FOIE (i-athologie

Ce n'est que vers le seizième et le dix-septième siècle que les descriptions deviennent plus précises. Le Sepulchretum de Bonet renferme plusieurs observations qui ne permettent pas de méconnaître la maladie. C'est Thistoirc d'un homme dont le flanc devient le siège d'une tumeur, par laquelle s'échappent plus de deux cents vésicules transpai"entes remplies de liquide (Rivière), ou encore, d'un malade qui par un abcès de la paroi thoracique voit s'éliminer un grand nombre de poches du même genre. Mais la nature parasitaire de ces productions n'était à cette date nullement soupçonnée.

Cependant, quelques naturalistes avaient déjà publié sur l'helminlhologie des travaux qui auraient pu dès cette époque faire entrevoir une partie de la vérité. Ainsi, Redi, en 1684, avait observé plusieurs vers vésiculaires qu'il supposait de nature animale : deux ans plus tard, Hartmann en Allemagne fit les mêmes remarques, et Tyson en Angleterre les confirma en 1695. L'animalité de ces parasites était admise déjà du temps de Linné, puisqu'on les trouve décrits et classés dans le Systenia naturœ.

Mais ces connaissances restèrent dans le domaine exclusif des naturalistes, et les médecins continuèrent à considéi^er les liydatides du foie comme des collections de sérosité, résultant ou non de la dilatation des vaisseaux lymphatiques, jusqu'au jour oîi Pallas mit hors de doute la natui^e parasitaire de ces productiojis. Son travail, publié en 1760, indiquait pour la première fois les caractères génériques de l'échinocoque, et ses affinités avec les taenias, auxquels il les assimilait. Le tœnia hijdatigène, de Pallas, fut bientôt étudié par Gmelin et Mougeot sous le nom de tœnia globosa et visceralis. Gœze en 1782 compléta la description et montra que l'hydatide n'était qu'une pliase du développement d'un animal plus parfait : de là le nom de vers vésiculaires imparfaits qu'il leur donna. Eulin, Rudolphi et Bremser, au commencement de ce siècle, appliquèrent à l'homme ce que l'on savait sur les hydatides des animaux, et montrèrent l'identité de l'échinocoque de l'homme et du taenia hydatigène.

A partir de ce moment, les découvertes se succédèrent rapidement, et l'on put suivre les diverses transformations que traverse successivement l'embryon du taenia avant de devenir échinocoque, puis taenia parfait. Ces remarquables découvertes, qui ont fixé d'une manière définitive l'étiologie si obscure de ces parasites, sont dues aux patientes recherches des helminthologistes contemporains, tels que : Siebold, Yan Beneden, Leuckart, Kùchenmeister et enfin Davaine, auquel nous sommes redevables du traité le plus complet qui existe sur la matière.

Mode de développement et évolution des hydatides. Sans exposer ici l'histoire complète du développement de l'hydatide, ce qui fera l'objet d'un autre article, i-appelons-en rapidement les diverses phases.

On sait aujourd'hui que l'hydatide est le produit de l'introduction de l'œuf du tœnia echinococciis , ou tœnia nana, qui vit sur le chien. Ceci a été démontré par les expériences positives de Siebold et de Kiichenmeister. En faisant avaler des hydatides à des chiens, ces observateurs ont réussi à leur donner le taenia : et réciproquement, en faisant ingérer les œufs de ce taenia par de jeunes veaux, ils les ont vus donner naissance à des hydatides. Le fait est donc aujourd'hui indiscutable : l'œuf du taenia du chien, avalé par un herbivore, devient une hydatide, et l'hydatide, à son tour absorbée par le chien, reproduit le taenia muni de ses organes génitaux.

Comment se fait la transformation intermédiaire, de l'œuf du taenia en hyda-

FOIE (pathologie). 211

tide? C'est là un point qui n'est pas encore bien connu dans tous ses détails ; cependant on est arrivé dans ces derniers temps à surprendre à peu près complètement toutes les phases de cette métamorphose. Voici, d'après Lcuckart, ce qui se passerait.

L'œuf, au moment où il est introduit dans les voies digestives d'un herbivore, a une paroi très-épaisse. Celle-ci, au contact des liquides intestinaux, se ramollit, et l'embryon éclot. C'est une petite masse sphérique, munie d'une série de spicules droites et aiguës, susceptibles de se i^approcher ou de diverger. Grâce à cette disposition, l'embryon hexacanthe pénètre dans la muqueuse en la perforant, et progresse ainsi à travers les tissus. Il est vraisemblable, mais non démontré absolument, qu'il est entraîné par le torrent circulatoire vers le foie, et qu'il chemine mêlé au sang de la veine porte.

Quoi qu'il en soit, il se fixe dans un point quelconque du parenchyme hépatique, et là il perd ses crochets. C'est alors une vésicule sphérique très-ténue, tout à fait inoffensive pour le tissu du foie, et qui offre à peine le volume d'une petite tête d'épingle. Bientôt il se produit, à la surface externe de la vésicule, une sécrétion qui a pour conséquence d'en épaissir les parois, mais ce travail est assez lent, et il faut deux mois environ pour qu'elle atteigne un diamètre d'un millimètre. Elle se compose alors des éléments qui constitueront plus tard la poche hydatique, à savoir : une couclie interne qui est la transformation de l'embryon hexacanthe, et une couche externe qui est un produit de sécrétion.

A partir de ce moment, l'hydatide est formée, et elle subit des modifications qui l'amènent à l'état sous lequel tous les auteurs l'ont décrite. Ces modifications sont de deux ordres : d'abord elle s'accroît sur place et arrive à des dimensions parfois considérables; en second lieu elle prolifère et donne lieu à des Jiydfitides filles, tout à fait semblables à la vésicule mère.

L'accroissement de la poche hydatique se fait lentement et graduellement ; en même temps que s'augmente la quantité du liquide qui la remplit, sa paroi se dilate et s'amplifie : elle est constituée par une sorte de substance homogène, hyaline et transparente, à stries concentriques indiquant l'accumulation de couches successives : cette apparence présente une certaine analogie avec des dépôts de fibrine stratifiée, mais en réalité elle est tout à fait caractéristique, et aucune production pathologique ne peut lui être comparée. Elle est gélatiniforme, composée de feuillets superposés que l'on peut séparer les uns des autres par la dissection, et qui s'enroulent sur eux-mêmes à la façon des membranes élastiques. Au microscope, la substance qui les constitue n'offre aucune trace d'éléments figurés, elle est absolument amorphe et transparente.

La portion la plus interne de la membrane du kyste est appelée la membrane germinale : c'est là, en effet, que se passent les phénomènes de prolifération, qui donnent naissance à une nouvelle génération de vésicules. Sur certains points de cette membrane, se montrent des bourgeonnements d'abord sessiles, puis pédicules, lesquels se creusent de cavités kystiques. Celles-ci s'ac- ■croissent et se dilatent d'après un processus tout à fait semblable au développement de la vésicule mère, et, au bout d'un certain temps, elles se détachent de la membi'ane germinale, en donnant lieu à une vésicule fille isolée. Des germinations analogues peuvent se }»roduire ultérieurement, et l'on a cité des kystes qui renfermaient, dans leur intérieur, deshydatides de quatre et cinq générations.

Jusque-là, chaque hydatide se compose d'une membrane d'enveloppe et d'un liquide ; c'est ce qui constitue l'acéphalocyste. Mais ce n'est là vraisemblable-

212 FOIE (i'atuologie).

ment qu'uzie première phase du développement de l'animal. A un certain moment, au lieu de donner naissance à de simples vésicules, la membrane ger. minale produit des échinocoques, dont l'organisation rappelle déjà beaucoup celle des tsenias adultes. Tous les auteurs ont décrit les échinocoques, et ce n'est pas ici le lieu d'insister sur leur organisation. Rappelons seulement qu'ils se présentent sous la forme de petits corps granuleux, munis d'une tête et d'une vésicule caudale, sépaiées par un col rétréci. La tête est surtout remai-quable, en ce qu'elle est tout à fait analogue à celle du tœnia : elle se compose d'un rostre entouré de crochets, et porte à sa périphérie quatre ventouses latérales. Le col est rétractile, en sorte ' que l'animal peut à son gré projeter sa tète en avant, ou la replier vers la cavité abdominale, y compris la couronne de crochets qui s'applique en dedans. Ces échinocoques se développent par groupes, à la surface d'une enveloppe commune : mais il arrive d'ordinaire que par suite des progrès du développement cette enveloppe se rompt et alors les échinocoques nagent dans le liquide et flottent dans la poche mère.

Ce sont ces hydatides, arrivées à leur développement, qui avalées par un chien reproduiront, par une dernière métamorphose, le taenia echinococcus.

Ces quelques détails au sujet du développement et du mode d'évolution des hydatides permettent de faire justice de toutes les théories fantaisistes qui ont été émises sur leur origine. Nous ne parlerons donc que pour mémoire de l'ancienne opinion qui consistait à voir dans les kystes du foie le produit de la dilatation des vaisseaux lymphatiques, et nous n'insisterons pas davantage sur la théorie, tout aussi bizarre, d'après laquelle l'inflammation du parenchyme hépatique serait susceptible d'amener le développement de l'Iiydatide. Aujourd'hui, nous savons qu'il n'y a qu'une origine possible des kystes hydatiques, c'est l'ingestion de l'œuf de tœnia echinococcus ; toute l'étiologie se borne donc à apprécier quelles sont les circonstances qui favorisent la diffusion de ces œufs et leur absorption par les voies digestives.

Cruveilhier avait déjà fait la remarque qu'une alimentation surtout végétale et de mauvaise qualité, ainsi qu'une habitation humide et malsaine, paraissaient des conditions propices au développement des hydatides. Il y a là deux influences qu'il faut distinguer. L'alimentation joue le plus grand rôle assurément, puisque c'est très-certainement de cette façon que sont absorbés les œufs de taenia; l'humidité des habitations, par contre, ne semble exercer aucune influence sur la transmission des germes morbides, si ce n'est en favorisant la malpropreté.

La véritable raison du développement des hydatides chez l'homme est la fréquentation des animaux domestiques, et particulièrement des chiens, qui sont infestés de taenia echinococcus. Voici, en effet, ce qui se passe : Les déjections de ces animaux tombent au hasard par terre, et les œufs du taenia, très-résistants aux agents atmosphériques, sont mis en liberté par la destruction des cucurbitins qui les renferment. Ils s'attachent aux légumes dont l'homme fait sa nourriture, ainsi qu'aux herbes des pâturages ; de là des conditions favorables pour l'ingestion de ces œufs, qui ultérieurement se développent dans le corps de l'homme, et surtout des herbivores.

On pourrait se demander si l'introduction dans les voies digestives de viande infectée d'échinocoques ne serait pas non plus un mode de transmission de la maladie ; mais ce que nous savons des conditions de développement du parasite ne justifie pas cette supposition. Des hydatides à diverses périodes de leur évolution ont été données en nourriture à de jeunes veaux, sans déterminer chez eux

lapullulalion eriiydatides semblables : il semble donc démontré que les herbivores, et tvès-pvobablement aussi l'homme, ne peuvent être atteints d'hydatides que s'ils ont avalé des œufs de taenia. Il y a lieu, par suite, de supposer que c'est exclusivement par l'alimentation végétale, au moyen de légumes qui cachent des œufs de tœnia, que la maladie se propage chez l'homme. La petitesse excessive de ces embryons permet de comprendre comment ils échappent même à des lavages répétés.

Ces circonstances expliquent parfaitement pourquoi, suivant les coutumes différentes des populations, les hydatides sont inégalement réparties à la surface du globe. Depuis fort longtemps déjà on avait remarqué la fréquence excessive des échinocoques en Islande; Schleisner rapporte que le sixième de la population de l'île en est atteinte. Thorstensen évalue à un sur sept la proportion des individus malades de cette affection ; et même en admettant, avec Jon Finsen {tes Échinocoques en /s/a?2c?e, trad. dans Arch. gén. méd., 1869, t. XIII, p. 25), que cette estimation soit exagérée, et que le quarantième seulement des Islandais paye son tribut à la maladie, il n'en est pas moins acquis que c'est là une fréquence insolite, par rapport à ce qui se voit en France et en Angleterre. Or, cette multiplicité des hydatides ne tient pas au climat froid et humide du pays, mais bien aux mœurs qui y régnent. Les habitants vivent, en effet, joêle-mêle avec leurs animaux domestiques, et tous ont dans l'intérieur de leur cabane un ou deux chiens. Comme, d'autre part, les hydatides sont très-fréquentes parmi les moutons et les vaches, et que les chiens se nourrissent en grande partie des viscères de ces animaux malades, il s'ensuit que toutes les conditions favorables à la pullulation du tœnia, d'une part, des hydatides, de l'autre, se trouvent réunies.

En France, les circonstances éliologiques sont moins faciles à saisir; néanmoins, il est souvent possible d'apprendre des malades atteints de kystes hydatiques qu'ils avaient constamment avec eux des chiens. Dans un mémoire inédit que M. Boinet a bien voulu nous confier, plusieurs faits intéressants de ce genre se trouvent rapportés : un, entre autres, d'une jeune fille qui passait toute sa vie entourée de six chiens, ses favoris ; un autre, concernant un chasseur qui gardait ses chiens avec lui jusque dans sa chambre à coucher, et d'autres exemples analogues. Cette cohabitation avec les chiens permet de comprendre, assurément, comment des œufs de taenia peuvent se trouver diffusés un peu partout, et un beau jour avalés par les personnes qui vivent dans un pareil milieu.

Ajnato-mie pathologioce. Nous devons actuellement appliquer à l'homme les notions précédentes d'histoire naturelle, et rechercher quelles sont les lésions que déterminent dans le foie les kystes hydatiques. Pendant la première partie de leur évolution, ils grandissent silencieusement, se faisant une place au sein du tissu hépatique, sans amener d'irritation de voisinage ni de déformation d'organe. Quelquefois on trouve, sur des sujets morts d'affections aiguës, des hydatides à cette période qui étaient restées absolument latentes , et nous avons pu nous assurer, dans un cas de ce genre, que le parenchyme du foie, au voisinage immédiat du kyste, n'offrait aucune altération appréciable.

Au bout d'un certain temps, cependant, l'iiydatide amène des désordres qui se traduisent par un changement dans la forme de la glande hépatique. Celle-ci devient le siège d'une voussure plus ou moins accusée, qui peut atteindre des dimensions considérables, mais qui varie suivant le point où s'est fixée primiti-

214 FOIE (pathologie).

vemeut la tumeur parasitaire. En général, il n'existe qu'un seul kyste; cependant il n'est pas très-rare d'en rencontrer deux ou trois simultanément; on en a même vu exceptionnellement un grand nombre. Boinet (Revue me'd., févr. 1853) et Murchison ont publié des cas où il en existait plusieurs centaines^ (Trmis. of ihe Path. Soc, t. XXIII, p. 129, 1872).

Au point de vue du siège des hydatides, il n'y a pas de règle absolue; on les a rencontrées partout dans le parenchyme hépatique, dans le lobe droit comme dans le lobe gauche, à la face supérieure comme au centre ou à la face inférieure. Ordinairement, c'est dans les parties centrales du parenchyme que le kyste prend naissance; plus tard, en se développant, il a une certaine tendance à gagner la face convexe, et finit presque toujours par atteindre le voisinage de la capsule de Glisson. De là, des déformations variables, mais localisées, qui donnent au foie un aspect tout spécial. Ainsi, il n'est pas rare de voir un lobe considérablement hypertrophié, au point de remplir la cavité abdominale, quand l'autre lobe est presque complètement atrophié ; la tumeur fait alors saillie, et semble quelquefois détachée du reste de la glande ; plus souvent, elle est recouverte par une mince lame de tissu hépatique, dont la coloration et la consistance sont variables.

Lorsque rien ne vient entraver le développement de l'hydatide, elle peut acquérir un volume excessif, remplir la cavité abdominale tout entière, refouler le diaphragme et les poumons (Gillette, Bull. Soc. anat., 1869, p. 75), bref, absorber à elle seule la presque totalité des viscèi-es. Les conditions de puUulation (les vésicules filles, sur lesquelles nous avons insisté, rendent compte de cette prolifération excessive.

Quand on ouvre une de ces tumeurs hydatiques arrivées à leur plein développement, on constate, le plus ordinairement, la présence d'un grand nombre de jietits kystes secondaires flottant dans le liquide de la vésicule mère, et renfermant eux-mêmes une sérosité transparente ; le plus souvent aussi, dans les parlies déclives du kyste, s'accunmle une sorte de poussière blanchâtre qui est constituée par les scolex des échinocoques ; mais il est des cas où ces derniers ne se retrouvent pas dans le liquide, et c'est ce qui avait fait distinguer autrefois par Laennec les acéphalocystes des kystes à échinocoques. Enfin, il n'est pas exceptionnel de ne rencontrer qu'une seule poche remplie de liquide, sans trace de vésicules filles. Nous avons suffisamment décrit l'évolution de l'hydatide pour que ces différences s'expliquent d'elles-mêmes.

Lorsqu'on trouve à la fois des vésicules filles et des échinocoques, l'hydatide a poursuivi toutes les phases de son développement : dans les autres cas,. elle n'a pas dépassé la formation des vésicules mères et même s'est arrêtée avant cette transformation.

Quel que soit le degré de développement de l'hydatide, du moment qu'elle est vivante, elle renferme un liquide spécial, que l'on a eu ijien souvent l'occasion d'analyser en faisant des ponctions sur les malades, et qui s'est toujours montré identique. C'est un liquide clair, absolument transparent, ou très-légèrement opalin, ordinairement neutre, parfois un peu alcahn : sa densité varie de 1009 à 1015. Contrairement à la plupart des humeurs normales de l'économie, il ne contient pas cfalbumine, mais, par contre, il est riche en chlorures. On y a signalé plusieurs fois du sucre ; cette particularité, indiquée d'abord par Cl. Bernard sur le foie des moutons, a été vérifiée depuis en France par Axenfeld [Bull. Soc. bioL, 1856, p. 90), et en Allemagne par Lûcke et Frerichs.

FOIE (pathologie). '^1<>

On peut se demander comment il se fait que dans un kyste à paiois peu épaisses, où les phénomènes d'endosmose et, d'exosmose sont l'aciles, la constilulion du liquide soit si différente de celle du sérum sanguin, puisque l'albumine y fait complètement défaut. M. Gubler a donné l'explication de ce fait {Bull. Soc. méd. des hop., mars 1868), en montrant que les échinocoques vivent précisément aux dépens des matières albuminoides de la sérosité, qu'elles absorbent au fur et à mesure de leur développement. Lorsque, au contraire, pour une raison ou une autre, les échinocoques périssent, immédiatement le liquide devient albumineux; c'est ce qui explique les divergences des auteurs au sujet de la composition cbimique de ce liquide, où l'on a signalé partois la présence de l'albumine. De là cette conséquence fort importante, que la plus simple analyse suffit à faire savoir si l'hydatide est vivante et en voie de développement, ou au contraire morte et en voie de dégénérescence.

Les kystes hydatiques, une fois arrivés à un certain volume, déterminent toujours des modifications dans le parenchyme hépatique environnant, alors même que nulle cause extérieure ne vient amener d'irritation locale au niveau de la tumeur. Les cellules hépatiques se tassent, se déforment et s'aplatissent en prenant l'aspect d'un fuseau ; le tissu conjonctif change de nature, d'épaisseur, et devient fibreux. Il en résulte, au voisinage immédiat du kyste, une sorte de coque fibreuse que l'on prend souvent pour la paroi de la tumeur, alors qu'elle n'en est que la conséquence secondaire. Cette enveloppe fibreuse, dans les grands kystes du foie, peut avoir jusqu'à un demi-centimètre et plus d'épaisseur : elle est assez vasculaire et présente beaucoup de résistance ; par sa face mterne, elle est en contact avec la vésicule mère de l'hydatide ; par sa face externe, elle se continue, sans ligne de démarcation bien accusée, avec le tissu du foie. Mais la transition n'est pas brusque entre la coque fibreuse et le parenchyme normal. Sur une certaine étendue, on constate des modifications anatomiques qui dénotent un certain degré d'irritation subaiguë : les vaisseaux sont beaucoup plus abondants, le tissu conjonctif interlobulaire est plus développé, sur quelques points il est infiltré de noyaux embryonnaires, tous phénomènes qui indiquent de l'hépatite interstitielle. Lorsque la tumeur hydatique est extrêmement volumineuse, le tissu du foie s'atrophie complètement et se réduit à une coque mince. 11 peut arriver aussi, quand le kyste s'est développé rapidement, et surtout quand il s'est enflammé, quel'hépatite de voisinage passe à l'état aigu et aille même jusqu'à la production d'abcès. Mixrchison rapporte un cas d'hydatide de ce genre qui avaient donné lieu à de nombreux abcès du foie par voisinage [Trans. of the Path. Soc, t. XYIII, p. 124). M. Ducastel a publié un fait du même genre, d'autant plus curieux que le kyste hydatique n'avait pas suppuré, alors que le parenchyme hépatiquevoisin était parsemé d'abcès (Bidl. Soc. anat., p. 149, 1869). Des observations analogues avaient été signalées déjà par Budd et par Ordelin {Med. Zeit. des Vereins f. HeilL, 1857).

Nous avons étudié jusqu'ici les phénomènes qui se produisent dans l'hydatide vivante et dans les parties adjacentes du foie. Mais la vitalité des kystes n'est pas indéfinie, et, en dehors de toute intervention thérapeutique, de nombreuses circonstances viennent entraver leur développement, en amenant la mort des échinocoques.

Une des causes les plus communes de destruction pour l'hydatide est la communication de la poche avec les canaux biliaires, et le mélange de la bile avec le liquide du kyste. Bien que les voies biliaires soient ordinairement intactes.

2î0 FOIE (i'atijologie).

il peut arriver telle disposition de l'iiydatidc qui entraîne des conséquences fâcheuses pour le cours de la bile. Ainsi, quand la tumeur est développée à la lace inférieure du foie, elle aplatit le canal cholédoque au point de Toblitérer quelquefois ; d'où résulte une rétention biliaire totale avec tous les accidents de l'angiocholite consécutive. D'autres fois, l'Iiydatide, par le fait de son développement, arrive à ulcérer les gros conduits biliaires qui rampent dans son voisinage, et dont le contenu se répand dans la poche liydatique. C'est là une éventualité heureuse, car il est prouvé que la bile tue les échinocoques. Cruveilhier et Budd avaient en effet remarqué que la plupart des échinocoques en voie de régression contenaient des produits biliaires et ils en avaient conclu que la présence de la bile était incompatible avec le développement des vers vésiculaires. Il est donc erroné de supposer qu'en pareil cas le kyste se soit primitivement développé dans les voies biliaires, par pénétration d'un œuf du tœnia dans le canal cholédoque, comme l'ont prétendu quelques auteurs.

D'autres fois, la mort de l'hydalide survient par un autre mécanisme. Une simple irritation de la paroi, due à une cause quelconque, mi traumatisme, par exemple, suffit pour changer les conditions de vitalité du kyste et pour modifier les échanges osmotiques qui s'opèrent à travers son enveloppe. La destruction des échinocoques en est la conséquence. C'est, de toutes les éventualités qui peuvent se produire, la plus favorable, et une grande partie des cas de guérison spontanée des kystes hydatiques ont lieu vraisemblablement par ce mécanisme. Nous verrons, en parlant du traitement, que la ponction capillaire réussit à guérir souvent de vastes kystes hydatiques, même en l'absence d'évacuation totale du liquide et uniquement à cause de l'inflammation adhésive qui s'empare de la poche de la tumeur.

Une autre circonstance, plus rare, contribue également à supprimer la vitalité des hydatides, c'est l'irruption dans la cavité du kyste d'une certaine quantité de sang. Dolbeau a montré en 1857, à la Société anatomique, des hydatides qui communiquaient avec des branches ulcérées de la veine porte et de l'artère hépatique. Cet accident est exceptionnel. Plus souvent on observe au voisinage des hydatides des thromboses développées dans les vaisseaux portes, et même quelquefois de véritables phlébites suppurées. A l'inverse de l'ulcération des voies biliaires, qui entraîne souvent la guérison spontanée de l'hydatide, la communication avec les vaisseaux sanguins est toujours une complication fâcheuse, car elle devient l'occasion d'une véritable infection purulente. Budd et Charcellay ont rapporté des faits d'abcès métastatiques développés dans les poumons à la suite d'une lésion de ce genre. Enfin, dans des circonstances tout à fait exceptionnelles, on a vu l'hydatide s'ouvrir dans la veine cave, accident toujours rapidement mortel.

