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qui place la plaie dans de bonnes conditions pour la réunion immédiate, sera aussi un excellent moyen de prévenir l'hémorrhagie consécutive. Si l'écartement des lèvres de la plaie ne permet pas de les rapprocher exactement, il faudra lier tous les vaisseaux qui donnent, et faire un pansement antiseptique pour limiter, autant que possible, la suppuration.

La syndactylie ne doit pas être opérée dans les premiers temps de la vie. Le nouveau-né est encore trop faible pour supporter une perte de sang, même peu abondante, et sa frêle nature pourrait en subir un ébranlement fâcheux. Mais nous pensons que l'opération doit être faite vers l'âge d'un ou deux ans. U importe, en effet, que l'enfant, surtout s'il s'agit de la main droite, puisse faire de bonne heure l'éducation de ses doigts, soit pour écrire, soit pour apprendre un métier. Chélius a avancé que la syndactylie opérée dans le bas-âge récidivait fatalement par suite du développement de la main et, par conséquent, qu'il valait mieux opérer lorsque le développement était achevé. D'autres auteurs penchent, au contraire, comme nous, pour l'opération dans le jeune âge. Cette question ne pourra être tranchée que lorsqu'on possédera un assez grand nombre de faits capables de démontrer de quel côté se trouve la vérité. Jusqu'à nouvel ordre, il nous paraît avantageux d'opérer dans l'enfance, non-seulement pour des raisons d'éducation, mais encore dans l'espérance d'avoir une meilleure conformation de la main. Si la palmature tend à se reproduire à mesure que la main grandit, on n'est pas désarmé contre cette tendance à la récidive. Une compression permanente avec un tube de caoutchouc la combattrait probablement avec succès, et, si ce moyen venait à échouer, on pourrait, par une opération nouvelle, compléter le résultat acquis.

L'opération de la syndactylie n'est contre-indiquée que dans les cas où les^ phalanges sont soudées latéralement dans toute l'étendue du doigt. Mais, si la soudure osseuse n'est que partielle, si elle existe au niveau de la phalangette, par exemple, on pourrait encore opérer avec succès. L'incision séparative, dansces cas, ouvre quelquefois une articulation phalangienne commune. Il en résulte ordinairement une ankylose; néanmoins, l'ankylose d'une phalange peut être considérée comme une infirmité moindre que la soudure des doigts. Une observation de Dessaix montre bien jusqu'où l'on peut pousser la hardiesse dans ces^ sortes d'opération. Il raconte que, chez un enfant nouveau-né, les mains ne présentaient que deux masses charnues, ressemblant à une tète d'oie. Sur leur bord libre, on voyait un ongle assez difforme qui régnait d'un côté à l'autre.. Quelques mouvements prouvaient que les articulations métacarpo-phalangiennes existaient, mais il ne paraissait pas y avoir d'articulations phalangiennes. Pour remédier à cette difformité, Dessaix fendit avec un bistouri les espaces interdigitaux, de manière à faire un pouce, un index, un médius et un annulaire. Il n'y eut pas assez de place pour faire un cinquième doigt. Petit à petit ces appendices digités devinrent moins difformes. L'enfant parvint à les plier et à? les rapprocher, donnant par là l'espoir qu'il pourrait un jour coudre et écrire.

Syndactylie accidentelle. Les procédés qui s'adressent à la syndactylie congénitale s'appliquent aussi bien à la cure de la syndactylie par adhérence cicatricielle. La seule différence consiste dans l'obligation où se trouve le chirurgien d'enlever les amas de tissu inodulaire, durs et difformes, qui ne sauraient plus servir à une bonne réparation. Il est de précepte de tracer les incisions et les lambeaux de manière à en exclure ces masses cicatricielles. De là des

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difficultés qui conduisent à modifier et à combiner les procédés classiques.

Toutefois, il est bien démontré de nos jours que les cicatrices mobiles, qui n'ont entamé que l'épaisseur du derme, peuvent servir, sans risque de gangrène, à la confection des lambeaux. Elles peuvent supporter des sutures comme la peau saine et prendre racine sur les surfaces cruentées. Il faut seulement prendre la précaution de les disséquer avec une épaisse couche du tissu cellulaire sousjacent. En utilisant les tissus cicatriciels doués de souplesse et de mobilité, on peut arriver à réparer les difformités accidentelles d'une manière fort satisfaisante. Entre plusieurs exemples, j'en citerai un qui a été rapporté à M. Horand. Un garçon de quatorze ans avait subi, à l'âge de huit mois, des brûlures à la ' main. Les trois derniers doigts étaient adhérents. La phalangette de l'annulaire, ainsi que la seconde et la troisième plialange de l'auriculaire, avaient été détruites. La réunion du médius et de l'annulaire avait lieu par une sorte de palmature très-étroite, qui s'étendait presque jusqu'à l'extrémité de ces doigts. Quant à l'auriculaire, composé d'une seule phalange, il était complètement adhérent à l'annulaire. En outre, le tissu cicatriciel s'était opposé à l'allongement des doigts ainsi réunis. On tailla sur la face dorsale des doigts adhérents des lambeaux en V, d'après Je procédé de Zeller,ron les rabattit dans les deux espaces interdigitaux et on laissa suppurer les faces latérales. L'opération réussit, et le patient eut une main utile.

