DES

EPI DEMIES. Nous ne saurions avoir la pensée, en écrivant cet article, d'entrer dans le détail des affections qui eu constituent la base, et dont grand nombre sont, en ce Dictionnaire, le sujet d'importantes monographies.

Non pas cependant que nous écartions de cette étude l'examen des faits particuliers, et que nous nous y maintenions sur le terrain purement doctiinal : ce ne serait plus de l'époque. L'hygiène et la médecine publique perdent de plus en plus leur caractère spéculatif, et chaque jour éclate une preuve nouvelle de l'importance immécUalement pratique de l'étude des maladies des masses et des moyens de les prévenir ou de les arrêter.

Défimtion. Dans le langage vulgaire, même dans celui des médecins, l'expression épidémie répond chaque jour à son étymologie la plus nette, signifiant surtout : fréquence, généralisation, popularisation, pour ainsi dire {im- ^ijfto;), de telle ou telle affection. Nous disons à chaque instant : épidémie de fièvre typhoïde, épidémie de bronchite, absolument comme nous disons : épidémie de choléra; on n'hésite même point à employer le terme d'épidémie pour signifier la multiplicité de certaines affections dont la pathogénie n'est qu'une conséquence banale, vulgaire, pour ainsi dire, des influences les plus ■évidentes, les moins mystérieuses du milieu ambiant : c'est ainsi que l'on dit : épidémies d'insolations, de congélations. Un nombre plus ou moins considé- Tablede cas similaires s'est produit; à aucun de ces cas, considéré en lui-même, nous n'imposons d'autre nom que s'il était demeuré isolé; ce sont toujours des cas de choléra, de fièvre typhoïde, de congélations, etc. ; c'est à leur ensemble seulement, et seulement aussi en raison du nombre exceptionnel de ces cas, que l'on donne usuellement le titre d'épidémie.

L'épidémie est donc, ainsi comprise, une résultanfe, mais elle n'est ni la maladie, ni la cause morbide : aussi la plupart des affections du cadre pathologique peuvent-elles se grouper sous cette appellation.

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Maintenant, si, de l'emploi quotidien, familier, de ce terme, nous passons à son emploi doctrinal, nous nous trouvons sur un tout autre terrain; à la signification si large que nous venons d'indiquer s'est substituée une acception tellement restreinte pour quelques-uns, qu'à l'usage journalier du terme épidémie devrait presque succéder la suppression de ce mot, si l'on se conformait aux exigences de leur école.

Le mol épidémie indiquerait : i° le caractère occulte de la cause, ce qui distinguerait entièrement la signification de ce terme de celle que lui attribuaient les Anciens, pour qui l'épidémie était la maladie vulgaire par excellence; 2" l'impossibilité d'une apparition sporadique de la maladie dans l'intervalle de ses phases épidémiques.

Différant complètement des affections habituelles aux pays envahis, l'épidémie serait toujours un fait morbide surajouté à ces affections, mais sans liaison avec elles; elle offrirait ce caractère, qui lui serait commun avec la constitution médicale, de provenir de causes ignorées, mais étrangères au sol et au climat, et ne différerait de cette constitution que par sa durée moins longue et le caractère clinique plus complet de l'affection introduite dans ces pays.

Il ne s'agit plus dès lors, quand on parle d'épidémie, que de quelques fléaux accidentels qui interviennent exceptionnellement dans la mortalité des peuples. On écarte absolument du tableau ces maladies populaires de chaque jour, auxquelles nous donnons le titre d'épidémies vulgaires, et qu'on a trop de tendance, nous allons le démontrer, à reléguer au second plan, relativement aux épidémies d'origine exotique.

Pour le public et pour nombre de médecins encore, il semble que rien ne soit plus naturel, nous allions dire plus acceptable, que les pertes occasionnées par les maladies habituelles à la localité où l'on réside, tandis que l'épidémie importée seule mériterait d'être combattue. Il y a là une erreur et un danger.

Une erreur, parce que le rôle des épidémies de provenance étrangère, tout néfaste qu'il soit, est en général passager; parce que les maladies populaires, banales en un pays, diffèrent moins qu'on ne l'admet de celles des pays voisins, et que telle endémie, revêtue d'un nom de localité, en raison des ravages qu'elle y produit, est identique à celle qui porte le nom d'une localité voisine ou éloignée ; parce que l'histoire établit également que certaines maladies, aujourd'hui acclimatées en nos pays, sont demeurées longtemps inconnues à ces pays, et qu'en revanche des affections, autrefois banales chez nous, en sont actuellement exclues et circonscrites ù des zones étrangères.

Un danger, parce que, ne songeant qu'à la prophylaxie des maladies exotiques, on courbe la tête sous le joug des affections de chaque jour, des endémies qui ruinent la vitalité des populations. On ne songe pas à lutter, pour les éteindre ou les amoindrir, contre la misère et la malpropreté. On remet à combattre que le choléra, par exemple, réapparaisse, et, en attendant cette réapparition tout éventuelle, on subit le retour fatal de la fièvre typhoïde, des lièvres intermittentes, sans songer à s'affranchir de ce tribut si lourd et si assuré.

L'épidémie, suivant cette même doctrine, n'existerait qu'à la condition de ne représenter aucune des affections habituelles d'un pavs quelconque et d'être indépendante, dans sa généralisation, de tout mode appréciable de transmissibilité. Dès lors, la permanence, dans leurs foyers d'endémicité, des fléaux pestilentiels de l'âge moderne : peste, choléra, fièvre jaune, leur propagation en

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rapport avec le commerce des hommes, permettraient à peine de qualifier d'épidémiques leurs expansions accidentelles sur une surface plus ou moins considérable du monde. A plus forte raison ne pourrait-on donner ce nom aux plus redoutables recrudescences de la variole, comme celle à laquelle nous assistions il y a dix-huit ans (1869 à 1872). Si l'on réfléchit aux exigences de cette définition, on voit combien peu de maladies mériteraient cette fois le nom d'épidémie. 11 ne serait plus applicable, en effet, qu'à un groupe si minime du cadre nosologique, que nous y chercherions peut-être en vain un type dans les affections actuellement existantes, et qu'il faudrait exhumer du passé quelque rare fléau, comme la peste noire, pour ui trouver les conditions de nouveauté, d'étrangeté, de direction fatale, d'indépendance absolue des relations humaines, et enfin d'universalité, qui seraient les caractères obligés des épidémies proprement dites.

En revanche, on donnerait ce nom, dénié aux maladies les plus graves, sait-on à quelle affection? A la grippe, dont les expansions offrent en effet des caractères remarquables de pandémicité et d'indépendance des lieux, des temps et des communications humaines, comme si la bénignité extrême de celle maladie, ses rapports symptomatiques avecjes catarrhes de la saison froide, ne suffisaient pas à démontrer qu'elle ne peut être maintenue à la tète de ces fléaux, et qu'elle doit céder la place aux affections dont la gravité est parallèle à l'expansion.

Le lecteur comprendra pourquoi nous n'hésitons pas entre ces deux manières de voir.

Pour nous, l'épidémie représente surtout le fait de la fréquence exceptionnelle et de l'origine, dans un milieu commun, des affections les plus diverses. C'est dire tout d'abord combien est vaste, à nos yeux, le cadre de ces affections. Il n'est guère que les affections dialhésiques, constitutionnelles, et les maladies locales, qui n'y rentrent pas, et encore certaines affeclions, locales au moins dans leurs principales manifestations : ophlhalmie purulente, stomatite ulcéreuse, sont-elles susceptibles d"épidémicilé.

Nous ne proposons pas là du reste une innovation, mais un simple retour à l'acception du mot épidémie, telle qu'elle existait avant la période inaugurée par Baillou.

Pour Hippocrate, en effet, les épidémies représentaient avant tout les affections les plus remarquables par leur fréquence, leur vulgarité, par conséquent les moins insolites et les moins accidentelles, ainsi que l'indique la banalité de la cause qu'il leur attribue, la constitution atmosphérique.

Galien fait ressortir parfaitement cette vulgarité de l'épidémie dans le passage suivant : Neque enim certi est morbi nomen « vulgare » vel « pestilens ». Quicumque morbus multos iino in loco simul invaserit, ndgaris hic dicitiir. Qui simul si hoc habet ut muUos périmât, peslis fit.

C'est-à-dire qu'une maladie simplement très-répandue, quelle qu'eu soit la nature, est appelée maladie vulgaire, commune, c'est l'épidémie bénigne ; que, si elle est à la fois très-répandue et très-grave, ce sera la grande épidémie, celle que Galien appelle et nous l'avons imité : maladie pestilentielle.

Nous admettons donc à peu près entièrement, malgré la naïveté qu'on lui a reprochée, le premier terme de la définition de Prus : « Une maladie est épidémique lorsque, dans un temps donné, elle attaque un grand nombre d'individus. »

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Ce sont des acceptions analogues qu'ont toujours professées ceux qui, au lieu de diriger leur étude vers le dogme de l'épidémicité, ont eu affaire aux épidémies elles-mêmes : ainsi Yillermé les appelle simplement a des maladies qui attaquent à la fois beaucoup de personnes. »

De même Lebrun : « On donne le nom de maladies épidemkjues à celles qui attaquent en même temps et avec des caractères semblables un grand nombre de personnes. »

Ces définitions ont un premier avantage, celui d'établir que le plus grand nombre des affections du radre nosologique peuvent constituer des épidémies, et que cette faculté n'est point exclusivement limitée à quelques types morbides. Elles en ont un second, celui de faire bien entendre que la maladie constitue l'épidémie et n'en dépend pas, comme l'admettent les partisans du dogme épidémique; le mal est toujours le même, le nombre seul des atteintes a augmenté. Que dans un temps donné la fièvre typhoïde frappe 4 individus ou qu'elle en frappe 1000, l'épithète épidémique, em])\oyée dans ce second cas, ne signifie pas que ce soit une affection autre que celle observée dans le premier. De même pour la variole, pour le choléra.

Nous ne faisons qu'une réserve à l'étendue des définitions précédentes, et nous la faisons pour nous conformer à l'acception habituelle du mot épidémie dans le langage médical. En général, dans ce langage, on l'emploie pour indiquer le règne d'une affection dépendant d'une cause morbide pesant sur l'ensemble d'une population : 5 ou 6 eus de scarlatine, de fièvre intermittente, d'oreillons, se développeront dans une ville, une caserne, un lycée, on dira qu'il y a épidémie, parce qu'il y a imminence pour tous ; el l'on n'appliquera pas ce terme à la collection plus nombreuse cependant de malades simultanément atteints d'affections soit constitutionnelles, soit locales.

20 phlegmons, 20 cas de cancer, de goutte, de gravelle ne formeront pas une épidémie ; 2 ou 5 cas de diphthérie, de rougeole, d'arthrite rhumatismale, en constitueront une.

C'est que, dans le second cas seulement, le groupe des individus atteints sera réuni par la communauté de prédisposition à subir la cause morbide, cause générale, indépendante dans sou essence des diathèses individuelles.

On n'appellera pas épidémique non plus, alors même qu'elle sera très- • fréquente, une maladie qui résulte d'un traumatisme ou d'une inoculation artificielle ou accidentelle. On ne dira pas, après une bataille, qu'on a une épidémie de plaies d'ai'mes à feu; après une inondation ou un incendie, qu'on a une épidémie d'asphyxies; dans une population infectée par la syphilis, on n'emploiera pas, à l'égard de cette dernière maladie, le terme épidémiqiie, pas plus qu'on ne donnera le nom d'épidémie au fait de la généralisation de la vaccine dans une localité à la suite d'inoculations.

On sait la fréquence excessive du chiffre des décès dans l'Inde par suite de la morsure des serpents : plus de 11000 décès en 1869 dans la seule présidence du Bengale, plus de 20 000 dans l'Indoustan. On ne dira pas là non plus qu'il y a épidémie.

Dans ces divers traumatismes, chacun a été atteint pour son compte, frappé directement, spécialement visé, pour ainsi dire, et doit sa maladie à la manière dont individuellement il a subi la cause morbide, tandis que, dans l'acception habituelle du mot épidémie, il y a implicitement signification d'une cause commune, indécomposable, au moins d'une manière apparente, à laquelle

les individus sont également soumis. Dans les pays où l'on inocule la variole, la collectivité des personnes inoculées ne présente pas à l'esprit une épidémie; le mécanisme de l'atteinte de chacun a été formellement isolé de celle de l'autre; il y a épidémie, au contraire, si la variole se répand par contage atmosphérique.

On trouverait certainement bien des points de contact entre les inoculations artificielles ou accidentelles, excluant l'épidémicité d'une affection qu'elles ont généralisée, et le fait de la propagation de cette affection par transport atmosphérique de la matière du contage, cas auquel nous réservons l'expression épidémie; la cellule variolique, voyageant dans l'atmosphère et multipliant la maladie, est identique au pus inséré sous l'épiderme pour l'inoculation. N'en est-il pas de même de l'ophtlialmie purulente? Ici encore les cellules purulentes inoculées directement, volontairement ou non, comme il arrive pnrfois au personnel hospitalier, ne donneront que des cas plus on moins fréquents, sans qu'on dise qu'il y ait épidémie; ces mêmes cellules, mêlées à l'air, iront, grâce à ce véhicule, développer un certain nombre d'ophtlialmies, nombre qui pourra ne pas être plus considérable que le précédent, tt cependant en ce dernier cas il y aura épidémie. Devant ces différences d'usage d'un mot^ on se rappelle involontairement la tendance des anciennes écoles à employer le terme épidémique comme synonyme d'occulte, et à le supprimer dès que la cause devenait évidente et concrète.

On pourrait donc, à bon droit contester la valeur des distinctions précédentes, vu l'identité du virus, de la matière spécifique en ces divers cas, qu'il y ait inoculation ou contage atmosphérique; mais il est certain que c'est en cette dernière condition seulement que surgit la cause morbide collective, le danger commun à tous, l'imminence épidémiijue enfin, parce qu'alors le poison morbide n'est plus dirigé vers tel ou tel individu, mais disséminé au gré de son aveugle répartiteur, l'atmosphère. Quelque nombreuses, au contraire, que soient les inoculations, le danger par cette voie cesse d'être général et demeure toujours individuel.

Pourquoi la syphilis, la morve, la rage, ne constituent-elles pas de véritables épidémies? C'est précisément parce qu'elles exigent, pour se reproduire, le contact intime de l'organisme avec un virus fixe non diffusible; chaque individu est atteint par le fait d'un incident qui lui est personnel, aucun ne le serait sans ce contact virulent; le danger n'est pas dans un milieu imposé à tous.

Le sol constitue, comme l'atmosphère, un élément pathugénique commun aux agglomérations réunies dans un même pays, dans une même localité; la communauté de cette influence nous permet de prévoir que les maladies engendrées par le sol seront essenliellemcnt populaires, épidémiques; mais il faut noter que c'est encore par l'intermédiaire de l'atmosphère que la cause morbide sera répartie sur l'ensemble de la population. Si les maladies engendrées par les miasmes lelluriques, comme les fièvres intermittentes, sont épidémiques, c'est que ces miasmes trouvent dans l'atmosphère des conditions de diffusion analogues à celles des virus non fixes.

11 est cependant un groupe d'affections dans la pathogénie desquelles l'atmosphère n'intervient qu'accessoirement, quelquefois n'intervient nullement, et qui néanmoins constituent, elles aus.-i, des épidémies: ce sont les maladies alimentaires. Ici encore nous dirons qu'il y a épidémie alors que le principe toxique ou la simple pénurie de certains éléments nutritif» constituera un vice d'alimen-

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talion commun ;i une masse plus ou moins considérable d'individus ; le danger est alors lui-même aussi commun à tous. L'intermédiaire pathogénique n'est plus l'atmosphère, c'est le régime. En revanche, nous ne donnerions pas le nom d'épidémie à une série d'accidents consécutifs à l'usage alimentaire de substances vénéneuses, de ch;\mpignons, par exemple, recueillis et consommés par plusieurs individus ; ici le danger redevient personnel, l'intoxicalion s'est accomplie en dehors des conditions de régime usuel imposé à l'ensemble de la population.

C'est j)0ur la même raison qu'on ne dira pas qu'il y a épidémie quand un groupe d'ouvriers subira, dans l'enceinte d'une usine, l'influence morbitique des vapeurs mercurielles, ou quand une catégorie d'individus, s'alimentant à la même source, présentera des symptômes analogues d'intoxication saturnine; ici la cause agit dans un cercle limité qui exclut un des attributs habituels à l'épidémie, l'expansion au reste de la population.

Il faut que cette cause soit plus banale, moins personnelle, due ù la diffusion, soit dans l'atmosphère, soil dans le sol, soit dans les aliments ou les boissons, du principe pathogénique.

Cette solidarité de tous devant la cause morbifique est tellement, dans le langage vulgaire, même pour les médecins, une des occasions de l'e.mploi du terme épidémie, qu'on applique ce terme, nous l'avons dit plus haut, à des affections qui ont cependant avec le traumatisme l'affinité la plus évidente. Qu'un froid intense produise sur une armée en campagne de nombreux accidents, on dira qu'il y a épidémie de congélations. On appellera épidémie l'ensemble des cas d'insolation qui apparaissent en des circonstances opposées, à aussi bon droit qu'on traitera d'épidémies les groupes de rhumatisme, de pneumonie, brusquement produits par un abaissement thermique, les groupes de dysenterie et de diarrhée occasionnées, dans une armée, par une averse en plein été.

Les maladies ainsi produites par les intempéries ont semblé à quelques-uns trop brusques en leur évolution , trop facilement faisables à volonté , pour justifier le nom d'épidémies; et cependant elles ressemblent à cet égard à bien des maladies spécifiques : laites traverser par une armée, soit un marais, soit une ville atteinte de variole, le résultat morbide surgira brusquement aussi et aura pu être créé à volonté. En tous ces cas, que l'almosphère soit virulente, miasmatique, ou qu'elle agisse par ses qualités propres (froid ou chaud, sec ou humide), la cause est commune, pèse simultanément sur tous; et, malgré la rapidité, l'instantanéité parfois de l'action morbifique, dont il devient impossible de distinguer les trois périodes sacramentelles : augment, état, déclin, on dit que l'affection est épidémique.

Graîsdes et petites épidémies. Pour concilier les exigences scolastiques avec les besoins du langage quotidien, on a voulu reserver le nom de grandes épidémies à ces fléaux accidentels dont on ne trouve que de très-rai'es exemples dans l'histoire : peste d'Athènes, peste noire, suette anglaise, etc., fléaux pour lesquels leur disparition totale ajoute encore à la renommée d'étrangeté qui avait suivi leurs manifestations inattendues. A côté d'eux, on s'est laissé aller d'instinct à placer les expansions épidémiques des maladies qui habituellement ne régnent pas dans un pays et qui, relativement à ce pays, sont de provenance exotique, conservant ainsi à chacune de leurs pénétrations le caractère de maladie,

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sinon étrange, au moins étrangère et accidentelle, c'est-à-dire surajoutée aux faits morbides de la constitution régnante ; la gravité de ces apparitions, pour le choléra, la peste, la fièvre jaune, justifie largement leur assimilation aux anciens fléaux pestilentiels, aux grandes épidémies éteintes, et finalement leur qualification de granules épidémies.

Puis on a proposé d'appeler encore épidémie, mais petite épidémie, toute affection vulgaire, souvent sporadique, lorsqu'elle prend un caractère de fréquence exceptionnelle, comme, par exemple, chez nous, la fièvre typhoïde, la dysenterie, la variole, la rougeole, etc. Nous allons voir ci-après jusqu'à quel point on était autorisé à placer ainsi d'avance, dogmatiquement, dans un cadre secondaire, qui semble leur imposer des limites de fréquence et de gravité, des affections dont quelques-unes se sont, dans leurs ravages, élevées souvent au niveau des maladies pestilentielles, des grandes épidémies : telles la variole, la dysenterie, tel aussi le scorbut.

Enfin, le nom de petites épidémies a été donné également et cette fois, suivant nous, avec quelque raison, à certaines maladies, souvent étranges et nouvelles, qui n'apparaissent jamais sporadiquement, mais qui ne se manifestent habituellement que dans des circonscriptions territoriales peu étendues, et limitent ainsi d'ordinaire leurs atteintes à telle ou à telle classe de la société : telles sont, par exemple, les affections céréales, la méningite cérébro-spinale épidémique, l'acrodynie, etc.

Malheureusement, en donnant aux unes le nom de grandes épidémies, aux autres celui de petites épidémies, nombre d'auteurs ont prétendu ne pas indiquer seulement une différence de fréquence et de gravité. Ils ont attribué en outre à cette division une raison tout autre, invoquant comme caractères originels de la grande épidémie : 1° d'une part la direction fatale de sa marche; 2» d'autre part, l'influence pathogénique , dans sa production, d'une cause beaucoup plus occulte, beaucoup plus insaisissable que celle des petites épidémies; à elle par excellence, comme attribut étiologique spécial, reviendrait ce mode d'origine et de propagation auquel , pour en exprimer la nature supérieure, inabordable à l'homme, on a donné le nom de génie épidémique, iVépidémicité.

Ces auteurs ont donc prétendu qu'il y avait une scission profonde entre les conditions pathogéniques des grandes épidémies et celles des petites, et que cette scission était tout autre chose qu'une différence d'intensité de la cause morbide; que les premières étaient d'origine essentiellement occulte, et que la meilleure preuve de leur mode spécial de procréation, c'était l'aspect étrange de leurs symptômes, absolument comme la fatalité de leur progression était la preuve du caractère surnaturel des conditions qui en favorisaient l'expansion. Ce sont, dit Fouquet, des affections inévitables, nouvelles ou extraordinaires, ayant leur source dans un principe inconnu très-délétère et très-général.

On a même affirmé qu'elles échappaient à toute comparaison par l'étrangeté (le leurs symptômes, par leur nouveauté, aussi bien que par la fatalité de leur marche et leur complète indépendance des causes habituelles de la propagation des maladies. Pour elles la contagion n'aurait plus rien ou presque plus rien à faire : ce serait un épiphénomène éventuel, entièrement dédaigné au prix de cette autre influence oculte : le raplus épidémique. Qu'elle soit ou non transmissible de l'homme à l'homme, la grande épidémie, avec ou sans ce support de la contagion, n'en irait pas moins sa route, marchant de l'orient à l'occident,

se propageant essentiellement par son activité propre, et indépendamment des communications humaines.

Bien qu'ayant pénétré dans l'analyse des causes des épidémies aussi loin qu'aucun de ses contemporains, bien qu'ayant déterminé, un des premiers, le rôle de la contagion dans la dissémination de ces fléaux, et fourni mieux que personne peut-être des preuves assez nombreuses de la transmissibilité du choléra pour convaincre les plus incrédules, Anglada a de nouveau affirmé énergiquement la profonde scission à étajilir entre les grandes et les petites épidémies, d'après les caractères d'origine obscure, d'indépendance des communications humaines et d'aspect symptomatique tout à fait étrange qui appartiendrait exclusivement aux premières. Les grandes épidémies naissent, dit notre éminent et regretté confrère, par les seules forces de la natm^e; aucune puissance humaine ne peut en préparer ni en conjurer l'explosion : « Comme les anges exterminateurs des Livres Saints, elles s'abattent, quand l'heure a sonné, suv les réunions d'hommes, et couchent dans la tombe des générations entières. Apparitions intermittentes à longs termes, invasions soudaines, étiologie ignorée et sans rapport appréciable avec les causes communes, domination universelle, léthalité rebelle à tous les efforts de l'art, spécificité profonde, aspect étrange sans analogue parmi les maladies connues. »

(( Les maladies pestilentielles, a dit à son tour Littré malgré son peu de foi aux théories mystiques, n'ont pas leur origine dans des circonstances que l'homme puisse provoquer. Là, tout est invisible, mystérieux, tout est produit par des puissances dont les effets seuls se révèlent. »

Cette influence de leur obscurité d'origine et de marche dans la détermination des grandes épidémies se retrouve dans la définition qu'en a donnée Monneret :

(( On désigne ainsi l'apparition, sans cause appréciable, d'une maladie arcidentelle, souvent inconnue dans les contrées qu'elle ravage, et qui a pour caractères essentiels de présenter des périodes distinctes d'invasion, d'état et de déclin, de s'étendre de proche en proche, de sévir en même temps sur un grand nombre d'individus, et de disparaître pour un temps souvent très-long, sans laisser aucune trace de son passage. «

Nous ne contestons nullement l'exactitude de ces définitions appliquées surtout aux grandes épidémies éteintes, dont l'esprit humain, malgré tant de travaux modernes, n'a certainement point su pénétrer la nature ; nous les regardons même comme applicables, sans trop de réserves, à la plupart des expansions actuelles des maladies pestilcjitielles, fièvres jaune, clioléni, dont nous sommes encore si loin d'avoir déterminé l'étiologie.

Mais nous allons voir que ces définitions ne conviennent pas exclusivement aux affections auxquelles on a prétendu réserver le nom de grande épidémie, et que dès lors elles pèchent par la scission qu'elles tendent à établir entre ces affections et les autres maladies populaires.

Un premier inconvénient de la définition habituellement réservée aux grandes épidémies, c'est d'avoir singulièrement exagéré la différence qui les sépare dèsmaladies plus vulgaires quand celles-ci prennent le caractère épidémique, comme la variole, la rougeole, la scarlatine, le typhus : pourquoi n'accorderait-on pas, en certaines circonstances, le titre de grande épidémie à la variole, par exemple, qui certainement, par sa nouveauté, ses ravages, au moment de sa première apparition dans le monde, par la manière dont elle frappe, de nos jours encore,

des peuplades éloignées du commerce et de l'hygiène des nations civilisées, par le caractère de généralisation et de gravité exceptionnelles avec lequel elle vient de sévir récemment sur le monde presque tout entier (1869-1872), a présenté à divers degrés, suivant les circonstances de son histoire, les conditions de nouveauté, de létlialité, et même d'étrangeté symptomatique, qui caractérisent les grandes épidémies?

11 en est de même des autres fièvres éruptives. La fièvre typhoïde, qui figure habituellement à la tête des maladies populaires en nos climats, le typhus, qui a si souvent couvert de deuil tout le monde civilisé, n'ont-ils pas aussi mérité, et trop fréquemment, le titre de grande épidémie? Parlerons-nous de ces maladies populaires par excellence, fièvres intermittentes, dysenterie, qui frapperont parfois la totalité des habitants d'une colonie, des soldats d'une armée, 'méritant, entre toutes, l'aiipellation qui caractérise le mieux la généralisation d'une épidémie, celle de maladies pandémiques?

Au point de vue étiologique, voyons enfin si l'on était bien en droit d'attribuer aux grandes épidémies des conditions génératrices d'une nature absolument différente, par son obscurité, de celles des petites épidémies, conditions placées, pour les premières seulement, au-dessus de toute tentative d'analyse, tandis que la palhogénie des petites épidémies serait à la portée de l'entendement humain.

Certainement la plupart des maladies vulgaires, dans leurs renforcements épidémiques, se multiplient avec une rapidité bien moindre que les maladies pestilentielles, que le choléra, la peste, la lièvre jaune ; quand ces maladies vulgaires sont contagieuses, on suit plus facilement pas à pas, à la piste, leurs transmissions successives; si elles atteignent quelques individus au centre d'une agglomération humaine, le mal se propage autour du premier cas, rayonnant en tous sens, rappelant à l'esprit la ride qui, à la surface de l'eau, va s'éloignant régulièrement en formant un cercle de plus en plus grand autour du point frappé. La cause delà propagation, la contagion, apparaît ainsi indéniable par la lenteur et la continuité de la marche du mal ; l'étiologie de l'affection est dès lors établie en même temps que sa dépendance des communications humaines, tandis que, par l'instantanéité de leurs attaques, la vivacité de leur marche, les maladies pestilentielles déroutent tout d'abord qui veut en suivre la trace.

L'instantanéité et la presque simultanéité des atteintes au moment oi'i le mal pénètre dans une agglomération humaine semblent indiquer pour les grandes épidémies une diffusion plus considérable de la cause morbide dans le milieu oii vit cette population. L'avant-dernière épidémie decholéia à Paris (septembre 1875) est, à cet égard, fort remarquable. Des quartiers éloignés de la ville furent frappés presque en même temps, et il semble difficile de demander à des conditions de contact successif ou de voisinage très-proche la raison d'atteintes aussi disséminées.

Mais pénétrons plus avant dans l'analyse des faits, et voyons jusqu'à quel point ces différences étiologiques méritent de constituer une barrière absolue entre les grandes et les petites épidémies.

En quoi l'étiologie du choléra, par exemple, est-elle plus obscure, en quoi son apparition est-elle plus étrange, sauf les dimensions du théâtre envahi, que celles de maintes maladies vulgaires auxquelles les limites de leur expansion ont valu le litre de petites épidémies? La coqueluche, la diphtérie, sont- elles beaucoup plus explicables?

Que serait-ce, si nous parlions des petites épidémies accidentelles? Malgré les travaux remarquables publiés sur plusieurs de ces dernières affections, sur l'acrodynie, par exemple, sur la méningite cérébro-spinale, qui oserait affirmer que leur pathogénie soit plus nettement démontrée aujourd'hui que celle du choléra, de la fièvre jaune ? Ces deux dernières maladies n'ont-elles pas chacune un berceau d'endémicité? c'est-à-dire que, si à leur apparition chez nous elles parurent nouvelles en raison de leur provenance exotique, elles ne le sont nullement pour les populations indigènes des pays dont elles sont originelles. Dans les limites de leurs berceaux, le choléra et la fièvre jaune sont des maladies certainement moins accidentelles, moins étranges que, chez nous, la méningite -cérébo-spinale et l'acrodynie.

Même différence pour la symptomatologie : les petites épidémies n'offriraient «rien d'étrange, les grandes épidémies différeraient absolument, au contraire, des affections communes : aussi « toute épidémie vraie porterait avec elle un cachet dont elle ne se séparerait jamais, et qui ne tromperait pas l'œil exercé <iu médecin.

« L'excessive gravité des symptômes serait attestée par ce fait trop certain <jue l'art qui les combat avoue son impuissance absolue. Cette résistance aux méthodes et aux remèdes serait un trait caractéristique » (Anglada, Maladies ■éteintes et maladies nouvelles).

Or les grandes épidémies de notre époque : choléra, fièvre jaune, peste, présentent-elles, avec les maladies vulgaires des pays qu'elles envahissent, une différence aussi complète qu'on l'a prétendu, différence qu'on ne rencontrerait pas entre ces dernières affections et les petites épidémies? Nous avouons que nous trouvons, au contraire, infiniment plus de ressemblance entre le choléra indien et le choléra nostras, dont les symptômes réciproques, quoi que l'on ait dit, offrent tant de similitude, qu'entre telle petite épidémie, la méningite ■cérébro-spinale, par exemple, et n'importe laquelle des maladies vulgaires. La fièvre jaune, de son côté, n'est-elle pas représentée, soit dans sou foyer natal, soit dans certains climats où elle ne pénètre que par importation, par les formes bilieuses, ictéro-hémorrhagiques, del'impaludisme? Il n'est pas jusqu'à la peste, dont les éruptions et les bubons constituent cependant un caractère tout spécial, qui n'ait, à sa période de début, en son stade d'algidité, quelque ressemblance avec certains types de fièvres pernicieuses, spécialement avec la fièvre algide.

Il est, du reste, non moins remarquable de voir certaines affections vulgaires prendre, au moment de leurs renforcements épidémiques, des caractères syraptomatiques et pronostiques qui altèrent leur physionomie ordinaire et les éloignent, elles aussi, du tableau pathologique habituel à telle ou telle localité.

La scarlatine tuant, à la fin du siècle dernier, 40 000 individus en Bavière ; la variole, qui vient de s'appesantir sur le inonde entier avec une gravité plus grande que le choléra, enlevant à Paris, en 1870-1871, quarante fois plus de victimes que cette dernière maladie n'en a enlevé en 1875, faisant même aux Indes une redoutable concurrence au fléau du Gange, ne prennent-elles pas, dans leurs exjiansions endémiques, une physionomie qui les éloigne de celle des affections vulgaires? Cette transformation de la variole habituelle en véritable peste noire, comme nous l'avons vu surtout pendant la période que nous venons d'indiquer (1870-1871) n'est-elle pas la preuve que nos maladies ordinaires

ÉPIDÉiMIES. 11

peuvent elles-mêmes revêtir un masque symptomatique et un caractère de gravité qui en font de tout autres affections et les transforment en types réellement étranges comme les grandes épidémies?

Si, enfin, nous poussons plus loin cette analyse, nous verrons que les petites épidémies présentent, comme les grandes, à un degré habituellement plus faible, mais parfois identique, les caractères cliniques également imposés par .l'École aux épidémies par excellence ou grandes épidémies, caractères rappelés par Prus et consistant spécialement : ï° dans leur division en trois périodes, période de début, période d'état, période de déclin ou de terminaison, durant diacune desquelles le mal peut ne présenter ni les mêmes symptômes, ni les mêmes lésions, ni la même gravité ; 2" dans le sceau dont elles marquent pendant leur règne les autres maladies : d'où encore apparition, avant elles, d'autres affections qui leur servent en quelque sorte d'avant-coureurs. Nous ne pouvons admettre que ce soient là des caractères distinctifs entre les grandes et les petites épidémies, et voici nos raisons :

A. Quelle est l'affection épidémique dans laquelle on ne trouvera pas habituellement cette division, un peu naïve, il faut le dire, de l'évolution épidémique en trois périodes : d'augment, d'état, de déclin? N'en est-il pas, sous ce rapport, des épidémies comme de beaucoup de fléaux, même étrangers à la médecine? Il n'est guère que les épidémies dépendant d'une brusque intempérie, <;omme, par exemple, les épidémies de congélation succédant à une nuit trèsfroide, les épidémies de dysenterie des armées qui ont été exposées à une averse après quelques jours de chaleur, ou qui, en plein été, ont traversée gué un cours d'eau, duns lesquelles le maximum soit assez rapidement atteint pour que la période d'augment passe inaperçue. Ces périodes d'ailleurs ne sont-elles pas maintes fois brusquement interrompues, supprimées, même pour les grandes épidémies, par les simples influences climatologiques et saisonnières? La peste, la fièvre jaune surtout, quelle qu'en soit l'intensité, et lors même qu'elles ne feraient qu'arriver à leur période d'état, cessent brusquement sous l'action d'un certain degré de température avec lequel elles ne sont plus compatibles, température élevée pour la première de ces affections, basse, au contraire, pour la seconde. Le choléra lui-même, dont certainement les limites, dans l'espace et le temps, sont infiniment moins restreintes que celles des deux affections précédentes, n'offrira dans son cycle épidémique d'apparences de régularité qu'autant qu'il débutera à la même époque et dans le même lieu. Les épidémies de choléra, pénétrant dans une grande ville d'Europe au printemps, pourront présenter une évolution progressive d'abord, parce que l'approche de l'été constitue un élément favorable à l'aggravation du mal, puis stationnaire en raison du peu de variations thermiques pendant les mois de juillet et d'août, et enfin une période de déclin en rapport avec la décroissance de température automnale : que le mal pénètre au contraire en cette ville pendant le mois de septembre, et l'insuffisance de la température, l'approche de l'hiver, pendant lequel habituellement le choléra cesse de sévir en nos climats, rendront l'épidémie plus courte et les trois périodes sacramentelles infiniment moins saisisçables.

B. Les grandes épidémies ne sont point les seules qui semblent imprimer un caractère particulier aux autres affections pendant la durée de leur règne. De même que, pendant les épidémies de choléra, il y a des cas nombreux d'affections gastro-intestinales, embarras gastriques, diarrhée, etc. ; de même que,

pendant celles de fièvre jaune, apparaissent des manifestations très-fréquentes d'accidents bilieux et de nombreuses formes morbides qui semblent une réduction de cette maladie elle-même, formes appelées, en certains pays, fièvre jaune bénigne ou fièvre jaune des acclimatés ; de même enfin que la peste retentit, elle aussi, sur les maladies vulgaires, et manifeste son influence sur les personnes trop peu indisposées pour être dites malades, par l'apparition de douleurs spéciales, de tension et parfois de gonflement au niveau des principales glandes lymphatiques, de même nous voyons une masse d'indispositions, de maladies, apparaître au moment des recrudescences épidcmiques des maladies vulgaires, et l'inlluence de ces dernières se manifester alors sur les autres affections. Chaque fois que la fièvre typhoïde, par exemple, subit une recrudescence, combien ne sont pas nombreux, autour d'elle, et les embarras gastriques, et les courbatures fébriles, et les fièvres continues, autant de formes morbides, je ne dirai pas toujours abortives de cette affection, mais préparatoires, et dont quelques-unes se transformeront, suivant la susceptibilité individuelle, en la maladie dominante !

Citerons-nous la fréquence des catarrhes bronchiques pendant le lègne de la rougeole, celle de la diarrhée pendant les épidémies de dysenterie, des angines communes dans les villages et dans les villes où pénètre la diphthérie?

L'influence pathologique qui crée la petite épidémie a donc aussi son retentissement en dehors des individus atteints. Il y a une action générale de la cause morbide, et borner son observation à ceux qui ne présentent qnc la maladie complète, c'est ne tenir compte que d'une partie des atteintes subies. Dans les maladies épidémiques à étiologie assez nette, assez limitée pour être mieux analysées à ce point de vue, on voit la quantité de la cause morbide, répartie pour ainsi dire à chacun, entrahier des effets en rapport avec son intensité. Cans les villages allemands atteints de raphanie pendant ces derniers siècles, à côté des individus présentant les formes complètes, souvent mortelles, de l'affection, on voyait habituellement la population tout entière éprouver cette sensation de fourmillement qui a valu à la maladie son nom vulgaire [Kriebelkrankheit) et traduisait chez eux un minimum d'action de l'intluence pathogénique commune {voy. art. Uaphanie)*

Une considération qui doit engager encore à ne pas s'exagérer les différences de ces deux groupes d'épidémies, c'est qu'il suffit de comparer entre eux les modes épidémiques d'une même affection pour voir qu'elle peut rentrer, suivant les cas, dans l'un ou l'autre de ces groupes. Nombre de maladies peuvent se manifester à des époques successives, ou au même moment, en divers pays, soit comme petites épidémies, soit comme grandes épidémies, soit comme pandémies.

La comparaison du choléra à Paris en 1852, année oii il domina tout, à ce qu'il lut en la même ville en 1875, année où il y fut dominé lui-même par la plus vulgaire des petites épidémies, la fièvre typhoïde, démontre ce fait pour une affection dite grande épidémie.

De même, l'expansion pandémique de la variole de 1809 à 1872, compare'e aux recrudescences liabituellement minimes de cette maladie en nos climats^ prouve la variabilité des manifestations épidémiques d'une affection rapportée au cadre des petites épidémies.

La rougeole dont, en nos pays aussi, les recrudescences sont en général assez limitées, prend, dans certaines conditions de milieu, et spécialement parmi les

populations qui ne l'ont jamais eue ou ne l'ont pas eue depuis longtemps, un caractère de pandémicilé à peu près absolue : telles furent, entre bien d'autres exemples, ses explosions aux îles Féroé, où, en 1846, sur 7782 babitants, 6000 fuient atteints, et plus récemment (1876) aux îles Fidji. Il en est de même de la scarlatine.

La diphlbcrie, qui au siècle dernier a fourni des épidémies d'une gravité et d'une élrangeté singulières, qui aujourd'bui en y pénétrant pour la première fois, dépeuple certains gouvernements de Russie comme le faisait la peste du moyen âge, ne prend-elle pas, par su continuité dans la plupart des villes centrales d'Europe, le caractère des maladies habituelles à ces mêmes régions ?

Ces différences dans les allures épidémiqiies d'une même affection sont sensibles surtout quand les conditions de développement de cette aftection tiennent ■plus à une modification préalable du milieu qu'à la simple importation d'un genre contagieux. Le scorbut, en nos pays, ne se présente habituellement que dans des conditions de localité tellement restreintes que les épidémies de cette affection sont surtout de petites épidémies ; c'est tantôt une prison , tantôt un bagne, tantôt un vaisseau, qui en sera atteint : or y a-t-il une maladie susceptible, à l'occasion, de devenir plus pandémique que le scorbut, ([ui a frappé 25 000 de nos soldats en Crimée; qui, en 1843, 1847, 1849, s'est manifesté sur la plus grande partie de l'Europe, spécialement sur la Russie, où, en cette dernière année (1849), il a atteint environ 260 000 personnes et causé 68 000 décès; qui enfin, à la dernière période du siège de Paris (1871), avait si vivement marqué son empreinte sur toutes les affections régnantes ?

N'en est-il pas ainsi des autres maladies alimentaires? la lèpre, aujourd'hui limitée, dans nos climats du moins, à quelques pays arriérés, n'a-t-elle pas été le type des grandes épidémies quand les soldats de Pompée d'abord, puis les Sarrasins, puis les Croisés, la rapportaient d'Orient ?

L'ergotisme convulsif, borné aujourd'hui à des apparitions lointaines dans quelques pauvres villages d'Allemagne et de Russie, a constitué, à une auti'e époque, ■des épidémies plus redoutées des populations que la peste et la dysenterie.

Classification. C'est en général aux caractères étiologiques des épidémies qu'on s'est adressé pour les classer, méthode rationnelle entre toute?, puisqu'elle répondrait de ce fait au but pratique, la prophylaxie, qui en serait la simple déduction.

Malheureusement chaque épidémie n'a point révélé, au moins encore de notre temps, sa cause spéciale et, pour nombre d'entre elles, sauf les maladies nettement virulentes, la complexité étiologique est encore la règle : répartir les épidémies en épidémies saisonnières, alimentaires, infectieuses, contagieuses, c'est oublier que nul de ces groupes n'est astreint à un mode pathologique exclusif. Quoi de plus saisonnier qu'une maladie alimentaire, qui revient toujours à l'époque de l'année correspondant soit à l'épuisement des ressources d'alimentation, soit à la récolte et à la consommation d'un produit toxique? qu'une maladie infectieuse : fièvre intermittente, fièvre jaune, n'apparaissant qu'en des saisons nettement déterminées? Quoi de plus alimentaire que telle maladie infectieuse, comme le typhus, dont le miasme surgit surtout de constitutions appauvries par de longues privations, etc., etc.?

La classification que nous adoptons est basée sur les caractères de fréquence et de diffusion de ces maladies ; nous restons, sous ce rapport, dans la logique

de notre définition : l'épidémie, en effet, représente surtout pour nous le fait de la fréquence de certaines affections ; c'est d'après leur diversité à cet égard que nous les avons léparties dans le tableau ci-dessous en quatre classes pi"incipales : 1" les plus fréquentes de toutes, les épidémies de maladies vulgaires; 2" les maladies pestilentielles, comprises dans le sens de Galien (d'origine exotique, frappant et tuant beaucoup de monde) ; 3" les endémies; i° les épidémies accidentelles :

A. — niEMIÈIïE CLASSE. Éi'idk-mils de maladies vulgaiues :

1° Maladies météoriqlies, soit brusques : Congélniion, insolation; soit saisonnières ou climatologiques : fièvre de foin, ophthalmie (les j}eii/fS, choléra estival, értjlhème tropical, mal des monlaynes ; soit pandémique : grippe;

2° Maladies virulentes : à virus diffusible : Fièvres érnptives, oi-eillous, coqueluche, dengtte ; 'agiras fixe ou fausse épidémie : syphilis;

3° îIaladies TELLLRiQDEs OU MIASMATIQUES A0.\ VIBLLE.MES : Fiévres intermitUnles :

4° Maladies imeciio-contacieuses ou miasiiaiiqies virulemes : Fièvre typhoïde, typhus, ophthalnne purulente, stomatite ulcéreuse, diplithérie , infection purulente, érysipùlc iioi>oconiial, pour- ' riture d'hôpital, fièvre puerpérale ;

5° Maladies alimentaires : Lèpre, diarrhée famélique, scorbut, béribéri, ergotisme , raphanie pellagre, héméralogie ;

6° M^vladies i'abasitaires ;

7* Maladies a causes mixtes ; Dysenterie, fièvre bilieuse, abcès du foie, phagédénisme de la zonetropicale, furoncles et boutons des pays chauds, etc.

B. — DEUXIÈME CLASSE. ErioÉMiEs de maladies pesiilemielles.

Peste à bubons, choléra, fièvre jaune, offrant ce taracièie distinctif de n'apparaître qu'évenluellenient et de ne pouvoir s'entretenir hors de leurs foyers originels, ce qui les rend spécialement susceptibles de la pi'opliylaxie quarantenaiie.

TROISIÈME CLASSE. E.sdêmies.

Les plus limitées des épidémies : Suelle miliaire, goitre, diarrhée de Cochinchine, éléphantiasis des: Arabes (voy. art. Endémie).

C. — QL'ATIilÈME CLASSE. Ei'Idl.mies de .maladies accidentelles. Pestes anciennes, iJesie noire, suelle anglaise, méningite cérébro-sirinale, acrodynic.

Étiologie. Un des écueils de l'épidéraiologie, quand on l'aborde pour la première fois, est la tendance à des généralisations séduisantes, mais systématiques. En voyant les masses humaines, sous l'influence d'un même agent morbide ou d'un même moyen préservatif, réagir parfois avec l'uniformité d'un seul organisme, on se laisse aller à croire que toujours leur atteinte et la formule de leur prophylaxie ne représentent que la multiplication, par un coefficient plus ou moins élevé, des causes pathologiques et des traitements individuels. On néglige le concours d'une série de facteurs : conditions d'âge, de santé générale, de localité, mode d'agglomération sociale, qui introduisent tant d'éléments nouveaux dans la pathogénic et tant de diflieultés dans l'institution des méthodes préservatrices. On simplifie la genèse de ces maladies si diverses en leur imposant un point de départ uniforme. Les uns invoquent en toute circonstance la série des grandes calamités publiques responsables certainement en bien des cas, qu'elles aient été le résultat de perturbations cosmiques ou atmosphériques : tremblements de terre, inondations, sécheresses prolongées, ou d'incidents d'un ordre plus humain : famines, guerres, révolutions, etc. D'autres incriminent partout, soit les émanations du sol, soit l'altération des eaux potables, soit la contamination de ratmosphère par des germes animés ou non.

Que de relations d'épidémies dont la valeur est diminuée, parfois entièrement compromise, parce que l'auteur a négligé tout ce qui ne se rapportait pas à une idée préconçue, et que d'avance sa conviction était faite sur le rôle exclusif soit de l'eau, soit de l'influence fécale, soit d'un germe parasitaire !

Même tendance à simplifier leurs allures épidémiques et cliniques; on aidentifié entre elles les maladies virulentes, les affections pestilentielles, effaçant leurs traits originaux pour leur donner une physionomie commune.

Si j'avais adopté cette manière de faire, j'aurais singulièrement simplifié ce travail, et la lecture en fût devenue sinon plus attrayante, au moins plus commode, tandis que chaque pas, en cette étude, m'a forcément éloigné de ces conceptions si simples et si séduisantes, dont le plus grave inconvénient est dereculer la découverte des causes réelles et d'aboutir à des formules prophylactiques incomplètes ou erronées.

Alors même que la pathogénie de chaque cas individuel a pris une netteté saisissante, l'étude de l'expansion épidémique, au point de vue de sa facilité, de sa durée, de sa densité, des mesures qu'elle réclame, exige d'autres recherches; chaque maladie contagieuse a son mode de généralisation épidémique, ses affinités pour tel lieu, telle classe de la société.

Il n'est pas un pays, il n'est pas une localité qui, par son climat, sa topographie, ses relations commerciales, présente absolument les mêmes conditions d'aptitude ou de lésistance, et se prête aux mêmes moyens de préservation.

La population elle-même, comme l'organisme individuel, offre des prédispositions indiquées par son état actuel et ses commémoratifs, que l'on doit consulter comme on consulte les anamnestiques d'un malade ; l'étude spéciale de l'évolution multiannuelle des épidémies nous démontrera que sur les masses les maladies se succèdent, en effet, et s'enchaînent comme chez un même individu.

La fréquence et la gravité des épidémies tiennent donc à des raisons multiples; elles sont loin d'être constamment l'indice de l'accumulation d'une quantité exceptionnelle de germes morbides. Les causes les plus minimes peuvent êtrefécondées par un concours de circonstances qui constituent le milieu épidémique dont on a prétendu nier l'influence et auquel nous avons attribué une si large part dans la genèse de ces affections. De même que chez une personne prédisposée par la diathèse tuberculeuse un simple refroidissement occasionnera les accidents pulmonaires les plus graves, de même, sur une population épuisée par la famine ou une cachexie commune, la moindre intempérie entraînera de graves épidémies de pneumonie ou de dysenterie ; ici les influences morbides nouvelles seront efficaces à doses minimes, si l'on peut ainsi dire; le moindre degré d'impaludisnie entraînera une rapide intoxication et le choléra se généralisera avec une rapidité inouïe.

1° Causes surnaturelles. Alors que l'on ignorait les bases capitales de l'étiologie et qu'on ne soupçonnait l'existence ni des virus ni des parasites, s'imposait forcément la pensée de l'origine surnaturelle des épidémies, pensée variant seulement dans ses formules dont les plus usitées, jusqu'en ces derniers temps, ont été celles à'épidémicité, de génie épidémique.

