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EiNTÉRECTOMIE. 587

succès qui l'a suivie, nous ne pouvons approuver la conduite tenue par le chirurciien. Le seul parti à prendre, la constatation de la double lésion intestinale une fois faite, était de créer un unus artificiel au-dessus du premier obstacle; celte pratique eût mis du moins la malade à l'abri d'une récidive locale et ne l'eût pas exposée aux conséquences fâcheuses de la reproduction de l'obstacle au cours des matières. La colotomie lombaire droite était parfaitement indiquée dans ce cas.

Les mêmes remarques conviennent au fait de Billroth (obs. 14) publié par Wittelshœfer.

Nous ne continuerons pas plus loin cette énumération de nos 42 faits, qui ressemblent tous plus ou moins aux précédents.

Dans un travail publié en 1883, sur 12 cas nous avions 1 seul succès complet, celui de Reybard, 2 succès moins complets, avec anus contre nature, 2 insuccès non suivis de mort et 7 insuccès suivis de mort.

Les statistiques publiées depuis lors ne sont guère plus encourageantes.

Reicbel donne ensuite 10 cas, dont 5 guérisons et 5 morts; Scliede, ,18 cas, dont 9 guérisons et 9 morts; 3ïaydl, 18 cas, dont 7 guérisons et 11 morts; Trombetta, en 1885, 25 cas, dont 12 guérisons et 13 morts; Michels, en 1885, 28 cas, dont 6 guérisons et 22 morts. — Weir (juin 1886) 35 cas, dont 17 morts et 18 guérisons.

Trombetta donne un certain nombre de conclusions qu'on peut accepter dans leur ensemble, mais en augmentant toutefois un peu la proportion des insuccès ou de la mortalité, et en diminuant d'autant celle des succès ou de la survie.

Dans l'entérectomie pour l'extirpation des tumeurs malignes, la mortalité est encore irès-considérable, 52 pour 100 (nous l'avons portée à 55,65 pour 100).

Les symptômes de l'occlusion intestinale produite par la tumeur dans un grand nombre de cas ont déterminé le chirurgien à agir 57 fois pour 100, et dans ces cas la mortalité a été la plus élevée, 66 pour 100. Aussi Schede considère-t-il l'obstruction aiguë comme une contre-indication formelle à l'opération.

L'entérectomie pour l'extirpation des tumeurs malignes des parties les plus mobiles de l'intestin, iléon, côlon transverse, S iliaque, a donné les résultats les meilleurs (77 pour 100 de guérison) ; celle qui a été faite pour l'extirpation des tumeurs des parties plus fixes (caecum, côlon ascendant et descendant) a donné les résultats les plus mauvais (23 pour 100 de guérison). L'extirpation des tumeurs malignes du caecum et du côlon ascendant a donné jusqu'ici les résnltats les plus mauvais (Wôlfler, Michels, Weir).

La récidive après l'extirpation des tumeurs malignes de l'intestin est trèsfréquente, 7 sur 12; néanmoins ou peut espérer peut-être une guérison défmitive dans les- cas où la tumeur est bien limitée à la partie réséquée. L'opérée de Martini vivait encore au bout de cinquante-trois mois.

Le traitement consécutif avec l'entérorrhaphie a été le plus souvent employé (dans 64 pour 100 des cas) et a donné 50 pour 100 de guérisons, résultat un peu meilleur que celui qu'on obtient avec la formation d'un anus contre nature.

La suture ne répond pas toujours au désir de l'opérateur et, dans 50 pour 100 des cas dans lesquels la survie a été assez longue pour que l'expérience soit suffisante, elle a échoué soit avec issue fatale, soit avec formation d'une fistule stercorale temporaire.

L'anus contre nature s'est formé en tout dans 56 pour 100 des cas, avec une

588 ENTEREGTOMiE.

mortalité de 55,5 pour 100, mais en réalité dans 24 pour 100 seulement, par élimination des cas douteux.

