MEURS

AMXULAIRK.

AUniCLLAlKE.

D'après Malgaigne. . .

D'après ma statistique .

Ces résultats, bien que basés sur des nombres trop faibles, ne confirment pas l'opinion de Lonsdale, qui pensait que l'index était le plus souvent atteint.

Mais, avec Lonsdale et avec Malgaigne, je n'hésite pas à reconnaître que la première phalange est beaucoup plus prédisposée à la fracture que la deuxième et surtout que la troisième phalange. Dans presque toutes nos observations de fracture simple, la lésion avait pour siège la première- phalange. Cette particularité s'exphque en partie par les dimensions plus considérables de la première phalange. Dans un cas, la deuxième phalange était fracturée en même temps que la première. Dans un autre cas la phalangette du médius était seule brisée.

La fraclure peut affecter simultanément deux ou plusieurs doigts, habituelle-

I>ICT. ENC. XXX. H

iO-J DOIGT (i'atholocje).

nient des doigts voisins. J'ai déjà cité un exemple dans let[uel l'annulaire et l'auriculaire avaient été brisés dans le même accident. M. Bougarel en donne nn autre où, dans une chute sur une pierre, le médius et l'annulaire avaient été cassés en même temps.

Enfin, si^malons les cas dans lesquels il y a fracture de deux phalanges d'un doigt.

Le trait de la fracture paraît être Jransversal et dentelé dans la grande majorité des cas. Mais les figures de l'ouvrage d'Annandale [The malformatmis, diseases and injuries of tke finger, Edinb., 1865, planche XI, fig. 119, 120, 121 et 123) montrent que la fracture peut aussi affecter exceptionnellement une direction oblique et même longitudinale. Quelquefois le tissu spongieux a été simplement enfoncé et la fracture est incomplète.

Les déplacements manquent bien souvent, parce que la gaine des fléchisseurs et le tendon extenseur maintiennent les l'ragments en place Cependant on peut observer tous les déplacements des fractures des os longs, c'est-à-dire le déplacement angulaire, le déplacement suivant l'épaisseur et le chevauchement. Lorsque le périoste et les tissus fibreux sont rompus, les tendons fléchisseurs entraînent de leur côté le, fragment inférieur, et produisent un déplacement angulaire à concavité antérieure. Quant au sens du chevauchement, il dépend et de la cause fracturante et de l'action musculaire. Il n'est pas rare de constater un déplacement latéral.

La consolidation s'effectue dans un délai de trois à quatre semaines, lorsque la coaptationa été bien faite. On trouve, dans lelivre deM. Blum, un exemple de non-consolidation après trois mois. Il n'y avait peut-être pas encore lieu de désespérer de la soudure osseuse, mais les fragments étaient déviés à angle droit, et M. Blum fit l'amputation du doigt {Chir. de la main, 1882, p. 23).

Le diagnostic des fractures phalangiennes n'offre point de difficulté. Si la déformation n'existe pas, on les reconnaît à la crépitation et surtout à la mobihté anormale, qui ne fait presque jamais défaut. La douleur localisée et l'impossibilité de mouvoir le doigt sont encore de bons signes de la fracture, mais ce ne sont que des signes rationnels; ce sont les seuls auxquels on puisse se rattacher dans le cas de fracture incomplète.

Lorsqu'il n'y a aucun déplacement , le traitement se borne à maintenir l'immobilité du doigt avec un appareil approprié.

Lorsqu'il y a un chevauchement ou un déplacement quelconque, il faut préalablement le faire disparaître. On y arrivera sans peine en exerçant une légère traction sur le bout du doigt, et en coaptant les deux fragments aussi exactement que possible.

Pour maintenir la réduction et l'immobilité, on se sert de petites attelles en bois mince ou en carton fixées avec des bandelettes de diachylon. Quelquefois on attache le doigt blessé aux doigts voisins qui lui servent de soutien, procédé qu'on ne saurait recommander quand il y a un déplacement. Malgaigne a beaucoup insisté sur la position qu'il faut donner au doigt en l'immobilisant. 11 a montré que l'extension complète expose à des déplacements angulaires et à des raideurs consécutives, et que l'attitude qui évite le mieux ces inconvénients est l'attitude demie-fléchie, déjà conseillée par A. Paré. L'attitude demie-fléchie est assez difficile à réaliser avec les appareils dans lesquels entrent des attelles rigides. Aussi est-il préférable d'employer, pour les fractures des phalanges, des appareils moulés, faits avec de la gutta-percha ou avec du plâtre.

DOIGT (pathologie). 103

Une immobilisation de trois semaines est suffisante pour obtenir une consolidation complète ou presque complète. Quand on ne dépasse pas celte limite, on n'a pas à redouter des raideurs persistantes des articulations phalangiennes.

