Dictionnaire encyclopedique des sciences medicales V.40

l'RACASTOR (Jérôme). Célèbre médecin et poète illustre, né à Vérone en 1485. Son père se nommait Paul-Philippe Fracastor; sa mère était une Camille Mascarelli. Sa famille était recommandable par son ancienneté; mais elle était surtout honorée à cause de ses vertus et de ses services, qui sont les [)remiers titres et la plus belle origine de la noblesse. Quelques auteurs rapportent que Jérôme Fracastor vint au monde la bouche close, ou du moins que ses lèvres étaient tellement unies qu'il fallut les séparer par une opération. Ce jeu de la nature dans un homme qui fit dans la suite un usage si utile de la parole donna lieu à plusieurs poètes de faire briller leur esprit ; Jules Scaliger, entre autres, composa des vers à ce sujet. Son enfance fut encore remarquable par un accident des plus singuliers : sa mère qui le tenait sous ses bras fut écrasée par le tonnerre sans qu'il en reçût aucune atteinte. On cite aussi chez lui une grande application à l'étude, l'amour pour toutes les sciences, les progrès rapides qu'il y fit. 11 avait une mémoire prodigieuse qui ne laissait rien échapper, un génie pénétrant qui semblait s'approprier toutes les connaissances. Il approfondit la philosophie, il se rendit savant en médecine, il cultiva les belleslettres et la poésie. Au>si fut-il recherché diis grands et fut-il en correspondance avec les savants de l'Europe. 11 vécut dans une intime familiarité avec le cardinal Bembo, si renommé par son savoir et ses lumières. C'est à cet illustre ami qu'est dédié le fameux poème la SyiÂllii^. Bembo fut tellement satisfait de la lecture de cet ouvrage, qu'il l'envoya aussitôt à Sannazar, poète célèbre, (jui n'hésita pas à déclarer que ce poème ét;iit bien supérieur à celui qu'il avait composé, De Partii Virginis, auquel, cependant, il avait consacré vingt années. Fracastor se retira, sur la fia de ses jours, dans sa maison de campagne située DicT ENc. 4* s n . 1

2 FKACASTOR.

à Cafi, au pied du mont Baldo, à quinze milles de Ve'rone. C'est dans ce séjour que, au milieu de sa famille, de ses enfants, libre de toutes affaires, content de quelques amis choisis, il goûtait les charmes d'un double loisir et se livrait tout entier à l'étude des mathématiques, de l'astronomie et de la cosmographie. C'est aussi là qu'il mourut, foudroyé par une attaque d'apoplexie, le 6 août 1555. Il était âgé de li ans. Le célèbre Jean-Baptiste Rhamusius, son admirateur et son ami, lui fit ériger une belle statue de marbre, avec une inscription. Plusieurs poètes l'ont célébré dans leurs ouvrages ; Jules-César Scaliger fit en son honneur divers éloges funèbres sous le titre de At^œ Fracastoreœ.

Le poème la Syphilis est un chef-d'œuvre dans lequel on retrouvele génie et le goût des poètes du siècle d'Auguste. On n'a jamais rien écrit sur le mal vénérien de plus intéressant, de plus élevé. Tout y paraît sous un aspect de grandeur et de majesté. Le poète a su même imprimer ce caractère à ce qui en était le moin^ susceptible. Son style est pur, ses expressions châtiées, sa poésie pleine d'invention, les vers en sont doux et harmonieux. Et pourtant il n'a rien retranché de ce qui pouvait intéi'esser ; il entre dans les moindres détails et dans rénumération des petites circonstances. On voit toujours, d'un côté, le médecin exact, attentif, et, de l'autre, le poète fécond, ingénieux. Il y a des passages qui sont d'une merveilleuse beauté, et qu'eussent signés Ovide ou Virgile. Écoutez ces quelques vers dans lesquels Fracastor dépeint des syphilitiques arrivés au dernier degré de la maladie :

Protinus informes totum per corpus achores Rumpebant, facienaque horrendam, et pectora faJe Turpabant : species morbi nova : pustula summee Glandis ad effigiem, et pituita marcida pingui : Tempore quse multo non post adaperta dehiscens, Mucosa multum sanie, tabeque fluebat.

Quin etiam erodens alte, et se funditiis abdens Corpora pascebat misère : nam sœpius ipsi Carne sua exutos artus, squallentia ossa Vidimus, et fœdo rosa ora dehiscere hiatu, Ora, atque exiles reddentia guttura voces. Ut sœpe aut cerasis, aut phyllidis arbore tristi Vidisti pinguem ex udis manere liquorem Corticibus, mox in lentum durescere gummi. Haud secus hac labe solet per corpora mucor Diffluere : hinc demum in turpem concrescere callam.

Voici rénumération des ouvrages de cet illustre médecin :

I. Sypkilidis, sive de morbo gallico, libri très. Nous ne citerons pas les nombreuses éditions de cet ouvrage. Rappelons seulement qu'il a été imprimé pour la première fois à Vérone, en 1530, pet. in-4'', de 55 p. Les traductions en français soit en vers, soit en prose, sont aussi assez nombreuses. Il y a celle de Macquer et Lacombe (en prose). Paris, 1753, in-S"; in-12-, celle d'un anonyme, avec le texte lalin en regard. Paris, 1796, pet. in-12 ; celle de M. Prosper Yvaren (en vers). Paris, 1847, in-S" ; celle de Barthélémy (un fragment). Paris. 1840, in-8». Parmi les traductions en langue italienne, il faut citer celle d'Ant. Tirabosco, Vérone, 1754, in-4°; celle de Pierre Belli. Naples, 1751, in-8° ; de Sébastien Degli Antoni ; Naples, 1758, in-4°, de Gio. Luig. Zaccarelll. Parme, 1829, gr. in-4''. — II. De vini temperaturâ. Venise, 1554, in-4». — III. Homocentricarum, sive de stellis liber unus ; de causis criticorum diebus libellus. Venise, 1535, in-4'' ; 1558, in-S". — IV. De sympathia et aniipathia rerum liber unus. De conlagionibus et contagiosis morbis libri très. Venise 1840, in-4''. — V. Opéra omnia, Yenetiis, 1555, in-4''. On trouve là d'autres ouvrages qui ne paraissent pas avoir paru séparément : — VI. Naugerius, sive de poetica Dialogus. -VII. Tuvrius, sive de intelleciione Dialogus. — VIII. Fracastorius , sive de anima Dialogus. — IX. Joseph Libri duo. — X. Carminum Liber unus. A, C.

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FRACTURES, On donne le nom de fractures {synonymie : Fractura, latin; àypoç, xaTaY/>ta, grec; Kuochenbruch , ail. ; Fracture, angl. ; Frattiira, ital. ; Fractura, esp.), aux traumalisraes qui intéressent partiellement ou détruisent complètement la continuité des os. L'usage a restreint le sens de ce mot aux seules lésions qui correspondent aux ruptures des parties molles, à leur déchirure. Pour divers motifs basés tout à la fois sur l'anatomie et la physiologie pathologiques, et aussi sur les besoins de la pratique, on distrait des fractures les blessures des os par instruments piquants ou tranchants.

Les piqûres et les coupures des os sont parfois le fait d'un accident; plus souvent d'une intervention opératoire (amputations, résections, ostéotomies diverses). Leur histoire se trouve habituellement sous la rubrique plaies des os. Elles offrent de nombreux points de contact avec les fractures proprement dites ; •et une bonne partie de ce qui concerne ces dernières leur est tout à fait applicable. Des différences notables justifient cependant une division que l'usage a sanctionnée depuis longtemps.

Les fractures sont certainement une des affections les plus fréquentes (ju'il soit donné au chirurgien d'observer. Un coup d'œil jeté sur les nombreuses statistiques que nous possédons le démontre péremptoirement. Vouloir reprendre complètement l'historique de cette question serait refaire celui de la chirurgie tout entière. Les limites de cette publication ne comportent point une aussi longue incursion dans les œuvres que nous ont léguées les siècles passés, nonobstant l'intérêt qu'elle pourrait offrir. Mentionnons cependant que c'est là une des parties de la chirurgie que le père de la médecine a traitées avec la plus grande prédilection. Les signes des fractures, leur gravité, suivant la proximité ou l'éloignement des articulations, leurs diverses complications, le temps nécessaire à la consolidation de la plupart, étaient parfaitement connus de lui. Il donne des préceptes très-judicieux au point de vue du traitement, bien que, cependant, il accorde une part trop large aux machines dont ou se servait alors pour amener la réduction. Les soins spéciaux que nécessitent les fractures compliquées sont mentionnés. Celse, Galien, Soranus, n'ajoutèrent pas beaucoup à la tradition hippocratique. Avec Celse, se montre l'idée, très-erronée, du reste, mais qui est acceptée sans conteste néanmoins pendant des siècles, que des moyens extérieurs médicamenteux puissent avoir de l'influence sur la formation du cal ; augmenter, diminuer sa production, la régulariser.

Galien professe les mêmes opinions que Celse à ce sujet. C'est à lui que semble remonter l'idée de l'extension dans les fractures de cuisse. II avait inventé pour cela même un instrument nommé glossocome. 11 expose de plus que les os ?e réunissent par l'unification des parties qui les entourent et non point par une excrétion simple. Plus tard, Rhajès montre que les fragments sont maintenus, non par une simple soudure, mais par une virole osseuse; opinion née d'une observation exacte et qui se retrouve dans des temps plus modernes.

Ali Abbas insiste sur le signe de la crépitation qu'il décrit et précise mieux qu'on ne l'avait fait avant lui ; tandis qu'Avicenne, qui s'occupe des moyens de réprimer ou détruire les cals difformes, propose la résection des bouts des fragments non réunis, comme depuis l'a pratiquée Whife. Albucasis, de son côté, préfère l'ostéotomie au brisement forcé des cals vicieux. II sectionne avec une scie l'os au-dessus du cal, et enlève ensuite la partie exubérante de ce der-

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nier. Il conseille également, dans les fractures compliquées, l'excision des ex- Irémités fragmentaires qui s'opposent à la réduction.

Le moyen âge ne contribua en rien au perfectionnement de nos connaissances sur ce pomt. Au siècle dernier, Yerduc, J. L. Petit, Duverney réunissant des matériaux épars et riches de leur observation personnelle, produisirent des livres qui longtemps sont restés classiques.

Nous ne voyons pas l'utilité de pousser plus loin ce court aperçu historique. Des développements lui seront nécessairement donnés, à propos des divei'S chapitres qui constituent l'histoire complète des fractures et à mesure des besoins, l.es étendre davantage ici serait faire double emploi.

Les os sont des organes solides auxquels le corps des animaux supérieurs doit sa forme. Ils sont les agents immédiats des mouvements extérieurs, eu fournissant des points d'appui solides sur lesquels s'insèrent les puissances musculaires. Bon nombre d'entre eux fournissent une enveloppe protectrice aux viscères les plus importants comme les plus délicats. Le cerveau dans la boîte crânienne, la moelle dans le canal rachidien, le poumon et le cœur derrière le sternum et les côtes, sont abrites de façon à n'être atteints que si l'enceinte qui les protège a été préalablement forcée.

11 résulte de là que l'intérêt qui s'attache à certaines fractures est beaucoup dépassé par l'importance des lésions viscérales qui peuvent les compliquer, ou sont parfois provoquées par leur voisinage. Soit, en effet, que la violence ait agi directement sur les organes inefficacement protégés, soit que l'inflammation procédant du foyer de la lésion osseuse retentisse sur eux d'une façon fâcheuse, des accidents graves, qui n'ont plus avec elles de rapports autres que ceux d'une causalité plus ou moins éloignée, se manifestent alors.

Dans un article général, nous devons éliminer les cas de ce genre. Nous distrairons avec soin les phénomènes osseux des phénomènes concomitants qui ne sont pas immédiatement sou?, leur dépendance. Nous nous préoccuperons exclusivement des fractures, à l'exclusion des accidents viscéraux qui peuvent les accompagner quelquefois.

L'histoire générale que nous entreprenons présente nécessairement un grand nombre de divisions. Nous les traiterons successivement et dans l'ordre générainent établi par les auteurs.

Statistique. Il n'est aucune affection chirurgicale à propos de laquelle aient été données des statistiques aussi complètes, aussi étendues que pour les fractures.

En présence de cette abondance de matériaux, nous n'avons point jugé qu'il fût nécessaire de rassembler les éléments d'une statistique nouvelle. Il semble qu'il serait difficile de faire mieux que ce que nous possédons, et surtout plus complet. Les chirurgiens, en France et à l'étranger, se sont complus dans la collection et la publication de documents considérables, et il nous paraît peu utile de recommencer le long et fastidieux travail qui consiste à collectionner tous les faits recueillis dans une période déterminée, pour les catégoriser et faire ressortir ce qui intéresse l'étiologie générale.

Gurlt, dans son travail si complet, publié en 1863, a ressemblé toutes les statistiques partielles de quelque importance existant alors. Il rapporte celles de Malgaigne, Wallace, Norris, Lente, Matiezowski, Middeldorpf, Lonsdale, Blasius. Lui-même a rassemblé les cas observés pendant cinq ans, de 1851 ;> 1856, dans les hôpitaux de Berlin et les polycliniques. Le chiffre total s'élève à

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dlx-sepl mille trois cent soixante-seize fractures. De ces divers travaux ressortent les données suivantes :

1° Relativement à la fréquence suivant laquelle ils sont atteints, les divers segments du squelette, tête, tronc, membres supérieurs, membres inférieurs, peuvent être ainsi groupés.

La tète compterait pour un vingtième des cas, le tronc un septième, les membres supérieurs presque la moitié, les membres inférieurs un tiers.

'i" Toutes les statistiques démontrent unanimement que la fréquence absolue des fractures est bien plus considérable chez l'homme que chez la femme. D'après Malgaigne, Lente, Matiezowski, Middeldorpf et Gurlt, les pro-

portions seraient — ~— , — j — , -j— , — ~—. Gurlt lait observer que ces résultats ne s'appliquent qu'aux chiffres absolus pour les deux sexes. Ils deviennent très-différents au contraire si l'on tient compte des diverses périodes de la vie. Il a donné un tableau fort intéressant sur ce point, que nous croyons devoir reproduire en totalité. En tenant compte de toutes les circonstances des statistiques, il a constaté que :

A l'âge (le t à 4 ans les fi-aclures sont 1 1/-2 plus fréquentes chez l'homme que chez la femme.

Ces données sont curieuses à enregistrer. Elles démontrent, ce qui était à prévoir, que l'écart le plus considérable correspond à la période moyenne de la vie pendant laquelle les hommes sont surtout soumis aux hasards, aux occupations dangereuses, aux accidents en général qui causent les fractures. Après soixantedix ans, les conditions de l'existence se modifient. L'affaiblissement sénile impose aux hommes des habitudes sédentaires et tranquilles ; la proportion change et s'accentue même dans un sens peu favorable aux femmes.

5» L'âge a une grande influence sur le nombre brut des fractures, puis sur la fréquence de celles de quelques os en particulier. D'après le tableau de Gurlt, auquel nous empruntons largement, les fractures seraient aussi fréquentes entre un et dix ans qu'enti'e vingt et un et trente ans. La cause en serait dans la fragilité des os qu'entraîne le rachitisme si fréquent à cet âge. Aussi le maximum se rencontrerait-il de deux à six ans, période surtout exposée à cette maladie.

Nous devons accepter le fait démontré par ces chiffres, mais l'explication ne nous sourit guère. Est-il bien besoin d'invoquer le rachitisme pour rendre compte de la fragilité des os si grêles des enfants de deux à six ans. Cette dernière affection est certainement bien plus rare que les fractures. Le grand nombre des fractures traitées dans les hôpitaux d'enfants surprend certainement d'abord ; mais, pour peu qu'on y regarde, on s'aperçoit bien vite que les rachitiques sont en très-petit nombre, et que la plupart des petits blessés ne présentent aucune maladie, ni aucune déformation du squelette. Tel est au moins l'impression qui nous est restée d'nn séjour de quatre mois à l'hôpital Sainte-Eugénie en qualité de chef de service.

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De vingt et un à quarante ans, on ne constate que des variations sans importance. A partir de là, tendance très-marquée au ralentissement qui progressivement s'accentue de quarante et un à soixante ans, marchant de pair en quelque sorte avec la réduction du nombre des individus.

Nous ne quitterons point ce sujet sans noter le désaccord qui existe entre l'auteur allemand et Malgaigne. D'après Gurlt les fractures se montrent surtout sur le sujets de vingt-cinq à soixante ans. Elles seraient beaucoup plu^ rares au deçà et au delà de cet âge o en sorte que pour la rareté des fractures, les deux extrémités de la vie se rapprochent ».

II n'y aurait là qu'une apparence, comme le fait judicieusement observer l'auteur du traité des fractures, puisque d'après les tables de la population, l'âge de cinq à quinze ans comprend le cinquième environ de la population totale; tandis que la même période ne fournit que 1/25 du nombre des fractures. La même précaution prouve que les influences qui prédisposent aux fractui-es agissent avec une puissance double entre cinquante-cinq et soixante ans, puisqu'on y trouve un nombre de fractures égal à celui de la période de vingtcinq à trente. Or, à ce moment la population a presque diminué de moitié.

Ce défaut de concordance vient de la façon dont les matériaux ont été recuefllis et groupés. Malgaigne n'a opéré que sur des chiffres sept fois environ moins forts que Gurlt. Son total s'élève à deux mille trois cent quarante-sept cas, et comprend les fractures traitées à l'Hôtel-Dieu de Paris pendant neuf ans. Nous avons, d'autre part, donné le total de l'auteur allemand. Aussi peut-on admettre que ses résultats sont aussi voisins de la vérité que puisse les fournir la statistique.

4" Malgaigne pense que le côté droit du corps est le plus fréquemment affecté. Pour Gurlt, Lente, Middeldorpf les deux côtés le seraient également.

5" La saison n'aurait pas une aussi grande influence que l'ont cru bon nombre d'auteurs depuis A. Paré, qui le premier dit « que les os sont plus fragiles en hiver par un temps de gelée. Les chutes, d'après Malgaigne, sont peut-être un peu plus fréquentes, en raison de la pluie, du verglas, etc., mais elles sont moins dangereuses que celles qui, pendant la belle saison, se font dans les lourds^ travaux de la charpente et de la maçonnerie. L'influence de la saison se ferait sentir surtout à partir d'un certain âge. Entre quarante-cinq et cinquante-cinq ans par exemple, dans la statistique de Malgaigne, le semestre d'hiver produil deux cent vingt-cinq fractures, et le semestre d'été cent quatre-vingt-huit seulement. L'influence de l'hiver serait marquée surtout pour les femmes : « L'hiver, dit Malgaigne, qui n'augmente le chiffre des fractures que de 1/16 pour le sexe masculin, l'accroît de 1/3 pour l'autre. »

Étiologie des fractures en général L'étiologie générale des fractures com^ prend deux divisions. Elle étudie d'abord les causes individuelles qui prédisposent le squelette à ressentir fâcheusement le contre-coup des violences traumatiques.

Elle analyse ensuite le mécanisme suivant lequel agissent les causes fracturantes.

Nous n'aurons point à revenir sur les données que nous ont fournies les statistiques. De l'étude comparative d'un grand nombre de cas, nous avons vu les influences que pouvaient exercer l'âge, le sexe, les saisons, etc., sur le nombre total des fractures. Elle montre de plus que les divers segments du squelette sont très-inégalement atteints. Nous pouvons ajouter que la forme, la

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situation, la texture même de certains os les exposent beaucoup plus que d'autres aux accidents divers et notamment aux fractures.

Ainsi les os longs, en général, se brisent plus facilement que les os plats ou les os courts, bien que leur structure soit en apparence plus solide. La couche compacte qui circonscrit le canal médullaire est en général d'une épaisseur qui permet une grande résistance. Il faut reconnaître que, d'autre part, ils offrent de vastes surfaces aux violences traumatiques. Quelques-uns constituent des leviers puissants pouvant développer des forces considérables qui, dans de mauvais cas, tournent à leur désavantage. D'autres sont placés superficiellement, mal protégés par les parties molles. Les chocs les atteignent directement et ont raison de leur solidité. Les tissus qui les revêtent peuvent avoir beaucoup moins souffert qu'eux, parce qu'ils sont dépourvus d'une élasticité et d'une mobiUté suffisantes pour fuir devant la violence, se dérober à son action. Ils forment enfin de tiges rigides continues suivant lesquelles s'opère la transmission des vibrations vulnérantes, tout autrement que dans les autres tissus.

La conformation de quelques os favorise l'action funeste de cette transmission des forces. Les courbures angulaires normales expliquent la fâcheuse aptitude qu'ont certains os à se fracturer (clavicule, fémur, etc.). Ce sont en effet les mêmes régions de l'os qui sont le plus fréquemment blessées ; et bien mieux le trait de la solution de continuité offre une identité de forme et de direction bien faites pour frapper. Comment expliquer la reproduction presque constante d'un accident, si ce n'est par la répétition des causes qui le déterminent ? Les lois qui régissent la mécanique animale sont sujettes à des variations fort nombreuses. Elles présentent des écarts qui permettent difficilement de préciser avec une rigueur mathématique les conditions des phénomènes qu'elles régissent Ces derniers sont toujours la résultante de facteurs multiples, susceptibles de nombreuses déviations. Leur reproduction implique néanmoins la constance d'un ou de plusieurs facteurs. Les particularités structurales des os sont certainement une des causes pour lesquelles des fractures se montrent si souvent sur des points et avec des caractères identiques.

Malgré leur compacité moindre, les os courts sont bien plus rarement fracturés que les os longs. Il importe cependant de relever une analogie curieuse tout au moins. Les extrémités renflées articulaires ont une structure qui les rapproche tellement des os courts qu'il serait possible d'établir entre eux une véritable assimilation. Or les solutions de continuité à leur niveau sont trèsnombreuses. 11 est juste d'ajouter que la lésion porte exceptionnellement sur l'extrémité renflée elle-même qui représente le mieux, cependant, tous les détails de structure des os spongieux, mais bien au point de jonction de l'épiphyse et de la diaphyse.

Cette région se trouve naturellement affaiblie puisqu'elle sert de transition entre l'extrémité spongieuse et la diaphyse. La couche compacte qui entoure le canal central perd son épaisseur ; elle se trouve réduite au tiers ou au quart de ce qu'elle était à la partie moyenne de l'os. Le canal médullaire, de son côté, n'existe plus, il est remplacé par un tissu réticulaire à larges mailles dont les travées sont plus résistantes que celles du tissu spongieux.

L'immunité relative des os courts tient à leur situation profonde en général, aux tissus ligamenteux qui les revêtent, au peu de prise qu'ont sur eux les causes vulnérantes. Les lésions qu'ils subissent n'ont que de lointains rapports avec celles des os longs. Ils cèdent le plus souvent, comprimés, écrasés par la

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force fracturante. Dans des cas exceptionnels que fait connaître l'Iiistoire des fractures en particulier, ils sont rompus par un effort extensil comparable à un véritable arrachement.

Disons pour terminer que les os plats du squelette ne sont (si l'on en excepte les côtes), jamais isolés. Ils concourent à fournir des appareils destinés à la protection d'organes de la plus haute valeur physiologique (tête, bassin, sternum). Nous ne jugeons donc point devoir entrer dans des considérations relatives à leur degré de résistance. Le crâne et le bassin sont des cavités dont le mécanisme est complexe, et sur lequel nous ne dirons rien ici (Voir article Cra>e, Bassin}.

Nous allons maintenant passer en revue les modifications ou altérations de texture du squelette, dont quelques-unes sont bien déterminées et qui prédisposent singulièrement les os qui en sont affectés à se rompre sous des efforts même peu violents.

1° FragUité constilulionnelle des os. L'histoire de l'art a enregistré les cas de quelques individus qui, jouissant d'une bonne santé en apparence, indemnes de toute affection pouvant exercer une action sur le système osseux, ont des os si fragiles que les moindres violences déterminent chez eux des fractures importantes. Des cas de ce genre ont été signalés chez des sujets présentant des traces d'affections antécédentes : aussi doit-on les éliminer. Mais il en est d'autres plus rares où il était impossible de retrouver le moindre précédent pathologique. Cette fâcheuse prédisposition est souvent héréditaire ; elle affecte tous les membres d'une même famille, ou semble exercer sa fâcheuse préférence tantôt sur les garçons, tantôt sur les filles. Tantôt elle ne s'est montrée que pendant la jeunesse ; autrefois elle a durée toute la vie.

Non-seulement dans ces cas singuliers, des violences insignifiantes fracturaient un ou plusieurs os, mais encore les observateurs étaient frappés de la rapidité avec laquelle se faisait la réunion.

Gurlt, qui a rassemblé sur ce point un assez grand nombre de documents, ne pense pas qu'on doive admettre qu'il s'agit d'une atrophie du tissu osseux. Les faits se rapportent en effet presque toujours à des individus d'une santé parfaite en apparence, et d'une conformation extérieure irréprochable ; ce qui ne s'accorderait guère avec une atrophie prononcée ; car lorsque cette dernière existe, elle s'accompagne presque toujours d'une dystrophie des parties molles qui ne permettrait guère une méprise. 11 ne voit là qu'une sorte de modification congénitale aussi inconnue dans une essence que celle qui donne lieu, lorsqu'il s'agit des liquides, à l'hémophilie.

2" Fragilité des os par l'altération inflammatoire de leur susbtance. Nous ne ferons que rappeler les fractures qui surviennent presque spontanément ou à l'occasion du moindre effort chez les sujets présentant des altérations inflammatoires du système osseux. Elles tiennent à trois causes : tantôt ce sont de simples décollements épiphysaires causés par une ostéo-myélite siégeant au niveau des extrémités osseuses ; et l'histoire de cette affection et des complications qui lui sont propies ne peuvent nous retenir. On voit encore de véritables fractures survenir à propos de nécroses étendues et profondes, consécutives à une ostéite à marche rapide. La réparation n'a pas marché avec une rapidité suffisante; la presque totalité d'une diaphyse se trouve frappée de mort ; le travail ostéogénique n'est pas com|)lété, et sous l'influence d'un changement de position, d'une contraction musculaire un peu plus énergique, le nouvel os se

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trouve rompu. Pareil accident se montre encore aux points où, par suite de la fonte d'un foyer tuberculeux ou d'osléo-rayélite caséeuse, il reste une caverne à parois peu épaisses et incapable de résister aux efforts que normalement l'os doit supporter. C'est ainsi que l'histoire anatomo-palhologique du mal de Pott offre fréquemment des écrasements de corps vertébraux qui ne tiennent pas à d'autres causes. Sont-ce là de véritables fractures ; oui, au point de vue de la constatation matérielle du fait; mais non si l'on se reporte à l'idée que représente le mot de fracture, quand on l'applique à la colonne vertébrale. On ne retrouve point là les accidents et les signes des véritables solutions de continuité.

Nous ne faisons que mentionner ici, pour y revenir plus tard, ces altérations ostéitiques qui marchent sourdement, entrahient une raréfaction de l'os, une véritable médullite chronique, et se compliquent accidentellement de fractures. Chez les scrofuleux ces ostéites se traduisent par du gonflement et les signes d'une affection osseuse d'une certaine gravité. Chez les syphilitiques, au contraire, nous verrons que pareil accident peut se montrer, dont l'explication est bien plus obscure.

5° Fragilité de os par lésions nutritives mal déterminées et sous la dépendance du système nerveux. Il y a longtemps déjà que les observateurs oui noté la facilité avec laquelle les os des membres pai'alysés depuis longtemps se fracturent. Ce fait mentionné partout n'avait jamais été soumis à une analyse aussi complète que dans ces dernières années. Les travaux modernes ont non-seulement appelé à nouveau l'attention sur des faits anciennement connus, mais ils les ont mieux précisés en établissant les relations qui existent entre eux et les affections du système nerveux en général; et en montrant que dans bien des cas il ne s'agissait point seulement d'une atrophie simple comme on l'avait cru, mais de véritables altérations sous la dépendance directe des lésions nerveuses.

Nous devons reconnaître cependant que l'inaction, ou l'impotence fonctionnelle d'un membre, peut entraîner à la longue une dystrophie véritable du squelette. Mais à côté de ce trouble nutritif qui se manifeste comme dans les parties molles, on rencontre des lésions et qui ne sauraient plus être considérées comme de nature purement atrophique.

Les lésions des nerfs périphériques amènent des altérations des os, bien mises en relief par Weir, Mitchell, Morehouse, Keen, Charcot, Ogle, Brown-Séquard et Schiff. Des ostéites nécrosiques, productives, ou raréfiantes ont été observées suivant les cas. Nous ne pouvons faire ici l'histoire de ce chapitre de la pathologie du système nerveux. Nous ne savons même point qu'on ait constaté de fractures que l'on dût rapporter à des altérations consécutives, à des lésions de nerfs périphériques; mais nous tenons à enregistrer cependant l'opinion de Brown-Séquard qui intéresse quelque peu notre sujet. D'après cet auteur, la cessation de l'action nerveuse, telle qu'elle résulte de la section d'un gros nerf, produit des lésions atrophiques; tandis que la névrite, au contraire, provoquerait des désordres de nature irritative. La section de branches riches en filets vaso-moteurs aurait des conséquences particulières. Schiff est d'avis que la congestion névroparalytique dans ces cas (section du repair ciatique, par exemple) amènerait, concurremment avec la raréfaction centrale, un travail formateur périphérique. Répétons que nous n'enregisterons ces faits qu'à un point de vue purement théorique, puisque aucune application, que nous sachions, n'en a été faite encore à l'étiologie des fractures.

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Il n'en est plus de même pour ce qui concerne les affections du centre médullaire. M. Charcot a appelé l'attention sur les complications articulaires et osseuses de l'ataxie locomotrice. Il a cité plusieurs cas de fractures survenant chez des ataxiques à propos de traumatismes insignifiants ou même d'efforts musculaires légers. Des auteurs étrangers, Padruban, Remak, Rosenthal ont généralisé la question et attribué à l'atrophie musculaii'e progressive une influence aussi fâcheuse sur le système osseux que celle de la sclérose des cordons postérieurs.... Une ostéite raréfiante précéderait la fracture en amenant la fragilité excessive de l'un des points du squelette ; ostéite qui serait sous la dépendance de l'altération des cellules antérieures de la moelle. L'avant-bras, le fémur, la jambe ont été le siège de semblables solutions de continuité. Quelques-unes se consolident facilement. On a noté même que le cal avait des tendances à être plus considérable que dans les cas ordinaires. Sous l'influence d'un mauvais état général, elles peuvent suppurer, ainsi que le montre une observation de Heydenreich à propos d'une fracture du fémur observée chez un ataxique.

Broca a décrit, il y a longtemps déjà, une friabilité extrême des os chez les paraplégiques. Il leur trouva une fragilité telle qu'ils se laissaient entamer par le scalpel sans opposer de résistance. Une raréfaction et un état particulier de la substance médullaire, qui était rouge et injectée, expliquait cet état, attribué par l'auteur à l'immobilité prolongée. Des fractures siégeant au niveau du col du fémur n'offraient pas trace de consolidation. Si l'attention de cet éminent observateur eût été appelée, comme elle ne manquei*ait pas de l'être aujourd'hui, sur les altérations du système osseux coïncidant avec des lésions du système nerveux central, il n'aurait vraisemblablement pas formulé une opinion aussi catégorique. Le terme de paraplégie noté par lui est vague ; il eût été bon de savoir quel était l'état anatomique de la moelle. Les lésions osseuses étaient certainement de nature irritative, comme le témoigne la rougeur et l'injection de la substance médullaire.

Enfin pour terminer ce qui à trait à l'action qu'exerce le système nerveux sur le squelette, disons que l'on a signalé chez les paralytiques généraux une altération de la totalité du squelette. Cette singulière affection a des relations telles avec l'ostéomalacie que quelques auteurs lui ont donné le nom à' ostéomalacie nerveuse. Esquirol avait cité des cas singuliers de fractures multiples chez les aliénés. Davey, en 1842, avait signalé l'observation singulière d'un aliéné qui avait six fractures spontanées des os longs, fémur clavicule et humérus gauche, radius di'oit. Cet auteur conclut de ce fait et de quelques autres que l'ostéomalacie pouvait compliquer la folie et plus spécialement la paralysie générale. Yirchow et Litzmann admirent une forme particulière de l'ostéomalacie dépendante des affections nerveuses. Verneuil, en France, avait signalé un ramollissement particulier des vertèbres chez les paralytiques généraux. Bibra et Moorc, au moyen d'analyses chimiques, constatèrent une diminution notable des matières inorganiques et l'augmentation énorme de la graisse et de l'osséïne.

Les côtes semblent se fracturer dans ces cas avec une facilité toute particulière. Les autres os cependant le peuvent également (fémur, clavicules, etc.). Fait très-intéressant et qui surprend d'abord, la réparation se fait régulièrement.

11 existe donc une différence notable entre l'ostéomalacie ordinaire et l'ostéomalacie nerveuse, puisque dans la première la consolidation tarde beaucoup ou se fait très-incomplétement.

i'^ Fragilité osseuse produite par la sénilité, par V atrophie véritable consé-

FRACTURES (pathologie chirurgicale). il

cutive à des affections qui ont entraîné une impotence fonctionnelle plus ou moins prolongée. Le squelette participe à l'atrophie que l'âge fait subir aux autres tissus. Les os, plus encore peut-être que les parties molles, subissent des modifications qui les rendent d'une fragilité extrême.

Les cavités médullaires s'agrandissent ; elles sont remplies d'une moelle jaune tout à fait adipeuse ; le tissu compacte s'amincit ; il prend une teinte jaunâtre différente de la couleur qu'il offre chez l'adulte.

Un examen superficiel même décèle chez lui une sorte d'infiltration graisseuse. La structure intime n'a pas été pour cela modifiée ; mais ces changements ont entraîné une fragilité souvent excessive. Les fractures du col du fémur, de l'extrémité inférieure de l'humérus ne sont, à aucun âge, aussi fréquentes que chez les vieillards.

Cette ostéomalacie sénile peut être poussée au point que des pressions, même légères, déterminent des enfoncements, ou des fractures complètes. Les côtes, comme chez les aliénés, sont particulièrement affectées; aussi se fracturentelles sous le moindre choc.

Le membre qu'une cause accidentelle maintient dans une immobilité prolongée, comme cela est à la suite de quelques affections articulaires, de luxations non réduites, revêt peu à peu des caractères qui le rapprochent beaucoup de l'atrophie sénile. Aussi faut-il avoir cette particularité présente à l'esprit lorsqu'on se trouvedans l'obligation de pratiquer des opérations exigeant un développement assez énergique de forces (réduction de luxations anciennes, mobilisation de vieilles ankyloses). Des fractures se produisent par des efforts insignifiants. Tantôt c'est une fracture siégeant au voisinage d'une articulation dont on a tenté la mobilisation. Assez souvent encore ce sont des écrasements dus à la constriction de liens, d'appareils, ajustés dans le but de réduire une luxation ancienne. Dans ces cas encore les pseudarthroses ne seraient point à redouter. L'expérience a montré que la consolidation s'opère aussi bien que sur des os sains et dans le même laps de temps.

5° Ostéomalacie et Rachitisme. L'ostéomalacie est une affection rare, mais tiui prédispose singulièrement aux fractures les malades qu'elle frappe. Rappelons que l'ostéomalacie nerveuse diffère sous bien des points de l'ostéomalacie vraie. Dans cette dernière les os sont d'une mollesse qui leur permet de subir les plus étranges courbures. Dans la première, ils conservent toujours leur rigidité, bien que leur solidité soit très-affaiblie.

Les sujets ostéomalaciques, outre les courbures, les déformations qui s'effectuent sans que la continuité de l'os soit interrompue, se fracturent avec une ex- 1rême facilité. C'est par centaines qu'on compte les fractures dans quelques cas. I,a consolidation s'en opère souvent par un cal normal, souvent exhubérant et dans les délais normaux. Des déformations dues soit au volume excessif du cal, soit à des chevauchements non réduits persistent toujours.

Malgaigne ne fait point de différence entre le rachitisme et l'ostéomalacie. La plupart des exemples qu'il rapporte à des rachitiques adultes doivent être rangés dans l'ostéomalacie. Il a même donné une description qui n'a trait ni à l'une ni à l'autre affection, mais à des altérations d'un tout autre genre, et de nature vraisemblablement ostéitique. Après avoir rapporté que chez les individus avancés en âge, le rachitis arrive souvent à la période de carnification et de torsion des os, il ajoute « qu'il est bien plus commun de voir le r.ioliilisme s'arrêter à la période de ramollissement rouge. Peut-être après qùa-^-

12 FRACTURES (pathologie chirurgicale).

rante ans ne la dépasse-t-il jamais. Dans ces cas on voit, ajoute-t-il, le tissu spongieux s'affaisser, le rachis se courber, le col du i'émur s'abaisser, etc., etc., mais les diaphyses ne s'incurvent jamais. Elles sont dans tous les cas d'une fragilité extrême. Toutes ces lésions ne ressemblent aucunement au rachitisme vrai-, et il est probable qu'il y a eu confusion, car diverses maladies osseuses offrent ces caractères.

La constitution des os dans la deuxième période du rachitisme explique bien la fréquence de leurs fractures. L'épaisseur du tissu compacte se trouve très-réduite, le tissu spongieux qui l'entoure, est très-raréfié, criblé d'aréoles élargies, circonscrites par de minces trabécules qui n'ont plus de résistance. Des efforts très-modérés courbent les os ainsi déformés, car ils sont très-flexibles et peuvent subir des incurvations notables sans se rompre.

Très-souvent néanmoins l'os se fracture, mais presque toujours incomplètement. La lamelle compacte péri-médullaire se brise seule, faisant un angle qui oblitère tout à fait le canal de la moelle. Le tissu spongieux dyaphysaire fléchit; il présente une encoche, une dépression, mais n'éprouve aucune solution de continuité.

Tel est le genre de fractures qu'on observe le plus communément chez les enfants rachiliques; aussi les phénomènes sensibles font-ils souvent défaut. La mobilité anormale, la crépitation ne peuvent exister en dehors des conditions qui les produisent d'habitude. La flexibilité de l'os pourrait seule en imposer.

Guersant est d'avis que la consolidation peut se faire attendre longtemps pendant la dernière période de rachitisme. Il a vu des cals rester mous pendant dix-huit ou vingt mois chez des enfants affaiblis par diverses causes, des affections des organes thoraciques, des diarrhées, des exanthèmes, etc. Ils restent volumineux, formés d'un tissu spongieux sans résistance, analogue au tissu souspériostique (tissu spongoïde.) Il se dépose en masse entourant inégalement le point fracturé, et formant des couches épaisses notamment dans le sens de la concavité des courbures ; cela au point parfois d'atténuer sensiblement la difformité qu'elles causent. S'il y a eu chevauchement, le raccourcissement n'en persiste pas moins malgré cette apparente restitution de la forme normale.

6" Scorbut. Nous ne mentionnons que pour mémoire cette cause prédisposante des fractures. Le scorbut devient de plus en plus rare chez nous, et ce n'est que dans des conditions fort heureusement exceptionnelles qu'il règne sur un grand nombre d'individus à la fois.

Pendant le funeste hiver de 1870-1871, des cas nombreux se montrèrent dans la population de Paris et dans l'armée qui s'y trouvait renfermée. Dans les divers travaux, mémoires, thèses, etc., qui ont rendu compte de cette épidémie, nous ne trouvons nulle part mentionnées des altérations de squelette ; ou bien elles ont été négligées par ces observateurs, ou bien leur rareté relative na point appelé l'attention. Nous ne pouvons donc que rappeler ce que les anciens chirurgiens en ont dit.

Malgaigne, qui avait observé plusieurs cas de scorbut à Bicètre, ne vit aucune fracture qui put leur être imputé; tandis que Poupard et Saviar, dans une épidémie qui régna à Saint-Louis en 1698, trouvèrent les os ramollis sur plusieurs sujets ; faciles à écraser et à séparer des épiphyses. Linden avait observé des décollements des côtes au niveau de leur jonction avec les cartilages. Le périoste présentait des taches ecchymotiques dues à de petits épanchements sanguins. Le tissu compacte était flexible, le diploé, le tissu réticulaire abreuvés d'une moelle rougcâtre et fluide.

FKACTUllES (pATuoLùGiii chirurgicale). 13

J. L. Pelil avait signalé de semblables lésions et considérait le scorbut comme une cause demmoilissement qui prédispose beaucoup aux fractures.

HolTmann von Scbarbock (inGurlt, p. 176j a vu des scorbutiques se fracturer la cuisse en marchant, ou bien en se retournant simplement dans leur lit.

Tous ces faits remontent à une époque éloignée et auraient besoin d'être corroborés par de nouvelles observations. Mais celles-ci semblent être d'une grande lareté, puisque, nous le répétons encore, le? auteurs qui ont écrit sur la dernière épidémie de scorbut n'ont point noté d'altération du système osseux.

7" Syphilis ethydrargyrose. Il est souvent bien difficile de savoir si la fragilité des os qui a été observée chez des sujets affectés de syphilis ancienne doit être attribuée à cette affection elle-même, ou bien, comme quelques auteurs l'ont prétendu, à l'usage abusif et prolongé des médicaments (iode, iodure de potassium diverses préparations hydrargyriques). Nous n'avons pas trouvé, dans les travaux les plus complets et les plus récents sur le mercure, et son emploi thérapeutique, d'exemples de cette fragilité qui prédisposeraient les os aux fractures. D'un autre côté, des pièces conservées dans les musées, présentent des ostéites raréfiantes limitées , d'origine vénérienne, et qui rendent très-bien compte du peu de solidité que semblent parfois posséder les os de quelques syphilitiques.

Ces lésions sont locales et bien peu communes, si l'on se reporte au nombre (les syphilisés qui est immense. Yénot a rassemblé un certain nombre de fractures siégeant à la rotule, l'humérus, les cuisses de sujets jeunes (28, 24, 27 ans), qui se seraient produites sous l'influence de causes insignifiantes. Les malades étaient affectés en même temps de lésions syphilitiques graves : ulcéralions palatines, carie des os du nez, éruptions cutanées diverses.

Souvent des douleurs prolongées, à caractère exacerbant névralgiforme, ont [)récédé l'accident. Nous avons pu nous-même constater une fracture de la dixième côte gauche, chez un homme de 55 ans, qui avait eu une syphilis quatre années auparavant. Un traitement bien exact n'avait jamais été suivi par le malade, en raison de troubles dyspeptiques qui ne lui permettaient point de supporter les médicaments. Une contraction musculaire provoquée par un accès de toux détermina la fracture ; mais au niveau de ce point même, le malade avait ressenti pendant plusieurs mois des douleurs névralgiformes intolérables qui avaient été attribuées à une névralgie intercostale. Il n'existait aucungonllement de la région, rien enfin qui put faire croire à une altération de l'os.

8° Cancer. La fréquence des fractures chez les cancéreux peut tenir 1° : aune atrophie véritable, semblable à celle que l'on rencontre chez les cachectiques en général ; et chez des vieillards ; 2° à la déposition dans certains os de néoplasies secondaires qui d'abord les affaiblissent et plus tard les peuvent détruire complètement sur ce point.

La fréquence des fractures chez les cancéreux est depuis longtemps connue et signalée. Desault, Louis, Pouteau, Ledran, Morand, etc., en rapportent des exemples. Malgaigne et Gurlt insistent sur ce point et le dernier a rassemblé un grand nombre d'exemples.

L'accident se montre surtout chez des sujets depuis longtemps cancéreux, dont bon nombre ont été opérés et présentent des récidives. La tumeur primitive siégeait souvent dans la mamelle ; bien que l'utérus, le corps thyroïde, le creux axillaire, l'estomac soient également mentionnés. L'humérus et le fémur, par une singulière préférence, puis la clavicule sont presque toujours le

a FRACTURES (pAl'IIOLdGIK chikurgicale).

siège de ces fractures. Les malades guérissent rarement; ils succombent presque toujours à une époque plus ou moins éloignée de l'accident, sans qu'on observe trace de consolidation, qui ne s'effectue que si les fragments ne sont pas le siège de dépôts du tissu morbide. Gurlt cependant ne considère pas comme impossible qu'il ne se puisse organiser un cal imparfait qui rappellerait par sa structure les masses carcinomateuses qui dérivent du périoste. Le tissu nouveau serait pourvu d'un réticulum assez parfait pour oifrir un certain degré de solidité.

On peut aussi observer à la suite de ces accidents un gonflement rapide et considérable dû à une suractivité imprimée par le traumatisme à la végétation pathologique. Nous ajouterons que les divers tissus morbides qui se développent au voisinage ou aux dépens des os, quelle que soit leur nature, peuvent donner lieu aux mêmes phénomènes qve le carcinome proprement dit. Les sarcomes périostiques, les tumeurs myéloïdes, les kystes à échinocoques, les anévrysmes des os, etc., usent ou perforent et détruisent le tissu osseux en se substituant à lui. Ils déterminent ainsi des solutions de continuité qui ne surviennent que progressivement et par suite des progrès de la tumeur, ou bien brusquement et sous l'influence d'une cause tout à iàit insignifiante.

L'histoire des néoplasmes du tissu osseux nous pourrait offrir de nombreux exemples de ces fractures ; mais nous ne devions que les mentionner , puisqu'elles ne sont qu'un épiplonomène sans grande importance d'une affection bien autrement grave. Tout au plus dans quelques cas obscurs doit-on se souvenir de ces faits qui pourraient confirmer un diagnostic indécis, ou donner la clef d'un accident difficilement explicable.

L'atrophie liée à la diathèse cancéreuse peut être locale et n'affecter qu'une portion limitée du squelette. Dans un cas rapporté par Malgaigne, c'étaient les côtes voisines d'une tumeur du sein anciennement opérée qui avaient subi une altération. « Sur une femme que j'avais amputée du sein, dit cet auteur, et qui succomba à la récidive, je trouvai les côtes sous-jacentes amincies tellement qu'elles n'avaient pas deux millimètres d'épaisseur ; de plus ramollies, gorgées de sang, faciles à plier et à rompre, d'ailleurs sans aucun vestige de dégénérescence. »

Les côtes de l'autre côté et le reste du squelette étaient dans un état tout à fait normal.

Des causes déterminantes des fractures. Quelle que soit le peu de résistance des diverses pièces du squelette , les fractures néanmoins ne se produisent que par l'action d'une force qui dépasse leur résistance. Le nom de fractures spontanées donné par quelques-uns à celles de ces lésions qui sont déterminées pour une cause insuffisante par elle-même pour entraîner la rupture d'un os sain, doit être abandonné. Une violence quelconque est toisjours nécessaire; il n'y a qu'une question de degré difficile à juger si ce n'est pour les cas extrêmes. Les diverses circonstances que nous venons d'étudier prédisposent les os aux fractures, mais aucune d'elles ne peut produire une véritable solution de continuité si ce n'est dans les cas exceptionnels oià il y a destruction complète d'un os par l'affection elle-même.

Les forces vulnérantes qui atteignent le squelette et peuvent compromettre sa continuité sont de deux sortes : 1° elles ont une origine extérieure et ne sont souvent que des cas particuliers des lois de la pesanteur (chutes, corps contondants, mais agissant par leur poids seul ou bien par leur poids augmenté d'une

FRACTURES ^pathologie ciiirl rgicale). 15

vitesse variable) ; 2° d'autrefois la force est développée par le système musculaire ; les appareils qui lui servent de soutien, de point d'appui, de leviers, en un mot, sont les premières victimes de ses excès.

Nous allons, en deux paragraphes distincts, rechercher comment agissent les puissances dont nous venons d'indiquer l'origine.

Violences d'origine extérieure. Toutes les violences d'origine extérieure, agissent suivant des mécanismes qui peuvent être ramenés à un petit nombre de formes élémentaires ; tels sont la pression, les chocs, les chutes, les torsions.

La première implique une certaine passivité des corps agissant par leur propre poids. La partie pressée peut reposer sur un appui solide ou mou, uni ou inégal, anguleux, raboteux. Elle peut porter à faux, n'être soutenue que par une ou même ses deux extrémités ; si elle ne peut se déplacer devant le corps vulnérant, elle subira ou bien uiï écrasement véritable ou une simple fracture' par flexion angulaire exagérée, si elle ne possède pas une cohésion suffisante pour résister. Des masses matérielles d'un poids considérable, se déplaçant avec lenteur, différents engins en usage dans l'industrie (voitures pesamment chargées, blocs de pierre, pièces de charpente, laminoirs, etc.) les morsures de certains animaux pourvus de mâchoires puissantes et de dents énormes (chevaux, etc.) réalisent ces conditions.

On peut dire que les effets produits sont proportionnels à la masse du corps vulnérant, conséquemment à son poids ; ou bien aux efforts de compressions provenant d'agents actifs.

La puissance agit à son point d'application ; en général, cependant si l'obstacle porte à faux, l'os cède dans son point le moins résistant, lequel peut ne pas correspondre au point d'application.

Les lésions produites sont souvent très-graves. Ce sont des fractures comminutives, esquilleuses, avec attrition variable des parties molles. La peau cède ou résiste suivant la forme du corps comprimant. Est-il orbe, terminé par des surfaces courbes, à moins d'une puissance extrême, les téguments très-élastiques conservent leur intégrité. Est-il muni de pointes, d'angles, d'aspérités, le point d'appui de son côté est-il inégal, anguleux, la pression limitée d'abord à une surface restreinte la peau qui se déchire.

Le choc implique l'idée d'une activité propre du corps vulnérant. Ce dernier est mù avec une rapidité variable, et son effet est tout à la fois corrélatif à sa masse et à la vitesse dont il est animé. Les corps les plus divers se déplaçant sous l'influence de la pesanteur, ou mus par divers moteurs mécani([ues ou animés, etc., les projectiles de guerre, tels sont les agents de la violence.

L'action vulnérante résulte d'une véritable transformation de forces. La vitesse devient de la pesanteur qui produit des désordres variés suivant son application, suivant la résistance des parties frappées.

Les coups appliqués à l'aide d'un bâton, d'une barre de fer, le choc de corps même peu volumineux, mais animés d'une grande vitesse, fracturent en général les os en travers au point frappé. Ici bien plus que dans les simples pressions, la force a de la tendance à s'éparpiller dans diverses directions. Aussi la lésion principale peut-elle devenir le point de départ de lésions irradiées ou même de fractures par contre-coup. Les fractures causées par les projectiles des armes à feu sont presque toujours compliquées d'esquilles, de fractures à distance, de fêlures qui se propagent plus ou moins loin et dans divers sens

iG FliACTlRES (i'atiiologie chirurgicale).

atteignant parfois rextrémilé de l'os, et pénélrant ainsi dans les articulations. Des fovers de contusion dissémine's accompagnent souvent ces fractures.

La chute ou la précipitation d'un lieu élevé ne sont que des cas particuliers du choc. Le corps animé d'une vitesse initiale en rapport avec sa masse atteint le sol, un obstacle quelconque avec une vitesse en rapport avec la dislance franchie.

Suivant les nombreuses circonstances qui les accompagnent et peuvent les modilicr, les résultats donnent lieu à des lésions très-diverses, difficiles à prévoir. Elles constituent une des causes les plus fréquentes des fractures. Tantôt cellesci sont directes ; les parties du squelette qui portent les premières sont directement fracturées.

La boîte crânienne, divers os du tronc, notamment les côtes, les extrémités épiphysaires des os longs, de l'humérus, du fémur, de l'avant-bras (extrémité inférieure du radius), l'écrasement de quelques os courts et spongieux, comme le calcanéum, la fracture de l'extrémité inférieure du tibia, du péroné, accompagnés ou non de lésions articulaires, et de déplacements des os du tarse, etc., sont les résultats possibles des chutes ou de la précipitation.

Les os sont atteints par les violences traumatiques dans des sens et des situations variées. Les pressions, les chocs agissent ou perpendiculairement à leur direction générale, ou bien obliquement. De là des solutions de continuité à direction transversale, accompagnées ou non d'écrasement de comminution. L'os spongieux qui supporte le poids d'une chute se brise souvent en plusieurs fragments. Pressé entre le plan résistant et le poids du corps, il éclate. La diapnyse qui a résisté presse contre l'extrémité spongieuse et l'écrase parfois, ou simplement pénètre profondément sa substance à la n)anière d'un coin. Ainsi s'expliquent les déplacements par pénétration observés aux extrémités des os longs (fémur à ses deux extrémités, extrémité inférieure du radius, supérieure de l'humérus, etc.) et qui ont surtout été décrits dans ces derniers temps (Voillemier, A. Guérin, etc.).

Quelle que soit l'énergie de la cause fracturante, elle ne brise pas toujours l'os au point qu'elle touche. Les (raclures indirectes sont certainement trèsnombreuses, et il n'est point toujours facile d'expliquer le mécanisme de leur production. Elles obéissent cependant à un principe simple en apparence. Une force transmise le long d'une tige rigide, présentant des points de résistance inégale la brisera dans ces points, si elle vient à excéder leur solidité. Mais une foule de circonstances tenant à la structure anatomique à certaines conditions individuelles, à la contraction musculaire, à la situation même des articulations au moment du choc, modifient les résultats et les diversifient à l'infini. Une chute sur le moignon de l'épaule peut fi^acturer l'humérus à sa partie supérieure, le luxer, fracturer la clavicule dans ses divers points ; sur la paume de la main l'extrémité inférieure du radius, les os de l'avant-bras, le squelette du coude, l'humérus à sa partie moyenne, la clavicule elle-même, peuvent être isolément ou simultanément intéressés. Sur la plante des pieds, ce seront le calcanéum ou le péroné, ou le tibia à son extrémité inférieure, le fémur dans toutes ses parties, la cavité cotyloïde, la colonne vertébrale, la base (lu crâne elle-même. Ajoutons encore que des résultats si divers ne tiennent point à la violence de l'accident initial, mais que des conditions trop multiples tendent à modifier les résultats pour qu'il snit impossible d'arriver à préciser davantage'.

FRACTURES (pathologie ciiiruruic ale). 17

On comprend mieux la préfe'ience qu'affectent les fractures pour des régions diverses. Les courbures des os, par exemple la clavicule, le fémur à leur partie moyenne sont très-fréquemment brisés. Un effort tendant à exagérer une courbure normale ou bien au' contraire à l'effacer en la redressant conduisent aux mêmes effets. Nous avons déjà relevé que de simples pressions agissent de même.

Si le sternum, par un effort quelconque, se trouve repoussé en arrière, le tronc soutenu par un plan solide, uue ou plusieurs côtes peuvent se fracturer par augmentation de leur courbure. La ceinture pelvienne comprimée latéralement cède en des poiuts d'élection, pour produire la fracture double verticale du bassin.

L'âge des individus, nous l'avons signalé du reste, n'est point sans influence sur la forme de lésions et leur multiplicité. Les os des vieillards ont perdu en grande partie la flexibilité qui leur permet d'échapper à l'influence funeste des violences. La cage tboracique est tellement élastique chez l'enfant que de lourds fardeaux, des voitures pesamment chargées ont pu la comprimer sans fracturer les côtes tandis que les viscères eux-mêmes avaient subi des contusions profondes.

Jusqu'ici nous avons toujours vu la force traumatique appliquée perpendiculairement ou suivant quelque obliquité, pai'fois même parallèlement à la direction des fibres osseuses. Mentionnons maintenant qu'un mouvement de torsion peut être imprimé à un os avec assez d'énergie pour en l'ompre la continuité. Une des exirémités de l'os doit être fixée par un obstacle extérieur, son mode d'articulation (Trochlées), ou par une violente contraction musculaire. La fracture du péroné dite par divulsion, certaines fractures de l'extrémité inférieure de la jambe (péroné et tibia, Tillaux), reconnaissent un tel mécanisme. Il en serait de même des fractures spiro'ides du tibia (Gerdy, Gosselin). Le pied accidentellement fixé par un obstacle, le tronc reçoit une impulsion énergique qui se transmet jusqu'au squelette de la jambe ; ou bien c'est le pied lui-même qui subit un mouvement de torsion assez énergique pour amener les accidents que nous venons de mentionner.

La traction, un effort distensif exercé parallèlement aux os peut causer des arrachements, de véritables fractures. Dans ces cas sur lesquels nous n'insisterons point, ce sont notamment les éminences apopbysaires qui se trouvent arrachées par les ligaments qui s'y insèrent (arrachements des malléoles, tibiale ou péronière ; certaines fi'actures de l'extrémité inférieure du radius (Lecomte) ; quelques fractures de la colonne vertébrale par redressement de la courbure dorsale, etc. etc.

Action musculaire. La contraction musculaire peut à elle seule causer des fractures. Ce sont les os qui servent à l'insertion des muscles puissants, qui sont le plus particulièrement exposés. La rotule, l'olécrane, les apophyses coronoïdes du cubitus et du maxillaire inférieur en offrent de nombreux exemples. Insister sur ces cas connus de tous est superflu. Mais des os plus solides, moins exposés par leurs rapports anatomiques à ressentir les effets de la puissance musculaire, peuvent cependant être lésés gravement par elle. Gurlt a rassemblé sur cette partie de l'étiologie des fractures des éléments très-dignes d'intérêt. 11 a pu trouver quatre-vingt-cinq cas, où on ne pouvait mettre en cause que la contraction des muselés. De ces quatrevingt-cinq observations cinquante-sept concernent l'humérus, quini^ le fénnir,

DICT. ENC. 4° s. IV. 2

18 FRACTURES (patuologie chiklugic.vle).

Imit la jambe et cinq l 'avant-bras. Les fractures des côtes sont trop commnneii pour que l'on s'y arrête beaucoup.

Quelques sujets étaient d'une constitution robuste ; aucune cause prédisposante ne pouvait être notée. Mais chez bon nombre d'autres, cependant on put relever une syphilis antécédente, un traitement mercuriel prolongé, que l'on pouvait incriminer d'avoir diminué la résistance du squelette. Malgaigne avait déjà signalé comme préparant la plupart des fractures des os longs par V action musculaire, une inflammation locale du tissu osseux. Cette opinion se trouvait presque vérifiée par ce fait, que bon nombre des sujets avaient souffert de douleurs plus ou moins prolongées, dans la région qui plus tard devait devenir le siège de la fracture. Il en rapporte deux exemples très-remarquables.

D'abord, celui emprunté à Nicod, d'un garçon menuisier, qui après un mois de douleurs rhumatismales assez vives dans le bras gauche, se fit une fracture en appuyant fortement avec la main sur un vilbrequin qu'il faisait tourner avec la main gauche ; puis le fait d'un laboureur qui se cassa le bras en lançant une pierre après avoir ressenti pendant un mois dans cette partie des douleurs qui l'empêchaient de dormir.

On a pu parfois suivre l'affection qui avait préparé l'accident. Lôsch de Wittemberg rapporte qu'un homme âgé de cinquante-neuf ans phthisique au début, se fractura le fémur en retirant une botte un peu étroite, juste dans un point qui huit jours auparavant avait été atteint par un coup de pied de cheval. Le malade après ce dernier accident avait continué ses occupations habituelles. Il pouvait donc y avoir blessure sérieuse de l'os, fracture incomplète peut-être.

Les affections convulsives qui s'accompagnent de spasmes cloniques comme le tétanos, l'épilepsie, les contractions l'eflexes chez les vieux hémiplégiques, sont également mentionnées, mais tout à fait exceptionnellement et chez des malades qui avaient les os d'une grande fragilité. Serra rapporte le cas d'un jeune homme de vingt et un ans qui eut les deux cuisses fracturées pendant un accès d'épilepsie ; mais il constata ultérieurement que ses os étaient irès-peu résistants

Cependant, des fractures de l'humérus ont été observées chez des individus jeunes, d'une constitution athlétique, succédant à l'action de lancer énergiquement un corps quelconque. Gurlt suppose que l'os fortement fixé en haut par la contraction du deltoïde, énergiquement ébranlé en bas dans sa portion libre par la forte projection de l'avant-bras, se briser au point fixé comme un bâton peu solide à la suite d'un coup portant à faux. La solution de continuité ne siège point cependant dans un lieu toujours identique puisqu'on l'a vu occuper tous les points de l'humérus, depuis l'insertion deltoïdienne jusqu'à son extrémité inférieure. Des efforts divers du reste et impossibles à analyser ont conduit aux mêmes résultats (efforts pour séparer des combattants, pour s'accrocher à divers objets et prévenir une chute), etc., etc.

Le fémur et le tibia ont eu bien plus rarement à souffrir d'une contraction musculaire exagérée. On a mentionné un faux pas, une contraction énergique pour éviter une chute ; des actes beaucoup plus simples comme l'action de se lever, de se retourner dans un lit, etc. Le péroné a été fracturé isolément. Herrgott rapporte un fait très-intéressant. Une servante de cinquante et un ans se trompa de porte. Son pied portant à faux à l'entrée de la pièce où elle entrait par erreur, elle rejeta le corps en arrière pour se retenir à la chambranle. Elle

FRACTUKES (pathologie CHip.rr.GîCALE). 19

sentit à cet instant un f'oi't craquement dans la jambe et perdit l'équilibre. Elle roula jusqu'au bas d'un escalier, et quand on la releva, on constata une fracture de l'extrémité supérieure du péroné.

De violents efforts de toux ont pu amener la fracture d'une ou de plusieur> côtes. Une extension exagérée de la colonne vertébrale, comme celle qu'exécutent certains bateleurs, a causé tantôt des fractures du sternum, tantôt des fractures de la colonne vertébrale.

Fractures istra-utérines. Certains enfants présentent an moment de la naissance des solutions de continuité du squelette, à diverses périodes de réparation. De ces fractures, les unes récentes, sont dues à des traumatismes qui sont le fait de l'accouchement, et ont été causées, soit par des manœuvres obstétricales trop énergiques ou vicieuses, soit même par des compressions que la coutraction utérine aurait fait subir à certaines parties fœtales, portant contre les points solides de l'enceinte pelvienne. Nous n'avons rien de particulier à en dire.

Autrefois, la fracture à moitié ou entièrement consolidée s'est manifestement produite pendant la vie intra-utérine. Le mécanisme de ces solutions de continuité est encore entouré d'obscurités Quelques-unes reconnaissent clairement pour cause une violence exercée sur les organes maternels, pendant les derniers mois de la gestation, alors que l'utérus distendu, occupant la grande cavité abdominale est accessible aux chocs extérieurs.

Ce sont des coups, des chutes, qui sont accusés par les femmes. Devergie, cité par Malgaigne, rapporte l'histoire d'une femme qui, au sixième mois de sagrofssesse, se heurta violemment le ventre contre une table. Cette femme mit au monde, au terme normal, un enfant assez fort qui présentait au niveau de la clavicule gauche une tumeur volumineuse. 11 succomba au bout de quelque jours et on trouva que la tumeur était formée par un cal solide et volumineux réunissant les deux extrémités de la clavicule, qui avaient un peu chevauché. Un bon nombre d'exemples, tout aussi probants, ont été rassemblés par Gurlt. On a observé même des fractures dans lesquelles les fragments avaient fait issue au dehors, de véritables fractures compliquées.

On ne peut point expliquer aussi facilement quelques autres fractures intràutérines coïncidant avec des malformations du squelette, comme le manque de plusieurs orteils ou leur mauvaise conformation, le développement incomplet du péroné ou même son absence complète. Enfin, on a vu des solutions de continuité multiples, siégeant sur presque tous les os du squelette, quelques-unes symétriquement situées. Chaussier en a cité deux exemples qui sont classiques. Une femme qui n'avait eu aucun accident pendant sa grossesse, accoucha sans difficulté d'un enfant qui mourut quelque temps après. A son autopsie, on trouva vingt-quatre fractures sur divers os du squelette, dont quelques-unes en voie de consolidation.

Une autre femme, mère de quatre enfants, accoucha à terme d'un cinquième enfant qui mourut en vingt-quatre heures.

Le système osseux oflrit des lésions remarquables. « On n'y comptait pas moins de 112 fractures; 70 sur les côtes, 20 sur les membres supérieurs, 22 aux membres inférieurs, clavicules, omoplates, tous les grands os ; enfin, le cinquième métacarpien de chaque main, et le deuxième métacarpien du pied droit, offraient des traces de fractures; les unes encore mobiles et crépitantes, les autres déjà consolidées. Les os longs des membres étaient évidemment plus courts, mais

20 FRACTURES (pathologie chirurgicale).

plus gros que d'oidinaire, avec des courbures à divers degrés; leur périoste était blanc, épais surtout au niveau des fractures récentes ; les surfaces de ces fractures étaient rouges, inégales, raboteuses, parsemées de petits grains et de filaments lamineux qui s'étendaient d'une surface à l'autre. Les muscles des membres étaient épais, repliés et flexueux dans le sens de la longueur. »

On ne peut guère voir dans les cas de ce genre que des arrêts survenus dans l'ossification du squelette, d'une nature indéterminée.

Variétés des fractures. On a divisé les fractures en diverses catégories suivant qu'elles sont incomplèfes, n'intéressant que partiellement un os, par exemple, ou complètes, simples ou compliquées, uniques ou multiples. Nous aurons quelques subdivisions à établir et nous examinerons successivement les fractures :

A. Incomplètes. Comprenant les courbures, les fractures incomplètes proprement dites, les arrachements apophysaires, le détachement de portions d'os, sans que la continuité de ce dernier soit interrompue, les fissures ou fêlures.

B. Complètes. Se subdivisant elles-mêmes en fractures simples et fractures compliquées. Les fractures simples sont transversales, obliques, longitudinales, comminutives ou esquilleuses, uniques ou multiples.

C. Compliquées. Nous réserverons ce nom, à l'exemple d'un bon nombre d'autem's, aux fractures présentant une plaie des parties molles, des téguments, ce qui met ainsi en communication avec l'air, le foyer traumatique, quel que soit, du reste, l'état du squelette. Enfin, nous aurons à dire quelques mots de la disjonction ou décollement traumatique des épiphyses.

A. Fr.\ctcres incomplètes. On doit réserver cette dénomination aux fractures qui n'intéressent que partiellement la continuité d'un os. Les deux principales formes de cette variété sont :

1° Les courbures ou flexions traumatiques accidentelles.

2" Les fissures ou fêlures.

1" Courbures ou flexions traumatiques accidentelles. Une partie de l'épaisseur de l'os seulement est intéressée, et la lésion s'accompagne toujours d'une flexion, d'une impression plus ou moins profonde au point lésé. Les chirurgiens de l'antiquité et du moyen âge ont connu ces fractures, et les avaient observées aux côtes, au crâne, à l'avant-bras. Mises en doute plus tard ou même complètement niées, des travaux modernes ont établi leur existence sur des observations indéniables et des expériences nombreuses. Il existe également des courbures simples, sans aucune rupture du tissu osseux. Des expérimentations anatomiques l'ont démontré sans répHque. Au point de vue clinique, la distinction de ces deux états est absolument impossible et cette lacune de nos connaissances leur fait perdre en grande partie leur importance. Il est vraisemblable que ces deux états ne sont que deux degrés d'une lésion identique. Il n'y a donc pas lieu véritablement d'établir une distinction que ne justifient point les faits. On a depuis longtemps comparé le phénomène de l'incurvation traumatique des os à ce qui se passe quand on courbe une tige de bois flexible, au delà des limites de son élasticité. On ne l'observe en tous cas que chez des enfants dont les os sont très-élastiques, bien que quelques faits aient été signalés chez l'adulte Uhde de Brunswick posséderait même, d'après Gurlt, un cubitus d'adulte fortement recourbé par une machine, et sur lequel on ne voit pas trace de rupture.

Les os plats présentent de nombreux exemples de courbures traumatiques. On

FRACTURES (pathologie chirirgicale). 21

eu rencontre assez souvent sur le crâne des nouveau-nés, où des accouchements dil'ficiles, des compressions de la tête par le promontoire, les branches maladroites d'un forceps les ont imprimées. On trouve fréquemment sur les limites de la dépression des lésions plus considérables. Divers expérimentateurs, Thore en particulier, ont cherché à reproduire expérimentalement les courbures traumatiques. Il a parfois produit des inflexions très-considérables, sans qu'il fût possible de découvrir la plus petite lésion après décollement du périoste. Autrefois, le nombre des fibres osseuses rompues était tellement restreint, qu'il fallait apporter une grande attention pour le constater après dénudalion de l'os, et très-souvent du côté opposé au sens dans lequel s'était produite la flexion. Enfm, on trouvait des fibres partie rompues, partie courbées simplement. Tous les degrés, du reste, peuvent se rencontrer ; tantôt le tiers, tantôt le demi-tiers de l'épaisseur se trouvent intéressés, et cela dans le sens de la flexion ou du côté opposé. Le périoste était intact ou déchiré. Jamais Thore n'aurait constaté, comme on prétend que cela serait souvent chez les enfants, le périoste conservé au niveau d'une fracture.

De son côté, Malgaigne, dans le même but, s'est servi non-seulement de cadavres de jeunes gens, mais encore de cadavres de vieillards. Sur tous, et particulièrement à l'avant-bras, il aurait réussi à produire des fractures incomplètes. Il s'étonne que la pratique n'en offre pas de plus fréquents exemples ; il suppose que selon toute vraisemblance le plus grand nombre des courbures Iraumaliques sont méconnues. D'autres seraient complétées, soit par la cause vuluérante elle-même, soit par l'action musculaire. Ces fractures expérimentales avaient les mêmes caractères que celles observées sur le vivant. L'os présentait une flexion angulaire qui parfois se réduisait facilement, tandis que dans d'autres circonstances l'eugrènement s'opposait absolument à la réduction.

