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FOIE. g IV. Pathologie (suitc). III. Congestion du foie. L'hisloire de

la congestion hépatique appartient à la pathologie générale du foie, et nous eu avons déjà esquissé les principaux traits dans les pages précédentes. A proprement parler, en effet, ce n'est pas une maladie particulière bien définie, mais un état pathologique commun, survenant sous des influences multiples, avec des allures très-dissemblables ; se présentant tantôt comme complication accessoire, tantôt comme élément dominant du tableau morbide. Le plus souvent, c'est une conséquence éloignée d'une maladie générale; d'autres fois, c'est le début et comme la première phase d'une affection locale inflammatoire, d'une hépatite. Dans ces différents cas, la marche et le pronostic sont essentiellement différents. Aucune glande de l'économie ne subit, à l'état physiologique, des modifications vasculaires plus considérables que le foie : aucune, par suite, n'est prédisposée plus naturellement à la congestion. A chaque période digestive, le foie se remplit de sang, et cette phase de réplétion sanguine ne cesse qu'après l'achèvement de la digestion gastro-duodénale. La présence d'un double système de capillaires, interposés entre le cœur et la circulation veineuse générale, est une particularité anatomique spéciale, qui contribue encore à augmenter cette tendance à la congestion, dès que les conditions mécaniques de la circulation viennent à être le moins du monde troublées. Ainsi, chaque effort, chaque mouvement expiratoire difficile ou violent, retentit nécessairement sur la pression sanguine intrahtépatique et amène des stases vasculaires. On peut donc en inférer déjà que les affections pulmonaires, tout comme celles des voies digestives, auront de l'influence sur la congestion hépatique. D'autre part, il n'est guère douteux qu'à l'époque des règles le foie subisse une véritable hyperémie physiologique et participe à cette espèce de fluxion sanguine générale qui envahit tout l'organisme. La preuve en est la fréquence des douleurs hépatiques qui surviennent à cette période, et la coïncidence très-habituelle, chez un grand nombre de femmes, des coliques provoquées par la lithiase biliaire au moment des règles.

DICT. ENC. 4° S. m. 1

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Ainsi, même à l'état physiologique, il n'est pas exagéré de dire que le foie se congestionne sous l'influence des modifications circulatoires produites dans l'appareil cardio-pulmonaire, digestif et génito-urinaire. Il faut y joindre également l'action encore mal connue, mais très-certaine, du système nerveux sur la circulation hépatique. On sait, pour le rappeler seulement, qu'une piqûre du quatrième ventricule amène une hyperémie considérable du foie et une augmentation de ses fonctions glycogéniques.

Ce simple aperçu montre suffisamment combien sont complexes les phénomènes qui, à un moment donné, peuvent déterminer la congestion du foie. Pathologiquement, il faut tenir compte, en effet, et des conditions mécaniques de la circulation générale, et de la constitution du sang, et de l'état des divers appareils organiques. Le sang est-il entravé ou gêné dans son cours, nécessairement la circulation porte en subit le contre-coup, et le foie s'byperémie. S'agit-il de substances irritantes charriées dans les veines et impressionnant directement les cellules hépatiques, c'est encore la congestion qui en sera la première conséquence. Enfin, toute maladie locale des poumons ou des voies" digestives, soit par les changements circulatoires qu'elle détermine, soit par le retentissement qu'elle provoque du côté des centres nerveux, devient susceptible de se compliquer de congestion hépatique.

Il suit de là qu'une division véritablement physiologique des diverses variétés de congestion du foie est impossible à établir, et que l'ancienne distinction en congestion active et passive est fondée sur une pathogénie insuffisante. Prenons, par exemple, la congestion du foie des maladies du cœur, regardée comme le type de la stase passive, par gène mécanique de la circulation. Que d'exceptions à cette règle ! Combien de fois, dans des lésions cardiaques en apparence identiques, les complications hépatiques sont très-différentes, tantôt pour ainsi dire nulles, tantôt devenant prépondérantes au point -de masquer la maladie cardiaque primitive ! Il faut donc substituer à l'idée purement mécanique la notion plus médicale et plus vraie que chaque organe porte en lui, suivant les sujets et suivant les conditions morbides antérieures, une aptitude spéciale à se congestionner, ou, au contraire, à résister aux causes d'hyperémie. En d'autres termes, tout en reconnaissant les lois de physique générale qui président aux phénomènes morbides , il faut tenir compte des prédispositions organiques individuelles , et voir dans l'état congestif du foie la résultante d'une foule d'influences complexes.

Etiologie. Ces préliminaires étaient indispensables avant d'aborder l'énumération des nombreuses circonstances qui donnent lieu à la congestion hépatique. Si l'on étudie, en effet, cet état pathologique exclusivement au point de vue clinique, ou voit que tantôt il est la conséquence d'une affection purement locale, d'origine gastro-intestinale, tantôt d'un trouble cardio-pulmonaire, enfin, très-souvent d'une maladie constitutionnelle ou d'un état diathésique. Sous ces trois chefs principaux se groupent la plupart des cas d'hyperémie hépatique que l'on observe journellement dans les hôpitaux.

a. Congestions hépatiques liées aux affections gastro-intestinales. Toutes les circonstances qui troublent la digestion et donnent lieu à des phénomènes d'embarras gastrique amènent presque nécessairement la congestion du foie. La plupart des médecins qui ont étudié de près la pathologie hépatique, surtout dans les pays chauds, ont insisté sur les mauvais effets d'une alimentation trop copieuse et de repas trop répétés, mais jusqu'à Beau l'explication de ce fait

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clinique n'avait pas été donnée d'une façon précise. A ce médecin appartient le mérite d'avoir montré que dans ces circonstances la veine porte, chargée des produits de la digestion intestinale, charrie un sang qui devient irritant pour le l'oie. Il en est de même des boissons spiritueuses, du vin, de l'alcool, ingérés en trop grande abondance ou d'une façon continue, surtout si l'estomac est à jeun et que l'absorption de ces substances se fasse rapidement. La plupart des buveurs de profession, qui doivent finir par de la cirrhose, débutent par des poussées de congestion hépatique de plus en plus fréquentes. Dans le même ordre d'idées, quoique avec une action moins nuisible, on doit encore citer les épices, le café, le thé, dont l'usage immodéré prédispose bien évidemment aux troubles de la circulation hépatique. On a également incriminé l'abus du tabac, mais cette cause paraît problématique, et dans tous les cas elle est secondaire par rapport aux précédentes.

Les écarts de régime sont donc la grande cause des congestions hépatiques, ,parce qu'ils jettent dans la circulation de la veine porte un trop-plein de matériaux qui irritent directement les cellules hépatiques. Par un autre mécanisme, les affections qui ont pour siège l'intestin grêle et le gros intestin retentissent ■également sur le foie. On sait qu'il suffit souvent d'un purgatif pour augmenter passagèrement le volume de la glande : le fait est évident chez les saturnins, dont le foie, après une purgation, augmente presque toujours dans des proportions considérables (Potain). Les purgatifs, en effet, stimulent à un haut degi'é la sécrétion hépatique, et provoquent un afflux de sang dans les lobules glandulaires. Ce que l'on produit artificiellement au moyen des drastiques se présente spontanément dans une foule de cas pathologiques où la muqueuse intestinale est irritée : ainsi dans l'entérite, et surtout dans l'entérocôlite et la dysenterie, il est habituel de constater une augmentation du volume du foie, bien que les malades ne ressentent aucune douleur au niveau de la région hépatique. Il est probable que c'est surtout par l'intermédiaire du système nerveux que les affections du gros intestin et particulièrement la dysenterie retentissent si constamment sur la circulation du foie.

Enfin, parmi les affections locales de l'appareil digestif qui déterminent l'hy- ;perémie hépatique, il ne faut pas oublier les lésions du foie proprement dites. Non-seulement toute hépatite qui commence débute d'abord par les phénomènes •congestifs, mais la présence d'un calcul, d'un kyste hydatique, entraîne presque toujours un notable degré de congestion de l'organe. On peut donc dire avec raison que l'hyperéraie entre comme élément essentiel dans presque toutes les modifications pathologiques du foie, et qu'elle est souvent même le seul phénomène appréciable, au moment où commencent à se développer les altérations organiques.

b. Congestions hépatiques liée's aux troubles cardio-pulmonaires. Cette cause est la plus fréquente et la mieux connue. Toutes les fois qu'il existe une lésion valvulaire du cœur gauche incomplètement compensée , elle a pour conséquence l'engorgement de la petite circulation, la stase sanguine dans les vaisseaux pulmonaires, et secondairement la déplétion insuffisante du cœur droit. Il en résulte que l'oreillette droite, où aboutissent les veines caves, se trouve passivement distendue par le sang qui trouve difficilement son écoulement, et qu'elle se vide incomplètement après chaque systole ventriculaire. De là nécessairement une sorte d'arrêt dans le cours du sang provenant de la veine cave inférieure, et par suite de la circulation hépatique.

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La congestion du foie, phénomène liabituel de toutes les cardiopathies, se manifeste donc au moment où le travail du cœur droit commence à être gêné, et OLi la contraction ventriculaire faiblit. Il est facile de comprendre, dès lors, quelles catégories d'affections cardiaques se compliquent de préférence de troubles circulatoires hépatiques. L'insuffisance tricuspidienne tout d'abord, en permettant directement la régurgitation de l'ondée sanguine dans la veine cave, entraîne au plus haut degré l'hyperémie passive du foie, et cela d'autant plus rapidement que la lésion valvulaire est plus prononcée. Or, l'insuffisance tricuspidienne n'est elle-même la plupart du temps qu'une altération secondaire, dont le point de départ doit presque toujours être recherché dans un rétrécissement ou une insuffisance mitrale. C'est donc dans les affections de la valvule mitrale que se rencontreront de préférence les manifestations congestives du côté du foie, et elles surviendront bien avant l'apparition de l'insuffisance tricuspidienne secondaire, par le simple fait de la surcharge du coeur droit et de la stase sanguine pulmonaire. Nous avons du reste insisté longuement, dans un autre article, sur l'enchaînement des symptômes et des lésions (voy. art. Coeur). Il nous suffira de rappeler que, d'abord passagère, la congestion du foie devient bientôt permanente, et souvent même prépondérante. C'est dans ces conditions que la glande hépatique, semblable à un tissu érectile, devient le siège de battements isochrones, tantôt à la présystole, tantôt à la systole ventriculaire, et qu'on a pu croire paifois à l'existence d'un anévrysme de l'aorte abdominale, tant les pulsations étaient intenses.

