FOIE (PATHOLOGIE

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5. Dégénérescence. KYSTIQUE du foie. C'est là encore une affection rare, dont la symptomatologie est à peine tracée, et dont le diagnostic est toujours impossible. Jamais, d'ailleurs, elle n'est isolée, et toutes les observations publiées montrent que l'altération du foie n'est que la généralisation de celle du rein. Or, le rein kystique est mieux connu, et nous ne pouvons que renvoyer à la description qui en a été donnée dans une autre partie de ce Dictionnaire [vo}).

art. Rein).

Anatomiquement, les kystes du foie se présentent sous l'aspect de tumeurs multiples, intimement agglomérées, analogues à des grappes de raisin. Chaque petite tumeur est spbérique, remplie d'un liquide plus ou moins consistant, soit incolore, soit de couleur jaune ou brunâtre. Ces productions sont parfois beaucoup moins développées, et ressemblent alors à des grains de millet : telle était l'apparence du foie dans le cas de M. Chantreuil {Bull. Soc. anat., 1867, p. 439). Les kystes miliaires se rencontraient aussi bien dans le parenchyme hépatique qu'au-dessous de la capsule de Glisson : ils renfermaient un liquide séreux. Plus souvent, peut-être, le contenu est mélangé de mucus, ce qui lui donne un aspect filant.

Dans l'observation de M. Joffroy {Bull. Soc. anat., 1868, p. 231), le foie était creusé de nombreuses cavités kystiques du volume d'un pois à celui d'une noix. Ces cavités étaient irrégulières; leurs parois envoyaient des prolongements qui formaient des cloisons incomplètes à l'intérieur des kystes. Le liquide contenu dans ces poches était limpide et transparent, sans mélange d'aucun élément histologique. Il ne renfermait pas d'éléments de la bile.

Les observations de MM. Lancereaux et Leboucher sont analogues au point de vuç des détails anatomiques. Dans ce dernier cas, le liquide a été analvsé : il ne contenait pas de bile, mais une notable quantité d'albumine. La paroi de ces kystes est plus ou moins épaisse : sur certains points elle est mince et translucide; sur d'autres, opaque et fibreuse. Elle est parfois infiltrée de pigment biliaire ou sanguin. On n'y a pas, jusqu'à présent, signalé la présence de cristaux d'hématoidine.

L'examen histologique du foie kystique a été fait avec compétence par M. Malassez, dans un cas recueilli à la Maison de santé en 1874. En voici la description : « Les kystes présentent un revêtement interne formé par une couche unique de cellules épithéliales : celles-ci sont d'ailleurs de formes variables, les

FOIE (pATilOLOGIE). 181

unes polyédriques, les autres cylindriques, quelques-unes même caliciformes. La paroi est constituée par du tissu conjonctif fibreux, à faisceaux concentriques parallèles à la surface du kyste. Le tissu fibreux interlobulaire avoisinant les kystes est creusé de très-petites cavités multiples et ramifiées à la façon des culs-de-sac glandulaires. »

Ce dernier détail anatomique offre une grande importance, car il tranche à peu près la question de l'origine, jusque-là fort obscure, de la dégénérescence kystique du foie. Aux dépens de quel élément du tissu hépatique se forment ces kystes ? Faut-il admettre, avec Ceale, qu'ils procèdent directement de la fonte des cellules du foie qui deviennent colloïdes et se liquéfient, ou bien, au contraire, proviennent-ils de la dilatation des canalicules bili'^iii'cs, comme le soupçonnent Bristowe et Wilks? Les recherches de M. Malassez semblent donner raison à cette dernière opinion. En effet, lorsqu'on examine la trame conjonctive interlobulaire, au pourtour des kystes du foie, on constate que les petites cavités kystiques qui la pénètrent ont la forme de boyaux allongés et même anastomosés : ces conduits tabulés sont tapissés dans leur intérieur par un épithélium polyédrique ou cylindrique, et l'on retrouve ainsi tous les intermédiaires qui ramènent à la structure propre des canalicules biliaires.

On peut donc considérer comme très-probable , sinon comme démontrée absolument, la genèse des kystes du foie par rétention du contenu des canaux biliaires. Si l'on objecte que ces tumeurs kystiques ne renferment point de bile, il suffira de faire remarquer que le même phénomène se produit pour la vésicule biliaire atteinte d'hydropisie. Elle se distend et se remplit d'un liquide incolore, chargé de mucine ; la bile n'y est plus reconnaissable. Il en est vraisemblablement de même des kystes intra-hépati({ues; ils sont le résultat de l'hydropisie des canalicules biliaires.

iJais, si ces recherches éclairent le mécanisme immédiat de la tnmsformation kystique, elles ne nous renseignent nullement sur la cause première qui la provoque. Cette cause est évidemment générale et presque diathésique, puisque simultanément on trouve toujours les reins kystiques, et que l'on a signalé la coexistence de kystes du corps thyroïde (Lancereaux) et des ovaires. Pourquoi, à un moment donné, se fait-il une hypersécrétion du mucus normal, et une rétention de ce liquide dans des canalicules glandulaires qui n'ont aucune raison mécanique de s'obstruer, c'est ce que nous ignorons absolument.

Les circonstances étiologiques dans lesquelles se montre cette curieuse affection ne nous enseignent rien à cet égard. Elle se montre d'habitude chez les personnes âgées, et l'on n'en connaît pas d'exemple au-dessous de quarante ans. On a signalé comme causes prédisposantes d'anciennes fièvres paludéennes, des traumatismes antérieurs, etc., mais ces influences sont très-hypothétiques.

Les symptômes de la dégénérescence hépatique sont nuls. Ceux de la maladie kystique des reins se traduisent par des phénomènes urémiques que nous n'avons pas à décrire. Jusqu'ici la présence des kystes du foie a toujours été une trouvaille d'autopsie.

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182 FOIE (pathologie).

IX. Néoplasies du foie. 1. CanCER DU FOIE. HISTORIQUE. Quoique Ic

cancer du foie soit une des affections dont la vérification anatoniiquc soit le plus focile, il faut arriver au dix-neuvième siècle pour en trouver l'histoire établie avec quelque précision. On rencontre bien, dans les auteurs anciens, tels que Ruysch, Stoll, Morgagni, des descriptions qui évidemment se rapportent à l'encéphaloïde, mais elles sont englobées sous la même dénomination que les squirrhes, les stéatomes et autres variétés « d'obstruction » du foie. Portai luimême le considère comme la conséquence fréquente de l'hépatite, et n'en fait pas un chapitre à part.

C'est à Bayle que revient le mérite d'avoir, en 1812, fait connaître d'une façon exacte les caractères anatomiques des tumeurs cancéreuses du foie. A partir de ce moment, les travaux se multiplient, et l'école française prend une large pari aux progrès faits dans cette voie. Citons seulement les noms de Cruveilhier pour l'anatomie pathologique, d'Andral et de Monneret pour la clinique. En Angleterre, le cancer du foie devient également une question à l'ordre du jour, qui inspire les recherches d'Abercrombie, de Hope, Carswell et Budd; enfin l'Allemagne, venue plus tardivement prendre sa part à cette série de recherches, apporte aussi son contingent de science avec Rokitansky, Dittrich, Oppoizer, Lebert et Frerichs. Grfice à tous ces travaux, le cancer du foie est aujourd'hui une question bien connue dans ses points les plus essentiels, et les lésions anatomiques surtout ont été approfondies d'une façon toute spéciale.

Anatomie pathologique. Le cancer du foie, comme celui des autres viscères, est tantôt primitif, tantôt secondaire.

Jusqu'à ces derniers temps, c'était une tradition classique que le foie n'était, pour ainsi dire, jamais atteint primitivement par la dégénérescence organique. C'est là une exagération. Il ne se passe pas d'année, en effet, que l'on ne montre à la Société anatomique des spécimens de cancer évidemment primitif du foie, et il est infiniment plus commun que nombre d'autres cancers, celui de la prostate, par exemple. Sa rareté n'est réelle que comparativement à l'extrême fréquence du carcinome hépatique secondaire.

Tous les organes de l'économie une fois infiltrés de produits morbides peuvent ultérieurement infecter le foie. Ce sont cependant de préférence les tumeurs de la cavité abdominale qui se généralisent le plus volontiers à la glande hépatique. Ainsi, le cancer de l'estomac se propage presque toujours au foie; il en est de même de celui de l'intestin et particulièrement du rectum. Les néoplasies du péritoine et des ganglions lymphatiques font de même. Le cancer de l'utérus et celui du sein ont peut-être moins de tendance à se répandre dans le foie, bien que très-souvent encore cette généralisation s'observe : les tumeurs malignes du testicule, par contre, ont un retentissement très-rapide sur l'organe hépatique, et il n'est que trop fréquent de voir des malades atteints de sarcome ou de carcinome testiculaire, opérés avec succès alors que les ganglions ne semblaient nullement envahis, et qui succombent quelques mois après par suite de la généralisation de leur tumeur à la glande hépatique.

Plus rarement, un cancer du poumon ou de la cavité thoracique se propage au foie, bien que le fait ait été signalé dans plusieurs observations. Il en est de même des tumeurs de la vésicule biliaire et des cancers cutanés et osseux, qui sont susceptibles d'atteindre le foie secondairement, quel que soit leur siège primitif : ainsi des tumeurs malignes du sternum, des côtes, de l'os iliaque, des os du crâne, du calcanéum, ont été signalées comme l'origine du cancer

FOIE (PATUOLOGIEJ. 185

hépatique; le sarcome de la choroïde s'y généralise fréquemment, ainsi que le cancer mélanique de toute autre région; en un mot, le foie peut être atteint toutes les fois que l'économie est en puissance de cancer.

Si maintenant nous recherchons dans quelle proportion le cancer primitif se rencontie par rapport au cancer secondaire du foie, nous trouvons que le quart ou le cinquième à peine des cas se sont développés d'abord dans la glande hépatique. Freriohs, sur un relevé de 60 cas, n'en trouve que 12 qui ne soient pas secondaires; par contre, la statistique de Hess [Ziir Pathol. des Lebercarcinoms. Zurich, 1872) donne une moyenne plus élevée, puisque sur 25 observations qui v sont analysées, 8 fois il s'agissait de carcinome primitif du foie.

Au point de vue des caractères anatomiques extérieurs, il y a moins de différences qu'on ne pourrait le croire entre les formes primitives et secondaires de l'affection cancéreuse hépatique. 11 est extrêmement rare, en effet, de constater une infiltration homogène de toute la glande par la néoplasie, et, même dans les cas où le parenchyme du foie a été bien certainement envahi tout d'abord, il se détache de la masse cancéreuse primitive des fragments qui vont reproduire sur d'autres points de la glande des tumeurs secondaires. Les faits analogues à celui qu'a présenté M. Fourestié, en 1874 [Bull. Soc. anat., p. 38, 1874'), sont exceptionnels ; ils constituent le type du cancer primitif exactement limité au pai^enchyme de l'organe. Voici ce que l'on observe en pareille circonstance.

La glande est ordinairement augmentée de volume, surtout dans son diamètre anléro-postérieur. Elle garde quelquefois complètement sa forme et sa surface lisse; ce n'est qu'à la coupe qu'on s'aperçoit de la lésion cancéreuse. Toute la surface de section apparaît alors transformée en une substance blanchâtze ou jaunâtre, pulpeuse et ramollie dans ses portions centrales, dure et homogène à la péri})hérie, parfois infiltrée d'épancliements sanguins interstitiels. Tantôt la tumeur est partout uniformément recouverte par une lame de tissu hépatique (Fourestié) ; tantôt, au contraire, elle fait saillie jusqu'à la surface libre de l'organe et s'étale sous forme de champignon exubérant, au-dessus du tissu glandulaire adjacent. La ligne de démarcation entre la substance saine et la substance morbide est le plus souvent assez nette, et marquée par une zone de vascularisation plus prononcée; d'autres fois, l'envahissement de la néoplasie est graduel, et les éléments cancéreux se substituent petit à petit à ceux de la glande.

Tout autre est l'aspect des tumeurs cancéreuses secondaires du foie, les plus communes. Ici, la glande est infiniment plus volumineuse, et elle acquiert des proportions véritablement énormes. 11 n'est pas rare de trouver, à l'autopsie, des foies remplissant presque complètement l'abdomen, et arrivant à peser 10, 15 livres (Potain), 16 livres (Cotting), 20 livres (Frerichs) et même jusqu'à 24 livres (Gordon).

L'organe, ainsi farci de tumeurs cancéreuses multiples, se présente avec une apparence caractéristique. Sur le fond rouge-brun plus ou moins jaunâtre du parenchvmc se détachent une série d'îlots de grandeur et de formes différentes, de couleur blanche plus ou moins sale, qui constituent autant de tumeurs d'âge distinct. Tantôt il n'existe que quatre ou cinq foyers de ce genre, susceptibles d'atteindre les dimensions d'une tète de fœtus ou d'une grosse orange; tantôt ils sont en nombre excessif, semés à la surface du foie comme une série de grains de diverse grosseur. Ces nodosités développées à la surface du foie font une saillie hémisphérique. Par leur moitié inférieure, elles plongent dans le tissu

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hépatique ; par leur moitié supérieure, elles se détachent comme autant de cratères, creusés en leur centre d'une dépression cupuliforme.

