FLAUGERGUES

devinait que les pauvres, les malheureux et les infirmes venaient de faire une grande perte.

Flaubert, dont un des fils, Gustave Flaubert, s'est tout à coup fait connaître dans ces dernières années par un talent littéraire de haut goût, était né à Mézières (Aube), le 15 novembre 1784 ; il appartenait à une famille de vétérinaires instruits qui a fourni des professeurs habiles à l'Ecole d'Alfort. Elève du collège de Sens, il vint à Paris, fit partie de l'École pratique et fut couronné dans presque tous les concours. 11 avait, cependant, des concurrents bien dangereux, puisqu'ils portaient ces noms : Bouchet (de Lyon), Pictet, Marandal, Magendie, Breschet, Pelletan. Devenu interne à l'Hôtel-Dieu, il fut reçu docteur à Paris, le 27 novembre 1810. Bester à Paris, y disputer la célébrité aux grands chirurgiens de l'époque, tel était son rêve. Mais on sait l'humeur jalouse de Dupuytren, inaccessible aux sentiments de la bonne confraternité et qui ne souffrait pas que quelqu'un s'élevât à côté de lui. Tant et si bien que Flaubert fut relégué à Rouen. 11 devait s'y illustrer, en créant des cours de clinique chirurgicale, de pathologie externe, d'accouchements, de médecine opératoire et de bandages. Peu de temps après, il devenait chirurgien de l'Hôtel-Dieu, en remplacement de Laumonier, puis professeur de clinique chirurgicale et directeur de l'Ecole de Rouen. Un des mérites de Flaubert est d'avou- le premier, en France, pratiqué la résection totale du maxillaire supérieur, destinée à créer une large voie pour l'extirpation des polypes naso-pharyngiens, ainsi que la suture osseuse pour remédier aux pseudarthroses. Ce grand chirurgien est mort le 15 janvier 1846.

Ajoutons que Flaubert a contribué à l'exécution de ces belles pièces anatomiques d'imitation qui existent encore dans le Musée, dit Musée Orfila, de la Faculté de Médecine de Paris. Ces pièces magnifiques sont signées de Laumonier, mais, nous le répétons, Flaubert y a mis la main, ainsi que les deux Cloquet. A. C.

FLiâUGERGUES. Ce nom est célèbre dans les sciences et dans la littérature. Je vois :

Fiaugergues (Pierre), natif de Conques (Aveyron), reçu docteur en médecine à Montpellier, en 1761, et qui, en l'année 1802, exerçait avec distinction son art à Rhodez.

Flaugergues (IIoKORÉ), astronome des plus méritants, et qui, mort à Viviers en 1836, a laissé des ouvrages remarquables sur la science qui fut l'occupation de toute sa vie.

Fian^ergues (Pierre-François) avocat, mais que la Révolution conduisit à la Convention, et qui mourut en 1836.

Fiaiiger^ues (Pierre-Paul). Celui-là, né à Yillefranche, le 28 avril 1810,

et mort à Toulon en décembre 1844, s'est fait remarquer par des travaux sur

les sciences physiques. Il a composé ces ouvrages :

I. Cours de physique expérimentale. Troyes, 1854. — II. Traité sur les machines électrodynamiques, 1840. — III. Principes et formules sur les machines à vapeur. — IV. Considérations sur l'instruction publique, et en particulier sur l'institution des maîtres d'étude^

Fiaug^epgues (Paul), fut un avocat distingué, président de l'administra» tion de l'Aveyron, sous-préfet de Yillefranche, député, maître des requêtes, et mourut en 1856.

376 FLAVINDINE.

Flaugergues (Paul), enlevé par une mort prématurée, et fils du précédent, s'est fait connaître dans les sciences naturelles et dans les traités mathématiques, et a laissé quelques ouvrages sur la chimie et la physique.

Enfin, Pauline Fiaugergues, sœur du précédent, a signé plusieurs poésies charmantes de grâce et de suavité. A. G.

FLAVEDO. Ce mot est employé en pharmacie pour indiquer l'écorce de l'orange ou du citron séparée de l'épicarpe ou zeste. . Pl.

Fi,4VÉQUHSiTii^E. Principe découvert par Baup dans VEquisetum fluviatile. Le suc de cette plante, traité par l'acétate de plomb, puis filti'é et traité par le sous-acétate de plomb, donne un précipité jaunâtre que l'acide sulfurique étendu convertit en un acide incristallisable et une matière granuleuse noire ; celle-ci est peu soluble dans l'eau froide et l'éther ; sa dissolution aqueuse bouillante donne par le refroidissement des flocons jaunes, tandis que la dissolution alcoolique abandonne des cristaux jaunes et teint le coton mordancé en jaune vif. L. Hn.

FLAVERIA. Genre de plantes dicotylédones, établi par Jussieu dans la famille des Synanthérées ou Composées, tribu des Senecionidées. Les caractères de ce groupe sont : des capitules semi-radiés, composées d'une seule fleur ligulée, femelle, et d'un certain nombre de fleurs hermaphrodites tubuleuses. L'involucre est formé de 3 à 4 squames, conniventes, d'égale longueur, ovales et concaves ; le réceptale est petit, sans paillettes. Les akènes sont oLlongs, sans aigrettes, glabres et striés.

La seule espèce intéressante est le Flaveria Contrayerha Pers. {Milîeria ContrayerbaCaw. ^- Vermifuga corymbosa Ruiz et Pav.). C'est une plante herbacée, annuelle, à tige sillonnée et rougeâtre, à feuilles opposées, amplexicaules, dentées en scie, glabres, glauques en dessous. Les capitules sont terminaux, en corymbcs ; les corolles sont jaunes, velues à la base.

La plante est employée, dans le Chili et le Pérou, où elle croît, pour la teinture en jaune. Elle a des propriétés vermifuges.

Jussieu. Gênera Plantarnm, \9,G. — Cassim. Dictionnaire des Sciences naturelles, XVII, 127. — Ruiz et Pavon. Prodromus, lab. 27. — Cavanilles. Icônes, t. 4, 225. — Endliciier. Gênera Plantarum, n° 2571. Pl.

FLAVli^DlXE. Laurent a obtenu ce corps dans la préparation de l'hydrindine par la disulfisatide (isatide bisulfurée) ou bien par l'action de la potasse sur l'indine. Après la séparation de l'hydrindine, les eaux mères donnent, par l'action d'un acide, un faible précipité jaunâtre de flavindine impure mélangée d'hydrindine, de soufre et même quelquefois d'indine. Dans la prépai'ation de l'hydrindine, l'ébullition prolongée paraît favoriser la formation de la flavindine. Pour purifier la flavindine, on la recueille sur un filtre, on la dissout dans une eau faiblement ammoniacale et on la précipite de cette solution par l'acide chlorhydrique.

Lavé et séché ce corps est d'un jaune pâle et l'alcool bouillant le dissout faiblement. Cette solution laisse déposer des cristaux qui, vus au microscope, se présentent sous forme d'aiguilles étoilées. La chaleur transforme la flavindine en un corps qui se sublime en aiguilles blanches qui ressemblent à l'acide benzoïque. On n'est pas encore fixé sur la composition élémentaire de la flavindine, bien qu'on l'ait déjà considérée comme un isomère de l'indigotine. L. IIahn.

FLÊcnE. Voij. Sagittelle.

FLÈCHE D'E%U et FLÉCHIÈRE. Noms donnés à la Sagittaire [Sagittaria sagittifoliaL. {Voy. Sagittaire). P^-

FLÈCUE!» CAUSTIQUES. Parmi les caustiques dits coagulants, on choisit généralement le chlorure de zinc pour en former des flèches, taillées en pointe et destinées à pénétrer profondément dans les tissus. Je me bornerai ici à l'étude spéciale de ces flèches, de leur mode d'emploi et de leurs applications chirurgicales, et je renverrai à l'article Cautérisation pour tout ce qui a trait aux caustiques en général, à leur action sur les tissus, à leur valeur comparée à celle des autres moyens d'exérèse, etc.

Définition. Si on considère, non la nature de l'agent chimique, mais la manière dont il est appliqué, on reconnaît immédiatement trois modes de cautérisation destructive : IMa cautérisation en nappe, qui ne détruit qu'une faible épaisseur de tissus ; 2° la cautérisation circulaire, inventée par Girouard, de Chartres, qui permet d'enlever des tumeurs volumineuses en les attaquant par la base, méthode lente et douloureuse ; 3" enfin la cautérisation interstitielle ou en flèches, dérivée delà précédente, et d'une application plus générale, quoique fort restreinte aujourd'hui. Cette dernière consiste à enfoncer de petits morceaux de caustique solide dans l'épaisseur des tissus, pour les mortifier profondément et les éliminer en masse.

