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Fig. 11. — Fastigium discontinu ou rémittent {lièvre tjplioïde).

Fig. 12. — Fastigium discontinu; type rémitlenl.

encore on l'observe dans les maladies catarrhales, le rhumatisme polyarticulaire, la pyohémie, l'érysipèle, la fièvre hectique, les fièvres de suppuration, etc. Dans les cas légers, les rémissions du matin retombent plus ou moins profondément au-dessous de l'élévation moyenne, qui d'ordinaire caractérise la maladie {tijpe rémittent, fig. 12) ; dans les cas graves, les modifications matutinales restent au-dessus du niveau qu'atteint d'ordinaire le fastigium de la

Fig. 13.

Fasligiura

discontinu;

type exacerbant.

maladie où on les observe, les exacerbations du soir s'en écartent en le surpassant de beaucoup (c'est le type exacerbant de Wunderlicb) (fig. 15). D'ailleurs les irrégularités de ce type discontinu sont nombreuses, et dues parfois à des causes si insignifiantes, qu'aucune règle précise ne saurait être posée à leur

égard. La diz'ection générale que suit la courbe est d'ailleurs,

comme dans la forme continue, ou bien uniforme, ou ascendante ou descendante, et ces variations correspondent assez bien à la gravité de la maladie. La durée du fastigium est trèsvariable ; en général elle est plus longue dans le type discontinu. Le fastigium est assez souvent unique ; il est cependant des affections où il est multiple, par exemple, dans la fièvre typhoïde avec rechute, la fièvre récurrente, la variole, l'érysipèle de la face, le rhumatisme articulaire, etc. Dans ces cas les fastigia mulliples sont d'ordinaire différents, et d'autant plus graves que les derniers ont une hauteur plus considérable et d'une plus longue durée.

La fin du fastigium peut être brusque et se continuer immédiatement avec la période de terminaison ou la période préagonique. Parfois cependant, entre la période de fastigium et la période de défervescence, survient une période indécise à laquelle Wunderlicb a donné le nom de stade amphibole Celle-ci est caractérisée par des écarts isolés ou d'autres déviations de la température, des exacerbations et des rémissions souvent très-accentuées et se rencontrant à des époques de la journée très-variables; par des collapsus intercurrents, des recrudescences et des améliorations se montrant sans motifs, une température moyenne toujours moins

élevée que celle du fastigium. La durée de ce stade amphibole est surtout longue dans les fièvres typhoïdes graves. Il n'est parfois que de quelques jours, mais il peut aussi durer des semaines entières.

3° La période descendante ou de défervescence est' parfois précédée d'une ascension brusque et transitoire de la température {perturbation critique) (fig. 14), d'autres fois elle succède peu à peu et lentement à la période stationnaire. Parfois la descente est brusque [défervescence rapide, crise) et la température tombe de 2" à 5° dans l'espace de vingt-quatre à trente-six heures. Plus souvent la défervescence rapide se fait en deux ou trois jours, et, au lieu de se caractériser par une ligne de descente continue, présente une ou deux exacerbations vespérales dont la hauteur cependant n'atteint jamais le degré de la période stationnaire. Parfois il existe, au moment où s'annonce la défervescence, une courte période d'hésitation pendant laquelle la température baisse lentement et graduellement durant douze ou dix-huit heures pour tomber ensuite très-rapidement. Ces défervescences rapides s'observent, en général, dans toutes les maladies où l'ascension a été très-rapide et, en particu-

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Fi,

y. 14. — Dél'ervescence rapide avec perturbation critique (pneumonie).

FIÈYRE.

lier, dans la pneumonie, la rougeole, la varioloïde, l'érpipèle de la face, les fièvres récurrentes, etc. Elles sont, dans tous les cas, l'indice d'une guérison prochaine. Lorsque, au contraire, on les constate dans le cours d'une tièvre typhoïde, elles sont liées à l'existence d'une complication grave (hémorrhagie, perforation intestinale, etc.), ou bien elles sont en relation avec les symptômes graves qui caractérisent le coUapsus.

