FORCEPS I INSTRUMENTS
Où.
moins inutile. Dès lors il ne reste plus qu'à engager l'exlrémité des deux, tiges de traction dans le manche tranversal qui sera saisi par les mains de l'opérateur et sur lequel on tirera au moment de l'extraction.
Dans la fig. 14 on voit le profil de ce forceps appliqué au-dessus du détroit supérieur. L'axe AB de ce détroit coïncide exactement avec la direction de
Fig. 14. — Nouveau forceps appliqué au-dessus du détroit supérieur (vu de profil).
SP, diamètre sacro-pubien minimum; AB, axe du détroit supérieur. Cette ligne représente en même temps la direction des tractions; A, centre supposé de la tête; C, coupe de la poignée dans laquelle s'implantent les tiges de traction; H, plan horizonial formé par le lit; L, pivot de l'articulation des branches de préhension; M, vis de pression ; 0, oreille analogue à celle du forceps de Stoltz, pouvant s'élever ou s'abaissera volonté; P, pubis; R, périnée; S, promontoire; V, plan vertical correspondarit au bord du lit; Y, branche de préhension; Z, tige de traction.
traction représentée aussi par AB, et l'intervalle qui existe entre les branches de préhension Y et les tiges de traction Z est de 1 centimètre environ. C'est l'intervalle qui doit toujours être conservé pendant l'extraction.
Après avoir ainsi décrit son instrument et exposé les avantages qu'on en peut tirer, M. Tarnier représente dans son mémoire d'autres forceps plus simples, mais qui ne jouissent que d'une partie seulement des avantages qu'offre celui qui vient d'être décrit.
Avec ces forceps, qu'on trouve en ce moment chez les fabricants d'instruments de chirurgie, on obtient la traction directe en raison de la courbure périnéale qui transforme l'instrument de Levret en forceps droit {voy. fig. 14), mais on ne peut obtenir ni la mobilité à peu près complète de la tête, ni la direction à suivre dans les tractions. De plus, le point d'application de la force n'est pas au centre de la figure, mais à l'extrémité des manches, et l'instru-
538 FORCEPS (instfuwekts).
ment pouvant, même à l'insu de l'opérateur, être transformé en levier, est loujours plus ou moins dangereux.
Ml
Forceps de Tarnier modifié (vu de face).
Fij. 15. — Branches de préhension Fig. 16. — Manche transversal mobile
et tiges de traction.
dans tous les sens.
Voulant éviter autant que possible les reproches qu'on avait adressés à son forceps primitivement décrit, à savoir qu'il était compliqué et d'un maniement difficile pour les praticiens habitués à se servir de l'ancien, que de plus il glissait quelquefois sur la tète fœtale et qu'enfin la courbe suivant les faces des cuillers se terminait trop brusquement en avant, M. Tarnier a apporté à la construction de son instrument des perfectionnements tels, qu'à l'heure actuelle ces reproches ne peuvent plus être formulés et que le Manuel opératoire de ce forceps ne peut embarrasser aucun accoucheur habitué quelque peu aux opérations obstétricales.
Fig. 17 et 18. — Montrant la disposition des branches de préhension et des tiges de traction.
Ce forceps, ainsi modifié, se compose de deux branches croisées (fig. 15)^ comme le forceps ordinaire, et de plus d'une pièce indépendante dont la poignée transversale (fig. 16) est mobile dans tous les sens.
FORCEPS (APPLir.vTioN). 539
Cliacune des moitiés du forceps proprement dit se compose d'une branche de préhension (B, fig. 17 et i8) et d'une tige de traction (T, fig. 17 et 18), articulées entre elles au point A. Chaque tige de traction, faisant ressort latéralement et venant buter contre une petite goupille (G, fig. 18), est maintenue accolée à la branche de préhension correspondante (fîg. 17) et ne s'en séparera qu'au moment où l'opérateur le voudra.
Avant de procéder à l'opération, les tiges de traction sont accolées aux branches de préhension et font corps avec elles. L'introduction et le placement de s cuillers étant effectués, ainsi que l'articulation, l'opérateur n'a qu'à rendre libres les tiges de traction en les disjoignant des bi^anches de préhension et à faire pénétrer leurs extrémités dans le carré qui surmonte la pièce indépen-
Fig. 19. — Forceps de Tarnier modifié (vu de profil). Le manche transversal est articulé
avec les tiges de traction.
dante. Cela fait, saisissant le manche tranversal mobile dans tous les sens, on exercera les tractions en maintenant les tiges de traction à 1 centimètre environ des branches de préhension, comme dans le premier modèle. En résumé, le forceps de Tarnier se compose : 1° de deux branches de préhension croisées comme dans le forceps ordinaire, avec cette différence que les cuillers sont maintenues d'une façon constante appliquées sur la tête et plus ou moins serrées à l'aide d'une vis transversale placée à l'extrémité des manches ; 2" de deux tiges de traction réunies par un manche tranversal, qui agissent comme des branches parallèles et ne peuvent en aucune façon augmenter la compression. Voici les principales dimensions de l'instrument :
Centimètres.
Lonfrueur totale de l'instrument 42,0
De l'extrémité des manches à l'articulation 15,0
l>e l'articulation à l'extiémilé des cuillers 27,0
La portion des cuillers courbée suivant les bords mesure 20,5
La portion parallèle qui s'étend de l'articulation au commencement de la
courbure des cuillers mesure 6,5
L'écartement maximum des cuillers, qui se trouve à 8 centimètres 1|2 de
l'extrémité, est de fi, 7
A l'extrémité des cuillers, l'instrument étant articulé à vide, Técartement
est de 2,0
§ III. Application. IxDicATioAs. Contre-Ikdications. Le forceps est indiqué toutes les fois qu'un accident menace la santé ou la vie de la mère ou de l'enfant, pendant le travail, les conditions nécessaires existant (professeur Pajot).
Tel est le précepte qui résume toutes les indications particulières. Il nous est impossible d'étudier toutes ces dernières, car il nous faudrait faire, ainsi que le dit Tarnier, un résumé de tous les chapitres, de tous les traités de dystocie. Nous ne ferons donc guère que les énumérer, nous arrêtant seulement pour préciser celles qui peuvent présenter des limites trop vagues et par cela même quelquefois difficiles à mettre en usage dans la pratique.
540 FORCEPS ( api'lication).
Du côté de l'organisme maternel : 1° Lorsque surgit un de ces accidents : éclampsie, hémorrhagie interne, thrombus, rupture de l'utérus, syncope, congestion cér-ébrale, asphyxie, hernie, excitation morale allant quelquefois jusqu'au délire, etc.
2° Lorsque le travail est ti'op long, par suite de l'absence ou de l'insuffisance des contractions utérines ou des efforts expulsifs, de l'excès de résistance des parties molles, et en particulier de la vulve et du périnée, de l'excès de volume de la tête de l'enfant, du rétrécissement du bassin, de la présence des tumeurs de nature diverse obstruant et rétrécissant les voies génitales, du prolapsus d'un membre à côté de la tête, de la brièveté du cordon ombilical, d'une anomalie dans le mécanisme de l'accouchement telle que : défaut ou excès de flexion dans la présentation du sommet, défaut ou excès d'extension dans la présentation de la face, défaut du mouvement de rotation dans la présentation du sommet et de la face, défaut de rotation ou d'inflexion du tronc dans la présentation du siège, etc.
Du côté de l'organisme fœtal : lorsque se montrent des menaces d'asphyxie ou que se produit une hémorrhagie au niveau de ses A'aisseaux rampant à la surface des membranes.
Parmi ces nombreuses indications les unes sont précises ou du moins leur appréciation est facile. Ainsi la gravité de l'accident déterminera à agu" plus ou moins rapidement dans les cas où se montre de l'éclampsie, une syncope, de l'excitation morale, une hernie. L'état général ou local ou tous les deux activeront ou retarderont l'intervention dans les cas de rétrécissement du bassin, ou d'anomalie dans le mécanisme de l'accouchement.
Mais, lorsque les contractions sont insuffisantes ou absentes dans la période d'expulsion, quand doit-on agir?
Est-ce, ainsi que le répèlent plusieurs auteurs, lorsque la tête aura séjourné un certain nombre d'heures dans l'excavation?
Mais ne sait-on pas que la tète pénètre dans l'excavation vers la fin de la grossesse et peut y séjourner des mois sans produire aucun accident?
Ce n'est pas l'engagement de la tète qui doit servir de guide, mais bien son passage à travers l'orifice, ainsi que le fait remarquer le professeur Pajot, qui donne le précepte suivant auquel nous nous rallions complètement : quand la tête a franchi l'orifice et séjourne depuis deux heures sur le périnée plus ou moins distendu, une application de forceps est nécessaire; attendre davantage serait exposer la femme aux fistules consécutives, par suite de l'attrition et du spliacèle des parties molles comprimées.
Quant aux indications fournies par l'organisme foetal, elles sont extrêmement nettes, il suffit pour cela d'ausculter, et, dès qu'un trouble assez marqué survient dans le rhythme des pulsations fœtales, on doit intervenir. Mais il faut se rappeler que chez quelques enfants les pulsations sont naturellement lentes : on doit donc ausculter dès le début du travail, afin d'avoir un terme de comparaison et ne pas prendre une lenteur physiologique pour une lenteur pathologique.
L'hémorrhagie qui se montre à la suite de la rupture d'un ou plusieurs vaisseaux rampant sur les membranes dans le cas d'insertion vélamenteuse du cor. don est souvent difficile à reconnaître. Si l'on n'a pas diagnostiqué par le toucher cette disposition anormale, c'est-à-dire si le doigt n'a pas senti les vaisseaux sur les membranes au niveau de l'orifice, impossible de savoir si le sang qui s'écoule appai-tient à la mère ou à l'enfant; mais, si le diagnostic a été fait, il
FORCEPS (application). 541
faut intervenir dès que la dilatation est complète et que les membranes se rompent ,
Enfin une dernière indication de l'emploi du forceps peut résulter de la mort subite de la mère pendant le travail.
Parmi ces nombreuses indications les plus communes et de beaucoup sont : l'insuffisance des contractions, l'e'tat de souffrance du fœtus et les rétrécissements du bassin.
Les contre-indications ne sont que le résultat de l'absence des conditions qui sont indispensables pour pratiquer une application du forceps et que nous allons mentionner.
CoNDITlOiNS NÉCESSAIRES POUR PP.ATIQUER UJXE APPLICATION DE FORCEPS. Pour
qu'on puisse tenter avec succès une application du forceps, la réunion de certaines conditions est indispensable :
l'' L'orifice utérin doit être dilaté ou dilatable.
2° La présentation doit être celle de V extrémité céphalique.
3" Les membranes doivent être rompues.
4° 11 ne faut pas que le bassin oppose un obstacle absolu à l'extraction du fœtus.
5° 11 est favorable que la tète soit engagée et fixée dans le détroit supérieur (professeur Pajot).
Examinons ces diverses conditions.
1° L'orifice utérin doit être dilaté ou dilatable.
C'est là une condition sine quâ non. Mais que doit-on entendre par orifice dilaté ou dilatable? On dit que l'orifice est dilaté, que la dilatation est complète, lorsque les bords de cet orifice viennent, poussés par la région fœtale ou les membranes, s'appliquer sur les parois de l'excavation.
L'orifice est dilatable quand les bords, sans présenter l'écartement que nous venons de signaler dans la dilatation complète, se laissent facilement distendre et de telle façon qu'on acquiert la certitude que tout à l'heure, les instruments pour entrer, la tête pour sortir, n'éprouveront aucune résistance notable.
Lorsque la tête plonge dans l'excavation, il est facile en pratiquant le toucher d'apprécier le degré de dilatation de l'orifice. Cependant, quand la tête est à la vulve, on éprouve quelquefois une certaine difficulté à rencontrer les bords du diaphragme utérin, ceux-ci ayant été franchis par la tête. On doit dans ces cas rechercher avec grand soin si la tête est bien nue, c'est-à-dire si elle n'est pas recouverte par le segment inférieur de l'utérus. Il arrive en effet que la tête poussée par les contractions utérines arrive presque à la vulve recouverte du segment inférieur de l'utérus, refoulant soit la paroi antérieure, soit la paroi postérieure du segment inférieur, l'orifice restant non-dilaté en haut et en arrière ou en haut et en avant. Ces cas décrits sous le nom de dilatation sacciforme ou de rétroversion par tielle de l'utérus doivent être bien connus, car la paroi utérine est tellement amincie qu'on pourrait croire que la tète est à nu, tant il est facile de sentir les sutures et les fontanelles, et appliquer le forceps : il est inutile d'insister sur ce qu'aurait de désastreux une semblable erreur qui cependant a été commise plusieurs fois.
On devra donc, si l'on n'est pas bien sur de toucher directement la tête, aller à la recherche des bords valvulaires de l'utérus et des culs-de-sac.
Lorsque la tète est retenue au détroit supérieur, il est bien rare qu'on observe une dilatation complète ; la dilatation suffisante est extrêmement lente se pro-
542 FORCEPS (application).
duire la tète n'appuyant pas sur le segment inférieur de l'utérus et les membranes se l'ompant le plus souvent prématurément.
Bien qu'on puisse rencontrer facilement les bords de l'oinlice, comment juger dans ces cas si l'ouverture en est assez large? Règle générale, dit Tarnier dans ses i"emarquables articles Forceps (in Dictionnaire de médecine et de chirurgie ■pratique et in Allas complémentaire de tous les traités de iart des accouchements) , auxquels nous ferons de larges emprunts : « une dilatation un peu moins grande que la paume de la main suffit quand le col est souple, dilatable ou très-aminci; mais, quand il est épais, résist'ant, il faut que la dilatation soit à peu près complète. Le pi'ofesseur Dubois avait fait construire un forceps à cuillers étroites, destiné à être appliqué au travei's d'un orifice peu dilaté, mais cet instrument n'a jamais donné que d'assez mauvais résultats ; il ne suffit pas en effet qu'il y ait assez de place pour l'introduction des cuillers, il faut encore que la tête puisse fiancbir l'orifice. Malgré des tractions énergiques, un orifice étroit et résistant met un obstacle absolu à la progression de la tête, et l'on s'expose à la déchirure du col, si l'on déploie trop de force dans les tractions. Le mieux est de savoir attendre que la dilatation soit complète, quand il n'est pas urgent de terminer Taccouchement au plus vile. Si un danger pressant ne permet pas de temporiser, on débride le col en plusieurs points de sa circonférence. Ce débridement, qui se lait avec des ciseaux coudés ou avec un bistouri boutonné, n'offre pas grand inconvénient et facilite singulièrement l'application du forceps ». On ne saurait en effet insister assez sur la résistance offerte par le segment inférieur de l'utérus quand l'opération a été tentée prématurément. Il suffit pour s'en rendre compte de réfléchir à ce qui se passe dans la version quand la tète est retenue dans l'utérus. L'opérateur, quoique doué d'une vigueur ordinaire, aura bientôt usé ses forces infi'uctueusement, tandis qu'une seconde tentative faite tempestivement sera couronnée de succès sans nécessiter de grands efforts.
