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212 ' DOIGT (pathologie).

qui cherche à se soustraire à la blessure. La force qui étire le doigt s'ajoute souvent à celle qui le retire, et ces deux forces concourant au même but ont une action d'autant plus efficace et certaine.

Une des causes le plus souvent indiquée est une morsure de cheval. Celui-ci pince entre ses dents l'extrémité d'un doigt, et l'arrache par un brusque mouvement de tête. J. et II. Larrey ont signalé cet arrachement chez les cavaliers qui, en conduisant à pied leurs chevaux, ont la mauvaise habitude d'enrouler la bride autour d'un de leurs doigts et sont tout à coup surpris par un écart ou un brusque mouvement de la tète de l'animal. MM. Legouest et Nogier ont observé le même accident par un autre mécanisme : au moment où le cavalier engage l'indicateur dans l'anse que forme la bride passée dans l'anneau d'attache, le cheval tire au renard et emporte l'extrémité du doigt. Chez les ouvriers, le doigt est pris dans une machine, entre les dents d'un engrenage, entre une poulie et la courroie ou la corde qui glisse sur elle. J'ai observé un homme qui, ayant appliqué la main sur un arbre de transmission en mouvement, introduisit par hasard l'extrémité de son index dans un trou qui servait à recevoir des instruments. Sentant sa main entraînée, il fit un violent effort pour la dégager : l'extrémité de l'index resta au cylindre. Dans quelques cas, l'agent vulnérant, qui saisit le doigt, reste immobile, et la force qui produit l'arrachement vient tout entière du blessé. Ainsi, Huguier a vu l'annulaire arraché pendant l'eflort fait pour retirer le doigt, qui était comprimé entre deux plaques en fer. A. Paris a constaté la même blessure sur un pouce qui avait été pris entre un tombereau et la traverse de bois sur laquelle il vient se rabattre après avoir été déchargé. Dans une de mes observations, le poids du corps fut l'agent de la rupture : une fenêtre à tabatière s'étant brusquement fermée sur la main d'un garçon de dix-neuf ans, celui-ci resta suspendu par le petit doigt qui se rompit et se sépara au niveau de l'articulation phalangettieniie. D'autres fois, comme dans les cas de Blacstock, de Witkowski et de Malaese, l'anneau qu'on porte au doigt ou le doigt lui-même s'accroche à un clou ou à une pointe de fer, et le poids du corps entraîné dans une chute produit l'arrachement.

En jetant les yeux sur le tableau ci-joint, on peut se convaincre que le pouce est, de tous les doigts, celui qui est le plus souvent arraché. Après lui, viennent l'index et l'annulaire. L'auriculaire est moins souvent atleint. Je ne connais aucun exemple d'arrachement au médius.

La force nécessaire pour arracher un doigt est très-considérable. M. Farabeuf [Bull, de la Soc. de chlr., 1876, p. 28) a cherché à la déterminer pour le pouce. « Sur un pouce intact, une traction de 150 kilogrammes avec secousses brusques ne fait rien du tout. Sur un pouce dont les ligaments ont été coupés avec un ténotome, les téguments résistent également à une traction de 150 kilogrammes. Sur un pouce dont la peau a été coupée circulairement, les ligaments résistent à une traction égale, et c'est seulement par fracture de la phalange que l'on parvient, après des secousses brusques et nombreuses, à arracher le pouce. » 11 faut donc, d'après ces expériences, dépasser beaucoup une force de 150 kilos pour arracher un pouce en tirant dans son axe, et l'arrachement se produit au niveau des phalanges plutôt qu'au niveau des articulations. Mais ordinairement les tractions ne sont pas evactement parallèles à l'axe digital ; elles sont plus ou moins obliques et se combinent avec des mouvements de rotation. Or l'obliquité de la force et la torsion du doigt favorisent singulièrement la rupture des phalanges et surtout la déchirure des ligaments. Dans ces cas, la séparation parait

DOIGT (pathologie). i'IS

se faire de préférence au niveau des articulations. En outre, l'agent vulnérant, dent, corde, laminoir, etc., contond, fracture ou lèse le doigt, de manière à le préparer à l'arrachement. On conçoit donc qu'un pouce, et à plus forle raison tout autre doigt, soit arraché sans un effort aussi grand que celui que les expériences indiquent.