Ces termes, représentant des influences d'un caractère absolument abstrait,^ insaisissable, supérieures à notre intelligence et à nos moyens, ont pour corollaire évident l'impuissance de l'homme contre ces fléaux.

II n'est que trop certain que tout n'est pas explicable dans la genèse, l'appari*

lion et l'extinction des épidémies. Aujourd'hui comme autrefois, n'est-il pas étrange de voir se cantonner, pendant de longues périodes, en un point limité du globe, telle ou telle affection populaire? puis, sans que les moyens de communication se soient notablement multipliés , de voir cette même affection envahir soudainement des pays, parfois même des régions, fort éloignés de son foyer originel? apparition inattendue à laquelle succédera parfois un déclin subit, rapide, alors que peu d'individus ont été frappés, et qu'il semble que grand nombre de victimes suient encore menacées.

Dans ces bizarres alternatives de torpeur et d'activité du mal, on a cru voir la preuve de cette puissance surnaturelle, le génie épidémique, qui viendrait s'armer de temps en temps d'un fléau impuissant par lui-même à franchir les limites d'une certaine zone géographique.

Ce sont là des allures frappantes surtout dans l'histoire des maladies pestiîentielles : ne semble-t-il pas que chaque apparition du choléra en Europe, chaque apparition de la fièvre jaune en dehors du littoral du golfe du Mexique, impliquent des modifications sinon dans la nature de ces affections, au moins dans les causes qui président à leur généralisation ? n'en a-t-il pas été de même, durant des siècles, de la peste d'Egypte, qui, malgré sa contagiosité, a toujours été, soit dans son berceau originel, soit dans ses apparitions à la surface du monde, assujettie à des périodes d'intermission absolue?

Si l'on y regarde bien, ce n'est pas là le propres eulemeut des maladies pestilentielles; nous retrouvons fréquemment les mêmes caractères dans l'évolution des épidémies banales : on sait combien sont nombreuses, incessantes, nos communications avec l'Angleterre, littéralement infectée par la scarlatine; en France, cependant, cette affection ne donne lieu que rarement à des explosions épidémiques qui en général s'arrêtent rapideruent, bien que chaque fois le jiombre des individus à atteindre demeure considérable au moment de ce retrait.

Quoi de moins comparable aux maladies pestilentielles, par sa diffusion permanente sur le globe, que la variole qui, elle également, ne prend qu'à certaines époques le caractère de recrudescence épidémique, offrant parfois dans sa cessation cette singularité de disparaître très-vite d'un milieu où il semblait qu'il y eût encore beaucoup de victimes à frapper.

Et la fièvre typhoïde? Ici encore, que d'atténuations imprévues alors que les conditions de son développement semblent être restées les mêmes ! c'est ainsi que pendant les années 1874, 1875 et 1876, nos différentes garnisons en France lui paient un lourd tribut; et voilà que pendant l'année suivante (1877), malgré l'abondance des germes enfantés en cette période triennale, malgré l'arrivée incessante, dans nos villes de garnison, de masses de recrues spécialement prédisposées, l'affection devient relativement rare.

Nous pourrions multiplier ces exemples, évoquant tous au premier abord la pensée de l'intervention d'une influence surnaturelle, et y ajouter d'autres circonstances encore, qui dans l'évolution des épidémies semblent également plaider en faveur d'une influence analogue ; telles, par exemple, l'identité habituelle ou tout au moins la grande similitude comme durée morbide, mortalité, des explosions épidémiques d'une même affection. Ce sont des faits de ce "^enre qui ont entraîné nombre d'auteurs à attribuer à l'épidémie un caractère d'indépendance, nous dirions presque une personnalité, comme si, au lieu de constituer une somme d'actes morbides, elle représentait un acte unique aussi

simple, aussi fatal dans son accomplissement que l'évolution de la maladie dans chaque cas particulier.

Telle est l'opinion soutenue spécialement par Schnurrer : s'appuyant sur les limites uniformes, malgré la diversité des localités atteintes, de la durée des apparitions de la peste, de la variole, de la dysenterie, l'auteur affirme que l'évolution générale d une épidémie est pleinement indépendante de toute influence extérieure, climatique, saisonnière, sociale, etc. ; que sa durée sera la même en tous temps, en tous lieux; qu'on ne peut en prédire le déclin que d'après un seul fait : la date de son apparition, absolument comme, d'après la date du début d'une maladie à évolution cyclique, on peut en prévoir la fin ; comme encore d'après la naissance d'un individu on peut prévoir, en consultant la moyenne de la vie humaine, la date probable de sa mort.

Encouragées par les croyances du Père de la médecine en l'action de son tô fieiov, les différentes Écoles ne se sont pas fait faute d'invoquer l'intervention des puissances divines et mêmes infernales.

Dans le temple de Séleucie, un soldat romain avait forcé un coffret d*or d'où s'échappa le souffle pestilentiel qui de proche en proche se répandit sur le monde entier (peste de l'an GLXV) ; la plupart des pestes de l'antiquité auraient été enfantées par le courroux des dieux; ne retrouvons-nous pas les mêmes croyances pendant tout le moyen âge?

Il fallut une certaine hardiesse pour déposséder soit le ciel, soit l'enfer, de cette puissance path >génique à laquelle on rapportait l'éclosion des maladies les plus diverses. A la fin du dix-septième siècle, on taxait de téméraire l'opinion de Fréd. Hoffmann, d'après qui les accidents qui surviennent chez les mineurs, au lieu d'être causés par le démon, dépendaient de certaines exhalaisons du sol. 11 y eut même des tendances éclectiques de transition; Fuster, en déclarant que les grandes épidémies naissent d'une combinaison indéterminée de causes cosmiques et d^ influences morales et politiques, n'accouple-t-il pas deux ordres de facteurs dont il est bien difficile à la science moderne de comprendre l'association?

Sydenham a contribué à réduire la part du surnaturel dans l'évolution des épidémies en la rapprochant de celle il'un certain nombre de phénomènes extériear> tombant sous les sens. D'après la régularité d'apparition des épidémies de peste et de variole, au cours de ses périodes d'observation il avait émis la pensée que l'on pourrait calculer la marche des maladies épidémiques, arriver à prédir leur retour, leur point d'arrivée, leur lieu de disparition, absolument comme on peut le faire pour les comètes.

D'autres épidémiologistes, notamment Stoll et Lepecq de la Clôture, ont confirmé, d'une manière éclatante, cette observation deSydenham, de la régularité habituelle du retour des épidémies à une localité déterminée.

(Toit-on qu'elle ait été démentie par l'observation moderne? Écoutons Ernest Besnier qui, après avoir suivi pendant dix ans l'évolution des maladies populaires de Paris, est arrivé à formuler les conclusions suivantes :

(( Considérées dans les années et les saisons, les maladies épidémiques s'élèvent et s'affaissent alternativement, subissent une véritable gravitation, pai courent des courbes qui leur sont propiès et sont soumises dans leurs phases à certaines lois ... On doit pouvoir, par une étude attentive et suffisamment prolongée, par des observations numériques faites conformément aux procédés scientifiques, tracer un jour la carte normale des maladies épidémiques comme on cherche DicT. ENC. XXXV. a

aujourd'hui à tracer la carte des vicissitudes de l'atmosphère, comme on a tracé depuis longtemps la carte céleste » (L. Besnier, Bapport sur les maladies régnantes. In Bidl. de la Soc. mëd. des hôpitaux, 26 octobre 1877).

En décrivant plus loin l'évolution des épidémies, nous verrons qu'en nombre de circonstances elles offrent en effet une régularité comparable à celle des météores, quand l'observation est limitée à une certaine période de temps, durant des époques normales, et sur des collectivités dont les conditions d'hygiène, de richesse ou de misère, de stabilité ou de mobilité, restent à peu près les mêmes; mais nous verrons en revanche combien il est difficile de généraliser ces prétendues lois d'évolution régulière des épidémies; combien notamment les manifestations populaires de la même maladie diffèrent suivant les conditions de climat, de localité, d'hygiène, etc., et cessent, dans leur ensemble, d'offrir la précision et la généralité des phénomènes astronomiques.

Nous n'insisterons pas ici sur les véritables aberrations auxquelles ont été entraînés les partisans trop convaincus de ces influences d'un ordre si élevé et si supérieur à nos moyens d'investigation.

Quelques-uns en sont arrivés à se détacher tellement de l'observation de chaque jour qu'ils n'ont plus tenu même le moindre compte du côté clinique de la question; peu leur importe qu'il s'agisse de fièvre jaune, de peste, de variole; ce ne sont là que les résultats, divers peut-être dans leur expression, mais identiques dans leur genèse, d'une même influence générale surnaturelle ou cosmique.

Suivant Robert Lawson, sous une impulsion commune qui serait en rapport avec le magnétisme terrestre, les affections fébriles les plus diverses dans leur nature se grouperaient entre elles pour constituer à la surface du globe des manifestations simultanceSrOu connexes. 11 en compare le mouvement à celui des vagues de la mer, et pour son compte il aurait constaté à plusieurs reprises l'ascension régulière du sud au nord, et parallèlement à l'équateur magnétique, de cette vague, révélée par tous les maux qu'elle engendre sur chaque point de son parcours. Il prend comme terrain de ses observations une surface immense limitée à l'est par l'île de Ceylan (80 degrés latitude est), à l'ouest par la Nouvelle-Orléans (90 degrés latitude ouest), au sud par le cap de Bonne- Espcrance, au nord par l'Irlande, la moitié par conséquent du monde habité, et sur cette vaste zone il prétend prouver, d'après les variations de mortalité des diverses stations de l'armée anglaise, le passage réel àela vague en question qui, en chacune d'elles et successivement à mesure qu'elle remontait au nord, aurait augmenté le nombre des maladies fébriles de toute nature et le chiffre des décès.

Nous ne saurions reproduire ici tout le détail de ces observations {voy. L. Colin, Traité des maladies épidémiques, p. 51).

Mais la raison nous dit qu'il y a lieu de chercher autre chose que ces influences inaccessibles à l'homme, tout aussi bien celles qui ont été qualifiées de génie épidémique que la plupart de celles qui sont d'ordre cosmique : conjonctions ou apparitions des astres, apparitions de comètes, etc., etc., et qui s'accomplissent trop loin de l'homme pour pouvoir compromettre l'état sanitaire des habitants de notre planète, bien différentes à cet égard de météores plus voisins : pluies, vents, intempéries, excès de froid ou de chaleur, dont l'intervention est incontestable on la genèse de nombre d'affections populaires. Qu'on ne se méprenne point sur le sens de notre critique ; nous aussi nous

croyons au génie ou plutôt à l'influence épidëmique, mais en lui récusant une existence séparée soit des malades sur lesquels elle sévirait, soit des conditions morbifiques qui entourent ces malades ou qui en résultent; au lieu de constituer un être immatériel, uràvoque, agissant envers et contre toutes les circonstances pathogéniques habituelles, j'y vois un groupe d'influences multiples, diverses, difficilement appre'ciables parfois, mais parmi lesquelles il en est de dominantes que chaque jour on reconnaît davantage, qui ne sont le plus habituellement que l'infection et la contagion, auxquelles il faut demander le pourquoi non pas surnaturel, immatériel, mais parfaitement matériel, de la permanence et de la propagation épidémiques.

Ceux-là, au contraire, qui ont, de parti-pris, accepté dans toute sa rigueur le dogme de l'épidémicité, récusent d'avance toute étiologie accessible à la raison humaine et,* chose plus désolante, récusent toute initiative prophylactique. Quoi qu'on fasse, disait Clot-Bey, la peste d'Egypte viendra toujours à son jour et à son heure, franchissant alors n'importe quelle barrière, et ne s'arrêtera qu'au moment où le cycle épidémiqne aura fini son cours. Prophétie bien triste, mais heureusement démentie par les faits, dont le témoignage n'a pas cependant empêché un auteur moderne de répéter que l'espoir conçu par les partisans des réformes sanitaires, l'espoir de vivre dans des conditions de santé plus complètes que celles de nos aïeux et de transmettre à nos enfants des chances de santé plus considérables que les nôtres, constitue un vain rêve qui jamais ne sera, jamais ne pourra être réalisé (Parkin, Epidemiologij. Londres, 1873).

Influences accessibles à Vhomme. Ici encore surgit un écueil contre lequel nous avons parfois vainement cherché à prémunir ceux qui étudient la genèse des affections populaires : c'est leur tendance à considérer comme cause unique et exclusive celle dont ils ont une fois constaté l'intervention.

Telle est, par exemple, l'erreur de généralisation de Pettenkofer qui, d'après ses observations à Munich, a voulu rapporter toute l'étiologie de la fièvre typhoïde à l'influence de conditions telluriques analogues à celles de cette ville.

N'avons-nous pas entendu récemment attribuer aux miasmes putrides le développement de la méningite cérébro-spinale, d'après sa prédominance dans ceux des quartiers de New- York, dont les égouts laissaient le plus à désirer? Est-on réellement fondé à rapporter une affection si nouvelle à un mode d'infection vieux comme le monde?

Et les auteurs qui, d'après l'étiologie d'une seule affection épidémique, ont voulu conclure à celle de toutes les autres ?

L'air, l'eau, le sol, tels sont les trois éléments les plus communs à l'ensemble d'une population et dans l'influence desquels il est naturel qu'on ait cherché la raison d'être des modifications générales de la santé publique ; devant l'altération de chacun de ces éléments, le danger en effet est à peu près commun pour tous, d'où chance d'épidémie dans l'acception la plus naturelle du mot.

Or l'un ou l'autre de ces éléments a souvent prévalu à sou tour d'une manière absolument exclusive dans les conceptions de divers auteurs qui prétendaient annihiler absolument chacun des deux autres. L'influence atmosphérique, sur laquelle s'est édifié le dogme des constitutions saisonnières, a dominé à peu près exclusivement jusqu'au commencement de ce siècle, faisant place à la doctrine de l'influence du sol, puis à celle de l'eau de boisson, qui aujourd'hui atteint un degré de faveur tout particulier.

Et que d'intolérance chez les auteurs qui ont une fois accepté l'une de ces doctrines ! comme ils ferment volontiers les yeux à la lumière sur tout autre facteur! Que de relations utiles, si, au lieu de suivre son idée première et de n'être frappé que d'une circonstance particulière dans un milieu à causes cependant multiples, chacun s'était imposé d'observer et de signaler tout ! Que d'erreurs entretenues par cet aveuglement comme prémédité : les fièvres intermittentes considérées comme d'origine météorique par ceux qui négligent de principe l'étude des influences du sol; la dysenterie considérée comme d'origine tellurique par ceux qui, au contraire, prétendent ne pas tenir compte de l'influence des météores; le choléra qui, dans l'immense majorité des cas, se transmet par voisinage ou contact, regardé comme le résultat exclusif de la souillure des eaux de consommation !

Ou ne semble pas se rendre compte que substituer une causalité unique à une série d'influences pathogènes, ce n'est pas seulement substituer une erreur à la vérité, mais c'est de plus inspirer la croyance en une prophylaxie identique contre toutes ces affections, croyance qui, elle, ne constitue plus seulement une erreur, mais un véritable péril.

Rappellerons-nous le typhus moissonnant les populations des hôpitaux, des casernes, des vaisseaux, quand on méconnaissait l'influence de l'encombrement, le scorbut n'ayant ni prophylaxie, ni thérapeutique, quand on le rapportait uniquement aux météores, en particuher à l'influence du froid humide, sans tenir compte du facteur principal : le vice de l'alimentation?

En revanche, de sauteurs ont voulu tout rapporter à cette dernière cause : tel cet écrivain moderne pour qui la plupart des épidémies seraient des formes variées, mais éliologiquement identiques de la fièvre de famine : depuis la peste d'Athènes (le terme Xoiy.ô;, appliqué à cette affection, viendrait de liy.ôç, faim) jusqu'à la fièvre à rechutes de Dublin, à la lièvre des jungles de l'Inde, à la dengue et à nombre d'autres maladies épidémiques, tout serait dû à la famine. Devant les découvertes modernes, on est certainement en droit de nourrir l'espoir de la détermination scientifique de la genèse des maladies populaires, mais en attendant gardons-nous des hypothèses et surtout des systèmes.

Au lieu de continuer à tourner dans ce cercle sans fin de croyances successives à un facteur isolé de l'épidémicité, que ce soit la contagion, l'influence des météores, celle des émanations telluriques, ou enfin l'action occulte du quid divinum; au lieu de maintenir cet exclusivisme des diverses opinions, exclusivisme résultant surtout de la tendance des auteurs à considérer l'épidémie comme une entité spéciale, ayant ses allures à elle, et pouvant être dès lors étudiée indépendamment de la maladie dont, à nos yeux, elle n'est qu'une résultante, puisqu'elle ne fait qu'en exprimer la fréquence, ne vaut-il pas mieux reconnaître aux divers facteurs étiologiques l'influence qui revient à chacun d'eux, et rechercher suivant quel mode ils peuvent se combiner pour constituer un milieu propre à l'apparition d'une épidémie, un milieu épidémique ?

2° Causes météoriques. Il était bien naturel qu'on cherchât tout d'abord dans les altérations de l'atmosphère les causes d'altération de la santé des masses; ce pabulum vilœ ne traduit-il pas chaque jour ses infli-ences par les oscillations de tant de maladies en rapport avec l'évolution des saisons ou les intempéries?

Grand élonnement donc chaque fois qu'une explosion épidémique ne coïncidait pas avec des modifications sensibles de l'atmosphère.

Sous Néron éclate une grave épidémie de peste, personne n'est épargné; les maisons, les rues, sont encombrées de cadavres; chose étrange pour les contemporains : le temps était demeuré parfaitement calme [Nulla cœli intempéries quee occurreret ocidis [Taciii Ann., lib. XVI]).

II n'a pas manqué de savants qui, avant de Humboldt, aient affirmé que l'une des causes favorables aux épidémies était le calme des phénomènes météorologiques ; opinion démentie d'ailleurs par beaucoup d'autres qui basaient au contraire leurs pronostics les plus graves sur l'intensité des troubles atmosphériques : témoin Christophe de Véga, médecin espagnol, devenu célèbre au dix-septième siècle par l'annonce qu'il fit d'une peste à la suite de violentes bourrasques causées par les vents équinoxiaux.

Pourquoi n'aurait-on pas eu également gain de cause avec des prédictions basées sur des faits absolument opposés?

C'est qu'alors on ne soupçonnait le rôle ni de l'infection, ni de la contagion ; nous lie saurions admettre semblables opinions à notre époque et nous avons peine à comprendre les affirmations récentes de Cunniiigham suivant qui, aux Indes, le choléra trouverait les conditions de son développement originel dans un certain degré d'hygrométrie de l'air déterminé par les variations des courants -atmosphériques.

Le météore, en ces conditions, n'est que l'adjuvant d'une cause bien autrement déterminée, d'un miasme ou d'un virus ; nous ne croyons pas plus à l'étiologie météorique de cette affection qu'à sa propagation au reste du monde par les prétendues nuées cholériques ; pas plus que nous ne croyons à la genèse de la suette ou du scorbut par les brouillards, à celle de la fièvre jaune par les sécheresses prolongées, etc.

A. Température. Il est peu d'affections qui ne soient influencées par le principal des agents météoriques : la température. Il serait naïf de chercher à prouver le rôle du froid atmosphérique dans la production des épidémies de congélations et d'asphyxies par le froid, de la chaleur dans les épidémies d'insolation. Dans les deux cas, l'influence météorique est d'autant plus évidente que parfois elle se manifeste avec une soudaineté comparable à celle d'un traumatisme.

En une seule marche, Charles XII perdait 2000 hommes de son armée, tués par le froid dans les plaines glaciales de l'Ukraine (1709) ; en Algérie, lors de la retraite de Bou-Thaleb, une colonne de 2800 soldats français fut frappée si brusquement du froid qu'en moins de quarante-huit heures 208 hommes avaient succombé et 2500 étaient atteints de congélations à divers degrés.

Entièrement comparables à cet égard, les épidémies d'insolation peuvent soudainement frapper en proportion considérable les troupes en marche dans les ■climats chauds.

En divers autres articles de ce Dictionnaire (notamment Saisons, Maladies saisonnières), nous avons démontré le rôle qui revient à la température dans J'évolution des maladies annuelles, notamment de la dysenterie.

La chaleur paraît féconder les germes de la fièvre jaune, le froid ceux de la peste ; on sait que le virus vaccin ne résiste pas aux températures élevées de la zone tropicale.

B. Humidité. Si favorable, elle aussi, à la création des catarrhes saisonniers, i'humidilé atmosphérique a sa part^ dans le développement des épidémies de diphthérie, de stomatite. Elle intervient également dans la formation d'une

maladie épidémique dont on Ta considérée pendant longtemps comme la cause suffisante : le scorbut; suivant nous, son rôle se borne ici à seconder l'inflluence d'une alimentation vicieuse en compromettant les fonctions cutanées.

Même intervention d'ailleurs de l'humidité dans l'étiologie de certaines autres affections alimentaires, y compris celles qui, plus spécifiques que le scorbut, dépendent d'un germe toxique : ainsi l'on remarque que la pellagre, l'ergotisme gangreneux, l'ergotisme spasmodique {voy. art. Raphanie), se manifestent surtout dans les années qui ont été très-humides ; l'humidité agit alors sans doute et sur l'organisme comme influence débilitante et sur les céréales, maïs ou froment, dont elle compromet le développement et facilite l'envahissement par des productions parasitaires.

C. Pluies. Les pluies semblent devoir purifier l'atmosphère par la précipitation des germes renfermés en ce milieu : voilà pourquoi on leur a attribue l'allénuation de certaines épidémies (variole, fièvre typhoïde). Non-seulement,^ il est vrai, elles purifient l'atmosphère, mais également le sol et les égouts qu'elles lavent et dont elles atténuent les émanations putrides. Mais ici encore il n'y a pas de conclusion générale à tirer de quelques observations locales ; s'il est des affections, comme la fièvre jaune, dont le développement semble favorisé par les sécheresses prolongées, il en est d'autres, comme le choléra, la peste, dont les pluies paraissent activer les germes. Il en est enfin, et nous eu donnerons la preuve dans les articles Impaludisme et Intermittentes [Fièvres],. sur le développemont desquelles, suivant les circonstances de leur genèse, les pluies agissent d'une manière diamétralement opposée.

Nous avons démontré également (article Suette) combien était hypothétique l'influence des pluies et brouillards dans la genèse de la suette.

D. Vents. La suette est précisément l'une des maladies dont l'expansion a semblé le plus en rapport avec la direction des courants atmosphériques, mais encore les observations de Parrot à Cendrieux n'ont pas été en général confirmées sur d'autres théâtres d'observation ; le choléra, dont le transport avait été, lors des deux premières épidémies, attribué à des courants aériens, marche souvent, au contraire, en sens inverse des vents les plus violents ; et, si parfois ces courants lui sont parallèles et en accélèrent réellement la marche, c'est surtout parce qu'ils favorisent la rapidité de la navigation, c'est-à-dire l'un des modes préférés de sa propagation épidémique.

Les vents ne transmettent qu'à courte distance les germes du typhus, de la variole ; peut-être ont-ils plus d'action sur ceux de la fièvre jaune, mais c'est {voy. art. Intermittentes) sur les miasmes fcbrigènes qu'ils ont le plus d'action.

E. Orages. Ces météores peuvent receler une double influence : épuration physique de l'atmosphère par les pluies et les vents qui en résultent, épuration chimique par production d'ozone et combustion des matières organiques suspendues.

On a noté la coïncidence des oscillations du choléra avec les orages que les uns ont déclarés dangereux, les autres favorables. En 1865, à Amiens, un orage signale le début d'une grave explosion cholérique ; la même année, à Ancône,. on attribue à un orage la cessation du mal. Ces observations sont moins contradictoires peut-être qu'elles ne le paraissent : les courants aériens brusquement suscités, du fait d'un orage, peuvent déplacer la cause morbide recelée dans l'atmosphère, purifier telle localité frappée par l'épidémie et, en revanche» entraîner les germes morbides sur un autre théâtre.

Loin de nous la pensée de ressusciter les qualite's occulles de l'atmosphère et leur rôle dans l'évolution des maladies populaires; mais il est certain que ce milieu semble doué d'une influence très-énergique sur les germes morbides qu'il renferme. Nous sommes allés jusqu'à poser cette question : L'atmosphère ne recèle-t-elle pas en partie l'influence qualifiée de génie épidémique? 11 nous paraît évident que l'atmosphère peut modifier très-énergiquement, en leur action palhogénique, les éléments de contage qui s'y trouvent répandus.

En veut-on la preuve? Tandis que les virus fixes, ceux que nous recueillons dans les tissus malades, comme le pus du chancre ou de la variole, comme la lymphe de la vésicule vaccinale, sont toujours à peu près inoculables, les éléments virulents renfermés dans l'atmosphère semblent étroitement subordonnés aux modifications de ce milieu : de là sans doute, l'influence des changements de saison sur l'explosion, l'atténuation ou même la terminaison de la plupart des épidémies.

Nous avons attaché à cet égard une importance toute spéciale à l'argument suivant que nous fournit l'étude de la variole : d'une manière générale, l'inoculation du pus varioleux réussit à l'égard de tout organisme que ne protège nulle atteinte antérieure; les inoculateurs du siècle passé réussissaient, avec de simples différences de degré, soit pendant les périodes épidémiques, soit durant les intervalles de ces périodes.

La puissance contaminante de l'atmosphère environnant les varioleux est bien plus aléatoire : en dehors des périodes où cette affection règne épidémiquement, le danger de contracter ainsi l'affection est infiniment moindre qu'au cours d'une recrudescence épidémique.

C'est devant cette observation que je me suis demandé si dans l'atmosphère il ne se produit pas certaines modifications soit physiques, soit chimiques, qui, agissant sur le contage aérien de lu variole, en étendent ou en restreignent la diffusion et l'activité ; ces changements seraient la principale cause des oscillations épidémiques de la variole et, en fin de compte, c'est leur influence qui constituerait l'épidémicité de cette affection.

Si l'on se rappelle, en outre, que les épidémies de variole sont fréquemment accompagnées de certaines autres épidémies : rougeole, érysipèle, etc., on peut supposer que les conditions météoriques, favorables à la diffusion et à l'activité des germes atmosphériques de la variole, le sont également à la diffusion et à l'activité de ceux de diverses autres maladies qui se manifestent principalement sur la peau; les constitutions médicales exanthématiques, caractérisées par la fréquence de ces affections, y trouveraient, au moins pour une part, leur origine.

Ce n'est pas tout : quand on voit renaître sur place, après des séries d'années d'intermission presque absolue, les affections pestilentielles : fièvre jaune, choléra, peste à bubons, il semble bien rationnel d'accepter l'intervention de circonstances transitoires éventuelles, qui viennent s'adjoindre aux conditions habituelles des localités où ces affections avaient déposé leurs germes. N'en est-il pas de même des expansions épidémiques de ces maladies? il est des époques où elles couvrent un pays, un continent, puis, malgré la quantité de germes qu'elles ont semés autour d'elles, elles disparaissent tout à coup. Tout cependantj à quelques nuances près, est resté identique en ce pays auparavant envahi, aujourd'hui en apparence réfractaire; mêmes conditions de climat, de localité, mêmes relations internationales, même alimentation, même bien-être ou même misère.

Ne semble-t-il pas que dans ces deux cas, l'un de reviviscence, l'autre d'extinction des germes morbides, soit intervenue l'influence d'une modification, encore à déterminer, du milieu ambiant?

5° Causes spécifiques. De la contagion dans les épidémies. Il y a quelques années {voy. L. Colin, Traité des maladies épidémiques), nous divisions en autant de ciiapitres distincts les groupes épide'miques relevant du virus (maladies contagieuses), du miasme (maladies infectieuses) ou du parasite (maladies parasitaires).

Ce n'est point pour abréger que nous réunissons aujourd'hui ces trois groupes sous la formule générale de maladies de causes spécifiques : c'est pour répondre aux progrès de la science qui vient affirmer chaque jour le rôle prépondérant des micro-organismes dans la genèse des affections infectieuses et contagieuses et soulever la barrière qui, jusqu'en ces derniers temps, séparait ces affections des maladies parasitaires {voy. les articles Miasme, Parasite. Virus).

On ne comprend plus aujourd'hui que des hommes de la valeur de Trousseau et de Robin aient prétendu éliminer les affections parasitaires du cadre des maladies contagieuses.

Tous les raisonnements de l'ancienne École ne peuvent prévaloir contre l'extension de plus en plus large et, disons-le, de plus "en plus légitime, donnée au terme contagion, qui signifie aujourd'hui la transmission d'une maladie d'un organisme à un autre organisme, quel que soit le mode de transmission, quel que soit le mode d'évolution de la maladie comnmniquée, que les symptômes produits soient exclusivement locaux, comme dans les affections parasitaires bénignes (gale, teigne, etc.), qu'ils révèlent, au contraire, le trouble des fonctions fondamentales les plus essentielles à la vie, comme dans les plus graves des affections virulentes. '

Qui donc aujourd'hui oserait poser la limite entre les maladies virulentes, à contage encore indéterminé, et les maladies parasitaires? Chaque fois que la science démontrera la nature animée du germe d'une maladie transmissible, celle-ci cessera-t-elle d'appartenir au groupe des affections contagieuses? On disait que la teigne était contagieuse avant d'en reconnaître la nature parasitaire : serait-il logique de ne plus le dire aujourd'hui? En 1820, Mouronval faisait à l'hôpital Saint-Louis des expériences d'inoculation du pus des galeux, expériences qui l'amenaient à affirmer que cette affection n'était pas contagieuse.

Aujourd'hui que personne ne doute de cette contagiosité, faut-il la nier parce qu'elle dépend d'un parasite qui, en somme, en a été la meilleure preuve?

Ces simples mots : De la contagion dans les épidémies, qui à notre époque ne paraissent qu'énoncer une vérité banale, consacrée })ar les observations de chaque jour, auraient, il y a trente ans à peine, soulevé les plus vives protestations ; les deux termes épidémie et contagion étaient considérés encore comme exclusif l'un de l'autre; les historiens du choléra de 1832; aussi bien que les orateurs qui, à l'Académie de médecine, prenaient part, en 1846, à la fameuse discussion sur la peste à bubons, se réparlissaient en deux camps absolument opposés suivant qu'ils attribuaient la genèse du fléau à l'un ou à l'autre de ces deux éléments étiologiques.

Or, aujourd'Imi que la doctrine du génie épidémique et autres causes surnaturelles a fait son temps, il faut bien reconnaître que l'élément le plus commun de la propagation des maladies populaires, de celles-là mêmes qui ont été qualifiées d'épidémies par excellence, c'est la contagion dont l'histoire, à vrai dire,

est inscrite dans les fastes de ces maladies et dans la série des mesures administratives dont elles ont été l'objet depuis des siècles.

Nous l'avons prouvé compendieusement à l'article Quarantaines de ce Dictionnaire. Tout progrès en ce sens ne fait que donner satisfaction à l'esprit et aux aspirations de l'hygiène.

Que d'affections réputées supérieures à l'accès de notre raison, semblant indépendantes de tout mode de propagation d'homme à homme, et dont le prétendu génie épidémique est venu en partie disparaître devant la constatation bien précise de leur contagiosité!

Rien n'est plus instructif, à notre sens, que ces exemples de maladies cessant d'être des épidémies dans lo, sens scolastique de ce terme, c'est-à-dire cessant 'd'être des maladies à étiologie incompréhensible, pour retomber enfin dans le cadre des affections à filiation évidente, et transmises de l'organisme malade à l'organisme sain. Parlerons-nous de ces épidémies de fièvre puerpérale attribuées à l'influence d'un génie occulte, et dont la généralisation n'a eu pour intermédiaires que les doigts des accoucheurs, des sages-femmes, des élèves du service? Parlerons-nous de ces allures bizarres de la peste bovine, se transmettant soudain à des distances considérables d'un troupeau atteint, et dont la généralisation, par confage volatil, ne pouvait être admise, vu l'immunité des pays situés plus près du foyer pestilentiel, et sur lesquels serait passé ce contaae? En sorte qu'ici encore on aurait admis le dogme exclusif d'une épidémicité obscure, impénétrable, si Chauveau n'avait prouvé que les intermédiaires de la contagion étaient le plus ordinairement les animaux dont l'espèce est réfractaire à cette affection (chèvres, moutons, etc.), animaux dont on ne se méfiait pas assez, et qui, après s'être imprégnés des liquides virulents dans les étables infectées, les transportaient souvent à grandes distances dans les étables saines.

En est-il autrement enfin de celle épidémie, si singulière au premier abord, qui, durant l'année 1875, causait tant d'émotion dans la population de Brives- !a-Gaillarde, et pendant laquelle plusieurs femmes récemment accouchées éprouvaient des accidents d'une nature exceptionnelle? les enfants de plusieurs d'entre elles étaient gravement atteints, plusieurs succombaient. « Il y avait quelque chose dans l'air », disait-on, rappelant ainsi par cette phrase banale le dogme occulte de l'épidémicité ; et, grâce aux enquêtes de médecins éclairés, cités dans le rapport de Bardinet (voy. Annales cV hygiène publique, t. XLII, juillet 1874), cette étiologie si vague et si mystique se transformait enfin en la constatation, sur le doigt d'une sage-femme, d'un chancre avec lequel elle inoculait, depuis plusieurs mois, à son insu, nombre de ses clientes, absolument comme l'accoucheur inocule, d'une manière bien autrement redoutable, avec le virus puerpéral dont son doigt s'est chargé dans un hôpital infecté. Que de prétendues épidémies syphilitiques n'ont été que le résultat d'une série d'inoculations moins artificielles que la précédente, inoculations résultant d'un coït impur, et dont les conséquences ont pu être naïvement rapportées à des influences supérieures, parfois à des influences divines !

La détermination de la cause morbide, ainsi obtenue par une analyse attentive de certains faits étiologiques qui avaient échappé à nos prédécesseurs, est certainement la meilleure preuve que nous puissions opposer à la doctrine des épidémiologistes qui, se renfermant dans le sentiment de l'infériorité de l'homme et. de son impuissance à découvrir cette cause, ont voulu faire du dogme de l'épidémicité une sorte d'arche sainte à laquelle il serait interdit de toucher.

26 Él'IDÉMIES.

Quelle que soit l'imporfance du rôle de la contagion dans la propagation des épidémies, il est néanmoins des affections populaires où elle ne joue aucun rôle; et ceux-là commettent une grave erreur qui'Ja considèrent comme la cause unique des épidémies.

Diie en particulier, comme l'ont dit quelques-uns, que l'épidémicité n'est que la contagion portée à son swmnvm d'intensité, c'est rayer d'un mot nombre de maladies cpidémiques et des plus importantes : la dysenterie où, par exemple, la contagion est nulle ou minime {voy. Dysejnterie), le scorbut et les lièvres intermittentes où elle n'intervient absolument pas.

On a pu croire à la contagiosité de ces dernières affections quand on en ignorait la thérapeutique; alors les hôpitaux, encombrés de fébricitants, devenaient secondairement le théâtre d'affections nosocomiales : typhus, fièvre typhoïde, érysipèle, etc. {voy. Léon Colin, Traité des fièvres intermittentes), essentiellement transmissibles, et qu'on prenait à tort pour des manifestations du scorbut ou de l'infection palustre.

En résumé, s'il y avait erreur à considérer le mot épidémicité comme absolument exclusif de toute idée de contagion, il y a également erreur à ne voir d'autre rai; on que leur transmissibilité à la propagation des maladies épidémiques.

Mode principal de transmission : air et eau. Quel est le mode principal suivant lequel s'opère la contagion dans les maladies épidémiques? Le fait même de l'épidémicité, c'est-à-dire de la multiplicité des atteintes, permet déjà de le soupçonner.

Ne semble-t-il pas évident, à priori, que, pour agir ainsi en grand, pour frapper à la fois une proportion considérable d'individus, le contage devra être mis simultanément ou rapidement en rapport avec l'ensemble de la population? Voilà pourquoi du cadre des maladies épidémiques nous avons d'emblée éliminé un groupe d'affections contagieuses : celles dont le virus est fixe, qui ne se transmettent que par contact, d'individu à individu, la morve, par exemple, la rage, la syphilis. Un individu atteint d'un chancre syphilitique portera son mal, sans le répandre, d'un bout à l'autre du monde, s'il ne touche à personne; ce n'est qu'en des circonstances exceptionnelles que nous verrons des affections^ de ce genre se constituer en groupes assez nombreux que nous avons qualifiés de fausses épidémies.

Aux véritables épidémies ressortissent exclusivement celles des maladies contagieuses dont les germes sont susceptihles, grâce à un intermédiaire commun, d'être, pour ainsi dire, à la portée de tous.

En ces dernières années, on a spécialement accusé l'eau de consommation de jouer ce rôle d'intermédiaire, et dans une récente discussion à l'Académie on a prétendu rapporter à ce mode de contamination la propagation du choléra. En ce qui concerne j)articulicreracnt la répartition de l'épidémie parisienne de choléra en 1849, cette répartition, estimée d'après le chiffre absolu des décès, serait basée, d'après l'enquête de Marey, sur la diversité des eaux alors distribuées, les quartiers indemnes recevant de l'eau provenant de la nappe profonde et pure d'où surgit le puits artésien de Grenelle, les autres alimentés par la Seine et l'Ourcq, rivières infectées de matières excrémentitielles.

On a de même rapporté à la consommation d'eaux impures la genèse de la fièvre typhoïde; aujourd'hui les faits abondent à l'appui de cette doctrine pour

l'une et l'autre de ces deux affections; il est même à souhaiter que le nombre de preuves aille en augmentant.

Qu'y a-t-il de plus désirable, de plus conforme aux aspirations de l'hygiène et au sentiment delà dignité humaine, que la pensée que les germes morbides, au lieu d'être disséminés dans l'atmosphère, où nul encore ne saurait les^ atteindre, sont renfermés dans les eaux et qu'il suffit soit d'un tour de robinet, soit de l'ébullition, pour les arrêter ou les détruire?

Le choléra, comme la fièvre typhoïde, présente le double caractère commun : 1» d'entraîner la surabondance et l'altération des évacuations intestinales; 2" de présenter ses principales lésions sur le trajet du tube digestif, en sorte que l'esprit se laisse volontiers aller, ici surtout, à la pensée d'une propagation morbide facilement explicable par la production exagérée de la matière pathologique, et par son transport dans un autre organisme, grâce aux boissons, sur le point même où se développera la lésion caractéristique. Cette conception^ prend l'apparence de simplicité d'inoculation d'un produit virulent.

Les recherches remarquables faites à Londres par J. Simon sur l'influence morbifique des eaux de la Tamise, imprégnées de ces déjections; le développement, durant la guerre de Crimée, du choléra dans l'armée anglaise, qui s'était approvisionnée d'eau à Baltschichk, où venait de camper l'armée française atteinte de diarrhée, ont fait attribuer une valeur étiologique considérable àl'usage interne de l'eau souillée par des produits de provenance cholérique. On a même évoqué l'altération constante des eaux du Gange par des produits de ce genre pour expliquer la permanence de l'affection dans son berceau d'endémicité. A ces observations, recueillies sur de grands théâtres, se joint un groupe imposant de faits particuliers établissant les prédispositions ou les immunités individuelles de personnes vivant dans des conditions absolument identiques d'ailleurs, et ne différant entre elles que par la provenance des eaux de consommation.

Mais on n'est pas en droit d'affirmer, comme on l'a fait, que là était tout le mal ; c'est commettre non-seulement une erreur, mais une grave imprudence, que d'attribuer la totalité du danger aux eaux de boisson, car c'est limiter la prophylaxie à un seul mode de contamination qui est loin de représenter la somme des causes de propagation de ces maladies.

Trop souvent l'enquête a été incomplète; en ce qui concerne l'épidémiecholérique parisienne de 1849, j'ai dû rappeler, dans la discussion à laquelle elle a donné lieu (voy. Bulletin de VAcad. de viéd., 2^ sér., t. XIII, p. 1G72)que la pureté incontestable des eaux artésiennes de Grenelle ne saurait guère être invoquée, ainsi que l'avait fait Marey, comme cause de préservation de certains quartiers, ces eaux presque thermales, d'une température invariable de 27 à 28 degrés, ne pouvant, comme telles, être distribuées à la population qu'après leur mélange à une proportion supérieure d'eau plus fraîche et de provenance aussi douteuse (Seine ou Ourcq) que celle des quartiers qui ont été le plus éprouvés.

Comment d'ailleurs s'opère la propagation du choléra dans la plupart des cas? par l'arrivée d'une personne provenant d'un foyer épidémique, personne malade dès les premières heures de son arrivée, et par l'atteinte presque immédiate, le jour même ou la nuit suivante, d'un ou plusieurs membres de son entourage.

Si le danger de contamination pour cet entourage dépendait surtout de la

souillure des eaux de boisson par les déjections du nouvel arrive', pourquoi pèserait-il d'une manière si spéciale sur ceux qui ont vécu autour de lui, qui l'ont touché, ont respiré son atmosphère? Ce n'est pas, j'imagine, dans la chambre du malade qu'a chance de se réaliser le mélange de ses déjections aux boissons de ctux qui l'assistent : c'est au dehors, autour d'un puits, au voisinage d'un ruisseau, près desquels ces déjections auront été jetées et où viennent se pourvoir non-seulement les habitants de l'inimeuble contaminé, mais ceux de tout le quartier, parfois de toute la localité.

Et si l'on considère la rapidité d'explosion de ces cas de transmission qui surviennent le plus souvent dès le premier jour, souvent dès les premières heures de l'arrivée du voyageur suspect ou malade, on se demandera avec plus de raison encore comment la contagion a pu se réaliser aussi vite en suivant un itinéraire aussi compliqué.

En cette même discussion, nous avons fourni encore d'autres arguments à l'appui df la même thèse :

i" Quand un navire, approvisionné d'eau dans une localité salubre, prend des passagers dans une localité suspecte, si l'épidémie éclate et se propage à bord, il n'y a ceitainement pas à soupçonner l'influence de cette eau, dont l'origine ne peut être incriminée, et qui a été maintenue dans les caisses d'approvisionnement, à l'abii de toute contamination spécifique;

2» Au lieu de suivre toujours, comme on l'a dit, une direction analogue à celle des grands cours d'eau, qui en deviendraient le véhicule par leur altération, le choléra suit fréquemment une marche toute différente, comme en 1852 et 1848, quand il a pénétré de Calais et de Douai à Paris, perpendiculairement au cours de la Seine; comme en 1875, quand du Havre il a remonté encore vers Paris le long de ce fleuve. L'immunité presque absolue de Versailles, qui consomme les eaux de la Seine en aval de Paris, n'est-elle pas également bien significative quand cette dernière ville est atteinte?

5" Quand une armée en marche est atteinte de choléra, l'expérience a démontré qu'il importait de s'arrêter immédiatement ; contrairement à ce qui a lieu en cas de typhus, oiî le mouvement des troupes semble favorable, les cas de choléra deviennent moins nombreux et moins graves dès qu'on s'arrête, et cependant les chances de contamination des eaux de boisson augmentent singulièrement, l'armée, par le fait même du stationnement, ne laissant plus derrière elle les cours d'eau souillés de ses déjections ;

4" La doctrine de la propagation par l'eau est inapplicable à la répartition fréquente des épidémies dans les quartiers les plus éloignés des grandes villes. En 1875, l'atteinte simultanée de tous les arrondissements de Paris écarte la pensée de leur infection successive par un élément bromatologique commun.

11 en a été de même des épidémies précédentes, 1852, 1849, 1855. Devant cette diftusion du mal, peut-on admettre un autre répartiteur que le milieu ambiant, véritable habitat des germes cholériques, qui parfois s'y condensent en essaims pressés, comme dans les é[)idémies à grande mortalité, parfois, au contraire, y sont clairsemés et n'entraînent qu'un chiifre restreint de décès?

A Paris encore, n'a-it-on pas une preuve toute particulière de la prédominance du danger de l'atmosphère dans la fréquence exceptionnelle des cas intérieurs des hôpitaux? Je me borne à rappeler qu'en 1875 la moitié environ des cholériques, en traitement dans ces hôpitaux, avaient contracté l'affection en ces établissements où ils se trouvaient pour d'autres maladies, mais où ils subis-

saient le voisinage d'individus frappés de l'épidémie; et cependant, en cette année 1873, on connaissait le danger des matières fécales qu'on désinfectait et annihilait bien plus méthodifjuement dans les hôpitaux que dans les demeures privées; quant aux boissons des malades hospitalisés, l'eau en nature y figure à peine, remplacée habituellement par les tisanes et autres préparations dont l'ébuUition assure la pureté.

On a accusé également les eaux des régions palustres d'introduire dans l'organisme les germes de la fièvre intermittente; si le lecteur veut bien se reporter aux articles Impaludisme et Intermittentes (Fièvres) de ce Dictionnaire, il verra combien pour la plupart étaient erronées ces allégations.

En revanche, s'il est des affections épidémiques dans la genèse desquelles on a exagéré le rôle de l'eau de boisson, il en est d'autres où elles interviennent d'une manière capitale; nous croyons l'avoir démontré surabondamment à l'article Dysenterie .

Mais, (le plus, les eaux impures, alors même qu'elles ne renferment pas de germes morbides spécifiques, et qu'elles ne sont souillées que d'une manière banale, pour ainsi dire, constituent une boisson dangereuse en temps d'épidémie, par les troubles digestifs qu'elles peuvent alors occasionner et les conditions de réceptivité qui eu résultent à l'égard des maladies régnantes. Ce rôle, tout secondaire qu'il paraisse, suffit à nos yeux pour que nous réclamions la pureté de l'eau de boisson aussi éncrgiquement que ceux qui prétendent rapporter à ses altérations la genèse de la plupart des affections épidémiques; et nous nous estimons heureux d'avoir pu obtenir, en faveur de la garnison de Paris, la distribution d'eau de sources qui, jusqu'en 1887, lui avait été refusée.

Suivant nous donc, l'agent principal de la contamination, de la propagation épidémique, est l'atmosphère. C'est ce genre de contamination qu'on a cependant voulu différencier profondément des autres modes contagieux; on a eu la malheureuse pensée de donner le nom d'infection à l'action pathogénique de l'atmosphère chargée de germes contagieux, comme si cette action différait de celle de tout autre intermédiaire imprégné de ces germes.

Quelle différence y a-t-il donc entre la cellule purulente qui, véhiculée par l'air, donnera l'ophtlialmie ou la variole, et celte même cellule trausj)ortée par un linge, une lancette? La molécule contagieuse de la fièvre typhoïde changeraitelle de nature suivant qu'elle est disséminée dans l'air, adhérente à des vêtements, suspendue dans l'eau de boisson?

Cette contagion atmosphérique n'est-elle pas identique à la contagion manuelle? Est-ce que dans une atmosphère imprégnée des émanations (gazeuses ou solides) d'un corps malade notre organisme n'est pas au conlact de la cause morbide bien plus complètement que si nous louchions du bout du doigt un point quelconque de la surface de ce corps malade? N'y a-t-il pas immersion complète dans le contage aérien, contact par tous les points avec le virus? Ce n'est donc pas là une infection, mais une contagion aussi irréfutable, et en outre plus complète que la contagion immédiate.

N'est-ce pas l'atmosphère virulente qui entraîne banalement, chaque jour, l'expansion des maladies contagieuses? Dans les hôpitaux où il n'existe pas de service d'isolement, les malades ordinaires ne touchent pas ceux qui sont atteints de variole, de rougeole, de choléra, mais ils en respirent l'atmosphère. Quand un individu atteint d'ophthalmie purulente ou de diplithérie est admis

<lans une salle de blessés, son affection s'étend quelquefois à la plupart des autres malades : de ces derniers en est-il un cependant qui se soit mis à son contact? Non, c'est l'atmosphère qui a été l'intermédiaire de toutes ces atteintes.

Ce mode de contamination est mis en évidence même dans les faits où on l'a le moins soupçonné. Boccace et divers autres contemporains de la peste noire^ notamment Chauliac, considéraient l'affection comme transmissible par le regard des malades; et, comme conséquence de cette conviction, de prudents visiteurs •demandaient aux pestiférés de fermer les yeux à leur approche. Tout le danger ne tenait-il pas à la virulence de l'atmosphère de ces malades?

C'est donc principalement par lair que s'accomplit la diffusion des contages; c'est par cette voie surtout que les maladies transmissibles se généralisent, deviennent épidémiques.

4" Causes alimentaires. « Partout, a dit Villerme, le pauvre meurt plus <[\ie le riche. » Cette maxime, évoquée surtout par la différence de mortalité de certains arrondissements de Paris et par celle de nos départements, suivant leur richesse, est confirmée par l'histoire et la géographie médicales.

En 1766, Messance prouvait que la mortalité de la population française avait, durant une longue série d'années, été en rapport constant avec l'élévation du prix du blé; recherches confirmées par celles de Mêlier qui, pour une période relativement moderne de près de quatre-vingts ans (1756 à 1855), a démontré ■à son tour la connexité invariable de ces deux faits en notre pays.