2° La présentation doit être celle de Vextrémilé céphalique.
Différents auteurs recommandent de n'appliquer le forceps que sur la tête fléchie ou défléchie, ou bien lorsque, restée seule après l'extraction du tronc, elle se présente par sa base, et proscrivent toute application lorsque le fœtus se présente par l'extrémité pelvienne. L'instrument, disent-ils, est construit de telle façon que les courbures des cuillers ne peuvent s'adapter qu'à la convexité de la tête ; seul le crâne offre une résistance assez grande pour qu'on puisse impunément le saisir et le comprimer entre les deux cuillers.
D'autres, au contraire, pensent que, dans certains cas, le forceps appliqué sur le siège peut rendre des services incontestables.
Levret donne le conseil de se servir du forceps « pour tirer hors de la vulve le derrière de l'enfant lorsque, s'étant présenté le premier, il est logé dans la partie basse du bassin et qu'il menace le périnée de déchirement » (Levret, p. Hi, 6^ édition, 1766).
« C'est toujours sur la tète, dit Mme Lachapelle, que doit s'appliquer le forceps, et nul accoucheur ne s'aviserait de suivre le conseil de Levret par rapport aux fesses » (Lachapelle, Pratique des accouchements, p. 63).
Cazeaux s'exprime ainsi : « Quelques accoucheurs ont donné le conseil d'appliquer l'instrument sur le bassin, lorsque, dans les présentations de l'extrémité pelvienne, il peut être urgent de terminer promptement l'accouchement ; mais les os du pelvis ont trop peu de solidité, leurs articulations sont trop peu résistantes pour pouvoir supporter sans inconvénients la pression exercée par
FORCEPS (application). 5i5
raccoucliement. 11 serait difticile d'ailleurs de saisir le siège dans la concavité des cuillers sans que leur extrémité portât au-dessus des crêtes iliaques, sur les parois molles de l'abdomen, et sans qu'il en résultât une pression plus ou moins grave pour les organes abdominaux. Les présentations de siège nous paraissent donc devoir, en général, exclure l'emploi du forceps. Je crois pourtant que M. llohl en conseille l'usage, et je crois que M. P. Dubois ne serait pas éloigné d'y recourir dans quelques cas où les tractions directes sur l'extrémité pelvienne seraient difficiles. »
Le professeur Pajot, dans ses tableaux, dit : « Le forceps ne s'applique que sur la tête ; peut-être pourrait-on l'appliquer sur le pelvis quand l'enfant est mort. »
Tarnier est celuiqui a le plus discutécelte question et qui, c r oyons-nous, l'a résolue définitivement.
« Les raisons, dit-il, que donnent ceux qui blâment les applications de forceps sur le siège semblent excellentes au premier abord : les cuillers, en effet, s'appliquent assez mal sur le siège, et l'instrument glisse au moindre effort. D'un autre côté, les os du pelvis ont peu de solidité pour supporter sans inconvénients la pression nécessaire pour donner à l'instrument une prise solide ; les cuillers, en déprimant les parois abdominales, exposent à la contusion et à la déchirure des viscèi'es de l'abdomen. Ces reproches ne sont pas sans fondement : mais que faire dans une présentation de l'extrémité pelvienne, quand il est urgent de terminer promptement l'iccouchement, que la main est insuffisante? Appliquera-t-on le crochet mousse? Mais le crochet n'est pas sans inconvénient : aussi, dans des cas semblables, les professeurs Stoltz et P. Dubois ont eu quelquefois recours au forceps et réussi à amener un enfant vivant. Nous avons vu nousmême, il y a peu de jours, un fait qui montre les dangers des crochets et les services que peut rendre le forceps. Une femme de Montreuil primipare, arrivée au terme de sa grossesse, était assistée par une sage-femme qui nous fit appeler. A notre arrivée, le travail durait depuis seize heures, la dilatation était complète ; la poche des eaux se rompit pendant que nous cherchions à reconnaître la présentation ; l'extrémité pelvienne se présentait en position sacroiliaque droite, les pieds relevés sur la partie antérieure de l'abdomen ; les douleurs étaient très-énergiques et très-rapprochées. Malgré la persistance des contractions et des efforts de la femme, six heures après, le siège arrêté par le périnée, qui offrait une très-grande résistance, n'avait aucune tendance à se dégager. Nous nous décidâmes à intervenir ; il nous fut impossible de saisir solidement le pli de l'aine avec les doigts, malgré des tentatives réitérées ; un crochet mousse fut alors placé, sans trop de difficultés, sur l'aine droite ; mais les tractions faites avec cet instrument, surtout au moment des contractions, n'avaient donné aucun résultat après un quart d'heure ; malheureusement, dans un dernier effort, un craquement annonça que le fémur venait de se briser. Nous eûmes alors recours au forceps, en prenant la précaution de tirer très-peu sur les manches ; une première fois l'instrument glissa, mais à une seconde tentative le siège fut extrait sans difficulté. L'enfant était mort ; la peau ne présentait aucune lésion, le bassin n'était pas fracturé. Quand le fœtus est mort, il n'y a aucun inconvénient à appliquer le forceps sur l'extrémité pelvienne ; sur ce point, tout le monde est d'accord ; mais, quand le fœtus est vivant, les opinions divergent. Nous pensons qu'une application de forceps, faite avec prudence, sans trop serrer les manches de l'instrument, peut rendre de grands services. »
54i FORCEPS (application).
Nous sommes, pom' notre part, absolument de l'avis de Tarnier, et nous croyons que, dans une présentation de l'extrémité pelvienne, variété des fesses, alors que le siège est dans l'excavation, que la main ne peut aller à la recherche des pieds situés très-haut dans l'utérus, quand un accident quelconque, soit du côté de la mère, soit du côté du fœtus, rend urgente la terminaison rapide de l'accouchement, une application de forceps est nettement indiquée. M. Tarnier a bien posé le problème, il a montré les dangei's et l'insuffisance du crochet, et indiqué en même temps les précautions qu'on doit prendre en appliquant le forceps dans ce cas, et sur lesquelles nous reviendrons plus loin (voy. Application du forceps sur le siège). Du reste, avec le nouveau forceps de Tarnier, la pression étant réglée et ne s'exagérant nullement avec la traction rend la prise de la région foetale plus solide et moins offensive. Enfin nous ajouterons que depuis qu'il a écrit ces lignes M. Tarnier a appliqué plusieurs fois le forceps sur le siège et a pu réussir à obtenir des enfants vivants et ne présentant aucune lésion ni du bassin ni des viscères contenus dans l'abdomen. C'est donc une opération définitivement entrée dans la pratique.
3° Les membranes doivent être rompues.
Si l'on appliquait le forceps sur la tète recouverte des membranes, il pourrait en résulter, pour peu que ces dernières fussent résistantes, des tiraillements sur le placenta, un décollement de ce dernier et finalement une hémorrhagie plus ou moins grave. Des adhérences anormales entre le placenta et l'utérus, siégeant au niveau de la muqueuse inter-utéro-placentaire, pourraient même entraîner une inversion utérine.
A" Il ne faut pas cpie le bassin oppose un obstacle absolu à V extraction du fœtus.
Cette condition ne présente en soi rien que de très-vague, car, en supposant qu'on ait pu mesurer d'une façon absolument précise et mathématique le degré du rétrécissement, on aura toujours à lutter contre de nombreuses inconnues, telles que le volume de la tête fœtale, son degré de réductibilité, etc. Aussi tel bassin rétréci, qui aura permis l'extraction d'un fœtus à l'aide d'une simple application de forceps, peut-il nécessiter la craniotomie et la céphalotripsie lors d'un accouchement ultérieur. Même si un jour la craniométrie interne perfectionnée nous permet de connaître exactement le volume de la tête fœtale, nous ignorerons encore le degré de réductibilité de cette tête, réductibilité si variable surtout dans les cas d'accouchement prématuré.
Donc les chiffres ici n'ont qu'une valeur secondaire, et il serait aussi imprudent que téméraire de fixer une limite qu'on ne pourrait jamais franchir et au-dessus de laquelle on ne devrait jamais s'arrêter.
Cette question, du reste, ayant déjà été traitée [voy. Bassin) et devant l'être avec tous les détails qu'elle comporte dans l'article Dystocie, nous nous bornerons à dire que, lorsque le bassin mesure moins de 8 centimètres, l'enfant étant à terme et présentant une ossification normale au niveau de la tête, l'application du forceps ne devra être pratiquée qu'avec la plus grande prudence, les tractions exercées avec douceur et lenteur, car les cas de succès exceptionnels enregistrés par différents auteurs ont été causes de bien des tractions exagérées qui avaient pour but de ne pas mutiler le fœtus, et qui n'ont eu d'autre résultat que de tuer et la mère et l'enfant.
« Les rétrécissements extrêmes, dit Tarnier, avec une étroitesse telle qu'elle ne laisse aucun espoir d'extraire le fœtus sans mutilation préalable, contrc-iudi-
FORCEPS (applications). ' 545
quent formellement l'emploi du forceps, dont le maniement serait difficile, dangereux, complètement inutile, et il faut savoir se résigner à pratiquer l'embryotomie ou même l'opération césarienne. »
Il est à peu près inutile d'ajouter que l'expérience seule peut donner le tact nécessaire pour juger les conditions qui doivent faire naître, limiter ou proscrire telle ou telle intervention.
5° Il est favorable que la tête soit engagée et fivée dans le détroit supérieur.
Avant de déterminer les conditions qui proscrivent, permettent ou exigent l'emploi du forceps au détroit supérieur, il est utile de passer en revue les opinions des principaux auteurs sur ce point.
Smellie le premier formule nettement l'indication du forceps lorsque la tête est au-dessus du détroit supérieur, reposant sur le pubis ou au devant de lui. C'est même pour aller la saisir dans cette situation qu'il a fait courber son forceps sur les bords. Mais, ainsi qu'on a pu le voir {voy. page 526), il conseille de n'appliquer l'instrument que lorsque la tète est petite.
Levret conseille l'emploi du forceps seulement lorsque la tête est déjà fixée au détroit supérieur {voy. page 526).
Baudelocque n'admet l'emploi du forceps au détroit supérieur que d'une façon tout exceptionnelle.
(( Il est souvent si difficile, dit-il, à ceux qui ne sont pas versés dans l'art, d'employer le forceps, de bien saisir la tête avec cet instrument quand elle est encore au-dessus du bassin, et il en résulte tant d'inconvénients, qu'ils ne doivent le tenter q^u 'autant que les circonstances qui compliquent le travail ne leur laissent entrevoir de ressource plus douce ni plus assurée. Quoique les difficultés soient moindres pour ceux qui ont une liabitude raisonnée d'employer cet instrument, qui en connaissent parfaitement les rapports avec le bassin de la mère et la tête de l'enfant, elles sont assez grandes encore pour qu'ils ne s'en servent pas préférablement à d'autres méthodes, quelquefois également praticables. Les accidents qui exigent qu'on opère l'accouchement quand la tête est encore aussi éloignée ne sont pas suffisants pour nous faire donner cette préférence au forceps. Le défaut de largeur du détroit supérieur respectivement au volume de la tète, joint à la très-forte contraction des parois de la matrice sur le corps de l'enfant, comme dans le cas où il y a beaucoup de temps que les eaux sont pleinement évacuées, peut seul nous y engager; encore faut-il qu'il y ait assez d'espace de ia part du détroit pour espérer d'amener l'enfant avec moins de dangers qu'en le retournant et en l'entraînant par les pieds. Quoiqu'il y ait moins d'accidents à craindre à l'usage du forceps porté aussi loin, quand le bassin est bien conformé, que dans l'état contraire, parce qu'il y a plus d'espace pour l'appliquer, et que les parties de la femme ainsi que la tête de l'enfant ne doivent pas en éprouver une pression aussi forte, il ne faut cependant pas s'en servir, parce qu'il est d'autant plus difficile de saisir la tète qu'elle est plus mobile sur le détroit du bassin. L'extraction de l'enfant par les pieds mérite alors la préférence après les préparations ordinaires, si l'état de la matrice en exige. Cette méthode est plus facile pour la plupart des praticiens, et plus siàre entre leurs mains, pour la femme, que l'usage du forceps. »
Mme Lachapelle, tout en n'en condamnant point tout à fait l'usage, considère l'emploi du forceps au-dessus du détroit supérieur comme difficile et dangereux.
« Il faut bien distinguer, dit-elle, le cas où la tète est au-dessus du détroit DICT. E.\C. 4' s. III. 35
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abdominal, de ceux où elle est déjà engagée dans ce détroit. Ces derniers, un peu plus difficultueux que si la tète était dans l'excavation, n'exigent guère de soins particuliers. Mais, lorsque rien n'est engagé dans l'excavation, l'application devient difficile et souvent dangereuse. »
Cette opération est difficile, selon Mme Lachapelle, car 1° la hauteur de la tète rend le diagnostic impossible, et fait que souvent on agit en aveugle; 2" la mobilité de la tète fait qu'elle fuit devant l'instrument, et qu'elle est assez souvent saisie seulement par le bout du forceps, ou bien seulement par un de ses bords, de sorte que dès les premières tractions et les premières résistances elle "-lisse entre les cuillers comme un noyau de cerise que l'on presse entre les doigts ; 3° il est impossible, à celte hauteur, d'appliquer le forceps sur les côtés de la tète ; celle-ci, en effet, se trouve ordinairement placée en position diagonale et même souvent transversale ; il faudrait, pour se conformer au précepte généralement donné, qu'une des cuillers fût appliquée en avant, l'autre en arrière : or c'est ce qui est impossible, car la courbure des axes du bassin empêche le forceps de s'enfoncer, si les branches ne sont pas introduites sur les côtés.
Elle est dangereuse, car, la prise de la tête étant mal assurée par suite des difficultés ci-dessus énoncées, l'instrument peut glisser sur la tète ; et si ce «glissement a lieu brusquement et pendant de fortes tractions, les bords du forceps peuvent, agissant sur le col comme un instrument sciant, le couper plus ou moins profondément. « Je ne tenterai donc, ajoute enfin Mme Lachapelle, d'appliquer le forceps sur une tête au-dessus du détroit supérieur que quand la position sera suffisamment connue, quand la tête sera peu mobile, quand elle offrira une solidité convenable, quand le bassin ne sera pas trop difforme et surtout qu'il ne sera point irrégulier dans sa déformation ; enfin quand l'utérus vide d'eau et serré sur l'enfant rendra la version difficile et dangereuse. »
Cazeaux, après avoir rapporté les arguments de Mme Lachapelle, pense que l'application du forceps au-dessus du détroit supérieur doit être réservée pour les cas de vice de conformation du bassin et les cas de rétraction trèsforte du corps de l'utérus.