Bibliographie. — Delamotte. Traité de chirurgie, obs. 358, 359. — Ravaton. Le chirurgien d'armée, p. 319. — Abernethy. Fracture oft/ie Finger. In the Lancet, t. XI, p. 196, 1826. — BuLLMonE. Fracture and Amputation of the Finger. In the Lancet, t. XIX, p. l'24, 1850- 1831. — Becker. Bruch der zweiten Phalanx des Miltelfingers. In Schtnidl's Jahrb., t. XXIX, p. 226, 1841. — Gaillard. Fracture de la première phalange de l'indicateur. In Bull, de la Soc. anat., {" série, t. V, p. 18, 1846. — Malgaigne. Traité des fractures, t. I, p. 629, 1847.— James Priob. Compound Fractures of the Phalanges. In the Lancet, t. I, p. 642, 1847. — Désormeaux. Sur les fractures des phalanges par causes indirectes, in France médicale, t. I, p. 85, 1854. — J. Coleman. Some Suggestion ivith Respect ta a Splint and its Adaptation to Fractures of the Phalanges. In the Lancet, t. I, p. 390, 1805. — Soniueii. Fracture par divulsion compliquée de plaie de la première phalange de l'annulaire. In Gaz- des hôp., p. 143, 1865. — Sédillot. Traitement des fractures de la main. In Arch. de méd., Q" série, t. XVII, p. 420, 1871. — Abeille. Fracture compliquée d'un doigt. In Gaz. de Paris, p. 51, 1874. — Bellamy (Ed.). Cas de fracture de la troisième phalange de l'index gauche produite pendant la contraction musculaire. In Drit. Med. Journ., 28 mars 1874, et Schmidt's Jahrbiicher, t. CLXXII, p. 161, 1876. — Després. Chirurgie journalière, p. 86. — GuEBMONPREz. Doiglicrs métalliques pour les plaies et les fractures des doigts. In Bull, et mém. de la Soc. de chir., t. V, p. 982, 1879. — Bougarel. Fractures des phalanges. In France médicale, n°26, p. 310, 1883. P.

Arrachement du tendon extenseur de la phalangette. U entorse des doigts est une affection vulgaire, qui n'offre rien de spécial, qui guérit sponlanémeut et qui n'attire l'attention que si elle est cause d'une arthrite. Nous ne nous y arrêterons pas. Mais nous ne pouvons passer sous silence une lésion qui se rapproche par certains côtés des déchirures de l'entorse, et qui a été complètement oubliée par les auteurs classiques : je veux parler de V arrachement souscutané du tendon extenseur de la phalangette. La rareté d'un pareil arrachement et l'indifférence des blessés pour une blessure qu'ils croient passagère expliquent l'oubli dans lequel on l'a laissé. Cet oubli n'en est pas moins fâcheux, parce que le praticien méconnaît la lésion et ne cherche point à y remédier.

Dans une communication à la Société anatomique, en 1879, M. Segond a décrit, pour la première fois, l'arrachement du tendon extenseur de la phalangette. Deux ans plus tard, dans un article de journal allemand {Ceyitralblatt fur Chir., n" 1, 1881), Busch prétendit avoir découvert cette lésion en même temps que M. Segond, sinon avant lui. Antérieurement à ces auteurs, M. Duplay (Soc. de chir., 29 novembre 1876) avait observé une rupture sous-cutanée du tendon long extenseur du pouce; mais la solution de continuité avait eu lieu au niveau de la tabatière anatomique et non au niveau de la phalangette, ce qui élabht une différence notable entre le fait de M. Duplay et ceux de MM. Segond et Busch. Enfin je peux ajouter aux observations précédentes deux nouveaux faits que j'ai vus, l'un en 1883, l'autre dernièrement, et qui n'ont pas été publiés.

La description que M. Segond a donnée de sa malade restera comme un type du mécanisme et des symptômes de ce singulier arrachement. Dans une dispute avec un malade, une infirm.ière fut saisie par l'extrémité fléchie du petit doigt Son adversaire prit un point d'appui, d'une part, sur l'extrémité supérieure de Sa phalangine, d'autre part, sur l'extrémité libre de la phalangette, et imprima au doigt une brusque flexion. Il en résulta une sensation de craquement et une douleur très-vive. La phalangette resta fléchie à angle droit sur la phalangine. L'articulation, légèrement tuméfiée, présentait une petite ecchymose sur sa face -dorsale. La palpation faisait reconnaître l'existence d'un point douloureux très-

164 DOIGT (pathologie).

limité et situé sur la phalangette immédiatement au-dessous de l'interligne articulaire. Tous les mouvements physiologiques du doigt étaient conservés; seul, le mouvement d'extension spontanée de la phalangette était impossible. En saisissant la phalangette, on pouvait la redresser et l'étendre sur la phalangine, mais, dès qu'on l'abandonnait à elle-même, on la voyait retomber en flexion avec toute la brusquerie d'une pièce mue par un ressort.

M. Segond a reproduit l'arrachement sur une vingtaine de cadavres, et s'est assuré qu'il correspondait exactement à la déformation observée sur le vivant. D'après ces expériences, le tendon arrache presque toujours une lamelle osseuse. Chez les sujets âgés, la lésion osseuse est encore plus considérable et amène une véritable fracture de la phalangette.

Dans le premier cas que j'ai vu, il s'agissait d'un artilleur de vingt ans, dont l'extrémité de l'index fut prise dans une boucle de harnais et brusquement fléchie par un mouvement du cheval. Immédiatement douleur vive et impossibilité d'étendre la phalangette. L'extrémité de l'index avait la forme d'un petit marteau, avec sa phalangette fléchie à angle droit. On pouvait étendre cette ciernière artificiellement, mais, dès qu'on ne la retenait plus, elle reprenait sa position vicieuse. J'avais conseillé d'immobiliser le doigt et la phalangette dans la position étendue. Mais ce traitement ne fut pas suivi et le blessé a conservé un doigt difforme.

Ma seconde observation se rapporte à une femme de quarante-quatre ans, qui est venue me consulter le 9 mai 1884. Quatre jours auparavant, elle était accroupie pour frotter un parquet avec une brosse tenue dans sa main droite, lorsque l'extrémité de son petit doigt vint frapper contre le pied d'une table. Immédiatement, les phénomènes de l'arrachement sous-cutané du tendon extenseur de la phalangette se produisirent, et leur persistance engagea la patiente à demander du secours. Je constatai tous les signes précédemment décrits, et, en outre, un léger gonflement de l'articulation avec rougeur de la peau. Un bandage plâtré fut appliqué. Je suppose que la malade a gardé ce bandage assez longtemps pour être guérie, car je ne l'ai pas revue.

