du médius ' 2 en avant
I 3 latérale^.
V 1 indclerminco.
I 1 en arrière.
6 — — de l'annulaire ! 1 en avant.
( 4 latérales.
ISi DOIGT (pathologie).
de l'auriculaire ) ^ en arrière.
I 2 en avant
1 luxation simultanée des phalangines de l'index, du médius et de l'annulaire, en arrière.
1 luxation simultanée des phalangines du médius, de l'annulaire et de l'auriculaire, latérale.
1 luxation simultanée des phalangines du médius et de l'annulaire, en avant.
Il est intéressant de constater que les deux doigts les plus longs, le médius et l'annulaire, sont aussi ceux dont les phalangines se luxent le plus souvent.
a. Luxations en arrière. Indépendamment des luxations Iraumaliques, qui arrivent vraisemblablement à la suite d'une extension forcée pendant une chute ou un choc quelconque, certaines personnes ont la faculté de se luxer volontairement la phalangine d'un ou de plusieurs doigts par la contraction des extenseurs. Mais ces luxations spontanées, semblables aux luxalions volontaires du pouce, sont toujours incomplètes et n'ont point d'importance pathologique.
Les luxations traumatiques, au contraire, se sont toujours montrées complètes.
Le doigt luxé reste immobile et étendu, alors que tous les autres doigts peuvent se mouvoir et se fléchir. Tantôt la phalangine est renversée sur la face dorsale, et forme avec la première phalange un angle obtus ouvert en arrière. Tantôt la phalangine est rabattue, parallèle à la première phalange, et située sur un plan postérieur à elle. Dans les deux cas, la phalangette est légèrement fléchie. On sent en arrière la saillie de l'extrémité supérieure de la phalangine, et en avant celle de l'extrémité inférieure de la première phalange. Gerdy et Testelin ont signalé un raccourcissement notable. Tels sont les signes qui servent à établir le diagnostic.
Dans l'observation due à Lecadre, il y avait, à la face palmaire, une plaie transversale, à travers laquelle on voyait l'extrémité articulaire de la première phalange à côté du tendon fléchisseur.
Le docteur de Langenhagen a publié un fait de luxation simultanée en arrière des phalangines de l'index, du médius et de l'annulaire, qui est peut-être unique dans la science. Cet accident était arrivé dans une chute sur les doigts étendus. Saillies des os, chevauchement, altitude étendue des doigts, légère flexion des phalangettes, impossibilité des mouvements volontaires, grandes douleurs, tous les signes, en un mot, étaient réunis. La réduction de cette triple luxation fut facile.
V impulsion simple, ou combinée avec la traction et la flexion, a suffi, dans tous les cas publiés, à amener la réduction. J'ai aussi réussi très-facilement à réduire la phalangine du médius, en pressant sur les saillies articulaires avec le pouce et l'index d'une de mes mains, pendant qu'avec l'autre main j'exerçais une légère traction. Mais, dans un autre cas, j'ai complètement échoué. Il s'agissait de la phalangine de l'index, luxée complètement, chez un homme de soixante-trois ans. J'ai varié et combiné tous les procédés ; j'ai exercé des tractions avec la pince de Collin, et j'ai dû, en définitive, laisser la luxation non réduite, Ce fait d'irréductibilité vient donc assombrir lepro«os</c, qu'on pourrait regarder comme bénin, d'après ce qu'on connaissait jusqu'alors.
Les mouvements paraissent s'être toujours bien rétablis, excepté dans le cas où la luxation était compliquée d'une plaie et oij l'articulation resta presque iinkylosée.
b. Luxations en avant. Il est probable que, dans ces luxations, la cause
DOIGT (pathologie). ^^^
vulnérante porte son action sur la face postérieure de la phalangine, qu'il y ait cliute ou pression brusque et violente.
Elles peuvent être incomplètes ou complètes.
Leurs signes sont : la saillie de la première phalange en arrière, saillie trèsnette et très-facile à constater; la saillie de la phalangine en avant, moins appréciable parce qu'elle est masquée par les tendons fléchisseurs ; l'extension de la première phalange, tandis que la phalangine est un peu fléchie et déviée, ou tordue de l'un ou de l'autre côté, et que la phalangette est étendue sur la phalangine; l'impossibilité des mouvements; le raccourcissement du doigt.
M. Tarneau a observé une luxation simultanée en avant des phalangines du médius et de l'annulaire droits, compliquée d'une plaie transversale au-dessus du pli palmaire de chaque articulation. La réduction ne fut pas difficile, mais il y eut une suppuration consécutive et une guérison par ankylose.
Un fait non moins rare est du à Hannon. Après une chute de cheval, un garçon de vingt-quatre ans présenta une luxation en avant des premières phalanges de l'annulaire et du petit doigt. En outre, la phalangine du petit doigt était luxée en avant. De sorte qu'il y avait une luxation de deux phalanges an même doigt. La luxation phalango-phalangienne était compliquée d'une plaie, qui s'enflamma, et la guérison fut suivie d'ankylose.
La réduction a toujours été facile. Pour réduire une luxation datant d'un mois, M. Thorens fut obligé d'employer l'anesthésie par le chloroforme. Il combina les tractions dans la direction de la phalange avec des pressions en sens contraire sur les saillies des os luxés ; les surfaces articulaires reprirent rapidement leur place. Liston a réduit, sans grandes difficultés, une luxation de la phalangine du médius, ancienne de deux mois et demi.
c. Luxations latérales. Nous en avons rencontré huit exemples. Autant que nous avons pu en juger par les détails des observations, souvent fort incomplets, 7 fois la luxation était interne, 1 fois externe.
M. Duplay [Paihol. exl., t. IH, p. 332), qui a observé par lui-même une luxation interne, dit que la phalangine était fortement déviée en dedans, au point de faire avec la phalange un angle presque droit et de croiser la direction du doigt voisin. Au sommet de l'angle, on sentait l'extrémité inférieure de la première phalange; la phalangine faisait saillie au côté interne de celle-ci.
On trouve dans la thèse de M. Chédan (Paris, J871, p. 7) un fait curieux de luxation latérale interne des phalangines des trois derniers doigts de la main gauche. Celles-ci étaient fortement infléchies en dedans, et formaient avec la phalange un angle presque droit, comme dans le cas de M. Duplay.
Dans la seule observation de luxation latérale externe que nous possédions, M. Rollet vit que la tête delà seconde phalange de l'annulaire faisait saillie sur la face latérale externe de la première; la phalangine était un peu inclinée en dedans, et la phalangette était légèrement fléchie. Il y avait un raccourcissement d'environ deux tiers de centimètre.
Deux fois sur nos huit observations il y avait une plaie béante ouvrant l'articulation. Malgré cet accident, les malades guérirent sans ankylose.
La réduction a toujours été facilement obtenue, soit par une simple traction, soit par une traction aidée d'une manœuvre de coaptation.
IV. Luxations des phalangettes. Les articulations phalangino-phalangetliennes des quatre derniers doigts ressemblent tellement à l'articulation plia-
lango-phalangettienne du pouce, qu'il nous paraît logique d étudier, dans un même chapitre, les luxations qui affectent toutes ces articulations. Sur quelles raisons Malgaigne et les auteurs qui l'ont imité se sont-ils basés pour décrire à part les luxations de la phalangette du pouce et les luxations des phalangettes des autres doigts? Sur la fréquence relative des premières, sur l'absence du déplacement en avant des secondes, sur la constatation d'un déplacement latéral aux derniers doigts, tandis que ce déplacement n'existerait pas au pouce. Mais une question de fréquence ne constitue pas une différence bien radicale ; le sens ■d'un déplacement qu'on n'a pas encore observé peut se montrer inopinément. Depuis Malgaigne, on a vu une luxation latérale de la phalangette du pouce, et d'un jourcà l'autre on peut rencontrer une luxation en avant des autres phalangettes. 11 y a tiop d'analogie entre les causes, le mécanisme, l'auatomie pathologique, les signes et les procédés de réduction des luxations de toutes les phalangettes, pour qu'une description commune ne soit pas amplement justifiée.