Tarnier reconnaît que l'application du forceps au niveau du détroit supérieur est toujours difficile, à plus forte raison quand la tète est mobile au-dessus de ce détroit : aussi ne doit-on, d'après lui, y avoir recours dans ce dernier cas que lorsqu'on y est contraint par une absolue nécessité ; encore, dit-il, préfère-t-on souvent faire la version.
En somme, les raisons données par ces autorités sont à peu près les mêmes, et de plus sont parfaitement ratifiées par l'expérience. Donc la condition qui doit faire tenter une application de forceps au-dessus du détroit supérieur est pour ainsi dire unique et fatale, c'est lorsque, le liquide amniotique étant complètement écoulé et l'utérus rétracté, la version devient impossible ou dangereuse. Dans ces cas, du reste, la mobilité de la tête disparaît presque entièrement.
Ce n'est point le lieu de discuter si, dans les rétrécissements du bassin, le forceps est préférable à la version, ou réciproquement, cette discussion étant faite ailleurs {voy. Dystocie).
Soins préliminaires. Lorsqu'une application du forceps est jugée nécessaire, certaines précautions doivent être prises. Après avoir prévenu la famille de la nécessité de l'opération et lui en avoir fait entrevoir les suites probables selon les circonstances, il est indispensable de prévenir la parturiente elle-même.
Doit-on, dans ce cas, ainsi que le recommandent Baudelocque, Mme Lachapelle
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■et d'autres auteurs, « faire voir le forceps à la femme et lui expliquer à peu près son usage et sa façon d'agir? » Bien que Lachapelle prétende qu'il n'en est aucune que cette démonstration ne tranquillise, nous sommes loin de recommander la même conduite, convaincu qu'elle ne peut avoir d'autre résultat que de faire naître ou d'augmenter la crainte et l'effroi, l'aspect de l'instrument n'ayant absolument rien de rassurant.
La plupart des femmes acceptent avec résignation l'opération, et s'y soumettent non-seulement sans résistance, mais encore avec la plus entière bonne volonté ; il en est même, comme celles pour lesquelles on a dû y avoir recours lors d'un accouchement antérieur, qui sollicitent spontanément et quelquefois dès le début du travail le secours du forceps. Pour celles-là il n'est pas besoin de longs discours, il faut plutôt refréner leur désir prématuré. Mais il en est d'autres, moins privilégiées, qui n'ont pas reçu en apanage le courage et l'énergie morale nécessaires et qui repoussent en frissonnant toute intervention instrumentale. Pour vaincre la pusillanimité ou l'indocilité de ces dernières, il suffit presque toujours de leur faire comprendre que leur enfant souffre et que le moindre retard peut lui être flital. Immédiatement, oubliant leurs souffrances actuelles, et sans penser à celles qu'elles vont encore endurer, dominées tout entières par cette idée que leur enfant court un danger, elles s'abandonnent totalement aux mains de l'opérateur.
Enfm, exceptionnellement, on peut rencontrer des femmes qui, mises au courant de leur situation et de celle de leur enfant, refusent obstinément toute opération, espérant de cette façon être débarrassées des charges de la maternité. Bien qu'il soit diflicilc de comprendre et qu'il répugne d'admettre que des cas semblables puissent se présenter, il faut s'incliner devant la idéalité, et, quoique monstrueux, ces faits existent.
Nous eûmes l'occasion d'en constater un l'année dernière à l'hôpital de la Charité, dans le service du docteur Bourdon. Appelé parce savant médecin pour délivrer une femme en travail chez laquelle on avait constaté une procidence du cordon avec un sommet encore au niveau du détroit supérieur , nous ne pûmes faire accepter l'opération à cette malheureuse qui, nous ayant entendu dire que son enfant souffrait et succomberait rapidement, si l'on n'intervenait pas, ne répétait que ces mots : « Eh bien, tant mieux! s'il meurt, je n'aurai pas la peine de l'élever ! » Devant ce parti pris, après en avoir conféré avec M. Bourdon, nous fîmes donner du chloroforme, l'opération fut faite pendant l'anesthésie, et l'enfant put de cette façon être sauvé.
Nous pensons, en effet, que l'anesthésie est la seule ressource à employer quand, malgré tout, l'opération étant urgente, la femme la repousse, quel que soit le mobile qui la fasse agir.
Jlais doit-on satisfaire au désir d'une femme qui, tout en acceptant l'opération, demande à être soumise à l'anesthésie? Lorsque l'opérateur a sous la main des aides intelligents et habitués à manier le chloroforme, lorsque, d'autre part, il n'existe du côté de l'organisme maternel aucune contre-indication, nous ne voyons aucune raison qui puisse empêcher d'administrer le chloroforme.
La femme étant ainsi préparée, il faut la placer dans une situation convenable pour l'opérateur.
Celte position varie suivant les pays.
En France, on donne à la femme chez laquelle on va pratiquer une application de forceps la position suivante, qui est, du reste, à peu près la même
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pour toutes les opérations obstétricales. Ou place la femme en travers d'un lit présentant une résistance et une hauteur convenables, afin que l'accoucheur puisse opérer debout, car, bien qu'on puisse à la rigueur opérer à genou ou accroupi, les différents temps de l'opération s'exécutent avec d'autant plus de facilité que l'opérateur reste debout. Si le lit n'est pas assez élevé, on lui donne la hauteur convenable à l'aide d'un ou de plusieurs matelas. Il est surtout indispensable que la région sacrée repose sur un plan élevé et résistant et déborde un tant soit peu le bord du lit. Le tronc et la tète reposent sur des oreillers, de telle façon que, la femme occupant la situation mi-assise et mi-couchée, le plan du détroit supérieur soit sensiblement parallèle au plan horizontal. Quant aux deux membres inférieurs, il vaut mieux qu'ils reposent sur les genoux des aides que sur des chaises. Deux aides assis, et de telle manière qu'ils ne puissent gêner les mouvements de l'opérateur, prennent chacun un membre de la façon suivante : le pied de la parturiente reposant sur les genoux, une main de l'aide se place sur la face dorsale du pied et le maintient solidement, tandis que l'autre main, placée à la face interne du genou, maintient la cuisse dans une abduction convenable.
On }>eut recouvrir alors les cuisses et le ventre de la femme eu laissant avec soin à découvert les parties génitales externes.
En Angleterre, on place la [)arturiente sur le côté gauclie,le bassin dépassant quelque peu le bord du lit ; la cuisse droite complètement fléchie, maintenue relevée et écartée par un aide ou un coussin. Mais il faut reconnaître que les accoucheurs anglais font prendre cette situation lorsqu'ils doivent employer le forceps court et droit; mais, dès qu'ils emploient le long lorceps, ils recommandent le décubitus dorsal.
Nous reviendrons sur les conditions qui doivent faire préférer, pendant les différents temps de l'opération , soit le décubitus dorsal , soit le décubitus latéral.
La femme étant en place, on doit s'occuper alors de l'instrument dont on va se servir. Afin d'éviter à la femme une sensation désagréable, il est bon de porter les cuillers à une température convenable ; pour cela, ou bien on les trempe dans de l'eau chaude en les empoignant ensuite à pleine main, afin de reconnaître si la température n'est pas trop élevée, ou bien on les échauffe simplement au contact prolongé des mains. Puis on graisse la face externe des cuillers, afin de faciliter leur introduction, et on les confie à un aide chargé de les donner à l'opérateur au moment où il les demandera, ou bien, s'il n'y a pas d'aide, on les place à la portée de la main. Si l'instrument qu'on va employer est désarticulé, on fera bien de l'articuler à vide avant de l'introduire, afin de savoir s'il fonctionne convenablement.
Les aides doivent être en nombre suffisant ; deux au moins sont indispensables, pour maintenir les deux cuisses dans l'abduction et le bassin immobile.
Manuel opératoire. Le manuel opératoire dans toute application de forceps comprend trois temps :
1" temps. Introduction des branches et placement des cuillers.
2" temps. Articulation de l'instrument,
5^ temps. Extraction du fœtus.
Nous allons étudier les règles générales applicables à chacun de ces trois temps.
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Règles générales. 1" temps. Introduction des branches et placement des cuillers. Parmi les règles innombrables relatives à l'introduction des branches, qui varient suivant les pays et suivant les accoucheurs, et qui, ainsi que le fait justement remarquer Tarniev, sont violées si souvent par ceux-là mêmes qui les ont formulées, il n'en est qu'une seule qui ne doive jamais être transgressée, c'est la suivante : La branche gauche doit toujours être introduite et placée à gauche; la branche droite doit toujours être introduite et placée à droite. En effet, cette règle, ce précepte fondamental repose entièrement sur la forme de l'instrument et sur celle du bassin, et elle restera inébranlable tant qu'on n'aura changé ni l'une ni l'autre.
II est inutile d'insister sur ce qu'aurait de dangereux toute violation de cette règle. Mais chaque moitié du bassin présente une région antérieure, latérale, et postérieure, et, la branche gauche ayant été introduite à gauche et la branche droite adroite, au niveau de laquelle de ces régions doit-on placer les cuillers? Pour résoudre cette question, il suffit d'envisager non plus la forme du forceps et celle du bassin, mais bien la forme du forceps et celle de la tête fœtale. D'abord, bien que la tète puisse être assimilée comme forme à un sphéroïde, il n'en est pas moins vrai que sa plus grande convexité se trouve au niveau de ses deux parties latérales, c'est-à-dire au niveau des bosses pariétales, toutes deux symétriques. Ensuite les régions frontale et occipitale, quoique convexes toutes les deux, ne le sont pas d'une façon égale et surtout ne présentent pas la même étendue ; bien plus, elles ne sont pas, au moins quand la tête franchit la filière pelvienne, sur le même plan horizontal, et il est facile de comprendre qu'occupant des hauteurs différentes, ces deux régions ne pourront être que difficilement saisies d'une façon régulière par les cuillers qui sont d'égale longueur et de courbure uniforme ; en un mot, quand la convexité de la région occipitale sera en rapport avec la plus grande concavité d'une cuiller, quand la région frontale le sera dans le même rapport avec l'autre cuiller, l'articulation sera impossible et ne pourra se faire qu'autant qu'on repoussera une branche ou qu'on retirera l'autre, et qu'on fera disparaître les rapports que nous avions admis tout à l'heure. Ainsi , sans même parler des lésions qui pourraient résulter du placement d'une cuiller sur la face, sans insister sur les difficultés qu'éprouverait l'opérateur et les accidents qui en résulteraient pour la femme, si la tête était saisie suivant ses diamètres postérieurs, pendant l'extraction, on comprend aisément l'importance de cet autre précepte général, à savoir que : les cuillers doivent être placées de telle façon que la tête soit saisie autant que possible suivant le diamètre bi-pariétal, ou, comme on le dit, d'une oreille à l'autre. De là, la nécessité de faire exactement le diagnostic de la position et de sa variété.
Nous reconnaissons toutefois que, dans certains cas, il est difficile de s'y conformer. Ainsi, dans les bassins rétrécis dans leurs diamètres antéro-postérieuis, la position étant toujours transversale, il est impossible d'embrasser avec les deux cuillers les bosses pariétales, dont l'une est en rapport avec l'angle sacrovertébral et l'autre avec la face postérieure de la symphyse. C'est pour cette raison qu'Uytterhoeven et Baumers avaient modifié le forceps de Lcvret {voy. page 534). Mais, comme l'introduction de cet instrument ainsi modifié est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, il faut employer d'autres moyens. Avec le forceps présentant les courbures classiques, on doit s'efforcer de saisir la tête au moins obliquement, c'est-à-dire de la région pariétale postérieure d'un
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côté à la région frontale antérieure de l'autre. La prise sera irrégulière, cela est vrai, mais l'opération donnera encore de meilleurs résultats que si on l'avait saisie du front à l'occiput, ainsi que cela se pratique généralement en Allemagne, où les accoucheurs, sans s'occuper de la position de la tête, ont l'habitude de placer les deux cuillers sur les deux côtés du bassin.
Quelle est la branche qui doit être introduite la première? Quand les branches doivent être placées sur les côtés du bassin, la branche gauche directement à gauche, et la branche droite directement à droite, comme dans les positions directes : occipito-pubiennes ou occipito-sacrécs, bien qu'on puisse indifféremment commencer par l'une ou l'autre, branche, il est préférable de commencer par la branche gauche, afin de rendre le deuxième temps plus facile. En effet, en raison de la construction du forceps, même dans une application directe ou latérale, il y a toujours une branche postérieure (la gauche) et une antérieure (la droite). Or, si l'on commence par la branche droite, il faut décroiser pour articuler, puisque la branche droite repose sur la branche gauche. C'est pour éviter ce décroisement et permettre de commencer par telle ou telle branche que Tarsitani a fait construire un forceps dont la branche gauche est pourvue d'un pivot qui la traverse de part en part et permet l'articulation aussi bien quand la branche droite est sur la branche gauche que dessous. Mais cette modification ne s'est point vulgarisée.
En résumé, dans les applications directes, on doit commencer par la branche gauche, et, ainsi que le dit le professeur Pajot, la branche gauche doit être tenue de la main gauche, introduite à gauche et toujours la première.
Dans les positions obliques, alors que les cuillers doivent être placées aux deux extrémités d'un des diamètres obliques du bassin, il est préférable de commencer par la branche postérieure qui, restant appuyée sur la commissure antérieure du périnée, laisse l'ouverture de la vulve libre pour l'introduction de la seconde branche qu'on fait glisser par-dessus la première, tandis qu'en commençant par la branche antérieure on masquerait l'entrée de la vulve et rendrait l'introduction de la seconde branche, toujours plus difficile, bien plus pénible encore. Seulement, dans ces cas, quand c'est la branche droite qui doit être placée en arrière et, par conséquent, placée la première, on ne peut éviter le décroisement, qui constitue alors une petite complication lors du 2* temps. Mais, ainsi que le dit Tarnier, « dans tous ces préceptes il n'y a rien d'absolu, quelquefois il y a un avantage réel à introduire la branche antérieure la première pour placer la seconde par-dessus ou par-dessous, suivant les cas. C'est au lit de la femme seulement qu'on peut apprécier les particularités qui doivent décidci- l'accoucheur dans son choix. Il ne faut pas, d'ailleurs, s'obstiner quand on rencontre des difficultés ; si, la première branche placée, on ne peut pas introduire la seconde, on les retirera toutes les deux pour recommencer en sens inverse. »
Avant d'introduire chaque branche du forceps, il est absolument nécessaire, pour rendre ce premier temps facile et surtout afin de ne pas le rendre dangereux, de leur frayer la route qu'elles devront suivre. Pour cela, la main opposée à celle qui doit tenir l'instrument ou qui la tient préalablement enduite d'un corps gras quelconque est introduite (excepté le pouce) doucement et lentement dans les organes génitaux en arrière vers l'une des symphyses sacro-iliaques, entre la tète et le bassin {voy. fig. 20), et assez profondément pour que les doigts aient dépassé les bords de l'orifice utérin. C'est en opérant ainsi que
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jamais on ne sera exposé ni à perforer les culs-de-sac, ni à saisir entre les cuillers et la tète une portion plus ou moins considérable des bords de l'orifice, et que toujours l'introduction des branches sera possible.
