III. Conformation vicieuse du bassin (dystocie pelvienne

IV. Position et attitude vicieuse du fœtus (dystocie fœtale).

V. Volume anormal et conformation vicieuse du fœtus (dystocie fœtale).

VI. Conformation ou disposition vicieuse, altérations diverses des annexes fœtales [dystocie par les annexes).

Seconde classe, Dystocies sans obstacle à la marche du travail :

I. Marche trop prompte de l'accouchement (oxylocie, travail accéléré).

II. Dystocies produites par des accidents pathologiques qui rendent l'accouchement dangereux, sans l'empêcher: hémonhagie, convulsions, chute du cordon, etc. Dystocie par complication, accouchement compliqué des auteurs anglais [voy. iNaegelé et Grenser, op. cit., p. 265). Les complications peuvent être locales ou générales, essentielles ou accidentelles. A cette catégorie se rattachent toutes les maladies aiguës ou chroniques qui compliquent l'accou-

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chement, développées en dehors du travail, dans le cours ou ù la lin de la grossesse, souvent indépendantes de celle-ci. On comprend que cette sousdivision, pouvant renfermer presque toute la pathologie, forme un chapitre sans fin, où l'obstétrique, la pathologie interne et externe, viennent réclamer chacune leurs éléments d'observation et apporter chacune, à leur point de vue, des indications thérapeutiques importantes et variées. D'où d suit que rien n'est plus difficile, si même cela est possible, que la séparation absolue de l'obstétrique et de la pathologie.

Il suffit de cette énumération, nécessairement incomplète, pour faire comprendre la difficulté de caractériser dans leur ensemble les phénomènes de la dystocie en général ; ils participent tout à la fois de ceux de l'accouchement ou de la grossesse, de ceux de la maladie, de l'accident, ou des vices de conformation qui peuvent les arrêter, les compliquer ou les aggraver, d'une manière pathologique ou simplement anormale.

Le pronostic, très-souvent difdcile, est aussi nécessairement complexe, soit au point de vue médical et chirurgical, soit au point de vue obstétrical. Dans certains cas, la question de l'accouchement domine la situation ; dans d'autres, elle est secondaire, par exemple, dans la rupture étendue de l'utérus, dans une hémorrhagie grave ou dans l'éclampsie; il importe de faire la part de chacun de ces éléments, en tenant compte toujours de la conservation des deux existences, maternelle et foetale. Cette considération doit être présente à l'esprit de l'accoucheur au moment d'instituer le traitement.

Celui-ci peut être préventif, curatif on palliatif, s'adiesser soit à l'accouchement proprement dit, soit à l'obstacle ou à la complication intercurrente. Dans certains cas, il y a lieu d'agir comme si la femme n'était ni enceinte ni parturiente, et c'est peut-être le meilleur moyen d'assurer le succès des médications employées ; d'autres fois il faut aller droit à l'accouchement, et celui-ci peut devenir à son tour le meilleur remède, aussi bien pour la mère que pour h conservation de l'enfant.

La constatation de la vie de celui-ci doit être faite à plusieurs reprises, dans le cours du travail et au moment de l'emploi des méthodes opératoires, dont le choix sera nécessairement subordonné dans beaucoup de cas à la certitude du maintien de cette existence, ou de la cessation temporaire ou définitive des battements du cœur qui en sont l'expression la plus positive.

DvsTOCiE SPÉCIALE. Nous cutrerous maintenant dans l'exposé de la dystocie spéciale, en'nous astreignant moins à suivre un ordre absolument méthodique qu'en nous attachant surtout aux groupes d'obstacles ou de complications bien définis, et cliniquement importants.

§ 1. Dystocie utérine. Siégeant dans l'utérus et ses dépendances, c'est-àdire dans les organes mis en jeu par la grossesse et leur participation à l'accouchement.

Â. Dystocie utérine dynamique. 1" Faiblesse des doideurs. 11 est dérègle, dans tous les traités d'accouchements et aux articles consacrés à la dystocie dans les dictionnaires de médecine, de commencer l'étude des cas spéciaux par celle acs anomalies dans l'action de la puissance contractile inhérente à l'utérus. Bien que discutable à certains points de vue, cette manière de proûéder, ayant surtout un avantage clinique, nous à paru bonne à conserver, nous la maintiendrons avec celte réserve qu'il est nécessaire de rechercher toujours en dehors du symptôme faiblesse, inertie ou spasme, la lésion ou le trouble orga-

276 DYSTOCIE.

nique qui pourraient exister comme substratum, et souvent coinme cause de trouble fonctionnel. En un mot, étant donné, par exemple, un accouchement difficile par insuffisance des douleurs , s'enquérir si l'utérus ne serait pas malade dans ses parois, ou déplacé, trop distendu par les eaux de l'amnios, comprimé par ime vessie pleine, ou un rectum encombré, etc.

h'iiiertie utérine ou faiblesse des douleurs ne se présente pas toujours avec le même caractère chez toutes les femmes. Tantôt les contractions du muscle utérin pèchent moins par défaut d'intensité que par l'irrégularité de leur apparition, leur brièveté et surtout par le défaut de régularité dans leur progression. Les contractions peuvent être ou trop faibles, ou trop courtes, trop rares, ou même complètement nulles. A toutes les périodes du travail, ces divers états peuvent s'observer, ou seulement à quelques-unes d'entre elles, pendant que les autres ont été normales, souvent même plus courtes que d'ordinaire. Que de fois n'a-t-on pas vu que si, par exemple, les contractions sont faibles ou rares dans la première moitié du travail, elles deviennent particulièrement fortes et fréquentes dans l'autre moitié, et réciproquement ! Bien souvent on a observé que, si l'expulsion du fœtus se faisait très-rapidement par des contractions extraordinairement énergiques, souvent alors la délivrance n'avait lieu qu'avec une grande lenteur accompagnée ou suivie d'une inertie complète, amenant après elle une forte hémorrhagie pouvant devenir mortelle. Quelques auteurs , Nœgelé et Creuser en particulier, ont admis, dans les divei'ses nuances de faiblesse des douleurs, les trois catégories suivantes : Dan& le premier degré, la matrice se contracte convenablement, et les douleurs agissent sur la marche du travail, mais cehii-ci est exceptionnellement lent,, parce que les contractions ne sont pas suffisamment efficaces, et sont séparées par des intervalles trop considérables. On peut appeler cet état paresse ou inertie de la matrice (Nsegelé et Grenser, op. cit., p. 467). Il se rencontre assez souvent, chez des primipares très-jeunes ou avancées en âge, chez des femmes nerveuses, très-impressionnables, ou molles et lymphatiques, sans qu'il en résulte aucun inconvénient, si les autres conditions de l'accouchement sont du reste favorables. Dans le deuxième degré, les douleurs ne sont pas assez complètes, durables et efficaces. Elles deviennent de plus en plus faibles et rares, et finissent par s'arrêter tout à fait, en ralentissant le travail d'une manière préjudiciable pour la mère et pour l'enfant (atonie de la matrice). Dans le troisième degré, que l'on observe le plus souvent pendant la deuxième période de l'accouchement, il n'y a presque plus de contractions, l'utérus se -trouve dans un très-faible degré de tension générale, à peine sensible, il peut arriver même à être complètement relâché (épuisement, paralysie de la matricej.

Sans nous étendre longuement sur les signes et les causes de cet état qui a pu passer inaperçu quelquefois, dans les cas, par exemple, où l'accoucheur n'a été appelé qu'à de rares intervalles auprès de la parturiente, disons quelques mots de ses conséquences fâcheuses et même dangereuses, soit pour la santé, soit pour la vie de la mère et de l'enfant.

Chez la mère, la faiblesse générale augmente en même temps que persiste et s'accroît souvent la faiblesse locale, puis la réaction s'établit, le pouls s'accélère et la chaleur suit la même progression ascendante. La soif s'allume ; des symptômes congestifs du côté du cerveau, inflammatoires du côte de l'abdomen, ne tardent pas à se montrer avec toutes les conditions d'un très-grave pronostic. L'inertie utérine est, plus souvent qu'on ne le croit, une source de dangers

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pour la mère et l'enfant. L'absence de contractions entrelient une fausse sécurité dans l'esprit des personnes qui entourent la parturicnte, on est moins impatient parce qu'elle ne souffre pas, et l'on se presse moins d'intervenir. A la campagne surtout, les sages-femmes qui tiennent à se passer de l'assistance de l'accoucheur, n'osant ou ne voulant pas la réclamer, à cause, disent-elles, de l'éloignementel de la certitude dune délivrance prochaine, perdent souvent des enfants •qui auraient pu très-bien venir vivants au monde, si avec une application de forceps très-facile on fe fût décidé à les amener plus tôt. Du reste, le degré et la cause de la faiblesse des douleurs étant très-variables, aussi bien que la période de l'accouchement oii elle se déclare, le pronostic par lui-même sera nécessairement modifié, suivant aussi la coïncidence avec d'autres obstacles provenaiit des dimensions restreintes du bassin ou d'un volume excessif de la tête et du corps du fœtus. S'il s'agit d'un état général de faiblesse, ou au contraire d'une sorte de paresse locale due à la pléthore, ces causes peuvent facilement être combattues soit par des toniques, des excitants, un bon régime, soit par la saignée. Il n'en est pas de même, s'il existe des lésions organiques de l'utérus, si l'inflammation gagne déjà le péritoine, suite ou manifestation d'un grave traumatisme.

La vie de l'enfant e^t surtout en danger quand le travail se prolonge indéfiniment après la rupture de la poche des eaux, car alors la contraction de l'utérus devenue permanente, et non plus intermittente, finit par entraver la circulation placentaire. Si, par surcroît, le fœtus est en présentation du siège, •de la face, en occipito-postérieure, ou en position inclinée du vertex, le pronostic devient nécessairement plus défavorable. C'est surtout dans des cas de ce genre que l'administration banale et imprudente du seigle ergoté ne peut ■qu'aggraver les accidents.

Aussi nous paraît-il nécessaire, ou d'une pratique sage, de faire précéder de quelques considérations générales l'élude des divers moyens recommandes contre l'inertie, la faiblesse absolue ou l'insuffisance des douleurs, c'est-à-dire des contractions utérines.

Traitement. C'est là que gît la difficulté, d'une appréciation souvent délicate, de la part à faire à l'expectation ou à l'intervention active, lorsqu'il n'est plus possible d'attendre davantage sans danger pour la mère et pour l'enfant. Et encore faut-il bien s'assurer qu'il est temps et qu'il est possible d'agir, que le devoir est de le faire, et qu'on jieut le faire avec espoir de succès, sans la «rainte de produire quelque lésion.

Après avoir bien reconnu la faiblesse des douleurs, constaté leur absence relative, et le défaut de progrès dans le travail, il est nécessaire d'en rechercher la cause, qui peut être organique ou dépendre soit d'une maladie, soit d'un accident plus ou moins récent. On devra se défendre d'une tendance très-ordinaire à combattre la faiblesse par les excitants, en particulier par le seigle ergoté, premier secours auquel on se hâte de demander assistance. La recherche attentive de la cause équivaut à celle de l'indication. On verra d'abord du côté de l'utérus et de ses annexes si tout est bien à sa place, dans des conditions parfaitement normales; du côté de l'enfant, si la présentation et la position sont favorables, si son volume n'est pas excessif, et s'il ne présente aucune monstruosité. On ne doit pas oublier de rechercher avec le sthéloscope l'état de la circulation qu'il faut surveiller avec le plus grand soin, l'intégrité ou la rupture de la poehe amniotique, et le degré de mollesse, de résistance ou d'ouverture du

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col, qu'il faut avoir suivies de très-près, si l'on veut arriver au moment opportun, pour l'intervention manuelle ou instrumentale. Par cette conduite prudente, on évite l)ien des erreurs laciles, lorsqu'on cède à l'impatience de la malade ou aux sollicitations, si rarement éclairées, de son entourage. On se gardera Lien de prescrire quoi que ce soit, et surtout en fait de remèdes oxytociques, avant d'avoir examiné soi-même la femme en travail.

Rien n'est plus facile, en effet, en s'adressant à quelques-uns de ces prétendus spécifiques dont la liste est longue (sans être fermée encore), que de faire une prescription banale qui pourrait devenir dangereuse.

On devra clierclier avant tout, par un examen attentif, à reconnaître si la lenteur du travail dépend réellement de l'insuffisance des contractions utérines. On ne doit pas oublier que la l'ésistance trop forte, alors que les douleurs' sont aannaies, peut en imposer sur la nature de l'obstacle, en négligeant complètement son rùle dans le cas actuel. Il ne suffit pas de quelques minutes d'observation pour apprécier à sa vraie valeur l'intensité des contractions qui peuvent s'arrêter tout à fait, ou du moins être suspendues pendant les premiers moments de la présence de l'accoucbeur, pour se réveiller ensuite et se montrer avec une nouvelle intensité. Il est nécessaire de se défier de l'exagération, soit en moins, soit en plus, de la parturiente, ou d'une garde impatiente désireuse du repos pour sa malade et pour elle-même. Non-seulement il f lut se rendre compte de l'intensité des contractions, mais aussi de leur siège et de leur caractère, en même temps que par le toucber on apprécie leur influence sur la progression de la partie qui se présente et s'engage, et qu'on vérifie, si on ne les connaît déjà, quelles sont au juste les dimensions du bassin et quel peut être, s'il est étroit, son rôle dans l'arrêt ou du moins dans le ralentissement du travail. Si véritablement on a reconnu la faiblesse des douleurs, il faut recherclier par quelle cause elles sont entravées, et jusqu'à quel point cette faiblesse est réelle ou simplement apparente, sans oublier qu'il faut savoir distinguer le repos de la matrice, sorte de pause physiologique, d'avec son épuisement, véritable phénomène pathologique. Quel accoucheur n'a vu maintes fois les contractions devenir plus rares pendant certains moments du travail, au point de s'arrêter tout à fait, puis au bout de quelque temps, surtout après un léger repas ou un sommeil réparateur, se réveiller plus fortes, plus longues et plus efficaces qu'auparavant ! Cet arrêt momentané des contractions, pendant lequel, du reste, la parturiente se trouve bien et s'endort quelquefois, se renouvelle souvent deux ou trois fois dans le même accouchement. Ce serait, dit Nfcgelé, une grande erreur de prendre cet arrêt pour de l'épuisement, et de le traiter comme tel (iNsegelé et Grenser, op. cit., p. 471).

Los moyens que l'on peut employer pour le traitement de l'inertie s'adressent les uns directement à elle, les autres agissant indirectement ont pour but d'en combattre les effets, c'est-à-dire de substituer une force ou une puissance mécanique a la place du facteur physiologique qui fait défaut. Bien longue est la liste des moyens conseillés depuis des siècles pour hâter la délivrance des femmes aux douleurs, prières, seci'ets, amulettes, médicaments, manœuvres manuelles ou instrumentales, sans parler des moyens hygiéniques auxquels on peut avoir recours, même comme action préventive.

Parmi les médicaments internes, le seigle ergoté, le borax , la cannelle, tiennent le premier rang; après eux viennent le haschisch {Cannabis indica) en extrait ou teinture, la décoction d'uva ursi (De Beauvais), l'extrait de puisa ti!

DYSTOCIE. 279

(Simpson, Chrislison) et quelques autres aussi peu connus que vite oubliés; mais, à part le seigle (vog. Seigle ergoté), bien peu ont justifié les espérances qu'il avaient fait naître.

C'est entre le seigle ergoté et l'ergotine que l'accouclieur peut bésiler comme médicament, mais, s'il veut une action prompte, eflicace, c'e^^t au seigle qu'il s'adressera avec confiance. A la dose de 50 centigrammes, par prise, répétée toutes ks demi-heures, jusqu'à 'lg'',50, 2 grammes au plus, il est sur d'obtenir un réveil sérieux des contractions, de les voir s'accentuer el; se maintenir plus aiguës pendant plusieurs heures. Pour le moment, ne cherchons pas autre chose que le seigle ergoté ou ses diverses préparations (ergotine Bonjean, Yvon, solution de Lamante; intusion de poudre de seigle, teinture, injections hypodermiques de solution d'ergotine dans l'eau et la glycérine, avec l'addition d'alcool par quelques accoucheurs allemands), llerrgott (Des injections wiis-cutcmées (Fergotine [Revue méd. de l'Est, t. IX, 1879]) a constaté dans de nombreuses expériences l'efficacité et les avantages de la solution d'ergotine (formule d'Yvon) employée en injections sous-cutanées. D'après lui, son action bien supérieure à celle de tout autre mode d'administration, par sa promptitude et son innocuité parfaite quand la solution est bien préparée, doit la faire préférer à tout autre moyen oxytocique, d'autant ])lus que l'absence de douleurs et d'inllammalioji consécutives, jointe à la lacilité de son emploi, quel que soit l'état de la mulade en général et de l'estomac en particulier, ne créent pas de contre-indicalioii fâcheuse. Avec la dose de 1 gramme, Herrgott a toujours pu ranimer la contraction ou la tonicité des fibres lisses du muscle utérin. Personne ne doute aujourd'hui de l'action spéciale, élective dans ce sens, du seigle ergoté, mais on est beaucoup moins unanime à en prescrire ou recommander l'emploi pendant l'accouchement. L'Ecole de Dubois, et avec elleles meilleurs cliniciens étrangers, sont loin d'accepter sans contrôle les conseils des premiers accoucheurs de ce siècle, en France, en Italie, en Amérique, en Angleterre et en Allemagne.

Partout et toujours, dans les préceptes relatifs à l'emploi du seigle, on met une telle prudence, une telle réserve, de telles réticences, que le jeune praticien peut se demander si vraiment il ne vaudrait pas mieux tout simplement dire, dès l'abord, qu'on ne doit employer le seigle et ses diverses préparations qu'aux dernières périodes de l'accouchement, et même jamais avant la délivrance (!) : nous croyons que là est l'exagération.

Nous sommes persuadés que cette question sera reprise et revue avec réserve, même avec défiance, mais qu'on cherchera à mieux fixer expérimentalement les limites du cliamp d'emploi de ce puissant médicament. Insistons en attendant sur les recommandations suivantes qui bien comprises éviteront tout abus et tout danger : Le bassin doit être suffisamment large, la présentation bonne, le liquide amniotique récemment écoulé, et l'orifice utérin ou complètement dilaté, ou considérablement ramolli et dilatable, les parties molles n'opposant d'ailleurs aucun obstacle particulier, supposé grave, à la terminaison rapide de l'accouchement. A ces conditions, si les douleurs ont été dès le début peu efficaces, ou si, régulières d'abord, elles sont devenues peu à peu faibles, et insuffisantes pendant la période d'expulsion, on pourra donner le seigle ergoté ou l'ergotine. Il importe d'ausculter fréquemment les bruits du cœur, pour accélérer davantage l'extraction du fœtus, s'ils viennent à subir des modifications inquiétantes.

Nous n'avons pas besoin d'insister sur le mode d'administration du médicament, sur l'importance d'espacer les doses, de les limiter et même de les arrêter

280 DYSTOCIE.

dès que l'action s'est fait sentir. Tout le monde sait que l'ergot cueilli avant la maturité est le plus actif, qu'il faut le conserver dans des flacons bien bouchés, sans aller au delà d'une année, et qu'il est surtout préférable de ne le pulvériser que peu de temps avant de s'en servir {voy., pour plus de détails, l'art. Ergot DE SEIGLE de ce Dictionniiire).

Le borax, sal uterinum des Anciens, oublié pendant longtemps et qui tendrait à reprendre une certaine vogue, employé à la dose de 30 à 40 centigrammes jusqu'à 1 gramme plusieurs fois répété, juslifiera-t-il ces nouvelles espérances? Nous avons de la peine à le croire. En attendant, il sera mieux de s'en tenir au seigle jusqu'à nouvelle et plus sûre découverte, et, si la prolongation de Taccouchement menace de devenir préjudiciable à la mère ou à l'enfant, ou à tous deux, à fortiori, si la parturiente se fatigue et s'épuise, si les douleurs s'affaiblissent de plus en plus, et donnent à craindre le passage de l'atonie à la paralysie de la matrice, le moment est arrivé de s'adresser au moyen le plus sur, le plus indiqué, à l'accouchement artificiel, que l'on pratique suivant les règles tracées pour les opérations obstétricales : par le forceps dans la présentation de la tête, par l'extraction manuelle dans les présentations du siège. On pourrait essayer auparavant la méthode de Kristeller {Die Express ioFœhis, in Monatssch. f. Gebitrtsk., Bd. XXIX, p. 5o7-5o8 [fo?/. l'analyse de ce travail dans Naegelé et Grenser, op. cit., p. 475-474]), consistant en frictions et pressions modérées et méthodiques exercées sur le fond et les parois utérines, qui constitue d'ailleurs par elle-même le meilleur moyen prophylactique contre les liémorrhagies si fréquentes et souvent si graves de la période de délivrance.

Les applications chaudes, prolongées sur la paroi abdominale, les irrigations vaginales, chaudes, douches utérines (méthode deKiwisch), et même le plus souvent un grand bain tiède, ou un simple bain de siège, réveillent les douleurs, leur donnent plus d'intensité et une activité plus soutenue. L'introduction d'une sonde de gomme élastique dans le col, en dilatant légèrement son orifice (méthode de Krause [voi/. le mémoire de Valenta, Ueber Katheterismiis des Utérus, in Wiener med. Presse, B. XI, p. 25, 26, 28, etc., 1870] pour l'accouchement prématuré artificiel), la vessie de Braun, ou Colpeurhinter, les divers appareils de Barnes, Tarnier, Pajot, Chassagny, ou le cône d'épongé préparée de Busch, et même la simple dilatation digitale faite doucement et très-progressivement, constituent tout autant de moyens propres à réveiller l'action dynamique du fond et du corps de l'utérus, par une stimulation réflexe dont les accoucheurs ne sauraient méconnaître l'eflicacité. Des moyens plus simples, plus à portée des sages-femmes ou des praticiens de campagne, ne sont pas à dédaigner. On a réussi bien des fois seulement en faisant lever la malade, et lencourageant à rester un certain temps debout, soit immobile, soit en marchant, si ses forces le lui permettent, pour s'asseoir, se reposer et se recoucher ensuite, dès que les douleurs se sont réveillées avec une certaine intensité.

L'ouverture artificielle, prématurée, de la poche des eaux, dans les cas ordinaires, sans qu'il y ait hydramnios, n'est pas toujours aussi avantageuse que l'ont dit quelques auteurs, mais on aurait tort de la repousser à priori, eu se fondant sur une action précisément inverse, favorable au contraire à la production de l'inertie. C'est un point fort délicat à décider et qui réclame beaucoup de tact et d'expérience, que l'emploi de ce moyen, véritable arme à deux tranchants, ou très-utile, ou dans certains cas fort nuisible à l'accélération du travail, par le rappel et la suractivité donnés à l'intensité des douleurs. 11 importe

DYSTOCIIi. 281

d'établir d'emblée, sous ce rapport, deux catégories de parturicntes : les ])rimipares ou les multipares ; pour ces dernières l'hésitation et l'abstention ne sont pas justifiées : l'élat du col, très-ouvert ou dilatable, effacé et ramolli, une bonne conforniation du bassin, absolument ou à peu près comme dans l'indication de l'emploi de l'ergot, devront faire cesser toutes les irrésolutions et taire les appréhensions des accoucheurs les plus circonspects.

L'application de l'électricité aux parois utérines, qui a été faite quelquefois, est une idée plus ingénieuse que pratique. Vantée par Barnes et quelques accoucheurs anglais, elle n'exciterait pas les contractions de l'utérus au repos, mais leur donnerait plus de force et de fréquence lorsque déjà elles se sont montrées. L'un des pôles est mis en contact avec la paroi abdominale, l'autre avec le périnée, le vagin ou le col utérin ; et l'application qui dure trois ou quatre minutes de suite doit se faire tous les quarts d'heure, à la condition que le col soit dilaté ou dilatable. Telle a été aussi la conclusion des recherches faites à la Maternité de Paris par Tachard, sous la direction de Saint-Germain, en 1872. On ne doit rappeler ici le forceps à deux métaux, en manière de pile, de Kilian, que pour signaler l'absence complète de rigueur scientifique dans sa construction. C'est en 1845 que Glcveland et Uougton do Dublin (1852) avaient employé l'électricité ou mieux l'électrisation, dans des conditions analogues, suivis en cela par un bon nombre d'imitateurs en Angleterre, beaucoup plus rares en France, avant les recherches de Tripier sur le même moyen, appliqué plus spécialement aux affections utérines chroniques, en dehors de la grossesse. Suivant Tripier, qui a consacré deux leçons intéressantes, dans sa Clinique sîir les maladies des femmes, à l'emploi de l'électricité en obstétrique, Radford aurait vu le premier déjà, avant Cleveland, suivi par Ilouglon, Barnes et Mackenzie, dans cette médication, un procédé capable d'imprimer plus d'activité à un travail languissant, une ressource dans les cas d'hémorrliagie et un moyen de faire naître des contractions utérines dans les circonstances où la provocation de l'accouchement prématuré est indiquée.

Allant plus loin. Tripier examine comparativement les effets de la faradisation et ceux du seigle ergoté, médicament dont les accoucheurs de tous les pays ont singulièrement abusé, dit-il, en vue de remplir les mêmes indications, et conclut sans hésiter en faveur de l'électricité. Tout en rendant justice à l'originalité des idées de l'auteur et aux applications ingénieuses qu'il en a faites dans la pratique, il nous semble que ses conclusions sont prématurées et demandent encore de nouvelles et plus rigoureuses observations.

Il sera toujours avantageux comme ressource hygiénique complémentaire, nonseulement de tenir compte de l'influence de la position, du repos, de l'exercice, mais aussi de la plénitude de la vessie, du rectum, des intestins et même de l'estomac : indigestion, production gazeuse , etc. (cathélérisme vésical et rectal, lavements purgatifs; absorbants, carminatifs).

Une fois l'accouchement terminé, on ne devra pas oublier que l'inertie a grande chance de se reproduire au moment de la délivrance, incontestablement plus grave alors sons forme hémorrhagique, avec ou sans inertie apparente, et ne pas craindre de revenir à 1 ou 2 doses de seigle.

11 va sans dire qu'une hydramnios réclamerait comme indication spéciale la rupture artificielle des membranes qu'on pourrait pratiquer même en dehors de cette complication, si la poche des eaux tardait à se rompre, et la tête ou toute autre partie en présentation à s'engager. Uue grossesse gémellaire indiquerait

282 DVSTOCIE.

plutôt, pour quelques auteurs, l'accouclicment artificiel ou du moins la rupture de la première poche comme moyen de l'accélérer, sans cependant songer d'emblée à l'accouchement forcé ou accéléré, qu'il est toujours plus prudent de réserver pour des cas à la fois plus urgents et plus graves.

2" Excès d' énergie, on irrégularité des contractions; état spasm.odi(pie de l'utérus. Un accouchement trop rapide, amené par de fortes douleurs trèsrapprochées, as'ec des intervalles de repos suffisants pour la réparation des forces dépensées dans l'effort utérin, ne présente ni inconvénient, ni danger, si l'accoucheur n'est pas surpris et si la parturiente est convenablement surveillée et soignée. On a exagéré dans ces cas, assez rares d'ailleurs, l'influence d'un bassin trop large dont on a le plus souvent négligé de constater les dimensions. Ou les résistances sont faibles, et alors l'orifice du col s'efface très-vite, la descente a lieu rapidement et la tète est expulsée brusquement à travers la vulve, qui cède en se distendant vite, ou en se déchirant à sa partie postérieure, si le périnée n'a pas été convenablement soutenu. Ou la résistance est plus forte, soit par la rigidité ou l'étroitesse des parties molles, soit par le fait d'un léger rétrécissement du bassin, et alors l'intensité des conti'actions a toute raison d'être, elle augmente même en raison de la résistance et l'accouchenieiit ne s'en termine pas moins rapidement. Ce qu'on doit craindre en pareil cas, c'est un défaut de rétraction consécutive de l'utérus, mais il ne s'observe pas aussi souvent en pratique qu'on pourrait le croire, et l'enfant ne souffre généralement pas de sa brusque venue au monde. Toutefois il sera bon de faire rester la femme au lit, dans le décubitus latéral, et de surveiller avec beaucoup d'attention la distension du périnée qu'il importera de soutenir, au moment opportun, avec un soin extrême.

Trop douloureuses, ces contractions ne tardent pas à participer du spasme, et alors elles restent générales et continues, sans être séparées par des pauses, ou intervalles de repos. L'œuf est alors maintenu fixe, comme dans un étau, sans avancer, malgré l'intensité des douleurs ; celles-ci peuvent devenir dans certains cas véritablement insupportables, s'étendant aux membres inférieurs en suivant les nerfs sciatiques ou cruraux, s'irradiant vers les parties molles du bassin et les parois abdominales, avec la forme d'une véritable névralgie intercostale, gagnant parfois la face et le crâne et pouvant amener des troubles intellectuels momentanés, quelquefois très-graves. Il est rare que, si l'on a pu observer la femme dans les derniers temps de la grossesse, on n'ait pas eu l'occasion de constater déjà un durcissement prononcé, plus ou moins intermittent» parfois continu, de l'utérus, dans ceitains points particuliers, de préférence. On sent alors (Schrœder) l'utérus généralement et plus ou moins uniformément dur, parfois douloureux à la pression digitale, ce qui joint à l'inlluence de la contraction peut empêcher de reconnaître exactement quelles sont les parties qui se présentent. Cet état, décrit il y a un certain nombre d'années par les auteurs allemands, sous le nom de rhumatisme utérin, semble devenu plus rare aujourd'hui, serait-il en réalité moins fréquent'? C'est ce que les accoucheurs auraient de la tendance à supposer. On a souvent confondu avec le rhumatisme utérin ce que certains auteurs appelaient fausses douleurs, dont le caractère principal était de siéger partout ailleurs que dans les parois utérines.

Le plus souvent on les voit apparaître vers la fin de la grossesse, avant le commencement du travail, à la suite d'une fatigue musculaire, d'un coup de froid, d'une indigestion, ou d'une émotion morale. Ce sont plutôt des coliques

DYSTOCIE. 283

que de vraies douleurs utérines, on peut le constater facilement en observant avec un peu d'attention leur point de départ et leur siège réel. Aucun travail ne s'établit et l'accouchement ne se déclare qu'au bout de quelques jours. Une exploration attentive permettra seule d'éviter une erreur qui a été quelquefois commise, et que les malades elles-mêmes ont une grande tendance à faire accepter par l'accoucheur.

Mais, d'au Ires fois, de pareils symptômes, au contraire, ne se développent qu'après le commencement du travail et le ralentissent d'une manière pénible en affaiblissant ou même suspendant complètement, au moins pendant quelque temps, l'action de l'utérus. On assiste alors au spectacle singulier d'un travail douloureux, angoissant pour les malades et qui n'amène aucun progrès dans la marche de raccouchemenl.

Des hypothèses foii singulières avaient été émises à propos de ce genre de douleurs, auxquelles on avait donné même des noms particuliers : douleurs transposées ou aberrantes. Les anciens accoucheurs, Devenler entre autres {Novinn lumen, p. 57, t. II), connaissaient très-bien ces douleurs fausses ou transposées et savaient qu'elles accompagnent souvent, d'une manière trèspénible, le début du travail. C'est peut-être à tort qu'on les a négligées depuis longtemps déjà'; l'observation seule permettra de faire la part de ce qui est réel ou supposé dans leur manifestation.

Cet état, qui peut être confondu avec la véritable névralgie utérine, ou une certaine forme de rhumatisme viscéral, diffère essentiellement du tétanos utérin, qui ne s'observe guère que dans la période terminale des accouchements pour lesquels l'intervention obstétricale a été maladroite, malheureuse ou intempestive (emploi ou abus du seigle ou autres excitants de l'accoucliement, manœuvres non indiquées ou prématurées [voij. Version, Forceps], tentatives de dilatation artihcielle du col, ou simplement touchers prolongés ou trop fréquents). Il'autres fois, il faut chercher la cause de cet état dans une résistance trop considérable, due soit à un bassin rétréci, soit à des [larlies molles trop étroites elles-njèmes, soità l'inlluence de diverses causes qui, le plus souvent, ont préparé leur action bien avant l'accouchement. Les douleurs, d'abord plus fortes, sont interrompues par des intervalles convenables de repos qui deviennent de plus en plus courts et incomplets et finissent par disparaître; alors l'utérus reste aussi dur, aussi fermement contracté, que si la parluriente avait pris récemment à doses rapprochées et considérables du seigle ergoté ; c'est un véritable tétanos utérin.

Quant aux contractions spasraodiques des diverses parties isolées de la matrice, on les observe plus souvent au niveau du segment inférieur, vers l'anneau de Ijandl, ou aux deux orifices du col, quelquefois même dans le voisinage des orifices tubaires, mais ceci est signalé plus souvent au moment de la délivrance qu'à la période de l'accouchement proprement dit. J\ous verrons plus bas l'action dystocique de la constriction exercée par le col atteint de spasme isolé, qui est moins rare que le spasme général ou tétanique du corps.

Pronostic. Non-seulement l'accouchement ne marche pas, n'avance pas, comme on dit, dans les circonstances que nous venons d'indiquer, mais l'enfant souffre le plus ordinairement sous l'influence des troubles produits dans la circulation utéro-placentaire, il finit par succomber, soit que le placenta ait été prématurément et partiellement décollé, ce qui se voit encore quelquefois, soit que, resté en place, il ait été comprimé par la couche musculaire, les sinus se

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fermant sous l'innuence des contractions soutenues des parois qui font le vide dans leurs cavités.

La santé, la vie même de la femme, se trouvent compromises, si l'utérus n'arrive pas à se débarrasser au bout d'un certain nombre d'heures, surtout si la rupture de la poche des eaux a mis sa cavité en communication avec l'air extérieur. La température s'élève, la fièvre s'allume, et des accidents septicémiques ne tardent pas à se développer.

Aussi faut-il songer à l'emploi des moyens qui ont été conseillés et réussissent généralement en pareil cas.

Traitement. Après l'éloignement de la cause, s'il est encore possible, qui est la première indication à remplir, c'est aux narcotiques sous toutes les formes qu'il faut s'adresser : opium, ou morphine, à l'intérieur, en application et injections hypoderriliques, morelle et belladone en injections, laudanum en lavements, tel doit être le fond de la médication à instituer. C'est dans le même sons qu'on a conseillé les grands bains tièdes prolongés, les injections vaginales chaudes et calmantes. La saignée, si rarement employée aujourd'hui, ne doit pas être abandonnée, surtout s'il y a ce qu'on appelle pléthore, congestion utérine, ou un commencement d'inflammation soit interne, soit parenchymateuse ou péritonéale [endométrite , mélrite et périmétrite).

L'ipéca ou le tartre slibié à dose nauséeuse a été conseillé et plusieurs fois employé avec succès. Eu cela on a imité la nature, qui nous montre parfois la fin d'un spasme coïncidant avec le mal de cœur ou de véritables vomissements.

Le chloroforme a souvent réussi, surtout lorsque les douleurs accompnguant le spasme sont tiès-intcnses et persistantes, à l'élat aigu et continu; il faut l'employer énergiquement, lui ou le chloral, ou l'éther, qui, en obstétrique, est bien moins indiqué et moins souvent employé que dans la chirurgie générale.

Intervention manuelle ou instrumentale. Celle-ci doit autant que possible être évitée tant que le spasme n'est pas tombé, sous peine de voir survenir des accidents graves du côté du cerveau ou un collapsus profond et fort dangereux, si on veut enlever de haute lutte la terminaison de l'accouchement, en cédant à une tendance bien naturelle d'en finir, pour peu que l'on puisse faire passer les cuillers d'un forceps pour saisir la tête, ou la main pour aller saisir les pieds [voy. Forceps et Veiision [Indications et moment de l'emploi]).

Nous ne partageons pas la confi;mce de Schrœder dans l'action de l'eau froide en application, d'après la méthode de Priestniz [op. cit., p. 456). Nous préférerions la réserver pour les cas d'inertie simple, sans spasme, ou d'atonie complète de l'utérus, sans constester cependant son efficacité, si elle était appuyée sur des observations bien probantes.

Inertie ou spasme des muscles abdominaux. Bien que la contraction des muscles abdominaux, du diaphragme et de la région loml aire, joue normalement un rôle important aux dernières périodes de l'accouchement, il est remarquable que cette contraction peut manquer sans empêcher celui-ci de se terminer spontanément. Absolument volontaire au début de son entrée en action, elle ne l'est plus à un moment donné et se manifeste sous forme de phénomènes réflexes qui persistent jusqu'à la sortie complète du fœtus. Si elle manque dans la dernière partie du travail, celui-ci peut être ralenti, mais sera bien rarement empêché; une application de forceps au dernier moment devra abréger les douleurs et contribuer à conserver la vie de l'enfant en l'amenant plus tôt.

Trop fortes et trop continues, les contractions des muscles abdominaux peu-

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vent occasionner une rupture des vésicules pulmonaires et la production d'un emphysème s'étendant du cou au thorax et à la face.

Beaucoup plus fréquent chez les primipares, cet accident se reconnaît bien vite à la tuméfaction et à la crépitation caractéristiques. Lorsqu'il ne dépasse pas les limites ordinaires, on le voit disparaître spontanément en cinq ou six jours, sans entraîner d'inconvénients. C'est le cas, pour limiter l'étendue de la lésion, d'empêcher la femme de continuer ses efforts d'expulsion et de tei'miner, dès qu'on le peut, l'accouchement par une application de forceps {voy. Blundell, 1838; Depaul, 1842. — De Soyre, Gaz. des hôpitaux, 1864. — Sainclair et Jonhson, 1858 ; Mackenzie, Amer. Journal of. Obst., IV, p. 203. — Withney, Boston, Med. and Sur g. Jour., novembre 1871. — Enfin Schrœder, op. cit., p. 457).

On a vu, à la suite de ces contractions trop énergiques, des fractures du sternum (Ghaussier, Borland, Corradi, etc.), qui par elles-mêmes n'offrent pas de gravité, à moins de complications pleurales ou pulmonaires. Quant à l'emphysème, il peut devenir grave, s'il est étendu et s'il est compliqué d'une lésion bronchique ou cardiaque ancienne, que vient aggraver le traumatisme récent, que l'on a pu quelquefois méconnaître.

Si les contractions abdominales sont nulles ou presque nulles, trop faibles, ou ralenties parce que les contractions utérines sont très-douloureuses, les femmes affaiblies par des maladies antérieures, ou épuisées par des efforts prématurés ou inopportuns dans lesquels on les a mal dirigées, s'il y a de la gêne de la respiration liée à des affections thoraciques ou cardiaques, à l'hydrothorax, à une ascite énorme, etc., l'indication du forceps ou de la version est encore plus pressante, il faudrait se hâter d'y répondre dès qu'il sera possible d'intervenir, à plus forte raison s'il y a une véritable paraplégie, la mère et l'enfant ne pourront que gagner à ce qu'on agisse promptement {voy. à ce sujet les premières observations de Brachet, Sur Visolement fonctionnel des nerfs ganglionnaires, de ceux de la vie animale, et son Traité de physiologie, Lyon, 1855, 2^^ édit., t. Il, p. 425 et suiv.). Un état cérébral grave peut amener le même effet qu'une lésion de la moelle, mais par abolition de la sensibilité et de la volonté. La femme ne veut plus d'efforts.

Vices de conformation. Arrêts de développement. Lorsque l'utérus et ses dépendances (organes génitaux extérieurs) sont assez mal conformés pour que la conception ne soit pas possible, il n'y a pas à s'inquiéter de leur rôle, comme agent ou obstacle à l'accouchement; mais, comme la grossesse s'est produite dans certains cas, avec des arrêts ou des anomalies de développement souvent considérables, il est bon d'indiquer au moins sommairement comment les choses se présentent alors, comment et dans quel moment il est indiqué d'intervenir.

La séparation plus ou moins complète des deux moitiés de l'utérus (utérus bicorne ou bifide), l'absence totale ou l'atrophie d'une des deux moitiés (utérus unicorne deStoltz), les inflexions vicieuses congénitales du corps sur le col, ou du col sur le corps (utérus en cornue), sont difficiles à diagnostiquer pendant la grossesse, et ne sont pas plus faciles à reconnaître avant la conception : aussi la plupart des cas de ce genre de dystocie sont-ils environnés d'une grande obscurité. C'est du reste seulement pendant le travail que l'accoucheur est appelé à les observer, il lui est dès lors très-difficile d'arriver promptement à une notion complète ou au moins suffisante de la nature anatoraique de l'obstacle, et d'en

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conclure pratiquement à la manière de le faire disparaître. « Plus d'une fois, dit Stoltz [loc. cit., t. Il, p. lil; Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie), on en a rencontré au moment de l'accouchement qu'on a cru pouvoir attribuer à cette conformation vicieuse,, sans avoir chaque fois pu préciser par quel mécanisme. La nécessite d'intervenir se présente plus souvent dans ces cas que dans ceux de bonne conformation, ne serait-ce qu'au moment de la délivrance; mais il est difficile de rien précisera cet égard. »

Presque toujours, lorsque l'intervention est réclamée par l'état grave de la mère et l'existence déjà compromise du fœtus, les voies génitales sont plus ou moins altérées dans leur apparence, dans leurs rapports et dans leurs fonctions, au point de vue de l'expulsion du fœtus; souvent même, après la mort, le scalpel à la main, il a été presque impossible d'arriver à une détermination précise du siège et des caractères des altérations anatomiques. Un examen attentif, très-minutieux, est absolument nécessaire, et, pour être fructueux, doit cire pratiqué d'une manière très-méthodique, en tenant compte des renseignements fournis soit par la sage-femme, soit par le médecin ordinaire de la malade. Qu'il s'agisse d'obstacles superficiels ou profonds, siégeant soit à la vulve, soit au vagin, soit à l'utérus, il sera nécessaire de chercher à retrouver les conditions anatomiques normales des divers orifices, leur situation, leur degré d'ouverture, et leurs rapports soit avec la partie qui se présente, soit avec les diftérents points de la circonférence et de la cavité pelvienne, soit enfin avec les organes voisins : vessie, rectum, et d'une manière générale avec les divers points inférieurs de la cavité abdominale. La forme, la saillie, la hauteur du ventre, la jirésentation et la position du fœtus, plus ou moins incliné ou tassé dans un utérus mal conformé, donneront à l'œil et aux doigts explorateurs des renseignements d'autant plus précieux qu'il est nécessaire de les connaître promptement, pour agir en temps utile, d'une manière efficace. C'est surtout à la vulve et le long du conduit vaginal que la progression du fœtus a chance de s'arrêter; le cloisonnement transversal quelquefois multiple, la permanence de l'hymen, surtout si la structure en est altérée, plus ou moins dure, fibreuse ou cartilagineuse, avec absence presque complète de l'orifice, qui a pu dans certains cas néanmoins permettre la grossesse; la duplicité du vagin, ou une très-grande étroitesse congénitale, peuvent aussi bien que des cicatrices fortes et anciennes, parfois multiples, en déformant et rétrécissant ce conduit, devenir autant d'obstacles sérieux à l'accouchement. J'en ai mentionné plusieurs dans un travail présenté à la Société de chirurgie (1855), et j'ai cité alors un cas rare, je crois, où l'on avait pris pour un état permanent de l'hymen le résultat d'un travail cicatriciel considérable formé à la suite d'un premier accouchement laborieux.

Le point délicat dans ce genre de dystocie est de calculer, sinon exactement, ce qui est à peu près impossible, du moins approximativement, les chances et la durée d'une perméabilité et d'une dilatation suffisantes pour permettre l'accouchement dans un délai convenable pour que la vie du fœtus ne soit pas compromise. Pour peu que l'auscultation donne des craintes à ce sujet, les incisions simples, et surtout multiples, faites au niveau des obstacles lorsqu'ils sont bien constatés, nous paraissent à tous les points de vue préférables à une trop grande expeclation qui peut devenir fatale et à la mère et à l'enfant. Ce conseil nous paraît applicable sur toute la ligne, c'est-à-dire dans toute la longueur du conduit rétréci ou oblitéré, avec celte réserve importante qu'il ne

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faut pas juger p.ir anticipation du plus ou moins de résistance de l'obstacle reconnu, avant que les conti-actions utérines pressant sur le fœtus, avec l'énergie dont elles sont capables, n'aient mis l'accoucheur à même de discerner ce (pi'il peut en attendre de ce qu'il doit redouter.

i\ous ne dirons rien des anomalies plus complètes et plus rares dans lesquelles le vagin a pu s'ouvrir dans le rectum, dans la vessie, cette dernière ayant fonctionné comme vagin, et l'ouverture du canal de Turèthre comme orifice vulvaire, tous ces cas, et bon nombre d'autres analogues, échappent à une description générale et rentrent dans le domaine plus curieux que vraiment pratique des anomalies et des cas rares. On a dit avec raison que dans ce genre il fallait s'attendre à tout.

Plus fréquents et plus ordinaires sont les cas d'élroitesse congénitale de la vulve et du vagin (ce qu'on a appelé Vétat puéril des organes génitaux chez la femme [Kivvisch et Scanzoni]), qui ne sont pas aussi souvent qu'on pourrait le craindre des causes de dystocie. S'il y a du spasme douloureux, une sorte de vaginisme qui n'est pas rare à la dernière période de l'accouchement, les bains, le chloroforme surtout, les petites incisions de Chailly, ou une dilatation digitale prudente, seront très-utiles. Le choix à faire, le moment de leur emploi, demandent tout à la fois de la décision et un judicieux discernement. Le danger, pour l'accouchement, de ces vices de conformation, est d'autant plus difficilement apprécié, qu'il ne se manifeste pas toujours ni aussitôt, ni de la même manière. Dans certains cas, c'est en produisant l'inertie; dans d'autres, c'est en devenant la cause occasioimelle et le siège d'un travail de nécrose, d'ulcération ou tout au moins de ramollissement, qui pourra donner lieu à une rupture vaginale ou utérine; quelquefois même en favorisant une mauvaise présentation du fœtus, ainsi que Polaillon a cherché à le démontrer sur des pièces anatomiques fort intéressantes. Il y a là évidemment un sujet d'études multiples, qui doit embrasser non-seulement l'histoire des arrêts de développement, des malformations, mais encore celle d'un grand nombre d'affections utérines sur le siège et la nature desquelles il serait nécessaire d'être fixé convenablement, au moment de la mise enjeu de la cause dyslocique, du champ et de la puissance réelle de son influence, et de la possibilité pour la nature d'y résister et de la modifier utilement. En principe, on devra, s'il est possible, intervenir de bonne heure soit avec la version, soit surtout avec le forceps, dont on pourra faciliter l'application par des incisions, si la dilatation ne peut être facilement obtenue, sans perdre de vue dans ces cas la difficulté du retrait régulier des parois utérines après l'accouchement et les chances d'une hémorrhagie de la délivrance, compliquée d'adhérences ou d'inertie [voy. Délivrance). Aux obstacles à l'accouchement, provenant soit de la distension de la vessie par l'urine sans hernie, soit avec hernie, cystocèle vaginale, il i'aut joindre ceux apportés par une dégénérescence fongueuse ou par la présence d'un calcul, dont on connaît plusieurs exemples {voy. Puchelt, lac. cit., p. 192). Dans une observation très-curieuse de Trelfall (Erichson, Amer. Journ. of Med. Science, p. 255, cité par Naegelé et&renser, p. 588, on sentait dans le bassin une tumeur dure qui réduisait à 67 millimètres l'espace destiné au passage de la tête de l'enfant, et qu'on prit pour un ovaire. Après un long travail, que l'on dut terminer tardivement, par la perforation la femme succomba. A l'autopsie, on put reconnaître que l'obstacle consistait en un calcul long de près de 108 millimètres sur 81 millimètres de largeur, et 54 millimètres d'épaisseur, du poids de

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200 grammes. On ne fit pas le oathélérisme, qui aurait permis d'établir un diagnostic précis, et de formuler l'indication très-simple qui en était la conséquence naturelle.

Placés et fixés plus haut que la tète, ou amenés très-bas au-dessous du pubis, par la pression expulsive exercée par les contractions de l'utérus, les calculs vésicaux ne rendent pas l'accouchement plus difficile. Si, au contraire, ils restent plus ou moins fixés entre la matrice et le pubis, le travail est empêché, ou au moins très-retardé, avec la chance de voir survenir de l'inflammation, de la gangrène, une déchirure de la vessie, ou au moins une forte contusion. C'est le cas, après s'être rendu compte du siège et de la nature de l'obstacle, de repousser le calcul en haut, au-dessus de la tète, en pressant sur lui à l'aide des doigts introduits dans le vagin, comme l'avait fait P. Dubois, une fois avec succès. Si on n'y réussit pas, suivant le cas, on peut avoir le choix entre le forceps ou la version, et songer de bonne heure soit à l'extraction du calcul par l'urèthre, soit à la lilhotomie vésicale ou uréthrale; on ne doit pas oublier d'établir un diagnostic différentiel avec une exostose de la région postpubienne, sacrée ou iliaque, qui peut devenir très-difficile, surtout si l'on a trop attendu. Dans un cas de ce genre, cité par Schrœder et publié par Gohn {Berl. klin. Woch., 1866, n^il), « trois médecins réunis en consultation furent d'un avis unanime sur l'indication de l'opération césarienne, lorsque la mère accoucha spontanément, à la fois d'un enfant vivant et de son calcul. » Celte terminaison n'est malheureusement pas la plus fréquente, ainsi que le fait observer Winckel (Patholog. d. Geb., 1869, cité par Charpentier, op. cit. y t. II, p. 251), qui en avait rassemblé 29 cas en 1869, nombre qui s'est accru depuis et témoigne en faveur de l'intervention chirurgicale proprement dite, au moment de l'accouchement, avec des suites variables, comme accidents consécutifs. D'ailleurs, le diagnostic n'étant qu'exceptionnellement porté pendant la grossesse, le plus souvent il ne sera même pas possible de discuter le choix de l'intervention préventive. La fixation du calcul contre le pubis, dans l'urèthre ou vers le col vésical, rend d'ailleurs plus facile l'incision pratiquée au niveau du corps étranger lui-même.

On aurait tort d'ailleurs de limiter l'intervention chirurgicale à la taille ou à l'incision par le vagin; si on la fait pendant la grossesse, pourquoi ne pas recourir à la lilhotritie, ou à l'extraction après dilatation de l'urèthre? On aurait l'avantage de ne pas trop rapprocher les traumatismes, surtout si on a procédé par l'incision du vagin et du bas-fond ou du col de la vessie, dans la crainte de voir déchirer une suture, ou les éléments cicatriciels d'une réunion trop récente.

Avec de la prévoyance, après un examen sérieux fait en temps opportun, on pourra obvier aux inconvénients et prévenir les dangers d'une pareille complication, qui a bien pu, dans quelques cas dont on ne s'est pas rendu compte, être notablement aggravée par la coïncidence avec un certain degré de rétrécissement du bassin, qui a été du reste très-rarement observé. Les observations nouvelles devront être complétées à ce point de vue.

Dans les cas de rétention d'urine au. moment de l'accouchement, le calhétérisme est loin d'être une opération toujours simple et facile. Stoltz a recommandé depuis longtemps, et avec raison, l'usage d'une sonde d'homme, qui lui paraît non-seulement préférable d'une manière générale, mais dans beaucoup de cas le seul instrument susceptible d'être introduit. On peut choisir entre la

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sonde métallique ou celle eu caoulcliouc, qui a ravaulagc de s'insinuer trèsdoucement et plus facilement. En plaçant la parturiente sur les genoux et les coudes, et en introduisant par derrière le catliéter dans l'urèthre, on a pu presque toujours éviter la ponction de la vessie et en prévenir la rupture' (Creuser, Neue Zeitschr. fur Geh., Bd. XV, p. 74).

Tlirombiis vaginal et vidvaire. C'est dans l'épaisseur même des parois vaginales et vulvaires, traversées et parcourues par un grand nombre de vaisseaux veineux, que se produisent les épanchemcnts sanguins de ce nom. Leur point de départ est le plus ordinairement variqueux, et leur apparition presque toujours subite est due le plus souvent à une rupture des parois vasculaires, sous l'induence d'une pression inlra-vasculaire accrue par un effort violent. D'autres fois, ce peut être une déchirure due à une pression extérieure exercée par la tèle ou d'une autre partie dure du fœtus, sous l'iulluence des contractions utérines, ou d'efforts de Iraclion exercée soit avec la main seule, soit par rinlermédiaire du lorceps. La soudaineté de l'accident, la promptitude de répanclienient, son extension rapide, la coloration violacée des tissus, la formation d'une tumeur, l'intensité des douleurs comme déchirantes dans certains cas, un sentiment de plénitude, de distension, et surtout l'arrêt du travail, achèvent d'éclairer le diagnostic. Toutefois, il est bon de rappeler que le plus souvent c'est après la sortie de l'enfant que ces symptômes apparaissent au moment de la délivrance ou peu après elle, comme si la compression exercée par le fœtus tenait en suspens l'éclosion des symptômes, qui prennent alors très-rapidement une beaucoup plus grande intensité. Cet accident généralement grave, et heureusement rare, demande de la part de l'accoucheur une très-grande attention. L'hémorrliagie peut passer de l'état interstitiel à l'état extérieur, et compromettre par son abondance, d'une manière prochaine, la vie de la femme. Accélérer l'accouchement n'est pas toujours une mesure prudente, là raison en est facile à comprendre, puisqu'on est privé ainsi d'un moyen de compression toute naturelle qui limite forcément l'hémorrhagie, si elle a heu au-dessous des tissus déchirés, et qui l'augmente au contraire, si elle agit au-dessus; c'est un point à vérifier avec soin, et qui conduira soit à une détermination rapide, soit à continuer l'expectation quelque temps encore. Mais, une fois la tète dégagée et le fœtus sorti, on devra s'occuper immédiatement d'appliquer à cette hémorrhagie les procédés habituels : position, compression avec un pessaire Gariel, ou un tamponnement intra-vaginal bien fait, application du froid, et, si les douleurs sont très-vives, en même temps que la tumeur augmente de volume, inciser largement, nettoyer la cavité de réceute formation des caillots qu'elle renferme, la bourrer de charpie sèche ou imbibée de pcrchlorure de fer étendu d'eau, en ne négligeant aucun des moyens antiseptiques applicables en pareil cas; c'est un point important. Surveiller les suites et se défier des fusées inflammatoires purulentes, des décollements, de la gangrène et aussi d'un travail de cicatrisation profond et étendu qui pourrait amener dans l'avenir la formation de brides interstitielles, nombreuses, dont la présence serait une cause de délormatlon, de rétrécissement, graves dans cette région [voy. les mots Hématome vaginal et vclvaire, Thrombus, Varices, etc.).