Historique. En 1689, Verduin enleva une tumeur parotidienne en combinant la ligature en masse et la cautérisation ; l'agent caustique fut déposé dans le sillon de la ligature. Mais c'est en 1700 que se produisit le premier essai connu de cautérisation interstitielle ; le passage suivant, trouvé par FoUin en 1857 dans un ouvrage oublié de Claude Deshaies-Gendron, décrit un procédé tout à fait analogue à celui des flèches : « Je me donnai bien de garde, dit l'auteur, de toucher à la partie ulcérée de cette masse, ni de rien appliquer sur le chancreux. Je piquai seulement, avec une espèce de trocart, l'excroissance dans sa partie molle, et dans chaque ouverture j'introduisis des trochisques escharotiques, et je bouchai ensuite la plaie d'un peu d'épongé préparée. 11 arriva qu'en vingt-quatre heures les vaisseaux sanguins et les nerfs qui se distribuaient dans l'excroissance furent cautérisés, et que toute la masse se flétrit. »

Tels sont les premiers indices du procédé que j'ai à décrire. Plus tard, les caustiques furent mis en grand honneur par les travaux de Bonnet, Manec, Yelpeau, iMaisonneuve. Le chlorure de zinc fut employé par Nélaton dans le traitement du varicocèle, par Valette dans celui de l'anus contre nature. Mais Bonnet et toute l'école de Lyon jusqu'en 1856 ne connurent que la cautérisation en nappe. Philipeaux, dans son traité, n'en étudie pas d'autre.

Le travail de Girouard sur les ligatures caustiques fut présenté à l'Académie en 1846. Cet auteur combina d'abord la ligature et la cautérisation; il liait la tumeur en masse, appliquait l'agent caustique au fond du sillon ainsi produit, incisait l'eschare, ajoutait du caustique, et ainsi de suite jusqu'à séparation complète ; l'opération durait de huit à douze jours. Plus tard il supprima la ligature, et imagina une pince à rainure au fond de laquelle était placé le caustique ; il embrassait les tumeurs avec cette pince après avoir détruit la peau à l'aide delà pâte de Vienne. Le procédé fut décrit parMalgaigne dans la sixième édition de son Manuel de médecine opératoire, et par Follin dans les Archives générales de médecine, en 1855.

Enfin, Maunoury et Salmon attaquèi'ent les tumeurs à l'aide de chevilles et de clous caustiques, et firent même des amputations {Union médicale et Gazette hebdomadaire, 1856); Chassaignac réussit par cette méthode une amputation sus-malléolaire. En même temps, Maisonneuve enfonçait des caustiques dans l'intérieur ou à la base des productions morbides, et modifiait l'opération en créant le véritable procédé des flèches. Sa première présentation à la Société de chirurgie (4 novembre 1857) suivit, à quelques mois d'intervalle, celle du malade de (Ihassaignac. Je ne rappellerai pas les discussions passionnées qui s'élevèrent dans la presse médicale et au sein de la Société de chirurgie sur la question de priorité, loi^sque Maisonneuve eut présenté à l'Académie des sciences son mémoire sur la cautérisation en flèches.

Mode d'emploi. Composition et forme des flèches. Les caustiques fluidifianls ne peuvent servir à cet usage ; il faut choisir parmi les coagulants, qui ont pour avantage de ne pas fuser sur les parties voisines, et de produire une eschare solide et non putréfiable. C'est au chlorure de zinc que Maisonneuve s'est arrêté ; c'est lui qu'on emploie constamment aujourd'hui, surtout à cause de ses propriétés hémostatiques : témoin les essais de Gii'ouard sur des moutons, d'où il résulte qu'on peut comprendre l'artère carotide dans l'eschare profonde sans avoir d'hémorrhagie à craindre : témoin une opération de Maisonneuve, dans laquelle le caustique atteignit et détruisit l'artère fémorale, qui ne donna pas de sang.

Après avoir associé les caustiques à l'amiante, à la gutta-percha, on a définitivement adopté la farine de froment, dont on mêle trois parties à une partie de chlorure de zinc (pâte de Canquoin n" 5). La pâte se dessèche mieux en remplaçant une partie de la farine par de la gomme arabique pulvérisée. On en forme des plaques de 2 millimètres d'épaisseur, dans lesquelles sont découpées les flèches. Leur forme est généi'alement celle d'un triangle allongé ; mais on peut les tailler de toutes les façons, fusiformes ou en latte, et leur donner toutes les longueurs, suivant le siège, la nature et l'épaisseur des tissus à traverser. .Je ne m'étendrai pas davantage sur leur préparation, et je renverrai pour plus de détails à l'article déjà cité [voy. Cautérisation, p. 419 et suiv.).

Introduction des flèches. Dans un premier temps, on ponctionne avec le bistouri les parties qu'on veut traverser, et, l'instrument retiré, on ferme l'ouverture avec le doigt pour empêcher l'écoulement sanguin. Le deuxième temps consiste à engager la pointe de la flèche dans la plaie, et à la pousser jusqu'au fond du trajet, avec plus ou moins de force, suivant la résistance des tissus. L'introduction se fait d'emblée, sans ponction préalable, si les parties sont molles et friables, comme dans certaines tumeurs encéphaloïdes.

Procédés de caidérisation en flèches. Le plus commun des procédés est la cautérisation circulaire ou en rayons. Il est applicable aux tumeurs qui forment une saillie à la surface du corps, sans pénétrer profondément entre les organes; telles sont les tumeurs du sein. Pour faire tomber ces productions morbides, il faut enfoncer les flèches à leur base, suivant une ligne qui en suit exactement les contours, de manière à former un plan caustique entre les parties à enlever et les parties saines. Un espace de 2 centimètres doit séparer cliaque flèclie de ses voisines ; les eschares produites finiront par se rejoindre ; si on laisse en quelques points de plus grands intervalles, la peau qui les occupe, privée de ses communications vasculaires et nerveuses, se mortifie en dehors de l'action directe du caustique.

Souvent la tumeur fait peu de saillie, elle est comme perdue au milieu d'une région, et il est impossible d'en délimiter la base ; alors il n'y a plus à la séparer en masse, il faut l'attaquer dans sa trame par la cautérisation parallèle ou en faisceau. On enfonce les flèches dans la tumeur perpendiculairement à sa surface, afin de détruire directement dans plusieurs points le tissu morbide, les parties laissées entre les flèches devant se désorganiser d'elles-mêmes. Ce mode de cautérisation est applicable aux régions de l'aine et de l'aisselle, aux dégénérescences du col utérin, du rectum, de la langue.

Là cautérisation centrale à des applications beaucoup plus restreintes. Elle consiste à faire d'abord une ponction au bistouri, qui pénètre un peu au delà du centre de la tumeur, puis à introduire une ou plusieurs flèches assez profondément pour qu'elles disparaissent au milieu des tissiis. Le caustique, en détruisant la masse morbide du centre à la péripliérie, en produit pour ainsi dire l'évidement; les parties mortifiées s'éliminent par l'ouverture primitive, et la peau est respectée. Maisonneuve procédait ainsi lorsqu'il y avait intérêt à ménager les téguments.

Dans ces cas divers, l'introduction des flèches doit être faite avec prudence, et subordonnée aux détails anatomiques de la région. Le chirurgien évitera de placer l'agent destructeur au voisinage d'un gros vaisseau ou d'un organe important ; il songera au danger de perforer la plèvre dans l'ablation d'une tumeur du sein, accident dont quelques opérateurs n'ont pas su se préserver.

Effets PRODUITS PAR les flèches. Quelques heures après l'opération, chacune des flèches a diminué de consistance ; le caustique a subi un certain degré de ramollissement, condition nécessaire de son action sur les tissus. Mais il ne devient pas diffluent, comme le ferait la pâte de Vienne, par exemple ; son action est limitée, prévue, el n'a pas besoin d'être minutieusement surveillée. La mortification s'annonce, au bout de deux ou trois heures, par l'apparition d'une couche grisâtre autour des flèches ; l'eschare, achevée en trente-six heures, mesure 1 centimètre environ, et rencontre les eschares voisines, quand on a espacé les flèches de 2 centimètres. Autour des parties mortifiées se dessine un cercle inflammatoire très-restreint. Si des intervalles de peau saine existent entre les eschares, leur destruction secondaire s'accomplit du troisième au quatrième jour. Le cinquième jour l'élimination commence, et la tumeur tombe du neuvième au dixième; tout au plus reste-t-il à couper aux ciseaux quelques tractus qui la retiennent encore. L'eschai'e détachée, on trouve une plaie rosée, de bonne apparence, et recouverte de bourgeons charnus.