Les luxations des phalangettes ont lieu dans trois sens ditférents, en arrière, en avant et sur le côté.
En examinant le tableau ci-dessous, on peut se faire une idée de la fréquence proportionnelle de la luxation à chacun des doigts et aussi de la fréquence proportionnelle du sens des déplacements :
ii7 en aiTiôro.
6 en avant.
1 latérale
1 iniléterminée.
, ,,. , il '■« arrière.
- - - '^^ ' '"''^^ ; 1 laléralc.
1 en arrière.
2 — — du mcdius 1 latérale (en arrière
' et en dehors .
, „ , . l 3 en arrière.
^ - '^^ ' annnla.re j j ^^^.^.^^^
il en arrière, t latérale.
1 indéterminée.
I luxation simnltanée de la phalangette du médius et de l'annulaire en airièie. i luxation double (sur l'auriculaire) de la phalangette en arrière et de la phalangine
dans le même sens.
I luxation simultanée sur les quatre doigts d'une main et sur l'index de l'autre main en arrière (Huetcr).
a. Luxations en arrière. Incomparablement plus fréquentes que les luxa lions en avant et que les luxations latérales, les luxations en arrière se produisent ordinairement dans une chute sur l'extrémité du doigt, avec renversement de la phalangette en arrière. La phalangette se luxe aussi par un choc direct, tel que le dioc d'une boule de kricket (Bull), le choc du gaz contre le pouce appliqué sur la lumière d'un canon qui fait explosion (Neboux). D'autres fois, la phalangette est violemment entraînée en arrière par une corde qui s'enroule autour d'elle (Broca), par le harnais d'un cheval qui prend sa course (Norris). Dans une observation de Leva, le pouce avait été compiimé sous une caisse de sucre. Dans une autre, due à Legrand et Bidault, une poutre avait pressé sur la face palmaire de l'extrémité de l'annulaire, pendant que la face dorsale de ce doigt était appuyée sur une planche. Un mécanisme inverse produisit la luxation dans un fait rapporté par Malgaigne : un volet était tombé sur le dos de la phalange, pendant que la phalangette portait sur le bord saillant d'un pavé.
La luxation peut être incomplète ou complète, selon l'étendue du déplacement.
DOIGT (pathologie). 1^7
Dans la luxation complète, la phalange repose sur la face postérieure de la phalangine, soit par sa surface articulaire, soit par le bord antérieur de
celle-ci.
Le ligament antérieur est toujours rompu. Le plus souvent la rupture a lieu à son insertion sur la phalangette et, par suite, il reste adhérent à la phalangine. Mais l'inverse peut aussi se produire. En faisant des luxations artificielles sur des pouces de cadavres, MM. Michel et Piquard ont vu, chacun une fois sur quatre expériences, le ligament antérieur se détacher de la phalange et suivre la phalangette. D'après M. Burette, l'arrachement du ligament antérieur à la phalangine est beaucoup plus rare aux quatre derniers doigts, puisqu'il ne s'est produit qu'une fois sur dix-huit expériences.
Les ligaments latéraux sont intacts, ou seulement éraillés à leur partie antérieure. Jarjavay les regarde comme ayant subi une sorte de torsion. Leur direction a changé : elle est devenue perpendiculaire à la phalangine de parallèle qu'elle est à l'état normal. L'intégrité des ligaments latéraux a été constatée dans les autopsies de MM. Lala et Landouzy, et dans toutes les expériences cadavériques. Mais, si la phalangette, au lieu de se luxer directement en arrière, se porte en même temps en dedans ou en dehors, l'un des ligaments lalérnux cède et se déchire. Il est probable que M. Piquard a eu affaire à quelque déplacement mixte, à la fois en arrière et de côté, ou à quelque cas tout à fait exceptionnel, quand il affirme avoir toujours trouvé, dans ses expériences, la rupture de l'un ou de l'autre des ligaments latéraux et, une fois même, la rupture des deux ligaments.
La gaine du tendon fléchisseur est toujours déchirée. Le tendon peut avoir versé à côté de la surface articulaire de la phalangine. Ses insertions à la phalangette sont parfois arrachées.
Le tendon extenseur est soulevé par la phalangette, mais il n'a subi aucune autre lésion.
La tension et la torsion des ligaments latéraux, signalées par Jarjavay, nous paraît être un mince obstacle au retour des surfaces articulaires. Mais cet obstacle devient plus sérieux, s'il se combine avec la disposition, indiquée par Malgaigne, dans laquelle le rebord des surfaces articulaires de la phalange et de la phalangette présente des saillies qui s'accrochent l'une contre l'autre.
Les véritables causes, qui gênent ou entravent complètement la réduction, tiennent soit au ligament antérieur, soit au tendon fléchisseur. Dans les cas assez rares où le ligament antérieur a été déchiré à son insertion phalangienne et a suivi la phalangette dans son déplacement en arrière, on peut voir ce ligament s'interposer entre les surfaces articulaires, lorsqu'on rabat la phalangette ou lorsqu'on tire sur elle. Le mécanisme de cette interposition est tout à fait semblable à celui par lequel le ligament glénoïdien s'interpose dans les luxations métacarpo-phalangiennes. Pailloux (Thèse, p. 12, 1829) dit avoir constaté l'interposition sur le vivant dans une luxation oij une plaie transversale permettait de bien voir l'état des parties. Depuis Pailloux, les expérimentations sur le cadavre ont mis hors de doute la réalité de ce fait.
L'autre cause de l'irréductibilité est l'interposition du tendon long fléchisseur. Difficile à reproduire par des expériences, elle a été observée 5 fois sur le vivant par Barbazon, W. Lee, Dolbeau (Thèse deChevalet, p. 110, 1875), MM.Richet et Trélat. Dans ces 5 cas, les lésions étaient identiques. Il y avait une plaie à la face palmaire avec issue de l'extrémité inférieure de la phalano^e. Tous les
188 DOiGT (p.vthologie).
procédés de réduction ayant échoué, la plaie accidentelle fut agrandie : on vit alors le tendon fléchisseur contourner la phalange en spirale, avant de gagner son insertion à la phalangette luxée en arrière. Toutes les fois qu'on attirait la phalangette en avant, le tendon venait s'appliquer sur la surface articulaire de la phalangine et s'opposer à la réduction, W. Lee sectionna le tendon fléchisseur et réduisit facilement. MM. Richet, Trélat et Dolbeau, saisirent le tendon avec un crochet mousse, le remirent en place et réduisirent. Quant à Barbazon, dont l'observation remonte à plus de quarante ans, il ne voulut pas toucher au tendon dans la crainte du tétanos, et fit l'amputation du pouce.
Les symptômes de la luxation incomplète sont : l'attitude étendue de la phalangette et quelquefois son léger renversement sur la face dorsale, la saillie formée en arrière par une partie de sa surface articulaire, l'absence de raccourcissement, l'impossibilité de la flexion.
Dans la luxation complète, la phalangette affecte deux attitudes différentes : tantôt elle est renversée en arrière, de manière à former avec la phalangine un angle presque droit; tantôt elle est rabattue, sa surface articulaire surmontant la phalangine. Il en résulte, dans l'un et l'autre cas, une déformation trèscaractéristique. Lorsque la phalangette est rabattue, sa surface articulaire fait saillie sous la peau et soulève le tendon extenseur. En avant, la saillie de l'extrémité articulaire de la phalangine est moins visible, mais facile à reconnaître par le palper. Le doigt est toujours raccourci et immobile au niveau de l'articulation lésée. Jarjavay a signalé qu'une ecchjTuose transversale, linéaire, pouvait se montrer au niveau du pli cutané palmaire.