Le siège de l'incision abdominale n'influe pas beaucoup sur le résultat de l'opération. L'incision médiane suffit pour les tumeurs mobiles de l'iléon, du côlon transverse et même de l'S iliaque. Pour les tumeurs peu mobiles et volumineuses, l'incision se fait habituellement à leur niveau.

L'incision lombaire doit être absolument rejetée. Dans les cas de diagnostic douteux, il faut préférer la gastrotomie exploratrice avec incision sur la ligne blanche.

En somme, la mortalité donnée par notre statistique est de 53,65 pour 100 et il faut arriver à la vingt-troisième de nos observations, celle de Volkmann, pour en trouver une qui soit comparable à celle de Reybard, et qui ait donné un résultat aussi satisfaisant.

Dans la plupart des autres cas il y a eu récidive au bout de quelques mois. Les malades qui ont survécu le plus longtemps avaient presque tous des anus contre nature.

Quant aux autres, la mort est survenue soit par collapsus, soit par épuisement, soit par péritonite, soit par obstruction intestinale.

Un certain nombre d'opérés sont morts avec une fistule intestinale ou anus contre nature (observations 2, 5, 8, 17, 25, 26, 31, 56); chez d'autres, on n'a pas pu joindre les deux bouts de l'intestin réséqué (observations, 2, 8, 9, 14, 18, 22, 26, 31, 31, 46); chez d'autres, la fistule s'est formée après l'opération.

Crédé, après avoir commencé la résection, s'arrêta et se contenta de prendre un fragment de la tumeur pour en faille l'examen au microscope (observation 15).

On voit donc l'extrême diversité de tous ces cas; elle serait encore plus grande, si l'on considérait le "volume de la tumeur, l'étendue de ses connexions et celle de la portion d'intestin réséquée. On trouvera quelques détails à ce sujet dans notre tableau.

Le siège de la partie réséquée de l'intestin a été aussi très-variable :

S iliaque 13 fois (observations 1, 5, 6, 9, 10, 11, 14, 16, 25, 26, 27, 52, 42). — C?ecum, 9 fois (observations 7, 17, 21, 24, 28, 53, 36, 37, 39). — Côlon descendant, 5 fois (observations 2, 8, 15, 18, 22). — Intestin grêle, 4 fois (observations 19, 30, 51, 35). — Côlon ascendant, 3 fois (observations 5, 54, 40). — Côlon transverse, 2 fois (observations 25, 41). — Côlon, sans autre désignation, 2 fois (observations 4, 20). — Caecum et duodénum, 1 fois (observation 29). — Côlon transverse et S iliaque, 1 fois (observation 12). — Intestin grêle, pylore et côlon transverse, 1 fois (observation 58).

En tenant compte de ce qui précède on pourrait donc dire de rentérectomie pour cancer que c'est une opération inutile, difficile et nuisible. Je vais examiner successivement ces trois points.

Jusqu'à présent, sur 42 cas, on en compte seulement 12 dans lesquels on ail rempli com[)létement le but de l'opération, qui est de rendre à l'intestin sa forme et sa fonction : ablation du mal, réunion des deux bouts de l'intestin; rentrée de cet intestin, rétablissement du cours des matières.

Dans les autres cas où la terminaison est indiquée, ou bien on a fait un anus contre nature (7 fois), ou bien les malades sont morts de l'opération (22 fois, dont 1 avec opération incomplète), cas dont la terminaison n'est pas indiquée. Et encore faut-il faire des réserves sur ces résultats, car les 12 cas que nous

ENTÉRECTOMIE. 589

donnons comme succès ne sont que des succès opératoii'es passagers, puisque 8 des malades ont fini par mourir de récidive et que les autres finiront certainement de la même manière, au hout d'un temps plus ou moins long.

Quant à la mort rapide, nous la croyons plus fréquente que dans les 7 cas rapportés précédemment. On sait combien, en général, les opérateurs sont portés à garder le silence sur leurs insuccès : l'enléreclomie ne saurait échapper à cette rèo'le. 11 est donc probable que la résection du cancer de l'intestin a été faite d'autres fois et qu'elle a été suivie de mort, ce qui ne change pas notre manière de voir sur son utilité et son innocuité.