Busch cite cinq cas, survenus quatre fois à la suite d'une chute sur l'extrémité du doigt, et une fois par un choc violent sur l'extrémité digitale fléchie vers la paume. L'auriculaire a été 5 fois le siège de la blessure, l'annulaire 1 fois et le pouce 1 fois. Busch a observé les mêmes symptômes que M. Segond; seulement, au lieu d'une flexion de la phalangette à angle droit, celle-ci n'était fléchie que de -45 degrés dans deux de ses observations.

Les fonctions de la main étaient beaucoup plus gravement compromises chez la malade de M. Duplay, puisque le pouce était fléchi d'une manière permanente non-seulement au niveau de l'articulation phalangettienne, mais encore au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne. Ce chirurgien parvint à rétablir les mouvements d'extension en pratiquant une suture tendineuse. Mais une opération semblable no saurait s'appliquer à la rupture du tendon extenseur au niveau de la phalangette.

Que devient la maladie lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, ce qui arrive ordinairement? Un des faits de Busch permet de répondre à cette question. 11 eut l'occasion de voir un homme qui avait subi, six ans auparavant, un arrachement du tendon extenseur de la phalangette de l'auriculaire, et chez lequel aucun traitement n'avait été fait. Au premier abord la déformation ressemblait à celle que produit un panaris. Mais, en y regardant de plus près, on trouvait

DOIGT (pathologie). 165

seulement une atropliie de la pulpe et une convexité plus grande de Tongle. L'extension spontanée de la phalangette était impossible ; on pouvait cependant la relever arlificiellement, sans l'amener toutefois dans l'extension complète. Un léger mouvement de flexion pouvait encore s'exécuter volontairement. Le patient s'était si bien habitué à sa difformité, qu'il pouvait suffire à toutes les occupations manuelles. 11 lui était seulement impossible de mettre un gant étroit.

En résumé, l'arrachement du tendon extenseur reconnaît pour came une impulsion brusque de l'extrémité digitale en avant, et se traduit par une flexion permanente de la phalangette ou du doigt tout entier. L'auriculaire paraît être le plus souvent atteint. Les fonctions du doigt sont complètement perdues, lorsque la rupture tendineuse a lieu au niveau de la paume. Mais, lorsque la rupture a lieu à l'insertion phalangettienne, l'altération de la forme et des fonctions digitales produit un état disgracieux et gênant, qui peut cependant se concilier à la longue avec l'usage à peu près normal de la main.

Le traitement consiste : l'* dans l'immobilisation du doigt en position rectiligne, lorsque le tendon est arraché à son insertion phalangettienne; '2° dans la suture tendineuse, lorsque le tendon est rompu sur la face dorsale des phalanges et du métacarpe.

Comme les malades ne viennent consulter le médecin que tardivement, il faut savoir que la guérison peut encore s'obtenir au bout de trois à quatre semaines. Busch appliqua un bandage inamovible en plâtre après quinze jours dans un cas, et après quatre semaines dans deux autres cas. Or, l'un de ses malades guérit complètement sans avoir perdu quoi que ce soit dans l'étendue de la flexion. Chez les deux autres, les mouvements d'extension étaient complets, mais la flexion était diminuée et n'allait pas tout à fait à l'angle droit. Chez un quatrième malade, qui avait été mis en appareil neuf jours après la blessure, le résultat fut moins bon; la phalangette resta en demie flexion, et ne se laissait pas redresser complètement. L'atrophie de l'extrémité du doi^t commençait à se montrer.

La durée de l'immobilisation doit être assez longue, d'un mois environ.

Bibliographie. — Duplay. Rupture sous-cutanée du tendon du long extenseur du pouce • flexion permanente du pouce; suture de V extrémité du tendon rompu avec le premier radial externe. \n Bull, de la Soc. de chir., p. 788, 187G. — Second (P.). Arrachement du point d'insertion des deux languettes phalangettiennes de l'extenseur du petit doigt par flexion forcée de la phalangette sur la phalangine. In Bull, de la Soc. anat., p. 724, déc. 1879. — W. Busch. Ueber den Abriss der Strecksehne von dem Phalanx des Nagelgliedes In Centràlbl fur Chir., n" 1, p. 1, 1881. p '

LuxATiOxNs. Lorsqu'on parcourt les livres classiques, les traités spéciaux et les recueils périodiques, on est frappé de ne trouver qu'un petit nombre de faits concernant les luxations des doigts. Si on consulte, d'une autre part, la statistique générale des hùpitaux de Paris, on est en présence de la môme pénurie. Pendant six années de service à l'hôpital de la Pitié, je n'en ai observé que sept exemples. Les luxations des doigts sont donc réellement rares, et parmi elles les moins rares sont celles du pouce.

Cette rareté tient sans contredit à la brièveté et à la mobilité des phalan^^es, qui leur permettent de se dérober à l'influence des causes vulnérantes. Le tr^aii^ matisme n'a pas de prise sur ces organes, qui fuient au devant de lui, se soutiennent mutuellement et se cachent dans la paume. Les mouvements de flexion et d'extension servent encore à les préserver. Dans une chute sur la main

1<j6 doigt (pathologie).

le choc porte son action sur les os de lavant-bras et, en particulier, sur le radius qui est si souvent brisé. Pour qu'il y ait fracture ou luxation des doigts, il faut un ensemble de conditions qui se réalisent difficilement. Si le pouce fait exception, c'est que son isolement et ses usages l'exposent beaucoup plus que ses congénères.

