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avec de la rougeur. Plus tard surviennent des arthropathies à forme noueuse, comme dans certaines maladies de la moelle. Et, si la névralgie atteint un enfant, on voit l'accroissement du squelette se ralentir dans le membre douloureux. Ces altérations ont été évidentes dans une observation publiée par M. Boiichut. Une petite fille, de sept ans, avait eu le pouce droit broyé à l'âge d'un an. Depuis lors elle avait souffert dans les membres supérieurs, et de temps en temps elle avait dià rester au lit pour des douleurs dans les doigts et les poignets. Ce qui frappait le plus dans son état, c'était un arrêt considérable dans le développement de la main et du membre supérieur droit. En outre, des nodosités dures au toucher existaient aux doigts des deux mains, à l'exception des pouces, et étaient surtout développées aux articulations des premières phalanges avec les deuxièmes.

En dehors de l'état d'irritabilité et d'affaiblissement dans lequel la douleur finit par plonger les malades, l'hystérie et l'épilepsie sont les complications les plus à redouter. Parsons a noté la toux hystérique; Feron les étouffements, la cardialgie, les vomissements incoercibles, la dysurie. Astley Cooper et Loing ont vu survenir des accès d'épilepsie véritable.

Le pronostic doit être très-réservé. La névralgie digitale guérit souvent par le repos et par un traitement médical. Mais il arrive quelquefois qu'elle reste stationnaire ou va en s'aggravant. Si quelques malades, à force de précautions et de soins, parviennent à modérer leurs douleurs et à vivre avec leur mal, plusieurs autres sont obligés de réclamer les secours de la chirurgie. Presque toujours, dans ces cas graves, la constitution est profondément altérée par les souffrances, par les insomnies, par la perte de l'appétit, par les spasmes de toute nature. Une des malades de Swan est morte d'épuisement. L'opération est, dans ces cas, h dernière ressource qui puisse rendre la santé. Et l'intervention chirurgicale ne doit pas être trop tardive; elle serait inefiicace, si la perturbation du système nerveux était très-profonde et très-ancienne.

Analomie pathologique. Nous ne possédons que cinq observations dans lesquelles on se soit préoccupé d'examiner si le nerf douloureux présentait quelque altération. Dans les autres observations, l'examen anatomique ne paraît pas avoir été fait, omission regrettable au point de vue de la pathogénie de la névralgie digitale. Wardrop dit qu'on disséqua avec soin le doigt amputé, et qu'on ne découvrit aucun changement dans la structure du nerf. Mais dans les quatre autres cas on trouva que le nerf collatéral était adhérent à la cicatrice. Trois fois il avait subi une modification évidente dans sa texture. Dans le cas de Laing, les branches digitales du nerf médian et une branche du nerf cubital étaient hypertrophiées et quatre ou cinq fois plus grosses qu'à l'état normal. Dans le cas de Cock, deux des nerfs collatéraux étaient devenus bulbeux. Swan n'indique pas si le nerf avait augmenté de volume. Mais Annandale donne des détails très-précis : j'ai constaté, dit-il, que le nerf, qui suit le bord externe de la face palmaire de l'annulaire, avait été blessé au point correspondant à la cicatrice de la plaie primitive. En ce point le nerf paraissait avoir été partiellement divisé et s'être réuni. Il y avait un épaississement du cordon nerveux au point blessé. Cet épaississement s'étendait à environ un huitième de pouce au-dessus et au-dessous de la lésion. II paraissait plus vascularisé que ne l'est Je tissu nerveux et comme atteint d'un processus inflammatoire.

Ces quatre cas démontrent qu'il y a eu un travail inflammatoire local amenant l'adhérence du nerf à la cicatrice et l'hypertrophie de son névrilème. En raison-

254 DOIGT (pathologie).

nant par analogie, on peut conclure que, dans beaucoup d'autres cas, il y a la même lésion du nerf collatéral. Or l'adhérence du tronc nerveux à une cicatrice et la rétraction ultérieure du tissu inodulaire expliquent suffisamment la production d'une névralgie digitale.

Mais il existe des névralgies consécutives à une simple piqûre du doigt, à mie contusion, à une brûlure légère, ou à une nlcération superficielle. Dans ces cas, il ne saurait être question d'adhérences cicatricielles, ni de compression des fibres nerveuses par un tissu inodulaire. 11 tant donc chercher ailleurs lu cause de la douleur. Cette cause me paraît être la névrite. Dans le fait que j'ai observé, la pression d'une bague trop étroite avait produit la névralgie; il était facile de constater que le nerf collatéral dorsal interne de l'auriculaire était tuméfié, puisqu'on le sentait comme un petit cordon en explorant la région correspondante de la première phalange. Ce petit filet nerveux était manifestement enflammé et celte névrite, qui était légère, suflisait cependant pour produire des douleurs très-pénibles.

Ainsi, l'adhérence du nerf à la cicatrice, dans certains cas, la névrite, dans d'autres cas, permettent de se rendre exactement compte de la douleur locale, ainsi que des troubles qui se produisent dans le voisinage du nerf affecté.

Mais il suffit de jeter un coup d'œil sur les observations de névralgies digitales, pour voir qu'elles ne re.-tent pas confinées dans le doigt lésé et que les troubles nerveux envahissent souvent la main, le membre supérieur, une partie du tronc, les membres du côté opposé et les viscères eux-mêmes. Comment se fait une pareille diffusion? Ici deux théories sont en présence, celle de la névrite ascendante et celle de l'irritation propagée à distance. Ce n'est pas sortir de notre sujet que de dire, en peu de mots, comment on explique les phénomènes dans ces deux théories.

Dans l'une on suppose que l'inflammation du nerf collatéral se propage jusqu'à la moelle en suivant le tronc (médian, cubital ou radial) d'où il émane. Cette névrite ascendante envahirait la moelle, altérerait les noyaux d'origine des branches du plexus brachial correspondant et, par suite, des troubles de la sensibilité, de la motilité et de la nutrition, se produiraient dans les régions où ces branches vont se distribuer. Malheureusement cette hypothèse ne peut s'appuyer sur aucune constatation anatomique faite chez l'homme.

Dans l'autre théorie, on admet que le nerf transmet à la moelle l'irritation périphérique, sans subir lui-même aucune altération inflammatoire. Cette irritation médullaire pourrait rester latente pendant un temps plus ou moins long, puis provoquer tout à coup des troubles dans le territoire de nerfs qui n'avaient pas été primitivement blessés. Il s'agirait dans ces cas d'une sorte d'action réflexe.

Weir Mitchell attribue les accidents de voisinage à la transmission directe de la névrite ou de Tirritation aux nerfs voisins. Si, par exemple, on a affaire à une lésion de la branche collatérale externe palmaire du pouce, l'irritation remonterait jusqu'au niveau de la division du nerf médian en six branches terminales, et de là elle pourrait envahir chacune de ses branches. Si l'irritation remonte encore plus haut jusqu'au plexus brachial, en suivant le tronc du médian, les anastomoses permettraient à l'irritation de gagner tous les autres troncs du plexus. Cette hypothèse, pas plus que les précédentes, ne repose sur une preuve certaine.

Quant aux accidents névropathiques à distance, qui s'observent dans les mem-

DOIGT (pathologie). 255

bres du côlé opposé et dans les viscères, quant aux attaques d'hystérie et d'épilepsie, il est difficile de ne pas les attribuer à Tirritation de la moelle sans cesse excitée par l'épine périphérique, irritation qui se réalise surtout chez les femmes et chez les sujets prédisposés par l'anémie ou par une excitabilité particulière du système nerveux.

Dans les névralgies digitales récentes, le traitement consiste à prescrire le repos, les topiques émoUieuts et les narcotiques intus et extra. Ou y ajoute les préparations ferrugineuses et les toniques, si le patient est anémique. Jeffreys a guéri son jeune malade en lui donnant du fer et, chez la malade de Cline, la névralgie cessa après un séjour de deux ans au bord de la mer. Si les accès reviennent périodiquement, à la manière d'une fièvre intermittente, le sulfate de quinine et les préparations analogues sont indiquées.

La maladie se prolonge-t-elle, une névrite ascendante existe-t-elle, on doit recourir aux révulsifs, aux vésicatoires, aux moxas, aux pointes de feu appliquées soit sur le trajet du nerf, soit près de son origine, c'est-à-dire au cou et à la nuque. On peut aussi essayer l'usage des courants continus. Mais ces moyens échouent bien souvent. Ils ne sauraient réussir, si la névralgie a pour cause l'irritation d'un nerf digital par le tissu rétractile d'une cicatrice. Dans ces cas, la Médecine opératoire seule peut amener la guérison.

A en juger d'après notre tableau, l'intervention chirurgicale est très-souvent nécessaire. En effet, sur 29 observations où le traitement a été indiqué, on a eu recours 18 fois à des opérations diverses. Cautérisation profonde (5 fois), extirpation d'un durillon ou de la cicatrice (2 fois), résection du moignon (1 fois), élongation du nerf (1 fois), section et résection nerveuse (5 fois), amputation (6 fois), telles sont les opérations qui ont été pratiquées. 12 fois les malades ont été guéris et 5 fois améliorés. Dans 2 cas, la névralgie a résisté à l'amputation du doigt (Swan) et à la cautérisation au fer rouge (Féron). Dans un cas, le patient mourut par le chloroforme pendant l'opération (Cock).

Toutes ces opérations ne nous paraissent pas également recommandables. La cautérisation n'est applicable que lorsqu'il y a une ulcération; elle laisse une plaie très-étendue, dont la cicatrisation produit un tissu inodulaire qui peut fort bien ramener la névralgie. Nous lui préférons de beaucoup l'excision avec l'instrument tranchant pour détruire le point d'où part la douleur, La simple section nerveuse est illusoire; la continuité du nerf se rétablit et le mal récidive.

L'excision d'une portion du nerf est certainement une opération efficace, qui a donné deux succès entre les mains d'A. Cooper et d'Earle. Mais nous aurions autant de confiance dans l'opération moderne, qui consiste à élonger les troncs nerveux. L'élongation faite sur les nerfs qui se distribuent à la main ou sur le nerf collatéral affecté, comme l'a ftiit Spence, est un des m.eilleurs moyens de guérir ou d'améliorer les névralgies digitales.

Que dire de l'amputation, si ce n'est que c'est une mesure extrême, à laquelle il ne faut se résoudre que dans les cas d'insuccès de tous les autres moyens, et dans les cas où la vie du patient est en péril. 11 n'est même pas certain que l'amputation d'un doigt emporte la cause de la douleur. Après la désarticulation métacarpo-phalangienne de l'index, la névralgie n'a pas cessé dans un des faits observés par Swan, et, dans le fait de Mayo, on dut amputer successivement l'avant-bras, le coude et l'épaule, pour guérir le patient.

Quelle que soit l'opération qui a été résolue, une des conditions de succès est

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de la pratiquer de bonne heure, avant que l'irrilation de la moelle ait transformé la névralgie locale en une maladie générale du système nerveux. Enfin, il faut savoir qu'en raison même de l'habitude morbide du système nerveux la névralgie n'est pas supprimée aussitôt après l'ablation de son point de départ. Plusieurs observations prouvent que les douleurs continuent après l'opération, qu'elles ne s'atténuent que peu à peu, et qu'elles ne cessent qu'après plusieurs jours ou plusieurs semaines.

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Doigt a ressort. Imaginez qu'un doigt soit arrêté dans son mouvement d'extension ou de flexion, jiuis que, l'obstacle étant surmonté par un effort quelconque, le mouvement reprenne sa course jusqu'à ses limites naturelles avec la rapidité automatique d'un ressort, vous aurez une idée exacte de la maladie qui va nous occuper.

Elle avait passé inaperçue jusqu'en 1850. A cette époque, M. A. Notta eut le mérite d'en donner, le premier, une excellente description, à laquelle on a ajouté bien peu de chose. Quelques années plus tard (1855), Nélaton lui attribua le nom pittoresque de doigt à ressort. MM. Arrachart, Dumarest et Blum, en ont publié des observations intéressantes. A l'étranger, elle a été vue^ depuis 1865, parBusch, Hahn, Berger, Menzel et Fieber. En somme, cette singulière affection est très-rare, puisque la littérature médicale n'en possède qu'une vingtaine d'exemples. A tous ces faits connus j'en peux ajouter un nouveau, dont je parlerai dans le cours de ce chapitre.

Pour bien préciser la symptomatologie, je ne saurai mieux faire que de repro-

DOIGT (PAïuuLOGiE). 257

duire une des observations types qui ont élabli l'existence de celte malidie. Je choisis le fait observé par Nélaton en 1855. Une femme de quaran'e-cinq ans s'aperçut pour la première fois, il y a huit ans, que par moment les mouvements de son annulaire droit n'étaient pas complètement libres. Depuis six semaines, la gêne a augmenté et s'est étendue au pouce du même côté. La main ne présente aucune altération appréciable à la vue. Mais, lorsque tous les doigts sont fléchis, si la malade veut les élendre, le mouvement d'extension se fait bien et facilement pour tous les doigts, excepté pour l'annulaire et le pouce. Pour ces derniers, l'extension commence à se faire jusqu'à un certain point, puis s'arrête tout à coup. Si la patiente persiste à contracter les extenseurs, ou si, avec l'autre main ou le doigt voisin, elle vient en aide au doigt malade, il se fait un mouvement brusque, comme s'il y avait un ressort et comme si un obstacle venait d'être franchi. L'extension devient alors complète. On observe le même phénomène pendant la llcxion. Après un exercice un peu prolongé d'extension et de flexion, les mouvements brusques diminuent d'intensité et même disparaissent, pour reparaître après un instant de repos. L'exploration attentive de la main fait constater la présence d'un corps, du volume d'un petit pois, situé à la base de l'annulaire et du pouce, au niveau de l'articulation métacarpo-plialangienne et sur le trajet des tendons fléchisseurs. Ces corps sont lisses et présentent la consistance du cartilage. Ils sont roulant sous le doigt qui les presse. Pendant les mouvements d'extension et de flexion on sent ces corps s'arrêter brusquement, puis, si l'effort continue, exécuter un mouvement brusque et rapide comme s'ils venaient de franchir un obstacle. Ces corps paraissent siéger dans la gaîne des fléchisseurs.

L'arrêt est plus ou moins difficile à surmonter. Dans le cas précédent, de même que dans celui que j'ai vu et dans plusieurs autres, l'effort musculaire suffisait. Mais il est des cas où la contraction des muscles est impuissante, surtout lorsqu'il s'agit d'un muscle extenseur. Le malade est alors obligé de redresser son doigt avec la main saine ou de presser sur lui avec force. Dans une des observations de M. Blum, non-seulement la malade s'aidait de la main, mais encore, si elle ne réussissait pas, elle comprimait son doigt en s'asseyanl sur lui.

La rétluctioa se fait souvent avec un bruit de claquement sec, que l'on perçoit à distance. Elle s'accompagne ordinairement d'une douleur très-vaiiable dans son intensité. Dans quelques cas, cette douleur est assez violente pour amener des sueurs froides et même une syncope; dans d'autres, elle manque totalement.

La maladie débute tantôt brusquement, quelques jours après un effort ou une douleur ressentie dans le doigt; tantôt sourdement, par une gêne qui s'accroît jusqu'à l'établissement du phénomène de l'arrêt et du ressort. En "énéral, elle disparaît ou s'améliore au bout de quelques semaines ou de quelques mois. Mais on observe aussi des cas où elle reste stationnaire et paraît devoir se perpétuer indéfiniment.

Vétiologie du doigt à ressort est trcsobscurc. Cependant on ne peut méconnaître l'influence du rhumatisme dans quelques cas et, dans d'autres, l'influence d'un traumatisme. En dehors de ces deux causes, on ne sait rien de certain. Dans la troisième observation du mémoire de M. Notta, la cause traumatique a été des plus évidentes : en faisant une expérience, un chimiste s'enfonça un tube de verre dans la paume de la main, sur le trajet du tendon fléchisseur du doigt annulaire, à deux centimètres environ du pli digito-palmairç,

DICT. ENC. XXX. 17

*i58 DOIGT (pathologie).

Le fragment de verre fut immédiatement extrait, et la petite plaie se réunit par première intention. Au bout de quelques jours, lorsque toute douleur eut <iisparu, le blessé s'aperçut que l'extension et la flexion du doigt annulaire éprouvaient un temps d'arrêt. L'obstacle qui causait ce phénomène était une nodosité développée sur le tendon, au niveau de la blessure. Au bout de huit mois, celte nodosité disparut sans traitement et, depuis dix-huit ans, le patient n'a rien éprouvé de semblable.

Le sexe féminin et l'âge mûr ou la vieillesse jouent un rôle important comme causes prédisposantes. Dans le relevé des observations fait par M. Blum, on compte, en effet, 14 femmes et 5 hommes. Le fait que j'ai observé sur le médius il'une jeune fille de seize ans vient encore grossir le contingent du sexe féminin. Presque tous les malades avaient dépassé l'âge de quarante ans. L'observation de Berger, qui se rapporte à un enfant de cinq ans et demi, et la mienne, oii la malade avait seize ans, sont tout à fait exceptionnelles.

Quant aux doigts les plus souvent affectés, M. Blum a trouvé les chiffres suivants :

Pouce 10 fois.

Index 1

Médius (en y ajoutant le fait qui m'est personnel) .... o

Annulaire 10

Auriculaire 2

Plusieurs doigts de la même main sont quelquefois atteints simultanément et la maladie peut même siéger aux deux mains à la fois.

Pathogénie. Après avoir décrit les phénomènes cliniques du doigt à ressort, Notta et Nélaton ont voulu aller plus loin et rechercher quel en est Je mécanisme. L'explication qu'ils ont donnée semble être vraie dans beaucoup de cas, à moins que quelque autopsie, qui fait défaut jusqu'à présent, ne vienne l'infirmer. Ils ont pensé que la synoviale des tendons fléchisseurs devenait le siège d'une tuméfaction inflammatoire, au niveau du point où elle se replie en cul-de-sac autour des tendons. Ce cul-de-sac est situé à peu près au niveau du pli palmaire inférieur, un peu au-dessous du bord net et tranchant formé par la bandelette transversale de l'aponévrose palmaire. Or, qu'il survienne un épaississement de ce cul-de-sac synovial, sous l'influence du rhumatisme, d'un traumatisme ou de toute autre cause, les tendons fléchisseurs entraîneront, dans leurs mouvements, une nodosité qui franchira difficilement l'arcade fibreuse en question. De là l'arrêt du doigt, puis le ressaut lorsque l'obstacle est dépassé.

Presque tous les auteurs ont adopté cette explication du doigt à ressort. En effet, on sent la nodosité tendineuse précisément au point où se trouve le culde-sac synovial ; on la sent encore cheminer avec le tendon et se perdre dans la paume à mesure que le doigt se fléchit. Tous ces phénomènes étaient trèsmarqués chez la jeune fille qu'il m'a été donné d'observer, et je ne doute pas que, chez elle, la cause du doigt à ressort fut un épaississement inflammatoire du cul-de-sac de la gaîne du médius.

Mais cette explication ne peut s'appliquer au pouce ni à l'auriculaire, puisque leurs synoviales, prolongées jusqu'au ])oignet, ne présentent pas de cul-de-sac palmaire. On admet alors que la tuméfaction siège sur le tendon lui-même. Il n'est pas impossible, en effet, qu'une sorte de ténosite avec dépôt plastique, soit à la surface, soit dans l'intérieur du tendon, produise une nodosité capable de gêner son glissement dans la gaîne ostéo-fibreuse et d'amener les phénomènes du doigt à ressort. En enroulant un fil sur les tendons fléchisseurs de manière

DOIGT (paiuologie). 259

à augmenter leur épaisseur, M. Blum a vu le ressaut se produire chaque fois que \e point artificiellement épaissi franchissait, dans l'un ou l'autre sens, l'entrée de la gaine. Cette expérience me paraît constituer une preuve irrécusable de la réalité, dans certains cas, d'une tuméfaction tendineuse comme cause du doigt à ressort.

M. Notta a admis que l'engorgement du repli synovial triangulaire, qui existe dans l'angle de bifurcation du tendon tjécliisseur superficiel, peut aussi devenir une cause d'arrêt dans les mouvements digitaux. Cette hypothèse est "fort plausible. Mais nous ne saurions admettre, avec Pitha, qu'un corps étranger flottant dans une articulation phalangienne puisse produire les phénomènes si ^réguliers du doigt à ressort.

En résumé, épaississemenl du cul-de-sac de la synoviale, épaississement du repli triangulaire du fléchisseur superficiel, épaississement d'un point limité d'un tendon fléchisseur, arrêt du point épaissi soit au niveau de l'arcade de l'aponévrose palmaire, soit au niveau de l'entrée de la gaine ostéo-fibreuse du ■doigt, ou au niveau de la bifurcation du fléchisseur superficiel, telles sont les diverses conditions anatomiques qui engendrent le doigt à ressort.

Le traitement consiste en révulsifs cutanés, massages, bains émollients et "bains de vapeur. Dans les cas rebelles à ces moyens, Nélaton a proposé de recourir à la section sous-cutanée de l'arcade fibreuse. Mais je crois que cette opération n'a jamais été exécutée sur le vivant. S'il m'était démontré que la nodosité appartient à la gaîne et non au tendon, je préférerais son extraction par une incision à ciel ouYert, comme on le fait pour un corps étranger articulaire.

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Affections parasitaires. Les doigts ne sont pas exempts des maladies parasitaires. On a rencontré sur la peau de leur face dorsale Yachorion de la teiqne dont les spores accumulés formaient les plaques en godet du favus. On peut v trouver le microspuron furfiir, qui constitue les taches du pityriasis versicolor Tout le monde sait que la commissure des doigts est luie région oii Vacarus de la gale aime à élire domicile. Nous ne faisons que mentionner ces étals morbides qui sont décrits dans des articles spéciaux.

Mais il existe un autre parasite de la main qui doit nous arrêter quelques instants, bien qu'il soit très-rare au membre supérieur et qu'il ne s'observe

260 DOIGT (pathologie).

qu'exceptionnellement dans nos climats : nous voulons parler de la filaire, ver de Médine ou dragonneau.

Giegor a relevé deux observations de dragonneau à la main sur un total de 181 faits.

L'ouvrage de Davaine renferme l'indication des principaux cas de dragonneau qui ont été observés à la main. Ils sont dus à Avicenne, à Ruysch, à Amouretti, à Clot-Bey (cas du docteur Dussap) et à M. Gézilly.

Clot-Bey rapporte que le docteur Dussap, chargé en chef du service médical de l'armée d'Egypte en 1822, donnait ses soins, dans l'hôpital deSouan, à plus de 400 individus affectés du dragonneau, lorsqu'il contracta lui-même leur maladie en les pansant. Le docteur Dussap croit donc à la contagion du dragonneau. « Les premiers symptômes s'annoncèrent d'abord par un prurit douloureux sur la face dorsale de la première phalange du doigt indicateur de la main gauche; un gonflement vésiculeux avec une douleur ardente succéda, et fit de jour en jour de nouveaux progrès. Le membre correspondant à la partie affectée fut envahi en entier. La main était surtout le siège de douleurs violentes qui arraclièrcnt au malade, pendant plusieurs jours, les moindres instants de repos. Personne ne soupçonnait encore la nature de la maladie à laquelle on n'opposa que l'application de cataplasmes émoUienls et narcotiques, un régime doux et des boissons propres à tempérer la fièvre. Quelques jours se passèrent dans le même état, et la nature ouvrit enfin issue au ver que l'on retira peu à peu et qui fit cesser graduellement, par sa sortie, tous les symptômes inquiétants » (GIot-Bey, p. 19, obs. 6).

On lit, dans la thèse de M. Gézilly (p. 52), que dans un cas de filaire à la main observé au Sénégal un phlegmon diffus enleva presque toutes les parties molles, et dénuda les métacarpiens en respectant les muscles de l'éminence thénar. Il n'y eut pas d'hémorrhagie. La durée du traitement fut d'à peu près deux mois. Dans un autre cas, cité par le même auteur, un dragonneau, plus petit que le précédent, s'était logé de telle sorte qu'il était contourné autour du petit doigt sous la peau. Il sortit par l'espace interdigital correspondant sans produire d'accidents inflammatoires.

Amouretti (cité par Boudin) rapporte qu'un nègre avait six filaires dans la main et que celle-ci fut frappée de gangrène.

Il est probable que le dragonneau est moins grave aux doigts que dans toute autre région. L'exiguïté de ces appendices permet, en effet, de sentir sa trace à travers les téguments, ce qui facilite singulièrement son extraction.

Dans les cas simples on peut laisser agir la nature. Le dragonneau sort quelquefois de lui-même. Mais, si on est conduit à l'extraire, il faut se souvenir de ne pas le rompre, car sa rupture produit un phlegmon, qui devient souvent gangreneux. Le phlegmon s'est-il développé, il est plus facile aux doigts que partout ailleurs de faire tous les débridements nécessaires.

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Dermatoses. Nous ne touchons aux affections cutanées des doigts que pour signaler les aspects étranges qu'elles revêtent souvent, et pour faire sentir les difficultés qui en résultent pour le diagnostic.

DOIGT (pathologie). 261

Rien n'est commun comme Veczéma de la main vulgairement appelé la gale des épiciers. 11 suffît d'en avoir vu quelques exemples pour le reconnaître sans hésitation. Cependant observez cette dermatose lorsque les ongles sont altére's, lorsque la pulpe est atrophiée et couverte de petites ulcérations, vous serez très-embarrassé pour établir nn diagnostic exact. Une observation consignée dans la tiièse de M. Pasquet va nous servir d'exemple : Un honmie eut, à l'âge de vingt ans, une éruption générale, qui finit par se localiser aux mains, où elle devint persistante. M. Hardy reconnut un eczéma impétigineux, qui parut guéri après un traitement de neuf mois. Au bout de sept ans, réapparition du mal. Alternatives de poussées et de calme pendant les années suivantes. Vingt ans après la première atteinte, le patient entra dans le service de M. A. Fournier. Une éruption à forme eczémateuse occupait les doigts. Mais des végétations frambœsieniics sur la pulpe et sur la surface unguéale, une atrophie et une déformation des extrémités digitales, la perte des ongles, la symétrie des lésions sur les deux mains, tout donnait à l'affection une physionomie bizarre et insolite. Avait-on affaire à un eczéma dégénéré, à une scrofulide, à une arthritide? On ne put formuler un diagnostic précis et à l'abri de toute contestation.

Le lupu?i simule les affections malignes des doigts. Pour le distinguer, on se souviendra qu'il siège au niveau des commissures et sur la face dorsale, qu'il affecte la forme de tubercules multiples, que ses ulcérations tendent à se cicatriser dans quelques points, tandis que dans d'autres points elles rongent et détruisent les doigts. D'ailleurs certains lupus confinent de très-près aux épilhéliomas. On en cite même qui sont devenus de véritables cancroides. On possède aussi un exemple de dégénérescence épilhéliomateuse d'un psoriasis palmaire.

Les irritations continuelles auxquelles les doigts sont soumis dénaturent et transforment rapidement leurs dermatoses. Les papules s'excorient, les pustules se rompent prématurément, les croûtes sont sans cesse enlevées par le contact des objet extérieurs; d'autres fois, des époississements épidcrmiques se produisent. En peu de temps l'affection cutanée primitive est masquée par les gonflements inflammatoires, les ulcérations, les des(iuamations. 11 faut une grande attention pour démêler la véritable nature de la maladie. La main est très-rarement affectée d'éléphantlasis.

Cazenave {Maladies de la peau, pi. XXXIX, p. 164) a rencontré, figuré et décrit un cas à' éléphantiasis des Grecs avec insensibilité de la peau.

Quant à V éléphanliasis des Arabes, il est beaucoup plus rare au membre supérieur qu'au membre inférieur, et lorsqu'il envahit rav;int-bras et le bras, il épargne ordinairement la main. Cependant L'Herminier a amputé un bras pour un éléphanliasis de la main chez un nègre de cinquante ans. Cet organe, qui avait environ quadruplé de volume, présentait un boursouflement de la paume et des doigts, boursouflement plus dur que celui de l'œdème. Le pouce et l'auriculaire étaient surtout très-tuméfiés. L'avant-bras avait lui-même augmenté de volume, mais proportionnellement beaucoup moins que la main. L'examen de la pièce anatomique, fait par Rayer et Davaine, montra une hypertrophie du, derme avec développement des vaisseaux, des papilles, des couches épidermiques, et une mduralion fibreuse du tissu cellulaire sous-cutané, lequel était infiltré par un liquide séreux. Ch. Monod a soumis à lu Société anatomique un curieux exemple d 'éléphanliasis cutané congénital, offrant l'aspect d'un enchondrome.

262 DOIGT (pathologie).

La face dorsale de l'index et la face latérale du médius étaient seules affectées- On y constatait une hypertrophie des séries papillaires et un développement! tellement exagéré des glandes sudoripares que le suintement de la sueur était apparent à l'œil nu. Nous-même avons observé récemment, à l'hôpital de la Pitié, chez un homme d'une quarantaine d'années, un gonflement œdémateux chronique de l'avant-bras et du dos de la main, qui n'était autre chose qu'un éléphanliasis au début. Mais les doigts n'étaient pas encore atteints.