On donne le conseil, lorsque la tête est au détroit inférieur ou à la vulve, d'introduire deux doigts seulement ; nous croyons ce conseil peu sage, car l'orifice n'est pas toujours, comme on le pense généralement , rétracté et relevé sur les épaules du fœtus. Non-seulement nous avons pu maintes ibis nous convaincre du contraire sur la femme vivante, mais encore dernièrement sur le cadavre congelé d'une femme nous pûmes constater, avec M. Tarnier, à la Maternité, alors que la tète du fœtus était à la vulve, que les bords de l'orifice se trou, valent en avant au-dessous de la symphyse, presque au niveau de la vulve et en arrière à onze centimètres seulement de la commissure postérieure de la vulve.
Fi". 20. — Introduction de la brandie gauche.
11 faut donc toujours se rappeler que l'orifice est plus ou moins entraîné par la tète et que, quelle que soit la situation de cette dernière, il est nécessaire, si l'on ne veut s'exposer aux plus graves accidents, d'introduire les doigts assez profondément pour que, les doigts étant en rapport avec l'orifice utérin, on soit bien sûr que la cuiller, glissant entre les doigts et la tète, ne pourra léser en aucune façon les parties maternelles.
Nous reconnaissons que, chez les primipares à vulve étroite, cette manœuvre est pénible pour la femme et même pour l'accoucheur, surtout lorsqu'il s'agit d'introduire la seconde branche, et que la première vient s'imprimer douloureusement sur le bord cubital de la main {voy. fig. 21); mais il est impossible, pour agir prudemment, d'agir autrement. Il faut prendre le temps nécessaire, introduire successivement chaque doigt, et, en fin de compte, la dilatation devient suffisante, l'orifice est atteint, et l'on agit avec autant de sécurité que si l'on opérait à ciel ouvert, et enfin avec d'autant plus de facilité que cette main, placée dans les organes génitaux, est le meilleur guide, car elle constitue une route non-seulement facile à suivre, mais encore sensible. C'est elle qui joue le rôle le plus important, qui guide l'autre main qui tient l'instrument, qui la fait s'abaisser ou s'élever suivant que la pression exercée par l'extrémité de la cuiller
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qu'elle ressent est plus ou moins accuse'e. 'Pour nous résumer, nous dn'ons que du placement de cette main-guide dépend en grande partie le succès de l'opération. Si l'on veut commencer par placer la branche gauche, c'est naturellement la main droite qui doit être introduite ainsi, et réciproquement. Ensuite, la main placée, on saisit la br-auche avec l'autre main, soit au niveau de l'articulation ou à l'extrémité du manche, la tenant comme une plume à écrire, ou à pleine main [voy. lig. 21), peu importe. La meilleure manière sera toujours, dit Tarnier, celle qui sera la plus commode pour l'opérateur. Sachant le point du bassin où cette cuiller doit être placée en dernier lieu, on a recherché quel était le moyen le plus facile de l'y faire parvenir. Baudelocque conseille de diriger la cuiller directement vers le point où elle doit rester défmitivement. Mme LachapcUe opérait d'une autre façon : « J'incline, dit-elle, l'extrémité de la cuiller au devant du ligament sacro-sciatique, puis, à mesure qucj'enfonce, j'abaisse le crochet, et je le ramène peu à peu entre les cuisses, jusqu'à l'incliner fort bas au-dessous du [niveau de l'anus; par ce mouvement, je fais décrire à l'extrémité de la cuiller un mouvement en spirale que les doigts, introduits dans le vagin, dirigent et perfectionnent. Ce mouvement porte la cuiller en m.ême temps en avant et en haut; il lui fait cerner la tète par un trajet oblique, que représenterait une légère étendue du ligament sacro-sciatique à la branche horizontale du pubis, et tracée à l'intérieur du bassin. Ce mouvement est opéré en un clin d'oeil, et il se fait sans la moindre douleur, sans le moindre froissement ; il diffère beaucoup de celui qu'indique Levret, qui enfonce d'abord la cuiller en arrière, puis la ramène en avant, au point voulu. Dans son procédé, c'est le bord, ici, c'est l'extrémité qui chemine. C'est sur cette extrémité que doit porter toute l'attention de l'accoucheur, c'est elle qu'on doit toujours suivre et diriger. » Le procédé de Mme Lachapelle est certainement préférable, et l'on doit faire cheminer l'extrémité, et non le bord de la cuiller ; de plus, en donnant plus ou moins d'étendue au mouvement en spirale, on peut ou laisser la branche directement sur le côté du bassin, ou la ramener plus ou moins en avant ; mais, quand une branche doit rester en arrière, on peut et l'on doit suivre le conseil de Baudelocque et diriger la cuiller vers le point qu'elle doit atteindre en dernier lieu, car, à ce niveau, la place est toujours suffisante pour qu'on puisse passer. 11 est extrêmement important d'appliquer la face externe de la cuiller bien à plat sur la main.
Quoi qu'il en soit, on devra toujours se rappeler que l'accomplissement du premier temps est un double cathétérisme, et qu'on ne saurait opérer avec trop de prudence, de lenteur et de douceur, et que jamais, si l'on rencontre un obstacle, on ne doit déployer de force pour le franchir. Presque toujours la difficulté qu'on éprouve momentanément tient à une mauvaise direction de la cuiller. Si l'on abaisse trop vite le manche, un pli du cuir chevelu peut vous empêcher de progresser; dans ce cas, la main placée dans les organes génitaux ne sent plus l'extrémité de la cuiller et vous indique que vous devez relever l'instrument. Si vous n'abaissez pas assez, l'extrémité de la cuiller s'imprime sur la main, et cette sensation, cette pression exagérée vous indique qu'il faut abaisser le manche. Après avoir ainsi progressé, il arrive un instant où la main ne sent plus l'extrémité de la cuiller, mais celte dernière, bien loin d'être arrêtée, chemine et pénètre avec la plus grande facilité ; à ce moment, selon l'expression du professeur Pajot, l'instrument est pour ainsi dire « aspiré par l'utérus. » C'est que la cuiller a franchi les bosses pariétales, et est en rapport avec la région cervi-
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cale. On sent qu'elle est libre , qu'elle glisse facilement suivant qu'on la repousse ou qu'on la retire un peu. On doit alors s'arrêter et ne pas la faire pénétrer plus profondément, d'autant plus qu'elle est dans l'utérus et qu'elle n'a plus de guide, les doigts ne pouvant l'accompagner.
La première branche étant ainsi placée, on la confie à un aide qui doit se contenter de la maintenir et ne lui imprimer aucun mouvement, car la moindre pression suffit à faire agir la branche à la façon d'un levier en refoulant la tète sur le côté de l'excavation où l'autre branche doit pénétrer. Puis on procède à l'introduction et au placement de la seconde branche, de la même manière et avec les mêmes soins que pour la première. Mais la seconde est en général plus difficile à placer, aussi bien dans les applications directes que dans les applications obliques. Cela tient soit simplement à la présence de la première branche qui rétrécit le canal génital , soit à la situation tout à fait antérieure que doit prendre la seconde branche dans les applications obliques.
Fig. 21. — Introduction de la branche droite.
Lorsque, par hasard, l'introduction de la seconde branche est reconnue impossible, il ne faut pas hésiter à s'arrêter, à retirer la branche primitivement introduite en lui faisant suivre, en sens inverse, la courbe qu'elle avait suivie pendant son introduction, et enfin à recommencer par celle qui n'avait pu être introduite.
Hatin a recommandé un précepte particulier d'après lequel les deux branches devraient être introduites avec la même main. Dans le procédé du docteur Hatin, la main gauche, préférablement, est portée profondément dans les organes génitaux, et l'on fait glisser sur elle la première branche du forceps, après quoi la même main, sans désemparer, contourne la tête du fœtus et va se placer du
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côté opposé pour recevoir et guider la seconde branche de l'instrument. Ce procédé, qui aurait pour principal avantage d'éviter à la femme la douleur qui résulte de l'introduction successive des deux mains, n'est guère applicable que lorsque la tête est au-dessus du détroit supérieur et, en réalité, rend la manœuvre plus pénible pour la femme et plus difficile pour l'opérateur.
Les rétrécissements du bassin et les procidences du cordon ou des membres du fœtus créent, pendant l'introduction, des difficultés quelquefois très-grandes et qui seront étudiées en détail à l'article Dystocie.
Fig. 22. — Forceps ordinaire applique au-dessus du détroit supérieur.
SP, diamètre sacro-pubien minimum; AB, axe du détroit supérieur; AF, direction des tractions; ADM>, parallélogramme des forces ; A, centre supposé de la tète; P, pubis; R, périnée; S, promontoire; H, plan horizontal formé parle lit; V, plan vertical correspondant au l)ord du lit.
Pour terminer ce qui est relatif au Manuel opératoire du 1"^'' temps, nous ajouterons que l'introduction des cuillers ne doit se faire que dans l'intervalle des contractions. Si une contraction survient pendant qu'on cherche à faire pénétrer la cuiller, il faut s'arrêter et attendre la fin de la contraction pour continuer.
2^ Temps. Articulation des branches. L'articulation est généralement facile lorsque l'application des deux branches a été régulière, et pour articuler il suffit de rapprocher les deux branches en tenant les manches à pleine main, de telle façon que les surfaces articulaires se correspondent exactement et s'emboîtent réciproquement.
Cela suffit pour les forceps allemands et anglais ; pour le forceps français, après avoir placé le pivot dans la mortaise à fraisure il faut le fixer en lui imprimant quelques tours qui le font descendre dans la fraisure.
Mais il arrive souvent qu'on rencontre dans l'accomplissement de ce temps quelques difficultés que nous allons passer en revue : 1° La branche droite peut se trouver, ainsi que nous l'avons dit, placée sous la branche gauche. Il suffit dans ce cas d'opérer le décroisement. Pour cela, saisissant les deux manches à pleine main, on les écarte lentement, afin de ne pas distendre ti'op brusquement la vulve et le périnée, et, l'écartement suffisant ayant été obtenu, on ramène la branche droite sur la branche gauche ou réciproquement. 1° Les branches sont introduites à une inégale profondeur, et le pivot ne correspond plus à la mor-
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taise ; cette difficulté n'est pas difficile à vaincre, il suffit pour réussir de retirer ou d'enfcncer l'une des branches jusqu'au moment où a lieu la conjonction des surfaces articulaires; règle générale, il vaut mieux retirer une branche que repousser l'autre que rien ne guide et qui pourrait léser les organes maternels, qui ne sont plus protégés. 5° La branche gauche est sous la branche droite, la mortaise se trouve à la même hauteur que le pivot, mais il n'y a pas parallélisme entre les deux branches, qui ne sont pas dans le même plan, l'une se renverse en avant, l'autre en arrière, ou bien encore, l'une étant régulièrement placée, l'autre occupe une situation irrégulière. Ici la difficulté à vaincre est plus considérable et quelquefois même elle est insurmontable. Prenant les deux manches dans chaque main, on imprime doucement à chaque branche un mouvement de rotation en sens inverse, afin de les ramener dans le même plan. Presque toujours cette situation anormale des branches est le résultat d'une application mal faite, qui n'a abouti qu'à une saisie irrégulière de la tète. Assez souvent la petite manœuvre que nous conseillons, et qui doit toujours s'exécuter sans violence, suffit pour que l'articulation puisse se faire; d'autres fois ce n'est qu'après quelques tâtonnements qu'on arrive à réussir; enfin, dans d'autres cas plus rares, on ne peut vaincre la difficulté et rétablir le parallélisme des branches ; il faut, sans insister davantage, retirer la branche mal placée ou même toutes les deux et tenter à nouveau une application plus régulière. Quand l'instrument est articulé, il faut avant de commencer le troisième temps, c'est-à-dire l'extraction, s'assurer si la tête est (a) saisie, (b) bien saisie (c), seule saisie.
a. Lorsque la tête se trouve dans la concavité des cuillers, lorsque, selon l'expression des accoucheurs, le forceps est chargé^ en cherchant à rapprocher les manches on éprouve de la résistance, en exerçant quelques tractions dites tractions d'essai on sent que la prise est solide, tandis que, quand l'instrument est articulé à vide, les manches se touchent à leur extrémité et le forceps glisse au moindre effort.
Du reste, le doigt introduit dans les organes génitaux renseignera sur la position des cuillers par rapport à la tête.
b. Quand la tête est bien saisie, généralement l'articulation a été facile, l'écartement des manchei; est peu considérable, tandis que la divergence des manches est très-accusée quand la tête est saisie d'une façon irrégulière, par exemple, quand on l'a saisie du front à l'occiput. Mais on comprend qu'il faut pour cela connaître son forceps ; plus un forceps est long, toutes choses égales d'ailleurs, moins l'écartement des manches sera considérable ; enfin ce renseignement sera toujours plus ou moins vague , car une tête très-volumineuse, quoique régulièrement saisie,produiraunécurtement considérable des manches.
Ce n'est qu'après avoir fait le diagnostic exact de la position et de sa variété et examiné le rapport des cuillers avec la tête qu'on pourra savoir d'une façon exacte si la saisie est régulière ou non.
c. Pour se renseigner afin de savoir si entre les cuillers et la tète ne se trouvent interposés ni un repli du conduit vulvo-utérin, ni le cordon ombilical, ni une portion quelconque d'un membre du fœtus faisant procidence, il n'y a qu'un seul moyen, c'est d'introduire un ou deux doigts au niveau des cuillers aussi bien en avant qu'en arrière.
Quelques auteurs donnent le conseil de tirer sur le forceps et de constater alors si la femme accuse oui ou non de la douleur; dans le premier cas, on doit, la femme se plaignant, criant, retirer l'instrument, car les cuillers ont
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saisi autre chose que la tête fœtale, probablement le bord de l'orifice est pincé ou bien un repli du vagin; si, au contraire, la femme ne crie pas, on peut continuer sans crainte l'extraction. En agissant ainsi, on s'exposerait souvent à désarticuler, retirer et réintroduire l'instrument un bien grand nombre de fois, car beaucoup de femmes crient dès qu'on commence les tractions, alors que l'application est parfaitement régulière et que les cuillers n'embrassent absolument que la têle.