* Cette question du cathétéinsme chez la femme a pris dans ces derniers temps une nouvelle importance au point de vue de la transmission redoutable des germes morbides, qui justilie les précautions sévères pour la désinfection des sondes et autres instrumenta servant aux femmes en couches.

DICT. ENC. XXXI. 19

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Rarement la tumeur sanguine atteint avant la naissance de l'enfant un développement assez considérable pour mettre obstacle à l'accouchement. Le danger vient plutôt après, soit de la rupture de la poche par pression ou distension, et de l'hémorrhagie primitive ou secondaire, soit de l'inflammation consécutive qui amène la formation d'abcès, avec une suppuration abondante et toutes les conséquences de la pyohémie.

Comme traitement préventif, il importe de surveiller de près le travail chez une femme atteinte de varices de la vulve et du vagin. Il est nécessaire de lui faire prendre dès le début, et conserver longtemps, une position horizontale, lui interdire ou du moins lui faire modérer beaucoup les efforts d'expulsion. On exercera sur le vaisseau dilaté ou les paquets variqueux de la région avec les doigts une vessie contenant de leau froide, la vessie de Gariel, ou des tampons de charpie, une compression douce, mais assez ferme et soutenue. De bonne heure, dès que cela sera possible, il faudra songer à une application de forceps, faite avec beaucoup de soin et de ménagement, en terminant sans précipitation. C'est le cas de lubrifier les surfaces vaginales et vulvaires par des onctions ou des injections huileuses. Un tamponnement ultérieur bien fait est souvent indiqué ; on pourra le combiner avec des injections et des irrigations froides, et même le remplacer par l'introduction dans le vagin d'une vessie pleine de glace. Les injections rectales de même nature, et la compression d'arrière en avant par le rectum, ne doivent pas être oubliées. La pratique suivie dans les cas d'hématocèles utérines devra fournir ici des indications utiles (voy. Deneux, Mém. cité, Naîgelé et Grenscv, 2'^ édit., p. 580 et 581, et Charpentier, t. II, p. 240, chapitre très-complet).

Barnes [Opérations obst. , p. 252) cite parmi les tumeurs qu'il a vues coexister avec la grossesse ïheniatocèle rétro-utérine, qui, dans ce cas, se vida par le rectum. Aussi propose-t-il la ponction par l'intestin, si on avait affaire à une tumeur de ce genre. C'est en effet la meilleure, si ce n'est la seule voie à suivre, après avoir toutefois établi avec beaucoup de soin le diagnostic différentiel d'avec la rétroversion, ou la rétroflexion utérine, une portion de kyste de l'ovaire, ou toute autre tumeur plus ou moins solide engagée dans le cul-de-sac postérieur, II est probable que des tumeurs de ce genre auront échappé à l'investigation obstétricale, déjà fort difficile par elle-même, surtout si elle a été faite tardivement et à l'occasion d'un travail d'accouchement, long, douloureux ou pénible. Ce genre d'obstacle ayant d'ailleurs très-peu attiré l'attention des observateurs, l'esprit n'étant pas préparé à le rencontrer, a pu quelquefois passer inaperçu. Ce serait le cas d'insister avec beaucoup de soin sur les anamnestiques, si on n'a pas été appelé à donner des soins à la parturiente au début, ou même avant le commencement de la grossesse. Quant au conseil donné par Barnes, nous pensons qu'il ne serait pas prudent de l'accepter et de le suivre d'une manière absolue. Si, par exemple, la saillie de la tumeur était plus prononcée vers la paroi postérieure du vagin, pourquoi ne pas l'attaquer par cette région, de même que par les points les plus éloignés de la région vaginale antérieure, si dans cette direction sa présence et celle de la fluctuation étaient plus manifestes. Il serait bon aussi de tenir compte des rapports de la tumeur avec la tête, et du degré d'abaissement ou d'élévation de celle-ci.

L'observation a plusieurs fois démontré que l'accumulation des matières fécales donnant lieu à une distension du rectum pouvait constituer une cause de

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dystocie qui n'est pas sans importance. Une exploration attentive, qu'on oublie trop souvent de pratiquer, permettra d'établir le diagnostic de l'obstacle qu'on fera disparaître en vidant l'intestin par des moyens connus, si les contractions utérines devenues plus énergiques n'amènent pas elles-mêmes, par l'intermédiaire du fœtus et surtout par une pression forte et continue de la tête, l'évacuation des matières renfermées dans la cavité rectale. Rarement des tumeurs pathologiques partant de l'intestin lui-même ont été observées comme cause de dystocie. Winckel l'aîné, cité par Nsegelé et Grenser (p. 587), parle d'une tumeur de la grosseur d'un poing d'adulte, de nature vésiculeuse, qui s'échappa tout à coup par l'orifice anal avec un bruit entendu à distance, pendant l'application du forceps; elle tenait à un pédicule tendineux, trèslong, s'étendant jusque dans le grand bassin {voy. aussi Lange, Lehrbuch der Geburtsh., p. 631).

On comprend que les dégénérescences diverses siégeant dans les parois du rectum ou provenant de la muqueuse puissent par leur volume, leur consistance et leur situation, devenir des causes réelles de dystocie. D'anciennes adhérences péritonéales avec les parois du bassin et les organes voisins peuvent amener aussi de la lenteur, de l'arrêt même dans le travail de l'accouchement. Toutefois l'action de ce genre de causes n'est pas d'une détermination facile. On n'oubliera pas dans cette recherche que des tumeurs du voisinage, celles surtout appartenant aux os du bassin, aux articulations ou au périoste, peuvent, en refoulant et déprimant d'une manière continue les parois intestinales, en imposer sur l'origine, la situation vraie et l'influence de ces altérations très-diverses sur la marche du travail. On ne saurait mettre trop de soins, et même de défiance, dans l'exploration obstétricale en pareil cas. Nous ajouterons en terminant ce paragraphe que ce n'est pas seulement au point de vue de la dystocie vraie, actuelle, mais sous le rapport aussi des suites de couches immédiates ou éloignées, que l'évacuation du rectum est absolument indiquée. Nous avons vu plusieurs fois sa distension prolongée amener des accidents hémorrhagiques graves, qu'il devient très-difficile de conjurer. Ce que nous avons dit de la vessie peut s'appliquer à l'intestin et réciproquement, quoique d'une manière moins tranchée, évidemment. On ne saurait trop insister, dans les soins à donner à la parturiente pendant le travail, sur l'importance capitale qu'il y a à prévenir ou à combattre soit la rétention d'urine, soit la constipation. Bien des fois un accoucheur consciencieux a pu se reprocher d'avoir oublié cette précaution.

Tumeurs du voisinage ou situées en dehors de la cavité ou des parois des organes génitaux. Ces tumeurs, quoique n'appartenant pas directement à ces organes, n'en jouent pas moins dans certaines circonstances un rôle important comme obstacle à l'accouchement. Qu'elles viennent des ovaires, des trompes, qu'elles se soient développées dans l'épaisseur des ligaments larges,, au devant ou sur les côtés du rectum, sur le périoste de la face antérieure du sacrum, de la cavité du rectum elle-même, des ganglions lymphatiques de la cavité pelvienne, de la région lombaire ou du voisinage, du grand épiploon, du foie lui-même (tumeur hydatique), quelle que soit leur nature, leur structure, ce qui doit dominer dans leur appréciation, c'est celle de leur volume, de leur consistance, de leur mobilité, et surtout la possibilité d'être déplacées refoulées en haut, en dehors du champ de la filière pelvienne. La gravité de l'accouchement est telle que dans certains cas la céphalotomie, la céphalotripsie, l'embryotomie, ou

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l'opération césarienne, ont pu être indiquées et pratiquées. La vie du fœtus a été souvent compromise, et celle de la mèie mise en un réel danger.

Au point de vue obstétrical, une des principales difficultés inhérentes à l'appréciation de ce genre de dystocie, c'est l'ignorance oii se trouve assez ordinairement l'accoucheur relativement aux antécédents pathologiques de la parturiente. II s'agirait alors d'un double diagnostic à poser : 1" celui de la grossesse ; 2" celui de la complication dont l'existence constitue le plus souvent alors une surprise. Tantôt la grossesse a été méconnue, et la tumeur seule a été diagnostiquée et quelquefois opérée, en amenant la découverte de la grossesse, à la grande surprise du chirurgien ; tantôt la grossesse a absorbé toute son attention et la tumeur n'a pu être reconnue qu'aux dernières limites du travail de l'accouchement.

Le volume insolite du ventre, les inégalités profondes ou de surface, constatées par la palpation, ne suffisent pas toujours à appeler l'attention et à motiver une exploration minutieuse, sévère. La présence de jumeaux, l'hydramnios, ont pu dans certains cas en imposer, et il a fallu du temps pour faire la part des éléments morbides ou physiologiques qui entravent le travail. On ne doit pas oublier qu'en pareil cas toutes les erreurs sont possibles, et partant excusables.

Nous ne devons formuler ici que des préceptes généraux applicables aux divers cas particuliers qui peuvent se présenter à l'observation.

Une fois le travail commencé, le diagnostic de l'accouchement et, avant, celui de la grossesse, bien posés, suivre de très-près les modifications qui se produisent dans le col, le segment inférieur, et la progression de la partie qui s'engage. Il est souvent trop tard pour repousser la tumeur, si on n'y a pas songé de bonne heure, et si des tentatives sérieuses ne sont pas faites dans ce sons en temps opportun. 11 est important de toucher pendant les premières contractions utérines, pour s'assurer de leur action directe ou indirecte sur la tumeur, si elle se tend, ou se déplace, ou sur le fœtus, s'il a de la tendance à prendre les devants. Rien n'empêche de ponctionner un kyste ovarique, avant ou pendant le travail, et de traiter de même tout autre kyste ou une ascite, si elle n'est reconnue que tard et par voie d'exclusion. Ceci s'apphque aux tumeurs appréciables surtout audessus du détroit supérieur. Rien n'empêcherait d'ailleurs d'agir de même, si leur présence et leur rôle comme obstacle étaient reconnus au toucher vaginal ; si on soupçonne comme complication une hydraninios, à plus forte raison fautil songer à une évacuation prématurée et artificielle du liquide accumulé, si la rupture de la poche est retardée, môme la dilatation n'étant pas encore suffisamment accentuée. Une manœuvre habile et active prfiiquée à l'aide de la palpation abdominale, sorte d'expression, de refoulement ou de déplacement, peut rendre de grands services, en séparant et éloignant de la filière pelvienne les éléments étrangers qui tendent à s'y joindre au fœtus, en venant usurper ou partager mal à propos avec lui la place qui doit lui être uniquement réservée.

Si la tumeur est profonde, mais fixée dans le bassin, dure ou molle, assez volumineuse pour occuper un espace important, exactement apprécié, on devra songer d'abord à la déplacer, à la refouler, si cela est praticable, et au besoin à l'extraire, si la réduction ne s'en opère pas spontanément, et si la pression de la tête ou du tronc du fœtus amené par l'effort du forceps n'en détermine pas un effacement suffisant, la déchirure ou l'énucléation,

11 est très-difficile d'arrêter avec un espoir fondé de succès la meilleure conduite à tenir, car il ne s'agit pas seulement de prévoir l'issue favorable, plus ou

DYSTOGIE. 203

moins spontanée, de raccouchement, mais de tenir compte en même temps du résultat final quant à la vie de l'enfant et à celle de la mère. Sous ce double rapport, les meilleurs observateurs ont pu rencontrer de très-grandes surprises. Sur les cinq cas cités par Puchelt (p. 157 et suiv.) oii l'accouchement se termina par les seuls efforts de la nature, une seule mère guérit. Dans un cas d'obstruction du bassin par une tumeur ovarique, cité par Nœgelé et Grenser (Obstetr. Transad., 1866, p. 261, 2* édit., p. 584), Berry fit avec beaucoup de peine l'extraction du fœtus à l'aide du forceps. Le lendemain il trouva la tumeur au devant des parties génitales, et constata une déchirure de la paroi vaginale antérieure à travers laquelle il put suivre le pédicule de la tumeur. Deux jours après, il posa une ligature sur le pédicule et enleva celle-ci; la malade guérit et accoucha encore plus tard sans obstacle.

Tumeurs de la vulve. 11 faudrait passer en revue toute la pathologie de cette région pour exposer d'une manière complète les causes organiques de dystocie qui s'y rattachent, depuis le simple œdème quelquefois très-considérable et les varices des grandes lèvres qui gagnent les parois vaginales, jusqu'aux altérations des diverses couches de la peau et des tissus profonds : éléphantiasis, kystes de la glande de Bartholin, fibromes, enchondromes, etc., sans oublier ni les tumeurs cancéreuses, ni d'énormes productions syphilitiques. Rarement ces tumeurs ou dégénérescences réclament une opération grave, immédiate, pour rendre l'accouchement facile ou au moins possible. Quelques mouchetures un peu profondes, s'il s'agit d'un œdème considérable, l'emploi des bains de siège tièdes prolongés, une application de forceps, si le travail se prolongeait douloureusement, avec des craintes pour la vie de l'enfant ou la santé de la femme. C'est au fond le même traitement que [)Our les rétrécissements de la partie inférieure du vagin et de l'orifice vulvaire.

Fibromes utérins. Leur histoire, qui a été dans ces derniers temps éclairée considérablement par des observations nouvelles (Doléris), appelle encore d'autres recherches en ce qui concerne leur influence sur la conception, la grossesse et l'accouchement, il faudrait même ajouter sur les suites de couches.

Ne devant nous occuper ici que de ce qui a trait à l'accouchement proprement dit, il sera presque inutile de rappeler que les principales circonstances nécessaires à connaître pour l'accoucheur ont trait :

1" A leur siège dans les divers éléments qui composent le parenchyme utérin ;

2° A leur position plus ou moins superficielle ou profonde, relativement à la cavité utérine, c'est-à-dire à la surface muqueuse immédiatement en contact avec l'œuf fœtal ;

0° A la hauteur des axes utérin et pelvien, à laquelle correspond la partie la plus volumineuse et aussi la plus consistante de ces tumeurs ;

4' Enfin à leur disposition pédiculée ou sessile, plus ou moins compatible avec des mouvements d'ascension ou de descente, de déplacement ou même de détachement, qui peuvent faciliter et assurer la liberté de la voie que doit suivre le fœtus pour compléter son expulsion ;

5» On ne doit pas oublier d'y joindre la notion du volume absolu de la tumeur, de sa consistance actuelle et de l'état plus ou moins sain ou morbide du reste des parois utérines.

Gomme il est difficile d'avoir juste au moment de l'accouchement, surtout chez une malade qui n'a pas été suivie avant ou pendant sa grossesse, toutes les notions qui se rattachent à ces principales divisions, on comprendra combien

294 DYSTOCTE.

le diagnostic peut être obscur et le pronostic incertain. Aussi doit-on, en pareil cas, s'attendre à plus d'une erreur et procéder soit dans l'examen de la parturiente, soit dans l'appréciation de l'intensité de la dystocie, avec la plus grande circonspection. C'est le cas d'être très-exactement fixé sur l'état du col, sa mollesse, sa dilatation ou sa dilatabilité et ses rapports avec la partie qui se présente. Quant à la tumeur, on ne devra pas oublier qu'on l'a souvent prise pour une partie du foetus et réciproquement quelque partie dure, mal dessinée, ou mal engagée de celui-ci, pour un fibrome déjà reconnu ou seulement soupçonné. Ce n'est pas le cas de refaire ici le diagnostic complet des tumeurs utérines en général et des fibromes en particulier, pas plus que celui du travail de l'accouchement, à telle ou telle période. Bien que cela ne soit pas toujours facile, on peut dire que l'un éclairera l'autre, ou se complélera par l'autre. La longueur, la difficulté du travail, considérées toujours au point de vue de l'engagementet du dégagement, devront être prises en sérieuse considération. Mobilité à part, cette cause de dystocie participe jusqu'à un certain point à l'influence de l'angustie pelvienne et à ses conséquences pour la vie de la mère et celle de l'enfant, avec cette différence que le rétrécissement osseux ne saurait être déplacé, il reste fixe, tandis que l'étroit passage circonscrit par la tumeur utérine peut être ou reporté en haut, ou abaissé sous l'influence des efforts contractiles de l'utérus.

Toutefois on aurait une idée incomplète de la manière dont ces tumeurs deviennent des obstacles à l'accouchement, si on ne voyait là qu'un rôle de volume et de solidité appartenant à la masse, et pouvant être modifié par des variations de consistance. Il faut nécessairement tenir compte du trouble apporté dans les contractions utérines, qui tantôt sont considérablement amoindries ou suspendues (inertie), tantôt deviennent tellement douloureuses qu'un résultat semblable est obtenu par une voie opposée, c'est-à-dire que les contractions s'arrêtent à chaque instant et finissent par s'éteindre et disparaître. Lambert insiste dans sa thèse sur ce point, que l'irrégularité du développement de l'utérus rend les parois sujettes à une contractilité irrégulière, plutôt qu'à une véritable inertie, l'inefficacité des contractions étant due bien plus au spasme qu'à la paralysie (Lambert, Des gi^ossesses compliquées de myomes utérins, thèse de Paris, 1870) . Nous avons observé nous-même plusieurs faits de ce genre, tantôt pendant la grossesse, tantôt au moment de l'accouchement. Pendant la grossesse ces douleurs peuvent amener l'avortement ou l'accouchement avant terme, ce dernier nécessitant presque toujours une intervention. Pendant l'accouchement, elles réclament ou l'anesthésie chloroformique, ou l'emploi de la morphine, qui facilitent ou régularisent le travail sans l'enrayer, et permettent ou simplifient beaucoup, soit l'emploi de la version, soit l'application du forceps.

Il faut du reste s'attendre à recourir aux méthodes les plus extrêmes : extirpation de la tumeur, opération césarienne (ancienne méthode ou procédé de Porro), et aussi à voir les efforts de la nature se suffire à eux-mêmes dans certains cas où, de premier abord, le pronostic avait été exclusivement grave. Attendre beaucoup est surtout indiqué, avant de songer soit à la céphalotripsie, soit à l'embryotomie, généralement difficiles et graves en pareil cas. On aurait tort, ce me semble, de repousser le conseil de Tarnier, qui est assez disposé à produire une pi'ésentation pelvienne et à aider par des tractions aux contractions utérines. On ne doit pas se dissimuler toutefois que c'est une ressource extrême qui a comme conséquence l'inconvénient de s'opposer de très-bonne heure au

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refoulement de la tumeur vers la partie supérieure du bassin. Je n'ai pas eu à me louer dans un cas, grave, il est vrai, d'avoir suivi cette pratique dont l'idée se présente naturellement à l'esprit de l'accoucheur. L'explication donnée par Lambert de ce mouvement d'ascension de l'utérus et de la tumeur, qui libère en bas la partie du fœtus engagée, ^nous semble très-fondée, au moins comme simple constatation, sinon d'une manière absolue, comme théorie exacte des faits observés. Le forceps, lorsqu'il est applicable, entraîne après lui les inconvénients reprochés à la version et dans certains cas il est fort dangereux. J'ai vu deux fois les cuillers appliquées sur le fibrome dont le volume, la dureté et la situation avaient à s'y tromper, simulé la tête, qui elle était située beaucoup plus haut. Dans l'un de ces cas, pour lequel Barrier avait réclamé notre assistance, on fut obligé de terminer par l'opération césarienne. Cette ressource extrême, si l'enfant est encore vivant, gagnerait à être mise en jeu de bonne heure, plutôt que de laisser la femme s'épuiser en efforts inutiles et le fœtus succomber à peu près inévitablement. Il m'a paru que dans un certain nombre de cas on avait trop facilement pratiqué la céphalotripsie, si le fœtus était à terme, ou trop vite provoqué l'avortement comme ressource préventive ou> moyen curatif d'accidents hémorrhagiques. Barnes {Leçons sur les opérations obstétricales, trad. franc., p. 247) rapporte l'histoire A' \m polype musculaire pédicule, qui, libre dans la cavité utérine, bloquait le vagin, adhérent à l'orifice et à tout le pourtour du col. Le docteur Gervis trouva la surface du polype un peu déchirée ; la tumeur devenait dure et élastique à chaque contraction ; il fit la cràniotomie, un second enfant fut extrait par la version. La tumeur qui sortait de la vulve fut enlevée aumoyen de l'écraseur cinq jours plus tard. La femme mourut le treizième jour avec des symptômes de péritonite dont l'autopsie montra les lésions. La tumeur, qui est conservée au musée de Saint-Thomas, était un myome enfermé dans une capsule de tissu utérin normal. Une inflammation de nature nécrotique l'avait envahie. J'ai vu le même résultat dans un cas observé à la Maternité et recueilli par E. Coutagne. La tumeur, étant beaucoup plus petite, n'avait gêné en rien le travail. On crut devoir l'enlever trois jours après l'accouchement, la femme succomba. En pareille occurrence, je crois qu'il serait préférable de déblayer la voie avant ou pendant l'accouchement ; au moins, si la chose était possible, bénéficierait-on pour le travail et les suites de cette extirpation. Dans un cas jusqu'à un certain point analogue et cité encore par Barnes, la présence de la tumeur ne fut reconnue qu'au moment de la délivrance qu'on dut pratiquer artificiellement, la femme succomba en conservant le polype. Même résultat dans un cas appartenant à Ingleby.f^Ceux de Freemann et de Priestley offrirent beaucoup de danger (Barnes, op. cit.,^^. 248). Barnes fait remarquer avec raison que le danger a les mêmes causes dans les cas de polypes que dans ceux de tumeurs abdominales. La tumeur pressée, froissée, subit une inflammation nécrotique, cause probable de métro-péritonite et de septicémie. L'obstacle apporté à la contraction peut produire une hémorrhagie et le tétanos utérin amener l'épuisement et le coUapsus.

Au résumé, les indications fournies par la présence de myomes utérins se réduisent à favoriser autant que possible l'ascension des tumeurs pouvant faire obstacle à l'accouchement au-dessus du détroit supérieur, et à les refouler dans cette direction, si elles tendent à s'engager dans le bassin avant ou en même temps que le fœtus. La manœuvre de V expression est fort utile en pareil cas, c'est une version par manœuvres externes qui demande beaucoup de soins

296 DYSTOCIE,

et de ménagement, ponr peu que l'abdomen et surtout l'utérus présentent de sensibilité. Dans bien des cas, soit à cause du peu de volume des tumeurs, soit par le fait de leur position élevée au-dessus du fœtus, l'évolution de celuici n'est point empêchée, elle sera à peine ralentie.

Si au contraire les tumeurs sont volumineuses ou situées très-bas soit à l'entrée, soit dans le cours, soit à la sortie de la filière pelvienne, la progression du fœtus peut être ou très-retardée, ou empêchée. C'est une appréciation difficile à faire, qui se rapproche jusqu'à un certain point, comme nous l'avons dit, de celle qui porterait sur un bassin rétréci avec les différences que nous avons fait pressentir.

Quant à la nature de l'intervention, elle peut être fort simple, consister dans un simple refoulement ou déplacement de la tumeur, ou réclamer au contraire les manœuvres les plus difficiles et les plus graves, s'adressant soit à la mère, soit à l'enfant.

Relativement aux suites de couches, même dans les cas les plus heureux, par le fait seul de la structure de la tumeur, de ses connexions avec les diverses couches de l'utérus et des modifications organiques dont elle est déjà ou tend à devenir le siège, le pronostic peut devenir à un moment donné très-grave.

C'est donc avec une extrême réserve qu'il faudra le porter alors même que la terminaison de l'accouchement aura été tout à fait naturelle. Dans tous les cas, l'emploi des antiseptiques comme traitement des suites de couches est rigoureusement indiqué. Nous adoptons, sous ce rapport, l'opinion de Barnes [op. cit., p. 261), sans être de son avis au sujet de l'ablation secondaire de la tumeur dont nous avons plusieurs fois constaté le danger, qui est beaucoup moindre en se rapprochant le plus possible soit de la fin de la grossesse, soit du moment de l'accouchement.

Les propositions suivantes, qui terminent le chapitre de Barnes sur le genre de dystocie qui nous occupe, nous semblent résumer assez bien le côté pratique de la question, en commençant par les cas les plus simples pour arriver aux plus difficiles.

A. Dans les cas de tumeur compliquant la grossesse, on devra : l" Provoquer l'accouchement prématuré ;

2" Si la tumeur est liquide et ovarienne, et donne lieu à une grande gêne, ponctionner ;

5° Si la tumeur ovarienne crève, ou s'étrangle pendant la grossesse, l'enlever par la gastrotomie.

B. Dans les cas de tumeur gênant V accouchement : 1° Rejeter, si c'est possible, la tumeur de côté ;

2° Si la tumeur est liquide, la diminuer par la ponction;

5" Si la tumeur est en avant de l'enfant, l'enlever complètement ;

A° Si l'on ne peut pas agir avantageusement sur la tumeur, réduire le volume de l'enfant. Faire la version, perforer la tête avec le céphalotribe, morceler la voûte crânienne, la sectionner au moyen de l'écraseur à fil métallique et l'extraire;

5" Si l'on ne peut agir avantageusement ni sur la tumeur, ni sur l'enfant, avoir recours à l'opération césarienne (Barnes, op. cit., 262). Dans ce cas, Tacconcheur sera autorisé à opérer par la méthode de Porro, qui offre les avantages réunis de l'opération césarienne et de la destruction de l'obstacle qui la rend nécessaire.

DYSTOCIE. 297

Déplacements de l'utérus. Bien qu'il soit assez difficile de se'parer complètement les déplacements du col de ceux de l'utérus, c'est-à-dire du corps, qui se combinent souvent ensemble, et se compliquent mutuellement, de façon qu'il est à peu près impossible de les décrire d'une manière absolument isolée, nous étudierons cependant, pour mettre plus d'ordre dans notre description :

A. Les déplacements du corps de l'utérus.

B. Les déplacements du col,

En tenant compte nécessairement des combinaisons et des oppositions de ces deux états, qui présentent entre eux des rapports d'analogie souvent variables, mais qui peuvent cependant se prêter à une description régulière.

A. Déplacements du corps utérin. C'est en général le fond de l'organe qui sert de point de repère dans cette étude qui peut réunir aussi les hernies et les prolapsus plus ou moins complets.

Il ne faut pas oublier que normalement, vers la fin de la grossesse, le corps utérin est si fortement porté en avant, qu'il repose à peu près en entier sur les parois abdominales (Duncan). On voit alors, par une exploration tant soit peu attentive, qu'il n'est pas exact de dire <jue sur les fosses iliaques tapissées par les muscles de ce nom repose le segment inférieur contenant toute une extrémité de l'ovoïde fœtal, le plus souvent la tête. A moins qu'elle ne soit fortement engagée comme chez les primipares, elle est ordinairement plus élevée, au-dessus et bien près du centre du détroit supérieur, en avant du col, qui, lui, est habituellement en haut, en arrière et à gauche, tandis que la plus grande partie de l'ovoïde fœtal se dégage en quelque sorte du bassin pour se porter en dehors, formant toute la saillie du ventre au devant du plan du détroit supérieur qui passe au niveau de la symphyse pubienne.

L'obliquité de la matrice en arrière, niée par la plupart des modernes, telle que l'avait imaginée Deventer {Nov. Lum., cap. XI, p. 4G-48), est un fait à peu près irréalisable. Levret cependant (1766) croit qu'elle est possible avec une cyphose de la colonne lombaire sans en donner la démonstration expérimentale. Ce qui a pu faire illusion à quelques accoucheurs, c'est la situation anormale du col utérin et de son orifice qui se trouvait en avant, derrière la symphyse pubienne et même au-dessus d'elle. Mais, comme en même temps le fond occupait généralement sa place ordinaire, la matrice était infléchie et non simplement dans l'obliquité postérieure. Rien n'est plus embarrassant que le diagnostic dans ces cas, sur lesquels Depaul avait publié un article intéressant [Dilatation sacciforme de l'utérus [Archives de Tocologie, 1876J), il y a quelques années, et dont on a pu réunir depuis lors plusieurs exemples. Tout récemment nous avons eu l'occasion d'observer celui d'une malade qui présentait une telle obliquité du col en avant, que pendant plusieurs semaines avant l'accouchement il fut impossible de le trouver. Avec le commencement du travail et quelques efforts de relèvement et de refoulement d'arrière en avant de la partie postérieure du segment inférieur qui faisait une énorme saillie, l'orifice descendit, se rapprocha du centre de l'excavation en même temps qu'il se dilatait, et finit par s'ouvrir assez complètement pour laisser passer un fœtus à terme. Comme le travail avait été très-long, et que la poche des eaux s'était rompue de bonne heure, l'enfant était mort depuis plusieurs jours. Un médecin consulté, quelques semaines avant l'accouchement, avait déclaré qu'une opération grave serait nécessaire à ce moment; l'événement a prouvé que la nature peut se suffire en pareil cas, tant que l'orifice n'est pas oblitéré.

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Ces obliquités utérines cnmpliquent souvent la dystocie par vice de conformation du bassin, c'est un élément dystocique secondaire dont il faut tenir compte, car il rend plus difficile les présentations régulières, et s'oppose quelquefois à l'évolution normale de la tête du fœtus dans l'excavation. C'est évidemment le cas, sans employer néanmoins de trop fortes pressions, de maintenir l'utérus relevé, et remis en place, par l'application d'une bonne ceinture ventrière (Pinard).

A une certaine époque, et après la publication des idées de Deventer sur les obliquités utérines, on dissertait longuement sur ce genre de déplacement, quoad situm, et quoad figurant, plutôt d'une manière théorique que clinique, surtout en ce qui concerne l'obliquité postérieure. Il fallut du temps en France et en Allemagne, et les observations plus précises, sans parti-pris, de Baudelocque et de Boer, pour mettre un peu de clarté et de vérité dans des appréciations dont l'esprit pratique des auteurs anglais, déjà à partir de Smellie, fit bonne justice. Toutefois, à part quelques accoucheurs plus éclairés ou plus attentifs, peut-êti'e aujourd'hui n'attache-t-on pas assez d'importance au rôle, comme obstacle ou difficulté dans l'accouchement, de ces divers déplacements.

Traitement. La position horizontale sur le dos, le décubitus latéral, le repos surtout, le relèvement manuel, le support avec une ceinture, ou une pression méthodique et soutenue avec les mains seules ou de petits coussins, sont généralement conseillés et rendent de réels services quand on les emploie avec une patience persévérante.

Quand le travail est commencé, on a manifestement aussi la facilité d'agir sur le col, de le replacer directement dans une meilleure situation, et par son intermédiaire de modifier aussi la position du corps utérin.

Il est bon d'ajouter que, si toutes les autres conditions anatomiques sont normales, on vient plus facilement, à bout de ces déplacements, qui sont au contraire bien difficiles à corriger, si le bassin est vicié, la colonne vertébrale déformée, ou s'il y a, par exemple, soit une hydramnios, soit une grossesse gémellaire.

Si l'on doit intervenir par la version, ou le forceps, on ne devra pas oublier que même alors, pour assurer la facilité et la sécurité de l'opération, il sera nécessaire de remédier au déplacement pendant la manœuvre; la recherche et la préhension des pieds, l'engagement et la prise de la tête par le forceps, deviendront possibles, alors que le déplacement, qu'on n'avait pas songé à combattre, par une sorte d'opération préliminaire, s'est trouvé, après quelques manœuvres faciles, heureusement- corrigé. Si l'on s'en apperçoit au commencement du travail, il n'y a rien de mieux à faire, disent Nsegelé et Grenser {op. cit., p. 573), que de donner une bonne position à la parturiente, de lui interdire les efforts d'expulsion et d'éviter tout ce qui pourrait amener l'écoulement prématuré des eaux. Ce conseil, fort judicieux d'ailleurs, est par trop général, aussi est-il utile de s'en rapporter non-seulement aux sensations de la malade, mais aussi et surtout à l'effet obtenu sur la direction de l'utérus par la position qu'on croit la meilleure, ainsi que par une exploration attentive plusieurs fois répétée de l'état du ventre, et de la direction nouvelle que le travail peut imprimer à l'utérus. On doit tenir compte aussi du malaise ou de la douleur que ces changements de position peuvent amener, en n'insistantpas, s'ils sont mal supportés, comme on le voit quelquefois, et si le travail.

au lieu d'avancer, recule, ou du moins reste sfationnaire, n'oubliant pas que plus l'obstacle mécanique apporté par l'utérus est considérable, plus on devra ménager et faire valoir avec prudence ses propriétés dynamiques.

Quant aux déplacements en bas, du segment inférieur, plus fréquents chez les primipares, oii la tête se coiffe plus intimement de cette portion de l'utérus, ils rendent l'accouchement sinon plus difficile, du moins, en général, plus douloureux et plus long. Tantôt ils existent avec une déviation du col, et alors tout l'effort des contractions utérines se porte au-dessus, soit avant, soit en arrière ; tantôt le col a sa direction naturelle, mais s'ouvre difficilement tout en descendant d'une manière continue jusqu'à dépasser quelquefois la vulve. Le diagnostic est parfois difficile, surtout lorsque la paroi utérine considérablement amincie présente à peine l'épaisseur des membranes. On peut se faire une idée à priori des erreurs de diagnostic commises, soit en déchirant l'utérus, croyant rompre la poche des eaux, soit en appliquant le forceps pour une prétendue inertie, croyant saisir la tête enveloppée seulement des membranes, ainsi que j'en ai constaté un exemple dans la pratique d'un médicastre de la campagne. L'application du forceps fut impossible, malgré do longues et pénibles tentatives. Bientôt après la malade, amenée à la 3Iaternité, accoucha seule, le col ayant fini par s'ouvrir, les douleurs s'étant réveillées après un long trajet en voiture ; la femme succomba aux suites d'une gangrène du vagin et du col utérin.

Un abaissement ancien de l'utérus, surtout s'il était en état de prolapsus avant la grossesse, peut se renouveler ou s'accroître au moment de l'accouchement, surtout chez une multipare, et rendre celui-ci plus douloureux, ou plus dangereux. Il faut, pour modérer l'abaissement de la matrice, tâcher d'enrayer les douleurs, en faisant coucher la malade de bonne heure et l'engageant à rester sur le côté, le siège élevé. On soutiendra, on essayera même de refouler l'utérus en haut pendant les contractions et surtout pendant les efforts produits par les muscles abdominaux, lorsque la femme commence à pousser. L'idée de Naegelé de soutenir l'organe déplacé au moyen de fortes compresses, trouées au niveau du col utérin, et fixées à leurs angles par des espèces de bretelles passant sur les épaules de la parturiente, est plus ingénieuse que réellement pratique. Rien n'empêcherait d'en essayer l'application, qui peut être difficile et d'une efficacité douteuse, quitte à remplacer par les mains de l'accoucheur ou d'une sage-femme ou d'une garde intelligente, ce petit appareil toujours facile d'ailleurs à improviser. Si on peut faire remonter l'organe prolabé avec des efforts bien combinés et soutenus, on recommande à la malade de rapprocher ses genous, pour clore la vulve sur laquelle on pourrait d'ailleurs appliquer un bandage en T double, suffisamment fort, et fermant hermétiquement le vagin, en attendant que la descente de la tête l'amène à l'extérieur, en lui faisant franchir cette clôture improvisée.

Il importe beaucoup de surveiller le col utérin et l'ensemble de l'organe pendant les contractions qu'il ne faut ni activer, ni trop ralentir, si tant est qu'il soit possible d'obtenir ce résultat. Au moins peut-on agir sur le col, et particulièrement sur la lèvre antérieure, en la retenant, et au besoin par une pression douce, mais assez ferme, au moment de la douleur, en la faisant remonter et passer au-dessus de la tête, ce qui a réussi souvent, et donné plus d'une fois à la marche du travail une accélération imprévue. Si ce changement se produit spontanément, à l'insu ou pendant l'absence de l'accou-

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cheur, celui-ci à son retour trouvera bien probablement l'accouchement terminé, après avoir peut-être espéré et affirmé le contraire.

U importe de ne pas confondre le prolapsus utérin, surtout celui du segment inférieur, soit avec une hypertrophie considérable du col, soit avec cette espèce de gonflement œdémateux décrit par Guéniot {Arch. gén. de méd., avril 1872, p. 402), sous le nom d'allongement œdémateux avec prolapsus du col utérin.

Quant au prolapsus de l'utérus qui peut être complet dans certains cas, surtout s'il y a coïncidence avec un bassin très-large, et un fœtus de volume moyen ou faible, ce qu'on ne peut pas toujours savoir exactement à un moment convenable pour agir assez activement, il est assez rare en général.

Hiiter et Ruggenini, cités par Schrœder, ont parlé de cas de prolapsus partiel (Schrœder, op. cit., p. 442) dans lesquels la tête sortait, encore recouverte par le segment inférieur de l'utérus. On a même cité des exemples, rares, il est vrai, d'issue complète à travers un bassin large, non-seulement de la tête, mais de la totalité du corps d'un fœtus petit, quoique bien constitué et n'ayant aucune anomalie ou arrêt de développement. Je ne pai'le pas ici, bien entendu, des cas rares de prolapsus complets se produisant pendant la délivrance sous l'influence de tractions intempestives exercées sur le cordon, contre toutes les règles de la saine pratique obstétricale.

A. Obstacles à V accouchement venant d'une mauvaise direction du col. Au commencement du travail, le col est ordinairement en arrière et en haut, plus ou moins à gauche, très-rarement à droite, tandis que le fond et le corps de l'utérus sont dirigés en avant, et presque toujours inclinés à droite, c'està-dire qu'il y a une antéro-version, avec latéro-version droite qu'on pourrait appeler normale, en même temps qu'un mouvement de rotation qui fait regarder la face antérieure de l'organe un peu à gauche, et la postérieure à droite. Sous l'influence des premières douleurs, ces directions se modifient et, comme on le dit, se rectifient. Mais il n'en est pas toujours ainsi, surtout en ce qui concerne l'antéversion qui persiste parfois et même s'exagère sous l'influence des contractions utérines, de celles des muscles de l'abdomen, et de la station verticale, si, comme cela ne se voit que trop souvent, la femme reste longtemps debout, marche, et fait des efforts aussi énergiques qu'intempestifs pour faciliter et accélérer sa délivrance. S'il y a un relâchement prononcé des parois abdominales, le déplacement en avant augmente et peut devenir un véritable obstacle à l'accouchement. Le plus souvent, c'est sur la lèvre antérieure seulement que presse la tête, comme sur une valvule, au lieu de s'engager derrière elle pour descendre et suivre la filière pelvienne. Cette pression intermittente plutôt que continue, si on n'y prend garde, augmente la tension du col ; au lieu d'en amener l'effacement et la dilatation, elle peut être le point de départ d'une résistance absolument spasmodique qui deviendra au bout de quelques heures très-difficile à vaincre.

11 est rare de voir le col porté en avant, ramené derrière la symphyse pubienne à la fin de la grossesse et pendant le travail, à moins d'une antéflexion exagérée, dont on a cité et dont nous avons vu nous-même quelques exemples. Dans certains cas plus rares, le col est porté presque directement à gauche, comme relevé et accolé au segment inférieur, formant avec le corps un angle ouvert de ce côté, ou au contraire, ce qui est bien plus rare encore, incliné à droite. Alors il reste en quelque sorte, pendant un certain temps, étranger au travail, et ne s'ouvre pas. Ce qui explique que dans plus d'un cas on a pu mettre

DYSTUCIE. 301

sur le comple d'une oblitération adhésive ce qui était simplement le fait d'une mauvaise direction. Mais le plus souvent, les douleurs continuant, cette situation du col s'améliore, son canal s'entr'ouvre, se dilate, et le reste du travail se fait comme dans les circonstances ordinaires. On peut suivre avec le doigt ces diverses modifications et annoncer avec précision les conséquences heureuses qui en résultent; nous indiquerons plus bas le moment et la nature de l'intervention obstétricale ; si ces changements ne se produisant pas, le travail reste en suspens.

Nous avons dit quels pouvaient être les vices de direction du fond et du corps de l'utérus, on aurait tort de les séparer de ceux du col, dans le plus grand nombre des cas; mais il en est cependant dans lesquels, ce qui est rare, il y a une indépendance absolue, ce ne sont pas les plus faciles à reconnaître et à corriger. Le col est alors comme accolé au segment inférieur, pressé et tassé contre lui, son déplissement devant être, pour ainsi dire, un des temps de l'accouchement.

D'une manière générale, on n'a pas la notion bien exacte de ces déviations, par ce motif qu'on ne connaît pas très-nettement la statique de l'utérus pendant la grossesse et en dehors d'elle. 11 faut aussi tenir compte des anomalies d'organisation, de structure et aussi de rapports avec le lœtus ou ses annexes. La situation de ce dernier doit nécessairement exercer de l'intluence sur la direction du col, si la tète est plus ou moins descendue, plus ou moins hermétiquement coiffée du segment inférieur, car elle n'est pas toujours, il s'en faut, située dans l'axe utéro-pelvien normal.

Le volume considérable du ventre et la laxîté exagérée des parois abdominales peuvent, en favorisant outre mesure l'inclinaison de l'utérus en avant, augmenter l'angle qu'il fait avec le col et, dans certains cas où l'inclinaison latérale est prononcée, donner lieu à cette torsion assez fréquente et si dangereuse chez certains animaux, la vache, par exemple, et chez la jument (Saint-Cyr, Obstétrique vétérinaire, p. 519 et suiv.). Ces déplacements exigent nécessairement un examen très-attentif, qui sera favorisé surtout par la position horizontale de la femme, en supination, le siège élevé et soutenu par un coussin ferme et assez large. Il sera nécessaire parfois de la faire placer de côté ou même sur les genoux, dans les cas de déviations latérales, ou d'antéversion exagérée non réductible au début du travail ; d'autres fois, au bord de son lit, comme pour les examens au spéculum.

11 ne faut pas oublier, d'ailleurs, que ces déviations, soit du corps, soit du col, beaucoup plus fréquentes qu'on ne le pense, ont une grande tendance à se corriger seules par le seul effet de la marche du travail, qui peu à peu remet à leur place les parties déviées ou déplacées, surtout si l'accoucheur attentif a la précaution de suivre de très-près ce qui se passe, et d'intervenir juste par la reposition ou de légères pressions dans un sens favorable à la bonne direction des douleurs. On peut agir et sur le fond, et sur le corps de l'utérus, même au besoin recommander à la parturiente de maintenir elle-même avec ses mains, au moment des contractions, l'utérus en place. Précaution qui m'a paru bonne et qu'on néglige souvent; mais il est préférable encore et plus sûr d'agir dans ce sens d'une manière plus fixe, au moyen d'une ceinture ventrière ; celle de Pinard remplit parfaitement cet objet.

Il faut surveiller avec beaucoup de soin la manière dont s'engage la tête, orsque l'obliquité utérine est compliquée d'une obliquité prononcée du bassin

302 I)YSTOCIE.

en avant. Si l'on n'y prend garde, pour peu que le bassin soit légèrement et généralement rétréci, l'engagement ne se fait pas, la femme s épuise dans d'inutiles douleurs. C'est le cas de les seconder par des pressions extérieures (méthode de Kristeller) et même au besoin de faire la version par manœuvres externes soit sur les pieds, soit sur la tète, surtout s'il y avait une grande quantité d'eau.

Je connais un cas de ce genre dans lequel Stoltz, rompant brusquement la poche amniotique, amena et fixa au centre du détroit supérieur une tète qui n'était ni engagée ni même encore fixée, malgré un travail très-douloureux prolongé pendant plusieurs heures. Les douleurs augmentant dès lors, secondées par une meilleure direction du muscle utérin, devinrent très-efficaces et amenèrent vivant un bel enfant qui, sans cette manœuvre simple et si bien indiquée, aurait pu succomber avant la fin d'un travail considérablement et inutilement retardé. Si une application de forceps était dans ce cas jugée nécessaire, il faudrait, pour la faciliter et la rendre plus sûre, ne pas négliger de corriger aussi, mais par un relèvement extérieur, la mauvaise position de l'utérus. J'ai vu plusieurs cas dans lesquels, soit pour la version, soit pour le forceps, ces simples manœuvres donnèrent un résultat immédiat des plus satisfaisants.

Les mêmes considérations s'appliquent aux cas dans lesquels la lèvre antérieure coiffant en partie ou même en totalité la tête a pu descendre devant elle jusqu'à la sortie du bassin. Il faut non-seulement la retenir avec les doigts enduits d'un corps gras, jusqu'à ce que la tète ait glissé au-dessous d'elle, mais encore chercher entre deux contractions à la repousser en haut derrière la symphyse. Si elle est peu descendue, on devra même profiter d'une douleur pour la refouler plus efficacement.

Rarement le forceps est indiqué en pareil cas; si l'on jugeait nécessaire d'y avoir recours, il faudrait éviter dans le temps de l'articulation des cuillers, et au moment des tractions, de pincer la portion du col descendue, et avoir le soin au contraire de la faire retenir e.t soulever par les doigts d'un aide, jusqu'à ce que le dégagement soit complet. Je me rappelle un cas dans lequel l'oubli de cette précaution importante donna lieu au détachement très-net d'un segment de col, qu'on aurait dit enlevé par une incision en V très-régulière faite avec le bistouri ou des ciseaux.

B. Obstacles à l'accouchement provenant de la re'mtance du col. 11 ne s'agit plus ici d'une résistance passive, indépendante de la structure et de la vitalité du col, et produite par les déplacements ou vices de direction dont nous venons de nous occuper, mais il doit être question d'obstacles organiques, liés à des altérations de structure, ou d'obstacles dynamiques^ dont la cause est purement musculaire et nerveuse.

En effet, si le col utérin remplit un rôle important, apprécié par les accoucheurs, dans la grossesse et l'accouchement, soit comme agent d'occlusion, soit comme simple conduit souple et extensible, se laissant dilater, puis traverser par le fœtus, lorsqu'il est chassé par les contractions du muscle utérin, il peut dans certains cas trop facilement céder à la distension qui est le fait ordinaire de la grossesse à une période avancée, mais régulière, de son évolution, ou résister d'une façon anormale, au moment de l'accouchement, alors que son ouverture et sa dilatation en deviennent les phénomènes préparatoires essentiels. Deux cas peuvent se présenter :

DYSTOCIE. 005

1» Le col résiste en vertu d'une contraction ou d'une rétraction trop énergiques {rigidité, spasme, action dynamique exagérée, pervertie).

2» Cette résistance est le fait d'altération de structure, de forme, de rapports organiques (maladies du col, adhérences des lèvres, hyperplasies, exsudais cicatriciels; indurations de diverse nature; œdème, fibromes, kystes, polypes, cancers, etc., oblitérations ou atrésies).

1» Rigidité du col, état spasmodique, constituant un obstacle dynamique. Il est nécessaire de constater d'abord que ce genre d'obstacle est le plus fréquent. La résistance dynamique est dans l'essence des fonctions du col et du segment inférieur de l'utérus (orifice supérieur, anneau de Bandl). Elle esta peu près indispensable pour le maintien de la grossesse. Très-rares sont les exemples de col cédant trop tôt ou trop vite, au début du travail. Inertie et mollesse du col, s'observant beaucoup moins souvent qu'inertie et mollesse de la fibre musculaire du corps utérin. On voit bien quelques multipares chez lesquelles le doigt pénètre de bonne heure dans la cavité utérine, mais un relâchement partiel n'est pas une mollesse absolue, encore moins une dilatation prématurée et complète. On a cité cependant et nous avons observé nous-même, exceptionnellement, des cas d'avortement dans lesquels le col cédant de trèsbonne heure laissait passer trop facilement l'œuf, et s'accomplir l'avortement. Ne serait-ce pas la clef des prétendues grossesses cervicales Y Mais là n'est pas la quef^tion, et cet état n'a rien à faire avec la résistance du col au moment de l'accouchement.

Cette résistance, ordinairement de nature spasmodique, est assez souvent le résultat d'un travail prolongé, et devient par elle-même un obstacle sérieux à sa terminaison régulière et heureuse. D'autres fois, la rigidité est primitive ; dès le début du travail le col, sans être autrement malade, induré, épaissi, ou inégal et bosselé, ne se ramollit pas et reste absolument fermé. Les douleurs indices de bonnes contractions ne font pas défaut, elles se renouvellent et se prolongent sans que les dimensions de l'orifice augmentent. Le col reste impassible. D'autres fois c'est après un certain temps, deux ou trois heures, par exemple, qu'un commencement de dilatation va s'arrêter et faire place à une sorte de resserrement actif.

Dans certains cas, l'intensité de la résistance coïncide avec des douleurs très-vives, à forme névralgique, s'irradiaut vers les régions lombaire, abdominale, vers les cuisses, s'accompagnant d'une excitation nerveuse des plus pénibles. La parturiente s'agite, se jette de côté, n'a pas une position bonne, et réclame avec instance qu'on la délivre. Les températures locale et générale s'élèvent, le pouls s'accélère, la soif est vive, il survient quelquefois alors des vomissements pendant lesquels on a vu un violent effort amener la dilatation brusque du col et la prompte terminaison de l'accouchement.

Le diagnostic différentiel et le pronostic de ces résistances du col ne sont pas toujours faciles, surtout au début. 11 devient à un moment donné très-important de les préciser dans l'intérêt de la mère et de l'enfant, dont le sort peut être facilement compromis, si le travail se prolonge au delà d'un certain temps, absolument comme s'il s'agissait d'une angustie pelvienne.

On devra ausculter avec soin, de temps en temps, pour s'assurer de la fréquence et de la force des bruits du cœur du fœtus. En même temps, sans multiplier les explorations, et en les interdisant complètement aux élèves, si l'on est dans une maternité, il importe de suivre de très-près les modifications

504 OYSTOCIE.

que la prolongation du travail délermiiie dans ce col anormalement résislaiit. Toucher dans l'intervalle des contractions utérines ne suffit pas, il faut pendant qu'elles se font sentir, explorer aussi, et apprécier ce que devieiment nonseulement les Lords de l'orifice, mais à une certaine distance la base du col, qui est plus souvent qu'on ne le croit le siège du resserrement ou de la résistance spasmodiques. 11 ne faut pas craindre d'aller loin et de toucher haut, surtout si, l'enfant commençant à souffrir sérieusement, on jugeait à propos d'intervenir avec le forceps ou par la version. Autrement, on s'exposerait à des surprises désagréables, à des résistances inattendues et à de graves traumatismes.

Avant d'aborder le traitement, il est très-important de ne pas se faire illusion en croyant trouver, ce qui arrive encore assez souvent, une résistance spasmodique anormale du col, là où tout simplement existe un peu de rigidité. Tous les cols ne se ressemblent pas chez les parturientes, pour la forme, le volume, la consistance et la souplesse, vis-à-vis des contractions du corps utérin. Celles-ci plus ou moins fortes et soutenues, surtout si la poche des eaux a été rompue de très-bonne heure, ne donnent pas les mêmes résultats. Souvent un réveil énergique des douleurs triomphe d'une résistance qu'on croyait insurmontable. Et nous devons ajouter que dans bien des cas, l'imagination de l'accoucheur aidant, on a facilement trouvé une rigidité anormale là où n'existait qu'une lenteur tout à fait physiologique. Il fallait tout simplement observer et attendre pour voir la cessation d'une lutte qui n'était en réalité qu'un temps de repos.

Traitement. On songera ensuite à l'emploi des moyens propres à ramollir et à favoriser la dilatation du col ; ils sont nombreux.

Les irrigations répétées et prolongées tièdes, les grands bains ou seulement les bains de siège prolongés, l'emploi de la sonde de Krause, de la vessie de Braun, de l'appareil de Chassagny, et les divers procédés de dilatation de Tarnier, Barnes, Pajot, etc.

L'emploi de la belladone (extrait) en pommade ou en petits globules faits avec 10, 15 centigrammes d'extrait, pour une grosse pilule, qu'on porte avec l'ongle sur le col et même dans sa cavité (Dubois). Pommade de Chaussier, déposée sur le col avec une seringue spéciale, qui vaut mieux que le doigt qui s'essuie sur les parois vaginales avant d'arriver au col.

Que penser de la dilatation digitale [De la rigidité du col pendant le travail de V accouchement [L. Gignoux, thèse de Paris, 1862])? Faut-il la rejeter absolument? S'il s'agit d'un spasme, n'est-on pas dans certains cas autorisé à y recourir, à l'imitation de ce qu'on fait dans la fissure anale, maladie essentiellement spasmodique? Mais arrive V incision, qui au fond, malgré certaines préventions fondées sur des apparences un peu effrayantes, n'est pas autre chose que le procédé employé par la nature pour vaincre les dernières résistances du col, ne se déchire-t-il pas en effet à des degrés divers dans la plupart des accouchements, même chez les pluripares?

Cette incision est plus ou moins facile, suivant la hauteur à laquelle est située le col, la pression de la tête, la présence très-voisine de la poche des eaux qu'il faut ménager, si déjà elle n'est pas rompue. On ne doit pas lui donner une grande étendue, et il n'est pas nécessaire de la multiplier beaucoup. Deux incisions suffisent ordinairement, l'une à droite, l'autre à gauche, avec le soin d'éviter surtout la région médiane antérieure pour ménager la vessie. On peut appliquer cette incision à toutes les brides, et à toutes les indurations

DYSTOCIE. 30Ô

linéaires ou plus ou moin» circulaires du coi, lorsqu'elles sont Irès-étendues, très-résistantes, même avec une certaine épaisseur, en évitant soigneusement aussi les points dangereux par le voisinage des vaisseaux dont le doigt promené sur les surfaces tendues peut apprécier les battements et reconnaître la présence. Je n'ai pas besoin d'insister sur ce point, que les précautions et pansements antiseptiques ont dû précéder, accompagner et suivre cette opération à laquelle je ne reconnais pas de danger et ne trouve aucun inconvénient que celui de n'être pas pratiquée plus souvent, car elle donne presque toujours d'excellents résultats et elle les donne très-rapidement. Ou limite ainsi la décliirure du col, on la pratique en temps opportun, on prévient de plus graves désordres du côté du vagin, des culs-de-sac vagiiio-utérins, et du segment inférieur de l'utérus, au niveau duquel on peut commencer à craindre les lésions du péritoine ^

Une petite quantité de sang s'écoule, facilement on est maître de l'hémorliagie, car la tête est là tout près (|ui fait l'office d'un solide tampon, oblitère les vaisseaux par une pression énergique, et amène elle-même un complément de déchirure que j'ai vu presque toujours rester dans des limites modérées. Je ne crois pas nécessaire d'entrer ici dans de longs détails sur les soins à donner après l'accouchement pour en assurer les suites, et prévenir les accidents septicémiques.

