DOIGT (pathologie

Le chirurgien, placé en face de la main du patient, saisit entre son pouce et son index gauches l'extrémité inférieure de la phalange à amputer.

L'aide a pour mission d'attirer en haut les téguments du doigt malade, de fléchir et d'écarter les autres doigts pour les mettre à l'abri de toute blessure, de porter la main dans la pronation ou la supination selon les besoins de l'opération et de relever les lambeaux.

Le manuel opératoire étant le même, qu'il s'agisse de la première ou de la seconde phalange, les procédés que nous allons indiquer sont applicables indifféremment à l'un ou à l'autre de ces os.

La méthode à lambeaux est presque toujours adoptée.

Deux lambeaux. Dans le procédé de Ravaton, on incise circulairement les téguments, et on fait tomber sur cette incision circulaire deux incisions latérales longues d'un centimètre, qui permettent de disséquer deux lambeaux, l'un dorsal, l'autre palmaire. Ces lambeaux étant relevés, on coupe les tendons à leur base et on scie la pbalange. Puis on fait le pansement comme nous l'indiquerons plus loin, lorsque nous aurons terminé l'exposé des méthodes et des procédés opératoires.

Au lieu de prendre les lambeaux en avant et en arrière, on pourrait les fcailler latéralement, soit en suivant le procédé de Ravaton, soit en les traçant d'avance avec le bistouri (fig. 27, comme pour les désarticulations, t, u).

Un seul lambeau (fig. 26). La main du malade étant dans la supination,

Fig. 26. — Amputalion dans la continuité (Farabeuf).

le chirurgien traverse avec son bistouri la face palmaire du doigt, en le faisant glisser transversalement sur la partie antérieure de la phalange à amputer, puis, ramenant la lame vers lui, il rase l'os et taille un lambeau dont la longueur doit dépasser de quelques millimètres l'épaisseur du doigt. La main est alors placée en pronation, pour inciser les parties molles de la face dorsale à partir de la base du lambeau palmaire. Il est toujours recommandé de faire l'incision dorsale à quelques millimètres au-dessous du point où l'on doit couper la phalange, afin d'obtenir un court lambeau dorsal. Après avoir relevé le lambeau palmaire et les téguments avec une petite compresse fendue en deux chefs et méthodiquement placée, on complète la section des tissus fibreux autour de l'os et on scie ce dernier.

Méthode circulaire. Méthode ovalaire. On pourrait appliquera l'amputation des doigts la méthode circulaire ou la méthode ovalaire. Mais on y a généralement renoncé, parce que la disposition des parties se prête mal à l'exécution de ces méthodes.

Appréciation. La méthode à un seul lambeau palmaire est la méthode de choix, parce qu'elle donne une cicatrice dorsale. Dans toutes les autres méthodes la cicatrice est située à l'extrémité du moignon, et par suite exposée à tout instant h. des chocs et à des contacts douloureux.

B. Amputations daxs la contiguïté. Un seul instrument est indispensable,

DOIGT (pathologie). 545

«'est un bistouri à lame longue et étroite. Accessoirement des pinces, un davier, une compresse fendue pour relever les lambeaux, sont utiles.

io Désarticulation des phalangettes. Rappelons que les articulations des phalangettes sont des ginglymes angulaires, dont les surfaces articulaires sont transversalement dirigées et unies par deux ligaments latéraux. La légère obliquité de l'interligne articulaire de l'index, de l'annulaire et du petit doigt, obliquité dirigée de haut en bas et de dehors en dedans par rapport à l'axe de la main, est négligeable au point de vue de la Médecine opératoire.

Les points de repère sont : le pli palmaire qui est situé à 2 millimètres audessus de l'articulation, et les tubercules latéraux de la base de la phalangette qui sont situés à 2 millimètres au-dessous. Il faut bien savoir que, quand on lléchit la phalange unguéale, cette dernière glisse du côté de la face palmaire, et que les condyles de la seconde phalange viennent proéminer sous la peau. Ce n'est donc pas sur le sommet de l'angle de flexion qu'il faudra porter l'instrument tranchant pour tomber dans l'articulation, mais à environ 5 millimètre^ au-dessous.

