SEME^'T

Nous nous bornerons à dire qu'il serait absolument inutile ici de tenter la rénnion par première intention. Cependant on pourra chercher à diminuer l'étendue de la plaie, en réunissant par la suture toutes les parties que le chirurgien aura été forcé de diviser soit pour faciliter l'exploration de la plaie, soit pour permettre l'extraction des corps étrangers ou des esquilles.

La blessure régularisée et simplifiée autant que possible par l'extraction des esquilles et des corps étrangers, il l';mt s'occuper de prévenir, puis de combattre les accidents qui se peuvent présenter, et aussi de placer le membre dans un bon appareil de contention.

Les principaux accidents locaux sont l'inflammation excessive, la gangrène résultant de la cf ntusion ou de l'excès de l'inflammation, les abcès, les fusées purulentes, les séquestres provenant des esquilles que l'on a cru pouvoir conserver ou de l'extrémité des fragments nécrosés, la suppuration excessive entraînant les symptômes de la fièvre hectique.

Souvent on a entrepris de prévenir ou de modifier l'inflammation par la méthode réfrigérante, en particulier par la glace et l'irrigation continue. Nous avons indiqué à l'article Réfrigérants. Réfrigération, les procédés de cette méthode, et cherché à indiquer les principales règles de son emploi. M. Legouest se montre peu partisan de l'emploi de la glace, préconisée autrefois par Baudens, au Valde-Gràcc ; M. Legouest fait remarquer que les résultats de la pratique de Baudens ne justifient pas l'engouement de ce chirurgien. En effet, quatre fractures de cuisse seulement ont été traitées par la glace à la clinique de Baudens; dans deux cas, la glace ne prévint pas le développement d'accidents qui rendirent l'amputation nécessaire. Les renseignements font défaut au sujet des deux autres blessés ; il est dit seulement que le premier était dans un état grave et que le second devait guérir prochainement. Quant aux plaies du genou, avec lésion osseuse, toutes trois ont été suivies de mort. « Le dépouillement de ces observations, ajoute M. Legouest, prouve que Baudens se faisait d'étranges illusions et que les meilleurs esprits ne sont exempts ni d'erreurs ni de préventions. »

Les irrigations continues sont plus faciles à manier que la glace, mais il ne faudrait pas espérer dominer avec leurs secours linflammation résultant de fractures compliquées du bras ou de la cuisse ; en ces régions, nous les avons toujours vues plus nuisibles qu'utiles; telle est, du reste, l'opinion de l'immense majorité des chirurgiens. Au contraire, à l'avant-bras et à la jambe, elles sont souvent avantageuses; appliquées aux blessures des mains et des pieds, elles donnent des résultats merveilleux.

Souvent on se contente d'entretenir un certain degré de réfrigération au moyen

170 FRACTURES (thérapeutique).

(le compresses trempées dans l'eau fraîche et souvent renouvelées ; ce procédé est applicable à toutes les régions.

Il faudrait bien se garder de voir dans la réfrigération, employée sous une forme ou sous une autre, une panacée contre l'inflammation. Il arrive trop souvent que pendant son emploi les accidents s'aggravent; ce fait se préseirte surtout quand la plaie a été contuse fortement. Si alors on voulait persister dans l'usage du froid, on arriverait presque fatalement à la gangrène.

D'une manière générale, la meilleure manière de prévenir et de combattre l'inflammation consiste dans une bonne contention et dans l'emploi d'incisions convenablement dirigées.

Si la gangrène résulte de la violence de l'inflammation, l'amputation est indispensable. La gangrène en effet a, dans cette circonstance, une marche d'une rapidité quelquefois foudroyante, et en retardant l'opération de quelques heures seulement, on s'exposerait à ne pouvoir plus intervenir, parce que la gangrène aurait remonté jusqu'à la racine du membre et au delà, ou bien encore à la nécessité de faire une amputation de la cuisse, alors qu'une amputation de la jambe aurait pu suffire.

Les abcès seront ouverts dès qu'ils seront constatés ; les fusées purulentes seront combattues surtout par des ouvertures et des contre-ouvertures pratiquées sur les points les plus déclives, par le passage de drains, par des injections détersives, etc. On peut aussi arriver à prévenir et à limiter les trajets fistuleux en exerçant une douce compression avec de la charpie, de la ouate et quelquefois avec des compresses graduées.

Souvent les abcès et les fusées purulentes sont entretenus par des corps étrangers ou des esquilles primitives oubhées, ou, à une époque plus éloignée , par la nécrose d'esquilles que l'on a cru pouvoir respecter, ou la nécrose de l'extrémité des fragments. Il convient en ce cas d'extraire les corps étrangers, les esquilles et les séquestres. Si ces derniers sont libres, l'indication ne supporte pas de contestations; si au contraire ils sont adhérents aux fragments, il sera généralement prudent d'attendre leur libération, car pour les enlever prématurément il deviendrait nécessaire de faire une véritable réseclion. Cette opération, grave par elle-même, ne saurait être justifiée que par ce fait qu'il existerait en même temps un danger prochain pour l'existence du malade, danger résultant d'une suppuration abondante, fétide, accompagnée de symptômes généraux faisant craindre la résorption purulente.

Alors l'amputation est souvent indispensable, et le chirurgien ne doit pas attendre pour la pratiquer que le blessé soit complètement épuisé par la suppuration et la fièvre.

Les appareils sont ici, comme dans les fractures plus simples, amovibles ou inamovibles ; nous avons vu que les uns et les autres pouvaient être provisoires ou définitifs, les premiers étant surtout destinés à s'appliquer très-rapidement pour permettre le transport du blessé. Nous ne reviendrons plus sur la description de ces appareils, que nous avons réunis eu un seul chapitre pour éviter d'inutiles et nombreuses répétitions.

D'une manière générale on fera bien de choisir parmi les appareils provisoires ceux qui peuvent rester longtemps en place, et, au besoin, devenir définitifs. A ce titre, les appareils à attelles, et, en particulier, les appareils de Scultet, rendent d'éminents services ; cependant ils ont l'inconvénient de se déranger facilement pendant les transports. Si l'on a recours aux appareils à attelles, il faut

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prendre garde que les coussins n'exercent pas de pressions fâcheuses sur les plaies par l'intermédiaire des attelles. L'appareil de Scultet permet de visiter la plaie aussi souvent qu'il est nécessaire pour faire les pansements et changer les parties souillées par la suppuration.

On peut aussi construire des appareils à attelles laissant à nu une grande partie du membre, afin que la plaie puisse être soumise à une surveillance incessante. Péan (in Nélaton,i. Il, p. 214) dit avoir eu recours avec succès à un appareil composé de deux ou trois attelles, dont la longueur est appropriée à celle du membre fracturé. On entoure ces attelles de leuilles d'ouate assez épaisses pour former un coussin ; celui-ci est ensuite enveloppé d'xme toile gommée imperméable et lixée, à chaque extrémité, au moyen de bandelettes agglutinées. On prépare ensuite plusieurs bandelettes enduites de diaciiylon. Lorsqu'on veut appliquer cet appareil, on charge un ou plusieurs aides de pratiquer convenablement l'extension et la contre-extension : alors le chirurgien applique les coussins sur les côtés du membre fracturé, leur donne une forme appropriée aux saillies et aux excavations du membre et les maintient rapprochés vers le centre du membre. Un aide prend alors les bandes de diachylon et s'en sert à la manière de lacs pour comprimf;r les attelles sur les coussins et les empêcher de se déplacer. Bandes et coussins sont disposés de manière à laisser la pluie complètement à découvert. Cet appareil peut s'improviser rapidement, maintient bien les fragments et permet de procéder à des pansements aussi multipliés qu'il peut être nécessaire sans aucun dérangement des pièces qui le constituent. M. Péan fait remarquer qu'il serait facile d'adjoindre à son appareil de petits tampons d'ouate entourés de toile gommée, dans le but d'exercer des pressions limitées sur les fragments superficiels qui manifesteraient de grandes tendances au déplacement.

Les appareils modelés ont aussi l'avantage de pouvoir être employés tout à la fois comme appareils provisoires et comme appareils définitifs. Inférieurs aux appareils à attelles au point de vue d'une contention des fragments assez exacte pour prévenir toute malformation du cal, ils l'emportent en ce qu'ils se déplacent moins facilement pendant les transports. Ce sont donc surtout des appareils de chirurgie d'armée.

Parmi les appareils modelés, ceux de M. Sarazin méritent à tous égards la préférence; rien de plus facile en effet que de les ouvrir pour surveiller la plaie, faire en temps utile les ouvertures et contre-ouvertures, passer des drains, faire des injections, etc. Avec des ciseaux un peu forts, on peut tailler une ouverture ou une valve mobile en regard de l'orifice des plaies, et ainsi faire les pansements sans imprimer au membre le plus léger ébranlement et sans souiller l'appareil.

Les appareils modelés de M. Sarazin, qui, après leur application, deviennent des gouttières pleines, de véritables cuirasses, l'emportent de beaucoup sur les gouttières de Mayor et sur les gouttières de Bonnet; le pus, en effet, se répandant dans CCS gouttières, quelles que soient les précautions prises, se putréfie et détermine une irritation permanente et douloureuse de la peau. Il devient très-difficile de nettoyer l'appareil sans soulever le membre, manœuvre toujours préjudiciable au blessé. On peut, il est vrai, faire des fenêtres aux gouttières de Mavor ou aux gouttières de Bonnet, mais en agissant ainsi on diminue notablement la solidité des premières et l'on détériore les secondes, qui doivent être ménagées en raison de leur prix élevé.

En ce qui concerne les appareils définitifs proprement dits, il est à peu près

172 FRACTURES (thékai'eutique).

impossible de déterminer d'une manière générale quel est le meilleur; c'est au chirurgien de choisir parmi ces appareils celui qui est le mieux en rapport avec la nature de la blessure, le déplacement des fragments, la situation de la plaie. Souvent on arrivera à faire un excellent appareil, pour un cas déterminé, en combinant ensemble les principes et les pièces de plusieurs appareils différents. S'il n'est pas nécessaire de recourir à l'extension continue ou à une pression limitée pour remédier au chevauchement ou à la saillie des fragments, les gouttières en plâtre de M. Herrgott rendront de grands services, à la condition que la plaie siège sur la partie antérieure ou sur les parties latérales du membre.

La gouttière de M. Herrgott, en effet, ne doit pas être considérée comme un appareil inamovible, mais comme un appareil moulé maintenant parfaitement les fragments et permettant une surveillance incessante. Les attelles de Maisonneuve agissent d'une fltçon analogue et seront préférées suivant le siège occupé par la fracture ; ces dernières permettent plus facilement les ouvertures, les contreouvertures, le passage des drains, mais elles n'assurent peut-être pas une contention aussi exacte.

Si l'extension continue devient indispensable, on choisira parmi les appareils permettant la surveillance et le pansement facile des plaies. Une extension énergique sera bien rarement employée au début des fractures compliquées de plaie; elle aurait le plus souvenc pour résultat de déterminer une inflammation violente; mais on aura souvent recours avec avantage à une extension douce, ayant bien plutôt pour but de maintenir les fragments dans une situation donnée que d'exercer des tractions. C'est, en somme, de cette façon qu'agissait l'attelle d'isnard ; nous avons vu souvent ce regretté chirurgien maintenir, au moyen de sa seule attelle, sans douleur pour le blessé, des fractures de cuisse par coup du feu.