Traitement préventif. 11 n'est pas toujours facile de prévenir le resserrement spasmodique du col chez certaines malades et dans certains états nerveux ou organiques.

Les bains à la fin de la grossesse, quelques irrigations vaginales tièdes, répétées, de l'exercice modéré, mais régulier, une alimentation tonique et réparatrice, et l'éloignenient de toute excitation locale, de toute surexcitation générale, s'imposent d'eux-mêmes. On insistera sur les moyens propres à combattre ou à prévenir la constipation. L'usage de la ceinture ventrière de Pinard, en soutenant les parois abdominales et donnant à l'utérus une meilleure direction, facilite l'engagement de la tête, dont la pression sur le segment inférieur est une condition préventive favorable au ramollissement, à l'amincissement et par suite à la dilatation du col. Il faudra se défier, au point de vue de cette résistance spasmodique, des leucorrhées anciennes et chroniques, chez les femmes qui ont passé la première jeunesse, et sont plus ou moins hystériques. Chez les chloro-anémiques, si le travail est long, la poche des eaux rompue trop tôt , il est rare qu'on n'ait pas à combattre une résistance du col de nature spasmodique. Des irrigations vaginales tièdes, émollientes et calmantes, les bains de siège, de l'hydrothérapie pendant la grossesse, ou seulement des bains de son répétés, dans le courant du neuvième mois, sont des moyens simples qu'on ne doit pas oublier, et qui valent mieux que les suppositoires calmants, souvent désagréables, et irritants comme corps étrangers. On les remplacera avantageusement par une petite éponge fine, de forme allongée, qu'on renouvelle de temps en temps et qui sera imbibée d'une décoction émolliente et calmante (guimauve, morelle, pavot, belladone). Au moment de l'accouchement, les touchers seront très-rares et peu prolongés, on aura

1 II est difficile de fixer d'avance l'étendue des incisions, mais il est préférable, soif avec de forts ciseaux, soit avec un bistouri courbe boutonné de les faire plutôt un peu longues, 8 à 10 millimètres, surtout si la tension est très-forte et le spasme très-doulourenx, une seule suffira quelquefois; mais il vaut mieux les multiplier que de les faire ti'op longues ou trop profondes.

DICT, ENC. XXXI, 20

506 DYSTOGIE.

grand soin de ménager l'intégrité de la poche des eaux qu'il faudra respecter le plus longtemps possible.

2° Rigidité mécanique ou organique du col. Sans être anatoraiqueraent malade, le col utérin peut offrir une résistance insolite à la dilatation, par le fait d'une organisation ou disposition spéciale des tissus qui le constituent. Cette rigidité, admise par Pajot {voy. L. Gignoux, thèse citée), est bien voisine de celle qui est due à une altération pathologique, et n'en diffère rigoureusement que par le degré d'altérations anatomiques dont le col peut être le siège. Le col est simplement résistant, mais il n'est ni induré, ni déchiqueté, ni hyperplasié, encore moins squirrheux, etc. 11 n'est pas cependant le siège d'un état de contraction spasmodique, mais bien probablement il est interstitiellement malade.

Lésions organiques. 11 ne faudra pas confondre cet état avec une maladie réelle du col, plus ou moins épaissi, partiellement induré, intiltré de sérosité (œdème), donnant implantation à un polype glandulaire, sarcomateux ou fibreux, ou siège lui-même d'un véritable fibrome interstitiel. La liste de ces altérations est longue, surtout si l'on y joint toutes les formes de l'affection cancéreuse, les cicatrices restes d'anciennes lésions chirurgicales ou obstétricales, qui peuvent siéger dans toute la longueur, et s'étendre dans certains cas à toute l'épaisseur du col. Nous renvoyons aux traités de gynécologie et aux articles de ce Dictionnaire, pour l'histoire pathologique et le traitement de ces diverses altérations, très-nombreuses et bien étudiées aujourd'hui ; nous ne pouvons nous en occuper ici qu'au point de vue de l'obstacle, c'est-à-dire des difficultés ou des dangers qu'elles peuvent apporter à l'accouchement.

Il serait à désirer que le diagnostic de ces diverses lésions, pour être vraiment utile, pût être établi de bonne heure, aussi longtemps que possible avant la fin de la grossesse, ou au moins quelques jours avant le début du travail de l'accouchement. Celui-ci, une fois engagé, permet de se rendre un compte plus exact du rôle de ces altérations comme cause de dystocie, mais ne fournit que des notions incomplètes sur la véritable nature, le siège et l'étendue de la lésion pathologique. Il devient difficile dès lors d'instituer un traitement curatif vraiment rationnel et efficace, si ce n'est en ce qui touche à l'èloignement immédiat de Vobitacle à l'accouchement, le rôle de ce dernier ne pouvant au contraire se trouver cliniquement apprécié qu'à cette période de son évolution.

Traitement. 11 faudra prendre conseil assez tôt de la marche du travail, pour pouvoir intervenir, s'il y a lieu, chirurgicaleraent, en temps opportun. Si l'on attend trop, le champ des opérations se réduit au strict nécessaire, c'està-dire à l'enlèvement simple de l'obstacle, par une ou plusieurs incisions (débridement multiple), à l'excision ou à l'énucléation d'un fibrome (on se rappelle la belle observation, rapportée par Danyau, d'un fibrome développé dans la lèvre postérieure du col, et qui fut énuclée avec succès ; il pesait 650 grammes) ; à la ponction d'un kyste qu'on a pu quelquefois énucléer aussi, la ponction n'ayant pas semblé indiquée ou n'ayant pu se faire assez tôt pour le vider en entier. Nous en avons observé plusieurs exemples; l'un entre autres, méconnu au début de l'accouchement, fut pris pour une seconde poche des eaux qu'on respecta, et amené par énucléation sous la pression expulsive de la tête fortement saisie avec le forceps. Il avait une forme parfaitement sphérique et le volume d'une très-grosse orange.

Si des polypes muqueux ou glandulaires sont rarement assez volumineux pour constituer un obstacle sérieux, il n'en est pas de même des polypes ou

BYSTOCIE. 507

des corps libreux plus ou moins pédicules. L'œdème, certaines hyperplasies du col, peuvent donner lieu aux mêmes résultats.

Certains cols plus ou moins lésés ou déchirés dans des accouchements antérieurs résistent beaucoup plus que d'autres à la dilatation, et quelquefois même sembleraient ne pouvoir jamais s'y prêter assez ; après une attente suffisante, deux ou trois débridements en feront justice.

Les ressources de la chirurgie antiseptique bien appliquées accroissent singulièrement les chances de succès, de sorte qu'il est permis de dire que bien peu de productions pathologiques ne relèvent pas de la thérapeutique chirurgicale appliquée à ce genre de dystocie. Aussi nous nous bornons, d'une part, à ce qui a été dit de son intervention dans le traitement de la rigidité spasmodique du col, et qui est aussi applicable en partie à la rigidité mécanique, et à renvoyer de l'autre aux divers chapitres des récents traités de gynécologie, et aux articles correspondants de ce Dictionnaire, pour ce qui concerne les états morbides du col, qui peuvent à un moment donné faire obstacle à l'accouchement. Néanmoins, on ne doit pas oublier que les excisions, les débridements, les incisions et les énucléations, pourront devenir soit impraticables, soit dangereux, et que dans certains cas de dégénérescence grave du col {squirrhe, épithélioma, cancroïde, fongus énorme, sarcome, fibromes), formant des tumeurs volumineuses et très-vasculaires ou résistantes, l'opération césarienne sera absolument indiquée. Si le passage n'était qu'incomplètement obstrué, et l'enfant mort, il serait plus avantageux de songer à réduire le volume de la tête par la perforation ou la céphalotripsie. Dans le cas cité par Stoltz (art. Dvstocie, Dict. de méd. etde chir.prat., p. 155), et observéàla Maternité de Lyon (1844), l'opération césarienne pratiquée par Colrat pour un cancer volumineux et dans la partie supérieure du vagin permit d'avoir l'enfant vivant. Le diagnostic qui avait été porté vers la fin de la grossesse éloigna toute idée d'agir directement sur les parties malades. Dans ces cas, heureusement assez rares, le volume, la consistance et la mobilité de la tumeur, constituent trois points très-importants à connaître, et qu'un examen plusieurs fois répété peut seul permettre d'apprécier. En effet, ces notions, si on peut les obtenir avec une certaine précision, permettront de mieux juger des ressources de la nature qui sont moins puissantes, il faut en convenir, que lorsqu'il s'agit de lésions semblables et même plus considérables situées au-dessus de l'excavation (Puchelt). Mais dans les conditions en apparence les moins avantageuses il faut toujours faire une assez large part au ramollissement, à l'accroissement de vascularisation, et à la plus grande laxité de ces tumeurs; conséquences pour ainsi dire normales du processus physiologique de la grossesse dans les organes qui en sont le siège et qui sont destinés à être les agents du travail de l'accouchement.

Le développement exagéré, souvent considérable, des vaisseaux, si l'on est obligé de pratiquer plusieurs incisions, augmente le danger des hémorrhagies mévitable en quelque sorte, malgré toutes les précautions prises pour le conjurer. La compression, la glace et l'emploi des pmces hémostatiques, sont naturellement indiqués; au besoin le fer rouge, ou la pâte de chlorure de zinc. L'emploi de l'écraseur, ou du galvano-cautère, pourrait être fort utile dans un cas de ce genre. Si l'on préférait s'en tenir aux incisions ou aux débridements multiples, ce serait le cas de terminer par une application de forceps, ou l'extraction par les pieds, s'il s'agit d'une présentation du siège. Dans les dégénérescences du col, quelle que soit leur nature, il faut redouter tout à la fois l'obstacle

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mécanique apporté à l'accouchement par la partie malade, et les altérations produites dans la structure et la consistance des tissus voisins, qui rendent ceux-ci plus faibles, bien plus disposés à la déchirure, lorsque des tiraillements et des efforts de distension et de traction viennent à s'exercer sur eux. C'est la conséquence obligée des contractions utérines et de la pression de la tète ou de toute autre partie plus ou moins volumineuse et dure du corps du fœtus. Aussi ne faut-il pas assimiler, sous le rapport de la tendance au ramollissement et à la dilatation, les diverses altérations pathologiques du col qui caractérisent le cancer, aux tissus cicatriciels et aux restes d'inflammation chronique, superficielle ou profonde, avec exsudats cicatriciels, pas même à ce qu'on observe quelquefois dans les fibromes du corps ou du col utérin (Doléris). On ne devra pas compter sur les procédés de dilatation simple (sondes, tentes ou diverses liges pouvant se gonfler [laniinaria, é[)onge préparée, vessie de Braun, appareils de Tarnier, ceux de Chassagny]), encore moins faudrait-il employer les instruments à dilatation brusque. En général, on devra préférer les incisions multiples, malgré les avantages plus apparents que réels de la dilatation, lorsque celle-ci doit porter sur des tissus trop durs, en masses trop épaisses, très-difficiles à refouler sans déchirures.

Dans un cas récemment observé à la Maternité de Lyon (décembre 1884), Fochier et Levrat furent assez heureux pour terminer par les incisions multiples un accouchement laborieux qui semblait de prime abord indiquer l'opération césarienne. Trois incisions faites en avant, et des deux côtés sur un col cancéreux, après quarante-cinq heures d'un travail qui n'avait amené qu'une dilatation de 2 à 5 centimètres au plus, permirent d'introduire la main, et d'extraire par les pieds un enfant très-faible qui ne put être ramené à la vie. Un second (il s'agissait d'une grossesse gémellaire), extrait de la même manière, a pu respirer et a vécu. A part une hémorrhagie assez grave qu'on arrêta immédiatement par l'emploi des pinces hémostatiques, les suites de couches ont été heureuses. Malheureusement la femme qui fait le sujet de cette observation, très-affaiblie déjà par des souffrances antérieures, et plusieurs accouchements, est dans un état cachectique qui donne peu d'espoir de la conserver. Au dixième jour, la température n'avait pas dépassé 59 degrés; vers le douzième la malade était rentrée chez elle.

En se plaçant à un autre point de vue plus large et beaucoup plus chirurgical, on ne devra pas oublier qu'avec les progrès considérables apportés à l'hystérotomie par l'opération de Porro, et déjà avant elle par les succès nombreux d'ovariotomie, qui l'ont en quelque sorte préparée, il sera permis d'espérer, grâce k l'opération césarienne indiquée dans les cas d'affections graves du col et du corps de l'utérus, qu'on pourra en enlevant la maladie, avec l'organe qui en est le siège, sans courir les chances d'une longue et inutile expectalion, extraire l'enfant vivant et débarrasser la mère d'une maladie incurable. Déjà on pourrait s'autoriser de l'exemple de Stores, à Boston, et de Werfel,k Erlangen, pour des fibromes, de Tarnier, à Paris, de Wasseige, à Liège, de Fochier, à Lyon (4882), dans des cas semblables; de Spencer-Wells à Londres et d'Ehrendorfer à Vienne pour des cancers utérins. Les enfants furent tous, moins deux, amenés vivants; les mères succombèrent, sauf l'opérée de Lyon, qui guérit. Ces résultats, peu encourageants au point de vue de la santé des mères, le sont-ils moins que pour l'ancienne opération césarienne? On ne voudra pas se prononcer avec ce nombre restreint d'opérations. Il est certain, d'ailleurs, qu'au momen

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de prendre une aussi grave résolution il sera nécessaire de faire entrer en ligne de compte, avec la chance presque certaine d'avoir l'enfant vivant, si on opère de bonne heure, le peu d'espoir de conserver la mère atteinte d'un cancer du col et du vagin déjà plus ou moins généralisé. S'il s'agit d'un énorme fibrome interstitiel, l'indication de l'hystérotomie ou de l'ovariotomie ne seraitelle pas déjà posée par elle-même? (Hegar).

Atrésie vraie, oblitération, obturation, etc. Très-rarement la cavité canaliculaire du col a été complètement détruite. Si petite qu'elle soit, il reste toujours une certaine lumière, au fond d'une faible dépression presque imperceptible, qui permet le plus souvent de reconnaître le point où devraient être le col et son orifice. Dans certains cas, les lèvres du col ne sont plus saillantes et se confondent absolument avec la surface des parois vaginales, de manière que celles-ci, parfaitement lisses de leur partie inférieure au fond de la partie supérieure, représentent une sorte de bourse ouverte, seulement en bas et en avant. D'autres fois, le doigt sent manifestement un léger bourrelet, indice de la conservation des lèvres du col, très-réduites, mais diminuées surtout en saillie dans tous les sens, soit vertical, soit transversal, avec une petite ouvertui-e centrale. Cet orifice tantôt pénètre dans la cavité utérine, tantôt s'arrête au bout de quelques millimètres; c'est toujours un indice, qu'il ne faut pas négliger, de la position normale du col, ce qui permet d'espérer de franchir l'obstacle, pour le détruire ou au moins le dilater. Tantôt on a affaire à une adhésion intime constituée par des adhérences très-courtes, presque microscopiques; il n'y a pour ainsi dire que destruction de l'épithélium du canal cervical. Tantôt, au contraire, des brides ou une sorte de repli valvulaire sont les agents multiples de l'oblitération. Là n'est pas le point important de la question, mais ce qu'il iaut surtout rechercher, c'est le siège vrai de ce qui reste d'orifice et de conduit, pour le rétablir promptement, si c'est possible, par une intervention chirurgicale, qui est tout naturellement indiquée, si les contractions utérines énergiques et soutenues ne suffisent pas à rendre le passage libre à la poche des eaux, puis au fœtus.

En outre des signes locaux de la lésion, ou plutôt des traces d'anciennes lésions traumatiques, inflammatoires, terminées par un travail exsudatif, les uns négatifs, les autres positifs, que le toucher et l'application du spéculum permettent de constater, la longueur du travail, que n'expliquent ni une étroitesse du bassin, ni un état d'inertie primitive ou secondaire, puisque les douleurs persistent avec intensité, doit éveiller l'attention et engager à faire un examen très-minutieux de l'état de l'orifice et du col. Assez ordinairement, la tète est descendue, entraînant avec elle le segment inférieur de la matrice; la femme éprouve des douleurs toutes spéciales qui ne sont ni celles de la dilatation, ni celles de l'expulsion. Si cet état se prolonge, si l'orifice ne s'ouvre pas, peu à peu les douleurs cessent, et il se produit une inertie secondaire, à moins que sous l'influence d'une forte reprise des contractions utérines il ne survienne une rupture au-dessus du col, soit au niveau du corps, vers un point faible ou comprimé par des parties dures plus ou moins anguleuses du fœtus, soit au niveau du segment inférieur, plus particulièrement aminci. D'autres fois, la parturiente s'épuise en vains efforts, la fièvre s'allume, la température s'élève, il survient du délire, ou un état de surexcitation et d'angoisse qui peut devenir mortel.

L'eniant ne tarde pas à succomber lui-même. Aussi, avec le grand nombre

d'observations que la science possède aujourd'hui, l'accoucheur serait bien coupable, et bien négligent, s'il reculait devant une intervention parfois délicate et difficile, mais pouvant se produire d'une façon méthodique, presque toujours efficace et bien rarement dangereuse. Il ne faudrait pas trop prendre à la lettre les conseils d'ailleurs très-judicieux de Mme Lachapelle {Mémorial des accouchements, t. I, p. 58, et t. 111, p. 506 et suiv.) d'attendre avec patience que les injections tièdes, les bains et le temps, aient amené la dilatation de l'orifice étroit, plus ou moins dur et resserré : on attendrait souvent bien des heures avant qu'un travail réellement efficace se soit produit. Dans les cas qui nous occupent, il y a non-seulement de la rigidité, de l'étroitesse, mais aussi des modifications de forme et de structure, véritables produits pathologiques appelant une intervention plus énergique. Rien n'empêche de commencer par des douches vagino-utérines tièdes et émollientes, dirigées plus particulièrement sur le col, mais sans trop compter sur leur action définitive. Trop prolongées, elles ont même l'inconvénient d'amener une sorte d'hyperémie, de gonflement des parties, qui masquent davantage encore la lésion et la dissimulent sous un boursouflement de la muqueuse qui rend ensuite l'exploration directe très-difficile. De bonne heure, dès qu'on a le soupçon d'une résistance de cette nature, il faut non-seulement toucher, comme nous l'avons dit, mais appliquer le spéculum de Fergusson, qui éclaire le mieux, et rechercher avec lui ce qui peut rester de l'orifice cervico-utérin oblitéré. A l'aide de quelques tâtonnements, il est rare qu'on ne puisse pas faire pénétrer l'hystéromètre, ou une petite sonde de gomme élastique un peu rigide, dans ce qui au premier coup d'œil ne semble être qu'une lacune muqueuse ; la voie se fait ainsi, on l'agrandit peu à peu soit avec le doigt, soit en introduisant rapidement une succession de bougies de dimensions progressivement croissantes, qui permet ensuite de revenir à l'introduction du doigt, d'abord pour compléter le diagnostic et favoriser les incisions multiples faites sur un petit cathéter crénelé, avec un bistouri mousse ou boutonné, ou l'un de ces instruments spéciaux, sorte de bistouris cachés, imaginés ou modifiés successivement par plusieurs auteurs. Les plus simples seront toujours les meilleurs, droits ou courbes; nous préférons ces derniers qui permettent plus facilement, si on n'emploie pas le spéculum, de ménager les parois vaginales, dont la saillie sous forme de bourrelets est facilement atteinte par le tranchant du bistouri droit, même boutonné ; nous avons souvent donné la préférence aux ciseaux.

Si une seule incision ne suffit pas, c'est au débridement multiple qu'il faut avoir recours, en se comportant comme dans les cas d'induration ou d'état spasmodique du col. Le plus souvent, les contractions utérines achèvent la dilatation artificiellement commencée, très-rarement l'hémorrhagie continue; dès que cela est possible on doit appliquer le forceps. Faite avec soin, et sans précipitation, surtout pour terminer l'extraction, très-rarement on doit redouter une extension trop considérable et dangereuse des petites incisions.

La littérature obstétricale lenferme un si grand nombre d'observations relatives à ce genre de dystocie, qu'en renvoyant à la plupart des Traités généraux d'accouchement nous éviterons d'entrer ici dans des répétitions fastidieuses qui n'apprendraient rien de nouveau, et rien de plus utile aux jeunes praticiens (Hecker et Buhl. Leipzig, 1861, p. 119). Consultez surtout un paragraphe très-complet et très-pratique de l'ouvrage de Naegelé et Grenser (trad. française, 2* édit., p. 563 et suiv.). Ces auteurs citent une observation tirée de la

DYSTOGIE. 5H

clinique d'accouchements de Hecker et de Buhl, et relative à un cas de conglutination toute particulière de l'orifice utérin, produite par sa soudure avec les membranes. Dans ce cas, un néoplasme qui partait de la caduque avait amené la soudure de l'orifice utérin avec les membranes; c'était un prolongement en forme de langue, s'étendant de l'orifice aux enveloppes de l'œuf. Bien que le résultat soit le même au point de vue de l'accouchement, il ne faut pas confondre l'atrésie plus ou moins complète du col avec une extrême difficulté, équivalant dans certains cas à l'impossibilité de dilatation. Il y a cependant une rigidité simple de l'orifice qui ne peut s'expliquer que par une suite d'inflammations du col développées pendant la grossesse, semblable à celle qu'on observe soit chez de vieilles multipares, soit chez des primipares âgées qui ont plus ou moins souffert de cervico-vaginites subaiguës ou chroniques, simplement inflammatoires ou syphilitiques.

Un point d'anatomie pathologique important et sur lequel on n'a pas, ce me semble, assez insisté, c'est que le plus ordinairement l'atrésie est superficielle, affectant surtout l'orifice externe ; le canal cervical et l'orifice interne restant fermés, mais perméables encore, sans adhérences dues à des produits plastiques, et par conséquent susceptibles de s'ouvrir et de se dilater à une certaine période du travail. Dans ces conditions, le segment inférieur de l'utérus et la partie supérieure du col arrivent à un degré d'amincissement extrême, l'orifice externe complètement dissimulé est appliqué si exactement sur la partie qui se présente, surtout si c'est la tête, qu'il est impossible non-seulement de reconnaître sa présence, mais fort difficile même de retrouver ses traces. A un examen superficiel, on pourrait croire même qu'on a affaire à la poche des eaux, ce qui justifie les tentatives faites quelquefois, et dans certains cas couronnées de succès, pour en opérer la rupture, c'est-à-dire pour rompre les adhérences superficielles de la muqueuse juste au niveau de l'orifice externe, le traverser et, par le col et l'orifice supérieur, arriver à la véritable poche des eaux qu'on a pu rompre alors avec facilité et sécurité.

Quel que soit du reste le parti auquel on s'arrête, on ne fera aucune tentative de ponction avec un instrument quelconque, ni d'incision et de débridement, avant d'avoir essayé de pénétrer avec le doigt indicateur dans l'orifice externe bien constaté ou supposé. Si l'on est dans la bonne voie, rien n'est plus facile que de la franchir et de la dilater ensuite avec des pressions continues et tant soit peu énergiques. A moins de craintes sérieuses et prochaines pour la vie de l'enfant on ne se pressera pas d'employer l'instrument tranchant et piquant, le bistouri boutonné ou mousse à son extrémité est de tous points préférable. J'ai vu dans un cas la pénétration trop rapide d'un bistouri pointu, employéde prime abord, faire une petite plaie, par instrument piquant, aux téguments du crâne du foetus.

C'est aux contractions utérines qu'il faut laisser en principe le soin d'agrandir l'orifice supérieur du col, d'achever la dilatation et l'effacement de celui-ci et le plus souvent de terminer l'accouchement, mais cela n'empêchera pas de songer au forceps, si la terminaison du travail ne se produit pas assez vite, et si la vie de l'enfant est menacée ou déjà compromise.

Il n'est pas très-rare de voir la déchirure des brides cicatricielles s'opérer seule, sans aucune intervention, mais cela n'est pas assez sûr pour qu'on y puisse compter; bien souvent l'expectation peut être l'occasion d'une rupture utérine, accident bien autrement grave qu'une ou plusieurs incisions, telles que les comporte le débridement multiple.

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Obstacles a l'accouchement ve>'ant des parties molles extérieures. A propos des arrêts de développement, des malformations et des atrésies congénitales, nous avons déjà parlé des causes de dystocie siégeant à la vulve et au vagin; il nous reste à compléter l'histoire de ce genre de dystocie quand elle se présente avec les caractères de lésions pathologiques acquises, tels que nous venons d'en suivre les manifestations dans le corps et le col de l'utérus, sous forme de déplacements, d'état spasmodique et d'altérations anatomiques (tumeurs, brides, adhérences ayant amené des oblitérations partielles ou totales, etc.).

A. Prolapsus du vagin. Assez fréquent, ce genre de déplacement quelquefois méconnu s'observe surtout chez les multipares et n'est pas seulement le fait de l'accouchement actuel. Il existe avant le travail qui l'aggrave d'une manière prononcée et s'en trouve influencé lui-même. Rarement le prolapsus porte sur la totalité de la circonférence vaginale, le plus ordinairement il affecte la paroi antérieure et se complique de cystocèle vaginale. Plus rarement il porte sur la paroi postérieure, avec ou sans rectocèle, plus rarement encore affecte-t-il les régions antérieuie et postéi'ieure simultanément. Des eftoris prématurés d'expulsion, une rétention d'urine méconnue et négligée, une constipation opiniâtre, habituelle, un grand relâchement de l'ensemble des parois vaginales, après des couches rapprochées et répétées, la coexistence d'un prolapsus utérin déjà ancien, prédisposent à cet accident et peuvent même suffire à l'amener, s'il ne s'était pas encore produit. Refoulé en bas par la tête du fœtus qu'il faut aller chercher plus haut, alors qu'on la croyait à la vulve et complètement descendue, erreur qu'une exploration attentive permettra seule de reconnaître, le vagin forme au dehors et au devant d'elle un bourrelet épais, comme fongueux, d'une teinte violacée qui semblerait parfois, à un examen superficiel, annoncer une gangrène prochaine, et qui peut s'opposer longtemps au passage du fœtus.

On a vu quelquefois la gangrène survenir réellement, si le travail s'est prolongé, et donner lieu à de graves désordres, non-seulement au niveau des tissus en état de prolapsus, mais au-dessus et plus loin dans les points qui ont été le plus longtemps comprimés. On a pu rencontrer la formation de fistules secondaires vers la vessie, le rectum, au moment de la chute des eschares, des inflammations consécutives profondes, gagnant soit le col utérin, soit le péritoine qui tapisse les culs-de-sac, en un mot, tous les désordres inhérents à un traumatisme étendu et prolongé.

Traitement. La première chose à faire après avoir vidé la vessie et le rectum, si ces deux organes réclament ce soin important, consiste à soutenir et même à refouler en les graissant soigneusement avec des cérats opiacés ou belladonnés,de la glycérine ou de la vaseline phéniquée préférablement, la partie prolabée, ce qui pourrait faciliter des efforts méthodiques et persévérants de réduction, jusqu'au moment où il sera possible d'engager et de faire pénétrer par une sorte d'insinuation les cuillers d'un petit forceps dont l'application exigera quelques ménagements; mais, dès qu'elle sera praticable, on ne devra pas attendre davantage, en n'oubliant pas alors le dégagement final qui ne doit pas être brusqué, et réclamera de petites incisions qui pourront être dans certains cas multiples, assez profondes, autant que possible latérales, sans aucune espèce de danger. Jusqu'à la fin, il faut soutenir et refouler les portions du vagin qui s'engagent à mesure que les cuillers du forceps font apparaître et descendre la tête, qui semble alors devoir tout balayer devant elle, au lieu de passer au travers des parties tuméfiées et prolabées. Après l'accouchement on devra surveiller avec

DYSTOGIE. 515

une grande attention ce qui se passera du côté du vagin, et combiner les irrigations antiseptiques avec les injections émollientes, calmantes et iTsolutives. Il est rare qu'on ne soit pas obligé de faire plusieurs fois par jour le cathétérisme vésical, le plus sûr est d'y avoir recours de bonne heure, sans attendre que la malade ou les gardes le réclament.

On sera sévère pour l'hygiène des suites de couches, au point de vue du repos horizontal, qui devra être prolongé dans le but de limiter les effets de l'inflammation traumatique consécutive qui pourra laisser nécessairement après elle des tissus et brides cicatriciels parfois avantageux pour le retour des parois et de la cavité vaginales à des conditions de retrait et de fixité nomale, si on sait tirer parti, en le surveillant, de ce travail consécutif.

B. États spasmodique et organique {pathologique) de ta vulve et du vagin. Tantôt il s'agit, comme pour le col, d'une résistance dynamique (plus rare), sorte de vaginisme qui trouve son remède presque immédiat dans la dilatation forcée produite par la pression de la tète ou de la partie qui s'est engagée. Celte résistance, qui peut être pénible et douloureuse, quelquefois assez longue, finit ordinairement par céder sans autre intervention. H ne faut pas oublier que, si elle se prolonge, l'inertie utérine secondaire pourrait en être la conséquence, et que le mieux sera, dès que la tète pourra être saisie, de terminer par une application de forceps. La poche des eaux soigneusement conservée est un excellent dilatateur en pareil cas. D'un autre côté les dangers d'une distension prolongée des parois du vagin, par une tête volumineuse et dure, ne sont pas à négliger ; la gangrène et des fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales peuvent en être la conséquence ; une application de forceps faite de bonne heure permettra presque sûrement de les éviter.

D'autres fois l'obstacle vient d'affections anciennes qui ont laissé des traces cicatricielles, dont le nombre et la solidité amènent une étroitesse réelle du conduit vulvo-vaginal, à des hauteurs différentes et dans des conditions de résistance parfois très-opiniâtres. 11 est évident que, si les brides, les adhérences dont il est question, ont produit un rétrécissement assez prononcé pour arrêter le travail, on devra s'en préoccuper aussi bien que des altérations pathologiques plus récentes, tumeurs, dégénérescences diverses, kystes, fibromes rarement isolés, presque toujours liés à des fibromes utérins amenant le même résultat.

Ces considérations peuvent s'appliquer aux lésions et aux étroitesses vulvaires de nature pathologique. Comme au vagin, des excroissances de diverse nature, et ici plus particulièrement d'origine syphilitique, peuvent, en diminuantbeaucoup les dimensions de cet orifice, rendre difficile, laborieux même, le passage de l'enfant.

Le plus ordinairement ces désordres proviennent d'anciens accouchements pour lesquels une intervention instrumentale a été nécessaire, ou dont les suites graves (déchirures, inflammation suppurative, gangrène et pertes de substance consécutives) ont donné lieu à la formation de cicatrices trop résistantes, prêtant difficilement à la dilatation.

On a vu la déchirure du périnée survenue dans un accouchement précédent, très-étendue ou mal soignée, devenir un obstacle réel dont il a fallu se préoccuper en faisant la section de tissus cicatriciels trop épais et trop durs.

Plus difficiles à apprécier seront les altérations profondes qu'on peut rencontrer sur toute la longueur du vagin, dans son épaisseur et dans son voisinage, en commençant par les culs-de-sac et arrivant jusqu'à son orifice externe. Mais nous en avons parlé à l'occasion des altérations des parties molles voisines de

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l'utérus et du vagin, développées dans la cavité pelvienne ; nous n'avons pas à y revenir, non plus que sur ce qui a été dit relativement aux hématocèles, cystocèles et rectocèles vaginales, et à leurs conséquences pour raccouchement.

Diagnostic. Ces lésions sont en général faciles à apprécier par la vue, si elles sont extérieures, parle toucher, si elles sont plus profondes. L'œdème, l'éléphantiasis de la vulve, d'énormes excroissances syphilitiques, ne sauraient être méconnus pendant le travail, pour peu qu'il se prolonge, si on les a déjà vus ou soupçonnés avant. Un état considérable d'infiltration des membres inférieurs devra éveiller l'attention du côté de la vulve, qui sera très-probablement œdématiée alors. Des varices aux jambes, aux cuisses, suggéreront l'idée d'altérations semblables à la vulve et au vagin, qu'il faudra nécessairement explorer avant l'accouchement.

L'état de la fourchette sera apprécié dès l'abord, au moment où se posera le diagnostic de la grossesse, et à vrai dire il devrait en être toujours ainsi pour le vagin, le col de l'utérus, comme pour les dimensions du bassin, dont il importe de se rendre compte toutes les fois qu'un examen doit être fait en vue du pronostic de l'accouchement. Toutes ces vérifications ne sauraient être faites avec trop de soin, et de trop bonne heure, s'il est possible.

Traitement. Au point de vue chirurgical, il n'y a pas lieu d'insister sur les soins et les opérations que peuvent réclamer les lésions nombreuses et variées que nous n'avons dû qu'énumérer ici, en renvoyant aux articles qui leur sont consacrés dans ce Dictionnaire et dans les traités de gynécologie. Sous le rapport obstétrical nous aurions presque à répéter ce qui vient d'être dit pour les éléments de résistance à l'accouchement siégeant au col utérin, avec cette différence toutefois qu'ici les parties atteintes sont moins profondes, plus aisées à explorer, et que leur rôle dystocique moins important que celui des lésions du col et du corps utérin est plus facile à interpréter.

Après avoir fait une part suffisante à l'expectation dont l'état de la circulation fœtale, les forces et la santé de la mère, permettront de mesurer la durée, on songera à intervenir tantôt par des opérations très-simples, s'il s'agit, par exemple, de scarifications multiples réclamées par l'œdème de la vulve, ou de petites brides cicatricielles vaginales ou périnéales, indiquant des incisions peu profondes, qui sont applicables aussi à la circonférence d'un orifice vulvaire orginairement trop étroit. Les incisions de P. Dubois et de Chailly seront nécessairement pratiquées de bonne heure, si on les croit indiquées.

On devra les rendre plus profondes et les multiplier sur les parties tendues et résistantes, si elles ne cèdent pas, ou si elles s'effacent trop lentement pour que l'enfant ne souffre pas de cette prolongation de travail. On se laissera tout naturellement guider par la situation, le volume, la forme et la consistance des parties indurées et rétractées.

S'il s'agit de tumeurs, leur volume, la présence nu l'absence de pédicule, la possibilité de l'énucléation ou l'indication de la ponction, si ce sont des kystes, devront être pris en sérieuse considération. Enfin l'expérience a montré déjà plus d'une ibis que l'opération césarienne (fait de Colrat cité par Stoltz) pourrait devenir absolument nécessaire, si la situation d'une tumeur cancéreuse trop volumineuse et trop résistante, à la partie supérieure du vagin, se continuant avec le col, rendait l'accouchement impossible ou très-difficile, les scarifications étant insuffisantes alors, les incisions profondes multiples trop dangereuses et l'ablation immédiate impraticable.

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Toutefois une appréciation exacte de la force de résistance des parois vaginales épaisses, resserrées ou rétractées par des tissus cicatriciels, ne sera pas toujours facile. Bien des fois une dilatation lente, mais progressive, a pu, contre tout espoir, permettre le passage d"un enfant et faire renoncer à tout projet d'opération grave. Ce sera toujours un grand avantage d'avoir examiné les parties rétrécies ou malades pendant la grossesse ; au moins aura-t-on pu mieux apprécier l'étendue, la consistance et les prolongements d'altérations pathologiques dont l'action énergique de la tète, pressée par les contractions utérines, devra nécessairement modifier les apparences et obscurcir la signification pathologique. Le diagnostic pendant le travail sera surtout utilement posé au point de vue du rôle de ces lésions considérées comme obstacle à l'accouchement. Plus rapide et plus approprié à ce rôle transitoire, le traitement sera nécessairement plus actif et plus efficace au moment opportun.

Nous n'aurions pas à revenir sur ce qui a été dit au commencement de cet article, si un travail récent publié dans les Annales de gynécologie (décembre 1884) n'était venu appeler de nouveau l'attention sur les thromhus vaginal et vvlvaire, dont nous avons parlé comme obstacle ou complication de l'accouchement, et si l'auteur, Mme Sasonnoff, n'avait insisté d'une manière particulière sur le conseil formel de hâter la terminaison de l'accouchement, dès qu'il existe la moindre apparence de la formation d'un thrombus. C'est surtout dans les cas d'accouchement gémellaire que ce conseil peut devenir utile, nécessaire même, si la sortie du second enfant devait être gênée ou empêchée {voy. Journ. cit., p. 460). Dans l'observation qui fait le point de départ de ce travail, la sagefemme en chef de la clinique d'accouchement du professeur Slaviansky (Saint- Pétersbourg), dès qu'elle s'est aperçue de la formation de l'hématome, a procédé à l'extraction du second fœtus. Quelques instants après, la tumeur avait acquis un si grand volume qu'elle obstruait le vagin de telle façon que le doigt explorateur ne pouvait arriver sur la portion vaginale du col utérin {loc. cit., p. 461) *.

Ruptures, déchirures de l'utérus, du vagin et des parties molles extérieures DE LA génération. La séric des lésions comprises sous ce titre constitue, en général, moins un obstacle à la terminaison naturelle de l'accouchement qu'un accident ou une complication, le plus souvent imprévue, qui peut en aggraver les suites au point de les rendre mortelles. C'est donc rigoureusement à l'occasion des suites de couches pathologiques qu'il serait plus logique de s'en occuper et qu'il en a été dit quelque chose {voy. ce mot). Cependant, comme le travail peut être non-seulement enrayé, mais dans certains cas complètement suspendu, s'il importe d'intervenir, il est nécessaire de fixer rigoureusement et cliniquement les limites, la nature et le mode de cette intervention. J'ajouterai, comme réflexion préliminaire, que ce qui doit étonner, dans ce genre d'accidents, c'est

• M°" Sasonnoff émet une opinion peu favorable à l'incision, comme méthode générale de ti-aitement du thrombus vaginal ; si telle est la pratique de Slaviansky, nous aurions aimé la voir appuyée sur des motifs plus développés. 11 ne ressort pas du reste de la lecture de ce mémoire que cette condamnation soit sans appel. L'incision, dit-elle plus haut, p. 456, peut être rendue nécessaire, si l'hématome est dans le cas d'apporter un obstacle sérieux à V accouchement. Par contre Boronoff cite un cas où la tumeur se rompit et se remplit deux fois avant la naissance de l'enfant. Après l'accouchement elle se remplit une troisième fois pour se rompre de nouveau, la femme succomba avec des phénomènes convulsifs. On n'avait fait ni ponction ni incision.

La conclusion pratique à tirer nous paraît être celle de faire la ponction à propos, dans les meilleures conditions avec toutes les précautions opératoires et antiseptiques voulues, mais de ne pas y renoncer.

316 DYSTOCIE.

moins leur fréquence relative que leur rareté. Étant donné dans beaucoup de cas l'intensité et la continuité persistantes des contractions et des compressions utérines, sur un corps volumineux, inégal et dur, avec des résistances parfois insurmontables, de la part du col utérin, ou des détroits pelviens, on se demande surtout si l'utérus est déjà primitivement malade, plus ou moins altéré dans son parenchyme, mal disposé relativement à la direction de ses axes, dans leur rapport avec ceux du corps de la parturiente ou de son bassin, on se demande, dis-je, comment il peut résister si souvent aux dangereuses conséquences de contractions trop violentes ou trop prolongées. Il est fort probable que bien souvent des ruptures partielles, peu étendues ou incomplètes, ont été méconnues et ont passé inaperçues. Les malades ont guéri alors, spontanément, sans qu'on se soit douté des dangers que l'accident leur avait fait courir (ce n'est pas le lieu d'étudier plus à fond ce sujet qui sera mieux placé à l'article : Utérus {Pathologie de /'), auquel nous renvoyons dès à présent.

Les auteurs classiques à différentes époques se sont efforcés de distinguer les ruptures des déchirures produites par des chocs ou des violences extérieures, réservant plus particulièrement le nom de ruptures pour les solutions de continuité produites exclusivement par les contractions musculaires. Il y aurait en outre à tenir compte d'accidents analogues de nature ou d'origine mixte, produit simultané de la contraction utérine et de pressions exercées par des angles ou des points inégaux et saillants appartenant à la filière pelvienne, sur des parties molles primitivement altérées ou malades. Cette dernière étioJogie plusieurs fois admise, puis combattue et niée, ne saurait être mise en doute aujourd'hui.

Siège; étiologie et anatomie pathologique. Toutes les parties de l'utérus pouvant être le siège de ruptures, à part les points variables où l'utérus ayant son tissu déjà préalablement altéré a plus de tendance à se rompre, on peut dire, d'une manière générale, que la solution de continuité affecte plus particulièrement les parties latérales, si elle est spontanée, et le segment inférieur, les culs-de-sac vaginaux, si au contraire elle est le résultat de manœuvres obstétricales malheureuses et maladroites, ou de violences criminelles. Dans ces cas elle siège plus souvent en arrière, au niveau ou plutôt un peu au-dessous de l'angle sacro-vertébral, surtout s'il y a un rétrécissement du bassin, soit qu'on ait tenté la version sur un utérus tétanisé par le seigle ergoté, soit qu'on ait fait des tentatives répétées et infructueuses pour appliquer le forceps. Si le plus souvent il n'y a qu'une seule rupture, dans un certain nombre de cas elles sont multiples. On connaît le cas de Clarke oii il y en avait un grand nombre (60) sur la face postérieure de l'utérus. Rien de plus variable que les dimensions et la forme de la solution de continuité unique ou multiple. Ce n'est tantôt qu'une perforation qu'on a de la peine à trouver, une simple éraillure; c'est d'autres fois une plaie beaucoup plus considérable, atteignant 5 à 6 et même 8 à 10 centimètres. On a pu voir l'utérus presque complètement détaché de son insertion vaginale n'offrant plus qu'une large communication avec la cavité péritonéale. D'autres fois la plaie, de forme allongée, s'étend du fond au segment inférieur de l'utérus, et a pu gagner le col, le vagin, et se prolonger vers le rectum et la vessie. Le plus ordinairement les trois tuniques sont divisées, tantôt perpendiculairement, tantôt plus ou moins obliquement, ce qui est peut-être plus fréquent. Dans d'autres cas, la solution de continuité

DYSTUCIE. 317

se borne à une ou deux des trois tuniques, le péritoine restant ordinairement intact. Alors il est soulevé et détaché de la paroi sous-jacente par un épanchement sanguin toujours assez considérable, qui gagne les parties voisines, s'étend surtout aux ligaments larges, au tissu conjonctif intra- pelvien ou utéro-vésical, à la manière d'une hématocèle. C'est surtout dans ces cas que la production d'un épanchement sanguin dans la paroi antérieure du vagin a été donnée par Jolly [voy. sa thèse, Sur les ruptures utérines. Paris, 1870. Travail important à consulter), comme un symptôme diagnostique des ruptures incomplètes sous-péritonéales. On se tromperait cependant, si on pensait, avec quelques auteurs, que les ruptures sous-péritonéales soient aussi faciles et aussi fréquentes qu'il semble en théorie. La rétraction n'étant pas la même pour les trois tuniques, il en résulte une disposition irrégulière qui a souvent pu eu imposer sur les caractères et le mode de production de la lésion.

Bandl a bien montré que toutes les fois qu'un obstacle mécanique, surtout de moyenne intensité (rétrécissement modéré du bassin, volume exagéré du fœtus, tète hydrocéphale, présentation transversale, etc.), s'opposera à la sortie du contenu de l'utérus, les contractions persistant dans le corps, et n'étant plus contre-balancées par la résistance des annexes et des muscles abdominaux, agiront directement sur le col. Celui-ci entraîné au-dessus du détroit supérieur subira un mouvement d'ascension sur la partie fœtale, particulièrement marqué dans l'orifice interne. Dès lors l'utérus se trouvera divisé en deux parties, l'une supérieure constituée par le corps, l'autre inférieure formée par le col, dans lequel la partie fœtale sera plus ou moins engagée.

Séparées par un sillon formé au niveau de l'orifice interne, ces deux parties sembleront de plus en plus isolées à chaque contraction, le sillon s'accentuant toujours davantage. La première, représentée par le corps et le fond, tendra à devenir de plus en plus épaisse, comme si elle empruntait des fibres à la seconde formée par le col, qui, se distendant au contraire de plus en plus, s'amincira en proportion de cette distension. Dès lors, on comprend que la rupture devient facile à un moment donné dans la portion si fortement distendue, soit spontanément, soit par le fait de manœuvres pratiquées pour extraire le fœtus. La rupture partant du col, suivant Bandl, s'étendra plus on moins haut jusqu'au tissu propre du corps utérin. Quelle que soit la valeur réelle de cette théorie, au point de vue pratique, ce qui en ressort de plus clair, c'est la nécessité rigoureuse de calmer, de modérer les contractions et la tension utérines par les narcotiques à haute dose, pour n'arriver secondairement à une intervention active (surtout si l'on devait recourir à la version) qu'après avoir anesthésié assez la parturiente pour endormir profondément la sensibilité et la contractilité intimement liées l'une à l'autre.

L'idée de Duncan relative à un défaut de proportion normale entre le développement du corps et celui du col, relativement trop résistant, nous semble plus spécieuse que fondée en réalité. C'est une formule générale, dont il n'est pas facile de démontrer l'exactitude au point de vue physiologique.. Quant aux lésions directement produites par les manœuvres obstétricales, elles s'expliquent plus facilement par l'action de l'extrémité des cuillers du forceps que par celle des doigts de l'accoucheur. Mais dans la version difficile, soit par l'état de contraction des parois utérines, soit par l'excès de volume de l'enfant, soit enfin par un degré moyen de rétrécissement du bassin (le rétrécissement extrême s'opposant à toute manœuvre est en quelque sorte moins dan"^ereuxj, les

318 DYSTOCIE.

manœuvres les plus habiles et les mieux ordonnées peuvent produire des déchirures directes ou indirectes, souvent considérables, et amenant d'autant plus promptement la mort que le travail a été plus prolongé. Souvent déjà de longs et pénibles efforts de dégagement ont pu, en préparant ou produisant de graves désordres locaux, épuiser les forces de la partui^iente et hâter une catastrophe devenue inévitable.

Nous n'avons pas à exposer plus longuement ici les symptômes et le mécanisme de l'accident, mais nous devons le prendre accompli, survenu en général d'une manière soudaine, presque toujours imprévue, et rechercher surtout quelles en sont les conséquences pour la marche, l'issue et le pronostic de l'accouchement.

Le plus souvent une douleur vive et subite s'est produite en s'accorapagnant parfois d'un bruit de craquement manifeste, perçu par la malade et les assistants, bruit admis par un grand nombre d'accoucheurs anciens, et contesté aujourd'hui par la plupart des observateui's sérieux.

P. Dubois et Depaul n'y attachent aucune importance; ce dernier le considère comme purement théorique ou imaginaire. Jolly, en consultant un certain nombre d'observations, l'a trouvé indiqué seulement dans 24 cas.

Charpentier ne lui attribue aucune valeur (op. cit., t. Il, p. 533).

Un collapsus instantané avec syncope, faiblesse du pouls et pâleur extrême, est suivi assez ordinairement de la cessation complète des douleurs qui caractérisent le travail. Fréquemment on observe des vomissements et l'écoulement d'une certaine quantité de sang à l'extérieur, avec tous les signes d'une hémorrhagie interne amenant une anémie aiguë profonde qui peut devenir rapidement trèsgrave (Barnes). Nous n'insisterons pas sur la sensation d'un liquide chaud qui coule dans le voisinage des aines et des reins, sur l'accélération des mouvements du fœtus, quand il passe dans la cavité péritonéaie, suivie bientôt d'une immojjilité absolue,' annonçant très-positivement la mort. A une douleur vive, subite, tendant à s'irradier dans les parois abdominales, viennent se joindre tous les symptômes d'une dépression qui semble devoir amener, et amène en effet promptement l'issue fatale. La face, qui était fortement injectée, vultueuse, au moment des violents efforts pour accoucher, prend subitement une pâleur cadavérique; les yeux sont ternes, la peau est couverte d'une sueur visqueuse, assez souvent des syncopes répétées, précédées de lipothymies, suivies d'angoisses à l'épigastre, dilatation des pupilles, disparition du pouls qui est devenu filiforme, annoncent une mort prochaine.

Pronostic. Il est complexe, et relatif soit à l'accouchement, soit à la vie de la mère et à celle de l'enfant toujours plus ou moins compromises.

La terminaison sera d'autant moins favorable que la déchirure sera plus étendue ou multiple, pénétrante ou perforante (Schrœder), accompagnée d'une hémorrhagie primitivement abondante, qu'elle soit interne ou externe, mais surtout interne, et d'un arrêt complet des contractions utérines, ce qui est, pour ainsi dire, la loi, si la solution de continuité est considérable. Si l'enfant n'est pas expulsé ou extrait immédiatement, il succombe rapidement, soit par le fait seul de l'hémorrhagie et du décollement rapide, souvent complet, du placenta, sous l'influence de la rétraction de l'utérus (si elle a lieu), soit de la grande déperdition sanguine collatérale qui supprime brusquement l'arrivée d'un sang convenablement vivifié, nécessaire à l'hématose de l'enfant. Si celui-ci reste dans la cavité péritonéaie, il est extrêmement rare qu'il ne succombe pas.

DYSÏOCIE. 519

On peut observer alors tous les modes de terminaison de la grossesse extrautérine, moins le retour à la vie de l'enfant, s'il n'est pas extrait immédiatement, et la guérison de la mère, si l'extraction n'est pratiquée ni de bonne heure, ni tardivement.

Lorsque l'enfant a pu être extrait par les voies naturelles, il n'est pas trèsrare de voir guérir la mère, c'est évidemment le cas le plus favorable. S'il est heureusement permis de compter sur les ressources de la nature, dans des cas en apparence presque désespérés, on ne devra pas se flatter cependant d'obtenir une guérison impossible après de grandes hémorrliagies, un collapsus pas trop considérable, la déchirure de la vessie et des intestins suivie d'épanchement d'urine et du passage des matières fécales dans la cavité péritonéale, ou compliquée de l'étranglement de l'intestin dans la déchirure. Et cependant on a vu, après des symptômes d'étranglement certain, la malade guérir avec un anus contre nature, et même, dans un cas publié par Kiwisch {Klin. Vurlrâge, l, p. 282 [voy. Schroeder, op. cit., p. 595]), la fistule stercorale elle-même finir par guérir, bien que l'intestin grêle se fût vidé pendant dix jours dans l'utérus.

Le pronostic est nécessairement aggravé par la déchirure simultanée de la vessie et de l'utérus, l'urine s' écoulant dans la cavité abdominale produit inévitablement une inflammation mortelle.

Traitement. Deux indications urgentes se présentent à remplir et l'accoucheur, dans bien des cas, ne saurait dire quelle est la plus difficile, la plus grave et la plus urgente : elles comprennent les soins réclamés par la rupture utérine elle-même et ceux que demande l'imminence de l'a vertement ou de l'accouchement.

Ce qui doit préoccuper le plus immédiatement, c'est à coup sur la question de l'accouchement, et c'est au point de vue surtout de la dystocie que nous devons cliniquement nous placer.

Si les désordres constituant la rupture de l'utérus ou du vagin sont tels que la mort paraisse imminente, et que le moindre choc doive précipiter l'instant fatal, la conduite la plus rationnelle est ïexpectation, pour pratiquer l'opération césarienne immédiatement après que la parturiente ne donnera plus signe de vie ; le cas rentre dans ceux d'opération césarienne post mortem. Que l'enfant ait passé complètement dans la cavité péritonéale ou qu'il soit renfermé en partie dans l'utérus, la gastrotomie est indiquée, avec ou sans l'incision de l'utérus, si cet organe évacué est revenu sur lui-même. L'opération devient par elle-même un moyen complémentaire de diagnostic. Les chances d'avoir l'enfant vivant sont très-faibles, il ne faut pas se le dissimuler, ce n'est pas une raison pour rester même dans ce cas les bras croisés, ^si l'intervention est décidée.

Dans les cas graves, mais oiî l'étendue et le siège de la lésion ne font pas craindre une terminaison fatale trop rapprochée, il faut se décider avec beaucoup de circonspection, se rendre compte par le toucher et l'exploration abdominale, du siège, de l'étendue de la lésion et aussi des rapports du fœtus, soit avec elle, soit avec la filière pelvienne, en même temps que de l'état du col, effacé, dilaté ou non, et de l'engagement et de la situation du fœtus par rapport à lui. Le traitement peut consister d'abord à dilater le col par les moyens hydrostatiques recommandés par Bariies {op. cit.), Tarnier, et par Chassagny, dont le ballon récemment modifié sera préféré à cause de son action' plus rapide, ou, si le col est non dilatable, sinon encore dilaté, par l'introduction successive et

520 DYSTOCIE.

très-ménagée de plusieurs doigts fortement enduits d'un corps gras pliéniqué. Si la tête est accessible, que Tenfant soit vivant ou mort, on appliquera le i'orceps. S'il est plus facile d'atteindre les pieds, on les dégagera, pour amener le siège dans le col, et terminer en présentation de l'extrémité pelvienne. Eu un mot, on préférera le forceps ou la veision à la perforation, conseillée d'une manière générale par Barnes (op. cit.,p. 540), si l'enfant est mort, ce qu'on peut à peu près affirmer quand l'accident date de quelques heures, et même d'un moindre temps. Cependant, si la rupture, ce qui est assez fréquent, coïncide avec un rétrécissement prononcé du bassin, s'il s'agit d'un fœtus volumineux ot d'une position irn'gulièrc, inclinée du vertex (variété frontale), dans ce cas l'extraction serait plus longue, plus difficile, même avec le forceps, et la version allongerait certainement et aggraverait l'extraction. Mais il ne faut pas se dissimuler que même faite de bonne heure la perforation sera une manœuvre difficile et périlleuse dans ce cas. Nous n'avons pas besoin d'insister sur le soin à prendre de réduire l'intestin, s'il a passé à travers la fente utérine, et l'attention qu'on doit avoir de ne pas le confondre avec le cordon, erreur plus d'une fois commise. Le débridement pourrait être fait dans ce cas, avec un bistouri boutonné, comme dans les étranglements herniaires ordinaires, si l'action péristaltique, aidée de pressions douces, mais suffisamment énergiques et continuées avec patience, ne pouvait suffire à le réduire. Dans un cas cité par Barnes {op. cit , p. 341), il ne fut pas possible d'obtenir ce résultat pour une longue anse intestinale sortant par la vulve ; la femme se rétablit. Nous ne fûmes pas aussi heureux, chez une malade amenée à la Maternité, avec une longue anse intestinale sortant par l'orifice vaginal, à la suite d'une perforation de l'un des culs-de-sac produite par plusieurs applications successives de forceps ; elle succomba le lendemain.