Cet affaissement central, tout à fait caractéristique de la lésion cancéreuse du foie, montre qu'il se passe dans chacun des nodules néoplasiques un travail de régression analogue à celui que nous constations précédemment dans les formes infiltrées du carcinome. Les éléments de la tumeur, ramollis et pulpeux, se tassent et perdent leur consistance, tandis que la périphérie se maintient plus résistante : de là l'aspect en cupule que présente la surface du nodule.

Cette apparence est encore plus nette lorsqu'on lait une section de l'organe. On voit alors que chaque tumeur est isolée, de forme arrondie, entourée d'un cercle vasculaire très-intense; les plus petites sont à peine grosses comme une tête d'épingle; la plupart atteignent le volume d'un pois ou d'une petite noisette. Elles sont dures et homogènes, aussi résistantes au centre qu'à la périphérie. Mais dès qu'elles atteignent le volume d'une noix, les parties centrales n'ont plus la même consistance ; elles sont ramollies, jaunâtres, souvent infiltrées de petits épanchements hémorrhagiques, et finissent par se réduire en une sorte de bouillie pulpeuse, par suite de la stéatose et de l'atrophie de leurs éléments cellulaires.

Le ramollissement des parties centrales des nodules cancéreux peut être perlé au point de les transformer en de véritables kystes, remplis d'une sorte d'émulsion graisseuse mêlée de sang. Parfois même, il se produit dans ces pseudo-kystes de véritables hémorrhagies très-abondantes, qui achèvent de rompre le tissu friable du foie et peuvent devenir une cause de mort rapide. Nous nous rappelons avoir fait une autopsie de ce genre pendant notre internat : un énorme épanchement s'était produit au sein d'une masse cancéreuse sous-jacente à la capsule de Glisson; il s'était fait jour à la surface du foie, avait décollé son enveloppe, en sorte que toute la glande était recouverte uniformément d'un caillot sanguin de plusieurs centimètres de hauteur.

L'apparence du tissu hépatique dans l'intervalle des îlots cancéreux est trèsvariable. Quand ceux-ci sont isolés et peu nombreux, le parenchyme garde sa consistance et son aspect naturels ; il est seulement plus foncé en couleur et gorgé de sang. Mais, quand les tumeurs sont confluentes, il s'altère à son tour, s'infiltre de graisse et prend cette teinte feuille-morte du parenchyme hépatique en voie de dégénérescence ; enfin, il est des cas où l'envahissement du foie par la matière cancéreuse est si complète, que le tissu propre de l'organe a, pour ainsi dire, complètement disparu.

Il est une autre circonstance qui influe sur l'aspect extérieur du cancer, c'est la forme de néoplasie à laquelle on a affaire. On sait que les tumeurs secondaires d'un organe reproduisent le cachet de la néoplasie primitive qui leur a donné naissance. On doit donc s'attendre à trouver dans le foie toutes les catégories connues de tumeurs malignes, non-seulement les sarcomes simples et les sarcomes mélaniques, si la lésion protopathique est un sarcome, mais les diverses variétés du carcinome.

On peut en distinguer particulièrement dans le foie quatre principales :

1° L'encéphaloïde est la plus commune. Elle se caractérise par une mollesse plus grande, une teinte blanc grisâtre analogue à celle de la pulpe cérébrale, un suintement abondant de suc laiteux à la coupe ou sous un filet d'eau. H n'est pas rare de trouver quelques-unes de ces tumeurs infiltrées de bile.

2° Le carcincme hématode ou télangiectasique, variété moins commune que

FOIE (patuologië). 185

la précédente, mais pourtant assez fréquente. C'est l'eucéphaloïde, plus un développement très-abondant de néo-vaisseaux qui lui donnent un aspect caractéristique. Il forme au sein du parenchyme liépatique des tumeurs volumineuses, d'une teinte rougeàtre ou lie de vin, donnant en abondance un suc sanguinolent, ou même du sang presque pur ; c'est dans ces conditions que l'on constate le plus souvent des foyers hcmorrhagiques interstitiels parfois considérables.

5» Le carcinome fibreux, ou squirrlie, dans lequel prédomine l'élément conjonctif, est infiniment plus rare au foie qu'à l'estomac ; il est constitué en général par une série de petites tumeurs dures et froncées, plus nombreuses au voisinage du ligament suspenseur, ainsi que l'avait remarque Gruveilhier, et parfois entourées d'une zone de tissu hépatique induré. Le centre de ces néoplasmes subit une sorte de résorption interstitielle, plutôt qu'un véritable ramollissement : sur une coupe, ils fournissent beaucoup moins de suc au raclage.

4° Enfin, on a signalé dans le foie, mais d'une façon tout à fait exceptionnelle, l'existence du cancer colloïde. Bien que la plupart des faits mentionnés sous cette dénomination appartiennent peut-être à l'histoire des hydatides multiloculaires dont nous parlerons prochainement, on connaît quelques exemples authentiques de carcinome colloïde. Cette lésion se présente sous la forme de masses aréolaires à charpente fibreuse, remplies d'une substance gélatineuse et semi-transparente. Frerichs en rapporte trcis observations (faits de Luschka et de Van der Byl). Nous nous bornons à signaler cette variété exceptionnelle.

Lédouft microscopiques. Quelle que soit l'apparence extérieure des tumeurs hépatiques, elles présentent à peu de chose près la même texture, et à ce caractère on peut les reconnaître pour" de véritables carcinomes. Toutes sont constituées par des amas de cellules circonscrites par des tractus conjonctifs : ces derniers sont entre-croisés de façon à constituer des alvéoles irrégujiers, communiquant les uns avec les autres à la façon des mailles des tissus caverneux. L'abondance et la variété des éléments cellulaires, leur degré de cohésion, l'absence ou la prédominance de l'élément vasculaire, la rareté ou l'exubérance de la trame conjonctive, marquent les différences qui séparent les diverses formes de cancer, depuis le fongus hématode jusqu'au squirrlie. Ce sont là du reste des particularités qui font partie de l'histoire du carcinome en général, et qui ne doivent point être développée'- ici.

Le point le plus intéressant de l'histoire du carcinome hépatique consiste à rechercher comment se co.nportent, en face de la néoplasie envahissante, les différents éléments qui constituent le parenchyme du foie, et la part que prennent à la tumeur les vaisseaux sanguins et biliaires. C'est là mallieureusement tout un côté mal connu d l'histoire anatomo-pathologique du cancer du foie, malgré les nombreux travaux dont il a été l'objet.

Lorsqu'on soumet à l'evamen microscopique un fragment d'ilot cancéreux, il est impossible de reconnaître la moindre trace du tissu hépatique primitif, et l'on ne saurait dire en quel point du parenchyme s'est développé le carcinome. Il faut, pour se rendre compte de son point de départ, examiner les portions de la glande situées au voisinage des tumeurs, et même celles qui au premier abord semblent inaltérées, parce que c'est là qu'on peut espérer de surprendre les premiers débuts du mal. Or, si l'on cherche à voir ce que devient en pareil cas le lobule hépatique, ainsi que l'ont fait Wagner, Frerichs, Cornil et Ranvier, voici ce qu'on observe.

Dans la zone hépatique adjacente aux noyaux cancéreux, il existe souvent une

186 FOIE (pathologie].

sorte de tissu de transition. L'état lobule du foie persiste ; chaque lobule, en particulier, paraît même plus grand qu'à l'état normal. Mais les cellules hépatiques qui le constituent ont déjà, sur certains points, subi des modifications qui sont l'indice d'une transformation cancéreuse prochaine. Les unes sont comprimces et devenues fusiformes, altération que nous avons déjà signalée toutes les fois qu'il existe une production accidentelle intra-hépatique ; les autres sont hypertrophiées et augmentées de volume. On en trouve qui possèdent deux noyaux : ailleurs, elles présentent des accumulations de protoplasma qui leur donnent des formes insolites : c'est déjà une tendance à la polymorphie des éléments de l'alvéole cancéreux.

Le tissu conjonctif interlobulaire n'est pas non plus normal. Il augmente manifestement, mais en même temps il cesse de conserver son apparence fibreuse, pour s'infiltrer d'une quantité de noyaux embryonnaires.

Cette prolifération est-elle déjà du cancer, ou bien faut-il l'envisager comme la conséquence d'une irritation conjonctive déterminée par le voisinage des tumeurs? Les deux interprétations peuvent se soutenir; on ne saurait nier en tout cas que cet état de la trame conjonctive conduise par degrés à la structure de la charpente fibreuse du carcinome.

Le problème se complique encore, si l'on étudie le rôle que jouent les A'aisseaux comme agents de production et de dissémination de l'élément cancéreux. Déjà, à l'œil nu, il est facile de se rendre compte de l'importance de l'élément vasculaire, et c'est peut-être le point le plus curieux de l'histoire anatomique du cancer du foie. Rien n'est fréquent, en effet, comme de voir les gros troncs et les rameaux de la veine porte remplis par des bouchons cancéreux qui bourgeonnent dans leur intérieur. Ce fait, signalé par Cruveihier, Otto et Meckel, a été vérifié depuis par tous les anatomo-pathologistes. Le cancer, développé au A'oisinage d'un rameau veineux, ne tarde pas à envahir les différentes tuniques des vaisseaux, qui se mettent à proliférer et à pousser des végétations multiples. Celles-ci, en général ti'ès-vasculaires, se développent dans l'intérieur de la veine et s'allongent en suivant le sens du courant sanguin, de façon à former des cylindres de plusieurs centimètres de longueur, qui ne tardent pas à oblitérer complètement la lumière du canal. 11 s'y joint de véritables thromboses, dues à l'arrêt de la circulation sanguine , et très-souvent aussi des hémorrhagies interstitielles produites au sein même du bouchon cancéreux par la rupture des néovaisseaux, lesquels, comme on le sait, sont très-larges et réduits à une simple membrane de tissu embryonnaire. Lorsque les principales branches de la veine sont ainsi envahies par la néo-formation, on conçoit aisément la gêne excessive qui en résulte pour la circulation du foie.

Ce qui se passe de temps en temps pour les gros troncs veineux du système porte est la règle pour les petites ramifications avoisinant les lobules, et Frerichs avait déjà vu que cette espèce d'injection de substance cancéreuse se propageait jusqu'au voisinage des capillaires du lobule hépatique, MM. Cornil et Ranvier, qui ont étudié avec grand soin l'envahissement des veines par le cancer, confirment complètement, à cet égard, les recherches de Frerichs. 11 ne s'agit pas là d'une perforation des vaisseaux, comme on l'a dit à tort : la paroi, au contact de la tumeur, s'infiltre des éléments de cette tumeur, en fait partie intégrante ; l'endothélium vasculaire se prend à son tour, et le bourgeon carcinomateux une fois développé végète dans la cavité du vaisseau à la façon des racines, dont le chevelu s'amasse dans les tuyaux de drainage.

FOIE (pathologie). IST

C'est surtout au niveau des espaces inletiobulaires, là où viennent aboutir les ramifications dernières de la veine porte et de l'artère hépatique, que l'on peut étudier la part que prennent les vaisseaux à la dégénérescence. Dans un cas de carcinome mélanique du foie {Buîl. Soc. an., 1875, p. 198), présenté par M. Gauderon à la Société anatomique, l'examen microscopique pratiqué par M. Cornil montrait de la façon la plus nette l'envahissement de la tumeur se faisant à la fois par les vaisseaux et le tissu conjonctif interlobulaire. Dans les mailles de ce dernier existaient des éléments cellulaires volumineux, les uns pigmentés, les autres dépourvus de pigment, mêlés à des trahiées de noyaux embryonnaires. Quant aux vaisseaux, ils offraient un épaississement considérable de leurs parois; leur tunique interne était inégale et végétante, infiltrée d'un grand nombre de cellules pigmentées ; l'endothélium, particulièrement, était gonflé, et les cellules normales se mélangeaient à des cellules mélaniques en voie de prolifération. Sur quelques rameaux de la veine porte se voyaient déjà de véritables bourgeons, qui étaient devenus le point de départ de coagulations fibrineuses et de caillots leucocytiques. Les artérioles émanées de l'artère hépatique offraient les mêmes altérations, et sur quelques points étaient oblitérées par des bouchons cancéreux reconnaissables aux cellules pigmentées de la mélanose.

Il n'est pas jusqu'aux canaux biliaires qui ne prennent part à la néoplasie, et bien que cette recherche n'ait été faite que dans un petit nombre d'ol.>servations, elle n'en a pas moins fourni des résultats intéressants. MM. Cornil et Pianvier indiquent expressément avoir trouvé dans un cas de cancer mélanique du foie les canalicules biliaires infiltrés d'éléments cancéreux; les petites cellules cubiques étaient remplacées par de grosses cellules à noyaux volumineux et à nucléoles réfringents, et leur calibre était augmenté. Fetzer (Beitî^âge zur Histogenèse des Leberkrebses. Dissert., Tubing., 1868) était arrivé en 1868 aux mêmes conclusions. Il avait pu suivre la transition des vaisseaux biliaires normaux et des traînées de cellules cancéreuses qui tapissent le tissu conjonctif interlobulaire, et il en avait déduit que l'épithélium des voies biliaires contribue à la prolifération cancéreuse.