Dans le cas oij les fragments auraient une tendance invincible à faire saillie, on recourrait ici, comme dans les fractures simples, aux appareils à pression limitée; les appareils à pelote appliquée dans le voisinage d'une plaie seraient évidemment dangereux: c'est donc à la pointe de Malgaigne, modifiée suivant la région, qu'il faudrait recourir.

Les appareils inamovibles ont été aussi employés dans les cas de fractures graves compliquées de plaies. En parlant de la construction des bandages inamovibles, nous avons dit comment J.-D. Larrey avait été le promoteur de cette méthode, et quels résultats il avait su en tirer. Larrey appliquait son bandage inamovible immédiatement après la blessure, sauf dans les cas oiJ la réduction était rendue impossible soit par la contraction spasmodique des muscles, soit par la violence de l'inflammation. L'appareil mis en place, Larrey le faisait arroser pendant les premiers jours avec un liquide résolutif ou avec du vinaigre camphré, dans le double but de prévenir la chaleur du membre et de consolider le bandage; il ne le levait qu'après le temps jugé nécessaire à la consolidation ou même au delà; si par la disparition du gonflement un vide se formait, on resserrait les liens. Quant au pus, on l'abstergeait quand il traversait le bandage.

Les chirurgiens espagnols ont conservé la pratique de Larrey pendant fort longtemps, alors que peu à peu elle tombait en désuétude parmi nous.

Seutin étendit aux fractures compliquées de plaies l'emploi des appareils amidonnés, mais sa pratique ne ressemblait en rien à celle de J.-D. Larrey. En effet, il fit des fenêtres en regard des plaies afin d'assurer le facile écoulement

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du pus et le renouvellement des pansements. Depuis lors on a appliqué au traitement des fractures compliquées tous les bandages solidifiés que nous avons énumérés au chapitre des appareils à fracture, en particulier les bandages plâtrés, en s'éloignant sensiblement de la pratique de Larrey, puisque, à l'exemple de Seulin on a généralement établi des ouvertures en regard des plaies.

Les appareils inamovibles sont passibles ici de toutes les objections qui leur sont applicables dans les cas de fractures simples, objections qui nous ont déterminé à adopter l'opinion qui les réserve pour la dernière période du traitement. Malgaigne n'admet pas l'emploi de l'appareil occlusif, suivant la méthode de LaiTey, parce que, dit-il, la suppuration répandue dans l'appareil ramollit celui-ci et répand une odeur insupportable; en outre, il peut arriver que le pus, au lieu de fuser entre les téguments et l'appareil, fuse entre la peau et les muscles, entre les muscles et les os, en produisant des accidents capables de nuire à la formation du cal et même de mettre la vie en péril.

M. Legouest repousse aussi ces bandages dont il fait sentir tous les inconvénients en quelques lignes aussi remarquables par leur concision que par la netteté des principes. « J.-D. Larrey et Dégin ont spécialement recommandé les appareils inamovibles à toutes les périodes du traitement des fractures par coup de feu. Nous ne partageons pas cette manière de voir, bien que de nombreux perfectionnements aient été apportés dans la fabrication des appareils inamovibles, depuis que les plus autorisés de nos devanciers ont formulé leur opinion. L'application de ces appareils, quelle que soit leur composition, sur des membres atteints de fractures compliquées et même de fractures simples par cause directe, exige beaucoup d'adresse dans la main et une sagacité très-grande dans le choix du moment oîi il convient de les employer. Laissant de côté les reproches généraux qui ont été adressés à ces appareils, nous pensons que, dans les cas de fractures par coups de feu et en campagne, ils ne sauraient être mis en usage d'une manière générale sans danger. Ils demandent, en effet, pour être convenablement apphqués, un temps considérable que ne peuvent leur consacrer des chirurgiens presque toujours écrasés de travail; ils emprisonnent les membres et les dérobent à la main et à la vue, de telle sorte que si, comme cela n'arrive que trop souvent, quelque corps étranger ou quelque esquille ont échappé aux recherches, ceux-ci restent dans la plaie à son grand détriment; les eschares elles-mêmes, qu'a pu produire le projectile, sont dans les mêmes conditions. Les bandages s'opposent au gonflement délerminé par le mouvement fluxional qui accompagne la plupart du temps la sortie de ces divers co.-ps étrangers; ils compriment les membres, occasionnent de vives douleurs, de la lièvre, de l'insomnie; ils deviennent intolérables et sont définitivement enlevés par le chirurgien, qui doit s'estimer trop heureux, s'il n'a que la perte de son temps à déplorer, et s'il n'a point à combattre des phlegmons diffus, des abcès, des l'usées purulentes et des gangrènes. »

Les appareils fenêtres participent en partie à ces inconvénients; en effet, les tissus se boursouflent aux environs de la fenêtre et tendent à y faire hernie en empêchant la suppuration de s'écouler librement ; si des fusées rayonnent de la plaie, elles pourront passer inaperçues; s'il est resté au fond de la plaie une esquille ou un corps étranger, il sera souvent difficile de constater sa présence. Enfin il devient impossible de constater et d'ouvrir en temps utile les abcès du voisinage. Malgaigne, à l'appui de ces objections, cite un exemple fatal tiré de la pratique de Yelpeau : dans ce fait il s'agit d'une fracture compliquée

■l'i't FRACTURES (thérapeutique).

de la jambe chez un homme de trente et un ans auquel on appliqua un banduge dexlriné, avec une ouveiiure au niveau de la plaie. Le sixième jour, on constata avec un stylet un trajet fistuleux se prolongeant jusqu'à deux pouces environ au-dessous de la plaie. On renouvela l'appareil en laissant à découvert la plaie et le trajet fistuleux. Le vingt et unième jour, fièvre; un abcès s'est formé entre la plaie et le trajet fistuleux, on l'ouvre et l'on sent par cette ouverture le bout du fragment supérieur à nu. Quelques jours après, symptômes d'infection purulente ; mort le vingt-neuvième jour.

11 serait ûicile de reproduire un grand nombre de faits analogues, mais cela serait peu utile, car ces exemples peuvent se montrer avec toutes les méthodes de traitement. Cependant, ils font surtout la critique de la méthode inamovible employée à outrance. En effet, des accidents aussi graves ne peuvent pas se produire sans retentir sur l'ensemble de l'économie ; sur un premier avis donné par l'étal général, un chirurgien, prévenu du danger, saura changer d'appareil, de même qu'un médecin doit changer de médication suivant les complications de la maladie.

Quoi qu'il en soit, il est certain que le développement d'accidents devant être considéré comme la règle dans les fractures compliquées de plaies et de lésions osseuses graves (avec esquilles, corps étrangers), il est utile de surveiller la plaie constamment, surveillance incompatible avec l'emploi des appareils inamovibles circulaires, ienêtrés ou non.

Aussi, à l'exemple de Malgaigne, l'immense majorité des chirurgiens français repousse l'emploi des appareils inamovibles fenêtres ou non dans les premiers temps d'une fracture compliquée. Les auteurs du Compendium eux-mêmes, quoique partisans, dans les fractures simples, de l'emploi des appareils inamovibles, veulent qu'ils ne soient employés dans les fractures compliquées que lorsque le gonflement n'est plus à craindre. Ici donc, comme dans les fractures siuiples, les appareils inamovibles ne devraient être employés que tout à fait à la dernière période du traitement. En effet, à cette époque, ils ne présentent aucun des dangers dont nous avons parlé, et ils ont le précieux avantage de permettre au blessé des mouvements incompatibles avec l'emploi des appareils amovibles. La présence de plaie fistuleuse, à trajet bien déterminé, nécessiterait l'emploi de fenêtres convenablement ménagées dans l'appareil.

Cependant des chirurgiens de haute valeur sont loin de limiter ainsi l'emploi des appareils inamovibles. Pendant les dernières guerres, les chirurgiens allemands ont vanté outre mesure les appareils plâtrés. C'est ainsi que, suivant Neudorfer, le bandage plâtré trouve son application dans toutes les fractures compliquées, qu'elles soient produites par un projectile de guerre ou par toute autre cause ; et ce bandage a une telle efficacité qu'il ne peut être remplacé par aucun autre. Neudorfer veut que le bandage plâtré soit appliqué directement sur la peau sans intermédiaire de coton ou de bandes. Â cette condition seulement, ajoute Neudorfer, on peut obtenir une adaptation exacte du bandage, au moins dans les premiers jours. D'après le même chirurgien (et sa doctrine a fait école dans les armées allemandes), le bandage plâtré, appliqué convenablement et à temps, a la propriété d'empêcher le développement des phénomènes de réaction locale et quelquefois aussi celui des phénomènes généraux qui, avec les autres appareils, sont les compagnons obligés de toutes les fractures graves.

Malgré ces assertions, les bandages plâtrés circulaires sont passibles de toutes les objections que M. Malgaigne et Legouest ont faites aux appareils inamovibles

FRACTURES (thérapeutique). 175

employés dans les cas de fracture compliquée de plaie. P:is plus que les autres appareils similaires ils ne peuvent èti'e employés pendant les premières périodes du traitement.

« Heureux, dit M. Legouest (en parlant des assertions des chirurgiens allemands), les chirurgiens dont la pratique excuse de semblables illusions ! Plus heureux encore ceux qui ne les partagent pas et qui n'exposent pas leurs blessés aux dangers qu'elles entraînent ! »

Du reste, les chirurgiens allemands semblent être revenus de leur engouement pour le bandage plâtré. Stromeyer dit avoir peu vu, pendant la guerre francoallemande, se servir des appareils plâtrés pour le traitement des fractures par coup de feu; on no les employait guère que dans les cas tout à fait récents, et en vue de faciliter le transport des blessés ou pour les cas presque guéris. Cela revient à dire que les appareils plâtrés ont été reconnus mauvais comme méthode thérapeutique générale, mais que cependant on les a employés parce que l'on espérait qu'ils protégeraient efficacement les membres blessés contre les chocs et les secousses inévitables des longs transports. Comme le dit J. Piochard dans son livre : Histoire de la chirurgie française au XIX^ siècle, « pour les Prussiens, le problème à résoudre consiste à transformer le blessé en un ballot auquel on ne touchera plus qu'une fois arrivé à l'hôpital dans lequel devra s'achever la guérison. Tout leur système de pansement est édifié sur ce principe. En théorie, notre pratique vaut mieux que la leur. Il est préférable, quand on le peut, de surveiller les blessures et de les panser chaque jour; mais, dans les conditions où la guerre se fait aujourd'hui, ces soins sont illusoires et il ne faut pas se hâter de condamner un système auquel nous aurons peut-être un jour à faire des emprunts. »

Envisagée à ce point de vue, la question perd son importance chirurgicale proprement dite; il ne reste plus qu'à savoir si l'on peut trouver un appareil aussi commode que l'appareil plâtré pour les transports et moins dangereux ; et la réponse est simple.

Un appareil de Sarazin sera plus vite appliqué qu'un appareil plâtré; gi\âce à son modelage et à la couche de ouate dont il est garni, il maintiendra le membre parfaitement et le protégera aussi efficacement contre les secousses et contre les chocs. Si l'appareil devient ou trop serré ou trop lâche, si un pansement devient nécessaire, si l'examen du membre est utile, etc., il sera de la plus grande facilité de resserrer ou de relâcher les courroies, d'ouvrir l'appareil en partie ou en totalité.