En éliminant quelques observations dans lesquelles le lieu de l'arrachement n'est pas nettement déterminé, on trouve que la séparation a lieu plus souvent au niveau des articulations qu'au niveau des phalanges. Pour le pouce, en particuHer, le nombre des disjonctions articulaires, qui portent soit sur l'arliculation de la phalangette (5 fois), soitsur l'articulation métacarpo-phalangienne (4 fois) et sur l'articulation trapézo-métacarpienne (i fois), semble égaler le nombre des fractures, lesquelles aflectent surtout la première phalange (8 fois) et exceptionnellement le métacarpien (1 fois). Mais, pour les autres doigts, la proportion des désarticulations est beaucoup plus forte que celle des fractures. D'après ce qu'on sait des expériences cadavériques, il est vraisemblable que les arrachements articulaires sont produits par des tractions avec rotation et inclinaison du doigt, tandis que les Iractures sont le résultat d'une traction directe, qui étire la phalange jusqu'à la rompre, ou d'une traction obli(|ue, qui amène la rupture par le mécanisme de l'inflexion. On constate aussi des fractures dues à la pression du corps vulnérant, qui saisit et immobilise le doigt : témoin le fait de Debrou et celui de Guelliot, où l'on trouva la phalange cassée en plusieurs fragments.

En général, la peau de la face dorsale est divisée à une plus grande hauteur que celle de la face palmaire, dont les connexions avec le tissu cellulaire sous-cutané ne lui permettent pas de glisser sur les gaines tendineuses. Mais la déchirure peut avoir les dispositions les plus diverses, suivant la nature et le mode d'action de l'agent vulnérant. Tantôt la division est nette et au môme niveau que celle des parties profondes ; tantôt elle est en forme de lambeau circulaire ou ovalaire, qui permet de recouvrir l'extrémité du moignon comme après une amputation. D'autres fois la déchirure cutanée remonte bien plus haut que la solution de continuité des parties profondes. Derrecagaix a vu toute la peau de l'éminence thénar suivre l'extrémité du pouce, qui avait été pris entre une poulie et une corde, et, dans le cas de Blacstock, la désarticulation de la phalangette de l'auriculaire avait emporté toute l'enveloppe tégumentaire de la deuxième phalange.

Les collatérales sont trop petites, surtout au voisinage de l'articulation phalangettienne, pour offrir les phénomènes d'allongement qui précèdent la rupture des artères dans les plaies par arrachement des membres. Elles cèdent ordinairement au niveau de la solution de continuité. Cependant on observe quelques exceptions. Dans le cas de Marcé, par exemple, elles s'étaient rompues à une hauteur de plusieurs millimètres dans l'épaisseur du moignon. Quoi quil en soit, l'hémostase se fait par le mécanisme de l'effilement de la tunique cellulaire.

Plus souvent que les artères, les nerfs collatéraux se déchirent au-dessus de la plaie, et pendent à la surface du segment enlevé. Dans l'observation de Denonvilliers, deux troncs nerveux étaient arrachés; l'un présentait une longueur de 5 centimètres, l'autre de 12 centimètres. C'est surtout lorsque la séparation du doigt a lieu un peu haut, au niveau de la première phalange, par exemple, que l'on rencontre celte disposition particulière à la rupture des nerfs.