Il peut survenir des complications locales. Ainsi, le procédé n'est pas toujours aussi hémostatique que le voudraient ses partisans : témoin le fait suivant, emprunté à la thèse de Claudot. 11 s'agissait d'une énorme tumeur cancéreuse de la partie latérale gauche du cou, située entre l'angle de la màclioire et la clavicule. Jlaisonneuve planta une douzaine de flèches à la base du cancer. Leur longueur avait été calculée sur l'épaisseur probable des tissus morbides, de façon à s'éloigner des vaisseaux profonds et des organes importants à ménager. Après dix jours, la tumeur tomba; mais il survint une hémorrhagie que la compression et les moyens usités ne purent arrêter, et qui nécessita en fin de compte la ligature de la carotide primitive. Le malade mourut d'un ramollissement cérébral, et on trouva à l'autopsie une petite perte de substance sur le trajet de l'artère carotide externe. D'autres fois on peut craindre une phlegmasie de voisinage causée par l'extension de l'inflammation éliminatrice. G. Homolle .t com-

muniqué à Ch. Monod (th. d'agrég., p. 67) une observation recueillie dans le service de Maisonneuve, montrant qu'une pleurésie, légère, il est vrai, peut suivre l'emploi des flèches dans l'ablation des tumeurs du sein. J'ai déjà parlé de la perforation de la plèvre ; elle est possible en dehors de toute imprudence chirurgicale. Dans le cas de Bauchet, outre que la cautérisation en flèches causa des douleurs intolérables pendant vingt-quatre heures, le caustique fusa plus loin que de coutume, l'eschare s'étendit de plusieurs centimètres et envahit ainsi la plèvre. Dans celui de Demarquay, les flèches étaient minces, on les avait conduites parallèlement à la direction de la paroi thoracique ; mais la malade était d'une maigreur extrême, la tumeur ne tomba que le dix-neuvième jour, et toute la paroi fut comprise dans l'eschare. Du reste, la guérison eut lieu.

Comme effets généraux, je dois noter la fièvre et la douleur. Peu de réaction dans les cas favorables ; le mouvement fébrile, qui survient quelque temps après l'opération, dure peu, et l'appétit se conserve. Les chauds partisans de la cautérisation pensent que les flèches ont sur l'organisme une influence beaucoup plus légère que le bistouri; mais nous savons aujourd'hui à quelles conditions multiples sont soumises les suites des opérations, et combien il faut se garder des opinions exclusives. La douleur, très-variable, est certainement un inconvénient grave du procédé; elle est, à bon droit, un des plus sérieux arguments contre l'emploi des flèches. Quelques-uns la disent atroce : témoin l'opéré de Maisonneuve, qui s'enfuit un jour de l'hôpital « avec des flèches dans le dos. » Elle peut empêcher le malade de manger et de dormir pendant vingtquatre heures; le plus souvent elle est supportable, ne conserve une réelle intensité que pendant six ou huit heures, et diminue ensuite au point de passer presque inaperçue.

Indications. J'ai dit que je ne voulais pas entrer dans l'étude générale de la cautérisation, déjà faite avec autorité dans l'article de Trélat et Monod. Or, l'emploi du procédé reposant avant tout sur l'opinion qu'on se fait de la méthode, il est difficile d'exposer avec détail les indications du procédé des flèches sans examiner à nouveau la valeur de la cautérisation elle-même. Pour me borner, et ne pas sortir de l'étude spéciale que j'ai entreprise, je laisserai autant que possible ce côté de la question, et je montrerai surtout dans quels cas particuliers le procédé des flèches est admissible ou préférable aux autres.

Je ne rappelle que pour mémoire les amputations de membres faites par Maunoury et Salmon, Chassaignac, Maisonneuve. De tels exemples n'ont plus d'imitateurs. Quant à l'ablation des néoplasmes, les divers procédés de la cautérisation destructive ne sauraient être appliqués indifféremment dans toutes les régions, et des indications très-variées apparaissent, suivant le siège de la maladie. Certaines tumeurs sont situées à la surface du corps, et plus ou moins détachées des parties sous-jacentes ; d'autres sont profondes et se dissimulent plus ou moins dans les cavités.

Tumeurs externes. Les premières qui s'offrent à notre étude sont les tumeurs du sein. Leur fréquence, leur volume, leur position superficielle, leur délimitation généralement facile, appellent tout d'abord l'attention. Une foule de procédés leur sont applicables : aussi ont-elles constamment servi d'exemple dans la discussion des divers moyens d'exérèse.

Bien peu de chirurgiens aujourd'hui préfèrent les caustiques à l'instrument tranchant, pour l'amputation de la mamelle. Cependant, il faut toujours s'attendre à rencontrer des malades pusillanimes, à qui le bistouri fait peur, et

qui, préférant les douleurs de la cautérisation, forcent la mam au chirurgien. D'autres fois, une récidive, une propagation dans l'aisselle, peuvent être poursuivies avec quelque avantage à l'aide des caustiques. En pareil cas, les flèches sont presque le seul procédé qui soit resté dans la pratique. Celui de Girouard est abandonné, et la modification que lui a fait subir Laroyenne [voy. Cautérisation, p. 461) ne saurait le faire revivre. 11 semble d'ailleurs, et je pourrais le dire ici une fois pour toutes, qu'un chirurgien désireux de combiner certains avantages de la cautérisation avec la promptitude et la netteté d'exécution qui appartiennent au bistouri doit recourir naturellement à ces instruments d'invention moderne, dont la supériorité sur les flèches est incontestable : je veux parler du galvano et du thermo-cautère. Et je cherche vainement quel champ d'action restera encore, d'ici à quelque temps, aux procédés lents et douloureux que nous ont légués les chirurgiens de la génération précédente.

Cependant, comme on peut encore discuter sur les avantages possibles d'une opération qui semble au patient se faire d'elle-même, sans violence chirurgicale, et sur la nature et l'évolution de la plaie qui en résulte, j'essaierai de montrer en quelques mots la place que les flèches occupent aujourd'hui dans la chirurgie de la mamelle.

La question est amplement traitée par Th. Anger (th. d'agrég.,p. 96), et par le professeur Gosselin. « On arrive à ce résultat, dit le premier, que l'emploi de la méthode, cautérisante, dans le traitement des tumeurs du sein, expose moitié moins, presque trois fois moins, à l'érysipèle que la méthode sanglante.... La statistique tend évidemment à prouver que la cautérisation en flèches (le plus généralement adoptée aujourd'liui) diminue, sans les éteindre, les chances de l'érysipèle. Mais cette immunité de la flèche est-elle un motif suffisant pour faire rejeter à tout jamais le bistouri du traitement des tumeurs?... Ce que nous avons dit de la prédisposition du sein à contracter toutes les complications ordinaires des plaies doit déjà nous faire supposer qu'on ne saurait invoquer les mêmes raisons pour les autres régions du corps. Sous ce rapport, on peut affirmer d'une manière générale que les solutions de continuité sont d'autant moins exposées à ces accidents, qu'elles sont moins riches en vaisseaux, et surtout en vaisseaux lymphatiques. La méthode cautérisante perd donc de ses avantages à mesure qu'elle s'adresse à des régions placées dans des conditions plus opposées à celles de la mamelle.... La cautérisation, soit linéaire de Girouard soit en flèches de M. Maisouneuve, nous semble une méthode plus défectueuse que l'extirpation (dans les tumeurs adénoïdes du sein). Elle a l'inconvénient de sacrifier inutilement et les téguments et le tissu mammaire; elle n'offre ni la précision, ni la promptitude d'exécution de la méthode rivale; la plaie qui lui succède, plus lente à s'établir, plus longue à se cicatriser, laisse à sa suite une cicatrice moins régulière, et, dans tous les cas, supprime pour toujours et l'organe et la fonction de l'allaitement.... Il est un certain nombre de cas où telle ou telle méthode s'impose forcément. Qu'un cancer du sein ait envahi profondément les muscles pectoraux, qu'il ait contracté des adhérences avec la cage osseuse Ihoracique, envahi les ganglions axillaires..., tout chirurgien prudent se servira des caustiques.... Si nous devions nous prononcer absolument sur cette question, nous dirions que, d'une façon générale, il ne faut employer la cautérisation que lorsqu'on ne peut faire autrement. »

« La cautérisation linéaire, dit Broca {Traité des tumeurs, t. I, p. 559) soit par le procédé de M. Girouard, soit par celui de M. Maisonneuve exif^e une

connaissance approfondie de la région où on l'applique, des connexions de la tumeur, et des propriétés des caustiques; je n'hésite pas à dire que cette opération est beaucoup plus difficile à pratiquer que l'extirpation sanglante. 11 me suffira de rappeler que M. Maisonneuve lui-même a, sans le vouloir et sans le savoir, ouvert la plèvre en opérant une tumeur du sein par le procédé des flèches, et tous ceux qui le connaissent savent bien qu'un pareil accident ne lui serait jamais arrivé avec le bistouri. »