Sans donner une histoire complète et détaillée des courbures traumatiques, nous croyons devoir ajouter quelques généralités à ce que nous venons d'en dire.

C'est l'avant-bras qui serait le plus souvent atteint ; puis, par ordre de fréquence, viennent les os de la jambe, de la cuisse, et enfin l'humérus. Des violences indirectes, une chute sur la paume de la main sont les causes de la fracture incomplète du radius. Des chocs directs au contraire amèneraient la lésion des deux os de Tavant-bras. La saillie de l'angle dans cette région se fait presque toujours de côté de la face dorsale, exceptionnellement en avant. La réduction olfre de grandes différences. Tantôt une simple traction, aidée d'une pression légère sur la convexité de l'angle suffit à l'obtenir. Autrefois, des manœuvres sérieuses exercées avec une force que la prudence ne permet pas de dépasser, n'ont pu l'effectuer. Ces difficultés tiennent tout à la fois à l'eugrènement des surfaces, puis à l'élasticité des fibres non rompues qui plus volontiers cèdent dans le sens de la flexion qu'elles ne reprennent leur forme primitive. Les mouvements de la partie sont mieux conservés que dans les fractures. La première douleur passée, bon nombre de malades se servent sans peine d'un membre qui néanmoins présente une déformation considérable.

Le diagnostic des fractures incomplètes présente quelques difficultés. Les principaux signes sont d'abord la déformation qui ne manque jamais ; puis l'absence de mobilité anormale au point déformé, ou tout au moins une mobilité anormale très-limitée, obscure, se laissant percevoir dans le sens de la flexion et dans le sens de l'extension seulement; comme conséquence, l'absence de tout mouvement de latéralité. Enfin, la crépitation fait nécessairement défaut.

22 FRACTURES (l'ATUoiOGii: chiri-rgicale).

Dans les cas embarrassants, l'examen des autres parties du squelette montrerait bien qu'il ne s'agit pas de courbures rachitiques.

Bien qu'on les ait observées de un à quatorze ans, les fractures incomplètes ne sont point tout à fait inconnues chez l'adulte. Elles y sont bien plus rares que chez l'enfant et les cas cités se rapportent particulièrement à la cuisse. Dans quelques fractures de la jambe, on a noté des courbures, fractures incomplètes véritables du péroné. Ces cas sont rares et ne méritent pas qu'on s'y arrête. Ils ne donnent lieu à aucune considération bien particulière.

2" Fissures, fentes, fêlures. Comme le nom l'indique, les fissures, fentes, etc. , intéressent à une profondeur variable la substance corticale des os longs, et peut même pénétrer jusqu'au canal médullaire. Elles ne sont point dirigées de façon à circonscrire un fragment qu'elles isoleraient ; leurs bords ne présentent aucun écartement notable.

Les fissures peuvent exister à l'état de lésions indépendantes; le plus habituellement elles accompagnent des fractures complètes qu'elles aggravent. Elles sont effacées par la fracture elle-même, sur le pronostic de laquelle elles exercent parfois une action prépondérante. On les trouve surtout dans les lésions tiaumatiques des os plats; à la base du crâne notamment. Dans les os longs, où elles sont bien plus rares, elles accompagnent certaines fractures, ou constituent toute la lésion. Dans la fracture cunéiforme ou spiroïde du tibia, on voit une tissure faire suite à la solution de continuité, suivre un long trajet oblique, et arriver parfois jusqu'à l'extrémité inférieure de l'os, communiquant ainsi avec l'articulation. C'est elle qui est accusée des accidents graves que l'on a

signalés dans ce genre de traumatisme.

Les auteurs de tous les temps leur ont attribué un grand nombre de méfaits. L'inflammation aiguë de l'os, la suppuration du canal médullaire, des nécrosée, étendues, l'infection purulente, tels sont les accidents dont on lésa chargées. Leur gravité a été certainement exagérée. Sans méconnaître leur caractère fâcheux, soit qu'on les considère en elles-mêmes, soit qu'on les regarde comme une simple complication, les chirurgiens aujourd'hui ne consentiraient plus à amputer un membre sur la simple constatation d'une fêlure, si étendue fùt-elle.

Ajoutons enfin que son diagnostic est très-incertain. Que presque toujours il n'est établi qu'à posteriori. 11 n'existe aucun signe assez certain pour être utile, qui décèle la fissure des os.

5° Fractures esquilleuses. Malgaigne a donné ce nom aux fractures qui séparent une partie plus ou moins considérable d'un os, généralement d'un petit volume, sans en interrompre la continuité. Dans cette classe de fractures que l'auteur que nous venons de citer, range au nombre des incomplètes, se retrouvent tout à la fois les arrachements apophysaires, la séparation du corps dun os plat ou long, de fragments, d'esquilles, le corps de l'os restant intact. On a mis également au nombre des fractures esquilleuses le détachement d'un fragment d'os par un instrument tranchant, un coup de sabre par exemple. Ces cas sont décrits actuellement dans le chapitre consacré aux plaies des os.

Les arrachements épiphysaires, apophyse coronoïde du maxillaire inférieur, de la malléole externe, des tubérosités humérales, par une traction énergique exercée sur les tendons ou une violente contraction musculaire, sont admis par tout le monde. On les observe, soit à l'état de simplicité, soit comme complication des luxations.

On a, par contre longtemps douté, qu'une portion de quelque importance.

FRACTURES (pathologie ciiuiuugicale). ''25

fie la diaphyse d'un os long, put être séparée, sans que sa continuité fût coinpromise.

Le fait existe cependant. Malgaigne, en produisant expérimentalement des fractures de côtes, a détaché des fragments allongés, provenant du bord inférieur de ces os, empiétant quelque peu sur le corps, sans que ce dernier fut brisé. La crête du tibia, a été également détachée isolément sans que le corps de l'os eût autrement souffert.

B. Fractures COMPLÈTES. 1° Fractures transversales ou en rave. On désigne ainsi les fractures dont le trait est perpendiculaire à la direction d'une diaphyse ou tout au moins très-voisine de cette direction. Telle est au moins l'interprétation qu'ont admise la plupart des auteurs. Malgaigne concède que cette diposition qu'il regarde comme peu fréquente, se rencontre dans quelques parties du squelette ; acromion, fracture perpendiculaire de la mâchoire inférieure, verticale de la rotule; dans les extrémités spongieuses des os longs, les extrémités inférieures du radius, du fémur, etc. Mais il conteste qu'elle ■se rencontre au niveau des diaphyses. Ses recherches dans les musées, ses observations cliniques, ses expérimentations cadavériques, tout le porte à le nier.

Camper, à la suite de nombreuses observations, de l'examen de nombreuses pièces, affirma, bien avant Malgaigne , que les fractures des os longs sont toujours obliques ou longitudinales. Telle est, en effet, la direction la plus fréquente du trait de fracture. Il existe cependant des exemples indéniables de fractures transversales siégeant sur les diaphyses. Gurlt a dessiné dans son traité une série de pièces offrant de remarquables exemples de fractures en rave. Deux figures notamment représentent, l'une une fracture du fémur à sa partie moyenne, l'autre, une fracture du même os un peu au-dessous du petit trochanter, qui sont absolument perpendiculaires à la diaphyse et telles qu'on décrit les fractures en rave. Cette variété peut donc être très-rare, mais on ne saurait révoquer absolument en doute son existence. Les surfaces d'un fragment, quelle que soit la direction du trait de fracture sont rarement lisses et unies. Presque toujours elles offrent une série d'inégalités pointues, de dentelures rappelant la conformation des éminences et des dépressions par lesquelles s'engrènent les os du crâne. Ces dentelures sont causées par la structure du tissu osseux des diaphyses. Celui-ci est formé en effet, par la juxtaposition de cylindres canaliculés que l'on considérait jadis comme des fibres. Ces cylindres présentent suivant leur épaisseur, leur direction, etc., des résistances inégales qui les font se rompre à diverses hauteurs,

Malgaigne a beaucoup insisté sur cette disposition qui avant lui, avait moins attiré l'attention. Elle est importante cependant, car elle rend compte de cet engrènement parfait qui immobilise certaines fractures, en même temps qu'elle s'oppose aux déplacements des fragments, et empêche la production de certains signes, comme la crépitation, la mobilité anormale. Parfois cependant, les fractures dentelées s'accompagnent d'un déplacement transversal qui n'est jamais bien considérable. La réduction est très-difficile alors, empêchée qu'elle est par l'engrènement des dentelures. Quand dans ses expériences, Malgaigne avait réussi à produire un déplacement complet, avait amené les fragments à s'abandonner complètement, la réduction était presque impossible par la difficulté qu'avaient les dentelures à trouver exactement le lieu de leur reposition.

Les fractures dentelées qu'elles soient obliques ou transversales, sont dues en

24 FRACTL'RES (pathologie chirurgicam;).

général à l'action de chocs directs. Les expériences cadavériques, et l'observatioo clinique concordent sur ce point. Elles offrent souvent de grandes difficultés de diagnostic. Un léger déplacement en travers qui n'est point constant, et est bientôt masqué par le gonflement, la possibilité de fléchir le membre au niveau de la solution de continuité, tels sont les seuls signes objectifs qui les distinguent. Malgaigne a pu s'assurer par l'examen direct que dans des cas offrant les caractères que nous venons de signaler, il s'agissait de fractures dentelées. Ajoutons que l'importance des dentelures au point de vue de la thérapeutique n'est pas considérable. Une réduction exacte, mathématique, lorsqu'il y a déplacement, exigerait à la vérité que chaque dentelure vint se placer dans le vide qu'elle a laissé ; ce qui pratiquement est parfaitement impossible. Cette reposilion géométrique n'est point fort heureusement indispensable. Il en est de même de la précision du diagnostic. Il n'est point d'une utilité de premier ordre, de décider si la fracture qu'on observe doit être placée dans la classe des fractures en rave ou des fractures dentelées. Loin d'imiter les auteurs qui conseillent des manœuvres plus ou moins violentes pour arriver à la certitude, nous croyons plus convenable et bien plus avantageux pour le malade, de se contenter d'un diagnostic approximatif, et d'y conformer sa conduite.

2° Des fractures obliques. Les fractures en rave (transversales sans dentelures) sont, nous venons de le voir, des raretés pathologiques, puisque leur existence a été contestée à plusieurs reprises. Les dentelées transversales sont elles-mêmes assez peu communes. Presque toujours en effet, la division de l'os se fait suivant une obliquité variable du reste. Cette obliquité serait voisine de 45" dans bon nombre de cas, d'après Malgaigne; quand elle est plus accentuée, on désigne la solution de continuité produite sous le nom de fractures en bec de flûte. Lorsque enfin elles se rapprochent d'une direction parallèle à celle de l'os, on les dit longitudinales.

Les fractures obliques s'observent surtout aux membres inférieurs. Au fémur, au tibia, elles présentent souvent cette disposition. Puis, par ordre de fréquence viennent la clavicule, Thumérus, en dernière hgne les os de l'avant-bras. Elles succèdent le plus communément à l'action de violences indirectes.

3° Fractures longitudinales. Lorsque l'obliquité d'une fracture est telle que sa direction se rapproche de celle de l'os, elle prend le nom de fracture longitudinale. On doit encore laisser dans cette classe les fractures qui, commençant par un trait plus ou moins oblique, prennent une direction parallèle à celle de l'os, descendent plus ou moins en atteignant parfois l'extrémité articulaire. Enfin, le type de cette variété est celui dans lequel une fracture intéresse toute la longueur d'un os, comme dans le cas que rapporte J. Cloquet. Le fémur d'un couvreur qui était tombé d'un toit très élevé présentait une fracture qui commençant entre les deux condyles, remontait jusqu'au niveau du petit trochanter, dans une étendue de 0,50 centimètres.

Ces fractures pourront présenter des esquilles, ou tout ou moins des fragments détachés assez volumineux, circonscrits par des fissures provenant de la fracture principale et la rejoignant à une distance variable.

Bouisson a cherché à les reproduire expérimentalement, et a étudié les circonstances dans lesquelles on les rencontre. Il les obtenait en faisant agir Sut des os macérés des instruments vulnérants à large surface; ou bien encore lorsque le choc était dirigé de façon à repousser vers le canal médullaire les parties saillantes d'un os (apophyse, bords, angles, etc.). Ainsi un coup

FRACTURES (pathologie chirurgicale). 25

d'un lourd marteau de bois appliqué à un os, suffisait souvent pour le tendre en deux parties presque égales, ou pour produire des solutions de continuité dont la direction générale est longitudinale.

11 obtenait encore les mêmes résultats en les comprimant fortement dans un étau, ou en les faisant éclater par l'introduction forcée de corps coniques.

Laforgue, expérimentant sur des cadavres ne pût que difficilement produire des fractures longitudinales. Les coups portés sur les membres avec un maillet de bois cassaient presque toujours les os en travers. En frappant l'extrémité inférieure du fémur, la jambe étant désarticulée, il obtenait plus facilemant des Iractures à direction longitudinale, remontant souvent très-haut et circonscrivant des fragments multiples. Les projectiles de guerre déterminent parfois des fractures longitudinales.

C'est presque toujours aux membres inférieurs, au fénun", au tibia qu'elles ont été rencontrées. Elles offrent une gravité tout exceptionnelle. H serait téméraire d'affirmer qu'elles ne puissent se consolider et guérir sans accidents ; mais presque toujours elles ont été le point de départ de complications qui ont emporté le malade ou tout au moins nécessité le sacrifice du membre.

Cette gravité tient à la fois et à la violence énorme qui les a causées, à l'ébraulement qui en a été la suite; puis également de l'ouverture sur une grande étendue du canal médullaire.

Leur diagnostic présente malheureusement des difficultés presque insurmontables ; car elles ne s'accompagnent d'aucun déplacement. Les circonstances étiologiques, le gonflement rapide et considérable du membre, la douleur siégeant sur une grande étendue, telles sont les circonstances qui peuvent en faire présumer l'existence.

4° Des fractures multiples. On ne doit entendre sous ce nom que 1° les fractures dans lesquelles l'os est divisé au siège de la lésion en plusieurs fragments.

2» La coïncidence de plusieurs fractures sur un même segment du squelette.

De la première variété aux fractures comminutivcs il n'existe qu'une gradation msensible. Le volume seul de fragments autorise à ranger la lésion tantôt dans une classe tantôt dans une autre.

Les diaphyses dans tous les points de leur étendue, mais surtout les extrémités renflées des os longs peuvent présenter des fractures multiples, toujours produites du reste par des violences considérables.

La fracture d'un os en divers points est relativement rare. Tantôt c'est la diaphyse qui est divisée en deux ou trois fragments; tantôt la diapliyse et l'épiphyse sont simultanément atteintes, tantôt enfin ce sont ses deux extrémités.

5" Fractures conmiinutives. Fractures esquilleuses. La fracture est dite comminutive ou esquilleuse, lorsque l'os au nivenu du foyer est divisé en fragments multiples et de petit volume. Ces fragments portent le nom d'esquilles. Celles-ci sont très-variables par leur forme, leurs rapports avec les parties molles, le périoste, le reste de l'os. Quelques-unes sont libres, complètement détachées, sans aucune continuité ni avec l'os ni avec les parties molles. D'autres ne sont plus reliées au périoste que par quelques adhérences faciles à détruire. Elles sont diversement disposées, déviées dans toutes les directions, parfois enfoncées dans les parties molles, les muscles d'où on a peine à les sortir ; quelquesunes par un de leurs angles s'enfoncent dans le canal médullaire.

20 FRACTURES (pathologie chirurgicale),

11 eu est qui ont un volume assez considérable; d'autres au contraire, sont d'une grande ténuité, constituant comme une sorte de poussière osseuse adhérant aux parois du foyer.

Dupuytren avait proposé une classification des esquilles. Il reconnaissait des esquilles d'un premier genre, esquilles primitives qui sont absolument libres, n'adhèrent par aucun de leurs points soit à l'os, soit au périoste ou aux parties molles. Privées de toute connexion vasculaire, elles sont nécessairement condamnées à périr, c'est-à-dire à être éhminées. Les esquilles secondaires ont encore quelques adhérences avec les parties molles ; elles ne sont pas fatalement destinées à se nécroser ; mais par le fait de l'inflammation, elles peuvent perdre les quelques connexions nutritives qu'elles ont conservées et constitueiautant de petits séquestres. Les esquilles tertiaires ne sont point à proprement parler, des esquilles. L'illustre chirurgien désignait ainsi les fragments osseux )iécrosés par suite des processus ostéitiques qui compliquent si souvent la marche de semblables traumatismes, et s'éliminent à une époque souvent fort éloignée comme plusieurs mois, des années même après l'accident.

A part cette dernière catégorie, la division établie par Dupuytren est exacte et mérite d'être conservée.

Les fractures comminutives présentent du l'este, ainsi que le fait supposer ce que nous venons d'établir, des variétés nombreuses. Tantôt l'os fragmenté reste entouré de sa gaine périostique qui est très-résistante. Sa forme est alors peu modifiée ; l'étui (ibreux périostique empêche tout écart un peu considérable des fragments. C'est au niveau des os spongieux du calcanéum, des corps vertébraux que se voit cette comminution d'un os qui conserve en apparence une forme à peu près normale.

Les fractures comminutives sont produites par des causes directes ou indirectes. Ce sont toujours des violences directes qui brisent comminutivement les diaphyses. Des causes indirectes peuvent au contraire réduire en fragments peu volumineux les extrémités des os longs. Le mécanisme de la pénétration suffît souvent aux éclatements dont nous avons déjà parlé, si particulièrement les os sont atrophiés, rendus fragiles par la sénilité ou toute autre cause.

La puissance vulnérante qui produit une fracture comminutive, peut perforer, ou déchirer les téguments et les parties molles jusqu'à l'os. La fracture comminutive devient ainsi une fracture compliquée. Les projectiles mus par la force explosive de la poudre produisent presque constamment cette variété de fractures.

C. Fractures compliquées. On réserve le nom de fractures compliquées ù celles dont le foyer est mis en communication avec l'air extérieur par une plaie des téguments.

Presque toujours, la solution de continuité qui ouvre la fracture est produite au moment même de l'accident. C'est une plaie, une rupture, une déchirure, une perforation qui intéresse les téguments. Dans quelques cas plus rares, ceux-ci fortement contus se sphacèlent ; une eschare se forme et s'élimine à une époque éloignée de l'accident, établissant ainsi tardivement une communica tion avec l'extérieur, transformant une fracture ordinaire en une fracture compliquée.

Dans les cas malheureux de suppurations développées au voisinage de la fracture, ou dans le foyer même, le chirurgien se trouve dans la nécessité d'ouvrir les collections purulentes; mais la complication inflammatoire primo

FRACTURES (pathologie chikurgicale). 27

toutes les autres; la plaie n'a plus qu'une importance tout à fait secondaiie.

On a reproché à la terminologie que nous adoptons de trop restreindre le sens du mot compliqué. Nous reconnaissons que des incidents malheureux peuvent aggraver les fractures de bien des façons. Mais la communication du foyer avec l'extérieur change tellement les conditions physiologiques qui accompagnent leur évolution, il y a quelque cliose de si spécial dans les phénomènes qui suivent, que nous préférons établir une classe spéciale pour elles, ne point en traiter en passant, et les comprendre en quelques mots avec divers accidents, qui en général ont une importance bien moindre et n'impriment aucun cachet spécial à la maladie.

La rupture des téguments peut se faire de dehors en dedans, quand le corps vulnérant animé d'une puissance suffisante, déchire, coupe, tout ce qui se présente à lui, pour épuiser finalement sa force sur l'os qu'il rompt. Tels sont les corps très-pesants (voitures pesamment chargées, pièces de charpentes, etc.) lorsque surtout ils atteignent les parties par des angles, des arêtes.

La perforation peut se faire de dedans en dehors. C'est alors ou bien la force vulnérante qui tendant à fléchir le membre, amène les extrémités des fragments, irrégulières et pointues vers la face profonde de la peau qui est perforée. L'usage intempestif d'un membre fracturé peut causer tout à la fois et le déplacement exagéré des fragments et la déchirure des téguments.

Nous n'avons plus que quelques lignes à ajouter, à propos des fractures multiples. Malgaigne désigne ainsi la coïncidence de plusieurs fractures à la fois. On a d'abord rangé parmi elles des fractures de membres dont le squelette est formé de deux os [avant-bras, jambe). Mais l'usage veut qu'on leur réserve les noms de fractures des jambes ou de l'avant-bras. Si un seul deg os se trouve fracturé, on désigne la fracture en lui ajoutant le nom de l'os lésé. [Fracture du péroné, du tibia, du radius, du cubitus).

Le pronostic immédiat d'une fracture auginente de gravité avec le nombre et l'importance des os blessés. Les causes vulnérantes produisent souvent un étal commotionnel grave avec ou sans lésions viscérales. En dehors de ces dangers primitifs, les fractures multiples n'ont aucune gravité particulière. Dupuytren a remarqué au contraire que chacune d'elles entraîne moins d'inconvénients que si elle était isolée. La guérison est tout aussi rapide, aussi heureuse que s'il s'agissait de fractures uniques.

Du DÉCOLLEMENT OD DISJONCTION TRAUMATIQUE DES ÉPIPHYSES. Le décollemeut

traumatique des épiphyses n'est point une fracture à proprement parler. Il a cependant une telle analogie avec elles que sa place se trouve toute désignée à leur suite.

Cette lésion a été connue fort anciennement, puisque l'on fait remonter sa connaissance jusqu'à Hippocrate. A. Paré, Fabrice de HiIden,Verduc, J. L. Petit, Duvernay les signalent soit pour les rattacher aux fractures comme J. L. Petit, soit pour en contester l'existence en dehors d'un état morbide de l'os. Reichel en 1719 décrivit des décollements spontanés et traumatiques. Enfin en 1834 et 1837, Rognetta et Guéretin exposèrent l'ensemble de la question; et ce dernier l'éclaira par des expériences cadavériques. Pajot dans sa thèse d'agrégation a dû s'occuper des décollements épiphysaires que peuvent causer les manœuvres obstétricales. Enfin Foucher a publié un excellent mémoire sur ce sujet, à propos du reste d'une observation tout à fait contestable.

Les décollements épiphysaires n'ont point tous des caractères identiques. En

28 FRACTURES (pathologie chiklrgicale).

effet lépiphyse peut être séparée de la diaphyse exactement au niveau du cartilage et c'est la seule variété dont on devrait s'occuper, car les autres sont de vraies fractures. En effet, Foucher mentionne que l'épipliyse peut entraîner avec elle une couche encore peu consistante, finement grenue, c'est la fracture épiphysaire. Il admet enfin que la solution de continuité peut se faire au sein du tissu spongieux près de l'épiphyse. C'est là véritablement une fracture que distingue seulement son voisinage du cartilage épiphysaire.

Les décollements épiphysaires ne sont jamais incomplets. Foucher a toujours vu dans ses expériences, une séparation complète de l'épiphyse et de la diaphyse. Le périoste est quelque peu décollé et déchiré dans les points voisins du traumatisme.

L'âge auquel se montre la disjonction traumatique ne peut excéder celui de la soudure complète des extrémités osseuses. Elle se produit même avec d'autant plus de facilité expérimentalement, que les sujets sont plus jeunes. Sur H sujets, dont 9 avaient moins d'un mois, Salmon put produire 10 décollements de l'extrémité inférieure du fémur. Guéietin réussissait une fois sur quatre chez des sujets de neuf mois environ. De deux à sept ans 1 fois sur 9.

Les autres traumatismes produits étaient des fractures ou des luxations : de sept à dix ans, 10 expériences restèrent infructueuses. Yoillemier put cependant obtenir le décollement de l'épiphyse inférieure du radius chez un jeune homme de vingt-quatre ans d'une constitution athlétique.

C'est donc de la naissance à l'âge de dix à douze ans que se trouve le maximum de fréquence de ce genre de lésions Quant à la violence nécessaire, les expérimentateurs l'ont très-différemment appréciée. On conçoit du reste qu'elle doive varier avec les divers os. Lorsqu'il avait enlevé préalablement toutes les parties molles entourant l'articulation, Pajot pouvait arracher l'épiphyse supérieure de l'humérus avec un poids égal à 19 kilogrammes. Si au contraire, elles étaient conservées, il fallait porter la traction à 35 kilogrammes. L'extrémité inférieure nécessitait une traction plus forte de quelques kilogrammes. 63 kilogrammes appliqués pendant 9 minutes produisirent le décollement de l'épiphyse du fémur, tandis que 14 ou 16 hilogrammes suffisaient pour amener la séparation de l'extrémité supérieure du tibia. Les recherches dont nous venons de donner les résultats ont été faites sur des fœtus à terme, bien développés. Lorsque des lésions articulaires, ou voisine des articulations, succèdent à des manœuvres obstétricales violentes, il faut plutôt penser à un décollement épiphysaiie qu'à toute autre lésion, une luxation par exemple. Les exemples de ces traumatismes consignés dans la science se rapportent bien moins à de véritables luxations qu'on ne rencontre presque jamais, qu'à l'arrachement épiphysaire. A. Cooper mentionne l'erreur fréquemment commise, qui consiste à confondre des ruptures de l'extrémité inférieure de l'humérus pour une luxation de l'avant-bras. Paré, Yerduc ont également pris pour des luxations de l'épaule ou de la hanche les décollements des épiphyses correspondants.

Nous devons avertir toutefois, que les résultats obtenus par le professeur Pajot diffèrent beaucoup de ceux de Wilson et de Foucher. Le premier de ces auteurs établit que si le périoste est sain, non décollé il faut un poids de 550 livres pour amener le décollement épiphysaire, tandis que 119 suffiraient dans des conditions opposées. Foucher de sou côté prétend que la force doit dépasser au moins 100 kilogrammes. A un âge plus avancé des violences plus considérables encore doivent être exercées. L'enroulement d'un membre autour

FRACTURES (pathologie cuikuugic ale ). 29

d'un essieu de roue, autour d'un cylindre mù par une grande force (Champion) amenèrent le décollement des épiphyses supérieure et inférieure de l'hunférus chez des enfants de 11 ans et de 15 ans. Des chûtes d'un lieu élevé amenèrent la disjonction de l'épiphyse inférieure du radius (J. Cloquet, Flaubert, Rognetta) ; une distorsion de la jambe celle de l'extrémité inférieure du tibia (Blasius, Wade). Ainsi d'une façon générale, des violences plus considérables que celles qui amènent des fractures agissant particulièrement sur les articulations pour leur imprimer des mouvements forcés, des torsions, des allongements, sont nécessaires.

Par ordre de fréquence, les épiphyses qui ont été le plus souvent décollées sont : 1" le radius à ses deux extrémités, 2" le radius à son extrémité inférieure, 3° le fémur à ses deux extrémités, A° enfin le tibia également à ses deux extrémités. D'après J. Collignon, qui est l'auteur d'une bonne thèse sur ce sujet, les épiphyses du membre supérieur sont plus souvent affectées que celle du membre inférieur. Sur 59 cas qu'il a rassemblés, 35 siégeaient sur l'humérus et le radius, 24 seulement sur le fémur ou le tibia.

Les signes qui permettent de reconnaître un décollement épiphysaire, n'ont rien de précis ; aussi est-il exceptionnel qu'on puisse établir un diagnostic exacl. Souvent en effet il y a coïncidence de fractures diverses, et ce n'est qu'accidentellement, lorsqu'il existait une plaie permettant une exploration directe, ou même à l'autopsie que la disjonction a été reconnue. Lorsqu'il existe une déformation, il est possible parfois d'apprécier assez exacclement la forme de l'épiphyse au travers des parties molles ; mais lorsque les connexions périostiques ne sont pas détruites, qu'il n'existe aucun déplacement, le seul signe serait dans une mobilité anormale constatée au niveau de la ligne inter dia-épiphysaire. L'étendue de cette mobilité anormale est du reste subordonnée à la conservation relative ou à la déchirure du périoste. Quelquefois les manœuvres •exercées pour produire la mobilité anormale déterminent une sorte de crépitation qui diffère de celle produite par la collision de fragments osseux. C'est plutôt un frottement un peu rude qu'une crépitation véritable, dû. au contact <ies deux surfaces cartilagineuses. Mais, même dansées cas, il est rare que tout doute soit levé ; une fracture articulaire pourra en effet présenter des phénomènes identiques. Le diagnostic différentiel d'avec une luxation offrirait également des difficultés considérables. 11 est bon de rappeler en tous cas que les •déplacements articulaires dans le bas âge sont bien moins fréquents que les disjonctions épiphysaires. On voit qu'il n'existe en somme aucun signe capable de conduire à un diagnostic précis et que le plus souvent, on devra se contenter de simples présomptions.

Nous n'avons rien dit à dessein des décollements pathologiques des épiphyses, survenant presque toujours dans le cours d'une périostite phlegmoneuse aiguë. 11 a été parfois difficile de juger si l'affection inflammatoire n'avait pas été consécutive à un décollement traumatique. Ces cas sont d'une grande obscurité, et dans quelques observations, (celle de Foucher) il semble qu'il y ait eu confusion véritable.

Le pronostic de la disjonction traumatique offre de la gravité, parce que presque toujours il existe concomitamment d'autres lésions sérieuses en même temps que le traumatisme épiphysaire. De plus, lorsque la consolidation se fait, il y surviendrait parfois un raccourcissement notable du membre. Goyrand a publié deux cas de disjonction traumatique de l'extrémité inférieure du ra-

50 FRACTURES (pathologie cHipaRCiCALi:).

dius. La guérison eut lieu, mais le développement de l'os fut entravé, et il resta plus court de quelques centimètres que celui du côté opposé.

Du DÉPLACEMENT DES FRAGJiEMs. Maintenant que nous connaissons les* principales variétés anatomo-pathologiques des fractures, nous aurons à étudier les déplacements que subissent souvent les fragments, avant d'exposer les signes cliniques par lesquels on les reconnaît.

Il est exceptionnel que les bouts fracturés d'un os conservent leurs rapports normaux. Presque toujours, en effet, les fragments se déplacent, s'abandonnent même. Ce sont ces déplacements qui jouent le principal rôle dans la déformation que subissent les membres. Aussi leur étude doit-elle précéder immédiatement celle des symptômes des fractures.

Les principaux déplacements que l'on ait observés se font :

1" Suivant la direction (déplacement angulaire).

2° Suivant la circonférence. Un fragment ou bien les deux fragments (en sens inverse alors) subissent un mouvement de rotation autour de leur axe longitudinal.

3" Suivant l'épaisseur.

A° Suivant la longueur : C'est le chevauchement.

5" Par éloignement des fragments.

6° Par pénétration. C'est une variété du chevauchement dans laquelle un des fragments s'enfonce avec violence dans son congénère, et s'y enclave plus ou moins fortement.

Il est quelques formes de déplacement que n'embrasse point la classification précédente, qui s'applique surtout aux fractures des os longs. Dans les fractures du crâne, il existe un enfoncement qu'on ne peut retrouver ailleurs, si ce n'est exceptionnellement au rachis. Un fragment détaché complètement est repoussé vers le centre de la cavité crânienne ou rachidienne.

Dans certaines solutions de continuité intéressant le col anatomique de l'humérus, on a vu la calotte articulaire subir autour de son axe antéro-postérieur une rotation telle que la surface fracturée venait au contact de la cavité glénoïde, tandis que le cartilage articulaire entrait en rapport avec l'extrémité supérieure de la diàphyse. Cependant tout incomplète que soit notre division, comprendelle encore le plus grand nombre des faits. Revenons un peu sur chacune des variétés que nous venons d'indiquer.

1° Le déplacement angulaire est le seul que permettent les fractures incomplètes. L'angle formé par les fragments est très-variable; dans les cas extrêmes. il peut atteindre 90°. A moins qu'il soit peu marqué, il imprime au membre une déformation difficile à méconnaître. Un gonflement notable peut le masquer cependant. Il s'accompagne d'un raccourcissement en rapport avec son étendue.

2° Dans le déplacement par rotation, les fragments sans s'abandonner cessent de se correspondre par des points symétriques. L'un ou les deux fragments ont subi un mouvement de rotation. On le reconnaît facilement à la situation que prend le segment du membre situé au-dessous de la fracture. Il n'entraîne aucun raccourcissement, à moins qu'il ne soit combiné avec d'autres variétés.

0" Le déplacement suivant l'épaisseur peut s'effectuer dans toutes les directions ; en avant, en arrière, latéralement. S'il est assez accentué pour que les surfaces s'abandonnent, il y a presque toujours chevauchement. Il est souvent très-difficile de le reconnaître, parce qu'il ne s'accompagne que d'une dé-

FRACTURES (pathologie chirurgicale). 51

formation insignifiante. 11 se montre rarement isolé du reste et est presque toujours combiné avec l'une ou l'autre des variétés que nous admettons.

4" Le chevauchement est très-fréquent dans les fractures des os longs. Les fragments juxtaposés souvent taillés en biseau sont parallèles et remontent plus ou moins l'un sur l'autre. Par suite d'un déplacement angulaire, ils peuvent se croiser tout en chevauchant. Le membre est alors très-notablement raccourci ; nous devons ajouter même qu'aucun changement de rapport des extrémités fracturées n'est susceptible d'entraîner une telle diminution dans la longueur du membre.

5" L'écartement des fragments s'observe surtout là où les circonstances anatomiques le favorisent, ou le produisent même. L'olécrâne, la rotule en présentent les exemples les plus fréquents.

6° La pénétration se voit au niveau" de l'extrémité des os longs, au radius, à l'extrémité supérieure de l'humérus, aux deux extrémités du fémur, etc. Elle suppose une fracture à direction transversale ou oblique. Le fragment diaphysaire constitué par une écorce solide de tissu compacte, s'enfonce plus ou moins profondément dans le fragment épiphysaire, surtout formé de tissu spongieux. Parfois, il n'y a que pénétration simple, enclavement difficile à détruire. Autrefois, il y a éclatement véritable de l'épiphyse qui est comme écrasée.

La pénétration s'accompagne souvent de déviations angulaires. Elle est trèsdifficile et même impossible à réduire. Aussi l'avis de bon nombre de chirur. giens est-il qu'aucune tentative ne doit être faite dans ce sens, quand on l'ii reconnue. Elle ne constitue point, du reste, une condition mauvaise pour la consolidation; tout au contraire, celle-ci s'accomplit en général très-facilement; mais la déformation persiste. Que l'on ait cherché ou non à faire disparaître la pénétration, toujours est-il que l'on y réussit médiocrement, si on en juo^e par les pièces provenant d'anciennes fractures. Une section verticale montre la pénétration, comme si elle venait ,de s'effectuer. Il y a soudure mais non fusion de^ fragments, et la lame compacte se reconnaît à sa structure, à son extrémité taillée en biseau, entourée par le tissu spongieux épiphysaire, comme si la fracture était récente.

C'est surtout la déformation de la région qui fait reconnaître les fractures avec pénétration ; et, nous avons à peine besoin d'ajouter qu'elles ne présentent aucun autre de ces signes qui sont considérés comme pathognomoniques des fractures; la mobilité anormale et la crépitation.

Des causes multiples causent les déplacements que nous venons de passer en revue. C'est d'abord la puissance vulnérante elle-même qui continuant son action quand déjà la rupture est accompUe, produit la pénétration, le déplacement angulaire, le chevauchement, que parfois elle porte au point de faire perforer la peau par les fragments.

La forme des fractures favorise les déplacements ; nous avons déjà vu que le chevauchement se montre, surtout dans le cas où l'obliquité est accentuée, tandis que les fractures dentelées ont peu de tendance à s'abandonner. Les mouvements involontaires des blessés qui tentent de se servir du membre fracturé ont une très-fàcheuse influence. A. Paré transforma une fracture simple de la jambe en une fracture compliquée de plaie en essayant de marcher après l'accident. Le fragment supérieur traversa la peau et les vêtements pour faire issue au dehors.

Les muscles exercent une action indéniable également, bien qu'on l'ait beau-

32 FRACTURES (pathologie chii!urgic ale).

coup exagérée autrefois. L'irritation causée par la fracture provoque des coutractions musculaires involontaires, qui amènent des déplacements ou les exagèrent quand la forme des extrémités s'y prête. Tous les observateurs connaissent cet état de contraction des muscles du membre blessé, interrompu souvent par des soubresauts convulsifs contre lesquels la volonté des malades est impuissante, et qui opposent une si grande résistance à la réduction et à la coaptation. Plus tard, pendant le cours du traitement, tant que le cal reste peu consistant, les déplacements peuvent se produire ou s'accentuer sous l'influence des mêmes causes. La pesanteur, par exemple, lutte contre les appareils les mieux conçus. Parfois même ce sont des appareils qui sont les coupables, et qui augmentent souvent une déformation contre laquelle on les avait dirigés. Tout en reconnaissant l'influence indéniable qu'exercent les muscles sur les déplacements primitifs et secondaires, nous reconnaissons bien volontiers avec Malgaigne et la plupart des observateurs qui l'ont suivi, que l'action musculaire, la contraction involontaire et la contraction irritalive, pour ne pas dire inflammatoire, agissent ï^urtout sur les fractures obliques, et que les causes les plus puissantes des déplacements sont celles que nous avons indiquées d'abord. Personne ne voudrait plus comme au temps de Boyer et de Hind prévoir le déplacement et surtout le sens de ce déplacement par la seule connaissance de la disposition des groupes musculaires d'une légion.

Symptômes des fractures. Les fractures se reconnaissent facilement dans bon nombre de cas. Quelques-uns des phénomènes qui les accompagnent ne peuvent, quand ils sont bien constatés, laisser place au doute. Certaines déformations sont caractéristiques; la possibilité d'imprimer des mouvements à un membre dont le centre est ailleurs que dans une articulation, ne peut tromper. Mais il est des cas plus obscurs, où il est nécessaire de recourir au groupement des phénomènes que l'on observe; de les étudier, de les classer d'après leur valeur diagnostique. Quelques signes à défaut d'autres plus précis peuvent encore avoir certaine valeur.

Des phénomènes qui accompagnent les fractures et qui sont causés par elles, les uns sont accessibles à l'observation directe, ce sont sûrement les plus importantes, bien qu'ils puissent encore parfois laisser prise au doute. Les autres d'ordre purement subjectifs, ont une valeur moindre, bien qu'ils fournissent des renseignements précieux dans quelques cas.

Les signes objectifs ou sensibles sont :

1" La déformation;

2" La mobilité normale ;

3° La crépitation.

1° La déformation que présente une région siège d'une fracture, tient à plusieurs causes : 1° à des phénomènes d'ordre tout à fait mécanique, comme le déplacement des fragments, les courbures angulaires, les chevauchements, les pénétrations, les écartements de fragments, etc. ;

2" Aux extravasats sanguins plus ou moins abondants qut se font au foyer de la fracture et proviennent des vaisseaux de l'os lui-même, et notamment de la moelle, puis des parties molles, du périoste, muscles, tissu cellulaire, atteints par la traumatisme.

5" Enfin au travail fluxionnaire qui s'accomplit du deuxième au troisième jour et est assez considérable parfois pour doubler la volume d'un membre et masquer les autres éléments de la déformation. A l'aspect d'un membre récem-

FRACTURES (fATuoLociE chirurgicale). .'3

ment fracturé, l'observateur est donc frappé par son aspect fort différent de celui du côté sain dans les cas extrêmes, mais qui peut ne s'en éloigner que 4ans de si minimes proportions, qu'il soit nécessaire pour l'apprécier d'établir une comparaison. Cette comparaison peut éclairer sur l'existence et la signification d'une déformation légère, qui sans cela aurait passé inaperçue, tandis qu'on se rendra compte immédiatement de raccourcissements considérables comme ceux qui accompagnent quelques fractures de cuisse, de la rotation d'un membre, d'un déplacement angulaire un peu accentué.

S'il n'existe point d'épanchements sanguins trop abondants, et que le gonflement soit médiocre au moment de l'examen ; si encore l'os n'est point recouvert par des niasses musculaires trop épaisses, une palpation soigneuse permettra le plus souvent de sentir les extrémités fragmentaires et d'apprécier leur forme et le sens de leur déplacement. Malheureusement des obstacles fréquents s'opposent à ce que les résultats de l'exploration soient aussi nets. L'un des plus fréquents doit être attribué au gonflement qui survient presque subitement après l'accident et que nous savons être causé par des extravasats sanguins. On constatera alors des collections superficielles ou profondes, fluctuantes ou offrant un certain degré de résistance due à la coagulation du liquide épanché. Parfois on percevra certaines sensations (crépitation des caiN lots, sensation de neige comprimée, de fécule froissée, etc.) dues à la désagrégation des caillots, à leur collision, à leur déplacement dans la partie plus liquide la collection.

Les épanchements sanguins donnent lieu dans les jours qui suivent le traumatisme à un phénomène de coloration qui a son importance.

Des ecchymoses très-persistantes s'étendent souvent à de vastes surfaces. On les peut observer même après la consolidation. Dans des cas douteux, quelques fractures par arrachement du péroné, cette persistance de la teinte ecchymotique et son étendue acquièrent une importante signilication. Survieul enfin un gonflement fluxionnaire vers le troisième jour qui masque les détail?. Un diagnostic direct et précis est difficile pendant qu'il dure, et s'il subsiste quelque doute, on est dans la nécessité de remettre l'examen.

Le raccourcissement peut être évalué au moyen de mensurations. Ces dernières sont rendues souvent difficiles, et à moins d'autres signes qui corroborent leur valeur, elles ne sauraient être d'une grande utilité.

Nous ne ferons que rappeler, pour appuyer notre dire, les précautions minutieuses qui doivent être prises pour la mensuration des membres inférieurs, raccourcis réellement ou en apparence. Malgaigne a conseillé l'acupuncture pour apprécier avec exactitude les déplacements difficiles. Mais son application est rare, et les services qu'elle peut rendre très-restreints. Elle offre elle-même de grandes difficultés, car il est presque impossible, quand le gonflement est notable, de savoir si l'instrument explorateur est arrivé à une saillie osseuse, et surtout quelle est cette saillie. 11 est nécessaire de plus, pour que l'on apprécie exactement la valeur des déformations observées, d'avoir des renseigneiiieuis sur l'état antérieur du membre. Des courbures rachitiques, des gonflements osseux des tumeurs, des exostoscs, de^ fractures vicieusement consolidées, d'anciennes luxations, etc., seraient autant de sources d'erreur difficiles à éviter.

2° La mobUité anormale est un signe de la plus haute valeur. Elle est à elle seule pathoguomonique quand après un traumatisme accidentel, ou peut déterminer une flexion angulaire au milieu ilc la diaphyse d'un os lon^. il wcT. ENx. A'- s. iV. 5

ôt FRACTURES (i-atiiolooie ciiiulugicale).

suffit de fixer solidement les deux exti'émités du segment du membre blessé, et de produire un elïort modéré dont le point d'application est au lieu supposé d'une fracture. Si celle-ci siège au voisinage d'une articulation ou intéresse l'extrémité articulaire elle-même, le signe perd presque complètement sa valeur. Il en est de même pour les os courts, comme ceux du tarse, par exemple, à l'exception du calcaneum. Il est presque impossible de percevoir la mobilité anormale si elle existe, en raison de la petite étendue des Iragments.

La flexibilité normale de quelques os, comme les côtes, le péroné, etc., pourraient bien parfois donner le change et faire croire à une fracture qui n'existe pas.

On a proposé diverses manœuvres pour produire la mobilité dans quelques fractures douteuses du péroné (arrachement de la malléole externe), mais il est bien rare que les manœuvres proposées réussissent et puissent être de quelque utilité.

Au niveau de la cuisse, la mobilité anoi'male est recherchée par un procédé spécial que commande le volume et le poids du membre. Celui-ci reposant à plat sur un plan horizontal (un lit, par exemple), la main est introduite au-dessous de lui. En faisant un effort pour le soulever, le membre se fléchit au point fracturé. Disons en passant que cette même manœuvre suffit presque toujours pour produire une grosse crépitation.

3" Crépitation. La crépitation est un signe d'une grande valeur, quand on la provoque dans de certaines circonstances. Mais elle ne saurait permettre à elle seule d'affirmer uu diagnostic. Un trop grand nombre de causes donnent lieu à des phénomènes qui ont avec elles des analogies telles qu'il serait facile de s'y méprendre. Les observateurs n'ont pas jugé à propos de créer des termes nouveaux pour les désigner (crépitation articulaire, des hématomes, des hygromas prolifères, des ténosites aiguës, etc.).

Il nous semble inutile de comparer la sensation qu'elle donne à celle que procurerait la collision, le frottement de surfaces inégales, irrégulières, ou bien de noix agitées dans un sac. La moindre expérience directe en apprendra plus que toutes les explications. L'habitude pourra même permettre de distinguer les diverses sensations auxquelles on a attribué indistinctement le nom de crépitation; car pour si difficile que cela puisse être, il est possible cependant de distinguer la grosse crépitation qui se produit dans une articulation enflammée, de celle qui est fournie par la collision de fragments osseux.

Pour rechercher ce signe, il est nécessaire, avec une main, d'immobiliser un des fragments (le plus rapproché du tronc), pendant que l'on imprime des mouvements mesurés au membre ou même au fragment lui-même si l'on peut le saisir directement. Il est utile parlois d'exercer une traction légère pour écarter quelque peu les extrémités et leur permettre de se mouvoir.

On doit exécuter avec précaution les manœuvres au moyen desquelles on provoque la crépitation. Elles pourraient détruire des connexions périostiques utiles, blesser les parties molles, irriter le foyer de fracture et causer une réaction plus intense que de raison, déplacer des fragments en bonne situation, ou augmenter des déplacements existant déjà, etc. On ne saurait donc trop recommander de s'abstenir de la recherche de ce signe s'il n'est point absolument indispensable de le constater pour le profit du malade.

La crépitation se perçoit plus facilement avec la main qu'elle ne s'entend. C'est une sensation plutôt qu'un bruit. Cependant Lisfranc, en 1825, proposa l'emploi

FRACTURES (pathologie chiuurgicale). 55

du stéthoscope pour la rechercher dans les cas douteux, moyen qui peut avoir son utilité, mais auquel on a cependant bien rarement recours. Les signes dits rationnels ou subjectifs des fractures sont ; 1** L'impuissance du membre.

2^ La douleur.

1*^ L' Impuissance fonctionnelle iVun membre n'est point un signe d'une grande valeur ; car, d'une part, l'impuissance absolue peut reconnaître de bien autres causes qu'une fracture, et d'un autre côté les ûactures ne détruisent pas toujours l'usage d'un membre. Elles l'entravent plus ou moins, mais nombre de blessés peuvent exécuter des mouvements étendus, et réclamer même des services assez complexes. Tous les chirurgiens ont vu des malades marcher avec une fracture du péroné, se relever et marcher également avec une fracture du col du fémur.

Des particularités anatomiques expliquent ces apparentes anomalies. Le périoste conservé peut maintenir suffisamment les fragments pour que le membre offre encore quelque solidité ; des dentelures peuvent produire un encrrènement tel que les fragments ne s'abandonnent point et puissent même supporter quelques efforts.

Quant à cette crainte instinctive qui avertirait les malades et les empêcherait de se servir de leur membre, elle existe jusqu'à un certain point; mais il n'est point raie de voir des blessés ne la posséder aucunement, comme en témoignent les accidents que nous avons relatés plus haut, de perforation des téguments résultant de l'usage intempestif d'une jambe fracturée.

L'impotence fonctionnelle relative tout au moins existe (et la perte pour un muscle de la fixité de deux points d'insertion suffirait déjà pour entraver beaucoup les fonctions) ; mais des lésions bien différentes des fractures l'entraînent souvent tout aussi bien que ces dernières. La commotion et la contusion des muscles et des nerfs sans lésion du squelette peut déterminer une importance fonctionnelle tout aussi complète, tout aussi persistante qu'une fracture. Les traumatismes articulaires de leur côté et notamment les luxations conduisent au même résultat. Il n'y aui'ait donc point grand secours à attendre de ce signe dans un cas douteux, tout au plus pourrait-il contribuer pour une faible part, réuni à d'autres signes, à éclairer une situation obscure.

2'^ La douleur. La douleur est une compagne obligée des fractures. Elle présente certains caractères qui parfois en font un signe d'une grande valeur. Très-vive d'habitude au moment de l'accident, elle s'atténue peu à peu pour reprendre aussitôt qu'un mouvement est imprimé au membre blessé. IJ est facile de se rendre compte de ce fait si l'on réfléchit que chaque déplacement léger des fragments distend, tiraille, déchire même partois les parties molles qui l'entourent, ou tout au moins les comprime douloureusement lorsqu'il existe un déplacement un peu considérable.

Dans le cas de fractures directes, Gurlt lui concède une importance moindre que dans le cas opposé. La contusion des parties molles, du périoste même si l'os est superficiel, peut s'accompagner d'une douleur vive qui ne le cède «^uère à celle que produit une fracture. Cette douleur peut même s'accroître par suite des phénomènes inflammatoires qui ne manquent pas de survenir, durer pendant quelque temps et revêtir les caractères de celle que peut provoquer une lésion plus profonde. Il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit d'une fracture indirecte. La douleur constamment rappelée par la pression dans un point qui en appa-

36 FRACTURES (pathologie chirurgicale).

rence n'a subi aucun traumatisme, celle encore que provoquent les mouvements imprimés à la partie, par des manœuvres exercées loin du siège du mal, ont une grande importance diagnostique. Malgaigne avec grande raison insiste sur ce phénomène qui à ses yeux a une valeur considérable. « Plus d'une fois avec cet indice unique, dit-il (douleur rappelée constamment par une pression limitée exercée sur un même point), j'ai pris sur moi de diagnostiquer une fracture, et d'assigner comme terme nécessaire de la cure le temps requis pour une parfaite consolidation. A défaut de tout autre signe postérieur, les douleurs persistant quand le sujet voulait prématurément faire usage de son membre, venaient justifier l'arrêt que j'avais porté. »

En résumé, il existe une méthode à suivre dans l'examen d'un blessé que l'on suppose atteint d'une fracture. Plus encore ici que dans un autre cas, il importe de recueillir du malade tous les renseignements qu'il peut donner avant de procéder à l'exploration directe. Quelques signes dits anamnestiques ont une certaine valeur et mettent tout au moins sur la voie de la vérité en appelant l'attention sur quelques particularités signalées depuis longtemps. Les blessés ou les assistants ont pu quelquefois avoir conscience d'un bruit de craquement qui s'est produit au moment de l'accident. Dans le trouble inséparable de toute violence capable de causer une blessure grave, il est rare que les patients puissent anaylser leurs sensations avec une précision suffisante. Il en est cependant qui ont ressenti ce craquement, cet éclatement, et qui en peuvent rendre compte. Il est bon de recevoir les renseignements que le malade peut également donner, sur les circonstances de la blessure ; la violence qui l'a produite, la façon dont la chute, s'il s'agit d'une chute, s'est accomplie, quelle est la partie qui a porté la première contre le sol, contre un obstacle quelconque, la situation dans laquelle se trouvait le membre à ce moment, etc. Ajoutons que le plus ordinairement les blessés sont très-peu explicites ; presque tous ont été commotionnés, effrayés au point de perdre le souvenir de ce qui s'est passé ; d'autres n'ont pu se rendre compte exactement de l'accident. Il est donc tout à fait exceptionnel que ces renseignements aient grande valeur. On recherchera ensuite les signes rationnels que nous avons décrits : douleur, impuissance fonctionnelle, et ce n'est qu'après avoir examiné le membre, l'avoir comparé au membre sain, que l'on passera à l'exploration manuelle. Celle-ci est presque toujours douloureuse, elle nécessite donc de grands ménagements; quelques chirurgiens conseillent l'emploi du chloroforme. Non-seulement les explorations ne causeraient ainsi aucune douleur; mais encore on pourrait profiter du sommeil anesthésique pour réduire la fracture et appliquer le premier appareil. Cette manière de procéder est peu en usage chez nous; car à côté des avantages, le chloroforme aurait chez beaucoup de blessés de grands inconvénients [mouvements désordonnés^ etc.).

De l'évolution clinique et anatomo-pathologique des fractures Quel que soit l'état de simplicité d'une fracture, la rupture d'un os s'accompagne toujours, outre la lésion osseuse, de dégâts variables des parties molles. Le périoste est lacéré, il est décollé dans une étendue variable; les fragments dans les cas de chevauchement en sont dépourvus. Il forme alors une sorte de ligament ou de pont sur lequel a insisté Ollier, s'étendant d'un fragment à l'autre. Les tissus sus-périosliques (tissu cellulaire, muscles), sont contus, déchirés partiellement, et un épanchement de sang se forme au foyer même de la fracture pour se répandre plus ou moins loin selon son abondance, en suivant les interstices muscu-

FRACTURES (pathologie chirurgicale). 5?

îaires et les grandes traînées celluleuses de la région. La moelle en est imbibée elle-même, et elle offre une coloration rouge à une hauteur variable dans le canal médullaire.

Le deuxième ou troisième jour de l'accident, la partie devient le siège d'une inflammation qui en général ne présente pas de gravité, mais détermine un gonflement souvent considérable ; des ecchymoses apparaissent en même temps et de larges phlyclènes remplies d'une sérosité limpide et rougeâtre se montrent au niveau de la fracture. La température locale est augmentée; le membre est endolori, le moindre mouvement, la moindre pression sont douloureusement perçus par le malade. Quelquefois dans les fractures graves survient un léger mouvement fébrile.

L'appétit est diminué, le sommeil troublé, et le membre est agité de soubresauts pénibles assez douloureux pour réveiller le malade.

Vers le huilième ou le dixième jour, le gonflement diminue, la sensation de lourdeur douloureuse du membre disparaît, et si la fracture est maintenue par un appareil convenable, un calme parfait s'établit, le malaise des premiers jours fait place à un état de santé parfait.

A une période plus avancée, s'il s'agit d'un os superficiellement placé que l'on puisse explorer facilement, on constate l'existence au point fracturé d'une tuméfaction un peu diffuse, ferme, résistante, encore douloureuse sous une pression un peu forte. Plus tard la consistance de ce gonflement augmente encore ; elle linit par donner la sensation d'une masse dure faisant corps avec l'os.

Dès lors, la consolidation s'effectue peu à peu. Les mouvements imprimés aux fragments sont obscurs ; ils ne les déplacent plus comme dans les premiers temps en donnant lieu au phénomène de la crépitation.

Enfin la consolidation s'opère, et à une époque qui varie pour chaque fracture en particulier, et pour des causes locales et générales multiples, le malade peut recouvrer l'usage du membre blessé. Le retour des fonctions ne -se fait point très-rapidement, les muscles par suite de l'inaction prolongée et aussi d'une action exercée par le traumatisme lui-même sont atrophiés, les articulations sont raides et douloureuses, les tendons semblent raccourcis et adhérents à leurs gaines. Si la fracture siège aux membres inférieurs, des mois sont nécessaires avant que leurs fonctions redeviennent ce qu'elles étaient. Le point où siégeait la lésion est souvent le siège de douleurs qui reviennent après des marches peu prolongées, ou même spontanément; un gonflement fort pénible survient longtemps encore après la guérison, chaque fois que les malades se livrent à un exercice peu modéré. La peau présente elle-même une singulière tendance à la congestion : elle rougit, se vascularise avec la plus extrême facilité, sous l'influence de la simple exposition à l'air, ou d'une situation déclive. M. Gosselin a parfaitement étudié le côté clini(jue des fractures et a montré que le rôle du chirurgien était loin d'être terminé lorsque la consolidation était obtenue.

Pendant longtemps, ce gonflement local que nous venons de signaler a persisté en s'atténuant cependant Puis il finit par disparaître, et le membre fracturé ne diffère plus quant à la forme de son congénère.

Les os appartiennent donc à cette catégorie de tissus qui réparent leurs pertes, se cicatrisent par la production d'un tissu analogue au leur. La cicatrice présente tous les caractères physiques du tissu osseux, comme l'histologie démontre qu'elle en possède la texture. On a donné autrefois et l'on donne encore

38 FRACTURES (pathologie chirurgicale).

aujourd'hui le nom de cal à la substance intermédiaire qui réunit les fragments.

L'histoire si longtemps controversée de la guérison des fractures et de la formation de la substance intermédiaire unissante constitue une des parties les plus intéressantes de la pathologie du système osseux. Aussi, bien qu'il existe dans ce recueil un remarquable article consacré exclusivement au mot cal, sans entrer dans la question historique qui y est on ne peut plus complètement traitée, pensons-nous devoir revenir quelque peu surle processus de la cicatrisa ion des os.

Étudions d'abord le côté pratique de la question ; voyons ce que les observateurs qui ont suivi pas à pas les phénomènes de la formation du cal ont constaté dans les autopsies, et dans les expériences sur les animaux qui complètent les résultats nécessairement imparfaits fourni par l'observation sur l'homme. Plus tard nous interpréterons ces derniers et suivrons d'aussi près que possible le travail formateur.

Dans les premiers jours qui suivent le traumatisme, le sang épanché au foyer de la fracture se résorbe peu à peu, l'œdème inflammatoire envahit la totalité du membre ; les parties immédiatement voisines des fragments s'infiltrent d'un liquide épais comme gélatineux. Au bout de neuf jours, Gaillard trouve les extrémités des fragments d'une fracture transversale du tiers inférieur du fémur encore entourées de caillots; le canal médullaire était oblitéré par une masse fibrineuse à moitié organisée. Le périoste était épaissi et fortement ramolli. Entre cette membrane et l'os était déposée une mince couche gélatiniforme.

Plus tard, les parties molles, périoste, tissu conjonctif, muscles, sont infiltrées plus abondamment du blastème gélatineux. Ces parties se durcissent peu à peu, forment une sorte de manchon ou même de capsule englobant les extrémités des fragments et se continuent en haut et en bas avec le périoste non altéré. Cette masse se durcit peu à peu ; elle subit enfin l'ossification précédée en général d'une période cartilagineuse.

Lorsque l'ossification de cette masse néoplasique est achevée, on trouve une masse pyriforme, constituée par du tissu spongieux entourant les bouts de l'o? peu modifiés et très-reconnaissables.

Cependant la cavité médullaire au niveau de la fracture s'est oblitérée par une sorte de couche fibrineuse d'abord ; puis la moelle s'ossifie et se transforme dans une hauteur variable en un tissu spongieux, tout à fait semblable à celui qui forme le manchon externe.

Deux néoplasies osseuses se forment donc concurremment : 1" Une sorte de manchon engainant les bouts de l'os fracturé. C'est le cal externe, dit encore provisoire, bien que celte appellation manque de justesse. 2" L'ne sorte de tige ou cheville osseuse se forme dans le canal de la moelle qu'elle obhtère momentanément : c'est le cal interne ou virole.

Le cal externe est du tout à la fois aux éléments fournis par le périoste et les autres parties molles voisines de la fracture. Tous les observateurs admettent aujourd'hui que les tissus cellulaires périphérique et intermusculaire fournissent leur contingent à l'ossification du manchon externe. Flourens a bien étudié les dépôts osseux développés aux dépens des muscles et a montré leur importance dans la fixation des fragments.

Le périoste joue cependant une action prépondérante dans la formation du cal. Les matériaux qu'il apporte s'organisent en dernier lieu, mais ne sont point soumis aux mêmes vicissitudes que les autres, appelés en partie à disparaître. Une observation de Cruveilhier, qui date de bien loin cependant, est fort remarquable en

FRACTURES (pathologie chirurgicale). 39

ce sens qu'elle montre parfaitement la part du périoste et des autres tissus dans la formation d'un cal non encore complètement solide. Chez un jeune homme de vingt ans qui avait succombé à une fièvre typhoïde le vingtième jour d'une fracture de cuisse, Cruveilhier trouva un cal très-volumineux et déjà ossifié. Le tissu de formation nouvelle très-vasculaire spongieux cédait sous la moindre pression et se coupait avec facilité. Une section verticale montra les rapports qu'il avait avec les fragments. Chaque moitié du cal formait un demi-cylindre dont les couches les plus profondes seules se continuaient avec le périoste. Sur la section du tissu nouveau on distinguait deux couches bien distinctes, l'une profonde, l'autre superficielle. La profonde était parfaitement distincte par la direction longitudinale de ses fibres de la superficielle. Cette partie profonde qui constituait une couche d'un tiers ou d'une demi-ligne d'épaisseur était évidemment formée aux dépens du périoste auquel elle faisait suite. La portion superficielle en différait essentiellement par sa forme lamelleuse. Les lamelles formaient des plans obliques superposés, situés dans la direction des plans musculaires au milieu desquels elles étaient placées; elles se continuaient manifestement avec eux. Il était évident que cette partie lamelleuse était complètement étrangère au périoste.

OUier, de son côté, fait jouer un grand rôle au périoste bien qu'il admette la participation des autres tissus à la formation du cal primitif. Quel que soit le chevauchement des fragments, le périoste ne serait jamais complètement rompu. Une sorte de pont de soutien va d'un fragment à l'autre et les engaîne à leur base. Ces débris périostiques se tuméfient bientôt, deviennent cartilagineux et s'ossifient, formant entre les deux bouts de l'os un pont solide, véritable diaphyse supplémentaire qui peut devenir plus épaisse que l'os qu'elle supplée. Ainsi donc quelques idées que l'on professe sur le processus intime qui dirige ces phénomènes, il demeure bien établi que le rétablissement de la continuité d'un os se fait primitivement par l'intermédiaire d'une formation néoplasique cicatricielle représentant dans des cas simples une sorte de manchon se continuant avec l'un par ses deux extrémités. La plus élémentaire observation montre que cette néoformation est de l'os, que de plus elle se développe tout à la fois aux dépens du périoste, des parties molles qui lui sont extérieures, et de la moelle elle-même qui s'ossifie au voisinage de la fracture ; en sorte que le canal s'oblitère d'abord à ce niveau.

Mais les phénomènes ne s'arrêtent pas là. La continuité de l'os se tro^-»^ rétablie, il est vrai, mais elle l'est par un tissu spongieux peu solide, qui ulté.rieurement subit des modifications intéressantes. Dupuytren, qui le premier" avait bien saisi l'enchaînement des phénomènes de la consolidation ainsi que leur succession, avait donné à ce tissu nouveau, spongieux, volumineux formant une tumeur toujours appréciable au travers des parties molles, parfois véritables ment exubérante, le nom de cal provisoire. Il donnait par contre le nom de caj définitif à la cicatrice osseuse parfaite, compacte, telle que le temps l'établit à la longue. Cette dénomination rend bien compte des phénomènes, mais elle manque d'exactitude. Il n'y a point à proprement parler de cal provisoire et de cal définitif. Il existe un travail d'ossification qui un peu tumultueux d'abord se perfectionne à la longue. Il n'y a point une double formation provisoire et définitive, mais bien une ossification rapide d'abord, qui se transforme ultérieurement.

Le cal subit un retrait progressif qui a pour effet de diminuer considérable-

AO FRACTURES (pathologie chirlt.gicale).

ment son volume. L'os se nivelle par l'affaissement de la tumélaction osseuse, et au bout d'un temps variable qui dure de quelques mois à plusieurs années on n'en trouve plus trace. Un tissu compact analogue au tissu cortical des diaphyses, plus re'sistant même a réparé l'os. La forme des fragments ne se reconnaît plus ; ils font corps avec le cal définitif. Le canal médullaire qui était oblitéré par la virole interne se creuse et le canal de la moelle se trouve restaui'é.

L'explication de celte résorption d'une partie du cal est simplement expliquée par Ollier. Elle porterait surtout sur l'os fourni par les parties molles du voisinage. Le tissu qui établit la soudure définitive procède du périoste au contraire et n'est autre que le produit de l'organisation complète et définitive des éléments fournis par lui.

La restauration du canal médullaire n'a pas toujours lieu, et sur de nombreuses pièces provenant d'anciennes fractures on trouve que la viro'e interne persiste. Ollier s'est assuré que la résorption s'accomplit plus difficilement et plus lentement chez l'adulte que chez l'enfant où elle marcherait très-vite.

Les recheri hes histologiques modernes ont permis de se rendre un compte exact delà marche intime des phénomènes qui conduisent à la formation du cal. Le liquide gélatiniforme dont tous les observateurs ont noté la présence, qui infiltre les tissus voisins de la fracture, les pénètre, les dissocie, constitue une sorte de blaslême piovenant de la prolifération des éléments conjonctifs de toute la région, contient un nombre considérable d'éléments embryonnaires. La substance pulpeuse sous-périostique analogue à celle qui procède de la moelle irritée et des canaux de Havers agrandis, renferme toutes les variétés de forme des éléments de la moelle embryonnaire : « cellules petites rondes, analogues aux globules blancs du sang; cellules rondes atteignant loi/, contenant un ou plusieurs noyaux ronds ou ovalaires; des cellules analogues à contours irréguliers, des cellules mères avec des bourgeons périphériques, etc. » (Ranvier.)

Vers le dixième jour, le cal périphérique représenté sur les masses cellulaires provenant du tissu conjonctif sus-périostique intra-musculaires, etc., se carfilaginifie ; tandis que la moelle sous-périostique proliférée ne subit encore aucun changement. Au quinzième jour, l'infiltration calcaire se montre sous la forme d'îlots disséminés, notamment au voisinage de l'os où elle serait précédée d'une prolifération donnant auxpreparoijo»s histologiques des ^^wrescom/jara&/es à ce qui se pasAc dans V ossification physiologique d\in os court (Ranvier).

En résumé, les principaux actes de la formation du cal sont 1" la production d'un tissu embryonnaire indifférent; 2" sa transformation cartilagineuse; 5" enfin son ossification procédant suivant le type physiologique ; prolifération des cellules du cartilage, formation de capsules secondaires s'ouvrant les unes dans les autres après que s'est effectuée l'incrustation calcaire de la substance fondamentale. Enfin des espaces aréolaires se produisent et se mettent en communication avec la moelle périostique, des travées osseuses se développent; leur base «st toujours implantée sur l'os ancien.

Peu à peu à mesure que s'achève l'ossification qui progressivement a gagné la moelle périostique, le cal cartilagineux périphérique en partie ossifié se résorbe partiellement à cet état, avant que l'ossification ne soit parfaite. Ainsi l'opinion de Dupuytren, très-juste en apparence, ne correspond point à deux faits distincts. Elle n'a d'autre avantage que de faire saisir immédiatement les deux phases d'un même phénomène. Il existe un cal provisoire, si l'on désigne ainsi la partie de la néoplasie qui doit disparaître ; mais il n'y a pas de cal défi-

FRACTURES (pathologie chirurgicalr). 41

lutif puisque le travail qui donne lieu à ce que l'on nomme ainsi est le même que celui qui préside au développement du cal provisoire.

La soudure des os s'opère donc au moyen d'une masse néoplasique embryonnaire qui s'ossifie en passant par les phases successives qui correspondent à celles de l'ossification primitive. Elle constitue un cas particulier de la loi qui commande à la nutrition et à l'accroissement des tissus osseux.

La consolidation des os plats, scapulum, bassin, etc. ne présente rien qui la lasse essentiellement différer de celle des os longs : les phénomènes élémentaires sont identiques.

Meade étudiant expérimentalement cette question, constata, comme pour les os longs, l'existence d'une exsudation plastique dans les tissus avoisinant la fracture, ainsi que l'épaississement du périoste. Ultérieurement cette masse diminue, les tissus reprennent leur consistance normale; une cou' he cartilagineuse entoure les fragments, plus tard l'ossilication survient. Si le périoste n'est point déchiré, qu'il n'y ait aucun déplacement, le cal extérieur fait défaut comme dans les os longs.

Dans les os courts, le tissu osseux unissant se constitue entre les fragments, sans 1rs déborder de beaucoup. La réunion se fait par le développement d'une lamelle osseuse interfragmentaire. Quelques exceptions peuvent se rencontrer cependant, et les corps vertébraux noi animent se consolident dans quelques circonstances par un cal exubérant, englobant les fragments, s'étendant souvent sous forme de colonnes, de ponts, d'un corps vertébral à l'aulre.

Nous devons signaler quelques circonstances qui troublent et modifient la réparation osseuse. Une irritation exagérée causée par des soins défectueux des mouvements intempestifs imprimés à la fracture, etc., n'empêchent point la consolidation de s'effectuer; mais le cal prend souvent un volume excessif; il devient exubérant et forme une tumeur pouvant devenir le point de départ d'accidents variés; les tendons sont englobés par lui, les muscles envahis, les nerfs comprimés, etc., etc. Il sera ultérieurement traité de cet accident avec tous les détails qu'il comporte.

Exceptionnellement et sous l'influence d'un vice local et de causes dyscrasiques, le foyer d'une fracture fermée peut suppurer.

