DOIGT (pathologie

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Étrang^Iement des doigts. — Étranglement des doigts par des anneaux. In Gaz. des hôp., p. 1147, 1880. — Fleury. Étranglement des doigts par des anneaux. In Gaz. des hôp., p. 826, 1882.

Lésions organiques. Dactyutes. Lorsqu'on aborde l'étude des dactylites, il faut immédiatement les diviser en deux catégories : les unes sont aiguës et surviennent fortuitement, les autres sont chroniques et reconnaissent pour cause un vice constitutionnel. Les premières forment les diverses espèces du panaris. Les secondes comprennent aussi plusieurs états morbides et constituent les dactylites proprement dites.

A l'article Panaris le lecteur trouvera les descriptions des inflammations aiguës qui affectent la peau du doigt, son tissu cellulaire sous-cutané, ses gaînes tendineuses et ses os. Nous y avons admis à dessein le panaris osseux, dans lequel nous avons fait rentrer ce qu'on appelle la périostite phiegnioneus^ diffuse, l'ostéomyélite aiguë et l'ostéite épiphysaire des phalanges. Ces espèces morbides ne nous ont pas paru avoir une individualité distincte, quand il s'agit d'os aussi petits, et nous n'avons trouvé aucun intérêt pratique à les séparer de l'histoire du panaris osseux.

Actuellement nous n'avons à étudier que les dactylites chroniques ou dactylites proprement dites.

L'inflammation porte tantôt sur les parties molles, tantôt sur les os. Elle se développe sous l'influence de la diathèse scrofuleuse ou de la diathèse syphilitique. De là plusieurs divisions : la dactylite superficielle, la dactylile profonde, l'une et l'autre de nature strumeuse, et la dactylite syphilitique.

L Dact\lite superficielle. Celte affection est encore appelée gomme strumeuse, périostite ou périostose gommeuse (E. Besnier), engorgement digitaire (Bouchut) .

Elle s'observe dans l'enfance et dans la jeunesse à la suite d'engelures, de contusions ou de blessures des doigts, mais seulement chez les sujets scrofuleux.

Elle se caractérise par un gonflement dur et résistant soit au niveau des phalanges, soit au niveau de leurs articulations. La peau est rouge violacée, livide, sans élévation de température, et presque sans douleur. Il existe souvent une ulcération. Celle-ci présente des bords décollés, amincis, et un fond grisâtre, formé de fongosités sans vitalité. Le stylet s'enfonce dans ces fongosités, mais ne rencontre pas une surface osseuse dénudée, ce qui démontre que les os et les articulations sont saines. Les mouvements des doigts sont peu gênés.

Lorsque la dactylite envahit l'extrémité digitale, le doigt prend la forme d'une massue et l'ulcération se localise au pourtour de l'ongle. Il en résulte une

variété qui est connue sous le nom à'onyrÀs scrofuleux, ou de dactylite unguéale scrofuleuse (Bouis), et qui a été traitée à l'article Okgle.

L'origine du gonflement est, d'après M. E. Besnier (thèse de Voguet), une production cellulo-vasculaire, qui émane du périoste et qui est absolument comparable à une gomme syphilitique. Dès que la peau s'est ulcérée, la production morbide apparaît entre la lèvre de la solution de continuité sous la forme de ces fongosités grisâtres, que nous avons signalées et qui sont impropres à former une cicatrice. Ni les os ni les articulations ne sont atteints, et les doigts amputés ne présentent qu'un gonflement du périoste et du lissji cellulaire environnant.

Il y aurait lieu de rechercher si les fongosités de cette dactylite superficielle ne contiennent pas de tubercules. L'analogie qu'elle présente avec les gommes scrofuleuses sous-cutanées des autres régions permet de le supposer, mais jusqu'à présent on n'en a pas eu la démonstration histologique.

La durée de cette maladie est de plusieurs mois, mais la guérison ne fait pas de doute, à la condition d'employer un traitement approprié.

Le traitement général est le plus important. Il consiste dans l'administration des toniques, des reconstituants, des préparations iodées, de l'huile de foie de morue. Un bon régime, le séjour à la campagne, les bains de mer, sont aussi très-utiles. Comme traitement local, s'abstenir d'une intervention chirurgicale, faire des pansement? avec une pommade iodée, '^ avec de la teinture d'iode, avec de la poudre d'iodoforme.

II. Dactylite profonde. Spina ventosa. Boyer est le premier auteur qui donne une idée exacte de cette maladie {Traité des mal. chir., p. 568; 1814). il l'appelle spina ventosa de Venfance, par opposition aux spina ventosa des adultes, qui sont des kystes osseux ou des osléo-sarcomes. Il indique très-bien que c'est une maladie du canal médullaire des pbalanges et des métacarpiens ; que ces os subissent une distension lente et considérable, qu'ils s'amincissent et même se perforent en plusieurs points. En 1827, Jules Cloquet reproduit les idées de Boyer dans son article Spina ventosa du Dictionnaire en 21 volumes. Le travail de Nélaton sur la tuberculose du tissu osseux porte Bérard à admettre que le spina ventosa des phalanges est le résultat des tubercules enkystés [Dict. en 30 vol., t. XXII, p. 508, 1840). Pour Rognetta, c'est une médullite chronique; pour Gerdy (1855), une ostéite raréfiante huileuse; pour Volkmann (1S65), une ostéo-myélite végétante. Enfin dans une excellente thèse, faite sous l'inspi ration de M. Lannelongue, M. Gœtz (1877) adopte l'opinion de l'ostéomyélite. Il conserve l'ancienne dénomination de spina ventosa, et propose de l'appliquer uniquement à « cette maladie propre aux enfants plus ou moins entachés de scrofule, se ruanifestant presque exclusivement sur les os longs de la main et du pied, et caractérisée par une intumescence à marche lente et sans douleur, ne portant que sur la diaphyse de ces os ». L'expression de spina ventosa est assez heureuse, car elle rappelle le caractère le plus apparent de la maladie, le gonflement du doigt, mais elle ne peut se défaire du vague que les Anciens lui ont attribué, et, à notre avis, la dénomination de dactylite profonde strumeuse serait plus précise et devrait être préférée.

La cause prédisposante et déterminante, qui domine toute l'étiologie, est la scrofulose. Les traumatismes et les causes externes sont si accessoires qu'ils sont sans effet, si le sujet n'est pas scrofuleux. M. Gœtz a remarqué que les garçons sont plus souvent atteints que les filles, et que c'est la première enfance de un

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à quatre ans qui paie le plus large tribut à cette maladie. Cependant Foucher «n a publié un exemple manifeste ebez un bomme de vingt-cinq ans.

La maladie est plus fréquente sur les pbalanges que sur les métacarpiens. La première pbalange et, en particulier, celle du médius, est beaucoup plus souvent affectée que les deux autres. Dans quelques cas plusieurs os sont pris à la fois. Les pbalanges et les métacarpiens des deux mains étaient malades eu même temps dans une des observations de M. Gœtz. Quelquefois deux pbalanges de la même main, mais de doigts différents, d'autres fois une phalange et un métacarpien, sont atteints en même temps ou successivement.

Symptômes et marche. La dactylite profonde présente deux périodes dans •son évolution : l'une est caractérisée par l'augmentation du volume de la phalange, l'autre par l'ulcération de la peau et l'altération des parties molles.

La période de tuméfaction, qui peut constituer à elle seule toute la maladie, se déroule sans douleur et sans gêne des mouvements de la main. Le gonflement, qui se localise à une seule phalange, donne au doigt des formes variées, que l'on a comparées à une bouteille, à un fuseau, à un radis. Il est rare que le doigt s'allonge en même temps qu'il augmente d'épaisseur. La peau conserve son apparence et sa coloration normales. Les parties molles ne participent pas à îa maladie, si l'on peut appeler ainsi un état qui ne présente aucun autre phénomène morbide que le gonflement.