D'autre part, le professeur Gosselin s'exprime ainsi {Cl. de la Charité, t. Il, p. 698) : « Pourquoi donner la préférence aux caustiques sur le bistouri? C'est parce que les caustiques sont moins souvent suivis d'érysipèle, et que cette maladie est la principale complication à redouter après les opérations pratiquées dans la région mammaire.... J'ai fait dans ce laps de temps (de j862 à 1873) 36 ablations de tumeurs du sein avec le bistouri; j'ai observé 21 érysipèles, dont 12 se sont terminés par la mort. Dans ces chiffres sont compris et les opérations faites dans les hôpitaux et les opérations faites en dehors des hôpitaux. Les premières, au nombre de 22, m'ont donné 11 érysipèles, dont 6 morts; les secondes, au nombre de 14, m'ont donné 10 érysipèles, dont 6 morts. Remarquez, en passant, qu'il ne faut pas faire la part trop large, dans la pathogénie de ces érysipèles, |à l'influence nosocomiale, puisque j'en ai observé

10 sur 14 dans la pratique particulière.... D'un autre côté, j'ai fait 25 fois l'application des flèches caustiques au chlorure de zinc : 16 fois à l'hôpital, 9 fois en ville; je n'ai eu que 2 érysipèles, tous deux à l'hôpital, et une seule

malade a succombé Est-ce à dire que je rejette absolument et pour toujours

l'emploi du bistouri? Non, messieurs; je reconnais que cette méthode, quand les suites en sont bonnes, a sur la cautérisation deux avantages : celui d'être plus expéditive, et celui d'être moins douloureuse. Dans certains cas, ces deux avantages peuvent compenser l'inconvénient d'exposer, dans une plus grande proportion, à l'érysipèle. Je tiens compte, par exemple, comme je le répète souvent, de la constitution atmosphérique. Dans les moments de l'année où je sais qu'il ne règne pas d'érysipèles, dans les mois (octobre et novembre) où mes statistiques m'ont appris que cette complication était moins fréquente, je consens à faire profiter les malades des avantages de l'opéi'ation sanglante.

11 en est de même lorsque, la tumeur étant très- volumineuse, j'aurais à faire naître avec le caustique des douleurs trop violentes. »

Le savant professeur raconte ensuite l'histoire d'une malade opérée deux fois par les flèches sans érysipèle consécutif, et qui, ayant exigé l'opération sanglante à la seconde récidive, à cause des douleurs excessives que produisait le caustique, fut prise de cette complication redoutable, et fournit une nouvelle preuve de ce fait, que l'incision expose davantage à l'érysipèle.

Les citations que je viens de faire m'ont un peu écarté de mon programme, en soulevant la question de la valeur des caustiques en général compai'és au bistouri. Mais je ne pouvais guère m'abstenir de les invoquer, puisque la plupart des discussions de ce genre, ayant pour objet les tumeurs du sein, roulent principalement sur le procédé de Maisonneuve. J'ai dit que les instruments nouveaux, et surtout le thermo-cautère, devaient intervenir dans le débat. Sans aucun doute, les pansements antiseptiques, sur lesquels l'opinion se fait peu à peu, entreront aussi en ligne de compte. En somme, la question est en train de se déplacer, et, suivant leurs procédés opératoires ou leurs pansements préférés, les chirurgiens s'en rapportent plus ou moins à l'autorité du professeur

Gosselin.' Mais, quelque restreinte que paraisse aujourd'hui l'application des llèches, on ne saurait en nier l'opportunité dans certains cas, et c'est encore dans la région mammaire qu'elle paraît le plus souvent indiquée.

Je ne crois pas qu'aucun chirurgien tente aujourd'hui l'ablation des tumeurs du cou par les llèches de Canquoin. Berger, dans son étude critique de l'extirpation du corps thyroïde et de ses dangers [Examen des travaux récents sur ïanatomie, la physiologie et la pathologie du corps thyroïde, in Arch. yen. de méd., juillet 1874), se garde bien de leur donner une mention. J'ai cependant vu Maisonneuve, à l'Hôtel-Dieu, larder de flèches un cancer thyroïdien inopérable. Depuis que les chirurgiens étudient et commencent à connaître les lymphadénomes de cette région, l'idée n'est pas venue, que je sache, de leur appliquer un pareil moyen d'exérèse.

Maisonneuve a extirpé par les flèches de Canquoin des tumeurs volumineuses du cou, de la face, de la région massétérine, des cancroïdes des lèvres, des cancers de l'œil et de l'orbite, des ganglions, des lipomes ! Un de ses élèves, parlant de la cautérisation des os, déclare que les résultats lui ont paru « quelquefois déplorables. La destruction de la cloison des fosses nasales, de la voûte du palais, de la voûte orbitaire, une fois même une amaurose complète occasionnée par une flèche caustique, tout cela n'est pas fait pour nous flatter » (Thèse de Fontagnères, p. 5i).

Tumeurs internes. Les flèches ont servi maintes fois à attaquer les tumeurs des diverses cavités de la face. Ici comme partout, leur rôle a bien diminué d'importance, et j'aurai peu de mots à en dire.

Supposons un polype naso-pharyngien, accessible par la voie buccale, avec ou sans division préalable du voile du palais. Si, pour éviter les hémorrhagies, on voulait recourir à la cautérisation et l'employer seule, on devinait sans doute préférer les flèches aux caustiques liquides, dont l'action est trop difficile à localiser. La difficulté serait moins alors d'enfoncer l'agent caustique que de le maintenir en place ; il peut être avalé par le malade, et, bien que cet accident ne soit pas aussi grave qu'on poun'ait le croire, à cause des vomissements qui surviennent, il faut à tout prix l'éviter. De plus, un pareil traitement est long et pénible ; il peut donner lieu à des accidents d'infection putride, par l'absoi'ption des matières sanieuses de l'eschare. En somme, il est impossible, en présence des méthodes nombreuses dont la science dispose aujourd'hui pour l'ablation de ces fibromes, de recommander l'emploi des flèches comme principal moyen d'exérèse. Elles peuvent cependant rendre quelques services comme adjuvants des autres procédés. Ainsi le professeur Gosselin, ayant affaire à un garçon de vingt-deux ans, porteur d'un fibrome naso-pharyngien suffocant et rebelle, et pensant qu'on pourrait, à l'aide d'opérations palliatives plusieurs fois renouvelées, conduire ce malade jusqu'à l'âge où ces sortes de tumeurs n'ont plus de tendance à se produire ou à repulluler, entreprit une série d'ablations partielles du polype. La première fut faite à l'aide de ciseaux courbes ; puis, la tumeur ayant grossi de nouveau, le malade fut soumis pendant deux mois à l'électrolyse. « Espérant, dit le chirurgien, qu'un jour ou l'autre l'influence de l'âge se ferait sentir, je renonçai à l'électrolyse, qui faisait beaucoup souffrir, et ne donnait que des résultats insuffisants, et je décidai que la tumeur serait attaquée désormais et détruite aussi largement que possible avec les caustiques.... J'employai d'abord l'acide azotique monohydraté.... Il avait les inconvénients de ne détruire que la surface, et nullement le parenchyme. C'est

pourquoi j'eus recours ultérieurement à l'application de flèches et de trochisques au chlorure de zinc, en faisant donner au caustique, bien desséché et composé d'un tiers de chlorure de zinc et deux tiers de farine, la forme et les dimensions appropriées à la voie que j'avais à lui faire parcourir. A trois reprises différentes, j'attaquai les embranchements nasaux qui se développaient assez pour arriver tout près des narines, et pour cela je me servis de trochisques ayant la forme et la longueur de grains d'avoine. Au contraire, pour implanter dans la région pharyngienne, je me servis de flèches triangulaires, dont la longueur était de l 1/2 à 2 centimètres, et dont la largeur à la base était de 7 à 8 millimètres. Ces flèches étaient conduites avec une longue pince à polypes, et j'avais soin de choisir celles dont la pointe était le plus résistante. Malgré la dureté de la tumeur, je pus toujours les faire pénétrer, sans ouvrir préalablement la voie avec la pointe du bistouri. Je mettais chaque fois deux ou trois de ces flèches. L'opération avait l'inconvénient de faire saigner pendant quinze à

trente minutes » La chute des eschares réduisait le volume du polype à

mesure qu'il tendait à s'accroître, et, à l'âge de vingt-quatre ans et demi, les restes de la tumeur disparurent spontanément.

Oii sont maintenant les indications des flèches dans le traitement des tumeurs delà langue? Le, bistouri, sans doute, a perdu beaucoup de son crédit dans cette région, tant l'hémorrhagie est redoutable. Mais, à ne considérer que les méthodes hémostatiques, je ne crois pas qu'en présence de l'écraseur, de l'anse galvanique et du thermo-cautère, le procédé lent et pénible des flèches puisse conserver la moindre place. La clinique de Maisonneuve contient des exemples, d'épithéliomes de la langue enlevés par ce moyen, qui, au dire do l'auteur, présenterait, « dans ce cas particulier, des avantages tout à fiiit exceptionnels. » Bouisson, d'autre part, le juge sévèrement [voy. Langue, p. 421). Quoi qu'il en soit, le procédé opératoire est des plus simples. La langue étant tirée au dehors par un aide, on circonscrit la tumeur par une série de ponctions dans chacune desquelles on introduit une flèche. Le centre même de l'épithélium est lardé de flèches. Celles-ci sont coupées au niveau de la muqueuse, et un tampon de charpie, introduit dans la bouche, les maintient en place.

