L.-H. Petit

Bibliographie. — Voir l'article Entêrorrhaphie.

EilTÉRiTE. Historique et définition. Les auteurs anciens sont loin d'être d'accord sur la signification du mot entérite, de é'vTspov, intestin : les uns réservent cette dénomination au cas où les trois tuniques sont atteintes simultanément; pour ceux-ci, le mot catarrhe s'applique à l'inflammation de la membrane muqueuse, et l'altération de la tunique moyenne doit être mise sur le compte du rhumatisme.

D'autres restreignent l'entérite « à la muqueuse qui tapisse le canal alimentaire depuis l'orifice du pylore jusqu'à celui du rectum » (Renaudin, Dict. des

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se. méd., 1815). Actuellement, le mot ente'rite ou entéro-colite sert ;i désigner en général l'inflammation de l'intestin, quels qu'en soient la nature, la forme et le siège. Prise dans une acception aussi large, il n'est pas d'espèce pathologique dont le domaine soit aussi étendu. C'est pourquoi il nous importe, dès maintenant, de restreindre les limites que nous entendons fixer à ce travail. On chercherait en vain l'histoire complète de chaque espèce d'entérite dans cette revue synthétique où nous nous sommes efforcé de condenser, en le rapportant à sa cause première, tout ce qui ressort de l'inflammation intestinale.

Division. Envisagée par rapport à sa durée ou son mode de terminaison, l'entérite peut être suraiguë, aiguë, subaiguë ou chronique; bénigne ou grave. Au siège varié de l'inflammation correspondent les dénominations peu usitées aujourd'hui de duodénite, jéjunite, iléite, colite, typhlite, redite, etc. Une classification des entérites d'après leurs causes originelles serait aussi confuse qu'insuffisante; l'étude plus approfondie des lésions anatomiqnes peut seule servir de base à une nomenclature rigoureuse, mais il serait malaisé de l'établir aujourd'hui avec les ressources très-incomplètes dont nous pouvons disposer. Néanmoins, nous avons fait un pas dans celte voie, en prenant à tâche de grouper les lésions d'après quelques formes anatomiques plus saillantes, qui nous ont fourni les types suivants de l'entérite : 1° desquamative ; 2° exsudative; 3<> lymphoïde ; 4" dysentérique ou ulcérative ; 5° phlegmoneuse ; 6° polypeuse ou villeuse. Ces différents processus peuvent aboutir à des lésions terminales communes qui feront l'objet d'un paragraphe spécial.

La division des inflammations intestinales en quatre formes : suraiguë, aiguë, subaiguë et chronique, se prêtant plus volontiers à la description clinique, nous l'avons adoptée de préférence, pour l'étude de la séméiologie et du traitement des différentes variétés de l'entérite.

Étiologie. Causes prédisposantes. Le premier âge est fatalement prédisposé à l'entérite, sous l'influence de l'allaitement, du sevrage et de l'évolution dentaire. La statistique de l'hôpital de la Charité, de Lyon, ne nous a pas démontré une plus grande fréquence de l'entérite chez les vieillards, à l'encontre de l'opinion formulée à cet égard par plusieurs auteurs très-dignes de foi. Les climats chauds, les saisons chaudes, exagérant le fonctionnement de la peau, cette suractivité de la circulation périphérique entraîne un affaiblissement de la tonicité de l'intestin et diminue sa résistance à l'inflammation. Ou voit encore survenir cette affection sous l'influence de l'humidité ou de certains miasmes : telles sont les origines de la diarrhe'e des camps et de la colique d'amphithéâtre bien connue des étudiants en médecine.

L'arthritis, la goutte, le rhumatisme, la syphilis, préparent le développement de l'entérite ; une constipation habituelle peut agir dans le même sens, il est moins facile de faire une part rigoureuse aux influences professionnelles.

Causes directes. Le plus grand nombre des entérites peuvent être mises sur le compte de l'alimentation ; c'est ici le lieu d'incriminer les ingesta de mauvaise nature, viande altérée, poisson avarié, vin frelaté, et l'influence d'une nourriture surabondante ou mal appropriée à l'âge du sujet, telle est en particulier h cause la plus commune de l'entérite des nouveau-nés.

Parmi les aliments nuisibles, l'alcool mérite une mention d'autant plus spéciale qu'il engendre à lui seul une forme d'entérite sur laquelle nous reviendrons au chapitre de la symptomatologie. L'action des médicaments est identique et certaines entérites ne reconnaissent d'autre cause que l'abus des

drastiques prônés, à la quatrième page des journaux, à titre de spécialité pharmaceutique, sous les dénominations les plus diverses.

Les narcotico-âcres, le colchique, la vératrine, l'aconit, la ciguë, sont également des agents d'irritation de la muqueuse intestinale. Nous en dirons autant des poisons minéraux ou végétaux qu'il serait trop long d'énumérer ici et dont l'histoire appartient plutôt au chapitre des intoxications.

La plupart des maladies infectieuses entraînent à leur suite des lésions intestinales de natures très-diverses : telles sont la rougeole, la scarlatine, les typhus, la sypi)ilis et la tuberculose. Le choléra est, comme nous le verrons plus loin, le type de l'entérite aiguë desquamative; la diarrhée, une entérite catarrhale bénigne ; la dysenterie, une inflammation spécifique de la dernière portion du gros intestin. La fièvre jaune elle-même a ses lésions intestinales, ainsi que la fièvre palustre. Landouzy (1860), Vidal (1856), ont décrit des formes d'entérite se rapportant à la pellagre, à la leucocythémie et au goitre exophthalmique (Lu ton).

Dans le cas de certaines affections, l'intestin élimine à un moment donné une quantité considérable de matières irritantes, carbonate d'ammoniaque, acide urique : c'est ainsi que s'expliquent l'entérite de la goutte et celle de l'urémie mentionnée pour la première fois par Luton et magistralement décrite par Treitz. Demme a signalé la relation pouvant exister entre les altérations du pancréas et l'inflammation intestinale. Depuis longtemps nous avions attribué au foie un rôle important dans la pathogénie de l'entérite ; des travaux récents confirment cette opinion d'ailleurs également exprimée par Lewis Smith. Les recherches biologiques de Bouchard, d'Heger, de Nepveu, de Brieger, de Stich, de Schiff, etc., résumées dans le mémoire de Netter, démontrent jusqu'à l'évidence que les produits normaux de la digestion contiennent une notable proportion d'alcaloïdes éminemment toxiques et irritants, tels que l'indol, le phénol, le scatol, le paracrésol, etc. Certains organes, le foie en particulier, auraient pour mission de résorber ces substances et finalement de les détruire. Dans ces conditions le moindre trouble apporté aux fonctions hépatiques aura pour conséquence immédiate l'accumulation dans l'organisme de ces produits toxiques dont l'action pathogène se fera sentir sur l'intestin soit directement par voie de contact, soit d'une façon plus éloignée, en modifiant les phénomènes chimiques de la digestion.

C'est à une infection de cette nature, c'est-à-dire par rétention, que se rapportent les entérites succédant à la suppression des fonctions de la peau sur une large surface.

Ce mode d'intoxication, mis en évidence par les expériences de Balbiani et Camus (1851) sur des animaux recouverts d'enduits imperméables, s'applique aux brûlures étendues, à l'eczéma rubrum généralisé ou à l'impression du froid venant supprimer brusquement la fonction des glandes sudoripares.

On peut citer inversement avec Luton l'urticaire, qui paraît se rattacher à une irritation gastro-intestinale sous la dépendance de certains aliments, variables suivant les individus. Nous pourrions citer à ce propos l'exemple d'un homme très-bien portant, chez lequel l'ingestion des œufs était toujours suivie d'une éruption d'urticaire des plus pénibles.

Les microbiologistes ont signalé dans les selles normales la présence d'un nombre considérable de bacilles et de cocci dont les uns, d'après Bienstock, auraient pour mission de décomposer les substances albuminoïdes, en donnant

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naissance à des alcaloïdes, taudis qu'aux autres serait dévolu le rôle de transformer en alcool et en acide carbonique les déchets hydrocarbonés. Tous d'ailleurs, agissant simultanément sans se gêner ni se nuire, concourent à activer la décomposition des matières contenues dans le tube intestinal (Babès).

Nous n'avons pas à discuter ici la division de ces organismes en microbes utiles, indifférents ou pathogènes, ni à examiner comment ces auxiliaires de la veille peuvent devenir les ennemis du lendemain; nous n'aborderons pas non plus la question si conti^oversée de leurs origines, qu'il nous suffise d'avoir attiré l'attention sur ces données encore incertaines, mais capables dans un avenir prochain d'éclairer d'un jour tout nouveau la pathogénie des entérites.

Anatomie pathologique. 1" Entérites desqîiamatives. On peut admettre au nombre des entérites desquamatives : le catarrhe de l'intestin, le choléra, l'entérite de la rougeole et de l'érysipèle, la diarrhée des camps, le choléra infantile et Tentéro-colite des jeunes sujets .