La défervescence lente, graduelle [lijsis), est souvent continue durant quatre à cinq jours, ou même toute une semaine. La ligne qui joint les sommets de la courbe ou les points qui indiquent les températures les moins élevées est, dans ce cas, une ligne oblique descendante. La forme de la courbe rappelle celle des oscillations descendantes de la période d'état (fig. 15). C'est ce qui se voit surtout dans la fièvre typhoïde bénigne ou normale, quelquefois dans la pneumonie ou la fièvre catarrhale. D'autres fois, la forme affectée par la ligne de descente est moins régulière. Il existe des exacerbations vespérales considérables ; celles-ci peuvent même, durant plusieurs jours, atteindre le même niveau ;

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lin»

Fig. 15. — Défervescence lente; lysis; type continu (fièvre typhoïde).

Fig^- 16. — Défervescence lente; lysis; type rémittent (fièvre typhoïde)

toutefois, la ligne de descente n'en est pas moins très-évidente lorsqu'on vient à joindre les points qui indiquent les tempéz^atures de plus en plus basses du matin. On peut voir, d'ailleurs, ces oscillations thermiques offrir une marche assez régulière, les élévations vespérales restant assez notables par rapport aux abaissements du matin, mais le degré de la température de chaque soir dépassant toujours le degré du jour suivant (fig. 16). Dans d'autres circonstances, les oscillations longtemps assez marquées finissent par s'atténuer et la température du soir, tout en diminuant progressivement, se rapproche peu à peu de celle du matin. Toutes ces formes s'observent dans la fièvre typhoïde, mais les écarts entre la température du soir et celle du matin, lorsqu'ils persistent longtemps, sont surtout l'indice d'une fièvre de résorption secondaire, et on peut les observer dans toutes les maladies graves (péritonite, péricardite, rhumatisme articulaire, pyohémie, etc.). Ces défervescences à forme rémittente sont fréquemment aussi l'indice du collapsus.

4" La période de terminaison est très-différente suivant que la maladie se termine par la guérison ou que, au contraire, à la période stationnaire succède immédiatement la période préagonique. Dans les cas où la convalescence est normale, la température, après la période de défervescence, ne subit plus que les oscillations qui caractérisent la température normale, tout en se maintenant fréquemment à un degré inférieur. Parfois cependant il existe encore une

assez grande irrégularité, les ascensions vespérales s'élevant parfois assez haut durant plusieurs jours^ sans que l'on puisse aisément reconnaître la cause de ces oscillations. Souvent aussi le moindre écart de régime, la plus légère fatigue intellectuelle ou physique, provoquent une ascension souvent considérable. Si ces ascensions sont éphémères elles n'ont aucune gravité. Toutes les fois qu'elles durent quelques jours (à moins que l'on n'ait affaire à un rhumatisme articulaire aigu) il faut craindre une rechute ou une complication.

Quand la maladie doit se terminer par la mort, quelle que soit d'ailleurs la période à laquelle celleci se constate, le stade préagonique peut être ascendant, descendant ou irrégulier. Dans le type ascendant la température, quelquefois interrompue par des rémissions matinales, ne cesse de monter jusqu'au moment de la mort. Sa courbe thermique rappelle dès lors assez bien celle de la période d'ascension d'une fièvre typhoïde, et la mort

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Fig. 17. — Période agonique;

type à oscillations ascendantes

(fièvre typhoïde).

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Fig. 18. — Période agonique; type ascendant rapide.

Fig. 19. — Période agonique; type ascendant brisé.

Fig. 20. — Période agonique"; type irrégulier.

survient après deux ou six jours sans qu'il y ait eu ascension excessive ou brusque de la température (fig. 17). Plus fréquemment, après quelques perturbations qui donnent à la courbe un aspect irrégulier, survient une ascension brusque, modérée d'abord, bientôt excessivement rapide atteignant parfois les degrés les plus élevés de la température (fig. 18); quelquefois enfin, sous l'influence d'une comprication grave (hémorrhagie intestinale, coUapsus), la température trèsélevée d'abord s'abaisse brusquement et, si la mort ne survient pas à ce moment.

se relève ensuite non moins rapidement pour atteindre les degrés les plus élevés de l'ascension thermique {type ascendant brisé de Jaccoud) (fig. 19).

Le type descendant est beaucoup plus fréquent et beaucoup plus important à noter, puisqu'il pourrait faire penser à une amélioration de la maladie, si l'on ne constatait en même temps une accélération très-marquée du pouls. Il peut être caractérisé par une chute lente et graduelle de la température ou bien par une défervescence brusque suivie d'une ascension agonique rapide (type ascendant brisé) ou bien encore par une série d'oscillations descendantes terminée, au moment où l'on s'y attend le moins, par une ascension agonique assez élevée. Fréquemment d'ailleurs, ce sont les caractères du pouls et l'insuffisance respiratoire qui peuvent seuls indiquer, alors que la température s'abaisse lentement et progressivement, la gravité de la défervescence préagonique.

