FISSURE

Fisher (JoHN-WiLLUsi). Mort le "22 mars 1876, à un âge très-avancé; membre du Collège royal des chirurgiens de Londres depuis 1809, il se créa l'apidenicnt une magnifique clientèle et fut nommé chirurgien en chef de la police métropolitaine en 1829; il conserva cet emploi jusqu'en 1865, époque à laquelle il se retira dans la vie privée; il prit part pendant cinquante-deux ans aux travaux de la Société médico-chirurgicale et de la Société médicale de Londres, dont il était membre. Nous ne connaissons aucun ouvrage de lui.

Fisher (Henry). Né en Ecosse, reçu docteur en médecine à Edimbourg en 1821, s'établit à Navau dans le pays de Meath, en Irlande; il était membre du Collège royal des chirurgiens de Londres ; il est connu par les publications suivantes :

I. Diss. inaug. de asphyxia. Edinburgi, 18H, gf. in-8°. — II. A Case of Hydrocephalus cured by Mercury. In Edinb. Med. a Surg. Journ., t. XXIII, p. 57, 1825.

Fisher (John). Né en Virginie, prit le degré de docteur en médecine à Philadelphie le 4 avril 1824, et s'établit à Virginia; il a laissé :

I. An inaug. Diss. on Leeches. Philad., 4824. — II. On the Hirudo medicinalis. In Chapman's Philad. Journ. of Med. a Phijs. Se, t. VIII, p. 283, 1824. — III. Description of the distinct, confluent and inoculated Small-pox, Varioloid Disease, elc. Boston, 1829, gr. in-4°; 2-= édit., ibid., 1854, in-4°. L. Hn.

FISSIPARITÉ. Mode de production par segmentation, propre aux éléments anatomiques à l'état de cellule, et à certains animaux inférieurs (voy. Généra-

TlOis). D.

FISSIROSTRES. Cuvicr réunissait sous cette dénomination les passereaux àbec largement ouvert, comme les martinets, les hirondelles et les engoulevents, oiseaux insectivores, mais qui ont entre eux des analogies moins évidentes qu'il ne le supposait (voy. Passereaux). P. Gerv.

FISSURE (Anomalies par). On donne ce nom à tout un groupe d'anomalies que caractérise l'existence d'une solution de continuité congénitale, comparable à une fente, soit que cette dernière divise symétriquement, en deux moitiés latérales, un organe impair et médian, soit qu'elle se trouve située ellemême à droite ou à gauche de l'axe médian. Comme exemples de cette dernière disposition, on peut citer le bec-de-lièvre ou la fissure latérale des lèvres, les fissures congénitales des joues, de l'iris ou des paupières. Quant aux fissures médianes des organes impairs et médians, elles constituent, selon les cas, de simples variétés ou, au conti-aire, de véritables vices de conformation, avec toutes leurs conséquences. Nous citerons, comme exemples de ces nombreuses anomalies, la fissure médiane de la lèvre supérieure et celle de la lèvre inférieure, la fissure de la voûte palatine et celle du voile du palais, celles delà langue, du nez, du cœur, du pénis, du clitoris, de la matrice, de la vessie, du sternum, du frontal, de l'occipital, d'un plus ou moins grand nombre de vertèbres {spina hifida), etc., partagés en deux parties, plus ou moins distinctes, par un sillon plus ou moins profond.

La théorie du développement excentrique, telle que Serres l'a exposée, fournit l'explication de l'existence des fissures, qui paraissent ainsi être positivement attribuables à un arrêt de développement. Tout organe impair ou médian étant double originairement, ou, en d'autres termes, sa portion droite et sa portion gauche étant primitivement distinctes et sépai^ées l'une de l'autre, on

conçoil, en effet, selon la remarque d'Is. Geoffroy Saint-Hilaire, que, si, par des causes quelconques, la division primitive en deux demi-organes persiste au delà de sa durée temporaire, et subsiste ensuite, à l'état permanent, il existera désormais, au lieu d'un organe symétrique et médian, deux demi-organes, non symétriques et latéraux, complètement séparés l'un de l'autre, ou seulement plus ou moins avances dans le travail de fusionnement médian de leurs parties composantes, selon l'époque, elle-même plus ou moins avancée, à laquelle est survenue l'entrave au développement normal de l'organe. 0. L.

FISSURE. En anatomie, on donne ce nom à certains sillons, à certaines fentes plus ou moins superficielles qui, sans diviser entièrement les organes, établissent entre leurs parties des lignes de séparation distinctes. Exemples : fissure lo7igitndinale du cerveau, fissure de la rate, fissure ombilicale.

En patbologie, on appelle fissures de petites ulcérations allongées et peu profondes. Le même mot s'emploie quelquefois pour fêlure dans les fractures des os. D-

FISTULAIKE [F istularia) . Genre de poissons attribué par Cuvier à la famille des Bouches en fliite, l'une de celles qui composent l'ordre des Acanthoptérygiens, tel que le comprenait cet auteur. Il est remarquable, non-seulement par sa forme allongée, sa bouche protractile et le long filament qui part du milieu de sa nageoire caudale, mais aussi par la forme convexe de son condyle occipital, et par l'allongement de ses trois premières vertèbres, qui sont soudées entre elles par leurs corps, ainsi que par leurs apophyses transverses, elles-mêmes larges et amincies.

Les fistulaires vivent dans les mers cliaudes des deux hémisphères.

P. Gerv.

FISTULES (fistula, sinus, (Tûpiyt). Ce nom, de fistula, tuyau, a été donné par les anciens à tout orifice anormal auquel faisait suite un trajet, quels que fussent du reste l'origine de cette perforation, l'organisation ou le lieu de terminaison de ce trajet, la nature du fluide auquel il donnait issue. On voit par là tout ce qu'un pareil gi'oupe a d'artificiel, et combien il est difficile de donner des fistules une définition générale ayant quelque précision.

La notion d'ulcère canaliculé est celle qui prédomine à partir de Celse {de Medicin., cap. xxviii, lib. V, où elle est nettement indiquée) jusqu'à Boyer, qui définit la fistule « un ulcère étroit, plus ou moins profond, disposé en forme de canal, et entretenu par une cause locale » [Malad. chirurg., t. II, ch. ni, p. 577 ; ¥ édit.). Avant lui Heister, poussant plus avant encore l'identification, n'avait même pas consacré de chapitre distinct aux fistules en général; il se bornait à les mentionner comme l'une des diverses espèces d'ulcère {Institut, de chirurg., t. I, liv. V, p. 358. Trad. franc, de Paul. Avignon, 1770). En présence de pareilles traditions, Marvidès, au début de son remarquable mémoire {Prix de VAcad. de chirurg., t. IV), exprimait ainsi son embarras à trouver une définition satisfaisante : « Quand une maladie connue par une simple et unique dénomination se présente, relativement à ses causes, sous différents genres, lesquels ont chacun leurs symptômes caractéristiques particuliers, et que les indications qui en résultent exigent des procédés qui ne se ressemblent en rien, — il est difficile d'en donner une définition exacte et précise qui puisse convenir en même temps à chaque espèce et dans toutes les circonstances. Tel est le cas où se sont trouvés les auteurs qui ont défini la fistule. )>

Le plus sage est donc peut-être d'indiquer simplement la valeur clinique de ce mot sans essayer une détermination rigoureuse per genus et differentiam. Quoi qu'il en soit, voici la définition tentée par les classiques contemporains : « On donne le nom de fistule à un trajet accidentel disposé en canal plus ou moins étroit et allongé, entretenu par une altération locale et permanente des tissus vivants et par lequel s'échappent du pus, des produits de sécrétion ou d'autres matières de nature diverse, déviées de leurs réservoirs ou de leurs conduits naturels » (Compendium de chirurgie par Bérard et Denonvilliers, t. IV, p. 591, 1845). La formule donnée par Follin reproduit presque textuellement la précédente : il ajoute seulement à l'indication d'une cause locale celle d'une cause générale [Traité élémentaire de pathologie externe, t. I, p. 158, 1861). Cruveilhier, dans son grand Traité d'anatomie pathologique générale (Paris, 1852, t. Il, p. 516), s'exprime ainsi : « Considérées sous le point de vue général, les fistules sont des conduits excréteurs accidentels ou supplémentaires destinés à porter au dehors un liquide physiologique ou pathologique sécrété. La solution de continuité est donc l'élément de toute fistule, mais un élément secondaire, subordonné à la cause qui l'entretient ; car la cause une fois détruite, la solution de continuité tend essentiellement à la guérison. » Et il ajoute ces paroles judicieuses : « L'histoire des fistules est donc à la rigueur celle des causes qui les produisent. »

Telle sera ma manière de concevoir le sujet général qui doit être traité dans cet article. Je n'ai pas à étudier chacune des espèces de fistules , lésions locales qui ont été ou qui seront décrites à leur place à propos des organes qu'elles affectent. Prenant mon point de vue de plus haut, je consacrerai tous mes efforts à la recherche des points délicats de physiologie et d'anatomie pathologiques que présente le sujet. — En un mot, il ne sera pas ici question de pathologie, mais bien de pathologie générale.

Ce n'est pas une des propriétés les moins caractéristiques de l'organisme vivant que la vertu réparatrice grâce à laquelle il tend constamment à restaurer ses pertes. Dès qu'une solution de continuité est faite dans nos tissus, ceux-ci réagissent contre la perturbation apportée à leur équilibre vital, et la cicatrisation de la blessure s'opère, soit rapidement, par le procédé naturel de la soudure dite immédiate ou par première intention, soit plus laborieusement à l'aide d'un procédé en quelque sorte indirect et artificiel, la réunion par seconde intention. Si dans la plupart des cas l'organisme sort vainqueur de cette lutte, il en est d'autres, — abstraction faite de ceux où il s'y épuise, «t finit par périr, — il en est d'autres où le travail réparateur, se poursuivant sans cesse, est sans cesse entravé et anéanti sans que, pour cela, en raison de l'exiguïté des lésions, la vie de l'individu soit immédiatement compromise. — Enfin, il est des cas où cette réparation a lieu, mais, au lieu de rétablir les parties dans l'état primitif, elle les laisse dans une situation respective, stable à la vérité, et exempte de réaction morbide, mais plus ou moins éloignée du type normal. Une sorte d'évolution pathologique est venue défigurer après coup l'évolution physiologique du sujet, substituant à l'état normal un état pathologique durable et, si l'on n'y porte remède, définitif.

A la première série des phénomènes que je viens d'esquisser appartiennent les absences de cicatrisation, c'est-à-dire les ulcères en surface ou ulcères proprement dits, d'une part, et, d'autre part, les ulcères canaliculés ou fistules

purulentes. Je donnerai pour exemple de ces fistules par défaut de cicatrisation les fistules qui aboutissent à un séquestre ou à un corps étranger.

Le second ordre de faits a trait à la formation des adhérences vicieuses de tissu à tissu (cicatrices, ankyloses, rétractions, etc.), et aussi à l'établissement des inosculations anormales de deux cavités, de deux conduits voisins, ou simplement à l'ouverture à l'extérieur de ces cavités ou de ces conduits par un orifice permanent. Des types de ces fistules, non plus par défaut de cicatrisation, mais par cicatrisation défectueuse, sont les fistules vésicovaginales ou encore les fistules uréthro-cutanées.