Maisonneuve n'a pas craint d'attaquer ainsi des cancers propagés aux piliers du voile du palais. Il a fait tomber des tumeurs malignes de Vamygdale, à l'aide de quatre ou cinq flèches enfoncées dans la masse morbide, et brisées au ras de la muqueuse.

Même question pour Y anus et le rectum: que vaut le procédé de Maisonneuve auprès des nouveaux moyens d'exérèse? Les inconvénients du bistouri dans cette région, l'imminence de l'hémorrhagie, de la phlébite, etc., ont donné depuis quelque temps un véritable essor aux méthodes hémostatiques. Mais quand on cherche à faire un choix parmi ces dernières, on ne tarde pas à se convaincre que les flèches caustiques sont tombées dans un oubli mérité. Cependant Maunoury et Salmon appliquèrent la cautérisation en flèches au traitement des fistules anales, et Gaujot l'a récemment préconisée contre la même affection (thèses de Schmitt et de Simbat). Je veux bien admettre avec Simbat que certains trajets fistuleux peuvent se trouver bien de la cautérisation au chlorure de zinc, mais, pour ceux de la région anale, le procédé paraît long, douloureux, peut détruire inutilement les tissus sains dans une certaine étendue, et prédisposer aux cicatrices vicieuses et aux rétrécissements du rectum. Les faits donnés comme exemples n'ont rien d'entraînant. Un premier malade est guéri au bout de six semai-

lies cl après six cautérisations; un autre, au bout d'un an, et malgré des cautérisations répétées, a encore un trajet fistuleux. Chez un troisième, après plusieurs applications du caustique, la peau reste décollée, foz'mant entre les deux orifices un pont qu'on est obligé d'inciser. Sur un militaire, opéré d'abord ^ par l'écraseur, puis cautérisé au fer rouge, la fistule persiste; Gaujot y enfonce une flèche de Canquoin, et depuis lors « la guérison semble avancer. » Une autre fois, on avait à diviser un pont charnu de 1 centimètre d'épaisseur ; après deux applications de flèches de Canquoin, on se trouve en présence d'une gouttière profonde de 4 centimètres. Dans un autre cas, le chirurgien, ayant affaire à deux fistules , l'une complète de 5 centimètres, l'autre incomplète de la même profondeur, introduit des flèches dans leur trajet, sans être parfaitement certain du nombre et de la situation des orifices. Le caustique reste quatre heures en place ; conclusion : au bout de vingt jours, « la cicatrisation ne se fera évidemment pas attendre. » Enfin, dans un dernier exemple, on dut, après les flèches, recourir à l'excision. Je ne crois pas, en somme, que cette pratique ait beaucoup d'imitateurs, ni que les flèches soient destinées à tenir une grande place dans la discussion des traitements de la fistule anale..

J'en dirai autant de l'extirpation du rectum, pour les tumeurs malignes de cette région. Elle a été faite par Maisonneuve à l'aide des flèches de Canquoin. Aujourd'hui, plusieurs procédés hémostatiques se disputent la prééminence, mais les flèches n'y jouent aucun rôle (Marchand, Étude sur Vextirp. de Vextr. inf. du rectum, thèse inaug., Paris, 1875).

L'amputation du col utérin peut être considérée aujourd'hui comme une opération classique. L'écraseur, l'anse galvanique, préservent dans une certaine mesure des hémorrhagies causées par l'excision au bistouri. Y a-t-il des cas où les flèches peuvent rendre des services? Maisonneuve en a rapporté plusieurs, et, dans un traité récent, Demarquay s'exprime ainsi : « Lorsque, par l'ablation du museau de tanche, la partie dégénérée n'a pu être enlevée en totalité, ou quand on ne peut plus songer à cette opération parce que la dégénérescence a déjà envahi le corps de l'utérus, le chirurgien peut encore enrayer la marche du cancer par la destruction, à l'aide des caustiques, des parties altérées. Cette destruction, aussi complète que le permettra la prudence, arrête les hémorrhagies qui aftaiblissent les malades, tarit les écoulements qui les épuisent, empêche la résorption des matières septiques et l'infection putride qui en résulte, ralentit ainsi les progrès de la cachexie cancéreuse, et permet à l'économie, alors que les douleurs sont apaisées ou abolies et que le sommeil est revenu, de se relever, sous l'influence d'un traitement tonique, jusqu'à donner l'illusion d'une guérison prochaine.... Nous nous rappelons une cancéreuse dont le col avait été détruit par les flèches de Canquoin, et que nous dûmes dissuader d'une pensée de mariage qui lui semblait naturelle d'après un état de santé relative persistant depuis près de deux ans. C'est là un fait exeptionnel ; mais dans d'autres cas les résultats s'en rapprochent plus ou moins.... On ne saurait trop énergiquement blâmer l'emploi du fer rouge. Il ne cautérise que la surface du mal, il expose à des accidents de péritonite, et il imprime au cancer une activité plus grande.... Le caustique qui remplit le mieux les indications, et dont les inconvénients sont presque nuls, est le chlorure de zinc... Le chirurgien se sert de l'indicateur gauche comme conducteur, ou du spéculum au besoin, et enfonce de deux à quatre flèches, portées dans le vagin au bout d'une pince, dans le tissu qu'il veut désorganiser. Un ou deux tampons d'ouate sont introduits pour empêcher tout

DICT. ENC. 4° S. 11. ■ 23

386 FLÈqUES CAUSTIQUES.

contact entre le vagin et le caustique, avant que celui-ci se soit mêlé au tissu altéré. Suivant les circonstances, lorsque les eschares ont été éliminées au bout d'un temps variable, mais qui n'est jamais moindre de six à huit jours, et que le travail de réparation commence, le chirurgien se rend compte, par le toucher, des résultats obtenus, et juge de l'opportunité de détruire les parties altérées restantes, soit immédiatement, soit plus tard, par une seconde application du caustique.

R Après toute application, la femme doit être tenue vingt-qtiatre heures au lit. Au bout de sept ou huit heures, elle éprouvé des douleurs qui peuvent se prolonger pendant un jour et qu'il est facile de calmer par une injection hypodermique de morphine.... Outre cet inconvénient, certaines femmes sont prises de vomissements au bout de quelques heures d'application du caustique. C'est là d'ailleui;s un accident sans gravité et rarement observé.... Il serait facile de multiplier les observations où, après deux, trois ou quatre applications de ilèches de Ganquoin, des hémorrhagies qui menaçaient rapidement la vie ont été arrêtées, où les douleurs ont considérablement diminué, et où, en modifiant les qualités septiques et la quantité des liquides exhalés, la cautérisation a enrayé la cachexie. »

Courty, d'autre part, se montre peu partisan de la pâte de Ganquoin : « Les caustiques, dit-il, sont nuisibles.... J'ai essayé notamment maintes fois le canquoin. Pour l'appliquer, on découpe une rondelle de sparadrap de Ganquoin, d'une dimension un peu inférieure à celle de la surface qu'elle doit recouvrir, ou bien on roule une certaine étendue de ce sparadrap en cylindre ou en cône, en ayant soin de placer h l'extérieur de ce petit rouleau la surface médicamenteuse, et l'on introduit ce cylindre caustique au centre du museau de tanche, jusque dans la cavité cervicale, si l'altération s'étend jusque-là. Ce procédé, que j'ai appliqué depuis fort longtemps, n'est pas sans analogie, comme on le voit, avec celui que M. Maisonneuve a publié sous le nom de cautérisation en flèches. )) Cette application est indiquée « dans le cas d'ulcère plutôt que dans celui de tumeur. Elle nous a procuré quelques résultats favorables, lorsque la maladie ne consistait ni dans une excroissance volumineuse, ni dans une excavation ulcéreuse aussi anfractueuse que profonde, comme il n'arrive que trop souvent. Nous l'admettons dans le cas particulier d'ulcération cancéreuse superficielle, à titre de palliatif, et nous la rangerons à côté de quelques autres topiques du même genre, qui peuvent en réalité adoucir les douleurs et même prolonger les jours des malades. Biais nous devons tenir en garde les praticiens contre les appréciations trop favorables qui ont été faites de ce moyen, à la suite d'un petit nombie d'observations incomplètes. »

On voit que les deux auteurs ne parlent pas tout à fait du même procédé, n'ont pas égard à la même période de la maladie, et ne se placent pas au même point de vue dans le jugement qu'ils prononcent sur le degré d'utilité de la cautérisation.