B. Adhérences antérieures ou postérieures. SijiulactyUe irrégulière. Les difformités qui résultent des traumatismes, et en particulier des brûlures, produisent quelquefois des syndactijlies irrégulières, en ce sens que les doigts sont non-seulement accolés par leurs faces latérales, mais encore adhérents à la paume, sur laquelle ils sont fléchis ou renversés. Les opérations que l'on peut tenter, dans ces cas, sortent du domaine des opérations réglées.

M. Yerneuil et, après lui, M. Courly, ont formulé l'excellent précepte de sacrifier le squelette du doigt le plus imparfait et de conserver son enveloppe tégumentaire pour faire des lambeaux qui serviront à réparer les autres doigts. Mieux vaut, en effet, avoir moins de doigts à la main, mais des doigts indépendants, mobiles et capables de rendre des services. Chez une fille de vingt ans, qui avait eu la main déchirée par un peigne à carder la laine, une masse cicatricielle faisait adhérer à la paume le médius, l'index et l'annulaire, et maintenait le pouce dans une adduction forcée. M. Courty enleva d'abord le squelette du médius, puis, avec la peau de ce doigt, forma une commissure au pouce et répara les faces palmaires de l'indicateur et de l'annulaire, qui avaient été séparés de la paume et ramenés dans l'extension. Le succès couronna cetteentreprise.

C'est d'après le même principe que M. E. Bœckel conçut et exécuta l'opération suivante : une petite fille présentait une syndactylie du médius et de l'annulaire gauches. Quinze jours après sa naissance, un médecin de village avait tenté une opération qui avait échoué et laissé les déformations suivantes : le médius et l'annulaire étaient soudés par un tissu de cicatrice épais, irrégulier, qui maintenait les doigts fléchis dans la paume. La phalangette manquait à l'annulaire ; par contre, celle du médius était très-large. Il était évident que ces deux doigts avaient primitivement une phalange commune, que le médecin l'avait laissée tout entière au médius, puis avait simplement fendu l'adhérence digitale. Les doigts se soudèrent de nouveau, avec cette circonstance aggravante qu'une masse cicatricielle considérable avait rétracté ces organes et gênait les opérations ulté-

rieures. La petite fille avait deux ans, lorsque M. Bœckel sépara les deux doigts jusqu'à leur base avec le bistouri, disséqua la peau de la phalangine de l'annulaire et enleva cette phalangine. La peau conservée fut ramenée et suturée sur la surface saignante de la première phalange de l'annulaire, mais elle ne la recouvrait qu'aux deux tiers. Pour assurer la séparation complète, M. Bœckel eut recours au procédé de Zeller. En dernier lieu, il excisa le tissu inodulaire, qui était resté sur le côté du médius et qui empêchait son extension. La guérison eut lieu. Le médius était dans l'extension et jouissait de tous les mouvements. L'annulaire n'avait plus que sa première phalange, mais cette dernière jouissait aussi de tous ses mouvements.

Le sacrifice d'une ou plusieurs phalanges, d'un ou plusieurs doigts, est le seul procédé qui permette de restaurer certaines difformités de la main.

Lorsqu'une bride cicatricielle maintient un ou deux doigts fixés à la paume, soit en arrière, soit en avant, et que les tissus du voisinage ne sont pas altérés, le chirurgien a plusieurs moyens à sa disposition pour améliorer l'état de la main : je veux parler des incisions multiples de la bride suivies du redressement des doigts, {\eVexcision de la bride et de la suture des bords de la plaie, de V autoplastie par glissement, de la transplantation d'un lambeau par la méthode italienne.