Cette première période dure toujours très-longtemps. La tuméfaction peut rester stationnaire pendant des mois entiers ; puis il arrive un moment où elle se met à diminuer ou à augmenter. La diminution progressive conduit à la guérison, terminaison heureuse, mais très-rare. Le plus souvent la tuméfaction s'accroît et la maladie passe à la seconde période.

La peau, jusque-là saine, devient lisse et tendue. Elle est soulevée par un tissu mou, donnant la sensation d'une fausse fluctuation. Elle s'amincit et rougit de jour en jour davantage. Puis elle se rompt spontanément, ou on l'incise croyant à un abcès. Une fois la solution de continuité établie, il se forme une ulcération et une fistule. D'après M. Gœtz, qui a si bien étudié et décrit tous ces phénomènes, l'ulcération se produit au bout d'un temps très-variable après le début des premiers accidents. Il l'a vue arriver généralement au bout de six semaines à deux mois ; mais il a aussi constaté son apparition précoce au bout de quinze jours, et dans un autre cas elle s'est fait attendre un an et demi.

L'ulcération siège toujours sur la face dorsale ou sur les faces latérales du doigt; jamais sur la face palmaire. Ses bords sont irréguliers et décollés. Son fond est rempli de fongosités d'une couleur gris-rougeâtre. La peau environnante a la teinte rouge violacée, particulière aux altérations scrofuleuses. Un liquide séro-purulent, inodore, peu abondant, s'écoule constamment par le trajet hstuleux. En introduisant un stylet dans ce dernier, on arrive facilement sur la phalange, qui est ordinairement dénudée ; on peut même quelquefois pénétrer jusque dans le canal médullaire à travers une perforation de la diaphyse.

Les mouvements du doigt commencent à être gênés. Mais il n'y a aucune douleur soit spontanée, soit provoquée par la pression ou par les mouvements.

A ce degré avancé, la dactylite peut encore guérir, s'il survient une amélioration de la constitution générale. Les parties nécrosées s'éliminent, et, à la place de l'ulcère, on voit se former une cicatrice déprimée, qui adhère à l'os. La phalange affectée reste ordinairement plus courte que celle du côté opposé.

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Il se "passe là le pliénompne qu'on observe souvent après les ostéites des os longs chez les jeunes siij(4'j, c'est-à-diie une ossilicalion précoce d'un des cartilages juxta-cpipliysaires, et par suite un arrêt dans l'accroissement de l'os en longueur.

Mais, au lieu de la guérison, il est bien plus fiéipient d'observer une aggravation de la daclylile. La tuméfaction devient énorme ; la peau s'ulcère en plusieurs endroits; les articulations s'altèrent; les fongosités envahissent les gaines synoviales. Les tt^ndons extenseurs sont les premiers atteints, et ne résislent plus à l'action des fléchisseurs, qui atlirent le doigt vers la paume de la main. On peut sans doute s'opjjoser à celte altitude vicieuse par l'application d'un bandage, mais on ne parviemlia [tas à obtenir une guérison, extrêmement problématique, sans une ankylose compl 'te du doigt.

D'api es les signes que nous venons de donner, le diagnoslic de la daclylite profonde strumeuse nous paraît facile. Dans la piemière période l'alisenre de douleur la distinguei'a des eng<dures; la coloration normale de la peau enip-^chera de la confondre avec la dactylite superficielle et avec la dactylite syphilitique. L'enchondrome des doigts est transparent, le gonllement slrumeux des phalanges ne l'est pas. Plus tard, lorsque les ulcérations se sont formées, l'exploration avec le stylet permettra d'éviter l'erreur avec une tumeur blanche de<; articulations phal.mgiennes, avec une carie des phalanges, mala lie dans laquelle l'os est peu lumélié et produit une suppuration fétide. D'ailleurs, si le diagnostic est douteux pendant quelque temps, il ne larde pas à s'éclairer par la marche ultéiieure de la maladie. Ajoutons enlin que la diathèse scrofuleuse et le jeune âge sont, dans tous les cas, une forte présomption pour le spina ventosa strnmeux.

Uanatomie pathologique permet de se rendre compte asspz exactement de la véiilable nature de cette affection. Elle montre (jue l'altération commence par la moelle, qui se congestionne et devient œdémateuse, d'après Boyer. En s'hypertrophiantpar un travail inllammaloire très lent, la moelle distend peu à peu le canal médullaire et produit le gonllement de la diaphyse, phénomène caracléristitpje de la première période. La médullite linit |iar aboutir à la formation d'un tissu foi'gueux, qui se met à proliférer avec une certaine activité, perfure l'os et se répand dans les parties molles. La daclylile est alors arrivée à la seconde période.

Si à ce moment on pratique une coupe sur le doigt malade, comme M. Gœtz a eu l'occasion de le faire plusieurs l'ois, ce qui frappe d'abord, c'est l'agrandissement du canal médullaire de la phalange. Le tissu réiiculé a disp ru. Un tissu fongueux, présentant une teinte générale jaune et ç'i et là des points plus vasculaires, remplace la mnelle. Le tissu compacte est réduit à Létal d'une coque plus ou moins mmce. Il est atteint d'ostéite raréfiante, nécrosé dans certains points et perforé dans d'autres. Ce sont ces perforations qui lai.-sent échapper les fongosités contenues dans l'intéiieur de Los. Le périoste, épaissi et vascularisé, se décolle facilement. 11 est quelquefois séparé de la diaphyse par une substance gélatineuse analogue à celle du canal médullaire. D'autres fois il a reformé du tissu osseux autour de Los malade, qui se trouve ainsi transformé en séquestre invaginé. Les articulations phalangiennes sont saines; ce n'est qu'à la longue qu'elles se laissent envahir par les fongosités. Il en e»t de même des g.ùnes tendineuses. La meilleure preuve que les articulations et les tendons restent trèslongtemps indemnes, c'est la facilité et l'intégrité des mouvements jusque dans la phase ultime de la maladie. Enlin, avant que la peau ne s'ulcère, le lissu cellulo-

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adipeux sous-cutané a disparu et la face profonde du derme adhère aux gaines tendineuses par un tissu lardacé de formation nouvelle.

La dactylite profoude diffère essentiellement de la carie des phalanges. Nonseulement l'os ne présente à l'œil nu aucun des caractères de la carie, mais encore l'examen microscopique n'a jamais montré dans son tissu la dé^^éncrescence graisseuse des ostcoplasles (Goetz, thèse, p. 47), dégénérescence caractéristique qui détermine l'inflammation suppurative de la carie.

Quant à la moelle, elle revêt, dans la première période, tous les caractères de l'état fœtal. Plus tard, les fongosilés médullaires sont formées par du tissu emhryonnaire analogue à celui des bourgeons charnus. En 185i, sur une dactylite très-avancée, qui avait été enlevée par M. Gosselin, M. Yerneuil reconnut la présence d'une matière amorphe, de vaisseaux et surtout de cellules médullaires ou niéJullocelles. Indépendamment de ces éléments, Parrot a trouvé quelques cellules fusilormes et des niyéloplaxes, les uns intacts, les autres stéatosés et en partie détruits par l'infiltration de granulations graisseuses {Bull, de la Soc. anat., 1873, p. 580).

La dactylile profonde est donc une ostéomyélite à marche très-lente. Inflammation de la moelle, o.>t('ile raréfiante, périostite, nécrose éventuelle de la phalange, telles sont en résumé les lésions qui se succèdent dans le cours de cette maladie. Sans nier (jue des tubercules pui>sent s'ajouter à ces lésions, nous ne pirlageons pas roi)inion de Nélaton, qui attribuait à la tubeiculose l'origine de la dactylite. Nous pensons que cette dernière alfection est tout à fait indépendante de la tuberculose et <jue, si on y rencontre des tubercules, c'est seulement à titre de complication chez di s sujets déjà tuberculeux.

l'iogpelta a avancée que la prédisposition des phalanges à l'ostéomyélite tient à l'iibondanre de la moelle dans ces os. Si on les compare, dit-il, au fémur ou à rhumérus, on peut se convaincre que leur quantité de moelle est au moins triple. Dès lors « ne voit-on pas pourquoi les maladies de la moelle sont en général plus fréquentes dans les petits os que dans les grands? » Malheureusement cette assertion ne repose pas sur un fait incontestable. Pour M. Gœtz, la prédisposition des phalanges pourrait tenir au retard relatif dans le développement des os longs de la main et du pied.