Si le blessé doit voyager sans être accompagné par un chirurgien, on trouvera dans l'appareil ouaté de M. Guérin, tel que l'a modifié M. Ollier, une ressource moins dangereuse que celle des appareils plâtrés. Nous avons fait ressortir les avantages que peut présenter l'appareil ouaté de M. A. Guérin dans les fractures compliquées de plaie, mais ne présentant aucune lésion très-grave de l'os ou des parties molles. Certes, on ne pourra pas espérer obtenir de pareils résultats dans les fractures accompagnées de grands délabrements de l'os ou des parties molles. Mais on pourra espérer retarder l'explosion de l'inflammation suppurative et gagner ainsi un temps précieux quand il s'agit de transporter un blessé ; en tout cas, il serait évidemment moins dangereux de laisser un appareil de M. Guérin sans surveillance pendant quelques jours qu'un appareil plâtré appliqué en suivant les conseils de M. Neudorfer. On ne peut objecter que la longueur de l'application de l'appareil de M. A. Guérin et le temps nécessaire

176 FRACTURES (thérapeutique).

à la dessiccation de la bande silicatée. Ces objections sont plus spécieuses que réelles.

Pour le chiiui'gien qui en a la grande habitude et qui est secondé par des aides connaissant bien l'application du bandage, il n'est véiilablement pas trèslong d'appliquer un bandage de A. Guérin ; il y a là une question d'apprentissage comme pour l'appareil plâtré. Nous ferons remarquer que ce dernier suppose une perfection absolue, tandis que dans l'appareil de A. Guérin un tour de bande un peu plus serré que les autres ne présentera pas d'inconvénients bien sérieux, en raison de l'épaisseur de la couche de ouate.

Si l'on trouve la dessiccation de la bande silicatée trop longue, on peut la remplacer par une bande plâtrée sans nuire au principe. Nous ferons, du reste, remarquer que l'appareil de iM. Guérin maintient déjà très bien les fragments et (jue la bande silicatée doit être regardée comme une précaution utile, mais non absolument nécessaire. Deux attelles en fil de fer placées par-dessous le bandage et maintenues par des lacs seraient tout aussi sûres et pourraient s'appliquer sans perle de temps.

Quoi qu'il en soit, l'appareil de M. Guérin fenêtre ou non pourra rarement rester appliqué jusqu'à la fin du traitement dans les fractures dont nous nous occupons actuellement. Il ne doit pas être considéré comme un procédé thérapeutique proprement dit, ainsi que cela existe dans les fractures plus simples, mais plutôt comme un expédient propre à atténuer les dangers et les inconvénients du transport des blessés. Il faut remarquer que l'on ne devi'a jamais recourir à cet expédient, si les parties molles sont coatuses violemment.

Malgré des soins minutieux, joints à l'emploi des pansements et des appareds les mieux combinés, on voit trop souvent rinilammalion s'étendre, des abcès se former, des fusées purulentes se multiplier; les os plus ou moins dénudés des parties molles baignent dans des cloaques purulents, et les fragments s'éloignent d'autant plus l'un de l'autre que la situation ne permet, pas l'emploi d'appareils contcnlifs bien efficaces. Alors l'amputation semble indispensable. Cependant, si la lièvre de résorption n'existe pas encore, si la suppuration est de bonne nature, si l'on a lieu de supposer que les accidents sont entretenus par la mobilité des fragments, on doit avant toute chose essayer l'action directe des appareils à pression limitée, de la pointe deMalgaigne surtout. Si ces appareils échouent encore, ou sont inapplicables en raison de la disposition de la plaie et des circonstances de la fracture, la suture et la ligature des os peuvent être employées.

M. Eérenger-Féraud a commencé son l'emarquable ouvrage [Traité de l'immobilisation directe des fragments osseux dans les fractures) en donnant une observation qui montre tout le parti que l'on peut tirer de la ligature. Dans cette observation, il s'agit d'un homme qui s'était brisé comminulivement la jambe en tombant dans un escalier; malgré la gravité de la blessure, le docteur Long tenta la conservation. Bientôt des accidents formidables d'inllammation et de purulence se manifestèrent, et l'amputation fut jugée indispensable. Le blessé s'y étant refusé, Long agrandit les incisions qui avaient été faites successivement depuis plusieurs jours pour donner issue à la suppuration du foyer de la fracture, mit les fragments osseux à nu, les lia avec des fils de plomb enroulés autour du tibia, comme on réunirait les bouts d'un bâton cassé, et conduisit son malade jusqu'à parfaite guérison sans claudication ni raccourcissement du membre.

La ligature et la suture des os ont été appliquées aux pseudurlhiosus; nous

FRACTURES (thiôv. apeutique). 177

ne nous occuperons ici que des détails spécialement applicables aux fractures, et nous prendrons pour guide les indications de M. Bérenger-Féraud.

S'il s'agit d'une ligature, les fragments sont mis à nu en utilisant autant que possible la plaie existant déjà, plaie que l'on agrandit au besoin. Une fois les fragments mis à nu, on réduit la fracture et l'on résèque au besoin les extrémités, afin que rien ne s'interpose aux fragments que l'on maintiendra en contact solide et immédiat par un lien métallique. Ce lien est le plus généralement composé d'une lanière en plomb de 1 millimètre de largeur sur un demi-millimètre d'épaisseur, assez longue pour laire plus que le tour des fragments, ou par des fils d'archal, d'argent ou d'or; on peut remplacer les tîls métalliques par des cordonnets de soie.

La ligature est placée autour de l'os directement ou avec le secours d'un stylet aiguillé et mieux d'une forte aiguille à suture courbe sur le plat; elle est fixée par un mouvement de torsion imprimée à son extrémité par une pince de treillageur ou mieux par le tord-fil que Coghill a employé pour la suture métallique des parties molles. Généralement il faut placer deux liens pour maintenir une fracture.

Le premier temps de la suture est le même que celui de la ligature. Dans les cas de fracture transversale, M. Bérenger-Féraud conseille de faire une section oblique des fragments avec la scie, parce qu'il est plus facile d'assurer par la suture l'immobilité d'une fracture oblique que celle d'une fracture transversale. Ces précautions prises, les extrémités osseuses sont perforées à l'aide d'une vrille ou d'un foret. Il est infiniment préférable d'employer, à l'exemple de M. Bérenger-Féraud, le drill dont se servent les ouvriers en métaux et les dentistes. Le perforateur de Laugier et le perforateur de Robert et Collin sont aussi d'une manœuvre très-commode. Par les perforations on glisse les liens qui sont des fils métalliques ou des fils organiques ; on peut aussi recourir à des chevilles traversant les deux fragments. Ces chevilles peuvent être lisses ou à vis ; Bérengei-Féraud recommande l'usage des chevilles en ivoire ou en plomb ; ils préfère les chevilles en plomb à toutes les autres parce qu'elles ne sont pas altérables par les liquides de l'organisme et parce qu'elles ne varient pas de volume. Les vis en métal plus dur que le plomb pourraient faire éclater le fragment au moment où on- les enfonce dans le trou percé par le foret.

Nous nous bornons à ces indications nécessaires à l'intelligence de l'opération dans les cas de fracture pour ne pas faire double emploi avec les détails plus minutieux qui seront nécessairement donnés à l'article Pseudarturoses {voij. ce mot).

Il est difficile de faire un choix entre la ligature et la suture, opérations qui toutes deux conduisent au même but. En lisant les observations produites par M. Bérenger-Féraud et en ne retenant que celles qui concernent les fractures, la ligature semble avoir donné de meilleurs résultats que la suture, ce qui s'explique peut-être par ce fait qu'il est plus facile d'assurer l'immobilité absolue des fragments avec la première. Cependant il est impossible de juger la question avec une table de mortalité, puisqu'il s'agit d'une opération qui ne doit s'appliquer que dans des circonstances assez graves pour faire courir à elles seules de grands risques de mort aux blessés.

Nous ne comprendrions pas que l'on voulût faire la ligature ou la suture dans les cas de fracture compliquée de plaie, tant qu'il n'est pas démontré que les appareils généralement employés sont impuissants à maintenir les fragments DicT. e:<c. a° s. IV. 12

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en place et à dominer, à l'aide des moyens chirurgicaux de la pratique usuelle, les accidents qui peuvent résulter d'une contention imparfaite.

L'opinion de Malgaigne, opération extrême opposée à des cas extrêmes, demeure entièrement vraie. Elle l'est surtout si, pour fociliter l'emploi de la suture, il faut, comme le conseille M. Bérenger-Féraud, recourir à une résection. (( En résumé, dit M. Bérenger-Féraud, il faut autant que possible avoir des surfaces osseuses obliques sur l'axe de l'os plutôt qu'une surface perpendiculaire, et pour l'obtenir dans les cas de fracture en rave, on est autorisé à faire une section avec la scie, sauf certaines contre-indications dépendant du siège de Ja lésion.

« Ainsi, au membre supérieur, la condition d'un peu plus ou moins de longueur étant tout à fait secondaire, on peut se décider très-facilement à pratiquer cette section oblique. Au membre abdominal, cette section devant entraîner une certaine claudication, il ne faut y recourir qu'après avoir mûrement pesé la question de savoir si la section oblique augmentera de beaucoup les chancesd'efficacité de l'opération, et doit faire passer par-dessus la considération de raccourcissement du membre.

« La condition importante de la soudure des fragments d'une fracture étant leur état d'intégrité et de santé, il va sans dire que la scie emportera avec soin toute partie atteinte de nécrose ou de carie ; si dans quelques cas très-rares les ostéophytes peuvent ajouter à la solidité de la coaptation, dans l'immense majorité ils sont nuisibles et doivent être retranchés. »

Ce que nous avons dit ailleurs des dangers de la résection dans la continuité, en cas de fracture compliquée, nous porterait à repousser toute suture ou ligature qui exigerait cette opération préalable.

Heureusement la résection et la régularisation si parfaite des fragments ne sont pas toujours indispensables. On peut, si la fracture est en rave, par exemple, introduire des chevilles carrées dans chaque fragment, à la façon de Dieffenbach, puis réunir ces chevilles l'une à l'autre, à l'imitation de Bigaud, par des liens entourant leurs extrémités libres. Mais, même sans l'emploi de la résection, la suture et la ligature ne peuvent se faire sans exercer sur les os et les parties molles un traumatisme opératoire qui vient nécessairement ajouter ses dangers à celui du traumatisme résultant de la Wessure.

Il est difficile de se prononcer aujourd'hui, d'une manière définitive, sur la valeur de ces opérations encore récentes dans la science. M. Bérenger-Féraud a apporté dans son beau travail de précieux éléments d'appréciation qui sont dignes des méditations des chirurgiens.

Fistules. Quand les fractures sont consolidées, la guérison définitive est trop souvent entravée par l'existence de fistules interminables. Ces fistules sont entretenues par la carie, la nécrose, ou la présence de corps étrangers. En tout état de cause, il couvicnt de dilater le trajet fistuleux, et au besoin de l'agrandir par des incisions profondes, afin de reconnaître la cause qui l'entretient. Les corps étrangers et les séquestres détachés seront enlevés le plus promptement possible ; s'ils avaient été englobés dans la formation du cal, il ne faudrait pas craindre d'attaquer ce dernier, même avec le ciseau et le maillet, car la guérison est impossible tant que les corps étrangers et les séquestres ne sont pa^s extraits.