Une pareille division répond assez exactement à la pathogénie des lésions ; elle est donc la plus rationelle. Mais pour qu'elle soit complète, il faut en faire l'application, non-seulement aux fistules acquises après la naissance, mais encore à celles qui résultent d'un trouble tératologique dans la formation de l'embryon. Qu'il me suffise de mentionner les fistules branchiales et toute la grande classe de fistules urinaires congénitales. Ce sont là encore des fistules par cicatrisation défectueuse, si l'on peut ainsi nommer la soudure incomplète des diverses parties de l'organisme embryonnaire.

Je ne me dissimule pas que le terme de cicatrisation paraîtra peut-être abusif, appliqué aux phénomènes physiologiques de l'évolution embryonnaire. On se convaincra bien vite, pourtant, avec un peu de réflexion, que cette expression est moins hardie qu'elle ne le paraît au premier abord. N'y a-t-il pas, en effet, la plus grande ressemblance entre la soudure des parties avivées et rapprochées par le chirurgien, et la coalescence des sillons ou fentes embryonnaires après résorption de l'épithélium caduc qui les a transitoirement protégées ? Cette résorption spontanée n'est-elle pas un véritable avivement naturel? La croissance des parties ne fait-elle pas l'œuvre des sutures ? Bien plus, une véritable marque de ce travail, une cicatrice, ne vient-elle pas parfois témoigner en faveur de cette analogie, et, si les fentes branchiales ne laissent aucune trace de leur existence éphémère, ne subsiste-t-il pas sous forme de raphé une cicatrice véritable à la place du sillon uro-génital ?

On le voit donc, au point de vue de la physiologie générale et philosophique, l'expression que j'ai employée peut très-légitimement s'étendre au delà de son acception ordinaire.

Cette division établie, il est à peine nécessaire d'insister pour marquer les profondes différences de ces deux classes distinctes de lésions, faussement réunies dans une dénomination commune.

Dans les fistules par défaut de cicatrisation, les parois du canal ont exactement l'aspect, les propriétés et la structure d'une surface ulcérée ; deux couches peuvent y être distinguées. La plus interne, villeuse, facilement saignante, a été comparée à tort, par certains auteurs, à une muqueuse de nouvelle formation , vu sa mollesse , son humidité ; c'est , en définitive , la membrane pyogénique des anciens ; le microscope y révèle une multitude de bourgeons charnus très-vasculaires, analogues aux villosités qui constituent le tissu fongueux. Autour de ce revêtement intérieur est une couche plus ou moins épaisse de tissu dense et feutré, d'apparence fibreuse, produit de l'irritation chronique ; si sa production est poussée assez loin, il arrive à constituer des amas durs et résistants dont les anciens avaient considérablement exagéré le rôle, des callosités. C'est qu'une pareille lésion est, pour ainsi dire, toujours en haleine : un travail uathologique de prolifération cellulaire se fait incessam-

ment à son niveau et y entretient la suppuration : aussi les fistules de cet ordre constituent-elles bien plutôt une maladie qu'une infirmité; le sujet qui en est atteint est toujours exposé à des accidents nouveaux, résultat d'un coup de fouet donné à l'irritation chronique de la région.

Tout autres sont la structure et l'évolution des fistules par cicatrisation défectueuse. Au lieu d'une membrane pyogénique, c'est un tissu bien organisé, parfois un tissu presque normal qui les tapisse et les revêt. Aussi (saut peut-être dans les fistules branchiales) plus de suintement autochthone du à la production sur place d'un liquide morbide ; si un fluide s'écoule par l'orifice fistuleux, c'est qu'il a été engendre ou déversé ailleurs : simple canal de transmission, la fistule peut être cette fois justement comparée aux conduits excréteurs des glandes qui restent indifférents et passifs dans l'acte simplement vecteur qu'ils accomplissent.

J'ai dit que le revêtement de pareilles fistules était formé de tissu normal ou tout au moins de tissu très-analogue. Le premier, Verneuil a bien mis en relief cette importante notion, et grâce à elle il a donné de la permanence des fistules un explication aussi rationnelle que neuve. Je reviendrai plus tard sur ce point; je me borne pour le moment à en déduire les conséquences cliniques. Elles sont importantes : c'est pour cette cause, en effet, que de pareilles fistules sont des lésions constituées, définitives, des difformités ou infirmités, et non plus des maladies en voie d'évolution. Essentiellement stationnaires, elles n'ont aucune tendance à la guérison spontanée, mais aussi elles n'apportent à la région où elles siègent aucun danger d'inflammation aiguë et inopinée. Leurs inconvénients sont d'ordre presque exclusivement mécanique. — Comparez, pour bien saisir ces différences, une fistule à l'anus récente avec une fistule vésico-vaginale, depuis longtemps établie.

Ici, je ne dois pas le dissimuler, se présente une difficulté réelle.

S'il est vrai que certaines fistules se rangent pour ainsi dire d'emblée et comme par la force des choses dans l'une ou l'autre de nos deux classes, il en est d'autres qui peuvent passer lentement de l'une à l'autre, et cela sans que des signes bien frappants et pathognomoniques viennent en avertir le clinicien. Ainsi, par exemple, une fistule de l'anus, suite d'un abcès de la région, après avoir été longtemps une fistule par défaut de cicatrisation, peut s'organiser de telle sorte qu'elle devienne une fistule permanente par cicatrisation défectueuse. Les anciens auteurs avaient bien vu, du reste, cette phase ultime de certains trajets fistuleux primitivement et longtemps purulents. « Il arrive quelquefois, dit Boyer {loc. cit., p. 594), que les bords de l'orifice et le trajet fistuleux se couvrent d'une cicatrice qui ôte à ces parties la condition la plus essentielle pour la guérison. »

On n'observe que rarement cette transformation dans les fistules à l'anus. On la voit vulgaii'ement, au contraire, dans la fistule lacrymale, qui n'est tout d'abord qu'une fistule purulente par défaut de cicatrisation. Aussi bien, à l'exception des congénitales, il n'est par de fistules par cicatrisation défectueuse qui ne passent avant de se constituer par une période, courte à la vérité, mais évidente, où leurs parois non encore organisées sécrètent des liquides avant de se couvrir d'épithélium. Telle est la fistule vésico-vaginale par exemple dans les premiers temps qui suivent la chute de l'eschare qui l'occasionne ordinairement.

Que résulte-t-il de ces remarques? Le voici :

La dislinction sur laquelle j'ai insisté si longuement, indispensable pour l'entente de la physiologie pathologique des fistules, est plus incommode qu'utile pour dresser le tableau des différentes espèces. On doit donc préférer à une classification méthodique établie sur ces bases l'énumération simplement systématique présentée par Cruveilhier {loc. cit., p. 517 et suiv.), et que je résumerai avant d'aller plus loin.

L'illustre anatomiste commence par établir une grande division : \° Fistules qui soist DESiraÉEs a chabrier des produits naturels de sécrétion. 2° Fistules destinées a conduire au dehors des produits accidentels. Celles-ci peuvent-être collectivement désignées sous le nom de fistules purulentes. Il réserve pour les premières le nom de fistules proprement dites. Ainsi sont créés deux sous-ordres, dans le grand ordre des fistules.

Les fistules du premier sous-ordre ou fistules proprement dites ont toutes leur point de départ sur une membrane muqueuse, et ce point de départ est une perforation appelée orifice d'origine. — L'orifice de terminaison ou de décharge occupe tantôt la peau, tantôt une membrane muqueuse. Sous ce dernier point de vue on peut, ajoute notre auteur, diviser les fistules proprement dites en deux genres :

Premier genre, fistules bi-muqueuses, dans lesquelles l'orifice d'origine et l'orifice de sortie occupent une surfice muqueuse ;

Deuxième genre, /"zsiM/es muqueuses cutanées, lorsque l'orifice d'origine est à une membrane muqueuse et l'orifice de sortie à la peau. Comme variété fort rare, il est vrai, on peut mentionner là fistule bi-muqueuse cutanée, dans laquelle il existe deux orifices de décharge, l'un sur la peau, l'autre sur une membrane muqueuse. Exemple : fistule vésico-recto-cutanée, ou urétrorecto-cutanée.

La fistule complète suppose nécessairement la présence de deux orifices ; lorsque l'orifice de décharge vient à manquer, la fistule est dite borgne interne, laquelle n'est autre cliose qu'une fistule incomplète, une fistule à sa première période. Quant à la fistule borgne externe, dans laquelle manque l'orifice d'origine et qui est par conséquent sans communication avec un conduit muqueux, ce n'est qu'une fistule purulente. Il en est de même quelquefois de la fistule borgne interne lorsqu'elle ne se complète pas.

Passons à l'énumération rapide du premier genre des fistules permanentes, savoir les fistules bi-muqueuses. Ces fistules sont extrêmement fréquentes ; on peut les observer dans toutes les circonstances où deux conduits muqueux sont adossés. L'adossement peut-être naturel, il peut être le résultat d'une adhérence accidentelle , et dans l'un et l'autre cas la fistule consiste presque toujours en une simple perforation. Dans quelques cas, une poche ou cavité est intermédiaire aux deux orifices muqueux.

Les fistules bi-muqueuses peuvent èlre produites par une cause traumatique; elles peuvent être consécutives à une lésion morbide des parois adossées des conduits muqueux ; elles peuvent être congénitales.

■ Cruveilhier distingue trois sous-espèces de fistules bi-muqueuses traumatiques : {" Fistules bi-muqueuses traumatiques accidentelles ; 2» fistules bi-muqueuses traumatiques produites par l'art; 5" fistules bi-muqueuses traumatiques par corps étrangers ; 4" fistules bi-muqueuses traumatiques suite de l'accouchement.

Quant aux fistules bi-muqueuses consécutives ou par lésion morbide, le même

auteur Jes divise en : 1 " inflammatoires ; 2° tuberculeuses ; 3° cancéreuses. Les principales espèces sont :

A. Pour les voies génito-urinaires, les fistules recto-vulvaires, reclovaginales, recto-utérines, utéi'o-vésicales , vagino-vésicales , entéro-utérines , entéro-vaginales, chez la femme ; chez l'homme : la recto-vésicale, l'urétropréputiale, peut-être la recto -spermatique. Les fistules de ce genre communes aux deux sexes sont : les entéro-vésicales, les rénales, — subdivisées en néphro-rectales , néphro-côliques , néphro-duodénales , néphro-bronchiques , néphro-gastriques .

B. Pour les voies alimentaires : a. Dans la partie sus-diaphragmatique du canal alimentaire : les fistules bucco-nasales , bucco-maxillaires, laryngo-pharyngiennes, œsophago-trachéales, broncho-œsophagiennes.

h. Dans la partie sous-diaphragmatique du canal alimentaire : les fistules gastro-côliques, gastro-duodénales, cystico-gastriques, cystico-duodénales, cystico-côliques, les fistules bi-muqueuses entre deux anses de l'intestin grêle, entre deux moitiés de la même anse de l'intestin, entre deux anses du gros intestin, entre l'intestin grêle et le gros intestin.