A la suite d'une brûlure, un jeune chimiste avait, sur la face dorsale du premier métacarpien, une cicatrice étendue depuis le milieu de la première phalange du pouce jusqu'au-dessus de l'articulation radio-carpienne. La rétraclion consécutive avait eu pour effet d'entraîner le pouce dans une abduction et une extension forcées, de telle façon que les mouvements d'opposition étaient impossibles et qu'il y avait même une sorte de subluxation de la première phalange. M. Yerneuil conseilla de tailler sur la face dorsale, en plein tissu cicatriciel, un lambeau triangulaire, à base inférieure répondant au pli palmaire métacarpo-phalangien et à sommet supérieur atteignant à l'avant-bras le sommet de la bride. Ph. Boyer exécuta cette opération. Il décolla le lambeau et redressa le pouce, après avoir sectionné les tendons extenseurs, qui empêchaient cet organe de reprendre sa mobilité. La plaie, qui surmontait le lambeau, fut ensuite réunie par suture. L'articulation métacarpo-phalangienne redevint libre et le pouce récupéra une grande partie de ses mouvements.

Bans un cas à peu près analogue au précédent, Jones excisa largement la cicatrice, et redressa le pouce après avoir coupé les tendons extenseurs. Comme la surface cruentée était très-large, il y transplanta quatre petits morceaux de peau pris sur le bras. Ces greffes réussirent. On maintint le pouce dans une bonne position pendant quelque temps, et la guérison eut lieu.

Lorsque le tissu inodulaire maintient les phalanges fléchies les unes sur les autres, M. J. Guérin a exécuté l'opération suivante : Il taille, sur la face palmaire, un lambe.TU à base supérieure comprenant tout le tissu cicatriciel qui s'oppose à l'extension de la seconde et de la troisième phalange (fig. 25, A). Il le décolle, puis, après avoir étendu le doigt, il le fixe par deux points de suture latéraux dans la position nouvelle qu'il vient occuper (fig. 25, B). La plaie située au-dessous se guérit ensuite par seconde intention.

Mais il est à craindre que la cicatrisation de cette plaie ne reproduise bien vite la difformité. Pour se mettre à l'abri de ce danger, il est préférable de tracer un lambeau en forme de V. Lorsque celui-ci a subi son ascension vers la paume, par le redressement du doigt, on suture les bords de la surface saignante, qui

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prend la forme d'un Y, comme dans certains procédés d'ectropion de la paupière inférieure (fig. 25, C).

Barwel emprunta un lambeau à la fesse et James Adams à la partie latérale de la poitrine pour réparer une perte de substance de la main. Cet organe a, en effet, une si parfaite mobilité, qu'il est facile de l'appliquer soit sur le

Fig. 25. — Procédé de Jules Guérin avant et après le redressement A et B.

ce procédé.

C Modification de

ventre, soit sur le bras du côté opposé, soit sur toute autre région qui semblera plus commode, pour y greffer un lambeau, d'après la méthode italienne. Cependant, à l'exception de Barwel et d'Adams, je ne connais aucune autre tentative dans ce sens.

Avant d'entreprendre une restauration pour des cicatrices vicieuses de la main, il importe d'explorer attentivement cet organe, afin de bien saisir les indications et les contre-indications. Si les articulations sont ankylosées, si les tendons sont détruits, si les cicatrices adhèrent aux os, il vaut mieux s'abstenir de toute intervention. 11 ne faut agir que dans les cas où la cicatrice est mobile et partielle. Sebillotte vit une main qui avait l'apparence d'un moignon arrondi terminé au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes. En la disséquant, il trouva toutes les phalanges renversées sur la face dorsale du métacarpe et emprisonnées dans une cicatrice. Cette difformité était probablement la conséquence d'une brûlure survenue pendant l'enfance. Qu'aurait pu faire la médecine 0])ératoire dans un cas semblable?

La condition la plus favorable à l'opération est l'état récent du tissu cicatriciel. En opérant quelques mois seulement après la formation de la cicatrice, les tendons ne sont pas encore raccourcis et leurs fonctions peuvent se rétablir. Mais, si on attend plus d'une année ou plusieurs années, les tendons se rétractent, s'atrophient et contractent des adhérences définitives avec leur gauie. 11 faut alors les couper pour obtenir le redressement du doigt, car il est remarquable que, dans ces cas de longue immobilité, les articulations restent intactes, et que l'obstacle à la mobilisation des phalanges ne vient pas d'elles, mais des parties molles et des tendons. Chez les enfants, une autre raison conduit à opérer le plus tôt possible, c'est la crainte de voir les doigts déformés subir, dans leur développement, un arrêt irrémédiable.

ZU DOIGT (pathologie).

Lorsque le redressement des doigts a e'té obtenu, le traitement est loin d'être terminé. Il reste : 1° à conduire la plaie opératoire vers une cicatrisation prompte et régulière; 2" à maintenir le redressement.