La sclérodactylie ou sclérodermie dactyles est une affection très-rare, qui a été dénommée et décrite par M. Bail {voy. Sclérodermie, article publié en 1879). Elle débute par un endurcissement de la peau à l'extrémité des doigts et s'accompagne de douleurs plus ou moins vives au niveau des articulations phalangiennes. A son début on peut croire à une asphyxie locale. Mais peu h peu les doigts prennent une dureté marmoréenne, s'atrophient et s'infléchissent vers la paume. L'atrophie porte surtout sur la dernière phalange. Dans le cas de Dufour, la phalangette était devenue aussi petite qu'une lentille. Lorsque l'atrophie porte sur un point limité de la circonférence du doigt, elle creuse un^ sillon circulaire et aboutit à une dactylolyse. Ces séparations spontanées d'une partie plus ou moins considérable des doigts établissent entre la sclérodactylieet Vainlwm une parenté indéniable [voy. Ortkil). Enfin un des traits particuliers à cette maladie est de se développer symétriquement sur les deux mains.

M. Budin a eu l'occasion de faire l'examen anatomique d'une sclérodermie dactylée, chez une femme de vingt-six ans, qui avait succombé à un érysipèle gangreneux. L'index et l'auriculaire étaient considérablement atrophiés et diminués de la moitié de leur longueur. Tous les doigts étaient rétractés vers la paume. Il trouva une soudure complète de presque toutes les articulations et une disparition des deux dernières phalanges de l'index et de l'auriculaire. L* peau était exactement appliquée sur les os. M. Charcot fit remarquer que ces lésions différaient de celles du rhumatisme noueux par l'atrophie des phalange*^ et par l'existence des ankyloses osseuses.

D'après M. Bail, la sclérodactylie serait une sclérodermie débutant par lesextrémités supérieures, susceptible de séjourner très-longtemps à son point de départ, mais pouvant envahir peu à peu la main, l'avant-bras, le bras, et se généraliser à toute la surface du corps.

On ignore jusqu'à présent si cette maladie est sous la dépendance d'une lésiondu système nerveux.

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DOIGT (pathologie). 265

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PSKV.

Tdmeurs. C'est seulement à partir de la thèse de Gh. Vermont (Paris, 1855> et surtout à partir du Traité de Th. Annandale (Edinburg, 1865), que les tumeura de la main commencent à faire l'objet d'une description spéciale. L'auteur anglais en donne une énumération exacte, publie des observations et des figure» très-intéressantes, mais paisse peut-être trop sommairement sur leur histoire clinique. Il ne s'est occupé d'ailleurs que des tumeurs des doigts.

Cinq années plus tard, nous essayâmes de décrire pour la première fois le* tumeurs de la région métacarpienne. Nous nous elforçàmes alors (Dictionnaire encyclopédique, art. Main, 1870) de réunir toutes les observations éparsc* pour les classer et en tirer l'enseignement qu'elles comportaient au point de vue de l'étiologie, de la symptomatologie, du diagnostic, du pronos ic et du traitement. Nous avons eu la satisfaction de voir que nos recherches ont été consultées par les auteursqui ont écrit sur le même sujet, en particulierparM. Le Dentu {Dictionn. de méd. pratique, art. Main, 1875) et par M. A. Blum {Chirurgie de la main, Paris, 1882).

Aujourd'hui nous nous proposons de compléter notre travail de 1870, en ajoutant aux tumeurs de la paume la description des tumeurs des doigts. Nous, mettrons à profit nos observations personnelles et tout ce qui a été publié avant nous, de manière à construire avec tous ces matériaux un ensemble qui représente l'état actuel de la science. A la suite de chaque espèce de tumeur nousdonnerons une indication bibliographique des travaux qui nous ont servi, et aussi de ceux que nous n'avons pas rencontrés dans nos bibliothèques, mais, qui peuvent faciliter les recherches des travailleurs qui viendront après nous.

Nous ne nous dissimulons pas qu'une description des tumeurs des doigts est une entreprise difficile, parce que ces tumeurs sont rares et qu'il n'est pas^ donné à un chirurgien d'en observer un grand nombre pendant le cours de sa carrière. Il faut donc suppléer à l'insuffisance de l'expérience personnelle par 1» lecture d'observations souvent fort incomplètes. De là des notions encore vagues, et qui n'acquerront toute la précision désirable qu'avec le temps, lorsqu'on aura pu étudier un nombre suffisant de faits nouveaux. Nous n'avons pas la prétention d'offrir au lecteur un tableau achevé, mais une simple esquisse.

En nous plaçant au point de vue de la clinique, nous diviserons les tumeur» des doigts en tumeurs bénignes et en tumeurs malignes. Les unes et les autre» présentent plusieurs espèces, dont la fréquence proportionnelle est approximativement représentée par le nombre des faits qui ont servi de base à nos descriptions.

1° Les tumeurs bénignes comprennent :

Cai.

I Angiomes 18 Cirsoides 26 Anévrysmes 3

36i DO/GT (pathologie).

Cas.

Les papiflomes très- fréquents.

Les kystes 15

Les lipomes 6

Les fibromes 6

I^es nèvromes 9

Les chondromes 92

Les osleomes 14

2" Les tumeurs malignes ce m prennent :

Cns.

Les sarcomes 2i

I,es épithé Homes . 17

Les carcinomes 17

Les )nélanomcs 6

Ces chiffres montrent que les tnmcurs bénignes sont beaucoup plus fréquentes que les tumeurs malignes (dans la proportion de 188 pour 65, en exceptant les papillomes). On voit en outre que, parmi les tumeurs bénignes, celles que l'on rencontre le plus souvent, après les papillomes, sont les chondromes, et que ce sont les sarcomes parmi les tumeurs malignes.

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Tumeurs vasculaires. A^610MES. Après la lète, la main est la région du corps où l'on rencontre le plus d'angiomes, et ces angiomes commencent ordinairement par les doigts.

Ils affectent deux formes parfaitement distinctes en clinique : dans l'une la tumeur est circonscrite, sans pulsation, sans bruit de souffle et sans tendance à la dilatation des vaisseaux afférents et efférents, ce sont les angiomes simples et les angiomes caverneux, vulgairement connus sous le nom de tumeurs érecliles; dans l'autre, la tumeur est diffuse, pulsalile, soufflante, et s'accompagne d'une dilatation progressivement croissante des artères et des veines, ce sont les angiomes rameux ou tumeurs cirsoides.

Quant aux ane'vrysmes, nous verrons que les artères digitales n'en sont presque jamais affectées.

Tumeurs érectiles. Il est assez commun de rencontrer sur la peau des doigts des lâches rouges, qui sont constituées par de petits vaisseaux agglomérés et de formation nouvelle. On les appelle des envies et plus scientitlquement des nœvi vasculaires ou des angiomes simples. S'ils sont très-petits, s'ils restent gtationnaires, on ne s'en préoccupe d'aucune façon. Mais ils attirent l'attention, s'ils forment des taches larges et disgracieuses, et s'ils ont de la tendance à s'élargir. Selon leur coloration, qui varie depuis le rouge vif jusqu'au bleu, on les distingue en nœvi artériels, nœvi veineux et nœvi mixtes. Les nœvi artériels et les nœvi mixtes doivent être surveillés, parce qu'ils se transforment quelquefois en tumeur cirsoïde. Les nœvi veineux ne semblent pas présenter cette menace, mais ils ne demeurent pas toujours à l'état de simple télangiectasie : ils peuvent grandir et devenir des angiomes caverneux.

DOIGT (p\TnoLOGiE). 265

La transformation d'un naevus en angiome caverneux, dans lequel le sang ne circule plus seulement dans des vaisseaux dilatés, mais dans un tissu lacunaire analogue à celui d'une éponge, se reconnaît tout d'abord par les changements qui se produisent dans la tache vasculaire. Celle-ci s'élève peu à peu à la surface de la peau et prend une teinte plus vive parsemée de quelques points saillants et particulièrement rouges, qui correspondent aux lacunes sanguines les plus superficielles.

On rencontre quelquefois des tumeurs érectiles caverneuses à l'extrémité des doigts où l'épiderme épaissi les fait prendre pour des verrues. Un peintre d'histoire consulta M. Bouchacourt pour une vive douleur à l'extrémité de l'index droit. Il y avait dans ce point une petite saillie d'un rouge foncé, d'un aspect verruqueux, mais plus lisse et se détachant moins nettement de la peau que les verrues ordinaires. Après l'ablation, on vit que la tumeur, formée en grande partie d'un tissu corné, était traversée de la profondeur à la superficie par une grande quantité de vaisseaux, qui lui donnaient un aspect aréolaire.

En s'élevant de plus en plus à la surface de la peau la tumeur érectile peut se pédiculiser et pendre au doigt comme un véritable polype. M. Larnelongue en a observé un exemple d'autant plus remarquable qu'il s'agissait d'un nouveau-né, et que la pédiculisalion s'était accomplie pendant la vie fœtale. Le pédicule de couleur bleuâtre, large de 2 millimètres, loîig de 1 centimètre, était appeudu au côté externe de l'auriculaire. Il supportait une tumeur semblable à une cerise qui aurait macéré dans de l'eau-de-vie. A première vue on aurait pu prendre cette tumeur pour un doigt surnuméraiie, mais sa coupe montraclairement qu'elle était constituée, au centre, par du tissu érectile véritable et, à la périphérie, par un tissu érectile transformé en lacunes remplies de sérosité.

Les angiomes des doigts sont tantôt solitaires, tantôt multiples, et affectent deux formes, la forme diffuse ou la forme circonscrite dans laquelle la tumeur est limitée par une enveloppe celluleuse. Foiicher a présenté à la Société anatomique un exemple d'angiome solitaire, qui était situé dans le tissu cellulaire de la face antérieure de la seconde phalange de l'index. Un autre angiome solitaire adhérant à la gaine du fléchisseur du pouce fut opéré par M. Péan.

J. Cruveilhier a rapporté, dans son Analomie pathologique (t. III, p. 880), deux faits d'angiomes multiples. Dans l'un de ces faits, une mullitude de petites tumeurs variqueuses, bleuâtres, molles, flétries, occupaient la face dorsale d3 l'index et du pouce, le bord radial de l'avant-bras, le bras et le moignon de l'épaule. Les unes étaient cutanées, les autres étaient profondes sous-cutanées, intra-musculaires, intra-tendineuses, et siégeaient jusque dans le périoste et les synoviales. Virchow a aussi observé des angiomes multiples, variant de la grosseur d'une noisette à celle d'une noix, sur l'annulaire, la main et l'avant-bras d'un homme de quarante-huit ans.

On ne saurait dire si les angiomes multi|)les sont plus fréquents que les angiomes solitaires. Mais en sait que les premiers ont une remarquable tendance à pulluler. En augmentant de volume et en se rapprochant les uns des autres, ils peuvent amener peu à peu la dilatation variqueuse de tout le système veineux de' la main et du membre supérieur. La phléhartérieclasie veineuse que possède le musée Dupuytren (pièce n" 545) n'est probablement que l'évolution ultime de plusieurs angiomes veineux disséminés sur les doigts. D'autres fois la tumeur érectile est d'emblée diffuse, comme dans le fait de M. lUchet, qui parvint

266 DOIGT (pathologie).

à faire disparaître presque complètement, avec des injections de perchlorurede fer, un large angiome s'étendant de la main à l'avant-bras.

Les tumeurs érecliles digitales n'ont pas toujours une origine congénitale. Il en est un certain nombre qui se développent sans avoir été précédées par une tache vasculaire, à une époque plus ou moins avancée de la vie. Elles naissent alors soit dans le tissu cellulo-adipeux {angiomes lipogènes), soit aux dépens des vasavasorum des veines sous-cutanées {angiomes^ phlébogènes). Kreysig connaissait une femme de soixante-douze ansqui portait, depuis de longues années, au bout du doigt indicateur gauche, une tumeur développée sans cause connue et mesurant un tiers de pouce de diamètre; toutes les quatre semaines cette tumeur se tuméfiait peu à peu, devenait très-rouge et laissait suinter des gouttes de sang. Langenbeck enleva une tumeur caverneuse, du volume d'un œuf de pigeon, siégeant sur le médius d'un vieillard; la maladie avait débuté spontanément vingt ans auparavant. Esmarch, qui cite le fait précédent, a lui-même opéré des angiomes multiples aux doigts, à la main et à l'avant-bras, chez une jeune femme de vingt-neuf ans, qui avait vu son mal apparaître à l'âge de six ans [voy. art. Main, p. 1H).

La cause de ces angiomes tardifs est ordinairement inconnue. Cependant -on peut remonter, dans quelques cas, à une origine traumatique. Une observatio» publiée par M. Diiplay nous en servira de preuve : Un soldat reçut, pendant la guerre franco-allemande, un coup de crosse de fusil sur la main droite. Ce traumatisme semble n'avoir produit qu'une petite plaie contuse, sans délabrement considérable. Au bout de trois semaines, la guérison était complète et le blessé reprenait son service. Après la paix, il continua son métier de terrassier. Il avait alors, sur la face dorsale de la main droite, une petite tumeur, grosse comme une noisette, tumeur qui n'existait pas avant le coup reçu trois mois auparavant. Cette tumeur augmenta lentement de volume. A sa partie moyenne une tache violacée apparut. Elle était très-analogue à un naevus. Or, il n'y avait point de naevus sur la peau avant le traumatisme. M. Duplay diagnostiqua un* angiome du tissu cellulaire, et l'enleva par une dissection rapide. A l'examen microscopique, fait par M. Monod, on trouva : d'une part, une dilatation des vaisseaux du tissu adipeux, dilatation simple d'abord (angiome simple) et passant progressivement à la dilatation dite caverneuse (angiome caverneux); d'une autre part, une dilatation des vaisseaux des glandes sudoripares, expliquant l'envahissement de la peau.

A la longue, les tumeurs érectiles des doigts peuvent se gercer et s'ulcérer sous l'influence du froid ou du contact des objets extérieurs. Il se produit alors des hémorrhagies assez abondantes et assez répétées pour inquiéter et affaiblir les malades. Ces ulcérations deviennent quelquefois l'origine d'une inflammation plastique dans le tissu de la tumeur et d'une cicatrisation consécutive qui en amène la guérison. Mais, d'autres fois, elles n'ont aucune tendance à se cicatriser. Elles prennent une forme atonique et laissent couler alternativement du sang ou un liquide sanieux et fétide. Chez une petite fille de sept ans, soignée par M. de Saint-Germain pour un angiome diffus envahissant toute la main, à l'exception de l'auriculaire, ces accidents étaient si intenses et la patiente en était si anémiée, que ce chirurgien fut obligé de lui amputer l'avant-bras (obs. de M. Devilliers).

Il ne nous paraît pas douteux que certaines tumeurs érectiles subissent la dégénérescence cancéreuse. Curling parle d'un naevus devenu tumeur maligne à'

DOIGT (pathologie). 267

la suite d'un pincement du doigt affecté dans une porte. On lit, dans le Traité des tumeurs de Virchow (t. IV, p. 118), que chez un jeune garçon une tumeur éreclile de l'auriculaire augmenta peu à peu au point de transformer ce doigt en une masse informe. Hanuschke enleva la tumeur en désarticulant le cinquième métacarpien et en réséquant le quatrième. Celle-ci pesait près de 2 livres et demie, et Yirchow reconnut qu'elle était constituée par un sarcome télangiectasique hémorrhagique. Les os n'étaient qu'extérieurement en connexion avec la tumeur. Il y eut une récidive à côté de la cicatrice. « Deux ans après l'enfant tomba dans un marasme progressif et succomba ; les médecins attribuèrent la mort à une métastase interne. » La transformation d'un naevus vasculaire en tumeur mélanique ne paraît pas avoir été observée aux doigts.

Toutes les fois qu'il existe une tache vasculaire, le diagnostic est facile. Mais il présente d'assez grandes difficultés, si la tumeur est profonde et si l'on ne rencontre point de naevus. Il faut alors se guider sur l'ensemble des signes suivants : consistance moelleuse et spongieuse, réductibilité totale ou partielle par la pression, turgescence par la compression des veines afférentes et dans la position déclive, indolence, teinte bleuâtre par transparence à travers la peau.

Le pronostic est favorable, car les tumeurs érecliles des doigts sont généralement bénignes, sauf quelques exemples de transformation en tumeurs cirsoides^ et quelques exemples, beaucoup plus rares, de transformation en cancer. Elles restent souvent stutionnaires, limitées à de petites dimensions, et n'entravent pas les fonctions de la main. Cependant il est indiqué de les enlever, lorsqu'elles deviennent douloureuses et gênantes, lorsqu'elles augmentent de volume, lorsqu'elles s'ulcèrent et produisent des hémorrhagies.

L'ablation avec le bistouri convient dans les cas de tumeurs circonscrites. La cautérisation avec les acides minéraux, avec le thermo-cautère, avec la pâte de chlorure de zinc, les injections de perchlorure de fer, trouvent leur application dans les cas de tumeurs étalées et diffuses. Mais lorsque tout un doigt est envahi, lorsque le mal comprend plusieurs doigts et même la paume de la main, ces moyens sont insuffisants et on est contraint d'amputer l'organe malade.

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Tumeurs cirsoïdes. Anévrysmes cirsoïdes, anévrysmes par anastomoses, tumeurs fongueuses sanguines, tumeurs érectiles artérielles, varices artérielles, phlébartériectasies, angiomes rameux , sont des expressions synonymes. Lorsqu'on examine une tumeur cirsoïde parvenue à une période avance'e, une grande partie de la main est déjà envahie, et il faut s'en rapporter au dire du malade pour savoir si c'est le doigt ou la paume qui en a été le point de départ. La distinction est peu impoitante pour la thérapeutique, mais elle a quelque intérêt pour l'histoire naturelle de la maladie. En 1871, lorsque nous avons écrit l'article Main de ce Dictionnaire, nous ne possédions que 14 faits de tumeurs cirsoïdes affectant cet organe; actuellement nous en coimaissons 26. Nous pouvons dire que 12 fois la maladie était limitée au doigt ou avait manifestement commencé par lui (observations de Wardrop, John Russell, Loyd, Nélaton, Letenneur, Gillette, Delore, Broca, Gozzoli, Després, P. Berger, Polaillon), et que 13 fois la maladie envahissait simultanément un ou plusieurs doigts et la paume (faits de Chélius, Guillon, Vclpeaii, Krause, Laurie, Trélat, Gheiiiii, Demarquay, Obalinski, Nicoladoni, Tillaux, H. Fischer). Comme parmi ces dernières observations il y en a certainement plusieurs dans lesquelles la production morbide a pris naissance aux doigts, on peut avancer que ces organes, plus souvent que la paume, sont le point de déjiart des tumeurs cirsoïdes de l'exliémité supérieure. D'où il faut conclure que les artériolcs et les capdlaires des doigts ont une prédisposition particulière aux dilatations cirsoïdiennes, dilatations auxquelles participent plus tard les vaisseaux de la paume, de l'avantbras et même du bras. La tumeur cirsoïde de la paume sans extension digitale est une grande rareté. Nous en avons communiqué un cas type à la Société clinique (13 juin 1878). La tumeur occupait la profondeur du premier espace interosseux, et il n'y avait aucune altération des doigts correspondants.

Nous n'avons que deux données certaines sur ïétiologie de ces tumeurs : c'est, d'une part, la présence d'un nrcvus congénital, d'une autre part, le traumatisme. Sur nos 26 cas, 8 fois ime tache vasculaire de naissance a été l'origine de la maladie, et 6 fois la maladie était congénitale ou avait été remarquée dès la plus tendre enfance. Lorsqu'un navus précède la tumeur cirsoïde, la relation de l'un à l'autre est évidente, mais, dans les cas où la tumeur est congénitale, sans qu'on aperçoive de nsevus cutané, il est bien probable qu'elle reconnaît encore pour cause un noyau de tissu érectile, caché sous la peau. Quant au traumatisme, son influence a été démontrée 4 fois. Le blessé de Lelenneur avait été profondément blessé à l'annulaire à Tàgc de sept ans; celui de Krause avait été mordu par un chien ; celui de Demarquay avait reçu un coup de pierre sur le médius, et M. Gozzoli raconte que la tumeur cirsoïde qu'il observa sur luimême s'était développée à la suite des pressions répétées d'un aviron contre l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index droit. Enfin, il arrive souvent (8 fois sur nos 26 cas) que la tumeur apparaît, spontanément, sans qu'on puisse lui assigner aucune espèce de cause.

Symptômes et marche. L'évolution des tumeurs cirsoïdes comprend trois périodes : la période prodromique, h période d'état et la période d'envahissement.

La preri)ière, d'une durée très-variable, est caractérisée par la présence d'un

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naevus vasculaire, d'une tuméfaction diffuse et peu étendue ou d'une hypertrophie partielle de la main, lésion qui reste stationnaire pendant de longues années ou qui s'accroît avec une extrême lenteur. Comme les patients ne ressentent aucune douleur et qu'ils ne sont nullement gênés, ils ne prêtent pas attention à leur mal.

La seconde période, ou période d'étal, s'établit quelquefois d'emblée, et présente des signes très-frappants que nous allons rappeler. On a affaire à une tumeur bosselée, mal limitée dans ses contours. Tantôt la peau conserve sa coloration normale; tantôt elle est un peu rouge, ou violacée, ou parsemée de taches vasculaires. La consistance de lu tumeur est molle, comme spongieuse. Si on comprime la masse morbide, elle diminue de volume et disi)arait quelquefois presque complètement. Elle est pulsatile, et les pulsations cessent par la compression des artères de l'avant-bras. Elle devient turgide, si l'on met obstacle à la circulation en retour, soit en comprimant les veines, soit en plaçant la main dans une position déclive. Lorsqu'on appuie légèrement sur la tumeur on sent parfois un frémissement vibratoire on thrill. A l'auscultation, on entend un bruit de souffle, qui présente plusieurs types : tantôt il est doux et continu, tantôt il est très-fort et saccadé, avec un redoublement au moment de la diastole artérielle. La nutrition devient plus active. Les doigts affectés s'hypertropliient ; les sécrétions glandulaires sont plus abondantes, et la température de la main du côté malade augmente de plusieurs degrés comparativement à celle du côté sain. En même temps, il peut survenir des douleurs, des inflammations et des ulcérations, qui sont l'origine d'hémorrliagies dangereuses.

Pendant la période d" envahissement, la tumeur augmente de volume et s'étend d'une manière rapide. Les artères afférentes deviennent sinueuses et se dilatent. La dilatation gagne peu à peu les troncs de l'avani-bras, puis l'artère brachiale, l'artère axillaire, et peut même s'étendre jusqu'au cœur, d'après les observations de MM. C. Nicoladoni et P. Berger. Les veines subissent aussi une dilatation énorme. Elles apparaissent sous la forme de cordons saillants, entrelacés, sinueux, dont l'ensemble a l'aspect d'une tête de méduse. Lorsque la main est pendante, toutes ces veines se gonflent encore davantage et atteignent le calibre d'un doigt. Il n'est pas rare d'observer sur ces veinés dilatées des pulsations plus ou moins distinctes, (|ui sont synchrones avec celles des artères. Malgré cette circulation intense, il survient quelquefois des troubles trophiques. Nous avons déjà sii/nalé les ulcérations de la peau. La mortification peut aller plus loin : Guillon, Obalinski et Des[)rés ont vu l'extrémité du doigt tomber en gangrène et s'éliminer. Les douleurs deviennent quelquefois intolérables, surtout lorsque la main est dans une position inclinée. Enfin, les ulcérations existantes et les plaies accidentelles donnent lieu à des hémorrhagies terribles par leur abondance et leur persistance.

Sous le nom de télangiectasie diffuse {éléphantiasis télangiectodes de Virchow), H. Fischer a publié une observation qui est un type de tumeur cirsoïde arrivée à la période d'envahissement, et dont les traits principaux méritent d'être ciiés. Il s'agit d'un homme de vingt-quatre ans. Dès sa naissance, sa mère s'étonna de voir la main et l'avant-bras gauches de son enfant plus ronges et plus gros que les parties similaires du côté opposé. Elle remarqua, en même temps, que les traces des veines étaient plus marquées qu'à droite. Avec les années la dilatation des vaisseaux augmenta de plus en plus. Les doigts, la paume de la main et tout le membre jusqu'au-dessus du coude grossissaient

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^i'une manière considérable, lorsqu'ils étaient dans une (josition déclive. Toutes ces parties étaient devenues douloureuses, et le patient était obligé de les préserver du contact et des chocs extérieurs. Depuis deux ans, les doigts s'étaient «Icérés et les ulcérations étaient devenues la source d'hémorrhaaies dont l'abondance allait en croissant. La main et les doigts avaient augmenté de volume <l'une manière assez régulière. L'avant-bras était plus long de 4 centimètres et plus gros de 6 centimètres que celui du côté droit. L'artère brachiale, énormément dilatée et très-flexueuse, était le siège d'un frémissement distinct. Toutes ses branches étaient pareillement dilatées et décrivaient de nombreuses llexuosités. La veine céphalique était énorme, et on voyait sous la peau une grande quantité <le saillies veineuses séparées par des sillons profonds. On sentait partout à l'avant-bras, à la main et jusqu'au bout des doigts, des pulsations très-nettes, <{\û disparaissaient complètement lorsque l'on comprimait l'artère humérale. Sur la face postérieure de l'avant-bras et autour des ongles on voyait des ulcérations qui saignaient abondamment au moindre attouchement. La température de la main gauche était plus élevée que celle de la main droite. Le patient ressentait des douleurs insupportables dans tout le bras et surtout dans les doigts. Il ne pouvait les tléchir que dans une très-faible étendue, et il était absolument incapable de travailler. H. Fischer tit d'abord la ligature de l'artère axiliaire. Le gonflement tomba pendant quelques jours, mais il revint ainsi que les hémorrhagies. Comme le patient était très-affaibli, H. Fischer le débarrassa de son mal en amputant le bras au tiers supérieur.

Pathogénie. Lorsqu'il existe préalablement une tumeur érectile, la production d'une tumeur cirsoide s'expli(|ue sans peine. 11 suffit que les vaisseaux capillaires de la tumeur érectile s'élargissent de manière à établir une communication directe entre les artères et les veines, pour que la tumeur cirsoide soit formée. Mais cette pathogénie n'est plus acceptable lorsque la tumeur cirsoide apparaît sans naevus, à la suite d'un traumatisme ou spontanément.

On a imaginé alors la théorie de l'arlérite. On a pensé que sous l'influence d'une contusion ou de pressions répétées les parois des artérioles pouvaient s'enflammer, de manière à se laisser dilater et à former des paquets variqueux. M. Gozzoli mentionne très-nettement, dans son observation, que le premier phénomène qui le frappa fut la présence d'un cordon dur et douloureux sur le trajet de l'artère collatérale interne de l'index. A la partie supérieure de ce cordon existait un petit renllement, à côté duquel des pulsations se montrèrent. (]inq ou six mois après, la partie malade commença à se tuméfier, et quelques mois plus tard elle présenta un bruit de souffle musical. Dans le fait de Demar- (|uay, un enfant de cinq ans reçoit un coup de pierre sur le côté externe du médius gauche. Il en résulte une petite plaie qui se cicatrise en quatre jours. Mais au bout de quinze jours une douleur se fait sentir au point contus et la tumeur cirsoide commence à se manifester. Y a-t-il eu, dans ces cas et dans beaucoup d'autres semblables, une inflammation des artérioles qui s'est propagée ;iux capillaires, puis aux veinules? Malheureusement les preuves anatomo-pathologiques de cette théorie manquent tout à fait. Fischer et M. Després disent même qu'ils n'ont trouvé aucun changement essentiel des parois vasculaires sur les membres qu'ils avaient opérés. Avant de rejeter ou d'adopter la théorie de l'artérite il faudrait certainement avoir l'occasion de faire des recherches plus approfondies sur l'anatomie pathologique des tuniques artérielles dans les tumeurs cirsoides.

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Enfin, dans certaines plaies de la main analogues à la morsure mentionnée par Krause, on peut se demander si, pendant la cicatrisation des vaisseaux, il ne s'établit pas des communications artério-veineuses, qui deviendraient l'origine <le la maladie.

Quant à la dilatation ascendante des artères et des veines, dilatation qui •constitue la période ultime des cirsoïdes, on n'en a donné jusqu'à présent aucune explication satisfaisante. On a admis tout à fait gratuitement qu'elle était due soit à une inflammation chronique des tuniques artérielles, soit à une altération des nerfs vaso-moteurs qui président à la nutrition des artères (Després, Soc. de <:hir., 1884). L'explication de Broca [Traité des tumeurs, t. Il, p. 194) reste encore la meilleure. Selon lui, la dilatation artérielle dépendrait d'une diminution de la tension intra-vasculaire par suite du passage trop facile du sang à travers les capillaires élargis de la main affectée. La nutritiou régulière des parois artérielles exige, dit-il, une certaine pression; si cette pression vient à diminuer, comme cela arrive dans l'anévrysmo artérioso-veineux ou dans la tumeur cirsoide, ces parois deviennent le siège d'une sorte d'atrophie et se laissent dilater de plus en plus. Du côté des veines la dilatation s'explique par l'affluence beaucoup plus considérable du sang qu'elles sont destinées à charrier vers le cœur.

Le diagnostic d'une tumeur cirsoïde arrivée à la période d'état et, à plus forte raison, arrivée à la période d'envahissement, n'offre aucune difficulté. Mais à la période prodromique, alors que la tumeur est peu saillante et sans battements bien appréciables, on est très-exposé à ne pas reconnaître la maladie, surtout s'il n'y a pas de tache vasculaire à la peau.

Le pronostic est grave. On ne peut espérer une guérison sans mutilalion que lorsque la tumeur est limitée. Sur 23 cas qui ont été suivis, la guérison n'a eu lieu que 5 fois (Wardrop, Loyd, Demarquay, Polaillon, P, Berger). 8 fois il a fallu amputer la main, l'avant-bras ou le bras, pour s'opposer aux progrès du mal; 2 fois l'amputation a été reconnue comme l'unique ressource, mais elle n'avait pas encore été pratiquée au moment où l'observation a été publiée (Nicoladoni) ; 1 fois le membre supérieur était tellement envahi par les dilatations vasculaires, que la maladie a été jugée comme incurable (Guillon). Dans 7 cas, les moyens thérapeutiques n'ont abouti qu'à retarder la marche de l'envahissement ou à produire une amélioration plus ou moins durable.