Enfin, les fistules bi-muqueuses congénitales peuvent être de diverses sortes : recto-urinaires (recto-vésicale, recto-uréthrale), recto-vaginales (recto-vaginale, recto-vulvaire, recto-utérinc, vagino-rectale).

Le deuxième genre des fistules proprement dites est constitué par les fistules muqiieuses cutanées; c'est à elles, c'est-à-dire à la communication morbide des conduits muqueux avec la peau, que s'applique presque exclusivement, dans le langage ordinaire, le mot fistule, genre de lésion dont on ne s'occupe ex professa que dans les ouvrages et les cours de pathologie externe.

Comme les fistules bi-muqueuses, les fistules muqueuses cutanées sont traumatiques, consécutives à une lésion morbide, congénitales, d'où trois sous-genres de fistules. Les espèces sont fondées sur le siège, c'est-à-dire sur la région du corps à laquelle elles appartiennent :

A. Voies aériennes. Fistules lacrymales, fistules aériennes des sinus frontaux, fistules laryngiennes et trachéales, fistules broncho-cutanées.

B. Voies alimentaires. Fistules salivaires, fistules œsophago-cutanées, fistules gastro-cutanées, fistules biliaires cutanées ou cystico-cutanées, fistules entéro-cutanées abdominales (anus contre nature, fistules stercorales) , fistules recto-périnéales et fistules à l'anus ou recto-cutanées.

C. Voies génito-urinaires. Fistules néphro-cutanées , fistules vésicocutanées — espèce comprenant trois sous-espèces importantes, savoir : les fistules vésico-cutanées ou sus-pubiennes congénitales, les fistules vésico-cutanées ombilicales et les fistules vésico-cutanées hypogastriques. — Enfin les fistules urétrocutanées, oh l'on doit étudier spécialement les fistules consécutives au rétrécissement du canal, les fistules traumatiques et les fistules congénitales comprenant trois sous- espèces , l'hypospadias du gland, l'hypospadias scrotal etl'épispadias.

Le second sous-ordre des fistules, ou des fistules purulentes, est divisé par Cruveilhier en deux genres, fistules purulentes cutanées et fistules purulentes muqueuses, suivant le siège de leur orifice de décharge.

Les premières comprennent : 1° les fistules celluleuses cutanées, comprenant

les fistules kysleuses ; 2° les fistules osseuses cutanées ; 3° les fistules séreuses cutanées.

L'espèce des fistules celluleuses cutanées comprend elle-même, suivant notre auteur, les espèces suivantes : a. fistules par défaut de juxtaposition des parois; h. fistules entretenues par la mauvaise organisation des parois (amincissement et décollement, organisation muqueuse, fistules kysteuses) ; c. fistules entretenues par la présence de corps étrangers.

L'espèce des fistules séreuses cutanées comprend deux sous-espèces : a. les fistules dont le point de départ est à une bourse synoviale sous-cutanée ou à une synoviale soit tendineuse, soit articulaire ; b. celles dont le point de départ est à une membrane séreuse ; la principale variété est la fistule pleurale ou pleurocutanée.

Quant au genre des fistules -purulentes muqueuses, elles peuvent, de même que les fistules purulentes cutanées, avoir pour point de départ le tissu cellulaire, un kyste, une membrane séreuse, d'où des espèces et des variétés correspondantes. A vrai dire la plupart d'entre elles forment de simples communications accidentelles cachées dans la profondeur des organes et auxquelles le nom de fistule ne s'applique que par une convention purement théorique. Qu'il me suffise de citer en exemple les fistules broncho-pleurales, kystohépato-bronchiques, périnéphro-côliques, etc.

J'ai tenu à présenter, au moins en raccourci, le grand travail élaboré par Cruveilhier dans le but de classer les nombreuses espèces et variétés de fistules. Cette œuvre, utile comme cadre pour la description successive de pareilles lésions considérées dans leurs rapports avec les organes, est absolument stérile au point de vue de la pathologie générale et de la thérapeutique. Nous sommes au contraire ramenés par ces dernières à la grande division établie précédemment :

1° Fistules pau détaut de cicatrisation;

2° Fistules par cicatrisation défectueuse.

Embrassons donc maintenant dans un rapide coup d'œil rétrospectif la multitude de lésions que nous venons d'énumérer ; montrons comment elles viennent toutes se ranger dans l'une ou l'autre de nos deux divisions, et cherchons à pénétrer plus avant dans l'étude des conditions pathogéniques qui leur donnent naissance, qui les entretiennent, et que l'on doit combattre pour les guérir.

A. Fistules par défaut de cicatrisation. Le type de ces fistules est la fistule causée par un corps étranger. — Une balle est restée logée dans l'épaisseur des tissus, elle y excite une irritation soit constante, soit intermittente, car on voit souvent de pareilles fistules se refermer et se rouvrir alternativement. L'irritation est-elle suffisante pour donner naissance à du liquide purulent, la fistule s'ouvre ou se rouvre. L'inflammation s'endort-elle, au contraire, le corps étranger est-il momentanément toléré, à mesure que la sécrétion diminue, puis tarit, on voit la fistule se rétrécir et se fermer.

En somme, la cause mécanique de certaines iistules apparaît ici dans toute sa simplicité. La fistule sert de débouché à la suppuration, qui prend sa source au point d'émergence du trajet et qui est accrue par la sécrétion de la paroi fistuleuse elle-même.

11 me semble qu'on pourrait, sans forcer l'analogie, rapprocher ces phénomènes pathologiques de ceux qui se passent dans les fistules entretenues par un organe malade, un os nécrosé par exemple, ou un testicule tuberculeux. Ne

s'agit-il pas alors, sinon d'un corps étranger proprement dit, au moins d'un corps devenu plus ou moins étranger a l'organisme normal, — que ce soient des se'questres ou des parcelles de tissus altérées par le processus morhide? L'élimination massive ou moléculaire dont ces parties sont l'objet de la part de la nature n'est-elle pas la conséquence d'un travail analogue à celui qui se passe autour d'un fragment de plomb ou de fer violemment introduit dans les tissus ?

Ici encore, par conséquent, l'influence mécanique du passage du pus, incessamment engendré autour d'une épine de cette nature, paraît hors de doute.

C'est la même cause qui prédomine pour assurer la durée d'une fistule aboutissant à une cavité naturelle, muqueuse ou séreuse. En effet, cette cavité est toujours alors, primitivement ou consécutivement, le siège d'une inflammation plus ou moins forte qui a pour effet d'exagérer la quantité des liquides normalement sécrétés et d'en modifier la nature. Ainsi, une plèvre communiquant à l'extérieur par un orifice fistuleux n'est plus une cavité naturelle, mais une cavité anormale, car ses parois, modifiées, n'ont plus les propriétés d'une séreuse à l'état physiologique. Même remarque pour le sac lacrymal, dans le cas de fistule lacrymale. Ces cavités naturelles sont, si l'on peut ainsi dire, devenues des cavités accidentelles , et la fistule est entretenue en majeure partie par l'hypersécrétion de leurs parois.

Combien plus cette explication ne s'impose-t-elle pas lorsqu'on envisage les fistules aboutissant à une cavité, primitivement artificielle, comme l'est par exemple un abcès qui ne s'est pas cicatrisé ?

Ici, il est vrai, intervient une question subsidiaire. Quelles sont les causes qui amènent la persistance de ces cavités pathologiques, empêchent le recollement de leurs parois, et assurent ainsi, tout d'abord, la persistance d'une sécrétion purulente, et ensuite, indirectement, la béance d'un trajet fistuleux? Les anciens chirurgiens ont recherché avec soin à résoudre ce problème, et ils se sont, en définitive, arrêtés à deux explications. La première, mécanique, est le manque de juxtaposition des parois par rigidité ou mobilité; la deuxième, organique, la présence de callosités. Qu'y a-t-il de vrai et de faux dans ces théories? Devons-nous les rejeter toutes deux avec une égale rigueur, ou, moins exclusifs, ne pouvons-nous pas y trouver, à côté d'exagérations ou d'erreurs évidentes, des aperçus ingénieux et véritablement scientifiques?

Il me semble, pour ma part, indubitable que Yabsence de juxtaposition des parois, par rigidité ou mobilité, intervient pour une large mesure dans la persistance de certaines cavités, et par conséquent de certaines fistules. Je transcris à ce propos le court article de Boyer qui s'y rapporte {loc. cit., p. 580) :

« Un abcès qui entraîne la destruction d'une certaine quantité de tissu cellulaire dans des régions qui en sont abondamment pourvues, entre des parties qui exécutent des mouvements fréquents et qui ont de la tendance à s'éloigner l'une de l'autre, laisse une perte de substance pour un temps plus ou moins long. C'est le cas de certains abcès qui se forment à l'aisselle, et qui détruisent la plus grande partie du tissu cellulaire interposé entre les muscles pectoraux, le grand dorsal, le grand dentelé et le sous-scapulaire. C'est encore ce qui arrive dans les abcès non stercoraux de la marge de l'anus, où la destruction du tissu cellulaire et la mobilité du rectum s'opposent au recollement. Si le sujet est en même temps fort maigre, la difficulté augmente, parce que l'espace qui sépare les parties que la destruction du tissu cellulaire a désunies est plus grand.

OÔO

— Dans ces cas-là, ajoute notre auteur, le plus souvent on ne peut espérer la cruérison que par le retour de l'embonpoint. »

M. Verneuil {loc. cit., p. 218-519) critique cette théorie et admet l'influence prépondérante du mauvais état général du sujet. Ce n'est pas l'embonpoint qui guérit les fistules : c'est le retour d'une santé meilleure, dont celui-ci n'est qu'un indice. Assurément, il y a là une grande part de vérité. Mais est-ce à dire que la théorie précitée, indépendamment des applications thérapeutiques, ne soit « qu'un joli petit roman )) ? Ce jugement spirituel me semble un peu trop sévère. Les études que j'ai faites, d'après l'enseignement du professeur Richet, sur les fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur, m'ont particulièrement convaincu de la réalité de l'influence que je discute. On sait tjue ces fistules, qui s'ouvrent à la marge de l'anus et dont le trajet est très-long (8 à H centimètres), aboutissent supérieurement à une cavité ou ampoule terminale, audessus du muscle releveur dont l'existence est rendue indiscutable par l'observation clinique. Or, quelle peut être la cause qui entretient la cavité? Évidemment, la mobilité de ses parois. De toutes parts, en effet, les variations de pression peuvent s'y produire, car, limitée en bas par le releveur de l'anus, cette ampoule confine en arrière au rectum et en avant à la vessie ; en haut, au cul-de-sac vésico-rectal du péritoine, qui s'élève ou descend, ainsi que l'a démontré M. Sappey, suivant les alternatives de réplétion ou de vacuité du réservoir de l'urine.