Comme les doigts possèdent trois articulations spéciales, leurs luxations se distinguent aussi en trois espèces, qui sont : les luxations métacarpo-phalangieimes, les luxations phalango-phalanginiennes ou luxations des phalangines^ et les luxations phalangino-phalangettiennes ou luxations des phalangettes. En outre, la disposition anatomique de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce donnant à ses luxations un caractère à part, on a divisé les luxations métacarpo'phalangiennes en deux espèces, celles du pouce et celles des quatre derniers doigts.

Les chiffres suivants montrent la fréquence proportionnelle de ces luxations diverses :

Luxations métacarpo-phalangiennes du pouce 84

Luvations métacarpo-phalangiennes des quatre derniers doi^'ts. . 27

Luxation^ des phalangines 26

Luxations des phalangeltei 69

Eîi recherchant quelles sont leurs causes prédisposantes, on trouve que le sexe mîisculin joue un rôle très-important, comme pour toutes les lésions traumatiques (141 luxations chez les hommes contre 25 chez les femmes). L'espèce de la main et l'âge n'ont pas une influence bien marquée. Ainsi, on rencontre la luxation à peu près aussi souvent à la main droite qu'à la main gauche (60 fois à droite, 55 fois à gauche), et on l'observe à peu près dans les mêmes proportions aux différents âges de la vie :

Foi^.

Au-dessous de 10 ans 9

De 10 à 15 ans 12

De IS à 25 ans 24

De 2b à 35 ans 18

De 35 à 45 ans 21

De 45 à 55 ans 22

Au-dessus de 55 ans 13

La fréquence des déchirures de la peau par les extrémités articulaires, de l'irréductibilité ou des difficultés de la réduction, de l'ankylose consécutive^ rend le pronostic des luxations des doigts généralement grave.

Ajoutons que leur mortalité est de 4,85 pour 100 (10 décès pour 206 luxations), mortalité énorme qui diminuera certainement avec les pansements et les procédés de réduction que nous employons aujourd'hui.

L Ll!XATI0>S MÉTACARPO-PHALA>GIEKNES DU POUCE. ElleS OUt licU tantôt 671

arrière, tantôt en avant. Nous nous occuperons d'abord des luxations en arrière, qui sont de beaucoup les plus fréquentes et les plus importantes. Sur 84 luxations métacarpo-phalangiennes du pouce, nous en comptons 61 en arrière et 25 en avant.

a. Luxations métacarpo phalangiennes du pouce en arrière. Peu de luxations ont provoqué autant d'écrits, d'expériences cadavériques et de discussions. C'est qu'en effet il y a peu de luxations dont le traitement offre autant de mécomptes. Facile dans beaucoup de cas, la réduction du déplacement présente d'autres fois des difficultés étranges. Les chirurgiens ont voulu savoir quelles

DOIGT (p.vtuologie). 107

en étaient les raisons. De Jà des recherches nonihreuses, que nous aurons à analyser.

Ses causes n'ont rien de spécial. La plus commune est une chute sur la main, dans laquelle le pouce est violemment renversé et chassé en arrière. Dugès rapporte qu'il s'est démis le pouce en poussant une table très-lourde. M. Guyon a vu la luxation se produire par la pression d'une poutre qui, en glissant, avait enlraîné le pouce vers la face dorsale. M. Sarazin, comme Shaw, l'a observée après une rixe, dans laquelle on avait maintenu l'uu des adversaires par le pouce, qui fut renversé en arrière et luxé. Dans un fait de Michel, la luxation du ponce fut produite par un coup de pied sur la main, chez \n\ garçon de douze ans.

Putégnat ;i appelé l'attention sur la luxation par cause musculaire. Quelques personnes possèdent la faculté de se luxer volontairement le pouce en arrière par une contraction des muscles extenseurs, et de réduire le déplacement avec facilité par une contraction des fléchisseurs. On a expliqué ces subluxations spontanées par un relâchement des ligaments. Mais le relâchement des ligaments n'est qu'une condition accessoire du déplacement. La condition principale est une conformation particulière de la tête du métacarpien, conformation sur laquelle nous reviendrons et qui semble s'acquérir à la lon;:ue. En effet, les individus qui peuvent ainsi se luxer le pouce à volonté s'y sont exercés dès leur enfance en s'amusant à simuler avec leur doigt la forme d'un chien de fusil, d'une cocotte, d'une tête de canard.

Pour comprendre la symptomatologie et la pàtJiogénie des luxations du pouce en arrière, il faut se bien pénétrer que, dans ces luxations, la phalange nest rien, les os sésamoïdes sont tout.

Partant de ce fait, qu'il a mis en lumière, M. Farabeuf a donné une classification très-exacte du degré des déplacements. La phalange, dit-il, se déplace en entraînant les os sésamoïdes qui lui sont invariablement attachés. « Ces petits osselets s'arrêtent-ils sur le bout du métacarpien, la luxation est incomplète. Ont-ils été entraînés jusque sur le dos du métacarpien, la luxation est complète. Le plus souvent la phaltinge est luxée complètement, c'est-à-dire qu'elle a franchi le rebord dorsal du cartilage. Ce n'est donc pas au dépl.icement phalangien qu'il faut s'adresser pour avoir une bonne classification, mais au déplacement sésamoïdien » {Bull, de la Soc. de chirurgie, 1876, p. 30). La définition du degré des luxations métacarpo-phalangiennes du pouce en arrière, si obscure et si vague dans les livres, se trouve ainsi nettement fixée. Nous l'adopterons dans notre inscription, et nous aurons encore beaucoup à emprunter aux recherches si approfondies de M. Farabeuf sur le sujet qui nous occupe.