Traitement. Pour les tumeurs cirsoïdes de la main, comme pour les tumeurs eirsoïdes du crâne, le seul traitement efficace consiste dans la destruction ou l'oblitération des vaisseaux de la tumeur elle-même. Toutes les opérations qui portent sur les vaisseaux afférents n'ont donné que des résultats nuls ou incertains.

La compression, dont l'application sur la main et sur le membre supérieur est si facile, a échoué dans les 7 essais qu'on en a faits. Quelquefois elle a été si douloureuse que les malades n'ont pu la supporter. L'usage d'un doiotier ou d'un gantelet de caoutchouc, dans le but de retarder l'évolution de la tumeur est même d'une utilité fort problématique. Cependant Abernethy dit avoir «uéri par la compression un anévrysme par anastomose de l'avant-bras chez un enlimt de deux mois. Après le traitement, qui dura six mois, on sentait sous la peau de petites cordes solides. Malgré la différence de la région, ce résultat serait encourageant. Mais il est fort probable qu'Abernelhy avait seulement affaire à

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des dilatations veineuses, car il n'a pas mentionné que la tumeur fut le siège de pulsations.

La ligature des artères de l'avant-bras et du bras n'a donné que de mauvais résultats. Dans le fait rapporté par Broca, on lie la radiale, mais quelque temps après on est obligé d'ampuler le bras. John Russell et M. Després ont si peu de confiance dans la ligatuie, qu'ils la considèrent seulement comme un moyen de modérer la perte du sang pendant l'amputation des doigts affectés. Chez le malade de M. ïrclat, on lie d'abord la radiale et quelque temps après l'humérale; néanmoins il faut désarticuler la main. II. Fischer lie l'axillaire, ce qui n'empêche pas qu'il est obligé de couper le bras quelques jours après. Chélius, Laurie, Delore, Gherini, après avoir pratiqué la ligature d'une ou de plusieurs artères, voient bien la tumeur s'affaisser et les battements diminuer, mais ils n'obtiennent qu'une amélioration précaire sans guérison définitive. Jamais la ligature n'a guéri une tumeur cirsoïde de la main. Si Demarquay a obtenu une guérison complète, c'est qu'il a associé à la ligature de la radiale et de la cubitale plusieurs injections de perd dorure de fer, qui ont fait suppurer la tumeur et ont amené directement l'oblitération de ses vaisseaux. Le succès de Lawrence ne doit pas non plus compter à l'actif de la ligature, car il a agi directement sur la tumeur en l'entourant d'une incision circulaire pratiquée à la base du doigt, en liant les artères dans la plaie et en supprimant ainsi toute circulation dans son intérieur. En somme, la ligature à distance, pratiquée 13 fois, n'a réussi que 2 fois, parce qu'on avait agi en même temps sur la production cirsoïde elle-même.

Il suffit, en effet, de supprimer les communications artério-veineusos qui existent dans la tumeur cirsoïde, pour voir cesser du même coup les phénomènes morbides locaux et les dilatations ascendantes des vaisseaux. Deux moyens s'offrent à nous, la destruction de la tumeur et les injections coagulantes.

Vablalion avec le bistouri n'est pas applicable lorsque la tumeur cirsoïde est étendue, profonde et dilfuse, parce que cette opération donnerait lieu à des bémorrhagies considérables et à des délabrements inévitables. Sans doute on se mettrait facilement à l'abri de la perte du sang pendant l'acte opératoire en pratiquant l'ischémie du membre avec une bande de caoutchouc; mais les bémorrhagies de la cicatrisation seraient fort à craindie et difficiles à réprimer; mais les délabrements des organes si délicats de la main seraient irrémédiables. Au contraire, lorsque la tumeur est petite, bien limitée, non adhérente aux parties profondes, l'ablation est une excellente méthode. Loyd ayant affaire à un anévrysme par anastomose, gros comme une cerise et situé à la pulpe de l'annulaire, l'isola p;ir la dissection et l'enleva. L'opération ne présenta pas de difficulté, et la perte du sang fut beaucoup moindre qu'on ne s'y attendait. La guérison fut complète après suppuration de la plaie et une fusée purulente à la paume de la main.

Dans certains cas, la cautérisation avec le thermo-cautère ou le chlorure de zinc pourrait être employée comme agent destructeur, et cela avec d'autant plus de raison que les injections de perchlorure de fer, dont nous allons parler, ont quelquefois agi comme caustiques. M. P. Berger, ayant injecté une solution de perchlorure de fer dont la quantité excédait un peu le contenu d'une seringue de Pravaz, vit une eschare se produire. Celle-ci s'élimina lentement et fut remplacée par une surface granuleuse, d'aspect atonique, qui mit longtemps à se cicatriser, mais qui ne donna pas lieu à des bémorrhagies ni à une cicatrice

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vicieuse. Le malade de M. Berger fut complètement guéri, bien que sa tiimeur cirsoide fût compliquée d'une dilatation de la radiale et de l'humérale, et d'un commencement de dilatation veineuse.

Les injections coagulantes constituent le procédé à la fois le plus simple et le plus sur, lorsqu'on s'entoure des précautions voulues. Pour réussir, il faut remplir deux conditions qui ont été bien indiquées par M. Gosselin [Mém. sur les tumeurs cirsoïdes artérielles [in Arch. de me'd., 1867]) : i" oblitérer les vaisseaux dilatés en coagulant solidement le sang à leur intérieur; 2" éviter une inflammation suppurative et même la gangrène, car l'ouverture d'un abcès ou l'éliminalion d'une escliare peut s'accompagner d'une hémorrhngie, comme on l'a vu dans l'observation de M. Trélat.

La première condition nécessite l'arrêt, pendant dix minutes environ, de la circulation dans la tumeur, arrêt qu'il est très-facile d'obtenir en comprimant l'artère humérale ou les deux artères de l'avant-bras. H faut, en outre, que le liquide soit injecté dans les vaisseaux et non dans la trame celluleuse qui les entoure. Pour cela, on se sert d'une aiguille tubulée en or dans laquelle la canule de la seringue de Pravaz pénètre à frottement. On pique la tumeur avec l'aiguille tubulée, et on l'enfonce jusqu'à ce que l'issue du sang artériel indique qu'elle est arrivée dans la cavité d'un vaisseau. On introduit alors la canule de la seringue de Pravaz dans la tubulure de l'aiguille et on pousse l'injection.

Pour remplir la seconde condition, qui consiste à produire une coagulation sans provoquer la gangrène ni l'inllammation suppurative, on emploie une solution de perchlorure de fer à 50 degrés étendue de partie égale d'eau distillée, ou la solution de Piazza. Quant au nombre de gouttes à injecter, il est variable avec le volume de la tumeur, et ne doit pas dépasser au maximum 20 fronttes à la fois. Il est rare qu'une seule injection suffise. Mais ce procédé est si exempt de danger, qu'on peut y revenir à cinq ou six jours d'intervalle, jusqu'à ce que la tumeur soit devenue dure, et jusqu'à ce que le bruit de souffle et les battements aient complètement cessé.

L'étude des observations montre que les injections de perchlorure de fer, qui ont été faites dans 7 cas, ont donné les résultats suivants : 3 guérisons (obs. de Demarquay, de Polaillon [1879] et de P. Berger); 3 améliorations (obs. de Yelpeau, de Gozzoli et de Polaillon [1884] qui se seraient probablement transformées en guérison définitive, si on avait pu continuer le traitement avec toute la persévérance nécessaire; 1 seul insuccès (obs. de Trélai).

L'amputation est l'extrême ressource. Elle est indiquée lorsque les troubles tropliiques, les ulcérations, les hémorrbagies, les douleurs, rendent le membre inutile et constituent un danger pour la vie. C'est ainsi que John Russell enlève les quatrième et cinquième métacarpiens avec les doigts correspondants et que M. Després ampute le médius dont l'extrémité s'était sphacélée.

Dans les cas où l'avant-bras et le bras sont envahis par la dilatation des vaisseaux, plusieurs chirurgiens ont cru prudent d'enlever une grande partie du membre. Krause a coupé l'avant-bras. Letenneur, Michon, Obalinski et Fischer ont amputé le bras, et ce dernier a même fait porter la section jusqu'au niveau de son tiers supérieur. En agissant ainsi, ils ont voulu se mettre à l'abri d'une récidive et opérer sur des vaisseaux moins volumineux, moins nombreux moins friables sous le fil de la ligature. Cependant, dans un cas analocrue, M. Trélat s'était borné à désarticuler la main; son opéré a bien guéri, et les artères dilatées, laissées dans le moignon, reprirent rapidement leur calibre normal,

MCT. ENC. XXX. 1^

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La dilatation des artères et des veines ne doit pas préoccuper le chirurgien outre mesure. L'expérience a prouvé que, en supprimant l'extrémité du membre où siègent les canaux élargis qui font communiquer les artères et les veines, les vaisseaux dilatés et flexueux de l'avant-bras et du bras reviennent sur euxmêmes en peu de jours. Letenneur a vu qu'après la section du bi'as le sang sortait eu jet non-seulement par les artères, mais encore par toutes les veines et par le canal médullaire. Il lia tous les vaisseaux, veines et artères, et il arrêta l'écoulement sanguin du canal médullaire en le comprimant avec une boulette de charpie. L'opéré eut de forts battements dans son moignon pendant trois jours seulement, puis la cicatrisation se fit proniplement et régulièrement. La guérison s'est maintenue. Pendant l'amputation du bras au tiers supérieur, pratiquée par H. Fischer, il y eut aussi une hémorrhagie assez considérable malgré une constriction très-solide du membre. On fut obligé de placer de Irès-nombreuses ligatures et de comprimer solidement le moignon. Les jours suivants il y eut encore âes hémorrhagies en nappe; néanmoins la plaie s'est guérie par bourgeonnement. Aucun des amputés pour tumeur cirsoïde n'est mort. II ne faut donc pas s'exagérer le danger de l'hémorrhagie pendant et après ces opérations, surtout avec les moyens d'hémostase dont nous disposons aujourd'hui. En outre, d'après ce que nous venons de dire sur le retrait rapide des vaisseaux afférents, on peut amputer sans imprudence à travers les vaisseaux dilatés et conserver au moignon de l'avant-bras ou du bras une plus grande longueur.

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Anévrysmes. L'exiguïté des artères digitales et la faible épaisseur des parties molles qui euveloppent les doigts rendent très-bien compte de l'excessive rareté des anévrysmes traumatiques de cette région. Lorsqu'une blessure atteint les collatérales, la section est presque toujours complète. Les bouts se rétractent et l'hémostase se fait spontanément ou par une intervention chirurgicale très-simple, sans que les conditions nécessaires à la production d'un anévrysme se réalisent. Pour qu'un anévrysme se produise, il faut que l'instrument tranchant s'arrête avant d'avoir coupé tout le calibre de l'artère, que la plaie faite au vaisseau se ferme par ime cicatrice assez mince pour se laisser distendre et former un sac anévrysmal, ou bien que, cette plaie ne se cicatrisant pas, le sang puisse s'infiltrer dans des tissus assez épais et assez perméables pour enkyster le sang épanché. Or, ces conditions ne se rencontrent aux doigts que dans des cas tout à fait exceptionnels ; d'abord, parce que leurs artères sont trèspetites; ensuite, parce que les tissus qui entrent dans leur texture sont trop solides et trop denses pour se prêter à un épanchement de sang artériel et à la formation d'un anévrysme diffus ou circonscrit.

Nous n'avons trouvé dans toute la littérature médicale qu'un seul fait d'ané- -vrysine traumatique d'une collatérale, c'est celui de M. Verneuil; et encore la poche anévrysmale siégeait-elle près de l'origine de la collatérale, à la partie inférieure de la paume, dans le point où ce vaisseau est le plus volumineux. On n'a jamais vu d'anévrysme traumatique sur le trajet des collatérales au-dessous du pli digito-palmaire.

Voici les passages les plus saillants de la remarquable observation de M. Verneuil : un garçon boucher, de vingt-six ans, se blessa avec la pointe d'un couteau au niveau de la commissure du premier espace interosseux de la main droite. Quoique la blessure ait été peu profonde, un jet de sang vermeil s'en échappa au loin. La compression fut faite sur-le-champ et remplacée bientôt par un pansement avec les bandelettes dediachylon. Le blessé reprit incontinent son travail. Le lendemain il ôta l'appareil et se crut guéri. La petite plaie, en effet, s'était réunie d'emblée et laissait à peine de trace. Au bout de trois mois, une tumeur du volume d'une petite noix, régulière, arrondie, indolente, assez mobile, fort dure, s'était formée dans l'épaisseur des muscles du premier espace interosseux. M. Verneuil n'y trouva ni souffle, ni battement, ni expansion, ni réductibilité. Il ne pouvait donc songer à un anévrvsme et se ralia à l'idée d'une

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tumeur fibreuse. Quoi qu'il en fut, une opération était indique'e. M. Verneuil consentit à la faire. Après une dissection assez difficile et accompagnée d'un écoulement sanguin abondant, la tumeur fut enlevée. Dans la nuit qui suivit l'ablation, il y eut une liémorrbagie artérielle. Le lendemain M. Verneuil lia une artère profondément située entre le muscle interosseux dorsal et l'adducteur du pouce; c'était piobablement l'interosseuse dorsale du premier espace. L'hémorrhagie ne se reproduisit pas, et la guérison eut lieu après une suppuration abondante.

L'examen de la tumeur montra qu'on avait affaire à un véritable sac anévrysmal, adbérent à l'artère collatérale externe de l'index. Mais toute communication paraissait interrompue entre le sac et le vaisseau autrefois lésé. Celui-ci semblait même oblitéré au voisinage du sac dans l'étendue de plusieurs millimètres. On avait donc sous les yeux un exemple de guérison spontanée d'un anévrysme, guérison due très-probablement à l'oblitération de l'orifice artériel par un caillot accidentellement déplacé.

Les anévrijs7nes spontanés sont aussi rares que les anévrysmes traumatiques. Pour établir leur existence, nous n'avons à citer que deux faits, et même il s'agit, dans ces faits, plutôt d'une artériectasie que d'un anévrysme proprement dit. Un garçon de dix-sept ans fut admis, en janvier 1863, à Saint- Thomas s ilospital. Il affirmait qu'un an auparavant son annulaire gauclie n'offiait rien d'anormal. Depuis dix mois, il s'aperçut d'un gonflement de chaque côté du doigt avec une sensation désagréable de battements artériels. Plusieurs hémorrhagies se produisirent à la suite d'une petite plaie. L'annulaire avait doublé de volume. Sydney Jones en lit l'amputation. « En disséquant le doigt, on trouva sur les artères collatérales des dilatations sacciformes commençant vers l'articulation métacarpe -plialangienne et se prolongeant jusqu'au niveau de la phalange unguéale. Quelques-unes de ces dilatations avaient un volume suffisant pour loger un pois. L'iiémorrliagie était fournie par un sac oblong, ayant le calibre de la cubitale, et percé, à son extrémité, d'une ouverture capable de recevoir une sonde canelée. Les veines n'avaient rien de remarquable. »

Il est fort regrettable que l'auteur de cette observation n'ait pas décrit la pièce pathologique avec plus de détails. On i^este dans le doute sur la question de savoir si la dilatation artérielle était réellement primordiale, ou si elle n'était pas plutôt la conséquence d'une tumeur cirsoïde. Néanmoins, l'absence de tache vasculaire, l'intégrité des veines, la marche rapide de la maladie, le silence de Sydney Jones sur l'existence d'une tumeur (sauf l'hypertrophie du doigt), sont des raisons qui militent en faveur d'une artériectasie pure, et qui permettent de ranger ce fait dans la classe des anévrysmes spontanés.

L'autre fait, plus explicite, est dû à M. Delore. Une fille de seize ans portait depuis vingt mois, à la face palmaire, au niveau de l'extrémité inférieure du deuxième métacarpien, une tumeur du volume d'une noisette. La tumeur fut d'abord agitée de battements peu sensibles, peu cà peu ils devinrent plus forts, à mesure que le volume augmenta. La tumeur était molle, fluctuante, réductible, sans changement de couleur à la peau, qui était mobile sur elle. Les battements étaient isochrones à ceux du pouls. Aucun froissement, aucune contusion, aucune blessure n'en avait été la cause. M. Delore diagnostiqua un anévrysme spontané de la collatérale externe de l'index, et en fit l'ablation. L'anévrysme était sacciforme, car les deux orifices artériels étaient distants l'un de l'autre de 2 millimètres seulement. Les parois de la tumeur étaient épaisses et résis-

tantes. L'artère coUate'rale, au-dessus et au-dessous de la tumeur, avait conservé son calibre normal. Cinq mois plus tard, cette jeune fille présenta un autre anévrysme spontané de la collatérale interne du même doigt. Mais, en y regardant de près, ce second anévrysme n'était qu'une artéiiectasie symptomatique d'ime tumeur cirsoïde. En effet, l'index et le médius étaient plus volumineux, plus chauds que ceux du côté opposé. Le toucher donnait la sensation de veines dilatées, et la peau présentait deux taches vasculaires caractéristiques. M. Delore améliora l'état de la malade en liant successivement la radiale, la cubitale et une artère médiane.

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Papillomes. Les papillomes. vulgairement connus sous le nom de verrues^ ou de poireaux, sont extrêmement communs aux doigts. Ces petites tumeurs, que chacun a pu observer sur lui-même ou sur les personnes de son entourage, ne nécessitent pas une longue description.

Elles sont formées par l'hypertrophie d'une ou de plusieurs papilles du derme et revêtues d'une couche de cellules épidermiques plus ou moins épaisse. Leur revêtement épilhclial est lantôt lisse, tantôt fendillé, ce qui leur donne l'aspect d'une petite mûre.

Elles se caractérisent par des excroissances cutanées, dures, indolentes, ordinairement aplaties, rarement pédiculées. Leur forme est celle d'une petite plaque circulaire. Leur nombre est très-variable ; quelquefois isolées, d'autres fois groupées les unes à côté des autres, elles sont si nombreuses qu'elles ressemblent à une éruption confluente.

Elles siègent plus souvent à la face dorsnle qu'à la face palmaire des doigts. On les rencontre quelquefois près des bords latéraux de l'ongle ou sous son bord libre. Lorsqu'elles occupent cette région, elles occasionnent ordinairement des douleurs et peuvent déterminer un onyxis.

On sait peu de chose sur leur étiologie. Celse avait déjà remarqué que les enfants sont très-prédisposés aux verrues : Maxime in pueris nascuntur aclirochordones (lib. V, cap. 2, sect. 14). Ces petites tumeurs apparaissent, en effet, beaucoup plus fréquemment pendant Lenfance et la jeunesse que pendant l'âge mûr et la vieillesse. La malpropreté habituelle et les irritations de la peau favorisent leur développement. Il est probable que la fréquence des verrues chez les jeunes sujets s'explique par la délicatesse de leurs tissus dermique et épidermique sur lesquels les influences exiérieures ont plus de prise. Enfin, certains individus ont une prédisposition particulière aux verrues, qui se reproduisent, chez eux, malgré le soin u'ils prennent à les détruire et à en prévenir le retour. Quant à la croyance très-répandue que le sang, qui s'écoule d'une verrue, produit d'autres verrues sur la peau où il est répandu, elle est dénuée de tout fondement, et doit être reléguée au rang des fables.

Les papillomes sont quelquefois congénitaux. Ils se rapprochent alors des nsevi et se montrent sous la forme d'une hypertrophie partielle de la peau avec saillies papillaires, légère pigmentation et vascularisation marquée.

Les verrues et poireaux disparaissent spontanément dans un bon nombre de cas, surtout chez les jeunes sujets. D'autres fois ils restent stationnaires pendant un temps indéfini. Lorsqu'ils continuent à se développer et à pulluler, nonseulement ils donnent aux doigts un aspect disgracieux, mais encore ils sont exposés à s'ulcérer et à produire divers accidents. Les papillomes n'ont par eux-mêmes aucune gravité, mais ils constituent une affection importune, sou-

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vent gênante pour les mouvements des doigts. Lorsqu'ils siègent à la face palmaire, les pressions répétées contre des corps durs, pendant la préhension, peuvent les enflammer et les rendre douloureux. Il n'est pas absolument rare de les voir se transformer en cancroïdes chez les personnes qui ont dépassé la première moitié de la vie. Gasparus Devens en a publié une remarquable observation dans sa dissertation inaugurale en 1772 {voy. h bibliographie des cancroïdes), et Annandale dit en avoir vu deux ou trois exemples.

Les soins de propreté, l'application de cataplasmes faits avec des plantes dont le suc est astringent et acidulé (grande chélidoine, tithyniale et quelques autres euphorbiacées), l'usage d'un gant, suffisent quelquefois à faire disparaître les papillomes. S'ils résistent, on les enlève par la ligature avec un fil de soie ou mieux de caoutchouc; on les détruit au moyen de cautérisations répétées avec l'acide acétique, l'acide chromique ou l'acide nitrique, avec la poudre de Vienne ou le chlorure de zinc déliquescent. Lorsqu'ils sont épais, il faut souvent les ébarber avec des ciseaux avant de les cautériser. Enfin, lorsqu'ils sont volumineux, lorsqu'ils tendent à se transformer en épithélioma, il faut les circonscrire par deux incisions elliptiques et les enlever radicalement.

BiBiioGnAPHiE. — Th. Billrotii. In Chirurgische Erfahrungen. 2 Fâlle von angeborener Hyperlhroplde der Fingo-haut. In Arch. von Langenbeck, t. X, p. 655, 1869. — Samier. Les verrues de la plante du pied et de la paume de la main. Th. pour le doct., n° 55. Paris,

Kystes. Les kystes qu'on observe aux doigts sont de deux espèces : les kystes synoviaux et les kystes dermoïdes. Les autres espèces de kystes qu'on peut y rencontrer sont absolument rares.

a. Après avoir écarté Vhydropisie delà gaine synoviale des tendons fléchisseurs, qui fait partie de l'histoire des synovites chroniques, nous admettons avec Foucher trois espèces de kystes synoviaux : 1° Le kyste synovial folliculaire, qui offre deux variétés, selon que le follicule devenu kystique dépend de la synoviale tendineuse [kystes synoviaux latéraux péritendineux de Cruveilhier et kyste paratendineux de Broca) ou de l'une des synoviales articulaires; 2*^ le kyste synovial herniaire, formé par une hernie de la membrane synoviale à travers un interstice des ligaments articulaires ; 3° le kyste séreux, véritable hygroma développé dans une bourse séreuse sous-cutanée normale ou accidentelle.

Les synoviales dactyliennes sont pourvues des cryptes ou follicules que M. Gosselin a spécialement décrits dans les synoviales articulaires du poignet {Mémoire de V Académie de médecine, t. XVI, 28 juin 1850), et qui deviennent l'origine de kystes par l'oblitération de leur orifice et par l'accumulation de la synovie à leur intérieur. Ces kystes ont pour caractère d'adhérer à la gaîue tendineuse, de contenir un liquide visqueux ou gélatineux et d'être tapissés par un épithélium pavimenteux. Sur le cadavre d'un homme d'environ quarante ans, M. Verneuil trouva à la partie antérieure de la gaine des fléchisseurs, au niveau de la première phalange de tous les doigts, excepté le pouce, quatre tumeurs aplaties ayant la forme de lentilles biconvexes. Ces tumeurs étaient fluctuantes, transparentes, appliquées sur la gaine à laquelle elles adhéraient par la face profonde. En cherchant à les soulever par la dissection, il était manifeste que l'adhérence était plus forte en un point central. Elle;, étaient remplies par un liquide identique, d'une couleur rosée, onctueux et filant. Examiné au microscope, le liquide présentait une quantité énorme de

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cellules d'épiliiélium pavimenteux... En fendant la gaîne des tendons par le côté, pour voir les connexions de la tumeur avec elle, on constatait qu'il n'y avait pas de communication, mais qu'àpeuprès au niveau de l'insertion du kyste existait un petit écartement des libres transversales de la bandelette aponévrotique. Cette craillure était bouchée par la membrane interne du kyste (obs. citée par Miclion, thèse de concours, 1851).

Fouclier a eu l'occasion de disséquer plusieurs kystes semblables aux précédents et les a présentés à l'examen des membres de la Société anatomique (en 1854). Il a vu, comme M. Yerueuil, que ces kystes adhéraient à la gaîne fibreuse, et qu'ils se continuaient avec la synoviale à travers la paroi fibreuse par un pédicule étroit et im[)erforé. Leur contenu était un liquide épais, analogue à de la gelée de pomme.

A ces lliils anatomo-pathologiques viennent s'ajouter les observations cliniques. Maisonneuve enlève sur la face palmaire du petit doigt une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, d'une dureté fibreuse. Après l'ablation, qui est facile à cause de faibles adhérences à la gaîne des lléchis?eurs, on reconnaît un kyste à paiois épaisses et dures avec un liquide filant. — Une tumeur élastique, globuleuse, grosse comme un petit marron, existait à la base du médius chez un Jeune homme; la ponction n'ayant donvié que du sang, Erichsen l'enleva. Elle était couchée sur les tendons lléchisseurs, mais ne les intéressait pas. En incisant la tumeur, on vit qu'il s'agissait d'un kyste, dont le contenu était sérosanguinolent et dont la paroi était épaissie. — Une jeune fille de quatorze ans portait, depuis deux mois, une tumeur pareille à la base de l'annulaire droit. Cette tumeur était grosse comme un haricot, remarquable par une extrême dureté et par une douleur ascendante qui se produisait sous l'inlluence de la pression. M. Gillette crut à un fibrome ; mais une ouverture étroite laissa échapjier de la substance gélatiniformc, qui provenait évidemment d'un kyste de la gaîne synoviale des fléchisseurs. — M. Le Fort donna des soins à un individu qui avait une j^etile tumeur allongée sur le bord interne de l'auriculaire. Une première ponction laissa échapper un liquide d'apparence synoviale, qu'on reconnut être de la mucine pure. La récidive ayant eu lieu, une compression soutenue amena une guérison complète. Ce fait paraît être encore un exemple de kyste paratendineux.

Vhijgroma des doigts est fort rare, bien que Yelpeau ne mentionne pas moins de quatorze bourses séreuses à leur face dorsale, au niveau des articulations phalagiennes, et de cinq à leur face palmaire, au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes. Sa production suppose non-seulement des pressions répétées et des callosités à la peau, comme il en arrive si souvent dans les professions manuelles, mais encore une irritation modérée, qui n'amène pas l'inllanimation suppurative et l'affection connue sous le nom de durillon forcé. Foucher en a rencontré un exemple au niveau de l'articulation phalanginophalangettienue du médius, sur un cadavre servant aux dissections. Il y avait dans ce point un })etit kyste arrondi, situé entre la peau et le tendon extenseur. Son volume diminuait pendant la flexion et semblait augmenter pendant l'extension, en même temps que sa consistance devenait plus dure. Néanmoins il ne communiquait pas avec l'articulation. Il est à regretter qu'on n'ait pu se procurer aucun renseignement sur la profession du sujet qui portait ce kyste.

Le diagnostic des kystes synoviaux est difficile et a presque toujours prêté à des erreurs. Ils forment, en effet, des tumeurs arrondies, assez mobiles, quel-

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quefois douloureuses, sans fluctuation et d'une dureté comparable à celle du tissu fibreux. Comment ne pas croire plutôt à un fibrome qu'à une poche contenant du liquide? Le siège sur la gaine tendineuse, certains déplacements de la tumeur par les mouvements des tendons, quelquefois la transparence, sont les signes qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic.

b. Les kjji^tes dermoïdes des doigts ne sont connus que depuis une vingtaine d'années. Muron et M. Iiizet en ont public les premières observations ; puis sont venues celles de M. Després, publiées par M. Gibier, et celle que nous avons présentée à la Société de médecine de Paris (séance du 28 juin 1884).

Ce sont des tumeurs rondes ou oblongues, sans changement de couleur à la ))eau, sans transparence, mobiles sur les parties profondes, indolentes par ellesmêmes et ne produisant des douleurs que par la compression de quelque filet nerveux. Leur consistance est dure ou pâteuse, sans fluctuation distincte. Leur volume le plus considérable est comparable à celui d'une amande verte.

Les kystes dermoïdes siègent plus souvent à la face palmaire qu'à la face dorsale. Lorsqu'ils occupent cette dernière région, on peut facilement les confondre avec des kystes sébacés ou pilo-sébacés. M. Rizet a noté qu'ils ne sont pas toujours solitaires et qu'on peut en trouver, sur le même doigt ou sur la même main, deux ou un plus grand nombre.

Leur patJiogénie est très-obscure. Aux doigts, comme dans les autres régions, ils paraissent formées aux dépens d'un cul-de-sac cutané qui aurait perdu ses connexions avec la peau du voisinage. Leur origine remonterait donc à la période embryonnaire, à l'époque de la formation des appendices digitaux. Cependant aucun des kystes dermoïdes des doigts n'était congénital. Tous avaient fait leur apparition à un âge plus ou moins avancé : à quinze ans d'après l'observation de M. Gibier; à vingt ou vingt-i-inq ans d'après plusieurs observations de M. Rizet; à trente-trois ans d'après Muron, et à trente-liuit ans d'après le fait qui m'est personnel.