De toutes les formes d'entérites desquamatives, la plus fréquente est le catarrhe, affection ordinairement bénigne qui fournit rarement l'occasion d'une étude nécroscopique. On n'en trouve que peu de traces après la mort : c'est à peine si elle se manifeste par une hyperémie de la muqueuse occupant de préférence, dans l'intestin grêle, le bord libre des valvules conniventes et* les replis saillants du gros intestin. Un examen plus attentif révèle une fine arborisation due à la turgescence des vaisseaux capillaires. 11 n'est pas rare de constater en outre une légère saillie des glandes de Biunner dans le duodénum, des plaques de Peyer dans l'iléon et des follicules clos dans toute l'étendue du gros intestin. Le relief ponctué des follicules clos a été décrit par les Anciens sous le nom de psorentérie et constitue une des lésions les plus communes de la diarrhée des camps et de l'entéro-colite infantile. Lorsqu'on se propose de pousser plus loin l'investigation et de la compléter par l'examen histologique, il faut se garder des lavages à grande eau, qui entraînent infailliblement un grand nombre d'éléments adhérant à peine à la surface muqueuse ordinairement tapissée de débris épithéliaux, de globules purulents et de cellules embryonnaires. L'entérite de la rougeole peut se rattacher à cette forme catarrhale d'inflammation, ordinairement superficielle. On constate le plus souvent dans cette affection une hyperémie du gros intestin, parfois une tuméfaction des follicules clos et dans quelques cas plus rares cependant des ulcérations du gros intestin. Comme nous l'avons dit plus haut, le type le plus parfait de l'entérite desquamative nous est fourni par le choléra, dont les lésions ont été minutieusement décrites par Kelsch et J. Renaut et plus récemment par Strauss. Les altérations macroscopiques du choléra se rapprochent de celles que nous avons mentionnées précédemment, affectant toute l'étendue du tube digestif, mais de préférence la fin de l'iléon et surtout le gros intestin. Leur degré d'intensité varie avec la période pendant laquelle succombe le malade. Strauss insiste particulièrement sur la psorentérie, la zone hyperémique entourant les follicules isolés et les plaques de Peyer. Il signale encore un piqueté hémorrhagique remplacé quelquefois par de larges taches ecchymotiques ou des eschares gangreneuses. Suivant la forme plus ou moins rapide de la maladie, la coloration de la muqueuse peut rester normale ou présenter une teinte variant du rouge vif au rouge brun. L'aspect de la muqueuse intestinale des sujets ayant succombé pendant la période de réaction rappelle ce qu'on observe dans la dothiénentérie.

Les lésions liistologiques de l'entérite du choléra peuvent se résumer à la disparition complète du revêtement épithélial, altération qui s'étend même aux glandes de Lieberkiihn au moins dans leur partie supérieure, à l'infiltration du tissu adénoïde, des villosités, des follicules clos et des plaques de Peyer. Nous y ajouterons la desquamation de la séreuse, recouverte d'un enduit poisseux constitué par les débris de l'endothélium ayant subi la dégénérescence colloïde. Le bacille de Koch occupe constamment la surface de l'intestin, il n'a jamais été possible d'en retrouver la trace dans les couches profondes de la muqueuse et encore moins dans le sang des cholériques.

2° Entérite exsudative. Ce groupe est uniquement constitué par l'entérite muqueuse ou pseudo-membraneuse, sur la nature de laquelle il est bon de s'entendre. Forster a décrit une entérite pseudo-membraneuse qui est pour lui l'expression de la plus haute intensité d'une entérite catarrhale. Cette forme aiguë est des plus rares, à en juger par le nombre si restreint des observations qui paraissent s'y rapporter et parmi lesquelles on ne peut citer que les faits de Venturini (1857), de Glemens (1860) et de Tonné (1844), le seul qui figure dans toute la collection des Bulletins de la Société anatomique.

Bien moins contestable et bien plus fréquente est la forme chronique de l'entérite pseudo-membraneuse ou muqueuse très-bien décrite par Siredey, Perroud, Lereboullet, Huchard, et enfin dans la thèse d'izoard qui résume fidèlement l'état de la question.

N'ayant trouvé nulle part une seule autopsie complète d'entérite exsudative, nous ne pouvons que nous borner à décrire l'exsudat qui caractérise cette forme ordinairement bénigne.

Les concrétions membraneuses réunies en masse dans le même vase se présenent sous l'aspect d'une gelée colloïde blanchâtre, ayant quelque analogie avec de a colle de peau (Perroud). Elles sont pelotonnées en boule de la grosseur d'une noix ou d'une noisette flottant à la surface de l'urine. Si l'on verse un peu d'eau dans le vase, en ayant soin d'agiter avec une baguette, on les voit se séparer des produits excrémentitiels, se développer et flotter dans le liquide, affectant des formes diverses de membranes, de filaments ou de cylindres. Avec un peu d'attention, il est aisé de les rapporter au moule ou à une partie du moule de l'intestin. La composition de ces membranes est toujours identique : on y trouve du mucus, de l'albumine, jamais de fibrine, et des cristaux de phosphate ammoniaco-magncsiens (Perroud) . A l'examen microscopique nous les avons toujours vues constituées par une substance hyaline, amorphe, infiltrée de cellules épithéliales souvent globuleuses et de leucocytes.

50 pQY-fng lymphoïde. Ce groupe comprend les lésions de la dothiénentérie, de la variole, de la scarlatine et de la sjphilis. L'entérite de la dothiénentérie est ordinairement beaucoup plus systématisée. Presque limitée à la dernière portion de l'intestin grêle, elle affecte spécialement les éléments lymphoïdes et s'accompagne invariablement d'un engorgement considérable des ganglions mésentériques. L'aspect de la muqueuse est rouge violacé par places; on y remarque l'état perlé des follicules clos, particulier à la forme psorentérique, et la saillie des plaques de Peyer (plaques dures, plaques molles de Louis) souvent remplacées par des ulcérations taillées à pic et occupant la muqueuse dans le sens de sa longueur.

A l'examen histologique l'attention est tout d'abord attirée par l'infiltration cellulaire beaucoup plus abondante que dans les autres formes d'entérite, la

turgescence des villosités qui se rapprochent et tendent à se confondre, et enfin l'augmentation en longueur et en largeur des glandes de Lieberkuhn. Les follicules clos complûmes par l'infiltration nucléaire présentent tout d'abord une petite eschare à leur partie la plus saillante ; celle-ci est expulsée et il en résulte une ulcération qui occupe uniquement au début le centre du follicule et s'agrandit progressivement en l'envahissant tout entier. La nécrose des plaques de Peyer se produit d'une façon identique, mais en masse (Uanvier).

On ne saurait rapporter à un véritable énanthème les lésions intestinales observées dans la variole. Elles sont ordinairement caractérisées par une véritable entérite folliculeuse occupant le commencement et la fin de l'intestin grêle, raremcHt le gros intestin. Les follicules tuméfiés apparaissent sous forme de saillies lenticulaires quelquefois déprimées à leur centre, marqué d'un point noir. D'après Jaccoud, la variole peut donner lieu à des ulcères Iblliculaires, et Luton a vu succomber, dans le cours d'une variole confluente, une femme dont le gros intestin était parsemé d'ulcères comme taillés à pic.

L'entérite des formes graves de la scarlatine se rapproche de cette description, la muqueuse de la portion inférieure de l'iléon est congestionnée, les glandes en tubes, d'après Fenwick, sont distendues par de petits éléments cellulaires ou des détritus granule-graisseux ; les ganglions mésentériques, les follicules clos et les glandes de Peyer sont constamment tuméfiés : la lésion est, en un mot, localisée au système lymphatique de l'intestin, comme dans la dothiénentérie à laquelle la scarlatine emprunte quelquefois son appareil symptomatique.

Parmi les auteurs qui ont abordé l'élude de l'entérite syphilitique, nous mentionnerons spécialement Cullerier, Lancereaux, Barensprung, Forster, Wagner, Eberth, Kundrath, etc. D'après Mraceck (1885), on ne saurait admettre la forme condylomateuse de l'entérite syphilitique, qui se réduit pour lui à deux types anatomiques, la forme infiltrée, la forme nodulaire.

La première est le plus souvent localisée dans la partie supérieure du jéjunum, autour des plaques de Peyer, qui, par le fait du relief périphérique, semblent déprimées au centre de l'infiltration. Celle-ci affecte une disposition annulaire et comprend quelquefois toute la circonférence de l'intestin. Elle occupe ordinairement la couche de tissu réticulé qui sépare les fibres longitudinales des fibres circulaires. Au niveau de l'infiltration, les glandes sont dilatées et remplies de détritus graisseux, les vaisseaux lymphatiques engorgés et distendus par une quantité considérable de globules blancs. L'inflammation des capillaires sanguins débute par leur endothélium; l'épaississement consécutif de l'adventice rétrécit la lumière du vaisseau et finit par l'obturer complètement. Mraceck ne fait pas mention de la dégénérescence amyloïde des parois vasculaires signalée par Barensprung.

Dans la forme suivante, la surface de la muqueuse est parsemée de nodules dont la dimension peut varier du volume d'une tête d'épingle à celui d'un gros pois. Ces éléments n'ont pas de siège d'élection, mais on les trouve irrégulièrement répandus sur toute la surface de l'intestin. La séreuse est souvent enflammée, dans les points correspondant au néoplasme, parfois recouverte de fausses membranes et adhérente aux organes contigus. 11 peut en résulter des brides cicatricielles et de véritables étranglements. Les glandes mésentériques sont ordinairement engorgées. Esaminés au microscope, les nodules paraissent constitués par du tissu adénoïde en voie de prolifération, et comprennent généralement un ou plusieurs capillaires dans leur épaisseur. Il peuvent affecter une

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portion des plaques dePeyer ou un follicule clos, mais leur présence parmi ces éléments n'est due qu'au hasard topographique de l'infiltration.