Les symptômes varient suivant le degré de la luxation (fig. 18). Lorsqu'elle est incomplète, la déformation ressemble tout à fait à celle de la luxation spontanée. La première phalange, renversée en arrière, fait avec le métacarpien un angle plus ou moins obtus. La phalangette est fléchie sur la phalange, de sorte que le pouce a une forme que l'on compare à un Z. Le métacarpien rapproché de l'axe de la main est dans l'attitude de l'opposition. On sent, à la fî»ce palmaire, une saillie dure, arrondie, qui est la tête du métacarpien recouverte par le tendon fléchisseur, le ligament glénoïdien et les os sésamoïdes. Si les muscles de l'éminence thénar ont été partiellement déchirés à leur extrémité inférieure, le condyle externe, exceptionnellement le condyle interne, fait saillie sous la peau. Le pouce est quelquefois légèrement incliné en dedans, très-rarement en dehors. On ne peut lui imprimer que de faibles mouvements dans le

168 DOIGT (pathologie).

sens latéral, mais on peut le redresser davantage ou le fle'chir. Lorsqu'il a été fléchi, il ne garde pas sa position et revient spontanément à son attitude primitive. Il y a cependant, d'après Farabeuf, des métacarpiens dont le rebord dorsal est assez peu arrondi pour retenir le rebord palmaire de la phalange rabattue et maintenir cet os à peu près dans la rectitude, et même dans une flexion légère. Enfin, le pouce n'est pas raccourci ; mais ce n'est là qu'un signe probable de la luxation incomplète, car nous verrons qu'il existe aussi dans certaines luxations complètes.

Fig. 18. — Luxation incomplète (d'après Farabeuf).

Fig. 19. — Luxation complète (d'après Farabeufj.

La luxation complète (fig. 19), caractérisée par l'ascension de la phalange et de la sangle sésamoïdienne sur le dos du métacarpien, présente une déformation peu différente de celle de la luxation incomplète. Gomme dans celle-ci, le pouce est en Z et le métacarpien est rapproché de l'axe de la main. L'angle formé par le renversement du pouce, au lieu d'être obtus, est droit. La tête du métacarpien est à nu sous la peau, qui est quelquefois déchirée. Une dépression, sinon visible, toujours appréciable par le toucher, existe entre la face palmaire de la phalange et la tête du métacarpien. Le pouce est ordinairement déjeté en dedans, rarement en dehors. Il est beaucoup plus mobile que dans la luxation incomplète, dans le sens latéral et d'avant en arrière. L'extension communiquée est facile jusqu'à l'angle droit. La flexion est difficile ou impossible. Si on force un peu, on amène le pouce dans l'axe du métacarpien ou même un peu au delà dans le sens de la flexion. On constate alors un chevauchement constant et un raccourcissement d'autant plus marqué que les ligaments latéraux sont plus déchirés. Michel a observé un raccourcissement de 2 millimètres seulement, Robert de 1 centimètre, MM. Giiyon et Labbé de 1 centimètre 1/2, et Alaboissette a vu la phalange refoulée jusqu'au mileu de la face dorsale du métacarpien. Comme la phalange surmonte le métacarpien, l'épaisseur de l'extrémité inférieure de cet os est doublée. Enfin, on sent distinctement deux saillies, l'une antérieure due à la tête métacarpienne, l'autre postérieure produite par l'extrémité supérieure de la phalange.

Il arrive souvent qu'en faisant des tractions intempestives pour réduire la phalange redressée en arrière, on n'aboutit qu'à placer le pouce dans l'axe du métacarpien, sans pouvoir obtenir la réduction. Il en résulte une attitude particulière du pouce, attitude que Malgaigne et d'autres auteurs ont signalée, sans en soupçonner l'importance au point de vue pratique. C'est là une nouvelle espèce de luxation, que les hasards d'un traumatisme peuvent sans doute produire, mais qui est habituellement la conséquence de manœuvres mal dirigées. On l'a décrite sous les noms de luxation rebelle, irréductible. M. Fa-

DOIGT (pathologie). I'jD

rabeuf l'appelle luxation complexe (fig. 20) et la définit par les signes suivants : La tête du métacarpien est superficielle et saillante en deliors. La phalange est très-mobile, transportée vers l'index et rabattue en avant. La phalangette est étendue. Le pouce est rectiligne et à peu près parallèle au métacarpien, sur lequel il chevauche dans une étendue variable. Le raccourcissement est tantôt considérable, tantôt nul ou presque nul. Le pouce peut se redresser artiticiellement, mais, dès qu'on l'abandonne, il retombe aussitôt. La flexion est trèslimitée, parce que les débris des ligaments dorsaux et latéraux s'y opposent. « Quand on redresse la phalange de force, on sent, de la manière la plus nette, qu'elle se soulève et s'écarte du métacarpien dont la sépare l'os sésamoïde redressé lui-même en raison de son mode d'articulation. En la tenant redressée, on sent qu'elle ne peut frotter sur le mélacarpien, toujours à cause du sésamoïde, empaqueté de tissu fibreux )) (Farabeuf, lac. cit., p. 52).

Fig. 20. — Luxation rabattue, complexe (d'après Farabeuf;.