Les callosités sont constituées par des masses indurées plus ou moins volumineuses, qui sont une sorte d'exagération de la zone d'irritation chronique qu'on observe si souvent autour des trajets fistuleux. C'est ainsi, par

Fig. 1. — Callosités formant tumeur autour de fistules anales.

A, Rectum. — B, Portion enlevée par le bistouri; toutes les parties ombrées sur la figure étaient indurées. — c, d, Partie interne du trajet principal, lisse, d'apparence tégumenlaire; longueur, 3 centimètres et demi. — d, f, a, e, Trajets fongueux qui sillonnent la tumeur et forment en e un petit clapier. — J, Cul-de-sac à l'origine du trajet principal. — h, l, Petit trajet sejondaire.

exemple, que les fistules scrotales aboutissant à un épididyme tuberculeux donnent au doigt qui pince les téguments où elles cheminent la sensation d'une plume de corbeau, par suite de l'induration de leurs parois. Que cette induration se répande dans une étendue plus grande ; qu'elle vienne se con-

fondre avec l'induration similaire d'une fistule voisine, et il pourra se former une véritable tumeur, parfois assez volumineuse pour donner lieu à des erreurs de diagnostic. J'ai vu à l'hôpital de Saint-Louis, alors que j'étais interne de mon excellent maître M. Alph. Guérin, un cas très-curieux de ce genre. 11 s'agissait d'une grosseur du volume d'un œuf de poule, située à la marge de l'anus, et qui avait été prise en ville pour un produit de mauvaise nature. Elle était exclusivement formée de callosités sillonnées de trajets fistuleux. La tumeur ayant été enlevée au bistouri, j'ai pu étudier sur elle avec soin diverses particularités anatomiques sur lesquelles je reviendrai plus tard.

Disons tout d'abord que ces masses calleuses ne s'observent guère qu'à l'anus ou au périnée, à la suite de fistules dépendant du rectum ou de l'urèthre. Elles pourront toutefois se rencontrer partout où existeront les causes qui président à leur formation. C'est ainsi que je soigne en ce moment-ci un homme qui présente sur les parties latérales du cou de volumineuses callosités sous la dépendance de fistules ganglionnaires multiples et fort anciennes.

Quelles sont donc les conditions dans lesquelles les callosités se produisent? Voici comment les définit Marvidès, dans son beau mémoire couronné par l'Académie royale de chirurgie : « La cause la plus fréquente est la rétention du pus, qui, ne pouvant être évacué commodément, dégénère par son séjour dans l'ulcère, s'atténue, devient acre, et ronge le tissu cellulaire; le pus creuse ainsi des clapiers dans l'interstice des parties, la circonférence des sinus où le pus séjourne, s'enflammant sourdement par une légère phlogose, et cet engorgement inflammatoire, quelque léger qu'il soit, ne pouvant ni suppurer ni se résoudre, à raison de la pi'ésence constante des causes qui l'ont produit, se tenuine par induration. De là viennent les duretés et les callosités qui s'étendent à la longue par l'abord de nouveaux sucs qui séjournent dans les parties, où ils trouvent obstacle à la circulation » {loc. cit., t. lY, l'^" partie, p. 56).

Si l'on fait la part du langage du temps, on conviendra qu'il est difficile de mieux exposer les phénomènes d'irritation chronique auxquels sont dues de pareilles productions. Les anciens chirurgiens ont, il est vrai, exagéré l'importance des callosités, en les considérant comme la cause la plus générale des fistules, alors qu'elles n'en sont qu'un élément éventuel et contingent. Cela tient sans doute, selon la remarque de Boyer [loc. cit., t. II, p. 593), à ce qu'autrefois cet accident était beaucoup plus fréquent : les tentes et les bourdonnets qu'on introduisait scrupuleusement dans toutes les plaies d'une certaine profondeur ajoutaient aux causes naturelles d'irritation, et ces corps étrangers étaient seuls capables de produire les callosités et d'entretenir des fistules.

A l'œil nu, ces parties calleuses constituent un tissu dense, d'un blanc mat, résistant au scalpel, ne fournissant pas de suc par la pression. L'examen histologique montre à ce niveau une hypertrophie considérable du tissu lamineux, dont les faisceaux entre-croisés sont pauvres en fibres élastiques [voy. mon Étude sur les fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur. Paris, 1875, p. 16). Une assez grande quantité de vaisseaux de nouvelle formation apparaissent au microscope dans ce tissu qui, examiné à l'œil nu, en semblait presque dépourvu. En outre, dans la pièce mentionnée plus haut qui me sert de type pour cette description, j'ai été frappé de l'énorme quantité de leucocytes qui infiltraient toute la masse de la tumeur inflammatoire chronique.

Dans un cas cité par Cocteau (thèse d'agrégation, 1869, p. 57),|^Voillemier

enleva une véritable tumeur formée de callosités nées autour de fistules uréthrales du périnée. L'analyse liistologique faite par Muron lui fit découvrir, au milieu du tissu conjonctif hypertrophié, riche en éléments cellulaires jeunes, une très-grande quantité de faisceaux de fibres musculaires. Muron, d'après cet examen, s'est cru en droit de conclure qu'il s'agissait là d'une tumeur fibreuse ayant de la tendance à s'organiser en un tissu plus élevé, d'un véritable mtjôme fibreux. J'avoue que cette détermination me paraît un peu hasardée et insuffisamment légitimée par le nombre des faisceaux musculaires éparpillés dans l'épaisseur du tissu fibreux. Rien ne prouve qu'il ne s'agît des éléments qui se trouvent normalement dans le dartos en si grande abondance.

Les callosités qui sont, comme on vient de le voir, la suite, la conséquence de certaines fistules et de l'irritation périphérique qu'elles provoquent, ne pourraient-elles pas cependant, à un moment donné, jouer un rôle actif dans la persistance des trajets fistulcux? L'idée des anciens chirurgiens, si elle est exagérée dans sa généralisation excessive, ne peut-elle pas être reprise dans certains cas particuliers? Je crois, avec Boyer, qu'il en est en effet ainsi ; après avoir indiqué que, ordinairement, lorsque la cause qui entretient les fistules vient à cesser, les callosités disparaissent, l'éminent chirurgien ajoute : « Cependant, quand la fistule est très-ancienne et les callosités épaisses et nombreuses, l'inaction dans laquelle sont tombées les parties qui sont le siège des engorgements terminés par induration devient un obstacle au travail de la cicatrisation, même après la suppression de la cause qui entretenait la fistule. »

Un véritable cercle vicieux est alors constitué, ainsi que cela arrive si fréquemment dans l'évolution des phénomènes morbides ; les iîstules entretiennent les callosités qui entretiennent à leur tour les fistules. Le chirurgien doit alors tenir dans son intervention un compte tout nouveau de cet élément primitivement accessoire qui est arrivé à occuper une place si importante.

Je dois du reste noter ici un fait qui n'a peut-être pas été assez mis en relief. Il est fréquent de voir les callosités, notamment dans la fistule à l'anus, perpétuer les fistules par un autre mécanisme. D'une part, elles maintiennent les trajets béants par suite de la rigidité de leurs parois; d'autre part, elles constituent par leur présence autour du rectum un rétrécissement plus ou moins étendu, plus ou moins étroit, qui peut n'être qu'un simple éperon, saillant dans la cavité intestinale, qui d'autres fois (comme j'en ai actuellement un exemple sous les yeux) forme un véritable rétrécissement cylindrique très-difficile à différencier d'une production maligne. Les fistules, généralement multiples, en arrosoir, qui sont ainsi compliquées, ne peuvent guérir, on le conçoit, que par la destruction de l'angustie dont elles sont à la fois, qu'on me passe l'expression, l'auteur et la victime. Je reviendrai sur cet aperçu ultérieurement.

Les fistules consécutives à la perforation d'un réservoir ou d'un conduit excréteur rentrent le plus souvent dans la classe des fistules par défaut de cicatrisation. « Le passage non interrompu des liquides, dit justement Jourdan à ce sujet [Dict. en 60 vol.,i. XY, p. 557), doit en effet être considéré comme un véritable corps étranger dont la présence s'oppose à la guérison. » A cette influence mécanique vient se joindre l'influence irritante de la plupart, sinon de la totalité, des fluides sécrétés. « Les muqueuses des conduits qui doivent les charrier y restent indifférentes, il est vrai ; mais tout autre tissu, toute autre membrane ne peut supporter impunément le contact tant soit peu pro-

longé du fluide sorti de ses voies naturelles. L'urine la plus limpide, coulant dans le rectum ou sur la peau des cuisses, y détermine des i-ougeurs, des ulcérations douloureuses ou rebelles ; les larmes elles-mêmes, celui de nos fluides qui chimiquement se rapproche le plus de l'eau pure, corrode cependant la peau des joues, dans quelques cas d'épiphora. En ce qui touche l'intolérance du tissu cellulaire et des séreuses pour les excréta, je n'ai qu'à rappeler les terribles ravages causés par les épanchements et les infiltrations de l'urine, de bile, de matières intestinales, etc. » (Verneuil, loc. cit., p. 205).

Ces propriétés funestes des matières excrétées rendent parfaitement compte de la facilité avec laquelle une fistule peut succéder à la perforation d'un conduit naturel ou d'un réservoir, pour peu que la durée du contact soit prolongée, grâce à certaines conditions et circonstances concomitantes telles que l'étendue de la plaie, l'écartement de ses lèvres, le rétrécissement ou Tobstruclion du canal excréteur au-dessous de la perforation, etc. Une pareille fistule commence toujours par être un ulcère canaliculé. Le plus souvent, c'est à cet état qu'elle persiste lorsque son trajet offre une certaine longueur. Cependant, dans certaines conditions déterminées, elle peut plus ou moins rapidement passer à un état d'organisation supérieur, et quitter le groupe des fistules par défaut de cicatrisation pour entrer dans celui des fistules par cicatrisation défectueuse.

B. Fistules par cicatrisation défectueuse. M. Verneuil, que j'ai déjà si souvent cité, après avoir fait la critique du rôle des excréta dans l'établissement et l'entretien des fistules, écrivait les lignes suivantes : « Dans un mémoire prochain, je mettrai en relief certaines conditions anatomiques auxquelles on ne me paraît pos avoir accordé une part assez large dans la formation des orifices accidentels permanents ; telles entre autres : la soudure des surfaces muqueuses et tégumentaires sur le contour des ouvertures ; l'adhérence de ce contour à des parties résistantes et immobiles ; le renversement total ou partiel des lèvres de l'orifice, qui oppose l'une à l'autre des surfaces recouvertes d'épithélium ou d'épiderme, et par conséquent non susceptibles d'adhésion ; la formation de commissures recouvertes de membrane muqueuse, l'interruption par une membrane analogue de la surface recouverte de granulations, etc. Je montrerai sans peine alors que la plupart des fistules stercorales, péniennes, trachéales, laryngiennes, recto- vaginales, vésico-vaginales , sont, non point des plaies granuleuses, mais de véritables orifices sans suppuration dont le contour est formé par la conjonction intime de deux membranes tégumentaires » [lac. cit., p. 217). Le mémoire dont il est ici parlé n'a point été publié, mais les lignes précédentes, malgré leur concision, n'en renferment pas moins une théorie complète, absolument nouvelle au moment oii l'étude de Verneuil paraissait dans les Archives générales de médecine (décembre 1858 et janvier 1859). Depuis lors, avec la bonne fortune de toutes les idées justes et simples, elle est rapidement devenue vulgaii'e, et, par suite, l'on ne se rend peut-être pas actuellement un compte suffisant de sa réelle originalité.

