DURANT

ELIMINE

CHAQUE PÉRIODE

(par grammes).

Dans la 1" demi-heure ....

Dans la 2' — ....

Dans la ô° — ....

Dans la 4' — ....

Dans la 5« — ....

Dans la 6' — ....

En trois heures

iO",^

On voit en effet que dans la quatrième demi-heure la proportion d'acide carbonique s'élève à 31ss44. L'élévation absolue de la température n'est donc pas la cause déterminante de l'élimination de l'acide carbonique. Cette élimination est en rapport direct avec la rapidité de l'accroissement de la température. La production de l'acide carbonique éliminé est proportionnelle à l'intensité de la chaleur développée.

Nous pouvons conclure de ces expériences que l'acide carbonique produit s'élimine au moment de sa formation ; que cette quantité d'acide carbonique éliminée peut servir à mesurer l'activité des combustions organiques ; que celles-ci sont surtout intenses au début du mouvement fébrile, pendant la période de frisson, ou mieux encore au moment oiî la température centrale s'élève avec la plus grande l'apidité. L'élévation de la température est donc en rapport direct avec l'intensité des combustions intra-organiques. Nous allons voir que l'étude des produits sécrétés par l'organisme fébricitant concourt à prouver ce fait.

Ces conclusions ont été, il est vrai, assez vivement combattues par Senator. Non-seulement cet auteur a nié que la proportion d'acide carbonique éliminé soit aussi considérable que l'avait pi'étendu Liebermeister, mais il a surtout cherché à prouver que l'augmentation de la proportion d'acide carbonique exhalé, dans les cas où elle existe, tient à une simple exagération de l'excrétion de ce gaz. Celle-ci, en effet, se trouve favorisée, 1° par l'augmentation de la différence (Je température entre le corps et le milieu ambiant ; 2° par l'élimination d'une partie de l'acide carbonique fixe du sang, élimination que provoque l'acidité exagérée du sang fébrile ; 3° par l'accélération de la circulation et l'augmentation de la tension du sang dans les vaisseaux pulmonaires ; 4" par l'accélération de la ventilation pulmonaire. Pour mieux démontrer ces propositions, Senator a mesuré la quantité d'acide carbonique contenue dans le sang d'un animal fébricitant, et il a soutenu, d'accord avec Zuntz, que le sang de la fémorale d'un chien qui, à l'état normal, contient 28 pour 100 en volume d'acide carbonique,

n'en renferme plus pendant la fièvre que 23 pour iOO. Nous aurons à revenir sur ce sujet et à discuter les observations de Senator, quand nous nous occuperons de la palhogénie du processus fébrile. Bornons-nous pour l'instant à constater que presque tous les observateurs sont d'accord pour aftirraer l'augmentation de l'exhalation de l'acide carbonique.

La proportion d'eau éliminée par la respiration est aussi notablement augmentée pendant toute la durée du processus fébrile aussi bien que par la voie rénale et la voie cutanée. On peut se rendre compte de ce fait en songeant que le nombre des mouvements respiratoires étant notablement augmenté, la quantité d'eau entraînée par l'air expiré doit être aussi plus considérable.