Une des causes les plus fréquentes de l'irritation d'un foyer de fracture, c'est la présence d'esquilles. Celles-ci ont du reste une influence variable sur la marche du processus répérateur; si elles sont volumineuses, qu'elles aient conservé avec le péiioste et les parties molles des connexions vasculaires suffisantes pour entretenir leur vitalité, elles ne l'influencent point d'une manière fâcheuse. Elles fournissent leur part de matériaux à la consolidation et se soudent avec les fragments. Si elles sont complètement détachées, ou suffisamment dénudées pour ne pouvoir continuer à vivre, elles amèneront le plus souvent l'inflammation et la suppuration de la fracture. L'abcès ouvert, elles s'éliminent à l'état de corps étrangers. L'irritation qu'elles provoquent peut ne pas aller jusqu'à la suppuration. Des expériences de Breschet et Villermé ont montré qu'elles peuvent rester dans les parties molles qui s'accoutument à leur présence, les tolèrent sans aucun préjudice. On peut encore les trouver emprisonnées dans le cal complètement reconnaissables, n'ayant rien perdu de leur forme ni de leur volume primitifs. Au bout d'un temps assez long (2 mois), leur surface devient inégale, raboteuse, et leur volume s'amoindrit. Plus tard encore, leur structure compacte et spongieuse est très-modifiée et ne peut plus être distin-

A'I FRACTURES (i-athologie chirurgicale).

guée. Leur volume diminue tellement qu'on en peut inférer qu'elles finiraient par disparaître complètement si leur séjour s'était prolongé davantage.

Il n'en est pas malheureusement toujours ainsi; tous les chirurgiens connaissent ces cals volumineux, provenant de fractures esquilleuses, qui pendant des années s'entlamment périodiquement pour s'abcéder et donner finalement issue à des fragments plus ou moins volumineux. Malgaigne vit huit ans après la guérison d'une fracture du tibia par coup de feu le cal s'enflammer et des esquilles très-peu modifiées dans leurs formes s'éHminer.

Quelques auteurs ont attribué une influence sur la formation du cal à la situation des fractures par rapport à la distribution de l'artère nourricière de l'os. Guéretin s'appuyant sur les recherches de Bérard, étudiant l'influence que peut avoir l'artère nourricière de l'os sur la soudure des épiphyses, chercha à démontrer que l'absence de consolidation de certaines fractures s'observait particulièrement chez celles de ces lésions qui siègent sur un point de l'os opposé à la distribution de l'artère nourricière. Curling, favorable à cette idée, cite quelques faits d'atrophie des fragments osseux située au-dessous du point d'entrée de l'artère nourricière. Gurlt, de son côté, n'attache à cette particularité qu'une médiocre importance ; l'examen d'un grand nombre de pseudarthroses lui en aurait démontré le peu de valeur.

On a recherché également l'influence que pourrait exercer le système nerveux sur la production du cal. Cette étude n'est point terminée, bien que des faits peu concordants aient été avancés. Une fracture des membres inférieurs, coïncidant avec une fracture de la colonne vertébrale, n'aurait au bout d'un assez long temps présenté aucune trace de consolidation. (Heynaud de Toulon, Philips). Rœchling produisant des fractures sur des lapins observa que la consolidation tardait davantage du côté où le nerf principal du membre avait été sectionné. Van der Kolk fractura également des tibias de lapins après avoir au préalable sectionné les nerfs crural et sciatique.

Dans un cas, la consolidation de la fracture fut retardée; dans deux autres, de processus gangreneux se montrèrent à son niveau. Nonobstant ces résultats de l'observation et de l'expérience, la vérité n'est point faite, car il existe un trop grand nombre de données contradictoires.

La non-réduction des fragments apporte quelques modifications intéressantes dans la forme du cal. Ainsi les os déplacés angulairement et ainsi consolidés sont entourés d'un cal d'une épaisseur très-inégale. Le dé|vôt le plus abondant se trouve au sommet de l'angle qu'il soutient ainsi très-efficacement.

Dans le chevauchement, les fragments juxtaposés sont unis par des jetées osseuses, sorte de ponts se rendant d'un fragment à l'autre. Leurs extrémités finissent par s'émousser, après s'être amincies. Le canal médullaire ne se reconstitue jamais dans ces cas. Lorsque les fragments sont très-éloignés (calcanéum, apophyse coronoïde du maxillaire inférieur et du cubitus, olécrâne, etc.), et maintenus dans cet état d'éloignement par la contraction des muscles puissants, de sorte que la contention devient presque impossible (crotaphyle, jumeaux, triceps crural, etc.), la consolidation ne se fait point au moyen d'une soudure osseuse. Des trousseaux fibreux plus ou moins épais et serrés s'étendent d'un fragment à, l'autre. Ils assurent ainsi une réunion toujours précaire, et dont la solidité est en rapport avec la longueur et la résistance de ces liens fibreux.

Des fractures articulaires. Le voisinage ou la pénétration d'une fracture

FRACTURES (pathologie chirurgicale). 4o

dans une cavité articulaire exercent une grande influence sur les phénomènes normaux de sa marche et de sa consolidation.

Nous devons en menlionner ici les plus intéressantes particularités. Voyons d'abord les cas qui se présentent le plus souvent à l'observation.

Il importe d'établir trois grands groupes de fractures articulaires :

1° Celles qui, situées tout au voishiage d'une articulation, ne pénètrent pas dans sa cavité ;

2° Les fractures situées dans une cavité articulaire, dans une synoviale même;

3° Enfin des solutions de continuité qui sont tout à la fois extra et intraarticulaires (fractures mixtes). On range dans ce groupe les fractures obliques qui comme celles de l'extrémité inférieure du fémur pénètrent jus([ue dans l'articulation du genou : les fractures spiroïdes du tibia également qui par un simple trait fissurique font communiquer le foyer de la fracture avec la cavité synoviale. Au deuxième groupe appartiennent quelques variétés intéressantes à distinguer. La fracture, en effet, peut séparer un fragment volumineux, comme l'extrémité articulaire dans sa presque totalité (fracture intra-capsulaire du col fémoral, par exemple). Elle peut au contraire n'intéresser que des tubérosités, des apophyses, des éminences de petit volume, servant à des insertions ligamenteuses ou musculaires. Une tête articulaire peut éclater en fragments nombreux et de petit volume, c'est une véritable fracture esquilleuse ou comminutive d'une extrémité osseuse. Les déplacements les plus singuliers des fragments peuvent exister ; nous avons mentionné ailleurs l'existence d'un déplacement par inversion complète de l'extrémité supérieure de l'humérus. Autrefois il y a coïncidence d'une fracture et d'une luxation. La solution de continuité a séparé l'extrémité articulaire de la diapliyse ; mais la première a abandonné sa cavité de réception ordinaire ; elle peut se trouver même assez éloignée du fragment inférieur.

Toutes ces variétés peuvent être reconnues et diagnostiquées avec des difficultés variables. Elles ne pi-ésentent point une gravité égale, et se ressemblent par bon nombre de traits communs. Chaque fois d'abord qu'une fracture se trouve dans les conditions que nous venons de menlionner, des phénomènes [•athologiques ne tardent pas à se montrer du côté de l'articulation. Pour peu que la synoviale ait été blessée, un épanchement de sang se fait dans sa cavité. Son abondance est très-variable. Il peut distendre l'aiticulation au point de cacher les saillies osseuses et de former un obstacle sérieux à l'examen direct. Quelquefois on observe une double collection dont l'une est extra-articulaire, mais qui communique avec l'articulation comme le démontrent des pressions ménagées qui font refluer le liquide. Le sang est en partie liquide, en partie coagulé; de là le phénomène de la crépitation des caillots qu'on rencontre souvent. Cet épanchement est constant; mais il n'a rien de palhognomonique puisqu'on peut le retrouver avec des caractères identiques après de simples contusions. Il est une complication d'autant plus malheureuse qu'il joue de son côté un rôle fâcheux dans les phénomènes d'irritation qui se manifestent du côté de la jointure blessée. Les signes d'une arthrite exsudative se montrent bientôt en effet ; mais habituellement ils n'atteignent qu'une intensité moyenne. Dans des cas malheureux, sous l'influence de fâcheuses prédispositions individuelles ou de dégâts osseux très-considérables, l'articulation suppure. La suppuration présente alors une gravité tout exceptionnelle pour des motifs faciles à concevoir. Outre l'influence qu'elle exerce sur les phénomènes qui amènent la réparation de l'os, elle a une fâcheuse action sur la mobilité ultérieure de

■i-4 FRACTURES (pathologie chirurgicale).

la jointure. Les ligaments participent par voisinage aux accidents inflammatoires ; ils se vascularisent, se gontlent, et ultérieurement subissent un travail de retrait qui les raccourcit, les rend difficilement extensibles. Des adbérences intra-articulaires comblent partiellement la cavité synoviale. Il en résulte dans les cas les plus favorables, des roideurs persistantes et difficiles à combattre.

Lorsque les graves accidents que nous venons de signaler ont été évités, et c'est le cas fort heureusement le plus fréquent, la guérison s'effectue. Trois cas peuvent se présenter :

1° La soudure par le cal osseux est obtenue ;

2" La réunion se fait au moyen d'un cal fibreux;

5° Enfin, quelquefois il y a absence complète de réunion.

Il n'est plus douteux aujourd'hui que des fractures articulaires puissent se réunir au moyen d'un cal osseux. La réunion se fait comme dans le cas ae solution de continuité partant sur des os courts. Il s'organise entre les fragments un cal compacte, mais qui n'est jamais bien abondant et forme une lamelle peu épaisse interposée aux fragments. Ceux-ci ne sont jamais débordés par la néoplasie osseuse; il n'y a point de cal extérieur. On ne voit plus trace de la fracture au bout de quelque temps, si ce n'est au niveau du cartilage diarthrodial dont la division se reconnaît longtemps quand il a été intéressé; sa cicatrice, en effet, est fibreuse ou osseuse, mais jamais constituée par du vrai cartilage.

Lorsque la fracture siège en partie au dehors de la synoviale, il se fait des dépôts parfois très-abondants de substance osseuse jusqu'au niveau de l'articulation- A partir de là, le cal cesse d'être exubérant, pour ne plus former que la lame unissante que nous avons décrite. Cette forme du cal dans les fractures intra-articulaires consohdées démontre qu'il n'est produit qu'avec parcimonie; que le terrain est peu favorable à son développement, à sa végétation. Il existe un bon nombre de cas dans lesquels la consolidation n'est plus effectuée par un cal solide , mais bien par du tissu fibreux. Des tronçons de ce tissu, parfois très-épais et très-solides, ne permettant aux fragments qu'ils réunissent que des mouvements très-obscurs, d'autres fois beaucoup plus larges et plus extensibles, s'organisent entre les surfaces fracturées. Les fonctions du membre ne sont pas toujours très-entravées par ce résultat. Il existe bon nombre d'exemples, membre supérieur notamment (épitrochlée, olécrâne), où une semblable réunion n'aurait eu aucun inconvénient. Il en est parfois de même au membre inférieur, où des cals fibreux réunissant une fracture du col fémoral ont permis un exercice suffisant du membre malade.

Enfin, dans des cas malheureux, la nature semble n'avoir fait aucun effort réparateur, et il n'existe pas trace de tissu intermédiaire. Les deux surfaces de la fracture subissent un travail d'ostéite condensante; le tissu s'éburne, et il se forme une sorte d'articulation diarthrodiale pathologique, sans liens articulaires. Parfois un des fragments se creuse en forme de cavité rudimentaire, pour s'accommoder à une saillie du fragment voisin. Les frottements des fragments les usent, les détruisent : aussi voit-on parfois la résorption complète de certaines parties. Le col fémoral notamment peut se résorber complètement et la lète articulaire venir au contact du grand trochanter. Ces jointures rudimentaires sont susceptibles de quelques mouvements, de sorte que le membre n'est point condamné à une immobilité absolue. Le surtout périostique est le plus souvent conservé, épaissi même parfois ; et ii joue le rôle d'un ligament orbiculaire plus ou

FRACTURES (pathologie cuinuRcicALE). 45

moins rudimentaire. Les fractures comminutives d'une extrémité articulaire ne sont point fatalement condamnées à suppurer. On en a vu se réunir tantôt par des liens fibreux, tantôt par un véritable cal, et constituer des surfaces déformées, mais assez solides néanmoins.

Lorsqu'il y a coïncidence d'une fracture et d'une luxation, une fausse articulaire peut s'établir entre le fragment inférieur et la cavité articulaire dont il est ï"eslé voisin; tandis que la tête déplacée s'atrophie progressivement.

Il est intéressant de rechercher les causes pour lesquelles les fractures articulaires se réunissent si difficilement pur un cal osseux; car il ne faut point oublier ({ue cette terminaison favorable entre toutes n'est en somme qu'une exception.

Ces causes sont multiples, et pour les bien apprécier, il est nécessaire de se rappeler les conditions que présentent les traumatismes articulaires. Rappelons d'abord que le cal en général est le résultat d'un processus productif, qu'à sa formation est nécessaire, indispensable même, un apport suffisant de matériaux, lesquels ne peuvent provenir que des organes qui président à la nutrition du système osseux. Un simple coup d'oeil sur les conditions de la vitalité des extrémités articulaires fracturées suffit pour prouver qu'elles sont mal favorisées de ce côté. Tous leurs moyens de nutrition leur sont fournis par leur périoste. Les ramific;>lions médullaires de l'artère nourricière sont épuisées bien avant d'arriver jusqu'à elles.

Or, le périoste offre deux conditions fâcheuses : d'abord il est plus ou moins compromis, déchiré, lacéré par la fracture; en second lieu, les sources de ses éléments vasculaircs sont moins nombreuses, plus éloignées qu'ailleurs, là où se produisent les fractures articulaires.

Dans le cas où elles siègent dans la cavité synoviale même (ce que nous avons surtout en vue), le périoste isolé du voisinage des parties molles n'est recouvert que par la synoviale (col du fémur). Les communications vasculaires avec cotte membrane sont moins nombreuses que celles qu'il a avec les autres parties molles, et les suppléances vasculaires sont certainement moins riches par cette voie.

On a argué des vaisseaux qui arrivent directement à la tête fémorale par le ligament rond, pour avancer que du peu de vitalité des fragments ne viennent pas les difficultés de la consolidation. Il faut se rappeler que ce ligament est susceptible de grandes variations dans sa force, sou développement, et conséquemment dans l'importance des vaisseaux qu'il protège. Chez certains vieillards, il eit aminci, usé, presque détruit. Et d'ailleurs, cette disette relative des vaisseaux n'est certainement qu'un des facteurs du phénomène que nous étudions.

Deux autres circonstances ont également une influence : c'est d'abord la difficulté qu'il y a à coapter les fragments et à assurer leur immobilité. De plus, ils sont parfois éloigaés l'un de l'autre par les puissances musculaires considérables auxquelles ils donnent insertion, et contre lesquelles les appareils sont impuissants. 11 faut enfin ajouter à tous ces motifs le voisinage de l'articulation enflammée et pleine de liquides divers qui souvent baignent la surface fracturée. Nous ne croyons plus aujourd'hui, comme au temps de Boyer, que la substance du cal sécrétée par les os tombe dans la cavité articulaire, s'y délaie, s'y mêle au liquide qu'elle contient pour contribuer plus tard à former des bridés qui limitent les mouvements d'une façon si fâcheuse. Nous ne pouvons néanmoins refuser une influence directe à la présence

46 FRACTURES (pathologie ciiir.uiiGiCALE )

et, qui est mieux, au contact avec les surfaces fracturées de la synovie altérée par les produits hématiques et l'inflammation.

Tels sont les motifs incriminés par tous les auteurs. Aucun d'eux isolément ne saurait exercer une influence décisive sur la formation du cal, au point de l'enrayer complètement, ou tout au moins de ne permettre que l'organisation délectueuse de liens fibreux. Leur coexistence peut, au contraire, agir puissamment.

Des fractures compliquées. Voyons maintenant comment se consolident les solutions de continuité des os, lorsqu'elles sont en communication avec l'extérieur. Rappelons que pour nous conformer à un usage établi, nous ne désignons sous cette rubrique que les fractures avec lésions des téguments.

Les fractures compliquées peuvent se présenter, du reste, dans un état de simplicité relative, ou constituer, au contraire, une des lésions les plus graves qui se puissent rencontrer. Non-seulement les parties molles sont plus ou moins largement dilacérées soit par la cause vulnérante, soit par les fragments osseux, mais des organes importants comme les nerfs et les vaisseaux peuvent être intéressés. Des indications thérapeutiques surgissent alors que nous ne faisons que mentionner.

Le squelette peut être brisé simplement ou broyé comminutivement; des déplacements des issues d'os difficiles à réduire et à contenir peuvent exister également. Des articulations importantes (genou, cou-de-pied) sont fréquemment ouvertes. Le traumatisme articulaire s'est effectué directement, au point fracturé (épiphyses), ou bien, au contraire, la communication se fait par une voie détournée. Des fissures partant du foyer de la fracture peuvent en s'irradiant arriver jusque dans une cavité articulaire (fractures spiroïdes) ; cette particularité est d'autant plus fâcheuse que rien ne la fait prévoir jusqu'à ce que de graves accidents ne viennent éclairer le diagnostic. Notons enfin que de toutes les fractures compliquées les plus graves sont celles que produisent les projectiles mus par la poudre. Outre l'attrition considérable des parties molles, en effet, que produisent certains projectiles (éclats d'obus, etc.), les os sont presque toujours très-gravement atteints. Au niveau du point frappé par le projectile, le squelette est presque toujours brisé en de nombreux fragments de volume très-variable; et de là comme d'un centre partent en divergeant pour s'arrêter à des distances variables des fissures dont les unes superficielles ne dépassent pas la couche compacte, mais dont bon nombre pénètrent jusque dans le canal médullaire. Souvent s'étendent-elles, comme dans le cas dont nous parlions tout à l'heure, jusque dans les extrémités des os, mettant en communication indirecte avec le foyer ouvert de la fracture de vastes cavités articulaires. Des foyers de contusion, dont les uns assez volumineux, d'autres presque microscopiques, ecchymosent la moelle et le tissu spongieux, préparant ainsi ces accidents inflammatoires d'une gravité exceptionnelle que cause l'ostéomyélite aiguë.

Les diverses modalités anatomiques des fractures compliquées influencent beaucoup leur marche et même la nature du travail qui préside à leur réparation. Quelques-unes, en effet, guérissent comme le font des fiactures simples. Sous l'influence de soins bien ordonnés ou d'une disposition très-favorable des parties molles, la plaie se ferme avec rapidité, se cicatrise par première intention ; dès lors, les phénomènes qui se passent au niveau de l'os ne différeront plus de ceux d'une fracture ordinaire. Le cal se formera suivant le même mode;

FRA.CTURES (pathologie CHUiUisGicALE). 47

tout au plus 'la prolifération ayant été plus active au début, celui-ci resterat-il plus volumineux. L'observation indique la voie à suivre dans le traitement de ces traumatismes ; elle montre de plus la cause des différences que présente le processus formateur. L'exposition du foyer traumatique, telle est la grande différence qui existe entre les fractures dites simples par opposition et les fractures compliquées. Si accidentellement un foyer de fracture, par suite de la chute d'une escarrhe profonde, par exemple, a été ouvert, les phénomènes qu'il offrira ne différeront plus ultérieurement de ceux d'une fracture primitivement exposée.

Avant d'entrer plus intimement dans l'étude de la guérison des fractures ouvertes, voyons comment se passent les choses dans les cas relativement simples. Dans les jours qui suivent l'accident, survient un gonflement inflammatoire toujours plus considérable que dans les fractures simples. Un état fébrile assez marqué se montre également ; mais dans les cas les plus bénins, comme ceux que nous avons particulièrement en vue, il cède assez rapidement, en même temps que le gonflement diminue et que se montre la suppuration. Les parties molles présentent les caractères qu'offrent les plaies ordinaires. Recouvertes d'un exsudât jaunâtre de mauvais aspect pendant les premiers jours (huit ou douze jours), on voit peu à peu la membrane granuleuse se développer. Des bourgeons charnus très-peu volumineux d'abord perforent isolément cette couronne grisâtre; ils se multiplient, grossissent, s'accolent, et la plaie paraît bientôt recouverte dans toute son étendue d'une membrane de bourgeons charnus. Pendant ce temps, du côté de l'os se passent des phénomènes bien remarquables et d'une observation facile.

Pendant les premiers temps, les extrémités fragmentaires dénudées de leur périoste offrent une teinte d'un blanc mat ; elles semblent être nécrosées, frappées de mort. Il ne faut point se laisser prendre à cette apparence, car peu à peu, lentement toujoui's, la coloration de l'os se modifie, des taches rouges apparaissent, se multiplient; des granulations semblables à celles des parties molles surgissent isolées d'abord. Elles semblent perforer la lame compacte pour faire issue au dehors. Leur nombre augmentant, elles forment bientôt une membrane granuleuse, continue avec la même membrane venue des parties molles. L'os est partout recouvert, et la plaie présente l'aspect qu'ont toutes les plaies en suppuration. La couche des bourgeons se rétrécit, les parties molles semblent se rapprocher, et de vastes pertes de substance il ne reste souvent plus après la guérison que des cicatrices adhérentes à l'os consolidé de très-minime étendue. Dans bien des cas, l'os se recouvre concentriquement. Partie des bords de la plaie, elle s'étend peu à peu sur l'os qu'elle finit par recouvrir complètement. Il est nécessaire de soulever les bourgeons charnus avec un stylet pour voir leur implantation au tissu osseux.

Profondément des phénomènes identiques s'accomplissent; ce qui se passe au niveau de la plaie se répète dans toute l'étendue de la fracture. Partout se rencontrent les signes de l'ostéite; raréfaction de l'os, prolifération de la moelle des canaux de Havers, du tissu sous-périostique et médullaire ; végétation de bourgeons charnus procédant de toutes ces parties, des extrémités mêmes, des fragments aussi bien que de leur surface. L'ossification s'empare directement de ce tissu embryonnaire; des travées osseuses, dont le pomt de départ est l'os ancien, le sillonnent de tous côtés. Elles convergent, s'unissent et forment des lacunes remplies de moelle enbryonnaire. La consolidation survient donc par

48 FRACTURES (pathologie chirurgicale).

une adhésion véritable des extrémités de l'os, et par l'ossification du tissu de prolifération périphérique. II en résulte souvent des cals très-volumineux qui ne diminuent que lentement. L'os présente fort longtemps un gonflement souvent très-considérable au point qui a été le siège de la fracture.

La néoformation osseuse se développe suivant le type de l'ostéite productive franche. L'ossification, dans cette dernière, s'empare directement des produits embryonnaires, dérivés du périoste et de la moelle. II n'y a point de période cariilagineuse intermédiaire. Il est facile de saisir, d'après les dévelopjiements dans lesquels nous venons d'entrer, la différence existant entre les fractures simples et les compliquées. Dans le premier cas, le traumatisme entraîne une irritation dont l'aboutissant est la prolifération des divers tissus lésés voisins de la lésion. L'os lui-même participe à ce processus irritatif, mais lentement, d'une façon plus obscure. A ce stade d'irritation, que l'on pourrait encore nommer stade d'indifférence, période embryonnaire, succède la période cartilagineuse. La masse proliférée qui jusque-là ne diflérait pas sensiblement dans sa structure du tissu embryonnaire, va présenter des points, des îlots de cartilage précédant immédiatement l'ossification. Celle-ci, en effet, survient et se développe suivant le mode physiologique normal.

11 se fait ici une ossification véritable par substitution, tandis que la formation du cal dans les fractures compliquées rappelle davantage l'ossitication par envahissement, telle qu'elle se montre chez l'embryon, pour les os qui ne sont point précédés par un cartilage.

Dans les deux cas, l'irritation traumatique joue un rôle incontestable : limitée dans le premier à la mesure de l'utile, elle ne détermine qu'une production d'éléments nouveaux en rapport a\ec les besoins de la réparation; tous vont évoluer et jouer un rôle dans cet acte. Que l'irritation dépasse ces limites, survient alors une inflammation véritable. La genèse des éléments est tumultueuse; une partie ne pouvant subir l'évolution normale, constitue un caput mortuum qui s'éhminera. La fracture, ou mieux son foyer, entre en suppuration. La néoplasie utile est constituée par la membrane granuleuse, développée aux dépens de l'os et des autres tissus ; mais cette fois, le tissu de formation nouvelle ne deviendra point cartilagineux, l'ossification s'en emparera directement. Cette courte digression de physiologie pathologique peut devenir la source de déductions pratiques intéressantes Elle nous fait voir qu'un certain degré d'irritation est nécessaire à la réparation des fractures ; qu'en deçà et au delà sont des écueils également redoutables. Si l'irritation est nulle, la réaction insuffisante, la consolidation peut être lente ou ne pas se faire du tout, par suite de la pauvreté, de la pénurie de la végétation embryonnaire, aux dépens de laquelle se forme le cal. Si le contraire survient, deux phénomènes se peuvent montrer. L'ossification rapide de produits trop abondamment prolifères donne lieu à des cals difformes par excès, cals luxuriants, végétants, etc. Enfin, la suppuration et ses conséquences sont à redouter.

La marche des fractures com[jliquées est loin d'être toujours aussi favorable. II existe entre elles des différences d'une importance extrême à ce point de vue. C'esi à propos d'elles que se posent souvent les problèmes les plus ardus de l'intervention chirurgicale : la question si grave de l'opportunité du sacrifice ou de Ja conservation d'un membre.

L'inflammation atteint souvent des proportions dangereuses ; la moelle diaphysaire et sous-périostique suppure dans des étendues variables. De là des

FRACTURES (pathologie chiulrgicale). 49

complications phlegmoneuses redoutables ; des suppurations diffuses envahissant les parties molles, décollant au loin les muscles et les vaisseaux. De là des nécroses souvent étendues, des éliminations d'esquilles qui primitivement avaient des adhérences suffisantes pour conserver leur vitalité; des clapiers purulents, la stagnation et la décomposition des liquides sécrétés, et les accidents toxicohémiijues qui en sont la conséquence immédiate ou éloignée.

Si le malade échappe à ces dangers, le travail ostéoplasique se fait d'une façon irrégulière. Parfois, si des nécroses étendues ont amené la destruction d'une grande partie des fragments, il est impuissant à combler le déficit ; b1 consolidation est enrayée. Plus souvent, le cal s'achève ; mais il est constitué par des productions osseuses irrégulières, volumineuses, formant des travées, des ponts jetés d'un fragment à l'autre. Souvent il est creusé de lacunes, de cavités renfermant du pus, des séquestres, des esquilles. Quelquefois ces cavités sont tapissées de végétations fongueuses, que n'envaliit pas l'ossification.

Malgaigne emprunte aux mémoires de l'Académie de chirurgie un exemple remarquable de cette variété du cal. Un coup de feu avait brisé la cuisse audessous du grand trochanter. Malgré la résection du fragment inférieur qui irritait les parlies voisines et causait les plus vives douleurs, des fistules se formèrent, une suppuration intarissable emporta le malade au bout de cinq ans de souffrances. « A l'autopsie, on reconnut que toutes les fistules aboutissaient à une grande cavité creusée dans l'intérieur du cal qui était fort volumineux et irrégulier; cette cavité était tapissée d'une sorte de poche membraneuse assez épaisse, de peu de consistance et de couleur blaucliàtre, et qui, malgré le séjour du pus, avait défendu le cal contre la carie, tandis que des fusées prolongées au loin avaient dénudé et carié le grand trochanter et l'articulation coxofémorale. »

La guéiison se trouve presque indéfiniment retardée. La suppuration se prolonge jusqu'à l'élimination des séquestres ; ou bien encore les fistules se ferment, mais à des périodes variables, souvent très-éloignées de l'accident, surviennent des poussées inflammatoires ; des abcès se forment et par leur ouverture s'éliminent des fragments nécrosés ; ou bien encore on constate des perforations dans le c il, véritables cloaques conduisant sur des séquestres ou d'anciennes esquilles. Malgaigne cite le cas d'esquilles éliminées huit ans après une fracture du tibia par coup de feu. 11 a vu des militaires qui conservaient précieusement des vingtaines d'esquilles sorties à plusieurs reprises, même après quinze et vingt ans.

Les os demeurent raccourcis, les articulations ankylosées ; les muscles atrophiés laissent aux malades des membres d'une utilité restreinte, quand ils ne deviennent pas la source d'une foule d'incommodités et de dangers.

Ces accidents font qu'il est difficile en général d'établir la durée du traitement d'une fraiture compliquée. Parfois, dans les cas heureux, elle ne dépasse que peu le temps que mettrait à se consolider une fracture simple ; souvent aussi elle se fait attendre très-longtemps. Gurlt estime qu'une fracture compli- (juée met en moyenne trois fois plus de temps à se consolider qu'une fracture ordinaire de même importance.

Les développements dans lesquels nous venons d'entrer nous dispensent de

nous étendre sur le pronostic de ces lésions. Il sera établi à propos des fractures

lies divers os en particulier. Pour terminer ce qui a trait à l'histoire du cal, nous

devrions nous occuper du défaut de consolidation et des moyens d'y remédier.

DICT. ENC. 4° s. IV. 4

50 FRACTURES (pathologie chikdkgicale).

Cet accident mérite par ' son importance que son histoire détaillée soit faite » part. On trouvera donc son histoire complète à l'article Pseudarthruses, en même temps que le détail des causes qui peuvent retarder pendant un temps souvent fort long la consolidation.

Nous ne disons rien ici des consolidations vicieuses (cals difformes). Leur description trouve tout naturellement sa place à côté de l'exposé des moyens proposés pour les guérir. Nous ajouterons quelques mots seulement sur les cals exubérants et les cals douloureux.

Nous avons déjà montré que, dans quelques circonstances, la néoplasie osseuse envahissait la totalité des éléments prolifères, et que dans ce cas le cal présentait un volume souvent considérable. Sa forme est le plus souvent irrégiilière ; des stalactites osseuses en procédant s'avancent souvent fort loin dans l'épaisseur des parties molles. Non-seulement elles gênent par le fait de leur présence le libre fonctionnement des muscles ; mais il arrive que parfois elles déterminent des phénomènes de compression et d'irritation sur des organes importants comme les troncs nerveux.

Certaines fractures ont une fâcheuse prédisposition à cette exubérance du cal. Malgaigne signale particulièrement des fractures du quart supérieur du fémur.

Il faut rechercher les causes de cet accident dans une irritation vive et prolongée, quelle qu'en soit la cause, atteignant le foyer de la fiacture. Certains états généraux, comme le rhumatisme, y pourraient jouer le rôle de causes prédisposantes.

Presque toujours ces cals volumineux sont le point de départ de phénomènes douloureux, qui s'irradient souvent loin de leur origine. Ils forment ainsi une variété des cals douloureux dont il nous reste à parler.

On doit entendre sous le nom de cals douloureux les cicatrices osseuses qui sont le siège ou le point de départ d'accidents névralgiformes d'une certaine gravité, alors que les phénomènes qui accompagnent leur organisation ont disparu et qu'on ne peut plus expliquer l'apparition de la douleur par un travail encore imparfaitement terminé. Cet accident n'a point une gravité immédiate qui mette en danger les jours des malades. Il peut cependant atteindre de telles proportions qiie des chirurgiens se soient crus autorisés, par les instances répétées des malades, d'en arriver à des opérations aussi radicales que l'amputation.

Mentionné par divers auteurs, étudié par Malgaigne, le cal douloureux a particulièrement appelé l'attention de Gosselin. Weir Mitcbcll consacre un chapitre de son remarquable Étude sur les blessures des nerfs et leurs conséquences, à la compression des nerfs par le cal. Enfin, il y a trois ans, un élève de Le Fort, Pasturaud, a repris l'histoire complète de la question dans une bonne dissertation inaugurale.

Les cals volumineux exubérants deviennent plus souvent douloureux que les cicatrices osseuses ordinaires. Pasturaud mentionne que les fractures qui doivent donner lieu à des cals douloureux sont dès le début accompagnées de douleurs violentes qui persistent pendant toute la durée du traitement.

Les douleurs ressemblent à celles qui résultent d'une lésion nerveuse, qui est parfois déct lée par d'autres troubles se montrant dans la sphère d'activité du nerf. Autrefois, rien de semblable n'a été noté. Les douleurs sont presque toujours intermittentes; elles sont rappelées par un choc ou froissement insigni-

FRACTURES (pathologie chiiurgicalr). 51

liant. ÎNicod rapporte l'histoire d'un malade atteint d'une fracture compli<[née de jambe, qui éprouvait dans son cal des douleurs de plus en plus vives à mesure que la consolidation avançait. !1 finit par mourir épuisé par la souffrance. On trouva à l'autopsie un filet nerveux emprisonné par la néoplasie osseuse. M. Gosselin a noté parfois dans ces cas un retard notable de la consolidation. Lorsque plus tard le cal est solide, les douleurs reparaissent et s'exagèrent sous l'influence des mouvements. Parfois elles débutent à cette période seulement.

Elles ont presque toujours le type névralgique, sont continues avec exacerbations et irradiations le long d'un nerf connu. La pression exercée sur certains points les provoque ou les exagère. Dans quelques cas, cependant, elles sont plus diffuses, moins bien limitées, et les points douloureux que nous venons de signaler n'existent plus.

Lorsque le cal est en même temps exubérant, aux phénomènes douloureux s'ajoutent ceux qui résultent de l'excès de volume même. Le retour du sang veineux est gêné; la peau prend une teinte bleuâtre, se congestionne fortement ; il existe un certain degré d'empâtement oedémateux du membre, qui semble en même temps plus pesant, gêné dans ses fonctions. 11 est le siège d'une sensation de fourmillements et d'engourdissement en rapport avec la difficulté de la circulation en retour.

Aux phénomènes que nous venons d'énumérer se joignent assez souvent des lésions de la sensibilité cutanée persistantes. Des places du tégument externe sont d'abord hypereslhésiques, ou bien elles présentent une dimiuution, au contraire, de la sensibilité normale. Des paralysies peuvent survenir également, soit primitivement et au moment même de la production de la fracture, soit ultérieurement à une époque assez éloignée et par dégénérescence des muscles. Mentionnons enfin, à titre de complications exceptionnelles, des contractures et des lésions cutanées, des atrophies portant sur la totalité du membre, en tout semblables à celles qui succèdent aux lésions des nerfs.

L'examen anatomique de quelques cals douloui'eux démontre ce qu'aurait déjà pu faire prévoir l'appréciation, l'analyse des symptômes. Des nerfs assez volumineux, comme le radial, ont été rencontrés englobés par la matière osseuse, qui leur fournissait une sorte de gouttière, ou bien refoulés excentriquement et comme aplatis. Ils présentaient des modifications dans leur aspect, qu'il est permis de rapporter à une inflammation chronique véritable. Dans un cas d'Ollier, le nerf mis à nu était renflé comme un ganglion dans la moitié supérieure de la portion comprise dans le c;il, et il y était étranglé par une pointe osseuse, obliquement située et paraissant provenir du fragment intérieur. Le nerf serré comme dans une ligature, à ce point, avait 3 millimètres d'épaisseur, tandis que la partie renflée et située au-dessus avait 1 centimètre. 11 s'agissait d'une fracture compliquée de l'humérus, et c'est le nerf radial qui avait été lésé. Dans une observation de Trélat, le nerf radial avait été comprimé par le fragment supérieur d'une fracture du bras. Le nerf qu'on avait cherché à dégager «tait situé au milieu d'un tissu cellulaire épaissi, presque fibreux ; il s'étalait sous la forme d'un ganglion, ou plutôt d'une sorte de plexus nerveux fortement uni par du tissu cellulaire. M. Gosselin croit, de son côté, à la persistance du travail inflammatoire, à la continuation de l'ostéite de consolidation, interprétation qui explique les symptômes observés dans les cals douloureux récents. Lorsque, à une période plus avancée, il est difficile de croire à la persisitance du travail inflammatoire en l'absence de suppuration et de gonflement nouN^eau

52 FRACTURES (pathologie chirurgicale).

le chiiurgien de la Charité se sert du mot ostéo-névralgie qui laisse le champ libre aux diverses hypothèses.

Nous devons mentionner ici les modifications que, d'après Gûnther, subit l'accroissement des ongles d'un membre fracturé. A la suite de plusieurs observations, ce chirurgien avait cru pouvoir affirmer que l'accroissement des ongles était enrayé tant que durait le travail formateur du cal. Il pensait avoir trouvé un moyen de suivre exactement les progrès de la guérison.

Maloaione, à propos de fractures des membres supérieurs, et Riefel, dans des l'raclures de jambe, firent des mensurations directes, desquelles il ressortit que la croissance des ongles n'avait été aucunement influencée.

De l'état des membres fracturés après la consolidation. Les membres fracturés sont loin de reprendre la plénitude de leurs fonctions, sitôt que le cal est solide, et le simple aspect de la région justifie bien cette incapacité fonctionnelle.

Dans les temps qui suivent immédiatement la guérison, le membre a sensiblement perdu de son volume normal. La peau sèche, rugueuse, décolorée, est recouverte d'écaillés épidermiques. Sitôt que le malade s'essaye à la marche, si la fracture siégeait sur les membres inférieurs, elle se congestionne fortement, même après un exercice modéré; elle prend une teinte rouge, bleuâtre; les veines superficielles se distendent, tout indique une gêne notable dans la circulation en retour. Il en est de même d'un engorgement œdémateux rénitent, qui persiste fort longtemps après la guérison, et se montre chaque fois que les malades se sont quelque peu fatigués par un exercice excessif. Les articulations enfin, lors même qu'elles sont assez éloignées du point fracturé pour qu'elles n'aient en aucune façon eu à souffrir du traumatisme, sont raides, douloureuses, parfois tout à fait immobiles ; les synoviales tendineuses ont, de leur côté, perdu toute leur mobilité.

Arrêtons-nous quelque peu sur la raideur articulaire, l'atrophie des muscles et les coagulations veineuses, incidents qui parfois deviennent la source de véritables et graves complications.

llyalougtemps que la raideur des mouvements articulaires sollicite l'attention des chirurgiens, car elle constitue une gêne sérieuse pour les malades lors de leur convalescence. Cette gène peut, du reste, persister presque indéfiniment tlans quelques cas. Lorsqu'elle succède à une fracture pénétrant dans une articulation ou située à son voisinage, les accidents inflammatoires que nous avons notés en rendent un compte suffisant, mais elle se montre tout aussi bien lorsque la lésion affecte la partie moyenne des os longs. C'est ainsi que les fractures du fémur, même quand elles sont voisines de l'extrémilé supérieure de l'os, entraùient presque toujours une raideur de l'articulation du genou qui ne disparaît que lentement.

J. L. Petit admettait un épaississement de la synovie, suite de l'immobilité. Duverney croyait à une rétraction des ligaments et des muscles. Boyer attribuait l'ankylose à la moindre sécrétion de la synovie, à la raideur et l'engorgement des tissus péri-articulaires. De plus, l'inflammation déterminerait des adhérences dans la cavité synoviale. Teissier, de Lyon, appuyé sur des observations dont Malgaigne a fait une juste critique, prétendit que l'immobilité seule était capable d'amener des processus irritatifs du côté des articulations, lesquels conduisaient naturellement à l'ankylose.

Il y a deux paits à l'aire ici entre la théorie d la pratique. L'observation

FRACTURES (p vtiiologik chirurgicalk). 53

directe a montré un grand nombre de fois des lésions inflammatoires des artîcul lations voisines des fractures. Ces arthrites ont été particulièrement bien observées au fémur. On constate, en effet, constamment des signes d'un épanchement de celle articulation dans les fractures du fémur, à quelque distance qu'elles soient situées. Le fait ne saurait être contesté; les travaux de M. Gosselin et la thèse de Berger faite sous son inspiration, ne peuvent laisser prise au doute. Diverses explications ont été données de ce phénomène. Alison considérerait l'épanchemenl dû à la gêne de la circulation en retour de la synoviale, causée elle-mêtiie par la rupture des vaisseaux du périoste, de l'os et de la moelle. Berger, de son côté, adoptant l'opinion de M. Gosselin, pense avoir prouvé qu'il résulte de la transsudation à travers la synoviale d'une partie du sérum du sang à moitié coagulé épanché dans le foyer de la fracture. En tout cas, il ne méconnaît point qu'une arthrite primitive ou secondaire ne survienne toujours, et c'est surtout cette dernière qui explique les raideurs et la production des adhérences lihreuses qu'ont constatées les divers observateurs.

II convient d'ajouter que la rétraction des tissus blancs périarticulaires, les engorgements des tissus, jouent un rôle qu'il ne faut point méconnaître. Quant aux gaines synoviales qui reprennent si lentement leurs fonctions après les fractures voisines du poignet ou du cou-de-pied, l'inflammation adhésive doit être seule mise en cause. On a observé que ces raideurs et les phénomènes douloureux qui les précèdent et l'on peut ajouter les accompagnent, sont surtout accentués chez les individus qui, par leur constitution rhumatismale , sont exposés aux synovites plastiques.

La diminution de volume du membre tient surtout à l'atrophie de son système musculaire. M. Gosselin a signalé et décrit cette atrophie, qui d'après lui siège non-seulement au niveau du membre fracturé, mais encore envahit les segments situés au-dessus et au-dessous. Elle affecte, par exemple, tout le membre inférieur dans les fractures de la cuisse ou de la jambe ou toute la longueur du membre supérieur, s'il s'agit d'une fracture du bras ou de l 'avant-bras.

Il faut bien distinguer cette diminution du volume des muscles des atrophies considérables que nous avons signalées en traitant des cals douloureux. Elles constituent de véritables troubles trophiques en rapport avec les lésions nerveuses qui se rencontrent si souvent alors.

La nutrition des muscles n'est point, dans les cas ordinaires, aussi gravement compromise, bien que manifestement elle souffre toujours.

M. Gosselin a reproduit expérimentalement cette atrophie. Les muscles de la cuisse d'un cochon d'Inde, plusieurs mois après une fracture expérimentale, étaient restés plus pâles et moins volumineux que ceux du côté opposé. Pesés comparativement, les muscles du membre sain pesaient Q^"", 50, ceux du côté malade 7s%80. Or celte atrophie ne se répare malheureusement qu'avec une extrême lenteur, nonobstant l'emploi des moyens rationnels usités en pareil cas.

Berger aurait constaté que huit ans après une fracture du fémur, la mensuration donnait un avantage de 6 centimètres à l'avantage du membre sain sur le membre fracturé.

La cause de ces atrophies est certainement complexe. Elle était attribuée par Malgaigne cà l'immobilité prolongée et à la compression des appareils. D'autres observateurs ont pensé qu'elle succédait surtout aux décollements épiphysaires au tout au moins aux fractures voisines des articulations. Peut-être faut-il invo-

54 FRACTURES (i'athologii; ciiiul TiGicale).

qiier l'action du traumatisme portant sur des nerfs de petit volume, ne donnant pas lieu à d'autres accidents, mais suffisant à entraver la nutrition des muscles'/ Nous répétons encore que nous mettons tout à fait à part les cas consécutifs ;'> la lésion de nerfs volumineux.

La contusion directe des muscles peut aussi être invoquée, puisqu'elle suffit à elfe seule à amener des parésies de longue durée, et des phénomènes atrophiques.

Mentionnons enfin l'opinion de M. Gosselin, qui diffère beaucoup de celles émises jusqu'à lui. Pour le chirurgien de la Charité, l'atrophie légère qui est la compagne obligée de toute fracture ne devrait être attribuée m à la compression des appareils ni à l'immobilité. « Un changement dans la réparlilion des matériaux nutritifs, qui est la conséquence du travail de consolidation », devrait être invoqué. La fracture attirerait vers elle non-seulement une plus grande quantité des matériaux; mais le cal, une fois formé, et après son achèvement l'hyperostose en prendraient encore une quantité plus grande. Il en veut comme preuve la différence de poids que présentent les os fracturés après consolidation. Les deux fémurs d'un cochon d'Inde pesés quarante- trois jours après la fracture de l'un d'eux donnèrent en poids du côté malade 1«S52, du côté sain l^sOS. Nous ne pouvons que reproduire cette explication en laissant à son auteur l'entière responsabilité.

Ajoutons, cependant, que d'après cette théorie les organes des régions qui deviennent le siège des néoplasmes volumineux et de croissance rapide, devraient offrir des atrophies autrement accentuées. Or ce n'est pas ce que l'on observe.

Les coagulatiotis veineuses qui se font au voisinage des fractures peuvenl devenir le point de départ d'accidents de la plus haute gravité. Disons, cependant, que ces accidents sont rares, tandis que les coagulations veineuses sont très- fréquentes. Les veines profondes sont surtout affectées ; ce sont les tibiales, les péronières, dans les fractures de jambe, la fémorale elle-même ou ses grosses brandies afférentes dans les fractures de cuisse, dont le calibre est oblitéré partiellement ou en totalité par des caillots.

On explique diversement les causes de ces oblitérations veineuses. Les veines peuvent être directement contusionnées par la cause vulnérante, ou bien même par les fragments osseux déplacés. La moindre altération de la tunique interne détermine la déposition à son niveau de parcelles fibrineuses qui peuvent devenir le point de départ de caillots bien plus volumineux, et remontant à une hauteur vanable. On peut admettre de plus, avec M. Gosselin, qu'il se produit de véritables phlébites par propagation vers la cavité veineuse, de l'inflammation partie du foyer de la fracture. Dans les fractures compliquées de plaies et qui suppurent, cette interprétation est tout à fait acceptable. On doit attribuer à ces eblitéralions vasculaires et à la gêne qui en résulte pour la circulation en retour, l'œdème persistant des membres dans les premiers temps qui suivent la consolidation. Le cours du sang languit nécessairement dans un membre dont quekiues troncs importants ne sont plus perméables, .jusqu'à ce que le développement d'un réseau collatéral suffisant soit venu les suppléer efficacement, ou que leur calibre se rétablisse.

On cite quelques complications très-graves produites par cet incident de la guérisofl des fractures. Des phénomènes emboliques mortels dus à la migration de ctvillots ont été notés.

FRACTURES' (paiiiologii: ciiirl i;gicai,f,). 55

Presque toujours, c'est pendant le cours du traitement et à une époque assez •dloignée du début qu'ils sont survenus. Durodié, quia fait une bonne thèse sur ■ce sujet et a réuni huit observations, note que les symptômes emboliques se sont montrés une fois le seizième jour, deux fois le vingt-deuxième jour, une fois le trentième jour, une fois le trente-cinquième jour, une fois le quaranteseptième jour, une fois le cinquantième jour, enfin une autre fois le cinquante-septième jour.

Il semble que, dans ces derniers cas, ce sont les premiers mouvements lentes par les malades qui ont détaché des fragments de caillots et entraîné la catastrophe. Les fractures du membre inférieur, et notamment des os de la jambe, prédisposent singulièrement à l'embolie, puisque c'est à propos d'elles que tous ■ces cas ont été observés. Six fois les deux os avaient été fracturés, une fois le péroné seulement. Enfin, Dupuy, de Bordeaux, perdit brusquement un malade iitteint d'une fracture de cuisse, le cinquantième jour. L'appareil avait été enlevé ce jour-là; et le malade succomba brusquement après avoir voulu se soulever de son lit.

On peut bien reconnaître que ces faits sont extrêmement rares eu égard au nombre considéi'able des fractures; il est bon, néanmoins, d'être prévenu de la possibilité d'une complication qui jusqu'à présent aurait toujours été brusquement mortelle. On pourra en prévenir le retour par de très-simples règles prophylactiques qui découlent tout naturellement des développements qui précèdent.

Des complications des fractures. Les développements que nous avons donnés à l'étude clinique de la consolidation et de la marche des fractures nous permettront d'éliminer bon nombre de conditions spéciales à certaines fractures, que l'on considère d'habitude comme des complications. Nous ne décrirons que les accidents qui se rencontrent tout aussi bien dans les fractures ouvertes que dans les fractures simples.

Ce sont de véritables affections surajoutées à la lésion principale, qui toutes peuvent exister indépendamment d'elle, ou à propos d'autres traumatismes. Leur association à une solution de continuité du squelette imprime à leur marche un cachet spécial, de même qu'ils retentissent sur la marche de la lésion même pour aggraver son pronostic.

Nous nous occuperons successivement :

\° De la contusion et des épanchements sanguins.

2" Des traumatismes vasculaires, héuiorrhagies, anévrysmes faux, diffus, etc.

ô" De l'emphysème traumatique spontané.

¥ Du spasme musculaire.

5° Du délire nerveux et alcoolique.

•3° De l'œdème purulent aigu (érysipèle bronzé, etc.).

7° De la gangrène.

8" Enfin, nous dirons quelques mots des fractures secondaires ou par récidive.

i° De la contusion et des épanchements sanguins. Toutes les fractures ^'accompagnent à des degrés divers de contusion des parties molles, ou d'épanchements sanguins d'abondance très-variable. Parfois la désorganisation des tissus atteint des proportions considérables; et elle constitue un des plus graves accidents qui puissent compli(juer une fracture. Dans ces cas, que nous avons déjà mentionnés ailleurs (voyez article Contusion), il ne reste que la ressource suprême de sacrifier le membre s'il e.st possible de le faire, bien que Ja peau ait résisté par suite de son élasticité. Presque toujours, en même temps

56 IFRACTURES (pathologie cHiRuiiCicALE).

que les parties molles sont profondément broyées, l'os est réduit en fragments nombreux; et souvent même les vaisseaux importants n'ont point tout à fait échappé à l'action vulnérante. Peiméables dans les heures qui suivent l'accident, on les voit se thromboser au bout de quelque temps, et ajoutera la gravité de la situation celle qui résulte de l'oblitération de l'artère principale d'un membre.

Dans des cas moins graves, la contusion a compromis seulement la vitalité des tissus; il est à redouter alors qu'au moment de la période réactioimelle ne surviennent des phénomènes de suppuration et de mortification plus ou moins étendus; l'élimination des parties spliaclées ouvre plus ou moins largement le foyer de la fracture, et transforme cette dernière en une fracture ouverte. De simples eschares dues à des contusions violentes de la peau, dans les régions où elle repose sur un plan solide (tibia, face interne) peuvent en s'éliminant conduire au même résultat.

Les extravasats sanguins de leur côté ne deviennent un accident de quelque importance que lorsqu'ils sont très-considérables. Leur extrême abondanceindiquc toujours des conditions locales ou générales lâcheuses. Ou bien, en effet, ils coïncident avec des ruptures étendues des tissus ou avec la blessure de quelques vaisseaux veineux importants, ou ils dénotent chez l'individu un état dyscrasique. Ils constituent des collections superficielles ou profondes, sous-cutanées ou sousaponévrotiques, fluctuantes d'abord, et qui plus tard prennent de la consistance. Il est rare qu'ils ne se résorbent pas en grande partie tout au moins pendant le temps que la fracture met à se consolider. 11 en est cependant qui ont persisté tellement longtemps que l'on a cru devoir intervenir contre eux, après la guérison. i

L'extrême abondance de l'épanchement sanguin allonge la durée du temps que les fractures mettent à se consolider en général. Ces épanchements peuvent de plus, dans quelques cas, compromettre la vitalité de la peau par la distension excessive qu'ils amènent. A moins d'exceptions que la juste appréciation clinique peut seule indiquer, on ne peut guère agir énergiquement contre eux. On devine facilement les dangers que causerait une intervention active par les ponctions ou l'incision.

Rappelons qu'il n'est point nécessaire qu'une collection sanguine ait été trèsabondante pour que des ecchymoses occupant de vastes surfaces persistent quelque temps après la guérison d'une fracture. Si une fracture venait à s'enflammer et à suppurer, la coexistence d'un épanchement abondant aggraverait singulièrement la situation.

2" Di's hëmorrhagies, traumatismes vascubires importants, anévrysmes faux. diffus, etc. La coexistence avec une fracture de la lésion d'un vaisseau de quelque importance est toujours une complication sérieuse. Une grosse veine peut causer une hémorrhagie dangereuse, s'il s'agit d'une fracture ouverte. Dans le cas contraire, il se formera une collection sanguine considérable, dont la résolution pourra longtemps se faire attendre. L'inflammation atteint parfois les veines bles-ées, et des phlébites accompagnées de coagulations se développent. Ces thromboses prédisposent singulièrement à l'infection purulente.

La blessure d'une artère importante a une signification bien plus fâcheuse. Fort heureusement elle est assez rare. Tantôt elles sont atteintes par la cause fracturante elle-même. Dans les solutions de continuité du squelette produites par les armes à feu, on les observe assez fréquemment.

FRACTURES (pathologif. cniiiur.GicALc). 57

Ce sont des fragments qui, dans d'autres cas, atteignent l'artère. Leurs pointe>, leurs inégalités blessent les tuniques vasculaires ou les déchirent complètement. Les déplacements, le transport des blessés, les mouvements intempestifs imprimés au membre, telles sont les causes le plus souvent invoquées. Aussi des précautions spéciales doivent être prises, dans le cas où une fracture siège dans une région prédisposée à cet accident.

Des esquilles ont pu également léser des artères volumineuses. Quelquesunes sont restées implantées dans le calibre du vaisseau, jusqu'à ce que, la suppuration venant à les détacher, une hémorrhagie subite se produisît.

Le premier symptôme, là comme ailleurs, qui traduise le traumatisme artériel, c'est une hémorrhagie dont l'abondance est en rapport avec le calibre du vaisseau, ou certaines conditions de la fracture. Les règles générales qui permettent de reconnaître la source d'une hémonhagie sont ici applicables comme partout. La difficulté avec laquelle le sang s'échappe par une plaie étroite, le défaut de parallélisme des bords de celte dernière, etc. , peuvent rendre le diagnostic incertain. Aussi faut-il tenir compte de l'abondance et de la répétition des hémorrhagies, caractères qui, à eux seuls, permettent presque d'affirmer l'ouverture d'une artère importante.

Lorsqu'il n'y a point de plaie, que la fracture est simple, le sang ne s'écoule plus au dehors. Il s'infiltre au loin dans les tissus, après s'être creusé un foyer au voisinage de la source de l'écoulement. 11 se forme enfin un anévrysmc diffus, faux, primitif, dans lequel les battements et le bruit de souffle, les mouvements d'expansion peuvent manquer d'abord. Plus tard, ces signes se caractérisent à mesure que la collection sanguine se limite.

Dupuytren le premier, dans un mémoire souvent cité, avait rassemblé 7 cas de blessures artérielles coïncidant avec des fractures. Depuis lors, Gurlt en a réuni 25 (comprenant ceux relatés par l'auteur français).

Sur ces 25 cas, 4 avaient été observés à la cuisse, 20 à la jambe, un seul à l'avant-bras. La forme de la région exerce, comme on le voit, une influence considérable sur la fréquence de cette complication. L'artère tibiale, presque accolée au squelette de la jambe, est de beaucoup le plus souvent atteinte.

La gravité des blessures arlérielles coïncidant avec des fractures ressort bien du travail de l'auteur allemand. 5 fois la mort survint par hémorrhagie; 10 fois la guérison fut obtenue et le membre conservé, iO fois ce dernier dut être sacrifié. Un certain nombre de ces malades succombèrent à l'amputation.

Les traurhatisraes vasculaires créent des indications théiapeutiques très-intéressantes et qui seront exposées et discutées ultérieurement.

3° De l'emphysème. L'emphysème dont nous allons nous occuper actuellement diffère de celui qui accompagne l'ouverture des canaux dans lesquels circule l'air atmosphérique ou des réservoirs qui contiennent habituellement des gaz (voies respiratoires, tube digestif). L'emphysème produit par l'infiltration de l'air s'observe fréquemment dans les fractures des os de la face (maxillaire supérieur) ou des côtes. A moins qu'il n'atteigne des proportions considérables, on peut dire qu'il n'offre aucune gravité. Lorsque la communication entre le canal intéressé et les tissus se ferme, l'infiltration cesse de s'accroître, et les gaz épanchés se résorbent peu à peu sans qu'aucun accident se développe.

L'emphysème qui se montre accidentellement au voisinage des fractures des os des membres s'expliqi^e bien plus difficilement. Observé et décrit par Roux d'abord, puis par Velpeau, on remarqua bien vite son extrême gravité pronostique.

oS FRACTURES (pathologii-: cini;r hgicvi-i;).

Aussi Yeipeau conseillait-il d'amputer inimécli;itenieiit quaud il oUeignail certaines proportions.

Mais il nous semble qu'on doit faire ici une distinction qui n'a pas fiappé tous les auteurs. 11 existe certainement uu emphysème qui s'observe au niveau des fractures compliquées de plaies, et n'a point la gravité qui avait i'rappé les auteurs qui ont d'abord décrit ce phénomène.

Cet em[ihysème se rencontre assez communément chez des blessés qui ont dû subir un transport prolongé ; chez lesquels aucun appareil ou tout au moins un appareil primitif insuffisant a été appliqué. L'infiltration gazeuse est manifeste dans ces cas; elle a débuté au voisinage de la plaie, car c'est à ce niveau qu'elle est le plus développée. Presque toujours limitée à une petite distance de la solution de continuité des téguments, elle n'envahit jamais la totalité d'un membre, le distendant au point de lui donner la résonnance d'un tambour quand ou le percute. Elle n'entraîne point à sa suite les graves accidents gangreneux et septicémiques décrits généralement et n'a aucune signification bien fâcheuse.

C'est de l'air atmosphérique qui s'est infilti'é dans les tissus, et cela par un mécanisme bien compris et bien exposé par Yeipeau.

Dans les efforts faits par le blesse pour se relever, ou mieux dans les mouvements imprimés involontairement au membre par les assistants inexpérimentés, par les heurts que cause le transport, les fragments s'écartent et font ainsi une sorte d'appel à l'air qui s'introduit par la plaie dans le vide produit par leur déplacement, leurécartement. Cet air repoussé ensuite trouve les espaces celluleux dans lesquels il s'engage plus facilement qu'il ne peut le faire au travers d'une plaie souvent étroite et anfractueuse, par un trajet oblique le long duquel sont peut-être disposés des obstacles valvulaires faisant l'office de soupape.

Ce phénomène de la pénétration de gaz dans les tissus, par une solution de continuité de la peau souvent insignifiante, se retrouve dans toutes les régions qui précisément subissent des mouvements fréquents d'ampliation et de retrait. L'emphysème ainsi produit est une des complications que présentent fréquemment les plaies qui intéressent un peu profondément les parois thoraciques, notamment au voisinage de l'aisselle. Des plaies simples, du reste, siégeant sur les membres, la paroi abdominale, ont pu accidentellement présenter le phénomène de l'infiltration gazeuse sans cependant que des accidents d'aucune sorte se soient manifestés. Il suffit que les conditions dans lesquelles on observe le phénomène soient réalisées pour qu'il se manifeste aussitôt.

Quant à l'emphysème grave, qui se termine si rapidement par la mort, avec tout le cortège de symptômes de la septicémie aiguë, il n'est qu'une des phases, on pourrait dire, le prélude, puisque c'est par lui que débutent les accidents, de l'affection décrite sous des noms divers par les auteurs : gangrène foudroyante, érysipèle bronzé, oedème purulent des membres, septicémie gangreneuse, etc., etc.

Il y a doue lieu d'étuiJior à part cette complication et de scinder, ainsi que nous le fai^ons, l'étude de l'emphysème coïncidant avrc les fractures.

4f" Des spasmes musculaires et du tétanos. Il peut arriver que ces contractions musculaires involontaires, ces soubresauts qu'éprouvent des membres fracturés, et que nous avons signalés déjà, atteignent des proportions qui les font devenir une complication sérieuse. Les malades éprouvent brusquement au milieu de la nuit presque toujours une douleur vive qu'accompagna un mouvement brusque du membre fracturé. Ces contractions involontaires peuvent se renouveler assez

FUACTURES ( patholdgii-: ciiikl i;i;icai, i). 59

fréquemment pour troubler véritablement le sommeil, entraîner des déplacements de tragments considérables, ou exagérer ceux qui existent déjà. Ces spasmes cessent habituellement du sixième au septième jour. Ils se prolongent plus longtemps lorsque l'inflummation du foyer de la fracture devient excessive.

On les a attribués tantôt à une inflammation exagérée retentissant sur les muscles (myosite secondau'e), à la ])résence d'esquilles irritant les tissus voisms de la fracture (muscles et nerfs), à la blessure des muscles par un fragment aigu, etc.

Gurltfait observer qu'ils pourraient bien être causés par les nouvelles conditions (jue la fracture crée aux muscles qui l'entourent. Celle-ci, en effet, a fait perdre à ces derniers leurs soutiens naturels , l'appui que fournissait le levier osseux brisé. De plus, les insertions musculaires, par suite des déplacements, sont tantôt éloignées, tantôt rapprochées. L'équilibre se trouve ainsi rompu. Il est vrai que ces spasmes s'observent également lorsqu'on ne peut invoquer pour en rendre compte l'existence d'aucun déplacement. C'est surtout lorsque la fracture est mal maintenue, ou même ne l'est pas du tout, que se montre cet accident, qui dans ces circonstances semble bien causé par la perte absolue de la solidité des insertions musculaires.

Bans des cas extrêmes, ces spasmes musculaires se rapprochent, se généralisent, et le tétanos véritable apparaît. Ils semblent n'avoir été que les précurseurs de cette grave affeciion.

Le tétanos ne complique que bien exceptionnellement les fractures simples. Dans une statistique du-: à Poland et relatant 72 cas de tétanos traumatique, 17 cas furent provoqués par des fractures.

Mais sur ce nombre il n'y en avait qu'un seul qui se rapportât à une fracture simple, les seize autres avaient été observés à propos de fractures compliquées de plaie.

D'autres statistiques de Laurieeet Peal, rapportées par Gurlt, témoignent également de l'extrême rareté du tétanos survenant comme complication des fractuies simples et de sa fréquence relative dans les fractures compliquées. Des lésions de nerfs par des fragments déplacés ont été observées par Guersant (avant-bras) et Otto Weber, du nerf tibial postérieur, de la branche péronière par Wutzer, du nerf tibial antérieur par Alquié.

5° Du délire nerveux et alcoolique. Nous ne reprendronspoint l'histoire de ces deux variétés pathologiques qui se touchent par bien des points, et dont le résultat au point de vue spécial des fractures est identique. Nous signalerons la fréquence du délire alcoolique chez les malades des hôpitaux. Nous ne rappellerons que la gravité de l'affection en elle-même et celle plus grande encore qu'elle acquiert quandelle vientcompliquerune fracture grave. Nous n'insisterons point, du reste, sur les difficultés de traitement et de la contention des fractures dans ces cas, ni sur les graves lésions qui peuvent se montrer secondairement. Trèssouvent fort heureusement, par les seuls moyens d'une hygiène spéciale, l'apparition du deliriîim tremens peut être conjurée.

6" De l'emphysème spontané- grave, gangrène septicémiqve, érijsipèJe bronzé, œdème purulent aigu, etc. La synonymie variée qui sert à désigner le grave accident que nous signalons tient à ce que les auteurs qui l'ont décrit s'en sont fait une idée différente. Les phénomènes observés varient peu, en effet ; l'expression symptomatique est à peu près toujours la même ; mais leur interprétation

60 FRACTURES (pathologie chirurgicale).

a différé beaucoup. Ajoutons que la gangrène septicémique se rencontre nonseulement dans les fractures, mais encore dans tous les graves traumatismes accidentels et chirurgicaux : contusions, plaies contuses, dégâts produits par les projectiles de guerre, écrasements, plaies par instruments tranchants, amputations ou désarticulations. Elle se montre de préférence dans les contusions profondes avec plaie, qu'il y ait ou non lésion osseuse.

Un des premiers phénomènes qui sollicitent l'attention et marquent le début de la maladie, et qui survient presque toujours à une époque très-rapprochée de l'accident, c'est un gonllemeut qui commence au voisinage de la plaie et du foyer de la fracture pour gagner rapidement vers la racine du membre. Piesque toujours et marchant de concert avec le gonflement, on observe une ciépitation révélant l'existence d'un emphysème profond qui lui aussi s'accroît avec rapidité. Il arrive au point parfois d'augmenter considérablement le volume de la région, qui est tendue, résistante, sonore à la percussion. La peau prend une teinte violacée, jaunâtre, couleur de café au lait clair, \ers la limite supérieure du gonflement. C'est cette teinte singulière qui avait fait donner le nom d'érysipèle bronzé à cette affection par Velpeau. Par la plaie cutanée s'écoule un liquide rouge brunâtre, d'une odeur fétide et gangreneuse ; des pressions convenablement exercées donnent souvent issue en même temps qu'à ce liquide à des bulles de gaz abondantes. Le trajet des veines sous-cutanées est marqué presque toujours par de longues traînées bleuâtres, bien qu'on ne sente aucune coagulation à leur intérieur.

Les incisions ne donnent issue qu'à une sérosité colorée et souvent fétide, analogue à celle qui sort par la plaie accidentelle. On observe souvent, quand on divise l'aponévrose épaisse de cei'tains segments des membres (la cuisse, par exemple), un curieux phénomène et qui montre bien l'état de distension des tissus. Les muscles, décolorés, infiltrés de sérosité, font hernie au travers de l'ouverture, montrant ainsi qu'ils sont à l'étroit dans leur gaîne.

En même temps que se montrent et se développent ces graves accidents locaux, la température augmente peu à peu. Elle atteint successivement des hauteurs telles qu'on les observe dans les pyrexies graves (39°, 40"). Autrefois, dans une période avancée, elle s'abaisse pour redevenir normale, en même temps que se montrent de graves symptômes de collapsus. L'intelligence peut rester intacte, au milieu de ce grave appareil symptomatique ; mais presque toujours est apparu un délire avec agitation considérable. Le délire emprunte souvent sa forme à l'état d'alcoolisme des individus blessés. La physionomie s'altère rapidement. La peau piend une teinte subictérique, les traits expriment un sentiment tout à la fois de douleur profonde et d'apathie.

La mort survient rapidement, habituellement dans les quarante-huit ou soixante-douze heures qui suivent le début des accidents. Aux approches de la terminaison fatale, le calme revient, et le malade s'éteint peu à peu au milieu des phénomènes d'un collapsus profond.

Dans des cas beaucoup plus rares, tout à fait exceptionnels, les malades ont pu résister assez longtemps pour que la suppuration s'établît ; et la maladie se termine comme un phlegmon diffus grave, avec suppuration disséminée à toutes les profondeurs, envahissant tous les tissus, disséquant toute une région. La terminaison défavo)able est alors retardée ; elle survient par un mécanisme différent; mais on ne peut dire que la possibilité d'une issue pareille atténue la gravité du pronostic.

FRACTURES (pathologie chikli!Gicale), 61

Tel est le grave complexus symptomatique qui tour à tour a été désigné par les noms que nous avons signalés. On voit qu'il n'y a véritablement point à conserveries faits de ce genre dans l'emphysème traumatique. L'infiltration gazeuse offre un caractère trop spécial pour qu'on puisse la ranger dans le cadre des emphysèmes. Galui-ci n'est plus qu'un épiphénomène d'un état exceptionnellement dangereux, et qui peut offrir des variations notables sans que les caractères de l'affection principale soient modifiés.

Les chirurgiens qui ont décrit la gangrène aiguë ont longuement discuté sur l'origine de ces gaz. Velpeau, qui n'avait pas su faire une distinction qui s'impose cependant par l'étude et l'observation des faits, avait cru qu'ils provenaient de l'air atmosphérique et que leur mode de pénétration était celui que nous avons indiqué. D'un autre côté, Martin (de Bazas), Chassaignac, Maisonneuve, admettent leur production interstitielle; les uns supposant que ce sont les gaz mêmes du sang mis en liberté par un trouble profond de l'innervation de la partie, par un état comrnotionnel grave des tissus ; les autres admettant (Maisonneuve) la formation spontanée et la circulation à l'intérieur des veines de gaz putrides. Nous pensons, pour notre part, qu'il s'agit d'une véritable décomposition des liquides de l'économie ; cette décomposition s'effectue avec une grande rapidité; des auteurs ont signalé une sorte de bruissement perceptible au stéthoscope, se passant dans la profondeur du membre, et trahissant cette sorte de fermentation. Malgaigne, à la suite d'analyses chimiques, avait montré que les gaz d'infiltration sont formés par des mélanges en diverses proportions d'hydrogène carboné et d'air atmosphérique. 11 est vrai que quelques objections avaient été laites à ces résultats, puisqu'ils avaient été recueillis après ];i mort.

En tous cas, le fait rapporté par Nélaton montre qu'il n'est point besoin d'une communication d'un foyer de fracture avec l'extérieur pour que l'emphysème se produise. Chez un malade qui avait été soumis à l'observation de cet éminent chirurgien, il'existait une fracture des deux jambes. Du côté gauche, deux plaies contuses pénétrant profondément faisaient communiquer le foyer de la fractui'e avec l'extérieur. A droite, au contraire, la fracture qui siégeait au tiers inférieur était accompagnée d'une contusion assez forte, mais sans plaie. De l'emphysème existait des deux côtés, plus prononcé seulement du côté de la fracture compliquée. La mort survint le troisième jour.

Les obscurités qui planaient naguère encore sur ce sujet viennent d'être en partie élucidées par les dernières recherches de M. Pasteur. Cet éminent physiologiste vient en effet de démontrer l'existence d'un vibrion particulier auquel il donne le nom de vibrion septique, dont l'action reproduit exactement l'ensemble (les phénomènes septico-gangréneux que nous venons d'élucider. Les facteurs de ce grave état sont donc : 1° l'existence d'un loyer traumatique (contusion, fractuie) ; 2° une plaie si étroite soit-elle, permettant l'introduction de l'air souillé par la présence des germes du vibrionien. Probablement est-il indispensable de faire intervenir un troisième facteur : un état particulier de la crase des liquides organiques, en rapport avec la constitution (diathèses congénitales ou acquises) des individus, activant, diminuant, ou détruisant même la vitalité de l'agent septique ; enfin, peut-être aussi un état spécial des forces de l'orgunisme, qui lui permettent de résister plus ou moins efficacement au poison, ou atténuent , au contraire, sa résistance normale.

