IV. Traitement de la muqueuse

L'estomac et l'intestin sont en grande partie solidaires, et il importe en particulier que les fonctions intestinales s'accomplissent normalement : de là une indication nouvelle :

Y. Régler le fonctionnement intestinal.

Enfin il faut intervenir contre certains éléments symptomatiques qui peuvent par leur intensité et leur persistance être pour le malade une cause de souffrance et de tourment.

Yl. Traitement de certains symptômes.

Nous allons donc passer en revue ces diverses indications, et montrer comment elles peuvent être remplies. On verra combien la divergence des théories amène de divergence en pratique. Nous pensons toutefois que, guidé par les idées générales que nous avons exposées, on peut prendre dans l'un et l'autre camp des procédés utiles : le plus important, nous semhle-t-il, est d'avoir bien présentes à l'esprit ces idées générales. Klles sont encore le meilleur guide au milieu des complexilés infinies de la clinique : il appartient au praticien d'adapter pour le mieux les indications qui en découlent à chacun des cas particuliers.

I. Éviter la surcharge alimentaire. Nous mettons cette indication en première ligne parce qu'elle amène à constituer un légime.

Les uns craignent plutôt les liquides, les autres les solides.

Parmi ces derniers il laut ranger M. G. Sée. Pour lui, ce qui importe avant tout, c'est de donner des aliments qui ne laissent pas de résidu et qui soient aussi finement divisés que possible. Les légumes verts, presque exclusivement composés d'eau et de cellulose, laissent un résidu considérable, ils sont à peine nourrissants : le mieux est de les supprimer impitoyablement : donc pas de légumes verts, pas de salade, pas de fruits verts.

Les féculents gazogènes provoquent la flatulence : leur usage doit être trèsrestreint. La pomme de terre, très-riclie en eau, est certainement le moins nuisible de ces féculents, on peut en permettre l'usage modéré, à moins d'intolérance personnelle. Il faut toujours compter avec ces intolérances en cas de dyspepsie, la plupart de ces dyspeptiques étant des nerveux, nerveux surtout par leur estomac.

M. Bouchard recommande de donner peu de pain : de préférence de la croiite ou de la mie grillée. Le motif, c'est que dans la mie les fermentations ne sont pas suspendues et qu'il importe de réduire au minimum les fermentations anormales de l'estomac. Le grillage arrête ces fermentations et tue le ferment. Les aliments doivent être aussi finement divisés que possible ; la mastication doit être parfaite. Le type de la viande facilement digestible, c'est la viande crue finement hachée, débarrassée des nerfs, des tendons, des vaisseaux, de la graisse, et passée au tamis pour la réduire en pulpe. Le suc gastrique peut alors imbiber de toute part les particules alimentaires et en commencer la digestion.

D'une façon générale, M. G. Sée permet la viande, les œufs, le poisson, sans restriction de forme : il demande seulement que ces aliments soient finement

ESTOMAC (pathologie). 201

divisés, et aussi pauvres que possible eu résidus ligamenteux ou graisseux, M. Bouchard recommande les viandes froides ou très-cuites, le poisson bouilli, les viandes blanches et tendres, qui seront phis facilement divisées.

Le régime des liquides est. pour M. Bouchard, la chose la plus importante, celle à laquelle il s'attache le plus, celle pour laquelle il demande au malade le plus de confiance et de soumission.

11 permet seulement un verre et demi de liquide à chaque repas, sauf au repas du matin ofi l'on ne doit pas boire, delà correspondrait à un total de 5/4 de litre de liquide par jour. L'eau serait la meilleure boisson; on peut permettre cependant dans cette eau 1/3 de bière ou 1/4 de vin blanc. Le vin rouge doit être absolumeut interdit : à notre avis on ne peut qu'approuver cette proscription.

Beaucoup plus libéral, M. G. Sée concède à volonté les boissons chaudes pendant le repas ; le thé léger ou le grog léger chaud, bien chaud. A notre avis ce procédé donne de bons résultats; la chaleur paraît exciter la contractilité de la fibre musculaire gastrique, elle calme la douleur, et l'obligation déboire chaud diminue l'ingestion des liquides sans qu'on ait besoin de soumettre les malades au supplice de Tantale. M. G. Sée, nous le savons, n'a même pas besoin de cette dernière interprétation.

M. Bouchard demande un îong intervalle entre les repas, h plus long possible, plus long la nuit que le Jour. Deux repas suffiraient aux dilatés, cependant il en concède trois : un léger le matin, à sept heures et demie ; on ne doit pas boire à ce repas du matin; deux autres à onze heures et demie et à sept heures et demie, le soir. Parmi les fruits, les fraises, les pêches et le raisin, seraient bien supportés, ainsi que (ous les fruils cuits (Bouchard).

II. Éviter les aliments nuisibles par leurs qualités physiques ou chimiques. Par leurs qualités physiques les aliments peuvent être nuisibles tantôt parce qu'ils sont de nature grossière, incomplètement divisés, tantôt par leur température. Tout ce qui laisse un résidu abondant, comme les légumes verts, les fragments alimentaires rebelles par leur volume à l'action du suc gastrique, les corps étrangers incapables de toute réduction par digestion, sont par leur séjour prolongé dans l'estomac, par leur poids, par les efforts excessifs auxquels ils amènent le muscle, une cause de relâchement et d'ectasie. Les boissons froides, glacées, sont particulièrement dangereuses. Souvent du reste elles provoquent des crises gastralgiques.

Par leurs qualités chimiques, les substances alimentaires agissent surtout défavorablement sur la muqueuse qu'elles peuvent irriter et enflammer de façon à provoquer de la gastrite chronique lorsque leur action est répétée : ainsi les acides, l'alcool.

Enfin les fermentations qui se produisent dans la cavité gastrique ont des effets nocifs multipliés : ils donnent naissance à des gaz cause de distension, à des acides cause d'irritation de la muqueuse, à des produits toxiques cause d'auto-intoxication. Il importe donc d'empêcher par tous les moyens possibles ces fermentations de se produire et d'en éliminer les produits.

Le lavage correspond bien à cette dernière indication : il évacue les substances qui encombrent l'estomac. Ce n'est en tout cas qu'un palliatif. Par le tube laveur on peut introduire une substance antiseptique : on a proposé l'acide borique, l'acide salicylique, etc. M. Bouchard, comme antiseptique, donne la préférence à la solution chlorhydrique : acide chlorhydrique fumant pur.

202 ESTOMAC (pathologie).

•4 grammes ; eau, 1 lilre. « On peut la donner à un seul repas à la dose de quelques gorgées au milieu ou d'un verre à la fin. On peut donner jusqu'à 750 grammes de ceLle solution en dehors des repas. Quand la digestion n'est pas terminée trois ou quatre heures après le repas, il faut venir au secours de l'estomac en remplaçant ses sécrétions épuisées » (Bouchard).

Nous avons dit déjà que M. Bouchard faisait griller le pain pour l'empêcher de fermenter dans l'estomac.

111. Relever la tonicité musculaire de Vestomac. En dehors des dilatations de cause organique par rétrécissement ou par dégénérescence du muscle, dans les dilatations fonctionnelles, il est naturel de chercher à exciter le muscle cardiaque, à relever sa tonicité : c'est ainsi qu'on agit dans l'asystolie sur le myocarde, et l'on peut à bon droit établir un parallèle entre l'asystolie cardiaque et la dilatation gastrique. On a emi)loyé des excitants divers, en particulier la noix vomiiiue, la fève de Calabar, l'électricité.

L'électrisation a tantôt été pratiquée à l'extérieur, tantôt à l'intérieur même de l'estomac, par la méthode unipolaire : elle n'a donné jusqu'ici que des résultats assez médiocres. Cependant ces tentatives sont très-légitimes. La faradisation des parois abdominales peut se proposer, comme le massage, de rendre aux muscles larges des parois abdominales la tonicité qui leur manque. Leur relâchement, nous l'avons dit, s'ajoute en quelque sorte à l'atonie gastro-intestinale, pour agir dans le même sens.

L'ipéca constitue à notre avis le moyen le plus efficace de réveiller la tonicité gastrique, et même gastro-intestinale. Il faut le donner par doses très-faibles, 2 à 5 centigrammes dans les vingt-quatre heures. Après plusieurs essais nous nous sommes arrêté à la méthode suivante. Une pastille d'ipéca de 1 centigramme est donnée une demi-heure après chaque repas : cette dose peut être doublée; une seconde pastille est alors donnée au bout d'une heure. On ne provoque ainsi aucune espèce de nausées. Il nous a semblé que par ce procédé il était possible de distinguer en deux catégories les dilatations de l'estomac : celles qui cèdent à l'ipéca et diminuent sous son influence; celles qui résistent à son action. Celles-ci sont beaucoup plus graves. Les artério-ecléreux dilatés nous ont paru rentrer souvent dans cette dernière catégorie.

lY. Traitement de la muqueuse. Les lavages alcalins chauds sont utiles quand il y a de la gastrite chroni(jue. Quand il y a des ulcérations douloureuses, il faut essayer le régime lacté et donner des alcalins à haute dose comme dans l'ulcère rond, jusqu'à ce que les circonstances permettent de traiter plus directement la gastrectasie.

V. Régler le fonctionnement intestinal. Cela est absolument indispensable (G. Séc). 11 faut surtout combattre la constipation : il faut rétablir le tirage intestinal (Lasègue). On y arrivera à l'aide des laxatifs doux, podophylle, magnésie et rhubarbe. M. G. Sée se sert avec avantage d'une poudre composée de parties égales de magnésie, de crème de tartre et de soufre précipité. Il en donne une à deux cuillerées au commencement du repas ; plus ou moins ensuite suivant le résultat obtenu. Les lavements additionnés de glycérine donnent également un excellent résultat.

VI. Traitement de certains symptômes. Douleurs. L'opium et ses dérivés, et surtout la morphine, peuvent être utiles : ils ont le grand inconvénient de diminuer l'appétit et de favoriser la constipation. La cocaïne a été, ces derniers temps, donnée avec succès, sous^forme de chlorhydrate de cocaïne. A notre avis

le remède le meilleur, c'est l'eau chloroformée préconisée par Lasègue (deux cuillerées à café de cliloroforme pour 200 grammes d'eau, agiter plusieurs fois pendant vingt-quatre lieures, décanter; quatre à cinq cuillerées à boLiclie de la solulion pure ou étendue de quantité égale d'eau). Les boissons chaudes calment aussi très-bien la douleur en même temps qu'elles paraissent exciter la fibre musculaiie (G. Sée).

Flatulence. L'ipéca agit très-bien contre elle, donné comme il a été dit. On peut employer les poudres absorbantes : craie préparée, magnésie, charbon porphyrisé, mais avec réserve.

Pour la plupart des autres phénomènes directs ou à distance, ils disparaîtront sous l'influence du traitement dirigé contre la dilatation de l'estomac elle-même.

Ulcère rond. Définition. Svnonymie. L'ulcère rond est constitué par une ulcération de l'estomac qui débute par la muqueuse et tend à gagner vers la profondeur; il peut en résulter la perforation de l'organe ou l'ouverture d'un vaisseau, et, en conséquence, une hémorrhagie abondante. L'existence de cette ulcération se traduit dans bon nombre de cas par des symptômes dont l'ensemble permet de faire le diagnostic : cependant il ne semble pas que l'ulcère rond soit une maladie bien délinie, bien individualisée dans son étiologie et sa pathogénie. L'ulcération progressive paraît être la résultante de facteurs multiples et variables. Il s'agirait donc non d'une maladie, à proprement parler, mais d'un complexus anatomo-palhologique susceptible de se traduire en clinique par un complexus symptomatique relativement fixe.

La synonymie est très-riche. On a cherché à distinguer l'ulcéiation par un qualificatif caractéristique, mais ceux de ces qualilicalifs que l'on a employés ont le tort de ne pas s'applitjuer qu'à l'ulcère rond ou de ne s'appliquer qu'à certains des cas de cette maladie.

Ainsi, ulcère rond, ulcus rolundum : mais l'ulcère peut être allongé, ovalaire; ulcère simple : mais il est souvent double ou même triple; ulcère perforant : mais la perforation n'est pas la conséquence obligatoire de l'ulcère rond, et souvent il s'arrête en route et se cicatrise; ulcère chronique : mais parfois il paraît suivre une marche très-rapide. Qu'importe du reste? et les dénominations d'ulcère rond ou d'ulcère simple que nous emploierons le plus souvent ont au moins cet avantage d'être comprises par tout le monde et de ne pas prêter à la confusion.

Nous renverrons à l'article Gastrite pour la description de la gastrite"érosive. L'ulcère rond, il est bon de le faire remarquer, et l'on verra pourquoi à propos de la pathogénie, est encore appelé quelquefois gastrite ulcéreuse.

Historique. On a trouvé dans les auteurs anciens, et même dans Galien, la description de lésions de l'estomac qui doivent être rapportées à l'ulcère simple. Certains auteurs ont décrit des pertes de substance qui avaient déterminé soit la perforation, soit des hémorrhagies abondantes : ainsi B. Grassius, en 1695, signale la perforation. Littre (1704), une hémorrhagie moitelle attribuable à une lésion de cette "nature. D'autres observations isolées existent çà et là. Matthew Bailhi (1805) signale des ulcères de l'estomac analogues à ceux que l'on peut rencontrer sur d'autres régions; il insiste sur la netteté de la perte de substance et quelquefois la destruction complète des parois gastriques. Abercrombié, dans ses Recherches sur les maladies de V estomac (1850), a con-

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signé des observations directement utilisables pour l'élude de l'ulcère simple. Cependant c'est à Cniveilliier que revient le mérite d'avoir nettement se'paré l'ulcère simple des ulcérations cancéreuses. Cette distinction est un fait capital dans l'histoire de cette affection. Il en montra lacurabilité et insista sur les bons effets du régime lacté. C'est à lui qu'il fiut faire remonter l'établissement définitif du type morbide ; les nombreux travaux qui se sont succédé depuis cette époque n'ont fait que confirmer ce qu'avait d bien vu Cruveilhier et compléter l'étude des détails. Brinton a donné une excellente étude d'ensemble de l'affection, surtout au point de vue de la symptomatologie. La pathogénie a été le sujet de travaux nombreux, l'occasion de doctrines opposées : nous aurons à les discuter plus loin. On trouvera dans la thèse de L. Galliard (1882) un exposé bien fait des théories en présence et des travaux dans lesquels elles ont été formulées et défendues.

Anatomie pathologique. L'ulcère rond typique se présente sous l'aspect d'une ulcération arrondie ou ovalaire plus ou moins allongée, à bords taillés à pic, en gradins ou en entonnoir. Ses dimensions sont très-variables, nous y reviendrons tout à l'heure.

Parfois l'ulcération est nettement taillée à pic, faite comme à l'emportepièce dans la muqueuse, et les tuniques sous-jacentes de l'estomac peuvent être reconnues. La muqueuse, saine, n'a pour ainsi dire subi aucune modification; les bords ne sont pas élevés, marginés, et la perte de substance constitue toute la lésion. Dans certains cas, surtout lorsque l'ulcère rond est déjà de longue durée, les bords en sont soulevés, calleux; ils forment au pourtour de l'ulcération un bourrelet arrondi que son iiidiuation peut faire prendre pour une lésion cancéreuse. 11 peut être besoin de l'examen bistologique pour trancher la question.

D'autres fois il existe au pourtour une évidente inflammation de la muqueuse, qui est comme boursouflée, tuméfiée, saillante et ramollie. Il est vrai qu'il est toujours très-difficile de faire à la digestion post morlem sa part exacte.

Il est assez rare (jue les bords de l'ulcération soient exactement comme taillés à rem['0rtc-pièce; le plus souvent il existe soit une dégradation progressive en entonnoir, soit une disposition en gradins superposés. Dans ce dernier cas, les dernières tuniques ne présentent pas une égale [lerte de substance, celle de la nuiqucuse est plus considérable que celle de la sous-muqueuse et des tuniques sous-jacentes. En supposant effacée, atténiuîe, l'arête de ces gradins successifs, on a la disposition en entonnoir. L'axe de cet entonnoir n'est presque jamais perpendiculaire à la muqueuse; il lui est plus ou moins oblique, et cette obliquité se trouve déterminée par la direction même des artères qui abordent l'estomac par sa face péiitonéale.

C'est précisément à la distribution des artères dans les parois de l'estomac que l'on a attribué la disposition eu entonnoir si fréquente dans l'ulcère rond; cet entonnoir serait exactement, l'analogue des infarctus en forme de cône que l'on rencontre dans d'autres organes pourvus d'artères terminales, à la suite d'une thrombose ou d'une embolie. Le même mécanisme, ainsi que nous le disons plus loin, a été invoqué pour expliquer la formation de l'ulcère rond. Cependant on a fait remarquer que les glandes de la muqueuse sont entourées d'un riche réseau capillaire qui constitue pour la terminaison des artérioles un large champ d'anastomose. Il faut donc admettre que seule l'oblitération de troncs artériels déjà volumineux pourrait provoquer l'infarctus gastrique et

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secondairement, par auto-digestion des parties nécrobiosées, une ulcération forcément très-étendue. Du reste, les deux extrêmes peuvent être observés au point de vue de la disposition des bords de l'ulcère rond; quelquefois il existe de petites ulcérations d'un diamètre très-restreiut, mais très-profondes, d'autres fois de larges ulcérations superficielles formées en apparence par une abrasion de la muqueuse ; la perte de substance parait peu profonde, ses bords se continuent sans relief sensible avec la muqueuse avoisinante.

Il est bien difficile de décider du reste où finit Vérosion folliculaire que l'on attribue à la gastrite et où commence réellement l'ulcère rond, et l'on peut, sur un estomac qui porte un ulcus rotundum que ses dimensions, ses profondeurs, son aspect, permettent de classer , iuunédiatement, rencontrer soit des érosions foUiculaii'es en forme de petits pertuis arrondis, soit des exulcérations semblables à celles que l'on rencontre dans les gastrites cbroniques et en particulier dans la gastrite alcoolique. On ne peut, dans ces conditions, se défendre de cette idée qu'il n'y a pas de limite appréciable entre ces diverses lésions, qu'il existe entre elles des formes progressives de passige, et que l'ulcère rond représente en quelque sorte le maximum de ces pertes de substance.

L'aspect du fond de l'ulcération est variable. Quelquefois il est rempli d'une sorte de détritus grisâtre, pulpeux, jieu abondant. Le plus souvent il est net, détergé, et l'on peut distinguer facilement les faisceaux [musculaires de la tunique musculaire mis à nu et comme disséqués. Dans quelques cas, lorsqu'il s'est fait une bémorrliagie abondante, sinon mortelle, on peut trouver une artériole béante, nettement sectionnée, par où s'est faite cette hémorrbagie. La muqueuse peut être infiltrée de sang, et présenter au pourtour de l'ulcération une coloration d'un rouge vineux caractéristique : ces cas ont été considérés comme des cas d'infarctus bémorrbagique suivis d'ulcération par auto-digestion.

Dimensions. Les dimensions de l'ulcère simple de l'estomac sont extrêmement variables : elles peuvent aller de moins de i centimètre de diamètre à 5 et 6 centimètres et plus. Cruveilbier a donné la description d'une ulcération qui s'étendait du cardia jusqu'au pylore. On comprend combien, en cas de cicatrisation, des lésions de cet ordre peuvent produire de modifications dans la dis|)0siti()n du réservoir gastrique.

Nombre. Le plus souvent l'ulcère simple est unique : cependant on peut en rencontrer deux ou trois, rarement plus ; dans un cas de ^Yaltmann cité par Eichhorst, il y en avait 8. Il n'est pas très-rare de constater la coïncidence d'un ulcère gastrique et d'un ulcère du duodénum de même nature. D'après Brinton, il y aurait deux ulcères au moins une fois sur cinq. « Sur 97 cas d'ulcères multiples (correspondant à 405 observations), 67 présentaient deux ulcères; 16 en présentaient 5, et sur les 24 restants o cas ofiraient 4 ulcérations ; dans 2 cas ou trouvait cbaque fois 5 ulcérés ; enfin dans 4 autres on pouvait en supposer un nombre plus grand encore ») [Traité des maladies de l'estomac. Trad. Riant, p. 182).

Situation. Il est des l'égions de l'estomac qui sont presque toujours épargnées par l'ulcère rond; il en est d'autres au contraire qui sont pour cette lésion un siège de prédilection. D'après Rokitansky, la petite courbure est le plus souvent atleinte ; d'après Brinton, dans 15 pour 100 des cas l'ulcère rond siège au pylore; dans 25 pour 100 à la petite courbure. Les constatations de Cruveilbier l'avaient amené du reste au même résultat. Ainsi que le fait remarquer Leube {Ziemssens Handb., p. 90, Bd. VII, 2'^ Hàlfte), les 4/5 des ulcères

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ronds sié"^ent dans une zone de l'estomac qui est représentée par la paroi postérieure, la petite courbure et la région pylorique. Cette aire d'ulcération est beaucoup moins étendue que la région relativement indemne, qui comprend la grande courbure, la face antérietirc, la grosse tubcrosité et le cardia.

La situation fréquente de l'ulcère rond à la partie supérieure de la face postérieure fait que souvent la perforation consécutive à l'ulcération rencontre le pancréas et que, dans bon nombre de cas d'hémorrhagie, l'écoulement du san" est dû à la lésion de l'artère splénique qui chemine le long de la paroi postérieure de l'estomac.

Ulcération des vaisseaux. L'ulcération de troncs vasculaires assez importants pour donner lieu à une hémorrhagie dangereuse pour la vie n'est pas en effet très-rare. L'hématémèse est du reste un des symptômes les plus fréquents et les itlus caratérisliques. Les artères atteintes sont, le plus souvent, des branches de divisions de second ou de troisième ordre des artères coronaires de l'estomac. Les coronaires elles-mêmes peuvent être intéressées. Enfin, lorsque les parois stomacales sont complètement perforées, qu'il existe des adhérences avec les ori^anes voisins, des artères éloignées peuvent être intéressées dans les progrès de rulcération : l'artère le plus souvent lésée, avons-nous dit, est l'artère splénique.

Du reste, on a constaté dans les parois mêmes de l'estomac des modifications des vaisseaux capables d'expliquer, en partie tout au moins, la survenue des liémorrha"ies. Powell a signalé la dilatation anévrysmale des artères; Andral la dilatation variqueuse des veines. Les anévrysmes miliaires de l'estomac ont été rencontrés, il est vrai, en dehors de l'ulcère rond (Liouville), et Gallard, dans deux cas, les a vus devenir la cause d'une hémorrhagie mortelle. La coïncidence n'a donc rien de particulier à l'ulcère rond, et il est évident qu'il faut voir dans l'existence de ces anévrysmes miliaires la conséquence d'une inflammation chronique.

Les artères sont souvent atteintes de lésions appréciables au voisinage des ulcérations. « A la limite de l'ulcération on trouve constamment des lésions des vaisseaux consistant dans une hyperthrophie scléreuse de leur paroi et un rélrécissemenl de leur calibre. Ces lésions vasculaires sont différentes suivant la nature et le diamètre des vaisseaux et suivant le point de leur trajet que l'on examine. Ainsi, une artériole d'un certain volume montrera sur une coupe une endartérite oblitérante au niveau du point où elle est sectionnée et oblitérée à la surface de l'ulcère, et, dans les parties voisines, une endartérite avec des bouroeons saillants dans la cavité du vaisseau. Plus loin, cette cavité sera remplie de sang coagulé. Les artérioles plus petites offrent un épaississement régulier et très-notable de leurs parois. 11 en est de même des capillaires « (Cornil etRanvier, 2'^édit.,p. 290, t. II).

Galliard (th. de Paris, 1882) a eu l'occasion d'examiner une artère qui avait été dans un ulcère rond le point de départ d'une hémorrhagie considérable. Les parois étaient pénétrées par des éléments embryonnaires infiltrés entre les tuniques artérielles. Les fibres musculaires et élastiques étaient tout d'abord comme dissociées par les cellules arrondies, puis, à l'extrémité même, toute trace de Toroanisation primitive avait complètement disparu, et l'artère n'était plus représentée que par un cylindre d'éléments embryonnaires dont la disposition seule indiquait que là avait été une artère. On comprend que dans ces conditions l'hémorrhagie soit facile, puisque ces amas embryonnaires n'opposent à

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la pression sanguine et à l'issue du sang qu'une barrière extrêmement fragile. L'endartérite oblitérante, les caillots sanguins signale's par Cornil et Ranvier, expliquent qu'il puisse y avoir hémorrhagie , hémostase , puis de nouveau hémorrhagie, alors qu'une seule artère se trouve lésée.

Perforation. On peut dire que tout ulcère rond, étant progressivement envahissant, surtout vers la profondeur, marche naturellement vers la perforalion. Cependant cette perforation n'est heureusement constatée, d'après Brinton, qu'une fois sur 7 à 8 cas d'ulcère rond. Elle se présente deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Chez la femme, du reste, la marche de l'ulcération serait, en vertu d'une prédisposition physiologique particulière, beaucoup plus rapide que chez l'Iiomme, et Brinton a décrit chez les jeunes femmes une forme aiguë d'évolution extrêmement rapide. D'autre part, d'après le même auteur, les probabilités de la perforation seraient d'autant plus restreintes que l'âge du malade serait plus avancé. Chez la femme la fréquence la plus grande de cette complication serait de quatorze à trente ans ; un tiers des cas se présenterait de quatorze à vingt ans. Chez l'homme, la proportion irait en augmentant jusqu'à cinquante ans, et diminuerait ensuite légèrement. Cette différence entre les deux sexes ne peut évidemment s'expliquer que par la nature différente des causes de l'ulcère rond chez les jeunes femmes et chez les hommes.

La perforation se fait beaucoup plus souvent lorsque l'ulcération siège à la face antérieure que lorsqu'elle siège à la face postérieure. La face antérieure serait, d'après Brinton, 50 fois plus exposée que la postérieure. Cela s'explique parce que les mouvements de la face antérieure sont plus étendus que ceux de la face postérieure, et que dès lors des adhérences peuvent plus difficilement s'établir.

Lorsque ces adhérences n'existent pas, il se produit forcément une péritonite généralisée suraiguë due à l'épanchement des matières intestinales dans la cavité péritonéale ; quand ces adhérences existent, cette conséquence fatale peut être évitée. Tantôt il se fait une péritonite limitée, enkystée, et la poche qui en résulte peut s'ouvrir dans des directions "variées. Tantôt l'adhérence est si intime, que le travail d'ulcération se continue sur les organes voisins, pancréas, foie et ganglions, qui se sont en quelque sorte appliqués sur la solution de continuité des parois gastriques. Ces organes, atteints d'inflammation interstitielle caractérisée surtout par une infiltration embryonnaire, s'ulcèrent progressivement, exactement par le même procédé que l'estomac.

Des trajets fistuleux peuvent s'établir qui font communiquer l'estomac avec les cavités voisines. A travers le diaphragme il peut y avoir communication avec une bronche, ainsi que Gruveilhier en a cité un cas. Il peut y avoir production d'un foyer gangreneux dans le poumon avec pleurésie ou pyo-pneumothorax. 11 peut y avoir ouverture du péricarde et pyo-pneumo-péricardite. Dans l'abdomen la communication peut s'établir avec des anses intestinales diverses, avec le duodénum, avec le côlon, ce qui est fréquent à cause du rapport naturel de l'estomac et du côlon transverse. Il peut même se faire, ce qui est rare, il est vrai, des trajets fistuleux qui peuvent venir plus ou moins directement s'ouvrir à la peau. En résumé, il peut se constituer des fistules internes ou externes très-variées dans leur direction et dans leurs conséquences, mais dont la disposition la plus fréquente est déterminée, d'une part par les rapports de l'estomac, et d'autre part par le siège le plus habituel de l'ulcère rond.

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Sur 50 cas de perforation, 12 cas auraient été trouvés au cardia (Brinton); on comprend d'après cela combien doit être fréquente, relativement, la communication avec la cavité thoracirjue.

Cicalrisation. Heureusement l'ulcère rond peut s'arrêter en route et se terminer par la guérison ; une cicatrice succède à la perte de substance. Cette cicatrice, étoilée, plus ou moins étendue, est superficielle ou profonde, suivant que l'ulcère était lui-même plus ou moins pénétrant. Ces cicatrices blanchâtres, étoilêes, se reconnaissent aisément à la surface de la muqueuse. Elles peuvent déterminer des déformations plus ou moins marquées du réservoir gastrique : dépressions, déformation eu bissac, etc. Quand la cicatrice siège au pylore, elle est souvent annulaire, comme l'ulcération d'où elle provient. Elle détermine un resserrement plus ou moins marqué de cet orilice, et en conséquence une dilatation de l'estomac. Les organes voisins peuvent être compris dans ce travail de cicatrisation, et il s'établit ainsi des adhérences qui peuvent rendre possible la guérison de larges pertes de substance.

Il semble que la récidive puisse se produire au niveau même des cicatrices. 11 parait certain aussi quelles peuvent devenir le point de départ d'un carcinome gastrique.

Lésions liistologùjues. Les lésions.liistologiques consistent surtout dans une prolifération cellulaire abondante sur tout le pourtour de l'ulcération. Les glandes paraissent allongées; elles sont séparées les unes des autres par du tissu embryonnaire qui a pris la place des travées conjonctives si minces à l'état normal qu'elles passent presque inaperçues. Les cellules glandulaire sont souvent infiltrées de granulations graisseuses. L'infiltration se poursuit entre les faisceaux des autres tuniques celluleuse ou musculaire. Elle se continue même sur les organes avoisinants lorsque des adhérences se sont établies et qu'ils sont venus s'accoler à l'estomac pour obturer la perforation. Cette inflammation interstitielle sert donc d'avant-garde à l'ulcération qui progresse précisément par la destruction moléculaire ou par élimination puriforme du tissu de granulations qui s'est substitué aux tissus normaux. L. Gaillard a montré dans sa thèse [Essai sur la pathogénie de i ulcère simple. Paris, 1882) que, dans des cas où on a constaté l'existence d'ulcères ronds bien caractérisés, il existait surtout vers le pylore des taches plus ou moins étendues, plus ou moins confluentes, de gastrite muqueuse, sous-muqueuse et glandulaire, et que l'infiltration embryonnaire des tuniques gastriques représentait le premier degré du processus dont l'ulcération est le dernier terme.

Les artères étaient lésées, mais, semble-t-ii, secondairement, par infiltration, au même litre que les autres tissus. On sait du reste que, partout où il existe une semblable infiltration embryonnaire, il se fait au pourtour des artères des traînées qui en suivent la direction. Il est vraisemblable que ce travail histogénique n'est pas le seul qui puisse aboutir à la lésion destructive désignée sous le nom lïulcère rond, lésion qui paraît être beaucoup plutôt l'aboutissant commun de processus pathologiques différents qu'une maladie autonome,

Pathogéme. On a émis sur la palhogénie de l'ulcération de l'estomac des théories nombreuses. Aucune d'elles prise isolément ne rend suffisamment compte des choses, et il est de toute nécessité, dans tous les cas, de faire intervenir des cléments complexes.