Pronostic. La dactylite profonde strumeuse est grave, parce qu'elle expose à la perte du doigt ou à des déformations fâcheuses. Elle peut guérir à la première et même à la seconde période, mais celte heureuse terminaison est toujours très-longue à obtenir. L'ancienneté de la maladie et le très-jeune âge (audessous de dix ans) suntdes conditions défavorables pour la guérison. Il n'existe aucun rapport entre la gravité des accidents scrofuleux et celle de la dactylite. Des enfants présentant tous les caractères de la scrofule peuvent guérir facilem.ent de leur afièction digitale, tandis que d'autres, qui sont simplement lymphatiques, voient la maladie arriver jusqu'au degré où elle réclame une intervention chirurgicale.

Le traitement comprend les moyens médiacux et les moyens chirurgicaux.

Les premiers s'attachent à modifier la constitution strumeuse. Nous les avons indiqués à propos de la dactylite superficielle, et nous insistons encore ici sur leur importance capitale. Localement, les pansements seront aussi les mêmes : badigeonnages de teinture d'iode, iodoforme, pommade iodée et iodurée.

Lorsque la phalange est nécrose'e dans une grande étendue, il n'y a aucun avantage à attendre son élimination naturelle. L'expectation exposerait à une

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longue prolongation de la maladie et par suite à l'envahissement des articulations et des gaines tendineuses par l'intlammation.

L'opération qui parait le mieux convenir d.'ius ce cas est la résection souspériostée de la phalange, résection dont on n'a pas encore une grande expérience, mais qui permet d'espérer la conservation du doigt. A ce point de vue, la résection est surtout indiquée, quand il s'agit du pouce, de l'index ou de l'auriculaire, doigts qu'il ne faut jamais sacrifier en partie ou en totalité, quand il reste quelque chance de faire autrement.

L'amputation ou la désarticulation devra être réservée pour les cas extrêmes oii les articulations et les gaines sont devenues malades au point d'enlever tout espoir d'un retour des fonctions digitales.

111. Dactylite syphilitique. Panaris syphylitique. Tous les tissus qui entrent dans la composition des doigts peuvent être isolément ou simultanément atteints par la syphilis. La peau est exposée à l'ulcération primitive qui constitue le chancre infectant, aux éruptions multiples qui affectent le système tégumenlaire, aux ulcérations secondaires et tertiaires qui se localisent surtout autour de l'ongle et que l'on connaît sous le nom d'onyxis syphilitique. Le tissu cellulaire est quelquefois le siège de tumeurs gomnieuses. Les tendons et les gaines présentent des altérations syphilitiques particulières. Enfin les phalanges et leur périoste ne sont pas exempts des gonllements et des inflammations spécifiques qu'on observe sur les autres os du squelette.

Les éruptions syphilitiques des doigts rentrent dans l'étude générale de la dermatologie syphilitique et ne sauraient nous occuper ici. L'onyxis syphilitique a été traité à l'article Ojvgle. Le chancre digitiil nous fournira l'occasion de rappeler en quelques lignes combien il est dangereux, au point do vue de la propagation de la syuhilis. Nous aurons seulement à nous étendre sur les gonflements spécifiques des doigts, affections assez peu connues, qui font partie du cortège des accidents tertiaiies.

a. Parmi les excoriations et les ulcérations qu'on rencontre aux doigts, il importe de reconnaître de bonne heure celles qui sont de nature contagieuse. Les personnes qui soignent les sujets vénériens, les médecins et les sages-femmes qui pratiquent souvent le toucher vaginal, sont surtout exposés à contracter sur le doigt un chancre, soit simple, soit syphilitique. Si la véritable nature de l'ulcération est méconnue, ces médecins et ces sages-femmes peuvent, pendant l'exercice de leur profession, contaminer d'autres personnes saines. Le doigt d'une accoucheuse a été le point de départ et la principale cause de l'épidémie syphilitique connue sous le nom de mal de Saiiite-Euphémie. Colles parle d'un accoucheur qui avait une éruption syphilitique secondaire aux mains et qui, pendant cette éruption, fut très-malheureux dans sa pratique; plusieurs des femmes qu'il assista dans leurs couches furent atteintes de symptômes primitifs qu'elles communiquèrent à leurs maris. Ces exemples, que nous pourrions multiplier, montrent quelle attention scrupuleuse mérite le diagnostic de toute ulcération digitale.

Le chancre mou ou chancre simple forme un petit ulcère arrondi dont les bords sont taillés à pic, et dont le fond granuleux est gris-rouf^eâtre. Le ganglion épitrochléeu ou les ganglions axillaires sont gonflés et affectent la forme d'un bubon. Le chancre infectant ou syphilitique, qui se rapproche beaucoup du précédent par son aspect extérieur, en diffère cependant par l'induration caractéristique de sa base et par la pléiade gano^lionnaire de

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l'aisselle. Le premier ne s'accompagne d'aucun phcnomène généra ; le second coïncide souvent avec une roséole ou une e'ruplion papulense. L'autn-inoculation enlèvera, d'ailleurs, les doutes qui pourraient s(lb^ister. Dans tous les cas, il est de règle stricte qu'on s'abstienne de faire des accouchements, des explorations, des opérations, etc., toutes les fois qu'il existe au doigt une plaie de nature suspecte.

l.e chancre sypliilitique se cicatrice plus lentement au doigt qu'aux organes génitaux, par exemple. Ce fait m'a surtout fra[»pé oli' z une surveillante des hôpitaux, qui avait contracté un chancre induré au doigt en liianl les linges sales des malades. L ulcération chancreuse mit plus de trois mois à se guérir mal'^ré uu traitement spéciri([ue. La lenteur de la cicatrisation est le seul trait qui distingue la marche du chancre digital.

b. Les gonflements sypIiiUliques des doigts sont restés longtemps inapei'çus, ou plutôt confondus avec les inllammations chroniques de ces organes. Caumès paraît être le premier auteur qui les ait mentionnés. Il parle, dans son Traité des Maladies vénériennes (1840), de deux jeunes filles dont la mère était syphilitique : « L'aînée, dit-il, d'un tempérament éminemment sanguin, présenta toute jeune encore des maladies de poitrine et d'estomac, puis le gonflement, l'engorgement de quelques [ihalanges des mains et des pieds. » Cette observation était complètement tombée dans l'oubli, lorsqu'en 1859 Chassaignac décrivit une maladie, commune au métacarpe et au métatarse, rare sur les doigts, à laquelle il donna le nom de dac'.yiite sj/plti/itique. L'année suivante, Nélalon appela l'atleiition sur le même sujet et proposa le nom, assez impropre, de panaris syphilitique. En 1809, on était encore fort peu éclairé, lorsque Arcliambault publia une observation intéressante. J'ai vu, écrit il, « chez un enfant, une by|»ertrophie des dernières phalanges analogue au spina ventosa faux. Les os étaient gros. Ce sym|)lôme, unique chez cet enfant, fut traité comme scrofulcux sans résultat Au bout de quelque temps des plaques muqueuses survinrent à l'anus, à la bouche, et je donnai alors les préparations mercurielles. Les accidents secondaires guérirent, ainsi que l'alfection osseuse. La mère a\ait eu la syphilis qu.itre ans auparavant. Elle avait sur le tibia des exostoses qui avaient été douloureuses jjendanl sa grossesse. » A pailir de celte époque, on trouve, dans lu lillérature étrangère, plusieurs autres observations dues à Curtis Sniilh, Taylor, 0. llevlélder, Scarenzio, Sanmel Busey, Bulkley, Rugiero, Calassi, G. Lewin, Mracek. Porter.