La durée de l'évolution du kyste, depuis son début jusqu'au moment où il devient assez gênant pour être enlevé, est de deux années environ. L'évolution la plus courte a été de sept mois, la plus longue de sept ans.

Les pressions continuelles, comme celles que subissent les doigts dans l'exercice des professions manuelles, semblent avoir une influence manifeste sur son développement. Tous les malades étaient des ouvriers ou des soldats, qui rapportaient leur mal aux rudes travaux qu'ils avaient été obligés de subir.

L'anatomie pathologique a été faite avec soin dans le cas que j'ai observé et opéré. Le kyste siégeait à la face palmaire de la première phalange de l'index droit. Il était oblong et avait le volume d'une amande. La peau lui était légèrement adhérente, et l'épiderme était épuissi à son niveau. Son ablation fut difficile, parce que ses parois étaient minces ; néanmoins il fut enlevé en totalité en poussant la dissection jusqu'à la gaine des lléchisseuis. Son contenu était constitué par une matière blanche, onctueuse, semblable à de la cire un peu ramollie par la chaleur, matière composée uniquement par des cellules épidermiques sans trace de graisse et sans poils. Quant à sa paroi, l'examen microscopique donna les résultats suivants : en dehors, une enveloppe formée de fibres de tissu conjonctif serrées, enchevêtrées et comme feutrées; en dedans de celles-ci, un revêtement épidermique, qu'on peut diviser en deux couches secondaires: l'une, en contact avec l'enveloppe fibreuse, est formée de cinq à six plans de cellules polygonales à contours dentelés, l'autre, interne, comprend des cellules

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épilhéliales ayant subi la tiansformation cornée. En somme, la paroi a tous les caractères de la peau avec son derme, son épiderme et une couche de Malpighi intermédiaire ; mais on n'y rencontre ni papilles, ni glandes, ni follicules pileux.

M. Gibier a décrit une composition tout à fait semblable à propos du kyste dermoïde enlevé par M. Després. La paroi était fibreuse à l'extérieur, épidermique à l'intérieur. Le contenu était un amas de cellules plates, sans noyau. Il y avait quelques cristaux losangiques, mais point de gouttelettes huileuses. 11 est remarquable que le malade porteur de ce kyste avait été opéré cinq années auparavant d'un autre kyste dermoïde à la queue du sourcil. Dans le fait de Muron, ini liquide puriforme formait le contenu. On conçoit, en effet, qu'un peu de suppuration puisse se former dans la poche kystique et se mélanger aux cellules épilhéliales. M. Rizet a mentionné un fait où le contenu s'était transformé en malière calcaire ; mai? l'examen histologique de la paroi n'a pas été fait, et on peut conserver quelque doute sur la véritable nature de ce kyste.

Gomme pour les kystes synoviaux, le traitement coi\'èi&\.Q à les enlever, lorsqu'ils deviennent gênants et douloureux. Le procédé que nous avons suivi, et qui a été employé dans presque tous les cas, consiste à les découvrir par une incision suffisante, et à les disséquer pour les séparer complètement des tissus environnants. Avec quelques précautions, aucun accident consécutif n'est à redouter.

c. Nous n'avons trouvé aucun exemple de kyste sébacé' sur les doigts. M. Blum a eu l'occasion d'en opérer un, gros comme une noix, chez un homme de cinquante-six ans. Mais il occupait la face dorsale du premier espace intermétacarpien et non la région dactylienne.

d. Sur un relevé de 22 cas de kyste hydatique affectant divers os, tels que le tibia (6 fois), le fémur (2 fois), le bassin (3 fois), les vertèbres (3 fois), le crâne (4 fois) et l'humérus (5 fois), les phalanges figurent pour un seul cas. C'est le fait de Stanley, où un cysticerque fut trouvé dans la première phalange de l'index.

Bibliographie. — Maisonneuve. Diagnostic difficile dans un cas de kyste ganglionnaire du doigt. In Bull, de thérap., t. XXIX, p. 294, 1845. — Foucher. Kystes des doigts. In Bull, de la Soc. anat., l'" série, t. XXIX, p. 235, 1854. — Du îiêmë. Kystes de la main. In Bull. de la Soc. anat., t. XXIX, p. 305, 1854. — Du même. Note pour servir à l'histoire des tumeurs synoviales, de celles des doigts en particulier. In Gaz. hebd., p. 271, 1855. — F. Betz. Die Rasirflcclile am linken Zcigefinger. In Schmidt's Jahrb., t. CXXXIX, p. 38, 1868. — Muron. Kyste dermoïde de la main. In Bull, de la Soc. anat., 1" série, t. XIII, p. 539, 1808. — Stanley. Kyste hydatique dans la pi-emière phalange de l'index. Diseases of the Bones, p. 189. — Kûster. Kyste hydatique dans les os. In Berlin, klin. Wochenschr., p. 145, 1870. — Gillette. Des difficultés du diagnostic dans certaines tutneurs enkystées de la région palmaire. In Bull, de la Soc. àeméd. de Paris, p. 164, 1875, et in Gaz. des hôp., p. 854, 1875. — Gibier. Kyste de la face j^almaire de la deuxième phalange de l'index. In Bull, de la Soc. anat., 18 nov. 1881. et Progrès méd., p. 485, 1882. — Le Fort. Kyste du petit doigt; récidive après une première ponction. In Bull, et mém. delà Soc. de chir,, t. VII, p. 547, 1881. — RiZET. Kystes dermoides des doigts. In Gaz. des hôp., p. 755, 1881. — Polaillon. Kyste dermoïde de l'index. In Union médicale Soc. de médecine de Paris, séance du 28 juin 1884.

Lipomes. Les lipomes sont encore beaucoup plus rares sur les doigts qu'à la paume. Nous n'avons pu en réunir que six exemples (cas de Liston, de Follin, de Neyber, de Kiister, et deux cas de Ranke), tandis qu'à la paume on en compte environ deux fois plus. Nous ne comprenons pas dans ce nombre les hyperplasies graisseuses, circonscrites ou diffuses, qui accompagnent l'hypertrophie congénitale du membre supérieur et que nous avons déjà signalées à propos de la macrodactylie. Nous n'entendons parler ici que de lipomes acquis et constituant la maladie principale.

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Leurs causes sont inconnues. Dans un seul cas, Ranke a noté qu'une couturière avait été exposée à des pressions multipliées par l'anneau de ses ciseaux avant de voir apparaître un lipome sur la phalangette du médius droit. L'âge ne semble avoir aucune influence sur leur développement, puisqu'on les a observés chez déjeunes sujets, chez des sujets d'âge mùr et chez des vieillards.

Autant qu'il est permis d'en juger avec un nombre aussi restreint de faits, ils affectent la forme circonscrite. Cependant, chez un garçon de quatorze ans et demi, Kiister a vu un lipome diffus, qui s'étendait depuis le petitdoigt jus qu'au coude en suivant le bord cubital de l'avant-bras. On en fit l'extirpation partielle.

Ils appartiennent soit à la variété des lipomes mous et fluctuants, soit à la ■variété des lipomes durs dans lesquels les éléments du tissu conjontif tiennent une place notable.

FolUn a observé un homme, d'une cinquantaine d'années, dont le médius portait, sur ses faces antérieure, externe et un peu postérieure, une tumeur mollasse, lobulée, mobile, sans changement de couleur à la peau, du volume d'un œuf de poule, et donnant la sensation d'une légère crépitation lorsqu'on la comprimait fortement. 11 reconnut un lipome. Cet homme ayant succombé, l'examen anatomique confirma le diagnostic de Follin. Une masse lobulée de tissu cellulo-graisseux jaunâtre existait sous la peau, et offrait cette particularité remarquable d'adhérer à la gaine des fléchisseurs assez fortement pour qu'il eût été impossible d'enlever toute la production morbide sans ouvrir cette gaîne. Dans les deux faits de Ranke, les lipomes n'étaient pas crépitants. Quand on les saisissait entre les doigts, on ne produisait pas à la surface de la peau ces légères saillies, qui révèlent la présence des lobules graisseux. Leur coupe montra, en effet, un tissu homogène, sans trace de lobules, dont la consistance assez ferme était le résultat de la présence d'une grande quantité de tissu cellulo-fîbreux.

Le lipome dactylien débute par une petite tumeur arrond'e, dure, indolente, peu mobile sous la peau, qui est parfaitement saine. Dans tous les faits connus, son point de départ a été la face palmaire ou le côté du doigt près de la face palmaire.

La durée de son accroissement est très-variable. Dans l'observation de Nyeber, chez une femme de soixante-sept ans, la tumeur avait mis trente ans pour atteindre le volume d'une grosse pomme. Dans l'une des observations de Ranke, le développement s'était effectué en six années, dans l'autre en trois années. Dans tous les cas, qu'elle soit rapide ou lente, l'augmentation de volume se fait régulièrement et sans soubresaut.

Le lipome des doigts se caractérise par une tumeur arrondie ou oblongue, en forme de boudin, recouverte par une peau mobile, plus ou moins distendue, mais saine. Il est d'une consistance molle, pâteuse, ordinairement fluctuante. Sa compression détermine quelquefois une crépitation analogue à celle des grains hordéiformes dans la synovite chronique. Le pincement de toute la masse pathologique fait saillir, dans certains cas, des lobules, et démontre que l'on a affaire à un lipome lobule. Jamais la tumeur n'a été le siège de douleurs. Elle ne devient gênante que par son |Volume et par l'obstacle qu'elle apporte aux mouvements des doigts.

Le diagnostic mérite une grande attention. On peut très-facilement confondre cette espèce de tumeur soit avec un kyste synovial ou une synovite chronique

^84 DOIGT (pathologik).

a grains riziformes, soit avec un fibrome. Nyeber prit pour un enchondrome le volumineux lipome qui occupait la phalaugine de l'auriculaire chez sa malade àge'e de soixante-sept ans, 11 désarticula le doigt, et l'examen microscopique révéla la véritable nature de la tumeur.

Le lipome est connu pour un néoplasme essentiellement bénin. Il ne repullule que lorsque son ablation a été incomplète. Ce n'est pas alors une véritable récidive, mais simplement la continuation du développement de quelques lobules graisseux qui ont été laissés dans les tissus. M. Clum rapporte, dans son livre (p. 158), qu'on fut obligé d'opérer à nouveau un enfant auquel on avait enlevé incomplètement, cinq ans auparavant, un lipome de la première phalange de l'index.

L'indication d'opérer un lipome du doigt se déduit de son accroissement incessant et de la gène qu'il occasionne. On peut, en général, conserver le doigt ou la partie du doigt sur lequel il repose, parce que la masse lipomateuse se laisse énucléer facilement. Quelquefois il faut poursuivre la dissection jusque sur la gaîne des fléchisseurs et même entamer cette dernière, mais avec des précautions cet accident n'entrave pas la guérison. Il faut surtout prendre soin de faire un ablation complète pour se mettre à l'abri de l'éventualité d'une reproduction.

BiBLiOGRAPiirE. — Lipomes des doigts. — Liston. Falhj tiimour betwcen the Boots of the fingers. In the Lancet, t. Il, p. 794, 1840-1841. — l^omx. Sur un lipome du médius. In Gaz. 7néd. de Paris, p. 413, 1852, séance de la Soc. de biol. de mai 1852. — Neyber et Axel key. Lipom an einer Fingerphalanx. In Jahresbcr. der ges. Mcd. von Virchow und Hirsch, vol. I, p. 18i, 1869. — Kuster. I.ipotne diffus. In Arc/i. f. klin. Chir. von Langenbeck, t. XII, p. G28, 1876. — II. Ranke. Ueber Lipom an der Volarseite der Finger. In Arcli. von Laiigenbeck, t. XX, p. 579, 1877.

Lipomes de la paume. — Voy. la bibliographie des lipomes à l'arlicle Main. Nous la complétons par les indications suivantes : Pitres. Lipome fibreux de Véminence thcnar. In Bull, de la Soc. anat , p. 521, 1875. — Rigaud. Lipome de la main. In Revue mcd. de l'Est, t. III, p. 242, 1875. — ÎSotta. Lipome de la paume de la main. In hull. et mém. de la Soc. de chir., t. VIII, p. 589, 1882. — Moclinier. Fibro-lipome de l'emincnce hypothénar (Rapport par M. Després). In BuU. et mém,. de la Soc. de chirurgie, t. VIII, p. 618, 1882.

Fibromes. Il règne dans la littérature médicale une très-grande et trèsregrettable confusion entre les tumeurs qui sont considérées par les uns comme des fibromes et par les autres comme des sarcomes. Bien que la texture de ces deux formations morbides présentent, dans certains cas, beaucoup d'analogie, leur distinction a parfaitement sa raison d'être en histologie et surtout eu clinique. L'histoiie des tumeurs des doigts pourrait servir à le démontrer. Leurs fibromes sont peu volumineux, durs, mobiles, de forme globuleuse, sans tendance à l'envahissement ni à la récidive. Leurs sarcomes, au contraire, ont des caractères précisément inverses. Les fibromes sont essentiellement composés par des fibres de tissu conjonctif au milieu desquelles sont disposées quelques cellules plasmatiques anastomosées les uns avec les autres. Pour qu'ils conservent ce nom il faut qu'ils ne renferment aucun autre élément. Si au milieu du stroma fibreux, parfois très-dense, il existe de la matière amorphe contenant des noyaux et des cellules de tissu conjonctif à divers âges de développement, on n'a plus affaire à un fibrome, mais à un sarcome. Et si des cellules épithéliales ont pris naissance dans les alvéoles du stroma fibreux, il ne s'agit même plus d'un sarcome, mais d'un véritable carcinome.

Les fibromes paraissent aussi rares que les lipomes, lis siègent indifférem-

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ment à la face dorsale ou à la face palmaire, et se développent, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit dans la gaine des tendons.

Un lionime de quarante-six ans, exerçant la profession de boucher, m'a offert un type de tumeur libreuse. Il portait, sur la face dorsale de la phalange du pouce droit, une tumeur grosse comme une petite cerise, dure, très-mobile, indolente par elle-même, mais douloureuse sous l'influence d'une forte pression ou d'un choc. La peau était saine, tendue, et laissait voir par transparence une teinte bleuâtre. Lorsque le malade s'était aperçu de sa tumeur pour la première fois, elle avait, le volume d'une lentille /en une année elle atteignit celui d'une cerise. Je l'énucléai très-facilement, et il n'y a eu aucune récidive depuis plus de deux années. L'examen montra que nous avions eu affaire à un fibrome pur.

Un autie fibrome du" volume d'une aveline fut énucléé de la pulpe du doi^t par Huguier. 11 avait la consistance d'un tissu fibreux très-dense, criant sous le couteau. M. Verneuil, qui l'examina au microscope, y trouva des faisceaux fibreux rigides, pâles, entre-croisés en divers sens, et quelques cellules fibroplastiques, sans matière amorphe.

Annandale dit avoir rencontré une tumeur fibreuse en connexion très-étroite avec la gaine des tendons, dont une partie fut enlevée avec la tumeur.

Le même auteur signale un autre cas, chez un homme de cinquante ans. Le fibrome, situé en partie à la face palmaire du pouce et en partie dans l'espace qui sépare le pouce de l'index, semblait reconnaître pour cause les pressions continuelles d'un manche de charrue. Cette observation est intéressante au point de vue de l'étiologie, car elle indique que le traumatisme pourrait bien avoir quelque influence sur le développement des tumeurs fibreuses.

Le fibrome des doigts peut devenir le siège de douleurs qui gênent ou empêchent la préhension. M. Martel, de Saint-Malo, m'a communiqué l'observation d'une tumeur située à la face palmaire du pouce, qu'il dut enlever à cause des souffrances que sa malade endurait soit spontanément, soit lorsqu'elle voulait saisir quelque objet. Cette tumeur, qui existait depuis sept ans, n'était devenue douloureuse que tardivement, par le fait de son accroissement. Elle avait acquis le volume d'une noisette, ce qui empêchait de la confondre avec un névrome. M. Cornil qui en fit l'examen la considéra comme un fibrome.

A la longue, certains fibromes peuvent se charger de sels calcaires, ou bien se ramollir et subir dans leur parenchyme des altérations diverses. M. Després amputa un médius pour une tumeur qui remontait à trente-trois ans. L'accroissement de cette tumeur avait été régulier et absolument indolent. Cependant il avait été un peu plus rapide depuis cinq ans. Dans les trois dernières semaines, sans cause appréciable, la tumeur devint rouge, douloureuse, et une large ulcération se forma sur sa partie culminante. Après l'amputation on constata ([ue la phalange était hitacte, et que la production morbide n'adhérait ni aux tendons ni à la peau. Sa portion périphérique était formée par un tissu fibreux, dense et pauvre en éléments cellulaires, mais dans son centre il existait un véritable tissu caverneux avec des foyers hémorrhagiques. 11 s'agissait d'un fibrome télangiectasique.

Bibliographie. — Verneuil. Quelques propositions sur les fibromes. In Gaz. me'd. de Paris

p. 98, 1856. — Aknakdale. Fibromes. Diseases of the Fingers, p. 159, 1865. Moxod!

Fibrome vasculaire du doirjt ; amputation par M. Després. In Bull, de la Soc. anat. A^ sér. t. I, p. 235, 1870. — NoTTA. Tumeur fibreuse de la paume de la main développée dans la gaine des tendons. In Bull, de la Soc. de chir., p. 664, 1877.

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Névromes. Les chirurgiens donnent le nom de névrome à toute tumeur, quelle que soit sa nature, qui comprime, irrite ou altère l'un des nerfs digitaux, et dont le symptôme prédominant est la névralgie. Le type le plus complet de cette espèce de tumeur est le tubercule sous-cutané douloureux , qui n'est autre chose qu'un fihrome ou un sarcome du névrilème. Mais il faut savoir que les •tumeurs névralgiques ne sont que de faux névromes, et que les névromes vrais, impossibles à reconnaître sur le vivant, sont uniquement constitués par des éléments nerveux, cellules ou tubes nerveux.

Les névromes faux sont presque les seuls qui se montrent aux doigts. Les névromes vrais n'y sont représentés, jusqu'à présent, que par un fait dans lequel les extrémités nerveuses papillaires avaient subi une altération des plus remarquables.

a. Névromes faux. Tubercules sous-cutanés douloureux. Lecaractère clinique essentiel du névrome est de produire, quand on le touche, une douleur qui suit le trajet d'un nerf digital et qui s'irradie à la main, à Tavant-bras et même au bras.. Quant à ses autres caractères, ils se confondent exactement avec ceux d'une petite tumeur fibreuse ou fibro-plastique.

L'intensité de la douleur présente plusieurs degrés. M. Chandelux a publié l'histoire d'un nécrome modérément douloureux situé sur l'annulaire. La malade, femme de quarante-six ans, ressentait, depuis quatre ans, des sensations pénibles qui s'irradiaient, à partir de ce doigt, le long du bras justjue dans le côté correspondant de la poitrine. Elle les attribua à la compression d'une bague, qu'elle fit enlever. Mais cette ablation ne produisit aucun soulagement. Une tuméfaction se montra à la face palmaire de la première phalang'e, et détermina la formation d'une tumeur qui devint grosse comme un haricot. Cette tumeur dure, lisse, sans bosselures, sans altération de la peau, mobile sur les parties profondes, produisait, sous l'influence de la compression, les douleurs irradiantes dont nous avons parlé. Les déplacements latéraux ne provoquaient pas de douleurs, mais les mouvements imprimés de haut en bas les ramenaient invariablement, sans doute parce que le nerf en était tiraillé. La sphère de distribution du nerf cubital à la main et à l'avant-bras était le siège d'une légère hyperesthésie. L'énucléation du névrome fut très-facile, et le microscope montra qu'on avait affaire à un fibro-myxome contenant un certain nombre de tubes nerveux à myéline;

Paget rapporte le cas d'une tumeur de cette espèce qu'une dame garda pendant un grand nombre d'années sur l'extrémité de son pouce, preuve que la présence d'un névrome digital ne produit pas toujours des phénomènes assez pénibles pour nécessiter une prompte intervention.

Mais il y a des cas plus graves. Une lady souffrait tellement d'un doigt, qu elle en demandait l'amputation. Syme enleva l'ongle qui paraissait légèrement soulevé, et trouva au-dessous de lui un tubercule qu'il extirpa. La malade fut complètement guérie.

Une jeune fille de seize ans, délicate et pâle, avait depuis trois ans une excessive douleur à l'extrémité du médius. Au début les douleurs se montraient par intervalles, et étaient si violentes qu'elles arrachaient des cris ; plus tard, les accès se rapprochèrent et finalement devinrent continus. Tout traitement échoua. Le moindre attouchement du médius déterminait de violentes convulsions : aussi la malade redoutait avec terreur les explorations médicales. Pendant la chloroformisation Grampton découvrit sur le sommet du doigt une

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petite tumeur grosse comme une tète d'épingle. 11 l'enleva par une incision. La malade fut aussitôt délivrée de sa douleur, et au bout d'un an Crampton constata que la guérison était parfaite.

Le cas de Schuli présente beaucoup d'analogie avec le précédent. 11 s'agissait aussi d'une jeune fille dont la phalangette du pouce était le siège d'une douleur si intolérable qu'aucun contact n'était possible. Après un examen minutieux on trouva sur la peau, près de l'ongle, un point épouvanlablement douloureux, sans trace de tumeur. La douleur s'irradiait sur le trajet du nerf médian. La pulpe du pouce était émaciée. Après l'extirpation, on constata une production, grosse comme une lentille, formée par un tissu homogène, finement granulé, transparent, d'une structure aréolaire sous le microscope. La douleur disparut sans retour.

Les faits précédents montrent que l'on peut facilement confondre un névrome avec une névralgie digitale. Le névrome a quelquefois un si petit volume qu'il ne se manifeste par aucune saillie appréciable à la vue et qu'il passe inaperçu. 11 faut donc y regarder de très-près pour ne pas se tromper. La chloroformisation est, dans ces cas, d'un grand secours pour établir le diagnostic.

h. Névrome vrai. Le seul névrome vrai des doigts a été observé par M. Labbé et Legros. Un homme de trente-sept ans, jardinier, entra à l'hôpital de la Clinique, en 1869, pour une petite tumeur, à peine saillante, située presque à l'extrémité de l'annulaire gauche, à fleur de peau. Il y ressentait au moindre contact des douleurs très-vives, qui s'irradiaient dans la main, l'avant-bras et tout le membre supérieur. Il y avait même des phénomènes concomitants bizarres, tels que des fourmillements au niveau des yeux, au creux épigastrique et des palpitations cardiaques. L'affection locale était caractérisée par une petite tache blanchâtre, légèrement déprimée, de la grandeur d'une pièce de vingt centimes à peine et de forme triangulaire. A l'œil nu on voyait trèsdistinctement de petites élevures, de petites saillies blanchâtres ayant l'apparence de papilles hypertrophiées. Tout le mal fut enlevé dans une épaisseur de 3 à 4 millimètres. La plaie se cicatrisa rapidement. Un mois plus tard le doigt était complètement indolent, bien que le malade se plaignît encore de troubles nerveux mal caractérisés.

La pièce anatomique fut examinée au microscope par Legros. Des coupes montraient que les papilles, au lieu de présenter leur disposition ordinaire, étaient réunies en bouquets et constituaient les saillies observées à l'état frais; elles étaient en même temps un peu plus grosses qu'à l'état normal. Quelquesunes de ces papilles étaient simplement vasculaires, mais la plupart contenaient un corpuscule du tact un peu hypertrophié. Ces corpuscules ne présentaient du reste aucune autre particularité dans leur structure. Rien d'anormal ni dans l'épiderme, ni dans les couches profondes du derme, au-dessous desquelles on voyait les glomérules des glandes sudoripares.

« En somme, on ne rencontre, dit Legros, qu'une disposition anormale des papilles nerveuses qui hérissent en grand nombre le sommet de gros pédicules : c'est l'exagération des papilles composées normales. Cette simple anomalie, que nous nommons névrome papillaire, suffisait pour déterminer une vive douleur et des phénomènes réflexes bizarres, dès qu'un léger ébranlement était communiqué aux houppes papillaires. »

Il est inutile de perdre du temps à calmer les douleurs des névromes par des applications et des médicaments narcotiques. Le seul traitement efficace

288 DOIGT (pathologie).

est l'ablation radicale de la petite tumeur. Bien que dans toutes les observations connues les névromes fussent solitaires, il faut se tenir en garde contre la possibilité de névromes multiples, afin de les rechercher pendant l'opération et de les extraire.

Si les névromes sont tolérables, comme dans les cas de Cruveilhier, de Paget, de Smilh, on peut surseoir à leur ablation, tout en surveillant leur développement et leur marche. On se conduit alors comme on le ferait pour uns tumeur fibreuse ou fibro -plastique.

BiBLiOGUAPHiE — Cruveiuiier. Nevro77ie sur le 7ierf collatéral interne de l'index, liv. XXXV, pi. 2. — Smith. Neuroma connected luith tlie external branch io tlie index fingcr. In Treatise of Neuroma, pi. XIII, Iig. 1, 5 et 7, 1849. — F. -S. Alexandeu. Névrome du petit rfoi^/. Dissert, médico-chirurg. de Tunwribus nervorum. In Thèse de Facieu, p. 17. Paris, 1851. — Crampton. Painful subcutaneous tubercle. In Dublin Quart. Journ. of Med. Se, XV, 470, 1853. — ScHuu. Colloid sarkom unler don Nagel des Daunies. In OEslerr. Zlsclir. f. prakt. lieilk., S. 75, 1862. — L. Labbé et Ch. Legros. Névrome papilla'ire de l'annulaire gauche. In Journ. d'anat. et de phys. de Cli. Robin, t. VI, p. 17(3, 1870-1X71. — Paget. Painful subcutaneous tumeurs. In Lectures on Surgical Pathologie, p. 492, éd. de Turner, 1871. — Baciion. Elude sur le diagnostic des tumeurs de la paume de la main, à propos d'un nevronte de cette région. In Rec. de ntém. de niéd. tl de chir. milit., Z° série, t. XXIX. 1873. — Chandelux. Observation de fibro-myxome douloureux [cliniquement névrome) probablement développé sur le collatéral interne de l'annulaire et renfermant au milieu de son stroma des tubes nerveux à myéline. In Méni. et compt. rend, de la Soc. des se. méd. de Lyon {en 1879), t. XIX, p. 114-122, 1880.

Chondromes. Comme nous avons donné, à l'article Main, une description détaillée des chondromes de cet organe, nous serons bref sur les chondromes des doigts en particulier. Nous nous bornerons à résumer ce que nous avons écrit })récédemment et à le compléter par les notions nouvelles que nous avons acquises.

De toutes les tumeurs des doigts, les chondromes sont les plus fréquentes. Nous en avons réuni 92 faits.

Causes. Les phalanges sont beaucoup plus souvent atteintes que les métacarpiens (dans la proportion du double environ); et, si l'on considère l'espèce de phalange, on trouve que la fréquence de leur altération se traduit par les chiffres suivants :

Chondromes.

Première phalange 56

Deuxième phalange 25

Troisième phalange 5

On rencontre les chondromes à peu près aussi souvent sur l'index que sur le médius, moins souvent sur l'annulaire. Quant au petit doigt et au pouce, le néoplasme les épargne plus que les autres doigts. Ainsi :

Chondromes.

Le pouce a présenté .... 17

L'index. 58

Le médius S8

L'annulaire 28

L'auriculaire 21

Le sexe masculin et le jeune âge y prédisposent très-activement. Mais la prédisposition que créerait le rachitisme est plus que douteuse.

Comme cause efficiente, nous avons démontré que les traumatismes, tels que les coups, les chutes, les piqûres, les fractures, ont une grande influence.

Anatomie pathologique. Les chondromes constituent les tumeurs les plus

DOIGT (pathologie). 289

volumineuses des doigts. M. Gosselin a observé une tumeur cartilagineuse sur la première phalange de l'index, qui avait 25 centimètres de circonférence et 10 centimètres dans son grand axe.

Leur forme est variable : régulièrement arrondie ou oblongue dans certains cas, bosselée dans d'autres. Tantôt il n'existe qu'un seul chondrome, tantôt il en existe plusieurs, soit sur le même doigt, soit sur des doigts différenls, ou bien à la lois sur les phalanges et sur les métacarpiens. Les chondromes isolés sont les moins fréquents (35 cas). La maladie a une tendance marquée à envahir en même temps plusieurs os de la main (57 cas). Nous avons trouvé dans nos relevés (|ue plusieurs phalanges du même doigt avaient été prises 9 fois, plusieurs doigts 13 fois, les doigts et les métacarpiens 30 fois. On a même vu, dans quelques cas, les doigts des deux mains être alffectés en même temps.

La production cartilagineuse a pour point de départ l'intérieur de la phalange, le périoste ou les parties molles. Il nous a semblé que les chondromes multiples naissent, en général, dans la cavité médullaire, et constituent les enchondiomes proprement dits. Ils s'associent rarement sur la même main avec les choiidiomes des parties périphériques de l'os ou du périoste. Si le chondrome est isolé, il peut provenir soit du centre ou de la périphérie d'une phalange, soit du périoste ou des parties molles.

Le chondrome des parties molles paraît être en connexion habituelle avec la gaîne tendineuse. Au fait de Jacquemin et à celui que j'ai observé vient s'ajouter un nouveau fait dû à Jacobson. Une jeune femme avait remarqué depuis quelques mois que la face palmaire de son pouce droit grossissait lentement et sans douleur. On y trouva une tumeur du volume d'une noisette, lisse, élastique et sans connexion avec la peau. On crut à un kyste synovial, pourvu d'une enveloppe épaisse et trop tendue pour produire de la llucluation. Une ponction ne donna aucun résultat. L'opération montra que la tumeur était en connexion avec la gaine synoviale. Après l'ablation on reconnut qu'on avait affaire à une production cartilagineuse.