Une division qui est renfermée en germe dans le passage que j'ai transcris, mais qui n'y est cependant pas clairement formulée, est celle-ci : certaines fistules par cicatrisation défectueuse ne sont que des oiifîces; je les appellerai fistules ostiales (pstium, porte). D'autres sont constituées par de véritables trajets, fistules canaliculées.

Les fistules ostiales, qui ont été désignées dans certaines régions sous le nom de

listules en boutonnière, de fistules labiformes (Roser, Élém. depath. chir.spéc. et de méd. opér., p. ^SS), sont congénitales ou accidentelles. On les observe dans les régions où la muqueuse d'un réservoir ou d'un conduit n'est séparée de la muqueuse d'un réservoir ou d'un conduit voisin ou bien du tégument externe que par une très-faible épaisseur de tissus (exemple : fistules uréthrales de la région pénienne, fistules vésico-vaginales, etc.). Ces fistules n'ont que des lèvres, des bords étroits sur lesquels les épithéiiums limitrophes ont pu rapidement jeter leur vernis protecteur après la perforation initiale, en sorte que les orifices ainsi constitués ont la plus grande analogie avec les orifices normaux; comme eux, ils n'ont aucune tendance à l'oblitération. 11 serait curieux d'étudier la constitution histologique de pareilles ouvertures sur des coupes convenables ; de voir comment les deux épithéiiums arrivent en contact au niveau de cette marge accidentelle, de vérifier si la transition est brusque ou progressive, etc., etc. Mais je ne sache pas que pareil examen ait été encore publié.

Les fistules canaliculées, qui proviennent d'une cicatrisation défectueuse, peuvent présenter un degré plus ou moins complet d'organisation. Tantôt les bords de l'orifice externe sont seuls véritablement cutanisés, soit par une trans-

Fig. 2. — Membrane organisée d'unîvieux trajet fistuleux. A, Papille embryonnaire avec anses vasculaires. — B, Couche profonde du corps de M aipighi forme de cellules cylindriques. — C, Couche de cellules dentelées et engrenées. — D, Vaisseaux des papilles.

— D', Troncs profonds d'où ils proviennent. — E, Couche de cellules cylindriques pi ameutées.

F, Couche superficielle des cellules aplaties, à noyau atrophié, et soudées entre elles. G, Tissu con-

jonctif lâche formant des tourbillons autour des vaisseaux.

formation véritable de la membrane pathologique, soit par une simple inva^mation de la peau, sous l'influence de la rétraction inodulaire provenant de l'inflammation chronique. D'auti'es fois, une partie notable du trajet est devenue le siège d'une organisation qui peut aller jusqu'à faire de la membrane de revêtement un tissu dermo-papillaire. Y a-t-il là, à proprement parler, formation nouvelle, néoplasie, influencée par ce que Vogel a appelé la loi d'analogie de formation {Anatomie pathologique générale, tvcidnct. franc., p. 105), ou par ce que M. Broca désigne sous le nom d'influence de la région [Traité des tumeurs 1. 1, p. 103) ? C'est ce dont il ne m'est guère permis de douter, d'après l'examen de la pièce à laquelle j'ai déjà fait précédemment allusion, quand j'ai traité des callosités. Cette pièce, je le rappelle, était formée par une tumeur inflammatoire chronique développée depuis quatre ans autour de fistules multiples de la WCT. EKC. 4" s. II. ^2

marge

de l'anus. La ligure que j'en ai donnée me dispensera de la décrire. Eu y jetant les yeux (fig. 1), le lecteur verra que le trajet principal était composé de deux parties, distinctes aussi bien par leur aspect que par leur structure. Un peu plus de la moitié du trajet (3 centimètres et demi), à partir de l'orifice interne situé à 2 centimètres au-dessus de l'anus, était blanche et lisse, et présentait parfaitement l'aspect du tégument; on pouvait, en la voyant, comprendre l'hypothèse bizarre de Ribes, qui plaçait le trajet dans l'intérieur d'une veine. La seconde partie du trajet principal et les trajets secondaires sillonnant la tumeur étaient, au contraire, rosés, villeux, et d'un calibre irrégulier. Au microscope, on constatait qu'ils étaient tapissés de fongosités.

La première partie du trajet principal, celle qui sur la figure 1 est comprise entre les lettres c d, offrait une structure bien plus complexe. La rareté des examens de ce genre m'engage à rapporter celui-ci avec certains détails.

Dans toute cette longueur, sur une coupe des parois de la fistule, on trouvait un tissu dermo-papillaire recouvert d'une couche épithéliale stratifiée. L'épithélium représentait exactement celui que l'on trouve sur -la peau. On y distinguait la même disposition des diverses couches : la couche de Malpighi avec ses petites cellules prismatiques, au-dessus des cellules polygonales, puis des cellules de plus en plus aplaties, enfin une véritable couche cornée. La surface de revêtement épithclial était, du reste, à peu près lisse, ne présentant pas de saillies correspondant aux papilles , de sorte que ces dernières restaient enfouies au milieu des cellules épithéliales. Le tissu dermo-papillaire lui-même était constitué par des papilles dans lesquelles ou n'apercevait que de la substance amorphe, des noyaux et des vaisseaux, et par une couche dermique épaisse, formée de tissu lamineux fascicule, entre les mailles duquel on voyait de nombreux leucocytes.

Il était impossible de constater dans ce derme de nouvelle formation nifibres élastiques, ni glandes, ni follicules pileux. — Cette particularité est des plus importantes. Elle prouve l'origine néoplasique de la membrane et montre que l'effort plastique qui lui a donné naissance, assez puissant pour former un tissu analogue au tissu voisin de la marge de l'anus, n'a pu toutefois aller jusqu'à produire un tissu identique.

11 n'est pas douteux qu'une organisation aussi complète et aussi étendue ne constitue dans l'histoire des trajets fistuleux un fait exceptionnel ou tout au moins rare. Mais la question de degré importe peu en pareil cas ; il suftit qu'une organisation semblable existe dans une portion même très-limitée du trajet pour rendre sa béance indéfinie.

Il est, du reste, une certaine catégorie de fistules qui, grâce à leur étiologie particulière, se trouvent constituer d'emblée des types parfaits de la variété qui nous occupe. Je veux parler des fistules congénitales.

Les particularités qu'elles présentent sont assez intéressantes pour nous arrêter quelque peu. Les fistules congénitales sont pourvues dans toute leur étendue d'un revêtement dermo-papillaire complet. Prenons pour type les fistules congénitales du cou, qui appartiennent au groupe des fistules canaliculées et qui ont été l'objet d'études récentes et très-complètes. On sait depuis fleusinger {Vircîww's Archiv, 1864, Bd. XXIX, S. 358) qu'elles sont formées par la fusion, la coalescence défectueuse de deux arcs branchiaux voisins, aux dépens desquels se forment les parties molles du cou pendant la période embryonnaire.

La' partie interne de ces arcs branchiaux répondant aux futures cavités pharyngienne et laryngienne est tapissée d'épithélium vibratile. La partie externe, qui répond au tégument externe, offre un épithéhum pavimenteux ; sur les bords des fentes branchiales comprises entre les arcs, les deux épithéliums viennent donc se rejoindre. La suture de ces arcs chez l'embryon est précédée de la résorption de l'épithélium; c'est là, comme je l'ai dit plus haut, un avivement naturel qui va permettre l'agglutination des parties en contact. Cet avivement manque-t-il eu un point, la soudure, la cicatrisation physiologique manque à ce niveau, et, les parties continuant à croître, une fistule est bientôt constituée.

Plusieurs degrés de cet arrêt de développement peuvent du reste être observés ; tantôt la persistance de la fente branchiale est complète (de dedans eu dehors) et le trajet fistuleux va de la peau à la cavité pharyngienne [fistule complète); tantôt l'occlusion a lieu seulement du côté du pharynx, et le trajet iistuleux plus ou moins long, qui traverse les parties molles, vient s'ouvrir à la peau seulement [fistule borgne externe) ; tantôt enfin la fente branchiale s'est oblitérée du côté des téguments et il n'en persiste qu'une partie qui s'ouvre dans la cavité pharyngienne [fistule borgne interne) .

Tel est le mode de formation des fistules branchiales primitives, c'est-à-dire de celles qui existent au moment de la naissance. M. S. Duplay [Arch. qen. de médecine, 1875, t. I, p. 78) en a signalé un autre beaucoup plus rare, mais intéressant à connaître pour le clinicien. Il s'agit de certaines fistules qui n'apparaissent que plus tard, à une époque plus ou moins éloignée de la naissance, et qui succèdent à un kyste branchial. Ce sont véritablement des fistules branchiales secondaires ou consécutives. Voici comment on peut se rendre compte de leur pathogénie : que l'oblitération d'une fente branchiale ne se fasse qu'à ses deux extrémités, ou seulement du côté de l'ouverture cutanée, il en résuUera un canal perméable plus ou moins lono-, situé au milieu des tissus du cou et revêtu d'une véritable membrane muqueuse. Sa petitesse et sa situation profonde empêcheront le plus souvent qu'on le constate à sa naissance, et l'origine congénitale de la lésion future peut ainsi être masquée. Mais que sous une influence quelconque, — parfois une irritation extérieure ou simplement la puberté, — la membrane ainsi ensevelie dans les tissus vienne à produire des cellules ou des liquides avec une certaine abondance, et la lésion latente jusqu'ici deviendra appréciable. Ce qui n'était d'abord qu'une membrane kystique virtuelle, sans contenu, deviendra effectivement un kyste plus ou moins allongé, et souvent, les mêmes causes continuant à aoir ce kyste distendu, enflammé, s'ouvrira et donnera naissance à une fistule permanente qui sera bien véritablement une fistule branchiale et par sa pathogénie et par sa structure.

Cette dernière doit nous arrêter maintenant. — Une ])aroi propre, nettement isolable, tapisse les fistules congénitales ; elle est composée de deux couches l'une externe, qui représente un derme ou un chorion plus ou moins bien oro^anisé, l'autre interne, épithélialc, formée par un nombre variable de lits de cellules. Lieberkuhn (de Marbourg) a trouvé dans un cas cet épithéliuni composé de cellules à cils vibratiles absolument analogues à celles de la trachée ou de la voûte pharyngienne [fornix pharyngeus). Mais il est douteux que ce soit là le cas le plus fréquent; il est plus commun de rencontrer de l'épithélium pavinienteux stratifié, si l'on en juge par la présence à peu près constante de cette sorte de celhilos dans le li(|uide sécrété })ar la fistule. Assez souvent même on

rencontre ces deux genres d'épithélium à la fois, les îlots de l'un se confondant insensiblement avec les îlots de l'autre. Cette singulière particularité anatomique, observée déjà par Charles Robin dans certains kystes de la région médiane du cou (Demoulin, thèse de Paris, 1866, n" 256, p. 31), se remarque surtout dans les fistules complètes ou dans les fistules borgnes externes qui s'avancent profondément dans l'intérieur du cou; celles dont le trajet est plus superficiel ne contiennent guère que de l'épithélium pavimenteux.