Lorsque, par suite de l'une ou l'autre des circonstances que nous venons de passer en revue, l'hydatide a cessé de vivre, elle subit une série de modifications régressives qui la réduisent à l'état de corps étranger enkysté, à peu près inoffensif pour le tissu du foie. Ces modifications portent sur la paroi, le contenu de la tumeur, et sur le parenchyme hépatique environnant.

Le premier phénomène qui se produise dans l'hydatide ainsi privée de vie est le changement de nature du liquide qui la remplissait. Il devient albumineux, perd sa transparence et se résorbe partiellement. Toute la partie liquide est reprise petit à petit et disparaît ; au contraire, les éléments solides s'accumulent et se concrètent. Ces éléments sont constitués, d'abord par les débris des

FOIE (pathologie). 217

scolex des échinocoqucs, dont l'enveloppe et les crochets résistent longtemps à la destruction, puis par des sels de chaux, enfin par des cellules épithéliales et dés globules adipeux qui finissent par s'agglomérer en une sorte de mastic caséeux, souvent coloré en jaune d'ocre par la bile. II n'est pas rare de constater dans celte masse des cristaux d'hématoïdine et de cholestérine résidus d'origine biliaire. Lorsque le kyste est d'ancienne date, il devient presque impossible de distinguer les éléments constitutifs de cette sorte de magma, et les seules traces reconnaissables de l'hydatide sont les crochets, qui demeurent intacts au milieu des détritus qui les empâtent.

Des altérations régressives du même genre se produisent dans la poche du kyste. A mesure que se résorbe le liquide de l'hydatide, la membrane adventice se plisse sur elle-même tout en gardant son aspect gélatiniforme. MM. Iszenard et Bourceret ont présenté des exemples de kystes arrivés à ce degré d'évolution {Bull. Soc. an., p. 257, 1&73); la seule altération de la paroi, outre un peu d'épaississement, était une diminution de sa friabilité naturelle. Plus tard, la rétraction de la membrane augmente; elle acquiert une épaisseur de plusieurs millimètres, une consistance fibro-cartilagineuse, et une résistance extrême. C'est le moment où presque toujours elle s'infiltre de sels calcaires et subit une véritable pétrification. Les faits de ce genre abondent. Frerichs cite un cas oîj la poche était convertie en une coque calcaire de trois lignes d'épaisseur; Cruveilhier signale expressément cet envahissement soit général, soit partiel, par la calcification; tout récemment encore MM. Landouzy, Lépine, Lemaire, Féré, ont montré à la Société anatomique des transformations analogues. 11 peut même se produire une véritable ossification, bien que le fait soit rare; MM. Cornil et Ranvier rapportent un cas dans lequel existaient à la surface du kyste des îlots de tissu osseux contenant des travées osseuses, du tissu médullaire et des vaisseaux {Manuel dliistol. path., p. 537).

Dans les cas où le kyste hydatique a été en contact avec la bile, la paroi, tout en se calcifiant, s'infiltre d'une matière ocreuse qui au microscope apparaît constituée par de l'hématoïdine. Celle-ci se montre en cristaux, disposés par plaques ou en traînées, et elle est absolument identique à celle des kystes

sanguins.

La présence de ces grains d'hématoïdine, qui avaient été signalés dès 1847 par Virchowet par Jones {Trans. of the Path. Soc. 1854, p. 298), puis en France par MM. Robin (Bw//. Soc. bioL, 1855, p. 117), Charcotet Davaine [id., 1857, p. 103), adonné lieu tout d'abord à de fausses interprétations. On supposait qu'on avait affaire à des épanchements sanguins intra-kystiques dont les modifications ultérieures avaient donné naissance à l'hématoïdine. Mais aujourd'hui on sait que cette substance peut provenir directement de la bile : les recherches de Valcntiner l'ont démonti'é chimiquement, celles d'Habran ont prouvé expérimentalement que des injections de bile dans le tissu cellulaire sont très-rapidement suivies de la formation de cristaux d'hématoïdine au point inoculé (Habran, De la bile et de l' hématdidine dan$ les kystes hydatiqiies du foie. Thèse do Paris, 1869). 11 n'est donc pas douteux que ces cristaux ne soient bien réellement d'origine biliaire.

Telles sont les modifications qu'apporte le temps aux caractères des échinocoques : une fois arrivés à cette transformation crétacée, ils sont ordinairement inoffensifs, et peuvent rester indéfiniment au sein du parenchyme hépatique sans l'enflammer. Pourtant il faut savoir qu'à un moment donné, un traumatisme,

218 FOIE (PATlJOLCMilE).

des excès alcooliques, peuvent rallumer rinflammation dans leur voisinage, et qu'alors ils peuvent devenir l'occasion des accidents les plus graves. Nous avons présenté à la Société anatomique un fait de ce genre : il s'agissait d'un homme qui, quatre ans auparavant, avait eu un kyste hydatique ouvert dans les voies biliaires, lequel avait guéri et chez lequel des excès avaient réveillé l'affection ancienne {BuU. Soc. an., 1874, p. 482).

Il nous reste à décrire, pour compléter l'histoire anatomo-pathologique des hydatides du foie, les diverses lésions qui résultent de la rupture des kystes. Nous serons brefs sur ce sujet, réservant les développements qu'il comporte pour le moment où nous passerons en revue les différents modes d'évolution de ces tumeurs.

Les hydatides du foie s'ouvrent dans trois directions principales : en haut, dans la cavité thoracique; en bas, dans la cavité abdominale; en avant, vers la

région ombilicale.

Le plus souvent c'est du côté du diaphragme, ainsi que l'ont démontré Dolbeau et Cadet de Gassicourt, que se développent les kystes : ils refoulent ce muscle, l'amincissent, et finissent par l'ulcérer, en général au niveau de la plèvre droite. Ce travail ulcératif ayant été précédé presque toujours d'une inflammation adhésive, il en résulte que rarement le contenu du kyste tombe dans la cavité pleurale, et que la base du poumon constitue la paroi nouvelle de la tumeur. L'ulcération ne tarde pas à gagner le tissu pulmonaire, tout comme le tissu pleural, et le kyste vient alors s'ouvrir dans l'une des bronches. Il se forme dans ces cas, soit un trajet listuleux avec induration du poumon autour de la fistule, soit une vaste caverne, à parois ulcérées et souvent gangreneuses quand la bile est mêlée au liquide hydatique.

Dans la très-grande majorité des cas, le poumon droit communique ainsi avec le kyste du foie : on a cependant signalé des cas où la fistule s'établissait à travers le poumon gauche, au voisinage de la pointe du cœur (Latham., the Lancet, août 1873). Plus exceptionnellement encore, le péricarde est atteint. Enfin, on a signalé des faits d'ulcération de l'œsophage par un kyste développé dans le lobe gauche du foie (de Gaulejac, Bulletins de la Société anatoviique, i86'5, p. 155).

Moins fréquente est la rupture des kystes hydatiques dans la cavité abdominale que dans la cavité thoracique. Le processus anatomique est du reste toujours le même. Tantôt il s'agit de kystes devenus très-superficiels et se rompant sous l'influence d'une cause extérieure, en donnant lieu à une péritonite généralisée; tantôt de kystes ouverts ^dans les organes voisins, préalablement reliés au foie par des adhérences inflammatoires ; c'est le côlon qui le plus souvent communique ainsi avec la tumeur.

Enfin, par un mécanisme analogue, on voit s'établir parfois un trajet fistuleux entre la paroi abdominale et l'hydatide, et l'ouverture se fait à l'extérieur après avoir été précédée par le développement d'une tumeur phlegmoneuse. Nous aurons l'occasion, en étudiant la marche de la maladie, de revenir sur ces diverses terminaisons.

Symptômes. Les échinocoques peuvent se développer dans le foie, et accomplir une grande partie de leur évolution, sans donner lieu à aucun trouble fonctionnel appréciable. Journellement on rencontre, en faisant des autopsies, des kystes hydatiques à diverses périodes de leur développement, dont rien, pendant la vie des malades, n'avait lait soupçonner l'existence : ceci est tout à fait d'ac-

FOIE (pathologie). 219

cord a\cc ce que nous sa\ons des premières phases de ces tumeurs, qui ne provoquent aucune inflammation dans le parenchyme hépatique, jusqu'au jour où elles deviennent volumineuses. D'une manière ge'nérale, on peut dire que les kystes inférieurs au volume du poing passent pour la plupart inaperçus, d'autant plus qn'ils siègent habituellement au centre du tissu de la glande, et qu'ils ne la déforment pas.

Les troubles fonctionnels commencent à se faire sentir dans deux circonstances différentes : quand la tumeur est volumineuse, ou bien quand elle est située au voisinage de la capsule de Glisson,et détermine de la périhépatite adhésive. Ces symptômes ne sont du reste jamais très-accusés : c'est une sensation vague de pesanteur et de tiraillement vers la région hypocliondriaque, un sentiment de plénitude et de tension épigastrique, une douleur sourde s'exaspérant sous l'influence des mouvements, des grandes inspirations et de la pression ; en un mot, nous retrouvons là ces malaises qui existent au début de toutes les affections hépatiques, sans offrir par eux-mêmes aucune valeur symptomatique. Il en est ainsi des troubles digestifs, qui se rencontrent quelquefois, sous la forme de dyspepsie flatulente et de crampes d'estomac, mais qui manquent souvent et n'ont rien de caractéristique.

On a signalé dans quelques circonstances la fréquence des hémorrhagies, surtout des épistaxis chez les sujets atteints d'hydatides du foie. M. Davaine, après Monneret, insiste sur cet indice, qui doit faire porter l'attention vers l'état de la glande hépatique, mais dont bien certainement on a exagéré l'importance. Enfin, la douleur d'épaule, qui a été signalée par les mêmes auteurs, est loin d'être un sigae constant, et quand elle existe, les autres phénomènes sont en général assez nets pour enlever toute incertitude.

En résumé, les troubles fonctionnels provoqués par la présence des kystes hydatiques sont à peu près nuls pendant un temps fort long, et le moins infidèle peut-être consiste dans cette sensation de pesanteur hépatique qui rend la marche et les efforts difficiles. Pendant toute cette période, l'état général se maintient excellent, et c'est là un des caractères de la maladie, d'être compatible longtemps avec une parfaite santé, alors que les signes physiques fournis par l'exploration du foie montrent des modifications considérables dans l'aspect de la glande.

Il est en effet possible de s'assurer que, dès l'instant où paraissent les premiers désordres fonctionnels, le volume du foie est déjà manifestement augmenté. On constate aisément par la percussion que la matité s'étend au delà des limites normales de l'organe, en haut et en bas, et il n'est pas rare de trouver déjà une voussure localisée au niveau de l'hypochondre ou de la région épigastrique. Ce dernier signe a une grande valeur. En effet, tandis que la plupart des affections qui s'accompagnent d'hj^pertrophie du foie se traduisent par un empâtement de toute la région, qui est élargie et uniformément soulevée, la voussure dans le cas de kyste hydatiquc est bien plus circonscrite. C'est en général une saillie globuleuse, arrondie et limitée, pointant de préférence audessous de l'appendice xyphoïde plutôt que dans la région du flanc proprement dite.

La forme du foie offre également quelques particularités caractéristiques. Tandis qu'elle n'est guère modifiée dans les cas où il y a hypertrophie uniforme de l'organe, ici, elle est souvent altérée d'une façon considérable. On trouvera, par exemple, un des lobes énorme, tandis que l'autre aura ses

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dimensions normales ou même diminuées. Ce caractère, dans l'espèce, présente une réelle valeur, bien qu'on ne puisse pas conclure de la régularité de forme du foie à l'absence de kyste bydatique. Il est facile de voir, en feuilletant les planches de l'Atlas de Frerichs, combien variable est l'aspect et le contour du foie atteint d'hydatide : on ne peut donc donner aucune règle à cet égard. Toutes les déformations sont possibles, mais elles offrent ceci de particulier, qu'elles se traduisent d'ordinaire par une saillie sessile et circonscrite.

La palpation fom^nit également des renseignements précieux sur les modifications de consistance du tissu hépatique. En général, il est facile de sentir, au niveau du point culminant de la voussure, une rénitence profonde, et une sensation d'empâtement qui contraste avec la dureté des parties voisines. Dans certains cas, la lluctuation est assez nette, et l'on a bien distinctement la notion , d'une collection liquide; c'est ce que l'on observe lorsque la tumeur est volumineuse et rapprochée de la surface du foie, et que la tension du liquide est assez grande. Enfin, dans des circonstances tout à fait exceptionnelles, on perçoit une sensation spéciale, qui a été considérée comme presque pathognomonique de la présence des hydatides, c'est le frémissement hydatique.

Voyons en quoi consiste ce phénomène. Lorsque, comprimant la tumeur avec deux doigts de la main gauche, on percute légèrement avec la main droite, on ressent une sorte de vibration caractéristique et de tremblotement particulier, qui dure un certain temps et qui est analogue à ce que l'on éprouve en ébranlant de la gélatine. Ce signe, découvert en 1801 parBlatin, a été décrit et étudié pour la première fois par Briançon en 1828, puis par Piorry, qui l'a considéré comme spécial aux tumeurs hydatiques. Les interprétations n'ont pas manqué à son égard. Briançon le regardait comme le résultat des vibrations des membranes hydatiques et de la collision des vésicules kystiques, dans un liquide de tension médiocre. Mais cette opinion, partagée un instant par Cniveilhier, ne saurait être admise, depuis qu'on a signalé le frémissement hydatique dans des cas où la poche était uniloculaire et libre [de vésicules secondaires (Jobert). Aussi M. Davaine a-t-il repris la question expérimentalement {Mém. Soc. biologie, 1861, p. 189), et démontré que l'élasticité de la paroi du kyste jouait un aussi grand rôle que le nombre des hydatides. En percutant des vessies de caoutchouc remplies de liquide, il retrouva le frémissement bien mieux qu'avec des vessies de baudruche; d'autre part, en faisant varier la nature, la tension et la densité du liquide, il reconnut des différences notables dans la transmission des vibrations, ce qui explique la variabilité du symptôme clinique.

D'après lui, les conditions les meilleures pour la perception du frémissement hydatique sont les suivantes. La vibration se passe dans le liquide de la tumeur : elle est d'autant plus nette, que la paroi est souple et douée d'élasticité, la poche du kyste volumineuse, la tension du liquide moyenne, et sa fluidité grande. Toutes ces circonstances se trouvent réunies dans certaines hvdatides uniloculaires et placées superficiellement ; mais il semble réellement que le frémissement soit encore plus net lorsque la tumeur contient plusieurs vésicules secondaires, ainsi que l'avait vu Briançon.

En résumé, d'après M. Boinet, il faut pour produire le frémissement hydatique un liquide vibrant, suffisamment tendu pour transmettre rapidement les ondes de percussion, pas assez pour les éteindre; et, en second lieu, une paroi élastique. Or, si l'on réfléchit que le tissu du foie, qui recouvre presque tou-

FOIE (patuologie). 221

jours riiydatide, est fort peu élastique par lui-même, on comprendra combien rare doit être la constatation de ce signe au lit du malade.

Malgré l'absence du frémissement bydatique, il vient un moment oii le développement de la tumeur bépatique est assez évident pour qu'on ne puisse la méconnaître. Les symptômes fonctionnels s'accusent alors d'autant plus, qu'il s'y joint presque toujours un peu de péritonite locale. La douleur devient continué, parfois très-pénible et lancinante : les malades sont à peu près condamnés au repos et ne peuvent supporter aucune pression sur l'hypochondre. La compression mécanique du diapbragmc, jointe à la douleur périhépatique, détermine une gène respiratoire habituelle, de la dyspnée allant à certains moments jusqu'à l'angoisse, et une toux sèche accompagnée de palpitations, pour peu que la tumeur amène le refoulement du cœur et la déviation de la pointe du ventricule.

D'autres symptômes, plus rares, se manifestent à cette période, mais seulement quand l'hydatide occupe un siège déterminé. C'est ainsi que l'ictère, qui fait presque absolument défaut dans les kystes hydatiques de la face convexe, se rencontre très-communément lorsque ceux-ci occupent le voisinage du hile du foie et compriment le canal cholédoque. De même, l'ascite est un phénomène habituellement rare, mais non exceptionnel, lorsque la tumeur arrive au contact de la veine porte et en comprime le tronc ou les principales branches. D'ailleurs, l'épanchenient d'une certaine quantité de sérosité péritonéale est souvent la conséquence de la péritonite adhésive qui se fait au niveau des kystes, pour peu que ceux-ci atteignent la surface du foie. De la même façon, on conçoit que dans certaines observations l'œdème des pieds ait été signalé, indice d'une gène notable dans la circulation de la veine cave.

Signalons, en terminant l'énumération de ces symptômes, la complète immunité de la rate lorsque la tumeur est limitée au foie. Cet organe, malgré l'hypertrophie souvent extrême de la glande hépatique et la gêne circulatoire qui en résulte, n'offre aucune modification dans ses dimensions ni dans sou volume, signe négatif qui doit être utilisé comme caractère différentiel important dans certains cas difticiles.

Quel que soit le volume des kystes hydatiques du foie, il est remarquable de voir combien peu ils provoquent de réaction générale de la part des autres organes. L'affection est complètement apyrétique, tant que la poche kystique ne vient pas à suppurer, et elle suit son cours d'une façon chronique, sans donner lieu à la moindre élévation de température.

Toutefois, ce n'est pas sans un grand préjudice pour la santé générale que la tumeur parasitaire atteint ce degré de développement : les forces du malade, pendant longtemps conservées. Unissent par décliner; l'amaigrissement survient par suite du ralentissement progressif des fonctions digestives. La peau devient sèche, aride et terreuse comme dans toutes les affections chroniques du foie; lu gêne habituelle de la respiration entrahie l'immobilité forcée des sujets et achève de les rendre anémiques. L'émaciation et la faiblesse peuvent arriver à la cachexie, et il n'est pas rare, en pareil cas, de voir se produire l'œdème des membres inférieurs. Mais bien avant d'arriver à cette phase ultime le kyste devient le siège d'un travail pathologique destiné à en éliminer le contenu par les voies naturelles; de là une série d'accidents imprévus et multiples qui changent radicalement la physionomie de la maladie, et que nous devons maintenant étudier en détail.

222 FOIE (PATHOLOGIt).

Marche, dcrée, TERiiiNAiso.xs. L'évolution des kystes liydatiques, en ellet, peut se partager en deux périodes distinctes. Dans l'une, les accidents sont nuls, et les troubles l'onctionnels à peine accusés : la tumeur parasitaire se développe silencieusement, sans donner lieu à d'autres symptômes que ceux qui résultent de son augmentation de volume progressive. Dans la seconde période, au contraire, la scène change : des accidents aigus, des ruptures inopinées se produisent, l'expression symptomatique devient complexe et les phénomènes «éuéraux graves. C'est au milieu de ce cortège de symptômes que se juge l'issue finale de la maladie, quelquefois favorable, plus souvent périlleuse et fatale.

L'époque à laquelle se fait cette évolution décisive est fort variable suivant les malades, et elle dépend d'une foule de causes, parmi lesquelles le siège de la tumeur, sa situation centrale ou périphérique, son volume, jouent un grand rôle. Rien n'est difficile, en effet, comme de savoir exactement à quelle époque remonte une maladie qui est toujours latente dans ses commencements. Barrier, qui a recherché dans vingt-quatre cas quelle était la dm'ée des échinocoques du t'oie, est arrivé aux résultats suivants [De la tumeur hydatique du foie. Thèse de Paris, 1840) : Dans trois cas, elle fut au moins de deux ans; dans huit, de deux à quatre ans; dans quatre, de quatre à six ans; chez quelques individus, la maladie se prolongea quinze, vingt ans, et même davantage ; mais ces derniers cas ne concernent pas des hydatides en voie d'accroissement, et ne rentrent plus dans la catégorie des faits que nous étudions actuellement.

Lorsque le kyste hydatique se rompt, il peut, avons-nous dit, se faire jour dans trois directions différentes : vers la cavité thoracique, dans l'abdomen, ou à travers la paroi du ventre. La statistique montre que la migration de la tumeur ne se fait pas indifféremment dans l'un ou l'autre sens. Yoici les chiffres qui résultent des relevés de Davaineet de Frerichs. Sur un total de 81 kystes ouverts spontanément dans les divers organes, 39 se sont fait jour dans la cavité thoracique, 41 dans la cavité abdominale; 1 seulement à travers la paroi de l'abdomen. En poussant plus loin l'analyse on voit que, sur les 39 premiers cas, 25 communiquaient avec le poumon et les bronches, 9 seulement s'étaient déversés dans la plèvre ; sur les 41 kystes ouverts dans l'abdomen, 23 s'étaient épanchés dans l'estomac et l'intestin, et 10 seulement dans le péritoine. Il y a donc, en thèse générale, moins de chances pour le liquide de faire irruption dans les cavités séreuses que dans les viscères des grandes cavités splanchniques. Nous avons déjà eu l'occasion de faire une remarque analogue en parlant des abcès du foie.

a. Lorsque le kyste tend à se faire jour vers la cavité thoracique, il donne lieu à des symptômes très-différents, suivant que la pénétration du liquide est brusque ou lente. Dans le premier cas, éclate une douleur déchirante vers le côté droit de la poitrine, accompagnée d'une anxiété excessive, et d'une sensation d'angoisse qui va jusqu'à l'étouffement; le visage du malade devient pâle, se couvre de sueur, et il y a parfois des tendances à la syncope. Puis, quelques heures après le début de ces accidents, surviennent des accès de toux quinteuse, au milieu desquels le liquide s'échappe à flots par une véritable vomique toujours purulente.

Le travail de suppuration du kyste est ordinairement indiqué, les jours précédents, par un redoublement de malaise : la fièvre s'allume, la température s'élève, et fréquemment des frissons erratiques, soit irréguliers, soit pseudointermittents, indiquent le passage du contenu du kyste à l'état purulent. Même

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avant l'instant où la plèvre s'ulcère, la dyspnée est déjà très-prononcée, et la douleur hépatique vive, ce qui tient aux phénomènes d'inflammation adhésive qui préparent l'irruption du liquide à travers le poumon et les bronches.

D'autres fois, le travail ulcératif affecte des allures moins rapides, bien que les phénomènes soient toujours aigus. On voit alors l'oppression augmenter notablement, sans que l'auscultation pulmonaire fasse «constater aucune complication ; puis, les jours suivants, se déclarent des douleurs à la base de la poitrine, et l'on entend à ce niveau du frottement pleural. Bientôt la toux survient, comme dans le type précédent, avec un caractère quinteux extrêmement pénible, et cette toux s'accompagne d'une expectoration abondante, fétide et purulente. Localement, on constate alors presque toujours des signes caverno-amphoriques limités à la base du poumon, indiquant l'existence d'une cavité creusée dans la substance pulmonaire. Les choses peuvent en rester là, et l'évacuation du kyste se produit par les bronches, comme s'il s'agissait d'un pyopneumothorax, sans que pourtant la cavité pleurale soit en jeu (fait de Budin et Regnard, Soc. anat., 1874, p. 157). Mais d'autres fois des signes non douteux de gangrène pulmonaire apparaissent : aux crachats purulents formés du contenu de l'hydatide succède une expectoration grisâtre , manifestement gangreneuse , mêlée ordinairement d'une certaine quantité de bile. La présence de la bile dans les crachats est d'un fâcheux augure ; nous l'avons observée trois fois dans des circonstances analogues, et cliaque fois elle a précédé la mort de quelques jours seulement. Celle-ci survient, soit dans le coUapsus, soit par une hémoptysie foudroyante {Bull. Soc. an., 1874, p. 482). Dans les cas favorables, le kyste se vide petit à petit, au milieu d'un appareil tout à fait menaçant ; mais à la vomique succèdent une détente et une amélioration notable : le rejet delà membrane hydatique accompagne alors l'expectoration purulente et doit être considéré comme d'un bon pronostic (Costes, Journ. de méd. de Bordeaux, 1852; Pavy, Med. Times et Gaz., déc. 1851). Néanmoins il ne faut pas se dissimuler qu'une fois la fistule broncho-hépatique établie les chances sont encore grandes pour l'infection putride, et que la mort dans ces cas se produit souvent par épuisement, après une suppuration interminable.

On a observé quelquel'ois la migration des kystes hydatiques vers le poumon gauche, et alors elle donne lieu à des symptômes stéthoscopiques particuliers, dus au voisinage du cœur. Ce sont particulièrement les kystes du lobe gauche du foie que l'on a vus s'ouvrir de cette façon anomale. Dans le fait qu'a rapporté Latham, on avait entendu, quelques jours avant la production de la vomique, un bruit de va-et-vient, isochrone avec les battements cardiaques, et simulant un frottement péricardique intense. L'autopsie fit voir qu'il s'agissait de froissements produits par les rugosités de la plèvre pulmonaire au niveau de sa réflexion sur le péricarde [ihe Lancet, àoùX 1875). Dans ces conditions, d'ailleurs, le développement d'une péricardite n'aurait rien d'extraordinaire.