La méthode à un seul lambeau est la seule applicable à la désarticulation de la phalangette (fig. 27, q, r, s). Elle comprend deux procédés :

Le doigt étant en pronation, le chirurgien saisit entre le pouce et l'index la phalangette à demi fléchie. A 3 millimètres au-dessous du point le plus culminant de l'angle de flexion, il coupe la peau jusqu'à l'os, ouvre l'articulation par le côté dorsal et, portant successivement le tranchant du bistouri en dedans ■et en dehors, détruit les ligaments latéraux. L'articulation étant largement ouverte, il passe le bistouri à plat sous la phalangette, qui est ramenée daus l'extension. Il n'a plus alors qu'à raser la face antérieure de l'os pour tailler, aux dépens de la pulpe du doigt, un large lambeau palmaire.

Dans l'autre procédé, le lambeau palmaire est fait par transfixion. Le doigt étant en supination et un peu fléchi, le bistouri est plongé transversalement au niveau de l'interligne articulaire, puis ramené de haut en bas de manière à tailler, en rasant la phalangette, un lambeau régulièrement arrondi. Ce lambeau étant relevé, on entre à plein tranchant dans l'articnlaition et on coupe les ligaments latéraux et la peau de la face postérieure en inclinant un peu le bistouri vers la racine de l'ongle pour obtenir un court lambeau dorsal.

2° Désarticulation des phalangines. L'interligne articulaire répond directement au pli palmaire inférieur sur une main saine et dépourvue de callosités, et à 2 millimètres au-dessus des tubercules latéraux de l'extrémité supérieure de la phalangine. Sur un sujet maigre, il est facile de sentir audessus de ces tubercules une dépression, qui est formée par la juxtaposition •des surfaces articulaires. Quand on fléchit la phalangine, Linterligne articulaire se trouve à 4 ou 5 millimètres au-dessous du point culminant de l'articulation, en raison de la volumineuse saillie des condyles de la première phalange.

Après la peau on aura à couper les ligaments latéraux, le tendon extenseur en arrière, les tendons fléchisseurs et leur gaine en avant.

Ces points de repère étant bien reconnus, on procède à la désarticulation de la phalangine, comme pour la désarticulation de la phaiang.?ite, soit en comjnençant à ouvrir l'articulation en arrière, pour tailler ensuite un lambeau

o4i DOIGT (PATII0L6GIE).

palmaire, soit en taillant d'abord le lambeau par transfixion et en désarticulant dans un second temps (fig. 27, v, x, y).

Tous les procédés qui consistent à faire des lambeaux latéraux (fig. '27, t, u), ou des lambeaux antérieur et postérieur, sont défectueux et doivent être abandonnés.

û'' Désarticulation des phalanges ou désarticulation métacarpo-plialangienne. Les articulations métacarpo-pbalangiennes sont des énarthroses, avec une tête métacarpienne prolongée dans le sens de la paume et une cavité glénoïde phalangienne, dont le grand axe est transversal et perpendiculaire à celui de la tête métacarpienne. Leurs moyens d'union sont les deux ligaments latéraux et le ligament antérieur ou glénoïdien. En avant de ce ligament se trouvent la gaine et les tendons des fléchisseurs. Le tendon extenseur et ses expansions latérales recouvrent la face postérieure de l'articulation. Tout autour on rencontre une couche de tissu cellulaire, lâche en arrière, dense en avant, puis le revêtement cutané.

Les points de repère sent : le premier pli digito-palmaire ou la commissure interdigitale, qui se trouve à 20 ou 25 millimèlres au-dessous de l'article, et les tubercules situés aux extrémités du diamètre Iransverse de la cavité glénoïde phalangienne. En explorant la racine du doigt, on sent facilement ces deux tubercules au-dessus desquels existe une légère dépression dans laquelle l'ongle pénètre et qui n'est autre chose que la rainure interarticulaire. Si l'on tire sur le doigt comme pour l'arracher, cette rainure se creuse et indique clairement le lieu de l'articulation. Quand on fléchit le doigt, la tête du métacarpien devient très-apparente sous la peau, dont elle n'est séparée que par le tendon extenseur, et la phalange glisse en avant de manière à se placer sur la face antérieure de cette tê[e.