Si la fistule est entretenue par la carie ou la nécrose, sans séquestres encore détachés, le traitement est celui de la carie et de la nécrose en général {voy. Nécrose, Carie).

FRACTURES (thérapeutique). 179

Épanchements de sang. La production d'une fracture s'accompagne toujours d'un épanchement de sang. Cet épanchement ne relève de la thérapeutique que si le sang, s'infdtrant au loin dans le tissu cellulaire, augmente démesurément le volume du membre. Même en cet état un épanchement constitué vmiquement par du sang veineux ne présente pas une grande gravité : Boyer rapporte avoir observé chez un blanchisseur qui s'était fracturé la jambe un gonflement tellement énorme que l'on crut à une lésion de l'artère tibiale antérieure ; la peau était distendue, violette et marbrée. Cette énorme infiltration disparut sans autre accident qu'une ecchymose qui persista fort longtemps.

Il suffit généralement pour obtenir ce résultat de maintenir le membre dans l'immobilité et dans une situation convenable ; il est à peine utile de dire qu'aucune coustriction forte ne peut être exercée sur le siège de l'épanchement. Il n'est pas indiqué de faire une ouverture qui, contre-indiquée d'une manière générale dans les grands épanchements de sang, aurait ici l'inconvénient d'ouvrir accès à l'air extérieur jusqu'au foyer de la fracture.

La même conduite d'abstention devrait être tenue même, si l'épanchement soulevait la peau et formait au-dessous d'elle une tumeur molle et fluctuante.

En effet, même dans ce cas, la résorption de l'épanchement est la règle ; en supposant qu'on ne pût l'obtenir, il y aurait tout avantage à retarder l'ouverture jusqu'au moment où la fracture serait le plus proche possible de la consolidation, afin d'éviter de transformer une fracture relativement simple en une fracture compliquée de plaie. Malgaigne rapporte à cet égard un fait qui mérite d'être cité comme exemple. « Un cocher âgé de trente-huit ans avait eu, dit Malgaigne, la jambe fracturée à la partie supérieure par le passage d'une roue de voiture ; un vaste épanchement de sang soulevait les téguments très-aniincis, avec fluctuation très-sensible, et le moindre mouvement déterminait une crépitation multiple. Arrivé à l'hôpital, l'interne l'ecouvrit le membre d'une compresse imbibée d'eau blanche, et le plaça sur un coussin, maintenu par deux attelles latérales. Le lendemain, je fis pratiquer une saignée de quatre palettes; cataplasmes émollients, que l'on continua jusqu'au vingt-deuxième jour. Le sang épanché s'était résorbé en grande partie ; cependant il en restait au foyer fluctuant qui semblait menacer de s'ouvrir, car la peau allait en s'amincissant et prenait une teinte violacée. Au quarante-unième jour, je me déterminai à l'évacuer par une ponction ; il en sortit de 40 à 50 grammes d'un liquide rouge brun, épais, ressemblant à du chocolat à l'eau, sans aucun caillot, mêlé cependant de quelques menus flocons de graisse. Le microscope n'y montra aucun globule purulent. Toutefois la suppuration ne tarda pas à s'emparer de cette poche et m'obligea à l'ouvrir largement. Mais la consolidation était trèsavancée ; cet abcès se comporta comme un abcès simple, se referma en moins de trois semaines, et le malade marchait avec des béquilles le quatre-vingt-troisième jour après sa fracture. »

Si l'épanchement est formé par du sang artériel, la première indication qui se présente est la compression de l'artère principale du membre; en l'exerçant d'une manière continue on peut espérer d'arrêter l'épanchement du sang; M. Lintilhac rapporte dans sa thèse que M. Verneuil fut assez heureux pour guérir par l'emploi de la compression digitale un malade atteint d'une fracture de jambe compliquée d'un aiiévrysme faux primitif. Cette conduite est d'autant plus à imiter que l'anévrysme faux primitif n'est pas toujours causé par l'ouverturs d'une artère de grand volume. « Un fait d'anatomie pathologique important, dit

180 FRACTURES (thérapeutique).

Cruveilhier, est celui-ci : le déchirement d'une artère de moyen et même de petit calibre peut donner lieu à un foyer sanguin tellement considérable qu'on croirait au premier abord avoir affaire à un anévrysme faux primitif produit par la déchirure de l'artère principale du membre : d'où je conclus qu'il y a deux espèces d'anévrysmes faux primitifs, suite de contusion et de fracture : 1" des anévrysmes faux primitifs qui proviennent d'artères de moyen et de petit calibre; 2" des anévrysmes faux primitifs qui résultent de la lésion de Tartère principale du membre. J'ai senti, ajoute Cruveilhier, des pulsations dans des membres fracturés et considérablement tuméfiés, et cependant la résorption s'est effectuée et la o-uérison a eu lieu comme dans les fractures simples. »

En cas d'insuccès de la compression, la ligature devient indispensable. Eu aucun cas on ne devrait imiter la conduite de Pelletan, qui a amputé la cuisse de trois de ses blessés atteints de fi-acture de jambe avec anévrysme faux primitif, à moins que d'autres circonstances ne vinssent indiquer cette grave opération.

Dupuytren a conseillé de faire la ligature par la méthode d'Anel; d'autres chirurgiens recherchent l'artère et la lient au point même où elle est lésée, à l'exemple de J.-L. Petit, qui ne craignit pas de faire une longue incision pour découvrir l'artère tibiale antérieure. Pour faire un choix entre ces deux méthodes il importe de considérer s'il existe ou non une plaie permettant l'accès de l'air jusqu'au foyer de la fracture. Dans le second cas la méthode d'Anel sera préférée, tandis que dans le premier on devra lier les deux bouts du vaisseau divisé, puisque ce mode de ligature prévient d'une manière plus certaine tout écoulement de sang. A plus forte raison faudrait-il lier l'artère dans la plaie, s'il existait une hémorrhagie extérieure. Cependant, s'il était impossible de reconnaître à l'avance quelle est l'artère divisée, comme cela peut avoir lieu, par exemple, au tiers supérieur de la jambe, il serait souvent plus sage de recourir à la méthode d'Anel.

Si l'épanchement de sang se fait très-tardivement, comme cela eut lieu dans l'un des faits de Pellelan où l'anévrysme ne se produisit que le soixante-quinzième jour, l'artère tibiale ayant été ulcérée par la pression lente du tibia, Malgaigne veut que l'on fasse toujours la ligature des deux bouts du vaisseau divisé. Il donne ce conseil parce qu'il craint que cette hémorrhagie tardive ne ^oit plutôt entretenue par le bout inférieur de l'artère que par le bout supérieur, et aussi parce qu'il pense que la communication du foyer avec l'air extérieur est moins grave à cette époque tardive que dans les débuts.

Fractures compliquées de luxations (i'Oî/. art. Luxations, 2«sér., t. III, p. 519).

Le traitement d'autres accidents qui peuvent accompagner ou suivre les fractures, tels que Yemphysèine, ïérysipèle bronzé, h gangrène, le scorbut local ou général, Vatrophie musculaire, les raideurs articulaires et les ankyloses, la thrombose et Vembolie, est indiqué dans les divers articles qui traitent de ces questions en général ; nous craindrions de faire double emploi en développant ici ces questions.

Traitement des psel'darthroses {voy. Pseudarthroses].

Thérapeutique iies maladies du cal et des consolidations vicieuses. Douleurs. 11 arrive que le cal, après consolidation, devienne le siège de douleurs se produisant après un peu d'exercice, soit après les changements de temps, soit sans cause apparente et appréciable.

Si les douleurs surviennent après un peu d'exercice, il y a souvent lieu de craindre que le cal n'ait pas acquis une solidité suffisante et par conséquent de

FRACTURES (tiiéuapeutique). 181

remettre le malade dans un appareil ; si la fracture remonte à une époque déjà éloignée, on pourra disposer l'appareil de manière qu'il soutienne le cal tout en permettant des mouvements.

Les douleurs qui surviennent pendant les changements de temps sont le plus souvent liées à une diathèse goutteuse ou rhumatismale : un traitement général devra donc être employé en même temps que des moyens locaux. Les vésicatoires et les cautères semblent avoir donné assez souvent d'excellents résultats.

Quant aux douleurs vagues survenant sans causes bien déterminées, elles sont souvent l'indice d'une ostéite commençante et, à ce titre, elles doivent attirer toute l'attention du chirurgien. Il arrive que ces douleurs sont liées à un état syphilitique : au congrès scientifique de Nantes (1875) M. Dron a cité un fait dans lequel des douleurs du cal suivies ultérieurement de ramollissement ont été heureusement modifiées par un traitement spécifique.

Les douleurs çont souvent aussi d'origine névralgique; ou doit chercher à les combattre par l'emploi des vésicatoires, des révulsifs cutanés, en particulier de la teinture d'iode, par l'emploi des douches chaudes ou froides, des douches sulfureuses, des eaux thermales, etc. M. Tillaux a employé, sans grand succès, la cautérisation au fer rouge. Dans un cas de névi-algie rebelle le docteur iïayes, Agneu, cité par M. W. Mitchell, a eu recours avec succès à la résection du nerf cubital.

Dans les cas où les douleurs sont intenses, rebelles et persévérantes (ostéite à forme névralgique de M. Gosselin), on doit conseiller des frictions avec le Uniment chloroformé et l'emploi d'un bandage roulé et ouaté. M. Gosselin dit avoir vu quelquefois la compression, au moyen du bandage ouaté, amoindrir sensiblement la douleur; l'appareil a de plus l'avantage de soustraire le membre aux petits chocs qui réveillent la douleur et dont le renouvellement contribue sans doute à entretenir l'état douloureux.

Si aux douleurs succèdent de la tuméfaction, de l'inflammation et des fistules, la thérapeutique sera la même que dans les cas oîi ces accidents accompagnent l'exubérance du cal, qui d'ailleurs est alors à peu [irès constante.

Exubérance du cal. Le volume considérable du cal ne préoccupe sérieusement le chirurgien que quand il gène les fonctions du membre ou est une cause de douleurs par la compression ou la déviation des nerfs, des vaisseaux ou des tendons.

L'exubérance du cal avait vivement attiré l'attention des anciens. Celse proposait de la combattre par des frictions de diverse nature, la compression, la diète générale. Paul d'Egine conseillait l'usage de topiques astringents et de la compression à l'aide d'une lame de plomb ; si ces moyens échouaient, il voulait que l'on mit le cal à nu, afin d'emporter toute sa portion excédante. Il serait de la dernière imprudence de suivre un pareil précepte; comme le dit Malgaigne, il faut se borner à l'emploi de topiques locaux, de douches, de bains de mer, et, si ces moyens échouent, laisser le malade avec son mal : primo non nocere.

Cependant l'intervention chirurgicale est parfaitement justifiée quand l'exubérance du cal exerce sur les tendons, les vaisseaux ou les nerfs, une compression ou une déviation de nature à rendre le membre impotent.

C'est ainsi que M. Oilier put guérir un malade atteint de paralysie des muscles animés par le nerf radial à la suite d'une fracture de l'humérus : le nerf radial était étranglé par une pointe osseuse et renflé comme un ganglion au-dessus du siège delà compression (Oilier, Traité de la régénération des os, t. Il, p. 415).

