DES

GASTÉROSTO.YIE (Gasterostomum de Siebold). Genre de vers appartenant à la famille des Distomides, qui a pour principaux caractères une ventouse antérieure imperforée, la bouche en forme de ventouse placée au milieu de la face ventrale. Pore excréteur à l'extrémité postérieure (Nourrice : Biicephalus ?).

Ces vers se trouvent chez les poissons ; une espèce, le G. fimbriatum (de Siebold), vit dans la perche et le brochet. Une autre espèce, le G. crucibulum, dans l'intestin du congre.

Le Gasterostomum gracilescens et le G. minimum (Wagener) ont été placés par Diesing dans un genre distinct, le genre Rhipidocotyle. G. Davaine.

GiiSTiER (â>dué-François). Médecin français, né à Thoisey (Ain), en 1787, mort en d 868, étudia la médecine à Paris et y prit son grade de docteur en 1816. lia, paraît-il, exercé la médecine à Lyon. Nous connaissons de lui :

I. Quelques réflezio?>s sur la doctrine des tempéraments. Thèse de Paris, 1816, in-'t". — II. Essai sur la nature ou le caractère essentiel des maladies en général et sur le mode d'action des médicaments; précède' d'une analyse raisonnée des propriétés vitales, servant de base à ces recherches. Paris, 1816, in-8° (Ouvrage profond, dit Gucrard, bien écrit, rempli de vérités uliles, et où respire partout un amour sincère de la vérité.) — III. Précis de la méthode prophylactique, appliquée aux maladies chroniques et héréditaires. Lyon, 1843, in-S"; 1° édit. sous ce titre : De la prophylaxie en général, de son application aux maladies épidémiques et aux affections chroniques héréditaires. Paris, 1852, in-12. L. Hx.

GASTO (Fl.vmimus). Né à Schwibus, en Silésie, fit ses études médicales à Wittemberg, puis à Leipzig, voyagea en Italie et se rendit en Suisse, à Bâle, où il prit le grade de docteur. Il revint dans son pays natal et mourut le 5 février 1618, médecin du duc de Liegnitz. On connaît de lui :

Discours vom rechien Nutz elUcher gehrâuchlicher Artzneyen bey ivâhrenden Sterbens- Lâufften. Liegnitz, 1617, in-S»; trad. en latin : Gôrlitz, 1660, in-12. k. D.

DICT. ENC. 4° s. VII. 1

GA!§>TRALGIE. Grisolle définit la gastralgie une névralgie de l'estomac ; elle est surtout caractérisée, dit-il, par une douleur vive, exacerbante, siégeant à l'épigastre, mais s'irradiant le plus souvent aux parties voisines et s'accompagnant d'un sentiment de malaise et d'anxiété des plus pénibles, ainsi que de divers troubles fonctionnels du côté des organes digestifs.

Les symptômes principaux de cette maladie sont donc, d'après lui, la douleur et des troubles fonctionnels des organes digestifs. Quelle est lenr valeur réciproque ? Quel lien rattache ces deux espèces de symptômes ?

Sa définition ne nous l'apprend pas.

Si nous consultons le livre d'Axenfeld sur les névroses, nous trouvons à peu près la même définition.

La gastralgie est, selon Axenfeld, une névrose douloureuse de l'estomac, indépendante de toute modification de structure de l'organe, et il se hâte d'ajouter que l'état névrosique est rarement isolé et constitue un phénomène saillant au milieu d'autres phénomènes non douloureux, liés aux mêmes conditions pathologiques de l'organe. Ces phénomènes non douloureux sont les troubles fonctionnels des organes digestifs.

Ce qui n'a pas échappé à l'attention de ces deux auteurs, c'est que la névralgie de l'estomac, !a douleur et la dyspepsie, se développent dans cette maladie concomitamment. Leur esprit était surtout préoccupé de ces douleurs atroces d'estomac qui se produisent souvent, alors que la dyspepsie est à peine appréciable, douleurs qui font pousser des cris au malade, le gênent dans sa respiration, déterminent quelquefois des syncopes ou des crises d'hystérie chez les femmes affectées de cette névrose.

On peut comprendre qu'après Barras et tous les auteurs qui l'ont suivi ils aient été aussi amenés à décrire une maladie consistant principalement en crises douloureuses, en une névrose.

La gastralgie est donc classée pai'mi les névi'oses ; les mêmes auteurs ont considéré la dyspepsie comme une névrose, les vomissements nerveux comme une névrose.

Comment peut-on comprendre la névrose « gastralgie » associée à une autre névrose, la dyspepsie ? Ce qui est certain, c'est que, dans toute gastralgie, la dyspepsie ne fait jamais défaut ; c'est que l'estomac n'est pas dans un état de santé réelle, toutes les fois qu'il se manifeste de la douleur dans la région épigastrique. La dyspepsie est quelquefois peu dessinée, et il faut bien observer pour la découvrir. La gastralgie est consécutive à la dyspepsie considérée comme congestion de la muqueuse stomacale, produite par elle.

La douleur est le signe le plus commun de cette maladie, pathognomonique, si on peut employer cette expression.

Toutes les fois que l'estomac est irrité, on n'a qu'à presser le long de la ligne médiane, à partir de l'appendice xiphoïde jusqu'au nombril, on provoquera de la douleur. Si elle n'existe pas sur la ligne médiane, on la rencontrera vers la grande tubérosité de l'estomac ou dans la partie droite de l'organe. La douleur ne disparaît que quand l'estomac est dilaté; elle n'existe plus d'une façon constante, se révélant par la pression. Elle ne se développe alors que sous l'influence des repas, de la digestion, et n'existe pas en dehors du temps de la digestion.

La synonymie du mot gastralgie est intéressante parce qu'elle révèle l'incertitude dans laquelle se trouvaient les médecins qui l'ont étudiée. Elle a été dénommée gastrodynie, crampe d'estomac, cardialgie, pyrosis, pica, malacia,

boulimie, vomissement nerveux, dyspepsie. On trouve dans cette synonymie les principaux symptômes de la dyspepsie, le pyrosis, le pica, le vomissement et les crampes qui sont si fréquentes.

Cette synonymie résume les faits caractéristiques de la dyspepsie; la gastralgie n'est que l'expression la plus élevée de la douleur que celle-ci peut provoquer. Pour qu'elle se manifeste, il faut un terrain favorable. On l'observe surtout chez les gens doués d'un tempérament nerveux.

Ce qui a fait le succès de la gastralgie, c'est l'ouvrage de Barras qui a paru à une époque où on était fatigué des doctrines de Broussais. Que l'on relise les observations de Barras qui lui ont servi à établir la nouvelle entité morbide, et on se convaincra facilement que les faits qu'il rapporte ne sont que des faits de dyspepsie avec phénomènes douloureux.

Symptomatologie. Les traités classiques donnent la description des douleurs qui paraissent dans la gastralgie, puis signalent les symptômes de dyspepsie qui accompagnent les phénomènes douloureux. Je suivrai leur exemple, bien que je ne considère pas la gastralgie comme une névrose, pas plus que je ne considère la dyspepsie comme une névrose ; bien que la gastralgie dépende de la dyspepsie, je n'aurai pas à insister sur les phénomènes dyspeptiques, qui seront décrits dans le chapitre Gastrite.

J'arrêterai l'attention du lecteur sur la gastralgie, qui jusqu'à présent a été incomplètement décrite. Un grand nombre de symptômes ont été omis, des plus importants. Ont a accordé à la maladie un sens qui ne peut se comprendre ; c'est probablement pour ce motif qu'elle a été imparfaitement observée.

Il faut distinguer deux espèces de douleurs, les douleurs in ipso loco, les douleurs dans la région de l'estomac, et les douleurs irradiées, celles qui paraissent loin de l'organe qui les cause. Les premières seules ont été exactement décrites. Si vous examinez !a région de l'estomac d'un individu en proie à des crises de gastralgie, dans l'intervalle des crises, et si vous exercez une pression sur la région, soit sur la ligne médiane, soit à droite, soit à gauche, vous aggravez la douleur qui existe d'une façon permanente. Aussitôt que la crise paraît, elle débute par des douleurs peu intenses d'abord, par des crampes qui deviennent de plus en plus intolérables. Le malade ne peut rester en repos, s'agite continuellement, change de place à chaque instant, se couche sur l'abdomen, sur le dos, se frictionne instinctivement le ventre pour se soulager.

Si on l'interroge sur le siège du mal, il accuse un point très-limité au niveau de l'appendice xiphoïde, dans la profondeur du ventre. H semble que les douleurs se produisent dans le plexus solaire, ou bien encore elles existent dans les parties latérales du plexus, dans le ganglion semi-lunaire, en arrière de la grosse tubérosité. Il les ressent tantôt superficielles, sous forme de crampes, à droite ou à gauche de l'estomac, où elles sont plus profondes, et alors on peut incriminer les ganglions nerveux. D'autres fois tout l'estomac est douloureux à la pression ; la sensibilité est exaltée dans toutes ses parties. J'ai observé des malades chez qui la marche, l'équitation, la promenade en voiture, étaient intolérables à cause de l'hyperesthésie de l'organe. Lorsque la douleur augmente, la respiration est de plus en plus gênée ; le thorax semble se resserrer ; le malade ressent une constriction à la gorge.

Les sensations subjectives varient selon les individus; les uns éprouvent de fortes brûlures dans l'estomac ; les autres souffrent comme si on leur enfonçait un fer rouge dans l'organe, comme si on leur déchirait l'estomac.

A l'examen de l'organe, on constate que le plus ordinairement il est aplati ; quelquefois il est distendu, fait saillie.

Au plus fort de la crise, le pouls s'accélère ; les battements du cœur sont rapides, la face devient pâle, les extrémités se refroidissent et le patient croit que sa fin est proclie et qu'il va mourir. Ces crises paraissent chez les dyspeptiques, chez ceux qui ont une dilatation de l'estomac, ou chez les gens qui ont un cancer stomacal. Elles se terminent par une émission de gaz, par des vomissements d'aliments, de liquides ; et le genre de vomissements dépend de la maladie sur laquelle est entée la gastralgie. Arrivent-elles après le repas, celui-ci est rendu tout entier. S'agit-il d'un cas de dilatation stomacale, la quantité d'eau rendue peut s'élever jusqu'à 1 ou 2 htres, ou plus.

On peut observer une ou quelques crises chez des femmes, à l'époque des règles ou durant la grossesse, dont le tube digestif a toujours été en bon état et la fonction digestive intacte.

Il semble que dans ces cas il s'agit d'une gastralgie simple sans dyspepsie ; mais d'ordinaire la crise se termine par l'expulsion d'une certaine quantité de liquide. Ce liquide est produit par la congestion de la muqueuse, qui se développe d'ordinaire à la période menstruelle ou sous l'uifluence de la grossesse, congestion passagère, il est vrai, qui tendra à disparaître, si la malade se soumet à une saine thérapeutique, mais qui sera le point de départ d'une dyspepsie chronique, si elle n'y prend garde. J'ai vu un grand nombre de faits de ce genre.

La description que je viens de donner des symptômes de la gastralgie se rapporte aux phénomènes de douleurs locales qu'éveille l'organe irrité. Ces symptômes sont indiqués depuis longtemps. Ce qui n'a pas été observé jusqu'à présent, ce sont les irradiations douloureuses si communes chez les malades ; on a bien- parlé de névralgies intercostales (Beau), de douleurs vagues dans le dos, mais rien de précis n'a été dit sur ces irradiations.

Le plexus solaire a des communications nerveuses avec la moelle, avec le cerveau ; ses impressions sont transmissibles au système nerveux tout entier ; on connaît bien Tinfluence du cerveau sur l'estomac ; il y a longtemps qu'Andral, Rokitansky, Charcot, Schiff, Yulpian, ont démontré l'iiifluence des lésions des parties centrales du cerveau sur la structure de l'estomac.

Les physiologistes ont reconnu expérimentalement qu'en piquant les couches optiques, par exemple, on détermine une lésion stomacale ; Schilf a vu qu'en coupant la cinquième paire dans le crâne, sans atteindre le cerveau, la lésion se manifeste au bout d'un certain temps, et il admet que la transmission se fait de haut en bas par le grand sympathique.

La clinique m'a permis de suivre les phénomènes morbides qui évoluent, de bas en haut, de l'estomac vers le cerveau, quand l'organe est malade.

Le plexus solaire a été dénommé par les anciens anatomistes le centre nerveux de la vie nutritive, le cerveau abdominal ; la synonymie montre que les anciens se fiùsaient une juste idée du rôle du plexus solaire ; ils rattachaient avec raison l'hypochondrie à la maladie de l'abdomen et, observateurs judicieux, ils n'ontpas considéré l'hypochondrie comme une névrose distincte. Il convient d'établir cliniquement le chaînon qui unit le centre nerveux de l'estomac aux autres nerfs de l'organisme. Cette étude nous prouvera qu'il n'est point de place dans l'économie qui ne puisse être ébranlée toutes les fois que le plexus solaire est excité.

Les irradiations douloureuses dues à l'affection stomacale, celles ressenties en dehors de la région stomacale, n'atteignent dans le système nerveux que

les nerfs sensitifs et le système vaso-moteur. Elles débutent au côté gauche de l'estomac, en arrière de la grosse tubérosité, et semblent avoir leur point de départ dans le ganglion semi-lunaire ; douleurs souvent sourdes, qui, à chaque crise, deviennent de plus en plus violentes, augmentent par la pression et sont quelquefois si intenses qu'elles font pousser des cris au malade. Celui-ci a la sensation de serrement de la poitrine, est en proie à une dyspnée vive. Si, à ce moment, on tàte le pouls du malade, on constate qu'il est normal, que le cœur n'est pas touché ; aucune convulsion ne paraît ; il faut avoir soin de distinguer chez les femmes qui présentent ces phénomènes celles qui sont hystériques et celles qui ne le sont pas. Ce genre de crise est tout à fait distinct des crises hystériques.

Suivons les phases de développement de ces névralgies : c'est toujours du côté gauche que commencent les douleurs ; tous les nerfs rachidiens antérieurs du côté gauche peuvent être envahis et devenir le siège des sensations morbides.

D'ordinaire c'est dans les deux derniers espaces intervertébraux dorsaux et les premiers lombaires que la pression fait découvrir d'abord le point douloureux à gauche ; c'est là qu'il peut être constaté le plus souvent.

Tous les espaces intervertébraux depuis les derniers dorsaux peuvent être envahis, quand les névralgies se sont multipliées.

Mais habituellement elles n'existent que vers les vertèbres cervicales, entre les deux premières ou tout le long de la région cervicale. D'autres fois il n'y a qu'un seul foyer interscapulaire qui s'étend jusqu'aux articulations de l'épaule, ou bien encore les espaces intervertébraux dorsaux ou les espaces lombaires et sacrés sont seuls occupés par la douleur. Celle-ci petit rester localisée à gauclie ; ce n'est que consécutivement qu'elle arrivera au côté droit dans les mêmes espaces intervertébraux, et alors elle est généralisée au cou, au dos, aux lombes, à la région sacrée. Elle ne reste pas bornée aux espaces intervertébraux ; tous les nerfs du côte gauche, cervicaux, intercostaux, lombaires et sacrés, peuvent présenter en des points variables des névralgies. Vous n'avez qu'à les chercher sur le trajet des différents nerfs pour être sûr d'en découvrir, plus ou moins pénibles, plus ou moins nombreuses. Quelquefois il n'y a pas de douleur dans la région de l'estomac même ; ces névralgies la remplacent et s'aggravent lorsque l'organe devient plus souffrant. Les névralgies se répandent aux membres supérieurs et inférieurs, au crâne dans sa partie postérieure par les nerfs cervicaux, dans sa partie antérieure par les branches émanant de la cinquième paire. Les nerfs de la peau, des muscles, des articulations, sont également touchés.

C'est à gauche que débute l'hyperesthésie, au cou, au dos, aux lombes, sur l'abdomen, sur le crâne, aux membres supérieurs et inférieurs; elle se développe de gauche à droite et elle peut devenir générale, de telle façon qu'on ne peut toucher le malade sans lui faire pousser des cris.

11 n'est point de maladie dans laquelle on observe le même phénomène; l'hystérie s'accompagne d'anesthésie, et l'hyperesthésie, qui est très-rare, est tout à fait localisée. Pressez chez ces mêmes malades les muscles du cou, du thorai en avant, du dos, du membre supérieur, vous éveillerez des sensations douloureuses ; souvent elles ne peuvent être provoquées qu'à gauche, et, quand elles paraissent à droite, elles sont toujours moins intenses. Ces phénomènes sont plus rares aux membres inférieurs , et n'y arrivent que quand la réaction se généralise.

La peau et les muscles du crâne sont aussi souvent envahis que ceux du cou

ou du dos. Enfin je pourrais répéter pour les articulations ce que j'ai dit pour la peau et les muscles : toutes les articulations deviennent quelquefois douloureuses, mais plus souvent la douleur reste bornée à celles des membres supérieurs et surtout du côté gauche. Jusqu'à présent j'ai maintes fois rencontré ce genre de malades qui se disent rhumatisants; on leur a dit à tort qu'ils ont une diathèse arthritique.

L'hyperesthésie articulaire n'a rien de commun avec le rhumatisme.

Ces symptômes d'excitation des nerfs sensilifs atteignent la cinquième paire ; il en résulte les douleurs de tète dans la région temporale, plus fréquentes à gauche, le bourdonnement dans l'oreille gauche, la sensation de compression dans l'œil gauche. Postérieurement les douleurs se généralisent; les deux oreilles sont occupées par le bourdonnement et gênées dans leur fonction ; il en est de même pour les yeux.

Comment se rendre compte de ces faits cliniques? Quelle interprétation physiologique leur donner?

Elle me paraît bien simple : les branches qui font communiquer le ganglion semi-lunaire avec les nerfs dorsaux antérieurs du côté gauche irritent la moelle du côté gauche ; l'irritation peut occuper toute la moelle, ou une de ses régions cervicale, dorsale, lombaire, isolément ; cette irritation se traduit par des sensations tantôt localisées, tantôt générales, qui peuvent se propager le long des nerfs, dans la peau, les muscles, les articulations. L'irritation envahit également la cinquième paire du côté gauche ; si elle dure, elle peut occuper toute la moelle et les symptômes passent également du côté droit. Ce qui est intéressant, c'est que les éléments sensitifs des centres nerveux sont seuls touchés. Pas de phénomènes convulsifs ; pas de troubles du mouvement. Je n'ai observé qu'une seule fois des contractions fibrillaires de quelques muscles de la cuisse. Cette donnée clinique sépare entièrement les malades qui offrent ces symptômes des hystériques ; ils ne mènent pas à l'hystérie, et vous observerez des femmes réunissant au plus haut degré les accidents de gastralgie que je viens de décrire, qui ne seront jamais affectées de la houle hystérique ni des convulsions propres à cette névrose.

On peut suivre facilement la marche ascendante des troubles nerveux dus à l'estomac.

Lu moelle seule peut être irritée, et alors vous ne découvrirez que les faits que je viens de retracer, dépendant de l'excitation médullaire. Mais bien souvent l'excitation va jusqu'au cerveau et le trouble au point de vue des sensations personnelles seulement. Ces troubles n'ont rien de sérieux, sont fugaces, passagers, très-superficiels, l'hypochondrie naît : le malade s'inquièle de sa situation, il est en proie à une pesanteur de tète tenace, à une sensation de vide ; il se croit menacé d'une maladie grave. Il travaille avec peine, réfléchit péniblement, il se fatigue à grouper ses idées, à soutenir une longue conversation ; la volonté s'affaiblit, la mémoire baisse; il est devenu craintif. 11 se désole de l'amoindrissement de son individualité. Il a peur de devenir fou. L'hypochondriaque ne devient jamais fou; il ne cherchera jamais à se suicider; il se lamente, mais ses idées sont toujours justes , ses perceptions sont vraies. Ici tout se passe encore dans e champ de la sensibilité; que la fonction de l'estomac se rétablisse durant quelques jours, et vous verrez l'hypochondrie disparaître comme par enchantement. Le malade lui-même en a conscience et est convaincu que tous ses malaises, ses souffrances, viennent de l'estomac. L'influence de l'estomac se borne à exciter

tantôt le cerveau et la cinquième paire isolément, tantôt la moelle, ou bien les deux centres à la fois, le centre encéphalique et racUidien.