Forme dysentérique ou ulcérative. Au quatrième groupe appartiennent la dysenterie et l'entérite urémique.

Tout autre est le processus de la dysenterie. L'examen anatomique y révèle des lésions limitées au gros intestin, lésions plus profondes, plus franchement inflammatoires et aboutissant d'emblée à l'ulcération et à la gangrène ; les ulcérations affectent quelquefois la forme aphtheuse. Dans les dysenteries plus graves, les pertes de substance se rejoignent, l'intestin suppure et sur le fond rosé des surfaces ulcérées se détachent de petits îlots de coloration plus foncée. Kelsch les a i^econnus constitués, soit ])ar ce qui reste de la muqueuse saine, soit par des bourgeons charnus de nouvelle formation. Dans son excellente description des lésions histologiques de la dysenterie {Arch.phys., 1875), Kelsch a surtout mis en relief l'infiltration cellulaire et fibrineuse de la muqueuse, l'état variqueux des glandes de Lieberkûhn, la distension des follicules clos, dont la suppuration constitue l'ulcère folliculaire, et enfin l'engorgement des vaisseaux lymphatiques remplis d'énormes cellules qui ne sont autres que leur endothélium devenu vésiculeux.

L'entérite de l'urémie, décrite par Treitz et Lancereaux, se rapproche de la dysenterie autant par le siège des lésions que par leur apparence microscopique. Sur une pièce anatomique présentée par nous à la Société médicale des hôpitaux de Lyon, l'erreur eût été inévitable sans l'examen des reins, dont l'un était atteint de néphrite interstitielle, et l'autre transformé en un kyste multilobé à parois calcaires, atteignant le volume d'une tête de fœtus. Lancereaux a signalé dans quelques cas une coloration pâle ou un aspect ardoisé de la muqueuse.

Entérite phlegmoneuse. Un degré plus avancé de l'inflammation aboutit à la formation du pus qu'on rencontre particulièrement à la période de réparation des ulcères, de la dysenterie chronique. On le trouve beaucoup plus rarement à l'état d'infiltration, dans les parois de l'intestin, de façon à constituer une véritable entérite phlegmoneuse. A l'unique exemple authentique d'un fait semblable observé autrefois par Becquerel [Soc. anat., 1840) et reproduit depuis par un grand nombre d'auteurs nous ajouterons le cas de Belfrage et Hedenius [Nord. med. Arch., n° 6, 1876). On nous permettra de rapprocher de ces entérites sous-muqueuses avec tendance à la suppuration deux faits que nous devons à l'obligeance de M. le professeur Hirschsprung; notre éminent confrère* « nous a montré à Copenhague, dans son service de l'hôpital Marie-Louise, des pièces anatomiques provenant de l'autopsie de deux enfants âgés de moins d'un an, et présentant les lésions suivantes : dilatation exagérée du gros intestin dans sa totahté, mais particulièrement de l'S ihaque et du côlon transverse; hypertrophie considérable des parois intestinales dont la muqueuse est parsemée d'ulcérations de 1 à 15 millimètres de diamètre, variant en profondeur depuis l'érosion superficielle jusqu'à la perte de substance affectant toute l'épaisseur des parois, la tunique séreuse étant seule épargnée. Notons encore l'engorgement des ganglions mésentériques et du mésentère sans péritonite ni rétrécissement du rectum. L'aspect du rectum et de l'intestin grêle est presque normal. Sur l'un des deux intestins les ulcérations sont plus profondes, on y

Le texte de cette note nous a été rerais par le professeur Hirschsprung.

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aperçoit en outre des traces d'une ente'rite sous-muqueuse dont la preuve nous est fournie par un abcès sous-glandulaire du volume d'une fève. L'évolution progressive de cette affection d'origine congénitale peut se résumer à la rétention fécale, l'expansion intestinale, la parésie consécutive de l'intestin et enfin l'entérite, qui d'abord catarrhale. avait fini par envahir les couches profondes de la muqueuse ».

Entérite polîpeuse ou villecse. On peut lire dans les Bulletins de la Société anatomique de 1874 la description d'une forme singulière d'entérite d'apparence polypeuse. L'observation rapportée par Fourestié concerne une femme de trente ans qui succomba après avoir présenté pendant un mois des symptômes dysentériques. L'autopsie fit reconnaître de nombreuses ulcérations situées au niveau du côlon transverse ; l'intestin, qui ne présentait aucune apparence de réaction inflammatoire, était littéralement hérissé de saillies polypiformes du volume d'un gros pois. Briquet, Leubuscher et Henriet [Soc. anat., 1873), ont publié des faits analogues.

Entérite tuberculedse. L'enlérite tuberculeuse n'affecte pas un type constant, mais emprunte des caractères multiples à chacune des formes précédentes : c'est pourquoi nous avons cru devoir lui consacrer une description spéciale à la fin de ce chapitre. L'intestin grêle est la partie du tube digestif le plus fréquemment et le plus diversement altérée dans la tuberculose localisée le plus souvent au voisinage de la valvule iléo-caecale. D'après la description donnée par notre ami P. Spillmann dans sa thèse d'agrégation, les lésions peuvent se rapporter à trois types différents : dans le premier (type miliaire), les produits tuberculeux disséminés sous forme de granulations dans la couche sous-muqueuse aboutissent à des ulcérations lenticulaires multiples; dans le second (type annulaire), les ulcérations taillées à pic, rouge vif sur les bords, blanc grisâtre au centre, suivent une direction transversale, complètement annulaire comme leur nom l'mdique, ou en forme de croissant ; cette disposition peut s'expliquer par l'affinité des granulations pour les vaisseaux lymphatiques qui affectent ce mode de distribution autour de l'intestin (Rindfleisch) ; la troisième forme (type dothiénentérie) a son siège de prédilection sur les plaques de Peyer et présente par conséquent au premier abord quelque similitude d'aspect avec le processus typhique. Néanmoins le caractère tuberculeux de la lésion est toujours affirmé par une éruption de granulations miliaires sur le point du feuillet de la séreuse qui correspond à l'ulcération. Leube a signalé la fréquence de ce troisième type surtout dans la tuberculose des enfants.

A ces trois formes les plus communes peuvent s'ajouter la typhlite tuberculeuse signalée par Duguet et le type dysentérique caractérisé par des altérations diffuses analogues^ celles de la dysenterie. Nous n'insisterons pas sur l'histologie pathologique de l'entérite tuberculeuse dont le critérium nous sera fourni par la présence du follicule tuberculeux et des cellules géantes. Contrairement à ce qui est généralement enseigné , nous avons pu voir sur des préparations provenant du laboratoire de M. le professeur Renaut le processus envahir d'emblée les glandes de Lieberkûhn.

L'inflammation de l'intestin aboutit à des lésions terminales communes dont les principales sont l'ulcération, la gangrène, l'hémorrhagie, la perforation, les fistules, la péritonite, le rétrécissement, l'hypertrophie et l'atrophie de l'intestin.

Ulcère. L'ulcère simple occupe le plus souvent le duodénum; il est ordinairement unique et paraît dériver d'une véritable folliculite des glandes de

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Brûnner. On l'a vu succéder à l'érysipèle de la face; nous l'avons observé plusieurs fois à la suite de brûlures étendues. Dans un cas de ce genre les ulcères multiples, taillés à pic et d'une coloration rouge brun, occupaient la fin de l'intestin grêle et rappelaient grossièrement l'aspect des plaques de la dothiénenterie. Nous citerons encore les ulcères alcooliques, les ulcères urémiques, toxiques, varioliques, tuberculeux, typhoïdiques, syphilitiques et dysentériques, dont il a déjà été question.

Gangrène. La gangrène de l'intestin ne se développe jamais d'emblée ; on la voit survenir dans le cours de la dothiénenterie, des dysenteries graves ou du choléra, sans parler de l'étranglement et de l'invagination, dont l'histoire appartient plutôt à la chirurgie.

Hémorrhagie. L'ulcération et la gangrène peuvent être la source d'hémorrhagies graves, souvent mortelles dans le cours de la fièvre typhoïde et de la gastro-entérite alcoolique. Nous en dirons autant de la perforation intestinale. Dans certaines circonstances des plus rares, les accidents de perforation peuvent ne pas être suivis de mort ; ils entraînent alors à leur suite des fistules, de formes et de sièges variés.

Péritonite. La péritonite est une complication peu fréquente de l'entérite aiguë ; elle résulte presque toujours, dans ce cas, d'une perforation, et la terminaison en est ordinairement mortelle. Castiaux a cité des exceptions à cette règle générale, on l'observe beaucoup plus souvent à la dernière période de l'entérite des tuberculeux et des alcooliques.

Étranglements, atrophie, hypertrophie de l'intestin. Dans certaines circonstances, ces différents processus inflammatoires concourent à la formation de brides cicatricielles qui rétrécissent plus ou moins le calibre de l'intestin et déterminent de véritables étranglements. Nous mentionnerons en dernier lieu l'hypertrophie des tuniques intestinales et leur atrophie, qui portent à la fois sur les éléments glandulaires et les fibres musculaires de l'intestin. C'est à une lésion de cette nature que l'entérite chronique doit sa persistance.