La luxation de la phalangette en arrière est la plus grave de toutes les luxations des doigts. Elle se complique très-fréquemment d'une plaie à la face palmaire, plaie qui peut causer les accidents les plus sérieux. Sur 55 luxations, nous avons trouvé 52 fois la complication d'une plaie. Celle-ci suppure le plus souvent et entraîne l'ankylose. C'est la terminaison la moins fâcheuse. Mais 5 fois la plaie a été l'origine d'un phlegmon se propageant à Tavant-bras, et 2 des patients sont morts (Diipuytren et Lala); 5 fois encore le tétanos s'est développé et un seul malade a été sauvé (faits de Cramer, Vanderbach, Richet, Klin et Ekstrômmer). Sanson a vu 2 fois la gangrène envahir le doigt, sans qu'il y ait eu solution de continuité des tissus ; l'un des malades prit le tétanos et mourut. Dans un cas où il ne put réduire, Roux fit l'amputation de la phalange et l'opéré mourut d'infection purulente. En somme, il y a eu 8 décès sur 55 luxations, ce qui est une effrayante mortalité pour une lésion qui paraît minime.
Mais ce n'est pas tout : que la luxation soit avec plaie ou sans plaie, elle résiste souvent aux manœuvres de réduction. Sur 52 cas, nous la trouvons 15 fois irréductible. On fit 5 fois la résection de la tête de la phalangine (Thierry, Neboux, Norris, Nélaton, Richardson), 1 fois l'amputation (Roux); 3 fois le dégagement du tendon fléchisseur (Richet, Trélat et Dolbeau) ; 1 fois la section de ce même tendon (W. Lee) ; 2 fois la section sous-cutanée des ligaments latéraux (Malgaigne et Huguier) ; 1 fois on abandonna la luxation à elle-même, il s'agissait de la phalangette de l'annulaire (Thèse de M. Burette, p. 36).
Il va sans dire que, les luxations de la phalangette du pouce étant beaucoup plus nombreuses que celles des autres doigts, ce sont elles qui représentent presque tout le contingent des complications.
D'après un fait dû à Broca, la luxation abandonnée à elle-même sans réduc-
DOIGT (p.VTHOLO.itE). 18i)
tion serait quelquefois très-gênante. Dans ce fait, la phalangette du pouce faisait un angle droit avec la phalange, et il e'tait impossible de la rabattre en avant, bien qu'elle présentât une certaine mobilité. Le malade était fort empêché par cette difformité et réclamait l'amputation. Broca s'y refusa. Les chirurgiens se montreraient moins sévères aujourd'hui, parce que l'amputation de l'extrémité du pouce n'est plus considérée comme une opération dangereuse.
Du reste, la connaissance des obstacles à la réduction, d'une part, et, d'une autre part, de meilleures méthodes de pansement, contribueront, à l'avenir, à rendre le pronostic des luxations phalangettiennes beaucoup moins grave.
Dans toutes les luxations incomplètes et dans beaucoup de luxations complètes, une simple pression en sens inverse sur les extrémités osseuses suffira pour opérer la réduction. Si le déplacement résiste, il faut immédiatement recourir au procédé de Vimpulsion après renversement préalable de la phalangette en arrière, pour empêcher l'interposition du ligament antérieur. En cas d'insuccès, il faut incliner la phalangette latéralement pour dégager le tendon fléchisseur.
Malgré les succès obtenus, dans les cas faciles, par une sim])le traction sur la phalangette, on doit toujours se défier de ce procédé, parce qu'il est capable de produire des interpositions qui rendraient la luxation irréductible.
Nous pensons qu'on peut réduire, presque toujours, par le renversement de l;i phalange combiné à Vinclinaison latérale et à l'impulsion.
S'il y a une complication de plaie, si on est obligé de pratiquer la résection de la tête articulaire, la section sous-cutanée des ligaments ou le dégagement artificiel du tendon fléchisseur, il ne faut pas oublier de faire ces opérations par la méthode antiseptique.
b. Luxations en avant. Ces luxations, très-rares, n'ont été observées jusqu'à présent qu'au pouce; et, depuis le Traité de Malgaigne, nous n'en avons pas trouvé de nouvel exemple malgré des recherches bibliographiques étendues. M. Burette (Thèse, p. 15) a essayé, sur des cadavres, de luxer en avant les phalangettes des quatre derniers doigts; il dit n'avoir pas pu y parvenir. Ce résultat négatif lui paraît résulter de la conservation constante du tendon extenseur. Si ce tendon venait à se déchirer, la luxation de la phalangette en avant pourrait s'effectuer sans obstacle.
Elles reconnaissent, pour cawse ordinaire, un traumatisme portant sur l'extrémité du pouce et faisant basculer la phalangette en avant.
La déformation est variable. Dans les observations de Dupuytren, de Jousset et de Sirus Pirondi, la phalangette était renversée en arrière. Son extrémité supérieure faisait saillie sous la peau en avant; son extrémité unguéale regardait en arrière. Le pouce, au dire de M. Pirondi, présentait la forme d'un crochet à angle presque droit ou même d'un petit marteau. Dans les observations de Ch. Bell et de Boiu^guet, au contraire, la phalangette était légèrement fléchie vers la paume. A la face dorsale, on voyait la saillie de la phalange avec un enfoncement au-dessous, tandis qu'à la face palmaire on sentait très-distinctement la saillie de la phalangette, au niveau du pli articulaire. Il y avait un raccourcissement marqué.
Quelle que soit l'attitude de la phalangette, les mouvements sont impossibles.
La déchirure des téguments est aussi fréquente dans les luxations en avant que dans les luxations en arrière. Sur 6 observations, 4 furent compliquées
lyy DOIGT (i'athologie).
de plaie, ô fois avec issue de la surl'ace articulaire de la phalangette. Uu des blessés de Dupuytren fut pris de tétanos au bout de dix jours et mourut.
Ch. Bell, Dupuytren et Sirus Pirondi, n'eurent pas de difficultés à obtenir la réduction. Jousset, au contraire, fit de nombreuses tentatives sans réussir; au bout de vingt-quatre heures, il recommença les manœuvres et linit par réduire en pressant fortement avec l'anneau d'une clef sur la phalangette sortie à travers la peau, en même temps qu'il l'empêchait de basculer en arrière. Mais une inflammation suppurative s'empara de l'articulation, les os furent dénudés et le malade eut une ankylose. Aucune manœuvre ne put amener la réduction dans le cas de Bourguet, mais peu à peu la gêne des mouvements diminua, et la phahmgette non réduite put exécuter quelques mouvements de flexion et d'extension.
Le pronostic des luxations en avant est donc grave au point de vue des accidents possibles et au point de vue des difficultés de la réduction.
Le procédé qui semble réussir le mieux est celui de ïimjmlsion avec flexion vers la paume.
c. Luxations latérales. Elles paraissent encore plus rares que les luxation> en avant. Nous n'en connaissons qu'un seul exemple pour chacun des doigts.
Elles ont été produites par une chute sur le pouce, le médius, l'annulaire, par un coup de pied sur l'auriculaire (Léger, Traité des luxations, par Malgaigne, p. 770), par une forte secousse de la main pendant que l'extrémité de l'index était maintenue immobile (Dugès).
La condition anatomique de ces luxations paraît être la déchirure complète des deux ligaments latéraux et du ligament antérieur. Les tendons fléchisseurs et extenseurs accompagnent la phalangette dans son déplacement, qui n'est pas toujours directement latéral, mais un peu postéro-latéral.
La luxation peut être complète ou incomplète, et se faire en dehors ou en dedans.
Nous ne possédons qu'une observation de luxation latérale externe, due à Malgaigne, qui l'a désignée sous le nom de luxation incomplète en arrière et en dehors de la phalangette du médius. Malgaigne ne vit la blessure que cinq à six semaines après l'accident. Le patient, garçon de douze ans, disait que la phalangette du médius était, dans l'origine, renversée en arrière, mais des tractions, exercées pour la réduire, l'avaient ramenée à peu près dans la direction des autres phalanges. « Sa base faisait saillie à la fois en arrière et en dehors. En dedans, au contraire, on sentait une saillie presque aiguë sous la peau, formée par le condyle interne de la phalangine. La phalangette était assez mobile, surtout d'un côté à l'autre, mais il était impossible de la fléchir ».
Les observations de luxations latérales internes sont celles de Dugès, de Gogué, de Léger et de Fleys. Cette dernière est surtout célèbre, parce qu'elle établit que la phalangette du pouce peut se luxer latéralement.
La phalangette repose sur le bord interne de la phalangine, et son extrémité unguéale s'incline en avant et en dehors. Dans le cas de Léger, l'ongle de l'auriculaire regardait même directement en dedans.