Le troisième type que M. Jaccoud désigne sous le nom de type irrégulier se caractérise par des variations thermiques tout à fait exceptionnelles. Des écarts de 3" et même 4° peuvent exister entre la température du matin et celle du soir et le malade succombe à un moment où l'ascension est exceptionnellement élevée (fig. 20). Ce type s'observe surtout dans la pylioémie ou bien après des perturbations thérapeutiques gi'aves (Wunderlich).

Au moment de la mort il peut survenir un abaissement thermique qui se continue de plus en plus rapidement après la mort. D'autres fois, il se présente pendant l'agonie une élévation rapide de la température montant jusqu'à un degré extraordinaire, quelle qu'ait été l'ascension pendant la maladie fébrile. Cette ascension agonique peut d'ailleurs continuer quelque temps après la mort (choléra, maladies hyperpyréliques), ce qui s'expliquerait d'après Wunderlich, Huppert, Thomas, etc., par l'influence des processus chimiques qui se produiraient dans les muscles sous l'influence du début de la putréfaction et surtout par l'arrêt brusque des pertes de calorique dues à la respiration et aux sécrétions. Ces élévations thermiques considérables sont-elles le signe ou la cause de la mort et faut-il admettre avec Senator que celle-ci ne survient que « parce que sous l'influence d'une cause quelconque la température s'élève à une hauteur incompatible avec la vie » ? Ce sont des questions que nous discuterons plus loin ; bornons-nous ici à faire remarquer que la mort dans les maladies fébriles survient plus fréquemment dans les cas où la température ne s'élève point à ces chiffi-es si élevés et que, d'autre part, les accidents et les lésions anatomiques dans les maladies fébriles ne sont pas toujours en rapport avec l'intensité du mouvement fébrile.

Après la mort, la température s'abaisse lentement au début, plus rapidement ensuite, de manière que l'on a pu considérer cet abaissement progressif de la température comme l'un des signes les plus caractéristiques dé la mort (Bouchut). Parfois, il existe immédiatement après la mort une légère élévation (choléra) de très-courte durée.

Nous venons de passer en revue les différentes modifications que peut présenter la température du corps pendant toute la durée d'an accès fébrile. Pour être plus complet nous avons pris comme type une fièvre continue. Il nous resterait à indiquer les variétés qu'impriment à cette marche de la température fébrile les diverses fièvres qui présentent dans leur évolution une courbe thermique caractéristique. Mais cette étude sera faite avec plus de profit quand nous essayerons de classer les fièvres en tenant compte non-seulement des causes qui les déterminent, mais encore des symptômes qu'elles présentent.

II. Troubles de la circulation. Pouls. Alors que les anciens, et en particulier Sylvius, Boerhaave, Sauvages, Stoll, etc., etc., considéraient la fréquence ou la force du pouls comme l'un des caractères essentiels et pathognomoniques de la fièvre, dans ces'dernières années les recherches dethermométrie clinique ont trop souvent fait négliger l'étude des troubles de la circulation dans les maladies fébriles. C'est en vain que Marey et Lorain se sont efforcés de montrer que l'étude sphygmographiquc du pouls, son dicrotisme, ses irrégularités, sa force, son ampleur, pouvaient donner au diagnostic des indications souvent précieuses. La difficulté de ces recherches, les qualités vai'iables du pouls, dans les diverses maladies et même chez différents sujets, ont déterminé la plupart des cliniciens à subordonner aux études thermomélriques celles de sphygmographie clinique. On verra aux articles Pools et Sphygmographie quelles sont les précautions à prendre pour arriver à quelques résultats positifs. Contentons-nous de rappeler ici que l'âge du sujet, sa taille, les exercices divers auxquels il peut être soumis, les émotions, l'état de diète ou de digestion, le décubitus, etc., peuvent souvent modifier la fréquence et les caractères du pouls. Tandis que la température normale du corps humain et même ses variations journalières ont pu être à peu près établies, nous ne savons que peu de chose au sujet du nombre des pulsations et des variations du pouls dans les conditions physiologiques. Donné, Prompt, Ba3rensprung, ont bien cherché à fixer les maxima et les minima du nombre des pulsations. Billard, Valleix, Rochoux, Dechambre, etc., ont étudié l'influence de l'âge, de la taille, de l'état de santé ou de maladie sur le nombre des battements du cœur et des artères, mais aucune loi n'a pu être définitivement formulée comme pour la température. Il en résulte que, négligeant trop fréquemment l'étude du pouls, la plupart des cliniciens se sont contentés de faire remarquer sa variabilité et d'en conclure qu'il peut y avoir fièvre sans accélération de la circulation, et inversement une très-grande fréquence du pouls sans fièvre, et que, par conséquent, « dans l'augmentation et la diminution de l'accès fébrile, température et pouls ne sont pas des termes absolument correspondants » (Hirtz). Ainsi exprimée d'une manière tout à fait générale, cette proposition peut être considérée comme vraie. Il est des maladies, la méningite, par exemple, qui s'accompagnent d'une élévation considérable de la température centrale avec irrégularité et ralentissement du pouls. Il en est d'autres où l'on voit un pouls excessivement fréquent se montrer en même temps qu'une température peu élevée. Mais si l'on tient compte des observations infiniment plus nombreuses faites dans les cas de fièvre typhoïde, de fièvre intermittente, de pneumonie, etc., on voit que, d'une manière générale, la moyenne du nombre des pulsations artérielles s'accroît et diminue en même temps que la température fébrile. C'est ce que plusieurs cliniciens, et parmi eux Liebermeister, se sont efforcés de démontrer. Le tableau suivant, cité par Liebermeister, prouve d'une manière évidente cette proposition :