On a imagine pour la désarticulation des doigts beaucoup de procédés, qui peuvent être modifiés à l'infini suivant les circonstances et qui se réduisent à quatre principaux : le procédé circulaire, le procédé ovalaire ou en raquette^ le procédé à deux lambeaux et le procédé à un seul lambeau.

Procédé circulaire. On pratique au niveau du pli digito-palmaire une incision circulaire (fig. 27, 0, j)), ou plulôt une incision légèrement elliptique descendant plus bas en avant qu'en arrière, et comprenant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; on dissèque la manchette en attirant fortement la peau vers le poignet et on désarticule. Mais la rétraction de la manchette est toujours incomplète ; par suite, la section des tendons et des ligaments se fait difficilement au fond d'une cavité assez profonde. Pour avoir recours à ce procédé, il faut y être absolument contraint par la destruction des parties molles.

Procédé ovalaire ou en raquette. Le pi'océdé ovalaire appliqué à la désarticulation des doigts ne permet pas de recouvrir convenablement la volumineuse saillie de la tête métacarpienne, mais en ajoutant à l'ovale une incision rectiligne on peut augmenter les dimensions des téguments et obtenir un bon résultat. On a donné le nom de procédé en raquette à cette modification du procédé ovalaire.

Après avoir légèrement fléchi le doigt à amputer, on fait partir du point le plus culminant de la tète métacarpienne une incision lectiligne (fig. 27, f, h), que l'on conduit suivant l'axe du doigt et que l'on termine un peu au-dessus <lu niveau des commissures. A partir de ce point, on décrit une incision ovalaire

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qui contourne la base du doigt et descend à un demi-centimètre au-dessous du premier pli palmaire. Les incisions étant terminées, on dissèque et on fait relever les bords de la raquette, puis on ouvre la face dorsale de l'articulation, et en exerçant une traction continue sur le doigt on coupe les ligaments latéraux, le ligament glénoïdien et les tendons flécbisseurs.

Procédé à deux lambeaux. Si l'on fait tomber sur une incision circulaire (fig. 27, 0 p) deux incisions latérales (m o, n /)), on obtient deux

Fig. 27. — Désarticulation d'une phalangette avec lambeau palmaire g, r, s. — Déjarticulalion d'une l)lialangine : 1° avec lambeau palmaire v, x, y; 2° avec deux lambeaux latéraux /, u. — Désarticulation métacarpo-plialangienne : 1° par l'incision circulaire o, p ; 2° par deux lambeaux antérieur et ))ostérieur m, o, n, p; 5° par deux lambeaux latéraux k, l; A° par le procédé en raquette/", h. — Désarticulation de l'index avec un lambeau externejel palmaire e. c, d. — Désarticulation du pouce avec un lambeau interne et palmaire a, h.

lambeaux carrés, l'un dorsal, l'autre palmaire. On dissèque ces lambeaux, que l'on relève en arrière et en avant, et on désarticule. Tel est le procédé de Ravaton.

Les lambeaux latéraux k, /, arrondis à leurs extrémités, s'adaptent mieux que les lambeaux carrés, et donnent un meilleur résultat opératoire. On peut les tailler de dehors en dedans et les faire égaux comme J.-L. Petit, ou les tailler

par transfixion. Lisfranc traçait d'abord le lambeau latéral externe qu'il faisait très-large, le disséquait en rasant l'os et pénétrait dans l'articulation. Après avoir contourné celle-ci, il ramenait en avant la lame du bistouri et taillait le lambeau interne. Le procédé de Lisfranc, qui a été adopté par Cliassaignac, est brillant et rapide, mais il expose à faire des lambeaux moins réguliers qu'en agissant à la manière de J.-L. Petit.

Procédé à un seul lambeau. C'est Chassaignac le premier qui, s'inspirant du procédé à deux lambeaux inégaux de Lisfranc, a imaginé et préconisé le procédé à un seul lambeau. Voici la description du procédé de Chassaignac :

Au moment de commencer l'opération, on saisit le doigt et on tire horizontalement sur lui. Le tranchant du bistouri est alors porté directement, et par le plus court chemin possible, contre celle des deux parties latérales de la jointure oii l'on ne veut pas tailler le lambeau. Une fois l'articulation ouverte par un de ses côtés, on continue à séparer les surfaces articulaires. Mais, pour ne pas entamer la base du lambeau qui doit être taillé sur l'autre côté de l'articulation, on pince les téguments et l'on chasse, à la manière d'un noyau de cerise, le talon de la phalange en retenant les téguments. Eu même temps, on coupe les tendons extenseurs et fléchisseurs, ainsi que tous les tissus qui unissent encore les deux surfaces articulaires. Quand la lame du bistouri a complètement contourné l'extrémité supérieure de la phalange, on vient tailler, du côté opposé à celui par lequel on a pénétré dans la jointure, un lambeau assez long pour recouvrir toute la surface traumatique.