Chez un grand nombre on ne découvrira que les symjitômes de Thypochondrie et ceux dus à la cinquième paire, les phénomènes médullaires faisant défaut, ou bien les phénomènes dus à la moelle, les névralgies, l'hyperesthésie de la peau, des muscles, des articulations, pourront seuls être constatés. Si le plexus solaire excite la moelle, on comprend facilement que les nerfs vaso-motenrs qui y prennent leur origine soient également excités. Appliquez un thermomètre sur la peau du dos à gauche, sur la peau du thorax, du bras, sur le crâne du côté gauche, et comparez la température à celle du côté droit dans les points correspondants , vous trouverez que le côté gauche est plus froid que le droit, qu'il y a souvent plus de un demi-degré de moins à gauche, quelquefois même nn degré. Cette différence ne peut être rapportée qu'à la contraction des vaso-moteurs du côté gauche.

En résumé, les traités classiques n'ont retracé jusqu'à présent dans la gastralgie que les douleurs dont l'estomac lui-même est le siège ; mais, comme on le voit, ce sont les phénomènes éloignés de l'estomac, ceux produits par sa maladie, qui avaient été complètement omis. Du reste, tant qu'on ne voyait dans la dyspepsie qu'une névrose, dans la gastralgie une autre névrose, et qu'on avait dépossédé l'estomac des attributs qui appartiennent à tout viscère, quel fil conducteur restait-il pour suivre les caractères de la maladie? L'hypochondrie était détachée, en qualité de névrose d'un autre ordre, de l'affection à laquelle elle est indissolublement liée. Cette étude que je viens de faire prouve que c'est généralement par le grand sympathique que sont conduites aux centres nerveux les impressions douloureuses de l'estomac. Celui-ci est innervé par le pneumogastrique et le grand sympathique. Romberg avait cherché à reconnaître d'après quels signes on pouvait s'assurer si l'un ou l'autre était atteint. Il a dit que, si les sensations sont vagues et intenses, si les syncopes sont fréquentes, c'est probablement le plexus qui est en jeu, tandis que la dyspnée, les palpitalions, la toux hystérique, les crises nerveuses convulsives, sont provoquées par le pneumogastrique. Ces derniers phénomènes sont certes dus au pneumogastrique, mais ils ont beaucoup moins d'intérêt que ceux dus au grand sympathique, et ceux-ci avaient échappé à l'attention de Romberg.

La clinique nous aide à renouer la chaîne qui rattache l'estomac à la moelle, au cerveau. Lorsqu'on trouve de ces malades qui accusent de nombreux troubles nerveux, on les appelle des névropathes, on les appelle des hypochondriaques, des malades imaginaires, et les thérapeutistes s'évertuent à découvrir des agents antinerveux destinés à les calmer; mais ils n'arrivent pas à les calmer. Qu'il s'agisse de femmes présentant des néxralgies multiples, des crises douloureuses, le médecin est porté à les dénommer des hystériques.

On avait senti le besoin de créer des termes nouveaux pour exprimer l'ensemble de ces phénomènes nerveux, névropathie protéiforme (Cerise), névrosisme (Bouchut); on avait méconnu leur cause, leur nature. Galien, Oribase, Paul d'Egine, etc., avaient décrit l'hypochondrie comme intimement liée à la maladie des hypochondres, comme le reflet de l'estomac malade sur le cerveau.

Les anciens ne s'étaient inspirés que de l'observation clinique et avaient parfaitement reconnu l'influence stomacale. Les modernes se sont laissé entraîner par la théorie (Monneret, NYalleix, Grisolle) et ont méconnu le rôle de l'organe viscéral, ne saisissant pas sa valeur fonctionnelle.

Sous leur plume, l'hypochondrie cesse d'être ce qu'indique le nom ; elle devient une affection purement cérébrale, une névrose ; c'est ainsi que la comprennent tous ceux qui ont écrit de nos jours des traités sur les maladies nerveuses. Il faut dire qu'ils ont été entraînés dans cette voie par Sydenham, Stahl, Junker, Stoll, Pomme, Viridet, etc.

Ceux-ci avaient réuni les deux maladies, hystérie et hypocbondrie, en une seule, et l'appelaient affection hystérique, mal hypochondriaco-hystérique, vapeurs dans les deux sexes. Ils faisaient une confusion qui a eu pour résultat de jeter le trouble dans la pathologie du système nerveux.

Hypocbondrie et hystérie sont distinctes. La première dépend toujours d'une maladie abdominale, elle ne consiste qu'en un groupe de phénomènes nerveux qui tendent à s'atténuer, à disparaître aussitôt que, parle régime alimentaire, la médication, on traitera l'estomac. Ces phénomènes se manifestent tous dans les nerfs sensitifs et vaso-moteurs. L'hystérie au contraire est une entité morbide, une névrose, qui est indépendante de toute autre maladie; ses crises peuvent se produire spontanément ou à l'occasion d'affections de certains organes. Ses principaux symptômes éclatent dans le système nerveux moteur.

Beau avait fait cette distinction de l'hypochondrie et de l'hystérie, mais, observant que l'aura partait souvent de l'estomac, il avait dit que l'aura était due à la dyspepsie et qu'une hystérique était nécessairement dyspeptique.

C'était là une autre confusion.

D'abord l'aura a souvent son point de départ ailleurs que dans l'estomac; de plus, si l'hystérique est souvent dyspeptique, il arrive de rencontrer des hystériques qui ne le sont pas; cependant c'est dans l'estomac que l'aura peut naître souvent. Les faits nerveux stomacaux de l'hystérie doivent être distingués de ceux de la dyspepsie.

Il ne faudra pas confondre les crises douloureuses de la gastralgie avec le début d'une crise hystérique. Pour ijue cette dernière espèce de crise se manifeste, il faut que la femme ou l'homme soient affectés de cette névrose.

Autrement il ne faut pas penser que la gastralgie aboutira à l'hystérie.

Je pense avoir suffisamment insisté sur les différences profondes qui séparent l'hystérie et l'hypochondrie.

Si dans l'esprit de beaucoup de médecins, aujourd'hui encore comme du temps de Sydenham, il y a des analogies entre les deux, j'espère que ces développements serviront à rétablir la vérité clinique, à faire comprendre des faits qui actuellement sont très-embrouilJés, et à jeter un véritable jour sur une des questions les plus intéressantes de la pathologie. Cette étude a encore un autre intérêt, c'est de mettre en évidence l'action directe d'un viscère sur le système nerveux. Toutes les fois que l'estomac est malade, tout le système nerveux sensitif peut être troublé, sans que le sang puisse être incriminé, et cela se voit chez les individus les plus vigoureux, qui n'ont aucune des apparences de l'anémie. Cependant, quand on découvre ces névralgies multiples, on s'empresse de déclarer les individus anémiques et de leur donner du fer et du quinquina.

Généralement l'irritation stomacale croît par l'emploi de ces agents, et les névralgies, loin de diminuer, se développent; c'est qu'on est encore imbu de cet aphorisme d'Hippocrate : sanguis moderator nervorum ; la névralgie n'est pas due à une altération du sang. L'aphorisme est ici mal appliqué ; ce n'est pas le sang qu'il faut traiter, mais l'estomac, si on veut soulager.

En résumé, si les douleurs de la gastralgie sont souvent localisées dans l'estomac, bien souvent elles se propagent au loin ; tout le système nerveux sensitif peut être influencé par l'organe malade.

La gastralgie n'est qu'un symptôme de la dyspepsie comprise comme congestion de la muqueuse; elle est la conséquence d'une lésion de l'estomac, congestion passagère pouvant ne durer que quelques heures, ou congestion chronique, avec alléralion des éléments anatomiqucs ; mais on ne peut la comprendre névrose de l'estomac. Ce symptôme peut entraîner le développement d'un ensemble de phénomènes pathologiques que j'ai cherché à décrire. Quelques faits cliniques serviront à mieux faire comprendre la question.

Obserwtios I. L..., âgée de dix-sept ans, Lien réglée depuis l'âge de treize ans, dyspeptique depuis trois mois, éprouve en arrière de la grosse tubérosilé de l'estomac des douleurs qui augmentent par la pression, s'étendent à gauche. Points névralgiques dans les espaces intervertébraux des deux dernières vertèbres dorsales, des verlèbres cervicales à gauche. Lorsqu'on presse ces points, la malade exprime de violentes souffrances, hyperesihésie des membres supérieurs et inférieurs, toute la région occipitale est hypcresthésiée, la peau de l'abdomen l'est également.

Le traitement de la dyspepsie diminue l'hypereslhésie, les douleurs s'atténuent peu à peu, et il ne reste que les points névralgiques au niveau des dernières verlèbres dorsales. Après trois semaines (diète lactée, viande, bains de son, bromure à la dose de 25 centigrammes, au repas) la dyspepsie est guérie et les douleurs ont disparu.

Jamais cette malade n'a eu de crises d'hystérie.

OssERVATroN. IL L..., trente-trois ans, employé de commerce, entra à l'Iiùpital, en février t880.

Bonne santé jusqu'à l'âge de vingt-huit ans; il eut, en 1870, varioloïde ; en 1878, une broncliite dont il fut guéri à l'hôpital. Dyspeptique depuis cinq mois, il vomit le matin un demi-litre de liquide; les digestions après le deuxième repas sont pénibles, il éprouve de la dyspnée, est tourmenté par des gaz, il régurgite du liquide.

L'examen local nous fait constater la douleur à la pression sur la ligne médiane de l'estomac; celui-ci est dilaté et s'étend à un centimètre au-dessus de l'ombilic. Une demi-heure après le repas, douleur constrictive dans la région gauche de l'estomac, augmentant par la pression.

La douleur se propage le long des nerfs intercostaux, septième et huitième paire du côté gauche; on la retrouve dans les derniers espaces intervertébraux dorsaux et le long des verlèbres cervicales.

La peau du bras gauche, celle du thorax en avant à gauche, celle du dos, est douloureuse au toucher ; les muscles, les articulations de l'épaule et du coude du côté gauche sont le siège d'hyperesthésie, il en est ainsi pour les muscles du cou, pour le crâne.

Le sondage de l'estomac, le lavage avec l'eau de Vichy tiède répété six fois, eurent pour effet d'arrêter les vomissements. Le régime alimentaire fut presorit en même temps que la médication qui consistait en 6 grammes de phosphate de chaux par jour.

Après deux mois de traitement, les phénomènes nerveux avaient disparu avec la tristesse, l'hypochondrie ; ils se réveillaient chaque lois que la dyspepsie s'aj^gravait. Il était facile d'observer la diminution progressive des troubles de sensibilité à mesure que l'estomac se rétablissait.

J'ai maintes fois répété les mêmes observations dans ma clientèle privée, chez des négociants, des hommes d'affaires, dyspeptiques, souffrant comme le précédent malade ; il m'est arrivé de remarquer chez certains une sensibilité du côté gauche le long du thorax, dans les muscles le long du bras gauche dont ils avaient à peine conscience.

Ce qu'il importe de dire, c'est que le sexe masculin est aussi sujet que le sexe féminin à ces désordres de la sensibilité, toutes les fois qu'il y a dyspepsie simple ou compliquée de dilatation stomacale.

Je citerai un dernier fait typique, parce qu'il résume tous les phénomènes que peut entraîner l'affection de l'estomac.

Observation III. Il s'agit d'une femme de trente-sept ans, marchande ambulante, dyspeptique depuis de longues années.

Elle a longtemps souffert de misère, de privations de tous genres. Elle ne s'est nourrie pendant quinze ans que de soupe, de fromage et de pain de seigle. Exceptionnellement elle mangeait de la viande.

Elle n'éprouvait au début que des céphalalgies, vertiges, douleurs stomachales, régurgitations de liquide .

Depuis trois ans elle vomit ses repas.

Arrivée au dernier degré d'amaigrissement, elle quitte Trêves, où elle était traitée depuis un an, pour venir se faire soigner à l'hôpital Rothschild.

Quand nous la vîmes pour la première fois, elle vomissait liquides et solides quelques secondes après les avoir pris, l'œsophage étant tellement irrité qu'il ne permettait pas le passage des substances alimentaires.

L'œsophagisme est assez fréquent dans les dyspepsies de vieille date; elle a des nausées continuelles.

Elle a de l'appétit, mais hoquets continuels, soif intense, brûlure à l'estomac : celui-ci est légèrement dilaté.

Cette malade n'a jamais eu de crises nerveuses.

J'arrive à la defcription de? phénomènes nerveux.

Tout le crâne est sensible à la pression, bourdonnements dans les oreilles.

Les membres supérieurs et inférieurs douloureux au toucher, la pression de leurs muscles est douloureuse, toute la colonne cervicale, dorsale, lombaire, sacrée, est hypereslhésiée, mais manifestement plus à gauche qu'à droite.

Le cou en avant, le thorax en avant, est très-sensible, plus à gauche qu'à droite.

On ne peut toucher la peau du ventre sans faire crier la malade.

Elle ne peut quitter son lit, tant les articulations sont sensibles; elle ne peut faire de mouvements dans son lit.

Elle vomissait en vingt-quatre heures de 12 à 1500 grammes par jour de liquide mêlé à une certaine quantité de lait qui pouvait arriver à l'estomac.

La situation de la malade était grave.

Au début, je prescris soupes, deux litres de lait, vésicatoire sur la région de l'estomac et deux lavements avec trois grammes de bromure.

Les vomissements diminuent quelque peu et baissent de 1500 à 1000 grammes.

Je commence après quatre jours le sondage et le lavage de l'estomac avec de l'eau ne contenant que du bicarbonate de soude.

Après quatre ou cinq séances, les vomissements ne sont plus que de 500 grammes et le spasme de l'œsophage a cédé.

Les hoquets, les régurgitations ont diminué.

L'hyperesthésie diminuait à mesure que les vomissements se calmaient, que les aliments étaient mieux tolérés.

Au bout de trois semaines les vomissements n'étaient plus que de 400 grammes ; la dermalgie du ventre, du dos, du cou, de la tête, avait presque disparu.

Il restait les points douloureux dans les derniers espaces intervertébraux dorsaux à gauche.

Pour calmer la malade on avait fait des injections sous-cutanèes d'élher, l'enveloppement dans un drap mouillé.

L'état s'était tellement amélioré que les injections et l'enveloppement avaient été suspendus.

Les sondages seulement furent continués et la femme mangeait viande, poisson, œufs et lait.

Les vomissements n'étaient plus que de 200 grammes et la malade avait engraissé de quinze livres en deux mois.

Je n'ai pas à rappeler ici les symptômes de la dyspepsie qui accompagnent toujours et provoquent la gastralgie. Ils sont décrits au chapitre Gastrite.

Etiologie. Elle se confond avec celle de la dyspepsie.

Tous les dyspeptiques ont une douleur stomacale, soit sur la ligne médiane, soit sur les côtés de l'organe.

La douleur peut prendre la forme de véritables crises, si le traitement et l'hygiène sont mauvais.

11 faut dire cependant qu'il y a une prédisposition à la gastralgie proprement dite. On voit quelquefois survenir les crises chez de jeunes filles, chez des femmes qui n'ont qu'une dyspepsie très-légère.

C'est l'impressionnabilité nerveuse, le tempérament nerveux, qui facilitent la genèse des accidents gastralgiques.

Ces accidents paraissent, en général, dans la jeunesse, à la période de formation des règles; ils diminuent avec l'âge, à mesure que le système nerveux se

calme, et la dyspepsie survit, à moins que la maladie n'ait été convenablement traitée. On a dit que les crises de l'estomac se ti'ansforment maintes foison crises convulsives, en attaques d'hystérie.

J'ai déjà indiqué ce qu'il fallait penser de cela; la douleur stomacale ne se complique d'un accès convulsif que si, l'individu est un hystérique; l'hystérie ne naît jamais de la dyspepsie.

DiAG>osT)c. Une crise douloureuse de l'abdomen, durant quelques minutes ou quelques heures, s'est produite.

Il s'agit de déterminer d'abord si elle est due à l'estomac ou à un autre organe. C'est avec une colique du foie que l'on confond le plus facilement un accès de gastralgie. Les symptômes dans les deux cas peuvent être identiques. Douleurs dans la moitié droite de l'estomac ou sur le milieu de l'organe; nausées, vomissements, dyspnée ; le malade s'agite continuellement et ne trouve pas un moment de repos.

S'agit-il d'une crise stomacale ou d'un calcul hépatique? C'est ce qu'il est impossible de discerner durant la crise quand elle ne se manifeste qu'avec ces signes. Dans un grand nombre de cas, la gastralgie se prononce par des douleurs du côté gauche et s'irradie en arrière, à gauche. La colicpie du foie, au contraire, est localisée à droite et la douleur monte v.ers le sein droit, vers l'épaule droite. Ces signes sont encore insuffisants pour assurer si c'est l'estomac qui est en jeu ou le foie. Dans la gastralgie, l'estomac seul est douloureux à la pression. Quand il y a colique du foie, celui-ci est souvent volumineux, déborde les fausses côtes et est douloureux à la pression. Mais la dyspepsie se complique très-fréquemment de congestion du foie, lequel éveille de la sensibilité quand on le presse. C'est alors que le diagnostic se complique. 11 faut interroger les antécédents du malade, pour savoir s'il y a eu antérieurement des troubles stomacaux. La dyspepsie n'a-t-elle pas précédé la crise? Si elle ne l'a pas précédée, il convient de porter son attention uniquement sur le foie. La crise douloureuse est-elle survenue tout d'un coup, d'une façon inattendue, et s'est-elle fait sentir à droite, il est probable que l'on a affaire à une colique hépatique. On ne peut être certain que si l'on a rencontré dans les fèces de la gravelle biliaire ou un calcul. L'ictère ne se produit que si le calcul entrave le cours de la bile ; dans un grand nombre de cas, il fera défaut : il peut toujours manquer, même si le calcul est assez volumineux; l'absence d'ictère ne suffira pas pour déclarer qu'il ne s'agit pas d'une colique du foie.

11 faudra avoir soin d'examiner les urines, les fèces. Les urines contiennentelles de la bile, les fèces sont-ils décolorés ? il est à présumer qu'un calcul est engagé dans les voies biliaires.

Ces derniers signes ne suffisent pas encore. Un accès de gastralgie peut produire de l'ictère, charger les urines de bile, décolorer les fèces. Il faudra voir l'état antérieur de l'estomac, rechercher si le malade n'a pas pris un aliment indigeste. Les coliques du foie sont souvent consécutives à la dyspepsie. Usera donc nécessaire de l'echercher si la crise n'est pas à la fois une crise d'estomac et de foie. Qnand ces points sont éclaircis et qu'on s'est assuré que l'on a affaire à un gastralgique, on étudiera la maladie de l'estomac qui a donné naissance à la crise. S'agit-il d'une dyspepsie simple, d'une dilatation, d'un cancer ou d'une dyspepsie avec ulcère?

Je n'ai pas à reparler des signes de la dyspepsie, de la dilatation. Mais il importe de s'arrêter quelques instants sur les symptômes du cancer. Il n'y a pas

à proprement parler de signes de cancer, surtout au début de la maladie. La perte d'appétit, la douleur, le vomissement, l'hémorrhagie, existent dans toutes les aflections stomacales, dyspepsie, dilatation, ulcération. L état cachectique peut se produire dans ces maladies; j'ai vu deux individus affectés d'œdème des membres inférieurs, qui n'avaient qu'une dilatation simple. Ce n'est que la présence de la tumeur qui fournit un signe positif de diagnostic.

C'est surtout en observant comment les aliments sont tolérés par l'estomac qu'on arrive à le faire. Quand les membranes stomacales sont imprégnées de tissu cancéreux, l'organe a perdu sa coiitractilité.

Le contact du moindre aliment l'irrite, et il tend à s'en débarrasser par le vomissement, que le cancer siège au pylore ou dans les parois.

Ce vomissement se prépare peu à peu, s'accompagne de douleurs intenses et soulage le malade, aussitôt qu'il est effectué.

La crainte de ces douleurs, qui se reproduisent toujours, lui fait prendre tout aliment en aversion.

Ce qui est aliment solide le dégoûte ; il ne consent à prendre que des aliments liquides, œufs, potage, lait, pour ne pas trop souffrir; et c'est avec cette nourriture qu'il prolonge son existence. Le diagnostic du cancer, dans beaucoup de cas, n'est possible que si on surveille le malade un certain nombre de jours et si on se rend compte de la façon dont l'estomac garde les aliments. La tolérance pour les aliments, viande, poisson, est presque absolue, s'il n'y a que dyspepsie ou dilatation de l'estomac.