7" De la gangrène. Les considérations précédentes nous dispenseront de

62 FRACTURES (PATnoLoorE cuirukuicale).

revenir sur ce que quelques auteurs ont décrit sous la rubrique de gangrène foudroyante dans les fractures, etc., les accidents désignés ainsi ayant trait constamment à des phénomènes analogues à ceux que nous venons de décrire. L'expression symptomatique peut varier dans quelques cas, et les phénomènes ^anoréneux prédominer un peu plus ou un peu moins sur les autres symptômes : les grands traits de l'affection n'en sauraient être affectés, et il ne conviendrait pas davantage de décrire quelques cas spéciaux à l'article GAjvr.nÈNE, que quelques autres oij l'attention a été surtout sollicitée par l'infiltration gazeuse, à l'article Emphysème. Nous négligerons donc ce que l'on appelait naguère encore les gangrènes hématiques ou par altération du sang, pour nous préoccuper exclusivement des gangrènes mécaniques, d'origine vasculaire. Nous ferons de nombreux emprunts pour la rédaction de ce paragraphe à l'excellente étude qui a servi de thèse inaugurale à Nepveu.

Certaines fractures présentent des particularités anatomo-palhologiques qui les prédisposent singulièrement aux accidents sphacéliques. Les extravasats sanguins abondants, par la compression excentrique qu'ils exercent sur les capillaires ou les vaisseaux de petit volume qui sont dans leur voisinage, entraînent un état olighémique des tissus qui sous l'influence de causes déterminantes peut devenir de la gangrène. Une compression trop forte exercée par un appareil, une attelle mal appliquée, peuvenî dans ces cas déterminer des sphacèles étendus.

Une inflammation vive survenant dans des conditions semblables se terminera de même très-facilement, par la formation d'eschares plus ou moins étendues.

Ce que nous venons de dire des extravasats s'applique naturellement aux contusions étendues, aux plaies déchirées, aux dilacérations étendues des parties molles.

Les causes les plus efficaces des sphacèles, celles que l'on pourrait appeler les causes directes, sont les actions exercées sur les gros vaisseaux du membre, que cette action consiste dans la blessure, la rupture, la déchirure du vaisseau. ou bien qu'elle se borne à en produire une compression plus ou moins prolongée et persistante.

L'artère ou les artères principales d'un membre peuvent être atteintes par les causes traumatiques elles-mêmes, ou bien elles sont blessées secondairement par les fraghients osseux. D'autre part, elles peuvent subir des compressions assez énergiques pour les rendre imperméables ; ces compressions sont exercées ou bien par des fragments déplacés eux-mêmes, ou bien par la mauvaise application ou disposition des bandages. Nous ne reviendrons point sur les blessures artérielles que nous avons déjà étudiées. Ajoutons seulement que la lésion de l'artère principale d'un membre n'entraîne qu'exceptionnellement la gangrène, et que la question de l'amputation préventive ne doit être posée que pour des cas particuliers, lorsque déjà des accidents sphacéliques se sont développés, ou qu'il y a co-existence de la blessure d'un gros tronc veineux, de nerfs importants, etc.

La gangrène est parfois le premier signe qui éveille l'attention sur la possibilité d'une blessure vasculaire grave, qui est restée méconnue d'abord. La piqûre d'une artère par un fragment aigu qui reste fixé dans sa cavité, une déchirure même qui ne s'est pas immédiatement accompagnée d'hémoin-hagie, produisent ultérieurement la gangrène, par oblitération thrombosique progressive des vaisseaux. 11 en est de même des compressions exercées par des frag-

FRACTURES (pathologie chirurgicaliî). 65

mcnts déplacés s\ir de grosses artères. On a trouvé dans quelques cas l'artère absolument saine, comprimée seulement ; d'autres fois il s'était formé des coagulations au point comprimé qui oblitéraient complètement le calibre du vaisseau. On a accusé également d'oblitération par thrombose progressive les altérations de la membrane interne des artères, produites par l'action traumatique et que rien n'avait pu révéler d'abord.

L'application des bandages peut causer la gangrène de deux façons : ou bien ce sont les angles, les bords des attelles, d'appareils inamovibles qui, par la pression continue qu'ils exercent, déterminent des sphacèles restreints en général ; ou bien une coustriction trop énergique détermine une ischémie p;ir compression des capillaires et des petits vaisseaux d'une région, ischémie assez prolongée et assez complète pour que la nutrition des tissus soit profondément compromise.

Enlin, il est hors de doute que l'application vicieuse de corps durs comme des attelles situées le long d'une artère importante, puissent comprimer suffisamment le vaisseau pour le rendre imperméable. Dupuytren, Tavignot. Lisfranc, Hubert, etc., etc., ont rapporté un grand nombre de cas de ce genre.

Nepveu, qui a rassemblé et étudié aux sources ces observations, trouve 21 cas de gangrène aux membres supérieurs, 10 aux membres inférieurs. De 21 cas aux membres supérieurs, H fois le sphacèle succède à une fracture de l'avant-bras, à des fractures du radius 8 fois, du bras 2 fois.

Aux membres inférieurs, sur 11 cas, il y avait 6 fractures de jambe, 1 dr cuisse, 2 de rotule, 1 des malléoles.

La gangrène se montre presque toujours rapidement dans les jours qui suivent l'application du bandage. C'est du premier au cinquième joui' que sont survenus les accidents. Enfin le sphacèle peut n'être que partiel, ou bien il envahit la totalité du segment de membre recouvert par l'appareil. Exceptionnellement, on a observé la gangrène totale du membre.

Les considérations thérapeutiques qui découlent des données précédentes trouveront place ailleurs.

Nous ne reviendrons point dans ce paragraphe des complications de fractures, sur les incidents fâcheux qu'entraîne à tous les points de vue la suppuration du foyer de la fracture, les esquilles, les lésions plus ou moins étendues des fragments. Nous en avons traité dans une autre partie de ce travail.

8° Des fractures par récidive ou secondaires. Nous avons vu que la réunion des fractures s'opère d'abord par la formation d'un tissu osseux, spongieux, intermédiaire aux fragments. Ce n'est qu'à la longue, par suite d'un travail particulier, que ce tissu se sclérose, que le cal se complète et acquiert toute la solidité dont il est susceptible.

Pendant donc un temps très-variable pour les divers individus, le membre fracturé conserve une fragilité particulière. Aussi existe-t-il de nombreuses observations de rupture accidentelle du cal.

Tantôt il se rompt complètement ; une fracture complète se produit avec tous ses caractères, mobilité anormale, crépitation, etc. Le plus souvent il ne se fait qu'une courbure brusque, dont le sommet correspond au cal. Il existe dans ces cas une fracture incomplète, en tout comparable à ces inflexions que nous avons vu se produire si fréquemment sur le squelette des enfants.

Cette mollesse, ce défaut de la résistance de la cicatrice osseuse ne détermine point seulement des fractures complètes ou incomplètes ; c'est encore elle qu'il

64 FRACTURES ( in.uTEMENT).

faut accuser de ces déformations qui surviennent longtemps après la consolidation, et dans les premiers temps qui suivent la consolidation de la fracture.

La fragilité du cal s'observe pendant une période très-variable et qui tient à des circonstances individuelles difficiles à déterminer. Malgaigne cite des récitlives de fractures survenues cinquante-huit jours après une fracture de jambe (Wall), cent trente-cinq jours après une fracture du fémur (Guillon). Œsterlen, cité également par Malgaigne, aurait observé une récidive de fracture de l'avantbras chez un homme de trente ans, huit mois après l'accident ; de la clavicule chez un enfant de deux ans et demi, dix-huit mois après la première fracture. Chez des enfants de quatorze mois à deux ans, qui s'étaient fracturé le fémur, une récidive de la Iracture se produisit au bout de trois ans. Rien n'est variable comme l'époque jusqu'à laquelle peut survenir un semblable accident, puisque, d'après 57 cas recueillis par Gurlt, il se serait produit de quelques jours à trois ans après l'accident primitil. Le plus grand nombre a lieu cependant dans les semaines qui suivent la guérison, dans la période de la convalescence. C'est surtout au niveau des os dont la fracture s'accompagne le plus souvent de chevauchements notables que se produit la fracture du cal. Ainsi, dans les 37 cas de Gurlt, l'accident se montre 20 fois au fémur, 11 fois à la jambe, 5 fois à l'avant-bras, 2 fois au bras, 1 fois à la clavicule.

Il existe donc une corrélation bien évidente entre les difficultés avec lesquelles se fait la consolidation et le peu de solidité du cal. Malgaigne avait déjà noté que des fractures réunies à angle ou avec un notable chevauchement sont surtout exposées à cet accident.

La violence qui détermine la rupture a parfois été assez énergique ; d'autres fois presque insignifiante.

Le pronostic est d'une très-grande bénignité ; les fractures par récidive ne se traitent point autrement que les autres, et généralement la consolidation s'en est effectuée dans un temps relativement court. A. -H. 3L\i;cHAKD.

Traitement des fractures. Les indications générales du traitement des fractures peuvent se résumer en deux mots : réduction, contention. Mais avant même de songer à réduire la fracture, et à la contenir, il faut relever le blessé, le transporter, en un mot lui donner les premiers soins.

Pénétré de Fimporlance de ces premiers soins, Malgaigne leur a consacré un chapitre intitulé : Des premiers soins à donner au blessé, chapitre étudié avec le plus grand soin et répété depuis, avec beaucoup de raison du reste, car on ne pouvait mieux dire, par la plupart des auteurs qui ont écrit sur la thérapeutique des fractures.

S'il s'agit d'une fracture du membre supérieur, le blessé, le plus souvent, va seul chercher les soins dont il a besoin; il soutient le membre fracturé avec la main opposée; un mouchoir, au besoin, constitue une écliarpe.

Mais pour le membre inférieur la question est plus difficile cl doit être envisagée différemment, selon qu'il s'agit de la pratique journalière ou de la pratique du champ de bataille. Dans le premier cas, rien n'est préparé à l'avance ; le blessé se trouve souvent sur la voie publique et est ramené par des personnes étrangères à l'art, qui ne trouvent rien de mieux que de le placer dans une voiture pour le transporter à son domicile ou à l'hospice. On ne saurait trop répandre dans le public la réflexion si juste de Earle que la voiture aggi ave singulièrement le mal en raison des cahots, de la position gênée et de la difficulté que l'on

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éprouve à y placer le malade; rien ne saurait mieux prédisposer au spasme musculaire et à l'inflammation.

Il faut donc placer le blessé sur un brancard préparé à l'avance ou sur un brancard improvisé, ce qui est toujours facile. Il faut, en un mot, imiter la conduite que tint Percival Pott lorsqu'il se brisa la jambe dans une rue de Londres : ce chirurgien envoya chercher deux porteurs de chaise avec leurs bâtons et attendit patiemment étendu sur le pavé, bien que l'on fût au mois de janvier. Quand ils furent arrivés, il acheta une porte à laquelle il fit clouer leurs bâtons et se fit ainsi transporter à une énorme distance.

Malgaigneest entré dans des détails minutieux sur la manière dont les blessés doivent être relevés et placés sur le brancard, et ces détails ont tous leur importance, car le résultat définitif dépend bien souvent des précautions prises dans les premiers moments. Deux hommes devront aider le chirurgien : l'un d'eux soulève le tronc du malade pendant que celui-ci se suspend à son cou avec ses mains enlacées ; le second saisit le membre sain ; le chirurgien s'occupe du membre fracturé en tenant de chaque main les fragments de la fracture, afin de prévenir autant que possible leur mobilité et leur déplacement. Pendant la marche, le brancard doit être tenu horizontal; il est même bon que les pieds soient un peu plus élevés que la tète, aussi le plus grand porteur doit marcher devant. Si l'on monte un escalier, les pieds doivent toujours passer avant la tète. 11 est à peine utile de dire que l'on doit soutenir le membre fracturé par des coussins et au besoin par des portions de vêtements ou de couvertures disposées de façon à maintenir les fragments ; si la chose est possible, il sera toujours utile de l'entourer d'un appareil improvisé composé d'attelles représentées par des morceaux de bois et un remplissage quelconque, en attendant que l'on puisse recourir à un appareil régulier. Les vêtements doivent être enlevés sans secousse ; le plus simple est de les couper dans leur longueur.

En campagne les mêmes précautions sont indiquées ; mais ici l'accident rentre dans le domaine des faits prévus : aussi, en théorie du moins, tout est prêt pour y parer : le chirurgien, les aides, les brancards, les appareils. Nous disons en théorie, car la pratique du champ de bataille ne nous a laissé aucun doute à cet égard — en général, rien n'est prêt, si ce n'est le chirurgien. Il existe des brancards et des appareils, c'est vrai, mais ils sont en quantité insuffisante et il n'y a personne, absolument personne de désigné pour les porter ; nous parlons du champ de bataille proprement dit et non des ambulances. Les aides, ce sont généralement les mauvais soldats qui saisissent l'occasion d'un blessé à soutenir pour quitter le champ de bataille, mais ils ne soutiennent guère les blessés graves, car c'est long et par conséquent périlleux; ils escortent les blessés légers, ceux qui peuvent marcher. C'est ainsi que nous avons vu nos ambulances entourées de masses de soldats inutiles le d 6 août et le 51 septembre devant Metz. Ces faits dont on ne se préoccupe pas assez doivent être répétés, car ils lèsent non-seulement les intérêts de l'humanité, mais encore ils nuisent considérablement à la force de l'armée. En évitant de désigner officiellement un certain nombre d'aides bien dirigés, on en crée des masses qui sont inutiles et encombrants. Percy avait bien compris cet écueil en proposant la création de compagnies de brancardiers ; l'Allemagne s'est emparée de cette conception éminemment française.

Quoi qu'il en soit, les blessés doivent être débarrassés de leurs vêtements, puis placés sur les brancards et transportés suivant les règles énoncées précédemmenl. Dicr. Exc. 4" s. IV. 5

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Si les circonstances le permettent, ce qui est rare au milieu du combat, les esquilles sont enlevées, comme nous le dirons ultérieurement ; la réduction est faite et le membre est placé dans un appareil; le plus souvent les esquilles ne pourront être enlevées qu'à la plus prochaine ambulance. Il est toujours indispensable d'éviter au blessé des ébranlements pénibles et pouvant entraîner de sérieuses conséquences, en ramenant le membre fracturé à une direction convenable et en le plaçant dans un appareil provisoire, tel que les coques de Merchie, les gouttières de Mayor, les appareils en toile métallique de Sarazin, appareils que nous décrirons et apprécierons ultérieurement.

Les Allemands ont beaucoup conseillé dans ces derniers temps l'application immédiate du bandage plâtré pour immobiliser la fracture dès son début. M. Legouest fait remarquer que l'application de ce bandage n'est pas applicable sur le champ de bataille même. « Est-ce bien, dit l'éminent président du conseil de santé, pour le transport du blessé du champ de bataille à l'ambulance que les chirurgiens allemands se sont servis du bandage plâtré? N'est-ce pas plutôt pour le transport du lieu qu'ils appellent la place de pansement à une ambulance ou à un hôpital plus éloignés? Dans le premier cas, le bandage plâtré, si simplifié qu'il soit, nous paraît à peine applicable. » Un bandage solidifié, en effet, ne peut être appliqué utilement qu'autant que les corps étrangers et les esquilles sont extraits complètement, qu'autant que la réduction est complètement effectuée : or ces opérations ne peuvent pas se faire sur le champ de bataille même, au milieu du feu et des troupes en mouvement. Pendant que le chirurgien donnerait des soins minutieux à un blessé, son régiment aurait disparu en laissant à sa suite des masses de blessés qui, quel que soit le nombre des chirurgiens et des aides, resteraient sans soins.

Ramasser le plus grand nombre de blessés possible et les mettre dans des conditions à peu près convenables pour que les accidents ne s'aggravent pas pendant le transport du champ de bataille à l'ambulance volante la plus proche, voilà en réalité la seule chose possible au chirurgien et à ses aides, et encore, le plus souvent, ne [)eut-il la réaliser qu'incomplètement, malgré un courage et une abnégation sans bornes.

Soit à l'hôpital, soit chez lui, le blessé doit être placé sur un lit dont la construction est soumise à certaines règles : le lit ne doit pas être trop large, atin que le chirurgien et ses aides puissent facilement circuler autour; il doit être d'une hauteur calculée de façon à permettre commodément le pansement; il est bon qu'il ne présente aucune saillie du côté des pieds. Les matelas doivent être résistants sans cependant présenter une dureté exagérée ; pour les fractures de la jambe, il est bon de placer au-dessous du premier matelas une planche dont la longueur dépasse un peu celle du membre fracturé ; s'il s'agit d'une fracture de la cuisse, cette planche aura toute la longueur et la largeur du lit, afin d'empêcher le bassin, en s'enfonçant dans le lit, de réagir sur le fragment supérieur. Le lit doit être disposé d'une manière parfaitement horizontale, afin que le corps, en descendant vers le pied du lit, ne lavorise pas le chevauchement du fragment supérieur.

Le plus souvent on se borne à prendre ces précautions dans la construction du Ut. Cependant les mouvements que le blessé est obligé de faire, soit pour recevoir le bassin et divers soins de propreté, soit pour permettre le changement des alèzes, peuvent, malgré toutes les précautions prises, déterminer l'ébranlement des fragments, surtout quand il s'agit des fractures du fémur. C'est pour parer à ces in-

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convénients que l'on a proposé les lits à fracture {voy. art. Lit, tome second, '2^ série). Ces lits, malgré la perfection à laquelle ils sont arrivés, ne sont que bien rarement employés, parce qu'ils sont dispendieux.

Réduction. Par la réduction le chirurgien se propose de rendre à l'os brisé lu longueur, la forme, la direction qu'il avait avant l'accident. Ce résultat s'obtient en fixant dans une position immuable le fragment supérieur (contre-extension), et en exerçant des tractions sur le fragment inférieur (extension), aliu de rendre au membre sa longueur, puis en faisant glisser l'une sur l'autre les extrémités des fragments, afin de les remettre dans un contact parfait (coaptation), contact faisant disparaîti'e les déplacements 'suivant la direction, la rotation et l'épaisseur.

Ces manœuvres nécessitent le plus souvent l'emploi d'une foi'ce énergique ; le degré de cette force et les dangers que peut provoquer son emploi varient en raison d'une foule de circonstances, mais suiiout de l'époque à laquelle la réduction est opérée. Cette dernière question a donné lieu à des discussions sans nombre. «^ D'une manière générale, on doit réduire dès la première fois que l'on voit le blessé, s'il n'existe pas de contre-indications formelles ; ces contre-indications sont nn spasme musculaire excessif ou une inflammation vive des parties environnant l'os fracturé. Il serait prudent aussi de s'abstenir, si le membre, tout en n'étant pas encore enflammé, était le siège d'un engorgement considérable et déjà douloureux; il serait complètement inutile de réduire en ce cas, puisque l'appareil contenlif ne pourrait être toléré. C'est au même titre que Follin conseille de ne pas faire la réduction immédiate dans les fractures très-obliques, si l'on croit ([ue la réduction ne se maintiendra qu'au moyen d'appareils dont l'emploi déterminera une vive irritation.

L'engorgement pâteux et indolore qui accompagne habituellement la fracture n'est en aucune fliçon une contre-indication à la réduction. Les ftiits démontrent ([ue rien n'est plus propre à faire disparaître cet engorgement iiue la réduction suivie de l'application d'un appareil exerçant une légère compression.

11 serait éminemment dangereux d'exercer les efforts que nécessite la réduction sur un membre dont les muscles seraient spasmodiquement contractés; les efforts les plus énergii(nes pourraient échouer; en cas de succès matériel, ils pourraient entraîner des convulsions, du délire et même le tétanos. A. Cooper rapporte que la réduction ayant été tentée, malgré un spasme musculaire violent, chez un homme qui s'était fracturé la jambe, il se produisit des spasmes continuels, du délire, puis la mort au bout de quelques jours. Plusieurs faits du même ordre ont été signalés par les auteurs, en particulier par Gerdy. De plus, la force nécessaire pour vaincre le spasme musculaire est presque impossible alors à calculer : aussi peut-elle dépasser le but et déterminer des ruptures musculaires, nerveuses et vasculaires. C'est ainsi queBoyervit un blessé périr d'hémorrhagie entre ses mains, alors qu'il venait de réduire avec beaucoup d'efforts et de peine une fracture du fémur.

L'inflammation est une contre-indication plus absolue encore aux manœuvres de la réduction, car ces manœuvres auraient le plus souvent pour résultat de l'augmenter; elles pourraient provoquer la formation d'abcès dont l'ouverture transformerait une fracture simple en fracture compliquée de plaie extérieure. A supposer que cette dernière complication existât, les tractions donneraient un élément de plus à la formation et surtout à l'extension de l'inflammation suppurative presque inévitable en pareil cas. Boyer n'hésite pas à attribuer à des effort;.

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de traction faits pendant la période inflammatoire une gangrène grave qu'il a observée chez un de ses malades.

Il faut remarquer, en effet, que l'inflammation communique aux muscles une force de résistance énorme. Malgaigne a constaté qu'alors qu'une force de 125 grammes avait suffi à réduire un chevauchement de 2 centimètres chez un lapin dont on venait de fracturer la cuisse, une force deux cents fois plus forte n'amenait plus le même résultat quelques jours plus tard, quand l'inflammation

était développée.

Hippocrate redoutait déjà la réduction pendant le spasme musculaire ou l'inflammation, puisqu'il enseignait de procédera la réduction le premier ouïe second jour, et, passé cette époque, d'attendre au septième jour avant défaire une nouvelle tentative. Hippocrate indiquait par là qu'il fallait se hâter de faire la réduction aussitôt après l'accident, avant que les complications spasmo-musculaires et l'inflammation aient eu le temps de se développer, mais que, si l'on arrivait alors que ces accidents existaient déjà, il fallait attendre leur disparition. Telle est encore la pratique adoptée aujourd'hui par l'immense majorité des chirurgiens, avec cette réserve que l'on ne peut se faire une règle de conduite en se basant sur le temps écoulé. L'inflammation et le spasme peuvent exister quelques heures, quelques minutes même après l'accident, de même qu'ils peuvent ne pas survenir du tout, ou ne se produire que quelques jours plus tard. De même la période inflammatoire peut se prolonger beaucoup au delà du septièmejour.

La seule règle fixe est donc de ne pas procéder à la réduction alors qu'il y ;» spasme accentué ou inflammation, à la condition de ne |)as confondre cette dernière avec le simple engorgement. Cela revient à dire avec Hippocrate qu'il faut opérer tout de suite avant le développement des accidents, ou attendre qu'ils soient passés.

L'immense majorité des chirurgiens modernes ont adopté cette pratique à l'exemple de Boyer et de J . D. Larrey . Gerdy a précisé en quelques mots les règles à suivre. « Si, dit-il, le malade ne souffre pas et qu'il n'y ait pas de déformation sensible, rien n'oblige à agir immédiatement, mais aussi rien n'empêche de le faire, et comme la fracture abandonnée à elle-même peut entraîner du raccourcissement, delà déviation, de la déformation, réduisez et maintenez la fracture réduite. 2° Si le malade, qui ne souffrait pas et dont le membre était déformé, souffre vivement par les tentatives de réduction ou par l'inflammation locale déjà spontanémentallumée, que ses muscles résistent etse contractent convulsivement, comme on le voit parfois arriver, suspendez vos efforts, laissez se calmer l'orage que vous avez soulevé et qui pourrait amener des accidents terribles, une inflammation locale, le tétanos et la mort même. »

Cependant Gerdy recommande autant que possible de faire la réduction avant le douzième jour ; il craint que les tissus mous, en se rétractant et en s'indurant autour du fragment, ne rendent plus tard la coaptation pénible et même impossible sans violence périlleuse. Cependant il ne veut pas obtenir ce résultat, même à la limite extrême qu'il indique, au prix d'efforts excessifs et par conséquent dangereux. Si ces efforts sont nécessaires, dit-il, tenez-vous en repos. Ne rien faire vaut mieux que faire mal, alors même que l'expectation devrait avoir pour conséquence ultérieure la rupture d'un cal fibreux ou même osseux.

Cette doctrine si sage n'a pas été adoptée par tous les chirurgiens modernes : Velpeau veut que l'on réduise malgré le spasme et l'inflammation. Pour ce

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cliirurgien, le meilleur moyen de faire cesser le spasme et l'inflammation consiste à ramener les fragments à leur situation normale, le spasme et l'inflammation étant déterminés par l'irritation que produisent ces fragments couverts d'aspérités plus ou moins prononcées.

Avant Velpeau, Dupuytren avait professé une doctrine analogue à propos des fractures compliquées de l'extrémité inférieure de la jambe. Après avoir fait un tableau effrayant du spasme et de l'inflammation qui accompagnent ces fractures, il affirmait que la réduction faisait disparaître subitement ces accidents. Malgaigne fait remarquer que dans le seul fait avancé par Dupuytren à l'appui de cette théorie le tétanos et la mort ont suivi la réduction.

Cependant il y a du vrai dans la manière de voir de Velpeau ; il est certain que d'une part le spasme et l'inflammation entretiennent le déplacement, et que d'autre part le déplacement entretient le spasme et l'inflammation. 11 y a donc là un cercle vicieux dont il faut chercher à sortir, mais sans recourir aux moyens violents.

On peut combattre avantageusement le spasme musculaire par l'administration de l'opium à l'intérieur. Ghassaigne prétend que l'opium administré en lavement agit mieux que par la bouche.

Autrefois, quand les narcotiques et les antispasmodiques échouaient, on avait recours, comme ressource extrême, à la ténotomie. Gelse avait déjà parlé de cette pratique dans le cas de fractures compliquées ; depuis lors Meynier, Laugier, Berard, ont coupé le tendon d'Achille ou les péroniers latéraux ; en tout, dit Malgaigne, cinq opérations, et trois morts. Ce que nous savons de la ténotomie sous-cutanée ne permet pas d'attribuer de si graves résultats à cette opération qui peut reconnaître quelques rares indications.

Aujourd'hui les agents anesthésiques permettent généralement de faire cesser le spasme musculaire pendant tout le temps nécessaire à la réduction; bien entendu, quand on a recours à l'anesthésie, on doit la continuer jusqu'à ce que l'appareil contentif qui doit assurer les résultats et la réduction soit en place. L'anesthésie ne doit-être employée que si les moyens ordinaires se sont montrés impuissants à vaincre le spasme musculaire, car les mouvements désordonnés auxquels se livrent souvent les blessés sous l'influence de l'élherou du chloroforme sont de nature à exercer une fâcheuse influence sur la fracture.

Dans ces derniers temps M. Broca a réussi à vaincre le spasme musculaire en comprimant l'artère principale du membre ; cette pratique est analogue à celle de la compression des carotides dans les attaques d'hystérie. La compression de l'artère fémorale a parfaitement réussi dans le cas suivant : Un homme de quarante-neuf ans fut amené dernièrement dans le service de M. Broca, à l'hôpital de la Pitié, avec une fracture des deux os de la jambe. Bien qu'il eût été apporté une heure après l'accident, et dans de bonnes conditions, il avait une contracture musculaire tellement violente et tellement douloureuse qu'il eût été impossible de manier et de déplacer le membre pour le mettre dans un appareil. Peut-être cette contracture était-elle en rapport avec l'alcoolisme marqué de cet homme, un couvreur, qui buvait chaque jour d'habitude 3 à 4 litres de vin et les supportait bien. Quoi qu'il en fût, M. Broca eut l'idée de comprimer la fémorale ; presque immédiatement il y eut un soulagement marqué, puis les muscles se relâchèrent, et on put aisément manier le membre; après que l'appareil fut placé, le soulagement était presque complet.

Plus tard, quand on dut replacer l'appareil, la contracture se reproduisant,

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la compression fut encore faite avec plein succès. Ce moyen de traitement de la contracture est évidemment précieux et inoiïensif, aussi la compression artérielle devra toujours être essayée avant l'emploi du chloroforme, bien qu'elle ne <lonne pas toujours des résultats assurés.

Il peut se faire, rarement, il est vrai, que le spasme musculaire persiste après la réduction et l'application de l'appareil contentif, de telle sorte que celui-ci devienne complètement incapable de prévenir de nouveaux déplacements, surtout si la fracture est très-oblique. Dans ce cas les moyens médicaux seuls (administration de l'opium et des antispasmodiques) pourront agir efficacement. On pourrait peut-être aussi recourir aux injections de sulfate neutre d'atropine que notre distingué collègue Servier a proposées dernièrement iGazette hebdoinadaire, 1878), en se fondant sur un fait tiré de la pratique de Fauteur de cet article. Nous avons dû en effet un très-beau succès aux injections sous-culanées d'atropine dans un cas de contracture réflexe des muscles du bras consécutive à un traumatisme du coude {Bulletins de la Société de chirurgie, 10 novembre 1875). Nous ferons remarquer cependant que la contracture réflexe n'est pas identique au spasme musculaire; il n'y a là qu'une analogie, mais elle est suffisante pour motiver quelques espérances.

Si le spasme est modéré et continu, les moyens médicaux pourront être aidés par l'emploi de l'extension permanente qui, plus d'une fois, a donné de bons résultats. En pareil cas l'extension doit être douce et progressive, car il ne s'agit pas d'obtenir et de maintenir immédiatement la réduction, mais de lasser en quelque sorte la force musculaire en lui opposant une résistance constante.

Quant à l'inflammation, elle sera combattue par les procédés antiphlogistiques. Les sangsues et les cataplasmes suffisent le plus souvent à dominer cet accident; nous avons coutume, avant de placer le cataplasme, d'oindre la partie malade avec une pommade à base d'onguent napolitain et d'extrait de belladone, dans lé double but de favoriser la résolution et de diminuer la douleur ; l'extrait de belladone a encore l'avantage de pouvoir agir sur le spasme musculaire. Beaucoup de praticiens considèrent ces moyens comme étant pour le moins inutiles ; des faits bien observés prouvent cependant que celte antique pratique ne doit pas être négligée.

Quelquefois, mais bien rarement, quand la fracture est simple et n'a pas été accompagnée dune violente contusion, l'inflammation passe à la période suppurative ; il se forme des abcès dans le foyer de la fracture et un véritable plilegmon. Dès que l'abcès ou le phlegmon est constaté, il est indispensable de donner issue au pus, bien qu'en agissant ainsi on transforme une fracture primitivement simple en fracture compliquée de plaie. Si une plaie existait, des incisions, l'i'xtraction des esquilles, etc., interviendraient utilement ; nous reviendrons suitelte dernière question à propos de la thérapeutique des fractures compliquées.

En attendant que les moyens que nous venons d'énoncer aient permis d'atteindre le moment propice pour faire la réduction, les plus grandes précautions seront prises pour ramener doucement les fragments, sinon bout à bout, du moins à côté l'un de l'autre et de façon que le membre fracturé prenne une direction aussi voisine de la normale que possible. On cherchera aussi à assurer l'immobilité, car les mouvements des fragments détermineraient une vive irritation des parties molles. Le membre sera donc placé sur des coussins creusés en gouttière et garnis de dn\p d'alèze disposés de telle sorte que leurs bords, repliés en forme de fanons, fournissent un point d'appui. Des serviettes pliées

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en cravate pourront au besoin passer sur les fragments et les assujettir doucement. Si la chose est possible, des gouttières de Mayor, des boîtes analogues à la boîte de Baudens, assureront encore mieux cette contention provisoire.

Quelques chirurgiens ont pensé que cette manière de faire peut avoir pour résultat la formation d'un cal vicieux ; cette crainte est exagérée, car, d'une part, l'inflammation qui a contre-indiqué la réduction retarde singulièrement la formation du cal; d'autre part, pendant toute la première période de sa formation, le cal reste assez mou pour qu'il soit possible de faire des manœuvres de redressement et d'extension quand l'inflammation n'existe plus.

La manœuvre de la l'éduction comprend trois temps; la contre-extension, l'extension et la coaptation. La contre-extension consiste à maintenir le fragment supérieur absolument immobile, alors même que le fragment inférieur est soumis à d'énergiques tractions : elle est donc essentiellement passive. L'extension consiste à exercer des tractions sur le fragment inférieur dans le but de ramener son extrémité an niveau et même un peu au-dessous de l'extrémité du fragment supérieur. La coaptation, faite en dernier lieu, a pour but d'agir sur les fragments, afin de placer leurs extrémités bout à bout dans la situation qu'ils occupaient avant l'accident.

Avant de procéder à ces manœuvres, il importe de placer le membre fracturé dans une situation qui favorise autant que possible leur intervention. Le principal obstacle à la réduction consistant dans la contraction musculaire, la meilleure position est, théoriquement du moins, celle qui atténue le mieux les effets de cette contraction.

En ce qui concerne le membre supérieur tout le monde est d'accord : réduction et contention se font toujours, le membre étant dans une flexion plus ou moins prononcée : demi-flexion pour les uns, quart de flexion pour les autres. L'opinion des chirurgiens n'a jamais varié à cet égard.

Il est loin d'en être de mênie pour le membre inférieur. Hippocrate et ses successeurs faisaient la réduction dans l'extension. Depuis, l'idée de faire cette opération, le membre étant en demi-flexion, a été émise d'une façon vague, il est vrai, par plusieurs chirurgiens, parmi lesquels Galien et Fabrice d'Aquapendente.

Au dix-huitième siècle, un chirurgien anglais, Pott, fit de la demi-flexion un principe absolu pour la réduction des fractures du membre inférieur. D'après ce chirurgien, quand le membre est fléchi, les effets de la contraction musculaire deviennent aussi faibles que possible et la réduction se fait avec une extrême facihté. « Ce que je dis, écrit Pott, est appuyé sur une longue expérience qui m'est propre et sur celle de plusieurs chirui'giens ; cette expérience a été réitérée sur un si grand nombre de malades et avec tant de succès que je ne crains pas d'afiîrmer que ceux qui voudront suivre cette méthode seront tout aussi heureux que nous l'avons été. »

Cette méthode trouva en France d'ardents adversaires, surtout en Desault et Bichat. Desault lui opposa des objections pratiques qui n'ont pas une grande valeur, surtout si l'on songe qu'il les basait sur son expérience personnelle, alors •que, ainsi que le remarque Malgaigne, il n'avait expérimenté la demi-flexion <jue sur deux blessés.

Bichat fît une opposition théorique fondée sur ce fait que, si la demi-flexion détend un groupe de muscles, elle tend le groupe opposé. « Ce que l'on gagne par le relâchement de quelques muscles, dit Bichat, on le perd par la tension

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de plusieurs autres; le genou ne peut ètrefle'chi sans que le triceps soit tiraillé; inconvénient d'autant plus réel que son action s'exerce sur les deux l'ragments du fémur fracturé. Le droit antérieur relâché par la flexion de la cuisse sera tendu par celle de la jambe. »

Ces objections spécieuses ont été relevées par Dupuytren. Elles seraient sérieuses, s'il était question de mettre le membre en état de flexion complète, mais elles perdeut tout fondement, si le membre est placé dans un état intermédiaire entre le quart et la moitié de la flexion. Alors encore il existe certainement des muscles plus tendres les uns que les autres, mais aucun d'eux n'est tiraillé, et tous participent à un certain degré de relâchement. Pour s'en convaincre, il n'y a qu'à considérer la position que prend généralement l'homme couché et au repos; on le voit alors, le plus souvent, se coucher sur le côté, les membres inférieurs fléchis un quart environ. Bien rarement on le verra mettre les membres dans l'extension, à moins qu'il ne soit étendu sur un lit moelleux : alors l'enfoncement du bassin détermine forcément un certain degré de flexion.

Malgaigne et Bonnet ont ravivé ces débats et tous deux se sont appuyés sur des expériences faites sur le cadavre ou sur des animaux. Ces expériences ayant toutes été faites sur la cuisse, au point de vue général des fractures du fémur, nous renvoyons le lecteur à l'article Cuisse, oii cette question a été exposée avec les détails qu'elle comporte par l'auteur de cet article.

Il nous suffira ici de dii'e d'une manière générale que la position fléchie facilite la réduction des fractures du membre inférieur, aussi bien des fractures de la cuisse que des fractures de la jambe. Il est utile de faire remarquer qu'il n'est pas nécessaire pour arriver à ce résultat que le membre soit placé en demi-flexion comme le voulait Pott. Malgaigne et la plupart des chirurgiens sont d'avis que la flexion au quart est plus favorable que la demi-flexion. Malgaigne fait aussi remarquer que le degré de flexion doit varier avec les divers genres de fractures et aussi avec les divers sujets, car l'étendue des mouvements n'est pas la même chez tous les individus. C'est ainsi que les frères \Veber ont constaté que l'étendue des mouvements du genou, de l'extension extrême à la flexion extrême, mesurée sur deux hommes seulement, peut offrir des variations de dix-sept degrés.

Mais de ce que la flexion du membre puisse faciliter la réduction, est-ce à dire que le membre fracturé doive toujours être placé dans cette situation, quelle que soit l'espèce de fracture, quel que soit l'appareil de contention que le chirurgien ait en vue ? Nous ne le pensons pas ; la clinique ne comporte pas de règle aussi absolue et, comme l'a dit Gerdy, il est des cas oîi l'on retiie plus d'avantages de la flexion et d'autres où l'extension est plus utile.

Quoi que l'on ait pu dire à ce sujet, les fractures du membre inférieur sont très-souvent, le plus souvent même, oserions-nous dire d'après notre pratique, faciles à réduire dans l'extension, sans efforts exagérés, si l'on opère en dehors des périodes de spasme ou d'inflammation. Des difficultés sérieuses ne surviennent que chez les individus fortement musclés ou très-nerveux, chez lesquels la contraction musculaire se produit, pour ainsi dire, au moindre attouchement. On comprend parfaitement qu'autrefois on n'ait trouvé de ressources pour parer à cette difficulté que dans la flexion du membre. Boyer lui-même, l'un des adversaires les plus prononcés de la demi-flexion, l'a admise pour les cas difficiles, et les partisans de cette dernière méthode se sont empressés d'enregistrer cet

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aveu. « Quelquefois, dit Boyer, la difficulté de la réduction tient à l'extension forcée du membre et à un tiraillement inégal des muscles ; on la fait cesser en mettant le membre dans la demi-flexion. »

Mais aujourd'hui, en dehors de la demi-flexion, on possède un moyen toutpuissant de faire cesser les effets de la contraction musculaire, l'anesthésie.

Aussi la question de la situation dans laquelle sera placé le membre au moment de la réduction doit être subordonnée bien moins à la facilité de l'opération en elle-même qu'à la situation dans laquelle on se propose de le maintenir pendant la suite du traitement.

Il est évident que, si le membre doit être traité sur un appareil de demillexion, il y aura grand avantage à faire la réduction dans celte situation. Supposez en effet une fracture du fémur que l'on se propose de maintenir sur un double plan incliné : on risquera fort de détruire le résultat obtenu par une réduction faite dans l'extension au moment où l'on pliera le genou pour placer le membre inférieur sur l'appareil. Pour la même raison, la réduction dans l'extension est préférable, si le membre doit être maintenu dans cette situation.

C'est uniquement pour ce motif que les fractures du membre supérieur, si nous exceptons celle de l'olécrane, ont toujours été réduites dans la demi-flexion ; la contention, en effet, s'est faite de tout temps dans cette situation en vue de la commodité du malade.

Quoi qu'il en soit, les trois temps de la réduction sont soumis à des règles lixes ; mais avant de passer outre il importe de faire remarquer que toute fracture ne demande pas cette opération préliminaire. 11 existe des fractures sans aucun déplacement ; ce fait s'observe surtout quand un seul des deux os de la jambe ou de l'avant-bras est fracturé. Faire, en pareil cas, une tentative de réduction, serait provoquer le déplacement qui n'existe pas. Il existe d'autres fractures, en particulier au col du fémur , dans lesquelles les fragments sont enchevêtrés l'un dans l'autre : alors la réduction serait souvent une faute.

Les fractures de l'oléci'ane, de la rotule, de l'apophyse calcanéenne, se réduisent par un mécanisme tout différent de la réduction ordinaire, car dans ces cas particuliers les fragments s'éloignent toujours l'un de l'autre au lieu de chevaucher [voy. Rotule, Olécrane, Galcaneum).

Il faut remarquer aussi que les deux premiers temps de la réduction, extension et contre-extension, ne sont pas toujours nécessaires pour remédier aux déplacements. Ainsi, par exemple, s'il n'y a qu'inflexion ou courbure d'un os long, il peut suffire de redresser l'os en pressant doucement avec la main sur la convexité, tandis que le côté opposé repose sur un plan solide. De même, dans certains déplacements par rotation, il peut suffire, pour remettre les choses en état, de faire parcourir au fragment inférieur un mouvement de rotation en sens inverse de celui qui a été déterminé par l'accident.

Il a régné et il règne encore une grande indécision au sujet des forces à employer pour obtenir l'extension et la contre-extension, et au sujet du point sur lequel doivent être appliquées ces forces.

L'école moderne, ayant à sa tête Desault et Boyer, ne cherche ses forces que dans les mains des aides ; elle prétend que ces mains exercent toujours une action suffisante. Telle n'était pas l'opinion de l'ancienne académie de chirurgie, précédée en cela du reste par Gelse, Paul d'Egine, etc.; l'académie de chirurgie préconisait l'emploi de lacs et même l'emploi de machines, parmi lesquelles les

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moufles jouaient un grand rôle. L'immense majorité des chirurgiens de notre époque, les auteurs du Compendium, Nélaton, FoUin, etc., se sont ralliés à la doctrine de Boyer. Malgaigne au contraire a accepté, en l'exagérant, la doctrine d'Hippocrate, qui peut se résumer tout entière dans les lignes suivantes : « Si lextension pratiquée par des aides est suffisante, il faut s'y tenir, car il est absurde d'appliquer des machines là où il n'en est pas besoin ; mais, si des aides ne suffisent pas, il faut bien recourir à des moyens plus forts et choisir alors les plus convenables. » Pour Malgaigne, les fractures des os volumineux que l'on peut réduire avec les mains seules sont l'exception au lieu d'être la règle; il avance, en effet, qu'il n'y a peut-être pas une fracture du fémur que l'on puisse réduire avec les mains des aides, sauf peut-être chez les enfants et les sujets débilités. Il faudrait donc alors des lacs et des moufles pour la réduction de toutes les fractures du fémur. Pour tout chirurgien qui a traité un certain nombre de ces fractures sans parti-pris, il est certain que la main des aides suflit le plus souvent, même chez les individus à très-forte musculation, si l'on tient compte des contre-indications généralement admises. Si la main des aides était insuffisante, il vaudrait mieux recourir au chloroforme que d'employer des tractions violentes qui pourraient transformer en un véritable spasme l'obstacle opposé par la tonicité et l'élasticité des muscles ; ces tractions violentes pourraient aussi déterminer une inflammation dont il ne serait pas toujours possible de limiter les conséquences.

Il faut réfléchir, en effet, qu'un aide de force moyenne exerce une traction représentée par trente kilogrammes, si ses pieds ne sont pas arc-boutés, et par cinquante kilogrammes dans le cas opposé, ce qui constitue une force respectable. Cependant, si l'emploi des machines n'est point nécessaire, on peut admettre à titre exceptionnel l'emploi de deux aides ; dans ce cas, au lieu d'appliquer la main directement sur le membre, on pourrait exercer la traction par l'intermédiaire de lacs, comme cela se pratique pour la réduction des luxations. Hippocrate disséminait les forces extensives sur plusieurs points du membre ; ainsi, par exemple, dans le cas de fracture du fémur, il les appliquait au-dessus du genou et au-dessus des malléoles. Cette manière de faire est inutile aux chirurgiens qui repoussent l'emploi des lacs et des machines.

Il est très-important de préciser si les forces extensives et contre-extensives doivent être appliquées sur le segment du membre blessé ou, au contraire, sur des points situés au-dessus et au-dessous de l'os fracturé. La plupart des chirurgiens, à l'exemple de Dupouy, de Fabre, de Boyer, font porter les efforts audessus et au-dessous du membre fracturé : ainsi, par exemple, dans une fracture de cuisse, la contre-extension s'exerce sur le bassin, tandis que l'extension se fait sur la jambe. Pour Dupouy, on acquiert ainsi plus de force, ce qui est très-contestable. Pour Fabre et pour Boyer, cette manière de faire permet de n'exercer aucune pression sur les muscles qui environnent la fracture et d'enlever une cause puissante à leur contraction spasmodique ; de plus, elle évite de faire des pressions sur des parties molles qui sont plus ou moins irritées par le fait même de la fracture. Cette pratique est du reste souvent dictée par la nécessité : Quand une fracture siège dans le voisinage immédiat de l'une des extrémités d'un os long, il serait impossible d'agir sur le fragment lui-même.

On a craint, en exerçant la traction au delà des articulations de l'os fracturé, de déterminer un fâcheux retentissement sur celles-ci. La pratique journalière

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démontre que ces craintes sont sans fondement. Cependant les chirurgiens anglais, ceux du moins qui ont adopté la pratique de Pott, ne se préoccupant pas de l'action musculaire dom les effets sont annihilés complètement par la demi-llexion, d'après leur théorie du moins, appliquent les forces extensives et contre-extensives sur les extrémités mêmes des os fracturés. C'est qu'en effet il serait difficile d'agir autrement quand il s'agit du membre inférieur. Il est facile, en réduisant une fracture de l'avant-bras, par exemple, de placer le membre supérieur dans la demi-flexion, et d'exercer la contre-extension en saisissant le bras au-dessus du coude, et en le maintenant dans cette position, de faire l'extension en tirant sur la main. Au membre inférieur, la résistance à vaincre, qui est plus considérable, le volume et le poids du membre rendent cette manœuvre difficile. Un aide perdrait beaucoup de la force et de la précision de ses mouvements en exerçant l'extension avec la main ou l'avant-bras placé dans le creux poplité, tandis que l'autre main fléchirait la jambe en appuyant sur sa partie inférieure.

La contre-extension étant passive comme nous l'avons dit, l'aide qui en est chargé n'a qu'une seule chose à faire : exercer une force de résistance suffisante pour que la partie supérieure à la fracture ne soit pas entraînée par les efforts de l'aide chargé de l'extension. Malgaigne conseille, pour mieux assurer l'immobilité de la contre-extension, de la faire toujours au moyen d'un lacs fixé dans un anneau scellé au mur ou au chevet du lit. Cette précaution n'est pas indispensable, mais elle est utile; elle n'a pas d'inconvénients, puisque le lacs ainsi fixé n'a qu'une action de résistance, la véritable force de traction étant dans l'extension ; elle aurait l'avantage de permettre à cette dernière d'agir avec plus de précision, l'aide chargé de la pratiquer n'étant plus exposé, s'il est plus vigoureux que son collègue, à empêcher celui-ci de garder en partie l'immobilité absolue.

L'aide qui pratique l'extension doit, au contraire, tirer à lui la partie inlel'ieure du membre en exerçant une traction lente, continue, progressive, sans aucune secousse, jusqu'à ce que le chirurgien lui indique que ses efforts ont atteint le but; alors, il doit maintenir son effort jusqu'à ce que, la coaptation terminée, le membre soit placé dans un appareil de contention. L'aide doit surtout éviter toute secousse pendant ses tractions ; par un effort brusque, il peut doubler et tripler sa puissance, mais il n'obtient aucun résultat définitif de cet effort non soutenu ; de plus il s'expose à rompre des muscles ou des vaisseaux et à provoquer des dégâts considérables.

En règle générale, l'aide doit commencer l'extension dans la direction du fragment déplacé, afin de le dégager, puis le ramener progressivement dans la direction de l'axe du membre. Mais cette règle comporte des exceptions. Ainsi, par exemple, dans une fracture située au-dessus des condyles du fémur, lorsque le fragment supérieur a exécuté le mouvement de bascule qui porte son extrémité supérieure dans le creux poplité, on ne saurait porter l'extension directement en avant, perpendiculairement à l'axe du fragment supérieur. Aussi Nélaton pose-t-il la règle suivante qui a du moins le mérite d'être toujours applicable : « Ramener les deux fragments dans la même direction, puis opérer l'extension suivant l'axe du membre. »

Le chirurgien procède à la coaptation quand il juge l'extension suffisante. S'il s'agit d'un os superficiel comme le tibia, si en même temps il n'existe pas de gonflement, la vue et le toucher peuvent indiquer que les fragments se sont suffisamment écartés pour permettre de faire glisser l'une sur l'autre leurs

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extrémités. Si les parties molles sont épaisses ou si le gonflement est considérable, on juge que l'extension est suffisante quand le membre a repris sa longueur normale ; il faut même que cette longueur soit un peu exagérée, car i\ importe de tenir compte des aspérités qui doivent glisser au-dessous les unes

des autres.

Pour un chirurgien expérimenté, le coup d'œil doit suffire ; pour plus de précision on a proposé la mensuration, mais ce moyen demande pour être employé avec précision un temps que ne saurait permettre la situation des aides. Du reste, le chirurgien, en même temps qu'il voit le membre s'allonger, constate la disparition de la difformité ; de plus, il sent que la pression qu'il exerce en sens contraire sur les deux fragments pour les ramener à leur place est couronnée de succès.

En règle générale, le chirurgien pratique la coaptation en embrassant un fragment de chaque main pour les pousser en sens inverse. Cependant il arrive parfois que l'un des fragments, le supérieur le plus souvent, n'a pas subi de déplacement ; dans ce cas, il faut agir seulement sur le fragment opposé.

Pendant tout le temps que dure la réduction, il est bon de distraire l'attention du malade, afin d'éviter que la crainte fasse contracter les muscles; on cite partout l'exemple d'un grand chirurgien qui atteignait ce but en invectivant les blessés. 11 est plus important encore de recommander aux blessés de ne faire aucun mouvement d'aucune partie du corps pendant la manœuvre de réduction, tant que l'appareil contentif n'est pas appliqué. Malgaigne affirme qu'un effort musculaire très-léger et opéré dans un point du corps très-éloigné de la fracture peut déterminer une contraction des muscles du membre fracturé. Il cite à ce sujet un exemple des plus instructifs : ayant fait enlever un lacs extenseur pour examiner l'état de la peau, le membre subit un i-accourcissement de trois ou quatre millimètres à peine ; le malade ayant soulevé la tête pour regarder, immédiatement le membre subit un raccourcissement d'un centimètre.

Les efforts de réduction les mieux combinés, alors même que la contraction musculaire est vaincue ou n'existe pas, peuvent échouer, parce qu'un fragment osseux ou un corps éti'angcr, une balle, par exemple, s'est interposé entre les fragments. Quelquefois encore les biseaux des fragments se trouvent dirigés en sens inverse, de telle sorte que les surfaces fracturées ne se peuvent rejoindre.

Dans le premier cas, l'indication qui se présente de suite à l'esprit est l'enlèvement de l'os ou du corps étranger. Cette conduite ne comporte pas de discussion, si la fracture est compliquée de plaie. Dans le cas opposé, le chirurgien se trouve placé entre la crainte d'obtenir un cal difforme ou une pseudarthrose en n'intervenant pas, et le danger de faire courir des risques sérieux en intervenant. La règle générale en ce cas est d'assurer les résultats obtenus par la réduction, quelque incomplets qu'ils puissent être ; l'esquille participera nécessairement à la formation du cal, et pendant ce travail ses angles et ses aspérités pourront s'émousser : on pourra donc espérer compléter le résultat primitif et le corriger par des tractions soutenues (l'extension permanente, par exemple, faite pendant la seconde période de la formation du cal).

L'interposition des parties molles est plus fâcheuse, car, si elle persiste, elle peut empêcher toute formation du cal ; le plus souvent elle disparaît sous l'influence des efforts d'extension, mais il n'en est pas toujours ainsi. 11 est souvent difficile de constater que l'obstacle iÀ la réduction est dû à cette cause. Follin conseille, pour faire ce diagnostic, de reproduire la crépitation : si on ne

peut l'obtenir, c'est que la fracture, dit-il, n'est pas réduite, ou que des parties molles sont interposées ; la mensuration du membre vide la question. Si l'interposition des parties molles a empêché la réduction, l'expectation est généralement indiquée, c'est-à-dire qu'il convient de placer le membre dans un appareil contentil dans l'espoir que les parties molles interposées se résorberont, ce qui arrivera généralement, si ces parties molles sont composées de portions musculaires déchirées et repliées.

Mais, si l'obstacle est dû à une aponévrose traversée par l'un des fragments, comme dans le cas de Laugier, un résultat favorable semble à peu près impossible.

Dans le cas de Laugier {Gaz. méd., 1840, p. 54!2), il s'agit d'un hommo de cinquante-cinq ans atteint de fracture très-oblique de la cuisse droite ; le fragment supérieur avait traversé les muscles et l'aponévrose et fait même aux téguments une plaie étroite ; des efforts de réduction avaient dégagé la peau et la plaie était presque cicatrisée ; de nouveaux efforts de réduction ne faisaient qu'appliquer le fragment contre l'aponévrose. Laugier tenta alors de diviser l'aponévrose à l'aide d'un tenotome, mais ses essais demeurèrent infructueux ; un abcès se forma dans le foyer de la fracture, et le malade succomba à une infection purulente.

Malgré cet exemple malheureux, exemple cité presque partout en faveur de l'expectation, nous n'hésiterions pas à conseiller et à mettre en pratique la conduite de Laugier, car on ne peut se résoudre à laisser le bec d'un fragment entre l'aponévrose et la peau, et à assister ainsi, sans rien faire, au développement d'une infirmité incurable. D'ailleurs, la violence de l'inflammation qui a causé la mort doit être attribuée bien plutôt au traumatisme lui-même qu'à une incision souscutanée. On fait subir chaque jour aux malades des opérations plus graves pour remédier à des infirmités moins pénibles que l'impuissance d'un membre inférieur. D'ailleurs, il est arrivé bien souvent que l'on fit la même opération dans des fractures compliquées de plaie, alors que la réduction était impossible sans débridement et même sans résection, et que la guérison soit survenue. Nous reviendrons sur cette question au chapitre du traitement des fractures compliquées.

Si l'obstacle à la réduction est dû à ce que les biseaux sont tournés en sens inverse, on doit essayer d'augmenter l'extension, afin de faire passer les fragments au-dessous l'un de l'autre. Si cette manœuvre échoue ou est impossible, on essayera de mouvoir les fragments en divers sens, et même de leur faire opérer un mouvement de circumduction. Ce moyen a réussi à Lisfranc dans un cas de fracture de la jambe oblique en bas et en avant ; le fragment supérieur après avoir traversé les téguments était passé sous l'inférieur. Après avoir essayé inutilement tous les moyens de réduction, Lisfranc saisit le fragment supérieur et le fit repasser au devant de l'inférieur par un mouvement demi-circulaire.

La réduction opérée, le chirurgien doit procéder à la contention, mais avant d'aborder cette question il convient de dire quelques mots du traitement médical. Nous avons déjà vu que le spasme et l'inflammation devaient être combattus par les médications antispasmodiques ouantiphlogistiques.En dehors de ces accidents, le traitement médical consiste tout simplement à placer le blessé dans d'excellentes conditions hygiéniques et à lui donner une alimentation réparatrice. Il importe, en effet, que l'organisme soit en mesure de faire les frais de la nutrition supplémentaire nécessaire à la consolidation des fragments. A ces con-

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ditions hygiéniques il y a lieu, si le malade est anémique, de joindre l'usage du vin généreux, du fer, du quinquina. On a beaucoup préconisé l'emploi du phosphate acide de chaux dans le but de hâter la consolidation en fournissant un cal des éléments terreux. L'expérience n'a pas confirmé les promesses de la

théorie.

Contention. Pour assurer les résultats obtenus par la réduction, on se sert d'appareils disposés de façon à assurer l'immobilité absolue des fragments. Ces appareils agiront avec d'autant plus d'action qu'ils seront aidés par une bonne situation du membre et du corps tout entier.

L'influence de la situation est considérable ; dans certaines fractures, en particulier dans les fractures de la rotule, de la clavicule, du col du fémur, la situation peut suffire à elle seule, mais nous n'avons pas ici à nous occuper de ces cas particuliers.

La question générale de l'extension et de la demi-flexion se représente ici avec les mêmes arguments de part et d'autre que lorsqu'il s'est agi de la réduction. Nous n'entrerons pas à nouveau dans ce débat, d'autant plus que nous l'étudions dans tous ses détails à l'article Gcisse, puisqu'il a été soulevé principalement à l'occasion des fractures du fémur. Il nous suffira donc de rappeler que pour le membre supérieur la flexion du coude dans une situation voisine de l'angle droit est adoptée par tous les chirurgiens sans contestation, sauf quelques exceptions relatives aux fractures de l'olécrane et aussi aux fractures de l'avant-bras.

Pour le membre inférieur les chirurgiens sont encore divisés; cependant l'immense majorité des chirurgiens français placent le membre dans l'extension, extension sans raideur, bien entendu, le genou demeurant très-légèrement fléchi, comme il l'est dans la situation naturelle du repos, l'homme couché sur le dos.

Cette situation nous semble infiniment préférable à la flexion, car elle permet mieux l'application d'appareils contentifs efficaces, et surtout elle permet mieux, chose bien importante en pratique, de comparer l'aspect du membre fracturé à celui du membre opposé, et par conséquent de saisir, en temps utile, la plus légère déviation.

Cependant il ne saurait y avoir de règle absolue en clinique. Si le spasme musculaire, ou plutôt la tonicité musculaire, nuisait au maintien de la fracture dans la situation étendue, et si une tentative de situation fléchie faisait espérer un meilleur résultat, il est évident qu'il faudrait faire la contention dans cette dernière situation.

La situation donnée au corps tout entier a une grande importance, surtout quand il s'agit du membre inférieur. Comme le fait remarquer Gerdy, les mouvements de la tête, du tronc, du bassin, influent nécessairement sur les membres inférieurs. Il est impossible pour ainsi dire que le tronc s'incline latéralement sans que le bassin participe à ce mouvement dans une certaine limite ; si le bassin remue, le membre inférieur reçoit nécessairement un ébranlement.

Les malades doivent donc être prévenus qu'ils ne doivent faire aucun mouvement et les appareils doivent être disposés de façon à assurer autant que possible ou tout au moins à permettre cette immobilité générale.

Il importe aussi que les malades ne puissent pas, sous l'influence du poids du corps, descendre peu à peu vers le pied du lit, ce qui entraîne nécessairement une pression du fragment supérieur sur le fragment inférieur. Pour éviter cet inconvénient on a proposé de placer sur le périnée le plein d'un lacs dont les clefs vont s'attacher à la tête du lit : si ce lacs n'est pas serré, il est illusoire ;

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s'il l'est, il devient insupportable. Il est infiniment plus simple et plus sûr de coucher le malade sur un plan parfaitement horizontal.

Les appareils à fracture ont été divisés par le professeur Gaujot, dans le tome [iremier de V Arsenal delà chirurgie contemporaine, en deux grandes classes : les appareils extemporanés et les appareils mécaniques.

La première classe comprend les appareils composés d'éléments simples pouvant être facilement composés et réunis par le chirurgien lui-même; la deuxième classe comprend les appareils préparés à l'avance et conservés pour être employés au besoin. Nous conserverons cette distinction, qui a le grand avantage de faciliter l'exposition des appareils à fracture, exposition que le grand nombre de ces appareils rend Irès-corapliquée.

11 eût été logique, dans ce chapitre, de n'étudier que les appareils applicables aux fractures simples, puisque nous n'avons pas encore étudié le traitement des fractures compliquées de plaies, mais nous ne pouvions pas, sans nous exposer à des redites multipliées, exposer le traitement des fractures compliquées sans connaître les appareils qui font partie intégrante de ce traitement. D'ailleurs, que la fracture soit simple ou compliquée de plaie, d'esquilles, etc., l'indication fondamentale, du moment que l'on conserve le membre, est d'assurer l'immobilité des fragments dans une si( nation favorable au rétablissement des formes et des fonctions du membre. Il résulte de là que la plupart des appareils qui conviennent aux fractures simples peuvent être appliqués aux fractures compliquées et vice versa, sauf, bien entendu, quelques modifications que nous aurons soin d'indiquer chemin faisant, soit en exposant les appareils, soit en étudiant le traitement des complications.

Les appaieils ont été multipliés, dans ces derniers temps surfout, à un degré tellement infini, qu'il est à peu près impossible de les décrire tous; cependant nous en indiquons un très-grand nombre, car le traitement des fractures est une oeuvre des plus complexes; chaque cas nouveau apporte pour ainsi dire avec lui une indication nouvelle, demandant une modification légère ou importante aux traitements et aux appareils généralement appliqués.

I™ SECTION. Appareils extemporanés. Cette classe comprend les appareils amovibles, les appareils inamovibles et les appareils amovo -inamovibles, les appareils moulés.

Les appareils amovibles se composent d'attelles, de coussins, de bandes ou bandelettes, de compresses, de pièces de linge, de lacs destinés à relier ensemble, les diverses parties et à en former un tout.

Les attelles sont des lames flexibles et résistantes tout à la fois que l'on applique le long du membre fracturé pour le maintenir immobile, en constituant en quelque sorte un squelette extérieur {voy. Attelles, t. VII). Les attelles sont généralement construites en bois ; cependant on a quelquefois substitué au bois l'écorcede certains arbres, le fer-blanc, le cuir, la gutta-percha, le carton, le fil de fer. Les attelles faites en treillis de fil de fer étamé ou en toile métallique sont légères et résistantes tout à la fois ; elles tiennent très-peu de place : aussi sont-elles souvent employées en chirurgie d'armée.

Les attelles se divisent en attelles médiates et attelles immédiates. Les premières sont séparées du membre par des remplissages plus ou moins épais, (coussins, ouate, compresses épaisses) ; elles ont toujours une longueur au moins égale à celle du segment du membre fracturé. Les secondes sont appliquées 'lirectement sur le siège de la fracture dont elles sont séparées tout au plus par

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une bande roulée; leur longueur atteint à peine celle de la diaphyse de l'os fracturé.

Le but des attelles médiates est d'empêcher le jeu des fragments en maintenant l'os dans une bonne direction et aussi en comprimant le membre d'une manière uniforme par l'intermédiaire des coussins ou de la ouate; mais, quand il existe une grande tendance au déplacement latéral, les attelles médiates ne suffisent pas toujours à y remédier; c'est alors que l'on applique directement sur le siège de la fracture des attelles immédiates, par-dessus lesquelles les attelles médiates se placent à la façon ordinaire.

Les attelles immédiates ne s'emploient donc qu'à titre exceptionnel ; leur usage a été indiqué par les médecins arabes. Rhazès dit, en effet, qu'il est des cas où la réduction ne peut être bien maintenue qu'avec de petites attelles se moulant sur la configuration du membre, attelles qui doivent être renforcées par d'autres attelles plus longues.

La première condition des attelles médiates étant la solidité unie à la légèreté, rien ne saurait égaler, pour leur construction, le bois ou le fil de fer. Les attelles immédiates n'ont pas besoin d'une aussi grande solidité, mais elles doivent être minces et assez souples pour se mouler exactement sur le membre.

Des attelles en bois, même étroites, minces et flexibles, remplissant difficilement cette dernière condition, on emploie souvent le carton ou la gutta-percha.

Le carton ne peut se mouler qu'à la condition d'être mouillé et demeure sans solidité jusqu'à complète dessiccation; même sec, il ne présente pas toujours toute la résistance désirable. On peut remédier, en partie, à ces inconvénients, en entourant l'attelle de carton, dans le sens de la longueur, par deux tours d'une bande imprégnée de silicate de potasse ; ces tours de bande appliqués sur l'attelle mouillée lui font acquérir une solidité considérable.

L'attelle en gutta-percha est supérieure à l'attelle de carton en ce sens qu'une fois refroidie, ce qui se fait presque instantanément, elle acquiert une rigidité suffisante [voy. Attelles, Gutta-percha).

Il arrive souvent, en guerre surtout, que le chirurgien n'ait sous la main ni attelles, ni même du bois convenable pour en préparer rapidement. Dans ce cas on remplace les attelles par des morceaux de planches, de branches d'arbre, des pesseaux de vigne , les planchettes du havre-sac, les fourreaux de sabre et de baïonnette, etc.

Si on a de la paille à sa disposition, on peut s'en servir pour confectionner des fanons. Il suffit pour faire un fanon de réunir ensemble des brins de paille longue, en quantité suffisante pour former un cylindre de quelques centimètres de diamètre, et d'assembler ces brins de paille en les serrant fortement par une ficelle ou une bande étroite qui se roule autour d'eux en décrivant une spirale. Pour donner plus de rigidité au fanon, on peut placer à son centre une mince baguette de bois.

Les fanons qui, au dire de Guy de Chauliac, ont été inventés par un certain maître Pierre, étaient autrefois d'un usage général ; aujourd'hui on ne les emploie plus qu'en cas de nécessité. Ils sont d'un emploi moins commode que les attelles et leur forme ronde les expose à glisser sur l'orbe des membres; d'ailleurs ils sont plus durs et plus difficiles à supporter que les attelles ordinaires.

Les coussins sont de deux sortes, les uns destinés à soutenir le membre dans une situation plus ou moins élevée quand l'appareil est posé, les autres destinés à s'interposer entre les attelles et le membre. Les premiers sont larges et épais,

FU\CTURES (IRAIIEMEM). . 81

icQiplis de laine, de crin, de coton ou de balle d'avoine. Il importe que ces coussins, tout en présentant une certaine résistance, soient assez malléables pour ([ue l'appareil puisse en quelque sorte s'y incruster ; ce détail, futile en apparence, a cependant une grande utilité.

Les coussins qui enti-ent dans la composition de l'appareil proprement dit sont des sacs de toile dont la longueur et la largeur doivent être en rapport avec la longuein^ et la largeur de l'attelle à laquelle ils sont juxtaposés. La matière qui remplit ces sacs doit êti-e susceptible de se déplacer et de se tasser facilement, au gré du chirurgien, afin de former ici une saillie en rapport avec une dépression du membre, là, au contraire, un creux en rapport avec une saillie ; de cette façon l'attelle rigide appliquée sur le coussin peut comprimer d'une façon égale toute la longueur du membre.

La balle d'avoine remplit admirablement toutes ces conditions, aussi ce n'est que dans le cas où elle ferait défaut qu'il faudrait recourir au son, au coton, à la laine, etc.

Gariel a proposé de substituer aux coussins de toile remplis de balle d'avoine des coussins de caoutchouc remplis d'air ; Demarquay a substitué l'eau à l'air. Ces coussins présentent de grands avantages, car ils s'adaptent parlaiteuient et forcément à la forme du membre sous la pression de l'attelle; de plus, ils ne s'échauffent pas et ne s'altèrent pas, comme les coussins de toile, au contact des liquides. 11 est même possible que l'eau, ainsi que l'affirme Demarquay, exerce une certaine influence par sa température. Tous ces avantages sont contre-balancés par le prix élevé des coussins de caoutchouc et par la nécessité d'ouvriers spéciaux pour les confectionner.

Les grandes pièces de linge qui entrent dans la composition des appareils à fracture sont en toile de fil ou en toile de coton écru ; la toile de fil est plus souple, plus facile à manier que la toile de coton. Comme exemples de ces grandes pièces de linge, nous citerons le drap fanon de l'appareil de Scultet, la grande écharpe de May or, etc.

Les compresses n'offrent rien de particulier aux appareils à fractures, non plus que les bandes et les bandelettes [voy. article Compresses, t. IX ; articles Bandages, Bandelettes, t. XVlll). Nous dirons seulement un mot des bandes de caoutchouc préconisées surtout pour les fractures. La substitution de la bande de caoutchouc à la bande de toile n'est pas favorable. La constriction exercée par des bandes en caoutchouc est très-difficile à graduer ; presque toujours elle est trop forte et provoque des douleurs intolérables, quelquefois même la gangrène.

Les liens destinés à assujettir les attelles sont le plus souvent des rubans de fil assujettis par une rosette ; les liens ainsi assujettis se relâchent très-facilement ï^oit pendant que l'on fait la rosette, soit quelque temps après, 11 est plus simple d'assujettir les liens au moyen d'une boucle que l'on serre à volonté, sans imprimer d'ébranlement à l'appareil.

Malgaigne assemble les attelles, surtout quand il s'agit du membre supérieur par des bandelettes de diachylon ; il prétend que ces bandelettes n'ont aucune tendance à se relâcher. C'est une exagération; les bandelettes de diachylon se relâchent comme les liens en toile, et il est moins commode de les resserrer que ceux-ci quand ils sont munis d'une boucle.

Les différentes pièces que nous venons de décrire peuvent être emplovées de diverses manières à la confection des appareils amovibles. L'appareil de Scultet par exemple, comprend toutes ces pièces, tandis que dans d'autres appareils la

DICT. ENC. \' s. IV. f.

J2 FRACTURES (traitement;.

conteation se fait tout simplement au moyen d'attelles, de coussins ou de compresses et de liens ; les attelles, les coussins et les liens constituent, en effet, la hase de tout appareil amovible extemporané, les autres pièces n'étant que des

accessoires.

Les banda<^es à attelles remontent à la plus haute antiquité ; on trouve, dans Hippocrate, les principes fondamentaux du bandage spiral et même du bandage (le Scultet. Hippocrate maintenait le membre fracturé par des attelles après l'avoir entouré de bandes, s'il n'existait pas de plaies, de bandelettes dans le cas contraire. Les attelles d'Hippocrate, probablement faites de tiges de férule fendue étaient beaucoup plus courtes que les nôtres : aussi pour les jambes elles ne devaient point dépasser, ni peut-être atteindre, les malléoles et les con-

dyles du tibia.