De tout cela que faut-il conclure, sinon que tous les éléments du foie sont susceptibles, à un moment donné, de participer au développement de la tumeur cancéreuse? C'est en effet la conviction à laquelle on arrive lorsqu'on étudie les faits sans parti-pris et sans théorie exclusive. Dire avec Virchow que le cancer du foie est toujours une néo-formation conjonctive dont le point de départ est exclusivement la charpente fibreuse hépatique, c'est se mettre en contradiction avec les faits, qui montrent certains lobules remplis de cellules déjà cancéreuses, alors que le tissu conjonctif extra-lobulaire n'-est pas sensiblement modifié. Admettre, d'autre part, d'après les idées de Thiersch et de Waldeyer, que l'élément glandulaire est seul actif, et que le tissu conjonctif subit seulement les conséquences d'une irritation de voisinage, c'est évidemment une exagération. A plus forte raison ne peut-on accepter qu'avec doute cette sorte de dichotomie de Wagner, qui regarde le stroma cancéreux comme émané des vaisseaux et de la trame conjonctive, tandis que les cellules cancéreuses proviendraient de la prolifération des noyaux des cellules hépatiques (Wagner, Die Strnctur des Leberkrebses ; in A rch . der Heilk., 18Q0).

On le voit donc, malgré le nombre et la valeur des travaux publiés sur le cancer du foie, la question du point de départ et de l'origine première de la

188 FOIE (l'ATllOLÙÛlE J.

néoplasie reste encore obscure. Tout se borne, en détînitive, à savoir si le carcinome hépatique est une production de nature épithéliale ou de nature conjonctive. En Allemagne, si Yirchow et son école défendent la dernière opinion, la première compte peut-être plus de partisans , mais l'entente n'existe pas parmi eux dès que l'on entre dans le détail. Pour Rokitansky, en effet, c'est la cellule glandulaire qui prolifère; pour Rindfleisch, c'est l'endothélium vasculaire ; pour Naunyn , enfin , ce serait le revêtement épilhélial des canaux biliaires. En France, les mêmes divergences existent. M. le professeur Vulpian paraît plutôt disposé à se rattacher à l'opinion de Yirchow, et se fonde sur ce que l'on peut suivre, au voisinage des tumeurs, le passage des cellules conjonctives aux cellules cancéreuses {Cours de l École, 1868). Pour M. Lancereaux [Traité d'anat. path., f. I, p. 412), il s'agit, uu contraire, de productions épithéliales qui ont leur point de départ dans l'élément glandulaire lui-même ; la trame conjonctive et les vaisseaux sont des éléments secondairement formés et accessoires. Quant à MM. Cornil et Ranvier, ils ne se prononcent pas d'une façon aussi nette, et semblent admettre plusieurs origines possibles à la néoplasie. « Dans le plus grand nombre des cas, disent-ils, les nodules carcinomateux miliaires siègent dans le tissu conjonctif périlobulaire et reconnaissent pour cause une néo-formation de cellules entre les faisceaux de fibres de la trame conjonctive » [loc. cit., p. 946). Voilà le fait anatomique. Mais, simultanément, les cellules du lobule sont plus volumineuses que de coutume, et l'épithélium des petits vaisseaux périlobulaires est gonflé et malade. Ces lésions sont-elles primitives ou secondaires, par rapport à celles du tissu conjonctif? Les deux opinions sont également soutenablcs.

Ce que l'on peut affirmer, c'est le rôle que jouent les vaisseaux, et particulièrement la veine porte, dans la dissémination du cancer. C'est vraisemblablement par voie veineuse que sont transportées les particules cancéreuses qui émanent des viscères abdominaux et du testicule malade ; le fait parait démontré pour les sarcomes (Chaixot), et il est très-probable pour un certain nombre de carcinomes. D'autre part, l'analogie permet de supposer que les choses se passent de même lorsqu'on trouve une série d'îlots cancéreux disséminés autour d'une tumeur primitive du foie, et que les agents de cette dissémination sont des parcelles d'éléments solides charriées par les voies de la circulation sanguine.

Les lymphatiques ont sans doute aussi leur part dans la généralisation et l'envahissement du mal ; mais les connaissances précises nous manquent sur ce point. Tout ce que nous savons, c'est que Schrœder van der Kolk et Ranvier ont montré la richesse du tissu cancéreux en vaisseaux lymphatiques, et la libre communication de ces derniers avec les alvéoles de la tumeur ; rien n'est plus commun, d'autre part, que la propagation d'une tumeur maligne au foie par les ganglions, devenus cancéreux. Nous sommes donc en possession de tous les éléments de probabilité d'un pareil mode de développement du cancer hépatique, sans en avoir encore la certitude.

On peut également se demander si, à côté de ces colonisations à distance, par des fragments cancéreux jouant le rôle d'embolies, on ne doit pas admettre un autre mode d'infection, par la pénétration du suc morbide dans des tissus jusque-là sains. La façon dont le tissu hépatique, à une certaine distance d'un noyau cancéreux, se modifie dans tous ses éléments, semble en faveur de cette opinion, que le liquide d'un carcinome porte en lui-même une propriété virulente, et qu'il est susceptible de déterminer la prolifération du parenchyme hé-

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patique dans le sens du cancer. Cette discussion, qui appartient à l'iiistoire du carcinome en général, ne savirait être traitée ici ; rappelons seulement que, pour le foie en particulier, la plus grande somme de probabilités est en faveur de la colonisation directe des éléments morbides , mais que la seconde interprétation ne laisse pas d'être soutenable.

Lésions accessoires. Nous ne saurions terminer ce chapitre d'anatomic pathologique sans dire un mot des lésions accessoires que l'on rencontre trèsfréquemment aux autopsies. Ces altérations sont de deux sortes : les unes tiennent à des complications inflammatoires du cancer, les autres sont la conséquence de la généralisation du mal aux autres organes.

Lorsque les îlots cancéreux du foie sont superticiels, ils déterminent sur la capsule de Glisson une irritation qui se traduit par l'épaississement, la vascularisation de l'organe, et un travail de périhépatite adhésive qui va jusqu'à la j)roduction des néo-membranes. Le foie contracte ainsi presque toujours des adhérences avec la face convexe du diaphragme, et même il peut arriver que des éléments cancéreux infiltrant ultérieurement ces adhérences viennent propager le mal à la plèvre correspondante.

De la même façon le péritome voisin du foie est le siège habituel d'une irritation sourde, qui peut se généraliser et devenir ime péritonite subaiguë. Il n'est pas rare non plus de voir sur l'épiploon dépoli et enflammé de petits nodules secondaires de nature' cancéreuse.

Enfin, rien n'est plus commun que de rencontrer des néo-formations cancéreuses multiples à côté de l'envahissement du foie qui constitue la lésion principale. Les ganglions rétro-hépatiques et le pancréas sont presque toujours les premiers atteints, ce qui en traîne fréquemment comme conséquence la gêne du cours de la bile par la compression du canal cholédoque. Les poumons, le cœur, les reins, présentent souvent aussi de petits îlots analogues à ceux qui parsèment le parenchyme hépatique : enfin l'intestin, et particulièrement le côlon transverse, peut se trouver envahi. Ces proliférations multiples appartiennent d'ailleurs à l'histoire de tous les cancers viscéraux, et il n'y a pas lieu d'y insister davantage.

Étiologie. Les causes réelles qui amènent le cancer du foie ne sont pas plus connues que celles des autres cancers viscéraux. Les seules notions étiologiques que nous possédions ont trait aux circonstances dans lesquelles se développe le plus souvent l'affection.

Comme les tumeurs malignes des viscères en général, le carcinome hépatique n'atteint guère que les adultes et ceux qui ont passé la période moyeime de la vie. La statistique de Frerichs, qui porte sur un total de 85 observations, donne un chiffre de 4 1 cas chez les personnes comprises entre quarante et soixante ans, et 19 de soixante à soixante-dix ans. Au-dessous de quarante ans, le cancer du foie est une affection très-rare, qui devient bien plus exceptionnelle encore chez les individus de moins de vingt ans. Ce résultat serait plus net, si l'on avait soin, dans les statistiques, de faire le départ des cas de cancer primitif et de cancer secondaire ; chez les jeunes enfants, c'est presque toujours à la suite de tumeurs malignes généralisées (sarcomes osseux, cancer mélanique de l'œil, etc.) qu'on observe l'envahissement du foie. Farre en a cité deux cas chez des enfants de deux ans atteints, l'un d'un cancer du testicule, l'autre d'une tumeur de l'os iliaque. Chez un troisième, il s'agissait vraisemblablement d'un lymphadénome rctro-péritonéal {The Morbid Anatomy ofthe Liver, 1812j.

190 FOIE (pathologie).

Pourtant, si exceptionnel que soit le cancer primitif du foie dans l'enfance, on en a signalé quelques observations. H. Grouse a vu un encéphaloïde envahir cette glande chez un enfant de cinq mois {Philadelphia Med. and Siirg. Reporter, mars 1874). Kottmann a trouvé deux tumeurs cancéreuses dans le foie d'un enfant de neuf ans, atteint d'anasarque et d'albuminurie avec vomissements et douleur épigastrique. Il n'y avait nulle part ailleurs d'affection organique (Kottmann, Corr.-Dlalt der Sclnveizer Mrzte, n° 21, 1872). On ne peut donc pas dire que l'enfance échappe absolument à la maladie, mais les cas où on la rencontre constituent la très-grande exception.

Les conditions étiologiques relatives au sexe n'offrent guère plus d'intérêt : la statistique de Frericlis donne un total de 45 hommes pour 36 femmes ; celle de Riesenfeld, portant sur 69 cas, fournit une proportion inverse, 52 hommes pour 57 femmes : c'est dire qu'il y n'a aucune prédisposition d'organe spéciale pour l'un ou l'autre sexe. 11 faudrait peut-être cependant établir des réserves, parce que cette statistique comprend indistinctement les cas de cancers primitifs et secondaires.

Tout prouve donc que le carcinome hépatique est ime maladie d'évolution, qui arrive ordinairement à un certain âge, par suite d'une prédisposition diathésique héréditaire et acquise. Mais nous ignorons complètement quelles circonstances amènent la localisation du produit morbide au foie. Le genre de vie, qui a tant d'influence sur les affections inflammatoires de cette glande, semble ne jouer ici qu'un médiocre rôle ; malgré l'assertion de Budd, Frericbs n'a pas constaté que les gros mangeurs fussent plus exposés au cancer que les gens sobres, lien est de môme de l'alcoolisme: les boissons spiritueuses prédisposent à la cirrhose, mais non au cancer. On a signalé dans quelques cas l'influence des traumatismes ; ainsi des contusions sur la région hépatique auraient amené' le développement ultérieur d'un carcinome ; mais ces faits ne sont pas assez bien établis pour qu'on puisse y attacher grande créance. 11 est une cause locale cependant qui paraît coïncider fréquemment avec la production du cancer : c'est la présence de calculs biliaires dans la vésicule. Dans un grand nombre de cas de cancer des voies biliaires, on a trouvé des calculs (Villard). L'induration carcinomateuse s'étend de là au foie, et d'après Willigk [Virchoivs Arch., Bd48, 1869), ce serait l'étiologie la plus rationnelle de certains cancers. Mais en admettant même l'importance de cette irritation locale, il n'en est pas moins vi'ai qu'il fimt toujours la prédisposition diathésique du sujet : or, à ce point de vue, nos connaissances étiologiques sont absolument nulles.

Symptômes. Les symptômes du cancer du foie sont presque toujours fort obscurs à leur début. Non-seulement, en effet, la néoplasie se développe silencieusement et presque d'une manière latente, mais comme elle est ordinairement secondaire à une affection de l'estomac ou de quelque autre viscère, il est fort difficile de reconnaître ce qui appartient à la maladie primitive ou à la complication. Aussi est-il indispensable, dans un exposé rationnel de la symptomatologie du cancer hépatique, de ne choisir pour type que les exemples de carcinome primitif.

Même dans ces conditions déterminées, il est à peu près impossible de tracer des premières phases de l'affection un tableau précis. Rien n'est variable, en effet, comme la façon dont le cancer du foie retentit sur l'organisme. Le plus ordinairement, ce sont des malaises vagues, mal déterminés, des modifications insolites delà santé générale qui ouvrent la scène, sans localisation bien nette;

FOIE (pathologie). ' 'I9'l

les forces ont diminué, l'amaigiissement et l'anémie se sont déjà prononcés, avant que le malade se plaigne d'aucune sensation locale persistante. 11 y a plus : les progrès du mal peuvent avoir amené un état cachectique, sans que les personnes qui en sont atteintes éprouvent autre chose que de la faiblesse et une fatigue inusitée.

Le plus ordinairement cependant il n'en est pas ainsi, et presque dès le début du mal il se produit une série de troubles fonctionnels dont la réunion acquiert une valeur significative. L'analyse de ces symptômes a été tracée magistralement par Monneret il y a une vingtaine d'années.