Tels sont les faits que je voulais présenter pour montrer dans quelles limites la cautérisation en flèches mérite de rester dans la pratique chirurgicale. Je n'ai pas la prétention d'avoir tout dit, et je me suis gardé de passer en revue tous les cas où les flèches ont pu être appliquées, à tort ou à raison ; mais les exemples que j'ai cités suffisent, je crois, pour établir que le procédé de JlaisonneUve, utile dans certains cas et dans certaines régions, n'a plus aujourd'hui que des indications bien restreintes. L. Gusïave RicheloT.

Bibliographie. — Présentations et discussions sur les caustiques. In Bulletins de la Société de chirurgie, 4 et 18 novembre 1857. — Bauchet. Cas de mort après la cautérisation en (lèches, etc. In Bulletins de la Société de chirurgie, 1858, t. IX, p. 233. — Maisonneuve. Clinique chirurgicale, 1864 ; t. II, p. 86, 342. — Broca. Traité des tumeurs, 1866; t. I, p. 549, 554. — ■ Demarqhay. Ablation, etc., ouverture de la cavité Ihoracique. In Gazette des hôpitaux, 16 mars 1869. — Anger (Th.). De la cautérisation dans le traitement des maladies chirurgicales. Thèse d'agrégation. Paris, 1869. — Ruppaner. Phil. Med. and Surg. Report., 1869, XXI, p. 311-333. — Courty. Traité pratique des maladies de l'utérus, 2^ édit. ; 1870, p. 1019. — GossELis. Clinique de la Charité, 1873, t. I, p. 92, et t. II, p. 695. — Schmitt. Du traitement des fistules à l'anus. Thèse inaugurale. Paris, 1874. — Simbat. Considérations sur l'emploi du chlorure de zinc dans le traitement des fistules. Thèse inaugurale. Paris, 1874. — Leroy-Carrère. Quelques considérations sur le cancer utérin, ses complications, et son traitement en particulier. Thèse inaugurale. Paris, 1874. -^ Monod (Ch.). Elude comparative des diverses méthodes de l'exérèse. Thèse d'agrégation. Paris, 1875. — Demarqoaï et Saint-Yel. Traité clinique des maladies de l'utérus, 1876, p. 547. — Mollière (D.). Traité des maladies du rectum et de l'anus, 1877, p. 90.

Voyez en outre la bibliographie de l'article GAUTÉmsATioN, p. 478 (cautérisation potentielle), et en particulier les thèses de Claudot et de Fontagnères. L. G. R.

FLÉCHISSEURS (MuscLEs). Nous ne décrirons pas dans cet article tous les muscles dont la fonction est de produire des mouvements de flexion, tels que flexion de la tète sur le tronc, de la cuisse sur le bassin, mais uniquement ceux qui ont reçu le nom auatomique de fléchisseurs. Nous ne décrirons pas non plus ceux des fléchisseurs des doigts et des orteils qui ont leurs deux insertions à la main et au pied, leur description étant faite aux mots Maih et Pied [voy. ces mots).

Muscle fléchisseur superficiel des doigts [Epitroklo-phalanginien, ChaUssier, Perforatus, Sœramering). Ce muscle est situé au côté interne de la région antibrachiale antérieure. Il constitue le deuxième plan musculaire de cette région, le premier plan étant formé par les muscles épitrochléens, c'est-à-dire le rond pronateur, le grand palmaire, le petit palmaire et le cubital antérieur. Situé au-dessous de ces muscles, il est séparé d'eux par une lame celluleuse habituellement très-line, laquelle ne peut être considérée comme une aponévrose que dans quelques cas seulement oiî elle est bien développée. C'est à tort que certains anatomistes en ont fait une aponévrose constante.

Ce muscle s'étend du pli du coude à la partie moyenne des doigts, en suivant la direction de l'axe de l'avant-bras.

Il s'insère, en haut, à l'épitrochlée, à l'apophyse coronoïde et à la lace anté* rieure du radius. Ses insertions à l'épitrochlée se font par le tendon commun à l'apophyse coronoïde et au ligament latéral interne de l'articulation du coude par des aponévroses ; ses fibres naissent aussi de cloisons aponévrotiques qui existent entre lui et les muscles du premier plan. 11 naît de la portion supérieure et antérieure du radius par des fibres aponévrotiques distinctes, auxquelles succède un plan musculeux assez large et assez mince.

Il s'insère, en bas, à la face antérieure de la seconde phalange des quatre derniers doigts, un peu au-dessous de leur partie moyenne.

Ce muscle, sensiblement aponévrotique à sa partie supérieure, charnu à sa partie moyenne, se termine par quatre tendons longs et solides. Revenons sur sa forme et sa structure. Les fibres charnues nées de l'épitrochlée et de l'apophyse coronoïde forment un faisceau peu considérable qui se dirige obliquement en dehors, et s'unit au plan musculeux né du radius. Le muscle a acquis alors son plus gros volume, accru chez quelques sujets par un faisceau accessoire naissant directement de l'épitrochlée. Après un court trajet il se divise en quatre portions.

588 FLECHISSEURS.

deux antérieures et deux postérieures ; celles-ci à peu de distance l'une de l'autre, celles-là unies par leurs bords voisins. Les laisceaux antérieurs sont les fléchisseurs des doigts médius et annulaire, les postérieurs sont ceux de l'index et de l'auriculaire; le plus volumineux est celui du médius; le moins fort, qui est souvent assez grêle, est celui de l'auriculaire.

Ces faisceaux charnus sont continués par des tendons qui naissent assez haut dans leur épaisseur et à leur surface. Le tendon du doigt médius est accompagné par des fibres musculaires jusqu'à une courte distance du poignet ; il naît du tendon commun et des fibres qui s'insèrent au radius ; celui de l'annulaire, provenant des fibres qui s'attachent à l'aponévrose de séparation du tléchisseur sublime et du cubital antérieur, est d'abord caché dans l'intérieur du faisceau charnu auquel il fait suite, et, ne le quittant qu'assez bas, il paraît plus court que les autres tendons. Quant aux tendons de l'index et de l'annulaire, ils naissent dans l'épaisseur de la portion charnue correspondante, du tendon commun et d'une intersection tendineuse existant à l'intérieur de chaque portion.

Arrivés au poignet, ces tendons s'engagent sous le ligament annulaire qui les maintient dans la coulisse que présente la face antérieure du carpe ; là ils occupent l'espace resté libre entre les tendons des muscles du premier plan, et se placent au devant de ceux du muscle fléchisseur profond. Ils s'engagent ainsi dans la loge aponévrotique moyenne de la main, fermée sur les côtés, mais ou' verte en haut et en bas. D'abord assez rapprochés, ils s'écartent les uns des autres au-dessous du ligament annulaire, se dirigent chacun vers un des quatre derniers doigts, cheminant au-dessous de l'aponévrose palmaire, dans des sortes de cloisons formées par elle, puis se logent dans une gouttière fibreuse établie à la face antérieure des phalanges. ^

Au niveau de l'extrémité inférieure des métacarpiens, ces tendons subissent à leur face profonde une légère dépression en forme de gouttière, destinée à recevoir les tendons du muscle fléchisseur profond ; puis, vers le tiers inférieur des premières phalanges, ils se divisent dans leur épaisseur, formant une boutonnière qui livre passage à ces mêmes tendons du fléchisseur profond. Au delà de cette boutonnière, les parties divisées se rapprochent, se réunissent par de petites libres entre-croisées, allant de l'une à l'autre, forment encore une gouttière en avant pour les tendons qui viennent de les traverser, et enfin, s'écartant de nouveau, viennent s'insérer sur les côtés de la face antérieure de la deuxième phalange, un peu au-dessus de son articulation avec la phalangette.

Je reviens à la gaîne fibreuse des doigts, dont la disposition doit être connue. Elle est formée d'un tissu dense, solide, à fibres transversales arciformes, de couleur nacrée, et constitue un véritable canal, fixée qu'elle est à la face antérieure des os des phalanges, canal en partie osseux et en partie fibreux. Lorsqu'une gaîne est sectionnée transversalement elle reste béante, disposition qui permet au pus de pénétrer facilement dans son intérieur. Cette gaîne est étendue le long des doigts, depuis la partie inférieure du ligament métacarpien jusqu'à la phalange unguéale, où elle se termine au milieu des insertions des tendons du fléchisseur profond. On peut dire qu'aux doigts elle tient lieu d'aponévrose, remplaçant pour eux l'aponévrose palmaire qui cesse au niveau, ou à peu près, des articulations métacarpo-phalangiennes. Sa face interne est tapissée par une membrane synoviale qui s'étale '^".is toute sa longueur. Elle est interrompue dans sa continuité au niveau des articulations des phalanges entre elles, où elle dis-

paraît presque complètement, et n'est plus constituée que par des libres peu épaisses, croisées en X, à travers lesquelles on aperçoit la synoviale.'A ces pointslà on voit la synoviale se porter sur les tendons et les envelopper comme dans une gaine, ou plutôt comme dans un double étui, en formant des culs-de-sac en haut et en bas ; puis ses feuillets adossés s'attachent à la phalange par un repli triangulaire. Ce fait anatomique a son importance, que Malgaigne a fait ressortir à propos de la section des tendons ; en effet, un tendon divisé tend à se retirer, mais son mouvement de rétraction peut être arrêté par le repli synovial, et quelques mouvements de flexion peuvent être conservés, grâce à la double adhérence de ce repli au doigt, et du tendon à la synoviale {voy. Main).