On a surtout invoqué les facteurs pathogéniques suivants :

l'^ L'anémie de la muqueuse et des paiois gastriques ;

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2" Les hémorrhagies interstitielles ;

3" La gastrite ulcéreuse ;

4" L'auto-digestion de la muqueuse par le suc gastrique qu elle a elle-même sécrété ;

5" L'infiltration microbienne ;

ô** On peut encore ajouter un élément nerveux ou nervo-trophique.

Ces facteurs pathogéniques ont fourni le thème premier de théories diverses plus nombreuses encore parce que plusieurs de ces cléments peuvent se combiner. L'anémie, par exemple, peut résulter de mécanismes différents.

1" Anémie. L'anémie de la muqueuse a surtout été invoquée par Virchow, qui l'attribuait à l'embolie ou à la thrombose. On doit y ajouter l'anémie par contraction spasmodique des artérioles ou des tuniques musculaires.

Les embolies et la thrombose amèneraient l'arrêt de la circulation artérielle, puis la nécrobiose, ou mieux la destruction par le suc gastrique de toutes les parties desservies par un territoire artériel. D'après Pavy la muqueuse et les autres tuniques de l'estomac, ne recevant plus incessamment du sang alcahn, se laisseraient digérer par le suc gastrique acide.

a. Embolies artérielles. La théorie de l'embolie a été appliquée par Virchow à la patbogénie de l'ulcère simple de l'estomac. Un certain nombre de faits paraissent démontrer que les embolies peuvent en effet jouer un rôle dans la production des ulcérations de l'eslomac. Un certain nombre de fois on a rencontré simultanément soit une endocardite, soit des lésions albéromateuses des artères, des embolies visci'rales diverses et un ulcère rond de l'estomac. Ainsi Lebert a vu des ulcérations gastriques chez un chien dont les valvules cardiaques présentaient des concrétions librineuses. HindOeisch et Meikel constatent de l'athérome aortique,des embolies disséminées et un ulcère gasliique. Expérimentalement Prévost et Cottard (m Lefcuvre, th. de Paris, 1867), en injectant des grains de tabac dans faorte chez des lapins, ont obtenu des ulcérations intestinales évidemment produites par embolies Dans un cas de Godinier (th. de Paris, 1869) il existait un ulcère du duodénum et un ulcère de l'estomac avec une embolie de l'artère pancréatico-splénique. --

Ces faits, auxquels on peut ajouter ceux de Bourneville et Durand et de Lancereaux (thèse de Gaillard, p. 15), rendent très-vraisemblable l'existence de l'ulcère gastrique d'origine embolique. Évidemment, toutefois, l'embolie n'explique qu'un petit nombre d'ulcères.

On a fait remarquer du reste qu'il n'y a pas dans l'estomac d'artérioles terminales, les territoires artériels communiquent les uns avec les autres par de nombreuses anastomoses interglandulaires, la stase limitée, la coagulation, la nécrobiose, sont peu vraisemblables avec de petites embolies arrêtées dans de petites artères.

b. Thrombose. Les diverses lésions inflammatoires ou dégénératrices des artères sont, comme on le sait, susceptibles d'amejier le ralentissement du cours du sang et sa coagulation : ainsi l'endartérite aiguë ou chronique, l'athérome, la dégénérescence graisseuse, la dégénéresence amyloïde. Ces diverses lésions artérielles peuvent atteindre les artères de l'estomac; quelques-unes d'entre elles se rencontrent fréquemment au voisinage des ulcères gastriques, et la thrombose joue évidemment un certain rôle dans la marche des lésions et dans l'évolution des symptômes : mais il faut distinguer l'artérite consécutive à l'ulcération de l'artérite chronique primitive, qui devient,

DICT. ENC. XXXYI. 14

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par l'intermédiaire de la thrombose, la cause première de cette ulcération.

Gaillard dans ses observations note une zone d'anémie bien nette au pourtour immédiat des pertes de substance. Les artères étaient fortement infiltrées d'éléments embryoïmaires ; leur structure normale au niveau même de la surface de l'ulcère avait complètement disparu. 11 est évident que l'artérite était en grande partie cause de cette anémie qui diminuait la vitalité des éléments organiques et les rendait incapables de résister par leur alcalinité sans cesse renouvelée à l'action nocive du suc gastrique acide. Par contre cette endartérite, en suscitant l'apparition d'un caillot oblitérateur, peut empêcher ou arrêter une hémorrhagie dangereuse.

Les lésions des artères gastriques, les lésions des grosses artères, de l'aorte en particulier, dans des cas oît l'ulcère ro)id a été rencontré, permettent de concevoir la possibilité d'une tln-ombose. On ne cite que peu de cas dans lesquels la démonstration de cette thrombose ait été faite. M. llayem a déclaré à la Société anatomique (1868) avoir plusieurs fois observé l'oblitération des branches artérielles de l'estomac chez des vieillards atteints d'ulcérations gastriques.

Au point de vue expérimental Pavy a reproduit ce qui se passe dans ces conditions. 11 lie des artérioles à la surface de l'estomac : au contact des acides le déparlement correspondant de la muqueuse s'ulcère; les autres parties restent indemnes. L'action de l'acide seule n'est donc pas capable de provoquer une lésion de la muqueuse, cette lésion se produit seulement dans les points où le sang cessant de circuler n'entretient pas un degré suffisant d'alcalinité.

L'anémie localisée et même l'anémie par thrombose peut donc être un des facteurs pathogéniques de l'ulcération gastrique, il ne semble pas toutefois qu'elle en soit un factein* fréquent.

c. Anémie spasmodiqiie. Klebs pense que la contraction spasmodique des artérioles est capable d'anémier une certaine zone de la muqueuse et de la livrer sans défense à l'action du suc gastrique. Pour Axel Key, la contraction violente de la tunique musculaire de l'estomac, dans le vomissement en particulier, suffirait pour provoquer l'arrêt de Ja circulation vers la muqueuse et pour en permettre la corrosion par l'acide gastrique. Ces théories sont évidemment d'une ingéniosité un peu recherchée, cependant elles peuvent contenir une part de vérité.

2° Stases veilleuses et hémorrhagies interstitielles. Rokitanski, qui a suivi de près Gruveilhier dans l'étude de l'ulcère simple de l'estomac, est l'auteur de la théorie de la stase veineuse. Rindlleisch attribue la première place aux infarctus hémorrhagiques : cette pathogénie est communément acceptée pour les érosions gastriques. Les stases veineuses doivent être rapportées à des mécanismes différents.

Axel Key, nous l'avons vu, invoquait la stase consécutive à la cou traction violente des tuniques musculaires ; on a invoqué encore : les troubles du système nerveux, les oblitérations partielles ou totales du système porte, la stase veiveuse généralisée.

Les lésions du système nerveux peuvent amener la production d'ecchymoses à la surface interne de l'estomac : Schiff et Brown-Séquard les ont vues après une lésion des corps opto-striés, de la protubérance et du bulbe, Gharcot après des hémorrhagies cérélDrales. Koch et Ewald ont constaté des hémorrhagies du duodénum et de l'estomac après la section de la moelle à la région cervicale ou à la région dorsale (Ewald, Die Lehre von der Verdauung). Ebstein a relevé

ESTOMAC (pathologie). 2H

des faits analogues. Mayer {Wien. med. Jahrb., 1872) a renconlré aussi ces ecchymoses dans l'intoxication par la strychnine, qui agit sur la moelle d'une façon si intense et provoque une hyperémie si considérable.

Il est certain que la circulation se trouve arrêtée au niveau où siège une hémorrhagie interstitielle, la muqueuse à ce niveau est sans défenr.e contre l'action du suc gastrique : l'ulcération peut donc se produire. Gest un fait assez commun que de rencontrer chez des cardiaques asystoiiques de petites érosions folliculaires arrondies qui se sont produites au milieu d'une véritable ecchymose facilement reconnaissable à l'autopsie. Il est vrai que dans ces conditions, d'après Balzer, il se ferait de petits abcès, et que c'est à eux plus qu'à l'ecchymose qu'il faudrait rapporter la perte de substance.

Mais ici il s'agit d'érosion hémorrhagiques plus que d'ulcérations. Ces érosions ponctuées, folliculaires, sont petites et nombreuses, elles ne semblent pas avoir tendance à se transformer en ulcères vrais. Il faut remarquer cependant que dans bien des cas d'ulcère simple bien déterminé on rencontre des érosions folliculaires. Tous les intermédiaires sont possibles entre ces deux ordres de lésions, et l'on peut penser que, si les érosions restent si souvent à l'état folliculaire, ponctué, dans la stase de la veine porte, c'est que l'acidité du suc gastrique a beaucoup diminué, et que la corrosion fait défaut pour ce motif.

Quoi qu'il en soit, ces érosions se rencontrent fréquennnent à la suite de la compression ou de l'oblitération de la veine porte, dans la cirrhose du foie, dans l'asystolie cardiaque. Expérimentalement on a pu les provoquer en liant la veine porte chez des lapins (L. Mûller).

C'est au même mécanisme sans doute qu'il faut attribuer les ulcérations de l'estomac rencontrées par Panum [Virchow's Archiv, 1862) sur des chiens dans les veines crurales desquels il avait injecté des boulettes de cire : il ne pouvait pas s'agir d'embolies artérielles, ainsi que le fait remarquer Gaillard, mais de troubles de la circulation dans le domaine de la veine cave et du système sushépatique. Panum a constaté^ sur un chien des ecchymoses de la muqueuse et un ulcère gros comme une noisette.

3" Gastrite ulcéreuse. C'est à la gastrite ulcéreuse que Cruveilhier attribuait la production des ulcères chroniques de l'estomac. Il est de fait que l'ulcère rond est fréquent chez les alcooliques en même temps que les érosions superficielles, et les érosions ponctuées ou folliculaires, et que souvent on peut cliniquement relever une phase première de la maladie attribuable à la gastrite (Gaillard). Dans les deux cas qu'il a examinés. Gaillard a trouvé, comme nous l'avons dit déjà, une gastrite diffuse, caractérisée par des amas embryonnaires disposés entre les glandes et dans la sous-muqueuse. Cette prolifération, trace évidente de la gastrite, détruit la muqueuse sur certains points, à la façon d'une suppuration superficielle : l'ulcère simple est constitué. Les progrès ultérieurs se font par le même mécanisme. La gastrite est ici, de toute évidence, le fait principal, primordial. La corrosion acide joue un rôle secondaire : elle ne fait sans doute que précipiter la modification des cellules embryonnaires, des tissus de granulation.

4" Auto-digestion. En Allemagne on appelle communément l'ulcère simple de l'estomac et du duodénum ulcère peptique. Cette dénomination indique l'importance que l'on attribue à l'influence du suc gastrique dans la production de la perte de substance de l'estomac, qui est regardée comme le résultat d'une auto-digestion. Un certain nombre de faits démontrent que c'est surtout

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au suc gastrique acide que doit être allribuée celle inlluence nocive. Tout d'abord l'ulcère simple ne se rencontre que dans l'estomac et dans les deux premières parties du duodénum, au-dessus de l'ampoule de Yater. Il cesse de se montrer au niveau du point où l'acide gastrique a été saturé par la bile. En second lieu chez les malades atteints d'ulcère de l'estomac on observe habituellement un degré d'acidité supérieur à la normale (Riegel, Boas, etc.). Des ex|)ériences ont démontré que l'on peut empêcher certaines ulcérations toxiques de se produire en neutralisant l'acide gastrique. W. Filehne pratique à des lapins des injections hypodermiques arsenicales. A l'un on introduit dans l'estomac de la magnésie et du bicarbonate de soude de façon à neutraliser le suc gastrique; chez l'autre on ne fait rien de semblable. Le premier ne présente pas d'ulcérations arsenicales de l'estomac, le second en a de très-manifestes. Filehne en conclut que les ulcérations arsenicales sont d'ordre peptiquc {Arch. f. pathoî. Anal. n. physioL, Bd. LXXXUI, p. i). On sait aussi quel succès a obtenu Debove en traitant l'ulcère gastrique par des alcalins à haute dose. La douleur est très-rapidement supprimée et l'amélioration ne tarde pas à se produire au point de vue fonctionnel. Il est évident que ce traitement agit en diminuant et en supprimant l'acidité de l'cstoniac. Le succès de celte méthode est un argument en faveur de l'origine peptique de l'ulcère simple.

Comme la muqueuse gastrique ne se digère pas à l'état normal, il faut bien faire intervenir un élément qui rend les tissus vulnérables. Cette immunité lienl-ellc à sa structure? Évidemment non, puisque le suc gastrique n'empêche pas la guérison des plaies de l'estomac normal. Les pertes de substances faites expérimentalement par des procédés variés (section, arrachement, brûlure, etc.) se réparent rapidement. On sait de même que les plaies chirurgicales de l'estomac se guérissent très-bien; c'est une observation que l'on a eu maintes fois l'occasion de renouveler depuis quelques années d'ici : la gaslrostomie et la gastrotomie sont en elfet à l'ordre du jour.

11 faut donc admettre qu'une circonstance particulière, un défaut de résistance des tissus, empêche la cicatrisation de la perte de substance qui constitue l'ulcère rond. Quincke (D. med. Wochenschr., n° 6, 188"2) a vu des plaies de l'estomac se guérir beaucoup plus lentement chez des chiens anémiés que chez d'autres animaux. 11 est donc bien évident qu'il faut dans beaucoup de cas admettre deux facteurs pathogéniques : une résistance vitale moindre, qui peut résulter d'une anémie généi'alisée ou localisée, et l'action digestive du suc gastrique. La dégénérescence de la muqueuse agirait dans le même sens que son anémie.

5° Infiltration microbienne. Cette théorie proposée par Bôttcher a été reçue avec un dédain peut-être exagéré. Bottcher, ayant rencontré des bactéries disséminées dans les tissus au pourtour de l'ulcère, a fait de ces microbes la cause piemière delà lésion. Si l'on remarque que l'infiltration embryonnaire que montre le microscope est absolument analogue au tissu de granulation des Allemands, considéré comme la conséquence ordinaire d'une lésion infectieuse; que cette intiltration se poursuit même au dehors de l'estomac dans le parenchyme du foie et du pancréas, on est amené à se demander si des microbes ne peuvent pas pénétrer à la surface d'une érosion ou d'une ulcération gastriques et jouer un certain rôle dans leur propagation. Cette propagation est du reste excentrique à la façon des lésions parasitaires de la peau. D'autre part il est bien établi que des maladies infectieuses peuvent déterminer des ulcérations de l'es-

ESTOMAC (pathologie). 215

tomac : ainsi le charbon, la tuberculose [voy. th. de Marfan, 1886). Le muguet peut s'y implanter. L'ulcère simple d'après M. Millard (cité par Galliard) peut être consécutif à la fièvre typhoïde. Or depuis les recherches de Cornil et Ranvier et de A. Chauffard on sait que dans la fièvre typhoïde il existe souvent des lésions de l'estomac qui consistent précisément surtout dans une infiltration embryonnaire qui débute dans la sous-muqueiise. La syphilis, maladie certainement infectieuse, peut porter son action sur l'estomac. Cornil et Ranvier décrivent et dessinent une gomme sous-muqueuse, et dans un mémoire récent {Archives gén. de méd., 1886) Galliard a signalé la guérison des symptômes de i'ulcère simple chez un sy|)liilitique soumis au traitement spécifique.

II résulte de tout cela que la cause première, la raison primordiale de l'ulcère rond, peut être d'origine infectieuse, c'est-à-dire bactérienne. Il n'y a donc rien d'illogique à faire intervenir la pénétration des microbes par la surface dénudée de la muqueuse, et à se demander s'il ne peut pas s'implanter là certaines bactéries capables d'aider tout au moins le travail destructeur qui se produit à ce niveau. On peut au surplus admettre cette intervention microbienne sans lui attribuer un rôle exclusif.

6" Troiibles nervo-trophifjiies. Les lésions du système nerveux peuvent agir indirectement sur l'estomac, ainsi que nous l'avons fait voir : elles peuvent provoquer l'apparition d'ecchymoses qui feront place à l'ulcération. 11 est permis de supposer qu'il existe du coté de l'estomac des troubles trophiques analogues à ceux que l'on rencontre du côté de la peau. Sans attribuer à cette comparaison une importance trop grande, on peut se demander s'il n'existe pas dans l'cstoinac quelque chose d'analogue au mal perforant plantaire ou palmaire.

Certains faits nous paraissent mettre en lumière cette action nervo-trophique : ainsi il est certain que les malades atteints d'ulcère rond appartiennent à cette même série morbide qui fournit les dilatés de l'estomac et les dyspeptiques nervo-moteurs. Souvent ce sont des névropathes ; ils ont été des névropathes avant de présenter les symptômes caractéristiques de l'ulcère rond. Ils ont eu toute cette série de phénomènes que nous passons en revue ailleurs à propos de la dilatation de l'estomac, et que l'on a réunis en Allemagne sous le nom commun de dyspepsie nerveuse. L'ulcère rond peut être considéré en quelque sorte comme la lésion la plus grave, la ])Ius avancée de la détermination gastrique. On pourra objecter, il est vrai, que les ataxiqucs qui ont des crises gastriques n'aboutissent pas à l'ulcère rond. A cela nous répondrons que nous n'attribuons pas un rôle exclusif à l'action névropathique, mais seulement un rôle prédisposant. Il en est^ ainsi du reste dans bon nombre de lésions trophiques dans lesquelles il faut toujours faire intervenir un élément étranger : cbocs répétés, action des microbes, etc. Ce que fait le trouble trophique dans bon nombre de cas, c'est de diminuer la résistance des tissus aux agents de destruction.

Il est bon de remarquer à ce propos que c'est précisément chez les névropathes dont nous parlons que l'on observe une exagération de l'acidité du suc gastrique : or il paraît bien établi que cette acidité exagérée est un facteur habituel de l'ulcération chronique et progressive de l'estomac connue sous le nom d'ulcère rond, d'ulcère simple, etc.

Nalure de l'ulcère simple. Est-il possible à l'aide des données qui précèdent de se faire une idée satisfaisante de la nature de l'ulcère simple de l'estomac? Évidemment on ne peut pas invoquer un seul élément pathogénique, nous

214 ESTOMAC (pathologie).

l'avons déclaré déjà et nous y revenons à dessein : toujours il faut faire intervenir plusieurs facteurs. Ces facteurs toutefois ne sont pas les mêmes dans tous les cas : ils sont simplement à peu près équivalents dans leurs conséquences.

L'ulcère rond ne semble par être une maladie définie, spécifique : il semble que ce soit l'aboutissant de processus destructifs divers qui ont comme points communs leur durée, leur tendance à l'extension progressive parfois limitée, parfois illimitée. C'est du reste l'avis de Briuton. « Quant au mot ulcère, il faut s'en servir avec certaines réserves. La comparaison d'un grand nombre de pièces m'a démontré péremptoirement qu'il n'y a pas de différence spécifique entre l'ulcère et l'ulcération de l'estomac et que tous les caractères distiactifs qu'une description minutieuse pourrait leur assigner se rapprochent les uns des autres par des nuances infinies » [Traité des maladies de l'estomac, p. 184).

Comment donc une ulcération est elle susceptible de mériter la qualification d'ulcère ? Toute la question est là.

D'une façon générale l'ulcération tend à progresser lorsque pour une raison quelconque la vitalité de la muqueuse gastrique a tellement diminué que les pertes de substances qu'elle a subies ne peuvent se séparer, ou que certaines de ses régions n'ont plus une circulation suffisante pour opposer au suc gastrique acide une barrière alcaline incessamment renouvelée. Cette diminution de vitalité peut être de cause locale ou de cause générale.

Les pertes de substances peuvent être dues à la gastrite : il se fait sous la muqueuse, entre ses glandes, des amas d'éléments embryonnaires tellement tassés qu'ils s'éliminent successivement par une sorte de suppuration en nappe. 11 est vraisemblable que le suc gastrique agit sur les éléments embryonnaires pour les mortifier et hâter leur élimination. L'anémie locale causés par la lésion des artérioles rend plus faciles encore et l'action du suc gastrique et la nécrobiose des éléments embryonnaires. Mais pourquoi les gastrites ne dev.'cinentelles pas tontes ulcéreuses? C'est sans doute affaire de degré, de nature. Cela dépend aussi du taux d'acidité du suc gastrique.

Il est logique d'attribuer un certain rôle aux microbes dans la propagation des lésions interstitielles de l'ulcère rond ; leur rôle toutefois est encore hypothétique.

La dégénérescence graisseuse des épithéliums glandulaires, la lésion des vaisseaux, l'artérite, la thrombose, les embolies, les ecchymoses, permettront aussi au suc gastrique d'agir plus facilement sur des tijsus que ne défend pas une imbibition alcaline suffisamment renouvelée par la circulation.

Les causes générales de déchéance organique favoriseront le processus de désagrégation ulcéreuse : toutefois les anémies, les cachexies, sont loin d'être toutes égales à ce point de vue. L'anémie et la névropathie combinées sont des conditions que la clinique démontre constituer un terrain très-favorable à la genèse de l'ulcère rond : de là sans doute la fréquence de cette maladie chez les chlorotiques.

Il est possible de se représenter que divers éléments pourront donner lieu d'après leur groupement à des variétés différentes d'ulcères. Ainsi, par exemple, l'ulcère par embolie ou par thrombose ne pourra guère être qu'un ulcère étendu, puisque les artères de l'estomac ne sont pas terminales. Cet ulcère sera unique et très-large. Dans la gastrite chronique, dans la stase nerveuse, il y aura volon-

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tiers des foyers multiples, et, en même temps que des ulcères, des ulcérations, des érosions folliculaires. Enfin dans ces ulcères à extension progressive, qui ne reconnaissent i)as de barrière, qui envahissent les organes voisins accolés à l'estomac et les détruisent, on pourrait soupçonner l'action d'un microbe implanté sur des érosions ou des ulcérations simples, tout autant que l'action chimique du suc gastrique. Peut-être ne sont-ce pas là de simples vues de l'esprit ; une enquête pourrait être ouverte dans ce sens.

Étiologie. D'après une statistique de Lebert qui porte sur 40 000 malades, la proportion de l'ulcère simple à la morbidité générale serait de 0,66 sur 100 (Breslau et Zurich). On trouverait donc un ulcère rond environ sur 200 malades.

Age. Au-dessous de 14 ans, l'ulcère rond est une véritable rareté. Cependant on trouve dans la science un certain nombre de cas observés chez des enfants : 7> ans (Donné), 5 ans 1/2 (Reimer), 4 ans (Chvosteck). A l'autre extrémité de la vie un cas à 83 ans (de Vergel)). Du reste, à ce propos Brinton s'exprime ainsi : « La probabilité de cette maladie s'élève graduellement depuis un minimum représenté par zéro à l'âge de 10 ans jusqu'à une proportion élevée qui se maintient pendant toute la durée moyenne de la vie, pour s'élever encore à la fin de cette période et atteindre son maximum vers l'âge extrême de 90 ans, d'oii nous pouvons conclure que l'ulcère de l'estomac est une maladie qui frappe particulièrement, sinon exclusivement, l'âge niùr et la vieillesse. » Cette dernière proposition est du reste contestable. Eichliorst fait remarquer en effet que les statistiques anatomo-pathologiques englobant des cas d'ulcères cicatrisés ne donnent pas une notion exacte sur l'âge. En clinique c'est de 15 à 50 ans que l'ulcère rond se rencontre le plus souvent. D'après Leube {Ziemssetis Handb.) la morbidité maxima s'observe de l'enfance à 50 ans et la mortalité maxinia de 40 à 60 : il faudrait en conclure que la gravité de la maladie augmente avec l'âge.

Sexe. D'après Brinton on trouve 2 cas chez les femmes pour 1 chez les hommes. D'autres auteurs ont donné encore une proportion plus élevée : Witb, pour 290 cas chez des femmes a vu seulement 45 cas chez des hommes, ce qui donnerait 2,5 : 1, ce qui paraît être supérieur à h moyenne la plus commune. Welligk donne 5 : 1 ; Steiner 1 1 : 8 ; Lebert 3 à 4 : 1 à Breslau (d'après Leube, Joe. cit.).

Maladies générales. En première ligne il faut mettre la chlorose.

La coïncidence avec la phthisie pulmonaire est également fréquente; on a donné la proportion de 1 : 5 cas de tuberculose sur 5 cas d'ulcère rond. C'est à se demander si l'ulcère constitue une porte d'entrée ou s'il n'est pas déjà parfois lui-même de nature tuberculeuse.

On a signalé encore l'artério-sclérose, la fièvre intermittente (Rokitansky), dans le cours de laquelle il pourrait se produire des embolies pigmentaires (London). On sait toulefois que le crédit des embolies pigmentaires auxquelles Frerichs accordait tant d'importance a beaucoup baissé depuis quelques années. Parmi les maladies parasitaires ou infectieuses, il faut citer la syphilis invoquée par Steffen, remise à l'ordre du jour par Gaillard, la fièvre typhoïde à laquelle peut succéder l'ulcère rond (Millard), la trichinose (Ebstein, 1 cas).

Régime. Toutes les causes de gastrites peuvent être réunies sous ce chef : gastrifcs toxiques et au premier rang la gastrite alcoolique; gastrite par irrita-

216 ESTOMAC (pathologie).

tion produite par des aliments grossiers, de mauvaise nature. Il faut ajouter à cela l'influence débilitante d'une alimentation insuffisante ou vicieuse. Celle influence du re'gime expliquerait la fréquence de la maladie dans certaines professions (cuisiniers, Bamberger), dans certaines contrées (Sibérie, Thuringe).

Professions. Certaines professions prédisposent à l'ulcère rond parce qu'elles amènent à absorber des particules ténues de substances dures dont le contact irrite la muqueuse; ainsi: les tourneurs de porcelaine (Bernutz), les tourneurs en métaux de Zuiicli (Eichliorst),

Traumatisme. Le traumatisme a été souvent invoqué, un peu à tort et à travers; on a considéré comme telle l'action violente produite sur l'estomac par les vomissements, on a vu que Axel Key leur rapportait en jireniièi'e ligne des cccbynioses, en seconde ligne des ulcérations. Dans un Mémoire des Archives de médecine (sept. 1881), le professeur S. Duplay a rapporté trois observations d'ulcère rond consécutif à un traumatisme de la région gastrique. Dans les trois cas il y avait eu vomissement de sang, deux fois immédiatement, une fois le troisième jour, puis plus tard des symptômes d'ulcère : douleurs épigastriques spontanées et à la pression, intolérance gastrique. Le régime lacté produisit dans tous les cas une amélioration rapide.

Chagrins, émotions tristes. Signalons en terminant l'influence bien des fois relevée des chagrins, des causes de dépression morale, qui ont sur la survenue de l'ulcère de l'eslomac une action analogue à celle qu'ils exercent sur le développement de la dyspepsie nervo-motrice : c'est un nouvel argument en faveur de l'influence de l'état névropatbique.

SysirTosiATOLOGiE. Tableau général. Les phénomènes par lesquels l'ulcère rond traliit sa présence sont Irès-variables. Tout d'abord il peut être latent pendant très-longtemps et se révéler brusquement par un phénomène dramatique, l'hématcmèse et même la perforation suivie de péritonite suraiguë. Il est rare cependant que les choses soient ainsi, et à vrai dire il ne peut guère être question d'un ulcère absolument latent. Toujours il y a quelque manifestation gastrique : pesanteur, malaise, sinon douleur, à l'épigastre, crises de gastralgie atténuées, phénomènes de flatulence gastro-intestinale, puis tout à coup éclatent brusquement ou du moins avec une intensité imprévue les symptômes de l'ulcère rond. L'ulcère rond dans ces conditions est dit latent seulement parce que la gravité des accidents ne paraît nullement en rapport avec la légèreté des manifestations antérieures.

D'autres fois ce sont des dyspeptiques, ou mieux des dyspeptiques nervomoteurs (faux dyspeptiques de G. Sée), qui présentent l'ensemble des manifestations attribuables à l'ulcère rond. Il peut être alors très-diflîcile de décider à quel moment a commencé l'ulcération. Les douleurs gastriques n'augmentent d'intensité que progressivement. L'hématémèse, les mélsena, peuvent constituer alors le point de jepère le plus important. Une hématémèse abondante, rouge, survenant chez un dyspeptique, appartient plus souvent à l'ulcère simple de l'estomac. Elle peut s'accompagner ou être suivie de mélaena.

La douleur fait aussi partie du cortège symptomalique habituel de l'ulcère rond. Elle se montre au creux épigastrique et procède par poussées souvent provoquées par l'ingestion alimentaire. Souvent elle retentit dans le dos à peu près au même niveau et Cruveilhier déjà avait reconnu la signification de celte douleur en broche. Les autres retentissements scapulaires, intercostaux, ne sont pas non plus tiès-rares. Le plus souvent la pression provoque au creux épigastrique

ESTOMAC (pathologie). 217

une douleur assez vive, quelquefois ialolcrahle. La douleur de l'ulcère rond spontanée ou provoquée se dislingue du reste en général par sa vivacité trèsgrande.

Chez bon nombre de malades atteints d'ulcère rond on peut constater de la dilatation de l'estomac et des phénomènes d'atonie intestinale que caractérisent surtout la tendance à la constipation et la flatulence. Presque tous présentent des phénomènes névropalhiques évidents : ils sont instables, difliciles à vivre, mobiles dans leurs impressions. Chez eux encore on constate de la céphalalgie, de l'amblyopie, des vertiges. Les vomissements, comme la gastralgie, surviennent par crises, ils sont très-variables suivant l'époque à laquelle ils se produisent, suivant le temps qui s'est écoulé depuis l'ingestion alimentaire. Souvent ils sont d'une acidité exagérée, et il semble que l'incitation nerveuse qui provoque les vomissements et les crises gastralgiques augmente aussi la sécrétion du suc gastrique.

Lorsque la maladie dure déjà depuis quelque temps, il survient une cachexie un peu jiarliculière. Les malades ont réellement dans leur allure, dans leur faciès, quelque chose de particulier. Ils sont pâles, d'une pâleur spéciale à la fois jaunâtre et transparente, sans cette teinte jaune paille qui appartient aux cancéreux. C'est plutôt avec une émaciation plus grande le faciès de la chlorose. L'ulcère rond du reste se montre volontiers chez les chlorotiqnes. Les yeux sont vifs et bi illauls ; souvent la ligure présente un aspect particulier de souffrance et d'angoisse.

Les crises douloureuses, les vomissements quelquefois si rapprochés, les hématémèses, l'inanition, l'anémie, l'irritabilité nerveuse, réunis, constituent un ensemble symptomatique d'une grande gravité. Cela d'autant plus (jue la perforation est toujours menaçante, qu'elle peut se produire brusquement et donner lieu à une péritonite généralisée suraiguë. Elle peut être restreinte au contraire par des adhérences et produire seulement des accidents limités, des trajets listuleux. La tuberculose encore survient fréquemment chez les malades atteints d'ulcère de l'estomac, qu'elle soit appelée par h. cachexie ou que l'ulcération gastrique lui serve de porte d'entrée.