Les premiers accidents qui ouvrent la scène sont des troubles digestifs qui ne font presque jamais défaut. Ils consistent en de la flatulence habituelle, de la lenteur dans la digestion, un état de somnolence et de torpeur après le repas, un défaut d'appétit qui, d'abord capricieux et irrégulier, se supprime presque complètement. Mais ces symptômes de dyspepsie sont si fréquents dans le cours des maladies du foie et même en dehors de toute affection hépatique, qu'ils ne peuvent fournir que des présomptions. Il en est de même des indigestions, qui, suivant la remarque de Monneret, reviennent de temps en temps sans cause appréciable : elles indiquent aussi bien un trouble de l'estomac que du foie.

Un signe qui a plus de valeur et qui ne tarde pas à se déclarer est une inappétence toute spéciale pour les aliments azotés. Les malades ont un dégoiît insurmontable pour la viande et, malgré leur bonne volonté, il leur est impossible de l'avaler sans être pris de nausées. Or, portée à ce degré, cette variété d'anoi'exie est toujours inquiétante, et doit faire songer à la possibilité d'un cancer viscéral, surtout quand il n'y a, par ailleurs, aucun signe d'embarras gastrique. C'est en effet un caractère de cette forme de dyspepsie de coïncider avec un état en apparence parfaitement normal des premières voies, sans enduit muqueux ni sabun'al de la langue.

Les digestions, pendant toute cette période, se font mal, il y a de la constipation, du ballonnement du ventre, des coliques, et de temps en temps des alternatives de diarrhée qui fatiguent les malades (Lépine, Bull. Soc. anat., p. 524, 1873). Les garde-robes sont peu colorées sans êti'e argileuses, et assez fétides, ce qui *est en rapport avec l'insuffisance de la sécrétion biliaire. Chez un certain nombre de sujets, on observe, à cette période de la maladie, des vomissements quelquefois tenaces, et surtout des nausées fréquentes. Les vomissements sont cependant l'exception, et ils deviennent peu communément un symptôme prédominant. D'ailleurs, ils n'offrent aucun caractère spécial ; rarement bilieux, ils sont constitués par des matières alimentaires, et il est presque sans exemple qu'on ait observé l'hématémèse. Il existe cependant des cas oii les vomissements, par leur répétition et leur constance, avaient pu faire penser à un carcinome gastrique, alors qu'il s'agissait d'un cancer hmité exclusivement au foie : tel est le fait publié par Farraut {Brit. Med. Journ., 1857, n° 16), mais c'est là un cas exceptionnel, qui s'expliquait peut-être par une localisation spéciale des tumeurs au voisinage de l'orifice diaphragmatique.

Cette première période de troubles dyspeptiques ne tarde pas en général à être suivie de symptômes plus caractéristiques. Les malades se plaignent de pesanteur vers l'hypochondre droit, et d'une sensibilité insolite de cette région : c'est un des premiers phénomènes qui attire l'attention du côté du foie, et chez certains malades il devient très-prédominant.

192 ■ FOIE (pathologie).

La douleur locale, aans le cancer du loie, manque rarement, mais ses caractères sont extrêmement variables ; ils dépendent en effet du siège des tumeurs et des complications inflammatoires qui se produisent dans son voisinage. Il y u des cas où elle est si peu marquée, qu'elle attire à peine l'attention du malade : c'est une sensation de pesanteur habituelle, due à l'augmentation du volume de la glande. Le plus ordinairement, c'est une douleur sourde qui se réveille accidentellement lors des mouvements brusques, des efforts, des grandes inspirations, de la palpation. Elle siège d'habitude à l'épigastre et à l'hypochondre on la constate également en arrière, au voisinage des vertèbres dorsales. Il est permis de croire que ces douleurs se produisent au sein du parenchyme hépatique, par le fait du développement des tumeurs et de la congestion qui les accompagnent. Lorsqu'il s'y joint de la périhépatite, les symptômes fonctionnels sont bien autrement accusés , la souffrance devient parfois excessive : elle irradie sous forme d'élancements violents, vers l'ombilic et le flanc droit, et fréquemment, ainsi que l'a indiqué Monneret, elle se propage jusqu'à l'épaule. Pourtant, même dans les cas où elle est le plus prononcée, elle est rarement continue, et présente alors des exacerbations très-nettement intermittentes vers le déclin du jour.

Comme dans beaucoup d'affections hépatiques où le parenchyme est profondément altéré, mais où les voies biliaires restent perméables, Victère est un svmptôme rare du carcinome du foie, et il est exceptionnel de le rencontrer au début de l'affection. Il faut, pour le produire, des conditions de gêne de la circulation biliaire, qui sont habituellement le fait de la confluence et de la grosseur des îlots cancéreux, et surtout de leur localisation à la base du foie. Ceci explique comment, dans le cours de l'évolution du carcinome, ce symptôme apparaît souvent. Il est peu prononcé d'abord, et bon nombre de malades ont simplement une teinte un peu jaunâtre des sclérotiques. Mais plus tard il devient beaucoup plus intense, et ne le cède en rien aux ictères les plus foncés dus à l'obstruction du canal cholédoque. C'est alors un symptôme permanent, qui persiste jusqu'à la mort du malade, et qui est en rapport avec la compression des gros canaux biliaires par les tumeurs.

Lorsque tous les malaises que nous venons de passer en revue ont duré un certain temps, il est presque toujours facile de reconnaître des modifications notables dans le volume du foie. L'organe est sensiblement plus gros qu'à l'état normal, et il est sensible à la pression et à la percussion. Bientôt, on le sent qui déborde les fausses côtes, et parfois il grossit avec tant de rapidité, que d'un jour à l'autre on constate des différences appréciables dans ses dimensions. On s'aperçoit alors, par la palpation, que la surface supérieure de la glande est inégale et bosselée. En suivant le bord tranchant avec l'extrémité des doigts, on voit qu'il est mousse et irrégulier, et qu'il présente de distance en distance des nodosités donnant le plus souvent la sensation d'un corps dur : parfois cependant elles semblent plus molles que les parties ambiantes et sont réniteutes au point de simuler la fluctuation.

Dans certains cas, le développement des tumeurs hépatiques est si considérable, qu'elles font un relief saillant qui se dessine sous les parois abdominales; il suffit alors de placer la main sur la région de l'hypochondre pour en apprécier le volume, la dimension, les contours; on se rend compte en même temps du degré de sensibilité de l'organe et de l'existence probable d'une périhépatite adhésive ; en faisant respii'er largement le malade au moment où l'on pratique

FOIE (pathologie). 195

la palpation, on sent parfois un frémissement qui est produit par les feuillets du péritoine dépoli frottant l'un contre l'autre.

A l'inverse de ce qui se produit dans la plupart des cas d'hypertropiue hépatique, la rate ne suit pas dans son développement le foie cancéreux, et elle garde ses dimensions normales. C'est là un signe négatif d'une grande importance, car il permet souvent de distinguer le carcinome hépatique d'affections cliniquenient très-analogues, telles que la dégénérescence amyloïde, l'hypertrophie d'origine palustre, la cirrhose hypertrophique, où le foie et la rate sont simultanément augmentés de volume. Cette absence de gonflement splénique est en rapport, d'une part avec la rareté excessive de la généralisation du cancer à lu rate, d'autre part avec h conservation de la circulation sanguine dans l'intérieur du foie.

Cette dernière condition n'est cependant pas toujours remplie, et nous avons vu que, dans un certain nombre de cas, les rameaux de la veine-porte, remplis de bouchons cancéreux, deviennent imperméables. II s'ensuit alors une ascite comparable, comme mécanisme, à celle de la cirrhose, mais ordinairement Leaucoup moins prononcée. Ici, en effet, l'obstacle au cours du sang ne siège pas dans les extrémités radiculaires de la veine porte, mais dans les gros troncs; dans ces conditions, la circulation peut encore se rétablir, par les branches restées libres, d'une façon presque complète. Nous avons présenté, en 1875, à la Société anatomique, le foie cancéreux d'une malade qui pendant sa vie n'avait jamais eu d'ascite; et cependant la plupart des grosses branches de la veine porte étaient obstruées par des végétations qui serablaieiit en fermer complètement la lumière {Bull. Soc. anat., p. 176, 1873).

Indépendamment de cette cause d'ascite, par gêne de la circulation porte, qui n'est pas la plus fréquente, il se produit souvent des épanchements dans l'abdomen à une certaine époque de l'évolution du cancer ; c'est alors une conséquence de la péritonite partielle qui se développe au niveau des nodosités superiicielles du foie. D'autres fois la cause de l'ascite est bien plus immédiate, et tient au développement des granulations cancéreuses sur l'épiploon et le péritoine. Ce qui prouve bien que telle est la genèse habituelle de l'épanchement péritonéal, c'est que le liquide asci tique n'est pas de la sérosité simple, mais mélangée à des flocons fibrineux d'origine évidemment inflammatoire. Il n'est pas rare non plus d'observer une assez forte proportion de sang combiné avec la sérosité, ce qui tient à la vascularisation souvent fort abondante des nodosités cancéreuses et à la friabilité extrême des néo-vaisseaux qui les traversent. Comme la pleurésie hémorrhagique, l'existence d'une ascite sanguinolente est le plus souvent symptomatique de cancer.

Les conséquences de, l'ascite sont surtout d'ordre mécanique. La compression habituelle de l'estomac et des intestins par le liquide entrave de plus en plus la digestion ; le refoulement des viscères abdominaux vers le diaphragme gêne la respiration et amène de la dyspnée ; enfin à une certaine période de la maladie, il se fait souvent des hydropisies multiples, particulièrement de l'hydrothorax.

Les épanchements pleuraux reconnaissent aussi une autre cause, et sont dus à l'extension du cancer hépatique au diaphragme et à la plèvre droite. L'intensité des symptômes fonctionnels et de la douleur diaphragmatique indique ordinairement cette complication.

Lors même que les signes physiques, dont nous venons de faire l'énumération, ne sont pas très-prononcés, le cancer du foie se trahit toujours par une Dior. ENc. 4° s. m. io

191 FOIE (pathoi-ogie).

altération profonde de la santé générale. Celle-ci se manifeste dès les premières étapes de la maladie ; elle est parfois évidente avant même que soit survenue la dyspepsie initiale. C'est moins l'amaigrissement qui frappe alors que l'altération des traits : le visage devient pâle et décoloré, l'anémie est profonde ; c'est déjà le teint des cancéreux, avant même toute apparition de désordre local hépatique. Plus tard, l'émaciation se produit, d'autant plus rapide que les fonctions digestives sont languissantes et l'hématopoièse entravée par le défaut d'action du foie. Aussi, par le fait seul du développement de la néoplasie, la dénutrition se fait d'une façon continue et la cachexie ne tarde pas à venir. Des suffusions séreuses, non imputables à l'albuminurie, apparaissent aux paupières et aux membres et les forces déclinent de jour en jour.

C'est à ce moment qu'on voit apparaître un symptôme qui contribue, pour sa part, à accélérer notablement la terminaison fatale ; je veux parler de la fièvre. Celle-ci manque toujours au début du cancer, et paraît faire défaut tant que les tumeurs se développent dans l'intérieur du parenchyme glandulaire. Il n'en est plus de même quand elles gagnent la surface du foie et déterminent des phénomènes de réaction de la part du péritoine. On voit alors se produire, soit passagèrement, soit d'une façon continue, des accès de fièvre à forme rémittente sur lesquels a insisté avec raison Monneret. Ces accès commencent en général le soir, sans s'annoncer par des frissons ; ils sont caractérisés par de la chaleur et de la sueur, et laissent le malade dans un état de malaise et de fatigue générale. Dans l'intervalle, le pouls reste accéléré et la température un peu plus élevée qu'à l'état normal, sans qu'il y ait une suspension de fièvre complète. D'autres fois, au contraire, les accès sont franchement intermittents, avec des intervalles complètement apyrétiques. Murchison a publié l'histoire d'un jeune homme de vingt-quatre ans atteint de cancer du foie secondaire à une tumeur du testicule, chez lequel la fièvre, très-intense, avait le type intermittent quotidien et se réveillait tous les soirs, au point que l'on aurait pu croire à de l'infection purulente {British Med. Journ., 28 décembre 1872). Le plus ordinairement, la périodicité manque, et les accès fébriles, tout en étant prédominants le soir, ne reviennent pas suivant un type régulier. En somme, on peut dire que la fièvre est tout à fait l'exception chez la plupart des malades.

