LIBRAIRE DE L ACADEMIE DE MEDECIXE

Bonletird Salnt-GermaiD, (d fice de l'École de Médecine.

ASSELIX ET HOUZEAU

LlDPalRES DE LA FACULTÉ DE MEDECIXE

Place de rÉcole-de-Médecine.

MDCCCLXXXYII

^i009o^{Oil

niM

DBS

E.IIBRTOTOMIE. Par ce mot (formé de êii^ùuov, embryon, et de rou-n, section) on désigne les diverses opérations qui ont ponr objet de diviser, de broyer ou d'arracher certains organes du fœtus, dans le but d'en réduire le volume et de favoriser ainsi la terminaison de l'accouchement. Les opérations groupées sous cette dénomination générique diffèrent notablement les unes des autres, mais elles présentent toutes, comme conséquences : 1'^ la diminution de volume d'une ou de plusieurs régions importantes du fœtus; 2° l'impossibilité, pour celui-ci, de survivre aux mutilations qu'il a subies.

Ce dernier point exige une courte explication. Lorsque l'embryotomie est pratiquée sur un enfant mort, elle rentre dans le cadre des opérations ordinaires, et personne n'en conteste la légitimité. Quand, au contraire, le fœtus est vivant, la situation se trouve absolument différente, car ce n'est plus seulement le salut de la mère qui est en cause, mais encore l'existence de l'enfant. L'opérateur qui sacrifie ce dernier encourt donc, moralement, de très-graves responsabilités.

Proscrite pendant de longs siècles, l'embryotomie sur le fœtus vivant a fini par s'introduire peu à peu dans la pratique des contemporains. De nos jours, en effet, la plupart des accoucheurs se résignent à y recourir dans les cas d'extrême danger pour la mère. C'est là un fait notoire, sur lequel je ne crois pas devoir m'appesantir. Déjà, dans l'article Craniotomie, j'en ai dit quelques mots, et le lecteur pourra sans peine s'y reporter.

Division du sujet. Les opérations embryotomiques peuvent être divisées en deux groupes, à savoir : 1° celles qui intéressent la tète ; 2° celles qui portent sur le rachis, ou, d'une manière plus générale, sur une partie quelconque du corps, la tète exceptée. Chacun de ces groupes a reçu une dénomination propre. Le mot crâniotomie s'applique au premier, et déjà les opérations qui le com- PICT. EXC. XXXIV. ■ 1

2 EMBRYOTOMIE.

posent ont été précédemment étudiées {voy. les articles Céphalotripsie et Crakiotomie).

Quant aux opérations du second groupe, que l'on désigne collectivement sous le nom de rachitomie, nous aurons à les considérer spécialement dans cet article; ce sont : A. la décollation; B. la rachitomie dorso-lombaire. Nous devrons également étudier : C. deux opérations auxiliaires, la hrachiotomie et Vévisceration, qui se rattachent à la rachitomie, à titre de préliminaire parfois indispensable.

Mais nous passerons sous silence la ponction simple des diverses tumeurs dont le fœtus peut être affecté, qu'il s'agisse d'une ascite, d'une hydrocéphalie ou de toute autre collection liquide. Car, d'une part, cette ponction, compatible à la rigueur avec la survie de l'enfant, n'appartient pas en propre à l'embryotomie, et, d'autre part, elle se trouve déjà décrite dans les articles Ascite

COKGÉKITALE, HYDROCÉPHALIE, CtC.

. A. Décollation. Connue également sous les noms de détvoncation, décapitation, dérotomie (que l'on emploie comme synonymes), la décollation est, de toutes les opérations embryotomiques, la plus importante après la cràniotomie. C'est même en raison de cette importance que, d'après un usage abusif, on la désigne encore sous le nom d'embryotomie ou à' emhryotomie proprement dite.

Elle consiste essentiellement dans la séparation artificielle du tronc d'avec latète, et secondairement dans l'extraction isolée de ces deux parties du fœtus. Celse paraît être le premier qui en ait conçu la réalisation. Il décrit brièvement l'opération en ces termes : « Si l'enfant est placé transversalement et que l'on ne puisse rectifier cette position, il faut enfoncer un -crochet dans l'aisselle, puis tirer peu à peu. Bientôt le cou se replie et la tête se porte en arrière; alors on sépare celle-ci du reste du corps afin de pouvoir les tirer l'un après l'autre. Pour cela, on se sert d'un crochet, qui ne diffère du premier que par la forme tranchante de son bord interne. On tire ensuite la tête la première, et le reste du corps après, car, si l'on commençait par extraire le tronc, la tête tomberait dans le fond de la matrice, d'où l'on ne pourrait la retirer qu'avec un péril extrême. Lorsque cet accident arrive, on étend sur le ventre de la femme un linge phé en deux ; un homme vigoureux et entendu se place à son côté gauche, lui applique sur le bas-ventre ses deux mains et, les appuyant l'une sur l'autre, presse la tête qui se trouve ainsi poussée vers l'orifice de la matrice. Alors le chirurgien, à l'aide d'un crochet, tire la tête au dehors » (Celse, Manière d'extraire le fœtus mort du ventre de la mère, liv. VU, chap. xxix).

Cette façon de terminer l'accouchement, dans certains cas extrêmes, s'est perpétuée jusqu'à nos jours sous le nom de méthode de Celse. Les procédés d'exécution, il est vrai, ont été profondément modifiés. Ainsi, au lieu d'un crochet tranchant, c'est le plus souvent une paire de longs ciseaux, d'autres fois un lien (ficelle ou chaîne) propre à scier, ou bien encore un crochet mousse, etc., qui servent d'instruments sécateurs; d'une autre part, la tête fœtale, que Celse recommandait d'extraire k première, n'est presque jamais dégagée qu'en dernier lieu. Mais ces différences, dues au perfectionnement de la méthode, n'altèrent en rien l'essence de cette dernière dont les traits caractéristiques sont : la section du cou de l'enfant et l'extraction séparée des deux tronçons.