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Mais le phénomène le plus caractéristique, le plus curieux et le plus constant, est l'arrachement des tendons beaucoup plus haut ijue les autres tissus. Il est rare, en effet, que la troisième phalange et quelquefois la seconde n'entraînent pas avec elles un ou plusieurs des tendons qui s'y insèrent, et qui restent appendus à l'extrémité digitale. Ce fait ressort clairement de notre tableau : sur 42 doigts arrachés, il y a eu 36 ruptures tendineuses à l'avant-bras ; 2 fois seulement tous les tendons furent divisés au niveau de la plaie (Roux, Polaillon) ; 3 fois le seul lendon qui subsistât était distendu, mais non arraché (Gosselin, Polaillon, Duubre); 1 fois l'arrachement n'a pas été mentionné (Wilkovvski).

Si maintenant on cherche à connaître quels sont les tendons qui suivent le plus souvent les phalanges, on trouve :

Fois.

Le teudon fléchisseur profond, arraché seul 22

Le lendon extenseur, arraché seul

Le tendon fléchisseur profond et le tendon extenseur, arraché»

ensemble 7

Le tendon fléchisseur et les deux tendons extenseurs du pouce,

arrachés ensemble 5

Les tendons fléchisseurs superficiel et profond (de l'index) avec

un des tendons extenseurs, arraciiés ensemble 1

La nature du tendon arraché n'a pas été indiquée 2

Les chiffres précédents montrent combien l'arrachement d'un seul tendon est plus fréquent que l'arrachement simultané de deux et surtout de trois tendons. Ils montrent, en outre, que le tendon lléchisseur profond est le plus souvent arraché, soit seul, soit avec un de ses congénères. Cette prédisposition lient, d'une part, à ce que l'attache du fléchisseur profond à la phalangette est extrêmement solide; d'autre part, à ce que le doigt se sépare plutôt au-dessous qu'au-dessus de l'insertion du tendon fléchisseur superficiel, c'est-à-dire dans un point où le tendon fléchisseur profond est le seul des deux fléchisseurs qui puisse être arraché. Lorsque la séparation du doigt a lieu au-dessus de l'insertion du tendon fléchisseur superficiel, l'aiTachement à distance de ce dernier est néanmoins très-rare. La bifurcation de son tendon constitue pour lui un point faible, que M. Gosselin a bien fait remarquer, et qui explique suffisamment pourquoi sa rupture a ordinairement lieu au niveau même de la plaie. M. Crâne a d'ailleurs confirmé cette explication par quelques expériences cadavériques. Quant au tendon extenseur, ses insertions inférieures ne sont pas assez résistantes pour qu'il soit rompu à distance aussi souvent que le tendon fléchisseur profond.

La rupture tendineuse siège tantôt sur le corps même du tendon, tantôt au niveau de la jonction de ses fibres avec celles du muscle. Mais il arrive aussi quelquefois que le tendon résiste et que c'est le muscle lui-même qui se déchire.

La rupture dans un point de la continuité du tendon n'est pas commune. Chassaignac l'a observée dans un cas où trois tendons de l'index avaient été entraînés et arrachés. Le tendon extenseur présentait une longueur de trois travers de doigt seulement. Le tendon fléchisseur superficiel avait une longueur plus considérable, mais il était manifeste que ces deux tendons avaient cédé dans leur continuité. Le tendon fléchisseur profond, au contraire, présentait toute sa longueur et avait été arraché avec une portion considérable des fibres musculaires.

La jonction des fibres tendineuses et des fibres musculaires est le lieu d'élec

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tion de la rupture. C'est là que les tendons arrachés se séparent dans les trois quarts des cas. Quelques fibres musculaires très-courtes restent toujours attachées aux faisceaux fibreux où elles viennent s'insérer, mais la déchirure porte beaucoup plus sur les fibres tendineuses dans les points où elles se continuent avec le muscle.