Ce qui doit bien être mis en relief, au sujet de la congestion du foie liée aux maladies du cœur, c'est qu'elle n'est pas en corrélation nécessaire avec le degré apparent des lésions cardiaques, bien que les phénomènes mécaniques y prennent la plus grande part. Certains malades conservent pendant des années un rétrécissement mitral et même une insuffisance, sans présenter d'autres complications hépatiques que des poussées d'hyperémie passagère; d'autres, au contraire, ont, dès le début, un gros foie et de l'ascite, avant même que l'on puisse constater le moindre œdème des jambes. A ce point de vue, il y a pour ainsi dire autant de variétés dans le tableau des accidents morbides qu'il y a de malades, sans que la raison de ces variations paraisse suffisamment connue. On peut se demander s'il n'y a pas là une prédisposition due, soit à des accidents morbides héréditaires, soit à une influence diathésique. A coup siir, cela est vrai pour les alcooliques atteints de maladies du cœur ; presque toujours les accidents hépatiques sont chez eux prédominants. Mais cela se voit également pour des malades nullement entachés d'alcoolisme, et alors il est possible, comme le croit M. Jules Simon, que le tempérament bilieux, la goutte, la gravclle, soient des circonstances déterminantes de la localisation hépatique

congestive.

Les maladies chroniques du poumon sont, après les affections cardiaques, celles qui donnent le plus fréquemment naissance à la variété d'hyperémie du foie dite passive. Le mécanisme est le même, quoique plus indirect. Lorsque le poumon respire incomplètement, comme chez les emphysémateux, il en résulte d'une part une diminution du champ de l'hématose, et d'autre part, une insuffisance de l'aspiration thoracique (Frerichs) , deux conditions qui gênent mécaniquement le cours du sang et amènent de la stase viscérale. Il ne faut pas oublier non plus que chez les emphysémateux, le cœur droit se dilate à la longue, et que, sans aller nécessairement jusqu'à l'insuffisance Iricuspi-

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dienne, il y a presque toujours un certain degré d'engorgement des cavités qui entraîne, de proche en proche, l'arrêt du sang dans la veine cave et dans les veines sus-he'patiques. Il n'en faut pas davantage pour expliquer la congestion mécanique du foie que l'on rencontre chez les asthmatiques et dans l'emphysème. De même, la sclérose pulmonaire, en restreignant considérablement le champ de la petite circulation, aboutit au même résultat, et il n'est pas rare d'observer, à l'autopsie des malades morts de dilatation bronchique, le foie gros et congestionné, en même temps que le cœur hypertrophié.

Par un mécanisme analogue, les tumeurs intra-thoraciques, les épanchemcnts chroniques de la plèvre, l'adénopathie bronchique, en gênant le cours du sang de la petite circulation, l'éagissent sur la grande, et amènent l'engorgement du foie. Le rachitisme également s'accompagne toujours de congestion hépatique, mais par un mécanisme complexe. Les petits rachitiques ont en effet souvent de la bronchite et de l'emphysème; de plus, les déformations de leur thorax gênent l'ampliation de la poitrine et nuisent à l'aspiration du sang de la veine cave inférieure; enfin, les nodosités qui se produisent au niveau des articulations chondro-costales correspondent au ventricule droit, et le compriment au point de déterminer un sillon profond sur sa face antérieure ; il y a donc à la fois gêne dans la circulation pulmonaire et cardiaque.

Certaines maladies aiguës du poumon, par les quintes de toux qu'elles déterminent et la gène de l'hématose qui en résulte, s'accompagnent de congestion hépatique, ordinairement passagère, mais parfois assez persistante. Ce sont particulièrement la coqueluche et la broncho-pneumonie, qui offrent celte complication. D'autres affections des voies respiratoires, telles que le croup, entraînent les mêmes conséquences, mais ici les phénomènes mécaniques ne sont pas seuls en jeu dans la production de l'hyperémie du foie ; il s'y joint l'altération générale du sang qui est le propre de la diphthérie, et que nous allons retrouver dans la plupart des maladies infectieuses.

c. Congestions du foie liées aux maladies générales, aux intoxications et aux diathèses. On peut dire que toutes les maladies zymotiques, transmissibles par épidémie et par contagion, retentissent d'une manière plus ou moins profonde sur le foie, en donnant lieu à l'hyperémie de l'organe. La condition pathogénique commune de ces hyperémies est vraisemblablement la modification que fait subir au système nerveux le contact de l'agent infectieux, et peutêtre l'irritation directe des cellules hépatiques par le sang altéré; mais sur ce point on ne peut établir jusqu'à présent que des liypotlièses, car les modifications des globules rouges dans les pyrexies, bien que très-probables, ne sont pas encore suffisamment connues. Quelle que soit du reste l'explication du phénomène, la congestion liépatique qui survient dans le cours de ces maladies n'est pas douteuse ; elle semble même d'autant plus prononcée, que la virulence de l'affection se montre plus considérable. Ainsi elle est excessive dans les formes hémorrhagiques de la variole, dans les scarlatines malignes, dans certaines rougeoles anomales, tandis que dans les cas moyennement intenses de ces fièvres éruptives, elle est assez peu prononcée pour passer souvent inaperçue. Il en est de même de l'érysipèle et de la fièvre typhoïde. Dans ces maladies, l'état congestif du foie est la règle, même quand il n'existe pas de complication locale cardiaque ou pulmonaire capable d'entraver mécaniquement la circulation de la veine porte. M. Chédevergne a montré dans la fièvre typhoïde cet état secondaire du foie, aboutissant ultérieurement à la stéatose de l'organe. Les

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érysipèles entraînent, eux aussi, la congestion d'abord, puis la dégénérescence de la friande. Enfin on la retrouve comme élément très-habituel de nombreux états morbides dus à des agents infectieux : tels sont le typhus et la fièvre récurrente qui, d'après les récentes recherches d'Unterberger, se complique fréquemment de cette lésion.

Deux maladies surtout ont le fâcheux privilège de provoquer d'une façon presque constante la congestion du foie : ce sont la dysenterie et la fièvre intermittente. Nous verrons, en faisant l'histoire de l'hépatite, qu'elle est presque toujours associée à la dysenterie, quel que soit le climat où on l'observe; or, l'hépatite est toujours précédée d'une période congestive. Dans les cas les plus bénins de dysenterie, le foie subit presque toujours le contre-coup de raffeclion intestinale ; l'hyperémie ne va pa s jusqu'à l'inflammation véritable.

L'intoxication palustre est avec la dysenterie la cause la plus fréquente de la congestion du foie, et ici encore, pour les formes aiguës de l'impaludisme, nous retrouvons cette sorte de règle que nous avons déjà signalée en parlant des fièvres éruptives. C'est dans les fièvres pernicieuses, là où l'agent toxique parait agir avec le plus de virulence, que la congestion hépalique est la plus intense. C'est même,cliniquement,un très-bon moyen de reconnaître un accès pernicieux apoplectiforme d'avec une lésion encéphalique; dans le premier cas, outre la température très-élevée de la peau, l'augmentation de volume du foie montre bien qu'il ne s'agit pas d'une attaque d'apoplexie ordinaire, et met sur la. voie du diagnostic. Dans les pays tropicaux, les formes graves de l'intoxication paludéenne ont toujours leurs manifestations hépatiques, au point qu'elles constituent un groupe à part, connu sous le nom de fièvres bilieuses rémittentes ou hématuriques. Or, la congestion hépatique atteint dans ces formes une intensité véritablement excessive, et devient le phénomène prédominant par l'ictère qu'elle détermine et l'abondance de la sécrétion biliaire.

Dans nos climats, nous n'observons guère, sauf accidentellement dans les.^ départements méditerranéens, ces congestions aiguës et rapides du foie d'origine palustre. Mais par contre, rien n'est malheureusement plus commun que de voir l'impaludisme chronique donner lieu à des hyperémies latentes de l'appareil spléno-hépatique. Dans la Bresse, la Sologne, le Limousin, une partie de la Bretagne, la Corse, des populations entières présentent à l'état endémique cette augmentation de volume du foie et de la rate qui est la conséquence d'une congestion chronique. Et pour arriver à ces altérations organiques, il n'est pas nécessaire d'avoir passé par une longue période d'accès fébriles intermittents. La congestion du foie se- produit d'une façon absolument insensible, sans le moindre mouvement de fièvre, et par le seul fait du séjour dans des pays où règne la malaria. Habituellement, dans ces conditions, la tuméfaction de la rate prédomine sur celle du foie ; mais cette règle offre des exceptions. Chez certains malades, la rate est peu tuméfiée, tandis que le foie est considérablement augmenté de volume, du fait seul de l'impaludisme. 11 n'est pas rare alors de constater pour ainsi dire la preuve originelle de cet état morbide par la présence d'exacerbations périodiques dans l'état de fluxion du foie. Mais, ainsi que le fait remarquer à juste titre M. J. Simon , ces sortes d'accès palustres larvés échappent facilement à l'observation , et il faut savoir les chercher pour les découvrir, au milieu des phénomènes gastro-intestinaux qui constituent les symptômes prédominants. Aussi, dans la grande majorité des cas, lorsque l'on constate unehyperémie chronique du foie et de la rate survenue

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sans cause appréciable, il y a de grandes chances pour que la lésion tienne à la malaria, et l'on doit toujours recourir, comme pierre de touche, à l'administration du sulfate de quinine.