La décollation peut être pratiquée dans deux circonstances très-différentes, c'est-à-dire : 1° lorsque le fœtus se présente par le tronc et qu'il est encore con-

EMBRYOTOMIE. 5

tenu dans la cavité utérine; 2° lorsque déjà la tête ou le tronc se trouve de'gagé au dehors, l'autre partie fœtale (tronc ou tète) restant seule retenue dans les voies génitales. Dans le premier cas, il s'agit des conditions spéciales de l'opération de Celse, conditions qui ont absorbé d'une manière à peu près exclusive l'attention des observateurs ; la décollation est exécutée dans la profondeur des parties; on peut la qualifier de décollation intra-utérine. Dans le second cas, les conditions sont tout autres, mais la dystocie peut être aussi grave : il importe donc d'en connaître également les moyens de solution. Ici, la décollation se pratiquée ciel ouvert; je la désignerai sous le nom de décollation à vue ou extra-génitale. Considérons d'abord cette dernière, dont les traités spéciaux font à peine mention.

a. Décollation à vue. Dans certains cas d'hydrocéphalie du fœtus ou de rétrécissement du bassin, de tumeur intra-pelvienne, etc., le tronc de l'enfant ayant été compl'jtement dégagé, la tête cependant ne peut être extraite, malgré les tractions les plus méthodiques. D'autres fois, c'est le fait inverse que l'on observe; la tète a été péniblement entraînée au dehors, mais le tronc reste invinciblement retenu au-dessus du détroit supérieur. Dans un cas comme dans l'autre, on constate que le cou est fortement étiré ; ce n'est même que grâce à cet allongement forcé que le dégagement partiel du fœtus a pu être obtenu. Mais alors le tronc et la tête, sollicités l'un vers l'autre avec toute la force d'élasticité que conservent les tissus du cou, exercent des pressions très-dangereuses, d'une part sur les parties molles qui bordent le détroit supérieur, et d'autre part sur les organes génitaux externes. Tous ces tissus mous se trouvent comprimés, comme dans un étau, entre les parties fœtales et les parois osseuses du bassin. Bien plus, à chaque effort de traction pour dégager la seconde portion du fœtus les pressions sur le détroit abdominal ne font que s'aggraver encore.

C'est en pareille circonstance que, surpris par la rupture subite du cou, des accoucheurs novices vont parfois choir à distance en entraînant avec eux un tronçon de l'enfant. Ai-je besoin de dire qu'entre des mains prudentes cette décollation involontaire, par arrachement, ne doit jamais avoir lieu? Afin d'éviter cet accident, ainsi que les conséquences des pressions exagérées dont je viens de parler (gangrènes, listules, phlegmon diffus intra-pelvien, etc., etc.), l'homme expert saura ne pas dépasser la mesure et, l'enfant étant mort, il pratiquera en temps opportun la section du pou.

Pour exécuter celle-ci, rien de plus simple, puisque l'organe est sons les yeux. Avec l'aide de forts ciseaux ou d'un tranchant à lame solide, on incise les tissus mous, puis on désarticule ou l'on divise, au besoin, les vertèbres cervicales.

Par le fait de cette décollation, la vulve, débarrassée du tronçon fœtal qui l'obstruait, permet d'exécuter les manœuvres que nécessite le dégagement de la portion restante, tête ou tronc.

Relativement à l'extraction de la tête, je n'entrerai présentement dans aucun détail. Deux doigts ou un crochet mousse pour accrocher la mâchoire inférieure, la perforation du crâne et parfois son broiement, suivi de l'emploi du forceps ou du céphalotribe, représentent les moyens généralement usités pour mener à bien cette extraction.

Mais, pour le dégagement du tronc resté seul dans les parties après le retranchement de la tête, je crois devoir indiquer ici une pratique qui m'a été plusieurs fois du plus grand secours. 11 y a quelques années, ayant eu à diriger

4 EJIBRYOTOMIE.

l'accouchement d'une dame primipare, dont l'utérus était transformé en une véritable grappe de fibromes, je constatai un jour que l'œuf venait de se rompre avant tout commencement de travail, alors que le col utérin restait encore long et complètement fermé. Les premières douleurs de l'accouchement ne se manifestèrent, en effet, que sept jours plus tard, et quand le fœlus était mort déjà depuis quatre jours. Le travail, on le pense bien, fut long et d'autant plus pénible que la parturiente avait déjà perdu ses forces pendant la grossesse. Dès que je crus une intervention opportune, je perforai le crâne et tentai l'extraction du fœtus. Mais la tète une fois dégagée, quelque persévérance que je misse dans mes tractions, il me fut impossible d'entraîner les épaules; celles-ci restèrent inébi'anlablement fixées au-dessus du détroit supérieur. Le cou était alors très-tendu et la base delà tête fortement appliquée contre la vulve. Mes collègues Charpentier et Porak ayant bien voulu se joindre à moi pour compléter la délivrance, je commençai par me faciliter la voie en sectionnant le cou de l'enfant, puis, ayant été, non sans grande peine, à. la recherche du bras postérieur que je parvins à entraîner avec un crochet, je renouvelai mes tractions, mais avec le même insuccès que précédemment. Malgré d'extrêmes difficultés pour le dégagement du second bras, ce n'est qu'après avoir attiré celui-ci au dehors que de nouveaux efforts pratiqués sur les deux membres à la fois permirent d'extraire, avec une facilité relative, tout ce qui restait du fœtus. Ce dernier, tuméfié par les gaz de la putréfaction, offrait un développement énorme, en même temps qu'il exhalait une odeur infecte. C'est ce volume exagéré de toutes les parties fœtales qui, bien plus que les fibromes, avait constitué l'obstacle à la terminaison de l'accouchement.