N'est-ce pas là une vérité vieille comme le monde? Sous le gouvernement des Pharaons et grâce aux approvisionnements imposés par leur prévoyance, la population d'Egypte, qui depuis a été entre toutes décimée par les maladies alimentaires, était prospère et florissante. Pourquoi les Athéniens punissaient-ils de bannissement tout citoyen convaincu d'avoir exporté des grains hors du territoire de la République? Quant aux Romains, on sait avec quelle rigoureuse vigilance étaient conservés les approvisionnements qu'ils allaient chercher en Sicile, en Afrique et jusqu'en Asie Mineure- Dans les régions civilisées, les inlluences alimentaires prennent une place de moins en moins considérable dans l'étiologie des épidémies, et c'est surtout au -cours du siècle actuel que s'est atténué le rôle morbifique qui leur revenait autrefois»

Cette amélioration résulte moins d'une augmentation des ressources que d'une sollicitude et d'une commodité plus grandes dans leur répartition.

En France, par exemple, telle province pouvait autrefois vivre dans l'abondance, alors que telle autre province, voisine parfois ou même limitrophe, souffrait cruellement de la famine et des maux qu'elle engendre : c'est qu'alors il n'y avait pas décentralisation gouvernementale, chacune de ces provinces dépendant d'une autorité administrative indépendante, affranchie de tout lien de solidarité avec l'administration de la région voisine ; c'est surtout parce qu'alors faisaient défaut les moyens do communication qui, comme nombre et rapidité, n'eussent pu, dans les cas où celte solidarité eût excité, amener à temps aux provinces affamées les ressources alimentaires dont, au même moment, regorgeait telle ou telle aulre circonscription.

Si la facilité du ravitaillement permet à peine aux générations actuelles de soupçonner l'importance de la question des subsistances, cette question s'impose •encore de nos jours, avec toutes les exigences d'un problème capital, à de «ombreuses populations.

Sur de vastes régions, en effet, qui, du fait même de leur topographie, sont demeurées étrangères aux progrès de la civilisation et de l'agriculture, dans les climats froids et dans les climats chauds, l'alimentation de tous les habitants est uniforme, ou à peine variée, consistant parfois en une seule substance, base unique de la consommation commune. Il suffit de la pénurie ou de l'altération de cette substance (riz aux Indes, huile dans le nord), pour qu'il y ait famine.

La notion de la cause morbide, et par conséquent de sa prophylaxie, ne remonte pas à une époque bien reculée.

Ce n'est que graduellement que s'est définitivement affirmée l'origine alimentaire du scorbut, de la pellagre, de l'eigotisme, affections trop souvent et trop longtemps rapportées à des influences banales, notamment aux influences météoriques.

Là même où la cause réelle apparaissait évidente, les yeux se fermaient à la lumière. Devant l'épidémie d'ergotisme gangreneux et convulsif des environs de Lille (1749 à 1750), Foucher, médecin distingué de l'époque, ne fait mention ni de l'ergot ni des mauvais grains dont les récoltes étaient infestées; pour lui le mal vient de la dépravation de l'air, des fréquentes variations du cliaud au froid et réciproquement ; même étiologie banale invoquée à celle époque par Couvet, qui cependant voyait le mal se limiter, dans un village voisin de Béthune, à un groupe de quinze personnes qui, seules, étaient nourries de mauvais grains.

C'est également en ces trente dernières années seulement qu'on a reconnu l'origine toxique de certaines affections populaires, notamment celle des affections groupées sous le nom de coliques, et dont l'analyse étiologique a démontré à la fois la nature saturnine et la prophylaxie rationnelle.

Les maladies d'alimentation tiennent rai-ement au défaut ou à la vicialion du régime animal; les affections les plus redoutables pour les animaux et pour l'homme, charbon, morve, rage, se transmettent bien rarement à ce dernier par la consommation de viandes altérées; au moins ce mode de contamination est-il si rare qu'il n'en l'ésultera jamais que des cas accidentels absolument isolés, rien par conséquent qui ressemble à une épidémie. Les recherches modernes nous donneront probablement la clef de ces intoxications observées sur des groupes d'individus, familles, pensionnaires d'un même hôtel, etc., ayant subi des accidents souvent graves, parfois mortels, du fait de l'ingestion des viandes corrompues et renfermant sans doute les redoutables poisons isolés par Armand Gautier.

11 n'est peut-être qu'une catégorie d'altération des viandes de consommation qui soit susceptible d'entraîner de véritables épidémies : ce sont les altérations parasitaires. Nous y reviendrons ci-après.

Les maladies alimentaires proprement dites tiennent surtout et avant tout à l'altération des aliments végétaux, qui d'ailleurs en tant de pays représentent la base, sinon la totalité de la nourriture des populations. C'est dire que nous avons en vue ceux de ces aliments qui, par l'importance de leur rôle nutritif, concourent le plus aux réparations organiques, et non ceux dont le rôle esl minime ou éventuel comme les fruits. Nous avons dit ce qu'on leur avait reproché dans le développement des affections intestinales [voy. art. Dysenterie). Tout autre est l'importance des végétaux frais et des céréales dont relève la genèse des véritables maladies alimentaires.

La famine, en effet, agit souvent, d'une manière môme profonde, sur la nutrition, sans que l'on voie apparaître aucune des maladies proprement dites

causées par le défaut ou la viciation des aliments. Ce qui se manifeste alors, c'est une aggravation de la plupart des affections régnantes, aiguës ou chroniques, et une augmentation de la mortalité, augmentation proportionnée à la pénurie des subsistances.

Nous en avons la preuve dans les ravages causés par le choléra, par exemple, quand il fait explosion parmi les populations antérieurement affaiblies, par le typhus dont la mortalité est proportionnelle au degré de bien-être de ceux qui en subissent les atteintes.

Cette influence de la famine sur le pronostic des maladies populaires les plus diverses, nous en avons eu la démonstration récemment, pendant les dernières semaines du siège de Taris, en janvier 1871 ; on sait qu'à cette époque la mortalité de la population parisienne avait décuplé; n'importe la cause morbide, on mourait plus facilement et les affections habituellement bénignes devenaient alors habituellement mortelles; cette mortalité était excessive dans les hôpitaux surtout; comme les animaux soumis à l'inanition, les malades, épuisés par leurs privations antérieures, n'offraient plus alors la même force de résistance aux diverses affections dont ils étaient atteints; ils étaient devenus spécialement prédisposés, dans le décours des maladies aiguës : variole, rougeole, fièvre typhoïde, et même en celui des simples bronchites, aux congestions, aux raptus hémorrhagiques, surtout vers les poumons et les intestins; les pneumonies, dont alors se compliquait leur affection, ressemblaient, par le peu d'intensité du mouvement fébrile et par la vaste étendue du siège anatomique, à ces pneumonies secondaires, soit au scorbut, soit à la cachexie palustre, pneumonies dont nous savons la terrible gravité; absolument comme leurs diarrhées se rapprochaient, et par leur durée et par leur gravité, et même en certains cas par les altérations intestinales, du catarrhe intestinal des pays chauds ou de la dysenterie chronique. A cette époque, la mortalité pesait également d'une manière spéciale, en dehors des ambulances, et sur les phthisiques, et sur les personnes avancées en âge; les vieillards affluaient, mourants, vers les hospices; en un seul jour, à la veille de la signature de l'armistice, dans le seul hôpital de la Pitié, il en mourut cinquante-quatre, offrant tous les attributs du marasme et succombant dans l'algidité, sans que l'on ait constaté de localisation morbide bien tranchée chez aucun d'eux.

En d'autres circonstances, l'aggravation des maladies et de la mortalité se complique de la fréquence de certains malaises, de certains états morbides qui confinent aux affections alimentaires proprement dites et représentent les symptômes les plus communs à quelques-unes d'entre elles, surtout au scorbut : telles sont les anasarques, les hydropisies [hydrops famelicus) et les diarrliées faméliques, comme on en a observé pendant la famine de Flandres en 1817^ en Hongrie en 1865, et comme on en a vu aussi en Algérie en 1867.

5° Causes parasitaires. On sait l'importance attribuée jadis aux parasites, notamment aux parasites intestinaux, dans la production des maladies populaires. Moreali fait des vers intestinaux la cause de certaines alfections dont le détail même des observations indique la nature typique. Depuis Morgagni, leterme de péripneumonie vermineuse a été fréquemment employé, surtout par Marteau de Granvilliers et Raulin. Lepecq de la Clôture va jusqu'à décrire au long une épidémie qu'il appelle vermineuse, bien qu'on n'y rencontre aucuu signe particulier démontrant d'une manière évidente la présence de vers chez, les malades.

On en arriva à attribuer aux vers toutes les maladies possibles, sans s'arrêter à la pensée que les helminthes trouvent en certaines conditions morbides de l'organisme, spécialement en celles qui s'accompagnent de troubles gastriques, des conditions favorables d'habitat dans les divers milieux du corps, surtout dans l'intestin.

Aujourd'hui encore il est des pays, spécialement sur le littoral méditerranéen, Corse, Italie, Espagne, où la constitution vermineuse est invoquée dans la production des maladies les plus diverses.

A côté de cette doctrine s'est élevée celle des diathèses vermineuses, dite aussi de l'helminlhiase, d'après laquelle l'organisme, en certaines conditions, engendrait lui-même les parasites, ceux-ci devenant dès lors non plus la cause, mais le résultat de l'affection. Il est certain que cette création est une erreur dont on aurait peine aujourd'hui à comprendre le succès, si l'on ne se rappelait qu'elle était englobée dans la vaste doctrine de la génération spontanée.

S'il est des affections où la lésion soit bien détachée de l'organisme, indépendante de celui-ci, ce sont certainement les affections parasitaires.

Aussi, bien avant l'époque actuelle, certains esprits sages avaient compris et même signalé l'exagération des opinions précédentes. Torti, Pringle, avaient eu la sagesse d'observer que la présence des vers intestinaux ne modifie en rien ni la forme ni les indications thérapeutiques des fièvres intermittentes.

Il est une vérité qui doit survivre à ces doctrines erronées : c'est qu'il y a dans l'organisme des conditions spéciales qui sont non-seulement favorables, mais presque indispensables pour que cet organisme devienne le réceptacle des parasites.

La faiblesse des individus, la mauvaise nourriture, indépendamment des germes d'affections parasitaires dont elle peut être la voie d'introduction, prédisposent notablement à contracter ces affections.

C'est dire que l'alimentation constitue, elle encore, une des conditions de développement et de propagation des maladies qui nous accupent.

Nous allons l'établir en démontrant la connexité intime qui existe entre les maladies alimentaires et les maladies parasitaires :

A. Connexité au point de vue épidémique, historique et géographique. Les épidémies parasitaires, si générales autrefois, comme les épidémies alimentaires, sont aujourd'hui relativement rares; elles se limitent actuellement en nos climats à certains groupes de la population et, sur l'ensemble du globe, à certains peuples dont les ressources bromatologiques et les conditions hygiéniques laissent également à désirer.

Comme les maladies d'alimentation, les affections parasitaires se partagent en deux classes suivant leur tendance à se répandre ou à se circonscrire plus ou moins étroitement. Ainsi, parmi les parasites de l'homme, quelques-uns peuvent être considérés comme cosmopolites : le tœnia inerme, l'ascaride lombricoïde, les oxyures, par exemple, et comme épizoaire l'acarus scabiei; il en est de même de la plupart des épiphytes : la teigne faveuse, l'herpès tonsurant, le pityriasis versicolor, se rencontrent partout. D'autres, comme la chique, la filaire de Médine, l'ankylostome duodénal, la trichine, n'existent qu'en des foyers assez nettement déterminés, à tel point que l'on a même donné le nom d'endémiques aux affections qu'ils y produisent, bien que ces limites soient moins précises qu'on l'a affirmé.

Les affections parasitaires ont, il est vrai, pour leur généralisation, une

J1ICT. ENC. XXXV. 5

faculté que ne possèdent pas les malades d'alimentation ; beaucoup d'entre elles sont transmissibles et, pai' conséquent, susceptibles de se disséminer par contagion,

B. Connexité au point de vue étiologique. C'est par les aliments que pénètre le germe de la trichinose, et l'étude de la propagation des tœnias nous démontrera également le rôle de l'alimentation dans leur fréquence en certains pays. Les boissons jouent aussi, pour une large part, ce rôle de véhicule des germes parasitaires ; nous y insistons principalement à propos de la reproduction du taenia qui, suivant nous, pénètre dans le tube digestif aussi bien par l'intermédiaire de l'eau de consommation que par celui des aliments solides.

L'usage d'eaux souillées par des matières fécales est certainement, l'une des conditions de fréquence des ascarides dans les campagnes.

Mais, en outre, l'alimentation exerce une influence indirecte sur ces maladies parasitaires. Plus un cheval a été soumis à un régime insuffisant, plus on aura de chances de trouver de nombreux entozoaires dans son tube digestif. Il en est de même de l'homme. C'est dans les pays où les maladies d'alimentation sont les plus communes que les entozoaires sont le plus fréquents; dans les autopsies faites en Egypte on rencontre souvent des ascarides en grand nombre, des oxyures, des ankylostomes, des tsenias, des douves du foie, sur le même individu.

Et qu'on note bien que les maladies alimentaii'es ne prédisposent pas seulement aux entozoaires. Elles augmentent également la réceptivité aux épizoaires ; en Norvège on a constaté que les croûtes des lépreux étaient souvent remplies de myriades d'acarus de la gale qui trouvent, dans les lésions cutanées de la lèpre, des conditions favorables de résidence, comme chez les enfants le pediculiis capitis en trouve dans les croûtes impétigineuses du cuir chevelu.

Des influences hygiéniques, autres que l'alimentation, interviennent, il est vrai, très-fréquemment aussi dans le développement et la propagation des maladies parasitaires.

Pour celles de ces affections qui sont directement transmissibles de l'homme à l'homme, les agglomérations, en certaines circonstances où la malpropreté jouait le plus grand rôle, ont suffi à généraliser le mal, à créer l'épidémie. Les anciennes constitutions médicales, auxquelles on attribuait la production de la gale, et qui se développaient surtout dans les hôpitaux encombrés, n'étaient que le résultat de l'exposition simultanée d'un grand nombre d'individus à la transmission et à la multiplicité du parasite.

I}es circonstances antihygiéniques spéciales facilitent singulièrement à certains parasites leur pénétration dans l'organisme. On sait, par exemple, que la filaire de Médine a pour habitat principal le sol marécageux : d'où danger plus fréquent pour les indigènes qui circulent les pieds nus ou insuffisamment protégés, ce qui les expose tout spécialement à la pénétration du parasite à travers les téguments des membres inférieurs.

C'est à la vie en commun des hommes et des animaux que semble due la fréquence même de certains épizoaires, comme la chique, ou jndex penetrans, connnun surtout chez ceux qui ont dû s'abriter dans les huttes où les Indiens vivent avec leurs pourceaux.

Cette promiscuité favorisera bien mieux celles des maladies qui consistent dans la présence des parasites dont l'évolution exige, pour se compléter, le passage par des organismes différents.

Dans nos pays civilisés, et surtout dans les. villes où les matières fécales sont

aussi soigneusement séquestrées que possible, les anneaux elles œukàutsenia soliiim évacués par l'homme ne peuvent être que très-éventuellement ingérés par les animaux qui servent à l'alimentation.

Il n'en est point ainsi dans les pays sans hygiène et sans civilisation, pays où les matières fécales sont déposées et abandonnées en plein air ; où l'homme vit pêle-mêle avec ses troupeaux, qui absorbent des eaux souillées d'excréments humains; oii, par conséquent, existent les conditions les plus favorables aux diverses phases de génération alternante des cestoïdes. Ou conçoit le danger de la généralisation du parasite quand dans un tel milieu, camp ou tribu, surviennent des individus atteints de taenia : c'est ainsi que, en se déplaçant, des peuplades sauvages ont pu déplacer l'endémie parasitaire dont elles étaient frappées.

Pour la même raison sans doute, les hydatides sont endémiques en Islande ; ici encore les habitants vivent en véritable promiscuité avec leurs troupeaux, d'où altération des eaux de boisson d'autant plus dangereuse que, durant les longues nuits des pays polaires, toute surveillance à cet égard devient plus difficile.

M[LiEU ÉFiDÉsiiQUE. Au poiut de vue pratique, j'ai toujours considéré l'dpidémiologie comme la science des milieux pathogéniques ; il n'est pas une affection pour laquelle ces milieux ne doivent être analysés dans leurs éléments divers, afin de permettre de dégager les principales conditions génératrices du mal. En cette analyse nous avons à considérer non-seulement les circonstances extérieures, mais encore l'organisme lui-même, si différemment apte suivant les races, suivant les lieux, suivant les temps, si réfractaire parfois à certaines causes morbides qui l'envahiront sans résistance, au contiaire, lorsqu'il sera prédisposé par des misères ou des souffrances antérieures.

N'est-ce pas en raison de cette multiplicité de facteurs morbifiques que nous voyons si fréquemment, dans 1 apparition des épidémies comme dans leur déclin, s'imposer la preuve de la nécessité de véritables conditions d'opportunité dont l'absence ou la présence est indispensable à la généralisation ou au retrait de ces fléaux? Bien que nous ayons toujours, au milieu de nous, les germes de la variole et de la fièvre typhoïde, bien que nombre de localités renferment en permanence les foyers de décomposition putride auxquels on rapporte tant d'affections, bien que l'cvolufion annuelle des saisons ramène chaque année les causes morbides invoquées par les partisans de la doctrine des météores, aucun de ces facteurs morbides ne suffit certes à lui seul pour la production des épidémies, qui sont loin d'offrir la fréquence ou même la permanence qu'elles présenteraient, si ces facteurs isolés étaient en puissance de les produire sans une combinaison réciproque. N'avons-nous pas presque constamment à nos portes, depuis que la vapeur a multiplié les communications, les germes du choléra de la fièvre jaune, du typhus? Pourquoi, si le processus pathogénique est si simple que le prétendent les partisans de chaque doctrine, pourquoi n'y a-t-il pas une évolution épidémique continuelle, incessante ?

Quand nous voyons le choléra, lors de son apparition à Paris en septembre 1875, entraîner moins de 900 décès sur une population de 1 800 000, et que d'autre part la même affection, éclatant sur une armée en campagne, comme sur nos troupes dans la Dobrutscha en 1854, au Maroc en 1857, tue près de 5000 hommes: sur 15 000, ce qui, à Paris, ferait, toute proportion gardée, une mortalité de

500 000 personnes, nous comprenons instinctivement combien la même afrection a trouvé, dans ces milieux différents, de différence de prédisposition à son développement.

Sans chercher nos exemples ailleurs qu'en France, nous trouvons dans les savants rapports de Briquet et de Barlh des masses de faits nous prouvant de combien de difticultés est entourée l'histoire des épidémies, si l'on ne tient pas compte des circonstances adjuvantes de leur développement. On se rappelle la lugubre histoire du pénitencier de Tours en 1849. Barth relève des faits analogues dans l'épidémie cholérique de 1864 : 1° celui de la maison d'aliénés, de Clermont-Ferrand qui, en cinquante et un jours, perd un quart de sa population (36 morts) ; 2" celui de la maison centrale d'Aniane, où il y a 295 malades (plus du tiers de la maison) et 129 décès.

Pourquoi la même épidémie ménageait-elle, relativement, les populations voisines de ces foyers, plus exposées, par leur liberté, aux occasions de contage?

Ces difficultés ne sont explicables par aucun des systèmes exclusifs. Les partisans de l'épidémicité pure, adoptée dans le sens de l'exclusion de la contagion, ne seront pas plus habiles à nous dire pourquoi le choléra, dont autrefois ilsavaient affirmé la marche fatale, la progression dans un sens déterminé, semble aujourd'hui se cantonner en certains pays et adhérer au sol comme une maladie endémique vulgaire, que les contagionistes ne nous expliqueront pourquoi la France est demeurée pendant trois ans, de 1869 à 1872, en rapport permanent, activé par les chemins de fer, avec la Russie et la Turquie, sans que, de ces régions, le fléau nous soit arrivé aussi vite qu'en 18r)2; pourquoi actuellement (1886) notre territoire demeure indemne de cette même affection qui. depuis un an, sévit en Italie.

C'est surtout en contemplant ce fait si remarquable de l'apparition et de la cessation brusque des épidémies que l'esprit de doctrine s'est laissé entraîner à formuler par des règles précises la raison de ces oscillations. Pour les uns il y aura descente ou ascension de la couche atmosphérique morbifique ; pour d'auti'es il y a élévation ou abaissement de la nappe d'eau souterraine, ou bien encore purification de l'atmosphère par des pluies abondantes, assainissement des eaux de consommation par les conditions hydrographiques consécutives à ces pluies, etc., etc.; opinions qui ont le tort d'être chacune exclusive, depouvoir même être contredites, si l'on observe sur un terrain voisin de celui où elles ont été conçues à la suite de la prédominance accidentelle d'une des circonstances précédentes, mais dignes cependant de toute notre attention, en ce que chacune renferme, à dose moindre cependant que ne le voudrait son auteur, une partie de la vérité.

La doctrine des milieux épidémiques répond, par son éclectisme, à la nécessité de tenir compte simultanément des différents facteurs trop exclusivement invoqués; elle établit un terrain de conciliation entre deux ordres de faits trop profondément séparés et qui concourent essentiellement aux explosions épidémiques : 1° l'impulsion morbide extérieure, quelle qu'en soit la nature, que ce soit une impression météorique, alimentaire, que ce soit un virus, un microbe; 2" la réceptivité non-seulement des individus, mais des populations, réceptivité si variable : a, d'une part, suivant la race, suivant l'aisance, suivant l'état sanitaire antérieur, suivant le mode d'agglomération urbaine ou rurale ; b, d'autre part, suivant les conditions géographiques et telluriques du pays menacé.

Dans nombre de cas la contagion jouera le rôle le plus important parmi les

facteurs morbides qui constituent le milieu e'pidémique. Quand on voit une maladie vii'ulente, comme la rougeole, pénétrer dans un pays très-salubre, y sévir sur toutes les classes de la population, on ne constate guère, à côté du germe morbide, d'autre influence pour en féconder l'action que l'agglomération plus ou moins grande de la population atteinte ; certaines circonstances météorologiques seront favorables ou contraires à l'expansion du mal, nous l'avons déjà prouvé plus haut, mais habituellement il n'y a rien dans les conditions hygiéniques de cette population, dans les conditions du sol envahi, qui favorise la généralisation épidémique. C'est là,, comme nous l'enseignons depuis longtemps, un des caractères de la dissémination des maladies essentiellement virulentes, variole, rougeole, d'être indépendantes de ce qu'on appelle les conditions de localité, n'ayant en général d'autre obstacle que celui de la résistance individuelle, plus ou moins forte elle-même suivant le degré d'immunité acquise par une atteinte antérieure ou, pour la variole, par la vaccination.

Les conditions hygiéniques banales les influencent aussi beaucoup moins. Malgré l'assainissement progressif de Paris et de la plupart de nos grandes villes, la variole a été, en 1869-1870, plus grave qu'elle ne l'avait été depuis le <;ommencement de ce siècle.

Et cependant l'étude spéciale des épidémies de fièvres éruptives nous démontrera qu'il est ici encore un certain nombre de circonstances nécessaires à leur développement, circonstances inhérentes aux individus et aux milieux où ils vivent.

C'est même précisément parce que les germes morbides de ces maladies, n entraînent point constamment ni en tous lieux l'explosion de l'affection dont ils proviennent que certaines personnes se sont crues en droit de nier le principe contagieux, absolument comme si l'on niait la puissance de germination d'une graine qui ne lèverait pas également dans n'importe quel sol et à n'importe quel moment de l'année.

Non-seulement elles ont besoin, pour leur développement, de rencontrer des organismes encore jeunes et que ne préserve aucune immunité antérieure, mais ce ne sera qu'à certaines époques et en certains lieux qu'elles auront la faculté d'expansion nécessaire pour constituer des épidémies.

L'inOuence des conditions de saison et de climat se révélera par la limitation Lien nette de ces épidémies, soit à certaines périodes de l'année, comme pour la variole, soit à certains pays, comme pour la scarlatine.

Les maladies, même à virus fixe, dont l'inoculabilité semble devoir vaincre toutes les influences mésologiques, sont influencées par ces conditions de climat et de saison ; le pus varioleux, le liquide vaccinal, ne prennent que difficilement à certaines époques de l'année ; la rage, comme la variole, semble n'avoir pu s'introduire en Australie.

Les affections les plus banales, les bronchites, les pneumonies, par exemple, constitueront des épidémies fort différentes, suivant qu'elles frapperont telle ou telle agglomération d'individus; leur insigne bénignité parmi la population des lycées et dans l'armée même n'a rien de comparable à leur gravité dans les hôpitaux consacrés à la vieillesse, aux Invalides, à la Salpêtrière.

En étudiant les épidémies de pneumonie secondaire (L. Colin, Traité des maladies épidémiqiies, p. 215), nous avons dit également combien certaines conditions de milieu modifient et l'expansion épidémique et la gravité de cette affection.

38 EPIDEMIES.

11 n'est pas jusqu'aux maladies les plus indépendantes, au premier abord, de toute modification antérieure de la réceptivité morbide de l'organisme, qui ne doivent cependant à cette modification la raison de leur généralisation épidémique dans des masses affaiblies par des maladies ou des privations antérieures. Dans notre ai'mée d'Afrique, par une température descendant à peine au-dessous de 0 degré, on a observé de graves épidémies de congélation ; on en a vu autant en Crimée, sans que le thermomètre descendît au-dessous de — 3 degrés, alors que des équipages séjournant dans les climats polaires, par des températures de — 20 degrés à — 25 degrés, demeuraient absolument indemnes de ces accidents. C'est que, dans le premier cas seulement, la réceptivité était créée par une profonde débilitation, par la cachexie palustre, scorbutique, dysentérique, etc.

Le rôle du milieu épidémique devient bien plus considérable à l'égard des affections populaires dont l'origine est moins bien délimitée, de celles-là mêmes qui sont contagieuses, mais dont l'affinité pour certains pays, nous prouve aujourd'hui encore, dans leur étiologie, une subordination moins complète et moins absolue à une impulsion exclusivement spécifique. Nous avons tâché de mettre en garde le lecteur contre certaines opinions qui ne tiendraient à rien moins qu'à annihiler presque entièrement alors le rôle de contage. Mais la réalité de son action ne doit point amoindrir la part qui revient à tant d'autres circonstances dans le développement des maladies infecto-contagieuses.

Ce ne sont plus seulement les chances de réceptivité on d'immunité individuelle, les influences de climat et de saison, qui détermineront surtout leur expression et leur durée. Les conditions de localité prendront une importance égale. On verra le choléra, la fièvre jaune, la peste, le typhus même, malgré l'abondance des germes spécifiques emportés de leur berceau ou engendrés par leur marche même, s'arrêter souvent d'une manière absolue devant certains pays, devant certains quartiers d'une ville, réfractaires par leurs conditions topographiques ou simplement hygiéniques, tandis qu'ils reprendront une intensité exceptionnelle dans d'autres milieux plus ou moins comparables à leurs foyers originels et qui semblent leur rendre leur énergie native.

Les inégalités des prédispositions locales peuvent seules expliquer la différence des ravages produits par la fièvre jaune dans tel ou tel quartier d'une même ville, par le choléra dans telle ou telle localité d'un même département, malgré l'égalité de pénétration du contage.

Dans la majorité des cas, l'aggravation de ces épidémies pourra être rapportée à l'intluence du concours d'un plus grand nombre de facteurs morbifiques dans la constitution du milieu épidémique.

La fièvre typhoïde, qui atteindrait un nombre de jeunes gens relativement limité dans une agglomération soumise aux seules induences de l'encombrement, en atteindra davantage, si aux miasmes humains viennent se joindre les émanations putrides des égouts, des latrines, la mauvaise qualité de l'eau de boisson; plus encore, si la faculté de résistance de ceux qu'elle menace est réduite par l'insuffisance de l'alimentation, l'excès de fatigue, etc.

Il en est de même surtout pour la dysenterie, cette affection à étiologie mixte entre toutes, également faisable par les influences alimentaires, météoriques, infectieuses, mais trouvant des conditions exceptionnelles de développement et de gravité quand ces influences agissent simultanément.

La doctrine du milieu épidémique, nous ne le dissimulons pas, est une grave

EPIDEMIES. 59

atteinte portée à la doctrine de la spe'cificité, d'après laquelle une cause unique devrait entraîner telle forme morbide déterminée; mais les faits nous imposent la conviction que, parmi les maladies dites spécifiques, il en est dont l'étiologie est loin de présenter ce caractère de simplicité et d'unité ; des circonstances fort diverses entre elles peuvent placer l'organisme en puissance d'évolutions morbides identiques.

Cette doctrine vient également à l'encontre de l'importance attribuée jadis à l'influence si obscure qualifiée de constitution médicale; nous croyons en avoir fourni la preuve dans notre Traité des maladies e'pidémiques. D'où vient, en effet, le plus souvent, cette modification de la santé publique à laquelle on a donné le nom de constitution médicale ? De l'action synergique d'une série d'influences, soit extérieures à l'homme : climat, sol, localité, soit naissant en luidu fait des conditions qui lui sont imposées par l'hygiène, la misère ou les maladies, etc. , autant d'éléments de ce que nous avons appelé milieu e'pidémique. En tel pays, l'assainissement du sol, la perfection de l'agriculture, conféreront à ses habitants une force de résistance contre les affections qui reposent sur l'action des effluves telluriques et de la misère ; les pratiques vaccinales, la surveillance delà prostitution, influenceront dans le même sens leurs prédispositions morbides et en feront un groupe tout différent de celui des habitants d'un pays voisin? Qui pourrait contester les avantages immédiats de cette analyse étiologique? Que dans une catégorie déterminée de la population, dans une caserne, un lycée, surgisse un nombre exceptionnel d'embarras gastriques, d'ictères, puis de fièvres typhoïdes, quelques partisans des anciennes doctrines se laisseront aller à voir en ces faits l'évolution d'une constitution médicale biUeuse dont ils suivront les phases avec la résignation et l'inertie imposées en somme par les causes insurmontables et fatales. D'autres, mieux avisés, chercheront et sauront trouver, dans les conditions d'installation de cette caserne ou de ce lycée, dans l'insuffisance de dimension des locaux, dans l'aménagement vicieux des latrines et des égouts, la raison naturelle, et dès lors facile à combattre, de celte prétendue constitution médicale.

C'est parce que les progrès de l'hygiène ne se sont pas arrêtés devant le veLo que leur imposaient d'antiques croyances que l'on ne voit plus aujourd'hui, aussi fréquemment qu'autrefois, arguer de l'impuissance ou de l'ignorance de l'homme devant ces transformations de l'état sanitaire; au lieu de rapporter à une constitution médicale nouvelle la fréquence exceptionnelle de la diarrhée, de la dysenterie, du choléra moibus, on cherche, et de l'enquête sagement dirigée résulte la preuve que toute la cause du mal réside en quelque altération soit des aliments, soit de l'eau de boisson, altération qu'on eût pu éviter, si l'on eût songé à la soupçonner.

Que de victimes ont fait bien d'autres affections : le scorbut, quand on le considérait comme engendré par une constitution scorbutique; les maladies virulentes, quand on y voyait le résultat naturel et forcé d'une constitution exanthématique !

Qui, dans le premier cas, aurait songé à entraver l'épidémie par une alimentation convenable? dans le second, par l'isolement des malades?

Nous divisons en deux groupes principaux les diverses conditions génératrices du milieu épidémique : \° les unes relativement fixes, conditions de climat et de localité; 2" les autres relativement variables, conditions atmosphériques et conditions individuelles.

1» Conditions fixes. A. Climats. La diversité des épidémies d'origine météorique est sm-lout une affaire de climat; nous l'avons vu plus haut. Quant aux autres épidémies, elles sont, d'une manière générale, plus communes dans les climats chauds que dans les froids et les tempérés ; l'élévation de la mortalité ù mesure qu'on se rapproche de l'équateur en est la preuve.

On comprend que les climats ne puissent pas fixer d'une manière absolue les épidémies susceptibles de propagation par contage, ou par transport d'un miasme originel. A cet égard, cependant, il y a de grandes différences suivant les maladies.

Parmi les maladies transmissibles attribuées à des foyers d'infection, celle dont le miasme semble le plus subordonné aux conditions climatologiques, c'est la fièvre jaune : on connaît la différence de sa faculté d'expansion, soit sur le littoral américain de l'Atlantique, soit sur les côtes d'Europe, suivant les degrés de latitude.

Peut-être est-ce l'inverse pour la peste : si fréquemment transportée de l'Egypte vers le nord, il semble que son miasme ait peu d'affinité pour les climats chauds, qu'elle n'envahit point, en dépit de nombreuses caravanes qui, partant de la Basse-Egypte, communiquent si fréquemment en Arabie avec les pèlerins venus de l'Inde à La Mecque. N'en est-il pas de même des typhus, qui semblent, au moins dans leurs explosions épidémiques, avoir plus d'affinité pour les climats froids et tempérés que pour les climats chauds?

De la différence de rapports des germes du vomito et de ceux de la peste avec la température extérieure, on a conçu l'espérance de détruire le premier par l'action d'un froid intense, le second par l'emploi du calorique.

La maladie infectieuse dont les germes, malgré leur origine intertropicale, semblent le plus réfractaires aux inlluences des climats, c'est le choléra; l'immense développement géographique pris par cette affection, la constitution de foyers épidémiques en Europe, paraissent indiquer que le miasme cholérique n'est point subordonné aussi étroitement aux conditions extérieures de température qu'il peut s'atténuer simplement, mais non s'annihiler, sous l'influence du froid, sauf à se ranimer au retour des chaleuss.

Il est des maladies dont l'affinité pour les divers climats se modifie dans le temps, et qui changent lentement de théâtre à la surface du monde; elles ne nous offrent pas seulement des oscillations épidémiques comme les maladies pestilentielles. Ce sont des déplacements plus complets du mal qui n'a pas, il est vrai, comme dans les affections précédentes, de foyer originel pour en fixer le point de départ.

Ainsi certaines épidémies tendent plus spécialement vers le nord, comme la diphthérie depuis le siècle dernier, la méningite cérébro-spinale en ce siècle-ci, mais il ne faut point se hâter de baser sur ces faits le programme de la marche et du déplacement ultérieur de ces affections. Pour nous en tenir aux deux exemples précédents, nous constatons en effet qu'aux siècles passés la diphthérie s'est répandue au contraire du nord au sud (de Hollande en Espagne). Quant à la méningite, si son mouvement de translation vers le nord (Suède, Russie, Angleterre) est évident, nous savons qu'elle a également gagné l'Algérie, l'Italie, la Grèce et même la Syrie; que, d'autre part, elle s'est très-répandue en Amérique, de façon qu'ici encore, comme pour le choléra, il serait facile d'établir que la propagation, au lieu de se faire dans un sens unique, s'est accomplie à peu près dans toutes les directions.

A ces faits on peut opposer la tendance de quelques épidémies à sévir plus spécialement dans tel climat ; parfois elles se cantonnent, malgré leur évidente contagiosité, dans les régions soit méridionales, soit septentrionales : telle au nord la scarlatine, si commune en Angleterre, si rare relativement dans le midi de l'Europe, inconnue ou à peu près dans les climats chauds ; telle au sud la dengue, que certains auteurs ont regardée comme une scarlatine modifiée, mais qui en est si différente pourtant par ses symptômes, par le caractère pandémique de ses explosious, et enfin par la bénignité de son pronostic.

a. Climats tempérés. Les climats tempérés offrent des caractères complexes au point de vue de leur influence sur les maladies épidémiques. En ces climats, les affections qui trouvent leurs conditions de développement originel parfaites dans les zones voisines n'apparaîtront que sous une forme amoindrie ; les influences météoriques du nord, et les affections pulmonaires et rhumatismales qui €n résultent, les influences météoriques et telluriques du sud, et leurs conséquences pathologiques principales, notamment la dysenterie et la fièvre intermittente, perdent de leur fréquence et de leur gravité aussi bien par le fait de l'atténuation climatologique de la cause morbide que par celui des progrès de l'hygiène et de la civilisation qui, dans la zone tempérée, sont à leur maximum de développement.

Mais, en revanche, diverses causes favorables à la naissance ou à la généralisation des épidémies se développent dans les climats tempérés, et de ces causes les plus importantes sont les deux suivantes : {" densité générale de la population et, de plus, agglomérations humaines en des centres considérables et rapprochés ; 2" fréquence des relations entre tous ces centres, relations facilitées (le plus en plus chaque jour par le nombre et la rapidité croissante des moyens de communication.

On comprend dès lors quelles chances d'expansion trouvera, quand elle pénétrera dans un semblable milieu, toute épidémie transmissible par les relations humaines dans les conditions de température habituelle à ces climats. Si la fièvre jaune, dans ses expansions épidémiques, ne remonte guère au delà des régions méridionales de la zone tempérée, c'est parce que plus au nord les germes de cette affection ne trouvent plus la température nécessaire à leur développement. Mais autrefois pour la peste, comme aujourd'hui pour le choléra, on n'a que trop vu cette influence des conditions d'agglomération sociale de la zone tempérée sur leur généralisation : alors que ces maladies avaient traversé avec peine, lentement, en plusieurs années parfois, des régions relativement désertes et dépourvues de moyens faciles de communication, elles prenaient souvent, une fois leur pénétration en nos pays, une effrayante rapidité d'allure et une tendance à la pandémicité; transition qui a été évidente surtout lors des premières invasions en Europe de ces affections, alors qu'elles avaient l'une et l'autre la puissance d'expansion des maladies complètement nouvelles en ces climats.

Les mêmes conditions d'agglomération sociale nous expliquent la raison de l'entretien en nos climats à l'état permanent, endémique, des germes des maladies contagieuses. Quand, dans une peuplade de la zone tropicale, ou des climats polaires, la variole ou la rougeole a accompli son évolution cpidémique, elle disparaît souvent pour de longues années, n'ayant de chance de réapparaître qu'autant que des circonstances complètement exceptionnelles en rapporteront le germe.

II en est tout autrement dans nos climats-: que la variole ait frappé, par exemple, Londres ou Paris, lorsque le cycle épidémique aura été accompli, qu'il n'y aura plus de sujets prédisposés dans l'un ou l'autre de ces grands centres, le mal disparaîtra aussi ou s'atlénuera au moins pour quelque temps ; mais les populations avoisinantes, atteintes à leur tour, entretiendront les germes morbides, et les communications incessantes qui existent entre elles et les villes dont elles l'ont reçu leur permettront d'y renvoyer à leur tour ces germes qui enfanteront de nouvelles épidémies urbaines dès qu'un certain nombre d'individus, grâce au temps écoulé depuis l'invasion antérieure du mal, seront redevenus aptes à le contracter.

Même rôle, mais plus marqué enfin, pour les affections qui sont non-seulement transmissibles de l'homme à l'homme, mais faisables de toutes pièces par les réunions humaines : telle la fièvre typhoïde ; ici l'influence de l'homme est double; il fait le mal et le communique, et voilà pourquoi du fait de la densité des habitants et de la facilité de leurs rapports les conditions sociales des climats tempérés jouent un si grand rôle dans sa prédominance sous notre zone.

Enfin, dans les climats tempérés, les maladies saisonnières plus variées ajoutent de nouvelles raisons à la diversité des espèces morbides.

b. Climats extrêmes. Les climats chauds et froids préseïitent, en effet, comme milieux pathogéniques, divers caractères communs, résultant surtout de similitudes parfois lointaines, mais réelles cependant, entre les conditions sociales de leurs habitants.

De part et d'autre la rareté des communications, la négligence de la culture ou l'aridité du sol, nous expliquent d'abord pourquoi ces deux régions extrêmes du globe seront, plus fréquemment que les pays civilisés, atteintes de maladies alimentaires.

Les grandes épidémies faméliques y sont bien plus communes que dans ces derniers, et ce n'est guère que dans l'extrême nord d'une part, surtout en Norvège, dans la zone intertropicale de l'autre, que l'on retrouve aujourd'hui des foyers encore considérables de la lèpre des Grecs, autrefois si commune en Europe, et chassée par les progrès de la civilisation.

Ces épidémies d'alimentatioa se développent d'autant plus aisément, qu'en plusieurs de ces pays la masse de la population ne fait usage que d'une sorte d'aliments, de corps gras dans le nord, de riz dans les Indes, et que la disette de l'un de ces aliments, les seuls que l'on conserve, entraîne immédiatement une famine absolue.

Si l'alcoolisme est plus fréquent dans les climats extrêmes, froids ou chauds, c'est d'une part en raison de la pénurie alimentaire qui donne aux organismes moins de résistance contre les substances toxiques ; c'est d'autre part en raison de la nocuité spéciale des alcools de grains ou de pommes de terre consommés là surtout où manque la vigne.

L'affinité des maladies parasitaires pour les populations misérables nous explique de même leur fréquence parallèle dans les pays chauds et dans les pays froids.

Autre caractère commun entre les climats extrêmes : par suite de leur isolement relatif des communications humaines, les populations de ces climats sont à l'abri, jusqu'à un certain point, de l'importation des germes des maladies virulentes; de part et d'autre, au sud comme au nord, il existe encore de telle peuplade qui jamais n'a eu la variole, jamais la rougeole. Mais, en revanche,

EPIDEMIES, 45

cette immunité entraîne les conséquences les plus redoutables lorsque pénètre dans ce milieu vierge l'une ou l'autre de ces affections; alors, personne n'étant prémuni par une atteinte antérieure, l'épidémie frappe tout le monde, et c'est en raison de cette prédisposition de tous qu'on a vu des épidémies de variole produire les mêmes ravages aux limites extrêmes du monde habité, anéantir des peuplades entières de l'Afrique centrale et des tribus indiennes de l'Amérique du Nord.

Une dernière circonstance remarquable, c'est l'analogie des climats froids et des climats chauds au point de vue de la fréquence des maladies nerveuses.

En Islande, la maladie la plus redoutable aux nouveau-nés est le tétanos [trismus neonatorum), qui constitue également le lléau de l'enfance dans la zone intertropicale aussi bien en Afrique qu'en Amérique et en Occanie.

L'hystérie, et la plupart des affections nerveuses analogues, se rencontrent également avec leur maximum de fréquence soit dans les régions circumpolaires, soit dans les climats équatoriaux de l'ancien et du nouveau monde. Elles sont endémiques en Sibérie et en Islande comme au centre de l'Afrique, chez les Hottentots comîne à Buenos-Ayres et à Mexico.

Parry a constaté la fréquence des accidents nerveux chez les Esquimaux, qui tombent en convulsions aux sons de la musique; dans les îles Shetland règne depuis un siècle la chorée épidémique. Même fréquence des convulsions sous la zone torride, spécialement parmi les individus de race noire, chez lesquels la moindre excitation externe (piqûres, blessures) ou interne (ascarides) peut développer des accès épilepliformes ou tétaniques.

Il en est de même des affections mentales : à la démonomanie des Samoyèdes. à la manie endémique parmi quelques peuplades du nord de la Norvège, on peut comparer d'autres formes d'aberration intellectuelle, notamment la théomanic des Néo-Calédoniens (Rochard et Le Roy de Méricourt), les superstitions et les hallucinations si communes parmi les tribus nègres de l'Afrique centrale.

B. Localité. Leur rôle est considérable dans la genèse et la propagation des maladies épidémiques, et l'on ne s'en est "pas suffisamment rendu compte. Il ne s'agit pas seulement des caractères évidents, grossiers, pour ainsi dire, qui rendront telle localité particulièrement apte au développement d'une épidémie ; ce serait faire preuve de naïveté que prétendre rappeler ici les rapports du scorbut avec les pays incultes, ceux de la fièvre intermittente avec les foyers marécageux, etc.

Nous ne voulons parler que des différences de détail qui scindent en catégories diverses des milieux en apparence homogènes. Telle ville, même peu considérable, peut être subdivisée en plusieurs théâtres différents entre eux par leur orientation, leur altitude, les conditions du sol, l'hygiène de leurs populations respectives; tel de ces quartiers sera frappé exclusivement de fièvre jaune, absolument comme telle zone de nos villes est spécialement atteinte de fièvre typhoïde.

La différence des milieux d'une grande cité exphque non-seulement l'inégale répartition, mais la ténacité de certaines épidémies : la réceptivité des divers quartiers n'étant pas la même, le mal y pénétrera successivement; voilà pourquoi dans les grandes villes les épidémies de choléra sont habituellement si prolongées.

Dans une agglomération au contraire où tout est identique pour tous, dans une prison, dans une caserne, dans une armée en campagne, le choléra, comme

44 EPIDEJIIES.

h peste, trouvera un milieu unique et uniformément prédisposé, et accomplira son cycle épidémique en quelques semaines.

Pour les personnes étrangères à la médecine et pour nombre de médecins, la susceptibilité d'une localité pour les épidémies se déduit totalement de certaines conditions apparentes d'insalubrité ; rien certes de plus périlleux que cette série de facteurs épidémiques : foyers infectieux, souillure des eaux de consommation, misère et malpropreté de la population dont nous avons démontré plus haut tous les dangers.

Mais il est des circonstances, d'ordre plus général, qui interviennent d'une manière plus précise dans la détermination des aptitudes épidémiques d'une localité.

Telles sont d'abord les conditions géographiques qui parfois à elles seules confèrent des chances absolues soit d'immunité, soit au contraire d'envahis- -sement épidémiques.

Certains pajs doivent leur protection immuable à leur éloignement des -grandes voies de communication. Les localités insulaires peu habitées sont le type, par excellence, de ces conditions de protection purement topographiques. L'absence, parfois durant des siècles, de toute épidémie de variole en telle peuplade d'Afrique isolée du reste du monde, la disparition de la fièvre jaune sur le littoral atlantique des Etats-Unis pendant les périodes de blocus, témoignent d'autant mieux de la valeur prophylactique de cet isolement, que ces maladies y ont pénétré souvent dès que ces barrières étaient enfreintes par la guerre ou le commerce.

Les populations des prisons, si gravement atteintes quand y pénètre un germe morbide, ne sont-elles pas, au même titre, relativement préservées par leur séquestration ?

Nous avons prouvé ailleurs que certains pays étaient trop éloignés des foyers pestilentiels, ou en différaient trop comme climats et saisons pour que les maladies nées en ces foyers puissent y pénétrer et s'y développer. Telle a été, pen- •dant ces deux derniers siècles, la raison principale de la protection de l'Angleterre contre la peste à bubons, de sa protection plus absolue encore contre la -fièvre jaune (voy. Qcarantaikes, p. 86).

Parmi les situations des localités, il en est une qui joue un rôle exceptionnel •dans leur réceptivité aux maladies exotiques : c'est leur situation maritime.

Les grands ports des deux mondes doivent leurs redoutables prédispositions à l'importance de leurs relations maritimes qui, en certains pays, constituent la voie principale, parfois même unique, de pénétration de tout germe d'affection exotique; ils les doivent en outre à des circonstances spéciales aux localités placées au bord de la mer.

Ces localités en effet, surtout dans les pays chauds, semblent plus particulièrement aptes à l'éclosion des germes de la fièvre jaune, comme si le mélange des atmosphères terrestre et maritime était favorable au développement de ces germes. Le voisinage du littoral est moins nécessaire, il est vrai, mais encore très-favorable aux foyers secondaires de peste et de choléra, qui se développent -moins facilement à l'intérieur des masses continentales.

Il y a souvent, dans la prédisposition des ports de mer, autre chose que l'influence de leur situation maritime; la phipart de ces ports, surtout dans les ■climats chauds et dans la zone avoisinante des climats tempérés, sont infectés à

la fois et par les produits excrémenlitiels des équipages de nombreux navires, et par les égouts et les latrines de la ville elle-même; l'infection ainsi produite atteint son danger maximum dans les localités riveraines des mers intérieures, comme la Méditerranée, oià n'existent pas de mouvements de reflux suffisants pour entraîner au large toutes ces immondices : d'où insalubrité redoutable en chacune de ces localités, surtout pour les quartiers voisins du port où est habituellement entassée une population pauvre, composée d'ouvriers, de calfats, d& portefaix, bateliers, etc., population qui sera la première au contact des arrivages suspects, et subira, la première aussi, les émanations du décliaro^ement des marciiandises et l'influence des foyers morbides subitement mis à jour au moment du débarquement.

Les conditions défavorables de malpropreté et d'insalubrité locale de certains ports (Marseille, Toulon, Barcelone, Lisbonne, Nouvelle-Orléans), à l'époque où écrivait Chervin, lui ont servi d'argument principal pour affirmer la spontanéité, en chacun d'eux, des maladies de l'origine exotique la plus incontestable, et pour nier, au détriment de leurs malheureuses populations, l'utilité des mesures quarantainaires à opposer à ces alfections.

L'altitude des localités joue un rôle considérable dans leurs aptitudes aux épidémies; à l'article Intermittentes, nous prouverons la complexité de ce rôle en ce qui regarde les fièvres palustres.

En ce qui concerne les maladies pestilentielles, cette influence intervient également avec un degré d'énergie différent pour chacune d'elles ; pour la fièvre jaune, son bénéfice est mis hors de doute par l'immunité acquise aux individus résidant sur les montagnes même les plus voisines des foyers originels de l'affection; moindre contre la peste, l'action préservatrice de l'altitude ressort encore néanmoins de l'immunité traditionnelle, au cours de graves épidémies,^ de certains lieux élevés, comme la citadelle du Caire, comme les collines qui a voisinent Constantinople.