Il est à remarquer que, malgré les rapports intimes de la base du péricarde avec le foie, très-exceptionnellement les kystes hydatiques de cet organe s'ouvrent dans la cavité péricardique. C'est à peine si l'on rencontre quelques observations incomplètes où celte terminaison soit notée. D'après Frerichs, cet accident est toujours rapidement mortel, et l'on observe le tableau d'une péricardite suraiguë.

b. Lorsque la rupture du kyste se fait dans la cavité abdominale, elle donne lieu à des accidents très-différents d'allure et de gravité, suivant qu'elle intéresse le péritoine ou les viscères de l'abdomen.

224 FOIE (pathologie).

L'ouverture de la tumeur hydatide se fait parfois spontanément, par le seul fait de la distension extrême de la poche et de sa situation très-superficielle ; mais le plus souvent elle est déterminée par une circonstance occasionnelle qui est presque toujours un traumatisme. Budd a rapporté l'histoire d'un boxeur anglais qui succomba ainsi à la rupture d'un kyste du foie, sous l'influence d'un coup de poing. Dans un fait de M. Bertin, le malade souffrait peu et supportait parfaitement sa tumeur, quand il fit une chute sur l'abdomen qui en amena la déchirure {Un. médic, 1868, p. 97). D'autres fois, et ceci est important à connaître, les applications caustiques faites sur l'abdomen en vue de guérir le l<Yste par le procédé de Récamier paraissent avoir accéléré le travail ulcératifet provoqué la rupture. M. Seuvre a publié l'observation d'un homme chez lequel le caustique était loin d'avoir traversé la paroi abdominale lorsque la péritonite se déclara {Bull. Soc. anat., 1873, p. 665).

Quelle que soit la cause de la rupture, elle détermine toujours une péritonite suraiguë lorsque le contenu du kyste a suppuré, et la mort en est presque nécessairement la conséquence. Au contraire, quand le liquide épanché est limpide et non altéré, la péritonite peut manquer, bien qu'elle soit encore la règle, et, de plus, il survient souvent une éruption confluente d'urticaire, phénomène sur lequel nous aurons l'occasion de revenir en discutant la valeur de la ponction comme moyen thérapeutique.

Ce qui est moins bien connu, c'est la marche de la péritonite consécutive à 'irruption du liquide hydatique dans la cavité abdominale. Presque toujours, au début, la réaction inflammatoire est franche, et les signes généraux intenses; mais quelques jours après les symptômes de péritonisme s'apaisent, et l'épanchement finit par s'enkyster ; tel était le cas pour le malade de M. Bertin. Mais cette localisation du mal, tout en étant moins grave que la péritonite généralisée, ne laisse pas d'être un danger permanent pour le malade ; la moindre fatigue, le plus petit écart de régime, peuvent ramener l'épanchement, et le fait a été' signalé : il faut alors ponctionner une ascite qui a continuellement de la tendance à se reproduire, parce qu'elle est entretenue par l'irritation péritonéale, et finalement la mort arrive par épuisement. 11 ne faut pas oublier, en effet, que le liquide du kyste est presque toujours mélangé de vésicules secondaires d'hydatides qui constituent autant de corps étrangers susceptibles d'enflammer la séreuse. Même lorsque la rupture de l'hydatide n'a déterminé aucune douleur, ce qui se voit quelquefois, elle peut entraîner consécutivement des désordres très-sérieux. M. Potain racontait récemment dans une de ses cliniques l'histoire d'un malade chez lequel une rupture spontanée d'un kyste hydatique avait eu lieu ; au moment même de l'accident, cet homme n'avait pas éprouvé d'autre sensation que celle d'un liquide glissant dans la cavité abdominale. Or, très-rapidement étaient survenues, d'abord une éruption d'urticaire, puis une ascite énorme, qui s'était compliquée d'un double épanchement thoracique. Dans ce cas, la péritonite initiale avait fait défaut, mais les accidents secondaires ne s'étaient pas moins produits avec un caractère spécial de gravité. Ce fait n'est pas isolé, et l'on connaît des exemples de kystes hydatiques n'ayant pas donné lieu à la péritonite ; quelquefois même, après la rupture, les vésicules continuent à vivre et à proliférer dans la cavité abdominale. Il y a donc là des conditions complexes qui dépendent vraisemblablement de l'état du kyste hydatique, de la composition de son liquide et de la tolérance du péritoine, et les observations ne sont pas assez nombreuses pour fournir des renseignements se-

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rieux sur les diverses éventualités qui peuvent survenir en pareil cas. Rappelons seulement que, si grave que soit la rupture d'une hydatide dans le péritoine, elle n'est pas nécessairement mortelle; Hawkins a rapporté un exemple de guérison survenue après un accident de ce genre.

L'ouverture des kystes hydatiques du foie dans le péritoine est heureusement un accident rare, et, le plus habituellement, c'est dans les voies digestives que se fait l'évacuation du liquide. M. Letourneur, qui a particulièrement étudié ce mode de terminaison spontanée (thèse de Paris, 1875), a pu en réunir dix-huit observations qui toutes présentent une symptomatologie presque identique. Ici encore, la rupture, du kyste ne se fait presque jamais d'emblée, elle est précédée par une période inflammatoire pendant laquelle s'établissent les adhérences de la poche avec les anses intestinales, période variable d'ailleurs, caractérisée le plus souvent par des douleurs obscures, du malaise et un mouvement fébrile, d'autres fois par des phénomènes de péritonite aiguë localisée ou même générale. Dans ces cas, les accidents offrent une extrême gravité, la face est liippocratique, le météorisme abdominal excessif, et c'est au moment où le malade paraît sur le point de mourir, que le kyste se vide par les voies intestinales. La solution de continuité de la tumeur se produit parfois à l'occasion d'un traumatisme (Frerichs), plus souvent dans un effort pour aller à la garde-robe; elle s'accompagne presque toujours d'une douleur atroce, et le malade a parfaitement la conscience d'une déchirure viscérale ; presque immédiatement après sui'vient une véritable débâcle, et une selle copieuse, au milieu de laquelle il est facile de reconnaître les membranes de l'hydalide. En même temps, la tumeur abdominale s'affaisse brusquement, et il se fait une détente générale de tous les symptômes. Presque toujours, simultanément, on observe des vomissements au moment où se fait l'irruption du liquide kystique dans l'intestin , mais ces vomissements durent peu; souvent même on n'en observe qu'un seul, tandis^que la diarrhée persiste un certain temps. Dans la plupart des observations, il est dit que les hydatides sont évacuées d'abord, puis le pus de la tumeur ; après quoi les garde-robes deviennent franchement diarrhéiques et bilieuses.

La communication intestinale n'est pas toujours assez large pour permettre librement le passage de la totalité du kyste, et alors les phénomènes offrent une allure infiniment moins aiguë. Les vésicules hydatiques sont rejetées successivement, au fur et à mesure qu'elles se présentent, et l'évacuation de la poche kystique, au lieu de se faire en une seule fois, se continue pendant des semaines et des mois ; tantôt les hydatides se retrouvent naturellement dans les garderobes, sans s'être annoncées par aucun trouble spécial, tantôt leur élimination est précédée de coliques plus ou moins vives.

L'orifice de communication entre le kyste et le tube digestif siège presque toujours au niveau du côlon; aussi les hydatides sont-elles rejetées presque exclusivement par l'anus ; mais il peut s'établir à la hauteur du duodénum et des anses supérieures du jéjunum, auquel cas c'est dans les vomissements qu'on retrouve les débris de membrane du kyste. Il y a donc là un élément de diagnostic rétrospectif qui ne manque pas d'un certain intérêt , car il est préférable, au point de vue de la guérison définitive, de voir la tumeur s'ouvrir dans le gros intestin. C'est à ce niveau, en effet, que la communication s'établit le plus largement ; or, plus la voie d'élimination est grande, plus vite s'opère la cicatrisation.

Tout n'est pas fini, en effet, lorsque le kyste s'est ouvert dans l'intestin.

DICT. EîiC. 4^ s. III. 15

226 FOIE (pathologie).

Quoique le danger soit bien atténué, il faut savoir que, si la fistule est étroite, l'élimination du contenu de la poche peut durer des mois, ce qui entretient une diarrhée chronique qui épuise les forces des malades. On a cité des cas malheureux où la mort est survenue ainsi, faute d'un orifice de communication suffisant pour laisser passer l'hydatide.

Néanmoins, à tout prendre, l'ouverture du kyste dans les voies intestinales constitue une éventualité très-favorable, puisque, sur les trente-deux cas rassemblés par Letourneur, vingt-sept fois la guérison s'ensuivit. Il faut cependant faire une exception pour les kystes qui se font jour dans l'estomac et sont rejetés par vomique. Contrairement à ce que Ton pourrait croire, ce mode de terminaison, du reste rare, est ordinairement suivi d'accidents graves, et les deux faits rapportés par Letourneur furent mortels.

L'issue des kystes hydaliques pa7^ les voies biliaires, sans être aussi fréquente que les terminaisons précédentes, est loin d'être exceptionnelle. Sur les soixantedouze cas d'ouvertures spontanées d'hydatides réunis par Davaine, huit fois l'élimination s'était faite par cette voie. Mais le tableau symptomatique est bien différent, suivant les diverses éventualités qui surviennent alors.

L'hypothèse la plus favorable est que la bile se mette en communication avec le liquide de la tumeur et tue les échinocoques à un moment où ils sont peu développés. Nombre de guérisons spontanées surviennent par ce mécanisme; nous n'avons pas à y revenir.

Lorsque le kyste tend à s'éliminer dans l'intestin par les voies biliaires, deux éventualités peuvent se présenter. Ou bien l'hydatide se fragmente, et ses débris, engagés dans le canal cholédoque, finissent par arriver au duodénum ; ou bien elle est trop volumineuse, et elle obstrue les conduits excréteurs de la bile en donnant lieu à une rétention biliaire absolue ou incomplète. Les symptômes sont alors très-différents. Dans le premier cas, le phénomène le plus saillant est la présence de coliques hépatiques simulant de tous points celles ;qui accompagnent l'émission des calculs, et déterminant comme eux le symptôme habituel : ictère, douleurs violentes et vomissements. Parfois, tout se borne là, et l'on a l'explication de ce qui s'est passé en retrouvant dans les garde-robes, à la place de calculs, des vésicules hydatiques. Mais, d'ordinaire, l'engagement des fragments de la poche hydatique obstrue, au moins passagèrement, les voies biliaires, et le tableau symptomatique est alors celui de l'angiocholite produite, par la rétention de la bile. Après une série d'accès de coliques intenses, l'ictère s'établit d'une façon permanente, la fièvre s'allume, des frissons rémittents ou intermittents surviennent, la langue se sèche, les forces se dépriment, et le malade semble parfois dans un état très-grave, lorsque la détente se fait brusquement, par l'évacuation d'une poche hydatique parfois considérable. M. Chéreau a rapporté un fait de ce genre, où la guérison survint quand le patient semblait perdu sans ressources {Union médic, n° 76, 1861). Malheureusement, les choses ne se terminent pas toujours de la sorte, et trop souvent l'obstacle au cours de la bile ne peut être franchi. Les observations de mort survenues en pareille circonstance sont nombreuses. Tantôt l'ictère se prononce de plus en plus, s 'accompagnant de symptômes hémorrhagiques et typhoïdes qui viennent terminer la scène; tantôt il s'établit une diarrhée profuse qui épuise les forces du malade, comme dans le fait de Wickham Legg [St-Barthol. Hosp. Reports, vol. YIII, 1872); enfin, on a vu survenir une péritonite mortelle, soit spontanément (Charcot, Soc. bioL, 1854, p. 99), soit à la suite de ponctions aspiratrices

destinées à évacuer le liquide du kyste (Giaux et llayem, Soc. anat., \Sli, p. 145). Dans ces cas, l'autopsie fait voir une série de membranes ou de vésicules entières d'hydatides engagées dans le canal cholédoque et dans le canal hépatique ; en amont de l'obstacle, les conduits biliaires sont énormément dilatés, et le tissu du foie, gorgé de bile, est toujours profondément désorganisé.

L'élimination des kystes hydatiques par les voies biliaires est donc une circonstance fâcheuse et qui expose à tous les périls de la rétention biliaire. Nous manquons de statistique exacte pour apprécier la gravité réelle de ce mode de terminaison, mais nous croyons être dans la vérité en disant que la mort en est la conséquence la plus habituelle. Toutefois, on a signalé des exemples de guérison qui doivent atténuer un peu la sévérité du pronostic, et Bahrt a publié un cas où, malgré une angiocliolite certaine, celle-ci ne s'est pas démentie [Arch. derHeilL, 1872).

Un accident encore plus grave, mais heureusement fort exceptionnel, est la rupture du kyste hydatique dans la vei7ie cave. On n'en connaît qu'un bien petit nombre d'observations, qui toutes se sont terminées par la mort. Dans le fait de Piorry, la malade perdit immédiatement connaissance et fut prise de convulsions : dans celui de Luschka, cité par Frerichs, la mort fut presque subite.

c. Enfin, les kystes peuvent ulcérer la paroi abdominale, et s'ouvrir au voisinage de la région ombilicale. Ces faits deviennent de plus en plus rares, car on ne laisse jamais la tumeur atteindre un pareil développement sans intervenir; aussi, la plupart des observations connues appartiennent à l'ancienne médecine, à titre de curiosités pathologiques. Gruveilhier en rapporte un certain nombre. Lassus a vu pendant six ans une fistule sus-ombilicale donner issue à trois cents hydatides et finir par guérir. Thompson a publié {Gaz. médic, 1844) l'histoire d'une femme qui pendant trente ans porta une fistule du même genre, par laquelle s'échappaient de temps en temps des vésicules hydatiques. Enfin, Roux prit pour une hernie ombilicale une tumeur saillante et fluctuante. Au moment où il la débridait pour la réduire, un flot de liquide, mêlé de membranes hydatiques, s'échappa delà tumeur. Fergusson, Budd et Frerichs ont vu des exemples analogues, et cette terminaison peut être considérée comme favorable, car la proportion de guérisons, en pareil cas, est assez forte.

Il ne faut pas oublier, d'ailleurs, que l'ouverture des kystes, dans quelque région qu'elle se produise, constitue un accident et que la grande majorité des hydatides ne donnent pas lieu à des complications aussi graves. Sur le relevé de M. Davaine (concernant 166 cas d'hydatides), pour 70 cas de tumeurs ouvertes dans différents organes, il y en a 94 où le kyste est resté intra-hépatique. La guérison spontanée des hydatides est très-certainement plus fréquente qu'on ne le pense : il suffit, pour s'en rendre compte, de se reporter au nombre considérable de ces tumeurs que l'on trouve à l'autopsie des vieillards, sans que rien en ait fait soupçonner la présence ; d'ailleurs, on publie toujours de préférence les cas insolites, tandis que ceux qui ne présentent rien de spécial passent inaperçus. Enfin, il est juste d'ajouter que la thérapeutique arrive actuellement à guérir un grand nombre de kystes, ce qui contribue encore à restreindre la proportion de ces terminaisons accidentelles.

Diagnostic. Ce que nous avons dit du développement de l'échinocoque et de l'absence de réaction qui l'accompagne hnl assez pressentir combien, dans les premières phases de la maladie, le diagnostic est difficile. Il ne devient pos-

22^ FOIE (pathologie).

sible que le jour oîi le volume du parasite a déterminé des changements dans la forme du foie et donné lieu à des troubles fonctionnels appréciables.

Une fois la maladie confirmée, il est en général assez aisé de la reconnaître, plutôt d'après son évolution que d'après tel ou tel signe pathognomonique. Le caractère principal de cette affection, en effet, est d'être compatible avec la santé, alors que les phénomènes locaux sont très-accusés : lorsque, dans ces conditions, on constatera la présence d'une volumineuse tumeur hépatique, il y aura de grandes chances pour qu'il s'agisse d'une hydatide; le diagnostic sera presque certain, si l'on perçoit de la rénitence, et à plus forte raison de la fluctuation, en un point circonscrit du foie.

Mais on comprend aisément que nombre de circonstances viennent, dans la pratique, apporter de sérieuses difficultés à cette vérification. L'état d'obésité des malades, la tension de l'abdomen, gênent l'exploration du foie : la profondeur du kyste, son siège au centre du parenchyme ou à la partie postérieure du lobe droit, rendent impossible la constatation de la fluctuation. Enfin, tel symptôme inaccoutumé devenant prédominant, comme l'ictère ou l'ascite, peut induire en erreur.

Lorsque l'augmentation de volume du foie est le signe principal, l'hésitation est surtout permise entre la congestion chronique du foie, la cirrhose hyperlrophique et les diverses dégénérescences de l'organe.

La congestion chronique se reconnaîtra en général facilement aux conditions étiologiques qui lui auront donné naissance : qu'il s'agisse d'une affection cardiaque, d'accidents d'impaludisme ou d'alcoolisme. D'ailleurs, si en pareil cas le foie est volumineux, il a conservé sa forme, tandis que les kystes hydatiques ont pour conséquence de se déformer toujours plus ou moins. Enfin, la consistance de l'organe congestionné est uniforme, tandis que, en l'absence de tumeur fluctuante, l'bydatide donne lieu à une rénitence profonde.

La cirrhose hypertrophique est presque toujours facile à distinguer par la persistance et la longue durée de l'ictère, l'augmentation de volume de la rate et la conservation absolue de la forme du foie : quant à la cirrhose vraie, elle entraîne l'ascite de bonne heure, ce qui n'arrive jamais pour les kystes hydatiques.

La syphilis hépatique donne lieu, parfois, à des déformations globuleuses de l'organe qui pourraient être confondues avec une tumeur hydatique ; et l'erreur est d'autant plus facile, que la santé générale n'est pas troublée très-notablement à un certain moment de l'évolution de l'hépatite spécifique"^ et que l'ictère manque dans les deux cas. La constatation d'accidents syphilitiques anciens, la présence d'une albuminurie, l'absence de fluctuation et de rénitence en nu point donné, permettront de distinguer les deux affections.

Enfin, le cancer se traduit souvent par des tumeurs qui donnent, à peu de chose près, la sensation d'une poche kystique. Il est rare, néanmoins, que l'hésitation soit de longue durée, car les bosselures du carcinome sont multiples et ne ressemblent guère au mode de déformation produite par l'bydatide. D'ailleurs, l'état du malade est bien différent dans les deux affections. Dès le début du cancer, l'appétit est perdu, et le malade est déjà cachectique avant de présenter la moindre tumeur. Au contraire, les individus atteints d'hydatide conservent leur appétit et leur embonpoint fort longtemps, alors même que la tumeur locale offre un volume considérable. A défaut de l'exploration directe, la marche des accidents ne permet pas de rester dans l'erreur.

FOIE (i'.vtiiologië). 2^&

Disons pourtant qu'il y a des circonstances exceptionnelles où il est véritablement impossible de se prononcer. M. Gouguenhcim a rapporté le fait d'une femme de vingt-sept ans, souffrant depuis deux ans, et dont le foie présentait une série de bosselures tout à fait analogues à celles du cancer. La malade devint cachectique et mourut avec des symptômes d'ictère grave : or, à l'autopsie, au lieu du carcinome qu'on avait diagnostiqué, on découvrit plusieurs tumeurs hydatiques infiltrées de bile {Bull. Soc. anat., p. 485, 1865).

La dilatation de la vésicule biliaire, affection rare qui survient à la suite de l'oblitération du canal cystique, offre des difficultés plus sérieuses, car il existe dans ce cas, attenante au foie, une tumeur fluctuante, indolente, avec conservation relative de la santé générale. D'ordinaire la situation de la tumeur, qui correspond à la position normale de la vésicule, et sa forme allongée verticalement, permettent de la reconnaître : pourtant Frerichs a signalé des faits où le kyste hydatique pointait dans cette direction vers l'abdomen. Il faut donc songer à cette possibilité d'erreur en face d'un cas de ce genre.

Il est beaucoup plus commun de voir confondre les kystes de la face convexe du fuie avec une pleurésie chronique, ou même avec une pleurésie purulente. Ces tumeurs, en effet, produisent une déformation thoracique bien décrite par Dolbeau (thèse de Paris, 1856). Par suite de leur développement, la base du thorax s'élargit, les côtes se déjcttcnt, le foie paraît abaissé, comme dans les épanchemenls pleuraux : à la palpation, les vibrations sont toujours diminuées, souvent éteintes. La percussion donne de la matitc dans les deux cas; seuls, les signes d'auscultation diffèrent. Le murmure vésiculaire est faible, il est vrai, et presque nul à la base, mais nulle part on n'entend de souffle n d'égophonie, et au point de jonction de la malité et de la sonorité, la voix nei présente ni chevrotement ni altération de timbre, comme c'est la règle dans les épanchements pleurétiques. x\joutons, comme signe différentiel accessoire, beaucoup moins important selon nous que ne le croyait Frerichs, la forme de la limite supérieure de la matité. Tandis que dans la pleurésie la ligne de matité a son maximum au niveau de l'aisselle, dans le cas d'échinocoques elle est plus circonscrite et s'abaisse, soit en avant, soit en arrière.

Malgré ces caractères différentiels, il arrive souvent que l'on prend pour une pleurésie un kyste hydatique du foie, et que l'on ponctionne le foie croyant tomber dans la plèvre. L'erreur est également possible quand le kyste communique avec le poumon par une fistule, et l'on confond alors la vomique hydatique avec le rejet du liquide d'une pleurésie purulente. Trousseau a insisté avec raison sur la fréquence de cette méprise, et il faut bien dire qu'elle est parfois presque impossible à éviter quand il existe à la base de la poitrine du souille et de l'égophonie, comme dans un cas d'Habershon (Sonie Cases of Hijdalid Diseuse. In Guys Hosp. Rep., 5^ série, t. XVIIl, p. 575). Une observation de M. Moutard- Martin montre bien quelles sont les difficultés parfois excessives du diagnostic : Le docteur R. est atteint, en 1870, d'hémoptysies répétées qui font craindre le début d'une phtbisie; puis ces accidents disparaissent jusqu'au mois d'octobre 1871. A cette époque survient un point de côté à droite, et l'on constate du frottement à la base de la poitrine ; on diagnostique une pleurésie : l'état général s'aggrave, ce qui fait penser à la probabilité d'une pleurésie purulente. Bientôt se manifestent les signes d'un pneumothorax, et ce n'est qu'au mois d'avril 1872 que l'on constate la présence d'un kyste hydatique suppuré communiquant avec la plèvre et les bronches {Union médicale, p. 887, 1875). Dans ces cir-

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constances, l'appareil morbide peut revêtir également les formes de la pneumonie chronique, de la gangrène du poumon, ou même de la plithisie, sans qu'il y ait complication d'hydatides pulmonaires. En 1875, M. Avezou a fait voir un kyste hydatique communiquant avec le poumon, et absolument méconnu pendant la vie : on avait regardé le malade comme atteint de bronchite chronique avec dilatation des bronches [Bull. Soc. an., p. 305, 4875).

Signalons enfin, en cas de communication anomale avec le poumon, des difficultés de diagnostic excessives qui ont été parfois signalées : tel le fait de Dumreicher {Wiener medic. Presse, n° 40, 1868), où le kyste se fit jour sous la mamelle gauche, en affectant les allures d'un abcès phlegmoneux. L'incision de la poche fit voir qu'il s'agissait d'une hydatide. Ce sont là des cas exceptionnels qui doivent être mentionnés à titre de simples curiosités cliniques.

Pronostic. Le pronostic découle de ce que nous avons dit de la marche et des diverses terminaisons des échinocoques. D'une manière absolue, il est évidemment grave, puisqu'il s'agit d'une affection dont le développement est presque fatal, jusqu'au jour où la tumeur devient trop volumineuse pour être contenue dans le foie. 11 est grave également, parce qu'il expose les malades aux dangers multiples et toujours imprévus d'une rupture du kyste dans des organes essentiels de la vie. Les détails dans lesquels nous sommes entrés à cet égard nous dispensent de revenir longuement sur ce point. Le pronostic dépend évidemment de la façon dont s'opère cette rupture. Si la tumeur s'ouvre dans la veine cave ou le péricarde, la mort survient presque immédiatement; dans la plèvre ou le péritoine, elle est plus lente, mais également presque inévitable. Par contre, c'est une circonstance relativement heureuse devoir le kyste se faire jour au dehors, par les bronches, et surtout s'évacuer dans Fintestin. Cette ter-' minaison est de beaucoup la plus favorable. Mais, comme d'une part il n'est pas possible de prévoir vers quel organe tend à se faire l'élimination de l'hydatide ; comme d'autre part cette élimination laisse toujours l'éventualité d'accidents ultérieurs et de mort par suppuration prolongée, il s'ensuit que le médecin, en face d'un kyste hydatique, doit toujours se tenir sur la réserve et ne jamais s'avancer jusqu'à prédire le lendemain. Toutefois, nous le répétons, il ne faut pas non plus trop assombrir le pronostic, et nous en avons dit les raisons. D'abord, nombre de kystes guérissent spontanément, sans que nous connaissions toujours la cause qui a tué les hydatides, et il est probable que les kystes se résorbent plus fréquemment que ne le pense Frerichs ; ensuite, la thérapeutique a fait, dans ces dernières années, assez de progrès pour qu'on ait de sérieuses chances de guérir l'hydatide par une intervention rationnelle. C'est la conviction qui résultera de l'exposé des diverses méthodes de traitement.