Qu'on choisisse le forceps ou la version, mais surtout cette dernière, on devra procéder avec une extrême douceur pour ne pas augmenter les désordres produits, soit en introduisant l'instrument dans la cavité abdominale, si la déchirure est très-voisine de la tête, et qu'elle soit en partie franchie par elle, soit eu pressant avec les membres du fœtus sur des points de tissus sains qui pourraient être facilement repousses ou détruits. Dans un cas de ce genre, chez une femme qui avait pris de fortes doses de seigle ergoté par l'erreur d'une accoucheuse ignorante, l'utérus assez largement ouvert était resté fortement rétracté, une'partie du fœtus était passée dans la cavité péritonéale; comme il s'agissait d'une «présentation de l'épaule », la version semblait doublement indiquée, mais la femme était si faible, le pouls si petit, qu'on reculait devant l'opération ; la mort ne tarda pas d'arriver. La moindre manœuvre opératoire l'aurait certainement accélérée. En pareil cas, si les forces y prêtent, si l'hémorrhagie n'est pas considérable, il vaut mieux, après avoir attendu le temps nécessaire à la réaction, se décider pour la gastrotomie qui, à tout prendre, n'est pas plus grave alors qu'une version devenue bien difficile pour peu qu'on suppose le passage complet, ou en grande partie accompli, du fœtus dans la cavité péritonéale. Barnes dit formellement [loc. cit., p. 241) que, dans les cas où il a extrait le fœtus par la gastrotomie, il ne lui a pas semblé que cette opération augmentât beaucoup le choc dont la malade souffrait depuis son accident, mais elle fut très-soulagée et parut avoir plus de chance de se rétablir. La gastrotomie, ajoute l'accoucheur anglais, simple comme elle l'est dans ce cas, ne peut être considérée comme plus sérieuse que les incisions exploratrices

qu'on a faites si souvent, sans de graves conséquences, pour des tumeurs ovariennes. C'est une opération césarienne, moins l'incision complémentaire de l'utérus, à moins qu'on ne juge à propos, si cela est nécessaire, d'agrandir ou de régulariser celle-ci, soit pour achever de vider l'utérus, soit pour pratiquer la suture.

Il ne faut pas oublier, si l'on se décide à intervenir, que de bonne heure le rôle actif et contractible de l'utérus doit être complètement supprimé. La morphine, ou simplement le laudanum, les anesthésiques (éther, chloroforme et autres substances analogues), seront employés pour empêcher l'aggravation de la lésion utérine en achevant de stupéfier complètement l'innervation de ses parois. Les narcotiques seront employés, par la bouche, en lavements, en suppositoires vaginaux ou rectaux, ou sous la forme d'injections sous-cutanées.

Quant au pansement antiseptique le plus rigoureux, c'est évidement lui (|ui

doit être préféré, et appliqué avec grand soin et une grande persévérance.

En 1885, Tarnier nous a montré dans son service de la Maternité deux cas

intéressants et très-probantsen faveur de la méthode antiseptique appliquée

avec suite et intelligence.

II y avait dans les deux cas déchirure très-étendue, en arrière de l'utérus. On faisait toutes les demi-heures une injection intra-péritonéale de solution de Yan Swieten dédoublée et on tenait constamment de la glace sur le ventre. Sur une autre série de deux cas observés aussi à la Slaternité de Paris, dans le service du même chirurgien, une femme succomba, qui avait en même temps une déchirure vésicale; Tarnier croit que cette dei'nière circonstance fut la principale cause de l'aggravation du pronostic.

11 faut rapprocher des cas heureux de Tarnier celui de Pajot, observé à la Clinique de la Faculté, en 1885, et dont l'histoire a été publiée par Doléris [ÀJinales de gynécologie, mars 1884, p. 195).

Le traitement général demande une grande attention et beaucoup de tact médical, dans ces cas si graves déjà par eux-mêmes ; on ne négligera pas l'emploi des toniques et des stimulants (cognac, éther en injections sous-cutanées, madère, café noir, glace et Champagne). Alimenter de bonne heure.

La morphine devra être continuée plusieurs jours, la narcose est indiquée dès le début. Nous l'avons déjà dit et nous le répétons encore, tant cette médication nous semble importante.

L'immobilité la plus rigoureuse et une excessive propreté sont absolument indiquées pour les premiers jours qui suivront l'opération ou l'accouchement. Un large bandage de corps, suffisamment ferme et souple en même temps, maintiendra l'utérus dans une position toujours fixe, que favorisera aussi le cathétérisme pratiqué plusieurs fois par jour, la malade ne devant faire ni mouvement ni aucun effort pour vider la vessie dont la plénitude fait remonter l'utérus et change nécessairement sa direction et ses ^rapports normaux. La constipation est jdutôt à favoriser, au moins les premiers jours (Stoltz).

Une fois l'accouchement terminé, et la délivrance obtenue, soit en tirant sur le cordon, soit directement avec la main, ce qui est préférable, pour peu que le placenta puisse être facilement saisi (on renoncera dans ce cas à l'emploi de la méthode de Crédé ou par expression), le placenta détaché sera extrait avec une excessive lenteur, sans la plus légère secousse qui pourrait produire ou augmenter l'écartement des lèvres de la déchirure, provoquer une nouvelle hémorrhagie, et rappeler des contractions dont il faut à tout prix éviter le retour.

DICT. ENC. XXKl. 21

322 DYSTOCIE.

Ce que nous disons du placenta s'applique nécessairement aux débris demembranes, aux caillots volumineux, mais non à ceux de petites dimensions et surtout à ceux qui, s'altachant aux bords et au fond d'une plaie, en remplissent les vides et s'opposent au retour d'une hémorrliagie toujours à redouter.

La suture n'est évidemment applicable à l'utérus qu'après la gastrotomie dont le pansement et le traitement consécutif ne doivent pas difterer de ceux de l'opération césarienne ordinaire.

ha. prophylaxie fort délicate à tracer pourrait à elle seule former une partie importante du traitement obstétrical des ruptures utérines, soit au point de vue des lésions de structure plus ou moins anciennes qui peuvent attirer l'attention et faire craindre un accident au moment du travail, soit à propos d'un vice particulier d'organisation qui peut faire redouter trop d'énergie dans les contractions utérines, coïncidant avec une résistance exceptionnelle de la part du col. Ces crauiles seront encore accrues par une réduction constatée dans les dimensions du bassin.

Quand la rupture survient pendant la grossesse, assez éloignée du terme pour que le fœtus ne soit pas viable, Vexpeclaiion est généralement indiquée, pour peu qu'on ait l'espoir de voir les accidents se calmer, et la grossesse, après quelques jours de menaces d'avortement, reprendre et continuer sa marche régulière.

Le traitement médical de la rupture utérine pendant la grossesse s'adresse d'abord à l'hémorrliagie interne, et plus tard à la péritonite aiguë ou généralisée. H. Coutagne, dans un récent travail sur les ruptures utérines pendant la grossesse, insiste comme traitement chirurgical sur la laparotomie. Cette méthode seule peut parer efficacement à la lésion, et s'il est une affection abdominale dont la gravité excuse toute hardiesse opératoire, on conviendra, dit-il, que c'est bien celle à laquelle nous avons affaire (voy. Mémoire sur les ruptures utérines pendant la grossesse, par J.-P. Henri Coutagne. Lyon, 1882, p. 49).

Mais, si la grossesse est plus avancée, si le travail est déjà caractérisé, et surtout si c'est à son occasion ou par le fait même de son apparition que les phénomènes de rupture se sont produits, il faut tenir compte des chiffres donnés dans la statistique de Trask, reproduite por Charpentier (Trask, Amer. Journ. ofMedic. Se, 1856, t. 11, p. 556), et qui nous apprennent que sur les 89 femmes abandonnées à elles-mêmes," sans être accouchées, on nota 65 morts et 24 gnérisons seulement, tandis que sur 154 femmes délivrées artificiellement il n'y eut que 70 morts pour 57 guérisons; sur 51 femmes qui accouchèrent par les seuls efforts delà nature, 20 morts et seulement 4 guérisons. Enfin, dans 6 cas oiî l'accouchement artificiel échoua, on compta 6 morts !

Il est bien évident qu'il ne faut pas exagérer les conséquences de ces chiffres, en renonçant absolument à l'expcctation, car, si le désordre une fois produit, mais limité, l'accouchement semble affecter une marche régulière et assez rapide vers une terminaison spontanée (ce qui est rare, mais peut se rencontrer avec de faibles lésions chez une pluripare, sans aggravation des désordres produits), le mieux nous semble de laisser le travail aller jusqu'au bout, plutôt que de tout compromettre par une intervention prématurée (nous voulons parler d'une intervention obstétricale).

Cela ne contredit en rien le précepte d'intervenir d'une manière générale et constante, mais en clinique surtout on ne doit pas oublier que toute règle a ses exceptions. Dans la statistique donnée par Charpentier, si la mort est survenue

DYSTOCIE. 523

142 fois sur 144 cas abandonnés à eux-mêmes, il y a eu encore 2 cas de

guenson.

Il est assez difficile de répondre d'une manière générale à la question du mode d'intervention. L'Ecole française représentée par Baudelocque préférait à une certaine époque l'application du forceps sur la tète, l'enfant étant resté dans la cavité utérine, à moins que les pieds ne fussent dans le voisinage du col et plus faciles à saisir que l'extrémité céphalique. Les accoucheurs anglais, inspirés surtout par la pratique de Ramsbotliam, recommandent la version ; les Allemands suivent celte pratique, vers laquelle on commencerait aujourd'hui à incliner en France ; il faut ajouter que c'est dans beaucoup de cas une règle de nécessité.

Il y aurait eu sur 45 cas de version 12 guérisons et 33 morts, tandis que sur 12 cas d'applicalion de forceps on ne compte qu'une guérison. Charpentier, qui cite ces chiffres [loc. cit., p. 336), serait disposé à adopter la version, surtout si le bassin est rétréci et l'enfant mort. Après la version, on pourra plus facilement fixer la tète, si la perforation devient nécessaire. Cette perspective n'est-elle pas quelquefois un leurre et, pour peu que la version soit laborieuse, surtout si la matrice se maintient rétractée, tétanisée, ne risque-t-on pas alors d'agrandir la déchirure ou d'amener de nouveaux désordres?

La plupart des accoucheurs français, depuis P. Dubois, lorsque la plaie qu s'est laissé traverser par une partie du fœtus s'est resserrée et ne permet à celui-ci ni de sortu- ni de rentrer complètement dans l'utérus, sont d'avis de pratiquer le débridement inlra-utéiin sur un de ses angles avec un bistouri boutonné. Nous voyons assez de difficultés et de dangers à cette pratique, si elle est possible, pour ne pas hésiter, avec Chailly, Scanzoni, Charpentier, etc., à préférer en pareil cas la gastroiomie.

Il est bien évident que celle-ci restera le seul parti à prendre sans discussion, si le fœtus ayant passé en entier dans la cavité abdominale ne peut être extrait par les voies naturelles, soit à cause du rétrécissement du bassin, soit à cause de la rétraction des bords de la plaie et de la résistance du col encore fermé ou déjà revenu sur lui-même.

Que l'enfant soit vivant ou mort (Trask), on ne devra pas hésiter, toutes les fois que l'extraction par les voies naturelles n'a pu réussir. Soit en Angleterre, soit en Allemagne, et même en France (Jolly), il n'y a plus de doute à ce sujet. Bien des auteurs sont d'avis que l'extraction par la gastrotomie vaut mieux dans tous les cas, si l'on s'en rapporte aux chiffres de Trask et de Jolly (th. citée).

Dans la thèse de Jolly on trouve en effet :

Mortes.

Sur 14i femmes non délivrées. . . 142

Forceps : 115 femmes 101

Version : 214 femmes • 169

Gastrotomie : 58 femmes 12

Ces chiffres sont très-encourageants sans doute en faveur de la gastrotomie, appuyée des noms de Trask, Fischer, Henderson, Keiller, Playfair, Jolly, etc., mais ils ne sauraient nous empêcher de reconnaître et d'affirmer ses dangers.

Il ne faut pas seulement comparer entre elles les diverses opérations appliquées aux ruptures utérines, mais aussi le résultat de l'intervention en général, quelle qu'elle soit, à celui de la méthode expectante, pour en tirer des consé-

Guérisons

Guéries.

pour 100.

524 DYSTOCIE.

quences pratiques d'une valeur réelle. Sous ce rapport, l'expectation doit être considérée comme la moins favorable.

L'opération, les pansements, les soins consécutifs, rentrent à peu près complètement dans les préceptes et la pratique de l'ovariotomie, des grandes opérations de la chirurgie abdominale dont la hardiesse a été souvent justifiée par le succès dans ces dernières années.

Après l'incision des pnrois abdominales qui achèvera d'éclairer sur le siège exact, l'étendue de la plaie, les désordres qui la com|)liquent, et les rapports du fœtus avec elle, avec la cavité utérine et la cavité péritouéale, on s'occupera sans retard de nettoyer celle-ci avec un soin extrême, avant d'en venir au pansement, enlevant surtout les caillots, les débris de membrane, le méconium, le liquide amniotique, aussi complètement que possible. Quant au placenta, s'il est détaché et engagé en grande partie dans la plaie, on devra l'enti ;iîner par cette voie, mais, s'il est encore adhérent ou ne paraît pas à l'extérieur, il faut le laisser où il est, sans que cela empêche de suturer l'utérus. C'est par le col dès lors qu'on fera la délivrance, moins par traction sur le cordon que par extraction directe (Guillemot).

Nous l'avons dit déjà, aucun des perfectionnements introduits dans les pansements et dans les soins consécutifs par la méthode antiseptique ne devra être négligé; ce sera absolument le cas d'en faire bénéficier l'opérée, si l'on veut avoir quelque chance de succès.

Quant au traitement général immédiat et secondaire, il ne doit pas différer de celui des suites de couches graves, et doit comprendre surtout la prophylaxie des accidents hémorrhagiques, inflammatoires et septicémiques, d'autant plus sévère que la malade très-affaiblie, déjà éprouvée par un accouchement laborieux, l'est de plus par le choc et toutes les conséquences d'une des opérations les plus graves de la chirurgie gynécologique {voy. les mots Gastrotojiie, Hysté- ROTOMiE, Couches {Suites de) [Pathologiques]).

Application de l'opération de Porro au traitement des ruptures utérines. Il était naturel que l'idée vînt aux accoucheurs de tirer parti de la nouvelle opération césarienne dans les cas de rupture utérine, puisque cet accident est par lui-même une sorte d'hystérotomie accidentelle. Aussi, avec AUessandrini (de Milan), Pinard a-t-il pu formuler nettement le conseil d'employer la méthode de Porro dans les ruptures utérines (Paris, 1879). Si le succès n'a pas couronné les opérations tentées dans ce sens, ni pour la mère ni pour l'enfant, en octobre 1881, par le professeur Pasquali à Rome, et en 1882 à Paris par Marchant, Halbertsma fut plus heureux à Utrecht en 1881, puisqu'il sauva et la mère et l'enfant. L'indication générale une fois posée, il ne s'agit plus que de l'étudier et de l'établir cliniquement. Sans doute, il ne faudrait pas en faire une méthode générale de traitement pour les ruptures utérines peu étendues et peu graves; mais, si le désordre est trop considérable pour espérer une réunion convenable d'une ou de plusieurs larges déchirures, irrégulières, à bords amincis, déchiquetés, à lambeaux trop contus pour être rapprochés, donnant des craintes sérieuses d'hémorrhagie, d'inflammation avec suppuration ou gangrène, on ne devrait pas hésiter à enlever un utérus aussi gravement altéré. En opérant ainsi, on aurait transformé des surfaces divisées, si gravement altérées par le traumatisme, en une plaie régulière, mise à l'abri d'hémorrhagie secondaire, et complètement désinfectée.

Vagin. Les ruptures proprement dites du vagin sont plus rares que celles

DYSTOCIE. 525

de l'ulénis, mais les déchirures par traumatisme interne ou externe sont plus fréquentes que dans cet organe plus contractile, et bien plus actif dans l'accouchement que les parois vaginales, dont on ne saurait nier cependant la contractilité. L'utérus est quelquefois l'instrument des déchirures du vagin par la trop grande énergie de ses contractions qui font descendre trop rapidement le corps et surtout la tête du fœtus à travers une filière qui n'a pas eu le temps de se préparer à un passage aussi brusque par une dilatation progressive souvent lente et difficile. Mais c'est surtout l'extrémité des cuillers du forceps qui le plus souvent est l'agent de la déchirure, dont les dimensions sont nécessairement variables.

Nous n'avons pas à parler de nouveau ici des ruptures ou déchirures vasculaires interstitielles, des parois vaginales dont il a été question à l'occasion des épanchements sanguins, des divers thrombus compliquant l'accouchement, qui lui-même peut être la cause de l'accident.

Les caractères analomiques de ces ruptures se rapprochent beaucoup de ceux des lésions analogues décrites pour l'utérus. Moins graves en général, elles peuvent même quelquefois passer inaperçues. Arrivant d'ordinaire dans la dernière période du travail, elles en enrayent plus rarement la marche et la terminaison spontanée, à moins qu'elles ne soient très-étendues et situées trèshaut, au niveau des culs-de-sac : alors lu lésion resseml)le beaucoup par sa forme et ses conséquences à celles du segment inférieur de l'utérus. Si la rupture permet plus rarement le passage total ou partiel du foetus dans la cavité péritonéale, plus souvent que dans les lésions correspondantes de l'utérus, elle donne lieu à l'issue des anses intestinales à travers la déchirure. Du reste, la rupture utérine pouvant facilement gagner soit le vagin, soit le bas-fond de la vessie, les symptômes de ces lésions, comme leur pronostic et les indications qu'elles réclament, se confondent avec ceux des désordres beaucoup plus graves produits dans l'utérus. Les déchirures interstitielles plus fréquentes dans les parois vaginales peuvent donner naissance aux thrombus de la vulve et du vagin, qui passent quelquefois inaperçus, lorsque l'épaucliemenl de sang ne devient pas considérable et n'arrive pas à l'extérieur.

Traitement. Ici il est possible d'appliquer la suture, et les moyens hémostatiques sont d'un emploi plus facile que dans les lésions de l'utérus, à moins qu'on nait fait préalablement la gastrotomie. Il ne faut pas songer au tamponnement qui ferait refluer le sang dans la cavité péritonéale. On pratiquera souvent de petites injections froides, antiseptiques et astringentes, en facilitant leur retour par des pressions méthodiijues et combinant avec elles l'introduction de morceaux de glace fréquemment renouvelés, qu'on remplacerait, si le sang coulait plus abondamment, par l'application d'épongés, de mèches, ou de quelques bourdonnets imbibés d'un liquide hémostatique, et maintenus avec une certaine pression au niveau des points résistants fournis par le bassin, c'est-à-dire la concavité du sacrum, les ischions et la face postérieure du pubis.

Pour les lésions du vagin, l'extraction de l'enfant est généralement indiquée par les parties génitales avec le forceps préférablemeut à la version, si la tête se présente et si elle est rapprochée du détroit inférieur. Souvent même l'accoucheur a été conduit à terminer artificiellement le travail dans des cas où il soupçonnait d'autant moins une rupture ou une déchirure que cette dernière a pu être produite précisément par l'application du forceps.

On a pu songer à la gastrotomie comme dernière ressource, mais évidem-

526 DYSTOCIE.

ment alors c'est à titre de nécessité exceptionnelle, l'enfant ayant passé hors de l'utérus et du vagin dans l'abdomen, sans être engagé et encore moins lixé dans la cavité pelvienne, s'il donnait quelque espoir d'être amené vivant, la crainte d'accroître le désordre produit par la lésion des parois utérines et vaginales étant justifiée par un examen très-attentif des voies génitales, s'il a pu être fait à ce moment.

Les chiffres de Danyau : 4 guérisons sur 17 cas, et de Maclintock, 13 sur 51 cas, sans être trop rassurants, sont néanmoins encourageants. Les lésions des culs-de-sac vaginaux produites par le forceps sont presque toujours mortelles ; nous ferions toutefois une grande différence entre celles de la région antérieure et celles de la région postérieure, ces dernières étant généralement plus graves. Il s'agit ici, du reste, bien plus de déchirures que de véritables ruptures.

Les lésions de la partie iyiférieure ou vulvaire [du vagin sont intéressantes par leur situation en avant, si le clitoris a été divisé, et le tissu érectile qui le constitue ou le supporte atteint, de manière à donner lieu à des accidents hémorrhagiques {voy. Hkmorrhagies puerpérales), en arrière, lorsqu'elles dépassent la fourchette et atteignent plus ou moins le périnée et après lui la cloison rectovaginale. On ne saurait les donner comme des causes de dystocie même accidentelle, et leur étude sera mieux placée aux mots : Périnke, Cloiso?« recto- VA.GIÎSALE, et aux divers articles de Gvinécologie opératoire distribués par ordre de régions.

Mais ce n'est pas seulement le forceps ou la main de l'accoucheur agissant directement en pratiquant une version qui peuvent être coupables de la déchirure du vagin, une tête trop volumineuse ou trop dure, des esquilles, si elle a été broyée, ou d'autres parties du corps du fœtus au moment du dégagement ou du passage des pieds, des genoux, des hanches, des épaules et des coudes, extraits avec trop de précipitation ou de violence, peuvent amener des désordres graves, sur un vagin trop longtemps distendu, aminci ou contus par des pressions maladroites ou trop multipliées. Chez certaines femmes affaiblies par des maladies antérieures, ou un mauvais régime, ne réparant pas suffisamment leurs forces épuisées par le travail, on produit plus facilement des accidents de ce genre, même en procédant avec beaucoup de prudence et de ménagement. Aussi faut-il être très-réservé en médecine légale, ou dans les relations professionnelles, lorsqu'il s'agit de préciser l'étiologie de pareils désordres, à plus forte raison lorsque des appi'éciations qui pourraient être sévères n'ont pour base que des récits au moins exagérés, si ce n'est mensongers, de personnes étrangères à la médecine, et plus particulièrement à la science et à la pratique obstétricales.

Les ruptures de la vessie, très-rares, mais cependant observées quelquefois (on connaît le cas de Ramsbotham), se rapprochent de celles de la matrice et sont la conséquence d'un accident qui peut être cause à son tour de dystocie : nous voulons parler de la distension par rétention d'urine pendant l'accouchement. Cette distension rend sa compression facile et dangereuse en même temps, entre la paroi abdominale et l'utérus, bien qu'elle puisse échapper à cette compression en se portant vers l'une ou l'autre fosse iliaque où elle trouve de l'espace pour se développer (Stoltz, art. Dvstocie, du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques^ p. 189). Cependant, on comprendra facilement que cette élévation progressive amenant un fort tiraillement sur le col et le canal de l'urèlhre peut favoriser une déchirure plus ou moins élevée, surtout si

DYSTOCIE. 527

l'utérus par son voisinage i'uit participer la vessie à un accident analogue à «elui dont lui-même serait devenu le siège, tout près du col utérin. On comprend d'ailleurs qu'une portion de la vessie restée en bas et pressée contre le pubis puisse éclater à un moment donné, lors de l'engagement et de la sortie de la tête, surtout si elle est produite par de violents efforts.

Quand le diagnostic de la rétention d'urine a été fait de bonne heure, le meilleur moyen de prévenir cet accident est le cathétérisme, qui devra être renouvelé plusieurs fois par jour, et plusieurs jours de suite.

Si la rnpture n'a pu être évilée, au moins pourra-t-on espérer d'en olténiier les conséquences, et préparer une cicatrisation spontanée dont il ne faut |)as toujours désespérer {voij. Ramsbotham (John), Rupture of the Bladder ; Piactical Obs. in Midwifery, Case 90, p. 419, 1821). On ne devra pas confondre une rupture par distension, très-rare, avec une déchirure de la cloison vé^icovaginale faite avec le forceps, ou même avec les ongles, dont nous avons vu un triste exemple, produit par une accoucheuse ignorante et hardie qui, «'imaginant travaille!^ sur un col effacé, mais fermé, arriva progressivement dans la vessie, et établit ainsi artificiellement une belle fistule vésico-vaginale dont la malade ne guérit jamais.

Si nous avons observé plusieurs fois des déchirures vaginales, dues au jiassage trop rapide, sous l'influence de contractions utérines trop énergiques, d'une tête de fœtus volumineuse ou très-dure, en dehors de toute inlervention instrumentale, les mêmes effets ont pu se produire dans des conditions différentes, par exemple, dans le cas du séjour trop prolongé de la tête fœtale <;oniprimant de manière à sphacéler par distension les parois vaginales. Ces désordres rentrent évidemment plus dans le cadre des accidents et des suites de couches pathologiques que dans celui de l'accouchement laborieux proprement dit {voy. Couches [Suite de] et Couches [Pathologie] de ce Dictionnaire).

Dystocie pelvienne. Bien que l'histoire des vices de conformation du bassin ait fait l'objet d'un important chapitre au mot Bassin, et que ce sujet présenté d'une façon magistrale par notre éminent et regretté collègue Depaul laisse peu de choses à dire après lui, il nous semble utile, à l'occasion de la dystocie, de revenir sur quelques-uns des points traités dans ce premier article, et de le compléter par l'étude de plusieurs foimes de viciations pelviennes peu connues ou incomplètement décrites à l'époque où il fut publié (18G8). Nous aurons aussi à insister sur les indications nouvelles d'une opération déjà bien ancienne, la version, qui, alors, était à peine conseillée, on peut même dire proscrite par les accoucheurs français, qui faisaient passer bien avant elle le forceps, dont les indications primaient toujours celles de toute autre opération, ne tenant pas compte de l'expérience des anciens accoucheurs et oubliant les conseils de Baudelocque et les lésultats assez nombreux pour être encourageants de Mme Lachapelle, enfin ne prenant pas garde à ce qui se passait à l'étranger, en Allemagne, mais surtout en Angleterre.

Nous ne devons parler ([ue pour mémoire de Vexcès d'amplitude du bassin, qui est aussi un vice de conformation, mais sans conséquence sérieuse pour l'accouchement; l'étroitesse relative ou absolue constitue à peu près exclusivement la dystocie pelvienne, cependant les vices d'inclinaison ne doivent pas être oubliés, au moins faut-il les indiquer, ne serait-ce que pour signaler en passant leur bien moindre influence sur les difficultés de l'accouchement.

1° Inclinaison anormale. Son iniluence sur la marche de raccoucliement a pu, dans certains cas, être d'autant pins observée qu'il n'est pas absolument rare de voir dans la présentation céphalique la tête s'arc-bouter contre le bord supérieur de la symphyse, même avec une inclinaison normale, le bassin n'étant pas ce qu'on appelle trop haut. Il n'en est pas moins vrai que ce vice de conformation, dont l'opposé consiste en un déjettement trop prononcé en bas et en avant du plan qui passe par le détroit supérieur, n'a pas l'influence fâcheuse qu'on pourrait craindre sur la marche du travail. Nous en dirons autant de l'ankylose complète ou incomplète des articulations sacro-coccygienne et coccygiennes dont Smellie avait déjà constaté l'innocuité, niée parTréfurt s'appuyant sur une observation bien authentique publiée en 1856.

Le relâchement des symphyses pubiennes sacro-ihaques, loin d'être utile, comme on a pu le croire, en se basant sur des vues alisolument théoriques, a paru, dans certains cas, ralentir le travail par la gène dans les mouvements ou les douleurs qu'il déterminait. Nous verrons à l'occasion du traitement quelles indications réclament ces différents états.

2" Angustie pelvienne. C'est elle qui, véritablement, constitue la classe de dystocie que nous étudions dans ce moment, c'est elle qui a été dès l'abord soupçonnée et indiquée plus ou moins vaguement par les anciens auteurs, puis signalée d'une manière plus précise, à partir de Deventer (1701) qui, suivant Naegelé, posa dans son Novum Lumen (ch. xxvii), au point de vue de la pratique, les bases d'une étude qui appartient aux notions les plus importantes, de Lamotte, Levret, Puzos, en Angleterre Smellie, et longtemps après Hull, en Allemagne, Stein, plus tardNajgelé, puis Kilian, Michaëlis et Litzmann ; nous ne citons que les principaux, mais ia plupart des accoucheurs de quelque expérience et de quelque renom apportèrent à cette étude leur part de contribution scientifique ou pratique, si bien qu'aujourd'hui on a plutôt à éliminer les observations inutiles qu'à chercher à les multiplier, pour fonder une doctrine obstétricale sérieuse et vraiment basée sur l'observation clinique.

Bien que rare à un degré prononcé, l'auguslie pelvienne, dans certains pays surtout, est assez fréquente ; mais il faut tenir compte alors d'altérations osseuses qui se rattachent à une maladie générale, véritable diathèse ostéomalacique fréquemment ou accidentellement observée, soit en Angleterre, dans les environs de Manchester (Huhl, Lettre à Simmons), soit dans le canton de Sattegem (Flandre orientale) (Habecke, Mém. et observ., 1846). D'après les "recherches ultérieures de Michaëlis, de Litzmann, de Schwartz, etc., la fréquence relative de l'angustie pelvienne serait de 14 pour 100, chiffre qu'on peut regarder comme donnant la proportion maximum au moins pour l'Allemagne (Naegelé et Grenser).

Toutefois, il est difficile de donner un chiffre indiquant' exactement la proportion des bassins viciés aux bassins réguliers, car on a omis le plus souvent dans les statistiques d'indiquer le nombre des femmes enceintes ou accouchées qui avait servi de base à ces évaluations. D'un autre côté, il est évident que, les maternités et les cliniques obstétricales recevant surtout les cas graves, la proportion de ceux-ci doit être accrue pour un certain nombre de rétrécissements du bassin dont l'existence a motivé l'admission. Le relevé de Stanesco des cas de rétrécissements du bassin observés à la Clinique de la Faculté de médecine de Paris pendant seize ans (Thèses de Paris, 1869) aurait besoin d'être complété par la mise en regard du chiffre des accouchements obser-

DYSTOCIE. r.29

vés pendant cet espace de temps. D'un autre côté, chez toutes les femmes reçues dans le service de la Clinique la mensuration n'a pas été faite de manière à fournir des résultats comparatifs exacts. Ils ne pourront être considérés comme des éléments scientifiques sérieux qu'à la condition remplie par Michaëlis, Litzmann, Schrœder et quelques autres, de mesurer le bassin de toutes les femmes enceintes indistinctement non pas seulement avec le doigt, mais avec deux doigts, selon le procédé de Michaëlis. Dans les cliniques, on peut sans difficulté y joindre la mensuration, soit avec le compas d'épaisseur de Baudelocque, soit avec d'autres pelvimètres destinés à l'intérieur du bassin; en procédant ainsi, ou arrivera à cette conviction, qui est la nôtre depuis plusieurs années, que la fréquence de l'angustie pelvienne est beaucoup plus grande qu'on ne le croyait et que, par exemple, le bassin plat non rachilique, naguère encore complètement méconnu, est le plus fréquent de tous les bassins viciés (Schrœder).

Au point de vue essentiel de la dystocie, la classification la plus importante est celle qui porte sur le degré d'abord, puis sur la forme du rétrécissement. Les modifications de direction, de courbure, d'épaisseur, ne viennent qu'en seconde ligne ; celles de résistance et de solidité ne sont pas cependant à négliger au point de vue du choix et de l'intensité des procédés mécaniques à employer, pour opérer artificiellement l'accouchement. C'est au reste la marche qu'on suit dans la pratique, et même on la simplifie en ne parlant le plus souvent que des dimensions du diamètre droit ou conjugué interne, dont l'étendue est donnée comme caractéristique de tel ou tel bassin.

Sans cire aussi sommaire, c'est à ce point de vue que nous nous plaçons plus particulièrement nous-mème, sans négliger certaines considérations relatives à ranatomie pathologique, à l'étiologie et au diagnostic, qui nous aideront à compléter l'article important que nous avons cité.

Dimensions des bassijis rétrécis. Étant donné les notions acceptées par tous les accoucheurs sur les dimensions normales du bassin, et la proportion des différents diamètres entre eux, on comprend que les variations dans ces diamètres pourront aller presque jusqu'à l'infini, et qu'il est nécessaire, en pratique, d'établir certains points de repère comme classification. Aussi la division en rétrécissement faible, moyen et extrême, nous paraît devoir être conservée dans les limites suivantes :

1" Entre 10 centimètres et 85 millimètres, le bassin est rétréci de telle façon que l'expulsion du fœtus à terme peut avoir lieu par les seuls efforts de la nature, mais non sans danger pour la mère, pour l'enfant, ou pour tous les deux, à mesure qu'on se rapproche des dimensions inférieures.

2" Entre 85 millimètres et près de 7 centimètres, la tête peut s'engager au détroit supérieur, à la rigueur pénétrer dans l'excavation, mais ce bassin ne se laisse que très-exceptionnellement traverser par elle, de sorte qu'elle est comme emprisonnée ou comme enclavée, ainsi que le disaient les Anciens, dans le canal pelvien. Une tête très-molle d'un fœtus qui ne serait pas à terme, ou qui serait ramolhe par la macération, pourrait seule à la rigueur passer.

5° Au-dessous de 65, de 60 millimètres, malgré l'intensité des contractions et la volonté la plus énergique de la parturiente, dont les efforts deviendront complètement superflus, la tête ne pénètre pas ou à peine dans l'entrée du bassin. Elle s'en rapproche pendant la contraction, mais s'en éloigne ensuite et reste de nouveau mobile au-dessus du détroit supérieur, se portant surtout en

350 DYSTOCIE.

avant, au-dessus du pubis, absolument en dehors de l'excavation, dès que la douleur vient à cesser.

Nous ne devons pas d'ailleurs nous dissimuler combien il serait peu pratique d'accepter ces mesures du bassin comme limites exactes des différents degrés d'angustie, car la difficulté plus ou moins grande de l'engagement et de la progression de la tète réduite ne dépend pas seulement de la conformation du bassin, de ses dimensions normales, mais en même temps et aussi du développement en dimensions et en résistance de la tête fœtale, ainsi que de l'énergie, de la fréquence, de la durée, et par conséquent de l'efficacité des contractions. Nous reviendrons plus loin sur ces considérations.

Les bassins rachitiques, ostéomalaciques et obliques-ovalaires, ceux généralement et régulièrement rétrécis (suivant l'expression vulgaire, mais non exacte), les bassins "\'iciés par la déformation ancienne d'une portion contiguë du squelette, telle que la colonne vertébrale, les membres inférieurs; ceux déformés ou rétrécis par certaines lésions locales (fractures, luxations, exostoses), ont été étudiés assez longuement dans l'article cité pour qu'il soit inutile d'y revenir.

Quant aux déviations ou inclinaisons vicieuses du bassin, qui sont assez rares, même très-rares, isolées, elles sont au contraire assez communes, si on les envisage dans leur association avec les diverses autres difformités; nous avons dit plus haut ce qu'il fallait en penser et nous n'y reviendrons qu'à l'occasion du traitement.

Comme il n'a été question dans l'article déjà rappelé, ni du bassin spondylolisthésique, ni de quelques autres espèces de viciation pelvienne, les unes indiquées pour la première fois, les autres mieux connues et plus soigneusement étudiées depuis sa publication, nous aurons à les signaler et à les décrire avant de formuler les principales indications thérapeutiques applicables à la dystocie pelvienne.

Bassin non rachitique simplement aplati et bassin rachitique simplement aplati. Ce dernier est le premier degré du bassin rachitique, qu'on pourrait appeler bassin de transition.

C'est en 1852 [Annalender klinischen Anstalt. ^reshu, 1852, 1. 1, p. 24-60) que Betschler attira le premier l'attention sur le bassin plat, non racliilique, dont Michaëlis [Das enqe Becken, p. 151, t. 11, p. 51), Litzmann {Die Formen des Beckens, p. 44) et Schrœder [Schivangcrschnft, Gebiirt u. Wochenbett) ont démontré successivement l'existence et la fréquence. Nous en avons vu nous-mêmes plusieurs cas à la clinique obstétricale de Lyon, Marduel et moi. Ce serait, au dire de Nsegelé et de Grenser, le plus fréquent de tous les bassins rétrécis, et aussi le plus facile à méconnaître et à confondre avec les bassins généralement l'étrécis. Ce genre de bassin, à première vue, paraît à peine vicié, la texture des os est normale, sans présenter aucune trace de maladie antérieure. C'est à l'entrée, dans l'excavation, et à la sortie, que l'on constate le raccourcissement des diamètres droits, mais c'est surtout le diamètre sacropubien qui est diminué, sans que, dans ces bassins, l'angustie arrive jamais aux degrés les plus élevés, par exemple, à moins de 8 centimètres.

Les sujets qui offrent ce genre de rétrécissement n'ont aucun des attributs du rachitisme : est-ce une coïncidence à éliminer absolument? Faut-il, au contraire, accorder plus d'importance à l'exercice de rudes travaux, notamment par une augmentation du poids du tronc, résultant de l'action de soulever et de porter

DYSTOCIK. 331

des fardeaux pendant l'enfance et avant l'époque de la puberté? (Nsegelé et Grenser, loc. cit., p. 497. D'après Michyëlis et Litzniann.) C'est ce qu'il est assez difficile de démontrer, les renseignements faisant trop souvent défaut sur la véritable origine de cette déformation. Nous devons ajouter qu'elle risque beaucoup d'être méconnue lorsqu'elle n'est pas au-dessous de 95 ou 90 millimètres, surtout si l'enfant n'est pas d'un volume au-dessus de la moyenne.

Dans le bassin aplati rachitique, dont l'inclinaison est généralement plus grande qu'à l'état normal, on retrouve les caractères du rachitisme dans la forme, les dimensions et la texture des os. Toutefois, ces caractères sont moins prononcés que dans les cas de rétrécissement, moyen ou extrême, ce n'est au fond qu'une différence de degré, et avec un peu d'attention on constate sans peine que les os du bassin dans leur ensemble sont réduits dans leurs dimensions, et se rapprochent sous ce rapport du bassin aplati non rachitique, surtout dans les ailes des os iliaques. Le sacrum est court, étroit, Irès-peu concave, quelquefois même convexe, par suite du déjettement en avant et en dedans des vertèbres sacrées, chassées en quelque sorte par la pression des portions articulaires des os iliaques. Par contre, la concavité sacrée allant du promontoire à l'exlrémité coccygienne augmente, si bien que la portion inférieure est fortement ramenée en avant par une courbure aiguë en forme de crochet, dont le siège est le plus souvent à la ¥ vertèbre, quelquefois à la 5* et beaucoup plus rarement à la 5«. Il résulte de cet enfoncement plus marqué de la moitié supérieure du sacrum dans le bassin que les épines postérieures de l'os iliaque font une saillie plus prononcée que d'habitude, au-dessus de la face postérieure du sacrum. En outre, les corps des vertèbres, et surtout celui de la première, sont fortement comprimés à leur face postérieure. Enfin, quoique moins accentués, les autres caractères du rachitisme exprimés dans la face, les membres supérieurs et inférieurs, et Vhahitus général delà femme, permettront avec les anamnestiques d'arriver au diagnostic assez précis de la cause et de la nature de la déformation. La mensuration du bassin éclairera plus complètement sur ses caractères locaux en renseignant sur les dimensions et la forme des détroits et celle de l'enceinte pelvienne.

En général, à ce degré, les dimensions transversales sont rarement accrues, elles peuvent même être légèrement diminuées, sans que pour cela les caractères du bassin plat soient au fond modifiés ; c'est une raison de plus pour éloigner l'idée du bassin vraiment rachitique ordinaire.

Une autre espèce de bassin rachitique est la forme ohlique-ovalaire , qui appartient aux cas rares dans lesquels le rachitisme, au lieu de s'être réparti également sur l'ensemble du bassin, semble localisé sur un seul os, ou sur un seul côté de la ceinture pelvienne. La collection de Depaul offre un exemple remarquable de ce genre. Le fémur gauche fortement incurvé est plus court de 8 centimètres que le droit, qui est au contraire régulièrement développé [voy. Charpentier, Traité d'accouchement, t. Il, p. 51 et 52, pi. 369).

Le bassin d'Angers ou de Guignard [Ohs. de bassin ohl.-ovalaire. In Bull, de la Soc. de médecine d'Angers, 1" sér. , 1864-1865), dont notre collection possède un spécimen, est un exemple encore plus tranché de cette déformation complexe.

Nous verrons plus loin, après avoir parlé du bassin cyphotiqiie proprement dit, que la combinaison de la cyphose avac le rachitisme et la scoliose peut donner lieu à la forme ohlique-ovalaire, ou au moins à un rétrécissement

352 DYSTOC[E.

unilatéral au détroit supérieur avec étroitesse du détroit inférieur. Bissinen entonnoir (Léopold).

Bassin cyphotique. Ce vice de conformation, lié à une déviation spéciale de la colonne vertébrale, a tiré son nom de ce mode d'origine, bien que ses caractères ne se rattachent pas exclusivement à la cypliose.

Eu effet, la diminution du diamètre transversal du détroit inférieur a été observée dans d'autres circonstances, et avec d'autres coïncidences, l'ankylose des deux articulations sacro-iliaques, par exemple, l'atrophie du sacrum suivant sa largeur, de sorte que la dénomination de bassin transversalement rétréci au détroit inférieur, qui indique nettement le caractère spécial de la déformation, nous paraîtrait, au point de vue de la dijsfocie, utile à conserver. Nous adopterions sous ce rapport l'ordre suivi par Nsegelé et Grenser, sans entrer dans la discussion ouverte par ces auteurs sur le mode de formation de ce genre de viciation. En effet, sans lui consacrer un chapitre spécial, ils en parlent en quelque sorte incidemment {op. cit., trad. française, p. 513 et suiv.), mais en indiquant exactement ses caractères, sur lesquels Chantreuil, le premier en France, avait particulièrement appelé l'attention dans sa dissertation inaugurale {Élude Sirr les déformations du bassin chez les cijphotiqiies au point de vue de r accouchement. Paris, 1875). Très-différent du bassin rachitique dans son origine, le bassin cyphotique ne l'est pas moins dans sa forme et ses dimensions.

La direction vicieuse prise par la colonne vertébrale, le plus ordinairement angulaire, et saillante en arrière, contraste avec les altérations de forme dues au rachitisme, et qui sont constituées surtout par des courbures latérales. Dans la cyphose on rencontre assez souvent des antécédents de suppuration, et les traces manifestes de diverses altérations osseuses, avec soudure de vertèbres entre elles et ankylose des articulations sacro-iliaques, parfois au contraire une grande motilité des symphyses, surtout de celle du pubis. Mais là n'est pas l'altération essentielle qui est surtout caractérisée par l'agrandissement de tous les diamètres du détroit supérieur, en même temps qu'il y a diminution du détroit inférieur, et notamment du diamètre bi-ischiatique. ce qui donne à l'excavation pelvienne la forme d'un entonnoir.

Le diamètre droit ou antéro-postérieur est ordinairement le plus accru à la partie supérieure par un mouvement de recul de la base du sacrum, mais il diminue à mesure qu'on pénètre dans l'excavation, soit par la saillie plus prononcée de la partie antérieure et moyenne des vertèbres sacrées, soit par le déjettement en avant de la partie inférieure du sacrum et de tout le coccp. 11 en résulte dès lors une forme en cône très-prononcée de l'excavation pelvienne et une léduction d'ensemble de la circonférence du détroit inférieur qui va parfois très-loin, par suite du rapprochement des branches de l'arcade pelvienne (bassin barré), et s'accompagne de celui des épines sciatiques et des ischions. Dans ces bassins, l'ensellure est très-peu prononcée, à l'inverse de ce qu'on observe dans le bassin rachitique proprement dit; avec un peu de soin on arrive à des notions précises sur les dimensions de ces bassms, qui ont été bien des fois méconnus ou mal décrits. Le rétrécissement très-voisin de l'orifice vulvaire a été souvent un obstacle à une investigation exacte et complète.

fin comprend dès lors, et par anticipation, quel sera le rôle de ces bassins dans la dystocie. Facile dans le commencement, le travail de l'accouchement n'est modifié, plus tard ralenti et arrêté, qu'au bout d'un certain temps, la descente de la tête s'opérant librement, dans le sens antéro-postérieur, qui offre

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le plus d'espace. Oii peut dire que dans ce genre de bassin la déformation est exactement l'inverse de celle des bassins rachitiques ordinaires, où le rétrécissement siège surtout au détroit supérieur, tandis que la portion inférieure de l'excavation et le détroit correspondant conservent le plus ordinairement leurs dimensions normales qui sont quelquefois même exagérées.

L'examen de la colonne vertébrale, sa forme anguleuse, la situation médiane, assez ordinairement le siège de la déformation dans les portions lombaire et sacrée, la présence de cicatrices plus ou moins nombreuses à la peau, vestiges d'anciennes suppurations, faciliteront le diagnostic que la mensuration digitale interne permettra mieux de préciser que l'application extérieure du compas de Baudelocque. Schrœder dit avec raison : Le diagnostic de ces bassins n'est facile que si le rétrécissement ou détroit inférieur est considérable. Alors ce qui frappe dans l'exploration, c'est le parallélisme des branches ascendantes de l'ischion, descendantes du pubis, l'étroitesse de l'arcade et le rapprochement det tubérosités (Schrœder, op. cit., p. 534). Nous ne pensons pas qu'au point de vue de la difformité il faille regarder comme une espèce à part les bassins cyphotiques, avec ankyiose des articulations sacro-iliaques dont on a cité quelques cas, et dont la collection de la Faculté possède plusieurs exemples. Quant à les considérer comme des bassins doubles, ou doublement ovalaires, c'est une vue de l'esprit parfaitement permise, quitte à en fournir plus tard la démonstration.

Dans les degrés faibles de rétrécissement transversal, le pronostic est favorable pour l'enfant et pour la mère, mais, si l'étroitesse est prononcée, l'enfant court de très-grands dangers, et la mère elle-même doit inspirer des craintes sérieuses. La tête pressant longtemps contre l'arcade pubienne détermine facilement la gangrène des parties molles, de sorte que dans les cas les plus favorables le vagin peut devenir à la suite d'abondantes suppurations le siège de rétrécissements cicatriciels, sans parler des fistules vésico-vaginales et quelquefois même de la carie des branches de l'arcade pubienne. Si le diamètre dioit du bassin est suffisamment grand, la tête n'est pas exposée à être poussée aussi loin ni aussi fortement conire l'arcade, et au-dessous, ce qui serait d'autant plus grave qu'elle est plus rétrécie. On peut donner comme exemple de désordres multiples considérables le cas de Scharlau, cité par Schrœder {voy, Schrœder, loc. cit., et il/on. f. Geb., t. XXVI, p. \), où il y eut gangrène du vagin, carie de la branche droite du pubis, gangrène de l'uiérus, avec perforation et éclatement de l'articulation sacro -iliaque droite.

Une circonstance anatomique observée dans quelques cas, et notée dans le bassin de Zurich, peut fournir un élément plus favorable de pronostic : c'est la mobilité suite d'un certain degré de relâchement des articulations sacro-iliaques qui était très-prononcé. Le promontoire se déplaçait en arrière et la pointe du Sacrum se portait en avant, si l'on imprimait à cet os une rotation dans ce sens autour de son axe transversal ; en même temps les ischions se rapprochaient. Si au contraire on refoulait le promontoire dans le bassin, le rétrécissement transversal du détroit inférieur diminuait sensiblement.

Spondijlohjsthésique (bassin) et spondylizématique, ou spondylolysthésie et spondylizème.

Dans ces dernières années on a plus particulièrement étudié et décrit une forme spéciale de viciation du bassin qui, signalée une première fois par Rokitansky en 1859, avait échappé à l'attention des anatomistes et des accoucheurs

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jusqu'en 1854, époque à laquelle Kilian en fit l'objet d'un travail important,, en lui donnant un nom qui est resté et qui indique le processus anatomo-patliologique qui a présidé à la formation et à l'évolution de ce vice de conformation pelvienne. Ce qui caractérise la viciation singulière dont nous allons parler, et qui n'a pas été décrite à l'article Bassin, c'est le rétrécissement de cette cavité par la luxation en avant de la dernière vertèbre lombaire, qui s'accompagne dans le même sens d'une saillie considérable de la colonne lombaire (lordose), qui couvre en partie l'entrée du bassin comme un toit, d'où le nom de pebns obtecta donné de prime abord par Kilian à ce vice de conformation. Un rétrécissement notable du diamètre autéro-postérieur du détroit supérieur est la conséquence de ce déplacement qui amène au-dessus du promontoire l'articulation de la h'' vertèbre lombaire avec la 5^, ou celle de la 4" avec la 0^, selon le degré de courbure et de déplacement du racliis. En même temps, le diamètre sacro-pubien est allongé par la répulsion en arrière de la base du sacrum. Le bassin dit de Paderborn offre un spécimen très-caractéristique de ce genre de déformation.

Kilian attribuait la cause de ce glissement à la présence d'une vertèbre supplémentaire rudimenlaire, enfoncée dans un coin de la partie postérieure de l'articulation sacro-lombaire, mais cette explication a été contestée. Ce qui ne l'est pas, c'est l'origine pathologique du déplacement qui est acquis el non congénital, et dépend plutôt d'une lésion de texture de la dernière vertèbre lombaire ou de la première sacrée. Laissant de côté les explications plus ou moins hypothétiques cherchées à ce sujet, arrêtons-nous au fait important au point de vue dystocique, c'est-à-dire au déplacement vertébral d'une part, au rétrécissement de l'autre.

Dans le spondylizèrae (Herrgott), il n'y aurait pas glissement, mais affaissement du corps de la dernière vertèbre lombaire malade, plus ou moins détruit, écrasé en quelque sorte sur lui-même, d'où résulte une projection en avant de la colonne vertébrale (Herrgott, Du spondylizème ou affaissement vertébral, etc., Ann. de gynécologie, février et mars J877).

Au contraire, suivant le même auteur, dans le spondylolysthésis, c'est l'altération de l'arc vertébral, qui maintient la colonne moyennant les articulations intra-vertèbrales et les apophyses donnant attache aux ligaments et aux muscles de la région, qui, par sa destruction, laisse glisser en avant dans la cavité pelvienne la base de la tige rachidienne, et obstruer plus ou moins l'entrée du bassin.

Dans le spondylizème, le diamètre sacro-pubien conserve sa longueur normale, qui peut même être augmentée en raison de la diminution de hauteur de la base du sacrum, mais l'aire du détroit à franchir par le fœtus, reporté plus haut, est constitué par une ligne qui du pubis s'étend au corps d'une vertèbre lombaire ou dorsale rapprochée de lui par l'inclinaison en avant de la colonne vertébrale.

Dans le spondylolisthésis, le diamètre sacro-pubien est au coniraire rétréci par l'interposition du corps des vertèbres lombaires entre le sacrum et le pubis, par suite de leur glissement dans le canal pelvien au devant du sacrum.

Stoltz, qui avait consacré un paragraphe intéressant à ce vice de conformation, dans son article Dystocie, du Dictionnaire de médecine et de chirurgie (1870), rappelait les observations de Rokitansky (bassins de Vienne), celles de Seyfert et Kiwisch (bassin de Prague, 185f, d'OIshausen (1861) et de Billeter (1862), en

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faisant observer que la diminulion de longueur du diamètre sacro-pubien ou antéro-postérieur est de toute l'épaisseur de la vertèbre, si elle a glissé, de façon que sa face postérieure se trouve en rapport avec la face antérieure du sacrum ou plutôt de la première fausse vertèbre sacrée ; ou de toute sa bauteur, si elle n'a fait que basculer.

Quant à l'étendue de l'obstacle apporté à l'accoucbement, elle variera nécessairement suivant la bauteur à laquelle est située la saillie de la vertèbre sacrée et le degré de projection en avant de la colonne lombaire. L'ancienneté de l'accident, le plus ou moins de repos gardé par la malade, ne seront pas non plus sans inlluence sur le degré de rétrécissement.

A ces premières observations il faut ajouter celles de Braun, de Birnbaum, de Hartmann (Stuttgart), de Barnes (1865), de Lambl, de Blasius, de Ender. Fautil rattacher l'observation citée par Lenoir, et empruntée à Baudelocque. à l'espèce de difformité qui nous occupe (cas de Belloc)? c'est douteux, car il n'existait pas de vertèbre surnuméraire, et le corps de la cinquième lombaire détruit par la carie manquait totalement. L'histoire de la malade et les altérations nombreuses des parties voisiues de la soudure lombo-sacrée témoignaient clairement en faveur de la préexistence d'une carie vertébrale.

Dans la thèse de Didier écrite sous l'inspiration de son maître Stoltz {Delà cyphose angulaire sacro-vertébrale, etc. (thèse inaugurale, Nancy, 1874), cette dernière lésion est très-nettement rapportée à une autre catégoiie de bassins, qu'il appelle cyphose angulaire sacro-vertébrale, réservant le nom de cyphose arquée pour les cas d'incurvation rachidienne à concavité antérieure sans affaisement. L'auteur admet que la cause morbifique est la même dans le spondylolisthésis et la cyphose angulaire sacro-vertébrale : cette cause est la carie vertébrale. Dans la cyphose angulaire, la lésion osseuse porte sur les corps vertébraux mêmes, qui finissent par disparaître plus ou moins complètement; il en résulte un mouvement de bascule en avant de la colonne, mais sans déplacement, puisque les moyens d'union qui la maintiennent en arrière n'ont subi aucune altération.

Si, au contraire, la carie vient à envahir non plus le corps, mais l'arc de la dernière vertèbre lombaire, il se produit dans les apophyses articulaires qui unissent la cinquième lombaire à la quatrième d'une part, au sacrum de l'autre, une destruction analogue à la précédente et qui s'étend à l'appareil ligamenteux de la région... 11 en résulte alors, non plus un mouvement de bascule, mais un glissement progressif de toute la colonne rachidienne en avant, suivant le plan incliné que forme la face supérieure du premier corps sacré dépouillé de son disque intervertébral... 11 y aura alors luxation complète, spondylolisthésis, en un mot.