Dans la clieiroplastie, comme dans toute autoplastie, les pansements antiseptiques rendent de très-grands services en procurant la réunion immédiate des lambeaux ou, à défaut d'une réunion immédiate, en limitant l'abondance et la durée de la suppuration, en prévenant les phlegmons, les fusées purulentes et la gangrène. Mais les pansements antiseptiques ne sont pas suffisants, il faut •encore prévenir la pression des doigts les uns contre les autres, et contre les attelles ou appareils dont nous allons parler. Pour cela, rien n'est supérieur à l'empaquetage des doigts et de la main dans du coton, à peu près comme on le fait dans le bandage ouaté de M. A. Guérin.

Les pansements se renouvellent d'abord tous les deux ou trois jours ; on les espace ensuite davantage à mesure que la cicatrisation s'accomplit.

Pour maintenir le redressement des doigts, on se sert d'attelles digitées ou d'attelles simples faites en carton, en bois mince, en gutta-percha. L'application directe des attelles sur les doigts opérés est une pratique défectueuse et qui s'allie mal avec des pansements soignés. «Elle produit d'ailleurs des pressions pénibles et même dangereuses surtout chez les enfants. Je viens de dire qu'il faut toujours séparer les doigts de ces pièces contentives par une couche de ouate. Et s'il est indiqué d'immobiliser étroitement un ou plusieurs doigts, je préfère beaucoup aux palettes et aux attelles un bandage moulé fait avec de la tarlatane imprégnée de plâtre.

Indépendamment des bandages que le chirurgien exécute lui-même, on a inventé de nombreux appareils orthopédiques pour redresser les doigts et les maintenir dans une bonne position. Mais ces appareils, dans lesquels les pressions avec des ressorts et les tractions avec des lanières de caoutchouc jouent un grand rôle, sont d'une application difficile et fatiguent les malades, qui ne tardent pas à les abandonner. En réalité, ils sont rarement utiles.

Quels que soient les appareils et les bandages employés, il ne faut pas perdre de vue qu'ils doivent être maintenus pendant toute la durée de la cicatrisation et même longtemps après, sous peine de voir la rétraction du tissu inodulaire reproduire la difformité. Ce n'est guère qu'au bout d'une année que la cicatrice nouvelle aura acquis ses qualités et qu'on pourra avoir quelque assurance contre sa rétraction. C'est donc pendant toute cette période qu'il faut employer les moyens contentifs. Bien que l'ankylose des phalanges ne soit pas à craindre pendant cette longue immobilisation, si leurs articulations sont saines, il importe cependant de leur faire exécuter de temps en temps des mouvements artificiels, pour entretenir la mobilité des tendons et préparer le retour des fonctions du doigt.

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IL TÉiNOTOMiE. Parmi les opérations propres à rendre aux doigts anormalement déviés leur direction naturelle, il en est une qui s'adresse particulièrement aux tendons. Nous n'entendons pas parler ici des sections tendineuses faites pour compléter une o[)ération de cicatrice vicieuse ou de rétraction de l'aponévrose palmaire, mais de la ténotomie sous-cutanée, appliquée à la cure des llexions permanentes et des déviations des doigts. Quelles sont les indications et quelle est la valeur de cette opération?

Les indications de la ténotomie sous-cutanée sont assez étroites. Nous les trouvons seulement dans les cas où la rétraction est un phénomène purement musculaire, sans complication d'oblitération des gaines tendineuses par des adhérences totales et anciennes, sans destruction des tendons par le sphacèle, sans cicatrice vicieuse, sans rétraction de l'aponévrose palmaire. Lorsqu'une de ces complications existe en même temps que le raccourcissement musculotendineux, la section des tendons est contre-indiquée comme inutile ou devient seulement un acte accessoire dans l'ensemble d'une opération plus complexe.

Les déviations d'origine musculaire se différencient des autres déviations par la saillie du tendon ou des tendons raccourcis, saillie que l'on rend plus manifeste en cherchant, selon les cas, soit à étendre les doigts, soit aies fléchir. Le fléchisseur ])rofond est-il rétracté, la phalangette reste fléchie sur la phalanwine. Est-ce le fléchisseur superficiel qui est pris, la phalangette jouit de son mouvement normal d'extension. Quant aux tendons extenseurs, rien n'est facile comme de reconnaître leur rétraction à la saillie qu'ils forment sur le dos de la main.