Le procédé de Chassaignac peut s'exécuter en un rapide tour de main, mais -on est plus sûr d'obtenir un lambeau bien arrondi, bien régulier, sans échancrure et sans biseau sur ses bords, en le taillant de dehors en dedans. La confection préalable du lambeau et de l'incision sur laquelle il doit venir s'appliquer est dans tous les cas préférable.

Pour le médius et pour l'annulaire on ne peut guère prendre le lambeau autre part que sur le côté du doigt. Mais pour l'index et l'auriculaire il faut le prendre sur le côté (radial ou cubital) en même temps que sur la face palmaire, afin d'éloigner la cicatrice à la fois de la face palmaire et du bord de la main. Ainsi, dans la désarticulation de l'index à un seul lambeau (fig. 27), on commence le lambeau au niveau de l'interligne articulaire e, ou l'arrondit en c, on contourne la face palmaire en d, de manière à venir gagner le point de départ e de l'incision en passant un peu au-dessus de la commissure. Le lambeau e, c, d viendra, après la désarticulation, s'appliquer sur la surface traumatique et donnera lieu à une courte cicatrice sur la face dorsale de la main.

Quel que soit le procédé choisi, plusieurs cbirurgiens conseillent de couper la tête du métacarpien correspondant, à cause de son volume considérable qui produit entre les deux doigts voisins un écartement regardé comme disgracieux. En général nous n'adoptons pas cette pratique, qui altère la conformation de la main et qui tend à faire chevaucher, pendant la flexion, les doigts qui restent. Mais, quand les liimbeaux sont trop courts pour recouvrir la tête métacarpienne, il faut s'y résoudre forcément. On commence alors l'incision un peu plus haut que l'interligne articulaire, et on coupe le métacarpien audessus de sa tête avec des cisailles.

Appréciation. Le procédé circulaire est généralement abandonné en raison de la difficulté de son exécution et de sa cicatrice qui coiffe directement l'extré-

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mité du moignon. Le procédé à un seul lambeau, palmaire et externe par rapport à l'axe de la main, donne un excellent résultat pour l'index et l'auriculaire. Pour les deux doigts intermédiaires, il le cède au procédé en raquette ou au procédé à deux lambeaux latéraux', qui ne laisse qu'une cicatrice linéaire dans l'espace interdigital. Le procédé à lambeaux antérieur et postérieur n'a aucun avantage particulier et laisse une cicatrice plus étendue que celle des lambeaux latéraux. Or, à la main, l'exiguïté et la régularité de la cicatrice est une condition qu'il faut toujours recbercher.

4° Désarticulation simultanée des deux doigts. Le moyen le plus simple est de désarticuler chaque doigt séparément et l'un après l'autre.

Mais il faut savoir que plusieurs procédés ont été inventés pour la désarticulation simultanée.

Le procédé à lambeau unique de Chassaignac s'applique aux cas où plnsieurs doigts seraient lésés de telle sorte que l'un d'eux seulement conserverait assez ■de tégument pour fournir un lambeau. On désarticule le doigt privé de peau; on désarticule aussi le doigt qui fournit le lambeau, et on taille ce dernier de manière qu'il recouvre toute la surface traumatique. Un seul doigt peut fournir un lambeau assez étendu pour recouvrir la plaie qui résulte de l'amputation de deux et même de trois doigts.

Le procédé en raquette vaut mieux que le précédent, lorsque cela est possible. On fait partir l'incision rectiligne du milieu de l'espace interosseux, à \ centimètre au-dessus du niveau des articulations, et on la fait descendre jusqu'au niveau de la commissure. De ce point on trace une incision qui contourne la base des deux doigts au niveau des plis digito-palmaires ; on dissèque les téguments et on désarticule.