Qu'il s'agisse de cette lésion , de spondyzilème , ou de cyphose angulaire (Didier), quelle que soit l'interprétation donnée au mode de production des altérations osseuses, toujours est-il qu'il en résulte un obstacle considérable à l'accouchement, et un pronostic dans tous les cas plus grave que dans les bassins rachitiques où le diamètre antéro-postérieur aurait les mêmes dimensions. Car, ainsi que le remarque avec raison Schrœder {op. cit., p. 524), dans les bassins spondylolislhésiques, le rétrécissement n'a pas en quelque sorte une étendue limitée, mais il commence déjà dans le grand bassin par la lordose de la colonne lombaire, et ne cesse pas aussitôt que le point rétréci est franchi, il continue encore dans l'excavation, en se prononçant davantage.

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Le traitement consistera le plus ordinairement dans l'opération césarienne, à moins que, appelé plutôt à donner un avis, l'accoucheur ne conseille en temps opportun l'accouchement prématuré artificiel. C'est ce qui arriva dans le cas de Hartmann de Stuttgart, où l'aciiouchement avant terme fut pratiqué deux fois avec succès, tandis que tous les enfants à terme vinrent morts. Dans l'observation de Breslau, la femme dont le b;issin avait 78 millimètres mourut sans être accouchée, après avoir refusé l'opération césarienne. Ces tristes résultats ne doivent pas étonner, si on se reporte aux mesures prises sur ces bassins qui ont donné de 8, 7 à 5 centimètres, dans le diamètre antéro-postérieur. Et en fait, par suite de la saillie lordosique de la région lombaire, l'engagement de la tête et du tronc du fœtus devient aussi difficile que s'il s'agissait d'un rétrécissement ostéomalacique extrême , L'étude des cas observés ne fait que confirmer la gravité du pronostic.

Dans le bassin cyphotique proprement dit le diamètre transverse du détroit supérieur n'est pas toujours normal, encore moins agrandi, dans quelques cas il a été trouvé rétréci ; on en a cité des exemples. Toutefois il ne faudrait pas confondre cette altération avec le bassin transversalement rétréci qui s'accompagne le plus souvent, comme lésion caractéristique, d'une double ankylose de l'articulation sacro-iliaque (bassin de Dubois-Hobert).

Un pareil bassin est en quelque sorte doublement oblique-ovalaire, c'est-à-dire qu'il paraît composé de la moitié latérale droite d'un bassin obliquement rétréci où la synostose se trouverait à droite et de la moitié gauche d'un autre bassin de la même espèce présentant la synostose à gauche.

Comme caractère de transition, un des bassins de ce genre, celui de Kirchoffer, n'est pas symétrique, il est plus étroit à gauche qu'à droite; mais la différence est beaucoup moins tranchée que dans le bàssia oblique ovalaire vrai, dont on pourrait le considérer comme une réduction.

Au résumé, pour nous, au point de vue de la dystocie, c'est une question de mensuration.

Plusieurs auteurs ont décrit le bassin rétréci en entonnoir en le rapprochant du bassin cyphotique avec lequel il a bien quelque analogie, mais il en diffère le plus ordinairement par l'absence de cyphose vertébrale, et des lésions osseuses affectant, soit les vertèbres elles-mêmes, soit le sacrum et les os des iles. De plus, on rencontre assez souvent dans ce genre de viciation pelvienne une ankylose des articulations sacro-iliaques, des deux côtés, mais là n'est pas son caractère essentiel ; assez généralement le diamètre droit du détroit supérieur est peu réduit, plus souvent que dans le bassin cyphotique, le diamètre transverse est diminué, mais tous deux ont cela de commun que la réduction transversale et même antéro-postérieure va en augmentant à mesure qu'on descend vers le détroit inférieur. Les caractères les plus essentiels consistent dans le développement incomplet ou l'absence totale des deux ailes du sacrum et la synostose des deux symphyses sacro-iliaques, double circonstance qui explique le rétrécissement considérable dans le sens transversal.

De sorte qu'on peut dire que ces bassins doivent être placés entre Yohliqueûvalaire vrai et le bassin cyphotique, et peuvent être désignés sous le litre de bassins transversalement rétrécis.

Depaul a décrit et figuré un bassin rétréci qui, par sa forme et son histoire, a beaucoup d'analogie avec celui de P. Dubois [voy. Depaul, art. cit.), puisque le sujet qui l'a présenté avait subi un traumatisme grave dans son

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enfance, d'où étaient résultées une ostéite étendue des os iliaques et une arthrite terminée par ankylose des deux symphyses sacro-iliaques, ce qui explique l'espèce de symétrie que ce bassin a conservée dans sa difformité.

On a rattaché avec raison aux altérations de forme et de structure trouvées sur des bassins de femmes adultes des arrêts de développement observés chez des nouveau-nés par Cruveilhier, par llohl et par 0. Graf, qui ont constaté chacun un cas de rétrécissement transversal, congénital, ayant beaucoup d'analogie avec les bassins transversalement rétrécis dont nous venons de parler.

On comprend que nous ne devons pas donner trop d'extension à ce genre d'études, malgré l'intérêt qu'il présente; ce serait évidemment sortir du point de vue obstétrical pi'atique, pour entrer dans les questions étiologiques et de pathologie osseuse ou articulaire, aussi bien que dans l'histoire des arrêts de développement qui ont été traités ailleurs.

Nous verrons plus loin quelles sont les modifications au traitement général des rétrécissements du bassin que ces dernières formes d'altérations pourront réclamer.

En parlant de l'influence des \ices de conformation sur l'accouchement, nous verrons que le genre de rétrécissement lui imprime aussi des caractères particuliers que la clinique indique et permet presque toujours de reconnaître assez exactement, mais nous ne ferons que signaler les principales différences, celles au moins dont la connaissance fournit des lumières au pronostic et au traitement.

Influence des vices de conformation du bassin sïir l'accouchement. D'une manière générale on peut dire que dans la plupart des cas le travail est ralenti, s'il n'est pas empêché, et le plus souvent aggravé. La vie de l'enfant est plus ou moins compromise suivant le degré du rétrécissement. Et le fait seul du rétrécissement peut donner entrée à des complications accidentelles assez graves par elles-mêmes pour réclamer des indications particulières, souvent urgentes et capitales : présentations vicieuses, inclinées, ruptures utérines, hémorrhagies par décollement prématuré du placenta, procidence du cordon, etc.

Les divers temps de l'accouchement ne sont pas influencés de la même manière par toutes les formes de viciations pelviennes. Aux plus étroites coi-respond surtout la difficulté d'engagement qui, dans les rétrécissements extrêmes de nature ostéomalacique, est impossible, difficile dans le bassin rachitique avec forte inclinaison du détroit supérieur en avant, plus facile quand cette inclinaison est faible, et surtout quand le rétrécissement est moindre, il est nul ou à peu près nul dans le spondylolysthésis et le spondizylème, à. proportion de la convexité lombaire, et du glissement en avant ,de la vertèbre malade, sur la base du sacrum, dans l'aire du détroit supérieur.

Le bassin oblique ovalaire présente moins de difficulté pour ce temps de l'accouchement, mais là se bornent les premiers efforts du travail, la descente est très-difficile ou impossible, malgré des apparences trompeuses.

Quant au bassin cyphotique, et à celui avec rétrécissement transversal, c'est au début que les choses se passent le mieux, c'est à la fin qu'elles se gâtent, à mesure que la tète s'engage dans ce passage de plus en plus rétréci, au fond duquel elle se butte et s'arrête, sans profiter de l'avance que lui donnent les rapports des petits diamètres transversaux avec les diamètres correspondants du bassin, à proportion de la réduction de ces derniers. Dans tous les cas la tête, en s'enfonçant, se moule, et se déforme en s'allongeant sans évoluer, et la

BICT. EBC. XXXI. 22

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nécessité d'intervenir, de remplacer les efforts infructueux de la nature, se fait bientôt sentir avec une rigueur qui ne permet ni l'hésitation ni une plus longue attente.

S'il est difficile de déterminer avec exactitude, et à priori, quelle sera la marche de l'accouchement dans un cas d'étroitesse pelvienne reconnue, il'ne sera pas facile non plus d'assigner au travail un mécanisme spécial qui variera non-seulement suivant les dimensions du bassin, le rapport des différents diamètres entre eux et l'inclinaison des plans que représentent les détroits, mais encore suivant le volimie, le développement et la réductibilité de la tête fœtale, l'intensité et l'efiicacité des contractions utérines.

Plus les os du crâne seront souples et flexibles, plus leurs sutures seront lâches et les fontanelles étendues, et mieux la tête s'accommodera au rétrécissement. C'est ainsi qu'on a vu souvent une tète très-compressible, bien que d'un volume ordinaire, expulsée par les seules forces de la nature, ou artificiellement extraite, à travers un rétrécissement moyen, sans trop de difficulté et, ce qui importe le plus, sans préjudice pour la santé de la mère et la vie de l'enfant. Ces variations dans la grosseur et la souplesse de la tète expliquent aussi comment il se fait qu'avec un même degré de rétrécissement et à terme la marche et la terminaison de l'accouchement présentent souvent les plus grandes différences (Nœgelé et Grenser). Tantôt le travail s'achève heureusement par les seuls efforts de la nature, tantôt il nécessite l'intervention de l'art, dont les ressources sont variées et puissantes, mais ne s'appliquent pas toujours avec une égale facilité. Aussi rien n'est-il plus difficile que d'établir d'avance jusqu'à quel point le rétrécissement retardera ou empêchera le passage de la tête, car ce n'est que pendant le travail, et même souvent alors qu'il est très-avancé, qu'on peut se rendre un compte assez exact du degré de disproportion qui existe entre la tête fœtale et le canal pelvien. Sous ce rappoit on n'en est plus à compter les erreurs commises. Ainsi que nous l'avons dit plus haut, des éléments nouveaux tout à fait accidentels et imprévus peuvent, à un moment donné, compliquer le travail de l'accouchement. Les présentations vicieuses, la chute des extrémités (mains et bras, pieds et jambes), la procidence du cordon, etc., s'observent plus souvent chez les femmes à bassin rétréci que chez celles ayant un bassin normal. S'il est vrai que dans le bassin plat, rachitique, les contractions utérines soient généralement plus énergiques, par contre, dans le bassin généralement rétréci, les douleurs faiblissent bientôt, et l'inertie vient aggraver d'une manière très-défavorable les conséquences de la déformation pelvienne. D'autres fois, au contraire, .un autre danger se montre bien plus redoutable, c'est celui des ruptures utérines. ,

D'ailleurs, à mesure que la vie de l'enfant est compromise par le fait seul de la prolongation du travail, l'état de la mère s'aggrave parallèlement, sa température s'élève, la fièvre s'allume, le ventre devient douloureux, tendu, météorisé, et le traumatisme le plus grave, souvent mortel, avant que l'accouchement puisse avoir lieu, vient terminer une longue série d'eflbrls aussi inutiles que douloureux. Si la parturiente ne succombe pas immédiatement ou bientôt après l'accouchement, la contusion, l'attrition, suivies d'intlammation, de gangrène, de suppuration profonde des voies génitales, du tissu cellulaire et du péritoine pelvien, amènent, lors de la puerpéralité, des accidents secondaires graves tels que la paralysie du col de la vessie, la rétention d'urine, des fistules vcsicovaginales, recto-vaginales, selon la région que la tête a plus violemment et plus

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longuement pressée. Des abcès dans le bassin, la suppuration des symphyses, et même leur rupture, d'autres accidents pyohémiques ou septicémiques, qui déterminent encore souvent la mort de la mère, telle est, avec les lésions et la mort de l'enfant, la triste issue de ces luttes prolongées entre les contractions expultrices de l'utérus et la résistance du canal pelvien, dans cette classe d'accouchements laborieux.

Aussi, pour établir le pronostic et insùiner \e traitement de la dystocie pelvienne, est-il nécessaire de suivre avec l'attention la plus soutenue la marche et les progrès du travail. Aux notions fournies par la mensuration pelvienne externe et interne il faut joindre autant qu'on le pourra celles sur le volume présumé de l'enfant et, après un certain temps d'expectution, celles de l'engagement, de la descente et de la progression de la partie qui se présente, tète ou siège. S'il s'agit du tronc, l'indication de la version est ici doublement formelle, à moins d'un rétrécissement extrême du bassin.

Dans cette dernière' recherche il importe d'éviter l'erreur si souvent commise, de prendre la bosse sanguine s'allongeant à travers le rétrécissement pour la tète elle-même, alors que celle-ci reste toujours élevée. Avec le soin d'explorer attentivement et assez loin le pourtour de la base de celte saillie toujours plus ou moins molle, et souvent considérable, en tâchant de retrouver les fontanelles et les sutures tant que la compression ne les aura pas effacées par le chevauchement des os, et la transformation anguleuse en une sorte de crête (dos de Uniie des accoucheurs anglais), de la portion du crâne qui a pu s'engager, on évitera l'erreur et l'on fera la part au travail fait et à celui qui reste à faire. Il est bon de toucher pendant les contractions utérines pour mieux juger de leur efficacité réelle, et aussi pour éviter de les laisser, en se prolongeant indéfiniment et s'accentuant davantage, exposer la parturiente au redoutable accident des ruptures utérines. La constatation, au moyen du sthétoscope, de la persistance et des modifications des bruits du cœur du fœtus faite de temps en temps, éclairera sur sa vitalité et guidera dans le choix du moment et du mode d'intervention.

Il ne faut pas oublier que le fœtus va souffrir de plus en plus de la pression prolongée de l'utérus, surtout quand les eaux sont écoulées depuis longtemps : aussi faut-il maintenir le plus qu'on pourra l'intégrité de la poche amniotique, dont la forme en boudin s'observe assez souvent pour être, en quelque sorte, caractéristique de la dystocie par rétrécissement prononcé du bassin. Attendre que le col soit arrivé à une dilatation complète, ou au moins très-voisine de l'effacement, avant de prendre un parti pour l'intervention, est certainement de rigoureux précepte. Cependant on ne doit pas oublier que l'attente la mieux justifiée a des limites au bout d'un certain temps, qu'on ne saurait fixer à priori; h circulation utéro-placentaire s'altère et devient incomplète, d'où le ralentissement, puis la cessation des échanges entre le placenta et la matrice, indispensables à l'hématose du fœtus, qui finit par succomber à l'apoplexie et à l'asphyxie. Plus prompte encore est cette terminaison, si une procidence du cordon vient à lui faire subir une compression si souvent fatale. En outre, la tête fœtale longtemps soumise à des pressions inégales et prolongées devient le siège d'épanchements extra et intra-crâniens. 11 s'y produit des chevauchements, des enfoncements, des fissures, des fractures siégeant aux pariétaux, au frontal ou à la partie supérieure de l'ocipital, accidents plus graves que les dépressions en forme de cuil. lers qui, même considérables, se redressent parfois spontanément, sans laisser

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aucune suite fâcheuse; elles peuvent persister indéfiniment sans lésions des fonctions cérébrales {voy. Pajot, Des lésions traumatiques du fœtus pendant V accouchement. Th. de concours. Paris, 1855. A. Danyau (1845). — Michaëlis, Das enge Beken, 1865. A. Tardieu, Et. méd.-lég. sur Vinfanticide. Paris, d8G8. — Voy. aussi De Mirbeck (L.). Des fractures et des enfoncements du crâne du fœtus pendant V accouchement. Th. Strasbourg, 1865, obs. de Stoltz). A un moindre degré de traumatisme, on ne doit pas oublier une altération signalée pour la première fois par Stoltz, et qui sous le rapport médico-légal présente une importance et une valeur diagnostiques considérables. C'est ce qu'il a appelé l'état parcheminé des téguments du crâne, et qui consiste dans l'impression sur les parties molles péricrâniennes d'une trace rouge d'abord d'apparence contusive, et plus tard desséchée et comme brûlée, siégeant ordinairement sur l'une ou l'autre des bosses pariétales et provenant évidemment du contact prolongé de cette partie avec l'angle sacro-vertébral. Les cuillers du forceps produisent assez souvent une altération semblable qui laisse presque toujours des traces cicatricielles indélébiles, et souvent beaucoup plus prononcées.

TuAiTEMEM. La recherche des indications dans le traitement de la dystocie velvienne constitue l'un des problèmes les plus difficiles de l'obstétrique. Quand est-il permis de pouvoir compter efficacement sur les ressources de la nature? Quand au contraire l'art doit-il intervenir? Et dans ces cas à quelle méthode, à quel procédé sera-t-il permis de recourir?

h'expectation convient plus particulièrement dans les bassins très-faiblement rétrécis, et ne doit pas être trop prolongée, lorsqu'on descend au-dessous de 9 centimètres, pour se rapprocher de 8,5 millimètres et de 8 à plus forte raison ; même à ce degré, si les contractions utérines sont accentuées, c'est-à-dire fortes et durables, le bassin n'étant rétréci que dans le sens antéro-postérieur, la tête d'un volume moyen ou faible, assez réductible, se présentant dans une position régulière, ou bien encore une présentation du siège qui permet, avec une bonne flexion de la tête, l'engagement de l'extrémité faciale du grand diamètre crânien, on pourra espérer la terminaison de l'iiccouchement par les seules forces de la nature, sans danger ni dommage pour la mère et l'enfant.

On pourra dans ce cas s'aider de la manœuvre {expression) de Kristeller, qui facilitera l'engagement et la descente, si les contractions sont insuffisantes, plutôt qu'insister fortement sur les tractions, dont le moindre inconvénient, si elles sont trop énergiques ou trop hâtives, est d'amener l'extension et le redressement de la tête.

L'expérience a bien souvent montré qu'un rétrécissement moyen, si toutes les autres conditions sont d'ailleurs favorables, et s'il est limité à l'un des diamètres du bassin seulement, ne met pas d'obstacle à la terminaison spontanée de l'accouchement. C'est donc une circonstance à noter lorsqu'on est appelé à porter un pronostic relatif à l'issue probable du travail, et à se prononcer pour l'intervention. C'est pour cela que le bassin simplement aplati, racliitique ou non, avec l'intégrité du détroit inférieur et l'absence de diminution dans les autres diamètres, passe souvent inaperçu, ou est confondu avec l'inertie utérine. Si au contraire il s'agit d'un bassin généralement rétréci, les difficultés sont plus grandes, et l'intervention devient bientôt nécessaire, à moins que par d'énergiques efforts, si le rétrécissement est faible ou moyen, l'utérus ne vienne lui-même à bout de la résistance pelvienne. 11 n'y faut pas absolument compter.

DYSTOCIE. 341

Ce qui a été dit à l'occasion de Vangustie pelvienne des indications à remplir {voy. Uassin vicié, Depaul, 2" partie, t. VIII [Dict. encyclopédique des sciences médicales, p. 515 et suivantes]) nous dispensera d'entrer dans de très-longues considérations au sujet du moment, du choix du procédé, des avantages, des inconvénients et des conséquences de l'intervention pour la mère et l'enfant.

Nous n'aurons à insister que sur des points spéciaux réclamant quelques éclaircissements ou des développements pratiques. Nous n'avons pas à revenir sur le rôle des bassins cypliotique, spondylolysthésique et spondylizématique, dans la dystocie, il ressort tout naturellement de l'étude que nous en avons faite au point de vue anatomo-pathologiquc, et des détails dans lesquels nous sommes entré sur les caractères, les degrés et les connexions de ces altérations avec la colonne vertébrale et les membres inférieurs; la question nous semble suffisamment élucidée sous le rapport mécanique proprement dit. Il en est de même pour l'étiologie, le diagnostic : voyons ce qui nous reste à ajouter au point de vue du traitement obstétrical.

Si l'expectation est généralement indiquée pour un rétrécissement moyen, elle doit être absolument recommandée dans les bassins très-faiblement rétrécis, et d'autant plus que bien souvent l'utérus surmonte lui-même, comme nous l'avons rappelé, la résistance qui peut prolonger l'accouchement, beaucoup mieux qu'une extraction habilement faite avec les mains seules, ou armées du forceps.

Il importera en suivant attentivement le travail de faire la part de la résistance du col et de celle du canal pelvien, avant même que l'orifice soit notablement dilate. La notion de l'engagement, de la descente, de la progression de la tête, de la formation de la bosse sanguine, permet déjà de baser un jugement.

Ne rien trouver sous le doigt explorateur devient un signe négatif important ; une tête qui ballotte, qu'on sent à peine, qui ne s'engage pas, est une mauvaise note en faveur de l'accouchement spontané. On comparera le résultat obtenu avec l'intensité et la durée des contractions utérines, et l'on conclura du chemin parcouru à celui qui reste encore à faire. Toutefois dans cette recherche on continuera de s'éclairer de plus en plus sur le siège, la forme et le degré du rétrécissement, non-seulement avec un ou plusieurs doigts, mais avec la main tout entière, si on peut l'engager (Velpeau). Les notions fournies par l'examen extérieur contribuent à faciliter les recherches par l'examen intérieur, les unes complètent, infirment ou corroborent les autres. Jusqu'à un certain degré de rétrécissement la durée de l'attente pour l'accoucheur doit être en rapport avec le -degré d'angustie pelvienne. Nous disons un certain degré : si en effet il est extrême, c'est-à-dire, si l'on se rapproche de 5 centimètres, et qu'on descende même au-dessous (!), c'est non-seulement peine perdue, mais il y a un réel danger à attendre quelque chose des contractions utérines.

Peut-être parviendront-elles à produire V accouchement, mais, comme dit Barnes, au travers d'une énorme rupture de la matrice, qui permettra à l'enfant de passer dans la cavité péritonéale sans traverser le canal vagino-vulvaire.

Du reste, voici comment les choses se passent alors : les eaux s'écoulent bientôt après une rupture tardive, parfois prématurée, de la poche amniotique. L'orifice arrivé à une dilatation suffisante revient sur lui-même, car il ne laisse rien passer des parties saillantes du fœtus (tête ou siège), à moins que ce ne soit un bras ou une épaule suivis ou précédés du cordon. La tête restant immobile au-dessus des détroits, rien ne s'engage, si ce n'est la bosse sanguine, si elle a pu commencer à se former. Quelquefois on a pu prendre la saillie de l'angle

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sacro-vertébral ou des vertèbres lombaires pour l'une ou l'autre des extrémités fœtales, tète ou siège (erreur plus d'une fois commise, mais ordinairement bientôt reconnue). L'utérus, arrivant à s'appliquer de plus en plus exactement sur le fœtus, semble ne faire qu'un avec lui et l'enserre comme dans un étau, sans qu'il s'engage ou descende à peine vers le haut de la lilière pelvienne. La température du vagin et du segment inférieur s'élève, le pouls s'accélère, la fièvre s'allume, car la température générale monte aussi. Le toucher vaginal devient difficile et douloureux par suite du gonflement et de l'irritation des parties génitales. Bientôt la souffrance du fœtus se manifeste par la diminution, l'affaiblissement ou même la cessation des battements du cœur; le méconium se mêle au liquide amniotique, qui s'écoule avec plus de peine à travers l'orifice du col revenu sur lui-même. C'est-à-dire que le travail s'arrête, car les contractions utérines s'éloignent , se raccourcissent et finissent par s'éteindre. La vie de l'enfant est menacée, celle de la mère serait elle-même compromise, si l'on attendait davantage ; le moment est venu d'agir. Il faut sans plus tarder songer à aider la nature qui ne peut plus se suffire à elle-même. Disons en quelques mots comment devra intervenir l'accoucheur.

S'il s'agit d'une présentation du crâne, avec engagement prononcé et un rétrécissement très-modéré (même jusqu'à 7 centimètres), on fera une application de forceps dont le succès sera d'autant plus probable qu'on descendra moins vers cette dernière limite. C'est ici le cas d'agir avec une énergie soutenue dans les tractions, mais avec une lenteur prudente et patiente, et par conséquent il sera utile de s'aider du tracteur (Chassagny, Joulin et PouUet), dont l'action est infiniment supérieure à celle des mains seules, quoi qu'on en puisse dire, à mesure qu'on s'éloigne du rétrécissement moyen pour se rapprocher de l'extrême.

Si la tête est élevée, nullement engagée, la version facile, ou seulement possible, on pourra la tenter avec un bassin à 9*^, à 8"=,5">'", à 8 même (?), mais on ne doit guère y songer au-dessous. A 9 centimètres et au-dessus, mieux vaut la présentation crânienne, car l'accouchement naturel est très-probable ou du moins très-possible, Textraction avec le forceps deviendra facile. C'est le cas d'amener la tète et de l'engager artificiellement (version céphalique) , puis d'attendre alors soit le réveil des contractions, soit même l'effet de leur retour et de leur continuation prononcée (pratique de Stoltz, Depaul).

Tant qu'on ne descend pas vers des diamètres de 75 ou 70 millimètres à fortiori, et que l'enfant est vivant, on doit tout faire pour le conserver. S'il a succombé, on songera sans tarder à la perforation et à la céphalotripsie.

S'il est certainement vivant, déjà à ce degré l'opération césarienne est indiquée, à plus forte raison en descendant vers 5 et au-dessous. Vers 4 ou 5 centimètres, un enfant mort sera difficilement extrait par la céphalotripsie, malgré les louables elforts de Pajot pour faire accepter la méthode de céphalotripsie répétée.

Nous nous sommes suffisamment expliqué à propos des bassins cyphotique, spondylolisthésique et spondylizématique, pour n'avoir pas à revenir longuement sur les indications qu'ils présentent. Au bassin couvert (pelvis obtecta), dans lequel l'engagement et la descente sont impossibles et l'accouchement impraticable, s'adressent l'opération césarienne (enfant vivant), la céphalotripsie (enfant mort) , si elle est praticable. Pour le bassin cyphotique (et celui de Didier [Stoltz]), c'est à la fin seulement du travail qu'il faudra songer, à proportion du rétre'cisîement du détroit inférieur, soit au forceps (la version serait une

DYSTOCIE. ' 3i5

très-mauvaise manœuvre dans le cas de cyphose extrême), soit à la cràniotomie et à la céphalolripsie (enfant mort), soit à l'opération césarienne, si on pouvait espérer d'avoir l'enfant vivant, chose très-prohléraatique à la suite d'un long travail. On a bien parlé de revenir à la symphyséotomie appliquée au rétrécissement extrême du détroit inférieur dans les bassins cyphotiques, mais est-on jamais sûr que les symphyses sacro-iliaques ne soient pas ankylosées (bassins de Dubois, de Robert, etc., etc.). On ne doit pas oublier non plus qu'on ne peut jamais d'avance préciser de combien de centimètres sera élargi le diamètre transverse rétréci, et si l'augmentation due à la section de la symphyse pourra permettre la terminaison de l'accouchement. N'est-il pas arrivé plus d'une ibis qu'après cette opération on a dû recourir non-seulement à des tractions violentes avec le forceps, mais encore à la perforation et à l'embryotomie, et même dans quelques cas à l'opération césarienne? (Naegclé etGrenser) {voij. Plbiotomie dans ce Dictionnaire.)

Il est une remarque importante que nous ne saurions oublier, lorsqu'il s'agit de manœuvres telles que la version, le forceps ou la céplialolripsie, c'est de ne rien entreprendre avant qu'une suffisante dilatation du col ait préparé la voie. Les jeunes accoucheurs, plus disposés à agir dès que le travail commence à s'arrêter, surtout quand la parturiente et son entoui'age les pressent, les supplient d'en finir, ont besoin de faire appel à leur raison et à leur énergie pour résister. C'est le cas de leur signaler d'avance ce que l'expérience leur apprendra plus tard, que dans les accouchements retardés ou empêchés par l'angustie pelvienne l'intervention prématurée est particulièrement nuisible, et que dans tout le domaine de l'obstétricie il n'est pas de cas où la patience soit plus utile à l'accoucheur. C'est un point des plus importants aussi que de laisser à la tête, si elle a pu s'engager, le temps de pénétrer plus profondément dans l'excavation, et de lui permettre ainsi de s accommode)- et de se diriger au mieux dans l'espace étroit qui lui est assigné pour son passage. Dans ces conditions, une application de forceps devient plus facile, plus régulière, et donne des résultats bien meilleurs soit pour la mère, soit pour l'enfant'.

Jusqu'ici nous avons raisonné dans le sens de la préférence à accorder, dans la dystocie par angustie pelvienne moyenne, au forceps qui, dans ces limites, offre le plus de ressource comme opération obstétricale. Nous avons prévu le cas où l'on pourrait avoir recours à la version, si la tête n'était pas engagée, s'il était difficile de compter sur les efforts de la nature (bassin au-dessous de 9 centimètres se rapprochant plus ou moins de 8 centimètres) ; mais cela ne suflit pas, il sera intéressant, ne fût-ce qu'au point de vue historique, d'entrer dans quelques développements à ce sujet.

Des avantages et des dançjers de la version. Comme il s'est fait depuis quelques années une importante réaction en faveur de cette opération appliquée aux rétrécissements du bassin, il nous paraît nécessaire d'en dire quelques mots ici, en précisant autant qu'il nous sera possible l'état de la question. C'est un point de pratique dont l'importance doit sérieusement attirer l'attention des jeunes accoucheurs, et que ne sauraient négliger les anciens praticiens qui pour divers motifs ne l'ont peut-être pas suffisamment appréciée.

Si nous prenons comme point de départ l'article de Depaul dans ce Diction-

* Nous renvoyons à l'arlicle Bassin vicié, pour ce qui concerne les médications préventives, telles que Y accouchement prématuré artificiel, Yavorlemenl obstétrical (sous de sérieuses rci&vses), l'emploi de la saignée, du régime débibtant ou atrophiant du fœtus.

544 DYSTOCIE.

naire (1868), nous venons que l'auteur, non-seulement ne conseillait pas la version podalique pour les rétrécissements du bassin, mais qu'il lui préférait la version céphalique, dans le cas d'une présentation de l'épaule. Allant plus loin, il recommande, s'il s'agit d'une présentation pelvienne, de recourir à la version céphalique par des manipulations extérieures au début du travail et avant la rupture des membranes. Si ce résultat ne pouvait être obtenu, il faudrait veiller avec soin à la sortie du tronc et surtout au dégagement des épaules et de la tête, qu'on rendrait aussi prompt que possible dans l'intérêt de l'enfant (Depaul, art. Bassin vicié, p. 517 \pict. encydop. des sciences médicales, t. VIII, i868J). Et il ajoute : Mais c'est surtout dans les présentations de l'épaule que des efforts doivent être tentés dans le but de ramener la tête au détroit supérieur!

Enfin, s'il s'agissait d'une présentation de la face, le menton dirigé en arrière, on devra chercher à fléchir la tête, pour obtenir la conversion en une présentalion du sommet. Si cette mutation artificielle de la présentation est impossible, on appliquera le forceps avec l'intention d'imprimer à la face un mouvement de rotation qui ramènera le menton eu avant {loc. cit.).

A part raulctité de Mme Lachapelle, qui, s'appuyant sm' des résultats cliniques importants, devait peser d'un certain poids dans la balance (près des deux tiers des enfants sauvés par la version), Cazeaux était le seul qui défendit encore la version, avec les réserves formulées dans les conclusions suivantes :

En résumé, dit Cazeaux, lorsque le bassin est rétréci dans son diamètre sacro-pubien, on aura recours au forceps, si le sommet de la tête se présente en position transversale. La version pelvienne sera préférée : 1" dans les positions directement antéro-postérieures ; 2" dans les positions irréguiières du sommet; 5*^ dans les présentations de la face et du tronc ; ¥ dans les rétrécissements du détroit inférieur qui se compliquent d'une étroitesse de l'arcade sous-pubienne. Inutile de rappeler la distinction importante que nous avons établie pour les bassins obliques-ovalaires, où la version serait la règle (Cazeaux, édit. de 1867, p. 1012).

Joulin, dans son mémoire couronné par l'Académie de médecine en 1865, avait étudié la question au point de vue de la somme des forces qu'il faut déployer pour terminer l'extraction de l'enfant, et avait trouvé que pour obtenir un degré égal de réduction de la tête l'emploi du forceps a exigé une force moindre enregistrée par le dynamomètre que l'extraction du fœtus par les pieds (Joulin, Mém. de l'Académie de médecine. Paris, 1865, t. XXVIll).

Stoltz, se posant la question générale de savoir : s'il est plus avantageux que le fœtus vienne -au monde par la tête ou par les pieds, répond par l'affirmative, et, s'appuyant sur une longue et judicieuse expérience, préfère dans le cas de rétrécissement du bassin le forceps à la version, en concluant que : la présentalion la plus avantageuse dans l'accouchement qui a lieu dans les conditions les meilleures l'est à fortiori lorsque le passage est plus étroit que dans l'état normal. « II ajoute en terminant : le forceps doic donc être préféré, règle générale, à la vei'sion suivie de l'extraction par les pieds, dans les cas d'étroitesse pelvienne » (art. Dvstocie du Dict. de méd. et de chir. pratiques, p. 129).

Cependant cet éminent praticien, à propos d'une série de cas rares, il est vrai, mais cependant quelquefois signalés, dans lesquels (bassin ostéomalacique) les os déformés et considérablement rapprochés sont encore tellement mous qu'ils cèdent à la pression au point de permettre le passage de la main et son entrée dans la matrice, « qui empêcherait alors, dit-il, d'aller faire la version et de

DYSTOC[E. 545

tenter l'extraction du foetus par les pieds, dans le cas où la tête n'aurait pas pu s'engager la première » (Stoltz)? Il est difficile de proposer la version d'une manière plus explicite pour les rétrécissements du bassin.

Enfin, il ajoute un peu plus loin : dans le cas de bassin asymctriquo on pourrait tenter la version, si la portion la plus large permettait d'csperer pouvoir y engager la tète; mais on ne doit pas oublier que dans tous les cas de dystocie par rétrécissement oblique-ovalaire version et forceps n'ont pas mieux réussi (Nœgelé). Qu'il nous suffise, sans pousser plus loin ces considérations historiques, d'ajouter qu'en France la question en était là, c'est-à-dire, qu'on ne songeait à l'emploi de la version, dans les rétrécissements du bassin, que d'une manière accidentelle ou exceptionnelle, le forceps, s'il ne réussissait pas toujours, conservait encore toute la confiance des accoucheurs et des maîtres les plus autorisés, formés à l'École de P. Dubois : Depaul, Pajot {voy. son tableau synoptique), Tarnier, etc.

Depuis cette époque, l'idée d'appliquer la version aux rétrécissements du bassin, qui avait pris naissance en France, que Baudelocque avait conseillée incidemment, fut bien accueillie par F.-B. Osiander, acceptée avec des restrictions par son fils, J.-F. Osiander, chaleureusement préconisée par de flitgen, par Tréfurt, enfin admise avec plus de réserve par IIolil, qui la conqjta parmi les opérations prophylactiques dans les cas d'anguslie pelvienne. Il en posa, disent Nsegelé et Grenser, les indications avec une louable prévoyance. [op. cit., p. 559). Depuis lors, à part quelques opposants, plus ou moins discrets (Stein neveu), Martin (de Berlin), Francke, elle fut adoptée, non sans quelques restrictions cependant, par la plupart des accoucheurs d'outre-Bhin (Hecker, Schrœder, Spiegelberg, etc.) [voy. à ce sujet : Schrœder, Traité d'accouchements, art. Bassin vicié, et le chapitre correspondant très-complet dans Charpentier, l*" volume, p. 184 et suiv.).

Scanzoni est resté fidèle au forceps dont il continue de maintenir la supériorité sur la version, dans la dystocie pelvienne. Suivant lui, si l'on voulait admettre l'opinion que la version est au contraire dans ces cas préférable au forceps, il faudrait, pour être consécpient avec ce principe, la pratiquer à une époque relativement peu avancée, alors que la tête est encore mobile, nullement engagée, mais on serait conduit à ne pas tenir compte de la lenteur de la dilatation du col, qui ne devient suffisante, pour la version, que lorsque la tête est fixée déjà au détroit su[jérieur, et plus ou moins engagée. Si on veut la pratiquer à une époque très-peu avancée de l'accouchement, il est évident qu'on se privera ainsi volontairement de la possibilité de la terminaison spontanée de cet accouchement, terminaison que l'on observe encore assez souvent, et dans des cas où elle semblait de prime abord impossible [voy. un Compte rendu de la clinique de Wurzbourg. Leipzig, 1881, et l'analyse donnée par Charpentier).

Suivant le professeur de Wurzbourg, il ne faut pas s'attarder à des tractions longues et énergiques avec le forceps, on doit lui substituer bientôt la perforation du crâne et la céphalotripsie qui lui ont donné, dit-il, de très-beaux résultats.

Treize fois, c'est-à-dire dans 60 pour 100 des cas, les mères ont guéri, 6 sont mortes, 51,5 pour 100.

Ahlfeld rejette la version, attend le plus longtemps possible la terminaison spontanée, et n'a recours au forceps que lorsqu'il est absolument sûr que la terminaison naturelle est impossible.

Mais précisément le point délicat à bien apprécier est celui de l'efficacité des

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contractions utérines et des limites de l'cxpectation, celle dernière pouvant devenir aussi grave, à un certain degré, pour la mère et pour l'enfant que la céphalotripsie et l'opération césarienne.

C'est surtout en Angleterre que, reprise et chaudement défendue par Simpson, la prépondérance de la version a fait un tel chemin, qu'on peut dire qu'elle est devenue en quelque sorte une question anglaise.

Depuis surtout que Barnes, s'appujant sur les études et la pratique de la plupart des accoucheurs ses conipatrioles, a pu très-justement en préconiser les avantages, en même temps qu'il en indiquait la méthode opératoire d'une façon vraiment saisissante, Playfair, dans sa deuxième édition (trad. française), n'est pas moins explicite ni moins fermement enthousiaste. Et voilà qu'en France on semble y revenir. Nous ne pouvons mieux faire que de signaler ce retour, tout en l'éclamant pour la nouvelle méthode, ou du moins pour la faveur nouvelle dont elle est l'objet, un examen critique, sérieux et impartial.

Barnes insiste sur ce point capital, bien établi par Simpson, qu'il y a tout avantage à faire passer dans un rétrécissement la tête par son diamètre bi-temporal, toujours plus petit que le bi-pariétal, et à refouler de côté, vers le point le plus large, la grosse extrémité de l'ovoïde crânien (occiput). La flexion naturelle ou artificielle de la tète, en faisant pénétrer la portion mentonnière de la l'ace, produira ce mouvement, ou du moins le facilitera. La figure de Barnes, empruntée à Simpson, donne une idée très-nette du rapport de l'angle sacro-vertébral avec l'extrémité droite du diamètre bi-lemporal (Barnes, op. cit., p. 220 et 222, fig. 89). Comme corrélatif à cette assertion, expérimentalement démontrée, Barnes ajoute : i( La compression de l'un des diamètres transversaux de la tête est beaucoup moins dangereuse que celle du diamètre longitudinal. » D'accord eu cela avec Badfort,Ramsbolham, Simpson, qui insistent sur ce point, Barnes rappelle celte observation de la forme que prend la tète dans un travail naturel et qui résulte de l'allongement du diamètre occipito-frontal et du raccourcissement des diamètres transversaux.

On ne doit pas oublier que dans les bassins plats la tête, arrêtée au détroit supérieur dans une situation transversale, est saisie par le forceps, suivant son diamètre occipito-frontal, et que la compression longitudinale, en augmentant les diamètres latéraux, ajoute à la difficulté du passage.

Indications de l'opération. La première repose sur les dimensions du bassin, qu'on peut apprécier assez exactement, et sur celles de la tête du fœtus qu'on ne peut supposer qu'avec certaines probabilités. Le minimum des dimensions du bassin ne sera pas au-dessous de 8 centimètres à 7 centimètres 1/2 (dernière limite). La dimension favorable est entre 8 et 9 centimètres. A mesure qu'on se rapproche de 7 il faudrait pouvoir compter sur une tête plus molle ou plus petite, et par conséquent sur un fœtus moins près du terme. Au-dessus de 9 centimètres , on a des motifs sérieux pour espérer un dégagement spontané.

Si. on fait la version pour un bassin asymétrique, la moitié la plus large doit être suffisante pour laisser passer la tête obliquement, ce qu'un examen trèsattentif et pratiqué pendant l'anesthésie permettra seul de bien apprécier. 11 .est évident que, si l'occiput était déjà engagé dans ce sens, le mieux serait de l'y laisser ; avec la version on devrait craindre de ne pas faire aussi bien, et de prolonger le ti^avail sans aucun avantage pour la mère (E. Martin).

Selon Barnes, une des plus utiles applications de la version est celle qui vient aider à la terminaison de l'accouchement prématuré artificiel. « Quand le

DYSTOCIE. 547

diamètre conjugué mesure de 65 à 88 millimètres, la version, dit-il, est le complément obligé de l'accouchement prématuré à sept ou huit mois; j'ai du moins, en agissant ainsi, obtenu les plus heureux résultats (Barnes, loc. cit.). L'enfant doit être vivant, sinon il faut renoncer à l'opération, qui a surtout pour but le salut du fœtus. » Prise d'une manière absolue, cette dernière assertion est discutable, car la perforation du crâne, que l'enfant soit mort ou vivant, si la tête est très-élevée, nullement engagée et mobile, est non-seulement difficile, mais elle est dangereuse pour la mère. Se plaçant à un autre point de vue, celui de l'incertitude de la mort dans certains cas, Barnes est d'avis qu'on persiste, même avec des craintes sérieuses pour la vie de l'enfant, à tenter la version.

Contre- indications. Les principales sont, avec la mort certaine du fœtus :

1» Un diamètre conjugué inférieur à 76 millimètres (si, quelques lignes plus haut, Barnes semblait vouloir descendre et proposait la version jusqu'à 69 millimètres, c'est qu'il faisait allusion surtout à l'accouchement avant terme);

2° Une application exacte de l'utérus sur l'enfant, qui se rapproche ainsi de la forme globulaire;

3" L'engagement de la tête, fixée au détroit supérieur;

A" L'épuisement marqué ou un état de prostration de la mère. Dans ce cas, dont il faut se défier excessivement, l'évacuation soudaine de l'utérus produit un nouveau choc qui peut augmenter le collapsus post partum (Hohl).

La troisième contre-indication, engagement de la tête, est d'autant plus importante qu'elle réunit sur le même terrain les partisans du forceps et de la version, ces derniers renonçant à l'extraction par les pieds, si le forceps paraît devoir réussir. Au moins faut-il en essayer, ne serait-ce que pour donner plus de poids aux arguments en faveur de la version en admettant la contre-épreuve, si elle réussissait ensuite. Braxton Ilicks cite 4 observations dans lesquelles, le forceps ayant été appliqué sans succès, la version fut pratiquée et amena trois enfants vivants. « Ce fait, dit Playfair, qui le cite, suffit pour justifier l'emploi de la version, lorsque les autres moyens ont échoué et que l'enfant est encore vivant » (Playfair, Traité d'accouchements. Trad. française, p. 534 et suiv.).

A la question de saA'oir si l'on choisira la version primitiveinent, Playfair répond qu'il est d'avis qu'on doit donner la préférence au forceps, excepté peut-être lorsque la tête refuse de s'engager au détroit supérieur, et qu'elle ne petit être assez immobilisée par la compression externe pour permettre l'application facile de l'instrument. Dans ces circonstances, il préfère la version, plus simple et plus siire comme opération. L'engagement de la tête au détroit supérieur rétréci sera bien facilité par une forte compression abdominale, ainsi que l'a démontré Goodell {Amer. Journ. of Obst., vol. VIII; vid. Playfair, loc. cit.), mais il ne faut pas espérer qu'on puisse l'obtenir toujours.

En somme, demander à la version ce qu'on n'a pu réaliser avec le forceps par lequel on doit commencer l'intervention opératoire, lorsqu'elle est indiquée dans l'anguslie pelvienne, n'a rien que de très-logique. On peut même ajouter que, si le forceps a paru inapplicable au début, alors que la tête libre et flottante, ou se présentant mal, ne pouvait être saisie, une fois engagée par la base au détroit supérieur, par le fait de la version, il deviendra possible d'utiliser un instrument de préhension qui bénéficiera d'un champ plus sur et mieux limité d'application; c'est une question d'opportunité thérapeutique. Il semble évident

34S DYSTOCIE.

u'en procédant ainsi on marche aussi prudemment que possible, et qu'on arrive par une progression plus gradue'e à des moyens énergiques, si la perforation et la céphalotripsie deviennent nécessaires, et surtout si l'enfant succombe dans l'intervalle, ce qui est bien probable.

Quant à la perforation, deux voies restent alors ouvertes : on a pour y arriver la région occipitale inférieure ou supérieure, suivaiit le degré de fleTiion ou d'extension de la tête, et la voûte palatine très-facile à attaquer.

A l'objection tirée de la compression du cordon par la tête venant la dernière on peut répondre que la saillie de l'angle sacro-vertébral servira à le protéger en le rejetant sur les côtés, et ses rapports avec le plan antérieur et la région faciale du fœtus seront des conditions favorables à son immunité (Barnes).

Playfair insiste sur ce point que dans les rétrécissements prononcés, au-dessous de 7 centimètres et demi, par exemple, lorsqu'on a provoqué l'accoucbement prématuré, il est souvent nécessaire de faciliter l'accouchement par la version ou le forceps ; c'est surtout la version qui est applicable à ce cas, à cause de l'extrême souplesse de la tête et de la facilité avec laquelle on peut l'entraîner à travers le détroit supérieui'. La combinaison des deux procédés permet trèsbien, ainsi que Va démontré Barnes, de sauver la vie de V enfant, même dans un bassin considérablement r-étréci (Playfair, op. cit.).

Jusqu'à présent oa peut dire qu'en France, si la question reprise dans ces dernières années a fait quelque progrès, grâce aux travaux et aux expériences de Budin et de de Champeticr de Ribes (1878), c'est surtout en ce qui concerne l'accouchement prématuré artificiel, La version semblerait aujourd'hui comme méthode générale d'intervention devoir mériter la préférence. En disant qu'elle serait la condition obligée de succès, n'a-t-on pas été un peu loin? C'est ce que l'expérience se chargera de nous apprendre (et adhuc sub judice lis est).

A Lyon, soit à la Maternité, soit à la Clinique, comme dans la pratique de la ville, la version a toujours rencontré un certain nombre de partisans fidèles, mais réservés. Pour parler de ce que nous avons pu observer ou faire nousmême depuis le moment des plus vives discussions élevées au sujet du forceps, lors des premiers travaux de Cbassagny, de ses études expérimentales si ingénieuses, de ses nombreuses modilications instrumentales, et des indications auxquelles il s'est efforcé de répondre, on peut dire que la version a été plusieurs fois pratiquée avec succès, déjà à cette époque et dans ces dernières années, soit par Delore et Berne, soit par Chassagny et nous-mênie, d'end^lée, sans recourir préalablement au forceps, pour des rétrécissements du bassin. Toutefois, si Berne l'a deux ibis appliquée avec succès, dans des rétrécissements prononcés, 72 à 75 millimètres (Lyon, 1867, mère et enfant conservés), Delore en pratique serait moins affirmatlf qu'eu théorie. Suivant lui, le temps d'arrêt que subit la tête au moment où elle franchit le détroit supérieur constitue un danger tellement sérieux pour la vie du fœtus, que les praticiens seront toujours partagés sur la question de l'opportunité de la version dans les cas de rétrécissement, lorsque l'enfant est vivant (Delore. Traité pratique de l'art des accouchements, p. 440 et suiv.).

Lorsque le fœtus est mort, la version est incontestablement supérieure.

Avec Laroyenne nous préférons la version, lorsque l'engagement de la tête ne se fait pas, après une assez longue attente, pour un bassin de 9 centimètres environ; les chances de succès diminuent à mesure qu'on se rapproche de 8, sans que ce degré soit pourtant une contre-indication. Dans l'accouchement préma-

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turé, on peut à la rigueur descendre encore de quelques niillimèlres, mais alors on devra se défendre très-résolùment d'exercer des efforts de traction tant soit peu énergiques. Si les contractions utérines sont fortes et soutenues, et que la flexion de la tête soit faite en temps opportun, l'accouchement se terminera plus facilement, et le danger sera beaucoup moindre. La réduction de la tète est alors plus facile et se fait dans le sens transversal, qui est le plus avantageux, celui qu'on doit toujours chercher, surtout dans les bassins aplatis d'avant en arrière. Le forceps, qui facilite bien moins cette réduction si désirée, a l'inconvénient de fixer souvent la tête en position occipilo-pubienne, ou sacrée ou oblique. Avec la version, au contraire, il est toujours possible de ramener la tête en posilion transversale au détroit supérieur, et de faciliter la flexion. Les expériences de Delore lui ont permis de reconnaître, contrairement aux assertions de Joulin, qu'une traction de 40 à 50 kilogrammes suffit en employant la version, tandis que 100 kilogrammes avec le forceps ne peuvent obtenir le même résultat (Delore, op. cit.).

Partisan du forceps, dans les rétrécissements du bassin, Fochier pense qu'il faut y recourir, en pratique, toutes les fois que la tête est fixée, quelle que soit sa position, transversale ou oblique, fléchie ou déflécbie.

Si la tête n'est pas fixée, il se laisse guider par la théorie et applique encore le forceps, lorsque la portion utilisable du détroit supérieur est assimilable à un bassin rétréci dans tous ses diamètres. Il fait la version lorsque cette portion est assimilable à un bassin aplati, en la maintenant aussi pour les bassins obliques -ovalaires.

Pour nous il est bien évident que, s'il s'agit d'une présentation de l'épaule et d'un enfant vivant, l'hésitation n'est plus permise, la version sera préférée (nous voulons du'e la version par les pieds) à la version céphalique, à moins qu'il ne s'agisse d'une tête peu volumineuse et facile à engager dès qu'elle aurait été saisie, puis amenée et fixée au détroit supérieur, ainsi que le demandent Stoltz et Depaul.

Au résumé, le principe étant posé et admis comme règle générale, c'est à l'expérience et au tact clinique qu'est réservé le soin de trouver les exceptions.

Quant à la préférence accordée en principe à la version, pour les cas d'accouchement prématuré , il est très-facile de l'étendre à l'accouchement à terme, si l'on a le soin de s'arrêter plus tôt, à mesure que devient plus prononcé le rétrécissement du bassin. Cette réserve, d'autant plus juslifiée que la tête est non-seulement plus volumineuse, mais plus dure, et par conséquent moins réductible, devrait être considérée bien moins comme l'abandon d'un principe que comme l'expression d'une prudence très-louable et justifiée.

Nous pensons qu'un bon moyen de préparer la solution du problème dont nous venons de poser et de discuter les termes est de bien étudier et de perfectionner autant que possible la manœuvre de la version. Les auteurs anglais peuvent nous donner sous ce rapport des exemples et des préceptes bons à suivre, dont les anciens maîtres français n'auraient peut-être pas eu besoin, tant ils étaient habiles sous ce rapport, avant que le forceps fût inventé, perfectionné et si généralement appliqué.

Peut-être ne serait-il pas inutile, en terminant ce long paragraphe, de faire remarquer un point sur lequel les partisans de la version ne nous semblent pas avoir suffisamment insisté, précisément parce qu'il n'est pas nouveau : c'est celui

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des ménagements extrêmes à apporter dans les efforts destinés à opérer le dégagement et l'extraction du fœtus et de la tête en particulier. C'est évidemment là que gît la difficulté et se concentre tout le danger de l'opération.

Si les contractions utérines sont suffisantes, l'issue de l'accouchement, pour la vie de l'enfant, sera heureuse, mais est-il toujours permis d'y compter? Il importera excessivement, si l'on a des tractions à exercer, de commencer par la flexion de la tête, on peut dire que ce doit être là l'objectif principal. Ce temps est capital; bien exécuté, ou par l'utérus, ou par l'accoucheur, c'est lui qui décide du succès de la manœuvre. C'est le cas de se rappeler et de se bien pénétrer des préceptes de Wigand au sujet de la version. Agir avec une grande précision est de toute nécessité, mois il faut y apporter un grand calme et se bien persuader qu'on va plus vite et qu'on fait de la meilleure besogne en procédant lentement et posément qu'en agissant avec violence et précipitation.

Nous n'avons rien dit du choix qu'on devrait faire dans ces cas de tel ou tel procédé de version, par manœuvres internes, ou par manœuvres externes, ceci doit être traité à l'article Version. Nous croyons utile cependant de faire une remarque, à propos de la version par manœuvres externes vers laquelle on incline aujourd'hui : c'est qu'en la pratiquant, longtemps avant le début du travail, on se prive d'une ressource de diagnostic qui a bien ses avantages au moment de l'accouchement, car elle permet de compléter alors plus exactement la mensuration du bassin à l'intérieur. Toutefois, s'il s'agit d'un rétrécissement faible ou moyen, au-dessous, mais rapproché de 9 centimètres, les chances défavorables seront moindres ; tout au plus s'exposeraiton à faire naître en présentation du siège un enfant qui aurait pu s'engager et venir par le vertex, sans aucune espèce d intervention. Nous avons dit plus haut que cette terminaison heureuse plus d'une fois imprévue ou ignorée n'était pas très-rare.

Relâchement. I-nflammation. Rupture des symphyses du bassin. C'est surtout à propos de la grossesse et des suites de couches pathologiques que ces lésions des articulations du bassin seront étudiées : aussi devons-nous ici ne dire quelques mots que de leur influence sur Taccouchement et des indications qu'elles peuvent réclamer.

Loin d'être en réalité utile, comme on pourrait le supposer à priori, le relâchement des symphyses nuit au travail par les douleurs qu'il occasionne et la gêne qu'il apporte aux divers mouvements exécutés par la parluriente, soit pour se soulager en changeant de position, soit dans le but de rendre ses efforts plus efficaces. Comme d'ailleurs on peut craindre avec juste raison que cet écartement n'augmente pendant le travail, il y a double motif pour s'en occuper et le combattre.

L'application d'une forte sangle de toile écrue, maintenue par des courroies et des boucles, à défaut de la ceinture de Ferdinand Martin, est préférable à la ceinture de cuir de Boyer. La première consiste dans un ressort d'acier, suffisamment élastique et résistant, garni d'un coussinet de crin et de peau souple, s'appliquant autour du bassin, entre les crêtes iliaques et les trochanters. Cet appareil, qui avait fait le sujet d'un rapport de Danyau à la Société de chirurgie en 1850, nous a rendu plusieurs fois de très-utiles services, mais surtout chez les femmes enceintes ou accouchées. Dans des cas où l'attention avait été plutôt dirigée sur (juelque affection supposée ou concomitante de

lut^rus que sur la lésion réelle des symphyses, celle-ci s'en est trouvée Lientôt soulagée, puis à la longue guérie ou sérieusement améliorée.