Il n'est pas douteux que la ténotomie puisse corriger une déviation choquante aux yeux et surtout entravant les fonctions de la main. Nous en trouvons un exemple dans le mémoire de M. Dubrueil : Une jeune femme eut une rétraction du fléchisseur profond du médius droit à la suite d'un rhumatisme. La position fléchie de ce doigt gênait considérablement la malade, M. Richet pratiqua la section sous-cutanée du tendon fléchisseur profond, au devant de la première phalange. Le doigt fut redressé. Quant aux mouvements, voici ce qu'on avait obtenu : la première phalange se fléchissait sur le métacarpien, et la seconde phalange sur la première; la troisième restait étendue, mais la malade arrivait très-facilement à la fléchir en pressant sur sa face dorsale avec les doigts voisins, et elle se déclarait contente du résultat

obtenu.

La pierre d'achoppement de la ténotomie digitale est moins le redressement du doigt que le rétablissement de ses fonctions. Dubovitsky, qui avait subi de nombreuses sections tendineuses pour une rétraction permanente des doigts et qui, après le redressement de ces organes, ne pouvait plus les fléchir assez pour les amener à la rencontre du pouce, a fait à cet égard les réflexions les plus judicieuses. « On a appliqué, dit-il> aux membres supérieurs, la ténotomie

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absolument comme on le faisait aux membres inférieurs, tandis qu'il y a li une grande différence à observer. Dans les membres inférieurs, la forme est la chose principale; eu la rétablissant on est presque sur de rendre au malade l'usage de sou membre; dans les supérieurs, la forme est la chose secondaire, l'usage est la chose principale ; en rétablissant la forme dans une main il ne faut pas perdre de vue l'usage. »

Au premiei' abord, l'anatomie indique que les tendons fléchisseurs se trouvent, au niveau des phalanges, dans des conditions fort défavorables au succès de leur section. En effet, ils sont complètement enveloppés par des gaines synoviales, qui empêchent, le plus souvent, la réunion des deux bouts coupés. Et quand leur cicatrisation s'opère, l'inflammation consécutive les fait ordinairement adhérer soit avec la gaine, soit avec le tendon intact, soit même avec Id. phalange. Or, que les bouts du tendon restent séparés, ou que ce tendon contracte des adhérences qui l'empêchent de se mouvoir, le résultat est le même : ses fonctions seront abolies. C'est ainsi que la ténotomie des fléchisseurs au niveau des phalanges est presque toujours suivie de l'immobilité du doigt, et que la plupart des chirurgiens proscrivent celte opération.

Cependant les insuccès n'ont pas été constants. 11 y a donc des conditions qui donnent à la fois des chances de réunion et des chances contre ia perte des mouvements. Malgaigne a eu le mérite d'avoir bien fait connaître ces condi tions, en appelant l'attention [Anatomie chirurgicale, t. II, p. 701) sur le repli synovial, qui attache le tendon du fléchisseur profond à la moitié inférieure de la phalangine. Si on ménage ce repli pendant la section tendineuse, on conserve au bout supérieur une connexion avec la phalangine, qui permettra au tendon de fléchir cette dernière, ou empêche les deux bouts tendineux de s'écarter outre mesure et on favorise leur réunion par une cicatrice allongée, qui transmettra plus tard au bout inférieur les mouvements du muscle. Les faits de M. Jules Guérin, dans lesquels les mouvements se sont rétablis au bout de deux ou trois jours, sont certainement des cas où la conservation du repli synovial permettait la transmission des mouvements à la phalangine et même à la phalangette.

Ainsi la ténotomie digitale est une opération utile qui rend au doigt la forme et les fonctions, quand on la pratique d'après des règles qui ont été bien indiquées par M. Dubrueil.

S'agit-il d'une rétraction isolée du fléchisseur profond, il faut faire la section sous-cutanée du tendon à 6 ou 7 millimètres au-dessus de l'extrémité inférieure de la phalangine. On tendra le cordon tendineux en portant la phalangette dans l'extension. On fera pénétrer le ténotome par l'une des faces latérales du doigt, et on dirigera sa lame contre le tendon que l'on coupera peu à peu d'avant en arrière. On arrêtera la section dès que la résistance à l'extension de la phalangette aura cessé. Il n'est pas prudent de faire d'emblée le redressement, de peur de déchirer le repli synovial dans une grande étendue. Il vaut beaucoup mieux ne procéder à l'extension qu'au bout de deux ou trois jours. Lorsque l'extension sera complète, on immobilisera le doigt pendant une semaine ou deux. L'immobilisation est le meilleur moyen de prévenir et de combattre la synovite consécutive.