Ainsi que nous l'avons dit, c'est la main qui guide l'instrument et protège les organes génitaux, qui empêchera de saisir autre chose que la tête; c'est après l'application des cuillers que la main, qui est introduite plus ou moins profondément, indiquera si la tête est prise, bien prise et seule prise.
Tout ce que nous avons dit jusqu'à présent concernant le premier et le deuxième temps du manuel opératoire dans l'application de forceps concerne aussi bien le forceps ordinaire que le forceps Tarnier ; mais, si l'on emploie ce dernier, il faut avant de commencer le troisième temps faire exécuter deux petites manœuvres qui, quoique paraissant compliquées, sont extrêmement simples dans la pratique.
1° Il faut maintenir les cuillers appliquées sur la tête, puisque l'on ne (ire pas avec les branches de préhension, et que ce forceps à branches croisées agit comme un forceps à branches parallèles. Il suffit, pour maintenir les cuillers exactement appliquées sur la tête, de serrer la vis qui se trouve à l'extrémité des manches. Cette pression est variable au gré de l'opérateur, presque nulle dans une application de forceps faite dans un hassin normal, elle peut être poussée aussi loin que possible dans une application faite dans un bassin rétréci.
2" Bien qu'on puisse terminer l'opération en se servant du forceps Tarnier comme d'un forceps ordinaire, en bénéficiant seulement de la courbure périnéale qui transforme l'instrument en tracteur droit, il est bien préférable, ainsi que nous l'avons dit (z^oî/.page 559), d'exécuter le troisième temps en se servant des tiges de traction. Pour cela, il suffit d'articuler le manche transversal avec la portion antérieure des tiges de traction, accolée aux cuillers qui ont été introduites avec elles {voy. page 539).
3^ Temps. Extraction. Le précepte que doit avoir présent à l'esprit et qui doit diriger tout opérateur pendant l'exécution du 5^ temps est le suivant : Faire exécuter artificiellement à la tête, à t'aide du forceps, les mouvements quelle exécuterait spontanément dans un accouchement naturel. Imiter la nature en la remplaçant, tel est le but qu'on doit s'efforcer d'atteindre en appliquant le forceps. Ce que fait la nature, nous le savons, et les mouvements exécutés par la tète pour traverser la filière pelvienne sont à l'heure actuelle bien connus (voy. Phénomènes mécaniques de V accouchement, article Accouchemem). Seulement, la nature dans certains cas ne procède pas toujours, au moins pour certains mouvements, d'une façon uniforme, et par cela même les accoucheurs ont dû rechercher quelle était la meilleure manière à suivre. Ainsi, lorsque le fœtus se présente par le sommet en variété postérieure gauche ou droite, bien que le plus souvent, ainsi que Nsegele le premier l'a démontré, l'occiput tourne et vienne se dégager en avant au-dessous de la symphyse, il n'en est pas moins vrai que, dans certains cas, l'occiput reste en arrière et se dégage au niveau de la commissure postérieure de la vulve.
Que doit faire l'accoucheur quand il s'agit d'extraire une tête en occipito-pos-
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térieure ? Doit-il ramener l'occiput en avant, comme le premier l'a conseillé et pratiqué Smcllie, ou le dégager en arrière ? Aujourd'hui la question est jugée et défuiitivement résolue : chaque fois que l'occiput est en arrière, on doit essayer de le ramener en avant.
En effet, lorsque la rotation ne se fait pas, et que la tète se dégage en occipito-sacrée (on devrait dire en occipito-périnéale, car souvent depuis longtemps l'occiput a abandonné le sacrum), bien que l'accouchement spontané soit possible, on sait combien le travail est rendu plus long et plus pénible. On sait également combien il est plus dangereux pour la mère et pour l'enfant : dangereux pour la mère par suite des déchirures étendues presque constantes du périnée; dangereux pour l'enfant à cause de la lenteur de l'expulsion. Or, si l'opérateur armé du forceps est appelé à remplacer la contraction utérine, ne rencontrera-t-il pas les obstacles contre lesquels aura lutté en vain cette dernière ? Estce que la tète n'aura pas quand même un trajet bien plus long à parcourir et dans des conditions extrêmement difficiles? Assurément si. Et plus encore que l'expulsion spontanée, l'extraction produira des lésions du périnée.
Mais, a-t-on dit, en ramenant l'occiput d'arrière en avant, on fait exécuter à la tête un mouvement de rotation très-étendu, et, si le resserrement de l'utérus sur le fœtus immobilise les épaules, le mouvement de torsion ne se communiquant pas au tronc reste localisé à la région cervicale et peut produire à ce niveau des lésions mortelles? Ces reproches, ainsi que Ta démontré Tarnier, sont plus théoriques que vrais. « D'abord, dit cet auteur, il n'est pas démontré qu'en imprimant à la tète du fœtus plus d'un quart de cercle de rotation on produise des lésions graves sur le rachis ; il résulte en effet de quelques expériences que nous avons faites en petit nombre encore, il est vrai, que, lorsqu'on ramène le menton au niveau du dos, ce mouvement ne se passe pas seulement dans l'articulation atloido-axoïdienne, mais dans toute la longueur de la région cervicale qui se contourne en spirale ; cette expérience laite, nous n'avons trouvé aucune lésion appréciable dans le rachis ou dans la moelle épinière. En second lieu, ne voit-on pas chaque jour, dans l'accouchement naturel, la rotation de la tète entraîner avec elle la rotation du tronc, qui tourne dans la cavité utérine pendant que la tête toui-ne dans l'excavation ? A moins de rétraction exagérée de l'utérus, on doit en conclure que le mouvement de rotation qu'on imprime à la tète avec le forceps se communique au tronc. Quelle que soit d'ailleurs la valeur de toutes ces interprétations, les faits cliniques sont venus démontrer que dans une position occipito-iliaque postérieure droite on peut ramener l'occiput en avant et extraire un enfant vivant; Cazeaux, qui se déclare l'adversaire de cette pratique, raconte lui-même un succès de ce genre. » Depuis l'époque où Tarnier écrivait ces lignes, il institua d'autres expériences, dans lesquelles il substitua à la moelle épinière une colonne liquide qui pouvait refluer dans un tube de verre placé à l'extérieur. Toute compression du canal racbidien faisait monter le liquide dans le tube : or, en faisant exécuter à la tête une demi-rotation, le liquide restait immobile. Enfin, dans son remarquable travail sur l'anatomie topographique du fœtus, le docteur Ribemont confirme les expériences si ingénieuses et déjà si probantes de M. Tarnier. Après avoir fait congeler des fœtus dans ime attitude telle que le menton répondît au dos et l'occiput au sternum, le docteur Ribemont pratiqua des coupes horizontales aux différentes hauteurs de la colonne vertébrale, et des coupes verticales en suivant la ligne médiane antéro-poslérieure. Et l'étude de ces différentes coupes
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démontre les particularités suivantes : 1° ainsi que l'avait déjà vu M. Tarnier, la torsion du cou se répartit sur toute l'étendue de la colonne cervicale et les six à sept premières vertèbres dorsales; 2° loin de se passer exclusivement ou principalement au niveau de l'articulation atloïdo-axoïdienne, la torsion n'est pas plus accusée pour les premières vertèbres cervicales que pour les dernières ; 5° en aucun point il n'y a de déformation ni d'aplatissement du canal racliidien; 4° la moelle occupe le centre de ce canal : elle n'est donc exposée à aucune compression, mais elle subit une torsion sur son axe, parallèle à celle que subissent les vertèbres.
Le mécanisme de cette torsion est facile à comprendre, dit le docteur Ribemont : les nerfs racliidiens sont par le fait de leur passage à travers les trous de conjugaison rendus solidaires des déplacements des vertèbres, et entraînent à leur tour la moelle épinière dans ce mouvement de torsion.
A toutes ces preuves expérimentales relatives à l'innocuité de la rotation de la tête à l'aide du forceps viennent se joindre les faits cliniques, aujourd'hui innombrables, où l'on a pu extraire des enfants vivants, et qui démontrent combien est erronée l'assertion du docteur Villeneuve (de Marseille), à savoir que : dans les cas rares où la rotation faite au moyen du forceps dans l'étendue de la moitié de la circonférence du bassin est possible, elle est constamment funeste au fœtus.
En résumé, oubliant l'exception, l'opérateur doit essayer, dans tous les cas d'occipito-postérieure, de ramener l'occiput en avant, et ce n'est que devant l'impossibilité d'exécuter cette manœuvre qu'il devra se résigner à dégager l'occiput en arrière.
Ces préceptes étant ainsi établis au point de vue théorique, examinons maintenant comment on peut et on doit les exécuter au point de vue pratique.
Avant de commencer les tractions, on doit toujours placer les mains sur l'instrument de telle façon qu'une prise solide soit assurée.
Avec le forceps ordinaire, la main gauche doit être placée sur la portion de l'instrument qui émerge de la vulve, l'autre à l'extrémité des manches. Avec le forceps de Tarnier il suffit de saisir le manche transversal soit avec une seule main, soit avec les deux, suivant la force qu'on a à déployer.
Les mains étant placées, l'opérateur doit prendre un point d'appui solide, afin de ne pas être exposé à glisser et à tomber pendant l'extraction. Pour cela, lorsqu'il n'est pas nécessaire d'exercer de fortes tractions, les pieds solidement appliqués sur le sol et placés l'un en avant et l'autre en arrière fournissent un point d'appui assez solide, pourvu que le sol ne soit pas glissant. Mais, quand il devient nécessaire de déployer une certaine force et surtout pendant assez long temps, il est bon de prendre un point d'appui à l'aide d'un genou, tout eu conservant une attitude qui ne force pas à perdre l'équilibre, si l'instrument vient à glisser. La force à déployer pour extraire la tète à l'aide du forceps est extrêmement variable. Le précepte non vi,sedarte, est certainement à suivre ici, mais il faut reconnaître que le plus souvent il est indispensable d'exercer des tractions assez fortes et surtout soutenues, non-seulement quand on lutte contre un rétrécissement du bassin, mais aussi quand les parties molles offrent seules de la résistance. 11 ne faut pas oublier que le canal génital formé exclusivement de parties molles et qui fait suite au canal osseux doit être développé et creusé par l'accoucheur entraînant la tète. Et chez les primipares surtout, pour vaincre lentement la résistance du périnée, il faut déployer une force continue, qui nécessite de la part de l'accouclieur une vigueur assez accusée. La
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résistance offerte par le canal osseux pins ou moins rétréci est bien autrement considérable. C'est dans ces circonstances que l'accoucheur est quelquefois obliiïc d'exercer une traction faisant monter l'aiçtuille du dynamomètre de 40 à 60 kilogrammes, et cela, dit Tarnier, sans danger pour la mère et pour l'enfant.
Mais il est bien entendu que ces tractions doivent toujours être lentes et progressives, que l'accoucheur ne doit jamais tirer que des bras et nullement par un effort de reins. C'est justement là ce qui cause une si grande fatigue après une application du forceps, car l'accoucheur doit tirer tout en retenant, il doit être maître de son instrument, afin que, si les cuillers glissent, elles ne viennent point contondre et déchirer les parties molles. Jamais donc non plus l'accoucheur ne devra, se suspendant aux manches de l'instrument, prendre avec le pied un point d'appui sur le lit et se l'enverser en arrière en tirant de toutes ses forces. On ne saurait assez s'élever contre la manière de faire de certains accoucheurs qui font s'atteler au forceps deux ou trois personnes. Assurément il est toujours possible de faire passer une tète à travers un bassin rétréci en opérant de cette façon, mais quel est l'état de la tête du fœtus et celui des organes maternels après une semblable opération? La tête est plus ou moins broyée, et quant aux organes maternels, les parties molles sont en lambeaux et il n'est pas jusqu'au bassin dont les articulations puissent être rompues. Nous avons vu la rupture des trois symphyses se produire sous l'influence de tractions faites à deux. L'accoucheur opérant seul sait la force qu'il peut déployer et la mesure, mais en se faisant aider peut-il connaître celle que déploie son aide? C'est le moyen le plus brutal et le plus dangereux auquel on puisse avoir recours, car la plus imperfectionnée des machines possède au moins un dynamomètre !
Nous n'insistons pas davantage sur la force à employer dans les applications de forceps faites dans des bassins rétrécis, cette question étant étudiée à l'article Dystocie. On sait que c'est dans ces cas surtout que la méthode recommandée par Dubois, et qui consiste dans des applications répétées à quelques heures d'intervalle, donne d'excellents résultats.
Doit-on entraîner la tête d'une façon intermittente? 11 faut, dit-on, imiter la nature et ne tirer que par intervalles. On se trouve très-bien de tirer pendant les contractions, quand ces dernières existent; mais, si l'on était condamné à ne tirer qu'au moment de la contraction, il est des extractions qui dureraient plusieurs heures.
D'autre part, si la contraction utérine est intermittente, est-ce bien pour que la compression de la tête ne soit pas constante? Nous ne le croyons pas. D'autant plus que la tète est quelquefois si comprimée de par le seul fait de la contraction utérine, que le sphacèle du cuir chevelu s'observe. Aussi est-ce bien plus la lenteur de la traction que son intermittence que nous croyons utile.
Tandis que quelques accoucheurs l'ecommandent de combiner les tractions avec les mouvements de latéralité, en portant alternativement les manches du forceps vers la cuisse droite et vers la cuisse gauche, d'autres s'élèvent avec force contre cette manière de faire. Ainsi Pajot, Tarnier, Delore, conseillent ces mouvements de latéralité. « Ces oscillations, dit Tarnier, sont certainement utiles, elles font avancer la tête plus aisément que des tractions directes ; mais, si l'on juge à propos d'y avoir recours, elles doivent être peu étendues, faites avec une très-grande lenteur, pour éviter la pression douloureuse et les contusions auxquelles elles exposent sans cela. » Litzmann, Matthews Duncan, Chassagny et bien d'autres, pi'oscrivent au contraire « ce mouvement de pendule », comme
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l'appelle Matthews Duncan; en employant le forceps de Tarnier, ces mouvements deviennent complètement inutiles.
Quant à la direction des tractions, nous ne ferons que rappeler ici qu'on doit entraîner la tête dans l'axe du canal pelvien. Nous nous expliquons à ce sujet dans le chapitre du mode d'action du forceps {voy. plus bas) et nous y revenons du reste à propos des règles particulières. On verra comment on doit exercer les tractions suivant qu'on se sert du forceps ordinaire ou du forceps de Tarnier, et les résultats si différents qu'on obtient en se servant de l'un et de l'autre de ces instruments.