Heureusement l'ulcère rond est curable : le nombre assez grand de cicatrices que l'on rencontre à l 'improviste à l'autopsie de personnes qui n'avaient présenté que des accidents gastriques assez restreints prouve que cette guérison peut se faire spontanément, sans régime spécial. Gruveilhier, qui a eu le mérite de séparer nettement le premier l'ulcère du cancer, a eu le mérite non moins grand de trouver du même coup le remède par excellence, le traitement curateur, c'est-à-dire le régime lacté exclusif. Sous son influence, il est de règle d'obtenir la guérison de l'ulcère rond; malheureusement les récidives ne sont pas rares.

Analyse des symptômes. Après cette rapide revue d'ensemble des manifestations habituelles de l'ulcère rond, il importe d'étudier avec quelque détail les divers traits de ce tableau symptomatique.

Douleur. D'après Brinton, et nous pensons que cette opinion est conforme à la réalité des choses, la douleur ne manque jamais totalement. Elle pourrait manquer seulement, si l'évolution de la maladie était extrêmement rapide. « Dans les premiers temps de la maladie, il y a tout au plus une sensation de pesanteur ou de constriction à la région cpigastriquequele malade rapporte à un arrêt des aliments en ce point. Cette sensation d'abord sourde, continue, se trans-

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forme peu à peu en une douleur brûlante, rongeante, donnant lieu à des faiblesses bien distinctes des nausées qui les accompagnent » (Urinton).

D'après la description des malades cette douleur présente en effet quelque chose de particulier : c'est une sensation plus ou moins vive, parfois atroce, de déchirement, de brîilurc. Parfois elle présente une intensité beaucoup moindre et ne dépasse guère ce qu'on rencontre chez des personnes atteintes de dyspepsie nerveuse, avec entéro-gastrectasie. Parfois aussi des crises violentes éclatent tout à coup chez des malades qui n'avaient guère qu'une sensation assez vague de douleur et de gastralgie.

Les crises sont surtout réveillées par l'alimentation. Elles surviennent presque immédiatement après l'ingestion alimentaire ou seulement dix à quinze minutes plus tard. On a prétendu que la douleur était immédiatement ressentie avec un ulcère du cardia, ressentie seulement plus tard avec un ulcère du pylore ou de la région pylorique. Cette façon de voir a pu être confirmée par certaines observations; elle est cependant surtout schématique et certains faits la contredisent. Cette douleur est plus marquée encore après la déglutition de certains aliments irritants : les mets vinaigrés, le vin. Brinton signale à ce propos les aliments cliauds : c'est chose bien étonnante, en contradiction avec ce (ju'on observe dans la plupart des douleurs gastriques, de celles surtout qui semblent résulter d'un spasme du pylore. D'une façon générale, les boissons chaudes soulagent immédiatement les douleurs stomacales. La douleur peut durer des jours, des semaines et pres(]ue des mois, en procédant pai- poussées successives, sans laisser de repos aux malheureux patients. Elle a été particulièrement bien étudiée par Brinton : nous ne pouvons mieux faire que de le prcndi-e pour guide dans cette description.

L'épigastre est le siège de cette douleur; elle se constate sur la ligne médiane immédiatement au-dessous de l'appendice xiphoïde. Parfois cependant le maximum douloureux est plus ou moins déplacé vers la gauche ou vers la droite, ce qui peut dépendre du siège même de l'ulcère, du pylore au cardia, en suivant la petite courbure, son siège habituel.

Il existe des irradiations de direction différente, les plus fréquentes sont celles qui se font vers l'hypochondre et vers l'épaule gauche. Parfois il existe des points douloureux dans les espaces intercostaux : c'est l'analogue de la névralgie intercostale décrite par Bouchard et Chantemesse chez les dilatés de l'estomac.

Le point dorsal, signalé déjà par Cruveilhier, constitue la plus fixe, la plus intéressante et la plus significative de ces irradiations. Il apparaîtrait seulement quelques semaines ou quelques mois après la douleur épigastrique. C'est une douleur vive assez fixe, s'écartant peu de la ligne médiane. Souvent elle se montre dans la région iuterscapulaire : elle donne l'idée d'une plaie intérieure. On sait avec quelle facilité les malades acceptent la comparaison classique avec une broche qui les transpercerait de part en part de la région épigastrique à la région dorsale.

Les deux points douloureux, antérieur et postérieur, se correspondent exactement ; ils se dévient en même temps à droite ou à gauche de la ligne médiane. Il arrive que cette douleur dorsale soit réveillée par la pression à la région épigastrique.

Piarement la douleur de la région épigastrique se trouve soulagée par une large pression, cej)endant le fait a été constaté par L. Mûller, Fenwick, Abercrombie, Henoch, etc. Traube, qui avait vu les névralgies intercostales par irradiation, cite la névralgie du bras gauche ; Brinton a observé une douleur dans l'épaule droite

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chez un malade qui présentait une adhérence de l'estomac au foie : c'est au tiraillement exercé sur ce dernier organe qu'il attribue la douleur ressentie dans l'épaule droite.

Les malades sont parfois soulagés par des positions particulières; en général celle qui leur réussit le mieux est la position demi-couchée. Cela se comprend facilement, étant donné le siège habituel de l'ulcère rond. On suppose en effet que les malades ado|)tent surtout la position dans laquelle le liquide ne vient pas se mettre en contact avec la perte de substance de l'estomac.

Parmi les causes qui peuvent augmenter la douleur il faut citer les émotions morales, les mouvements, l'approche des règles, et, comme nous l'avons dit, en première ligne, l'ingestion alimentaire.

Vomissements. D'après Leube, ils manquent seulement dans le quart des cas. Le plus souvent ils sont liés aux crises douloureuses; ils surviennent à l'acmé même de ces crises. Il y a là une analogie digne d'être tout s|)écialcment signalée avec ce qu'on observe dans les crises gastriques de l'ataxie locomotrice. Bien rarement ils surviennent à jeun (Leube), Du reste, ils varient beaucoup quant à leur nature suivant l'heure à laquelle ils se produisent. Peu de temps après le repas ils sont alimentaires exclusivement. Plus tard, ils peuvent se borner à une simple régurgitation aqueuse ou acide. Le matin, il survient parfois des vomissements pituiteux constitués par de la salive déglutie pendant la nuit. Us sont parfois bilieux. Leur mélange avec du mucus indique la coexistence d'une gastrite. Enfin ils peuvent renfermer du sang. Quelquefois ils sont simplement sanguinolents, d'autres fois ils constituent de véritables hématémèses. Chez certains malades, les vomissements sont assez fréquents, assez tenaces pour devenir une véritable cause d'inanition, et par conséquent de cachexie.

Hématémèse. D'après une statistique de L. Mûller (cité par Leube) le vomissement sim|)le se montre dans les 4/5 des cas; dans 120 cas, l'hématémèse se serait montrée 55 fois, par conséquent à peu près 1 fois sur 5. Il ne faudrait pas du reste estimer par la fréquence de l'hématémèse celle de la gastrorrhagie ; ces deux termes ne sont pas synonymes. Si l'hématémèse suppose la gastrorrhagie, celle-ci peut très-bien se produire sans que le sang se trouve rejeté à l'extérieur par le vomissement. En effet, lorsque l'hémorrhagie se fait par petites quantités, le sang peut s'incorporer aux aliments, subir une véritable digestion et passer inaj)erçu. Suffisamment abondant, il peut donner aux selles la couleur noire particulière des méisena, couleur que l'on a souvent comparée au goudron. Rejeté par le vomissement après avoir subi une certaine digestion, il se présente sous la forme de grumeaux noirâtres qui rappellent la suie délayée, 11 n'y a là aucune différence avec ce que l'on rencontre dans le cancer de l'estomac. Ces vomissements sanguins peuvent facilement passer inaperçus, puisque rien n'appelle particulièrement l'attention du malade. Le médecin qui soupçonne un ulcère de l'estomac doit les rechercher avec soin. 11 ne faut pas oublier que les préparations ferrugineuses peuvent donner aux selles et même aux vomissements une coloration noire analogue à celle du sang digéré.

Le vomissement qui appartient surtout à l'ulcère rond est le vomissement rouge, abondant, rutilant, qui peut simuler l'hémoptysie à s'y méprendre. Le malade accuse parfois une certaine douleur au creux épigastrique, du malaise, une sensation d'angoisse. Il lui monte à la gorge une saveur particulière qu'il reconnaît bien lorsqu'il l'a déjà éprouvée ; il lui semble qu'il lui vient du sang à la bouche. Il pâlit et parfois tombe en défaillance ou en syncope. Au milieu de

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ce malaise surviennent des nausées, puis des vomissements, et le sang est rejeté en nature eu quantité plus ou moins abondante. Lorsqu'une artère importante est ulcérée, il est rouge, rutilant ; lorsque, au contraire, il s'agit d'une artère plus petite qui déverse lentement du sang dans la cavité gastrique, il existe des caillots noirâtres et du sang rouge. La quantité de sang ainsi rejetée peut être très-considérable. La mort peut survenir sinon à la première hémorrhagie, au moins à la seconde ou à la troisième. De semblables pertes de sang produisent en tous cas une anémie extrêmement marquée et une faiblesse très-grande. L'hématémèse est un des plus grands dangers de l'ulcère rond.

L'iiémorrliagic peut être très-considérable, assez pour entraîner la syncope et même la mort sans bématémèse. L'estomac, l'intestin même, sont distendus par le sang. Les symptômes observés sont seulement ceux des grandes bémorrbagies internes. 11 peut arriver que cette bémorrbagie seulement soupçonnée se révèle par l'apparition dans les selles d'une quantité considérable de liquide noir, semjjlabie à du goudron, à du chocolat délayé. Celte circonstance peut avoir une signitication très-grande au point de vue du diagnostic d'un u'cère simple, seulement soupçonné. Il est bon de remarquer que les niékena appartiennent plutôt à l'ulcère simple du duodénum qu'à l'ulcère simple de l'estomac (Bucquoy.- Arch. deinéd., 1887).

En lésumé, suivant le volume des vaisseaux intéressés par l'ulcération, suivant la rapidité plus ou moins grande de l'écoulement sanguin, suivant l'excitabilité plus ou moins vive de l'estomac, on peut avoir des bémorrbagies qui passent inaperçues, des vomissements de sang modilié, disséminé en quelque sorte, du méla3na peu abondant, ou hien au contraire un flot de sang vomi ou expulsé par les selles. Tous les degrés peuvent se rencontrer. 11 faut citer comme causes occasionnelles des hématémèses les grands mouvements, les traumalisraes ; comme cause prédisposante la menstruation.

Dyspepsie. L'ulcère rond peut succéder à la gastrite qui en a précédé et préparé l'évolution : les pbénomènes de la gastrite précèdent dès lors et accompagnent ceux de l'ulcère. Il n'est pas rare non plus de constater des phénomènes de dyspepsie nervo- motrice avant et après l'apparition de l'ulcère simple. La pesanteur épigastrique, le gonflement de cette région, les renvois gazeux, les régurgitations, se montrent fréquemment. Ils ont été souvent attribué> à la gastrite chronique considérée comme le substratum anatomique de la dyspepsie. Il uc s'agit pas toujours d'une dyspepsie chimique, mais d'une fausse dyspepsie dont les phénomènes sont exclusivement nervo moteurs.

Dans l'ulcère rond, sauf les cas de gastrite étendue et invétérée, dans les cas les plus typiques, non-seulement il n'y a pas de dyspepsie chimique, mais au contraire les qualités digestives du suc gastrique paraissent exagérées. Les recherches récentes ont montré que l'acidité du suc gastrique est augmentée, ce qui va bien du reste avec l'ensemble des phénomènes nerveux que l'on relève chez les malades atteints d'nlcère simple de l'estomac. 11 ne peut donc pas être question d'une véritable dyspepsie chimique. Si l'état général subit une déchéance, s'il y a anémie, amaigrissement, cachexie, il f^mt attribuer tout cela à l'inanition relative, aux souffrances, aux vomissements, aux bémorrbagies, mais non à la digestion vicieuse des ingesta. L'appétit est le plus souvent conservé et, si les malades ne le satisfont pas mieux, c'est par crainte de la douleur si vive que cause la pénétration des aliments dans l'estomac : rarement il y a à proprement parler inappétence. La tendance à la dyspepsie nervo-motrice se traduit d'autre

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pari par une tenJance marquée à la flatulence intestinale et à la constipation. La conslip:ition est la règle, rarement elle est coupée par des débâcles diarrhéiques; le plus souvent elle présente même une grande opiniâtreté. Les diarrhées noires, hémaliques, appartiennent plutôt à lulcère rond du duodénum.

Phénomènes généraux. L'anémie, l'irritabilité nerveuse exagérée, en sont les deux traits caractéristiques ; ils expliquent (rès-bien la fréquence de certains accidents : par exemple, le vertige, les étourdissements, les éblouissements, la céphalalgie, les névralgies, et que l'on a attribués souvent à une action réflexe. Sans nier celle-ci, on peut justement, selon nous, accorder la première place dans la patliogénie de ces diverses manifestations à l'état névropathique particulier des malades, état le plus souvent antérieur à la lésion gastrique, exagéré encore par elle. C'est aussi à cet état ataxo-adynamique du système nerveux, à cette tendance alternative au spasme et à l'atonie, que nous avons fait intervenir si souvent à propos des dyspepsies nervo-motrices, que l'on doit rapporter la dilatation de l'estomac si fréquente dans l'ulcère rond. On a trop tendance, à notre sens, à faire dériver cette gastrectasie d'une cause mécanique, et c'est beaucoup plus souvent, nous semble-t-il, à une cause dynamique qu'il faut la rapporter.

C'est sans doute encore à celte pi'édisposition ncvro[)afIiique, exagérée par l'anémie qu'elle exai:èreà son tour, qu'il faut attribuer les palpitations, les irrégularités du pouls, les bruits de galop que l'on peut rencontrer du côté du cœur, et l'aménorrhée, qui est un phénomène si fréquent chez les femmes atteintes d'un ulcère rond. On a souvent renversé l'ordre des facteurs et fait dépendre l'ulcère rond de l'aménorrhée. Il est certain, tous les observateurs ont noté la chose, que la menstruation a une grande inlluence sur l'évolution de l'ulcère simple; cela peut très-bien s'expliquer par l'état nerveux particulier dans lequel ses anomalies et même son fonctionnement régulier constituent certaines femmes, mais surtout les chlorotiques.

Complications. Tous ces phénomènes névropathiques représentent beaucoup plutôt un ensemble symptomatique caractéristique du terrain pathologique qu'un ensemble de complications. Nous décrirons donc seulement ici comme complications certaines lésions anatomo-palhologiques directes ou indirectes qui résultent de l'évolution de l'ulcération ou du trouble de nutrition que provoque son existence. Certaines de ces complications, survenant après la guérison de l'ulcère, méritent d'être réunies sous le titre commun : suites de la maladie.

Perforation. La perforation de l'estomac est sans contredit la plus dangereuse de ces complications. Heureusement elle est relativement rare : 1 fois sur 100, d'après Brinton. Les modalités cliniques de cet accident sont très-variables, suivant qu'il existe ou non une péritonite capable de prévenir l'issue du contenu gastrique dans la cavité péritonéale et d'établir des adhérences avec divers organes ; nous renvoyons à ce propos à l'anatomie pathologique.

Quand la perforation se fait rapidement, sans péritonite adhésive, il se développe une péritonite suraiguë qui enlève le malade rapidement. La douleur vive, atroce, au moment de la perforation, le collapsus qui lui succède, le ballonnement et la douleur de l'abdomen, les vomissements porracés, la fièvre, le faciès abdominal, ne laissent aucun doute sur la nature de l'accident qui vient de survenir. Quelquefois il y a collapsus et abaissement considérable de la température : Talamon dans un cas a noté une température centrale de 55 degrés (Soc. anal., 1879).

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La mort en eus de perforation peut survenir en moins de vingt -quatre heures, elle peut n'arriver seulement qu'au bout de 8,10 et même 15 jours (14 jours, Del))eucli, Soc. anat., 1881, 17 jours, C. Luederitz. Berlin, klin. Wochenschr., p. 495, 1879). Dans ce cas, il est vrai, il y avait une pleurepneumonie double, et à l'autopsie la péritonite a été trouvée en voie de rétrogression.

Quand, par des fausses membranes, des adhérences se sont établies, il peut se ])roduire les lésions les plus diverses : ulcération des viscères voisins, perforation des cavités et des organes situés à proximité, fistules internes et externes, etc. On peut à volonté multi[)iier les liypothèses et les combinaisons. Quelques-unes de ces complications sont des trouvailles d'autopsie sans histoire clinique, d'autres se traduisent sur le vivant par certains symptômes : ainsi la perforation de la plèvre, du poumon, du péricarde, du médiastin. etc. La pleuré^ie, le pyopneumothorax, la péricardite, le pyo-pneumo-péricarde, se traduisent par des signes sur lesquels nous n'avons pas à insister ici. Signalons l'emphysème du médiastin, auquel peut succéder même un emphysème sous-cutané généralisé. Les fistules bimuqueuses, (iiisant communiquer l'estomac avec le duodénum, ne se reconnaîtront guère; celles qui le font communiquer avec le côlon pourront être sou])çonnées à cause de l'apparition rapide par la défécation de substances ingérées dans l'estomac, le lait, par exemple. Les fistules ouverles à la peau sont rares, elles permettent, chose caractéristique, l'écoulement du contenu gastrique.

Ces })erforations enkystées peuvent donner lieu à des abcès et, par le même procédé, à des phlébites qui peuvent se propager au système porte, d'où pyléphébite. Il faut donc s'attendre à rencontrer la pyohémie parmi les coniphcalions de l'ulcère rond.

Suites de Vulcère rond. Comme l'ulcère rond siège de piéférence dans la région pylorique, le rétrécissement du pylore est une des conséquences les plus fréquentes de sa cicatrisation. Il se produit dès lors une dilatation de l'estomac considérable, incurable i)ar nature, puisque l'obstacle mécanique ne peut pas être levé. Dans des cas semblables on a fait la gastrostomie et la divulsion de l'orifice pylorique ou encore la résection du pylore.

Cancer de l'estomac. Dans certains cas le cancer de l'estomac a paru succéder à l'ulcère rond. Cette possibilité de l'appel du carcinome par l'ulcère rond est basée sur trois ordres de considérations : 1° les pliénomènes cliniques du cancer paraissent succéder à ceux de l'ulcère rond, et c'est ainsi sans doute que s'explique la longue durée de certains carcinomes; 2° il n'est pas rare à l'autopsie de cancéreux de l'estomac de trouver des cicatrices attribuables à un ou plusieurs ulcères simples guéris ; o" llauser, assistant de Zenker, dans un communication faite à la cinquante-cinquième réunion des naturalistes et médecins allemands [Berlin, klin. Wocheiischr., 1882), a décrit des productions adénoïdes tapissées d'épithélium cylindrique survenues au voisinage de cicatrices d'ulcère rond : ce serait pour lui le premier degré d'une lésion épithéliomateuse, c'està-dire cancéreuse.

Tuberculose pulmonaire. Nous avons dit qu'elle venait compliquer l'ulcère rond dans 1/5 des cas; la tuberculisation est donc un des modes de terminaison de l'ulcère rond de l'estomac. On peut l'attribuer surtout à la débilitation de l'organisme, et peut-être aussi à ce que la lésion stomacale peut servir de porte d'entrée au bacille de Koch. Il y aurait lieu de rechercher du reste dans un

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travail d'ensemble quelles sont les modalités cliniques et anatomo-palhologiquos de cette tuberculose.

Diagnostic. La douleur spontanée et provoquée par la pression au creux épigastrique, son retentissement dans le dos, son exagération par l'ingestion de certains aliments, les vomissements sanguins, l'anémie du malade, constituent un ensemble d'accidents caractéristiques de l'ulcère rond. Souvent ce|.»endant les phénomènes ne se présentent pas ainsi réunis et quelques-uns seulement d'entre eux doivent servir au jugement.

Pendant longtemps on i)eut rester en suspens, croyant avoir affaire à une simple gastralgie, puis, un beau jour, il apparaît un vomissement de sang ou des phénomènes de perforation et le diagnostic se complète ainsi. Il faut, dit avec raison le professeur Peter, se défier des gastralgies qui durent et craindre qu'un jour elles ne revêtent la robe sanglante.

Ces accidents brusques si graves, hématémèse, perforation, hcmorrhagie interne abondante, pourront révéler d'une façon brusque et dramatique l'existence d'un ulcère à peine soupçonné. Nous devons avouer cependant que nous ne croyons guère aux ulcères absolument latents, et nous pensons qu'il existait toujours quelque manifestation gastrique prémonitoire; seulement il y a disproportion entre la bénignité apparente de ces symptômes et l'intensité, la gravité immédiate de l'accident révélateur.

C'est de quinze à trente ans, chez des femmes chlorotiques, que l'on sera surtout fondé à soupçonner l'ulcère rond, mais on sait qu'il peut se rencontrer chez l'homme et beaucoup plus tard.

Le diagnostic différentiel doit être fait avec la gastralgie et les crises gastriques, la gastrite ulcéreuse, l'ulcère du duodénum et le cancer de l'estomac. 11 faudrait aussi pour être complet faire le diagnostic différentiel de l'hématémèse et de la péritonite par perforation ; nous renvoyons à ce propos aux articles spéciaux consacrés à l'hématénièse et à la péritonite.

Gastralgie. La gastralgie simple est fréquente surtout chez les anémiques et les chlorotiques, chez les personnes atteintes de dyspepsie flatulenle. Quand il n'y a pas d'ulcération de l'estomac, les accès douloui'eux sont beaucoup moins intenses ; les malades n'éprouvent pas cette sensation de plaie à vif si nettement accusée parfois par les personnes atteintes d'un ulcère rond ; il n'y a pas nettement le point douloureux dorsal. Enfin l'hématénièse et les mélaîna font défaut; leur présence doit faire porter le diagnostic : ulcère rond. On voit qu'en général c'est sur de simples nuances que se trouve basé le jugement, leur appréciation peut être particulièrement délicate. Encore une fois, il faut le répéter avec le professeur Peter : il faut se délier des gastralgies qui durent.

Crises gastriques. Les crises gastriques des ataxiques, des malades atteints de sclérose en plaque, de paralysie générale au début, etc., surviennent brusquement avec une grande intensité. A leur maximum elles s'accompagnent de vomissements liquides jaunâtres, qui paraissent constitués par une hypersécrétion momentanée du suc gastrique. Dans l'intervalle de ces crises, les fonctions de l'estomac s'accomplissent normalement. Enfin on peut trouver des signes de maladie nerveuse, et surtout des signes de tabès dorsal : troubles oculaires, diplopie, paralysie du moteur oculaire commun, absence des réflexes rotuliens, signe de Romberg, etc.

Gastrite ulcéreuse. Il peut être extrêmement difficile de faire le diagnostic différentiel entre l'ulcère rond et la gastrite ulcéreuse, et cela d'autant mieux

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que l'ulcère rond peut succéder à la gastrite, ainsi que nous l'avons établi d'autre part. La gastrite alcoolique est le type de cette gastrite. Les vomissements pituiteux du matin, les aveux d'intempérance, les autres phénomènes d'élhylisme, cauchemars, tremblement des mains, sont les points de repère les plus importants. La douleur au niveau de l'estomac est plus diffuse, moins nettement limitée à un point donné. En deliors des vomissements pituiteux du matin on peut trouver des vomissements muqueux, glaireux. Dans les cas de gastrite très-étendue, on pourrait constater une diminution ou même une disparition de l'acide cidorhydrique : on sait que dans l'ulcère rond il existe au contraire une augmentation de cette acidité. L'hématémèse fait défaut : ici encore elle acquiert une très-grande valeur diagnostique. La signification n'est cependant pas absolue, et l'on a pu observer, par exemple, des bémalémèses abondantes liées à l'ouverture de petits anévrysmes miliaires de la muqueuse.

Ulcère du duodénum. L'ulcère du duodénum, lésion identique à l'ulcère rond de l'estomac avec une localisation différente, a été, de la part de M. Bucqiioy, l'objet d'une étude d'ensemble très-complète publiée récemment dans les Archives de médecine (1887). On trouvera dans cet intéressant mémoire tous les renseignements désirables. L'ulcère du duodénum se montre chez les hommes plus souvent que chez les femmes; la douleur à la pression se trouve d'une façon fixe à droite de la ligne médiane, au niveau du duodénum; la douleur ne se produit pas au moment même de l'ingestion alimenlaiie, mais environ une heure plus tard, au moment où les aliments franchissent le pylore, et sans doute où l'acidité de l'estomac a acquis son maximum absolu et relatif. Enfin, bien que l'hématémèse puisse se rencontrer dans l'ulcère du duodénum, le sang refluant à travers le pylore, on observe cependant plutôt le mélaena. La diarrhée noire due à rhémorrhagie abondante appartient bien plutôt à l'ulcère duodénal qu'à l'ulcère gastrique.

Cancer de Veslomac. Au-dessous et au voisinage de trente ans, c'est à l'ulcère bien plus souvent qu'au cancer que l'on aura affaire : le cancer, possible, est une véritable rareté. Les deux sexes sont égaux devant le carcinome, et de plus il se présente à un âge plus avancé : ce sont là des données d'une valeur relative. En faveur du cancer, il faut citer l'existence d'une tumeur au creux épigastrique, la cachexie jaune paille avec amaigrissement prononcé, le dégoût pour les aliments et en particulier pour la viande, et les vomissements noirs.

Dans une Clinique récente faite à la Charité, Landouzy insistait avec raison sur l'importance du dégoût pour les aliments, de l'inappétence presque absolue des carcinomateux. Un malade qui souffre de l'estomnc et qui a conservé l'appétit ne peut pas être un cancéreux. Or on sait, et nous avons insisté sur ce point, que les personnes atteintes d'ulcère rond n'ont pas perdu l'appétit; la crainte seule de la douleur les retient. Les vomissements noirs, peu abondants, mais fréquents, sont beaucoup plus du cancer que de l'ulcère : cependant ils peuvent se rencontrer avec les mêmes caractères dans cette dernière maladie. D'autre part, si les vomissements rutilants, très-abondants, appartiennent plutôt à l'ulcère, ils peuvent aussi se voir dans le cancer. Il en résulte donc que, si le diagnostic est possible et même facile dans la majorité des cas, telle circonstance peut se rencontrer qui rend cette différenciation à peu près impossible. L'élément diagnostic le plus important, c'est l'absence d'acide chlorhydrique libre dans le suc gastrique chez les cancéreux, ou mieux l'absence de la

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réaction par les couleurs d'aniline. On trouvera sur ce point des détails circonstanciés à propos du cancer.

M-vRCHE. Dorée. Pronostic. Il est assez difficile de tracer le schéma de la marche et de l'évolution de l'ulcère simple de l'estomac. Son existence méconnue peut se révéler tout à coup par un accident dramatique, hcmatémèse on perforation, qui met d'emblée la vie en danger. Plus souvent il est précédé pamme phase banale de dyspepsie qui lui sert de préface. Tantôt en étudiant de plus près cette dyspepsie (pour employer à dessein ce terme vague), on y découvre des signes de maladiefgastrique, tantôt simplement et le plus souvent des signes d'un fonctionnement vicieux de la musculature gastro-intestinale, des signes d'atonie et de spasme gastro-intestinal. A quel moment faire remonter exactement l'ulcère? C'est là chose impossible à déterminer avec précision; le diagnostic, dans le plus grand nombre des cas, se fait seulement alors que la lésion existe depuis longtemps déjà.

Abandonné à lui-même l'ulcère rond peut durer des années et causer au malheureux patient des douleurs extrêmement intenses. L'existence peut être rendue insupportable, tellement les douleurs sont vives, fréquentes et prolongées. Le travail devient à peu près complètement impossible. D'autre part le danger de l'hématémèse et de la perforation est permanent, et la vie même se tiouve ainsi exposée.

Cependant l'ulcère rond peut guérir, et guérir d'une façon définitive, sous l'inlîuence d'un régime approprié. Cruveilhier, en découvrant la maladie, avait découvert du même coup le remède par excellence : le régime lacté. Soumis à ce régime quelques malades s'améliorent avec une rapidité très-grande, et même se guérissent définitivement. D'autres, améliorés, ne tardent pas à présenter les mêmes accidents dès qu'ils reprennent le cours de leurs occupations et le régime ordinaire. Les récidives ou les rechutes sont en effet fréquentes, et les malades émaciés, inquiets, anxieux, aigris, n'ont en réalité plus de confiance ni de repos physique ou moral. Un certain nombre se tuberculisent et succombent à la phthisie pulmonaire : 1 sur 5 environ- Parfois les accidents réapparaissent après plusieurs années de guérison apparente : tout à coup les mêmes phénomènes se reproduisent tantôt sans cause connue, tantôt après un excès de régime, une émotion morale vive, des chagrins prolongés.

Et cependant il est certain que l'ulcère rond guérit souvent : la preuve en est fournie par ces cicatrices qu'il n'estj pas rare de rencontrer à Fautopsie d'individus qui n'ont jamais présenté de symptômes d'ulcération stoaiacale.

Tous les intermédiaires sont donc possibles entre ces cas presque interminables qui ne laissent aux malades que des périodes plus ou moins grandes de repos, aboutissent à la mort au bout de plusieurs années, trois, cinq, dix, quinze ans, par hématémèse foudroyante, par perforation, par cachexie, par tuberculose pulmonaire, et ceux dans lesquels la guérison se produit spontanément sans même que l'on ait eu ["occasion de poser le diagnostic et même de soupçonner la possibilité de l'ulcère rond.

En pratique, il faut être réservé dans son pronostic. En effet, si l'ulcère

simple guérit souvent, il récidive aussi facilement, et il expose le malade aux

dangers de l'hémorrhagie et de la perforation. Le pronostic sera d'autant

plus sérieux que l'âge du malade est plus avancé.

Brinton est d'avis que l'inanition est le principal danger, la principale cause

DICT. ENC. XXXVl. ih

226 ESTOMAC (pathologie).

de mort; elle peut être par elle-même la cause de la terminaison fatale (3 à 5 fois sur 20. Brinton), elle peut l'être indirectement, plus souvent encore à cause de la prédispositioti qu'elle établit à certaines maladies, et surtout à la tuberculose. Elle rend d'une façon générale beaucoup plus faible la résistance de l'organisme aux diverses maladies. La mort par bémorrhagie surviendrait 1 fois sur 20.