IV. Troubles de sécrétion. A côté des symptômes tirés de l'étude de la calorification, de la circulation et de la respiraticm, nous devons placer de suite les troubles de sécrétion et surtout ceux de la sécrétion urinaire. Ceux-ci, en effet, sont aussi à classer parmi les plus constants dans toute espèce de fièvre, et, bien que l'interprétation des faits observés soit ici des plus difficiles, leur analyse symptomatique n'en est pas moins aussi intéressante que nécessaire. L'élimination par la peau, les reins et l'appareil respiratoire, d'une proportion d'eau assez considérable (Senator), modifie la composition du sang et diminue la quantité de toutes les sécrétions digestives (Gubler). La langue se sèche, la salive se sécrète moins, la soif est vive, les matières alvines ne s'éliminent plus, à moins qu'il n'existe une lésion intestinale. La surface de l'estomac est rouge, sèche (Beaumont). Le suc gastrique ne se sécrète plus qu'en proportion insuffisante (Schiff). Cependant divers auteurs, et en particulier Schiff, Lussana, Pavy, Frericlis, sont arrivés à ce résultat singulier que le pouvoir digestif paraît conservé par les fébricitants, mais que le suc gastrique, recueilli sur des animaux atteints de fièvre et pourvus de fistules gastriques, a perdu toutes ses propriétés. Manasseïn {Arch. de Virchow, t. XV, 1873) croit pouvoir expliquer ces observations contradictoires par la méthode employée pour recueillir le suc gastrique chez des animaux déjà malades. En procédant rapidement chez les animaux, et en recueillant, avec les précautions qu'il indique, du suc gastrique pur, il a pu formuler cette conclusion que, chez les animaux atteints de fièvre, l'action du suc gastrique est très-faible, mais qu'elle devient plus intense quand on lui ajoute un acide. 11 suppose donc que, dans la fièvre, la quantité d'acide excrété n'est pas en rapport avec celle de la pepsine, et il pense expliquer ainsi' les résultats contradictoires de ceux qui l'ont précédé. Quoi qu'il en soit, on peut donc affirmer que l'activité des sécrétions digestives est diminuée pendant la fièvre. On explique ainsi non-seulement la soif, l'inappétence, la constipation, mais encore les nausées, les éructactions, les vomissements des malades atteints de fièvre.

Ce sont les modifications de la sécrétion urinaire qui ont surtout appelé l'attention des médecins et provoqué le plus de controverses. De tout temps on avait reconnu que les urines fébriles étaient d'une coloration plus foncée, que fréquemment elles étaient riches en sels minéraux qui pouvaient se précipiter par le refroidissement. Dans ces dernières années, en Allemagne, et à la clinique de Strasbourg surtout, on a cherché s'il n'était point possible de trouver, par l'analyse des urines, un certain nombre de caractères qui permissent de ju^er et de mesurer l'intensité du processus fébrile. Ce sont ces travaux, auxquels restent attachés les noms de Traube, Wachsmuth, Vogel, Huppert, Moos, etc., en Allemagne; ceux de Hirtz et Hepp à Strasbourg ; de Ch. Bouchard, Brouardel, etc.,

126 FIÈYRE.

à Paris ; de Sydney-Ringer et L. Beale en Angleterre, qu'il nous faut analyser avec quelques détails.

Au début d'un accès fébrile, et pendant la période de frisson, l'urine est plus abondante que de coutume, en raison de la pression exagérée que subissent les capillaires rénaux. Elle est claire à cause même de la rapidité avec laquelle elle est émise. Pendant la période de chaleur, l'urine est moins abondante, fortement colorée, souvent cliargée de sels qui se déposent au fond du vase. Ceux-ci, en effet, bien qu'ils puissent être, d'une façon absolue, en moins "rande proportion que dans l'urine normale, se pi'écipitent, à cause de la trèspetite quantité d'eau qui sert à les dissoudre. Pendant la cj-ise les urines deviennent plus abondantes, et, durant la convalescence, il y a souvent polyurie. A ce moment, la quantité des matières fixes, et surtout du chlorure de sodium, de l'urée et des matières salines, augmente notablement. Les urines sont parfois alors d'un brun sale, et déposent tout en restant assez abondantes. « En général, dit M. llirtz [Dictionnaire de médecine pratique, t. XIV, p. 718), qui fournit à l'appui de cette assertion un tracé très-caractéristique, la courbe représentant la quantité d'urine, comparée à celle du thermomètre, forme une direction divergente ; les plus hauts degrés de température concordent avec les plus faibles quantités d'urine, et la densité est en raison inverse de la quantité. »

11 nous faut faire remarquer aussi que la composition des urines varie beaucoup suivant la nature de la maladie, le régime du malade, certaines conditions individuelles, ett;. C'est ainsi que la proportion de l'eau est très-variable, et c'est pourquoi il importe, dans les analyses qui ont pour objet de fixer la quantité de l'urée, de l'acide urique ou des urates éliminés, de calculer leur proportion non par litre d'urine, mais dans les vingt-quatre heures.

M. Charvot, qui a étudié la composition des urines dans la crise et la convalescence des pyrexies (Th. de Paris, 1872), a même cru pouvoir affirmer que l'on n'avait admis l'augmentation de l'excrétion de l'urée pendant la fièvre que parce que l'on n'avait pas tenu compte de cette variabilité extrême de la proportion d'eau contenue dans les urines émises.