Marche, durée, terminaison. Le cancer du foie, comme celui des autres viscères, évolue d'une façon continue, et tend fatalement, dans un espace de temps plus ou moins court, vers une terminaison inévitable. Mais, au milieu de cette marche uniforme, éclatent fréquemment des exacerbations qui aggravent l'état général et abrègent les jours des malades. Ces sortes de poussées subinflammatoires correspondent au développement rapide de nouvelles masses cancéreuses, et surtout aux complications de péritonite qui se manifestent à certaines périodes. Lorsque l'affection marche très-vite, il existe, non-seulement des symptômes de phlegmasie péritonéale, mais de l'hépatite vraie ; alors la fièvre s'allume et persiste d'une façon presque continue ; dans ces cas, heureusement exceptionnels, la mort survient au bout de quelques semaines. Il est, du reste, difficile d'apprécier exactement la durée de l'évolution du cancer hépatique, parce que les premières phases du mal sont très-obscures, et que le moment où apparaissent les premiers accidents ne correspond pas, chez un grand nombre de sujets, au début véritable de la néoplasie. On peut dire cependant que, même dans les cas chroniques, le cancer du foie n'est pas longtemps compatible avec l'existence ; six ou huit mois constituent la moyenne de survie des malades

FOIE (pAinoLOciE). 195

atteints de cette alTectioii, et il est tout à lait exceptionnel de voii- le mal durer plus d'une année, ainsi que Frerichs l'admet pour certains cas de squirrlie. Il y a lieu, en effet, de tenir compte de la variété de cancer à laquelle on a affaire. De tous c'est l'encéphaloïde, et particulièrement le carcinome mélanique, dont la malignité est la plus grande, et qui pullule le plus vite ; les cancers colloïde et squirrheux, plus lents dans leur évolution, présentent d'ordinaire des alternatives d'exacerbation et de rémission, pendant lesquelles le produit morbide semble, sinon rétrograder, au moins rester stationnaire.

Des complications viennent souvent précipiter la terminaison fatale. Lue diarrhée tenace se déclare et affaiblit en quelques jours les malades (Budin , Soc. nnat., 1874, p. 22). D'autres fois, c'est un ictère intense qui se produit, amenant un véritable empoisonnement par les produits de la rétention biliaire, et tous les symptômes de l'ictère grave. On voit, en pareil cas, les urines se supprimer presque complètement, la peau devenir sèche et terreuse ; le délire s'allume ; des hémorrhagies multiples se déclarent ; le malade devient comateux et meurt, avec un abaissement de température souvent très-accusé.

Ces hémorrhagies, liées à l'ictère, doivent être distinguées de celles qui surviennent parfois au sein du parenchyme hépatique, dans le cours de l'évolution du carcinome. Pendant notre internat, nous avons eu l'occasion de voir un fait de ce genre. Un malade atteint d'encéphaloïde du foie, consécutif à une tumeur testiculaire de même nature, fut tout à coup pris d'horripilation, de sueurs froides, de vomissements et de syncope ; il revint à lui, mais mourut quelques jours après, sans qu'on eût constaté de garde-robes méléniques, comme on s'y attendait. On eut l'explication de ces phénomènes en trouvant un vaste épanchement sanguin de plus de 1 litre dans le tissu du foie. La mort peut être encore plus rapide, par le fait d'une rupture du foie et d'un épanchement sanguin intra-péritonéal. Farre et Cruveilhier {Anat. path., liv. XXXVII, p. 4) rapportent chacun un exemple de cette terminaison. Plus récemment, Gordon a relaté l'histoire d'un homme de cinquante ans atteint d'un cancer du foie classique. Tout à coup, en faisant un effort, il éprouve une douleur violente au bas-ventre, tombe dans le collapsus, et succombe deux jours après : on ti'ouva la cavité abdominale remplie de sang, et la capsule du foie rompue au niveau d'une tumeur superficielle (Gordon, Dublin Qiiarterly Journ., nov. 1867).

Indépendamment de ces complications, la mort, dans le cancer du foie, survient an milieu de circonstances très-différentes. Lorsque l'affection a suivi une marche régulière, les malades tombent dans un état de cachexie extrême, et meurent dans le marasme, sans secousses et sans lutte. Il peut même arriver que jusqu'au bout le cancer hépatique garde son caractère de latence, et ne se traduise que par l'extinction graduelle des forces.

D'autres fois, et c'est peut-être le cas le plus ordinaire, les progrès du cancer déterminent une péritonite subaiguë ; quand l'irritation péritouéale est purement exsudative, sans réaction inflammatoire notable, on est obligé de recourir à la ponction pour combattre le développement de l'ascite ; mais ce moyen, qui soulage certainement les malades et prolonge leur existence, n'est pas sans danoer; à la seconde, à la troisième ponction, la péritonite devient générale et emporte le malade. Quelquefois cette complication se déclare spontanément avec un état fébrile intense, et suffit pour amener la mort avant toute intervention chirurgicale.

Il est une série de malades qui, atteints de cancer du foie, présentent dans

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les derniers jours de leur vie de singuliers troubles cérébraux. Les uns sont atteints de délire subaigu avec coma ultime, comme le sujet dont M. Lépine a publié l'observation [Bull. Soc. anat., 1875, p. 524); les autres tombent dans une sorte d'état soporeux, avec sécheresse de la langue, qui souvent se recouvre de mu"uet; enfin, on constate parfois de véritables accès épileptiformes qui terminent la scène (Prévost. Bîdl. Soc. anat., févr. 1865, p. 88).

La f^enèse de ces accidents cérébraux n'est pas bien connue. A l'autopsie des malades qui succombent dans ces circonstances, on ne trouve d'ordinaire aucune lésion cérébrale, sauf l'état de stase veineuse imputable à l'accès lui-même. Il semble donc vraisemblable que ces désordres soient dus au défaut de fonctionnement du foie, à la rétention des produits de dépuration qui ne sont pas utilisés par cet organe; ce seraient, en un mot, des accidents comparables à une sorte d'empoisonnement urémique d'origine hépatique. Comme dans l'urémie, également, on noie souvent, en pareil cas, un abaissement très-marqué de la température centrale pendant les jours qui précèdent la mort. Ainsi, M. Jotfroy a publié l'histoire d'une femme de soixante-neuf ans, atteinte de cancer du foie, chez laquelle le thermomètre descendit jusqu'à 56 et même 54 degrés dans le rectum pendant la dernière semaine de sa maladie {Mém. Soc. bioL, 1869, p. 225). Cet abaissement de température tient-elle à l'état d'inanition des malades, comme le pense M. Charcot, ou à la suppression des fonctions hépatiques? Ce qu'il y a de sûr, c'est que les malades atteints de cancer utérin, si cachectiques qu'elles soient, présentent plutôt une élévation de température à la période ultime. On peut rapprocher de ces faits le mécanisme de la mort, qui survient par ictère grave dans quelques cas de cancer hépatique.

Enfin, la mort peut arriver subitement, sans que l'on sache exactement par quel mécanisme se produit un pareil accident. Monneret avait déjà indiqué la possibilité du fait; Paul Hybord, en 1867, a fait connaître un cas de ce genre, En l'absence de lésions appréciables, on admit qu'il s'était fait une syncope ultime [Bull. Soc. anat., 1867, p. 711).

Diagnostic. Le diagnostic du cancer du foie, pendant les premières phases de la maladie, présente de grandes difficultés, et l'on ne peut guère établir que des présomptions en faveur d'une maladie organique , lorsque l'on voit des troubles digestifs persistants, accompagnés d'un dégoût profond pour la viande et d'une anémie hors de proportion avec les troubles fonctionnels.

Les seules données qui puissent faire affirmer l'existence du cancer sont la constatation de l'hypertrophie du foie, de la voussure et des nodosités de l'organe ; lorsque ces signes se rencontrent avec une ascite commençante, une teinte subictérique de la peau et un état cachectique, sans que la rate offre rien d'anomal, on peut diagnostiquer la maladie sans aucune hésitation.

Mais il s'en faut qu'en clinique les choses se passent avec cette simplicité. Chez la plupart des malades, la palpation indique seulement un foie hypertrophié, sans que l'on puisse constater la présence des tumeurs. L'abondance de i'ascite masque fréquemment le volume du foie; l'épaisseur du tissu adipeux, la tension des parois abdominales, sont autant d'obstacles à l'exploration de la glande. D'autre part, la douleur, l'amaigrissement, l'état cachectique même, ne sont point des preuves indubitables d'affection organique.

Les maladies qui sont confondues le plus souvent avec le cancer ont déjà été pour la plupart passées en revue; nous nous bornerons à résumer en quelques lignes leurs caractères différentiels.

FOIE (pathologie). 11)7

L'hépatite syphilitique offre parfois un ensemble de symptômes qui simulent à s'y méprendre le cancer. De part et d'autre, troubles fonctionnels obscurs, amaigrissement, cachexie, gros foie lobule et bosselé h. la palpation. Mais, dans le cancer, les accidents marchent vite, l'ictère est plus fréquent, la douleur hépatique, à une certaine phase de révolution des tumeurs, est la règle; la rate reste normale, tandis qu'elle est gonflée chez les syphilitiques; enfin, la notion étiologique fournit des renseignements d'une grande valeur. Néanmoins, on conçoit que le diagnostic soit parfois très-hésitant, et la marche seule des accidents permet de le porter (Cohn, Gunzb. Zeitschr., vol. VI, 1854).

La dégénérescence cérumineuse ou amîjloïcle du foie n'est difficile à reconnaître que lorsqu'elle est très-avancée et qu'elle a entraîné l'état cachectique. On la distinguera en général aux circonstances pathogéniqucs qui l'ont précédée (scrofule, syphilis, suppurations prolongées, etc.), à l'absence d'ascite et d'ictère, à l'état lisse et régulièrement tendu de l'organe, enfin à l'hypertrophie de la rate, qui est la règle dans le foie amyloïde et l'exception dans le cancer. La présence d'une thrombose veineuse et l'œdème des jambes fournissent encore une présomption en faveur de l'hypothèse d'un cancer.

Les kystes hydatiqiies donnent lieu bien plus rarement à une confusion possible, car ils se développent lentement et durent des années sans retentir sur la santé générale ; de plus, la voussure qu'ils présentent est molle et fluctuante ; enfin, l'ascite et l'ictère sont encore plus exceptionnels que dans le cancer. Néanmoins, l'erreur est possible, et elle a été commise par des cliniciens expérimentés. Murchison rapporte un cas de cancer hépatique qui s'était développé huit ans après l'extirpation d'une tumeur de la choroïde. L'envahissement de la glande s'était fait insidieusement et avec lenteur; au bout de dix-huit mois, l'organe dessinait une voussure et paraissait fluctuant ; on diagnostiqua un kyste hydatique, et on fit la ponction. Ultérieurement, on reconnut qu'il s'agissait d'un cancer (Murchison, the Lancet, févr. 1873).

Il faut faire une exception pour les kystes hydatiques multilocuJaires, qui, eux, ressemblent complètement à l'affection organique du foie. Les caractères différentiels de cette rare maladie sont les suivants : l'ictère est la règle dans l'hydatide alvéolaire ; le foie paraît rarement bosselé, la rate est ordinairement grosse, la durée de la maladie est toujours assez longue. Néanmoins, le diagnostic est à peu près impossible, parce que les kystes alvéolaires constituent (au moins en France) une de ces raretés pathologiques que l'on ne doit guère faire entrer en ligne de compte dans une discussion rationnelle.

Enfin, certains cas de cirrhose à développement rapide peuvent donner lieu à des difficultés de pratique. Nous avons vu, en 1873, à l'hôpital Lariboisière, une femme chez laquelle plusieurs chefs de sei'vice avaient admis d'abord une cirrhose, et qui succomba aux progrès d'une affection cancéreuse.

Est-il besoin de dii^e que l'embarras est grand lorsqu'il s'agit de préciser si l'on a affaire à un carcinome de l'estomac ou du foie, ou des deux organes? Presque toujours, le médecin se décide d'après la prédominance de tel ou tel symptôme, des vomissements, par exemple; la marche des accidents peut seule trancher la question, dans un certain nombre de cas. Il en est de même du cancer de l'épiploon, qui, s'étalant au devant du foie, masque complètement la glande, et induit nécessairement le clinicien en erreur. Comme le dit avec raison Frerichs, il n'y a pas moyen, en pareil cas, de déterminer exactement le point de départ de la tumeur. Des erreurs analogues, quoique plus rarement,

l'98 FOIE (pathologie).

ont été commises pour ce qui concerne le cancer du rein droit, que l'on a pu prendre pour le foie dégénéré. Dans toutes ces circonstances, comme il s'agit de lésions organiques incurables, la localisation précise importe peu au diagnostic, puisque le traitement est malheureusement aussi nul dans une hypothèse que dans l'autre.

Traitement. Le cancer du foie est absolument incurable, et on peut affirmer, sans se tromper, que du jour où on reconnaît la tumeur hépatique, la vie ne doit guère se prolonger plus de cinq à six mois. C'est dire que tous les traitements que l'on essayera d'opposer au mal seront également impuissants, et que la médecine doit être purement palliative. On cherchera, par tous les moyens possibles, à soutenir les forces du malade et à solliciter son appétit. Les amers, le quinquina, la noix vomiquc, la pepsine, seront prescrits, les boissons gazeuses et les poudres absorbantes rendront parfois quelques services ; le régime lacté, dans quelques circonstances, sera agréé des malades, alors que le pain et la viande ne seront plus digérés.

Simultanément, on emploiera contre la douleur épigastrique tous les moyens habituels : frictions, embrocations narcotiques, cataplasmes laudanisés, apphcations de baume tranquille chloroformé, et, par-dessus tout, les injections souscutanées de morphine, qui permettent aux malades d'atteindre leur dernier jour, sinon sans souffrances, au moins sans douleurs aiguës.