Dans le cas où le fléchisseur superficiel est seul rétracté, i\ n'y a pas de lieu d'élection pour sa section. On le coupe ordinairement au niveau de la base de la première phalange. En étendant le doigt pour le faire saillir et en s'arrêtant

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dès que la résistance est vaincue, on ne risque pas de blesser le tendon fléchisseur profond, qui est au-dessous. Les deux bouts s'écartent et, comme il n'y a pas autour du tendon fléchisseur superficiel des replis synoviaux importants, ils se cicatrisent isolément. Les mouvements de flexion en sont affaiblis, mais ils restent possibles par les lombricaux, les interosseux et le fléchisseur profond qui a été conservé.

Quand les fléchisseurs superficiel et profond sont rétractés simultanément, il faut les couper à des hauteurs différentes, afin de se mettre à l'abri de la fusion des bouts dans une même cicatrice. On commence par faire la ténotomie du fléchisseur profond sur la phalangine dans le lieu d'élection, puis, ce tendon étant relâché par sa division, on sectionne très-facilement, à la partie supérieure de la phalange, le tendon superficiel qui est seul à faire saillie quand on étend le doigt.

La ténotomie des tendons extenseurs se pratique sur la face dorsale du métacarpe et non sur la face postérieure des doigts. Elle n'offre rien de spécial dans sou manuel opératoire. Comme ces tendons ne sont pas enveloppés par une gaîne synoviale complète, la réunion des deux bouts n'est pas aussi rare que pour les fléchisseurs.

Bibliographie. — Stromeyer. Bay?'. med. Correspondenzblatt, W 8, 1840. — Doubovitski. Sur la section sous-cutanée des muscles j>ronateurs et fléchisseurs de la main et des doigts. In Arch. de ine'd., 5° série, t. XI, p. 100, 1841. — A. Bonnet. De la section des muscles fléchisseurs dans la rétraction permanente des doigts et des orteils. In Traité des sections tendineuses et musculaires. Paris, 1841. — L. Koch. Veber eine Verkrûmmung der Finger, geheilt durch Ténotomie. In Jahrbûcher von Schmidt, t. XXXIII, p. 72, 1842. — J. Guérix. Flexion permanente de la main et des doigts par rétraction des muscles fléchisseurs : section sous-ciitanée des tendons correspondants. lu Bull, de l'Acad. de méd., t. YIII, p. 129, 165, 250, 571, 405, 435, 526; 1842. — Boursier (L.-A.). De la ténotomie appliquée aux rétractions des doigts. Th. de Paris, 1844. — Diefenbach. Operative Chirurgie, t. I, p. 844, 1845. — Lacroix. Flexion permanente des doigts et les moyens d'y remédier. Th. de Paris, 18G8. — Dubrueil. Note sur le traitement des rétractions des muscles fléchisseurs des doigts, la Arch, gén. de méd.., 6« série, t. XV, p. 669, 1870.

III. Résections. Les instruments nécessaires sont : un bistouri à lame courte et forte, des rugines pour détacher le périoste, un petit davier, une pince coupante ou une petite scie, une petite lamelle de bois pour protéger les parties molles lorsqu'on se sert de la scie.

A. Résection totale ou extirpation des phalanges. Celte opération est indiquée dans les cas de nécrose consécutive au panaris, dans les cas d'ostéite suppurée chronique, dans certains cas de spina ventosa, d'enchondrome ou d'ostéome. Contrairement à quelques chirurgiens, nous la repoussons pour les fractures comminutives, fidèle à notre principe de ne faire aucune opération immédiate pour les écrasements des doigts {voy. Plaies par écrasement).

Si on a affaire à une phalange nécrosée et que des fistules existent, il suffira de les agrandir pour arriver jusqu'à l'os, qu'on extraira comme un séquestre. Mais l'opération n'est pas toujours aussi simple, et la Médecine opératoire enseigne plusieurs procédés pour atteindre la phalange et la séparer des parties qui l'entourent. Ces procédés diffèrent suivant qu'il s'agit de la phalangette ou de l'une des deux premières phalanges.

1° Extirpation de la phalangette, a. Dans le procède' d'A. Guérin, on pratique sur la face palmaire de la dernière phalange une incision longitudinale

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suivant l'axe du doigt. Sur les extrémite's de cette incision on fait tomber deux incisions transversales, de manière à obtenir deux petits lambeaux qu'on détache de la face antérieure de l'os. On dissèque ensuite la face postérieure de la phalangette en respectant avec soin la matrice de l'ongle.

b. Dans le procédé de Maisonneuve, on circonscrit le bord de la phalangette par une incision en fer à cheval, dont les parties latérales remontent un peu au-dessus de son articulation avec la phalangine. On dissèque le lambeau antérieur et le lambeau postérieur en rasant l'os de bas en haut. Ce procédé est préférable au précédent, parce que la cicatrice ne se trouve pas sur la face antérieure de la piilpc.

