FŒTUS (ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

Fehling prétend même que tous les liquides du fœtus contiennent de l'urée. Les cellules épithéliales du rein trouvées dans le liquide amniotique s'y rencontrent fortuitement. Le fœtus peut uriner accidentellement, comme il rend quelquefois son méconium, comme il avale aussi parfois le liquide amniotique.

Les substances décelées par l'analyse du liquide amniotique ne prouvent nullement la sécrétion urinaire journalière, elles ne prouvent pas davantage que le liquide amniotique soit sécrété par le fœtus.

En effet, dans les cas d'hydropisie de l'amnios, l'urée a toujours été rencontrée en plus grande quantité que dans les cas normaux, et il est impossible d'admettre que chez le fœtus petit les phénomènes de désassimilation soient plus prononcés que chez un plus volumineux, en tout cas le liquide devrait être plus dikié, moins riche en urée, et il l'est plus. L'iu'ée trouvée dans le liquide amniotique peut très-bien provenir du sang et de la lymphe de la mère, car ces liquides en contiennent autant que le liquide amniotique.

Enfin, la pression du sang dans le système circulatoire rénal est insuffisante pour provoquer la sécrétion rénale.

En présence de ces faits contradictoires il est bien difficile, à l'heure actuelle, d'avoir une conviction absolue. De nouvelles recherches sont nécessaires.

Cependant il nous est impossible d'admettre que pendant les derniers mois de la grossesse le liquide amniotique soit dû exclusivement à la sécrétion rénale. Nous admettons parfaitement la sécrétion urinaire* comme la sécrétion biliaire, mais nous pensons, jusqu'à preuve du contraire, que si l'excrétion existe, elle est minime, sinon accidentelle,

CirculatioD. Le stadc pendant lequel nous avons considéré le produit de conception sous le nom de fœtus offre à envisager un mode de circulation transitoire, s'étendant depuis la localisation du placenta jusqu'à la naissance, et connue sous le nom de deuxième circulation.

Nous ne ferons que rappeler ici très-brièvement les particularités les plus saillantes de la circulation fœlo-placentaire, renvoyant pour plus de détails aux différents articles : Circulation, Cœdr, Sakg, où la question a été envisagée sous toutes ses faces.

Il n'y a pas de communication directe entre le sang maternel et le sang fœtal, comme on l'admettait autrefois. Complètement indépendants au point de vue anatomique, les deux systèmes vasculaires, maternel et fœtal, sont au point de vue physiologique en corrélation intime, grâce à la minceur des parois qui les séparent, et qui permet des échanges multiples et incessants {voy. Placenta). « Communication des oreillettes, absence de petite circulation, mélange du sang artériel et du sang veineux, tels sont, disent Marey et Carlet, dans leur excellent article Circulation, les principaux caractères de la deuxième circulation. »

11 serait difficile de mieux définir cette deuxième circulation qui se fait de la manière suivante :

Le sang, après avoir subi l'hématose placentaire, revient par la veine ombilicale, pénètre dans le corps du fœtus et se rend au foie. Une partie traverse directement cet organe et se rend dans la veine cave inférieure par l'intermédiaire du canal veineux, l'autre partie passe dans les veines hépatiques afférentes, se mélange avec le sang que la veine porte ramène de l'intestin, de la rate, etc., et se rend

1 C'est là un fait indéniable, car on trouve généralement 69 fois sur 100 la vessie remplie d'urine au iiioment de l;i naissance; de plus il est fréquent de voir l'urine sortir en jet, aussitôt que les parties génitales sont expulsées.

522 FŒTUS (anatomie et physiologie).

également, mais indirectement, à la veine cave inférieure par les veines hépatiques elTérentes; dans la veine cave inférieure un second mélange s'opère avec le sang veineux venant des extrémités inférieures et des reins. De la veine cave inférieure, le sang passe dans l'oreillette droite et est presque dirigé en totalité par la valvule d'Eustache dans l'oreillette gauche à travers le trou de Botal ; là il se mélange encore avec le sang revenu en petite quantité, il est vrai, des poumons. De l'oreillette gauche il passe dans le ventricule gauche qui l'envoie dans deux directions opposées; la portion la plus considérable se rend dans les carotides, la portion moindre dans l'aorte descendante, où nous la retrouverons tout à l'heure.

Des carotides le sang se rend dans la tète et les extrémités supérieures, et revient par l'intermédiaire de la veine cave supérieure dans l'oreillette droite ; mais grâce au tubercule de Lower, le courant sanguin de la veine cave supérieure est porté en avant du courant sanguin de la veine cave inférieure, et passe presque en totalité dans le ventricule droit ; au niveau de cette circulation croisée qui se passe dans l'oreillette droite le mélange est peu accentué. Du ventricule droit le sang passe en partie très-minime dans l'artère pulmonaire, en quantité considérable, à travers le canal artériel, dans l'aorte descendante, où il rencontre la petite quantité de sang fourni par le ventricule gauche. Ce mélange sanguin en partie irrigue l'extrémité inférieure du foetus, en partie retourne au placenta par l'intermédiaire des artères ombilicales.