Si le choléra, aussi bien dans son berceau que dans ses foyers adventices, est surtout, lui aussi, une maladie de la plaine, il est bien moins subordonné que les deux autres maladies pestilentielles à l'influence de l'altitude. Que de fois il a franchi les limites de hauteur qu'on avait prétendu lui imposer, et atteint, en France, en Suisse, aux Indes mêmes, les populations qui se croyaient préservées par leur résidence sur les montagnes les plus élevées !

Suivant nous la rareté relative du choléra à certaines altitudes est la simple conséquence de la difficulté de communications qui en isole les habitants.

Mais qu'un individu imprégné de germes cholériques vienne se réfugier parmi ces habitants, non-seulement il y fera sa maladie, mais la leur transmettra,, tandis que dans les mêmes conditions les pestiférés, et mieux encore les malades atteints de vomiio, ne communiqueront leur affection à personne.

Au même litre que le choléra, la plupart des maladies contagieuses : fièvre typhoïde, fièvres éruptives, parviendront difficilement aux populations des montagnes, mais, une fois arrivées parmi ces populations, s'y développeront aussi énergiquement que parmi les habitants de la plaine. Le typhus est, plus spécialement, une maladie des altitudes ; ici, comme dans les climats polaires, le froid agit indirectement, et d'autant mieux que ceux qu'il force à s'enfermer sont en général pauvres, étrangers aux applications de l'hygiène, et présentent au développement de l'affection le concours de leur misère et de leur malpropreté.

Les localilés urbaines, sauf en ce qui concerne la fièvre intermittente, la dysenterie, et en général les aiïections à frigore, sont plus disposées aux épidémies que les localités rurales.

Grâce, en effet, aux communications fréquentes qui relient les villes aux pays souvent les plus éloignés, les germes morbides les plus divers trouvent occasion d'y pénétrer et y rencontrent des milliers d'organismes aptes à leur entrelien et à leur multiplication. Il est certain que les maladies essentiellement contagieuses : fièvres éruptives, oreillons, coqueluche, rencontreront dans les grandes villes des conditions favorables à leur entretien.

Ces conditions surgiront particulièrement dans les villes capitales [voij. Léon Colin, Paris, sa topographie, son hygiène, ses maladies, p. 332).

Peut-être a-t-on cependant trop de tendance à considérer l'habitant des campagnes comme généralement préservé des maladies urbaines ; celles-ci, s'appesantissant sur des masses relativement considérables, qui constituent la population de la ville, ont un caractère plus saisissant : mais combien, si l'on y prend garde, sévissent-elles aussi sur les campagnes oiî les victimes, bien que plus éparses, n'en sont pas toujours moins nombreuses !

Nos recherches sur la fièvre typhoïde, tout en témoignant de la pérennité de cette affection en certains grands centres, en démontrent aussi bien la fréquence, souvent méconnue, dans nombre de hameaux où elle trouve, pour l'entretien et la rénovation de ses germes, des conditions de mal}uopreté que l'on ne rencontre plus que rarement dans la plupart des villes. En est-il autrement de la diphthérie? Le choléra, dans ses dernières manifestations en France, ne s'est-il pas attaché exclusivement à de petites localités de Bretagne (hiver 1885-1886), prouvant d'une manière bien nette cette affinité spéciale, signalée déjà par Briquet, pour l'habitant des campagnes [voy. article Choléra)? Et la suette?

Quant aux affections spécialement rivées aux localités, nous les awns étudiées en un autre article de ce Dictionnaii'e {voy. article E.xdémie).

2° Conditions variables. A. Conditions atmosphériques. Nous avons aux articles Saisons et Maladies saisonnières fourni la preuve de l'importance de ces conditions ; nous n'y reviendrons pas ici.

B. Conditions individuelles. Un élément important dans la constitution du milieu épidémique est l'état sanitaire des agglomérations menacées. II en est des masses comme des individus ; de même que chez une personne prédisposée par la diathèse tuberculeuse il suffira d'un refroidissement pour entraîner les accidents pulmonaires les plus graves, de même sur une population épuisée par l'anémie, la famine, la moindre oscillation atmosphérique donnera lieu à de graves épidémies de dysenterie, de catarrhes pulmonaires, de pneumonies, etc.

Ailleurs les causes morbides réputées les plus puissantes, les virus, pénétreront parfois difficilement, échoueront môme en raison des conditions réfractaires de l'ensemble de la population, que celle-ci soit préservée par le fait d'une épidémie antérieure qui a conféré l'immunité à ceux qui en ont été atteints (fièvres éruptives, fièvre typhoïde, oreillons, etc.), ou par la généralisation et la correction des pratiques préservatrices (vaccination).

Certaines affections ne pourront se constituer en épidémies que grâce au concours, en un foyer miasmatique, des individus de la race spécialement accessible à l'influence morbifique de ce foyer.

Pourquoi le vomito, si commun sur le littoral atlantique du Nouveau Monde, est-il relativement si rare sur celui de l'Afrique, à latitude correspondante? c'est surtout, suivant nous, parce que, sur la côte africaine, la race blanche, qui fournit à la fièvre jaune son principal élément, n'est représentée qu'en proportion minime relativement à l'importance de cet élément ethnologique dans la population des grandes villes américaines.

Les épidémies de fièvre jaune en Afi ique n'ont donc pu apparaître que dans quelques rares circonstances, créées par la guerre ou le commerce, circonstances qui entraînaient sur ce littoral des masses considérables d'individus de race blanche, et donnaient ainsi à un foyer en apparence inerte l'élément qui lui manquait pour se transformer en milieu épidcmique.

Mais encore est-il nécessaire de bien analyser les faits avant d'accepter les différences originelles des populations devant les épidémies.

A l'article Endémies, nous avons dit que la préservation relative des étrangers, à l'égard de certaines affections locales n'était souvent que le résultat des précautions hygiéniques ado[itées par ces étrangers et négligées par les indigènes. L'immunité attribuée à certaines races n'est parfois elle-même que le fait d'une intliience bien plus générale sur laquelle nous reviendrons ci-a|irès, à savoii l'accoutumance des individus de cette race aux indications morbiliques de leur propre pays. Quand on voit les indigènes du Mexique perdre leur immunité contre la fièvre jaune par un changement momentané de résidence, on a la preuve que leur race ne les préservait pas, puisqu'en se mettant, par leur retour, dans la position de nouveaux venus, ils sont atteints comme ces derniers.

On a dil que les nègres, dont nous venons de rappeler l'immunité à l'égard du vomito, étaient également réfractaires à la fièvre intermittente; il y a là une grande exagération {voy. article Fièvres ikteumittentes) ; n'a-t-on pas dit qu'en revanche ils étaient spécialement exposés à la variole, affection qui, en effet, moissonne les peuplades noires de l'Afrique centrale; mais cette prédisposition est-elle autre chose qu'un vice hygiénique, l'absence de préservation vaccinale?

11 est des maladies populaires : grippe, dysenterie, fièvres intermittentes, qui frappent uniformément les divers âges; il en est autrement de beaucoup d'autres.

Les fièvres éruptives, la diphthérie, la stomatite, seront presque exclusives aux enfants et adolescents, la fièvre typhoïde aux individus âgés de seize à vingtcinq ans.

Ici le milieu épidémique ne s'uniformise donc pas ; il s'établit par catégories, et ces catégories se reconnaissent même dans les groupes en apparence les plus homogènes; dans les agglomérations d'adultes, les maladies infantiles iront surtout aux plus jeunes; dans l'armée, la stomatite, la scarlatine, la méningite cérébro-spinale, l'oplithalmie purulente, sont à peu près exclusives aux recrues.

Mais l'influence de l'âge, dans la répartition des maladies populaires, est primée par d'autres facteurs d'une importance majeure en épidémiologie, surtout quand il s'agit de maladies spécifiques. C'est d'abord le degré de préservation conféré soit par une atteinte antérieure, soit en cas de variole par la vaccination.

Pourquoi dans une grande ville, à Paris, par exemple, voit-on les maladies éruptives frapper, en faitd'adultes, ceux-là surtout qui arrivent de province?

C'est que les individus nés et élevés à Paris y rencontrent dès leur enfance les germes de ces affections, tandis que ceux qui naissent dans les petits centres,

48 LPIDEMIES.

dans les campagnes, échappent le plus ordinairement, tant qu'ils y résident, aux occasions de contage qui ne naîtront pour eux: qu'à l'époque où, devenus grands, ils abandonneront leur pays pour la résidence des grandes villes.

Pourquoi, pe'nétrant dans une peuplade sauvage, éloignée des voies de communication, telle maladie éruptive frappera-t-elle indifféremment adultes, enfants, vieillards, constituant une véritable endémie locale, alors qu'en nos climats elle ne s'attaque qu'aux premiers âges de la vie ? C'est que grâce à leur isolement ces tribus ont été longuement préservées d'épidémies analogues, et que parfois il ne s'y trouve pas un seul individu devenu réfractaire du fait d'une atteiute antérieure.

Assuétude au contage. JSéocomie. Ceci nous amène à parler enfin d'une influence bien plus vague que celle d'une atteinte antérieure, mais qui joue un rôle en général très méconnu : je veux parler de Vassuétude au contage.

Par le fait de leur isolement des voies de communication internationale, quelques-unes des populations des climats extrêmes (chauds ou froids) sont parfois, durant des périodes séculaires, à l'abri de l'importation des germes des maladies virulentes. Au sud comme au nord existe encore telle peuplade qui jamais n'a eu la variole, ou ne l'a pas eue de mémoire d'homme, plusieurs générations successives ayant été préservées. L'immunité des ancêtres paraît augmenter d'autant les prédispositions de leurs descendants.

Pour tous, le germe de l'affection est aussi nouveau, aussi étrange qu'à l'époque où la variole envahissait pour la première fois l'ancien et le nouveau monde, plus meurtrière que ne l'était alors la plus redoutée des grandes épidémies, la peste à bubons.

Tout grand qu'il soit, ce danger est moindre peut-être encore pour l'habitant de ces régions que s'il est transporté brusquement en un pays où elle sévit. C'est alors qu'on peut voir surgir des faits effrayants comme celui de celte caravane d'Esquimaux, anéantie en quelques jours, et dont l'histoire a été de ma part l'objet d'un double rapport devant le Conseil de salubrité de la Seine et l'Académie de Médecine {voij. Léon Colin, L'épidémie de variole des Esquimaux, Paris 1881).

Les huit individus composant cette caravane furent enlevés en quelques jours, le premier en Allemagne, les autres à Paris, par la variole hémorrhagique.

Pourquoi une telle unanimité devant la maladie et devant la mort?

On a pensé qu'il y avait eu là une affection différente des formes de variole observées ailleurs ; on a invoqué la léthalité bien connue des épidémies de ce genre, quand elles se développent au Labrador même.

Nous-même nous admettons que la stéatose préalable des viscères (notamment celle du foie qui, chez la plupart de ces victimes, pesait de 2 à 4 kilogrammes), stéatose due à l'usage alimentaire presque exclusif de matières grasses, a pu placer à l'avance les organes des Esquimaux dans la voie des altérations propres aux maladies infectieuses, notamment à la variole grave.

Mais nous ne pensons pas que cette modification organique antérieure à la maladie lui ait donné, à elle seule, son caractère de gravité foudroyante ; la variole est plus indépendante des conditions où elle trouve l'organisme qu'elle envahit ; elle a plus de personnalité, pour ainsi dire ; elle est aussi menaçante pour les individus forts et vigoureux que pour ceux qui ont subi un certain degré de déchéance. Peut-être ces derniers seront-ils plus enclins à certaines complications secondaires, comme les pneumonies hypostatiques, qui, n'importe

EPIDEMIES. . 49

la nature de la pyrcxie, que co soit la variole, la rougeole, la lièvre typhoïde, ont plus d'affinité pour les coustilulions appauvries.

Mais ils ne semblent pas plus aptes que d'autres aux formes immédiatement mortelles, variole conlluente et variole hémorrhagique.

Je rappellerai à ce propos qu'en 1870, au commencement du siège de Paris, à l'époque où le nombre des admissions pour variole hémorrhagique à l'hôpital (le Bicêtre atteignait en un seul mois (décembre 1870) le chifl're de 150, j'émis tout d'abord la pensée de l'intervention d'une dyscrasie qui, entre toutes, et connue moi-même je l'enseignais d'abord, semble en puissance de prendre sa part dans la fréquence de ces formes hémorrhagiques : le scorbut. Je signalai celte opinion à Larrey, alors médecin en chef de l'armée ; et cependant je l'abandonnai bientôt en voyant ces formes de variole disparaître le mois suivant, en janvier 1871, car, à cette dernière époque, les privations alimentaires étant arrivées à leur maxinmm, quelques cas de scorbut bien caractérisé se manifestèrent dans l'armée, quelques-uns de ces scorbutiques eurent la variole, et chez eux cette dernière affection fut bénigne.

Le scorbut n'intervint par davantage dans l'épidémie des Esquimaux en 1882.

Cette épidémie, née d'ailleurs en Europe, ne relevait point d'un virus spécialement malin, pas plus que, de son côté, elle n'était en puissance d'engendrer des germes plus dangereux que ceux qui surgissent si fréquemment au milieu de nous par le fait des atteintes quotidiennes de la population autocbtlione; le même germe variolique, qu'il procède de cas très-graves, comme les précédents, <ju de cas absolument bénins, pourra donner lieu, suivant les conditions du sujet, soit à une variole noire confluente, soit aux modes atténués de l'affection à ses formes légères : varioles discrètes, ou même abortives, varioloïdes.

Le danger fut, pour ces étrangers, d'arriver sans vaccination, sans assuétude au contage de la variole, en des régions où règne cette affection. Or, si l'on passe en revue la plupart des maladies épidémiques, on voit s'accuser singulièrement le rôle de cette aptitude, aux formes les plus graves, des personnes soudainement mises, pour la première fois, en rapport avec leur foyer d activité.

J'ai acquis à cet égard de telles convictions que depuis longtemps, dans mes cours comme dans mes publications sur les épidémies, je classe à part cette catégorie de personnes ; j'ai même hasardé l'emploi d'un terme particulier, le terme néocomie, pour résumer cette circonstance d'être nouveau venu sur le théâtre d'une affection endémique ou épidémique ; loin de moi la pensée de défendre ia valeur et même l'utilité d'une semblable expression, aussi attaquable que tout mot nouveau, mais qui pour moi, seul à m'en servir jusqu'ici, m'a permis à chaque instant dans mes notes de résumer toute une phrase !

Prenons d'abord comme exemple la maladie qui, sur l'ensemble du globe, est au premier rang par sa fréquence : la fièvre intermittente ; dans telle localité, infectée de malaria, la différence des atteintes entre les nouveaux venus et la population autochthone est souvent si considérable que l'on voit surgir les dissen- (iments les plus complets entre les médecins de la population résidente et ceux des corps de troupes qui yienneut y prendre garnison; à Piome, durant seize fuuiées d'occupation, il y a eu presque constamment à cet égard désaccord entre les médecins militaires français et les médecins italiens.

La divergence est extrême surtout quand une armée est subitement transportée d'un pays salubre dans une localité profondément impaludée.

DICT. E.NC. XXXV. 4

Alors que, chez les nouveaux arrivés, domineront les accès fébriles à re'action intense, durant lesquels la violence des symptômes gastriques et nerveux rap- ]jellera la fièvre d'invasion de la fièvre jaune, ou de la variole confluente, l'habitant, anémié de longue date, continuera à subir les manifestations bien ' plus calmes d'une intoxication chez lui chronique. 11 franchira impunément la période durant laquelle l'agglomération étrangère sera frappée d'accès pernicieux.

C'est alors que des observateurs inattentifs ont pu croire que l'encombrement des troupes créait, cette fois encore, une maladie nouvelle, tandis qu'il y avait simple intoxication par les miasmes telluriques auxquels le soldat était exposé d'une manière d'autant plus dangereuse que, venant d'un pays sain, il n'était pas protégé contre l'infection par l'accoutumance, qui est un des bénéfices de l'indigène des pays fébrifères. Pendant les deux derniers siècles, la Hongrie a mérité le nom de tombeau des Allemands, en raison des pertes immenses subies par les armées des pays voisins chaque fois qu'elles se hasardaient sur un sol bien plus fatal pour elles que pour les habitants du pays.

Le danger est grand surtout quand du milieu salubre par excellence, à l'égard de la malaria, du milieu maritime, le soldat est brusquement livré aux exhalaisons d'un sol meurtrier. Que de fois ont été confirmés les préceptes de Lind, qui s'oppose avec la plus grande énergie aux débarquements de nuit sur les côtes insalubres, et cite à l'appui de sa thèse l'histoire d'équipages entiers perdus pour être descendus à terre dans de semblables conditions !

C'est alors que dans les pays chauds on a été jusqu'à accuser les nègre> d'empoisonner les nouveaux venus, tant les maladies de ces derniers tranchaient par leur gravité et leur soudaineté avec celles des indigènes ! {voji. Intermittentes).

N'en est-il pas de même des maladies pestilentielles : choléra, fièvre jaune, peste d'Egypte ?

A Paris, en particulier, et plus spécialement pendant les deux invasions cholériques de 1832 et de 1848, le chiffre des atteintes, parmi les personnes arrivant chaque jour dans la capitale, était proportionnellement si considérable que Bouchardat avait sagement proposé d'interdire toute délivrance de passe-port aux ouvriers de la province qui voulaient gagner Paris. Cette prédilection du lléau ressort plus frappante peut-être de certaines épidémies militaires entretenues, éternisées par des arrivées de troupes nouvelles au milieu d'agglomérations préservées par leur assuétude.

A Constantinople, en 1854, au moment où le choléra ne frappait plus aucun des soldats débarqués au début de la guerre, il se perpétuait par l'atteinte des régiments incessamment envoyés de France et arrivant chaque jour sur le théâtre de l'épidémie.

La lièvre jaune nous fournit des exemples plus frappants encore : c'est ici que les arrivages d'étrangers jouent le rôle le plus considérable sur la fréquence et la gravité des épidémies; il est nombre de locahtés de la côte occidentale d'Afrique et du littoral oriental du Nouveau Monde où l'affection n'apparaît qu'en quelques rares circonstances créées par la guerre ou le commerce, circonstances qui entraînent subitement vers ces côtes des masses plus ou moins considérables d'individus de race blanche, et donnent ainsi à des foyers en apparence inertes l'élément qui leur manquait pour manifester leur puissance morbifique et se transformer en miUeux épidémiques. Si les épidémies de vomilo

des ports de l'Espagne ont été si redoutables, n'est-ce point parce que ces villes sont situées en dehors de la zone originelle de l'affection, et que le miasme dont elle relève y a trouvé des masses humaines complètement inaccoutumées à son influence?

En est-il autrement de la fièvre ty[jhoïde? On sait son affinité pour les jeunes gens nouvellement arrivés dans les grandes villes et telle est, pour nous, l'une des principales raisons, méconnue trop souvent, de la prédominance de l'affection dans l'armée.

Je crois avoir établi combien de causes d'insalubrité pouvaient se développer dans la demeure des soldats, démontré que tel devait être et tel était surtout l objet des préoccupations du médecin militaire; mais j'ai prouvé en même temps que des casernes, souvent irréprochables en elles-mêmes, sont parfois originellement compromises par l'insalubrité de la localité où elles ont été élevées, et que, si alors les militaires sont spécialement atteints, c'est en raison de leur réceptivité de nouveaux venus aux causes typlioïgènes communes, auxquelles les habitants sont plus réfractaires non-seulement en raison de leurs atteintes antérieures, mais grâce à leur assuétude aux miasmes.

Incessamment renouvelés par la succession des contingents, les régiments ne peuvent atteindre à cet acclimatement de la population sédentaire.

Et cependant on admet difficilement que le soldat puisse déceler l'existence de causes morbides nées en dehors de son habitation; de ce que, dans telle épidémie, il sera parfois le premier frappé, on conclut qu'il est l'auteur de tout le mal et que c'est lui qui contamine la population civile, oubliant que dans les camps, là où il est seul, il est rarement atteint de l'affection, et que, dans les villes, on peut constater la même imminence morbide chez les nouveaux venus de la classe civile : ouvriers, lycéens, étudiants, domestiques arrivant des campagnes, etc.

Dans certains cas même oiî l'examen minutieux des chambres, des égouts, des eaux d'alimentation de la caserne, ne permet d'y trouver aucune des causes banales, soit encombrement, soit infection putride, on hésite à accepter telle influence d'insalubrité urbaine pourtant évidente, et l'on veut absolument affecter à l'épidémie militaire une étiologie qui lui soit spéciale et exclusive, dùt-on encore ici crier au poison.

En 1875, à Nancy, une épidémie grave de fièvre typhoïde frappa la garnison d'une manière si subite et si exclusive, qu'on crut d'abord à l'intoxication des mihtaires par des vins fuchsines, alors qu'une enquête plus intelligente et dont le mérite revient surtout à Daga démontrait la simple intervention de conditions d'infection urbaine dont les régiments nouvellement arrivés en cette ville subissaient spécialement l'action. *

On ne saurait trop inspirer à l'autorité civile la conviction que l'armée, non-seulement a droit à la salubrité des villes dont on lui impose la résidence, mais que c'est là une question d'intérêt public, vu la réceptivité du soldat à l'affection et son aptitude à devenir le point de départ d'une épidémie qui se généralisera. Jadis on a vu des municipalités proposer, pour la construction des casernes, tel quartier déshérité parce qu'il était surchargé d'une population industrielle et malheureuse, quelquefois même compromis par le voisinage de quelque cause d'insalubrité plus évidente, comme une voirie, un dépôt d'immondices qui en éloignait les constructions particuhères ; la caserne à élever devenait, aux yeux des édiles, un mode d'assainissement,

52 EPIDEMIES.

de relèvement des quartiers déclassés, mode un peu barbare, il faut en convenir, pour celui qu'on y plaçait et dont on n'eût point imposé les chances aux enfants de la ville.

ÎN'en est-il pas de même pour une série d'autres maladies populaires? Quels sont, parmi les soldats eux-mêmes, ceux qui seront spécialement, presque exclusivement atteints de méningite cérébro-spinale épidémique, d'ophthalmie et, comme l'a si bien établi Bergeron, de stomatite ulcéreuse? Ce sont les recrues prédisposées, il est vrai, par leur âge lelativement moins avancé, mais encore par le lait de leur arrivée récente sous les drapeaux. Quels sont ceux que frappent spécialement certaines maladies surtout météoriques : le coup de chaleur, la fièvre rénittente des pays chauds, dans les postes militaires soit de l'Algérie, soit aux Indes? Encore les derniers incorporés.

Quoi de ]ilus remarquable, en France même, que l'appaiition et l'expansion parfois rapide des épidémies de goitre chez les jeunes gens subitement transportés en certaines résidences comprises dans la zone endémique de l'affection, mais où l'assuétude aux influences locales constitue un bénéfice si assuré que les habitants ne sont que peu ou point atteints? Il fallait un réactif plus délicat pour déceler l'endémie.

Ce réactif a été le nouveau venu.

On a cependant émis l'opinion que la fréquence des épidémies militaires de goitre aigu démontrait leur dépendance de certaines conditions antihygiéniques spéciales au soldat. Suivant nous, au contraire, si ces épidémies apparaissent presque exclusivement dans l'armée, c'est qu'en général l'armée seule envoie aux localités goîtrigènes des agglomérations assez considérables pour que le cliiffre des atteintes y acquière une fréquence épidémique.

Ce qui le démontre, c'est l'apparition d'épidémies entièrement identiques dans les pensions, lycées, séminaires des localités en question, parmi les élèves récemment arrivés des régions indemnes de l'endémie.

Un dernier mot enfin sur le rôle qui revient aux conditions d'accoutumance et de non-accoutumance dans l'évolution générale des maladies populaires.

J'ai donné plus haut mon opinion sur le rôle qui paraît revenir aux qualités de l'atmosphère dans les alternances d'inertie et d'activité des germes morbides et par suite dans les mouvements parfois si brusques d'expansion et de retrait des épidémies. A côté de cette influence je tiens à placer la précédente qui semble régir la tendance de la plupart des affections ti'ansmissibles à réapparaître en une même localité, à intervalles à peu près réguliers de plusieurs années ; les partisans du retour cyclique des constitutions médicales ont prétendu, nous l'avons dit, imposer à ces affections les lois d'une périodicité aussi absolue que celle des phénomènes astronomiques.

Tout en laissant de côté cette dernière exagération, je crois avoir démontré que la régularité de l'évolution multiannuelle des épidémies était le propre des localités à population sédentaire, placées, par la rareté absolue ou relative de leurs moyens de communication, à l'abri des perturbations entraînées chaque jour ailleurs par l'immixtion incessante d'éléments étrangers : il est certaines villes de France même où des observations conciencieuses ont établi, comme jadis Sydenham l'avait fait en Angleterre, la réapparition à peu près régulière, tous les huit ou dix ans, de la variole, de la rougeole et d'autres maladies contagieuses, absolument comme autrefois, en Egypte ou au Mexique, on voyait revenir soit la peste, soit la fièvre jaune, après des périodes intercalaires moins

précises qu'on ne l'a prétendu, mais offrant aussi, dans leur diû'éc multiannueile, une certaine similitude.

Et, suivant nous, la cause de ces oscillations est accessible à la raison : en effet, cliaque explosion épidémique réduit notablement, pour les années suivantes, le nombre des individus prédisposés, vu le chiffre des décès qu'elle entraîne, vu l'immunité au moins temporaire que confère à ceux qui guérissent une affection qui, en général, ne récidive point ou ne récidive qu'à longue échéance, vu enfin les chances plus aléatoires certainement, mais incontestables, d'immunité également temporaire d'un grand nombre de ceux qui, sans être atteints, ont contracté, pour avoir vécu dans l'atmosphère infectieuse ou virulente des malades, une certaine accoutumance à la cause morbide.

En résumé, diminution, à la' suite de chaque explosion épidémique, de la somme des susceptibilités individuelles, et nécessité d'une série d'années pour ramener l'ensemble de celte population sédentaire aux conditions de réceptivité voulue pour une explosion nouvelle. C'est pendant celte période de calme que les aptitudes morbides se reconstituent et s'accumulent de nouveau; les individus sur lesquels est passée la recrudescence antérieure perdent peu à peu le bénéfice de l'immunité conférée soit par une première atteinte, soit par l'accoutumance au contact des malades; la population s'accroît d'autres individus spécialement prédisposés, parce que, nés depuis l'épidémie précédente, ils sont dépourvus de toute immunité de ce genre; en un mot, un nouveau milieu épidémique se prépare.

Ce qu'il importe de savoir, c'est que ces intervalles interépidémiques sont loin de relever de la suppression de la cause morbide ; ils relèvent simplement de l'inaptitude actuelle de la population résidente à en subir l'action ; il importe surtout que les médecins chargés de la direction de la santé publique et en particulier de celle des masses mobilisées chaque jour, comme les armées, les colonies d'émigrants, sachent prévenir l'autorité de l'imprudence qu'il y aurait à considérer l'amélioration sanitaire de la population résidente comme un gage de sécurité pour ceux qui seraient brusquement transportés au milieu d'elle.

Si l'on passe outre à leur avertissement, on verra l'évolution des maladies épidémiques enfreindre singulièrement les règles dogmatiques auxquelles, d'après la considération de l'habitant seul, on prétendait les assujettir. En leur fournissant ce qui leur manquait : un contingent de nouveaux venus, on rendra aux germes morbides, en apparence inertes, les conditions favorables à leurs manifestations, et alors surgiront ces explosions inattendues, considérées comme preuves de spontanéité morbide par des observateurs superficiels. En pareille circonstance, ce n'est pas l'épidémie qui est nouvelle; ce n'est pas une cause morbide qui surgit exceptionnellement; ce qui est exceptionnel et nouveau, c'est le nombre et la réceptivité spéciale des individus brusquement soumis à l'action de cette cause.

Parlerons-nous de ces épidémies de fièvre jaune revenant coup sur coup depuis nombre d'années sur le littoral du Brésil où elles sont alimentées aujourd'hui par un mouvement incessant d'immigration européenne alors que, suivant la doctrine, elles ne devaient apparaître à pareille distance de leurs foyers générateurs qu'à des périodes de quinze ou vingt ans?

En est-il autrement, en nos climats, des épidémies de fièvres éruptives et de

lièvre typhoïde'/ Tandis que dans les villes à population peu élevée et relativement stationnaire leurs recrudescences continueront à être séparées par de longs intervalles de calme, elles trouveront leurs principales conditions de permanence dans le renouvellement incessant, par les nouveaux venus, militaires ou civils, des prédispositions de la population des grandes villes, comme Paris et Lyon.

On voit quel parti l'hygiène peut tirer de la connaissance de ces faits; on sait les bons résultats obtenus de la soustraction préventive aux foyers épidémiques de ces catégories si spécialement prédisposées : que ce soit au Mexique où, en supprimant pendant la saison dangereuse les arrivages des' pays du nord, on a réduit les ravages de la lièvre jaune ; que ce soit en nos climats, où certaines épidémies militaires, en particulier la méningite cérébrospinale, ont été annulées par le renvoi dans leurs foyers des soldats récemment incorporés.

A une époque où des expériences d'un intérêt si émouvant nous font espérer la détermination prochaine des conditions d'atténuation et de renforcement des virus, il nous a semblé opportun de développer ces considérations d'un ordre incontestablement plus humble au point de vue scientifique, mais permettant Je rapporter, en une certaine mesure, les oscillations des maladies épidémiques aux variations de réceptivité de leurs terrains de culture malheureusement les plus naturels: les agglomérations humaines.

Cet organisme du nouveau venu, si apte à restituer à la cause morbide son maximum d'intensité et à revivifier les germes morbides en apparence inertes, ne ramène-t-il point la pensée vers les modifications imposées aux substances virulentes par les différences des espèces animales où on les fait pénétrer?

Profession. Toute profession susceptible d'augmenter le contact de l'homme avec les causes efficientes des épidémies jouera un rôle évidemment capital dans leur développement. De même que les vétérinaires, les bergers, les équarrisseurs, courront des risques tout spéciaux de contracter la morve, la pustule maligne ; que les employés des hôpitaux seront plus disposés aux maladies contagieuses humaines, les populations rurales, dans les pyas chauds et palustres, seront particulièrement vouées à la malaria , tandis qu'en nos régions et dans les climats froids elles représenteront le type de la santé coraparalivemeut aux agglomérations industrielles exposées à l'influence des miasmes de la putréfaction animale.

Nous n'avons pas à parler cependant ici des maladies professionnelles proprement dites, constituées le plus souvent par des affections locales ou des intoxications, et, comme telles, n'appartenant pas au groupe des épidémies.

Nous ne faisons de réserve que pour la profession militaire, dont nous avons indiqué ailleurs le rôle dans le renforcement et la dissémination des maladies populaires {voy-, art. Morbidité militaire).

Rôle de l'encombrement. L'influence pathogénique des agglomérations humaines constitue un fait qui non-seulement est reconnu depuis longtemps, mais qui, à notre époque, est devenu le principal point de départ des plus heureuses réformes opérées dans l'hygiène publique. L'aménagement actuel des hôpitaux, des casernes, des lycées, a évidemment pour premier objectif d'obvier aux dangers de l'agglomération, surtout de l'agglomération dans des locaux insuffisants, de ï encombrement, en un mot.

Malheureusement les formules géométriques imposées, d'après la physiologie,

aux dimensions des locaux suivant le nombre de leurs habitants, suffisantes quand il s'aj^it de groupes restreints, comme la population de maisons particulières, des hôtels garnis, de la plupart des lycées, etc., cessent de l'être quand il s'agit d'agglomérations plus importantes. Il ne suffit pas que dans les casernes chaque chambre en particulier offre les conditions de cubage et d'aération proportionnées au chiffre de ses habitants; il faut que ces chambres ne soient pas en nombre trop considérable dans un même casernement, sinon l'on risquera de subir, malgré l'application des calculs les plus scientifiques, les principaux dangers de l'encombrement.

C'est à l'excès seul de ces agglomérations que j'ai attribué la fréquence et la ténacité de certaines maladies, notamment de la fièvre typhoïde, en telles casernes mathématiquement proportionnées à l'effectif qu'elles abritent, mais trop peuplées, tandis que ces maladies épargnent relativement telles casernes moins bien aménagées, mais dont les dimensions modestes n'admettent qu'un nombre plus restreint d'habitants.

Ce qui prouve combien d'ailleurs est redoutée cette influence morbide, c'est que, dans la plupart de nos livres classiques, nous la voyons banalement indiquée en tête du faisceau étiologique des affections les plus dissemblables. Il suffira même que certaines conditions professionnelles, comme celles de la vie militaire, imposent à un groupe considérable d'individus l'obligation d'habiter en commun, pour que cette thèse soit affirmée plus énergiquement encore; et, si l'on demande à tel praticien étranger à la médecine militaire quelle est la cause de telle ou telle affection dominante dans l'armée, presque inévitablement il répondra ; Cest Vencombrement.

C'est surtout à propos des maladies qui, atteignant le soldat, ménagent relativement la population civile, que nombre d'auteurs ont invoqué le rôle étiologique de l'agglomération. Ils ne se sont point arrêtés à la pensée que cette spécialité de la pathologie militaire pouvait tenir, en temps de paix, à ce que l'arrivée des soldats dans les grandes villes de garnison leur imposait les épreuves d'un acclimatement souvent redoutable, et en particulier les dangers d'une atmosphère imprégnée de miasmes et de contages, dont la population civile était relativement garantie par son accoutumance ou ses atteintes antérieures. De même, devant les fléaux qui déciment les armées en campagne, ils ne se sont point arrêtés non plus à la pensée des souffrances subies par des hommes insuffisamment protégés contre le sol, contre les météores, contre les foyers infectieux et contagieux engendrés ou traversés par les armées, contre la pénurie ou les vices de l'alimentation.

Faisant table rase de toutes ces induences, si évidentes pourtant, et suffisantes à la production de la majorité des maladies qui pèsent sur les soldats, ces auteurs ont relevé un fait unique, l'agglomération des hommes, et ils ont proclamé l'encombrement cause de tous les maux de l'armée.

Maintes fois nous-même, dans notre enseignement comme dans nos écrits, nous avons signalé les dangers tout spéciaux de l'encombrement dans l'armée, dont les membres, plus que ceux de toute autre profession, sont exposés en temps de paix à subir les inconvénients de l'air confiné dans des casernes insuffisantes malgré leurs vastes dimensions, et sont bien obligés, en campagne, d'accepter les abris, parfois si restreints, que leur imposent les circonstances de la guerre [voij. art. Morbidité militaire). Nous professons que le médecin d'armée doit non-seulement redouter l'encombrement, mais le soupçonner

partout et toujours ; et, dans nos études sur les miasmes, nous croyons avoir fourni la preuve qu'à notre époque, comme aux siècles passés, l'encombrement jouait dans la genèse du typlius le rôle capital, rôle bien autrement important que celui de la famine qu'on a voulu lui comparer sous ce rapport.

Mais nous protestons, en même temp?, contre la tendance générale à faire de celte influence morbifique le fadeur banal des affections du soldat, car, autant il est important d'en reconnaître le rôle dans Tétiologie de certaines maladies dont le typhus est le type, fautant il nous paraît qu'accepter ou exagérer ce rôle ])our nombre d'autres affections, c'est non-seulement commettre une grave erreur en pathogénie, mais s'exposer à l'application de mesures prophylactiques il rationnelles.

S'il nous fallait citer les maladies gratuitement attribuées à l'encombrement, nous ne serions arrêté que par l'embarras du choix.

N'est-ce pas à l'encombrement que divers auteurs ont reproché la fréquence et la gravité de la variole pendant le siège de Paris (1870-1871), notamment dans l'armée qui défendait la ville, oubliant que le mal atteignait aussi bien les soldats aux postes avancés, aux tranchées, isolés ou réunis en petits détachements, que les hommes résidant en nombre relativement considérable dans les casernes de l'intérieur delà ville? Qu'une maladie étrange, auparavant inconnue, vienne à surgir, et l'on ne s'arrêtera pas toujours à la pensée qu'une influence morbide, vieille comme le monde, ne peut guère être la cause d'une affection complètement nouvelle. N'est-ce pas ainsi cependant que certains médecins lui ont attribué l'apparition moderne de la méningite cérébro-spinale épidémique?

Parfois les agglomérations humaines jouent un rôle réel dans la production de certaines épidémies, mais par un tout autre mécanisme que par le fait de la viciation de l'air due à l'encombrement. Qu'une armée arrive en un pays pauvre, ou trop éloigné pour permettre un ravitaillement suffisant et continu, le scorbut s'y développera sans que rien souvent dans l'installation de cette armée ressemble à de l'encombrement. Que de fois cependant on a incriminé cette cause morbide à propos de l'apparition du scorbut en semblable circonstance, surtout lorsque l'armée ainsi atteinte se trouve assiégée ! mais si, de toutes ces circonstances de guerre, ce sont les sièges qui entraînent le plus habituellement le développement de cette maladie, le chiffre de la garnison bloquée ne joue de rôle en sa genèse que par la rapidité plus ou moins grande, suivant ce chiffre, de l'épuisement des ressources alimentaires.

Les dangers de l'encombrement varient suivant les conditions personnelles des individus qui le subissent ; il est redoutable déjà pour les organismes indemnes de toute affection antérieure. J'ai fait ressortir la prédilection de la fièvre typhoïde pour les réunions de personnes jeunes et antérieurement bien portantes : ainsi, pour l'armée, la fièvre typhoïde se développera plus facilement dans une caserne encombrée que dans un hôpital surchargé de malades. Il en est à peu près de même de la fièvre jaune, qui respecte relativement les constitutions appauvries, et trouvera un milieu plus favorable dans une armée indemne de toute épreuve pathologique antérieure.

Quant aux agglomérations de malades, on sait tous les dangers des hôpitaux encombrés, mais ici encore le danger varie suivant la nature des affections prédominantes. Il est des maladies, comme l'érysipèle, le typhus, la fièvre typhoïde, qui plus que d'autres nécessitent la dissémination des malades en petits groupes, ou, quand il faut les réunir, la ventilation la plus libérale des

locaux occupés. Ce n'est pas seulement pour les malades eux-mêmes que ces réunions sont dangereuses, c'est pour ceux qui les entourent.

J'ai démontré, par exemple, que les cas isolés de typhus sont rarement dangereux pour l'entourage de ceux qui en sont atteints; il en faut un certain nombre pour constituer un foyer de contagion et propager l'affeclion. Il en est à peu près de même de la fièvre typhoïde.

Certaines affections, à déterminations locales, comme la diphthérie, l'ophtlialmie purulente, se rapprochent du typhus par l'aggravation que leur confère l'agglomération des malades, et par l'augmentation en certaines circonstances de leur contagiosité. Ici également les malades doivent, autant que })Ossible, être séparés les uns des autres ou traités par petits groupes.

Les mêmes mesures s'imposent dans rinstallation des hlessés et des femmes en couches.

Il est des maladies aiguës, pourtant fébriles au plus haut degré et qui cependant, malgré la perversion des sécrétions, ne paraissent pas s'aggraver notablement du fait de la réunion des malades même en nombre considérable, .l'eu ai fourni la preuve pour la variole; il en est de même de la scarlatine, de hi fièvre de malaria, etc.

Pour cette dernière affection, la fièvre intermittente, le fait est hors de doute par l'exemple si souvent répété de l'innocuité réciproque des grandes agglomérations de militaires qui en sont atteints.

En revanche, il existe parmi les maladies chroniques certain nombre de cachexies qui donnent aux sécrétions organiques un caractère de nocuité tout particulier et paraissent convertir le miasme humain ordinaire en miasme typhique. Tel est le scorbut, telle la cachexie palustre, telles la diarrhée et la dysenterie chronique, telles enfin les suppurations chroniques. J. Arnould, Guillemin, ont donné des preuves frappantes de cette puissance typhigène des dyscrasies précédentes.

Résumé. Des considérations précédentes sur l'éliologie des épidémies il résulte que cette question est pour nous surtout une étude d'analyse.

Des esprits distingués préfèrent les méthodes de généralisations dont l'objectif, ici comme ailleurs, serait d'arriver à l'unilé de cause. C'est l'abus de cette manière de voir qui entraîne chaque jour des auteurs à rapporter toute l'étiologie des épidémies soit à la contagion, soit aux influences ttlluriques, soit aux eaux de boisson, soit aux microbes. Nos travaux personnels témoignent de l'importance que nous accordons à chacune de ces influences, importance qui nous interdit d'en accepter exclusivement une seule.

Il en est de même des divers éléments des milieux épidémiques ; leur multiplicité offrira à l'hygiéniste l'avantage de pouvoir diriger ses efforts en des sens différents avec l'espoir de trouver en cette chaîne d'éléments morbifiques un anneau plus facile à briser que les autres, et d'arriver par des voies diverses à la neutraliser.

Évolution. Ici encore différences notables entre les maladies populaires, entre celles-là mêmes qui se ressemblent le plus dans leurs manifestations syniptomatiques : l'épidémiologie de la variole diffère notablement de celle de 1 1 scarlatine, il en est de même du typhus et de la fièvre typhoïde; les maladie> pestilentielles, si souvent confondues en une description générale, ont des modes épidémiques, sous bien des rapports, très-différents entre eux.

58 EPIDEMIES.

La régularité habituelle d'évolution des maladies populaires, sa division en trois périodes classiques : augment, état, déclin, au lieu d'être le fait d'une loi insaisissable, sont dans la plupart des cas le simple résultat des oscillations normales de la cause qui 4es engendre ou les favorise.

Les maladies saisonnières, par exemple, dysenterie en été, bronchite en hiver, débutent lentement avec la saison qui les produit, prédominent, puis finissent progressivement avec ell^, représentant à chacune de ces trois phases un effet proportionné à l'intensité de l'impulsion morbifique.

Les maladies infectieuses, qui cependant ne dépendent qu'indirectement du météore, fièvre typhoïde, fièvres intermittentes, maladies pestilentielles, offrent également des périodes d'augment, d'état et de déclin, correspondant aux phases de l'année, parce que les foyers d'infection dont elles relèvent sont subordonnées, en leur intensité, à l'influence des saisons.

Quant aux maladies procédant surtout de contact d'individu à individu, il est une condition bien plus naturelle de leur évolution épidémique en trois phases principales : que leur germe, en effet, pénètre dans une agglomération apte à son développement, la multiplication incessante de ce germe par le fait même des atteintes explique nettement la marche ascensionnelle de l'épidémie et son arrivée à la période d'état, puis le terrain manque, vu l'extinction progressive des aptitudes au développement de nouveaux cas, et l'épidémie entre dans son déclin.

3Iais encore, pour que l'évolution s'accomplisse conformément à l'ordre classique, faut-il que la maladie apparaisse en certaines conditions normales, pour ainsi dire, qui lui permettent de subir, comme à l'aise, les trois phases qui la caractérisent.

En bien des circonstances, ces conditions n'existeront pas. La période d'augment pourra, par exemple, être singulièrement abrégée parce qu'au moment initial de l'épidémie la cause morbide sera d'emblée assez puissante et assez générale, et la réceptivité de chacun assez complète pour que l'expansion du mal soit immédiate.

Une armée brusquement soumise, en été, à un refroidissement nocturne, sera parfois atteinte de dysenterie d'une manière presque aussi simultanée qu'elle serait atteinte d'insolations ou de congélations.

11 en sera de même d'une brusque influence infectieuse ou alimentaire.

Les transports de troupes dans un pays fébrigène, au moment le plus dangereux de l'année, ont donné en quelques jours autant de malades que de soldats. L'encombrement subit d'hôpitaux insuffisants, à la suite d'une bataille, a fait éclater presque aussi subitement le typhus sur l'ensemble des malades; l'ingestion d'eaux souillées de matières organiques a développé en quelques heures, sur des armées en marche, des épidémies de diarrhée rapidement transformée en dysenterie.

L'atmosphère contagieuse de certaines maladies transmissibles est parfois assez diffusible pour que leur généralisation soit presque aussi immédiate que si elles résultaient d'un simple trouble météorique : tels sont la dengue, le choléra, atteignant quelquefois d'emblée leur acmce épidémique.

Là, au contraire, où le contage plus pesant, moins diffusible, nécessite les rapprochements successifs de ceux qui doivent en être atteints, comme pour les fièvres éruptives, la période d'accroissement sera bien plus prolongée ; les divers groupes seront frappés les uns après les autres (variole, fièvre typhoïde).

Cette période d'augment arrivera à son maximum de lenteur en certaines épidémies, comme la plupart de celles de diplitliérie, où la l'acuité de rayonnement du contage semble réduite à son minimum et où l'évolution épidémique, au lieu de présenter trois phases distinctes par leur importance respective, semble souvent constituée par une série de cas se continuant les uns les autres sans augraent ni déclin appréciable.

Une condition très-importante de la diffusion des épidémies, c'est le degré d'homogénéité plus ou moins considérable de l'agglomération sur laquelle elles sévissent.

Cette maladie s'étendra en quelques jours sur la population d'un lycée, d'un navire, d'une prison, sur une armée en marche, toutes collectivités composées d'unités inséparables, identiques eu tous les éléments de leur existence et de leurs prédispositions morbides, alors que la même affection mettra plusieurs mois à évoluer dans une ville, dans un village même où chaque individu, chaque famille, cbaque classe de la société, offrent des aptitudes diverses soit parle fait des différences d'âge, de sexe, de résidence, soit par l'inégalité des conditions hygiéniques.

Les prédispositions d'une agglomération sont parfois uniformisées par certaines conditions communes de misère et de maladie antérieures. Le choléra, comme la peste, atteindront leur acmé en peu de jours dans les quartiers pauvres, au milieu des populations nosocomialcs ; les épidémies de diphthérie même y subiront une évolution exceptionnellement rapide. Introduisez un typliique dans un local encombré, et son affection se généralisera bien plus vite que dans les circonstances habituelles.

Morbidité des épidémies. Elle résulte de leur expansion et de leur densité.

1" Expansion. Il est des affections populaires qui ont une tendance marquée à se limiter en épidémies restreintes, dont l'épidémie de maison est le type le plus net, La diphthérie est une de celles qui offrent le plus constamment ce caractère; elle le présente non-seulement par sa ténacité dans telle ou telle habitation rurale sur laquelle elle pèsera des mois ou des années sans atteindre les villages ou hameaux voisins, mais encore par sa limitation, dans les villes mêmes, à telle ou telle maison, ou même à un seul étage; c'est plutôt alors une épidémie de famille qu'une épidémie de maison. J'ai donné des preuves frappantes de ce fait dans mon rapport sur les épidémies, notamment à propos des observations recueillies à Saint-Dié par le docteur Grollemund (Léon Colin, Rapport sur les épidémies qui ont régné en France, 1881. In Mémoires de l'Académie de médecine) .

Quelle différence entre cette répartition et celle des épidémies largement expansibles : grippe, dengue, choléra, qui envahiront simultanément des villes, des provinces entières !

Et néanmoins l'épidémicité de maison est loin d'être l'attribut exclusif de telle ou telle maladie; le choléra, dont nous venons d'indiquer la puissance d'expansibilité , se cantonne fréquemment dans des groupes restreints d'habitations : en est-il autrement de la fièvre typhoïde qui, en dehors de ses explosions, constitue si fréquemment aussi des épidémies domestiques ; de la scarlatine, des oreillons, qui feront foyer en une maison, un lycée, une caserne ?

Nous pouvons citer, en revanche, la méningite cérébro-spinale, habituelle-

ment limitée à la population de quelques casernes et qui d'autres fois se disséminera sur une masse de demeures, comme à New-York, où, en 1872, elle frappe 990 malades dont 920 occupaient des maisons différentes.

2" Densité. La densité d'une épidémie, indiquée par la proportion des cas sur une surface donnée, est quelquefois parallèle à son expansion ; Vinfluenza, qui atteindra un pays, un continent tout entier, peut en frapper les habitants dans la proportion de 9 sur 10; c'est l'inverse de la méningite, qui en général agit sur un théâtre fort restreint et n'atteint que quelques unités.

Ou bien c'est l'opposé : l'épidémie sera localisée, mais très-dense. La suette anglaise du quinzième et du seizième siècle, surtout dans les deux premières manifestations (1485 et 1517), constitua de véritables pandémies locales, frappant, dans la proportion de 19 sur 20 habitants, certaines populations, et ménageant absolument les pays voisins.

Des épidémies très-denses peuvent être plus localisées encore : telle fut l'épidémie d'acrodynie qui, en 1828, frappa presque tout l'effectif de divers asiles et de quelques casernes de Paris, en ménageant absolument le l'este de la population.

La morbidité de la même affection sera limitée par des influences multiples :

1" Étendue de la cause morbide : Typhus, fièvre jaune, limités souvent aux quartiers les plus sales ou les plus maritimes ; fièvre intermittente restreinte en nos climats au voisinage du marais. Le scorbut, susceptible de pandémicité en tout pays, si les conditions de misère qui l'engendrent pèsent sur tous, est en revanche le type des affections limitées aux habitats auxquels ordinairement se restreignent ces conditions : navire, prison, place assiégée, etc.