Il convient encore de voir, quand la gastralgie est diagnostiquée, si elle est simple ou sympathique d'une affection abdominale. Est-elle due à quelque lésion du rein, à des coliques néphrétiques, à une maladie de l'utérus on à quelque autre maladie ou diathèse? Le diagnostic ne sera complet que si ces divers points sont élucidés.

Les traités classiques ont cherché à établir un diagnostic différentiel de la gastralgie et de l'ulcère, et l'ont fondé sur les signes que donne la douleur. Ils prétendent que, quand il y a ulcère, la pression de l'estomac aggrave la douleur, et qu'au contraire celle-ci diminue, s'il ne s'agit que de gastralgie. Ils ont encore ajouté que l'ingestion des aliments calme la douleur du gastralgique et la rend plus vive, dans le cas d'ulcère. Ce que démontre la clinique, c'est qu'on ne peut rien induire du caractère de la douleur.

Du reste, l'ulcère n'étant qu'un accident de la dyspepsie, et celle-ci n'étant que le substratum de la gastralgie, on comprendra facilement que ce diagnostic différentiel est sans intérêt.

Traitement. La gastralgie présente deux indications thérapeutiques : il faut d'abord calmer la crise, puis traiter la maladie stomacale qui a délerminé la crise.

Pour calmer la crise, il convient de ne recourir tout d'abord à aucune médication interne. Le médicament, quel qu'il soit, pourrait être rendu immédiatement par le vomissement.

Il faut diminuer l'irritation de l'estomac par des révulsifs de tout genre appliqués sur la région stomacale, sinapismes, hnges chauds, frictions; puis on fera prendre au malade un bain chaud ju'olongé.

On n'aura recours aux lavements laudanisés, aux injections sous-cutanées de morphine, que si la crise se prolonge trop longtemps.

Aussitôt que l'estomac sera devenu plus tolérant, on donnera des tisanes tièdes, une potion opiacée.

La crise suspend l'appétil, et le patient craint de prendre un aliment quelconque.

Il ne faut pas se hâter de prescrire la nourriture; mais il ne faudra pas non plus attendre trop longtemps pour commencer à donner de la nourriture.

La diète prolongée ne convient pas à l'estomac et ne ramène pas l'appétit.

On alimentera, quelques heures après que la crise aura cessé, avec du lait, potages, œufs.

L'organe revient peu à peu au repos, se rétablit et alors, après vingt-quatre heures au moins, le médecin pourra prescrire un aliment solide (viande).

Toutes les fois que le gastralgique prendra un mets indigeste, la crise a chance de se reproduire.

La tâche du médecin n'est pas terminée après la fin de l'accès.

Quelle est la maladie stomacale qui a donné prise à la crise? C'est ce qu'il aura à déterminer, et il traitera la maladie elle-même.

La dyspepsie, la dilatation d'estomac, peuvent avoir été provoquées par une affection d'un autre viscère, utérus, reins, par une diathèse goutteuse, rhumastismale, tuberculeuse.

L'attention du thérapeutiste se portera sur ces divers points; mais je n'ai à parler ici ni du traitement qu'exigent lu dyspepsie, la dilatation d'estomac, ni des médications qu'exige la curation des maladies viscérales ou des diathèses qui sont cause de dyspepsie. Leven.

GASTRIQUE SUPÉRIECRE (Artjîre) . C'est la coronaire stomachique (voy . Gœliaque [Tronc]). f).

GASTRIQUE INFÉRIEURE (ÂRTiiRE). L'artère gastrique inférieure droite et l'artère gastrique inférieure gauche sont les gastro-épiploiques droite et gauche (voy. Cœuaque [Tro/îc]). D.

GASTRIQLE (Suc). Liquide sécrété par les follicules de l'estomac et qui joue un rôle capital dans la digestion do//. Esrouvn et Digestion). D.

GASTRIQUES (Nerfs). Voy. Pneumogastrique [Nerf). D.

GASTRITE. § l. Historique. 11 n'est point de maladie qui ait passé, au point de vue de l'historique, par des phases plus singulières que la gastrite. Tour à tour niée ou admise par les médecins, on a eu le plus grand mal à fixer son véritable sens.

On la trouve mentionnée dans les écrivains du dix-septième et du dixhuitième siècle; puis elle disparaît, niée par un des plus illustres médecins de la fin du dix-huitième siècle, par Cullen.

Celui-ci avait saisi avec une grande netteté l'enchaînement des divers symptômes qui caractérisent la dyspepsie, mais il n'en avait pas compris la véritarble portée. Les eiTeurs qu'il avait commises sur la question de la pathogénie de la dyspepsie le portèrent à effacer de la nosologie le ternie gastrite

admis par un bon nombre de cliniciens. Il se laissa entraîner à de véritables exagérations, et la réaction contre les erreurs du médecin anglais ne tardera pas à paraître avec des exagérations en sens opposé.

Bi'oussais étudie de nouveau la gastrite que Cullen avait cherché à faire oublier. C'est pour lui la maladie essentielle; c'est elle qui est le point de départ du plus grand nombre de maladies qui affectent l'organisme. 11 se fait illusion sur la portée de cette affection, et il est entraîné à lui appliquer une thérapeutique funeste qui eut une déplorable influence sur la question nosologique.

La gastrite disparaîtra de nouveau, pour reparaître sous une forme nouvelle. On parlera de gastralgie, de dyspepsie, d'embarras gastrique. On n'eut plus le courage de nier absolument la gastrite; on sentait qu'il était nécessaire de conserver le mot et qu'on ne pouvait l'effacer complètement du cadre nosologique. Actuellement, la gastrite est décrite dans les auteurs classiques avec une synonymie variable, catarrhe aigu de l'estomac, lièvre gastrique. On distingue la gastrite superficielle et la gastrite profonde, groupant des espèces morbides qui n'ont aucun rapport avec la gastrite. La gastrite superficielle est encore dénommée catarrhale ou érysipélateuse ; elle est caractérisée par l'inflammation de la muqueuse, sa rougeur, ou bien par les sécrétions des glandes, le catarrhe de la muqueuse. De là, les noms d'érysipélateuse et catarrhale. Il est facile de comprendre que celte double dénomination doit être rapportée à un même fait anatomique. Il ne faut pas disjoindre l'inflammation et les produits de sécrétion.

Si l'inflammation s'étend à la profondeur des membranes qui constituent l'estomac, il ne s'agit plus de la gastrite superficielle, mais de la gastrite profonde dans laquelle ou a décrit une forme aiguë et une forme chronique. La forme aiguë est le phlegmon de l'estomac, le phlegmon diffus.

Existe-t-il une inflammation de l'estomac dans laquelle du pus s'épancherait entre les membranes de l'estomac? On a cité bon nombre d'observations de maladies infectieuses, variole, scarlatine, pyohémie, compliquées de suppuration interstitielle des membranes de l'estomac. Mais il ne s'agissait que d'infection purulente généralisée et non de gastrite. De même que du pus se rencontre dans les articulations, dans les divers viscères, il n'est pas surprenant qu'il en paraisse entre les membranes de l'estomac. Ce n'est pas là une suppuration de cause locale, consécutive à une phlegmasie de l'estomac. Il ne serait pas possible de citer un seul fait de gastrite se terminant par un phlegmon. Il convient donc d'éliminer de la gastrite profonde la phlegmoneuse. Il ne reste que la gastrite chronique profonde, ce que Brinton a dénommé cirrhose gastrique, et dont j'ai cité deux cas vérifiés par l'autopsie dans mon Traité des maladies de l'estomac.

Rapprochons de ces premières divisions la gastrite dite toxique, due à l'ingestion d'un poison, elle se distingue par l'étioîogie et la symptomatologie, la nature des lésions d'ordinaire bien plus grave. On a essayé de faire des divisions en se fondant sur la durée de la maladie : dure-t-elle depuis quelques jours seulement ou quelques semaines, il s'agit d'une gastrite aiguë. La maladie dure-t-elle depuis plusieurs mois ou années, on a affaire à la gastrite chronique. Mais il faut se demander à quoi correspondent ces divisions, quelle est leur valeur au point de vue clinique? Se rapportent-elles à un fait pathologique précis? On serait bien embarrassé pour répondre à la question, ce sont des divisions empruntées à la pathologie générale et sans aucune portée.

La nature des lésions ne peut pas plus servir que la durée de la maladie pour établir des divisions positives. La gastrite catarrhale, la gastrite diphthéritique, la gastrite ulcéreuse, ce sont là quelques types d'espèces de gastrite que les auteurs ont décrites.

Si, sous l'influence de la diphthérie, des fausses membranes se sont produites jusque sur la muqueuse de J'estomac; si, par l'ancienneté de l'inflammation, la muqueuse stomacale s'est ulcérée, on s'est cru autorisé à créer des espèces particulières. La clinique ne nous montre rien de spécial du côté de l'estomac, que la diphtbérie eût envahi l'organe ou que des hémorrhagies stomacales aient compliqué la situation; la fausse membrane ou l'hématémèse, ce ne sont là que des épipliénomènes.

Enfin, l'éliologie ne peut pas servir non plus à la fixation d'espèces diverses. Que la maladie soit due à des excès d'alcool , qu'elle soit consécutive à une pyrexie, à la scarlatine, à la variole, à la fièvre typhoïde, ou qu'elle soit née par une cause diathésique, les caractères cliniques généraux ne changent pas, elle peut être de durée plus ou moins longue, mais l'unité morbide n'est pas modifiée ; on ne peut la subdiviser.

La gastrite est une dans son essence ; il n'y en a pas plusieurs espèces.

§ II. Définition. 11 importe d'abord d'expliquer ce qu'on doit entendre par le terme gastrite, de la définir. La gastrite est une maladie caractérisée par la congestion de la muqueuse stomacale, par son inflammation qui peut s'étendre de la muqueuse aux membranes sous-jacentes. La congestion, qui n'est que le premier degré de l'inflammation, peut durer quelques heures, quelques jours, et disparaître, mais elle peut s'établir définitivement. A ce fait analomique correspondent les formes aiguë et chronique. Elle reste superficielle, limitée à la muqueuse, ou elle s'étend aux parties profondes. Si la maladie est chronique, les glandes de la muqueuse deviennent graisseuses; les vaisseaux se sclérosent, le tissu cellulaire sous-muqueux s'hypergénèse, souvent la muqueuse s'ulcère, les membranes s'épaississent ou s'amincissent. Jamais du pus ne se produit dans les membranes de l'estomac. Les lésions caractérisant la gastrite sont uniformes, quelle que soit la cause qui l'ait engendrée, celle-ci n'agit que sur le degré de la lésion.

g ni. Etiologie. Les causes doivent être divisées en deux groupes, causes externes ou internes.

Externes. Les principales sont : les aliments , boissons , médicaments , poisons. Parmi les aliments, il faut distinguer ceux qui ne sont pas nuisibles et ceux qui irritent l'estomac.

Dans ce dernier groupe rentrent tous ceux qui contiennent une grande quantité de graisse, d'huile.

L'abus des aliments gras, des aliments huileux, engendre la gastrite ; on pourrait citer le porc, le foie gras. On en peut dire autant des poissons ; ceux qui contiennent une grande quantité d'huile, le saumon, le maquereau, le thon, doivent être classés à côté du porc, du foie gras. Le mode de préparation de la viande, du poisson, peut produire une congestion de l'organe, alors que la viande, le poisson, ne sont pas nuisibles par eux-mêmes.

C'est ainsi qu'il faut comprendre que les ragoûts, les sauces épicées avec lesquelles on relève le goût du poisson, peuvent être cause de gastrite.

Il en est des légumes, des fruits, comme des viandes et du poisson. Il faut distinguer ceux qui sont irritants, les choux, les truffes, les champignons, les

fruits à tissu dur, les fruits verts qui n'ont pas atteint un degré de maturité suffisante, etc.

Les mêmes divisions peuvent être établies pour les boissons que pour les aliments. C'est en général l'alcool qui entre dans leur composition qui détermine leur degré de nocuité pour l'estomac. On pourrait les classer suivant la quantité d'alcool dont elles sont chargées. La plus saine est l'eau pure ; une boisson véritablement toxique pour l'estomac est l'alcool pur. Il n'est pas capable de résister longtemps au contact de l'alcool même étendu d'eau; il s'enflamme très-rapidement et ses éléments anatomiques entrent en dégénérescence.

Du reste, la qualité des aliments ou des boissons n'est pas la seule cause de gastrite ; la trop grande quantité d'aliments, le trop grand nombre de repas, peuvent déterminer la maladie, il n'est pas nécessaire d'insister davantage sur les causes externes, et de passer en revue les détails qui se rapportent à ce sujet.

Les poisons peuvent être divisés en deux groupes : ceux qui intoxiquent tout l'organisme sans avoir d'action sur l'estomac, et ceux qui désorganisent les membranes de l'estomac (phosphore) et empoisonnent l'économie consécutivement. Nous n'avons pas à nous occuper spécialement des poisons.

L'abus des médicaments (arsenic, fer, digitale, mercure) est une cause très-fréquente de gastrite. On en peut dire autant des substances purgatives. Les purgatifs salins sont les moins dangereux, l'abus des purgatifs drastiques est surtout à craindre.

J'ai vu bon nombre de gastrites dues à l'emploi exagéré de purgatifs.

Causes internes. Les fièvres, variole, scarlatine, érysipèle, fièvre typhoïde, choléra, laissent souvent à leur suite la gastrite. Il en est de même des affections du poumon : bronchite, pneumonie, pleurésie, etc. Chez la femme, les troubles de la fonction menstruelle, la grossesse, toutes les affections de l'utérus, sont causes de gastrite. Les diathèses, l'arthritis, l'herpétisme, la diathèse tuberculeuse, sont causes prédisposantes, le moindre écart de régime suffira pour la développer. Si l'homme affecté de goutte est souvent atteint de la maladie, c'est qu'il y était prédisposé, et il en a facilité la production par un mauvais régime alimentaire.

J'ai présenté à la Société de biologie l'observation d'un goutteux dont les pieds et les mains sont complètement déformés par des tophus et qui n'a jamais présenté aucun trouble stomacal.

C'est que ce malade, qui a vécu dans la misère, a toujours été tenu à une grande frugalité. On ne peut dire la même chose de toutes les diathèses. La tuberculeuse peut à elle seule, sans écart de régime, créer la maladie.

La gastrite est fréquente chez les phthisiques. Louis a décrit la maladie et a rapporté un certain nombre de cas avec autopsie dans son Traité de la phthisie. L'urémie, la fièvre urineuse, ont été citées à tort au nombre des causes de gastrite.

L'intoxication urémique et l'mtoxication urineuse ont été classées par certains médecins dans le groupe éliologique. Quand le sang est empoisonné par les principes constituants de l'urine, l'estomac et l'intestin tendent à le débarrasser des éléments qui l'intoxiquent; de l'urée s'excrète par la muqueuse stomacale, des vomissements se produisent ou bien la diarrhée se manifeste, entraînant l'urée, la créatine, etc.

Qu'y a-t-il de commun entre ces phénomènes cliniques et la gastrite ou la dysenterie ? C'est en se fondant sur de simples apparences qu'on pourrait dire qu'il s'agit de gastrite ou de dysenterie. Il en est de même quand vous voyez dans la fièvre urineuse paraître la se'cheresse de la langue, les vomissements. Il ne s'agit que d'une infection de l'économie et d'un effort de la nature pour se débarrasser d'éléments toxiques.

Ages. Tous les âges sont disposés à la gastrite. Commune chez les tout jeunes enfants qui tettent encore, elle ne l'est pas moins que l'entérite. Elle précède l'entérite et échappe d'ordinaire à l'attention du médecin. C'est surtout chez l'adulte qu'on la rencontre, et souvent elle continue d'évoluer jusque dans làge le plus avancé. L'iiérédité a la plus grande influence sur la production de la maladie. Si on la constate chez des enfants de trois ou quatre ans, on peut être à peu près sûr qu'ils en ont hérité. Le père ou la mère l'ont léguée à leur enfant.

§ IV. Anatomie pathologique. Les caractères anatomiques de la gastrite sont les suivants : la muqueuse stomacale est hyperémiée ; l'hyperémie occupe le plus souvent la partie médiane de la muqueuse; elle peut être localisée vers la grosse tubérosité ou dans la portion droite; ou voit de distance en distance des plaques rouges d'une étendue variable, accompagnées d'ecchymoses ou de petits foyers sanguins; quand la maladie est ancienne, les plaques rouges ont fait place à des plaques grises; les plaques ecchymotiques sont devenues noirâtres. L'épithélium de la muqueuse s'est détaché par place; la muqueuse est épaissie ou aniincie. Lorsque l'exfoliation de la muqueuse a atteint un certain degré, on trouve souvent de véritables pertes de substance, des ulcérations. Ces ulcérations se dessinent nettement à l'œil, ou bien elles sont masquées par un mucus plus ou moins épais, par de véritables plaques fibrineuses diphthéritiques. Cette diphthérie a été observée par Niemeyer chez les nouveaunés; on l'a vue chez les adultes, et ce fait anatomique a suffi pour créer une espèce nouvelle, la gastrite diphthéritique. Peu importe qu'il s'agisse d'un ' mucus plus ou moins filant, concret, ou qu'il y ait de vraies membranes étalées à la surface de la muqueuse, la gastrite n'est-elle pas toujours la même? change-t-elle de caractère?

Ce n'est pas seulement la muqueuse qui est modifiée : les divers éléments qui la constituent sont altérés, ses vaisseaux sont dilatés; leurs parois sont épaissies, sclérosées. Les glandes sont altérées, atrophiées par place, ou bien leur stroma est épaissi, les cellules qui entrent dans la composition des glandes n'ont plus une structure normale. Le noyau a disparu et a fait place à des globules graisseux. Le tissu cellulaii'e sous-muqueux est enflammé.

Au milieu du stroma primitif se produisent des éléments de nouvelle formation ; ces éléments nouveaux, ces cellules nouvelles envaliissent le champ des glandes gastriques, des vaisseaux capillaires, les compriment, les atrophient. Il en résulte que la muqueuse est insuffisamment nourrie ; ce sont ces désordres anatomiques qui provoquent les ulcérations de la muqueuse plus ou moins étendues, plus ou moins profondes.

Les ulcérations appellent les hémorrhagies, dont la gravité dépend du calibre des vaisseaux ulcérés. Il se peut que sans ulcération il se fasse, sous l'influence de la gêne circulatoire, un suintement sanguin, une exosmose de pigment sanguin. J'ai présenté un fait de ce genre à la Société de biologie en 1877.

DICT. ENC. 4° S. VII. 2

Dilatation de Vestomac. Quand la gastrite est de vieille date, on rencontre souvent l'estomac dilaté, c'est-à-dire que son volume est accru. Il occupe un plus grand espace dans l'abdomen, le volume double, triple. Il peut dépasser l'ombilic de plusieurs centimètres. Dans des cas exceptionnels, il peut arriver à s'étendre jusqu'au pubis, Andral en a cité une observation ; j'en ai rapporté un fait observé à l'hôpital Rothschild. Lorsque l'estomac est dilaté, les diverses membranes présentent toutes les lésions que j'ai décrites comme se rapportant à la gastrite. A la dilatation correspondent une symptomatologie, un pronostic et un traitement qui diffèrent entièrement de la gastrite sans complication. La gastrite se complique souvent de cancer; celui-ci peut s'établir d'emblée, quand il est héréditaire; il est aussi une lésion terminale de la gastrite; il se passe dans les tissus de l'estomac ce qu'on a observé dans beaucoup d'autres tissus de l'économie; une inflammation qui dure peut déterminer la production de l'élément cancéreux.

§ V. Symptom.vtologie. Les auteurs classiques décrivent la symptomatologie des diverses espèces de gastrite, la gastrite proprement dite, la gastrite alcoolique, urémique, de la gastrite des goutteux, des herpétiques, des tuberculeux, comme si les causes multiples et diverses qui l'engendrent lui imprimaient des caractères spéciaux.

La gastrite est une, bien que les causes soient nombreuses. Ses symptômes se rapportent à une seule espèce.