5<> Désarticulation simultanée des quatre derniers doigts. C'est une opération que l'on a bien rarement l'occasion de pratiquer sur le vivant.

Le seul instrument nécessaire est un couteau à lame étroite et dont la longueur est de 10 à 12 centimètres.

L'interligne articulaire de l'index et de l'auriculaire étant reconnu, celui du médius et de l'annulaire se trouve un peu au-dessous, sur une ligne légèrement convexe en bas. En faisant fermer le poing du malade, on trouve facilement la direction générale de cette ligne qui passe par le sommet des têtes métacarpiennes.

Procédé circulaire de Cornuau. La main étant en supination, on fait une incision au niveau des plis digito-palmaires ; on contourne l'index (ou l'auriculaire selou le côté sur lequel on opèî'e) à mesure que l'on retourne la main en pronation, et on continue l'incision sur la face dorsale des doigts et des espaces dnterdigitaux au même niveau qu'à la paume. La peau du dos de la main est si mobile, qu'en l'attirant vers la partie supérieure , en même temps que l'on lléchit les doigts, on arrive facilement aux articulations phalangiennes, qu'on désarticule d'arrière en avant.

Procédé elliptique. Ce procédé ne diffère du précédent que par la forme de l'incision, qui est un peu concave à la face dorsale et convexe à la face palmaire, de manière à obtenir un lambeau palmaire dont la convexité s'adapte à la concavité de l'incision dorsale. Pour que ce lambeau ait une longueur suffisante, on fait porter le bistouri à quelques millimètres au-dessous des plis digito-palmaires et on le fait pénétrer dans les espaces inlerdigitaux aussi en arrière que possible.

5i8 DOIGT (pathologie).

Procédé à lambeau de Lis franc. La main du patient étant en pronation et la peau étant rétractée vers le poignet, le chirurgien embrasse dans sa main gauche les quatre doigts malades, de manière que son pouce et son indicateur soient placés aux deux extrémités de l'interligne articulaire. Fléchissant alors un peu les doigts, il pratique une incision convexe, qui part du bord externe de l'index pour se rendre au bord interne du petit doigt (ou réciproquement) en passant au niveau de la commissure interdigitale. Le lambeau circonscrit par cette incision ayant été disséqué, le chirurgien ouvre les articulations, coupe tous les ligaments et, passant son couteau au-dessous des extrémités phalangiennes, termine l'opération en sectionnant les tissus et la peau au niveau des plis digito-paimaires.

Au lieu de couper le lambeau palmaire de dedans en dehors, il est préférable de pratiquer l'incision palmaire après l'incision dorsale et avant de désarticuler.

Pour que la désarticulation soit facile, il faut que les extrémités des incisions soient parallèles aux bords des phalanges de l'index et de l'auriculaire et qu'elles montent d'un centimètre environ au-dessus de leur articulation.

6° Désarticulation du pouce. Les points de repère sont : les plis cutanés palmaires, la saillie des os sésamoïdes, les tubercules latéraux de la phalange. Le pli cutané supérieur est situé un peu au-dessus de rarticulation ; le pli cutané moyen, un peu au-dessous. Entre ces deux plis, il n'est pas dilficile de sentir la saillie des deux os sésamoïdes qui sont logés dans le ligament glénoïdien et qui sont situés directement au devant de l'articulation. En parcourant les bords latéraux de la première phalange du pouce, on trouve à sa partie supérieure deux tubercules qui limitent, en dedans et en deliors, le bord de sa cavité glénoïdienne. L'interligne articulaire est immédiatement au-dessus de ces tubercules. Quand on tire fortement sur le pouce, on produit au niveau de l'iu'ticulation métacarpo-phalangienneune dépression caractéristique. Enfin, quand on fléchit la première phalange, l'interligne articulaire est à un centimètre au-dessous du point le plus culminant de la tète métacarpienne.

Les procédés à incision circulaire, à incision ovalaire ovl en raquette, à deux lambeaux arrondis ou carrés doivent être rejetés, soit parce qu'ils recouvient mal la volumineuse tête du premier métacarpien, soit parce qu'ils donnent une cicatrice à l'extrémité du moignon. Pour le pouce, plus encore que pour les autres doigts, il est indispensable de choisir les procédés qui procurent une cicatrice dorsale, c'est-à-dire une cicatrice à l'abri des pressions qui s'exerceront surtout pendant la préhension des objets et l'exercice du toucher. Dans ce but, les chirurgiens ont fait connaître des procédés spéciaux, qui relèvent tous de la méthode à un seul lambeau.