Symptomatologie. Les principaux symptômes de l'entérite nous sont fournis par la diarrhée, la douleur abdominale et le météorisme. La diarrhée, comme l'a dit très-ingénieusement Luton, est à l'intestin ce que le vomissement est à l'estomac. La composition des selles diarrhéiques est très-variable ; on y trouve : de k bile de colorations différentes, du muco-pus, du mucus concret, des pseudo -membranes, du sang, des flocons albumineux dans le choléra ; des débris épithéliaux, des lambeaux de muqueuse, des détritus gangreneux dans la dysenterie, la fièvre typhoïde et le choléra ; des sels calcaires chez les goutteux ; des phosphates ammoniaco-magnésiens dans la dothiénenterie et l'entérite exsudative (Ritter, Perroud) ; des résidus alimentaires et enfin tout un monde de microorganismes dont la nomenclature exacte est encore à faire. La diarrhée peut faire complètement défaut; elle est même remplacée par une constipation opiniâtre dans l'entérite pseudo-membraneuse et le cours de certaines dothiénentéries, particulièrement chez les enfants.

La douleur est un symptôme commun à toutes les formes d'entérite ; le siège en est variable suivant le point de l'intestin affecté. C'est au pourtour de l'ombilic qu'on la rencontre dans les lésions de l'intestin grêle, au niveau du côlon transverse, s'il s'agit du gros intestin. Elle peut être fixe ou s'irradier du côté des lombes. Quelquefois soulagée par la pression, elle est dans d'autres circonstances exagérée au moindre contact. La colique est l'expression douloureuse

la plus commune de rinflammation intestinale ; il s'y joint, dans la dysenterie, des épreinles pénibles et du ténesme.

Le météorisme est aussi un symptôme des plus constants et qui peut servir à localiser le siège de l'inflammation ; presque pathognomonique dans la fièvre typhoïde, on le voit alors s'accompagner, à la palpation, du bruit hydro-aérique connu sous le nom de gargouillement. Signalons enfin parmi les symptômes de l'entérite : la fièvre, la soif, l'état saburral, l'aspect lisse et vernissé de la langue plus communément observé dans la forme chronique, l'odeur fécaloïde de l'haleine résultant de l'absorption des matières fécales par une muqueuse dépouillée de son épithélium (Luton), et enfin la céphalalgie, le délire, le coma dans certaines formes d'entérite aiguë ; l'abattement, la cachexie et le marasme qui terminent le tableau de l'entérite chronique.

Entérite surmguë, L'enlérile cholériforrae répond à l'entérite suraiguë et la même expression symptomatique peut s'étendre, à peu de chose près, au choléra, à la cholérine, au choléra infantile et à l'empoisonnement par l'arsenic ou divers poisons narcotico-âcres. Sauf dans le cas d'empoisonnement qui éclate d'emblée, on distingue dans cette forme d'entérite trois périodes : la première prémonitoire, la seconde d'algidité, la troisième de réaction. La période prémonitoire, dont on retrouve constamment la trace, est ordinairement marquée par de l'embarras gastrique, de l'anorexie et de la diarrhée. C'est presque toujours dans ces circonstances qu'éclatent violemment les accidents cholériformes : on voit alors les évacuations se succéder sans interruption, d'abord bilieuses et colorées, puis, sous forme d'un liquide séreux à odeur fade, dans lequel flottent des débris d'épithélium et des flocons riziformes. Ces phénomènes s'accompagnent d'une faiblesse extrême, de nausées, de coliques, de crampes dans les membres, de vomissements avec tendance à la syncope ; les extrémités sont froides, le faciès hippocratique, cyanose, le pouls devient imperceptible, les urines sont supprimées, le malade est aphone et couvert d'une sueur visqueuse: tel est l'ensemble symptomatique qui constitue l'algidité. Si le cliolériquc résiste à ce premier choc, les forces reviennent bientôt avec la température, les téguments se colorent, les sécrétions se rétablissent, la fièvre s'allume. Alors surviennent de la céphalalgie, des courbatures, du délire et quelquefois un véritable état typhique. La diarrhée prend une autre forme, les selles diminuent de fréquence, redeviennent bilieuses, quelquefois sanguinolentes, et le malade expulse des lambeaux de muqueuse sphacélée.

Entérite aiguë. Le type de l'entérite aiguë, qui n'est qu'une forme atténuée de la précédente, nous est fourni par l'entéro-colite des enfants. On • observe dès le début de cette affection un appareil fébrile plus ou moins intense : le pouls est fréquent, le faciès congestionné, la langue rouge et papilleuse, surtout à la pointe, présente quelque similitude d'aspect avec l'état de cet organe dans la scarlatine. L'enfant couché latéralement, les cuisses fléchies sur l'abdomen, pousse des cris plaintifs qui redoublent dès qu'on palpe la région malade. Les déjections fréquentes, liqijides, mélangées de débris de caséine non digérée, quelquefois striées de sang, passent facilement au vert. Le contact de ces matières toujours acres et irritantes détermine, au pourtour de l'anus et du pli de la fesse, des érythèmes polymorphes, avec tendance à l'ulcération. Dans une forme plus grave, à la fièvre succède Ihypothermie ; les selles sont d'emblée acides et verdàtres, tantôt brunes et fétides ou bien complètement décolorées, elles exhalent alors une odeur fade, et l'entérite passe ordinairement à

l'état de choléra infantile. La maladie peut se compliquer d'accidents ce'rébraux, Rilliet etBarthez mentionnent sommairement une forme convulsive et une forme comateuse de l'entérite. Les principaux traits de la dysenterie nous sont fournis par l'état saburral de la langue, les selles sanguinolentes qu'on a comparées à du frai de grenouille, le ténesme et la turgidité du rectum. Nous avons vu dans la même famille deux enfants de quatorze mois succomber le même jour au choléra infantile; en même temps se déclarait chez l'aîné, âgé de deux ans et demi, une dysenterie classique des p us graves qui guérit néanmoins. Nous nous bornerons à signaler ce fait sans pouvoir en donner, pour le moment, une interprétation satisfaisante.

Nous rattacherons encore à ce groupe les entérites secondaires de la fièvre typhoïde, de l'érysipèle et de la variole, celle de la rougeole ordinairement bénigne, et l'entérite tardive de la scarlatine, qui s'accompagne souvent d'un état typhique très-prononcé, ainsi que l'ont observé Meigs et Peper.

Entérite subaiguë. L'entérite subaiguë constitue un type encore plus atténué qui peut être dans quelques cas le prélude des formes graves. Elle s'annonce par un léger état gastrique, la langue est saburrale, le malade éprouve un léger degré d'anorexie, les selles deviennent fréquentes, lientériques, quelquefois bilieuses et légèrement glaireuses. Ces symptômes s'accompagnent d'un certain malaise, avec courbatures, tendance à l'abattement et à l'adynamie. Au bout de quelques jours, tout rentre dans l'ordre et ces phénomènes font place à une véritable attaque de cholérine ou de dysenterie.

Entérite chuoniqce. Nous rattacherons à ce groupe l'entérite exsudative, qui s'observe le plus souvent chez des nerveux ou des herpétiques. Elle est caractérisée par de l'inappétence et une constipation opiniâtre, à laquelle succède de temps en temps une selle abondante constituée par des scybales incorporées à une quantité bien plus considérable de fausses membranes. La maladie procède en quelque sorte par poussées successives séparées par des intervalles de santé relative; la langue ordinairement blanche et saburrale se dépouille par places de son épitélium et présente un aspect pseudo-psoriasique. L'entérite exsudative s'accompagne quelquefois d'un certain degré d'entérite profonde, ordinairement localisée au caecum. L'entérite chronique peut être secondaire et succéder à une forme aiguë. La plupart du temps elle est entretenue par une cause générale d'origine diathésique.

A cette catégorie appartient l'entérite du tubercule, de la goutte, de l'herpétisme, de la cachexie cardiaque, du mal de Bright, de l'impaludisme et de la syphilis. La persistance des écarts de régime intervient au même titre dans l'entérite des alcooliques et celle des aliénés. Toutes deux peuvent néanmoins revêtir la forme aiguë.

L'entérite chronique se manifeste par une diarrhée continue; le repas est immédiatement suivi d'une évacuation abondante et liquide dans laquelle on retrouve de la bile mélangée à des aliments mal digérés. A une période plus avancée de la maladie, qui correspond à des lésions ulcératives, les déjections peuvent contenir du muco-pus et une certaine quantité de sang ; le météorisme est parfois considérable. Dans d'autres circonstances l'émaciation générale entraîne la rétraction de l'abdomen ; la peau se dessèche, le malade prend un aspect sénile cachectique et succombe dans le marasme. Quelquefois la terminaison est plus brusque et le malade est emporté par une péritonite, des accidents de perforation ou une hémorrhagie foudroyante.

606 ENTERITE.

Marche. Durée. Terml\aison. Rien n'est plus variable que la marche de l'entérite, toujours subordonnée à la maladie dont elle n'est que l'expression symptomatique, ou à la persistance des facteurs étiologiques qui l'ont fait naître.