L'opération a encore été souvent inutile, par exemple, dans les cas où par insuffisance du diagnostic on est tombé sur des cancers si étendus que l'opération n'a pu être achevée, et qu'on l'a terminée par l'établissement d'un anus contre nature.

Elle a été très-difficile dans ces cas où elle a duré 2 ou 3 heures, une fois même 5 heures (Bcrgmann) et a nécessité la dissection d'adhérences multiples et la ligature de nombreux vaisseaux.

Enfin elle a été nuisible dans la plupart des cas, où la mort est survenue à courte échéance, abrégeant ainsi d'autant la vie du malade.

Donc, en présence de la difticulté de l'opération, des mauvais résultats immédiats et éloignés qu'elle donne et de la nécessité où l'on a été dans plusieurs cas de la terminer par la création d'un anus contre nature, nous croyons qu'il vaut mieux, lorsqu'on est obligé d'intervenir dans un cas d'obstruction intestinale causée par une tumeur de l'abdomen qu'on suppose être un cancer, pratiquer d'emblée un anus contre nature, inguinal ou lombaire, que de courir les mauvaises chances de l'extirpation du cancer abdominal.

M. Bouilly est également de cet avis lorsqu'il dit, en parlant du cancer de l'intestin : « De deux choses l'une : ou ce cancer ne détermine que des troubles médiocres, et il faut le laisser évoluer, si sa présence n'a pas été reconnue à la seule époque où son ablation pourrait donner une survie heureuse et prolongée, c'est-à-dire dès son début, lequel n'est jamais connu ni constaté; ou ce cancer donne lieu aux accidents de l'obstruction intestinale. Or dans ce cas une seule circonstance peut justifier la recherche directe de l'obstacle avec intention d'enlever celui-ci : la difficulté du diagnostic dans certains cas où le doute peut planer entre un cancer de l'intestin ou une invagination chronique, cas, du reste, où l'utilité de l'intervention est plus que contestable. Pour faire gagner quelques mois de survie, on ne doit pas essayer une opération aussi grave. Puisque le cancer siège, dans l'immense majorité des cas, sur le gros intestin et en particulier sur l'S ihaquc, n'avons-nous pas contre les accidents d'obstruction qu'il détermine celte admirable côlotomie lombaire de Callisen- Amussat, beaucoup trop délaissée en France, ou la ressource d'un anus contre nature dans la fosse iliaque droite, an niveau du cœcum, si le néoplasme est en deçà de l'S iliaque? Ces opérations, faites de bonne heure, comme les pratiquent nos voisins d'Angleterre, ne présentent que peu de gravité et, si elles laissent subsister jusqu'à la mort la triste infirmité de l'anus contre nature, elles n'entraînent pas la redoutable alternative de vaincre pour... peu de temps ou de faire mourir de suite. »

Quant au procédé opératoire de la résection de l'intestin pour cancer, il doit varier presque dans chaque cas, puisque l'étendue, le siège de la tumeur, l'étendue des adhérences, varient également. Si la tumeur ou le néoplasme sont

500 ENTÉRECTOMIE.

petits, ne dépassent pas les tuniques de l'intestin, on a affaire à une entérectomie simple, c'est-à-dire résection d'une petite partie de l'intestin et du mésentère, et suture comme dans l'entérectomie pour gangrène herniaire. Mais, si la tumeur est étendue, les points cancéreux multiples, l'opération devient trèscomplexe et rentre dans la catégorie des extirpations des tumeurs de l'abdomen compliquées d'adhérence à l'intestin ; l'extirpation de la tumeur est le temps principal de l'opération, rentérectomie et l'entérorrhaphie n'en sont qu'un des incidents. On les exécute d'ailleurs comme dans les cas ordinaires. Mais nous ne pouvons donner ici de règles relatives à l'extirpation de la tumeur.