Plus récemment, dans un cas du même genre, pour lequel les docteurs Chéron et Verrier m'avaient appelé à leur aide, je pratiquai de point en point, mais cette fois de propos délibéré, les divei's temps opératoires dont je viens de parler (section du cou, dégagement du bras postérieur, puis du bras antérieur, et traction sur les deux memJDres à la fois). Le tronc du fœtus putréfié et très-augmenté de volume par l'infiltration des gaz put être ainsi rapidement entraîné au dehors. L'observation détaillée de ce fait a été communiquée par le docteur Yerrier à la Société obstétricale et gynécologique de Paris, dans la séance du 1 2 novembre 1885.

Le succès de ces manœuvres, dans les cas de volume très-exagéré du fœtus s'explique d'ailleurs aisément. Lorsque les bras ont été déployés dans le vaoin, les tractions que l'on exerce sur eux ont pour eflet d'abaisser les épaules au-dessous du thorax. Dès lors, ces deux régions contiguës (épaules et thorax) ne se présentent plus simultanément à l'entrée du petit bassin, mais elles s"y engagent l'une après l'autre, ce qui favorise singulièrement l'extraction totale. Sans doute, quand l'excès de volume n'est que médiocre, le simple abaissement des épaules, à l'aide des doigts ou de crochets placés dans les aisselles, pourrait conduire au même résultat ; c'est là une pratique connue, ordinairement efficace et qui mérite d'être conservée. Mais elle resterait impuissante, s'il s'agissait, comme dans les exemples que j'ai cités, d'un développement énorme de tout le corps de l'enfant, car alors l'accolement des bras au tronc suffirait à rendre l'engagement de celui-ci tout à fait impossible.

Ainsi que je l'ai fait remarquer, à propos de la communication de Yerrier à la Société obstétricale, il y aurait donc lieu, pour les cas extrêmes dont j'ai parlé, d'adopter, comme règle de conduite, la méthode opératoire suivante :

EMBRYOTOMIE. 5

Après l'extraclion de la tète, pratiquer sans délai la décollation, puis dégager successivement les deux membres supérieurs, en commençant par celui qui est situé le plus en arrière; enfin, tirer en bas sur ces deux membres à la fois, pour entraîner au dehors le î^este du fœtus. L'opération ainsi réglée devient alors relativement facile.

B. Décollation intra-utérine. Son étude comprend : 1" l'examen de ses indications ; 2° la description des méthodes et des procédés qui en facilitent l'exécution ; 3° l'exposé de ses résultats.

1° Indications. D'une manière générale, toutes les fois que, dans les présentations du tronc, la version se trouve contre-indiquée, si l'enfant est mort et qu'il y ait urgence à terminer l'accouchement, c'est à la décollation intra-utérine qu'il convient de recourir. Celle-ci, comme on voit, est en quelque sorte une opération suhstitutive de la version. Qu'il s'agisse d'une rétraction violente de l'utérus, ou d'une étroitesse trop grande du bassin, ou de l'insuffisance de la dilatation, dès lors que Ton ne peut, sans danger de déchirure, de perforation ou de toute autre grave lésion, ramener l'une des extrémités fœtales dans l'aire du bassin, la dorotomie est naturellement indiquée.

Mai?, si le fœtus est encore vivant, la version, quoique difficile et dangereuse, doit être préférée, le chirurgien apportant à son exécution la plus grande prudence. En pareil cas, le procédé opératoire que j'ai préconisé en 1877, sous le nom de procédé ano-pelvien, trouverait une utile application {Procédé nouveau de version applicable aux cas difficiles, on procédé ano-pelvien, in Archives detocologie, 1877).

On devrait également renoncer à la décollation, si le fœtus, très-fortement engagé dans l'excavation pelvienne, était sur le point de se dégager par évolution spontanée. Dans celte circonstance, il serait en effet de bonne pratique d'observer l'expectalion ou d'aider simplement, par quelques tractions, à la terminaison de l'évolution commencée. En 1882, appelé par le docteur Halle près d'une pauvre femme qui se trouvait dans ces conditions, je pensai qu'il n'y avait pas lieu d'intervenir, et je me bornai à l'adresser d'urgence à la clinique d'accouchement. Deux heures plus tard, l'enfant, quoique bien à terme, était expulsé spontanément. Les suites de couches furent parfaites, et celte femme, à deux ans de là, revenait accoucher au même lieu d'un enfant vivant.

Enfin, est-il besoin d'ajouter que, dans les cas de rétrécissement extrême du bassin, la version étant impossible, c'est à l'opération césarienne, et non à la dérotomie, qu'il convient de recourir.

2" Méthodes et procédés opératoires. Pour pratiquer la dérotomie, le chirurgien attaque le cou du fœtus, soit de bas en haut, en avançant peu ù peu vers le fond de l'utérus, soit de haut en bas, c'est-à-dire de la profondeur vei's l'entrée de la matrice. De là deux méthodes opératoires, la méthode de section ascendante et la méthode de section descendante, qui diffèrent l'une de l'autre par les instruments dont elles requièrent l'emploi, comme par la manière dont les tissus sont divisés.

Méthode de section ascendante. Une paire de longs et forts ciseaux, légèrement courbés sur le plat (ciseaux de Dubois), en compose tout l'appareil instrumental. Asdrubali et P. Dubois sont les premiers qui l'aient recommandée. Depuis lors, elle n'a pas cessé d'être mise en pratique, concurremment avec les procédés nouveaux de la seconde méthode.

6 EMBRYOTOMIE.

Pouv l'appliquer, on commence par déterminer, à l'aide du toucher manuel, la situation exacte du cou, et, afin de rendre celui-ci plus accessible, on tire soit sur le bras procident, soit sur le cou lui-même, au moyen d'un doigt recourbé en crochet. Parfois on utilise aussi le crochet mousse pour entraîner la région cervicale dans l'aire du détroit supérieur. Cela fait, la main droite, armée des longs ciseaux, porte ceux-ci dans le vagin en les guidant sur la main gauche jusqu'au cou de l'enfant. Les lames de l'instrument sont ensuite mises en jeu sous le contrôle incessant de la main, qui protège les organes. C'est entre les doigts mêmes et dans la paume de cette main que les ciseaux doivent attaquer, par petites incisions répétées, les tissus mous et durs de la région cervicale. Dès que les vertèbres ont été divisées, quelques nouvelles tractions sur le bras procident ou sur le cou lui-même faciliteront au besoin l'achèvement de la section, en rapprochant de la vulve le champ opératoire.

fi". 1. — Ciseaux à décollation de P. Dubois.