Recolin, Planque, cité par Morand, Derrecagaix, Déguise, Denonvilliers, Chas- «aignac, A. Paris, Mossé, ont observé des cas où l'arrachement portait non plus sur le tendon, mais sur le muscle lui-même dans un point plus ou moins rapproché de son insertion supérieure. On a répété, depuis Morand, que les muscles extenseurs sont plus prédisposés à l'arrachement que les fléchisseurs. Les premiers, a-t-on dit, sont grêles, allongés, et peuvent facilement traverser les coulisses du poignet, tandis que les seconds sont trop volumineux pour passer sous le ligament annulaire du carpe. Arrivés en ce point, ils sont arrêtés, et tout l'effort de la traction se concentre dans le tendon qui se déchire. Mais cette explication tombe devant les faits observés depuis Morand, faits prouvant que la rupture se rencontre à peu près également sur les uns et sur les autres muscles. Denonvilliers, par exemple, a vu un petit doigt entraîner ses tendons extenseur propre et fléchisseur profond et, à leur suite, les deux corps musculaires rompus à leurs insertions supérieures. Dans cette curieuse observation, bien que le tendon de l'extenseur commun, qui appartient au petit doigt, eût été rompu un peu au-dessus de l'articulation métacarpo-phalangieune, il avait été arraché d'une manière si singulière qu'il était en quelque sorte retourné. Ayant perdu ses relations avec le doigt séparé, il restait implanté par son extrémité inférieure sur la plaie, tandis que son extrémité supérieure pourvue encore ■de ses fibres charnues pendait libre et sans soutien. M. Crâne a reproduit par hasard dans une expérience cadavérique ce retournement d'un tendon, qui n'a jamais été observé sur le vivant depuis Denonvilliers.

La cause qui produit tantôt la rupture tendineuse, tantôt la rupture musculaire, est inconnue jusqu'à présent. On ne peut formuler à cet égard que des hypothèses, sur lesquelles nous ne nous attarderons pas longtemps. 11 nous paraît probable que le muscle se rompt lorsque la puissance arrachante le surprend en état de relâchement, et que, toutes les fois qu'il se contracte pour résister à la force qui l'entraîne, ce ne sont pas les fibres musculaires, mais Us fibres tendineuses, qui cèdent. En général, un muscle en état de contraction a plus de cohésion et de résistance que son tendon.

M. Gosselin a appelé l'attention sur une variété d'arrachement qui n'avait pas été signalée avant lui : c'est Varrachement incomplet, dans lequel l'extrémité digitale ne tient plus au reste de la main que par un tendon allongé, mais non rompu. Chez une malade, le pouce détaché par fracture au niveau de la première phalange n'était pas complètement séparé. « Il était retenu par le tendon fléchisseur qui dépassait la plaie d'environ 10 centimètres, et au bout duquel il était comme flottant. Le tendon n'était donc pas déchiré et semblait avoir été simplement allongé » [Bull, de VAcad. de méd., p. 860, 1874). On ne comprend pas que l'allongement d'un tendon soit possible, mais on conçoit trèsbien que le muscle correspondant soit étiré ou rompu partiellement de manière à ne plus pouvoir revenir sur lui-même. M. Gosselin n'a pas pris parti pour l'une ou l'autre de ces explications. Quoi qu'il en soit, le fait existe. Nous l'avons rencontré, nous-même, chez un homme de soixante ans, dont le pouce avait ■été saisi dans une machine. M. Millet l'a aussi observé chez un soldat, mais il

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subsistait chez ce dernier un petit lambeau cutané. Il est remarquable que dans ces trois cas c'était le tendon fléchisseur profond qui avait résisté à la rupture. Dans un quatrième cas, dont M. Lallement a rapporté l'histoire, le tendon du long extenseur du pouce était seul respecté; celui du muscle long fléchisseur, qui conservait son insertion à la phalangette, et qui débordait la surface de la plaie de 5 à 6 centimètres, fut retiré de sa gaîne par une légère traction, puis coupé au ras de la phalangette. Ces quatre faits permettent donc d'établir qu'ail y a des arrachements incomplets des doigts avec élongation musculo-tendineuse, et des arrachements complets avec rupture tendineuse ou musculaire.