IV. Résection de l'intestin adhérent a des tumeurs non cancéreuses. Nous n'avons trouvé que deux cas de ce genre. Dans les deux cas, l'opération a été commencée pour enlever une tumeur de l'abdomen; au cours de l'opération on a trouvé des adhérences étendues et solides avec une anse de l'intestin grêle, et ne pouvant disséquer ces adhérences d'une manière satisfaisante, on a réséqué l'anse intestinale.

Dans le premier cas, il s'agissait d'une énorme tumeur lipo-myxomateuse du mésentère pesant '17''î'',500; l'intestin grêle adhérent s'étant rompu pendant les tentatives de séparation de la tumeur avec les parties voisines, on en réséqua 10 centimètres avec le mésentère. Les deux bouts furent réunis et on acheva l'opération ; l'intestin fut abandonné dans Tabdomen, et la guérison eut lieu avec établissement du cours normal des matières (Madelung, Berl. Jdin. Woch., 1881, p. 75).

Dans le second cas, Bilhoth enleva avec un énorme fibrome du mésentère, 115 centimètres de l'iléon avec le mésentère correspondant. Mort au bout de trente-trois heures de péritonite septique (obs. rapportée par Wôlffler in Verh. der deutsch. Ges. f. Chir., 1883, p. 18, et par Hauer, Zeit. f. Heilk., 1884, t. V, p. 100).

Dans la plupart des cas d'ablation des tumeurs volumineuses du mésentère, celui-ci est disséqué et séparé de l'intestin dans une étendue variable. Quelques chirurgiens ont craint de voir en pareil cas l'intestin se sphacéler, et dans un mémoire récent de M. Terrillon sur les lipomes du mésentère cette opinion se trouve rapportée (voy. Arch. gën. de méd., 1886, t. CLVII, p. 442).

Des expériences ont été instituées dans ce but par Madelung sur des animaux, mais une observation de Homans est plus instructive à cet égard, car une opération exécutée dans de telles conditions, c'est-à-dire avec une désinsertion étendue de l'intestin, l'ut suivie de mort rapide, et l'auteur déclare qu'à l'avenir il aimerait mieux réséquer la partie de l'intestin séparée de son mésentère que de l'abandonner ainsi après l'opération.

Celte indication nouvelle de l'entérectomie n'est pas encore appuyée sur d'assez nombreuses opérations pour qu'on puisse la discuter : aussi nous bornons-nous à la signaler.

V. Résection de l'intestin pour invagination. Cette opération est, de toutes les résections de l'intestin, celle qui a jusqu'alors donné les plus mauvais résultats. Sur 12 observations publiées par Braun au commencement de cette année, 11 fois la mort est survenue rapidement; 6 fois l'opération a été faite chez l'enfant, avec issue fatale, et 6 fois chez l'adulte, avec 5 morts et une guérison.

ENTÉRECTOMIE. 591

Trois cas non compris dans la statistique âe Braun ont donné 2 morts (Auffret, Robson] et 1 guérison (Mikulicz), soit 15 morts sur 15 opérations, dont 6 morts chez l'enfant sm- 6, et 7 morts et 2 guérisons chez Tadulte.

Cette statistique suffît à montrer la gravité des cas dans lesquels la résection intestinale a été pratiquée.

Dans presque tous ceux dans lesquels la gastrotomie a été faite il existait dfîjà un certam degré de péritonite, puisqu'il est sorti de l'abdomen, après l'incision, une certaine quantité de sérosité plus ou moins colorée; et cette péritonite était de mauvaise nature, puisqu'une portion de l'intestin invaginé était déjà atteinte de sphacèle. Il existait aussi des adhérences entre les diverses tuniques intestinales formant le cylindre de l'invagination : aussi, lorsqu'on a voulu désinvaginer, on n'a pu y réussir qu'en partie et, lorsque les tractions ont été portées trop loin, l'intestin s'est rompu. La résection de l'intestin a. été faite alors, pour l'aire quelque chose, pour terminer l'opération.