Il arrive rarement que la langue conserve sa coloration normale; plus ou moins l'ougo, elle se couvre d'un enduit saburral occupant tout l'organe, ou sa base seulement ou les bords ; enduit blanchâtre d'ordinaire, rarement jaune, dont l'épaisseur varie; ses glandes sont souvent saillantes, hypertrophiées. Le sens du goût peut cire intact, mais d'ordinaire il est perverti, le malade a un goût amer, sucré, salé, les aliments répugnent. L'appétit est dérangé, amoindri ou aboli. 11 se manifeste de diverses manières; il est exagéré, caractérisé par des fringales qui paraissent avant, pendant ou après le repas. Il est plus vif à la fin des repas qu'au commencement, se réveille à chaque heure de la journée ou de la nuit. Le patient se croit obligé de le satisfaire et alors il ne fait qu'exagérer la mal I die. L'appétit reste aussi aboli durant des mois ou le plus souvent il est notablement diminué. D'ordinaire, la soif est augmentée, et l'augmentation est proportionnée à l'intensité du mal. La boisson la calme à peine.

La région de l'estomac est douloureuse au toucher et à la pression. La douleur est ressentie sur la ligne médiane, sous la fourchette du sternum ou à quelques centimètres de l'appendice xyphoïde. La douleur occupe la région gauche ou droite de l'organe. Elle manque rarement dans un de ces points, alors que l'estomac n'est pas dilaté. Elle disparaît, si l'organe est dilaté. 11 est quelquefois tellement sensible qu'il ne supporte pas le contact des vêlements.

Elle peut se calmer immédiatement pendant le repas, pour reparaître un certain temps après, au moment du maximum du travail digestif, quelques instants après le repas ou trois ou quatre heures après. La présence des aliments dans l'organe en détermine maintes fois le gonflement avec sensation de malaise, de dyspnée.

La douleur ne reste pas bornée à l'estomac, peut s'étendre à tout l'abdomen, et les coliques sont ressenties dans l'estomac et les intestins. Ces désordres sont accompagnés de régurgitation de gaz, de liquide brûlant, acide ou neutre, de régurgitation de parcelles d'aliments, de vomissements de liquide ou

d'aliments. Le lirjuide vomi est grisâtre, plus ou moins opaque, devient transparent, si on le filtre. Il rougit souvent le papier bleu de tournesol. Il peut être noirci par le pigment sanguin ou être mêlé avec une certaine quantité

de sang.

Ces différents faits cliniques qui sont lies à la gastrite ont été décrits comme indiquant des espèces morbides différentes, le pyrosis, la gastrorrbée, l'iiématèmèse.

Ce ne sont que les accidents vulgaires de la gastrite.

La maladie inflammatoire reste limitée à Testomac ou bien elle retentit sur l'intestin grêle ou le gros intestin.

L'abondante production de gaz caractérise l'extension du mal à l'intestin grêle. Lorsque le gros intestin est atteint, ce qui est fréquent, les matières fécales sont sèches, déterminent une irritation locale, sont expulsées avec des glaires, des fausses membranes plus ou moins épaisses. Il y a alors une constipation intense qui est un symptôme de la gastrite.

La constipation, en durant, appelle la diarrhée qui alterne fréquemment avec elle; les malades finissent par avoir 10, 12 selles par jour, qui les jettent dans une véritable prostration. La santé s'altère alors rapidement parce qu'ils ont peur de s'alimenter.

Si la gastrite a duré, elle se complique souvent de dilatation de l'estomac, et les symptômes prennent, ainsi que je l'ai dit plus haut, une physionomie spéciale. Ce qui caractérise la dilatation cliniquement, c'est une excrétion d'eau qui se produit chaque jour à la suite de chacun des repas, s'accumule dans l'organe et provoque des malaises, des douleurs se renouvelant continuellement. Au début, le liquide ne se rencontre qu'après le troisième repas, pris l'aprèsmidi, et enfin l'estomac en est chargé dès le matin à jeun.

La surcharge de liquide ne se fait pas sentir au commencement chaque jour, mais tous les huit jours ou tous les quinze jours.

La présence du liquide en excès s'accompagne de nausées, de régurgitations, puis de vomissements de 1 ou plusieurs litres de liquide, qui finissent par se reproduire journellement. Les aliments ne sont pas rendus. Ces vomissements soulagent le malade et laissent à leur suite une soif intense, le brisement des forces, puis l'appétit reparaît; le malade recommence à manger jusqu'à ce que le liquide se soit reproduit; et alors les mêmes phénomènes que je viens de décrire reparaissent.

La production de liquide dans l'estomac entraîne d'ordinaire une diminution dans la sécrétion urinaire qui se refait s'il a tendance à disparaître sous l'influence du traitement. La dilatation cause souvent une inappétence complète.

§ VI. Les symptômes de la gastrite ne restent pas limités au tube digestif. La maladie réagit sur la fonction cardiaque, respiratoire. Des palpitations plus ou moins vives, des irrégularités cardiaques (bruits de souffle cardiaques), de la toux dite toux gastrique, sont provoquées par elle, de l'aphonie paraît même de temps à autre. Tout le système nerveux peut être irrité, des névralgies disséminées, des fourmillements, des crampes dans les membres, des douleurs articulaires, musculaires, une fatigue générale des contractures des muscles de la main ou du mollet, s'observent dans cette affection. Quelques malades ont des tremblements, une véritable parésie. Les organes des sens, la vue, l'ouie, l'odorat, le goût, sont troublés. Des nuages, des mouches volantes, des feux, gênent la vision, ou bien la lumière vive empêche de voir clair; les désordres visuels

sont précédés de vertige d'une intensité variable, quelquefois si fort, que le malade tombe à terre, même avec perte de connaissance.

L'ouïe est obscurcie par des bourdonnements occupant une oreille ou les deux. Le malade s'attriste, ne peut vaquer à ses travaux habituels qu'avec la plus grande difficulté ; il a du mal à fixer son attention, la mémoire s'affaiblit ; les facultés intellectuelles ne s'altèrent pas, mais il est toujours inquiet de l'avenir. L'état nerveux s'irrite de plus en plus; ce que les auteurs ont décrit sous le nom d'hypochondrie, de névropathie cérébro-cardiaque, n'est que l'ensemble des phénomènes nerveux éveillés par la maladie de l'estomac.

Il n'est pas rare que la fièvre vienne compliquer la situation, fièvre qui est intermittente, se renouvelant chaque jour, tous les deux ou trois jours à la même heure.

Elle peut en imposer pour une fièvre paludéenne ; elle présente les trois^ stades de la fièvre, ou bien le premier seulement, ou celui de chaleur et de transpiration, le premier manquant.

Quand elle paraît la nuit et est compliquée de toux gastrique, on peut croire qu'il s'agit d'une fièvre liée au début de la tuberculisation.

Le foie est congestionné fréquemment, augmenté de volume, douloureux à la pression.

§ Vil. DiAG>'0STic. Le diagnostic se fait par les symptômes locaux et sympathiques. Les symptômes locaux sont la douleur sur la ligne médiane de l'estomac, s'augmentant par la pression, douleur de la partie droite ou gauche de l'oi'gane, plus vive api'ès le repas, durant le travail de la digestion; sensation de brûlure dans la cavité stomacale. Rejet de liquide ou de gaz, vomissements alimentaires et constipation.

Ces symptômes coïncident avec les désordres du côté du système nerveux, musculaire, etc., que j'ai décrits plus haut. Un élat nerveux prononcé, l'hypochondrie, l'hystéricisme, se rattachent d'ordinaire à l'affection stomacale, et doivent dans le plus grand nombre des cas faire penser à la gastrite. Le nervosisme héréditaire détermine souvent la maladie stomacale, et, quand celle-ci est installée, elle ne sert qu'à l'entretenir et à l'aggraver.

Quand le vomissement amène une certaine quantité de sang, on peut être certain que la gastrite se complique d'une ulcération, de l'ulcère stomacal.

La dilatation doit être diagnostiquée par la percussion, qui indiquera les dimensions de l'organe, la présence d'une plus ou moins grande quantité de liquide dans l'estomac; cette complication de la gastrite caractérisant sa forme chronique doit être étudiée avec la plus grande attention, elle modifie le pronostic et le traitement. Si la dilatation est ancienne, si l'organe s'étend au delà de l'ombilic de 2 ou 5 centimètres, en général l'excrétion de liquide est considérable; il est rendu tous les jours ou tous les deux jours; l'appétit se perd; le malade a le dégoût des aliments, les forces s'épuisent.

La maladie n'étant point traitée, elle prend la physionomie du véritable cancer et elle peut prêter à la confusion. Le médecin se fondera sur la marche croissante des symptômes. Quand le cancer existe, l'alimentation étant bien réglée, l'appétit ne revient pas. Dans le cas de dilatation, si vous nourrissez le malade selon les exigences de sa situation, il a rapidement de l'appétence pour la nourriture. Le cancer occupe-t-il la région pylorique, tous les aliments solides sont d'ordinaire vomis après cinq ou six ou même vingt -quatre heures. La dilatation entraîne surtout le rejet de liquide et non d'aliments. Que le

cancer siège dans une des parois de l'organe, celui-ci peut ne pas tolérer le contact de la moindre substance solide et la rejette absolument comme si le pylore était Louché. En outre, on peut quelquefois] sentir la tumeur par la palpation dans la région stomacale, souvent aussi elle échappe à l'exanu-n direct.

On ne peut établir le diagnostic qu'en observant la marche des faits, en étudiant comment le viscère stomacal se conduit par rapport aux aliments ; il faut recourir à la palpation, a la percussion, tenir compte des vomissements, de leur nature, de leur composition, de l'état général du malade, qui s'affaisse brusquement, s'il y a cancer, et avec une bien plus grande lenteur quand on n'a affaire qu'à une dilatation simple.

La déchéance organique est alors proportionnée à l'ancienneté de l'affection, à l'insuffisance d'alimentation, dont a souffert l'individu qui cesse de se nourrir pour éviter les souffrances.

En l'absence de tumeur, il n'y a pas un seul signe positif de cancer; ni les hémorrhagies, ni la nature des vomissements, etc., ne peuvent donner une indication positive. Bien souvent, si l'expérience clinique fait défaut, le cancer de l'estomac sera coniondu avec la dilatation.

§ VllI. Traitement. La gastrite, qui peut naître sous l'influence de causes si nombreuses et si diverses, par le mauvais régime alimentaire, par l'excès de boissons et par le fait d'un grand nombre de maladies aiguës, de diathèses, etc., est une et ne doit pas être subdivisée en espèces.

Toutefois, il faudrait séparer celle qui est produite par intoxication, par l'ingestion d'un poison, d'ordre traumatique, s'il est permis d'employer cette expression. Si l'empoisonnement est produit par un acide énergique, l'organe peut être atteint plus ou moins profondément, il rie tolère la présence d'aucun aliment ni d'aucune boisson, il se décharge de tout ce qui est ingéré.

11 convient de laisser l'organe au repos, calmer les douleurs par des applications locales de sangsues, des vésicatoires, combattre les vomissements en donnant de la glace pilée.

La fièvre produite par la gastrite toxique diminuera peu àjpeu, à moins que les lésions stomacales ne soient trop profondes, alors elle augmente sans cesse, se compliquant de délire, et l'empoisonnement entraîne rapidement la mort.

Aussitôt que la tolérance des boissons existe, il ne faut donner au début que des aliments liquides, lait, potages, œufs, etc.

Lorsqu'il s'agit de la gastrite ordinaire, indépendante de toute cause toxique, les indications thérapeutiques sont de deux ordres. 11 convient d'abord de lîxer le régime alimentaire, c'est lui qui doit préoccuper avant tout le médecin. Ce régime variera selon l'intensité de la maladie, il serait trop long de rappeler les règles de la diététique, les principes qui guideront dans la fixation du régime. J'ai longuement insisté ailleurs sur cette question, dans mon Traite des maladies de V estomac, que le médecin consultera.

Le nombre des moyens à employer dans la gastrite n'est pas considérable. Diminuer la congestion stomacale par des dérivatifs, des applications répétées de vésicatoires, de glace, sur la région de l'estomac, par des badigeonnages de cette même région avec la teinture d'iode. On a mis en usage des médicaments nombreux pour modifier directement l'état de la muqueuse stomacale. 11 est certain que le bismuth à faible dose, 25, 50 centigrammes pris avant le

22 GASTROCELE.

repas, a le meilleur effet sur l'organe; il en est de même de la craie, du phosphate de chaux. J'emploie à la dose de 25, 50 centigrammes, les sels suivants : pliosphate de chaux, sulfate de soude, bromure de potassium, chlorure de sodium, iodure de potassium, et ces diverses substances ont le plus heureux effet sur la gastrite. Elles me paraissent diminuer l'excrétion d'eau que déversent les vaisseaux dilates de la muqueuse et la modifient promplement, pourvu que le régime alimentaire soit bien fixé avant tout, elles paraissent diminuer l'inflammalion. La plupart des eaux alcalines, Vichy, Evian, Vais, etc., ont une action bienfaisante sur l'organe quand on les prescrit immédiatement avant le repas.

Toutes les eaux minérales alcalines prises durant le repas nuisent à l'estomac plus qu'elles ne servent.

Niemeyer, Trousseau, ont employé le nitrate d'argent comme modificateur de la muqueuse. Je l'ai employé chez un certain nombre de malades et je n'ai pas obtenu un heureux effet avec celte substance.

Lorsque l'estomac est dilaté et qu'il se remplit facilement d'eau, Kussmaul a conseillé de le vider avec la pompe, de le laver avec une eau alcaline. Il rapporte un grand nombre d'observations et il prétend, dans tous les cas, que l'usage de la pompe a été favorable. J'ai répété cette médication chez un assez grand nombre de malades, et voici ce que j'ai observé :

Les gens très-nerveux supportent péniblement ce lavage de l'estomac. S'il n'est pas rapidement suivi d'une sensible amélioration et s'il fatigue à l'excès, il faut se hâter de l'abandonner.

L'excrétion d'eau est souvent accompagnée de violentes douleurs, de véritables crampes; la présence de l'eau dans l'estomac produit dis nausées telles que le patient enfonce continuellement le doigt dans l'arrière -gorge pour se débarrasser du liquide qui le fait tant souffrir; il vomit avec la plus grande peine.

Quand le vomissement est si lent à se faire, il y a alors avantage à débarrasser le malade avec la pompe pour diminuer la durée des crises.

Il ne faut pas abuser de l'emploi de la pompe, car en sondant trop fréquemment l'estomac on peut être exposé à faciliter l'excrétion du liquide.

Il convient d'user de ce moyen avec ménagement, s'en servir rationnellement et ne pas l'abandonner à la discrétion du malade, qui ne peut en faire qu'un mauvais emploi.

L'évacuation du liquide faite, on lavera la muqueuse avec de l'eau de Vichy légèrement tiédie, qu'on laissera séjourner trois ou quatre minutes dans l'estomac avant de l'extraire.

Il faut qu'après deux ou trois séances de lavage de l'estomac le malade ressente une diminution de ses malaises, une amélioration dans son état général, que l'appclit revienne; s'il n'éprouve aucun bien-être sous l'infiuence de l'opération, il est fort probable que l'emploi de la pompe ne sera d'aucune utilité; il faudra le suspendre.

J'ai constaté plusieurs fois que l'usage de la sonde, trop longtemps et trop souvent répété, peut déterminer des accidents graves, des convulsions et la mort en quarante-huit heures. Leve>.

<ii4STROCÈLE. Hernie de l'estomac à travers la ligne blanche. Voy. Estom.^c.

GASTRO-COLIQUE (veine). 23

GASTROCII.EXIDES. Famille de Mollusques-Lamellibranches, du groupe des Siphouions, dont les représentants ont le cor(is très-incomplélcmcnt entouré par une petite coquille mince, dépourvue de dents à la charnière et généralement enchâssée dans la paroi épaisse d'un tube calcaire de forme et de longueur variables, produit par une sécrétion du manteau. Celui-ci, soudé sur les bords, présente antérieurement une petite ouverture pour le passage du pied qui est rudimenlaire ; il se prolonge en arrière en deux siphons contractiles, réunis dans toute leur longueur et pourvus chacun d'un orilice terminal. ■ Cette famille renferme les trois genres : Gastrochœna Spengl., Clavagella Lamk et AspenjiUum Lamk.

Les Gaslrochènes ont le tube calcaire fermé en avant, ouvert en arrière, et divisé intérieurement par une cloison longitudinale ; ils comprennent un certain nombre d'espèces, les unes vivantes, les autres fossiles des terrains jurassiques, crétacés et tertiaires. Les premières se trouvent dans presque toutes les mers, mais particulièrement à l'île Maurice, aux Antilles et sur les côtes de France; elles perforent les pierres, les rochers, les masses madréporiques, et se logent dans les trous qu'elles creusent, en laissant saillir au dehors l'extrémité postérieure de leurs tubes. Comme espèces principales nous citerons : G. modiolina Lamk, G. diibia Penn., qu'on rencontre sur tout notre littoral, et G. PoUiPhW-, qui paraît spécial à la Méditerranée.

Les Clavagelles, dont on ne connaît guère que deux espèces des mers actuelles, existaient aux époques crétacée et tertiaire. Elles établissent en quoique sorte le passage entre Jes Gaslrochènes et les Aspergilles. La coquille, inéquivalve, a sa . valve de droite libre, tandis que celle de gauche est fixée à la paroi du tube calcaire. Ce dernier, qui présente en arrière une large ouverture pour le passage des deux siphons de l'animal, s'élargit, à sa partie antérieure fermée, en une sorte de dis(iue irrégulier entouré de petits appendices cylindriques spiniformes et offrant à son centre une fissure plus ou moins large, bifurquée postérieurement.

Dans les Aspergilles, an contraire, la coquille, très-petite, équivalve et toujours béante, est complètement enchàïsce dans la paroi du tube calcaire plus ou moins allongé, lequel est rétréci à sa partie postérieure ouverte et siphonale. Il s'élargit antérieurement en un large disque percé d'un grand nombre de pelits trous comme la pomme d'un arrosoir et garni sur ses bords d'une série de tubes plus longs, spiniformes, formant collerette ; c'est par là que l'animal s'enfonce dans le sable. Des deux espèces principales de ce genre, l'une {A. Javanum Lamk) habite le grand Océan indien, l'autre {A. vaginiferum Lamk) se rencontre sur les bords de la mer Rouge. Celle dernière est connue sous le nom vulgaire à' Arrosoir de mer. Son tube calcaire, long do 20 à 30 centimètres, d'un blanc jaunâtre, souvent couvert de grains de sable et de petits fragments de coquilles agglutinés, a son extrémité postérieure terminée par deux ou trois rangs d'appendices foliacés auxquels on donne le nom de manchettes. Ed. Lefèvre.

GASTROC\ÉMiEi\S (Muscles). Voy. Jl\meaux.

GASTRO-COLIQUE (Veine). Les veines gastro-épiploïques et la veine droite du côlon se réunissent en un tronc commun qui porte le nom de veine gastrocolique et qui se jette dans la mésentérique supérieure. D.

24 GASTRORRIIÉE.

GASTRO-ÉPIPLOÏQUES (ARTÈRES et Veikes). Les (irtères gastro-épiploïques ont été décrites avec le tronc cœliaque {voy. Cœliaque [Artère]). Les veines gastro-épiploïques se jettent dans la mcsentéi'ique supérieure par le canal de la gastro-colique, ou l'une d'elles dans la mésentérique et l'autre dans la splénique. D.

GASTRO-ÉPIPLOÏQUES (Nerfs). Nerfs appartenant aux plexus hépatique et splénique [voy. Sympathique [grand]). D.

GAST RO-MÉPATlQtE, OU CoRONAIRE STHOMACHIQUE Voy. CœliAQDE [Artère).

GASTROMAXCIE (de yaurr.p, ventre, et ^/avT£t«, divination). Divination qui se pratiquait à l'aide d'un vase plein, d'eau, dont la partie centrale portait le nom de ventre. On donne quelquefois au mot Gastromancie cette définition : D ivination par le ventre. Nous inclinons à penser que c'est une erreur provenant d'une analogie de mots. D.

GASTRO.TIÉLIEIVS (de yaariip, ventre, et iiiloç, membre). Monstres appartenant au groupe général des polyméliens ou hyperméliens [voy. ce mot), et caractérisés p ar la présence d'un ou de deux membres surnuméraires, insérés sur l'abdomen, entre les membres supérieurs et les membres inférieurs. 0. L.