Les arrachements des doigts n'occasionnent ordinairement ni perte de sang sérieuse ni douleur intense. Le mode de rupture des vaisseaux explique l'absence d'Iiémorrhagie. Mais l'insignifiance de la douleur surprepd étrangement dans une blessure où les tissus sont déchirés non-seulemen, „u niveau du doigt, mais^ encore sur tout le trajet des tendons et des muscles. Le blessé de Blacstock, qui s'était accroché le doigt à une pointe de grille en fer, n'éprouva aucune douleur ; il fut fort étonné « de voir son doigt et son anneau d'or reposant sur la pique de fer, comme un éteignoir sur une chandelle. » Le fait de Debrou est non moins curieux : dans le premier moment son blessé ne s'aperçut pas de l'arrachement de son doigt; exaspéré contre le cheval qui l'avait mordu, il se mit à le corriger et cassa sur lui le bâton de son fouet, qu'il tenait avec la main mutilée. Ce n'est qu'un peu après qu'il eut le sentiment de sa blessure. Presque toutes les observations mentionnent l'absence de la douleur ou une doulevu^ très-modérée. Le contraire est l'exception. Recolin, Crampagna, cités par Morand, H. Larrey, Doig, ont signalé chez leurs malades de très-vives soulfrances; mais^ dans le cas Crampagna, où il y eut des douleurs épouvantables les premiers jours, avec fièvre et convulsions, il s'agissait très-probablement des douleurs qui accompagnent le développement d'un phlegmon. La douleur se développe, en effet, consécutivement, lorsqu'un gonflement inflammatoire envahit le doigt et l'avant-bras, ce qui est rare.

Les suites sont, en général, très-simples. Cette bénignité remarquable, signalée par tous les observateurs, se rencontre aussi bien dans les cas de ruptures d'un tendon que dans ceux où le muscle a cédé. L'inflammation reste modérée. La plaie digitale suppure un peu, mais la suppuration ne se propage pas sur le trajet du tendon et du muscle déchirés. Ce n'est pas à dire pourtant qu'une inflammation suppurative ne puisse gagner du côté de la main et de l'avant-bras, et qu'il faille s'endormir dans une sécurité absolue. Debrou vit deux abcès se développer à la paume de la main. M. Crâne cite un cas dans lequel il y eut un phlegmon profond à l'avant-bras. Dans le cas de M. Gosselin, un phlegmon diffus suppuré enhavit l'avant-bras et le bras. A propos de la discussion à la Société de chirurgie sur le fait de M. Debrou (en 1852), M. Mavjolin cita un malade chez lequel survint des abcès, des hémorrhagies consécutives, et qui courut les plus graves dangers. M. Legouesta vu survenir des accidents tétaniques chez un garçon de quatorze ans. Néanmoins tous lesmalades guérirent.

Les pansements que nous avons conseillés pour les plaies contuses trouvent ici leur application et, en particulier, le pansement ouaté, qui a l'avantage d'établir une compression modérée sur l'avant-bras et la main et, par suite, de favoriser l'adhésion de la gaîne musculo-ten.iineuse.

Avant de faire le pansement, il est indiqué de désarticuler une phalange ou

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une portion de phalange qui ne peut plus être recouverte par la peau du moignon, de sectionner les tissus qui vont se mortifier, d'enlever les tendons qui ne tiennent plus. A ce point de vue l'observation de M. Lesueur (de Vimoutiers) est trèsinstructive. Un pouce avait été arraché par les dents d'un cheval. La plaie était nette, mais l'extrémité du tendon fléchisseur dépassait le niveau de la plaie de 2 centimètres. En tirant sur lui, M. Lesueur vit qu'il ne tenait plus aux parties molles. Il l'enleva, afin de ne pas laisser ce corps étranger, qui aurait pu se mortifier. Le malade guérit promptement et sans accidents.