Lorsqu'on fend un encliondrome phalangien, on voit que le néop'asrae occupe l'intérieur de la cavité médullaire, qui est effacée. La tumeur est cartilagineuse dans son centre, osseuse à sa périphérie. A mesure qu'elle se développe, la coque osseuse se distend, s'amincit et finit par se perforer en un point. Le néoplasme sort par cette ouverture et vient s'épanouir à la surface de l'os, en produisant des bosselures de forme variable. Si le chondrome, au lieu d'être central, s'est développé dans les parties périphériques de la phalange ou sur son périoste, il présente ordinairement une base osseuse étalée, tandis que le reste de sa masse est formé de carlilage pur ou mélangé à des parties calcifiées ou ossifiées. Le chondrome des parties molles, extrêmement rare aux doigts, est plus ou moins mobile sur les phalanges.

Quoi (ju'il en soit de son point de départ et de son siège, la tumeur offre tantôt une texture cartilagineuse uniforme, tantôt une texture mixte. Ainsi on y trouve des portions dures à coté de paities qui, primitivement dures, se sont ensuite ramollies jusqu'au point de présenter une consistance myxomateuse. Quelquelois même le chondrome offre d'emblée une mollesse considérable. H est alois formé par cette variété de cartilage mou et gélatineux qu'on rencontre chez l'embryon. Il était utile de rappeler toutes ces variétés de texture, parce qu'elles donnent la clef des divers caractères de la maladie.

DICT. RSC. XW. 19

290 DOIGT (pathologie).

Symptômes. Au début, Venchondrome central se révèle par une tuméfaction fusiforme de la phalange. Plus tard celle-ci se déforme et présente une ou plusieurs bosselures latérales qui augmentent progressivement de volume. Une conséquence fréquente de la distension de la diaphyse est l'allongement du doigt. Dans un cas, recueilli par M. II. Larrey, cet allongement dépassait sur le médius '24 centimètres.

Dans le chondrome périoslique, la phalange a conservé son apparence et son volume normaux. Elle est surmontée par une tumeur arrondie ou hémisphérique, dont la base est mieux circonscrite que celle de l'enchondrome intramédullaire.

Tandis que les deux variétés précédentes tiennent intimement à la phalange ou font corps avec elle, le chondrome des parties molles est mobile par rapport au squelette du doigt.

Les chondromes multiples forment plusieurs tumeurs, distinctes ou accolées,, qui ressemblent parfois à des marrons ou à des pommes de terre enfilés sur m\ même axe. Souvent les doigts sont déformés jusqu'aux ongles, qui sont à peine visibles à leur exirémité.

Les chondromes des doigts sont souvent transparents.

Ils n'occasionnent des douleurs que dans des cas exceptionnels. Jacquemin et Nélaton ont été obligés d'amputer des doigts affectés de chondrome, à cause des douleurs intolérables que ces tumeurs produisaient. La compression des. nerfs collatéraux entre la tumeur et les phalanges expli(|ue ces douleurs. Dans le fait de Nélaton, la douleur s'accompagnait d'un engourdissement de l'avant-bras et d'une insensibilité presque complète du doigt malade, llamilton^ qui a aussi amputé un index pour un chondrome douloureux, a trouvé, en effet, que les nerfs étaient gonflés et comprimés. Les chondromes mous, surtout ceux des parties molles, sont les plus exposés à devenir douloureux.

La consistance des chondromes varie avec leur texture : durs et résistants ,. quand ils sont ossifiés; mous et fluctuants, quand il:» sont myxomateux; fermes et élastiques, quand ils sont formés de cartilage pur. Il est rare qu'en augmentant de volume ils ne se ramollissent pas en certains points. Si une mince lamelle osseuse recouvre les portions ramollies, le doigt qui presse à leur niveai^ perçoit la sensation de parchemin ou produit une petite fracture.

Les troubles fonctionnels dépendent du volume et du nombre des tumeurs. Les fendons, soulevés et déviés, jouent difficilement dans leurs gahies. Le> mouvements des articulations digitales sont limités par les saillies anormales des. phalanges. Les doigts sont écartés les uns des autres. Bref, la gêne peut èiwf si grande qu'on songe à la faire cesser par une opération.

Marche. La maladie a ordinairement une marche très-lente, mais progressive. Elle met dix, quinze et vingt ans à acquérir un volume assez considérable pour nécessiter une intervention. Quelquefois même elle reste stationnairo pendant une longue période, puis elle reprend son évolution interrompue. Mais il n'en est pas toujours ainsi; certains chondromes des doigts se développent dans res[)ace d'une année ou d'une année et quelques mois (quinze mois dans K' cas de Nélaton); d'autres, après avoir eu un accroissement tics lent, prennent tout à coup une marche rapide et deviennent souvent le siège de douleurs. La^ cause de ce changement est d'ordinaire inconnue; d'autres fois il coïncide manifestement ave<! un traumatisme.

Quelquefois la peau distendue à la surface de la tumeur s'amincit au point

DOIGT (pathologie). 291

de s'ulcérer, soit spontanément, soit à la suite d'une petite excariation ou de quelque cautérisation inopportune. Si l'ulcéralion s'établit sur un chondrome dur, elle est superficielle, à bords aplatis et plus ou moins sinueux. .Au contra ire, ^i c'est un clioudrome mou qui est le siège de l'ulcération, il en Tcsulte une plaie profonde, à bords taillés à pic, dont le fond verse une suppuration ichoreuse et fétide.

Le pronostic du chondrome des phalanges est beaucoup plus bénin que celui (les tumeurs cartilagineuses des grands os longs des membres. Si Volkmann a observé un fait de généralisation dans le poumon après l'ablation d'un chondrome myxomateux du métacarpe , jamais, à notre connaissaaoe, on -n'a vu une généralisation viscérale dans le cours d'un chondrome digital. C'est là un fait clinique important qu'il faut mettre en lumière. La multiplicité si fréquente du chondrome digital indique sans doute une prédisposition fâcheuse au développement de ce néoplasme, mais l'expérience prouve que cette prédisposition est localisée aux os delà main, dont elle ne dépasse généralement pas les limite?. Le cas est moins bénin si plusieurs os du S(|uelerte sont atteints en même temps que ceux de la main, mais, en somme, on peut espérer que la maladie ne se généralisera pas en dehors du tissu osseux.

Un bon nombre de chondromes des doigts présentent une bénignité telle, qu'on peut abraser la tumeur sans que les portions qui restent continuent à se développer. Mais à côté de ces faits il en est d'autres dans lesquels la maladie continue à évoluer après une ablation partielle. Et dans quelques cas, très-rares, il est vrai, on a vu le mal récidiver, bien que l'ablation eût été complète. Le médius droit portant deux chondromes est désarticulé chez un enfant de douze ans. Quatre mois après, nouvelle tumeur sous la cicatrice. Sept ans plus tard, enchondrome du deuxième métacarpien. Nélaton réséqua ce métacarpien; le malade mourut d'infection purulente.

Traitement. Le chondrome indolent, peu volumineux, peu gênant pour l'exercice de la profession, doit être respecté. 11 ne faut opérer que si la tumeur occasionne une gène assez grande pour nuire aux fonctions de la main. Nous considérons que, dans ce cas, l'opération est utile, bien qu'elle puisse être différée. Mais il est des cas oiî non-seulement l'opération est utile, mais encore nécessaire. C'est lorsqu'on a affaire à des chondromes douloureux, à marche rapide, et qui tendent à revêtir un caractère malin. Dans le premier cas, on peut enlever la tumeur au ras de l'os, faire l'évidement, extirper ou réséquer une phalange; dans le second, il ne faut pas hésiter à amputer le doigt et même une portion du métacarpien correspondant.

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OsTÉoMEs. Vhyperostose, Vexosfose épiphijFaire, ïexostose soiis-unguéale, Vexostose des parties molles, tels sont les divers ostéomes qu'on a observés aux doigts. Chacune de ces variétés de tumeur osseuse n'est représentée, il est vrai, que par un très-petit nombre d'exemples, néanmoins on peut avancer que les ostéomes daclyliens sont bien moins rares que ceux du métacarpe.

o. Indépendamment de l'hypertrophie des [ihalanges qui accompagne la

Iljperystoses uniltipfeà àes phalanges d'après Léo.

macrodaclylie et qui se caractérise par une simple augmentation de volume sans déformation, ces os peuvent être le siège d'un accroissement [lalhologique irrégulier, qui dénature complètement leur forme. Aucun fait de ce genre n'est plus frappant que celui du docteur Léo (fig. 21). Voici en résumé les principaux traits de sa curieuse observation.

Un homme de vingt ans, dont le père, les frères et les sœurs étaient bien portants, souffr.iit, depuis l'âge de cinq ans, d'hyperostoses aux doigts de la main gauche. Celles-ci avaient débuté sans cause connue, s'étaient développées sans vives douleurs et avaient peu à peu atteint une grosseur excessive. Les excroissances avaient d'abord commencé p;ir les épiphyses des phalanges. Depuis peu de temps, des excroissances semblables apparaissaient à ia main droite et luisaient craindre que cette dernière ne partageât le même sort que la gauche.

DOIGT (pathologie). 293

Tous les autres os du squelette étaient indemnes. Les tumeurs des phalanges étaient d'une très-grande dureté. Le poids de lu main étaient tellement augmenté qu'on pouvait en conclure qu'elles étaient formées par du tissu compact. La peau était partout mobile et avait conservé sa coloration normale. Dans quelques endroits seulement, au petit doigt, par exemple, elle était très-tendue, et des excoriations superficielles s'y étaient établies. Lorsque la main était dans une position inclinée, elle rougissait fortement et une sensation de tension, de pesanteur et de douleur, se produisait. Les doigts jouissaient de quelques mouvements très-bornés, et le malade pouvait encore gagner péniblement sa vie en exerçant son métier de tisserand. Sa santé générale était bonne. On était donc porté à écarter toute idée d'une hyperostose syphilitique ou rhumatismale et d'une tuméfaction osseuse de nature strumeuse, analogue à celle du spina ventosa.

M. Btirguet a présenté à la Société de médecine de Bordeaux le moule d'une main dont les doigts avaient pris un accroissement osseux très-considérable. Malheureusement l'observation manque de détails. On sait seulement qu'il s'agissait d'un homme exempt de syphilis et de scrofulose, et que la maladie avait mis plusieurs années à se développer. II est fort probable qu'il s'agissait aussi, dans ce cas, d'hyperostoses phalangiennes.

b. Les exostoses épiphi/saires ou exosto^es osléogéniquen se rencontrent moins rarement que les hyperostoses. Elles forment de petites tumeurs, plus ou moins régulièrement arrondies et implantées sur une des extrémités de la première ou de la seconde phalange. Comme elles sont situées au voisinage d'une articulation phalangienne, il arrive souvent qu'elles gênent l'extension ou la flexion du doigt. Cette gêne est la principale raison qui porte à les enlever, car leur volume n'est ordinairement pas assez considérable pour causer une difformité choquante.

AnnandaJe cite deux exemples d'exostose épiphysaire. Dans l'un, la fumeur était implantée sur l'extrémité inférieure delà première phalange ; d;ms l'autre, sur l'extrémité supérieure de la phalangine. Dans ces deux cas, la production osseuse s'étendait de manière à recouvrir l'articulation phalango-phalanginienne. Comme on ne pouvait enlever l'exostose sans blesser cette articulation, on fit l'amputation du doigt dans l'un de ces faits.

Spencer Walson, ayant affaire à une excroissance osseuse de la phalangine du médius, chez une dame de quarante ans, entreprit l'opération sans savoir s'il ne serait pas obligé de couper le doigt. Après avoir incisé les téguments, il vit que l'on pouvait ménager les tendons et l'articulation. II se borna donc à réséquer l'exostose qui avait une base relativement étroite. Malgré une inflammation suppurative, la guérison fut obtenue avec la mobiUté complète du doigt.

Un garçon de quinze ans présentait sur la face externe de la première phalange du pouce gauche une saillie aussi volumineuse qu'une noix. Celte tumeur, qui faisait corps avec la phalange, était indolente, très-dure, mamelonnée à sa surface. L'articulation n'était pas intéressée, mais lu phalano-ette était assez fortement déviée en dedans. Après avoir isolé la production osseuse dans toute sa périphérie, M. Richet fut obligé d'employer la gouge et la pince de Liston pour séparer son point d'implantation. L'enfant guérit. En examinant l'exostose, on vit que sa surface était formée par une mince couche de cartila'^e et son centre par des lamelles osseuses émanées de la phalange et s'épanouie-

2ft4 DOIGT (PATBOLOSIE).

sant en. éventail dans l'intérieur de la tumeur (Thèse de M. Laget, p. 61). Dans les faits précédenls, l'exostofe épiphysaire était solitaire, mais on connaît aussi des cas d'exostoses multiples, dans lesquels il y a des exostoses sur les phalanges et en même temps sur plusieurs os du squelette. Paget rapporte riiistoire d'un garçor. de six ans qui avait des excroissances osseuses sur plusieurs o&; une d'entre elles notamment occupait la phalange de l'index. M. Laget cite, dans sa thèse (p. 70), une petite fille dont les os présentaient, au niveau de leurs points d'accroissement, des exostoses de volume variable entre celui d'un pois et celui d'une noisette, et dont les phalangiucs gauches étaient aussi déformées par des productions osseuses.

J'ai observé, en 1882, un fait analogue, qui était remarquable par la grande multiplicité des tumeurs osseuses et par leur symétrie. Il s'agissait d'un garçon de cinq ans, dont le père avait eu la syphilis. Depuis six mois, ses parents s'étaient aperçus du développement d'excroissances osseuses, d'abord sur le tibia, puis sur les clavicules, les omoplates, les os longs des membres supérieur et intérieur. Les doigts présentaient les altérations suivantes : à droite, pouce presque normal avec une subluxation en dedans de la phalangette; petite exostose à l'extrémité supérieure de la phalangine de l'index, du médius et de l'annulaire; en outre, sur ce dernier doigt, exostose à la face antérieure de l'extrémité inlérieure de la phalange; l'auriculaire était normal. A gauche, les altérations ét;iient plus marquées : subluxalion de la phalangette du pouce en dehors par suite d'une exostose développée à son extrémité supérieure; exostose sur la face dorsale de la phalange de l'index; sur le médius, grosse exostose à l'extrémité supérieure de la fuce antérieure de la phalange, exostose au niveau de l'extrémité inférieure de la face dorsale de la même phalange, exostose au niveau de l'extrémité supérieure de la phalangine, développement exagéré des tubercules latéraux de la phalangette, déviation du doigt en S; sur l'annulaire, exostoses à la face dorsale des extrémités supérieure et inférieure de la phalange, petite exostose à l'extrémité supérieure de la phalangine, déviation angulaire des deux dernières phalanges; lauriculaire était sain. Le petit malade ne souffrait eu. aucune manière de ses diverses excroissances osseuses.

c. Les exostoses sous-unguéales se placent naturellement après les exostoses de développement avec lesquelles elles ont plusieurs points de ressemblance. Ainsi, elles apparaissent pendant l'adolescence, à l'époque de l'accroissement du système osseux. Mais, au lieu de naître au niveau du cartilage de conjugaison de la phalangette, elles émergent de son bord inférieur. D'après les recherches de MM. Longe et Mer {Gaz. méd. de Paris, n» J6, p. 188, 1875), l'extrémité de la phalangette, et en particulier le fer à cheval, se formerait, comme les os du crâne, par l'ossification directe du tissu conjonctif. On conçoit qu'une exubérance dans ce travail d'ossilicalion, sous l'influence d'une irritation traumatique ou autre, est une théorie qui se présente tout de suite à l'esprit pour expliquer la production de l'exostose sous-unguéale.

Les causes d'irritation, les contusions, les pressions^ etc., sont non moins fréquentes à l'extrémité des doigts qu'à l'extrémité du gros orteil. Cependant l'exostose sous-unguéale, si commune au gros orteil, est tellement rare aux doigts que beaucoup d'auteurs l'ont niée. Nous n'en avons trouvé que trois exemples.

M. Trélat eut l'occasion d'observer, chez une jeune fille de dix-sept ans, une etite tumeur à l'extrémité de l'index gauche. L'ongle, normal dans sa moitié

DOIGT (vathologie). 295

externe, présentait en dedans un aspect feuilleté et lamelleux. Il était soulevé dans ce point par une tumeur grosse comme un pois, dure et indolente, à moins qu'on n'appuyât fortement sur elle. Cette tumeur s'élait accrue surtout depuis quatre mois et ne reconnaissait pour cause aucun traumatisme. Malgré la rareté du fait, M. Trélat diagnostiqua une exostose sous-unguéale. Il circonscrivit la tumeur par deux incisions elliptiques et, dans le but d'éviter une récidive, il enleva profondément, avec une rugine, la base insérée sur la face postérieure de la phalangette. L'examen microscopi(p]e démontra qu'on avait affaire à un ostéome provenant du périoste et non de l'os lui-même. C'était donc une exostose sous-unguéale sus-périostale ou périostale.

Billrolh avait déjà enlevé une exostose analogue à l'extrémité de l'annulaire, <À\ez un homme de vingt et un ans. A l'âge de trois ans et demi on avait remarqué, chez cet homme, un gonllement indolore qui n'avait pas été produit par une blessure.

Dans les deux faits précédents, on ne pouvait accuser aucune cause traumatique. Il n'en est pas de même dans le troisième fait. Un garçon de dix-sept *ins avait eu l'extrémité de l'index écrasé, un an auparavant, dans une porte. L'ongle était tombé, puis avait repoussé avec une dureté et un'^> épaisseur -considérables. Sous le bordlibie de cet ongle, on vit se développer un tubercule de consistance osseuse, à peu près indolent. Cependant ce jeune homme se plaignait de ressentir un ébranlement douloureux dans le doigt en question, chaque fois qu'il venlït à le heurter contre un corps résistant. M. Péan l'enleva et rugina la phalange. Une coupe, pratiquée dans la tumeur, montra que sa partie libre était formée par du tissu compacte très-résistant, et qu'elle devenait fibro-cartilagineuse à mesure qu'on s'approchait de son point d'implantation.

d. Les ostéomes des parties molles peuvent occuper les tendons ou le tissu cellulaire sous cutané. Us sont excessivement rares. M. Hubert en a donné une observation chez un homme de quarante-neuf ans, qui avait vu apparaître sa tumeur, à l'âge de dix ans, sur la face palmaire de la première phalange de l'index. A vingt ans, l'ostéome avait le volume d'une noisette; à trente ans, celui d'un marron. Le doigt malade fut blessé, trois mois avant l'opération; la peau s'enflamma et s'ulcéra. Dans le fond de l'ulcération on voyait une masse blanche, très-dure et ressemblant à de la matière calcaire. La tumeur était mobile et, au-dessous d'elle, les tendons fléchisseurs jouaient librement dans leur gaine. Mais elle était devenue assez douloureuse et gênante pour que le malade désirât en être débarrassé. Dolbeau en lit l'énucléation avec une grande facilité. Elle était formée par les éléments qui caractérisent le tissu osseux, ostéoplastes, canalicules de Haverset moelle. On avait donc eu réellement affaire à un ostéome du tissu cellulaire sous-cutané.

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Tumeurs malignes. Aux doigts, comme dans les autres segments des membres, la malignité des tumeurs présente des degrés selon leur nature liistologique. Les sarcomes et les cancroïdes ont souvent une marche si lente et des tendances si faibles à l'envabissement et à la récidive, qu'ils occupent avec raison la place la plus inférieure dans la série des tumeurs malignes. Mais le clinicien doit être averti que ces mêmes sarcomes, que ces mêmes cancroïdes, n'ont pas toujours une allure aussi bénigne. Ils se rapprochent quelquefois singulièrement du cancer véritable par la gravité de leurs symptômes ; et s'ils Tiennent à se généraliser dans l'économie, la différence clinique n'existe plus. En l'absence d'un examen microscopique bien fait qui puisse servir de guide^ ces formes graves troublent toujours les classifications dogmatiques. Nous avons éprouvé ces dilhcultcs, quand nous avons voulu classer les tumeurs malignes des doigis. Les observations que nous avons compulsées manquant trop souvent d'un examen bistologique qui permît d'en déterminer la nature, nous avons été obligés, dans beaucoup de cas, de nous guider sur leurs caractères extérieurs, les plus utiles d'ailleurs pour le praticien. Si donc notre classification présente quelques confusions pour les tumeurs à forme douteuse et transitoire, nous 1» croyons exacte pour le fond. Après les sarcomes et les cancroïaes ou épithéliomes, nous étudierons les carcinomes et les mélanomes.

Sarcomes, L'hypergenèse des éléments anatoraiques du tissu conjonctii", fibres, noyaux, cellules fu^iformes et étoilées, à l'état embryonnaire ou à l'état adulte, constitue des tumeurs dont les caractères sont fort variables selon la prédominance de tels ou tels de ces éléments. Ces tumeurs, qui ont reçu le nom général de sarcomes, sont encore désignées par quelques auteurs sous les nom^ de tumeurs fibro-plastiques, de tumeurs emhryoplastiques, de tumeurs à myéloplaxes et à méduUoceUes, de récurrent fihroid tiimours,àt tumeurs fibroïdes, de tumeurs fibreuses. Nous avons expliqué, dans un chapitre précédent, que les tumeurs fibreuses proprement dites, formées uniquement de tissu fibreux, ne devaient pas être confondues avec les sarcomes ni au point de vue clinique ni au point de vue hislologique. La distinction entre ces deux espèces morbides, sarcome et fibrome, difficile dans certains cas, finit presque toujours par s'établir grâce à la marche de la maladie. Et s'il subsiste un doute jusqu'au moment de l'ablation, l'examen microscopique tranche la queslion en dernier ressort.

Symptômes. Les productions sarcomateuses ont un volume très-variable. En général, leur volume dépasse celui des fibromes. Les plus grosses atteignent les dimensions d'une pomme ou d'une poire (O'Grady et Birkett). M. Chauvel a vu un sarcome du petit doigt qui avait 20 centimètres de circonférence. Leur forme est arrondie, avec quelques bosselures. Leur consistance est quelquefois assez dure au début pour faire croire à un fibrome. Mais, en général, ce sont des tumeurs élastiques, sou\ent assez molles pour donner lieu à une fausse fluctuation. Ces variétés de consistance tiennent à la présence, dans leur parenchyme, d'une plus ou moins grande quantité de matière amorphe, gélatineuse ou myxomateuse. La matière amorphe était même assez iibondante, dans un cas rapporté par M. Péan, pour que la tumeur fût transparente, comme le chondrome et comme certains kvstes.

DOIGT (pathologie). 297

La peau e&t mobile et sans altération. A une période avancée elle s'amincit et se vascularise. Elle peut même s'ulcérer ou se laisser perforer par les végétations du siircome. Denonvilliers fit l'amputation d'un doigt dont l'extrémité, gonflée et ulcérée, laissait saillir une masse fongueuse d'apparence charnue et vasculaire. Le microscope montra qu'il s'agissait d'une tumeur fibro-plastique (Gaz. méd. de Paris, p. 98 ; J856), reposant sur la face antérieuie de la phalangette. O'Grady trouva aussi, chez un boulanger de quarante-un ans, un sarcome de l'extrémité de l'index, gros comme une pomme, dont la surface était ulcérée en plusieurs points. L'amputation du doigt à sa partie moyenne fut jugée nécessiire. Dans un autre cas, observé par Ilillon, l'ulcération et les végétations fongueuses étaient survenues à la suite d'une incision de la pulpe du pouce, incision faite dans le but de donner issue à du pus.

Les sarcomes sont indolents par eux-mêmes, et les troubles de la sensibilité qu'ils peuvent produire de'pendent ordinairement de la compression des nerfs collatéraux. Cependant Kraske a public l'observation d'un sarcome sous-unguéal du médius qui était le siège de doulours pénibles. La patiente, femme de quarantedeux ans, raconlait qu'elle avait eu l'extrémité de ce doigt écrasée. Depuis douze ans, elle éprouvait une sensation douloureuse quand on comprimait l'ongle du médius. On y voyait une tache bleuâtre grosse comme une lentille, sans tuméfaction apparente. L'extrémité du doigt fut amputée au niveau de la phalangette. On trouva entre la face dorsale de la phalangette et l'ongle une tumeur, grosse comme une lentille, d'une couleur gris-blanchâtre et de consistance moyenne. Cette tumeur était formée par un tissu fibrillaire, par des cellules à prolongements anastomosés et entre-croisés, et par de nombreux capillaires. Elle fut considérée comme un angio-sarcome.

Anatomie pathologique. Le sarcome des doigts a pour point de dépari l'os, le périoste, les tendons ou leur gaine, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.

M. Cartaz a présenté à la Société anatomique une tumeur, grosse comme une noix, qui émergeait du périoste de la première phalange du médius par un étroit pédicule. L'examen microscopique fit reconnaître un sarcome périoslique, et M. Ranvier confirma cette opinion. On voit, dans le livre d'Annandale (pi. VUI, tîg. 89), une figure qui représente une tumeur fibroïde développée dans le périoste de la première phalange du pouce. L'auteur fait remarquer avec raison que l'accroissement de ces espèces de tumeur amène quelquefois l'absorption du tissu de l'os avec lequel elles sont en contact. M. Chauvel en a publié un très-curieux exemple chez un homme de soixante dix-sept ans, qui portait sa tumeur depuis plus de trente ans. Le sarcome avait pour point de départ manifeste le périoste des deux premières phalanges de l'auriculaire. La diaphyse de ces os, en partie éburnée, était rongée et perforée sur divers points par le néoplasme étalé à sa surface. En outre, ce dernier se prolongeait dans le canal médullaire et poussait des bourgeons jusque dans les épiphyses.

Les tendons et leurs gaines paraissent plus fréquemment affectés par les productions sarcomateuses que le périoste et les autres tissus des doif^ts. Demarquay, Rombeau, Nélalon, Spencer Wells, Czerny, M. Lagrange, M. Demay, eu ont publié des observations intéressantes. Tantôt le sarcome comprend le tendon lui-même, tantôt il n'occupe que la gaine fibreuse et respecte les tendons. Dans le premier cas, les mouvements du doigt sont abolis, dès que la tumeur est assez volumineuse pour empêcher le tendon de glisser dans sa gaine. Dans le second cas, le jeu des tendons n'est pas entravé ; la gêne de^

298 DOIGT (pathologie).

mouvements ne survient que tardivement et dépend seulement du volume de la production morbide. Les tumeurs sarcomateuses des tendons et de leur gaine sont mobiles sur la phalange dans le sens traversai, mais elles résistent aux mouvements qu'on cherche à leur imprimer dans le sens longitudinal.

Les sarcomes sous-cutanés, au contraire, sont mobiles dans tous les sens. Un garçon de quatorze ans portait sur la face dorsale du pouce une tumeur mobile, du volume et de la forme d'une poire. Birkett en fit l'ablalion, et au lieu de trouver un chondrome, comme on s'y attendait, on vit qu'il s'agissait d'une tumeur fibreuse de consistance molle et d'une texture uniforme. Le petit opéré guérit très-bien et le pouce resta utile. M. Gross a aussi opéré un sarcome sous-culané à la racine de l'index, chez une jeune fille de dix-sept ans, en conservant le doîgt.

Le sarcome de la peau paraît être le plus rare. On a rapporté à cette variété plusieurs tumeurs congénitales, qui tiennent aux doigts par un pédicule plus on moins long. Mais nous avons démontré (Soc. de méd. de Paris, 23 janvier 1875) que ces tumeurs sont ordinairement des doigts surnuméraires à l'état d'ébauche, car on trouve à leur centre un noyau de tissu osseux ou cartilagineux, qui n'est autre chose qu'une phalange rudimentaire. 11 n'est pas impossible toutefois qu'une hypertrophie des éléments fibro-plastiques du derme puisse produire ces tumeurs. M. Marjolin a montré à la Société de chirurgie une production polypeuse cutanée, du volume d'une cerise, qui semble être un exemple de sarcome de la peau. Nous en aurions la certitude, si le résultat de l'examen microscopique avait été publié.

Kraske a mentionné, d'après Volkmann, le fait d'un sarcome qui se présenta sous la forme d'un onyxis chez un homme de cinquante-huit ans. Malgré la désarticulation du doigt, le mal récidiva dans l'aisselle et le malade finit par succomber à la généralisation des productions sarcomateuses. Volkmann dit avoir vu deux autres cas de sarcome sous-unguéal compliqué de mélanose et constituant une affection essentiellement maligne.