GASTROPLAX. Nom donné par de Blainville à un genre remarquable de Mollusques-Gastéropodes-Opislhobranches que, bien avant lui, Lamarck avait décrit sous le nom d'Ombrelle {voy. ce mot). Ed. Lefèvre.

GASTROPTÈRE {Gastropteron Meck.). Genre de Mollusques-Gastéropodes, du groupe des Opisthobranches et de la famille des Acères. L'unique espèce qu'il renferme [G. Meckelii de Blainv.) atteint à peine 2 ou 3 centimètres de longueur. Son corps glanduleux, nu, pourvu intérieurement d'une très-petite coquille plate et cornée, porte extérieurement deux grandes expansions membraneuses latérales qui sont des dépendances du pied et à l'aide desquelles l'animal nage en se tenant constamment sur le dos. Ce mollusque se rencontre dans la Méditerranée, principalement sur les côtes de la Sicile. Ed. Lefèvre.

GASTRORRHAGIE. Voy. HÉMATÉMÈSE, Mel^SA.

GASTBORRHÉE. La gastrorrhée consiste dans l'expulsion par la bouche d'un liquide qui provient de l'estomac malade. Ce, liquide peut être vomi, souvent il est rendu par régurgitation.

Les caractères physiques de ce liquide sont les suivants : il est grisâtre, aqueux ; quand on le filtre, il devient clair, transparent comme de l'eau ; une certaine quantité de mucus est parfois mélangée avec lui, et alors il devient visqueux. Enfin il est soit insipide, soit acide, ou bien il a un goût salé.

La gastrorrhée est décrite dans les traités classiques comme maladie qui serait tantôt idiopathique, se manifestant sans aucune lésion de l'estomac, tantôt symptomatique et liée à une lésion, à une altération de cet organe.

La clinique démontre qu'elle n'est jamais idiopathique, qu'elle ne se produit

GASTRORRIIEE. 25

pas sans une lésion de l'estomac, lésion de peu de gravité, passagère, congestion de la muqueuse ou bien lésion grave incurable (cancer).

Elle ne doit donc pas être considérée comme une maladie, mais comme un symptôme des diverses maladies qui peuvent affecter l'estomac; elle paraît avec les maladies et disparaît avec elles ; elle ne constitue pas une entité morbide.

Physiologie pathologique. Quelle est l'origine de ces liquides acides, acres, qui, s' excrétant dans l'estomac, remontent dans la bouclie le long de l'œsophage, produisent sur leur trajet cette sensation de brûlure si pénible au malade, quand elle se renouvelle souvent et dure un certain temps ?

A ce liquide clair, aqueux, s'ajoute souvent une matière visqueuse, filante, un véritable liquide muqueux.

D'oià vient ce liquide muqueux?

La solution de ces questions a été donnée depuis longtemps, mais elle n'a été empruntée qu'à de pures hypothèses.

Rapprochant la gastrorrhée de la sialorrhéc, certains médecins ont cru que le suc gastrique se sécrétait en excès, et était rendu par la bouche comme la salive se sécrète en excès sous l'influence d'une stomatite, par exemple.

L'aciditédu suc gastrique expliquait l'acidité du liquide qui remplit la bouche; et c'est ainsi qu'on a voulu se rendre compte du symptôme gastrorrhée.

Seulement il n'y a aucune analogie à établir entre la sécrétion de la salive et celle du suc gastrique.

Si une irritation peut déterminer la première, il n'en est pas de même pour Ja deuxième.

L'expérimentation physiologique démontre que l'irritation de la muqueuse stomacale ne peut que contribuer à enrayer la sécrétion du suc gastrique et non à l'augmenter. Du reste, le liquide acide paraît chez les gens dyspeptiques, qui digèrent mal ; on ne pouvait comprendre à j)rwr« que ce liquide fût du suc gastrique.

Celui-ci ne se produit que sous l'influence des aliments, et il n'est pas rare d'observer une gastrorrhée abondante chez des gens à la diète depuis plusieurs jours.

L'expérimentation directe des digestions artificielles, faite avec ce liquide, démontre péremptoirement qu'il ne peut servir à faire une digestion.

L'assimilation du liquide acide au suc gastrique ne put résister à de pareils arguments.

Les médecins, ne trouvant pas une explication satisfaisante dans cette première hypothèse de la sécrétion glandulaire peptique exagérée, admirent que les glandes muqueuses donnaient en excès leur produit normal.

Mais il est bien rare de rencontrer des corpuscules muqueux, et la substance protéique, la mucine, qui donne la viscosité, dans ce liquide rendu par les malades.

Ce n'est pas dans les éléments histologiques glandulaires de la muqueuse qu'on peut découvrir l'origine de la gastrorrhée.

Le liquide contient souvent de l'acide lactique, de l'acide butyrique, des composés de sulfo- cyanure s et un champignon spécial, le sarcma ventriculi, cellule qui a un diamètre variant de 0,008 à 0,010 millimètre.

La présence des acides a été observée chez les individus qui ont fait un repas -avec des aliments féculents, ou chez ceux qui ont fait usage de boissons qui

26 GASTRORRIIEE.

fermentent, bière et vin; on les trouve plus rarement lorsque les repas ont été composés avec des aliments empruntés au règne animal, avec de la viande.

Beaumont avait constaté la fermentation des aliments amylacés et sucrés dans l'estomac.

La fermentation des aliments fut donc considérée comme la source réelle des acides-, même on avait placé à côté de cliaquo aliment l'acide qui en provient.

La matière visqueuse et filante présentant des analogies avec la gomme venait, selon Frerichs, des mutations des hydrates de carbone.

Si les liquides vomis renferment des composés de sulfo-cyanures, comme cela s'observe dans la pituite rejelée par les ivrognes, c'est qu'ils contiennent de la salive, a dit le même auteuv.

Il n'est point douteux que les aliments donnent naissance à de l'acide lactique, à de l'acide butyrique.

Ces acides se retrouveront naturellement dans les matières vomies.

Mais on ne peut en induire que les acides rendus en grande quantité, dissous dans un ou plusieurs litres de liquides, viennent des aliments, alors qu'ils sont rendus par des malades à jeun depuis plusieurs jours.

L'estomac ne recevant pas d'aliment, ce n'est pas l'aliment qui donne l'acide.

En résumé, la gastrorrliée ne peut s'expliquer ni par l'excitation des glandes de la muqueuse, ni par la fermentation alimentaire.

Quelle est donc l'origine réelle de l'acide et du liquide?

L'expérimentation pliysiologique ne nous avait fourni jusqu'à présent aucune donnée pouvant nous éclairer sur ce sujet. Elle avait laissé aux médecins leurs anciens errements, à savoir que l'estomac n'est pas susceptible de lésion.

Mes recherches {Traité des maladies de V estomac) ont démontré que la muqueuse stomacale a les plus grandes analogies avec la muqueuse de l'œil, des bronches, et des muqueuses en général.

L'œil ne supporte pas le contact de corps irritants sans s'enflammer; la muqueuse des bronches ne peut être en rapport avec certains gaz sans se plilogoser.

L'inflammation de chacune des muqueuses se traduit par des produits spéciaux.

L'estomac, qui reçoit toute espèce d'aliments, toute espèce de boissons, ne les tolère pas tous de la même manière. Certains aliments, certaines boissons, conviennent à la nature de sa muqueuse ; il en est qui la congestionnent outre mesure.

L'irritation de la muqueuse stomacale ne donne pas lieu à de la suppuration comme celle de l'œil ou des bronches.

A quelque degré qu'elle arrive, elle a toujours les mêmes caractères. Elle détermine une dilatation excessive de ses vaisseaux capillaires, dilatation passagère ou durable, si la cause persiste.

Quand cette dilatation est excessive, la sécrétion des glandes peptiques diminue parallèlement.

Le calibre des vaisseaux étant pathologiquement accru, ceux-ci laissent transsuder certains éléments du sang, l'eau, du chlorure de sodium et un acide.

L'acide peut faire défaut. Il serait difficile actuellement d'indiquer l'origine de cet acide. Serait-il dû à une décomposition de quelque sel charrié par le sang des capillaires? Cela est possible, on ne peut rien affirmer sur ce point.

Le liquide de la gastrorrhée est absolument distinct du suc gastrique; il ne peut jamais servir à faire une digestion vraie, il ne peut servir qu'à dissoudre

GASTRORRHEE. 27

les matières albuminoïdes comme le peut faire l'eau acidulée ; ses propriétés physiologiques ne vont pas au delà.

Il ne contient jamais d'albumine ni de globules blancs comme celui que laisse excréter l'intestin; il n'entraine que des éléments peu importants du sang, et point d'éléments figurés.

L'expérimentation m'a clairement fait reconnaître que, toutes les fois qu'il apparaît dans l'estomac chez les animaux, les capillaires sont dilatés.

Il n'est pas douteux, tenant compte de la composition chimique du liquide et de l'étal des vaisseaux, qu'il ne peut venir que du système circulatoire de l'estomac troublé ; la quantité excrétée chez certains malades suflirait à le démontrer.

La muqueuse de l'estomac exprime d'une manière spéciale son état irritalif.

La dilatation vasculaire peut être passagère, ne durer que quelques heures; elle peut aussi se prolonger et ne plus disparaître; c'est ce que j'ai vu dans maintes autopsies que j'ai eu l'occasion de ùnve.

Toutes les fois que du liquide est rendu par la bouche, liquide brûlant ou insipide, on peut être assuré que la structure de l'organe n'est pas normale, que la circulation est dérangée : q\ielque passagère que soit la dilatation des vaisseaux, elle n'en constitue pas moins une lésion.

Il est difficile de comprendre pourquoi ou a voulu élever la gaslrorrhée à la hauteur d'une maladie, et pour quelle raison on a pu penser qu'elle pouvait paraître sans lésion.

11 suftira même d'un examen superficiel pour s'apercevoir que la gastrorrhé e n'apparaît p is isolément, mais que les individus qui en sont atfectés sont toujours atteints de dyspepsie, qui peut être trèj-légère, mais qui n'en existe pas moins.

L'expulsion de liquide par la bouche est causée tantôt par la dyspepsie simple, par la dyspepsie avec dilatation, tantôt par le cancer.

Quand l'estomac est dilaté, que ses libres musculaires sont distendues, d'ordinaire les vaisseaux de la muqueuse restent également distendus ; je n'ai pas à parler des autres lésions de l'estomac développées simultanément.

A cette dilatation des vaisseaux correspond une excrétion plus ou moins considérable de liquide qui peut atteindre le chiffre de plu.^ieurs litres; l'estomac eu est baigné à toute heure de la journée, et s'en débarrasse tous les jours, quelquefois plusieurs fois par jour ou à des intervalles plus ou moins longs; j'aurai à revenir sur cette question à propos de la syniptomatologie.

Le cancer stomacal détermine fréquemment la gastrorrhée. La présence du tissu cancéreux dans les membranes stomacales, cause permanente d'irritation, entraîne une dilatation des vaisseaux, dilatation qui résiste aux agents thérapeutiques et ne disparaît pas comme dans la dilatation rutionuellement traitée; la gastrorrhée est un symptôme de cancer aussi bien qu'elle peut être un symptôme de dilatation.

Symptomatologie. La gastrorrhée se modifie selon la maladie de l'estomac; elle est un symptôme fréquent, qui s'adapte à la maladie originelle, et est d'un très-grand intérêt à connaître.

11 faut l'étudier dans la dyspepsie simple, dans la dilatation, et dans le cancer stomacal.

Au début, dans la dyspepsie, le malade lui prête peu d'attention, le liquide s'excrète trois ou quatre heures après le repas, détermine la sensation de brûlure,

28 GASTRORRHEE.

sensation qui ne dure pas; peu à peu le symptôme s'aggrave, le liquide se produit en plus grande abondance, excite l'estomac, qui se contracte douloureusement et le chasse le long de l'œsophage jusque dans la bouche.

La crampe et la brûlure agacent le malade, et alors pour la première fois il se décide à consulter le médecin.

Il se peut qu'il ne se soit pas manifesté d'autre symptôme que la régurgitation ; quelques gaz se sont échappés en même temps ; dans ces cas on a été porté à dire que la gastrorrhée est idiopathique. Que le médecin palpe la l'égion de l'estomac, et le plus ordinairement il découvrira que l'organe, sur la ligne médiane, vers l'appendice xiphoïde ou plus bas, ou sur les côtés, à droite ou à gauche, est douloureux à la pression.

Il n'est pas besoin d'autre signe; il s'est fait une congestion pathologique de la muqueuse, la dyspepsie existe.

Le liquide n'est régurgité que vers quatre heures de l'après-midi et le soir vers dix heures, après le travail physiologique de la digestion.

Aussitôt que le liquide s'excrète en plus grande abondance, à ces régurgitations après le repas s'ajoute celle du matin qui commence à être plus abondante ; ce sont d'abord quelques crachats acides rejetés le matin au réveil avec ou sans quelques quintes de toux, puis la régurgitation est remplacée par le vomissement. Le malade en se réveillant le matin est peu reposé du sommeil de la nuit, qui a été traversé par des cauchemars ; il est courbaturé, il a eu souvent un mouvement de fièvre et des transpirations qui sont fréquentes dans la dyspepsie, et il vomit un bol de liquide acide ou non acide.

Ce vomissement atteint déjà 100 ou 150 grammes; dès qu'il est terminé il se sent débarrassé, soulagé, mais il n'a point d'appétit; si la maladie n'est pas enrayée par un traitement approprié et si elle est livrée à son cours naturel, elle ira en s'aggravant rapidement. Les douleurs stomacales, les crampes reviendront plus souvent et la quantité de liquide augmentera.

Souvent aussi quelques précautions suffiront pour faire disparaître les phénomènes de la dyspepsie et les régurgitations de liquide. Quelques jours ou quelques semaines se passent dans le repos le plus complet, puis la maladie reparaîtra.

C'est ainsi que la dyspepsie peut durer des mois, des années, sans se compliquer de dilatation ; celle-ci ne paraît souvent jamais ; aux régurgitations s'ajoute, quand elles durent, une abondante émission de gaz ; la dyspepsie devient flatulente, pour employer la vieille expression.

En général la dilatation se fait au bout d'un certain nombre de mois de maladie ; je l'ai observée une fois six semaines après le commencement de la dyspepsie.

Dans la dilatation de l'estomac, la gastrorrhée a des caractères tout différents de ceux que je viens de décrire.

L'estomac est dilaté, rempli de liquide ; il peut ne se faire encore que de simples régurgitations , mais ce sont les cas les plus rares. D'ordinaire le vomissement ne se compose plus d'une centaine de grammes, il est rendu un demilitre, un litre à la fois, le vomissement reparaît tous les mois, tous les quinze jours, tous les huit jours, se composant de un ou deux litres de liquide à la fois. Dès qu'il est d'un demi-litre ou un litre, on peut être assuré que le volume de l'organe est accru ; du reste, l'examen de la région stomacale vous confirmera dans la prévision.

GASTROURIIRE. i29

La gasirorrliée augmente progressivement ; l'expulsion du liquide deviendra de plus en plus fréquente, aura lieu tous les deux ou trois jours, puis chaque jour.

La quantité de matières vomies est proportionne'e au degré d'expansion de l'estomac.

La percussion permettra de déterminer les dimensions exactes; il s'étend jusqu'à l'ombilic, puis il arrivera à dépasser l'ombilic de 2 ou 3 centimètres.

Alors l'estomac contient à la fois plusieurs litres de liquide et il en est rendu autant.

Ce liquide ne s'excrète pas sans malaise, sans crampes ; la malade est en proie à des nausées continuelles ; il ressent souvent dans la région gauche de l'estomac dans le dos, du côté gauche, des crises de douleurs qui l'empêchent de prendre du repos; la figure est grippée, le faciès est altéré et l'appétit complètement supprimé ; cet état de soulfrance correspond à la période d'excrétion du liquide dans l'estomac, puis le dyspeptique se débarrasse tout d'un coup, sans effort, et il rend trois ou quatre litres à la fois.

Cette grande déperdition de liquide est suivie d'un état de dépression trèsmarquée, d'un état de fatigue qui l'oblige au sommeil durant quelques heures, et il se réveille soulagé, annonçant même qu'il a de l'appétit.

Il recommence à manger; chaque repas fait du liquide, et la scène que je viens de décrire se reproduira aussitôt que l'organe sera de nouveau surchargé.

Si le vomissement se fait chaque jour, le dyspeptique n'a plus de repos, il est occupé, tourmenté continuellement par les douleurs que détermine l'excrétion du liquide; l'appétit ne peut plus revenir, il prend la physionomie grisâtre, terreuse, cachectique, qui en impose si souvent au médecin et le poi te à diagnostiquer un cancer de l'estomac.

Le rejet quotidien de plusieurs litres de liquide, quelquefois de 10 à 12 litres par jour, détermine un amaigrissement, un affaiblissement tel que le malade ne peut plus quitter le lit ni m:'me s'asseoir sur son séant.

Le liquide stomacal peut filtrer dans l'estomac spontanément à travers les vaisseaux, sans l'intervention de l'aliment, ou bien il s'y déverse sous l'influence de l'excitation des aliments .

Que le malade soit à la diète, au régime lacté, ou nourri d'aliments azotés, la gastrorrhée n'en continue pas moins son évolution.

Il vomit l'eau sans les aliments, ou il vomit l'eau mêlé aux aliments, mais le plus ordinairement les aliments ont déjà passé dans l'intestin alors que le vomissement aqueux se fait.

Ce n'est pas seulement par le vomissement que l'estomac peut se débarrasser. Le liquide peut se résorber; la résorption se produit lorsque la dilatation n'est pas considérable, et j'ai constaté que l'épanchement consécutif au repas peut disparaître de lui-même après quelques heures.

Enfin, ce qui est bien plus rare, l'intestin débarrasse l'estomac; des selles liquides qui ne fatiguent pas emportent l'eau contenue dans le viscère stomacal, et on pourra facilement reconnaître le liquide stomacal dans les garderobes.

La gastrorrhée atteignant cette intensité réagit souvent sur la fonction urinaire, diminue la quantité d'urine sécrétée et altère la composition de l'urine. J'ai rapporté un cas oii l'urine n'était plus rendue en vingt-quatre heures qu'à la dose de 550 grammes, alors qu'il était vomi trois litres d'eau en vingt-quatre

50 GASTRORRHÉE.

heures. Un autre malade qui vomissait un litre ne 'donnait que 600 grammes d'urine en vingt-quatre heures.

Qiez le premier, on ne trouvait que 4e%7 d'urée par litre d'urine, la quantité de chlorure de sodium était abaissée à 1 ,55 gramme par litre.

Le cancer peut déterminer une gastroirhée aussi abondante que celle que produit la dilatation simple; dans le cancer de l'estomac, du liquide peut être expulsé seul sans aliments, mais généralement le liquide est accompagné d'aliments plus ou moins élaborés.

Di.vGNOsTic. La gastrorrhée est-elle un symptôme de dyspepsie, de dilatation sans cancer ou de dilatation avec cancer? C'est dans ces termes que se pose la question du diagnostic toutes les fois que du liquide est rendu.

La principale indication pour arriver au diagnostic est fournie par la quantité de liquide.

Sil ne s'agit que de quelques régurgitations paraissant immédiatement après le repas ou quelques heures après ; s'il ne s'agit que d'une petite quantité de liquide vomie le matin, au réveil, 50 ou 60 grammes, il est certain que l'on a affaire à une dyspepsie simple.

Le vomissement donne-t-il cent ou plusieurs centaines de grammes, il faut rechercher si l'organe n'a pas déjà subi un commencement de dilatation.

Par la percussion on pourra reconnaître les dimensions exactes de l'organe ; si en palpant fortement l'estomac, à une heure éloignée du repas, on arrive à trouver déjà une certaine quantité d'eau épanchée dans sa cavité, il ne restera pas de doute sur l'existence d'une dilatation. Celle-ci se développe rapidement; la quantité vomie augmente, elle sera bientôt de un litre et plus ; les vomissements deviennent de moins en moins rares; ils ne se produisaient d'abord que tous les quinze jours ou à un intervalle encore plus éloigné; ils recommencent tous les huit jours, puis ils se rapprochent encore pour revenir tous les deux ou trois jours : c'est alors que l'appétit baisse, le malade s'affaiblit, son teint devient terreux.