Brinton a vu l'ulcère rond marcber avec une rapidité très-grande chez lej jeunes femmes, et aboutira la perforation en quelque sorte d'une façon aiguë : aussi décrit-il à part l'ulcère perforant des jeunes femmes, dont l'évolution lui paraît intimement liée aux troubles de la menstruation. Cependant il admet que, d'une façon générale, les femmes se comportent exactement de la même façon que les hommes vis-à-vis de l'ulcère rond, en ce qui concerne sa pathogénie et son évolution. Cela ôte quelque signification à l'ulcère perforant des jeunes femmes.

Traitement. Cruveilhier, qui a séparé l'ulcère simple du cancer et l'a constitué à l'état d'affection distincte, a du même coup indiqué un remède excellent capable d'amener presque d'emblée une amélioration très-grande et par la suite la guérison : ce traitement, devenu le traitement classique de l'ulcère rond, c'est le régime lacté. Le lait est donné pur ou additionné d'une petite quantité d'eau de Vichy ou d'eau de chaux. Pour être bien toléré, le lait doit être donné froid, par petites quantités d'un coup. C'est là une recommandation importante : en effet, c'est un moyen de le faire tolérer plus longtemps, d'éviter le dégoût. Les malades ont besoin de poursuivre ce régime pendant des semaines ou des mois. Si le lait dont on se sert n'est pas exempt de tout soupçon, si l'on n'en connaît pas assez l'origine pour penser qu'il ne jirovient pas de vaches tuberculeuses, il est bon de le faire bouillir. Cela d'autant mieux que les individus atteints d'ulcère rond paraissent prédisposés à la tuberculose et parce qu'ils sont anémiés, débilités, et parce qu'ils présentent peut-être dans l'estomac une porte d'entrée aux bacilles.

M. Debove, frappé de ce que le régime lacté échoue assez souvent, de ce qu'il oblige les malades à absorber des quantités considérables de liquide, ce qui n'est pas indifférent, puisque beaucoup d'entre eux sont atteints de dilatation de l'estomac, a essayé de substituer au régime lacté une méthode qui supprime pour ainsi dire la digestion gastrique. Il se propose de neutraliser le suc gastrique par des alcalins donnés à haute dose, de telle sorte que le suc gastrique acide n'agisse plus sur l'ulcération. Cette idée était d'autant plus juste que les recherches de Riegel et d'autres auteurs ont démontré depuis qu'il y a habituellement dans l'ulcère rond une acidité exagérée du suc gastrique.

Pour arriver à alcaliniser le contenu de l'estomac, Debove donnait comme alimentation de la poudre de viande délayée dans le lait ou l'eau de chaux et associée à une forte dose de bicarbonate de soude. Voici du reste le procédé employé. Pendant les premiers jours on lave l'estomac pour le débarrasser des matières acides qu'il contient. Trois fois par jour, on administre aux malades 25 grammes de poudre de viande délayée dans du lait et mélangée à 10 grammes de bicarbonate de soude. Ces repas sont pris à la sonde, à cause du goût désagréable du bicarbonate de soude à cette dose. On donne en outre 1 litre de lait additionné d'une petite quantité d'eau de chaux. On peut à titre d'alcalin employer au même titre et dans des conditions analogues, mais toujours à doses

ESTOMAC (pathologie). 227

élevées : l'eau de chaux, le sacchariire de chaux, le savon médicinal, la

magnésie.

Ce traitement peut être évidemment modifié; l'important, c'est de donner les alcalins au moment du summum de l'acidité, c'est-à-dire après l'ingestion alimentaire. Nous avons vu dans quelques cas ce traitement supprimer rapidement la douleur et donner de hons résultats.

Nous avons dit que M. DeboVe commençait par pratiquer le lavage de l'estomac avant d'administrer les alcalins à haute dose. C'est une pratique que l'on peut négliger; elle n'est pas du reste sans inconvénient. A plusieurs reprises on a proposé de faire à l'aide de la sonde des lavages antiseptiques ou alcalins, de façon à réaliser une sorte de pansement de la muqueuse ulcérée et à débarrasser l'estomac des mucosités ou du liquide acide qu'il renferme. Pratiqué dans ces conditions, le lavage a été suivi d'accidents : Cornillon à Yichy, Duguet à Paris, ont vu des malades atteints d'ulcère rond avoir, après le lavage, des hémorrhagies mortelles. La crainte de l'hématémèse doit donc faire employer très-sobrement l'introduction de la sonde et le lavage de l'estomac dans ce« conditions. On doit en tous cas s'arrêter dès que l'on voit apparaître dans l'eau du lavage une teinte rosée. Il est probable du reste que le lavage est dangereux beaucoup plus parce qu'il détermine une sorte de vide, une sorte de succion à la surface de la muqueuse ulcérée, que parce qu'il expose à irriter l'ulcération avec l'extrémité de la sonde. Il faut tenir compte aussi des efforts de vomissements que font les patients au moment de l'introduction du tube.

Si l'on admet comme cause pathogénique l'action très-vraisemblable du sue gastrique acide, on doit considérer le traitement par les alcalins à haute dose^ par la neutralisation et même l'alcalinisation du contenu de l'estomac, comme un véritable traitement pathogénique. Chez un syphilitique qui présentait des symptômes d'ulcère simple, Gaillard a vu la guérison survenir sous l'influence d'un traitement mercuriel etioduré; c'était là un traitement spécifique. 11 serait indiqué de l'employer chez un syphilitique avéré.

Tout ce qui précède s'applique au traitement même de l'ulcération, mais il peut survenir nombre d'accidents qui réclament une intervention et quelquefois une intervention rapide : ainsi la douleur, l'hématémèse, la perforation.

Contre les crises douloureuses qui sont quelquefois d'une intensité excessive plusieurs moyens peuvent être employés. Nous avons dit déjà que l'usage des alcalins à haute dose la diminuait d'une façon notable. Les préparations opiacées, et surtout la poudre d'opium brut, produisent aussi de bons résultats ; il en est de même de la morphine donnée en potion ou en injection hypodermique. L'inconvénient des injections hypodermiques, c'est que les malades, presque toujours névropathes, s'y habituent trop facilement. Pour répondre à leur désir, il faut augmenter les doses et rapprocher les injections ; bref, il est à craindre qu'ils ne deviennent des morphiomanes. Le chlorhydrate de cocaïne a^été donné avec succès en solution. Un des meilleurs calmants de la douleur, c'est l'eau chloroformée, très-prônée à juste titre par Lasègue. On verse 10 à 15 grammes de chloroforme dans 300 grammes d'eau distillée; on agite plusieurs fois la bouteille pendant vingt-quatre heures et l'on décante après avoir laissé reposer. Le chloroforme non dissous retombe au fond de la bouteille. On peut donner quatre à cinq cuillerées à bouche d'eau chloroformée pure ou étendue d'une quantité égale d'eau. Deux cuillerées suffisent habituellement pour calmer les douleurs au moment d'une crise.

228 ESTOMAC (pathologie).

Conire riiématémèse abondante : la glace, l'immobilité dans le de'cubitus dorsal, l'extrait d'opium à la dose de 5 à 10 centigrammes, et les injections sous-cutanées d'ergotine.

Contre la perforation, un certain nombre de précautions prophylactiques sont à conseiller : éviter les grands mouvements, éviter les aliments grossiers, mal divisés, éviter les boissons gazeuses, qui peuvent distendre l'estomac et devenir ainsi une cause de perforation. A ce point de vue aussi, et pour éviter le météorisme gastro-intestinal, il faut combattre la constipation : des lavements glycérines y réussissent habituellement bien.

Si l'on assistait à la perforation, si l'on pouvait] la diagnostiquer avec certitude, il y aurait certainement lieu d'ouvrir l'abdomen, de nettoyer le péritoine et de suturer la perte de substance, peut être même en excisant la partie de l'estomac qui porte l'ulcération.

Enfin, après la cicatrisation d'un ulcère du pylore, il peut se faire une sténose de cet orifice qui légitime une intervention chirurgicale : mais cela n'est plus de l'ulcère rond de l'estomac.

TiMri'RS DE l'estomac. Les tumeuis de l'estomac en dehors des tumeurs cancéreuses ne nous occuperons pas longtemps; nous décrirons cependant rapidement les lipomes, les sarcomes, les myomes et libro-myomes, les lyraphadéiiomes, les gommes syphilitiques et les adénomes.

Lipomes^. Les lipomes sont rares et n'offrent rien de bien particulier; on peut trouver de petits lipomes gros comme des grains de chêne vis, venus de la sous-muqueuse et proéminents vers la cavité gastrique; plus souvent on rencontre de petits liponies sous la séreuse qui font saillie dans la cavité péritonéale.

Sarcomes. Ils sont rares ; dans un cas de Virchow, la petite courbure était le siège de la tumeur, mais il existait en même temps un sarcome des ov;iires et du péritoine. On a constaté à titre de tumeur secondaire le sarcome mélanique.

Myomes, fibro- myomes. Ils ne sont pas très-rares et présentent une grande analogie avec les fihro-myomes utérins. Parfois ils font saillie vers le péritoine (myomes externes), d'autres fois vers la muqueuse (myomes internes). Ceux-ci siègent le plus souvent au voisinage du pylore. Cornil et Ranvier en citent un qui, gros comme le pouce, long de 8 centimètres et coiffé de la muqueuse, s'était engagé dans le pylore. D'après Virchow, les fibro-myomes peuvent constituer une forme fongueuse qui diffère du cancer par son peu de tendance à l'ulcération progressive et par son existence de préférence chez les sujets jeunes.

Une variété intéressante, c'est le myome annulaire du pylore qui détermine un rétrécissement de cet orifice, une dilatation considérable de l'estomac, et dont le diagnostic avec le squirrhe est impossible sans examen microscopique. Il a été étudié récemment par Hanot et Gombaut. 11 peut être congénital et déterminer une sténose du pylore par hypertrophie musculaire (R. Maier, Vircli. Arch., 1885). Nous laisserons de côté l'hypertrophie secondaire des tuniques musculaires si souvent observée dans le cancer de l'estomac, dans le rétrécissement cicatriciel du pylore, etc.

Lymphadénomes. Ils se rencontrent dans la lymphadénie et dans la leucémie. Ils sont constitués par des tumeurs molles blanchâtres, bourgeonnantes, qui donnent à la coupe un suc lactescent abondant. Elles sont susceptibles d'ulcé-

ESTOMAC (patiiologik). 221»

rations, et l'examen microscopique peut seul en déterminer la nature. La lésion consiste dans une infiitialion lymplioïde du tissu conjoiictif interglandulaire et sous-muqueux. Il en résulte des saillies parfois considérables à la surface desquelles on trouve habituellement les glandes à peu près intactes. L'infitralion lymphoïde se poursuit entre les faisceaux musculaires.

Gommes syphilitiques. Les infiltrations gommeuses et les ulcérations syphilitiques sont admises par Virchow, Lcudet, Lanccreaux; Cornil et l>anvier donnent diins leur ouvrage la description très-nette d'une gomme sous-muqueuse. Dans un cas qu'il a récemment rapporté dans les Archives de médecine. Gaillard a vu chez un syphilitique avéré les symptômes de l'ulcère rond disparaître sous l'inlluence d'un traitement spécifique. 11 pense que l'ulcération de productions syphilitiques peut donner lieu à un ulcère de l'estomac qui se révèle par les symptômes habituels de l'ulcère simple; dans des conditions semblables, chez des syphilitiques, le traitement spécifique devrait donc être ordonné.

Adénomes et pobjadénomes. Ces tumeurs, très-variables d'aspect, sont d'une élude extrêmement intéressante, paice qu'elles promettent de donner la clef de l'origine histologique du cancer, parce qu'elles semblent constituer une lésion intermédiaire entre la gastrite chronique et le cancer de l'estomac, épithélioma ou carcinome. Par elles-mêmes du reste, par leurs variétés si différentes, ces tumeurs méritent déjà considération.

Elles sont le plus souvent des trouvailles d'autopsie. Souvent on les a rencontrées chez des individus avancés en âge qui n'avaient rien accusé qui dût manifestement attirer l'attention vers l'estomac.

Ils peuvent se présenter sous trois formes : 1" des villosités polypeuses; 2o des tubérosités disséminées, arrondies; ô" des tumeurs saillantes, volumineuses, aplaties, dont l'aspect superficiel rappelle la disposition des circonvolutions cérébrales fpolyadénome en nappe).

1" Forme villeuse. Cette variété, d'après Cornil et Ranvier, est une des conséquences de la gastrite chronique. Les espaces conjonctifs situés entre les glandes s'épaississent et s'allongent de façon à constituer des espèces de languettes, de polypes situés entre les glamles : de là l'aspect villeux particulier de ces régions de la muqueuse. L'épaississement même des trames interglandulaires aurait pour conséquence l'oblitération des orifices de ces glandes, dont les culs-de-sac, sous l'inlluence de l'irritation inflammatoire, s'allongent et prolifèrent. Il en résulte que sur une coupe, au-dessous des saillies polypeuses, et leur servant de base d'implantation, on trouve une masse constituée par des canaux glandulaires dilatés et superposés; l'aspect est absolument celui d'un adénome en plaque. Au-dessous encore on trouve intacte la musculaire de la muqueuse. Cette lésion, au même titre que les kystes glandulaires par rétention, serait donc sous l'influence de la gastrite; sur les autres régions de l'estomac ce sont des lésions de gastrite chronique que l'on rencontre.'

2" Forme tubéreuse. Signalée déjà par Cruveilhier et d'autres auteurs, elle a fait récemment de la part de Brissaud l'objet d'un travail intéressant {Archives de médecine, 1885). Le polyadénom« gastrique est représenté par de petites tumeurs arrondies, très-nombreuses, 150, 200 et plus, disséminées surtout dans le grand cul-de-sac de l'estomac. Les plus gros atteignent le volome d'une noisette, quelquefois, et c'est là sans doute le degré initial de la lésion, il y a par places des épaississements de la muqueuse qui font une saillie

230 ESTOMAC (pathologie).

semblable à celle d'un pain à cacheter. Ces tumeurs sont parfois pédiculées, isolées ou réunies en grappes. Elles sont mobiles sur la muqueuse sous-jacente. Brissaud a facilement retrouvé des cas identiques dans l'ouvrage de Cruveilhier et au musée Dupuylren. Toujours ces petites tumeurs sont multiples, du même volume, et toujours aussi on les a découvertes par hasard.

Ces productions sont d'origine glandulaire; elles constituent de véritables polyadénomes. Elles n'auraient rien à voir avec la gastrite (Brissaud). Les glandes sont augmentées de volume; elles s'allongent et sans doute bourgeonnent. Les canaux ainsi constitués sont remplis de cellules épithéliales d'abord cubiques, puis polyédriques très-variées; on peut y rencontrer des cellules épithéliales do' toutes les variétés, sauf des cellules vibratiles, et encore Brissaud déclare-t-il qu'il ne les a peut-être pas suffisamment cherchées.

Il est à noter qu'on n'a guère vu ces productions que chez des individus d'un âge avancé. N'y a-t-il pas là quelque chose d'analogue à ces plaques cutanées que l'on trouve sur la peau des vieillards, et dont la lésion primitive consiste dans une modification des glandes sébacées?

5° Pohjadénome en nappe. Le polyadénonie gastrique peut se présenter sous l'aspect de plaques saillantes, longues de plusieurs centimètres, ou même d'un épaississement qui comprend une très-grande étendue de la muqueuse; Ménétrier et V. Raymond en ont présenté de beaux exemples à la Société anatoniique (janvier et février 1887). A la surface des plaques, les plis de la muqueuse paraissent considérablement exagérés, pressés les uns contre les autres. L'aspect est celui des circonvolutions cérébrales. Dans le cas de Ménétrier, la limite de ces épaississements était nette, la muqueuse au pourtour était saine. Au microscope, la lésion est la même que dans la forme tubéreuse. Les ganglions de la petite courbure n'étaient pas hypertrophiés, les lésions ne dépassaient pas la musculaire de la sous-muqueuse. Est-ce là une forme initiale, lente dans sou évolution, du carcinome gastrique, un adéno-carcinome, comme on l'a dit? Est-ce une lésion primitivement et définitivement bénigne? Ce sout là des questions encore insolubles.

Cancer de l'estomac. Généralités. Une définition du cancer de l'estomac n'est nullement nécessaire. En clinique, il est facile de s'entendre sur la signification de ce mot. Il n'en est pas de même en anatomie pathologique. Nous verrons en effet que des tumeurs de structure différente se comportent comme des cancers au point de vue local et amènent également la cachexie générale et la mort.

L'estomac est l'un des organes sur lesquels le cancer se développe le plus fréquemment : l'étude du carcinome gastrique a donc un grand intérêt clinique. L'intérêt qu'il présente au point de vue de la pathologie générale n'est pas moindre, et l'étude de son développement est .de nature à éclaircir la question si controversée de la pathogénie du carcinome.

Étiologie. Le cancer de l'estomac est un des plus fréquents; il semble même qu'il tienne à ce point de vue la première place. Cependant, d'après certaines statistiques, ce rang pourrait lui être disputé par le cancer de l'utérus. 11 faut tenir compte du reste de ce fait que ce dernier n'existe que chez la femme, ce qui augmente naturellement, non sa fréquence absolue, mais sa fréquence relative. Sur un total de 9118 cas, Tanchou a trouvé une prédominance de 7 cas pour 100 en faveur du cancer de l'utérus. Au contraire, les

ESTOMAC (pathologie). 231

statistiques de Marc d'Espine et de Yirchow donnent la prédominance à l'estomac. Marc d'Espine, sur 889 cas, en a vu 599 de l'estomac et seulement 159 de l'utérus. D'après Yirchow, il y aurait 54,9 cancers de l'estomac pour 100 et seulement 18,5 cancers de l'utérus.

Wyss (cité par Leube, in Ziemssens Handb., Bd. Vil, Hâlfte 2, p. 152), qui a observé à Zurich et dans les environs, considère le cancer stomacal comme beaucoup plus fréquent que le cancer utérin. Pendant les années 1872, 1875 et 1874, sur 4800 personnes mortes, il a compté 95 cancers de l'estomac, soit 1,9 pour 100; 56 cancers de l'utérus, soit 0,7 pour 100, et 15 cancers du sein, 0,55 pour 100.

On voit quelle place considérable tient le carcinome gastrique dans la morbidité, et par conséquent dans la mortahté générale.

Age. C'est aux environs de cinquante ans que se montrent le plus grand nombre des cas; c'est au-dessus de cet âge, entre cinquante et soixante, que se trouve le maximum de sa fréquence. Brinton, se basant sur 600 cas environ, donne les proportions suivantes : « La majeure partie (5/4 ou 455 de ces 600 cas) s'est produite entre quarante et soixante-dix ans. Sur des périodes de dix ans, le nombre maximum (2/7 ou 102) a eu lieu entre cinquante et soixante ans.

En comparant ces nombres absolus avec le nombre des individus vivants dans ces périodes décennales de la vie, nous pouvons évaluer les chances relatives de la maladie pour les âges correspondants.

Le maximum est entre soixante et soixante-dix ans. Jusqu'à l'âge de vingt ans, le risque n'est pas le 1/50 de ce qu'il devient entre vingt et trente. Dans les dizaines d'années qui suivent, il faut multiplier ce chiffre par 5, 6, 8 et 10 respectivement, puis ce maximum semble baisser environ à la moitié pour les deux dernières dizaines, qui se terminent à l'âge extrême de cent ans. Il semblerait résulter de là que, avant l'âge de quai'ante ans, le risque est à peine 1/5 de ce qu'il peut être; en d'autres termes, on a encore les 4/5 du risque total à courir pendant les années suivantes. A l'âgs de soixante ans, on a échappé à la moitié du risque de la maladie ; à l'âge de soixante-dix ans, on n'est plus exposé qu'à 1/5 » (traduct. lliant, p. 284 et 295). Cependant le cancer peut être précoce et survenir à trente ans et au-dessous. On en connaissait déjà un certain nombre d'exemples disséminés dans les auteurs ; Marc Mathieu a consacré sa thèse inaugurale (Lyon, 1885) à une étude d'ensemble sur ces cas précoces. Louis, cité par Valleix, en mentionne 1 cas chez un jeune homme de vingt-cinq ans. Leube en a vu 2 cas au-dessous de trente ans. Wilkinson en a rapporté un cas congénital; Cullingworth, 1 cas sur un enfant de cinq mois; Widerhofer, un autre cas congénital (cité par Eichhorst. In lldb. der spec. PathoL, 11, p. 111). Bard (de Lyon) l'a constaté deux fois chez des malades de vingt-huit ans ; Biegel, une fois chez une femme de vingt-cinq ans. Nous-même nous en avons vu un cas à la clinique de l'Ilôtel-Dieu sur un jeune homme de vingt-cinq ans également. Moore rapporte un fait relatif à une jeune fille de treize ans; Scheffer, 1 cas sur un jeune garçon de quatorze ans; Beichert, sur 70 cas, en a vu 2 de vingt à trente ans (Eichhorst) ; tous ces cas précoces sont cependant très-exceptionnels.

Sexe. Le sexe n'aurait pas d'influence apparente. Wilson Fox, sur 1505 cas, en relève 680 chez l'homme et 625 chez la femme. Ebstein a compulsé les observations consignées dans le journal de l'Allerheiligen Hospital de Breslau,

232 ESTOMAC (pathologie).

de 1865 à 1872. Sur 147 cas, il en a trouvé 78 chez l'homme et 69 chez la femme.

Climats. Certains pays jouiraient d'une ve'ritable immunité : c'est ainsi que Heinemann n'en a vu qu'un cas à la Vera-Cruz, et que Griesinger n'en a pas rencontré pendant tout son séjour en Egypte. Au contraire, d'après Autenrieth, le cancer de l'estomac serait très-fréquent dans la Haute-Souabe et dans la Forêt- Noire. Gloquet en attribuait la fréquence en Normandie à l'usage du cidre.

Tempérament. Constitution. Hérédité. Ce n'est pas ici le lieu de discuter l'influence très-contestée de ces dernieis facteurs étiologiques; nous renvoyons à l'article Cancer. On a prétendu cependant que dans certaines familles il existait une véritable prédisposition au carcinome gastrique; l'exemple de la famille de Napoléon est classique. Etant donné la rareté relative de la maladie, il est évident que l'on ne peut guère faire intervenir l'hérédité directe, mais l'hérédilé indirecte. C'est moins du cancer de l'estomac que l'on hérite que d'un tempérament, d'une constitution particulière, qui expose au développement d'une tumeur maligne de l'estomac. Avec la théorie du cancer de Cohnheim, il faudrait admettre une sorte de malformation congénitale constituant le germe même de la maladie, germe latent, susceptible de se développer sous l'influence de certains éléments pathogéniques.

Chagrins. Préoccupations morales. Nous avons déjà insisté à plusieurs reprises dans cet article sur le rôle des influences morales, sur l'apparition des diverses formes de la dyspepsie; les mêmes influences ont été souvent invoquées au début du carcinome de l'eslomac. C'est une fois encore faire intervenir un élément névropathique; la chose est d'autant mieux à signaler, qu'un état particulier de nervosisme est, à notre avis, la base même, le trait commun , de ces états constitutionnels que l'on a dénommés arthritisme ou herpétisme et auxquels Bazin attribuait une si grande importance dans la genèse du carcinome.

Des irritations diverses mettraient en œuvre cette prédisposition que l'on ne peut nier. Tantôt il s'agirait d'une contusion, tantôt de l'influence longtemps répétée d'un régime nuisible. On a cherché à établir une relation entre la gastrite et le cancer. A ce propos, il est bon d'établir une distinction. En effet, certains auteurs, M. Leven, par exemple, procédant directement des doctrines de Bfoussais, attribuent à la gastrite les phénomènes disparates réunis sous le nom commun de dyspepsie. Or il est certain que beaucoup de ces phénomènes sont indépendants de la gastrite et relèvent seulement d'un trouble nervomoteur. C'est beaucoup plutôt le nervosisme cause de ce vice fonctionnel qu'il faudrait accuser que la problématicpie gastrique. Waldeyer s'est placé à un point de vue différent : l'irritation des culs-de-sac glandulaires lui paraît pouvoir être le point de départ d'une prolifération épithéliomateuse, c'est-à-dire cancéreuse. Nous reviendrons sur cette doctrine à propos de l'anatomie pathologique.

Nous nous contenterons, en terminant, de faire remarquer, avec notre maître Lasègue, que dans beaucoup de cas, dans le plus grand nombre peut-être, les malades atteints de carcinome gastrique jouissaient jusque-là d'un estomac excellent et étaient exempts de toute manifestation dyspeptique. 11 est bien difficile chez eux d'invoquer la gastrite antérieure.

Tubercidose. Il n'est pas rare de constater des signes de phthisie chez des cancéreux de l'estomac et de trouver à l'autopsie des lésions manifestes de tuberculose pulmonaire. Cela démontre de la façon la plus nette qu'il n'y a

ESTOMAC (pathologie). 255

pas antagonisme entre la carcinose et la tuberculose, ainsi qu'on l'a prétendu. Cela ne démontre nullement, en revanclie, que le cancer et le tubercule soient des équivalents héréditaires, comme l'a dit Burdel (de Yierzon), et que le lîls d'un tuberculeux soit plus qu'un autre prédisposé au cancer et réciproquement. Du reste, il est maintenant bien établi que la tuberculose est une maladie infectieuse; le germe morbide se développe même sur un terrain cancéreux; c'est tout ce qu'on peut affirmer.

Anatomie pathologique. Considérations générales. Le cancer de l'estomac, déclarent les auteurs, n'est pas une unité anatomo-patliologique; on comprend sous ce nom un ensemble de tumeurs susceptibles de se développer, de se détruire sous l'influence d'une véritable dégénérescence, de donner lieu à une ulcération plus ou moins étendue et à une cachexie spéciale. La mort est la terminaison commune de ces affections. Malgré leur diversité anatomo-pathologique, les cancers présentent une séméiologie commune, et il est impossible, d'après les seuls symptômes cliniques, de faire le diagnostic de la variété anatomique. Cependant l'école de Waldeyer est uniciste; tous les cancers sont d'origine épithéliale, tous sont des épithéliomas plus ou moins modiliés. Us diffèrent seulement par la transformation plus ou moins avancée des cellules narenchymaleuses, et par 1 abondance plus ou moins grande du stroma conjonctif dans lequel sont contenus les amas cellulaires, épithéliaux. 11 y aurait donc une véritable unité d'origine des cancers; il ne s'agirait pas d'espèces (iistinctes, mais simplement de variétés différentes. Nous exposerons plus loin l'état de la question, mais, encore une fois, le point commun de ces productions diverses, c'est de substituer au tissu normal un tissu pathologique susceptible de subir une sorte de destruction moléculaire, de nécrobiose d'oiî résulte une ulcération, de tendre à se généraliser dans d'autres organes et de produire une cachexie particulière analogue à celle qu'amènent les tumeurs cancéreuses localisées à d'autres régions.

Siège. Le siège du cancer présente une importance très-grande; il règle la séméiologie de la maladie et prête à des considérations intéressantes au point de vue de la pathologie générale.

Le pylore est de beaucoup le siège le plus habituel du cancer stomacal. Brinton, dans 560 cas, a trouvé le cancer du pylore 210 fois, le cancer du cardia seulement 56 fois. D'après Rokitansky, ce cancer du pylore serait exclusivement limité à la partie gastrique de cet orifice; la tumeur ne franchirait jamais la valvule pour envahir le duodénum ; le cancer du cardia, au contraire, s'accompagnerait tou^ ars d'un cancer de la partie inférieure de l'œsophage. Ces propositions ne doivent pas être prises dans un sens absolu. En effet, Brinton a vu 10 fois la production cancéreuse franchir la valvule pylorique; par contre, dans 2 cas sur 50, le cancer du cardia était exactement limité à cet orifice. Les lois de Rokitansky, vraies en général, présentent donc des exceptions, environ dans 1 cas sur 15, qu'il s'agisse du pylore ou du cardia (Brinton).

Luton, dans son article du Dictionnaire de Jaccoud, a rassemblé les chiffres empruntés à Lebeit, à Louis et à Dielrich. 11 en a dressé le tableau suivant :

Sur 102 cas, on trouve : le cancer du pylore, 50 fois; le cancer de la petite courbure, 17; le cancer du cardia, 8; le cancer de la face antérieure et de la face postérieure, 2 ; le cancer généralisé à tout l'estomac, 1 fois ; le cancer localisé à des points différents, 7 fois.

Ebstein, cité par Leube, sur 200 cas, a trouvé 125 fois le cancer du pylore. Si

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l'on additionne ces divers cliiftVes, on tronve pour 662 cas, 401 cancers du pylore, ce qui représenle 60 pour 100. C'est une proportion un peu plus élevée que celle de Orlli qui donne seulement 00 pour iOO. D'après Orth, le cancer siégerait 20 fois sur 100 à la petite courbure et 10 fois sur 100 au cardia.

Le trait le plus saillant en tous cas de ces diverses statistiques, c'est la prédominance du cancer du pylore. Si l'on songe que le cancer de l'estomac représente le 1/3 ou la moitié de tous les cancers, on arrive à trouver que dans le 1/4 ou le 1/5 des cas, c'est le pylore qui est atteint : cela constitue pour cet orifice une prédisposition bien curieuse. Il y a là un point faible, que la structure du pylore et son rôle physiologique n'expliquent pas suffisamment.

Variétés histologiques. ICapiès Cornil et Ranvier, on peut observer par ordre de fréquence l'épithélioma à cellules cylindriques, le carcinome fibreux, le carcinome colloïde, et enfin le carcinome mélanique. oo cas de Lancereaux donnent un rang différent à ces diverses variétés : il a observé le squirrhe 15 fois; l'encéphaloïde 10 fois; l'épithélioma 7 fois et le cancer colloïde 5 fois.

Épilltélioma cylindrique. L'épithélioma ne peut pas être, le plus souvent, distingué du carcinome encéphaloide. 11 est représenté par des tumeurs arrondies, généralement 'ulcérées à leur centre, de consistance molle. L'ulcération est plus ou moins étendue, à fond sanieux, à bords plus ou moins renversés. Sur la coupe, on trouve une masse blanche, de coloration rosée, parsemée parfois de petites liémorrhagies interstilielles; le tissu est riche en suc cancëreux, facile à extraire par le raclage. Sa consistance est faible, il se déchire facilement sous l'ongle : ce sont là les caractères macroscopiques du carcinome encéphaloide.

A l'examen microscopique il est facile de faire le diagnostic de cette variété de tumeurs. On trouve des tubes ou des alvéoles réguliers tapissés par des rangées de cellules cylindriques devenues cubiques sur certains points. Ces cellules peuvent avoir perdu leur aspect caractéristique par le fait de la dégénérescence colloïde. Il devient alors difficile de différencier l'épithélioma cylindrique du carcinome colloïde. C'est par l'examen des noyaux de généralisation, plus particulièrement dans les ganglions lymphatiques, que ce diagnostic se fera : on y trouvera des tubes ou des cavités tapissées de cellules cylindriques. La généralisation de l'épithélioma se fait du reste exactement de la même façon que celle du carcinome.

