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rendre un compte exact de son mode d'action, qui n'est bien connu que depuis le travail de M. Farabeuf.

Un autre procédé, moins efficace que le précédent, est celui de Vimpiihion avec flexion en avant. 11 consiste à pousser on à tirer énergiquement la phalange en avant, en même temps qu'on la fléchit. Nous avons vu que, par cette manœuvre, le sésamoïde descend au devant de la tête métacarpienne. Mais pour réduire on ne saurait s'en tenir là. 11 faut, à ce moment, combiner la flexion avec un mouvement de rotation du pouce en dedans. Cette rotation ou mouvement de circumduction du pouce est connue sous le nom àe procédé du dégagement.

3" Si la luxation est complexe, avec attitude rectiligne du pouce, le premier soin du chirurgien doit être de la transformer en luxation simple. Pour cela il renverse le ponce en arrière de manière à le placer dans l'attitude en Z. Cela fait, il procède à la réduction par le procédé de Vimpulsion aprèîi flexion en arrière.

Les mains du chirurgien suffisent ordinairement à la réduction. Mais, dans les cas difficiles, la première phalange offre trop peu de prise pour augmenter les efforts. C'est alors qu'on a recours à divers artifices, qui sont : un lacs fixé à la première phalange par un nœud coulant, moyen déjà employé du temps d'Hippocrate ; une clef dans l'anneau de laquelle on engage le pouce, tandis que sa tige |)lacée, soit sur la face palmaire, soit sur la face dorsale, sert à relever ou à fléchir la phalange en même temps qu'on exerce des tractions. Kirchoff avait proposé une sorte de levier en bois, long de 25 centimètres, sur le milieu duquel la phalange était fixée perpendiculairement avec une courroie; en saisissant cette tige à pleine main, on peut imprimer au pouce d'une manière très-énergique les divers mouvements nécessaires à la réduction. Charrière et Liier ont inventé, chacun de leur côté, une pince à préhension, dont les mors embrassent très-solidement le pouce dans des lanières de coutil ou de cuir, tandis que les branches servent de levier pour exécuter les manœuvres. La pince imaginée par1\I. Farabeuf diffère des deux précédentes en ce que ses mors, plus étroits pour ne saisir que la première phalange, sont déjetés sur le côté perpendiculairement à l'axe des branches, et garnis de caoutchouc pour amortir la pression.

Avec ces moyens de préhension, et surtout avec le procédé de l'impulsion après renversement de la phalange, les luxations du pouce en arrière, même lorsqu'elles datent de quelques semaines, n'ont plus la gravité qu'on leur attribuait autrefois. M. Panas a réduit au bout de deux semaines ; M. Farabeuf, au bout de trois semaines, et Langenbeck, au bout de deux mois. Quant aux luxations récentes, il est permis de penser que bien peu résisteront.

La section sous-cutanée des brides a été quelquefois mise en usage. Mais, à l'exception du cas de Taaffe, elle ne paraît pas avoir une gronde utilité.

Lorsque la réduction est impossible, que convient-il de faire? Nous sommes d'avis qu'il faut rejeter toute opération sanglante ayant pour but de remettre les os en place ou de réséquer la tête métacarpienne. Ces opérations ne sont justifiables que dans les cas de luxation compliquée d'une plaie communiquant avec l'articulation. La luxation non réduite ne produit pas une infirmité intolérable. Une pseudarthrose se forme à la longue, et l'expérience prouve que le pouce récupère une partie de ses fonctions. L'état du blessé est alors moins pénible que celui qui résulte d'une résection métacarpo-phalangienne et d'une ankylose

DOIGT (i'aihoi.ooie). IV.»

consécutive. Ranke, qui a pratiqué la résection de la lète métacarpienne dans un cas où l'articulation était ouverte, dit que le résultat laissait à désirer et qu'il y avait une ankylose presque complète dans l'extension. Après une opération semblable, Andrew Clark annonce que son opéré était capable de se servir de sa main au bout d'un mois et demi ; mais il ne s'explique pas sur les fonctions du pouce, et nous pouvons supposer qu'elles n'étaient guère meilleures que dans le cas précédent.