Dans la dilatation simple et dans la dilatation avec cancer vous observerez les mêmes faits. Le clinicien est fort embarrassé pour savoir à quelle maladie il a affaire.

II se rappellera tous les signes décrits par les traités classiques; mais, en l'absence d'une tumeur qui échappe le plus souvent au toucher, aucun d'eux ne pourra l'éclairer, car ils sont communs aux deux maladies; ils n'appartiennent pas plus à l'une des deux maladies qu'à l'autre.

L'embarras ne fera que croître, si, outre le liquide, les aliments sont expulsés en même temps, le malade dépérira bien plus vite encore que si l'eau seule est rendue. Vous rencontrerez des cas de dilatation simple où les aliments sont rejetés avec l'eau absolument comme dans la dilatation avec cancer.

La dilatation simple est essentiellement curable, la dilatation avec cancer s« termine toujours par la mort.

On comprend combien il importe d'être fixé sur le diagnostic. Celui-ci sera facile, si le médecin découvre une tumem-; mais le plus souvent il ne peut arriver à en constater la présence.

Comment alors s'y prendra-t-il pour résoudre le problème? Il ne pourra avoir la solution par voie directe, il ne pourra s'assurer que restoraac n'est pas entaché de cancer qu'en appliquant ce principe de thérapeutique stomacale, à savoir les vomissements ne peuvent être combattus, ne peuvent être arrêtés qu'eu

GASTRORRHEE. 31

donnant au malade une fois en vingt-(|uatre heures des aliments solides; c'est à cette seule condition que l'estomac arrive à tolérer les aliments, à les garder ; aucun médicament, aucun agent thérapeutique de quelque nature qu'il soit ne peut produire le même effet que l'hygiène alimentaire ainsi comprise.

En permettant au malade de se nourrir comme il l'entend, en l'abandonnant à son instinct, à sa propre inspiration, le médecin l'aidera à aggraver sa situation, à hâter son dépérissement.

J'ai observé depuis plusieurs années dans un très-grand nombre de cas que les vomissements dus à la dilatation simple peuvent être cnrajcs par l'application de ce principe de théiapeutique stomacale, et qu'ils ne le sont pas quand il y a cancer. Le plus ordinairement, chez la grande majorité des malades, la tolérance des aliments s'établit.

Cependant il faut ajouter que quelquefois on n'arrive à l'obtenir que par le sondage de l'estomac, en modifiant la muqueuse avec des liquides alcalins, et que le régime alimentaire est alors insuffisant pour calmer la trop grande iiritabilité de l'organe.

Une observation clinique que j'ai recueillie à l'hôpital Rothschild fera bien comprendre au lecteur comment on peut arriver à poser le diagnostic différentiel de la dilatation simple et de la dilatation avec cancer, lorsqu'on ne peut trouver une tumeur de l'estomac.

Une femme de soixante-deux ans entre à l'hôpital en avril 1880. Depuis six mois, elle vomit de l'eau et les aliments à plusieurs reprises dans la journée, à quatre heures de l'après-midi, à huit heures et dix heures du soir.

Le médecin lui avait faiL prendre, pour conjurer la gastrorrhée et arrêter les vomissements, en trois mois une quinzaine de purgatifs, tous les médicaments que l'on est habitué à prescrire dans les vomissements incoercibles. Les vomissements ne firent qu'augmenter.

En entriuît dans mon service, cette femme avait le teint cachectique, grisâtre ; elle était profondément amaigrie et présentait l'ensemble des phénomènes apparents qui se rattachent an cancer.

J'ai constaté une dilatation considérable de l'estomac qui dépassait de deux travers de doigt l'ombilic, et l'organe était chargé d'eau.

S'agissait-il d'une dilatation simple ou d'une dilatation avec cancer? dans l'une et l'autre maladie vous trouvez la perte d'appétit, la douleur stomacale, les difficultés de la digestion, la gastrorrhée, l'amaigrissement, et le teint cachectique; dans les deux maladies, il peut y avoir absence de vomissements noirs, de tumeur au moins appréciable au palper. Dans ce cas ces deux derniers symptômes faisaient défaut, il ne nous restait qu'une ressource pour établir le diagnostic différentiel, qu'un mo^en pour nous éclairer: c'était d'appliquer le principe de thérapeutique stomacale que j'ai cité plus haut.

Le régime médicamenteux et alimentaire prescrit fut le suivant : phosphate de chaux, 2 grammes le matin à jeun, viande hachée 50 grammes au repas de midi, quatre œufs et un demi-litre de lait en vingt-quatre heures. Les vomissements continuèrent malgré le régime nouveau durant scptjours, à quatre heures de l'après-midi, à huit heures et à dix heures du soir.

Observant que les phénomènes de gastrorrhée et de vomissements alimentaires persistaient sans subir aucune modification, je commençai à craindre une complication de cancer; il ne restait qu'une objection, c'est qu'un estomac

32 GASTRORRHÉE.

habitué à se débarrasser depuis six mois des aliments ne pouvait perdre son irritabilité excessive en moins de quelques jours et revenir à l'état de calme.

Les prévisions se réalisèrent ; le huitième jour les vomissements étaient arrêtés, les aliments furent gardés et la malade se rétablit en moins de quelques semaines, récupéra ses forces et quitta l'hôpital guérie.

11 est clair que, si on eût voulu tenter de traiter cette femme selon les habitudes thérapeutiques actuelles, les vomissements eussent pei-sisté; j'avais omis de dire que durant six semaines elle avait été mise au régime lacté sans qu'elle en ressentît aucune amélioration. Avec la persistance des vomissements, l'affaiblissement eût été croissant et la ressemblance de la dilatation avec le cancer eût été bien plus marquée.

Ddçée. Terminaison. La durée de la gastrorrhée, dans la dyspepsie simple, est très-courte, si le régime et les médicaments sont prescrits convenablement. Il n'en est pas ainsi de îa gastrorrhée dans la dilatation ; elle tend à durer et à croître sans cesse, si le médecin n'intei^vient pas ; si on ne cherche pas à l'enrayer, je l'ai vue déterminer les accidents les plus graves, un dépérissement progressif, la mort par inanition. Lorsque le liquide rendu atteignait de trèsgrandes proportions (six à huit litres en un jour), j'ai observé des crises de mouvements convulsifs généralisés ; ces crises cessaient pour revenir à diverses reprises, quelquefois elles déterminaient un état comateux qui durait quarantehuit heures et se terminait par la mort.

La gastrorrhée, même dans les cas de dilatation, peut être enrayée assez promptement par le régime alimentaire, par la médication ou par le sondage et le lavage de l'estomac. Ce qui se prolonge durant des semaines et des mois, après que le vomissement de liquide a cessé, c'est l'excrétion d'eau dans l'estomac ; on la retrouvera aux diverses heures de la journée et elle manifeste sa présence assez souvent par des régurgitations soit à la suite du repas, soit le matin à jeun.

La gastrorrhée due au cancer ne guérit pas en général ; on peut arriver à la diminuer quelque peu, mais elle résiste à la thérapeutique parce qu'elle est produite par une cause permanente d'irritation.

Traitement. Le traitement de la gastrorrhée, dans la dilatation de l'estomac, en viendra facilement à bout, si la quantité de liquide rendue n'atteint pas ou ne dépasse pas un litre en vingt-quatre heures. Les mêmes médicaments, le phosphate de chaux, donnés le matin à jeun à la dose croissante de 1 à 6 grammes, le régime alimentaire, qui ne devra être composé que d'un seul repas avec des aliments solides (viande, poisson) et d'aliments liquides aux autres repas (lait, œufs, potages), suffiront pour l'arrêter.

Si la quantité de liquide rendue s'élève à plusieurs litres en vingt-quatre heures, les moyens que je viens d'indiquer seront en général impuissants.

11 faudra recourir au sondage et au lavage de l'estomac. Ce moyen thérapeutique a une grande efficacité qui se fait sentir très-rapidement ; il arrive à modifier l'état d'irritabilité de la muqueuse stomacale, à diminuer sa tendance à l'exosmose aqueuse; dès les deux premières séances on pourra constater la diminution de liquide vomi.

Les séances de sondage seront renouvelées chaque jour le matin à jeun ; après huit ou dix jours, aussitôt qu'une amélioration notable s'est produite, on mettra un intervalle de un ou deux jours entre les séances, puis on ne fera plus qu'une séance par semaine.

GASTROTOMIE. 35

Le traitement devra être de six semaines à deux mois.

Le médecin introduira dans l'estomac une sonde en caoutchouc mou et versera dans l'estomac quatre ou cinq verres d'eau de Vichy légèrement chauffée qu'il y laissera séjourner une ou deux minutes; il débarrassera l'estomac, non au moyen d'une pompe, mais en faisant avec la sonde un siphon amorcé; le liquide s'écoulera facilement ; s'il emporte une certaine quantité d'aliments, s'il ne revient pas clair, mais chargé de bile ou autres produits, le lavage sera recommencé une deuxième fois pour bien nettoyer l'organe. Chez un malade que j'ai eu à traiter avec mon savant confrère le docteur Ozanam, nous avons électrisé l'intérieur de l'estomac au moyen de courants induits. Un des pôles était promené le long de la colonne vertébrale, le deuxième était introduit dans l'estomac par la sonde. Chaque séance d'électrisation était de quatre ou cinq minutes environ. Dix séances d'électrisation paraissent avoir rapidement amélioré l'état du malade et la guérison fut obtenue en moins de deux mois. Les' vomissements persistaient depuis plus de neuf mois.

Il ne faudra pas oublier que le régime alimentaire devra être sévèrement réglementé, pendant la période des sondages et quelques mois après, sans quoi la maladie récidiverait facilement.

La méthode de sondage pourra également être appliquée dans la gastrorrhée par cancer: elle donnera du soulagement au malade, le débarrassera des régurgitations incessantes, des nausées, des vomituritions qui le privent de tout repos. Chaque sondage sera suivi de plusieurs heures de bien-être et réveillera même l'appétit ; mais la gastrorrhée ne sera pas enrayée par le lavage ; elle sera moins pénible, moins douloureuse.

Le sondage, le lavage de l'estomac, ne servent qu'à soulager le malade, prolongeront son existence, lui feront passer la dernière période de la vie avec moins de malaise, avec moins de douleurs.

Ils sont un moyen palliatif que le médecin, dans l'intérêt du malade, ne devra pas dédaigner, d'autant plus qu'il n'a aucune autre ressource thérapeutique à sa disposition. M. Leve.x.

GASTRO-SPLÉ:\lQL'E (VAISSEAUX, Vaisseaux cocrts). Voy. Cœliaque {Artère).

GASTRO-STOmiE. La Gastro-stomie (de -^ao-TÂp, estomac, et o-rôfta, bouche, ou bien o-ropôw, j'ouvre, je débouche) consiste à ouvrir l'estomac, après une (jastrotomie préalable, et à le fixer d'une manière définitive à la paroi abdominale pour y introduire directement des ahments [voy. Estomac). D.

GAiSTROToniE. §1. DÉFINITION. HISTORIQUE. Ce mot , formé de 7a(7T>30 , estomac, ventre, etTopÂ, section, a été pris indifféremment pendant longtemps dans les deux sens de section de l'estomac et de section de l'abdomen, et appliqué sans distinction à toutes les opérations pratiquées sur un organe quelconque de la cavité abdominale. Depuis longtemps déjà, au moins depuis 1811, on a donné le dernier sens de gastrotomie à la laparotomie, bien que ce mot doive être appliqué par sa signification même {IxKdpa ou IxTtapov, flanc) à l'opération de la hernie lombaire, ou de l'anus artificiel pratiqué dans la région lombaire.

Afin d'éviter la confusion des termes, on a créé, depuis, un certain nombre de mots dérivés du grec et composés de deux racines, la première désignant l'or- DicT. ENc. 4° s. vu. 5

34 GASTROTOMIE.

gane opéré, et la seconde le genre d'opération : de sorte que ces mots composés se terminent par iomie lorsqu'il s'agit d'ime incision (entérotomie, colotomie, hystérotomie, cystotomie) et par ectomie lorsqu'il s'agit de l'ablation de l'organe en totalité ou en partie (gastrectomie, entérectomie, hystérectomie, ovariectomie, néphrectomie, splénectomie, embryectomie). En outre, on a réservé le mot de gaslrotomie pour désigner d'une manière générique les opérations pratiquées dans la cavité abdominale, laparotomie pour les opérations pratiquées pour obstruction intestinale, et taille stomacale pour l'incision de l'estomac destinée à l'extraction des corps étrangers de ce viscère. Enfin, pour désigner les opérations ayant pour but de créer une bouche artificielle sur l'estomac et la première portion de l'intestin grêle, dans les cas d'obstruction de l'œsophage ou du pylore, on a créé les mots de gastro-stoinie et d'entéro-stomie (de crropta, bouche).

Il en résulte qu'actuellement la gastrotomie doit être définie : ime opération préliminaire, l'incision de la paroi abdominale, destinée àpermettre (V atteindre un organe quelconque ou une tumeur de V abdomen, pour en faire l'incision (avec ou sans suture à la plaie extérieure) ou l'ablation partielle ou totale.

Cet article a donc trait à la gastrotomie en général. Pour les opérations inlraabdominales en particulier, nous renvoyons aux articles consacrés aux divers organes de l'abdomen.

Historique. Il serait difficile de trouver la première observation d'incision chirurgicale de la paroi de l'abdomen, car son histoire paraît se perdre dans la nuit des temps, suivant l'expression consacrée. Deux opérations toutefois semblent se disputer la priorité : l'ovariotomie normale, et l'opération césarienne. L'ovariotomie normale paraît avoir été pratiquée dès la plus haute antiquité par ordre des monarques dissolus de l'Orient, les rois de Lydie en particulier, pour prolonger la jeunesse de leurs femmes ou pour faire de celles-ci des eunuques.

On répète, sans une certitude bien grande, que l'opération césarienne a été, jusque vers le milieu du seizième siècle environ, réservée aux femmes mortes à terme, l'enfant étant vivant ; mais on ne sait pas davantage le nom du premier chirurgien qui la pratiqua sur la mère encore en vie : « Les descriptions nettes et précises de l'hystérotomotocie, dit M. Turner, ont fait regarder Fr. Rousset comme l'inventeur de l'opération césarienne chez les femmes vivantes. Mais il n'en est rien, elle avait déjà été pratiquée autour de lui en Beauce, en Suisse et ailleurs, quand parut son ouvrage (1581), et l'on ne peut savoir à quelle antiquité cette pratique peut remonter. »

Rousset rapporte plusieurs faits oii la gastro-hystérotomie césarienne faite chez la femme vivante, avec succès, ne peut être mise en doute. 11 s'agit bien peut-être, dans quelques-uns, de grossesse extra-utérine comme certains auteurs l'ont prétendu, mais dans d'autres cette hypothèse n'est pas admissible, et en tout cas il n'en est pas moins vrai que la gastrotomie, c'est-à-dire l'incision de la paroi abdominale, suivie de l'extraction d'un enfant vivant ou mort, avait été exécutée à cette époque avec conservation de la femme. La description de l'opération elle-même ne laisse pas grand'chose à désirer : on trouve dans le livre de Rousset les indications relatives au siège de l'incision, à ses dimensions, à l'hémorrhagie provenant de l'incision des muscles, à l'incision du péritoine et à sa longueur, à l'issue des intestins par la plaie, à l'incision de l'utérus, à l'hémorrhagie utérine, à la suture abdominale, etc. ; Rousset compare aussi l'incision de la matrice à celle de la vessie des calculeux et s'attache à démontrer que

GASTROTOMIE. 55

l'une n'est pas plus dangereuse que l'autre. Son livre, surtout l'édition latine qu'il en donna en 1590, est certainement un des meilleurs ouvrages qui aient été écrits sur l'hyslérotomie césarienne jusqu'à la fin du dix-huitième siècle.

Mais malgré les succès annoncés par Rousset, malgré la grande estime que lui accordait Paré (François Rousset, médecin bien estimé entre les gens doctes, comme il l'appelait), malgré l'appui que Bauhin prêta à l'auteur et à son livre, qu'il traduisit en latin en 1586, l'opération ne put résister aux insuccès obtenus par les autres chirurgiens. Guillemeau l'a vu faire sur cinq femmes dont aucune, dit-il, n'a réchappé. « Je sais que l'on peut mettre en avant qu'il y en a qui ont été sauvées; mais quand cela serait arrivé, il le faut plutôt admirer que pratiquer ou imiter.... Après que M. Paré nous l'eut fait expérimenter, et voyant que le succès en était malheureux, il s'est désisté et rétracté de cette question, ensemble tout notre collège de chirurgiens jurés de Paris et la plus saine partie des docteurs régents en la Faculté de médecine de Paris » [Les Œuvres de Chirurgie. Rouen, 1649, p. 542).

Paré, vers la fin de sa carrière, était donc l'adversaire de la gastrotomie césarienne. Je ne connais d'ailleurs dans son livre qu'un passage oîi il fasse mention d'une incision chirurgicale de la paroi abdominale. C'est à. propos de la hernie des intestins à la suite d'une plaie accidentelle de cette paroi.

« Or, dit-il, quand la plaie faite au ventre est si étroite qu'on ne puisse réduire les boyaux au dedans, il faut accroître la plaie avec une historié, ayant un bouton au bout, et qu'elle ne tranche que d'un côté, de peur qu'en faisant l'incision pour agrandir la plaie, on ne blesse les boyaux. Et s'il y avait si grande quantité de vents qu'ils ne puissent être réduits, il les faut percer avec une aiguille pour faire sortir les vents. Ce que j'ai fait aux intestins avec heureuse issue » . Ensuite il recommande de faire la gastroraphie {Les Œuvres (VAmbroise Paré, 4" édit., Paris, 1585, p. 408. Cure des plaies du ventre inférieur).

Soulignons en passant cette pratique de Paré, la ponction de l'intestin pour en faciliter la réduction, pratique qui, comme on le voit, n'est pas d'invention moderne.

Fr. Rousset raconte encore l'histoire de l'archer de Meudon sur lequel on fit une opération intra-abdominale pour chercher et voir le lieu où siége;iit la pierre dont on le supposait atteint. On ne sait au juste de quelle opération il s'agit, mais le ventre fut ouvert, la pierre cherchée, les intestins réunis, la plaie recousue et la santé recouvrée. Rousset pense que la pierre était dans le rein, et donne de bonnes raisons à l'appui de sa manière de voir. La néphrotomie remonterait donc au quinzième siècle. 31ais les auteurs de ce temps ou plutôt des deux siècles suivants sont loin d'être d'accord à ce sujet. D'après Paré, l'ouverture du ventre aurait été faite pour voir « les lieux où sont concréées lesdites maladies dans le corps humain » ; Collot est de l'avis de Rousset ; Méri, au contraire, pense qu'on fit une sorte de taille sus-pubienne pour extraire une pierre de la vessie. Tolet prétend que l'opération a été pratiquée pour un volvulus [Traité de la lithotomie, 5^ édition, 1708, p. 140). On ignore d'ailleurs si le fait s'est passé sous Charles VIll ou sous Louis XI, ce qui toutefois a moins d'importance.

L'extirpation de la rate paraît avoir été exécutée avec succès au seizième siècle (1549) par un chirurgien italien, Zacarelli, chez une femme atteinte d'hypertrophie de cet organe; mais divers auteurs ont contesté l'authenticité de ce fait, rapporté par Fioravanti [Del tesoro délia vita umana, Venise, 1570, lib. II,

56 GASTROTOMIE.

cap. viii, p. 25). Ferreri, en 17H, aurait aussi extirpe la rate avec succès chez une femme, d'après Fantona {Opusciilamed. et phys., Genevse, 1758, p. VMj.

Même indécision au sujet de la gastrotomie pour obstruction intestinale. Leclerc, dans son Histoire de la médecine, a fait remonter à Praxagoras l'idée d'ouvrir l'abdomen et même l'intestin, pour remédiera l'iléus. Ilévin, reprenant l'historique de la question, a consulté à son tour le passage de Caelius Aurelianus où se trouve l'exposé de la pratique de Praxagoras, et démontré que le vague des expressions dont s'est servi l'auteur latin ne permet pas de décider s'il a voulu parler de la gastrotomie pour iléus, ou de la kélotomie pour remettre en place une hernie externe. D'après lui. Fr. Hoffmann et Barchu^en disent comme Coelius que Praxagore ouvrait l'abdomen auprès du pubis, qu'il incisait ensuite l'intestin rectum, et qu'après en avoir évacué les matières stercorales il y faisait une suture.