C'est au voisinage du pylore que se rencontrent le plus souvent ces tumeurs; elles se détruisent lentement, ou bien leur ulcération est compensée par la croissance continue de la tumeur. Le développement des noyaux secondaires serait tardif (Orth). L'ulcération, qui commence par le centre des tumeurs, peut être si marquée que la tumeur tout entière se trouve atteinte jusqu'à la base. Quelquefois cette destruction, plus rapide, serait le fait d'une sorte de gangrène (Orth).

C'est dans les glandes de la muqueuse que l'épithélioma prend naissance. Les culs-de-sac glandulaires s'allongent, s'hypertrophient. Il se forme de véritables adénomes, caractérisés par la coupe de tubes larges tapissés de cellules cylindriques, séparés par un stroma conjonctif. Les tubes résultent de l'accroissement exagéré des glandes isolées les unes des autres par une infiltration embryonnaire plus ou moins abondante. Ces tubes, ces cavités tapissées d'un épithélioma cylindrique, franchissent la musculaire sous-muqueuse et se répan-

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dent dans la couche celluleuse sous-jacente. Là elles trouvent moins d'obstacle à leur expansion. Le point de départ de ces épithéliomas serait donc l'adénome, le poly adénome gastrique, de bénin devenu malin. Le polyadénome constitue ces tumeurs polypiformes que l'on rencontre fréquemment, en particulier chez les phthisiques : il n'a pas de tendance appai^ente à la propagation et à l'ulcération, et cependant c'est par des productions analogues que débute l'épithélioma cylindrique : ce serait donc simple affaire de degré. Tandis que pour les uns cet épithélioma reste toujours typique, pour d'autres il peut devenir atypique et se confondre par conséquent avec le carcinome.

Carcinome encéphaloïde. L'aspect est à peu près le même que celui de l'épithélioma cylindrique : des masses blanches, saillantes sous forme de champignons blanchâtres plus ou moins volumineux, quelquefois des saillies recouvertes de villosités (C. vileux). A une phase plus avancée, une ulcération centrale plus ou moins sanieuse et fongueuse, souvent noirâtre : mais il faut tenir compte de l'action du suc gastrique, de l'auto-digestion post mortcm. A l'autopsie ces tumeurs sont à peu près toujours ulcérées. Souvent l'infiltration présente une étendue considérable, et l'ulcération porte sur de vastes surfaces; toujours cependant on a l'idée d'une masse détruite, d'une perte de substance supportée par une tumeur.

Le raclage fournit un suc cancéreux abondant. Cela n'a rien d'étonnant, si l'on considère que la tumeur relativement pauvre en stroma est constituée surtout par des cellules irrégulières tassées les unes contre les autres. Ces cellules s'infdtrent de la face muqueuse vers la face séreuse de l'estomac en dissociant les faisceaux musculaires : il en résulte un cpaississement manifeste de la tunique musculaire. Les faisceaux musculaires mis à nu se présentent sous l'aspect de tractus rosés qui tranchent sur la coloration blanche de la masse encéphaloïde. Les parois ainsi perforées de dedans en dehors, un champignon cancéreux finit psr se montrer sous la séreuse. Cependant la propagation se fait beaucoup plutôt dans le sens de la surface, surtout dans l'épaisseur de la couche celluleuse. Il se montre autour du foyer primitif des noyaux secondaires qui consistent d'abord dans un simple épaississement qui soulève la muqueuse. Il s'agirait là d'une véritable propagation par la voie des espaces lymphatiques. Dans certains cas, les vaisseaux présentent un développement considérable au sein de la masse carcinoraateuse; ils portent sur certains points des dilatations semblables aux anévrysmes miliaires. Souvent alors les veines sont envahies par des bourgeons cancéreux qui peuvent s'étendre jusqu'aux branches de la veine porte (Cornil et Ranvier). Ce carcinome si richement vascularisé constitue la variété télangiectasique ou hématode.

« La membrane muqueuse de l'estomac, voisine du ' point occupé par le cancer, est ordinairement altérée, rouge violacée, quelquefois ramollie ou mamelonnée, et elle présente les signes d'une inflammation chronique avec pigmentation souvent intense. On y observe aussi de petits kystes pi'oduits par la distension des glandes » (Cornil et Ranvier).

Pour les auteurs partisans de la théorie de Waldeyer (autrefois soutenue déjà par Ch. Robin), c'est-à-dire de l'origine épithéliale du carcinome, il n'y aurait pas de différence fondamentale entre l'épithélioma cylindrique et le carcinome. Les cellules provenant des culs-de-sac glandulaires seraient tout d'abord cubiques, puis volumineuses, et, comme on dit, atypiques. Elles pourraient présenter l'aspect irrégulier des cellules médullaires du carcinome. L'origine

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commune de tous les cancers gastriques, épilliélioma ou carcinome, serait dans la muqueuse. Pour d'autres auteurs, c'est l'opinion soutenue par Cornil et Uanvier dans leur Manuel, le tissu conjonctif serait le point de départ du carcinome ; le carcinome gastrique débuterait dans la tunique celluleuse sous-jacente à la muqueuse. On a objecté que les noyaux limités à la sous-muqueuse et considéiés comme primitifs ne seraient que des noyaux secondaires, résultat d'une sorte de fusée du cancer dans les mailles de cette tunique. Au pourtour des noyaux cancéreux on a fait voir des culs-de-sac glandulaires augmentés de volume, en voie de prolifération. On a signalé des polyadénomes au voisinage des tumeurs carcinoraateuses (Ménétrier, Soc. anat., 1886), et on a voulu y voir le point de départ d'un épilhélioma bientôt transformé en carcinome par modification progressive des cellules glandulaires.

Dans deux cas de polyadénome gastrique en plaques présentés, l'un par Ménétrier, l'autre par Raymond, à la Société analomique au commencement de cette année (1887), il y avait une hypertropbie considérable des glandes gastriques dont les cellules avaient perdu le type cylindrique pour devenir polyédriques, et même atypiques; Brissaud avait déjà signalé le même fait {Arch. de méd., sept. 1885). Serait-ce là le premier point de la dégénérescence cancéreuse de la muqueuse? Mais, cbose singulière, même avec des lésions étendues de l'açon à former des plaques de près de 10 centimètres de long sur 4 à 5 de largo, avec des saillies dont l'aspect rappelle les circonvolutions cérébrales, on ne voit pas les canaux gorgés de cellules dépasser la musculaire de la muqueuse; il semble qu'il y ait là une barrière que liancbissent seules les tumeurs malignes. Faut-il penser que le fait de franchir cette barrière les constitue à l'état de malignité? Trancher cette question serait trancher la question de l'origine du carcinome considéré en général.

Dans un cas de Beck, des particules cancéreuses d'origine œsophagienne seraient venues se greffer sur la muqueuse gastrique, et l'on aurait pu voir au pourtour de ces noyaux implantés d'épilhélioma pavimenteux les cellules glandulaires subir des modifications progressives qui les rapprochaient des cellules pavimenteuses (Orth).

Les adversaires de la théorie uniciste objectent, avec Cornil et Ranvier, que les lésions glandulaires avoisinantes sont secondaires au cancer ; qu'il s'agit de simples modifications d'origine inflammatoire, irritative, et que leur activité proliférative ne démontre nullement qu'elles soient le point de départ de la néoformation carcinomateuse. Les cancers constitués aux dépens des éléments nobles d'un organe, rein, estomac, etc., se distingueraient toujours par la forme et la disposition des glandes, sinon dans les noyaux primitifs, au moins dans les noyaux secondaires.

La question en est là. Quoi qu'il en soit, au point de vue de leur évolution et de leur marche clinique, épilhélioma et carcinomes sont à peu près équivalents.

Le squirrhe et le carcinome colloïde qui nous restent encore à examiner ne sont que des variétés du carcinome.

Squirrhe. Il est remarquable par sa dureté et sa sécheresse qu'il doit à l'abondance de son stroma, à la prédominance de cette charpente fibreuse sur les éléments épithélioïdes. Il se présente souvent plus sous l'aspect d'une plaque cicatricielle irrégulière que d'une tumeur vraie. Sa nature cancéreuse n'est pas évidente d'emblée. Elle laisse même des doutes après l'examen histologique, à cause de l'excessive prédominance du stroma fibreux qui dans quelques cas ne

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permet que difficilement de découvrir des éléments cellulaires caractéristiques. Parfois les noyaux de propagation secondaire sont plus volumineux que le noyau primitif, ils sont aussi plus mous, plus cancéreux d'aspect, parfois encore dans une même tumeur certaines parties sont molles, encéphaloïdes, les autres, dures et squirrheuses.

Le plus souvent le squirrhe reste limité au pylore; il n'est pas facile à l'œil im ni même au microscope de le distinguer des épaississements fibreux ou des myomes que l'on peut lencontrer à ce niveau (Hanot et Gombault). La propagation de la lésion au voisinage et surtout aux voies biliaires tranclie la question en faveur du squirrhe. Dans les cas rares où le squirrhe se généralise à tout l'estomac, il est difficile de le distinguer de la cirrhose gastrique (linite plastique de Brinton). Encore une fois, c'est dans les noyaux secondaires de généralisation que l'on trouve la preuve de la nature cancéreuse de la lésion première.

Cancer colloïde. Dans ce cancer, qui se présente plutôt sous la forme d'une infiltration que sous celle d'une tumeur, les cellules des alvéoles carcimonateuses subissent une dégénérescence hyaline, colloïde, très-avancée. Le cancer colloïde se présente sous la forme de masses d'aspect gélatineux, transparentes, tremblotantes, quelquefois grisâtres ou brunâtres. A la coupe on reconnaît une charpente alvéolaire qui englobe dans ses mailles des nodules gélatiniformes du volume d'une tête d'épingle à celui d'un grain de cliènevjs. Au microscope on trouve une charpente analogue à celle du carcinome encéphaloïde; dans les alvéoles, des masses gélatiniformes au centre desquelles se distinguent des débris cellulaires. Quelques cellules, mieux conservées, montrent bien que c'est à leurs dépens que s'est produite la masse gélatini forme. La dégénérescence colloïde n'est donc qu'un phénomène secondaire, et le cancer colloïde un cas particulier 'xiu carcinome.

Ce cancer siège primitivement au pylore, le plus souvent; il se propage surtout en surface, vers l'estomac, parfois vers le duodénum. Des noyaux secondaires peuvent se montrer dans le foie et les organes voisins.

Modifications siibies par V estomac. L'estomac cancéreux subit certaines modifications qui dépendent surtout de la nature du cancer et de sa localisation.

Le plus souvent, avons-nous dit, c'est au pylore que se rencontre la tumeur; il en résulte un rétrécissement de cet orifice qui amène une dilatation de l'estomac. 11 peut y avoir plus que rétrécissement, oblitération complète ; dans certains cas, les progrès de l'ulcération amènent le rétablissement de la perméabilité du pylore, mais généralement sa contractilité a disparu. 11 en résulte un orifice béant qui laisse indistinctement passer les matières de l'estomac vers le duodénum, et vice versa, c'est-à-dire une insuffisance du pylore, signalée déjà et décrite par de Séré, plus directement étudiée par Ebstein. Lorsque le cancer siège au cardia, le phénomène inverse se produit, c'est-à-dire que, les aliments ne pouvant plus pénétrer dans l'estomac, ce réservoir se rétrécit, se rétracte. On comprend quelles indications peut fournir au diagnostic cet état de dilatation ou de rétraction. D'autres modifications statiques se produisent dans l'état de l'estomac par le fait d'adhérences avec des organes du voisinage et parfois de communications anormales avec d'autres parties du tube digestif. Parfois la tumeur située vers la grande courbure peut entraîner l'estomac en bas et le faire descendre même jusqu'au voisinage du pubis : le pylore luimême, plus rarement, peut être entraîné de la même façon. 11 peut résulter de

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cette dislocation que la tumeur caractéristique siège très-bas, si bas que l'on pense beaucoup plutôt à un carcinome intestinal qu'à un carcinome gastrique.

Propaijation. 11 est rare que le cancer reste exclusivement limité à l'estomac; le plus souvent il se propage à distance, et cette propagation peut se faire par des voies différentes. Tout d'abord il faut distinguer une propagation directe, par contiguïté, et une propagation indirecte par les vaisseaux sanguins ou lymphatiques.

La propagation par contiguïté se fait nécessairement par l'intermédiaire du péritoine. Des champignons cancéreux se développent vers la séreuse, provoquent une inflammation, un accolement avec des organes avoisinants dans la substance desquels pénètre la tumeur. Parfois il en résulte une péritonite cancéreuse généralisée, péritonite qui se produit de proche en proche, par continuité, ou par greffes à distance : c'est ainsi que des particules cancéreuses peuvent tomber dans la cavité péritonéale, parvenir jusque vers le bassin, s'y implanter et donner lieu à des noyaux cancéreux. La propagation peut se faire vers les parois abdominales : de là ces nodosités sous-cutanées auxquelles avec raison M. Millard attribue une véritable valeur séméiologique, et cet engorgement ganglionnaire au pli de l'aine qui peut se ])roduire dans les mêmes conditions. Par l'inlermédiaire du péritoine encore, la propagation peut se fîiire à la cavité pleurale à travers les pores, les puits lymphatiques du centre phrénique du diaphragme : de là ces réseaux de lymphatiques travei'sés d'éléments cancéreux si bien décrits par M. Troisier.

La propagation par les voies lymphatiques est constante; dans les tuniques mêmes de l'estomac elle se fait dans la celluleuse, par les espaces lymphatiques du tissu conjonclif. A la surface de l'organe, on voit souvent ramper des vaisseaux lymphatiques distendus par des éléments cancéreux portant de loin en loin sur leur trajet des espèces de nodosités, de renflements.

Les ganglions lymphatiques sont souvent intéressés, et ce ne sont pas toujours exclusivement ceux de la petite courbure qui correspondent à l'estomac, mais à distance des ganglions qui n'en reçoivent pas de lymphatique : ainsi les ganglions rétro-péritonéaux compris dans l'épaisseur du méserttère. Il y a là probablement une sorte de reflux par voie lymphatique.

La propagation par le canal thoracique est une des plus curieuses : c'est elle sans doute qui explique l'apparition des ganglions indurés au-dessus de la clavicule et plus particulièrement de la clavicule gauche. On comprend que la généralisation au poumon pourrait aussi se faire par cette voie, puisque les embolies cancéreuses déversées dans la veine sous-clavière seraient de là projetées par le cœur droit dans l'artère pulmonaire.

La propagation par les vaisseaux sanguins se fait surtout par la veine porte. Nous avons dit que dans certains cas il se fait dans les veines un bourgeonnement qui peut même se poursuivre jusqu'aux veines sous-hépatiques, au système porte. On conçoit que ces lésions intra-veineuses peuvent être le point de départ d'embolies et de noyaux secondaires hépatiques. C'est au foie en effet que se fait le plus souvent la propagation du carcinome gastrique. Cette propagation peut se faire par contiguïté ou par métastases veineuses. 11 arrive souvent que les noyaux secondaires du foie sont extrêmement volumineux, alors que le carcinome primitif de l'estomac se réduit à une ulcération de peu d'étendue; on serait tenté de renverser les rôles et de penser que la lésion hépatique est la première en date.

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Complications. Nous réunissons sous ce titre un certain nombre de lésions . qui n'ont pas trouvé place dans Texposé précédent. Du côté de l'estomac luimême- on peut trouver de ia gastrite. Elle serait habituelle au pourtour des tumeurs carcinomateuses, et parfois généralisée. On lui a attribué l'absence de l'acide chlorbydrique dans le suc gastrique.

Assez souvent on rencontre des cicatrices attribuables à des ulcères ronds guéris, et nous avons vu, a propos de cette dernière affection, que certains auteurs considèrent comme assez fréquent le début d'un cancer sur la marge même d'un ulcère simple de l'estomac (Hauser). Ce peut être pour la clinique une donnée importante.

La tuberculose, considérée comme inconciliable avec la carcinose, n'est pas très-rare dans le cancer gastrique : on a même voulu voir une relation héréditaire entre les deux maladies (Burdel [de Vierzon]).

La phlegmatia alba dolens est une complication fréquente du cancer de l'estomac. Trousseau, qui avait beaucoup insisté sur la valeur séméiologique d'une phlegmatia survenue au cours d'accidents gastriques et cachectiques, fit sur luimême le diagnostic de cancer de l'estomac à l'apparition de cette complication (Dieulafoy). On peut trouver aussi des thromboses artérielles. Langlet (de Reims) a signalé ainsi une tlirombose de l'artère sous-clavlère gauche [Union méd. du Nord-Est, 1877). A quoi peuvent être attribuées ces coagulations? Ce n'est pas ici le lieu de faire la théorie générale des thromboses veineuses et artérielles. Nous rappellerons seulement que Beneke et d'autres auteurs ont signalé une diminution considérable du chlorure de sodium du sang et que dans ces derniers temps le professeur Ilayem a trouvé chez les carcinomateux, en dehors de toute pyohémie, une augmentation légère du nombre des globules blancs.

Cancer secondaire de l'estomac. 11 est assez curieux de remarquer que l'estomac, qui est si fréquemment le siège d'un cancer primitif, est trèsrarement le siège d'un cancer secondaire. Dans ce cas, il s'agit presque toujours de la propagation carcinomateuse venue d'un organe adjacent, par contiguïté, ou d'une péritonite cancéreuse. C'est en réalité un cas particulier, un accident banal de la généralisation péritonéale : inutile d'insister. Quelques cas plus intéressants résultent d'une greffe à l'intérieur, de l'implantation sur la muqueuse de particules cancéreuses dégluties, venues de la bouche ou de l'œsophage. Ce cancer secondaire est également des plus rares ; plus rare encore est l'existence du cancer secondaire de l'estomac en dehors de ces deux conditions.

L'épithélioma lobule a été observé dans l'estomac à la suite de cancers de l'œsophage ou des parties sus-jacentes . Grawitz, qui a rapporté 4 cas de cancer secondaire de l'estomac observés à l'Institut pathologique de Yirchow, en a rapproché des cas deCohnheim, Pétri, Coupland et Weigert. « Sur 8 cas le cancer secondaire procédait dans 4 cas d'un cancer de l'œsophage, 2 fois d'un cancer primitif de l'intestin, 1 fois d'un cancer du testicule, 1 fois d'un cancer de la jambe. Dans tous les cas, la néoformation dans l'estomac était circonscrite, mais présentait les mêmes modifications que celles du cancer primitif. Récemment Hasen-Noman a communiqué 5 autres cas de cancer secondaire de l'estomac; le siège primitif était dans l'œsophage, le grand épiploon, la capsule surrénale et le bassin » (Eichhorst) .

Symptômes. Le cancer de l'estomac se montre quelquefois après une période prolongée de dyspepsie, et il est très-difficile, impossible même, d'en déterminer le début exact. Les malades éprouvent de l'anorexie, une sensation de pesanteur

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et de malaise après les repas, de la douleur au creux épigastrique, des vomissements, de la constipation. Us maigrissent et perdent leurs forces, mais tout cela n'a rien de caractéristique ; depuis des années cet état de dyspepsie se poursuit avec des alternatives d'amélioration et d'exacerbation. A un moment donné l'anorexie devient plus marquée encore. Le dégoût arrive à la seule pensée de la nourriture; le dégoût pour la viande est surtout marqué. C'est un symptôme d'une réelle importance. L'amaigrissement et la cachexie s'accentuent; la peau prend la teinte jaune paille, la faiblesse est très-grande. Le médecin, eu présence de ces phénomènes, songe au cancer de l'estomac et en recherche les signes les plus importants. v

D'autres fois, la chose est loin d'être rare, et c'est un point sur lequel insistait fréquemment Lasègue, notre maître, le cancer se montre inopinément chez des gens vigoureux qui digéraient admirablement, dont l'estomac n'avait pas jusquelà d'histoire pathologique. L'anorexie survient, puis la tendance à l'amaigrissement, les vomissements et parfois les vomissements noirs ; force est bien de soupçonner l'existence d'une alfection grave de l'estomac : on la cherche et on la trouve.

Les signes du cancer à la période d'état, indépendamment de l'anorexie et de la tendance à la cachexie progressive, sont les vomissements, et surtout les vomissements noirs, marc de café, suie délayée, les mélaena, les douleurs intenses et persistantes, et surtout l'existence d'une tumeur au creux épigastrique. Lorsque tous ces phénomènes se rencontrent, le jugement ne présente pas de difficultés et le diagnostic s'étabht rapidement. A partir de ce moment, les choses ne font guère que s'aggraver. La cachexie devient extrême, l'émaciation s'accentue de plus en plus. Assez souvent il survient de l'anasarque et la mort a lieu par épuisement généraL Parfois il surgit quelque complication : péritonite généralisée, pleurésie, pleuro-pneumonie, etc. La phlegmatia alba dolens n'est pas rare, son existence même doit toujours faire penser au cancer en présence de phénomènes accentués de dyspepsie avec tendance à l'anémie, chez des personnes qui ont atteint et dépassé la quarantaine.

Nous allons maintenant reprendre en détail, pour les étudier plus à loisir, les différents traits de ce tableau général.

Anorexie. L'anorexie est un des phénomènes les plus fréquents du cancer de l'estomac. Il se montre 85 fois sur 100 d'après Brinton. 11 n'y a pas seulement inappétence, mais véritable dégoût pour l'alimentation. Ce dégoût est plus accentué que celui que l'on rencontre chez de simples dyspeptiques : il est souvent absolu. Dans une clinique faite à la Charité, L. Landouzy insistait avec raison sur ce fait que l'idée de cancer gastrique est inconciliable avec la conservation de l'appétit. Cette anorexie se spécialise assez rapidement ; à ce point de vue il existe chez les divers individus des variations qui échappent à toute prévision. Chose singulière, un même dégoût, le dégoût pour la viande, se rencontre à peu près chez tous les malades : cette anorexie particulière prend donc une véritable valeur sémiologique. A titre de curiosité signalons le fait raconté par Brinton d'un Allemand grand et vigoureux, grand fumeur jusque-là, chez lequel le dégoût pour le tabac constitua un phénomène prémonitoire de la carcinose gastrique.

Douleur. Elle est peut-être plus constante encore que l'anorexie : on la rencontrerait 92 fois sur 100, en chiffres ronds, 11 fois sur 112 (Brinton). La douleur est très-variable; au début, elle se distingue à peine de la simple sensation de

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pesanteur épigastrique si ficquente chez les dyspeptiques. C'est une douleur sourde, avec des accalmies et des redoublements. Plus tard celte douleur tend à prendre un caractère plus grand d'acuité : elle devient lancinante ou rongeante. Elle peut siéger au creux épigastrique et y avoir son maximum, mais il n'est pas rare qu'elle présente des irradiations plus ou moins divergentes, irradiations qui l'emportent parfois sur la douleur principale du creux épigastrique. C'est surtout vers les hypocliondres, vers le sternum, que cette douleur se fait sentir. 11 n'est pas rare, ainsi que le faisait remarquer Trousseau (d'après Lasègue), que les malades accusent des douleurs sourdes, puis rongeantes et lancinantes, qu'ils localisent dans les os, dans les côtes, le sternum, la colonne vertébrale. Ua phénomène analogue se rencontre à propos du cancer de l'utérus, et les malades éprouvent des sensations douloureuses très-pénibles dans les os du bassin.

Ces douleurs ne sont pas toujours réveillées par l'alimentation; elles surviennent assez souvent spontanément, sans cause appréciable, d'une façon irrégulière. Briuton fait remarquer que, dans quelques cas, les douleurs se montrent surtout après le repas; elles sont provoquées de préférence par certains aliments irritants. Elles se localisent plus nettement au creux épigastrique ; souvent encore des vomissements surviennent lors(|u'elles ont atteint leur maximum. Ce sont là les caractères attribués à l'ulcère rond. Brinton, du reste, qui signale ce mode de la gastralgie symptomatique du cancer, pense qu'il correspond à l'existence d'un cancer ulcéré. La palhogénie de cette douleur serait exactement la même que celle des crises douloureuses de l'ulcère rond. Ce peut être là, on le comprend, une cause d'erreur de diagnostic, suilout si certains symptômes du cancer font défaut, alors qu'existent certaines manifestations plus habituelles dans l'ulcère.

Vomissemenls. Ils ne manquent presque jamais, mais ils peuvent se présenter dans le cancer gastrique d'une façon extrêmement variable : ils sont alimentaires ou non; rapides ou tardifs, fréquents ou rares, abondants ou non. Il peut s'y mélanger des quantités plus ou moins considérables de sang plus ou moins modifié par la digestion. On comprend combien la combinaison différente de ces éléments multiples peut amener de variété dans ce symptôme.

L'existence même du cancer détermine l'apparition de certains vomissements; sa localisation explique parfois le mode de leur apparition.

Ainsi les vomissements aqueux, très-fréquents, paraissent reconnaître pour cause l'existence seule de la tumeur gastrique. Ces vomissements consistent dans de véritables pituites qui surviennent tantôt le matin, comme la pituite des alcooliques, tantôt dans le courant de la journée. Elle ne s'accompagne pas des efforts considérables et si pénibles d'expulsion qui caractérisent la pituite éthylique : c'est une sorte de régurgitation, qui amène le rejet de quelques gorgées d'un liquide plus aqueux encore que muqueux. On a quelquefois donné à cette pituite spéciale le nom d'eaux du cancer (Damaschino).

L'hématémèse reconnaît aussi pour cause l'existence même du cancer. Le plus souvent il se fait dans l'estomac un suintement sanguin, répété et peu abondant. Le sang n'est pas immédiatement rejeté. H subit l'action du suc gastrique, se digère et se mélange aux matières contenues dans l'estomac. Il est rejeté en cas de vomissement sous forme de grumeaux noirâtres qui appellent la comparaison classique du marc de café ou de la suie délayée. S'il passe dans l'intestin en petite quantité, il peut disparaître sans laisser dans les fèces de traces appré- DICT. ENC. XXXVI. 16

242 ESTOMAC (pathologie).

ciables; s'il passe en quantité plus considérable, il peut y avoir mélaîna. Rarement le sang est versé dans l'estomac en quantité assez considérable pour donner lieu à un vomissement rouge analogue à l'hématémèse de l'ulcère rond. La chose cependant se rencontre lorsqu'un vaisseau d'une certaine importance se trouve ulcéré par les progrès de la destruction cancéreuse. La mort peut résulter de l'abondance de l'hémorrhagie. Hanot en a récemment rapporté un cas. Dans une observation de S. 0. Habershon {Gin/s Hosp. Rep., XXIY, 1879), c'est l'artère splénique qui avait été atteinte. Le sang pur ne se montrerait guère dans les vomissements que dans le sixième des cas environ : il y a donc là une notable différence avec ce qui se voit dans l'ulcère rond. Brinton attribue le suintement sanguin du cancer stomacal à la congestion avoisinante. Dans le carcinome hématode, la tumeur elle-même pourrait être sans doute la source de l'hémorrhagie.

Suivant qu'il occupe le cardia ou le pylore, le cancer peut modifier complètement le régime des vomissements. Le cancer du cardia tend à amener un rétrécissement et même une oblitération de cet orifice. L'œsophage se dilate en arrière de l'obstacle. Les vomissements pourront se faire très-rapidement après l'ingestion, et les aliments seront peu modifiés. Il ne faut pas oublier (Cependant que, dans certains cas, les aliments peuvent séjourner dans la poche œsophagienne et présenter même une apparence de digestion. Cependant, en général, les vomissements se feront à bref délai, ils seront peu abondants.

Un cancer du pylore tend à amener le rétrécissement de cet orifice. L'estomac se dilate en amont. Les aliments, les liquides, fournis par la muqueuse gastrique. s'y accumulent, y subissent un travail de digestion et de fermentation, puis à un moment donné ce trop-plein est rejeté. L'estomac dilaté se vide tout d'un coup de sa surcharge. [Les vomissements sont abondants et rares. Les matières rejetées comprennent des détritus alimentaires plus ou moins modifiés, ingérés quelquefois plusieurs jours auparavant, ])arfois des grumeaux de sang, des sarcines, des torules, du mucus et même des particules carcineuses reconnaissables au microscope. Que la perméabilité du pylore se rétablisse, et l'on pourra voir les vomissements disparaître : c'est, d'après Ebstein, un des signes de l'incontinence du pylore qui peut, en cas de cancer, succéder à son rétrécissement par les progrès de l'ulcération.

D'après Brinton, la fréquence des vomissements va en croissant d'après le siège du carcinome suivant celte série : paroi postérieure, estomac tout entier, partie moyenne, petite courbure, grande courbure, cardia, pylore. On est assez étonné de trouver la grande courbure citée immédiatement avant le cardia et le pylore. C'est qu'évidemment les causes mécaniques ne sont pas seules responsables du vomissement ; il faut faire encore intervenir d'autres éléments, et en particulier l'excitation de la muqueuse.

Dans une leçon récente {Semaine médicale, 1887), le professeur Jaccoud reconnaît trois espèces de vomissements dans le cancer de l'estomac : 1° le vomissement mécanique; 1" le vomissement par indigestion; 5° le vomissement par irritation ou catarrhe gastrique.

Phénomènes intestinaux. Les cancéreux de l'estomac sont habituellement constipés. A la période indistincte du début, ils le sont au même titre que la plupart des dyspeptiques, par atonie intestinale. Plus tard, à la période confirmée du cancer, les vomissements, la diminution de l'alimentation, le régime lacté auquel ils sont souvent soumis, sont autant de causes de constipation. Ce

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phénomène peut aller chez eux avec de la flatulence et du hallonnement du ventre. Ils ont des renvois, une sensation de tension abdominale, des borborygmes, des coliques, parfois des hémorrhoïdcs, et il arrive qu'en présence de ces désordres accentués du côte de l'intestin, de la cachexie progressive, de la teinte jaune paille, on devine le cancer et le cherche là où il n'existe pas, du côté du gros intestin et surtout du rectum.

Cependant la diarrhée peut se rencontrer au cours du cancer de l'estomac, et cela dans des conditions différentes bien faites parfois pour égarer le jugement. Tantôt elle survient par crises, sous forme de débâcles, tantôt d'une façon continue, surtout vers les derniers temps de la vie. Il peut se faire alors que les phénomènes intestinaux l'emportent sur les phénomènes gastriques. Dans un travail récent [Lyon médic, 1881), R. Tripier a fait une étude d'ensemble sur la diarrhée dans le cancer de l'estomac. Son mémoire s'appuie sur 28 observations suivies d'autopsie. La diarrhée s'est rencontrée dans plus de la moitié des cas, mais surtout dans les derniers mois de la vie. II a signalé une fréquente alternance avec la constipation. Gomme cause, il reconnaît l'irritation de l'estomac, l'insuffisance de ses fonctions, mais l'alimentation en serait avant tout la cause déterminante. On peut évidemment dans certains cas accuser l'incontinence du pylore due à l'ulcération de cet orifice ; les substances versées dans l'estomac passent dans le duodénum sans avoir subi une préparation suffisante. D'après R. Tripier, cette diarrhée pourrait amener à confondre le cancer de l'estomac avec la tuberculose pulmonaire, l'anémie pernicieuse et la néphrite interstitielle.