En somme, c est en France que la dactylite syphilitique a été reconnue et décriie pour la piemière fois, et dernièrement encore Je mémoire de Beauregard (1875) a beaucoup contribué à vulgariser parmi nous l'hisloire de celte maladie.

La dactylite syphilitique est une affection très-rare, qui s'observe à tous les âges, surtout peut-être dans l'enfance, où elle est une des formes de la syphilis

congénitale.

La dactylite syphilitique congénitale attaque presque toujours le tissu osseux; et lorsque le tissu cellulaire s'enllamme, ce n'est que consécutivement et par propagation. Chez les adultes, au contraire, les lésions prennent en général naissance en dehors des |)halanges, dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans les gaines tendineuses, et n'envahis.^eut le périoste que secondaiiement.

Nous ne possédons aucun examen microscopique qui nous permette de décrire les lésions qu'on renconlre sur les phalanges syphiliiiques. Mais ces

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lésions doivent être semblables à celles qui ont été si bien étudiées par Parrot sur les os lun^'s des nouveau-nés entaeliés de sy|iliilis. On peut admeltre, d'après lui, que le mal débute par le périoste, dont la coucbe profonde prolilère aciivemcnt et produit un épaississement considérable de la coucbe cbondrocalcaire (dégénérescence géiatiniforme); jiuis, que le travail irrilatifgagne le centre de l'os et détermine un gonflement général ou partiel de la pbalange attaquée. C'est ce gonflement que certains auteurs ont désigné sous le nom de spina ventosa syphilitique. En participant à l'inflammation osseuse, les tissns superliciels se tuméfient à leur tour et deviennent le siège d'ulcérations. Une observa ion de Tajlor montie même que la dactylite congénitale peut suppurer. Un père et une mère syphilitiques donnent le jour à une fille, qui ne présente d'abord aucune trace de syphilis, mnis, au bout d'un mois, elle a une roséole, des plaques muqueuses et du nasillement. Six semaines après, son médius droit est un peu gonllé; peu à peu la peau devient rouge, tendue et luisante. Deux mois et demi après l'apparition du gonflement, la fluctuation étant devenue évidente, on incise le doigt et on donne issue à une grande quantité de pus. Un traitement antisyphilitique énergique procura une guérison complète.

Chassaignac a parfait<^ment indiqué que la dactylite des adultes est le résultat de gommes qui se développent dans les parties molles des doigts. Ces gommes affectent tantôt la forme charnue et dure, tantôt la l'orme colloïde et fluctuante. Elles évoluent comme dans les autres parties du corps, c'est-à-dire qu'elles se ramo'lissent, suppurent, ulcèrent la peau et s'éliminent sous la forme d'un bourbillon blanchâtre, qui n'est autre chose que le tissu de la gomme tombé en gangrène.

Van Oordt (thèse 1859) rapporte une observation dans laquelle le tendon fléchisseur du médius portait un dépôt gommeux. Lorsqu'un tenrlon est le siège d'une gornme, son tissu est gonflé par répanchement d'une matière séreuse et plas(i(|ne. Ce gonflement est toujours circonscrit. 11 occupe tantôt la surface du tendon, tantôt sou centre. Dans ce dernier cas, la tumeur a une forme ovoïde ou en fuseau. Une pièce du musée de Strasbourg dessinée par M. Bouisson se rapporte à cette dernière variété- La gomme occupait le tendon d'un des fléchisseurs; elle avait à peu près la forme d'une amande et était fluctuante. Les tumeurs gommeuses des tendons peuvent se terminer par suppuration ou par ossification, lorsque leur évolution n'eît pas arrêtée par nn traitement approprié.

Enfin, il n'est pas douteux que la syphilis digitale débute quelquefois chez les adultes j)ar la jdial.mge et par le périoste. Nélaton semble avoir eu surtout en vue ces osléo-pcriostites, quand il a décrit le panaris syphilitique.

Dans la pratique, le point de départ de la maladie a peu d'importance. Ce n'est pas sa localisation dans tel ou tel tissu qui constitue le caractère de la dactylite, mais bien sa nature spécifii|ue. Que l'origine du mal soit dans l'os ou dans la peau, il ne tarde pas à envahir les tissus voisins et à se compcrter comme une affection du doigt tout entier.

Les symptômes de la dactylite syphilitique sont : le gonflement qui porte sir une ou deux jdialanges, et qui produit souvent un allongement du doigt; il douleur- modérée pendant le juir, assez intense pendant la nuit; la coloration rouge viol. liée de la peau; la consistance dure, si l'on a affaire à une périostose, molie et élasti(|ue, si l'on a aftaiie à une gomme colloïde ou ramollie ; la gêne plus ou moins prononcée des mouvements. A l'exception de la

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douleur, qui affecte le type nocturne, aucun de ces signes n'est pathognomonique.

La première phalange est le siège ordinaire du gonflement, lorsque celui ci dépend d'une syfiliilis osseuse. Mais, lorsque le gonflement lient à la production d'une gomme des parties molles, il occupe indilleremraent l'une des faces du doigt, sans avoir un lieu d'élection particulier.

(Jnelquefois l'augmentation de volume est peu considérable; d'autres fois le doigt a un diamètre triple ou quadruple tie son diamètre normal. 11 est tantôt régulièrement tuméfié sous la forme d'un cylindre ou d'un ovoïde, tantôt bosselé par la production d'une ou plusieurs tumeurs arrondies.

La peau est quelquefois tellement tendue qu'elle s'amincit, s'ulcère, et met à nu une gomme en voie de sphacèle ou des fongosités sanieuses et saignantes. Le stylet pénètre souvent jusqu'à la phalange, 4ui est nécrosée ou cariée.

La marche de la dactylite syphilitique est assez irrégulière. Après plusieurs périodes d'acuité, qui l'ont souffrir et arrêtent les fonctions de la main, on la voit s'amender et devenir mdolente, puis revenir à un état subaigu, qui inquiète les malades et les oblige à consulter. Le malade de Nélaton avait vu son doigt devenir une première fois gros et douloureux, puis, ces accidents s'étant dissipés graduellement, il avait pu reprendre ses travaux avec un doigt qui était resté un peu volumineux et un peu sensible. Ce n'est qu'à une nouvelle poussée qu'il était venu demander les conseils de Nélaton. Chez les nouveau-nés la marche de la maladie est beaucoup plus rapide que chez les adultes.

La tendance à aftecter plusieurs doigts simultanément ou successivement est encore un des caractères de la maladie. Dans le cas de M. Rugiero Galassi, il s'agit d'une femme qui, treize ans après l'infection syphilitiipie, eut au médius de la main droite un gonllement douloureux qui disparut spontanément. Cinq mois après, récidive, et accidents identiques au pouce et à l'auriculaire. La peau était tendue, violacée et sillonnée de grosses veines. Les doigts avaient une élasticité anormale, analogue à de la fausse fluctuation, et il était impossible de localiser le siège de l'affection dans un tissu déterminé.

Le diagnostic de la dactylite syphilitique est fort diftlcile chez l'adulte et chez l'enfant, parce que ses signes sont communs à beaucoup de maladies des doigts, parmi lesquelles les gonflements strumeux, les enchondronie>, les synovites fongueuses, certains kystes, ligurent au premier rang. La douleur et l'agitation nocturnes, la rougeur violacée de la peau, les ulcérations tardives, la lenteur et les temps d'arrêt dans la maiche, la faible tendance à la suppuration, permettront sans doute de soupçonner une affection syphilitique. Mais ce sont des indices bien vagues. Pour avoir une certitude, il faut interroger les antécédents du malade, et constater des lésions syphilitiques dans quelque autre région du corps. Et s'il n'y a ni antécédents, ni traces appréciables de la syphilis, le seul moyen de résoudre le problème est d'essayer le traitement spécifique.