Il est bien évident que dans le cas de rupture d'une des articulations du bassin, pendant le travail (c'est ordinairement celle du pubis qui cède la première), l'application d'une forte ceinture iniprovisée ne devra pas être ajournée, sous peine de voir les autres articulations se distendre davantage et même se déchirer à leur tour, lorsque ce n'est pas sur elles qu'a porté d'abord l'accident. Quant aux symptômes et aux suites pour la santé et même pour la vie de la femme, après l'accouchement, nous ne devons pas nous en occuper ici, mais renvoyer aux mots : Rupture des Symphyses et Plbiotomie, où ce sujet sera plus convenablement traité. Il nous suffira d'ajouter que plus d'une fois cette rupture qui a pu se produire, soit pendant la manœuvre de la version, soit surtout à l'occasion d'une application de forceps, a été observée même dans l'accoucbemeut naturel , mais très-exce|)tionnellement. Dans presque tous les cas elle a paru accélérer la terminaison de raccoucliement rendu difficile par une angustie pelvienne, c'est une symphyséotomie accidentelle.

Vankylose des articulations du bassin ^ regardée par quelques auteurs anciens, plutôt que par les modernes, comme une cause de dystocie, rare, il est vrai, mais cependant manifeste dans quelques cas, n'a pas l'influence qu'on aurait pu lui supposer à priori. Plusieurs éléments se sont trouvés réunis dont l'action n'a pu être facilement démontrée : la hauteur du bassin, surtout à sa partie postérieure (région sacro-coccygienne) ; le rétrécissement transversal, marqué surtout au détroit inférieur, bassin cyphotique, bassin en entonnoir, ou rétréci transversalement; enfin, malgré l'opinion de Lamotteetde Smellie qui disent n'avoir jamais rencontré d'obstacle à l'accouchement provenant de celte lésion, l'ossification de la symphyse sacro-coccygienne. Cependant le cas cité par Tréfurt ne saurait être passé sous silence (Tréfurt, Ueber die Ankylose des Steissbeins. Gôttiogen, 1836, p. 101).

D'un autre côté, les anatomistes ont plus d'une fois mentionné des changements de forme, des déviations en divers sens des vertèbres coccygiennes, avec ou sans ankylose, le plus souvent multiple^, qui ont dû résulter du tiraillement et de la rupture des ligaments, du décollement des disques intervertébraux, qui réunissent entre elles les diverses pièces du coccyx, diastases suivies d'iniïamraation exsudative, quelquefois même arrachement des surfaces articulaires et par suite inflammation adhésive, sans parler des cas de fracture et di; luxation ou au moins d'entorse et de contusion {voy. Cruveilhier, Sappey et surtout Luschka, Hyrtl, etc.).

Je m'étais demandé même, sans avoir pu mettre cette idée à exécution, si en pareil cas on ne serait pas autorisé à pratiquer avec un fort ténotome, ou une petite scie à chaînette, la section de l'os ankylose, au lieu même ou très-près de la soudure ou de l'ossification, ainsi que Stoltz l'a indiqué dans son procédé de symphyséotomie, en arrivant sur l'os par une incision souscutanée, absolument inoffcnsivc. Je me borne à poser cette question, sans avoir la prétention de la résoudre, quant à présent, avec des données fournies par la clinique.

Ce serait évidemment une extension donnée à la symphyséotomie pubienne et ce pourrait être un moyen d'augmenter les dimensions transversales du détroit inférieur, en rendant mobiles les insertions internes des ligaments sciatiques ou ischio-coccygiens, et agrandissant aussi le diamètre coccy-pubien.

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Charpentier, tout en ailmetlant l'idée de Pajot sur le racornissement général des parties molles chez les primipares âgées, comme cause de prolongement du travail, est néanmoins d'avis que la soudure du coccyx joue quelquefois un rôle capital et cite à ce propos un exemple très-net, récemment ohservé.

11 s'agit d'une primipare de trente-six ans, chez laquelle il lui a été permis de constater directement cette ankylose du coccyx, que la tête n'a jamais pu dépasser. 11 fut obligé d'intervenir avec le forceps et la femme a conservé pendant près de six semaines une douleur fixe au niveau de la région coccygienne, douleur due incontestablement à la violence exercée par la tête sur cette articulation sacro-coccygienne lors de son dégagement (Charpentier, op. cit., t. I, p. 427). Sans aller jusqu'à l'ankylose, cette résistance n'est pas trèsrare.

En pareil cas, le refoulement artificiel et direct du coccyx, s'il était praticable, aidé et facilité au besoin par la section sous-cutanée indiquée plus haut, serait certainement utile et rendrait l'application du forceps plus facile et moins dangereuse au moment du dégagement final.

DïSTOciE ACCIDENTELLE GÉNÉRALE. JNous décrirons SOUS ce titre un certain nombre d'étals morbides ou d'accidents qui se produisent en dehors de la sphère génitale, au moment de l'accouchement, et viennent compliquer plutôt qu'arrêtei' le travail. D'autres maladies ou malaises que la grossesse a vues naître, se préparer ou s'aggraver pendant son cours et même à son début, peuvent se caractériser ou s'aggraver alors, réclamant par cela seul une direction et des soins particuliers, pour lesquels le médecin ou le chirurgien et l'accoucheur ont besoin dans certains cas graves et difficiles, de réunir toutes leurs lumières et de combiner tous leurs efforts. Nous n'examinerons ici que les plus fréquents, les plus urgents, et qui touchent de plus près à la question obstétricale proprement dite. Aller plus loin serait évidemment s'engager sur le champ beaucoup trop vaste de la pathologie médico-chirurgicale.

A. Siincope survenant pendant le travail. En dehors de la syncope produite par d'abondantes hémorrhagies, par des lésions graves des voies génitales ou des manoeuvres longues et douloureuses, il est rare de voir le travail de l'accouchement accompagné cfaccidents de ce genre, qu'on observe plus souvent lorsqu'il s'est terminé brusquement. La déplétion subite de la matrice, favorisant une rapide irruption du sang dans les vaisseaux des cavités abdominale et pelvienne, peut déterminer une soustraction trop grande de ce liquide au cerveau et au cœur. La diminution de la pression des parois et des viscères abdominaux favorise ce phénomène qui est plus particulièrement le fait de troubles survenus dans la circulation veineuse.

Certaines circonstances morales ou physiques peuvent occasionner la syncope, sans qu'il existe ni hémorrhagie ni lésion grave des voies génitales, chez des femmes délicates et nerveuses, plus ou moins anémiques, et disposées déjà à cet accident : une vive inquiétude, une frayeur subite ou d'autres impressions morales, le séjour dans une atmosphère trop chaude, dans une chambre trop étroite dont l'air est vicié, un brait très -fort et subit ou des secousses violentes et rapprochées, des impressions désagréables des sens en général, un mauvais état des voies digestives, la constipation ancienne et opiniâtre, et surtout de très-vives douleurs pour accoucher, mal supportées par une sensibiUté excessive, avec une tendance à se trouver mal.

DYSTOCIE. 553

Pronostic. A moins qu'il ne s'agisse d'une lésion grave du cœur ou des organes circulatoires en général, chez une femme très-affaiblie d'ailleurs, la syncope étant surveillée n'a rien de grave, par elle-même. On devra lui appliquer le traitemenl de la syncope en général, en commençant par s'adresser aux causes productives, qu'on pourra dès l'abord éloigner. Rassurer la parturiente, lui donner de l'air et un air plus frais et plus pur, faire prendre la position horizontale; aspersion d'eau froide sur le visage, lotions vinaigrées sur le front et les tempes, frictions excitantes, faire respirer des substances volatiles, odorantes ou excitantes, en même temps qu'on s'efforcera de prévenir le renouvellement de l'accident en combattant la douleur par des calmants de tout genre, laudanum ou morphine, chloroforme (avec réserve), éther, etc. Si le travail ne fait pas de progrès vers la dernière période, l'abréger en le terminant par la version ou le forceps. C'est le cas d'agir avec lenteur et ménagement pour ne pas accroître l'intensité du choc. On ne devra pas oublier qu'après, et même avant la naissance de l'enfant, il est nécessaire d'exercer une compression convenable, régulière, mais assez forte, du basventre. Ce doit être du reste une précaution générale à ne jamais négliger. Pour las femmes qu'on saura par expérience disposées à la syncope, on aura soin de les faire metti'e de bonne heure sur le lit de travail et, pour peu que les douleurs soient vives, de recourir à des inhalations de cidoroforme, faibles, mais continues, suivant la méthode de Campbell. On devra veiller également à ce quelles prennent soit du bouillon froid, soit un peu de vin d'Espagne ou de Bordeaux, et même quelques légers aliments, sans attendre l'heure habituelle des repas.

B. Vomissements excessifs ou prolongés. Le phénomène des vomissements, qui est pour ainsi dire physiologique chez la femme enceinte, surtout pendant les premiers mois, revient parfois à la fin de la grossesse, ou se manifeste aux premières douleurs de l'accouchement, mais il cesse le plus souvent dès que le travail est bien établi, pour reparaître ensuite au moment où la tête franchit le col. Dans certains cas, encore assez fréquents, les vomissements continuent pendant plusieurs heures, et persistent avec une fréquence et une intensité telles qu'on doit les regarder comme un phénomène absolument pathologique. Il en résulte une perte considérable des forces bien nécessaires à la femme en travail, une diminution notable de l'énergie des contractions utérines, qui finissent même par s'arrêter tout à fait.

Au début, les matières vomies ne renferment que des restes d'aliments, mais bientôt ce sont des liquides gastriques, muqueux, acides, écumeux, plus ou moins mêlés de salive et de bile, qui finissent par devenir très-rares, et sont remplacés par de fréquentes vomituritions, ou même par de violents efforts qui n'amènent rien et sont très-douloureux.

Il est bien évident que ces troubles fonctionnels qui, par eux-mêmes, ne devraient être qu'éphémères, dépendent d'une action réflexe, qui a son point de départ dans les fibres musculaires et l'innervation utérines. Les femmes nerveuses, faibles, déjà gastralgiques ou dyspeptiques et chloro-anémiques, plus prédisposées que d'autres, en sont plus facilement atteintes, surtout si elles abusent des infusions chaudes, théiformes, si elles ont un mauvais régime, une vie trop sédentaire, des veilles prolongées, etc., à plus forte raison si chez elles l'estomac est depuis longtemps malade, et surtout s'il est atteint d'une affection organique déjà ancienne. Dans un cas de ce genre observé à notre

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clinique, la malade, qui venait d'un service de médecine, nous fut envoyée à la fin de sa grossesse, avec des vomissements constants et d'une opiniâtreté désespérante, qu'on mettait sur le compte de la grossesse (c'était la cinquième) et qu'on supposait devoir cesser avec l'accouchement. La parturiente succomba peu de jours après sa délivrance, ayant vomi jusqu'à la fin. L'autopsie permit de constater l'existence d'une dégénérescence cancéreuse dans le voisinage du pylore, sans tumeur ni rénitence sensibles au palper extérieur.

Il est important pour le diagnostic et le pronostic des cas de ce genre de tenir compte de l'existence réelle ou supposée d'altérations organiques qui les expliquent mieux encoi'e que l'influence de la grossesse.

Traitement. Il ne doit pas difiérer de celui du vomissement en général, et des vomissements incoercibles de la grossesse en particulier, avec cette considération que l'accoucheur a entre ses mains im moyen héroïque pour les faire cesser. Seulement ce moyen, qui est la terminaison artificielle et rapide de l'accouchement, n'est pas à employer de suite, il faut que le col soit perméable, dilaté ou dilatable, que la présentation soit bien recontme et déjà fixée, surtout s'il s'agit de la tête. Avant d'en venir à la version ou au forceps, on pourra songer, pour ramollir et dilater progressivement le col, à l'emploi de l'extrait de belladone pour en diminuer le spasme et la tension, aux douches tièdes vagino-utérines, enfin à la dilatation artificielle par les procédés connus, sans oublier la rupture prématurée artificielle de la poche des eaux qui a réussi plusieurs fois pratiquée même sans qu'il y eût hydramnios. Nous n'avons pas besoin d'insister sur l'utilité de l'opium, de la morphine, de la glace, de l'infusion de cale, de la potion de Rivière, du Champagne, etc., de tous les moyens enfin qui sont conseillés et employés contre le symptôme vomissement, mais nous recommanderons surtout d'empêcher les malades de boire une trop grande quantité de liquide à la fois, quel qu'il soit. Cet abus des boissons, froides, tièdes ou chaudes, a le plus souvent pour résultat d'aggraver les accidents. Aussi les femmes intelligentes le comprennent si bien, que de leur chef elles se mettent à la diète des boissons, ou ne les prennent du moins qu'à très-petites gorgées, avec un chalumeau, ou en suçant un nouet de linge humecté d'un liquide amer, aromatique, alcoolique, acide et glacé.

Si en pareil cas l'inertie utérine apparaissait après l'accouchement, il ne faudrait pas hésiter à donner l'ergot de seigle ou l'ergotine seulement en lavement ou en injection hypodermique (solution d'Yvon, de Lamante, etc.). Comme recommandation supplémentaire, j'insisterais sur la surveillance du régime et l'utilité de la compression abdominale après l'accouchement.

C. Phénomènes fébriles et inflammatoires pendant V accouchement. W est rare que pendant le travail, même lorsqu'il est facile et régulier, la température ne s'élève pas de quelques dixièmes de degré, et le pouls n'augmente pas de quelques pulsations ; si les douleurs se prolongent, et qu'il y ait un obstacle sérieux à la terminaison du travail, on voit le pouls monter de 70, 80, à 100 et plus, la température arriver à 58, 39, bien rarement à 40 degrés chez quelques femmes, mais cet état ne dure pas, et tout rentre peu à peu dans l'ordre après la délivrance; ce n'est pas de ces cas qu'il s'agit.

Mais parfois, ou l'accouchement vient compliquer un état fébrile ou inflammatoire préexistant, ou cet état se développe à l'occasion de l'accouchement, ce qui n'est la même chose, ni au point de vue du diagnostic, ni à celui du pronostic et du traitement.

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Il n'est pas douteux que l'accouchement survenant pendant l'évolution des dyscrasies aiguës du sang, telles que le typhus, la cholérine, la dysenterie, le choléra, Turémie, et les diverses fièvres éruptives graves, telles que la variole, la rougeole, la scarlatine, les fièvres d'accès simples ou pernicieuses, et les divers processus inflammatoires des organes encéphaliques, thoraciques ou abdominaux, rende ces maladies plus graves en elles-mêmes et plus dangereuses pour la mère et l'enfant, au moment de la parturition, qu'en dehors soit de la grossesse, soit de l'accouchement dont elles peuvent accélérer l'époque, ce qui arrive en effet souvent. En même temps, elles peuvent ralentir la marche du travail, d'autres fois imprimer une évolution très-rapide à ses diverses périodes, la force de résistance des muscles constricteurs diminuant sensiblement. Certains phénomènes morbides, hémorrhagiquesouspasmodiques, qui ont plus de tendance à se montrer soit pendant la période de délivrance, soit dans les suites de couches, peuvent aggraver le pronostic, ou enrayer la convalescence, en ralentissant considérablement, par exemple, l'involution utérine. Cependant, il faut reconnaître que dans beaucoup de cas on n'observe aucune inlluence fâcheuse particulière ni de l'accouchement sur la maladie, ni de celle-ci sur l'accouchement et les suites de couches, tout se passe d'une façon très-régulière et normale; ce n'est pas toutefois la règle générale. J'ai vu, pour mon compte, des cas de rhumatisme articulaire aigu, avec ou sans endocardite, des méningites, des dysenteries aiguës, en général très-graves, n'arrêtant pas le travail de l'accouchement, mais aggravant les suites de couches. Tous les praticiens, médecins ou accoucheurs, ont fait des observations analogues. C'est le cas de traiter les divers états fébriles comme si la grossesse et l'accouchemen n'existaient pas, et de ne pas se préoccuper en général d'accélérer le travail, nous dirons tout à l'heure pourquoi, car il a plutôt de la tendance à marcher très-vite.

Certaines phlegmasies, telles que la bronchite, la pleuro-pneumonie aiguë, doivent à cause de leur siège réclamer une intervention prématurée, aussitôt au moins qu'elle sera praticable, afin d'éviter les conséquences graves des efforts de dilatation et d'expulsion dans leurs dernières périodes, et d'éloigner les chances d'une suffocation prochaine, dans certains cas très-redoutables. Le même conseil s'applique aux laryngites aiguës, aux angines simples ou diphthéritiques à plus forte raison. Éviter avant tout les grands efforts respiratoii'es est dans ces cas le point important de la thérapeutique médicale et obstétricale, en mettant le forceps ou pratiquant la version de bonne heure, si la tête est peu engagée, et le col dilaté ou très-dilatable, c'est-à-dire fort peu résistant, ce qui est la règle dans les cas d'asphyxie imminente.

Au point de vue des élévations thermiques et des processus fébriles, il ne faut pas perdre de vue leur influence sur la vie de l'enfant qui est bien prochainement menacée, à ce point que, pour peu que cet état se prolonge, celui-ci court grand risque de naître mort ou asphyxié.

Les anciens accoucheurs anglais, et même quelques modernes, ont émis cette idée qu'il y avait des fièvres particulières aux femmes enceintes et en couches, «t Kiwisch {Die GeburlsL, 2« part., 1" fasc. Erlangen, p. 121 et suiv.) a même cité pour l'appuyer des observations dans lesquelles l'enfant naissait dans un «tat de décomposition, d'autres oîi les femmes succombèrent ensuite à la fièvre puerpérale. Mais il est difficile de voir là autre chose que des phénomènes fébriles, symptomatiques ou d'origine septicémique, s'expliquant par la mort

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et la décomposition du fœtus, ou par l'existence des phénomènes prodromiques de la fièvre puerpérale; il ne faut pas oublier d'ailleurs qu'elle débute quelquefois avant ou pendant l'accouchement; plus d'un cas de ce genre a pu être constaté non-seulement dans les maternités, mais aussi dans la pratique civile.

Les observations recueillies en Allemagne aux cliniques de Huter, de Fiedler, en 1862, ont confirmé les résultats de Hohl basés sur des mensurations nombreuses de la température des femmes grosses et en travail, établissant qu'une basse température ralentit les pulsations du coeur foetal, tandis qu'une température élevée les accélère. Dans la fièvre typhoïde, Fiedler a trouvé que le pouls fœtal se comportait comme celui de la mère, quant à sa fréquence, et avec des variations en plus et en moins, le soir et le matin, c'est-à-dire avec des rémissions le matin et des exacerbations le soir, tout à fait semblables, mais en général plus grandes (Nœgelé et Grenser, op. cit., p. 676-677), avec cette particularité que la concoi'dance était plus prononcée entre la température de la mère et le pouls de l'enfant qu'entre les deux pouls. Si la température de la mère s'élève, l'action du cœur fœtal s'accélère; si la première se modère, la seconde se ralentit aussi. Souvent même le plus ou moins d'élévation thermique chez la mère peut être apprécié par la courbe du pouls de l'enfant. Plus récemment, les recherches de Wiuckel, sur les rapports des battements du cœur fœtal avec la température de la mère pendant l'accouchement, sont venues confirmer absolument ces premiers résultats (Winckel (F.), Klinisch Beobacht. z. Pathologie der Gehurt, Rostock., 1869, p. 196-124). L'enfant souffre donc dans les états fébriles de la mère, quels qu'ils soient ; pour peu qu'ils se prolongent, non-seulement la parturiente souffre et court des dangers, mais la vie du fœtus n'est pas moins compromise; à ce compte, il est logique de conclure pratiquement à l'indication de l'accouchement prématuré artificiel, ou mieux de l'accélération aussi physiologique que possible de l'accouchement naturel.

Les observations de Kaminsky et les expériences de Runge sur des lapines pleines (z^it/. Runge (Max), Untersuchung ùb. den Einftuss der Temperalur in der Schwangerschaft, etc. [Arch. fur Gynàk., Rd. XII, p. 16]) ont montré que le danger commence pour l'enfant vers 40 degrés, augmente avec chaque dixième en sus; quand on arrive à 41, 41,5, 42 degrés maintenus pendant quelque temps, la mort est absolument certaine. L'expulsion du lœtus, dans ces cas, ne suit pas immédiatement sa mort, en général il n'est expulsé qu'assez longtemps après avoir succombé.

Au point de vue du diagnostic, il importe de rechercher si les phénomènes fébriles et inflammatoires ne dépendent pas soit d'une phlegniasie du péritoine, de la matrice ou du vagin, se rattachant plus ou moins à l'accouchement, soit de quelque /processus aigu, plus ou moins larvé, ayant pour théâtre l'un des principaux organes ou appareils de l'économie : le poumon et la plèvre, le rein ou les gros troncs vasculaires. A l'observation attentive des phénomènes du travail, éclairée par une exploration interne et externe très-niinulieuse, il importe de joindre l'étude des anamnestiques, l'histoire soit de la grossesse actuelle, soit de grossesses et de couches précédentes, si l'on veut arriver aune appréciation correcte de la nature des phénomènes pathologiques et des indications spéciales, obstétricales ou médicales, qui en découlent. L'accoucheur, dïms ces cas, jeune ou mûri par l'âge et l'expérience, ne devra pas rester seul pour prendre une résolution grave et assumer une responsabilité qui l'est plus

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encore : c'est le cas ou jamais d'associer les lumières fournies par la clinique interne avec celles de l'obstétrique.

Traitement. Pendant la première partie du travail, le traitement est surtout hygiénique et médical. 11 importe déménager les forces et le moral de la parturiente, de la rassurer et de s'efforcer de lui persuader que son état fébrile, quel qu'il soit, tout à fait indépendant de la grossesse et de l'accouchement, n'aura sur ce dernier aucune influence ftàcheuse. Quant au traitement, il sera en rapport soit avec l'état fébrile, soit avec sa cause supposée, et l'on ne tiendra qu'un compte secondaire de la grossesse et de l'accouchement pour l'instituer et le faire suivre. L'emploi de l'eau froide n'est pas à dédaigner, c'est Ini qui s'adressera plus particulièrement dM symptôme chaleur, soit sous forme de bains, de lotions, d'applications, soit en boissons et lavements, même en irrigations vaginales. Toutefois, c'est avec plus de réserve que ce dernier moyen devra être employé pour ne pas exercer une action trop sédative sur les contractions utérines, sur lesquelles des injections simplement tièdes n'agiraient probablement pas d'une manière fâcheuse. Ce dernier moyen a le double avantage de contribuer à l'abaissement de la température et de préparer le travail, s'il n'est pas commencé, ou de l'accélérer, s'il ne marche pas assez vite, en ramollissant le col et en facilitant sa dilatation. Du reste, on se laissera guider par la présentation et la position pour le choix à faire entre le forceps et la version, si l'on se décide à activer le travail. S'il faut le précipiter, eu égard à l'aggravation des symptômes généraux, à la persistance de la fièvre, à l'apparition du délire presque toujours imminent, et surtout aux craintes fondées de mort prochaine pour le fœtus, il y aura lieu de recourir à la dilatation manuelle progressive, plus facile et plus rapide qu'on ne croit, en pareil cas, avec ou sans les incisions multiples du col (Scanzoni, Naegelé et Grenser, etc.). En agissant ainsi avec résolution et prudence en même temps, on arrivera à sauver la vie de plus d'un enfant qu'on aurait infailliblement perdu avec trop de patience ou une réserve pusillanime.

Deux points importants me semblent bons à signaler dans ces cas difficiles : le premier est de se rendre exactement compte de l'état du col et de l'engagement du fœtus, avant de rien entreprendre, car il est arrivé plus d'une fois que le travail était fort avancé, alors qu'on le supposait à peine commencé; le second, si l'on a jugé à propos d'intervenir, c'est de le faire résolument, mais sans précipitation surtout à la fin des manœuvres (forceps ou version), pour ne pas faire passer brusquement un utérus plein à un état de vacuité complète, très-favorable à l'inertie secondaire, ou à celle de la délivrance, qui pourrait devenir très-grave, chez une femme affaiblie par un état fébrile prolongé, et favoriser une hémorrhagie foudroyante promptement mortelle. En même temps on agira sur les parois utérines par des frictions assez énergiques, continues ou répétées, tout autant pour soutenir l'utérus que pour opérer l'expression qui alors est moins une ressource pour faciliter l'expulsion du placenta que pour prévenir et corriger l'absence de retrait des parois utérines. Il y a là un choc et un collapsus qu'il faut à tout prix éviter ; se hâter lentement est ici encore la meilleure formule pour guider l'opérateur. Il est bien évident que dans le cas de suffocation imminente, d'apoplexie avec coma, d'état grave du côté des voies respiratoires ou circulatoires, on devra se presser, et ne pas perdre une minute, c'est la condition sine quâ non de succès, si l'on veut obtenir l'enfant vivant. Ceci touche de très-près à l'opération césarienne après la mort [voy. Hystérotomie), à laquelle

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on tend de plus en plus à préférer raccoucliement accéléré ou forcé, même dans les dernières heures delà vie, mais nous n'avons pas à nous en occuper ici.

Remarque complémentaire. Pour traiter ce sujet d'une façon plus exacte, et mieux baser les conclusions pratiques à déduire de celte élude, il est nécessaire de connaître les travaux modernes, et d'avoir fait soi-même quelques expériences sur l'élévation de la tenipéjature pendant l'accouchement, par le fait même du travail. Évidemment il exerce une action, mais elle n'est pas aussi considérable qu'on pourrait le croire dans les conditions normales; il n'est pas question de plusieurs degrés d'élévation, mais d'un ou deux, et même de fractions de degré : la moyenne serait de 0,15 (degré centigrade) {voy. les conclusions de Winckel dans Charpentier, et celles de Schrœder, Hohl, Ilecker, etc. [t. I, p. 421 et suiv ]. On consultera avec fruit le paragraphe 2, consacré à ce sujet).

D. Hémorrhagies autres que les hémorrhagies utérines pendant l'accouchement. On a dit avec raison que l'épistaxis survenant pendant le travail est plutôt un phénomène criliijue salutaire, s\u-lout quand il a été précédé de douleurs congestives à la têle, de gonflement des vaisseaux et de coloration rouge sanguine de la face, qui prend chez certaines femmes un aspect vultueux, presque apoplectique, avec les phénomènes d'un vrai coma, sterlor, et tous les symptômes d'une hypcrémie cérébrale. Mais, si l'écoulement sanguin prend les caractères d'une hémorrhagie, assez considérable pour amener la pâleur extrême de la face et tous les phénomènes d'une anémie profonde, il devient nécessaire, dans tous les cas, de modérer et même d'arrêter le flux sanguin par les moyens dont la science et la pratique disposent. Ce serait le casdehàler l'aecouchement, soit en déterminant activement la dilatation du col, soit en protilant de celte dilatation, si elle s'est opérée, et d'intervenir sans hésiter (expression, forceps, version), pour terminer artificiellement l' accouchement, ce qui a été dans certains cas le seul moyen efficace.

Nous disons la même chose et à plus forte raison de l'hémoptysie et de l'hématémèse, aussi bien que des hémorrhagies par le rectum (hémorrhoïdes fluentes, par exemple). Les deux premières surtout peuvent devenir graves, et ne manqueront pas de s'aggraver, à mesure que la femme aux douleurs entrera plus énergiquement dans la période des efforts d'expulsion.

Pendant le travail on aura soin que la température de l'appartement soit plutôt basse qu'élevée, que la parturiente soit moins couverte, qu'elle garde une position plutôt assise que couchée sur le lit de douleurs, qu'elle évite autant que possible tout effort de voix, et s'abstienne surtout de cris violents et prolongés qui ne manqueraient pas d'activer l'hémoptysie; qu'elle prenne des boissons fraîches, acidulées, tempérantes, glacées même, par petite gorgée, et qu'on pratique au besoin une saignée aux membres inférieurs; on ne reculera pas devant la terminaison artificielle du travail, dès que l'étal du col s'y prêtera, sans craindre, pour peu qu'il soit dilatable, d'agir promptement et de pratiquer la dilatation digitale qui permettra d'opérer plus vite sans laisser grandir le danger.

Quant aux hémorrhagies par le rectum, il faut qu'elles soient bien abondantes et bien graves pour que l'emploi da froid (lavements d'eau glacée, additionnés d'eau de Rabel, de teinliue de ratanhia, secondés par nue action compressive avec la vessie de Brauu, la vessie Gariel, ou les instruments de Barnes, Tarnier, Chassagny, etc.) devienne nécessaire. Deux choses ne doivent pas être oubliées ici : la première, c'est que le meilleur moyen hémostatique en pareil

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cas est encore l'évacuation complète de l'utérus ; la seconde, qu'il importe de ne pas se tromper sur la source de l'écoulement sanguin qui au lieu de venir du reclum comme on le suppose, pourrait bien avoir une origine utérine; c'est à une observation locale attentive, à un double touclier, qu'il faut recourir pour établir un diagnostic différentiel rigoureux.

E. Hernies du has-ventre, varices et chutes du rectum petidant l'accouchement. Nous avons parlé déjà de quelques-uns de ces accidents, en tant que les tumeurs formées par les parties lierniécs pouvaient agir mécaniquement par leur volume pour ralentir ou empèclier raccouclicment ; ici au contraire il est surtout question des dangers que peut faire courir l'accoucbement à la parturiente, en augmentant par les efforts qu'il détermine, surtout au moment de la période d'expulsion, le volume de la tumeur par l'accroissement du nombre et de la niasse des parties herniées, et amenant pour celles-ci des cbances d'étranglement. C'est une surveillance sévère à exercer dès le début du travail ; la femme devra de bonne heure garder la position horizontale, la tête faiblement élevée, les cuisses fléchies sur l'abdomen, et les jambes sur les cuisses, et résister le plus possible à la tendance si commune à faire trop tôt des efforts violents et soutenus d'expulsion. L'accoucheur doit se préoccuper de réduire la hernie, de presser ou faire presser sur l'orifice aponévrolique avec les doigts d'un aide, si un bandage approprié ne peut être appliqué et maintenu, ce qui n'est vraiment guère possible que pour les hernies ombilicales ; dans ce cas on aura recours à la ceinture abdominale avec pelote qui sera dans cette région plus efficace et mieux supportée. Pour prévenir des symptômes d'étraziglement imminents, rien ne vaut l'accouchement artificiel, s'il est praticable. Dans les cas de non-réduction, ou de réapparition de la tumeur qu'on croyait réduite, faire de nouvelles tentatives pour la faire rentrer et ne pas reculer devant l'herniotomie, si ces tentatives étaient infructueuses; plusieurs fois déjà cette opération a réussi en pareille occurrence.

Pour les tumeurs hémorrhoïdales, avec ou sans chute du rectum, etc., qui chez certaines femmes ont une grande tendance à se montrer plus saillantes et plus persistantes pendant l'accouchement, à se gonfler parfois d'une façon extraordinaire, à s'enflammer ensuite et à devenir très-douloureuses, s'il ne survient pas une rupture, sorte d'éclatement qui, par l'écoulement sanguin qu'elle amène, donne lieu à un soulagement prononcé et très-heureux, il faudra leur appliquer, outre la position horizontale, le décubitus latéral, des applications d'eau froide, d'eau blanche, soutenues par une compression locale méthodique et énergique. On s'efforcera de réduire et de maintenir réduit le rectum prolabé, avec les doigts fortement enduits de cérat, et de porter directement sut lui une éponge ou un tampon de linge, ou de coton fortement huilé; enfin, si on ne réussit |ias à l'aide de ces moyens à réduire la tumeur, ou au moins à soulager la malade, surtout si le travail se prolonge inutilement et douloureusement, la tête étant à la vulve, on n'hésitera pas à faire une application de forceps.

Quant aux tumeurs variqueuses des grandes lèvres, des cuisses et des extrémités inférieures en général, on s'occupera de les maintenir comprimées et soutenues par des bandes roulées, ou des bas de tissu élastique, tant que durera le travail, dont il y aura ici encore grand avantage à diminuer la durée.

Dystocie fœtale. L'étude de ce genre de dystocie constitue un chapitre très-distinct de la dystocie maternelle, que nous venons d'exposer et qu'il n'est

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pas moins important pour l'accoucheur de connaître. II se rattache tout à la lois à la dystocie essentielle et à iadystocie accidentelle, sans qu'on puisse dire exactement oià l'une finit et où l'autre commence. Ceci n'est au surplus que secondaire suivant nous et prouve une fois de plus que les meilleures classifications laissent toujours à désirer, en médecine, en obstétrique, comme dans les sciences naturelles.

1» Pour procéder du simple au composé, nous examinerons d'abord les cas dans lesquels il y a anomalie dans le mécanisme de l'expulsion du fœtus, sans qu'il y ait rien d'anormal ou de pathologique, soit dans la situation, la présentation ou la position, soit dans le volume, le nombre, l'organisation, la conformation extérieure du fœtus; c'est en quelque sorte un trouble fonctionnel, ou tout au moins dans le mécanisme du travail. Avec Stoltz {Nouv. Dict. de méd. et de chirurgie pratiques, art. Dystocie, p. 156 et suiv.), nous le caractériserons ainsi :

4" Anomalies du mécanisme de Texpulsion. Si l'on considère surtout les phases de l'accouchement par la tète, on doit se rappeler que pour qu'il ait lieu spontanément il faut que le fœtus et surtout la tête, qui marche si souvent la première, s'accommodent pour certains mouvements absolument passifs à la forme, aux dimensions et à la direction des passages et détroits du bassin ou des parties molles, c'est, comme on l'a dit, une loi capitale de l'accouchement. Avons-nous besoin de rappeler que la tête, car c'est d'elle surtout qu'il s'agit, doit exécuter des mouvements de flexion, de rotation et d'extension, en ajoutant que ces conditions indispensables pour un fœtus de dimension normale, et dans un bassin régulier et suffisamment large, le sont beaucoup moins, si le fœtus de moindre volume naît avant terme et si, ayant des dimensions un peu plus considérables, le bassin a lui-même une grande capacité? Alors on peut dire que les choses se passent plus simplement, et que la distinction de ces divers temps ou mouvements devient sinon absolument impossible, du moins à peu près inutile. Mais évidemment ce n'est pas dans cet ordre d'idées qu'il faut raisonner; nous devons supposer qu'il s'agit de conditions à tous les points de vue régulières et normales, et que l'accoucheur les connaît par avance d'une manière assez complète pour mieux apprécier les écarts ou les infractions à ces règles générales. Nous renvoyons pour plus de détails aux articles Accouchemejnts de ce Dictionnaire, rédigés par Depaul et Pajot, et à l'article correspondant dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques par Stoltz, ainsi qu'aux auteurs classiques français et étrangers.

Ce qu'on peut dire de plus général au sujet de ces anomalies dans le mécanisme de l'expulsion, c'est que le travail est souvent enrayé, quelquefois même complètement arrêté, que l'inertie secondaire se développe, et que la vie de l'eniant peut en être gravement compromise. C'est par un toucher soigneusement pratiqué et plusieurs fois répété qu'on arrive à reconnaître exactement l'absence du mouvement réclamé, au début et pendant une grande partie du travail ; c'est celui de flexion qui parfois reste encore inachevé même au bas de l'excavation ; plus tard c'est la rotation, qui ne s'exécute pas au moment où la tête descendue dans l'excavation devrait décrire un mouvement de spirale, rotation avec descente plus accentuée, pour s'engager au détroit inférieur sous l'arcade pubienne. La tête reste alors dans une direction diagonale, oblique, n'ayant pas ses grands diamètres dans le sens antéro-postérieur d'une ouverture ovale surtout dans cette direction. Jusqu'à quel point ne devons-nous pas tenir

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compte de l'opinion de Levret sur le rôle des épaules agissant comme obstacle à la rotation de la tête dans l'excavation? Jusqu'à quel point aussi le de'faut de flexion n'est-il pas lui-même cause du retard ou de l'impossibilité de la rotation ultérieure, c'est ce qu'il est permis de se demander.

Dans tous les cas, si.le travail languit presque indéfiniment, si l'enfant soulfre et si la femme elle-même ne peut se débarrasser malgré des efforts énergiques et soutenus, on devra rechercher par la direction des sutures, la situation des fontanelles, le siège et la saillie soit de la bosse sanguine, soit des parties dures sur lesquelles elle repose, sans négliger de remonter aussi haut qu'on le pourra avec le doigt indicateur, ou deux, ou plusieurs doigts réunis, pour établir un diagnostic précis qui n'est pas d'une moindre importance, s'il s'agit d'apprécier un défaut de conversion, l'occiput restant en arrière alors qu'il devrait revenir ou être revenu en avant (occipito-postérieure non réduite) ; le mouvement d'extension qui ne se fait pas, ou tarde trop à la fin du travail, et celui de rotation des épaules également nécessaire pour qu'elles s'engagent en temps opportun ; l'extension incomplète de la tête dans les présentations de la face, et la persistance du rapport du menton avec le sacrum, alors qu'il devrait revenir déjà ou être revenu vers l'arcade pubienne; enfin les déviations latérales ou antéropostérieures, dans les présentations de l'occiput qui tendent à devenir frontales, constituent autant d'écarts qu'une observation attentive seule permet soit de reconnaître directement, soit de ne pas confondre sous un titre général avec l'inertie utérine secondaire qui peut bien être la cause, mais qui souvent est l'effet de ces déviations; la part à leur faire dans la dystocie est plus considérable qu'on ne le croirait de prime abord, et ne peut être bien circonscrite et suffisamment exposée qu'à l'occasion de la description du mécanisme de l'accouchement auquel nous renvoyons.

On ne devra pas oublier que les obliquités utérines et que certains degrés d'angustie pelvienne en général peu prononcés, avec ou sans vices de direction ou d'inclinaison, peuvent être la cause vraie de ces anomalies dans le mécanisme de l'expulsion, qu'on avait tort de considérer toujours comme essentielles, et de rattacher seulement à un défaut de la part des puissances expulsives.

11 sera possible souvent, en procédant avec discernement et patience, de venir à bout de ces difficultés, qui peuvent facilement céder sous l'influence d'une meilleure position donnée à la parturiente, de pressions fermes et intelligentes exercées avec les doigts ou le levier sur les parties de la tête à repousser ou à ramener dans un meilleur sens, ou au besoin par l'emploi du forceps, dont ks branches réunies et serrées modérément remplissent tout à la fois le rôle des doigts et celui du levier, qui est rarement à lui seul un moyen vraiment utile d'extraction.

Il est bien évident que ces considérations générales seraient insuffisantes par elles-mêmes, comme conseil et direction pratiques, si nous n'avions la ressource de renvoyer pour les compléter aux mots Accouchement, Forceps, Levier, Version. En terminant ce chapitre, je tiens à insister sur ce point de pratique dont l'expérience a bien souvent démontré la vérité, à savoir : qu'à part un certain nombre de cas exceptionnels qu'il s'agit de bien déterminer, la nature le plus souvent, par ses seules forces, a pu parvenir à terminer seule, et heureusement, un accouchement qui semblait fort difficile dans des cas analogues à ceux que nous venons de résumer brièvement. L'important, avant de rien entreprendre, est de suivre très-attentivement les phases dangereuses que peut traver-

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ser le fœlus par une trop longue attente, et dont l'auscultation seule permet d'apprécier les variations et les degrés.

Mais on ne devra pas considérer à priori, ainsi que l'ont fait à tort quelques auteurs, comme essentiellement vicieux les accouchements dans lesquels l'occiput est resté en arrière (occipito-postérieure non réduite), oîi le menton n'a pas été ramené spontanément en avant (face); l'expérience a montré bien des fois qu'on pouvait espérer de voir ces réductions s'opérer à une époque avancée du travail, alors qu'en théorie il semblait qu'on ne dût plus y compter.

Toutefois, si le cas est plus rare pour la face, il exigera plutôt et plus impérieusement, dans l'intérêt de l'enfant, qu'on intervienne soit avec le forceps, ce qui est toujours possible, soit avec la version, s'il en est temps encore. Si l'enfant est mort depuis longtemps, on se préoccupera moins des manœuvres destinées à le ménager, au détriment delà mère, que de celles destinées à soulager et à débarrasser le plus promptement celle-ci (perforation,, embryotomie, etc. [voy. les articles Forceps, Levier, Version, comme indications et procédés opératoires]). Ce que nous avons dit des positions inclinées du crâne peut s'appliquer aussi aux positions inclinées du siège, et prête aux mêmes considérations. De deux choses l'une : ou le travail en continuant finit par régulariser la présentation, surtout si l'on a le soin de relever l'utérus pendant .^es contractions, pour faire cesser l'obliquité du siège, ou cette obliquité augmente et se transforme en une vraie présentation de l'épaule ; dans ce dernier cas on devra songer de bonne heure à pratiquer la version, sans vouloir rien attendre de révolution ou de la version spontanée. Avant même que les choses en soient venues à ce point, l'accoucheur est rigoureusement fondé à aller chercher les pieds pour faire descendre le siège et extraire le fœtus.

Attitude vicieuse du fœtus A cet ordre d'obstacles se rattachent les procidetices qui, en venant compliquer les présentations normales, peuvent troubler le mécanisme et aggraver le pronostic de l'accouchement, et donner lieu à des indications dont nous devrons dire maintenant quel |ues mots. Sous ce titre plus général, Nsegelé et Grenser(o7J. cit., p. 615) consacrent un chapitre intéressant et bien circonscrit à l'étude des procidences de l'un ou des deux bras, à côté de la tête, dans les présentations du crâne, de la face et des autres régions obstétricales; ils parlent aussi de la descente des pieds, et même de la présentation simultanée des extrémités supérieures, accidents qu'on a surtout observés chez des fœtus morts ou macérés, plus ou moins éloignés du terme, ou bien encore à la suite de tentatives infructueuses de version, dans les présentations céphaliques ou dans celles de l'épaule. Dans ces cas, encore assez rares, surtout pour les derniers, la présentation et la position normales sont compliquées accidentellement de la descente d'une petite partie qui, en règle générale, reste au-dessus et ne se présente ou ne s'engage que plus tardivement, lorsque le travail, c'est-à-dire l'engagement et la descente, marchent d'une manière régulière. L'expression d'attitude vicieuse, qui ne préjuge rien d'ordinaire sur la position, est donc ici d'autant mieux justifiée, qu'un retard ou un changement fâcheux peut en être la conséquence, pour la marche ultérieure de l'accouchement.

Plusieurs causes, telles que l'abondance du liquide amniotique, la petitesse ou la mort du fœtus, des anomalies dans la figure et la direction de l'iitèrus, des contractions irrégulières ou insuffisantes , un certain degré d'étroitesse ou une inclinaison vicieuse du bassin, prédisposent à cet accident, qui est

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surtout occasionné par la rupture large et soudaine de la poche des eaux, la malade étant debout, ou se lovant peu après, et s'agitant d'une manière inconsidérée, changeant souvent et brusquement de place. Des explorations réitérées ou prolongées et des manœuvres maladroites qui n'ont pas été suivies de succès ont pu déterminer le même résultat.

Le diagnostic n'est pas en général difficile, cependant au début la procidence peut passer inaperçue, sans parler des cas où la main qu'on avait sentie d'abord se retire d'elle-même, ou bien reste en arrière de la tète, portée sur les côtés de l'angle sacro-vertébral, pendant que s'opère le mouvement de descente, qui une l'ois complété rend inoffensif un accident qui, au fond, n'a point de conséquence fâcheuse, si le bassin est bien conformé et suffisamment large, le fœtus de dimensions moyennes, et l'action contractile de l'utérus énergique. Mais, si le bras arrive très-vite en bas avec la tète, et que les proportions du bassin relativement à la tète du fœtus soient moins favorables, l'accouchement peut être rendu très-difficile, et la compression entre la tête et le bassin donner lieu à une contusion grave, ou au moins à des conséquences fâcheuses et durables pour la sensibilité, la motililé et la nutrition du bras prolabé. Jorg, de Leipzig (Jorg, Handb. d. Geburtsh., 1853, p. 285), parle même de lésions osseuses ou articulaires, de l'arrachement des épiphyses cartilagineuses, de la séparation des os de l'avant-bras, qu'il aurait observés plusieurs fois à la suite de cette compression par la tète contre le bassin, sous l'influence d'efforts énergiques d'expulsion, continués pendant quelque temps. On ne doit pas oublier qu'à son tour le bras peut, dans certains cas où le prolapsus est considérable, donner lieu à un enclavement prononcé, ou amener dans l'évolution de la tête des déviations et des troubles aussi divers qu'imprévus (Crédé) [voy. par le même auteur, l'indication des anomalies du travail dans les cas de présentations du tronc avec procidence des extrémités : Verhandl. der Gesellsch. f. GehurtsI;. in Berlin, A« année. Berlin, 1851, p. 153, cité par Nsegelé et Grenscr, op. cit., p. 616).

Traitement. A part certaines positions à donner à la parturiente, lorsqu'on a reconnu de bonne heure la procidence de la main (décubitus horizontal sur le dos ou latéral, si le fond de la matrice est fortement incliné lui-même, en avant ou sur le côté), en recommandant de modérer les efforts d'expulsion, et attendant le résultat du travail, il n'y a rien de plus à faire tant que les eaux ne sont pas écoulées. Une fois le liquide amniotique parti, il est nécessaire d'explorer de nouveau attentivement, et si la main, au lieu de remonter, est plus engagée, on devra tâcher de la refouler en haut, au-dessus de la tête, en la rapprochant le plus possible de la poitrine du fœtus, c'est-à-dire vers le lieu où elle est placée dans l'état normal ; on fera de même, si on peut saisir l'avantbras et le coude, plus descendus à proportion que la tète.

Une fois la reposition faite, il s'agit de la maintenir en faisant coucher la femme du côté opposé à celui vers lequel la procidence s'est opérée, gardant, s'il est possible, cette position jusqu'au moment où la tète assez descendue ellemême empêchera le bras de prolaber de nouveau. On procédera de la même manière si, au lieu d'un seul bras, deux ont suivi ce chemin anormal. Voilà du moins ce que la théorie indique, et ce qui n'est pas toujours aussi facile à réahser en pratique, mais au moins doit-on faire ce qu'on peut pour y arriver.

La conduite à tenir est plus épineuse, si l'accoucheur appelé trop tard, longtemps après la rupture de la poche des eaux, se trouve en face d'un véritable

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enclavement et d'im arrêt de travail. Si le refoulement du bras ne peut plus avoir lieu, ce n'est plus à lui qu'il faut s'adresser, mais Lien à la tète qu'on saisira avec le forceps, en ayant le soin d'éloigner autant que possible le bras pour qu'il ne soit pas saisi par l'instrument, et amené en même temps que la tête. Si une trop grande disproportion entre le fœtus et le bassin devait faire renoncer non-seulement au refoulement du bras, mais à l'extraction de la tète, la perforation pourrait devenir nécessaire. Dans un cas de ce genre, d'ailleurs compliqué d'un retrait tétanique de l'utérus sur le fœtus, Valette pratiqua l'opération césarienne. Ressource extrême à laquelle on devrait autant que possible préférer l'embryotomie, surtout lorsque la mort de l'enfant est certaine ou très-probable, mais à la condition qu'elle soit praticable.

Nous aurons à revenir sur la procidence du bras, dans les présentations transversales, dites du tronc ou de l'épaule, qui se prête à des considérations particulières, et ne modifie pas, en général, le pronostic d'une manière aussi fâcheuse.

Le croisement du bras sur la nuque dans l'accouchement par le siège avait, sous le nom de décussation du bras, vivement préoccupé les accoucheurs à une certaine époque (Dugès) ; on y attache beaucoup moins d'importance aujourd'hui qu'elle est évidemment beaucoup moins fréquente depuis surtout que la méthode de W'igan d, mieux connue et plus souvent pratiquée, en ne faisant plus que de très- légères tractions sur le tronc et les membres inférieurs dans l'extraction par les pieds, permet un dégagement plus naturel et plus facile des membres supérieurs. Dans un cas analogue à celui bien connu de Simpson, de l'un des bras fixé en arrière et en travers sur la nuque, apportant un obstacle insurmontable à la progression et au dégagement de la tète, on imiterait la conduite de l'habile accoucheur anglais, on pratiquerait la version sur les pieds.

Si, au contraire, c'est un pied qui se présente à côté de la tête, chez un fœtus à terme, de volume ordinaire, on s'efforcera d'abord de le refouler, si le travail en progressant n'a pas fait descendre sensiblement la tète. Si, au contraire, Ja tête même très-basse ne peut plus avancer , c'est le cas de faire la version par la double manœuvre combinée, refoulement de la tète, pendant qu'on tire sur le pied qui se trouve tout naturellement placé pour être facilement saisi et promptement dégagé.

Dans le cas de prolapsus des deux pieds, s'il s'agit d'une grossesse gémellaire, avant d'être sûr de la provenance de chacun d'eux, on fera bien de ne tirer que sur un seul, dans la crainte d'amener un des membres inférieurs de deux fœtus différents; on produirait ainsi artificiellement, de toutes pièces, un enclavement dû à la présence, dans le passage, des deux enfants à la fois. En tirant sur un seul pied, on ne risque pas de donner lieu à cette méprise qui pourrait devenir dangereuse.

Si le fœtus est mort, s'il est d'un petit volume, les difficultés pour l'expulsion sont moindres, surtout dans ce dernier cas; il faut agir de bonne heure et se préoccuper d'épargner à la mère une longue attente et de pénibles efforts.

2" Présentations vicieuses. Déjà étudiées à l'occasion de l'accouchement en général, au point de vue de leur classification, de leur étiologie, de leurs signes, de leur pronostic et des indications qu'elles réclament, ces présentations doivent nous intéresser, comme causes assez fréquentes de dystocie.

DYSTOCIE. 365

Nous n'avons pas besoin d'insister sur ce fait si généralement connu, qu'une des conditions les plus nécessaires à la marche l'égulière et à la terminaison heureuse de l'accouchement naturel, c'est que le fœtus se présente à l'ouverture supérieure du bassin et à l'oritice de la matrice par l'une ou l'autre extrémité de son diamètre longitudinal. Dès l'instant qu'il ne s'agit, ni de la tète, ni de l'extrémité pelvienne, c'est l'un des plans latéraux qui tendrait à s'engager en se présentant au détroit supérieur.

Les circonstances favorables à la production des présentations vicieuses ne sont pas toujours faciles à déterminer; mais les pluripares, et celles surtout qui ont eu déjà ou de gros enfants, ou de l'hydramnios, chez lesquelles les parois abdominales et utérines sont relàcliées, qui ont une vie physiquement trèsoccupée et pénible, y sont plus exposées qued'autres, et surtout que les primipares; un bassin rétréci, avec forte inclinaison de l'utérus en avant (ventre en besace), doit déjà donner l'éveil, comme aussi des mouvements brusques, un effort subit et énergique, une chute, etc., ont été invoqués plus d'une fois pour expliquer une présentation nouvelle et une position vicieuse. Dans les grossesses gémellaires, il n'est pas rare de voir l'un des enfants, le dernier plus particulièrement, affecter la ponction transversale. Quoi qu'il en soit, une fois reconnue, ce qui n'est pas toujours facile au début du travail, surtout s'il y a beaucoup d'eaux, la présentation transversale attirera sérieusement l'attention de l'accoucheur qui, à plusieurs reprises, devra confirmer son diagnostic par la palpation externe, l'auscultation et l'examen interne. Tant que la poche des eaux n'est pas rompue, on peut encore espérer qu'une modification spontanée pourra se produire, et que la tête ou le siège s'engageront au détroit supérieur, mais il s'en faut qu'on puisse y compter d'une manière certaine.

Encore moins faut-il espérer qu'une fois le liquide amniotique écoulé ce changement s'opérera dans un sens favorable : ce serait caresser une utopie dangereuse. L'accoucheur, dans les cas ordinaires, une fois la présentation assurée, n'a qu'une chose à faire, se préparera pratiquer la version; à part le cas d'un petit fœtus, mort, ou avant terme, et d'un très-grand bassin, le traitement consiste uniquement à changer la présentation.

Ce traitement est non-seulement ciiratif, mais il peut être employé préventivement, pendant la grossesse, si la position vicieuse est reconnue d'avance, et qu'il soit possible de pratiquer la version par manœuvres externes, que tout accoucheur doit savoir employer aujourd'hui.

Une fois le travail commencé, la position vicieuse s'accentue, se fixe, le fœtus se double en quelque sorte sur lui-même, assez ordinairement le bras s'engage à travers le col et vient se montrer à la vulve. Les contractions utérines continuant, les diverses parties du fœtus se tassant de plus en plus, l'épaule s'enfonce davantage, le siège remonte et la tête vient se presser fortement contre la poitrine. Pendant ce temps, la fièvre s'allume, le ventre devient douloureux, l'anxiété augmente et, si l'art n'intervient pas, la femme peut mourir sans être accouchée. L'enfant succombant à peu près constamment en pareil cas, on a pu voir se produire exceptionnellement, sinon la version, du moins V évolution spontanée {voy. les mots : AcconcHEMENi, Version), et l'accouchement se terminer sans intervention artificielle, mais alors, sauf de très -rai es exceptions, l'enfant est mort, quelquefois même, si le travail a duré longtemps, si l'air extérieur a communiqué facilement avec la cavité utérine, il y a un commencement de putréfaction ; la parturiente épuisée ne tarde pas à succomber elle-

566 DYSTOCIE.

même. Il n'est pas rare dans ces cas, s'il y a eu, ce qui est encore assez fréquent, uae iaerlie secondaire, de voir mie sage-femme ignorante donner le seigle pour la combattre, ce qui à coup siir n'améliore pas une situation déjà si gravement compromise.

On ne doit pas craindre de le répéter : il n'y a qu'un remède efficace à employer, c'est la version par manœuvres externes quand elle est encore praticable, et par manœuvres internes, en combinant les deux méthodes, ainsi (jue le recommandent et le pratiquent surtout les accoucheurs anglais, Playfair, et Barnes en particulier. Seulement, comme toutes les opérations véritablement nécessaires et utiles au premier chef, il faut la pratiquer en temps opportun, ni trop tôt, pour qu'tlle soit absolument justifiée, ni trop tard, pour qu'elle remplisse un but secourable, et ne devienne pas inutile ou nuisible.