Les urines fébriles sont plus rouges, et celte coloration est due à la présence d'une plus forte proportion d'urobiline (Jaffe) qui pourrait s'élever à 16, 20 pour lOUO, au lieu de 4, 8 pour 1000 (Neubauer et Vogel). Wachsmuth consi- .dère cette matière colorante de l'urine comme étant due à la destruction des globules du sang , et il s'appuie sur cette hypothèse pour établir que la chaleur fébrile est exclusivement due à la destruction de ces globules. Quelle que soit la valeur de cette interprétation, il semble démontré par les recherches de Hoppe- Seyler que l'on obtient un composé identique à l'urobiline en faisant réagir l'acide chlorhydrique et l'étain sur la matière colorante du sang et sur l'hématine. Qu'il soit vrai ou non que l'hydrobilirubine (Mahy) se forme dans le tube intestinal, aux dépens de la bilirubine, et passe ensuite dans le sang pour être excrétée par les reins, il n'en est pas moins vrai que l'urine fébrile en renferme une assez forte proportion.

Les plus nombreuses recherches, destinées à caractériser, par l'analyse des urines, l'intensité ou la gravité du mouvement fébrile, ont eu pour but de doser la proportion d'urée que l'on peut y rencontrer.

Il semblerait, à première vue, que les recherches de ce genre doivent nécessairement et rapidement conduire aux conclusions les plus précises. Il n'en est rien cependant, et nous devons en expliquer les motifs. Si le dosage de l'urée

était une opération facile, si les procédés que l'on peut employer pour arriver au but donnaient tous et toujours les mêmes résultats, on pourrait comparer les chiffres obtenus pendant l'état de santé, et alors qu'il existe un mouvement fébrile plus ou moins caractérisé, et déduire de cette comparaison des renseignements précis. Or, il suffit de consulter les chiffres qui nous sont fournis par les observateurs les plus consciencieux, pour s'assurer que ces conditions ne sont pas remplies. Le chiffre qui doit correspondre à la proportion normale d'urée, éliminée dans les vingt-quatre heures par un homme sain et adulte, est de iO grammes suivant Brattler; de 15 à 18 grammes d'après Becquerel et Rodier ; de 18 à 22 grammes (Brouardel) ; de 20 à 28 grammes (Boymond) ; de 22 à 35 grammes (Neubauer) ; de 25 à 40 grammes (Vogel) ; de 27 à 35 grammes (Beigel); de 28 grammes (Haughton, Lecanu) ; de 28 à 53 grammes (Hirtz et Hepp) ; de 30 grammes (Robin) ; de 34 à 36 grammes (Kaupp) ; de 58 grammes (Kerner), etc. Ces différences si considérables, et qui démontrent combien il est difficile d'attacher une réelle importance aux chiffres journellement fournis par les observations cliniques, sont dues à des causes multiples, parmi lesquelles nous examinerons seulement le procédé mis en usage pour doser l'urée, les conditions individuelles, et, en particulier, l'alimentation, enfin l'iniluence des diverses maladies.

Les procédés mis en usage pour doser l'urée donnent des résultats qui ne sont nullement comparables. On sait que ces procédés reposent principalement : 1" sur le dédoublement de l'urée en ammoniaque et en acide carbonique, en présence des acides, des bases et de l'eau à l'ébullition ; 2° sur sa transformation en azote, acide carbonique et eau en présence de l'acide nitreux, de l'hypochlorite de soude ou d'une solution de brome dans la soude caustique. Dans le premier cas, on peut doser l'acide carbonique ou l'ammoniaque; dans le second, on mesure le volume d'azote ou bien les deux gaz provenant du dédoublement (voy. Iloppe-Seyler, Traité d'anal, chimiq., p. 561).

Or, sans même parler des causes d'erreur dépendant de la négligence de l'observateur, de l'oubli des précautions qui consistent à faire les corrections barométriques nécessaires pour mesurer un volume gazeux avec quelque précision, il faut faire remarquer que plusieurs des procédés mis en usage, et principalement le procédé qui consiste à se servir d'hypobromite de soude pour décomposer l'urée, donnent naissance à certains produits gazeux qui proviennent de la décomposition de l'albumine, de l'acide urique, de certaines matières extraclives azotées, etc. La décomposition des matières azotées, autres que l'urée, peut augmenter de 1/20 (Mehu) la proportion du gaz que l'on extrait de l'urine. La décomposition des matières organiques conduit à une erreur de 1/4 environ (Ritter).