11 importe que ce traitement soit institué de bonne heure, surtout chez les enfants, afin d'atténuer notablement les désordres qui peuvent se produire et afin de prévenir la désorganisation du doigt. Sans entrer dans le détail des moyens à employer, bornons-nous à dire qu'ils consistent essentiellement dans l'association de l'iodure de potassium avec les mercuriaux tant à l'intérieur qu'à l'extérieur.

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Arthrites. Les arthrites phalangiennes, encore appelées dactyliles articulaires par Cliassai^nnc, s'observent lanlôt à la suite d'un lraumatism(% tanlôt spontanément, ou sous l'inlluence du rhumatisme, de la scrofule, de Tétat pue pôral.

Les cannes travmatiques sont de beaucoup les plus fréquentes. L'arllirite est la suite prévue, et j)icsinift inéviliible, des décbirures, des piqûres et ^\&-^ plaies qui pénètrent dans l'iMliculalion. Mais ou s'atlend moins à la voir paraître après une contusion, une entorse ou une luxation, qui n'a pas ouvert l'article. C'est cependant une erreur. Les arthrites dactylieunes sont très-communes à la suite de ces léi^ers traumatism^s. M. Lagrange a fait à ce sujet des relevés cliniques d'oi'i il résulte ajipioxiuialivemcnt (jue, pour un cas dyns lequel les mouvements reviennent d'une manière rapide et complète, il y en a cin(| ou six qui se compliquent d'une inflammation aiticulaire plus ou moins sérieuse.

Les causes Iraum itiques agissent surtout chez les sujets rhumatisants et scrofuleuv. Mais il est des cas où ces diathè-es ne se bornent pas à créer une prédisposition, et où elles deviennent d'emblée la cause de la maladie. La plupart des arthrites sp3nt:iuées des doigts sont de nature rhumatismale ou strunifuse. Chez une jeune fenmie, dix jours ajjrcs son accouchement, nous avons observé une arthrite aiguë de l'articulation métacarpo-phalangien.ie de l'index, qui ne pouvait se rapporter à aucune autre cause qu'à l'état puerpéral. Plusieurs articulations des doigts de la même main furent piiscs consécutivement, mais à un moindre degré. La guéiison arriva au bout d'un mois par résolution. Il est fort probiible qu'il e.\iste des arthrites digitales de nature blennorriiagique, mais je n'ai pas eu l'occasion d'en rencontrer ni d'en lire des observations.

Les aithritos phalangiennes sont aiguës ou chroniques. Elles affectent toutes les formes depuis la plilegmasie sim^de de la synoviale jusqu'à la tumeur blanche la plus avancée. Leur anatomie pathologique ressembltj à celle de toutes les arthrites; nous n'avons pas à y in>isler ; mais leur symptomatologie offre quelpies traits particuliers que nous allons mentionner.

Le premier symptôme est une douleur, variable dans son intensité, plutôt sourde que vive. L'articulation malade ne tarde pas à se tuméfier. La tuméfaction envahit en général tous les tissus voisins, et s'élend un peu au-dessus et au-dessous de larticulation. Mais, si on a affaire aune arthrite traumatiquc, ce sont principalement les extrémités osseuses, et quelquefois une seule exliémilé osseuse, qui augmentent de volume. Cette particularité tient à ce que les arrachements des ligaoïents et du périoste se font au niveau des extrémités aiticulau-es des phalanges, et qu'il y a, dans ces points, une ostéite consécutive.

Les mouvements volontaires sont instinctivement supprimés, parce qu'ils font souffrir. Mais les mouvements communiqués sont possible s dans une étendue plus ou moins grande. Ou peut même imprimer aux phalanges des mouvements anormaux dans le sens transversal. Pendant qu'on fait mouvoir les surfaces articulaires, on perçoit souvent des craquements ou des frottements, qui indiquent un dépoli et une sécheresse des cartilages et de la synoviale. Il ne faudrait pas croire que c'est seulement dans les arthrites sèches de nature rhumatismale que l'on constate ces craquements; on les rencontre aussi dans la plupart des arthrites qui sont la conséquence des contusions, des entorses, des luxations et

DOIGT (pathologie,. 235

des fractures, et qne l'on désigne pour celte raison sous le nom d'arthrite sèche traumali(jue. Il est dil'licile d'adinellrc, avec M. Cliurcnt, (|u'il y ait un principe rliuiuatisnial clicz tous les sujets qui présentent ces arthrites trauujatiques a\ec craipienienl artii-ulaire.

L'espèce d'artlirile que nous venons de signaler a une marche assez lente et tend vers (hnx terminaisons qui sont : la résohition avec persistance plus ou moins prolnn;^ée des raideurs articulaires, la suppuration avec ttmles ses fàclieuses consi^quences. Celte dernière terminaison est heureusement la plus rare.

L'arthrite phalangienne suppurée s'établit quelquefois d'emblée, après une plaie pénétrante qui a été mal soignée. (Jncl que soit le mode d'après lecjuel l'inflaniniation suppur.itive s'empare de l'articulation, on observe souvent la formation d'une tumeur blanche avec production de fongosités, établissement de fistules et propagation de l'inflammation aux os. Les phalanges ])résentent alors une grande mobilité dans tous les sens, et leurs mouvements déterminent une crépitation qui prouve jusqu'à quel point les surfaces articulaires sont malades. Quelquefois, après une longue durée, la suppuration se tarit et la maladie se guérit par ankylo^e. Mais celte terminaison, relativement heureuse, n'est pas la plus commime, et l'extension des désordres vers la paume de la main fait naître l'iiulication d'amputer le doigt.

Le ])ronostic du l'aithriie philangienne dépend de la constitution du malade. Est-il exempt de vice diathésupie, l'inflammalion aiticulaire guérira lacdemcnt. Le gonfli'mcnt des extrémités phalangiennes, qui limilait et empêchait les mouvements, se lésoudra peu à peu, et le doigt recouvrera tontes ses fonctions. Mais, s'il est rhumatisant, la réoolulion seia longue et incomplète; il conserveia probablement une ailiculation noueuse et raide. Est-il sciofuleux, l'ailbrite aura de la tendance à suppurer et à devenir une tumeur- blanche.

Traitement. Puisijue les arthrites digitales sont si fréijuentes après les traumalismes, la première préoccupation du chirurgien est tfen prévenir- le développement. Pour atteindre ce but, il faut empêcher le Liesse de ^e servir de son doigt, même s'il ne lui occasionne presque aucurre douleur. C'est l'oribli très-généi'aJ de ce précepte qui lend si fréquentes les in/lammalions des ar'ticulalions plulangieimes. Dans les Iraumatismes lé;iers, il faut soustraire le doigt blessé aux chocs, aux mouvements communiqués et spontanés, par le repos de la marn portée en écharpe. Dans les traumalismes plus sérieux, il faut l'immobiliser rigoureusement, comme on le ferait pour une grande ai'licrilation. Beaucou|) de pratiiiens pensent que cette inmiobilisation déterminera l'arrkylose. Ils se trompent étrangement. L'articulation malade va certainement s'enraidir, (pioi qu'on fasse, mais Cftle raideur des |iremiers jours tient au gonflement inflammatoir-e des exti'émités articulaires. Si l'on cesse l'immobilisation trop tôt, ce gonflement se perpétuera. Le meilleur moyen de le faille disparaître prompteuient est de prolonger l'immobilisation. Les appareils irramovibles faits avec de la gutla-percha, du plâtre, dc> bandes dextrinées ou silicatées, conviennent pai-faitement dans ces cas. La durée de leur application e*t variable suivairt l'intensité de l'arlhiite, mais elle ne doit pas éti"e moindre de trois à quatre semaines. Enlin, il vaut nricux injmobiliser le doigt dans irne attitude légèrement fléchie que dans l'extension complète.