Diagnostic. Le diagnostic de l'ente'rite n'offre aucune difficulté, car on ne peut que rapporter à leur véritable cause des symptômes aussi évidenf,s que ceux de l'inflammation intestinale. Quant au diagnostic différentiel, il sera toujours possible de l'établir en recherchant avec soin les circonstances étiologiques si variées que nous venons de passer en revue.

Pronostic. Le pronostic ne saurait être discuté que dans un cas donné, en tenant compte des complications si diverses propres à chaque espèce d'entérite.

Traitement et prophylaxie. Le traitement prophylactique est ici de la plus haute importance. Des enfants venus au monde dans les meilleures conditions de viabilité sont fatalement exposés à l'entérite, si on les confine dans un logement humide et malsain tel qu'on en voit dans les faubourgs populeux de nos grandes villes.

Quel que soit le confortable des habitations urbaines, il est encore plus sur d'en éloigner les enfants en bas âge, pendant la saison chaude, du commencement de juin à la fin de septembre. Si les circonstances permettent aux parents le choix d'une station, ils rechercheront de préférence les bords de la mer, à la condition d'éviter la proximité des marécages, soit encore les lieux élevés et frais, accessibles aux vents, où les eaux sont courantes et la nappe souterraine suffisamment éloignée de la surface du sol.

Les mêmes considérations prophylactiques peuvent s'appliquer à la diarrhée des camps, qui affecte avec l'entérocolite des enfants la plus grande similitude. « Pendant la guerre de Sécession, » dit Hunt, a on acquit bientôt la certitude que les malades traités dans les hôpitaux du sud et du sud-ouest n'avaient aucune chance de guérir, si on ne les dirigeait vers le nord. Cette pratique devint une mesure de police sanitaire générale, et des hôpitaux furent créés dans ce but aux bords des lacs de la Nouvelle-Angleterre. »

Régime. Qu'il s'agisse des enfants ou des adultes, le régime doit être surveillé avec grand soin, et toujours approprié à l'âge et à l'estomac du sujet. Chez le nouveau-né, le sein est toujours préférable à tout autre mode d'allaitement; en cas d'impossibilité absolue, on aura exclusivement recours au lait de vache bouilli et légèrement coupé d'orge ou d'avoine, au moins pendant les six premiers mois.

Chez l'adulte, l'importance du régime prime toute autre indication thérapeutique, et bien souvent l'entérite est amendée par le seul retour à des habituiles de sobriété et de tempérance. Nous avons vu un cas des plus rebelles céder, en dehors de toute médication, du jour où le malade renonça à l'usage du vin pur.

Chambers et Luton ont préconisé, comme spécifique de l'entérite aiguë, l'emploi exclusif de l'eau fraîche filtrée, à discrétion, se fondant sur ce fait que les aliments fermentescibles, tels que le lait, les féculents, le sucre, se transforment dans le tube digestif en substances acres et acides, capables d'augmenter Tifritation intestinale. Nous ne saurions infirmer les résultats obtenus par ces deux auteurs, cependant l'entérite des enfants nous a constamment paru s'aggraver en proportion de la tolérance des parents et de leur empressement à satisfaire la soif inextinguible des petits malades. Cette observation nous a naturellement conduit à modifier le régime des entériques dans ce sens, c'est-à-dire à diminuer plutôt qu'à augmenter la quantité des liquides absorbés. Nos typhiques de la

Charité sont la plupart du temps soumis à la méthode de Brand, qui comporte précisément l'ingestion de quelques verres d'eau froide pendant le bain, mais, loin de tenir les malades à une diète rigoureuse, comme l'indique Luton, nous leur permettons l'usage du lait presque à volonté, le bouillon, des crèmes de ri'z et même quelques potages. Cette alimentation au cours de la maladie, toujours bien supportée, diminue sensiblement la perte de poids quotidienne et abrège la durée de la convalescence.

La plupart des aliments, mal tolérés par les entériques, augmentent la fréquence des selles; dans ce cas particulier, la diète lactée sera d'un grand secours. On aura soin d'additionner le lait d'une petite quantité de solution de chaux ou d'eau de Vichy. Assez rarement, il est vrai, le lait lui-même est rejeté immédiatement par certains athrepsiques ; Meigs et Parrot conseillent en pareille circonstance le thé de bœuf ou de poulet, à la condition de revenir bientôt à une alimentation plus plastique, dès qu'on a obtenu une tolérance plus grande de restomac. Les boulettes de viande crue recommandées, pour la première fois, par Weisse (de Saint-Pétersbourg), sont particulièrement utiles dans le cours de l'entéro-colite des enfants d'un cei tain âge et la dysenterie.

Pour peu qu'un enfant ou un adulte soit prédisposé à l'entérite, on aura soin de protéger l'abdomen contre les influences extérieures au moyen d'une ceinture de flanelle. Dans les corps de troupe, le vêtement sera plutôt approprié à la température du lieu et du moment que subordonné à une date fixe, sans tenir aucun compte des variations thermométriques. Si l'inaction absolue exerce la plus déplorable influence sur les fonctions digestives, les excès de fatigue pendant la saison chaude provoquent des sueurs abondantes qui prédisposent à l'inflammation intestinale. C'est dans ce but que Meigs recommande d'éviter, pendant l'été, les longues promenades aux tout jeunes enfants, qu'il est préférable de laisser jouer sur place et à l'ombre.

Traitemeint curatif. a. Entérite choléri forme . Chaque période de l'entérite suraiguë comporte une médication différente. Les évacuations conviennent à la période prémonitoire, dont le traitement se confond du reste avec celui de l'entérite aiguë. Dans le stade d'algidité, la seule thérapeutique rationnelle doit tendre à réchauffer le malade, de façon à provoquer la réaction qui constitue la période suivante. On y parviendra au moyen des frictions sèches, des boissons chaudes et stimulantes, de l'éther, de l'alcool et surtout de l'opium administré par les voies gastriques, et plus sûrement en injections hypodermiques, sous forme de chlorhydrate de morphine. Cette médication est aussi efficace contre le vomissement; on pourra y ajouter, dans ce cas, des boissons gazeuses et toniques. Le Champagne additionné d'eau de Seltz et de quelques gouttes roses de Magendie, absorbé par petites quantités à la fois, nous a rendu de réels services dans le premier stade de la cholérine. Nous mentionnerons encore les injections de sérum artificiel récemment pratiquées avec succès dans le choléra par

Bouveret.

Le traitement de la [)ériode de réaction correspond aux indications qui nous sont fournies par les entérites du deuxième groupe.

B. Entérite aiguë et subaigué. Parmi les moyens employés contre l'entérite aigué nous citerons les boissons mucilagineuses, l'eau albunhneuse, qui offre l'avanlaffe de nourrir le malade, tout en le désaltérant, la décoction blanche de Sydenham, etc. Au nombre des médicaments plus actifs nous ne mentionnerons que pour mémoire le calomel, autrefois si vanté par l'école anglaise et

608 ENTÉRITE (bibliographie).

actuellement tombé en désuétude depuis la guerre de Sécession et les remarquables travaux de Woodward et de Smith ; l'ipéca en décoction, véritable spécifique de la dysenterie, les purgatifs salins, qui agissent dans le même sens, avec d'autant plus de succès qu'on les administre à une période plus rapprochée du début de la maladie, les lactates alcalins, le sous-nitrate de bismuth, seul ou associé au carbonate de chaux, au bicarbonate de soude ou à l'eau de chaux seconde, les phosphates alcalins, le nitrate d'argent en lavements à la dose de 20 grammes dans 450 de véhicule ou pris à l'intérieur suivant la méthode de Meigs; toute la série des astringents, et enfin l'opium, le plus précieux et le plus certain des agents de la médication intestinale, môme chez les enfants, à h condition d'en surveiller l'emploi particulièrement chez les nouveau-nés. Les bains pris avec certaines précautions, les révulsifs, peuvent également rendre de grands services dans le traitement de l'entérite aiguë.

Entérite chrovique. De toutes les entérites, la forme chronique est celle qui nous permet de tirer le meilleur parti des seules ressources de l'hygiène. Néanmoins la plupart des moyens thérapeutiques mentionnés plus haut y trouveront à un moment donné leur application utile. Plusieurs médications ont été particulièrement vantées par divers auteurs : c'est ainsi que Lulon a préconisé la noix vomique dans l'entérite alcoolique ; Moreau, l'atropine dans l'entérite des aliénés; Lasègue, le sel marin dans les alleclions gastro-entériques à marche lenle; Marotte, l'acétate dépotasse; IVonat, l'huile de croton en frictions sur l'abdomen; Graves, l'association de faibles doses de morphine aux lactates alcalins ; Bothentuit, la cure aux eaux minérales de Plombières. Nous signalerons encore au nombre des médicaments usités en pareil cas l'oxyde de zinc (Cousin), le salicylate de calcium (Hutchinson), le charbon (Guérin), les peplones (Férés), la résorcine (Faludi), etc.

Les Anglais emploient volontiers soit par voie gastrique, soit en lavements, la solution de pernitrate de fer, substance dont la composition est malheureusement très-instable. Nous l'avons vu réussir plusieurs fois dans le service de notre regretté maître Chatin contre la diarrhée des phthisiques.