2" Influence saisonnière : Atténuation du choléra, de la fièvre jaune, de la dysenterie pendant l'hiver, de la peste pendant l'été, etc. {voy. article Saisoxs).

3° Degré de préservation individuelle. Nous avons dit plus haut son rôle, et démontré en particulier l'importance de l'immunité conférée soit par une atteinte antérieure, soit par l'assuétude à la cause morbide. Là est le secret des différences énormes de morbidité de la même maladie suivant qu'elle envahit un pays pour la première fois ou qu'elle y reparaît.

Dans le premier cas, le mal est souvent pandémique : c'est vrai non-seulement pour la peste de Justinien qui, au sixième siècle, date de l'expansion initiale de cette affection, décima tout le monde alors connu, mais pour la variole tuant au Mexique, lors de son invasion première au quinzième siècle, plus de 3 millions d'habitants ; de la rougeole attaquant en ce siècle la presque totalité de la population des îles Féroë et, quelques années plus tard, celle des îles Fidji.

Nous pourrions multiplier les preuves de la pandémicité de ces dernières affections chaque fois qu'elles rencontrent une peuplade, une tribu jusque-là préservée. Ne peut-on rapprocher de ces faits les terribles ravages causés en ces dernières années en Russie par la diphthérie, affection jusqu'alors inconnue en ce pays et y entraînant, à sa première apparition, des désastres comparables à ceux d'une affection pestilentielle.

Dans les pays, au contraire, oiî ces diverses maladies ont fait des apparitions antérieures, la morbidité en est infiniment plus restreinte. Ici, en effet, la population se divise en deux groupes dont l'un est réfractaire par le fait

soit d'atteintes antérieures, soit d'une certaine somme d'accoutumance à la cause morbide, et dont l'autre seul constitue un terrain favorable à l'expansion du mal.

Mortalité. « Que sont vingt batailles, que sont vingt ans de la guerre la plus acharnée à côté du ravage que causent ces immenses fléaux? Le clioléra a fait périr en peu d'années autant d'hommes que toutes les guerres de la Révolution; on compte que la poste noire du quatorzième siècle enleva y l'Europe seule 25 millions d'habitants; la maladie qui dévasta le monde, sous le règne de Justinien, fut encore plus meurtrière » (Liltré, Des grandes

Dans les pays voués au retour annuel de certaines maladies populaires, la saison du maximum des décès est déplacée relativement à celle des latitudes similaires : à preuve la mortalité estivale des localités (New-York, Philadelphie, Berlin) oià prédomine le choléra infantile, la mortalité automnale des régions palustres.

Quelques auteurs ont fait, pour ainsi dire, bon marché des pertes infligées aux populations par les épidémies; ils ont allégué, à l'appui de leur optimisme, la rapidité avec laquelle se réparent ces pertes et l'augmentation habituelle du chiffre de natalité consécutivement au passage de ces fléaux.

Ilodges, dans la description de la peste de Londres, dit qu'à la fin de l'épidémie les mariages recommencèrent comme auparavant et, ce qui est digne de remarque, c'est que des femmes mêmes qui jusque-là avaient passé pour stériles devinrent grosses, ce qui répara considérablement les ravages de la mortalité, en sorte que peu de temps après il ne resta presque plus de traces des désordres qu'avait fait la peste. Yillermé insiste, lui aussi, sur la reprise rapide du mouvement ascensionnel de la population après les grandes périodes épidémiques.

Les chercheurs de causes finales ont émis l'idée que la vie collective des peuples se retrempe en quelque sorte dans ces violentes épurations, et que la civihsation, débarrassée, par ces ébranlements, des impuretés qui en retardent la marche, inaugure une ère nouvelle.

Il ne nous plaît pas de reconnaître à de semblables épurations une valeur compensatrice des désastres causés par les épidémies. Il est d'autres fléaux après lesquels le déchet de la population est aussi rapidement comblé par un surplus de naissances parfois extraordinaire ; dans les années qui suivirent les guerres du premier Empire, en 1817 notamment, de même qu'à la suite de la guerre franco-allemande (1870-1871), les recensements ont démontré une augmentation considérable de la natalité et une diminution simultanée des chiffres annuels des décès. Il en est de même après les années de disette suivies habituellement d'une période relative d'abondance. Sont-ce là des compensations?

On dit que les épidémies enlèvent surtout la partie la moins vigoureuse, la moins actuellement utile de la population, les vieillards, les faibles, les cachectiques ; c'est vrai pour quelques-unes d'entre elles, pour la grippe surtout, et pour le choléra, quoique à un bien moindre degré. Mais, en revanche, que d'épidémies dont la léthalité se répartit d'une manière bien plus aveugle, et souvent complètement inverse! citerons-nous la variole, le typhus, la fièvre jaune, la méningite, alfections plus spéciales aux constitutions robustes, aux organismes

pleinement développés? Faut-il considérer comme pleinement réparée, par le fait d'une natalité exceptionnellement élevée, l'épidémie qui aura subitement privé une population de ses éléments les plus vigoureux et immédiatement utiles, pour leur substituer des générations qui ne font que naître encore et dont on ne peut d'avance escompter la valeur? Ces brusques suppressions correspondent-elles à l'idée de progrès continu dans le développement intellectuel et physique de l'humanité?

Quant aux épidémies permanentes, aux endémies, il n'existe aucune compensation à espérer ; la misérable existence des populations vouées au miasme palustre est, pour la plus importante d'entre elles, la preuve évidente de leur influence néfaste et persistante sur le mouvement et la -vitalité des peuples.

11 est certain qu'il y a dî;s maladies épidémiques essentiellement bénignes dans leur pronostic; sans même tenir compte des affections qui ne compromettent jamais Foxistence, comme l'hémcralopic, la stomatite ulcéreuse, l'ophthalmie épidémique, nous constatons que des affections beaucoup plus générales dans leurs manifestations cliniques : la dengue, la grippe, les oreillons, sont habituellement peu redoutables, et leur mortalité dépasse rarement, si elle l'atteint, le chiffre de 1 sur 100 malades.

Mallieureusement quelques-unes de ces maladies, malgré la bénignité de leur pronostic, doivent à leur extrême morbidité une notable influence sur la mortalité des populations. Telle maladie, peu grave en elle-même quand on la considère en chaque cas particulier, entrahiera, par son extrême fréquence, une mortalité plus considérable que les affections populaires dont le pronostic est le plus redoutable. Une épidémie de grippe, dont la mortalité ne sera que de 1 sur 1000 malades, une épidémie de fièvres intermittentes dont, à notre latitude, la mortalité n'est pas souvent plus considérable, occasionneront, vu la densité des cas, plus de décès que la méningite, qui tuera 600 malades sur 1000, mais dont les atteintes seront très-clairsemées.

La mortalité variera suivant nombre de circonstances. Bénigne dans les premières périodes de la vie, la grippe entrahiera une mortalité considérable chez les vieillards ; le choléra produira également un chiffre relatif de décès bien plus élevé quand il envahira des peuplades ou des tribus affaiblies par la misère, par la cachexie palustre, comme on l'a vu aux Indes et en Algérie, que dans sa marche à travers les populations européennes.

Le pronostic de la diphthérie, habituellement si grave, se modifiera notablement sous l'influence d'un autre genre de conditions individuelles de l'agglomération frappée ; plus il y aura d'adultes atteints, moins la mortalité de l'ensemble des malades sera élevé. Les épidémies peu meurtrières, relativement au nombre des malades, sont celles qui n'ont pas été limitées à la populatiou infantile. Les rapports sur les épidémies, à l'Académie de médecine, fournissent presque tous les ans la preuve de cette proposition. C'est l'inverse des épidémies de pneumonie dont la gravité augmente avec l'âge des sujets atteints.

Quant aux épidémies de méningite cérébro-spinale et de fièvre typhoïde, nous les verrons en certaines circonstances, moins bien déterminées et plus factices, sortir également des règles habituelles de leur pronostic ; pour la méningite, la mortalité qui, dans les périodes française et suédoise de son évolution {voy. L. Colin, Traité des maladies épidémiques, p. 688), a été d'environ 60 sur 100 malades, nous offrira une gravité bien moindre (15 à 20 sur 100) dans les pays (Allemagne, Amérique, etc.) où le nombre des cas abortifs a été relative-

EPIDEMIES. G5

ment considérable et où ces cas ont été compris dans les statistiques des relations locales; pour la fièvre typhoïde, il n'est pas d'année où l'on ne signale des épidémies très-bénignes, entraînant à peine 4 à 5 décès sur 100 malades, à côté d'autres épidémies où la proportion mortuaire atteint et dépasse 30 et 40 sur 100.

11 en est de même des fièvres éruptives, dont le pronostic est singulièrement variable suivant les conditions du milieu atteint.

Sans sortir des observations faites en ce siècle, nous avons vu la variole, dont la mortalité, de 1820 à 1850, a oscillé entre 10 et 15 décès sur 100 malades, reprendre son ancien coefficient obituaire et à Paris, durant l'hiver 1870-1871, tuer 25 et 50 malades pour 100. Cette aggravation fut le fait non-seulement d'une augmentation d'intensité du germe morbide, mais, en nombre de cas, d'une diminution de la force de résistance des individus atteints. A la fin du siège de Paris (janvier 1871), la variole était moins grave en elle-même qu'au commencement du siège; il n'y avait plus que des cas très-rares de variole hémorrhagique ; et cependant la léthalité de l'affection arrivait alors, en raison de l'affaiblissement antérieur des individus atteints, à son maximum d'intensité ; il en était de même alors de toutes les maladies ; on mourait plus facilement à cette époque, quelle que fut la cause morbide, et celte aggravation du pronostic était aussi évidente dans les malades virulentes que dans celles qui 1 élevaient des causes les plus banales.

Quand une maladie populaire a pour origine une série d'impressions morbides dont l'accumulation est nécessaire à son entier développement, comme le scorbut, par exemple, qui n'apparaît habituellement, avec tous ses caractères cliniques, qu'à la suite de privations multiples et prolongées, l'affection semble plus bénigne au début de l'épidémie, parce que les premiers malades n'ont été pour ainsi dire atteints que d'une manière incomplète.

Il en est de même de certaines maladies infectieuses, dont les premiers cas offriront une bénignité relative, parce qu'à vrai dire ils seront incomplets aussi, ne représentant comme conséquence pathologique que le résultat d'une cause elle-même inachevée. Telles sont fréquemment les épidémies de fièvre typhoïde, quand elles relèvent d'un foyer peu intense. Les premiers cas de l'affection sont alors perdus dans le nombre relativement considérable de maladies moins graves : embarras gastriques, courbatures fébriles, fièvres continues, au milieu desquelles il est parfois difficile de les discerner; et ce n'est qu'au moment où les foyers sont arrivés à leur période de complète élaboration que les formes types de l'affection dominent le tableau morbide. Mêmes allures dans les épidémies saisonnières de dysenterie. N'en est-il pas quelquefois de même des maladies pestilentielles, fièvre jaune, peste, choléra, qui, dans leurs foyers originels, surgissent progressivement pour ainsi dire, la Lénignité relative des premiers cas semblant indiquer une intensité moindre de la cause morbide, comme si cette cause était plutôt analogue à un venin dont l'énergie est adéquate à la quantité qu'à un virus dont la puissance serait immédiatement aussi considérable que plus tard.

Cette bénignité relative des premiers cas s'observera naturellement mieux encore dans les maladies qui sont exclusivement de cause toxique et non virulente, et pour lesquelles chaque jour amènera l'addition d'un élément morbifique à ceux des jours précédents. Telles sont les épidémies de fièvre intermittente pour la population même des pays palustres ; le retour de

rendémo-épidémie s'annonce par nombre de cas de fièvre simple, entraînés par Jes premières exhalaisons miasmatiques, et les formes pernicieuses n'apparaîtront qu'au moment où l'infection atmosphérique atteindra son maximum.

Il n'en est pas de même dans les circonstances où la cause morbide agit d'emble'e avec toute son énergie, parce qu'elle est complète dès le début de l'épidémie. Tel est le cas pour les maladies transmissibles dont le germe virulent pénètre dans une agglomération; que ce soit une fièvre éruplive ou une maladie pestilentielle, en général les premiers cas seront les plus graves. Il en sera de même des épidémies de fièvre typhoïde, enfantées par un foyer infectieux immédiatement intense, ou par la pénétration du contage. En certaines épidémies militaires de 1874 et 1875, les premiers cas de cette maladie ont été si rapidement mortels que le mot de typhus pétéchial a été tout d'abord prononcé. Telles seront encore les épidémies de fièvre intermittente chez les groupes d'individus brusquement soumis à l'action d'un sol fébrifère en pleine élaboration miasmatique, comme une armée traversant un marais pendant la période endémo-épidémique. C'est à l'action brusque d'une cause immédiatement intense qu'il faut rapporter cette épidémie de dysenterie, signalée par Bucheteau à Orvilliers (Aube) et tuant 5 malades sur les 6 premiers atteints. En ces divers cas et à divers titres, le mal est dès le début plus grave, non-seulement parce que la cause morbide possède immédiatement toute son énergie, mais parce que les premiers frappés sont ceux qui recelaient les conditions de réceptivité les plus complètes, parce qu'en outre aucun d'eux n'offrait •à l'action morbifique le degié de résistance qui ira croissant chez les autres par le fait de leur assuétude au contact de cette cause. C'est en pareilles conditions que nous avons vu réduite à son minimum de durée la période d'augment de l'épidémie qui atteint d'emblée son acmé.

La diminution de ces différentes conditions constitue sans doute la raison principale de l'atténuation de gravité de la plupart des épidémies à leur période de déclin, atténuation plus marquée, elle aussi, pour celle de ces maladies dont l'accroissement a été le plus progressif, fièvres intei'mittentes, dysenterie, scorbut, et dont la cause se décompose pour ainsi dire en éléments moins énergiques, au moment de la rétrocession épidémique. Il en est de même de la fièvre typhoïde, de la fièvre jaune, de la peste. La peste noire elle-même était moins grave à la tin de son parcours.

Le choléra présente plus d'immutabilité de son pronostic, analogue en ceci aux maladies à germe mieux déterminé, comme les fièvres éruptives dont la gravité demeure souvent égale jusqu'à la fin de l'évolution épidémique.

Il est des maladies plus invariables encore dans leur détermination auatomique et clinique aux diverses phases de l'épidémie. Telles sont la diphthéiie et la méningite cérébro-spinale, qui habituellement conservent, jusque dans les derniers cas de l'épidémie, la même gravité.

Dans mon Traité des maladies épidémiques , j'ai fait ressortir la gravité spéciale du pronostic des épidémies peu étendues, notamment des épidémies de maison. Il importe cependant de ne pas considérer à priori comme un axiome ce surcroît de gravité des épidémies limitées comparativement au pronostic des épidémies dilfuses.

Si des épidémies très-restreintes ont attiré l'attention par leur extrême gravité, c'est souvent en raison de l'immunité du voisinage ; la cause morbide n'a pas

rayonné en s'atténuant : donc absence de cas bénins à côté des cas graves.

La plupart des épidémies générales, si on y regarde bien, sont composées elles-mêmes de plusieurs épidémies locales entièrement distinctes par leur gravité. Dans telle expansion du choléra, de la fièvre typhoïde, on observera des foyers locaux d'une intensité exceptionnelle, à côté de centres moins sévèrement atteints, différences dont ne tiendront pas compte ceux qui ne s'occuperont que de l'aspect général de l'épidémie.

Si des maladies sont d'une gravité constante, quelle que soit leur extension, comme les épidémies de diphlhérie, c'est qu'elles sont plus essentiellement que d'autres des épidémies de maisons, c'est-à-dire des épidémies à foyer toujours intense. Il y aurait donc exagération à considérer les épidémies restreintes comme indiquant l'intervention d'un principe morbifique autre que celui des épidémies générales.

11 y a de plus une circonstance factice dont il faut tenir compte dans l'appréciation réelle de la gravité de la cause, et avant de considérer cette cause comme plus énergique dans les petits (entres que dans les grands. Quand une maladie épidémique limite ses atteintes à la population d'un hameau, d'une ferme, tous les membres de celte population doivent à la communauté de leur existence des chances à peu près égales de contamination ; tous vivent au contact du foyer morbide; tous, si l'affection e?t transmissible, sont placés, par leur rapprochement réciproque, dans des conditions spécialement favorables à la contagion. De même, quand une épidémie de ce genre éclate dans la garnison d'une petite ville, elle trouve celte garnison habituellement réunie dans une même caserne, en sorte que toute la population militaire vit dans le même foyer morbide et que chacun est menacé au même degré : d'où un nombre d'atteintes considérable, relativement au chiffre de l'effectif.

Ces chances sont bien moins uniformes quand Tépidémie frappe un centre de population plus considérable, oii les individus vivent moins#rafiprochés entre eux, et à des distances très-variables des principaux foyers morbides.

Ainsi, quand la fièvre tjphoïde sévit sur la garnison d'une grande ville, c'est telle ou telle caserne qui est plus spécialement frappée; le danger est grand pour ceux qui habitent cette caserne, relativement minime pour les autres. Mais comme, une fois l'épidémie locale éteinte, on en apprécie la gravilé en comparant le nombre des morts au total soit de la population civile, soit de la population militaire, cette gravité paraîtra moindre dans les villes- que dans les petits centres, à cause du plus grand nombre d'individus appartenant aux populations urbaines et qui ont pu vivre dans la localité atteinte, tout en demeurant en dehors du milieu épidémique.

Direction. On a prétendu reconnaître aux grandes épidémies une impulsion fatale en tel sens, spécialement de l'est vers l'ouest. Pline avait remarqué déjà que les maladies pestilentielles se dirigeaient toujours vers l'Occident,

11 n'est vraiment pas étrange que les habitants de l'Europe occidentale aient-, pendant des siècles, vu venir grand nombre de leurs maux de l'Asie, ce berceau du monde d'où les peuples et les armées se déversaient, entraînant avec eux la guerre, la ruine et les maladies contagieuses, sur les populations relativement stationnaires des Gaules, de l'Angleterre et de l'Espagne. Ainsi nous sont venues la lèpre, la variole et sans doute la rougeole. Rien non plus d'étrange à ce que la peste d'Egypte et le choléra des Indes, dont les foyers d'endémicité sont à l'est de l'Europe, nous soient arrivés toujours eu marchant vers l'ouest.

DICT. ENC. XXXV. 5

Mais on a certainement forcé les faits pour assujettir la marche des épidémies à la direction qui leur était doctrinalement assignée vers l'ouest. On a prétendu surtout l'imposer aux manifestations initiales de certaines maladies populaires, à leurs premières épidémies. On a, par exemple, appliqué celte doctrine au typhus. Ainsi, d'après Schnurrer, la fièvre pétéchiale décrite par Fracastor au seizième siècle, et qui, suivant nous, est née sur place, venait de Chypre et des îles voisines.

Cette doctrine de la direction fatale de l'est à l'ouest, Schnurrer a voulu l'imposer à la fièvre jaune elle-même, en émettant l'opinion que cette maladie a été d'abord introduite aux Indes Occidentales par les Européens qui sans doute l'apportaient d'Orient, et il invoque à cet égard plusieurs témoignages.

Le Père Labat, qui habitait la Martinique en 1694, affirme en effet que le vomito y fut importé par le vaisseau Y Oriflamme qui, revenant de Siam, s'était arrêté sur les côtes du Brésil; Duv&llon dit que cette affection aurait passé, en 1692, de Guinée aux Indes Occidentales. En outre, à l'appui de ces écrivains, Schnurrer invoque l'autorité de Humboldt, qui affirme, comme preuve de la provenance orientale de l'affection, que, dans l'Amérique méridionale, la fièvre jaune n'attaque qu»2 les Européens et les créoles.

Cette doctrine ne nous paraît pas mieux fondée que l'opinion professée par Audouard, suivant qui la fièvre jaune, originaire de la Guinée, aurait été importée aux Antilles et au Mexique par les bàtimemts négriers.

A cette manière de voir nous avons, de longue date, opposé l'argument suivant, à savoir qu'il est du moins singulier d'attribuer à la race nègre le développement et la propagation d'une maladie à laquelle elle paraît tout spécialement réfractaire.

IN'a-t-on pas invoqué également l'origine orientale de la suette anglaise, de cette maladie dont la naissance en Angleterre même est d'une évidence incontestable? et pour imposer cette bizarre opinion, n'a-t-on pas affirmé qu'elle n'était qu'une transformation de la peste d'Egypte? Ce sont cependant des auteurs de mérite, Caïus Brilannicus d'abord, puis Robert Mead, qui affirment ainsi, en dépit de la différence absolue des symptômes, et malgré l'absence de toute explosion intermédiaire entre l'Angleterre et l'Orient, que la suette anglaise, à sa première apparition, venait du siège de Rhodes, où quatre ou cinq ans auparavant elle avait apparu sous forme de peste à bubons ! [voy. article Suette) .

Ces exemples suffisent à démontrer l'exagération entraînée par la croyance à l'identité originelle des épidémies, et par le désir de certains auteurs de prouver qu'elles ne pouvaient naître en leur propre pays.

Si nous 'nous en rapportons à l'observation la plus impartiale des faits, ne reconnaîtrons-nous pas, en une masse de circonstances, et pour les maladies les plus différentes, une direction complètement inverse de celle qu'on a voulu leur assigner de l'est à l'ouest?

Telle est précisément et surtout la fièvre jaune qui nous vient d'Amérique; tel parfois le choléra que l'Amérique nous a aussi déjà renvoyé, et que nousmême avons porté de Marseille à Constanlinople en 1854? Pour les habitants de la Chine et de l'Archipel, des Philippines, le choléra ne vient-il pas soit de l'est, soit du sud ? Ne vient-il pas du nord pour ceux de la Réunion?

Les épidémies que les Européens importent si fréquemment, soit parmi les tribus des Indes Orientales, soit parmi les peuplades nègres d'Afrique, la variole, le typhus, sont pour ces populations des maladies nouvelles et consti-

tuent par excellence pour elles de grandes épidémies; ne leurs viennent-elles cependant pas ainsi soit du nord, soit de l'orient, contrairement à la marche prétendue des courants épidémiques? Les observations actuelles de Tholozan démontrent précisément que les explosions de la peste à bubons marchent du nord-ouest au sud-est.

Certaines épidémies, la diphthérie, dans sa marche progressive vers le nord de l'Europe pendant les deux siècles derniers, la méningite cérébro-spinale, dans sa progression analogue, au siècle actuel, du midi de la Fiance au nord de la Suède, ne pourraient elles même donner lieu à la supposition de nouvelles lois mystérieuses de translation des épidémies en uii sens déterminé? N'avonsnous pas vu des auteurs affirmer, avec une conviclion identique, les uns que la grippe descend fatalement du nord au sud, les autres qu'elle marche toujours de l'est vers l'ouest?

Durée. A part les aflections dues aux influences du sol et des saisons, la phipart des épidémies sont douées d'un caracti'-re de mobilité qui rend difficile la détermination de leur durée sur une surface territoriale étendue dont elles frapperont successivement les divers points.

L'uniformité de durée n'est l'attribut que de quelques maladies qui ne reconnaissent aucun privilège d'immunité individuelle, et qui, relevant d'une cause très-générale, peuvent faire simultanément explosion sur les divers groupes de la population d'une localité, d'une région, d'un continent tout entier, de façon à accomplir leur cours avec une rapidité identique, quel que soit le milieu frappé : telle est en particulier Vinfluenza; contrairement aux affections contagieuses, elle surgit simultanément sur de vastes surfaces, et sa durée est la nièm(\ qu'elle s'adresse à de grands centres de population ou à de petites localités; que les cas soient peu nombreux ou qu'ils se com|ilenl par milliers, l'épidémie atteindra son acmé dans les mêmes limites de temps, et la durée de son évolution n'en sera guère modifiée.

D'autres affections, d'une étiologie plus spécifique, ont été remarquables, à ' diverses époques, par l'uniformité de leur durée dans les pays atteints. Les contemporains de la pesle de Juslbiieii (-54.^ ap. J.-C), ceux de la peste noire (1548), insistent sur cette circonstance remarquable que, quel que fût le lieu d'apparition de chacun de ces fléaux, quelle qu'en fût la saisilin, sa durée en ce lieu n'excédait pas cinq ou six mois.

Envahissant l'une et l'autre des localités également prédisposées par leur immunité antérieure, ne reconnaissant aucun privilège individuel, ces deux affections créaient, à chacune de leurs étapes, un danger immédiat et identi(]ue pour chacun. La suette anglaise, la dengue, atteignaient l'une et l'autre, comme la grippe, leur acme en quelques jours, offrant également une durée presque toujours uniforme.

Dans le cadre des épidémies à durée variable rentrent la plupart des affections alimentaires, infectieuses, contagieuses, dont les conditions génératrices, au lieu de s'imposer brusques et complètes, comme une intempérie, ou comme une atmosphère virulente très-diffuse, à l'ensemble de la popu'ation, se constituent lentement elles-mêmes, grandissent peu à peu, n'atteignant que successivement soit les habitants d'une localité, soit les diverses localités d'une région.

Par leur progression lente et par conséquent leur durée illimitée, les maladies contagieuses, à virus peu diffusible : diphthérie, méningite cérébro-spinale,

diffèrent notablement des affections rapidement transmissibles : peste noire, dengue, choléra.

Habituellement les fièvres ériiplives, au lieu d'accomplir simultanément leur évolution sur un vaste territoire, comme ces dernières affections, présentent au même moment, dans le même pays, dans la même ville, des évolutions absolument discordantes ; elles n'ont pas pénétré à la même heure en chaque localité de ce pays, en chacune de ces localités elles n'ont altemt que successivement telle rue, telle maison, telle caserne. Que la fièvre typhoïde s'appesantisse sur un de nos départements, les cantons, les villages, seront frappés les uns après les autres, en sorte que là durée de l'épidémie départementale pourra être de deux ou trois ans.

La même affection d'ailleurs est susceptible d'épidémies de durée fort variable.

Le choléra, si rapide habituellement dans sa marche à travers les campagnes, où souvent il dure moins qu'une épidémie saisonnière, devient paifois inhérent, durant de longues années, à certaines localités, et s'y attache avec une ténacité qui rappelle la persistance offerte autrefois par la peste d'Egypte en diverses villes d'Europe; et, de fait, n"a-t-on pas invoqué de nos jours le maintien, en ces localités, dune inlluence cholérigène analogue à celle de la constitution pestilentielle qui, du treizième au seizième siècle, semblait affirmer l'acclimatement définitif, en nos climats, de la peste inguinale?

N'en fut-il pas de même, au début du siècle actuel, de cette série d'épidémies de vomito dans les grands ports de l'Espagne, semblant indiquer aussi que la fièvre jaune s'inféodait au littoral européen, à tel point que Chervin en affirma la spontanéité en Europe?

La même épidémie de choléra fournit souvent à la fois le type des explosions les plus rapides et des évolutions les plus prolongées. Le mal couvrira un pays, un continent en un délai très-court, en quelques mois, puis il se prolongera en traînées épidémiques multiannuelles, en sorte que la durée totale, fort longue en somme, sera composée en réalité de plusieurs phases, aiguës ou chroniques, les premières offrant une rapidité voisine de celle des explosions grippales, les autres lentes comme les évolutions de la diphthérie.

A l'article Saisons nous avons démontré la précision des rapports qui existent entre elles et la- durée des épidémies. Les saisons règlent les heures d'apparition et de cessation non-seulement des affections météoriques mais de nombie de maladies infectieuses (fièvre intermittente, typhoïde, fièvre jaune, choléra, etc.), dont les causes originelles réclament, pour agir, le concours des influences météoriques.

Qu'une épidémie pestilentielle soit importée en nos climats, la durée en sera naturellement d'autant plus longue qu'on sera plus près du début de la saison <jui lui est favorable; dans les circonstances opposées, on verra décliner rapidement l'épidémie qui avortera deviint l'insuffisance des conditions atmosphériques.

Ces difficultés, au lieu d'abréger le cours d'une épidémie, peuvent parlois le prolonger. Les gei'mes demeurent simplement endormis pendant la période qui leur est défavorable : les épidémies de variole et de rougeole s'atténuent fréquemment en été pour reprendre au retour de la saison froide ; le choléra, au contraire, diminue ou s'éteint en hiver pour reparaître l'été suivant ; autant d'iiitermissions qui ajoutent à la durée totale de l'épidémie.

L'influence de la latitude est tout aussi évidente, tout aussi facile à expliquer :

dans les pays tempérés, une épidémie de dysenterie cessera aux premiers froids de l'automne, tandis que dans les climats cliauds elle se maintiendra grâce à la persistance des conditions météoriques favorables; n'est-ce pas le même motif qui prolonge indéfiniment en ces derniers climats les épidémies de lièvre intermittente, celles de lièvre jaune qui, à mesure qu'on remonte vers le nord, voient graduellement se restreindre les périodes de chaleur indispensables à leur entretien?

Certaines conditions topograpliiques interviendront, souvent en sens opposé : tel ruisseau qui, divisant un village, fait obstacle aux communications quotidiennes de ses habitants, pourra s'opposer à la transmission des germes morbides ou simplement la retarder, par conséquent réduire ou prolonger la durée de l'épidémie : de même des obstacles opposés à sa marche par une chaîne de montagnes, un désert, un bras de mer, etc.

Les mesures restrictives (quarantaines, cordons sanitaires), si maintes fois elles ont réussi, n'ont-elles pas eu souvent aussi pour conséquence de ralentir simplement la marche du Iléau et d'en prolonger la durée?

Les grandes agglomérations humaines ont pour eftét habituel d'augmenter la durée des maladies contagieuses; elles les éterniseront parfois en se renforçant journellement de nouveaux jenus ; qui pourrait dire quand commencent et finissent les épidémies de lièvre tvphoïde, de rougeole, de variole, de diphlhéri(\ dans la plupart des grandes villes de l'Europe, où elles se prolongent d'ordinaire au point d'y être qualiliées d'endémies?

Les agglomérations n'interviennent pas seulement par le nombre de ceux qui les composent, mais encore par leur degré d'homogénéité plus ou moins considérable.

Dans une armée en campagne, dans une caravane composée d'unités similaires, soumises au même régime, aux mêmes fatigues, aux mêmes causes d'infection, le choléra passera comme un ouragan, tuant en quelques jours )»liis d'individus qu'il n'en tuerait en six mois dans une grande ville, composée de quartiers distincts, inégalement aptes à son développement. La durée d'une épidémie urbaine représente en général l'addition de plusieurs épidémies successives de quartiers. Il en est de même des épidémies régionales constituées par la somme des épidémies de localités.

Certaines affections sont remarquables par l'extrême lenteur de leur généralisation. L'expansion initiale de la variole à la surface du monde a duré des siècles.

De même la diphthérie, après la grande explosion épidémique du seizième siècle en Espagne et en Italie, a mis deux cents ans à gagner le nord de l'Europe ; actuellement la méningiie cérébro-spinale continue depuis cinquante ans révolution épidémique commencée en 1857.

De toutes les épidémies générales, c'est la grippe qui arrive, dans le moindre espace de temps, à couvrir de vastes surfaces. Ne se heurtant à aucun des obstacles (|ui entravent la marche des maladies pestilentielles, devançant les communications humaines, auxquelles ces dernières alieetions sont absolument asservies, la grippe n'a mis que quelques mois à accomplir ses pandémies les plus complètes.

Devant ces faits il faut bien reconnaître l'erreur de ceux qui ont affirmé que la durée des épidémies était propoitionnée à la dimension de leur théâtre. INous

leur concédons volontiers que nombre d'épidémies de maisons, de toutes en effet les plus circonscrites, sont parfois les plus rapidement accomplies. Mais encore leur durée varie-t-elle notaljlement suivant la nature de l'afrection, tandis que pour le choléra cette durée ne sera que de douze à quinze jours, elle sera bien autre pour certaines maladies à contage moins rapidement diffusible, variole, rougeole, mais surtout fièvre typhoïde, diphthérie, qui parfois adhèrent durant des mois, des années, à la même habitation.

Évolution annuelle. Elle est suffisamment indiquée à l'article Saisons et

MALADIES saisonnières.

Evolution multiannuelle. La peste à bubons paraissait régulièrement tous les sept ans en Egypte, d'après Prosper Alpin, tous les dix ans à Alep, d'après Russell, tous les quarante ans à Londres, d'après Sydenham. Ces observations sont confirmées par des faits relativement contemporains, puisqu'on ce siècle même on a constaté jusqu'en 1845 le retour périodique, à ^ix ou huit ans d'intervalle, de la peste en Egypte, et ses réapparitions à des intervalles plus considérables, mais réguliers aussi, en dehors de ses foyers originels (en Perse, par exemple, où, d'après Tholozan, elle reviendrait tous les trente ans).

De même, réapparaissant tous les quatre ou cinq ans dans leurs foyers originels, sur le littoral au Mexique, les épidémies de vomito envahiraient tous les douze ou (|uinze ans certaines stations des Antilles.

A notre épotiue, comme au temps de Sydenham, de Huxham, chaque recrudescence de la variole est suivie d'une accalmie de plusieurs années, dont E. Besnier a particulièrement fourni la preuve en ce qui concerne Paris; il en est de même de la rougeole, de la scarlatine, et quelques auteurs on recueillit la preuve d'une périodicité multiannuelle analogue de la suette miliaire (Gaultier de Claubry) et de la coqueluche (Mignot). Je crois avoir démontré {Traité des maladies épidémiqîies, p. 459) qu'il n'y a à demander compte ni aux météores, ni aux influences du sol, de ces oscillations multiannuelles des épidémies.

La raison dominante à mon sens, c'est la variabilité incessante de l'aptitude des populations, aptitude qui, réduite à son maximum du fait même d'une expansion épidémique, en empêchera le retour immédiat, pour atteindre son maximum quand la population se sera profondément modifiée ; par le seul fait du temps, cette population se sera augmentée en effet de nombre d'individus prédisposés, parce que, nés depuis l'épidémio antérieure ou provenant par immigration de pays préservés, ils ne sont point protégés du fait d'une première atteinte ou d'un premier contact avec la cause morbide.

Si, parmi les maladies contagieuses, il en est, comme la diphthérie, qui, au lieu de subir ces oscillations multiannuelles, progressent au contraire d'une manière ininterrompue, c'est qu'elles diffèrent de la plupart de ces maladies par leur faculté de récidive, en sorte que leurs explosions successives n'épuisent nullement les aptitudes morbides des populations envahies et ne créent point d'obstacles à leurs apparitions ultérieures.

Empressons-nous d'ajouter que ces règles d'évolution multiannuelle sont loin de correspondre à la rigueur avec laquelle on a prétendu les formuler, et que cette évolution est modifiée au gré de circonstances souvent appréciables.

Parlerons-nous de ces épidémies de fièvre jaune revenant coup sur coup tous les ans sur le littoral du Brésil, où elles sont alimentées aujourd'hui par un vaste mouvement d'immigration européenne, alors que, suivant la théorie, elles ne

devraient apparaître, à cette distance de leur foyer générateur, qu'à des périodes •de douze à quinze ans?

Que de différence entre la plupart de nos grandes villes au point de vue de la périodicité multiannuelle de la fièvre typhoïde qui, revenant fatalement chaque année en plusieurs d'entre elles, Caen, le Mans, Troyes, Nancy, en raison de l'existence de foyers typhoïgènes locaux, appamît au contraire si rarement dans les autres ! C'est dire combien l'hygiène est destinée à avoir raison de ces réapparitions du mal.

Évolution séculaire. Les maladies populaires sont loin d'avoir toujours été les mêmes à la surface du globe; et nous ne parlons pas seulement ici des maladies accidentelles, des grandes épidémies, mais des affections relativement vulgaires : les fièvres éruptives, les maladies typhiques, les maladies -alimentaires, parasitaires, se retrouveraient bien difficilement dans les anciennes descriptions.

De véritaldes jalons se posent dans l'étude des grandes mortalités qui ont ,pesé sur le monde et que nous avons réparties en trois périodes principales :

1» La première est antérieure au sixième siècle de notre ère; elle est caractérisée par l'explosion de maladies auxquelles leur pandémicilé et leur gravité ont valu le nom générique de pestes (peste d'Athènes, peste des Antonins, de Sainl-Cyprien, etc.) ; la fin de cette période est signalée par deux grands événements :

A. Première expansion en dehors de son berceau de la véritable peste ou peste à bubons; expansion à laquelle on a donné le nom de peste de Jiistinien; ?>. première apparition, également en Europe, de la variole et de la rougeole.

2" La deuxième période (du sixième au quatorzième siècle), remarquable surtout par la fréquence de la peste d'Egypte, de la lèpre, de la variole, voit apparaître les épidémies de feu sacré, et se termine par une époque plus saillante encore que snn début, en raison de la simultanéité d'explosion de fléaux nouveaux ou tout au moins jusqu'alors méconnus : peste noire de 1548, suette anglaise de 1486, premières épidémies de scorbut, de typhus, développement presque épidémique de la syphilis.

3" Dans la troisième période, qui s'étend jusqu'à nos jours, apparaissent la scarlatine, la diphthérie, plus tard la méningite cérébro-spinale; à la peste inguinale se substituent peu à peu la fièvre jaune, le choléra; au typhus, la fièvre typhoïde.

Il est bien difficile de donner la cause de l'évolution séculaire des épidémies; «hercher le pourquoi de l'apparition, à un moment donné, d'une alfeclion spécifique, absolument ignorée jusque-là, serait toucher au dogme obscur de l'origine des espèces, et aborder une question qui, par son importance, échappe aux limites de cet article.

Nous nous bornons à signaler la part qui, en cette évolution, revient à deux influences sinon accessibles à la raison, au moins indéniables :

1° Variation de puissance des causes morbides. Ces causes, en effet, même les plus spécifiques, se modifient singulièrement dans le temps : la syphilis de notre époque est certes moins grave que celle du quinzième siècle ; depuis la découververte de Jenner, le virus vaccin a certainement dégénéré. L'apparition d'épidémies de variole, de scarlatine, de rougeole, offrant parfois la gravité

de la peste et du choléra, te'moigne de l'augmentation éventuelle de mulignité du germe de ces affections : autant de modifications qui rappellenljusqu'à un, certain point les variations d'intensité du poison scptique quand il est inoculé successivement à des séries d'animaux.

2" Variation du milieu épidémique. Un rôle considérable revient de même aux variations d'aptitude du milieu. Voyez l'influence déjà citée sur le développement et l'expansion modernes de la lièvre jaune, de la transformation en villes, par immigration européenne, des anciens villages du littoral du Brésil. Parlerons-nous des influences de la culture faisant disparaître les épidémies de pellagre, d'ergotisme, même de typhus, de la navigation contribuant à la généralisation du scorbut ; des modifications de l'alimentation expliquant la fréquence ou la rareté des épidémies vermineuses (trichine, taenia, ascaride, etc.)?

Une des principales modifications de l'aptitude du milieu est, ici encore, celle qui résulte du fait d'épidémies antérieures. Voyez le choléra indien en ses dernières manifestations en Europe; d'après la gravité des cas particuliers il semble bien que le germe du mal ait conservé toute son énergie, puisque, sur le nombre des malades atteints, il fait à peu près autant de victimes et les tue aussi rapidement qu'autrefois : mais quelle différence entre sa faculté de pénétration dans les masses continentales, grâce sans doute au bénéfice conféré aux populations par les manifestations antérieures du mal !

Parmi les grandes épidémies, les épidémies accidentelles, il en est dont l'évolution est multiséculaire, la peste à bubons, par exemple, qui, pour l'Europe au moins, débute au sixième siècle de notre ère. devient de plus en plus fréquente jusqu'au quatorzième pour diminuer progressivement et arriver, au moment où nous écrivons, à une période voisine sans doute de son extinction définitive. Telle encore la fièvre jaune, inconnue en Europe il y a deux cents ans, qui depuis lors a pris une extension croissante et, malheureusement sans doute, n'en est pas encore, elle, à son fastigiiim. D'autres au contraire évolueront plus rapidement : la suette anglaise a accompli en moins de soixante-dix ans (de 1485 à 1552) la série de ses manifestations épidémiques. Qui sait si le choléra, considéré au moins dans ses expansions en Europe, n'approche pas à son tour de son extinction, et si en somme il n'en aura pas accompli le cycle en moins de temps encore que la suette anglaise?

Prophylaxie des épidémies. Trop longtemps celte cause a été confiée, ou plutôt délaissée aux mains de personnes étrangères à l'art de guérir. La médecine publique doit définitivement prendre place à côté de la médecine privée, puisque l'étude de l'homme malade constitue le point d'appui le plus solide de l'analyse des maladies épidémiques. Mais la somme de travail et de devoir imposée à ceux qui auront à en suivre l'origine, l'évolution, la prophylaxie, est assez considérable pour les détourner, en tout ou en partie, des voies plus lucratives de la médecine privée.

Il est de l'honneur des gouvernements d'atténuer ces sacrifices en considération de l'importance du but à atteindre : s'il est d'un grand intérêt pour tout individu malade de rencontrer un praticien éclairé qui sache, dès les premiers symptômes, découvrir la cause et la nature de son mal, en entraver l'évolution ou en atténuer le pronostic, n'importe-t-il pas au même titre à la société de posséder des hommes sachant où et comment naît une épidémie, quels sont les signes morbides qui en sont aussi les prodromes, comment elle grandit, vers

quel point, non plus de l'organisme individuel, mais de l'agglomération sociale, elle tend à se généraliser, quelles peuvent en être les modifications par son affinité pour d'autres affections et d'autres misères, de l'étudier enfin comme on étudie une maladie, pour en déduire un prophylaxie immédiate et rationnelle?

Nul plus que nous n'estime les services rendus par la médecine des cas particuliers, mais les succès des médecins les plus heureux, des opérateurs les plus habiles, se comptent par unités; les mesures édictées par le médecin préposé à la santé des masses peuvent entraîner des résultats bien autrement considérables ; l'évacuation d'une caserne, d'un lycée, d'un navire, au début d'une épidémie de fièvre éruptive ou de diphthérie, empêchera peut-être quelques centaines de cas de maladie et un nombre proportionnel de décès. Que d'expéditions transformées en désastres pour avoir été conçues en dehors de tout conseil médical! Et cette efficacité de la médecine publique ne s'est-elle pas affirmée de plus en plus chaque jour, marquant dans l'histoire de notre art un progrès que n'égale certainement point la thérapeutique des cas particuliers? Si les traitements actuels de la fièvre typhoïde et de la variole n'offrent qu'une supériorité encore souvent contestée sur ceux d'autrefois, que d'épidémies brusquement arrêtées dans le premier cas par l'abandon immédiat du foyer morbide, dans le second par des revaccinations générales! Là même où le traitement du malade isolé a pris un caractère merveilleux d'efficacité, comme d.ms les affections qui ont leur médication spécifique, les fièvres intermittentes, la médecine publique n'affirme-t-elle pas ses progrès modernes par l'assainissement des foyers fébrigènes et le retour à une vie complète, comme durée et comme santé, des populations dégénérées des régions palustres?

La prophylaxie des épidémies comprend l'application de deux sortes de moyens, les uns d'ordre administratif : évacuation des foyerfi épidémiques, isolement, quarantaines, etc., dont l'ensemble constitue la police sanitaire; les autres d'ordre hygiénique : assainissement de l'atmosphère, du sol, des eaux, des demeures, hygiène alimentaire, etc. Nous avons démontré (art. Quarantaines) combien il était sage d'associer ces deux genres de moyens prophylactiques que nous ne séparons ici que poui en faire plus aisément la description.

1° Prophylaxie hygiénique. Au lieu de passer en revue toutes les données de l'hygiène préventive, il nous paraît plus conforme aux exigences pratiques de Ja question d'apprécier successivement, d'après la nature et l'origine des épidémies, les divers modes prophylactiques à opposer à chacune d'elles.

a. Maladies virulentes. C'est une des plus légitimes satisfactions que puisse éprouver l'hygiéniste en notre siècle que le succès, chaque jour plus grand, de la lutte directement poursuivie contre le germe virulent lui-même; celte lutte a pris un caractère scientifique qui permet dès aujourd'hui d'espérer l'extinction des maladies réputées les plus redoutables.

Si la découverte de la vaccine constitue pour Jenner un titre à l'immortalité» cette découverte ne cède-t-elle pas le pas à l'ensemble des travaux qui ont permis à Pasteur d'intervenir à son tour dans l'annihilation des espèces morbides considérées comme supérieures aux moyens de l'iiomme?

L'époque viendra sans doute où la masse de la population pourra être rendue réfractaire non-seulement à la variole et à la rage, mais encore à la diphthérie, à la fièvre typhoïde, et autres affections trausmissibles qui constituent les plus fréquentes de nos épidémies.

En attendant la réalisation de ces espe'rances, il faut toujours recourir à d'autres moyens. C'est aux maladies infectieuses que s'adresse d'une manière spéciale l'emploi des désinfectants, en tête desquels doivent figurer l'air, l'eau, la chaleur, la terre.

L'aération agit chimiquement par l'oxydation des matières organiques, et physiquement par leur dispersion ; nous avons démontré le rôle parfois excessif, mais certain, que lui attribuaient contre les maladies pestilentielles les anciennes administrations sanitaires, et dont le sereinage représentait la plus fréquente application [voy. art. Quarantaines). N'est-ce pas à l'aération que revient le mode le plus certain d'assainissement des foyers miasmatiques circonscrits (hôpital, caserne, navire)?

En est-il autrement de l'eau? N'est-ce pas à son emploi, à son abondance, qu'il faut demander Tinnocuilé des égouts, des canaux d'évacuation excrémentitielle?

Pour ne prendre exemple que de Paris, son assainissement ne re[)0se-t-il pas, pour une large part, sur la libéralité d'irrigation de son réseau de canalisation souterraine? [voy. Léon Colin. Paris, sa topographie, son hygiène, ses maladies).

Quant à la terre, les modifications qu'elle imprime aux matières organiques animales ne sont-elles pas la meilleure preuve de sa puissance désinfectante confirmée aujourd'hui sur une large échelle par l'utilisation agricole des eaux d'égout ?

Nous avons également rappelé, en nombre de travaux, l'ancienneté du rôle dévolu à la chaleur, et particulièrement au feu, dans la désinfection des milieux contaminés par les germes pestilentiels. Notre époque généralise enfin avec succès l'application de ce moyen héroïque à la destruction des éléments de contage des affections transmissibles b;inales, de toutes les plus dangereuses par leur fréquence et leur continuité en nos climats.

Bientôt sera réalisée à Paris l'édification d'étuves publiques dont Pasteur et moi avons proposé la construction au conseil de salubrité (Pasteur et L. Colin, Rapport au Conseil cVhygi'ene publique et de salubrité sur rétablissement à Paris d'Étuves publiques de désinfection, 11 juin 1880).

Quant aux désinfectants chimiques, nous ne saurions faire mieux que renvoyer le lecteur à l'article spécial qui leur est consacré en ce Dictionnaire {voy. art. Désinfectants).

Ce qu'il importe de se rappeler, c'est que la lutte ne doit pas avoir pour unique objectif la destruction seule des germes spécialement redoutés, mais celle de toutes les conditions d'entretien et de multiplication de ces germes.

La propreté des rues, des maisons, celle des personnes, les rendent réfractaires au développement de ces conditions.

On voit la complexité des mesures à poursuivre ; en revanche ces mesures s'appliquent à nombre de maladies, et l'assainissement réalisé, par exemple, pour sauvegarder telle localité contre la fièvre jaune ou le choléra, offrira le même bénéfice contre la fièvre typhoïde, la diphlhérie, etc.

b. Maladies alimentaires. Les progrès de l'agriculture, la facilité des communications, ont contribué à la réduction, en nos pays civilisés, de la fréquence des maladies alimentaires.

La vulgarisation de l'usage des pommes de terre a diminué les épidémies d'ergotisme ; le choix des semences et le grillage des grains suspects après la récolte ont atténué, efiacé même en quelques districts d'Italie, les épidémies de

pellagre. Du scorbut on peut dire que sa cure et sa prophylaxie sont aux mains iie l'homaie.

c. Maladies parasitaires. Quant aux affections parasitaires, c'est à la propreté des lieux et des personnes, à la bonne qualité de l'alimentation, à la pureté des eaux de boissons, qu'on demandera les garanties principales.

d. Maladies telluriques. L'hygiène n'est pas désarmée davantage contre les maladies telluriques; l'assainissement de nombreux foyers palustres a mis hors de doute deux vérités pleines d'espérance : 1° la puissance de l'homme à détruire une cause morbide tellement inhérente au sol que, par la continuité de >on action sur place à travers les siècles, elle était donnée comme type de la cause morbide endémique, c'est-à-dire invariable et fixe; 2° la possibilité de l'acclimatement en nombre de pays chauds, dont l'insalubrité, accusée par des épidémies meurtrières, se rattachait plutôt à l'influence de foyers marécageux, aujourd'hui supprimés, qu'aune incompatibilité réelle entre le climot lui-même et l'organisme du nouveau venu. C'est à l'article Impaludisme que nous donnerons la technique de l'assainissement des surfaces fébrigènes.