2° Extirpation de la première ou de la deuxième phalange. Tous les procédés s'accordent à découvrir la phalange par une incision latérale, tracée plus près de sa face dorsale que de sa face palmaire, et prolongée d'un demicentifhèlre au delà de chacune de ses extrémités. Les tendons fléchisseurs et extenseurs une fois séparés, on attaque l'articulation inférieure, et on luxe latéralement l'extrémité du doigt, de manière à faire saillir la phalange entre les lèvres de la plaie. On la détache alors complètement des parties molles en relevant celles-ci de bas en haut jusqu'au niveau de l'articulation supérieure, que l'on détruit à son tour.

Pour faciliter l'ablation, Chassaignac conseille de couper la phalange à son milieu avec une pince de Liston dès que les tendons en sont séparés, puis de désarticuler séparément chaque tronçon osseux. C'est un procédé qui offre incontestablement quelques avantages pour le manuel opératoire, mais il ne permet pas de conserver le périoste aussi complètement qu'avec la désarticulation préalable.

A l'incision latérale unique quelques chirurgiens préfèrent une incision double faite de chaque côté de la phalange, afin de mieux ménager le périoste, dont la conservation est des plus importantes dans toutes ses résections.

Plutôt que d'amputer le pouce, Huguier voulait que l'on pratiquât toujours le désossemenl ou Vexossation de ce doigt, c'est-à-dire l'extirpation de ses deux phalanges avec conservation des parties molles. L'importance des fonctions du pouce autorise certainement à faire des tentatives dans ce sens^ mais, si l'os ne se reproduit pas, on ne sait guère si le moignon sans solidité qui surmonterait le métacarpien, ne serait pas plus gênant qu'utile, j'ai vu quelques moignons branlants après des traumatismes où l'on avait voulu tout conserver; les patients les trouvaient si incommodes qu'ils demandaient qu'on les en débarrassât.

B. Résection diaphijsaire des phcdanges. Incision longitudinale unique sur un des côtés du doigt, ou incision double, si cela est nécessaire, décollement des tendons tant à la face dorsale qu'à la face palmaire, section de la phalan^^e au-dessous du mal avec une pince coupante, luxation latérale de l'extrémité digitale, dénudalion de toute la portion malade et nouvelle section au-dessus de celle-ci : tel est le procédé général pour la résection diaphysaire des phalanges. Dans les cas de nécrose et de carie, le périoste doit toujours être conservé, mais dans les cas de tumeurs sa conservation est souvent impossible, et même dangereuse au point de vue de la récidive.

Après la résection de sa diapliyse, la phalange se trouve réduite à deux plateaux articulaires que l'on rapproche l'un de l'autre et que l'on immobilise comme s'il s'agissait d'une fracture.

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Les indications de cette résection sont difficiles à saisir et très-limitées. Il faut agir lorsque le mal est à son début; mais alors le diagnostic est incertain, le patient et le chirurgien temporisent et espèrent la guérison par d'autres moyens que la résection. Plus tard, lorsque la maladie est bien caractérisée, la résection diaphysaire est peu sûre. On risque fort de ne pas enlever toutes les parties malades et de faire une opération inutile, qu'il faudra compléter ultérieurement par une ablation plus considérable. L'indication n'est bien nette que dans le cas très-rare d'une pseudarthrose. Szyraanowski ayant à traiter une pseudarthrose de la première phalange de l'index, chez une petite fille de quatre ans, lit la résection des extrémités osseuses. Il obtint la consolidation avec un raccourcissement d'environ 6 millimètres (5 lignes), mais l'articulation de la première et de la seconde phalange s'ankylosa.

G. Résection des articulations phalangiennes. Incision longitudinale sur l'un des côtés de l'articulation à réséquer, dépassant l'interligne articulaire en haut et en bas d'environ 2 centimètres et située plus près de la face dorsale que de la face palmaire. Dénudation d'une des extrémités articulaires et. ouverture de l'articulation. Luxation de cette extrémité dénudée, de manière à la couper avec une petite scie ou avec une pince de Liston. Dénudation et résection de l'autre extrémité articulaire.