La décollation une fois terminée, on tire sur le bras pour entraîner le tronc au dehors, ce qui s'obtient d'ordinaire avec facilité, puis, à l'aide d'un doigt ou d'un crochet fixé sur la mâchoire inférieure, on engage la tête dans l'excavation, d'où elle est finalement extraite, soit avec la main, soit avec le secours du forceps.

Mais dans certains cas les choses ne se passent pas aussi simplement. Qu'il s'agisse d'un rétrécissement du bassin, d'un volume excessif du fœtus ou de tout autre obstacle, le dégagement des deux tronçons présente de réelles difficultés. Pour triompher de ces dernières, en ce qui concerne le tronc, j'estime que la manœuvre la plus efficace serait celle dont j'ai parlé précédemment, au sujet de la décollation à vue {voy. p. 4 et 5). Quant à la tête, les mains d'un aide la maintenant bien fixée sur le détroit supérieur, on en pratiquera successivement la perforation et le broiement, puis avec la main, le céphalotribe ou le cranioclaste, on pourra l'extraire en totalité, soit d'une seule pièce, soit par morceaux.

Méthode de section descendante. Ici, nous nous trouvons en présence d'un nombre infini d'instruments et de procédés. Malheureusement, cette richesse apparente n'est que l'indice d'une pauvreté réelle. Pour faire d'une opération, souvent très-cJélicate, une opération toujours facile, l'imagination des inventeurs s'est donné libre carrière. Sans aucun doute, le dessein était louable, mais, comme on aurait pu le prévoir, il reste encore à réaliser, si tant est qu'il soit réalisable.

Passer en revue tout cet appareil instrumental serait chose aussi fastidieuse qu'inutile. Aussi me bornerai-je à considérer les deux procédés les plus importants, procédés que leur mode tout spécial de section permet d'élever au ran^ de méthodes secondaires,

a. Sciage des tissus. Ce mode de décollation peut être obtenu à l'aide

EMBRYOTOMTE. 7

d'une scie à chaîne, d'un lien de soie, d'une ficelle de fouet ou encore d'une ficelle-scie, comme celle qu'a imaginée Pierre Thomas. Entre tous, la ficelle de fouet, par sa résistance et sa vulgarité, est peut-être le lieu préférable. La ficelle-scie de P. Thomas, moins susceptible de se rompre dans l'action, serait toutefois d'un emploi plus' sûr, si l'on s'en trouvait pourvu.

Quelle que soit d'ailleurs la nature du lien, la difficulté de l'opération consiste à le passer autour du cou de l'enfant. Malgré la variété des instruments et tous les artifices inventés pour cet objet, il est des cas où ce placement du lien reste impossible; impossible, du moins, sans danger de blesser gravement les organes maternels. Ces cas, il est vrai, sont exceptionnels, car, le plus souvent, ce temps préliminaire du sciage peut être exécuté sans trop de difficulté. Pour le professeur Pajot, qui a surtout préconisé ce mode de décollation, le passage du lien aurait même toujours été praticable, dans les cas de rétrécissement! extrême comme dans ceux de bonne conformation du bassin. Lorsque la rétraction de l'utérus était excessive et que la main ne pouvait pénétrer, le crochet mousse, porteur du lien, passait encore et avec une certaine facilité. Mais en regard de ces succès on ne saurait nier que ces mêmes tentatives ont échoué plus d'une fois entre les mains d'autres opérateurs ; ce qui prouve, ou que les cas étaient autres et les difficultés plus grandes, ou qu'une réelle habileté est indispensable pour l'exécution de ce premier temps de la décollation.

Le moyen que Pajot emploie pour placer le lien sécateur est d'ailleurs des plus simples. « Afin de ne pas augmenter le nombre des instruments nouveaux, dit-il, je me suis contenté de faire creuser, dans le crochet mousse du forceps, une rainure destinée à recevoir un fil auquel est attachée une balle de plomb trouée qui, par sa forme et son poids, amènera le lien jusqu'à la main de l'opérateur.

« Le crochet mousse étant appliqué sur le col du fœtus, si la compression des parties empêchait la balle de trouver un passage, une simple pression avec le doigt ou une tige mousse, exercée sur le fœtus, déterminerait aussitôt la formation d'une sorte de gouttière, dans laquelle la balle viendrait elle-même s'engager. » Dans ces derniers temps, l'auteur a perfectionné la manœuvre eu substituant au fil une tige mince et flexible de baleine. Celle-ci, en suivant la courbure du crochet, porte plus sûrement la balle à destination.

Le lien une fois placé, et ses deux bouts saisis par la main de l'accoucheur, voici comment Pajot décrit la suite de l'opération : On retire d'abord le crochet mousse, puis on engage les deux chefs du lien dans un spéculum en bois ordinaire, lequel est appliqué dans le vagin pour protéger les parties mfiternelles contre les atteintes du lien. Alors l'opérateur, saisissant les deux chefs, les enroule séparément dans chacune de ses mains, jusqu'à ce que celles-ci soient distantes de la vulve d'environ 25 centimètres. Ainsi armé, il tire fortement en bas sur chaque chef alternativement, de façon à exécuter des mouvements rapides de va-et-vient, et eu quelques secondes de ce sciage la section du cou se trouve effectuée.