Avec les signes qui précèdent, le diagnostic d'une luxation métacarpo-phalangienne du pouce en arrière n'offre point de difficulté. 11 ne saurait être difficile non plus de reconnaître à quelle espèce de luxation on a affaire. Dans la luxation incomplète, comme dans la luxation complète, le pouce affecte la forme d'un Z; mais il est moins renversé en arrière, la tête métacarpienne est moins saillante, et l'on peut sentir avec l'ongle les os sésamoïdes fixés sur le bout du métacarpien. Dans la luxation complète, la tête du métacarpien est à nu sous la peau, trèssaillante, séparée du bord antérieur de la phalange par une rainure qu'on augmente à volonté en faisant glisser la phalange sur le dos du métacarpien. Quant à la luxation complexe, elle se reconnaît à l'attitude rectiligne du pouce, à la saillie des deux extrémités articulaires, qui se superposent et donnent à la base du doigt une épaisseur anormale.

Le pronostic doit être très-réservé. On peut s'en convaincre par les chiffres suivants : sur 58 luxations 1 1 ont été irréductibles ; 1 6 difficiles à réduire et n'ont cédé qu'à des tentatives nombreuses et prolongées. 8 fois la luxation a été compliquée de plaie ouvrant l'articulation. Parmi ces 8 cas, 3 fois on fit la résection de la tête du métacarpien (Birkett, Lûcke et Ranke), et 1 fois la section du tendon long fléchisseur (Wordsworth). Enfin, les efforts énergiques qu'on est obligé de faire pour obtenir la réduction ont quelquefois causé des aQcidents. Dans un cas de Bromfield, la phalangette fut arrachée. Dans un autre cas, rapporté par Dupuytren dans ses Leçons orales de clinique, le pouce se gangrena ; un phlegmon suppuré, partant de ce doigt, s'étendit à l'avant-bras et au bras, et le malade mourut.

Cependant, il faut ajouter que la gravité du pronostic est moindre, depuis que l'on connaît mieux l'obstacle à la réduction et les procédés capables de l'obtenir dans la grande majorité des cas, si ce n'est dans tous les cas. Chez un de nos blessés, qui avait une luxation compliquée de plaie articulaire, nous avons réduit immédiatement par le renversement du pouce, nous avons appliqué un

170 DOIGT (i'atiiologie).

pansement antiseptique ; la guérisou a eu lieu sans suppuration et avec le rétablissement des mouvements.

Il est intéressant de savoir ce que devient la luxation non réduite. La difformité persiste, mais les fonctions se rétablissent en partie, si le pouce est amené dans l'attitude rectiligne. J'ai vu une dame qui pouvait fléchir son pouce luxé assez pour l'opposer facilement aux autres doigts. Elle s'en servait sans douleur, et il lui rendait à peu près les mêmes services qu'un pouce sain. Dans le cas où le pouce conserverait l'attitude en Z, le rétablissement des fonctions serait beaucoup plus difficile. Aussi, à défaut d'une réduction, nous pensons que l'on doit s'eiïorcer d'obtenir l'allongement du pouce dans l'attitude rectiligne.

Vanatomie pathologique a été faite lentement avec quelques rares autopsies, avec l'examen des parties à travers une plaie des téguments ou une incision opératoire et surtout avec les investigations cadavériques après la production artificielle des diverses espèces de luxation.

Les lésions portent successivement, selon l'étendue du déplacement, sur le ligament glénoïdien, sur les ligaments latéraux, sur les muscles plialangiens et sur le tendon du long fléchisseur.

Lorsque le pouce est renversé en arrière, soit pendant une chute, soit pendant une expérience, le ligament glénoïdien se tend à l'extrême au devant de l'articulation, et les faibles attaches qui unissent son bord supérieur au métacarpien se déchirent. Ce n'est encore là qu'une entorse. Mais, si le renversement va plus loin, la partie antérieure des ligaments latéraux (plus exactement les ligaments métacarpo-sésamoidiens) se déchire à son tour. Neuf fois sur dix, c'est le ligament externe qui cède le premier, dans tous les cas, c'est lui qui présente la rupture la plus étendue (Farabeuf). Les os sésamoïdes sont alors libres de suivre la phalange. Ils se placent sur le bout du métacarpien (fi^. 18) et, si la surface articulaire de cehii-ci est conformée de manière à les retenir, la luxation incomplète est produite. Comme lésion accessoire, on observe quelquefois une déchirure partielle du muscle court fléchisseur par le condyle externe du métacarpien et une légère déviation du tendon du long fléchisseur eu dcJans.

On conçoit qu'un relâchement considérable des ligaments puisse avoir les mêmes effets que leur rupture et que l'ascension des osselets en soit la conséquence. C'est ce qui arrive chez les personnes qui se luxent volontairement le pouce.

Nous avons donné à entendre que la subluxation, traumatique ou spontanée, exigeait pour se produire une conformation spéciale de la tête métacarpienne. Une tète métacarpienne arrondie d'avant en arrière semble, en effet, peu propre à retenir les sésamoïdes déplacés. Mais il n'en est plus de même lorsqu'elle est anguleuse, formée par deux surfaces, l'une antérieure sésaraoïdienne, l'autre inférieure phalangienne, lesquelles sont séparées par une ligne plus ou moins saillante. Une fois que les os sésamoïdes ont passé par-dessus cet angle, ils restent appliqués sur la surface phalangienne et ne peuvent plus revenir à leur place normale. La luxation incomplète ne se réaliserait donc que chez des sujets prédisposés.