Quelques accidents demandent une thérapeutique spéciale. Lorsque l'ascite augmente au point de gêner les mouvements respiratoires, l'indication est plutôt d'évacuer le liquide au moyen d'une ponction aspiratrice que d'employer les drastiques. Une purgation trop active, outre qu'elle serait beaucoup moins efficace, déterminerait une spoliation excessive qui aboutirait au collapsus ; ce serait précipiter la terminaison fatale, au lieu de soulager le malade. S'il survenait un épanchement pleural abondant, la thoracentèse serait également le meilleur moyen à employer; mais il faut se rappeler que tout malade atteint de carcinome hépatique est condamné; par conséquent, s'il n'y a pas de chances sérieuses de soulagement pour le patient, il vaut mieux s'abstenir de toute intervention active.

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2. Tdmeurs adénoïdes du foie. Historique. En 1859, Rokitansky signala pour la première fois l'existence, au sein du parenchyme hépatique, de tumeurs noueuses formées d'un tissu en apparence tout à fait analogue à celui du foie ; il leur donna le nom à'adénovies. Deux ans plus tard, Wagner décrivit une production accidentelle qu'il avait trouvée au voisinage du ligament suspenseur du foie chez de très-jeunes enfants, et qui était constituée pai* une agglomération de cellules hépatiques. Il la considéra comme un adénome, et y rattacha une autre tumeur qui se présentait avec l'apparence de culs-de-sac glandulaires tout à fait analogues à ceux de la mamelle.

En 1864, l'histoire de ces productions adénoïdes s'accrut d'une observation très-importante, non-seulement au point de vue des lésions anatomiques, mais des phénomènes cliniques. Griesinger publia le fait d'un homme de quarantesept ans qui, pendant deux ans, avait vu ses forces diminuer, puis son foie augmenter de volume. On sentait à la palpation des bosselures et des tumeurs qui, d'abord dures, étaient devenues rénitentes et ensuite fluctuantes. Elles donnaient à la main la sensation d'un cancer, et pourtant la durée de la maladie, le peu d'altération de la santé générale, ne paraissaient pas en rapport avec l'idée d'une tumeur maligne. A la dernière période de l'affection, il se déclara de l'ictère et de l'ascite. On trouva à l'autopsie une série de tumeurs singulières, les unes solides, les autres molles et kystiques, infiltrées de sang et de bile.

200 FOU:] (patuologie).

L'examen histologiquc, pratiqué par Rindfleisch, fit voir que ces uéoplasics étaient constituées par des cellules hépatiques disposées en cylindres contournés sur eux-mêmes, les uns solides, les autres creusés d'une cavité centrale, tous enkystés dans une capsule fibreuse. C'était donc une néoformation glandulaire dérivée des cellules élémentaires du parenchyme hépatique, et le nom d'adénome convenait parfaitement à cette tumeur.

La description de Griesinger, restée classique, devint le point de départ de plusieurs travaux sur les adénomes hépatiques. Klob, Hoffmann, NYilligk, en Allemagne, Vulpian, Lancereaux et Quinquaud, en France, firent connaître des tumeurs composées exclusivement de cellules hépatiques, mais différentes de celles de Griesinger en ce qu'elles n'étaient pas disposées en forme de cylindres pelotonnés ; le même nom d'adénomes se trouva ainsi donné à des productions très-différentes.

Il en est résulté que la question des tumeurs adénoïdes, loin d'être élucidée par ces travaux successifs, a été singulièrement obscurcie. On peut se faire une idée des divergences d'opinions qui existent sur ce point de la science, en parcourant les derniers mémoires publiés sur la question. En Allemagne, Frerichs n'admet comme adénome véritable que la tumeur décrite par Griesinger; en France, au contraire, Lancereaux refuse à cette dernière variété le nom d'adénome, pour l'attribuer exclusivement aux autres tumeurs qui ne présentent pas la disposition lobulée; Quinquaud, d'accord avec Ranvier, n'accepte pas non plus le type de Griesinger, mais il se sépare de Lancereaux pour une partie de ses observations, qu'il rattache à la cirrhose simple ou hypertrophique. Enfin, dans un dernier mémoire, où la question est traitée très-soigneusement au point de vue critique, MM. Kelsch et Kiener reviennent à l'opinion allemande, et ne regardent comme appartenant à l'adénome que la tumeur type de Griesinger.

11 est donc indispensable d'établir des catégories dans le groupement de ces faits confus, et de distinguer des affections qui en réalité ne sont comparables ni au point de vue clinique, ni au point de vue anatomique. Avec MM. Kelsch et Kiener, que nous prendrons pour guides dans ce travail de classification, nous croyons qu'il faut de toute nécessité séparer deux types principaux de tumeurs adénoïdes, et cela, pour des raisons tirées aussi bien de leur structure que de leur évolution.

Un premier groupe, qui pour nous représentera les véritables adénomes du foie, sera constitué par les tumeurs du type de Griesinger. Jusqu'ici on n'en connaît que trois exemples. Elles sont constituées par une néoformation glandulaire du foie, circonscrite, entourée d'une gangue de tissu conjonctif, s'écarlant notablement par sa structure du carcinome et même de l'épithéliome cylindrique.

Le second groupe, beaucoup moins homogène que le premier, comprendra tous les cas où l'on a signalé dans le foie la présence de néoplasies constituées essentiellement par des cellules hépatiques, mais sans arrangement particulier ni disposition en culs-de-sac glandulaires. Nous leur donnerons le nom à'hjperplasies lohulaires du foie, pour ne rien préjuger de leur nature. Ces faits ne sont eux-mêmes nullement comparables, car les uns appartiennent plutôt à la tératologie qu'à la pathologie, les autres, au contraire, constituent de véritables mala- . dies du foie.

Cliniquement, la distinction entre ces deux catégories de tumeurs adénoïdes ne s'impose pas moins. Une partie des tumeurs appartenant au deuxième groupe n'entraînent, par elles-mêmes, aucune conséquence bien fâcheuse; ce sont.

FOIE (pathologie). 201

presque toujours, des trouvailles d'autopsie rencontrées accidentellement sans avoir déterminé de symptômes pendant la vie. Les adénomes vrais du premier groupe, au contraire, ont une évolution définie et une gravité qui les rapproche des affections cancéreuses, bien que leur marche soit infiniment plus lente. Il y a donc un intérêt capital à séparer absolument des néoplasies aussi dissemblables, alors même que leurs caractères anatomiques ne seraient pas aussi distincts qu'ils le sont en réalité.

Premier groupe. Adénomes vrais. Anatomie pathologique. L'apparence extérieure du foie, dans les trois observations publiées de celte curieuse affection, offre une complète analogie. La glande est considérablement augmentée de volume : dans le cas de Griesinger, elle pesait sept kilogrammes, dans ceux de Kelsch deux kilogrammes et demi. La surface de l'organe est couverte de bosselures arrondies, de dimensions variables, depuis le volume d'un pois jusqu'à celui d'une pomme ou d'une orange; la plupart sphériques, formant une saillie arrondie au-dessous de la capsule de Glisson. Celle-ci est liypertrophiée, épaissie et vasculaire au niveau des tumeurs. La glande a une couleur générale grisâtre, sur laquelle se détachent les nodules, les uns de teinte brun foncé, les autres rougeàtres. Une coupe pratiquée à travers le tissu malade fait voir une infinité (le tumeurs qui farcissent pour ainsi dire le parenchyme hépatique. Il est facile, sur la surface de section, de se rendre compte de l'évolution de ces néoplasies. Les plus petites d'entre elles sont formées par des granulations solides, résistant au scalpel, et entourées de tissus fibreux comme dans la cirrhose : elles sont homogènes, peu vasculaires, d'une couleur jaune plus ou moins prononcée, suivant qu'elles sont infiltrées ou non de pigment biliaire. A mesure que leur volume augmente, leur consistance diminue; elles se ramollissent et finissent par se transformer en une sorte de pulpe colorée par la bile et par le sang qui s'y extravase. Cette apparence est surtout caractéristique dans les plus grosses tumeurs; celles-ci sont transformées en de véritables cavernes kystiques, remplies d'un liquide filant de couleur chocolat, et tapissées par des masses spongieuses, plus ou moins mélangées à de la matière caséeuse.

L'examen microscopique donne l'explication de ces diverses apparences, en montrant qu'il s'agit d'un produit né aux dépens des cellules glandulaires du l'oie, et qui cesse de vivre au bout d'un certain temps, après s'être liquéfié et transformé en substance caséeuse.

C'est au niveau des petites tumeurs miliaires et dans les régions du foie les moins altérées que l'on surprend les premières modifications qui aboutissent à la formation de l'adénome. MM. Kelsch et Kiener, qui ont particulièrement étudié le développement de ces tumeurs, font remarquer que sur certains points on trouve des lobules hépatiques en apparence normaux, mais qui offrent ceci de particulier, que tous leurs éléments sont hypertrophiés. La veine centrale est plus large, les travées conjonctives plus évidentes, les cellules hépatiques plus volumineuses et plus riches en granulations. Dans un point de ce lobule ainsi modifié se montre un nodule miliaire arrondi formé de cellules épithéliales, qui dès le début se groupent de manière à former une sorte de cylindre ou de culde-sac glandulaire. Ces cellules se continuent avec celles du lobule, il n'est donc pas douteux que le point de départ de la néoplasie ne soit l'élément cellulaire du foie.

Bientôt ce cylindre refoule, en se développant, les éléments normaux du lobule : les trabécules de l'acinus s'effacent et s'atrophient, les éléments adé-

202 FOIE (pathologie).

iioïdes prennent leur place et remplissent le lobule. A cette période, les cylindres épithéliaux ont augmenté considérablement de volume, et sont dans un état de suractivité nutritive ; aussi ne conservent-ils pas longtemps leur direction recliligne : on les voit s'infléchir, se contourner sur eux-mêmes à la façon des tubuli contorti du rein, et constituer des amas pelotonnés.

Chaque cylindre est constitué par des cellules épithéliales superposées : on en distingue d'ordinaire trois ou quatre couches surajoutées, les cellules extérieures étant cylindriques, les intérieures polyédriques par pression réciproque. Elles ont toujours un, très-souvent deux noyaux se colorant vivement par le carmin, elles sont également remplies de granulations fines et de pigment biliaire, ce qui leur communique une couleur jaune d'ocre.

Le nodule adénomateux, ainsi constitué, est entouré complètement d'une coque fibreuse de tissu conjonctif, laquelle va s'épaississant au fur et à mesure que la néoplasie prend de l'extension. Mais celle-ci ne tarde pas à subir des altérations régressives. La circulation sanguine, en effet, est très-imparfaite au sein de ces tumeurs, et consiste exclusivement en un système lacunaire : aussi, les cylindres épithéliaux se désagrègent. Les uns demeurent caséeux, probablement sous l'influence d'un apport insuffisant de matériaux nutritifs, les autres subissent la transformation colloïde et deviennent vitreux. Des suf- . fusions hémorrhagiques activent la dégénérescence, et finissent par faire tomber les cellules épilhéliales en deliquium : c'est alors que se constituent les pseudokystes anfractueux, dont le contenu est rempli d'un liquide puriforme ou de couleur chocolat.

Telle est l'évolution du nodule adénomateux : il passe par une phase de développement, de maturité et de déclin, à la façon de la granulation tuberculeuse, et aboutit, en fin de compte, à l'ulcération du tissu hépatique. Comme elle aussi, il donne lieu à une irritation proliféi'ative de la trame interstitielle du foie, et l'on trouve toujours autour de chaque tumeur une zone plus ou moins étendue d'hépatite interstitielle. Quelquefois même, il existe à ce niveau un développement exagéré des canalicules biliaires, qui subissent une hypergénèse considérable : cette néoformation existait de la façon la plus nette dans l'observation 2 de M. Kelsch. Le tissu hépatique proprement dit, par contre, subit une atrophie notable, et finit par disparaître complètement, pour peu que les tumeurs soient nombreuses.

Les autres lésions observées chez des sujets atteints de ces tumeurs adénoïdes n'offrent pas grand intérêt. Le premier malade de Kelsch avait la rate grosse, mais il avait eu autrefois des accidents palustres. Celui de Griesinger ne présentait rien de sem])lable. Les reins étaient atrophiés dans une observation de Kelsch : ils étaient amyloïdes dans le fait de Griesinger.

Nous devons maintenant justifier la dénomination d'adénome qui est donnée à cette néoplasie, et montrer en quoi elle diffère de certains produits morbides avec lesquels on pourrait la confondre.

Il est à peine nécessaire d'insister sur les dissemblances qui séparent les tumeurs carcinomateuses d'avec celle qui nous occupe. Ici point de stroma alvéolaire, là des alvéoles remplies de cellules ; ici des éléments épithéliaux de forme régulière, et symétriquement disposés en cylindre, là des cellules et des noyaux polymorphes, tassés dans la cavité alvéolaire, sans nulle régularité; ici enfin une tumeur circonscrite et enkystée dans une coque fibreuse, alors que le carcinome irradie dans toutes les directions et envahit tous les tissus du foie.