Brinton, qui a également observé la diarrhée chez les cancéreux de l'estomac, pense qu'elle survient surtout à la période d'ulcération, lorsque des détritus de divers ordres, mélangés de pus et de sang, parviennent dans l'intestin. Assez rarement cependant le sang est versé en assez grande abondance pour provoquer des débâcles noirâtres, liquides, semblables à du goudron, ainsi qu'on en observe dans l'ulcère rond et plus particulièrement encore dans l'ulcère du duodénum.

Phénomènes objectifs. Les phénomènes objectifs du cancer de l'estomac sont de deux ordres : ils dépendent de l'état local ou de l'état général. Localement on peut rencontrer une tumeur e'pigastrique, de la dilatation de Vestomac; on peut constater des modifications du suc gastrique qui, d'après les recherches récentes, auraient une importance très-grande au point de vue du diagnostic de la maladie. Tout cela concerne l'exploration de l'organe et l'examen de son fonctionnement. Sans empiéter sur le paragraphe destiné aux complications, nous pouvons signaler des manifestations à distance, surtout l'existence d'induration des ganglions lymphatiques. Comme dépendant des phénomènes d'ordre général, il faut signaler la cachexie, l'anémie et les hydropisies, la fièvre, qui est une manifestation rare et secondaire.

Tumeur épigaslrique. C'est un des 'symptômes les plus caractérisques du «ancer de l'estomac, moins par son existence même que par sa superposition à tout un ensemble cachectique et dyspeptique. Au point de vue du diagnostic, la tumeur épigastrique présente une valeur très-grande.

« Le siège de la tumeur dans l'abdomen varie beaucoup plus qu'on ne pourrait le croire d'après ses rapports anatomiques. On ne la rencontre, bien entendu, qu'aux régions épigaslrique, ombilicale, et aux hypochondres. Elle y forme une projection plus ou moins unie : tantôt c'est une masse considérable, dure,

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irrégulière, présentant des nodosités qui proéminent de façon à ne pouvoir échapper à l'œil du médecin; tantôt elle est d'un petit volume, non saillante, élastique ou molle et très-difficile à constater. Les tumeurs de la grande courbure tendent à se porter vers l'ombilic; le cancer qui occupe tout l'organe fait saillie à l'épigastre, tandis que c'est à la partie supérieure de cette région que l'on trouve la saillie formée par le cancer qui occupe la petite courbure. Dans le cancer du pylore, qui est plus fréquent, le siège de la tumeur est encore plus variuble. Le plus souvent c'est vers la ligne médiane qu'on trouve la tumeur, sinon on la rencontre plutôt dans l'Iiypocliondre droit que dans riiypochondre gauche, ce qui s'explique non-seulement par la situation normale du pylore, mais aussi par les adhérences qui s'établissent fréquemment entre la portion malade de l'estomac et le foie. Le niveau vertical de ces tumeurs du pylore n'est pas le même dans les deux sexes; ce fait curieux est d'ailleurs difficile à expliquer. La ligne horizontale qui sépare la région épigastri(jue de la région ombilicale divise l'espace où l'on rencontre d'ordinaire la tumeur en deux parties presque égales. Le segment supérieur (qui comprend l'épigastre et les liypochondres) contient chez l'homme les deux tiers de la tumeur ; l'autre tiers occupe le segment inférieur. C'est la proportion exactement inverse que l'on trouve chez la femme atteinte de cancer du pylore; deux fois sur trois la tumeur occupe la région ombilicale. La raison de cette difléronce tient aux limites naturellement plus étroites de l'épigastre chez la femme et à la constriction due au corset; il en résulte que le foie et l'eslomac, ainsi que les tumeurs qui dépendent de ces organes, descendent plus bas dans l'abdomen. C'est encore là ce qui lait que la tumeur est plus mobile chez la femme et que sa position varie davantage » (Drinton, p. 245).

Des conditions très-diverses font que cette tumeur est plus ou moins facilement appréciable. Cela peut tenir à son siège, à son volume, à sa lixité plus ou moins grande, à l'état des parties sus-jacentes. Une tumeur qui siège vers la face postérieure de l'estomac ou au cardia sera difficilement perçue par le palper abdominal, surtout si elle n'est pas très-volumineuse. Au contraire, une tumeur du pylore, de la face antérieure, sera beaucoup plus facilement sentie. Inutile d'insister sur l'influence que peuvent avoir à ce point de vue le volume de la tumeur et sa fixité. Avec une tumeur considérable adhérente aux parties voisines, enveloppée de fausses membranes qui la grossissent encore, la p;dpation peut être facile. Au contraire, une tumeur mobile et petite pourra échapper aisément aux recherches. Celles de la grande courbure sont certainement les plus fugaces. Elles peuvent monter et descendre suivant létal de plénitude ou de distension, de vacuité ou de rétraction de l'estomac. Une particularité trèscurieuse, c'est qu'elles peuvent en quelque sorte entraîner en bas la grande courbure, et parfois la tumeur descend ainsi au voisinage du pubis. De là une cause possible d'erreur et la possibilité d'attribuer à l'intestin ce qui est en réalité de l'estomac. Leube dans un cas a vu la tumeur monter et descendre en suivant les mouvements respiratoires : de là une confusion possible avec une tumeur du foie.

Sans percevoir la tumeur épigastrique, il importe de pratiquer l'exploration dans les conditions de technique les plus favorables. Le malade doit reposer dans le décubitus dorsal, dans un relâchement complet des muscles abdominaux; la respiration doit se faire lentement, facilement, la bouche ouverte. Les cuisses et les genoux doivent être légèrement fléchis, sans raideur. 11 faut pra-

tiquer la palpation sans brusquerie. Lasègue recommandait de procéder par petites secousses pratiquées avec le bord radial de l'index plus qu'avec la pulpe digitale. Il est possible parfois de reconnaître par la palpation l'existence, au niveau d'une tumeur épigastrique, d'une submatité légère. Pour cela, il faut faire une percussion légère et superficielle.

Cette exploration fournit des renseignements très-variables suivant l'état des parties sus-jaceiites. L'épaisseur de la paroi abdominale, la raideur des muscles droits , le méléorisme abdominal, sont autant de circonstances qui peuvent rendre impossible la perception d'une tumeur que dans d'autres circonstances on rencontrera facilement.

Chez les individus maigres, cbez lesquels les parois abdominales sont fortement déprimées au creux épigastrique, la tumeur peut faire une saillie appréciable ; il n'est pas rare alors que l'on perçoive par son intermédiaire les battements de l'aorte. 11 n'y a du reste dans cette perception des battements aortiques rien de caractéristique, et cbez les malades émaciés, chez certaines chlorotiques, chez les individus atteints d'ulcère simple, on peut percevoir les battements aortiques en dehors de toute tumeur maligne.

Dilatation de l'estomac. L'estomac peut-être rétracté, si le cancer existe au cardia, ou s'il s'est généralisé à tout le ventricule. Le plus souvent il y a dilatation, et très-marquée, lorsqu'il y a rétrécissement considérable du pylore. L'exonération de l'estomac se fait de temps en temps par des vomissements très-abondants. D'autre part, on trouve par la |)ercussion, la palpation, la succussion, tous les signes d'une énorme gastrectasie. La tumeur dans ces conditions devra être cherchée au niveau du pylore.

Indurations ganglionnaires. En cas de cancer du péritoine, il peut y avoir de petits nodules cancéreux sous la peau (Millard) et induration des ganglions du pli de l'aine (Jaccoud). Ces hypertrophies ganglionnaires n'indiquent pas directement l'existence d'un cancer de l'estomac, mais celle d'un cancei' communiqué au péritoine et aux parois abdominales. Dans ces derniers temps l'attention a été de nouveau attirée vers des indurations ganglionnaires plus éloignées, et qu'à priori on ne penserait guère à rechercher dans le cancer gastrique : nous voulons parler des ganglions sus-claviculaires et de l'intéressante communication de M. Troisier à la Société médicale des hôpitaux ^octobre 188G). M. Troisier avait observé des ganglions indurés de la région sus-claviculaire gauche chez trois malades atteints de cancer de l'estomac. Dans la séance suivante, M. Millard a rapporté un cas dans lequel il y avait à la fois hypertrophie des ganglions sus-claviculaires et des ganglions axillaires. Charcot, Jaccoud, ont vu des faits semblables. D'après Leube, c'est Virchow qui aurait le premier indiqué la valeur diagnosticjiic de ce phénomène. Henoch et Friedreich ont rapporté des observations analogues; une autre a été présentée par Mercklen à la Société anatomique. On a accuse le canal thoracique d'être la voie par laquelle des éléments lymphatiques venus de l'abdomen pouvaient être transportés jusqu'à la partie supérieure du thorax et aux ganglions des régions claviculaires. Le siège habituel de ces ganglions à gauche est un argument en laveur de cette opinion.

Modifications du suc gastrique. Comme le fait observer Riegel {Samnil. klin. Vortràge, n° 289), il est très-important de^ savoir comment fonctionne un estomac cancéreux ; il ne s'agit pas seulement de poser le diagnostic de la maladie, mais encore de déterminer s'il y a un vice de fonctionnement de l'or-

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gane atteint, en un mot, de rechercher quelle est la physiologie de l'estomac porteur d'une tumeur maligne : carcinome ou épithélioma. Des rensignemenls précis à cet égard peuvent êlre du reste utilisés pour le diagnostic et pour le traitement : pour le diagnostic, en fournissant de nouveaux symptômes, sinon des points de repère d'une fixité absolue; pour le traitement, en indiquant comment on peut remédier aux vices de la digestion stomacale. On a donc appliqué à l'estomac cancéreux les méthodes d'examen que nous avons exposées à propos de la pathologie générale. Il faut dire même que c'est surtout du cancer de l'estomac que l'on s'est occupé, c'est par lui que cette étude a été commencée à l'aide des procédés nouveaux de coloration ; c'est à propos du cancer que se sont élevées les discussions les plus vives.

Nous n'avons pas à revenir ici sur les méthodes d'examen du suc gastrique, mais à donner à propos du cancer les résultats positifs annoncés par certains auteurs, les objections élevées par d'autres. Laborde s'était servi déjà du violet de Paris pour démontrer la présence de l'acide chlorhydrique dans le suc gastrique : il est bon de lui rendre cette justice- Van den Veldcn, dans une série de publications, a appelé l'attention sur la possibilité de rechercher l'acide chlorliydrique par les réactifs colorants, et surtout par le violet de niéthyle et la tropéoline [D. Arch. f. klin. Med., Bd. XXIII, p. 360; Bd. XXV, p. 105; Bd. XXXII, p. 186). Une de ses conclusions, c'est que l'acide chlorhydrique fait défaut dans la dilatation de l'estomac symptomatiquc d'un cancer du pylore. Il y avait donc là un moyen clinique de reconnaître l'existence de cette lésion, et une indication importante sur la physiologie pathologique de l'estomac cancéreux. D'autres auteurs reprirent les recherches de van den Velden à l'aide de divers réactifs colorants ; ses résultats furent confirmés surtout par Schelhaas, Riegel,Boas, Jaworski etGluzinski, en Allemagne, par Debove en France. Ils furent, au contraire, vivement attaqués par Ewald, puis par Cahn et Mering.

Ewald {Ztschr. f. klin. Med., Bd. I) fit à la méthode des réactifs colorants les objections suivantes : la réaction acide du suc gastrique peut être masquée par la présence de peptones en certaine quantité dans l'estomac : 4 pour 100 de peptone masqueraient 1 pour 1000 d'acide chlorhydrique; les albuminates, la leucme et les phosphates acides, pourraient avoir la même action : '2 pour 100 de leucine masqueraient 1 pour 1000 d'acide chlorliydrique. Le résultat serait le même avec 5 à 6 pour 100 de phosphate acide. La salive et les produits muqueux pourraient empêcher aussi la réaction de se produire. Ce sont là, il faut le reconnaître, des causes d'erreur à éviter. Ce ne sont pas des objections fondamentales contre la nature de la méthode indiquée par van den Velden. Cahn et v. Mering {D. Archiv f. klin. Medicin, Bd. XXXIX, p. 255, 1886) lui ont fait des reproches plus graves. Ils peuvent se résumer en ceci. La réaction attribuée à l'acide chlorhydrique, c'est-à-dire le passage du violet de méthyle à la coloration bleue, peut se faire en présence d'autres substances que l'acide chlorhydrique; elle peut manquer alors que le suc gastrique renferme une notable quantité de cet acide ; enfin des méthodes plus exactes démontrent la présence de l'acide chlorhydrique dans le suc gastrique des cancéreux.

D'après ces deux auteurs, la solution de violet de méthyle employée comme réactif virerait au bleu en présence de 1,5 pour 100 de chlorure de sodium, de 2 pour 100 de chlorure d'ammonium et de 1,5 pour 100 de chlorure de calcium:

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cette réaction n'aurait donc rien de spécifique; ce sont là des objections semblables à celles qui avaient été formulées par Ewald.

D'autre part ils ont ajouté de l'acide chlorhydiique à du suc gastrique de cancéreux : ils ont pu aller jusqu'à 1,5 pour 1000 sans produire la réaction bleue. Enfin des méthodes plus exactes, dont nous avons donné la description à propos de la pathologie générale (la distillation fragmentée ou la combinaison à un alcaloïde du quinquina), leur ont permis de trouver de l'acide chlorliydrique libre dans le suc gastrique des cancéreux de l'estomac. Ils ont renouvelé ces objections devant le quatrième congrès de médecine interne de Wiesbaden. Le papier du Congo prôné par Riegel ne vaudrait pas mieux que le violet de mélhyle. Pour eux, la présence de l'acide chlorhydrique dans le suc gastrique d'un estomac carcinomateux serait aussi certaine que la présence de ce même acide dans le suc gastrique en général. La réaction colorée serait trèsinfidèle : elle se produirait dans des cas avérés de carcinome gastrique, alors qu'elle devrait manquer, d'après Riegel; dans d'autres cas elle ferait défaut malgré la présence de l'acide chlorhydrique dans ces cas de cancer. Elle serait ainsi doublement troupeuse, puisqu'elle amènerait à conclure qu'il n'existe pas d'acide chlorhydrique alors qu'il y en a, puisqu'elle amènerait à rejeter un cancer existant réellement.

Riegel a répondu qu'il ne niait pas l'existence de l'acide chlorhydrique dans le suc gastrique des cancéreux de l'estomac, mais qu'il le considérait comme masqué par quelque combinaison anormale. Le fait important, c'est que la réaction colorée ne se produit plus et que le pouvoir peptonisant du suc gastrique a beaucoup diminué. Evidemment l'acide chlorhydrique peut faire défaut en dehors du cancer, dans la dégénérescence amyloïde de la muqueuse, ainsi que l'a montré Edinger, lorsque la bile reflue dans l'estomac, dans certaines gastrites toxiques et dans certains cas de fièvre. Toutefois ses examens, qui ont porté sur une centaine de cas de carcinome gastrique, n'ont jamais donné de résultat discordant : toujours la réaction colorée de l'acide chlorhydrique a manqué; toujours le pouvoir peptonisant du suc gastrique s'est montré trèsabaissé. Cahn et Mering répondirent à Riegel qu'ils ne contestaient pas la valeur clinique des réactions colorées pour le diagnostic du cancer. La réaction que devrait donner l'acide chlorhydrique fait défaut, et cependant il existe dans l'estomac, mais masqué. Il y aurait du reste plus de cas négatifs que ne le prétend Riegel.

Sticker fit remarquer en effet que le cas de cancer gastrique dans lequel Cahn et Mering avaient renconti"é de l'acide chlorbydrique libre n'était pas isolé; un autre avait été constaté à la clinique de Leipzig, deux autres à la clinique de Cracovie. Dans ces trois cas même il y avait hyperaciditc ; il est vrai de dire que le cancer succédait à l'ulcère rond dans lequel Riegel a démontré un excès d'acide chlorhydrique.

Un cas négatif aurait été constaté aussi par Kussmaul.

Ewald (Soc. méd. de Berlin, 6 janvier 1886; Semaine mécl., p. 15] sur 7 cas de carcinome gastrique a vu l'acide chlorhydrique manquer 6 fois. Il en conclut que la démonstration de l'acide chlorhydrique libre ne permet pas de faire le diagnostic cancer de l'estomac. Il a ainsi atténué beaucoup le jugement sévère qu'il avait autrefois porté sur la méthode des colorations. J. Boas, dans une revue critique récente (D. med. Wochenschr., n°^ 2-4, 25, 1887), déclare que le fait avancé par Cahn et Mering, que dans le cancer de l'estomac il peut y avoir

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dans le suc gastrique des quantités appréciables d'acide chlorhydrique, n'est pas un argument capital ; on doit admettre qu'il y a une diminution notable de cet acide, et l'absence des réactions colorées conserve à peu près toute la valeur que lui a attribuée Ricgel.

Conli'airemcnl à Dujardin-Beaumelz, qui avait combattu la métbode de Laborde et de van den Velden, Debove a présenté à la Société médicale des hôpitaux (1887) des observations dans lesquelles l'absence de réaction de l'acide chlorhydrique lui avait permis de faire avec raison le diagnostic de cancer de l'estomac. Il employait dans ses recherches le violet de méthyle et rejetait comme infidèle le papier du Congo. Lépine (de Lyon), qui n'attribue à cette méthode qu'une valeur relative, a recommandé de préférence le vert brillant ou vert malachite.

En présence de ces assertions contradictoires que faut-il conclure? Ceci, croyons-nous : que l'acide chlorhydrique libre est diminué ou même absent dans le suc gastrique des estomacs atteints d'un cancer du pylore (on manque encore de renseignements sur le cancer du cardia), et que cette absence peut être décelée par les réactifs colorants, qu'il ne s'agit pas d'un signe pathognomonique d'une valeur absolue, mais d'un élément de probabilité d'une réelle valeur diagnostique. C'est l'opinion de Debove et de Lépine, qui ont vérifié en /rance les recherches allemandes. En tout cas l'idée de cancer serait inconciliable avec une acidité gastrique accentuée et permanente.

Dans le cancer, comme dans toutes les maladies de l'estomac, on ne doit pas se contenter de rechercher si l'acide chlorhydrique existe, mais quel est le pouvoir digestif du suc gastrique. D'après Riegel, son pouvoir peptonisant serait très-diminué. D'après Jaworski et Gluzinski, on ne trouverait pas de peptone dans l'estomac. Cependant le pouvoir digestif du suc gastrique ne serait pas aboli, mais seulement diminué. Du reste, d'après ces mêmes auteurs, la pepsine ferait rarement défaut, même dans les cas de dyspepsie les plus graves : en effet, on rend au suc gastrique toute sa puissance de digestion artificielle en lui ajoutant une quantité suffisante d'acide chlorhydrique. D'après eux encore la motililé gastrique serait toujours diminuée, ce qui se trahit par un séjour prolongé des particules alimentaires dans la cavité stomacale.

Phénomènes généraux. Cachexie. La cachexie du cancer de l'estomac est très-accentuée. Elle consiste dans un amaigrissement considérable, une teinte jaune paille particulière et une tendance plus ou moins grande aux hydropides. L'amaigrissement marche quelquefois avec une grande rapidité. Évidemment, pour l'expliquer il ne faut pas seulement faire intervenir le trouble général de la santé, qui précède, accompagne ou suit le développement du cancer; il faut aussi attribuer une certaine part au trouble de la digestion. On voit des malades perdre en quelques mois 15, 20 et 50 kilogrammes de leur poids. La peau, trop large pour les parties sous-jacentes, prend une teinte jaune paille que l'on a attribuée quelquefois à un léger degré d'ictère hématogène. Enfin la tendance à l'hydropisie se révèle par un œdème léger des membres inférieurs (jui enflent surtout vers le soir. L'anasarque peut tendre à se généraliser; il se fait de l'hydrothorax, de l'ascite, surtout lorsque le péritoine ou le foie sont secondairement lésés ; parfois de l'œdème sous-cutané qui tend à se généraliser. Dans ces cas, exceptionnels du reste, on comprend que le diagnostic puisse présenter des difficultés particulières.

Ces phénomènes de cachexie s'accompagnent d'une faiblesse générale accen-

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tuée. Le malade, sans forces et sans courage, se sent profondément et sérieusement touché.

On a prétendu que la cachexie était pkis encore le fait d'un état constitutionnel antérieur au cancer que du cancer lui-même et des troubles fonctionnels que provoque sa présence. « De toutes ces tiiéories, dit Brinton, celle qui regarde la cachexie spéciale ou pathognomonique comme le résultat d'une maladie humorale, précédant, déterminant la formation du dépôt cancéreux, est, à tout prendre, la plus certaine et la plus féconde. » Le cancer serait donc la détermination locale d'un état général. Il est assez difficile d'admettre celte idée sans contestation; il est si délicat de déterminer à quel moment débute la lésion! D'autre part, si l'on considère le cancer comme le résultat d'une sorte d'hypertrophie envahissante de certains éléments épithéliaux ou endothéliaux, on peut très-bien soupçonner que la croissance exagérée de ces éléments ne se ferait pas sans une prédisposition particulière de l'organisme; on sait que les inoculations cancéreuses n'ont pas donné de résultat positif jusqu'à présent. Ceci rentre du reste dans la théorie générale du cancer et déborde notre sujet.

On sait peu de chose sur les modifications humorales qui surviennent chez les cancéreux : la diminution progressive des hématies, l'augmentation des leucocytes dans certains cas (Ilayem). Quelques auteurs ont signalé de plus la pauvreté du sang en chlorure de sodium (Beneke, Kurt Iliibner et Sticker. — Sticker, Congrès de Wiesbaden, 4887). On a même voulu établir un rapport direct entre celte pauvreté du sang en chlorures et l'absence ou la diminution de l'acide chlorhydrique dans le suc gastrique.

Le trouble général de la nutrition se traduit du reste par des modifications chimiques des urines, par un abaissement de l'urée et des sels éliminés par cette voie. Rommehere a même prétendu trouver dans cette diminution de l'urée, des chlorures et des phosphates, un signe important en faveur du cancer de l'estomac. Cette proposition a été successivement réfutée par Dujardin- Beaumelz, Kirmisson et Jaccoud. Rommehure avait prétendu que, lorsque l'urée tombait au-dessous de 10 grammes par jour, il s'agissait certainement d'un cancer de l'estomac. Le fait est vrai en général, a déclaré Dujardin-Beaumelz, mais il n'est pas pathognomonique (Soc. niéd. des hôpit., 1884). Dans un cas de kyste du foie, l'urée était tombée à 4 grammes! Au Congrès de chirurgie de 1885, Kirmisson a repris la question au point de vue général du diagnostic du cancer; il a constaté qu'en effet les cancéreux présentent habituellement des chiffres d'urée inférieurs à 10 grammes. Ils peuvent aller au delà et, d'autre part, il n'est pas que les cancéreux qui présentent un taux d'urée aussi faible. Chez un malade de son service, cancéreux de l'estomac, le professeur Jaccoud a trouvé plus de 12 grammes d'urée. En revanche, il n'a trouvé chez le même malade que leSo4 et le%46 d'acide phosphorique, la moitié de la quantité normale, et seulement 0°%85 et O^^TO de chlorures, alors que la dose physiologique est de 11 grammes. Il a tendance à accorder à la rareté de ces substances une signification plus grande qu'à la diminution de l'urée {Semaine médicale, mai 1887).

Fièvre. La fièvre, dit Brinton, est plus commune qu'on ne le pense; il peut y avoir des raisons de divers ordres qui la font naître : suppurations, ulcérations, résorptions septicémiques, tuberculose pulmonaire, etc. Elle est donc de cause indirecte, indirectement liée à l'existence et a l'évolution du cancer.

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Complications. Les complications du cancer de l'estomac résultent soit de sa marche, de sa tendance à s'ulcérer, de sa propagation au voisinage ou à distance, des modifications subies par l'organisme et de sa dénutrition.

L'ulcération du cancer peut amener Ja perforation de l'estomac et la survenue d'une périlonite localisée ou généralisée. Il est certain aussi que cette ulcération peut servir de porte d'entrée à certains microbes, en particulier aux micrococci de la suppuration (Jaccoud, Netter) : de là des pocbes purulentes dont l'ouverture amène des trajets fistuleux et des accidents possibles de septicémie. Jaccoud {Cliniques de la Pitié, J 885-1886) explique le développement d'une pleurésie droite par le transport des microbes de la suppuration par les voies lymphatiques. Peut-être est-ce par la même voie que pénètrent les bacilles de la tuberculose.

La propagation du cancer peut se faire aux organes avoisinants, directement par simple accolement, à distance par voie lymphatique ou sanguine. Le cancer peut aussi se généraliser au péritoine; le cancer secondaire du foie est trèsfréquent.

Enfin, à dislance, il peut se produire des coagulations sanguines, des thromboses artérielles, mais surtout veineuses, dont la phlegmalia alba dolens est l'expression clinique la plus fréquente.

La perforation de l'estomac se rencontre environ 4 fois sur 100 (Brinton). Rarement elle se fait dans la cavité péritonéale, parce qu'il existe à peu près toujours des adhérences plus ou moins étendues. 11 peut en résulter une communication de l'estomac avec le côlon, avec l'intestin grêle. Les matières peuvent ainsi passer directement dans l'intestin et réciproquement : de là la lientérie ou des vomissements fécaloïdes. Plus rarement il se fait par l'intermédiaire d'une collection purulente une fistule cutanée, et en particulier une fistule ombilicale. Feulard vient de leur consacrer dans les Archives de médecine (août 1887) une étude intéressante; il a pu en rassembler 14 cas. La comraunicalion, ce qui est plus rare que dans l'ulcère simple, peut se faire avec les cavités séreuses avoisinantes, la plèvre, le péricarde, et déterminer leur inflammation et la pénétration de gaz dans leur cavité. Il peut y avoir par le même mécanisme abouchement avec les bronches, abcès ou gangrène pulmonaire. L'ulcération, chemin faisant, peut rencontrer un gros tronc vasculaire : de là parfois une hémorrhagie rapidement mortelle.

La propagation du cancer par voie de contiguïté se fait naturellement tout d'abord au péritoine. Parfois il se fait par son intermédiaire un simple accolement avec les organes voisins, mais la lésion peut se généraliser et il se fait un cancer du péritoine avec ses signes particuliers et ses conséquences. Â travers le diaphragme la propagation peut, par voie lymphatique, se faire aux plèvres et aux poumons. Elle peut se faire aux côtes, au sternum, à la colonne vertébrale.

La propagation ou la métastase la plus intéressante est celle qui se fait au foie. Les noyaux secondaires peuvent être si volumineux, qu'ils donnent lieu à des manifestations beaucoup plus apparentes que celles du cancer primitif; le foie devient volumineux avec des noyaux durs, saillants, qui défoi'ment son bord libre. Quand la propagation se fait aux voies biliaires, ce qui est assez rare et ne se voit guère que dans le cancer du pylore, il y a de l'ictère, et l'ensemble clinique est à peu près celui que donne le cancer primitif des voies biliaires avec le cancer de la tête du pancréas. 11 faut dire du reste que souvent,

ESTOMAC (pathologie). 251

malgré leur volume considérable, les noyaux secondaires du foie sont une simple trouvaille d'autopsie.

Les ganglions rétro-péritonéaux peuvent être liypertropliiés; il peut y avoir par la voie péritonéale propagation et constitution de noyaux secondaires dans diverses directions. De plus les vaisseaux, les veines surtout, peuvent être comprimés; leur cavité peut être envahie par les bourgeons cancéreux : de là des compressions, des thromboses, des embolies vers le foie ou vers le poumon, qui peuvent être le point de départ des complications les plus variées.

La thrombose artérielle est assez rare; son importance et sa séméiologie dépendent surtout de sa localisation. La thrombose veineuse, beaucoup plus fréquente, se montre surtout vers les membres inférieurs. On sait que Trousseau lui a attribué une signification très-précise et qu'il en a bien marqué les rapports avec le cancer de l'estomac.

Diagnostic. Le diagnostic du cancer de l'estomac repose sur la constatation des symptômes qui ont été plus haut examinés en détail. Aucun d'eux n'est pathognomonique et, si dans leur signification diagnostique on peut établir une hiérarchie très-justifiée, il n'en est aucun cependant dont la présence entraîne! d'une façon absolue l'idée du cancer stomacal. Ce (jui a de la valeur surtout, c'est l'ensemble clinique, c'est la réunion de plusieurs symptômes, et la coexistence de ceux-là surtout qui présentent individuellement le plus de valeur séméiologique ; la chose va de soi.

Parmi les phénomènes diji^peptiques, il faut signaler surtout l'anorexie, l'anorexie complète, totale, absolue, invincible, et en particulier le dégoût pour la viande, qui constitue un phénomène si curieux, si fréquent et si souvent significatif.

Les douleurs ne sont pas autant que celles de l'ulcère rond liées à l'ingestion alimentaire. Elles sont à la fois plus spontanées et plus continues. Souvent elles s'accompagnent de douleurs que les malades attribuent au squelette : sternum, côtes, colonne vertébrale. Trousseau leur accordait une réelle valeur.

Les vomissements noirs, marc de café, indiquent de petites hémorrhagies successives; ils appartiennent plutôt au cancer stomacal, de même que les hématémèses rouges appartiennent plutôt à l'ulcère rond. Parmi les autres vomissements, il faut signaler les vomissements aqueux, piluiteux, les eaux du cancer.

La cachexie, la teinte jaune paille, font soupçonner un cancer dont les phénomènes gastriques indiquent la localisation. L'apparition d'une phlegmalia alha dolens fera vivement soupçonner qu'une prétendue dyspepsie est en réalité une dyspepsie symptomatique du cancer de l'estomac. Il ne faut pas oublier à ce propos que la phlébite variqueuse n'est pas rare chez les dilatés de l'estomac, ainsi que l'a signalé M. Bouchard.

Absence habituelle d'acide chlorhydriqiie. Malgré les discussions encore pendantes, l'absence persistante des réactions colorées ou des réactions chimiques (méthode de Cahn et von Mering) de l'acide chlorhydrique sera un argument d'une très-réelle valeur en faveur de l'existence du cancer. On peut dire en tous cas, ce qui ne constitue pas un signe pathognomonique positif, mais ce qui n'en a pas moins une grande portée, que la présence d'acide chlorhydrique libre en quantité notable ne permettra pas de poser le diagnostic cancer stomacal.

Nous avons dit déjà que la diminution de l'urée au-dessous de 10 grammes

n'avait pas l'importance que lui attribuait Rommelîcre. On a cherché aussi un point de repère dans la rapidité plus ou moins grande de l'absorption de l'iodure de potassium et de son élimination par la salive; nous ne croyons pas devoir y insister.

Diagnostic différentiel. Le cancer de l'estomac peut être simulé par des affections de l'estomac, du péritoine et des organes voisins, et par des maladies générales à tendance cachectique.