Lorsque l'arthrite digitale affecte la forme aiguë, on a,outera à l'immobilité l'emploi des éinollients et des révulsifs usités en pareille circonstance. Chas-

234 DOIGT (pA'iHOLùfiiE).

saignac préconise l'application d'une ou deux sangsues, que l'on renouvelle pendant deux ou trois jours, de manière à provoquer un écoulement sanguin continu et modéré. Il est rare, dit-il, que ce moyen emplové avec persévérance n'amène une amélioration tellement notable qu'il ne reste plus, pour déterminer la cure définitive, qu'à emboîter le doigt malade dans l'étui d'un appareil inamovible.

Dans les cas où la désorganisation de l'articulation est complète, il faut recourir à la Médecine opératoire. L'amputation au-dessus du mal est indiquée. Mais, lorsqu'il s'agit du pouce ou de l'index, et lorsque la carie est bien limitée, la résection de l'articulation malade est préférable et épargne la mutilation de ces doigts si essentiels aux fonctions de la main.

Enfin, n'oublions pas de mentionner que M. E, Bœckel a eu l'occasion de faire l'artlirotoniie de l'articulation métacarpo-plialangienne du médius pour une arthrite sèche, qu'il en retira sept arlhrophytes, et que l'opération fut suivie de succès.

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Synovites. Les gaines synoviales, si étendues et si complètes, qui enveloppent les tendons fléchisseurs, présentent toutes les affections inflammatoires propres aux synoviales. En revanche, les petites bourses séreuses qui facilitent le glissement des tendons extenseurs ne sont presque jamais le siège de ces infliimmations, ou, si elles en sont atteintes, elles le sont accessoirement. Aussi, lorsqu'on parle des synovites des doigts, n'est-il guère question que de celles des fléchisseurs.

La synovite sèche plastique^ la synovite séreuse, la synovite à grains ridformes, la synovite purulente, la synovite fongueuse, sont les formes diverses qui s'offrent à l'objervalion. Nous connaissons déjà les synovites aiguës, plastique, séreuse ou purulente, qui se confondent avec l 'histoire du panaris des gaines. Les synovites qui sont sous la liépenrlancc du rhumatisme, de la hlennorrhagie et de la syphilis, rentrent dans l'élude générale de ces maladies. Comme ell s ne se distinguent pas par des caractères spéciaux, nous nous bornons à rappeler leur existence. La synovite à grains nziformes est surtout une maladie du poignet. Cependant elle se limite quelquefois aux doigts; à ce titre elle noug intéresse, et nous aurons à y consacrer quelques lignes. Après ces éliminations, il reste la synovite fongueuse, affection importante, qui se développe d'emblée, ou qui est le dernier terme de plusieurs inflammations synoviales aiguës ou chroniques. Nous la décrirons aussi en ce qui concerne les doigts.

1° Synovite à grains riziformes. C'est une affection chroui(|ue qui se caractérise par la présence dans les gaines synoviales de coips blanchâtres, analogues à des grains de riz cuits ou à des grains d'orge Un épanchement séieux ou tilant, plus ou moins abondant, accompagne toujours ces productions morbides.

DOIGT (pathologie). 235

La synovite à grains riziformes se rencontre chez les adultes et les vieillards, jamais chez les enfants. Elle affecte surtout les hommes qui manient constamment des instruments, comme le manche d'une alêne, d'un fouet, d'un marteau, l'anse d'un fer à repasser, l'anse d'un seau, etc. La grande gaine du long fléchisseur du pouce est la plus fréquemment atteinte. Après elle vitut 1.» gaine de l'auriculaire, puis les petites gaines de l'index, du médius et de l'annulaire.

La maladie débute silencieusement et s'accroît avec lenteur. Elle forme une tumeur oblongue dans la direction d'une gaine tendineuse. Cette tumeur est bosselée, fluctuante. Lorsqu'on appuie les doigts sur elle pour chercher à produire la fluctuation, on perçoit presque toujours une crépitation particulière. Tantôt c'est un bruissement comparable au frôlement de la soie ou au bruit de l'amidon qu'on écrase; tantôt c'est une véritable crépitation, donnant la sensation de corps nombreux qui frottent les uns contre les autres. Quelquefois les malades perçoivent eux-mêmes cette crépitation, chaque fois qu'ils saisissent un objet. Tous les auteurs s'accordent à penser que ce phénomène est dû à la collision des grains riziformes. 11 est pathognomonique de la synovite qui nous occupe. On le rencontre principalement dans les gaines des fléchisseurs du ponce et du petit doigt. 11 peut manquer dans la synovite des doigts intermédiaires.

Une faible douleur accompagne le développement de la maladie. Dans quelques cas, cette douleur devient intense et s'étend, comme une névralgie, à l'avantbras et au bras. Elle reconnaît évidemment pour cause la compression de quelque filet nerveux, car elle cesse complètement lorsqu'on vide la gaine synoviale par une ponction, et elle revient quand le liquide se reproduit.

Les troubles fonctionnels sont assez considérables. Il y a une gène et une grande faibl-^sse dans les doiiits et même dans le poignet. Le malade ne peut rien serrer sans provoquer une vive douleur au niveau de la lumeiir. La main maigrit par suite de son impotence fonctionnelle, et sa température est moins élevée que celle du côté opposé.

Abandonnées à elles-mêmes, les synovites à grains riziformes font des progrès constants. Dans quelques cas, fort rares, elles restent stalionnaires, mais il est sans exemple de les voir diminuer et se résoudre. Habituellement elles finissent par s'enflammer, suppurer et s'ouvrir par ulcération de leur paroi ou à la suite d'une violence extérieure. L'ouverture de la gaine donne issue à une plus ou moitis grande quantité de corpuscules riziformes, qui sortent d'une manière intermittente avec les produits de la suppuration. Eu mêiiie temps sa paroi interne végète et se couvre de fongositcs. La maladie devient alors une véritable synovite fongueuse et partage toutes les destinées de cette dernière. Telle est la terminaison ordinaire.

Dans quelques cas, aussi exceptionnels que curieux, l'ouverture de la gaîne et l'évacuation des corpuscules hordéiformes amènent la guérison de la synovite. M. FayoUe en cite un exemple remarquable (thèse, p. 20). A la suite d'efforts pour ramer, un homme avait vu survenir une synovite à grains riziformes de la gaîne du pouce. Plusieurs ponctions avaient été faites et avaient soulagé les douleurs dont la tumeur élait le siège, mais l'épanchement se reproduisait sans cesse. Les choses en étaient là, lorsqu'un coup sec et violent sur le poignet produisit une inflammation intense avec suppuration. Le pus entraîna les petits corps riziformes, puis diminua peu à peu, et la poche finit par s'oblitérer. Le phénomène de la crépitation disparut complètement, ainsi que le gonflement et

236 DOIGT (pathoi,o(,ie).

la douleur. Le poignet recouvra toutes ses fonctions et la guérison fut parfaite. Piufois l'ouveilure se rel'ein)e a|)rès l'évacuation plus ou moins complète du conlcrm de la poclic; mais ré()ancliement reparaît comme apiès une simple ponction l'allialive. L'évacuation suivie de l'oblitération peut ainsi se renouveler plusie(ns fois, avant que la synovite devienne définitivement fongueuse.

Quui(|ue moins grave que la synovite à grains rizilormes du poignet, la synovite à grains riziformes des doigts n'en a pas moins un prono>lic fàclieux. Si la maladie reste stationnaire, les ionclions de la main et des doigts sont notablement altérés; si elle suppure, elle aboutit, presque fatalement, à la synovite fongueuse, c'est-à-dire à la perte à peu près certaine du doigt, car il ne faut pas compter sur une guérison après l'ouverture spontanée de la gaine.

Cependant la sévérité de ce [)ronoslic est tempérée par le résultat heureux de quelques opi' rations récentes, dont nous allons nous occuper.

Les révulsifs et la compression, que l'on combine souvent enseinble, sont les premicr^ moyens thérapeutiques ddut on fasse l'essai. Parmi les révulsifs, on a altiibué une olficacité jiarliculière aux applications de compresses imbibées d'alcool pur, dont on empêche réva|!oration avec une couche de taffetas gommé. Mais, comme CCS moyens exli'rnes ne produisent généralement aucune amélioration, il faut songer aux moyens qui sont du ressort de la Médecine opératoire.