Quant aux autres mouvements qu'on doit faire exécuter à la tête, c'est la connaissance exacte du lieu où se passent ces mouvements dans l'accouchement spontané qui seule peut guider, il en résulte que tout accoucheur qui n'aura pas fait du mécanisme de l'accouchement une étude spéciale ne pourra jamais à l'aide du forceps intervenir d'une façon rationnelle et utile, mais au contraire fera courir à la mère et ;i l'enfant les plus grands dangers.
Du MODE d'action DU FORCEPS. Lorsqu'ou pratique une application de forceps, peut-on entraîner la tête suivant l'axe du bassin? L'entraîne-t-on simplement sans la comprimer ni la réduire? ou l'entraîne-t-on en la comprimant et en réduisant quelques-uns de ses diamètres? Le forceps étant simplement introduit, peut-il faire naître des contractions utérines quand elles ont disparu ou les rendre plus intenses et plus efficaces quand elles existent encore, peut-il agir, en un mot, comme un agent ocytocique? Telles sont les questions si importantes, au moins les deux premières, que nous allons exposer avec détails, étudier avec soin, et résoudre autant dn moins que nous le permettent les données actuelles de la science. Pour cela nous considérerons successivement le forceps comme : agent de traction, agoit de compression^ agent ocytocique.
A. Du FORCEPS CONSIDÉRÉ COMME AGENT DE TRACTION. 11 cst nécessaire d'étudier au point de vue de la traction : ]« le forceps droit ; 2° le forceps de Levret, qui, ainsi que nous l'avons dit, agit comme tous les forceps connus ayant les branches croisées, et dont les cuillers possèdent les deux courbures (céphalique et pelvienne) ; 5" le forceps de Tarnier.
Avec le forceps droit, exactement et régulièrement appliqué sur la tète fœtale, faisant système avec cette dernière, les tractions, pour être complètement utiles et non nuisibles, doivent être faites suivant l'axe du canal génital; en un mot, si l'on veut faire parcourir à la tête, en la tirant, le chemin qu'elle parcourt étant poussée par la contraction utérine, le canal étant courbe au moins dans sa portion inférieure, on doit changer la direction des tractions au fur et à mesure que la tête progresse. Avec le forceps droit, il faut donc, se basant sur la connaissance de celte ligne courbe qui représente les axes des différents segments du canal génital, donner aux manches de l'instrument telle ou telle direction, les abaisser ou les élever, suivant qu'on pensera que la tête, occupant tel segment, doit progresser ou de haut en bas, ou horizontalement, ou de bas en haut.
Peut-on dans la pratique se conformer, d'une façon précise, mathématique, à cette manière de faire? Malheureusement non. La direction de l'axe varie avec chaque bassin, alors même que ce dernier est considéré comme normal ; à plus forte raison la direction varie-t-elle quand le bassin est vicié dans sa forme. Et comment connaître à l'avance la direction de l'axe de chaque bassin? cela est impossible. Aussi est-on obligé de se rappeler l'axe du bassin idéal décrit dans
les livres classiques, et l'on tire ensuite toujours d'une façon plus ou moins arbitraire, en obéissant bien plus aux résistances éprouvées ou vaincues, à l'impulsion perçue par la main qui opère, pour redresser ou abaisser l'instrument, qu'au souvenir classique.
Aussi devons-nous reconnaître qu'avec le forceps droit, quelles que soient nos connaissances anatomiques, quelque grande que soit notre habileté opératoire, jamais nous ne pourrons entraîner la tète, en lui faisant parcourir la route qu'elle suit quand elle sort spontanément. On s'en rapprochera plus ou moins, mais toujours, quoi que nous fassions, nos tractions s'éloigneront peu ou beaucoup de l'axe, et par cela même se décomposeront en efforts extractifs ou utiles et en efforts compressifs ou nuisibles, parce que nous ne pourrons jamais tracer, à l'aide des manches du forceps, la courbe idéale.
On ne peut donc obtenir qu'un à peu près. Eh bien! peut-on se servir du forceps droit quand la tète est encore élevée? Non, puisque l'instrument étant droit ne peut pénétrer profondément dans un canal courbe. En résumé, le forceps droit, dont l'action est limitée aux situations inférieures de la tète, quoique bien manié, ne peut entraîner la tctc qu'à peu près dans l'axe du bassin.
Avec le forceps de Levret, l'on peut aller saisir la tête au niveau, et même au-dessus du détroit supérieur : mais comment doit-on diriger les tractions pour l'entraîner suivant la ligne axile du bassin? Est-ce en tirant sur l'instrument?
Pendant longtemps et, nous pouvons le dire, jusque dans ces dernières années, une équivoque a régné sur cette question, et l'on disait, et on lisait dans les traités classiques : quand la tète est au détroit supérieur, il faut tirer en bas; quand elle est au détroit inférieur, il faut tirer horizontalement ; quand elle est à la vulve, il faut tirer en haut.
De sorte que, quand l'instrument était introduit et articulé, on saisissait de la main gauche l'instrument au niveau de l'articulation, de la main droite l'extrémité des manches, et, si la tète était élevée, on abaissait les manches en déprimant fortement le périnée et l'on tirait en bas ; la tête progressant, on tirait horizontalement, etc. Que peut-on obtenir en opérant ainsi? non plus un à peu près, mais, ainsi que nous le verrons tout à l'heure, un effort se décomposant en force compressive, c'est-à-dire nuisible, s'exerçant perpendiculairement sur la face postérieure du pubis, en force extractive, c'est-à-dire utile, directement opposée à la résistance : la première presque égale à la dernière.
Ce résultat entrevu déjà depuis longtemps par quelques accoucheurs, comme nous allons le voir, bien démontré déjà par Hubert de Louvain, a été mis surtout en évidence par M. Tarnier, qui l'a exposé d'une façon si claire et si saisissante, que nous ne saurions mieux faire que de lui emprunter cette démonstration.
« La figure 22 représente une coupe du bassin et du périnée dessinés d'après la planche XVIll de V Atlas d analomie chirurgicale homolographiqiie de Lecrendre; seulement toutes les parties molles comprises entre le bord postérieur du sphincter anal et le pubis ont été supprimées, et les branches du forceps passent un peu en arrière du point qui, sur la planche de Legendre, est occupé par l'anus : on ne pourrait donc guère, dans une application de forceps pratiquée, au détroit supérieur et sur la femme vivante, môme en déprimant fortement le périnée, porter les branches du forceps plus en arrière que je ne l'ai indiqué dans la figure 22. La ligne SP, étendue du promontoire au pubis qu'elle ren- DicT. ESC. i' s. m. 56
562 FORCEPS (application;
contre à quelques millimètres en dessous de l'extrémité supérieure de la symphyse pubienne, représente le diamètre antéro-postérieur minimum du détroit supérieur. C'est ce diamètre bien décrit par Pinard qui, le plus souvent, arrête la tète du fœtus lorsque le bassin est vicié, et j'ai supposé (ligure 22) \e forceps appliqué sur elle, au-dessus du détroit supérieur, mais, pour ne pas compliquer l'épure, je n'ai pas figuré cette tête dont le centre correspondrait à peu près au point A.
« La ligne AB représente l'axe du détroit supérieur ou de l'ouverture que la tête doit franchir, et par conséquent la direction qu'il faudrait donner aux tractions pour qu'elles fussent irréprochables. Au contraire, les tractions faites par l'opérateur, lorsqu'il tire sur les manches du forceps oi'dinaire, se convertissent en une force qui est représentée par la ligne A F, et ces tractions ne peuvent pas être portées plus en arrière, à cause de la résistance du périnée R. En supposant que les tractions soient de 20 kilogrammes, le travail effectué pour abaisser la tête sera de 17 kilogr. seulement, tandis que le pubis supportera une pression nuisible de 10 kilogr. En effet, en représentant la traction de 20 kilogr. par la distance A M, si je construis sur cette ligne AM le parallélogramme des forces ADMN, je trouve que la traction AM se décompose en deux forces : l'une AD qui abaisse la tête dans la direction de l'axe du détroit supérieur; l'autre AN représentant une pression nuisible qui vient se perdre contre le pubis.
« Or les lignes AM, AD, AN, offrent entre elles des différences respectives de longueur qui sont exprimées par les nombres 20, 17, 10, en chiffres ronds; on peut s'en assurer en mesurant ces lignes, surtout sur une figure de grandeur naturelle, ainsi que je l'ai fait. Donc, en tirant sur les manches du forceps avec une force de 20 kilogr. représentée par la ligne AM, on obtient le résultat suivant : on entraîne la tète dans la direction AD avec une force de 17 kilogr., tandis qu'on fait subir au pubis une pression AN de 10 kilogr. Il est bien entendu que dans ce calcul j'ai uniquement tenu compte des pressions qui naissent par le fait de l'opérateur, et que j'ai dû négliger celles qui proviennent de l'action naturelle des tissus maternels.
« En supposant que dans la figure 251a ligne A M représente une traction de 40 kilogr., la tête sera abaissée dans la direction AD avec une force de 34 kilogr., tandis que le pubis supportera une pression dangereuse AN de 20 kilogr. La pression qui vient échouer contre le pubis deviendrait plus dangereuse encore, si les tractions faites sur les manches du forceps dépassaient 40 kilogr.
(( La figure 23 représente une application de forceps faite sur une tèle dont le centre serait au niveau même du détroit supérieur. La ligne SP représente le diamètre minimum; le point A le centre de la tête; la ligne AB l'axe du détroit supérieur; la ligne A F la direction des tractions lorsque l'opérateur a les mains appliquées sur les manches du forceps. Le parallélogramme A DMN construit sur la figure 23 démontre que, la traction AM étant de 20 kilogr., le travail effectué sur la tête fœtale pour l'abaisser dans la direction de l'axe du baysin est égal à AD, c'est-à-dire est de 15 kilogr., tandis que la pression AN subie par les organes maternels par le fait de l'opérateur est de 15 kilogr. En supposant que dans la figure 25 la ligne A M représente une traction de 40 kilogr., la tête sera abaissée dans la direction AD avec une force de 50 kilogr., tandis que le pubis supportera une pression dangereuse AN dp 26 kilogr. La pression
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qui \ient échouer contre le pubis serait plus dangereuse encore, si les tractions faites sur les manches du forceps dépassaient 40 kilogr.
« Personne, je pense, n'élèvera de doutes sur la décomposition de la traction AM (fig. 25) en deux forces AD et AN dont la première est utile, la seconde nuisible.
« J'aurais pu cependant user d'un autre mode de démonstration et dire : que l'on suppose le centre de la tète A tiré par les deux forces AD et AN, la résultante de ces forces sera représentée par AM; que l'on suppose encore que la ligne AD représente 17 kilogr. de traction (fig. 25), que la ligne AN repré-
Fig. 23. — Forceps ordinaire appliqué au niveau du détroit supérieur.
SP, diamètre sacro-pubien minimum; AB, axe du détroit supérieur; AP, direction des tractions ADMN, parallélogramme des forces ; A, centre supposé de la tête fœtale; P, pubis; R, périnée; S, promontoire; H, plan horizontal formé par le lit; V, plan vertical correspondant au bord du lit
sente une autre traction de 10 kilogr., et la résultante de ces deux forces AD et AN entraînera la tète dans la direction AM (fig. 25) avec une force de 20 kilogr. C'est précisément ce que j'ai dit en d'autres termes dans les pages ci-dessus.
« On remarquera, en comparant les figures 22 et 25, que la traction A F Técarte moins de l'axe du bassin et qu'elle est par conséquent moins défectueuse dans la figure 25 que dans la figure 22. On voit donc qu'au-dessus du détroit supérieur la direction des tractions est moins mauvaise qu'au niveau même de ce détroit. Cette différence méritait d'être signalée » (Tarnier, Description de deux nouveaux forceps).
M. Tarnier démontre de la même façon qu'en tirant sur le forceps, lorsque la tète est au détroit inférieur ou à l'orifice vulvaire, les tractions sont également défectueuses et se décomposent en efforts utiles et en efforts nuisibles, et il conclut ainsi : « Avec le forceps ordinaire, celui de Levret, celui qui est entre les mains de tous les médecins, que ses branches soient croisées ou parallèles, que sa courbure pelvienne soit plus ou moins prononcée, ou ne peut jamais faire des tractions suivant l'axe du canal pelvi-génital, quelle que soit d'ailleurs la hauteur à laquelle la tète fœtale est placée : détroit supérieur, excavation, détroit inférieur, orifice vulvaire. La mauvaise direction des tractions est inhérente à la forme même du forceps, et elle est aggravée par la présence du périnée, lorsque la tête est au niveau du détroit supérieur. ï, Telle est la
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véritable explication des lésions qui s'observent si souvent en avant du bassin dans les applications laborieuses. Puisqu'on ne doit pas tirer sur le forceps, comment peut-on s'en servir? En transformant le forceps en un double levier interpuissant, répondent quelques auteurs. Osiander conseille d'exercer une pression à l'aide de la main droite placée au niveau du point de jonction des deux branches, afin de diriger les cuillers seulement en bas. Gouzot de Dinant place la femme dans une position qui lui permette à'appuijer le genou sur l'entabluredu forceps, dont il se borne à fixer les crochets. D'autres ont conseillé d'appliquer les manches du forceps sur l'épaule et de presser avec les deux mains sur la portion de l'instrument la plus rapprochée de la vulve.
« Nous plaçons, dit Hubert, un lacs très-solide au-dessus ou autour du pivot, lacs sur lequel un aide est chargé de tirer en bas, pendant que d'une main nous tirons aussi sur l'entablure, que de l'autre nous soutenons les crochets en leur imprimant de temps en temps de petits mouvements latéraux. »
Le professeur Pajot dit : « Tirer enhasne, veut pas dire, comme presque tous les médecins le croient, tirer sur tout le forceps en bas, en se pendant aux crochets. Gela veut dire tirer de façon que l'extrémité supérieure des cuillers descende en bas et en arrière ; c'est la tête qu'il faut tii'er en bas et en arrière, manœuvre impossible à exécuter en tirant directement les crochets dans cette direction, car alors les extrémités des cuillers qui devaient suivre la voie bas et arrière basculent en bas et en avant.