La luxation latérale de la phalangette du pouce, observée par Fleys, présentait tous les caractères de cette déformation spéciale. « Les têtes articulaires, dit-il, se perçoivent aisément, la phalange en dehors, la phalangette en dedans; la largeur du doigt au niveau de l'articulation est une fois et demie la largeur normale ; aucune saillie appréciable en avant ou en arrière ; la peau est disten-
DOIGT I(patiiologie). 191
due, mais nullement déchirée. La luxation est bien une luxation de la [»lialangette en dedans, et cette luxation est complète ».
La complication d'une plaie paraît se rencontrer dans les luxations latérales^ avec la même fréquence que dans les autres espèces de luxations des phalangettes. Sur nos cinq observations, elle existait deux Ibis.
La réduction ne semble pas difficile, lorsqu'on intervient peu de temps après l'accident. Au bout d'un mois, Léger obtint encore assez facilement la réduction, mais, au bout d'un mois et demi, Malgaigne échoua. Il fit faire par Guersant la section sous-cutanée d'une bride, et renouvelant ses efforts, il n'obtint qu'une réduction partielle sans parvenir à corriger le déplacement latéral. Son petit malade ne voulut pas supporter le bandage contentif et le déplacement se reproduisit.
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DOIGT (pATiioLOGiii;). 195
jours. C'est là tout leur danger. Pour le conjurer, il faut les laver avec soin, soit avec de l'eau pure, soit avec un liquide antiseptique, les faire saigner, les débarrasser de toute substance étrangère par la succion, puis les soustraire au contact de l'air et des objets extérieurs par un petit pansement occlusif. Si la solution de continuité est située au voisinage des plis articulaires, les mouvements de la peau tendront sans cesse à la rouvrir: aussi le meilleur moyen d'en hâter la cicatrisation est d'immobiliser le doigt correspondant. Ce traitement ne diffère pas, d'ailleurs, de celui que nous avons déjà indiqué, avec plus de détails, à propos des plaies de la Main et à propos du traitement préventif du Panaris {voy. ces mots).
Les plaies profondes peuvent intéresser les artères, ouvrir les gaines synoviales, interrompre la continuité des tendons et pénétrer dans les articulations phalangiennes. Il en résulte des complications plus ou moins graves, dont les unes ont déjà été traitées dans ce Dictionnaire et dont les autres doivent nous arrêter ici.
Vouverture des gahies synoviales des fléchisseurs et surtout l'ouverture des gaines synoviales du pouce et de l'auriculaire expose à des panaris sérieux et à des phlegmons, qui fusent du côté de l'a vaut-bras et prennent quelquefois les proportions les plus graves. Nous n'avons rien à ajouter à ce qui a été écrit sur ce point à propos des articles Main, Panaris, Synovite [voy. ces mots).
Les sections tendineuses, qui portent tantôt sur les tendons extenseurs, tantôt sur les fléchisseurs, ont déjà été étudiées aux articles Main et Tendon. Nous y renvoyons le lecteur, soit pour l'étude générale de cette complication, soit pour les opérations qu'elle nécessite.
Lorsqu'une articulation pliai angienne ou métacarpo-phalajigienne a. été ouverte par une blessure, le pronostic varie selon que la plaie est récente ou ancienne. Il est peu grave dans le premier cas; et, en effet, l'expérience journalière prouve que les petites articulations des doigts se cicatrisent souvent sans suppurer et sans ankylose consécutive. Mais, si la plaie articulaire date de plusieurs jours, si elle s'est enflammée, si elle suppure, l'ankylose est presque inévitable, et il vaut quelquefois mieux faire une amputation que de conserver un doigt rigide qui gênera les fonctions de la main. Notons toutefois que l'indication d'amputer n'est jamais applicable au pouce, dont la longueur doit être conservée à tout prix. Par-dessus tout, il ne faut pas oublier que les plaies articulaires, négligées £t mal soignées, peuvent avoir des conséquences autrement plus graves que l'ankylose, qu'elles sont le point de départ d'accidents généraux inflammatoires et en particulier d'une pyohémie qui emportera le blessé.
Vhémorrhagie n'est pas inquiétante, parce que les artères collatérales sont petites, très-coniractiles, faciles à comprimer ou à lier. Malgré les anastomoses en arcades qui existent entre les deux collatérales au niveau de la pulpe, le l)out inférieur ne donne ordinairement pas un jet de sang, et on peut s'exempter d'en faire la ligature. Mais il est toujours prudent de lier le bout supérieur pour se mettre parfaitement à l'abri des hémorrhagies consécutives et secondaires. On n'a pas à redouter aux doigts ces pertes de sang abondantes, persistantes et récidivantes, qui caractérisent les plaies artérielles de la paume de la main. Il faut que le blessé soit privé de tout secours, ou qu'il soit affecté d'hémophilie, pour que les hémorrhagies digitales deviennent graves.
Les corps étrangers les plus divers, tels qu'éclats de bois, parcelles de métal, de verre, épingles ou aiguilles cassées, petits fragments d'os ou de
196 DOIGT (pathologie).
pierre, etc., compliquent souvent par leur présence les plaies des doigts. Leur extraction est nécessaire, sous peine de voir se développer autour d'eux un petit abcès ou un panaris. Cette petite opération est en général facile, et il est rare qu'on soit obligé d'agrandir la solution de continuité pour arriver jusqu'à eux. Lenoir a trouvé un grain de plomb incrusté dans une phalangette. L'os n'était point altéré et on ignorait depuis combien de temps il logeait ce corps étranger. Mais c'est là un fait de tolérance tout à fait exceptionnel. Morand a rapporté une observation très-curieuse, dans laquelle le corps étranger fut du mercure. Sa présence dans les tissus causa des accidents prolongés et sérieux. 11 s'agit d'un jeune homme qui cassa un tube de verre plein de mercure. Pour empêcher la perte du liquide, qui sortait avec force, il appuya le pouce sur le bout cassé et pointu. Celui-ci pénétra dans la peau. La plaie parut guérie au bout de quelques jours. Mais bientôt le doigt s'enflamma, et un abcès s'étant ouvert, une quantité assez considérable de mercure s'écoula avec le pus. Le doigt resta tuméfié et douloureux pendant plusieurs mois. De temps en temps des abcès se formaient et donnaient issue à des gouttelettes de mercure. Au bout de six mois, l'état du blessé ne s'améliorant pas, Morand fit l'excision d'une partie de la peau du pouce au niveau de la pulpe. Les plaies fournirent encore quelques globules de mercure, mais les douleurs se dissipèrent entièrement et le malade finit par guérir.
La menace d'une synovite, d'une exfoliation de tendon, d'une ankylose, d'un panaris, est souvent conjurée par un traitement bien conduit. Le but vers lequel on doit tendre est de modérer l'inflammation consécutive et d'empêcher la plaie de suppurer. Nous dirons bientôt avec détail quels sont les meilleurs moyens pour y parvenir. Mais indiquons dès à présent le lavage exact des surfaces saignantes avec un liquide antiseptique, la réunion des lèvres de la plaie par la position, par des bandelettes agglutinatives ou par la suture, l'immobilisation du doigt, les pansements par occlusion avec le diachylon ou mieux encore avec le coton.
Lorsque la plaie est récente, il est toujours indiqué de cheicher la réunion immédiate. Beaucoup de chirurgiens, et nous sommes du nombre, n'hésitent pas à appliquer dans ces cas un ou plusieurs points de suture. Mais, si l'on n'est pas très-sûr de l'état antiseptique de la plaie, il vaut mieux faire un pansement ouvert. Nous avons soigné dernièrement un boucher qui, en découpant sa viande, s'était donné un coup de couteau sur la face dorsale de la main gauche. L'articulation métacarpo-phalangienne de l'annulaire était largement ouverte et le tendon extenseur coupé. Après avoir soigneusement lavé la plaie avec une solution phéniquée, nous suturâmes le tendon avec un fil de catgut. Par-dessus nous suturâmes la peau avec trois fils d'argent, puis nous appliquâmes un pansement phéniqué et ouaté. Au bout de huit jours, lorsque nous fîmes le premier pansement, la réunion immédiate était obtenue. 11 n'y a pas eu d'ankylose et tous les mouvements du médius sont revenus. Nous pourrions citer beaucoup de faits analogues.