2° Prophylaxie administrative. Il est un certain nombre de maladies qui, en raison de leur origine lointaine, de leur passage forcé, pour arriver à nous, à travers certaines mers ou certains pays, offrent la possibilité de les éteindre ou de les arrêter avant qu'elles parviennent en nos régions : ce sont, en particulier, les maladies pestilentielles dont nous avons indiqué suffisamment, en un autre article de ce Dictionnaire {voy. art. Quarantaines), la prophylaxie soit dans leurs foyers originels, soit sur leur route. En réunissant, sous le titre de prophylaxie administrative, non-seulement les pratiques quarant.iii}aires, mais encore les règles d'évacuation, de désinfection domiciliaire et d'installation sanitaire et nosocomicale à opposer aux maladies épidémiques, je recule intentionnellement les limites d'applications de la police sanitaire, dont l'objectif ne doit plus être seulement telle mesure restrictive sur un point limité du parcours, mais une lutte incessante et complète sur l'ensemble de son théâtre.

Évacuation des foyers épidémiques. Cette évacuation constitue la mesure qui, suivant nous, doit primer toute autre intervention administrative; libérale par excellence, elle mérite d'être opposée aux anciennes prescriptions des bureaux de santé, parmi lesquelles figurait au premier rang le maintien des malades et des suspects dans le foyer épidémique lui-même.

Empêcher le concours de nouveaux venus : pèlerins, colons ou soldats, dissoudre les agglomérations humaines à la veille d'une explosion épidémique menaçante, c'est faire déjà de l'évacuation préventive.

11 suffira parfois, pour conjurer le danger, d'éloigner à l'avance, du pays ou de la localité menacée, telle classe d'habitants dont la réceptivité au fléau du moment est relativement considérable.

L'évacuation des casernes, le licenciement des lycées, des écoles, supprime les milieux les plus susceptibles d'épidémies. On a pu, dans l'armée, entraver et parfois supprimer des épidémies en bornant à des groupes spéciaux ces diverses mesures d'éloignement ou de renvoi : en Belgique on a réduit la fréquence de l'ophthalmie purulente en reculant de deux ans l'âge de l'appel sous les drapeaux ; en France on a arrêté l'explosion d'épidémies de méningite cérébro-

76 l':i>IDÉMIKS.

spinale en congédiant ceux qui sont le plus aptes à cette affection, les recrues.

Pendant l'expédition française du Mexique, on a singulièrement amoindri la fréquence de la fièvre jaune à la Yera-Cruz en éloignant autant que possible de celte ville les soldats de race blanche; à la Nouvelle-Orléans, on aura suiloul des régiments d'hommes de couleur ou d'hommes du sud acclimatés.

Si, pour la fièvre jaune, il faut écarter surtout du foyer épidémique les individus prédisposés par leur race, la richesse de leur tempérament, la l'orce de leur constitution, on se rappellera que le choléra moissonne tout d'abord les individus malades ou affaiblis. Aussi le Conseil de santé des armées prescrit-il en ces termes l'éloignemenl de ces individus : « Une fois le choléra déclaré dans une garnison, on devra éloigner de l'hôpital, au moyen de congés de convalescence ou d'évacuations, tous les hommes souffreteux, débilités, qui pourront supporter le déplacement : l'expérience a, en elfet, démontré que les hommes de celte catégorie, en restant dans les foyers de la maladie, sont en général plus exposés à ses atteintes ».

Je crois avoir pour mon compte réduit notablement le chiffre des atteintes de l'armée de Paris par le choléra de 1884 en provoquant le renvoi immédiat dans leurs foyers de tous les militaires simplement indisposés. L'évacuation i!es blessés et des cachectiques préservera également les armées du lyphus.

Contre les endémies à explosions saisonnières, ces mesures peuvent être périodiques; dans les régions palustres, il suffira d'émigrer pendant la saison endémo-épidémique.

Les recrudescences de fièvre jaune seront conjurées par l'évacuation hors de ses foyers originels, et durant la période estivale, de la partie de la population blanche non acclimatée, ou non jtréservée jiar une première atteinte.

Aux Etats-Unis, ces énn'grations temporaires sont même utilisées contre les récidives de la fièvre de foin. Un certain nombre de malades périodiquement atteints de fièvre de foin se sont réunis en associations avec président, trésorier, etc., pour installer un refuge, un véritable sanatorium, dans une localité préservée par son altitude, à Bethléem, dans le New-Hampshire, sur la chaîne des Montagnes Blanches.

En donnant à l'évacuation, en temps d'épidémie, une des premières places parmi les règles de la prophylaxie administrative, je l'ai cependant recommandée plus spécialement pour quelques-unes des maladies transniissibles.

De ces maladies, en effet, il en est où le déplacement des masses atteintes entraîne parfois pour elles l'aggravation de l'épidémie : tel le choléra.

11 en est d'autres au contraire, comme la peste, la lièvre jaune, le typhus, la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, où l'émigration ne produit habituellement que de bons résultats pour ceux parmi lesquels sévit l'affeclion.

11 ne s'agit pas seulement du bénélice conféré par ces mesures aux masses atteintes déjà ou menacées par le germe morbide, mais encore du danger de leur déplacement pour les populations voisines : or, parmi les affections transmissibles par les communications humaines, il en est où l'émigration offre à ce double égard plus d'inconvénients que d'avantages. Si les émigrants augmentent leurs chances personnelles de salut, ils peuvent singulièrement contribuer à propager l'épidémie. Nous le démontrerons ci-après en étudiant les indications de l'évacuation des foyers pour chacune des principales maladies cpidémiques.

Les conditions sociales des agglomérations sont, elles aussi, plus ou moins

ÉI'IUÉMIES. 77

favorables à l'exécution complète de celte niesiire, d'autant plus inoffensive qu'elle placera hors des centres de population ceux, auxquels on l'applique. La mobilité des armées, la facilité de leur installation provisoire loin de tous les lieux habités, se prêtent merveilleusement à ce type de déplacement sanitaire.

Enlever les régiments aux loyers d'infection, et les faire camper loin de tout centre de population, c'est non-seulement les purifier eux-mêmes, c'est arrêter {'épidémie en lui soustrayant de nouvelles victimes, en lui opposant la barrière du vide.

Tel a été le grand service rendu par Micliel Lévy à l'armée française en Orient (1854), quand il fit installer sous des tentes les régiments atteints de choléra à Gallipoli et à Varna.

Tels sont les avantages des mesures adoptées aux Indes par les Anglais, qui reconnaissent à l'avance, aux environs de leurs garnisons, les emplacements convenables pour y établir des camps sanitaires dès qu'il y a explosion de cho- Jéra ; cette méthode a été appliquée avec le même succès à notre armée d'Africjue à l'occasion des nombreuses épidémies de choléra qui ont envahi l'Algérie, et nous la verrons constituer en France un des moyens prophylactiques les plus efficaces contre la fièvre typhoïde de l'armée.

Ces mesures ne sont guère réalisables pour les autres classes de la société que dans les pays à population clairsemée et à température assez élevée pour que le moindre abri suffise à protéger les émigrants; les habitants de ces pays sont en général assez peu adhérents au sol, assez habitués à la vie en plein air pour abandonner volontiers leurs demeures et rechercher le bénéfice de ces camps sanitaires. En Algérie comme dans l'Inde, les populations de certaines villes ont entièrement émigré devant le choléra.

11 en est autrement des régions Où la densité de la population et la rigueur de la température s'opjjosent au déplacement et à la dissémination de masses considérables; personne ne songera certainement à l'émigration, en cas d'épidémie, de la population de nos grandes villes, et ne conseillera, par exemple, au Parisiens d'aller, en pareille circonstance, camper sur les hauteurs de Saint-Cloud •ou de Saint-Germain. Mais, pour toutes les maladies qui tendent à se circonscrire en épidémies domiciliaires : fièvre typhoïde, diphthérie, souvent choléra, il faut savoir assurer l'évacuation des maisons et même des quartiers spécialement atteints.

Résumons, pour les principales épidémies, le rôle prophylactique qui revient à l'évacuation :

A. Fièvres éruptives. L'émigration collective s'impose en cas d'épidémie de casernes, de pensions. La diffusion habituelle de ces maladies dans les villes atteintes ne permet pas de songer à l'évacuation de chacune des maisons où elles pénètrent : mais nous espérons que les ressources d'installation nosocomiale permettront un jour de transporter au moins tous les malades dans des hôpitaux spéciaux et suffisamment isolés.

B. Choléra. Si l'on ne doit, en nos climats, songer à déplacer tous les habitants des localités populeuses, on peut prescrire l'évacuation des petits villages, €t dans les villes celle des casernes, des lycées, des hôpitaux de maladii^s clu'oniques, celle surtout des maisons où la maladie s'est fixée. « En 1855, dit Jides Worms, le choléra éclate à Bâle, les premières maisons atteintes ont été évacuées par mesure de l'autorité, et 210 personnes qui y logeaient ont été installées dans une vaste caserne, et surveillées par les médecins de l'État. Pas un seul cas

de clioléra ne s'est nionlré pnimi elles. Que pense-t-on qu'il serait arrivé, si ces 210 individus étaient restés dans le foyer infecté, et quel est l'appoint qu'ils auraient pu fournir à la mortalité et à la propagation? »

Quand la maladie suit un seul côté d'une rue, n'est-il pas rationnel de lui soustraire des victimes par l'évacuation des maisons contiguës, le long desquelles son parcours est comme fatalement indiqué?

En temps de choléra, le déplacement a été souvent préjudiciable à ceux-là mêmes qui ont voulu se soustraire ainsi aux atteintes de la maladie : un brusque changement de milieu est^iarfois plus d;\ngereux que le maintien au contact du foyer épidcmique: d'où les atteintes relativement nombreuses des fuyards. Cazalas recommande sagement en pareilles circonstances, à tous les émigranls, l'observation rigoureuse des règles de l'hygiène, dont la principale est alors, à nos yeux, d'éviter les fatigues d'un voyage trop rapide ou trop considérable.

11 en est de même du déplacement des collectivités : l'expérience de l'armée anglaise aux Indes, de l'armée française en Algérie, prouve que les régiments en marche souffrent plus de l'épidémie que les troupes en station ; pour être utile, l'émigration des masses cholérisées doit, comme à Gallipoli en 1854, se limiter à une translation à d'assez faibles distances pour que les fatigues du déplacement n'augmentent pas l'intensité du mal.

D'autre part, ces émigrations, en temps de choléra, sont dangereuses, si elles ont pour objectif des localités non atteintes encore, vu le concours qu'elles apportent à la diffusion épidémique. Ici, l'individu isolé lui-même est dangereux; il suffit d'une personne provenant d'un lieu infecté pour répandre la maladie parmi toute une population. Le danger des émigrations collectives est bien autre. Nous avons vu le rôle joué par les armées en marche dans la dissémination du choléra (article Morbiditk militaire, p. 371); quant aux émigrations de la classe civile, il suffit de rappeler ce qui s'est passé en 1865, année ou Ô5 000 personnes partant d'un même foyer, Alexandrie d'Egypte, ont infecté eu quelques semaines la plupart des ports de la Méditerranée ; de ces foyers secondaires l'émigration, se dirigeant sur nombre d'autres localités, a répandu les germes du choléra sur tout le continent européen. Ce fait s'est particulièrement remarqué en Espagne, où l'émigration des villes avait pris en 1865 des proportions extraordinaires : ont émigré de Valence 40 000 habitants sur 107 000 dont se compose sa population; Palma a vu la sienne, ordinairement de 50 000, réduite à 10 000, etc. Aussi des 49 provinces du royaume 51 ont été envahies et fort maltraitées par le choléra {Fau\el, Le choléra). Ces dangers ne justifient que trop les mesures quarantainaires prises contre certaines émigrations durant les épidémies de choléra.

C. Typhus. Contre les affections relevant surtout du miasme humain, la dissémination et l'évacuation des foyers épidémiques constituent les bases principales de la prophylaxie. Ici surtout la séquestration serait une erreur et une atrocité; l'émigration, même lointaine, n'a que des avantages pour ceux qu'on soustrait à un foyer typhigène. Ainsi la marche d'une armée infectée du typhus est avantageuse à cette armée, non-seulement parce qu'elle s'éloigne alors de ce foyer, mais encore en raison du bénéfice qui résulte pour chacun d'une vie plus complète à l'air libre; la ventilation subie pendant la marche soustrait nécessairement une certaine quantité du miasme typhique dont les hommes sont imprégnés. C'est l'inverse, on le voit, du choléra, dont on peut dire parfois : Crescit eiindo.

Il y a peu à ci'airulre, même pour les malades, des vicissitudes almosphe'riques et des fatigues du déplacement. De Cliamberet rapporte que, pendant la retraite de Russie (1815), il se manifestait une amélioration rapide chez les malades qu'on retirait des ambulances pour les placer sur des fourgons découverts.

Observation analogue à celle que recueillait Ilounau au Mexique, oii l'on dut^ malgré leur état d'affaiblissement, enlever à la hâte, sur des mulets, un certain nombre de soldats Irançais atteints de typhus, qui eussent été infailliblement massacrés par l'ennemi poursuivant nos colonnes ; leur santé se rétablit après quelques jours de ce transport forcé.

Autre diflérence avec le choléra ; la dissémination des individus provenant d'un foyer de typhus est bien moins redoutable que celle des choléri(jucs pour les localités vers lesquelles s'opère cette dissémination ; le miasme typhique n'a toute sa puissance de contamination qu'autant qu'il est transporté par des collectivités et les cas isolés de typhus restent d'ordinaire stériles au milieu des populations que ne .prédispose point un affaiblissement antérieur.

S'il s'agit de masses évacuées d'un foyer typhique, nous ne pouvons citer de meilleur exemple des mesures à prendre que les précautions adoptées à l'égard d'une armée profondément imprégnée de germes de cette affection, comme l'était l'armée française en 185<3, à son retour de Crimée; mesures dont nous avons donné le détail à l'article Qcaraintai.nes.

Pour le typhus donc, l'évacuation du foyer épidémique s'impose d'une manière absolue; si l'on y joint la dissémination, l'aération et la balnéation des individus soustraits à ce foyer, on arrivera rapidement à l'extinction du mal et l'on su])primera tout danger pour les populations qu'ils auraient pu contaminer..

D. Fièvre typhoïde. Toute agglomération où règne la fièvre typhoïde, lycée, caserne, école, doit être dissoute. L'évacuation des casernes en particulier éloigne le soldat des deux causes lyphoïgènes principales : 1" miasme putride d'origine extrinsèque ou d'origine urbaine ; 2° miasme de l'encombrement.

La mobilisation des régiments atteints donne également ici des résultats frappants.

Les conditions d'aération, de ventilation, imposées aux soldats par le fait de la mise en route du régiment ; leur dissémination aux gîtes d'étapes oîi, pendant la nuit surtout, ils sont soustraits aux influences de la vie en commun, agissent doublement en pareille circonstance : 1° elles diminuent l'influence nocive de l'homme sur l'homme et réduisent, pour chacun, les chances d'infection et de contage, d'où atténuation du danger pour ceux qui n'ont pas encore subi l'imprégnation morbifique ; 2» elles exercent, en outre, suivant nous, une influence préservatrice, nous dirions plutôt curalivo, sur ceux-là mêmes dont l'organisme, avant le départ du lieu infecté, avait subi celle imprégnation, et chez lesquels la maladie existait peut-être à la période d'incubation.

En effet, lorsqu'un régiment évacue subitement une caserne d'où chaque jour il envoyait à l'hôpital plusieurs cas de fièvre typhoïde, il semble naturel de penser que, parmi les partants, se trouve un nombre plus ou moins considérable d'individus sur lesquels a agi la cause morbifique et qui, eux aussi, seraient, à leur tour, entrés à l'hôpital; et si, une fois en route, aucun ou presque aucun de ces partants ne tombe malade, ne faut-il point admettre que, sous des influences hygiéniques nouvelles, l'organisme est en puissance d'éliminer, avant l'explosion de la maladie, le principe morbide dont il était

pénétré? Or j'ai relaté, avec détails, nombre de faits à l'appui de celte thèse {voi/. L, Colin, La fièvre typhoïde dans l'armée).

La condition la plus importante pour assurer le bénéfice du déplacement, c'est qu'à son arrivée à destination le régiment n'y retrouve aucune des conditions propices à la reviviscence des germes morbides dont il est impi'égné et en particulier l'encombrement.

Il est une méthode qui assure au mieux cette indication de disséminer les troupes atteintes de fièvre typhoïde; au lieu de les évacuer d'une ville sur une autre, d'un quartier sur un autre quartier, on doit prescrire leur installation dans les camps. Par ce système, le plus inoffensif de tous pour les autres groupes de la population et de l'armée, se trouvent immédiatement réalisées (les conditions d'aération et de ventilation aussi complètes que celles que fourniraient de longues marches et n'entraînant pas, comme ces marches, un surcroît de fatigues auquel, en quelques cas fort rares, on a attribué l'aggravation du mal.

C'est ainsi qu'on a pu arrêter des épidémies intenses au moment le plus opportun, c'est-à-dire à leur début. Devenant plus courtes, ces épidémies deviennent moins meurtrières. J'en ai donné des preuves nombreuses pour la période triennale 1874-1876. De nouveaux faits sont venus appuyer la valeur de cette méthode, faits dont le plus remarquable est l'épidémie qui se développait en décembre 1878 sur la garnison de Rouen; en une semaine, du 13 au 20 décembre, 97 cas sont envoyés à l'hôpital par 5 régiments; ce brusque début présageait une grave épidémie; les régiments atteints vont camper le 21 décembre sur le plateau du Rouvray, à 5 kilomètres de la ville; dès lors jusqu'à leur rentrée en ville (1*''^ février 1879) il n'y a plus que 6 cas.

Aussi ai-je tâché de vulgariser, dans mon enseignement, l'utilité de semblables mesures dont il importe que le commandement accepte l'application dès la proposition du médecin. On doit espérer, par l'emplacement et l'aménagement des casernes, les rendre plus réfractaires à la maladie ; mais, en diminuant ainsi les occasions de l'appliquer, on ne sera jamais en droit de négliger une méthode aussi absolument utile.

Nous avons même exprimé le désir que les heureux résultats ainsi obtenus dans l'armée fussent le point de départ de mesures analogues pour la population civile. Loin de nous la pensée de conseiller le déplacement de tous les habitants d'une grande ville, en cas d'épidémie généralisée de fièvre typhoïde; il n'y point alors à songer à un semblable système qui devient, au contraire, applicable lorsque l'affection se circonscrit à un groupe de maisons, ou à une seule demeure. Hien n'est lamentable comme ces relations d'épidémies limitées à la populatiou d'une ferme, d'un hameau, sans que l'on ait pensé à soustraire les victimes à l'inlluence d'un milieu meurtrier.

E. Peste. Nous tenons à rapprocher ici cette affection des deux précédentes; nous avons décrit ailleurs les redoutables séquestrations imposées jadis aux quartiers des pestiférés, parfois même à des villes entières, et raconté l'histoire des mallieureux habitants succombant alors non-seuletnent à la peste, mais à la famine, quelquefois à la férocité de leurs surveillants (wî/. article Quahantaines).

Nous avons cité des preuves péremptoires de l'eftîcacité de l'évacuation des foyers pestilentiels ; et maintenant que cette maladie peut exiger de nouvelles luttes, nous appelons de nouveau sur ces faits l'attention de tous ceux qui auront à y intervenir.;

D'après l'observation de Desgenettes, les fatigues de marches pénibles n'entravent pas, en pareil cas, le bénéfice de l'évacuation : témoin ce corps de troupes, la légion nautique, devenue un objet de terreur par le nombre de ses atteintes, et recevant l'ordre de se rendre de Rosette à Damanhour; elle partit par un vent affreux, essuya une pluie abondante et continue, bivouaqua dans la fange; personne ne tomba malade en route ; un seul homme entra à l'hôpital d'Alexandrie, trois jours après son arrivée dans cette place. A dater de ce moment, la légion jouit d'une santé parfaite.

Ici donc encore l'évacuation s'impose comme une loi, et l'autorité, qui garantit par des quarantaines les populations éloignées des foyers pestilentiels, doit sauvegarder ainsi tout d'abord l'état sanitaire des masses renfermées en ces

foyers.

Aussi n'avons-nous récemment approuvé l'établissement d'un cordon sanitaire autour des foyers peslilcntiels du gouvernement d'Astrakhan qu'à la condition absolue de réserver dans l'enceinte de ce cordon des localités salubres pour l'émigration de la population atteinte (Léon Colin, La peste en Russie. In Ann. d'hyg. pubL et de méd. lég., mars 1879).

F. Fièvre jaune. Quant à la fièvre jaune, nous arrivons à des conclusions encore plus absolues. Quand on voit combien est minime, nous dirions presque nul, le danger d'im.portation de celte maladie par l'émigration, à l'intérieur du pays, des populations atteintes sur le littoral; quand on voit, d'autre part, combien est redoutable la prolongation du séjour dans un port infecté, on ne comprend pas que l'on n'ait pas llétri plus éuergiquemcnt l'application de ces cordons sanitaires placés autour des villes atteintes de l'épidémie, comme on en plaça à Barcelone en 1821; cordons qui rejettent impitoyablement dans un foyer mortel des masses de victimes qui n'eussent été dangereuses pour personne.

Chervin, qui a nié à fort l'importation de la fièvre jaune dans nos ports, a eu |)resque absolument raison de soutenir que le mal n'en franchissait pas les limites, et aux attaques dirigées contre la doctrine d'un homme qui a consacré sa fortune et sa vie à l'étude de ces grandes questions nous répondrons que nonseulement l'émigration doit être conseillée aux habitants des villes atteintes de lièvre jaune, mais qu'elle est tellement indispensable pour eux, et tellement inoffensive pour les populations environnantes, que le déplacement immédiat des habitants voisins de la rade ou du port infectés devrait être assuré par l'intervention de l'autorité.

La fièvre jaune, en effet, atteint surtout les quartiers maritimes, les habitants des quais où les cargaisons ont été déchargées: il faut donc évacuer ces quartiers et les évacuer sur-le-champ.

G. Stomatite. Ophthalmie purulente. Diphlhérie. Encore trois maladies susceptibles de renforcement dans leurs foyers, d'atténuation considérable par la dissémination des malades, mais susceptibles aussi de propagation aux personnes qui, parle fait de l'évacuation, en subiront le conbict. Ce dernier danger, insignifiant pour une maladie bénigne comme la stomatite, est grand surtout en cas d'ophthalmie; en Belgique, on a cessé de renvoyer directement dans leurs foyers les soldats atteints de granulations : on les soumet d'abord à une surveillance et à des soins spéciaux. La diphthérie, qui occasionne surtout des épidémies domiciliaires tenaces, indique (ormellemenl l'évacuation des maisons atteintes, mesure plus réalisable que dans les épidémies diffuses.

Dir.T. ENC. XXXV. 6

82 EPIDEMIES.

H. Fièvre intermiltente et dysenterie. Les détails de leur prophylaxie hygiénique ne démontrent que trop la nécessité d'évacuation des foyers de ces deux affections. Si le mode d'évacuation à prescrire ne peut être considéré connue absolument identique, puisque les altitudes favorables aux fiévreux sont souvent préjudiciables aux dysentériques, elles offrent cependant ce caractère commun, qui les distingue de la plupart des affections populaires, de s'atténuer : 1" par l'évacuation de la campagne sur la ville, évacuation en rapport avec l'éliologie de chacune d'elles, et absolument inverse des déplacements réclamés par la fièvre typhoïde; 2° par l'embarquement des malades et leur séjour en mer, dont nous allons parler ci-après.

I. Endémies proprement dites. Le bénéfice de l'abandon des foyers d'endémicité est facile à prévoir; il ne peut en résulter que des chances d'amélioration, qu'elles tiennent à un changement de régime, comme chez ces jeunes Italiens guérissant de la pellagre par leur appel sous les drapeaux, qu'elles tiennent à la soustraction de causes encore inconnues, comme dans les endémies proprement dites, éléphantiasis et goitre. D'après les recherches de Baillarger, l'amélioration souvent rapide, et, dans nombre de cas, la guérison absolue par un changement de milieu, doivent engager à éloigner autant que possible les goitreux, surtout les enfants, des foyers d'endémicite' de leur affection. Conformément aux vœux de la Commission française, des établissements spéciaux pour les enfants après le sevrage seraient installés sur les montagnes, et permettraient de les soustraire aux influences endémiques et aux habitations si malsaines des vallées.

L'autorité concourrait au même résultat, en accueillant dans une certaine mesure la demande faite par plusieurs médecins de rayer le goitre du nombre des motifs d'exemptions du service militaire. Voici les principales raisons de cette demande :

1* Non-seulement ces malades ne font le plus souvent aucun effort pour guérir le goitre avant le tirage au sort, mais ils recherchent les moyens d'en augmenter le volume;

2» Dans le plus grand nombre des cas, le changement de pays et, au besoin, un traitement très-simple, suffisent pour guérir le goitre, surtout quand il est peu volumineux;

5" Les conscrits ainsi exemptés pour goitre, restant dans les localités atteintes par l'endémie, voient leur tumeur augmenter, et, en se mariant, donnent naissance à des enfants goitreux : ils contribuent donc à la propagation de la maladie. J'ai moi-même indiqué à l'article Morbidité siilitaire l'heureuse influence sur les goitreux du changement de climat imposé par la profession de soldat.

Rapatriement par mer. Le rapatriement par mer, condition souvent absolue de l'évacuation des foyers épidémiques, est plus ou moins facile et opportun suivant les maladies. On s'est exagéré peut-être le bénéfice de ce mode d'évacuation. L'installation des malades à bord est moins confortable qu'on ne l'admet en général. Si des navires, ancrés dans une rade, soustraits en partie au mouvement de la mer, aménagés spécialement en vue de leur destination nosocomiale, ont constitué au voisinage de certaines côtes insalubres des hôpitaux flottants, précieux pour un nombre limité de malades, il n'en est point ainsi des bâtiments en marche, sans appropriation spéciale, affectés comme au retour des expéditions d'outre mer, au rapatriement d'un nombre

<le malades et de cachectiques trop considérable pour assurer leur bien-être individuel et leur innocuité réciproque {voy. art. Navigation).

Ce mode de rapatriement est indiqué surtout en cas de fièvre intermittente; ici le plus grand danger est de continuer à vivre au contact d'un sol toxique, et les malades ne sont dangereux pour personne .

Encore quelques points de contact, à cet égard, entre la dysenterie et la fièvre intermittente. Desgenettesa fait l'observation maintes fois renouvelée sur d'autres théâtres de l'amélioration rapide de la plupart dos dysentériques de l'armi'e d'Egypte à partir de leur embarquement; l'égalité de température de l'atmcTsphère maritime supprime les oscillations du nycthémère, et surtout le refroidissement nocturne, cause de la recrudescence quotidienne éprouvée par tant de malades.

Mais il ne faut pas s'exagérer l'heureuse influence des traversées en toutes circonstances; des dysentériques, embarqués à Alger à une époque trop avancée de l'année, et placés sur le pont faute de place dans l'intérieur du bâtiment, ont subi une notable aggravation. Ailleurs, la réunion des dysentériques a constitué des foyers nautiques redoutables, rappelant les épidémies qui autrefois décimaient les bâtiments négriers.

Il faut craindre aussi, pour les individus atteints de dysenterie dans Ic'* climats chauds, le retour trop brusque vers le nord. Beaucoup de ces malheureux, suivant Delioux do Savignac. viennent succomber en vue des côtes de France, tués par le froid de l'atmosphère continentale. Il faut surtout ne pas augmenter les dangers de semblables transitions, et choisir, comme point d'atterrissement des vaisseaux chargés de dysentériques, les localités les plus méridionales de notre territoire, le littoral méditerranéen, par exemple.

Il n'est pas une maladie contagieuse, variole, diphthérie, fièvre typhoïde, qui ne doive exclure l'embarquement.

Embarquer des individus atteints de maladies pestilentielles, c'est renfermer les germes morbides dans un milieu infranchissable, et spécialement apte à leur activité; le contrôle avant l'embarquement doit être sévère, surtout quand il s'agit de masses épuisées de fatigues et de misère. Il en est de même du typhus, cette ancienne maladie des vaisseaux, dont les germes retrouveraient <iansle milieu nautique tant de conditions favorables; ce ne sera qu'au prix des plus grandes précautions qu'on pourra exécuter le rapatriement par mer des masses qui ont subi l'imprégnation typhiquc; leur réunion à bord des navires a été, en 1856, la juste préoccupation des médecins militaires français qui, au retour de l'armée expéditionnaire de Crimée, ont taché d'atténuer ces dangers par l'assainissement préalable des régiments atteints, et par leur épuration durant la uoute; qui, de plus, à leur arrivée sur notre littoral, ont organisé l'installation de ces campements sanitaires dont nous avons dit, à l'article Quarantaines, les heureux résultais.

1" Hospitalisation dans les villes. A. Ses dangers. On s'attache, et avec raison, à éloigHer des demeures publiques et privées toutes causes d'insalubrité : matières fécales, résidus alimentaires, etc., autant de sources miasmatiques pouvant entraîner des maladies, mais frappant surtout l'odorat, et cent fois moins dangereuses pour l'homme que le contact d'un virus déterminé ; variole, scarlatine, diphthérie, etc. Et cependant il est encore des hôpitaux où l'on impose à tout venant et l'atmosphère virulente, et les autres chances de contage; j'ai vu en

plusieurs villes d'Europe, des salles de 200 lits recevoir des malades de toute catégorie, et parfois je me suis demandé si les malheureux condamnés au bûcher comme semeurs de peste avaient jamais fait autant de mal que de pareils locaux? Le corps médical des hôpitaux de Paris a bien mérité de l'humanité en j)0ursuivant avec une infatigable ténacité Ja lutte commencée par Tenon, à la fin du siècle dernier, en faveur de Visolement des contagieux.

B. Son rôle dans la prophylaxie des épidémies. Assurer la bonne installation des hôpitaux, c'est augmenter les chances de guérison des malades, c'est décider moralement les familles à y conduire tout membre atteint d'afléction contagieuse; c'est obtenir ainsi, par la persuasion et par la simple évidence des bons résultats, ce qui en d'autres pays s'impose par contrainte, la suppression des foyers morbifiques de maison, de quartier : c'est donc assainir la cité et arrêter les épidémies à leur début.

C. Règles générales d'hospitalisation des maladies infectieuses, contagieuses, et des affections spécialement aptes au développement rfn miasme nosocomial. La première condition, c'est l'innocuité de ces établissements pour le reste de la population, innocuité assurée, en cas d'affection Iransmissible, non-seulement par l'isolement des malades pendant toute la durée de leur puissance de contamination, mais par un ensemble de mesures destinées à neutraliser tout intermédiaire du contage : purification spéciale du matériel d'hôpital, destruction par le feu ou assainissement par la chaleur des vêtements des malades; installation d'un système de transport uniquement affectô aux entrants; en chaque hôpital, locaux d'observation pour les malades dont le diagnostic n'est pas déterminé au moment de l'entrée, mesure que, malgré les difficultés du moment, nous pûmes réaliser à l'hôpital des varioleux de Bicètre (1870-1871), et qui est merveilleusement organisé en divers pays.

Ce a'est pas tout : l'épidémiologie démontre que la même installatioa nosocomiale ne convient pas indifféremment à tous ces malades ; il y aurait danger, dès lors, à vouloir uniformiser, dans la pensée de l'application plus facile d'un système invariable, tant d'affections réclamant des pratiques différentes, basées sur leur différence de nature.

1° Quand on voit des varioleux, des cholériques, réunis en nombre assez considérable sans aggravation de pronostic, c'est preuve que leur affection n'offre point les mêmes exigences que celle des blessés, dont la mortalité par maladies nosocomialesest habituellement en rapport avec le chiffre des malades agglomérés.

2" Quand on voit l'indifférence de certaines maladies aux conditions de température extérieure, que l'on constate même l'amélioration de santé des typhiques, en plein hiver, sous l'influence d'une ventilation excessive et de courants d'air qui tueraient un dysentérique ou un malade atteint de rougeole, on comprend que l'on ne puisse impunément placer sans distinction, sous des tentes, sous des baraques improvisées, ou en des services plus confortablement installés, les individus atteints de ces diverses maladies,

0° Quand ou remarque qu'fen certains pays la salubrité des hôpitaux est plus considérable au centre qu'à la périphérie de la ville, à Rome, par exemple, et dans nombre de localités entourées d'une zone palustre, on hésitera à accepter comme loi générale la nécessité de placer ces hôpitaux, partout et toujours, dans un quartier excentrique : souvent donc il faudra compter pour leur installation avec des miasmes autres que le miasme humain. *

4'» Quand enfin l'on constate chaque jour que tel hôpital exclusivement rempli

de malades offrant les mêmes conditions individuelles : hôpital d'eiifanfs ou de soldats, ou morbides; hôpital de blessés ou de femmes en couche, plus enclin à l'expansion et à la gravité de certaines maladies que les hôpitaux ouverts à tous les âges et à toutes les maladies, on doit comprendre que dans la composition même de chaque population nosocomiale il y a des éléments dont il faut tenir ^rand compte pour la prophylaxie des dangers spéciaux qui la menacent.

Quelques mots à cet égard, sur les principales épidémies :

A. Variole. La variole diffère notablement, au moins en France, des autres maladies virulentes, par le chiffre élevé des individus qu'elle peut atteindre ; une recrudescence épidémique de variole inonderait en quelques jours les petits services d'isolement annexés aux hôpitaux généraux des grande? villes, mais qui peuvent suffire aux enfants atteints soit de rougeole, soit de scarlatine, soit de diphlhérie vu la rareté relative de ces trois affections chez les adultes.

Elle en diffère par la multiplicité et l'efficacité de ses modes de contage. Tout lui est bon pour se transmettre d'une salle dans l'autre : médecins, infirmiers, objets de literie, vêtements d'hôpital, linge à pansement, atmosphère, etc. Voilà pourquoi sera toujours dangereuse la présence d'un groupe de varioleux, même en pavillon isolé, dans l'enceinte d'un hôpital général; la communauté de certains locaux : cuisine, pharmacie, vestiaire, et de certains personnels : médecins, élèves de garde, infirmiers, etc., communauté que les règlements n'entravent jamais complètement, entraînera des infractions sans nombre à ce prétendu isolement, et de ce voisinage résulteront des épidémies nosocomiales de variole. J'ai vu un service spécial de varioleux entretenu de malades par la série des contaminations dont il avait été lui-même l'origine pour l'hôpital auquel il était annexé; plus des deux tiers des cas de variole admis dans ce service en un seul hiver : 54 sur 80, provenaient des salles dudit hôpital.

Aussi pour les varioleux ai- je toujours réclamé des établissements entièrement distincts, des hôpitaux spéciaux. Or, avant la grande expérience de Bicêlre, on opposait à cette conclusion de graves considérations.

Par la réunion des varioleux on craignait de constituer des foyers aussi dangereux pour leurs propres malades dont ils aggraveraient l'affection que pour le personnel hospitalier et la population avoisinante, exposée aux inlluences d'une atmosphère surchargée de principes virulents? Exclure ces malades des hôpitaux répartis sur les divers points d'une grande ville, n'était-ce pas les exposer aux inconvénients de transports souvent lointains vers les asiles spéciaux !

Les faits observés à Bicêtre (1870-1871), où se trouvèrent réunis en moyenne chaque jour 12 à 1500 varioleux, chiffre excédant la population des plus grands hôpitaux de Paris, m'ont permis d'établir que l'agglomération de ces malades n'aggrave en rien le pronostic de leur affection; (|ue le personnel hospitalier n'est pas alors plus exposé qu'au voisinage de varioleux isolés; que la diffusion atmosphérique de la masse des germes virulents engendrés par une telle réunion a des limites fort restreintes. D'oiî cette conclusion, formulée en tous mes travaux sur cette question, que, dans les grandes villes, non seulement on peut, mais que l'on doit faire des hôpitaux spéciaux de varioleux, conclusion aujourd'hui trèsgénéralement acceptée (do?/. L. Colin, La variole au point de vue épidémique).

Ce contage, si peu diffusible par l'atmosphère, va surtout où en le porte et atteint spécialement les individus qui, logeant au voisinage de l'hôpital, sont plus exposés à des rapports immédiats avec les infirmiers, les entrants, les sortants •et les objets contaminés.

C'est ainsi que nous nous expliquons les irradiations de la maladie autour de quelques hôpitaux de varioleux, comme à Milan en 1871 autour des hôpitaux de la Rotonda et Santa-Maria di Loreto; comme à Paris en 1869 autour de celui de la rue de Sèvres (ancien hospice des Incurables), comme à Bicêtre enfin pendant notre pi'riode d'observation (1870-1871); sur ce dernier théâtre en particulier nous avons établi nettement que ces irradiations avaient eu pour agents non pas l'atmosphère, mais les hommes et les objets imprégnés de contage.

Ce ne sera pas assez de la largeur d'une rue pour isoler un établissement spécial de ce genre, mais il n'est pas nécessaire de le reléguer très-loin de tout quartier habité, ni même hors de l'enceinte des villes ; à Paris, par exemple, il existe, à l'intérieur et au voisinage des remparts, assez d'emplacements suffisamment isolés pour créer, en des points opposés de celte vaste circonférence, et en cas de généralisation épidémique, 2 ou 5 hôpitaux à portée de la population.

Sous ce dernier rapport encore : installatmi à la périphérie des grandes villes, assez loin par conséquent des quartiers centraux, les varioleux diffèrent des individus atteints d'autres maladies aiguës transmissibles. Pour ces derniers, le transport comporte d'autant plus d'inconvénients qu'il dure plus longtemps. Un cholérique pouria succomber pendant la roule ; les malades atteints dediphthérie, de rougeole avec catarrhe généralisé, ne supporteront pas, sans chance d'aggravation, les refroidissements qui en seront le résultat. Pour le varioleux, rien de pareil à craindre dans la majorité des cas ; la maladie semble anatomiquement trop déterminée, trop peu susceptible de métastase pour empirer ; en telle circonstance et d'après le déplacement imposé aux malades envoyés à Bicêtre en 1870-1871 de tous les points de Paris, nous considérons comme inoffensif un trajet de plusieurs kilomètres.

A ces conclusions d'ordre tout pratique semblent devoir correspondre des dépenses considérables pour l'édification d'établissements spéciaux.

Il n'en est rien, car à notre opinion absolue sur la nécessité d'isoler les varioleux s'est toujours associée la pensée de réaliser cet isolement dans les conditions de toutes les moins coûteuses, spécialement dans des baraques. C'est cette association que nous exprimions dans le titre d'un mémoire lu à l'Académie de médecine il y a dix ans : ï Isolement et le baraquement des varioleux.

S'il est une affection qui réclame l'application du baraquement à la construction des hôpitaux c'est la variole; si, pendant le siège de Paris, la rareté du bois n'eût empêché de construire de nouvelles baraques, j'aurais insisté plus que je ne l'ai fait encore sur les bénéfices de cette installation.

En admettant que ce mode d'installation protège moins que les constructions habituelles contre les intempéries, les varioleux sont, peut-être avec les typhiques, ceux de tous les malades graves, fiévreux ou blessés, pour lesquels l'imperfection des abris a le moins d'inconvénients, les seuls qui puissent, en certaines limites, supporter sans grand dommage le froid et les intempéries ; malgré les progrès aujourd'hui réalisés dans l'aménagement des grandes baraques d'ambulance, on n'arrive pas toujours, durant l'hiver, au moins en nos climats, à en élever la température intérieure aussi facilement que dans les autres hôpitaux, et l'on hésite pour cette raison à y placer alors les blessés: cette considération est nulle pour les varioleux, auxquels convient une température médiocrement élevée.

Autre avantage du baraquement de ces malades à l'égard de la population environnante et de la société en général: jusqu'ici chaque nouveau varioleux, par le fait seul de son atteinte, augmente fatalement la quantité des germes

susceptibles de reproduire son affection ; la destruction d'un nombre considérable de ces germes deviendrait possible désormais en appliquant aux asiles spéciaux, après un temps d'exercice plus ou moins long, la méthode radicale adoptée par les Américains pour leurs hôpitaux de bois; ces hôpitaux disparaissent tous les cinq ans, ils sont brûlés, et peut-être ceux qui les détruisent ainsi ont-ils raison de dire : Nous brûlons la contagion.

Aujourd'hui les esprits acceptent cette proposition do purification radicale plus volontiers qu'à l'époque où je l'ai formulée pour la première fois (1871). De cette suppression des asiles de varioleux résulteraient : la faculté d'en changer la situation au gré des mouvements d'extension de la population environnante ; la possibilité de n'y consacrer que provisoirement des terrains coûteux et dont l'aliénation ne serait dès lors que temporaire. Pourquoi même, dans le cas où cette question du prix d'achat des terrains ferait reculer devant les dépenses d'une construction nouvelle, n'y consacrerait-on pas, soit à Paris, soit dans les autres villes fortes, la zone dite de servitude des fortifications, ces bâtiments étant de ceux qui doivent disparaître au premier signal et leur mode de conslruclion toute en bois satisfaisant aux exigences du génie militaire? Là, au moins, on trouverait économie et isolement.

Celte installation offre, en dernier lieu, l'avantage d'être toujours facilement applicable dès l'apparition d'une épidémie; il suffit d'accepter aujourd'hui le principe.

Que les administrations des hôpitaux, en n'importe quelle ville, aient à leur disposition non pas des établissements tout faits, soit en bois, soit en pierre, inuiilisant un certain personnel pour leur surveillance pendant l'intervalle des épidémies, mais simplement des surfaces dallées, bituminées, si l'on veut, munies même à l'avance de trous où s'implantera la charpente des constructions à venir et, si la ville est considérable, situées sur plusieurs points de sa périphérie.

Si la variole surgit, il suffira d'élever successivement, à mesure de l'expansion du mal et en commençant au voisinage des quartiers les premiers atteints, ces baraques dont l'édification, malgré la perfection de leur modèle, peut être aussi rapide que celle de ces constructions légères dont les boulevards de Paris se couvrent en quelques heures au commencement de chaque année. C'est un conseil que nous donnons depuis longtemps et qui, en ces dernières années, a reçu son application en diverses villes étrangères, notamment à Leipzig en 1872.

B. Rougeole. Scarlatine. Diphthéi'ie. Nous considérons conime suffisants ici les pavillons spéciaux annexés à la plupart des hôpitaux des grandes villes, à condition que ces pavillons eux-mêmes soient divisés en compartiments distincts pour chacune de ces espèces morbides.

La diffusion atmosphérique du contage est bien moins à redouter pour le reste de l'iiôpilal ; nous avons vu la diphthérie se limiter à des foyers domiciliaires au milieu de populations très-denses; les recherches de Panum ont prouvé le peu de diffusibilité du contage aérien de la rougeole ; quant à la scarlatine, une distance de 8 mètres suffit pour protéger les rues de Londres placées au voisinage du pavillon affecté à cette maladie dans le Fever-Hospitai.

Mais, en outre, ces trois maladies sont moins transmissibles que la variole par des intermédiaires et moins aptes à produire des épidémies nosocomiales, loin des salles où on les traite. Toutes trois se limitent en général plus que la variole à certains âges et atteignent plus rarement les adultes; dans les pays mêmes où elles sont le plus communes, elles motivent beaucoup moins d'entrées à l'hôpital ;

à Londres, où la scarlatine est si fréquente, il n'y a pas eu lieu de lui consacrer un établissement spécial. En chacune d'elles enfin nous considérerions comme un danger pour le malade son transport à de grandes distances, comme celui des varioleux dans les hôpitaux excentriques.

C. Fièvre typhoïde. Les individus atteints de fièvre typhoïde sont dangereux spécialement pour les personnes simultanément soumises à l'action des foyers typhoigènes. Si, autoiirdes malades dont l'affection est due à l'insalubrité de leur demeure, se développent fréquemment des épidémies de maison, de caserne, les épidémies d'hôpital sont beaucoup plus rares, parce qu'ici l'intluence du foyer infectieux originel ne se surajoute pas habituellement à la contagion.

Aussi ai-je considéré comme une règle l'hospitalisation immédiate des soldats atteints de fièvre typhoïde.

Pour la même raison, l'iiôpital destiné à ces malades doit être irréprochable comme aménagement intérieur et comme salubrité de voisinage.

Malgré les dangers réels, quoique peu fréquents, de leur voisinage pour les malades atteints d'autres affections, nous ne conseillons pas la réunion en des services spéciaux des individus atteints detièvre typhoïde, à moins que ces services soient eux-mêmes fort restreints, ce qui se prête peu aux allures envahissantes de la maladie, ou scindés en salles ne comportant chacune qu'un petit nombre de lils : ces malades, en effet, se nuisent réciproquement par leur identité. Dans les salles communes des hôpitaux civils, ils sont en général éloignés les uns des autres, grâce à l'interposition de nombreux malades atteints d'autres affections et souvent réfractaires par leur âge, leur état de santé, etc., à la fièvre typhoïde; nous avons expliqué ainsi la sévérité relative du pronostic de certaines épidémies militaires entraînant la réunion plus intime et plus nombreuse dans une même salle d'hôpital de malades uniformément atteints de cette affection. On peut ainsi pressentir les dangers de la consécration exclusive à la fièvre typhoïde d'un hôpital entier, quand cet hôpital est construit sur les dimensions trop souvent encore adoptées aujourd'hui. Autant de différences de cette maladie avec la variole.

D. Typhus. L'installation nosocomiale des typhiques est la conséquence de la nécessité d'évacuation des foyers générateurs de leur maladie. Deux conditions sont indispensables pour assurer l'innocuité de cette installation: 1" Emplacement en dehors de toute influence miasmatique humaine, à la périphérie, par exemple, des camps atteints; la gravité du mal dans les ambulances de l'armée de Crimée en est la preuve; on n'a pas à redouter ici, pas plus que dans la variole, l'inconvénient d'un transport assez lointain même par les froids les plus intenses. 2" Aération plus complète que pour n'importe quelle autre affection; dans les locaux consacrés d'urgence à ces malades, le plus sûr, a dit F. Jacquot. est d'établir des prises d'au' qui ne puissent être bouchées ni par les malades, ni par le personnel hospitalier. Ce précepte peut être appliqué d'une manière parfaite dans les circonstances normales d'édification des hôpitaux. Murchison a démontré, d'après ses observations au London Fever Hospital, que le pronostic ne s'aggravait point par la réunion dans un hôpital spécial de malades atteints de celte affection, à condition, bien entendu, que la ventilation soit assurée d'une façon large et permanente.

La dissémination des typhiques dans les salles communes d'un hôpital, au milieu d'autres malades, peut-elle être acceptée comme pour la fièvre typhoïde? Nous ne le pensons pas : le typhus est plus contagieux que cette dernière maladie

et frappe plus indifféremment les individus de tout âge. A Murchison revient surtout le mérite d'avoir prouvé, par une enquête sans réplique, l'inconvénient de la réunion de ces malades avec d'autres fiévreux, qui subissaient alors les dangers non-seulement du contage, mais de l'aération excessive nécessitée par le traitement du typhus; l'isolement des typliiipies en un même hôpital supprime d'abord ces dangers ; il permet en outre d'affecter à cet établissement un personnel d'individus protégés par une atteinte antérieure, condition irréalisable en toute autre circonstance, vu le nombre qu'il en faudrait pour les hôpitaux généraux où seraient disséminés les typhiques.

Mais ce dont il faut bien se garder, c'est de conclure de ces faits à l'innocuité de l'agglomération des malades atteints de typhus pétéchial, dans les circonstances surtout où cette agglomération ne s'effectue |)as dans un hôpital bien installé. Ils ne sauraient prévaloir contre les masses d'observations qui prouvent les dangers de la réunion des typhiques en nombre considérable en des locaux non appropriés à cette affection. Si malheureusement les typhiques étaient réunis en des conditions aussi peu hygiéniques que celles qui s'imposèrent, sans grand préjudice, pendant le siège de Paris (1870-1871), aux vurioleux de Bicêtre, on pourrait juger de la différence des exigences nosocomiales de ces deux affections, et l'on verrait se renouveler les désastres d'un autre temps.

G. Peste. 11 en est de même pour la peste, tant de fois entretenue et aggravée dans les limites étroites des vieux lazarets, et qui, elle aussi, s'atténue par la ventilation la plus active et la dissémination des malades sous des baraques, en dehors des villes.

L'École de médecine d'Abouzabel, en installant les malades dans des baraques construites en un lieu élevé, a donné l'exemple de cet excellent moyen d'éviter la formation de foyers pestilentiels secondaires.

H. Choléra. Les cholériques doivent être rigoureusement isolés, puisque leur affection est non-seulement transmissible aux autres malades de l'hôpital, mais spécialement grave pour ces derniers. Y a-t-il inconvénient à les réunir entre eux? peut-on faire des hôpitaux de cholériques comme ou a le droit de faire des hôpitaux de varioleux ? Nou>^ en avons donné la preuve. Pour eux, nous préférons même des salles relativement spacieuses, mais confortablement installées, aux tentes qui ont été ici plus spécialement recommandées.

Il ne faut pas oublier que l'hospitalisation des cholériques réclame des conditions de protection bien autres que celle des varioleux.