Les principaux bandages amovibles et extemporanés sont : le bandage spiral, l'appareil de Scultet, l'appareil à dix-huit chefs dont s'est servi J.-D. Larrey, le bandage à dix-huit chefs de l'Hôtel-Dieu, employé par Dupuytren, et enfin l'appareil de Laurencet, qui a fait beaucoup de bruit dans ces derniers temps.

Nous nous bornerons à étudier ici l'appareil spiral, l'appareil de Scultet et celui de Laurencet, car les bandages à dix-huit chefs ne sont que d'incommodes modifications du bandage de Scultet.

Le bandage spiral s'applique de la manière suivante : la fracture étant réduite, une bande est roulée autour du membre ; par-dessus cette bande on place quatre coussins ou quatre compresses un peu épaisses, puis quatre attelles ; ces attelles sont maintenues en place par des bandes roulées descendant, cette fois, de la racine du membre vers son extrémité.

L'appareil de Scultet doit être étudié dans ses plus minutieux détails, car, malgré les critiques dont il a été l'objet, il est encore d'un usage de tous les jours aussi bien pour le traitement des fractures simples que pour celui des fractures compliquées. Il est donc indispensable de savoir le préparer et ensuite l'appliquer.

Préparation de l'appareil. On doit rassembler avant tout les différentes pièces qui le constituent : 1" un drap fanon ; 2° des bandelettes séparées et des compresses longuettes; 5° des attelles et des coussins; 4° des comToies à Iwucles.

Le drap fanon, appelé aussi porte-attelles, est une grande pièce de toile qui doit avoir environ 60 centimètres de hauteur pour une fracture de jambe et 1 mètre pour une fracture de cuisse. Les bandelettes séparées, larges de deux à trois travers de doigt, doivent être assez longues pour faire une fois et demie le tour du membre. Les attelles doivent être un peu plus longues que la section du membre sur laquelle siège la fracture, c'est-à-dire que, s'il s'agit d'une fracture de jambe, elles doivent légèrement dépasser, en haut l'articulation du genou, et en bas la plante du pied ; pour les fractures de cuisse, les attelles doivent avoir une longueur un peu supérieure à celle du membre inférieur tout entier. Aux deux attelles latérales qui constituent l'appareil de Scultet on adjoint souvent une attelle antérieure ; l'attelle antérieure doit s'appliquer sur toute la longueur du membre inférieur, elle doit être brisée au niveau du genou, afin d'éviter une pression douloureuse sur la saillie de la rotule.

Les coussins doivent être assez longs pour déborder légèrement l'extrémité des attelles.

Les diverses pièces réunies, on prépare l'appareil de la façon suivante : 1<* Les

FRA.GTURES (traitement). 85

courroies sont disposées transversalement sur une table de façon à être espacées les unes des autres de 10 centimètres environ ; il enfant 5 pour la jambe, 5 pour la cuisse ; 2° par-dessus les courroies on étend le drap fanon, qui doit avoir exactement la longueur de la section du membre sur lequel il est appliqué ; s'il est trop long, on le replie sur lui-même en prenant garde que le pli doit toujours être fait à la partie inférieure ; 3" par-dessus le drap fanon on applique transversalement les bandelettes séparées ; la première bandelette doit être placée à quatre travers de doigt environ de la partie supérieure du drap fanon ; sur cette première bandelette on place la seconde, qui ne doit recouvrir que la moitié inférieure de la première ; sur cette seconde bandelette on place la troisième et ainsi de suite, en étageant toujours les bandelettes qui ne se recouvrent qu'à moitié jusqu'à la dernière qui arrive à une petite distance du bord inférieur. Il faut observer que les bandelettes doivent être plus longues à la partie supérieure qu'à la partie inférieure, puisque le membre est plus gros à sa racine qu'à son extrémité.

Sur les bandelettes on dispose généralement, dans un point correspondant au niveau de la fracture, trois ou quatre compresses longuettes de la même longueur que les bandelettes et présentant une largeur de 5 à 6 centimètres ; ces compresses doivent être imbriquées comme les bandelettes.

Tout étant ainsi disposé, on place les deux attelles sur les côtés du drap fanon et les extrémités des bandelettes ; à côté des attelles on met les coussins correspondants, puis on enroule le drap fanon, les bandelettes et les compresses longuettes autour des attelles et dés coussins, et on fixe le tout en serrant les courroies à boucle qui ont été disposées sous le drap fanon. 11 est important de faire une remarque indiquant l'extrémité inférieure de l'appareil, afin d'éviter toute erreur au moment de son application. L'appareil ainsi préparé est déployé auprès du lit du blessé, puis glissé sous le membre pendant que l'on fait les manœuvres de la réduction, de sorte que, celle-ci une fois terminée, on puisse procéder sans aucun délai à la contention. S'il fallait placer l'appareil sur un membre fracturé dont la réduction aurait été opérée antérieurement, le membre devrait être soulevé avec de grandes précautions, afin d'éviter toute secousse de nature à disjoindre les fragments ou à ébranler le cal en voie de formation. Pour ce faire, un aide saisit le membre à sa partie supérieure tandis qu'un deuxième aide saisit le pied avec ses deux mains ; la droite, s'il s'agit du côté gauche, et vice versa, embrasse le bord externe du pied, les doigts placés sur la face dorsale, le pouce sur la face plantaire ; l'autre main saisit le talon, le pouce et l'index placés sur ses bords suivant une ligne qui continuerait la direction des deux malléoles, tandis que les autres doigts soutiennent la tubérosité calcanéenne au-dessous de laquelle ils sont glissés ; le membre étant ainsi soulevé, le premier aide reste absolument immobile) tandis que le second exerce une traction très-douce et graduée parallèlement à l'axe du membre. Cette manœuvre est continuée après que le membre a été déposé sur l'appareil jusqu'à ce que celui-ci soit définitivement appliqué.

Alors le chirurgien entoure le membre avec les bandelettes, en commençant par la bandelette inférieure. Un aide placé en face du chirurgien saisit l'extrémité de cette bandelette; le chirurgien saisissant l'extrémité opposée l'enroule obliquement autour du membre en évitant de faire des godets ; il exerce une traction suffisante pour pouvoir exercer une douce compression sur le membre. Le chirurgien après avoir glissé le bout de la bandelette sous la face postérieure ■du membre, saisit l'extrémité opposée que lui présente son aide et répète la

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même manœuvre. Si l'aide est exercé, il peut contribuer plus activement à la confection de l'appareil, et alors le chirurgien et l'aide peuvent appliquei alternativement l'extrémité de la bandelette répondant au côté duquel ils sont placés. Les compresses longuettes, si l'on a jugé à propos d'en employer, ont été placées avant les bandelettes en suivant les mêmes règles.

On a ainsi entouré le membre tout entier par un bandage régulier sans lui imprimer les secousses qu'aurait nécessitées un bandage roulé.

Ceci fait, les attelles latérales sont enroulées dans les bords du drap fanon autant de fois qu'il est nécessaire pour qu'en se rapprochant du membre, auquel, bien entendu elles sont parallèles, elles laissent un espace juste suffisant pour glisser les coussins. On ne peut arriver à ce résultat qu'après quelques tâtonnements. Ce résultat est obtenu quand le chirurgien, après avoir relevé les attelles de chaque côté, doit, pour placer les coussins, les insinuer en quelque sorte entre les attelles et le membre, à l'aide d'une pression douce exercée avec les mains sur toute leur longueur. Un coussin et une attelle étant ensuite placés à la partie antérieure du membre, il ne reste plus qu'à serrer les courroies. On recommande frénéralement de commencer par la courroie qui avoisine le plus la fractui'e. Mais ce précepte n'a pas une grande importance, car il est rare que le lien noué le premier soit convenablement serré; presque toujours il faut le resserrer après l'application des autres liens. Le plus simple est donc de commencer par le lien qui occupe le milieu de l'appareil.

Quand l'appareil de Scultet est appliqué sur le membre inférieur, il faut fixer le pied dans une bonne situation. Autrefois on rempUssait cette indication en fixant le pied sur une semelle en bois percée de deux mortaises auxquelles étaient fixées des bandes reliant la semelle à l'appareil. Aujourd'hui on se sert tout simplement d'une bande plantaire ou étrier; le plein de cette bande est appliqué sur la plante du pied et les deux chefs venant se croiser en avant de l'articulation tibio-tarsienne sont fixés par des épingles sur le drap fanon, au niveau des attelles. On peut consolider l'étrier et même le suppléer avantageusement, en prologeant les coussins latéraux suffisamment pour qu'ils puissent être réunis, par leurs extrémités, sous la plante du pied, par une couture ou des épingles. Larrey suivait cette pratique.

M. Guyon, afin d'éviter, les tâtonnements que nécessite l'enroulement des attelles dans le drap fanon, conseille de rouler les coussins dans le drap fanon, puis d'appliquer les attelles par-dessus. Cela est plus simple, en effet, mais l'appareil perd ainsi une grande partie de sa solidité ; le drap fanon n'étant plus soutenu par le bord des attelles ne forme plus un hamac maintenant la partie postérieure du membre. Malgaigne a fait remarquer que cette gouttière serait bien mieux formée, si les attelles étaient enroulées avec la face postérieure du drap fanon au lieu de l'être avec la face antérieure ; de cette façon le plein du drap serait suspendu sur le bord antérieur de chaque attelle.

Les attelles immédiates se combinent parfaitement avec l'appareil de Scultet; il suffit, en effet, de recouvrir les compresses longuettes avec les attelles immédiates, qui sont maintenues par les bandelettes séparées.

L'appareil de Scultet peut être appliqué au traitement de toutes les fractures des membres ; au membre supérieur il est à peu près inusité, si ce n'est à titre provisoire, pour les fractures compliquées. Au membre inférieur il est d'un usaf^e universel; bien entendu, certaines modifications deviennent nécessaires quand il s'agit d'une fracture de la cuisse; l'attelle externe, plus longue que

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l'inlerne, doit faire corps avec le bassin, à l'aide d'une ceinture ou par tout autre moyen. Dans tous les cas, des précautions spéciales devront être prises pour préserver le talon de toute pression, car on sait combien la pression du talon dans un appareil peut engendrer de douleurs. Nous nous bornons à indiquer ces particularités {voy. Cuisse, Jampe).

Le membre revêtu de l'appareil de Scultet est généralement placé sur un coussin de balle d'avoine ou de crin. 11 est difficile de prévenir ainsi sa mobilité, car l'appareil présente toujours en arrière une surface plus ou moins arrondie ; il est préférable de le poser sur des draps d'alèze dont les bords roulés viennent s'insinuer sous les côtés de l'appareil, de manière à former de chaque côté une sorte de barrière empêchant tout mouvement de rotation latérale.

L'appareil de Laurencet a été vulgarisé par M. Valette, de Lyon, qui l'a décrit avec beaucoup d'éloges dans l'article Fractures du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Cet appareil peut s'appliquer à toutes les fractures des membres; pour le bien faire comprendre nous supposerons qu'il s'agisse d'une fracture de jambe.

Pour préparer cet appareil on prend une pièce de toile cretonne de oO centimètres de longueur sur 80 de largeur environ. On la plie en deux, de façon à avoir un parallélogramme ouvert de trois côtés, de 50 centimètres de long sur 40 de large. On laisse un des petits côtés ouvert en fei'mant les deux autres au moyen d'une couture ; on a alors un véritable sac. Du milieu du côté resté ouvert on fait partir une couture (jui se porte directement vers le côté opposé jusqu'au tiers de la hauteur du sac, mais à partir de là on la fait bifurquer de façon à avoir un V dont les deux branches doivent être séparées en haut par un intervalle de 2 à 3 cen- ^

,, ,,, ,. Fig. 1. — Couss.iii de l'appareii

Innetres (hg. 1). de Lauiencet.

On a ainsi deux petits sacs allongés, contigus dans une partie de leur étendue et ouverts par une de leurs extrémités; on les remplit de balle d'avoine, puis on les ferme par une nouvelle couture. Pour appliquer l'appareil, on étend le membre fracturé entre les deux coussins, de manière que la partie la plus élevée de la jambe repose dans l'intervalle en forme de V qui les sépare, tandis que le talon correspond au point où les coussins ne sont séparés l'un de l'autre que par une couture unique; on relève alors les deux coussins, ou, si l'on veut, les deux valves du coussin sur les côtés de la jambe ; on place des attelles latérales semblables à celles qu'on emploie pour l'appareil de Scultet ou, à défaut d'attelles, de simples bâtons, puis on réunit le tout par des lacs. Le membre se trouve alors couché, dit M. Valette, dans une gouttière clastique qui se moule ensuite sur lui et le maintient de tous les côtés, excepté en avant, ce qui permet de le surveiller (fig. 2).

Si on a pris la précaution de placer le coussin de manière qu'il dépasse un peu le pied, il suftît d'en réunir les deux extrémités par une couture à la région plantaire, pour maintenir le pied et l'empêcher de se porter en dehors.

Nous avons emprunté la description de cet appareil, ainsi que les figures \ et 2 qui en font parfaitement ressortir la forme et le mode d'emploi, à l'excellent

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[irce de notre collègue de la médecine militaire, M. Guillemin {Bandages et appareils à fractures).

S'il s'agissait d'une fracture de cuisse, le coussin devrait être plus long el taillé obliquement à sa partie supérieure, de façon que la valve externe pût remonter jusqu'à la crête iliaque.

Avant de compai-er les bandages amovibles que nous avons choisis comme types,

Fig. 2. — Appareil de Laurencet appliqué.

il est indispensable de faire remarquer que les parties essentielles d'un appareil à attelles sont, en définitive, les attelles, les coussins et les lacs ; toutes les autres pièces peuvent être supprimées, y compris le drap fanon, sans nuire aux principes essentiels.

Boyer recommande l'emploi de bandes et de bandelettes, soit pour maintenir les topiques qu'il peut être convenable d'employer, soit pour prévenir l'infiltration œdémateuse du membre, soit pour engourdir l'irritabilité des muscles par la compression qu'elles exercent, et avertir le malade de ne les point contracter ; mais, en même temps, Boyer s'attache à démontrer que ces bandes servent infiniment peu, ou même pas du tout, à maintenir les fragments dans leur rapport naturel. Supposez, dit Boyer, un bandage roulé appliqué pour une fracture de l'humérus ou du fémur, tous les circulaiies placés sur chacun des fragments en particulier ne sont d'aucune utilité pour prévenir leur déplacement; il n'y à que ceux qui, mis sur l'endroit même de la fracture, anticipent sur l'un et l'autre fragments, qui puissent contribuer à les maintenir en contact. Or, il suffit de réfléchir à la mollesse de la bande, au peu d'épaisseur des doloires, au peu de largeur du point par lequel elle peut agir, pour comprendre combien son action est inefficace.

L'expérience de tous les jours apprend cependant, contrairement à la théorie de Boyer, qu'un membre fracturé acquiert une certaine solidité, insuffisante, sans doute, mais très-appréciable, par la simple application d'un bandage roulé. Malgaigne, tout en insistant sur ce dernier fait, ne s'est pas moins déclaiT l'ennemi des bandages et des bandelettes appliqués sur le membre. « Les bandages circulaires, dit-il, ne sauraient suffire seuls à la contention des fragments, et, quand on y joint des attelles, ils deviennent parfaitement inutiles. Ajoutez qu'ils ont plus d'un côté nuisible : appliqués sur un membre enflammé, ils ne se relâchent pas toujours à proportion du gonflement, et alors ils exercent une compression dangereuse qui peut déterminer la gangrène ; à part ce danger, ils cachent au chirurgien l'état des choses qu'il a tant d'intérêt à surveiller ; si l'on en recojuvre seulement la partie supérieure du membre, i|s risquent de devenir

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un^ cause d'œdème ; si on les étend jusqu'à rextrémité, ils favorisent la raideur des articulations. »

Malgré la grande autorité de Malgaigne, presque tous les chirurgiens coiitiiuient à mettre des bandes ou des bandelettes autour du membre avant d'appliquer les coussins et les attelles ; on ne fait guère d'exception que pour le> fraclures de l'avant-bras, fractures dans lesquelles toute compression latéralideviendrait un danger au point de vue du rétablissement ultérieur des fonctions.

C"est qu'en effet les bandelettes de Scultet présentent des avantages réels : elles préviennent, quand elles sont bien appliquées, par la compression douce et uniforme qu'elles exercent, l'œdème et l'infiltration du membre, ainsi que le disait déjàBoyer. On prétend que celte action n'existe pas parce que les bandelettes se relâchent presque aussitôt après avoir été appliquées ; ce fait ne se produit pas aussi rapidement quand les bandelettes sont bien posées et surtout quand elles sont appliquées à sec ; il est certain que des bandes mouillées, comme on le fait généralement au moment de leur application, doivent se relâcher au fur et à mesure qu'elles se sèchent. Il suffit, pour se convaincre de l'action qu'exercent des bandelettes bien appliquées sur le gonflement et l'œdème des membres fracturés, de traiter, dès le début, un certain nombre de fractures avec l'appareil de Scultet complet, ou l'appareil sans bandelettes. Une fois lu période de gonflement et d'inflammation passée, nous convenons que l'on peut, sans inconvénient, se passer de bandelettes.

Mais, d'après l'avis de Malgaigne, c'est précisément à l'époque du gonflement inflammatoire que ces bandelettes sont à craindre"; tout à l'heure, elles se desserraient trop vite, maintenant il est à craindre qu'elles ne se relàclient pas eu proportion du gonflenieut. Sans doute, il pourrait en être ainsi, si le malade, l'appareil posé, devait être abandonné de son médecin; mais tout appareil peut devenir dangereux, si l'inflammation survient en pareille circonstance. Un appareil composé de deux attelles et de deux coussins réunis par trois lacs, pourra alws déterminer la gangrène, s'il n'est pas desserré en temps utile. Mais, s'il est surveillé convenablement, ce gonflement inflammatoire, cette gangrène, ne surviendront pas sans déterminer de l'agitation, de la fièvre, de l'élévation de température, en un mot, des symptômes qui inviteront le chirurgien à visiter le membre, chose facile, sans lui imprimer de mouvements, avec les appareils à bandelettes.

Les bandes et les bandelettes, disait Boyer, sont utiles aussi pour engourdir l'irritabilité des muscles et avertir pour ainsi dire le malade de ne les point contracter. L'expérience démontre chaque jour cette vérité ; nous avons eu à traiter un assez bon nombre de fractures compliquées ou non, en particulier des fractures du fémur, par des appareils à attelles ; nous avons essayé les appareils sans bandelettes, et nous avons toujours constaté qu'il semblait aux malades qu'il étaient mal soutenus par ces appareils : aussi leurs muscles se contractaient-ils plus facilement.

L'observation de Boyer au sujet de l'utilité des bandelettes pour maintenir des topiques est parfaitement juste aussi ; quand la fracture est simple, les topiques sont inutiles, mais, quand elle est compliquée de plaie, il faut nécessairement un pansement. Or, rien n'est plus commode que les bandelettes pour maintenir les pièces de ce pansement, car, si l'on suppose un appareil compost' uniquement de coussinset d'attelles, ces pièces se souilk nt incessamment par le pus ou les topiques; les bandelettes les protègent et peuvent être changées isolément.

88 FRACTURES (traitemem).

La protection des bandelettes sera certainement inefficace, s.'il s'agit de plaies donnant nne énorme suppuration et nécessitanî des pansements compliqués, mais alors ou doit recourir, généralement du moins, à des appareils mécaniques que nous étudierons dans la deuxième section.

Ajoutons enfin que l'on ne peut maintenir les attelles immédiates que par des bandes ou bandelettes ; si l'on voulait les maintenir exactement par des liens, on formerait une compression circulaire et localisée qui pourrait n'être pas sans danger.

On peut donc dire d'une manière générale qu'aujourd'hui encore il convient d'appliquer les appareils à attelles suivant les anciennes règles ; la suppression des bandes et bandelettes n'est indifférente que quand les premières périodes de la fracture sont passées, alors que le cal est à peu près terminé ; il n'est pas démontré, en effet, qu'une compression circulaire ne contribue pas à la bonne formation du cal.

Tous les appareils à attelles que nous avons décrits peuvent être appliquées au membre supérieur aussi bien qu'au membre inférieur, en subissant certaines modifications dictées par la forme et le volume des membres.

Cependant l'appareil spiral est plus spécialement réservé aux membres supérieurs, tandis que les appareils de Scultet et de Laui'encet conviennent mieux aux membres inférieurs. Ces derniers appareils, plus volumineux et plus lourds que les appareils spiraux, plus faciles aussi à se déranger, pendant les mouvements, ne conviendraient pas aux fractures des membres supérieurs, fractures pendant le traitement desquelles les malades se lèvent ; ils ne pourraient s'appliquer au membre supérieur que si quelque complication (inflammation vive, plaie, abcès, etc.) forçait le malade à garder le lit.

Au contraire, pour les membres inférieurs, les blessés devant rester couchés, le poids et le volume de l'appareil deviennent un avantage, car ils assurent mieux la stabilité du membre. D'ailleurs, il serait très-difficile de maintenir les fragments dans un contact rigoureux pendant tout le temps que le membre devrait être maintenu en l'air pour permettre l'application de la bande roulée.

Maintenant quel est le choix à faire entre l'antique bandage de Scultet et l'appareil nouveau de Laurencet? Au premier abord cette question peut paraître extraordinaire, mais il est utile de l'étudier, puisque dans un ouvrage impoi tant et classique, le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, un chirurgien d'une très-grande distinction a jugé l'appareil de Scultet dans les termes suivants : « Le bandage de Scultet constituait à coup sur une ressource précieuse, lorsqu'on ne connaissait rien de mieux ; mais le mettre en usage aujourd'hui, c'est se priver bénévolement, et sans compensation aucune, des bénéfices que le progrès a apportés à la thérapeutique des fractures. On verra tout à l'heure que l'on n'a que l'embarras du choix pour trouver mieux. Ce bandage n'est pas seulement long et ennuyeux à appliquer, il est mauvais, très-mauvais, surtout quand il s'agit d'une fracture de cuisse. »

Un jugement aussi sévère doit être établi par des faits, d'autant plus que, de l'avis de tous les chirurgiens, l'appareil de Scultet constitue le meilleur des appareils amovibles : seulement quelques-uns suppriment comme nous l'avons déjà dit les bandelettes.

Nous nous bornerons à citer l'opinion des chirurgiens modernes, puisque M. Valette condamne l'appareil de Scultet, au nom des progrès récents de la chirurgie. M. Legouest, parlant des appaieils à attelles employés dans les cas de

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iVaclures par armes à feu, dit : « Ce sont de médiocres appareils de transport, mais d'excellents appareils définitil's qui n'ont d'autre inconvénient, et encore cet inconvénient est-il écarté par des mains habiles, que le temps et les soins nécessaires à leur application. Permettant d'examiner librement le membre et de panser les plaies, ils sont utilement employés à toutes les époques du traitement; ils conviennent mieux, néanmoins, lorsque les premiers accidents sont apaisés. Jusque-là ils doivent céder la place aux gouttières métalliques. »

M. Sedillot trouve à l'appareil de Scultet de nombreux avantages : « Il assure, dit-il, l'immobilité pendant les pansements, est facile à préparer et à appliquer, peut être serré ou relâché en partie ou en totalité, soutient bien la fracture, et rend aisé le renouvellement partiel des bandelettes ou des compresses tachées par la suppuration ou par le sang » . Cet éminent chirurgien reconnaît des inconvénients à l'appareil de Scultet: il cache le membre, peut provoquer des inflammations, de la gangrène, etc., accidents sur lesquels nous nous sommes expliqués déjà; mais il se hâte d'ajouter que ces accidents peuvent être palliés par des soins convenables. « Aussi l'appareil de Scultet, malgré toutes les critiques dont il a été l'objet, est-il encore aujourd'hui des plus usités. »

Follin, Guyon, Jamain, etc., sont plus explicites encore, s'il est possible.

Il faudrait donc pour abandonner l'appareil de Scultet et adopter l'appareil de Lfturencet que celui-ci offrît des avantages évidents : or le fait n'existe pas.

M. Valette trouve l'appareil de Scultet beaucoup plus compliqué que celui de Laurencet. Les pièces qui constituent l'appareil de Scultet sont plus nombreuses, il est vrai, mais partout où il existe du linge et du bois on peut les établir rapidement et sans qu'il soit besoin d'ouvriers spéciaux. L'appareil de Laurencet demande un certain coup d'oeil et un certain talent de couture ; plus d'un chirurgien serait certainement embarrassé pour le l'aire et même pour donner des indications exactes à un ouvrier, s'il n'avait un patron.

Mais la question capitale est celle de savoir quel est celui des deux appareils qui maintient le mieux la fracture. Suivant M. Valette, le bandage de Scultet se dérange avec une déplorable facilité, les coussins latéraux se déplacent, le membre est mal soutenu en arrière. Rien de semblable ne serait possible avec l'appareil de Laurencet. Aussi M. Valette engage-t-il les jeunes chirurgiens âne pas attendre qu'ils aient une fracture à traiter pour se convaincre de ces vérités et à faire sur eux-mêmes l'essai comparatif des deux appareils.

On ne peut pas expérimenter sur soi-même des appareils à fracture, car les conditions d'un membre sain ne sont pas les mêmes que les conditions d'un membre brisé ; après des expériences comparatives faites sur des blessés, nous [)Ouvons affirmer que l'appareil de Scultet ne se dérange pas plus que celui de Laurencet quand les malades restent couchés ; peut-être en serait-il autrement pendant des transports, mais nous avons tout lieu de craindre que dans cette circonstance les deux appareils fussent aussi imparfaits l'un que l'autre. Mais personne n'a jamais songé, sauf le cas où il est impossible de faire autrement, à utiliser les appareils à attelles pour le transport des blessés.

Quoi qu'il en soit, l'appareil de Laurencet ne s'oppose pas aussi efficacement que celui de Scultet au déplacement des fragments. M. Valette sent si bien cette défectuosité, tout en omettant de la signaler, que pour lui l'appareil de Laurencet est tout simplement un appareil des premiers jours, devant faire place à d'autres appareils dès que le gonflement et toute éventualité d'inflammation ont disparu.

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Tel est, en effet, le plus souvent le rôle des appareils à attelles, depuis que les appareils inamovibles se sont généralisés. Mais des indications d'appliquer tardivement, ou même de ne pas appliquer du tout les appareils inamovibles, peuvent se présenter, et alors l'appareil de Scultet pourra suffire jusqu'à guérison complète, ce que ne saurait faire l'appareil de Laurencet. Nous parlons, bien entendu, des fractures qui n'ont pas besoin d'appareils spéciaux, tels que les appareils à extension, les appareils à pression limitée, etc.

En surveillant attentivement un appareil de Scultet, on arrivera souvent à éviter l'emploi de l'extension continue ou des appareils à pression limitée, toujours si pénibles à supporter. En effet, survient-il, dans une fractux'e de jambe, un déplacement en avant du fragment supérieur, avec de petites compresses graduées, un petit coussin rembourré de crin, des attelles immédiates, en modifiant la constriction des lacs un peu plus serrés sur un point, un peu moins serrés sur un autre, en un mot, avec ces mille petits riens qui, entre les mains d'un chirurgien attentif, produisent de grands effets, on parvient souvent à obtenir un cal aussi parfait que possible sans changer l'appareil de Scultet. Nous avons ainsi obtenu d'excellents résultats dans le traitement des fractures de cuisse et des fractures de jambe, alors même que des déplacements plus ou moins prononcés auraient semblé demander l'emploi d'appareils plus énergiques : aussi nous n'hésitons pas à dire, contrairement à l'opinion de M. Valette, que c'est dans le traitement des fractures de cuisse que l'appareil de Scultet montre sa plus grande supériorité. Nous reviendrons, du reste, sur cette question à l'article Cuisse.

Appareils inamovibles ou solidifiables et appareils amovo- inamovibles. Nous réunissons dans un seul groupe ces deux classes d'appareils, car il n'est pas un seul appareil inamovible qui ne puisse être transformé en appareil amovo-inamovible, soit primitivement, soit consécutivement, dans le but de l'élargir ou de le resserrer, ou d'ouvrir des fenêtres permettant l'inspection des parties malades, ou le pansement des plaies.

L'idée qui a présidé à l'application des appareils inamovibles est très-séduisante ; elle consiste, en effet, à saisir dans un véritable moule le membre fracturé au moment même oij il vient d'être ramené à sa forme normale ; le membre serait ainsi enveloppé d'une véritable carapace moulée sur toutes ses saillies et toutes ses anfractuosités, en sorte que tout déplacement suivant l'épaisseur, la circonférence et même la longueur, serait rendu absolument impossible.

En torturant les textes on peut trouver le principe des appareils solidifiables dans les œuvres d'flippocrate et de ses successeurs ; mais il est certain qu'alors on n'avait en vue que les fractures du nez et du maxillaire inférieur.

Il faut arriver aux chirurgiens arabes pour trouver les appareils solidifiables employés dans le ti-aitenient des fractures des membres.

Rhazès le premier indique l'emploi d'appareils solidifiés par la mumie, sorte de bithume naturel que l'on trouve au milieu des rochers dans certaines localités de l'Asie Mineure. Au dire de Rhazès, l'usage de la mumie aurait été préconisé par Albugerig, médecin persan qui lui attribuait la propriété de calmer les douleurs et de hâter la formation du cal.

Albucasis introduisit les bandages solidifiés en Espagne, où ils n'ont cessé d'être en honneur depuis cette époque ; il solidifiait ses bandages avec du blanc d'oeuf,

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mais il ne les appliquait qu'après avoir recouvert la peau d'une couche plus ou moins épaisse d'étoupes.

Au quatorzième siècle, Lanfranc et Guy de Chauliac solidifièrent leurs bandages avec du plâtre, de la chaux, de l'albumine et de la gomme. Ils recommandèrent aussi, comme l'avait déjà luit Albucasis, de protéger le membre contre lu pression du bandage. Eu effet, Guy de Chauliac décrit son bandage dans les termes suivants : « Le premier ordre est ainsi accoraply ; que la fracture esgalisée (réduite), tandis que le membre estendu est encore soustenu par les seruiteurs soit liée auec vue bande longue et large, selon la nature du membre, ou immédiatement (comme fait Rogier) ou y enlreuenant quelque drapeau, ou légère estoupade (comme veut Lanfranc, pourueu qu'elle ne soit tant grosse qu'elle empesche la décente ligature) plongée au meslange de l'aulbin d'œuf et huile rosat ; commençant sur l,a fracture, descendant et montant, prenant assez de la partie saine, plainement et sans douleur, estraignant toutefois plus à l'endroit de lu fracture. Et que dessus ce bandage on applique et couse vu feultre, ou vn drapeau en double, en estoupes trempées et exprimées, qui comprennent tout le membre, afin que les astelles ne l'offencent. »

Au seizième siècle, A. Paré solidifia ses bandages avec un mélange composé des substances suivantes : « farine de froment, thus, bol-arménie, sang-dragon, résine de pin, pulvérisées et incorporées en blancs d'œuf. » Chose remarquable, Ambroise Paré abandonna les bandages solidifiables comme méthode générale, réservant leur emploi aux seules fractures de la clavicule.

Belloste en 1696, dans son livre le Chirurgien de lliôpilal, Moscati en 1751 , dans son Mémoire présenté à l'Académie royale de chirurgie, Ledran, dans ses Consultations sur la plupart des maladies qui sont du ressort de la chirurgie, ajoutèrent aux substances employées jusqu'à eux divers ingrédients.

Cependant le bandage inamovible n'est entré en réalité dans la pratique qu'au commencement de ce siècle, sous les auspices de Larrey, qui décrivit son emploi dans ses ouvrages et fit connaître les résultats heureux de sa pratique. Aussi Bérard, qui a fait connaître dans un Mémoire publié dans les archives générale de médecine, en 1832, un nombre important d'observations de fractures compliquées ou non, traitées avec succès par la méthode de Larrey, rend hommage aux droits de ce grand chirurgien dans les lignes suivantes : « M. Larrey doit être considéré sinon comme le créateur de cette méthode, du moins comme son premier et principal propagateur parmi les chirurgiens modernes. » Seutin luimême a rendu pleine justice à Larrey.

Le bandage de Larrey doit donc être décrit dans tous ses détails, ne serait-ce qu'au point de vue historique. Les principes posés par J.-D. Larrey guident encore aujourd'hui, en effet, les applications de la méthode inamovible, bien que dos substances solidifiables plus parfaites soient employées. Nous prendrons pour type de la construction de ce bandage l'appareil destiné à la fracture de la jambe et décrit dans la thèse de M. H. Larrey. Les objets nécessaires pour le construire sont « le drap fanon, drap ordinaire plié en plusieurs doubles ; les fanons, deux cylindres de paille serrée fortement avec des ficelles ; le diamètre de chacun d'eux est d'un pouce et demi environ; ils doivent être un peu moins longs que le drap fanon ; les remplissages, deux coussins de balle d'avoine assez épais et de la longueur des fanoys; la talonnière, coussin conique d'étoupe de six pouces de long sur trois de large et deux d'épaisseur à sa base; le bandage, trois compresses à six chefs séparés les uns des autres; Vétrier, cora-

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presse longuette ; la tibiaîe, grande pièce de linge coupée sur la forme de l'appareil ; les liens, cinq ou six rubans de fil; le liquide résolutif, mélange d'alcool camphré, d'extrait de salurne et de blanc d'œufs battus dans l'eau. »

Le malade étant placé sur son lit, « les deux aides chargés de l'extension et de la contre-extension soulèvent le membre pendant que deux autres disposent successivement : 1» les liens; 2** le drap fanon ; 5° le bandage. Une petite bande est alors appliquée sur le pied, la fracture est réduite et le membre placé sur le milieu du bandage, étendu lui-même sur le drap fanon ; la largeur de ce drap doit excéder la largeur du lit ; son bord supérieur, replié, correspond au jarret, qu'il dépasse un peu, de même que son bord inlérieur descend au-dessous du talon ; on applique immédiatement sur le lieu de la fracture quelques compresses étroites trempées dans le liquide agglutinatif, puis le bandage, imbibé de la même liqueur ; un aide se met vis-à-vis du chirurgien; tous deux alternativement prennent de leur côté les bandelettes, en commençant par les infél'ieures, et les appliquent comme on le fait dans le bandage de Scultet ; on soulève alors légèrement le membre, on pose la talonnière entre lui et le drap fanon sous le tendon d'Achille, la base correspondant au talon qui porte à peine; on arrose alors tout l'appareil avec le mélange agglutinatif; les deux coussins de balle d'avoine sont placés latéralement ; un aide arrange la tibiale, dont les côtés sont accolés à ces remplissages ; les fanons, enroulés dans les bords du drap fanon, viennent s'appliquer sur eux, et sont fixés par les liens que l'on serre en commençant par les supérieurs, et en évitant d'en placer un au niveau de la fracture; on rapproche sous le pied les bords excédant du drap fanon, et on les coud solidement ; puis, sous la face plantaire, on pose une petite pelote d"étoupe que l'on fixe au moyen de l'étrier, qui se ci-oise sur le cou-de-pied, et s'attache enfin sur les côtés du drap fanon. »

Larrey appliquait cet appareil immédiatement dans toute fracture simple ou compliquée de plaie. Il ne reconnaissait d'exception à cette règle que dans le cas où la contraction spasmodique des muscles ne permettait pas la réduction.

Une fois l'appareil mis en place, Larrey n'y touchait plus jusqu'à consolidation complète de la fracture; pendant les premiers jours il le faisait arroser avec un liquide résolutif ou avec du vinaigre camphré étendu d'eau. « On ne doit pas se mettre en peine, dit Larrey, de ce que peuvent devenir les lluides ou la matière purulente qui s'exhalent de ces plaies ; en privant ces solutions de continuité du contact de l'air, par les couches plus ou moins épaisses du linge qui forment l'appareil, on les isole, d'une part, de l'humidité et des miasmes insalubres de l'atmosphère, et l'on épargne, de l'autre, au blessé, des pansements douloureux répétés fréquemment d'après toutes les méthodes usitées. On prévient aussi le frottement osseux, causé par les mouvements imprimés au membre dans chaque pansement, l'irritation locale, l'érysipèle des téguments, l'inllanimation plus ou moins profonde des parties molles, celle des membranes osseuses, la dénudation des os, leur carie et leur nécrose, enfin tous les accidents qui peuvent porter le trouble dans les organes intérieurs.

« L'action tonique et répercussive des substances spiritueuses camphrées et albumineuses dont les compresses de l'appareil sont imbibées fluidifie les liquides épaissis et extra vases, les fait rentrer dans les voies de la circulation, et, de concert avec la compression mécanique, ranime l'action des vaisseaux affaiblis, et opère de proche en proche une résolution totale : aussi la suppuiation est presque nulle, car l'inflammation des organes est en quelque sorte

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avortée. Les fluides qui se sont d'abord épanchés de ces plaies dans l'appareil, et que la compression circulaire et uniforme de celui-ci a fiut exprimer au dehors, se répandent entre les premières compresses et la périphérie du membre ; une partie pénèti-e dans l'appareil, s'évapore, et leurs molécules les plus épaisses se concrètent et forment une écorce croùteuse qui se dessèche toujours de plus en plus. Par ce travail combiné d'exsudation et de résolution, le membre blessé se dégorge, les vaisseaux rompus des os et des parties molles se rapprochent et s'anastomosent eu tous sens, pour produire la soudure et la cicatrice qu'on trouve en effet formées au cinquante-cinquième, soixantième, soixante-quinzième jour, selon l'âge des sujets et la gravité des fractures. Une expérience de plus de vingt années m'a confirmé les avantages de cette méthode, connue de l'Institut et de l'Académie royale de médecine. »

Après Larrey ce fut Seutin qui fit faire les plus grands progrès à la méthode inamovible. Aux substances composées et difficiles à manier, employées jusqu'à lui, le chirurgien en chef de l'hôpital de Bruxelles substitua tout simplement la colle d'amidon ; il remplaça les attelles pesantes et les gros fanons par de légères attelles de carton, qui faisant corps avec le linge empesé donnèrent aux appareils une solidité et une légèreté inconnues jusqu'alors.

L'appareil de Seutin a été indiqué, mais non décrit, à l'article Bandages de ce Dictionnaire ; nous ne pouvons nous empêcher de l'étudier ici : car on doit avouer que les bandages inamovibles récents, sauf l'interposition très -importante d'une couche de ouate, sont tous des dérivés de l'appareil de Seutin, dont ils ne diffèrent que par la nature de la substance solidifiable. Four appliquer un appareil de Seutin, on commence par envelopper le membre avec la couche de bandelettes séparées de l'appareil de Scultet ; puis on étend sur cette couche, avec la main ou un pinceau, de la colle d'amidon. Les saillies osseuses étant nivelées par un peu d'ouate, on applique pardessus les bandelettes des attelles en carton qui sont fixées par une deuxième couche de bandelettes.

L'appareil ainsi disposé met environ quarante heures à se dessécher. Pour empêcher tout déplacement pendant ce temps, Seutin plaça le membre dans un ancien moule à fracture.

L'appareil de Seutin différait essentiellement par son principe de celui de Larrey eu ce que, en cas de plaie, le chirurgien belge disposait les jets de bande de façon à ne pas recouvrir la plaie ; il se ménageait ainsi une fenêtre pour panser la plaie et donner écoulement au pus.

De plus Seutin, prévoyant que son appareil appliqué aussitôt après la réduction deviendrait trop serré ou trop lâche, suivant que le gonflement surviendrait ou disparaîtrait, créa la méthode amovo-inamovible en indiquant de fendre son appareil pour l'élargir ou le rétrécir au besoin. Du deuxième au quatrième jour, plus tôt, s'il avait quelque inquiétude sur l'état du membre, Seutin fendait son appareil de haut en bas avec des ciseaux à pointe mousse d'une très-grande force, ce qui lui permettait d'en écarter les deux côtés à la façon de deux valves. La section opérée, l'appareil était resserré avec une bande amidonnée, s'il remplissait bien son but; s'il serrait trop, on le relâchait en laissant les valves écartées et en mettant entre l'écartement une petite lame de carton préalablement ramollie. Si, au contraire, l'appareil devenait trop large, on en retrancliait une bande longitudinale, puis on rapprochait les deux côtés de la division au moyen d'une bande amidonnée.

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Pour mieux apprécier le degré de constriction de l'appareil, Seutin avait imaginé de poser jongitudinalement, sur la face antérieure des membres et immédiatement sur la peau, un ruban de fil auquel il donnait le nom de compressimètre, ruban dont les extrémités devaient dépasser erl haut et en bas les extrémités du bandage. La facilité plus ou moins grande avec laquelle ce ruban peut être glissé de bas en haut indique le degré de compression de l'appareil.

Seutin préconisa sa méthode avec enthousiasme et ne tarda pas à faire des adeptes parmi les chirurgiens les plus éminents de Paris. Velpeau, qui avait vu les appareils de Seutin appliqués dans son propre service par un jeune chirurgien bclo-e, Deroubaix, chirurgien qui s'est acquis depuis une légitime célébrilé par son beau Traité des fistules vésico-vaginales , s'empressa de les adopter, en les modifiant. A l'amidon il substitua ladextrine, progrès réel, puisque la dextrine sèche quatre fois plus vite que l'amidon. Cependant il convient de remarquer que les bandes enduites de dextrine se coupent moins facilement que les bandes amidonnées: aussi est-il difficile de rendre amovo-inamovibles les appareils dextrinés. A'elpeau a aussi remplacé les bandelettes séparées par des bandes roulées; cette modification est malheureuse pour le membre inférieur. Rien n'est plus difficile, en effet, que de maintenir immobiles les fragments pendant tout le temps que nécessite l'application d'un bandage roulé.

D'autres modificatious de détail furent encore apportées aux procédés de Seutin. C'est ainsi que Laugier substitua des bandelettes en papier goudronné aux bandelettes entoile; ce faisant, Laugier poursuivait un but tout à la fois économique et chirurgical : avec la bandelette de papier, disait-il, il est impossible d'exercer une pression trop forte sans la déchirer. Mais en craignant de trop serrer on s'expose à ne pas serrer assez. CoKime le dit Malgaigne, la substitution du papier au linge ne saurait être utile que dans le cas où ce dernier viendrait à manquer.

Baudens a substitué à la dextrine une solution épaisse de gomme arabique ; Sarazin a proposé de gâcher un peu de plâtre dans la solution de Baudens en la concentrant un peu moins cependant que ne l'avait indiqué ce professeur.

Toutes ces substances ont été détrônées par le silicate de potasse introduit dans l'industrie depuis les travaux de Kulmann ; Léon Michel (de Carvaillon) a proposé de silicater les appareils à fracture. Cette nouvelle pratique a été appuyée par Angelo Minete (de Venise), et depuis lors le silicate de potasse a été adopté par bon nombre de chirurgiens ; il est devenu d'im usage journalier dans les hôpitaux militaires.

En effet, le silicate de potasse compte en sa faveur de nombreux avantages. Sa consistance sirupeuse permet d'en imbiber très-facilement les pièces de l'appareil ; en se solidifiant, il prend une consistance vitreuse, de telle sorîe qu'un appareil composé de deux tours de bande devient aussi dur que du bois ; il atteint cette solidité en l'espace de quelques heures. De plus le silicate ne demande aucune préparation, puisqu'on l'emploie tel qu'il se trouve dans le commerce au modique prix de 30 centimes le litre.

Qu;ind on n'obtient pas les résultats de solidité et de rapidité de dessiccation énoncées ci-dessus, cela tient toujours à une altération du silicate.

Le silicate de potasse de bonne qualité doit avoir une consistance sirupeuse et marquer 35 degrés à l'aréomètre Baume ; de plus il ne doit pas contenir de silicate de soude, fraude qui se commet fréquemment malgré le bas prix du silicate de potasse.

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Dans ces derniers temps M. Hamonde Fresnay (Ga^. méd., 1865) a proposé la gélatine ou colle- forte des menuisiers, substance qui se dessèche plus vite que le silicate, surtout si on verse une certaine quantité d'alcool dans la solution. Nous doutons fort que ces appareils réussissent à s'implanter dans la pratique : la colle-forte ne peut se manier qu'à chaud, ce qui est un premier embarras ; elle s'attache d'une façon désagréable aux mains et aux vêtements du chirurgien ; de plus des bandes imprégnées de colle-forte se moulent moins bien que des bandes imprégnées de silicate ou de dextrine.

Pour être complet nous citerons encore la paraffine, vantée par Lawsontait.

Toutes les substances que nous venons de passer en revue demandent au moins quelques heures pour se solidifier ; elles ne remplissent donc pas parfaitement le but de la méthode inamovible qui est en quelque sorte de saisir dans un moule inaltérable le membre fracturé au moment où les fragments viennent d'être rétablis dans des rapports aussi parfaits que possible ; pendant tout le temps que dure la dessiccation l'appareil doit être exactement maintenu par des aides ou un appareil protecteur. On a dominé cette difficulté en employant le plâtre, substance susceptible de se solidifier pour ainsi dire instantanément.

Le plâtre qui, depuis l'époque des médecins arabes, n'a cessé d'être en honneur parmi les Orientaux, a été employé en 1814 à l'hôpital de Groningue par Hendrisksk ; après ce chirurgien, les Allemands, Hubenthal, Keyl et Dieffenbach, furent les premiers qui l'employèrent; mais ces chirurgiens eurent recours au grossier procédé du moule. Le membre préalablement enduit d'une couche d'huile sur toute sa surface était suspendu dans une boîte à parois articulées ; la surface interne de la boîte était aussi induite d'une couche d'huile ; ces précautions prises, une couche de plâtre était coulée dans le fond de la boîte de manière à former un moule ne devant envelopper que les deux tiers postérieurs de la circonférence du membre, le tiers antérieur demeurant découvert afin de permettre une surveillance constante du siège de la fracture. Dès que le plâtre est rendu solide, la boîte est enlevée. Il est inutile de dire que l'extension et la contre-extension doivent être pratiquées jusqu'au moment où le plâtre se solidifie, ce qui dure très-peu de temps du reste.

Les moules de Dieffenbach ont un poids énorme permettant à peine de déplacer le malade. Au début ils peuvent exercer une striction trop forte, striction produite par la force d'expansion du plâtre ; plus tard, quand le membre diminue de volume, ils laissent des vides permettant le jeu des fragments ; on ne peut remédier à ces inconvénients qu'en brisant le moule avec un ciseau et un maillet, opération violente qui ne peut manquer de déterminer de fâcheux ébranlements. Aussi ces appareils ne sont plus employés, et l'on ne se sert plus de nos jours que du plâtre imprégnant des pièces de linge, c'est-à-dire agissant à peu près à la façon des substances solidifiables ordinaires.

Mathysen et Van de Loo, chirurgiens belges, ont inauguré des appareils à bandelettes séparées qu'ils ont su rendre amovo-inamovibles ; en un mot, ils ont fait avec du plâtre ce que Seutin avait fait avec de l'amidon ; mais au lieu de tremper les bandes dans une bouillie de plâtre, ils les ont imprégnées de poudre de plâtre (consulter pour les détails l'article Bandage).

Ce procédé, malgré la simplicité plus apparente que réelle de son application et la beauté incontestable de son résultat plastique, n'a pas réussi à se généraliser. On a trouvé plus simple et plus facile surtout de préparer au préalable

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une bouillie de plâtre et de tremper dans cette bouillie des bandes, des bandelettes ou des pièces de linge plus ou moins étendues.

Q\ielquefois on se contente d'appliquer une couche de plâtre sur le membre enveloppé d'un appareil sec, procédé essentiellement défectueux.

En résumé, le plâtre peut être employé de quatre manières différentes : 1" procédé du moule (Dieffenbach) ; 2" procédé dans lequel les bandes ou bandelettes sont imprégnées de poudre de plâtre que l'on mouille au moment de leur application (Mathysen, Van de Loo) ; 3° procédé dans lequel les bandes^ sont imprégnées d'une bouillie de plâtre ; 4" procédé dans lequel un appareil sec est j evètu d'une couche de plâtre.

Les appareils plâtrés sont souvent d'une application difficile parce que le plâtre se solidifie avant que le chirurgien ait eu le temps de terminer son œuvi-e. Pour retarder un peu la solidification, Laforgue (de Saint-Emilion) a proposé un mélange de plâtre et d'amidon; Pelikan de Saint-Pétersbourg, un mélange de plâtre et de dextrine ; Ricliet, un mélange de plâtre et de gélatine, c'est-à-dire le stuc.

On a aussi proposé dans ces derniers temps de diminuer la quantité des pièces plâtrées, afin de rendre les appareils moins lourds, mais de les consolider par des substances résistantes intercalées entre les couches de plâtre ; le fd de îer, le fer-blanc laminé, les toiles métalliques, ont été essayés dans ce but. On s'accorde généralement à donner la préférence aux attelles de bois très-minces, faites avec des bois de placages appelés par les Allemands copeaux de cordonnier ou copeaux de tapissier. Ces attelles très-minces donnent une grande solidité au bandage sans en augmenter sensiblement le poids.

On voit par le rapide aperçu que nous venons de jeter sur les bandages soliditiables que tous dérivent de l'appareil amovo-inamovible de Seutin ; il n'eu diflèrent en somme que par des détails secondaires d'application et par le choix de la substance solidifiable.

Dans la méthode de Seutin les bandes ou bandelettes imprégnées de substance solidifiable sont apphquées directement sur la peau, enduite au préalable d'un corps gras ou revêtue d'une simple bande en fil. Cette méthode, même en coupant l'appareil de haut en bas, vers le quatrième jour, comme le veut Seutin, pour le resserrer oa l'élargir, n'assure pas une contention suffisamment permanente, car dans l'intervalle d'une section à l'autre le membre diminue progressivement de volume; de même le membre peut augmenter de volume, et alors l'appareil opère une striction qui n'est pas toujours sans danger.

MM. King et Cristophen (de Londres) ont essayé de tourner ces difficultés en incisant immédiatement le bandage dans sa longueur et en l'entourant de bandelettes élastiques en caoutchouc munies déboucles pour les serrer au degré convenabb. « De cette manière, disent ces auteurs, l'appareil est converti en un moule assez élastique pour suivre le changement de volume du membre, et assez solide pour présenter encore une résistance suffisante. »

On préfère généralement recourir au procédé de Burggraeve, qui interpose entre le membre et l'appareil une couche épaisse de ouate ; cette substance étant éminemment élastique, l'appareil continue d'exercer une pression uniforme quand le membre diminue de volume. Si, au contraire, le membre se tuméfie, la ouate cède en vertu de son élasticité. La ojate protège aussi le membre contre les inégalités du bandage ; le moindre })]i, dans un bandage appliqué à la façon de Seutin, détermine des douleurs et des excoriations, tandis que dans

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l'appareil de Burggraeve toutes les inégalités disparaissent. Enfin la ouate entrelient, autour du membre, une douce chaleur favorable à la résolution de l'inflammation et même à la cicatrisation des plaies. Les bandages de Burggraeve peuvent être rendus fenêtres et amovo-inamovibles par des procédés analogues à ceux qu'employait Seutin.

Burggraeve combinait l'emploi de la ouate avec le bandage amidonné en honneur à l'époque où il fit connaître son appareil ; il est à peine utile de faire remarquer que la ouate peut s'allier avec toutes les substances solidifiables.

La méthode de Burggraeve présente des avantages si évidents qu'elle a été adoptée par l'immense majorité des chirurgiens. Pour être juste, il convient cependant de dire que l'idée de l'emploi de la ouate n'appartient pas à Burggraeve, mais à Mayor, qui a ainsi rendu service à la méthode inamovible qu'il repoussait cependant de toutes ses forces. Mayor, en effet, s'est ainsi exprimé dans sa Chirurgie simplifiée : « Mais, dit-il, en parlant du bandage de Seutin, si l'on prétend le faire servir également dans quelques complications sérieuses, eh bien ! qu'on cherche au moins à le rendre supportable et à l'adapter, tant soit peu, aux exigences variées et impérieuses des parties molles. Oui, il est absolument nécessaire de mieux combiner les inamovibles, tutti quanti, s'il s'agit de leur assigner une bonne place parmi les agents mécaniques do contention, et il importe essentiellement de signaler leurs imperfections et leurs dangers avant que la trop facile routine s'empare de ce procédé, et que l'empirisme lui ait donné une valeur absolue et trop exclusive qu'il est, certes, loin de mériter. Les combinaisons dont ce moyen est susceptible, et qui sont plus ou moins indispensables pour constituer, sur le patron des appareils inamovibles ordinaires, un assez bon agent contentif des fragments, sont faciles à réaliser. Placez une couche plus ou moins épaisse de coton cardé ou ouate sous vos premières pièces destinées à la future solidification : licet ah hoste doceri. »

Dans cette rapide revue nous nous sommes contentés en quelque sorte d'énumérer les bandages inamovibles ; les lacunes que présente cet article au sujet des détails d'application seront comblées par la lecture de l'excellent article Bandages (1" série, tome VIII).

Nous avons cru cependant devoir donner des détails circonstanciés en raison de leur grande importance historique sur les appareils de Larrey et de Seutin, qui n'étaient qu'indiqués dans l'article que nous venons de citer.

Nous allons maintenant donner quelques détails, en raison de la grande importance qu'ils ont acquise dans ces derniers temps, sur les bandages plâtrés employés dans les dernières guerres. Nous empruntons ces détails au Traité de chirurgie d'armée de M. Legouest que nous reproduisons textuellement ici.

« A. Bandage plâtré circulaire avec une doublure intérieure. Après que le membre blessé a été étendu et fixé convenablement et que lacoaptationdes extrémités fracturées a été opérée, on recouvre mollement les ouvertures de la blessure avec de la charpie ou de la ouate et ensuite on enveloppe le membre entier avec une bande de flanelle, de toile ou de gaze (les deux dernières légèrement humectées), s'étendant jusque sur l'articulation inférieure et sur l'articulation supérieure ; par-dessus cette couche intérieure on applique de la même manière et d'après les procédés connus des bandes de toile, de flanelle ou de gaze, bien ulàtrées et préalablement mouillées.

MCI. EKC. 4' e. IV. 7

98 FRACTUUES (traitement).

« Pour la couche intérieure, on doit préférer des bandes de gaze ou des lambeaux de toile, à cause de leur bon marché.

« Neudôrfer conseille d'employer comme doublure intérieure des bandages provisoires de transport, les vêtements du blessé lui-même ; il suffit de les couper dans leur longueur, de les appliquer sans pli sur le membre fracturé, de les recouvrir ensuite de |tours de bandes plâtrées. Selon ce chirurgien, la ouate ne convient guère à cet usage, soit à cause de son application trop compliquée et de son prix trop élevé {sic), soit parce que de pareils bandages sont trop fragiles et se laissent facilement imbiber par les sécrétions de la plaie.

:( B. Bandage plâtré circulaire, sans doublure intérieure. On peut l'appliquer soit au moyen de bandes ordinaires de toile, de flanelle ou de gaze, soit au moyen de bandelettes de Scultet coupées dans une étoffe quelconque, de laine, de coton ou de toile, vieille ou neuve, fine ou grossière. On plonge ces bandes ou bandelettes dans une bouillie de plâtre de consistance crémeuse, et on les applique directement, en une ou plusieurs couches, sur le membre préalablement rasé et huilé.

« G. Bandage plâtré circulaire renforcé. Pour donner plus de ténacité au bandage plâtré, sans employer un trop grand nombre de bandes, on a imaginé d'intercaler des corps plus résistants entre les couches de plâtre. Le carton ne parait pas bien convenir à cet usage, parce qu'il est difficile à couper, parce qu'on ne peut pas l'avoir partout en quantité suffisante, et parce qu'il retarde la solidification de l'appareil en conservant l'humidité. Les fils métalliques, assez forts pour donner une plus grande solidité à l'appareil, ont l'inconvénient d'être difficiles à couper et à manier, et peuvent exercer des pressions fâcheuses quand ils se trouvent au contact direct de la peau. Le but est mieux atteint par le ferblanc laminé très-mince, qui peut être réduit à l'épaisseur du papier de soie. D'après Neudôrfer, une couche quadruple de ce fer-blanc n'ayant qu'un millimètre d'épaisseur est assez rigide pour renforcer le bandage plâtré. Mais le fer-blanc se casse et se rouille facilement, et en l'appliquant on risque de se blesser. Les toiles métalliques fines atteindraient le même but, si elles n'étaient beaucoup trop cher.

«Ce qu'il y a en définitive de meilleur, ce sont les attelles de bois mince; elles ont une assez grande résistance, ne coûtent pas cher, se trouvent partout et s'adaptent facilement à toutes les formes des membres. Ce sont surtout les bois minces de placage, appelés par les Allemands copeaux de cordonnier [schusterspahn) , ou copeaux de tapissiers [tapezierspahn] , qui paraissent les mieux appropriés à cet usage. C'est une matière légère, à bas prix, commune, commode à transporter et s'appliquant facilement sur les membres blessés, surtout quand elle est un peu humectée, enfin séchant rapidement et donnant une grande solidité au bandage, sans en augmenter le poids. On renforce encore notablement le bandage plâtré en le badigeonnant avec une bouillie de plâtre de consistance moyenne, disposée en couche uniforme et épaisse.

« Par ces divers procédés, on peut épargner beaucoup de bandes plâtrées ; c'est là une considération qui ne manque pas d'importance dans la pratique de

guerre.

« D. Bandage plâtré circulaire fenêtre. Pour le transport des blessés, il n'est pas absolument nécessaire de pratiquer des fenêtres au bandage plâtré; mais c'est une condition sine qiiâ non pour le traitement ultérieur des fractures pa

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arme à feu dans les hôpitaux. On peut former les fenêtres immédiatement, pendant l'application du bandage, en ayant soin de faire passer les tours de bande à côté des ouvertures de la blessure et en évitant de les faire passer • dessus. Mais ce procédé prend trop de temps. Il est préférable de marquer la place des plaies, soit au moyen d'un tampon de charpie, soit au moyen d'ua signe sur le bandage. On peut encore dessiner exactement les plaies sur le membre sain ; après quoi on applique le bandage d'après la méthode ordinaire ; et l'on pratique plus tard les fenêtres aux endroits indiqués, à l'aide d'un fort couteau. Roser place sur la plaie la tête d'un clou dont la pointe fait saillie hors du bandage pour indiquer la place de la fenêtre. Szvmanowsky conseille de faire avec une ficelle un anneau de la grandeur que l'on doit donner à la fenêtre ; on place cet anneau sur la plaie et l'on y engage la bande plâtrée qu'on renverse en arrière ; ramenée sur le côté opposé du membre, la bande de nouveau passée dans l'anneau est encore renversée en arrière, et ainsi de suite.

0 D'autres chirurgiens ne pratiquent pas de fenêti^es du tout et préfèrent inciser tout le bandage.

a Une très-bonne méthode pour l'application des bandages plâtrés circulaires, renforcés et fenêtres, a été indiquée par Voelkers spécialement pour les fractures de cuisse. Tout le matériel nécessaire pour l'application de plusieurs de ces bandages est emballé dans des boîtes de fer-blanc hermétiquement fermées, avec une instruction sur la manière de s'en servir. On l'emploie de la manière suivante :

« Sur chaque ouverture de la blessure on met un linge cératé, recouvert d'un papier vernissé et d'une houle de charpie destinée par la saillie qu'elle forme à indiquer la place de la plaie à travers le bandage. On entoure ensuite tout le membre de feuilles de ouate, lai'ges de 12 centimètres, et on l'enveloppe avec deux bandes de coton , depuis les orteils jusqu'au bassin. Par-dessus ces bandes, on ptace des attelles étroites en feuilles de bois de placage sur les quatre côtés du membre, depuis le pied jusqu'au bassin. Les extrémités de ces attelles sont maintenues fixées en haut et en bas par deux aides. L'attelle placée à la partie antérieure du membre doit être plus forte que les autres. Les six bandes plâtrées contenues dans la boîte de fer-blanc sont mises l'une après l'autre dans l'eau pendant une minute. La première de ces bandes sert à fixer les attelles dans toute leur longueur par des tours en spirale. Les autres bandes sont appliquées lege artis depuis la pointe du pied jusqu'à la hanche ; les attelles qui dépassent sont coupées avec des ciseaux ordinaires. Ce qui reste de la poudre de plâtre peut être employée en bouillie, pour renforcer le bandage. Quand le blessé est à l'hôpital, on découpe avec un couteau oi'dinaire des fenêtres suffisamment grandes aux endroits où se trouvent les plaies, »

Tous les appareils plâtrés que nous venons d'examiner recouvrent complètement le membre comme le faisaient les appareils de Larrey et de Seutin.

Szvmanowsky et Bardeleben ont imaginé un appareil original auquel ils ont donné le nom de bandage plâtré ou grillé. On le confectionne en appliquant sur chacune des deux articulations placées au-dessous et au-dessus de la fracture une capsule articulaire au moyeo d'une bande plâtrée, de façon que le membre blessé compris entre les articulations reste à découvert. Sur ces capsules plâtrées, qui représeuteut des anneaux, ou dispose d'épais bour-

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relets d'étoupes ou de ouate imprégnées de bouillie de plâtre, qu'on relie entre elles par deux ou trois attelles de bois étroites, qui elles-mêmes sont fixées au moyen de quelques tours de bande plâtrée sur les capsules et les bourrelets. Les bourrelets d'étoupe ou de ouate servent à tenir les attelles à une distance suffisante de la surface du membre, pour que les pansements, les compresses, etc., puissent être appliqués facilement sur les plaies. Le bandage o-rillé est d'une application difficile et prévient peu efficacement les déplacements.

Maisonneuve a proposé des appareils composés de simples attelles plâtrées disposées de façon à immobiliser parfaitement la fonction tout en laissant le membre soumis à la vue, condition des plus importantes, surtout quand il existe des plaies. Les attelles plâtrées de Maisonneuve ont été décrites, tome VIII,

M. Herrgott, de Nancy, a perfectionné encore l'idée de Maisonneuve par l'emploi de véritables gouttières en plâtre si exactement moulées sur les membres que tout mouvement devient impossible. Les gouttières de M. Herrgott sont applicables à tous les segments des membres, surtout dans les cas de fractures comminutives; nous prendrons pour type l'appareil destiné aux fractures de la jambe. Le membre préalablement rasé est placé sur un coussin de balle d'avoine que l'on a soin de déprimer à son centre en forme de gouttièie ; il faut surtout avoir soin de remplir, au besoin avec de la ouate, le creux qui existe entre la partie inférieure du mollet et le talon. Une toile cirée est alors interposée entre le membre et les coussins.

En même temps on prépare le linge avec lequel sera fabriquée la gouttière qui doit embrasser les deux tiers postérieurs du membre. La largeur de la pièce de linge doit être quatre fois plus grande que celle des deux tiers de la jambe mesurée à son plus grand développement ; la longueur doit être égale à celle qui s'étend du jarret aux orteils, en contournant le talon pour passer sous la plante du pied.

Tout étant ainsi préparé, on verse de l'eau tiède dans un grand vase, puis on ajoute du plâtre en poudre en quantité suffisante pour former une pyramide dépassant de quelques centimètres le niveau du liquide; on opère alors le mélange du plâtre avec la main en ayant soin d'enlever les grumeaux qui peuvent se former. Le mélange est à point quand il forme une bouillie de la consistance d'une crème douce.

Alors le linge est trempé dans cette bouillie, puis soulevé au-dessus du vase et plié en deux, puis en quatre, suivant sa longueur; pendant qu'un aide soutient les deux anglefe du linge ainsi plié, le chirurgien le comprime entre ses deux mains glissées de haut en bas, de façon à enlever le trop-plein du plâtre, et aussi à faire disparaître les soufflures. Cela fait, on enduit le membre, dans le point où il sera en contact avec la gouttière, d'une légère couche de bouillie de plâtre, puis on glisse le linge préparé au-dessous du membre ; alors on s'assure une dernière fois que la réduction et la coaptation sont aussi parfaites que possible. Bien entendu, le linge a été placé de façon que son bord supérieur atteigne le pli du jarret et que ses bords latéraux soient à égale distance des deux côtés de la jambe. Toutes ces précautions prises, on fait à la partie inférieure du linge deux entailles verticales qui, partant de son bord inférieur, remontent jusqu'au niveau du talon ; toute la partie qui dépasse la jambe au-dessous du talon se trouve donc séparée en trois languettes, une

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luédiane et deux latérales. La languette médiane est immédiatement relevée et appliquée sur la plante du pied ; puis les côtés delà pièce de linge sont relevés et appliqués sur les côtés de la jambe pendant que les deux languettes latérales qui sont la continuation de ces côtés sont rabattues sur la languette médiane déjà appliquée sur la plante du pied.

Le membre supérieur est ainsi renfermé dans une vraie gouttière moulée ; mais, pour obtenir un résultat parfait, il est certains détails sur lesquels nous devons insister, car ces appareils ne supportent pas la médiocrité ; la perfection absolue est ici de rigueur.

L'appareil devant embrasser partout les deux tiers de la circonférence du membre, la pièce de linge dont la mesure a été prise au gras du mollet est nécessairement trop large au-dessus du cou-de-pied. Il y a donc là un excédant de linge que l'on doit retrancher, et qu'il est iacile de mesurer quand les côtés se relèvent sur la jambe. On obtient ainsi deux languettes que l'on replonge dans la bouillie de plâtre, car elles ont une destination. Cela fait, on exerce des pressions de haut en bas, de bas en haut et d'arrière en avant, de façon à mouler exactement la pièce plâtrée sur toutes les saillies et anfractuosités du membre ; quand les malléoles sont très-saillantes, la pièce de linge fait, à leur niveau, des plis que l'on fait disparaître par une ou deux incisions perpendiculaires à l'axe du membre. La gouttière parfaitement modelée, on reprend les languettes plâtrées dont nous avons parlé plus haut, et l'on applique l'une en sorte de demi-bracelet transversal à la partie inférieure de l'appareil, de façon à l'assujettir sur le dos du pied, et l'autre à sa partie supérieure, de façon à l'assujettir en haut de la jambe.

Dans la gouttière de Herrgoit, le plâtre se trouve donc appliqué directement sur la peau, sans l'intermédiaire du moindre linge; on voit que ce chirurgien a même renoncé à l'emploi de toute embrocation huileuse.

Tout dernièrement le docteur Adolphe Zsigmondi, de Vienne, a proposé de préparer à l'avance des sacs remplis de plâtre à l'aide desquels on pourrait construire, rapidement et sans gâcher le plâtre, des attelles de Maisonneuve ou des gouttières de M. Herrgott.

Les sacs sont construits avec un morceau de toile, un morceau de mousseline et un morceau de flanelle rétrécie. Par flanelle rétrécie on entend une flanelle qui a été trempée dans l'eau bouillante, puis séchée; la flanelle ainsi préparée ne perd pas, par l'action de l'eau, un quart environ de sa largeur comme la flanelle ordinaire du commerce. Je fais coudre, dit Zsigmondi, ces morceaux de manière à en former un sac des dimensions et de la forme du bandage projeté, puis je remplis les deux pochés de ce sac avec du plâtre pulvérisé, dont je prends une quantité telle qu'elle suffise pour que la couche de plâtre ait une épaisseur de cinq à sept, même de dix millimètres, si cela est nécessaire. Après le remplissage je fais coudre le côté ouvert du sac, en y laissant un petit trou (d'un centimètre environ), je répartis bien également la poudre à plâtre et trempe le sac dans de l'eau chaude.

L'eau en pénétrant chasse l'air contenu dans le plâtre pulvérisé et fait, suivant la qualité du plâtre, plus ou moins gonfler le sac. Afin de faire sortir l'air par le petit trou du sac, on le presse avec les mains, et, par cela même, le plâtre s'imbibe complètement de l'eau. Ensuite, on retire le sac de l'eau, on l'égoutte, on le met sur une planche oblongue garnie de lisières sur les côtés pour cause de propreté, on l'aplanit et on répartit bien également le plâtre gâché en expri-

102 FRACTURES (traitement).

mant en même temps l'eau superflue. Puis on adapte le sac au membre malade, de manière que la flanelle soit placée en dessus, et on l'assujettit rapidement au moyen de quelques tours d'une bande roulée. Après cette disposition provisoire qui, au besoin, peut seule suffire, on enveloppe régulièrement le sac avec une bande au moyen de laquelle le sac prend parfaitement la forme du membre malade. Il est nécessaire de ne pas trop serrer cette bande, afin que l'appareil n'exerce pas trop de pression.

Pour confectionner des bandages articulés, on partage le sac par une couture simple ou plusieurs coutures parallèles appliquées à l'endroit des articulations projetées ; de cette manière on peut augmenter à volonté le nombre des articulations.

Si l'on a besoin d'une attelle applicable à une partie angulaire, par exemple, au talon ou au coude, on enlève, des deux côtés du sac, deux pointes à la hauteur de la llexion, et on ferme ensuite les parties coupées du sac, en couvrant la toile avec la toile, et la flanelle avec la flanelle, et en laissant ouveite la coupure de la mousseline intermédiaire. Cette couche de mousseline a pour seul but de former un réseau intermédiaire dont les mailles, imprégnées de plâtre, augmentent la solidité des attelles.