Température. . .

minimum Pouls. { maximum

moyenne.

lo8 108,5

Dans ce tableau, les chiffres indiquant les pulsations minimum et maximum ont été trouvés sur des malades chez lesquels la température axillaire était celle

indiquée dans la première ligne. Pour obtenir la moyenne des pulsations correspondant à ces températures, Wunderlich a fait un très-grand nombre d'observations, en prenant le nombre des pulsations de malades dont la température était très-voisine de 37% puis comprise entre 57" et 37°, 5, allant de 37», 5 à 38% etc. Ces moyennes ont été calculées, dit-il, de manière à ne laisser aucun doute sur leur exactitude. Nous n'insisterons pas sur les particularités que montre ce tableau, ni sur les interprétations de l'auteur; nous ne l'avons cité que pour montrer qu'il serait inexact de ne pas admettre un rapport assez constant entre le nombre des pulsations et je chiffre de la température; mais nous ne croyons pas à l'exactitude mathématique des lois de ce genre, et nous pensons que Liebermester a singulièrement exagéré les faits, en soutenant que le nombre des pulsations pouvait être approximativement déterminé par la formule suivante :

Ce qu'il nous faut retenir, c'est que le nombre des battements du cœur et par conséquent celui des pulsations artérielles dépendent en grande partie de l'influence exercée par la chaleur sur le muscle cœur (expériences de Cl. Bernard, Calliburcès, Schelske, Cyon, etc.) ; que ce nombre des pulsations est en rapport assez direct avec la température fébrile (Tiedler a même constaté que le nombre des pulsations du fœtus était dans un rapport plus direct avec le degré de la température de la mère qu'avec le nombre de ses pulsations) ; enfin, que si Tonne peut déduire encore de la fréquence du pouls des indications diagnostiques et pronostiques bien précises, il est cependant très-utile de toujours noter, pour • en tirer parti le jour où ces questions seront mieux connues, le nombre des pulsations d'un malade.

En même temps que sa fréquence, le pouls présente d'autres caractères. Pendant la période de frisson, il est petit, serré ; durant le stade de chaleur, il est

Fig. 21. — Pouls dans la fièvre typlioïjo (Marey).

plein, dur, résistant, quelquefois intermittent; il devient plus mou, tout en conservant son ampleur, pendant la période de sueur. De plus, si au lieu de se borner aux notions fournies par l'exploration digitale on a recours au sphygmogra-

Fjg. 22. — Pouls dans la pneumonie typhcïde (Marey).

phe, on constate que l'exagération du dicrotisme est l'un des caractères les plus constants de la fièvre. Dans la fièvre typhoide surtout (fig. 21), mais en général dans tous les accès fébriles d'une certaine durée (fig. 22), le dicrotisme augmente au point de devenir perceptible au moindre toucher. Mais le dicrotisme lui-même ne peut servir à caractériser le mouvement fébrile, ni fournir des

indications diagnostiques ou pronostiques suffisamment précises. Nous renvoyons donc à l'article Pouls pour l'élude de toutes les conditions qui peuvent modifier les caractères du pouls. (Consultez aussi Cardiographe, Cœur, Circulation. )

