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r)7-2 ENTÉRECTOMIE.

des accidents, permettra de rejeter l'existence d'une péritonite généralisée ou d'une grave complication d'ordre quelconque ;

« 5° Que l'on pourra constater au moment de l'opération qu'il n'y a pas de matières fécales épanchées dans le péritoine ;

« 4° Que l'on croira pouvoir facilement attirer à l'extérieur toute la portion intestinale et mésentérique gangrenée et réséquer dans les portions saines tant de l'intestin que du mésentère ;

(( 5" Que l'on pourra rétablir d'une manière solide et efficace la continuité de l'intestin sans être gêné par une trop grande différence dans le calibre des deux bouts réséqués. »

Toutes les propositions inverses constituent autant de contre-indications.

Même avec la réunion de toutes les conditions favorables énoncées ci-dessus, je pense qu'il sera sage de s'abstenir dans les cas qui, avec un étranglement peu serré, présentent une gangrène éteudue de l'intestin hernie et de ses annexes (sac herniaire, épiploon, mésentère), indiquant une disposition facile au sphucèle des parties et à la continuation du processus gangreneux ».

Il serait à désirer que ces indications précises fussent connues et méditées par tous les chirurgiens et que la discussion pût s'engager sur ce programme, car l'accord est loin d'être fait sur ce sujet. Si en Allemagne les opérations sont nombreuses et les opérateurs hardis, dans les autres pays il n'en est pas de même. En Italie, Tito Livis de Sanctis et Ceccherelli, en Angleterre, Banks, Makins, Trêves, paraissent être les seuls à défendre la résection intestinale pour hernie gangrenée, contre laquelle se sont élevés dans une discussion récente MM. Mac Cormac, Baker, Pitts, John Morgan, Gould, Walter Pye, etc.

Les causes d'insuccès à la suite de l'entérectomie consécutive à la hernie gangrenée, peuvent être, suivant M. Barette divisées en trois catégories :

1° Lésions ou phénomènes antérieurs à Vopération. Le marasme, l'épuisement, annoncés par l'hypothermie, le phlegmon stercoral du sac; la gangrène avec épancheinent stercoral dans l'abdomen ou avec péritonite généralisée commençante. Au point de vue de la gravité, les hernies réduites en masse, les hernies propéritonéales et les hernies congénitales étranglées, sont à peu près sur la même ligne.

2" Lésions et accidents dus aux diverses manœuvres de Vopération. Epanchement de sérosité gangreneuse ou stercoro-purulente dans l'abdomen, cause de péritonite suraiguë, septique, presque toujours rapidement mortelle; résection de l'intestin trop près de la partie gangrenée, ce qui expose à voir la gangrène continuer son cours, de même que lorsque l'intestin est trop séparé du mésentère; exécution défectueuse de la suture, soit par insuffisance, soit par excès ; dans le premier cas, les liquides et gaz de l'intestin peuvent pénétrer dans le péritoine ; dans le second, les sutures trop rapprochées peuvent déterminer une sorte de coudure de l'intestin qui en oblitère le calibre et reproduit l'obstruction au cours des matières; l'exécution imparfaite de la suture du mésentère, qui, comme celle de l'intestin, peut amener la disjonction des sutures.

3" Accidents consécutifs à L'opération, tenant soit à l'état général de l'opéré (délire alcoolique), soit à l'état local (érysipèle, météorisme, aiTêt des matières, indigestion, obstruction par brides accidentelles, suite d'inflammation antérieure, torsion d'une anse intestinale par une suture mal affrontée, diarrhée incoercible, etc.).

ENTÉRECTOMIE. 575

A ces causes M. Bouilly en ajoute d'autres, dépendant du traitement consécutif à l'opération, en particulier l'administration nécessaire de l'opium et l'immobilisation indispensable de l'intestin, qui exagèrent encore, par la constipation qu'elles entraînent, la durée et les effets de la septicémie intestinale.

Pour prévenir : 1° la disjonction de la suture, soit par insuffisance de cette suture, soit par gangrène continuant au niveau des portions réséquées et suturées, et l'épanchement stercoral qui en est la conséquence; 2° la persistance des phénomènes d'étranglement observés dans certains cas, par coudure ou rétrécissement du bout inférieur. M. Bouilly a imaginé une méthode mixte, qui consiste à réséquer et à suturer les deux bouts de l'anse gangrenée, en laissant un petit orifice sur la partie convexe et en fixant cet orifice à la plaie. Cette fistule se fermerait plus tard lorsque l'état du malade serait amélioré, soit spontanément, soit avec une opération complémentaire.

Procédé opératoire. Actuellement l'opération se pratique avec toutes les précautions de la méthode antiseptique. Comme c'est une opération d'urgence, la préparation du malade se borne au nettoyage de la région sur laquelle on doit opérer, au lavage de la peau avec une solution phéniquée forte ou de chlorure de zinc à 2 pour 100 ou de sublimé à 1 pour 1000, etc., avant l'incision de la hernie, après l'ouverture du sac et plusieurs fois dans le cours de l'opération. On comprend toute l'importance qu'il y a à prévenir l'inoculation de la plaie par les sérosités gangreneuses ou intestinales. Les mêmes précautions sont nécessaires pour les mains de l'opérateur et de ses aides.