Tel est le cycle de la circulation fœtale. 11 en résulte que les principaux organes du fœtus reçoivent un sang de qualité différente. Le foie est celui qui est le mieux partagé ; puis le cœur, l'extrémité supérieure du corps, et enfin le tronc et les membres inférieurs. C'est cette raison qui a été invoquée pour expliquer le développement inégal des deux extrémités. On voit que la veine ombilicale joue le rôle d'artère et les artères ombilicales celui de veines. Parmi les autres particularités se rattachant à celte circulation, nous signalerons l'épaisseur semblable des parois des deux ventricules, qui devient inégale aussitôt après la naissance et qui reconnaît pour cause, disent Beaunis et Bouchard, la tension probablement la même dans le cœur droit et dans le cœur gauche, et enfin l'utilisation des quatre cavités cardiaques pour la circulation générale ou grande circulation.

Les modifications qui s'observent au moment de la naissance ou quelques jours après seront étudiées ailleurs [voy. Nouveau-né).

Nous ne parlerons pas du sang lui-même, l'étude en étant faite dans un autre article {voij. Sang).

Innervation. {Voy. CervEAU, CIRCONVOLUTIONS CÉRÉBRALES). L'état rudimeu-

taire des centres nerveux pendant la vie intra-utérine autorise à penser qu'à cette époque la fonction doit être en rapport avec l'état des organes. Bien que par des expériences ingénieuses Jacquemier, en pinçant la patte d'un fœtus de lapin contenu encore dans l'œuf, ait observé des mouvements manifestes, il est extrêmement difficile d'adopter entièrement la manière de voir de cet auteur, qui conclut au développement précoce de la sensibilité chez les fœtus; rien ne prouve que ces mouvements ne soient pas de nature réflexe, comme dans tous les cas où le fœtus répond par des mouvements brusques, saccadés, convulsifs, aux sensations vives, physiques ou morales éprouvées par la mère.

Quant à la faculté instinctive reconnue au fœtus par Dubois, elle n'est plus admise aujourd'hui par personne.

Viabilité et vitalité du fœtus. Au terme normal de la gestation, du 265^ au 270'^ jour, le fœtus expulsé est apte à vivre de la vie extra-uténne. Mais (|uand

FŒTUS (anatomie et physiologie). 525

l'expulsion a lieu avant cette époque, le fœtus peut-il vivre? L'ensemble des fonctions peut-il résister à la mort? (Bichat.) Question bien plus intéressante encore au point de vue obstétrical qu'au point de vue médico-légal.

Oui, l'enfant peut vivre, l'ensemble des fonctions peut résister à la mort quand il est expulsé avant que les dernières périodes de la maturité soient franchies. C'est un fait bien connu et qui permet aux accoucheurs, dans des circonstances spéciales et bien déterminées, de pouvoir, en provoquant l'expulsion avant terme, sauver et la mère et l'entant {voy. Accouchement prématuré). Quant à préciser exactement l'époque à laquelle un fœtus expulsé avant terme peut vivre, cela est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible. Cependant l'observation basée sur un grand nombre de cas démontre qu'à partir du 210'^ jour de la vie intra-utérine le fœtus a assez de chance de vie pour qu'on ait pu donner à l'expulsion le nom d'accouchement et non celui d'avortement. Au-dessous de cette limite on peut voir des fœtus entourés de soins incessants survivre. Nous avons pu observer trois cas des plus intéressants à ce sujet. Trois enfants pesant au moment de leur naissance, le premier 1100 grammes, le deuxième 1300 et le troisième 1350, ont survécu. Nous en avons suivi deux pendant un mois seulement. Nous ne savons ce qu'ils sont devenus. Quant au troisième, celui de 1500 grammes, c'est un magnifique enfant qui est âgé aujourd'hui de deux ans. Certainement, en raison des renseignements très-précis fournis par les parents, concernant les débuts de la grossesse, en raison surtout du poids, de la longueur et des autres caractères généraux, en raison enfin de l'absence de toute cause pathologique maternelle, de lésion pathologique du côté de l'œuf, ces enfants ont été expulsés avant la lin du 1" mois. Mais ces cas sont exceptionnels, et ne doit-on pas généralement faire descendre la viabilité vraie au-dessous du 1^ mois.

C'est en raison de ces cas exceptionnels que la viabilité médico-légale existe à partir du 180® jour {voy. Médecine légale).