Une incision préalable permit de voir le nerf au point où il s'enfonçait dans

182 FRACTURES (thérapeutique).

le cal; alors le ciseau, manié avec précaution, fit éclater un fragment du cal, puis sculpta l'humérus dans une étendue de 5 centimètres environ; on ouvrit ainsi une gouttière au fond de laquelle se trouvait le nerf radial renflé comme un ganglion dans la moitié supérieure de la gouttière, mais étranglé inférieurement par une pointe osseuse obliquement dirigée et serriblant provenir du fragment intérieur. Cette pointe enlevée à son tour, le nerf fut complètement libre. M. Ollier laissa le nerf dans la large gouttière qu'il venait de creuser après avoir pris la précaution d'enlever le périoste tout autour, afin de prévenir la reproduction du canal étroit qui avait déterminé les accidents. Les bords de la plaie furent rapprochés par deux points de suture, puis le membre immobilisé dans un appareil ouaté et soutenu par deux attelles de carton.

La paraivsie diminua peu à peu à la suite de cette belle opération ; un an plus tard tous les mouvements physiologiques avaient reparu ; le membre avait la même force qu'avant l'accident ; toute trace d'atrophie avait disparu. 11 y avait encore cependant, pour les mouvements d'extension forcée, un peu de faiblesse dans le petit doigt et l'annulaire.

L'intervention chirurgicale est encore pleinement justifiée quand il existe dans les parties périphériques une inflammation chronique annonçant un travail d'ostéite accentué, et surtout quand le cal donne naissance à des trajets fistuleux.

C'est ainsi que Weinhold, de Halle, put intervenir utilement dans des circonstances qu'il importe de relater, car la conduite de ce chirurgien mérite d'être imitée, bien qu'elle soit blâmée par un grand 'nombre d'auteurs qui ont cru, probablement, que Weinhold avait passé un séton pour remédier à une consolidation vicieuse ordinaire. Un jeune homme de dix-huit ans atteint d'une fracture de la partie moyenne du fémur essaya de marcher et de reprendre ses occupations à la fin de la quatrième semaine. Six semaines plus tard le membre s'était raccourci de deux pouces et le cal avait acquis un volume énorme ; il portait dix-huit pouces et demi de circonférence ; le tissu cellulaire ambiant était engorgé ; dans plusieurs points existaient des abcès qui dégénérèrent en fistules. Weinhold essaya d'abord l'extension à l'aide de poulies ; mais le cal ne céda pas. 11 eut alors l'idée de passer un séton au travers dans le but de provoquer le ramollissement du cal pour revenir ensuite à l'extension. En conséquence, avec une aiguille à trépan montée sur un vilebrequin, il perça les parties molles à un pouce environ de l'artère fémorale et perfora lentement les couches extérieures du cal ; après quoi, l'instrument traversa tout à coup une cavité de quatre pouces de profondeur environ avant de parvenir à l'autre côté ; quand le cal eut été perforé de nouveau en ce point, l'aiguille fut poussée à travers les muscles et la peau, et le séton introduit. A partir du quatrième jour, on fit avancer deux fois par jour le séton enduit de baume d'Arceus. Dès la cinquième semaine, une suppuration abondante qui s'écoulait par les ouvertures du séton amena la résolution de l'engorgement cellulaire; puis les fistules se fermèrent; le cal s'enflamma et suppura à son tour, puis il s'affaisa sous la pression du doigt ; alors Weinhold revint à l'extension avec un tel succès que quelques semaines plus tard la cuisse avait repris son volume normal. Le malade ne tarda pas à pouvoir marcher sans béquilles.

Il existait manifestement ici une ostéite chronique, et l'on peut admettre que le séton a agi à la façon d'un agent modificateur et d'un drain.

Après avoir cité l'observation de Weinhold, Malgaigne en cite une seconde qui lui est analogue à plus d'un point de vue, sous la rubrique : « Des chairs

FRACTURES (thérapeutique). 185

fongueuses pullulant à la surface du cal. » Cette deuxième variété suppose nécessairement que la fracture a été compliquée d'une plaie qui ne s'est pas <:icatrisée, ou bien encore que le cal est devenu, après la cicatrisation, le siège d'un travail morbide qui s'est terminé par la production de fistules.

Tous les chirurgiens militaires ont observé des faits de cals plus ou moins volumineux creusés d'anfractuosités ou de cavités dans lesquelles on trouve des <;hairs fongueuses, du pus, et souvent des esquilles, des séquestres ou des fragments de corps étrangers oubliés. Ces faits ne sont pas très-rares même à la ^uite de fractures compliquées reconnaissant des causes ordinaires ; nous avons déposé, tout dernièrement, parmi les collections de l'hôpital du Dey, l'extrémité inférieure d'un tibia fracturé par suite d'une chute produite dans un éboulement de terrain. Le cal très-volumineux était creusé d'une cavité du volume d'une grosse noix, cavité tapissée par des végétations fongueuses et contenant à son centre un séquestre.

Dans une observation relatée par Malgaigne il s'agit d'un soldat dont la cuisse gauche est brisée par un coup de feu; la balle, les es(iuilles, les corps étrangers, sont extraits, mais au bout de cinq mois la consolidation n'est pas obtenue et la plaie est couverte de chairs fongueuses. Alors on pratiqua la résection du fragment inférieur qui chevauchait et irritait les chairs ; deux mois plus tard le cal avait acquis une grande solidité. Mais les plaies ne se cicatrisèrent pas et le malade, épuisé à la longue par les douleurs •et la suppuration, succomba après cinq ans et neuf mois de souffrances. A l'autopsie on reconnut que toutes les fistules aboutissaient à une grande cavité creusée dans l'intérieur du cal, qui était fort volumineux et irrégulier ; cette cavité était tapissée d'une sorte de poche membraneuse, assez épaisse, de peu de consistance et de couleur blanchâtre, et qui, malgré le séjour du pus, avait défendu le cal contre la carie, tandis que des fusées prolongées au loin avaient dénudé et carié le grand trochanter et l'articulation coxo-fémorale.

On a véritablement peine à comprendre comment ce malheureux blessé a pu souffrir aussi longtemps et mourir à là suite d'accidents devenus incurables sans intervention chirurgicale. Cette observation porte avec elle un précieux enseignement : il était indiqué ici, quand le cal a été consolidé, de dilater, au besoin d'inciser largement les trajets fistuleux pour reconnaître leur cause ; l'indication était d'autant plus urgente qu'il s'agissait d'une fracture par coup de feu et que, par conséquent, il y avait lieu de craindre la présence de corps étrangers ou de séquestres invaginés dans le cal. Il est certain que, si l'on avait suivi cette conduite, on aurait reconnu la présence de cette grande cavité et qu'alors on aurait pu la traverser par un séton à l'exemple de Weinhold, ou, ce qui eût été beaucoup plus sûr, l'ouvrir en temps utile avec la gouge et le maillet, et l'évider ensuite en suivant les règles de l'évidement telles que les a établies M. Sédillot.

Dans l'observation de Malgaigne, la plaie ne s'était jamais cicatrisée. 11 arrive souvent, surtout dans les blessures par coup de feu, que la cicatrisation parfaite s'établisse, puis une fistule s'ouvre, un séquestre est extrait ou sort naturellement, une nouvelle cicatrisation s'opère et bientôt de nouvelles douleurs et de nouveaux trajets fistuleux se reproduisent. Dans ces cas il existe toujours une exubérance du cal et le plus souvent une cavité centrale plus ou moins étendue. L'observation XVIII' du Traité de révidement des os (Sédillot) relate un beau fait de ce genre dû au médecin principal Ehrmaim : cinq ans après une fracture par coup de feu, après des alternatives de guérison et d'ouverture de trajets

iSi FRACTURES (théuapeutique).

fisluleux, il existait une hypertrophie énorme de la partie supérieure du tiljia, hypertrophie au centre de laquelle était une cavité de Ibraie ovalaire ; les bords de celte cavité étaient constitués par un séquestre adhérent et le fond par une membi'ane pyogénique : l'évidement produisit un excellent résultat.

Ramollissement du cal. Nous ne nous occuperons pas de la thérapeutique de cet accident, qui appartient à l'histoire des pseudarlhroses {voy. Pseudarthroses). Consolidations vicieuses ou difformités résultant de la persistance d'un déplacement. Les consolidations vicieuses peuvent être ramenées à trois types principaux : 1° consolidation anguleuse, les deux fragments s'étant réunis à angle plus ou moins aigu, au lieu de se réunir bout à bout, selon l'axe du membre ; — 2" les deux fragments ont chevauché l'un sur l'autre et se sont soudés parleur bord, d'où une augmentation de volume et un raccourcissement; — 3° deux os voisins se sont réunis, par exemple, le radius avec le cubitus.

On a opposé à ces vices de consolidation quatre principales méthodes de traitement : — Redressement; — Hupture instantanée du cal ; — Section du cal; — Résection du cal.

1" Redressement. Par redressement du cal on entend une nouvelle réduction de la fracture dans laquelle on se propose de rendre au cal une direction convenable en exerçant l'extension, la contre-extension et une coaptation énergique, cette dernière manœuvre se faisant par une pression exercée sur la saillie du cal. Celte opération remonte à la plus haute antiquité : car du temps de Celse ou redressait déjà les cals vicieux en étendant le membre et en comprimant la saillie du cal à l'aide d'une large attelle enveloppée de laine.

Si la consolidation vicieuse est due au chevauchement, l'extension et la contreextension interviennent, et sont les agents principaux du redressement. Si la consolidation est anguleuse, on peut agir simplement par pression sur le sommet de l'angle, mais il est généralement utile de joindre des forces extensives à la compression. Le redressement obtenu, il faut assurer le résultat acquis en plaçant le membre dans un appareil d'immobilisation ; si la consolidation était vicieuse par chevauchement, il serait prudent de substituer à l'appareil d'immobilisation simple un appareil à extension continue.

On peut obtenir le redressement en une seule séance ou, au contraire, eu exerçant des pressions et des tractions lentes et graduées.

Nous avons décrit dans ce Dictionnaire (article Redressement, 2* série, t. Ill, p. 2) les moyens mécaniques à l'aide desquels on peut obtenir le redressement du cal. A ces moyens il convient de joindre les appareils que Blanc, mécanicien de Lyon, a inventés pour le redressement des ankyloses, appareils décrits dans le même article, p. 5; il est facile, avec de légères modifications, d'approprier ces excellents appareils au redressement des cols vicieux.

11 est à remarquer aussi que des appareils spéciaux ne sont pas toujours nécessaires ; de simples appareils à attelles combinées, suivant les cas, avec un système d'extension continue, peuvent souvent conduire au but. Quand on emploie les appareils à attelles, il faut exercer une surveillance toute spéciale pour éviter la production d'eschares sur les points soumis à des pressions.

Le redressement du cal ne peut s'obtenir que quand le cal osseux n'est pas définitivement formé.

2" Rupture du cal. Ne pouvant redresser un cal définitivement formé, on a imaginé de le briseï-, comme cela se pratiquait déjà du temps de Galien et de Paul d'Egine. Galien recommande, en effet, de renouveler la fracture quand elle

FRACTURES (tuiîraueutiqoe). 185

est encore récente , et Paul d'Egine blùme les chirurgiens de son temps qui rompaient le cal.