La face postérieure de ce muscle est en rapport dans toute sa portion antibrachiale avec l'artère cubitale et avec le nerf médian, qui lui fouinit son innervation.

Le fléchisseur superficiel fléchit les deuxièmes phalanges des doigts ; il aide aussi à la flexion de la main sur l'avant-bras.

Le Muscle fléchisseor profond des doigts {Cubito-phalanc/ettien commun, Chaussier, Perforans, Sœmmering), forme, avec le grand fléchisseur du pouce, le troisième plan musculeux de l'avant-bras à sa région antérieure. Il est placé entre le fléchisseur superficiel et le cubital antérieur, en avant, et les faces antérieure et interne du cubitus, le muscle carré pronateur, le ligament interosseux, les ligaments radio-carpiens antérieurs, le métacarpe, le court fléchisseur et court adducteur du pouce, les deux derniers interosseux, en arrière. Il s"étend de la partie supérieure de l'avant-bras aux extrémités des doigts, suivant une direction parallèle à l'axe du membre.

Il s'attache, par des insertions aponévrotiques, en haut, aux trois quarts supérieurs de la face antérieure et de la face interne du cubitus, ainsi qu'au ligament interosseux, à l'aponévrose qui va du cubital antérieur au cubitus, au côté de l'olécrane par un fin prolongement ; en bas, à la face antérieure de la troisième phalange des quatre derniers doigts.

Ce muscle, assez mince près de ses insertions, s'élargit bien vite et devient volumineux, pour se rétrécir encore à sa terminaison eu faisceaux tendineux; il est épais, allongé, il se contourne autour du cubitus qu'il embrasse en partie. Charnu dans sa portion supérieure, il se divise inférieurement en quatre tendons, lesquels commencent assez haut dans l'épaisseur du muscle, mais ne deviennent libres qu'au niveau du poignet. Ils font suite à quatre faisceaux charnus, dont l'externe seul est distinct, les trois internes restant presque unis.

Ces tendons s'engagent au-dessous du ligament annulaire du carpe ; rapprochés en ce point, ils s'écartent en arrivant dans la paume de la main ; là ils sont arrondis, donnent naissance aux muscles lombricaux, puis, arrivés à la hauteur des articulations métacarpo-phalangiennes, ils s'aplatissent en forme de rubans, présentant dans leur milieu les traces d'une fente longitudinale ; ils pénètrent dans le gaine fibreuse des doigts, passent à travers la boutonnière des tendons du fléchisseur sublime, et viennent s'implanter par des insertions aplaties et étalées au devant de la troisième phalange des quatre derniers doigts. Dans tout ce trajet, ils sont entourés par la synoviale qui tapisse la face interne des gaines fibreuses. Dans leur portion directement appliquée sur les os, ils sont séparés du squelette par une mince couche de tissu cellulaire très-fm, mais au devant des interlignes ai'ticulaires ils sont en contact avec les os.

Ce muscle est en rapport, par sa face antérieure, dans presque toute l'étendue

590 FLKCHISSEUR!^.

de sa portion charnue, avec l'arlère cubitale qui chemine à sa partie moyenne, avec le nerf médian le long de son bord externe, avec le nerf cubital à son côté interne, enfin par son bord externe avec l'artère intérosseuse antérieure. Ces troncs vasculaires et nerveux se trouvent dans la cnuchp conjonctive intermédiaire aux deux fléchisseurs communs.

Les deux faisceaux internes du iléchisseur profond sont innervés par Je neif cubital, et les deux faisceaux externes par le nerf médian.

Ce muscle fléchit la troisième phalange des doigts, et aussi la main sur l'avant-bras.

Le muscle long fléchisseur propre du pouce (Radio-phalangettien du pouce, Chaussier. Flexor longus pollicis manûs, Sœmmering) contribue à former, comme nous l'avons dit, le troisième plan musculeux de la région antibrachiale antérieure.

Ce muscle, situé vers le côté externe de l'avant-bras, est recouvert par les muscles fléchisseur superficiel des doigts, grand palmaire et radial antérieur- Sa face profonde est couchée sur le radius, le ligament interosseux, le carré pronateur à l'avant-bras, puis, sur l'articulation de la main, le carpe et le muscle comi fléchisseur du pouce. Il correspond par son bord interne, bien plus épais que l'externe, avec le muscle fléchisseur profond des doigts.

Il se dirige parallèlement ù l'axe de l'avant-bras, de Ja partie supérieure de ce membre à l'extrémité du pouce.

Il s'insère, en haut, aux ti'ois quarts supérieurs de la face antérieure du radius et au ligament interossoux, et, chez quelques sujets, par un petit prolongement à l'apophyse coronoïde ; en bas, à la face palmaire de la dernière phalange du pouce.

Ce muscle assez mince est allongé et aplati ; son bord externe est constitué par des fibres charnues qui, de leurs insertions aponévrotiques au radius, se dirigent en bas et un peu obliquement en dedans vers son bord interne, lequel est formé par un tendon que ces fibres accompagnent jusqu'au niveau du carré pronateur. Le tendon, devenu libre et distinct, passe au-dessous du ligament annulaire avec les tendons des muscles superficiel et profond fléchisseurs, suivant leur bord externe ; arrivé à la main il se dirige entre les deux portions du court fléchisseur du pouce,lesossésamoïdes de l'articulation métacarpo-phalangienne, puis s'engage dans une gouttière fibreuse semblable à celle des autres doigts, mais à parois moins solides et moins épaisses, et enfin vient s'insérer à la face antérieure de la phalange unguéale du pouce.

Le muscle long fléchisseur propre du pouce est en rapport par son bord externe avec l'artère radiale et ses veines satellites, et par une partie de son bord interne avec le nerf médian. C'est de ce nerf qu'il reçoit son innervation.

Il fléchit la seconde phalange du pouce, les fléchisseurs de la première étant les muscles de l'éminence thénar, moins l'opposant. Duchenne, de Boulogne, lui ci'oit une action plus étendue, s'exerçaut aussi sur la première phalange; il dit : le long fléchisseur du pouce fléchit la première et la seconde phalange, surtout la seconde,

Je reviens en quelques lignes sur la disposition des synoviales que je n'ai fait qu'indiquer.

Deux bourses synoviales enveloppent les tendons des fléchisseurs ; elles sont distinctes et ne communiquent pas entre elles, si ce n'est exceptionnellement. Une de ces bourses est propre au fléchisseur du pouce, l'autre aux fléchisseurs

FLÉGHlSSEUKîï, 3«1

superficiel et prolond des doigts. Celle du pouce commence et se remarque sur le tendon fléchisseur à trois ou quatre centimètres au-dessus du poignet, et elle accompagne et entoure ce tendon jusqu'à son insertion à la seconde phalange. Celle des fléchisseurs commence un peu plus haut, à pinq centimètres environ au'dessus du ligament annulaire ; elle accompagne les tendons de l'index et du médius jusqu'au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, ceux de l'annulaire à un centimètre plus bas, et ceux de l'auriculaire jusqu'à leurs in» sertions terminales. De petites bourses synoviales indépendantes entourent les tendons de l'index, du médius et de l'annulaire, depuis le point ou la bourse commune les a abandonnés jusqu'à leurs terminaisons aux phalanges, Cette dis' position des bourses synoviales est très^-intéressante au point de vue des appli-^ cations pathologiques {voy. Maln).

Muscle lo>g fléchisseur commun des orteils {Tlbio-phalangettien commun, Chaussier, Flexor comm,imis longus digitorum pedis, Sœmmering). Ce muscle forme avec le poplité, le grand fléchisseur du gros orteil et le jambier posté-» rieur, la couche musculaire profonde de la face postérieure de la jambe.

Il s'étend de la partie supérieure et postérieure de la jambe à l'extrémité du pied, d abord dans une direction parallèle à l'axe de la jambe, puis parallèle à l'axe du pied. Il a une gaîne indépendante, ainsi que le jambier postérieur et le fléchisseur propre du gros orteil.

Il est en rapport, à la jambe, avec le muscle soléaire et l'aponévrose tibiale, par sa face postérieure ; avec le tibia et le muscle jambier postérieur, par sa Jace antérieure ; avec le fléchisseur propre du gros orteil , par son bord externe.

Au pied, la face inférieure de ses tendons touche aux muscles adducteur du gros orteil, court fléchisseur des orteils, abducteur du petit orteil, et la face supérieure aux court fléchisseur du gros orteil, court fléchisseur du petit orteil, et quelques autres muscles de la région plantaire profonde.