C(i que nous constatons dans les maladies infectieuses, soit aiguës, soit chroniques, d'origine spontanée, devient bien plus manifeste dans les cas d'empoisonnemenls provoqués ou accidentels. La congestion du foie est encore un élément secondaire fréquent de ces intoxications, surtout lorsqu'elles se traduisent par une altération profonde des globules du sang. Le type de ces empoisonnements est celui par la vapeur de charbon, ou par l'oxyde de carbone. La congestion du foie, dans ces circonstances, devient rapidement excessive, au fur et à mesure que l'asphyxie se prononce davantage. Dans l'empoisonnement par l'acide phénique, il en est de même, ainsi qu'il résulte des recherches récentes de M. Ferrand. Or, il est presque certain que c'est en détruisant les globules du sang que cet agent est toxique. Enfin, l'empoisonnement par le phosphore, qui donne lieu à une destruction rapide et totale du foie, avec tous les symptômes de l'ictère grave, commence toujours par de la congestion hépatique, et c'est le phénomène prédominant de la maladie pendant sa première période. Il serait facile de multiplier les exemples de ce genre.

Certaines dyscrasies sanguines entraînent l'iiyperémie du foie, peut-être en vertu d'un mécanisme analogue. Telles sont, par exemple, le diabète et la leucocythémie, où il est de règle de constater une énorme augmentation de volume du foie et de la rate. Sans doute on peut voir dans cette congestion le résultat de la gène mécanique de la circulation-porte, puisqu'on sait, depuis les recherches de MM. Ollivier et Ranvier, qu'il se fait dans l'intérieur des vaisseaux hépatiques des thromboses par accumulation des globules blancs. Mais il faut évidemment invoquer aussi une cause générale, qui est vraisemblablement l'altération du sang. De même dans le scorbut, le purpura, l'hémophilie, la congestion de tous les viscères, et particulièrement celle du foie, s'observe d'une façon presque constante.

Les diatlièses, elles aussi, ont pour la plupart leurs manifestations congestives vers le foie, mais non de la même manière. Nous avons apprécié déjà, en parlant de l'étiologie générale des affections du foie, quelle part d'influence revient à la prédisposition diathésique dans l'évolution des accidents hépatiques. Nous ne ferons ici que rappeler les principaux points de cette étude, en les appliquant spécialement à la congestion.

La goutte est de toutes les diathèses celle qui retentit le plus fréquemment sur le foie. La congestion de cet organe se montre souvent comme phénomène prémonitoire de l'accès, ainsi qu'il ressort des recherches de Scudamore, de Gairdner, de Galtier-Boissière. D'autres fois, c'est à la période d'état de la crise goutteuse que le foie subit un gonflement appréciable. Enfin, il ne semble guère douteux, qu'en dehors de toute fluxion articulaire, la goutte puisse se porter d'emblée sur le foie, et y déterminer une congestion active. M. Jules Simon a publié {loc. cit., p. 68) l'histoire pleine d'intérêt d'un de ses clients qui, goutteux depuis dix ans, avait vu disparaître les manifestations aiguës vers les orteils, lesquelles avaient été remplacées par des accès analogues à de la gastralgie ou à des coliques hépatiques. Pendant l'accès, le foie devenait gros, dur et douloureux, puis tout rentrait graduellement dans l'ordre. Il semble donc que la goutte viscérale puisse porter son action sur le foie, comme sur les autres organes, bien que l'iaterprélation de ces faits soit toujours difficile. En

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effet, la plupart de ces malades, adonnés à la bonne chère et menant une vie sédentaire, se trouvent dans les conditions qui favorisent la lithiase biliaire, et l'on peut souvent se demander si ces accès de goutte hépatique ne sont pas des coliques calculeuses.

Les autres diathèses semblent n'exercer sur le foie qu'une influence secondaire. La plupart des rhumatisants n'ont pas le foie gros, et même dans le cours des rhumatismes aigus , intenses et généralisés, il est rare de constater l'hyperémie de la glande. De la même façon, les maladies constitutionnelles, telles que la scrofule et la syphilis, se compliquent parfois de congestion hépatique, mais c'est alors par un mécanisme indirect. Dans le premier cas, il s'agit presque toujours d'une stéatose du foie commençante; dans le second, d'une altération fonctionnelle consécutive à du catarrhe gastro-intestinal. Il faut évidemment distinguer de cette hyperémie du foie, pendant la période secondaire de la syphilis, celle qui survient tardivement comme manifestation tertiaire, et qui est une hépatite chronique véritable. Son histoire fera l'objet d'un chapitre spécial.

d. Congestions du foie supplémentaires. Resteraient encore à étudier, pour achever cette longue énumération des variétés de congestion hépatique, celles qui surviennent spontanément à l'occasion d'une fluxion habituelle. Mais sur ce point les connaissances que nous possédonssont véritablement minimes.

Ce qui semble le moins problématique, c'est qu'il existe véritablement, au moment des époques menstruelles, un raolimen congestif dont le foie, tout comme les autres viscères, est le siège. Cette lluxion, qui se traduit d'habitude par un sentiment de pesanteur de l'hypochondre droit, souvent peu appréciable, devient évidente en cas de lésion antérieure du foie, quand il existe un calcul biliaire, par exemple. La poussée congestive et douloureuse se fait alors presque toujours au moment des règles. D'autres fois, c'est quand l'écoulement utérin se supprime que les accidents se produisent; mais alors ils se présentent avec les caractères d'un flux simultané vers le foie et le poumon droit, avec des allures complexes. Nous avons récemment observé dans le service de M. Potain une malade de ce genre. Après une suppression brusque des règles, elle avait été prise de douleurs dans la région hépatique, de vomissements bilieux et de subictère ; elle arrivait avec de la dyspnée et un malaise extrême. L'examen attentif de la malade montra que la lésion prédominante était la congestion de la base du poumon droit, avec un peu d'augmentation du volume du foie; les phénomènes douloureux étaient produits par l'irritation de la séreuse pleurale et du péritoine sous-diaphragraatique.

De même, pendant la période de la ménopause, il n'est pas exceptionnel d'observer parfois des congestions passagères du foie qu'il est difficile de rapporter à une autre cause, mais rien n'est connu d'une façon précise sur les conditions physiologiques qui amènent ces hyperémies.

On a également signalé des cas où un écoulement hémorrhoïdaire supprimé aurait été remplacé par des phénomènes de fluxion hépatique. Ces faits sont fort douteux, et la plupart remontent à une époque où la théorie tenait en médecine plus de place que l'observation. En admettant la chose comme exacte, il resterait encore à l'interpréter, il est vraisemblable que beaucoup de ces cas sont des histoires de goutteux ayant eu autrefois des hémorrhoïdes, et finissant par avoir des manifestations viscérales ; ou encore d'anciens arthritiques atteints ultérieurement de calculs biliaires. Il faut donc n'accepter qu'avec beaucoup de

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réserve, en clinique, l'hypothèse d'une congestion du foie supplémentaire, et seulement par exclusion, après avoir éliminé toutes les autres causes d'hyperémie hépatique.

Anatomie pathologique. Les lésions par lesquelles se traduit la congestion du foie sont variables suivant que l'hyperémie est ancienne ou récente, et aussi suivant la cause qui lui a donné naissance.

Lorsqu'il s'agit d'un malade ayant succombé à une affection cardiaque, les caractères analomiques sont des plus évidents. Tout l'organe paraît uniformément augmenté de volume ; il a conservé sa forme et sa consistance normales, mais les bords en sont arrondis et présentent une surface mousse. La capsule de Glisson est lisse et comme distendue ; au-dessous d'elle, par transparence, on voit les lobules qui paraissent plus gros qu'à l'état physiologique, et qui dessinent des marbrures analogues à l'aspect de certaines granits. Sur une coupe, cette apparence spéciale est bien plus caractéristique. Le mélange des deux teintes jaune et rouge forme une opposition bien tranchée. Une fois la surface de section lavée du sang qui s'échappe de toutes les veines béantes, il est facile de voir que chaque lobule, hypertrophié, se présente avec l'exagération de ses caractères normaux ; à la périphérie il offre une teinte jaunâtre, qui va s'atténuant insensiblement vers le centre ; celui-ci est rouge, violacé, et manifestement injecté de sang au niveau de la veine centrale intralobulaire. Même le sang enlevé par lavage, il reste, au centre du lobule, une coloration plus foncée, grise ou ardoisée, qui tranclie sur Ja zone jaunâtre de la périphérie de l'organe. G'eSt cette altération qui constitue ce que l'on a appelé le foie muscade.

Pendant longtemps, les connaissances des anatomo-pathologistes se sont bornées à ces caractères extérieurs, et la distribution des parties rouges et grises des îlots hépatiques avait fait admettre par quelques anatomistes, notamment par Andral, l'existence normale de deux substances différentes dans le foie. Aujourd'hui, le microscope a j)ermis de suivre tous les degrés de la lésion, depuis les premiers indices de la congestion jusqu'à la disparition presque complète du lobule, et l'on sait que l'apparence granitée tient à l'inégale répartition de l'élément vasculaire par rapport à l'élément cellulaire. Comme l'a fait judicieusement remarquer Wickham Legg {On tlie Histology of the so called Nutmeg hiver, in The Lancet, 15 mai 1875, elMedico-Chir. Trcmsact., p. 545, vol. LVIII), le foie cardiaque n'est que l'exagération d'une apparence physiologique. Que l'on sacrifie un animal en pleine santé, son foie paraîtra uniformément coloré en rouge brun immédiatement après la mort ; mais au bout de quelques heures, la périphérie des lobules hépatiques est devenue pâle, parce que les vaisseaux capillaires se sont débarrassés de leur contenu sanguin ; au contraire, la veine centrale paraît plus volumineuse et comme distendue par le sang. Or, toutes les fois que la glande hépatique se congestionne, c'est aux dépens des radicules des veines hépatiques, qui subissent une dilatation considérable. Dans les premiers stades de l'hyperémie aiguë, la couleur centrale du lobule apparaît d'un brun rouge s'ombre, tandis que la périphérie est d'un brun clair ; l'hyperémie est-elle considérable, la partie centrale devient presque noirâtre et présente souvent des caillots, tandis que la périphérie garde sa teinte brune.