Traitemekt. Un traitement rationnel des échinocoques devrait être à la fois prophylactique et curatif ; mais comme nous ignorons toujours à quel moment précis se développe dans le foie le germe de l'hydatide, il s'ensuit que nous n'avons aucun moyen d'empêcher l'introduction ni l'accroissement du parasite. La seule indication de prophylaxie rationnelle ressort de ce que nous avons dit de la transmission du tsenia du chien à l'homme. Il sera donc prudent, en thèse générale, d'éloigner les chiens des habitations et surtout de ne pas les admettre à la vie commune, ainsi que le font nombre de personnes, particulièrement dans les villes. Est-il nécessaire d'ajouter que la propreté la plus scrupuleuse devra toujours présider à la préparation des aliments domestiques, et le lavage des végétaux pratiqué avec un grand soin? Tout porte à croire, en effet, que les

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légumes, et notamment la salade, sont un des véhicules les plus habituels de l'œuf du taenia.

Dans les conditions ordinaires, c'est à une hydatide développée et devenue gênante pour la santé générale que l'on a affaire, et il s'agit d'en débarrasser le malade.

Pour cela, on a préconisé bien des moyens, et on a cherché à reproduire artificiellement les moyens curatifs qu'emploie la nature. Or, celle-ci, ^avons-nous vu, procède de plusieurs manières : tantôt l'hydatide meurt spontanément et subit des transformations régressives, tantôt elle se fait jour au dehors. De là deux méthodes de traitement : lune qui consiste à tuer les échinocoques, l'autre qui consiste à évacuer le liquide et à faire cicatriser la poche.

A. Traitement médical. Il y a longtemps qu'on cherche une médication capable de détruire les hydatides à une période peu avancée de leur développement; mais, malgré la multiplicité des essais tentés jusqu'à ce jour, il faut convenir qu'on a fait peu de progrès dans cette voie. Baumes, raisonnant par analogie, avait pensé que le mercure, qui tue les oxyures, devait agir contre les hydatides, et il avait préconisé le calomcl. Laennec avait cru remarquer que les moutons qui paissent dans les marais salants étaient exempts d'bydatides, et il en avait conclu à l'efficacité du chlorure de sodium ; mais cette idée théorique n'a été nullement confirmée. De la même façon, une série de médicaments, considérés d'abord comme spécifiques, sont tombés dans l'oubli : ainsi l'huile empyreumatique, le pétrole vanté par Chabert, la teinture de Ivamala employée en Islande par Hjaltelin (1869). Ce dernier vermifuge, très-efficace dans les Indes contre le taiuia, n'a point donné de résultats contre les hydatides, et paraît n'être plus employé.

Le seul médicament dont l'action semble un peu moins problématique est l'iodure de potassium. Employé d'abord en Angleterre par Hawkins, il a été administré depuis avec des résultats variables, qui ne permettent pas encore de conclure d'une manière définitive au sujet de son efficacité. Ainsi Heckford rapporte avoir vu diminuer considérablement une tumeur hydatique chez une femme de vingt-trois ans, qui prenait exclusivement de l'iodure de potassium, et cette malade ayant succombé quelque temps après à une affection intercurrente, il put constater que la poche kystique était revenue sur elle-même [Brit. Med. Journ,, septembre 1868). Fox et Long signalent un fait du même genre : une hydatide du foie fluctuante se résorba complètement en six mois sous l'influence de l'iodure {Brit, Med. Journ., mai 1871). En France, sans avoir obtenu des résultats aussi marqués, M. Desnos croit cependant à l'efficacité de cette médication, d'après ce fait que la ponction capillaire pratiquée sur des sujets qui prennent de l'iodure de potassium ramène d'ordinaire un liquide albumineux ; or, la présence de l'albumine dans le liquide des kystes hydatiques indique, comme nous l'avons vu, la mort des échinocoques. M, le professeur Jaccoud n'est pas non plus éloigné d'admettre l'utilité du médicament, et il rapporte, dans sa clinique de Lariboisière, Thistoire d'un homme qui guérit de cette façon, sans intervention chirurgicale. Cependant il existe des faits contradictoires qui permettent de douter beaucoup de la valeur de cette médication. Jlurchison rapporte un cas où l'iodure avait été administré pendant plus de six semaines : la tumeur ne se modifiant pas fut ponctionnée, et le liquide qui fut évacué ne contenait pas la moindre trace d'iodure de potassium à l'analyse (Transact. ofthe Patli. Soc., XVIII, p. 125, 1868). Frerichs et Semmola {Paris

232 FOIE (i'atuologie).

médical, août 1876) ont eu l'occasion de faire la même observation. Or, il semble difficile d'admettre que l'iodure de potassium puisse tuer les bydatides, s'il ne pénètre pas par absorption dans l'intérieur du kyste. Mais on ne comprend guère non plus comment, malgré son absence de vascularisation, la poche hydatique constitue une barrière absolue pour les phénomènes d'osmose, d'autant plus que très-certainement l'absorption des éléments normaux de la sérosité se fait pendant la vie des échinocoques. 11 serait donc possible, comme le pense M. Jaccoud, que la pénétration de l'iodure de potassium eût lieu, au moins dans certains cas.

Quoi qu'il en soit, il ressort de cette discussion que le traitement médical des kystes hydatiques est toujours douteux et très-infidèle. Tout au plus peut-on dire que, dans quelques circonstances, l'iodure de potassium a paru rendre des services. Cela suffit pour y recourir, dans tous les cas où les symptômes ne sont pas assez sérieux pour imposer une intervention immédiate : d'ailleurs c'est une médication inoffensive, qui peut être employée concurremment avec les autres méthodes plus efficaces de traitement.

Un autre procédé, employé récemment dans le même but, est V électropuncture. A vrai dire, c'est une méthode à la fois médicale et chirurgicale, qui sert de transition aux procédés d'intervention franchement opératoire.

L'idée de tuer les échinocoques au moven de l'électricité galvanique est due à' un médecin islandais, le docteur Thorarensen, qui le premier l'appliqua avec succès au traitement des bydatides. Ce médecin introduisait dans la tumeur deux fines aiguilles et les mettait en communication avec le rhéopbore d'une pile électrique. Sous l'influence du courant, la tumeur s'affaissait petit à petit, et les bydatides paraissaient détruites, car au bout de peu de séances elles ne se reproduisaient plus.

Ces intéressantes expériences n'attirèrent pas suffisamment l'attention des médecins français, bien que dès 1861 Guérault eût fait connaître les résultats obtenus en Islande [Annales de l'électric, nov. 1861) ; mais elles furent reprises en Angleterre par Hilton Fagge et Durbam, qui firent plusieurs communications sur ce sujet [Lancet, 1868. — Brit. Med. Journ., nov. 1870. — Transaet. of the Medico-Chir. Soc, t. LIV, p. 1, 1871). Voici comment ces médecins opèrent. Deux aiguilles d'acier doré sont enfoncées au point saillant de la tumeur .-l'uneplonge dans l'intérieur du kyste hydatique, l'autre ne dépasse pas la paroi abdominale. La première est mise en communication avec le pôle négatif, la seconde avec le pôle positif d'une pile de Daniell à 10 éléments. On laisse le courant passer pendant 10 à 25 minutes, suivant la tolérance du malade. Pendant ce temps on sent sous le doigt une sorte de crépitation empiiysémateuse qui paraît due à la lécomposition du liquide du kyste et à un dégagement de gaz hydrogène. Presque immédiatement après l'opéi'ation, on constate une diminution de la tumeur qui devient rapidement flasqu'e et détendue. Quelques heures plus tard apparaissent des symptômes fébriles et douloureux, ordinairement de moyenne intensité, puis tout rentre dans l'ordre, et la résorption de la tumeur continue à se produire graduellement, jusqu'à la guérison finale qui arrive au bout d'un mois environ.

Les résultats de cette opération ont été jusqu'ici assez satisfaisants. Hilton Fagge et Durham, en 1871, avaient opéré huit tumeurs de cette façon, et une seule fois la guérison avait été douteuse. Philipps, Cooper Forster et Hulkc ont également publié des cas de succès : on n'avait enregistré aucun cas de mort.

FOIE (pathologie). 255

Depuis, ces expériences répétées par Semmola, sans avoir offert^ d'accidents graves, se sont montrées inefficaces.

Malgré la simplicité apparente de ce procédé, il y a, croyons-nous, des réserves à faire au sujet de son innocuité. Bien que la question soit encore à l'étude, puisqu'en France du moins i'électrolyse n'a pas été suffisamment expérimentée, on peut se demander si le courant galvanique agit bien en tuant réellement les échinocoques, ou si en l'employant on ne pratique pas simplement une ponction de la tumeur. En effet, si fine que l'on suppose l'aiguille qui pénètre dans le kyste, elle laisse après elle une petite ouverture, d'autant plus difficile à refermer que les tissus sont altérés chimiquement au niveau du pôle négatif. On peut donc penser que l'affaissement de la tumeur ne tient pas seulement à la décomposition du liquide, mais à l'écoulement de ce liquide dans la cavité abdominale. Ce qui le prouve, c'est qu'on a noté parfois en pareil cas la production d'une urticaire, indice presque certain de la pénétration du contenu de l'hydatide dans l'abdomen (Cooper Forster). Or, c'est là un inconvénient des plus sérieux, puisque la péritonite peut en être la conséquence. A un autre point de vue, il n'est peut-être pas indifférent de provoquer au sein du kyste la production de gaz plus ou moins favorables à la fermentation, et enfin il n'est pas sûr que les bydatides soient directement tuées par le courant électrique, tandis qu'il est probable qu'elles le sont par l'inflammation subaigiie de la poche du kyste. Toutes ces considérations font qu'en France du moins cette méthode n'a pas rencontré de partisans, et qu'on lui préfère de beaucoup la ponction capillaire.

B. Traitement chirurgical. Avant de discuter les avantages et les inconvénients des diverses méthodes opératoires, il est un premier point qui se pose toujours en face d'un cas de ce genre : c'est celui de savoir si le médecin doit ou non intervenir, et à quelle époque il est bon de le faire.

La décision de cette question est loin d'être facile. On sait, en effet, que les bydatides sont susceptibles de guérir spontanément, que d'autres évoluent fort lentement et persistent sans grave altération de la santé, pendant dix, douze ans et plus. Par contre, toute opération tentée sur le foie, si minime qu'elle soit, est toujours sérieuse, et les risques à courir ne laissent pas que d'être grands. C'est donc, de la part du médecin, une balance à^tablir entre les probabilités supérieures de danger qui proviennent du fait de l'hydatide, ou de celui de l'intervention. Si on pouvait prévoir avec certitude la marche et la terminaison de la maladie, la conduite à suivre serait tout indiquée : mais, comme l'a lait observer judicieusement M. Boinet {loc. cit.), pour quelques cas exceptionnels où des tumeurs hydatiques restent fort longtemps stationnaires, la grande majorité des kystes évoluent en trois ou quatre ans, et pendant cette période, constamment les malades sont sous le coup de complications graves. Il est donc prudent de ne pas attendre indéfiniment, et tout le monde est d'accord sur la nécessité de l'intervention chirurgicale.

A quelle époque faut-il intervenir? C'est là encore un point difficile à juger, et qui demande de la part du médecin beaucoup de tact et de prudence. M. 3Iagnant a très-bien posé la question dans sa thèse inaugurale (1877). Les partisans d'une intervention tardive craignent que l'opération ne donne lieu à la suppuration du kyste, accident toujours redoutable à cause du voisinage du péritoine : et d'autre part il est clair qu'en laissant la poche se distendre indéfiniment, on rend cette suppuration plus inévitable, puisque les parois de la

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tumeur s'épaississent et perdent leur élasticité. Par contre, il est hasardeux de tenter une opération alors que la tumeur est à peine visible, et n'a donné lieu à aucun trouble fonctionnel. Comme toujours, la vérité est entre les deux opinions extrêmes. Le moment le plus l'avorable pour agir est celui où la tumeur est assez développée pour ne laisser aucun doute au diagnostic, sans qu'elle ait déterminé encore d'accidents graves : « agir plus tôt serait compromettre inutilement la vie, puisque aucun procédé opératoire n'est sans danger ; agir plus tard serait s'exposer à être devancé par les accidents, et se placer dans de mauvaises conditions au point de vue du résultat final. »

L'époque de l'opération étant choisie, à quelle méthode doit-on donner la préférence? M. Boinet, dans le mémoire inédit qu'il a eu l'obligeance de nous communiquer et auquel nous avons déjà eu l'occasion de faire de nombreux emprunts, résume ainsi les conditions cliniques qui doivent engager les médecins à opérer les kystes hydatiques : « Si la tumeur se développe rapidement, ditil, et qu'elle apporte des troubles notables dans la santé, il ne faut pas perdre de temps, et intervenir. Si elle s'accroît lentement, il faut attendre, mais pas assez pour laisser les parois kystiques s'épaissir et perdre leur élasticité, car alors elles ne conservent plus leur pouvoir de rétraction et la guérison ultérieure est fort compromise. En tenant compte de toutes ces considérations, on peut poser comme règle qu'on doit opérer dès que le kyste soulève la paroi abdominale ou thoracique. »

L'époque de l'opération étant choisie, à quelle méthode doit-on donner la préférence? Ici encore, nous aurons plus d'une fois recours aux renseignements communiqués par M. Boinet et aux préceptes dictés par sa longue expérience.

La ponction a toujours paru le moyen le plus simple et le plus inoffensi d'évacuer les kystes hydatiques, et depuis cinquante ans tous les perfectionnements successifs ont porté surtout sur les modifications à faire subir au trocart, de façon à léser le moins possible la paroi de la tumeur. Dans ce but, on a employé successivement le trocart moyen à hydrocèle, puis le trocart explorateur, enfin les trocarts capillaires dont on se sert aujourd'hui.

Les anciens trocarts avaient de réels inconvénients. Trop petits pour laisser passer les débris d'hydatides, ils étaient facilement obstrués, et permettaient malaisément l'évacuation du liquide du kyste : d'autre part, ils étaient trop gros pour s'insinuer à travers les tissus sans les déchirer, déterminaient sur la paroi de l'hydatide une perte de substance permanente, c'est-à-dire une porte ouverte à la péritonite.

Les défauts du trocart explorateur étaient les mêmes, avec cette différence que la blessure faite au kyste était moins large, mais trop souvent encore le liquide filtrait dans le péritoine en donnant lieu à des accidents inflammatoires mortels.

Aujourd'hui il ne saurait plus être question de ponctionner avec ces instruments défectueux; l'aspiration avec les instruments capillaires a remplacé avantageusement les anciennes méthodes. Tout le monde connaît les aspirateurs de MM. Potain et Dieulafoy, et il est superflu de les décrire. Disons seulement qu'au moyen de ces appareils on peut faire pénétrer à peu près impunément les aiguilles les plus fines dans le foie, et que le traumatisme, dans ces conditions, devient presque nul. C'est là le grand avantage de l'aspiration capillaire. Le trocart est assez ténu pour traverser la paroi du kyste sans laisser de traces : il en dissocie les fibres plutôt qu'il ne les déchire, et la plaie qui en résulte est si

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minime, qu'elle offre réellement peu de prise à l'inllammalion consécutive. Comme d'autre part le vide produit préalablement est très-considérable, la petitesse du calibre du tuyau d'écoulement est compensée par la puissance de l'aspiration, et il est très-facile de vider complètement la poche de son contenu liquide.

Malgré tous ces avantages, et l'innocuité réellement remarquable des piqûres faites avec les aiguilles capillaires, il y a des règles très-importantes à suivre, si l'on veut éviter de graves accidents. Voici, d'après M. Boinet, les précautions à prendre pour assurer le succès de l'opération. Le médecin doit se placer du côté droit du malade, lequel est couché horizontalement sur le dos. De la main gauche il maintient la tumeur de manière à la faire saillir au point où la voussure et la fluctuation sont le plus nettes, puis à ce niveau, il enfonce de la main droite le trocart, perpendiculairement à la paroi abdominale, jusqu'à ce qu'il sente qu'il a pénétré dans une cavité libre. Gela fait, il retire la tige du trocart en laissant la canule en place, et laisse couler le liquide sans provoquer la moindre pression sur la région du foie. Lorsque tout le contenu du kyste semble être absorbé, il enlève brusquement la canule en ayant soin de comprimer fortement avec les doigts la paroi abdominale, de manière à l'appliquer contre la surface de la tumeur et à éviter l'écoulement de quelques gouttes de liquide dans le péritoine.

M. Boinet a conseillé, comme dernier temps de l'opération, d'appliquer autour du corps un bandage couipressif et de maintenir des compresses graduées ou de la ouate au devant du foie. C'est là une mesure fort utile, à la condition que le bandage de corps soit disposé avant de commencer la ponction, de façon qu'il n'y ait qu'à en attacher les deux chefs, une fois l'opération terminée, sans remuer en aucune ûiçon le malade.

L'immobilité absolue, telle est en effet la condition sine qua non de la réussite après la ponction. Si petite que soit la plaie faite par le trocart, elle est capable, au moment même de l'opération, de laisser suinter un peu de liquide dans le péritoine, et c'est un accident qu'il faut éviter à tout prix. Rien n'est plus intempestif que de faire asseoir ou déplacer le malade, et surtout de chercher à apprécier, au moyen de la palpation, les changements subis par le foie depuis la ponction. De telles manœuvres sont presque sûrement suivies d'irritation péritonéale, et elles doivent être absolument proscrites. Dans le même but, il convient d'immobiliser la masse intestinale en soumettant l'opéré à l'influence de l'opium ; on lui prescrira une potion contenant de 5 à 10 centigrammes d'extrait Ihébaïque, à prendre d'heure en heure, de façon à entretenir une sorte de somnolence et d'engourdissement. Une journée suffit pour amener l'oblitération complète de la petite plaie faite par le trocart ; dès le lendemain le danger est beaucoup moindre, et le surlendemain il est presque passé; le succès dépend tout entier de ces premières vingt-quatre heures.

On a conseillé, afin d'éviter toute tendance à l'inflammation péritonéale, l'application de la glace sur la région abdominale. Nous croyons que ce mode de traitement est plus utile pour combattre des accidents confirmés de péritonite que pour les prévenir, et nous estimons que l'immobilisation seule, aidée des opiacés, est suffisante, sinon même préférable.

En suivant ces préceptes, on peut affirmer qu'il est peu d'opérations qui exposent à moins de dangers. Sur quarante-huit ponctions capillaires pratiquées de cette façon par M. Boinet sur quatorze malades (mém. cité, p. 41), pas un

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seul accident n'est survenu, et parmi ces malades, deux avaient déjà subi neul à dix ponctions.

En résumé, les éléments de réussite dans la ponction sont les suivants : premièrement, employer les appareils aspirateurs et se servir des trocarts les plus fins ; secondement, s'abstenir absolument de toute violence et de toute manipulation pendant et après l'opération; enfin, vider entièrement le kysle de son contenu.

Cette dernière condition soulève une question qui a été diversement interprétée : celle de savoir si l'on doit évacuer partiellement ou en totalité le liquide. En Angleterre, quelques médecins d'un grand mérite soutiennent qu'il vaut mieux vider incomplètement la tumeur. Murchison a défendu cette opinion à la Société médico-chirurgicale de Londres eji 1870, et Duffin, l'année précédente {Lancel, janv. 1869), avait exprimé formellement la même opinion. Ces médecins se fondent pour défendre cette thèse sur ce que le liquide hydatique serait dénué de propriétés irritantes pour le péritoine, et pourrait impunément filtrer dans l'abdomen, à la condition de s'écouler graduellement. D'ailleurs, assimilant la cavité du kyste à celle de la plèvre, ils font remarquer que certaines pleurésies chroniques ne doivent pas être épuisées de la totalité de leur liquide, sous peine de le voir se reproduire de suite avec une tendance marquée vers la suppuration, et qu'il en est de même pour les hydatides du foie.

Ces deux arguments ne nous semblent nullement justifiés. D'abord, on ne saurait évidemment comparer les conditions physiques d'une séreuse chroniquement irritée et celle d'une tumeur adventice non enflammée. En second lieu, si des kystes hydatiques oui pu guérir malgré une évacuation incomplète de leur contenu liquide, cela ne prouve pas nécessairement que ce liquide soit inoffensif pour le péritoine. Nous avons vu à l'hôpital Saint-Louis, pendant notre internat, un cas de ce genre : une ponction exploratrice fut faite dans une tumeur du foie, et après récoulement de quelques gouttes de liquide, on retira le trocart. La guérison survint cependant, mais elle fut traversée par une éruption confluente d'urticaire et par des accidents de péritonite qui mirent un instant les jours de la malade en danger. D'ailleurs, il n'existe que trop de faits dans la science où la mort a été la conséquence de l'irruption de liquide hépatique dans le péritoine. Le plus connu de tous est celui de M. Moissenet, qui a mis en évidence les dangers d'une pareille manœuvre [Arch. gén. de méd., 5^ série, t. Xlll et XIY, 1859). Ce consciencieux médecin ponctionnait un kyste hydatique du foie dans les meilleures conditions possibles : le liquide était incolore et parfaitement normal, "lOÛ grammes s'étaient déjà écoulés; à ce moment, le jet faiblit, et par un excès de prudence, la canule fut retirée. Au moment même survint une syncope, suivie d'un frisson et d'une péritonite mortelle en dixhuit heures. Les observations de ce genre ne sont malheureusement pas isolées.

Alors même que le liquide kystique serait innocent par lui-même, comme le pense Murchison, l'imprudence n'en serait pas moins extrême de ne pas l'évacuer complètement, car on ne sait jamais d'avance s'il n'est pas mélangé de sang, de pus ou de bile, et, dans ces conditions, la péritonite est à peu près inévitable.

Il découle de cette discussion deux conséquences pratiques. La première, c'est qu'en faisant la ponction on doit toujours extraire la totalité du liquide; la seconde, qu'il ne faut jamais recourir à la ponction exploratrice, sinon à titre de moyen curatif. Nous ne saurions donc partager l'opinion de M. J. Simon, qui

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conseille, dans les cas où le diagnostic est douteux, de pratiquer sans crainte une ponction exploratrice avec le trocavt de Dieulatoy. Nous avons dit les raisons qui nous font regarder cette conduite comme imprudente et dangereuse.

Nous venons d'envisager la ponction au point de vue du mode opératoire ; nous devons maintenant en apprécier la valeur en tant que méthode thérapeutique. Comme opération, elle fait relativement courir peu de risques aux malades, à la condition d'obtenir une immobilisation consécutive absolue. Estelle aussi efficace relativement à la curation définitive?

On peut, à cette question, répondre par l'affirmative, au moins pour un certain nombre de cas. Les observations ne se comptent plus de guérisons définitives obtenues à la suite d'une seule ponction (faits de Boinet, Frerichs, Heurtaux, etc.), et les phénomènes s'accomplissent parfois avec une telle simplicité qu'aucune méthode ne peut être comparée à celle-ci ni comme élégance, ni comme innocuité. On peut donc poser en principe qu'en présence d'un kyste hydatique simple et sans complications apparentes, c'est à elle qu'il faut d'abord avoir recours.

On a cependant, élevé quelques objections contre cette méthode. La ponction aspiratrice, a-t-on dit, convient aux cas où le liquide est limpide et normal; elle est insuffisante pour peu qu'il soit épais, visqueux et surtout purulent. En second lieu, si elle peut servir de méthode radicale dans le cas de kyste uniloculaire, il n'en est plus de même quand il y a des vésicules secondaires multiples, même dans une poche unique. Nous allons successivement examiner la valeur de ces deux objections.

La première est plus spécieuse que réelle. En effet, à part le cas où des substances solides et des fragments d'hydatides viennent obstruer la canule, l'état plus ou moins visqueux du liquide n'offre qu'une médiocre importance. Le vide produit par l'aspiration triomphe aisément de la viscosité du liquide, malgré la petitesse du conduit d'écoulement. D'ailleurs, il est rare que le contenu d'un kyste hydatique offre cette apparence.