Lorsque la plaie suppure, on peut encore éviter les accidents ou modérer ceux qui ont commencé à se produire. Mais il faut que le malade garde le repos et qu'il se soumette à des pansements antiseptiques. M. Verneuil rapporte qu'un boucher, qui avait continué à travailler avec une petite plaie articulaire de l'annulaire, fut pris de fièvre et de tous les symj)tômes de la pyohémie confirmée. Cependant, en désinfectant complètement la plaie articulaire avec
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des lavages et des bains phéniqués, il parvint à arrêter les accidents et à amener une guérison presque inespérée.
Indépendamment des plaies dont nous venons de donner une idée générale, les doigts sont encore exposés, par leurs usages et par leur forme mince et allongée, à des blessures qui offrent des caractères spéciaux et que nous devons décrire à part. Ces blessures sont : les sections complètes des doigts, les plaies par écrasement, les plaies par arrachement, les constrictions ou étranglements des doigts.
a. Section des doigts. Greffe de la partie coupée. Les instruments tranchants, tels que des couteaux, des rasoirs, des tranchets, des haches, des ciseaux, des éclats de verre, etc., et quelques instruments contondants, comme des scies droites ou circulaires, de fines cordes mues avec une grande vitesse, produisent aux doigts des plaies, qui sont caractérisées par la séparation complète, ou presque complète, d'un segment de ces organes.
Le trait de la section est oblique ou perpendiculaire à l'axe du doigt. Tantôt les parties molles ont été seules coupées, tantôt la section intéresse à la fois les parties molles et les phalanges. Lorsque la séparation est incomplète, la partie détachée pend au doigt par un lambeau cutané plus ou moins étroit. Lorsque ia séparation est complète, le doigt semble tronqué d'une façon irrémédiable. Toutes ces variétés dans la disposition de la plaie offrent un grand intérêt pour le traitement.
M- Bérenger-Féraud a noté la fréquence relative de ces sortes de blessures suivant les différents doigts, et a trouvé les chiffres suivants :
Cas.
Pouce 20
Index 29
Jlédius 14
Annulaire Il
Auriculaire 15
Après une section incomplète, le premier soin du blessé, ou des personnes qui l'entourent, est de réappliquer la portion coupée et de la maintenir en -place par une compression, qui a en outre l'avantage d'arrêter l'écoulement sanguin. Ij'homme de l'art n'a souvent à intervenir que pour régulariser et consolider la coaptation. Si le lambeau intermédiaire contient quelque vaisseau, la réunion est presque certaine. 11 est même arrivé que des blessés, ne pouvant se résigner à perdre une extrémité digitale, qui ne tenait plus que par une languette cutanée, ont pour aiusi dire imposé la conservation à leur médecin, et ont eu la satisfaction de voir les parties reprendre. De là à réappliquer des portions de doigt totalement séparées il n'y a qu'une nuance, et le succès a souvent couronné cette tentative.
L'anaplastie chirurgicale, depuis longtemps connue, et les expériences modernes sur l'ente ou la greffe animale, expliquent la réussite de ces implantations de tissus, et prouvent que l'on peut beaucoup oser dans cette voie. On ne compte plus les laits de doigts coupés, qui se sont réunis par ce mécanisme. M. Bérenger-Féraud en a rassemblé 87 exemples (53 faits après division incomplète, 34 faits après division complète), et en consultant notre bibliographie on ^jeut encore y ajouter plusieurs cas.
Que les doigts soient complètement ou incomplètement séparés du reste de main, les phénomènes de la cicatrisation sont sensiblement les mêmes. Il arrive
108 DOIGT (pathologie).
seulement que la réussite de la greffe est beaucoup plus précaire dans le piemier cas. Nous étudierons surtout les divisions complètes, comme étant les plus importantes et les plus curieuses. Il sera facile d'appliquer aux divisions incomplètes ce que nous allons dire des premières.
La pulpe des doigts, comprenant ou non une portion de l'ongle, reprend facilement racine quand on la réapplique sur la surface saignante dont elle a été accidentellement retranchée. Nombre d'auteurs attestent la réalité de ce fait. — Yelpeau a communiqué à l'Académie de médecine l'exemple de Gorsse qui s'était emporté avec un rasoir la pulpe de l'index. Le morceau réappliqué reprit. Un garçon de douze ans se coupe l'extrémité de l'index, qu'il apporte dans un cbiifon de papier au chirurgien anglais Mason. Celui-ci suture la partie détachée avec des lils d'argent. La réunion a lieu. — On lit dans le Bulletin de thérapeutique (t. III, p. 454, 1867) qu'une cuisinière se tranche l'extrémité de l'annulaire. Le doigt est comme taillé en bec-de-flùte par une incision qui comprend le tiers de l'ongle et la partie correspondante de la pulpe. Le fragment qui a été jeté est retrouvé, lavé et réappliqué. Réunion. — Nous pourrions citer plusieurs autres observations analogues. Mais le succès de ces greffes n'est plus douteux pour personne. Sans être constant, on doit toujours l'espérer dans les conditions précédentes, c'est-à-dire lorsque le fragment détaché ne contient que des parties molles.
Lorsque la section intéresse les os, la greffe est-elle encore possible? On ne saurait répondre à cette question sans distinguer les cas dans lesquels la phalangette est tranchée, en même temps que les parties molles, de ceux où la section porte plus haut sur la seconde ou sur la première phalange.
La vitalité est si grande à l'extrémité des doigts, que la greffe réussit alors même qu'une portion de la phalange a été coupée. Le travail d'adhésion se fait simultanément entre les parties molles et les fragments osseux; et si la réunion des surfaces osseuses vient à échouer, les parties molles ne se cicatrisent pas moins, et restent unies pendant l'élimination d'une partie de la phalangette nécrosée. C'est ce qui arriva dans l'observation si connue de Beau. Une infirmière, de quarante et un ans, se coupa complètement l'extrémité du pouce gauche. Le bout du doigt fut réappliqué une demi-heure après l'accident. Les chairs reprirent, mais la parcelle de phalangette coupée ne reprit pas et s'élimina avec une petite eschare. En 1858, Bertrand publia un fait de greffe de toute la phalangette. Une dame, en découpant à table, se trancha le pouce gauche au niveau de l'articulation de la première et de la seconde phalange. L'extrémité du doigt tomba sur la table. Bertrand, ayant été appelé, fît aussitôt la réapplication. Au bout de huit jours la cicatrisation était complète. La phalangette resta ankylosée. L'adhésion semble s'être opérée, dans ce cas, entre des urfaces articulaires, ce qui ajoute encore à l'étrangeté du résultat. Ce fait extraordinaire aurait besoin d'être confirmé par d'autres faits semblables, pour ne laisser aucun doute dans l'esprit.
Il n'y a peut-être aucun exemple de réunion après la section complète d'un doigt au niveau de la première phalange. L'observation déjà ancienne de M. W. Bailey prête beaucoup trop au doute pour qu'on puisse l'admettre comme un exemple convaincant. On y lit qu'un laboureur, ayant eu par accident le doigt du milieu coupé de manière que la première phalange en avait été entièrement séparée depuis une heure et demie, s'adressa à M. Bailey. Celui-ci replaça la phalange et la fixa par un bandage. Une semaine après la
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réunion fut opérée. On sentait distinctement une pulsation à Textrémité du doigt et sa couleur paraissait naturelle. L'ongle tomba quinze jours après. La réunion fut complète au bout de cinq semaines. Le doigt malade était aussi fort et aussi sensible que les autres, mais sa première phalange avait perdu toute faculté de flexion. S'agit-il réellement de la première phalange ou phalange métacarpienne, ou s'agit-il seulement de la première phalange en comptant de bas en haut, c'est-à-dire de la phalangette? Nous penchons fort vers cette interprétation, et alors le fait n'a rien d'invraisemblable.