Mais il y a plus, M. Ritter de Nancy (cité par H. Bernheim, Leçons de clinique médicale, Paris, 1877, p. 385) est arrivé à cette conclusion, que le procédé de Liebig, qui a généralement servi à fournir les résultats consignés dans la plupart des ouvrages, donne pour les urines fébriles une proportion d'urée beaucoup plus grande que les procédés d'Yvon et de Millon. Analysées par les trois procédés, les urines normales donnent des résultats concordants, mais il n'en est plus de même pour les urines pathologiques ; le procédé Liebig peut donner avec celles-ci une proportion d'urée double de celle que donnent les procédés d'Yvon et de Millon, et cela parce que d'autres principes extractifs azotés sont précipités par l'azotate mercurique et dosés comme urée. 11 serait donc avant

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tout, très-important de pouvoir fixer d'une manière précise quel est, suivant le procédé employé, la quantité normale d'urée qui existe dans les urines et quelle est la proportion d'urée que l'on peut constater dans les maladies fébriles. Dans les conditions actuelles il est bien difficile de rien alfirmer.

Les conditions individuelles donnent lieu à des erreurs d'un autre ordre. Le poids du sujet, sou âge, son tempérament, l'état atmosphérique au moment de l'expérience, modifient les proportions d'urée. 1 kilogramme d'adulte correspond, en vingt-quatre heures, à 0s%420 d'urée, et 1 kilogramme d'enfant, à Os^SlO (Béclard). Les chiffres suivants représenteraient, d'après Lecanu, ces proportions diverses d'urée :

Homme adulte 288',0S2

Femme adulte 19 116

Vieillard do 84 à 86 ans 8 110

Enlants de 8 ans environ 13 471

Enfants de 4 ans 4 Mo

Au repos un homme excrète, en vingt-quatre heures, 55 grammes d'urée; en travaillant, il en émet 47 grammes, et après un travail exagéré, 59. Dans les pays chauds la proportion d'urée émise peut tomber à 10 ou 12 grammes.

L'influence de l'alimentation est encore plus marquée. Lehmann s'est soumis pendant huit jours de suite au régime de la viande, et pendant quatre jours au régime exclusif des œufs ; il a recueilli ses urines dans les dernières vingt-quatre heures, et y a constaté 558',19 d'urée. Pendant huit autres jours il a fait usage d'une nourriture végétale, et pendant les quatre derniers jours il n'a mangé que du sucre et du sucre de lait ; les urines des dernières vingt-quatre heures ne contenaient que 15^'', 41 d'urée. Harley est arrivé aux chiffres suivants :

RÉGIME. URÉE EXCRÉTÉE.

Animal 92 grammes.

Mixte 57

Végétal 28

Non azoté 16

Enfin, on a cité des chiffres de 100 grammes dans des cas de régime trèsazoté.

Si donc, chez un individu mis à la diète, on constate dans l'urine une proportion d'urée peu considérable ; si, chez un fébricitant qui reste alimenté, la proportion d'urée augmente, ces résultats devront être attribués au régime, mais d'autre part, lorsque chez un fébricitant, maintenu à la diète pendant plusieurs jours, on constate une augmentation graduelle et progressive de la quantité d'urée éliminée, lorsque surtout cette proportion d'urée paraît s'accroître en même temps que la température fébrile s'élève et se maintient élevée, on peut, comme l'a soutenu M. Hirtz, supposer que l'accroissement de la proportion d'urée éliminée se lie intimement à l'élévation de la chaleur fébrile. Nous verrons cependant qu'il n'en est pas toujours ainsi.

L'influence de certaines maladies sur la rapidité et l'intensité de l'élimination de l'urée par les urines est non moins importante à considérer. L'urée peut être éliminée par la sueur (Fabre et Fmike), et par conséquent toutes les maladies qui s'accompagnent d'une sécrétion exagérée de sueur peuvent modifier la proportion d'urée que contiennent les urines. Enfin, un travail récent, dû à M. Brouardel, semble prouver que les maladies du foie exercent une sérieuse et réelle influence sur laquanlité d'urée éliminée.