La seconde objection, formulée par M. Boinet [Bull. Soc. chir., 1875), est beaucoup plus sérieuse. L'évacuation du liquide devient nécessairement inefficace, en effet, si la ponction capillaire ne pénètre que dans une seule vésicule hydatique en laissant les autres intactes. Mais il faudrait prouver que, dans ce cas, l'altération d'une hydatide ne modifie en aucune façon la vitalité des vésicules voisines. Or, c'est le contraire qui paraît plutôt vrai; M. Desnos, dans un excellent travail {Bull, thérap., juillet 1875), a fait remarquer que le voisinage d'une hydatide détruite par le trocart nuit beaucoup au développement des vésicules restées saines, et il pense même que cela peut amener la mort de ces dernières. 11 est vrai que la vérification de cette assertion est difficile à fournir, puisqu'on ne sait jamais si les cas qui guérissent appartiennent à des tumeurs renfermant une ou plusieurs vésicules hydatiques; néanmoins, comme les faits de guérison à la suite d'une seule ponction se multiplient de plus en plus (Jaccoud, Lancereaux, Moutard-Martin, Gubler, etc.), il est vraisemblable que tous ne correspondent pas exclusivement à des tumeurs uniloculaires.

11 est juste de dire, néanmoins, que la ponction n'est pas efficacement applicable à toutes les variétés de kystes que présente la clinique. Lorsque la tumeur est simple, de date récente et sans traces d'inflammation, la ponction est particulièrement indiquée, et, dans ces conditions, la guérison en est la conséquence fréquente. 11 n'en est plus de même quand la poche est remplie d'hydatides

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secondaires mulLiples. Sans doute, si l'on pouvait prévoir d'avance, comme le fait judicieusement remarquer M. B'^'iuet [loc. cit.), qu'il existe plusieurs hydatides, ce serait peut-être une con( i j-indication pour l'emploi de la ponction capillaire : à coup sûr, il y aurait lieu d'hésiter avant d'entreprendre un mode de traitement presque nécessairement insuffisant. Mais, à priori, il est impossible d'affirmer l'existence d'une hydatide uniloculaire ou multiloculaire: aussi doit-on recourir à la ponction comme à la méthode opératoire la plus inoffensive, dùt-elle ne pas aboutir à une guérison complète.

Une autre circonstance, également défavorable au point de vue du résultat de la ponction capillaire, est la présence d'une poche hydatique ancienne, dont les parois, doublées par le tissu fibreux du foie, sont devenues épaisses, peu rétractiles, et restent indéfiniment béantes. Dans ces cas, il est de règle de voir se reproduire le liquide, absolument comme l'épanchement d'une pleurésie chronique qui se renouvelle après la thoracentèse.

Toutefois, il ne faut pas s'inquiéter outre mesure de ce retour du liquide, ni surtout se presser trop vite de recommencer la ponction. Les observations sont nombreuses, en effet, de kystes récidivant ainsi en apparence après l'aspiration, et qui après être restés quelque temps stationnaires se résorbent graduellement. 11 paraît se faire dans ces cas une inflammation exsudative de la paroi du kyste, dont le résultat est de tuer les hydatides : les phénomènes phlegmasiques une fois dissipés, la tumeur s'affaisse progressivement. Elder a publié des faits de ce genre où, après quelques symptômes de péritonite adhésive, la tumeur se reproduisit après la ponction, pour diminuer et disparaître quelques jours plus tard [Brit. Med. Jonm., septembre 1872).

Un accident qui se montre dans ces cas très-fréquemment à la suite de la ponction est l'urticaire. Déjà connu de Monneret qui l'enseignait verbalement à ses élèves, ce phénomène a été mentionné pour la première fois par Jon Finsen, puis décrit par Dieulafoy, Hayem, Ferrand, Archambault, etc. M. Feytaud, en 1875, a pu en réunir quatorze cas dont il a composé sa thèse inaugurale. L'éruption apparaît en général le jour même ou le lendemain de l'opération; elle s'accompagne de démangeaison vive et d'un mouvement fébrile ; elle coïncide ordinairement avec des douleurs abdominales assez violentes, et un appareil symptomatique qui rappelle celui d'une péritonite localisée. Aussi la plupart des observateurs ont-ils pensé que cette urticaire était due à la pénétration de quelques gouttes de liquide dans la cavité péritonéale, et c'est la conclusion à laquelle aboutissent MM. Laveran et Feytaud. Depuis, cette interprétation a été mise en doute, parce qu'on aurait vu survenir l'urticaire dans des cas où l'on avait pris toutes les précautions possibles pour qu'il n'y eût pas une goutte de liquide kystique épanchée : mais c'est là un résultat dont pratiquement on n'est jamais absolument sûr. Comme, d'autre part, il est avéré que les kystes hydatiques qui s'ouvrent spontanément dans l'abdomen, indépendamment de toute ponction préalable, déterminent de l'urticaire d'abord, et de la péritonite ensuite, il semble assez logique de voir dans l'éruption qui accompagne la ponction l'expression atténuée du même phénomène. C'est là, du reste, un point bien secondaire de l'histoire des hydatides, qui en lui-même offre peu d'importance, et dont la raison pathogénique est fort mal connue.

Il arrive trop souvent que, malgré les précautions prises lors de la ponction, le liquide du kyste se reproduit, et qu'au bout de peu de jours la tumeur est aussi volumineuse qu'avant l'opération. Quelle doit être alors la conduite du

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médecin ? Doit-il attendre, ou ponctionner de nouveau, ou employer d'emblée une autre méthode de traitement plus radicale?

L'expectation est toujours utile pendant un certain temps, car nous avons vu que fréquemment le kyste se résorbe après avoir été quelque temps stationnaire. Lorsqu'il n'y a ni péril ni urgence, c'est donc la conduite la plus rationnelle et la plus prudente. Mais, si au bout d'une quinzaine de jours on voit que la tumeur, loin de diminuer, tend plutôt à s'accroître ; si surtout on s'aperçoit que la santé générale est altérée, qu'il survient de petits frissons, des accès fébriles erratiques, alors il n'y a plus à hésiter, et l'on peut sans inconvénient recourir à une ponction nouvelle, faite avec les mêmes précautions que la première.

Cette seconde ponction fournit en général des notions très-importantes sur l'état du kyste et sur la conduite à tenir ultérieurement. De deux choses l'une, en effet : o*u le liquide évacué est encore limpide et séreux comme celui de la première ponction, ou il est déjà trouble, louche et plus ou moins purulent. Dans le premier cas, il est encore permis d'espérer la résorption du kyste, et sa diminution graduelle ; dans le second cas, on a la presque certitude de voir se reproduire le liquide, d'autant plus chargé de pus que l'on s'écartera du moment de la ponction initiale (Boinet).

C'est ici que la décision du médecin est réellement fort difficile à prendre, et que les opinions sont partagées sur la conduite à tenir. Deux méthodes sont en effet en présence. L'une, qui consiste à répéter de plus en plus souvent les ponctions capillaires, de façon à épuiser le contenu du kyste, a la prétention d'exposer moins les jours du malade, tout en permettant à la tumeur de revenii' graduellement sur elle-même. L'autre consiste à donner issue largement au contenu de la cavité kystique, quel que soit d'ailleurs le procédé que Ton emploie; elle se fonde siu^ ce que dans une hydatide enflammée le pus et les débris d'échinocoques subissent nécessaii'ement des altérations qui sont la source de phénomènes infectieux, et mettent en danger les jours du malade plus que l'opération en elle-même.

Les faits cliniques tranchent-ils la question? Gomme toujours, il est bien difficile de se prononcer d'après les résultats publiés, car chaque méthode compte des succès, et il est à peu près impossible d'apprécier si les circonstances dans lesquelles ils sont survenus étaient identiques. Ce qxii est incontestable, c'est qu'on a obtenu des guérisons permanentes et durables avec les ponctions répétées, non-seulement dans les cas où le liquide s'était reproduit sans purulence, mais dans les cas où la poche kystique suppurait depuis longtemps. M. Dieulafoy, qui s'est fait surtout le défenseur de cette méthode, cite des faits où après huit, dix ponctions, donnant issue à du pus, la tumeur finit par s'affaisser et par disparaître, chaque nouvelle ponction ramenant une quantité de liquide moindre que la ponction précédente. L'une de ces observations est célèbre par le nombre inusité de ponctions que subit la malade, puisqu'elles ne s'élevèrent pas à moins de trois cents ! Dans une thèse récente, M. Degoix a repris la question à ce point de vue, et il est arrivé aux conclusions suivantes : 1° la ponction aspiratrice, par elle-même, ne provoque pas la suppuration, et on peut la répéter plusieurs fois de suite, à quelques jours d'intervalle, sans que le liquide devienne louche ni purulent; 2° en cas de purulence du liquide, la répétition des ponctions n'expose pas à des dangers sérieux, et elle amène fréquemment la rétraction de la poche purulente.

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Le principal avantage de la méthode, c'est de n'exiger qu'un appareil chirurgical très-simple, et une intervention opératoire à peu près inoffensive, à condition de prendre exactement les précautions indiquées plus haut. Une autre raison de sa supériorité, d'après ses partisans, serait l'impossibilité du contact de la poche avec l'air extérieur, partant des fermentations putrides qui eu sont la conséquence.

Malgré ces arguments, que certains faits justifient sans aucun doute, nous croyons avec M. Boinet qu'on peut faire des objections sérieuses à la métliode des ponctions successives, surtout dans les cas où le liquide du kyste a déjà suppuré. Quelque inoffensive qu(î soit la ponction capillaire, il n'en est pas moins vrai qu'elle donne lieu parfois à des accidents, même entre les mains d'opérateurs soigneux : dès lors, n'est-il pas imprudent de recourir à un procédé qui, multipliant les opérations, augmente dans des proportions singulières les chances de péritonite ? A un autre point de vue, il est difficile de comprendre comment, dans le cas d'un kyste à vésicules secondaires multiples, la suppuration peut jamais se tarir, puisqu'il y a là des corps étrangers qui doivent être éliminés pour que la cicatrisation de la poche s'opère. Or, pendant tout le temps que la tumeur suppure, la santé générale souffre, les fonctions digestives languissent, la fièvre éjjuise les malades. Tous les patients ne sauraient évidemment résister à une suppuration assez longue pour nécessiter trois cents ponctions, comme dans le fait de M. Dieulafoy. Ce sont là des considérations qui ne semblent guère favorables à la méthode.

En thérapeutique, il faut se garder de raisonner de parti pris, et de formuler des conclusions absolues. Puisque les faits de guérison par les ponctions capillaires répétées sont déjà nombreux, on ne saurait évidemment incriminer la méthode. Le tout est de s'arrêter à temps, quand elle semble ineflicace et dangereuse. Or, il existe un critérium infaillible pour s'en assurer, c'est de consulter l'apparence du pus et les phénomènes généraux que présente le malade. Dès que l'on voit la suppuration devenir fétide et sanieuse, on est en droit d'affirmer qu'il existe des symptômes de putridité, et que les hydatides se décomposent dans le kyste. L'altération de la santé marche de pair chez le malade. Dan» ce cas, l'hésitation n'est plus possible, et il faut recourir aux méthodes qui ouvrent largement la tumeur et permettent l'évacuation des détritus solides dont elle est encombrée. Nous allons même plus loin, et s'il nous était permis d'énoncer une opinion personnelle, nous dirions qu'il est trop tard de se décider seulement alors. Nous adopterions volontiers un moyen mixte, qui consisterait à faire une ou deux ponctions successives, une fois le liquide kystique devenu purulent, puis, s'il se reproduisait, sans diminution de quantité appréciable, nous aurions recours d'emblée à l'une des méthodes radicales qu'il nous reste à décrire, avant d'attendre les symptômes de putridité.

Les procédés employés pour ouvrir largement la tumeur sont au nombre de deux principaux. Dans l'un, on arrive graduellement jusqu'au foie par le moyen de caustiques appliqués sur la paroi abdominale, et la perforation du kyste survient au moment où des adhérences sont déjà constituées : c'est le procédé de Récamier, plus ou moins modifié par ses successeurs. Dans l'autre, on pénètre d'emblée dans la poche kystique avec un gros trocart et une canule qu'on laisse à demeure et qui détermine, par sa présence, des adhérences entre la tumeur et la paroi abdominale. Dans la première méthode, les adhérences sont antérieures à l'ouverture du kyste; dans la seconde, elles sont postérieures.

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Nous n'indiquerons que pour mention deux autres procédés qui sont tombés depuis longtemps en désuétude, pour être irrationnels et dangereux. L'un consistait à inciser la paroi du ventre et la poche hydatique, moyen infaillible d'amener une péritonite suraiguë : la statistique de M. Pajot (1842), montrant que sur sept cas sept fois la mort était survenue, l'a jugé. L'autre, imaginé par Trousseau, consistait à enfoncer dans la tumeur trente ou quarante aiguilles circulairement placées à un demi-centimètre l'une de l'autre, de façon à produire des adhérences circonscrites. Cette méthode n'a été employée qu'une fois, sans donner aucun bon résultat, et l'acupuncture n'a jamais été essayée depuis.

En somme, toute la discussion porte sur les avantages et les inconvénients respectifs de l'ouverture du kyste par les caustiques ou par le gros trocart.

La méthode des caustiques a été appliquée aux hydatides en 1825 par Masseau, correspondant de l'Académie, mais elle appartient réellement à Récamicr, qui l'employait déjà pour les abcès du foie. Voici comment ce médecin opérait. Après s'être assuré de la présence du kyste par une ponction exploratrice, il appliquait sur le point le plus saillant de la tumeur une rondelle de potasse caustique; puis, sur l'eschare ainsi produite, il en plaçait une seconde couche, de façon à traverser la paroi abdominale et à pénétrer dans le kyste. Celui-ci s'ouvrait spontanément. On aidait à le vider de son contenu par de grands lavages, d'abord émoUients, puis antiseptiques.

Ce procédé a été quelque peu modifié depuis, mais au fond il est resté le même. Aujourd'hui on se sert, au lieu de potasse, de pâte de Ganquoin, qui donne des eschai'es plus sèches : on n'attend plus la chute des eschares, mais on les enlève par le bistouri, et on renouvelle ainsi plus rapidement les applications caustiques. Au lieu de laisser le kyste s'ouvrir spontanément après la dernière eschare, quelques médecins préfèrent, avec Dolbeau, ouvrir le sac avec le bistouri au moyen d'une incision cruciale.

On a également changé le premier temps de l'opération, en incisant d'abord la paroi abdominale, et en plaçant la pâte de Ganquoin au fond de la plaie. Celte modification, conseillée par Bégin, a paru mauvaise, en ce qu'elle expose aux érysipèles et à la péritonite ; nous la retrouvons néanmoins préconisée par Deraar- (juay, qui, une fois l'eschare produite au fond de la plaie, ponctionnait la tumeur avec un gros trocart et y introduisait une canule en caoutchouc (Gaz. des Hop., 1875, p. 618).

Entin, M. Richet a cru devoir modifier le dernier temps de l'opération, celui qui concerne l'ouverture du kyste {Gaz. des Hop., 1872). Après avoir cautérisé la paroi abdominale, d'abord avec la pâte de Vienne, puis avec le chlorure de zinc, ce chirurgien ponctionne une première fois l'eschare avec un petit trocart, pour s'assurer de la solidité des adhérences, ensuite avec un gros trocart muni d'une canule qu'il laisse à demeure. Nous ne voyons, quant à nous, aucun avantage à faire en deux temps cette ponction du kyste, car, si les adhérences sont solides, la première ponction est inutile ; si elles ne le sont pas, c'est une manœuvre dangereuse.

Quoi qu'il en soit de toutes ces variantes de l'opération de Récamier, le principe est toujours le même : arriver graduellement jusqu'au kyste en provoquant des adhérences fibreuses circonscrites, puis ouvrir largement la poche afin de la convertir en une plaie quasi-supertlcicUe.

Cette méthode offre, sans contredit, de nombreux avantages, et l'on ne compte plus aujourd'hui les succès qu'elle a fournis. Grâce à l'intervention progressive

t)icT. ENC. 4* s. m. 16

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et sûre du caustique, l'ulcération de la paroi abdominale se fait sans danger sérieux, et l'irritation péritonéale ne dépasse presque jamais la période adhésive. Enfin, l'ouverture large de la tumeur, en permettant de la traiter à découvert, facilite l'issue des fragments d'hydatides-et des détritus qui constituent le danger le plus sérieux de l'affection. Les lavages détersifs et antiseptiques deviennent faciles, et l'on évite la rétention des produits de suppuration, qui réagit toujours sur l'organisme de la façon la plus fâcheuse. ,

Le traitement des kystes par les caustiques est celui qui compte le plus de partisans parmi les médecins des hôpitaux de Paris ; toutefois, il est passible de plusieurs objections sérieuses. D'abord c'est un procédé lent et douloureux : il faut souvent huit ou dix jours, souvent bien davantage, pour traverser la paroi abdominale ; d'autre part, si l'on se presse et que l'on multiplie les applications du caustique plusieurs fois par jour, on s'expose à provoquer une inflammation trop considérable, dont on n'est plus ensuite le maître. Cette lenteur est donc une conséquence nécessaire du mode opératoire, et elle constitue une fâcheuse condition, car il n'est nullement indifférent d'exposer le malade pendant plusieurs semaines aux dangers d'une suppuration viscérale et de l'infection putride. Elle offre de plus l'inconvénient de rendre très-incertain le moment pri^cis où la poche kystique est atteinte et où doit se faire l'évacuation du liquide. D'après un relevé de vingt opérations, fait par M. Marius (Thèse de Paris 1866), on voit, en effet, que huit fois seulement l'ouverture du kyste eut lieu spontanément, tandis que douze fois le médecin fut obligé de l'achever à l'aide du trocart ou du bistouri : dès lors on peut se demander s'il n'aurait pas été préférable de débuter par la ponction avec un gros trocart, dans l'incertitude où l'on se trouve de la solidité des adhérences déterminées par le caustique.

C'est là, en effet, croyons-nous, le côté le plus défectueux de la méthode. 11 est impossible de savoir d'avance s'il s'est établi des adhérences fibreuses résistantes entre la paroi abdominale et le kyste. Les faits que l'on a pu vérifier anatomiquement montrent que le caustique agit d'une façon très-inégale, tantôt donnant lieu à des brides tenaces (cas d'Hérard, de Voisin, de Davaine), tantôt, au contraire, à des néomembranes molles et incomplètes, tout à fait incapables de servir de barrière à la suppuration (Dolbeau, Leudet). On n'est donc pas sûr de ce que l'on fait quand on applique de la pâte de Vienne ou de Ganquoin sur la tumeur, et le moment où se fait l'issue du liquide est toujours plein de périls pour le malade,, d'angoisse pour le chirurgien.

La péritonite est donc l'issue la plus fâcheuse que l'on doive craindre. Elle peut survenir de deux façons : tantôt par le fait de la rupture du kyste dans le péritoine à travers la soudure incomplète provoquée artificiellement; tantôt par l'action même du caustique. C'est ainsi que M. Gallard interprète un cas malheureux rapporté par M. Bucquoy {France médicale, 1875). Il n'est pas toujours facile, en effet, de maîtriser l'inflammation produite par le chlorure de zinc : on a signalé des cas où la phlegmasie de la paroi abdominale était assez forte pour amener un abcès intermusculaire (Gallard, Clinique mécL, 1877, p. 318); le même accident, avec des conséquences plus désastreuses, peut arriver pour le péritoine.

Résumons en quelques mots cette discussion. Dans la grande majorité des cas, lorsque le kyste est ancien, que sa coque est indurée et son contenu purulent, il est utile de l'attaquer par les caustiques, et cette opération se fait ordinairement sans encombre. Il faut savoir néanmoins que la phlegmasie artificiellement

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provoquée n'est pas toujours facile à diriger, qu'elle expose le malade à des complications péritonitiques, et qu'elle reste très-aléatoire pendant une quinzaine de jours, période longue et difficile à traverser. Aussi, d'après M. Boinet, cette pratique fournit-elle plus d'insuccès que de succès. .

Ces inconvénients sont assez graves pour que l'on ait cherché à les pallier par une méthode plus expéditive et tout aussi siare : nous voulons parler de la ponction de la tumeur pratiquée d'emblée avec un gros trocart, comme celui avec lequel on vide les kystes de l'ovaire. Employé pour la première fois par Jobert de Lamballe, ce mode opératoire a été longtemps combattu en France : on lui reprochait théoriquement d'entraîner la péritonite d'une façon presque inévitable. Cependant, dès l'année 1856, Dolbeau réagissait contre ces craintes et reconnaissait que la présence de la canule n'entraînait aucun accident ; mais c'est surtout à M. Boinet que revient le mérite d'avoir prouvé à la fois l'innocuité et l'efficacité de la ponction pratiquée de la sorte [Revue de thérap. médicochir., 1859). Voici les préceptes qu'indiquait alors ce judicieux chirurgien, et qui servent encore de règle à suivre : « On ponctionne, disait-il, avec un gros trocart la partie la plus saillante de la tumeur ; on évacue tout le liquide et les poches hydatiques que celui-ci entraîne avec lui. Quand l'écoulement a cessé, on introduit dans la canule une sonde en caoutchouc qui doit la remplir exactement. L'expérience a démontré que l'opération ainsi faite exposait moins que toute autre à un épanchement dans le péritoine. De plus, le séjour de cette sonde a encore pour heureux résultat de déterminer rapidement de solides adhérences, qui permettent d'achever le traitement sans danger, et, le plus souvent, d'évacuer la totalité du contenu du kyste. »

Dans le mémoire inédit auquel nous avons déjà fait de si nombreux emprunts, sont mentionnés de nouveaux détails opératoires qui doivent trouver place ici : « Après l'écoulement du liquide, on introduit dans la canule une longue sonde cannelée, un porte -mèche ou un fil de fer terminé par un crochet, de manièi'e à dilacérer et à morceler les hydatides ; après quoi on fait plusieurs injections d'eau tiède, afin de favoriser la sortie des fragments de la poche kystique. Cela fait, on introduit dans la canule une sonde en gomme élastique, percée de larges trous latéraux et coupée en biseau à son extrémité comme une plume à écrire. Puis on aspire au moyen d'une seringue le pus et les lambeaux de vésicules ; on répète ces aspirations jusqu'à ce que le liquide revienne tel qu'on l'a injecté, et que la seringue ne puisse plus rien aspirer, ce qui indique que la poche kystique est complètement débarrassée. On fait alors une injection iodée, et lorsque tout le liquide de la solution est sorti, on retire avec toutes les précautions possibles la canule du trocart, en la faisant glisser sur la sonde qu'on laisse à demeure. »

Sauf ce dernier temps de l'opération (l'injection iodée), sur lequel nous aurons l'occasion de revenir, la méthode de ponction de M. Boinet a fait son chemin en France. MM. Labbé et Verneuil n'en emploient pas d'autres pour guérir les kystes suppures du foie; c'est à elle, également, que M. Gallard donne la préférence. A l'étranger, du reste, il y a longtemps qu'elle a fait ses preuves. En 1866, Harley [Medic.-Chir. Trans., XLIX), discutant les divers procédés opératoires, a montré par des chiffres statistiques que la ponction avec la canule à demeure est le traitement le plus favorable (2o guérisons sur 30 cas), tandis que l'ouverture par les caustiques donne une mortalité plus forte {A morts et 4 non guéris sur 10 malades). Cet auteur recommande, comme M. Boinet, d'in-

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Iroduire une sonde dans la canule, afin de dilacérer les membranes liydatiques qui viennent alors facilement au dehors. Lorsque la canule commence à être trop petite pour l'ouverture faite au kyste, on la remplace par plusieurs sondes élastiques que l'on introduit dans la plaie, de façon à en dilater graduellement l'orifice.

Il n'est pas sans intérêt de rapprocher de cette méthode la pratique des médecins islandais, à qui la grande fréquence de l'affection dans ce pays donne une compétence toute particulière. Voici d'après Jônassen (JJgeskr. for Lâger, X, n" 10, 1870) comment ils opèrent. La ponction est faite avec un volumineux trocart, en cas de kyste purulent , et la canule est laissée en place dans la plaie pendant une semaine, fermée à l'aide d'un bouchon que l'on retire deux fois par jour pour évacuer largement le contenu de la tumeur. Au bout de ce temps, on enlève la canule, et en introduisant quotidiennement de l'éponge préparée, on arrive graduellement à dilater l'orifice jusqu'à ce qu'il atteigne un diamètre d'un demi-pouce. Cela fait, on injecte dans le kyste de l'eau tiède qui permet l'évacuation des membranes de l'hydatide et des vésicules secondaires ; ces lavages sont continués jusqu'à cessation définitive de la suppuration. La proportion de succès obtenus par cette méthode est assez considérable : 7 sur 10.