Au point de vue opératoire, la résection a été faite comme dans les cas de hernie sphacélée ou de cancer de l'intestin : le bout supérieur et le bout inférieur, en deçà et au delà du cylindre d'invagination, ont été fermés temporairement par l'un des procédés décrits plus haut; la section de l'intestin a été faite ensuite avec un fragment cunéiforme du mésentère; la suture pratiquée comme d'habitude, et la toilette du péritoine exécutée avec une grande minutie et aussi antiseptiquement que possible, pour le débarrasser des liquides fécaloïdes et gangreneux qu'il pouvait contenir, on a réduit l'intestin et fermé la plaie abdominale. Une seule fois les deux bouts de l'intestin ont été fixés dans la plaie.

Dans deux cas où la partie invaginée faisait entièrement hernie par l'anus, on a suturé le bout supérieur au pourtour de celui-ci (Autfret, Mikulicz).

Les indications de l'opération ont été très-nettes dans la plupart des cas. Il existait des phénomènes d'obstruction intestinale, on sentait une tumeur allongée suivant le trajet du côlon à travers la paroi abdominale, il était sorti par l'anus une certaine quantité de sang ; dans quelques cas même l'intestin sortait par l'anus ou fut senti par le toucher rectal, de sorte que dans 10 cas au moins sur 15 le diagnostic fut porté avant d'intervenir.

La gastrotomie fut pratiquée d'abord dans l'espoir de pouvoir réduire l'invagination, et ce fut seulement quand celle-ci fut reconnue impossible qu'on fit la résection du cylindre invaginé.

Dans les deux cas de prolapsus de la partie invaginée par l'anus, on tenta aussi la réduction, mais cette fois sans faire la gastrotomie, et on réséqua l'intestin prolapsé quand on vit que la réduction était impossible.

Évidemment ces indications devront être suivies en pareil cas, à moins qu'on ne se contente de faire un anus contre nature au-dessus du cylindre d'invagination. Mais on se résoudra difficilement à cette demi-mesure, si, comme dans la majorité des cas, on trouve l'intestin gangrené en partie. Si alors on doit faire une opération, il nous semblerait préférable de réséquer toute la partie altérée de l'intestin.

(Braun, Arch. f. klin. Cliir., 1886, Bd. XXXIII, p. 254 et 271. — Auffret, Bull. soc. anat. Paris, 1882, p. 16. — Mikulicz, Gaz. Lek., 1883, p. 901. — Robson, Brit. mecl. Journ., 1885, vol. II, p. 651.)

VI. Résection de l'injestin pour RÉTRÉcissEME>iT non cancéreux. Les faits de

592 ENTÉRECTOMIE.

ce genre que nous avons recueillis sont au nombre de 4, dont 2 suivis de guélison et 2 de mort.

Kœberlé en 1880 l'eséqua 2 mètres d'intestin grêle présentant quatre rétrécissements cicatriciels. Les deux bouts furent réunis et fixés dans la plaie abdominale. Il se forma^ ensuite un anus contre nature qui se ferma spontanément; guérison complète en six semaines [Bull. Soc. de chir., 1881, p. 99).

En 1881, Navaro, de Vcrcelli et Trombetta, de Messine, pratiquèrent l'entérectomie, le premier pour un rétrécissement cicatriciel de l'intestin grêle, le second pour un rétrécissement du cœcum et du côlon ascendant, consécutif à des ulcérations syphilitiques.

Navaro réséqua 9 centimètres 1/2 de l'intestin grêle avec le mésentère correspondant, réunit les deux bouts par la suture Czcrny-Lembert, et fixa l'anse reconstituée au voisinage de la plaie abdominale. Guérison complète en vingtsept jours {Giorn. deW Accad. dimed. di. Torino, 1881, n° 12).

Trombetta réséqua le caecum, le côlon ascendant et une petite partie de l'iléon et du côlon transverse, et fixa les bouts de ces deux derniers dans la plaie. Mort douze jours après, de péritonite diffuse {Giorn. di clin, e terap., 1885, n" 1-2).

