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2° Lorsque les deux orifices sont facilement trouvés, mais que le passage du contenu de l'intestin ne peut se faire du bout supe'rieur dans le bout inférieur à cause de la présence d'un éperon, on doit essayer de détruire celui-ci par l'entérotome de Dupuytren, et de fermer ensuite, s'il est nécessaire, l'orifice par une opération plastique ;

3" Si ces deux métbodes échouent, si l'on ne peut trouver l'orifice inférieur, ou si, à cause de la hauteur du point du canal intestinal sur lequel siège la fistule, le malade s'émacie rapidement (puisque la durée moyenne du traitement ])ar la méthode de Dupuytren varie de quatre mois et demi à un an), la résection est indiquée. L'application de l'entérotomie est dangereuse avant la fin du second mois après la formation de la fistule, puisque plus tôt les adhérences ne sont pas assez solides pour supporter impunément l'intervention.

D'après M. Bouilly, ce délai de deux mois ne serait pas suffisant pour diverses raisons. D'abord il faut attendre : 1" la détersion de l'abcès fécal consécutif à la gangrène de la hernie ; 2" l'adhérence de l'intestin à la paroi abdominale et la formation de fistules canaiiculées ou d'un orifice formé par les bouts intestinaux eux-mêmes ; 5° un stade de rétraction cicatricielle avec rétrécissement de l'orifice externe allant parfois jusqu'à la fermeture complète, c'est-à-dire jusqu'à la guérison spontanée. On pi'ut en moyenne attribuer à l'évolution de ces trois périodes une dm^ée de trois ou quatre mois. Jusqu'à cette date, il convient de s'abstenir.

On ne devra pas toutefois relarder l'inlervenlion au delà de trois ou quatre mois. A partir de ce moment, il peut se produire dans la disposition de l'anus contre nature des modifications peu favorables à sa cure : prolapsus ou renversement des bouts, dilatation du bout supérieur, rétrécissement de l'inférieur, changements de rapports des segments intestinaux entre eux, modifications qui constituent autant de conditions capables de compliquer le traitement et d'apporter des obstacles à la guérison.

L'époque de l'intervention étant arrivée, M. Bouilly regarde l'opération comme indiquée :

1° Dans les cas où des tentatives antérieures, la compression, l'application de l'entérotome, les sutures, l'autoplastie, ont été suivies d'insuccès ;

2° Quand un examen méthodique fait reconnaître la difficulté de se rendre un compte exact de l'état des parties ;

3" Quand on aura reconnu une disposition anormale des bouts intestinaux, leur superposition, leur croisement, leur éloignement l'un de l'autre, ou une difi'érence notable de calibre entre le bout supérieur et le bout inférieur, ou plusieurs perforations sur le même point;

4" Quand il existe un renversement irréductible de l'un des bouts de l'intestin et à plus forte raison des deux;

5° Quand il y a complication d'ini prolapsus étendu de la muqueuse avec ou sans invagination de la portion intestinale sous-jacente;

6° Quand on reconnaîtra un anus contre nature sans éperon, constitué par une de ces larges pertes de substance qu'une suture des bords de l'orifice est impuissante à combler.

Les détails de l'opération ne diffèrent pas beaucoup de ceux de la résection pour hernie gangrenée. Les soins préparatoires sont plus minutieux ; il faut d'abord obtenir, autant que possible la guérison des excoriations voisines de l'anus contre nature, la propreté parfaite de la région au moyen de biiiiis

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répétés, d'onctions à la vaseline, etc. 11 faut ensuite vider le bout supérieur de l'intestin et le maintenir autant que possible dans cet état jusqu'après l'opération au moyen d'une diète sérieuse, de purgatifs, etc. Julliard va même jusqu'à ne donner à ses malades que de l'eau pendant les deux jours qui précèdent l'opération.

Celle-ci comprend : 1° l'incision de la paroi abdominale, au-dessus et audessous de l'orifice anormal, et dans une étendue suffisante pour que les manœuvres soient faciles ; 2" la recherche du bout supé)ieur, qu'on détache de ses adhérences et qu'on bouche provisoirement à l'aide d'un des moyens indiqués dans le chapitre précédent; 3" la recherche du bout inférieur, souvent plus délicate, ainsi que sa dissection ; 4" la résection d'une partie ae ces bouts ainsi que du mésentère ; 5" l'affrontement et la suture des deux bouts, et enfin la rentrée dans l'abdomen du canal intestinal rétabU et la fermeture de la plaie pariétale.

III. Résectiojn de l'ijNtestin pour affectio.ns cancéreuses. C'est à propos de cette opération que le mot de colectomie a été créé en 1882 par John Marshall, chirurgien de Londres, pour désigner la résection du côlon ; et en effet, jusqu'à ce moment, les résections de l'intestin pour cancer n'avaient été pratiquées que sur le gros intestin. Cette opération toutefois n'est pas née précisément à l'étranger, car la résection du côlon avait été faite avec succès il y a une quarantaine d'années par Reybard, mais elle n'avait été répétée que deux fois sans succès, vers 1875, en Allemagne, lorsqu'en 1877 Gussenbauer la réintroduisit dans la pratique et lui donna une impulsion nouvelle.

Cependant ce chirurgien avait éprouvé un insuccès réel, car son opération, des plus laborieuses, n'avait rien de comparable à celle de Reybard, et le patient mourut 15 heures après, dans cet état de collapsus qui survient si souvent cliez les cancéreux blessés ou opérés.

Le récit de ce fait, communiqué au 6'' Congrès des chirurgiens allemands, souleva une- discussion au cours de laquelle Thiersch et Schede rapportèrent un fait analogue. Baum (de Dantzig) ne fit pas mieux.

Dans les observations de Gussenbauer et de Baum nous relevons un détail instructif, c'est la rupture de l'intestin dans les efforts que l'on fit pour le libérer de ses adhérences avec la tumeur.

Kraussold obtint une survie de six mois, mais un second opéré mourut deux heures après l'opération.

Martini (de Hambourg) fut plus heureux que ses compatriotes, en ce sens que son malade vivait encore quatre ans après l'opération; mais ce ne fut qu'un demi-succès, car le chirurgien fut obligé de créer un anus artificiel, n'ayant pu réunir les deux bouts de l'intestin.

Après quelques autres insuccès dus à Billroth, Guyon, etc., nous anivons au premier cas de guérison de colectomie avec réintroduction de l'intestin dans le ventre, comme dans le cas de Reybard (Czerny, obs. 12). Mais le résultat fut moins bon, car il se forma une fistule fécale dans la plaie de la gastrotomie, puis une récidive dans cette plaie. Uest^vrai que le cancer était bien plus étendu primitivement que dans le fait du chirurgien de Lyon, car il existait une double lésion sur le côlon transverse et sur l'S iliaque. On fit une double résection et on sutura les deux bouts de l'S iliaque, puis ceux du côlon.

Assurément l'opération faite dans ce cas a été difficile et, malgré le demi-

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