Parmi les affections de l'estomac, il faut citer comme prêtant à la confusion : l'ulcère rond, la gastrite, l'atrophie des glandes de la muqueuse, la dilatation de lestomac, l'insuffisance du pylore.

Ulcère simple. L'existence chez un individu jeune, chez une jeune femme surtout, de la douleur en broche, les vomissements rouges, l'absence de tumeur épigastrique, sont dos arguments en faveur de l'ulcôre rond. Son évolution, sa guérison sous l'influence du régime lacté, seront la confirmation du diagnostic posé. Cependant il est des cas dans lesquels il est presque impossible d'avoir une opinion arrêtée. Du reste, il semble que le cancer puisse succéder à l'ulcère rond; c'est là chose bien faite pour amener l'erreur. Dans l'ulcère rond, d'après Diegel et d'autres auteurs, l'acide chlorhydrique serait en quantité normale et même en excès; dans le cancer, au contraire, il diminue et même disparaît. On s'est demandé toutefois, nous l'avons dit déjà, si les quelques cas exceptionnels dans lesquels l'acide chlorhydrique avait persisté dans le suc gastrique n'étaient pas précisément des cas dans lesquels le cancer succédait à l'ulcère simple. Cette persistance de la sécrétion gastrique normale expliquerait peut-être la persistance de l'appétit dans l'ulcère rond; dans le cancer, au contraire, l'anorexie est complète. Les malades, en repoussant la viande, semblent avoir conscience de l'incapacité de leur suc gastrique à la digérer.

Gastrite. Atrophie ou dégénérescence des glandes de la muqueuse. Par ses vomissements, par sa dyspepsie, par l'amaigrissement qu'elle provoque, la gastrite simple peut simuler le cancer. Il n'est pas jusqu'à la tumeur gastrique qui ne puisse être simulée par la linite plastique, la cirrhose avec noyaux indurés de l'estomac signalée par Brinton. Dans certains cas, la muqueuse présente une atrophie très-étendue de ses glandes; Fenwick a, le premier, signalé des cas de ce genre. Depuis, des faits semblables ont été rapportés par divers auteurs; souvent l'état général rappelle l'anémie pernicieuse progressive. Schmitt en a cité un beau cas à la Société médicale de Nancy en 1881. L'acide chlorhydrique lui-même peut disparaître. L'embarras peut donc être insurmontable. Le meilleur signe différentiel, c'est une amélioration sous l'influence du régime, amélioration inconciliable avec l'idée de cancer.

Dilatation de l'estomac. La cachexie qu'elle provoque peut être assez accentuée pour rappeler complètement le carcinome gastrique. La dilatation fait penser à une lésion du pylore. L'absence de tumeur, l'amélioration sous l'influence d'un traitement approprié, la longue durée de la maladie, indiquent une dilatation simple; cependant, s'il s'agit d'un rétrécissement fibreux du pylore, le doute pourra persister. Des phénomènes antérieurs d'ulcère rond ou de gastrite toxique plaideraient pour la sténose cicatricielle du pylore.

L'insuffisance de cet orifice pourrait permettre l'accès de la bile dans l'estomac, neutraliser l'acide chlorhydrique et faire penser à tort au cancer, comme cela est arrivé à Riegel.

Affections du péritoine ou des organes voisins. En présence d'un cancer

ESTOMAC (pathologie). 253

généralisé du péntoine et d'un cancer du foie, on aura à se demander si l'on n'a pas affaire à un cancer secondaire dont le foyer primitif se trouve dans l'estomac. C'est là en réalité, en quelque sorte, un diagnostic rétrospectif. Les péritonites chroniques, avec ou sans ascitc, pourront nécessiter un diagnostic différentiel du même ordre, puisqu'elles peuvent être confondues avec une carcinose généralisée du péritoine, et que par le siège de certaines indurations elles peuvent faire penser à l'existence d'une tumeur gastrique ou pylorique.

Toutes les tumeurs susceptibles de faire saillie à la région épigastrique, et quelquefois de comprimer le pylore, pounont simuler le cancer gastrique : ainsi les anévrysmes, les kystes, certains abcès par congestion, etc. Les anévrysmes font d'autant plus facilement penser au cancer qu'il n'est pas rare de voir des tumeurs épigastiiques, réellement cancéreuses, animées de battements communiqués par l'aorte. Le siège au-dessous du pylore ne suffit pas pour éloigner le diagnostic du cancer gastrique, puisqu'une tumeur maligne de la grande courbure peut entraîner l'estomac en bas vers le bassin, et simuler un cancer de l'intestin.

Anémies. Cachexies. L'anémie progressive, la cachexie chez une personne d'un âge mùr, un homme surtout, feront penser à l'existence d'un cancer, et par conséquent soupçonner la possibilité d'un cancer gastrique. L'existence de la dyspepsie, de vomissements et même d'hématémèses, justifie cette pensée. Il faut citer ainsi l'anémie pernicieuse progressive, la leucémie, la pseudoleucémie, la néphrite interstitielle.

Marche. Durée. Pronostic. Rien ne démontre la curabilité possible du cancer de l'estomac; une erreur do diagnostic parait seule expliquer les guérisons supposées. La mort survient plus ou moins rapidement après les péripéties variables que nous avons exposées. Le siège aux orifices, cardia ou pylore, est surtout ce qui donne à la maladie des allures différentes; il ajoute encore les dangers de l'inanition à ceux de la carcinose : ce siège comporte donc un pionostic plus grave encore à échéance plus rapprochée.

Quelle est la durée moyenne d'un cancer de l'estomac? Cette question est i\ peu près insoluble, si on la prend au pied de la lettre. En effet, on ne sait jamais à quel moment précis commence la lésion. Lebert donne une moyenne de treize à trente-six mois. Brinton donne comme minimum un mois, comme maximum trois ans; en moyenne un an. Peut-être la nature de la tumeur a-t-elle une grande influence sur son évolution (Hayem). M. Dujardin-lJeaumetz a présenté à la Société médicale des hôpitaux (1885) une série d'observations démontrant que le cancer pouvait durer notablement plus longtemps qu'on ne l'admet généralement; dans un cas, la durée avait été de trois ans, dans l'autre de cinq ans. M. Rendu avait dans son service un malade chez lequel il avait diagnostiqué un cancer de l'estomac cinq ans auparavant. Un ancien maire de Saint-Denis, dont M. Dujardin-Beaumetz a rapporté l'histoire, avait eu sept ans auparavant un vomissement de sang; on diagnostique un ulcère, il meurt, et l'on trouve un cancer à l'autopsie. Mais n'était-ce pas un cancer succédant à un ulcère simple, et de même chez cette femme qui présentait depuis sept à huit ans des signes de cancer du pylore, chez laquelle il s'était fait une guèrison apparente? À la mort, survenue par perforation, on trouva un cancer. Ces exemples, une fois de plus, font bien voir combien la question est difficile et complexe.

Traitemelnt. Le traitement médical du cancer de l'estomac, dans l'état

254 ESTOMAC (pathologie).

actuel de nos connaissances, ne paraît pas devoir être curateur, mais seulement palliatif. Ce n'est pas qu'on n'ait plusieurs fois prétendu guérir le cancer, et dans ces derniers temps encore on annonçait de merveilleux résultats du condurango très-employé en Allemagne, et considéré par beaucoup d'auteurs comme un excellent stomachique.

Le régime, et en particulier le régime lacté absolu, paraît être ce qu'il y a de mieux non pas tant contre le cancer lui-même que contre l'inanition et la cachexie. Le lait pris par petites quantités d'un coup est ce que les malades supportent le mieux. Sous son influence on voit quelquefois disparaître les vomissements, diminuer les douleurs et l'état général s'améliorer un peu. Avec le régime lacté il faut signaler les œufs, surtout pris dans du potage, et la viande finement hachée, qui n'a pas l'inconvénient de laisser de résidus qui surchargent l'estomac. Il faut du reste éviter soigneusement tous les aliments qui laissent un résidu abondant : les légumes verts, les féculents. Le pain ne doit être donné qu'en très-petite quantité.

L'absence d'acide chlorhydrique libre dans le suc gastrique a engagé à donner de l'acide chlorhydrique en nature aux cancéreux de l'estomac. 11 ne semble pas du reste que les nisultats soient aussi bons que l'on pouvait l'espérer (Boas, lîiegel). L'acide chlorhydrique devrait être donné, en tous cas, environ quinze à vingt minutes après l'ingestion alimentaire. Il faut en donner plus qu'on ne le fait habituellement, si l'on veut obtenir une acidité qui se rapproche de l'acidité normale du suc gastrique au moment de la digestion; il serait nécessaire, d'après Ewald et Riegel, de donner de 40 à 50 gouttes d'acide chlorhydrique, soit 8 à 10 gouttes de quart d'heure en quart d'heure. A cette dose, il peut être mal toléré. 11 est évident, du reste, qu'il faut tenir compte du genre d'alimentation employé; il en serait besoin surtout avec une alimentation azotée, que les malades supportent souvent très-mal.

Le lavage de l'estomac présente des dangers; l'introduction de la sonde peut •être une cause de perforation; dans les cas de tumeur limitée au pylore, avec une dilatation gastrique considérable et une stase abondante des matières alimentaires, l'évacuation de la surcharge alimentaire peut être indiquée.

Dans certaines circonstances : oblitération du cardia ou du pylore, les aliments ne pouvant parvenir dans le duodénum, il y aura menace d'inanition. Dans ces conditions, on pourra ordonner des lavements alimentaires, en particulier des lavements peptonisés. Voici une formule usitée par Jaccoud : bouillon, 250 grammes; vin, 120 grammes; jaunes d'oeuf numéro 2, peptone sèche de 4, 15 à 20 grammes.

La douleur, les hémorrhagies, fourniront des indications particulières.

Depuis quelques années on a tenté d'intervenir chirurgicalement dans le cancer du pylore, et la résection a été assez fréquemment pratiquée. Les résultats obtenus ne sont pas merveilleux : voici en effet les chiffres donnés par Mûrie (thèse de Paris, 1885) : 33 faits donnent 26 cas de mort pour 7 succès, dont 2 sont relatifs à des rétrécissements cicatriciels du pylore, consécutifs à un ulcère rond. Dans 5 cas, la guérison a été constatée au bout d'un an, sept mois, six mois, cinq semaines et quatre semaines. Sont-ce là des guérisons définitives? Il est permis d'en douter. Dans deux cas, cités parmi ceux qui se sont terminés par la mort, des malades remis de l'opération ellemême ont succombé à une récidive cancéreuse, l'un au bout de douze mois, l'autre au bout de quatre seulement.

ESTOMAC (bibliographie). 255

Des 24 autres cas mallieureux, 12 se sont terminés par la mort dans les douze heures; 2 autres dans les vingt-quatre heures; 2 autres entre vingt-quatre et quarante-huit heures; 7 du troisième au huitième jour. 12 fois le collapsus a été la cause de la mort. Les morts donneraient pour le cancer la proportion de 85 pour 100 environ; ce n'est guère encourageant. Billroth, il est vrai, au onzième congrès de la Société allemande de chirurgie, a déclaré être étonne de la rapidité avec laquelle se succédaient les résections du pylore; pour lui, on ne doit intervenir que dans les cas très-rai'es où la tumeur paraît nettement limitée, exempte d'adhérences trop considérahles; on doit faire une incision exploratrice et ne pas opérer ce qui est inopérahle. Pour ces derniers cas, on a inventé une opération spéciale qui a donné quelques mécomptes : la gastroentérostomie de Wofler, qui consiste à aboucher l'estomac avec le duodénum sans extirper la tumeur pyloriquc; dans quelques cas, l'alimentation a pu être reprise et permettre une survie plus ou moins longue.

Dans un cas de Czerny, cité par J. Maurer [Arch. f. hlin. Chimrgie, 1884), le malade opéré en juin 1881, présenté comme guéri en 1882, au Congrès de Wieshaden, est mort en janvier 1883, d'une péritonite cancéreuse. On ne peut donc pas, dans l'état actuel des choses, donner une place régulière à la résection du pylore dans le traitement du cancer de l'estomac; les dangers de l'opération sont trop grands et les chances de guérison du cancer trop problématiques. Albert Mathieu.

Bibliographie. — N. B. Nous n'essaierons pas de donner une bibliographie complète des maladies de l'estomac. En dehors des traités de pathologie interne et d'anatomie pathologique, et des dictionnaires, on trouvera des communications nombreuses insérées dans les bulletins de la Société anatomique et ceux de la Société médicale des hôpitaux. Nous donnerons seulement ici l'indication des travaux que nous avons consultés; d'autres sont signalés chemin faisant aux cours de l'article.

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ESTOR (J.-L. -Eugène). Célèbre chirurgien, né en 1796, à Montpellier, était le lils d'un professeur à l'Ecole pratique de Saint-Côme. Il fut successivement premier élève de l'École pratique, aide d'anatomie et interne des hôpitaux. En 1825, il couronna ses études par une thèse inaugurale intitulée : Essai sur les lésions traumatiques en général, ou plan de traumatologie méthodique, et renfermant la première indication de la voie que Yerneuil devait parcourir si brillamment. Les leçons particulières qu'il faisait à la Faculté de Montpellier attiraient un grand nombre d'auditeurs : aussi fut-il compris parmi les premiers agrégés qui furent créés à Montpellier. En 1858 il fut nommé à la nouvelle chaire d'opérations et d'appareils. Il avait déjà traduit alors le Traité des plaies de John Bell et publié un volume sur Y Anatomie médicale, traitant seulement de l'ostéologie et de la syndesmologie, « le meilleur traité et le plus complet, dit Grynfelt, au point de vue de l'anatomie descriptive, qui ait paru jusqu'ici » ; un Tableau des progrès récents de la chirurgie dans l'opération de la taille et un Discours sur le diagnostic chB-urgical. Dès ses premières publications, il se montra fulèle adepte de la doctrine liippocratique, à la suite de Hunter et de Delfiech, qu'il avait pris pour ses inspirateurs. Il était, comme eux et comme Bell, partisan de la réunion immédiate des plaies, mode de pansement aujourd'hui triomphant, grâce surtout à la méthode antiseptique.

Estor a publié un grand nombre d'excellents mémoires, que nous ne pouvons énumérer faute de place ; mentionnons cependant son dernier ouvrage : De l'application de Va7ialyse clinique à la pathologie chirurgicale, c^m est un traité de pathologie chirurgicale générale rédigé dans les idées de l'école de Montpellier.

Estor mourut en 1856.

Son fils, le professeur Alfred Estor, mort récemment en juillet 1886, a continué à Montpellier les traditions de la famille, tant par son enseignement que

ÉTAIN (chimie). 259

par ses remarquables ouvrages sur la chirurgie, la physiologie et Tanatomic pathologique. Il peut même être consirléré comme le fondateur, dans la Faculté de Montpellier, de renseignement de l'anatomie pathologique, et comme le vrai promoteur delà méthode expérimentale; l'un des premiers il apprécia le rôle des infiniment petits dans les phénomènes de la vie. Voy. sur Estor Montpellier médical, t. Vil, n" 2, 1886. " L. Un.

ESTRAGOIV. Nom vulgaire de VArtemisia Draniaicidus h., plante de la famille des Composées qu'on appelle également Serpentine, Dragone, Herbedragon, à cause de la forme de ses racines. C'est une herbe vivace dont les tiges grêles, rameuses, hautes de 6 à 10 décimètres, portent des feuilles alternes, linéaires-lancéolées, entières, glabi'es sur les deux faces. Ses capitules petits, globuleux, à fleurs jaunâtres, sont disposées en grappes paniculées au sommet de la tise ou des rameaux.

Originaire des bords de la mer Caspienne et des régions monlueuses de l'Europe orientale, l'Estragon est fréquemment cultivé dans les jardins potagers. Toutes ses parties ont une saveur acre et piquante et une odeur aromatique agréable. On lui attribue des propriétés stomachiques, apéritives, eraménagogues et antiscoibutiques. Ses feuilles fraîches et ses jeunes pousses sont employées communément comme assaisonnement dans les salades et pour aromatiser le vinaigre. On en retire, par distillation, une huile volatile verte, dite essence d'estragon, bouillant à 200-206 degrés, et composée d'anéthol, C^^H'^O, et d'une petite quantité d'un hydrocarbure très-volatil. Ed. Lef.

ESTREJCHER (Aloysius-Raphael). Médecin polonais, né à Cracovie le 21 juillet 1786, reçu docteur en 1807, occupa de 1809 à 1845 la chaire de zoologie et de botanique de Cracovie, fut de 1851 à 1855 recteur de l'Université et président de la Société des sciences, enfin mourut le 1" août 1852.

Les publications d'Estrejcher sont disséminées dans les recueils périodiques polonais. 11 envoya des rapports étendus sur la flore de la Pologne à Brignetti (deModène), à Mejer (de Kôiiigsberg), à de Candolle (de Genève), et rédigea la partie botanique de Wicloglowski, Histor.-topogr. Beschreibung der Wojwodschaft lirakau, et divers paragraphes du livre de Ko]lataj,{[/?ecAerc/«es sur Vorigine de la race humaine, 1842 (en polonais). L. ILx.

ÉSUIiE. Voij. Euphorbe.

ÉTABLISSEMEXTS I\SiALL'BRES. Voy. INSALUBRITÉ.

ÉTAIX. § I. Chimie. Sn (stannum) = 59. L'étain se trouve rarement dans la nature à l'état natif; généralement il se rencontre à l'état d'oxyde (cassitérite) ; souvent cristallisé dans les terrains primitifs, il est ordinairement accompagné d'arsenic, de tungstène, d'antimoine, de cuivre et de zinc. Les principaux gisements des minerais d'étain sont en Saxe, en Bohème, en Angleterre, dans le comté de Cornouailles, et dans les Indes.

Purification. L'étain du commerce n'est jamais absolument pur et renferme toujours de petites quantités d'arsenic et quelques métaux étrangers; cependant l'étain de Banca et de Malacca approche de la pureté parfaite. Pour l'obtenir chimiquement pur, on le traite par l'acide azotique qui le transforme

260 ÉTAIN (chimie)

en acide stannique insoluble et qui dissout les métaux étrangers. On lave l'acide stannique avec l'acide chlorliydrique étendu, puis on le réduit à l'état métallique en le chauffant avec du charbon pulvérisé dans un creuset brasqué.

Propriétés. L'élaiii pur est un métal presque aussi blanc et aussi éclatant que l'argent, une couleur bleuâtre tirant sur le gris serait un indice de la présence de métaux étrangers. Il possède une certaine saveur et une odeur caractéristique surtout quand on le tient pendant quelque temps entre les doigts. 11 est très-malléable, surtout à la température de 100 degrés ; on peut, par le battage, le réduire en feuilles très-minces, mais il a peu de ténacité; un fil de 2 millimètres se rompt sous une charge de 27 kilogrammes. Il possède une texture cristalline qui fait que, lorsqu'on courne une tige d'étain, on entend un bruit particulier, une espèce de craquement que l'on appelle cri de Vétain. Ce bruit est produit par les parties cristallines qui frottent les unes sur les autres. En même temps ce frottement produit une élévation de la température sensible à la main à l'endroit où a lieu la courbure.

L'étain entre en fusion à 238 degrés et se solidifie à 225 degrés. 11 ne se volatilise pas sensiblement ; à la chaleur blanche il émet seulement des vapeurs peu abondantes. On met facilement en évidence la texture cristalline de l'étain en attaquant la surface par un acide qui enlève la pellicule extérieure. Cette surface paraît alors moirée par des réflexions que la lumière subit sur les tranches des feuillets cristallins mis à nu par l'acide. L'étain impur ne cristallise pas facik'Uient, mais on peut obtenir des cristaux d'élain par le refroidissement lent de l'étain pur fondu. Ces cristaux appartiennent au système régulier, en forme de tables quadrangulaires striées. Par l'électrolyse du protochlorure d'étain on obtient au pôle négatif de longs prismes à 8 pans brillants d'étain cristallisé. Densité de l'étain fondu = 7,285, de l'étain laminé = 7,293, de l'étain en cristaux = 7,10.

La malléabilité de l'étain s'oppose à sa pulvérisation sous le pilon, mais on le réduit facilement en limaille. Pour l'avoir en poudre, on verse de l'étain fondu dans un mortier de fer chauffé et on le triture avec du sel marin jusqu'à refroidissement. Le sel est enlevé par l'eau bouillante, et les différentes grosseurs de la poudre sont séparées par le tamisage.

A la température ordinaire, l'étain ne s'altère pas sensiblement à l'air, mais, s'il est maintenu en fusion pendant quelque temps, il se couvre rapidement d'une pellicule grise, qui est un mélange de protoxyde d'étain et d'acide stannique; à une température plus élevée, l'oxydation marche plus rapidement; à la chaleur blanche il y a une véritable combustion avec flamme blanche. A la chaleur rouge il décompose la vapeur d'eau, il y a formation d'acide stannique avec dégagement d'hydrogène.

L'acide chlorhydrique concentré dissout facilement l'étain avec dégagement d'hydrogène; il y a formation du protochlorure d'étain. L'acide sulfurique étendu n'attaque l'étain que très-lentement ; il se forme du sulfate de protoxyde d'étain avec dégagement d'hydrogène; concentré et chaud, l'acide sulfurique attaque vivement l'étain; il se dégage de l'acide sulfureux et il y a dépôt de soufre. L'acide azotique ordinaire attaque vivement l'étain, mais il ne le dissout pas ; il se forme de l'acide métastannique insoluble avec un dégagement abondant de vapeur nitreuse avec l'acide azotique étendu, il y a encore formation d'acide méta-stannique, mais il ne se dégage plus aucun gaz, car, l'eau et l'acide azotique étant décomposés simultanément, il y a dégagement d'hydrogène d'une

ÉTAIN (chimie). 26f

part et de bioxyde d'azote de l'autre. Ces gaz se trouvant en contact forment de l'ammoniaque et, par suite, de l'azotate d'ammoniaque et de l'eau. L'acide azotique fumant ou monohydraté n'attaque pas l'étain, et ce métal y conserve son brillant métallique, mais en ajoutant quelques gouttes d'eau dans l'acide l'attaque se fait avec une violence telle que le [liquide est souvent projeté au dehors du vase par le dégagement subit du gaz.

Alliages. L'étain forme des alliages avec la plupart des métaux qu'il rend moins malléables ; en général, la densité de ces alliages est plus forte que celle du métal le plus dense. Souvent aussi la fusibilité de l'alliage est à une température plus basse que celle du métal le plus fusible {voy. pour les alliages de l'étain le mot Alliages).

Oxydes. Il existe deux combinaisons bien définies de l'étain avec l'oxygène: le protoxyde, SnO, et le bioxyde, SnO^ Ce dernier peut se combiner avec le protoxyde et former ainsi plusieurs oxydes intermédiaires.

Pvotoxijde (l'étain. SnO. Cet oxyde existe à l'état hydraté et à l'état anhydre. L'hydrate stanneux,SnO,HO, s'obtient en décomposant par le carbonate d'ammoniaque une dissolution de protochlorure d'étain ; l'acide carbonique se dégage et il se forme un précipité blanc de protoxyde hydraté. La chaleur lui fait perdre son eau d'hydratation et le change en protoxyde anhydie.

L'hydrate stanneux se dissout forcément dans les acides. Il se dissout aussi dans les alcalis, la chaux, la baryte. Mais la combinaison avec ces bases ne peut pas être obtenue à l'état solide, ces solutions sont instables, car sous l'influence de la chaleur elles laissent déposer l'hydrate dissous à l'état anhydre : on ne peut donc pas isoler un stannite alcalin.

Oxyde d'étain anhydre. Cet oxyde se présente sous trois états isomériques différents; suivant son mode de préparation, il est noir, brun olive ou rouge. On obtient la variété noire en faisant bouillir pendant quelque temps le précipité d'hydrate blanc dans la liqueur qui lui a donné naissance. On obtient la même variété à l'état cristallisé, en évaporant dans le vide une solution d'hydrate dans la potasse caustique. Lorsqu'on chauffe l'oxyde noir à la température de 2.50 degrés, il décrépite, augmente de volume, et se change en une foule de petites lamelles d'une couleur brun olive. On peut obtenir immédiatement cette modification en faisant bouillir l'hydrate stanneux avec un excès d'ammoniaque. Enfin la variété rouge est obtenue en décomposant le protochlorure d'étain par de l'ammoniaque en excès, faisant bouillir la liqueur pendant quelques instantpuis l'évaporant à une douce chaleur. Sous l'influence du chlorhydrate d'am moniaque qui s'est formé le protoxyde d'étain se change en petits grains d'un beau rouge vermillon, l'oxyde rouge se transforme en oxyde olivâtre, par le frottement d'un corps dur.

Bioxyde d' étain ou acide stannique. Il existe deux modifications de l'acide stannique qui se distinguent nettement par leurs propriétés chimiques : Vacide stannique, SnO-, 2H0,elV acide métastanniqice, Sn^O^°,\0l]O. On obtient le premier en décomposant le perchlorure d'étain par l'eau, ou la dissolution d'un stannate alcalin par un acide. C'est un précipité blanc, gélatineux, qui se dissout facilement dans les acides, tandis que l'acide métastannique y est insoluble. Une élévation même légère de la température le fait passer à l'état d'acide métastannique.

L'acide stannique se combine facilement avec les alcalis pour former des sels solubles. Une dissolution de stannate de potasse ou de soude évaporée dans le

262 ÉTAIN (ciiishe).

vide donne de beaux cristaux transparents qui ont pour formule SnO"-KO,4HO. On obtient le même stannalc en chauffant de l'acide métastannique avec un grand excès de potasse caustique, Tacide métastannique se transforme alors en acide stannique.

L'acide métastannique se trouve dans la nature sous la forme de beaux cristaux très-brillants, ordinairement d'un brun foncé : la cassitérile. Il se produit par l'action de l'acide azotique sur l'étain: il se forme une poudre blanche qui est un hydrate d'iicide métastannique, mais la calcination lui fait perdre son eau d'hydratation. L'acide hydrate a pour formule, S/r'O'", 10110, c'est donc un acide polyslanniquc. Il est insoluble dans l'acide azotique et l'acide clilorhydrique étendu. L'acide chlorhydrique concentré le transforme en bichlorure d'étain.

L'acide métastannique se combine facilement avec les alcalis pour former des sels solubles. Le métastannalc de potasse ne cristallise pas par l'évaporatiun de sa solution aqueuse, ou obtient seulement un résidu yommeux, mais en ajoutant peu à peu des fragments de potasse à la solution, le sel se dépose sous forme de croûtes cristallines. L'acide métastannique fondu avec un excès de potasse se transforme en acide stannique.

Les stannales et les métastannates alcalins sont solubles, les sels formés avec les autres oxydes métalliques sont insolubles et peuvent être obtenus par double décomposition.

Sulfures d'étain. Il en existe deux : le protosulfure, SnS, et le himlfure, SnS*.

On obtient le protosulfure en décomposant une solution de protochlorure d'étain par l'hydrogène sulfuré. Le précipité est d'un brun foncé presque noir. On le prépare encore en chauffant au rouge, dans un creuset de terre, un mélange de limaille d'étain et de soufre. Dans cette première opération, tout rétain ne se combine pas avec le soufre ; il est nécessaire de pulvériser le produit de la première opération et de le chauffer avec une nouvelle quantité de soufre. L'excès de soufre se volatilise et on obtient ainsi une masse d'un gris foncé, à larges lames très-brillantes.

L'acide chlorhydrique concentré dissout le protosulfure d'étain avec dégagement d'acide sulfhydrique ; cependant un petit excès d'acide chlorhydrique dans une solution très-étendue d'un sel d'étain n'empêche pas l'étain d'être précipité en entier à l'état de sulfure par l'hydrogène sulfuré.

Bisulfure d'étain. On l'obtient à l'état amorphe en précipitant le perchlorure d'étain par l'acide hydrique; ainsi obtenu, il est d'un jaune sale, insoluble dans l'eau et soluble dans les alcalis et les monosulfures alcalins : les acides le précipitent de cette solution. On l'obtient en lamelles cristallines très-brillantes, d'un beau jaune d'or, en faisant passer à travers un tube de porcelaine chauffé au rouge le gaz sulfhydrique et des vapeurs de perchlorure d'étain.

Préparé par la voie sèche, il porte le nom d'or mussif et sert pour bronzer le bois et enduire les coussins de la machine électrique. On obtient ce produit de la manière suivante : On forme un amalgame avec 12 parties d'étain et

6 parties de mercure ; on mélange cet amalgame après l'avoir pulvérisé avec

7 parties de fleurs de soufre et 6 parties de sel ammoniac pulvérisé. On place le mélange dans un matras à long col disposé dans un bain de sable et on élève lentement et graduellement la température jusqu'au rouge sombre, on le maintient à cette température jusqu'à ce qu'il ne se produise plus de vapeurs blanches. Par la réaction il se forme des produits multiples : du soufre, du

ËTAIN (chimie). 263

sulfure de mercure, du sel ammoniac et du chlorure d'étain yiennent se condenser dans le col du matras; l'or mussif reste au fond, sous la forme d'une masse légère brillante, formée par la réunion d'une foule de lamelles cristallines d'un jaune d'or. La théorie de la réaction paraît assez complexe. Le mercure sert à diviser l'étain qui, chauffé à une température peu élevée avec le soufre, se change en bisulfure, mais ce bisulfure est amorphe et perd, à une température plus élevée, la moitié de son soufre; le sel ammoniac est là pour régler la température et la maintenir à un point fixe, car en se volatilisant au-dessous du rouge sombre il absorbe de la chaleur latente.

Le bisulfure d'étain se dissout facilement dans les monosulfures alcalins. Il se forme alors un snlfosel dans lequel le sulfure d'étain joue le rôle d'iicide et le sulfure de potassium le rôle de base. Le sulfostannate de potassium peut être obtenu en cristaux incolores d'une couleur jaunâtre, très-solubles, durs, en évaporant dans le vide une solution de bisulfure d'étain dans du monosulfure de potassium.

Chlorures d'élain. L'étain forme avec le chlorure deux combinaisons : le protochlorure ou chlorure stanneux, SnCl, et le bichlorure ou cblorure stannique SnCl-.

On obtient le chlorure stanneux en faisant dissoudre de l'étain en groseilles dans de l'acide clilorhydrique concentré; il se forme du protochinrure d'étain et l'hydrogène se dégage; en évaporant la solution jusqu'à ce qu'elle marque 72 degrés Baume, on obtient par le refroidissement le sel cristallisé. Les cristaux ont pour formule : SnCU^HO. Ils se dissolvent facilement dans une petite quantité d'eau, mais une plus grande quantité les décompose et en précipite un oxycblorure insoluble.

En chauffant le chlorure stanneux cristallisé dans une cornue, il abandonne facilement son eau de cristallisation, mais une partie de cette eau se décompose en même temps; il se forme de l'acide clilorhydrique qui se dégage, et del'oxychlorure. En élevant ensuite la température jusqu'au rouge, le protochlorure non altéré distille à l'état anhydre. On peut encore l'obtenir à l'état anhydre en traitant à chaud l'étain par le gaz acide chlorhydrique sec.