FOIE (pathologie). 205

C'est surtout avec l'épithéliome à cellules cylindriques que la distinction de l'adénome est plus délicate. La plupart des auteurs français qui se sont occupés des tumeurs adénoïdes ne reconnaissent aucune différence avec l'épithéliome cylindrique; tel est notamment l'avis de M. Lancereaux et de M. Ranvier. Mais il suftit de se reporter à la description de l'épithéliome cylindrique du foie, donnée par ce dernier auteur, pour voir qu'il existe entre les deux variétés de tumeurs des différences notables. A l'œil nu, déjà, l'aspect de l'épithéliome est celui del'encéphaloïde, et non de ces kystes brunâtres de l'adénome. « Sur les sections obtenues après durcissement de l'épithéliome, dit M. Ranvier, on observe des tubes suivant leur longueur, ou des cavités ovoïdes qui sont tapissées partout par une seule couche de cellules cubiques ou cylindriques. Il n'est pas possible de démontrer une membrane isolable autour de ces productions tubulées, elles sont tout simplement limitées par le tissu conjonctif voisin. » Or, si l'on compare la description des tumeurs de Griesinger et de M. Kelsch, on voit que les cylindres épithéliaux ont toujours plusieurs couches de cellules stratifiées, qu'ils sont pleins le plus souvent, et constamment entourés d'une coque fibreuse épaisse. Ces caractères différentiels nous semblent suffisants pour ne pas autoriser l'assimilation des deux variétés de néoplasies. D'ailleurs, jusqu'à présent, tous les cas d'épithéliome cylindrique du foie connus ont toujours été consécutifs à des productions identiques de l'estomac ou de l'intestin, tandis que dans les trois seuls faits publiés d'adénomes vrais, les tumeurs du foie étaient primitivement développées dans le parenchyme de cet oi'gane. Tout semble donc prouver qu'il s'agit là d'un processus spécial. Quant à regarder ces néoplasies comme des épithéliomes particuliers, développés aux dépens du revêtement des canalicules biliaires, ainsi que semble l'indiquerM. Ranvier [loc. cit., p. 948), nous dirons simplement que jusqu'ici rien ne prouve d'une manière certaine une pareille supposition.

Symptômes. La symptomatologie de ces tumeurs est fort mal connue. Pendant toute la première période du développement des nodules adénomateux, les troubles fonctionnels sont obscurs. Le malade de Griesinger avait des douleurs à la base de la poitrine et se plaignait de diarrhée par intervalle, il sentait ses forces s'amoindrir et souffrait d'une pesanteur habituelle de l'hypochondre droit. Celui de Kelsch avait également une sensation pénible, persistante dans le côté droit du ventre ; l'appétit et les forces avaient diminué, mais il n'avait ni fièvre, ni jaunisse, ni vomissements.

Les premiers indices de l'affection hépatique sont fournis par l'exploration abdominale, qui montre l'augmentation du volume de la glande, et permet souvent de sentir des bosselures et des inégalités à sa surface. Bientôt l'ascite se produit, et ce phénomène s'accentue de plus en plus, au point de nécessiter des ponctions abdominales.

En résumé, chez les trois malades dont on a jusqu'ici rapporté l'histoire, la marche des accidents était celle d'une cirrhose à évolution lente, et les résultats de la palpation faisaient plutôt penser à un cancer.

Dans les dernières semaines de la maladie, on voit s'accuser de plus en plus les symptômes précédents ; la diarrhée devient permanente et contribue à épuiser les malades. L'ictère s'établit d'une façon définitive, et les sujets finissent par succomber dans le coma, après s'être progressivement affaiblis.

On peut retenir de ce tableau que dans les trois observations publiées la première période de la maladie a été longue et s'est bornée à des modifications

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peu appréciables de la santé générale. La dernière période au contraire a été assez rapide, et quelques semaines après le développement de l'ascite et de l'ictère, la mort est survenue.

On pourra donc songer à cette affection, lorsque chez un homme souffrant du foie depuis longtemps on constatera des nodosités et des bosselures donnant aux doigts la sensation d'un cancer, sans que l'état général soit en rapport avec les désordres locaux apparents. Mais le diagnostic sera toujours environné de très-grandes difficultés. Griesinger avait pensé à la présence d'un kyste hydatique alvéolaire chez son malade; M. Kelsch avait considéré le sien comme atteint de cirrhose.

Jusqu'ici l'affection a toujours entraîné la mort dans le délai maximum de deux ans.

Deuxième groupe. Hyperplasies lobulaires du foie : pseudo- adénomes. Nous réunissons sous cette dénomination des pi^oductions évidemment dissemblables, et qui n'ont de commun que leur caractère anatomique. Elles sont constituées par des agrégations de cellules qui ne diffèrent en rien des cellules hépatiques : ce sont évidemment des néoformations de substance hépatique, mais toutes n'ont pas la même signification.

a. Les unes semblent êlre congénitales, et leur histoire appartient à la tératologie. On peut les considérer comme des vestiges de foies surnuméraires. Ce sont en général des tumeurs solitaires situées au voisinage de la capsule de Glisson. Plusieurs cas de ce genre ont été publiés. Wagner en a rencontré dans le ligament suspenseur du foie chez deux enfants nouveau-nés. Klob a trouvé des ilôts enkystés renfermant du tissu hépatique chez deux sujets morts d'ictère grave, et une petite tumeur du même genre chez une femme tuberculeuse. Hoffmann a publié un cas de tumeur volumineuse enchâssée dans le lobe droit du foie, et constituée par les éléments normaux de la glande, comme s'il s'agissait d'un lobe supplémentaire. M. Ranvier donne également la figure d'une nodosité congénitale du foie, qu'il regarde comme un vice de conformation. Il suffit de mentionner ces faits, qui n'ont qu'un intérêt anatomique.

b. D'autres tumeurs, constituées également par du tissu hépatique, se rencontrent chez l'adulte, et leur pullulation détermine des accidents sérieux. Dans cette catégorie rentrent les faits étudiés par MM. Lancereaux {Meni. de la Soc. bioL, p. 181, 1867) et Quinquaud {Tribune médicale, 1875). Extérieurement, ces tumeurs se caractérisent par des nodules arrondis et multiples, siégeant aussi bien dans l'épaisseur qu'à la surface du foie hypertropliié.

Leur volume varie depuis une tête d'épingle jusqu'à un grain de raisin, et même davantage : leur couleur est plus ou moins jaunâtre, par le fait de l'imprégnation biliaire ; leur consistance assez homogène, caractère important qui les différencie des vrais adénomes ; elles n'ont aucune tendance à se ramollir. Bien qu'entourées généralement d'une coque de tissu conjonctif, elles ne sont pas énucléables.

Un des caractères les plus constants de cette variété d& néoplasies est de pénétrer dans les vaisseaux portes et dans les veines sus-hépatiques, sous forme de bouchons mollasses d'apparence sébacée ou caséeuse. Ces bouchons, d'après M. Lancereaux, ne sont pas formés par des thromboses fibrineuses, mais bien par des cellules reproduisant tout à fait les caractères de la tumeur primitive. Mais sur ce point il y a divergence, car M. Quinquaud les regarde comme formés surtout par des caillots sanguins en voie de régression.

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Histolo|^i(}uement, on trouve comme éléments constituants de ces tumeurs de grandes cellules analogues aux cellules hépatiques, mais plus volumineuses et plus riches en granulations ; ordinairement elles sont munies de deux ou trois noyaux, preuve de leur suractivité physiologique ; leur protoplasma est granuleux et d'im jaune brunâtre. Ces éléments sont agglomérés sans ordre et ne rappellent pas la lobulation du foie ; ils ne convergent pas autour d'un vaisseau central et ne présentent pas de stroma aréolaire, mais des tractus fibreux irrégulièrement distribués. Dans quelques points cependant, M. Quinquaud a signalé une ébauche de structure tubulaire, mais rien qui soit comparable aux cylindres épitliéliaux contournés des vrais adénomes.

Les symptômes de ces tumeurs sont généralement très-obscurs. La période initiale de leur développement est caractérisée par du malaise, des douleurs vagues dans la région hépatique, de l'amaigrissement. Puis on s'aperçoit que le volume du foie augmente, la palpation fait rarement sentir des bosselures, mais l'on constate aisément que la sui-face de la glande est inégale et chagrinée comme dans la cirrhose. Plus tard, se montrent d'une façon presque constante trois symptômes fondamentaux : l'ictère qui, à peine marqué dans quelques cas, est ordinairement très-intense ; l'ascite, qui se produit rapidement dans des proportions considérables ; enfin l'œdème des jambes, expression de la cachexie. La mort survient dans le marasme, avec collapsus et symptômes qui rappellent le tableau de l'ictère grave à sa période finale.

Il est difficile, d'après l'évolution de ces accidents, de ne pas songer à la cirrhose ou à un cancer ; aussi, dans la plupart des cas, c'est à l'une ou à l'autre de ces affections' que l'on avait pensé, du vivant des malades. M. Ranvier suppose même que dans quelques-uns des faits signalés par M. Lancereaux il y a eu erreur d'interprétation anatomique, et que ces observations appartiennent à la cirrhose liypertrophique ou atrophique, avec quelques particularités histologiques spéciales. On voit donc que sur beaucoup de points la lumière est loin d'être encore faite, et que le chapitre consacré à ces pseudo-adénomes hépatiques est uniquement un chapitre d'attente.

Bibliographie. — Rokitansry. Allgem. Wien. med. Zeit., n°14, p. 98, 1859. — "Wagner (E.). Fâllcvon Ncubildung von Lehcrsubstanz im Ligamentum Susp. Hepatis. In Arch. der Heilk, Ileft 5, 1861. DrûsengescJiwulst der Leher. Ibid. — Griesinger. Das Adenoid der Leber. In Arch. der Heilk., V, p. 586, 186i. — Friedreich. Ueber Multiple knotige Ihjperplasie der Jxber. In Virchow's Arch. Bd. XXXIII, Heft 1, 1865. — Klob. Zur j)ath. Anat. der Leber : Scheinbare Leber adenoide. In Wien. med. Wochenschrift , sept. 1865. — Vulpian. Union médicale, t. XXIX, p. 419, 1866. — Lancereaux. Contribution à l'étude de l'adénome du foie, ou hépato-adénome. In Mémoires de la Société biologique, p. 181, 186". — Hoffmann. Grosses Adenom der Leber. In ArcJi. f. path. An. und Physiol. Bd. XXXIX, Heft. 1, pi. 2, 1867. — Eberth. Arch.filr path. An. u. Phijs. Bd. XLIIt, Heft. 3, 1868. — Willigk. lieitrag zur Histogenèse des Leberadenoms. In Arch. f. path. An. u. Phijs. Bd. LI, Heft. 2, 1870.

— Salter. Case of Diseased Liver [Adenoid). In Trans. ofthe Pathol. Soc. ofLond., l. XX, p. 205, 1870. — Dubrac (A.). Des tumeurs adénoïdes du foie. Thèse de Paris, 1872. — JuLius Thomas. Ueber ein Adenoma Lymphangiomatodes der Leber bei einem Hund. In Wiirzburg. Verhandl. III, Heft. 1, Taf. 5, 1872. — Quinquaud. Etude clinique et anatomopathologique sur certaines tumeurs adénoïdes du foie. In Tribune médicale, p. 651, 1875.

— Frerichs. Traite des maladies du foie, 5" édition, p. 565, 1877. — Kelsch et Kiener. Contribution à l'histoire de l'adénome du foie. In Archives de physiologie normale et pathologique, p. 622, 1876.

3. Tumeurs diverses. Tumeurs érectiles du foie. Angiomes. Les tumeurs érectiles du foie, sans être communes, ne sont pas précisément une rareté pathologique. Elles ont été décrites d'abord en France par Cruveilhier et Dupuyli^en,

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puis en Allemagne par Rokitansky et Yirchow; tout récemment, MM. Coniil et Ranvier en ont l'ait l'objet d'un chapitre spécial de leur excellent ouvrage.

Cette altération est constituée par des plaques rouges ou violacées de forme et de volume variables. Elles sont habituellement de petites dimensions, et siègent de préférence à la surface de l'organe, immédiatement sous la capsule de Glisson, plus souvent à la convexité qu'à la concavité de la glande. Tantôt elles sont sphériques et saillantes sous l'aspect d'une petite production piriforme, tantôt elles sont cunéiformes et pénètrent par leur sommet angulaire dans le parenchyme hépatique, un peu à la façon des infarctus auxquels elles ressemblent. Nous avons présenté à la Société anatomique, en 1870, un angiome du foie qui offrait à un haut degré ce caractère {Bull. Soc. an., p. 126, 1870). D'ordinaire uniques, ces tumeurs peuvent se montrer en assez grand nombre, et, dans ce cas, on en rencontre dans les parties centrales du foie (Landouzy, BuU. Soc. an., p. 525, 1870). A la coupe, elles laissent écouler du sang et s'affaissent en mettant à nu la trame aréolaire de l'angiome et son apparence caverneuse. Elles ressemblent, en effet, complètement au tissu érectile normal. Une charpente fibreuse, constituée par des trabécules blanchâtres, enserre des mailles plus ou moins denses, remplies de sang.