Dans la luxation complète, le ligament glénoïdien ainsi que les sésamoïdes sont appliqués sur la face postérieure de la tête métacarpienne, qui elle-même s'est frayé un passage entre les muscles court fléchisseur et court adducteur. Les fibres internes de ces muscles sont plus ou moins déchirées, mais ils restent

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insérés aux sésamoïdes et sont, comme eux, luxés en arrière. Le col de la tête métacarpienne est étranglé à travers une boutonnière, dont le bord externe est formé par le court fléchisseur ou sésamoïdien externe, le bord interne par le court adducteur ou sésamoïdien interne, la partie supérieure par le ligament glénoïdien qui constitue une sorte de sangle entre les deux muscles thénariens. Au moment où la tête du métacarpien franchit la boutonnière précédente, le tendon du long fléchisseur est déjeté en dedans sans perdre ses rapports avec les os sésamoïdes. Il est rare que le tendon fléchisseur glisse en dehors. M. Farabeuf ne l'a observé que cinq fois dans cent expériences sur le cadavre. Cependant, Deville a constaté cette déviation en dehors dans une autopsie, et on la reconnaît dans les détails d'une observation publiée par M. Legae.

Le déplacement du tendon long fléchisseur en dedans et la conservation fréquente du ligament latéral interne, tandis que l'externe est rompu, expliquent l'attitude du pouce, qui est presque toujours incliné du côté de l'index, avec une légère rotation de sa face antérieure dans le même sens. Si le pouce est dévié du côté externe et forme avec le métacarpien un angle saillant en dedans, comme dans le cas de M. Legae, on peut en conclure que l'on a affaire, par exception, à une luxation dans laquelle le ligament latéral interne a été rompu et le tendon long fléchisseur déjeté en dehors.

Arrivons maintenant à l'examen de la cause qui rend la réduction si souvent difficile et quelquefois impossible.

Hey l'attribuait à lu forme de la tête du métacnrpien, qui ne peut plus revenir à sa place, lorsqu'elle a traversé la déchirure du ligament antérieur et lorsque son col est embrassé par les ligaments latéraux. Dupuytren professait une opinion à peu près semblable en accusant le changement de direction de ces ligaments, qui deviennent perpendiculaires et appliquent étroitement la phalange sur le dos du métacarpien. Mais ces explications ne peuvent se concilier avec la rupture, presque constante, du ligament externe, et la grande mobihtéde la phalange dans la luxation complète.

Pour Ballingall, il faut incriminer la constriction de la boutomiièie fibromusculaire autour du col de la tête métacarpienne. Mais, lorsqu'on abolit l'action musculaire par l'anesthésie chloroformique, on ne trouve pas que l'obstacle à la réduction soit enlevé.

Dans une luxation compliquée de plaie, Wordsworth pensa que l'irréductibilité tenait au tendon du long fléchisseur. Il en fit la section et réduisit. Dans un autre cas rapporté par VVaitz, Esmarch, ne pouvant réduire, ouvrit l'articulation. « Le ligament capsulaire était rompu à son insertion métacarpienne et avait glissé en arrière de l'os en formant une boutonnière qui l'éti-ancrlait. On agrandit par des incisions latérales l'ouverture ligamenteuse et on Vélargil encore par l'application de crochets mousses. Néanmoins la réduction ne 'opérait pas. On reconnut que le tendon du long fléchisseur s'était interposé entre la tête du métacarpien et la base de la phalange. Ce tendon, suivant la phalange déplacée, avait glissé vers le bord cubital par-dessus la tête du métacarpien et s'était enclavé entre les deux os, de façon qu'il avait pu échapper complètement aux premiers regards. Un crochet mousse suffit pour le saisir et le soulever, et alors la réduction s'opéra très-facilement. » Voilà deux faits propres à faire admettre que le tendon long fléchisseur peut devenir une cause d'irréductibilité en s'interposant entre les surfaces articulaires. Néanmoins ils demandent à être confirmés par de nouvelles observations. Quand on considère

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que ce tendon est très-solidement fixé au devant du ligament glénoïdien entre les deux os sésamoïdes, il est naturel de se demander si l'interposition, signalée par Waitz, est autre chose que l'interposition du ligament glénoïdien lui-même. En soulevant le tendon avec un crochet mousse, on dégage en même temps le ligament, et rien ne s'oppose plus à la réduction.

Le principal obstacle, l'unique obstacle peut-être, vient du ligament glénoïdien. Pailloux, Michel, Malgaigne, l'ont constaté en disséquant des luxations laites artihcieilement sur des cadavres. Lùcke, Waitz, Ranke, l'ont vu sur le vivant dans des luxations compliquées de plaie ou largement ouvertes dans le but d'opérer la réduction par la méthode sanglante. Mais aucun de ces auteurs n'a compris le rôle des os sésamoïdes. Ce rôle n'a été bien indiqué que par M. Farabeuf, qu'il faut toujours citer quand on étudie les luxations du pouce.

M. Farabeuf établit, d'abord, que la rupture du ligament glénoïdien se fait toujours au niveau de son insertion métacarpienne. Sur ses cent expériences il n'a jamais vu la déchirure se faire ailleurs. Trois fois seulement, l'os sésamoïde externe s'était brisé par arrachement. Il en résulte que les os sésamoïdes, contenus dans le ligament glénoïdien, suivent la phalange dans tous ses déplacements. Ils forment, sur le bord antérieur de sa surface glénoïdienne, une sorte d'apophyse mobile comme une charnière. Mais il importe de savoir que les mouvements de la charnière, faciles d'arrière en avant dans le sens de la flexion, sont impossibles en arrière, de sorte que les sésamoïdes ne peuvent jamais s'appliquer sur la surface articulaire de la phalange.