Avant cette époque, le fœtus expulsé peut se remuer, faire même entendre de faibles cris, mais il succombe après quelques heures ou quelques jours. Ainsi, dit Bailly, dans son excellent article Foetus du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, à partir du quatrième mois, la vie peut se prolonger plusieurs heures après la naissance, mais on ne constate aucun mouvement respiratoire ; la persistance de la vie n'est indiquée que par les pulsations du cœur et du cordon. En 1867, un fœtus de quatre mois né à la clinique d'accouchement de la Faculté vécut une heure et demie; son immersion dans l'eau tiède, répétée deux fois pendant 10 minutes chaque fois, ne parut pas modifier le rliythme des mouvements du cœur. M. Tarnier a fait à la Pitié une expérience analogue. Cazeaux a vu pendant 4 heures la vie se prolonger chez un fœtus du même âge.

Au 6® mois, le fœtus exerce déjà des mouvements respiratoires qui entretiennent sa vie pendant un temps plus long que dans les mois précédents.

Il est bien probable que l'enfant meurt alors, non-seulement parce que l'appareil digestif n'est pas complètement développé, non-seulement parce que l'abaissement de température est considérable et rapide, mais encore parce que l'état rudimentaire du tissu pulmonaire rend la respiration à peu près impossible. En effet, d'après Cornil, à cette période de la vie intra-utérine, l'air ne peut pénétrer que dans les bronches et leurs ramifications, sans pouvoir distendre ces dernières, en raison de leur structure anatomique.

A 6 mois l'enfiint peut vivre de 1 à lo jours. L'instinct de la conservation

524 FŒTUS (anatomie et physiologie).

se manifeste déjà par la préhension des boissons, et le lait ingéré présente un commencement de digestion.

Vitalité du fœtus pendant le travail et dans le cas de mort de la mère. La résistance vitale du fœtus humain pendant le travail est considérable. Il faut une compression complète du cordon comme celle qui s'observe dans les cas de procidence ou de procubitus pour amener plus ou moins rapidement la mort. Les troubles de la circulation inter-utéro-placentaire qui résultent de la rupture prématurée des membranes d'une part, des contractions utérines d'autre part, peuvent être supportés assez longtemps par le fœtus.

Deux raisons peuvent servir à expliquer ce fait : 1° la solidité des adhérences qui relient l'organisme fœtal à l'organisme maternel ; 2° la quantité relativement minime d'oxygène nécessaire pour entretenir la vie fœtale. On sait en effet que chez les animaux, où le placenta est peu adhérent à l'utérus, quand au moment du travail l'expulsion n'est pas rapide, les fœtus meui'ent. « Dès le début de ma carrière, dit F. Saint-Cyr, j'avais été frappé de ce fait que, quelle que fut la diligence qu'on eût mise à réclamer mon intervention, si simples que fussent les cas de dystocie, si rapidement que l'accouchement pût être terminé, et quelques-uns l'ont été dans l'espace de quelques minutes, jamais je n'étais assez heureux pour obtenir un poulain vivant , tandis que dans des cas incomparablement plus difficiles où je devais manipuler pendant une heure et plus, je réussissais à avoir des veaux vivants et qui vivaient. M. Donnarieix démontra la vérité du fait et rapporta au mode d'insertion du placenta la raison de cette différence. Chez la vache, les placentas multiples et indépendants les uns des autres adhèrent fortement au cotylédon, et la circulation placentaire peut persister longtemps malgré l'énergie des contractions utérines ; chez la jument, l'appareil placentaire partout répandu sur le chorion ne contracte avec la muqueuse utérine que de faibles adhérences qui ne tardent pas à se rompi'e dès que le travail est commencé, et dès lors pour le poulain l'asphyxie devient imminente, s'il n'est pas promptement rejeté. »

Chez la femme, il est vrai, la masse placentaire est unique, mais les adhérences sont bien plus solides que chez la vache : aussi n'est-ce qu'après avoir expulsé le fœtus que l'utérus, se rétractant et se contractant, fronce et décollé la masse placentaire fœtale, dont la surface d'insertion l'emporte de beaucoup sur celle du placenta maternel. Quant à la petite quantité d'oxygène nécessaire au fœtus, elle est démontrée d'une part par la persistance de la vie chez des fœtus humains à terme ou avant terme et ne l'espirant pas; d'autre part, par des expériences, on a pu dans certains cas constater la persistance des pulsations du cœur pendant plusieurs heures.

Zuntz, dans un travail où il réfute la conclusion de Zweifel tendant à prouver que le fœtus consomme autant d'oxygène que l'adulte, démontre par ses calculs que même pour un travail plus considérable que celui qui est nécessaire au développement du fœtus les phénomènes d'oxydation ne sont pas si importants. Nous ne savons pas encore, dit Zuntz, sous quelle forme le fœtus reçoit ses matériaux nutritifs, mais pour l'albumine il n'y a que deux hypothèses admissibles : ou bien l'albumine passe en nature ou sous forme de peptone, ou elle provient de l'acide urique et de la graisse, c'est-à-dire des carbures d'hydrogène. En prenant pour base ce dernier mode de production de l'albumine, et l'hypothèse, doublement exagérée, que le fœtus renferme 1 kilogramme d'albumine sèche, il est possible de faire voir que même dans ce cas il ne faut qu'une très-