Par ce procédé, ajoute M. Zsigmondi, on obtient des bandages s'adaptant merveilleusement et offrant aux malades toutes les commodités possibles sans que l'on ait besoin de recourir à une interposition quelconque, de raser les poils ou de huiler la peau. Il y a lieu de constater ici un fait remarquable : les plis durs qui se produisent parfois à la surface de l'appareil contigu au corps, même lorsqu'ils sont considérables, ne causent aucun inconvénient au malade, car, en fait, ce n'est que l'enfoncement entre les plis qui ne s'adapte pas parfaitement, tandis que la pression de l'attelle en général est également répartie. Par contre, la forme précise de ces appareils impose, lors de leur renouvellement, des précautions spéciales, attendu qu'il importe de donner aux attelles leur position antérieure, ce qui parfois ne s'obtient pas parfaitement, à moins qu'on ne marque sur la peau, avec l'encre, ou avec de la teinture d'iode, ou avec de la pierre infernale, la position primitive, précaution qu'on ne devrait jamais perdre de vue.

Les sacs plâtrés peuvent être préparés à l'avance ; enfermés dans des boîtes bien fermées, ils se conservent indéfiniment ; c'est ainsi que M. Zsigmondi a pu se servir de sacs plâtrés depuis plus de trois mois et ayant fait de longs voyages. Ce chirurgien a employé les sacs plâtrés dans plus de quatre cents cas ; il dit avoir confectionné, d'après cette méthode, des bottes plâti'ées, de longs étriers pour la cuisse et d'autres appareils de repos pour toute espèce de fractures, simples ou compliquées, pour le traitement de la tumeur blanche, etc.

Réservant l'examen de la valeur thérapeutique de la méthode inamovible pour le moment où nous comparerons entre elles les diverses classes d'appareils, il nous reste à faire un choix entre les bandages inamovibles que nous venons d'étudier.

Au point de vue mécanique, le choix à faire entre les différents appareils inamovibles doit être fondé sur la facilité plus ou moins grande de leur application, sur la facilité avec laquelle ils permettent de surveiller le membre fracturé et les plaies, s'il en existe, enfin sur la facilité avec laquelle, une indication se présentant, ils peuvent être enlevés et remplacés par un autre appareil sans ébranlement du membre.

FRICTUKES (tkaiïement). 1>'^

Le plâtre présente de très-grands avantages, car il permet de faire des appareils légers et solides ; de plus, sa solidification est pour ainsi dire instantanée, <le sorte que l'on n'a pas à craindi-e le déplacement des fragments pendant le temps nécessaire à la consolidation. Ces avantages sont contrebalancés par plusieurs inconvénients : 1° Le plâtre doit être d'excellente qualité pour permettre de bons appareils ; or, le bon plâtre ne se trouve pas partout ; 2" le plâtre doit être conservé avec un soin particulier, car, s'il est éventé, il perd toutes ses propriétés ; 5" il est d'un maniement dilficile, incommode et long.

Les deux premières objections sont peu sérieuses; du jour où l'on aurait admis l'utilité générale des appareils plâtrés on trouverait du bon plâtre à peu près partout, tout au moins dans les hôpitaux et les ambulances. D'ailleurs M. Herrgott a démontré par l'expérience que l'on pouvait faire de très-bons appareils même avec du plâtre gris. Le plâtre gris gros seul est absolument impropre, mais on peut le transformer en plâtre gris fin en le tamisant avec soin. La conservation du plâtre exige moins de soin qu'on ne le croit généralement ; sans doute il est bon de le conserver dans des boîtes en fer-blanc hermétiquement fermées, mais il peut garder ses propriétés pendant très-longtemps dans de simples sacs en toile. C'est ainsi qu'il arrivait aux ambulances allemandes pendant la dernière guerre. D'ailleurs, si le plâtre vient à s'éventer, on lui rend «es propriétés en le chauffant sur un plat, dans un four.

On objecte aussi au plâtre la difficulté de son maniement : les chirurgiens allemands ont reproché aux chirurgiens l'rançais de repousser systématiquement les bandages plâtrés parce qu'ils ne savaient pas les manier. Les objections dirigées par les chirui'giens français contre l'adoption des appareils plâtrés comme méthode de traitement général des fractures compliquées, des fractures par armes à feu surtout, ne tirent certes pas leur origine d'un motif aussi futile ; nous en donnerons la preuve ultéi^ieurement. Cependant le reproche de ne savoir pas manier le plâtre est parfaitement fondé, et plus d'un chirurgien n'applique pas i'appareil plâtré, alors même qu'il en reconnaît l'utilité, uniquement parce qu'il ne sait pas. Il est certain que pour bien faire un appareil plâtré il faut connaître quelque peu la profession de mouleur en plâtre, mais ce n'est vraiment pas très-difficile; pendant le temps que l'on consacre à apprendre à appliquer des bandages compliqués tels que ceux de Velpeau ou de Gerdy pour la fractrue de la clavicule, on pourrait, ce qui serait certes plus pratique, apprendre à manier le plâtre.

Une objection plus sérieuse à l'emploi général du plâtre consiste en ce que la préparation et l'application d'un appareil plâtré demandent certainement plus de temps que la préparation et l'application de tout autre appareil inamovible ; de plus la manipulation du plâtre, même par un homme très-habile, salit les mains, les lits, les salles, les habits, en un mot, présente une foule de détails assez ■désagréables.

Les appareils plâtrés ont aussi l'inconvénient très-sérieux (nous ne parlons jtas ici des gouttières, ni des attelles, ni des sacs plâtrés) de ne pouvoir s'enlever qu'assez difficilement.

Il est certain qu'il est infiniment plus simple, plus commode et plus propre d'appliquer un appareil amidonné, dextriné ou silicate. Parmi ces substances le «ilicate mérite la préférence parce qu'il s'emploie sans aucune préparation préalable et surtout parce qu'il se durcit plus fortement et plus rapidement. Aussi, €n général, en France du moins, on préfère les appareils silicates, car rien n'est

104 FRACTURES (traitement).

plus facile que d'empêcher le déplacement des fragments pendant le temps ne'cessaire à la dessiccation. Remarquons que le bandage par lui-même, surtout quand il renferme des attelles en carton, soutient parfaitement le membre fracturé ; de plus on peut le renforcer extérieurement par des attelles en fil de fer qui sont enlevées après solidification complète. La dessiccation plus rapide du plâtre ne présente une importance majeure que si le blessé doit subir des transports aussitôt après la pose de l'appareil et aussi dans le cas où il est dans un état d'agitation ne peimettant pas de maintenir tranquille le membre fracturé. On sait que chez uu fou Malgaigne a enfermé le membre fracturé dans une cuirasse

métallique.

Dans la pratique journalière des hôpitaux l'appareil silicate est donc plus simple et aussi efficace que l'appareil plâtré. De plus il est toujours plus léger, avantage qui n'est pas à dédaigner quand l'appareil doit être appliqué sur le membre supérieur ou encore sur le membre inférieur à une époque assez voisine de la consolidation pour permettre la marche. Nous ajouterons qu'il est plus facile de bien disposer des couches de ouate, comme on le fait généralement aujourd'hui, sous un appareil silicate que sous un appareil plâtré; il est plus facile aussi de faire des valves ou des fenêtres à un appareil silicate qu'à un appareil plâtré.

Tout ce que nous venons de dire ne s'applique qu'aux appareils plâti'és enveloppant toute la circonférence du membre, car seuls ces appareils peuvent être comparés à ceux qui sont construits d'après les idées de J.-D. Larrey, de Seutin et de Burgraeve.

Les attelles plâtrées de Maisonneuve et les gouttières plâtrées de M. Herrgott et de M. Zsigmondi constituent, en effet, une classe tout à fait à part parmi les appareils inamovibles. Leur place serait plutôt, si l'on considérait leur mode d'action, parmi les appareils modelés que parmi les appareils solidifiables. Avec ces attelles ou ces gouttières on n'a plus à craindre de voir le membre, en se gonflant, se heurter contre une barrière infranchissable; d'autre part, si le membre diminue, ce ne sera pas à l'insu du chirurgien, et, si un nouvel appareil devient nécessaire, un linge plâtré sera glissé sous le membre et formera une nouvelle gouttière, sans qu'il soit nécessaire d'imprimer plus de secousses que pour le remplacement d'un appareil de Sculte.

Ces gouttières et ces attelles peuvent rendre de grands services dans le traitement des fractures compliquées ; on peut en effet les échancrer de manière à permettre le pansement facile des plaies ; si des échancrures trop étendues menaçaient la solidité de l'appareil, on pourrait le renforcer par l'application de fils de fer sur le linge plâtré.

On peut rendre les appareils plâtrés imperméables aux liquides provenant de la plaie ou des pansements, en les enduisant avec le vernis des carrossiers. Pour ce faire, il faut enduire avec un pinceau les gouttièi-es, après leur dessiccation complète, pendant assez de temps pour que le vernis ne soit plus absorbé ; sept ou huit couches sont nécessaires. Quand la gouttière est bien imprégnée, elle reste luisante et ne se déforme plus. Des attelles ainsi vernies peuvent rester quinze jours dans l'eau sans subir aucune déformation. On peut obtenir le même résultat, d'après M. U. Trélat, avec de la résine blanche dissoute dans l'éther.

Malheureusement les attelles et les gouttières ne présentent pas une solidité suffisante pour les longs transports.

Appareils moulés. Les appareils moulés sont par le fait des appareils inamo-

vibles ; ils se distinguent cependant de ces derniers en ce qu'ils sont composés de matières telles que le carton ou la gutta-percha, qui, ramollies au préalable, sont susceptibles de se mouler exactement sur le membre en se solidifiant. Les gouttières plâtrées de M. Herrgott que nous venons de décrire constituent véritablement des appareils moulés ; nous les avons décrites dans la section précédente pour ne pas scinder l'exposé des appareils plâtrés.

Le carton a été employé dès longtemps à la confection des appareils à fractures. Âmbroise Paré conseille en effet Temploi du carton {gros papier de cartes ou de char 1res) dans les fractures des membres. J.-L. Petit semble être le premier chirurgien qui ait conseillé de mouiller le carton au préalable ; et en se durcissant, dit-il, les bandes de carton acquièrent assez de solidité pour soutenii' toutes sortes de fractures, celles-mêmes qui semblent les plus difficiles à contenir.

Cependant le carton n'entrait dans la constiuction des appareils qu'à titre d'attelles. Le docteur Sommé, d'Anvers, a fait connaître en 1847 {Annales de la Sociélé de médecine d'Anvers) un appareil destiné au traitement des fractures simples dont le carton fait la base essentielle. Nous le décrirons en prenant pour type les fractures de jambe ; ce qui suffira à faire comprendre qu'avec des modifications appropriées à la forme des parties on peut l'appliquer à< toutes les fractures des membres. On examine le membre pour voir dans quel état il se trouve ; s'il y a beaucoup de gonflement et de douleur, on applique l'ancien bandage qui consiste : l"* dans une bande roulée autour du pied et des malléoles ; '2° un bandage à bandelettes ; 5" une serviette ou un demi-drap dans lequel on roule de chaque côté des attelles plates et larges, dépassant en haut l'articulation du genou, et en bas les malléoles; 4" des rubans pour maintenir les attelles, après avoir placé au-dessus et au-dessous des malléoles des remplissages pour empêcher la compression sur les parties saillantes; 5° un coussin ou drap plié sur lequel l'eposent les extrémités des attelles qui dépassent le pied, afin d'éviter le compression sur le talon. On arrose ensuite l'appareil avec de l'eau et de l'acétate de plomb, s'il y a de la douleur, ou une solution de muriate d'ammoniaque s'il n'y a que des ecchymoses.

Lorsque la fracture est sans complication, on emploie le lendemain ou le surlendemain le bandage suivant : Sur une feuille de carton brut du n" 9 à H, on taille deux attelles ou valves ayant la forme des parties latérales de la jambe et du pied. Ces attelles seront assez larges pour entourer la moitié de la jambe et du pied sans cependant se toucher par les bords ; à la face antérieure et postérieure on laisse un intervalle suffisant pour que, dans le cas où le gonflement diminuerait, on puisse remettre la bande et resserrer le bandage sans rien déranger. La partie inférieure de ces valves a la forme et la direction du pied, elle doit être assez large pour couvrir la moitié du dos et de la plante du pied en le contournant sur les bords.

Au moment de mettre le bandage, ces cartons sont légèrement trempés dans de l'eau chaude, assez pour qu'ils se ramollissent sans se déformer ou se déchirer. On les applique sur la jambe depuis l'extrémité inférieure de la cuisse jusqu'à la plante du pied, en prenant la précaution de ne pas trop appuyer avec la main pour faire prendre au carton la forme du cou-de-pied, car on le déchirerait, s'il était trop mouillé. On conserve la bande mise autour du pied et des malléoles ainsi que les bandelettes; sinon, elles sont remplacées par des compresses simples, seulement pour empêcher le contact des cartons sur la peau nue.

Après avoir réduit la fracture, on prend une bande de forte toile, large de trois

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travers de doigt, on la roule avec force sur les cartons depuis le pied jusqu'audessus du genou ; c'est avec cette bande qu'on fait prendre aux cartons la forme exacte des parties, jusqu'à ce que ces cartons soient desséchés, on remet la serviette avec deux attelles de bois, le tout maintenu par des rubans ou mieux par une bande, laquelle, étant roulée d'abord autour du pied, le maintient dans la position naturelle.

La dessiccation s'opère en un ou deux jours ; alors on retire les attelles, le membre est libre, le malade peut à volonté se retourner dans son lit, se promener avec des béquilles, entreprendre un voyage par eau ou en voiture; le carton desséché, après avoir été mouillé, est aussi dur et aussi consistant que du bois, et, comme il est exactement appliqué sur le membre et en a pris la forme, le blessé n'éprouve ni aux malléoles ni aux tubérosités du tibia une contusion douloureuse.

Si la bande se relâche, on en applique une autre sans rien déranger à l'appareil ; lorsqu'elle est bien mise, cette bande peut rester longtemps sans se déranger. Beaucoup de fractures ne changent de bandes que deux ou trois fois dans le cours du traitement.

L'appareil Sommé peut être en effet utilisé dans les cas de fractures simples, mais l'auteur en a exagéré la solidité ; le carton mouillé ne devient pas dur comme du bois en se desséchant ; il est exposé à se déchirer et à se briser. Cependant Sommé affirme que ses malades pouvaient se retourner à volonté dans leur lit et même marcher avec des béquilles. Il faut qu'il ait employé du carton que l'on ne retrouve plus, dans le commerce du moins.

Gortèze {Annali universali di medicina, 1855) a perfectionné les appareils de Sommé en les amidonnant pour les rendre plus solides et en les moulant sur le membre sain, afin de ne les appliquer au membre fracturé qu'après dessiccation. — A ce titre, ce ne sont plus des appareils moulés proprement dits. — Quoi qu'il en soit, Gortèze, de même que Sommé, n'applique ses deux valves que sur les fractures non compliquées ; il attend même que les fractures soient arrivées à la deuxième période pour s'en servir.

Garret, de Ghambéry {Comptes rendus de V Académie des sciences, 1856), a généralisé l'emploi du carton modelé; ses appareils sont constitués d'une seule pièce enveloppant toute la circonférence du membre. Le carton étant choisi d'une dimension suffisante pour entourer complètement le membre, on le ramollit en le trempant dans l'eau pendant quelques minutes ; on place alors la feuille ramollie au-dessous du membre qu'il s'agit d'immobiliser et l'on ramène l'une vers l'autre les deux moitiés de la feuille pour l'entourer complètement : ses deux bords doivent se croiser à la partie antérieure. Pour leur donner la conformation nécessaire, au lieu de les couper avec des ciseaux, on en enlève les parties inutiles en les déchirant, ce qui est facile et donne moins d'épaisseur aux bords. Pour envelopper le talon et le pied, dans les cas de fracture du membre inférieur, on éprouve toujours quelques difficultés, mais avec un peu d'habitude, ou déchirant à propos le carton en certains points, il est possible d'arriver à recouvrir toutes les parties du membre. Au moyen d'une bande roulée sèche, on maintient le carton exactement appliqué sur les saillies et les dépressions et on le laisse sécher dans cet état. S'il était nécessaire de visiter le membre, il suffirait d'écarter les deux bords au point où ils se rejoignent ; on les réappliquerait ensuite après les avoii' ramollis avec un peu d'eau. Ges appareils sont aussi, au besoin, transformés en appareils inamovibles, et s'il existait une plaie

FRACTURES (traitement). îo7

exigeant un pansement quotidien, on pourrait pratiquer une fenêtre au niveau de cette plaie.

André Uytterhoeven, de Bruxelles, a fondé tout un système d'appareils moulés sur les propriétés de la gutta-percha. Cette substance avait été employée au traitement de certaines fractures avant Uytterhoeven par Lyell en Angleterre, Lorinser en Allemagne, Giraldès, H. Larrey, Morel Lavallée, en France.

Nous empruntons la description de l'appareil de Uytterhoeven au livre de M. Merchie {Nouveau système de déligation). On prend une feuille de guttapercha de la longueur de la partie sur laquelle on veut agir et assez large pour pouvoir envelopper les deux tiers ou les trois quarts postérieurs de la surface du membre. L'épaisseur de celte feuille varie de trois millimètres à un centimètre, suivant le degré de force qu'on veut lui donner.

La fracture étant réduite et la partie convenablement maintenue par des aides, on plonge la feuille de gutta-percha dans de l'eau bouillante jusqu'à ce qu'elle soit suffisamment ramollie, on la retire avec soin, on la place sous le membre, puis on se hâte de relever ses contours eu les moulant aussi exactement que possible sur celui-ci. Immédiatement après on applique une bande de toile roulée, imbibée d'eau froide, et on la laisse assez longtemps pour permettre à l'appareil d'acquérir toute la solidité nécessaire. Au bout de quelques minutes cet effet est produit ; on enlève la bande et on la remplace par un certain nombre de liens ou lanières en gutta-percha de la largeur environ de deux travers de doigt et suffisamment ramollis dans l'eau chaude pour qu'ils adhèrent, par leurs extrémités, aux bords de la gouttière. On a soin, avant d'appliquer les lanières de gutta-percha, de garantir les parties sous-jacentes et particulièrement les crêtes et les tubérosités osseuses avec un peu d'ouate qu'on peut enlever aussitôt qu'on n'a plus à craindre des constrictions ou des compressions douloureuses.

Suivant la manière dont ils sont disposés, ces lanières peuvent servir à l'extension et à la contre-extension. 11 suffit pour cela de les placer obliquement en sens inverse et de profiter du moment où le membre est dans la plus grande extension.

Pour les fractures des deux os de l'avant-bras, on applique indifféremment la gouttière de gutta-percha sur la face antérieure ou sur la face postérieure. Elle doit comprendre l'avant-bras, le poignet et la main, afin d'assurer l'immobilité de ces parties. Elle peut embrasser aussi le coude lorsque la lésion l'exige.

Pour l'humérus, on construit une gouttière externe embrassant le membre depuis l'épaule jusqu'à l'extrémité des doigts, en la repliant convenablement sur l'articulation du coude. On peut, à la rigueur, se passer de comprendre l'avant-bras dans l'appareil, mais, d'après l'auteur, ce procédé est moins avantageux en ce qu'il plaît moins au malade et ne procure point au membre un appui aussi solide et aussi sûr.

L'appareil destiné aux fractures du membre pelvien est un peu plus compliqué et exige par conséquent plus de temps et de soins pour sa préparation.

Pour la jambe, la gouttière doit être appliquée à la face postérieure du membre et présenter une largeur suffisante pour ne laisser à découvert que la partie correspondante de la face antérieure du tibia. Elle commence au-dessus des condyles du fémur et s'étend jusque vers le milieu de la plante du pied, en se réfléchissant vers le talon. C'est ici surtout qu'il convient d'appliquer les lanières de gutta, de protéger avec l'ouate la crête du tibia, le cou-de-pied, les

malléoles, etc., afin d'éviter les eschares qui se produisent avec tant de facilité aux téguments de ces parties.

Pour le fémur, et lorsqu'il existe du chevauchement, l'appareil doit embrasser non-seulement la cuisse, la jambe et le pied, mais encore toute la circonférence du bassin. Comme à la jambe, il emboîte la partie postérieure du membre et il le recouvre dans la plus grande partie de sa surface. Pour que l'extension et la contre-extension puissent s'opérer convenablement, il faut que la partie interne de la gouttière vienne appuyer contre le pubis, tandis que les liens circulaires en gutta fixent le pied et le genou et les obligent à rester dans leur situation naturelle. S'il n'y a pas de déplacement, l'appareil peut ne remonter que jusqu'à la partie supérieure de la cuisse ; il peut même ne descendre que jusqu'à mi-jambe et laisser la partie inférieure du membre entièrement hbre. Mais cette manière de faire est moins avantageuse.

Les appareils, construits d'après les indications de Uytterhoeven, sont demeurés dans la pratique ; Desormeaux traite les fractures du membre supérieur à l'aide d'une gouttière en gutta-percha ; tout récemment, F. Guyon a proposé un appareil du même genre pour le traitement des fractures de cuisse des jeunes enfants .

Très-simples en apparence, les appareils en carton sont en réalité d'une application difficile. 11 n'est pas aussi aisé qu'on pourrait le supposer à priori de faire prendre à une lame de carton mouillé la figure exacte de tous les creux, de toutes les saillies ; il suffit pour s'en conviiincre d'essayer d'appliquer l'appareil sur le coude tléchi ou sur le genou. Même en admettant l'appareil parfaitement moulé, il pèche par sa solidité ; la sueur du membre suffit à lui faire perdre de sa consistance. On pourrait remédier en partie à cet inconvénient en remplaçnnt la bande roulée simple par une bande silicatée, mais alors on aurait un bandage inamovible plus difficile à appliquer que l'appareil silicate ordinaire.

Les appareils en carton, même munis de fenêtre, ne sauraient convenir au traitement des fractures compliquées de plaies. Quelles que soient les précautions prises, le pus ramollirait et désagrégerait le carton.

La gutta-percha employée par Uytterhoeven présente aussi des inconvénients : elle forme des appareils solides et très-légers, il est vrai ; on peut l'appliquer surtout en forme de gouttières, fenêtrées au besoin, au traitement des fractures compliquées de plaie, car ni le pus ni les liquides des pansements ne l'altèrent. Son principal inconvénient réside dans la difficulté de son maniement qui demande une grande habitude. Il faut, en effet, plonger la gutta-percha dans de l'eau très-chaude et l'appliquer à une température élevée sur le membre malade : de là une sensation désagréable pour le blessé et le chirurgien. Si la température est un peu trop élevée, la gutta-percha forme une espèce de pâte molle difficile à mouler; si la température n'est pas élevée suffisamment, ou si elle s'abaisse pendant un modelage trop long de quelques instants, la gouttière ne prend plus exactement la forme du membre. 11 faut ajouter que la gutta-percha souillée par le pus prend une odeur infecte. Une partie de ces inconvénients disparaissent, dit-on, quand on emploie la gutta-percha ferrée du docteur Paquet.

On a objecté aussi le prix élevé de la gutta-percha; cette considération est de minime importance, parce que la gutta-percha peut servir indéfiniment à la construction de nouveaux appareils (voyez Gutta-percha).

Les gouttières moulées de gutta-percha agissent en somme de la même ma-

FRACTURES (trtitement). 109

iiière q\ie les gouttières en plâtre de M. Herrgott. C'est donc avec ces dernières ip'il les faut comparer.

S'il s'agit du membre inférieur, les malades demeurant couchés, immobiles, les gouttières vernissées de M. Herrgott sont bien préférables; leur application est plus simple, plus facile, leur moulage plus exact ; la compression qu'elles exercent est plus égale, car au bout de quelque temps les appareils de guttapercha s'élargissent, se déforment et se bossèlent, et alors il faut faire un nouvel appareil. S'il s'agit du membre supérieur, l'avantage appartient au moule de gutta-percha. Quelque bien que soit fait un appareil plâtré sur un malade qui se lève, se promène, le plâtre s'amoindrit, s'émiette, se brise à la longue; si on recouvre d'une couche de vernis, celui-ci se fendille et s'écaille. En un mot, dans ces conditions, la gouttière modelée en plâtre est beaucoup moins solide que la gouttière modelée en gutta-percha.

2* SECTION. — Appareils préparés à V avance et conservés pour être employés ail besoin. Tous les appareils qui rentrent dans cette section ont été exposés avec un soin si infini et un talent si remarquable dans le tome I^'' de l'Arsenal de la chirurgie contemporaine, par le professeur Gaujot, que tous les auteurs qui écrivent aujourd'hui sur cette question ne peuvent, pour bien dire, que répéter ce travail en y ajoutant les quelques considérations qu'ont pu faire naître les progrès de la science et de la mécanique depuis 1869.

Les principaux appareils préparés à l'avance sont les gouttières, les boîtes, les appareils modelés, les appareils hyponarthériques, les appareils à double plan incliné, les appareils à extension continue.

Gouttières. L'emploi des gouttières dans la thérapeutique des fractures a été connu de tout temps. Hippocrate, Gelse, Galien, ont décrit les gouttières employées de leur temps et insisté sur leurs avantages et leurs inconvénients. Les textes de ces auteurs ont été rapportés et commentés dans la remarquable étude de M. Herrgott sur les gouttières en linge plâtré, étude qui, pour le dire en passant, fourmille d'aperçus ingénieux et de précieuses indications sur le traitement des fractures en général. Depuis, ces appareils sont demeurés dans la pratique et ont été construits en bois, en fer-blanc, etc. (consulter pour cet historique : Gaujot, page 160).

Aujourd'hui on ne se sert plus guère que de gouttières en fil de fer, construites d'après le système de Mayor, de Lausanne.

Les gouttières de Mayor sont construites en fils de fer étaraés de diamètre variable suivant la solidité que l'on désire donnera l'appareil. Ces fils de fer sont tressés en forme de treillis et disposés de façon à former un demi-cvlindre présentant des creux et des reliefs qui lui permettent de s'accommoder à la forme du membre. La forme des gouttières varie nécessairement suivant qu'il s'agit du membre supérieur ou du membre inférieur, du membre tout entier ou de l'un de ses segments.

Les gouttières destinées au membre supérieur sont coudées, puisque les fractures du membre supérieur sont généralement traitées dans un degré de flexion plus ou moins accentué. Il faut donc une gouttière pour chaque membre.

Les gouttières destinées au membre inférieur sont généralement rectilignes • elles présentent seulement un léger relief au niveau du creux poplité, afin de bien s'accommoder à la position que prend le membre inférieur au repos le malade étant couché sur le dos. Les gouttières destinées à la jambe seulement doivent remonter lin peu au-dessus du genou. Les gouttières destinées au

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membre inférieur tout entier doivent remonter par leur côté externe jusqu'à la crête iliaque, tandis que leur côté interne est arrêté nécessairement par le périnée. Il faut donc deux gouttières différentes pour les deux membres. Au niveau du pied, les gouttières se terminent par un relèvement vertical formant une semelle sur laquelle vient se Qxer la plante du pied.

M. Gaujotfait remarquer avec raison que les gouttières construites d'après les indications de Mayor manquent de profondeur ; quand elles sont garnies par les coussins ou la ouate nécessaire pour prévenir des pressions douloureuses, il reste si peu de place pour le membre que la gouttière ne représente pour ainsi dire plus qu'une attelle postérieure.

Aussi aujourd'hui on donne plus de profondeur aux gouttières ; les mailles sont aussi plus fines qu'auti'efois, ce qui donne plus de solidité à l'appareil et ce qui fournit un meilleur point d'appui aux garnitures. On a soin aussi de ménager un orifice circulaire correspondant à la place qui doit être occupée par le talon, ce qui prévient les pressions si douloureuses de cette région. Généralement aussi on ménage des ailettes latérales sur le bords de la semelle, afin de prévenir la rotation du pied ; quelques chirurgiens, craignant que les blessés ne prennent un point d'appui sur la semelle, l'ont supprimée en gardant les ailettes latérales seulement.

Les gouttières doivent être garnies intérieurement par des substances élastiques ; la ouate mérite la préférence. Une toile est d'abord étendue sur le fond de la gouttière ; par-dessus cette toile on dispose des feuilles d'ouate en quantité suffisante pour former un matelas doux et élastique ; par-dessus cette couche d'ouate on étend un taffetas gommé bien souple, de façon à empêcher les liquides employés pour les pansements, ou provenant des plaies, de souiller l'appareil.

La gouttière ainsi disposée est placée sous le membre qui y est couché mollement ; on veille alors à glisser, entre le membre et les bords de la gouttière, au-dessous du taffetas gommé, une quantité suffisante de ouate pour combler tous les vides, puis on assujettit la gouttière au membre par des courroies à boucle qui embrassent le tout. Le pied est fixé à la semelle par une courroie ou mieux par une bande en huit de chiffre entourant, d'une part le pied et la semelle, d'autre part la gouttière et le cou-de-pied. Si la gouttière occupe le membre inférieur tout entier, elle doit être aussi fixée au bassin {voy. Cuisse).

MM. Robert et Collin ont imaginé de remplacer les côtés externe ou interne des gouttières, en partie ou en totalité, par des pièces mobiles unies au reste de l'appareil par des courroies ou des boucles. Ces pièces peuvent être enlevées momentanément pour les pansements et les lavages.

Les gouttières de Mayor ont inspiré à Bonnet, de Lyon, l'idée de ses grandes gouttières embrassant tout à la fois le membre inférieur, le bassin et le tronc. Le but poursuivi par Bonnet a été d'immobiliser dans les fractures de cuisse tout à la fois les membres inférieurs, le bassin et le tronc lui-même, en partie du moins, de manière à prévenir tout mouvement pouvant agir sur le fragment supérieur. L'appareil de Bonnet se compose de deux gouttières bien matelassées pour embrasser presque complètement les deux membres inférieurs ; au niveau du bassin, ces deux gouttières se réunissent en une seule qui embrasse tout le tronc jusqu'au niveau des aisselles ; au niveau de la bifurcation des deux gouttières une vaste échancrure est ménagée pour permettre au blessé de satisfaire ses besoins. Des courroies fixent le bassin et les membres dans la gouttière. A l'extrémité inférieure des gouttières est placée une poulie a l'aide de laquelle ou

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peut pratiquer l'extension au moyen d'un poids ; ce poids est soutenu par une corde glissant sur la poulie après s'être attachée à une anse formée par la re'union, sous la plante du pied, de deux bandes fixées sur les côtés de la jambe. La contre-extension est faite surtout par la pression de la partie postéro-inférieure du tronc sur la gouttière. Sur les côtés de la gouttière, au niveau des crêtes iliaques et des genoux, sont fixées des barres de fer transversales, terminées par des anneaux auxquels peuvent être attachées des anses de cordes. Un cordeau attaché à ces anses et se réfléchissant sur une poulie fixée au plafond pei'niet de soulever le blessé pour tous les soins de propreté.

Bonnet a aussi fait fabriquer une gouttière construite sur les mêmes principes pour immobiliser complètement le membre supérieur. Cette gouttière, à laquelle on donne le nom de demi-cuirasse, se compose de deux parties unies entre elles au niveau de l'aisselle ; l'une embrasse la poitrine et l'épaule, et l'autre embrasse le membre supérieur tenu en demi-flexion. Les gouttières sont maintenues autour de la poitrine et des membres par des courroies. Nous n'insisterons pas sur la description de la demi-cuirasse qui esta peine employée.

Palasciano, de Naples, a fait subir d'importantes modifications à la gouttière de Bonnet ; il a interrompu les gouttières au niveau des articulations coxo-fémorales et des articulations du genou et les a reliées entre elles par des charnières, permettant de traiter la fracture aussi bien dans l'extension que dans la flexion. Déplus, il a prolongé l'appareil en haut jusqu'au delà de la tète, dételle façon que le blessé peut être placé dans cet appareil comme dans un véritable lit. Eu faisant ces modifications, Palasciano a poursuivi un double but qu'il a pleinement atteint ; le premier a été de permettre de traiter les fractures dans l'extension ou la demi-flexion à volonté et surtout de permettre de modifier la situation du membre blessé, sans lui imprimer aucune secousse, sans changer l'appareil, suivant les indications qui se peuvent présenter. — Le second a été de permettre de placer un blessé, immédiatement après l'accident, dans un appareil complet qu'il ne devra plus quitter jusqu'au moment de sa guérison définitive. Avec l'appareil de Palasciano, eu effet, on peut relever un blessé sur le champ de bataille, et le transporter à l'ambulance, car pour transformer l'appareil en un parfait brancard il suffit de glisser deux barres de bois dans des crochets placés tout exprès sur ses côtés. Arrivé à l'ambulance, les deux extrémités de l'appareil sont placées sur deux cantines et le blessé se trouve ainsi dans un lit tout fait ; l'échancrure ovale de l'appareil étant dans le vide, tous les soins de propreté seront donnés sans aucun soulèvement. Un blessé pourrait être ainsi transporté à des distances immenses sans aucun mouvement compromettant.

Tout cela est parfait, mais malheureusement l'appareil de Palasciano devient presque impossible aux ambulances parce qu'il est coûteux et surtout parce qu'il est encombrant. Les nécessités stratégiques défendent aux ambulances de tenir beaucoup de place, or, il faudrait d'interminables files de fourgons pour contenir les milliers d'appareils nécessaires sur un champ de bataille.

M. Beau a encore pertectionné l'appareil de Palasciano. L'appareil proposé par M. Beau est peut-être moins coûteux et d'un maniement plus facile que celui de Palasciano; comme celui de Palasciano, il permet de traiter les fractures du membre pelvien aussi bien dans la demi-flexion que dans l'extension. Si l'extension continue est utile, la contre-extension se fait par le seul poids du corps, ' "dis que l'extension est opérée par le système américain que nous exposerons

îrieurement. La partie vraiment originale de l'appareil de M. Beau consiste en

tandi ultér

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ce que, alorà que l'on varie les degrés de flexion du membre pour satisfaire aux indications qui se présentent pendant le cours du traitement, alors même que l'on passe de la position demi-flécliie à la position complètement étendue, les forces extensives ne cessent pas d'agir avec une égale force.

M. Beau a obtenu de beaux succès avec son appareil, mais il ne peut se généraliser, en chirurgie d'armée du moins, parce qu'il présente les mêmes inconvénients que celui de Palasciano : prix élevé et difficulté de transport.

On doit encore ranger parmi les gouttières les appareils que Liston et Winchester ont fait construire pour le ti'aitement des fractures compliquées du membre inférieur. L'appareil de Liston se compose de deux gouttières en tôle d'acier, une pour la cuisse, l'autre pour la jambe, articulées au niveau du genou: on peut donc placer ces gouttières dans toutes les situations intermédiaires entre la demi-flexion et l'extension. La gouttière-jambière se termine par une semelle qui peut s'écarter ou se rapprocher à volonté, de telle sorte que l'appareil peut s'accommoder à toutes les tailles.

Winchester a modifié l'appareil de Liston en le composant de pièces mobiles et articulées de telle sorte que l'on puisse mouler les gouttières métalliques sur le membre, à peu près comme on moulerait un appareil de gutta-percha. On obtient ce résultat en faisant mouvoir les différentes pièces par des tiges à coulisses munies de vis à écrou; en fixant les tiges au moyen des écrous, on obtient le chevauchement et l'inclinaison des diverses parties de l'appareil.

Comme il serait impossible de mouler ainsi des gouttières métalliques sur un membre fracturé, on commence par appliquer l'appareil sur le membre sain, puis quand les pièces sont ajustées on renverse la disposition des courbures laté- 1 aies pour transporter l'appareil sur le membre blessé.

Cet appareil est d'un mécanisme admirable, mais, comme le fait fort bien observer M. Gaujot, l'ajustement préalable de la gouttière au membre sain, la nécessité de renverser ensuite la disposition des courbures latérales en faisant jouer à nouveau les écrous après avoir pris une foule de précautions minutieuses, le rendent peu pratique.

L'appareil de Fergusson, inventé spécialement pour le traitement de la résection du genou, peut être employé au traitement de la plupart des fractures compliquées des membres inférieurs. Nous allons le décrire d'après M. Guyon, tel qu'il s'applique après une résection du genou ; il sera facile de comprendre par quelles légères modifications on pourra l'appliquer aux fractures de la jambe ou de la cuisse.

L'appareil de Liston est constitué par une attelle de fer, légèrement concave, d'une longueur égale à celle du membre inférieur, au-dessous duquel elle doit être placée. Cette attelle est munie d'une semelle qui s'articule avec un support destiné à maintenir le talon soulevé. Cette semelle glisse dans une double coulisse latérale, ce qui permet de la monter ou de la descendre à volonté, afin que l'appareil puisse s'ajuster à-toutes les tailles. La moitié supérieure de l'attelle se dévisse et s'enlève, de telle sorte que la partie inférieure constitue un appareil pour la jambe et le pied. L'articulation à coulisse maintenue par une vis à écrou, qui unit les deux demi-gouttières au niveau du jarret, permet d'exécuter l'extension, quand l'appareil est appliqué après la résection du genou. Dans cette circonstance on adapte de plus, sur le côté externe, deux attelles de bois, qui assujettissent la cuisse et la partie inférieure du membre. Ces attelles s'arrêtent au-dessus et au-dessous de l'articulation fémoro-tibiale, dont elles laissent la face

ÉRACTURRS (traitement). 113

externe à de'couvert. Dans leur intervalle, elles sont reliées par une tringle de fer recourbée.

L'appareil de Liston présente sur les gouttières de fd de fer l'avantage d'être pourvu d'une semelle mobile et d'une articulation qui donne la facilité d'écarter l'une de l'autre la partie fémorale et la partie jambière.

Les gouttières de Bonnet remplissent parfaitement le but poursuivi par leur auteur; elles immobilisent bien le membre fracturé en prévenant tout mouvement du bassin et du membre opposé, mais elles sont lourdes, pesantes, encombrantes ; elles se salissent et se déforment facilement ; le traitement des plaies quand il en existe est, quoi qu'on en ait dit, très-difficile, caria majeure partie du membre est masquée; des valves taillées dans l'appareil peuvent seules permettre le pansement, mais on ne peut à l'infmi couper dans des appareils aussi coûteux. Aussi, malgré leurs avantages réels, les gouttières de Bonnet et celles qui en dérivent sont peu employées au traitement des fractures.

Les gouttières de Mayor, perfectionnées comme nous l'avons dit, sont au contraire dans la pratique générale. Cependant pour le traitement des fractures compliquées les gouttières de Liston et de Fergusson sont plus commodes ; elles immobilisent mieux le membre, sont plus commodes à entretenir propres, et surtout permettent plus facilement le pansement. Elles peuvent en outre servir jusqu'à la fin du traitement, tandis que les gouttières en fil de fer ne sont, en général, que des appareils provisoires.

Boites ou caisses. De même que les gouttières les boîtes remontent à la plus haute antiquité. Les boîtes en effet ne diffèrent des gouttières qu'en ce que leurs côtés au lieu de se continuer avec le fond par une courbe, s'unissent à lui par un angle droit.

Du temps de J.-L. Petit, les boîtes étaient d'usage ordinaire. Elles étaient composées de quatre pièces, une semelle, un plancher, deux murailles latérales; la semelle et les murailles latérales étaient jointes aux planchers par des gonds entrant dans leurs fiches de manière que les parties pouvaient être séparées l'une de l'autre. Les murailles, bien matelassées, empêchaient les mouvements de latéralité des fragments, tandis que la semelle bien matelassée également soutenait la plante du pied, en la fléchissant plus ou moins, au moyen de deux crochets qui des deux côtés de la semelle allaient s'engager dans deux crémaillères attachées au bout et à l'extérieur des murailles. Ces crémaillères étaicînt munies de plusieurs trous pour permettre d'élever plus ou moins la semelle.

J.-L. Petit perfectionna considérablement cette boîte en faisant supporter la jambe sur un hamac mobile pouvant s'élever et s'abaisser à volonté pour soulao-er ie malade, sans déplacer les fragments; ce mouvement d'élévation peut être particulièrement utile pour faciliter les pansements dans les cas de fracture compliquée. Louis a insisté sur les avantages de cette boîte; nous reproduisons textuellement sa description, car c'est peut-être à tort que l'appareil de J.-L. Petit est absolument délaissé de nos jours. En tout cas, il mérite d'être connu ne serait-cequ'à titre historique.

« La boîte nouvelle, dit Louis, diffère de l'ancienne et par sa structure et pajses usages. Par la structure, elle diftère : 1" parce qu'au lieu de planches elle ,i une espèce de lit de sangle, formé par un coutil cloué sur un châssis, lequel est composé de deux jumelles cintrées à l'endroit du pli du genou, et de deux trnverses, dont l'une droite et plus courte joint les jumelles par le bout du côté dr pied; l'autre plus longue et cintrée les joint du côté du genou. La seconde chose

QXT EXC. 4* S. IV. a

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en quoi cette boîte diffère de la première est un châssis composé aussi de deux jumelles et de deux traverses, le tout parallèle au châssis de dessus, excepté que les jumelles de ce dernier châssis sont toutes droites et que celles du châssis supérieur sont cintrées sous le jarret ; les jumelles de l'un et de l'autre châssis, par le bout qui regarde la cuisse, sont jointes ensemble par deux charnières, ce qui permet de les écarter et rapprocher plus ou moins et de les maintenir au degré de proximité ou d'éloigncment qui convient. Il y a une espèce de palette jointe par deux gonds de bois, reçue dans deux fiches attachées aux extrémités des jumelles du châssis supérieur ; cette palette se plie contre les jumelles, et peut s'en éloigner par une suite de degrés qui lui sont marqués par des crans creusés sur la partie supérieure des jun.e.icc du châssis inférieur du côté du pied, de manière que l'on peut lever plus ou moins, et baisser de même le châssis supérieur, sur lequel se trouve la jambe. »

Malgré ces importants perfectionnements, les boîtes furent complètement abandonnées jusqu'au moment où un chirurgien allemand, Fôrster, en 1832, eut l'idée originale de maintenir les membres fracturés en les plaçant dans une boîte remplie de sable mouillé ; il est bon de faire remarquer que Fôrster recommande de laisser la face antérieure du memb^^e [exposée aux regards. Cette idée était déjà oubliée lorsque Bauderîs fit connaîti'e un nouveau système de boîte que lui avaient inspiré les nécessités de la guerre d'Afrique, oià il manquait souvent d'appareils.

Les boîtes de Baudens ressemblent extérieurement aux boîtes ordinaires employées par les contemporains de J.-L. Petit. Cette ressemblance n'existe que pour l'aspect extérieur ; les principes de contention sont essentiellement ditférents. Dans la boîte employée du temps de J.-L. Petit la contention des fragments était uniquement faite par la pression des parois matelassées de la boîte et aussi par l'élévation du pied qui pouvait avoir une certaine action sur le fragment inférieur. Dans la boîte de Baudens, la contention se fait d'une manière différente, puisque les fi'agments sont maintenus en contact par l'extension et la contre-extension d'une part, et d'autre part par des lacs transversaux agissant en sens opposé sur les fragments. Les parois latérales sont percées d'une double rangée de trous destinés à livrer passage aux lacs coaptateurs. Ces lacs, dit Baudens, doivent être larges de 4 à 5 centimètres et longs de 80 centimètres, et être en tissu élastique pour emprunter au caoutchouc la pulpe et la contractilité digitales. Ils embrassent en forme d'anses opposées d'action, pour se faire équilibre, absolument comme les doigts du chirurgien, le membre, soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors, soit d'avant en arrière et d'arrière en avant. Ces lacs peuvent être aussi nombreux que le comportent les indications du maintien de la coaptation; le grand nombre des trous dont sont percées les parois latérales permettent de leur donner des directions variées à l'infini,

Le$ lacs extenseurs et contre-extenseurs sont fixés, si la coaptation simple ne suffit pas, autour de§ malléoles et du genou, par un bandage qui rappelle le bandage unissant des plaies en long; les extenseurs partant du pied passent par les trous de la paroi plantaire et viennent s'attacher avec les lacs contre-extenseurs, qui, s'il s'agit d'une fracture de jambe, se réfléchissent sur le bord supérieur de la planchette inférieure ; s'il s'agit d'une fracture de cuisse, les lacs extenseurs partent à la fois des malléoles et du genou et s'attachent avec le lien extenseur composé d'une corde qui, partant d'un anneau qui a embrassé la jraçinf. du membre, s'est réfléchie sur la paroi latérale, paroi qui remontejusqu'au

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réseau de la crête iliaque, La contre-extension se fait donc ici d'après le mécanisme indiqué par Desault.

Nous nous bornons à ces indications sommaires sur le principe de la boîte de Baudens : pour les détails d'application, consultez : Cuisse, Jambe.

L'appareil de Gaillard (de Poitiers) constitue une véritable boîte, facile à construire rapidement, d'une manière extemporanée, pour ainsi dire, quand, surpris h l'improviste, le chirurgien manque d'appareils réguliers : en effet, la boîte de Gaillard constitue une excellente gouttière. S'il s'agit d'une fracture de jambe, l'appareil se compose d'une planche de sapin, longue de 55 centimètres, large de 25 centimètres, un peu évidéeà son extrémité supérieure pour recevoir plus commodément la partie supérieure de la jambe. Cette planche est percée l ■ses deux extrémités, et de chaque côté, de cinq ou six trous placés sur une ligne un peu oblique en partant du bord de l'appareil pour se diriger vers son centre ; les trous internes du côté di'oit sont séparés des trous internes du côte gauche par un intervalle de 15 centimètres ; quatre chevilles de chêne s'implantent dans cei rangées de trous et servent à fixer perpendiculairement à la première planche deux planchettes de sapin d'une longueur de 40 centimètres, d'une largeur de 10 centimètres et d'une épaisseur de 13 millimètres. Trois coussins de balle d'avoine s'appliquent sur les trois planchettes. Ceci posé, il est facile de comprendre l'emploi de cet appareil. Le membre, une fois la fracture réduite, est placé sur la planchette inférieure garnie de son coussin. Sur les deux côtés de la jambe, on applique les coussins latéraux, qui sont maintenus par les planchettes latérales ; pendant qu'un aide presse fortement ces deux planchettes, le chirurgien les fixe en enfonçant les chevilles dans la planchette qui supporte le membre. Un lien jeté en forme d"X autour des têtes des chevilles assure encore la solidité des attelles latérales. Une cravate, passée en croix sur le cou-de-pied et attachée à un piton ou à une vis implantée dans la partie inférieure de la planche sert à fixer le pied ; un simple déplacement de ce piton dirige le pied d'un côté ou de l'autre. Ou conçoit qu'il est facile d'exercer des pressions latérales ou même des pressions d'avant en arrière en disposant des coussins supplémentaires sous les coussins latéraux ou sous les liens en X qui relient les chevilles. En plaçant un coussin sous le jarret, la jambe peut être maintenue en demi-flexion.

Un appareil du même genre peut s'appliquer aux fractures de cuisse. La planchette plantaire, plus longue nécessairement, est divisée en deux parties, articulées à charnières au niveau du jarret, afin que l'appareil puisse servir en demiflexion et en extension : il faut donc deux planchettes latérales de chaque côté. L'appareil de Gaillard, qui est, en résumé, une boîte à parois mobiles, est construit sur des principes qui offrent une certaine analogie avec ceux de l'appareil de J. Roux, de Toulon ; le but de l'un et de l'autre est, en effet, de pouvoir varier à volonté la pression latérale en rapprochant les parois correspondantes. Seulement les parois latérales de J. Roux ne sont plus des planchettes : ce sont des chevilles très-rapprochées qui s'enfoncent dans des trous ménagés sur la planchette inférieure servant de point d'appui au membre. 11 résulte de là que les parois latérales, représentées par des chevilles, peuvent suivre les contours de toutes les régions. L'appareil de J. Roux est composé de telle sorte qu'il puisse se conbiner avec l'extension continue, ou avec les appareils à pression limitée, tels que la pointe deMalgaigne. Nous ne pouvons entrer ici dans tous les détails de cet appareil qui, malgré son apparente simplicité, est très-compliqué; l'intelligence de ces détails ne peut être bien comprise sans de nombreuses figures

ne FRACTURES (traitement).

que l'on trouvera dans V Arsenal de la chirurgie contemporaine, tome I«%

page 188.

Parmi les boîtes, l'appareil polydactyle de .1. Roux et les appareils qui en dérivent est incontestablement le meilleur, en raison des mille combinaisons auxquelles il peut se prêter sans embarras ; malheureusement le grand nombre des pièces dont il se compose rend sa construction compliquée et assez coijteuse. L'appareil de Gaillard remplit à peu près le même but avec une simplicité telle qu'il peut être établi dans le plus humble hameau et en très-peu de temps. La boîte de Baudens, facile à construire, peu coûteuse, d'une application facile, est d'un usat^e journalier dans les hôpitaux. Si la fracture est comphquée, elle permet en effet de laisser la plaie à découvert et de procéder facilement au pansement en abaissant l'une ou l'autre des parois. Il ne faut pas oublier, cependant, que les lacs coaptateurs sont loin d'avoir toujours une action suffisante pour assurer la bonne situation des fragments ; en réalité leur action doit être presque toujours soutenue par l'extension continue : or l'extension est un procédé pénible, difficile à supporter, exposant à des dangers et devant être réservé au cas où il est démontré qne les autres méthodes sont impuissantes.

Si l'on voulait traiter dans une boîte des fractures compliquées, la boîte de J.-L. Petit mériterait encore la préférence des chirurgiens.

Appareils modelés. Dès longtemps les chirurgiens avaient compris l'utilité d'avoir des appareils préparés à l'avance, des espèces de moules creux adaptés à la forme «générale des membres pour appliquer rapidement un appareil autour d'un membre fracturé, ne fût-ce que pour faciliter le transport. De là, la grande machine en fer-blanc de Lafaye, la bottine en cuivre de Ravaton, les attelles en bois de Gooch, collées sur une bande de cuir, etc. , en un mot, toutes les machines, tombées en désuétude aujourd'hui, que Malgaigne a décrites sous le nom de uirasses. Ces machines lourdes, compliquées, d'un entretien et d'un transport difficiles, ne pouvaient convenir à la chirurgie d'armée, qui a presque seule besoin d'appareils modelés. D'ailleurs elles ne pouvaient s'appliquer aux membres que d'une manière imparfaite.

De nos jours on a imaginé, et Merchie, il faut le reconnaître, a été le véritable promoteur de cette méthode, de préparer à l'avance des appareils légers et solides tout à la fois, taillés d'après des patrons pris sur des membres sains. Les appareils modelés ont donc une certaine analogie avec les appareils moulés ; ils en diffèrent en ce que les premiers sont moulés sur le membre blessé lui-même, tandis que les seconds sont préparés d'après des modèles pris sur des membres sains. Les appareils modelés doivent être de diverses grandeurs et de divers diamètres pour s'accommoder à la taille et au volume des membres blessés : aussi, on prépare à l'avance des appareils modelés sur des individus de diverses tailles choisis comme types et, au moment de l'accident, on choisit Je modèle le plus approprié au blessé, absolument comme, dans un cas de hernie, on choisit, entre un grand nombre, le brayer le plus convenable. Les différences de diamètre qui peuvent exister sont insignifiants, puisque l'on doit toujours placer une couche épaisse de ouate sous l'appareil.

Les appareils modelés de Merchie sont construits en carton ; pour en faire un grand nombre, il faut nécessairement préparer des patrons pris d'après des individus de diverses tailles; sur ces patrons il devient facile de découper des lames de carton à l'infini.

Pour obtenir ces patrons, Merchie applique un bandage roulé sur le membre

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sain d'un individu et enduit ce bandage d'une couche d'amidon ; ce premier bandage est recouvert d'un second également amidonné. Quand l'appareii est bien sec, ' c'est-à-dire après quarante-huit heures environ, Merchie l'incise de haut en bas; puis il le ramollit avec de l'eau, et l'étalé sur une feuille de papier, feuille sur laquelle il en trace les contours au crayon, II serait difficile de trouver des feuilles de carton assez grandes pour répondre an patron ainsi préparé ; il serait plus difficile encore de modeler exactement des feuilles d'une aussi grande dimension. Merchie tourne ces difficultés en divisant le patron en autant de parties qu'il est nécessaire pour former des attelles de longueur et de largeur proportionnées à l'usage que l'on en veut faire ; la réunion de toutes ces attelles reforme le patron primitif.

Les attelles une fois découpées, Merchie les modèle par le procédé suivant : Un sujet bien proportionné et d'une structure en rapport avec la dimension des appareils que l'on veut obtenir est choisi ; une éponge, de l'eau tiède et quelques bandes roulées sont préparées.

Le sujet étant couché, s'il s'agit du membre inférieur, assis, s'il s'agit du membre supérieur, le chirurgien saisit la première attelle qu'il veut appliquer et la mouille modérément avec l'éponge. Le carton étant ramolli au degré convenable, le chirurgien le malaxe entre les doigts de manière à lui donner une forme se rapprochant un peu de celle du membre. Il confie cette première attelle à son aide pendant qu'il fait subir la même opération à la seconde ; ceci fait, il applique les deux attelles sur le membre. Pendant que l'aide maintient les deux attelles à leur partie supérieure et à leur partie inférieure, le chirurgien apphque une bande roulée sur la partie moyenne des attelles et les recouvre, dans leur moitié inférieure, par des doloires descendants ; la moitié supérieure est ensuite entourée de doloires ascendants. Le bandage terminé, on engage le modèle à rester tranquille pendant une heure environ, temps suffisant pour permettre aux attelles de saisir rigoureusement l'empreinte des parties avec lesquelles on les a mises en contact. La bande est déroulée ; les attelles enlevées avec précaution sont placées verticalement soit dans une chambre, soit en plein air ; vingt-quatre heures après, elles sont complètement sèches.

On place les coques préparées dans une armoire ou dans une caisse parfaitement sèche et placée dans des appartements suffisamment chauffés, jusqu'à ce que l'on ait l'occasion de les employer; s'il s'agit de les transporter, par exemple, à la suite d'une armée en campagne, on doit leur réserver dans les fourgons un compartiment où elles puissent être à l'abri de la pluie et de toutes les autres ca\ises de dégradation.

L'application de l'appareil se fait de la manière suivante : la fracture réduite, le membre est entouré par des bandelettes de ouate assez longues pour faire une fois et demie son tour ; ces bandelettes sont disposées à la façon des bandelettes de toile du bandage de Scultet; le chirurgien place alors les pièces de l'appareil modelé, puis, les ayant fait saisir solidement par les mains d'un aide, il les fixe dans leur position au moyen d'une bande roulée, de rubans de fil ou de courroies à boucle.

On peut employer de même les appareils ouatés de Burggraeve ; il suffit de fendre par le milieu un des appareils que nous avons décrits à propos des bandages inamovibles pour obtenir une coque qui pourra servir à maintenir la fracture d'un sujet ayant à peu près la même taille que celui sur lequel l'appareil a été modelé.

118 FRACTURES (traitement).

E. Pelikan de Saint-Pétersbourg' a proposé de perfectionner les appareils de Merchie en les recouvrant d'une couche de toile et en les faisant peindre à l'huile et enduire de vernis ; ces modifications rendront l'appareil plus solide et moins sensible à l'action de l'humidité.

M. Laforgue s'est inspiré de ces idées en proposant de nouveaux appareils modelés pour la fabrication desquels il se sert de moules en plâtre représentant des membres sains. « J'emploie, dit M. Laforgue, pour faire mes cartonnages, du papier à filtrer gris, du calicot fin de qualité inférieure et de la bonne colle de pâte. Je commence par appliquer sur mes moules une couche de bandes de papier mouillées avec de l'eau pure pour qu'elles n'adhèrent pas au plâtre ; sur cette première couche, j'en colle très-solidement une seconde. Ces bandes de papier, qui sont étroites, doivent être imbriquées régulièrement les unes sur les autres, mesurer une fois et demie la circonférence du moule et se croiser tantôt devant, tantôt derrière ; afin que le carton possède une épaisseur uniforme sur cette seconde couche de papier, je colle longitudinalement une première couche de bande de calicot, je continue ainsi, alternant les bandes de papier et de calicot, jusqu'à ce que j'aie obtenu une épaisseur suffisante. La dernière couche doit toujours être en papier pour la régularité du coup d'oeil.

« L'épaisseur à donner à ce cartonnage n'a pas besoin d'être considérable, à cause de son extrême résistance. Elle sera de deux à trois millimètres pour les appareils dn bras et de l'avant-bras, de trois ou quatre pour ceux de la jambe et de cinq ou six pour ceux de la cuisse.

(( Le calicot donne la solidité, et le papier le corps et la cohésion. La colle de pâle est la seule dont il faille se servir. Toute autre ne collerait pas assez ou pi'oduirait de la rigidité.

(( Ce cartonnage étant ainsi fait, je le laisse sécher à l'air libre ou à l'étuve. Quand il est complètement sec, mais pas avant, autrement il se déformerait, je le divise longitudinalement avec un tranchet de cordonnier, de façon à avoir deux valves découpées d'après les indications chirurgicales. »

M. Laforgue rend ensuite ses appareils imperméables afin de permettre de les employer dans le traitement des fractures compliquées de plaie. Pour obtenir ce l'ésultatil applique à la surface de ses coques, intùs et extra, deux ou trois couches d'un mélange composé d'huile lithargée, dite huile grasse (500 grammes),, de cire jaune (50 grammes), essence de thérébentine (50 grammes) ; puis il les soumet à une température de 100 à 120 degrés et les recouvre encore de deux couches de vernis noir au caoutchouc.

L'appareil de M. Laforgue s'applique comme celui de Merchie.

Les appareils modelés que nous venons de décrire ne sauraient convenir au traitement complet des fractmes, à moins que celles-ci ne soient parfaitement simples et sans déplacement ; ce sont en réalité des appareils solidifiés, qui ne peuvent prétendre à remplir aussi bien toutesjes indications qu'un appareil fait exprès pour le membre blessé et moulé en quelque sorte sur lui. En revanche, ils constituent d'excellents appareils provisoires pour le transport des blessés et pour les cas où le grand nombre des blessés oblige d'aller vite. Une coque de Merchie est appliquée plus rapidement qu'un appareil de Scultet, qui est d'ailleurs un mauvais appareil de transport, comme nous l'avons déjà dit ; elle ne s'applique pas plus vite qu'une gouttière de Mayor, mais elle maintient le membre beaucoup plus solidement.

A ce double litre les appareils modelés de Merchie, le Burggraeve, de Laforgue,

FRACTURES (traiteme.m). H'J

seraient appelés à rendre des services très-considérables en chirurgie d'armée, s'ils n'étaient pas d'un transport difficile : il faiit en effet beaucoup de place pour les caser en nombre suffisant, et la place manque toujours. Il faut en outre les mettre à l'abri de l'humidité, de la pluie, en un mot, des vicissitudes almt)sphériques, car il est douteux que les meilleurs vernis appliqués sur des cartons constituent des protections suffisantes quand il s'agit d'appareils qui, emballés en grand nombre, ne peuvent manquer de subir quelques avaries pendant leur maniement.

La dernière guerre a inspiré à M. Ch. Sarazin l'idée d'appareils d'un transport facile, et absolument inaltérables par les mains des aides et les intluences atmo- >phériques.

L'appareil de M. Sarazin est constitué par deux valves en toile métallique ; ces valves ont une forme et une dimension leur permettant d'embrasser toute la circonférence du membre ; par un de leurs bords elles sont clouées ou fixées à charnière sur une attelle garnie de courroies bouclées.

La toile métallique doit être assez malléable pour que la simple pression des mains puisse l'appliquer exactement dans les creux et sur les saillies du membre fracturé; elle doit être, d'autre part, assez résistante pour conserver la forme qui lui a été' imprimée et former une carapace rigide, une véritable cuirasse. Ce double résultat s'obtient facilement avec une toile métallique qui se trouve partout dans le commerce : sa maille a deux tiers de centimètre; le fil qui la forme a sept ou huit dixièmes de milhmètres. On pourrait, en cas de besoin, se servir d'une toile dont la maille aurait un centimètre de côté et le fil un millimètre d'épaisseur ; plus fine la toile ne serait pas assez résistante ; plus forte elle ne serait pas assez malléable. Le fil doit être galvanisé ou zingué pour résister à l'oxydation. Il est indispensable que cette préparation soit antérieure à la fabrication de la toile, sans quoi, elle souderait les fils les uns aux autres, et la toile, z'endue plus rigide, perdrait la faculté de se mouler convenablement sur les membres.

C'est dans une toile ainsi préparée que Sarazin découpe avec des cisailles de ferblantier, ou avec un ciseau et un maillet (la toile étant alors placée sur une planche un peu dure), des valves appropriées aux formes et aux dimensions du membre fracturé. Ces valves sont coupées d'après des patrons préparés à l'avance, ainsi que cela se pratique pour la construction de tous les appareils modelés. Le mieux est de faire tailler à l'avance, par des ouvriers, des valves de dimensions différentes pour s'en servir en cas de besoin. Si le chirurgien, à l'exemple de M. Sarazin, les prépare lui-même, il ne doit pas oublier d'arrêter les fils de fer au point de section, soit en les tordant, soit en les repliant avec une pince; sans cette précaution, la toile s'effile, et les valves manquent de solidité.

Les valves préparées sont fixées sur une attelle ordinaire en bois, droite et rigide. Sarazin les fixe par des clous à tapissier ou par un système de charnières constituées tout simplement par des clous repliés en m à double pointe. Les charnières sont plus avantageuses que les clous ; elles facilitent l'application de l'appareil et permettent, si on veut le transporter, de le plier en deux, et de réduire son volume à l'épaisseur de l'attelle et à la longueur et à la largeur de la plus grande des deux valves.

Les courroies fixées sur l'attelle ont une largeur de- trois à quatre centimètres et une longueur suffisante pour assujettir les valves; la boucle qui les fixe doit se placer en avant de l'appareil.

120 FRACTURES (traitement).

Avant d'appliquer l'appareil on a soin de le garnir d'une épaisse couche de ouate qui doit être doublée au niveau de l'alielle.

Si l'appareil est employé alors que la fracture est compliquée de plaies, il est facile de tailler des fenêtres dans les valves pour panser les plaies sans ouvrir l'appareil, ou encore de mobiliser par deux seclions perpendiculaires à l'attelle la partie des valves correspondant aux plaies. Il est si facile, dit 31. Legouest, d'ouvrir et de refermer l'appareil, qu'il est inutile d'avoir recours à ce moyen, même quand le nombre des blessés est considérable.

La disposition des attelles et des valves varie suivant la région blessée. S'agit-il, par exemple, d'une lésion du coude, l'atlelle sera placée inférieurement, dételle sorte que le membre repose sur elle lorsque le malade est couché. Cette attelle est brisée au niveau du coude ; une charnière et une vis de pression permettent de suivre tous les mouvements de flexion et d'extension normales. Deux valves embrassent le bras et deux autres l'avant-bras.

S'agit-il d'une fracture de la jambe, l'attelle est interne; la valve postélieure forme une gouttière exactement moulée sur les faces postérieure et externe du membre ; la valve antérieure recouvre la partie antérieure de la jambe eu croisant légèrement la valve postérieure; une troisième valve est taillée de manière à prendre, une fois appliquée, la forme d'une bottine enveloppant complètement le pied ; en haut l'appareil doit dépasser le genou.

Pour les fractures de cuisse, l'appareil est disposé de façon à assurer l'immobilité du bassin au moyen d'un large spica en toile métallique fixé à la partie supérieure de l'appareil ; de plus l'attelle externe est disposée de façon à permettre l'extension. Nous ne pouvons entrer, à propos de la thérapeutique générale des fractures, dans la description des modifications que doit subir l'important appareil de M. Sarazin pour chaque fracture en particulier. Nous décrirons et représenterons par des figures, à l'article Cuisse, toutes les pièces et le mécanisme nécessaire au traitement des fractures de cette région.

M. Raoult-Deslongchamps a aussi proposé des appareils modelés en zinc laminé dont il dit avoir obtenu d'excellents résultats. Ce chirurgien commence par tailler des patrons en fort papier, d'après les modèles dessinés dans les figures 5 et 4, dont la première représente l'appareil de la jambe et la seconde celui de la cuisse, puis il applique le patron sur une feuille de zinc laminé du n° 11 ou 12 ; il en trace les contours avec un poinçon et découpe le zinc avec de forts ciseaux, ou mieux avec une petite cisaille. A l'aide des mains, il façonne ensuite l'appareil et lui donne la forme représentée dans la figure 5 (fracture de la jambe).

Dans les fractures simples, lorsqu'il n'y a pas nécessité de laisser la partie antérieure de la jambe à découvert, M. Raoult-Deslongchamps conseille d'appliquer d'abord un bandage à bandelettes séparées, soit immédiatement sur le membre, soit après avoir entouré celui-ci d'une couche d'ouate; il pose ensuite le membre dans l'appareil de zinc, garni lui-même entièrement d'une autre couche d'ouate.

Si la fracture présente une complication quelconque, il faut se passer de bandelettes et poser la jambe à nu dans l'appareil muni de sa couche d'ouate, afin que la partie antérieure du membre, restant à découvert, puisse être soumise à une surveillance de tous les instants.

Une fois la jambe installée dans l'appareil, on fixe solidement le pied à la partie verticale au moyen de tours de bande qui se croisent en étrier à sa face

FRACTURES (traitèrent). *21

dorsale ; par des pressions exercées à l'aide des mains, on donne aux lames de zinc la forme de la jambe en les moulant en quelque sorte sur elle. On fait alors exercer par un aide une traction sur le bas de l'appareil rendu solidaire du pied et, par suite, du fragment inférieur, tandis que la contre-extension est faite par un autre aide. Quand la cooptation est aussi exacte que possible, on

Fis

Fis. 4.

fixe le haut de l'appareil sur le fragment supérieur au moyen de nouveaux tours de bande appliqués au-dessous, au-dessus et sur le genou lui-même, préalablement garni d'une épaisse couche d'ouate.

Fig. 5.

Cet appareil semble parfaitement propre à maintenir le déplacement suivant l'épaisseur. M. Raoult-Deslongchamps pense aussi qu'il est de nature à prévenir le chevauchement d'une manière absolue. « Il peut, dit-il, contenir les fragments dans la position que l'extension et la contre-extension leur ont données, avec d'autant plus d'efficacité que la pression se trouve répartie sur tout l'appareil dans lequel le membre inférieur est emboîté. Cette pression est assurée, indépendamment des tours de bandes, au rnoyen d'un lacet de cordon de fil passé dans des trous ménagés sur le bord antérieur de chaque appareil, »

L'appareil de M. Deslongchamps tient tout à la fois des appareils modelés, des appareils moulés et des appareils amovo-inamovibles. Il peut, quand la tendance

au chevauchement n'est pas trop considérable, la dominer ; mais croire qu'il rend le chevauchement impossible serait se faire une dangereuse illusion. Aucun appareil inamovible ou arnovo-inamovible ne peut atteindre complètement ce résultat.

Les appareils métalliques de M. Sarazin et de M. Raoult-Deslongchamps peuvent rendre d'immenses services pour le transport des blessés, car ils maintiennent mieux encore les fragments que les appareils conçus d'après le système de M. Merchie, puisqu'ils sont modelés sur le membre lui-même ; à cet égard, ils participent un peu des avantages des appareils moulés. Ils sont inaltérables aux variations athmosphériques et ne peuvent pas subir sous la main d'aides trop brusques, des déformations capables de les rendre impropres; ils sont d'un transport facile, puisque, ne devant prendre la forme de coque qu'au moment de leur emploi, on peut en placera plat des quantités énormes dans un seul fourgon.

Les appareils de M. Sarazin sont d'un emploi infiniment plus commode que ceux de M. Raoult-Deslongchamps et plus universel surtout. Les appareils de M. Deslongchamps, en effet, ne peuvent maintenir les fragments qu'en exerçant une forte pression qui sera dangereuse, si la plaie est compliquée. Les appareils de M. Sarazin, au contraire, maintiennent le membre mollement, comme le ferait une gouttière ; ils ne diffèrent en effet de la gouttière qu'en ce qu'ils entourent complètement le membre; ils se prêtent admirablement au pansement des plaies, car rien n'est plus facile que d'ouvrir leurs valves sans remuer le membre ; d'ailleurs on peut ménager des fenêtres en face des plaies, ou, ce qui est mieux encore, mobiliser par deux sections perpendiculaires à l'attelle la partie des valves correspondant aux plaies.

L'appareil de M. Sarrazin nous semble incontestablement ce qui a été fait de mieux pour permettre le pansement rapide et le transport facile des blessés sur un champ de bataille.

M. Guillemin, dans son excellent traité des bandages et des appareils à fracture, reproche à ces appareils d'être un peu trop compliqués, difficiles à fabriquer et à bien appliquer. Les difficultés de la fabrication sont si peu de chose, qu'un ouvrier épinglier peut en faire plusieurs en un jour. Quant aux difficultés d'application, elles n'existent que pour le chirurgien qui n'est pas exercé ; il est plus vite fait d'apprendre à appliquer un appareil de Sarazin que d'apprendre et de retenir les tours de bande nécessaires à la confection d'un chevestre.

Appareils à plans inclinés. Ces appareils sont généralement composés de deux planchettes unies par des charnières et formant un angle plus ou moins ouvert qui doit correspondre au creux poplité. Ces appareils sont employés surtout au traitement des fractures du fémur : nous renvoyons donc à l'étude que nous en avons faite à l'article Cuisse.