Malgré toutes ces variantes, on voit que le principe de la méthode reste le même. En ponctionnant d'emblée sur le point culminant de la tumeur, on a l'avantage de ne pas perdre de temps et d'agir avant que des accidents de putridité ne se soient développés; on provoque de plus des adhérences du péritoine aussi siàrement qu'avec les caustiques, à la condition expresse de tenir le malade dans mie immobilité absolue ■pendant les premières quarante-huit heures. Nous ne saurions trop insister sur ce précepte; là est la clef de la réussite du traitement : passé les deux premiers jours, le danger est sinon disparu, au moins considérablement atténué, et pendant toute cette période il faut entretenir les opérés dans un léger degré de narcotisme.

Une fois le kyste ouvert, nous ne voyons aucun avantage à obturer la canule comme on le fait en Islande. Plus on facilitera l'écoulement du liquide, plus on évitera les dangers de la rétention du pus et de l'infection putride.

11 peut arriver que, malgré le calibre du trocart, l'ouverture de la poche liydatique soit insuffisante pour livrer passage aux débris solides qui l'encombrent. Dans ce cas, lorsqu'au bout de quelques jours on voit que le lavage du kyste est difficilement praticable et que, d'autre part, l'infection putride est imminente, M. Boinet [loc. cit.) conseille d'établir une contre-ouverture dans la partie la plus élevée de la tumeur. Voici comment procède alors cet habile opérateur.

« Après avoir retiré la sonde, on introduit immédiatement à sa place un gros et long trocart courbe dont on a préalablement rentré la pointe dans la canule. On l'enfonce dans le kyste en le poussant de bas en haut, et en dirigeant la pointe vers l'appendice xiphoïde, le plus près possible du rebord costal du côté droit. Avec le doigt indicateur gauche, on cherche à sentir et à reconnaître à travers la paroi abdominale l'extrémité de la canule qui la soulève doucement. Celle-ci étant reconnue et fixée dans le fond du kyste, au point où l'on veut pratiquer la contre-ouverture, on fait saillir la pointe du trocart hors de la canule, et l'on traverse le kyste et la paroi abdominale de dedans en dehors, de façon à faire sortir la pointe du trocart entre les deux premiers doigts de la main gauche, qui servent de point d'appui au trocart. Le lieu d'élection de la contre-ouverture est en général à 5 ou 6 centimètres au-dessus de la première ponction, en se

FOIE (pathologie). 245

rapprochant le plus possible de l'appendice xiphoïde. Le mandrin du trocart étant retiré, on glisse dans sa canule, qu'on ôte ensuite, une sonde fle:?.ible en gomme élastique percée de trous latéraux dans toute sa longueur, et qu'on laisse à demeure. Il est indispensable que ce drain obture exactement l'ouverture faite par le trocart. Bientôt des adhérences se forment autour de cette nouvelle ouverture, comme elles s'étaient formées autour de la première, et tout épanchement devient impossible dans le péritoine » {loc. cit.).

A l'aide d<î ce drainage, on arrive aisément, dans la plupart des cas, à laver complètement la poche kystique et à éviter la stagnation des matières putrides ; mais parfois, malgré le double orifice d'écoulement du pus, les débris d'hydatides restent encore emprisonnés dans la tumeur. 11 devient alors indispensable de recourir au dernier temps de l'opération, qui consiste à inciser directement la poche hydatique sur le trajet du drain.

(( Poiu' cela, on introduit par l'ouverture supérieure, au devant du tube de gomme élastique, mie sonde cannelée largement recourbée vers sa pointe, et on la confie à un aide ; puis de l'ouverture supérieure vers l'inférieure, dans une étendue de deux à trois centimètres, on fait une première incision, qui pénètre jusqu'au péritoine ou peu s'en faut, en dédolant ; alors on renverse l'extrémité externe de la sonde cannelée vers le sternum, de façon à lui faire soulever la paroi abdominale, et, avec un bistouri glissé dans sa cannelure, ou achève l'incision, en sectionnant de dedans en dehors, sur une étendue exactement comparable à celle de l'incision externe. Avec des pinces, on écarte les bords de cette incision et on laisse sortir les hydatides, qui se présentent naturellement et en masse à l'ouverture qu'on vient de faire. »

Les avantages de cette méthode sont faciles à comprendre : d'un seul coup, le malade est débarrassé du paquet d'hydatides qui obstruent le kyste et constituent la source des phénomènes septiques. Mais, néanmoins, il ne faut pas se dissimuler que la contre-ouverture, et à plus forte raison l'incision de la poche, constituent une opération grave, à laquelle on ne doit recourir que lorsqu'il est matériellement impossible d'évacuer les lambeaux d'hydatides. On comprend, en effet, que malgré les précautions employées et le soin apporté à l'opération, une goutte de pus puisse tomber dans le péritoine et y développer des accidents inflammatoires. On ne saurait donc trop s'appliquer à fermer hermétiquement, au moyen de la canule, l'orifice du drain, et à maintenir le parallélisme des lèvres de l'incision par une mèche soigneusement fixée.

Quel que soit le procédé employé pour ouvrir le kyste, il ne faut jamais oublier que les malades courent un double danger : la péritonite suppurée des premiers jours, et la septicémie des semaines suivantes. Aussi doit-on attacher une importance capitale aux moyens qui sont destinés à combattre la résorption putride: nous voulons parler des injections antiseptiques.

Les injections intra-kystiques, que l'on a préconisées, sont de deux sortes : les unes sont destinées purement et simplement à laver la surface du kyste et à le désinfecter; d'autres ont été conseillées dans le but de détruire les hydatides et d'empêcher leur reproduction.

Les conditions dans lesquelles ces deux espèces d'injections sont pratiquées diffèrent notablement. Les premières s'emploient lorsque le kyste est largement ouvert, soit par le caustique, soit par le trocart. Suivant les expérimentateurs, on en a varié la composition. En France, on se sert de préférence d'injections alcoolisées ou phéniquées. M. Gallard recommande le mélange suivant : alcool,

246 FOIE (pathologie).

iOO grammes; acide pliénique, 10 grammes; une cuillerée à bouche de la solution pour un litre d'eau. On peut également employer, à titre d'injection antiputride, une solution de chloral, ou d'acide salicylique au centième, ou encore, ainsi que le conseille Ilarley, 50 à 40 gouttes de créosote diluées dans 1 litre d'eau : la décoction d'eucalyptus, le coaltar saponiné étendu d'eau, la liqueur de Labarraque, sont également de bons agents désinfectants et remplissent le même but. Quelle que soit la préparation à laquelle on donne la préférence, le point le plus essentiel, pour obtenir des effets utiles, est de renouveler souvent les lavages et de les faire le plus complètement possible; cette opération n'est pas aussi facile qu'on le pense, parce que l'ouverture du kyste n'est pas située dans une position déclive et que lors du décubitus horizontal le fond de la tumeur est placé beaucoup plus bas que l'orifice d'écoulement du liquide. De plus, les progrès de la cicatrisation du kyste ont fréquemment pour conséquence de déplacer cet orifice : à mesure que le foie se rétracte, il remonte au point de se trouver presque caché par les fausses côtes ; de là un trajet oblique de la fistule hépatique, et une difficulté réelle pour faire pénétrer efficacement les lavages. Aussi est-il essentiel de ponctionner la partie inférieure du kyste plutôt que la partie supérieure, et de tenir toujours largement béante l'ouverture artificielle de la plaie ; au besoin même, il sera utile de la dilater avec le laminaria ou l'éponge préparée, si l'on craint de la voir se refermer trop tôt. Il faut éviter la rétention du pus à toutes les périodes de l'évolution du kyste ; et parfois la fistule abdominale met plusieurs mois avant de se tarir.

Les injections détersives sont donc d'une incontestable utilité, alors que la poche suppurante est ouverte et en communication avec l'air extérieur. En est-il de même de celles que l'on a préconisées pour tuer d'emblée les hydatides? Nous ne le croyons pas.

D'abord, il résulte des faits que nous avons étudiés une première conséquence : c'est que, pour tuer les hydatides, il n'est pas nécessaire d'introduire dans le kyste un agent irritant bien énergique, ni un helminthicide. Une simple ponction capillaire, qui soustrait le liquide de la poche et y détermine une légère inflammation adhésive, suffit pour tuer les échinocoques. On peut donc, à priori, se demander s'il est bien nécessaire d'ajouter à ce moyen l'action d'un liquide étranger destiné à détruire l'hydatide.

Les divers essais tentés dans cette direction ne nous semblent pas devoir encourager les médecins à suivre cette méthode. Ces essais ont porté principalement sur deux liquides, la bile et la teinture d'iode.

L'idée d'injecter de la bile dans les kystes hydatiques a été suggérée par les cas heureux de guérison spontanée survenus à la suite du mélange accidentel de la bile avec le liquide de l'échinocoque. M. Cadet de Gassicourt paraît l'avoir mise le premier en avant comme application thérapeutique, sans l'avoir jamais essayée par lui-même. Dolbeau, en 1856, avait théoriquement proposé cette méthode. Elle fut expérimentée l'année suivante par M. Voisin, mais sans succès {Bull. Soc. an., 1857). Récemment la question a été discutée de nouveau à la Société de Biologie, à l'occasion d'un fait observé par M. Landouzy, et cette année même, un nouveau cas a été communiqué par M. Porak à la Société anatomique.

II est difficile de se prononcer sur la valeur d'un procédé qui a été si rarement employé. Nous croyons néanmoins qu'il est tout à fait inexact de comparer ce qui se passe quand le kyste vient à se remplir de bile avec ce que l'on

FOIE (pathologie). 247

produit artificiellement en injectant de la bile dans un kyste. Dans le premier cas, le mélange se fait spontanément, sans le moindre traumatisme, et la mort des échinocoques ne s'accompagne d'aucune inflammation de la tumeur. En injectant de la bile après une opération, au contraire, on irrite nécessairement la poche kystique, et de plus, on détermine une solution de continuité dans l'enveloppe de Thydatide. Or, si petite qu'elle soit, elle peut laisser suinter quelques gouttes de liquide dans le péritoine, et devenir presque sûrement l'occasion d'une péritonite aiguë. Aucun liquide, en effet, n'est plus irritant par lui-même que la bile. D'après toutes ces considérations, nous hésiterions beaucoup à employer ce moyen, dont la supériorité sur la ponction simple ne nous paraît pas démontrée, et dont les dangers, par contre, semblent très-réels.

Les mêmes motifs nous portent à nous montrer très-réservés sur l'emploi de la teinture d'iode, bien que lexpérience en ait été faite sur une plus large échelle et ait donné souvent de bons résultats. Nous ne parlons pas ici, bien entendu, des cas où l'injection a été pratiquée à titre de solution antiputride, dans un kyste largement ouvert et lavé journellement.

Depuis plus de vingt ans, M. Boinet emploie l'iode dans ces conditions et en obtient de bons résultats. Après la ponction du kyste et l'évacuation de son contenu, il injecte 50 à 60 grammes de liquide iodé, composé par parties égales de teinture d'iode et d'eau, et additionné de 2 grammes d'iodure de potassium ou de tannin. Cette solution est laissée pendant une dizaine de minutes eu contact avec la paroi du kyste, puis retirée. Les phénomènes consécutifs sont en général fort simples : quelques accidents fébriles locaux, de légers symptômes d'iodisme, qui disparaissent rapidement, sont d'ordinaire les seules complications qui surviennent. La destruction des hydatides est ainsi obtenue sans provoquer de travail phlegmasique intense dans la poche du kyste.

Mais il n'en est plus de même lorsque après la ponction on injecte la teinture d'iode d'emblée dans la poche hydatique, et qu'on l'abandonne dans la tumeur, comme on l'a conseillé, pour détruire plus sûrement les échinocoques. Chassaignac et Vigla, mais surtout Aran, ont préconisé cette manière de faire ; ce dernier laissait toujours une partie de l'injection dans l'intérieur du kyste {Bull, thérap., sept. 1854). Nous croyons cette pratique mauvaise et dangereuse, bien qu'elle ait fourni des cas de guérison, et qu'entre les mains de M. Boinet elle ait parfois donné de bons résultats. Les succès, en pareille circonstance, tiennent à l'habileté personnelle de l'opérateur, bien plus qu'à la valeur du procédé; pour quelques cas de réussite obtenus par ce moyen, on a cité de nombreuses morts. C'est assez pour en déconseiller l'emploi comme méthode usuelle. Si l'on réfléchit à ce qui arrive trop fréquemment quand on traite les hydrocèles par l'injection iodée, et aux phlegmons souvent graves qui sont la conséquence de l'infiltration de quelques gouttes de liqueur dans le tissu cellulaire, on comprend aisément que le danger n'est guère moindre pour des kystes profonds comme ceux du foie. Le chirurgien le plus habile peut laisser tomber une goutte de liquide dans le péritoine, et il est difficile de prévoir les conséquences d'un pareil accident. 11 suffit d'ailleurs de lire les observations de guérison publiées à la suite de ce procédé, .pour se convaincre que toutes ont été traversées par des complications sérieuses qui ont mis les jours des malades en danger. Schrotter {Œsterr.med. Jahrb., XIX, p. 216, 1870) rapporte un fait de ce genre. Après avoir ponctionné pour la seconde fois un kyste hydatique, il y injecte une certaine quantité de teinture d'iode étendue d'eau. Immédiate-

2i8 FOIE (pathologie).

ment après, le malade éprouve une sensation de brûlure excessive, avec de l'angoisse, un état syncopal, et une impossibilité absolue d'uriner. A ces phénomènes succèdent, quelques heures après, des nausées, des vomissements, des douleurs de ventre ; bref, tous les symptômes d'une péritonite. Le troisième jour seulement, la miction redevient possible et les accidents s'apaisent. Nous ne croyons pas qu'on doive exposer les malades à de pareilles alternatives, quand la supériorité de la méthode n'est nullement prouvée, et qu'on peut choisir d'autres moyens plus inoffensifs.

Il nous reste à examinpr, pour compléter ce chapitre, quelle doit être la conduite du médecin dans le cas où le kyste s'ouvre dans les cavités naturelles.

Lorsqu'on assiste au moment même de la rupture d"une hvdatide, il y a en général peu de chose à faire : une intervention active serait à la fois intempestive et inutile. Le rôle du médecin se borne donc à modérer les douleurs souvent excessives et à empêcher l'organisme de réagir trop violemment. On arrive à ce résultat au moyen d'injections de morphine. Au bout de quelques jours, on est généralement fixé sur les éventualités probables de l'ouverture du kyste; il n'y a plus, dans les cas heureux, qu'à surveiller l'issue des membranes hydatiques en faisant de la médecine de symptômes; dans les cas défavorables, à lutter contre les accidents d'intoxication putride et à soutenir les forces du malade.

Lorsque le kyste s'est ouvert dans les voies intestinales, il y a peu d'illusion à se faire sur l'utilité de l'intervention médicale : le médecin est à peu près réduit au rôle de spectateur : ces cas sont du reste habituellement les plus heureux. Quand les kystes se sont ouverts dans la plèvre, l'intervention thérapeutique peut être des plus utiles. Malgré la gravité incontestable de cette complication, on connaît aujourd'hui des cas de guérison. Ce progrès très-sérieux dans la thérapeutique des hydatides pleurales est surtout dii à M. Moutard-Martin, qui a contribué à vulgariser l'opération de l'empyème, et en a posé formellement les indications. Ce médecin a publié trois faits {Union médicale, 1875, n° 147), dans lesquels les accidents étaient arrivés à un point tel, que le pronostic était à peu près désespéré : l'empyème et les larges lavages antiputrides déterminèrent la sortie de paquets d'hydatides suppurées, et la disparition de tous les accidents. Dans ces cas, il ne faut pas compter sur les ponctions simples, qui sont toujours insuffisantes : l'incision seule, en débarrassant la poche kystique des produits solides qui l'encombrent, peut amener la guérison.

Résumons en quelques mots les enseignements qui nous paraissent ressortir de celte longue discussion. Ce sont, à peu de chose près, les préceptes formulés par MM. Boinet et Desnos.

On ne doit pas" opérer les kystes hydatiques avant qu'ils aient atteint un certain volume , et qu'ils commencent à provoquer quelques troubles fonctionnels. Il ne faut pas non plus attendre trop tard, afin d'éviter les inconvénients résultant des dimensions considérables de la poche kystique et de l'épaississement de sa paroi.

Une fois que l'on est décidé à intervenir, on doit s'adresser tout d'abord au mode opératoire le plus simple et le plus inoffensif : c'est la ponction capillaire avec aspiration qu'il convient de choisir de préférence. L'opération réussit souvent à guérir d'emblée le malade, à la condition d'évacuer la totalité du liquide, et d'exiger la plus complète immobilité de la part de l'opéré, pendant les deux premiers jours.

FOIE (patuologie). 2i9

Si le liquide se reproduit avec une certaine lenteur, et sans altérer notablement la santé générale, il n'y a aucun inconvénient à recourir de nouveau à la ponction, et la guérison survient fréquemment dans ces circonstances, surtout si le liquide évacué reste limpide et transparent.

Si au contraire c'est du pus que ramène la seconde ponction, l'alternative se pose, ou bien d'épuiser graduellement le kyste par des ponctions capillaires répétées, ou de pratiquer d"emblée une large ouverture à la surface du kyste. Les deux méthodes peuvent être mises en balance ; nous croyons, quant à nous, qu'il vaut mieux adopter cette dernièi'e détermination, avant que l'altération générale de la santé n'en ait fait un devoir impérieux.

Pour ouvrir largement le kyste, on a le choix entre deux procédés qui sont également efficaces : l'application des caustiques et la ponction avec un gros trocart. Lorsque rien ne presse et que les forces du malade sont intactes, il est peut-être plus prudent de recourir à la méthode lente des caustiques. Nous avouons cependant nos préférences pour le second procédé, qui est plus expéditif et ne nous semble pas plus dangereux.

Quelle que soit la manière dont on ait ouvert largement la tumeur, il est de première importance de pratiquer journellement des lavages détersifs et antiseptiques. Nous préférons les solutions purement désinfectantes aux injections irritantes de teinture d'iode.

Telle est, croyons-nous, la conduite la plus prudente à suivre, en face des différentes éventualités que présente la clinique. C'est aussi celle qui parait sanctionnée par les résultats de la statistique.

Il ressort, en effet, des relevés faits en Angleterre par Hauxley et cités par M. Desnos, que la mortalité a atteint les chiffres suivants :

Pour les kystes traités parla ponction simple. 26 pour 100.

Par les ponctions capillaires répétées 15 —

Par les caustiques 36 —

Par la ponction et la canule à demeure ... 25 —

Ainsi, dans les cas ordinaires et dénués de complications, c'est la méthode aspiratrice qui donne le plus de succès ; et lorsque le kyste a suppuré, c'est la ponction avec un gros trocart et la canule à demeure qui fournit la proportion d'accidents la moins considérable.

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Kystes hydatiques alvéolaires. Historique. L'attention des médecins a été attirée, dans ces dernières années, sur une forme particulière d'affection parasitaire du foie. Dans cette variété, les échinocoques, au lieu d'être réunies dans une vésicule mère, sont disséminées irrégulièrement dans la glande, s'y développent par groupes, et finissent par devenir confluentes au point de constituer une sorte de tumeur gélatineuse, d'apparence colloïde. Comme ces hydatides sont très-nombreuses et tassées les unes contre les autres, elles ne tardent pas à subir des altérations régressives ; de là une cavité ulcéreuse creusée aux dé-

fOlE (pathologie). 255

pens de la substance du foie, et assez analogue, comme aspect extérieur, à un cancer ulcéré.

C'est eu Allemagne qu'ont été observés la plupart des cas de cette curieuse maladie. Le premier auteur qui en ait donné une description anatomique exacte estBuhl, en 1852. 11 avait eu l'occasion d'examiner attentivement une tumeur qui, au premier aspect, rentrait dans la catégorie des cancers colloïdes, et qui cependant s'en distinguait par la présence de petits noyaux gélatineux enkystés, disséminés irrégulièrement à la périphérie de la néoplasie principale. Deux ans après, Zeller retrouva des lésions analogues et découvrit dans l'un de ces îlots gélatineux des crochets d'échinocoques ; mais il crut qu'il s'agissait d'une simple coïncidence, et admit l'existence à la fois d'une hydatide et d'un cancer colloïde au sein du tissu hépatique.

C'est à Virchow que revient, en 1855, le mérite d'avoir fait cesser cette confusion en démontrant que le colloïde alvéolaire du foie était une hydatide véritable. Buhl, d'ailleurs, avait étudié un cas nouveau de celte curieuse affection, et il était arrivé, de son côté, à la conviction qu'il s'agissait d'une tumeur parasitaire. Boltcher alla plus loin encore, et admit rétrospectivement que tous les exemples connus jusqu'alors des cancers colloïdes du foie s'appliquaient à cette nouvelle variété d'échinocoque. C'était peut-être de l'exagération, mais il est incontestable que plusieurs des pièces anatomiques inscrites sous le nom de cancer colloïde dans les musées d'Angleterre et d'Allemagne n'étaient en effet que des hydatides alvéolaires, comme on l'a reconnu plus tard.

Depuis lors, plusieurs observations très-complètes ont étépubliées, par Zeller, Luschka, Schiess, Friedreich, Ott et Hafer. Kûchenmeister a retrouvé la même variété d'échinocoques dans le foie de certains animaux, et, l'attention une fois éveillée sur ce sujet, a pu mieux suivre le développement de l'affection et la soupçonner même du vivant des malades.

En France, les écbinocoques alvéolaires sont infiniment plus rares qu'en Allemagne, et les documents publiés jusqu'à ce jour se bornent à un cas de M. Féréol, à la thèse de Ducellier, et surtout à la monographie de M. Carrière. Ce travail est resté le plus complet qui existe sur la matière, et bien qu'il date aujourd'hui de près de dix ans, il résume encore parfaitement l'état de la science sur cette maladie. Nous y ferons, dans le cours de cet articJe, de fréquents emprunts.

EnoLOGiE ET PATHOGÉiME. Nous conuaissous fort mal les premières phases et les transformations successives des hydatides alvéolaires. S'agit-il de l'embryon d'un ta}nia spécial, voisin de celui du chien, mais de mœurs différentes ; ou bien a-t-on affaire au véritable taenia echinococcus, développé suivant un mode particulier? C'est ce qu'il est encore difficile de dire. La plupart des helminthologistes admettent que l'hydatide alvéolaire ne diffère pas de l'hydatide simple, et que, dans les deux cas, ce sont des colonies d'embryons de taenia echinococcus qui leur donnent naissance.

Toutefois, il n'a pas été fait, que nous sachions, d'expériences directes démonstratives à cet égard, et toutes les fois que l'on a fait ingérer l'œuf du taenia du chien à un ruminant, celui-ci a toujours été atteint d'hydatide commune.

D'autre part, il est assez singulier qu'en Islande, le pays traditionnel des hydatides, on n'ait jamais signalé la présence de l'échinocoque alvéolaire depuis vingt ans. que cette maladie est connue; on ne comprend pas facilement cette excessive rareté de l'affection, si le même germe initial est susceptible dedéve-

254 FOIE (pathologie).

lopper les deux variétés d'hydatidcs. La question, croyons-nous, reste donc entièrement à réserver, et il nous paraît vraisemblable que l'hydatide alvéolaire appartient à une espèce de taenia voisine de rechinococcus, mais néanmoins différente.

La seconde hypothèse est celle qui consiste à admettre l'identité de nature des deux variétés d'hydatides, avec un mode de prolifération différent. Elle a pour elle certains faits d'observation. Ainsi, Huber {Jahresb. des naturhistorisch. Vereins in Augsburg^ p. 82, 1861) a trouvé dans le foie d'un bœuf un kyste alvéolaire colloïde qui existait simultanément avec un kyste uniloculaire. Cette coïncidence serait assez étrange, s'il s'agissait de deux embryons appartenant à des espèces distinctes. Elle s'explique, au contraire, si l'on admet la génération exogène de l'hydatide.

Nous avons vu, en parlant du développement normal de cette dernière, que sur la membrane interne de la vésicule mère se montraient de petits bourgeons sessiles ou pédicules, qui donnent naissance aux vésicules filles. Que l'on suppose ce . bourgeonnement s'opérant en sens inverse, à la surface externe de l'enveloppe vésiculaire, il s'ensuivra de petites vésicules secondaires qui, d'abord attachées à la poche mère par un pédicule, se sépareront plus tard et iront constituer des tumeurs isolées, juxtaposées aux précédentes, mais d'âge différent. On peut croire, jusqu'à un certain point, que la tumeur kystique alvéolaire se forme de la sorte. Un grand nombre de vésicules enkystées, d'âge et de grandeur variables, s'agglomèrent en une région donnée du parenchyme hépatique, y déterminent une irritation qui a pour conséquence la prolifération du tissu conjonctif du foie ; puis une partie d'entre elles subissent des altérations régressives, tombent en déliquium : dès lors est constituée la tumeur telle qu'elle se présente à l'autopsie des malades.