« Mais si la main gauche saisit vigoureusement l'instrument tout près de la vulve et si les crochets sont portés par l'autre main d'abord en bas et un peu enavant, puis à mesure de la descente de plus en ])\usenhaut, la main gauche seule tendant à abaisser les cuillers, jusqu'au moment oij les deux mains peuvent se reporter près des manches et tirer alors en relevant peu à peu l'instrument en dehors, sans aller jamais jusqu'à le coucher sur le ventre de la femme, si cette manœuvre est exécutée ainsi, on se rapproche tellement de l'axe vrai que sa réalisation exacte n'aurait que très-peu d'avantage » (Pajot, Annales de gynécologie, 1877). N'admettant pas, et pour cause, qu'on doive jamais, ni placer le genou sur l'entablure, ni appliquer les manches de l'instrument sur l'épaule, nous ne discuterons que le manuel opératoire recommandé par Hubert et le professeur Pajot.
Hubert s'est du reste réfuté lui-même, car après avoir exposé sa manière d'agir il ajoute : « En opérant ainsi, le forceps est transformé en un double levier interpuissant, puisque le point d'appui est aux crochets, la force à la jonction des branches et la résistance aux mors chargés de la tète. Il agit donc d'après la courbe que les cuillers tendent à décrire, et comme cette courbe est d'abord dirigée en ari'ière, l'effort aussi a cette direction, et s'il s'éloigne un peu de l'axe du détroit, c'est en arrière et non en avant, comme le fait le forceps dans l'application ordinaire... si la tête n'est pas parfaitement saisie, les cuillers glissent plus facilement en arrière, en déchirant quelquefois la paroi postérieure du col ou du vagin. »
De plus Hubert a proposé, ainsi que nous le dirons tout à l'heure, non-seulement une modification dans le manuel opératoire, mais une modification instrumentale. Quant au professeur Pajot, sachant que « personne ne souffre plus volontiers que lui qu'on ne soit pas de son avis », nous nous permettrons de discuter son opinion avec tout le respect qu'on doit à un tel maître.
Déjà Hubert l'avait dit, en employant la manœuvre conseillée par le profes-
seur Pajot on dirige la tête trop en arrière, et de plus, lorsque la tête est au niveau ou au-dessus du détroit supérieur, Tarliculation de l'instrument étant au niveau de la vulve, cette manoeuvre reste inetlicace. A'ous avons essayé bien dos fois cette manœuvre, et sur des cadavres de femme, et sur notre mannequin qui nous permet de rétrécir à volonté le bassin, et nous avons la conviction que cette manœuvre, quand elle est possible, n'aboutira jamais à entraîner la tète dans l'axe du bassin. Avec l'instrument de Levret, quelle que soit la direction donnée aux tractions, on aura toujours une décomposilion de la force en effort extractifou utile, en effort compressif ou nuisible et plus ou moins dangereux. Certainement on parviendra à extraire la tête fœtale plus facilement et d'une façon plus rationnelle en employant la manœuvre du professeur Pajot qu'en tirant sur l'instrument, mais cette manœuvre toute d'intuition, pour ainsi dire, donnera des résultats qui différeront suivant l'habileté de chaque opérateur, et de plus, la tète étant retenue au niveau du détroit supérieur, elle est impossible à mettre en pratique ou bien elle laisse beaucoup à désirer, car alors la tête est dirigée beaucoup trop en arrière et vient s'aplatir sur l'angle sacro-vertébral.
Fig. 2-i. — Forceps de Herrmann (vu de profil et appliqué sur la tête au niveau du détroit supérieur ;
tige agissant au-dessus).
11 résulte de cet exposé : 1° Que les tractions directes faites avec le forceps courbe doivent être absolument proscrites ; désormais chacun doit savoir qu'à moins de vouloir léser les organes maternels, on ne doit plus tirer directement; 2" Qu'en employant la manœuvre du professeur Pajot, quand elle est possible, c'est-à-dire en transl'ormant le forceps en un double levier interpuissant, le résultat obtenu, bien qu'infiniment supérieur à celui obtenu à l'aide des tractions directes, laisse encore à désirer.
Après avoir reconnu la diJ'ficulté, pour ne pas dire l'impossibilité, d'entraîner la tête suivant l'axe du bassin en cniployant le forceps de Levret, quelques
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accoucheurs, au lieu de chercher à modifier le manuel opératoire, ayant recours à des moyens plus radicaux, ont cherché à modifier l'instrument lui-même. C'est ainsi qu'apparut la courbure dite périnéale de l'instrument. Cette courbure fut recherchée d'abord en vue de préserver le périnée, avant d'être créée définitivement afin de transformer le forceps de Levret en tracteur direct. C'est pour cette raison qu'on trouve la courbure périnéale sur les forceps de Johnson et de Millier, qui s'étaient ainsi approchés du but sans le vouloir [A New System of Midwifery. London, 1769).
Herrmann en 1844 a fait construire un forceps à courbure périnéale et qui est représenté dans sa thèse publiée en 1844. C'est ce même forceps que nous représentons dans la fig. 24. En donnant cette courbure au forceps, Herrmann n'a nullement eu l'intention de transformer l'instrument de Levret en tracteur direct, car d'une part il a exagéré considérablement la courbure pelvienne et la longueur des cuillers, d'autre part, bien loin de conseiller les tractions directes avec son instrument, il a fait construire une tige qui est destinée à être placée soit sur l'instrument, soit au-dessous, suivant la situation de la
Fig. 25. ^ Forceps de Herrmann (vu de profil et appliqué sur la tête au niveau du détroit inférieur;
tige agissant au-dessous).
tête. L'instrument étant appliqué, si la tête est élevée, on applique la tige au niveau de l'articulation, et la main gauche immobilisant les manches, la main droite empoigne la tige et presse de haut en bas {voy. fig. 24). Si au contraire !a tête est au niveau du détroit inférieur, on applique la tige en dessous et on tire.
En faisant construire ce forceps, en conseillant ce manuel opératoire, qu'à fait Herrmann, sinon transformer le forceps en double levier interpuissant? Ici encore on trouve le point d'appui au niveau des crochets, la force à l'entablure au niveau de la tige, et la résistance aux cuillers chargées de la tête.
Et c'est ce forceps qui, d'après M. Stoltz, ressemble au forceps de M. Tarnier et est construit d'après le même principe (voy. Archives de Tocologie, 1877, p. 351). Après avoir étudié le forceps d'Herrmann, et lu les hgnes qui précèdent, on ne peut admettre que deux hypothèses. En écrivant ces lignes, certainement M. Stoltz avait oublié la forme du forceps d'Herrmann ainsi que les
FORCEPS (application). 567
principes d'après lesquels il est construit, ou bien il avait mal vu le forceps de M. Tarnier et complètement méconnu les principes sur lesquels sa construction repose, ainsi que le mécanisme suivant lequel il agit.
C'est Hubert le premier qui, ayant reconnu que la forme même de l'instrument était la cause de la défectuosité des tractions, songea dans ce buta la modifier.
Après avoir démontré qu'au détroit supérieur l'action du forceps ordinaire biisse toujours à désirer, quelle que soit la manière dont on s'en serve, Hubert proposa la modification suivante pour remédier à cet inconvénient : « On sait, dit-il, que l'on peut tirer sur une tige sinueuse ou coudée comme si elle était droite, pourvu qu'elle soit inflexible, de sorte que, si, prenant la forme <l'une S italique, le forceps saisissait la tète au niveau du détroit supérieur, puis se ramenait en avant sous la symphyse pubienne, pour se reporter ensuite sous le périnée sans rencontrer celui-ci, rien ne s'opposerait à ce que les tractions exercées d'une extrémité à l'autre de l'instrument eussent exactement la direction de l'axe du détroit supérieur. C'est cette idée que nous avons cherché à réaliser en dirigeant les crochets en arrière et en les allongeant de manière que la traction soit parallèle à la paroi antérieure du bassin » {voy. fig. 26). Hubert, toujours dans le même but, fit construire une longue tige d'acier C en forme de clou dont la tête s'engage entre les deux manches du forceps sur lequel on le fixe à l'aide de deux goupilles {voy. fig. 17).
Cette tige, dirigée en arrière sous le périnée et saisie à son extrémité, permet de donner aux tractions une bonne direction.
Certainement ces deux modifications constituent un véritable progrès, mais elles ne se vulgarisèrent ni en Belgique, ni ailleurs.
Pourquoi? M. Tarnier l'explique de la façon suivante :
Figure 26. — Premier forceps de L.-J. Hubert.
SP, Diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur ; AB, axe du détroit supérieur ; AF, direction des tractions; A, centre supposé de la tête; P, pubis; R, périnée; S, promoiUoire; H, plan horizontal représenté par le lit; V, plan vertical représenté parle bord du lit (d'après Tarnier).
1° Lorsque le forceps de Hubert saisit la tête au niveau du détroit supérieur, l'extrémité de la tige G vient toucher le plan vertical Y [voy. fig. 27) : aussi cette
568 FORCETS (.vrpLicATioN).
tige devient gênante lorsqu'on veut appliquer ce forceps au-dessus du détroit supérieur, et l'on est obligé de placer la femme de telle sorte que le bassin déborde fortement le bord du lit {voy. fig. 27), sans quoi l'extrémité de la tige C serait arrêtée par le plan vertical Y. Mais, dans cette posture, le bassin de la femme repose incomplètement sur le lit et y trouve un point d'appui insuifisant pour la patiente, l'opérateur et ses aides.
Fig. 27. — Deuxième forceps de L.-J. Hubert, appliqué au détroit supérieur.
SP, diamètre sacro-pubien minimum; AB, axe du détroit supérieur; AF, direction des tractions faites sur les manclies du forceps ; ADMN, parallélogramme des forces ; A, centre supposé de la tcte fœtale ; C, tige de traction ajoutée au forceps; P, pubis; R, périnée; S, promontoire; H, Plan liorizontal formé par le lit ; Y, plan vertical correspondant au bord du lit.
2° Hubert ne croyait son instrument nécessaire qu'au détroit supérieur, ce qui est une erreur.
Fig 28- — Forceps Morales.
CB, axe des cuillers d'après Morales; DM, axe réel des cuillers; HR, hauteur de l'instrument; SHP, partie courbe des branches du forceps ; PB, poignée ; A, centre supposé de la tète fœtale d'après Tarnier.
5° Le forceps d'Hubert ne laisse pas à la tête la mobilité qui lui est nécessaire pour suivre librement la courbure du bassin et ne présente pas d'aiguille indicatrice qui puisse guider l'accoucheur dans ses tractions.
Le docteur Morales, élève d'Hubert, poursuivant le même but que son maître, fit construire un forceps qu'il décrit ainsi : « Le nouvel instrument consiste en une
FORCEPS (APPLiCATio:*). 569
pince dont la dii^eclion de la poignée des branches est en ligne droite AB {voy. fig. 28) avec l'axe des cuillers. C'est là le point essentiel de notre modification. Les cuillers, de la mèrae forme que celles du forceps ordinaire, ont une longueur de 25 centimètres sur une largeur de 4 centimètres et demi. Les branches se composent de deux parties, l'une S HP courbe, l'autre PB droite. La première, qui se dévie brusquement de la direction des cuillers, a une longueur S F de 15 centimètres et une hauteur HR de 4 centimètres, mesurée du sommet de la courbe à l'axe AB de l'instrument {voy. fig. 28).
Ce forceps, construit d'après d'excellents principes, ne se vulgarisa pas plus que celui de Hubert, et du reste il est encore imparfait ; car, ainsi que l'a démontré M. Tarnier, l'axe réel des cuillers DM est éloigné de l'axe du manche CB. Il y aura donc encore ici en tirant sur les manches une décomposition de la traction en effort utile et en effort nuisible.
M. Chassagny, qui s'est beaucoup occupé de l'action du forceps, a fait construire un forceps spécial destiné, d'après son auteur, à entraîner la tète suivant l'axe, mais, comme on ne tire sur ce forceps qu'à l'aide d'une machine à tractions continues, ce n'est pas le lieu de nous en occuper ici {l'oy. Tractions coxtimues).
Enfin en 1877, M. Tarnier fit connaître le forceps que nous avons décrit page 555.
Ce forceps, tout en conservant la courbure pelvienne, est devenu de par la courbure périnéale un forceps droit, c'est-à-dire un véritable tracteur {voy. fig. 12), qui permet de toujours tirer dans l'axe même au détroit supérieur {voy. fig. 14). Et il a fallu plus d'un siècle pour en arriver là! Mais ce n'est pas tout, d'après la construction de l'instrument, le point de l'application de la force est appliqué presque au centre de figure et jamais l'instrument ne peut être transformé en levier. Bien d'autres avantages résultent encore de l'emploi de cet instrument, et nous ne saurions mieux les exposer que l'auteur lui-même.
« 1" Les tractions, dit M. Tarnier, n'auront pas besoin d'être aussi énergiques qu'avec le forceps ordinaire. En effet, en supposant que la tète offre une résistance de 17 kilogrammes aux efforts d'extraction qui sont faits sur elle, au-dessus du détroit supérieur, ou au niveau de l'orifice vulvaire, il suffira de tirer sur le nouveau forceps avec une force de 17 kilogrammes, parce que toute la force est employée à vaincre la résistance offerte par la tète. Au contraire, avec le forceps ordinaire, pour obtenir le même résultat, il faudrait tirer avec une force plus considérable, parce que celle-ci se décomposerait partie en force utile, partie en force nuisible {voy. page 562), et dont l'effet augmente la résistance de la tête {voy. page 562).
« 2" Avec le nouveau forceps, toute la force employée entraîne la tète dans l'axe du bassin et ne produit aucune compression sur les tissus maternels. Au contraire, avec le forceps ordinaire ces tissus sont comprimés pendant l'opération, parce que la traction se convertit en partie en force nuisible.
« ù" Le nouveau forceps tirant dans l'axe du bassin, la tête fœtale n'a aucune tendance à s'échapper des cuillers, tandis que cela se produit souvent avec le forceps ordinaire, parce que les tractions y étant obliques par rapport à l'axe du bassin, la tète arc-boutée contre le pubis glisse entre les cuillers et s'échappe en arrière.
« 4° La poignée du nouveau forceps, étant transversalement dirigée {voy. fig. 15, pageSoG), donne aux mains de l'opérateur une prise beaucoup plus solide que celle qui résulte de l'application des mains sur les manches du forceps ordi-
570 FORCEPS (application).
naire. De plus, celte poignée, pivotant autour de l'extrémité des tiges de traction, peut au dernier moment de l'accouchement être dirigée suivant l'axe de rinslrument. La main se trouve donc rapprochée des parties génitales et beaucoup plus commodément placée qu'avec le forceps de Levret; enfin elle agit dans l'axe de l'orifice vulvaire, soit qu'on fasse des efforts d'extraction, sont qu'on veuille ralentir la sortie de la tête, comme cela est parfois utile.