La fréquence du pouls, considére'e surtout pendant la période de chaleur, et l'augmentation de la force des battements du cœur, modifient la circulation ; mais il serait inexact de croire que, pendant la fièvre, la circulation soit à la fois plus rapide et plus abondante dans toutes les parties du corps. En étudiant la température périphérique, comparée à la température centrale, nous avons déjà vu qu'il existait pendant la périod(î de froid une diminution notable dans la rapidité de la circulation périphérique. Les stases ou les coagulations sanguines et les congestions hypostatiques montrent bien que la fréquence des pulsations, surtout lorsqu'il existe en même temps une dégénération des parois du cœur, n'est nullement l'indice d'une accélération générale de la circulation.

Cœur. Nous verrons plus loiii quelles sont les altérations que, sous l'influence de l'intensité et de la durée du mouvement fébrile, subissent la plupart des muscles, et en particulier le cœur. Les altérations de cet organe ont été considérées comme assez constantes pour pouvoir être données comme l'un des symptômes caractéristiques d'un état fébrile continu. On a même été plus loin, puisque l'on a considéré la fièvre comme « un feu intérieur né dans le cœur et se propageant au reste du corps » (Galicn), ou, plus récemment, comme une angéiocardite caractérisée par la rougeur de la membrane interne du cœur et des vaisseaux (Bouillaud). Nous avons déjà dit ce qu'il faut penser de cette opinion. Nous nous bornerons à constater qu'au point de vue séméiologique on trouve parfois à l'auscultation du cœur un souffle doux de la pointe qui disparaît en même temps que s'atténuent les divers symptômes fébriles. Ce souffle, qui ne peut être confondu avec le souffle de la base si fréquent dans toutes les maladies fébriles, paraît tenir à l'altération des muscles papillaires. Fréquemment nous l'avons observé dans le cours de la fièvre typhoïde. Eu même temps qu'apparaît ce souffle, on voft souvent le premier bruit du cœur diminuer très-notablement, de telle façon qu'à la base on ne perçoit plus que le deuxième bruit du cœur. Au début du mouvement fébrile, au conti*aire, les deux bruits sont retentissants, bien frappés, souvent même à timbre métallique. Ce retentissement exagéa-é des bruits du cœur dépend à la fois de l'énergie des contractions et du renforcement que détermine la distension gazeuse de l'estomac. III. Les troubles de la respiration sont moins caractéristiques, mais tout aussi constants que ceux de la circulation. En général, dès que les premiers frissons apparaissent, la respiration s'accélère de telle sorte que le nombre des inspirations peut être de 30 et même de 50 par minute. La respiration est haletante, parfois très-irrégulière (méningite). Enfin, les produits de la respiration sont modifiés, et le icbricitant expire une quantité d'acide carbonique beaucoup plus considérable. Nous n'avons point à décrire ici les appareils dont se sont servis Leyden et Liebermeister pour démontrer cette proposition. Nous nous contenterons de citer, d'après ce dernier auieur [Eandbuch der Path. und Thérapie des Fiebers, 1875, p. 528), les résultats qu'il a obtenus. Dans un cas de fièvre intermittente, Liebermeister mesure la quantité d'acide carbonique exhalée par le malade durant les périodes d'apyrexie, de chaleur et de sueur. La première colonne du tableau ci-dessous représente les proportions d'acide carbonique mesurées de demi-heure en demi-heure, alors que la température oscillait de 37® (au début) à 36°, 4 à la fin de l'expérience. — La deuxième colonne indique les

proportions d'acide carbonique exhalées pendant la période de chaleur. Quarante-trois minutes avant l'expérience, la température était à 38», 1. Au début de l'expérience, le frisson avait cessé et la température était à 59°, 5. Quarante minutes plus tard, elle montait à 40», 5 pour retomber à 59°,9 neuf minutes après la fin de l'expérience. — La troisième colonne donne les quantités d'acide carbonique durant le stade de sueur. La température était à 40° trois heures avant l'expérience ; elle était tombée à o8°,3 trente-huit minutes après son début, et durant toute la durée de l'expérience on avait constaté une sudation abondante. — La quatrième colonne, enfin, se rapporte à un état apyrétique provoqué par l'absorption de l^%oO de sulfate de quinine et durant depuis deux jours.

APYREXIE.