Ce mode de prolifération est possible, et même vraisemblable : certains exemples de multiplication d'hydatides au sein du péritoine semblent faire croire en effet à la réalité de ce processus exogène ; mais cependant rien n'en démontre jusqu'à présent l'existence. On n'a pas surpris le bourgeonnement de la membrane externe de l'hydatide mère, ni le pédicule, qui dans cette hypothèse devrait relier deux vésicules d'âge différent. On ne sait pas non plus si la multiplicité des hydatides, dans ces formes alvéolaires, tient à la pullulation d'une vésicule initiale, ou à la transformation de nombreux embryons de taenia, simultanément ingérés. La chose est évidemment possible, puisqu'il suffirait d'avaler un cucurbitin de taenia pour ingérer à la fois 4 ou 5000 embryons; mais sur toutes ces questions nous manquons absolument de données précises.

Un autre point obscur a trait au développement ultérieur de la vésicule hydatique et à sa transformation en tumeur à échinocoques. La plupart du temps, les petites masses gélatineuses que l'on trouve à la périphérie de la néoplasie et qui sont les hydatides ne renferment pas de crochets : quelques-unes seulement en présentent. Est-on en droit de dire que les échinocoques se sont détruits dans l'intérieur des vésicules, ou faut-il admettre que la majeure partie de celles-ci soient stériles? Autre question à laquelle il est impossible de répondre catégoriquement. L'analogie porte cependant à croire que c'est la seconde hypothèse qui est la vraie. Car dans les hydatides ordinaires en voie de régression, depuis longtemps le contenu liquide du kyste et ses parois sont devenus méconnaissables, alors que les crocbets de l'échinocoque persistent sans altération. Si donc ils avaient existé primitivement dans les petites masses gé-

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latineuses en question, on les y trouverait, ce qui n'a pas lieu. Dès lors on peut conclure avec quelque vraisemblance que plusieurs des vésicules de l'hydatide alvéolaire ne dépassent jamais le degré de l'acéphalocyste stérile.

Comment se fait la migration du taenia vers le foie ? En quel point de l'organe se fixent l'embryon ou les embryons? Autant de points qui appellent de nouvelles recherches. S'il est très-certain que c'est par les voies digestives que pénètre l'œuf, il n'est pas possible de le suivre au delà; et quant à son mode de fixation dans la glande, les auteurs sont trop partagés pour qu'il soit possible de se faire une conviction à cet égard. Yirchow avait pensé, en raison de la distribution des vésicules, que le siège originel du parasite était le système lymphatique : il avait trouvé, en effet, des cordons moniliformes sur la surface convexe du foie, le long de la capsule de Glisson, et il attribuait le faible développement des vésicules hydatiques à la résistance des parois des lymphatiques. Mais d'autres observateurs sont arrivés à des conclusions toutes différentes. Friedreich et Schrôder van der Kolk regardent l'embryon du tainia comme développé primitivement dans les voies biliaires, parce qu'ils ont rencontré des vésicules obstruant ces conduits. Cette opinion n'est guère justifiée par ce qu'on sait de l'action nuisible de la bile sur les helminthes en général. Enfin, Leuckhart place le point de départ de l'échinocoque dans les vaisseaux sanguins, et l'observation de M. Carinère serait confirmative de cette vue, car il existait dans l'artère hé patique des vésicules renfermant des crochets et paraissant de formation récente.

La seule conclusion qu'il soit permis de tirer de ces faits contradictoires, c'est que vraisemblablement l'embryon du taenia est susceptible de se développer dans le foie, quels que soient le point et l'organe élémentaire où il s'attache primitivement. En second lieu, on peut croire qu'il se fait dans l'iaitérieur du parenchyme hépatique une série de migrations successives d'hydatides, car les unes sont désorganisées et flétries, tandis que les autres commencent à peine leur développement.

L'incertitude de nos connaissances sur l'évolution de l'hydatide alvéolaire rend difficilement explicable le fait que l'affection jusqu'ici ait été exclusivement rencontrée sur des Allemands. Ce sont surtout les Wurtembergeois et les Bavarois qui y paraissent particulièrement exposés. Le malade de M. Féréol était un Allemand de la Bavière. Y a-t-il une raison hygiénique tirée des moeurs locales? Nous savons les habitants de ces contrées gros mangeurs et souvent peu délicats sur le choix de leurs aliments : mais les Islandais le sont-ils moins, eux qui vivent côte à côte avec leurs chiens dans des huttes enfumées? Jusqu'ici, on ne saurait dire la raison de cette localisation géographique de la maladie. Elle atteint du reste les deux sexes, de préférence vers l'âge moyen de la vie. Les 18 observations consignées dans le travail de M. Carrière ont trait à des individus de trente à cinquante ans. Dans ce nombre il y avait 14 hommes : les professions, les conditions sociales, ne semblent pas avoir la moindre importance sur le développement de la maladie. La plupart des malades avaient une hygiène convenable et n'étaient point affaiblis par des maladies antérieures,

Akatomie pathologique. Lésions macroscopiques. Les caractères extérieurs du foie sont variables suivant le siège et les dimensions de la tumeur parasitaire. Quelquefois il est peu modifié dans sa forme et son volume, quand le kyste est circonscrit et qu'il occupe les parties centrales. Le plus souvent il est

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le siéo-e d'une déformation circonscrite, qui se montre de préférence vers le lobe droit. L'organe est augmenté de volume, il est surtout inégal et bosselé. Sa surface est parsemée de nodosités au niveau desquelles s'est produit habituellement de la péritonite adhésive; en sorte que le t'oie est difficile à extraire, et se trouve intimement uni au péritoine diaphragmatique.

Sa coloration est variable. La partie malade se détache sur le fond brun du iiarenchyme hépatique ; elle a une teinte plus pâle et jaunâtre, ou bien se montre plus ou moins imbibée de liquide biliaire qui lui communique une nuance verdàtre. Les nodosités isolées ont à peu près la même apparence; il n'est pas rare non plus d'observer de petits grains ponctiformes et comme perlés, qui se voient par transparence au-dessous de la capsule deGlisson, et qui sont des vésicules isolées, en voie de développement.

A la coupe, on trouve presque toujours vers la partie postérieure du lobe droit du foie une masse morbide composée de deux parties distinctes. Au centre, c'est une vaste poche déchiquetée, anfractueuse, renfermant un liquide puriforme et rempli de débris caséeux ; à la périphérie, c'est une coque fibreuse très-épaisse, infiltrée sur certains points de produits colloïdes, sur d'autres atteignant la consistance et la dureté du fi])ro-cartilage.

Il est facile de se rendre compte que la partie centrale de la tumeur est composée d'une foule d'éléments arrivés à la période de régression, et que la partie périphérique de .la tumeur est la seule vivante.

Or, celle-ci offre à considérer deux éléments distincts visibles à l'œil nu. D'une part, une trame fibreuse, dure et serrée, de teinte mate et jaunâtre, circonscrivant une foule de petites loges de dimensions variables ; d'autre part, une série d'ilôts gélatineux et colloïdes, remplissant plus ou moins exactement les alvéoles, et séparés les uns des autres par le stroma conjonctif. Ce sont ces îlots qui constituent la caractéristique de la tumeur, car chacun d'eux représente une vésicule d'hydatide.

Le nombre de ces petits corps est incalculable : on s'en rend aisément compte, si l'on songe que les plus exiguës parmi ces vésicules ne mesurent pas plus d "un vinotième de millimètre, et même moins encore. On en trouve de toutes les formes et de toutes les dimensions : les unes, à peine du volume d'une tête d'épingle, les autres de la grosseur d'un grain de chènevis, d'une lentille, d'un pois, quelques-unes même atteignant les dimensions d'une noisette ou d'une petite noix. Presque toujours arrondies, elles affectent cependant des aspects variables, en étoiles, en fentes linéaires, en raquette. D'ordinaire isolées, et comme perdues au milieu d'une coque dense et fibreuse, elles deviennent ailleurs confluentes ; et alors, les alvéoles communiquant les unes avec les autres, il s'ensuit une disposition irrégulière et anfractueuse qui ressemble absolument à celle de certains carcinomes. Suivant les points, comme dans le cancer, le tissu fibreux prédomine; sur d'autres, l'élément cellulaire et colloïde ; de là des inégalités de consistance et de texture qui prédisposent la tumeur à l'ulcération et au ramollissement.

Que si l'on examine à la loupe un de ces îlots colloïdes, il devient facile de voir que tantôt il remplit hermétiquement l'alvéole, tantôt il n'en tapisse que les parois, et laisse une cavité centrale dans son intérieur. On se rend compte alors parfaitement de la constitution de ces vésicules. Ce sont de véritables liydatides en miniature, composées d'une membrane d'enveloppe d'apparence gélatineuse, et d'un contenu liquide. Le plus ordinairement, l'enveloppe est plissée sur elle-

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même et remplit toute l'alvéole ; d'autres fois elle est inégalement contournée et laisse un intervalle libre entre la paroi et la vésicule. Il est en général facile d'énucléer cette petite poche, et en l'examinant sous l'eau, on voit qu'elle se développe à la façon des vraies hydatides. Enfin, pour rendre l'analogie plus complète, elle est souvent imprégnée de pigment biliaire et colorée en vert ou en jaune exactement à la façon de certaines vésicules d'échinocoques.

Ces îlots gélatineux ne sont pas exclusivement logés dans les alvéoles des parois ; outre la tumeur principale, on trouve de nombreuses colonies secondaires disséminées au sein du parenchyme hépatique. C'est ainsi que, dans le fait de Yirchow, il existait de véritables traînées moniliformes irradiant de la masse principale jusqu'au voisinage de la surface de la glande, et paraissant suivre le trajet des vaisseaux sanguins et biliaires. C'est particulièrement dans ces îlots adventifs, pour le dire en passant, que l'on a des chances de trouver des échinocoques complets, ou tout au moins des débris de crochets.

On voit par cette description en quoi les kystes hydatiques alvéolaires diffèrent des hydatides communes. Dans ces dernières, la poche est unique ; elle s'entoure d'une coque périphérique, relativement peu épaisse, et c'est dans son intérieur que se développent de nombreuses générations de vésicules fdles. Dans la tumeur alvéolaire, ces hydatides de plusieurs générations sont isolées et se développent parallèlement, sur un point restreint du parenchyme hépatique. Chacune d'elles s"enkyste au sein d'une coque fibreuse, en sorte que le stroma conjonctif, au lieu d'être périphérique, devient interstitiel.

Cette différence de texture suffit pour amener dans les deux cas une évolution anatomique radicalement différente. L'hydatide commune semble pouvoir se développer pour ainsi dire indéfiniment ; l'hydatide alvéolaire est fatalement condamnée à s'ulcérer de bonne heure. La trame conjonctive qui entoure chaque alvéole n'est pas extensible; chaque vésicule ne peut isolément s'accroître sans gomprimer sa voisine, et sans diminuer sa vitalité. Les conditions de vascularité de la tumeur deviennent défectueuses, et les parties centrales, constituées par les vésicules primitivement formées, sont destinées à .une élimination prochaine.

L'apparence sous laquelle se présente l'hydatide en voie de régression est trèscaractéristique. C'est une vaste caverne, toujours irrégulière, offrant des diverticules multiples, parce qu'elle est formée de nombreux îlots d'alvéoles ulcérées. Les parois rappellent un peu ce que l'on voit dans les excavations tuberculeuses du poumon : elles sont déchiquetées, tomenteuses, hérissées de produits morbides ramollis ; comme toujours, le tissu fibreux et les vaisseaux, qui résistent davantage, dessinent des brides et des cloisons incomplètes et contribuent à multiplier les anfractuosités de la caverne. Le pigment biliaire qui infiltre les bords de cette excavation leur donne une couleur verte ou ocracée ; dans un cas de Friedreich, il existait de nombreuses traînées rouges, constituées par des cristaux d'hématoïdine.

La poche centrale, ainsi ulcérée, est rarement d'un très-grand volume; communément, elle renferme environ 400 à 500 grammes de liquide. Dans quelques cas exceptionnels, on Ta vue beaucoup plus spacieuse, mais le fait de Griesinger, qui a vu s'écouler 5 litres d'une pareille tumeur, est jusqu'à présent unique. Ce liquide est toujours puriforme, mélangé à des débris colloïdes, à des détritus caséeux et souvent à de la bile. On y a signalé fréquemment la présence de grandes cellules à plusieurs noyaux, dont la signification

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est encore mal connue, mais dont l'aspect est très-caractéristique. Ces cellules étaient considérées autrefois comme étant de nature cancéreuse; elles rappellent en effet les plaques à noyaux multiples de certains carcinomes. La constatation de pareils éléments offre un grand intérêt, car on pourrait presque en conclure à l'existence probable d'une tumeur alvéolaire, si on les rencontrait dans le liquide extrait par une ponction pendant la vie.

Il se produit, par le fait de l'envabissement et de la dégénérescence de la tumeur, des lésions secondaires dans les tissus environnants. Ainsi, au voisinage du kyste alvéolaire, le parenchyme hépatique est toujours comprimé, atrophié, et la zone d'hépatite interstitielle qui existe autour des hydatides communes est ici bien plus étendue. Les vaisseaux, eux aussi, subissent les conséquences de la proximité du parasite. Suivant le point où celui-ci se développe, la circulation peut rester libre, mais elle est souvent entravée; le tronc de la veine porte, dans quelques observations, a été trouvé comprimé; chez le malade de M. Féréol, un des gros rameaux de la division droite de ce vaisseau était oblitéré et transformé en un cordon fibreux. On comprend combien une pareille lésion doit gêner l'apport du sang dans la région occupée par la tumeur et altérer la vitalité de celle-ci. La veine cave, dans quelques cas, a été atteinte également, ainsi que les veines sus-hépatiques.

Le mécanisme suivant lequel se font ces oblitérations vasculaires n'est pas très-bien connu. D'après la description qu'en donne M. Carrière, il semble qu'il ne s'agisse pas de thromboses simples, mais plutôt d'un processus analogue à ce qui se voit fréquemment dans le cancer. Buhl indique expressément que des parois de la veine émergeaient des bourgeons charnus qui venaient faire saillie dans sa cavité : Carrière a eu l'occasion de faire la même remarque. Sont-ce, en pareil cas, des vésicules hydatiques qui perforent les tuniques vasculaires et déterminent autour d'elles une prolifération embryonnaii-e ? De nouvelles recherches seraient nécessaires pour fixer ce point ; dans certains cas, la chose paraît hors de doute, au moins pour ce qui concerne les artères hépatiques. C'est dans l'un de ces vaisseaux que M. Ranvier a trouvé une hydatide. contenant des échinocoques non douteux.

De la même façon les voies biliaires peuvent être atteintes. Chez le malade de Friedreich, les gros vaisseaux biliaires adjacents à la tumeui-, et même les canaux hépatique et cholédoque, étaient obstrués par des vésicules d'échinocoques. A ce degré, c'est une lésion rare. Le plus souvent, le cours de la bile est peu entravé et la vésicule biliaire reste intacte.

Ainsi donc, tous les éléments constitutifs du foie sont exposés à être envahis par les échinocoques, et dans cette forme de tumeur parasitaire la dissémination des hydatides est un fait commun. Cette migration des vésicules hydatiques peut même dépasser les limites du foie. Scheuthauer a vu des hydatides secondaires du poumon : on en a également cité qui s'étaient disséminées dans le péritoine, et jusque dans l'artère pulmonaire.

Lésions microscopiques. L'examen microscopique ne laisse aucun doute sur la présence des vésicules hydatiques dans la tumeur. Les îlots gélatineux sont eu effet constitués par une membrane anhiste,1plus ou moins épaisse, presque toujours incolore, sauf en cas d'imprégnation biliaire. Cette membrane est formée de lamelles stratifiées, séparées par des stries très-fines; entre chaque lame se voit un contenu granuleux (Virchow) , dans lequel sont tenues en suspension des gouttelettes graisseuses et de^'petites granulations calcaires.

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Ces couches membraniformes superposées, tout à fait caractéristiques des hydatides, ont été diversement interprétées. Leuckhart les regarde comme des zones d'accroissement progressif de la \'ésicule; d'a})rès Friedreich, au contraire, elles indiqueraient le début de la déchéance de l'hydatide, et cette dissociation serait une altération régressive. Ce qui viendrait à l'appui de cette dernière opinion, c'est que l'apparence de lamelles est plus nette dans les couches les plus voisines de la paroi du kyste, et dans les vésicules volumineuses, qui sont les plus anciennes.

On a cherché à voir si dans les caractères de la membrane hydatiqne se retrouvait la prouve d'une prolifération endogène ou exogène.

Mais, bien que cette dernière soit la plus probable, nulle part on n'a observé le bourgeonnement direct de la face externe. Par contre, on a rencontré quelquefois (fait de Luschka) des prolongements émanés de la couche interne, et terminés par de petites masses cylindriques ou claviformes. Sont-ce là des rudiments de futures hydatides? On ne saurait l'aftirmer, la signification de ces petits corps n'étant pas bien connue. Signalons aussi, comme particularité n'ayant pas reçu d'explication satisfaisante, l'aspect réticulé de la membrane à sa face interne, et la série de canalicules que Friedreich y a décrite.

Le point le plus important de cet examen microscopique est -celui qui prouve l'animalité de l'hydatide : c'est la présence des crochets. Les vésicules ne renferment pas toutes des échinocoques , nous l'avons vu ; mais si l'on examine, à la périphérie de la tumeur, une petite vésicule de date récente, il est rare que l'on n'y découvre pas les crochets de l'échinocoque, et même l'animal tout entier. De celui-ci, nous ne dirons rien, si ce n'est qu'on ne lui connaît aucun caractère spécifique capable de le distinguer de l'échinocoque vulgaire. Comme lui, il possède une tê(e, un rostre muni d'une couronne de crochets, et quatre ventouses latérales.

Ajoutons que, quand même la preuve de l'animalité du parasite viendrait à manquer, on pourrait encore distinguer anatomiquement une tumeur hydatique alvéolaire d'un cancer colloïde, à cause des réactions chimiques de la membrane vésiculaire. Lucke a montré, en effet, qu'au lieu de donner de la gélatine elle est constituée par de la chitine analogue à celle qui forme la carapace des insectes et des crustacés ; on s'en assure en faisant bouillir les vésicules dans l'acide sulfurique et l'eau chaude ; elles se transforment en sucre de raisin.

Indépendamment des crochets d'hydatides, on trouve souvent, dans la cavité centrale des îlots gélatineux, de petits amas protéiques mélangés de pigment biliaire et infiltrés souvent d'hématoïdine.

Quant à la substance fibreuse, dite fondamentale, elle n'est là qu'accessoire, et c'est pour lui avoir donné ti-op d'importance que l'on a si longtemps méconnu la véritable nature de ces productions. Autour de chaque vésicule hydatique, en effet, s'amasse et se condense du tissu fibreux; de là une charpente conjonctive alvéolaire qui, étant plus résistante et plus dense, a été considérée comme la trame fondamentale de la tumeur.

Ce stroma fibreux n'offre rien de spécial. Il est constitué par des fibres entrecroisées ou parallèles, formant une sorte de feutrage dense autour de chaque alvéole. Entre les fibres se voient de nombreux éléments fusiformes, et, çà et là, des noyaux embryonnaires ; on a même signalé quelques fibres élastiques. Les cellules, ainsi disséminées au milieu des fibres connectives, finissent par être atteintes de dégénérescence graisseuse au voisinage des cavernes ; elles s'imprè-

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(rncnt aussi parfois de granulations calcaires. Enfin, comme les hydatides ellesmêmes, le tissu fibreux de l'alvéole subit l'infiltration biliaire, et l'on y trouve fréquemment des granulations pigmentaires et de l'hématoïdine.

Le liquide contenu dans les cavernes renferme à la fois des détritus provenant des écbinocoques et de la trame alvéolaire. On y rencontre des granulations graisseuses en abondance, des débris d'enveloppes hydatiques, des cristaux de cholestérine, des corpuscules calcaires, enfin des pigments provenant de la bile. Il est très-rare d'y trouver des écbinocoques, même réduits à l'état de crochets. Nous avons déjà insisté sur la signification des grosses cellules que l'on y rencontre.

La substance du foie, au delà de la tumeur, ne laisse pas de présenter des altérations notables; on y retrouve d'abord les modifications que subissent les cellules glandulaires à la suite d'une compression prolongée ; puis un certain degré d"hépatite interstitielle qui s'étend assez loin, sans former d'ailleurs de zone régulière autour de la tumeur. Enfin, il n'est pas rare de rencontrer dans le tissu hépatique de très-petits noyaux microscopiques qui sont constitués par des hydatides en voie de formation. Buhl et Friedreich ont insisté sur cette particularité ; dans le fait de Yirchow, des tramées de ces corpuscules se prolongeaient dans la direction des espaces lymphatiques. Carrière en signale qui occupaient l'épaisseur de la capsule de Glisson, sous l'aspect de grains blanchâtres.

Les autres organes ont été trouvés généralement peu altérés. La rate, dans la plupart des cas, était grosse, et une fois elle avait subi la dégénérescence amyloïde. Les reins sont également atteints quelquefois par ce genre d'altération. Symptômes. La symptomatologie de l'hydatide alvéolaire est fort obscure. Au début, le mal est latent ; l'attention du médecin, dans la plupart des cas publiés, n'est attirée vers l'état du foie que par l'altération de la santé générale et l'amaigrissement. On apprend alors que depuis un certain temps les malades se plaignent de troubles digestifs et d'une sensation de pesanteur, d'oppression habituelle vers l'hypochondre. Plus tard, des douleurs abdominales se font sentir avec des caractères variables : ce sont des élancements aigus, ou, plus souvent, des sensations de pression et de tension, avec ou sans irradiation vers l'épaule. Quelquefois elles marquent le début de l'affection, comme dans les observations de Griesinger et de Zeller ; d'ordinaire elles ne surviennent qu'à une période confirmée de la maladie ; elles traduisent vraisemblablement, tantôt le travail d'hépatite sourde qui se fait autour de la tumeur, tantôt les phénomènes de périhépatite adhésive. On a signalé, comme dans la plupart des maladies du foie, les allures rémittentes et même quelquefois intermittentes qu'affectent ces douleurs ; ce signe n'est nullement spécial à l'hydatide alvéolaire. Uictère est un symptôme d'une grande valeur, et qui ne manque pour ainsi dire jamais. Il se montre souvent, sous la forme d'une teinte subictérique, dès le début de l'affection, en même temps que les troubles digestifs ; à cette période, il serait impossible d'en soupçonner la véritable nature ; il ressemble, en effet, complètement à un ictère catarrhal, avec décoloration des garde-robes et teinte foncée des urines. Sa persistance et son intensité font penser plus tard à un cancer, d'autant plus que ses progrès coïncident avec ceux de la cachexie. Sur les dix-huit faits recueillis par Carrière, quinze fois ce symptôme s'est montré jusqu'à la fin de la vie : c'est donc une présomption d'une réelle valeur. La fréquence des désordres vasculaires, et particulièrement de l'oblitération de

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la veine-porte dans le cas d'hydatides alvéolaires, explique comment l'ascite est notée comme un phénomène fréquent ; d'après le relevé de Frerichs, elle existe dans les deux tiers des cas.

A une certaine période de l'affection, non-seulement il se produit des signes d'épanchement abdominal, mais encore de l'anasarque et de l'œdème des jambes. Ces phénomènes peuvent s'interpréter de différentes manières : tantôt il s'agit, vraisemblablement, d'un obstacle au cours du sang dans la veine cave, tantôt c'est la conséquence de l'état cachectique ; enfin, parfois l'albuminurie peut être mise en cause, comme dans le fait de Bauer [Wurtemb. Corr.-Blatt., n-'^e, 1872).

Quoi qu'il en soit, l'aspect général des malades est alors très-caraetéristique. Atteints d'une jaunisse intense, ils ont toute la partie inférieure du corps, ainsi que l'abdomen, infiltrés de sérosité, tandis que les membres supérieurs et la face contrastent par leur maigreur. C'est un peu, comme on le voit, le tableau de certaines formes de cirrhose biliaire arrivées à la période cachectique. Pour compléter l'analogie, des hémorrhagies multiples se déclarent de temps en temps, comme cela se voit dans un grand nombre d'ictères clironiques, et la diarrhée vient diminuer encore les forces des malades.