Les luxations irréductibles avec plaie, les arthrites suppurées, les tumeurs blanches, sont les états morbides pour lesquels on peut être conduit à pratiquer la résection interphalangienne. La guérison se fait presque toujours parankylose. Priée réséqua l'articulation phalango-phalanginienne de l'index pour une arthrite consécutive à un traumatisme chez un garçon de' dix ans. Les extrémités articulaires furent enlevées jusqu'au milieu des phalanges correspondantes. Le doigt fut raccourci de trois quarts de pouce. Price chercha à établir une articulation mobile, mais on ne sait pas s'il y est parvenu. D'ailleurs ce résultat est-il désirable? Le doigt déjà raccourci ne perdrait-il pas toute sa solidité avec une fausse articulation, qui serait très-probablement une articulation de polichinelle, mobile en tous sens?

D. Résection des articulations métacarpo-phalangiennes. De toutes les résections des articulations phalangiennes, c'est celle que les chirurgiens ont le plus souvent pratiquée, soit pour des luxations irréductibles, soit pour des suppurations articulaires.

On arrive sur l'articulation par une incision longitudinale, tracée sur la face dorsale en dehors ou en dedans du tendon extenseur, longue de 5 centimètres environ, et dont le milieu est au niveau de l'interhgne articulaire. Pour les articulations métacarpo-phalangiennes du pouce, de l'index et de l'auriculaire, il vaut mieux reporter l'incision sur le côté du doigt. Après l'ouverture de l'articulation et la dénudation des extrémités articulaires, on résèque tout ce qui est altéré avec une pince coupante.

Gerdy avait proposé de découvrir l'arliculation par un lambeau carré ou rectangulaire, et Malgaigne par un lambeau en forme de V ; mais l'incision latérale, ou dorso-latérale, suffit largement, lorsqu'on la fait assez longue, et ménage beaucoup mieux les parties molles.

Bien que l'ankylose soit la règle après les résections métacarpo-phalangiennes, surtout lorsque les deux surfaces articulaires ont été enlevées, cependant on cite des exemples de régénération de l'articulation avec rétablissement plus ou moins complet des mouvements. Un résultat aussi heureux

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s'observe principalement lorsque la réseclion a élé partielle, c eàt-à-dire n'a porte' que sur l'extrémité de la phalange. 11 doit encourager à tenter la résection toutes les fois qu'elle paraît indiquée, plutôt q\ie d'avoir recours à une amputation.

Dans toutes les résections phalangiennes il faut, autant que possible, conserver le périoste, mais, pour obtenir une reproduction osseuse régulière, il importe d'apporter des soins minutieux au traitement consécutif. M. Ollier recommande de modeler Vossifîcation nouvelle par des pressions méthodiques, par des attelles flexibles de bois d'abord, puis par des doigts de caoutchouc, et ' îus lard, lorsque la cicatrisation est déjà avancée, de soumettre le doigt à des '• actions continues. Avec ces précautions, les doigts recouvrerout une forme régulière, malgré la perte d'une portion de leur squelette. Au contraire, si on abandonne la cicatrisation à elle-même, le doigt devient difforme et prend un aspect rabougri et disgracieux.

La méthode sous-périostée modifiera peut-être le pronostic des résections phalangiennes, qui est peu favorable jusqu'à présent. Ankylose presque certaine (lu articulation de polichinelle, tel est l'avenir habituel de cette opération. Il est vrai que les patients conservent leur doigt, mais ce doigt ne saurait leur servir. Ur, comme la fonction prime la forme dans la chirurgie de la main, les résections sont généralement délaissées. Mais le pouce doit faire exception. Ses mouvements d'opposition sont si importants pour les usages de la vie, qu'on ne saurait jamais regretter d'avoir été trop conservateur. Pour lui la résection est toujours préférable à l'amputation.

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IV. Amputations. Conserver le plus possible, obtenir une cicatrice du côté de la face dorsale, à l'abri des frottements auxquels la main est exposée, telles sont les deux règles fondamentales qui dominent le manuel opératoire des amputations des doigts.

Le précepte de conserver le plus possible conduit à amputer les phalanges tantôt dans la continuité, tantôt dans la contiguïté. Celui d'éloigner la cicatrice de la face palmaire a donné naissance à divers procédés que nous aurons à décrire. Mais les hasards des traumatismes et des affections pathologiques ne permettent pas toujours de choisir les procédés qui seraient les meilleurs. De là la nécessité de connaître tous les principaux procédés, même ceux qui doni^.ent une cicatrice défectueuse. Nous passerons rapidement sur la description de ces derniers.

A. Amputàtioins dans la continuité. Les instruments nécessaires sont un bistouri droit, à lame longue et étroite, une petite scie ou une pince coupante, deux pinces à pression continue pour saisir et relever les lambeaux, une petite compresse fendue en deux chefs.