Ces divers degrés dans la congestion, déjà parfaitement indiqués par Kiei^nan dès 1835 [Transact. oflJie Roy. Society, 1855), sont rendus plus évidents encore au moyen de l'investigation microscopique. Lorsque l'on examine un foie durci

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préalablement par l'acide chromique ou par l'alcool concentré, voici ce que l'on

observe :

Au centre de la partie rouge du lobule hépatique se voit la veine centrale trèsdilatée, souvent un peu épaissie, toujours gorgée de sang. Tout autour du vaisseau rayonnent de nombreux capillaires, infiniment plus larges qu'à l'état normal, et qui forment comme un vaste lacis érectile au milieu duquel sont disséminées les cellules glandulaires. Ce réseau de capillaires se continue ainsi jusqu'à la périphérie du lobule, mais en diminuant insensiblement de calibre, en sorte qu'au voisinage de l'abouchement des vaisseaux extra-lobulaires ils ont à peu près leur volume et leur apparence normale.

Dans ce premier degré de l'hyperémie hépatique, les cellules du foie ne sont pas détruites; elles sont cependant déjà manifestement altérées. Au voisinage de la veine centrale, là où elles éprouvent de la part des capillaires une pression plus considérable, on les trouve aplaties, déformées, presque méconnaissables. Leur noyau se conserve encore, mais le protoplasma est devenu granuleux, et M. Vulpian a montré que dès cette période il était souvent infiltré de pigment, parfois même de cristaux d'hcmatoïdine {Sur les causes de V aspect qui a fait croire à la présence de deux substances différentes dans le foie ; in Mém. de la Soc. de biolog., 1858, p. 145). A la périphérie, au contraire, les cellules ont plutôt augmenté de volume, mais, par suite des mauvaises conditions de nutrition auxquelles elles sont soumises, elles commencent déjà à devenir adipeuses, et s'infiltrent de petites granulations graisseuses.

Dans les formes invétérées de congestion hépatique, les mêmes lésions se retrouvent, mais bien autrement accusées. La veine centrale est énorme ; facilement visible à l'œil nu, elle occupe, à elle seule, un quart du diamètre total du lobule ; sa paroi est épaissie et entourée d'une zone de tissu conjonctif de nouvelle formation. Les capillaires immédiatement contigus, distendus outre mesure, sont devenus irréguliers, et se présentent, à la coupe, avec l'aspect lacunaire d'un tissu érectile ; les cellules du foie qui les séparaient encore dans les formes précédentes ont absolument disparu, ou ne se montrent plus que sous l'aspect de noyaux isolés, appliqués de distance en distance contre les travées fibreuses du lobule; les parois des capillaires se trouvent ainsi placées au contact les unes des autres, et ne sont plus séparées qvie par un peu de tissu conjonctif. Il en résulte une apparence tout à fait analogue à celle des angiomes caverneux.

Pendant que le centre du lobule se convertit ainsi en une sorte de tissu vasculaire, la périphérie subit des altérations régressives. Les cellules du foie sont devenues toutes graisseuses, et s'infiltrent, non plus de fines granulations, mais bien de grosses gouttelettes adipeuses, qui masquent le noyau de la plupart d'entre elles. Au point de vue fonctionnel, cette stéatose équivaut presque à l'atrophie des cellules centrales ; toutefois il est rare que, même dans les cas de foie muscade très-prononcés , il ne persiste pas à la périphérie des lobules quelques groupes de cellules à peu près intactes. D'après Wickham Legg même, l'infiltration graisseuse des cellules périphériques serait beaucoup moins fréquente qu'on ne le ci'oit habituellement, et au delà de la zone moyenne du lobule, les éléments cellulaires seraient presque exclusivement granuleux, mais non adipeux.

Les divergences entre les micrographes sont bien plus considérables, lorsqu'il s'agit de préciser la part que prend à la dégénérescence du foie le tissu cou-

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jouctif intra et circumiobulaire. Dans les cas de congestion hépatique invétérée, il est incontestable qu'à la longue le foie d'abord hypertrophié se rétracte et se rapetisse. Il devient même un peu granuleux à sa surface, et la capsule de Glisson s'épaissit notablement. Or, cette lésion a été considérée, tantôt comme une espèce de cirrhose spéciale d'origine cardiaque, tantôt comme une altération particulière n'ayant rien de commun avec l'hépatite interstitielle. C'est là un point assez important pour nécessiter quelques détails, car il touche essentiellement à une question de doctrine, celle de la cirrhose cardiaque.

Les premiers auteurs qui se sont occupés de l'anatomie pathologique de la cirrhose, comme Becquerel et Fôrster, ont confondu le foie cardiaque atrophique avec la véritable cirrhose alcoolique. C'est Budd qui le premier fit la distinction de ces deux altérations, et depuis, la plupart des auteurs ont en effet considéré le foie muscade comme une lésion spéciale. Mais les variations commencent dès qu'il s'agit de préciser les modifications du tissu conjonctif interstitiel. Handfield Jones, en 1848 (Medic. Times and Gaz., VJI, p. 1033), avait bien vu que le foie muscade n'aboutit jamais à la cirrhose atrophique, mais il avait admis qu'il se fait simultanément, dans ces circonstances, un exsudât interstitiel avec transformation fibreuse de la membrane d'enveloppe du lobule. Plus tard, Liebermeister, dans son traité des maladies du foie, est arrivé au même résultat [Beitrdge zur path. Anat. und Klin. der Leherkrankheilen. Tubingen, 1864, p. 77), et Green, revenant sur la question, admet que l'existence d'une sorte de sclérose périlobulaire est un fait absolument constant [An Introduction to Path. and Morbid Anatonuj. London, 1871, p. 244).

Dans son récent travail sur l'histologie du foie muscade, Wickham Legg se range à une opinion à peu près semblable. Ses recherches spéciales ont porté sur AÏngt foies. Constamment il a trouvé qu'au centre du lobule il ne sq faisait aucune production nouvelle de tissu conjonctif, à part un peu d'épaississement de la tunique externe de la veine centrale. Il n'admet donc pas la prolifération conjonctive interstitielle intra-lobulaire que Virchow et Frerichs avaient cru voir ; pour lui, les noyaux que l'on trouve dans l'intervalle des capillaires dilatés n'appartiennent pas à du tissu embryonnaire, mais sont le vestige des cellules hépatiques atrophiées. Par contre, il a presque constamment trouvé une hypergénêse du tissu conjonctif dans l'intervalle des lobules, altération assez analogue à celle qui se rencontre dans le premier degré de la cirrhose atrophique, et ce serait à cette cause que serait dû le durcissement et l'atrophie apparente du foie muscade quand la lésion est avancée. Pourtant il ne faudrait pas conclure de ces résultats que le foie muscade n'est que le premier degré de la cirrhose atrophique. MM. Cornil et Ramier, qui ont étudié la question avec soin, s'élèvent formellement contre toute assimilation entre ces deux lésions {Manuel dliistologie, p. 885). Pour eux, l'existence d'une prolifération circumiobulaire est exceptionnelle, et dans les cas où ils ont pu en surprendre des traces, il s'agissait d'îlots de sclérose localisés autour des rameaux périphériques de la veine porte, empiétant même sur certaines branches intralobulaires, mais n'entourant jamais le lobule dans son ensemble, comme cela se voit toujours dès les premières périodes de la cirrhose atrophique.

En somme, si l'on cherche à se faire une idée exacte des lésions microscopiques du foie cardiaque, il n'est pas douteux que le caractère dominant de l'altération lobulaire soit la dilatation de la veine intra-hépatique et du réseau capillaire central, qui entraîne, comme conséquence, la destruction des cellules

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du foie dans la zone intérieure du lobule, et leur dégénérescence granuleuse à la périphérie. Dans certains cas, mais non dans tous, il s'y joint une irritation chronique du tissu conjonctif interstitiel, se faisant sur certains points déterminés, au voisinage des radicules de la veine porte ; par ce côté seulement le foie muscade se rapproche de l'hépatite interstitielle, mais jusqu'ici rien ne prouve qu'il puisse aboutir à la véritable cirrhose atrophique.

L'étude des canalicules biliaires dans ces formes de congestion chronique n'a pas été faite suffisamment pour qu'on puisse énoncer aucun résultat certain. Ce que l'on sait, c'est que le cours de la bile ne paraît pas entravé, même dans des cas où l'affection cardiaque est ancienne et a déterminé des lésions hépatiques profondes. Il est probable cependant que la bile est altéi'ée soit en quantité, soit en qualité : certaines analyses de Lehmann tendraient à le faire croire. Cet auteur a trouvé en elfet, dans dix-huit cas de foie cardiaque, douze fois la bile mélangée à une assez forte proportion d'albumine {Cenlralblatt, 1867, p. 712), circonstance qui s'explique d'ailleurs naturellement par la transsudatioa du sérum sanguin à travers les capillaires biliaires du lobule.

Les altérations que nous venons de passer en revue sont celles de la congestion passive qui atteint le foie chez les cardiaques. 11 n'est pas démontré que dans toutes les formes de congestion, même chronique, les désordres anatomiques soient idcntic[ues. Nous connaissons mal, en réalité, les congestions spontanées du foie qui précèdent l'hépatite des pays chauds, et les congestions secondaires survenant dans le cours des états graves. Ces dernières ont élé cependant étudiées, et consistent surtout dans l'engorgement du système veineux hépatique, avec dégénérescence granuleuse et stéatose diffuse des cellules glandulaires. Mais comme il s'agit presque toujours d'un processus aigu, l'altération des cellules parenchymateuses n'est pas circonscrite au centre du lobule, et tout l'organe paraît uniformément rouge, gorgé de sang, au lieu d'offrir l'aspect granité du foie muscade.