Une fois que la réduction a été obtenue, il faut immobiliser l'arliculalion pendant une dizaine de jours, à l'aide de bandelettes de diacliylon disposées en spica ou d'un appareil inamovible plus sérieux, s'il y a de la tendance au déplacement.

b. Luxations métacarpo-phalangiennes du pouce en avant. Elles résultent, dans la majorité des cas, d'une chute ou d'un coup sur la face postérieure de la phalange au moment où celle-ci est dans la llexion. Lenoir raconte qu'un petit garçon se luxa le pouce en avant en tombant sur la main fermée dans laquelle il tenait un sou. flamilton a vu la luxation se produire en donnant un coup de poing. Mais une chute ou un coup sur la face antérieure de la phalange peut aussi amener le même accident. Une observation, due à Lombard, en fait foi. L'immobilisation du pouce par un obstacle quelconque pendant que le tronc subit une forte impulsion est encore une cause qu'il ne faut pas omettre. M. Radat a observé une luxation par ce mécanisme : un jeune soldat glissant sur un sol argileux voulut se retenir avec la main et tomba sur le dos; eu touchant le sol, son pouce s'enfonça profondément dans la terre glaise et y resta iixé, pendant que la chute en arrière se produisait. Le pouce fut luxé en avant.

Eu mettant à profit les rares autopsies que l'on possède, et surtout les expériences cadavériques de Lorinser, de M. Foucaut et de M. Farabeuf, on est arrivé à construire Vanatomie pathologique de la luxation en avant. La lésion principale est la rupture complète des ligaments latéraux. Le déplacement en avant ne peut se produire qu'à cette condition ; et même les expériences de M. Foucaut tendent à prouver que, si le ligament le plus solide, c'est-à-dire le ligament interne, résiste, ce n'est pas une luxation en avant, mais une luxation en arrière, qui se produit. Le ligament glénoïdien est détaché du métacarpe et suit la phalange qui chevauche. Les muscles phalangiens et sésamoïdiens accompagnent aussi la phalange dans son déplacement antérieur et ne sont pas déchirés. Les tendons extenseurs peuvent conserver leur place ordinaire sur la tête du métacarpien, mais le plus souvent ils sont déjetés, soit en dedans, soit en dehors de celte tête. Le pouce est dévié dans le même sens que les tendons. De là trois variétés de luxation :

1" La luxation directement en avant (sans déviation des tendons extenseurs) ;

2° La luxation en avant et en dehors (tendons extenseurs déjetés en dehors) •

3° La luxation en avant et en dedans (tendons extenseurs déjete's en dedans).

Symptômes. La déformation est très-caractéristique. A la face dorsale on voit une saillie considérable due à la tête du métacarpien, puis une dépression formée par le pouce transporté en avant. A la face palmaire, on rencontre la saillie de la phalange, saillie assez peu distincte à la vue en raison de la présence des muscles de l'éminence thénar. Mais la palpation permet toujours de la sentir et, si on imprime des mouvements au pouce, on constate qu'ils se transmettent à la saillie phalangienue. L'épaisseur des parties au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne est presque doublée. Le pouce est plus

180 DOIGT (pathologie).

ou moins racourci, si la luxation est complète. Sa phalange chevauchait de 5 millimètres dans l'observation de Thierry, et elle remontait jusqu'au milieu du métacarpien dans celle de Radat. Le pouce est, en général, un peu fléchi sur le métacarpien. Il est rectiligne, c'est-à-dire que ses deux phalanges sont sur le prolongement l'une de l'autre.

Les mouvements spontanés sont impossibles. Les mouvements communiqués, très-limités dans les sens de l'extension, sont assez faciles dans le sens de la flexion.

Tels sont les symptômes généraux des luxations en avant. Signalons maintenant les symptômes particuliers à chaque variété.

Lorsque la luxation est directe en avant, le pouce est sur le même axe que le métacarpien.

Lorsque la luxation est en avant et en dehors, le pouce a subi une rotation sur son axe telle que l'ongle regarde en dehors. En outre, il est incliné en dehors, et fait avec le métacarpien un angle saillant en dedans.

Enfin, lorsqu'il s'agit d'une luxation en avant et en dedans, la rotation du pouce a lieu dans le même sens : l'ongle regarde en arrière et en dedans ; son extrémité libre s'incline vers l'index et la direction du pouce forme avec celle du métacarpien un angle saillant en dehors.