Au nombre des accoucheurs qui ont inventé des instruments spéciaux se rattachant à cette méthode du sciage, je citerai pour mémoire : Van der Eyckcn, Wasseige, Hyernaux, Eug. Hubert, Stauesco, Tarnier et Pierre Thomas. î,o crochet cannelé de Jacquemier, crochet dans lequel joue une scie à chaînons, l'écraseur de Chassaignac et le forceps-scie de Van Iluevel, ont aussi été utilisés

8 EMBRYOTOMIE.

pour la décollation intra-utérine. Mais ces divers instruments, en général d'un mécanisme compliqué, ne donnent pas de résultat meilleur que ceux dont je me suis occupé précédemment. On peut même dire qu'ils sont d'une application beaucoup plus restreinte et souvent moins efficace que celle des ciseaux de Dubois et du lien sécateur de Pajot. Il serait donc oiseux d'en donner ici la description.

|3. Rupture osseuse et dilacération des tissus. Tel est le mode d'action d'une métbode, usitée surtout en Allemagne, et qui est due à K. Braun (de Vienne). Son instrumentation est aussi des plus simples. Elle consiste en un crochet boutonné spécial, formé d'une tige d'acier de 52 centimètres de long et de 8 à 9 millimètres d'épaisseur. Cette tige, recourbée en crochet à son extrémité supérieure, se fixe par l'autre extrémité dans un manche transversal qui porte sur la face correspondant au crochet un petit indice en ivoire. Pour pratiquer la décollation à l'aide de cet instrument, Braun procède de la manière suivante :

Après avoir dégagé le bras qui se présente, il tire sur lui pour abaisser autant que possible la région cervicale, puis allant, avec la main gauche, à la recherche du cou, il exerce directement sur cette partie, des tractions vigoureuses, en même temps que l'on tire de nouveau sur le bras procidenl. Le

Fig, 2. — Crocliet à décollation de Braun.

crochet boutonné est alors introduit à la partie postérieure du pubis, de façon

que le bouton corresponde au bord radial de la main qui lui sert de guide.

Dès qu'il se trouve au-dessus du cou, on élève la poignée afin que celui-ci

s'engage dans la courbure du crochet, puis on tire dans le sens horizontal, avec

une grande force, sur l'instrument. Bientôt on entend un craquement, qui

indique la rupture de la colonne cervicale. On tourne alors la poignée sur

elle-même en continuant de tirer et en ayant soin de diriger toujours le bouton

du côté de la tête fœtale. On prolonge ainsi les tractions, combinées avec un

mouvement de torsion, jusqu'à ce que les vertèbres soient luxées et les parties

molles dilacérées. Pendant tout ce temps, la main qui entoure le cou doit rester

immobile, de façon à protéger constamment les organes maternels contre les

mouvements et les pressions du crochet. Afin de prévenir une brusque échappée

de l'instrument, on doit avoir la précaution, dès que la colonne osseuse est

divisée, de n'opérer plus qu'à petits coups et à l'aide de tractions modérées.

D'après les observations allemandes, l'amputation du cou ainsi faite ne présenterait souvent aucune irrégularité des parties molles, et la durée de l'ofération n'excéderait guère un quart d'heure. Je ne contesterai pas ce résultat qui, paraît-il, est notoire, lorsque la décollation est pratiquée par des mains exercées.' Mais les pressions violentes que subissent presque nécessairement les organes de la mère n'en sont pas moins, pour celle-ci, une source de réels dangers.

EMBRYOTOMIE. 9

Aussi, comparée aux précédentes, cette méthode peut-elle être qualifiée de viéthode de force. Dès lors, pour qu'elle méritât de leur être préférée, il faudrait au moins que ses résultats fussent notablement supérieurs, et jusqu'ici la démonstration de cette supériorité reste encore à faire.

o" Résultats de la décollation. Très-difficiles, peut-être même impossibles à juger pour le présent, les résultats généraux de la dérotomie ne peuvent être que médiocres, en raison des circonstances, le plus souvent si graves, qui accompagnent l'opération. Celle-ci, nous ne devons pas l'oublier, n'est pour ainsi dire qu'une opération de nécessité, opération presque toujours précédée de complications diverses qui ont rendu la version inexécutable. Les choses étant telles, ou conçoit sans peine que la mortalité des femmes atteigne une assez forte proportion. Dans un relevé qui s'étend de 1855 à 1880 et qui a été fait par Charpentier sur les registres de la clinique d'accouchement, on voit que, de 56 femmes opérées, 59 seulement ont été sauvées, ce qui représente une mortalité de 50 pour 100. Mais il convient de remarquer qu'aujourd'hui, grâce à l'emploi des antiseptiques, les revers, toutes circonstances égales, seraient certainement beaucoup moins nombreux.

Quoi qu'il en soit, je ne connais encore aucune statistique assez exacte pour permettre d'apprécier avec rigueur les résultats de la décollation. Dès lors, pour juger de la supériorité de telle ou telle méthode sur les méthodes rivales, la critique aujoiu'd'hui manque nécessairemeni de base. Aussi, relativement au choix du mode opératoire, puis-je répéter ici ce que je disais déjà, au sujet des diverses méthodes de cràniotomie : « Il est permis de croire que longtemps encore les accoucheurs auront une tendance marquée à prélerer l'opération qui leur est le plus familière », c'est-à-dire, pour nous Français, la section ascendante à l'aide des ciseaux de Dubois, ou le sciage pratiqué suivant la méthode de Pajot; pour les Allemands, la dislocation violente du cou à l'aide du crochet de Braun, etc.

B. Rachitomie DORSo-LOMBAiRE. Sous ccttc dénomination, je comprends la section ou la rupture artificielle de la colonne vertébrale, soit dans la région dorsale, soit dans la région lombaire.

Nous venons de voir que, pour pratiquer la décollation, quelle que soit la méthode employée, on commence par abaisser le plus possible la région cervicale, afin de faciliter le jeu des instruments. Mais il arrive parfois que cet abaissement ne peut être effectué. C'est le thorax, l'abdomen ou les lombes, qui correspondent au vide du bassin, et le cou se trouve situé à une hauteur inaccessible. Pour les cas de ce genre, force est bien de renoncer à la dérotomie et d'adopter un autre mode de délivrance.