Certaines variétés d'entérite exigent une médication plus spéciale; un grand nombre d'entérites d'origine hépatique sont améliorées à Vichy. Dans la forme muqueuse ou pseudo-membraneuee, où la constipation domine généralement, nous avons employé avec succès la diète lactée combinée à l'usage de légers purgatifs salins répétés à de courts intervalles, en y ajoutant une révulsion énergique et continue sur l'abdomen. Le perchlorure de fer a été préconisé contre l'entérite des cardiaques, et enfin les ulcérations urémiques relèvent du traitement général de h maladie première, de même que les lésions d'origine syphilitique ou palustre. P. Lalre.

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E\TÉROCÈi.E. Voy. Hernies.

EXTÉROPLAiSTIE. Ensemble des ope'rations destine'es à remédier aux difformités congénitales de l'intestin (imperforation de l'anus, absence du rectum, ouverture du rectum dans un organe creux voisin, vagin ou vessie, etc.) ou à ses déformations accidentelles ou pathologiques (plaies, rélrécissemcnts, tumeurs). Ces opérations ont été ou seront décrites dans différents articles de ce Dictionnaire [voy. Anus, kms AimFiciEL, Aînus contre nature, Rectum, Entérectomie, E-\térorrhaphie, Lmestin, etc.). L.-Il. Petit.

EXTÉROPROCTïE. Opération qui a pour but de pratiquer un anus artificiel. Nous préférons ce mot à ceux, d'enlérostomle et de colostomie proposés par divers auteurs, et dont la terminaison stomie indique une bouche et non uu anus [iz^ôv.to;). L.-H. Petit.

EXTÉRORRH.iPiïiE. Cette opération, complément indispensable de Tenlédict. e.nc. XXXIY. «>3

610 ENTÉRORRIIAPIIIE.

reclomie, est employée encore dans d'autres circonstances. On pratique en effet la suture de l'intestin dans les plaies et perforations pathologiques de cet organe. Dans le premier cas, où la section porte sur toute la circonférence, la suture est dite circulaire; dans le second, latérale, lorsqu'il n'y a pas solution de continuité complète de l'intestin.

Dans ces affections, on a souvent à choisir entre l'entérectomie, l'entérorrhaphie simple et la formation d'un anus contre nature. Nous renvoyons pour la discussion de ces indications, au mot Lntestin [plaies, ruptures).

La suture est dite fixe lorsque la partie réunie de l'intestin reste attachée à la plaie pariétale; elle est dite perdue lorsque l'intestin suturé est rentré et abandonné dans l'abdomen.

Les procédés employés pour pratiquer la suture se divisent en deux classes principales : l*^ ceux dans lesquels on i-approche des tissus de même nature (séreuse contre séreuse) ; 2" ceux dans lesquels on rapproche des tissus de nature différente (séreuse contre muqueuse).

Dans la première classe se rangent la suture du pelletier et la simple ligature.

La suture du pelletier ou à surjet n'a rien de particulier aux plaies de l'intestin; les deux lèvi-es de la plaie sont rapprochées comme dans les plaies des autres parties du corps. Moins employée que les procédés déiivant de la méthode de Jobcrt, elle a cependant donné des succès, et quchjues cidrurgiens modernes, Nussbaum entre autres, la préfèrent encore aux autres à cause de sa rapidité d'exécution.

La simple ligature, employée par Thompson (d'Edimbourg), Astley Cooper, Laugier, Lawrence, etc., dans les petites plaies et perforations, agit en rompant les deux tuniques internes, de sorte que les deux séreuses arrivent en contact par leur surface interne et que de chaque côté les muqueuses sont affrontées.

Les procédés par adossement des séreuses sont nombreux; ce sont les procédés par invagination avec adossement des séreuses (johert), procédés par affrontement des séreuses, suture à anse de Johert, à points passés ; procédés de Lembert et de Reybard, procédés de Dupuytren et de Velpeau (suture du pelletier avec renversement en dedans des lèvres de la plaie), procédé de Nuncianti (suture en spirale), procédé de Gély (suture en piqué), procédé de Denaux, etc.

Les procédés par rapprochement de tissus de nature différente sont ceux qui ont été employés par les anciens chirurgiens, et consistent à invaginer le bout supérieur dans l'inférieur, soit directement, soit à l'aide d'un corps étranger, moelle de sureau, carte, trachée d'animal, etc.

Aujourd'hui encore les procédés par adossement des séreuses sont universellement adoptés ; on a seulement modifié les procédés de Johert, de Lembert et de Gély.

Description des procédés. Les procédés employés actuellement sont encore assez nombreux. Les sutures entre-coupées, entortillées, enchevillées, à surjet, ont été décrites à l'article Suture, nous n'y reviendrons pas.

D'une manière générale, les sutures de l'intestin doivent être actuellement pratiquées avec des aiguilles fines, rondes de préférence, ou à pointe en fer de lance, si on n'en a pas d'autres, et des fils de soie phéniquée ou de catgut phéniqué très-fin.

ENTÉRORRIIAI'HIE. 611

Dans les sections complètes, ou dans les enlérectomies où les deux: bouts de l'intestin ont à peu près le même calibre, on invagine le bout supérieur dans le bout inférieur (Joberl) ou bien on réunit bout à bout (Lembert) ; lorsqu'il y a une grande difierence de calibre entre les deux bouts, ou rétrécit le plus large soit par quelques points de suture, soit par le froncement, et on réunit les deux bouts par le procédé ordinaire.

La suture du pelletier se fait avec un seul iil. L'aiguille qui le guide est enfoncée dans une des lèvres de la plaie, près de l'une de ses extrémités, à 5 ou 6 millimètres des bords, de dedans en dehors, en pénétrant dans la cavité intestinale d'abord, en sort en traversant la paroi de part en part, rentre dans l'intestin, traverse l'autre lèvre, toujours de dedans en dehors, et ainsi de suite. L'affrontement est régulier et exact, quand on a fait les points à 5 ou -4 millimètres l'iui de l'autre, mais les jets de fil restent entre les lèvres de la solution de contiimité et, s'ils ne nuisent pas à la réunion, sont du moins un obstacle à la guérison dcnnitive, à cause de leur persistance dans les tissus. On est obligé de laisser l'anse intestinale au voisinage de la plaie abdominale pour l'enlever au moment voulu.

La suture de Ledron, ou à plusieurs anses, s'exécute en passant des anses de fil comprenant les deux bords de la plaie, et en nombre suffisant pour assurer un contact parfait; on tord les bouts des fils ensemble et on les fixe dans la plaie abdominale, afin de pouvoir les enlever quand la réunion est assurée, comme dans le cas précédent.

La suture de Bertrandi, ou à points passés, consiste à traverser les deux lèvres de la plaie avec l'aiguille munie d'un fil, à ramener cette aiguille parallèlement aux bords- de la plaie, et à faire un nouveau point en sens inverse du premier à quelques millimètres de celui-ci, et ainsi de suite le long de la plaie. On ramène les extrémités dans la plaie de la paroi abdominale et, quand on veut enlever le fil, on coupe une des extrémités et on tire sur l'autre. Pour éviter de rompre les adhérences formées à ce moment entre les deux lèvres de l'intestin, Béclard a imaginé de faire la suture avec un fil double; chaque fil étant de couleur différente, on tire sur l'extrémité des deux fils en sens inverse, sur l'un d'un côté et sur l'autre de l'autre.

Les procédés de suture interrompue de Jobert et de Lembert sont les plus employés, le dernier surtout. Dans celui-ci, on enfonce l'aiguille à 4 ou 5 millimètres des bords de la plaie, sur la face péritonéale de l'intestin, sans traverser entièrement la paroi, en s'arrêtant, si possible, en dehors de la muqueuse; on ressort à 2 millimètres du bord, on enfonce l'aiguille dans l'autre lèvre a 2 millimètres du bord sur la face péritonéale, on s'arrête de même h la muqueuse et on fait ressortir l'aiguille au point correspondant de son entrée sur l'autre lèvre. On noue enfin les deux chefs du fil et on les coupe au ras. Chaque point (le suture est placé de la même façon.

La suture de Jobert ne diffère de la précédente que parce que l'aiguille a traversé toute l'épaisseur de la paroi intestinale.

La suture de Lembert a été modifiée en Allemagne par C/eriiy et Gussenbaner, dans le but de produire un affrontement plus exact des parois intestinales.

Czernv a fait une suture à double rang qu'on exécute en deux temps. Dans le premier, on fait une suture de Lembert ordinaire; dans le second, une suture plus superficielle, avec une seule anse comprenant la séreuse et la musculeuse des deux lèvres de l'intestin.

612 EÎSTÉRORRIlÂrilIE.

Rydygier a modifié la suture de Czerny de la manière suivante : après avoir pratiqué la suture du pelletier, il termine par la suture de Lembert.

Gussenbauer fait une suture de Lembert double avec le même fil, une sorte de 8 de cbiffre. Il pique la paroi externe à 1 centimètre de la lèvre de la plaie, traverse seulement la séreuse et la musculeuse, ressort à 4 millimètres, rentre à 2 ou 5 millimètres plus loin, en traversant les mêmes tuniques, ressort dans la coupe de la lèvre entre la musculeuse et la muqueuse, rentre dans la lèvre de l'autre côté et exécute les mêmes manœuvres en sens inverse.