Malgaigne assure que la luxation du pouce en avant a été souvent confondue avec la luxation en arrière. On comprend que cette méprise ait eu lieu naguère à une époque où les symptômes des deux luxations étaient mal connus. Mais, de nos jours, l'erreur nous paraît impossible, en supposant même un gonflement des parties molles. La déformation de la luxation en avant est tout à fait typique et se différencie nettement de celle de la luxation en arrière. Avec un peu d'attention on arrivera toujours à établir le diagnostic exact.

Le pronostic est sans gravité. La réduction est facile, mais le déplacement articulaire a de la tendance à se reproduire, ce qui exige une contention sévère pendant dix à quinze jours. Après la guérison, les mouvements du pouce se rétablissent très-bien.

Je ne connais qu'un cas où la luxation s'est montrée irréductible, c'est celui que M. Foucaut rapporte dans sa thèse (p. 35) ; et encore ce fait est-il peu probant, parce que le blessé, au lieu de s'adresser à un médecin, se confia à un rebouteur qui exerça des tractions sans réussir. D'ailleurs, cette luxation non réduite n'apportait pas une gêne bien considérable aux mouvements du pouce. Sa flexion était limitée, mais il se mettait très-facilement en opposition avec les autres doigts, et il suffisait amplement pour des travaux n'exigeant pas une grande habilité manuelle.

Une fois, sur 21 cas, la luxation fut compliquée de plaie. Les parties molles étaient déchirées à la face dorsale, et la tête du métacarpien se montrait à nu. Meschede lit la suture de la plaie ; il y eut un phlegmon à l'éminence thénar, néanmoins la guérison arriva au bout de trente jours. Mais il fallut des mois pour que le pouce redevînt parfait. Dans un des deux cas d'Hamilton la réduction, obtenue sans peine, fut suivie d'un phlegmon de la main et d'une ankylose du pouce. Le phlegmon de l'éminence tliénar est donc une complication contre laquelle il faut se tenir en garde. La contusion des muscles, la déchirure possible de la gaîne du tendon long fléchisseur, Tépanchement sanguin qui se forme au-dessous des muscles soulevés par l'extrémité de la phalange, sont autant de causes qui peuvent favoriser un phlegmon après la luxation métacarpo-plialun-

DOIGT (pathologie). 181

gienne en avant. Malgaigne a vu un petit abcès se former au devant de l'articulation et, au bout de deux mois, donner issue à un fragment osseux, qui fut considéré comme une portion d'os sésamoïde.

Traitement. La seule difficulté qui puisse entraver la réduction vient des tendons extenseurs. Aussi faut-il, d'abord, à l'exemple de Lorinseret de Meschede, les relâcher en inclinant la phalange du côté où ils ont été déjetés. On procède ensuite aux manœuvres. La plus simple et la plus efficace consiste à tirer sur le pouce, pendant que l'on appuie sur les extrémilés luxées comme pour les remettre en place. J'ai réussi d'emblée par ce procédé dans un cas qui s'est offert à moi, en 1882, chez un garçon âgé de dix-neuf ans. Lenoir et Thierry, ayant échoué par la traction, fléchirent fortement le pouce, puis le relevèrent brusquement; la réduction s'opéra. Dans une luxation, datant de dix-sept jours, M. Farabeuf fut obligé de rompre des adhérences déjà solides avec sa pince à phalanges. Il obtint ensuite la réduction.

Il ne faut pas perdre de vue que le déplacement se reproduit avec une grande facilité. Aussi est-il indispensable d'immobiliser l'articulation dans un appareil inamovible pendant une quinzaine de jours.

II. Luxations métacarpo-phal.vngiennes des quatre derniers doigts. Comme le pouce, les quatre derniers doigts se luxent, au niveau de leur articulation métacarpo-phalangienne, tantôt en arrière^ tantôt en avant, et, comme pour le pouce, les luxations en arrière sont de beaucoup les plus fréquentes. Sur 27 luxations nous en avons trouvé 18 en arrière et 9 seulement en avant.

L'index, par sa situation, par sa mobilité, par ses fonctions qui le portent si souvent dans l'extension, y est le plus exposé. Les autres doigts en sont rarement affectés et dans une proportion à peu près égale pour chacun d'eux. Ces données résultent du tableau suivant :

13 luxations mélacarpo-plialanciennes de l'index ^ 10 en arrière.