Nous avons décrit (article Redressement, t. 111, 2" série, p. 3) les procédés et appareils mis en œuvre pour la rupture brusque par Yclpeau, Bosch, Oesterlen, Blasius, etc. La rupture opérée, le chirurgien se trouve en présence d'une fracture récente qu'il doit surveiller avec le plus grand soin pour éviter la reproduction d'une difformité.

0° Section du cal. Ainsi que le fait remarquer Malgaigne, la section du cal estaussi une ancienne opération, puisque Paul d'Egine, lorsque le cal était solide et dur comme de la pierre, faisait une incision aux parties molles, puis divisait l'os avec des tenailles incisives.

Cependant celte opération était complètement oubliée lorsque ^Vasserfuhr, de Stettin, ayant à redresser, chez un enfant de trois mois, un fémur vicieusement consolide, fit sur l'angle une incision transversale, scia une partie du cal, rompit l'autre et obtint un succès complet.

A. Key et A. Cooper ont répété la même opération sur une fracture de jambe vicieusement consolidée, fracture produite par coup de feu. Le tibia fut dégagé des chairs par une incision préalable, puis scié, moitié avec la scie à chahie, moitié avec la scie ordinaire. On maintmt ensuite le membre redressé par une pression permanente , exercée au moyen de deux tourniquets qui repoussaient en dehors le pied et la cuisse.

Langenbeck a proposé d'employer à la section des cals vicieux le procédé qu'il a conseillé et mis en pratique pour le redressement des courbures rachitiques, dans le but de diminuer l'étendue du traumatisme. Il l'a apphqué de la façon suivant au redressement d'un cal anguleux du tibia. Ce chirurgien commence par faire sur la face interne du tibia une incision verticale de 15 à 20 millimèires, divisant à la fois la peau et le périoste. Au centre de celte incision il applique un foret en forme de gouge ou de vilebrequin, avec lequel il traverse l'os de part en part à sa partie moyenne. Dans cette ouverture, il introduit une scie à main très-étroite, d'environ 3 millimètres de largeur, au moyen de laquelle il divise successivement chacune des moitiés du tibia, ayant soin toutefois de laisser de chaque côté un petit pont osseux qui maintienne la direction de l'os jusqu'à ce que les premiers accidents soient conjurés ; les ponts doivent être assez faibles pour pouvoir être rompus plus tard facilement par le chirurgien. On procède à cette rupture alors seulement que la fièvre a cessé et que des bourgeons charnus ont recouvert les surfaces osseuses dénudées.

11 est assez difficile de comprendre pourquoi cette opération, à laquelle Langenbeck a donné le nom mal justifié d'ostéotomie sous-cutanée, serait moins périlleuse que l'ostéotomie ordinaire faite à la façon de Wasserfuhr.

4° Réseclion du cal. Cette opération est de date toute récente ; d'après Oesterlen la première résection est due à Lemercier, 1815.

D'après Malgaigne, la deuxième opération fut pratiquée par Rieckc, en 1826, sur un jeune homme de vingt ans qui avait été traité d'une fracture de la partie moyenne du fémur par l'appareil à suspension de Salter; ce jeune homme fut renvoyé au bout de six semaines avec une telle courbure en dehors que le membre était raccourci de onze pouces. Le fragment supérieur faisait une forte saillie sous la peau, et l'inférieur s'y joignait à angle, à six ou huit pouces audessus de l'extrémité saillante. Itiecke fit une longue incision, presque depuis le trochanter jusqu'au cond^le externe, détacha les muscles de l'os, divisa la

186 FRACTURES (thérapeutique).

moitié du cal avec la scie, acheva la section avec la gouge et le marteau, et enfin réséqua environ trois lignes de l'extrémité arrondie du fragment supérieur. Il survint une suppuration effroyable, avec issue de nombreuses esquilles nécrosées, et ce ne lut que vers la huitième semaine que le malade parut hors de danger. Il làllut huit mois pour obtenir une entière consolidation.

En suivant les détails de cette opération on voit que le but principal de Riecke a été de séparer les deux fragments par une section ; il n'a eu recours à la résection de l'extrémité du fragment supérieur que pour la raviver et la rendre apte à se réunir au fi'agment inférieur.

En 1834, Clémot de Rochefort fit les résections dans un tout autre but, celui d'enlever une portion anguleuse du cal, afin de favoriser la juxtaposition des fragments bout à bout dans une bonne direction. Une iracture du fémur, chez un enfant de quarante jours, étant guérie avec une direction anguleuse, Clémot tenta inutilement l'extension pendant plusieurs mois. Alors il fit sur le cal une incision de 5 centimètres, et, après avoir écarté les muscles, il scia avec une scie à phalange un coin osseux comprenant les deux tiers de l'épaisseur du cal; le reste céda aux efforts du redressement et l'enfant fut guéri en soixantedix jours.

La même opération a été répétée avec succès par Clémot et par Waren sur deux adultes.

5" Ramollissement du cal. Cette opération n'a été faite qu'une seule fois par Weinhold, dans une observation que nous avons relatée à propos de l'exubéx-ance du cal. Elle ne saurait être appliquée que dans les cas analogues à ceux de Weinhold, et alors elle ne mérite pas la réprobation dont elle a été l'objet. Elle ne constitue pas, comme beaucoup d'auteurs l'ont décrit , une méthode à employer pour redresser des cals vicieux, mais un procédé de traitement du cal exubérant avec cavité centrale. Nous n'en parlons ici que pour mémoire.

Appréciatmi des procédés de redressement. Tout ce que nous savons de l'histoire des fractures démontre qu'en règle générale une fracture sans plaie est un accident sans péril au point de vue de l'existence du malade, tandis qu'une fracture ouverte à l'air extérieur constitue un traumatisme redoutable. Cette seule considération suffit à assurer la prééminence du redressement simple et de la rupture du cal sur les procédés qui nécessitent la création d'une plaie.

Le redressement simple par manœuvre de réduction (extension et contreextension combinées au besoin avec des pressions sur le cal) est le procédé innocejit par excellence, aussi doit-il être tenté toutes les fois que le cal n'est pas complètement solidifié. Généralement ce procédé est inefficace au delà des deux uremiers mois, cependant il ne faut pas oublier que beaucoup de circonstances pathologiques ou individuelles peuvent retarder la consolidation, et que par conséquent le redressement simple peut être tenté beaucoup au-delà de ce terme. En règle générale, plus le cal est vicieux, plus les chances de réduction tardive sont grandes, précisément parce que les causes qui produisent le cal vicieux amènent presque toujours un retard considérable dans la consolidation osseuse. C'est ainsi que M. Gaujot [Compte rendu du service de clinique chirurgicale du Val-de-Grâce, 1860) rapporte l'observation d'une fracture de jambe incomplètement consolidée en formant un angle très-aigu en avant, redressée avec un succès complet par M. H. Larrey, huit mois après l'accdent. Le redressement fut obtenu en une seule séance.

FRACTURES (bibliographie).! 187

Quand le cal est encore doué d'une grande flexibilité, le redressement en une seule séance est préférable. Si cependant le cal ne cède pas complètement à des efforts modérés, il est prudent de recourir à une réduction lente et graduée à l'aide de machines.

Plus grave que l'opération précédente, puisque Malgaigne rapporte plusieurs cas de mort qui lui sont dus, la rupture doit cependant de toute évidence être préférée aux procédés sanglants quand le redressement simple a échoué. Cependant plusieurs objections ont été adressées à ce procédé.

La première et la plus grave est la possibilité de produire une rupture ailleurs que dans le cal, ce qui évidemment n'apporterait aucun remède à la difformité. L'emploi de la machine d'Oesterlen donne à cet égard toute sécurité; d'ailleurs l'expérience a démontré que cet accident ne s'était jamais produit alors même que la fracture était consolidée depuis deux et trois ans et que la rupture était opérée tout simplement avec les mains. Ce fait s'explique parfaitement, car, dans les grands vices de consolidation, les seuls auxquels on applique les procédés du redressement, le cal est toujours formé par un tissu plus ou moins aréolaire beaucoup plus facile à rompre que le tissu osseux de la diaphyse.

Samson a aussi objecté que la réunion bout à bout ne se saurait faire quand les fragments se sont rencontrés et réunis par leurs bords, leurs extrémités étant alors cicatrisées ; nous avons vu que Riecke a cru devoir opérer par la résection l'extrémité d'un fragment pour le rendre plus propre à la réunion. Laugier a répondu à cette objection que : 1" ce n'est pas la réunion qui jusqu'ici a manqué aux cals vicieux rompus; que 2°, en supposant même que le sommet des fragments ne fût pas dans des conditions favorables à la réunion, ils se réuniraient- encore par la plus grande partie de la tranche nouvelle du cal

osseux ou cartilamneux.

En tout cas, la prudence ordonnera toujours au chirurgien de se conduire comme si la réunion se devait faire, puisqu'il ne peut préjuger la question d'une manière absolue et que les faits lui font espérer un bon résultat; si cette espérance ne se ré;dise pas, il sera toujours temps ultérieurement d'appliquer le traitement de la pseudarthrose.

La section et la résection ne sont justifiées que dans les circonstances où les opérations non sanglantes ont échoué ou sont inapplicables : or ces circonstances sont heureusement rares. Après avoir examiné les opérations de sections et de résections du cal connues de son temps, Malgaigne émet l'avis qu'il n'en est qu'une seule, celle de A. Key et A. Cooper, dans laquelle il n'aurait pas été possible et préférable de recourir soit au redressement, soit à la rupture.

Il ne faudrait pas confondre avec la résection du cal les opérations dans lesquelles on a réséqué l'extrémité d'un fragment saillant au delà du cal ou une végétation osseuse provenant de l'exubérance du cal et irritant les chairs. 11 est évident qu'ici rien ne saurait remplacer la résection et que l'opération est indiquée toutes les fois que ces aspérités osseuses déterminent une gêne considérable ou des inflammations incessantes. E. Spillmakn.

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FRilCTURE!^ DU FŒTUS. Ces fractures sont produites dans l'utérus pendant le cours de la grossesse ou pendant l'acte de la partui'ition.

Fractures intra-utérikes. Il en a été traité à l'article Fractures (p. 19) : nous n'en dirons ici qu'un mot.

Il y a dans la science des exemples incontestables de fractures spontanées. Ceux qui ont été produits par Cliaussier sont dans ce cas. D'après Bailh , llippocrate les connaissait. Dans les temps de crédulité médicale, on les rattachait aux impressions morales de la mère qui avait assisté au supplice de la roue. Le fœtus devait alors présenter des solutions de continuité dans les points oi^i les criminels avaient eu des membres fracturés. Il va sans dire que ces faits merveilleux relatés par Malbranche, llartzocker, Mugis et Amant, à l'époque où l'on rouait encore, ne peuvent plus avoir aucun crédit dans la science moderne.

De pareilles fractures surviennent sur des fœtus dont les os ont une friabilité excessive que le racbitisme seul, même intra-utérin, n'est pas capable, à mon avis, d'expliquer. Tous les cliirurgiens ont vu des fractures chez les racliitiques, mais elles ne sont pas plus fréquentes que chez les autres enfants. Il est donc indispensable, pour expliquer les deux faits de Cliaussier, d'admettre l'ostéomalacie intra-utérine. Bailly parle de fractures apparentes dues à un défaut d'ossification dépendant du l'.ichitisme; évidemment, ces solutions de continuité provenant d'un vice de développement ne peuvent pas être rangées parmi les fractures.