La suture de Gély, ou en piqué, considérée comme la meilleure avant les modifications apportées à celle de Lembert, se fait avec deax aiguilles montées à cbacune des extrémités du même fil. A l'une des extrémités de la plaie, de chaque côté, on enfonce une des aiguilles à 5 ou 6 millimètres l'une de l'autre, et on tire le fil jusqu'à ce que l'anse soit en contact avec l'intestin; on les dirige parallèlement à la plaie et on les fait ressortir à quelques millimètres du point d'entrée; on croise ensuite les aiguilles, et on fait pénétrer cbacune d'elles dans le trou de sortie de l'autre; on les fait sortir à la même distance que pour le premier point, et on continue ainsi jusqu'à l'autre extrémité de la plaie, où on serre et on noue les deux fils après avoir mis les lèvres parfaitement en contact. Nous ne mentionnerons que pour mémoire les procédés dans lesquels on emploie pour la suture un corps étranger plus ou moins volumineux. Reybard se servait de plaques ellipsoïdes de bois de sapin, introduites dans la cavité intestinale, et sur lesquelles il plaçait les fils; Moreau-Boutard, de viroles en métal; M. Bérenger-Féraud, de plaques de liège garnies d'épingles entre lesquelles étaient saisies les deux lèvres de l'intestin renversées en dedans; l'appareil se détachait quand la partie intestinale qu'il comprimait était mortifiée et était éliminé par les garde-robes; M. Péan, deserre-fines spéciales qu'il faut placer avec une pince spéciale et une grande dextérité. Madelung a proposé de placer en dehors, dans l'anse de fil de suture, deux plaques cartilagineuses, une de chaque côté de la ligne de réunion ; ces plaques auraient pour objet de s'opposer à l'issue du contenu de l'intestin au cas où les fils ulcéreraient les parois.

La méthode d'invagination de Jobert, très-difficile à exécuter, a cédé le pas aux procédés plus faciles de Gély et de Lembert modifiés.

, M. le professeur Duplay reproche aux procédés d'entérorrhaphie actuellement employés après la lésection de l'intestin de nombreux inconvénients.

L'application des points de suture autour de l'intestin demande trop de temps et d'habileté et ne donne jamais une entière sécmùté. L'invagination des bouts réséqués est difficile et les artifices opératoires auxquels on a lecours allongent encore l'opération. Le moJe de ligature des vaisseaux mésentériques a aussi une certaine influence sur la gangrène de l'intestin. On peut encore reprocher à la suture de Czerny de donner lieu à une courbure brusque de l'intestin, au niveau de la ligne de suture, et à une sorte d'éperon circulaire saillant dans la cavité intestinale, cause d'obstruction après l'opération. M. Duplay propose pour remédier à ces inconvénients le procédé suivant :

L'anse intestinale sur laquelle doit porter la section étant attirée hors de l'abdomen, on détermine la portion qui doit être excisée et on fait comprimer par les doigts d'un aide les deux points extrêmes au niveau desquels doit passer la section. On incise ensuite l'intestin perpendiculairement à sa directio'n et on prolonge celte incision dans le mésentère à une hauteur variable. A mesure que

ENTÉRORRHAPHIE (dibliographie). 6i5

les vaisseaux sont divisés, ils sont pris clans une pince à pression continue. Une seconde section détache l'intestin et va rejoindre à angle aigu la première incision du mésentère, de manière à laisser adhérent à Tintestin réséqué un lambeau mésentérique cunéiforme ; on procède encore ici à l'hémostase à l'aide de pinces à pression continue, puis on place des fds sur tous les vaisseaux divisés.

L'aide lâche ensuite successivement chacun des bouts divisés ; on reçoit dans un bassin les matières qu'ils peuvent contenir; on les nettoie et on les lave avec un liquide antiseptique.

Pour obtenir une invagination facile et rapide, un aide tenant lé bout supérieur dont il laisse dépasser une petite partie, le chirurgien traverse la paroi de l'intestin de part en part et noue lâchement le fil sur la surface de section, puis, reprenant l'aiguille, il l'introduit dans le bout inférieur par la lumière de ce conduit et la fait ressortir en traversant les tuniques de dedans en dehors, à 2 ou 5 centimètres de son extrémité. En tirant sur le fil, on fait pénétrer le bout supérieur dans le bout inférieur, séreuse contre muqueuse. On traverse alors avec ime aiguille munie d'un fort fil double les deux conduits invaginés, à égale distance du bord libre et du bord adhérent. L'aiguille est enlevée, le fil coupé, et on procède à la ligature isolée de chacune des moitiés de l'intestin; l'un des fils enserre la moitié qui correspond au bord libre, et l'autre la moitié à laquelle se rend le mésentère. Pour opérer cette double hémistriction, on serre les fils aussi fort que l'on peut.

Le résultat de cette manœuvre est le suivant : les tuniques des deux bouts, froncés par cette constriction énergique, tendent ta se rapprocher; les deux séreuses arriveraient presque au contact, n'était une légère collerette interposée qui représente la portion du bout supérieur située au delà de la ligature. Cette portion d'intestin est renversée, la muqueuse ectropiée se présente la première. Rien de plus facile que d'enlever avec un instrument mousse cette portion de muqueuse que la constriction des fils a séparée du reste de la muqueuse intestinale au point qu'elle adhère à peine. On peut encore réséquer le bord de la collerette, s'il est trop long.

Cette ligature en deux masses constitue une suture suffisante; elle assure un contact parfait et une réunion qui met à l'abri des accidents consécutifs; en cas de doute, on peut ajouter trois points de suture de Lembert, un sur le bord convexe, un sur chaque bord latéral ; il est inutile de suturer le bord mésentérique.

Sur les chiens et les lapins, MM. Duplay et Assaky se sont assurés que cette ligature avait pour effet de fermer entièrement l'intestin. Celte occlusion persiste au moins pendant trente-six heures ; la communication commence à se rétablir dès vingt-quatre heures; au bout de douze jours elle est complète. L'opération se fait en vingt ou vingt-cinq minutes chez les chiens, beaucoup plus rapidement chez le lapin. L.-H. Petit.

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£\'T£ROKRi5ÉE. Voy. DiARRHÉE.

EIVTÉROSTOMBE. Opération pi\a{iquée pour créer à la partie supérieure de l'intestin grêle, sur le duodénum ou le jéjunum (jéjunostomie), une ouverture permanente destinée à rinlroduction des aliments.

Jusqu'alors celle opération n'a été pratiquée que très-rarement de propos délibéré; le plus souvent; on n'a abouché l'intestin à la paroi abdominale qu'après avoir commencé l'opération pour enlever un cancer du pylore ; l'étendue

ENTÉROSTOMIE. 615

(le la tumeur ou de ses adhérences aux organes voisins ayant rendu l'extirpalion impossible, le chirurgien, 'après avoir constaté l'étal des parties, a eu recours àl'entérostomie, en désespoir de cause, pour pallier les inconvénients provenant de l'obstacle apporté à l'alimentation par la lésion pylorique.

L'idée de cette opération me paraît due à Uichardson. Dans une discussion sur le traitement des rétrécissements de l'œsophage à la Société médicale de Londres en 1875, cet auteur rappela les insuccès de la gastrostomie, la considérant comme une mesure douteuse et temporaire, tant qu'on n'aurait pas trouvé les moyens d'arrêter la marche du rétrécissement de l'œsophage. Si une opération était nécessaire, disait- il, il aimerait mieux établir une communication avec l'intestin grêle qu'avec l'estomac.

En 1876, Maunder pratiqua sans le vouloir l'opération préconisée par Richardson. Croyant, dans un cas de rétrécissement cancéreux de l'œsophage, exécuter la gastro-stomachotomie, il lit son incision trop bas, tomba sur l'intestin grêle, ne put trouver l'estomac qu'il cherchait et ouvrit ce qu'il trouva. On vit à l'autopsie que c'était le côlon transverse.

A l'ouverture du cadavre, l'angle splénique du côlon était tellement distendu par des gaz qu'on Je prit pour l'eslomac; mais ce viscère, rétracté et vide, était situé plus haut et plus proibndénient, circonstance qui peut mieux servir d'excuse à Maunder que la raison suivante donnée par lui : « Il importait peu de savoir quel organe j'ouvrais, dit-il, puisque le principal objet était de calmer la soif; on pouvait injecter du liquide aussi bien dans l'un que dans l'autre. ))

En 1878, M. Surmay (de Ham), sans connaître les deux travaux antérieurs, reprit la question et l'étudia d'une manière spéciale et tout à fait scientifique. Quelques mois après, il pratiqua l'entérostomie, de propos délibéré, chez une malade atleinte de cancer du pylore. La malade, quoique jeune et exempte de généralisation, mourut au bout de trente heures, d'épuisement progressif, malgré tout ce qu'on put faire, sans péritonite.

Les détails de l'observation démontrent que l'entérostomie est praticable et n'offre pas plus de diflîcultés ni de dangers que bien d'autres opérations pratiquées couramment sur le péritoine et sur le tube digestif;— que des aliments introduits par une ouverture du jéjunum à sa naissance subissent dans l'intestin une digestion, sinon complète, du moins très-avancée; — qu'une opération pratiquée chez un sujet atteint de cancer interne est suivie de mort à courte échéance, comme le soutient M. Verneuil, sans qu'il soit survenu de complication inflammatoire ou autre.