Les tentes ou les baraques ne doivent être consacrées au traitement des cholériques qu'à la condition, aujourd'hui réalisable du reste, d'être installées de façon à éviter deux dangers plus spéciaux à ces installations : 1" danger du sol, qui, si l'on n'a le moyen d'anéantir ou de séquestrer absolument les sécrétions gastro-intestinales des malades, peut devenir le réceptacle de la matière et du contage cholériques ; 2" danger des variations de température, qui ont une influence incontestable sur la gravité de cette affection. H faut en outre que le lieu d'hospitalisation soit voisin de la demeure des malades dont le transport, à une certaine distance, est dangereux. Aussi, dans les grandes villes comme Paris, ne faut-il pas songer à reléguer à la périphérie les éiablissements consacrés à ces malades ; il faut nécessairement, soit recourir à des pavillons spéciaux, annexés aux hôpitaux généraux, soit, mieux encore, par l'évacuation préalable et complète de quelques-uns de ceux-ci, les affecter exclusivement aux cholériques.

90 EPIDEMIES.

I. Dysenterie. Le plus grand ennemi du dysentérique, c'est le froid, comme le prouvent l'augmentation des douleurs et des sécrétions intestinales pendant la nuit. Aussi faut-il à ces malades une installation nosocomiale qui leur crée, aussi bien qu'aux cholériques, un abri complet contre les refroidissements; qui supprime pour eux, grâce à une température uniforme, les oscillations thermiques du nycthémère, et qui permette aussi l'anéantissement immédiat ou la séquestration absolue des sécrétions intestinales.

J. Fièvre jaune. Les épidémies de fièvre jaune s'entretenant surtout dans des centres relativement importants de population, les hôpitaux seraient spécialement dangereux à l'intérieur des villes et dans les quartiers populeux. On ne saurait donc trouver, pour ces hôpitaux, de meilleui- emplacement que la zone la plus excentrique des villes atteintes. C'est là un corollaire de la règle, si capitale ici, de l'évacuation du foyer morbide. Audouard installa avec grand avantage la population du Port-du-Passage dans les villas et les fermes voisines de la ville; Paget propose, pour les habitants de la Nouvelle-Orléans, la création de lazarets ruraux, disséminés autour de cette ville qui ne possède, dans ses environs, aucune altitude suffisante pour en faire un lieu de refuge en cas d'épidémie {voy. art. OuAiu?iTAiNEs).

K. Fièvre iniermittenie. Dans les localités entourées de toutes paris d'une zone palustre, les hôpitaux devront être placés, autant que possible, en des conditions topographiques absolument opposées à celles qu'on recommande en nos régions salubres; on les édifiera au centre des villes où les malades seront mieux à l'abri de toute nouvelle imprégnation morbide. L'affection n'étant pas transmissible, il n'en résulte nul inconvénient pour la population. Pendant l'occupation de Rome par l'armée française, le principal de nos hôpitaux, l'hôpital Saint-André, au Quirinal, était plus salubre que l'hôpital Sainte-Thérèse, situé plus près de la périphérie de la ville, au voisinage de la plaine insalubre qui l'entoure; en ce dernier hôpital, les rechutes étaient relativement fréquentes. Il est bien entendu que mieux encore vaudra créer à ces malades des conditions de résidence d'une salubrité plus complètement assurée et, si les circonstances le permettent, les transporter sur des altitudes suffisamment élevées ou à bord de vaisseaux-hôpitaux.

Hospitalisation dans les petites localités. Les petites localités ne doivent pas demeurer en dehors de ces applications de l'hygiène nosocomiale. Si les populations rurales sont relativement moins exposées aux maladies virulentes, nous avons vu la plupart des maladies infectio-contagieuses, notamment la fièvre typhoïde et la diphthérie, trouver en leurs demeures trop souvent encombrées et malpropres les conditions de ténacité spéciales aux épidémies dfr maison. Nous aimerions voir l'administration française entrer, à cet égard, en une voie de progrès inaugurés dans les pays voisins, notamment en Angleterre. Que l'exemple vienne des plus riches de ces centres secondaires; que l'on construise, en chacun d'eux, un petit local d'isolement, renfermant trois^ ou quatre lits en autant de compartiments, afin de pouvoir y installer, séparément les uns des autres, en cas de différence dans leurs maladies, les premiers cas d'affection transmissible ; ce sera une première sauvegarde poulies familles menacées, parfois pour tout le village, et le plus souvent pour le malade un changement d'installation à tous égards avantageux. Et autour de ce local fixe, permanent, entouré d'une zone libre convenablement aménagée, s'élèveraient, en cas d'expansion épidémique, ces baraques légères, peu

ÉPIDIDYME. 9î

coûteuses, que nous avons recommandées spécialement pour la variole et qui^ dans ces petits centres, vu leur proximité de toutes les demeures, n'imposeraient que des déplacements sans danger pour les malades dont le transport lointain offre quelque péril. Léon Colin.

EPIDEXDBUM. Genre de plantes, de la famille des Orchidacées, établi par Linné {Gen., n" 1016), et qui a donné son nom à une tribu spéciale, celle des Épidendrées.

Les Epidendrum sont des herbes épiphytes, à tiges foliacées, charnues, souvent renflées en pseudobulbes et portant un petit nombre de feuilles coriaces, lancéolées ou oblongues. Les fleurs, ordinairement de grandeur moyenne, ont les folioles extéi ieures du pcrianthe libres, égales, étalées ou rélléchies ; l'onglet du labelle est plus ou moins conné en tube avec le gynostème, qui est étroit et semi-cylindrique, parfois dilaté en deux ailes. Le fruit est une capsule ovoïde, pourvue de côtes longitudinales plus ou moins proéminentes.

Les Epidendrum sont rép;indus exclusivement dans les régions tropicales de l'Amérique. On en connaît environ 400 espèces, dont plusieurs, notamment l'E. atropurpiireiim Willd., sont cultivées dans les serres chaudes de l'Europe à cause de la beauté de leurs fleurs.

VE. vanilla de Linné est devenu le type du genre Vanilla de Swartz {voy^ Vanille). Ed. Lef.

épider:me. Voy. Peau.

ÉPIDERiUlQUES (PRODUCTIONS). Voy. Peau, Phanérophore, Corne.

ÉPIDERMOSE. Matière contenant une plus grande quantité d'azote et desoufre, mais moins de carbone que les substances albuminoïdes proprement dites. Elle forme la base des productions épidermiques, épidémie, ongle, corne,. soies, plumes, laine, etc.

D'après Mulder, l'épidermose serait du hioxyde de protéine ou hioxyprotéine. Il est probable en effet qu'elle constitue un produit d'oxydation de la protéine, mais nos connaissances sur la composition chimique des albuminoïdes sont beaucoup trop rudimentaires pour nous permettre de rien affirmer à ce sujet.

L'épidermose est très-analogue, sinon identique, avec les flocons blanchâtres, insolubles, que laisse la fibrine quand on la traite par l'eau acidulée avec les acides chlorhydrique, sulfurique, acétique, etc. Elle offre du reste beaucoup d'analogie avec la kératine {voy. ce mot). L. Hn.

ÉPIDIDYIIIE. L'anatomie et la pathologie de l'épididyme ont été traitées au mot Testicule. On a cru devoir cependant réserver pour un article spécial l'étude des kystes de l'épidydime, qui n'ont été que très-succinctement décrits aux mots Spermatiques {Voies) et Testicule.

Kystes de l'épididïme. On en distingue plusieurs variétés : les petits kystes que, d'après leur volume, nous nommerions volontiers kystes lenticulaires, et les grands kystes, qui se subdivisent en kystes spermatiques et en kystes séreux suivant que, dans leur liquide, on trouve ou on ne trouve pas les animalcules du sperme. Encore ignorons-nous si kystes lenticulaires, kystes spermatiques et

92 ÉPIDIDYiME.

kystes séreux, n'ont pas même origine; les travaux contemporains laissent ce problème sans solution positive.

Kystes lenticulaires et hydaticli formes. Il est très-fréquent de rencontrer, au hasard des autopsies, de petites collections qui, à la surface de 1 epididyme, soulèvent le feuillet de la vaginale. Elles sont en général étalées, arrondies et comme comprimées entre le tissu glandulaire et la séreuse; lorsqu'on les pique de la pointe du scalpel, le liquide est projeté avec force, la cavité se vide, la poche s'affaisse et dessine, sur l'épididyme, une sorte de cupule, une fossette du tissu glandulaire. Parfois l'aspect change; la saillie est plus marquée, elle est hémisphérique et rappelle la moitié d'un pois; parfois même la tumeur se pédiculiso et reste appenduo comme un grain de groseille; elle prend parfois la place de l'hydalide de Morgagni et se développe tantôt à ses dépens, tantôt à côté d'elle. Leur volume est toujours médiocre; cependant il peut atteindre d'une façon exceptionnelle la grosseur d'une noisette, et M. Tuffier nous en a montré un exemple. Leur nombre est variable: il n'est pas rare d'en rencontrer deux, trois, quatre et même une plus grande quantité. Ils siègent d'ordinaire sur la surface convexe de la tète de l'épididyme, mais on les rencontre aussi sur le corps, sur la queue et en plein tissu glandulaire; pour être exceptionnels, ces kystes intraparenchymateux existent, et Gosselin a tort de les nier.

Ces kystes sont remplis par un liquide clair, transparent, qui contient peu de sels et de matières organiques. D'autres fois ils sont troubles et leur coloration est blanchâtre, nacrée, opaline; elle rappelle celle des kystes spermatiques, mais il est très rare, même dans ces cas, d'y rencontrer des animalcules, et leur aspect laiteux est dû à des éléments épithéliaux en régression, à des flocons albumineux et à des cristaux d'acide gras. On signale quelques faits, et nous en avons rencontré, où le contenu est épais, demi-solide, comme crayeux et parfois de teinte rouillée. Il est inexact de dire qu'il n'y a jamais de spermatozoïdes : Dolbeau, Kocher, nous-même, avons trouvé des cavités du volume d'un pois où fourmillaient les animalcules. Leur structure n'est connue que depuis les travaux de Monod et Arlhaud qui, du même coup, nous ont donné les premières notions exactes sur la pathogénie de ces petits kystes.

Ils n'ont pas d'histoire clinique : lorsqu'ils sont gros comme une tête d'épingle ou comme une lentille, le doigt ne saurait les percevoir à travers les enveloppes des bourses; à peine sent-on une élevure résistante lorsqu'ils sont comme un pois dans l'épaisseur de l'épididyme : ils donnent alors au tissu une résistance noueuse. Les kystes sont exceptionnels chez les enfants, bien que Verneuil en ait rencontré ; ils sont rares chez les adultes et deviennent très-fréquents chez les vieillards : après soixante ans ils se rencontrent une fois sur deux ou sur trois. Le plus souvent leur volume ne s'accroît pas, mais leur tension peut être trèsgrande et ils peuvent se rompre, comme nous le prouvei'ons plus loin par des exemples. Gosselin a vu la poche affaissée,. flasque, à bords déchirés, ouverte dans la tunique vaginale. Les vieux auteurs connaissaient bien cette terminaison et Morgagni croyait même que la sécrétion continue des parois du kyste était la source de certaines hydrocèles.

Pour n'être qu'une curiosité d'analomie pathologique, ces kystes iien ont pas moins préoccupé les chirurgiens sans doute parce qu'on les supposait l'origine des grands kystes. Gosselin, à qui nous en devons la première et la meilleure description, pense que leurs parois se développent de toute pièce sous la séreuse de l'épididyme, qui prendrait une sorte d'activité formative vers cinquante ou

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soixante ans, lorsque la sécrétion du sperme diminue. Mais cette tliéorie bizarre n'a plus de partisans; son auteur même semble l'abandonner et, dans un récent article du Dictionnaire pratique de!; sciences médicales., il ne considère plus ces kvstes comme néogènes : il en rattache l'apparition à la dilatation de canalicules, débris épars et vestiges du corps de Woll'f.

Cette orif,'ine Wolffienne compte de trop illustres défenseurs pour ne pas nous arrêter. L'épididyme, on le sait, est constitué par des canaux atïérents qui, au nombre de 9 à 14, émergent du bord supérieur du corps d'iliglimore, se contournent en hélice sous forme de cônes et vont se jeter dans un tube unique, long de plusieurs mètres, mais pelotonné en un petit organe, sorte de cimier qui surmonte le testicule. Outre les cônes, outre le tube enroulé, on trouve d'abord le vas aberrans de Haller, appendice canaliculé, sorte de diverlicule digitiforme d'étendue et de volume variable qui se réunit au tube épididymaire, en général près de sa queue, puis l'hydatide « sessile » située en avant de la tête de l'épididyme; elle communique, ainsi que Luschka l'a démontré, avec le conduit glandulaire.

A côté de ces vestiges, le corps deWolff laisse encore quelques canalicules peu nombreux, dissi'minés çà el là et reconnaissables au microscope, grâce à la présence de leur épilliélium. Follin, qui nous en a donné une excellente description, les a rencontrés surtout près de la tête de l'épididyme; ils ont pour analogue le corps de Giraldès, petit amas situé sous la séreuse vers le bord supérieur et interne de l'épididyme, à l'union de la tète et du corps, au point où le cordon se dégage de la glande pour se diriger en haut, vers le canal inguinal. Son siège n'est pas constant; s'il est toujours placé en avant du groupe antérieur des vaisseaux du cordon, tantôt il est presque au contact de l'épididyme, tantôt il s'en éloigne de 1, 2 et même 3 centimètres, et alors la formation kystique, si elle se produit, appartient au cordon et non à l'épididyme.

Son volume est aussi des plus variables : les granulations, bien visibles après macération dans l'acide tartrique, sont parfois agglomérées en une petite masse blancliâire, arrondie, à contours irréguliers, grosse comme un grain de millet; parfois elles sont indépendantes les unes des autres et forment comme une étroite ligne qui monte avec le cordon sur une longueur de 1 à 3 ceulimèlrcs. Ces amas, le rnicroscope nous le révèle, sont dus à des tubes enroulés, à des spires, à des sortes de nœuds; les étranglements qui limitent les cavités sont d'ailleurs d'aspect fort irrégulier : parfois le calibre du canal est presque cylindrique, parfois il présente des diverticules, des caecums, des appendices digitiformes et des varicosités. Il n'est pas rare de constater, sur des organes qu'on croyait normaux, des ampoules, de véritables dilatations, premier degré d'un kyste rempli de cellules épilhéliales, de graimlations brillantes et d'un liquide légèrement visqueux. Aussi comprend-on pourquoi Verneuil et Follin, Broca, Giraldès, Gosselm lui-même, ont considéré les débris du corj)S de Wolff, aussi bien les canalicules épars que les amas sous-épididymaires, comme le point de départ des petits kystes.

Verneuil dans un important mémoire, Broca dans son Traité des tumeurs, ont surtout défendu celte opinion qui soulève une objection importante: la rareté de ces kystes dans l'enlance, dans la jeunesse et même chez les adultes; ils sont l'apanage presque exclusif des vieillards : or pourquoi ces canalicules de Wolff n'entreraient-ils en activité qu'aussi tard, à quarante ou cinquante ans? Les vestiges des organes embryonnaires, les débris du gubernaculum testis,

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les conduits de Rosenmuller, les inclusions cutanées des fentes branchiales, les kystes dermoïdes, ne nous ont pas habitués à un aussi long silence, et c'est avant la vieillesse que leur paroi secrète la substance qui distendra leur poche.

Les recherches récentes de Monod et Arthaud ont d'ailleurs ruiné cette orifrine embryonnaire : les petits kystes ne sont pas, comme le voulait Gosselin, indépendants du tissu épididymaire, et c'est par un artifice de dissection et grâce à une déchirure passée inaperçue qu'on les sépare du tube enroulé. L'union est intime, du moins au début de leur formation, car c'est aux dépens mêmes des cônes efférents et du canal excréteur commun que la tumeur se développe. En effet, lorsqu'on examine au microscope la membrane limitante -externe du kyste, elle n'est pas, malgré son extrême minceur, constituée seulement, comme le veut Gosselin, par le feuillet viscéral de la vaginale, mais on y trouve encore « une couche constituée par une gangue conjonctive englobant les ■conduits épididymaires les uns dilatés, les autres atrophiés; c'est le tissu propre de l'épididyme altéré, puis une couche de tissu conjonctif dense, ou paroi l^ropre du kyste- Ces constatations analomiques coupent court à toute discussion; elles nous •expliquent la dureté, la condensation de l'épididyme si souvent notée par les ^luteurs, la multiplicité des kystes qui parfois forment un véritable semis à la -surface ou dans l'épaisseur de l'organe; leur apparition chez les vieillards à 4'époque où commencent les dégénérescences séniles, leur existence au milieu d'un tissu sclérosé. Les restes du corps de Wolff n'ont plus aucun rôle à jouer; ■tout au plus pourrait-on dire que l'Iiydatide sessile et le vas aherrans de Haller peuvent subir, eux aussi, le même travail de sclérose, s'oblitérer et devenir kystique par desquamation de leur couche épithéliale, accumulation des débris ■cellulaii'es, exsudation d'un liquide albumineux et colloïde. Mais la question reste entière de savoir si les kystes sclérosiques sont toujours lenticulaires, comme l'affirme Gossehn, ou si, comme le pense Kocher, ils peuvent grandir et ne sont, au demeurant, qu'un premier degré, une forme particulière des grands kystes séreux ou spermatiques.

Grands kystes. Lorsque la poche atteint le volume d'une noisette ou •d'une noix, elle est accessible au chirurgien et rentre dans la catégorie des grands kystes. On en décrit plusieurs variétés basées sur leur siège ou leur •contenu. On a même tenté une classification pathogénique, mais les essais ■nous en semblent bien précaires. Peut-être cependant devons-nous accepter l'existence de kystes sous-épididymaires dus soit au développement des cryptes si nombreux que l'on trouve dans le cul-de-sac formé par la vaginale entre l'épididyme et le testicule, soit à une soudure entre le bord externe de l'épididyme et le bord supéro-externe du testicule; l'adhérence du feuillet séreux ■qui les tapisse laisserait en dedans d'elle une cavité oîi peut s'accumuler le liquide.

Paul Broca a publié l'observation d'un kyste qui semble avoir cette origine : la tumeur, du volume d'un œuf de poule, était bien sous-épididymuire; elle présentait cinq ou six bosselures due,s à la distension des parois; l'intérieur était cloisonné par un diaphragme ouvert en un point ; le liquide citrin, transparent, ne contenait pas de spermatozoïdes. Dénucé nous donne un fait analogue : le kyste adhère à l'alhuginéc du testicule et à l'épididyme; elle est du volume d'une grosse noix, bosselée, et contient un liquide épais, visqueux, filant, sans

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animalcules, avec des globules rouges déformés, et des cristaux de clilolestériiie. Les parois sont épaisses; la cavité est cloisonnée par des travées fibreuses incomplètes qui limitent des poches communiquant entre elles, saut' deux beaucoup plus petites et parfaitement closes. Et Denucé ajoute : la description de la vaginale intermédiaire à l'épididyme et au testicule rappelle absolument celle des parois de ce kyste.

Ces kystes sont fort rares : il en est d'autres beaucoup plus fréquents que l'on rencontre de la tête à la queue de l'épididyme, tantôt uniques, tantôt multiples et dont la connexion avec l'organe est des plus variables ; parfois en dedans et en dehors, au-dessous et au-dessus; on les voit encore se diriger du côté du cordon, à la pathologie duquel ils ap|)arliennent alors, bien que leur aspect, leur structure, et probablement leur origine, soient identiques à ceux des kystes épididymaires, du moins lorsqu'ils siègent à la partie inférieure du cordon, car ceux de la partie moyenne et de la partie supérieure sont dus le plus souvent à la persistance d'un segment plus ou moins étendu du conduit péritonéo-vaginal : les parois irritées ont sécrété un liquide séreux dont l'accumulation a distendu le kyste funiculaire.

Les grands kystes épididymaires ont été, selon leur contenu, divisés en kystes spermatiqnes et en kystes non spcrmatiques. Cette distinction, qui parait si tranchée, repose, d'après nous, sur un caractère de peu d'importance, car, si nous en croyons les théories les plus vraisemblables, la pénétration ou la persistance des animalcules dans la poche tient à un simple accident, à une connexion fortuite, à une oblitération plus ou moins tardive. Les deux variétés de kystes ont la même structure, leurs parois sont semblables et l'épithélium qui les tapisse est identique, le liquide même qui les distend ne diffère que par quelques éléments qu'ils tiennent en suspension. La clinique d'ailleurs nous montre que les mêmes kystes peuvent, à des époques différentes, avoir ou n'avoir pas de spermatozoïdes.

Aussi confondrons-nous dans une description unique ces deux variétés, ou pour mieux dire nous n'étudierons ici que les kystes spcrmatiques, les seuls sur lesquels existent quelques documents, mais on peut a|»pliquer aux grands kystes séreux les particularités que nous donnerons sur les kystes à zoospermes, tant la ressemblance est exacte, si l'on veut faire abstraction de la couleur du liquide et de l'existence des animalcules. Nous avons récemment examiné sur un sujet de l'École pratique une pièce remarquable : quatre kystes s'étageaient qui paraissaient d'une même venue : le premier, du volume, d'une noix, se trouvait au niveau de l'épididyme; il contenait un liquide lactescent et des spermatozoïdes en suspension; le deuxième et le troisième étaient distendus par un liquide citrin sans animalcules; quant au quatrième, il empiétait sur le cordon le long duquel il remontait. Ces kystes adhéraient les uns aux autres et, pour les séparer, une dissection délicate a été nécessaire.

Kystes spermatiqnes. Velpeau, dans un article de 1844, prétend qu "il aurait constaté, dès 1840, la présence de spermatozoïdes dans une tumeur des bourses, ainsi qu'en témoigne, nous dit-il, la thèse de sou élève Letellier. Mais, lorsqu'on se reporte à ce travail, on voit qu'il s'agissait non d'une hydrocèle ou d'un kyste, mais d'une orchite blennorrhagique traitée par des ponctions multiples ; la pointe de la lancette ouvrit les voies spermatiques dont les animalcules furent retrouvés dans les gouttes du sang échappé des mouchetures. L'illustre clinicien de la Charité peut d'autant moins revendiquer une part dans la découverte des kyste»

96 ÉPIDIDYMK,

à zoospermes, qu'un an après les recherches positives des auteurs anglais il se demande encore si les éléments en suspension dans le liquide « ne sont pas des monades ou autres corpuscules des liquides animaux ».

Liston, dans un mémoire lu le 23 mai 1845 à la Société médico-chirurgicale de Londres, signala le premier les kystes spermatiques, dont il avait déjà recueilli deux ob>ervations. Pour lui, la poche se l'orme aux dépens de l'épididyine ou du canal déférent, dont un segment s'ohiitère en amont et en aval, puis se dilate en une cavité indépendante où s'accumule un liquide séreux peuplé de zoospermes. Vingt et un jours plus tard, le 13 juin 1843, Lloyd apporte à la même Société un fait nouveau et, sans émettre d'hypntlièse sur l'origine des animalcules, il montre que parlois leur quantité est supérieure à celle qu'on pourrait récolter dans une glande normale tout entière. Enfin, le 25 juin 1844, James Paget dissèque une pièce où, parmi plusieurs kystes grands et petits, on en trouve un dont le liquide blanchâtre est rempli de spermatozoïdes; l'auteur, pourex[diquer leur présence, invoque une sorte d'action de voisinage qui confère à l'épitliélium du kyste la propriété de sécréter des éléments semblables à ceux que produisent les tubes séminifères.

En 1848 paraît dans les Archives générales de médecine un remarquable mémoire où Gosselin décrit les petits et les grands kystes de lépididyrae. Ces derniers se développent à la face anléro-inféiieure de l'organe, dans le tissu cellulaire lâche et extensible qui entoure les canaux efférents. Leur siège est donc spécial et ils ne résultent point de l'accroissement des « petits kystes » qui restent toujours « petits », bridés qu'ils sont par la séreuse tendue et résistante. Les « grandes kystes » seuls contiennent des spermatozoïdes : sous l'influence d'un effort, d'une violence quelconque, un des canaux efférents se rompt; le sperme s'épanche dans les mailles conjonctives qu'il irrite et une membrane se forme; le kyste est constitué. Les injections de Quekett modifient plus tard les opinions de notre compatriote et, en 1857, dans ses annotations au Traité de Curling, il considère les deux théories « comme admissibles et comme applicables chacune à certains cas ». Aussi résume-t-il sa conception nouvelle dans cette courte formule : « Rupture d'un canal efférent et épanchement de sperme soit dans un kyste déjà formé, soit dans le tissu qui s'organise en kyste autour du liquide ».

La théorie de Curling, qui, nous l'avons dit, a ébranlé les convictions de Gosselin, estdéveloppée dans la deuxième édition de son célèbre Traité : les kystes de 1 epididyme sont primitivement séreux, mais les replis du conduit, sintout les cônes efférents, sont déroulés à la surface de la tumeur; survient im traumatisme qui rompt eux et la paroi de la poche; le sperme pénètre dans la cavité convertie de ce fait en ky>te spermalique.

Sédillot adresse, en 1853, une note à l'Académie des sciences sur « l'hydrocèle spermatique », dénomination excellente, nous dit-il, en raison du contenu liquide de la tumeur et de l'impossibilité du diagnostic entre elle et les épanchcments de la vaginale. 11 accepte la pathogénie de Gosselin et croit à la rupture prinùtive d'un des canaux efférents. Mais, à cette époque, on confond encore les kystes spermatiques avec les hydrocèles chyleuses ou lactescentes et la communication de Sédillot soulève une discussion on Vidal de Cassis et Gra^si doivent se défendre d'avoir pris des spermatozoïdes pour des globules de graisse. Marcé, dans sa thèse de 1856, donne de l'affection un tableau qu'il appuie sur des observations nombreuses; il croit à l'iufluence des traumatismes sur le dévelop-

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pement de la tumeur; le diagnostic en est diflicile et la ponclion seule peut l'établir; enfin il substitue aux tenues longs ou incorrects de grands kystes, de spermatocèles, dliydrocèle enkystée de l'épididyine, de kystes sous-épididymaires ou périlcsliculaires et d'hydrocèle spermatique, le nom court et précis de kyste soermatique qui a définitivement prévalu.

Verneuil, l'année suivante, en 1857, nous donne dans les Bulletins de la Société (le chirurgie une courte note où il dévelo|ipe une tliéorie ancienne, mais lenouvelée par une constatation anatomique. Ses recliorcbes, confirmées d'ailleurs par une observation de Goubaux sur un testicule de cbien, puis plus tard par les injections de Dolbeau, par celles de Sappey et par les nôtres, ont prouvé l'existence relativement fréquente de dilatations ampullaires, sorte de petits anévrysnies sacciformes annexés aux cônes, aux replis du conduit épididymaire et au canal déférent ; ces pocbes latérales reçoivent les animalcules et seraient même pour eux a comme un réservoir où ils subissent tout où leur aise leur dernier degré de développement ». Vn moment arrive où la communication s'oblitère et le kyste, définitivement constitué, se trouve isolé des voies spermatiques avec lesquelles il n'a plus que des rapports de contiguïté. En 1875, son élève Villejente reprend la même llièse; il la développe et semble admettre, sans toutefois le dire d'une façon positive, que le travail de la spermalogenèse peut se continuer dans la cavité kystique aux dépens de l'épilliélium dos parois.

Paul Bi'oca, dans sou Traité des tumeurs, accepte la théorie de Curling qu'il rajeunit et qu'il enrichit avec les découvertes de FoUin et de Giraldès sur la persistance, autour de l'épididyme, des vestiges du corps de Wolff. Ces débris canaliculés se dilatent par sécrétion exagérée de li(iuide; ils forment alors les petits kystes qui sont le premier degré des grands kystes, car notre maître n'accepte pas comme Gosselin une différence d'origine entre les grands et les petits kystes. « Us ne renferment encore que de la sérosité sans zoospermes, mais ils se développent, refoulent l'épididyme et les canaux efférents qui s'étalent à leur surface et qui rampent dans leurs parois. La pénétration des animalcules est tout accidentelle; elle est due à la rupture de l'un des conduits spermatiques et à la formation d'une fistule intra-kystique qui reste ouverte pendant quelque temps et qui verse dans la cavité du kyste le sperme qui la traverse. Si la rupture est récente, les zoospermes sont vivants; si elle est ancienne, l'ouverture peut se cicatriser et on ne trouve plus que des zdospermes morts. La rupture a d'autant plus de chance de se produire que le kyste est plus volumineux : aussi les kystes les plus petits ne renferment pas d'animalcules. »

Depuis cette époque nous n'avons guère à signaler de recherches originales : les thèses de Thinus, de Bricard, de Delattre, contiennent des observations intéressantes et rien de plus; l'article de VValther et Gosselin dans le Nouveau Dictionnaire de médecine n'ajoute aucun fait à ceux que nous avait enseignés l'ancien professeur de clinique de la Charité. Le travail de Kocher, dans le Co7npendium dePitha et Billroth, est excellent, mais il ne soulève aucun problème nouveau et ne résout pas la question encore si controversée de la palhogénie. Seul le mémoire de Monod et Arthaud introduit un important facteur en fixant l'origine des kystes lenticulaires ou sclérosiques ; encore ces auteurs ne nous parlent-ils pas des kystes à zoospermes. L'examen critique des théories ne nous réserve-t-il point une solution définitive? Hélas! nous y verrons les lacunes de chacune des hypothèses dont aucune ne nous paraît d'une incontestable évidence.

Patiiogénie. On peut réduire à cinq les théories invoquées par les auteurs

DICT. ENC. XXXV. 7

PS épididyme:

pour oipliquer le développement des kystes spermatiques. Encore en est-il une que nous ne citerons que pour mémoire : Velpeaii, Lloyd, Cliilds, ont pensé qu'il s'agissait non d'un kyste épididymaire, mais d'une hydrocèle vaginale : un heurt, une violence quelconque, un coup de trocart dans la collection rompt ua cône eflérent qui s'ouvre dans la séreuse et y verse des animalcules. Curling' nous parle d'un homme mort à l'hôpital de Londres d'une maladie des reins survenue à ia suite d'un coup reçu dans la région lombaire six semaines auparavant, une des tuniques vaginales contenait 75 grammes d'un liquide opalin dans lequel on trouva quelques spermatozoïdes; trois petits kystes étaient accolés à l'épididyme, et, en un point, on voyait un quatrième kyste déchiré probablement lors du traumatisme subi pendant la vie : c'est de cette cavité que s'étaient échappés les animalcules. Ueverdin a incisé une vaginale distendue par un liquide louclie, lactescent, oij fourmillaient les zoospermes. « La présence de petites tumeurs dans l'épididyme peut faire croire (ju'à un moment donné l'une de ces tumeurs se sera ouverte dans la séreuse en y versant les animalcules qu'elle contenait. » L'Iiydatide « sessile », un des vestiges du corps de NYolff, et dont la communication avec le canal épididymaire persiste souvent, peut aussi se rompre, et Luscbka a vu, chez un homme de quarante ans, cet organe dilaté,, kystique et du volume d'une noisette; il s'était déchiré, et son liquide, chargé de spermatozoïdes, s'était déversé en partie dans la séreuse vaginale. Ajoutons que Ivrause aurait trouvé des animalcules dans nombre d'hydrocèles simples, mais, comme doctrine générale, l'opinion de Velpeau n'est pas soutenable, et les dissections de Paget, celles de Gosselin, en ont depuis longtemps fait justice.

Une deuxième tliéorie, celle de James Paget, ne supporte pas l'examen : elle suppose que le voisinage des tubes séminifères communique au kyste de l'épididyme la propriété de sécréter des animalcules. Cette « hétérotopie » serait un phénomène trop insolite pour qu'on l'accepte sans preuves évidentes; la spermatogenèse est infiniment complexe, et l'on connaît la structure délicate des cellules où naissent les zoospermes : or les parois de bien des kystes ont été examinées par les micrograpbes, et jamais on n'a trouvé, dans l'épithélium banal qui tapisse la poche, des éléments semblables à ceux des tubes séminifères. Broca cependant serait tenté d'admettre cette hypothèse hardie pour un kyste apparu loin de la région testiculaire : Un homme de soixante-dix ans entre' dans le service de Laugier; il porte une tumeur située à la partie supérieure du cordon, au niveau de l'anneau inauinal, et séparée de l'épididyme par un intervalle considérable. On fait une ponction, et il s'écoule un liquide lactescent qui fut examiné par Robin etqui contenait des zoospermes. Cette observation reste unique; si les détails n'en étaient pas très-nets, si elle n'avait pas été recueillie par un clinicien tel que Laugier, un anatomiste tel que Broca, un micrographe tel que Robin, on serait tenté d'en révoquer en doute l'authenticité. Néanmoins, avant de dire, comme Broca, que la théorie de Paget peut seule expliquer la présence des animalcules, nous 'préférerions invoquer l'existence, à la partie supérieure du cordon, d'un de ces diverticules latéraux, une de ces dilatations sacciformes rencontrées sur le canal déférent par Dolbeau, Verneuil, Sappey et par nous-mème. ■ i

On connaît la troisième théorie proposée par Gosselin et acceptée par Sédillot : un violent effort ou un traumatisme provoque la déchirure d'un tube droit ou d'un cône eflérent; quelques gouttes de sperme s'épanchent dans le tissu cellulaire ambiant et y déterminent une irritation dont la conséquence est la formation

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d'une néo-membrane qui envelo[jpe la semence; cette paroi nouvelle sécrète de la sérosité où nagent les animalcules, et le kyste est constitué. Cette hypothèse a du moins le mérite de tenir compte d'une notion étiologique que l'on retrouve dans nombre d'observations : la fréquence d'une violence quelconque précédant l'apparition du kyste. Sédillot nous parle d'un individu qui, au moment « du paroxysme génital, fait un effort suprême pour empêcher l'acte de s'accomplir entièrement ». Il éprouve une sensation de déchirure, et peu après il constate l'existence d'une petite tumeur des bourses. Un malade de Gosselin « fait un grand effort » pour retenir un fardeau; il ressent une vive douleur; quelques jours après apparaissait le kyste. Le même auteur annonce, avant toute ponction, l'existence de spermatozoïdes parce que la tumeur s'était produite « après un violent effort accompagné de vives douleurs dans le testicule et dans les reins ». Marcé, IJuguet, Curling, Delattre, Duplay, Dave, Bricard, nous citent chacun un ou plusieurs exemples où cette origine est expressément invoquée, et nous la relevons dans plus d'un tiers de nos cas.

L'opinion de Gosselin se heurte à d'insurmontables objections : d'abord les faits sont plus nombreux où la tumeur est apparue lentement, sourdement, d'une manière insidieuse, sans effort et sans traumatisme; Kocher a vu bien des cas de ce genre, et tous les cliniciens les comptent en majorité. Et puis la cavité possède un revêtement épithéiial continu, ce que l'on n'observe guère dans les membranes de formation nouvelle : la poche a donc pour origine la ddatation d'une cavité préexistante et non l'enkyslement d'un liquide extravasé. Comment expliquer d'ailleurs ces observations où une première ponction ne retire du kyste (jue de la sérosité transparente, sans trace d'animalcules, tandis qu'une nouvelle ponction amène un liquide où les spermatozoïdes fourmillent? Curling a publié le type de ces faits remarquables : Un homme de cinquante et un ans est ponctionné pour un double kyste épididymaire d'où il sort 50 grammes de sérosité limpide; la tumeur se reproduit, et un mois après deuxième coup de trocart : « pas plus que la première fois on ne vit de spermatozoïdes ; quelques mois plus tard, récidive; Curling pratique l'acupuncture en trois points, et dans les gouttes du liquide qui s'échappe il trouve des animalcules ». Comment expliquer encore ces cas où des interventions répétées montrent dans le liquide, après chacune des évacuations, la même quantité de zoospermes? Une première ponction ne devrait-elle pas épuiser la petite quantité de sperme issue après la rupture primitive? Faudrait-il croire alors à la prolifération des animalcules et à leur multiplication surplace, hypothèse que rejetait déjà l'incertaine physiologie de l'époque?

La quatrième théorie, proposée par Curling, acceptée plus tard par Gosselin et défendue par Broca, a rallié, en France, un consentement presque unanime. Un kyste préexi>te sur l'origine duquel Broca seul nous donne des indications précises ; il est dû à la dilatation d'un débris du corps de Wolff, — canalicules de Follin, vaisseau aberrant de Haller, hydatide sessile de Morgagni, corps de Giraldès; — la cavité, d'abord lenticulaire, peut rester indéfiniment « petite ^),mais elle peut grandir, et, lorsqu'elle se trouve dans certaines conditions anatomiques spéciales, au niveau delà tête de l'épididyrae dont les cônes se déroulent à sa surface ou s'encastrent dans ses parois, une tension exagérée, un effort, un traumatisme, une ponction, rompra du même coup le conduit et la poche, et le sperme se mêlera à la sérosité du kyste. Cette pathogénie nous explique le développement fréquent de la tumeur à la suite d'une violence, le manque' de

iOO ÉPIDlDYiME.

zoospermes dans les petits kystes peu exposés aux contusions, et dans les grands leur apparition après une première ponction qui avait permis de constater l'absence des animalcules. Enfin John Quekett n'a-t-il pas démontré l'existence d'un orifice par où la collection séreuse communiquait avec les voies spermatiques? Si cet orifice échappe souvent aux recherches des anatomistes, c'est, nous dit-on, parce qu'il s'oblitère par la compression qu'exerce le kyste distendu : le sperme alors reprend sa route ordinaire vers le canal déférent et les vésicules sémmales.

Cette théorie est bien séduisante; elle seule nous explique même le cas déjà cité où deux ponctions, pratiquées à un mois d'intervalle, donnèrent un liquide sans spermatozoïdes, taudis qu'une troisième, faite quelques semaines plus tard, iburnit de la sérosilé peuplée d'animalcules : le trocart n'avait-il pas divisé à la troisième ponction l'un des cônes cfférents déroulé à la surface du kyste? Mais d'autre part cette hypothèse se heurte à des objections bien pressantes. D'abord, dans les deux tiers des observations, la tumeur s'est développée lentement, sans violence, sans traumatisme, et son apparition est si insidieuse que le malade croit souvent à l'existence d'un troisième testicule. On n'explique alors la rupture que par une tension exagérée du sperme dans le conduit. Des moines, autrefois, auraient été victimes de la trop grande réplétion des voies spermatiques et on aurait même observé chez eux une fistule testiculaire. « A cette ép(ique reculée, ajoute Kocher, on avait bonne opinion de la force que peut déplover un homme continent pour retenir sa semence. »

Et puis pourquoi les kystes spermatiques sont-ils presque toujours l'apanage de la vieillesse? Sur cinquante observations que nous avons relevées et oii l'âge du malade est fixé, nous en trouvons un de seize ans, un autre de dix-huit, un troisième de vingt ; six ont moins de quarante ans, mais dix-huit en ont moins de soixante et tous les autres ont dépassé cet âge. L:i théorie de Broca ne nous explique pas cette particularité. En effet, si les kystes séreux primitifs naissent des vestiges du corps de Wolff, ils devraient apparaître dans l'enfance et la jeunesse comme les tumeurs issues d'organes embryonnaires. La rupture des voies spermatiques devrait aussi se produire surtout dans les premières années de la puberté, lors des prouesses erotiques ou dans le plein de la vie génitale ; à cette époque d'ailleurs les nombreux exercices et les pénibles travaux exposent les bourses à de fréquentes contusions. Oui, l'âge joue un rôle trop important dans l'étiologie des kystes à zoosperraes pour que cette notion n'entre pas, comme partie intégrante, dans toute doctrine pathogénique, et c'est une des raisons qui nous font repousser la théorie de Gosselin.

La cinquième théorie explique la formation de la cavité par la dilatation des canaux efférents ou du conduit épididymaire ; elle compte d'illustres défenseurs et parmi eux Liston, à qui nous devons la découverte des kystes s] ermatiques. Il est vrai que depuis 1845 la doctrine s'est souvent modifiée, et chaque adepte nous l'offre avec quelque variante. Pour Yerneuil et son élève Villejente, un segment des conduits épididymaires s'étrangle et se sépare, pour ainsi dire, du reste de l'appareil excréteur; son calibre se dilate et les animalcules qu'il contient nagent dans la sérosité que produisent les parois. Dans cette sorte de réservoir « ils peuvent subir tout à leur aise leur dernier degré de développement ». Cette hypothèse s'appuie sur des constatations analomiques importantes; les injections de mercure ou de térébenthine, poussées par le canal déférent, ont souvent montré des renflements latéraux, sorte d'anévrysmes sacciformes,

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des dilatations sphériques ou irrégulières, crccums, appendices en doigt de gant, et qui siègent soit vers la queue de l'épididyme, soit surtout au niveau des cônes et des tubes droits.

Sappey nous dit en effet que les tubes droits et les cônes ft présentent fréquemment, à leur point de départ, des dilatations partielles du volume d'un grain de plomb, des kystes qui, au début, communiquent avec la cavité du conduit, mais qui cessent de communiquer dès qu'ils ont acqui^le volume d'un pois ». Dolbeau nous décrit « des dilatations très-évidentes, de petits renllements allongés qui donnent au canal un volume deux ou trois fois plus considérable. J'ai aussi constaté cette dilatation sur une pièce injectée au mercure; sur un autre testicule, quatre canaux présentaient des renflements fusiformes ; sur un cinquième il y avait un kyste spbérique de la grosseur d'une lentille et rempli de sperme, mais l'injection ne pénétra pas dans sa cavité et il fut impossible de tiouver, dans son intérieur, même à la loupe, le moindre orifice de communication avec les voies spermatiques. Sur une autre pièce existait un kyste de la grosseur d'une noisette et cette fois encore l'injection s'arrêtait brusquement au niveau de la tumeur ».

En 1875, nous avons vérifié ces assertions el nous avons montré, à la Société anatomique, des canaux déférents qui, vers la queue de l'épididyme, étaient bérissés de diverticules du volume d'un grain de mil ou de cbènevis ; leur paroi était tapissée d'épithélium pavimenteux; le liquide était clair, transparent; chez un sujet de quarante-trois ans il contenait des animalcules et n'en contenait pas chez un vieillard de cent trois ans. Ces caîcums communiquaient par un orifice très-étroit avec les voies spermatiques; nous avons toujou's vu l'injection filer rapidement et dépasser le diverticule, puis, peu à peu, des gouttelettes de métal pénètrent dans la cavité et il faut un très-long temps pour remplir la petite pocbe. Nous avons trouvé, en même temps que ces dilatations sacciformes du canal déférent, un kyste spermatique assez volumineux de la tète de l'épididyme. 11 demeure donc acquis que l'épididyme, au niveau de sa queue, de ses cônes efférents et de ses tubes droits, est souvent le siège de diverticules, de dilatations morbides, souvent remplis de zoospermes et communiquant encore ou ne communiquant plus avec les voies spermatiques.

Ces dilatations kystiques se rencontrent surtout après la quarantaine; elles deviennent d'autant plus fréquentes qu'on avance en âge : aussi les rapprocherons-nous des cavités lenticulaires et des kystes sclérosiques de Monod et Arlbaud. Les parois des voies excrétrices sont altérées et la pression du sperme peut produire des diverticules latéraux qui tantôt s'isolent et tantôt restent en communication par un orifice plus ou moins étroit. Kocber, qui admet la fbéoiie de la dilatation des conduits spermatiques, fait remarquer que les vaisseaux droits et les cônes cèdent d'autant plus facilement que la liqueur sécrétée par la totalité des tubes séminifères doit s'écouler par ces dix ou douze canaux, dont le diamètre se rétrécit d'une manière progressive jusqu'à leur emboucbure dans le conduit épididymaire : la tension de la semence est donc plus forte en ce point. Le plus souvent ces diverticules restent petits, mais parfois ils grossissent et nous avons alors les kystes spermatiques. On le voit, nous nous séparons ici de Gosselin, pour qui les grands et les petits kystes ont une origine différente ; nous croyons avec Broca que les uns et les autres ont même genèse; seulement, pour nous, ils n'ont rien de commun avec les vestiges de corps de Wolff et l'âge des malades nous fait croire ii une sclérose sénile.

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Mais, dans ce cas, pourquoi les petits kystes contiennent-ils si rarement des spermatozoïdes? Ne devraient-ils pas, puisrpi'il s'agit de cavités par rétention, en posséder toujours? Une tendance naturelle de l'esprit nous pousse à considérer les kystes les moins gros comme les 'plus jeunes; l'idée contraire serait peut-être plus juste et Kocher nous dit « qu'un kyste restera d'autant plus petit et s'isolera des voies spermatiques d'autant plus facilement que le cône d'où il est né s'oblitérera plus vite et pourra être remplacé par d'autres ». N'est-ce pas ce que l'on observe au sommet des cônes, au point où ils s'abouchent dans le conduit épididymaire? Là ils sont éloignés les uns des autres et le kyste peut comprimer son cône sans agir sur les cônes adjacents; le sperme aussi continue sa route, grâce à la suppléance des canaux voisins. Notre petite tumeur ne recevant plus la poussée du liquide ne grossit plus, s'isole et 'Se sépare. La clinique justifie cette hypothèse et les petits kystes sans animalcules sont surtout abondants au niveau de la tête de l'épididyme et sur sa face convexe.

D'autre part, on ne sait pendant quel temps les animalcules enkystés vivent et conservent leur forme hors des voies spermatiques. On ignore quand commence leur destruction et le temps exigé pour qu'ils se désagrègent. Leurs débris mêmes peuvent disparaître et la sérosité d'abord émulsionnée et louche devient enfin transparente. Aussi admettrions-nous qu'au début les diverticules et les renflements fusiformes ou sacciformes renferment des animalcules. Dolbeau, Levin et nous, les avons vus dans des cavités isolées déjà ou communiquant encore. Le plus souvent l'oblitération survient, surtout pour les kystes des cônes, qui restent lenticulaires et où les spermatozoïdes se liquéfient tôt ou tard. Les kystes des tubes droits grandiraient au contraire; ils ne peuvent se développer dans ce point sans comprimer les tubes voisins, car il n'y a pas de suppléance collatérale et la pression du sperme s'exerce sans cesse — et plus intense — dans la poche kystique. Voilà pourquoi la communication avec les voies d'excrétion persisterait plus longtemps en ce lieu et aurait été observée un plus grand nombre de fois.

On connaît les deux observaîionsdues à Curling et à John Quekett : un sujet présentait, sur chacun des testicules, un kyste à spermatozoïdes ; on pousse une injection par le canal déférent, et le mercure, « après avoir rempli lès épidi- ^lymes, tombe librement dans les deux kystes à travers une ouverture ovale, à bords lisses et arrondis, unique pour chaque kyste » Kocher a pratiqué l'injection en sens inverse, du kyste vers les voies spermatiques; c'était sur le cadavre d'un homme d'une quarantaine d'années. « Le testicule est atrophié, très-dur, scléreux ; en avant de la tête de l'épididyme, on voit un kyste du volume d'une noisette et distendu par un liquide incolore où nagent quelques spermatozoïdes inertes ». L'épididyme coiffait le kyste sur le bord interne duquel se déroulaient les vaisseaux ciférents : le kyste s'est rempli du liquide de l'injection.

Sur une autre pièce, Kocher a injecté du mercure dans le canal déférent sous une pression de 70 centimètres. « Le métal pénétra jusque dans la tête de l'épididyme et remplit le kyste de la grandeur d'une poire. Après l'ouverture du kyste on vit les vaisseaux efférents dilatés émerger du rete testis; l'un d'eux, détaché de la tète de l'épididyme, parcourait en haut et en arrière la paroi mince du kyste dans l'étendue de 1 centimètre d/2; il était alternativement étranglé et dilaté, et de son bout arrondi on voyait sourdre des gouttelettes de

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mercure grosses comme une tète d'épingle. De cet orifice partaient deux longs plis qui suivaient la paroi du kyste jusqu'au niveau du testicule ». Steudener •et Rosenbach ont l'un et l'autre cité un cas où la communication enlre les voies spermatiqiies et le kyste se faisait au niveau du rele leslis. En ce point les parois « se continuaient avec l'aibuginée dont il était impossible de les séparer. Au fond de la dépression on voyait un certain nombre de petites ouvertures, orifices des canaux glandulaires du l'ete «. Enfin la communication enlre les voies spermaliques et les kystes développés dans l'bydatide « scssile » est démontrée depuis les rccliercbcs de Luscbka, et nous avons déjà raconté, à propos :de l'hypotlièse patliogéniquc de Velpeau, l'histoire de cet homme dont l'hydatide -dilatée communiquait sans conteste avec le conduit épididymaire ; la mince membrane d'enveloppe se rompit et les animalcules que contenait la poclie furent en partie vidées dans la séreuse vaginale.

Ces observations et ces expériences nous l'ont accepter la cinquième hypothèse «ur l'origine des kystes spermatiques. Ce sont des kystes par rétention et leur pathogénie se résume dans cette phrase : altération en général sénile des conduits excréteurs; dilatation latérale ou fusiforme des tubes droits ou des cônes avec communication passagère ou permanente entre la cavité nouvelle et les voies spermatiques. La sclérose, par exception, peut apparaître avant l'âge mùr €t, par exception aussi, les kystes se rencontrent chez les jeunes. Jalaguier en a ponctionné un chez un garçon de seize ans. La dilatation, les diverticules, peuvent se former ailleurs qu'au niveau des tubes droits et des cônes; on en a signalé en tous les points du conduit épididymaire et même du canal déférent : aussi les kystes spermaliques ont été trouvés ailleurs qu'à la tête de l'épididyme, et c'est à une dilatation ampullaire près du trajet inguinal qu'était dû sans doute le fameux cas de Laugier, Broca et Ilobin. Tout cela parait simple et s'enchaîne assez rigoureusement, mais que d'objections pourtant soulève cette théorie !