L'opération qui se trouve alors indiquée doit nécessairement varier selon les circonstances. Souvent aussi elle varie, en fait, selon les accoucheurs. Mais, quelle que soit la méthode préférée, deux opérations partielles, la hrachiotomie et Yéviscération, deviennent presque toujours, l'éviscération surtout, un préliminaire indispensable pour rendre possible la division du i^achis. Nous reviendrons un peu plus loin, en termes concis, sur ces deux opérations. Pour le moment, nous les supposons connues du lecteur, afin de ne pas scinder notre sujet.

Lors donc que le fœtus se présente par le tronc et que, la version ne pouvant être exécutée, il y a nécessité de déhvrer la femme à l'aide d'une opération embryotomique, si la décollation n'est pas réalisable, c'est à la section ou à la

10 EMBRYOTOMIE.

rupture du rachis dans la région dorso-lombaire qu'il convient de recourir. Pour pratiquer cette opération divers procédés peuvent être mis en usage, mais celui qu'Hubert Boëns a préconisé me paraît être le plus rationnel, en même temps que le moins dangereux.

A l'aide de forts ciseaux, que l'on guide avec les doigts d'une main, on commence par enlever les parties qui font procidence dans le vagin. Presque toujours c'est un bras qui se trouve dans ce cas. Pendant qu'un aide tire sur le membre procident, on incise lentement les muscles qui entourent l'épaule; l'omoplate est séparée du thorax et la désarticulation s'opère ainsi sans difficulté. On pratique ensuite une petite ouverture au thorax et, le bout d'un doigt y étant introduit, on incise sur lui autant de côtes qu'il est nécessaire pour établir une large trouée. Alors plusieurs doigts sont portés dans la cavité thoracique et déchirent le diaphragme que l'on a préalablement traversé avec les ciseaux. Une partie des viscères s'échappent aussitôt, puis la main, étant retirée de la cavité fœtale, empoigne le thorax entre le pouce, placé en haut, et les quati'e autres doigts, en bas, de façon à écraser la poitrine sur elle-même. Ainsi déprimées vers la colonne dorsale, les côtes deviennent moins susceptibles de blesser le vagin, pendant les manœuvres d'extraction qu'il reste à exécuter.

Pour entraîner le fœtus au dehors, un des crochets mousses qui terminent les branches du forceps est d'abord glissé en arrière du tronc. Ce crochet doit être dirigé de bas en haut et toujours appuyé, dans son trajet, sur la paroi postérieure du vagin. Une fois placé et donnant une bonne prise sur la colonne vertébrale, il est ensuite confié à un aide qui tire modérément en bas et en avant. Le tronc du fœtus s'infléchit et descend alors lentement dans le vagin, tandis qu'avec une main l'accoucheur préserve les parties maternelles contre les aspérités des côtes. Lorsque les vertèbres accrochées sont devenues facilement accessibles aux ciseaux, on incise à petits coups les chairs qui les entourent, et souvent, sans même qu'il soit nécessaire d'attaquer avec l'instrument tranchant la colonne osseuse, celle-ci se brise en formant deux tronçons. Le crochet mousse est dès lors retiré; la main suffît ensuite pour extraire successivement la moitié inférieure du fœtus, sa moitié supérieure et, finalement, l'arrière-faix.

Comme on le voit, par ce procédé, le corps du fœtus est sectionné en deux tronçons, que l'on extrait ensuite séparément. Il s'agit, par conséquent, d'une opération qui, dans ses points essentiels, rappelle assez bien la décollation.

C'est également à la rachitomie dorso-lombaire que se rattache le procédé de Michaëlis, imité dans ces derniers temps par Âftleck et Macdonald. Ici, la section des vertèbres parait être recherchée d'une manière plus directe. On pratique l'éviscératiou, mais le bras n'est pas désarticulé; tout au contraire, c'est à l'aide de fortes tractions exercées sur lui et sur la région dorsale que l'on parvient, après la division du rachis, à entraîner au dehors le tronc du fœtus plié en double. Le mode d'extraction se rapproche donc du dégagement par évolution spontanée; c'est, à proprement dire, une évolution forcée. Du reste, pour que celle-ci soit réalisable, deux conditions paraissent être nécessaires : il faut d'abord que la tête soit située en avant, au-dessus des pubis, puis que les épaules soient fortement engagées dans l'excavation. C'est-à-dire, eu d'autres termes, que l'évolution du fœtus doit être déjà en voie d'exécution.

Celte nécessité serait plus impérieuse encore, si l'on voulait appliquer le procédé de Gust. Ycit, car, laissant intacte la colonne vertébrale, cet accoucheur

EMBRYOTOMIE. il

dégage le fœtus condupHcato corpore, sans autre secours que les tractions faites sur la région sacrée et sur le bras procident.

Enfin, d'autres fois, les manœuvres opératoires, quoique très analogues aux précédentes, offrent néanmoins un objectif assez différent. Ce n'est plus l'évolution forcée que rechercbe l'opérateur, mais la version forcée. Ici, comme dans le procédé de Yeit, le racbis conservant sa continuité, il n'est plus permis de considérer cette métbode comme appartenant à la racbitomie. Toutefois, abstraction faite de la section des vertèbres, il existe entre ces diverses opérations une telle concordance de détails, que leur rapprochement dans la description devient chose presque obligée.

Pour effectuer cette sorte d'embryotomie, qui porte le nom de Robert Lee, on commence par exécuter la brachiotomie et l'éviscération, puis, un crochet mousse étant fixé sur le bassin ou sur les dernières vertèbres du fœtus, on exerce des tractions soutenues sur le siège, de façon à l'entraîner de force dans l'excavation. Pendant cette manœuvre, on refoule avec les doigts d'une main l'épaule amputée au-dessus du détroit supérieur. Sauf les mutilations préliminaires, le fœtus peut être alors extrait d'une seule pièce.

Celte métbode, de même que les précédentes, n'est d'ailleurs susceptible de réussir que dans certaines conditions spéciales. Ainsi, le bassin du fœtus doit être à proximité du détroit supérieur, tandis que le tronc, médiocrement engagé, présente encore la possibilité d'un déplacement.