La coexistence de deux espèces d'épithélium est parfaitement explicable quand on se rappelle la nature du revêtement épithélial primitif des arcs branchiaux; la face interne est tapissée d'épithélium vibratile, l'externe d'épithélium pavimenteux ; ces deux épithéliums sont donc représentés sur les bords des fentes branchiales dont la fistule n'est qu'une persistance partielle.

La couche externe sur laquelle repose l'épi Ihclium est un chorion plus ou moins imparfait dont l'épaisseur varie d'un demi à un millimètre. Elle est constituée par des fibrilles de tissu conjonctif, fines, serrées, parsemées de nombreuses fibres élastiques, particularité qui explique le resserrement graduel des trajets lîstuleux lorsque le mucus accumulé qui les distend parfois vient à être évacué. Les adhérences de ce chorion avec les tissus environnants sont trèsintimes, ce qui rend assez laborieuse la dissection du trajet (Sarrazin, Nouveau Dict. de méd. et de chir. pratique. Article Cou, t. IX, 1869). Les fibrilles conjonctives ont une direction circulaire perpendiculaire à celle du trajet, et Lieberkulm fait ressortir, comme particularité très-remarquable, l'enchâssement de grandes masses cellulaires dans les trabécules formées par les fibrilles. Les corpuscules du tissu conjonctif sont peu répandus dans ce tissu, excepté lorsque l'inflammation du trajet en a amené la prolifération. Sa vascularité est assez riche pour que, sur des coupes bien faites, on puisse apercevoir trois ou quatre artérioles sous le champ du microscope à un grossissement de trois cents diamètres. L'écoulement auquel donnent lieu les fistules branchiales est peu abondant, tantôt intermittent, tantôt continu. Il augmente notablement sous certaines influences (froid, menstruations, émotions morales, mastication, etc.). Les caractères de ce liquide sont à peu près toujours les mêmes et faciliteront beaucoup le diagnostic dans les cas douteux; il est le plus habituellement clair, limpide, filant, moins dense que l'albumine de l'œuf, presque analogue au mucus nasal ou utérin. Des cellules épithéliales pavimenteuses ou vibratiles détachées de la paroi interne y sont tenues en suspension.

Pendant le cathétérisme on voit survenir assez fréquemment des réflexes du côté de l'appareil respiratoire (toux, enrouement de la voix, oppression) ; ne pourrait-on pas admettre que dans ces cas de minces filets du nerf pneumogastrique aboutissent à la muqueuse du trajet et continuent à l'innerver comme par le passé ? La présence de ces terminaisons nerveuses déterminerait alors des symptômes d'irritabilité réflexe analogues à ceux qu'on observe lorsqu'un corps étranger vient toucher la muqueuse du larynx ou de la trachée (Cusset, thèse de Paris, 1866, n" 181).

C'est surtout au point de vue thérapeutique que la division que j'ai établie me semble trouver sa justification.

Les fistules par défaut de cicatrisation sont de véritables ulcères, toujours symptomatiques d'un vice local ou général ; c'est à celui-ci qu'il faut s'adresser, si l'on veut guérir la lésion. 11 faut tarir la source du liquide qui entretient

mécaniquement et, organiquement à la fois, par son écoulement constant et ses propriétés irritantes, la béance des trajets qu'il traverse. Est-ce du pus sécrété autour d'un corps étranger ou d'un organe malade? Est-ce un fluide normal dévié de son cours naturel? L'indication est en somme la même : on doit tout d'abord se préoccuper de soustraire les parois fistuTeuses aux conditions physiques où elles étaient placées; la compression, l'ablation du corps étranger, le débridement du clapier, l'intervention cbirurgicale portée directement sur l'organe ou le tissu malade, la dilatation du rétrécissement situé en amont de la fistule, la création d'une voie de dérivation, la destruction de l'organe sécréteur ; tous ces moyens, divers en apparence, concourent au même but final.

Ce n'est pas tout cependant, et il ne suffit pas d'avoir détruit la cause originelle d'une fistule pour amener la guérison de la lésion constituée. La membrane qui tapisse le trajet, alors même qu'elle n'offre pas une organisation définitive et qu'elle ressemble plus ou moins à la surface fongueuse d'un ulcère, cette membrane ne s'en montre pas moins fort souvent rebelle à l'accolement de ses parois : c'est ainsi qu'un vieux cautère peut rester longtemps ouvert, bien qu'on ait pris soin d'enlever le pois qui l'entretenait. Pour amener la production de véritables bourgeons charnus à la place des fongosités mollasses, pour donner à cette surface atonique l'impulsion plastique, il faut lui faire subir une irritation modificatrice dont l'intensité vai-iera avec l'état même des parties. Parfois de simples injections irritantes avec la teinture d'iode suffiront à produire ce résultat : d'autres fois ce sera une cautérisation énergique avec des caustiques potentiels, avec le fer rouge ou le galvano-cautère. Que fait même le débridement soit par le bistouri, soit par la ligature ou le pincement, tel qu'on le pratique dans l'opération de la fistule à l'anus, sinon provoquer l'étalement de la membrane fistuleuse et permettre sa modification directe par le contact des mèches ou simplement par son exposition à l'extérieur ou à l'intérieur du rectum?

Les callosités, je l'ai dit plus haut, arrivent souvent à jouer un rôle important dans la permanence de certains trajets fistuleux. La rigidité de leur tissu maintient incessamment béant le calibre de la fistule; sa constitution morbide entrave tout mouvement réparateur ; enfin ces productions agissent parfois d'une façon toute mécanique en créant un obstacle à l'écoulement des matières, pus ou produits d'excrétion. Les anciens cliirurgiens, vivement frappés de ces particularités, en avaient conclu que les callosités étaient les véritables productions malignes qu'il fallait extirper. Cette fausse conception les avait donc conduits à une pratique déplorable, et le nombre est grand sans doute des malheureux qui ont succombé 'aux énormes traumatismes pratiqués d'après cette théorie. Encore de nos jours, ne pourrait-on pas retrouver la trace à peine effacée de cet ancien préjugé dans le procédé que j'ai entendu préconiser par l'un de mes maîtres, et qui consiste à extirper le trajet fistuleux, après avoir introduit une sonde et saisi les parties en masse avec une pince de Museux ? — De larges débridements suivis de cautérisation, ou, mieux, faits à l'aide du thermo-cautère, remplacent très-avantageusement les procédés précédents. Sous l'influence du travail d'inflammation franche qui accompagne l'élimination des eschares, on voit les tissus indurés s'assouplir, les callosités se fondre, et, après un temps plus ou moins long, la cicatrisation s'opAer sans qu'on ait eu besoin d'avoir recours aux grands délabrements devant lesquels ne l'eculaient pas les anciens.

Notons encore un jioint avant de finir : il ne faudra jamais négliger de recher-

cher, en particulier dans le cas de fistule à l'anus, s'il n'y a pas un degré plus, pu moins notable de rétrécissement produit par une induration voisine. En pareil cas, on devra toujours tâcher d'aller l'inciser en passant par un des trajets fistuleux qui aboutit au-dessus de lui ; alors même qu'on ne serait pas parvenu à faire pénétre^ un cathéter jusque-là avant l'opération, il ne faudrait pas désespérer d'y arriver après les premiers débridements qui auront rectifie les trajets. Si alors on ne pouvait pas parvenir à faire la rectotomie en ce point de nécessité, on aurait à se poser la question de la rectotomie dans le point d'élection (en arrière), et on la pratiquerait pour peu que le rétrécissement fût notable.

Je n'aurais présenté qu'un tableau incomplet des grandes indications thérapeutiques qui régissent la cure des fistules par défaut de cicatrisation, si je ne disais pas quelques mots, en terminant, des moyens qui s'adressent à l'état général du sujet, afin de retentir'sur l'état local d'une façon indirecte, à la vérité, mais parfois singulièrement efficace. Il ne faut pas oublier, en elïet, que de pareilles fistules sont avant tout des ulcères, et que certains ulcères sont bien plus sous la dépendance d'une cause générale efficiente que de la cause locale purement occasionnelle. Il faut donc que le chirurgien ne voie pas seulement la fistule, mais aussi voie le fistideiix.

Le syphilitique, le scrofuleux, le scorbutique, le tuberculeux, et jusqu'à l'alcoolique, l'albuminurique, le diabétique et le cardiaque, devront être les objets d'une thérapeutique appropriée à la diathèse ou à l'affection générale dont ils sont atteints. Qu'il me suffise d'avoir indiqué cet aperçu sans y insister dava::LAge; je me borne à faire remarquer, à cette place, après Verneuil, que leseffets (lu traitement général sur la plasticité de l'organisme, bien mieux que la théorie iatro-mécanicienne de l'engraissement de la région, rendent compte de la cure de certaines fistules invétérées par les reconstituants généraux, le séjour à la campagne ou au bord de la mer et le régime.

Les Fistules par cicatrisation défectueuse donnent lieu à des indications thérapeutiques tout à fait spéciales. Ici le principal, sinon l'unique obstacle à la guérison, c'est le revêtement muqueux ou tégumentaire qui tapisse le trajet. Il faut donc que ce revêtement soit détruit dans toute son épaisseur et dans toute son étendue, pour que les sui-faces ainsi avivées puissent s'accoler soit par première intention, soit par seconde, selon le procédé mis en usage par l'opérateur. Les injections irritantes sont le plus souvent impuissantes à modifier suffisamment la paroi fistuleuse. Une destruction complète de cette néo-membrane est nécessaire. Il n'est donc pas douteux que Vexcision ne soit une bonne thérapeutique à appliquer dans le cas où l'on aura affaire à des fistules anciennes dont les trajets seront organisés. Aussi est-ce dans ces cas-là, mais dans ces cas-là seulement, que la pratique recommandée par M. Alphonse Guérin {Élém. de chir. opérât., à^ édit., p. 588) devra être jugée légitime. « Lorsque les trajets fistuleux (à l'anus) sont indurés, écrit-il, j'ai l'habitude de saisir avec une pince à dents de souris l'espèce de membrane fibro-muqueuse qui les tapisse intérieurement, et de l'exciser dans toute son étendue avec un bistouri qui coupe en dédolant. » Toutefois, il est vraisemblable qu'ici, comme dans les cas compliqués de callosités dont je viens de parler plus haut, le débridement avec cautérisation, opération que le thermo-cautère rend aujourd'hui fei facile et si expéditive, remplirait exactement le même but. On sait quels beaux succès cette méthode de la cautérisation actuelle a donnés entre les mains de Bonnet, de Lyon {Gaz. des hôpit..