En nous appuyant sur l'opinion de Bazin {Leçons sur les affections cutanées ;Pans, 1862), qui considérait la kéloïde spontanée comme un produit delà diathèse fîbro-pîastique, nous croyons devoir rapprocher des affections sarcomateuses de la peau un fait de kéloïde spontanée des doigts et des orteils observé par R. Volkmann. Ce fait, que d'autres dermatologues placeraient à côté des affections verruqueuses, nous paraît lessembler bien plus aux iiéoplasies fibroplastiques qu'a\ix hypertrophies papillaires et épidermiques. Telle est la raison qui nous conduit à donner ici un aperçu succinct de celte observation unique en son genre. Il s'agit d'une fille de trois ans et demi. Après sa naissance on s'aperçut que l'index gauche ne pouvait pas s'étendre comme les autres doigts et qu'il était dur au toucher. Au bout de deux mois, une altération semblable commença à se montrer à l'annulaire. Bientôt après, l'auriculaire se mit aussi à se rétracter. A chaque doigt malade on sentait d'abord un point dur qui peu à peu faisait saillie à la peau sous la forme d'une petite plaque rose-pâle. Ces plaques s'étendaient lentement en surface, puis se rejoignaient et transformaient la peau de l'extrémité des doigts en une masse dure et polie comme du marbre. A mesure que le néoplasme envahissait toute la circonférence des doigts, ces derniers s'infléchissaient dans- la paume et perdaient la faculté de se mouvoir. Peu à peu les deux mains et les orteils devinrent malades. La main gauche était la plus déformée : une masse cicatricielle, dure, luisante, plissée sur elle-même,

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s'étendait de la pulpe du petit doigt à la base du métacarpe. Tous les autres ■doigts étaient ainsi fléchis par des brides cicatricielles. Le pouce seul était intact. Plusieurs boutons de kéloïde, gros comme des lentilles, étaient répandus ça et là sur les doigts et sur la paume. Les altérations de la main droite étaient moins prononcées. Ou extirpa les brides cicatricielles, et on essaya sans succès de redresser les doigts par l'orlhopédie et par des opérations d'autoplastie. Pendant les extirpations de brides, on trouva dans le tissu cellulo-graisseux de la paume une masse isolée de tissu de kéloïde, preuve que ce tissu peut se former non-seulement dans la peau, mais aussi dans des points qui en sont totalement séparés. Des fibres très-serrées, réunies en faisceaux qui s'entre-croisaient irrégulièrement, formaient toute la masse des brides cicatricielles, au-dessus desquelles les éléments de la peau ne pouvaient plus se distinguer. Cependant de nombreuses glandes sudoripares subsistaient encore au niveau des parties malades.

Tout ce que l'on sait sur ïétiologie des sarcomes dactyliens, c'est qu'ils ont quelquefois une origine traumatique, telle qu'une entorse (Coulson), un pincement ou un écrasement du doigt. Dans le fait publié par M. Lagrange, la pulpe de l'auriculaire avait été violemment pincée. A la suite de ce traumatisme, une ecchymose considérable se produisit et disparut en quinze jours. Un mois après l'accident, le malade s'aperçut qu'il portait une tumeur dure, du volume d'une noisette, exactement dans le point où le doigt avait été pincé. Cette tumeur, peu douloureuse, grossit rapidement et se ramollit à son centre. On l'incisa. La production morbide se mit alors à végéter sous la forme d'un clmmpignon. Lorsqu'on en fit l'ablation, elle avait le volume d'une noix. Il s'agissait d'un sarcome embryonnaire ayant pour point de départ l'extrémité inférieure du tendon fléchisseur profond.

L'hérédité ne semble jouer aucun rôle comme cause prédisposante. 11 est probable que les jeunes sujets y sont plus prédisposés que les vieillards (10 cas avant 30 ans, 8 cas après cet âge). Dans 5 cas la maladie était congénitale. Enfin on Ta observée plus souvent chez les hommes que chez les femmes {14 fois chez les premiers, 6 fois chez les secondes).

Marche. La durée de la maladie est (rès-variablc. Il lui a fallu 15 ans, 28 ans €t même 30 ans, dans les cas de Coulson, de Hilton et de M. Chauvel, pour arriver au point qui nécessite une ablation. Au contraire, dans le cas de Nélaton et de M. Lagrange, il a suffi de quelques mois. En général son évolution se fait en deux ou trois années. Il arrive souvent qu'elle reste stalionuaire pendant une longue période, puis tout à coup elle se met à marcher rapidement. C'est alors que la tumeur se ramollit, qu'elle peut s'ulcérer, et même se transformer en une masse de fongosités végétantes.

Les sarcomes ont la ûicheuse propriété de repulluler après leur ablation, surtout lorsqu'ils n'ont pas été enlevés d'une manière radicale. Sur 18 opérés nous avons trouvé 6 récidives, et il est probable qu'on en compterait davantage, si la plupart des malades n'avaient pas été perdus de vue peu de temps après leur opération. Dans un cas, celui de Kraske, le malade a succombé à la généralisation des productions sarcomateuses.

he pronostic est donc sérieux. On doit redouter une récidive, et la généralisation n'e>t pas impossible. Les appréhensions sont surtout fondées, lorsqu'on a affaire à un sarcome myxomateux à marche rapide.

Traitement. Si le sarcome est bien limité et mobile sur les parties profondes, une ablation complète peut suffire. Il est arrivé plusieurs fois que, pendant

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la dissection de la tumeur, on a été obligé d'ouvrir la gaine tendineuse et même d'en enlever une partie. Malgré les dangers de cette lésion pour l'intégrité consécutive des mouvements du doigt, il ne faut jamais hésiter à la produire, afin d'extirper tout le néoplasme qui a contracté des adhérences avec la gaine tendineuse.

Dans les cas, au contraire, nîi le sarcome est adhérent aux tissus profonds, dans les cas où il est mal limité, il faut renoncer à l'extraire par une dissection même très-étendue. On s'exposerait à une récidive presque certaine. L'amputation du doigt au-dessus des limites du mal, avec ou sans résection du métacarpien correspondant, est la seule opération qui donne quelque sécurité pour l'avenir.

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Épithéliomes. Les épilhélioines ou cancroïdes des doigts s'observent aussi bien à la face palmaire qu'à la face dorsale. Ils diffèrent en cela des cancroïdes de la paume, qui ne se rencontrent guère que sur le dos de la main.

Lorsqu'ils se développent sur le pourtour de l'ongle, ils constituent une variété d'onyxis, qu'il convient d'appeler onyxis cancroidal. Un pasteur de trente- quatre ans avait l'ongle du pouce droit enfoncé dans les chairs et entouré de fongosités granuleuses. Cet ongle fut arraché et les tissus fongueux furent cautérisés avec de la potasse caustique. Mais l'ulcération ne se guérit pas. Tout le bout du pouce fut envahi par un tissu de mauvais aspect. Après la désarticulation de la phalangette, Kùster trouva un épithéliome qui s'était ('t ndu jusqu'à l'os.

DOIGT (PATIIOLOGIU). 301

Causes. Parmi les causes prédisposantes, les seules connues sont la négligence des soins de propreté, l'hérédité et surtout l'âge avancé. On trouve peu de cancroide ulcéré avant cinquante ans. Nous avons même établi, dans un autre travail (article Main), que l'âge moyen des sujets affectés de cette maladie est cinquante-sept ans.

Quelques laits montrent que le traumatisme joue un rôle considérable comme cause déterminante. M. Demay rapporte qu'un homme de cinquante-deux ans, ayant reçu un choc violent sur la face palmaire du médius gauche, vit se développer, trois mois après, une saillie du volume d'un petit pois. Celte saillie devint le siège d'élancements pénibles, augmenta de volunje, et gêna assez les fonctions de la main pour qu'on fut obligé de l'enlever. L'examen microscopique montra que c'était un épiihdJioma lobule du derme. Nous devons à M. Demay deux autres faits dans lesquels la tumeur a été consécutive à une contusion et à une morsure de chien. La malade, observée par Parmentier, attribuait son mal à une coupure, et celui de O'Sullivan, à l'ulcération d'une briilurc qui datait de l'enfance.

Busch a vu un lupus de la main revêtir la forme épilhéliale, envahir les tissus de la superficie vers la profondeur et ronger les doigts à la manière d'un cancroïde ulcéré. 11 n'est pas impossible que d'autres dermatoses se transforment en épithéliomas, ou au moins favorisent le développement de ces derniers en entretenant à la surface de la peau une irritation permanente. Cette hypothèse s'est réalisée dans un cas communiqué à la Société anatomique par M. Cartaz : un homme de quarante ans, bien portant, avait un psoriasis à la paume des mains et à la plante des pieds. A la suite de grattages et de frottements répétés sur la face palmaire de l'annulaire, au milieu de la deuxième phalange, l'écaillé épidermique fut enlevée et il resta une petite ulcération. La surface de celle-ci bourgeonna, et s'étendit jusqu'à acquérir une largeur de quatre centimètres. On reconnut un cancroide et on désarticula le doigt. La guérison paraît s'être maintenue.

Anatomie patholoyique. Les tumeurs épithéliales des doigts affectent la forme papillaire, la forme dermique, la forme glandulaire.

La forme papillaire est probablement la moins rare. Elle comprend les cas dans lesquels le mal débute par les papilles hypertrophiées d'une verrue. Au bout d'un temps indéterminé, en général au commencement de la vieillesse, cette verrue se vascularise, grossit, occasionne des démangeaisons ou quelques douleurs, et s'excorie. 11 s'établit d'abord une ulcération fournissant un liquide séreux, qui tient en suspension des cellules épithéliales et quelques globules de pus, et dont le dessèchement produit des croûtes. Ensuite l'ulcération cancroïdale gagne en largeur et en profondeur, produit des pertes de substances relativement considérables et s'entoure d'un bord dur, rouge sombre, irré^'ulier, taillé à pic. D'autres fois le fond de l'ulcère se met à végéter et forme un fongus mollasse, roui;e et saignant. On trouve, dans la dissertation inau'i'urale de Gasparus Devens, le dessin d'un fongus cancroïdal né d'une verrue du petit doigt. Chez un laboureur, observé par Lawrence, le mal débuta aussi par une des verrues qu'il portait sur le dos du pouce. En seize mois, la tumeur acquit le volume d'un œuf, s'ulcéra et s'étendit tellement (ju'il fallut amputer la main au niveau du poignet. Denonvillicrs amputa l'annulaire pour un cancroïJe développé à la suite d'une verrue, qui avait été écorchéeet irritée par l'arrachement continuel des croûtes qui se formaient à sa surface.

502 DOIGT (pathologie).

L'accumulation de l'épiderme à la surface d'une petite portion du derme, que les papilles soient hyperlro[)liie'es ou non, constitue des productions cornées. Quelques cornes ont ëlé signalées à la face dorsale de la paume de la main, très-rarement à la face dorsale des doigts. A la base de ces cornes on trouve quelquefois un ulcère concroïdal.

Broca a enlevé une sorte de corne, qui avait la forme d'une dent de poisson et qui était survenue, à la face dorsale de l'index, après un panaris. L'ongle, qui était tombé, avait repoussé. Entre son bord supérieur et l'articulation phalangino-ph.ilangettienne, la peau avait été soulevée par une petite tumeur conique, dure, transparente, mobile. Cette tumeur se composait uniquement de cellules é[filliéliales très -adhérentes les unes aux autres. Broca la considéra romme une production irrégulière du tissu unguéal.

La forme dermique est constituée par une induration et une tuméfaction diffuse ou circonscrite de l'épiderme, du derme et du tissu cellulaire souscutané, sans hypertrophie des papilles. La maladie commence par un épaississement de la couche épidermique au-dessus d'une portion de derme un peu hypertrophié. Plus tard, les éléments épithéliaux s'infiltrent dans la substance du derme et dans les tissus sous-dermiques de manière à former une tumeur. Cette variété d'épithélioma ne s'ulcère que tardivement. La tumeur de la face palmaire du médius, observée par M. Demay, n'était pas ulcérée, mais la peau qui la recouvrait était tendre et légèrement violacée. En une année et demie, elle avait acquis le volume d'une noisette. Sa coupe montrait qu'elle était entourée d'une coque celluleuse envoyant à l'intérieur d'assez nombreuses cloisons. Les espaces compris entre ces cloisons étaient remplis de cellules épithéliales avec quelques globes épidermiques. Il n'y avait point de vaisseaux,, ce qui expliquait la bénignité relative de cet épithélioma.

Le fait de Parmentier est fort remarquable en ce sens qu'il démontre que Ie& épithéliomas dermiques sont quelquefois multiples et peuvent s'accompagner de télangiectasie. Une marchande de poissons portait plusieurs tumeurs de couleur bleuâtre et d'apparence vasculaite, sur la face dorsale de l'index, sur la commissure du premier espace interosseux, sur l'annulaire, et sur plusieurs autres points de la main et du membie supérieur. Six des tumeurs des doigts furent enlevées par Demarquay. M. Ch. Bobin leur trouva la texture suivante : (( Tumeurs épithéliales, avec globes épidermiques perlés, très-volumineux ; trame fibreuse très-vasculaire, entièrement infiltrée d'épanchements sanguinset de caillots fibrineux ».

Lorsque les cellules épithéliales s'accumulent dans une seule vacuole du tissu

sous-dermique, l'épithélioma revêt l'aspect d'un kyste. Cette variété de tumeur

correspond à ce que J. Mueller a décrit sous le nom de cholestéatomes, et

Gruvcilliier sous celui de tumeur perlée. Il s'agit en réalité d'un kyste épithéliaî

ou épidermiquey dont le diagnostic clinique est fort difficile, sinon impossible.

M, Troquart regarda comme un fibrome une petite tumeur arrondie, grosse

comme un pois, dun)», indolente, mobile, développée sur la pulpe de l'annulaire.

En l'examinant au microscope, M. Arnozan constata que cette tumeur était

entièrement formée par une agglomération de cellules épithéliales cornées, dont

les plus excentriques avaient formé une sorte de coque. M. Chavasse prit aussi

pour un fibrome un kyste é[)ithélial sous-cutané de la pulpe de l'index. M. Demay

a figuré dans sa thèse (p. 71, planche I) un kyste épithéliaî de cette nature,

développé sur le premier espace inlerosseux à la suite d'une morsure de chien.

DOIGT (pathologie). 505

On ne put énucléer la petite tumeur, en raison de ses adhérences intimes avec les couches superficielles du derme. Elle s'ouvrit pendant ropération, et donna issue à une bouillie épaisse, filante, contenant des détritus formés par des cellules épilhéliales. Diins le cas de M. Chavasse, les lamelles épidermiques étaient imbriquées comme les tuniques d'un bulbe d'oignon, et entouraient une cavité centrale contenant des cellules épilhéliales, des cristaux de cholestérine et une grande quantité de granulations graisseuses.

Uépithélioma glandulaire [pohjadénome de Broca, épithélloma tubulé de Cornil et Ranvier) a déjà été observé plusieurs fois à la région du doigt.

Dès 1852, Broca [Traité des tumeurs, t. II, p. 503) trouva sur une tumeur diffuse et non ulcérée, qui provenait du doigt d'un jeune enfant, un nombre considérable de glandes sudoripares évidemment agrandies. Les notions encore très-vagues sur les hypertrophies glandulaires ne lui permirent pas alors de déterminer nettement qu'il avait affaire au premier degré d'un polyadénome. Mais, en 1856, il affirma, devant la Société anatomique, la nature glandulaire d'une tumeur de lindcx, à évolution lente, qui se présentait sous la forme d'une large ulcéralion, rouge-jaunâtre, plane, régulière, avec des bords sailhmts en partie cicatrisés. « On y trouve, dit-il, des myriades de cul-de-sac glandulaires, remplis d'un épithélium nucléaire régulièrement disposé. Au milieu de ces éléments quelques touffes cellulaires se présentent çà et là. C'est donc là une véritable hypertrophie glandulaire par multiplication des culs-de-sac, et non un de ces épithéliomas où la cellule épilhéliale existe, pour ainsi dire, seule au préjudice de la membrane des culs-de-sac ». Et plus tard [Traité des tumeurs, t. II, p. 515, 1869), à propos d'un gros polyadénome ulcéré du médius, Broca expliqua que le volume considérable de la tumeur éiait du à la formation, dans son parenchyme, de glandes entièrement nouvelles, indépendamment de la multiplication par bourgeonnement latéral des culs-de-sac préexistants.

On lit dans la thèse de M. Monory (p. 13 et 15) deux observations d'épithéliomas glandulaires opérés l'un par Lenoir, l'autre par Denonvilliers. La thèse de M. Demay (p. 73) renferme encore une observation d'épilhélioma glandulaire, intéressante à plusieurs égards et qui ne saurait être passée sous silence. La tumeur s'était développée à la suite d'une contusion de l'index par une baïonnette, chez un jeune homme de vingt-deux ans. Elle oxupait la pulpe du doigt, était mobile sous la peau, douloureuse à la pression, et avait à peu près la forme et le vcdume d'une lentille. Elle fut enlevée avec le bistouri, mais récidiva. Une seconde ablation, pratiquée très-largement, six mois après la première opération, fut suivie d'une nouvelle récidive. Sur la face palmaire de l'index on vit apparaître de nouveau un petit noyau, qui semblait faire partie de la peau, et auquel le malade ne permettait pas que l'on touchât, tant le moindre 'attouchement lui était douloureux. La douleur, qui s'irradiait à l'avant-bras et jusqu'au bras, s'accompagnait d'un tremblement de l'index et quelquefois d'une contracture de toute la main. Le noyau douloureux, point de départ des souffrances névralgiques, fut détruit par des cautérisations successives avec la potasse caustique. La cicatrisation s'opéra bien et le malade fut définitivement guéri. Mais quelle était la nature de celte tumeur? C'est ce qu'on chercha à déterminer après chaque opéialion. Après la première opération, le microscope montra une inflammation du tissu conjonclif dermique avoisinant un peloton de glandes sudoripares, et une hypertrophie de ces glandes, avec destruction des tubes ghmdulaircs et proliféra tien de l'épitliélium. Après l;i

304 DOIGT (pathologie).

deuxième opération, on constata un kyste éj)ithélial et une altération des glandes sudoripares, dont les unes étaient hyperlroplùces et dont les autres, profondément altérées, étaient en voie de régression. Enfin, les cautérisations ouvrirent encore un kyste contenant un liquide lilant et de grosses cellules. 11 est dillicile de ne pas conclure, avec l'auteur de cette observation, que la lésion primordiale résidait dans les glandes sudoripares et qu'on avait aftaire à une forme trèsétrange de tumeur glandulaire.

L'épithclioma glandulaire débute, soit par les glandes sudoripares, soit par les glandes sibacées, sous la forme d'une petite tumeur circonscrite ou d'une plaque étalée, mal limitée sur ses bords. Dans le premier cas, on est en présence d'une papule ou d'un bouton, plus ou moins saillant, quelquefois pédicule, indolent, assez mou, souvent plus rouge que le reste des téginnents. Dans le second cas, la maladie a pour point de départ plusieurs petites tumeurs situées au voisinage les uns des autres, et dont l'ensemble forme une tuméfaction diffuse. Comme l'épilliélioma glandulaire, circonscrit ou diffus, ne pénètre pas au delà de l'épaisseur de la peau, au début du moins, on le trouve toujours mobile sur les tissus profonds. Lorsqu'il n'est pas encore ulcéré, sa surface est criblée d'une nuiltilude de points, qui ne sont autre chose que les orifices des conduits excréteurs des glandes hypertrophiées, signe précieux pour le diagnostic, mais qui manque quehjuefois. D'après Broca, les polyadonomes sébacés auraient une consistance plus molle que les polyadénomes sudoripares ; mais l'examen clinique ne permet pas de distinguer avec certitude ces deux espèces de tumeurs. Lorsque l'épithélioma glandulaire est ulcéré, ses caractères se rapprochent beaucoup de ceux de l'ulcération dans la forme dermique et papillaire.

Il résulte de tout ce qui précède que l'épithélioma digital, quelle que soit sa forme papillaire, dermique ou glandulaire, affecte deux états, l'état de tumeur non ulcérée et l'état d'ulcère ou de cancroïde. Dans le premier état, on a affaire à une verrue, à une plaque indurée ou à une petite tumeur, faisant corps avec la peau et mobile sur les tissus sous-jacents. Dans le second état, on est en présence d'une plaie envahissante, dont la surface se creuse en profondeur ou donne naissance à des fongosilés exubérantes.

Au début, on peut confondre l'épithélioma avec un kyste, un fibrome ou un sarcome. Je pense même que le diagnostic dillérenliel est impossible, si l'épithélioma, étant sous-dermique, ne s'accompagne ni d'une saillie verruqueuse ni du pointillé qui décèle les orifices des glandes hypertrophiées. Plus tard, lorsque l'ulcération s'est produite, on peut croire soit à un ulcère scrofuleux, soit à un ulcère syphilitique. Mais on se souviendra que les ulcères scrofuleux ne se montrent i)resque que chez les enfants, tandis que le cancroïde est une maladie des vieillards; que les ulcères syphilili(pies se guérissent par un traitement spécifique. D'ailleurs, l'ulcère cancroïdal qui ne verse point de pus, mais une matière concrescible sous forme de croûte, (jui tend à envahir tous les tissus du doigt, qui végète souvent sous la forme d'un chou-fleur, offre un ensemble assez typique pour qu'il soit beaucoup plus facile à reconnaître que l'épithélioma non ulcéré.

Le pronostic devient sérieux, lorsque ré(iilhélioma se met à grossir. Car, si on l'abandonne à lui-même, il finira par s'ulcérer, par amener la dégénérescence des ganglions lymphati((ues et par produire l'infection générale de l'économie; si on l'o^jèrc, il récidive fort souvent. Vn épithélioma avait mis quatorze ans à

DOIGT (pathologie). 505

se développer sur la base de l'auriculaire droit chez une femme de soixantecinq ans. Lorsque M. Duménil l'enleva, il avait le volume d'un haricot, et était légèrement excorié, mais il n'y avait point d'engorgement ganglionnaire. Cinq mois après l'opération, le ganglion épltrochléen et les ganglions axil hures étaient pris. Neuf mois plus tard, la cicatrice du doigt, qui n'avait rien présenté d'anormal jusqu'alors, devint douloureuse et se recouvrit de croules épidermiques. De petites ulcérations s'établirent sur le mamelon droit. Le sein gauche et les gaughons du même coté prirent une dureté suspecte. Huit ou dix nodosités se développèrent dans l'épaisseur du thorax. Finalement la malade mourut dans le marasme. L'autopsie ne put être faite; mais il ne paraît pas douteux que la mort a été le résultat de la dialhèse cancéreuse dont le cancroïde du doigt avait été la première manifestation.

Traitement. Il est donc prudent d'admettre la raalignilé des épithéliomas digitaux et de se conduire en conséquence. S'ils se montrent sous la forme d'une verrue ou d'uu petit tubercule indolent et parfaitement stationnaire, on peut se borner à surveiller la maladie. Mais, dès que la production morbide tend à augmenter de volume, devient vasculairc et connnence à produire des douleurs, il faut l'enlever sans retard par une opération radicale, afin de se mettre autant que possible à l'abri d'une récidive. Cette obligation d'enlever très-largement le mal et de dépasser ses limites apparentes conduit souvent à amputer un doigt et même à emporter une portion du métacarpien correspondant.

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Carcinomes. Il est bien dilficile de faire l'histoire du carcinome des doigts d'une part, parce que les observations en sont rares, et d'une autre part, parce que plusieurs de ces observations remontent à une époque où l'on ne' savait guère distinguer le carcinome du sarcome ramolli et même de certains enchondroraes. Ainsi, Averill, en 1827, donne le nom d'ostéosarcome à un néoplasme

DICT. ENC. XXX.

506 DOIGT (r.vTiioLOGTE).

affectant trois doigts à la fois et dont l'apparition remontait à l'enfance. Malgré l'ulcération des tumeurs, malgré leur mauvais aspect, malgré la détérioration de la santé, il est probable qu'en réalité il ne s'agissait pas de cancer^ mais d'enchondromes plus ou moins malins. Ce qui tend à confirmer encore cette opinion, c'est qu'après l'amputation des doigts malades on trouva que leur poids était de deux livres : or le carcinome digital est peu susceptible d'acquérir de telles dimensions. La lecture de l'observation de Walther soulève les mêmes objections. 11 appelle erostose maligne une grosse tumeur du médius, développée à la suite d'une forte contusion reçue pendant l'enfance. Le médius avait acquis une longueur de quatre pouces et une largeur de deux pouces. La maladie s'était étendue à l'annulaire et au métacarpe. La peau était tendue, luisante, adhérente, sillonnée de veines dilatées. Il y avait des douleurs assez vives pour que le malade ne voulût pas qu'on lui touchât la main. Wallher enleva le médius et l'annulaire avec les, métacarpiens correspondants. A l'examen anatomique, les parties molles se montrèrent saines. Le mal occupait ladiaphyse des phalanges et des métacarpiens. On y trouva un tissu aréolaire, dont les cavités étaient remplies de sang extravasé et d'une substance gélatineuse semblable à de la moelle. Dans certains endroits des ossifications nouvelles étaient en voie de formation.

Anatomie pathologique. Mais à côté de ces cas douteux il y a des faits authentiques de carcinome des doigts, observés par Velpeau, Auvert, Tessier, Jarjavay, Chassaignac, Annandale, M. Reignier, etc. Une femme âgée s'était fendu l'onsle de l'index dans toute sa longueur. Des végétations firent bientôt hernie à travers cette fente, qui alla en s'élargissant. L'ongle tomba. En une année, l'extrémité du doigt prit la forme et le volume d'un marron. Des douleurs lancinantes se firent sentir. Velpeau désarticula la phalangette. Celle-ci paraissait saine au milieu du néoplasme, qui avait l'aspect du tissu encéphaloïde, et dans lequel l'examen microscopique fit constater des cellules cancéreuses. Autre exemple, dû à M. Reignier : une femme de soixante-trois ans, dont la mère est morte d'un cancer de la région parolidienne, porte une tumeur du volume du poing, qui occupe tout l'auriculaire et la partie la pins interne de la face dorsale du métacarpe. Elle fait remonter le début de son mal à une trentame d'années. Son faciès est amaigri et un peu cachectique. Douleurs persistantes dans la tumeur et dans le membre supérieur gauche. Cette tumeur, ulcérée, laisse suinter un liquide abondant et très -fétide. Sa surface est sillonnée de grosses veines bleuâtres. Après l'ablation, le microscope a démontré que la tumeur était bien un cancer.

Le carcinome digital se rencontre à tout âge. Bryant l'a observé chez un enfant de vingt mois ; Chassaignac, chez un garçon de dix-sept ans et chez un homme de trente-un ans; Auvert, chez un paysan de quarante ans. Mais il faut convenir que la plupart des observations se rapportent à des vieillards.

Il est tantôt spontané, tantôt consécutif à un traumatisme chez des sujets qui présentent probablement une prédisposition héréditaire. Dans le cas de Velpeau, il y avait eu une coupure de l'ongle. Denonvilliers l'a vu survenir à la suite de l'arrachement d'une envie ; Chassaignac après une morsure de chien ; Auvert après une piqûre profonde du pouce.

Il débute soit par les parties molles, soit par la phalange. Annandale a figuré dans son ouvrage (pi. IX, fig. 102 et 103) un cancer médullaire de la première phalange de l'annulaire. Le tissu osseux avait été complètement absorbé par le néoplasme. Il ne restait à ses extrémités qu'une mince couche de cartilage arti-

DOIGT (pathologie). 307

culaire, et le périoste formait l'enveloppe de la tumeur, qui était grosse comme un œuf de poule. Chassaignac a vu le cancer naître dans la gaine des tendons fléchisseurs du médius et de l'index ; Teissier et Jarjavay, dans le tissu cellulaire sous-cutané; Yelpeau et Denonvilliers, au niveau de l'ongle.

Quel que soit son point de départ, sa marche est ordinairement rapide et envahissante. On cite des cas où il est resté stationnaire pendant un grand nombre d'années sous la forme d'un petit tubercule, auquel on ne prêtait pas attention ; puis tout à coup il se met à croître d'une manière inquiétante et présente les caractères non douteux de la malignité.

Aux doigts, comme à la paume de la main, la forme anatomique habituelle du cancer est la forme médullaire ou encéphaloïile [mediillary tumour). La forme mélanique constitue une espèce assez tranchée pour que nous y consacrions un chapitre spécial.

Symptômes. Au début, les caractères du carcinome sont fort peu tranchés. On a affaire à une tumeur fusiforrae, globuleuse ou irrégulièrement bosselée ; dure lorsque la phalange est le point de départ de la maladie ; molle et élastique lorsqu'elle est née dans la gaine tendineuse ou dans le tissu sous-cutané. Mais cette tumeur ne tarde pas à devenir le siège de douleurs, et même de douleurs lancinantes. La peau qui la recouvre s'altère de bonne heure ; elle adhère à la masse morbide sur laquelle elle se tend de plus en plus; elle devient luisante et prend une coloration rougeàtre ou violacée. Les veines se dilatent, comme dans toutes les productions cancéreuses. La température du doigt est augmentée. Tout indique qu'il est le siège d'une circulation et d'une nutrition Irès-aclive.

A mesure que le carcinome augmente de volume (et le volume le plus considérable que l'on ait observé aux doigts égalait le poing), sa consistance diminue. Il se ramollit souvent au point de faire croire à de ïn lluctuation. Les ganglions épitrochléens et axillaires se prennent. La peau s'amincit et s'ulcère. La plaie qui en résulte devient fongueuse, saigne abondamment au moindre contact et verse habituellement un liquide sanieux et fétide.

La réunion de tous ces signes conduit au diagnostic, qui est presque toujours facile à ia période avancée du cancer. Il n'en est pas de même à son début, lorsque la tumeur est petite, sans dégénérescence de la peau, sans tuméfaction ganglionnaire. Et cependant il est essentiel d'établir le diagnostic le plus tôt possible, afin d'arrêter de bonne heure l'intervention chirurgicale.

A son début, le carcinome peut être confondu avec des fongosités synoviales, avec un kyste, avec un spina ventosa, avec toutes les variétés des tumeurs solides. Auvert dit même que l'on a pris un cancer de l'extrémité du pouce pour un panaris et qu'on a pratiqué une incision. Cette méprise est arrivée plusieurs fois. Pour se faire une conviction, il faut non-seulement étudier minutieusement tous les signes objectifs, mais encore rechercher les commémoratifs, les dispositions héréditaires, et toutes les circonstances relatives à l'étiologie et à la marche de la maladie. Dans un des cas de Chassaignac, on crut d'abord à un kyste de la gaîne des (léchisseurs et on ne put établir le diagnostic qu'en pratiquant une ponction exploratrice. La ponction exploratrice et même l'excision d'une petite partie de la tumeur, pour l'examiner au microscope, sont des moyens qu'on ne doit pas négliger pour arriver à un diagnostic précoce et exact.