Appareils hyponarthéciques . Si l'on s'en tenait strictement à l'étymologie du mot hyponarthécie (ùttô, sous, vàpôr}?, attelle), un appareil hyponailhccique sei'ait composé d'une simple attelle située en arrière du membre. Malgaigne avait adopté cette définition ; pour lui était hyponarthécique tout appareil laissant à découvert au moins la moitié antérieure du membre: aussi, pour Malgaigne, les gouttières, les boîtes, les caisses, les coussins, les hamacs, les planchettes, les doubles plans inclinés, les lits à fractures eux-mêmes, appartiennent à l'hyponarthécie. Follin a suivi, en partie du moins, les mêmes errements, car il fait rentrer dans l'hyponarthécie les boîtes de Baudens, l'appareil polydactyle de Jules Roux, l'appareil à pupitre de Delpecli, etc.

FRACTURES (traitement). 125

Peu à peu l'usage a pre'valu de ne classer parmi les appareils hyponartlicciques que les appareils suspendus , d'une manière fixe ou mobile, quelque lut d'ailleurs le mode de contention employé. L'usage a eu raison, car réunir en une même classe une masse d'appareils n'ayant entre eux de commun que ce fait qu'ils laissent la partie antérieure du membre à découvert ne peut qu'entraîner une confusion déplorable.

Nous désignerons donc sous le nom d'appareil hyponarthécique, en dépit de l'étymologie, tout appareil suspendu d'une façon fixe ou mobile.

Le but poursuivi par les appareils susjiendus a été, pour quelques-uns, de mettre le membre, en particulier la jambe, en état de flexion ; pour beaucoup d'autres de placer le membre dans des conditions telles qu'il fût possible de l'examiner sous toutes ses faces et de le panser facilement, sans le déplacer en cas de plaie; ce dernier but avait surtout été cherché par J.-L. Petit, qui suspendait le membre dans sa boîte dont il avait mobilisé le fond. Enfin les chirurgiens qui ont adapté à leur appareil un mode de suspension mobile ont cherché la possibilité, pour le blessé, de faire des mouvements sans nuire à la contention exacte de la fracture.

Parmi les appareils d'hyponarthécie fixe, nous citerons en première ligne la boîte de J.-L. Petit (décrite à propos des boîtes), dans laquelle la jambe était suspendue sur un hamac, disposition que Delpech appliqua plus tard au double plan incliné.

L'appareil que Posch fit construire à Vienne en 1 774 peut être considéré comme un dérivé de la boîte de J.-L. Petit : il se compose, en effet, d'une planche suffisamment longue et large, posée à plat sur le lit du malade. Des quatres angles de cette planche s'élèvent quatre montants réunis à hauteur convenable par quatre traverses ; aux deux traverses longitudinales s'attachent, par des boucles ou par des pointes, les courroies ou sangles sur lesquelles doit reposer le membre fracturé. Peu de temps après, Bell décrivit un appareil analogue inventé par James Piue, d'Edimbourg.

G. Shrady, chirurgien américain, a remis tout dernièrement ces appareils en honneur. Son appareil est, en 'effet, composé par deux tringles en fer auxquelles s'attache un fond composé de sangles séparées. L'ensemble de l'appareil est soutenu par deux arcs de cercle en fer qui se fixent à la barre latérale du lit au moyen d'écrous ; des vis de pression permettent d'élever plus ou moins ces cercles de fer et avec eux tout l'appareil.

Les appareils de H. Larrey et de Scoutetten tiennent le milieu entre les appareils hyponarthéciques fixes et les appareils mobiles ; construits en vue des fractures (le la jambe, ils pourraient s'appliquer aux fractures du membre supérieur.

Le procédé de Larrey est des plus simples : la jambe étant placée dans une flexion légère sur la cuisse et posée directement sur des coussins recouverts d'une toile cirée, trois lacs très-larges que l'on obtient en coupant une bande sont disposés à égale distance au-dessous du membre fracturé, afin de le soutenir et de le soulever. Deux autres lacs, placés en sens inverse des précédents, peuvent au besoin exercer une pression antérieure sur le membre, si les fragments ont de la tendance à se déplacer en avant. Un dernier lac est croisé sur le pied pour maintenir sa direction. Quant aux moyens de fixité, ils sont trèssimples : il suffit d'attacher les chois de chacun des lacs aux montants et aux traverses d'un cerceau de ter étroit et élevé. Ce procédé permet d'immobiliser le

lU FRACTURES (traitement).

membre en laissant la jambe à découverl; il est avantageux, pendant les premiers jours de traitement, lorsqu'il est indiqué, de soumettre le foyer de la frac

ture à une irrigation continue

L'appareil de Scoutetten repose sur les mêmes principes que celui de H. Larrey. Le membre étant enveloppé dans un appareil de Scultet est posé sur une pièce de linge formant un parallélogramme dont le grand côté a soixante centimètres et le petit quarante centimètres. Les bords des deux grands côtés sont repliés sur eux-mêmes pour constituer une coulisse dans laquelle doit glisser une tringle de fer, nécessaire pour donner une égale tension à toute la surface du linge. Quatre cordons sont fixés à la pièce de linge et vont s'attacher sur quatre montants d'un solide cerceau placé au-dessus de l'appareil ; le membre est ainsi soulevé et placé dans un véritable hamac, jouissant d'une mobilité très-restreinte par l'intermédiaire des cordons qui le suspendent. Le pied est maintenu dans une direction convenable par trois cordons qui, partant d'un chausson de toile lacé sur le cou-de-pied, vont aussi s'attacher au cerceau.

En cas de plaie, on peut disposer dans le hamac un lambeau que l'on abaisse pour le pansement et que l'on relève ensuite.

L'appareil employé par M. Cusco présente une entière analogie avec celui de Scoutetten. Cet appareil est formé d'un morceau carré de toile un peu forte ; deux des côtés sont cousus sur de petites baguettes de bois, aux extrémités desquelles on attache les cordons destinés à suspendre le hamac ; ces cordons se réunissent à un lien commun fixé à une barre transversale. Le membre fracturé ou non qu'on veut maintenir élevé est couché dans ce petit lit suspendu qui se moule sur lui et lui forme un support très-doux sans qu'il soit besoin d'y ajouter des coussins. Souvent le membre est déposé à nu dans le hamac, mais il peut aussi y être placé entouré des bandages ou d'un appareil ordinaire.

Ce moyen de suspension, utile dans les fractures de la jambe et du membre supérieur, peut remplacer dans beaucoup de cas la pile de coussins à l'aide desquels on maintient généralement le membre élevé pour favoriser le dégorgement des tissus, dans le phlegmon diffus ou dans d'autres affections. 11 arrive cependant quelquefois que les malades ne peuvent le supporter au delà d'un certain temps sans éprouver des douleurs qui obligent à y renoncer.

Ce fut en 1791 que Lôffler, chii'urgien allemand, après avoir substitué la planchette aux hamacs employés avant lui, eut l'idée de donner une certaine mobilité à cette planchette en la suspendant à quatre cordes passées dans des poulies fixées au-dessus du genou et du cou-de-pied.

Braun adopta l'idée de Lôffler, mais adapta à la planchette des sangles séparées sur lesquelles reposa le membre qui, de la sorte, se trouva au-dessous de la planchette. De plus, Braun varia la longueur de ses sangles, afin de l'accommoder exactement aux saillies du mollet, du talon et de la dépression intermédiaire.

Tober et Eicheimer employèrent le même appareil en remplaçant la planchette par un cadre en bois auquel ils fixèrent les sangles ; celles-ci sont tendues dans l'appareil de Tober et beaucoup plus longues dans l'appai'eil d'Eicheimcr.

Jusqu'en 1812, les appareils hyponarthéciques mobiles ne furent employés qu'au traitement des fractures de la jambe. A cette époque. Sauter perfectionna leur mécanisme et étendit leur emploi aux fractures du membre supérieur ; il trouva même le moyen d'appliquer l'hyponarthécie mobile au traitement des

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fractures de cuisse en la combinant avec les plans inclinés. Vn progrès plus considérable, accompli par Sauter, c'est l'emploi des cravates attachées au côté de la planchette pour remédier aux déplacements latéraux.

Après Sauter ce fut Mayor qui contribua le plus à la vulgarisation de l'hyponarthécie.

L'appareil de Sauter se compose d'une planchette assez longue et assez large pour supporter le membre et munie, près de ses bords, d'une fente longitudinale, et à ses quatres angles de quatre trous. Le fentes longitudinales servent à fixer les cravates dont nous venons de parler ; les trous donnent passage aux cordes de suspension. S'il s'agit d'une fracture de jambe, la partie inférieure de la planchette porte deux montants hauts de trente centimètres, formant avec elle un angle obtus et réunis par des traverses. Un coussin de balle d'avoine est étendu sur la planchette et, le membre reposant sur ce coussin, on maintient la bonne situation des fragments au moyen des cravates passées dans les fentes longitudinales ; le pied est maintenu par d'autres bandes attachées aux montants situés près de l'extrémité intérieure; on peut, à l'aide de ces dernières, exercer une légère traction sur le pied. Les cordes se réunissent à une certaine hauteur au-dessus de la planchette et vont s'attacher à une autre corde qui va passer dans une poulie fixée, soit au ciel du lit, soit au plafond, ou encore à une potence placée à côté du lit.

L'appareil de Mayor ne diffère de celui de Sauter qu'en ce que la planchette est remplacée par un cadre en fil de fer avec support pour le pied.

Munaret, ne pensant pas que les planchettes ou les cadres de Mayor puissent suffire à assurer une bonne contention, les a remplacés par des gouttières en fer-blanc garnies de feutre ou de molleton , dans lesquelles le membre est assujetti par des courroies. La suspension n'est pas la même que celle des appareils deJIayor ; la poulie, au lieu d'être fixe, roule sur une tringle horizontale fixée à deux montants de bois attachés de chaque côté du lit. Il l'ésulte de là que la poulie glisse sur la tringle à chaque mouvement du blessé sans que l'appareil cesse d'être horizontal.

Salter a perfectionné considérablement l'appareil Munaret. Ce nouvel appareil est constitué par un cerceau de fil de fer un peu plus fort que celui des cerceaux ordinaires en usage pour soutenir les couvertures. En haut se trouve un rail d'acier longitudinal, sur lequel glisse une sorte de petit chariot composé de deux roulettes de cuivre reliées par des tiges supportant un crochet auquel on attache la chahie qui soulève l'appareil. Celui-ci forme un véritable hamac : il est composé de deux attelles latérales, maintenues écartées par un demi-arc métallique supérieur sur lequel est fixée la chaîne ; le fond est constitué par de larges bandes de toile ou de caoutchouc séparées et agrafées à des boutons. La suspension est basée sur le même principe que dans le système Munaret ; cependant les mouvements sont mieux décomposés par le double jeu de la chaîne et du crochet tournant à pivot. La disposition de la gouttière formée de bandes mobiles et retenues par de simples agrafes donne une grande facilité au pansement, surtout en cas de plaie postérieure. Il suffit, pour s'en convaincre, de jeter un coup d'oeil sur une figure de l'appareil de Salter (in Arsenal (le la chirurgie, fig. l'âO).

N. R. Smith de Maryland a eu l'idée de suspendre le membre à une attelle fixée au-dessus de lui, idée entrevue vaguement par Braun. L'attelle de Smith a été présentée à la Société de chirurgie, en 1864, par le docteur Centillon.

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L'atlelle de Smith est constituée tout simplement par un châssis en fil de fer ayant six à huit centimètres de largeur et une longueur d'un mètre à un mètre vingt. Cette longueur doit être suffisante pour que l'extre'mité supérieure de l'attelle atteigne la crête iliaque, tandis que l'extrémité inférieure dépasse les orteils en suivant exactement tous les contours du membre inférieur. La construction de cet appareil est fort simple, puisqu'il se compose tout simplement de deux tringles de fil de fer fixées parallèlement à la distance voulue (six centimètres) par deux autres tringles transversales placées au niveau de chaque tiers de la longueur de l'attelle. L'appareil se complète, avec deux anses de fil de fer, placées l'une au niveau de l'extrémité supérieure de la cuisse, l'autre au niveau de la partie inférieure de la jambe ; ces anses servent de point d'attache aux extrémités d'une corde dont le plein s'engage dans le crochet d'une poulie fixée au-dessus du lit du malade. Quand il s'agit d'une fracture de cuisse, on place généralement l'anse supérieure dans le voisinage de la fracture.

N. R. Smith conseille de traiter la fracture du fémur dans un léger degré de flexion ; il courbe donc son attelle de manière qu'elle décrive un angle rentrant de 120 degrés au niveau du pli de l'aine et du cou-de-pied, et un angle saillant de 160 degrés environ au niveau du genou. On imprime cette courbure à l'attelle au moyen d'une pince à branche mâle et à branche femelle imaginée par Charrière. Cet appareil est d'une extrême simplicité ; si l'on ne dispose que de fils trop minces, il est facile de les doubler ou de les tripler pour arriver à la même solidité ; il est à peine utile de dire qu'à défaut de la pince si commode de Charrière ou pourra employer des pinces ou des tenailles ordinaires.

L'application de l'attelle est tout aussi simple que la fabrication. Après avoir choisi une attelle d'une longueur convenable, on l'entoure de bandes dans toute sa longueur. On fixe ensuite son extrémité supérieure sur le membre fracturé, par des tours de bande en spirale dont les croisés se font au niveau du pli de l'aine ; cela fait, deux ou trois tours de bande assujettissent le fragment supérieur contre l'attelle, et deux ou trois tours d'une autre bande assujettissent le fragment inférieur. Le pied et le mollet sont ensuite fixés de la même manière. 11 est avantageux de substituer des bandes de diachylon aux bandes ordinaires.

Le membre bien fixé à l'attelle, celle-ci est suspendue, et alors on fait un bandage roulé ordinaire allant du pied au niveau de la tète du péroné, et un auti'e sur toute la longueur de la cuisse.

Ce bandage a été souvent employé pendant la, guerre d'Amérique avec avantage ; on lui a cependant reconnu des inconvénients : le bandage se dérangerait assez facilement ; de plus on aurait remarqué que, par suite du manque de soutien suffisant au niveau de la fracture, le cal était souvent incurvé en arrière. M.Béranger-Férand, dans un article publié dans le Bulletin de thérapeutique, tome LXXX, p. 274, ne parle au contraire que de ses avantages. Il vante sa simplicité, la facilité qu'il donne pour réduire et faire la coaptation et enfin la certitude avûc laquelle il prévient la douleur et l'excoriation du talon. Quoi qu'il en soit, l'attelle de M. Smith restera certainement dans la pratique, car elle est de nature à simplifier singulièrement le traitement des plaies de la région postérieure du membre. Cependant on devra lui préférer l'attelle de M. Hodgen de Saint-Louis, qui rempht le même but en soutenant beaucoup mieux le membre.

Le châssis de l'attelle de M. Hodgen est composé de tringles présentant un écartement à peu près égal à celui des deux-tiers du d'amètre du membre; au centre

FRACTURES (traitement). 127

et à l'extrémité supérieure, 1 ecartement des tringles est maintenu par des anses en fil de fer au moyen desquelles on peut soulever l'appareil sans déranger le membre et le pansement ; le bout supérieur du fil de fer interne est replié en avant afin d'éviter le pubis. Au lieu d'être fixé à l'attelle par des bandages, le membre est soutenu en arrière par des bandelettes isolées qui constituent un fond sanglé à bandes séparées facile à détacher et à remplacer.

Il nous semble difficile de donner à ces sangles mobiles une tension égale, ni trop forte ni trop faible, surtout quand on doit renouveler les pansements, et cependant la perfection est ici indispensable, si l'on veut obtenir une bonne conformation du membre.

On obtiendrait un appareil infiniment plus sur, tout en facilitant tout autant les pansements, en adoptant pour le membre inférieur aussi bien que pour le membre supérieur le principe des ingénieux appareils que M. le docteur Louis Beau, de Toulon, a proposé, sous le nom d'appareils hyponarthéciques à double plan, pour les fractures compliquées et les traumatismes articulaires graves du membre supérieur. Ces appareils se composent, dit M. Beau : i" d'une gouttière ordinaire en fil de fer, coudée sur le plat et convenablement matelassée, tormant le plan inférieur; 2° d'un cadre en fil de fer très-fort (6 à 7 millimètres de diamètre), figurant exactement le pourtour de la gouttière, à laquelle il doit se superposer, et soutenant une série de sangles, tendues transversalement, plus ou moins espacées, et destinées à constituer le fond à jour d'un véritable hamac ; huit à dix. sangles suffisent habituellement.

Ces sangles, pour pouvoir être tendues ou relâchées à volonté, portent sur leur face inférieure, au voisinage du cadre, deux boucles dans lesquelles leurs extrémités, après s'être réfléchies sur chacune des tringles latérales, viennent s'engager.

La gouttière et le hamac ainsi superposés doivent cependant .rester entièrement indépendants l'un de l'autre. Pour cela, ils seront munis, chacun sur leurs bords respectifs, de quatre galons, dont deux s'attachent en face l'un de l'autre vers le poignet, tandis que les deux autres se fixent (toujours en regard) vers la partie moyenne du bras. Les deux paires de galons externes , plus courts, seront chacun armés d'\me boucle. De cette disposition il résultera quatre anses : deux appartenant au cadre à hamac (plan supérieur) ; les deux autres, à la gouttière matelassée (plan inférieur).

Pour assurer l'indépendance absolue du cadre à hamac et de la gouttière, il faut que les anses suspensives de ces deux parties de l'appareil reposent sur des crochets entièrement distincts et qui, pour cela, seront attachés à une corde différente. En outre, afin de n'éprouver aucune difficulté pour tendre ou relâcher isolément les anses de suspension brachiale et antibi\ichale du même plan, M. Beau a fait construire des crochets doubles intérieurement, chacune des deux bifurcations, dirigées en sens contraire, devant supporter une des anses qui sera entièrement isolée de l'anse voisine.

Enfin, dans le but de permettre à ces crochets bifurques de se placer dans une direction favorable, c'est-à-dire de se placer transversalement aux lacs et lonoitudinalement par rapport à l'axe de l'appareil, et pour éviter en même temps l'enroulement et la torsion des lacs, M. Beau a rendu la partie supérieure du crochet mobile sur sa partie supérieure en plaçant entre ces deux points une articulation tournante à émerillon.

12!S FRACTURES (traitement).

Ainsi donc, au résumé, la suspension se fait aux crochets doubles à émerillon tournant, fixés eux-mêmes au bout de deux cordes distinctes.

L'un des crochets est destiné au cadre supérieur ; chaque anse suspensive de ce cadre embrasse par son plein une des deux divisions de ce crochet. L'autre crochet reçoit de la même manière les anses de la gouttière inférieure. De cette façon, ainsi qu'il vient d'être dit, la suspension du cadre et celle de la gouttière sont entièrement indépendantes l'une de l'autre.

L'appareil de M. Beau s'emploie de la manièi'e suivante : Pendant le pansement le hamac est seul suspendu à son crochet, la gouttière ayant été retirée, ou n'ayant pas encore été mise en place, si le malade est pansé pour la première fois.

Après les lavages, injections, applications de topiques divers, la gouttière, convenablement matelassée , préalablement garnie des pièces de pansement nécessaires (toile imperméable, compresses longuettes, charpie, linge fenêtre, par exemple), est présentée sous le membre. Ses lanières internes, plus longues, non munies de boucles, sont relevées' et placées chacune sur la branche correspondante de leurs crochets respectifs; leurs extrémités libres sont engagées dans les boucles des lanières externes correspondantes, et par le jeu de ces boucles la gouttière est amenée au contact de la face inférieure du membre, c'est-à-dire du cadre à hamac supérieur.

Cela fait, les lanières suspensives du hamac sont entièrement relâchées, puis repliées et enroulées sur elles-mêmes, de façon que le pansement s'achève, en comprenant dans l'intérieur des pièces qui le composent le hamac avec son cadre en fil de fer. En d'autres termes, tout ce qui constitue le plan supérieur de l'appareil se trouve ainsi enveloppé avec le membre malade par les compresses longuettes et la toile imperméable qui reposent sur la gouttière (plan inférieur).

On comprend que, pour le parfait fonctionnement de l'appareil, il convient que les sangles du hamac soient toujours assez relâchées pour que, quand la gouttière est mise en place, ces sangles légèrement soulevées par celle-ci se détendent entièrement, et qu'alors tout le poids du membre porte seulement sur la gouttière matelassée.

Les choses restent dans cet état jusqu'au prochain pansement, qui devra s'effectuer dans l'ordre suivant :

l" temps. Découvrir le membre en développant de chaque côte les pièces du pansement : toile imperméable, compresses, longuettes, etc.

2^ temps. Replacer les lanières du hamac sur leur crochet; puis légère élévation du hamac au-dessus du niveau de la gouttière, par le jeu des boucles.

5* temps. Relâchement complet des lanières de la gouttière et enlèvement de cette gouttière.

4^ temps. Lotions, injections, opérations diverses, s'il en est qui soient nécessaires, applications médicamenteuses, topiques, etc.

5^ temps. Nouvelle présentation, sous le membre, delà gouttière chargée des objets de pansement, renouvelés et préalablement disposés.

6* temps. Elévation et maintien de cette gouttière sur les deux branches du crochet correspondant, à l'aide de ses deux anses, resserrées par leurs bouches.

7* temps. Relâchement complet des lanières suspensives du hamac.

8^ temps. Enveloppement du membre, le hamac compris, par les pièces

FRACTURES (traitement). 129

de pansement, le tout reposant, jusqu'au pansement prochain, sur la gouttière hyponarthécique.

Appareils à extension continue. Ces appareils ont pour but d'empêcher le chevauchement des fragments par l'application de forces extensives et contre-exlensives capables de lutter contre la contraction et contre la tonicité musculaire.

Oribase a décrit d'une manière très-nette, d'après les œuvres de Galie'n, un glossocome qui n'est autre qu'une gouttière munie d'un système d'extension et de contre-extension. « Ce n'est point sans raison, dit Oribase, ce me semble, que des médecins d'une époque comparativement récente ont inventé le glossocome, machine bonne pour favoriser la formation du cal, qu'il s'agisse d'une fracture delà cuisse ou de la jambe; à l'extrémité inférieure de cette machine est fixé un axe sur lequel on amène, pour l'entourer, les bouts des lacs qui lient le membre des deux côtés opposés (extension et contre-extension); quant aux lacs, ils doivent être placés sur les extrémités de l'os, qui est en traitement. Ces lacs seront composés de deux cordons d'égale longueur, de manière qu'il y ait quatre chefs pour chacun des deux lacs, deux à droite, deux à gauche. Quant à ces chefs, on amènera à l'axe ceux qui appartiennent aux lacs inférieurs, en les faisant passer par les trous qui se trouvent à l'extrémité inférieure du glossocome, tandis qu'on fera marcher d'abord les bouts des lacs supérieurs vers la partie supérieure du glossocome, pour les faire passer par des trous qui existent sur les cotés de la machine; ces trous doivent contenir des poulies dans leur intérieur. Ensuite il faut, des deux côtés, ramener les bouts des lacs dont nous venons de parler des parties extérieures du glossocome sur l'axe ; il résulte de ces dispositions qu'un seul tour de l'axe suffira pour exercer également une traction sur les deux lacs, à savoir : une traction vers le bas sur celui qui entoure l'extrémité inférieure du membre fracturé et une traction vers le haut sur l'autre : en conséquence, après avoir donné au membre la position requise, il ne dépendra dès lors que de corriger chaque jour la traction que les lacs exercent dans les deux sens opposés, en exagérant ou en diminuant leur de^ré de tension; en effet, l'axe attire les lacs qui se trouvent à la partie inférieure du membre, à l'aide de la traction dite traction par réflexion de mouvement. »

Depuis la fin du siècle dernier, les appareils à extension se sont produits sous un SI grand nombre de formes que leur description méthodique semble à peu près impossible. Cependant on peut arriver à faire une étude d'ensemble de ces appareils en les groupant, comme l'a faitMalgaigne, en trois classes : 1° appareils agissant par système de traction ; 2" appareils agissant par système de distensiono° appareils agissant par système de bascule.

Avant de nous occuper de ces trois classes d'appareils, nous rappellerons les règles générales posées par Boyer, règles tellement logiques que tout appareil ne les remplissant pas intégralement est par le fait même frappé d'incapacité •

1" On doit éviter de comprimer les muscles qui passent sur l'endroit de la fracture et dont l'allongement est nécessaire pour redonner au membre la longueur qu'il a perdue par le glissement des fragments l'un contre l'autre.

2" Les puissances extensives et contre-extensives doivent être reportées sur les surfaces les plus larges possible.

5° Les puissances qui servent à l'extension continue doivent agir suivant !a direction de l'axe de l'os fracturé.

¥ L'extension continue doit, autant que possible, être lente, graduée et s'opérer d'une manière presque insensible.

DICT. ENC. '4' s. IV. 0

lôO FRACTUUES (traitement).

5" Enfin, il faut garantir les parties sur lesquelles les puissances extensives et contre-extensives agissent, et rendre égale la compression exercée par les lacs el les autres pièces du bandage, ou de la machine dont on se sert.

1° Appareils agissant par système de traction. A cette classe se rattachent tous les appareils agissant par l'action d'un système contre-extenseur destiné à assurer l'immobilité absolue de la partie supérieure de la fracture, tandis qu'un système extenseur tire sur la partie inférieur^ du membre de façon à l'allonger, ou tout au moins à maintenir l'allongement obtenu. Le système contre-extenseur est passif; l'extension seule est active.

!.e procédé le plus simple pour obtenir ce résultat consiste à fixer les hens contre-extenseurs et extenseurs à la tète et au pied du lit. J.-L. Petit rapporte que les chirurgiens de son temps faisaient la contre-extension en plaçant entre les cuisses du malade le plein d'une nappe dont les chefs se fixaient au chevet du lit; l'extension se faisait au moyen de deux lacs, l'un fixé au-dessus du genou, l'autre fixé au-dessus des malléoles et s'attachant au pied du lit.

Velpeau dit s'être souvent servi avec succès de l'appareil de J.-L. Petit. Jobert (de Lamballe) a aussi adopté cette manière de faire en la perfectionnant. Une planche étant glissée sous le matelas afin d'empêcher le tronc et surtout le bassin de trop s'enfoncer, le malade étant dans une rectitude absolue, la contreextension est assurée au moyen d'une alèze qui, embi"assant l'aine du côté opposé au côté fracturé, s'attache au chevet du lit, afin d'exercer l'extension sur une large surfkce. Jobert embrassait tout le pied, à l'exception des orteils, daas une pantoufle lacée sur lecou-de-pied; à cette pantoufle sont fixées trois doubles courroies de cuir, une sur le milieu de la semelle, deux sur les côtés, au-dessous des malléoles. Ces courroies s'attachent, à l'aide de boucles, au pied du lit, celle du milieu suivant l'axe du membre, les deux autres obliquement à droite et à gauche. Avec cet appareil, l'immobilité des fragments, qu'il s'agisse d'une fracture de la cuisse ou d'une fracture de la jambe, est uniquement assurée par les forces de traction. Le coussin allongé et creusé en forme de gouttière que Jobert plaçait sous le membre, ainsi que le drap d'alèze qui, plié en cravate, était fixé au barres latérales du lit après avoir passé sur le membre fracturé, n'étaient que des accessoires.

Dans ces derniers temps on a songé à remplacer les lacs ordinaires par des lacs en caoutchouc dans la pensée d'exercer une pression à la fois plus douce et plus continue. De là l'appareil de Gariel.

Dans l'appareil de Gariel, l'alèze contre-extensive est remplacée par un tube de caoutchouc, de 1 mètre de longueur, renflé à sa partie moyenne, qui doit appuyer sur les régions fessière, périnéale et inguinale. Les lacs extenseurs sont représentés par un tube creux de caoutchouc placîé en forme de bracelet autour du cou-de-pied qui lui fournit un point d'appui. A ce bracelet sont fixés, en deux points diamétralement opposés, deux tubes en caoutchouc terminés par un petit ajutage à couvercle métallique. Le pied étant passé dans le bracelet, il suffit d'insufder celui-ci par les ajutages pour le transformer en un coussin exactement moulé sur le cou-de-picd ; les tubes de caoutchouc vont se fixer au pied du lit.

On assure mieux l'immobilité avec les lacs de Gariel qu'avec les alèzes et les lacs ordinaires, mais il ne faudrait pas croire que leur emploi empêchât, d'une façon absolue, les pressions, les douleurs, les érythèmes, les eschares mêmes qui rendent si insupportables les appareils agissant toujours sur un même point. Les inits ont prouvé au contraire que les tractions ne peuvent plus être tolérées avec

FRACTURES (traitement). 151

l'appareil de Gariel dès qu'elles atteignent un degré de force assez énergique pour lutter contre la tonicité musculaire.

On ne peut pas considérer l'appareil de Gariel comme un progrès; il tire mieux certainement et d'une façon plus constante que les appareils de J.-L. Petit et de Jobert, mais Grésely avait longtemps auparavant (1852) indiqué le principe des tractions élastiques à l'aide d'un appareil qui avait l'avantage d'agir sur de très-larges surfaces, etc., par conséquent d'être plus facile à supporter. L'appareil de Grésely avait, du reste, comme celui de Jobert de Lamballe et de Gariel, l'avantage de laisser le membre complètement à découvert. Proposé spécialement pour les fractures du col du fémur, il pourrait s'appliquer à tout le membre inférieur.

L'appareildeGrésely, qui a été l'objet d'une appréciation très-favorable delapart de Velpeau [Archives générales de médecine, t. XXIX), se compose : « i° d'une large ceinture en cuir, bien garnie, bien rembourrée, qu'on place autour de l'abdomen et des hanches, pour la fixer en avant à l'aide de lanières et déboucles, qui porte deux longs sous-cuisses à une égale distance qu'on arrête de la même manière et de chaque côté des rubans, aussi en cuir, destinés à la fixer, les deux plus élevés aux colonnes supérieures du lit, les deux autres sur les bords de la couchette; 2° d'une guêtre, garnie et disposée comme la ceinture ; 5" d'une tige métallique, longue de deux pieds et coudée à angle droit; 4° d'un cylindre ou de plaques élastiques, à la manière des bretelles ou des jarretières; 5° de diverses compresses et de quelques bandes, comme pièces accessoires. »

L'application est on ne peut plus facile. Le malade étant couché horizontalement sur un lit égal et un peu dur, le chirurgien pose la ceinture, en abaisse les sous-cuisses, garnis de compresses, sous l'ischion, et les relève ensuite pour les fixer au devant et un peu en dehors de l'aine ; attache ensuite les lanières supérieures, soit par un nœud, soit par l'intermède de boucles ou de tout autre manière, à la hauteur du plan qui porte le bassin, et termine en arrêtant les courroies inférieures ou latérales un peu plus bas que la hanche. 11 est bon, du reste, que cette ceinture ne porte pas à nu sur la peau, et qu'un bandage de corps ou une serviette pliée en trois l'en sépare.

Vient ensuite le tour de la guêtre, qu'on glisse du talon vers le mollet, à cause de l'épais sous-pied qui en fixe les deux bords inférieurs et parce qu'elle se ferme en avant avec des lanières et des boucles. Pour qu'elle ne touche pas non plus immédiatement les parties, on enveloppe le pied et le bas de la jambe d'un bandage roulé. On attache l'extrémité supérieure de l'élastique au sous-pied de la bottine, puis on s'occupe de fixer le grand arc de fer verticalement au pied du lit, vis-à-vis du membre malade, soit avec des clous, soit avec des cordes. On opère enfin la coaptation, après quoi l'extension est maintenue par l'élastique, dont l'extrémité inférieure est nouée en dernière analyse sur la tige métallique. Le sommet de cette tige, en se prolongeant horizontalement en avant, sert de crochet suspenseur à deux cordons de cuir, qui, partant de l'extrémité métatarsienne de la guêtre, ont pour but d'empêcher toute déviation du pied, soit en dehors, soit en dedans.

11 serait facile de perfectionner aujourd'hui cet appareil en conservant ses excellents principes, en substituant aux courroies élastiques qui sont au chevet et au pied du lit des tubes de caoutchouc.

Cependant les appareils faisant corps avec le lit du malade ont des inconvénients: ils condamnent le malade à rester, pendant tout le temps du traitement,

152 FRACTURES (thaitement).

couchés sur le même plan du lit, car le moindre mouvement dérange tout ; les soins de propreté deviennent donc difficiles, sinon impossibles, à moins que l'on ne dispose de lits à fracture spéciaux. De plus, ils supposent l'existence de lits très-solides, presque toujours de lits à barreaux, condition que l'on rencontre facilement dans les hôpitaux, mais exceptionnellement dans la pratique privée. Pour toutes ces raisons, ces appareils sont généralement délaissés et remplacés par des appareils à extension complètement indépendante du lit. Ces deiniers, de même que ceux dont nous venons de parler, peuvent s'appliquer au membre supérieur, mais nous choisirons comme type les appareils du membre inférieur, auquel du reste ils sont presque exclusivement appliqués.

Dans tous les appareils modernes, la contre-extension prend son point d'appui sur le bassin, tandis que l'extension prend son point d'appui sur une partie plus ou moins étendue du cou-de-pied, de la jambe, et même sur le pourtour du genou. La contre-extension représentant, dans ces appareils, une force stable, peut être assurée par des systèmes divers, pourvu que ces systèmes jouissent d'une fixité absolue, si toutefois cet idéal peut être atteint. Dans les appareils de Desault, Boyer, Baudens, etc., l'immobilité est cherchée dans l'action d'un lacs embrassant la région ischiatique, le périnée et le pli de l'aine, pour aller se fixer, par ses chefs, à une portion de l'appareil remontant au moins au niveau de la crête iliaque; dans d'autres appareils tels que la grande gouttière de Bonnet, l'appareil tout récent d'Hennequin, ce sont des portions solides de l'appareil lui-même qui empêchent la descente du fragment supérieur.

L'extension, force essentiellement active, au contraire, ne peut être opérée que par des lacs de diverses natures, lacs fixés et attirés par des mécanismes divers vers une partie de l'appareil située nécessairement au-dessous de leur point d'application sur le membre. Ces lacs, en théorie du moins, représentent des muscles sans cesse en action pour lutter victorieusement contre la contraction, l'élasticité et la tonicité des muscles qui, entourant les os fracturés, sont les agents les plus actifs du raccourcissement.

Dans un grand nombre d'appareils les lacs extenseurs sont composés de rubans de fil, de courroies de cuir, de cordes tressées qui s'attachent à l'appareil tout simplement par une rosette ou une boucle ; tel est le système de Desault, par exemple. Des lacs ainsi fixés ne peuvent avoir la prétention d'agir d'une manière active. On ne peut leur demander que le maintien du résultat obtenu par la manœuvre de l'extension et de la contre-extension. Ce résultat serait suffisant, s'il était possible de l'atteindre en pratique; malheureusement M. Sarazin a démontré que les lacs se laissent distendre à tel point que, si on les interrompt par un djuaraomètre, on ne tarde pas à voir l'aiguille descendre à 0 ; si alors on resserre l'appareil, le même phénomène ne tarde pas à se reproduire.

Divers mécanismes ont été inventés pour mieux fixer les lacs; c'est ainsi que, à l'exemple de Galien, Coutavoz, J.-L. Petit, A. Paré, Schmidt, Posch, Koppenstetter, ont fixé les lacs extenseurs à un treuil; Fabrice de Hilden, Boyer, Gooch, (mt fixé ces lacs à un système mù par une vis sans fin ; Bellocq les avait fixés à un cric. Les lacs ainsi fixés se relâchent exactement comme ceux qui sont fixés p-ar une rosette; l'objection de Sarazin persiste donc. Cependant le treuil et la vis sans fin permettent de resserrer la tension sans déranger en quoi que ce soit l'appareil. En répétant souven;, cette manœuvre, on peut obtenir de très-bons résultats pratiques dus à l'extension elle-même, quoi que puissent dire la théorie et les expériences faites sur le cadavre. Mais il faut bien avouer que ces résul

FRACTURES (traitement). 15S

tais ne sont pas dus à une extension permanente, mais à une extension intermittente qui se reproduit chaque fois que l'on fait agir le treuil ou la vis sans fin. En un mot, eneraployaut ces procédés, on recourt, sans même s'en douter, à la pratique si critiquée de l'extension répétée queFoubert avait proposée autrefois pour le traitement des fractures du col du fémur ; le procédé de Foubert consistait, en effet, à répéter l'extension tous les jours d'abord, puis plus rarement, afin de rendre au membre sa longueur normale.

Dans le but d'opposer à l'action musculaire, force agissant sans relâche, une force permanente aussi, on a proposé de terminer les lacs extenseurs par une corde à laquelle s'attache un poids de quatre à cinq kilogrammes ; la corde roule sur une poulie disposée de telle sorte que l'extension se fasse dans l'axe du membre. C'est sur ce principe que, à l'exemple de Guy de Chauliac, Smith, Seutin, Bonnet, etc., ont disposé l'extension dans leurs appareils. Au premier abord, ce système paraît infaillible. Cependant, d'après M. Sarazin,il est impossible de faire supporter, même par un homme très-vigoureux, une traction opérée par un poids de deux à trois kilogrammes dans une fracture de jambe, de quatre à cinq kilogrammes dans une fracture de cuisse ; or ce poids serait à peine suffisant pour contre-balancer le poids du membre et les frottements qu'il exerce sur le lit et les fractions de l'appareil qui l'environnent. Cela résulte du moins de l'expérience suivante : « Coupons, dit Sarazin, un membre d'un volume égal au niveau où siège la fracture, enveloppons-le comme le membre blessé, déposons-le sur un lit dans des conditions absolument identiques à celles dont nous étudions les effets, et il ne sera pas déplacé par les tractions si peu considérables que le malade a consenti à supporter. Si nous fixions un dynamomètre sensible sur les deux segments de Tos divisé, l'aiguille resterait à 0. 11 est donc tlémontré pour nous que les tractions continues tolérées par les malades sont contre-ba.ancées par le poids du membre et des objets dont on l'enveloppe, par la pression et par le frottement qu'il exerce sur le lit et les coussins où il est déposé. Elle n'ont pas, par conséquent, l'efficacité qu'on leur attribue pour lutter contre l'élasticité nmsculaire et contre le chevauchement de fragments. »

On a aussi propose de faire l'extension permanente d'une manière active et incessante en formant les lacs avec des liens élastiques soit dans toute leur étendue, soit dans une portion de leur continuité. Cette idée, nous l'avons déjà vu, remonte à Grésely. 11 est évident que l'on ne peut pas déterminer avec le caoutchouc une force plus grande qu'avec des poids sans arriver à une douleur intolérable. On ne peut faire avec des appareils permanents ce que MM. Legros et Auger ont fait temporairement pour la réduction des luxations.

Le degré de force, quatre ou cinq kilogrammes, que l'on ne peut dépasser avec des poids, ne saura non plus évidemment être dépassé avec des treuils, des vis de rappel, etc.

Il est possible cependant de contre-balancer la diminution de force que les frottements du membre sur les coussins font perdre aux forces extensives. Au congrès de Vienne, en 1856, on s'occupa pour la première fois de cette question d'une manière sérieuse. M. Dumreicher a imaginé de faire l'extension uniquement par le poids de la partie inférieure du membre placée dans une gouttière munie de quatre roues roulant sur des rails.

M. Sédillot, préoccupé de la même idée, avait auparavant imaginé un appareil à roulettes : « J'ai, dit ce chirurgien, proposé à l'Académie de médecine belge un appareil propre à faciliter l'extension continue des membres inférieurs.

loi FRACTURES (iHAiiKMEiST).

Cet appareil se compose de deux planches minces et horizontales. L'une est fixée au lit, la deuxième glisse sur la première au moyen de rainures à roulettes (|ui en assurent la mobilité. En faisant reposer et en assujettisant le membre blessé, à partir du niveau de la fracture, sur la planchette supérieure, on n'a qu'à tirer sur cette dernière pour prévenir le déplacement selon la longueur. Tous les chirurgiens savent combien il est difficile d'opérer une extension efficace sur le pied pendant que le membre appuie sur le lit et s'y trouve comme fixé ; mais il n'en est plus de même, si l'on a rendu le glissement facile, et l'on produirait alors l'extension par une traction beaucoup plus légère, b

Ces procédés rendront certainement plus facile et plus mathématique l'appli. cation des forces extensives, mais permettront-ils d'augmenter celles-ci dans une proportion plus efficace? Le fait est plus que douteux.

Au premier abord, les résultats des appareils à extension continue mesurés mathématiquement tendraient à faire rejeter la méthode comme inutile, mais en pratique chirurgicale il est dangereux de s'en tenir à des i-ésultats purement mathématiques. En effet, il est certain que les appareils à extension, bien appliqués, et bien surveillés surtout, contribuent puissamment à maintenir l'immobilité des fragments ; réduisez complètement une fracture très-oblique, et placez-la dans un appareil aussi excellent que possible, les fragments chevaucheront; appliquez alors un appareil à extension, et vous empêcherez souvent cet accident. Mais, pour obtenir de l'extension des résultats durables et évidents, il ne faut pas demander à cette force d'agir d'emblée.

Au début d'une fracture, alors que les muscles sont encore en proie à l'irritation presque inévitable causée par le traumatisme, si l'on veut employer d'emblée des forces équivalentes à plusieurs kilogrammes, les muscles se révolteront ; ils entreront dans un état de spasme permanent, et le seul résultat obtenu sera la nécessité de suspendre pendant un temps fort long tout effort. 11 est donc indispensable d'agir avec beaucoup de modération et d'une manière pour ainsi dire progressive pour faire supporter l'extension. En agissant ainsi, on arrive généralement à limiter pendant les premiers temps les progrès du chevauchement, et plus tard, alors qu'il existe un cal mou, mais encore susceptible d'inflexion et d'allongement, on peut obtenir des résultats véritablement merveilleux.

Maintenant est-ce bien par des poids ou par des forces élastiques agissant d'une façon permanente que l'on obtiendra des résultats? La théorie dit oui, mais les nombreuses expériences cliniques que nous avons faites à ce sujet depuis une dizaine d'années ne sont pas d'accord avec la théorie.

Nous sommes convaincus que l'on réussit mieux par le système du treuil adapté à des appareils faciles à surveiller, et combiné avec le système de traction américain, système que nous décrirons ultérieurement, qu'avec des poids et des bandes élastiques. Une tension suffisante obtenue par le treuil est rapidement relnchée, ainsi que le prouve l'expérience du dynamomètre, mais rien n'est plus facile que de resserrer l'appareil à l'aide du treuil avant que le relâchement soit complet et de lui imprimer alors un degré de striction un peu plus considérable que celui que l'on avait obtenu d'abord. Cette manœuvre, répétée à plusieurs reprises, tous les jours au besoin, permet, sans fatigue et sans ébranlement pour le blessé, de produire une force que l'on ne saurait atteindre ni avec les poids, ni avec les bandes élastiques^ agissant sans repos ni trêve. Nous n'avons pas apprécié mathématiquement le degré de force que l'on

FRACTURES {traitement). lôj

peut ainsi employer, mais nous pouvons alTumer avoir plus d'une fois réussi, en agissant ainsi que nous venons de le dire, non-seulement à enrayer les progrès du raccourcissement, mais encore à corriger les raccourcissements tléjà accomplis malgré l'emploi de forces constantes.

Après avoir jeté un coup d'oeil d'ensemble sur les mécanismes par lesquels on peut obtenir l'extension par traction, il importe d'indiquer les appareils à l'aide desquels ces mécanismes ont été mis en jeu. Beaucoup de ces appareils, ])ùur ne pas dire tous, sont imparfaits, mais c'est en les connaissant bien qu'un chirurgien habile peut obtenir de bons résultats en mêlant ensemble diverses parties de divers appareils pour arriver à une combinaison remplissant toutes les indications d'un cas déterminé.

Nous avons déjà indiqué les appareils faisant corps avec le lit du malade ('t dit pourquoi ils sont peu employés : il ne nous reste donc qu'à examiner les appareils indépendants.

Parmi ces derniers, l'appareil le plus simple consiste en une attelle plus longue que le membre, attelle aux deux extrémités de laquelle se fixent les lacs de la contre-extension et de l'extension.

C'est par ce mécanisme qu'agit l'attelle de Desault, attelle très-résistante et assez longue pour s'étendre de la crête iliaque jusqu'à 11 centimètres au delà de la plante du pied. Chaque extrémité de cette attelle forme une échancruie semi-lunaire au-dessus de laquelle est ménagée une mortaise. Le lacs contre-extenseur représenté par une longue et solide compresse repliée en forme de sac allongé et remplie, dans sa partie moyenne, de coton ou d'étoupe, vient se fixer sur la mortaise et l'échancrure supérieure, après avoir entouré la région ischiopubienne. Le lacs extenseur, disposé autour des malléoles de telle façon que ses deux chefs descendent de chaque côté du pied, se fixe de la même manière à l'extrémité inférieure de l'attelle.

Desault fixait son attelle au membre au moyen d'un appareil de Scultet dont elle formait l'attelle externe. Malgaigne a conseillé de supprimer toutes les bandelettes et de réduire l'appareil de Desault à l'application des attelles, des coussins et des lacs. Celte modification est des plus avantageuses, car dans un appareil à extension les bandelettes ne sauraient en rien servir à la contention. L'appareil de Desault a été encore modifié de diverses manières, le principe restant intact, par Liston, Walton, Erichsen, mais surtout par Isnard, qui, allant plus loin que Malgaigne, n'a gardé de tout l'appareil que l'attelle externe. Nous donnons la description de l'attelle d'isnard d'api'ès le traité des bandages de M. Guillemin. Dans l'appareil d'Isnard, ancien médecin principal de l'armée, l'attelle extcinc est seule conservée; elle doit être très-épaisse, très-solide, et présenter une mortaise à chacune de ses extrémités, mais il n'est pas nécessaire qu'elle ait des échancrures comme pour l'appareil de Desault. Le lien contre- extenseur est constitué par une longue cravate contenant une épaisse couche de coton ; après avoir enduit de cérat celle de ses faces (jui doit être en rapport avec les téguments, on l'applique sur le périnée; puis, ses deux extrémités ayant été conduites en haut et en dehors et tordues l'une avec l'autre, on les attache solidement avec une petite corde dont on passe les deux bouts dans l'échancrure supérieure pour les fixer par un nœud sur un petit morceau de bois faisajit l'office de garrot. La tension du garrot permet d'exercer sur le lien contre- ■extenseur une traction plus ou moins forte. Les liens destinés à l'extension sont réunis de même au-dessous de la plante du pied et fixés par l'intermé-

lot) FRACTURES (traitemekt).

diuire d'une petite corde à garrot placée en dehors de la mortaise qui présente l'extrémité inférieure de l'attelle.

M. Isnard n'interpose pas de coussin entre le membre et l'attelle; il se borne, une fois celle-ci appliquée, à préserver les saillies osseuses et à combler les vides au moyen de tampons de ouate d'une épaisseur suffisante.

Enfin des bandes circulaires embrassant, à la fois, le membre et l'attelle, sont appliquées l'une immédiatement au-dessous, l'autre immédiatement au-dessus du genou, afin de soutenir le membre et de le maintenir dans un contact plus intime avec l'appareil.

Un petit coussin carré est placé sous le tendon d'Achille, afin d'empêcher la pression du talon sur le plan du lit.

On pourrait perfectionner encore l'attelle d'Isnard, en interrompant sa continuité au njveau de la plaie et en reliant ses deux parties, comme cela existe dans l'attelle Erichsen, par deux tiges de fer coudées à angle droit, en haut et en bas, en forme de crampon, de telle sorte que leur partie moyenne parallèle à la direction de l'attelle, s'éloignât du membre et laissât un intervalle libi^e pour le pansement.

L'attelle de Desault a rendu et rend encore de grands services. Nous nous rappelons avoir vu Isnard, pendant le siège de Metz, soigner avec succès des fractures par armes à feu du fémur en n'utilisant pas d'autre appareil contentif que son attelle externe. Ce serait donc là une ressource précieuse par son extrême simplicité au moins dans les cas, si fréquents à la guerre, où le chirurgien est dépourvu de toute ressource.

Cependant l'appareil de Desault et tous ses dérivés pèchent par ce fait qu'ils renversent le membre en dehors ; de plus les lacs extenseurs et contre-extenseurs, agissant dans une direction oblique à l'axe du membre, ont une grande tendance à produire des cals angulaires. Pour éviter ces inconvénients, il est indispensable de placer l'extension et la contre-extension dans l'axe du membre fracturé. Gerdy rendit l'extension parallèle à l'axe du membre en ménageant, à la partie inférieure de l'altelle interne, une échancrure et une mortaise semblables à celles de l'attelle externe ; le chef externe et le chef interne du lacs extenseur, après avoir traversé les mortaises des attelles correspondantes, et s'être rélléchis sur les échancrures de ces attelles, se réunissent ensemble par un nœud entre les deux attelles. Dans ce système les extrémités inférieures des attelles tendaient à se rapprocher. On ne tarda pas à remédier à ce grave inconvénient en réunissant l'extrémité inférieure des deux attelles par une barre transversale sur laquelle s'attachait le lacs extenseur.

L'appareil de Boyer est aussi disposé de façon à permettre l'extension parallèle. Cet appareil, semblable à celui de Desault par son principe général, agit avec beaucoup plus d'énergie, grâce à l'addition d'une machme à extension constituée par une vis sans fin. La partie extensible de l'appareil de Boyer est en eftet constituée par une attelle externe de l'^,30 de longueur, sur 1 centimètre d'épaisseur et 6 centimètres de largeur. A l'extrémité inférieure de cette attelle est adaptée une vis sans fin que l'on fait tourner à l'aide d'une manivelle ; à cette vis est adaptée une semelle mobile en fer battu, bien rembourrée, à laquelle est fixé le pied à l'aide de deux lanières de cuir s'enroulant autour du pied, du cou-de-pied et de la jambe. Le lacs contre-extenseur ressemble à celui de Desault, si ce n'est qu'il est fait en peau de mouton bien rembourrée de laine. Les coussins, bandelettes et attelles, sont les mêmes que dans l'appareil de Desault. Dans les gouttières de Bonnet, la boîte de Baudens, l'appareil polydactyle de

FRACTURES (tr.utkme.nt). 1^7

J. Uoux (de Toulon), aj^pareils décrits précédemment à l'article Boites et Gouttières, l'extension se fait aussi dans la direction de l'axe du membre. Il en est de même dans tous les appareils qui font l'extension par des lacs attachés à des poids, des vis sans fin ou des treuils.

Mais ces appareils n'ont résolu que la moitié la plus facile du problème, car, dans tous, la contre-extension reste très-oblique.

Les appareils dans lesquels la contre-extension trouve son point d'appui dans un gousset placé au côté externe d'une ceinture entourant le bassin et recevant l'extrémité supérieure de l'attelle externe qui a sous sa dépendance, à l'extrémité opposée, les forces extensives, font une contre-extension un peu moins oblique que ceux dont nous avons parlé jusqu'ici. Bien entendu la ceinture doit être retenue par des sous-cuisses. Celte ceinture était en cuir rembourrée dans l'appareil de J.-L. Petit décrit par Thyllage ; elle était en fer et en forme de brayer dans l'appareil de Piéropan. Desault lui-même avait cherché à redresser l'obliquité de sa contre-extension en recevant l'extrémité supérieure de son attelle externe dans le repli d'une serviette plice. Les ceintures ne redressant que bien incomplètement la contre-extension, on cherchait aussi, en les employant à prévenir la pression douloureuse du lacs contre-extenseur contre le périnée. Mais, pour peu que l'extension agisse vigoureusement, les sous-cuisses se tendent et pressent aussi douloureusement que le lacs de Boyer.

Laugier a cherché à éviter cet inconvénient en supprimant lacs extenseur et ceinture et en cherchant cependant à faire la contre-extension ;\u moyen des deux attelles interne et externe de Desault. Dans l'appareil de Laugier l'extension se fait, à quelques détails près, -de la même manière que dans l'appareil de Desault. Pour la contre-extension , l'extrémité supérieure de l'attelle externe est engagée dans un gousset disposé sur un bandage de corps, tandis que l'extrémité supérieure de l'attelle interne est reçue dans un gousset formé parle drap-fanon. Ici, la contre-extension est parallèle à l'axe du membre; mais chercher un point d'appui sérieux avec des moyens aussi faibles est une illusion.

Pour arriver à rendre la contre-extension parallèle, on a proposé un point d'appui agissant directement sur le périnée sans le secours de lacs. C'est ainsi que Fabrice de Hilden obtenait la contre-extension en appuyant sur le périnée le rebord large et arrondi de son attelle interne. Arnould a cherché à obtenir la contre-extension tout simplement par un pieu garni de linge et fixé au centre du lit. Bellocq a construit sa grande machine d'après des principes analogues. Dans la grande gouttière de Bonnet la contre-extension est obtenue par la

pression conti'e le périnée des extrémités supérieures des bords internes des deux gouttières.

Tous ces systèmes ont le grave inconvénient de provoquer des douleurs intolérables dès que l'extension est portée à un degré suffisant pour être efficace. De plus ils n'atteignent pas le but, car ils déterminent une contre-extension oblique en dedans au lieu de l'être en dehors ; il est juste de dire cependant que, dans le premier cas, la direction est beaucoup moins oblique que dans le second.

D'autres ont cherché à diminuer l'obliquité de l'extension en prolongeant en haut, jusque dans l'aisselle, l'attelle externe qui reçoit l'attache de la force contre-extensive. Il est évident, en effet, que le lacs contre-extenseur se redresse d'autant plus qu'il va se fixer sur un point plus éloigné du pli de l'aine. C'est ainsi que Physick, Gibson, Nicolaï, Dzondi prolongèrent l'attelle externe jusque

138 FRACTURES (traitemem).

sons l'aisselle où tue se terminait en forme de béquillon. Nicolaï essaya même de rendre la contre-extension tout à lait parallèle eu faisant l'extension aussi bien du coté saiu que du côté blessé au moyen de deux attelles, toutes deux prolongées jusque sous l'aisselle.

C'est aussi en prolongeant l'attelle externe jusqu'à l'aisselle que la contreextension se redresse dans l'appareil dit Américain, que Nélaton a préconisé dans les dernières années de sa pratique.

Ilodge a trouvé le moyen de rendre la contre-extension absolument rectiligue en ajoutant à l'attelle externe une tige en fer forgé, disposée de façon à former un levier transversal et perpendiculaire à l'axe du corps, levier recevant la force contre-extensive. Nous reviendrons ultérieurement sur l'appareil américain et l'appareil de Hodge, en raison des particularités importantes que présente la composition des lacs extenseur et contre-extenseur.

D'autres ont cherché à obtenir la contre-extension dans l'axe du membre, eu |)renant des points d'appui multiples autour de la racine du membre; en agissant ainsi, ils ont eu en même temps pour but de rendre la pression supportable. Parmi ces chirurgiens il convient de citer S. Gross (de Philadelphie).

L'appareil de S. Gross se compose d'une boîte analogue à celle de Baudens, mais plus étroite, à parois latérales moins élevées et ne remontant pas au delà de la partie moyenne de la cuisse. Aux parois latérales de la boîte sont fixées deux attelles terminées par des crosses à béquilles et mobiles au moyen de coulisses munies de vis à écrou. La béquille externe appuie contre l'aisselle, la béquille interne contre le périnée. Le pied étant fixé à la semelle de la boîte, il sutfit d'augmenter la longueur des béquilles pour augmenter l'extension.

11 est bon de remarquer que l'aisselle ne saurait fournir uu point d'appui efficace. Sa structuie anatomique ne lui permet pas de supporter de fortes pressions; de plus, la plus légère inclinaison du tronc (et le blessé l'opère instnictivement) suffit pour détruire l'effet de la béquille externe, quels que soient d'ailleurs les artifices employés pour arriver à une fixité convenable.

Mieux inspiré, M. Bevan a cherché ses pointsd'appui sur tout le pourtour du bassin. L'appareil de M. Bevan, dit M. Gaujot, se compose d'une seule attelle, larj^c, épaisse, concave, qui se place à la face postérieure du membre, et se termine en haut par une échancrure bien rembourrée, dans laquelle s'engage la fesse. Une barre de fer matelassée est adaptée perpendiculairement à l'attelle, de manière à arc-bouter contre la branche du pubis. Une autre tige de fer, plus longue, s'élève verticalement au côté externe de l'attelle, et vient s'appliquer un peu au-dessous de la crête iliaque. La contre- extension est ainsi assurée par les trois points d'appui que l'appareil présente au bassin, et qui correspondent à autant de saillies osseuses, la crête iliaque, le pubis et en arrière l'ischion engagé dans l'échancrure de l'attelle. A la partie inférieure de celle-ci est fixée une tige verticale, perforée pour laisser passer une vis sans fin horizontale, dans la direction du membre. Cette vis aboutit à une semelle avec sandale, dans laquelle le pied est solidement maintenu. On voit que pour l'extension le mécanisme est analogue à l'appareil de Boyer et de Butcher. Mais il en diffère par les additions relatives à la contre- extension.

11 est incontestable que l'appareil de Bevan atteint parfaitement le but poursuivi. Il reste à savoir, comme le fait judicieusement remarquer M. Gaujot, si lu pression des saillies osseuses par des barres de fer, même bien matelassées, peut être convenablement supportée.

FRACTURES (tuaitemint). 15D

M. Hennequin a, dans ces derniers temps, fait connaître un appareil à extension continue prenant des points d'appui analogues à ceux de M. Bevan, mais présentant celte particularité très-importante que l'un des points d'appui peut être soulagé ou même supprimé momentanément, tout l'eifort de la contre-extension se reportant alors sur les deux autres. De là, la possibilité de ne pas faire toujours porter la contre-extension sur les mêmes points et, par conséquent, de prévenir les eschares et les douleurs insupportables qui forcent si souvent à renoncer à l'emploi de l'extension continue.

iNous ne décrirons pas l'appareil de M. Hennequin ; il serait impossible de bien faire comprendre son importance sans entrer dans des détails spéciaux sur les fractures du fémiu"; nous en dirons autant des appareils de Ferdinand Martin, de Dauvergne, de J. Beau de Toulon, etc., appareils que nous avons étudiés dans l'article Cuisse, écrit depuis longues années pour ce Dictionnaire, mais non encore imprimé.

Quel que soit le système d'extension employé, la grande difficulté consiste à prévenir la tuméfaction, les abcès, les douleurs, les eschares. Pour arriver à ce but, le meilleur moyen consiste à disséminer les forces extensive et contre-extensive sur des surfaces aussi multiples et aussi étendues que possible. De plus, les parties molles devront être pi'otégées contre l'action de ces forces par l'interposition de substances élastiques, le plus souvent de ouate.

Pour obtenir ce double résultat, il faut, si l'on se sert de bandes, que celles-ci soient larges, non roulées sur elles-mêmes, appliquées sur de larges surfaces matelassées d'une épaisse couche de ouate. Dans ces derniers temps, M. Golier a proposé de remplacer la ouate par des fourrures qui agiraient mieux que la ouate; les fourrures sont en effet un bon moyen, mais il est très-ancien, puisque Guy de Ghauliac en parle déjà.

L'appareil de M. Grésely, dont nous avons donné la description en parlant de l'extension continue par des liens élastiques, offre un exemple excellent de disséminement des forces sur de vastes surfaces.

M. Guyon a songé à faire agir les formes extensives et contre-extensives par l'intermédiaire d'un bandage solidifié. « Nous avons nous-même quelquefois employé les tractions élastiques avec les liens de caoutchouc, dit ce chirurgien, dans le but de corriger par une extension continue certains déplacements de l'articulation tarsienne de date déjà un peu ancienne. Pour cela, nous entourions d'abord le pied d'un bandage solidifié au moyen de la dextrine ou du silicate de potasse; par-dessus ce bandage, après la dessiccation, nous fixions des tubes en caoutchouc de la grosseur du petit doigt par quelques tours de bande de diachylon, en ayant soin de rabattre les extrémités des tubes sur les premiers tours et de les recouvrir ensuite par de nouvelles bandelettes pour les empêcher de glisser. Ces tubes étaient, par leur autre extrémité, attachés au pied du lit. La partie supérieure de la jambe était également entourée d'un bandage solidifié, auquel nous fixions de la même manière les tubes destinés à produire la contre-extension. La force de traction était en raison du nombre des tubes employés et de l'élongation à laquelle ils étaient soumis, n

Sans pouvoir nous prononcer, ajoute M. F. Guyon, sur l'efficacité de cet appareil, nous pensons que, grâce aux bandages solidifiés qui répartissent les pressions sur de larges surfaces, il est possible de soumettre les deux segments d'un membre fracturé à des tractions en sens inverse, plus énergiques qu'avec les autres appareils, sans fatiguer le malade. Pour faire l'extension continue

140 FRACTURES (traitement).

dans le cas de fracture de la jambe, nous conseillerions d'entourer d'abord le membre fracturé d'une couche d'ouate et d'un bandage roulé ordinaire, puis de solidifier le bandage au moyen de deux bandes dextrinécs ou silicatées, appliquées l'une au-dessus, l'autre au-dessous du siège de la fracture, de façon que les deux moitiés de l'appareil solidifié ne fussent pas solidaires l'une de l'autre. La dessiccation obtenue, des tubes de caoutchouc seraient disposés comme nous l'avons indiqué pour faire l'extension et la contre-extension.

L'idée est des plus ingénieuses, mais nous doutons que l'on puisse obtenir des résultats parfaits quand il s'agit de fractures présentant une grande tendance au chevauchement; ce qui est suffisant pour obtenir un redressement ne le sera pas, croyons-nous, pour obtenir un allongement. Le membre glissant insensiblement dans la botte solidifiée qui l'enferme, l'extension finira peu à peu par ne plus agir que sur l'appareil.

Du reste, tous ces moyens d'attache ou d'application des forces extensives et contre-extensives sur les membres et leur racine tendent de plus en plus à être remplacés par l'application sur des surfaces considérables de lacs en diachylon, ainsi que cela existe dans l'appareil dit américain.

Cet appareil, très-employé par M. Nélaton, depuis 1858, consiste essentiellement eu une longue attelle que l'on place à la partie externe du tronc et du membre fracturé. Cette attelle doit, d'une part, remonter jusque dans l'aisselle, et de l'autre dépasser d'une assez notable longueur le pied du blessé. Elle porte à cette dernière extrémité une pièce de bois faisant angle droit avec sa direction et traversée par un pas de vis dans lequel s'engage une grosse vis en bois. Dans certain nombre d'appareils, cette pièce de bois glisse dans une coulisse le long de la face interne de l'attelle et peut être fixée à la distance convenable pour la longueur du membre. La vis se termine par un gros crochet pivotant sur son axe et destiné à produire l'extension dont quelques toui's imprimés à la vis peuvent faire vai"ier l'intensité.

Pour appliquer l'appareil, on procède de la façon suivante :

Une bandelette de diachylon large de deux ou trois travers de doigt, et longue de 1 mètre environ, est appliquée le long des faces externe et interne de la jambe, de façon que sa partie moyenne forme une anse libre regardant par sa concavité la partie moyenne de la plante du pied ; c'est dans cette anse que doit s'engager le crochet de la vis destinée à produii'e l'extension.

Pour lixer solidement cette bande de diachylon, on entoure la jambe d'un bandage roulé ordinaire ou mieux d'une série de bandelettes de diachylon un peu larges, que l'on imbrique comme celles d'un appareil de Scultet. S'il s'agissait d'exercer une traction plus énergique, on pourrait substituer à ce revêtement de diachylon un bandage roulé, dextrinéou silicate, mais, dans le plus grand nombre de cas, le premier moyen de fixation sera suffisant. Grâce à cette disposition, la traction n'est plus, comme dans les autres appareils, exercée sur un point limité du cou-de-pied oîi elle pourra devenir insupportable, elle est répartie sur toute la longueur de la jambe et s'exerce parallèlement à l'axe du membre: elle peut donc être continue et assez énergique sans devenir intolérable. Voilà pour l'extension. Pour la contre-extension, au lieu d'agir obliquement sur le bassin et sur la racine du membre, comme dans l'appareil de Boyer, elle se trouve à peu près être parallèle à l'axe de ce dernier, grâce à la longueur de l'attelle externe. En effet, une anse de cuir bien rembourré embrasse le bassin, en prenant un point d'appui sur les branches du pubis et sur l'ischion, et se continue par des

FRACTURES (traitement). 141

courroies jusqu'à l'extrémité axillaire de l'attelle; la traction s'exerce ainsi presque parallèlement à l'axe du tronc, et le point d'appui, largement pris sur le bassin et sur le périnée, ne presse pas d'une façon fâcheuse sur la partie externe et plus élevée de la cuisse. Deux grandes ceintures bouclées, l'une embrassant le bassin, l'autre le thorax, et que l'on peut à la rigueur remplacer par des bandages de corps solides, assujettissent l'attelle externe au tronc; cette dernière est garnie d'un coussin sur sa face interne de façon à ne pas presser douloureusement sur les parties saillantes. L'appareil est complété par une attelle que l'on place à la partie interne du membre avec un coussin et qui ne présente rien de particulier; le tout est fixé par des sangles à boucles ou par de simples lacs, comme dans les appareils ordinaires pour la cuisse.

Lorsque la contre-extension est établie et que le crochet de la vis a été engagé dans l'anse de diachylon, on tourne la vis jusqu'à ce que l'on ait obtenu la traction nécessaire; celle traction est ordinairement bien supportée, mais comme dans tous les appareils de ce genre elle ne reste pas constante, et il faut une ou plusieurs fois par jour donner quelques tours de vis pour la rétablir dans son efficacité primitive.

On peut rendre cet appareil plus complet en faisant aussi la contre-extension au moyen de larges lacs de diachylon et en la plaçant exactement dans la direction du membre, comme l'a fait M. Hodge.

Pour arriver à ce but, iM. Hodge fixe en dehors de l'attelle externe, au moyen d'une vis à écrou mobile, une tige en fer forgé. La portion supérieure de cette tige est recourbée à angle presque droit de manière à présenter un bras de levier transversal, long de six pouces environ et muni d'un crochet à son extrémité. Ce bras de levier est dirigé en dedans, à droite ou à gauche, suivant le côté du corps sur lequel l'appareil est appliqué. La portion verticale de la tige doit avoir une longueur suffisante pour que le bras du levier horizontal soit placé au-dessus de l'épaule du côté malade et sur un plan antérieur, de façon à ne pas gêner le membre correspondant. Au crochet correspondant du bras de levier de la tige se fixe le lacs conlre-extensif. Celui-ci est constitué par une longue bande d'emplâtre adhésif, large de deux à trois pouces, appliquée verticalement le long de la face antérieure et de la face postérieure du tronc. L'application de cette bande doit être faite de telle sorte que, le chef antérieur partant du pli inguinal et le chef postérieur aboutissant à la fesse, le milieu de la bande forme audessus de l'épaule une anse à court rayon. L'écartement de cette anse est ensuite assuré par l'interposition d'une petite traverse de bois et le tout est relié par un ruban de fil au crochet terminal du bras de levier. Afin d'assujettir la bande adhésive et de prévenir son décollement, il est nécessaire de placer sur elle, de distance en distance, trois ou quatre bandes transversales faisant le tour du tronc.

Nous avons employé une fois, dans un cas difficile oii les appareils à extension ordinaire n'avaient pu être supportés, l'appareil américain combiné avec la contre-extension de Hodge, et nous avons obtenu un excellent résultat.

On pourrait craindre à priori de voir l'emplâtre adhésif imprimer des tiraillements excessifs à la peau, mais l'expérience clinique prouve que cette crainte est mal fondée. L'emplâtre réparti sur une surface énorme, maintenu par des bandes circulaires, forme un tout avec les parties sur lesquelles il est appliqué. On peut lui faire subir les tractions les plus énergiques sans qu'il détermine des tiraillements pénibles ou dangereux des parties molles. Sauf dans les cas

ii-2 FRACTURES (traitement).

particuliers où il existe une pi'édisposition fâcheuse aux affections cutanées, aucun appareil à extension n'est mieux toléré.

'■2° Appareils agissant par système de distension. Dans ce système les forces extensives et contre-extensives agissent également dans le but d'écarter les deux fragments jusqu'à ce que l'on puisse obtenir et maintenir la coaptation. Dans le sjstènie précédent les forces cxtensives étaient seules actives, théoriquement du moins.

Le type des appareils de distension a été indiqué par Hippocrate pour les fractures de jambe. L'appareil d'Hippocrate se composait de deux bourrelets circulaires en cuir portant chacun deux goussets latéraux ; dans ces goussets on faisait entrer, après les avoir courbées, les extrémités de quatre verges de cornouiller. En se redressant, par leur élasticité, ces verges écartaient nécessairement les deux bourrelets placés l'un au-dessous du genou, l'autre au-dessus du cou-de-pied.

Paracelse a perfectionné ' cet appareil en substituant l'acier au bois et en adaptant un système mécanique capable de graduer la distension. Fabrice de Hilden, Aitken, etc., ont employé des appareils analogues.

Grosby, en 1854, Laugier, en 1855, ont proposé des appareils de distension !rès-ingénieux spécialement applicables, comme l'appareil d'Hippocrate, du reste, aux fractures de la jambe {voy. Jambes).