Lorsque la congestion du foie est liée à la malaria, elle entraîne quelques lésions secondaires spéciales qui sont presque caractéristiques, et ont valu à cette altération le nom de foie pigmenté. La teinte de l'organe est d'un gris d'acier, parfois presque noirâtre. A l'œil nu, on reconnaît sur une coupe de la glande que le centre des lobules est de même couleur sombre, et que chaque acinusest entouré d'un cercle noirâtre : d'autres fois, l'aspect ardoisé est plus uniforme, et les amas pigmentaires semblent répartis également dans toute l'épaisseur du lobule.

Les auteurs qui ont étudié microscopiquement cette lésion, comme Ilesch, Planer (Zeitschr. der Gesellsch. der JErzlein Wien, 1850-1854), et plus récemment Frerichs [loc. cit., p. 495, 5^ éd.), ont donné l'explication de ces diverses apparences. Elles sont dues à l'inégale répartition du pigment, lequel suit les vaisseaux capillaires intra et extra-lobulaires, tantôt prédominant vers le centre, tantôt à la périphérie, souvent distribué également dans toute l'épaisseur de l'acinus. Tout récemment, M. Kelsch a repris l'étude de ces lésions du foie dans la malaria {Analomie pathol. des maladies palustres; in Archiv. de phijsioL, 1875, p. 690). Il résulte des recherches de ce laborieux investigateur qu'au fond les caractères anatomiques du foie pigmenté sont presque les mêmes que ceux du foie muscade. Comme chez les cardiaques, la glande, augmentée de volume et gorgée de sang, offre parfois une consistance plus ferme et comme fibreuse. Les cellules hépatiques des lobules sont en général infiltrées de graisse à la

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périphérie, et atrophiées au centre, par suite du développement exagéré des capillaires. La différence consiste dans l'aspect de ces derniers vaisseaux, qui sont constamment remplis de pigment aussi bien à la périphérie que dans les parties centrales. Le tissu conjonctif est aussi bien moins souvent intact que dans le foie muscade. Presque toujours il existe de l'hépatite interstitielle et une prolifération d'éléments embryonnaires, ordinairement prédominante dans les espaces interlohulaires, mais pénétrant le long des capillaires, dans l'intérieur même des acini ; toutefois, chose remarquable, on ne trouve pas de pigment au niveau des cloisons, et les celhiles du foieproprement dites n'en sont pas notablement infiltrées.

Quant aux conduits biliaires, ils sont toujours exempts de pigment, mais distendus par la bile, ainsi que la vésicule. La bile est noire et de couleur foncée dans les formes graves de la malaria, et dans la fièvre pernicieuse elle coule toujours abondamment dans le tubiî intestinal.

Ainsi le foie pigmenté, dont les auteurs allemands veulent faire une maladie spéciale, n'est qu'une variété de congestion dont l'origine seule est particulière. Ce qui le prouve bien, c'est celte répartition spéciale du pigment le long des rameaux vasculaires de la veine porte, c'est aussi la prédominance des altérations au niveau de la veine centrale intra-lobulaire. Quelle que soit d'ailleurs l'origine (lu pigment, qu'il provienne de la rate comme le veut Frerichs, ou bien au contraire qu'il soit le résultat d'une destruction globulaire excessive produite par le poison tellurique, le foie n'en est que le dépositaire, et au fond, la lésion est purement congestive. Toutefois, par un processus analogue à celui que nous avons signalé dans la congestion chronique d'origine cardiaque, il se fait à la longue un travail de phlcgmasie lente qui donne lieu à la prolifération de la trame conjonctive du parenchyme. Par ce côté encore, le foie mélanémique, distinct dans son essence du foie cinhotique, s'en rapproche cependant, et finit par acquérir une dureté presque fibreuse. Anatomiquement, il existe donc des transitions insensibles entre la congestion simple de la glande et son irritation chronique, mais la répartition des néoformations conjonctives offre des caractères différents, et nous aurons l'occasion de revenir ultérieurement sur la valeur de cette distribution anatomique dans la classification des cirrhoses.

Nous ne saurions terminer ce chapitre d'anatomie pathologique sans dire (|uelques mots des lésions viscérales qui accompagnent très-fréquemment la congestion hépatique, et qui peuvent en être regardées comme la conséquence. C'est surtout dans les hyperémies du foio d'origine mécanique que ces désordres sont fréquents. Par le fait de la stase sanguine qui entrave la circulation hépatique, il se produit une augmentation de pression dans tout le système de la veine porte : les vaisseaux gastro-intestinaux sont distendus, la muqueuse du tube digestif est injectée, et fréquemment il en résulte une hypersécrétion de liquides qui se traduit par de la diarrhée. En même temps la rate se gonfle et acquiert souvent des dimensions considérables par un mécanisme d'ailleurs complexe. Il n'est pas douteux, en effet, qui si la gêne de la circulation porte amène de l'engorgement dans la veine splénique, ce n'est pas la cause unique de la tuméfaction de la rate. Le plus ordinairement, les mêmes influences générales, qui donnent lieu à la congestion hépatique et à l'altération du sang, agissent directement sur la rate, quelquefois même avec plus d'intensité encore. Les fitvres intermittentes, la leucocythémie, en sont la preuve la plus frappante. Nous nous sommes d'ailleurs expliqués déjà sur ce point, en parlant des rapports réciproques des altérations du foie et de la rate {voy. p. 700).

Symptômes. Les symptômes de la congestion hépatique n'ont pas par euxmêmes une physionomie propre, toujours reconnaissable, et, comme l'a trcs-hien dit Annesley, ils ne peuvent guère être séparés de la maladie générale qui leur donne naissance.

a. Congestions du foie secondaires ou passives. Il est des cas où l'hyperémie du foie ne se traduit par aucun trouble fonctionnel ; et la plupart du temps c'est ce qui a lieu lorsqu'elle se montre comme complication d'une pyrexie. Ainsi, dans la variole ou la fièvre typhoïde, les signes physiques fournis par l'exploration abdominale montrent seuls que le foie est augmenté de volume ; il n'existe ni douleur, ni teinte subiclérique, indiquant l'existence de l'altéi^atioil viscérale.

Le plus souvent, pourtant, la congestion du foie se traduit par des phénomènes plus ou moins accusés, qui ne permettent guère de la méconnaître. Les malades ont une sensation de plénitude et de pesanteur insolite vers l'hypochondre droit, une douleur sourde de la région, parfois des irradiations pénibles vers l'épaule droite. Il n'en faut pas davantage pour faire songer à une complication hépatique, surtout s'il s'y joint un peu de dyspnée habituelle. La plupart des hyperémies chroniques du foie, celles qui surviennent notamment dans le cours de l'impaludisme, ne présentent guère d'autres manifestations.

Dans le cours des affections cardiaques, les troubles hépatiques sont également assez caractéristiques. Ici encore, la douleur de l'hypochondre droit est la règle : elle survient toujours à un certain moment de l'évolution des accidents cardiaques, lorsqu'il se produit de l'insuffisance tricuspidienne. Parfois même elle est assez intense pour dominer momentanément la scène morbide : mais alors la congestion n'est pas seule en cause, et il s'y joint de la périhépatite qui provoque une sensibilité excessive de l'hypochondre. Simultanément, la dyspnée est augmentée : les malades ne peuvent faire le moindre effort d'inspiration sans ressentir à la base de la poitrine un point de côté fort pénible, et ces phénomènes s'exagèrent notablement au moment des repas, à cause de la dyspepsie flatulente dont sont tourmentés les malades.

Quelle qu"ait élé la cause de la congestion hépatique, c'est à l'exploration directe de l'abdomen qu'il faut recourir pour la reconnaître avec certitude. On constate, en palpant attentivement la région de l'hypochondre droit, que l'organe est plus volumineux qu'à l'état normal, et que son bord tranchant dépasse plus ou moins les fausses côtes. L'application de la main au niveau de la glande détermine ordinairement, de la part du malade, une sensation pénible : mais il ne faut pas compter absolument sur ce signe, car il peut manquer dans des cas de congestion ancienne du foie, lorsque l'augmentation de volume s'est faite lentement et progressivement; et, d'autre part, l'existence d'une douleur provoquée par la pression n'est pas nécessairement la preuve d'une congestion hépatique. La percussion fournit aussi des renseignements précieux; elle montre que, la limite supérieure du foie restant la même, sa limite inférieure s'est abaissée : mais il faut se rappeler que parfois la recherche de la matité est fort difficile, quand il existe beaucoup de météorisme ou de l'ascite, ou encore chez des malades obèses.

Enfin, l'inspection du ventre suffit dans certains cas pour affirmer l'existence de riiypercmie hépatique. Lorsque cette lésion est portée à un très-haut degré, le foie, augmenté de volume, déforme la partie supérieure de l'abdomen et

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détermine une voussure marquée de l'hypochondre droit ; les côtes sont rejetées en dehors, et la base de la poitrine paraît bombée et globuleuse. Cela se voit surtout cliez les malades atteints d'impaludisme chronique, et la voussure abdominale est alors produite, non-seulement par le foie hypertrophié, mais par la rate augmentée de volume.

Monncret a signalé, dans le cours de ces congestions chroniques du foie, d'origine secondaire, la fréquence des hémorrhagies, et particulièrement de l'épistaxis. Ce n'est pas là un symptôme constant, ni même commun, à ce qu'il semble, car depuis que l'attention a été attirée sur ce point, il n'a guère été publié d'observations qui viennent confirmer la relation pathogcnique signalée entre les deux phénomènes. Journellement on voit des malades atteints d'affection cardiaque avec de la congestion hépatique et une teinte subictérique, des palustres arrivés à l'état cachectique, qui ne présentent d'hémorrhagies par aucune voie, bien qu'à priori ils semblent dans les conditions d'hydrémie les plus défavorables. D'autre part, les auteurs qui ont écrit sur les maladies des pays chauds, où la congestion hépatique est si commune, n'ont pas été frappés non plus de la fréquence des hémorrhagies, en tant du moins que manifestation de l'affection du foie. Nous croyons donc que l'on a exagéré notablement la fréquence des complications hémorrhagiques dans ces circonstances, et c'est là, comme nous le verrons, une dilférence symptomatique assez importante d'avec la cirrhose.