) •> en avant.

1 j 'j- i 2 en arrière.

4 — — du médius „

I 2 en avant.

~ j 1. 1 •„ i 2 en arrière.

ù — — de lannulaire ,

' 1 en avant.

ô - - de l'auriculaire * ? ^" "'"'■'^f"-

( 1 en avant.

1 luxation simultanée de l'annulaire et de l'auriculaire en avant. 1 luxation simultanée de l'annulaire et du médius en arrière.

1 luxation simultanée des quatre derniers doigts, sans désignation du sens du déplacement (fait de Goyrand, cité in Pathol. de Vidal de Cassis, t. H, p. 554).

Quel que soit le doigt luxé, l'anatomie pathologique, la symptomatologie et le traitement se ressemblent tellement qu'on peut réunir toutes ces luxations dans une description commune.

a. Luxation en arrière. Nous n'avons rien à dire de spécial sur les causer. Ce sont toujours des chutes, des coups, une force quelconque, qui exagère le mouvement d'extension et entraîne le doigt en arrière. Dans un fait publié par M. Michelot (thèse de Paris, p. 42), la luxation fut produite par la pression d'un cylindre à écraser le macadam ; le cylindre avait probablement appuyé sur la face postérieure du métacarpien pendant que l'index était soutenu par les cailloux du sol.

A défaut d'autopsie, les recherches expérimentales nous apprennent que le ligament glénoïdien est toujours déchiré à son insertion métacarpienne et que les ligaments latéraux sont plus ou moins rompus. La phalange monte sur la

iS-2 DOIGT (pathologie).

lète métacarpienne, où elle est appliquée par ce qui reste des ligaments latéraux. Le tendon extenseur est soulevé par le bord postérieur de la surf ice articulaire de la phalange. En avant, la tête du métacarpien a franchi l'espace de demi-collier que lui forment les ligaments latéraux et le ligament glénoïdien. Les tendons fléchisseurs sont déjetés en dedans ou en dehors de cette tète.

Dans un cas de luxation irréductible de l'index, Ranke ouvrit l'articulation sur la ligne médiane de la face palmaire. Il vit la déchirure du ligament glénoïdien. Celui-ci était resté attaché à la phalange et venait s'interposer entre les surfaces articulaires, chaque fuis que l'on tirait sur elle. Le ligament glénoïdien peut donc être une cause d'irréductibilité par un mécanisme analogue à celui qu'on observe dans les luxations métacarpo-phalangiennes du pouce. L'analogie est, en effet, d'autant plus grande que l'anatomie montre, dans le ligament glénoïdien de l'index, un os sésamoïde constant, dont le volume est à peu près égal à celui d'une lentille. Le Hgament glénoïdien des autres doigts, en particulier celui du petit doigt, possède aussi quelquefois un petit osselet, dont la présence éventuelle peut singulièrement compliquer la luxation. Ce n'est donc pas seulement l'interposition du tissu fibreux glénoïdien qui est l'agent de l'irréductibilité dans les luxations des quatre derniers doigts, mais surtout l'interposition de véritables os sésamuïdes.

L'étendue du déplacement articulaire a conduit les auteurs à diviser ces luxations en complètes et incomplètes. Ces dernières paraissent très-rares, et difficiles à distinguer des luxations complètes.

Les symptômes sont : la saillie de la phalange à la face postérieure ; la saillie de la tête métacarpienne à la face antérieure ; le racourcissement du doigt, qui peut aller jusqu'à 1 1/2 centimètre [Path. chir. de Jamain, t. II, p. -481; 1876), et qui est nul dans la luxation incomplète; l'impossibilité ou au moins la grande gêne des mouvements. L'attitude du doigt est fort variable. Ancelot et Jamain l'ont trouvé légèrement fléchi, sans déviation latérale, avec extension des phalanges. Bourguet a aussi noté cette extension. Dans les observations de M. Le Denlu et de M. Michelot, la première phalange était étendue, les deux autres à demi fléchies. Dans le fait de Michel, la première phalange était renversée presque perpendiculairement au métacarpien, et les deuxième et troisième phalanges un peu fléchies, c'est-à-dire que le doigt affectait à peu près la forme d'un Z. Ces attitudes diverses s'expliquent sans doute par la déchirure ou l'intégrité des muscles interosseux ou des lombricaux, par la douleur qui porte le blessé à immobiliser son doigt dans la position où il souffre le moins, et aussi par la direction du traumatisme.