1855, et Philippeaux, Traité pratique de la cautérisation, d'après l'enseignement de A. Bonnet, Paris, i859) ; j'en ai vu pour ma paît de très-remarquables dans le service de mou cher maître, le proiesseur Verncuil. Je mentionne ici incidemment la cautérisation avec le stylet rougi, employée depuis longtemps par Pierre de Marchettis, et que l'emploi du galvano-cautère a rendue bien plus facile, puisqu'il permet d'introduire le stylet à froid. Ce procédé a le grand inconvénient de- ne pouvoir être appliqué qu'aux fistules à trajet court, étroit et sensiblement rectiligne. Il est donc le plus souvent insuffisant, mais par contre, lorsque les conditions précédentes sont remplies, il peut rendre de véritables services.

Bans les fistides congénitales du cou, on a vu, à deux reprises, la guérison spontanée se produire, soit complètement, soit incomplètement. Le seul exemple avéré de guérison complète est celui de Seidel, qui l'a observé sur une petite fille de cinq ans et demi ; la cicatrisation avait six mois de date (Georges Fischer, liandbuch der allg. und spec. Chirurgie, von Pitba und Billrolh, 1871 , t. III, p. 35). L'oblitération bornée à l'orifice interne transformant \a fisliile complète en borgne externe a été observée une seule fois chez une même jeune fille, par Broca, Faucon et Biiplay [Soc. de chirurg., 22 avril 1874).

Bans ces deux cas, il semble que le travail d'évolution embryonnaire, momentanément suspendu, soit réapparu chez l'adulte pour compléter son œuvre laissée inachevée. Il n'est guère permis de douter que Je premier acte de ce travail réparateur n'ait consisté dans la résorption de la néo-membrane tapissant le trajet.

La rareté de pareils faits est telle qu'il faut se borner à les citer comme une curiosité physiologique et ne pas en tenir compte dans le pronostic. En effet, on peut établir comme règle que les fistules congénitales sont, de toutes les fistules, non-seulement celles qui ont le moins de tendance à la cicatrisation spontanée, mais, encore celles qui sont les plus rebelles au traitement. Je laisse de côté dans cet exposé général les difficultés inhérentes aux dispositions anatomiques de la région où existent ces fistules. Je m'attache uniquement à l'obstacle qui réside dans la présence d'une paroi fortement organisée, aussi impropre à l'accolement que l'est le tégument externe ou une muqueuse. Les injections irritantes sontelles capables d'amener la modification et l'agglutination de cette membrane ? Malgré le cas favorable de Serres, d'Alais, pour une fistule bilatérale complète {Bulletin de la Société de chirurgie, 1866, p. 10), il ne faudra pas trop compter sur la teinture d'iode. La cautérisation à l'aide d'un stylet galvano-caustique trouverait peut-être ici mieux son emploi. Mais le traitement auquel on devra le plus généralement s'adresser, c'est l'excision pratiquée avec les précautions et d'après les préceptes donnés par M. Sarraziu {Bidletiii de la Société de chirurgie, 1866, p. 472), à propos d'une fistule branchiale borgne externe chez une fille de dix ans. Ce chirurgien distingué, pour rendre la dissection plus facile et par suite plus complète, a conseillé d'introduire une petite sonde jusqu'au fond du trajet, et d'isoler ainsi complètement, en se guidant sur la résistance du cathéter, le trajet fistuleux des parties qui l'environne. La réunion immédiate peut être obtenue par une simple suture entortillée et l'immobilité de la tête.

Je ne parlerai que pour mémoire de l'autoplastie appliquée au traitement des fistules où la perte de substance est considérable, comme certaines fistules des voies aériennes, des organes génito-urinaires, etc. Remarquons seulement, à ce sujet, que l'avivement du trajet ou de l'orifice {fistules ostiales) constitue toujours le premier et le principal temps de l'opération. — Be plus longs détails seraient ici déplacés. Samuel Pozzi.

FISTULES A l'AWUS, VojJ. Anus.

FISTULES RECTO-VAGIIVALES. Voy. Rectum.

FISTULES RECTO-VULVAIRES, Voij. Rectum.

FISTULES URIIVAIRES. Voy. Urinaires (voies).

FISTULES VERMIIVEUSES. Voy. Vers.

FISTULIRIE {Fistulina Rull.). Cliampignon hyménomycète de la famille des Polyporés. Ce genre ne contient que quatre espèces, dont trois sont exotiques. La Fistuline hépatique {F. hepatica Fr.), qui seule nous intéresse, vit sur les Chênes et les Châtaigniers; elle s'y développe souvent assez près du sol. Son réceptacle volumineux s'étale en raquette ou se boursoufle en masses irrégulières, d'où le nom de Foie de l>œuf. La surface supérieure, d'un rouge tournant au brun, est couverte de poils agglutinés en petites éminences, qui ont l'aspect des papilles de la langue, ce qui joint à sa couleur a valu encore à ce Champignon le nom de langue {Linguœ, Lenguà dé Castanie). La surface inférieure, plane, est d'un blanc jaunâtre quelquefois rosé ; elle est formée de tubes distincts, dont l'intérieur est tapissé par l'hyménium qui produit les spores. Les anciens auteurs n'ayant pas reconnu la séparation des tubes ou n'y attachant que peu d'importance, rangeaient ce Champignon parmi les Bolets ; c'est sous ce nom qu'il faut en chercher les descriptions jusqu'à Bulliard. L'intérieur du réceptacle est mou et élastique à la fois, comme la chair musculaire, dont il a la couleur et l'aspect par suite des veinures blanchâtres dont il est sillonné ; il laisse écouler un liquide rougeâtre filant. Sa surface supérieure devient visqueuse avec l'âge; près de cette surface est une zone, plus ou moins large, qui brunit à la dessiccation, et qui est formée de cellules donnant naissance à des conidies ; chez certains exemplaires les tubes hyménophores ne se développent pas, et l'on voit les conidies se produire presque dans toute la masse du réceptacle. Ce Champignon, qui a été trouvé à peu près partout, sans être très-abondant, se rencontre surtout à la fin de l'été et pendant l'automne en Languedoc, dans le nord de l'Italie, l'Autriche, la Bohême ; il se vend sur certains marchés de ces pays ; c'est un aliment qui présente ce caractère précieux, pour un Champignon, de ne pouvoir être confondu avec aucune espèce malfaisante. Il est quelquefois assez gros pour qu'un seul exemplaire fournisse un plat respectable ; il est d'un goût délicat, que Trattinick compare à celui de la chair de Grenouille et de Tortue. On l'apprête de différentes manières, souvent avec de la viande ; d'autres fois on le mange cru, coupé en tranches dans de la salade; son goiit est alors très-fin, surtout si les exemplaires sont jeunes ; Trattinick engage à se méfier des vieux ; les accidents dont il les accuse paraissent bien exagérés, à moins qu'ils ne soient dus au mélange de quelque autre Champignon vénéneux, ce qui me paraît trèsprobable : on en use beaucoup dans les Cévennes, j'en ai souvent mangé et je n'ai jamais rien pu constater qui autorise les soupçons du mycologue autrichien. On se sert de ce Champignon pour fabriquer de la glu, et on l'appelle, dans certains pays, glu de Chêne ; cette propriété lui vient de la présence, surtout à la partie supérieure, de cellules fines, dont la paroi se gélifie et se comporte comme celles des cellules qui donnent du mucilage.

La légère acidité de la Fistuline lui a fait attribuer des qualités astringentes,

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comme à beaucoup de végétaux ; elle est assez riche en tannin ; mais depuis

le seizième siècle elle ne parait pas avoir eu d'usage médical.

Bibliographie. — Solenander. Consilia medica, sect. 5, p. 50, 1596. — Sterbeeck. Theat. fung. p. 26-2, 263, 1645. — Roques. Hist. et deacr. des champ, corn., p. 49, 1741. — Tkattw NicK. Fungi austriaci, p. 116, 1806. — Yittadini. Funghi mangerecci, p. 280, 1835. — De Seynes. Rech. s. lesvégét. inf., des Fistulines. Paris, 1874. J. de S.

FITERO (Eaux minérales de). Hyper thermales, chlorurées sadiques moyennes, ferrugineuses faibles, carboniques faibles. En Espagne, dans la province de Pampelona, dans la juridiction de Tudcla, sur la rive gauche du torrent le Alhama, à 190 mètres au-dessus du niveau de la mer, est une petite ville de 2,500 habitants, célèbre par son ancienne abbaye royale (clieinin de fer de Bayonne, Pampelune, Castejon et Alfaro, qui est à 16 kilomètres de Fitero où une voiture publique conduit en 2 heures). La températui^e moyenne de l'air de Fitero est de 31" centigrade pendant les mois de la saison thermale, qui commence le !*''■ juin et finit le 30 septembre.

Deux sources émergent à 1 kilomètre l'une de l'autre et pourtant elles paraissent venir d'une nappe commune ; leur eau alimente chacun des deux établissements thermaux. Ces sources n'ont pas de nom spécial, on ne les distingue que par leur destination. On apppcUe l'une la source de V établissement Ancien, et l'autre la source de rétablissement Nouveau,

\° Source de V établissement Ancien, L'ouverture d'une galerie de 40 mètres de longueur, creusée par les Romains dans la roche vive, située en face d'un temple de Diane découvert par M. le docteur Lletgett, médecin directeur, conduit à l'origine de la source, dont on ne peut voir le griffon. En effet, les eaux sortent de bas en haut comme d'un puits artésien : des tuyaux do terre partent de l'intérieur de l'enchambrement, alimentent la buvette et le réservoir à ciel ouvert où l'eau hyperthermale se refroidit avant d'arriver aux robinets des baignoires et des douches. Cette eau est chaude, très-limpide, quoiqu'elle laisse déposer dans les conduits qu'elle parcourt et sur les objets qu'elle mouille une couche promptement formée d'une incrustation ocracée ; elle ne laisse dégager aucun gaz en apparence et pourtant elle a une odeur très-désagréable qui rappelle celle de la source Descure, à Bourbon-Lancy {voy. ce mot). Elle n'a aucune saveur; lorsqu'elle s'est mêlée à un filet d'eau froide non minérale, elle ne tarde pas à donner naissance à de belles conferves vertes, douces et comme savonneuses au toucher. Ce phénomène est plus marqué encore à la source de l'établissement Nouveau. La réaction de l'eau de la source Ancienne est franchement alcaline. Sa température à l'un des robinets de la buvette est de 47°, 6 centigrade et son débit de 25,920 litres en 24 heures. L'analyse de l'eau de cette source faite en 1848 par Don Ignacio Oliva, professeur de pharmacie à la Faculté de MadritI, a donné par 1000 grammes les principes suivants :

Chlorure de calcium 1,650

— sodium 0,040

Carbonate de chaux 0,150

Sulfate de chaux 0,090

— magnésie 0,070

— alumine 0,050

Sel ferreux 0,170

Total des MAiiiiRES fixes 2,220

Gaz acide carbonique quant, indét.