M. Brouardel affirme, en effet, que l'urée se forme dans le foie, et que sa proportion dépend des conditions de la circulation inlra-hépatique. Or, dans les lièvres de courte durée, comme la fièvre intermittente, il y a toujours congestion du foie et suractivité de la circulation intra-hépatique. Ces troubles circulatoires peuvent même, dans certaines fièvres, précéder l'élévation de la température; et c'est ainsi que Naunyn a pu voir l'excrétion de l'urée survenir avant que l'on ait constaté une ascension thermique. Ils se produisent alors même que l'élévation de la température est artificielle et passagère, et dans ce cas aussi la proportion d'urée augmente. La quantité d'urée diminue, au contraire, toutes les fois que les cellules hépatiques, profondément altérées, ne fonctionnent plus ou sont détruites : ainsi dans tous les cas d'ictère grave, ainsi dans la période d'état d'une fièvre typhique.

Bien que les conclusions de M. Brouardel ne puissent point encore être considéiées comme définitives en raison même de l'extrême difficulté que présentent de semblables recherches, nous pouvons cependant admettre (les observations qu'il donne sur ce point spécial sont aussi nombreuses que concluantes) que l'influence exercée par les maladies du foie et par celles qui s'accompagnent d'une lésion du foie, sur la proportion d'urée que renferment les urines, est très-manifeste.

En présence d'un aussi grand nombre de causes d'erreur qu'il est presque toujours impossible d'éviter, ne faut-il pas n'accepter qu'avec une certaine réserve les chiffres fournis par ceux qui ont essayé de mesurer, par le chiffre de l'urée éliminée en vingt-quatre heures, l'intensité du mouvement fébrile? D'ailleurs, en admettant même que ces chiffres soient toujours exacts, il est difficile de formuler des conclusions bien précises quand on vient à analyser sans parti pris les tableaux que l'on trouve dans la plupart des livres classiques.

On peut cependant reconnaître que dans les fièvres intermittentes, pendant les différents stades de l'accès et immédiatement après, le chiffre de l'urée peut s'élever notablement, et que souvent dans la pneumonie c'est au deuxième ou au troisième jour, au moment où la température est arrivée à son maximum, que l'urine renferme la plus forte proportion d'urée.

Huppert cite à l'appui de cette assertion divers tableaux dus à Traube et Jochmann, Moos, etc., qui montrent que, dans un cas de fièvre intermittente, la proportion d'urée peut être de 45,69 pendant le stade de fièvre alors qu'elle n'est plus que de 26,01 pendant l'apyrexie. Wachsinulh, dans la pneumonie; Bialtler, dans le rhumatisme articulaire, arrivent à des résultats analogues. Cependant un plus grand nombre encore d'observations du même genre montrent qu'il n'en est pas toujours ainsi. Le travail de Brattler en contient lui-même plusieurs où l'on voit qu'aucun rapport exact ne peut être établi entre la proportion d'urée et la température fébrile. Scheube affirme même que, dans le cours d'une pneumonie, le maximum de la quantité d'urée émise s'observe non au moment de la température la plus élevée, mais un jour après la chute de la fièvre.

Si nous examinons les chiffres donnés dans les cas de fièvre continue, les divergences sont encore plus marquées. Moos avait soutenu que la quantité d'urée éliminée pendant les deux premiers septénaires de la fièvre typhoïde est beaucoup plus considérable qu'au moment où l'on vient à nourrir les malades. M. Hirtz affirme aussi que, pendant toute la durée de la fièvre, l'urée et ses produits similaires augmentent proportionnellement à l'intensité de la chaleur fébrile. Cependant M. Hirtz lui-même, dans le tableau qu'il fournit à l'appui de ces consi- DicT. ENC. 4° s. n, 9

dérations, ne donne, pour représenter la proportion d'urée éliminée dans les vingt-quatre heures, qu'un chiffre inférieur ou tout au plus égal à celui qui, d'après ses analyses et celles de Hepp, représente la quantité normale d'urée

éliminée.