Billroth fit en 1882 la résection de 10 centimètres de l'S iliaque pour un rétrécissement de la partie inférieure de cet organe consécutif à la dysenterie. Mort neuf heures après, de collapsus (rapporté par Hauer, Zeitschrifl fiïr lieilk., 1884, t. V, p. 99). .

Trombetta a fait entrer à tort, dans son tableau, un cas de Pilts. Ce chirurgien ne fit pas la résection de l'intestin; après avoir pratiqué la gastrotomie chez un malade atteint d'obstruction intestinale, il alla à la recherche de l'obstacle, le trouva à la partie inférieure de l'S iliaque, où existait un rétrécissement très-étroit, amena cette partie dans une seconde plaie au-dessus du ligament de Poupart et l'y fixa. Après avoir suturé la plaie de la gastrotomie et l'avoir soigneusement pansée, il fit un anus contre nature en incisant l'S iliaque (Saw.'- Thomas's Hosp. ; Rep., 1881, p. 77).

En somme, les quatre cas que nous avons réunis sont peu comparables, tant à cause de l'étendue de la lésion que de son origine, et on ne peut guère s'appuyer sur eux pour tracer l'indication de la conduite que le chirurgien doit tenir en pareil cas. L'incertitude est d'autant plus grande que la nature et l'étendue de la lésion étaient absolument inconnues au moment où l'opération a été pratiquée. Il existait une obstruction intestinale; on a pensé qu'il était bien de tenter la gastrotomie exploratrice, comme cela se fait si souvent aujourd'hui en pareil cas, et, l'exploration ayant démontré l'existence d'un rétrécissement, on a réséqué la partie rétrécie, suturé les deux segments de l'intestin, etc., comme dans l'entérectomie pour tumeur. C'est une de ces opérations dans lesquelles le chirurgien a en quelque sorte la main forcée par les circonstances. En présence d'une obstruction intestinale à inarche rapide, semblant devoir amener rapidement la mort, sans obstacle extérieur appréciable, le mode d'intervention le plus sûr, le plus rapide et le plus efficace, semble être la gastrotomie, et c'est à lui qu'on a recours. Une fois l'abdomen ouvert, on agit suivant l'étal dans lequel on trouve l'intestin.

VII. RÉSECTIOJJ pour ÉTRArvGLEMEXT INTERNE DE CAUSES DIVERSES. LoS réflcxionS

qui précèdent s'appliquent encore à des faits du même genre, c'est-à-dire

ENTÉRECTOMIE. 593

à des cas dans lesquels une obstruction intestinale de cause le plus souvent inconnue a motivé la gastrotomie.

Dans les cinq observations que nous avons réunies dans ce chapitre, il s'agissait une fois d'une hernie étranglée rentrée avec le sac, et'qui s'était gangrenée (Périer) ; une fois de la torsion de l'iléon sur lui-même, à lo centimètres de la valvule iléo-caecale, où il était fixé par des adhérences (Billroth) ; une fois d'une torsion de l'intestin grêle autour de son axe, à 2 centimètres de sa terminaison (idem); une fois d'un volvulus (Leisrink); une fois enfin d'un étranglement par bride cicatricielle adhérente à l'intestin (Fischer). Gomme on le voit, la lésion variait d'un cas à l'autre. Le résultat a été cependant le môme, c'est-à-dire la mort rapide après l'opération.

Assurément de semblables résultats ne sont pas encourageants, mais, comme nous l'avons déjà dit, ce sont des cas désespérés, oii le chirurgien, voyant le malade presque in extremis, se croit autorisé, grâce à la méthode antiseptique et aux progrès réalisés par la chirurgie abdominale, à tenter quelque chose. Ne vaudrait-il pas mieux ne lien faire?

On pourra, avant de prendre un parti, consulter le résumé suivant des cas d'étranglement interne non cancéreux traités par l'entérectomie :

Cas. Morts. Guérisons.

Invagination 13 12 1

Rétrécissement 4 2 2

Hernie rentrée en masse 1 »

Volvulus 1 »

Torsion autour d'adhérences 2 »

Étranglement par bride 1 1 »

Soit, sur 22 19 5

Mais nous devons rappeler qu'il s'agit dans ces cas de gangrène intestinale, avec péritonite septique existant le plus souvent avant l'opération.