En résumé, de toutes ces méthodes embryotomiques, la décollation, quand elle se montre exécutable, est certainement celle que l'on doit préférer, car c'est elle qui est le mieux réglée dans ses divers temps et qui mutile au moindre degré le corps du fœtus. Mais les conditions dans lesquelles l'accoucheur se voit forcé d'intervenir sont tellement variées et parfois si différentes, que chacun des modes opératoires dont nous avons parlé peut fortuitement se trouver mieux indiqué et plus réalisable que les autres. Sans attribuer à ces diverses méthodes une égale valeur, ce qui ne serait nullement justifié, on ne doit donc rigoureusement en proscrire aucune.

Quant au choix des instruments, il est à remarquer que, pour exécuter, soit la décollation, soit la racbitomie dorso-lombaire, soit même l'évolution artificielle ou la version forcée, les grands ciseaux de Dubois et les crochets qui terminent les manches du forceps peuvent, en réalité, répondre à toutes les exigences opératoires. Pour peu que l'on soit habitué au jeu de ces instruments, on parviendra toujours, par leur usage, à terminer l'extraction du fœtus. L'opération, sans doute, pourra être longue et difficile, mais, les doigts de l'accoucheur servant constamment de guide et de protection, les manœuvres s'accompliront sans blessure grave des parties maternelles. Aussi, dans ma pensée, ces instruments, qui font partie essentielle de la trousse obstétricale, sont-ils préférables à tous les racbitomes et embryotomes imaginés jusqu'à ce jour.

C. Opérations emhnjotomiques auxiliaires. Au nombre de deux, elles sont connues sous les noms de brachiotomie et d'éviscération. Je leur donne, eu outre, la qualification d'auxiliaires, parce que jamais elles ne forment l'objectif principal de l'opérateur. Elles ne sont, en effet, qu'un adjuvant propre à faciliter une autre opération plus importante. C'est ainsi que nous les avons vues constituer un préliminaire presque obligé de la racbitomie dorso-lombaire, de la version forcée, etc. Nous allons maintenant jeter sur chacune d'elles un rapide coup d'œil.

12 EMBRYOTOMIE.

i° Brachiotomie. On désigne ainsi une opération obstétricale qui consiste à retrancher du fœtus un bras procideiit. Le plus souvent elle n'intéresse qu'un seul membre; parfois, au contraire, elle s'applique aux deux bras. On ne doit la pratiquer que sur l'enfant mort et lorsque celui-ci, se présentant par le tronc, ne peut être extrait sans l'intervention de manœuvres dangereuses pour la mère.

Cette opération a suscité, au commencement de ce siècle, de longues et retentissantes discussions. Comme alors la version pelvienne, dans beaucoup de cas de dystocie, restait encore le grand moyen de délivrance, il arrivait que, pour en faciliter l'exécution, l'accoucheur croyant le fœtus mort lui désarticulait le bras. Mais, privé du secours de l'auscultation, l'opérateur commettait parfois de graves erreurs : des enfants naissaient ainsi vivants et mutilés de l'un ou des deux bras. De là procès, critiques et débats passionnés pour savoir si, dans ces cas malheureux, la brachiotomie était ou n'était pas justifiée.

De nos jours, la question paraît être résolue. Jamais, disais-je, la brachiotomie ne doit être pratiquée sur un fœtus vivant, et l'emploi judicieux du stéthoscope permet, à cet égard, d'éviter toute erreur. D'une autre part, il est généralement admis que la présence d'un bras dans le vagin ne saurait empêcher la terminaison heureuse d'une version, celle-ci fùt-elle des plus difficiles. Même sur l'enfant indubitablement mort, la brachiotomie est donc considérée comme inutile. Cette doctrine toutefois est un peu trop absolue, car il existe des cas trèsexceptionnels oii l'ablation du bras rend la version réellement moins dangereuse pour la mère. Outre les exemples connus de Depaul, de Blot, etc., je puis en citer un autre qui m'est propre, et qui ne manque pas d'un certain intérêt.

En octobre 1881, ayant été mandé rue d'Assas par le docteur Verrier, je trouvai réunis, près d'une primipare en travail, quatre confrères qui avaient tenté vainement de la délivrer par la version. Les deux membres supérieurs et les viscères abdominaux du fœtus remplissaient le vagin; l'orifice utérin n'était que très-insuftisamment dilaté et la matrice se trouvait en état de "violente rétraction. Je commençai par amputer successivement les deux bras procidents, afin de me rendre la voie libre, puis, introduisant la main entière dans le vagin, pour mieux explorer les parties, je remarquai que le tronc du fœtus, plié en double, tendait ù forcer l'ouverture utérine. Dès lors, je tirai sur lui et, pendant un effort de la parturiente, je fus assez heureux pour entraîner le fœtus tout entier au dehors. 11 s'agissait d'un monstre célosomien de petit volume, et qui était dépourvu de paroi abdominale, de diaphragme, démembre inférieur droit, etc. Mes confrères n'ayant opéré, avant moi, qu'avec une grande prudence, les parties maternelles restaient indemnes de toute lésion. Aussi, malgré les fatigues d'un très-long travail, la patiente se rétablit-elle d'une manière parfaite.

Mais, si la brachiotomie n'est que très-rarement justifiée quand il s'agit de favoriser l'exécution d'une version pelvienne, il n'en est plus de mèine lorsque, par suite de circonstances tout à fait exceptionnelles, l'emploi de certaines méthodes embryotomiques est devenu indispensable. En- tel cas, l'amputation de l'un ou des deux bras s'impose parfois comme une opération d'absolue nécessité.