Ces appareils de distension ont le grave inconvénient d'exercer des pressions douloureuses. Burggraeve a cherché à tourner cette difficulté en appliquant l'appareil par-dessus un bandage ouaté et amidonné, avant que ce bandage soit sec. L'appareil de Burggraeve se compose de deux attelles d'acier, l'une interne, l'autre externe, divisées en deux parties glissant l'une sur l'autre au moyen d'une double crémaillère à clef; ces deux attelles sont réunies en arrière par des embrasses d'acier, de telle sorte que l'ensemble représente une gouttière composée de deux parties mobiles l'une sur l'autre; en tournant la clef de haut en bas on allonge la gouttière, en la toui'nant en sens inverse on la raccourcit. Inféiieurement, les deux attelles se fixent à une sandale dans laquelle le pied est engagé et maintenu par des courroies. Supérieurement, les attelles se terminent ou se fixent autour du genou ou autour du bassin suivant qu'il s'agit d'une lésion de la jambe ou de la cuisse.

11 esta craindre qu'une partie des forces de distension ne se perde inutilement sur l'appareil solidifié dans lequel le membre fracturé peut subir des déplacements à l'insu du chirurgien. A ce point de vue l'appareil de Burggraeve n'inspire pas une sécurité absolue.

3" Appareils agissant par système de bascule. Ce système a été employé, surtout dans les fractures du fémur, traitées à l'aide du plan incliné. On peut, en donnant une élévation suffisante à la planchette fémorale, fléchir la jambe sur la seconde planchette, de telle sorte que le tibia, transformé en levier du premier genre, soulève le fragment inférieur du fémur [voy. Cuisse). Dans les fiactures de la clavicule, le coussin de Desault sert aussi à faire basculer l'humérus pour entraîner en dehors le fragment externe.

Appareils à pression limitée. 11 est des fractures dans lesquelles le déplacement suivant l'épaisseur se reproduit d'une manière invincible malgré l'emploi méthodique des diverses classes d'appareils étudiées précédemment. Quoi que l'on fasse, l'un des fragments fait une saillie anormale ; cette saillie peut être réprimée par l'action des mains, mais, dès que cette action cesse, elle reparaît.

FRACTURES (traitement). 145

La saillie de Vun des fragments se produisant surtout dans les fractures du tiers inférieur de la jambe, fractures dans lesquelles le fragment supérieur fait souvent une saillie en avant très-difficile à maintenir réduite, la plupart des nppareils à pression limitée ont été construits en vue des fractures de la jambe, mais nous devons cependant les indiquer ici parce que leurs principes ont été souvent appliqués à d'autres fractures.

Parmi ces appareils, les uns agissent médiatement, c'est-à-dire en agissant sur l'os revêtu des parties molles ; les autres au contraire agissent directement siu" l'os ; de là deux classes : appareils à pression limitée et médiate ; appareils à pression limitée et immédiate.

1° Appareils à pression limitée et médiate. Ces appareils sont tous construits sur le principe des compi'esseurs artériels, c'est-à-dire qu'ils présentent une surface plus ou moins étendue fournissant un point d'appui, surface disposée généralement en forme de gouttière ; au point d'appui s'unit, par un mécanisme quelconque, une pelotte qui vient peser sur le fragment en saillie.

Des appareils fort ingénieux en ce genre ont été préconisés par MarcellinDuval pour le traitement des fractures du bras et de l'avant-bras.

Benjamin Anger a employé pour les fractures de jambe un appareil différent de tous ceux qui avaient été employés auparavant, en ce qu'il comprend deux pelottes compressives pouvant exercer des pressions alternatives afin d'éviter les irritations, les eschares et les douleurs pouvant résulter d'une pression constante. Cet appareil se compose tout simplement d'une gouttière de Mayor à laquelle est adapté le système de la double pelotte compressive en usage dans le traitement des anévrysmes. Afin d'adoucir davantage l'effet de la compression, Benjamin Anger a placé au-dessus des pelotes le système de pression élastique introduit il y a quelques années dans la construction du compresseur artériel de Broca. Rien n'est plus facile que d'adapter cet appareil à toute autre espèce de fracture.

On peut ranger dans la catégorie des appareils à pression limitée et médiate l'appareil employé par Houzelot pour maintenir les fractures du maxillaire inférieur, un grand nombre des appareils qui s'appliquent aux fractures de la rotule, etc.

Ces appareils peuvent rendre d'importants services, mais à la condition qu'une forte pression ne soit pas nécessaire pour maintenir le fi^agment dévié. Dans le cas contraire, la douleur vive, l'inflammation, l'excoriation, l'escharilication même, sont à craindre, d'autant plus que c'est généralement sur des os peu garnis de parties molles que la pression doit agir. Telle était déjà l'opinion de Percival Pott qui, au siècle dernier, jugeait dans les termes suivants un appareil de ce genre : « Il y a quelques années, un chirurgien, qui est mort depuis, me mena voir une machine qu'il avait inventée pour maintenir basse l'extrémité saillante du tibia fracturé. Elle était construite un peu sur le principe du tourniquet de M. Petit et de manière qu'elle pût agir par compression. Je lui dis librement mon avis ; mais l'auteur était prévenu en faveur de sa machine, et la première fracture simple sur laquelle il l'appliqua fut convertie en une fracture composée par la pression de l'os à travers les téguments. «

L'appareil de Benjamin Anger est sans doute un grand progrès, mais il devient lui-même insuffisant, s'il faut agir avec une force considérable. Ce sont ces dangers qui ont inspiré à Malgaigne l'idée des appareils à pression limitée ot immédiate.

144 FRACTURES (traitkment).

2" Appareils à pression limitée et immédiate. En i 840, Malgaigne a proposé le premier appareil à pression limitée et immédiate, appareil dont le principe consiste à remplacer la pelote par une pointe métallique destinée à traverser les parties molles et à s'implanter dans l'os lui-même. Cette idée hardie a été justifiée dans sa conception par les inconvénients de toute sorte que présente la saillie du fragment supérieur du tibia ; en effet cette saillie peut déterminer la perforation des téguments et transformer une fracture simple en une fracture compliquée. A supposer que ce grave danger soit évité, le cal est énormément difforme, et les téguments qui le recouvrent sont sans cesse ulcérés.

L'appareil primitif de Malgaigne se composait d'un arc en tôle, de cinq centimètres de largeur, présentant à son centre un écrou fixe à travers lequel descendait une vis de pression à pointe aiguë. Aux deux extrémités de l'arc était une mortaise donnant passage à une courroie de cuir se serrant par une boucle au centre de l'arc. Dans cet appareil l'écrou de la vis étant fixé sur l'arc de tôle, on ne pouvait modifier le point de pression sans incliner l'arc lui-même dans une direction telle que la vis pût tomber d'aplomb sur la face interne du tibia.

Pour parer à cet inconvénient on a remplacé la lame de tôle par une lame d'acier sur le milieu de laquelle on a enlevé une bandelette large d'un centimètre, de sorle que, la vis portée par un écrou mobile, en peut parcourir toute la longueur. L'écrou est ensuite fixé solidement au point voulu contre la lame, par deux petites vis de pression. Malgaigne combine l'emploi de cet appareil avec celui du plan incliné de la façon suivante : L'extrémité libre de la courroie, retirée de sa mortaise, est passée sous le plan incliné juste au niveau du point où l'on veut exercer la pression et ramenée ensuite à travers sa mortaise ; l'autre extrémité est appliquée par-dessus l'arc métallique et présente même, près de sa branche, une fente par laquelle on fait passer la vis. Alors le chirurgien assure la coaptation aussi bien que possible, la maintient en comprimant le fragment supérieur avec l'index et le médium de la main gauche, ajuste l'arc et la vis de manière que celle-ci tombe d'aplomb sur le fragment dans le sens le plus favorable, et cependant soutient la pointe entre les deux doigts pour éviter qu'elle n'éraille inutilement la peau. Il serre alors la boucle le plus possible, et, tournant rapidement la vis, il en fait pénétrer la pointe sans hésitation à travers la peau sur la face interne de l'os et accroît la pression jusqu'au degré qu'il juge nécessaire. Il convient que l'implantation de la pointe ait lieu à 5 on 6 centimètres au moins du siéire de la fracture.

La pointe de Malgaigne peut se combiner avec l'emploi d'une foule d'appareils tels que l'appareil de Scultet, l'appareil polydactyle de Jules Roux de Toulon, les gouttières simples, la gouttière de Bonnet et leurs dérivés, etc.

Pour adapter la pointe de Malgaigne à son appareil polydactyle, J. Roux lui a imprimé des modifications qui simplifient son mouvement en même temps qu'elles lui donnent une plus grande fixité. « A la rainure de l'arc de Malgaigne, dit J. Roux, j'ai substitué vingt trous qu'on pourrait aisément réduire à dix d'un seul côté. Les trous taraudés de 0'°,008 de diamètre, distants de 0'",003, sont propres à recevoir une vis à oreilles de 0™,07 de longueur, percée d'un trou au centre pour l'assujetir au besoin.

« J'ai supprimé l'écrou avec ses deux petites vis, la boucle et le fort lieu de soie.

« A mon arc de fer coudé à angles vifs à ses extrémités, arc de 0«',018 de

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largeur, de 0"\006 d'épaisseur, de 0'",02 de corde, de 0'",14 de rayon, j'ai ajouté deux turions à mortaises qui, engagés de chaque côté du membre dans des trous de la planchette jambière, y sont fixés au moyen de clavettes coniques qui les traversent ; si des mouvements obscurs pouvaient exister encore au sommet de l'arc, ils seraient certainement empêchés par deux chevilles placées immédiatement en avant.

« Afin d'empêcher cette cheville à pointe métallique de tourner dans le trou de la planchette, trois ardillons de O^SOOS ont été disposés en triangle à la face inférieure de l'épaulement pour s'implanter dans le bois au dehors du turion. Cette légère innovation a reçu une sanction pratique favorable dans un cas de fracture compliquée de la jambe où les plaies profondes, opposées au lieu d'implantation de la pointe, exigeaient des pansements minutieux sans nul obstacle aux manœuvres de la main. 11 me semble que, réduite à cette simplicité, la cheville à pointe métallique devra toujours remplacer l'instrument de Malgaigne, qui ne cesse de conserver tout le mérite de l'invention première. »

M. Ollier, de Lyon, a perfectionné la pointe de Malgaigne spécialement destinée aux fractures du tiers inférieur delà jambe, afin de la rendre applicable à toute espèce de fracture. L'appareil de M. Ollier est essentiellement comnosé de deux tiges verticales réunies par une tige horizontale le long de laquelle court la pointe qui peut être inclinée dans toutes les directions. Les tiges verticales ellesmêmes qui sont solidement fixées par de fortes griffes à une gouttière quelconque peuvent être plus ou moins inclinées par rapport à l'axe de la gouttière.

D'une manière générale, du reste, on peut, ainsi que l'a fait remarquer M. Béranger-Féraud, transformer tous les appareils à compression médiate en appareils à compression immédiate ; il suffit de remplacer la pelote compressive par une pointe, et ce détail est important à connaître, car l'emploi de la pointe tend à se généraliser à toutes les fractures. M. Ollier en a fait une application très-heureuse à une fracture du fémur dont la consolidation était retardée depuis trois mois par l'impossibilité de maintenir les fragments en contact. Les deux fragments étaient mobiles l'un sur l'autre et ne pouvaient être rapprochés que par une forte pression sur le fragment supérieur qui faisait saillie en dehors. On aurait pu croire que ce fragment avait perforé le vaste externe pour faire saillie sous la peau, mais un examen attentif fit admettre que ce muscle était seulement dilacéré et étalé sur l'extrémité saillante du fragment. M. Ollier appliqua d'abord un très-solide bandage, amidonné avec deux couches de fort carton, puis, une fenêtre ayant été pratiquée au niveau de la fracture, il enfonça la pointe contre l'os; en pressant contre le fragment supérieur, il fixa sulidement ce fragment contre l'inférieur. La pointe resta un mois en place ; il n'y eut pas d'inflammation appréciable, et, au bout d'un mois, quand l'appareil fut enlevé, la fracture était consolidée.

La pointe de Malgaigne a aussi été employée à la contention des fractures de la clavicule. Roser a recommandé son usage dans le but de combattre la tendance du fémur à se projeter en avant après la résection du genou.

Malgaigne avait déjà eu la pensée de remplacer la pelote de l'appareil de Houzelot par des pointes métalliques qui auraient agi sur le bord du maxillaire inférieur. "Cette idée n'a pas eu de suite, et cependant elle préserverait sans doute le blessé des douleurs et des eschares presque inséparables de l'application de la pelote.

Lorsque Malgaigne présenta ce nouveau mode de contention qui n'avait pas

DICT. E.NC. 4" S. IV. jy

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d'analogue dans l'histoii^e de la chirurgie, presque tous les cliirurgieus prolesttîient contre une idée aussi hardie. Les dangers de l'ostéite, de l'ostéomyélite, la crainte de transformer en fracture compliquée de plaie une fracture simple, effrayaient les plus hardis. Il ne fallut rien moins que l'autorité de Malgaigne et l'autorité plus incontestable encore des faits pour faire entrer le nouvel appareil dans la pratique.

Des faits nombreux d'emploi de la pointe de Malgaigne ont été publiés dans les thèses de M. Davasse et de M. Arrachard. M. Rioms, plus récemment, a rapporté dans sa thèse l'histoire de deux fractures obliques de la jambe, guéries en 45 jours 'sans aucun accident par l'emploi de la pointe de Malgaigne. Dans la même thèse, M. Rioms rapporte l'histoire de dix fractures compliquées de plaies dans lesquelles le déplacement reparaissait dès que l'on cessait l'emploi de Ja pointe.

M. Réranger-Féraud a fait dans son beau livre sur l 'immobilisation dii'ecte des fragments dansjes fractures, livre, pour le dire en passant, digne des méditations de tous les chirurgiens, une analyse critique de soixante et une observations de fractures traitées par la pointe, et les résultats de cette étude sont en tout point favorables à cette nouvelle méthode.

En règle générale, l'application de l'appareil n'est douloureuse qu'au moment de la pénétration de la pointe, et cette douleur est des plus modérées. Les faits analogues à ceux cités par M. Gosselin dans lesquels la douleur a été si vive qu'il a fallu renoncer à ce mode de contention sont des plus exceptionnels; au contraire, dans l'immense majorité des cas la douleur de la fracture disparait ou même diminue dès que les fragments sont immobilisés.

Les craintes d'ostéite et d'ostéomyélite ne se sont pas réalisées, ce qui se comprend parfaitement, puisque la pointe enfoncée autant que possible ne dépasse guère l'épaisseur du périoste ; en tout cas elle ne dépasse jamais l'épaisseur de la lame vitrée. Il est à remarquer que la pointe a pu rester en place pendant de très-longues périodes de temps sans déterminer aucun accident ni du côté des parties molles, ni du côté des os. Il est impossible de fixer à l'avance le temps pendant lequel la pointe doit rester en place ; dans les observations réunies par M.Béranger-Féraud, la pointe est restée en place, au minimum 6 jours, au maximum 48 jours. Même dans ce dernier cas, elle n'a laissé aucune trace, si ce n'est quelquefois un insignifiant tubercule osseux dû à une légère prolifératioD de périoste ; la petite plaie extérieure s'est fermée dans l'espace d'un jour au moins, 3 jours au plus.

Malgré des faits si concluants en faveur de l'utilité et de l'innocuité de la pointe de Malgaigne, le nouveau mode de traitement a eu du mal à être accepté de la pratique française, alors qu'il était d'un usage général en Allemagne et en Angleterre. Aujourd'hui, les chirurgiens les plus éminents, parmi lesquels nous citerons MM. Broca et Ollier qui l'ont souvent employé, se sont prononcés en sa faveur.

II est à peine utile de faire remarquer que la pointe compressive doit être réservée aux cas où les appareils ordinaires ont échoué ou sont condanmés fatalement à échouer. Si aucun accident grave ne menace, on n'appliquera donc pas cet appareil dans les premiers jours d'une fracture ; si au contraire la pression le l'un des fragments menace de perforer la peau, quelle que soit la situation donnée au membre, la pointe sera sur-le-champ mise en place. Il n'y aurait pas à hésiter un instant, si dans une fracture compliquée de plaie l'un des fragments faisait une saillie inquiétante.

Il ne faudrait pas cependant s'attendre à voir l'appareil de Malgaigne ou ses

FRACTURES (TRAITEMliNl). Ul

<lërivés maintenir, d'une manière infaillible, les déplacements suivant l'épaisseur. Cet appareil a échoué plus d'une fois surtout dans les fractures de jambes. Nous ne saurions entrer dans les détails des causes de ces insuccès sans empiéter sur la description des fractures en particulier.

On consultera utilement à ce sujet, indépendamment des divers articles de ce Dictionnaire, le remarquable livre de M. Béranger-Féraud, page 188 et suivantes. Mû par la pensée qui avait inspiré l'emploi de la pointe, Malgaigne ne tarda pas à proposer son appareil à griffe pour le maintien des fractures de la rotule. Il semblerait au premier abord que nous n'ayons pas à nous occuper ici d'un appareil spécial à la rotule, mais l'idée de Malgaigne n'a pas tardé à s'appliquer à d'autres os du squelette, en particulier à la clavicule (thèse de Ghassin), et rien ne dit, comme le fait remarquerai. Béranger-Féraud, que nous nelirons pas, avant peu, des observations de fractures du métacarpe, du métatarse, du radius, du cubitus, traitées de cette manière. « Qui sait même, ajoute M. Béranger- Féraud, si l'on ne pourrait pas faire des griffes assez puissantes, quoique trèsminces, pour maintenir les fragments du tibia, du fémur, de l'humérus! » et ces griffes seraient alors les transitions naturelles entre les griffes primitives de Malgaigne et la pointe métallique.

Certainement une telle méthode ne se généralisera pas, mais elle pourra trouver des indications dans certains cas particuliers oîi tout moyen de contention se montre insuffisant pour maintenir les fragments assez rapprochés.

Quoi qu'il en soit de l'avenir de la méthode, il est nécessaire de décrire ici l'appareil qui en a été le point de départ.

Qu'on se figure deux plaques d'acier de 5 centimètres de long sur 2 centimètres de large, pouvant glisser l'une sur l'autre et s'écarter ou s'approcher à l'aide d'une vis. Elles sont bifurquées à Tune de leurs extrémités, et se recourbent là en deux crochets très-aigus. Les deux crochets de la plaque inférieure, écartés d'un centimètre seulement, sont destinés à s'implanter sur le sommet de la rotule, dont la pointe est logée dans leur intervalle ; ceux de la plaque supérieure, qui doivent s'appuyer sur la base de la l'otule, peuvent être écartés du double ; et le crochet interne doit aussi être plus long de 5 à 6 millimètres, pour s'accommoder à l'obliquité de cette partie de l'os.

Les deux plaques étant isolées, dit Malgaigne, on commence par enfoncer les deux crochets de la plaque inférieure immédiatement au-dessous du sommet de la rotule, avec la seule précaution de faire préalablement retirer la peau un peu plus en bas. Cela fait, je rapproche avec les doigts les deux fragments le plus possible; je fais également retirer en haut la peau qui recouvre le supérieur, afin qu'elle ne vienne pas s'engager dans leur intervalle en faisant des plis difformes; et, remettant les deux fragments ainsi rapprochés à un aide, j'enfonce les crochets supérieurs dans le tendon rotulien, immédiatement au-dessus de la base de la rotule, jusqu'à ce que leur pointe arrive sur l'os et y trouve un point d'appui. Il faut agir ici avec une très-grande force pour enfoncer les crochets le plus profondément possible; je me suis assuré, par de nombreuses expériences, qu'il est impossible de traverser le tendon tout entier, et qu'il est beaucoup à craindre de rester trop à la surface. Les crochets inférieurs s'enfoncent tout à fait au-dessous du rebord de la rotule, qui est fort mince à son sommet, embrassant ce rebord dans leur cavité, et sont toujours solidement arrêtés ; mais les supérieurs n'ont d'autre point d'arrêt que la surface déclive de la base de la rotule, sur laquelle il faut les tenir fortemejit appuyés jusqu'à

148 FRACTURES (traitemem),

ce que la \is ait remplacé les doigts, si l'on ne veut pas qu'ils se dérangent.

Chacune des deux plaques est munie d'un piton vertical creusé d'un écrou ; dans cet écrou joue une vis horizontale et parrallèle aux plaques elles-mêmes, laquelle vis est serrée ou desserrée à l'aide d'une clef pareille aux clefs de montre. Par ce mécanisme, il est facile de rapprocher la plaque quand les crochets sont placés.

L'appareil de Malgaigne a été perfectionné de diverses manières, entre autres par Valette, mais le principe a été respecté, c'est-à-dire que les pointes agissent comme la pointe inventée pour les fractures de la jambe, en effleurant l'os bien plutôt qu'en le pénétrant.

M. Rigaud de Strasbourg a été beaucoup plus loin. Il a implanté dans chaque fragment rotulien une vis en acier, puis, réunissant la partie de ces vis voisine de leur tête par une ficelle, il produit une captation facile et parfaite des fragments.

Bonnet de Lyon a adopté un système analogue ; MM. Rigaud et Herrgott n'ont pas tardé à appliquer le système des vis au traitement des fractures de l'olécrane et de la clavicule. M. Rigaud a employé, pour la coaptation exacte des fractures de la jambe, non plus la pointe de Malgaigne, mais la vis implantée dans l'os jusqu'au voisinage du canal médullaire, qui doit être cependant scrupuleusement respecté.

Nous n'avons pas à nous occuper ici de l'utilité de ces appareils au point de vue des fractures en particulier. 11 est évident, du reste les faits l'ont démontré, que là où ils peuvent être appliqués ils constitunet d'excellents moyens de contention.

L'application des griffes établies d'après les principes de Malgaigne est aussi innocente que celle des pointes dont nous avons parlé, puisqu'elles n'atteignent pas plus profondément le squelette.

Mais en sera-t-il de même quand on enfoncera profondément des vis comme l'ont fait MM. Dieffenbach, Bonnet, Rigaud, Herrgott? M. Béranger-Féraud penche en faveur de l'innocuité absolue de ces vis ; il rappelle combien sont innocentes les opérations de saignées des os, de trépanations exploratrices, etc.; il rappelle avec combien peu d'inconvénients les expérimentateurs, en particulier Malgaigne et M. Ollier, ont pu enfoncer et laisser séjourner des pointes et des vis dans les os. Mais il ne faut pas oublier qu'il s'agit ici non-seulement d'enfoncer profondément des vis dans les os, mais encore d'exercer un effort considérable sur les têtes des vis enfoncées dans les deux fragments afin de les rapprocher. Jusqu'ici les faits ne sont pas défavorables au procédé de M. Rigaud, mais ils ne sont pas suffisants pour permettre d'en proclamer l'innocuité.

Après avoir exposé les principaux appareils qui ont été proposés pour la contention des fractures, il importe de faire un choix et d'apprécier quelles sont les circonstances qui demandent de préférence l'emploi de telle ou telle méthode de contention . Cependant il est nécessaire d'examiner avant tout à quelle époque il convient d'appliquer un appareil de contention ; quelle est la surveillance à exercer pendant la durée de la consolidation ; à quelle époque il est indiqué d'enlever l'appareil, et enfin quels sont les soins nécessaires pendant les premiers temps qui suivent la levée de l'appareil. Ces questions, en effet, ne sont pas sans avoir une certaine influence sur le choix à faire.

Époque à laquelle il convient de placer l'appareil ; époque à laquelle il convient de V enlever; surveillance à exercer pendant la durée de son application {fractures simples). L'appareil doit être posé aussitôt que la fracture a été réduite, afin d'assurer les résultats obtenus par la réduction. Nous ne parlons ici que de l'appareil de contention proprement dit, puisque nous avons indiqué

FKAGTURES (traitement). liO

la nécessité d'appareils de contention provisoire pour les cas ou des contre-indications retarderaient la réduction ; les mêmes appareils provisoires seraient encore indiqués si une tuméfaction inflammatoire, une plaie considérable ou toute autre circonstance, interdisaient l'emploi d'appareils exerçant quelque constriclion, alors même que la réduction pourrait s'exécuter sans aucune difficulté.

Si donc on arrive assez lot auprès d'un blessé pour qu'il n'existe encore ni spasme niiallammation, l'appareil définitif sera appliqué sur-le-champ, puisque la réduction aura été immédiate ; en agissant ainsi on arrivera le plus souvent à éviter la période inflammatoire ou spasmodique. Si, au contraire, on arrive près du blessé alors que ces complications existent, on sera obligé de se contenter d'un appareil provisoire, puisque la réduction sera retardée.

L'appareil définitif appliqué doit être surveillé avec le plus grand soin, car des inflammations plus ou moins vives, la gangrène même, peuvent se produire; ces accidents sont bien rares entre les mains d'un chirurgien qui, même sans déranger l'appareil, se contente d'étudier les sensations de son malade et son état général. Il est plus fréquent d'observer des déformations résultant de ce que les fragments ne sont pas maintenus avec toute l'exactitude désu'able.

Cependant les chirurgiens sont loin d'être d'un accord absolu au point de vue des époques auxquelles il convient de lever les appareils pour examiner l'état du membre. Les partisans de la méthode inamovible pure placent l'appareil aussitôt après la réduction et ne l'enlèvent que quand ils jugent, d'après le laps de temps écoulé, que la consolidation doit être effectuée. Telle était déjà la manière de faire d'Hippocrate; cependant, si Hippocrate conservait quelque doute sur l'exactitude du rapport des fragments, il enlevait l'appareil vers le milieu du temps nécessaire à la consolidation. Boyer conseillait, au contraire, de lever l'appareil tous les cinq ou six jours afin d'examiner l'état du membre. Nélatoii pense que dans les cas où il y a tendance au déplacement il est prudent de visiter le membre vers le dixième jour environ après l'accident, et vers l'époque fixée par Hippocrate. Nélaton a soin d'ajouter qu'il ne parle que des renouvellements réguliers; il est bien entendu, dit-il, que le chirurgien examinera les parties dès qu'il soupçonnera quelque complication.

Il est bien difficile de se prononcer d'une façon absolue entre ces diverses manières de faire. La première levée de l'appareil est subordonnée à l'époque à laquelle il a été placé. S'il a été placé tardivement après que la période inilammatoire et de spasmes musculaires aura été franchie, on pourra rester huit ou dix jours sans examiner les parties, si l'appareil ne s'est pas relâché. Si, au contraire, l'appareil a été placé dès le début de la fracture alors qu'il n'existait aucun gonflement inflammatoire, une surveillance plus rigoureuse est utile, car ce gonflement peut se manifester à l'insu du chirurgien, et alors l'appareil deviendra nécessairement trop serré et des eschares pourront se produire. Ces accidents sont généralement annoncés par la fièvre, l'élévation de la température, la rougeur et la tuméfaction de la peau au-dessus et au-dessous de l'appareil. Il faut être prévenu cependant que les symptômes locaux et généraux ne se manifestent pas toujours : on a vu, dit Gerdy, des inflammations, des vésications, des gangrènes locales, que rien, pas même la douleur locale, n'avait annoncées. Nous avons vu un chirurgien de grande réputation stupéfait de trouver un sphacèle de toute la peau de la face antérieure de l'avant-bras, chez un jeune homme d'une quinzaine d'année, qui ne s'était jamais plaint, alors qu'il levait l'appareil pour la première fois au dixième jour. Il sera donc toujours sage

loO FRACTURES (thaitioikm).

d'examiner l'appareil dès le second jour, ne serail-ce que par vigilance ; plus^ tard, quand on est à peu près certain que le gonflement et l'inflammation ne sont plus à redouter, on pourra lever l'appareil à des époques de plus en plus éloignées, tous les huit jours, par exemple, afin de s'assurer qu'aucun mouvement ne s'est produit entre les fragments de nature à assurer la beauté plastique du résultat, beauté du reste intimement liée à l'intégrité des fonctions. C'est seulement vers la fin du traitement, quand le cal osseux commence, que l'on peut, prudemment,^ se départir de celte étroite surveillance.

Nous avons traité et surtout nous avons vu traiter un bien grand nombre de fractures par des chirurgiens de la plus haute valeur, et nous avons toujours vu les plus beaux résultats obtenus par ceux qui visitaient assez souvent l'état du membre et qui remédiaient en temps utile aux imperfections qui s'étaient produites, soit en modifiant l'appareil primitif, soit en recourant à un autre système de contention. Cependant ces principes généraux n'ont rien d'absolu : ils s'appliquent surtout aux fractures simples ; nous verrons plus loin que les appareils inamovibles et par occlusion absolue, ainsi que l'entendait J. D. Larrey, peuvent avoir de grands avantages dans certaines fractures compliquées de plaies.

Cette manière de faire n'est pas sans ètrepassible d'une objection très-sérieuse; il est évident que le renouvellement de l'appareil iniplique des mouvements qui ne sont pas favorables à la consolidation. Mais il n'est question de renouvellement de l'appareil qu'au cas où il est nécessaire de changer un mode de contention insuffisant à maintenir les fragments, et alors, quelque soit le principe adopté, le renouvellement est indispensable à une consolidation régulière; hormis ce cas, on doit se borner à écarter les parties antérieures et latérales de l'appareil, sans même soulever le membre, et, avec des précautions convenables, l'examen peut se faire sans imprimer le plus léger mouvement à la fracture. Pour ce faire, il suffît de deux aides, l'un maintenant la partie supérieure du membre, l'autre la partie inférieure. Ce dernier exercera une légère traction, mais seulement dans les cas où il existerait quelque tendance au chevauchement. Dans le cas où cette tendance n'existe pas, il est parfaitement inutile d'exercer à chaque examen, comme on le fait presque toujours, une manœuvre analogue à l'extension et à la contre-extension. La pratique de tous les jours démontre que ces examens répétés n'apportent aucun retard à la consolidation.

L'appareil doit rester en place pendant tout le temps nécessaire à la formation d'un cal parfaitement solide, par conséquent pendant un temps variable suivant l'âge des individus et suivant le volume de l'os fracturé. Lorsque ce temps est écoulé, l'appareil est enlevé, mais avec précaution, car malgré le temps révolu, malgré les apparences les plus favorables, la consolidation pourrait n'être pas effectuée. Le chirurgien doit donc procéder alors à une exploration attentive: pour la faire, il saisit le membre au-dessus et au-dessous du lieu où siège la fracture et essaye de le courber en ce point ; si la courbure ne se produit pas sous une pression modérée, on en conclut que la consolidation est faite, mais il ne faut pas pour cela donner la liberté au malade. Un cal qui a résisté à l'action des mains pourrait parfaitement être fléchi ou rompu par le poids du corps. Le membre sera donc entouré d'un bandage roulé, utile d'ailleurs pour prévenir l'engorgement ; on défendra la marche pendant quelque temps encore ; ensuite le blessé essayera ses premiers pas avec des béquilles, puis avec l'aide d'une canne, et ne reprendra ses anciennes habitudes que peu à peu.

Souvent le blessé ne reprend que lentement ses fonctions, soit en raison de

FRACTURES (tk.vitkmem ). 151

roidcurs articulaires, soit en raison d'un œdème plus ou moins prononcé qui survient au bout de quelque temps de station debout; ce dernier phénomène se remarque surtout à la suite des fractures de la jambe.

La roideur est plus prononcée généralement dans l'articulation située au-dessus de la fracture que dans l'articulation située au-dessous. Parmi les causes qui la déterminent, on cite surtout l'immobilité prolongée et la pression des appareils: il est donc indiqué, surtout quand la fracture siège non loin d'une articulation, diniprimer des mouvements méthodiques à cette articulation dès que le cal commence à se solidifier; bien entendu, à cette époque les mouvements doivent être imprimés par la main du chirurgien.

M. Morel-Lavallée a cherclié à combiner l'action des appareils inamovibles avec la mobilité des articulations, dans le but de prévenir les roideurs articulaires, en construisant des appareils munis d'une brisure au niveau de chaque articulation. « Pour établir cette brisure, dit M. Morel-Lavallée, il suffit, dans un appareil inamovible solidifiable, d'interposer une mince couche de corps gras à deux tours de bande superposés. Ainsi lubrifiés par leurs faces contigues, ces deux tours restent indépendants et jouent merveilleusement l'un sur l'autre. 11 n'y a d'ailleurs que deux règles spéciales à suivre dans l'application de ce bandage : \° des deux circonvolutions qui composent l'articulation ou s'emboîtent l'une l'autre, celle qui entoure l'os fracturé doit être l'interne enveloppée par celle qui recouvre la jointure du membre, disposition qui laisse entière la solidité de la contention ; 2° cette circonvolution interne, surtout dans les fractures des jointures et dans les fractures voisines des jointures, doit s'avancer jusqu'à l'extrémité brisée de l'os et même la déborder sensiblement, afin de maintenir plus sûrement les rapports des fragments. Il faut commencer l'application de l'appareil (dans les cas de fractures voisines des articulations), par l'extrémité saine île l'os fracturé; de cette façon, dans l'articulation de l'appareil, le dernier tour de bande qui concourt à assujettir les fragments est emboîté par celui qui dépasse l'os rompu. »

Cet appareil articulé peut rendre des services lorsqu'il est employé à une époque voisine de la consolidation définitive ; dans la première période d'une fracture, il ne prémunirait pas suffisamment contre la production d'un cal vicieux. Si la roideur persiste après la guérison, définitive de la fracture, on pourra charger le malade lui-même de faire ces mouvements, soit en marchant, soit, au besoin, à l'aide de machines, mais ce n'est qu'à titre bien exceptionnel, ou quand la fracture s'est compliquée d'arthrite, qu'il faut en arriver à ces derniers moyens. On peut aider puissamment l'action mécanique par des fiictions, des applications émoUientes, et surtout par des douches d'eau ou de vapeur. J. Cloquet a insisté avec beaucoup de raison sur l'utilité des douches d'eau et de vapeur.

Pendant les premiers temps (}ui suivent la consolidation, le membre devient livide et gonflé au bout de quelques instants de station debout; peu à peu ce gonflement, qui ne laisse pas que d'être douloureux, diminue, puis disparaît complètement. Cet état étant dû manifestement à une gêne de h circulation veineuse, il faudrait en pareil cas employer tous les moyens propres à faciliter cette circulation.

Appréciation des appareils [fractures simples). En décrivant les appareils et en les répartissant en différents groupes, nous avons cherché à indiquer quels étaient, dans chaque groupe, les inconvénients et les avantages de chaque appareil considéré en particulier; cette recherche nous a parfois imposé des consi-

ibl FRACTURES {TRArTEMENi).

déralions générales qui nous permettent d'être très-bref dans ce chapitre. 11 ne nous reste qu'à jeter un coup d'oeil d'ensemble sur les grandes méthodes de la contention : méthode amovible, méthode inamovible et amovo-inamovible, appareils à extension continue et appareils à pression limitée médiate ou immédiate. Tous les appareils, en effet, qu'ils soient extemporanés ou mécaniques, peuvent se ranger dans l'un de ces groupes ; les gouttières, les boîtes, les appareils hyponarthéciques, appartiennent aux appareils amovibles. Les appareils moulés peuvent, suivant l'usage que l'on en l'ait, entrer tantôt dans la classe des appareils amovibles , tantôt dans celle des appareils amovo-inamovibles ; il en est de même des appareils modelés. Nous ne nous occuperons pas ici de l'appréciation des plans inclinés, puisque cette question sera étudiée à l'article Cuisse. En réalité, nous n'avons à apprécier ici que la mélhode amovible et la méthode inamovible, car les appareils à extension continue et les appareils à pression limitée ne sont jamais employés qu'en cas de nécessité absolue, quand l'expérience faite a démontré que les appareils amovibles ou inamovibles étaient impuissants à assurer le rapport des fragments en raison de leur chevauchement, ou en raison de leur saillie. Les indications spéciales de leur emploi trouvent surtout leur place dans l'étude des fractures en particulier.

Les appareils amovibles peuvent d'une manière générale se diviser en deux grandes classes, ceux qui entourent complètement le membre, comme le bandage de Scultet, l'appareil spiral, etc., et ceux qui, comme les boîtes, les gouttières, laissent la moitié antérieure ou même plus de la circonférence du membre à découvert. Ces derniers appareils rendent des services incontestables dans les fractures compliquées et demandent des pansements et une surveillance incessante. Dans les fractures simples que nous avons en vue en ce moment, puisqu'un chapitre particulier est consacré à l'étude de la thérapeutique des fractures compliquées, des appareils pressant de tous côtés sur les fragments, comme le fait l'appareil de Scultet, assurent la contention bien plus exactement. De plus, une pression circulaire, à la condition d'être modérée, semble n'être pas sans influence sur la régularité de la formation du cal. Il peut arriver que sous l'influence d'une pression exercée d'un seul côté le cal externe, au lieu de représenter un anneau complet, ne forme qu'un segment d'anneau dont l'insuffisance peut favoriser la reproduction de la fracture.

Les cravates de Mayor, les lacs de la boîte de Baudens, n'inspirent qu'une médiocre confiance à la plupart des chirurgiens ; les gouttières ne sauraient non plus exercer une contention bien exacte. Ces appareils, à moins quils ne soient combinés avec Vextension continue ou avec la pression limitée qui deviennent alors les principaux éléments de la contention, ne sont généralement employés qu'à titre provisoire, dans les premiers temps d'une fracture, quand l'inflammation, le spasme musculaire, le gonflement considérable, s'opposent à l'emploi d'un appareil plus efficace. Nous ferons remarquer que certains appareils étudiés avec les boîtes pour la commodité de la description au point de vue du mécanisme pioprement dit, tels que les appareils polydactyles de J. Roux de Toulon, la boite de Gaillard, sont en réalité des appareils agissant par pression, comme les appareils à attelles.

Les appareils de l'hyponarthécie suspendue peuvent être combinés avec des appareils entouiant complètement le membre, ou au contraire laissant la majeure partie de la circonférence à découvert, les fragments étant maintenus dans une bonne direction par des lacs ou cravates. Quoi que l'on en ait pu dire.

FRACTURES (traitement). li>5

rhyponarthécie suspendue ne donne pas de plus grandes garanties au point de vue du chevauchement des fragments que les appareils stables. Cependant l'emploi des appareils suspendus peut rendre des services considéiables chez les hommes qu'il serait dangereux de maintenir longtemps dans l'immobililité, soit en raison de leur état de santé générale, soit en raison de leur âge avancé ; le résultat ne sera pas toujours parfait, mais il vaut mieux risquer une légère déviation ou un cal quelque peu irrégulier que des accidents généraux. M. Legouest a porté sur la sus-pension le jugement suivant dont l'expérience démontre l'exactitude : « La suspension du membre est loin d'être aussi avantageuse et aussi néceesaire qu'on est disposé à le croire : presque toujours inutile au lit du malade, bonne et souvent indispensable dans le transport des blessés par mer, elle ne vaut pas, dans le transport par terre sur les voies ordinaires et même sur les voies ferrées, le maintien du membre sur des coussins, sur un matelas, et même sur une couche épaisse de foin ou de paille ; ces derniers moyen atténuent tout aussi bien, et souvent mieux que la suspension, les cahots et les secousses du véhicule. »

Les bandages inamovibles et amovo-inamovibles peuvent être divisés, comme les précédents, en bandages entourant toute la circonférence du membre et en bandages laissant le membre à découvert sur ime étendue plus ou moins considérable. Les derniers ne sont connus que depuis une époque relativement récente ; les premiers, au contraire, ont constitué la base de la méthode de Larrey, de Seutin, de Yelpeau, etc. : aussi est-ce à eux qu'il faut rapporter toutes les objections qui ont été faites à la méthode inamovible, objections que nous allons analyser rapidement en faisant remarquer que, pour le moment, il s'agit surtout des fractures simples. Rendre au membre brisé sa forme et sa longueur normale, puis l'envelopper d'une carapace inamovible et moulée exactement sur toutes ses saillies et ses anfractuosités, de façon à rendre impossible tout déplacement suivant la longueur, l'épaisseur et la circonférence, voilà quelles sont les prétentions essentielles de la méthode inamovible.

Or on reproche à ces appareils d'être impuissants à tenir ces promesses parce que le membre qu'ils enveloppent ne peut manquer de diminuer de volume, et par conséquent la contention ne sera plus parfaite. Cette objection est parfaitement fondée : si l'on applique l'appareil inamovible avant que le gonilement de la fracture ait disparu, un vide considérable se produit en peu de temps; si on l'applique après que ce gonflement a disparu, il ne s'en produira pas moins un vide causé par ce fait qu'un membre enveloppé complètement dans un appareil et maintenu dans une immobilité absolue ne peut manquer de perdre une plus ou moins gi'ande partie de son volume. Des déplacements suivant l'épaisseur, la circonférence ou la longueur, pourront donc se produire assez facilement, et ces déplacements seront d'autant plus à craindre que, le chirurgien ne voyant pas le membre, ils se produiront à son insu. Ces inconvénients furent promptement compris parles partisans de la méthode inamovible; ils créèrent les appareils amovo-inamovibles, atin de permettre l'examen du membre, et le resserrement de l'appareil en temps utile. Les appareils amovoinamovibles sont loin de conduire sûrement au but ; il est très-difficile de construire un appareil amovo-inamovible de façon à permettre un examen suffisant du membre au point de vue des déplacements ; de plus, quand on a rétréci et resserré un appaieil inamovible, on lui a fait perdre la principale propriété par laquelle il s'oppose aux déplacements suivant la longueur. En elfet, c'est par

154 FRACTURES (traitement).

son moulage exact sur les anfractuosités et saillies du genou et du cou-de-pied, par exemple, que l'appareil prétendait empêcher le chauvauchement d'une fracture située entre ces deux points; du moment qu'il a été réli'éci et resserré, le moulage n'existe plus. L'appareil pourra encore agir par pression sur un déplacement suivant l'épaisseur, mais une pression même énergique ne préviendra pas complètement le chevauchement. Ce chevauchement, il est vrai, n'est pas prévenu non plus d'une façon absolue par les appareils amovibles, mais ceux-ci peuvent être surveillés et modifiés beaucoup plus facilement; déplus, ils n'ont pas, comme les appareils inamovibles, la prétention de se passer de l'extension continue ou des appareils à pression limitée.

L'interposition de la ouate d'après le système de Burggraeve a singulièrement perfectionné les appareils inamovibles; la ouate étant élastique suit le retrait progressif du membre, et par conséquent l'appareil est moins exposé à se desserrer. Si l'on coupe et si l'on resserre un appareil ouaté, les saillies et les creux se modèleront à nouveau dans la couche de ouate, de sorte que le bandage conservera ses principales propriétés. Tout cela est vi'ai, mais d'une vérité rehitive. La ouate n'est pas d'une élasticité absolue, et de plus elle perd une partie de son élasticité sous l'influence d'une pression continue et de l'humidité produite par la sueur ; d'ailleurs, par le fait même de son élasticité, elle ne pourra pas opposer un obstacle assuré au déplacement suivant la longueur ; sous l'empire de la force lente et continue de la tonicité et de l'élasticité musculaire, les fragments chevaucheront en se faisant place dans la ouate, précisément parce que l'élasticité de cette substance permet la création de cette place.

On a objecté aussi aux bandages inamovibles d'exposer à la gangrène, celle-ci survenant parce que le bandage a été trop serré, ou bien encore parce que le membre s'est tuméfié et étranglé lui-même contre le bandage. Un bandage trop serré n'a pas besoin d'être inamovible pour déterminer la gangrène ; les faits de ce genre ne sont malheureusement pas rares, même quand la contention est faite avec des attelles. La faute est tout entière au chirurgien et non à l'appareil.

Quant à 1 a gangrène produite par excès de gonflement du membre , elle peut en effet survenir quand l'appareil a été apphqué tout à fait au début d'une fracture, raais^ bien rarement les choses arriveront à ce point entre les mains d'un chirurgien quelque peu observateur. La rougeur et la tuméfaction des parties molles au-dessus de l'appareil, les sensations douloureuses du malade, l'élévation 'de la température, le préviendront qu'il se passe quelque chose d'insolite, et il fendra l'appareil avant que la gangrène ait eu le temps de se développer; mais il n'arrivera pas toujours à temps pour empêcher l'inflammation et même les abcès.

L'interposition de la ouate rendra ces accidents infiniment rares, même, diton, à peu près impossibles, ce que nous admettons volontiers, car après un emploi assez étendu des appareils ouatés dans les fractures compliquées nous n'avons^ jamais eu à leur reprocher le moindre accident inflammatoire.

Il résulte de ces courtes réflexions que les appareils inamovibles ne sont pas dangereux au point de vue du développement de l'inflammation ou de la gangrène quand ils sont doublés d'une épaisse couche de ouate, mais qu'ils ne donnent pas des garanties suffisantes pour le maintien exact de la fracture.

Cependant ces appareils offrent d'incontestables avantages, car ils permettent aux blessés des mouvements qui ne sauraient se faire sans danger avec des appareils amovibles. Seutin faisait marcher ses blessés dès le début, et il obtenait des résultats favorables de ses appareils amovo-inamovibles. Aujourd'hui on s'accorde

FRACTURES (thérapeutique). 155

yoncralement à traiter les blessés, dans le début, par les appareils amovibles, qui permettent de surveiller facilement la, fracture et de remédier en temps utile aux déplacements et à tous les accidents qui peuvent se produire ; puis, plus tard, à la période à laquelle le cal commence à devenir osseux, à laquelle l'appareil contribue surtout à maintenir les résultats obtenus par un traitement préalable, on substitue les appareils inamovibles aux a|iparcils amovibles. En agissant ainsi on évite, sans danger, les inconvénients d'un décubitus trop prolongé.

Chez les vieillards et chez tous les sujets qu'il pourrait être dangereux de maintenir dans un repos trop absolu, les appareils inamovibles devront être employés beaucoup plus tôt, car il vaut mieux risquer un cal un peu difforme que la santé du blessé.

D'une manière générale la méthode amovible est indiquée au début des Iractures, tandis que la méthode inamovible trouve ses indications dans la deuxième partie du traitement. Elle ne doit être employée dans la première partie qu'à titre tout à fait exceptionnel, quand le blessé, par exemple, doit faire un voyage ; il sera plus facile à transporter avec un appareil de Burggraeve qu'avec un appareil de Scultet. Le bandage amovible l'empoite sur le bandage inamovible, en ce qu'il peut suffire pendant toute la durée du traitement; un appareil de Sceultet bien surveillé donnera presque toujours à un chirurgien exercé d'excellents résultats .

Nous n'avons pas à apprécier ici les méthodes d'extension et de pression limitée. Ce sont des méthodes de nécessité, et ce qui a été dit à propos des symptômes et du diagnostic, puis à propos de la description des appareils, suffit à faire connaître les indications de leur emploi.

Du reste aucune méthode, aucun appareil, ne doivent être employés d'une façon exclusive; les indications que présente la fracture à son début et pendant le cours du traitement déterminent nécessairement le chirurgien ; c'est pour cela qu'il est indispensable de connaître à peu près tous les appareils afin de pouvoir, au besoin, prendre à l'un ou à l'autre ce qu'il peut offrir d'utile pour un cas particulier.

C'est ainsi que dans une fracture de jambe survenue chez un aliéné avec chevauchement oblique du tibia Malgaigne ne put obtenir la contention dans une bonne situation ni par l'extension, ni par la flexion du membre combiné, soit avec l'élévation du talon, soit avec une forte pression. Les cravates de Mayor, essayées à leur tour, produisirent des commencements d'eschares. Un appareil plâtré tut impuissant : la peau, pressée entre l'appareil et la saillie du fragment supérieur, menaçait de se détruire. C'est alors que l'on essaya la pression limitée p,ir la pointe adaptée à la planchette d'un plan incliné. Même avec ce moyen ou ne put parvenir à une réduction complète; mais ou fit disparaître la saillie sous-cutanée et le malade fut sauvé d'une perforation de la peau qui aurait probablement obligé à la résection du tibia.

Cet exemple, dit Legendre dans sa thèse de concours, nous fait assister à l'emploi de toutes les méthodes, et il nous montre avec quelle persistance le chirurgien doit, suivant chaque nouvelle indication, essayer de nouvelles méthodes et de nouveaux procédés.

Avant de terminer ce chapitre, nous ferons remarquer que chaque fracture en particulier présente des indications spéciales, indications dont l'étude complétera la considération générale que nous venons d'esquisser à grands traits {voy. .l\)niK, Cuisse, Bras, etc.).

156 FRACTURES (ïHÉRAPEUTiguE).

Thérapeutique des fractures compliquées. Au point de vue de la thérapeutique, on peut diviser les complications «n deux groupes : complications locales et complications générales, telles que fièvre traumatique, infection purulente, tétanos, pourriture d'hôpital, etc. Nous ne nous occuperons que du traitement des complications locales, renvoyant pour le reste aux articles tétanos, infection

PURULENTE, CtC.

Le spasme musculaire et l'inflammation ont été examinés déjà à propos des indications de la réduction en général.

Toute fracture simple s'accompagne d'un certain degré d'inflammation qui le plus souvent se dissipe spontanément : un traitement spécial n'a donc lieu d'intervenir que s'il existe un gonflement douloureux. Nous avons indiqué ce qu'il convenait de faire, en pareil cas, avant la réduction. Après la réduction, le développement des phénomènes inflammatoires graves est rare ; s'ils se développaient, il faudrait se hâter de renoncer aux appareils serrés et aux appareils à extension, s'ils avaient été employés. Le membre serait placé, comme avant la réduction, dans des appareils lâches, tels que les gouttières, les boîtes, mais permettant de maintenir les fragments dans une aussi bonne direction que possible.

La suppuration est un accident très-rare dans les fractures non compliquées de plaies, ou n'ayant pas été produites en même temps qu'une violente contusion ; quand elle survient, il y a lieu de craindre qu'elle ne soit le symptôme d'une ostéite aiguë. Alors le péiùoste se décolle sur une vaste étendue, la moelle s'enflamme, et Ton se trouve en présence de cette redoutable affection que Chassaignac le premier a bien étudiée sous le nom d'ostéo-myélite, et que plusieurs auteurs ont décrite depuis sous le nom d'ostéo-périostite juxta-épiphysaire, comme si elle ne pouvait se développer que dans les environs du cartilage de conjugaison.

L'ostéite aiguë survient si rarement à la suite des fi'actures sans plaie que c'est à peine si les auteurs classiques soulèvent cette question. Cependant cette complication peut se présenter ; nous en avons observé un exemple remarquable, il y a deux ans, à la suite d'une fracture du tiers inférieur de la jambe qui cependant n'était pas une fracture en V et ne communiquait pas avec l'articulation. Les accidents marchèrent avec une rapidité effrayante; nous vîmes pour la première fois le blessé trente-six heures après l'accident (chute d'un lieu élevé de 1 mètre 50 centimètres) : le membre était énorme, horriblement douloureux, fluctuant ; aucune plaie extérieure ; la peau et l'aponévrose incisées, il s'écoula une quantité énorme de pus au milieu duquel un grand nombre de gouttelettes huileuses ; l'amputation, décidée en principe, fut remise au lendemain de grand matin, vu l'heure avancée et l'absence d'aides; pendant la nuit le blessé mourut.

En présence d'un pareil accident l'amputation sans retard, et autant que possible dans l'articulation située au-dessus de la fracture, ou dans un point plus élevé encore, est le plus souvent indispensable.

Contusion. La contusion qui accompagne toute fracture de cause directe disparaît spontanément, si elle n'a pas été trop violente. Généralement on emploie en pareil cas, dans le but d'amener une rapide résolution et de prévenir l'inflammation consécutive, des liquides résolutifs tels que l'arnica, l'eau blanche, l'eau-de-vie camphrée, etc. Nélaton recommande l'usage de cataplasmes arrosés d'eau blanche dont il entoure le membre maintenu doucement par un appareil de Scultet. En réalité, la compression égale et régulière et le maintien des frag-

FRACTURES (thérapeutique). 157

ments dans l'immobilité agissent seuls ici. Il y a plus d'inconvénients que d'avantages à arroser d'eau blanche ou d'un liquide quelconque les compresses longuettes et les bandelettes d'un appareil de Scullet ou de tout autre appareil analogue; les bandes mouillées se relâchent en séchant, et l'on perd ainsi le bénéfice de la compression égale et douce que l'on avait pensé établir. Pour démontrer l'inutilité de ces liquides, Malgaigne les a appliqués sur la moitié d'une jambe contuse et fracturée, tandis que l'autre moitié était abandonnée à elle-même; la guérison se fit aussi rapidement dans l'une et l'autre partie. Cependant ces liquides ne pouvant pas entraîner d'accidents, le chirurgien [les emploiera souvent pour obéir à un préjugé très-répandu ; il risquerait parfois, en les repoussant d'une façon trop absolue, d'être accusé d'avoir causé les accidents graves qui pourraient se produire ultérieurement.

A un degré plus avancé, la contusion détermine des phlyctènes et des eschares. Les phlyctènes que l'on rencontre assez souvent sont à peine une complication ; il suffit de les percer légèrement, en se gardant bien d'enlever l'épiderme, et de les recouvrir d'un petit linge glycérine; on peut même, comme le veut Malgaigne, les laisser à l'air libre, si l'appareil choisi ne recouvre pas toute la surface du membre.

Il est toujours utile de retarder la chute des eschares; si l'eschare est superficielle, on pourra trouver les parties sous-jacente à peu près guéries au moment de sa chute. Si elle est profonde, allant jusqu'à l'os, on retardera, en la conservant le plus possible, et probablement on rendra moins intenses les accidents souvent formidables qui surviennent quand le foyer d'une fracture communique avec l'air extérieur. MM. Marchand et Verneuil ont rapporté dans leur article coxTDSioN un fait qu'il n'est pas inutile de reproduire ici : il existait un énorme épanchement sanguin de la cuisse, probablement dû à la rupture de la veine poplitée ; la peau, directement contuse en plusieurs points, était parsemée de petites eschares grises qui, heureusement, adhéraient encore aux parties subjacentes. Deux fois par jour, ces eschares furent touchées avec un pinceau imbibé tantôt de teinture d'iode, tantôt de perchlorure de fer à 15 degrés. Ce traitement eut pour effet de solidifier en quelque sorte les plaques mortifiées et d'en ajourner indéfiniment l'élimination. Quand celle-ci commença, l'énorme épanchement avait eu le temps de disparaître presque totalement ; le malade guérit.

Le bandage ouaté de Guérin complété par une bande roulée imprégnée de silicate de potasse pourrait être indiqué dans les cas où une inflammation violente et menaçant de passer à une suppuration rapide et étendue ne viendrait pas en conti-e-indiquer l'emploi. En effet ce bandage, en immobilisant les parties et en les préservant d'une façon absolue contre l'action des a^euts extérieurs, est éminemment propre à retarder la chute des eschares; celles-ci tombées, il peut encore être très-utile : car le traitement doit être celui d'une fracture accompagnée de plaie, complication que nous étudierons dans un instant.

Enfin la contusion peut aller jusqu'à déterminer la gangrène étendue ou même complète du membre : la gangrène peut être consécutive à la violence de l'inflammation ou survenir d'emblée. Dans l'un et l'autre cas l'amputation est indispensable, et elle doit se faire sans attendre que la gangrène soit limitée • l'amputation ne saurait être retardée sous aucun prétexte, à moins que le malade ne fiit dans un état de stupeur prononcée. Nous nous bornons à cette affirmation : l'opportunité de l'amputation en pareil cas est étudiée et discutée

158 FRACTURES (thérapeutique).

avec autorité dans plusieurs articles de ce Dictionnaire {voy. Amputation, (Contusion, Gangrène).

Le traitement de la contusion, dont nous n'avons indiqué que les points les plus saillants, en cas de fracture, a été exposé avec un talent et un jugement trop remarquables par MM. Marchand et Verneuil, dans ce Dictionnaire {voy. Contusion), pour que nous nous étendions davantage sur ce sujet.

Plaies. Les plaies qui compliquent une fracture varient de gravité et, par conséquent, de traitement, suivant une foule de circonstances.

Si la plaie ne pénètre pas jusqu'au foyer de la fracture, elle doit être traitée comme une plaie simple, car elle n'est pas une complication à proprement parler ; sa présence nécessite seulement que l'appareil soit modifié de façon qu'aucune pression fâcheuse ne soit exercée.

Si, au contraire, la plaie pénètre jusqu'au foyer de la fracture, elle devient une complication de la plus haute gi'avité, puisqu'elle transforme un accident généralement sans danger pour l'existence en une lésion entraînant souvent la mort, et cela en pei'mettant l'accès de l'air jusque dans le foyer de la fracture.

Les indications varient alors suivant que la plaie est simple ou compliquée, suivant aussi que la fracture s'accompagne ou non de la présence de corps étrangers, d'esquilles nombreuses. Par plaie simple nous entendrons celle qui n'est pas violemment contuse, qui n'est pas d'une excessive étendue, et surtout qui ne comprend pas des lésions vasculaires ou nerveuses entraînant des procédés thérapeutiques spéciaux.

Supposons en premier lieu une plaie simple, accompagnée d'une fracture simple elle-même, c'est-à-dire sans corps étrangers et sans esquilles. On peut observer ce fait, soit que la plaie ait été produite de dehors en dedans par la violence extérieure qui a déterminé la fracture, soit que la plaie ait été produite de dedans en dehors par l'issue de l'un des fragments, circonstance qui se produit surtout dans les fractures du tibia, du fémur ou de l'humérus ; c'est alors presque toujours le fragment supérieur qui a, par son issue au dehors, déterminé la plaie.

La première indication est, avant de s'occuper de la plaie, de réduire la fracture : les efforts les mieux combinés d'extension et de contre-extension ne réussissent pas toujours à faire rentrer le fragment, qui semble en quelque sorte étranglé par la peau et l'aponévrose. Alors on devra, avant toute chose, débrider la peau et l'aponévrose par des incisions dirigées longitudinalement suivant la direction des vaisseaux et des nerfs pour éviter de les blesser ; selon les circonstances ces incisions se font de dehors en dedans ou de dedans en dehors ; dans ce dernier cas on se sert d'un bistouri boutonné conduit sur la pulpe du doigt ou, au besoin, sur la sonde cannelée. Après cette incision, il est parfois impossible encore d'obtenir la réduction sans employer des efforts trop considérables ; alors, la résection déjà recommandée du temps d'Hippocrate devient indispensable, ainsi que l'a parfaitement indiqué M. Legouest, devant la Société de chirurgie, mai 1869. Fait digne de remarque, la résection est alors généralement suivie de succès ; en tout cas elle est certes moins grave que la réduction violente qui, entre les mains de Dupuytren, a déterminé le tétanos.

Les auteurs du Compendium n'admettent la résection que si la portion d'os saillante à travers la plaie est volumineuse. « Quand, disent-ils, la portion d'os saillante à travers la plaie est moins considérable et que cependant on n'a pu opérer la réduction, ou bien quand le fragment, quoique réduit, vient toujours se présenter à l'ouverture de la solution de continuité, on peut se dispenser

FRACTURES (iHÉRAPEuiiQuii). 159

d'en faire la résection ; on attendra qu'il se couvre de bourgeons charnus et fasse partie de la cicatrice, ou bien qu'une eschare se formant, la partie nécrosée soit détachée en totalité ou bien par une exfoliation insensible, phénomènes que suivra le développement de bourgeons charnus plus étendus. Dans ces différentes circonstances, la réunion de la fracture offre presque toujours de la difformité, et le membre un raccourcissement variable, ce dont le malade doit l'Ire averti, afin qu'après la guérison il n'accuse pas le chirurgien d'impcritie.»

Une l'ègle qui conduit fatalement à une difformité, ou, tout au moins, à la production d'une cicatrice adhérente, gênant les mouvements et toujours prête à devenir douloureuse et à s'ulcérer au moindre frottement, ne saurait être acceptée. Que la portion d'os saillante soit plus ou moins considérable, l'indication reste la même : réséquer, si l'on ne peut réduire autrement sans déployer des forces trop considérables, c'est-à-dire sans employer d'autres moyens que les mains des aides.

Une fois la réduction faite, avec ou sans le secours de la résection, l'indication est d'empêcher la communication du foyer de la fracture avec l'air extérieur, afin de se replacer, autant que possible, dans les conditions d'une fracture simple. En effet, quand il n'y a pas communication du foyer de la fracture avec l'air, la guérison sans accidents sérieux est la règle, tandis que dans le cas opposé on voit trop souvent survenir, outre une suppuration interminable, la gangrène, l'érysipèle phlegmoneux, l'infection purulente et la mort.

Si la solution de continuité est assez nette, la suture pourra être faite avec des chances sérieuses de succès ; quand les tissus sont épais, il est toujours prudent de renforcer la suture superficielle par une suture profonde.

La réunion par première intention présente tant d'avantages que la suture peut être tentée, même alors que les bords de la plaie présentent un léger degré de contusion. Malgaigne, en agissant ainsi, a obtenu un très-beau succès qui mérite d'être rappelé. ( Un charpentier âgé de quarante ans faisait agir un cric pour soulever une énorme pièce de bois; le cric ayant glissé, la poutre tomba sur la face interne de la jambe droite, déchira les téguments en lambeaux dans l'étendue de 10 centimètres, les décolla du tibia sur une hauteur de 5 centimètres, et enfin fractura les deux os à 5 centimètres et demi environ au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne. Malgré l'attrition de la peau, je tentai la réunion à l'aide de cinq points de suture entortillée, et d'un point de suture entrecoupée. Les épingles furent retirées le quatrième jour; la réunion paraissait entière, lorsque les jours suivants une légère inflammation développée autour de la plaie en sépara les bords, qui jetèrent un peu de pus. Mais la réunion était sohde à la base du lambeau, et mettait la fracture à l'abri du contact de l'air ; au bout de deux mois, la consolidation était parfaite. »

La suture des plaies qui compliquent les fractures est loin d'êtru récente ; elle fut introduite dans la pratique par Hugues de Lucqucs, qui fut imité par Théodoric, Guillaume de Salicet, Guy de Chauliac, Fabrice d'Aquapendente, etc.

Cependant la plupart des chirurgiens redoutent l'emploi de la suture; ils l'accusent, en cas d'insuccès, de déterminer des accidents formidables. Ce n'est pas ici le lieu d'indiquer les indications et les contre-indications de la suture, cette question devant trouver une place toute naturelle aux articles Plaie, Pansement, SiTURE. Nous nous bornerons à dire que les dangers de la suture ont été singulièiement exagérés ; qu'une surveillance attentive permet au chirurgien nonseulement de les conjurer, mais encore de les prévenir : il suffit en effet, dès que des accidents menacent (et un chirurgien expérimenté ne se laissera pas sur-

160 FRACTURES (thérapeutique).

prendre), d'enlever la suture pour remettre la plaie en l'état primitif. En mettant les choses au pire, il est certain que les immenses avantages obtenus de la suture, en cas de succès, l'emportent infiniment sur les inconvénients que peut présenter cette pratique.

Si l'on ne peut ou ne veut employer la suture, il convient d'empêcher l'accès de l'air par des pansements convenables. Malheureusement ces pansements ne peuvent atteindre leur but que dans les cas où la plaie présente une minime étendue. Hunter fermait la plaie avec de la charpie trempée dans le sang, procédé des plus incomplets. Sanson, qui regardait comme capitale rindication de prévenir l'entrée de l'air, rapprochait les bords de la plaie à l'aide de bandelettes agglutinatives ; si la plaie était petite, il la fermait en la recouvrant d'un double ou triple emplâtre de diachylon gommé. Cet emplâtre, dit Sanson, vaut beaucoup mieux que les bandelettes et doit, par conséquent, leur être préféré quand le peu d'étendue de la plaie le permet ; il doit être très-chargé et appliqué exactement sur la peau, que l'on a eu le soin de dessécher parfaitement, afin qu'elle y colle exactement. Il remplace alors les téguments et ramène la fracture aux conditions d'une fracture sans plaie.

Aujourd'hui, nous possédons dans le collodionunprécieuxmoyenderemplircette indication. Trois ou quatre couches superposées de mousseline ou de baudruche imbibée de coUodion empêchent, d'une façon absolue, la pénétration de l'air; la baudruche, plus souple et plus transparente, est souvent préférée à la mousseline ; elle permet en effet d'observer jusqu'à un certain point les phénomènes qui se passent au-dessous d'elle. Cependant M. Gosselin fait remarquer que la baudruche laisse souvent un vide qui peut favoriser le déplacement des bords de la plaie; de plus la baudruche oblige à couvrir les téguments d'une quantité plus grande de collodion, ce qui donne lieu quelquefois à des phlyctènes. M. Gosselin a retiré d'excellents résultats en employant le collodion de la manière suivante : « Le mode d'application consiste à tailler un certain nombre de bandelettes de linge d'un centimètre de largeur et de 5 à 6 de longueur, à tremper successivement chacune de ces bandelettes dans le collodion riciné, dit aussi élastique, qui est moins irritant que le collodion ordinaire. La jambs étant bien placée dans la gouttière, ou sur la planchette oiî elle doit rester (le procédé est évidemment applicable à toutes les fractures), un aide rapproche avec deux doigts les bords de la plaie, et, pendant qu'il les tient en contact, le chirurgien applique sur elle la première bandelette collodionnée. 11 en applique une seconde sur la première en les entre-croisant en X, puis une troisième parrallèlement à la première, en en recouvrant les deux tiers environ; une quatrième parallèlement à la seconde, et ainsi de suite, de manière à couvrir la plaie ellemême et les parties environnantes, à 5 centimètres au delà, d'une sorte de cuirasse colodionnée. Quand le pansement est fini, les bandelettes sont trèsétroitement appliquées, ferment la plaie et assujettissent la peau tout autour d'elle. » M. Gosselin a appliqué ce pansement une dizaine de fois dans des cas où la plaie n'était pas très-coatuse et n'atteignait pas un centimètre de longueur, et dans aucun de ces cas il n'a vu survenir la suppuration osseuse.

En même temps que par la suture ou le pansement occlusif on cherche à prévenir l'entrée de l'air : il faut maintenir le membre dans une immobilité absolue, car le moindre mouvement des fragments compromettrait le résultat.

Les appareils à attelles, l'appareil de Scultot en particulier, peuvent rendre de grands services ici, à la condition qu'ils soient disposés de façon à ne pas

FRACTURES (tuérapeutique). ICI

exercer île pression au niveau de la plaie suturée ou recouverte de collodion. Il est facile d'obtenir ce résultat en interrompant les coussins à ce niveau. Nous avons déjà eu l'occasion de dire qu'il était facile d'écarter l'appareil et de découvrir les faces antérieure et latérales du membre sans lui imprimer de mouvements nuisibles.

Cependant, dans beaucoup de circonstances, on préférera des appareils permettant de surveiller le membre à tout instant. On choisira alors, parmi les gouttières, les boîtes et les appareils hyponarthéciques, et les appareils les plus convenables au genre de la fracture, en donnant la préférence à ceux qui assurent la plus giande somme possible d'immobilité. Si un certain degré d'extension était indiqué, la gouttière de Bonnet ou la boîte de Baudens seraient très-utiles, au moins jusqu'à la cicatrisation de la plaie. L'appareil polydactyle de J. Roux, la boîle de Gaillard, facile à improviser en tout lieu, peuvent rendre aussi de grands services. A tous les appareils mécaniques nous préférons de beaucoup, si le malade ne doit pas être transporté et si l'extension n'est pas d'absolue nécessité pour assurer l'immobilité des fragments, la gouttière de M. Uerrgott; aucun appareil n'assure une surveillance plus facile et une contention aussi mathématiquement exacte.

Si la plaie siège à la partie postérieure du membre, les appareils que nous venons de citer ne sauraient convenir, puisqu'ils ne permettent pas la surveillance et ne préviennent pas la pression de la plaie. Il faut alors recourir soit aux attelles antérieures [Smith, llodgen), soit aux appareils à hamac, tel que celui de Salter.

Si l'occlusion réussit, la plaie superficielle une fois cicatrisée, le traitement deviendra le même que dans les cas de fracture simple. Si la suture ou l'occlusion échouent, la plaie suppurera fatalement, et alors les règles à suivre ullérieureuient seront semblables à celles qui régissent le traitement des fractures dans lesquelles les complications de la blessure, soit du côté des parties molles, soit du côté des os, n'ont pas permis de rechercher la réunion immédiate.

Les appareils inamovibles ont été aussi employés dans les circonstances relativement simples dont nous venons de parler. Les objections adressées aux appareils inamovibles employés dans les fractures sans plaie ni complication locale demeurent toutes entières quand il s'agit de fractures avec plaie, quelque simple que puisse être la fracture ou la plaie ; elles s'aggravent en outre de toutes les objections que nous étudierons en nous occupant des fractures avec esqudles nombreuses ou plaie trop considérable pour permettre la suture et l'occlusion simple. Ici donc, comme dans les fractures simples, les appareils inamovibles n'interviennent utilement que pour le traitement de la dernière période.

Mais l'appareil de M. A. Guérin, modifié par M. Ollier, échappe, en grande partie, aux objections adressées aux appareils inamovibles en général. En eflét, en même temps que cet appareil assure l'immobilité du membre blessé, il préserve la plaie de l'action de l'air ; nous n'avons pas à examiner ici s'il agit par occlusion ou par filiraiion [voy. Pansements) mais les faits démonirent qu'il a^^it, à la manière de la suture et des pansements occlusifs, et que sous son influence les plaies les plus graves peuvent se guérir avec la plus grande simplicité,

La modification de M. Ollier a consisté tout simplement à entourer le bandar^e ouaté de M. Guérin avec une bande silicatée, afin d'oblenii- plus certainement l'immobilité en cas de fracture compliquée ou en cas de résection. De plus, M, Ollier