Procédé à lambeau palmaire de Malgaigne. La main étant placée dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination, le chirurgien trace autour de la base de la phalange une incision elliptique très-allongée. Il commence sur la face dorsale par une incision à convexité supérieure, dont la partie moyenne passe à 4 ou 5 millimètres au-dessous de l'interligne articulaire, et dont les extrémités descendent sur les côtés de la phalange au moins à 2 centimètres audessous de ce même interligne. Le pouce étant alors fortement renversé, il réunit les deux incisions latérales par une incision à convexité inférieure, tracée sur la face palmaire. Le lambeau est disséqué et relevé. L'articulation est attaquée d'abord par la face dorsale, puis par les côtés. Arrivé au ligament

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glénoïdien, le chirurgien le détache de l;i phalange, puis il coupe le tendon fléchisseur et quelques insertions musculaires.

Procédé à lambeau externe de DubrueU. Le pouce étant dans la pronation, le chirurgien commence, sur la face dorsale de l'articulation et immédiatement en dedans du tendon extenseur, une incision qu'il porte en avant dans l'axe du doigt jusqu'à la partie moyenne de la première phalange. A partir de ce point, il dirige l'incision transversalement en dehors, contourne la face externe de la phalange qu'il relève peu à peu, et conduit l'incision jusque sur la ligne médiane de sa face palmaire. Arrivé là, le histouri est dirigé de has en haut, en dedans du tendon long fléchisseur, jusqu'au niveau de l'article. Un large lambeau externe étant ainsi tracé, le chirurgien le dissèque jusqu'à sa base, sur laquelle il fait tomber une incision perpendiculaire contournant le côté interne de l'articulation, puis il désarticule.

Le résultat opératoire est excellent, mais la cicatrice se trouve sur le bord interne du moignon, c'est-à-dire dans un point où elle sera sans cesse comprimée dans les mouvements d'opposition du premier métacarpien.

Procédé à lambeau interne et palmaire. Il vaut mieux, toutes les fois que cela est possible, prendie le lambeau sur les faces interne et palmaire, de manière à porter la cicatrice à la partie externe et postérieure du moignon. Pour confectionner ce lambeau on peut utiliser, en sens inverse, le procédé de M. Dubrueil, ou bien décrire une incision elliptique allongée (fig. 27, ab) dont la section, c'est-à-dire la face saignante du lambeau, regardera obliquement en dehors et eu arrière.

Beaucoup d'auteurs conseillent d'enlever les os sésamoïdes, en raison de la saillie qu'ils forment au devant de la tête des métacarpiens, saillie contre laquelle les pressions pourraient devenir douloureuses. Mais c'est là une conce|)tion théorique que les faits ne viennent pas appuyer. Nous n'avons jamais vu ces petits os être l'occasion d'accidents, toutes les lois qu'ils sont recouverts par un lambeau palmaire et qu'ils ne sont pas adhérents à nne cicatrice. Nous pensons, au contraire, qu'il y a avantage à les conserver, parce qu'ils reçoivent de nombreuses insertions des muscles de l'éminence Ihénar, et que les mouvements du premier métacarpien en seront plus variés et plus puissants.

V. Amputation d'dn doigt surnuméraire. Au point de vue de la Médecine opératoire, les doigts surnuméraires se divisent en trois espèces, suivant que leur attache à la main se fait par des parties molles, par soudure osseuse ou par articulation véritable.

Pour opérer la séparation, dans le cas d'un pédicule charnu, on a le choix entre divers moyens : la ligature avec un fil ordinaire ou avec un fil élastique, l'écrasement avec un serre-nœud, la section avec le thermo ou le galvano-cautère, la section avec l'instrument tranchant. Chez les enfants très-jeunes, l'hémorrhagic peut être dangereuse : aussi les procédés d'exérèse, qui produisent une plaie sèche, sont ceux qu'il faut surtout préférer. L'ablation avec l'instrument tranchant convient seulement aux pédicules épais, sur lesquels il est nécessaire de prendre un lambeau pour recouvrir la perte de siibstance.