Pourquoi !a conduence du kyste et des voies spermatiques a-t-elle été trouvée si rarement? Nous l'avons cherchée sur plus de quinze pièces et jamais nous ne l'avons rencontrée. Cependant la ponction amène presque toujours des spermatozoïdes vivants; ils semblent avoir quitté depuis peu le canal excréteur, même •dans les tumeurs vieilles de plusieurs années. Sans doute on répondra que le ioosperme a la vie dure et (ju'il ne meurt qu'au bout d'un temps très-long dans les kystes hermétiquement clos. Mais comment expliquer alors, si l'on admet cette absence de communication, qu'une deuxième et une troisième ponction fournisse encore des animalcules ? D'où viennent-ils, s'il n'y a point un orifice fixe, permanent, par où ils puissent sourdre'/ Comment surtout expliquer ces cas où une première, une deuxième ponction, n'ont donné qu'un liquide inliabité, tandis que, dans une troisième, la sérosité fourmille de spermatozoïdes'/ Comment enfin les autopsies nous révèlent-elles souvent des kystes d'une même venue, d'aspect et de structure semblables et dont les uns sont spermatiques, tandis que les autres ne le sont pas'/ S'ils ont tous pour origine la dilatation d'un segment du conduit excréteur, ils devraient tous avoir le même contenu. Aussi resterons-nous sur. la réserve et, tout en acceptant comme la plus vraisemblable l'hypothèse d'une altération primitive des conduits excréteurs, nous comprenons que des auatomistes sagaces et des cliniciens de marque la repoussent et nous faisons appel à de nouveaux travaux.

Symptômes et diagkostic. Les kystes spermatiques, pour peu qu'ils soient

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petits, passent souvent inaperçus, et il arrive parfois au médecin de découvrir par hasard une tumeur à zoospermes dont Je malade lui-même ignorait l'existence. L'absence de douleur ou de gêne est telle, que des kystes du volume d'une amande ou d'un petit œuf ont été montrés avec orgueil comme un troisième testicule, et il se trouvait autrefois des chirurgiens pour y croire. Le développement insidieux e^l pour quelque chose dans le nombre considérable des kystes auxquels on attribue une origine traumatique; les bourses ont été contusionnées, on les explore et une grosseur anormale est révélée qui peut-être date d'un trèslong temps.

11 faut admettre aussi que le traumatisme a souvent pour conséquence l'augmentation de volume d'un kysie déjà formé. Tous les auteurs semblent d'accord sur ce point; ils ne diffèrent que sur son interprétation. Les uns, avec Curling et Gossclin, nous disent qu'un tube droit on qu'un cône s'est ouvert dans la pocUe et y verse son contenu; les autres pensent que l'irritation exagère simplement la sécrétion de la sérosité. Toujours est-il que des observations en abondent. Marcé a vu un kyste qui, pendant deux ans, reste gros comme une noisette; à la suite d'un effort, il double de volume et demeure stationnaire jusqu'à ce qu'un eflort^nouveau amène un nouvel accroissement. Curling nous cite deux laits où une contusion donna une sorte de coup de fouet à la limieur et J»u[)lay, dans une de ses cliniques, a insisté sur l'augmentation de volume que subit un kyste spermatique au cours d'une épididymite blennorrhagique. Nous pourrions multiplier à l'infini les exemples de ce genre.

Rien n'est plus variable que le volume du kyste : parfois, dans les explorations de la glande, on trouve, au niveau de la tête de l'épididyme le plus souvent, une tumeur grosse comme un pois ou comme une noisette et qui ne déforme pas même les bourses; le scrotum n'est soulevé que lorsqu'elle atteint les dimensions d'une noix ou d'un œuf, l'épididyme commence à disparaître alors, appliqué contre la tumeur sur laquelle il s'aplatit; on en sent à peine l'extrémité et l'émergence du canal déférent, mais le testicule est des plus distincts et se reconnaît au-dessous du kyste par la douleur spéciale que sa pression fait éprouver au malade et par l'absence de transparence et de lluctuation. Enfin le kyste, dans des cas plus rares, dépasse le volume du poing. On en a vu qui remontaient jusqu'à l'orifice externe du canal inguinal. Delattre nous parle d'une poche distendue par î>50 grammes de liquide, Curling par 1000 et Ricord par 1300. Eu général, elles en contiennent de 70 à 300 grammes.

La surface est en général lisse, mais les bosselures ne sont pas rares, soit que le kyste unique présente des diverticules, soit que plusieurs kystes s'accolent l'un à l'autre. Marcé nous fournit un exemple de la première variété, fort rare d'ailleurs. La poche offrait une cavité secondaire assez considérable pour loger l'extrémité de l'index. La deuxième variété est loin d'être exceptionnelle. Pajet a vu plusieurs kystes juxtaposés; un seul contenait des animalcules; Curling nous parle de trois kystes développés sur le même épididyme; les deux plus petits avaient le volume d'une châtaigne, le troisième contenait 250 grammes de liquide. Coulon signale aussi un cas où il y avait trois poches et où l'une seule avait des animalcules; encore trois poches dans un cas de Uhde, mais toutes trois ont des spermatozoïdes. Parfois la palpation ne révèle pas l'existence de kystes jumeaux appliqués l'un contre l'autre, mais la ponction ne \ide pas la cavité où a pénétré l'aspirateur, et c'est ainsi que l'on trouve la seconde poche.

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La transparence est de règle. Évidemment, lorsqu'il s'agit d'une tumeur du volume d'un pois, d'une noisette ou d'une amande, les enveloppes ne sont pas assez distendues, la cavité est trop perdue au milieu des tissus pour qu'on puisse constiter le passage de rayons lumineux, mais, dès que le kyste atteint la grosseur d'une noix, qu'on peut le pédiculiser, pour ainsi dire, au-dessus de la glande spermatique, la transparence est des plus nettes; moins cependant que celle de l'Iiydrocèle ; elle est soumise aux mêmes variétés et des parois trop épaisses ou des liquides trop colorés la diminuent ou la suppriment entièrement. C'est ainsi que trois des observations de notre relevé parlent de « transparence douteuse », et nous pourrions citer plusieurs cas oiJ la poche, épaisse, pleine de sang, était tout à fait opa(|ue. La lluctuation est notée à côté de la transparence, mais le mot de fluctuation rend bien mal compte de cette tumeur élastique et rénitentc; toute pression qu'on exerce en un point de sa surface se transmet intégralement à tous les points ; « la sensation de flot » n'existe que dans les cas très-rares où la poche est peu tendue et comme trop vaste pour le liquide qu'elle contient.

Les kystes de l'épididyme sont indolores; on les examine, on les comprime, on les manie sans réveiller la moindre souffrance, tout comme l'hydrocèle la plus légitime ; les douleurs spontanées n'existent pas plus que les douleurs provoquées, et les malades ne se plaignent guère que de gène, de tiraillements, lorsque la tumeur ilevicnt volumineuse, de malaise, de pesanteur dans la région inguino-cruralc et dans les bourses. Dclattre signale un cas où lu station verticale était très-pénible, mais nous ne trouvons guère que le fait de Bœckel où, chez un individu de soixante-quatre ans, un kyste dont le début remontait à six mois et qui contenait 150 grammes de liquide provoquait des douleurs véritables, s'irradiant au moindre effort. La pesanteur, les tiraillements, les malaises, dont nous avons parlé, sont môme assez rares, et nous n'en trouvons que quatre exemples sur 75 observations.

Certains auteurs nous parlent de kysies enflammés, douloureux, chauds, et dont « le liquide, nous dit de Hiran dans une bonne thèse, renferme de l'albumijie, de la fibrine et une certaine quantité de globules blancs. Oiiand l'inflammaliou a disparu, il peut persister un certain degré d'épaississement et de vascularisation de la paroi du kyste et une hématocèle véritable se développe. Il existe quel(|ues exemples de cette complication; le premier observé est dû à Astley Cooper, qui l'avait méconnu, mais dont la véritable signification a été donnée par Bow'man, Jamain et Curling; ce dernier signale deux cas de transformation de kystes de l'épididyme en hématocèle, Delhaye, dans une thèse de 1877, en relève cinq observations; Guyon en rapporte trois, Larrey une. » M. de liiran fournit pour son compte un fait nouveau dû à Ménard, et nous avons déjà parlé de celui de Fleury.

Les symptômes que nous avons énumérés jusqu'à présent, développement insidieux, accroissement subit à l'occasion d'une violence, volume variable, surface libre ou quelquefois bosselée, fluctuation, transparence, indolence, n'ont rien de particulier et pourraient se rapporter à une hydrocèle vaginale aussi bien qu'à un kyste spermatique. Nous ne connaissons que deux signes qui puissent diriger le chirurgien dans son diagnostic, la position spéciale du testicule dans les bourses distendues et la ponction exploratrice, qui met sous les yeux le liquide dont la coloration et surtout l'examen au microscope fournit une preuve indiscutable, la présence ou l'absence de spermatozoïdes.

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Dans les observations recueillies de 1843 à 1850 nous ne trouvons pas notée la position du testicule et, pour peu que le kyste ait Ihinchi les limites de l'épididyme, que son volume atteigne ou dépasse celui du poing, la confusion est de règle; on ponctionne et l'issue d'un liquide savonneux, louche, lactescent, vient surprendre le chirurgien qui croyait à une hydrocèle. Si nous en croyons Gosselin, « la possibilité de sentir le testicule distinct de la tumeur est un signe pathognomonique sur la valeur duquel nous avons tous entendu Velpeau se prononcer depuis longtemps. »

Toujours est-il qu'il faut, dans une tumeur transparente et fluctuante des bourses, chercher la situation du testicule; lorsque le kyste est encore petit, rien n'est plus facile que de déterminer ses rapports avec la glande située en avant et en bas, sauf, bien entendu, les cas d'inversion : c'est ainsi que Chassaignac nous parle d'un kyste spermatique qui coiffait le testicule comme un cimier dans sa demi-circonférence postérieure. Mais, lorsque la poche s'est beaucoup distendue, le testicule disparaît sous le kyste débordant, et pour le trouver un examen assez attentif devient nécessaire. C'est en général en bas, en bas et en avant, en bas et un peu en arrière, qu'une pression un peu forte révèle, par la sensation énervante caractéristique, l'existence de la glande isolée dans sa vaginale. Son indépendance est souvent telle, que le gros kyste en haut et le petit testicule en bas rappellent une brioche renversée, selon la comparaison classique.

Mais, pour être habituelle, cette position n'est pas nécessaire et, dans quelques observations, le testicule est en arrière comme dans les hydrocèles vaginales. Chez un malade de trente-six ans, Sédillot a vu une tumeur vieille de dix-sept ans et stationnaire depuis sept, chez qui la ponction donna issue à un liquide contenant « des milliers de zoospermes. » Or, dans ces cas, le testicule se trouvait en arrière, à l'union des deux tiers siipéiieurs avec l'inférieur. Remarque semblable dans un cas de Thinus : homme de soixante ans, tumeur à début très-ancien et grosse comme les deux ^poings; on découvre, par la palpation, le testicule en arrière et aux deux tiers supérieurs. Quelques dissections ont montré le mécanisme de cette position particulière du testicule et, dans un cas de Gosselin, on a vu chez un homme de trente-cinq ans que la tumeur, du volume du poing, tout à fait semblable à une hydrocèle ordinaire, chassait devant elle la tunique vaginale refoulée en bas, de telle sorte que le kyste enveloppait le testicule et prenait la place de la séreuse appliquée contre le testicule. Broca nous cite un fait plus complexe : il y avait à la fois hydrocèle vaginale et kyste spermatique adossés; le testicule se trouvait en arrière, à la partie moyenne, comme dans les hydrocèles simples; le diagnostic était impossible.

Nouvelle cause d'erreur : non-seulement dans certains kystes spermatiques le testicule peut occuper la place qu'il a dans l'hydrocèle vaginale ordinaire, mais dans certaines hydrocèles vaginales le testicule affecte le siège qu'il occupe dans le kyste spermatique, et c'est en bas qu'on le trouve. D'après cette position de la glande nettement en bas et surmontée pas une poche liquide débordante, j'ai diagnostiqué, devant les élèves de la clinique de la Pitié, un kyste spermatique. Il s'agissait d'une hydrocèle dont j'ai appris depuis à connaître le mode de production; les deux feuillets de la vaginale s'unissent par périorchite plastique, ne laissant eu haut qu'un vestige de la cavité séreuse qui se distend vers le pôle supérieur sous la pression du liquide. Et c'est ainsi que le testicule sç

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trouve en bas, isolé et comme indépendant, malgré ses connexions étroites avec l'hydrocèle qui le surmonte.

On le voit, malgré son extrême importance, la position du testicule est trompeuse et le signe vraiment patliognomonique est l'examen du liquide; il n'a pas, comme celui de l'hydrocèle, la couleur de l'urine, de la bière légère; il n'est ni ambré, ni citrin, il est limpide, clair, avec ime légère teinte opaline ou savonneuse; parfois il est plus épais, louche, laiteux, suivant la plus ou moins grjnde quantité de spermatozoïdes en suspension et de flocons albumineux. Autrefois ces tumeurs s'appelaient « galaclocèles », de la couleur du liquide contenu; on les confondait avec les hydrocèles chyleuses, dont on trouvera ailleurs la description, et nous avons parlé des accusations portées contre Vidal de Cassis et Grassi soupçonnés d'avoir coidbndus spermatozoïdes et globules graisseux. Aussi ne saurait-on s'en tenir à la seule coloration et il Amt examiner le liquide au microscope ; les animalcules sont du reste des éléments de forme si arrêtée qu'il est impossible de se méprendre.

Ajoutons que d'après M. Duval il s'y trouverait « une quantité assez notable de chlorure de sodium, sel dont le sperme ne contient que des traces infinitésimales. De plus, les phosphates feraient défaut, tandis que le sperme contient une quantité considérable de phosphate de magnésie. La densilé de ce liquide est de 1008 à 1009 et sa réaction est faiblement alcaline. » Quelques auteurs, nous dit M. de Biran à qui nous empruntons cette analyse, nient la présence de l'albumine, qui parfois cependant se rencontre dans le kyste en proportion considénible. On a invoqué alors une irritation de sa paroi : « Mais dans l'observation deuxième on peut voir que, malgré l'absence de lout signe inflammatoire, le liquide retiré par la ponction s'est coagulé en masse par l'addilion d'acide nitrique et par l'action de la chaleur. »

Un point de diagnostic qui n'est guère résolu est le suivant : on peut trouver une tumeur que l'on soupçonne être un kyste si»ermatique, il en sort un liquide citrin; on réforme son hypothèse et l'on croit à une hydrocèle. Mais ne pourrait-on se trouver alors en présence d'un kyste séreux? car, nous l'avons vu, les grands kystes de l'épididyme ne contiennent pas tous des animalcules. N'est-ce pas dire combien les signes que nous possédons sont précaires? les seuls qui aient une valeur absolue et qui nous permettent de distinguer les hvdrocèles vaginales des kystes séreux et spermatiques de l'épididyme sont la position du testicule et la présence des animalcules : or, nous voyons combien nombreuses sont encore les causes d'erreur.

Ici, du reste, est le véritable écueil, distinguer les hydrocèles vaginales des kystes de l'épididyme séreux ou spermatique. Nous avons montré les difficultés du diagnostic et nous n'y reviendrons point. Nous ajouterons tout au plus que, lorsque la tumeur n'est pas transparente, que les parois en sont épaissies, que du sang s'est épanché dans la cavité, que le kyste, en un mot, s'est transformé en une véritable hémalocèle, le diagnostic n'est confirmé que par une véritable dissection; elle montrera à la place qu'occupe l'épididyme le testicule et sa vaginale. L'examen microscopique pourrait aussi dévoiler au milieu du sang et des caillots quelques animalcules épars. Mais ces cas sont trop exceptionnels pour nous arrêter plus longtemps.

A ses premiers débuts, lorsque le kyste n'a que le volume d'un pois ou d'un haricot, la consistance peut en paraître ligneuse, la transparence, la fluctuation, ne sont point encore perçues, et l'on confondrait la tumeur liquide avec une

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tumeur solide, épididymite secondaire de Dron, foyer tuberculeux, ou simple noyau libreux, vestige d'une inllammation propagée du canal de l'urèthre. Un examen même superficiel évitera de pareilles erreurs, l'épididymite de Ilron est rarement une manifestation isolée de la vérole, et l'on trouvera en d'autres points des signes non équivoques de syphilis; d'ailleurs une ponction avec la seringue de Pravaz pourrait à la fois établir le diagnostic et tarir le kyste séreux. Les noyaux déposés par la tuberculose sont durs, bosselés, moins circonscrits; ils s'accompagnent souvent d'altérations du cordon et de la prostate. La gangue scléreusc que laisse après elle l'épididymite d'origine uréthrale se rencontre toujours à la queue de l'organe, sa forme est particulière, elle décrit une sorte d'anse qu'une exploralioa minutieuse permettra de reconnaître.

Pronostic et traitement. Les kysles de l'cpididyme ne sont pas graves, ils ne sont que gênants par leur volume. Leur retentissement sur la spermatogenèsc paraît nulle, et dans nombre d'observations il est mentionné que les fonctions génitales sont intactes. En g(;néral, d'ailleurs, petits et grands kystes se montrent à un âge où la question présente un intérêt de second ordre. La cinquantaine est dépassée, et d'ordinaire on a déjà satisfait amplement aux nécessités de la procréation. Les kystes ne sont en effet qu'une manifestation de la sclérose sénile de la glande spermatique; des étranglements, des oblitérations se font sur le trajet du canal excréteur et sont autant d'obstacles au cours de la semence. Si donc le kyste doit le plus souvent être innocenté de toute action nuisible, H n'en est pas de même de la sclérose primitive dont le kyste ne peut être que la conséquence.

Nous pourrions renvoyer pour le traitement à l'article Hydrocèi.e, car, pour guérir les kystes et les épanclioments de la vaginale, on a recours aux mêmes méthode^. Ces méthodes, on les divise en deux catégories : les injections irritantes et l'incision antiseptiques selon la méthode de Yolkmann et Julliard; celte dernière n'a guère été pratiquée, nous y avons pourtant eu recours trois fois et avec un plein succès; en douze jours, nos opérés étaient guéris et reprenaient leurs occupations, mais le chirurgien doit se rappeler que d'ordinaire les éléments du cordon sont adhérents aux parois du kyste. Dans nos cas, il fut aisé de les apercevoir par transparence dès que la poche fut isolée; je n'eus alors qu'à couper avec les ciseaux, en dehors et en dedans, ne laissant de la paroi qu'une lanière adhérente aux vaisseaux et a\i c;m;il délérenl.

Celte mélhode, très-expéditive, n'est pas encore entrée dans nos mœurs chirurgicales, elle n'est d'ailleurs formellement indiquée que lorsque la paroi du kyste est dégén/rée ou épaissie ; c'est à elle que l'on a recours dans les kystes transformés en hémalocèle. Mais, si les parois restent souples, la ponction suivie d'injection inilante sera préférée. On a longtemps prétendu, et quelques faits témoignent en faveur de celle opinion, qu'ici la guérison est plus lente que lorsqu'il s'agit d'hydrocèle vaginale. Sédillot, dans son mémoire de 1855, insiste beaucoup sur ce point ((ue nous trouvons signalé ailleurs; mais, d'autre part, nombre d'observations existent où l'injection irritante amène en quinze jours ou trois semaines une oblitéralion de la cavité. Celte injection a été faite avec le chlorure de z'.nc, ralcool, l'eau cbloralée, et chacune de ces substances a fourni son contingent de guérisons. Disons toutefois que la cautérisation au nilrale d'argent, suivant la mélhode do Defer, et les injections de teinture d'iode mitigées ou pures, demeurent le procédé de choix. Paul Reclus.

ÉPIGASTRIQUE. 109

ÉPIDIOIMITE. Voy. Orciiite.

ÉPIGASTBHQUE (ÂuTÈnE). Branche collatérale de l'iliaque externe, l'épi- <Tastrique est une des artères les plus importantes au point de vue pratique, en raison des rapports intimes qu'elle présente avec le canal inguinal et l'anneau crural, deux ouvertures de la paroi abdominale à travers lesquelles s'échappent le plus souvent les viscères pour constituer les hernies.

Cette artère prend naissance sur le côté interne de l'iliaque externe, à quelques millimètres seulement au-dessus de l'arcade fémorale. Immédiatement après son origine, elle se porte horizontalement en dedans dans une étendue de 10 à 15 millimètres, puis, se redressant sur elle-même, elle se dirige obliquement eu haut et en dedans vers le bord externe de la gaîne du grand droit de l'abdomen. Elle pénètre alors dans cette gaîne, change de nouveau de direction pour devenir verticale, chemine quelque temps à la face profonde du grand droit et finalement pénètre dans ce muscle, où elle s'anastomose au voisinage de l'ombilic avec les divisions terminales de la mammaire interne, établissant ainsi une communication entre deux vaisseaux fort éloignés l'un de l'autre, l'iliaque externe et la sous-clavière.

Il résulte de la description qui précède que l'artère épigastrique présente, au point de vue de sa direction, trois portions distinctes : nuQ portion horizontale, une portion oblique et une portion verticale.

1" La portion horizontale et la portion oblique, en se réunissant l'une à l'autre, forment, entre l'anneau crural qui est au-dessous et l'orifice interne du canal inguinal qui est au-dessus, une espèce d'anse à concavité dirigée en haut et en dehors. Celte anse se trouve embrassée par le canal délérent chez l'homme, par le ligament rond chez la femme, qui décrivent, eux aussi, à ce niveau, une anse à concavité dirigée en sens inverse. Au point de vue de leurs rapports avec la paroi abdominale, ces deux premières portions de l'artère épigastrique cheminent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, entre le fascia transversalis qui est en avant et le péritoine qui est en arrière. L'épigastrique sépare l'une de l'autre, ainsi que nous le veiTons plus tard {voy. Inguinal [C«Ha/]), la fossette inguinale externe et la fossette inguinale moyenne.

1° La portion verticale ou troisième portion de l'épigastrique est située tout d'abord entre le muscle grand droit de l'abdomen et le feuillet postérieur de sa gaîne, puis dans l'épaisseur même de ce muscle.

Dans son trajet, l'artère épigastrique émet trois branches collatérales principales : la funiculaire, la sus-pubienne et Vanastomotique de l'obturatrice. Toutes les trois se séparent de l'épigastrique tout près de sou origine.

La funiculaire, rameau très-grèle, s'engage dans l'orifice interne du canal inguinal, parcourt ce canal avec le cordon (le ligament rond chez la femme) et vient se terminer aux enveloppes du testicule chez l'homme, aux grandes lèvres chez la femme.

La sus-pubienne, également très-grêle, se porte transversalement en dedans vers la symphyse pubienne et s'anastomose, sur la ligne médiane, avec le rameau homonyme du côté opposé.

Vanastomotique de l'obturatrice descend vers l'artère obturatrice, soit verticalement, soit en décrivant une courbe à concavité externe, et s'unit à ce dernier vaisseau, comme l'indique son nom. Il a été déjà dit à l'article Obturatrice [Artère] que ce rameau anastomolique était parfois très-volumineux, assez

no EPIGNATHES.

volumineux même pour qu'on pùl le considérer avec raison comme étant, dans ce cas, l'oriyine vraie de l'obturatrice.

Les divisions terminales de i'épigastrique ne se distribuent pas seulement au muscle grand droit de l'abdomen, mais encore à la portion interne des muscles larges et aux téguments qui avoisincnt la ligne médiane (ligne blanche) entre la symphyse et l'ombilic.

Anomalies. Nous observons tout d'abord toute une série de variétés portant sur l'origine de I'épigastrique. Au lieu de prendre naissance à quelques millimètres au-dessus de l'arcade fémorale, elle se sépare de l'iliaque externe à 2, 5, 4, 5 et même 6 centimètres au-dessus de ce ligament; j'ai vu dans un cas une épigaslriquc très-volumineuse prendre naissance à 55 millimètres au-dessus de l'anneau crural. Par contre, l'artère épigastrique peut naître plus basque d'habilude; il n'est pas extrêmement rare de la voir se séparer de la partie la plus élevée de la fémorale et remonter alors dans l'abdomen en traversant l'anneau crural. Beaunis et Bouchard rappellent deux cas où I'épigastrique naissait directement de l'obturatrice. Enfin I'épigastrique peut se séparer de l'iliaque externe par un tronc commun avec la circonflexe, auti-e branche collatérale de ce dernier vaisseau. Dans sa distribution, l'artère épigastrique ne présente que des variations peu importantes. Nous signalerons cependant l'absence du rameau funiculaire et l'apparition de quelques rameaux surnuméraires, tels que : un rameau pariétal qui se dirige eu arrière et en haut vers le thorax (Beaunis et Bouchard), une branche tégumenteuse abdominale, une circonflexe fémorale, une branche plus ou moins considérable qui se porte vers la face postérieure de la symphyse pubienne, traverse d'arrière en avant l'aponévrose périnéale moyenne et se comporte comme une artère dorsale de la verge ou une clitoridienne. Les variétés les plus intéressantes de l'artère épigastrique, celles qu'il importe le plus de connaître au point de vue de la chirurgie de la région inguino-crurale, sont bien certainement celles qui portent sur les rapports de cette artère avec l'obturatrice ; mais ces variétés ont été déjà exposées à propos de ce dernier vaisseau; nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites {voy. Obtcra- TJUCE \Artère\). L. Testct.

ÉPiGEl^ÈSE. Production successive d'éléments anatomiques à laide des matériaux nutritifs empruntés au milieu ambiant. C'est ainsi que Ion conçoit le développement de l'embryon depuis le moment où a eu lieu la rencontre de l'ovule avec le spermatozoïde. C'est ainsi encore que se fait pour la plus grande partie l'accroissement de l'individu à tout âge, c'est-à-dire par division et prolifération des éléments anatomiques, cellules, etc.

La doctrine de l'épigènèse, établie par G. Wolff, est opposée à l'ancienne théorie de Vévolution ou de Yemboîte77ient des geimes {voy. Embryologie, p. 654). ^ L. H>.

ÉPlttLOTTE. Voy. Lap.\sx.

ÉPIGIVATHES. Monstres polygnathiens qui présentent ce caractère qu'une tête accessoire, très-incomplète, est attachée au palais de la tête principale et implantée sur la mâchoire supérieure de celle-ci. On ne connaît pas beaucoup d'exemples de ce genre de monstres et leur description anatomique laisse encore

EPILATION. Hl

beaucoup à désirer. Les monstres épignatlies ont été ainsi appelés par opposition aux monstres hyjwgnathes {voy. ce mot et Polygnatiiiens). L. ILn'.

ÉPILATIOIV. Etymoi.ogie. E pour ex, préfixe, et le latin pilus , poil (Litlré). ^

Définition. Le terme d'cpilation, pris dans son sens médical, s'applique à l'avulsion des poils ou des cheveux faite dans le but de guérir certaines affections de la peau, et plus souvent du cuir chevelu. L'opération qui consiste à faire disparaître les poils des régions où ils se trouvent s'adresse à deux choses très-distinctes, ou bien l'épilation est pratiquée dans un but cosmétique ou thérapeutique. De la première nous dirons peu de chose, sinon qu'elle est très'-ancienne, et qu'elle témoigne d'une civilisation fort avancée, d'aucuns penseront efféminée. Est-il besoin de rappeler qu'à Rome cette coutume n'était pas seulement habituelle aux dél)auchés si furieusement dépeints par les grands satiriques, mais encore fimilière aux hautes classes. Lesalipili romains, dont Martial nous entretient, figuraient dans la société romaine au même titre que nos modernes barbiers ci coiffeurs; enfin, ce qui nous intéresse particulièrement, déjà ils se servaient de petites pinces légères appelées volsellœ, au moyen desquelles ils épilaient les lèvres : Purgentqtie -crebrœ cana labra *volseUœ, dit Martial.

Les Romains d'ailleurs tenaient l'épilation de la Grèce, qui elle-même l'avait empruntée aux Orientaux, et en cela ils ne faisaient que continuer une des mille habitudes qu'ils devaient aux Grecs. A l'heure présente, l'épilation à laquelle je fais allusion est encore en grand honneur chez les peuples d'Orient, chez lesquels elle s'allie au tatouage {voy. ce mot); dans ce cas, l'épilation est totale, hormis les cheveux, elle s'adresse aux régions velues : aisselles, pénil, sourcils, et se prali(|ue surtout chez la femme; j'ai pu constater moi-même, il y a quelques années, sur la côte marocaine, la généralisation de ce procédé. Il me paraît tout à fait oiseux après ces courtes considérations préliminaires de montrer l'antiquité de l'épilation, qui, transportée du domaine de la toilette dans celui de la thérapeutique, a présenté des fortunes si diverses, qu'à l'heure actuelle nombre de médecins s'essaient avec des succès bien douteux à la faire disparaître du traitement de la « teigne ». « Contre une maladie dont on ignorait la vraie nature, désespérante par sa ténacité, tous les moyens possibles de curation ont été tentés, et tous les essais semblèrent légitimes », nous dit M. Feulard dans son excellente monographie : La teigne et les teigneux. Aussi, lorsque les médecins et alchimistes, apothicaires et charlatans, virent l'impuissance des onguents préconisés par eux, force fut aux praticiens de rechercher autre chose. Or on savait que l'arrachement des cheveux constituait un remède sérieux; seul le procédé variait et. comme le dit Guy de Cliauliac, il se faisait soit « avec un dépilatoire, ou avec un chapeau de poix, ou avec des pincettes. »

De même et très-explicitement, Ambroise Paré dit : « Si l'on voit la racine « du poil estre pourrie, on les doit arracher avec pincettes, et, si telle cor- « ruption côprenuit tout ou grande partie de la teste, pour plus et promp- « temèt les arracher faut prendre des pièces de fnstaine, et espandre sur «l'endroit velu vn tel remède '^ picis nicrœ, picis resinœ, etc., etc. » (Ambroise Paré, De la teigne, ch. ii, p. 587 et 588, cité par Deffis, p. 29, Leclère. Paris, 1857).

112 Él'ILATION.

De la calotte je ne dirai rien, car, quoique jusqu'à un certain point, elle puisse êlre regardée comme un procédé d'épilalion, et que comme telle elle eût droit de figurer ici, elle est tellement abandonnée aujourd'liui qu'elle n'a plus qu'un intérêt lélrospeclif. Durant de longs siècles le « chapeau de poix », suivant le mot de Guy de Chauliac, f^t le seul traitement vraiment actif des teignes, et l'on avait été conduit à employer ce moyen douloureux en se fondant sur une observation véridique des choses, à savoir que : lorsque les cheveux avaient disparu, la maladie guérissait : de là à imiter la nature il n'y avait qu'un pas, it c'est ce qui fut lait par la généralisation du procédé de la calotte. Très-anciennement connu, ce traitement, d'après H. Feulard, dériverait « de ces emplâtres de poix qu'employaient les médecins grecs; peu à peu, par l'usage constant et journalier de ces préparations dans le traitement des maladies* du cuir chevelu, leur rôle cessa d'être seulement des topiques médicamenteux pour devenir exclusivement des agents d'épilalion. » La douleur causée par cette opération était certainement cruelle, et, tout en faisant la part de la phraséologie du moment, on ne peut s'empêcher de penser qu'Alibert avait quelque raison d'écrire : « I-a salle où se trouvaient réunis les jaunes malades avait plus l'air d'une salle de châtiment que d'une salle de médication. Ils y arrivaient le cœur serré par la crainte, et s'avançaient comme des victimes pour présenter leurs têtes à des mains de fer. Les pères et les mères qui les avaient conduits atten- • daient la fin de leur supplice en gémissant. Qu'enlendait-on de toutes parts? Des voix sup[>liantes qui demandaient qu'on lit trêve à leurs déchirantes souffrances, quand ceux-ci ne répondaient que par des avertissements sévères. » Ce furent les plaintes du corps médical, unies d'ailleurs à celles des malheureux patients, qui filent chercher les moyens d'abandonner ce « barbare » procédé : aussi je laisse à penser avec quelle faveur fut accueilli le traitement Mahon, qui, disait son inventeur, était tout empreint de « douceur » et se continuait « sans douleur ». Malgré cela, la calotte ne fut pas définitivement rayée de la théra|)eutique, et j'en retrouve l'écho dans une lettre d'Alibert (1857) adressée à J. Moulinié, chirurgien de l'hôpital de Bordeaux, le félicitant d'avoir réussi à supprimer ce brutal moyen de son service.

Depuis lors, chaque jour la calotte a perdu un certain nombre de partisans, la faveur médicale s'est d'abord portée vers le traitement Mahon, jusqu'au jour où l'épilation par la pince, intronisée scientifiquement par Bazin, conquit tous les suffrages.

Durant longtemps, ce dernier mode de traitement fut livré aux empiriques et, lors de la discussion qui eut lieu devant l'Académie de médecine de Belgique en 185'2, M. Lombard put citer le lait très-probant d'un malade traité infructueusement par lui, et qui par les soins d'un empirique hollandais fut guéri au moyen de l'épilation. Alors que depuis une année Bazin avait régularisé à l'hôpital Saint-Louis le traitement de la teigne par l'avulsion des cheveux au moyen de la pince, il vit aussi un guérisseur de teignes qui maniait la pince d'épileur avec une rare dextérité. Aussi Devergie, toujours prêt à attaquer son collègue, que sans doute il regardait comme un novateur dangereux, écrivait : « En juillet 1853 est entré au pavillon Saint-Mathieu, à l'hôpital Saint-Louis (service de M. Bazin), un paysan faisant métier dans son village de guérir la teigne. Il pratiquait surtout l'épilation avec une incroyable habileté... Ce fut pour notre collègue l'origine d'un travail raisonné sur la teigne. » Cette dernière phrase ne tendait à rien moins qu'à contester à Bazin ses droits, non à la

KIMLATIOX. H3

découverte de l'épilalion, comme semblait riiislnuer Devergle, chose à laquelle il avait le bou esprit de ne pas penser, mais bien à représenter le célèbre médecin de Saint-Louis comme s'inspirant d'un guérisseur de village, comme le copiste scrvile d'nn médicastrc. ûeftîs, qui avec une grande chaleur, en même temps qu'une intelligence très-nette des faits, s'était chargé de répondre aux attaques, écrivait [loc. cit., p. 25) : « M. Devergie se trompe. Ce n'est ni un caprice ni l'espnt d'imitation qui ont porté M. Bazin à préconiser l'épilatioa dans la teigne comme seul moyen de guérison. La découverte de l'exislcnce des champignons dans les parties les plus profondes des racines des poils nous a immédiatement fait comprendre quelle devait être la valeur de rarrachement des poils dans la curaliou des teignes, et elle nous a donr.é l'explication des résultats obtenus par l'emploi de la calotte et le procédé des frères Mahon. C'est en suivant cet ordre d'idées que nous avons commencé dans les premiers jours de juillet 1852, M. Bazin et moi, à épiler les teigneux au pavillon Saint-Mathieu. Ce n'est donc pas le paysan dont parle M. Devergie qui a |)u donner l'idée de l'épilalion en janvier 1852, alors qu'il n'est entré dans le service de M, Bazin qu'en janvier 1855; cela est si vrai, que la plupart des observations qui se trouvent dans la brochure où M. Devergie a, inexactement, puisé l'historique de ce paysan, portent la date de 1852. Ceci n'est qu'une faute à' inaltention ; M. Devergie n'a pris garde ni à l'année ni au quantième du mois. «

Si j'ai rapporté intégralement les pièces de cette polémique, c'est qu'aujourd'hui, après plus de trente années, les esprits étant apaisés, on s'imagine difficilement combien passionnées étaient les critiques d'alors, et qu'il appartient à notre génération de proclamer bien haut les mérites si divers du grand dermatologiste. Certes, avant Bazin ou avait épilé, mais l'idée qui guidait la main de l'épileur n'était pas plus scientifique que la main du rebouleur qui massait les pieds entorses; sans doute tous les deux rendaient service, mais combien aveuglément!

Bazin survint, qui sut pourquoi il fallait épiler et qui rendit ainsi à la thérapeutique la teigne, qui jusqu'alors appartenait par droit de conquête aux empiriques. C'est un assez beau titre d'honneur pour qu'on le puisse rappeler dans cet article et dans ce Dictionnaire. De l'ensemble des documents on peut donc retenir que, confinée durant plusieurs siècles dans le domaine extramédical, l'épilation à la pince, rarement employée, n'a fait son apparition scientifique dans le traitement des teignes que depuis Bazin. Quoique Joseph Frank prétende que l'usage en était assez commun en Italie, et quoique en effet, Vincenzio Chiarugi dans son traité Délie malallie cutanée sordide la mentionne ainsi qu'Aslruc, quoique Samuel Plumbe, auquel il était d'usage il y a trente ans d'en rapporter la découverte, s'en soit fait le défenseur, malgré tous ces parrains, on ne saurait trop le redire, c'est Bazin qui en noire pays fut le véritable père de ce mode de traitement. Le paragraphe de Deftis cité plus haut montre par quelles inductions le savant dermatologiste fut amené à le préconiîci-, j'ai dit les polémiques qu'il eut à soutenir, les reproches qu'il encourut de « barbare », reproches si complaisamment reproduits par les Mahon, qui, avec un flair incontestable, devinaient en lui l'homme qui allait porter à leur remède le coup fatal. Aussi les vit-on multiplier à l'envi leurs attaques. « Nous demandons, disent-ils, que tous les malades atteints de l'affreuse maladie de la teigne puissent recevoir nos soins sans passer préalablement par les Fourches Caudines PICT. ESC. XXXV. 8

i\i ÉPILATION.

d'essais plus ou moins malheureux. » C'est ainsi que Bazin était jugé par eux! Et ils répètent à satiété la redondante période d'Alibert : « Arracher les cheveux un à un, avec des jnncex, et sur une surface plus ou moins étendue, ensanglanter la tête à chaque instant par la plus douloureuse des mutilations, est un acte odieux qui rappelle le supplice de ces anciens martyrs de la foi qu'on faisait mourir à petit feu » [loc. cit., p. 32). A ce « supplice » les Mahon opposaient sans cesse leur « douceur » , le « sans douleur » qui ne laisse pas que de rappeler les réclames bruyantes que nous voyons de nos jours s'étaler à la quatrième page des journaux ; bref, ils n'avaient point assez de reproches à formuler contre Bazin et ses épileurs, tandis qu'avec une dextérité et un art de la mise en scène qu'on ne saurait leur refuser ils épilaient... mais avec leurs doigts.

Il est impossible de passer sous silence en effet l'intervention de la dynastie des Mahon qui, durant de longues années, n'a cessé d'occuper l'attention publique par un traitement dont le « mystère » a été si soigneusement gardé par tous les membres de cette famille, qu'à l'heure présente il est probable que quelquesuns d'entre eux se donnent encore le mérite d'être dépositaires du v secret » grâce auquel ils prétendent guérir la « teigne » sans douleur.

II. Fculard, dont on ne saurait trop louer les patientes investigations, nous a donné dans sa thèse la physionomie des frères Mahon, et c'est à lui que j'emprunterai la majeure partie des détails qui vont suivre, ainsi qu'à une brochure [Considérations sur le traitement des teignes, par M. Mahon jeune. Paris, 1868) publiée par cette famille, et qui n'est, cela va sans dire, qu'une attaque continue contre les audacieux médecins qui essaient le traitement de la teigne sans recourir à eux ; ce plaidoyer pro domo sua ne se distingue de ces sortes d'écrits que par l'acrimonie avec laquelle il est rédigé, que par les louanges hyperboliques que les auteurs se décernent entre eux, enfin que par l'aveu significatif qu'à une certaine époque « il avait été convenu que le procédé des frères M. Mahon serait mis dans le domaine public, moyennant une indemnité de 500 000 francs et deux décorations de la Légion d'honneur ».

({ Les deux inventeurs n'appartenaient pas au corps médical : c'étaient, comme il en existait beaucoup à cette époque, des guérisseurs de teignes; seulement ils avaient répudié le procédé de la calotte et, par un traitement dont on vantait la douceur et dont ils gardaient soigneusement le secret, ils obtenaient de nombreux succès » (Feulard, loc. cit., p. 124).

Quel était ce mode de traitement? Un rapport de Pariset adressé au ministre de l'intérieur en juillet 1828 et consigné fidèlement par Mahon jeune dans ses Considérations sur le traitement des teignes va nous le dire :

« Les principaux moyens dont il se compose et dans lesquels consiste le secret des sieurs M. Mahon sont deux pommades que je désignerai par les n°' 1 et 2. Après avoir raccourci les cheveux à 1 pouce environ et fait tomber les croûtes teigneuses à l'aide d'un corps gras ou de cataplasmes émoliients. on enduit tous les soirs les parties malades du cuir chevelu avec la pommade n" 1. Au bout de huit ou dix jours les cheveux qui recouvrent ces mêmes parties tombent d'eux-mêmes sous le peigne ou cèdent sans douleur à la plus légère traction. Alors on applique le n" 2. Pendant son usage, les ulcères teigneux se détergent, la tuméfaction et la rougeur du cuir chevelu disparaissent peu à peu; les cheveux que la première pommade avait fait tomber sont remplacés par de nouveaux cheveux qui végètent avec force ; enfin après un temps plus

ÉI'ILATION. H5

ou moins long, dont la durée moyenne est de quatre à cmq mois, mais qui, dans les teignes anciennes, peut se prolonger jusqu'à uii ou deux ans, lu (jiiérison de la teigne est complète » .

Durant longtemps les médecins crurent que le secret de la réussite des Malion tenait aux poudres et pommades qu'ils employaient, et chacun s'ingénia ù découvrir le mvstère. Analyses despoudres, de la pommade, tout fut fait, et, lorsqu'il fut démontré que i-es prétendues vertus cachées n'existaient que dans la bouche des Mahon, leur fortune et leur éclat reçurent une atteinte considérable. Enfin on vil revivre l'abominable calotte, jusqu'au jour où Bazin, mettant à profit les connaissances qu'il venait d'acquérir sur la nature parasitaire des teignes, institua son traitement par l'épilation à la pince,

Ouel en était le manuel opératoire? La tète préalablement débarrassée par des lavages ou des cataplasmes émoUients des croûtes qui peuvent la recouvrir, et cette opération préliminaire ne demandant pas plus d'un jour en général, « nous faisons faire sur toutes les parties malades une première lotion parasiticide avecla dissolution de sublimé ou la dissolution d'aeétate de cuivre, dans le but de détruire tout ce qui reste de libre des produits faviqucs à la surface du cuir chevelu et sur les dépressions cutanées qui succèdent à rcnlèvement des croûtes. La seconde indication, c'est d'épiler. Quelles sont les parties que l'on doit épiler? Quelles sont celles qu'il faut respecter? Je n'hésite pas à donner le conseil d'épiler non-seulement les surfaces malades, mais même les parties environnantes, celles sur lesquelles les cheveux paraissent altérés ; pour peu que la teigne soit étendue, pour peu que les cheveux paraissent altérés et n'offrent qu'une faible résistance à l'arrachement, l'épilation primitive doit s'étendre à toute la tête. La première épilalion peut être faite d'emblée avec les pinces sans préparation et sans douleur, à moins de complication inllammatoire. Cependant, si les cheveux tiennent quelque peu, on fait deux fois par jour, pendant quatre ou cinq jours, des frictions avec une pommade alcaline ou mieux encore avec de l'huile de cade pure. L'épilation doit être faite avec dextérité, avec beaucoup de soin, au moyen de pinces à mors assez larges (de 3 ù 8 ou 10 millimètres) ; elle se fait sans douleur; elle n'est suivie en général d'ancun suintement sanguin. L'épilation primitive est immédiatement suivie de la lotion d'eau savonneuse et d'une imbibition parasiticide avec la solution de sublimé. C'est ainsi que l'on remplit la troisième indication, qui consiste à détruire la partie malade ou intra-cutanée du champignon. Après cette première épilation on fait pendant trois ou quatre jours, matin et soir, une lotion avec la solution de sublimé, puis les jours suivants une onction avec de l'axonge, ou mieux encore avec une pommade contenant de l'acétate de cuivre )). C'est ainsi qu'en 1855, Bazin formulait les règles de l'épilation appliquées au favus. Le lecteur remarquera qu'au a supplice » prétendu d'Alibert et des Mahon Bazin disait que l'épilation se laisait sans douleur; à coup sûr il avait tort, car, bien que le procédé n'ait pas ce cortège terrifiant mis en avant par ses détracteurs, il n'en constitue pas moins un mode de traitement assez douloureux, voire même très-douloureux chez certains individus pourvus d'une sensibilité anormale, il est vrai. Dans la suite, Bazin crut bon d'apporter quelques modifications à son premier procédé : c'est ainsi qu'il remplaça la pommade à l'acétate de cuivre par la pommade au turbith, mais les règles générales restèrent les mêmes. Depuis lors l'épilation est devenue usuelle dans la pratique médicale, seulement ses indications ont été mieux précisées, son manuel ope-

dl6 ÉPILATION.

ratoire un peu simplifié, et ces modifications sont dues aux successeurs immédiats de Bazin à l'Iiôpital Saint-Louis, au premier rang desquels je me plais à ciler en toute justice mon éminent maître le docteur Besnier qui, par l'extension qu'il a su imprimer au traitement externe des « teignes » , peut passer à juste titre pour avoir droit à revendiquer une grande part de ces succès. C'est donc d'après In pratique de ce savant médecin, pratique que depuis plusieurs années il m'a été donnée de suivre de près, que je décrirai les procédés habituellement mis en usage, et que je dirai quelles sont les maladies dans lesquelles l'épilation doit être recommandée.

L'épilation, telle que l'avait établie Bazin avec une rigueur dogmatique, ne devait pas tarder à subir une transformation nécessaire. De générale l'épilation dc\ïenl partielle, répondant d'ailleurs, même ainsi modifiée, à l'idée maîtresse qui l'avait remise au jour, à savoir que son but final est l'avulsion du cheveu infiltré du parasite. Or, à quoi bon infliger au malade la souffrance inutile d'épilcr tout le cuir chevelu, alors que quatre ou cinq îlots faviques, par exemple, existent seulement! Aujourd'hui voici comment on procède : d'abord nettoyage de la tète, dont les cheveux ont été préalablement coupés aussi ras que ])ossible aux ciseaux, et non pas au rasoir, ainsi que beaucoup le recommandent, car cet instrument est fréquemment la cause d'inoculations nouvelles. Ceci fait, l'épileur se met en devoir de commencer l'arrachement des cheveux. Il faut tout d'abord déclarer que l'épilalion ne peut pas être pratiquée vite et bien sans une certaine habitude, et la dextérité que nous voyons déployer par nos infirmiers de Saint-Louis ne s'acquiert que par une pratique fort longue.

Le malade commodément assis, l'épileur prend, entre le pouce et l'index, une pince à mors plats, larges et mousses : ces trois qualités doivent en effet se trouver réunies pour qu'une pince soit déclarée bonne et ne coupe pas le cheveu qu'elle doit saisir. L'épileur ainsi armé s'asseoit sur un siège plus élevé que le patient, de sa main gauche fixe la tête du malade, cette dernière précaution s'appliquaiit surtout à l'enfance, si remuante toujours, et commence par arracher les cheveux des plaques malades; ceux-ci viennent facilement, trop facilement, serait-on tenté de dire, car, malades qu'ils sont, leur friabilité est telle que, lorsqu'on est novice dans l'art d'épiler et que l'on s'essaie sur de pareils cheveux, on en casse une grande quantité. Durant ce travail l'épileur, qui doit être pourvu d'une bonne loupe, examine avec soin les parties qu'il épile, il constate ainsi d'une façon précise ce qu'il fait, les cheveux qui échappent à sa pince, lorsqu'elle n'est pas guidée par la loupe, enfin il voit les cheveux cassés à quelques millimètres ou au niveau de la peau. Successivement les plaques sont attaquées de la même manière, mais ce n'est pas tout, autour de chaque plaque malade on établit ce que M. Besnier a dénommé pittoresquement une « zone de surveillance », zone qui se fait par l'épilation de la circonférence de la plaque malade. Cette pratique ne saurait être trop recommandée, car maintes fois je me suis assuré par l'examen histologique qu'un grand nombre de cheveux, sains en apparence à l'œil nu, sont infiltrés de parasites, et d'ailleurs l'épileur en fournit lui-même une sorte de preuve indirecte, en cassant un grand nombre de ces cheveux : ce n'est donc que lorsque ceux-ci viennent à la pince normaux qu'il faut s'arrêter, et cette bordure de protection s'étend en général à i centimètre ou 1 centimètre et demi en deliors de la plaque malade. Tel est le procédé opératoire régulier de l'épilation. Des lotions dites parasiticides je ne dirai rien,