Ces luxations se compliquent souvent d'une plaie à la face palmaire, plaie à travers laquelle on voit la tête du métacarpien. Nous en avons trouvé 5 exemples sur nos 16 luxations en arrière et, dans un 6" cas, la pression du métacarpien menaçait tellement la peau de sphacèîe, que Ranke en fit le débridement. "2 fois la réduction a été impossible (cas de Biéchy et de Ranke) ; 5 fois elle a été difficile et n'a pu être obtenue que par le procédé rationnel du renverse' ment de la phalange. Le pronostic est donc assez sérieux, bien que les fonctions du doigt se rétablissent en général d'une manière satisfaisante, lorsque les os ont été remis en place.

Les procédés qui servent à réduire les luxations métacarpo-phalangiennes du pouce doivent être employés pour les luxations qui affectent la même articula-

DOIGT (pathologie). '185

lion des autres doigts. Si la traction sur la phalange avec pression sur le^ saillies osseuses pour les coapter n'a pas réussi d'emblée, il ne faut pas insister davantage sur ces manœuvres et recourir immédiatement au procédé dont le succès est pour ainsi dire constant. Je veux parler du procédé de Vimpulsum après flexion en arrière, procédé qui consiste à renverser la phalange en arrière, puis à ramener sa surface articulaire sur la tête métacarpienne et à fléchir le doigt. Michel dit expressément qu'une Kixalion de l'auriculaire se montra irréductible par des tractions laites pendant i'anesthésie avec le chloroforme, mais qu'en renversant le doigt et en lui imprimant un mouvement d'impulsion en avant, pendant qu'on refoulait la tête métacarpienne en haut et en arrière, (a réduction eut lieu. Dans le cas de Michelot, M. Farabeuf ne put réduire qu'en renversant la phalange à angle droit, en ki faisant glisser d'arrière en avant sur le dos du métacarpien et en rabattant ensuite le doigt.

Après la réduction, immobilisation de l'articulation pendant dix à quinze jours.

b. Luxations en avant. La cause de cette très-rare luxation est presque toujours une chute. Malgaigne, Bourgnet et Bonhomme ont signalé la distorsion du doigt en débouchant une bouteille, en retournant un soulier, en fermant une porte poussée par le vent ; mais le mécanisme de cette distorsion n'a pas été expliijué par ces observateurs.

MM. Bessières et Gambioni notent que le doigt est rectiligne, renversé en arrière, de manière à faire avec le métacarpien un angle obtus. On distingue aisément la saillie de la tête du métacarpien en arrière, et celle de la phalange en avant. Dans le cas de M. Bonhomme il y avait un raccourcissement allant jusqu'à un centimètre. La flexion du doigt est impossible et louie tentative dans ce sens très-douloureuse.

11 doit arriver que, si les tendons extenseurs ne se sont pas maintenus sur la ligne médiane, mais ont versé à côté de la tête du métacarpien, le doigt subisse dans le même sens une déviation latérale. M. Bourguet a été si frappé de cette déviation qu'il en a fait, à tort selon nous, une luxation latérale. « Le médius gauche, dit-il, est dévié de son axe, fortement éloigné de l'indicateur vers son extrémité inférieure et très-rapproché de l'annulaire qu'il croise même un peu en avant, tandis qu'à sa base il est manifestement rapproché de l'indicateur et éloigné de l'annulaire Le tendon de l'extenseur est plus saillant;

il partage la déviation du doigt et présente, vis-à-vis de la jointure, une courbure en arc à convexité externe. »

Dans tous les cas connus la réduction a été facilement obtenue par la traction et la coaptation des surfaces articulaires.

m. Luxations des phalaxgines. Les luxations de la deuxième phalan:;e sont à peu près aussi rares que celles de la première.

Elles peuvent se faire en arrière, en avant ou latéralement.

D'après les faits que nous avons recueillis, elles se répartissent de la manièie suivante :

2 luxations de la phalangine de l'index -2 en arrièro.

5 en arrière.