Si on a affaire à un doigt surnuméraire, dont le squelette se confond avec celui d'un métacarpien ou d'une phalange, on circonscrit sa base par une incision ovalaire ou à lambeaux, et on coupe le point d'implantation avec une pince de Liston. Chez les enfants, un bistouri suffît pour détacher l'os anormal, qui est formé de tissu cartilagineux.

350 DOIGT (pathologie).

Enfin, le doigt surnuméraire est-il pourvu d'une articulation complète, son ablation offre souvent le danger d'ouvrir l'articulation voisine du doigt normal. Dans les cas où il est difficile de savoir s'il y a communication entre les deux articulations, Sédillot avait érigé en principe d'amputer dans la continuité la portion saillante du doigt bifurqué et de ne pas toucher à son articulation. Mais il ne faut pas s'exagérer le danger d'ouvrir partiellement une articulation phalangienne. Si on a ménagé des lambeaux suffisants pour recouvrir la plaie, si l'articulation n'est intéressée que par la section d'une partie de sa synoviale, la guérison sans ankylose est presque certaine avec les moyens de pansement que nous possédons. Nous n'aurions recours au procédé de Sédillot que dans le cas où l'ablation de la phalange surnuméraire laisserait à nu une grande partie des surfaces articulaires restajites, car non-seulement il pourrait y avoir une ankylose, mais encore une déviation très-fàcheuse du doigt conservé.

L'amputation des doigts surnuméraires, chez les enfants, présente quelquefois un singulier phénomène : c'est la reproduction plus ou moins complète de la phalange enlevée. White, cité par Velpeau et Annandale, enleva un pouce surnuméraire par excision de l'os près de l'articulation, chez un garçon de trois ans. Le pouce se reproduisit au point d'obliger Bromfield à l'amputer de nouveau. Une nouvelle récidive eut lieu. Annandale mentionne encore qu'Hamilton amputa un pouce surnuméraire en dehors de la synoviale, de peur de l'ouvrir, et qu'après l'opération le moignon repoussa d'une certaine longueur. M. Chrétien a apporté à la Société de chirurgie une observation analogue : un enfant avait subi, à l'âge de six mois, une amputation d'un pouce surnuméraire de la main droite. Ce même enfant, arrivé à l'âge de dix ans, présentait sur le bord radial du premier métacarpien une sorte de moignon assez saillant et de forme conique. « Cette saillie, indolore d'ailleurs, dit M. Chrétien, est mobile sur le premier métacarpien, mais ne possède pas de mouvements spontanés. Il est facile de reconnaître que son centre est occupé dans toute sa longueur par un os dont la forme, vers sa base, rappelle celle d'une phalange ; il va en diminuant de volume jusqu'à son extrémité libre. Sa longueur totale est de près de deux centimètres. Questionnant la mère de cet enfant, j'appris que peu de temps après l'opération, sitôt la plaie cicatrisée, elle avait senti sous la cicatrice un corps dur, peu volumineux et légèrement mobile, inais ne soulevant même pas les téguments. »

La reproduction d'une phalange surnuméraire s'explique, comme M. Chrétien l'a très-bien indiqué, par la conservation du point d'ossification supérieure. Ce dernier continue à remplir sa fonction, après l'ablation de la diaphyse phalangienne, et reconstitue une partie de l'os retranché. 11 se passe là un phénomène analogue à celui que M. Verneuil a désigné sous le nom de conicité physiologique des moignons chez les enfants, et qui est dû à l'allongement physiologique de l'os par la conservation du cartilage juxta-épipliysaire supérieur.

Il résulte de ces faits que l'ablation d'un doigt surnuméraire, pendant l'enfance, doit se faire clans la contiguïté, afin de ne laisser aucune partie de l'extrémité supérieure de la phalange. Et si le squelette du doigt surnuméraire est fusionné avec celui du doigt normal, on doit enlever tout le point d'implantation en rasant exactement l'os conserve'. On pourrait aussi attendre l'âge adulte avant d'intervenir, mais nous avons démontré qu'il y a toujours avantage à opérer les difformités de la main pendant l'enfance.