Clifton est d'avis que Praxagore, après avoir ouvert le ventre, remettait les intestins dans leur situation naturelle {État de la méd. anc. et moderne, trad. Iranç., p. 27, 1742). Haller prétend que Praxagore n'a eu en vue que la hernie étranglée [Comm. in meth. dise. med. Boerhaav., t. II, p. 808). Mercurialis et d'autres prétendent qu'il s'agissait du volvulus.

Leonides (d'Alexandrie) est également cité par les auteurs comme ayant pratiqué la même opération.

Le temps nous a manqué pour faire des recherches suffisantes à ce sujet ; nous le regrettons d'autant plus qu'il nous paraît assez probable que les chirurgiens de l'antiquité ne craignaient pas d'ouvrir l'abdomen pour remédier à quelques-unes de ses affections. Cfelius Aurelianus nous apprend, par exemple. qu'Érasistrate, dans les aftections du foie [in feceru'iis), incisait la peau et les autres téguments qui recouvrent cette partie, et qu'ayant ainsi ouvert le ventre il appliquait des médicaments sur le foie même {De diuturnis, lib. III, cap. iv, Lugdmn, 1566, p. 454 et 455).

Au dix-septième siècle, Paul Barbette proposa explicitement, en cas d'intussusception, d'ouvrir les muscles et le péritoine pour dégager l'intestin. Toutefois il ne faudrait pas croire que ce chirurgien, cité par tous les auteurs qui se sont occupés de la question, se soit étendu longuement sur ce sujet. Il dit simplement : a An non pr.Tstaret, factà dissectione musculorum et peritongei, « digitis susceptum intestinum extrahere, quani certe morti cegrum committere? » • L'importance accordée à l'opinion de Barbette par Hévin et les écrivains qui l'ont suivi est basée tout uniquement sur ce passage {Oper. omnia chir. et anal. Genevœ, 1688, 2*^ part., p. 512).

Plusieui's médecins recommandables, Fréd. Hoffmann et Félix Plater entre autres, croyaient cette opération très-praticable; mais l'incertitude de la cause des accidents, la difficulté du diagnostic, ont pendant longtemps encore empêché d'y recourir. Bonet a rapporté un fait qui prouverait que l'opération proposée par Barbette a été pratiquée avec succès ; mais Hévin, d'après le jugement de l'Académie sur ce fait, le considère comme apocryphe {Sepulcret. onat., t. II, lib. 111, sect. XIV, p. 228, obs. de la baronne de Lanti).

Saviard, en 1696, pensait que le déroulement du volvulus n'était guère possible, parce que le repli avait une grande tendance à se reformer dès qu'on l'abandonnait à lui-même. Pour lui, les succès que l'on attribue à la gastrotomie pour étranglement interne doivent être rapportés aux hernies ventrales ou ombilicales {Recueil d'obs. chir., édit. de 1784, p. 141).

GASTROTOMIE. 37

Le premier fait bien avéré de gastrotomie dans l'iiitussusceptioii se trouve rapporté par Velse et a été exécuté sur le conseil et en présence de Nùck avec plein succès {Disp. de mutuo hitest. ingressu, Lugd. Bat., 4742).

C'est au dix-septième siècle également, une vingtaine d'années après la publication du livre de Rousset, qu'on songea à ouvrir l'estomac pour en extraire des corps étrangers. Les plaies de cet organe avaient de tout temps passé pour fort ■n'aves, probablement à cause de l'apborisme d'Uippocrale qui les considère comme mortelles : « Les plaies de la vessie, ou de l'encéphale, ou du cœur, ou du diaphragme, ou de quelqu'un des intestins grêles, ou de l'estomac, ou du foie sont funestes » [(Euvrea complètes^ trad. de Litiré, t. IV, 6'^sect., p. 567, aphor. 18). Par bonheur, la première opération détaille stomacale, faite en 1602 par Florian Mathis, fut suivie de succès, comme du reste la plupart de celles qui ont été pratiquées depuis dans le môme but.

Peu de temps après, Pigray proposait, pour réduire les hernies inguinales ou crurales ayant résisté au taxis, d'ouvrir le ventre et de tirer par là l'intestin pour le faire rentrer dans la cavité abdominale. Ce passage est assez intéressant pour que nous puissions le rappeler ici :

« S'il advient que le boyau soit tourné, la matière étant enfermée dans luimême, lors ni la main, ni les médicaments, ni la situation, ne peuvent plus servir, tellement qu'il faut venir à l'cxtrèmc remède, qui est l'incision du péritoine. Et lu manière de bien faire celte opération, c'est premièrement qu'il faut situer le malade à la renverse, puis faire l'incision environ un doigt au plus au-dessus du lieu qui est serré, parce que dessus le lieu on ne le peut faire sans blesser l'intestin; l'ouverture étant faite jusques au péritoine, ou fera tourner le malade sur la partie opposite, afin de reculer les intestins du lieu oii l'ouverture doit être faite, puis couper le péritoine et mettre un doigt dans la plaie, retirant doucement et peu à peu l'intestin qui est tombé, en le retournant en sens naturel, ayant la main un peu frottée, ou de beurre frais, ou d'huile d'amandes douces ; et s'il y en avait telle quantité de tombé qu'on fût contraint de faire plus grande ouverture, il la faudrait continuer jusques au lieu serré, mais en y mettant le doigt, et la faire dessus ou sur un specille proprement fait, pour la conservation de l'intestin ; lequel, s'il était plein de vent, et que cela empêcliât l'opération, on le pourrait percer avec une aiguille pour les faire sortir sans aucun péril ; l'inteslin étant remis, il faudra coudre la plaie... » [Epitome des préceptes de médecine et chirurgie, par P. Pigray. Lyon, 1619, p. 288-289).

Freind émit plus tard la même idée pour la hernie inguinale {Hist. de la méd., t. 1, p. 265, édit. in-12, 1727), et Hoin pour la hernie dans le vagin (Leblanc, Précis d'opérations de chirurgie, t. II, p. 275, 1775). Mais vers la iin du dix-septième siècle, Blancard l'avait mise à exécution dans un cas {Opéra medica, t. II, p. 50, 1701), et Cheselden a essayé plus tard de la vulgariser en prêchant d'exemple (1721). Son malade, malgré un érysipèle survenu au troisième jour, guérit [A Treatise on the High Opération for the Stone. London, 1725, p. 178). Louis, en rapportant ce fait {Mém. de VÀcad. de chir., t. IV, p. 515), dit qu'il n'y a pas d'apparence que ce succès fasse règle. Heister approuve au contraire la conduite de Cheselden {Inst. de chir., trad. par Paul, 1770, t. I, p. 211).

Le programme des différentes opérations que les candidats étaient tenus de faire pour obtenir la maîtrise en chirurgie montre bien toute l'importance

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qu'on attachait alors à la question. En effet, après le trépan et la paracentèse de la poitrine et du ventre, on trouve l'herniotomie dans les cas d'étranglement des intestins, ou pour un volvulus dans le ventre (Hévin, Journ. des conn. méd. chir., 1836, p. 92).

C'est donc à partir du dix-septième siècle qu'on commença à aborder sans trop de crainte les opérations intra-abdominales. Mais la question n'avançait qu'à pas lents.

Les deux mémoires de Hévin sur la gastrotomie pour l'extraction des corps étrangers de l'estomac et pour remédier à l'intussusception firent progresser un peu la question, mais au point de vue scientifique seulement. Bien que les faits qu'il rapporte soient de puissants arguments en faveur de l'intervention chirurgicale dans CCS affections, l'opération ne fut pas acceptée par les membres de l'Académie de chirurgie. 11 faut dire aussi que Hévin, à propos de l'obstruction intestinale, signalait des faits défavorables à la gastrotomie, et qu'il s'attachait en quelque sorte à montrer tout ce que cette opération offrait d'incertitudes et de dangers. Hévin admettait cependant la gastrotomie dans les cas où l'étranglement serait causé par une bride, et il dit formellement que, « en pareil cas, il n'y a que la section de la bride qui pouvait sauver la vie du malade, ou la création d'un anus contre nature. » A propos d'un fait de rétrécissement de l'intestin, il va même jusqu'à conseiller d'enlever la partie rétrécie « et procurer dans cet endroit l'anus artificiel, à moins qu'on n'eût préféré, après l'incision, réunir les deux bouts de l'intestin par une suture qui eût adossé les deux séreuses. » Ces opinions plus i'avorablesà la gastrotomie sont surtout plus explicitement exprimées dans son mémoire publié par Dezeimeris, et qui resta probablement inconnu de ses contemporains. 11 est d'ailleurs fort curieux de remarquer que Ilévin, après avoir rassemblé un grand nombre de documents sur la gastrotomie, et plaidé le pour et le contre, conclut contre dans son premier mémoire, et pour dans le second, tout en s'appuyant sur les mêmes autorités.

Le fils de J.-L. Petit ne craignait pas d'ouvrir le péritoine. Dans son Essai sur les e'panchements, etc., il rapporte un cas de Vacher et un autre qui lui est personnel, dans lesquels ces deux chirurgiens ouvrirent l'abdomen pour donner issue à du sang épanché en grande quantité. Le malade de Vacher guérit, mais^ celui de Petit mourut vingt-qiiatre heures après par gangrène des intestins (Mém. de VAcad. de chir., t. I, p. 237). Garengeot recommande aussi d'agir de même en pareil cas [Ibid., t. II, p. 115, 1753). Il est bon de rappeler qu'antérieurement, en 1590, Cabrol avait pratiqué déjà cette opération avec succès^ {Alphabet Anatomic, lonrnon, 1594, p. 97).

On trouvera d'ailleurs dans les Mémoires de V Académie de chirurgie, et en particulier dans les travaux de Hévin, une foule de documents précieux pour l'étude de la question.

Au commencement du dix-huitième siècle, en 1710, une nouvelle opération était proposée par Littre, la création d'un anus artificiel en cas d'imperforation du rectum. Louis, qui pourtant comptait parmi les adversaires de la gastrotomie, avait, en 1757, indiqué de son côté, à l'occasion d'une obstruction causée par un rétrécissement de l'intestin consécutif à une hernie gangrenée, « de faire une incision pour procurer la sortie des matières, et à entretenir un égout par cette plaie qui dorénavant servirait d'anus » {Mém. de VAcad. de chir., 1757, t. m, p. 75). Renault, en 1772 {Journ. de Vandermonde, t. LXXI, p. 54),

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pratiqua avec succès cette opération pour ce motif, et Pillore, en 1776, l'opération de Littre pour un cancer du rectum.

Enfin, en 1800, Calliseii propose d'atteindre et d'ouvrir le côlon par la région lombaire sans intéresser le péritoine dans l'opération.

L'ovariotomie pour tumeurs de l'ovaire faisait également son apparition vers cette époque. En 1701, Houstoun, médecin des environs de Glasgow, enlevait une tumeur composée d'éléments complexes (stéatome, athérome, kyste hydatique). Ce fait, publié seulement en 1721, a été longtemps oublié fin Account ofaDropsy of the LeftOvary of a Womanaged 58, citred by a Lari/e Incision (5 pouces) made in the Side of the Abdomen, by doctor Robert Houstoun, in Philos. Trans., 1726, t. XXXllI, p. 8). M. Boinet en a donné la traduction dans son livre sur les Maladies des ovaires, 1867, p. 289.

Dans la première moitié du dix-huitième siècle, on ne parla guère de cette opération que pour dire qu'il ne fallait pas la pratiquer. En 1761, De Ilaen, comme Hévin pour la gastrotomie intestinale, s'attachait à démontrer que l'extirpation des tumeurs ovariques était remplie de difficultés, de dangers et d'incertitudes {Ratio medendi, t. H, p. 17)), et, malgré l'appui que Morand avait prêté à la proposition de Delaporle (1755), l'ovariotomie fut considérée par la majorité des chirurgiens de l'époque comme une opération impraticable. 11 faut rappeler cependant que Theden {Nova acta nat. ciiiios., t. Y, p. 289) avait décrit un procédé opératoire, et que van Swieten {Comment, in Boerhaave aphor. Lugd. Bat., 1764, t. IV, p. Ii7, § 1225) avait conseillé de recourir à l'opération, si la maladie n'était pas ancienne et si la tumeur n'avait pas contracté d'adhérences. Ce fut seulement en 1781 que l'ovariotomie fut pratiquée en France, et comme par hasard, par Laumonicr de Rouen.

L'hystérotomie césarienne, restée presque stationnaire pendant le dix-septième siècle, sous Mauriceau et Peu, ne se releva de la condamnation portée contre elle par Guillemeau que vers la seconde moitié du dix-huilième. Grâce aux efforts de Simon et surtout de Levret en France et de,Smellie en Angleterre, pour poser des indications rationnelles, quoique vagues encore, de l'opération, puis à ceux de Stein l'aîné en Allemagne et de Baudelocque en France pour vulgariser ces notions, l'opération césarienne fut acceptée alors comme ne tuant pas fatalement, et pratiquée par la plupart des chirurgiens accoucheurs.

Levret avait même été jusqu'à conseiller la gastrotomie en cas de grossesse extra-utérine arrivée à terme.

La gastrotomie avait été faite également plusieurs fois avec succès pour remédier à la rupture de l'utérus pendant l'accouchement, en retirant le fœtus de la cavité abdominale (Gardien, art. Gastrotomie du Dict. en 60 vol., t. XVll, p. 455).

Ainsi, à la fin du dix-huitième siècle, la gastrotomie n'avait été pratiquée que dans des cas tout à fait exceptionnels et très-rarement, à de longs intervalles, par des chirurgiens poussés plutôt par leur hardiesse personnelle que par le raisonnement et par la logique des faits. Ceux qui la repoussaient avaient au moins de meilleurs arguments : ils s'appuyaient sur l'incertitude du diagnostic, sur les mauvais résultats obtenus, sur la mortalité plus grande après l'intervention chirurgicale que sans cette intervention, mais sans reconnaître toutefois que celle-ci n'avait eu lieu que dans des cas désespérés. La question était donc alors à peine posée, malgré le nombre considérable d'ouvrages écrits à son sujet;

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à plus forte raison était-elle loin d'être résolue, puisqu'on n'en connaissait encore ni les indications ni les contre-indications.

Les soixante premières années du présent siècle ne furent pas plus favorables à lagastrotomie, du moins en France.

Le dix-huitième siècle s'était terminé sur la lutte des accoucheurs au sujet de la symphyséotomie et de la gastrolomie césarienne. Le dix-neuvième vit pai^aître deux autres opérations rivales de cette dernière, l'accouchement prématuré et l'avortement provoqué d'une part, et la céphalotripsie d'autre part. Ce qui fit le succès des nouvelles venues, ce fut surtout l'insuccès de l'hystérotomie, car toutes les femmes opérées à Paris moururent, .loerg, en 1806, paraît avoir conseillé la gastro-élytrolomie, ou incision de la ligne blanche, du vagin ou du col de l'utérus, pour extraire le fœtus et éviter ainsi les doux plus grands dangers de l'opération césarienne, la péritonite et l'hémorrhagie. Ritgen, en 1821, imagina un procédé opératoire et le mit le premier à exécution; Physick, en 1822, et Baudelocque neveu, en 1825, conseillèrent de nor.veau la gastroélytrotomie, à laquelle ce dernier donna le nom qu'elle porte.

En 1807, Ileim proposait et pratiquait la gastrotomie pour extraire le fœtus en cas de grossesse extra-utérine. Keller en a rassemblé un assez grand nombre de cas publiés depuis. On trouvera d'ailleurs dans le travail de cet auteur des renseignements très-précieux sur l'histoire de cette opération.

De son côté, le traitement des obstructions intestinales, malgré les nombreux travaux dont il était l'objet, subissait un temps d'arrêt.

Fusch, ou Fuschius, avait fait connaître \m succès complet de la gastrotomie, pratiquée sur le conseil de Richter dans un cas d'invagination (lluleland's, Journ. der pract. Arzneyk., 1825, t. II, p. 42).

Maunoury, dans sa thèse de 1819 (n" 15) sur l'éiranglement interne du canal intestinal ; Bi'eschet, dans l'article Gastrotomie du Dict. des sciences méd. en 60 vol. (t. XVII, p. 451) ; Murât, dans l'article Gastrotomie du Dict. en 21 vol. (t. X, p. 71, 1824) ; Durand, dans sa thèse de 1855 (n" 152) sur l'étranglement intestinal interne ; Ducros [Arch. gén. de méd., \ 858, 5^ série, t. II, p. 465), etc., se prononcent en faveur de l'ouverture de l'abdomen dans l'obstruction intestinale, le voivulus en particulier.

Citons encore un fait intéressant de Billard, dans lequel ce chirurgien fit avec succès la gastrotomie pour réduire une luxation traumatique de l'appendice xyphoïde déterminant des vomissements incoercibles {Journ. gén. de méd., 1 805, t. XXII, p. 265).

Mais d'autre part la gastrotomie avait donné des insuccès retentissants aux deux chirurgiens les plus en renom de l'époque, Dupuytren et Roux. En 1817, Dupuytren, à la prière de Récamier, ouvrit le ventre pour reconnaître la cause d'un étranglement interne et y remédier, mais il existait déjà de la péritonite ; l'étranglement ne fut pas trouvé; il siégeait à droite et l'incision fut faite à gauche. Dupuytren abandonna l'opération. Roux, en 1828, pratique la gastrotomie pour remédier à un anus accidentel ouvert dans le vagin. Il se proposait de détacher les deux bouts de l'intestin de leurs adhérences vaginales et de les suturer bout à bout ; mais après avoir libéré le bout supérieur il prend le côlon descendant par le bout inférieur, le coupe en travers, et abouche l'orifice stomacal de l'iléon avec le bout stomacal du colon, de sorte que le bout inférieur de l'anse herniée et le bout inférieur du côlon descendant restèrent librement ouverts dans l'abdomen. La mort survint rapidement.

GASTROTOMIE. 41

Aussi bon nombre de cbirurgiens, arrêtés non par la difficulté de l'opération, mais par l'incertitude de ses indications et ses mauvais résultats, hésitaient-ils à la pratiquer.

Boyer, tout en rejetant la gastrotomie, dit à propos d'une observation de rétrécissement de l'intestin, rapportée par Braillet, qu'il y avait indication à couper l'anse de l'intestin ou à pratiquer un anus contre nature au-dessus du rétrécissement, et il trace les règles de l'opération, qu'il propose également en cas d'étranglement de l'intestin par une biide ; mais dans le même article il condamne absolument et l'opération de Barbette et l'établissement d'un anus artificiel dans le cas de volvulus ou d'intussusception {Traité des mal. chir., t. Yll, p. 488 etsuiv.,1821).

En 1839, Yelpeau, rappelant les faits de Bonet, Nuck, Fucbs, etc., se prononce avec toutes sortes de réticences. « S'il arrivait, dit-il, qu'on eût une certitude presque complète de l'existence soit d'une invagination récenle. soit d'un étranglement, et que le lieu de la maladie fût bien déterminé, il faudrait, je crois, se hasarder à pratiquer la gastrotomie » [Méd. oper., 2^ édit., t. lY, p. 123).

Bientôt cependant le traitement des obstructions de l'intestin reçut une nouvelle impulsion par l'étude approfondie qu'Anuissat faisait de l'opération de Callisen (1859) et par celle que Maisonneuve consacrait à l'entérotomie sur l'uitestin grêle (1844). Mais l'opération d'Amussat fut abandonnée presque aussitôt et entièrement en France lorsque Nélaton eut perfectionné l'entérotomie sur l'intestin grêle et donne des règles qui permettaient de la faire avec une véritable sécurité. En Angleterre, au contraire, la côlotomie lombaire était accueillie avec h plus grande faveur.

Pendant ce temps la gastrotomie exploratrice, en cas d'obstruction intestinale, subissait le même sort, et, rejelée presque par tous les chirurgiens français, passait en .4ngletcrre où elle était puissamment défendue. Ou jugera de sa défaveur parmi nous par le silence de l'Académie de médecine en 1851, à propos d'une observation de Bouvier et d'un rapport de Malgaigne sur une observation de Parise [Bull, de VAcad. de méd., t. XVI, p. 185, et t. XYII, p. 28). A la Société de chirurgie toutefois, Gosselin, dans son rapport sur le même fait de Bouvier, posa la question de la gastrotomie, dont se montrèrent partisans Denonvilliers, iXélaton, Maisonneuve et Chassaignac; mais Michon, Lenoir et Morel- Lavallée h combattirent. Ce dernier même renouvela son opposition quelques mois plus tard, à propos d'un rapport de Demarquay sur \m travail de Bitot {Bull. Soc. de chir., 1851, t. II, p. 202 et 247).