La réussite de la greffe, après la dividon complète d'un doigt au niveau de la deuxième phalange, paraît possible, mais elle est extrêmement rare. Balfour a vu un homme qui s'était abattu l'index d'un coup de hache. La section du doigt était oblique et s'étendait de l'extrémité supérieure à l'extrémité inférieure de la deuxième phalange. La surface de la plaie était très-nette et se terminait par un lambeau aigu. L'extrémité coupée était blanche et froide. Le rapprochement fut fait, aussi exactement que possible, vingt minutes après l'accident. La réunion eut lieu, maison ne sait si les mouvements se rétablirent. L'obliquité de la section, en multipliant les points de contact, a certainement favorisé l'adhésion dans le cas précédent, car je ne connais aucun exemple de greffe avec une section transversale complète.
Mais il en est tout autrement, si la section n'est pas complète, si un lambeau vasculaire fait encore communiquer les deux parties du doigt coupé. Dans ces circonstances le succès de la greffe est toujours probable, sinon certain. En voici un exemple : un jeune soldat se coupe la deuxième phalange de l'index à la partie moyenne. L'extrémité du doigt ne tenait plus que par un lambeau de peau large de un centimètre et demi environ, et qui devait contenir une des collatérales. La réunion est faite par M. Bédié. Au bout de quinze jours la consolidation osseuse était assurée. Par la suite, les mouvements de ce doigt devinrent aussi complets que ceux de son congénère, et c'est à peine si l'on sent la cicatrice des, parties molles et osseuses.
En résumé, la greffe d'une portion de l'extrémité du doigt réussit souvent, bien que la partie détachée contienne un segment de phalangette ; mais la greffe d'un doigt coupé au niveau de la seconde ou de la première phalange échoue, pour ainsi dire, constamment, à moins que les deux tronçons ne soient réunis par un lambeau vasculaire. Les sections incomplètes ont, dans tous les cas, beaucoup plus de chances de réussite que les sections complètes, et ces chances sont d'autant plus grandes que le lambeau intermédiaire contient plus de vaisseaux intacts.
Il est rare que la portion greffée ne subisse pas quelques modifications trophiques pendant le travail de la cicatrication. L'épiderme se flétrit ordinairement, prend une teinte brune et tombe. L'ongle se détache aussi. Il semble que tous les tissus réapplitjués vont se mortifier. Mais il n'en est lien. Au-dessous de l'épiderme qui s'exfolie, une nouvelle couche épidermique se reforme, l'ongle repousse, le derme reprend une teinte rosée. La vie est revenue dans tous ces tissus, et le point de jonction ne se traduit plus que par une cicatrice linéaire.
La réunion immédiate est le cas le plus favorable; mais il ne faut pas désespérer du succès, si les surfaces rapprochées suppurent partiellement. Quelqueibis même une portion des parties molles et de l'os se mortifie et s'élimine. On n'obtient alors qu'un demi-succès, qui atténue plus ou moins la muti-
230 DOIGT (pathologie).
lalion digitale. L'échec est complet, lorsque toute la greffe tombe on gan-
grène.
Les parties greffées ne recouvrent pas toujours l'intégrité de leurs fonctions. Quelquefois elles sont plus molles, plus maigres, comme atrophiées. La sensibilité est longue à y revenir. Dans les cas les plus heureux elle se rétablit complètement; d'autres fois elle reste obtuse et comme engourdie. Il est rare que les mouvements se rétablissent, soit parce que les articulations s'ankylosent, soit parce que les tendons ne se réunissent pas.
Malgré ces inconvénients éventuels, on doit toujours tenter la greffe, lorsqu'il s'agit de l'extrémité du doigt, et même lorsqu'il s'agit d'une portion plus étendue, surtout lorsque la section n'e^t pas complète.
Les conditions qui favoriseront le succès sont : le jeune âge, la promptitude de la cooptation, la propreté minutieuse des surfaces saignantes, l'immobilisation complète des parties coaptées, une douce compression exercée sur elles, une température constante et se rapprochant de celle du corps.
La promptitude de la coaptation est certes une condition des plus importantes. Cependant la vitalité du segment digital peut se conserver un assez long temps, et il ne faudrait pas désespérer de sa léunion après une séparation qui aurait duré une demi-heure, une heure et une heure et demie. Plusieurs observations prouvent qu'une greffe tardive donne quelquefois un heureux résultat.
Avant de rapprocher les parties, une condition essentielle est de nettoyer exactement les surfaces saignantes de toute souillure et de tout corps étranger. On se propose d'obtenir une réunion immédiate, il faut donc s'entourer de toutes les précautions qui conduisent à ce résultat. Les lavages avec de l'eau pure sont insuffisants et nuisibles. Il faut faire les lavages avec des solutions phéniquées, boriquées ou salycilées, puis appliquer un pansement antiseptique.
Quant à l'immobilisation, on l'obtient en fixant les parties comptées avec des bandelettes agglutinatives ou avec une suture, puis en plaçant autour du doigt et de la main le bandage ouaté d'A. Guérin. Ce bandage n'a point de rival dans ces cas, non-seulement parce qu'il assure l'immobilisation des parties greffées, mais encore parce qu'il remplit deux autres indications" capitales, celles d'exercer une compression modérée et d'entretenir une température constante. Nous allons revenir sur l'excellence de ce bandage dans le chapitre consacré aux écrasements des doigts.
b. Plaies par écrasement. Plaies par armes à feu. Les plaies contuses des doigts sont en général des plaies par écrasement, c'est-à-dire des plaies produites par la compression ou le pincement de ces appendices entre des corps qui tendent à se rapprocher avec force. Nous y joignons les plaies par explosion de la poudre à canon ou par l'explosion d'autres substances analogues et certaines plaies par armes à feu, parce qu'elles amènent les mêmes conséquences que l'écrasement. Les plaies par balles, qui occasionnent des sections nettes, ressemblent aussi aux plaies dans lesquelles l'instrument contondant tranche et emporte une portion des doigts.
Les plaies par écrasement sont beaucoup plus fréquentes et beaucoup plus importantes que toutes les autres plaies qui aflectent les doigts. On le conçoit sans peine, lorsqu'on réfléchit à la variété des causes qui peuvent les produire, aux mutilations et aux accidents qui en résultent. Les découvertes de l'industrie moderne ont eu pour effet de les multiplier dans de grandes proportions. Les ouvriers qui manœuvrent les machines, les engrenages, les balanciers, les
DOIGT (i'athologie). 201
pilons, les cylindres à laminer, à imprimer, etc., y sont de beaucoup les plus expose's. Pendant les six dernières années de mon service à l'hôpital de la Pitié (de 1878 à 1884) j'ai eu l'occasion de soigner 81 plaies par écrasement des doiats, 76 chez des hommes, 5 seulement chez des femmes. 30 fois elles avaient été produites par des machines (engrenages, cylindres, balanciers, chemin de fer); 42 fois par la chute d'un corps lourd, tel qu'une pierre, ou la pression entre deux surfaces solides; 5 fois par morsure d'homme; 5 fois par morsure de cheval ; 1 fois par morsure d'un fort perroquet.
Indépendamment du sexe masculin, qui est la première de toutes les causes prédisposantes, l'âge joue un rôle assez important. Ainsi entre vingt et quarante ans, époque de la vie où l'on travaille avec le plus de vigueur, nous comptons 47 cas d'écrasement; au-dessous de vingt ans, 16 cas, et au-dessus de quarante ans, 17 cas. Les doigts du côté droit sont un peu plus souvent atteints que ceux du côté gauche (52 fois à droite, 27 fois à gauche). Les doigts des deux mains ont été pris à la fois dans 2 cas. Le pouce et l'auriculaire échappent à l'écrasement un peu plus souvent que les autres doigts. Le médius y est le plus prédisposé. Ces données résultcMit assez nettement de notre statistique :
Le pouce compte 17 plaies par écrasement.
L'index 27 — —
Le médius 53 — —
L'annulaire ... 20 — —
L'auriculaire 14 — —
Depuis les lésions d'une simple plaie contuse jusqu'à celles du broiement le plus complet, on observe tous les intermédiaires.