Un point important, sur lequel on ne saurait trop mettre en garde les jeunes accoucheurs, c'est l'état de spasme ou de rétraction tétanique de l'utérus, soit qu'il ait été amené par des manœuvres inutiles et prolongées, soit qu'il résulte de l'emploi intempestif et malheureux du seigle ergoté. Attendre dans ces cas, et faire tomber le spasme par les calmants (opium, chloral ou chloroforme, bains tièdes, et même une saignée, sans négliger l'émétique à dose nauséeuse et les antispasmodiques), est certainement l'indication la plus raisonnable et la plus pressante. Vouloir opérer vite en pareille circonstance, c'est faire courir à la malade et chercher soi-même les chances presque inévitables d'une rupture utérine. Il va sans dire que, si l'enfant est mort, il y a double motif pour ne pas se presser d'intervenir.

La procidence du bras dans les présentations de l'épaule n'aggrave pas la situation de la parturicnte, et ne complique guère la manœuvre de la version. On pourrait même dire que sa présence est utile au point de vue du diagnostic, qu'elle confirme, et de la manœuvre opératoire, qu'elle régularise, en donnant à la main qui va chercher les pieds un guide et un support. Aussi le précepte et la pratique de Baudelocque de le fixer par un lacs sont ils aujourd'hui trèsgénéralement suivis. On ne fera aucune tentative pour le faire remonter avant la version, la main le suivra avec précaution, jusqu'à l'aisselle, de là poussera jusqu'à la poitrine et vers l'abdomen du fœtus, dans le sens où doivent se trouver les pieds. En fixant le lacs et le maintenant solidement, le bras prendra plus difficilement une mauvaise direction quand on changera la position du fœtus, et ne se portera ni sur le dos et la nuque, ni vers le sternum, le cou et le menton. Maintenu le long du tronc il se trouvera tout dégagé, et facilitera par cela même le dégagement et la sortie de l'autre bras, si l'extraction devient nécessaire. Enfin, on peut se servir de ce bras pour produire la rotation quelquefois si désirable du corps du fœtus autour de son axe longitudinal quand le ventre est tourné en avant (Nsegelé et Grenser, op. cit., p. 605), à la condition cependant que ce bras ne soit ni trop tuméfié, ni ramolli, que les parois vaginales ne soient pas trop gonflées et enflammées, ni gravement confuses, sous l'influence de manœuvres prolongées, enfin que l'orifice du col et les parois de l'utérus ne soient pas trop violemment contractures.

Dans des cas de ce genre méconnus, négligés ou mal traités, quand l'accoucheur n'est appelé à intervenir que très-tard, lorsque le bras violacé et horriblement tuméfié descend très-bas vers les cuisses, suivi de l'épaule fortement abaissée, comme enclavée par sa base dans le bassin, exprimée en quelque sorte par les contractions tétaniques de l'utérus devenues permanentes, on a songé

DYSTOCIE. 567

(le guerre I;isse à se faire une voie, en pratiquant la de'sarticulation du bras. Il est arrivé plus d'une fois qu'au lieu d'un enfant mort comme on le croyait, c'est d'un enfant vivant qu'il s'agissait, et qui venait ainsi au monde mutilé.

11 y a plus de cinquante ans (1826) qu'un fait de ce genre donna lieu dans le monde médical et obstétrical à une polémique longue et irritante, dont l'origine devra toujours être transmise aux accoucheurs futurs comme exemple, dit Stoltz, à propos de ce fait qu'il rapporte à l'article Dïstocie {Dicl. de niéd. et de chir. prat., t. XII, p. 161).

Le docteur H., appelé auprès d'une parturiente chez laquelle il trouva une présentation de l'épaule avec issue du bras, ne pouvant pénétrer dans la matrice et croyant que le bras seul l'en enq^ècliait, supposant en outre que le fœtus était mort, amputa le bras le plus haut possible et put alors effectivement pénétrer pour aller chercher les pieds. Malheureusement, au lieu d'un pied, il amena l'autre bras qu'il arracha; finalement il réussit à pratiquer la version par les pieds et l'extraction... d'un enfant vivant amputé des deux extrémités supérieures ! Les plaies furent pansées, l'enfant guérit, et vécut jusqu'à l'âge de dix ans. A cette occasion parurent des mémoires pour et contre la possibilité et la nécessité de l'indication de l'amputation du bras prolabé (Leroux, Champion, de Bar-le-Duc, Capuron, etc. [Stoltz, op. cit., p. 161]).

Toute réflexion, après ce fait, devient inutile, si ce n'est celle ajoutée par l'érainent accoucheur que je viens de citer : « Pareille méprise, dit-il, n'est plus possible ou serait beaucoup moins pardonnable aujourd'hui que nous possédons des moyens certains de nous assurer de la vie ou de la mort du fœtus dans le sein de la mère, et personne ne réclamera, si, le croyant nécessaire, un accoucheur enlève le bras d'un fœtus mort pour pouvoir débarrasser la mère de ce corps étranger qui pourrait devenir mortel pour elle. »

N'est-ce pas aussi une leçon pour tous les accoucheurs et pour ceux en particulier qui, imbus des doctrines anglaises ou américaines, traiteraient encore légèrement les questions de vie et de mort qui se rattachent à la conservation du fœtus?

Cependant, comme il est permis de compter avec des obstacles, dans des cas de ce genre, on peut se demander si même l'amputation du bras suffira pour rendre moins pénible l'extraction de l'enfant. En effet, si elle facilite l'introduction de la main jusqu'à l'orifice de la matrice, dont les parois sont alors si fortement rétractées, elle ne permet pas davantage d'y pénétrer utilement. C'est alors qu'on devra songer à l'embryotomie, en commençant par la décapitation, qui permettra d'extraire le tronc par son extrémité supérieure au moyen de l'autre bras, si le premier a été enlevé. On peut à la rigueur employer, soit de fortes pinces, soit un crochet aigu fixé dans un point accessible et suffisamment résistant. On comprend que, si à la position vicieuse se joint quelque autre obstacle du côté de la mère, rétrécissement du bassin, tumeur venant des os ou des parties molles, l'accoucheur le plus prudent et le plus patient ne devra pas reculer devant les mesures extrêmes ; je possède, dans mes notes, l'observation d'un cas dont je dois la communication à David (de Morestel), qui pratiqua l'opération césarienne (l'enfant était mort, la femme guérit). Il s'agissait d'une présentation de l'épaule avec procidence du bras, qui rendait chez une primipare l'accouchement impossible, bien que le bassin ne présentât ni rétrécissement, ni vice de conformation [voy. pour les avantages comparés les indications spéciales, et la manœuvre opératoire des versions céphalique

368 DYSTOCIE.

et podalique, et du morcellement du fœtus, les mots : Version, Emuryoto- MiE, etc.).

3° Excès de volume du fœtus. Il règne encore sur cette forme de dystocie assez d'obscurité pour celui qui veut l'étudier avec un esprit sérieux de critique scientifique. Cela se comprend, si l'on a égard à plusieurs circonstances importantes à noter. Il faut nécessairement tenir compte de l'amour du merveilleux ou de l'extraordinaire, qui a porté quelques accoucheurs à exagérer, avec ou sans intention d'être bien véi'idiques, le poids et les dimensions des fœtus péniblement extraits. Ainsi on a parlé d'enfants pesant 10 livres 50 grammes, 12 livres 255 grammes (Charpentier), 14 livres 250 grammes (Osiander), 14 livres 470 grammes (Martin), 16 livres (Ramsbotham), 17 livres 275 grammes (Œns), 18 livres (lliembault et Cazeaux), 23 livres (Grantz) {voy. Charpentier, t, II, p. 454).

J'en ai vu un de 14 livres (enfant mort-né, présenté par une de nos élèves accouciieuses ; j'ai vérifié le poids). Pour les observations de Levret citées partout, où il était question de 22, de 25 livres, on a fmi par reconnaître que ces évaluations reposaient sur des fautes typographiques, rectifiées par l'auteur dans sa quatrième édition. Enfin, le cas le plus récent d'un enfant extraordinairement volumineux extrait vivant à l'aide du forceps est rapporté par Ch. Waller {Transactions of ihe Obst. Soc. London, vol. I, p. 500, 1^60). L'enfant pesait aussitôt après la naissance 7''s,5, la circonférence de la tète mesurait 439 millimètres, mais en tenant compte des chances d'erreur commises involontairement, par une évaluation approximative rapide, sans pesée, il est évident que dans uu certain nombre de cas le poids maximum du fœtus 4''s,500 grammes a été dépassé et a pu atteindre, au dire d'observateurs consciencieux, 5, 6, 7 kilogrammes et même un peu plus : voilà qui est incontestable.

Ce qui ne l'est pas moins, c'est que sur un certain nombre de ces enfants la tête était plutôt solidement ossifiée que très-développée, tout en dépassant dans ses principaux diamètres les dimensions moyennes : elle était par conséquent très-dure, et sur la plupart les épaules étaient relativement très-volumineuses, c'est-à-dire le diamètre biscapulaire arrivait à 12, 13, 14 et 15 centimètres, le reste du corps de l'enfant étant développé à l'avenant, soit en longueur, soit en largeur. Tous les accoucheurs ont constaté dans leur pratique, si tous ne les ont pas notés et publiés, des faits de ce genre. Ce qu'il y a de sur, c'est que, malgré la marge qui reste encore dans la plupart de ces cas entre les dimensions excessives du fœtus et les dimensions moyennes de la tète et du tronc, le travail a été souvent retardé, parfois empêché et, dans certains cas exceptionnels, l'accouchement rendu tout à fait impossible, par les seuls efforts de la nature. Dans les cas où les diamètres du bassin restent au-dessous de la moyenne, avec un état parfaitement régulier, on comprend que les conditions de l'accouchement ont pu être celles des femmes à bassin généralement rétrécis, et qu'il a fallu en venir à l'intervention obstétricale, applicable à l'inertie et aux rétrécissements (seigle pour les cas légers, b^ins prolongés, avec longue expectation, forceps, et plus d'une fois embryotomie [Stoltz]). Nous en avons observé nous-même plusieurs exemples, sans parler de ceux qui ont pu nous échapper. Car, à moins d'être très-prononcées, les angusties pelviennes sont alors ou exagérées comme étiologie de la dystocie, ou absolument méconnues, suivant le point de vue où s'est placé l'accoucheur, surtout s'il est resté seul pour suivre ou achever le travail.

DYSTOCIE. 369

L'étiologie de cet état anormal ne nous paraît pas jusqu'ici avoir été éclairée -d'une manière satisfaisante, en ce qui concerne du moins la genèse de l'excès <ie volume du fœtus. [S'il s'agit d'une prolongation de grossesse, le cas est différent, et il n'est pas nécessaire de faire intervenir l'âge des mères, la primiparité ; mais, si la femme est simplement à terme, nous ne pensons pas que l'opinion de Wernich sur Fâge de la femme, pas plus que celle de Rumpe, qui s'appuient sur des différences de 12 grammes en poids et 8 millimètres en longueur et d'autres chiffres approchant, doivent être prises en sérieuse considération, bien que l'écart soit un peu plus considérable entre deux séries de multipares avant et après trente ans (42 grammes).

La question du sexe de l'enfant n'est pas indifférente, et, sous ce rapport, les recherches de Simpson, celles de Hecker, de Bidder, sur le volume relativement plus considérable des garçons que des filles, et l'influence de l'âge moins avancé des femmes sur la plus grande fréquence du sexe masculin, ont une certaine importance, mais en fin de compte il y a loin de ces nuances, ou même de ces différences assez prononcées dans quelques cas, à ces développements énormes dont nous avons parlé et qui constituent véritablement des états pathologiques.

Au reste, si l'accouchement a été rendu difficile dans les observations recueillies jusqu'à ce jour, on doit reconnaître que le plus souvent l'obstacle siégeait 5UX épaules, dont le volume exagéré et l'absence de rotation ont enrayé ou même suspendu complètement la marche et empêché la terminaison naturelle de travail.

C'est à Jacquemier après Levret, qui avait bien noté cet enclavement des épaules, qu'on doit d'avoir reconnu assez nettement l'influence spéciale de l'excès de volume du fœtus, d'ailleurs bien conformé. Suivant lui, le 'plus souvent il en résulte une inertie profonde et persistante qui s'explique, dans la grande majorité des cas, par le volume exagéré de la poitrine et des épaules, qui n'est plus en rapport avec les dimensions du bassin de la mère. Sous l'influence de cette double cause, le mouvement de rotation des épaules ne s'opère pas, et la masse fœtale reste immobile et inerte même après l'extraction de la tète par le forceps ; nous avons vu des cas de ce genre.

« Alors, dit Jacquemier {loc. cit.), c'est le volume des épaules et non leur position qui fait l'obstacle ; c'est au forceps qu'il faut avoir recours, la tête se trouvant retenue au fond de l'excavation. Si cet instrument est insuffisant, il faut en venir à la crâniotomie et à la céphalotripsie, diminuer, en un mot, le volume de la tête, puis aller dégager un bras et exercer ainsi des tractions qui permettront d'extraire le tronc.

« Mais, si la tête est sortie, deux moyens : l'un qui consiste à exercer des tractions sur cette tête; il réussira quelquefois, mais échouera souvent ; l'autre qui consiste à engager deux doigts sous les aisselles, à les recourber en crochet et à abaisser ainsi les épaules. Au besoin, il ne faut pas hésiter à aller saisir la racine du bras à pleine main, car c'est alors que la main jouit de toute sa puissance.

« Les tractions sur les aisselles sont un acheminement au procédé qui consiste à dégager successivement les deux bras, puis à tirer sur eux pour extraire le tronc au dehors. Ce dernier procédé est préférable, parce qu'il a pour effet nonseulement de donner un point d'appui plus solide, mais encore de faire disparaître de la poitrine l'épaisseur des bras et les saillies abruptes qui forment les moignons des épaules. »

DICT. ESC. XXXI. 2i

570 DYSTOGiE.

Pourquoi n'en pas profiter pour exécuter artificiellement et tardivement une rotation qui ne s'est pas opérée en temps voulu? Pourrait-on considérer comme téméraire dans ces cas, avant le dégagement du bras, d'essayer l'application du forceps sur les épaules, pour en opérer la réduction et plus facilement l'extraction? En agissant avec prudence et de grands ménagements, peut-être pourraiton obtenir une prise suffisante?

11 ne faut pas se dissimuler cependant que le procédé de Jacquemier, qui paraît le meilleur, n'est pas lui-même sans inconvénient ni danger. En s'efforçant de dégager les bras à leur partie supérieure (il est le plus souvent trèsdifficile d'aller les saisir plus loin et plus près du coude et de l'avant-bras), on s'expose à les fracturer. C'est ce qui nous est arrivé dans un cas, dit loyalement Charpentier que je viens de citer : « La traction exercée sur les aisselles ne nous ayant donné aucun résultat, nous essayâmes de dégager un bras, mais ce bras se fractura dans la traction. De plus, cette traction exercée sur le creux de l'aisselle détermina, six jours seulement après la naissance, une paralysie de l'autre bras. L'enfant pesait 10 livres 50 grammes. Fracture et paralysie ont du reste depuis complètement guéri ; la fracture en quinze jours, la paralysie eu quatre mois « (Charpentier, Traité pratique d'accouchements, t. II, p. 457).

Nous pensons qu'il ne faut pas renoncer, malgré les conclusions et la pratique de Jacquemier, à l'emploi des doigts recourbés placés dans les aisselles, ou du crochet mousse, avec une bonne courbure et une tète olivaire (Braun, Delore, le doigt articulé de Wasscige). Habilement manœuvres, ils peuvent favoriser ou compléter une rotation jusqu'alors nulle ou incomplète; si déjà elle est opérée, on se bornera à des tractions bien dirigées suivant les axes pelviens, en relevant fortement en finissant les mains et les crochets, les abaissant au contraire et les portant fortement en arrière en commençant la manœuvre.

Chez une femme qui aurait eu plusieurs accouchements retardés, avec des fœtus de volume excessif (père jeune et très-fortement constitué), serait-on fondé, comme thérapeutique préventive, à pratiquer l'accouchement prématuré artificiel? nous le pensons sans hésiter, et nous sommes persuadé de n'être pas seul de notre avis.

J'ajouterai, ca ime réflexion complémentaire, que les cas de dystocie fœtale de cette espèce sont en général obscurs au début du travail, et que le diagnostic d'une pareille grossesse et de cette forme de dystocie porté avec beaucoup de soin et d'attention est souvent difficile. C'est avec la grossesse gémellaire, une hydramnios considérable ou une grossesse compliquée de tumeur intra-pelvienne ou utérine quelconque, que la présence d'un enfant de volume exagéré a pu être plusieurs fois confondue. Tout praticien, même avec une grande expérience et un grand tact clinique, a pu commettre des erreurs de ce genre. L'existence d'une angustie pelvienne peu accentuée, mais réelle, surtout si elle est générale, a pu en pareil cas contribuer encore à obscurcir le diagnostic [voy. les mots Bassin [Viciations fZw], Grossesse gémellaire. Fibromes utérins, etc.).

¥ Mauvaise conformation et certaine?, maladies du fœtus. Stoltz a dit trèsjudicieusement {Joe. cit., p. 167, art. Dystocie, Dict. des Se. méd. prat.) : Tout vice de conformation, toute maladie qui n'augmente pas le volume général du fœtus, ou de quelqu'une des parties importantes de son corps, ne devient pas cause de dystocie. Ne font exception que les maladies qui occasionnent des

DYSTOCIE. 371

adhérences anormales, ou une roideur particulière qui empêche les mouvements que le fœtus doit subir.

Aussi nous paraît-il complètement inutile, au point de vue obstétrical, de traiter dans un article consacré à la dystocie des maladies du fœtus en général. Nous ne devons parler absolument que de celles qui, pendant leur cours ou par leurs suites, même après la guérison, donnent lieu à des accroissements partiels de volume avec assez de saillie ou de déformation pour gêner ou arrêter le travail de l'accouchement {voy. pour plus de développements dans ce Dictionnaire le mot Fœtus [Maladies du]).

L'hydropisie en général, et plus particulièrement l'hydrocéphalie, l'hydrorachis, l'ascite, compliquée ou non de rétention d'urine et d'œdème général, l'hydronéphrose ou dégénérescence hydatique des reins, sont les principales accumulations séreuses qui peuvent intervenir comme cause de dystocie. Il en est tout autrement de l'hydrothorax, de l'hydropéricarde, malgré ce qu'on a pu écrire à ce sujet, et qui a été le plus souvent l'expression d'une erreur de diagnostic, facile à commettre quand les parois des cavités fortement comprimées perdent, sous l'influence d'une pression longue et soutenue, leurs formes et leurs dimensions normales. Dans ces cas, lorsque le diagnostic du siège de la maladie porté seulement pendant le travail, l'enfant étant encore dans l'excavation, n'a pas été soigneusement contrôlé après l'accouchement, l'erreur est d'autant plus facile.

Dans V hydrocéphalie qui souvent se développe dans les premiers temps de l'évolution fœtale, lorsqu'elle se transforme en acrânie, anence'phalie, etc., ces états ont peu d'importance au point de vue dystocique. Apparaissant au contraire plus lard, alors que la boîte crânienne a pu se fermer, et les os se consolider en partie, elle donne à la tète dont les parois se distendent démesurément un volume souvent trop considérable pour qu'elle puisse franchir les voies génitales, et même s'y engager, qu'elle se présente la première ou qu'elle vienne en dernier lieu, c'est-à-dire après le tronc. Les dimensions que le crâne peut prendre alors sont souvent très-considérables, et dépassent les appréciations qui semblent les plus exagérées. Aussi le diagnostic est-il fort difficile avant que le travail ait commencé, alors surtout qu'il n'a pas été assez prolongé pour que la déformation puisse être même soupçonnée. Mais aujourd'hui que les données de diagnostic fournies par lapalpation abdominale peuvent être plus facilement mises à profit, par un exercice fréquent de ce mode d'exploration en le combinant avec le toucher vaginal, on pourra non-seulement reconnaître les dimensions de la tête, l'écartement des os, l'exagération des fontanelles et des espaces correspondant aux sutures, mais apprécier exceptionnellement même la fluctuation d'une façon aussi certaine que s'il s'agissait d'un kyste de l'abdomen à parois plus ou moins épaisses. C'est d'ailleurs le cas d'explorer avec plusieurs doigts et même toute la main, si son introduction est possible, la parturiente étant soumise à l'action du chloroforme.

L'hydrocéphalie affectant la région du fœtus qui se présente le plus fréquemment, et la partie dont les dimensions proportionnelles importent le plus à la terminaison heureuse de l'accouchement, il est tout naturel que les accoucheurs aient depuis longtemps porté leur attention sur cette cause de dystocie. Comme il en sera nécessairement question à l'article Hydrocéphalie chez le fœtus, nous n'avons ici qu'à mentionner sommairement les circonstances principales des rapports de cette maladie avec les accouchements [votj. A. Herrgott, Maladies

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fœtales qui peuvent faire obstacle h V accouchement. Paris, 1878, p. 39 et suiv., thèse pour l'agrégation).

Dans les crânes liydrocëphaliques on constate une disproportion énorme avec la face qui est relativement peu développée. Le front est au contraire extrême ment saillant. Les os du crâne sont très-amincis, dentelés sur leurs bords, et séparés les uns des autres par des espaces libres considérables surtout au niveau des fontanelles; les sutures sont elles-mêmes très-élargics.

Nous nous sommes déjà expliqué sur la question du diagnostic qui est loin d'être facile, surtout si l'on a affaire à une présentation du crâne qui, à cause de son volume, s'engage très-difficilement le premier. La présentation se déviant alors le plus souvent, c'est tantôt le frontal, tantôt la partie la plus saillante de l'occipital, qui tend à pénétrer dans le bassin, le reste ne suivant pas. La présentation pelvienne qui est plus rare, moins cependant que dans les cas ordinaires, est bien plus favorable. Dans ce cas, la question du diagnostic n'est qu'ajournée, elle se maintient tout entière pour le dernier temps du travail, mais certainement avec moins d'obscurité. Le ventre n'est pas aussi réduit que s'il s'agissait d'un accouchement ordinaire, et il est plus facile de faire la part de la tête qui est restée à peu près complétemeut au-dessus du détroit supérieur, le cou plongeant seul dans l'excavation. Dans les deux cas il faut toucher la tête pendant les contractions utérines et dans l'intervalle des douleurs. La tension des os, des fontanelles et des sutures, ne sera pas la même dans les deux cas. Souvent les sAtures sont poussées en avant en forme de bourrelets, mais en général avec un peu d'attention on finit toujours par arriver à reconnaître que le crâne est très-développé. On pourrait peut-être confondre l'hydrocéphalie avec le crâne d'un enfant mort ou macéré. En introduisant la plus grande partie ou la totalité de la main il sera plus facile de s'assurer des dimensions du crâne, de ses proportions comparées à celles de la face, et de constater même, comme nous l'avons dit, exceptionnellement la fluctuation ; mais sans ces procédés d'investigation on risquera souvent encore d'augmenter le nombre des erreurs de diagnostic commises.

Le pronoî<tic en général est grave pour l'enfant, mais c'est surtout le fait de la maladie plutôt que celui de l'accouchement.

L'expectation a permis un certain nombre de fois à l'accouchement de se terminer seul ; la tête s'amincissant et prenant une forme conique allongée s'est alors accommodée progressivement au détroit supérieur, et a pu s'engager à la longue et descendre dans la filière pelvienne. On a vu les parois amincies de la collection séreuse céder dans quelques points, le liquide s'écouler en dehors et la tête ainsi réduite être expulsée spontanément.

Le liquide a pu s'épancher sous le cuir chevelu à travers une fracture transversale du pariétal droit, et la tête s'est dégagée après des efforts de traction considérables exercés par une sage-femme en l'absence de l'accoucheur (observation de Depaul).

Dans d'autres cas, et sous l'influence de tractions énergiques, le liquide a pu s'épancher dans le tissu cellulaire du cou, de la poitrine et quelquefois de toutes les parties du corps, en passant par le trou occipital et le canal rachidien, surtout si, pour ce dernier cas, la colonne vertébrale a cédé sous l'influence des efforts d'extraction. Dans une observation citée par Baudelocque, au moment où l'on commença les premières tentatives de traction après l'abaissement des bras, on vit l'eau épanchée dans la cavité crânienne s'infiltrer dans toute l'habitude du

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corps avec une promptitude remarquable, en commençant par le col et s'étendant jusqu'aux pieds. La cavité crânienne paraissait avoir contenu au moins une pinte de liquide (Baudelocque, t. II, ch. v, n» 1914).

Dans une autre observation fort intéressante (Depaul) le liquide de l'hydrocéphale avait passé dans le tissu conjonctif sous-cutané, dans les cavités pleurale et abdominale ; la colonne vertébrale était arrachée dans deux points différents, l'un au niveau de la 7° vertèbre cervicale, l'autre vers la 3*^ dorsale; la moelle sectionnée et déchirée dans les points correspondants. La plèvre déchirée au sommet de la poitrine en arrière, à droite et à gauche, avait laissé passer le liquide de la cavité crânienne dans la cavité thoracique et de là dans la cavité abdominale (A. Heirgott, thèse citée, p. 89, 90 et 91).

Traitement. 11 n'y a pas à hésiter : en tenant compte de la prolongation du travail, de l'inutilité, puis de la cessation des douleurs, de l'état fébrile de la mère qui s'est épuisée en vains efforts, on devra songer à évacuer ce liquide par la ponction crânienne faite avec un trocart ou les ciseaux de Smellie, que la tête se soit présentée la première, ou qu'elle soit restée dans le bassin après la sortie des membres inférieurs et du tronc. Il est bon de laisser le trocart en place pendant qu'on applique le forceps et qu'on opère l'extraction avec lui, mais il faut éviter de le placer , de l'articuler, et de tirer avec effort tant que le volume du crâne n'a pas été partiellement au moins réduit par la compression et l'allongement dus aux contractions utérines, quand les branches étant placées donnent lieu à un écartement énorme qui pourrait devenir dangereux. A la rigueur on pourrait se passer de forceps, une fois l'évacuation de la sérosité obtenue, si les douleurs continuent énergiques et soutenues, ou se réveillent avec une certaine intensité alors que la distension du segment inférieur a considérablement diminué. On a pu. dans certains cas, si le fœtus est mort et que le travail se prolonge, faire l'extraction avec le crochet mousse ou le céphalotribc. Dans les cas où le fœtus vivant encore, la tête restant mobile au-dessus du détroit supérieur, ce qui se voit rarement, il y aurait indication soit pour lui, soit pour la mère, de terminer plus vite l'accouchement, on devrait songer à la version et finir par les tractions manuelles: à plus forte raison, si le siège est venu le premier. C'est dans ces cas qu'on a conseillé et pratiqué à l'exemple de Tatnier l'opération imaginée par van Huevel et qui consiste à évacuer le liquide de l'hydrocéphale par le canal vertébral. Tarnier, qui a plusieurs fois employé ce procédé, fend avec un bistouri transversalement la colonne vertébrale et, arrivé au canal rachidien, pousse par son orilice supérieur une sonde creuse jusque dans la cavité crânienne. Maggioli aurait employé, en 1878, le procédé de Tarnier, décrit dans la thèse de Poullet sur l'hydrocéphalie (concours de 1880; voy. aussi Annales de gynécologie, 1881).

Ce manuel opératoire n'est pas toujours d'une application facile, sans être aussi expéditif ni aussi sûr comme résultat que la ponction du crâne faite avec le trocart, ou un bistouri porté sur l'une des fontanelles latérales, faciles à trouver dans ces cas.

On a bien pu extraire l'enfant vivant, mais songer à l'avoir viable n'est pas une chose possible. Quant à la mère, elle souffrira non-seulement de la longueur du travail destiné à amener l'engagement et la descente de la tête, mais aussi de la prolongation de son séjour dans le vagin. Nous avons observé un cas où, la nature de l'obstacle ayant été complètement méconnue (on croyait à une simple inertie utérine, par faiblesse générale), on termina l'accouchement par le forceps

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après se[j' à huit heures d'attente. Il y eut consécutivement gangrène d'une partie de la c;oji:on vésico-vaginale et formation d'une large fistule qui fut plus lard ope'rée avec succès par Marion Sims, d'après le conseil et avec l'assistance de Nélaton. La malade eut ensuite deux ans après, dans une seconde couche, un enfant qui n'était point hydrocéphale et vécut; elle succomba aux suites de ce second accouchement. Mais, d'autres fois, l'intensité des douleurs, malgré leur durée et même à cause de cette durée, a pu donner lieu à des accidents de ruptures utérine et vaginale, accidents ordinairement mortels.

Une intervenlion maladroite, irrationnelle, a plusieurs fois amené ces tristes résultats, soit qu'on ait pratiqué la version, soit qu'on ait appliqué le forceps, manoeuvres qui peuvent être également dangereuses, si l'on n'a pas diminué préalablement le volume de la tète par l'évacuation du liquide.

Cette évacuation, qui est l'indication la plus simple et la plus nécessaire, une fois obtenue, le reste du traitement va pour ainsi dire de lui-même; ou les contractions utérines achèvent l'expulsion, ou, si on a pu pratiquer la version, après la ponction, lorsqu'il s'agissait d'une présentation de la tète, l'extraction artificielle se fera sans difficulté et sans aucun accident. Le forceps est particulièrement dangereux, si, intentionnellement ou par erreur, on l'a appliqué avant de vider le crâne; d'un autre côté, la version serait assez dangereuse elle-même, si celui-ci était trop volumineux, et qu'on insistât trop fortement sur les efforts de traction.

Les tumeurs kystiques du cou, région antérieure (goitre parenchymateux, cystique), ou de la nuque, observées chez quelques enfants, réclament les mêmes indications que rhydrocéphalic, avec celte différence que moins résistantes, plus molles, et susceptibliis d'allongement, elles passeront facilement, surtout si la tète plus volumineuse et plus résistante les a précédées, ou si elles viennent à la suite du tronc et des membres inférieurs. Un cas embarrassant serait celui d'une forte extension de la tète (face), permettant à la tumeur thyroïdienne de s'engager derrière et au-dessous du menton dont la saillie serait moins facilement perçue et le mouvement de rotation en avant plus difficile et moins caractérisé, si la tumeur anormale se logeait préalablement, en s'y fixant, dans l'excavation formée par la concavité du sacrum.

Quant à Yascite, aux tumeurs, appartenant au foie, aux reins, à la vessie distendue par l'urine, dont Depaul avait réuni un certain nombre d'exemples, auxquels il faut joindre les cas de Ilecker, de Freund, Olshausen, Carmichael, etc., et cette tumeur du ventre décrite par Gervis {Obs. Trans., t. V, p. 284), constituée par l'utérus fortement distendu par un liquide séreux trouble, ce sont des faits exceptionnels dont l'exislence ne saurait être ni prévue ni empêchée, et la nature à peu près impossible à apprécier sur le vivant.

On a parlé de tumeurs dans le creux de l'aisselle en avant du pectoral (était-ce une mamelle dégénérée?) puis de lipomes, de carcinomes dans diverses régions.

Le kyste séreux de la paroi abdominale, plus gros que le poing et qui rendit à un haut degré l'accouchement difficile, mérite d'être rappelé, ainsi que les hernies de diverses natures toutes siégeant près de l'extrémité pelvienne du fœtus, les tumeurs coccygiennes, périnéales, l'hydrorachis, les monstruosités par inclusioyi. Nous avons opéré il y a quelques années une petite fille qu'on avait crue atteinte d'un polype rectal simple. L'excision faite au-dessous d'une forte ligature amena une tumeur en partie charnue, et en partie osseuse, constituée par des parties solides, des poils et des dents, ayant tous les carac-

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tères d'une monstruosité par inclusion. Dans ce cas, dont l'iiistoire a été communiquée à l'Académie des sciences (1850), si la tumeur fût restée, on comprend que, siégeant dans le petit bassin, elle aurait pu devenir plus tard une cause de dystocie fort singulière, et difficile à reconnaître au moment de l'accouchement.

Buhl avait décrit déjà un cas de fœtus in fœtu, et Joulin [op. cit., p. 75) en a rapporté plusieurs exemples. Schrœder cite, d'après Rogers (Schrœder, Traité d'accouchements, trad. Charpentier, p. 570-571), le fait très-curieux d'une énorme tumeur fibro-kystique qui, développée aux dépens des deux testicules renfermés encore dans lu cavité abdominale, avait rendu l'accouchement très-difficile. Il en fut de même dans l'observation de Noeggerath [Deutsche Klin., 1854, n» 4I), où le foie devenu carcinomateux, pesant l''s,250, causa un très-sérieux obstacle à l'accouchement. Cet organe, pouvant dans l'ectopie des viscères abdominaux se présenter comme une tumeur, donnerait plutôt lieu à des difficultés de diagnostic qu'à un arrêt ou un ralentissement dans le travail. On cite cependant un cas dans lequel le foie se trouvant dans une hernie ombilicale mit obstacle à l'accouchement (Kôltsch, cité par Schrœder). On aurait tort de considérer ces diverses altérations anatomiques comme des causes absolues de dystocie. Si l'on peut reconnaître et circonscrire la tumeur, la saisir avec de fortes pinces de Museux, ou la pince à faux germe de Levret, ou même simplement avec les doigts réunis et disposés en crochet, et l'attirer jusque dans la concavité du sacrum d'abord, puis favoriser ensuite le retour et l'intensité des douleurs, on pourra dans beaucoup de cas «viter une intervention plus sanglante ou plus radicale. Toutefois on ne devra reculer ni devant la simple ponction à laquelle on songera d'abord, ni devant l'incision simple, suivie ou non de l'énucléation, de la section du pédicule membraneux ou vasculaire, avec de forts ciseaux, et même on devra préalablement recourir à l'emploi de la ligature sur un pédicule naturel ou artificiellement formé à l'aide de pressions ménagées et successives.

Dans un cas récemment observé à la Maternité de Lyon (décembre 1884), une tumeur sacro-coccygienne qui avait envahi la presque totalité du bassin, chez un fœtus du sexe masculin, composée en grande partie d'éléments sarcomateux €t cancéreux (même encépbaloïdes), nécessita pour la terminaison de l'accouchement, successivement la version et la section du tronc du fœtus, au-dessus <lu bassin. Cette manœuvre permit d'extraire d'abord la tumeur, du poids de 950 grammes, en tirant sur les jambes, puis avec de fortes pinces le reste du corps, c'est-à-dire la partie inférieure du tronc, le thorax, les membres supérieurs et la tête. Les suites furent aussi heureuses que possible (Fochier et Levrat) .

On aurait pu à la rigueur, soit avec de forts ciseaux courbes, soit avec l'écraseur de Cbassaignac, enlever l'obstacle formé par la tumeur qui, obstruant une partie du détroit supérieur, avait un moment donné l'idée d'un second enfant adhérent. La mort du fœtus, datant déjà de quelques jours, diminua le regret d'avoir de prime abord méconnu la vraie cause de l'obstacle à l'accouchement {voij. deux thèses de Strasbourg, A. Veling, 1845, et A. L. G. Molx, 1868, où sont rapportés des cas de dystocie analogue due soit aux tumeurs enkystées de l'extrémité inférieure du tronc fœtal, soit à des tumeurs dites congénitales de la même région, et Arch. de tocoL, janv. 1885, p. 69). Tumeur fœtale implantée sur le coccyx par destractus fibreux, ayant 50 centimètres de circonférence (service de Ribemont, mars 1884).

376 DYSTOCIE.

Dans les dégénérescences hydatiques on liydatiformes des reins dont nous avons réuni plusieurs exemples, il fallut le plus souvent en venir à Yéviscération après avoir commencé par la simple ponction, toujours insuffisante {Gaz. méd. de Paris, ann. 1845. — Gaz. méd. de Lyon [fait de la Maternité, Gailleton et OUier, 1855]).

D'autres altérations pathologiques qui siègent sur une plus grande surface (œdème généralisé, caractérisé par une énorme infiltration de tout le tissu cellulaire sous-cutané, avec ou sans œdème concomitant chez la mère), l'éléphanliasis congénital, dont Steinwirker (Halle, 1872; Schrœder, op. cit., p. 571) a décrit et représenté un cas très-curieux dans sa dissertation inaugurale, peuvent devenir aussi des causes de dystocie. D'autres fois, c'est dans les membres déformés, repliés sur eux-mêmes, plus ou moins ankylosés à la suite d'arthrites congénitales, qu'il faut chercher l'explication de la dystocie. On connaît le cas de Jôrg, où la difficulté provenait d'une sorte de fusion des épaules avec le sacrum, coïncidant avec une ectopie des viscères abdominaux.

Quant aux adhérences du fœtus avec la matrice, avec le placenta, avec les membranes, dont on a cité quelques rares exemples, comme obstacle à l'accouchement, il nous a semblé que ces faits, pour être acceptés, exigeraient un examen critique un peu plus sévère. Nous y reviendrons d'ailleurs plus loin lorsqu'il sera question des causes de dystocie siégeant dans les annexes- {l'oy. Joulin, op. cit.).

5" Le fœius mort dans le sein de sa mère peut-il être un obstacle à son expulsion? Stoltz qui se pose cette question y répond avec raison par la négative (art. Dystocie, Dlct. de méd. et de chir. pratiques, p. 174). Telle est aussi l'opinion actuelle des accoucheurs les plus autorisés.

Nous ne pensons pas, d'une manière générale, que le défaut de résistance du corps fœtal mort rende l'accouchement plus difficile, et puisse motiver son extraction forcée. La pratique ne justifie pas cette idée théorique. On avait bien parlé d'une sorte d'action stupéfiante exercée sur les parois utérines, d'où leur inertie et l'indication d'une extraction artificielle, et même d'une extraction forcée. Personne ne voudra se conformer aujourd'hui à un précepte aussi erroné, et tout le monde attend que la nature veuille bien se débarrasser de ce corps devenu étranger. Cependant il est bon de rappeler que si, par exemple, petit ou gros, à teirae ou avant terme, ce cadavre fœtal est arrivé à l'état de putréfaction à la suite de manœuvres répétées, et d'une libre communication de la cavité utérine avec l'air extérieur ; s'il se produit dans le tissu cou jonctif souscutané des membres ou dans la cavité abdominale un emphysème dû à la putréfaction, une forme particulière de météorisme assez étendu et résistant pour augmenter considérablement le volume du ventre (tous les accoucheurs ont observé des exemples de ce genre), il faudra sans hésiter extraire le fœtus rapidement. Si déjà le col s'est refermé, on injectera à grande eau la cavité utérine avec des liquides antiseptiques au moyen de la sonde à double courant de Haies modifiée par Stoltz, d'un calibre beaucoup plus fort que celle des gynécologistes modernes ; on devra faire au besoin des scarifications aux membres tuméfiés; et ponctionner à l'aide d'un trocart les cavités péritonéaleet intestinale. Cela vaudra mieux que de commencer par de fortes tractions sur les pieds ou les bras (dans ces cas il est permis de tirer sur tout ce qui se présente), et même que de faire une application de forceps, si c'est la tête qui tend à s'engager, sous peine de voir le fœtus venir par lambeaux, s'il est ramolli au point de

DYSTOCIE. 377

céder au moindre effort, à plus forte raison s'il s'agit d'un fœtus abortif, ou âgé de quelques mois seulement. Après avoir essayé de diminuer son volume par les scarifications ou les incisions, avec le soin de désinfecter préalablement par les injections, on tâchera d'extraire ensuite à l'aide d'efforts soutenus, mais prudents, plutôt que brusques et énergiques. Ces précautions sont nécessaii'es du reste, non-seulement quand le fœtus est déjà en voie de putréfaction, mais aussi lorsque, mort depuis longtemps, il est non putréfié, mais ramolli par la macération dans le liquide amniotique.

En se reportant, au contraire, aux premiers moments qui suivent la mort, on pourrait craindre, d'après quelques auteurs, Curtze et Schultze entre autres, que la rigidité cadavérique survenant exceptionnellement cbez le fœtus ne donnât lieu à un obstacle à l'accouchement. Schrœder, qui a observé un fait de ce genre, n'a pas vu qu'il en résultât la moindre difficulté (Schrœder, loc. cit.). Nous ne sachons pas que d'autres auteurs aient signalé des exemples analogues, qui seraient à rechercher dans les cas de mort du fœtus dans l'éclampsie, par exemple.

6° Grossesise gémellaire et monstruosités doubles du fœtus, a. Bien que la grossesse gémellaire ne soit qu'exceptionnellement une cause de dystocie, il est bon cependant de savoir queraccouchementpeut réclamer accidentellement une intervention, alors même que les fœtus ne sont ni monstrueux ni adhérents. Certaines particularités et même quelques difficultés spéciales pouvant naître de l'accouchement gémellaire, il est bon de les indiquer, avant de parler de celles plus fréquentes dans les monstruosités doubles du fœtus.

On peut dire qu'en général l'accouchement gémellaire est par lui-même normal, régulier, et ne demande pas plus d'intervention que deux accouchements naturels successifs, mais rapprochés, chez la même femme.

Aujourd'hui on ne songe plus à extraire immédiatement le second jumeau après la naissance du premier, dans la crainte que la matrice ne se referme ; on attend qu'elle soit revenue sur elle-même, et que les contractions se réveillant expulsent les autres jumeaux.

Mais il peut arriver que les enfants se présentent tous deux par la tête : alors l'une des deux tètes, plus basse que l'autre, s'engage la première. Si elles sont petites, elles peuvent se suivre de si près, que la progression des épaules de l'un des fœtus en soit empêchée, comme si un coin interposé venait les fixer. C'est le cas de repousser la seconde tète dès qu'on a reconnu sa présence, sans attendre qu'elle soit immobilisée (Chailly, Stoltz) ; mais, si les deux têtes sont descendues ensemble de bonne heure, qu'arrivera-t-il ? Ne pouvant être expulsées en même temps, l'une doit glisser à côté de l'autre, en s'aplatissant toutes deux, si les contractions sont énergiques, et les deux têtes réductibles. Le tronc du premier fœtus, passant à côté de la seconde tète qui a du s'aplatir, peut être arrêté : d'où l'indication d'appliquer le forceps sur la tête et d'exercer des tractions méthodiques par les aisselles sur les épaules. Stoltz cite un cas où les deux fœtus n'avaient que sept mois, et où les deux tètes étaient ensemble dans l'excavation, l'une avec l'occiput tourné en avant, l'autre l'ayant tourné en arrière. Ces deux tètes aplaties du même côté ressemblaient à deux moitiés de pomme. Les deux enfants étaient vivants, mais sont morts au bout de vingt-quatre heures.

Quand l'un des enfants se présente par la tête et l'autre par l'extrémité pelvienne, ce dernier s'engageant le premier, la tête du second est facilement entraînée par le tronc, et forme alors un coin qui rend le passage très-difficile.

78 DYSTOCIE.

moins par le tronc lui-même que pour la lète qui lui appartient. Une forte douleur a pu expulser les deux iètes se suivant de très-près, celle du second passant la première, mais exigeant dans certains cas une application de forceps. On a remarqué que le jumeau engagé par le siège perd ordinairement la vie par compression (Sloltz).

On a parlé de confusion des pieds, dans les cas oà, les deux poches amniotiques étant ouveites, tous quatre seraient descendus ensemble. Mais rien n'est plus rare que cette rupture simultanée des deux poches, et la présentation à nu des quatre membres inférieurs appartenant à deux jumeaux. A supposer que la distinction de chacune des paires de membres ne puisse être faite, ce qui paraît presque impossible avec un peu d'attention et le point de repère des gros et petits orteils, on pourra toujours, de crainte d'erreur, si le dégagement est indiqué, ne tirer que sur un pied et ne pas chercher à en saisir deux à la fois pour les amener plus vite.

Si, l'un des fœtus venant par le crâne, l'autre se présente transversalement, les deux régions cervicales se croisent, et le tronc de l'un est arrêté par celui qui est placé transversalement. Dans le cas cité par Baudelocque, les deux enfants succombèrent; dans un autre appartenant à Jacquemier, et où les deux enfants succombèrent aussi, on constata que le devant du cou de l'un se trouvait audessous de l'épaule antérieure de l'aulre et embrassait le cou de celui-ci exactement dans une demi-circonférence. Il aurait fallu pour obvier à cette difficulté faire la décapitation du premier et la version du second fœtus. Si la maiu de l'un des fœtus se présente avec la tête de l'autre, il faut ou repousser la main, ou saisir, ou amener la tête ; mais, dans ce cas, il y a tout lieu de croire à une présentation transversale de l'un des enfants sur l'orifice utérin, et par conséquent indication de refouler d'abord le membre prohibé avant d'essayer l'extraction du fœtus qui présente la tête. Mais, dans tous les cas, une nouvelle exploration faite très-haut et avec beaucoup d'attention éclaircira nécessairement la situation et permettra d'agir avec plus de sécurité.

b. Monstruosilés doubles du fœtus. Les monstruosités par excès de nombre de quelques parties isolées et les monstruosités parasitaires constituent trèsrarement des obstacles considérables à l'accouchement; les adhérences presque toujours assez flasques sont susceptibles d'une compression et d'une extension considérables, et même de rupture et de déchirures faciles pendant l'accouchement. Il n'en est pus de même des monstruosités gémellaires quand il s'agit de deux enfants complètement développés et soudés l'un à l'autre par quelques parties du tronc.

Impossible au début de l'accouchement, le diagnostic reste encore très-difficile pendant le travail. En effet, malgré l'exploration externe et interne la mieux faite, si l'on peut arriver à obtenir la certitude d'une grossesse gémellaire, la notion de la soudure de deux jumeaux ne peut être acquise d'une manière à peu près certaine qu'autant que l'obstacle à l'accouchement ne s'explique d'aucune autre façon. Et les détails dans lesquels nous sommes entré plus haut montient évidemment que certaines juxtapositions et intrications de jumeaux séparés peuvent donner lieu à de semblables empêchements.

Il n'y a pas loin de ces enchevêtrements, intrications et pressions, poussés à l'extrême, à la manière d'un coin, à une véritable soudure par fusion ou adhérences, mais la main seule a qualité pour explorer l'intérieur de l'utérus et chercher à reconnaître le point et les surfaces oii a lieu la soudure, introduite

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alors en entier, si c'est possible, ou du moins en grande partie ; le bout des doigts les mieux exerce's est complètement insuffisant. Il faut autant que possible choisir pour cette recherche l'intervalle des douleurs, et recourir au chloroforme pour endormir la parturiente et modérer ou suspendre les efforts volontaires et les contractions utérines.

On sera autorisé à poursuivre ces recherches, si l'on sait que la femme est multipare, que dans sa famille et chez elle, en outre d'union consanguine, il y a une influence héréditaire soit pour une monstruosité analogue, soit pour des monstruosités plus légères et plus faciles à reconnaître pendant le travail, telles que le pied-bot et ses diverses formes, le spina bifida^ quelque imperforation, ou des monstruosités plus importantes, mais aussi plus profondes et par conséquent plus difficiles à apprécier. L'une étant reconnue peut conduire à soupçonner fortement l'autre.

La fréquence relative des différentes présentations est encore ici en apport avec ce qu'on observe ordinairement pour les fœtus uniques, crâne et jmmet, face, extrémité pelvienne, puis présentation transversale.

La longueur ou la laxité, ainsi que le siège des adhérences, expliquent en partie les variations dans le mécanisme de l'accouchement, qui est influencé aussi par la différence dans la longueur du cou, dans le volume de la tête, et les dimensions générales du fœtus. L'important est qu'une tète seulement s'engage. Après elle vient le bassin du même enfant, puis le bassin du second, s'il est très-voisin de l'adhérence, sort à son tour et entraîne la tèle correspondante. Si au contraire les deux cous sont d'inégale longueur, celui du second plus court, la tête de celui ci s'applique contre le cou du premier, et vient immédiatement après la première tête, les deux troncs et les deux sièges fortement rapprochés s'engagent après et sortent ensemble.

S'il s'agit d'une présentation pelvienne, les deux sièges et les deux troncs sont suivis d'une première tête qui, appliquée contre le cou du second enfant, permet à sa tête de se dégager à son tour facilement.

Dans les cas de présentation transversale, on a donné le conseil de tirer sur les quatre pieds. Pourquoi ne pas faire la version sur un seul, comme dans les cas d'enfant unique, et s'exposer en voulant tout prendre à ne rien pouvoir amener? Scbrœder, qui recommande d'abaisser les quatre pieds, recommande cependant d'éviter de tirer fortement sur les quatre à la fois, et veut qu'on essaye de dégager d'abord l'enfnnt qui est en arrière, afin que la tête qui se trouve dans ce sens vienne s'appliquer sur le cou de l'enfant qui est en avant, la dernière tête restant au-dessus de la symphyse {op. cit., p. 565). Évidemment on s'exposera beaucoup moins aux difficultés du dégagement, si dès l'abord on s'efforce de le simplifier par la sélection, absolument comme s'il s'agissait de jumeaux séparés.

Théoriquement on doit songer à détruire les adhérences soit avec la main, en procédant comme pour pratiquer une énucléalion, soit à l'aide d'un bistouri boutonné, ou mieux encore de forts ciseaux, en s'autoiisant de l'exemple de Scliôiifeld {M. f. g., vol. XIV, p. 578), qui entreprit dans un cas cette sépalation, sans se dissimuler qu'on opère le plus souvent en aveugle et qu'il est fort difficile d'agir régulièrement sur une large surface en procédant pour ainsi dire à tâtons. Il n'en serait pas ainsi dans le cas d'adhérences plus circonscrites, quoique plus solides. On aura toujours la ressource dernière du morcellement de l'un des fœtus, de la décapitation surtout, de l'embryotomie en général,

380 DYSTOCIE.

d'autant plus indiqués que les fœtus monstrueux doubles, succombant le plus souvent pendant la grossesse, se trouvent macérés et singulièrement ramollis au moment de l'accoucbement et peuvent être expulsés dans les présentations les moins régulières. (Dans un cas, cité par Nœgelé et Grenser [op. cit., p. 621)], Lindemann termina un accoucberaent de jumeaux adhérents par l'ablation d'une des têtes au moyen du crochet de Braun ; la mère se rétablit [extrait du M. /■. ^e&.,t. XXXIIl, p. 457]).

Quant à l'opération césarienne, on ne devra y songer que dans des cas trèsexceptionnels d'enclavement, avec rétrécissement extrême du bassin, la \ie des enfants monstrueux étant trop précaire lorsqu'elle n'est pas déjà et depuis longtemps éteinte, pour lui faire un pareil sacrifice, étant donné d'ailleurs les chances de mortalité qu'entraîne l'hystérolomie même améliorée par la méthode de Porro,

Il est bon de savoir que les cas dans lesquels, par le fait d'adhérences entre jumeaux, l'accoucheur a dû intervenir, ne sont pas nombreux. En consultant les statistiques de Hohl et de Playfair, on trouve que sur 150 cas 85, c'est-à-dire plus de la moitié, se sont terminés spontanément. Si les cas d'opérations chirurgicales pour détruire spécialement les adhérences sont relativement rares, uft peu plus fréquents sont ceux où l'on a dû pratiquer une embryotomie partielle ; dans le plus grand nombre la nature a sufli pour terminer l'expulsion.

DvsTociE PROVENANT DES ANNEXES. Ce genre de dystocie constitue un groupe très-distinct et assez étendu pour qu'où lui consacre un chapitre à part dans l'histoire des accouchements laborieux.

Les diliîcultés ou les dangers qui peuvent venir des annexes du fœtus se manifestent non-seulement au moment de l'accouchement, mais se préparent souvent et éclatent même pendant la grossesse (hydramnios, insertion du placenta près du col ou sur le col, hémorrhagies par décollement), lésions diverses du placenta, nœuds circulaires du cordon, etc., rupture accidentelle et prématurée des membranes, etc. Mais à l'histoire de la grossesse pathologique se rattache nécessairement l'étude de ces diverses altérations {voy. en outre Placenta [Lésions du], Hémorrhagies pendant la grossesse, Avortement). Nous ne devons traiter ici que des rapports de ces diverses lésions avec l'accouchement et ses suites [voy. aussi Délivrance [Pathologie de la]).

1. Anomalie des membranes. Trop épaisses et trop peu résistantes, les membranes peuvent apporter un obstacle ou des difficultés à l'accouchement : les premières, en retardant quelquefois d'une manière indéfinie l'écoulement des eaux de l'amnios ; les secondes, en occasionnant au contraire leur évacuation prématurée. Bien qu'il ait été dit quelque chose déjà de ces deux points à l'article Accouchement, nous devons l'envisager ici plus particulièrement au point de vue dystocique.

a. Membranes trop épaisses, trop résistantes ou trop extensibles. Assez souvent leur rupture tardive semble prolonger le travail. Les douleurs s'affaiblissent, s'éloignent et même s'arrêtent au moment oîi la tête devrait se dégager dans les circonstances ordinaires. Avant d'arriver à ce point, maintes fois l'accoucheur a cru que les eaux allaient s'écouler, mais leur enveloppe résiste malgré de fortes et régulières contractions. La poche des eaux se tend, semble devoir éclater, puis au bout d'un moment elle se relâche, semble remonter dans l'utérus, et aucune rupture ne se produit. Que ce soit la trop

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grande épaisseur ou la structure plus solide des membranes qui les maintienne ainsi intactes, peu importe; toujours est-il qu'à un moment donné on se trouve bien, parturieiite et accoucheur, de provoquer leur déchirure artificielle. Toutefois, il ne faut pas négliger en pareil cas de se rendre exactement compte de l'état du col, de sa souplesse, de son effacement et de sa dilatation. Venant trop tôt chez une primipare, avant un ramollissement ou une dilatation suffisante, cet écoulement, loin d'avancer, retarderait plutôt le travail; il ne faut pas le provoquer par conséquent sans réflexion et ne pas oublier que, si une erreur de diagnostic ou un accident devait faire regretter bientôt cette manoeuvre hâtive, la version, par exemple, devenant nécessaire, on se repentirait d'avoir agi trop rapidement. Nregelé et Grenser disent très-judicieusement à ce sujet : « 11 est incontestable que des membranes trop épaisses peuvent jusqu'à un certain point retarder le travail, mais jamais à un degré suffisant pour amener des suites fâcheuses (Nsegelé et Grenser, op. cit., p. 628). On a facilement de la tendance à mettre sur le compte de la résistance des membranes un retard de l'accouchement qui n'a d'autre cause que l'insuffisance des contractions. Aussi, en bonne règle, ne doit-on pratiquer la rupture artificielle de la poche des eaux que lorsque l'orifice est complètement dilaté et la poche amniotique descendue jusqu'à la vulve (Naîgelé et Grenser, loc. cit.). Nous croyons cette réserve un peu trop grande, et qu'il y aurait souvent de l'inconvénient à attendre jusque-là, d'autant plus qu'arrivées à ce point, il n'est par rare de voir les membranes ne pas se rompre du tout, et l'accouchement ne pas moins se terminer seul. C'est toutefois une affaire de tact, délicate à observer, et qui demande tout à la fois beaucoup de réserve et une grande sagacité pratique. Nous sommes convaincus que dans certains cas il y a avantage non-seulement à pratiquer artificiellement l'ouverture de la poche des eaux retardée, mais à le faire prématurément soit pour fixer et assurer une présentation incertaine, soit pour décider et activer un travail qui ne se fait pas, et qui languit, ou pour combattre une hémorrhagie utérine qui peut devenir grave au moment du travail (méthode de Puzos). 11 importe beaucoup sous le rapport clinique de faire des primipares et des multipares deux catégories bien distinctes. Les procédés ne manquent pas pour obtenir cette évacuation, soit que l'on s'en tienne à l'action de l'extrémité du doigt indicateur, soit qu'on choisisse l'un des nombreux instruments proposés à cet effet, depuis le scolopomachœrion d'Aétius, le petit couteau d'Albucasis, jusqu'aux ciseaux omphalotomes de Ed. de Siebold et de Busch, y compris le trocart de Wenzel, le perforateur des membranes de d'Oulrepont, qui servent aussi pour percer les membranes dans le but de provoquer l'accoucliement prématuré artificiel, jusqu'à la simple plume à écrire ordinaire, taillée en pointe un peu forte, guidée et couverte par le doigt, le perforateur en ivoire de P. Dubois, etc., les inventions n'ont pas manqué. 11 est quelquefois nécessaire d'employer des ciseaux, ou de déchirer simplement les membranes avec les doigts, si elles forment comme une bourse fluctuante et molle, qui s'allonge et pend à travers les orifices utérin et vaginal. Dans ces cas, les autres membranes sont déchirées le plus souvent, comme éraillées, les premières, et l'amnios seul, plus élastique et plus extensible, forme les parois de la cavité, jusqu'à la fin (poche en boudin) qui se voit assez souvent dans les cas de bassin rétréci ou de présentation de l'épaule.