Lorsque l'arrachement est incomplet, comme dans le cas de M. Gosselin et dans l'une de mes observations, il faut s'assurer que le tendon tient encore aux parties profondes en tirant sur lui avec une certaine insistance. S'il est démontré que ses adhérences sont conservées, on le sectionnera à l'extrémité du moignon, et on séparera ainsi l'extrémité du doigt, qui ne pouvait plus vivre. Mais, si avec un tendon il subsistait encore un lambeau cutané, il faudrait imiter la conduite de MM. Millet et Doubre, qui tentèrent la réunion du doigt. Le succès couronna cette hardiesse, et l'articulation ne resta pas ankylosée. Dans le fait cité par M. Lallement, le pouce reprit aussi racine, mais il avait perdu son long fléchisseur, et on comprend combien les mouvements du doigt furent limités et incomplets.

d. Constriction ou étranglement. Les étranglements des doigts par des liens circulaires ou par des auneaux n'ont pas l'importance des plaies que nous venons d'étudier, mais méritent cependant une mention spéciale.

On les observe chez les enfants, qui dans leurs jeux insensés se lient les doigts avec de petites cordes, ou les introduisent dans des grillages ou dans des corps troués, d'où ils nep'^pv^nt plus les retirer. On les observe aussi chez les grandes personnes qui, ponant des bagues trop étroites, subissent un gonflement fortuit de la main. C'est ainsi que des brûlures, des engelures ou un panaris, en produisant une congestion inflammatoire du doigt, déterminent son étranglement par un anneau.

Si la constriction est passagère, les accidents qu'elle déterminera se dissiperont d'eux-mêmes sans laisser de trace. Mais qu'une cause quelconque empêche l'ablation de l'agent constricteur, on verra se dérouler une série de phénomènes morbides dont le dernier terme sera la gangrène.

Les tissus situés au-dessous de l'étranglement se tuméfient et prennent une teinte rouge violacée. Le gonflement se propage même au-dessus de lui et l'anneau constricteur disparait pour ainsi dire au milieu des tissus. La douleur est d'emblée très-vive. A un degré plus avancé, la peau est coupée au niveau du sillon dans lequel l'anneau est enchâssé, puis l'épiderme se soulève et forme des piilyctènes. Enfin des plaques de gangrène font leur apparition, et sans doute toute la portion du doigt située au-dessous de l'étranglement pourrait se mortifier.

Mais, pour que les accidents atteignent une pareille gravité, il faut supposer que le patient a été bien dépourvu de soins, car il est facile de le secourir.

S'agit-il d'une ligature formée par un ruban ou cordon, rien n'est plus simple que de le couper. S'agit-il d'un anneau métallique, deux cas peuvent se présenter: si les tissus sont peu gonflés, on doit chercher à l'extraire; mais, si le doigt est trop tuméfié pour que cette extraction ne puisse se faire sans grandes douleurs et sans délabrement, il faut renoncer à toute tentative d'extraction et recourir immédiatement à la section de l'anneau.

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L'extraction nécessite en général une atténuation du gonflement. Mettre le doigt dans l'eau froide est une pratique vulgaire, mais très-souvent insuffisante. Les Anciens (Oribase, de Re meiUca, t. IV, p. 251, édit. Daremberg) avaient imaginé de passer un fil sous l'anneau, et d'enrouler son autre bout autour du doigt; en déroulant ce fil avec le bout passé sous l'anneau, on fait avancer celuici vers le point où on pourra le retirer. De nos jours nous avons un moyen bien plus puissant de réduire le volume du doigt, c'est de l'entourer d'une bande de caoutchouc.

La section de l'anneau, soit avec une lime, soit avec une pince coupante, n'est pas toujours très-facile, parce que la peau le déborde et le recouvre. Pour l'atteindre, il faut quelquefois faire l'ischémie préalable avec une bande de caoutchouc.

Dans tous les cas, il faut agir promptement pour soulager le malade et pour arrêter les accidents qui le menacent.

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