Dans un premier degré, les parties molles sont seules atteintes. La peau présente une ou plusieurs plaies irrégulières, dont les bords sont màcliés, décollés, cccliyniosés. Quelquefois, au contraire, la solution de continuité est l'ectiligne et l'épiderme offre une cassure aussi nette que celle d'un morceau de verre. Cette disposition s'observe à la face palmaire et surtout à la pulpe. H semble que les téguments ont éclaté, comme une vessie, sous l'inlluence de la compression des tissus qu'ils enveloppent. M. Guermonprez appelle avec raison ces sortes de plaies plaies par éclatement. Les lobules graisseux du tissu cellulaire sous-cutané sont projetés entre les lèvres de la plaie, où on les voit faire hernie. L'ongle est soulevé, luxé ou totalement emporté. Souvent les .gaines synoviales sont déchirées. Les tendons sont mis à nu et plus ou moins lacérés.
A un degré plus avancé, les phalanges sont brisées, les articulations ouvertes et luxées.
Enfin, l'écrasement peut être tellement complet que les os sont broyés. Le doigt est alors aplati, déformé, déchiré en lambeaux. Quelquefois son extrémité a été emportée. D'autres fois elle ne lient plus que par quelques fciisceaux tendineux, qui résistent plus que les autres tissus à l'action des corps contondants.
L'écrasement atteint souvent plusieurs doigts et s'étend même à la paume de la main, ce qui augmente singulièrement la gravité de la blessure. J'ai noté que sur 73 cas d'écrasement 39 fois un seul doigt avait été pris, 21 fois deux <loigts, 6 fois trois doigts, 1 fois quatre doigts et 6 fois tous les doigts; 16 fois ia paume de la main avait participé au traumatisme.
Comme clans toutes les plaies contuses, l'hémorrhagie est rarement redoutable. Les artères collatérales déchirées fournissent peu ou point de sang. L'hémostase
202 DOIGT (pathologie).
se fait spontanément ou sous l'influence de quelques affiisions d'eau froide cl des moyens les plus simples.
En géne'ral, la douleur est peu considérable au moment de l'accident. Elle survient quelques instants après, et se traduit par un engourdissement douloureux qui envahit toute la main. Cependant nous avons vu des blessés faire exception à cette règle et ressentir de vives souffrances, des tiraillements et des élancements partant du doigt écrasé. M. H. Larrey a signalé les tremblements conviilsifs qui s'emparent de la main chez quelques sujets nerveux.
Les mouvements spontanés des doigts écrasés restent assez libres. Il est remarquable de vpir les patients mouvoir avec une certaine aisance et presque sans douleur leurs doigts dilacérés. Ils se donnent ainsi la triste satisfaction de croire que la blessure est moins grave qu'elle n'est en réalité.
Vers le deuxième jour, on voit survenir le gonflement inflammatoire des parties qui continuent à vivre; celles, au contraire, qui ont subi une altrition Irop profonde pour conserver leur vitalité, sont en voie de mortification. Peu à peu, les esquilles, qui ont perdu leurs adhérences, tombent. La peau et le tissu cellulaire gangrenés s'éliminent. La plaie se couvre de bourgeons charnus et suppure. Elle est beaucoup plus étendue que les premiers jours par suite de l'hypertrophie des tissus qui se réparent. A ce moment, il n'est pas rare qu'une portion de j)halange ou une phalange tout entière, dépouillée de parties molles et nécrosée, fasse saillie à la surface des bourgeons charnus. Les tendons mortifiés, dont l'élimination est si tardive, se montrent aussi dans le fond de la plaie comme des cordons blanchâtres infiltrés de pus. 11 faut, en généial, vingt à trente jours pour que ces derniers restes de la mortification tombent à leur tour. Enfin la plaie, complètement débarrassée, demande encore, selon son étendue, plusieurs jours et même plusieurs semaines pour se fermer. La durée de la guérison est, environ, d'un à deux mois.
Des complications multiples peuvent survenir pendant le cours de la cicatrisation; ce sont des lymphangites, des érysipèles, des phlegmons des gauies, des phlegmons diffus, la pyohémie et le tétanos si souvent observé dans les plaies confuses des doigts et des orteils. Le principal but d'un traitement bien conduit est d'éviter ces complications dont quelques-unes sont mortelles.
Le prono?itic est sérieux. Si la vie n'est ordinairement pas compromise, les fonctions de la main seront presque toujours altérées. Tantôt un ou plusieurs doigts sont perdus ou tronqués ; tantôt ces organes subsistent, mais ils sont déformés, ankylosés, adhérents, incapables de rendre des services. Quelques malades sont même tellement gênés par ces doigts rigides et inutiles, qu'ils viennent plus tard en réclamer l'amputation ; preuve évidente qu'il y a une limite dans la conservation des doigts écrasés. Nous nous expliquerons bientôt sur ce point délicat du traitement.
Dans son Rapport sur le service médico-chirurgical pendant les guerres^ d'Orient et d'Italie, Chenu a donné une statistique des blessures des doigts par armes à feu. Comme ces blessures se rapprochent de nos plaies par écrasement, il est intéressant de reproduire ici les résultats qui ont été obtenus.
1° Pendant la guerre d'Orient J857 :
Armée française.
„ ,„„ . . I j • . 1 11 A 1 . j • . 1 1 -^-9 guéris ou évacués.
Sur 4SS fractures ue doigls par balle, éclals de projectiles» \ .^ ° ,;„„„/,
^'*<='^'"^' i 11 morts. -2,40 p. 100.
DOIGT (pathologie). 205
At'mée anglaise.
[ 81 guéris.
Sur oOo 'j 221 évacués
1 idiiX cvo^uq:?.
( 5 morts. — 0,98 p. 100.
2° Pendant la guerre d'Italie 1859-1860 :
r 97 guéris ou évacués.
Sur 106 fractures des doigts par balle ou éclats \ 1 pensionnés.
( 2 morts. — 1,88 p. 100.
( 345 guéris ou évacués.
Sur 480 coups de feu à la main (doigts, paume) \ 110 pensionnés.
( 25 morts.— 5,20 p. 100.
En additionnant le nombre des décès et le nombre des blessures, on arrive à un total de 41 décès pour 1549 blessures; ce qui représente une mortalité de 3,05 pour 100, chiffre minimum, car parmi les évacués quelques-uns ont pu succomber tardivement. Cette mortalité de 5,05 pour 100 est certainement plus élevée que celle des hôpitaux civils, mais elle s'explique de reste par les conditions défectueuses qui se rencontrent dans les ambulances d'une armée en campagne. Nous ne connaissons pas exactement quelle est la mortalité actuelle des écrasements des doigts dans les hôpitaux de Paris. Tout ce que nous savons, c'est que sur nos 81 blessés il n'y a pas eu de décès.
La statistique de Chenu nous apprend encore que sur 1 006 survivants à ces blessures, dans les armée-; françaises seulement, il y a eu 155 pensionnés, c'est-à-dire 155 sujets (15,41 pour 100) gravement estropiés; et ayant besoin d'une pension pour vivre. Nous ferons encore remarquer que c'est là un chiffre minimum d'estropiés, car sur le nombre des évacués beaucoup peut-être sont restés infirmes.
Lorsqu'on se trouve en présence de doigts écrasés, la première question à résoudre est celle de savoir s'il faut intervenir ou s'abstenir. L'abstention est tout indiquée, lorsque les lésions sont peu profondes. Mais dans les cas où les parties molles sont dilacérées, où les articulations sont ouvertes et où les phalanges sont brisées comminutivement, que convient-il de faire? L'abstention est encore la règle.
On ne doit jamais amputer les doigts après les graves traumatismes qui nous occupent, parce que le chirurgien le plus habile ignore ce qui va se mortifier et ce qui va continuer à vivre. Il se trouve donc dans l'alternative ou de couper au-dessous de la limite de la gangrène et de faire une opération inutile, ou d'amputer au-dessus de cette limite et de retrancher des parties dont la conservation a le plus grand prix. Mieux vaut laisser à la nature le soin de faire la part de la gangrène et n'agir que consécutivement. Ce n'est que dans les cas où les extrémités digitales ne tiennent plus que par un tendon, par un tractus fibreux, par un lambeau cutané très-étroit, qu'on est autorisé à les retrancher d'emblée avec des ciseaux. Et même, lorsque le pouce est en cause, les tentatives de conservation les plus hardies sont de rigueur.