Mais, la fragilité des os fœtaux étant admise, comment expliquer la fracture? On pourrait l'attribuer à des traumatismes tellement légers qu'ils ont passé inaperçus, survenus dans le cours de la grossesse ; à la position que prend la mère et qui peut presser fortement sur le fœtus ; ou bien encore à ces contractions insensibles de l'utérus qui sont assez fréquentes à partir du sixième mois de la gestation. Jules Guérin possède un fœtus qui a présenté une fracture vicieusement consolidée des quatre membres qu'il croit être due à une violente contraction des muscles du fœtus lui-même.

Les fractures traumatiques sont beaucoup plus fréquentes, et leur explication n'offre pas matière à discussion. Elles ont été produites par une chute de la mère ou par un coup porté directement sur le ventre. iNous n'avons rien à ajouter sur ce point à ce qui a été dit à l'article Fractures.

Fractures produites pendant l'accouchement. Au point de vue étiologique, on a observé des fractin-es dues à l'action des forces qui déterminent la parlurition ou bien aux manœuvres obstétricales, mais, comme le résultat est le même, je préfère les classer au point de vue j)uremeat analomique et passer en revue

successivement les fractures du crâne, du maxillaire inférieur, de la colonne cervicale, de la clavicule, de ['humérus et du fémur. On a bien observé d'autres solutions de continuité, mais leur petit nombre ne permet pas d'en tracer l'histoire : ainsi, Cari Ruge a signalé le décollement de la symphyse pubienne ; ou a cité également des décollements épiphysaires de lavant-bras. Quant aux luxations, je n'ai pas à les traiter ici.

1" Fractures du crâne. Leur étiologie nous offre plusieurs considérations intéressantes. D'abord elles se produisent d'une manière variée. Jailiet cite une fracture du crâne du iœtus d'une femme qui se jeta par une fenêtre pendant son accouchement, au moment où la tête était à la vulve. La mère s'était également fracturée plusieurs os des membres. C'est là, on le comprend aisément, un fait tout à fait exceptionnel.

On peut ranger dans la même catégorie les fractures du crâne produites par la chute de l'enfant au moment de l'accouchement debout. Tardieu en cite un exemple. Le sujet mourut, mais d'une affection étrangère.

Les fractures du crâne sont encore dues à la contraction utérine, à la version ou au forceps. Mais, avaut d'entrer dans les détails, je veux présenter quelques considérations d'ensemble qui permettront, je crois, de mieux comprendre le mécanisme de ces fractures.

Les lésions de continuité des os du crâne sont produites non par un choc brusque, comme les fractures en général, n:ais par une pression. Si la pression est appliquée sur une grande surface par un corps régulièrement concave comme le forceps, elle peut être poussée très-loin sans fracture. Ainsi j'ai serré entre les mors du forceps une tête de fœtus avec une force de 100 kilogrammes sans produire de fracture.

Mais une sphère dure, convexe, décrite par un rayon de 6 centimètres environ, produit une dépression osseuse par une pression de 19 à 26 kilogrammes et une fracture par une force de 50 à 60 kilogrammes. Un corps anguleux, non pointu, analogue à l'angle sacro- vertébral, c'est-à-dire dont la surface sphérique est décrite par un rayon de 2 à 5 centimètres, produit une fracture en pressant avec une force de 20 kilogrammes.

Voilà des données expérimentales qui peuvent nous servir àe point de départ. Voyons maintenant leurs applications :

La contraction utérine, aidée de l'effort des muscles abdominaux, a produit plusieurs fois à elle seule des fractures; elle est l'agent actif; dans tous les cas l'agent passif indispensable, c'est la saillie du promontoire dans un bassin rétréci.

Dans tous les faits cités, les têtes de fœtus étaient normales et les bassins rétrécis. Or, ces conditions étant données, qu'arrive-t-il? La tête est poussée du côté de l'angle sous-vertébral par une force qui équivaut à 26 kilogrammes environ d'après les travaux de PouUet et de Schatz. Mais cette force, qui est moyenne, s'élève sans aucun doute dans les grandes contractions de la femmo. 11 se peut, par suite de la mauvaise direction du détroit supérieur, que la saillit' du promontoire supporte cet effort presque tout entier : c'est donc une pression qui dépasse peut-être 20 kilogrammes qu'il transmet à la tête: de là fracture.

La version est susceptible de produire un effet analogue, j'y reviendrai dans un instant.

Le forceps, je l'ai déjà dit, est capable d'exercer une pression régulière de 100 kilogiammes sur une tète de fœtus sans lésion apparente; mais, si par le glissement des cuillers ou la mauvaise conformation du bassin les pressions

FRACTURES DU FŒTUS. 2lio

devienneul irrégulières et se font sur une petite surface de la tête, des fractures peuvent se produire.

D'après mes expériences une traction de 90 à 150 kilogrammes a produit dans des cas de rétrécissement des fractures du pariétal, du frontal ou de l'occipital. La pression étant en général la moitié de la traction, il s'ensuivrait que la pression qui a déterminé la fracture a été de 40 à 75 kilogrammes. Elle a été transmise tantôt directement par l'extrémité des cuillers qui avait glissé, tantôt indireclement par l'angle sacro-vertébral ou le pubis. 11 faut au forceps, je crois, une pression moyenne de 50 kilogrammes environ, pour produire une fracture, tandis qu'il ne faudrait que 20 kilogrammes à l'angle sacro-vertébral. Cette différence considérable provient du mode d'application de la pression. Celle du forceps est oblique à cause de la traction, tandis que celle du promontoire est feuscepliblc d'agir perpendiculairement à la surface crânienne.

Le siège de ces Iractures est très-variable, on les a observées sur tous les os qui constituent la calotte, c'est à-dire le frontal, les pariétaux, l'occipilal et les temporaux. Ces os sont doués d'élasticité et de mobilité qui leur permettent en général d'échapper aux efl'cls fâcheux des pressions ; mais, lorsque la limite de celte élasticité et de cette mobilité est atteinte, il se fait une solution de continuité.

Au point de vue de la forme et de la nature on distingue des fractures, des fêlures, des fissures, des décollements d'épiphyses ou de sutures et enfin des dépressions qui nous arrêteront plus longuement. L'écaillé de l'occipital se détache quelquefois de l'apophyse basilairc lorsque la tète est pressée latéi-alement; Cari Ruge eu a rassemblé huit cas. On a constate également la disjonction du pariétal et du lempoial dans la suture écailleuse. Toutes ces lésions peuvent s'accompagner de déchirures des sinus et d'hémorrhagies intenses graves. Je ne dirai rien des fractures produites par le céphalotribe, ceci n'est plus de la patholo!?ie chirurgicale.

Les dépressions de la voûte crânienne méritent une étude à part. Elles siègent sur le frontal ou les pariétaux ; je n'en connais pas d'exemple sur l'occipital et les temporaux. Elles sont habituellement le produit de la contraction utérine; plus rarement des niar.neuvres. Elles se font quand une tète franchit un bassin trop étroit. J'apprécie d'après mes expériences que la réduction de la tète atteint en moyenne 1 ceutimètre sans lésion appréciable ; de sorte qu'une tète de 9 peut avec effort franchir un bassin de 8 ; mais, si le bassin a 7,5, il y aura fracture ou dépression. Ducourneau cite une dépression profonde du pai iétal survenue chez un enfant qui avait traversé un bassin ayant 7,5. L'accouchement avait duré vingt et une heures et demie. Ce fait me paraît type. Bien entendu que les dimensions et la solidité de lu tête fœtale doivent amener des difféieiices.

C'est l'angle sacro-vertébral qui produit ces dépressions en hibourant la voûte crânienne. J'ai démontré par des expériences positives que le sillon se faisait plus aisément de la base du crâne au sommet. Quand le sillon va du sommet à la base il se creuse de plus en plus difticilement à ciuse de la résistiuice de la base du crâne; au contraire de la base au sommet la résistance va en s'amoindiissant : de là la prééminence de la version au point de vue de l'extraction mécanique de la tête. J'ai également prouvé que l'application du foi ceps empêchant la réductibilité du diamètre opposé était contraire à la production des dépressions.

Danyau et Lachapelle prétendent que ces dépressions s'accompagnent nécessairement de fractures. Schrœder dit qu'il y a toujours des fissures. Quant à

Piijol, il soutient avec raison que les os de la voûte supportent quelquefois une dépression persistante sans être nécessairement fracturés. On a noté souvent une fissure circulaire de la lame interne. Schrœder décrit encore des empreintes en forme de cuiller, qui seraient très-dangereuses pour l'enfant; elles siégeraient sur le frontal et le pariétal entre la bosse frontale, la grande fontanelle et la suture coronale; de telle sorte que la bosse frontale forme le bord le plus saillant de la fossette. Le céplialœmatome se rencontre dans le point où a eu lieu l'enfoncement Ordinairement l'os déprimé présente du côté des sutures une ou plusieurs fissures.

Ce qui caractérise souvent ces dépressions, c'est une secousse brusque, qui indique le rapide changement de diamètre pendant la parturition. Mais un certain nombre d'entre elles ne persistent pas ; elles sont passagères. Quand la tète a franchi le détroit supérieur, la pression qu'elle subit suivant le diamètre opposé à l'enfoncement effectue la réduction en poussant la partie déprimée de dedans en dehors. C'est surtout en faisant une application de forceps dans la cavité pelvienne qu'on produit ce résultat qui s'accompagne d'un claquement que j'ai perçu plusieurs fois.

Après la naissance, ces enfoncements disparaissent au bout de quelques jours ou durent un certain temps que le défaut d'observations m'empêche de préciser. J'en ai vu cependant deux cas persister pendant plus de six mois sans inconvénient. Je possède même dans ma collection le moule de la tète d'un de ces enfants. Plattner avait déjà tait une remarque analogue. Stoltz en a observé qui s'accompagnaient de phénomènes graves. Velpeau et Pajot les ont vus guérir sans complications. Schrœder a recueilli 65 cas de dépressions en forme de cuillers ; sur ce nombre, 22 enfants naquirent morts ou mourants; 10 moururent rapidement, et 55 vécurent un certain temps, sans pai'aître soulfrir de leur lésion.

Y a-t-il un traitement à leur faire subir ? Aucun moyen rationnel n'a été imaginé. L'application d'une ventouse n'agirait que sur les parois molles et serait sans action sur l'os. Le vrai moyen serait de faire subir au crâne sur toute sa surface, hormis le point faussé, une pression suffisamment énergique pour relever la dépression ; mais on conçoit les dangers d'un semblable procédé ; le mieux, s'il n'y a pas d'accident, est d'attendre et de compter sur la nature. Mais, s'il y a des accidents de compression graves et évidents, on serait autorisé à enfoncer un instrument sous l'os pour tenter de le relever et même à faire la trépanation.