Un excellent perforateur qui nous a souvent servi est la sonde de femme ordinaire, qu'un accoucheur doit toujours avoir dans sa trousse. Elle suffit

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ordinairement pour évacuer le liquide et, retirée à pro])Os, elle permet de modérer et régler l'écoulement presque à volonté, comme s'il s'agissait d'un catliétérismc ordinaire ; elle n'offre aucun danger ni pour la région de l'enfant qui se présente, comme tout autre corps pointu, ni pour les parties molles de la mère.

11 est rare qu'après l'écoulement d'une certaine quantité d'eau, qu'il faut éviter de provoquer trop rapide et trop abondant, on n'observe pas un répit dans l'intensité des douleurs qui va quelquefois jusqu'à une cessation momentanée, complète, variant de quelques minutes à une demi-heure et même une heure. Elles reprennent ensuite avec une nouvelle intensité, deviennent plus longues et plus efficaces, augmentant avec l'issue d'une nouvelle quantité d'eau qu'on peut rendre plus facile et plus abondante en soulevant la tête, si elle remplit le rôle de soupape, comme cela se voit quelquefois [voy. pour plus de détails, à l'article Accouchement, les soins à donner à la femme en travail, aux diverses périodes de l'accouchement).

b. Les membranes trop minces n'offrant pas une résistance suffisante aux premières contractions utérines dès le début du travail et avant la dilatation complète du col donnent lieu par leur rupture à ce qu'on appelle l'écoulement prématuré des eaux. Si cet écoulement est presque insensible, il n'a pas d'inconvénient et n'amène ni difficulté, ni retard dans l'accouchement. Mais, s'il est plus abondant et surtout s'jI s'est fait par un flot subit, sans que la malade ait pris aucune précaution de repos, pour en restreindre la quantité en gardant la position horizontale, il est rare que le travail n'en soit pas ralenti, et même dans certains cas l'enfant souffi'ira des rapports immédiats qu'il a ainsi contractés, par la brusque disparition de la couche de liquide isolante qui l'entourait, avec la surface interne de l'utérus. La dilatation du col est plus lente, son ramollissement plus difficile, plus inégal, et, si la descente de la partie en présentation semble marcher plus vite, l'engagement est plus lent, et les mouvements de rotation et de dégagement sont souvent enrayés, quelquefois même empêchés. Il n'est pas rare de voir survenir ou une inertie secondaire, ou un étatspasmodique, avec contractions tétaniques, qui n'est favorable ni à la marche rapide du travail, ni à la santé de l'enfant, dont la circulation finit souvent par souffrir véritablement.

11 est important, pour prévenir les fâcheux effets de cet accident, de recommander à la femme enceinte de garder le repos et surtout la position horizontale, précaution encore plus importante à observer, lorsque la rupture a eu lieu, et qu'on n'a pas de doute sur la nature du liquide qu'on pourrait confondre soit avec des glaires sanguinolentes, soit avec une perte séro-muqueuse plus ou moins décolorée et parfois abondante. Si cet accident se produit à une époque peu avancée de la grossesse, on n'est pas toujours sûr de voir celle-ci prendre fin promptement. C'est le cas de ces hydrorrhées séreuses qui ont pu dans certains cas durer plusieurs mois.

2. Anomalies du liquide amniotique, dont la quantité peut être trop grande ou trop faible, et dont l'histoire doit surtout être faite à propos de la grossesse {voy. Grossesse [Pathologie de la]).

a. 11 est difficile de ne pas porter le diagnostic de Yhydramnios, presque à première vue, chez la femme enceinte ou aux douleurs. Le ventre est généralement très-volumineux, fortement, mais régulièrement distendu, sans qu'il existe aucun signe de grossesse gémellaire. La fluctuation manifeste n'empêche pas de sentir la tête très-élevée au commencement du travail, et de constater une

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grande mobilité dans les diverses parties du corps du fœtus. II est rare qu'il n'y ait pas en même temps de l'œdème aux membres inférieurs.

L'inertie est ce ([u'on a le plus à craindre en pareil cas, non-seulement pendant le travail, mais encore et surtout à la fin, au moment de la délivrance, ou après son accomplissement régulier et facile, à moins qu'il n'y ait quelques adhérences placentaires. L'hémorrhagie primitive ou secondaire est également à redouter, aussi bien que les procidences, et en particulier celle du cordon ou d'un membre du fœtus qui peut devenir à .son tour une complication et un danger.

Traitement. On se trouvera bien le plus souvent de rompre artificiellement la poche des eaux, et d'assez bonne heure, pour donner plus de prise aux contractions utérines, paralysées en quelque sorte dès le début par la trop grande distension de la matrice. Cette rupture se fera la malade étant couchée et gardant la position horizontale plusieurs heures après, sur un point trèscirconscrit et, si on le peut, assez élevé au-dessus de la circonférence du col; en décollant une cerlaine étendue de la surface des membranes {voy. Hydrajumos), on fait une ponction avec la sonde de femme, ou le trocart de Wenzel, en prenant plus de précautions encore pour ne pas avoir un écoulement d'eau trop considérable et trop rapide, surtout quand le bassin est large et le fœtus petit, ou en présentation du tronc ; dans ce dernier cas la version serait faite sans retard. Très-facile alors, elle cesserait de l'être après un écoulement considérable ou prolongé du liquide amniotique.

b. La trop petite quantité de liquide amniotique au moment de l'accouchement est rarement primitive, se voit le plus souvent à la suite d'un écoulement prématuré accidentel, mais elle existe parfois dès le début et donne à presque toute la durée du travail un caractère de sécheresse et de lenteur dans la dilatation et l'effacement du col, dont il faut s'appliquer à combattre les effets fâcheux, soit par des bains de siège répétés et prolongés, soit par des grands bains tièdes et l'emploi de la pommade ou de l'extrait pur de belladone, suivant la pratique de Chaussier et de Dubois, très-généralement répandue aujourd'hui. Un ancien chirurgien de la Maternité de Lyon, Montain, avait eu l'idée plus ingénieuse que pratique d'appliquer à ces accouchements, qui se font difficilement à sec, les injections intra-utérines tièdes, rapprochées et prolongées, pour remplacer le liquide amniotique en défaut. Il avait même imaginé pour cette opération une seringue particulière, bien dépassée aujourd'hui par l'irrigateur Éguisier et la longue série des injecteurs perfectionnés.

En général cependant la trop petite quantité de liquide amniotique, lorsqu'elle ne résulte pas d'une rupture prématurée de l'œuf, atteint rarement un degré assez prononcé pour devenir une cause de dystocie grave et persistante.

5. Dystocie jmr anomalies du cordon ombilical. L'excès de longueur ou de brièveté du cordon, n'étant pas sans influence sur la marche plus ou moins régulière et facile de l'accouchement, il est nécessaire d'en dire quelques mots et de parler aussi de certains accidents qu'il peut présenter, tels que nœuds, déchirure et procidence.

La brièveté du cordon assez prononcée pour mettre obstacle à l'accouchement est fort rare; elle peut être primitive ou secondaire et relative, due alors à des circulaires simples ou multiples, autour du cou, des membres ou du tronc du fœtus [voy. Cordon ombilical). C'est surtout, a-t-on dit, après la sortie de la tête, dans les présentations du crâne, que la brièveté du cordon commence à

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faire sentir son influence, c'est à ce moment qu'il faut tenir compte de certains symptômes indiqués par. quelques auteurs : retrait de la tête après la contraction, douleur fixe dans un point latéral et supérieur de l'utérus (Wigand), enfin écoulement sanguin venant comme par saccades. On ne peut donner ces signes comme certains, car le retrait de la tête est très-ordinaire, si les parties molles du plancher du bassin, comme cela se voit surtout chez les primipares, opposent une résistance considérable. La douleur fixe dans un point de l'utérus €st très-fréquente, elle peut provenir d'un état fluxionnaire ou inflammatoire d'une région circonscrite du péritoine ou des ligaments, sans qu'on puisse affirmer qu'elle dépende d'un tiraillement du cordon sur les parois utérines, ordinairement peu sensibles. L'écoulement de sang pendant la douleur peut se produire à l'orifice du col, plus ou moins déchiré, ou tenir à un décollement partiel du placenta, amené par les contractions utérines elles-mêmes (quelquefois étendu), sans auti'e tiraillement. Pourrait-on mettre sur le compte de cette brièveté une rotation anormale de la tète, et par cela même le retard de l'accouchement ? Nous en doutons fort, malgré l'assertion de Hildebrandt {De Mech. part. cap. proev., p. 17). Il faut se défier en pareil cas des coïncidences. On ne peut être sûr de l'existence d'un cordon trop court ou du moins assez court pour mettre obstacle à l'accouchement qu'après l'expulsion partielle ou totale du fœtus, quand on constate par la vue ou par le toucher une forte tension du cordon, qu'on ne peut faire cesser en le tirant en bas. Si l'enroulement autour du cou du fœtus était la cause de la brièveté, il serait possible, a-t-on dit, de le reconnaître par un toucher rectal soigneusement fait, dès l'instant que la tête commence à s'engager dans la vulve (?). Si le cordon est trop court, sans entortillement autour du cou ou de toute autre partie, il faut le couper sans hésiter, le plus tôt possible après la naissance. Si l'on s'en apercevait plus tôt, l'enfant n'étant pas encore expulsé, on ferait la section dans le vagin, en ayant soin de comprimer le bout fœtal avec les doigts, jusqu'au moment où il sera possible de le lier convenablement après l'expulsion complète de l'enfant. Si, au contraire, il s'agit d'un ou plusieurs circulaires, avec un peu d'attention et d'adresse il sera presque toujours possible de les faire remonter et de dégager le fœtus à travers cette sorte d'anneau relâché et agrandi. Pour peu que la résistance se prolonge, si la constriction est forte, il ne faut pas hésiter à recourir aux ciseaux comme dans la brièveté absolue. On voit encore assez souvent la brièveté du cordon dans les présentations de l'extrémité pelvienne, lorsqu'il passe entre les jambes et les cuisses de l'enfant, celui-ci étant en quelque sorte à cheval sur lui. Sa tension, qui augmente à mesure qu'il descend, pourrait nuire à l'enfant après avoir retardé le travail, soit en interrompant la circulation ombilicale, soit en produisant une déchirure qui donnerait lieu à une hémorrhagie aussi dangereuse que la compression. Si les cuisses sont fléchies, il sera facile de faire glisser le cordon sur l'une des fesses à mesure que le siège se dégage. Si elles sont étendues ainsi que les jambes, leur flexion momentanée faite avec précaution permettra ce dégagement latéral aussi facilement que dans le premier cas. Toutefois, si on ne réussit pas dans cette petite manœuvre, le mieux sera de couper le cordon avant la sortie du tronc et de la tête; on ne devra pas hésiter. Il est rare que le cordon soit assez court pour être tendu dans les présentations du siège lorsqu'il occupe sa position normale; si cela arrivait, on en ferait promptement la section avec les ciseaux et la ligature immédiate, puis on hâterait par des tractions le dégagement de l'enfant.

DYSTOCIE. 385

b. Rupture du cordon. Cet accident ne s'observe guère pour la totalité du cordon que dans le cas où, la femme accouchant debout, accroupie ou assise, au moment de l'expulsion de l'enfant, le poids de celui-ci amène la déchirure du cordon. C'est à un point très-variable de sa longueur que se produit l'accident, tantôt très-près de l'ombilic, d'autres fois au contraire très-près du placenta dont quelques fragments de cotylédons ont pu se séparer en même temps ; dans certains cas c'est au milieu de l'espace qui sépare l'ombilic du placenta. l,e plus souvent alors, par le fait de la rétraction des vaisseaux déchirés, il n'y a pas, ou du moins il n'y a que très-peu d'iiémorrhagie, qui n'a pu devenir mortelle que dans des cas Irès-exceptionnels.

c. L'insertion vélamenteuse du cordon, sur laquelle Poullet a récemment appelé l'attention à un autre point de vue, celui de l'accouchement /jrémaiMre accidentel, peut donner lieu à une variété particulière d'hémorrhagie et aussi à une compression dangereuse des éléments du cordon pendant l'accouchement. 11 est vrai que la tête s'engageant assez vite, d'ordinaire, après la rupture artificielle ou spontanée de la poche des eaux, devient par la compression qu'elle exerce un très-bon moyen hémostatique, mais cette compression même, si elle se prolonge, a ses dangers. L'enfant fiyant déjà pu souffrir longtemps par la durée du travail, la mort peut survenir par asphyxie, sans qu'on puisse employer d'autre traitement préventif que l'accélération de l'accouchement, qui n'est pas toujours motivée, soit par une prolongation anormale, soit par la nature des symptômes observés.

d. Compression accidentelle du cordon. Procidence. En général dans les traités d'accouchement on ne parle absolument que de la procideace, à propos de la compression du cordon pendant le travail. Quoique fondée en principe, cette manière de voir est incomplète en pratique, car, les causes de compression étant multiples, l'explication par la procidence seulement est tout à la ibis exclusive et erronée ; c'est pour cela que nous adopterons l.i désignation plus laige qui fait le titre du premier paragraphe consacré par Schrœder à l'occasion de la dystocie accidentelle (1. Compression du cordon).

Ainsi que le remarque avec raison Lahs, cité par Schrœder (loc. cit., p. oSÔ), tant (jue les membranes sont intactes, la compression exercée par la contraction utérine est partout la même, que cette contraction agisse directement par les parois musculaires, ou soit transmise par le liquide amniotique. Tant qu'il y a égalité de répartition, la circulation du cordon ne risque rien. Mais le danger commence au moment où la compression est localisée, entre le siège et le fond de la matrice, par exem[)le, et dans la présentation du cordon, entre la tète et le segment inférieur de l'utérus, pour continuer plus bas; lorsque la tête est dans le vagin, le cordon est lui-même serré entre la tête et les parois pelviennes. C'est surtout contre la paroi postérieure de la symphyse et sur les côtés des branches horizontales du pubis que cette compression peut avoir lieu, plus fréquente et plus grave que celle qui se produit vers le sacrum, plus particulièrement alors vers les gouttières sacro-iliaques, sur les côtés de l'angle sacro-vertébral. Mais arrivons à la cause occasionnelle la plus ordinaire de cette compression, c'est-à-dire à la procidence proprement dite.

e. Procidence du cordon. Sans vouloir faire ici d'une manière complète son histoire, qui exigerait à elle seule un article spécial, nous devons dire quelques mots de ses causes, de son diagnostic, de son pronostic et des indications qu'elle réclame.

DICT. ENC. XXXI* 25

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Plus rare chez les primipares que chez les multipares, elle suit ordinairement l'hydramnios et coïncide souvent aussi avec un rétrécissement du bassin. En général, indépendamment de l'excès de longueur du cordon si souvent observé en pareil cas, elle est favorisée par la position verticale prise et continuée par la parturiente, peu après, ou au moment même de la rupture de la poche des eaux. La procidence d'un membre avec une présentation de la tète, empêchant aussi l'application immédiate du segment inférieur sur elle, favorise la procidence du cordon, si le placenta est situé très-bas et s'il n'y a pas de circulaires qui deviennent dans ces cas un excellent diverliculum.

Diagnostic. Si la présentation simple est difficile à reconnaître tant que la poche des eaux n'est pas rompue, il n'en est plus de même après, à moins d'un examen trop rapide et superficiel, surtout si l'anse qui est descendue reste appliquée très-exactemeut contre la tête. La recherche et la constatation des battements, plus faciles à percevoir dans ce cas, vu la résistance du plan osseux sur lequel repose le cordon, ne permettra pas de méconnaître cet accident. On ne devra pas se borner à l'exploration d'une partie trop limitée, mais on rétendra aussi haut que possible, pour redescendre ensuite vers l'extrémité de l'anse prolabée. Ces recherches devront être faites avec beaucoup de ménagement, de douceur, et le soin d'éviter une pression prolongée, ou répétée, et des tiraillements dangereux, surtout s'ils devaient augmenter la longueur de la partie en état de procidence .

Pronostic. Cet accident est un des plus graves qu'on puisse observer pendant le travail et un de ceux qui réclament le plus nécessairement une prompte et décisive intervention.

C'est une question de vie ou de mort, même rapide, pour l'enfant qui succombe asphyxié, dans une proportion considérable des cas observés. Cette proportion varie nécessairement, presque avec chaque auteur, suivant la rapidité et le mode d'intervention, suivant aussi la nature des complications observées. En additionnant les chiffres donnés par Lebmacher, Hùter, Michaëlis, Stoltz, Schweighâuser et Depaul, on a 263 morts sur 529 cas. La proportion donnée par Scanzoni et Churchill est de 55 pour 100, celle de Hecker n'est que 37,60 pour 100; moyenne pour ces deux résultats : 45,6, et moyenne générale sur les chiffres fournis par les auteurs précités : S'O pour 100, en chiffres ronds, ce qui est énorme.

Si le travail se prolonge sans qu'on intervienne, l'asphyxie est imminente, mais elle sera plus ou moins rapide et complète, suivant certaines circonstances qui feront varier la compression du cordon et pourront modifier ses conséquences, les unes dépendant du cordon lui-même, les autres des parties sousjacentes, de l'intensité et de la continuité d'action, de la force de pression et du plus ou moins de résistance des couches de tissu sur lesquelles s'exerce la compression.

On trouve à l'autopsie les caractères des deux formes d'asphyxie signalées chez les enfants nouveau-nés; tantôt le cerveau, le poumon, sont fortement congestionnés, les cavités du cœur distendues par du sang noir ; tantôt les tissus en général, mais surtout les téguments, sont décolorés.

Suivant Depaul, la compression du cordon pouvant se produire avant la rupture des membranes dans certains cas, ce que nous admettons aussi, les eaux de l'amnios fortement teintées de méconium au moment de la rupture des membranes accusent bien probablement déjà une compression passagère. C'est

un motif de plus pour suivre avec beaucoup de soin à l'aide du sthétoscope, dui'ant le travail, même le plus facile et le plus régulier, les modifications éprouvées par la circulation fœtale.

Certaines circonstances qui semblent accessoires peuvent modilier le pronostic : ainsi la position gardée par la femme depuis le moment où l'accident s'est prononcé, l'intensité des contractions utérines non suivies de la marche progressive de l'accouchement, le relâchement, la dilatation du col, le volume, la structure du cordon lui-même, plus ou moins gras, épais ou contourné en spirale, etc., ne seront pas sans influence sur ledegré de gravitéde l'accident. A plus forte raison, la situation du cordon prolabé sur les côtés de l'angle sacrovertébral, sa longueur, l'absence ou la multiplicité des manœuvres inutilement employées pour le réduire, le volume de la tête, la rigidité du col, les dimensions du bassin, la présence d'autres parties procidentes, bras, pieds et membres inférieurs, etc., et surtout la primiparité ou la multiparité, devront-ils être pris en sérieuse considération, soit pour établir le pronostic, soit pour prendre une résolution au moment d'intervenir. Dans tous les cas, agir rapidement est le plus souvent la meilleure condition de succès.

Traitement. Doit-on toujours intervenir? Non, lorsque le fœtus est mort, et que les signes de la mort peuvent être considérés comme certains. Dans ce cas on laisse agir la nature, en se comportant, quoi qu'il arrive, comme s'il n'y avait pas de procidence. Cependant, si les battements du cordon explorés fréquemment viennent à se ralentir sensiblement et même à cesser complètement au moment d'agir, ce n'est pas un motif pour renoncer à toute intervention, mais c'en est un pour agir très-vite. L'expérience a plus d'une fois montré qu'en se comportant ainsi on a pu conserver un certain temps et même ramener à la vie un enfant qui semblait profondément asphyxié. On ne devra pas oublier que plus les enfants seront éloignés du terme, plus ils pourront conserver longtemps des chances de vie intra-utérine, même après l'interruption momentanée de la circulation placentaire, mais aussi ont-ils moins de chances de pouvoir plus tard vivre de la vie extra-utérine.

Si l'enfant vit et que les pulsations du cordon ne varient ni en force, ni en fréquence, si les contractions utérines sont franches, régulières et d'intensité croissante et le bassin de bonnes dimensions, avec de la souplesse et une dilatation progressive et facile des voies génitales, d'ailleurs bien conformées, sans que la procidence augmente, l'expectation est non-seulement permise, elle est commandée, surtout s'il s'agit d'une multipare. On se tiendra prêt à agir rapidement aussitôt que les battements s'affaibliront et menaceront de s'arrêter, quelques précautions devront être prises en attendant. La femme devra garder au lit la position horizontale, dans le décubitus dorsal, le siège élevé, les cuisses fléchies et rapprochées, la tête basse, comme dans la syncope. On veillera à ce que la poche des eaux, si elle est déjà formée, reste intacte le plus longtemps possible, car, tant que les membranes ne seront pas rompues, le cordon peut être refoulé vers un des côtés et, si la procidence se complète ensuite, elle est moins dangereuse quand l'orifice est dilaté et ses bords amincis et assouplis, que lorsqu'ils restent épais et durs et que la dilatation est très-faible. On devra pratiquer le toucher avec beaucoup de ménagements, dans l'intervalle des douleurs seulement, et introduire dans le vagin un fort tampon de coton ou une petite vessie de caoutchouc modérément remplie d'eau tiède, pour offrir une résistance efficace à la pression exercée par la poche des eaux, qui se reporte

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alors davantage à la base et aux parties supérieures du col. C'est beaucoup déjà que de retarder la rupture des membraues jusqu'à ce que l'orifice soit ou suffisamment dilaté, ou devenu très-mou et très-dilatable.

Tout en étant de l'avis de Tarnier [Dict. de méd. et chir. prat., art. Cordon, p. 460), que l'inertie de l'utérus, la lenteur du travail, la rigidité de l'orifice, l'étroitesse du bassin, du vagin et de la vulve, doivent faire redouter la compression du cordon, nous ne pensons pas qu'il faille en conclure à la nécessité d'une intervention active, si l'éminent accoucheur entend par là qu'elle doive être rapide, ce qui serait difficile, tant ([ue l'orifice du col sera resserré et rigide. Il y aurait dans ce cas une indication préliminaire à remplir, qui consisterait à ramollir le col et à le dilater préalablement soit au moyen des douches vaginales chaudes, soit à l'aide de l'ampoule de Tarnier, ou de l'appareil de Chassagny, d'une action plus douce et au moins aussi sûre que celle de l'éponge préparée (Busch). Mais, si les membranes sont intactes, même dans ces conditions pourquoi se presser?

Toutefois, lorsque les dimensions de l'orifice permettent d'agir, on est autorisé à suivre la pratique d'Osiander et de Michaëlis qui en pareil cas, la compression du cordon se produisant avant la rupture des membranes, n'ont pas craint de repousser le cordon avec la main, à travers celles-ci, et de les rompre immédiatement après. Hùter fit mieux, il put remonter le cordon au-dessus de la tête du fœtus en conservant les membranes intactes pour les rompre seulement après la dilatation complète de l'orifice. C'est à cette dernière pratique, dit avec raison Tarnier, que nous accordons la préférence; c'est dans l'intervalle des contractions qu'il faut l'entreprendre, en introduisant, s'il le faut,. la main tout entière dans le vagin, on repousse ensuite le cordon avec deux doigts ou avec toute la main, si la dilatation est suffisante (Tarnier, loc. cit.. p. 460).

Il n'est pas nécessaire, je pense, d'insister sur des pressions prudentes et ménagées pour ne pas déchirer les membranes, sauf à recourir à la réduction, ordinaire, si la poche venait à se rompre.

Tarnier recommande, pour obtenir le succès dans ces tentatives, de placer 1» femme dans le décubitus dorsal le bassin élevé. Hubert (de Louvain) insistepour faire prendre la même position, ou le décubitus latéral, en soulevant le bassin par des coussins, ou mieux encore par des aides, de manière à rendre le fond de l'utérus le point déclive, par analogie avec ce qu'on cherche à obtenir dans la réduction des hernies.

Depuis la publication de l'article de Tarnier, en 1868, Thomas (de New- York), reprenant l'idée et la pratique de Ritgen, que Birnbaum son élève avait fait connaître, a donné le conseil de tenter la réduction spontanée, en faisant placer la femme sur les genoux et les coudes, ou tout au moins dans le décubitus sur le côté opposé à celui oîi le cordon est en procidencc. Birnbaum avoue que dans les cas où ce procédé a été employé seul, sans le secours d'aucuneautre manœuvre, il n'a jamais donné lieu qu'à des insuccès {voy. Charpentier, op. cit., t. Il, p. 448 et 449).

Playfair [Traité théor. et prat. d'accouch., trad. française, 1879, p. 444, 445 et suiv.) y aurait plus confiance; il donne une boime planche, avec un schéma qui montre très-nettement l'heureuse influence que cette position nouvelle peut exercer sur les rapports du col et du segment inférieur de l'utérus avec le plancher inférieur du bassin, sur lequel arrive la tète.

DYSTOCIE. 589

L'accoucheur anglais avoue que cette position est si incommode qu'il est difficile (l'y avoir recours ou du moins de la continuer assez longtemps pour obtenir un résultat satisfaisant, et pense qu'il est préférable d'adopter le décubitus sur le côté opposé à celui du prolapsus, de façon à diminuer autant que possible la compression et en même temps à élever les hanches au moyen d'un «oussin; le cordon pourra glisser en arrière. Playfair croit que le traitement par h position peut réussir, même après la rupture des membranes, et, comme il est simple et inoffensif, rien n'empêclie d'en faire l'essai. Nous serons de son avis, à la condition de ne pas perdre un temps précieux, surtout si, la compression devenant imminente ou prolongée, la vie de l'enfant élait prochainement menacée.

Alors il faut songer ou à repousser artificiellement le cordon et à le mettre dans une meilleure situation, ou à changer soit par la version, soit par le forceps, les rapports du fœtus avec la tige vasculaire dont il est devenu l'instrument dangereux de compression.

Pour éviter cette compression et en atténuer les effets, Poullct a imaginé pour protéger le cordon non réduit une sorte de tube à parois spiroïdes, dans lequel on l'engagerait pour le maintenir à l'abri des pressions continuées jusqu'à la sortie de l'enfant.

Deux procédés s'offrent à l'accoucheur pour repousser le cordon :

1° La main seule ; 2° la main armée d'un des nombreux instruments imaginés pour amener ce résultat.

Le procédé de Mac' Clinlock et Hardy est peut-être le plus simple et le meilleur (Playfair) ; il consiste à placer la femme sur le côté opposé à celui du prolapsus, puis à remonter le cordon vers le pubis, partie la moins profonde du bassin. Delà, on tente de lui faire dépasser la tête aussi haut que possible, au moyen de deux ou trois doigts qu'on laisse dans le bassin jusqu'à ce qu'une douleur survenant ■on les retire doucement dans l'espoir que le cordon ne les suivra pas et restera derrière. On a essayé pour maintenii' cette réduction d'accrocher le cordon pardessus les membres du fœtus, ou de le placer dans le sillon profond du cou. Ce procédé, qui exige une application si élevée et si difficile de la main qu'il est à peu près inapplicable, n'est plus guère employé. Est-on plus heureux avec les instruments? Malgré les espérances qu'ils ont fait naître, les résultats n'ont pas toujours encouragé les inventeurs. La liste est longue des porte-auneaux, des béquilles plus ou moins perfectionnées, des sondes avec mandrin fixant par l'un ■de leurs yeux une anse souple quelconque (fil djuble, lacet, etc.). Leur emploi n'est pas toujours facile, et l'on peut se demander si bien des fois la répétition de CCS manœuvres n'a pas contribué à accélérer la cessation des battements du cordon. Nous ne voyons cependant aucun inconvénient à tenter le refoulement avec la tige à anneau mobile de Schœller, moyen très-ingénieux, ou le portecordon réducteur de Dudan, plus simple et d'un emploi très-facile. Le cordon est embrassé dans uae anse de soie nouée solidement, mais non serrée, qui est prise ■ensuite à travers l'œil d'une forte sonde en gomme élastique par l'extrémité du mandrin. Le cordon est alors réduit et repoussé par la sonde qu'on peut engager très-haut dans la cavité utérine ; en retirant le mandrin, l'anse devient libre et la sonde alors inutile est retirée à son tour. Charpentier a modifié d'une manière ingénieuse, suivant nous, ce procédé, en employant une forte bougie en cire, préférablement à la bougie en gomme élastique, en fixant sohdement l'anse de soie à son extrémité, et, après avoir engagé le tout aussi haut que pos-

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sible dans la cavité utérine, il laisse le cordon et la bougie en place sans s'en occuper autrement. Le cordon se trouve maintenu et n'a plus de tendance à retomber. La bougie d'un autre côté excite par sa présence les contractions utérines et bâte, ce qui est toujours désirable, la terminaison de l'accouchement. (( Dans le seul cas où nous ayons employé ce procédé, dit Charpentier {op. cit., t. X, 2« p., 452-453. Voy. le chapitre très-complet qu'il a consacré à ce sujet dans le second volume de son Traité (V accouchement et l'excellent article de Tarnier, Cor.Bor^ oiamucAL [Analomie, physiologie et pathologie], Nouveau Dictionnaire de méd. et cliir. pratiques), le succès a été complet. Le col dilaté au moment de la réduction comme une pièce de 5 francs s'ouvrit ensuite rapidement et l'accoucliement se termina spontanément au bout de deux heures et demie. La mère était multipare, l'enfant, une tille, qui naquit bien portante. » Comme conclusion pratique relativement au choix à faire entre les méthodes et procédés de refoulement, nous dirons : si la main ou quelques doigts seulement peuvent passer à travers le col dilaté, pour opérer la réduction du cordon, c'est à eux qu'il faut donner la préférence. Si le col est plus ou moins resserré et résistant, lorsque le danger de la compression du cordon devient réel ou menaçant, les instruments, sondes et divers anneaux, béquilles ou crochets supportes par des liges plus ou moins souples, élastiques, mais assez fermes, seront préférés (on peut môme dire qu'on n'a que l'embarras du choix); puisque la main ou un petit nombre de doigts réunis ne sauraient passer sans violence,, c'est donc à des agents moins volumineux qu'il faut s'adresser. Un doigt seul maintenu en permanence pourrait quelquefois suffire.

Si la position, secondée ou remplacée par des efforts soutenus, mais prudents, de réduction, ne réussit pas, et que la dilatation ou la dilatabilité du col s'y prête, c'est à la version ou au forceps qu'il faudra s'adresser. Ne pouvant éloigner le danger de l'enfant, c'est à soustraire celui-ci au danger qu'il faudra se résoudre ; rien de plus logique ni rien de plus pratique ne saurait être conseillé.

Dans la présentation du sommet, c'est le forceps qu'il faut employer, en ayant une extrême attention à faire glisser les cuillers de l'instrument entre la tête et le cordon ; ce dernier devra être exploré très-soigneusement pendant l'introduction et aussi pendant les tractions qui seront faites avec ménagement, mais assez rapidement pour que la compression du cordon, au cas où elle ne pourrait être encore évitée, ne puisse pas être nuisible à l'enfant.

Si la tête est restée élevée, ce qui est rare, lorsque la compression est devenue dangereuse, ou s'il s'agit d'une présentation irrégulière, ou faciale, on devra préférer la version, qui sera doublement indiquée, s'il s'agit d'une présentation de l'épaule.

11 est de règle absolue, lorsqu'on pratique la version pour remédier à une procidence du cordon, de réduire celui-ci dès que la main est arrivée dans la matrice ; ce doit être le premier temps de l'opération. Si celte réduction était difficile ou impossible, on devrait passer outre, eu s'eflbrçant de repousser le cordon en arrière et sur les côtés de l'angle sacro-vertébral, sans perdre un temps précieux pour terminer au plus tôt l'opération. Habilement faite, elle sauvera plus d'un enfant.

Nous n'avons pas besoin de rappeler que, dans les présentations de l'extrémité pelvienne, des tractions sur les membres inférieurs, en activant l'extraction dans une certaine mesure, la rendront moins dangereuse pour la vie de l'enfant ;

DYSTOCIE. 591

cela est de règle non-seulement toutes les fois que la compression du cordon a été soupçonnée ou constatée, mais dans les cas simples ordinaires, où l'on peut redouter cette compression par le fait seul du séjour un peu prolongé de la tête.

Nous avons dit quelle était la conduite à tenir dans le cas de mort bien constatée du fœtus : c'est Vexpedation. 11 faut abandonner à la nature le soin de terminer l'accouchement, à moins d'indication spéciale fournie soit par une présentation de l'épaule, soit par un rétrécissement du bassin, une liéraorrhagie ou une inertie prolongée. La procidence du cordon ne doit être prise en considération alors qu'au point de vue de la manœuvre réclamée par l'accouchement artificiel.

Si, malgré la presque certitude d'amener l'enfant vivant, en opérant de bonne heure, il est impossible de pratiquer aucune manœuvre, on laissera les choses en l'état, en faisant prendre et garder à la femme la position horizontale sur le dos ou sur le côté, si on la juge plus convenable, mais toujours avec le siège élevé. On songera à faciliter la dilatation du col par les moyens appropriés, et l'on profitera du premier jour qui se fera pour introduire celui des instruments réducteurs -(pron aura préféré, et un ou plusieurs doigts ou la main dès que la chose sera possible. Nous n'avons pas à revenir sur ce qui a été dit à ce sujet, et qui est applicable aux indications fournies par d'autres cas spéciaux de dystocie que nous avons décrits dans cet article.

Serait-il possible dans le cas de tension avec résistance spasmodiqiie ou organique, mais persistante du col resserré sur le cordon, de songer à un débridement multiple qui élargirait la voie et permettrait d'agir plus tôt pour repousser et replacer l'anse prolabée, soit avec un instrument, soit avec les doigts ou la main tout entière, d'une action bien plus sûre? Pourquoi ne pas tenter cette manœuvre dans un cas désespéré, à la condition de reconnaître un danger pressant et bien caractérisé, et d'avoir la presque certitude de l'accomplir sans de graves désordres, et surtout sans compromettre davantage la vie de l'enfant et celle de la mère?

En face de l'éventualité prochaine et presque certaine de la mort du fœtus, dans les cas oti le danger se prolonge sans qu'on puisse rien faire pour le conjurer, ou après des tentatives multipliées et inutiles, les anciens accoucheurs ne manquaient pas de donner l'eau (le baptême) à l'enfant au moyen d'une injection d'eau tiède facilement praticable ; nous ne voyons pas de raisons pour modifier ce conseil et renoncer à cette pratique. Il est au moins d'un rigoureux devoir d'avertir de bonne heure la famille (sinon la mère) du danger que va courir l'enfant, dès l'instant que la procidence a pu être reconnue et en principe toutes les fois que des opérations graves ou mortelles pour lui devront être pratiquées.

Appendice. De la. dystocie comparée chez les animaux domestiques. La dystocie se rencontre chez les femelles d'animaux, domestiques au moins, assez fréquemment, elle y serait plus variée que chez la femme, d'après le professeur Saint-Cyr. C'est chez la vache et la jument que les cas de dystocie s'observent le plus souvent ; moins fréquents chez la chèvre et la brebis, assez nombreux encore pour la chienne et même pour la chatte, ils sont presque inconnus chez la truie. Ces cas sont classés par Saint-Cyr de la façon suivante :

592 DYSTOCIE.

Sangustie pelvienne, déplacemenis et changements fie rapports de l'utérus, altérations morbides des organes maternels.

nvçTnnrç J , • i- i . l excès de volume. . \

D\STOCIES <; i indépendantes \ ^ai^dies , ,

des présenta- ( monstruosités. . . M" '"''"'■

tions, par. . . | niultiparilé . . . . /

I antérieure, postérieure, dorso-lombaire.

slcrno-abdominale.

I. Dystocie maternelle. Moins fréquente que chez la femme, elle se rapporte à trois chefs :

A. Dystocie par angustie pelvienne. Elle est beaucoup moins fréquente et moins importante que dans l'espèce humaine, ce qui s'explique par la rectitude des axes du bassin, et les grandes dimensions de celui-ci par rapport au fœtus. Aussi, au lieu des nombreuses variétés de viciation du bassin humain, on distingue seulement :

1° La déformation totale du bassin, la plus rare des cas de dystocie chez les animaux; Saint-Cyr n'a pu en recueillir que quatre cas : un cas d'hypertrophie de la symphyse pubienne dû à Dénoc, un d'étroitesse absolue publié par Gellé, et deux cas de Schaack oii la viciation pelvienne était produite par rabaissement du sacrum, tous quatre observés chez la vache. Saint-Cyr signale en outre que les collections de l'Ecole vétérinaire de Lyon possèdent deux bassins, l'un d'ànesse, l'autre de jument, présentant une angustie générale.

2° Le rétrécissement par exostose, signalé seulement par Favre (de Genève).

5° Le rétrécissement consécutif à des fractures de l'os coxal ou du sacrum, et dont Saint-Cyr a pu recueillir trois cas publiés par Gohier, Chrétien et Raina rd.

4° Le rétrécissement par les tumeurs du bassin, les tumeurs mélaniques surtout, si fréquentes chez les chevaux à robe claire; ces tumeurs sont d'ailleurs bien rarement cause de dystocie.

Le pronostic de l'angustie pelvienne est grave, car les moyens auxquels on peut avoir recours, extraction forcée, symphyséotomie, embryotomie et opération césarienne, sont fort dangereux pour la mère,

B. Dystocie par déplacement ou changement de rapports de l'utérus. i" Hernie de Vutérus. On ne l'observe jamais avant la première grossesse. Chez les femelles unipares, vache, jument, elle se produit pendant la gestation, et à une époque assez avancée de celle-ci; chez les femelles multipares, comme la chienne, la hernie se produit dans l'intervalle d'une gestation à l'autre. L'accouchement spontané est presque toujours impossible; pourtant Frangé en a publié en 18i4 un cas observé chez une chienne; Adenot, Rodet et Leconte, en ont vu d'autres chez la jument et la vache.

Chez les grandes femelles, il y a presque toujours indication à terminer raceouchemcnt par les voies naturelles. La patiente étant dans le décubitus dorsal, la main va chercher la tète, qu'on fixe avec un lacs ou le licol-forceps de Schaack, puis les membres antérieurs. Si le fœtus se présente par le train postérieur, on cherche à amener les membres postérieurs dans le bassin et on les fixe avec des lacs; on fait ensuite des tractions, pendant qu'un aide tente la réduction de l'organe. Ce résultat est souvent fort difficile à obtenir ou impossible, et il reste, si l'on tient à avoir le produit vivant, à faire l'opération césa-

rienne; chez la chienne, Saint-Cyr donne la préférence à cette dernière opération.

2° Déviation utérine. La seule possible, encore est-elle fort rare et n'a-t-elle été observée que chez la vache (Schaack et Carreau), est l'obliquilé inférieure, analogue à l'antéversion chez la femme. La vache seule présente cette déviation, parce que dans l'espèce bovine les muscles abdominaux, au lieu de s'insérer au bord abdominal des pubis, se fixent au-dessous, à la face externe et inférieure de ces os, de sorte que la paroi abdominale est sur un plan bien inférieur à celui du plancher de la cavité pelvienne; il y a là une sorte de marche d'escalier (Goubaux). L'utérus gravide peut descendre cette marche, le fond se porter en bas et le col se dévier fortement en haut.

Le traitement est relativement facile; Schaack a réussi deux fois et Peuch une fois en maintenant la vache dans le décubitus dorsal pendant le travail.

3° Révolution de l'utérus sur son axe, torsion de lutérus. La torsion plus ou moins complète de l'utérus est un accident presque exclusivement propre à la vache, ce qui est dû, comme Chauveau Va. signalé le premier, à ce que les ligaments larges s'insèrent sur le bord inférieur et concave des cornes utérines contournérs elles-mêmes de dessus en dessous.

Peu connue jusqu'en 1845, époque où elle a été décrite par Dénoc, la torsion utérine peut être d'un quart, d'une moitié, de trois quarts, d'un tour entier; on a même vu deux tours entiers; le col et le vagin se tordent, se cordent : d'où la constriction de l'orifice et l'impossibilité de l'accouchement sans intervention.

Le diagnostic, assez facile quant à la nature de l'accident, l'est moins quaiul il s'agit de reconnaître le sens de la torsion et surtout son degré. L'accident se produit du huitième au neuvième mois de la gestation.

Les méthodes de traitement sont les suivantes : le taxis abdominal consistant à saisir la matrice à travers une incision de la paroi abdominale et à la détordre directement; le procédé de Dénoc ou taxis sans incision; le taxis vaginal, par lequel, le bras introduit, la main saisit un membre du fœtus et lui imprime un mouvement de rotation qui peut entraîner l'utérus dans le même sens et le détordre; le procédé de Barreau, qui est le même que le précédent, sauf qu'un appareil spécial remplace la main pour exécuter la rotation fœtale; enfin la rotation du corps de la vache, qui est le meilleur moyen et réussit souvent.

La torsion utérine a été observée aussi chez la jument, mais bien plus rarement que chez la vache.

C. Dyslocie par altérations morbides des organes génitaux. 1" Tumeurs. Rares chez nos femelles domestiques, les tumeurs qui peuvent entraver le part sont des carcinomes, des sarcomes, des fibromes plus souvent (Saint-Cyr en donne il observations), des kystes séreux du vagin, et enfin la hernie de la vessie dans le vagin, accident rare, mais qui mérite cependant une mention. Le caractère pathognomonique de la tumeur formée par la vessie herniée est son développement rapide; Violet l'a vue, dans un cas, acquérir en huit ou dix heures un volume tel que son diamètre était de 20 à 25 centimètres. L'indication unique est la réduction qui peut s'obtenir soit après le cathétérisme (difficile chez la vache), soit après une ponction avec un trocart fin.

2" Rigidité du col. Plus fréquente chez les primipares, souvent observée chez la vache, la rigidité peut être combattue par les onctions belladonces sur le col, la dilatation au moyen de l'éponge préparée (proposée et

594 DYSTOCIE.

non expérimentée), et les douches vaginales. C'est ce dernier moyen que Saiut- Cyr recommande particulièrement et il ci te à l'appui trois observations de Quivogne qui sont trois succès. Il repousse les incisions du col, qui seraient très-graves, si l'on s'en rapporte aux faits publiés (Aubry, Yan-Dam, etc.).

ô° Induration du col. Cette altération, spéciale à la vache, est fort grave (sur 49 cas, 7 cas de mort de la vache ou du veau). On n'a le choix qu'entre les incisions du col et l'opération césarienne.

4" Oblitération complète du col. Saint-Cyr en donne trois observations et conseille, d'après Hubert, d'inciser la portion la plus accessible de l'utérus dans le vagin. Cette opération a été pratiquée deux fois avec succès sur la brebis, les mères et les agneaux ont survécu.

Saint-Cyr signale encore comme causes rares de dystocie maternelle la constriction de l'utérus par une bride extérieure (2 cas), la persistance de l'hymen (4 observations), et l'atrésie vulvaire (1 cas de Leconte).

II. Dystocie fœtale. Plus nombreux et plus variés sont les obstacles au part du côté du fœtus. Ces obstacles peuvent être indépendants des présentations ou résulter de celles-ci ; d'où deux groupes de dystocies fœtales.

Celles du premier groupe sont les suivantes :

1° Excès de volume du fœtus. Cet excès de volume peut être dû à trois causes : prolongation de la gestation, portée peu nombreuse, disproportion entre le mâle et la femelle. Les deux premières sont certaines, la troisième l'est bien moins. Les indications se réduisent à extraire le fœtus par des moyens mécaniques, et, si cela est impossible, à pratiquer l'embryotomie.

2° Maladies du fœtus. Hydrocéphalie. Plus rare que dans l'espèce humaine, elle s'observe pourtant assez souvent dans les espèces bovine et chevaline. Les difficultés du part varient avec le volume de la tête; les tractions un peu fortes suffisent pour tei'miner l'accouchement, quand le volume de l'hydrocéphalie est peu considérable; mais dans le plus grand nombre des cas on a dû recourir à la ponction du crâne.

Vascite et Vaiiasarque du fœtus s'observent quelquefois, surtout dans l'espèce bovine. Le diagnostic est bien difficile à établir. Ln ponction pour l'ascite, de larges incisions dans l'anasarque, permettront la terminaison du travail.

Contracture musculaire. C'est une rétraction permanente de certains muscles, qui alfecte principalement ceux de l'encolure et des membres antérieurs et leur donne des directions vicieuses, source d'embarras assez grands. Cette déformation est encore assez commune dans certaines localités et pendant certaines années. Iloussard, Courjovi et Schaack, ont vu bien des cas de contracture des muscles de l'encolure ; Faure, Véret, Scliaack, citent des cas de contracture des membres. L'embryotomie est souvent nécessaire.

Tumeurs adhérentes au corps du fœtus. Rossignol (1884) et Lûdke ont publié chacun un fait de dystocie tenant à cette cause. Dans le cas de Rossignol, la tumeur était adhérente à la région ombilicale et pesait 5 kilogrammes; l'extraction du fœtus morcelé fut possible et la vache guérit. Dans celui de Liidke, rapporté par Lanzilloti, il s'agissait d'un énorme kyste du cou pesant 18 kilogrammes, que l'on reconnut et ponctionna, ce qui rendit le part possible.

Les monstruosités du fœtus sont assez fréquentes; on les observe dans la proportion de 1/2 pour 100 (Baumeister et Rueff) pour les veaux. Saint-Cyr a relevé 49 cas de monstruosités se répartissant ainsi :

DYSTOCIE. 262

Veaux 27

Agneaux et chevreaux . 15

Pore 4

Chat i

Poulain 1

La statistique de Gurlt, portant sur 740 cas, donne la répartition suivante : vache, 259; brebis, 179; truie, 87; chienne, 78; chatte, li; jument, 56; chèvre, 24 ; mule, 3 ; ânesse, 5.

La dystocie par multiparité, c'est-à-dire par parturition frémellaire chez les femelles unipares (jument, vache et brebis), est assez rare. Le plus souvent les fœtus se présentent l'un après l'autre et franchissent successivement le bassin. Mais il peut arriver que les deux fœtus se présentent ensemble : 1" la tête de l'un et les membres antérieurs de l'autre; 2° quatre membres antérieurs et quatre membres postérieurs; 3° les deux membres antérieurs de l'un et les deux membres postérieurs de l'autre, ou in\ersement : d'où des difficultés de diagnostic et d'extraction faciles à concevoir.

Reste le deuxième groupe des dystocies fœtales, c'est-à-dire celles qui tiennent aux présentations et positions défectueuses du fœtus.

Bien que ce genre de difficultés se rencontre très-souvent, le plus souvent même, dans la pratique vétérin;)ire, ce qui établit une différence capitale entre celle-ci et l'obstétrique humaine, nous ne ferons que les signaler brièvement pour ne pas allonger indéfiniment cet appendice.

Dans la présentation antérieure, les obstacles peuvent provenir dos membres antérieurs, de k tète ou d'une mauvaise direction du train postérieur. Dans le premier cas, les obstacles peuvent être les suivants : 1" membres antérieurs incomplètement étendus dans le bassin; 2" un membre de devant croisé sur la nuque; 5" un ou les deux membres antérieurs lléchis aux genoux; 4^ un ou les deux membres antérieurs reportés en arrière en totalité.

Les obstacles provenant de la tête sont : 1" la tête fléchie et plus ou moins encapuchonnée; 2» la tête inclinée latéralement et portée plus ou moins loin sur l'un des côtés du corps; 3" la tête conversée directement en arrière et portée plus ou moins sur le dos, sur les lombes ou vers l'un des flancs.

Les obstacles résultant d'une mauvaise direction du train postérieur sont : 1" les membres postérieurs en abduction forcée; 2" l'arrière-train replié sous le corps du fœtus.

Dans la présentation postérieure, les difficultés peuvent provenir des positions lombo-pubienne et lombo-ilia(jues, et les obstacles dus à la mauvaise direction des membi'es sont : 1° les deux membres fléchis aux jarrets; 2° les membres complètement retenus, allongés sous l'abdomen.

Viennent enfin les difficultés dépendantes des présentations transversales. Si Goubaux a nié la possibilité des présentations transversales chez nos grandes femelles domestiques, il n'est pas moins vrai que ces présentations sont admises par tous les auteurs classiques, et qu'elles ont été rencontrées par tous les praticiens. Ces présentations, essentiellement dystociques, puisque le fœtus « se présentant par le traversa l'entrée du bassin ne peut, s'il a son volume normal, franchir le canal pelvien dans celle attitude, c'est-à-dire doublé sur lui-même (Saint-Cyr) », ces présentations peuvent se ramener à deux types : la présentation dorso-lombaire et la présentation sterno-abdominale. Dans les deux cas,

596 DZONDI.

c'est à ]a version qu'il faut avoir recours, et c'est la version pelvienne qui, dans la plupart des cas, offre le plus d'avantages [voy. pour plus de détails : J. Rainard, Traité complet de la parturition des principales femelles domestiques. Paris et Lyon, 1845, et F. Saint-Cyr, Traité d'obstétrique vétérinaire. Paris, "1875. Œuvre consciencieuse et complète). A. Bouch.vcourt.

DYSURIE {S-jç, diflicilement, et obpsu, uriner). Pas plus que la sychnurie {voy. ce mot) la dysurie, douloureuse ou non, ne pourrait être traitée à part sans exposer à répéter une partie de ce qui appartient à l'histoire des maladies de la vessie. Même quand elle dépend d'une maladie siégeant dans une partie éloignée ou tout à fait distincte de l'appareil vésical, comme la moelle épinière, elle reconnaît toujours pour cause directe un état anormal de l'organe delà miction, c'est-à-dire, dans l'espèce, l'inertie ou la paralysie des plans musculaires. Ou voudra donc Lien se reporter à l'article Vessie. D.

UZOXUI (Carl-Heinrich). Médecin de mérite, né le 25 septembre 1770 à Oberwinkel, près de Remsa, en Saxe, où son père était pasteur. Celui-ci, d'une famille de Wendes, était natif de Schunde, et avait pris pour ce motif le nom de Scliundenius, qui par corruption a donné Dzondi.

Wolie auteur, élevé d'abord sous les yeux de son père, fréquenta ensuite le gymnase d'Altenbourg, puis étudia la théologie à Wittemberg de 1790 à 1794, sans négliger pour cela les études scientifiques pour lesquelles il avait plus de goût. En 1794, il devint précepteur dans la maison du professeur Wiesand, fut reçu docteur en philosophie en 1799 et privat-docent la même année, puis obtint en 1800 les fonctions de bibliothécaire de l'Université. 11 étudia ensuite la médecine à partir de 1802, fut deux fois élu doyen de la faculté de philosophie, puis alla se faire recevoir docteur en médecine à Wurtzbourg en 1806 ; il dirigea en 1800 et 1807 l'hôpital Irançais de Wittenberg, fit des cours prives de médecine, puis en 1809 en qualité de professeur extraordinaire, enfin en 1810 se rendit à Vienne pour se perfectionner dans l'ophtlialmologie sous Béer et dans l'obstétriiiue sous Boër. En 1811, il fut appelé à remplir à Halle les lonclions de professeur ordinaire de chirurgie et de directeur de la clinique chirurgicale. Dès 1813, il tomba en suspicion à cause des sympathies qu'on lui altribu:iit pour la Fiance; sou collègue, le fameux physiologiste Meckel, joua pour satisfaire probablement une rancune personnelle un triste rôle dans cette circonstance : il le dénonça au gouvernement de Berlin, et Bzondi fut destitué en 1817 sans enquête préalable.

Dzondi fonda alors à Halle une clinique particulière où ne tardèrent pas à affluer les malades et les élèves, de sorte que le professeur Weinhold, qui l'avait remplacé officiellement, se vit en quelque sorte obligé de se croiser les bras. En 1 820, r université de Greifswald offrit à Dzondi la chaire de chirurgie et la direction de la clinique chirurgicale. Il l'efusa, fit plus tard plusieurs grands voyages scientifiques, et mourut d'apo[ilexie le 1'^'' juin 1835.

Dzondi était doué de grandes aptitudes pour les études et les recherches scientifiques et d'une grande activité tant comme praticien que comme écrivain. On lui repioche cependant d'avoir trop souvent cherché à attirer l'attention sur lui par la publication de faits singuliers ou insolites, en d'autres termes d'avoir frisé le charlatanisme. Nous ne savons jusqu'à quel point ce reproche est fondé; peutêtre trouverait-on les causes de cette accusation dans la rancune de ses conci-