Pour pratiquer la brachiotomie, généralement rien n'est plus simple. Avec de longs et forts ciseaux (de préférence, les ciseaux de Dubois) que l'on guide sur les doigts de la main gauche, on incise à petits coups les téguments de l'aisselle, pendant qu'un aide tire sur le membre pour abaisser le champ opératoire. On

EMBRYOTOMIE (bibliographie). 15

divise ainsi successivement toutes les parties molles qui entourent l'articulation de l'épaule. Le mieux est de pénétrer entre le thorax et l'omoplate, afin que celle-ci se trouve retranchée en même temps que le bras, dès que la clavicule aura été sectionnée par un dernier coup de ciseaux. L'opération est alors terminée. Est-il besoin d'ajouter que si, pour une raison quelconque, au lieu de désarticuler l'humérus, (m le divisait dans sa continuité, on devrait veiller à ce qu'il n'en résultât pas de pointes osseuses qui pourraient blesser le vagin pendant les manœuvres de l'extraction.

2° Éviscévation. De même que la brachiotomie, c'est une opération obstétricale auxiliaire, que l'on n'exécute jamais sur le fœtus vivant. Elle consiste à extraire du corps de l'enfimt les viscères abdominaux et thoraciques. A cet effet, on pratique avec les ciseaux une large ouverture dans la paroi thoracoabdominale, puis on achève l'opération avec l'aide des doigts. Cette extraction a pour objet: a. de diminuer le volume du tronc de l'enfant; è. d'ouvrir un accès plus facile aux instruments qui doivent porter sur la colonne vertébrale. Gomme il s'agit d'une opération répugnante et d'un caractère peu chirurgical, il convient de n'y recourir qu'en cas de réelle nécessité. Gdéniot.

Bibliographie. — Affleck et Macdonald. Edinb. Med. Jown., 1872. — Asdrubali. Traité théor. etpvat. de l'art, des accouch., 1812. — Boëns (Hubert). Remarques sur Veinbryotomie, etc. In Journ. de méd. et de chir. de Bruxelles, 1800, t. XXXI, p. 259. — Braun (Karl). Nouv. procédé de décapitât, à l'aide du croc/iet clavi forme. Méiri. de G. Braun. In Wiener med'icinische Wochenschnft, n°' 102, 103, etc., ann. 18G1. — Capurox. De l'accouch. lorsque le bras de l'enfant se présente et sort le premier; Paris, 1828. — Champion. Lettres sur les accouch. avec présentation du bras, 1828. — Charpentier. Tj-aité prat. des accouchements, t. II. Paris, 1885. — Celse. Manière de tirer le fœtus mort du ventre de la inère, liv. VII, ch. XXIX. — Depieebis. Essai sur l'embryotomie dans les présent atiotis du tronc, in-8°, 1885. — Desormeaux et Dddois. Art. Emdkyotomie. lu Diclionn. en 50 vol., t. XI, 1835. — DoLÉiiis. Consid. sur les divers procéd. d'embryotomie. In Ann. de gynécol., 1885. — DcREAU, Ddbiieoilh et Gaubric. Etnbryotomie thoracique. In Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1857. — GoMEZ ToBREs. Enibryotomie, etc. In Arch. de tocologie, 1877, t. IV, p. 450. — Gct.MOT. Procédé nouv. de version applicable aux cas difficiles, ou procédé ano-pelvien. In Arch. de tocologie, 1877. — Du même. Version dans le cas de tétanos ergotiq. de la matrice. In Bull, et mém. de la Soc. de chirurg., mai 1878. — Du même. Rapport sur un mém. du D' Cauvy, iniilulé : De la brachiotomie dans les cas de présentation de l'épaule, etc. In Bull, et mém. de la Soc. de chirurg., 1879. — Goichard. (Ambr.). Enibryotomie d'après le procédé de Lucas- Championnière. In Annal, de gynécologie, 1882, t. XVII, p. 419. — HoLH. La décapitation du fœtus et son morcellement sont-ils nécessaires et ne pourrait on pas les suppirimer ? In Deutsche Kl'inik, 1857. — Hddert (Eug.). Cours d'accouch., t. II, Louvain, 1878. — Hyernacx. Nouveau crochet mousse articulé pour faciliter l'embryotomie. In, Bull, de l'Acad. de méd. de Belgique, 3= série, t. IX. — Jacqcemier. Embryotome à lame mobile et à chaînons brisés. In Bull, de VAcad, de méd., 1861-1862, t. VI, p. 157. — Jaulert. De l'embryotomie dans les présentations du tronc. Tli. de Paris, 18G5. — Lee (Robert). Mémoire. In Edinburgh Med. and Surg. Jom-n., April 18J8, et la Clinique des hôpitaux. Paris. 1828, p. 370. — Liecma»- (Carlo). Un cas d'embryulcie, suivi de réflexions. In Arch. de tocologie, 1877, t. IV, p. 545- — Michaëus. Das Enge Becken. Leipzig, p. 177. — Œhler Œ.). Gemeinsame deutsche Zeitschrift f. Gebuitskunde, 1852, vol. VII, p. 105. — Do même. Neue Zeitschrift fur Geburtskunde, 1856, vol. III, p. 161. — Pajot. De la présent, de l'épaule dans les rétrécissements du bassin, et d'un nouv. procédé d' enibryotomie. In Arch. gén. de méd., 1866. — Pieg. Note sur un cas d'embiyoiomie pratiquée avec succès au moyen d'une ficelle. In Bull. gén. de thérapeutique^ 1864. — Pinard. Des contre-indicat. de la version dans la présent, de l'épaule, etc. Thèse d'ggrcg. Paris, 1875. — Posta. De V embrxjotomie thoracique. Il filialre Sebizio, 1857. — Tarxier. Art. Embryotomie. In Dict. de méd. et de chirurg. pratiq., t. XII. — Dd même. Nouv. embryotome. In Bull, et mém. de la Soc. de chir., 27 décembre 1876. — Testelin. De la présentation du bras. Lille, 1847. — Thomas (Pierre). Des méthodes, procédés, appareils et instruments employés pour jiratiquer l'embryotomie dans les cas de présentât, de l'épaule. Thèse de Paris, 1879. — Dn même. Nouv. embryotome. In Journ. le Progrès médical, 1878. Veit (Guit.). Monatsschrift fur Geburtskunde, 1861, p. 457. G.