M. Surmay a choisi le jéjunum de préférence à tout autre point de l'intestin grêle : 1" pour s'assurer de la conservation des liquides biliaires et pancréatiques; 2° pour laisser aux aliments un parcours intestinal suffisant à leur élaboration et à leur absorption; 5" pour faire l'ouverture sur un point dont la situation soit assez fixe pour pouvoir le trouver facilement.

La vogue qu'obtint tout à coup la résection de l'estomac fit oublier l'entérostomie, jusqu'au jour où, l'ablation de la tumeur du pylore étant impossible, on termina l'opération par l'abouchement de lintestin dans la plaie pariétale, absolument comme on termine les opérations commencées pour enlever une tumeur de la partie inférieure de l'intestin par l'établissement d'un anus contre nature.

C'est ce que Langenbuch fit le premier en Allemagne, en 1879. Bien que les auteurs allemands accordent la priorité àWôlfler et appellent la gastro-entéro-

616 ENTÉROSTOMIE.

slomie Y opération de WôJfler, celui-ci ne fit cette opération qu'en 1881, trois ans après Iti publication des mémoires de Surmay et après Langenbucli.

Depuis lors, Rydygier, Lauenstein et llahn, ont pratiqué 2 fois cette opération ; Liicke, Kocher, Monastyrski, Soulham, Courvoisier, Robertson, Socin, Goldiiifi^ Bird et Pierce Gould, chacun 1 fois. Billrotli est le chirurgien qui a la plus grande expérience de la gastro-entérostomie.

D'après von Hacker, un de ses élèves, Billroth avait, jusqu'en avril 1885, pratiqué 9 fois la gastro-entérostomie, avec 5 morts et 4 guérisons Dans un cas, il s'agissait d'un rétrécissement tuberculeux du duodénum et de la partie supérieure du jéjunum, comme on le vit plus tard; il y eut après l'opération une amélioration de courte durée; la mort survint au bout de deux mois, de marasme, avec tuberculose pulmonaire et intestinale.

Dans 8 cas, il y avait cancer du pylore; dans 5, la mort survint à la suite de l'opération; dans 5, il y eut une survie assez longue pour que l'opéré guérît de l'intervention chirurgicale; dans un de ces cas (Wôlfler) le malade mourut un mois après, de marasme et de tuberculose. Les deux autres avaient été opérés deux mois et un mois et demi auparavant; dans l'un d'eux, l'état du malade s'était assez amélioré pour qu'on pût faire ensuite la résection du pylore.

Nous avons ainsi en tout 27 cas de gastro-entérostomie, dont 22 pour cancer, avec 7 guérisons et 15 morts, 4 pour rétrécissement cicatriciel, avec 1 guérison et 3 morts et 1 cas pour rétrécissement tuberculeux avec une survie de deux mois.

La mort survint dans les 15 cas de caQcer par choc, épuisement, marasme; 10 fois par péritonile; 5 fois par vomissements bilieuv incoercibles; par hémorrhagie 1 fois; dans les trois cas de rétrécissement cicatriciel, par épuisement.

Le manuel opératoire de l'entérostomie ne diffère pas de celui de l'anus contre nature. Quand on ftiit l'opération de propos délibéré, l'incision de la paroi abdominale est faite à peu près comme celle de la gaslrostomie; M. Surmay l'a faite à 1 centimètre en dedans de la 4'' fausse côte gauche, en comptant de bas en haut. Cette incision doit être petite, de 5 centimètres environ; on s'assure avant d'ouvrir l'abdomen que l'hémostase est absolue; on tombe généralement sur l'estomac parce qu'ici cet organe est dilaté, à cause de l'obstacle pylorique, contrairement à ce qu'on trouve quand on pratique la gastrostomie, oià l'estomac est rétracté parce que l'obstacle siège au-dessus du cardia.

La partie sur laquelle on fait la bouche intestinale doit être autant que possible au-dessous de l'ampoule de Vater, pour ménager les orifices du canal cholédoque et du canal pancréatique.

Dans les opérations de nécessité, pour ainsi dire, l'ouverture intestinale a été faite en moyenne à 30 ou 40 centimètres du pylore. Après avoir constate la trop grande étendue des lésions pour pouvoir les enlever entièrement, on fixe l'intestin dans la plaie d'après le procédé de Nélaton, on l'ouvre, on fait la ligature des artérioles, on met une sonde à demeure dans le bout inférieur et on panse comme dans les opérations ordinaires sur l'abdomen.

L'opéré étant sorti du sommeil chloroformique, on peut commencer à injecter dans l'estomac, par petites quantités à la fois, des liquides nutritifs capables d'y être digérés, lait, bouillon, etc.

Indications bibliographiques des cas opÉnÉs. — 1. Surmay, 19 juin 1878. Femme de '20 ans, cancer du pylore; mort 50 heures api'cs {Bull, de thér., 1878, vol. XGV, p. 199).— 2. Lan- GE.NBUCU, 4 tept. 1879. Femme, 32 ans, tumeur du pylore adliérente au foie, pylorectomie

ENTÉROTOME. 617

impossible, duodénostomie; mort d'épuisement au W iour{Berl. klin. Wochenschr . , 1881, p. 255). — 5. WôLFLER, sept. 1881. Homme, 58 ans, cancer du pylore; guéiison [Centr. f. Chir., 1881, p. 705). — 4. Billroth, oct. 1881. Homme, 45 ans, cancer du pylore ; mort au 10'^ jour de vomissements bilieux incoercibles (Ibid., p. 707). — 5. Laueinstein, déc. 1881. Homme, 50 ans, cancer du pylore; mort d'épuisement au 5° jour {A>ch. f. klin Chir., vol. XXVdl, p. 420). — 6. RvDïGrEn, mai 1882. Homme, 54 ans, cancer du pylore; mort d'iicmorrhagie au 5= jour [Cenlr. f. Chir., 1883, p. 241). — 7. Lûcke, mai 1882. Femme, 51 ans, cancer du pylore ; guérison constatée 2 mois après {Deutsche Zeilschr. f. Chir., vol. XVII, p. 573). — 8. Kociier, juin 1882. Homme, 50 ans, cancer d'estomac. Le jour de l'opération, vomissement de matières noires et létides, fièvre, relâchement de la suture; mort le lendemain (Correspondemblait f. schweizer .Ente, vol. XIII, p. 569, 1883). — 9. Lauenstein, 1882. Femme, 25 ans, cancer du pylore; mort de marasme 4 semaines après [Verhaiidlung der deulschen Gesellschaft f. Chir., 1883, p. 2J). — 10. RoBERTsoN, mars 1885, rétrécissement simple du pylore; mort de cboc 12 heures après (Soulham, Brit. Med. Journ., 1884, t. I, p. 1146). — 11. Courvoisier, oct. 1885. Femme 56 ans, cancer du phylore; mort au 12'= jour, abcès de la paroi; péritonite (Centr. f. Chir., 1885, p. 794). — Ï2 Monastyrski, 1884, retr. cicatr. du pylore; mort le soir de l'opéraiion (Centr. f. Chir., 1884, p. 582). — 15. Rydygier, mars 1884, ulcère du duodénum, parotidite au 5'= jour; guérison (Beilage z, Centr. f. Chir., 1884, p. 63). — 14. RoDERTsoN, 20 mars 1884. Homme, 45 ans, réfrécissement annu'aire du pylore par cicatrisation d'un ulcère chronique, duodénostomie ; mort d'épuisement au 3" jour, pas de péritonite (Biit. Med. Journ., 1884, vol. I, p. 1146). — 15. Socin, 5 juillet 1884. Femme, 45 ans, le 25 octobre 1885, résection du pylore pour cancer; guérison. — Récidive, en juillet 188i; gastro-entérostomie ; guérison, en bon état 4 mois après [Correspondenzbl. f. schw. JErzte, 188'<', p. 515). — 16. Goi.ding Bird., 26 oct. 1885. Homme, 40 ans, cancer du pylore, adhérences de voisinage et infiltration du loie, va bien jus'qu'au 9" jour, mais en faisant l'iiijection alimentaire on entre dans le péritoine; mort en 12 heures [Lancet, 1885, vol. II, p. 1047). — 17. Lee (R.-J.) et Pierce Gould, 8 sept. 1885. llommf, 45 ans, -cancer du pylore et du duodénum, jéjunostomie ; mort d'épuisement 60 heures après, pas de péritonite [Lancet, 1885, t. H, p. 1092). — 18. Haiih (E.), 7 août 1885. lloumie, 45 ans, cancer du pylore, gastro-emérostomie, péritonite par perloration; mort 24 heures après [Berl. klin. Wochenschr., 1885, p. 849, obs. V). — 19. Hahn (E.), 25 août 1885. llomuic, 46 ans, Incision exploratrice, cancer inopérable du pylore du volume du poing; jéjunostomie; guérison ; en bon état 5 mois après [Ibid., p. 849, obs. Vl). — Plus les 8 cas de Billroth rapportés par von Hacker [Beilage zur Cenlr. f. Chir., 1885, p. 07).

Voy. en outre : Richardson. British. Med. Journ., 1875, t. II, p. 529. — Surmay. De l'entéroslomie. In Bull, fje'n. de thérap., 1878, t. XCIV, p. 445. — L.-H. Petit. De la gastrostoniie. In Rev. des sciences med.. 1881, t. XVI, p. 754. — Bartley. Wôljlers Opération of Gastro-enterostomij. In Ann. ofAnat. and Surg., 1882, t. V, p. 292.