Le chlorure stanneux se combine facilement avec les chlorures alcalins, il se forme des chlorures doubles qui cristallisent facilement.

Bichlorure d'étain. SnCl-. Liqueur fumante de Lihavins. Le bichlorure d'étain se prépare directement par l'action du chlore sec sur l'étain. On place de l'étain en grenailles dans une cornue tubulée munie d'un récipient bien refroidi, et on fait arriver un courant de chlore sec par la tubulure. L'étain se combine immédiatement avec le chlore, et en chauffant légèrement le chlorure passe à la distillation sous la forme d'un liquide qui se condense dans le récipient. Ce liquide est coloré en jaune par un excès de chlore qu'il renferme en dissolution, il faut le redistiller sur de l'étain qui lui enlève l'excès de chlore, et qui n'attaque pas le bichlorure anhydre. Libavius le préparait en distillant dans une cornue de verre \ partie d'étain en limaille et 5 parties de sublimé corrosif.

Le bichlorure d'étain forme un liquide incolore, émettant au contact de Tair d'épaisses fumées blanches, ce qui provient de ce que les vapeurs du bichlorure anhydre se combinant avec l'humidité atmosphérique forment un hydrate dont la tension de vapeur est bien moindre que celle du bichlorure anhydre, sa densité est de 2,28, il entre en ébullition à 120 degrés, la densité

20i ÉTÂIN (chimie).

de la vapeur = 9,2. Quelques gouttes d'eau versées dans le bichlorure anhydre donnent un bruit semblable à celui que produit un fer rouge plongé dans l'eau. Le percblorure s'hydrate et se prend en une masse cristalline solide, qui renferme 5 équivalents d'eau d'hydratation. Cet hydrate se dissout dans une petite quantité d'eau, mais une plus grande quantité d'eau le décompose, il se forme de l'acide chlorhydrique, et de l'acide stannique hydraté se précipite. La présence d'un excès d'acide chlorhydrique empêche cette décomposition On ne peut pas priver le chlorure stannique hydraté de son eau par la chaleur, car chauffé il se décompose, en même temps que l'eau, en acide chlorhydrique et en acide métastannique ; mais, si on le chauffe avec de l'acide sulfurique concentré, il lui abandonne son eau, et le percblorure anhydre distille.

Le bichlorure d'étain se combine avec un grand nombre de chlorures métalliques. Ces doubles chlorures, formés de 1 équivalent de chlorure stannique et de \ équivalent de l'autre chlorure métallique, cristallisent facilement.

Bromures d'étain. 11 en existe deux : le protobromure, SnBr, et le bibromure d'étain, SnBr-. Leur préparation est semblable à celle des chlorures correspondants. Le protochlorure obtenu par l'action de l'acide bromhydrique cristallise en prismes hexagonaux incolores. Le bihromure obtenu par l'action directe du brome sur l'élain ou sur le prolobromure est solide et incolore; fusible à 59 degrés, soluble dans l'eau, et volatil, on peut le distiller dans une cornue. 11 se combine avec l'élher et forme avec lui des cristaux incolores et déliquescents.

lodures d'étain. On en connaît deux : le protoiodure, Snl, et le biiodure, SnP. Le protoiodure s'obtient en traitant l'étain par l'acide iodliydrique; ou bien en chauffant 1 équivalent d'étain en grenailles avec 1 équivalent d'iode; ou encore en plaçant sons l'eau de l'étain et de l'iode. Il est un peu soluble dans l'eau qui l'abondance, par évaporatiou, en beaux cristaux rouges renfermant 2 équivalents d'eau de cristallisation. 11 est volatil, distille à la température du rouge sombre, il forme une masse cristalline d'un rouge vif. Il se combine facilement avec les iodures alcalins, pour former des iodures doubles qui cristallisent facilement.

lodure stannique. SnP. Pour le préparer on place de la limaille d'étain, 1 équivalent dans du sulfure de carbone, et on y ajoute peu à peu 2 équivalents d'iode. La combinaison a lieu avec élévation de température, le sulfure de carbone se volatilise et laisse l'iodure stannique à l'état de cristaux octaédriques rouge foncé, fusibles à 140 degrés et volatils à 295 degrés. Il est soluble dans l'alcool, l'éther, le chloroforme, la benzine et le sulfure de carbone; l'eau le décompose en acide iodhydrique et en acide stannique. 11 ne forme aucune combinaison avec les iodures alcalins] ni avec les oxydes d'étain. Il forme avec l'ammoniaque trois combinaisons, dont l'une est jaune et les deux autres incolores; ces combinaisons sont volatiles et décomposables par l'eau.

Sels d'étain. Les acides minéraux se combinent avec les oxydes d'étain pour former des sels stanneux et stanniques, mais ces derniers ne doivent être considérés que comme des dissolutions de l'oxyde stannique. Les sels stanneux sont incoloi'es lorsque l'acide lui-même est incolore: ils rougissent toujours fortement le tournesol. Ils sont, en général, solubles dans une petite quantité d'eau, mais ils se décomposent lorsque la quantité d'eau ajoutée est plus grande.

Les alcalis caustiques les précipitent en blanc, un excès de réactif redissout le précipité, mais, si l'on fait bouillir la liqueur, ! 'oxyde stanneux anhydre se

ÉTAIN (chimie). 265

précipite sous la forme d'une poudre noire. L'ammoniaque les pre'cipite également en blanc, mais le précipité est insoluble dans un excès d'ammoniaque.

Azotate stanneux. 11 est très-peu stable ; on l'obtient à l'état de dissolution, on traite l'iiydrate de protoxyde d'étain par de l'acide azotique étendu. Mais, si l'on veut évaporer la solution, même à froid, il se forme de l'acide métastanniquc qui se dépose. On peut l'obtenir encore en traitant l'étain par de l'acide azotique très-étendu, il se produit en même temps de l'azotate d'ammoniaque; cette solution se décompose également par la concentration.

Sulfate stanneux. On l'obtient en dissolvant à ciiaud de l'iiydrafe stanneux dans de l'acide sulfurique étendu. Par le refroidissement il se dépose en lamelles cristallines nacrées. La clialeur le décompose en acide sulfureux et en acide stannique. 11 se combine avec les sulfates alcalins, et forme avec eux des sels doubles facilement cristallisables.

Chlorate stanneux et bromate stanneux. Ces sels ne s'obtiennent qu'en dissolution à une basse température ; par une élévation de la température ils se décomposent en produisant des détonnations au sein du liquide.

Phosphate stanneux. Ce sel est insoluble dans l'eau et est beaucoup plus stable que les autres sels d'étain; une température de 100 degrés ne le décompose pas; l'eau même bouillante ne le décompose pas non plus. On le prépare en décomposant le cidorure stanneux par le pbosphate de soude.

Caractères dlstinctifs des sels d'étain. Tous les composés de l'étain peuvent être reconnus au chalumeau. On les mêle à du carbonate de soude, un peu de borax et un peu de cyanure de potassium, et on les chauffe, à la llamme de réduction, sur du charbon; on obtient ainsi un globule d'étain métallique, sans que le point du charbon chauffé soit entouré d'aucune auréole, comme cela arriverait pour le plomb, par exemple. On fait dissoudre les globules dans l'acide chlorhydrique, et la solution doit présenter toutes les réactions des sels stanneux que nous allons énumérer ci-après.

Réaction des sels stanneux. Potasse et soude, précipité blanc, solnble dans un excès duréactil'; la solution saturée chaulfée laisse précipiter le protoxyde noir anhydre d'étain. — Ammoniaque : précipité blanc insoluble dans un excès de réactif. — Carbonate alcalbi : dégagement d'acide carbonique et précipité blanc insoluble dans un excès de réactif. — Hydrogène sidfuré : précipité brun foncé, pres({ue noir, de protosulfure d'étain, soluble dans les monosulfures alcalins et les alcalis caustiques, et soluble aussi dans l'acide chlorhydrique bouillant. — Bichlorure de mercure : réduction de ce chlorure d'abord à l'état de calomel, puis à l'état de mercure métallique (réaction caractéristique).

Zinc métallique. Des lames de zinc plongées dans une solution d'un sel stanneux se recouvrent bientôt d'un dépôt spongieux d'étain métallique.

Réactions des sels stanniqiies. Les solutions des sels stannlques ont toujours une forte réaction acide. Une grande quantité d'eau les décompose en bioxyde d'étain hydraté. Potasse, soude et ammoniaque : précipité blanc, soluble dans un excès de réactif. La solution portée à l'ébullition ne laisse pas déposer de précipité noir, comme cela a lieu pour les sels stanneux. — Carbonates alcalins : dégagement d'acide carbonique, et précipité blanc insoluble dans un excès de réactif. Hydrogène sulfuré : Précipité jaune sale qui ne paraît pas immédiatement; les monosulfures alcalins produisent le même précipité de bisulfure d'étain; le précipité est soluble dans les monosulfures alcalins. — Chlorure d'or : le chlorure d'or ne précipite pas les sels stanniques, mais, versé

266 ÉTAIN (emploi).

dans une solution Irès-étondue d'un mélange de chlorure stanneux, il donne un précipité pourpre appelé po?/rpre de Casxins.

Doiiage de Vétain. L'étain est toujours dosé à l'étal d'acide staunicpie anhydre. Quand par l'un des moyens indiqués ci-dessus on l'a réduit à cet état, on le calcine et on le pèse; le poids trouve multi|)lié par 0,7867 donne le poids de l'étain. Quolquefois on le précipite à l'état de sulfure; le sulfure, arrosé de quelques gouttes d'acide azotique, est grillé dans une capsule de platine, le grillage le transforme en acide stannique. On calcine et on pèse. Pour reconnaître de petites quantités de plomb dans l'étain, on traite 1 gramme de cet alliage en limaille par de l'acide azotique étendu de son volume d'eau. On fait bouillir; la liqueur filtrée renferme tout le plomb à l'état d'azotaie; additionnée d'iodui'e de potassium, elle donne un précipité jaune d'iodure de plomb même si l'étain ne renferme que 0,0001 de plomb.

Métallurgie de rétain. Le seul minerai d'étain est l'acide stannique anhydre ou cassitérite, iî se rencontre au milieu de roches granitiques en petits fdons ou filets irréguliers. Souvent aussi on le trouve dans les sables désagrégés provenant de la destruction des mêmes roches. Ces roches stannifères sont bocardécs, et les sables stannifères sont lavés. La densité de l'oxyde d'étain étant beaucoup plus gi'ande que celle de la gangue, ce lavage se fait avec la plus grande facilité. L'oxyde d'étain renfermé dans le minerai n'est pas pur, il est accompagné de quelques minerais métallifères très-denses, tels que des sidfures, des arséniosul jures et des oxydes de fer, de cuivre, etc. Par le grillage que l'on fait subir au minerai l'oxyde d'étain n'est pas altéré, les sulfures et arséniosulfures s'oxydent partiellement et se désagrègent. En soumettant de nouveau le minerai au bocardage, les matières désagrégées se pulvérisent, tandis que l'oxyde d'étain n'est pas changé; des lavages le débarrassent de ces matières étrangères.

L'extraction du métal de son oxyde est très-simple. On fond le minerai avec du charbon dans un fourneau à manche. La sole du fourneau est formée d'une pierre granitique, présentant vers la partie antérieure du fourneau une pente assez rapide. Les matières fondues s'écoulent dans un creuset brasqué extérieur, muni à sa partie inférieure d'un trou de coulée qui débouche dans une marmite en fonte. L'oxyde d'étain est réduit, et le métal se rend avec les scories fondues dans le creuset. On enlève ces scories de temps en temps, et, quand le creuset est rempli de métal fondu, on débouche le trou de coulée, et l'étain se rend dans la marmite en fonte. On l'y agite à plusieurs reprises avec des bâtons eu bois vert qui se carbonise en partie ; il en résulte un bouillonnement dû au dégagement du gaz qui fait monter h la surface les graisses disséminées dans la matière, en même temps qu'il réduit l'oxyde d'étain qui s'était dissous. Quand le métal n'a plus que quelques degrés au-dessus de son point de fusion, on le coule dans des moules. L'étain des couches supérieures est le plus pur; celui qui se trouve au fond de la chaudière renferme la plus grande partie des métaux étrangers. Cet étain impur est soumis à un affinage appelé liquation; cette opération consiste à chauffer très-lentement le métal sur la sole d'un fourneau à réverbère qui est inclinée vers le trou de coulée. L'étain pur fond le premier et s'écoule en dehors du fourneau. Il reste sur la sole un alliage d'étain avec les métaux étrangers. Lctz.

§ 11. Emploi. I. Toxicologie. L'étain pur, dit-on, ne présente pas d'action

ÉTAIN (emploi). 267

toxique. Ce qui a pu faire croire à sa nocuité, disent les auteurs, c'est que fréquemment il renferme de l'arsenic, du plomb ou de l'antimoine. On s'en sert donc s;ins inconvénient, selon eux, sous forme de feuilles, pour envelopper des denrées alimentaires, chocolat, vanille, etc., et on l'emploie précisément comme préservatif dans l'étamage des métaux considérés comme toxiques, des ustensiles de cuivre entre autres {voy. Étamage) .

L'étain métallique n'est pas toxique parce qu'il est difficilement oxydable et ne se dissout pas dans le suc gastrique et intestinal. A l'élat de combinaison, il n'en est plus de même.

D'après Orfila, l'oxyde d'étain et surtout les chlorures seraient toxiques; Schubarth nie la toxicité de l'oxyde ; c'est peut-être une question de dissolvants, selon qu'ils existent ou n'existent pas dans le suc gastrique de tels ou tels animaux. D'après des expériences récentes, des cobayes supportent 25 milligrammes d'hydrate stanneux, tandis que 50 milligrammes suflisent pour les tuer dans les vingt-quatre heures. Sur des animaux très-vigoureux de la même espèce la dose mortelle est plus élevée encore.

L'action toxi<jue des chlorures d'étain n'est contestée par personne. On a observé des empoisonnements chez l'homme; on a pu prendre du proto-chlorure d'étain pour du chlorure de sodium; le même chlorure et le perchlorure servant dans l'industrie, surtout dans la teinture, sont à la disposition des ouvriers; cependant les empoisonnements criminels et les suicides par ces corps sont bien rares. Quoi qu'il en soit, 6 décigrammes à 1 gramme de chlorure stanneux suffisent pour provoquer des phénomènes gastro-intestinaux plus ou moins graves; l'action diffère du reste selon que le poison est pris ou non en même temps que les aliments. Voici les symptômes généralement observés : vomissements, douleurs violentes dans la région épigastrique avec irradiations vers l'abdomen, selles abondantes, soif vive, angoisses, pouls faible, petit, fréquent, mouvements spasmodiques des muscles de la face et des extrémités, parfois paralysie et délire; la mort termine généralement la scène. A l'autopsie, on trouve les signes ordinaires des poisons corrosifs ; l'œsophage est injecté de sang, la muqueuse de l'intestin et des premières portions de l'intestin hyperémiée, tuméfiée et plus ou moins durcie.

Voilà pour le chlorure. L'action des autres combinaisons d'étain sur l'organisme est moins bien connue.

Le sulfure (or mussif), autrefois employé en médecine comme vermifuge, ne paraît pas présenter d'inconvénient; il n'a jamais été question d'empoisonnement par ce composé.

White {Archiv fur experim. Pathologie, Bd. XllI, p. 33, 1880) a fait des expériences avec quelques composés d'étain. Il a constaté la toxicité de l'acétate de triéthyle stannlé, Sii(C^H*)^(C^H''0-), 2,5 milligr. de ce corps injectés dans les veines d'une grenouille entraînent sa mort au bout de huit à dix heures ; 5 milligrammes injectés à un lapin ne le tuent qu'au bout de trois jours.

Déjà les vapeurs d'acétate de triéthyle stannié* provoquent des maux de tète, des nausées, une faiblesse générale et de la diarrhée. Les manifestations toxiques portent particulièrement sur l'appareil digestif et le système nerveux. On remarque du malaise, des vomissements, de la soif, des coliques violentes, des

* Il est d'observation générale que les combinaisons éthyliques et méthyliques des métaux sont plus actives que les autres combinaisons de ces mêmes métaux et que les symptômes caractéristiques font leur apparition de meilleur heure.

268 ÉTAIN (emploi).

diarrhées profuses ; à l'autopsie, on trouve l'intestin congestionné ; l'estomac et le duodénum sont le siège d'une hyperémie intense. Ces phénomènes d'irritation gastro-intestinale se remarquent surtout chez le chien ; ils sont moins vifs chez le lapin, qui ne présente guère que de la diarrhée.

Du côté du système nerveux les symptômes paralytiques prédominent : c'est de la faiblesse des membres postérieurs, de la difficulté des mouvements; l'excitabilité électrique des muscles diminue, des tremblements agitent le corps ; on remarque tous les signes d'une affection de la moelle. La mort arrive dans l'asphyxie, accompagnée souvent de convulsions.

La quantité d'urine est diminuée, sa densité plus élevée ; on y retrouve l'étain en forte proportion.

Chez les grenouilles l'acétate de triéthyle stannié détermine la paralysie des muscles striés.

L'action sur l'organisme du tartrate d'oxyde d'étain et de soude est analogue; mais il faut une dose plus forte, 20 à 25 milligrammes en injection veineuse. Il en est de même, selon White, de l'acétate d'étain. Il en résulterait que les accidents observés quelquefois après l'emploi d'ustensiles étamés seraient au moins en partie attribuables à l'étain, attaqué par les aliments acides, ceux dans la préparation desqiu^ls entrent le vin, le vinaigre, etc.

Tout récemment deux auteurs allemands, E. Ungar et G. Bodlander, ont repris la question {Zeitschrift fur Hygiène, Bd. 11, p. 241, 1887). Ils ont constaté que les aliments de conserve, les asperges en particulier, renferment de l'étain, et que celui-ci ne s'y trouve ni à l'état métallique ni à l'état de sel soluble, mais en combinaison stable, à peine soluble, avec les aliments conservés. Bien entendu, il ne saurait être question d'une action irritante ou caustique locale; celle-ci ne saurait expliquer les symptômes gastro-intestinaux graves signalés par un grand nombre d'auteurs. Ungar et Bodlander ont constaté qu'une partie de l'étain contenu dans les conserves passe dans la circulalion ; ils ont fait des expériences sur des animaux à sang froid, sur des lapins, des chiens, descbats; ils leur injectaient ou faisaient ingérer du tartrate d'oxyde d'étain et de soude ; les animaux succombaient après avoir présenté des symptômes graves de paralysie, des troubles profonds de la sensibilité et de la luilrition. Dès lors on conçoit que chez l'homme soumis à un usage prolongé de conserves, comme pendant un voyage maritime au long cours, ou pendant une campagne, des symptômes d'intoxication chronique par l'étain puissent se présenter; ce seront des troubles légers dans les sphères de la motilité et de la sensibilité, un certain degré d'affaiblissement et d'amaigrissement, de l'anémie et quelques autres symptômes plus ou moins nets qui attirent l'attention du médecin prévenu. Ce qui fait que jusqu'à ce jour ces symptômes ont passé plus ou moins inaperçus, c'est que l'usage des conserves ne s'est vulgarisé que depuis peu d'années, et que dans les grandes expéditions les causes de maladies sont si multiples qu'il n'est pas étonnant que celle-ci ait pu échapper à l'attention.

Ce que nous venons de dire des boîtes à conserves s'applique évidemment aux vases et réservoirs en étain ou élamés, destinés à renfermer des aliments ou liquides. Il convient de ne pas les conserver trop longtemps dans ces récipients, surtout s'il s'agit de boissons acides.

Recherche toxicologique de Vétain. La recherche de l'étain se fait suivant la méthode générale appliquée aux poisons métalliques; on recueille les matières

ETAMAGE. 209

vomies et celles qui sont reste'es dans les voies digestives, on prépare pour l'examen les tissus du canal digestif, du foie, de la rate, etc., on recueille l'urine. Les matières organiques sont détruites par le chlorate de potasse et l'acide chlorhydrique; le liquide résultant de ce traitement renferme du chlorure stannique qui est volatil : l'opération doit donc se faire dans une cornue. On fuit passer ensuite du gaz acide sulfhydriquc qui détermine un précipité jaune pâle de bisulfure d'étain que ses réactions permettent de distinguer du sulfure d'arsenic. Le sulfure d'étain chauffé avec le nitrate de potassium se transforme en stannate soluble; calciné avec le nitrate de sodium, il donne au contraire du stannate insoluble. Ces stannates, dissous dans l'acide sulfurique et placés dans l'appareil de Marsh, ne produisent pas les effets de l'arsenic et de l'antimoine.

On peut encore appliquer à la recherche toxicologique de l'étain, (jui est peu volatil, un procédé plus expéditif. La matière organique est détruite par le feu et le charbon pulvérisé obtenu est traité par le cyanure de potassium, qui donne de l'élain métallique, ou bien par l'acide chlorhydrique, qui fournit du chlorure stanneux; dans ce cas, on reprend par l'eau distillée et l'on emploie les réactifs ordinaires de l'étain.

II. Thérapeutique. Les préparations d'étain sont tombées dans l'oubli. Jadis ce métal jouissait d'une grande réputation comme vermifuge; seules les préparations mercurielles lui étaient considérées comme supérieures. Dès le milieu du dix-septième siècle la limaille (Vé tain, encore appelée -poudre d'étain philosophique, était donnée comme vermifuge; elle entrait dans Vélectuaire vermifuge de Spielmann (limaille et miel à p:irtics égales) ; Rudolphi la prescrivait à la dose maximum de 50 grammes dans un sirop pour expulser le taenia. V amalgame d'étain, composé de 5 parties d'étain pour 1 partie de mercure et obtenu par fusion, puis pulvérisé, servait également comme vermifuge. La poudre vermifuge de Brugnatelli n'était autre chose que du sulfure d'étain; on l'employait comme ténicide. Enfin le chlorure stanneux a été signalé comme vermifuge et purgatif violent, et même comme contre-poison du sublimé qu'il ramène à l'état de calomel. Evans a proposé Y amalgame d'étain et de cadmium comme obturateur des dents cariées.

La solution de chlorure stannique 'ilS ^oar 590 d'eau distillée a été employée par Nauche pour le pansement des ulcères cancéreux ; on en prépare encore une pommade destinée au même usage. On prend 5 à 10 grammes de chlorure stannique pour 30 grammes d'axonge; on l'emploie en huit doses, une par jour, en frictions. L. Hahn.

ÉTAMA.6E. L'étamage consiste dans l'application sur des métaux facilement altérables d'une couche protectrice d'étain pur ou allié à une certaine quantité de plorab ou de zinc. Ainsi on étame le fer pour l'empêcher de rouiller à l'air humide; de même on étame les ustensiles en fer ou en cuivre pour les empêcher d'être attaqués par les substances qu'ils sont destinés à contenir. Lorsqu'il s'agit de vases servant aux usages domestiques, il ne faut pas que l'alliage employé pour les étamer soit lui-même attaquable. Ainsi le plomb figure dans les étamages ordinaires dans la proportion de 10 à 40 ou 50 pour 100, le zinc dans la proportion de 10 à 25 pour 100; tous deux sont attaquables par les liquides ou les aliments acides. Le zinc n'est du reste d'aucune utilité dans l'étamage et n'y est employé que pour raison d'économie ; il en est à

270 ÉTHÉRENE.

peu près de même du plomb, utile seulement lorsqu'il s'agit de la confection d'ustensiles d'étain, en ce qu'il leur communique plus de dureté et de solidité'; encore faut-il que la proportion de plomb, pour ne pas être nuisible, soit abaissée au-dessous des 10 pour 100 tolérés, et réduite à 5 pour 100; dans ces conditions le plomb n'est plus guère attaqué.

La présence du plomb et du zinc n'étant pas indispensable dans l'étaraage des ustensiles et offrant au contraire des dangers sérieux, on conçoit qu'elle ait été rigoureusement proscrite par les ordonnances de police, de même que par les ministres de la guerre et de la marine*. Quand l'étamage est bien fait, la couche d'étain appliquée est bien régulière et très-mince ; elle est d'environ 50 centigrammes par décimètre carré; le peu d'épaisseur, le peu de dureté de la couche, font que l'étain disparaît assez rapidement et laisse à nu le métal altérable : l'étamage doit donc èlre renouvelé assez souvent, car, s'il présente des solutions de continuité, l'altération du métal est plus rapide que dans les conditions ordinaires, favorisée qu'elle est par l'établissement d'un courant électrique entre les deux métaux.

On peut voir à l'article Etain que, même bien fait, l'étamage n'est pas ab solunient inoffensif. L. li.v.

ÉTAWGS. Voy. Marais.

ÉTAT. Voy. Maladie.

ÉTATS PHYSIQUES. Voy. Corps, Diffusion, Dissociation, Dissymétrie, etc.

ÉTERKUMEXT. Voy. Sternutatio.x.

ÉTHAL. Voy. Cétylique {Alcool).

ÉTBALIQUE (Acide). C'*H^-0-. Cet acide, découvert par Dumas et Sfas en faisant agir parties égales de chaux et de potasse sur de l'éthal, n'est autre chose que Vacide palmitiqiie [voy. ce mot), L. Hn.

ÉTHAXE. C'H". C'est l'hydrure d'éthyle [voy. Éthyle).

ÉTHËKE. C'est Yéthylètie [voy. ce mot.)

ÉTHER (Physique). Voy. Mouvement, p. 264, et Radiations, p, 741.

ÉTHÉRATS OU ÉTHÉROLATâ. Produits de la distillation de l'étiier ordinaire sur diverses substances aromatiques ; ce sont de mauvaises préparations, car l'éther, à cause de sa grande volatilité, n'entraîne qu'une faible proportion des essences actives : aussi n'insisterons-nous pas sur cette sorte de produits. L. Hx.

ÉTnÉRË:\E. Voy. Éthylène.

* Par ordre du ministre de la marine, l'étamage à 1 etain fin est de rigueur pour les appareils distillatoires; c'est une mesure prophylactique des plus utiles contre les coliques sèches si fréquentes chez nos marins sous les tropiques.

ÉTIIÉRONE. 271

ÉTHÉRi;\E. Stéaroplèue de l'huile de vin légère ou éthérol. On l'obtient par solidification de l'élhérol qui, à la température de — 55 degrés, la laisse déposer en longs cristaux prismatiques, demi- transparents, inodores, friables, fusibles à 110 degrés, bouillant à 260 degrés, insolubles dans l'eau, solubles dans l'alcool et l'élher; ils ont pour poids spécifique 0,980. L. Un.

ÉTHËRlSATlOiV. Voij. Anesthésie et Éthers. ÉTllÉRIltiME. Voy. Ethers.

ÉTHÉROL. C'est le corps encore connu sous le nom d'huile de vin légère. C'est une buile incolore, qu'on obtient en traitant par l'eau l'huile douce ou pesante de vin {voy. Vin).

L'élhérol bout à 280 degrés et a pour poids spécifique 0,917. Il devient visqueux à — 55 degrés et laisse déposer des cristaux d'élhérine. L. 11>'.

ÉTIIÉROLÉS. Pour obtenir les teintures éthérées ou éthérolés, on se sert généralemeut comme véhicule d'un mélange d'éther, d'alcool et d'eau, marquant 56 degrés Baume, c'est-à-dire d'un mélange de 28 parties d'alcocl à 90 degrés et de 72 parties d'éther ordinaire ou sulfurique pur. Ce mélange constitue Véther dit officinal. On opère par simple solution lorsque la base médicamenteuse est entièrement soluble dans l'éther : tels sont le phosphore, le chlorure de fer, le camphre.

On opère par macération lors<|ue la base est en grande partie, mais non entièrement, soluble dans l'éther : tels sont le baume de Tolu, l'ambre, le castoréum, le musc.

Tous les autres éthérolés sont préparés par lixiviation dans l'appareil à déplacement. Par cette méthode, la perte d'éther se réduit à un minimum, et l'on peut recueillir intégralement le produit, l'eau déplaçant l'éther sans se mélanger avec lui d'une manière sensible.

Les principes immédiats d'origine organique qui se dissolvent le mieux dans l'éther sont : les graisses et les huiles, certaines essences, des matières résineuses, la chlorophylle, etc. Les alcaloïdes médicinaux ne se dissolvent en général que difficilement dans l'éhter pur; leurs sels ne sont pas solubles du tout. Il en est tout autrement, si l'on prend pour véhicule l'éther officinal dont le pouvoir dissolvant est augmenté par la présence de l'alcool. On peut en dire autant de certaines glycosides, du principe actif de la digitale, etc.

On emploie assez fréquemment en thérapeutique les teintures éthérées (ï aconit, de castor éiim, de belladone, de jusquiame, de ciguë, de digitale, etc., et une série de préparations analogues obtenues avec des mélanges en proportions plus ou moins variables d'alcool et d'éther, plus connues sous le nom d'éthers, telles que ïéther acétique cantharidé, Véther balsamique de Tolu, Véther camphré, l'éther ioduré, Véther martial, Véther mercuriel, Véther phosphore, Véther térébenthine, Véther zincé. L. Hn.

ÉTHÉROTVE. Liquide volatil qui accompagne l'huile de vin dans la distillation sèche des éthylsulfates ou sulfovinates. 11 bout à 50 degrés et briîle avec une flamme pâle. L. Hn.

272 ÉTIIERS (chimie).

ÉTHERS § !• Chimie. Les alcools présentent la propriété de se combiner à divers corps avec élimination d'eau ; parmi les composés qui prennent ainsi naissance se trouvent les éthers dits composés ou salins et les éthers mixtes ou éthers proprement dits.

I. Éthers composés. Un alcool peut s'unir généralement avec tous les acides et donner naissance à uiie série d'élhers correspondants, tout comme un oxyde métallique forme avec les acides une série de sels. Mais ce serait une erreur de confondre ces deux sortes de composés ; ces éthers ne peuvent pas plus être assimilés à des sels que les alcools à des oxydes métalliques. Des différences très-nettes les séparent; sans parler des différences des propriétés physiques, les chimiques sont bien distinctes. Ainsi, par exemple, le chlore renfermé dans l'éther chlorhydrique ne peut être décelé immédiatement par les réactifs applicables aux chlorures; les éliiers n'obéissent pas immédiatement aux lois de BerthoUet ; les réactions ne se produisent (ju'à la longue. De même, pour se former, un éther exige un temps souvent fort long, le contact prolongé de l'alcool et de l'acide. Enfin, les éthers ne sont pas susceptibles d'une électrolyse l'égulière comme les sels; ils ne conduisent pas le «ourant électrolytique.

Pour formuler les éthers, il suffit de remplacer l'hydrogène basique de l'acide par le radical de l'alcool, de même que dans un sel on remplace cet hydrogène par le métal; l'assimilation se borne à cela.

Ainsi, la réaction qui donne naissance à l'éther acétique se formule de la manière suivante :