La ponction simple est un procédé p.iUialif, qui n'est pas sans danger et qui n'a jamais amené une guéiison délinilive.

La ponction suivie d'une injection iodée expose à des phlegmons graves, et, dans les cas les plus heureux, elle produit une synovite plastique avec adhérence du tendon à la gaine et perte des mouvements du doigt.

Le séton est un procédé dangereux, parce qu'il provoque la suppuration de la g.iine avec tous ses dangers.

L'incision est le seul procédé rationnel, car il est le seul qui permette de nettoyer compléiomcnt ei immédiatement la gaîne de tout le liquide et de tous les corps ri/iform -s qu'elle contient. Elle a donné de mauvais résultats entre les mains de Dupuytren, de Nélalon, et de jdusieurs autres chirurgiens qui l'ont emp!o\ée. Après l'incision, Dupuytren avait le toit « d'introduire une mèche de linge eflilée dms la plaie, alin d'obleiiir la fonte du sac par la suppuration )^ {Leç. orales, t. 11, p. 161). INélaton, au contraire, cherchait à modérer l'inllamniatiou consécutive en soumettant la main à une irrigation continue d'eau froide. Mais il ne parvenait qu'à éviter les |ihlegmons graves, sans empêcher la sup[)ur"ation et la foiniation d'adhérvnces solides enli-e la gaîne et son tendon. Or, le but à atteindre est précisémi^nt d'éviter toute inflamiuatiou, suppur'ative ou adhésive, résultat impossible à ob'enir avant l'emploi de la métliode antiseptique. L'incision doit être faite sous le spray phéniqné; la gaîne largement ouverte doit être exactement débarrassée de ses grains rizilormes et lavée avec di l'eau antiseptique; puis l'incision doit êlr'e suturée, drainée et pansée avec le Lister. Avec ces précautions, l'incision se réunit sans suppuration, la cavité de la gaîne ne s'oblilèie pas, et, s'il s'établit quelques adhérences, elles ne tardent pas à di<par-aitre; toutes les fonctions de la main se réiablissent. MM Nicaise, Noita, Ver-nenil Ilumbert, Scliwart?, ont <ommimi(jné à la Société de chirurgie dits guérisons obtenues par cette méthode d.uis des cis de synovite à grains rizilormes des grandes gaines de la face antérieure du poignet. Je n'ai pas été moins heureux chez une femme de vingt-huit ans, qui avait une synovite à grains riziformes de la gaîne des fléchisseurs de l'index. J'ouvris la poche dans toute

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son éfenflue, je détachai avec une riigine mousse toutes les végétations hordéiformes qui étaient appcndues aux tendons lléchisseurs superficiel et profond, et je réséquai de chaque côié la paroi du kyste synovial. Lorsque toute la plaie eut été bien nettoyée, j'ap[diquai cinq points de suture mêla lique et j'établis deux drains. La guérison eut lieu sans suppuration. Les mouvements de flexion étaient encore incomplets, lorsque nous avons perdu la malade de vue; mais tout faisait croiie que les mouvements normaux reviendraient {Soc. de dilr., J882). Tous ces exemples prouvent que l'incision de la g;iîne combinée, dans certains cas, avec l'excision d'une portion de ses parois, est le seul nioyen d'obtenir la cure radicale des synovites à grains riziormes, à la condition qu'on se mette à l'abri de la suppuration consécutive par l'application rigoureuse de la méthode antiseptique.

1'' Sijnovile fongueuse. Elle est primitive ou consécutive. Dans ce dernier cas, elle survient à la suite d'une synovite chroni(|ue simple, à la ï^uile d'une synovite suppurée, ou par l'envahissement de longOïités nées dans une phalange ou une articulation voisii.e.

Les contusions, les pressions souvent répétées, l'exercice immodéié des doigts, sont 1 s causes déterminantes habituelles. Elles agissent surtout chez ccrluins sujets prédisposés par leur constitution strumeuse ou tu! erculense, cr nous allons voir que les fongosilés sont presque toujours de nature tnbercideuse et qu'elles ne sont, pour ainsi dire, qu'une manifestation dos diathèscs piécédentes. La dialhèse rhumatismale ne nous paraît avoir qu'une bien laible iuflucnce, si tant est qu'elle en ait une.

Sijmptômea. Lorsqu'elle est primitive, la synovite fongueuse débute d'une manière insidieiise. C'est à (leine si les malades peuvent indicpier quand ils ont commencé à s'apercevoir de leur mal; et celui-ci arrive ordinairement à un développement avancé avant d'attirer l'attention.

Le prcm er symptôme est une gène des mouvements, une faiblesse, une maladresse du doigt, qui ne saisit plus les objets avec la même prxi>ion. La douleur fait à peu j)rcs constamment défaut, non seulement au début, mais encore dans le cours de l'alfection. La jeune lillc dont ^ob^el■vation a été publiée par iMi\I. Trélat et Jamin fiit exception à cette règle. La maladie commença chez elle, sans cause appréciable, par des douleurs très-vives dans le médias droit et dans toute la région métacarpienne correspondante. Ces douleurs con inuèrent îi mesure que le doigt se tuméliait et durèi-int une année. Elles cessèrent ensuite, bien que le doigt continuât lentement et graduellement à augmenter de volume.

La tuméfaction est tout à fait caractéristique, en ce sens qu'elle se limite exactement à la gaine affectée et en dessine les contours. Elle est presque toujours bosselée, parce que son expansion est gênée dans certains points par la présence de tissus qui renforcent et brident la gahie. Dans le l'ait de Eoucher on voyait, sur la l'ace palmaire du médius, une tumeur oblongue, étran-Hée au niveau du premier et du deuxième pli articulaire, ne dépassant pas le pli qui sépare la phalangine de la j)halangelte et empiétant un peu sur la partie intérieure de la paume. Les synovites des trois doigts du milieu, dont les "aînés s'arrêtent un peu au-dessus des articulations mélacarpo phalan'^iennes, présenteront toujours une tuméfaction analogue. Mais, lorsque les fongosités envahissent la gaîue du pouce ou celle de l'auriculaire, la tuméfaction s'étend jusqu'à la face antérieure du poignet. Elle est même beaucoup plus marquée dans ce

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dernier point et aux éminences the'nar et hypothénar qu'aux doigts correspondants. L'anatomie explique très-bien toutes ces particularités. Pourtant il faut être prévenu que des adhérences pathologiques peuvent empêcher l'extension des fongositésdans toute l'étendue de la gaîne, et donner lieu à des tuméfactions limitées qui embarrassent le diagnostic.

La consistance de la tumeur est ferme et élastique au début; plus tard, elle devient molle et donne la sensation d'une fausse fluctuation. Quand on imprime des mouvements à la masse morbide, on constate qu'elle est mobile dans le sens transversal, mais que tout déplacement suivant l'axe du tendon est impossible.

Tant que le volume de la synovite fongueuse est modéré, la peau est mobile et conserve ses caractères normaux. Mais à mesure que la tuméfaction augmente la peau prend une teinte rouge violacée, s'amincit et se soulève de distance en dislance sous la forme de saillies rouges brunâtres. Ces suillies se rompent et devicnuf nt le point de départ d'une ulcération qui laisse échapper une sorte de champignon fongueux. En même temps que les fongosités végètent d'une manière exubérante, on voit se développer de nombreuses veines qui sillonnent la peau sous la forme de cordons saillants et bleuâtres. Le stylet glisse facilement entre ces fongosités qu'il fait saigner, mais ne pénètre pas sur les os dénudés.

Les mouvements de flexion se conservent jusqu'à une période avancée de la maladie. Ils sont limités par le volume même de la face antérieure du doigt, mais ils sont encore possibles, et ne cessent complètement qu'avec la destruction des tendons fléchisseurs.