Dans quelques tumeurs, la trame conjonctive est très-serrée; dans d'autres, elle est lâche et irrégulière, enfin la même tumeur peut présenter des portions caverneuses. Frerichs a publié un exemple de ce genre {Atlas, pi. VI, fig. 2). Le sang contenu dans ce tissu aréolaire se présente sous plusieurs aspects : tantôt liquide, plus souvent coagulé; des caillots, d'âges différents, se rencontrent fréquemment au sein de la tumeur.

Lorsqu'on veut étudier les angiomes du foie, il faut préalablement les faire durcir dans de l'acide chromique ou de l'alcool absolu : le sang se trouve ainsi coagulé. On peut alors, sur des coupes minces, constater l'existence de cavités pleines de globules rouges, et limitées par de minces cloisons du tissu conjonctif. Chacune de ces cavités communique avec les voisines, et le tout constitue un système ai'éolaire et spongieux qui s'infiltre très-rapidement. Les cloisons incomplètes qui limitent les aréoles sont constituées par du tissu fibreux, dont les deux faces sont garnies d'un pavé de cellules endothéliales. Tout autour de la tumeur existe une séparation d'avec le tissu hépatique, au moyen d'une sorte de coque fibroïde plus ou moins complète. Mais c'est par ses vaisseaux que l'angiome fait surtout partie intégrante du foie. Les injections de Virchow, Frerichs et Cornil, ont montré qu'il existe presque toujours une large communication entre la veine porte et le système lacunaire de l'angiome : parfois même on peut injecter la tumeur par l'artère hépatique (Ranvier).

Le développement de ces tumeurs paraît se faire primitivement aux dépens des capillaires du foie, dans les espaces conjonctifs do la surface de l'organe. En s'accroissant, elles ne se bornent pas à empiéter sur le tissu hépatique et à le refouler par compression, mais elles semblent se substituer à la place du parenchyme. Ce qui le prouve, c'est qu'elles renferment souvent dans leurs mailles des fragments de tissu hépatique plus ou moins altérés, et des cellules glandulaires dégénérées.

L'histoire de ces productions vasculaires est purement anatomique : jamais elles ne traduisent leur présence par aucun symptôme, leur intérêt clinique est par conséquent fort médiocre et nous ne devons pas nous y arrêter plus longtemps.

Bibliographie. — Ckuveilhier. Anatomie patliologique, l. III, p. 890, 1856. — Rokitansky. Pathologie anatomique, I. — Yikchow. Arch. f. pat/u An., III, p. 446; VI, p. 525. — Rendu. Bulletins de la Société anatomique, p. i26,1870. — LAymvzr. Bulletins de la Société anatomique, p. 525. — Ranyier. Manuel d'histologie, p. 935, 1875.

Tubercules du foie. Les granulations tuberculeuses du foie offrent ceci de particulier, que presque jamais elles n'aboutissent à l'ulcération de l'organe ; elles restent petites, à l'état de grains' miliaires perdus au sein du parenchyme hépatique, en sorte qu'il faut une certaine attention pour les découvrir. C'est ce qui explique pourquoi les auteurs varient beaucoup d'opinion quant à la fréquence de ces néoplasies. Ainsi, tandis que Willigk, sur 476 autopsies de tuberculeux de tout âge, constate 19 fois seulement la présence du tubercule dans le foie, pour M. Thaon, elles se rencontrent 8 fois sur tO, même chez les adultes et dans le cours de la phthisie chronique.

Cette proportion s'élève encore chez les enfants, particulièrement dans les cas de tuberculose miliaire aiguë. Déjà Rilliet et Barthez avaient montré que sur 512 enfants tuberculeux 71 présentaient des granulations du foie. M. Thaon généralise le fait, et les autopsies que nous avons pratiquées à l'hôpital des Enfants semblent lui donner raison, car presque jamais nous n'avons vu faire défaut la granulation hépatique.

Dans ces conditions, les tubercules se montrent de préférence sur la capsule de Glisson, où, en les regardant à une certaine incidence, on aperçoit comme un semis de petites élevures transparentes et dures. Mais ils existent aussi fréquemment peut-être au sein du parenchyme hépatique, seulement ils sont moins facilement isolahles. C'est toujours au niveau des espaces interlobulaires, le long du trajet des vaisseaux portes, qu'ils sont le plus confluents. En les regardant avec soin à l'œil nu ou à la loupe, on voit, sur une section du foie, de fines traînées grisâtres qui dessinent le trajet des ramuscules de la veine porte. Parfois ces petits nodules deviennent cohérents, et déterminent un amas hémisphérique de la grosseur d'une tête d'épingle ou d'une lentille, qui subit ultérieurement la transformation caséeuse : ce sont des tubercules crus, en tout comparables à ceux du poumon.

Lorsque l'on soumet au microscope une tranche fine d'un foie ainsi malade, il est facile de voir que c'est en dehors du lobule que naissent les granulations. Ce qui frappe tout d'abord, c'est l'épaississement notable des espaces interlobulaires, dont le tissu 'conjonctif a pris le caractère embryonnaire. Ce serait déjà, d'après les idées de M. Grancher sur la tuberculose infiltrée, un tissu morbide, presque spécifique. Bientôt, la granulation s'accentue davantage, son centre devenant opaque et jaunâtre ; on peut constater alors qu'elle est immédiatement contiguë à un petit ramuscule de la veine porte, dont elle semble une émanation. Aussi est-il difficile de dire d'une manière précise aux dépens de quels éléments elle se développe primitivement. D'après M. Thaon [Bull. Soc. an., p. 542) 1872, elle proviendrait le plus souvent de la paroi du vaisseau, mais pourrait également naître au sein du lobule hépatique, soit par bourgeonnement des capillaires de l'acinus, soit même par transformation des cellules hépatiques.

Un autre mode de développement du tubercule dans le foie, qui a été observé par Barrier, Rilliet et Barthez, et dont, pour notre part, nous avons pu constater maintes fois la réalité, consiste dans la production de granulations miliaires le long des canalicules biliaires. Ces granulations se développent dans les parois

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mêmes du canalicule, en sorte qu'elles sont en contact permanent avec la bile et imprégnées par ce liquide, ce qui les rend très-visibles. Elles subissent fréquemment la transformation caséeuse et peuvent même s'ulcérer. Ce sont babituellement les gros tubercules qui sont ainsi disposés le long des vaisseaux biliaires, comme l'a fait remarquer M. Damaschino : les fines granulations paraissent plutôt en rapport avec les ramifications de la veine porte extra ou intra-lobulaire. M. Tbaon a présenté à la Société anatomique un foie dans lequel on voyait des traînées blancliâtres distribuées en lignes rameuses autour de la veine centrale du lobule.

Les consé(juences de la néoplasie sont de deux ordres : les granulations situées le long des vaisseaux deviennent une entrave à la circulation du foie, et provoquent une congestion habituelle de l'organe : de plus, elles sont une cause permanente d'irritation, et déterminent autour d'elles de petits foyers d'hépatite interstitielle. Il n'est pas très-rare de constater, dans les fins capillaires du lobule, des amas de globules blancs du sang, qui se dessinent sous forme de traînées divergentes (Ranvier).

La présence des granulations tuberculeuses dans le foie est compatible avec toutes les altérations congestives et dégénératives dont celte glande peut être le siège. Ainsi on rencontre simultanément sur des foies tuberculeux la stéatose, la dégénération amyloide et même l'altération muscade.

La tuberculisation du foie ne se révèle par aucun symptômes pendant la vie, et n'offre pas d'indications thérapeutiques.

Bibliographie. — Lonis. Recherches sur la p/dhisie, 2^ édition, 1843, p. 120. — Piiluet et Bartuez. Maladies des enfants, III, p. 847, 1853. — Barrier. Maladies de l'enfance, I, 557; II, 218-251, 1861. — Wedl. Grundzûcje der palh. Histol., p. 382, 185i. — Tiiaon. Bulletins de la Société anatomique, p. 491-542, 1872. — Corml et Ranvier. Manuel d'histologie, p. 956, 1876.

Lijmphomes du foie. On trouve dans le foie des individus qui ont succombé à la leucocythémie de petits nodules blanchâtres qui ressemblent au premier abord à des tubercules, et qui ne sont autres que des productions Ivmpbatiques. Frerichs fait remarquer que ces lésions se rencontrent de préférence quand la glande est hypertrophiée et qu'elle a subi la dégénérescence cireuse. Les granulations lymphatiques se montrent, comme la plupart des néoformations hépatiques, dans le tissu conjonctif interlobulaire, autour des vaisseaux périlobulaires, et particulièrement sur le trajet des ramuscules de la veine porte, llistologiquement elles sont constituées par des éléments nucléaires très-petits, serrés et tassés les uns contre les autres, et séparés par les mailles d'un réticulura trèsfin, qui présente tous les caractères du réticulum lymphatique. L'infiltration lymphoïde paraît prendre naissance aux dépens de la paroi vasculaire, qu'elle déforme : plus rarement, elle se développe au sein du lobule, dans l'intervalle des cellules hépatiques.

Ces lymphomes s'accompagnent toujours d'une augmentation considérable de volume du foie, et d'un état hyperémique habituel de la glande. Quand ils sont très-développés, ils peuvent amener une atrophie des éléments du foie, et la disparition d'un certain nombre de lobules : c'est ce que l'on voyait sur la pièce présentée par Emm. Bourdon à la Société anatomique {Bull. Soc. an., p. 67, 1872).

D'autres fois, les productions lymphoïdes, au lieu d'être nettement circonscrites, se montrent d'une façon diffuse et sous forme de traînées irrégulières,

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dissociant en quelque sorte les lobules hépatiques, et suivant le trajet des vaisseaux. M. Gasliaux a insisté sur cette forme de lympliome du foie. Enfui, il ne faut pas oublier de mentionner que très-souvent on trouve des amas de globules blancs qui par leur agglomération simulent des tumeurs lymphoïdes et qui sont produits par diapépèsc.On sait depuis les recherches de MM. Ollivier et Ranvier que, chez les leucémiques, les globules blancs distendent les capillaires et les obstruent : de là des ruptures et de véritables hémorrhagies de leucocytes.

11 est parfois assez difficile de reconnaître si l'on a affaire à un de ces épancbements, ou à une véritable tumeur lymphoïde.

Des productions de même nature ont été signalées dans le foie des typhiques

parFriedreich et Wagner.

Bibliographie. — Virchow. Arc/i. f. patliol. Anat., I, p. 569 ; V, p. 125. — Friedeeicii. Ihid., XII, p. 57. — BôTTCHER. Ibid., XIV, p. 483. — Ollivier et Ranvier. Mémoire sur la leiicocythémie. In Société biologique, 1866 ; Archives de physiologie, 1809. — ï'riedreicm et Wagner. Arch. f. Heilk., 1800, p. 522. — Bourdon (Em,). Lymphadénome du foie. In Bulletins de la Société anatomique, p. 67, 1872. — Castiaux. Lymphadénome généralisé, etc. In Société anatomique, 1872, p. 614. — Démange. Etude sur la lymphadénie. Thèse de Paris,

Tumeurs diverses. II nous reste à mentionner, pour terminer l'énumération des néoplasies du foie, certaines tumeurs relativement plus rares, et presque toujours secondaires à des productions de même nature, nées sur divers points de l'économie. Tels sont les sarcomes, que l'on observe surtout dans l'enfance, à la suite de sarcomes périostiques généralisés ou de tumeurs de la cboroïde. Chez l'adulte, ces néoplasies sont beaucoup plus rares, et ne se rencontrent guère que comme conséquence de tumeurs mélaniques. Nous en avons cite plusieurs exemples (faits de Rey, de Gauderon, de Gœtz, etc.). De même, certains chondrovies ostéoides, qui se généralisent à la façon des cancers, se rencontrent parfois sous la forme d'îlots disséminés au sein du parenchyme hépatique, bien qu'ils soient plus fréquents dans le poumon (Obs. de Martinet, Soc. an., 1874).

Une autre production, plus exceptionnelle encore, est le myxome, qui a été signalé dans le foie et qui peut s'y montrer primitivement. MM Cornil etCazalis en ont publié une remarquable observation, recueillie chez un enfant de huit mois [Bitll. Soc. an., p. 75, 1872, et Gaz. de Paris, n° 44). Le foie était transformé en une énorme tumeur, de coloration jaunâtre, d'aspect translucide et de consistance colloïde. Plusieurs poches kystiques se voyaient au sein de cette singulière production, qui au microscope présentait tous les caractères d'un myxome.

Enfm, on connaît dans la science quelques exemples de litmeurs sanguines du foie, mal déterminées, les unes paraissant congénitales, les autres observées chez des adultes. A la première catégorie de ces cas obscurs appartient le fait publié par Landetta {Bull. Soc. an , p. 44, 1862), au second groupe, celui de Wagner {Fall von blulcysten in Leber. Arch. der Heilk, n« 55, 1861). L'histoire de ces productions pathologiques est encore complètement à faire.

X. Productions parasitaires. KySTES HYDATIQUES DU FOIE. LcS kysteS hyda-

tiqucs du foie ont été anatomiquement connus de tout temps ; Hippocrate, avait vu que le foie rempli d'eau était susceptible de se rompre dans le péritoine, et d'amener des accidents mortels. Galien et Arétée font mention également de l'hydropisie hépatique, mais d'une façon vague.

DICT. E.NC. 4° s. III. 14