(Périer, Bull, etmém. Soc. de chir., 1881, p. 157. — Billroth, rapporté par Hauer, in Zeitschr. f. Heilk., 1884, vol. V, p. 90 (2 cas). — Leisrink, cité par Madelung, Arch. f. klin. Chir., vol. XXVlll, p. 708, 1882. —Fischer, rapport [)ar Reichel, mDeut. Zeitschr. f. Chir., vol. XIX, p. 259, 1884.)

VIII. RÉSECTION' DE l'i:vtestin da>s les plaies et ruptures de cet orga?\e. Les observations dans lesquelles le chirurgien est intervenu pour fermer une plaie de l'intestin sont assez nombreuses, mais dans la majorité des cas on s'est contenté de faire la suture des deux bouts. Nous voulons simplement nous occuper ici de ceux dans lesquels la suture a été précédée de la résection d'une partie plus ou moins grande de l'intestin.

Ces cas sont peu nombreux; nous en avons recueilli 8, dont 4 de plaies par armes à feu; 2 de résection de leur intestin par des aliénés eux-mêmes, et â de rupture de l'intestin par contusion violente.

L'intervention dans les cas de plaies par armes à feu n'a donc pas empêché la mort de survenir dans 3 cas (Baudens, Fitzgerald, Seymour), et dans le 4« le résultat était satisfaisant au moment où le blessé a été perdu de vue (Pirogoff).

Dans l'un des deux cas où l'intestin sorti du ventre après un coup de couteau qui l'avait ouvert a été coupé par l'aliéné, la mort est survenue malgré les soins du chirurgien (Jobert). Dans l'autre, le blessé guérit (Gaston). Ces deux cas ne devraient peut-être pas rentrer dans cette catégorie, mais en réalité il

DICT. ENC. XXXIV. 38

594 ENTÉREGTOMIE

s'agit d'une entérectomie suivie de la suture; la re'section a été faite d'une manière peu chirurgicale, il est vrai, mais l'intestin et les parties voisines n'étaient, en somme, ni en meilleur, ni en plus mauvais état au moment de la suture que lorsque la blessure avait été faite par une balle ou par un coup de pied de cheval.

Les deux cas de cette dernière catégorie, rupture de l'intestin par contusion violente de l'abdomen, sont les plus intéressants, car ils étaient seuls à exercer la sagacité du chirurgien. Ils ont d'ailleurs été suivis de mort (Bouilly, Girdlestone).

En cas de plaie de l'abdomen avec plaie de l'intestin, l'indication est toute tracée : il faut suturer la plaie intestinale, et pour cela agrandir la plaie abdominale, si celle-ci n'est pas assez large, et réséquer une partie de l'intestin, si elle est trop altérée pour présenter des chances suflîsantes de réunion et de guérison. 11 faut en outre nettoyer le péritoine et le débarrasser du sang et des matières fécales qui peuvent l'avoir souillé.

Les cas dans lesquels la paroi abdominale est intacte offrent plus de difficultés à résoudre. 11 faut d'abord savoir si l'intestin est rompu, puis prendre un parti au sujet de la conduite à tenir.

Le diagnostic de péritonite par perforation est facile à porler lorsqu'on voit survenir rapidement les douleurs vives de l'abdomen, le météorisme, les vomissements répétés et bilieux, face grippée, prostration; mais il faut chercher ensuite si cette perforation est due à la rupture de l'intestin ou à celle d'un autre organe de l'abdomen, ou même à une autre affection qu'une rupture.

L'intervention est indiquée lorsqu'existent les circonstances suivantes : imminence des accidents, aggravation bien nette des symptômes; certitude absolue d'une mort prochaine du blessé abandonné à lui-même; date encore rapprochée des accidents, permettant d'espérer que les lésions péritonéales ne sont pas irrémédiables.