L'incision des parties molles ne présente ici rien de particulier ; elle ne diffère pas de celle de la kélotomie ordinaire. La plupart des chirurgiens ont adopté l'incision verticale, plus ou moins perpendiculaire au ligament de Poupart, qui donne plus de jour pour les temps postérieurs de l'opération, et qui permet ensuite, si besoin est, de l'agrandir en haut. On fait également l'incision du sac et la découverte de la hernie comme dans la kélotomie habituelle, puis on débride largement le contour de l'anneau stricteur soit en un seul point, soit, ce qui est préférable, en plusieurs points, de façon que l'intestin puisse être attiré facilement hors de la plaie; il est important de mettre ainsi à nu toute la portion sphacélée et un peu au delà.

L'hémostase étant terminée à l'aide de fils de soie ou de catgut, on procède à la résection. Tout d'abord, on s'assure que les matières intestinales ne pourront s'écouler au dehors ; s'il existe une perforation de l'intestin, on la ferme provisoirement soit avec une pince à Ibrcipressure, soit avec une suture en bourse. Puis les deux bouts de l'intestin sont saisis soit entre le pouce et l'index d'un aide, soit entre les mors d'une grande pince, recouverts ou non de tubes de «aoutclîouc, de compresseurs spéciaux, etc. M. Bouilly préfère opérer de la manière suivante :

La portion du mésentère correspondante à la partie intestinale à réséquer étant bien déterminée, on la saisit, vers le sommet du triangle qu'elle doit former, avec une aiguille de Cooper munie d'un fil de soie qu'on serre fortement; s'il n'y a qu'une petite portion de mésentère à désinsérer sans résection, cette ligature transversale peut suffire ; s'il faut réséquer un segment cunéiforme, on passera deux fils partant des extrémités de la base du triangle et se dirigeant ■vers le sommet, c'est-à-dire de l'insertion intestinale du mésentère vers son insertion vertébrale, en passant là par le même trou. On pourra alors désinsérer l'intestin du mésentère, ou réséquer un fragment

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cunéiforme de ceUii-ci sans eflusion de sang. Il faut avoir bien soin de ne pas désinsérer le mésentère au delà de la portion intestinale qu'on résèque, car la gangrène s'emparerait facilement de la partie d'intestin privée de son mésentère. Quelques chirurgiens, Rydygier entre autres, conseillent en pareil cas de réséquer toute la portion d'intestin désinsérée, surtout si on voyait l'intestin changer de coloration.

On fait alors la résection de l'anse gangrenée au moyen de deux coups de ciseaux à droite et à gauche, soit perpendiculairement à son axe, soit obliquement, du bord convexe vers le bord concave, pour que la voie soit plus libre et la pression moins grande au niveau de la ligne de^suture (Madelung), bien qu'un plus grand nombre de sutures soit alors nécessaire. Avant de faire la suture, on procède à l'hémostase de la plaie intestinale et mésentérique, à l'évacuation du contenu de l'intestin, en la favorisant même par des injections antiseptiques (Bouilly) à l'entrée de l'intestin dans l'abdomen, sauf la portion sur laquelle doit porter la suture, à la fermeture provisoire de la plaie, pendant qu'on exécute celle-ci, pour ne pas laisser l'intestin exposé trop longtemps à l'air, au moyen d'une suture profonde (Madelung) ou d'épongés bien désinfectées et portées sur de longues pinces (Bouilly).

La suture est pratiquée alors par l'un des procédés que nous décrirons à l'article Entérorp.haphie.

Après un nettoyage minutieux de l'intestin et du sac, on réduit l'anse herniée, en incisant encore l'orifice, si c'est nécessaire, pour que la réduction s'opère sans la moindre violence ; on excise le sac ; on suture les parties molles sur un gros drain affleurant en haut l'orifice abdominal et on applique enfin un pansement antiseptique légèrement compressif.

On prescrit ensuite l'observation rigoureuse pendant plusieurs jours d'une diète liquide, l'administration des opiacés à faible dose, s'il n'y a pas de tendance aux vomissements, enfin l'emploi de toutes les précautions usitées dans les grandes opérations pratiquées sur l'abdomen (Bouilly).

II. Résection de L'iiSTESTiN pour anus contre nature. Cette opération est toute moderne. Si Richter, dans son Traité des hernies (1788), a songé à la possibilité de rechercher les deux bouts de l'intestin pour les anastomoser, ce fut pour la rejeter comme trop dangereuse. Nous rappellerons seulement pour mémoire la résection que l'on a pratiquée depuis longtemps d'un prolapsus intestinal par l'anus contre nature, avant de pratiquer les diverses opérations admises jusqu'ici dans la cure de cette affection : destruction de l'éperon, avivement et suture de l'orifice avec ou sans emprunt de lambeaux cutanés autoplastiques, etc.