Dans la luxation complète simple, l'os sésamoïde interne est déjeté en dedans avec le tendon long fléchisseur, et l'os sésamoïde externe ou osselet scaphoïde est appliqué sur le métacarpien, la quille en t'ai?' (tig. 19). C'est cet osselet qui va jouer le rôle capital dans le phénomène de l'irréductibilité. Les insertions des muscles thénariens, qui forment les bords de la boutonnière précédemment décrite, le maintiennent fixement au devant de la phalange renversée. Que va-t-il arriver, si, dans le but de réduire la luxation, le malade, des voisins ou un médecin, rabattent la première phalange en tirant sur le pouce? la phalange entraînera le scaphoïde, qui se soulèvera et se retournera la quille en bas (tig. 20), mais ne quittera pas le dos du métacarpien. Ce retournement du scaphoïde constitue le phénomène de V interposition, et, lorsqu'il s'est produit, on a affaire à une luxation complexe, irréductible par les tractions ordinaires.

iMais il est une condition indispensable pour que la traction sur la phalange rabattue produise l'interposition et l'irréductibilité, c'est la déchirure du ligament latéral interne se combinant avec celle du ligament latéral externe. « En effet, prenons une luxation simple, complète, au premier degré : le ligament interne est intact ou à peine entamé, la phalange n'a pas pu chevaucher loin sur le métacarpien et a laissé tout juste de la place au sésamoïde qui monte en croupe après elle. La luxation est cependant complète; néanmoins, si on tire sur la phalange, la luxation se réduit ou plutôt l'interposition no se produit pas. L'osselet est à peine redressé, c'est-à-dire à moitié retourné par la traction, que, le terrain manquant sous lui, il glisse sur le cartilage devant la phalange, et retourne à sa place. Gela explique parfaitement pourquoi la traction dans l'axe, appliquée indifféremment à tous les degrés de la luxation simple complète, amène tantôt la réduction, tantôt l'interposition ou retournement du sésamoïde, et pourquoi cette détestable pratique n'est pas encore abandonnée » (Farabeuf, lac. cit., p. 51).

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La rigidité et la longueur de l'appendice sésaraoïdien interposé jouent un grand rôle dans l'irréductibililé. Sa rigidité, due à la présence des os sésamoïdes, l'empêche de se courber, de s'infléchir, de s'accommoder à Ja forme de l'obstacle à franchir. Sa longueur, qui est de 6 millimètres environ, l'empêche de passer au devant de la tète métacarpienne. Il faudrait pour cela que les tractions pussent écarter la phalange dans l'étendue de 6 millimètres. Or, un pareil écartement est impossible, à moins que les ligaments latéraux ne soient complètement déchirés ou sectionnés avec un ténotome. La luxation se montre donc irréductible.

Mais, si on ne peut faire passer l'os sésamoïde à plat au devant de la tête du métacarpien, on peut tourner la difficulté et la faire passer de champ. On y arrive par deux moyens, que M. Farabeuf a parfaitement décrits {loc.cit., p. 57) : {" si, après avoir tiré dans l'axe jusqu'à amener l'os sésamoïde au bord du cartilage, on fléchit fortement la phalange tout en continuant à tirer, l'osselet glisse sur le cartilage et descend sur le bout du métacarpien où il s'arrête. Pour le conduire plus loin, il faut tordre la phalange en dedans, manœuvre qui chasse violemment vers la face antérieure l'osselet externe et le remet en place. ^^ L'autre moyen est plus direct et plus facile. Il consiste à tirer dans l'axe jusqu'à donner au pouce sa longueur normale, puis sans cesser de tirer on redresse la phalange à angle droit, ce qui redresse l'osselet et le place de champ sur le rebord cartilagineux. On n'a plus qu'à presser sur la phalange et à la rabattre pour que la réduction soit obtenue.

En résumé, les difflcultés de la réduction ne tiennent ni à la forme de la tête du métacarpien, ni à la boutonnière fibro-musculaire qui embrasse cette tête, ni aux ligaments latéraux, ni au tendon long fléchisseur, mais au ligament glénoïdien, appendice long, épais, rigide par la présence des sésamoïdes et mobile dans un sens opposé à celui qui serait utile.

Le traitement se déduit de tout ce que nous venons de dire :

1° Si la luxation est incomplète, une simple traction sur le pouce ou une légère pression sur la phalange suffira pour déloger l'os sésamoïde et pour remettre les surfaces articulaires en place.

2° Si la luxation est complète avec attitude en Z, il faut se garder de rabattre le pouce et de faire des tractions dans Taxe. Par là on ne réussit le plus souvent qu'à transformer une luxation simple en luxation complexe. J'ai réuni dans les tableaux 1 et II un certain nombre d'observations, où la luxation s'est montrée irréductible sous l'influence des tractions et de manœuvres irrationnelles. Si on est parvenu à réduire dans plusieurs cas (tableau II), c'est qu'on a abandonné ces manœuvres pour recourir, d'instinct ou sciemment, au procédé dont l'efficacité paraît être constante, et qui a reçu le nom de procédé de V impulsion après flexion en arrière. En voici la description :

On maintient la phalange redressée ou même on exagère sa flexion en arrière, puis on fait glisser sa surface articulaire sur le dos du métacarpien jusqu'à ce qu'elle arrive sur la tête de celui-ci. On fléchit alors le pouce et la réduction a lieu. Pour réussir il faut que le métacarpien soit solidement fixé; plusieurs chirurgiens ont eu l'idée de l'appuyer sur une table. C'est une conduite à imiter.

Dans ce procédé, la phalange est l'agent qui pousse l'os sésamoïde jusqu'à le faire tomber au devant de la tête du métacarpien. Sanson, Dupuytren Blandin, Roser, Sédillot, Langenbeck, etc., l'ont employé avec succès sans se

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