Il est remarquable de voir que la synovite fongueuse se développe et évolue sans malaise général. Une fièvre légère apparaît seulement dans la dernière période de la maladie, lorsqu'il se fait une poussée inflammatoire, ou lorsque de petits abcès se produisent dans le sein ou dans le voisinage des fongosités. Il se passe toujours plusieurs mois et ordinairement plusieurs années avant que la suppuration se manifeste. A partir de ce moment, la marche de la maladie s'accélère. En même temps qu'elles perforent la peau, les fongosités gagnent en profondeur, dénudent les phalanges, pénètrent dans les articulations et amènent la désorganisation complète du doigt.

La synovite fongueuse dactylienne peut-elle guérir spontanément? Cette heureuse terminaison doit être très-rare, si elle existe. Nous n'en connaissons aucun exemple. On peut concevoir pourtant que les tissus se réparent soit après ulcération et destruction graduelle des fongosités, soit par leur transformation en tissu lardacé d'abord, et ensuite en tissa fibreux.

Les fiiils de MM. Lancereaux, Berdinel, Terrier et Verchère prouvent que la synovite fongueuse dactylienne se complique quelquefois, comme la synovite fongueuse articulaire, d'une tuberculose pulmonaiie qui devient alors la maladie prédominante, et à laquelle les malades succombent.

Le pronostic est donc grave, non-seulement parce que l'existence du doigt est compromise, mais encore parce que celte maladie est souvent une manifestation de la dialhèse tuberculeuse.

Vanatomie yaUiologique^ montre, en effet, que les fongosités sont de deux espèces, les unes simples, les autres tuberculeuses. Les premières ont exactement la structure des bourgeons charnus. Elles se développent à la suite d'un panaris ou d'une synovite purulente traumatique. Ce sont elles qui paraissent susceptibles de se cicatriser. Les secondes renferment l'élément caractéristique

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de la tuberculose, le nodule embryonnaire. Ce dernier naît sourdement, d'une manière spontanée ou sous l'influence d'une cause inflammatoire banale, en vertu d'une prédisposition particulière de l'économie. Les fongosilés qui en sont infiltrées ne se cicatrisent pas, mais peuvent se transformer en masse casceuse. C'est ainsi que M. Lancereaux a trouvé les tendons fléchisseurs du pouce enfermés dans l'épaisseur d'une masse jaune, qui n'clait autre chose que la synoviale transformée en tissu fongueux devenu caséeux. Sous le microscope, ces dépôts jaunâtres étaient « formés de petites cellules granuleuses en voie de dégénérescence graisseuse, et rappelant exactement les dépôts caséeux des tubercules infiltrés. » Dans la tumeur enlevée par M. Trélat, on trouva aussi des foyers jauniltres ramollis, et M. Latteux constata nettement des nodules et des cellules géantes. 11 n'y a donc aucun doute sur la nature tuberculeuse des fongosilés des gaines digitales, et d'après les idées qui ont actuellement cours dans la science les fongosilés simples seraient l'exception, les fongosilés tuberculeuses la règle.

Les tendons fléchisseurs restent longtemps intacts au milieu des fongosilés. Mais il arrive un moment où ils sont alta(|ués à leur tour. Foucher a noté, dans son observation, que les deux tendons fléchisseurs avaient diminué de volume, que leurs éléments étaient divisés, éparpillés dans la production morbide, partiellement détruits. De là à la destruction complète il n'y a qu'un degré de plus, degré qui est quelquefois atteint.

Diagnostic. Les synovites fongueuses des doigts ne peuvent être confondues qu'avec des tumeurs molles, fluctuantes, indolentes et dont le développement est lent. Ces tumeurs sont surtout les synovites à grains liziformes, les kystes synoviaux, les lipomes. Les synovites à grains rizilormes présentent à la pression une crépitation caractéristique. Les kystes synoviaux sont souvent transparents et ont une forme régulière, qui n'existe pas dans la synovite fongueuse. Les lipomes sont indépendants des tendons, et ne subissent ni tension ni déplacement pendant Ja contraction musculaire. Si l'on fait une ponction pour éclaircir des doutes persistants, le trocart donnera issue à du liquide plus ou moins filant dans le cas de kyste liydatiforme ou autre; il ne s'écoulera rien dans le cas de lipome, et dans le cas de fongosilés on obtiendra du sang pur ou mélangé de liquide purulent. Lorsque la synovite fongueuse est ulcérée, l'exploration avec le stylet la différenciera des tuméfactions digitales dues à une nécrose, à une arthrite avec production de fongosilés.

Traitement. L'immobilisation de la main, la compression, les révulsifs, tels que la teinture d iode sur la peau, la cautérisation ponctuée ou Iransciurente avec le thermo-cautère ou un fer rougi, les injections inierslilielles d'une solution éthérée d'iodoforme, le traitement général antiscrofuleux sont les moyens qu'il faut toujours essayer au début de l'affection, mais qui malheureusement n'ont qu'une eflicacité problématique. Lorsque leur impuissance a été démontrée, on doit recourir aux opérations qui peuvent amener une cure radicale. Ces opérations sont le raclage des fongosilés ou l'ablalion de la tumeur fongueuse.

Lorsqu'il existe des fistules et des ulcérations, le raclage peut se faire en conduisant les curettes à travers ces ouvertures. Mais le plus ordinairement il faut les agrandir ou même inciser la gaine synoviale parallèlement à son axe et dans une grande étendue. On racle alors l'intérieur de la gaîne et des tendons de manière à les nettoyer exactement de toutes les fongosités qui y sont implantées.

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En produisant préalablement rischémie de la main avec la bande d'Ksmarcb, l'opération est Irès-l'acile, el en employant rigoureusement les procédés antiseptiques, le dangrr des phlegmons conséculil's est écurie. Après le raclage, on réunit l'incision pir une sulure, et on dispose entre les lèvjes de la plaie un ou deux tiibes à drainage, puis on applique le pansement de Lister. Jai eu l'occa-ion de prali(|uei" trois lois cette opération pour des synovites l'ongneuses des gaines de la main. J\la première opération, fuite en mars 1880, a été communiquée à la Société de cliiiiirgie {Bull, de la Soc. dechir., p. 405, iSSi). Les deux autres ont eu lieu le 26 mai et le 50 novembre 4882. Dans ces trois cas j'ai ohlenu une réunion immédiate. La cicatrice de la peau adhérait aux tendons, néanmoins le fonctionnement de ceux-ci était fort satisfuisant.

Dans certains cas on peut, à l'exemple de M. Tiélat, enlever toute la masse morbide. Ce chirurgien, ayant alTaire à une tumeur fongueuse du médius, fit une incision qui s'étendait à toute la face }>almaire de la première phalange et à presque toute la longueur du métacarpien correspondant. Il disséqua une tumeur allongée en foime de boudin, tenant modérément à la face profonde de la peau, mais très-adhérente à tout le pouitour du tendon lléchisseur superficiel et s'insinuaiit assez loin sous l'aponévrose palmaire. La malade guérit aprè> une suppuration assez abondante. Mais l'observation ne mentionne pas si les fonctions du doigt sont revenues.

Enfin, lorsque les fongosités ont détruit les tendons, lorsqu'elles ont envahi les os et les articulations, il n'y a plus autre chose à faire qu'à supprimer le doigt. Il ne faut pas se contenter, dans ces cas, de faire une désarticulation mé'acarpo phalangienne, parce qu'on laisserait une partie des fongosités qui s'étendent vers la paume de la main. 11 est nécessaire d'enlever en même temps la totalité ou une partie du métacarpien correspondant.

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Gangrènes. S'il nous fallait étudier en détail les gangrènes des doigts, nous serions entraîné à faire toute l'histoire de la gangrène et à reproduire l'article déjà consacré à ce sujet dans ce Dictionnaire. Nous nous bornerons à résumer, sous forme de tableau, les diverses espèces étiologiques des gangrènes digitales, et à présenter ensuite quelques courtes considérations sur les traits qui distinguent certaines d'entre elles.