Roux seul jusqu'à la période moderne, fit une opération comparable à la résection et à la suture circulaire qu'on pratique aujourd'hui.

Chez une femme atteinte d'anus contre nature consécutif à l'étranglement d'une anse intestinale dans le vagin. Roux, en 1828, ouvrit l'abdomen, alla à la recherche de l'intestin hernie, attira le bout supérieur dans la plaie, l'y maintint au moyen d'un fil traversant le mésentère, puis alla à la recherche du bout inférieur, et ramena une portion d'intestin qu'il prit pour celui-ci ; il fit d'abord la section de cette dernière portion, puis de la première, à un pouce et demi de son insertion au vagin, réunit les deux bouts au moyen de quatre points de suture de Lembert, réduisit l'anse reconstituée dans le ventre, et ferma la plaie abdominale par la suture. L'opérée mourut, et à l'autopsie on

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vit que la seconde portion d'intestin amenée dans la plaie était le côlon descendant qui avait été sectionné en travers, et dans le bout supérieur duquel on avait abouché le bout supérieur de l'iléon détaché de l'anus contre nature. Le bout inférieur de l'iléon continuait à s'ouvrir dans le vagin et le bout inférieur du côlon s'ouvrait librement dans le ventre. Malgré cette erreur capitale, Roux n'en avait pas moins conçu et voulu exécuter la cure de l'anus contre nature par la résection de l'intestin et la suture des deux bouts.

Kinlocli, en 1865, fit une opération plus facile pour remédier à un anus contre nature de la région iliaque consécutif à un coup de feu. On ne sait si la guérison fut complète, car il resta une fistule, mais les selles avaient repris leur cours par l'anus normal. Malgré un succès relatif, l'opération ne fut faite de nouveau qu'en 1876, par Hûter, sans succès, puis en 1878, par Schede, avec un succès complet. Cette fois l'élan était donné et une nouvelle opération créée. En 1882, M. Bouilly pouvait réunir 29 cas dont 17 succès, 1 insuccès et 11 morts. En y ajoutant de nouvelles observations, nous trouvons sur 54 opérés 50 guérisons, 20 morts à la suite de l'opération, 2 morts tardives et 2 insuccès.

De ces 22 morts, on peut retrancher les 2 cas d'insuccès dans lesquels la mort survint par épuisement, les 2 cas éliminés par M. Bouilly et 1 de Fischer, mort d'embolie pulmonaire et collapsus (observation 58) ; restent 17 morts attribuables à l'opération, dont 15 de péritonite avec ou sans épanchement stercoral, 1 de péritonite et de gangrène de l'intestin, et 1 du choc opératoire.

M. Bouilly, annonçant une mortalité de 57,7 pour 100, se demande si l'on pourra obtenir mieux dans l'avenir. Avec un nombre de cas presque double du sien, nous n'avons qu'une légère amélioration : 57,05.

Les affections qui avaient causé l'anus contre nature étaient : hernies diverses, 40; blessures de l'intestin, 2; étranglement interne suivi d'entérotomie, 1 ; rétrécissement intestinal suivi d'entérotomie, 1 ; corps étranger ayant ulcéré et perforé l'intestin, 1; pérityphlite, 1 ; sans cause indiquée, 5.

Inàicalions de l'opération. Une première question se pose d'abord. Étant donné un anus contre nature, faut-il avoir recours à l'ancienne opération de Dupuytren ou à la résection de l'intestin? Si on s'en rapporte aux statistiques invoquées dans ces derniers temps pour arriver à la solution du problème, on voit que sur 41 cas rapportés par Dupuytren lui-même il y eut seulement 3 morts, soit 7,5 pour 100 et que, dans une seconde série de 104 cas publiés par Kôrte, la mortalité n'est que de 5, soit 4,8 pour 100. Donc, au point de vue de la mortalité, l'entérectomie, c'est-à-dire la section de l'éperon suivie d'une opération plastique destinée à fermer définitivement l'anus contre nature, serait bien supérieure à la résection. Mais, si l'on tient compte des insuccès consécutifs aux opérations, on trouve que la résection donne 7 pour 100 et que l'entérotomie donne de 16 à 22 pour 100, ce qui change absolument la thèse. M. Makins, d'après ce qui se passe autour de lui à Londres, pense même que les chiffres de l'entérotomie sont beaucoup trop favorables, aussi bien pour les insuccès que pour la mortalité, car il a de bonnes raisons de croire que tous les faits défavorables sont loin d'être publiés. En tenant compte de ces considérations, il en arrive à adopter la règle de conduite suivante :

1° Lorsqu'il n'y a pas d'éperon, on doit essayer l'emploi d'une canule, soit en argent, formée de deux parties séparables par une vis, soit en caoutchouc, et si, après un essai suffisamment prolongé, on obtient un passage suffisant, on peut recourir, s'il est nécessaire, à une opération plastique secondaire ;

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