Mais l'abstention opératoire favoriserait certainement l'apparition des complications signalées plus haut, si on ne pansait pas avec attention ces plaies anfractueuses. Le premier soin est d'enlever les corps étrangers et les esquilles par des lavages et des injections avec une solution antiseptique. On réduit ensuite le mieux possible les fractures et les luxations, puis on applique le pansement.
Le meilleur pansement est celui qui prévient et modère le mieux les acci-
204 DOIGT (pathologie).
dents inflammatoires. On emploie dans ce but les irrigations continues, le pansement par occlusion de Gliassaignac, le pansement de Lister et le pansement ouaté de M. A. Guérin.
Les irrigations continues d'eau froide ou attiédie sont encore mises en usage par quelques chirurgiens. Appliquées aux plaies des doigts, elles ont le grave inconvénient d'obliger les blessés à garder le lit, puisqu'elles doivent être faites sans interruption pendant plusieurs jours, sous peine d'être ineflicaces et même de produire des réactions inflammatoires dangereuses. Mais le principal reproche que nous leur adressons, c'est de ne pas mettre à l'abri de l'infection purulente.
Le pansement par occlusion de Chassaignac est fait avec des bandelettes de diachylon placées parallèlement à l'axe du doigt et réfléchies sur son extrémité. En imbriquant ces bandelettes et en les réunissant par quelques bandelettes circulaires, on forme autour du doigt un dôme ou une calotte, d'où le nom de pansement en calotte. Ce pansement, vanté par M. Després et par M. Lespine, son élève (thèse de Paris, 1877), trouve son application dans les cas où la blessm^e n'affecte qu'un ou deux doigts et dans les cas où le délabrement n'est pas trop grand. Mais il a l'inconvénient de laisser sourdre sous les bandelettes un pus noirâtre, assez abondant et d'une odeur fort désagréable. M. Lespine a donné une statistique de 55 plaies des doigts traitées par ce moyen. Sur ce nombre, il y eut 8 complications inflammatoires dont 1 grave, puisqu'il y a eu phlegmon de la main et de l'avant-bras, et i complication de tétanos suivie de mort. Le pansement de Lister et le pansement ouaté permettent d'obtenir de meilleurs résultats.
Le pansement de Lister est surtout indiqué dans les cas où les gaines synoviales et où les articulations sont ouvertes. En favorisant la réunion immédiate il prévient les fusées purulentes dans les gaines, les suppurations articulaires et les phlegmons. Il donne une sécurité absolue au point de vue de l'infection purulente. Mais il est impuissant à empêcher la gangrène et, celle-ci une fois produite, il perd ses avantages. J'ai souvent remarqué que, dans les écrasements des doigts avec sphacèle, le pansement de Lister gêne et retarde le travail d'élimination des parties mortifiées, tout en restant un excellent pansement au point de vue de la prophylaxie des accidents. Aussi j'y ai renoncé toutes les fois qu'il y a un grand délabrement qui présage la gangrène, et que je n'ai pas l'espoir d'une réunion immédiate. .
Le pansement ouaté de M. A. Guérin est le pansement de choix dans les cas graves où plusieurs doigts sont écrasés avec des lambeaux, des fractures comminutives et des menaces de gangrène. Étant admis qu'il ne faut faire aucune • amputation immédiate, c'est le pansement qui place les plaies contuses dans les meilleures conditions pour l'élimination des eschares et pour la cicatrisation. Et d'ailleurs il ne le cède en rien au pansement de Lister pour la prophylaxie des complications possibles. Voici eu quelques mots comment j'applique ce pansement : après avoir exactement nettoyé les plaies avec une solution phéniquée au 20'', après avoir réduit les fractures et les luxations, je recouvre les doigts malades avec une ou plusieurs feuilles de gaze antiseptique. Cela fait, je place dans les espaces interdigitaux des tampons de coton en m'assurant que les doigts sont dans une attitude étendue, attitude que je maintiens quelquefois avec une petite attelle bien matelassée de coton. J'entoure ensuite la main et l'avant-bras d'une épaisse couche de coton, comprimée sur le membre avec plusieurs bandes roulées. Généralement il n'y a ni douleur, ni réaction inllamma-
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toire et, dès le lendemain, le malade se lève et se nourrit comme à l'ordinaire. Si, par exception, les souffrances persistent, s'il se produit vers la main une sensation de chaleur avec des douleurs pulsatives, je maintiens la main dans une position élevée et même j'applique sur elle, par-dessus le bandage, une vessie pleine de glace.
Le pansement ouaté doit être laissé en place de dix à vingt jours, selon l'étendue et la profondeur de l'écrasement.
Lorsqu'on enlève l'appareil, les parties mortifiées adhèrent au coton et sont emportées avec lui. Des bourgeons charnus vermeils recouvrent les plaies, les articulations et les os. S'il reste des tendons nécrosés et des lambeaux fibreux qui ne soient pas encore détacliés, on en débarrasse la plaie en les coupant avec des ciseaux.
Lorsque la nature a accompli son œuvre de séparation entre les parties mortes et celles qui doivent vivre, le rôle du chirargien commence. Doit-il conserver tout ce que la gangrène a épargné? Nous ne le pensons pas. Certains doigts ont gardé leur longueur, mais ils n'ont plus de tendons, mais ils n'ont plus de phalanges et partant plus de solidité, mais leurs articulations seront enkylosées. Après la cicatrisation, ces doigts resteront à l'état de tiges immobiles, et par conséquent nuisibles pour les usages de la main. S'il est toujours indispensable de conserver au pouce toute la longueur possible, en raison de ses mouvements d'opposition, que peut faire un ouvrier d'un index, d'un médius, ankylosés? Il vaudrait mieux pour lui que ces doigts n'existassent plus. C'est pourquoi le chirurgien est quelquefois conduit à retrancher secondairement des doigts qui sont devenus impropres à rendre des services. Mais il doit faire ces ablations avec une très-grande parcimonie, ne couper que l'extrémité du doigt, en laissant la première phalange ou un tronçon de la première phalange, et ne se résoudre à amputer tout le doigt que dans les cas où l'articulation métacarpophalangienne est complètement détruite. Et s'il conserve des doutes sur le retour possible des fonctions d'un doigt, il doit temporiser encore, remettre son intervention à plus tard, et appliquer un nouvel appareil ouaté ou quelque pansement antiseptique, qui lui permettra de surveiller chaque jour les progrès de la guérison. Sur mes 81 observations d'écrasement nous avons dij faire 9 fois une amputation secondaire, 7 fois l'amputation a porté sur un seul doigt, 1 fois sur trois doigts et 1 fois sur quatre doigts simultanément.
Nos 81 blessés ont tous été traités avec le pansement ouaté de M. A. Guérin après lavage avec une solution phéniquée. Comme je n'ai eu aucun décès ni aucun accident, même après les amputations secondaires, je suis autorisé à préconiser l'excellence de ce traitement dans les plaies par écrasement des doigts.
c. Plaies par arrachement. Lorsque les doigts sont soumis à une traction puissante, leur cohésion finit par être vaincue. Ils cèdent dans un point de leur continuité, et leur séparation donne naissance à des lésions remarquées surtout depuis que Morand en a fait le sujet d'un mémoire à l'Académie de chirurgie.
Les arrachements des doigts sont beaucoup plus rares que leur forme et leurs usages ne le feraient supposer. Deux conditions, dont la réunion est assez difficile à réaliser, sont, en effet, nécessaires pour que ce traumatisme se produise : il faut d'abord que le doigt soit saisi avec une force capable de l'empêcher de glisser, mais incapable de le couper ou de le broyer; en second lieu, il faut qu'il soit entraîné, au même moment, par un mouvement irrésistible ou par une secousse brusque, provenant soit de l'agent vulnérant, soit du patient lui-même,
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