Pansement. 11 n'y a pas encore bien longtemps que l'amputation- des doigts

DOIGT (pathologie). 35t

était considérée comme une opération grave, parce qu'elle ouvrait la gaine desfléchisseurs et exposait à l'envahissement de cette gaine par des fusées purulentes. L'amputation du pouce et de l'auriculaire était surtout signalée comme particulièrement dangereuse, en raison de l'étendue de leur gaine synoviale ; aussi les chirurgiens cherchaient-ils les procédés qui plaçaient la section des tendons fléchisseurs à la partie inférieure du lambeau ou de l'incision, afin d'assurer l'écoulement facile du pus et de prévenir, autant que possible, son introduction dans la gahie tendineuse. Ces précautions sont bien oubliées, depuis que l'on possède des méthodes de pansement qui préviennent la formation du pus et assurent la réunion immédiate des plaies. Aussi, dans le choix des procédés, n'avons-nous tenu aucun compte de la disposition à donner aux incisions par rapport à l'ouverture du canal ostéo-fibreux des gaines. INous pensons même qu'au lieu de le mettre en contact avec une incision il est préférable de le recouvrir complètement avec le lambeau.

Le pansement qui permet d'obtenir la réunion immédiate, et par conséquent le pansement qu'on doit préférer, est le pansement de Lister. Voici comment nous conseillons de procéder : Topération ayant été faite sous la pulvérisation phéniquée, on oblitère les artères collatérales par la torsion ou par la ligature avec le catgut; on nettoie complètement la plaie opératoire du sang qu'elle contient et on la recouvre exactement avec le lambeau. La pression du pansement suffit en général à maintenir le lambeau en phice, mais, s'il a de la tendance à se déplacer, on le fixe avec un ou deux points de suture sans drain. On recouvre ensuite le doigt opéré avec une feuille de protective, une petite compresse de gaze phéniquée et une feuille de makintoch ou de taffetas gommé. En outre, nous avons l'habitude de faire sur toute la main une compression avec un bandage ouaté. Ce pansement, qu'on ne renouvelle que deux ou trois fois, à trois ou quatrejours d'intervalle, donne presque à coup sûr une réunion immédiate, c'està-dire une oblitération d'emblée de la gaine synoviale, une adhésion de la surface saignante du lambeau avec la section phalangienne ou la surface articulaire de la phalange, et un accolement des lèvres de la plaie.

A défaut du pansement de Lister, nous conseillons d'employer le pansement ouaté de M. A. Guérin, pansement dont nous avons vanté les précieux avantages pour les plaies confuses et les écrasements de la main, mais qui nous paraît moins propre à assurer la réunion immédiate.

Tout pansement avec des compresses imbibées d'un liquide antiseptique quelconque, et même le pansement par occlusion de Chassaignac avec des bandelettes de diachylon, pourra être mis en usage et sera préférable aux pansements que l'on faisait autrefois avec de la charpie sèche ou graissée de cérat. Mais comme ces pansements ne mettent pas à l'abri de la suppuration d'une manière certaine, il faudra s'abstenir rigoureusement, en les employant, de réunir la plaie par la suture.

Pronostic. La mortalité des amputations et des désarticulations des doigts^ est représentée par les chiffres suivants :

Pendant la guerre de Crimée (d'après Chenu) :

ARMÉE FRANÇAISE 20 morts pour ii9 amputés de doigts sans distinction du pouce .... 4,15 p. 100

ARMÉE ANGLAISE 2 morts pour 221 amputes de doigts sans distinction du pouce .... 0,90 p. 100

352 DOIGT (pathologie).

Pendant la guerre d'Italie (d'après Chenu) :

4 morts pour 87 amputés de l'un des quatre derniers doigts 4,59 p. 100

5 morts pour 17 amputés du pouce 29,41 p. 100

Hôpitaux de Paris (d'après Le Fort) :

1 mort sur 24 amputés de phalanges 4,16 p. 100

1 mort sur 12 désarticulations de tout un doigt 8,35 p. 100

En employant les pansements antiseptiques la mortalité est beaucoup plus faible que ne l'indiquent les chiffres précédents. Le relevé de notre service de la Pitié comprend 28 amputations de doigts, dans la continuité ou la contiguïté, exécutées toutes d'après les règles de la méthode antiseptique; nous n'avons eu aucun décès et nous avons presque toujours obtenu la réunion immédiate.