Le pronostic est grave comme celui de toutes les affections cancéreuses. Si on n'intervient pas, les ganglions épitrochléens et axillaires se prennent, et le patient succombe fatalement aux progrès de la généralisation du cancer. A

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l'autopsie d'une femme qui portait un cancer du pouce et qui était morte en pleine cachexie, Auvert trouva, en effet, des masses eucéphaloïdes dans les poumons. Ce n'est qu'en intervenant d'une manière hâtive et par une opération très-large, que l'on a des chances d'empêcher la récidive à la main ou dans les ganglions et l'infection générale de l'économie. L'enfant que Bryant a opéré n'avait point de récidive au bout de Irois ans. Bien peu d'opérés d'un carcinome digital ont été suivis aussi longtemps, de sorte qu'on ignore si la récidive est prompte et fréquenle.

Traitement. Le doigt se prête admirablement à une ablation radicale, parce qu'on peut toujours amputer à une a^sez grande hauteur pour enlever tout le mal. C'est, en effet, à l'amputation qu'il faut presque toujours recourir, amputation du doigt, amputation partielle de la main, amputation de l'avaiit-bras, selon que le carcinome remonte plus ou moins haut. Il est bien rare que l'on puisse éparguer le doigt, en faisant une ablation partielle suffisante. Dans ces cas, toute opération économique est une mauvaise opération.

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MÉLAisoMES. Parmi les tumeurs malignes des doigts, le cancer mélanique est le plus rare. Nous n'avons pu en réunir que six exemples, dont un, celui de Boyer, n'est pas incontestable.

Autant qu'il est permis d'en juger par un aussi petit nombre de faits, cette espèce de cancer affecterait presque constamment (5 fois sur 6) l'extrémité du doigt et naîtrait spécialement au voisinage de l'ongle ou sous l'ongle. On lit, dans les observations de Monod père et d'Annandale, que la maladie débuta par une petite excroissance sur le bord de l'ongle. Elle se manilesta par une ligne noire au-dessous de l'ongle chez le malade de Boyer. Cette ligne noire resta stationnaire pendant vingt-huit ans, puis elle s'étendit et devint douloureuse. L'ongle s'exlolia. A sa place on vit se former une tumeur saignante, qui alteignil le volume d'un œuf, fut considérée comme un fongus hématode et fut enlevée. L'auteur de l'observation se borne à dire que le néoplasme contenait une infinité de vaisseaux capillaires et que son tissu ressemblait à celui

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de la rate, description insuffisante pour caractériser sa ve'ritable nature, bien que son origine semble indiquer qu'on avait réellement affaire à un mélanome. Dans le fait de Wlieeler, la tumeur commença par un gonflement de la dernière phalange de l'index, et dans celui de Godlee par un gonflement de l'articulation phalangino-phalangeltienne. Le siège n'est pas nettement indiqué dans l'observation de Liston ; on y trouve que la tumeur occupait la face palmaire du petit doigt et qu'elle gênait sa flexion, ce qui donne à entendre qu'elle occupait soit la première, soit la seconde phalange.

Dans tous les cas connus, le mélanome s'est développé spontanément, sans cause appréciable, sans distinction de sexe, et à des âges très-divers: chez des femmes de 69 ans (Monod père), de 56 ans (Annandale), de 50 ans (Wheeler); chez des garçons de 27 ans (Boyer) et de 5 ans (Godlee). H paraît même avoir eu une origine congénitale chez le malade de Liston.

Le mélanome se montre soit sous la forme d'une tumeur sous-cutanée sans altération de la coloration normale de la peau, soit sous la forme d'une tumeur colorée en noir et plus ou moins excoriée.

Lorsqu'il affecte la première forme, son diagnostic est impossible, parce que le signe capital, la coloration noire, fait défaut. Le malade de Liston présentait à la face palmaire dn médius une tuméfaction, qui devint peu à peu douloureuse et gênante. On l'incisa, sans trop savoir de quoi il s'agissait, et on enleva une petite quantité de substance noire. Le mal récidiva. Nouvelle ablation de tout le tissu cellulaire contenant de la matière mélanique déposée en petites masses au-dessous de la peau.

Au contraire, lorsque le mélanome se montre avec sa teinte noire caractéristique, le diagnostic n'offre point de difficulté. Ce sont, tantôt des taches noires, cendrées ou bleuâtres, disséminées çà et là sur une tumeur digitale, et apparaissant à travers la peau amincie, mais non ulcérée; tantôt des fongosi tés analogues à celles du cancroïde et du carcinome, mais présentant une couleur noire ou rouge -noirâtre.

Les autres signes du mélanome sont tout à fait ceux des tumeurs malignes précédemment étudiés : douleurs lancinantes, envahissement des ganglions, récidive après l'ablation, généralisation, cachexie, rien ne manque au tableau symptomatique.

Son développement est plutôt rapide que lent. Après une période d'indolence et d'immobilité plus ou moins prolongée, on le voit ordinairement s'accroître eu quelques mois et nécessiter une ablation. Sa marche est d'ailleurs conforme à sa nature histologique ; s'il revêt la forme d'un épithélioma mélanique, son évolution peut durer des années; mais, si son parenchyme est formé de tissu sarcomateux ou carcinomateux, il prolifère et s'accroît avec rapidité. En deux années, une tumeur mélanique de l'extrémité de l'index avait acquis sept pouces de circonférence et quatre pouces de longueur. Le microscope fit reconnaître un sarcome mélanique, avec des cellules ovales et fusiformes remplies degranulations pigmentaires. Le tissu cellulaire sous-cutané avait été le point de départ de la production morbide ; de là elle s'était propagée à la peau et aux tissus profonds, et avait envahi le périoste et les phalanges (cas de Wheeler),

Quant au pronostic et au traitement, nous n'avons qu'à rappeler ce que nous avons dit précédemment à propos du carcinome : généralisation certaine, si on abandonne le mal à lui-même ; point de sécurité contre la récidive sans une ablation précoce et radicale.

510 DOIGT (pathologie).

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Déformations acquises des doigts. Les déformations et les déviations acquises des doigts se divisent en deux groupes : les unes dépendent d'une affection locale de la main ou de l'avant-bras, et relèvent de la Chirurgie ; les autres se rattachent à des dialhèses ou à des allérations des centres nerveux, et appartiennent à la Médecine. Ces dernières offrent surtout un intérêt séméiologique. Nous aurons à les passer sommairement en revue. Mais nous devrons nous étendre plus longuement sur les premières, parce que leur élude nous permettra de toucher à des sujets que nous n'avons pas encore abordés, et qui ont une grande importance pi-atique. Notons, dès à présent, que beaucoup de ces déformations sont désignées sous le nom àe flexion permanente des doigts, parce que la prédominance des fléchisseurs entraîne habituellement ces organes dans le sens de la flexion.

A. Déforîiations acquises a la suite d'une affection locale. La plupart des alfeclions el des lésions qui sont susceptibles de dévier et de déformer les doigts nous sont déjà connues. Ce sont : 1" les fractures des phalanges, les trauraatismes et les inflammations des articulations phalangiennes ; 2° les synovites tendineuses; 5** les affections musculaires; 4" la rétraction de l'aponévrose palmaire; 5° les brûlures, les gelures, les plaies de toutes sortes qui transforment la peau et le tissu cellulaire sous-cutané en cicatrices rétractiles. Bien souvent plusieurs de ces affections se combinent ensemble ou s'associent à des traumatismes pour amener une déformation qui n'en est que plus rebelle à nos moyens thérapeutiques.

Notre tâche actuelle consiste donc à montrer comment agissent ces causes multiples, et comment on peut en prévenir les fâcheux effets sur la conformation de la main. Enfin, lorsque la difformité n'a pas été évitée, il faudra recourir à des opérations qui seront décrites dans le chapitre suivant consacré à la Médecine opératoire.

1° Déformation par cal vicieux et par ankylose. Toute fracture de phalange consolidée vicieusement, toute ankylose angulaire d'une articulation dactyliennc à la suite d'une artropathie spontanée ou traumatique, sont des causes communes de déformation des doigts.

Le traitement attentif d'une fracture phalangienne pourra toujours prévenir la difformité. 11 n"enestpas de même pour les affections articulaires. Nous avons indiqué que certaines luxations sont irréductibles : l'articulation luxée restera donc nécessairement difforme. Dans les arthrites graves l'ankylose s'établit souvent, quoi qu'on fasse pour l'éviter. Elle est angulaire ou rectiligne, selon l'attitude qui a été adoptée pour le traitement. Mais, dans les deux cas, le doigt est difforme et gênant.

Ces déformations, qui dépendent du squelette, sont faciles à reconnaître par les commémoratifs, par l'immobilité absolue des phalanges vicieusement soudées

DOIGT (pathologie). 311

•quand on cherche à leur imprimer des mouvements volontaires ou communiqués, par l'absence d'une altération des parties molles.

Le traitement habituel consiste à supprimer ces doigts en forme de crochet ou de tige, lorsqu'ils entravent d'une manière trop pénible les fonctions de la main. Mais avant de recourir à une mutilation totale ou partielle on pourrait essayer de redresser un cal difforme, ou une articulation ankylosc'e par l'ostéoclasie ou l'ostéotomie. Ces opérations n'ont jamais été pratiquées pour les doigts, à notre connaissance du moins : on ignore donc ce qu'elles peuvent donner. Mais je n'hésiterais pas à les conseiller et à les exécuter dans le cas d'une fracture consolidée angulairement, si les articulations voisines étaient saines, et dans les cas d'ankylose complète, si l'état des tendons me permettait d'espérer la production d'une pseudarthrose et le retour des mouvements.

2° Déformation par synovite. Cette déformation est une des plus graves, parce que les tendons ont ordinairement perdu pour toujours la faculté de se mouvoir dans leurs gaines, et que l'art est impuissant à leur rendre la mobilité.

On sait que dans toutes les inflammations des gaines des fléchisseurs les doigts se recourbent vers la paume et prennent la forme d'un crochet ou d'une griffe. Si la synovite est simplement plastique, la séreuse peut se reformer à la longue. On voit alors les mouvements revenir et la conformation anormale disparaître. Mais, si la synoviale a suppuré, les adhérences que le tendon contracte avec sa gaine sont définitives et le doigt reste fléchi. Le panaris des gaines, certains phlegmons diffus de la main, les synovites fongueuses, produisent ce fâcheux résultat.

Lorsque les tendons fléchisseurs se sont sphacélés ou ont été détruits par renvahissement des fongosités, les tendons extenseurs agissent sur le doigt «ans contre-poids et l'attitude étendue succède à la flexion.

Mais, que le doigt soit dans la flexion ou l'extension permanentes, s:i déformation est d'autant plus irrémédiable que l'ankylose des articulations s'ajoute habituellement à l'ankylose tendineuse. Il se montre alors sous l'aspect d'un appendice rigide, atrophié, recouvert d'une peau adhérente. Il est voué à une inutilité complète.

5" Déformation par cause musculaire. Les déformations d'origine musculaire sont sous la dépendance d'une contractile ou d'une paralysie.

a. La contracture des muscles qui s'insèrent aux doigts est tantôt idiopathique^ tantôt symptomatique. Elle affecte soit les muscles de la paume, soit les muscles de l'avant-bras, et quelquefois ces deux groupes de muscles en même temps. Elle est partielle, lorsqu'elle se borne à un petit nombre de muscles; totale, lorsqu'elle envahit tous les muscles de la main, et dans ce cas les doigts sont toujours fléchis en raison de la prédominîftice des fléchisseurs sur les extenseurs.

Parmi les contractures idiopathiques figurent la tétanie, les contractures hystériques, les contractures fonctionnelles ou spasmes fonctionnels, les contractures traumatigues.

Dans la tétanie, le pouce est en adduction forcée ; les doigts sont fléchis sur le pouce au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes ; les deux dernièies phalanges sont ordinairement étendues; les bords de la main sont rapprochés de manière à produire une exagération du creux palmaire. La maladie débute quelquefois si soudainement que le patient laisse tomber ce qu'il tient dans les mains. Elle revient par accès rémittents ou intermittents, aflecte les

enfants et les jeunes sujets, et siège ordinairement à la fois aux mains et aux pieds.

M. Dardcl a public une curieuse observation de conlritcture idiopathique, qui est vraisemblablement une tétanie à forme insolite, puisqu'elle occupait une seule main et seulement quelques muscles de cette main. Voici le fait : Un garçon d'hôtel, âgé de vingt-sept ans, après s'être fatigué à servira table, fut pris brusquement de rétraction involontaire du petit doigt et de l'annulaire gauches. Il ne pouvait, malgré les plus grands efforts de volonté, les éloigner de plus de quelques lignes de la paume de la main, contre laquelle ces deux doigts se repliaient et s'arc-boutaient. Pas de douleur dans l'immobilité, mais, si l'on voulait étendre les doigts de force, une crampe violente se déclarait et s'étendait des doigts à l'articulation du poignet. Le coude était entièrement libre, ce qui éloignait l'idée d'une contracture hystérique. A la région palmaire interne, on sentait une dureté due à la rigidité permanente des muscles de l'émmence hypothénar. Les muscles fléchisseurs superficiel et profond n'étaient que trèspartiellement contractés, car les autres doigts restaient libres, et le médius, quoique à demi fléchi, pouvait être redressé sans difficulté. Cette contraction n'avait été précédée d'aucun prodrome ; ni vertiges, ni céphalalgie, ni malaise, ni engourdissement. Après un examen attentif, M. Dardel ne constata aucun autre désordre que la contracture elle-même. La maladie dura un mois et demi. Elle disparut sans laisser de suites, après avoir graduellement diminué. Mais, quatre mois après, la contracture récidiva. Les mêmes doigts furent repris des mêmes accidents. Cette deuxième attaque céda au bout de trois semaines, et, depuis deux ans, c'est-à-dire jusqu'au moment oîi l'observation fut publiée, le mal n'était pas revenu.

Dans les contractures hystériques permanentes, l'attitude de l'avant-bras est variable : tantôt étendu, tantôt fléchi, il se fixe en prouation ou en supination. Mais la main affecte une attitude assez constante : le poignet et les doigts sont dans une flexion plus ou moins prononcée, et ceux-ci recouvrent le pouce qui est lui-même fléchi vers la paume. Le diagnostic de ces contractures est facile, lorsqu'il existe des crises hystériques ou d'autres phénomènes hystériques ; mais lorsqu'on se trouve en présence d'une contracture survenant d'emblée et sans autre manifestation hystérique, on peut se trouver fort embarrassé. Le tempérament nerveux du malade, les antécédents, l'absence de refroidissement et de traumatisme, serviront de guide pour résoudre le problème clinique qui est posé.

La reproduction incessante et immodérée de certains mouvements des doigts détermine, dans les muscles préposés à l'exécution de ces mouvements, des contractures et des convulsions, qui ont reçu le nom de contractures fonctionnelles ou de spasmes fonctionnels. Le type le plus connu de ce trouble musculaire est la crampe des écrivains. Mais toutes les professions manuelles sont susceptibles d'une crampe analogue. On connaît la crampe des pianistes.^ des violonistes, des cordonniers, des tailleurs, des couturières, des forgerons, des télégraphistes, des photographes, des horlogers^ des typographes, des cigarières, et on aura sans doute l'occasion d'en observer encore plusieurs autres espèces.

L'abus du travail manuel n'est pas l'unique cause des crampes fonctionnelles, car on cite quelques personnes qui ont été affectées de la crampe des écrivains, bien qu'elles ne se livrassent que rarement à l'écriture. Dans ces cas le spasme ne semblait pas dépendre d'une fatigue musculaire, mais d'une altération des

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centres nerveux. Hubert-Valleroux a communiqué à la Socie'té de médecine de Paris une observation de crampe due à l'irritation que produisaient deux fragments de capsule introduits dans la partie interne du médius. D'après quelques auteurs, le froid aurait une influence marquée sur le développement de cet état morbide.

Nous renvoyons le lecteur aux articles Spasme et Crampe pour toutes les questions qui ont trait à l'histoire détaillée de cette curieuse affection. Qu'il nous suffise de rappeler ici, d'une manière générale, que le spasme fonctionnel des doigts a pour caractère de se produire subitement, au moment où le malade veut travailler, puis de cesser après les tentatives du travail. Le petit groupe de muscles dont les contractions sont indispensables à ce travail déterminé sont pris soit de convulsions toniques et cloniques, soit de raideur, et les doigts correspondants, involontairement écartés ou rapprochés, sont incapables de diriger l'instrument spécial de la profession. Dans la crampe des écrivains, par exemple, les trois premiers doigts de la main droite laissent divaguer la plume sur le papier, ou même ne parviennent pas à la saisir et à la retenir. Cependant, pour tout autre travail que celui d'écrire, ils jouissent de toute leur force, de toute leur sûreté et de toute leur adresse.

Les crampes fonctionnelles ne produisent aucune attitude fixe des doigts. Ces organes sont tantôt mal assurés et tremblants, comme dans une paralysie agitante, tantôt raidis dans l'extension, la flexion, l'adduction ou l'abduction, comme dans une contracture' véritable.

La première indication thérapeutique est la cessation du travail qui détermine la crampe. En second lieu, on cherche à modifier les muscles et l'innervation musculaire par des révulsifs, des frictions, des massages, des injections hypodermiques (de strychnine, de sulfate d'atropine), par l'application de courants faradiques ou galvaniques. Ces moyens procurent quelquefois une amélioration, rarement une guérison complète.

Lorsque la crampe n'a pu être modifiée par aucun moyen, on s'ingénie à trouver des appareils orthopédiques qui permettent aux malades de continuer leur métier. Dans la crampe des écrivains, on a remarqué qu'il suffisait d'immobiliser les doigts ou de modifier leur position pendant l'écriture pour voir cesser le spasme fonctionnel. Cazenave réalisait l'immobilisation du pouce, de l'index et du médius, en les attachant avec deux bandelettes de caoutchouc qui portaient un ajutage destiné à fixer le porte-plume. Dans d'autres appareils, le porte-plume est fixé à deux anneaux métalliques dans lesquels on introduit le pouce et l'index, ou seulement l'index et le médius. Un moyen plus simple que les précédents consiste à remplacer le porte-plume par un cône de bois ou de liège, dans lequel on creuse des dépressions destinées à loger les doigts. Mais beaucoup de malades ne peuvent pas écrire avec ces appareils, qui ne modifient pas l'attitude habituelle des doigts pendant l'écriture. Velpeau eut alors l'idée d'adapter le porte-plume à une sorte de manche piriforme, que l'on saisit à pleine main. Dans l'appareil de Ducheniie (de Boulogne), la main s'appuie sur un palet ovale, légèrement convexe à sa face supérieure et portant sur son bord une plume à laquelle on donne une inclinaison convenable. Cette plume est placée à volonté soit entre le pouce et l'index, soit entre l'index et le médius. En faisant glisser le palet sur le pa[)ier, la main du malade parvient à tracer les caractères de l'écriture. Dans cei'tains cas, Duchenne remplaçait ce palet par une sorte de chariot porte-plume qui roule sur le papier.

Tous ces appareils orthopédiques sont d'ingénieux palliatifs, qui donnent aux

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malades la possibilité d'écrire, mais qui sont incapables de les guérir, même à la longue. 11 leur importe de savoir qu'ils ne doivent pas en abuser, car la crampe pourrait se produire par l'usage immodéré de ces appareils, comme elle s'est déjà produite par l'usage immodéré du simple porte-plume.

La ténotomie appliquée à la guérison des contractures fonctionnelles est un contre-sens. Stromeyer, qui a publié un cas de guérison de crampe des écrivains parla section du tendon long tlécbisseur du pouce, s'est probablement trompé sur la véritable nature de la maladie. Dit'fenbacli, Langenbeck, Tuppert, qui ont répété les sections tendineuses, n'en ont obtenu aucun résultat favorable.

Sous le nom de contracture réflexe par traumatisme aiticulaire, Ducbenne (de Boulogne) a appelé l'attention sur les contractures qui surviennent à la suite de violences exercées sur certaines articulations, principalement sur celle du poignet dans une chute faite sur le dos ou sur la paume de la main.

Cette espèce de contracture est encore peu connue. Elle siège d'abord sur quelques-uns des muscles moteurs de l'articulation contuse, puis à la longue elle s'étend à d'autres muscles du membre correspondant. La douleur, limitée, dans le principe, aux muscles contractures, est peu intense ; elle gagne ensuite d'autres muscles, mais reste plus vive dans ceux qui ont été primitivement affectés; elle atteint enlin les troncs nerveux qui animent ces muscles et remonte jusqu'à l'origine du plexus bracbial. Souvent même, les contractures ayant disparu, les malades conservent longtemps (quelquefois pendant des années) des douleurs continues vers l'origine des nerfs du membre affecté, douleurs qui semblent symptomaliques d'un état morbide de la moelle à ce niveau. Enfin la force du membre, dans lequel siègent ou ont siégé les contractures, est généralement diminuée, ainsi que la mobilité (Ducbenne, Traité de l'électrisation localisée, p. 199).

Sous l'influence de ces contractures Iraumatiques, la main ne prend aucune altitude déterminée. La flexion forcée, au point que les ongles s'enfonçaient dans la paume, a été observée par Ducbenne. M. Dnbrueil, au contraire, a vu la main renversée sur la face postérieure de l'avant-bras. Dans un autre cas de M. Dubrueil, la moin affectait une position intermédiaire entre l'extension et la flexion.

En revanche, les doigts prennent quelquefois une attitude particulière, qui a été très-bien décrite par M. Dnbrueil : ils sont tous étendus et inclinés vers le médius, qui figure l'axe de la main et qui ne subit lui-même aucune déviation. L'index et l'annulaire se croisent au devant du médius; l'auriculaire repose sur la face palmaire de l'annulaire, et le pouce s'accole à la face palmaire de l'index. En outre, le creux de la main est plus marqué et plus profond. Les espaces interosseux sont douloureux spontanément, et plus douloureux encore à la pression. L'ensemble de ces signes indique que l'on a affaire à une contracture des interosseux palmaires. Quand on songe que le nerf cubital se distribue à ces petits muscles, on est naturellement porté à admettre que leur contracture est le résultat d'une lésion de ce tronc nerveux pendant la chute sur la main.

Mais la longue durée des contractures traumatiques, l'apparition consécutive d'une douleur médullaire au niveau des origines du plexus bracbial et les troubles généraux qui se manifestent, montrent que le désordre musculaire ne dépend pas seulement de la lésion d'un tronc nerveux. La moelle elle-même est intéressée, comme dans certaines névralgies digitales, et le traitement doit s'adresser aussi bien à l'affection médullaire qu'à la contracture locale.

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Les courants continus sur les muscles contractures et les courants interrompus sur les muscles antagonistes réussissent généralement. Quant à la douleur médullaire, elle est fort rebelle, malgré l'emploi réitéré des révulsifs et de l'électrisation.

Les contractures symptomatiques, c'est-à-dire celles qui sont la conséquence d'une affection locale de la main, doivent à peine nous arrêter, car elles n'ont rien de fixe dans leurs allures ni dans les déformations qu'elles impriment aux doigts. — Nous rappellerons les contractures d'ordre réflexe qui accompagnent les névralgies digitales. — Pareillement, toutes les fois qu'un nerf de la main ou de l'avant-bras est irrité par une contusion, un corps étranger, un fiagment osseux, un déplacement articulaire, une tumeur quelconque, ce nerf peut déterminer soit directement, soit par action réflexe, une contracture dans le groupe de muscles qu'il anime ; et cette contracture accidentelle devient alors symptomatique de la lésion traumatique ou organique. — M. Ricord a attribué à la syphilis certaines rétractions des fléchisseurs. Le traitement spécifique les guérit et confirme l'exactitude de ce diagnostic.

b. Déformation par paralysie musculaire. La paralysie de quelques-uns des muscles de la main, soit par une section accidentelle, soit par l'interruption de l'action nerveuse, détermine des attitudes fixes dans lesquelles le poignet et les doigts se laissent entraîner par l'action des muscles intacts.

Ainsi, lorsqu'un extenseur est coupé au niveau de son tendon ou de son corps charnu, le doigt correspondant est immédiatement porté dans la flexion par le muscle fléchisseur qui agit sans contre-poids, et cette flexion devient permanente, si on ne parvient pas à rétablir la continuité de l'extenseur. Le phénomène inverse se produit dans le cas de la section d'un fléchisseur.

Mais la déformation se complique, lorsque l'interruption de l'un des trois troncs nerveux, médian, cubital ou radial, paralyse les muscles auxquels ces nerfs se distribuent.

La section du médian amène l'extension forcée du pouce et de l'index, les trois autres doigts conservent leur situation normale et peuvent même se fléchir au moyen du fléchisseur profond. La paume est renversée en arrière, et ce renversement, en tendant mécaniquement les fléchisseurs paralysés, produit une légère inclinaison en avant de la phalangette du pouce et des deux dernières phalanges de l'index. Les mouvements d'opposition du pouce ne se font plus que par l'adducteur, qui est innervé par le cubital. L'acte de saisir les objets s'accomplit surtout par les trois derniers doigts. A la longue, les muscles animés par le médian s'atrophient. Il en résulte, à l'avant-bras, un effacement des saillies du rond pronateur, des palmaires, des fléchisseurs (à l'exception des deux faisceaux internes du fléchisseur profond), du carré pronateur; à la main, une disparition de l'éminence thénar, où. on ne rencontre plus que la face antérieure du premier métacarpien, qui se dessine directement sous la peau.

La paralysie des muscles animés par le cubital donne à la main la forme d'une griffe spéciale, la griffe cubitale. Le métacarpe continue l'axe de l'avantbras, sans renversement ni flexion. Les premières phalanges sont étendues, mais les phalangettes et les phalangines des deux derniers doigts sont fléchies à angle droit. En effet, les deux lombricaux internes étant paralysés avec tous les muscles interosseux, rien ne peut contre-balancer l'action des fléchisseurs sur les deux dernières phalanges du petit doigt et de l'annulaire. El si l'index et le médius échappent à celte flexion, c'est que la contraction des deux pre-

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miers lombricaux persiste encore et supplée celle des interosseux paralyse's. Enfin, l'atrophie des muscles ayant fait son œuvre, on constate une dépression au niveau de la région hypolhénar et au niveau de tous les espaces inlermétacarpiens.

Dans la paralysie du radial, l'action de tous les extenseurs est supprimée. La main est fléchie sur l'avant-bras et les efforts du malade ne peuvent la relever. Les phalanges sont aussi fléchies sur le métacarpe; mais les phalangines et les phalangettes peuvent encore s'étendre, parce qu'elles obéissent à l'action des inlerosscux et des lombricaux, qui conservent leur innervation. La paralysie radiale s'accompagne souvent d'un gonflement du tissu cellulaire et des gaines du dos de la main.

Les phénomènes de ces paralysies varient nécessairement avec la hauteur de la section nerveuse. Nous avons supposé, dans notre description, que la section siégeait à la partie supérieure de l'avant-bras. Mais, si la section siège à sa partie moyenne ou au poignet, le nombre des muscles paralysés sera moins grand, et la déformation consécutive moins considérable.

OueI(|uefois ces paralysies se combinent les unes avec les autres. Les déformations propres à chacune d'elles s'additionnent alors et produisent des altitudes romj.lexes faciles à prévoir.

Enfin, indépendamment des atrophies musculaires, les déformations paralytiques se compliquent de troubles trophiques des doigis, que nous avons déjà signalés à propos des gangrènes.

Le diagnostic des paralysies, que nous venons de passer en revue, n'offre aucune difficulté. Mais il est nécessaire d'aller plus loin et de reconnaître, par la faradisation localisée, quel est l'état de la contractilité des muscles paralysés. On sait, en effet, depuis les travaux de Duchenne, qu'une paralysie consécutive à la section d'un nerf mixte est d'autant plus grave que la contractilité et la sensibilité électriques des muscles innervés par ce nerf sont plus affaiblies. Lorsque la faradisation ne produit plus rien, les fonctions du muscle sont perdues.

Si les muscles répondent encore à l'excitation électrique, la faradisation devient l'élément principal du Iraitem.ent. Elle entretient leur nutrition et préparc le retour des mouvements volontaii'es, au cas oîi la continuité du nerf se rétablirait spontanément ou après une opération de suture nerveuse.

Lorsque la contractilité musculaire est abolie, on n'a plus d'autre ressource que de pallier la déformation des doigts et la perte de leurs mouvements à l'aide d'un appareil orthopédique. 11 y a environ soixante-dix ans que Delacroix fit construire un ingénieux appareil pour remédier à la paralysie des extenseurs. Dans cet appareil, qui a servi de modèle à tous ceux qui l'ont suivi, les doigts étaient relevés et portés dans l'extension par des ressorts en boudin. Duchenne a heureusement modifié cet appareil en remplaçant les ressorts en boudin par des cordons de caoutchouc, dont l'élasticité lient lieu de la contraction musculaire. Dans la paralysie des extenseurs, un système de tendons artificiels en caoutchouc part d'une manchette lacée sur l'avant-bras, suit la face dorsale de la main et vient se fixer à des doigts de gant qui coilfent l'extrémité des doigis. Dans la paralysie des muscles fléchisseurs et dans celle des opposants du pouce, les lanières de caoutchouc sont disposées à la face palmaire. Avec ces appareils la main peut exécuter à peu près tous ses mouvements.