L'établissement Ancien est très-suivi ; il reçoit en général 3000 malades tous

346 FITERO (eaux minérales de).

les ans, dont près de la moitié sont payants. Il se compose d'une pièce destinée à la luivette, de 8 cabinets de bains, de letuve générale et de 4 étnves locales. Un escalier conduit à la pièce oii sont les deux robinets qui donnent à volonté l'eau minérale destinée aux buveurs. Les 8 cabinets de bains, non précédés de vestiaires, contiennent 9 baignoires. Trois de ces cabinets ont eneore l'aménagement primitif du temps de l'occupation romaine; les malades devaient descendre par des marches de pierre dans leurs baignoires, qui sont de petites piscines rondes encaissées dans le sol. On ne s'en sert plus aujourd'hui. Des appareils portatifs s'adaptant au robinet des baignoires servent à l'administration de douches dont l'installation laisse beaucoup à désirer. La grande étuve et les 4 petites n'offrent rien de particulier et sont destinées aux bains de vapeur généraux et locaux qui sont le moyen balnéaire le plus suivi à cette station.

2" Source de V établissement Nouveau. Son émergence est à la partie supérieure de la roche du bain, nommée Pena del Rayo, qui s'élève à droite de l'établissement Nouveau. On a capté cette source a. sa sortie du roc et l'on ne peut en pj'endre la température qu'à son enchambrement, où viennent aboutir des canaux de terre cuite qui conduisent l'eau aux diverses parties de la maison de bains. Le surplus de l'eau s'écoule le long des parois du rocher, jusqu'à ce qu'elle soit arrivée à 20 mètres plus bas dans une grande excavation où elle séjourne et où elle se refroidit. Des conferves vertes, douces et onctueuses au toucher, tapissent la partie supérieure du ruisseau, dont l'eau fournit un dépôt chatoyant et jaunâtre qui incruste la roche et forme des travertins. Cette eau, en glissant sur la pierre, a encore la propriété de produire de superbes stalactites en aiguilles, à pointes inférieures, et qui ont au soleil un reflet irisé. Son débit est de 15,840 mètres cubes d'eau en 24 heui-es. Tbermométrée au point où elle sort en cascade de dessous la terre, elle a 46°, 5 centigrade. Ses caractères physiques et chimiques sont les mêmes que ceux de l'eau de la som'ce de l'établissement Ancien, seulement l'eau de la source Nouvelle a une odeur plus désagréable encore, et une réaction plus sensiblement alcaline. Elle a une saveur légèrement salée, mais nullement martiale, quoique le terrain et les roches de cette station soient évidemment ferrugineux. L'analyse chimique de l'eau de la source de l'établissement Nouveau, faite en 1848 par M. le professeur Ignacio Oliva, a donné exactement les mêmes résultats qu'il avait obtenus avec l'eau de la source Vieille.

L'établissement Nouveau se compose :

1° D'une buvette, qui est au troisième étage dans une grande salle dallée de pierre et éclairée par sa partie supérieure. Deux robinets de cuivre incrustés de sels cristallisés versent à volonté l'eau de la source, dont le surplus va gagner le torrent. Les malades qui pendant les jours de pluie ne peuvent sortir, pour faire l'exercice qui leur est conseillé, trouvent dans cette maison une belle galerie couverte où ils peuvent se promener à l'aise et jouir de la vue magnifique du cours de l'Alhama et des i-ochers qui bordent ce torrent ;

2" De 9 baignoires dans 8 cabinets non précédés de vestiaires. On descend par quatre marches à ces baignoires creusées dans le sol à plus d'un mètre de profondeur. Le robinet de cuivre qui sert à les emplir est scellé à 2 mètres audessus de la tête des baigneurs, de façon à remplacer un appareil de douches. Des ajutages lancent ou divisent l'eau suivant les indications que le médecin veut remplir. Les douches se prennent aussi dans quelques cabinets avec l'eau minérale venant d'une caisse munie d'un tuyau se terminant en jet ou en pomme

FITERO (eaux minérales de). -Vt?

d'arrosoir ; mais la douche la plus forte de rétablissement alimenté par la source Nouvelle est dans la pièce où se trouve une piscine de famille ;

5" De deux salles de bains de vapeur situées au-dessus des cabinets de bains. En dehors des deux cabinets de bains de vapeur, communiquant entre eux, ont été pratiquées trois ouvertures d'inégale grandeur qui servent : la première au humage, et les deux autres aux douches locales de vapeur d'eau minérale. La première des deux salles est dallée de pierres percées d'espace en espace pour laisser pénétrer la vapeur, qui fait monter le thermomètre centigrade à ^{",9. La deuxième salle, d'une dimension pareille, est éclairée par une fenêtre et entourée de trois bancs superposés sur lesquels s'asseoient les malades pour })rendre leur bain à différents degrés de température. Le thermomètre marque ordinairement 42'^, 5 centigrade au niveau de la croisée et au-dessus du banc supérieur. C'est au fond de cette pièce que tombe la cascade d'eau hyperthermale de la source Nouvelle.

Mode d'administration et doses. Les eaux des deux sources de Fitero se prennent à la même dose et de la même façon. Trois ou quatre verres de 125 grammes chacun le matin à jeun et de demi-heure en demi-heure. La durée des bains d'eau varie d'une demi-heure à une heure, celle des bains de vapeur d'un quart d'heure à une demi-heure, les inhalations durent pendant dix minutes en général. La cure interne est presque toujours parfaitement supportée, car les eaux des sources de Fitero se digèrent facilement et sont promptement assimilées.

Emploi thérapeutique. Les principaux effets physiologiques des eaux de Fitero sont les suivants : une sensation de chaleur agréable au creux épigastrique, s'irradiant bientôt dans tons les membres; une activité inaccoutumée de la circulation et des fonctions de tous les organes, en particulier de l'estomac et du cerveau. Cette activité occasionne de la pesanteur de tête chez les sujets nerveux, de l'injection des conjonctives, des vomissements, de la diarrhée, accompagnés quelquefois d'un état fébrile interne. Ces phénomènes apprennent que l'eau minérale est employée à trop forte dose, qu'il est nécessaire d'en diminuer la quantité ou d'en supprimer tout à fait l'usage, pour le reprendre au bout de quelques jours avec une extrême réserve. Les eaux des deux sources de Fitero prises en boisson seulement sont diurétiques, un peu purgatives et franchement sudorifiqucs. Les inhalations ou plutôt le humage des vapeurs déterminent une sensation de chaleur dans la gorge et dans toute la poitrine, une céphalalgie frontale qui force quelquefois d'en interrompre l'usage, une toux légère et une plus grande facilité d'expectorer. L'action la plus marquée des bains d'eau est une augmentation de la vitalité de la peau qui se congestionne et rougit bientôt ; ils sont aussi excitants et ils stimulent momentanément les fonctions de l'estomac et du cerveau. Les douches d'eau produisent des phénomènes d'autant plus sensibles qu'elles sont supportées plus chaudes, à une plus forte pression et à jet plus volumineux. Elles augmentent en général l'appétit, qui, chez quelques-uns, devient voracc ; elles donnent un besoin impérieux de locomotion chez ceux mêmes qui n'ont pas l'habitude d'un grand exercice. Elles peuvent occasionner une fièvre qui n'est que passagère et elles donnent lieu quelquefois à des accidents du côté de l'estomac ou du cerveau qui forcent à en interrompre ou à en suspendre l'enqiloi. Ces effets réflexes cèdent le plus souvent à quelques jours de repos, pendant lesquels une diète rigoureuse doit être imposée. Lorsqu'elles sont prises pendant un temps trop long, elles donnent une soif assez vive, mais

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qui est beaucoup moins difficile à supporter que celle qui est éprouvée par ceux qui prennent des bains généraux, peu prolongés même, de la vapeur des sources de Fitero. Ceux dont l'aiTection réclame une cure par les étuves ont une sensation fugace, mais pénible, d'étouffemont et de céphalalgie; ils voient bientôt tout leur corps rougir et se couvrii^ d'une sueur abondante ; leur face se colore, devient vultueuse, et la soif ardente, qu'ils ressentent très-vite, se prolonge pendant toute la journée. On conseille, à Fitero, pour calmer cette soif, de prendre pendant la durée du bain de vapeur deux ou trois verres d'eau à la température de la buvette ou un peu refroidie. Une surveillance médicale attentive est indispensable pour que la cure puisse être continuée. L'action physiologique des jiains locaux est la même que celle des bains généraux, seulement elle est moins marquée, et elle ne s'observe guère que sur les parties soumises à la vapeur.

]1 faut placer en première ligne des indications des eaux de Fitei^o les affections du tube digestif, qu'elles aient leur siège dans l'estomac, dans l'uitestin, dans le foie , dans le pancréas , dans la rate , dans les ganglions mésentériques ou dans les voies urinaires, pourvu qu'il n'y ait que des troubles accidentels dans les sécrétions de ces divers organes. Toutes les dyspepsies, mais surtout les atoniques et les flatulentes, les gastro-entéralgies, les hépatalgies, les congestions du foie et de la l'ate, les constipations, la pléthore abdominale, certains ictères, certaines polycholies, les coliques hépatiques et néphrétiques occasionnées par la présence de calculs composés d'acide urique ou d'urates, les fièvres intermittentes ayant laissé des engorgements du foie et de la rate, les catarrhes vésicaux et utérins avec ou sans dysménorrhée , aménorrhée ou leucorrhée, les flux hémorrhoïdaux trop abondants, sont très-utilement traités à Fitero, dont les eaux, en boisson surtout, remédient souvent aux divers états pathologiques qui viennent d'être indiqués. Elles doivent être administrées en douches ascendantes vaginales et rectales dans les affections utérines ou du gros intestin. L'usage en boisson et en bains convient aux personnes lymphatiques, scrofuleuses, même lorsqu'elles ont des engorgements ganglionnaires internes ou externes ; aux personnes ayant des affections cutanées essentiellement chroniques et chez lesquelles il ne faut pas craindre de stimuler la peau. L'herpès invétéré, l'eczéma et certains favus anciens ont cédé à l'usage intérieur, mais surtout à l'emploi extérieur, loco dolenti, quand tous les autres moyens avaient été jusque-là inutilement employés. La paralysie d'origine rhumatismale ou nerveuse, lorsque surtout la perte du mouvement est accompagnée de chlorose ou d'anémie marquées, disparaît presque toujours aux établissements alimentés par les eaux hyperthermales de Fitero. C'est alors le traitement par les bains et les douches d'eau ou de vapeur qui est mis en usage, tandis que les eaux sont prises en boisson, et à dose purgative, autant que possible, dans les paralysies qui reconnaissent pour cause une ancienne hémorrhagie cérébrale. Les eaux doivent être employées avec une grande prudence alors et les malades trèsrigoureusement surveillés.

Ce que nous avons dit de l'action curative de ces eaux dans la gravelle et dans les calculs nous dispense d'entrer dans de plus grands développements sur l'utilité de leur administration en boisson, en bains et en douches d'eau, dans la diathèse urique, dont la goutte est la manifestation la plus habituelle et pour ainsi dire obligée. Elles alcalinisent le sang et neutralisent les accidents causés par une trop grande abondance d'acide dans l'économie animale. Les eaux de Fiter réussissent très-bien, à l'extérieur, mais surtout en douches