Il est malheureusement difficile de se faire une opinion bien nette de l'état du foie d'après la sensation que l'on éprouve en pratiquant la palpation de l'organe. Même en faisant abstraction des obstacles pliysiqucs apportés à l'exploration par l'ascite, les conditions dans lesquelies se montie le foie sont trop variables pour que l'on puisse conclure avec quelque précision. Ce que l'on peut affirmer seulement, dans la majorité des cas, c'est l'augmentation de volume de l'organe, et l'éloignement des limites habituelles de la glande en haut et en bas. Il s'ensuit même parfois une véritable voussure de l'hypochondre droit. A la palpation, tantôt le parenchyme hépatique paraît de consistance égale et homogène, sans que l'on puisse soupçonner une tumeur; c'est ce qui arrive toutes les fois que l'hydatide alvéolaire siège à la partie postérieure du lobe droit : or, nous avons vu que cette localisation est commune. D'autres fois, au contraire, il est possible de sentir une masse indurée, comme fibreuse, et des bosselures qui invariablement sont regardées comme cancéreuses ; enfin, lorsque la tumeur est h la fois superficielle et fort volumineuse, comme dans les cas de Griesinger, lu fluctuation devient perceptible.

L'exploration de la rate montre que cet organe est hypertrophié d'une façon presque constante (dix cas sur douze, d'après Frerichs).

Au point de vue de la marche des accidents, la maladie peut être divisée en trois périodes. La première, essentiellement latente, correspond à la phase de développement des vésicules hydatiques isolées, et ne se traduit que par des phénomènes fonctionnels insignifiants. La seconde est caractérisée par des troubles multiples et déjà graves , indiquant le travail d'irritation sourde dont le foie est le théâtre, et les désordres qui s'accomplissent dans la circulation sanguine et biliaire. La troisième période est celle de la cachexie. Les malades sont minés par un ictère chronique, et perdent tout appétit; la tumeur hydatique, dont le centre est dégénéré, devient un foyer de suppuration profonde qui empoisonne l'organisme ; aussi la fièvre, qui jusque-là faisait défaut, apparaît-elle à ce moment sous la forme de frissons erratiques pseudointermittents. Les malades finissent au milieu d'un appareil symptomatique qui tantôt rappelle les accidents deTinfection purulente, tantôt ceux de l'ictère

grave ; dans les derniers jours, il est habituel de voir survenir du délire et de la stupeur. D'autres fois, c'est une affection intercurrente, telle qu'une pneumonie ou une péritonite, qui les emporte.

Les hydatides alvéolaires accomplissent ces .différentes phases d'une manière continue, mais avec des rémissions parfois assez longues, pendant lesquelles s'atténuent la plupart des symptômes de la maladie. Aussi est-il, en général, fort difficile de savoir, même approximativement, la durée exacte de l'évolution du parasite. Ce que l'on peut affirmer^ c'est qu'elle est ordinairement fort longue, toujours supérieure à huit ou neuf mois, atteignant souvent les chiffres de cinq et six ans. Dans le cas de Griesinger, la maladie remontait à onze ans ; par contre, la période finale peut être relativement courte, et dans le fait de Buhl elle se termina en quelques semaines.

Jusqu'ici on ne connaît aucun cas de gucrison de kyste alvéolaire. Diagnostic. En raison de sa rareté, l'hydatide alvéolaire est une de ces affections qu'on ne diagnostique jamais à coup sûr, et qu'on ne peut que soupçonner. Les éléments de, probabilité en faveur de cette affection sont les suivants : un ictère qui arrive lentement, chez un malade déjà souffrant, et qui persiste en s'aggravant; puis l'ascite, l'œdème des jambes, l'hypertrophie de la rate, répondent assez bien à la description de l'échinocoque multiloculaire. Mais en clinique, nombre de circonstances feront nécessairement incliner le diagnostic vers les maladies du foie plus communes.

La longue durée de l'ictère fera tout naturellement songer à un calcul biliaire, surtout si l'hydatide s'accompagne de douleurs vives, comme cela se voit quelquefois. Un interrogatoire minutieux pourra seul inspirer des doutes au clinicien, en lui apprenant qu'il n'a jamais existé, au début de l'ictère, d'accès de coliques hépatiques. Mais tant de malades ont des accidents de lithiase biliaire larvés, sur lesquels ils se méprennent ainsi que leur médecin, que l'on supposera toujours, avec bien plus de raison, avoir affaire à un cas de ce genre. La cirrhose hypertrophique est l'une des affections qui ressemblent cliniquemcnt à la tumeur hydatique alvéolaire. Dans les deux cas, on observe un ictère chronique, un gros foie, une rate volumineuse, une indolence relative, et la conservation de la santé pendant un temps assez long. L'erreur est donc possible, d'autant plus que les deux affections, sans être également rares, ne sont ni l'une ni l'autre communes. On reconnaîtra cependant la cirrhose assez facilement, en songeant que le foie, dans cette maladie, est uniformément augmenté de volume, d'une dureté fibreuse , mais uniformément j'épartie, et qu'enfin l'ascite manque totalement jusqu'à la dernière période du mal. La rate semble également beaucoup plus développée chez les cirrhotiques.

Le carcinome du foie, surtout quand il intéresse les voies biliaires, se rapproche par de nombreux caractères de l'hydatide alvéolaire. Les malades arrivent graduellement à la cachexie, en passant par l'ictère et l'ascite. Mais la jaunisse est exceptionnelle dans le cancer, tandis qu'elle est la règle dans l'hydatide ; la rate du cancéreux reste normale ; enfin la palpation indique presque toujours un foie énorme hérissé de grosses bosselures. Cette sensation n'est jamais aussi nette dans le cas d'échinocoques multiloculaires, et la glande n'atteint presque jamais d'aussi grandes dimensions. Cependant on conçoit que l'erreur soit inévitable lorsque l'ictère sera peu prononcé, et que l'on aura senti à la surface du foie une tumeur dure et solide. La marche rapide des accidents chez les cancéreux, tandis qvie l'hydatide alvéolaire est compatible pendant long-

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temps avec la santé, constitue le meilleur caractère différentiel entre les deux affections.

Il est presque superflu d'insister sur les symptômes très-différents du foie syphilitique et du foie amyloïde. Ces deux maladies n'entraînent presque jamais d'ictère, et se développent à la suite de circonstances étiologiques spéciales. Nous avons insisté longuement dans les précédents chapitres sur le diagnostic de ces deux dégénérescences.

Enfin, les kystes hydatiques simples pourraient être confondus avec les échinocoques multiloculaires, dans les cas rares où ils entraînent de l'ictère. La marche bien plus lente des accidents, l'existence d'une tumeur du foie bien circonscrite, toujours rénitente et parfois lluctuante, l'absence d'ascite et de splénomégalie, constituent autant de signes qui ne permettent guère de les méconnaître.

Traitement. Jusqu'ici, tous les traitements employés contre l'hydatide alvéolaire ont échoué, et le médecin est obligé de faire de la thérapeutique de symptômes. On pourrait être tenté, en présence d'une tumeur du foie, de pratiquer une ponction aspiratrice, mais il faut s'en garder, car, suivant la judicieuse remarque de Frerichs, ce- serait s'exposer presque à coup sur à faire suppurer la poche de l'hydatide.

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Parasites ACCIDENTELS. Les échinocoques ne sont pas seuls. à vivre en parasites dans le tissu du foie ; d'autres helminthes s'y rencontrent accidentellement, mais leur histoire est à peine ébauchée et les accidents qu'ils déterminent sont encore fort mal connus. Les principaux sont le pentastome denticulé du foie €t les douves.

Le pentastome denticulé a été découvert chez l'homme il y a une trentaine d'années par Pruncr, dans des autopsies pratiquées au Caire. Depuis, il a été retrouvé en Allemagne par Zenker {Zeitschr, f. rat. Med., 1854, t. V, p. 224), et il ne paraît pas y être très-rare, puisque Heschl a constaté sa présence 5 fois

26 i FOI R (pathologie).

sur 20 autopsies à Vienne, et qu'à Breslau Frerichs l'a rencontré 5 fois sur 4 7 cadavres. Il se présente sous la forme d'un petit noyau fibreux enkysté, situé superficiellement dans le lobe gauche du foie, et renfermant l'animal complètement incrusté de sels calcaires. Cette capsule joue le rôle d'un corps étranger tout à fait inoffensif, et elle ne décèle sa présence pendant la vie par aucun symptôme. Lorsque l'on traite le kyste par des acides faibles, pour dissoudre les sels calcaires, on voit un petit animal aplati, long de 1 centimètre environ, de forme ovalaire, avec une grosse extrémité céphalique munie d'une bouche et garnie de chaque côté de deux crochets très-semblables à ceux de réchinocoque. L'enveloppe tégumentaire du parasite est hérissée de petites épines disposées suivant des lignes parallèles.

Leuckart a démontré que le pcntastome denticulé est le premier degré du pentastome tgenioïde qui vit dans les fosses nasales du chien; mais on ne sait pas sous quelle forme il arrive dans le foie de l'homme, et quelles métamorphoses il y subit.

Les douves du foie sont des parasites que l'on rencontre très-communément dans les voies biliaires des ruminants, mais qui sont très-rares chez l'homme. Ces helminthes appartiennent à la famille des Trématodes ; ils se présentent sous l'aspect de petits corps aplatis, ovales lancéolés, munis de deux ventouses, l'une céphalique, l'autre ventrale. On en connaît deux espèces : le Fasciola hepatica de Linné, caractérisé par la disposition ramifiée de son tube digestif, et le Distoma lanceolatum (Mehlis), dont le tube digestif est simple. Ces deux espèces ont été trouvées chez l'hotame, mais elles y paraissent très-rares; on ignore absolument leurs migrations et leurs métamorphoses ; leur histoire clinique est entièrement à faire. H -est possible que ces helminthes déterminent des accidents sérieux, car ils paraissent être la cause de la cachexie aqueuse qui, chaque année, cause la mort d'un grand nombre de ruminants.

Tout récemment, Mac Connell a décrit une nouvelle espèce de douve, intermédiaire entre les D. hepaticum et lanceolatum, et qui remplissait les voies biliaires d'un Chinois {the Lancet, 21 aoiit 1875, p. 271). Cet homme avait été pris quinze jours avant d'une fièvre à type continu, et la mort était survenue au milieu de phénomènes typhoïdes. Ces symptômes étaient-ils causés par le parasite ? C'est ce que l'on ne saurait dire ; néanmoins, l'auteur pense que bien des affections hépatiques obscures, dans les pays chauds, reconnaissent pour cause la présence des helminthes.

XI. Anomalie de situation du foie. FoiE MOBILE. Nous ne saui'ions terminer ce long article de pathologie médicale du foie sans parler d'une affection rare et encore peu connue, qui consiste dans le déplacement de la glande et dans sa mobilité persistante.

Le foie, comnie on le sait, est solidement fixé dans la cavité abdominale par quatre ligaments qui sont : en haut, la faux du péritoine ou ligament falcifornie ; en arrière, le ligament coronaire, constitué par deux lames du péritoine englobant le tissu hépatique; enfin latéralement, deux ligaments qui se rattachent au diaphragme. Ces moyens d'union, joints à la distension et à l'élasticité du tube digestif, suffisent à maintenir le foie dans l'immense majorité des cas, mais ils deviennent insuffisants dans quelques circonstances.

D'abord, on a signalé des anomalies congénitales qui consistent dans l'absence de plusieurs de ces ligaments, ou leur malformation. M. Longuet a présenté à

la Société anatomique un fait de ce genre fort curieux. Les ligaments coronaires et les ligaments latéraux n'existaient pas, en sorte que l'appareil suspenseur du foie était réduit au seul ligament falciforme. Il en résultait que l'organe basculait comme une balance mal équilibrée, et que sa mobilité était extrême [Bull. Soc. anaf.,p. 186, 1874).

Cette absence de ligaments postérieurs constitue un fait exceptionnel. Une autre malformation un peu plus commune entraîne les mêmes conséquences. Elle consiste dans l'allongement extrême des feuillets du ligament coronaire qui s'accolent à la façon d'un véritable mésentère. Ce mésohépar a été rencontré plusieurs fois à l'autopsie, et récemment ^Vassiljew [Petersb. med.Woch., n" 50, 1876) en a constaté la présence cbez un enllmt.

Bien que le fait n'ait pas encore été démontré par l'autopsie, il est vraisemblable qu'une pareille élongation survient pathologiquement, lorsque le foie augmente de volume, et que la résistance de la paroi abdominale diminue.

La question anatomique est du reste fort mal connue, car, dans les ouvrages les plus récents de M.M. Ricbet et Cruveilhier, on cite bien les déplacements en masse du foie survenus sous l'influence de la pleurésie, de l'ascite, etc., mais on ne trouve pas une ligne sur les conditions qui amènent la mobilité anomale de la glande.

Quoi qu'il en soit, le fait clinique a été observé assez souvent dans ces dei'nières années pour qu'on ne puisse le mettre en doute. En 1866, un médecin italien, Arnaldo Cantani, publia la première observation de foie mobile : deux ans après, Piatelli en fit connaître une seconde. Depuis, Meissner, Barbarotta, Vogelsang, ont rencontré des faits analogues, et deux monographies d'ensemble ont paru sur la question, l'une eu Allemagne, par Chvostek, l'autre en France, due à M. Blet.

Symptômes. La constatation du déplacement du foie est en général facile. On sent dans l'abdomen, le plus souvent dans le flanc droit, mais parfois dans le flanc gauche, une tumeur qui pi'ésente la forme et le volume connus de la glande. Elle se sent d'habitude au voisinage de l'ombilic, ou dans l'hypochondre droit, et alors il n'est guère possible de la méconnaître. 11 faut bien savoir cependant que le déplacement de l'organe ne se l'ait pas toujours suivant un mouvement de rotation qui passerait par son grand diamètre. Si le plus ordinairement il bascule de façon que la surface convexe devienne antérieure et le bord tranchant inférieur, il peut aussi se renverser verticalement, la grosse extrémité du lobe droit tendant à s'abaisser dans l'abdomen (fait de Barbarotta). Dans tous les cas, pour peu que les parois du ventre ne soient pas très-épaisses et infiltrées de graisse, on se rend compte aisément qu'il s'agit bien du foie ; on en suit le contour, on en apprécie la consistance et la dureté, on peut même souvent pénétrer dans la bile de la glande et en percevoir nettement l'échancrure.

On constate, en même temps que la présence du foie dans une région anomale, son extrême mobilité. A l'exemple du rein déplacé, il fuit sous le doigt avec une grande facilité, et les malades savent d'eux-mêmes réduire leur tumeur. La percussion vient encore confirmer les données de la palpation, en montrant que l'hypochondre droit est le siège d'une sonorité insolite, qui se continue sans ligne de démarcation avec le son pulmonal. Les malades de Cantani, de Chvostek et de Vogelsang, offraient ce symptôme, et inversement, la matité reparaissait dans la région hépatique lorsque la tumeur venait d'être réduite.

C'est le seul renseignement important que l'on puisse tirer de la percussion,

206 ' FOIE (pathologie).

car ce mode d'exploration est très-infidèle, si l'on cherche à dessiner la forme du foie déplacé. Ceci se comprend aisément, puisqu'il s'agit de surfaces courbes et fuyantes, qui sont toujours masquées plus ou moins complètement par les anses intestinales.

Ce qui rend intéressants, au point de vue clinique, ces déplacements du foie, c'est la variabilité des symptômes qu'ils déterminent. Parfois ceux-ci sont nuls, et l'affection reste complètement latente : tel était le cas dans le fait de Longuet que nous rapportions tout à l'heure. Plus souvent, la présence d'une semblable anomalie s'accompagne d'une série de troubles fonctionnels, dont le tableau rappelle, d'une façon atténuée, les accidents produits par les reins mobiles.

Le plus commun de ces symptômes est la sensation d'une pesanteur habituelle et d'un tiraillement constant vers l'hypochondre droit. Instinctivement, les malades compriment cette région et la maintiennent avec une large ceinture. La douleur, habituellement sourde, s'exaspère au moment de la toux, lors de grandes inspirations, et surtout dans les promenades en voiture, qui chez quelques sujets deviennent imposî-ibles. Le sommeil se ressent de cet état de choses et il n'est pas rare d'entendre les malades dire qu'ils ne peuvent se coucher que sur le côté droit. La marche, chez quelques-uns, n'est pas pénible; chez d'autres, elle est douloureuse, et les patients se tiennent courbés en deux, comme les femmes qui souffrent de douleurs périutérines.

A cette douleur sourde habituelle viennent s'ajouter fréquemment des accès paroxystiques, dont l'acuité est parfois assez intense pour faire croire à une maladie plus sérieuse. "Winckler rapporte que quatre semaines après son accouchement, une femme fut prise brusquement, en faisant un mouvement, d'une douleur excessive au niveau de l'hypochondre droit, avec nausées, sueurs froides,. tendances aux lipothymies, etc. Cet état de choses se calma au bout de trois jours, mais à plusieurs reprises des accès analogues se reproduisirent {Arch. fur GynœcoL, IV, S. 145, 1872). Il s'agissait simplement d'un foie mobile. Sans avoir cette intensité, les paroxysmes douloureux simulent fréquemment le tableau des coliques hépatiques. Barbarotta a signalé, dans ces circonstances, l'irradiation douloureuse vers l'omoplate. La malade de Chvostek avait des souffrances vives intermittentes, qui s'étendaient vers l'ombilic et dans toute la région hépatique, en provoquant des nausées. Il n'est pas jusqu'à l'ictère qui n'ait été noté, ce qui complète encore la ressemblance avec l'affection calculeuse.

Ces accidents paroxystiques, lorsqu'ils se répètent, surexcitent le système nerveux à un haut degré, et provoquent l'hystérie ou l'hypochondrie chez les personnes prédisposées, absolument comme le font les reins mobiles. 11 est probable que le moment des règles n'est pas sans avoir de l'influence sur le retour des accès douloureux ; mais cette relation causale, manifestement démontrée pour le rein flottant, depuis les recherches de Becquet, ne paraît pas avoir été vérifiée pour le foie déplacé ; au moins les observations que nous avons dépouillées sont-elles muettes à cet égard.

L'analogie symptomatique véritablement singulière qui existe entre ces deux maladies donne lieu de croire que les conditions pathogéniques des paroxysmes douloureux sont les mêmes dans les deux cas. Sous l'influence des déplacements du foie et du relâchement de ses moyens d'union, il se produit une irritation sourde habituelle du plexus solaire et du système nerveux splanchnique. A

fOIE (pathologie). 267

certains moments, il semble se produire vers le foie une véritable fluxion qui va jusqu'à la congestion de l'organe et à l'hypersécrétion de la bile ; c'est alors que se montrent les accidents aigus, avec un ensemble de symptômes comparables à ceux de la colique hépatique. Dans certains cas même, il est probable qu'il se fait de petites poussées de péritonite adhésive au voisinage du foie congestionné. On retrouve donc à peu près toute la série des accidents qui ont été mentionnés pour le rein mobile.

Diagnostic. Il est rare que le diagnostic du foie mobile présente de sérieuses difficultés; le volume considérable de l'organe déplacé, sa situation superficielle, ne permettent guère de le confondre avec le rein ou la rate, et Ton ne peut hésiter que si l'on est appelé auprès des malades au moment d'une crise douloureuse. Dans ces conditions, comme il existe une sensibilité excessive des viscères abdominaux, et une véritable hyperesthésie des parois du ventre, l'exploration est à peu près impossible, et on peut se demander si l'on a affaire à une tumeur provenant du rein plutôt qu'à une luxation du foie. Le mieux est, en pareil cas, d'éteindre la douleur au moyen d'une injection de morphine, et d'explorer ensuite la région attentivement. On reconnaîtra aisément alors la nature et le point de départ de la tumeur.

Une autre question qui se pose également, et qui n'est pas toujours facile à résoudre, est de savoir si le déplacement du foie suffit à causer les accidents dont on est témoin et s'il n'y a pas quelque lésion intra-hépatique concomitante. Par exemple, dans plusieurs des cas cités, on pouvait se demander s'il n'existait pas une véritable colique hépatique, indépendamment de la mobilité anomale du foie que l'on avait constatée. La marche des accidents et le soulagement rapide qui suit la réduction de l'organe déplacé, en cas de luxation simple du foie, ne laissent pas l'hésitation subsister.

Il peut se faire, néanmoins, que l'embarras soit grand, et qu'on soit conduit à diagnostiquer une aftéction organique dans certains cas où les symptômes fonctionnels sont peu accusés et l'exploration de l'abdomen difficile. Nous nous souvenons d'avoir vu, en 1876, dans le service de M. Moissenet, à l'Hôtel-Dieu, une femme qui vomissait depuis six semaines, qui avait un ictère léger, et chez laquelle on sentait vaguement une tumeur dans le flanc droit, à travers des parois abdominales fort épaisses. On avait craint un cancer du foie, quand on reconnut qu'il s'agissait seulement d'un déplacement de l'organe ; c'était le lobe droit qui avait basculé de façon à remplir presque tout le côté droit de l'abdomen.

Rappelons enfin qu'une singulière erreur a été commise par Mu lier (cité par Blet), et que cet auteur a pu croire à un foie déplacé, alors qu'il s'agissait d'une péritonite enkystée.

Étiologie. Les conditions pathogéniques qui donnent lieu à la mobilité du foie sont très-mal connues, en raison de l'absence d'autopsie dans presque tous les cas publiés jusqu'à ce jour. La seule cause dont l'influence ne saurait être mise en doute est la prédisposition du sexe féminin à contracter cette affection. Toutes les observations publiées, sans exception, ont trait à des femmes, et c'est généralement à une époque avancée de Ja vie qu'elles s'aperçoivent de la mobilité de leur foie. Sur les sept cas réunis par Léopold, quatre concernaient des femmes âgées de quarante-trois à cinquante-quatre ans, les trois autres avaient de vingt-neuf à trente-neuf ans. Plus encore que làge, les grossesses antérieures jouent sur la production du déplacement un rôle incontestable ; jamais on ne l'a signalé chez des nullipares, et tous les faits publiés appartiennent a

268 FOIE (pathologie).

des femmes ayant eu plusieurs enfants. La malade de Chvostek était accouchée douze fois, celle de Baibarotta avait six enfants ; enfin, la plupart de ces malades s'étaient trouvées, à une époque de leur vie, soumises à des influences débilitantes.

Toutes ces circonstances étiologiques agissent évidemment en favorisant la laxité des parois abdominales et l'élongation progressive des ligaments du foie, mais elles constituent seulement des causes prédisposantes. Il faut, sans doute, y ajouter la mauvaise habitude qu'ont beaucoup de femmes de se comprimer la base du thorax par un corset trop serré, ce qui a pour conséquence de refouler le foie dans la cavité abdominale et de lui faire prendre une direction presque verticale.

Quant à la raison anatomique qui permet de tels déplacements, nous avons vu que les opinions sont très-par tagées à cet égard. Winckler semble admettre qu'il faut une dégénérescence graisseuse des ligaments, Cantani invoque l'influence des péritonites locales qui altèrent la structure des tissus fibreux ; enfin, Meissner suppose que les deux feuillets péritonéaux qui constituent le ligament coronaire se dédoublent, ce qui permet au foie de se déplacer progressivement. Ce que nous avons dit des anomalies des ligaments du foie rend cette supposition assez plausible, sans qu'on puisse affirmer cependant qu'en pareille circonstance il se produise véritablement une sorte de mésentère. C'est l'opinion à laquelle se rangea tout récemment Wassiljew.

Le pronostic des déplacements du foie n'est pas grave, en ce sens qu'ils ne compromettent jamais la vie; mais les troubles fonctionnels qui en sont la conséquence sont souvent pénibles et toujours persistants. Ils ne cessent qu'avec l'immobilisation du foie, condition très-difficile à réaliser dans la pratique.

Le traitement consiste à replacer le foie dans sa situation normale, ce qui est en général très-facile, et à l'y maintenir après réduction. C'est là le point délicat; la réduction du foie par les bandages ne peut se faire que très-partiellement et incomplètement ; trop souvent, grâce à la laxité des ligaments et au manque de tension de la paroi abdominale, l'organe retombe vers les parties déclives de l'abdomen. D'autre part, des appareils ne peuvent contenir la tumeur qu'à la condition de comprimer énergiquement les viscères, et beaucoup de malades ne supportent pas cette constriction permanente. Ce qui paraît le mieux réussir en pareil cas est l'emploi d'une ceinture élastique garnie d'une large pelote qui répond à la région du flanc droit, et sur laquelle doit appuyer le bord inférieur du foie. L'application de cet appareil fort simple suffit pour faire disparaître la plupart des malaises qu'éprouvent les malades.

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H. Rekuu.