Vascite n'est pas non plus un symptôme de la congestion hépatique, même lorsque le foie est très-volumineux et qu'il déborde de plusieurs travers de doigts les fausses côtes. L'accumulation de liquide dans la cavité péritonéale ne se rencontre guère que dans les cas où il existe une périhépatite concomitante, et elle est alors le résultat d'une irritation sécrétoire de la séreuse, plutôt que de la gêne de la circulation porte. Aussi est-ce la règle de voir chez les malades atteints d'impaludisme chronique la cavité abdominale tout à fait exempte d'ascite, malgré le volume souvent excessif du foie et de la rate. Pourtant, la congestion hépatique joue un certain rôle dans la production de l'hydropisie, lorsqu'il existe déjà d'autres causes d'ascite : c'est ce qui se voit dans le cours des affections du cœur. 11 n'est pas rare de rencontrer des malades chez lesquels les symptômes cardiaques paraissent momentanément calmés, qui n'ont que peu de dyspnée, point de palpitations, aucun œdème des jambes, et qui pourtant ont une grande quantité de liquide dans leur cavité péritonéale. La gêne circulatoire du foie crée dans ces conditions une cause permanente d'hydropisie; peut-être aussi la périhépatite, qui est la conséquence presque inévitable de la stase sanguine intra-hépatique, amène-t-elle une hypersécrétion du liquide péritonéal.

En résumé, nous voyons que la congestion secondaire, liée aux maladies générales ou venant compliquer les affections cardiaques, se traduit par peu de symptômes, et qu'elle mérite bien, sous ce rapport, son nom d'hyperémie passive.

h. Congestion du foie aiguë, primitive. Il n'en est plus de même des cas où la congestion hépatique se fait brusquement, et où elle constitue le phénomène morbide, sinon exclusif, au moins prédominant. C'est ce qui se rencontre dans l'embarras gastrique fébrile de nos climats, et dans l'hépatite au début, telle que l'a décrite le professeur Monneret. Voici quel est le tableau des phénomènes morbides qui se^présentent dans ces circonstances.

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Le début est brusque. Les malades commencent par e'prouvcr un malaise général, de la courbature, quelques frissons erratiques, de la céphalalgie, parfois des douleurs articulaires. Le soir, ils ont un mouvement fébrile, qui se calme en général vers le matin. En même temps ils éprouvent de l'inappétence, des nausées et une sensation de pesanteur abdominale.

Si l'on examine alors la région du ventre, on la trouve généralement endolorie, sensible à la pression au niveau de l'épigastre, mais le foie n'est pas toujours à cette période augmenté de volume, et l'affection se montre plutôt avec les allures du catarrhe gastrique ordinaire. Mais bientôt apparaît un symptôme qui montre la part que prend le foie aux phénomènes morbides : c'est la teinte subictériquc des conjonctives et la coloration des urines.

Dans les formes franches de la congestion hépatique, en effet, il existe ordinairement de Victère bilieux, mais la signification exacte de ce symptôme et ses relations pathogéniques avec l'hyiierémie du foie sont diversement interprétées. Pour Monncret, ce signe était patbognomonique : « Dans la congestion hépatique non inflammatoire, dit-il, la coloration de la peau en un jaune d'intensité et de nuance variables n'a jamais fait défaut » [Arch. gén. de méd.y 1861, p. 549). Cependant on peut faire à cet égard quelques réserves. Si l'on conçoit que dans la congestion du foie les vaisseaux sanguins dilatés viennent comprimer les vaisseaux biliaires et gêner ainsi mécaniquement le cours de la bile, on peut, par contre, affirmer qu'il n'en est pas toujours ainsi. L'ictère vrai manque presque toujours dans l'impaludisme chronique, il est rare dans les congestions d'origine cardiaque, et tout à fait exceptionnel dans le cours des affections pulmonaires comme l'emphysème. Il faut en conclure que la réplétion du foie par le sang, qui existe dans ces différents états pathologiques, n'est pas par elle-même une cause suffisante pour produire l'ictère. M. Vulpian va même plus loin, et il pense que, quand l'ictère se produit dans un cas oii l'on a constaté de la congestion du foie, il doit y avoir quelque chose de surajouté à l'élément congestif. « Ce quelque chose, dit-il, est soit un catarrhe des voies biliaires, soit un trouble nerveux du travail sécrétoire hépatique, c'est-à-dire une polycholie plus ou moins abondante » (Yulpian, L École de médecine^ 1874, p. 139).

Inversement, l'ictère catarrhal ne s'accompagne pas nécessairement de la tuméfaction du foie, même quand la coloration jaune d«s téguments est desplus prononcées. Il est même relativement rare de trouver le foie gros chez les individus atteints d'ictère simple, celui, par exemple, qui succède à un simple embarras gastrique ou à une impression morale.

On doit donc renoncer à établir une corrélation nécessaire entre la congestion du foie et la coloration ictcrique ; à plus forte raison ne saurait-on faire dater le début de la congestion du foie de l'apparition de l'ictère, comme le voulait Monneret. Les deux phénomènes sont fréquemment associés, parce que le foie s'hyperémie à l'occasion du catarrhe gastro-intestinal, mais ils ne sont pas nécessairement subordonnés l'un à l'autre.

En est-il de même des troubles gastriques qui si souvent se montrent en même temps que la congestion du foie? La chose est difficile à préciser. Ce qui est vrai cliniquement, c'est que l'inappétence et un certain degré de dyspepsie flatulcnte sont la règle en pareil cas : or, ces symptômes appartiennent aussi bien aux troubles de la sécrétion gastrique qu'à ceux de la sécrétion biliaire. La pesanteur abdominale, dont se plaignent les malcyles deux heures environ

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après l'heuve des repas, est peut-être le symptôme fonctionnel le plus caractéristique de l'altération du foie.

Ce (ju'il importe de savoir, surtout au point de vue thérapeutique, c'est qu'il existe des cas où la congestion hépatique paraît simple, dénuée de toute complication gastrique et d'état bilieux. Les malades se plaignent uniquement d'un peu de lourdeur dans la région hépatique, et l'on constate que le foie est augmenté de volume : à part cela, il n'y a point de fièvre, peu ou point d'ictère, la langue est belle et nette. D'autres fois, au contraire, le catarrhe gastrique paraît prédominant, et la congestion du foie n'entre plus dans le tableau morbide que comme phénomène accessoire : la langue des malades est saburrale, ils se plaignent d'amertume de la bouche et de nausées ; ils ont môme parfois des vomissements bilieux : dans ces circonstances, l'ictère, ou tout au moins la teinte subictérique des sclérotifjues, s'observe communément. Cet état bilieux appartient fréquemment à la symptomatologie de la congestion hépali([nc, mais il n'en est pas un élément nécessaire : il se lie très-vraisemblablement à une exagération de la sécrétion biliaire, à une véritable polycholie, plutôt qu'à un catarrhe des canalicules biliaires qu'on n'a jamais vérifié d'une manière bien précise.

Certaines formes graves de la congestion hépatique, tout en offrant la même série de symptômes, se présentent avec un cortège d'accidents beaucoup plus intenses, au point qu'il est à peu près impossible de les distinguer de l'hépatite au début. C'est surtout dans les pays tropicaux que l'on rencontre ces fluxions aiguës, qui trop souvent dégénèrent ultérieurement en inflammation véritable. Les malades sont pris brusquement, avec ou sans prodromes, de frissons erratiques, d'un sentiment de courbature excessive: ils sont pâles, anxieux, ont un dégoût profond de la nourriture et une amertume de la bouc) le insurmontable. Presque immédiatement surviennent des douleurs vives à l'épigastre, une sensation d'oppression permanente et de tension vers l'hypochondre, souvent une douleur à l'épaule droite et de la dyspnée. Tous ces phénomènes augmentent dans les grandes inspirations, ou sous l'influence de la. palpation. Le pouls est plein, lent, parfois irrégulier; très-rarement il y a de la fièvre véritable, mais dans quelques cas les pulsations deviennent rapides, avec une forte tension artérielle. Les urines sont rares, troubles et sédimenteuses.

Ce tableau, dont nous empruntons les principaux traits à l'ouvrage d'Annesley, nous montre, amplifiés et aggravés, la plupart des symptômes généraux dont se plaignent les malades. Monneret avait fait déjà la remarque que la congestion du foie, même moyennement intense, brise de bonne heure les forces des malades, en sorte qu'il existe un contraste frappant entre leur faiblesse réelle et leur apparence de santé extérieure {loc. cit., p. 534). Dès le début, on constate fréquemment une prostration extrême, hors de proportion avec la physionomie et l'embonpoint des patients, et sans complication fébrile. La céphalalgie et l'insomnie sont constantes, le sommeil souvent interrompu par des rêves pénibles.

La fièvre peut manquer ; pourtant dans les formes accentuées de la congestion, il est rare qu'elle ne survienne pas dès les premiers jours. Elle affecte le type rémittent à exacerbations vespérales, et se caractérise même par de véritables accès pseudo-intermittents, avec frisson initial ordinairement assez court, suivi d'une période de chaleur et d'une sudation abondante. Dans l'intervalle des accès, le pouls est ample, mou, et remarquablement lent; il n'est pas rare DICT. ENC. 4: s. 111. 2

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de le voir descendre à 48 ou 50 et alors il est souvent inégal, caractère que Monneret considérait comme spécial au pouls liépatique.