Le diagnostic des fractures du crâne en général repose sur les mêmes signes que chez l'adulie ; stupeur, paralysie, résolution générale; faiblesse extrême; petits cris plaintifs ; impossibilité d'avaler ; respiration difficile, irrégulière, incomplète, rare et même nulle. Néanmoins le cœur bat et ses mouvements peuvent se prolonger pendant près de deux heures sous l'influence d'une respiration artificielle bien faite ; malgré cela la respiration ne peut pas toujours se rétablir spontanément et la mort est la conséquence ordinaire. Le nouveau-né rappelle ces animaux auxquels les physiologistes coupent la moelle allongée et dont ils entretiennent les battements du cœur pendant plusieurs heures au moyen de la respiration artificielle.

Le pt^onoxtic, dans toutes les variétés de fractures, est grave. Elles peuvent en effet s'accompagner souvent de contusions du cerveau; complication qui amène la mort. Si elle n'existe pas, la guéiison peut se produire. Dans tous les cas, il y a des hémorrhagies entre l'os ou le périoste, dans la cavité de l'arachnoide ou même entre la pie-mère et le cerveau. Quand la solution de continuité siège

au niveau des sinus, il y a fréquemment rupture de ces impoifants vaisseaux. Je crois, pour mon compte, que ces héniorrhagies en nappe existent dans tous les cas dedystocie où la tète a subi une compression un peu forte. Après la mort, je les ai trouvées à l'autopsie très-abondantes, et je suis persuadé que, si lu quantité de sang épanchée est médiocre, la résolution se fait rapidement.

Le traitement curalif est à peu près nul ; toutefois il est bon de laisser saigner le cordon, de stimuler la pe;iu et de faire la respiration artificielle aussi longtemps que le cœur bat. Quant au traitement prophylactique, il consiste à prévoir la compression trop forte de la tète et à faire la respiration artificielle.

'2" Le maxillaire inférieur subit une fracture dans les cas de versions difficiles ; lorsque le doigt ou le crochet introduits dans la bouche dépassent la résistance du maxillaire, cet os se fracture ou sa symphyse se décolle. Cari Ruge cite un iait de la première variété et un de la seconde. Pajot relate également une observation dans un cas de version pour une hydrocéphalie.

Ces fractures sont justifiées toutes les fois que la tète résiste et qu'on redoute un arrachement du cou.

Quand un entant naît viable avec une semblable solution de continuité, on a conseillé un bandage en fronde ou des attelles de gutta-percha. Ces moyens, qui sont d'une application déjà si difficile sur l'adulte, me paraissent illusoires chez un nouveau-né et je n'hésiterais à pratiquer un point de suture mi'tidlique. 0° La colonne cervicale se fracture quand le tronc est sorti et qu'on tire avec trop de force sur le cou, la tète étant retenue au détroit supérieur, llucourneau a prouvé par ses recherches que l'arrachement du cou était dû plus fréquemment à une fracture du corps des vertèbres qu'à un décollement des cartilages. On conçoit toute la gravité d'un semblable accident: la moelle se rompt et la mort survient rapidement. Je dois signaler une lésion peu connue et dont j'ai observé quelques cas : c'est l'arrachement des nerfs, à travers les trous de conjugaison, de leur insertion médullaire. Cet accident n'est pas rare chez le nouveau-né ou les petits enfants à la suite de traumatisme ; il est suivi d'une paralysie incur.ible, qui est compatible avec la vie, quand elle porte seulement sur un membre supérieur.

Je placerai ici la relation d'expériences avec leurs conséquences pratiques, à cause du rapport intime qui existe, pendant une version, entre la résistance du maxillaire inférieur et celle du cou.

Le maxillaire inférieur résiste en moyenne à une force de 40 kilogrammes. Le cou résiste à une force qui dépasse 80 kilogrammes chez les fœtus vigoureux. Il est toujours possible d'additionner ces deux foixes en mettant un doigt dans la bouche, l'index gauche, par exemple, tandis que les autres doi-ts sont croisés et unis à ceux do la main droite qu'on applique exactement en arrière à la base du cou. On obtient de la sorte une force bien suflisante et qui ne dépasse pas les limites que la prudence assigne à une opération obstétricale.

4° La fracture de la clavicule a été observée une seule fois par Depaul. il s'agissait d'une présentation du siège dans un bassin de huit centimètres. Elle se produisit en fusant le dégagement d'un bras. Probablement qu'en tirant sur cet organe le moignon de l'épaule a été pressé trop fortement contre la paroi utéro-pelvienne. Cari Ruge en signale six cas. Polaillon, dans une version, a eu une double fr.icture. Dans cinq observations, la solution de continuité a porté sur le tiers externe. Il est probable qu'elle a lieu par exagération des courbures normales. Tous les faits relatifs à ces fractures ont été observés dans des présen-

talions du siège primitives ou produites par la version. Les fractures ont plusieurs fois été méconnues au moment de l'accouchement; on s'en aperçoit au bout de quelques jours par la saillie du cal.

5° Les fractures de ïhumérus sont aussi fréquentes, à mon avis, que toutes les autres ensemble. Seulement, comme pour la plupart elles sont le produit de la maladresse et qu'elles guérissent facilement, on se garde bien de les publier. Les statistiques n'ont donc aucune valeur : aussi dans les tableaux de Cari Ru^e elles sont moins fréquentes que celles de la clavicule. Dans les bassins rétrécis, au moment du dégagement des bras, elles peuvent survenir aux accouclieurs les plus liabiles. Mauriceau, Delamotte, Smellie, Lachapelle, Depaul, en signalent des exemples.

Ces fractures succèdent aux présentations du siège et aux vei-sions quand on désaxe les bras.

Suivant Pajot, elles se produisent : 1" en tirant avec un doigt; 2° en dégageant à contre-sens et en faisant mal le décroisement; 3° quand on dégage le bras antérieur le pi'emicr.

Pour les prévenir, il faut peser sur le bras avec au moins trois doigts et de telle sorte que le centre de l'effort aboutisse à l'épaule et au coude. Suivant l'expression pittoresque de Pajot, il faut mouclier l'enfant. J'ai dit que ces fractures guérissaient facilement. Il suffit de mettre un bandage silicate, en ayant soin de comprimer légèrement la main et l'avant-bras qu'on maintient rectiligne pendant une quinzaine de jours. Tout le monde sait que les fractures des enfants ont des suites plus simples que celles des adultes, parce que le périoste reste fréquemment intact.

6° Les fj-actures du fémur sont également fréquentes, tout porte à le croire, mais la plupart ne sont pas non plus publiées et Ducourneau n'a pu en réunir que quatre cas et Garl Ruge trois. Smellie en cite deux observations très-complètes. L'accident survint à deux de ses élèves. Pour mon compte, j'en ai observé six, provenant presque toutes d'un même établissement que je ne désignerai pas. Cette coïncidence regrettable est une preuve éloquente des inconvénients qu'il y a à négliger l'élude des accouchements.

Voici le mécanisme habituel de ces fractures. Le siège est engagé en position complète; le médecin désireux de terminer l'accouchement va chercher les pieds, on accroche le jarret ou le pli de l'aine; l'efi'ort produit porte sur le fémur, dont les courbures sont exagérées, qui s'infléchit et ^e rompt. Il n'est pas possible en effet de dégager un fémur quand le siège est engagé au détroit supérieur, voilà ce qu'ignorent plusieurs personnes et ce qui leur fait commettre une faute que j'appellerai lourde; le diamètre du canal diminué par le pelvis est trop court pour la longueur de l'os; il n'est pas possible avec la disposition anatomique de la cuisse de la dégager comme ou le fait pour le bras.

La fracture se produit habituellement par cause directe ; elle se fait aussi par cause indirecte.

Elle est par cause directe quand on tire sur le milieu du fémur, ou sur le pli de l'aine, avec trop de force; dans cette seconde circonstance, le doigt ou le crochet glissent sur le tiers supérieur du fémur et déterminent la rupture. La fracture indirecte se produit par exagération des courbures naturelles, quand on tire sur le pied. Voici des expériences que j'ai faites avec un crochet, et qui montrent bien le mécanisme de la lésion. Avec uu doigt non fatigué, ou peut tirer sur le pii de l'aine avec nnc force de 15 kilogrammes, qui est incapable de briser l'os. Quand

on ajiplique un crocliet dans l'aine et qu'on tire en augnientant progressivement la i'oice, on voit peu à peu l'instrument glisser du côté du fémur, et fout à coup il se produit une fracture sous-trochantérienne à 55 kilogrammes en moyenne, comme si l'os s'était incurvé tout d'abord.

Si le crochet est tiré perpendiculairement sur le milieu de la cuisse, la fracture se produit par un effort de 20 kilogrammes.

Siège. Dans la plupart des cas, la fracture se fait à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen. Dans la seconde observation de Guéniot, elle siégeait au tiers inférieur.

Pronostic. Il est bénin, si le périoste n'est pas déchiré. Les muscles non irrités par le contact des fragments n'entrent pas dans ces contractions fréquentes qui coudent l'os fracturé. Mais, si les fragments sont déplacés, il devient grave à cause des obstacles à la contention ; c'est elle qui est difficile et non la coaptiition, comme on la dit à tort. Chez les nouveau-nés, dit Ducourneau, les fléchisseurs sont toujours en jeu, à cause de l'habitude contractée pendant la vie intra-utérine : le fragment supérieur, est donc fortement fléchi et l'inférieur forme avec lui un angle ouvert en arrière et en dedans. Avec un appareil on n'a qu'une action médiocre sur le fragment supérieur, qui est ordinairement très-court. La pression indispensable contusionne l'angle, l'enfant trouve bien vite moyen de s'y soustraire et il semble se jouer des bandes et des attelles dont son membre est entouré ; il mouille sans cesse son bandage, qui exhale une odeur infecte surtout pendant l'été, et l'on voit bientôt des excoriations se développer partout, principalement au niveau de l'angle saillant : on est donc forcé, pour éviter des accidents graves et pour lutter contre le déplacement, de renouveler fréquemment l'appareil. La mort a été plusieurs fois la conséquence d'une fracture du fémur dans les conditions qui précèdent; un des enfants cités par Smellie a succombé.

Traitement. Après ce que je viens de dire on conçoit toutes les difficultés du traitement.

L'indication est de maintenir des fragments qui ont une grande tendance au déplacement et d'éviter les excoriations produites par l'urine et les matières fécales de l'enfant.

Jacquemier repousse comme attelles le carton, qui s'humecte trop facilement, et recommande des attelles minces en bois ou en baleine. Guéniot en 1872 proposa un appareil en gutta-percha. Avec cette substance il fabrique deux gouttières dont l'une comprime fortement l'angle et l'autre prend son point d'ajtpui sur le bassin et le ventre. Entre ses mains cet appareil lui a donné deux succès. Je lui ferai les objections suivantes : la gutta-percha exige une habileté spéciale pour être bien maniée; la valve antérieure par sa dureté peut ulcérer la peau au niveau de la saillie des fragments; enfin rien n'empêche la rotation du fragment inférieur et de la jambe.

En 1874, à la suite d'une présentation nouvelle faite sur ce sujet par Guéniot, une discussion s'engagea à la Société de chirurgie. Chassaignac dit avoir employé avec avantage une attelle de carton d'abord et par-dessus un appareil plâtré vernissé. Demarquay donna la préférence à la gouttière Bonnet recouverte de talfetas gonmié. Marjolin insista sur les érosions produites par l'urine et amenant un état fébjile dont les conséquences peuvent èli-e graves. Il conseille des coussins piqués remontant jusque sur le tronc et couverts d'attelles.

l,e Fort propose avec juste raison une attelle en T dont la barre transversale