Dans les cas où l'opéralion peut être jugée nécessaire, deux signes paraissent avoir une grande valeur pour démontrer que la vitalité de l'individu n'est pas atteinte d'une façon irrémédiable; ce sont : 1" l'absence d'hypothermie; 2" la présence d'urine en quantité notable.

Inversement, l'hypothermie, la cyanose et l'anurie semblent comporter le plus fâcheux pronostic et contre-indiquer en pareil cas toute intervention. Il en est de même de la date éloignée du début des accidents, alors que les adhérences des anses intestinales entre elles n'en permettent pas le dévrdenient et l'examen.

L'opération ne diffère des enLérectomies ordinaires que par les précautions minutieuses à prendre pour enlever, avant de refermer l'abdomen, tous les produits de l'inflammation péritûucale et les matières fécales épanchées. On peut mettre un drain plongeant jusque dans le petit bassin (Bouilly).

Les soins consécutifs sont de la plus grande importance, et ici le fait de M. Couilly renferme plusieurs enseignements précieux.

Son opéré alla bien tout d'abord, et les accidents qui survinrent ensuite ont été légitimement attribués à l'imperfection de la suture intestinale, qui dès le début n'a pas assez résisté, et a permis la formation de la fistule puis l'excès d'alimentation, l'opéré prenant par jour en moyenne 1 litre de vin et 2 litres de lait dans lesquels il buvait six jaunes d'oeuf; enfin l'exploration inteni-

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pestive de la fistule, qui a probablement détruit quelques adhérences et permis l'infiltration des matières fécales liquides dans le péritoine.

Dans la discussion qui eut lieu à ce sujet à la Société de chirurgie, MM, Berger et Verneuil ont insisté sur cette dernière cause de l'accident, nouvel exemple <le ces explorations inutiles et dangereuses si funestes et si fréquentes en chirurgie (Verneuil).

Ce fait montre encore que l'opération peut arrêter net une péritonite grave provoquée par un épanchement stercoral, mais qu'il faut se défier encore des procédés actuels de suture, si perfectionnés qu'ils soient, et qu'il faut s'efforcer (le les perfectionner encore.

Enfin, la formation de la fistule après l'échec de la suture et son ouverture dans la plaie montrent qu'il est prudent de laisser la portion suturée et réduite au voisinage de la réunion de la plaie abdomidale. Peut-être vaudrait-il mieux encore avoir recours d'emblée à la méthode mixte imaginée par Bouilly, et laisser l'intestin ouvert fixé dans la plaie abdominale. Dans le cas actuel, cette conduite aurait eu certainement l'avantage de prévenir les vomissements qui ont eu lieu encore pendant les deux jours qui ont suivi l'opération, et qui se sont arrêtés tout à fait après l'issue des matières par la fistule.

(Baudens, Clin, des plaies par armes à feu. Paris, 1836, p. 333. — Jobert, Méni. Acad. deméd., t. Xll, p. 535. Paris, 1846. — Pirogoff, Allg. Kriegschinirgie, 1864, p. 578. — Fitzgerald, Austral. Med. Journ., 1885, vol. V, p. 55. — Girdlestone, ibid., p. 100. — Bouilly, Bull, et mém. Soc. de chir., 1883, p. 698. — Wotkyns Seymour, New-York Med. Journ., 21 août 1886, t. XLIV, p. 209.)

Résumé général. L'cntérectomie a été pratiquée jusqu'ici, d'après les faits parvenus à notre connaissance, 200 fois, savoir :

Fois. Guéris. Morts.

Pour hernie étranglée gangrenée 73 29 i4

anus contre nature 54 32 22

cancer de l'intestin, sauf le rectum 42 19 22

tumeurs adhérentes à l'intestin 2 1 1

invagii>fllion 15 1 12

rétrécissements non cancéreux 4 2 2

volvulus 1 » l

torsion autour d'adhérences 2 » 2

éti'angk'ment par brides 1 » 1

plaies de l'intestin » » »

— par armes à feu 4 1 3

— par instrument tranchant 2 1 1

— par contusion 2 » 2

Totaux 200 86 113

Terminaison inconnue.