Il s'insère, en haut, à la face postérieure du tibia, depuis sa ligne oblique supérieure jusqu'à son quart inférieur, et à la cloison aponévrotique qui lui est commune avec le janibier postérieur et le grand fléchisseur du gros orteil ; en bas, à la face plantaire des troisièmes phalanges des quatre derniers orteils.

Ce muscle est assez volumineux et charnu vers ses insertions supérieures, au niveau du mollet, puis il diminue de volume à la hauteur du tiers inférieur de la jambe. Ses fibres, dirigées verticalement en bas, se rendent à un tendon commençant au milieu de la portion charnue et s'allongeant le long du côté interne et postérieur ; elles l'accompagnent jusqu'au bas de la jambe, point auquel le tendon devient libre. Ce tendon s'engage derrière la malléole interne dans une coulisse où passe aussi celui du jambier postérieur ; il est placé en arrière de ce dernier, Ces deux tendons, très-rapprochés, comme accolés, sont séparés l'un de l'autre par une cloison fibreuse. Ils cheminent dans une gaîne ligamenteuse, tapissée par une membrane synoviale qui fournit une capsule distincte à chacun d'eux ; cette synoviale commence à un centimètre au-dessus de la malléole et va jusqu'à la plante du pied, elle est fixée à la coulisse du tibia, à la malléole interne, à l'astragale et au calcanéum. 11 passe sous la voiite du calcanéum et se dirige obliquement d'arrière en avant et de dedans en dehors ; il croise le tendon du long fléchisseur du gros orteil, en passant au-dessous de lui, et lui envoyant une languette fibreuse, trait d'union entre eux deux. Puis il s'élargit, et à peu près au niveau de la seconde rangée des os du tarse il reçoit un assez

large faisceau de fibres musculaires constituant le muscle accessoire du long fléchisseur commun, et se divise en quatre portions qui se continuent par des tendons assez grêles et minces. Ces tendons, destinés aux quatre derniers orteils, s'écartent les uns des autres, et donnent naissance aux muscles lombricaux qui les renforcent ; puis ils traversent l'aponcvrose plantaire, et s'engagent le long des orteils dans des gaines fibreuses semblables à celles que nous avons vues aux doigts ; gaines qui leur sont communes avec les tendons du court fléchisseur commun. Il existe une bourse séreuse pour chacun d'eux dans l'espace qui s'étend du tiers antérieur des métatarsiens à l'extrémité antérieure de la deuxième phalange. Ils passent à travers la fente, la boutonnière, pratiquée dans les tendons du court fléchisseur commun, au niveau de la partie moyenne des premières phalanges, et viennent s'implanter à la face inférieure de l'extrémité des troisièmes phalanges des quatre derniers orteils.

La gaine synoviale du long fléchisseur commun ne dépasse pas le milieu de la plante du pied. Dans la gaîne fibreuse les tendons sont aussi enveloppés par une gaîne synoviale, comme aux doigts, avec cette différence qu'ici elle est moins étendue ; elle s'arrête au niveau des articulations métatarso-phalangiennes. On peut remarquer l'avantage de cette disposition qui se prête difficilement à la formation de fusées purulentes dans les cas de lésions inflammatoires traumatiques et chirurgicales des orteils [voy. Pied).

Le long fléchisseur commun des orteils est en rapport à la jambe, dans presque toute son étendue, par sa face postérieure et son bord externe, avec l'artère tibiale postérieure et ses veines satellites, et avec le nerf tibial postérieur. Ce muscle est innervé par des branches du tibial postérieur. Il a pour action de fléchir les troisièmes phalanges ; il les fait appuyer sur le sol pendant la station debout et la marche ; par sa tension il aide à former et à soutenir la voûte du pied dans la direction longitudinale. Il tend le pied sur la jambe.

Le muscle long fléchisseur propre du gros orteil (Péronéo-sous-phalatigettien du pouce, Chaussier. Flexor longus Itallucis , Sœmmering) est situé à la face postérieure de la jambe, dans la couche musculaire profonde. Étendu depuis les trois quarts moyens du péroné jusqu'à l'extrémité du gros orteil, il se dirige dans l'axe de la jambe d'abord, puis dans celui du pied ; un peu plus obliquement par rapport à l'axe de la jambe et parallèlement à celui du bord interne du pied.

Âla jambe, le muscle soléaire et l'aponévrose tibiale recouvrent sa face postérieure, et par sa face antérieure il s'applique contre le péroné, le jambier postérieur, le grand fléchisseur commun, le ligament interosseux et le tibia.

Il s'insère, en haut, aux trois quarts inférieurs de la face postérieure du péroné, aux cloisons aponévrotiques qui les séparent du grand fléchisseur des orteils et du jambier postérieur en dedans, et des péroniers latéraux en dehors, et à la partie inférieure et externe de la face postérieure du ligament interossseux ; eu bas, a la face inférieure de la dernière phalange du gros orteil.

Il va en grossissant de sa naissance à sa partie moyenne, puis il s'amincit, et, près du bas de la jambe, se termine par un tendon qui commence assez haut dans sa portion charnue, et que les fibres musculaires accompagnent jusqu'au niveau de l'articulation libio-tarsienne. Arrivé à ce point le tendon se courbe à angle droit, s'engage dans une coulisse ménagée entre l'extrémité inférieure du tibia et la face postérieure de l'astragale ; une gaîne fibreuse tapissée par une

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synoviale le maintient dans cette coulisse ; puis il passe sous la voûte du calcanéum, en dehors du tendon du muscle fléchisseur commun des orteils. Il s'élargit un peu, puis se rétrécit, passe sur le tendon du fléchisseur commun, avec lequel il communique par une languette ligamenteuse ; il suit le bord intei'ne du pied placé dans une sorte de gouttière constituée par les deux portions du court fléchisseur du gros orteil, il passe entre les deux os sésamoïdes de l'articulation métatarso-phalangiennne, il s'engage dans une gaine fibreuse analogue à celle du pouce, comme elle tapissée par une synoviale, et va s'attacher à l'extrémité postérieure de la phalange unguéale du gros orteil.

Ce muscle est innervé par des branches du tibial postérieur. Il est fléchisseur de la seconde phalange du gros orteil ; il contribue à étendre le pied sur la jambe, et à renforcer la voûte plantaire dans le sens de l'axe du pied.

Servier.

FLECK (Johann-Christoph) . Médecin allemand, natif d'Erford, se fit recevoir docteur en médecine à léna le 19 septembre 1812; il s'établit à Rudolstadt où il exerça l'art de guérir avec succès pendant de longues années. Il est connu par un assez grand nombre de traductions d'ouvrages français et par plusieurs ouvrages originaux estimés. Nous citerons de lui :

I. Die Verirrungen des Geschlechtstriebes, deren Ursachen, Folgen, Verhiitungs- und Rettungsmittel, etc. Ilmenau, 1830, in-8°, 5 pi.; '2te Ausg. Weimar, 1841, in-8°, 3 pi. — II. Gesundheitstempel der Deutsc/ten. Eine Quartalschrift, etc. 1, 2. Jahr^. 4 Hfte. Weimar, 1830, in-4°. — III. Spiegel fur Aerzte, oder Licht- und Schatlenseiten des àrztlirhen Berufs und der Gebrechen des deutschen Medicinalwesens , etc. Weimar, 1831, in-12. — IV. Kurzgefasstes therapeutisches Taschenbuch fiir angehendt praktlsche Aerzte, etc. Neustadt an der Orla, 1835, gr. in-12. — V. Der Croup und die ihm âhnlichen oderverwandten Krankheitsformen, etc. Neustadt u. Schleiz. 1838, gr. in-12. — VI. Der Arzt fiir Wurmkranke jeden Allers, oder die Einge'jteidwiïrmer und die durch sic srteiigten Kranklieitsformen, etc. Weimar, 1840, gr. in-8'. — VII. Des weiblichen Geschletslebens Aufang und Ende, oder das Leben der Jungfrau, GaiLin, Mutier and Matrone^ etc.... Nacli Menville's und eigenen Ansichten, etc. Weimar, 1842, gr. in-S". — VIII. Ueber Schlaf und Traum und die Schlaflosigkeit mil ihren Ursachen, Folgen und Heihnittel. Weimar, 1844, gr. in-S". — IX. Diverses traductions : 1° Beaumont. Abhandlungen iiber die Bruche. Ilmenau, 1828, in-8''; 2° Broi.ssais. Vorlesungen ûber die gastrischen Enfzûndungen. Rudolstadt, 1829, gr. in-8° ; 3° M. P. Martin. Abhandl. iiber die Migràne, etc. Ilmenau, 1830, in-12; 4° Doussin-Dcbreuil. Verrichtungen der Haut. Mit Zusâtien. Ilmenau, 1828, gr. in-S"; 5° PioRRY. Ueber die Erblichkeit der Krankheiten. Mit Zusâtzen. Weimar, 1841, in-8°.