L'examen des urines, dans les différentes formes de la congestion du foie, foiu-nit des renseignements utiles. Dans les cas où il existe de la suffiision biliaire, elles sont d'ordinaire foncées et riches en matière colorante de la bile ; mais c'est surtout quand l'ictère manque, ainsi que la douleur locale, qu'elles ont de la valeur. Habituellement, en effet, elles sont brunes, analogues à de la bière forte, et elles présentent souvent, à un très-haut degré, les caractères assignés par M. Gubler aux urines hémaphéiques. Or ce signe a une signification considérable et doit, dans les cas douteux, appeler tout de suite l'atlenlion du médecin vers le foie, car nous avons vu qu'il est presque toujours en rapport avec un état de souffrance de l'organe hépatique. Une particularité que l'on rencontre fréquemment dans ces cas de congestion du foie est la suivante. A la période aiguë de l'affection, on a constaté de l'ictère vrai et des urines bilieuses ; quelques jours après, l'ictère a disparu, mais les urines, en apparence, n'ont pas changé; elles sont toujours très-bnmes et tachent fortement le linge. Pourtant, l'acide nitrique n'y révèle plus aucune trace de pigment biliaire. Cet état de choses correspond à ce que les Anglais appellent la torpeur du foie, période intermédiaire entre l'état de maladie et le retour des fonctions de l'organe, pendant laquelle la sécrétion de la bile se fait encore d'une façon insuffisante, et qui se traduit par la persistance de l'inappétence et la lenteur des digestions.

Marche. Durée. Teriii>aiso^. La congestion hépatique n'est pas une affection réglée, dont les diverses périodes se succèdent dans un ordre invariable. Même en ne tenant pas compte de tous les cas où l'hyperémie est secondaire, et liée par conséquent aux fluctuations de la maladie principale, il est rare de constater une évolution régulière des symptômes. Cela se comprend, si l'on réfléchit que ceux-ci font toujours plus ou moins partie de cette affection complexe qui constitue l'embarras gastrique, où tantôt l'élément gastro-intestinal, tantôt l'élément hépatique prédomine.

Ordinairement, la congestion du foie idiopathique a une marche assez rapide. Après quelques jours de prodromes, elle s'accroît, et atteint sa période d'état au bout d'une semaine environ; puis elle décroît, mais irrégulièrement; il est commun de voir se produire des rechutes au moment où le malade semble entrer en convalescence. Les digestions restent pénibles , l'appétit capricieux ; les forces reviennent lentement; en un mot, l'état général reste médiocre, longtemps après que les signes locaux de l'augmentation de volume du foie ne sont plus constatables. Dans ces conditions, la moindre circonstance occasionnelle, un excès de boisson, un écart de régime, réveille Taffection primitive et devient le point de départ d'une poussée aiguë nouvelle ; si ces accidents se répètent, il en résulte pour la glande hépatique une extrême susceptibilité, et une tendance à l'hyperémie qui peut amener ultérieurement des complications inflammatoires. Bon nombre de cirrhoses, dans nos climats, sont ainsi précédées d'une série de congestions passagères, et dans les pays chauds, l'hépatite suppuralive est ordinairement la conséquence d'un état congestif habituel de l'organe.

On peut également se demander si ces hyperémies répétées ne sont pas susceptibles de provoquer des affections organiques du foie, et de prédisposer au cancer. Jusqu'ici les faits ne paraissent pas justifier cette opinion, et nous verrons en faisant l'histoire du cancer hépatique que cette influence étiologique

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reste fort douteuse. Néanmoins c'est là un point qui mériterait d'être étudié à nouveau.

DiAGîNOSTic. A la période aiguë, la congestion active du foie ressemble à s'y méprendre à ces formes atténuées de Vhépatite subaigtië que nous étudierons prochainement et qu'a décrites M. Monneret. Dans les deux cas, il y a des prodromes vagues de malaise général, de la céphalalgie, des nausées, de l'inappétence, une teinte subictériqne des téguments, et l'on constate que le foie est augmenté de volume. Enfui les signes généraux sont les mêmes dans les deux affections, car il y a fréquemment de la fièvre dans l'hyperémie non inflammatoire ; par contre, elle peut manquer dans l'hépatite circonscrite. A vrai dire, il n'est donc aucun moyen de discerner si l'on a affaire à une simple congestion, ou à une véritable phlegmasie ; l'évolution de la maladie et la marche des accidents peuvent seules éclaircir le diagnostic. Dans l'hépatite vraie, en effet, outre les symptômes généraux qui sont plus graves et la fièvre plus intense, la diminution de volume du foie se produit fort lentement, tandis que dans l'hyperémie pure les dimensions de l'organe se modifient notablement d'un jour à l'autre sous l'influence du traitement. On ne saurait pourtant compter absolument sur ce signe différentiel, car il y a certains états congestifs essentiellement tenaces, où le retour du foie à son volume normal ne s'effectue qu'avec beaucoup de lenteur ; en sorte que ce signe n'a pas toute la valeur que lui croyait Monneret. Cliniquement, il faut en conclure que la nuance qui sépare la congestion inflammatoire de l'hépatite est souvent inperceptible ; et c'est là ce qui explique comment certains médecins ne voient que de la congestion, là où les autres regardent la phlegmasie hépatique comme commune. Nous reviendrons d'ailleurs sur cette discussion à propos des formes de l'hépatite suppurative.

Il n'est pas non plus toujours facile de reconnaître la congestion du foie d'avec un embarras gastrique avec ictère catarrhal, parce que les deux affections coexistent fréquemment, et que la douleur à la région épigastrique se rencontre dans l'un et l'autre cas. La palpation et la percussion fournissent alors les seuls éléments du diagnostic; il faut y joindre également la marche rémittente de la fièvre et même quelquefois les retours périodiques des accès, qui ne se voient guère dans le catarrhe gastrique, sauf chez les individus atteints antérieurement de fièvres intermittentes. Ici encore, il s'agit moins de diagnostiquer deux maladies essentiellement différentes que d'établir la part qui revient au foie dans le tableau des accidents ; car s'il existe des ictères sans hyperémie hépatique, et des hyperémies sans ictère, très-souvent, il faut bien le dire, ces deux élats morbides se trouvent associés.

La congestion, arrivée à la période chronique, donne lieu parfois à des difficultés de diagnostic réelles. De même que les formes aiguës confinent à certaines variétés d'hépatite, de même la cirrhose hypertrophique peut être prise pour un état congestif habituel de l'organe, ou réciproquement. Nous aurons roccasion de développer ultérieurement les caractères différentiels de ces deux affections ; qu'il nous suflîse d'indiquer dès à présent que l'augmentation de volume de la rate, la teinte subictériqne, la longue durée des accidents, militent plutôt en faveur de cette variété de cirihose.

D'autres fois, c'est avec des modifications plus profondes du parenchyme hépatique que la confusion est possible. L'hypertrophie du foie, la stéatose de cet organe, Vétat amyldide surtout, donnent lieu à des augmentations de volume de la glande qui se compliquent sans doute d'hyperémie, mais qui en diffèrent

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par leur dureté et la consistance toute spéciale du foie sous la main qu l'explore. Mais il est souvent fort difficile de reconnaître nettement si le foie est infiltré de produits de néoformation, ou s'il est simplement congestionné, et le diagnostic, dans ces circonstances, dépend surtout des circonstances étiologiques qui ont amené le développement de la maladie et de la marche des accidents.

Pronostic. Est-il nécessaire d'insister sur la variabilité considérable du pronostic? Par elle-même, la congestion hépatique n'a qu'une valeur relative; sa gravité dépend tout entière de la maladie qu'elle complique ou dont elle est le symptôme. Dans le cours des affections cardiaques, c'est toujours une circonstance fâcheuse de voir le foie s'hyperémier, parce que les digestions, déjà altérées du fait de la maladie du cœur, se font de plus en plus mal. Chez les alcooliques, des hyperémies répétées ont également une signification sérieuse, parce qu'elles constituent le premier degré d'une évolution pathologique qui aboutit trop souvent à la cirrhose. Enfin, dans les pays chauds, toute fluxion sanguine vers le foie doit inspirer de Tinquiétude, et commander une thérapeutique active, parce que c'est ainsi que commencent les hépatites suppurées dont on ne peut pas toujours enrayer les progrès, même en intervenant dès le début.

Par contre, on portera un pronostic favorable, si l'état général se maintient bon, si la fièvre est peu intense, et si la congestion semble ne se relier à aucune influence diathésique ou constitutionnelle. Heureusement, dans la plupart des cas il en est ainsi, et toutes les hyperémies qui surviennent à l'occasion de troubles digestifs, d'écarts de régime, d'émotions morales, d'une cause occasionnelle telle que le refroidissement, se terminent d'ordinaire au bout d'une ou deux semaines sans entraîner des conséquences fâcheuses.

Une exception doit ici être indiquée : c'est relativement à la congestion liée à la malaria. Lorsque l'affection est l'écente, il est en général facile de modifier l'état du foie; mais quand l'impaludisme est invétéré, la glande arrive à n'être plus seulement hyperémiée, mais indurée et comme fibreuse. Dans ce cas, le pronostic est beaucoup plus sérieux; toutefois, bien qu'on ne puisse espérer voir le foie revenir absolument à ses dimensions primitives, on doit compter sur une diminution de volume notable, si l'on applique un traitement approprié.

Traitement. 11 est indispensable, avant d'énumérer les divers moyens dont nous disposons pour combattre la congestion du foie, d'établir une première distinction fondamentale, suivant que l'on a affaire à une congestion aiguë ou chronique.

a. Traitement de la congestion aiguë. S'il y a souvent dans le diagnostic de cet état morbide quelques incertitudes, elles n'ont pas heureusement de conséquences fâcheuses au point de vue de la détermination à suivre, et presque toujours les indications thérapeutiques se posent nettement.

Dans les formes atténuées de l'hyperémie, lorsque tout se borne à une douleur sourde et une légère tension de l'hypochondre droit, sans complication fébrile franche et sans embarras gastrique, il suffit en général d'une dérivation locale vers l'intestin pour faire disparaître la fluxion hépatique. Un purgatif salin, répété plusieurs jours de suite à doses graduellement décroissantes, produit presque toujours les meilleurs effets, en amenant une spoliation séreuse et consécutivement un dégorgement de l'organe. De grands lavements d'eau froide d'un à deux litres, administrés quotidiennement, remplissent le même but et font fluer la bile avec abondance dans le tube intestinal. Simultanément, on appliquera des cataplasmes sur l'abdomen, ou encore des fomentations émoi-

lieiites sur l'hypochondre droit. Quelques boissons alcalines ou le'gèrement laxatives achèveront la guérison.