« 5" Une fois les cuillers du nouveau forceps serrées sur la tête fœtale par la vis V, la pression n'augmente pas avec l'énergie des tractions faites sur la poignée transversale de l'instrument, tandis que les mains de l'opérateur produisent sur les manches du forceps ordinaire ou de Morales une pression qui, transmise à la tête, est d'autant plus forte que les tractions sont plus énergiques, et la tète, ainsi comprimée latéralement, s'allonge d'avant en arrière, ce qui augmente les difficultés de l'accouchement, lorsque déjà le bassin est précisément trop étroit dans son diamètre antéro-postérieur, ainsi qu'on l'observe communément.
« 6° Les cuillers du nouveau forceps étant trop courtes et se relevant par une courbe rapide saisissent la tète fœtale sans la déborder par en bas. Dans ces conditions, l'extrémité de la tète vient, la première, toucher le périnée, ainsi que cela se produit dans l'accouchement naturel, et l'on peut toujours diriger les tractions dans l'axe même du bassin sans crainte de déchirer la commissure postérieure de la vulve avec le bord postérieur des cuillers. C'est le contraire qui arrive tant avec le forceps ordinaire qu'avec celui de Hubert {voy. pages 567 et 568), dont les cuillers, démesurément longues, viennent déprimer fortement le périnée lorsque le centre de la tête est encore au niveau du détroit supérieur. Avec ces forceps on est donc exposé à déchirer le périnée si l'on s'obstine à tirer suivant l'axe du bassin : aussi est-on obligé de modifier promptement les tractions, de les porter trop en avant et par conséquent de leur donner une direction défectueuse.
(( 7» Aux avantages d'une traction faite suivant l'axe du bassin vient se joindre dans le nouveau forceps une disposition qui laisse à la tête la liberté de toujours suivre la courbure des voies génitales. Grâce à la mobilité de l'articulation des branches de traction sur les branches de préhension, la tête peut encore exécuter spontanément et facilement son mouvement de rotation autour de l'axe du bassin; mais, quand on veut produire artificiellement cette rotation, il faut avoir le soin de faire cette manœuvre avec les branches de préhension et de traction réunies dans la main, car si l'on voulait ftiire tourner la tête à l'aide des tiges de traction vides, on pourrait les fausser.
« 8" Enfin le nouveau forceps est pourvu d'une aiguille indicatrice qui fait complètement défaut dans tous les autres forceps. ))
iNous n'avons qu'un mot à ajouter concernant ce dernier avantage. Dès le début des tractions, la direction sera toujours plus ou moins arbitraire ; ce n'est qu'après avoir étudié le bassin qu'on placera le manche dans la direction supposée de l'axe prolongé du détroit supérieur et qu'on exercera des tractions dans ce sens, puis l'action directrice de la fdière pelvienne se fera bientôt sentir et alors tout arbitraire disparaîtra et l'on n'aura plus qu'à suivre avec les tiges de traction la courbe décrite spontanément par les branches de préhension. Il est difficile, croyons-nous, de se rapprocher davantage de la nature, tellement la vis à fronte obtenu à l'aide de l'instrument de Taniier ressemble à la vis à tergo résultant de la contraction utérine.
FORCEPS (application). 571
Quant à la force à déployer, bien que nous ne puissions donner de limites précises, nous savons qu'elle ne doit guère dépasser 50 à 60 kilogrammes, sans courir le risque de léser les organes maternels.
B. Du FORCEPS CONSIDÉRÉ COMME AGENT DE COMPRESSION ET DE RÉDUCTION. La tête
saisie entre les cuillers du forceps est naturellement comprimée, mais jusqu'où peut aller cette compression, et quels sont les changements de forme subis par ia tète ainsi comprimée ? Telles sont les questions importantes que nous allons étudier et chercher à résoudre, autant du moins que le permettent les données actuelles de la science sur ce point, car, il faut le reconnaître, malgré des travaux déjà anciens, malgré des expériences de date plus récente, les résultats obtenus par les différents auteurs sont loin d'être concordants et surtout concluants, et rendent nécessaires de nouvelles recherches pour entraîner la conviction.
Afin de connaître les modifications subies par les différents diamètres de la tête saisie entre les cuillers du forceps, Baudelocque institua des expériences très-intéressantes, et que nous croyons devoir citer en raison du nom de l'auteur et surtout des résultats enregistrés.
Expériences de Baudelocque. « Ces expériences ont été répétées sur neuf enfants morts à l'instant ou peu d'instants après leur naissance, et qui étaient d'une grosseur différente, quoique tous parfaitement à terme. Pour les rendre plus concluantes, nous fîmes en sorte de restituer à la tête de ces enfants, en la plongeant dans l'eau chaude, et en la pétrissant un peu des mains, la souplesse que présente au toucher la tête des enfants vivants, et nous nous servîmes du forceps allongé (deux pouces de plus que celui de Levret). Nous nous en procurâmes trois semblables, de la meilleure construction et de la meilleur trempe. Nous appliquâmes cet instrument suivant l'épaisseur transversale de la tête, comme nous le recommandons ailleurs, et ensuite suivant la longueur du crâne, c'est-à-dire une branche sur le milieu du front en descendant de la fontanelle à la racine du nez, et l'autre sur l'occiput, pour connaître la réduction qu'on pouvait opérer dans ces deux directions et ce que la tète acquérait dans un sens, en perdant selon l'autre. Quel que soit le degré d'écartement que laissèrent entre elles les branches du forceps à leur extrémité qui se termine en crochet, toutes les fois que les cuillers furent placées sur les côtés de la tête, nous les rapprochâmes exactement, et nous les fixâmes dans cet état de contact, au moyen d'un ruban, pour que la réduction de la tète ne variât point, pendant que nous mesurâmes de nouveau ses dimensions, afin de les comparer à celles qu'elle avait avant l'expérience. On ne pourra nous objecter que la tête de tous les enfants qui ont servi à ces expériences aurait pu être réduite davantage que nous ne l'avons fait entre les serres du forceps, puisque dans toutes nous avons rapproché les branches de cet instrument jusqu'à ce qu'elles touchassent à l'extrémité opposée à ces mêmes serres, et que les forces que nous y employâmes, tantôt avec les mains seules et tantôt au moyen du ruban qui servait à rapprocher et à lier ces branches, furent telles que les trois forceps d'élite que nous nous étions procurés se trouvèrent faussés et déformés, au point de ne pouvoir servir de nouveau sans être retouchés par l'ouvrier. Voici le résultat de ces expériences :
« La tête du premier enfant, qui était de trois pouces et un quart d'épaisseur d'une protubérance pariétale à l'autre, n'a pu être comprimée que de trois lignes selon cette direction, et, bien loin de s'allonger du front à l'occiput, quoi-
572 FORCEPS (aptlication).
qu'elle fût libre sur une table, elle perdit plus d'une ligne, et trois autres lignes depuis le menton jusqu'au-dessus de la fontanelle postérieure. Les pariétaux se croisèrent supérieurement d'une ligne et demie et parurent s'avancer d'autant sur le bord du coronal et de l'occipital. Cette même tête, prise du front à l'occiput, fut comprimée de huit lignes, et les branches du forceps, alors écartées d'un pouce trois quarts, ne purent être rapprochées qu'à la distance de six lignes, malgré la force que nous y employâmes. A ce degré de compression la suture sagittale s'est ouverte, les téguments se sont déchirés vers le milieu de cette suture, et une portion du cerveau s'est échappée.
« Une autre tète de la même épaisseur n'a pu être réduite que de deux lignes, et sa longueur, qui était de quatre pouces, n'a point varié. Prise selon cette dernière dimension, nous n'avons pu la comprimer que de trois lignes, et pour y parvenir les forces que nous employâmes furent telles, que l'instrument perdit quatre lignes de ses courbures, c'est-à-dire que les cuillers, après l'expérience, offrirent quatre lignes d'écartement de plus que celui qu'elles laissent à leur extrémité.
« Une troisième tête de trois pouces à deux lignes d'épaisseur n'a pu être réduite que de deux lignes dans ce sens, et de cinq ensuite selon sa longueur. Ces trois têtes n'ont rien acquis en longueur pendant qu'on les comprimait transversalement, et ne se sont pas augmentées selon cette dimension, quelle que fût la réduction qu'elles éprouvèrent du front à l'occiput.
« Une quatrième de trois pouces quatre lignes d'une bosse pariétale à l'autre, mais plus molle que les précédentes et ayant les sutures et les fontanelles plus lâches, fut comprimée de quatre lignes, avec plus de facilité que la deuxième et la troisième ne l'avaient été de deux seulement, et sa longueur s'en trouva plus grande d'une demi-ligne. Prise entre les'serres du forceps, suivant cette dernière dimension, elle a pu être réduite de huit lignes, mais son épaisseur ne s'en augmenta pas.
« La cinquième tète, aussi molle que la quatrième et ayant deux lignes d'épaisseur de moins, étant comprimée avec le même degré de force, ne perdit également que quatre lignes et n'augmenta nullement selon sa longueur. Prise du front à l'occiput, elle perdit un demi-pouce sans que son épaisseur en devînt plus grande.
«La sixième, qui était de l'épaisseur de trois pouces seulement, futréduitede quatre lignes et demie et ne s'allongea en aucune manière. Pressée dans la direction du front à l'occiput, elle put l'être de huit lignes, et son épaisseur en devint plus grande d'une ligne. Dans ce degré de réduction, la région de la fontanelle antérieure est devenue très-saillante, et une ouverture de six lignes, faite avec le bistouri, donna issue à l'instant à une portion de cerveau de la grosseur d'un œuf de poule.
(( Une septième tête, de l'épaisseur de trois pouces et un quart, n'a été comprimée que de trois lignes, et une huitième, de trois pouces huit lignes, n'a pu l'être que de trois et demie.
« On peut conclure, d'après ces expériences : 1° que la réduction qu'éprouve la tête de l'enfant entre les serres du forceps est diflerente à quelques égards, selon que les os du crâne présentent plus, ou moins de solidité au terme de la naissance, et que les sutures ainsi que les fontanelles sont plus ou moins serrées ; 2° que cette réduction, en aucun cas, ne saurait être aussi grande que des accoucheurs l'ont annoncé, et qu'elle est diificilement et bien rarement au
FORCEPS (application). 573
delà de quatre à cinq lignes, lorsque l'instrument agira sur les côtés de la tête ; 5° qu'on ne sait jamais évaluer son étendue d'après l'écartement des branches de l'instrument, à rextrémité opposée à celle des serres, et le degré de rapprochement qu'on leur fait éprouver avant d'extraire la tète, ni d'après les forces qu'on emploie pour les rapprocher ainsi ; 4° enfin, que les diamètres (celui suivant lequel on comprime la tête), loin de s'augmenter dans les mêmes proportions que celui-ci diminue, ne s'augmentent pas même, pour l'ordinaire, d'un quart de ligne, et en deviennent quelquefois plus petits. »
Pétrequin, dans son Traité d'anatomie topograhique médico-chirurgical, expose les expériences qu'il entreprit pour rechercher la réductibilité des diamètres crâniens et les résultats qu'il obtint. Ces expériences portèrent sur cinq têtes et donnèrent les résultats suivants : « Lorsque l'immersion prolongée dans l'eau chaude eut rendu à chacune des têtes la souplesse qui entretient la vie, je passai à l'emploi du forceps.
« N" 1. Le diamètre bi-pariétal offrait 6 centimètres 3/4, et l'occipito-frontal 8 centimètres 1/4; le premier, sous l'influence de la compression, fut réduit à 6 centimètres, le deuxième fut allongé et passa à 8 centimètres 5/10. Je changeai les cuillers de place : le diamètre occipito-frontal, sous la compression, fut réduit à 7 centimètres 4/3; l'autre s'allongea à son tour et mesura 7 centimètres.
« N" 2. Le diamètre bi-pariétal avait 7 centimètres et l'occipito-frontal 9 centimètres 1/10. La compression réduisit le premier à 6 centimètres 1/10; le diamètre fut porté à 9 centimètres 1/4. Le forceps appliqué sur ce dernier le ramena à 7 centimètres 4/4; l'autre s'éleva jusqu'à 7 centimètres 9/10.
«N" 5. Le diamètre bi-pariétal présentait 8 centimètres 7/10, l'occipito-frontal 10 centimètres 5/4. Le forceps réduisit le premier à 7 centimètres 1/2, et le deuxième monta alors à H centimètres 5/4. La compression, appliquée ensuite sur ce dernier, Lamena à 20 centimètres 1/5; en même temps le premier s'allongea : le compas d'épaisseur indiqua 9 centimètres.
« N° 4. Le diamètre bi-pariétal donnait 9 centimètres, et l'occipito-frontal 12 centimètres 1/4. Le premier diminua un peu sous la compression, 8 centimètres 5/4; le deuxième marqua alors 12 centimètres 1/2. La compression fit ensuite descendre ce dernier à 12 centimèti-es ; l'autre augmenta peu.
« N" 5. Le diamètre bi-pariétal offrait près de 8 centimètres et l'occipito-frontal 8 centimètres 5/4. Sous la pression du forceps, le premier fut réduit à 7 centimètres et le deuxième changea peu. Le diamètre occipito-frontal, comprimé à son tour, fut réduit à 7 centimètres 5/4 ; le bi-pariétal changea à peine ; il marquait 7 centimètres 3/4. »
Les résultats obtenus par Pétrequin diffèrent notablement des résultats de Baudelocque, car, tandis que dans les expériences de Baudelocque la réduction du diamètre bi-pariétal est faible, on la trouve bien plus accusée dans celles de Pétrequin; de plus, le diamètre opposé au diamètre saisi par le forceps n'augmente jamais et diminue quelquefois dans les expériences de Baudelocque, tandis que dans les expériences de Pétrequin le diamètre perpendiculaire au diamètre saisi a presque constamment augmenté. Cependant il résulte déjà des travaux de ces deux habiles expérimentateurs que le diamètre occipito-frontal est plus réductible que le diamètre bi-pariétaL Delore, dans un travail des plus intéressants, reprit la question, l'envisagea sous plus de faces, et fit entrevoir des aperçus nouveaux (in Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1865). Il chercha à résoudre par l'expérimentation les questions suivantes : Quelle est la
574 FORGEPS (application).
résistance de la tête du fœtus aux tractions exercées par le forceps et aux pressions faites par les mors de cet instrument? Quelle pression est transmise par une pression connue? Quelle force de traction est nécessaire pour obtenir une certaine réduction entre le pubis et le promontoire? Voici le résumé de ces expériences : étudiant l'influence des pressions sur la tète du fœtus, il distino^ue celles qui sont exercées par des corps concaves, réguliers, qui se répartissent sur une large surface, et celles qui sont exercées par des corps convexes et irréguliers et qui n'agissent que sur un point limité il appelle la première pression régulière et large et la seconde pression limitée, et il donne les résultats ci-dessous :
Pression régulière et large. Tête saisie entre les cuillers d'un forceps :