4" Déformation par rétraction de Vaponévrose palmaire. La rétraction

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de Vaponévrose palmaire est une maladie qui dépend de la paume do la main et que nous avons déjà décrite {voi/. Main, p. 104). Nous n'avons à y revenir ici qu'au point de vue de ses conséquences sur la configuration des doigts.

L'épaississement des tractus fibreux qui partent de l'aponévrose palmaire pour aller se rendre sur les côtés des premières et deuxièmes phalanges constitue la lésion essentielle de cette maladie. Dans le premier degré, l'aponévrose palmaire est hypertrophiée au point de former quelquefois un ou plusieurs nodns de tissu fibreux, facilement appréciables à la vue et au toucher; mais les doigts ne sont pas encore déviés. Dans le second degré, les expansions fibreuses de l'aponévrose, et l'aponévrose elle-même, se rétractent, et les doigts cédant à cette rétraction s'infléchissent de plus en pjus vers la paume.

La flexion commence d'abord par la première phalange. Plus tard la seconde phalange s'incline à son tour sur la première. Mais la phalangette ne participe jamais à l'inflexion. Lorsque le malade veut exécuter un mouvement d'extension, le doigt ou les doigts affectés ne peuvent s'étendre au delà de quelques degrés.

L'extension des doigts atteints diminue progressivement avec les progrès du mal. Dans la période ultime, le doigt est fixé à quelques milliinèlres seulement de la face palmaire ; on l'a même vu s'y appliquer tout à fait, en s'y creusant un sillon. Lorsque plusieurs doigts sont rétractés, ils le sont généralement à des degrés différents. Le premier atteint est toujours le plus (léchi. La Jlexion se fait directement en avant, excepté pour le petit doigt, qui est dévié en avant et en dedans. M. Verneuil explique celte particularité par la présence au petit doigt d'une seule expansion aponévrotique, qui va se rendre à son bord radial et qui, par conséquent, attire ce bord en avant et en dedans.

L'ordre dans lequel les doigts se rétractent est à peu près constant. La flexion débute presque toujours par les deux derniers doigts. Habituellement c'est l'annulaire qui commence à s'intléchir. L'auriculaire le suit peu de temps après. Le médius et l'index sont moins souvent atteints. La flexion du pouce par rétraction de l'aponévrose palmaire a été bien rarement observée. Cependant nous avons eu l'occasion de disséquer un pouce qui était infléchi par des brides palmaires.

La rétraction siège assez souvent sur les deux mains.

Lorsqu'on examine la paume de la main malade, on trouve une bride qui se dirige vers le doigt fléchi. Lisse ou bosselée, longue ou courte, cette bride dessine sous la peau une arcade rigide, à concavité supérieure et antérieure. A ce niveau la peau est indurée, plissée, adhérente aux tissus fibreux rétractés. L'extension forcée accentue toujours la saillie de la bride, et il semble qu'il suffirait de la couper pour rendre au doigt sa direction normale. Mais le traitement n'est pas aussi simple qu'il en a l'air et la rétraction palmaire est fort difficile à guérir.

En résumant les moyens opératoires que nous avons déjà décrits à l'article Main {'2" série, t. IV, p, 109), nous dirons : 1° l'incision sous-cutanée de la bride est une opération infidèle, ordinairement suivie de récidive, applicable seulement dans les cas où la peau n'est pas adhérente; 2° les incisions superposées, transversales et à ciel ouvert, donnent immédiatement un bon résultat, mais elles créent des plaies qui suppurent longtemps et dont la rétraction cicatricielle tend à reproduire la flexion; 5° l'excision des tissus rétractés s'adresse aux cas oi!i les brides sont épaisses et portent un ou plusieurs fibromes. Pour cette excision, on pratique une incision longitudinale ou un lambeau quadrilatère

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dont les bords se réunissent promptement sans laisser une plaie sujette à retrait. A ce point de vue, les incisions longitudinales sont préférables aux incisions transversales avec écartement des lèvres de la plaie.

Après l'opération, extension des doigts sur une palette digitée maintenue pendant plusieurs semaines après la cicatrisation complète.

Par le procédé de l'excision, j'ai réussi plusieurs fois à obtenir le redressement définitif, mais j'ai toujours observé que la mobilité des doigts opérés restait plus ou moins altérée.

5° Déformations par cicatrices vicieuses. Les brûlures, les congélations, les traumatismes avec perle de substance, les ulcères de toutes sortes, strumeux, syphilitiques ou autres, en un mot, toutes les plaies de la main susceptibles de se réparer par une cicatrice étendue, sont causes de déviation et de déformation des doigts.

Que la perte de la peau et des tissus sous-jacents soit la conséquence de la chute d'une eschare, ou qu'elle soit le résultat immédiat d'une blessure, les phénomènes sont les mêmes. La réparation se fait par bourgeonnement et par formation de tissu inodulaire. En vertu de la rétractilité de ce tissu, les bords opposés de la solution de continuité sont puissamment et irrésistiblement attirés l'un vers l'autre. L'étendue de la plaie primitive s'amoindrit et les doigts cèdent à la traction du tissu inodulaire; ils sont Iléchis ou renversés, tordus sur leur axe, accolés entre eux, englobés dans le tissu cicatriciel, et par suite leurs fonctions sont entravées ou totalement perdues.

De toutes les plaies, ce sont celles des brûlures qui produisent les rétractions cicatricielles les plus fâcheuses.

Un enfant de seize mois avait eu la main droite brûlée, au deuxième et au troisième degré, par le rideau de son lit qui avait pris feu. Au bout de peu de jours, lorsque je fus appelé à le voir, tous les doigts et les deux faces de la paume étaient recouverts de bourgeons charnus. Comme les doigts étaient fortement flécbis, la main ressemblait à un moignon rouge et saignant. Lorsque l'enfant les remuait, on voyait seulement les bourgeons charnus se soulever çà et là; il y avait déjà des adhérences qui empêchaient des mouvements étendus. Il ne me parut pas prudent de détruire ces adhérences et de placer les doigts dans l'extension, parce que l'enfant avait un peu de trismus et que des convulsions se produisaient quand on touchait à sa main. Je fus d'avis d'amputer cette main, qui devait rester inutile et extrêmement difforme, et qui était la cause d'accidents nerveux très-menaçants pour la vie. Mais l'amputation ne fut pas acceptée et le petit patient succomba aux progrès d'un tétanos subaigu. Ce fait montre avec quelle rapidité les adhérences digitales se produisent. En supposant que cet enfant eût survécu, les doigts se seraient trouvés emprisonnés sous une couche de tissu cicatriciel, qui aurait donné à la main l'aspect d'une masse informe. Il n'est pas très-rare d'observer de pareilles déformations à la suite des brûlures survenues pendant l'enfance.

Il serait impossible de décrire les mille formes que prennent les cicatrices de la main à la suite des brûlures, des gelures et des plaies contuses. Quelquesunes sont si étendues et si profondes qu'elles constituent des infirmités absolument irrémédiables. Mais, lorsque le tissu inodulaire et les brides cicatricielles n'affectent qu'une partie de la main, lorsqu'elles ont respecté les tendons et le squelette, la difformité peut souvent se réparer par une intervention chirurgicale. Nous étudierons bientôt les opérations applicables à ces cas {yoy. Médecine

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opératoire). Pour le moment donnons les moyens propres à éviter les déformations par cicatrices vicieuses.

Le traitement préventir consiste à obtenir une cicatrice d'une étendue à peu près égale à celle de la peau détruite. On y parvient en fixant les doigts dans une attitude opposée à celle que la rétraction cicatricielle doit leur donner. Si la plaie siège a la face palmaire, on placera les doigts dans l'extension forcée. Si, au contraire, la plaie affecte le dos de la main, on leur donnera une position fléchie. Le point capital est de maintenir la position des doigts non-seulement pendant toute la durée de la cicatrisation, mais encore longtemps a{)rès, jusqu'à ce que la rétraction du tissu inodulairc soit épuisée.

Les appareils qui servent à combattre la rétraction cicatricielle sont des attelles digitées qui se fixent, selon les cas, sur la face dorsale ou sur la face palmaire de l'avant-bras et de la main. On attache ensuite chaque doigt aux digitations de l'attelle avec des bandes de toile ou des bandelettes de diachylon. Ces attelles sont ordinairement en bois mince, mais assez rigide pour ne pas fléchir sous l'influence de la contraction musculaire. On les garnit convenablement avec du coton pour qu'elles ne produisent aucune pression douloureuse. Dans beaucoup de cas les attelles de bois seront avantageusement remplacées par une attelle plâtrée, moulée sur la main, cnvelo|ipant l'extrémité des doigts et ne laissant à découvert que les parties qui réclament des pansements. Ce moyen est excellent ])Our maintenir l'attitude voulue, et se concilie facilement avec la nécessité de faire des pansements assez fré([uents.

Le bourgeonnement de la plaie doit être surveillé avec soin. Il y a avantage à ce que la réparation soit lente. On la retarde même par des cautérisations superficielles, afin d'obtenir une cicatrisation d'une surface plus étendue et plus régulière.

Le tissu inodulaire une fois formé, le traitement n'est pas encore fini. Si on abandonnait la main à elle-même, la rétraction cicatricielle ferait son œuvre, et les doigts ne tarderaient pas à se dévier. Il faut donc continuer à maintenir les attitudes qui sont propres à étirer le tissu inodulaire. Dans ce cas, des appaieils orthopédiques, qui produisent des tractions inverses à celles de la cicatrice soit à l'aide de ressorts, soit à l'aide du caoutchouc, peuvent rendre de bons services. De temps en temps on enlève l'appareil pour mobiliser artificiellement les doigts, pour faire des frictions et des massages, pour donner des bains, moyens qui sont d'utiles adjuvants pour le traitement, mais qui ne donneraient à eux seuls que des résultats illusoires. Ce n'est guère qu'au bout d'une année qu'on peut laisser la main sans appareil, et qu'on peut se considérer comme à l'abri d'une rétraction consécutive.

B. Déformations consécutives aux diathèses et aux altérations nerveuses CEiNTRALES. 1° Daus Cette revue sommaire des déformations dacfyliennes sous Vinfluence des diathèses, nous prendrons souvent pour guide les excellentes descriptions de M. Meillet (thèse de Paris, 1874).

a. Le rhumatisme articulaire chronique progressif, qui marche de la périphérie au centre, déforme les doigts symétriquement de chaque côté. Un gonflement chronique des articulations phalangiennes se montre d'abord, puis des stalactites osseux se déposent autour des extrémités articulaires. On constate alors des craquements pendant les mouvements, des subluxations, des ankyloses fibreuses. M. Charcot a rapporté à deux types les attitudes que prennent les doigts.

Le premier type, celui qu'on rencontre le plus souvent, est caractérisé : par

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la flexion de la plialangette sur la phalangine ; par l'extension de la phalangine sur la phalange; par la flexion de la phalange sur la tète des métacarpiens, et par une inclinaison en masse de toutes les phalanges vers le bord cubital de la main.

Dans le second type, la phalangette est étendue sur la phalangine, et cette dernière est fléchie sur la phalange, qui est elle-même étendue.

Quelquefois la phalangette et la phalangine sont toutes deux dans l'extension, et le dos des doigts est excavé à partir de la tête saillante des métacarpiens.

L'inaction de la main amène à la longue l'amaigrissement et l'atrophie des tissus. La peau devient pfde, lisse, et semble collée sur les os ; les plis articulaires ont disparu; l'ongle se continue sans ligne de démarcation avec la peau.

Notons enfin que le type de ces déformations est plus régulier et plus constant sur la main gauche que sur la main droite, dont les malades continuent à se servir plus longtemps.

b. Le rhumatisme cVUeberden est caractérisé par de petites saillies pisiformes, adhérentes à l'extrémité inférieure de la deuxième phalange et situées du côté de la face dorsale. Il s'agit \l\ d'une arthrite sèche, affectant surtout les articulations phalangino-plialangettiennes et, beaucoup plus rarement, les articulations phaiango-phalanginiennes. Ces nodosités sont de nature osseuse et n'ont rien de comnmn avec les lophus de la goutte.

c. Les déformations gouttemes des doigts sont produites par des concrétions tophacées, qui occu[)ent toujours le côté de l'extension, « Ce sont, d'après la description de M. Charcot, des tumeurs ovoïdes, bosselées, tantôt sessiles, tantôt pédiculées, qui peuvent atteindre le volume d'un œuf de pigeon. Placées au voisinage des jointures, sans reposer exactement sur elles, elles sont mobiles latéralement et ne reproduisent pas exactement la forme et les contours des têtes osseuses qui leur sont juxtaposées. Elles exercent sur les jointures une pression latérale qui ne les déforme pas toujours. Elles n'offrent aucune symétrie dans leur distribution. La peau qui les recouvre est luisante, quelquefois d'un blanc mat: par transparence on peut voir les dépôts sous-jacents. )) La goutte débute f^énéralemcnt par le pied et n'atteint la main que plus tard. Le rhumatisme chronique suit une route absolument inverse.

d. La main hippocratique est caractérisée par la déformation des dernières phalanges. Au lieu de s'effiler jusqu'à l'extrémité de l'ongle, les cylindres formés par les doigts se renflent subitement au niveau de la phalangette et forment ce qu'on appelle les baguettes de tambour. La dernière phalange est courte, large, arrondie en massue, ou aplatie en spatule, et l'ongle se recourbe en avant comme une griffe.

Cette déformation est produite par une atrophie de la pulpe, et en même temps, d'après Pigeaux, par l'infiltration d'un liquide séreux qui soulèverait la racine de l'ongle et le ferait basculer en avant.

Le doigt hippocratique se rencontre surtout dans la phthisie tuberculeuse et dans les affections caractérisées par un trouble de l'hématose. Mais Max. Vernois a bien montré que ce signe n'est pas aussi constant qu'on le croit généralement. D'après le même auteur, il se montre plus souvent chez les femmes que chez les hommes, et, dans les cinq sixièmes des cas^ il coïncide avec une constitution éminemment lymphatique.

2° Les déformations consécutives à une altération nerveuse centrale reconnaissent trois causes: des contractures, des paralysies et des tremblements.

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a. La contracture de la main est passagère dans les affections brusques et aiguës du cerveau, où elle est rapidement remplacée par des phénomènes paralytiques. Ainsi on l'observe : 1° dans la contusion du cerveau ; 2" dans l'encéphalite localisée duc à la contusion elle-même ou à des foyers apoplectii|ues, à des tumeurs; 3° dans l'apoplexie méningée. Au contraire, la contracture est durable dans les affections cérébrales chroniques, qui présentent de temps en temps des poussées inflammatoires. Elle devient permanente dans certaines atrophies partielles du cerveau, dans la sclérose et les méningites chroniques de la partie supérieure de la moelle.

Lorsque la contracture apparaît au deuxième ou au troisième mois d'une affection cérébrale et médullaire, son pronostic est toujours grave, car elle indique que la maladie centrale est incurable.

L'attitude de la main dans la contracture permanente de cause cérébrale ou médullaire consiste ordinairement eu une flexion du poii^net et des doigts. Quant à l'avant-bras, son attitude est variable. D'après les relevés de M. Bouchard, il est plus souvent fléchi qu'étendu, et plus souvent en pronation qu'en supination.

h. Les, déformations par paralysie, survenant d'emblée ou consécutivement à une contracture, sont à peu près les mêmes que celles que nous avons décrites à la suite de la section des troncs nerveux qui se distribuent aux muscles de l'avant-bras et de la main. Elles varient donc suivant que l'abolition de l'innervation porte plus spécialement sur le médian, le cubital ou le radial. Toutefois l'observation montre que, dans ces cas, l'attitude la plus ordinaire de la main est l'extension et la supination. Les muscles fléchisseurs et pronateurs, ainsi que les interosseux et les lombricaux, s'atrophient.

Dans la paralysie agitante^ le pouce et l'index sont allongés et rapprochés l'un de l'autre. Les doigts, un peu inclinés vers la paume de la main, sont déviés en masse vers le bord cubital. Ils oscillent continuellement les uns vers les autres, et ce tremblement n'est interrompu que par le sommeil ou la chloroformisation. Les mains sont fléchies sur les avant-bias et reposent sur la ceinture. iM. Charcot a fait remarquer que « parfois les oscillations rhythmiques et involontaires des diverses parties de la main rappellent l'image de certains mouvements coordonnés. Ainsi, chez quelques malades, le pouce se meut sur les autres doigts, comme cela a lieu dans l'acte de rouler un crayon, une boulette de papier; chez d'autres, les mouvements des doigts sont plus complexes encore et rappellent l'acte d'émietter du pain. »

c. Les alcooliques, les malades intoxiqués par le mercure, les ataxiqnes, les gens affaiblis, présentent des tremblements des doigts, sans déformation caractéristique. Nous nous bornons à les mentionner. Nous ne ferons que citer également la névrose très-rare qu'Hammond a décrite sous le nom d'athe'tosis, et qui est caractérisée par le mouvement continuel des doigts et l'impossibilité de les retenir dans une position fixe quelconque. Ce serait sortir de notre sujet que de nous arrêter à ces- états morbides, qui sont décrits dans d'autres articles.

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Médecine opératoire. I. Opérations pour la syndactylie et les adhérences CICATRICIELLES. Lcs adhérences des doigts sont congénitales ou acquises. Les premières comprennent les différentes variétés de la syndactylie. Les secondes sont le résultat de brûlures, de congélations, de traumatismes avec perte de substance, d'ulcères de toutes sortes, strumeux, syphilitiques ou autres, en un mot, de toute plaie susceptible de se réparer par une cicatrice étendue. Les unes et les autres produisent des difformités et des troubles fonctionnels auxquels la Médecine opératoire se propose de remédier.

DOIGT (patuologie).

Au point de vue de la thérapeutique chirurgicale, les adhérences di'àtales se divisent en latérales, antérieures et postérieures.

A. Adhérences latérales. La syndactylie congénitale constitue le type de ces adhérences. Après avoir étudié les opérations imaginées contre elle, nous ferons connaître les modificalions opératoires qui s'adressent ù la syndactvlie accidentelle. L'idée de libérer les doigts en coupant leurs adhérences est la première qui s'offre à l'esprit. L'incision simple a été connue et pratiquée par les Anciens. Mais elle ne donne qu'une guérison momentanée. En effet, les doigts séparés par l'instrument tranchant (bistouri ou ciseaux) ou par le cautère actuel (procédé de M. A. Severin) ne tardent pas à se réunir de nouveau par la cicatrisation de leurs bords latéraux (ab, ac, tig. 22). Quelles que soient les précautions que l'on prenne pour maintenir les doigts écartés et pour faire cicatriser isolément leur plaie latéra'e, le tissu cicatriciel se forme d'abord au niveau de la commissure a, puis gagne de proche en proche (en a', a") vers l'extrémité digitale, de manière à rétablir fatalement l'accolement qu'on avait voulu détruire.

L'insuccès de l'incision simple tient donc à ce que la commissure artificiellement créée se cicatrise en même temps que les plaies latérales des doio-ts, et se fusionne avec ces dernières. Pour réussir, il faudrait obtenir une commissure

/f-\ ^ recouverte d'une couche épider-

U\ mique et n'ayant plus de tendance

à se cicatriser avec les bourgeons charnus du voisinage, ou bien une cicatrisation rapide des faces latérales des doigts, mettant à l'abri de l'envahissement progressif du travail cicatriciel qui part de la commissure. De celte double conception sont nées deux catégories de procédés qui ont pour but, les uns, d'établir une commissure, les antres, d'obtenir la cicatrisation préalable des plaies latérales des doigts. Nous allons étudier successivement ces procédés, en nous arrêtant seulement sur ceux qui présentent une réelle valeur.

1° Procédés pour établir une commissure, a. Procédé de Rudtorffer. Fil de plomb laissé en place. Piudtorffer (tig. 22) eut l'idée de perforer la membrane de réunion, au niveau de la base des doigts (t/), avec une aiguille lancéolée, et de laisser à demeure, dans la plaie, un gros fil de plomb dont il tordait les extrémités sur les faces dorsale et palmaire de la main. Beck remplaça le fil de plomb par une lame du même métal. On pourrait employer avec avantage un petit tube de caoutchouc. Par ce moyen on se propose d'obtenir une ouverure bien bordée par un tissu cicatriciel recouvert d'épiderme. On enlève le corps étranger, lorsque ce résultat est obtenu, et on divise d'arrière en avant la mem-

Fig. 22. — Procédé de l'incision simple bac. — Procédé de Rudiorder d. — Procédé de Dupuytreii ef. cédé de Velpeau ghk.

Pro-

brane unissante. Comme la commissure est définitivement établie en d par une cicatrisation préalable, les plaies latérales des doigts se guérissent séparément et sans que la difformité se reproduise.

Mais ce procédé, bien conçu en théorie, n'a pas donné, dans la pratique, les résultats qu'on en devait attendre. La cicatrisation du trajet, autour du corps étranger, est longue, difficile ou impossible. Or, si on n'attend pas qu'elle soit absolument complète, le but de l'opération est manqué, car la commissure se réunit avec les bords latéraux.

b. Procédé de Dupuytren. Compression sur la commissure. Pour empêcher l'adhésion récidivante après la division d'une palmature, ou l'adhésion latérale des doigts après une brûlure, Dupuytren exerçait une compression sur la commissure e à l'aide d'une bandelette de diachylon f fixée au poignet par quelques tours débande (fig. 22). Morel-Lavallée (1849) a remplacé la bandelette de diachylon par une étroite lanière de caoutchouc. Je me sers dans le même but d'un petit tube de caoutchouc qui remplit mieux l'indication. M. Delore a complété le procédé d'une manière heureuse en einployant comme compresseur un fil de plomb placé à cheval sur la commissure et fixé au poignet par deux cordons de caoutchouc. On comprend que la traction constante opérée par le caoutchouc agit d'une manière très-efficace pour maintenir la commissure.

c. Procédé d'Amussat. Incision réitérée de la commissure. On lit, dans le remarquable mémoire de M. Verneuil sur les Adhérences vicieuses des doigts, qu'Amussat arrivait au même but par la destruction réitérée de la cicatrice dans l'angleinterdigital a (fig. 22) . Chez un jeune homme qui avait déjà subi sans succès l'incision simple pour une syndactylie, ce chirurgien mit sou procédé en pratique. Après avoir incisé l'adhérence, il divisa toutes les vingt-quatre heures, pendant une qiiinzaine de jours, l'angle de réunion. Pendant cet intervalle la cicatrisation des faces latérales des doigts s'acheva complètement. On laissa alors la commissure se cicatriser à son tour. Le patient fut guéri et resta guéri. Comme la rétraction des bourgeons charnus de l'angle ramène presque toujours un léger degré de récidive, Amussat conseillait de prolonger l'incision de séparation un peu plus loin qu'il n'est nécessaire, afin d'avoir une conformation parfaite.

d. Procédé de Velpeau. Incision combinée avec la formation d'une commissure au moyen de la suture. Yelpeau plaçait trois fils sur la partie la plus reculée de la cloison interdigitalc en transperçant celle-ci avec une aiguille en trois points différents^, h, k (fig. 22), puis il divisait la cloison anormale jusqu'à 4 ou 5 millimètres des points traversés par les fils. En faisant avec ceux-ci trois sutures séparées, on obtient un contact à peu près immédiat des lèvres de la plaie dans toute l'étendue de la commissure. La réunion une fois faite dans ce point, la cicatrisation de chacun des doigts est ensuite facile.

Le procédé de Yelpeau est excellent, lorsque les tissus de la commissure sont assez lâches pour permettre un affrontement à peu près exact ; mais cette laxité des tissus se rencontre rarement. D'ailleurs, il n'est pas nécessaire de passer les fils avant de diviser l'adhérence. On peut très-bien commencer par l'incision de la membrane unissante, puis procéder à la suture de la peau qui doit former la commissure. Si les téguments sont insuffisants pour recouvrir l'espace interdigital, rien n'empêche de les décoller dans une petite étendue, en avant et en arrière, pour faciliter l'affrontement des bords de la plaie.

Dans un cas d'adhérence cicatriciel du premier espace interdigital, qui s'était reproduite trois fois après trois incisions simples, Laugier eut l'idée de libérer

326 DOIGT (pathologie).

le pouce en enlevant tout le tissu cicatriciel et en suturant la peau de la commissure. Il réussit à rendre à ce doigt des mouvements assez étendus.

Le procédé de Velpeau est surtout applicable aux adhérences entre le pouce et Findex, parce que la peau du premier espace interosseux est, en général, assez mobile pour se prêter facilement à la suture.

e. Procédé de Décès. Formation d'une commissure avec la partie moyenne ae la membrane unissante. Les doigts étant tenus écartés le plus possible, le chirurgien saisit la membrane unissante dans toute sa longueur entre les mors d'une pince à disséquer, placés parallèlement aux doigts adhérents. Il coupe alors la membrane jusqu'au niveau de la commissure, en rasant le bord droit et le bord gauche de la pince. Cette double incision permet à chacun des doigts de s'écarter et laisse dans leur intervalle une languette cutanée adhérente à l'angle interdigital. Pendant que les plaies des doigts se cicatrisent par bourgeonnement, la languette intermédiaire se rétracte et sert ù constituer la nouvelle commissure.

f. Procédé de Zeller ou du lambeau dorsal. Dans beaucoup de cas, les doigts sont si intimement accolés, qu'il n'y a pas assez de peau pour que le procédé de Décès ou celui de Velpeau soit applicable. Le procédé de Zeller oftre alors une précieuse ressource. Voici en quoi il consiste :

On circonscrit sur la face dorsale des doigts un lambeau en forme de V (fig. 25),

Fig. 25. — Procédé de Zeller abc. — Procédé de Fabrice de Hilden g. — Procédé de Maisonneuve m n.

dont la pointe a descend jusqu'au niveau des deuxièmes phalanges, et dont la base bc est située au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes. Après avoir disséqué et relevé ce lambeau d, oti sectionne les adhérences de /' en e, puis on rabat le lambeau d entre les doigts écartés, et on l'y fixe avec une bandelette de diachylon ou un point de suture.

DOIGT (pathologie). 327

Morel-Lavallée a proposé de modifier le procède' de Zeller d'une manière qui me paraît réunir plusieurs avantages. Au lieu d'un seul lambeau triangulaire pris sur la face dorsale, Morel-Lavallée en taille deux, l'un sur la face dorsale, l'autre sur la face palmaire. Il leur donne la forme d'un angle tronqué, et les suture l'un à l'autre dans l'espace inlerdigital.

2o Procédés pour obtenir la cicatrisation préalable et rapide des plaies latérales des doigts. Plusieurs chirurgiens ont pensé que, si l'on parvenait à sectionner la membrane interdigitale par la compression, l'usure ou la cautérisation lente, sans produire une plaie susceptible de bourgeonner, on réaliserait la libé= ration des doigts qui ne serait pas exposée à une récidive. De là plusieurs procédés, qui n'ont chance de réussir que si on a affaire à une adhérence lâche et lamelliforme. Nous nous bornerons à les mentionner sommairement.

a. Fabrice de Hilden (fig. 23) appliquait sur l'éperon de la palmature g une anse de fil rendu caustique avec la lessive de chaux, et, après avoir tendu les deux bouts du fil, les fixait sur un anneau de bois embrassant le poignet. Si ce procédé n'était pas très-long, très-douloureux et très-infidèle, on pourrait remplacer avantageusement le fil caustique par un fil de caoutchouc.

b. Krimer imagina d'embrasser dans une ligature toute la membrane interdigitale, depuis la commissure jusqu'à son bord libre. L'anse du fil est serrée avec précaution. Elle coupe assez bien la palme, mais, à mesure que la séparation avance, des granulations parlant de l'angle la comblent, et la récidive s'accomplit.

c. Chélius a parlé de passer, au niveau de la commissure, un fil aux extrémités duquel deux balles de plomb seraient attachées. Il pensait que le poids des balles exercerait sur l'angle supérieur de la plaie une compression propre à diviser l'adhérence. Mais c'est là un moyen tout à fait illusoire et presque puéril.

d. La compression sur les deux faces de la palmature est un procédé beaucoup plus sérieux que les précédents, et qui mérite d'être conservé. Nous le devons à M. Maisoimeuve (p. J17 du mémoire de M. Verneuil in Revue de thérapeutique). Il nécessite un instrument particulier, composé de deux tiges d'argent m, n, de forme prismatique et triangulaire, pouvant se rapprocher parallèlement l'une de l'autre à l'aide de deux vis (m, n, fig. 25). L'une des tiges n est appliquée sur la face palmaire, l'autre sur la face dorsale, de manière qu'elles se correspondent par leurs bords tranchants. On les fixe l'une à l'autre en traversant de part en part la membrane unissante avec les vis, puis on serre ces dernières jusqu'à ce que la palme soit comprimée entre les tiges. Ce petit instrument agit à la manière d'un entcrotome ; les tissus intermédiaires sont sectionnés peu à peu par pression, sans réaction inflammatoire notable et sans suppuration. Grâce à ce procédé M. Maisonneuve a guéri complètement et définitivement une syndactylie congénitale chez un enfant de six mois.

Giraldès a imité le procédé de Maisonneuve, en remplaçant son petit instrument à compression par une pince dont les mors peuvent être rapprochés par une vis. On serre les branches de la pince jusqu'à ce que les tissus soient coupés. La section demande seulement une vingtaine de minutes. Giraldès dit avoir obtenu par ce procédé une division des doigts, qui se sont ensuite cicatrisés isolément presque jusqu'à leur commissure.

e. Procédé de Vidal (de Cassis). Incision et suture des plaies latérales des doigts et de la commissure. Après avoir pratiqué l'incision de l'adhérence interdigitale, Vidal (de Cassis) conseille d'affronter les plaies latérales des