Lorsque la congestion s'accompagne d'ictère, de nausées, de vomissements,, que la langue est sale et saburrale, la bouche amère, bref, quand existent les signes d'un état bilieux prononcé, c'est aux vomitifs qu'il faut avoir recours. 2 gi'ammes de poudre d'ipéca sont alors plus efficaces que les purgatifs pour décongestionner le foie. On se trouvera bien également de prescrire aux malades des bains simples, ou additionnés de 100 à 150 gi^ammes de sous-carbonate de soude, et comme dans le cas précédent, de tenir appliqués de grands cataplasmes sur la région du foie. Si néanmoins la douleur locale persiste, malgré cette médication, et que le foie reste gros, il serait indiqué d'appliquer sur la région hépatique cinq ou six ventouses scarifiées, ou bien un vésicatoire.

C'est aux émissions sanguines qu'il faut s'adresser d'abord lorsque la congestion hépatique affecte une marche aiguë et des allures franchement inflammatoires. Ces cas, qui se traduisent cliniquement par l'endolorissement de l'hypochondre, la chaleur de la peau, la céphalalgie souvent intense, la dureté et la tension du pouls, sont justiciables de la méthode spoliative. On appliquera donc sans hésiter, au point où la douleur est la plus vive, de six à dix ventouses scarifiées, ou une dizaine de sangsues : c'est la façon la plus rapide et la plus siÀre de faire disparaître la souffrance de l'organe et d'amener une déplétion efficace. On pourra également agir sur les origines de la veine porte, et appliquer les sangsues au pourtour de l'anus; cette pratique amène les meilleurs résultats. Simultanément, il sera utile d'agir sur l'intestin, au moyen de purgatifs répétés le lendemain des émissions sanguines. Le malade sera tenu à la diète; on lui donnera des boissons acidulés et rafraîchissantes, du lait coupé avec de l'eau de A'^ichy, du bouillon froid dégraissé, et, sous l'influence de ce régime, on verra rapidement la douleur disparaître et le foie reprendre son volume normal.

Il arrive fréquemment qu'à la suite de la période aiguë les malades conservent encore certains troubles fonctionnels persistants, de la pesanteur abdominale, des tiraillements d'estomac, des digestions lentes et difficiles. Dans ces cas, on cherchera à stimuler les fonctions digestives et à combattre la paresse de l'estomac ; les préparations de pepsine et de pancréatine, les amers, la noix vomique, trouveront utilement leur application. Il sera bon également de faire prendre aux malades une eau minérale d'une digestion facile, telle que l'eau de Vais, de Yichy, de Soultzmatt ou d'Orezza, s'il existe un état anémique prononcé. Que si les phénomènes de la dyspepsie flatulente prédominent, les poudres absorbantes, la magnésie, le charbon, une très-petite dose de bioxyde de manganèse, suivant le précepte de M. Potain, les font ordinairement disparaître. Pendant toute cette période, il sera indiqué, de temps à autre, de recourir aux purgatifs salins, mais à petites doses, pour ne pas fatiguer l'estomac.

h. Traitement de la congestion chronique. Les indications thérapeutiques sont souvent moins nettes pour la congestion chronique que pour les formes aiguës, et il faut avant tout tenir compte des circonstances étiologiques. Ainsi, chez les malades atteints d'affections cardiaques, la digitale est souvent le meilleur moyen de remédier à la complication hépatique, parce qu'en redonnant de l'énergie à la contraction cardiaque elle élève la pression dans le système artériel et diminue d'autant la congestion veineuse. Mais lorsque la digitale est inefficace, ou qu'elle n'est plus tolérée, il devient souvent fort difficile de remédier à Tliyperémie du foie. On s trouvera bien alors d'insister sur les révulsifs locaux,

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tels que les ventouses sèches et surtout les ve'sicatoires ; ces derniers font disparaître très-efficacement les douleurs, souvent fort pénibles, que causent la distension du foie et la périliépatite concomitante. Les boissons diurétiques, l'oxymel scillitique, les purgatifs répétés, notamment les drastiques, comme l'eau-de-vie allemande, amènent également un dégorgement de la glande; mais il faut en surveiller avec beaucoup de soins l'emploi, de peur d'amener une spoliation trop considérable.

Quand la congestion est d'origine palustre, les moyens de traitement sont plus efficaces et l'on peut arriver à des guérisons presque complètes. On commencera toujours par donner du sulfate de quinine, si la santé générale n'est pas trop détériorée, et que l'état cachectique ne soit pas constitué : mais on suspendra ce traitement, pour peu qu'il se produise des signes de fatigue de l'estomac ou des troubles circulatoires encéphaliques. C'est surtout l'hydrothérapie qui produit dans ces circonstances de merveilleux résultats. Une douche froide de quelques secondes, appliquée chaque matin au niveau du foie, amène très-vite une diminution notable de l'organe, en même temps qu'un effet tonique général. M. Fleury a montré, par une série d'observations fort concluantes, que ce moyen réussit dans des cas invétérés où toutes les médications telle que la quinine et l'arsenic avaient échoué, et qu'il ne faut jamais désespérer de voir le foie revenir à ses dimensions physiologiques. Simultanément, on se trouvera bien d'aider les effets du traitement hydrothérapique en donnant aux malades du quinquina, soit sous forme de vin, soit d'extrait mou, auquel on peut même ajouter une petite quantité de fer. On entretiendra la liberté du ventre au moyen de purgatifs légers, donnés de temps en temps, et quand on aura obtenu le retour du foie à son volume normal, il conviendra de faire prendre aux malades une eau minérale soit alcalhie, comme Vichy ou Vais, soit légèrement laxative, comme Hombourg, Carlsbad et Marienbad, qui jouissent sous ce rapport d'une vogue méritée en Allemagne.

C'est aussi dans ces formes de congestion chronique, avec tendance à l'exsudat interstitiel et à la transformation fibreuse du parenchyme, que les altérants sont parfois utiles. L'iodure de potassium ingéré à petites doses et continué pendant un certain temps semble avoir modifié des états de ce genre, et facilité la résolution d'engorgements chroniques. Dans le même but, les médecins anglais prescrivent beaucoup les pilules bleues (contenant 4 à 5 centigrammes de mercure), et ils se louent de leur emploi, moins comme laxatif que comme résolutif. On devrait donc y avoir recours, conjointement avec l'hydrothérapie, dans les cas rebelles à toutes les autres médications.

Lorsque la congestion hépatique se lie à des transformations profondes du foie, par exemple, à une affection organique commençante, elle est malheureusement entretenue par une cause permanente et elle ne saurait être combattue efficacement ; on devra, dans ces cas, se borner à la médecine des symptômes. Dans les cas où elle est symptomatique du diabète et de la leucocythémie, il faut traiter avant tout l'état général, recourir aux toniques et aux reconstituants, et ne tenir que médiocrement compte de l'augmentation du volume du foie.

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IV. Maladies inflammatoires du foie. Hépatite. Abcès du foie. L'iicpatite

«st l'inflammation du foie. Mais tout le monde ne l'a pas comprise de la même manière. Si l'on envisage comme le type de l'inflammation parencliymateuse l'atrophie jaune aiguë de Frerichs , il faut évidemment faire rentrer l'ictère grave dans la description de l'hépatite aiguë ; or, comme nous l'avons vu, cette façon d'apprécier le syndrome pathologique est trop restreinte, et ne saurait s'adapter à tous les faits d'ictère grave, puisque l'on ne constate pas toujours de lésions phlegmasiques en pareil cas. C'est là une première difficulté.

S' adresse- t-on, d'autre part, aux formes atténuées de l'inflammation hépatique, les divergences ne sont pas moins grandes. Pour Monneret, on doit rattacher à l'hépatite la congestion active du foie, celle qui s'accompagne de fièvre et de subictère ; pour d'autres auteurs, ces cas rentrent dans les états congestifs et n'appartiennent pas à l'histoire des phlegmasies parenchymateuses ou interstitielles de la glande.

Sans doute, au point de vue anatomique, ces opinions sont soutenables, et il y aurait peut-être quelque intérêt à montrer dans un seul chapitre la série des lésions inflammatoires qui peuvent atteindre le tissu hépatique. Mais au point de vue clinique, un pareil groupement conduirait à la confusion. Entre l'ictère grave et l'hépatite congestive de Monneret, il y a des dissemblances tellement profondes, que ni les symptômes, ni la marche, ni l'évolution ou le pronostic de ces deux états ne sont à aucun moment comparables. Nous séparerons donc artificiellement de la description de l'hépatite ces formes extrêmes ; leur histoire a été faite d'ailleurs dans les pages précédentes. Nous aurons surtout en vue dans ce chapitre la maladie inflammatoire du foie qui règne endémiquement dans la plupart des pays chauds, et qu'on observe accidentellement dans nos climats à la suite de la dysenterie. Le caractère dominant de cette affection est sa tendance à la suppuration, qui en fait l'extrême gravité, et la fréquence des abcès qui viennent la compliquer. Aussi ne saurait-on séparer de la description de l'hépatite celle des abcès du foie, qui en sont la conséquence la plus habituelle ; par les accidents qu'ils déterminent, ils impriment un caractère tout particulier à la maladie et deviennent la source d'indications thérapeutiques de premier ordre. L'histoire des suppurations du foie en général aurait pu faire l'objet d'une description à part ; mais nous aurons soin, chemin faisant, de montrer en quoi les collections de pus d'origine phlegmasique diffèrent de celles dues à l'infection purulente et à la lithiase biliaire, et comment leurs caractères anatomiques, aussi bien que leurs symptômes, permettent en général de les reconnaître.