Vers la même époque, Alqiiié publiait sur la gastrotomie une note dont il suffit de lire le titre pour connaître la pensée de l'auteur à ce sujet : De certaines folies opératoires de notre époque, ou de la ligature de Vaorte et de la (jastrotomie {Ann. clin, de Montpellier, 1854-1855, t. II, p. 197). Il est facile de voir, par le rapprochement des dates, que le travail d'Alquié a été provoqué par celui de Fano.

Le traitement des anévrysmes abdominaux par la ligature ou l'ouverture du sac, après gastrotomie préalable, date en effet de ce siècle.

En 1774, Sue, le jeune, avait lu à l'Académie de chirurgie un mémoire sur la possibilité d'opérer les anévrysmes cruraux par la ligature de l'iliaque externe {Journ. de Vandermonde, 1776, t. XLYI, p. 44 et 160); mais c'est Abernethy qui, le premier, en 1796, lia ce vaisseau {Surgical Works, 1825, 8* édit.,

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p. 284). Gibson, en 1812, lia l'iliaque primitive pour une plaie par arme à feu, et en 1827, Valentine Mott, pour un anévrysme. Astiey Cooper (1817), James- (1829), Murray (1834), Monteiro (1842), South (1856), lièrent même l'aorte. Mais malgré la modification apportée au procédé opératoire par Fano (1854), malgré des travaux plus récents de Stokes (1869) et Deroiii (1870), et la publication de faits assez nombreux déjà d'oblitération spontanée de l'aorte, la ligature préméditée de ce vaisseau doit encore être considérée comme une folie opératoire. On a également appliqué la ligature par la méthode ancienne aux anévrysmes iliaques, et Syme, en 1862, ouvrit l'abdomen, ôta les caillots d'un sac anévrysmal, lia les orifices artériels et guérit son malade [Edinh. med. Jowrn., juillet 1862, p. 65).

Cependant les opérations sur l'estomac faisaient des progrès ; la taille stomacale s'enrichit de plusieurs observations intéressantes. En 1810, Meirem propose la gastrotomie pour résection de la paroi stomacale atteinte de cancer, exécutée en 1877 seulement par Gussenbauer, et en 1878 par Péan, sans succès dans les deux cas. Gh. A. Egeberg, en 1857, propose la gastrotomie pour créer aux aliments une voie directe vers l'estomac dans les cas de rétrécissement de l'œsophage; Pétel (1845), Watson (1844), Monneret et Fleury (1845), Sédillot (1846), répètent celte proposition, que Sédillot mit à exécution le premier en 1849, en lui donnant le nom de gastro-stomie, qu'elle a conservé.

En 1809, l'ovariotomie était exécutée pour la première fois intentionnellement par un chirurgien américain, Mac Dowell, qui en fit une opération réglée. De 1809 à 1850 il la pratiqua treize fois avec huit succès (Gross, Vie des^ chirurgiens et des médecins éminents de l'Amérique, p. 212).

En 1815, un chirurgien italien de Faenza, Gaetano Emiliani, extirpait avec succès un ovaire cancéreux (Bull, scienze med., Bologne, 1845, t. IV, p. 522).

Acceptée et pratiquée par plusieurs chirurgiens américains, l'ovariotomie passa en Angleterre oiî Lizars, d'Edimbourg, la fit le premier en 1825. Depuis, King, Morgan, Benjamin Philipps, Clay, Bakcr-Brown, Spencer ^Vells, Keith, l'ont exécutée sur une large échelle, surtout ces deux derniers, qui ont actuellement des séries de 50, 60, 70 opérations sans un seul insuccès.

En France, ce ne fut pas sans peine que l'ovariotomie obtint ses lettres de naturalisation. Sabatier, Richerand et Boyer la considéraient presque comme une tentative indigne d'un chirurgien sérieux.

(' On a proposé, dit Boyer, d'extirper cet organe (l'ovaire) avec le kyste hydropique. Mais la moindre réflexion suffit pour montrer les dangers et l'impossibilité de cette opération, qui n'a jamais été pratiquée et qui ne le sera vraisemblablement jamais » (Traité des maladies chir., édit. Ph. Boyer, t. YI, p. 189). Boyer ne connaissait donc pas les faits antérieurs lorsqu'il écrivait ces lignes. Ph. Boyer modifia cette opinion d'après les nouveaux résultats obtenus entre les deux éditions ; mais il n'acceptait encore la possibilité de l'ovariotomie que sous toutes réserves {id., p. 495).

Il ne fallut rien moins que des succès annoncés par des chirurgiens de province pour qu'on se décidât à la pratiquer à Paris. La première opération suivie de succès fut exécutée en 1 844 par Woyeikowsky, de Quingey (Doubs) , la seconde par Rigaud, de Strasbourg, la même année, sans succès; la troisième par VauUegeard en 1847, avec succès, etc. Jusqu'en 1860, l'ovariotomie fut encore faite par divers chirurgiens, mais avec une sorte de répugnance et comme à titre d'essai. En 1856-1857, dans la discussion qui eut lieu à l'Académie de

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médecine sur les kystes de l'ovaire, Yelpeau, qui cependant s'était autrefois déclaré partisan de la gastrotomie en cas de grossesse extra -utérine, déclarait l'ovariotomie « une opération affreuse qui doit être proscrite, quand même le& guérisons annoncées seraient réelles. » Et Moreau allait jusqu'à dire que cette opération devait être rangée « parmi les attributions des exécuteurs des hautes œuvres » {Bull, de VAcad. de méd., t. XXII, p. 200 et 266).

Gazeaux seul osa se prononcer alors en faveur de l'extirpation des ovaires, mais ce ne fut qu'après l'article de Worms en 1860, dans la Gazette hebdomadaire, et le voyage deNélaton à Londres en -1861 , qu'on s'occupa un peu plus de l'ovariotomie. Péan à Paris, et Kœberlé à Strasbourg, fuirent d'abord seuls à la pratiquer couramment; mais depuis dix ans cette opération, comme toutes les gastrotomies, a fait des progrès tels qu'on peut dire que la chirurgie opératoire en est complètement révolutionnée, grâce surtout à l'emploi de la méthode antiseptique et des soins minutieux apportés aux pansements. Les jeunes chirurgiens des hôpitaux l'ont abordée franchement, et les beaux succès obtenus par Périer, Terrier, IS'icaise, Tillaux, Duplay, Lucas-Championnière, etc., permettent d'espérer que les statistiques françaises pourront bientôt entrer en comparaison, sans trop de désavantage, avec celles des chirurgiens étrangers.

L'histoire de l'hystérectomie n'est pas moins intéressante.

L'ablation de l'utérus par la voie abdominale avait été proposée dès 1787 par Wrisberg, et en 181-i par Gutberlet dans le cas de dégénérescence de cet organe.

Langenbeck, en 1825, enleva un utérus cancéreux [Jotirn. f. Gebitrtsh..., von Siebold, Bd. V. p. 757), et Ch. Clay, de Manchester, en 1845, une tumeur tibreuse de la matrice. Tous ces cas furent malheureux.

D'autres chirurgiens, après avoir ouvert le ventre par erreur de diagnostic, comme Clay d'ailleurs, croyant avoir affaire à un kyste de l'ovaire. Pont refermé sans oser enlever l'utérus. Tels sont : Lizars (1825), Dieffenbach (1826), Atlee (1849-1851), Baker-Brown, etc. Le premier succès est attribué à Burnham, chirurgien américain, qui avait commencé l'opération pour enlever l'ovaire gauche qu'il croyait le siège de l'affection.

En 1855 seulement, Kimball, de Boston, enleva l'utérus de propos délibéré, et à la suite d'un diagnostic exact. Puis Kœberlé (1865), Storer, Peau (1869), pratiquèrent l'hystérectomie pour des tumeurs fibreuses de l'utérus. Mais avant d'entrer dans la pratique courante où elle est maintenant, elle avait encore une dernière épreuve à subir.

Comme l'hystérotomie césarienne à la fin du seizième siècle, comme la gastrotomie pour remédier aux obstructions intestinales au dix-huitième et au dixneuvième siècle (1851), comme l'ovariotomie en 1857, l'ablation de l'utérus malade devait éprouver les rigueurs du premier corps médical français. Alors qu'en Angleterre, en Amérique, en Allemagne, en Russie et même en Espagne et en Italie, les chii'urgiens pratiquaient l'hystérotomie et y apportaient chaque jour de nouveaux perfectionnements, nos maîtres gardaient la plus grande réserve à son égard. « Lorsqu'en 1872, dit M. Letousey, une discussion s'éleva à l'Académie de médecine sur ce sujet, à propos d'une observation de Kœberlé et d'un mémoire de Boinet dont les conclusions étaient opposées à celles des chirurgiens de Strasbourg, le rapporteur et l'Académie se rangèrent dans le parti de l'abstention en face des tumeurs fibreuses et fibro-cystiques de l'utérus, se réservant pourtant de revenir plus tard sur cette question. Plus récemment encore, M. le

U GASTROTOMIE.

professeur Le Fort, dans sa dernière e'dilion du Manuel de médecine opératoire de Malgaigne, semble révoquer en doute les cas heureux d'hystérotoniie. »

Aujourd'hui ces cas heureux ne se comptent plus.

L'extirpation de k rate n'avait pas été pratiquée depuis Ferreri, lorsqu'en 1856 Quittenbaum en publia un nouveau cas, suivi de mort (Commentatio de splenis hypertrophia et historia extirpationis splenis hypertrophici, Rostock, 1856).

Depuis, cette opération a été faite, d'apiès Péan, par Kuchler, Spencer Wells, Bryant, Péan, Kœberlé, etc., soit24fois en tout; dans 19caselleaété rapidement suivie de mort. L'altération du sang (|ui accompagne en général l'hypertrophie splénique, la leucémie, explique suffisamment ces résultats, et devrait arrêter la main des chirurgiens qui seront encore tentés de pratiquer cette opération.

Les succès ont été plus nombreux à la suite de l'extirpation du rein. Faite d'une manière authentique dès le dix-septième siècle et peut-être avant, sur les animaux, la néphrectomie ne fut exécutée sur l'homme qu'eu 1861, par un chirurgien américain, Ch. L. Stoddard, de Wisconsin, qui, voulant extirper un kyste du foie, enleva un rein et perdit son malade. Un fait analogue, portant la même date, et provenant également d'Amérique, est attribué par plusieurs auteurs à Wolcott ; mais les deux versions se rapportent au même cas.

Depuis, l'ablation du rein fut exéculée en 1867 par Spiegelgerg pour un kyste de l'abdomen (opération inachevée, mort) ; en 1868, par Peaslee pour une tumeur solide (mort) ; en 1869, par Simon, pour une hydronéphrose (mort) ; avant 1870, par Spencer Wells; le rein, normal, adhérait avec une tumeur et fut enlevé avec elle; le malade guérit. La même opération fut pratiquée en 1874 par Campbell avec succès, et en 1879, sans succès, par Billroth. En 1870, Gilmore, ouvrant un abcès lombaire chez une femme enceinte, trouve un rein atrophié et l'enlève : la malade guérit.

En 1871, la néphrectomie est pratiquée par von Bruns pour une fistule urinaire incurable (mort) ; par Meadows, pour un kyste du rein (mort); par Simon, pour une néphrite calculeuse (guérison) ; en 1872, par Durham, pour une néphrite traumatiqne chirurgicale (mort) ; par Pelers, pour une néphrite suppurée (mort); en 1875, par Brund, pour une hernie iraumatique (guérison) ; en 1875, par Langenbuch pour un rein induré (guérison); en 1876, par Kocher et par Hûter, pour un sarcome (mort) ; en 1877, par Kocher, pour cancer (mort); parjessop, pour cancer (guérison) ; par Dumreicher pour pyélo-néphrite (mort) ; en 1878, par Miiller, pour un rein calculeux (guérison); deux fois par Martin, pour tumeur (guérison) ; en 1879, par Czerny, pour cancer (il fallut lier l'aorte ; mort) et pour fistule (guérison) ; par Lossen, pour kyste et pour sarcome (guérison; dans ce dernier cas la femme était enceinte); par Zweifel, pour fistule (guérison) ; par Czerny, pour hydronéphrose (guérison) ; par Barker, pour cancer (mort); en 1880, par Clément Lucas, pour une affection scrofuleuse (guérison) ; par Lange, pour une dégénérescence kystique (mort) ; par Day et par Savage, pour hydronéphrose (guérison) ; par Czerny, pour hydronéphrose (mort), pour rein calculeux (guérison), et pour fistule urétliro-vaginale (guérison); par Le Fort, pour fistule consécutive à une néphrite traumatique (mort). 11 convient d'ajouter à cette énumération un fait cité par Hamilton Cartwright au cours d'une discussion à la Société médico-chirurgicale de Londres, en mars 1880, de hernie traumatique du rein, suivie d'extirpation heureuse de l'organe, et trois faits de Martin, signalés par M. Le Fort dans sa communica-

GASTROTUMIE. 45

tion récente à rAcaddmie de médecine; Martin fit dans ces trois cas, avec succès, la néphrectoniie pour fistule urinaire.

Nous avons ainsi 43 cas de néphrectoniie, dont 25 succès et iH insiiccès. Elle a été faite 19 fois par la voie lombaire, avec 12 succès et 7 insuccès, et 21 fois par la voie péritonéale, avec 9 succès et 12 morts. Dans les trois cas de Martin, pour fistule, il est probable que le rein a été enlevé par la voie lombaire, mais nous manquons de renseignements à cet égard. La différence des résultats à la suite de la néphrectoniie par les deux procédés nous paraît tenir à ce que dans le premier on n'a opéré que pour une afiéction non maligne du rein ou pour une fistule de l'uretère, tandis que dans l'autre on a opéré le plus souvent pour une tumeur intra-abdominale, partant du rein ou ayant envahi cet organe ^

Le diagnostic et le traitement de la pérityphlite ont de leur côté reçu une grande lumière des recherches de Parker, Gurdon Buck, Fordyce Barker, et Léonard Weber, de New-York. L'incision directe à travers la paroi abdominale, exécutée pour la première fois par Hancock, de Londres, en 1848, et proposée de nouveau par Parker, en 1867, fait maintenant partie de la pratique habituelle des chirurgiens américains dans le traitement de cette affection (Gross, Amer. Journ. ofmed. se, 1876, vol. 71, p. 409).

Labbé a fait de la taille stomacale une opération si bien réglée que tous les chirurgiens de profession pourront facilement la pratiquer. Il en est de même de la gastro-stomie, qui depuis le succès de Verneuil a pris une extension telle que le nombre des opérations a presque doublé en quatre années ; il dépasse 60, dont 15 au moins peuvent être considérés comme des cas de guérison. 11 suffit de rappeler que les 30 premiers cas comprenaient seulement un succès, pour juger des progrès accomplis. La gastrectomie a été moins heureuse, car sur trois opérations pratiquées, chez des cancéreux, il est vrai, on compte trois cas de mort.

Cette fois l'impulsion est franchement donnée ; les ovariotomistes ayant démontré sans conteste qu'on pouvait inciser, couper, réséquer, ])riàler impunément le péritoine, de nouveaux horizons s'ouvrirent, et plusieurs opérations nouvelles furent pratiquées dans ces dernières années.

C'est d'abord ïentéro-stornie. L'idée de celle opération paraît due à Richardson qui, en 1873, déclara que, si une opération était nécessaire dans le traitement des rétrécissements de l'œsophage, il aimerait mieux établir une communication avec l'intestin grêle qu'avec l'estomac. En 1876, Maunder la pratiqua inconsciemment. En 1878, M. Surmay en fit l'étude méthodique et la pratiqua, sans succès malheureusement, dans un cas de cancer du pylore.

Nous citerons ensuite la gastro-stomie préalable, pour dilater un rétrécisse ment œsophagien (Egeberg, Schônborn, Trendelenburg) ou un rétrécissement du pylore. Kussmaul, en 1869, avait pensé qu'on pourrait dilater ces derniers après s'être ouvert une voie par la gastro-stomie. MôUer, en 1872, pratiqua cette opération dans ce but, mais la malade mourut vingt-cinq heures après. En 1876, Schede fit également deux tentatives infructueuses dans des cas de ce genre.

Puis vient V amputation utéro-ovariqne, pratiquée en 1868 par Stohrer, de Boston, par nécessité, dans une opération césarienne avec hémorrhagie abon-

* Nous avons donné un peu plus de détails sur celte partie de notre travail pour compléter l'article Néphrotomie de ce Dictionnaire à l'aide des documents publiés depuis sa rédaction.

46 GASTROTOMIE.

danle, et après mûre réflexion, en 1876, par Porro, dont elle a pris le nom. Cette opération, destinée à remplacer l'opération césarienne simple dans les cas de rétrécissement extrême du bassin, a donné de tels succès, qu'elle est entrée d'emblée dans la pratique. Depuis 1876 elle a été exécutée 55 fois, d'après Maygrier, avec 32 morts et 23 succès.

Enfin, l'ovariotomie normale, laissée presque dans l'oubli pendant des siècles, a reparu sur la scène chirurgicale depuis quelques années (1876), et Battey a donné son nom à une opération qui a pour but l'ablation des ovaires plus ou moins chroniquement enflammés, et supposés être la cause d'accidents nerveux de nature spasmodique.

Les autres opérations sur l'utérus malade, son ablation totale ou partielle, l'extirpation des tumeurs solides de l'ovaire, des tumeurs solides ou liquides de la rate, de l'épiploon, des reins altérés ou flottants, l'extraction des calculs biliaires, proposée déjà par J.-L. Petit {Mém. de VAcad. de cliir., t. I, p. 185, 1743), l'incision et le drainage des abcès du foie, de l'hydropisie delà vésicule biliaire, de l'hydronéphrose, etc., sont pratiquées journellement avec les mêmes succès.

Pendant que les uns, avec Simon, explorent l'abdomen en introduisant la main par l'anus et le l'ectum dans le côlon descendant, au risque de déchirer les tuniques intestinales, les autres, avec Pridgin Teale, confiants dans la puissance de la méthode antiseptique, préfèrent inciser largement la paroi abdominale pour examiner de plus près les altérations qu'elle renferme, afin d'y remédier sur-le-champ, s'il est possible. Il faut avouer que, si les deux méthodes sont audacieuses, la seconde s'est montrée moins dangereuse que la première.

Actuellement, la gastrotoraie antiseptique est une des branches les plus cultivées de la chirurgie. Ses adversaii'es ont perdu leurs plus puissants arguments : le danger de l'hospitalisme et la crainte de la péritonite. Le premier a presque disparu devant la méthode antiseptique ; la seconde a considérablement diminué depuis l'adoption de cette méthode et les perfectionnements de la technique des diverses gastrotomies.

Mais, si les résultats obtenus justifient la hardiesse de bon nombre de chirurgiens actuels, les revers, qui sont encore trop fréquents, justifient également la réserve dans laquelle se tiennent les chirurgiens plus prudents qui s'efiorcent de modérer l'esprit parfois aventureux de leurs collègues.

A la fin de 1879, M. Verneuil, tout en reconnaissant que l'hystérectomie est une bonne opération dans certains cas, faisait remarquer cependant, avec M. Duplay, qu'elle donnait encore 55 pour 100 de mortalité; et il ajoutait: « Il suffit de lire nos journaux, pour remarquer que depuis quelques années la chirurgie marche dans une voie singulièrement audacieuse. A l'indifférence ou au découragement en matière d'affections chroniques a succédé un violent accès de prurigo seccmdi, une sorte de délire opératoire porté si loin, qu'on est sûr de voir un jour ou l'autre appliquer au vivant, qui n'en peut mais, toute opération qui est praticable sur le cadavre. C'est ainsi qu'on extirpe le larynx, la rate, le rein, non-seulement quand il est malade, mais encore quand il est simplement déplacé. C'est ainsi qu'on châtre les femmes, quand des ovaires, sains d'ailleurs, partent certains troubles nerveux ; pendant que ceux-ci résèquent un tronçon de l'œsophage, un morceau de l'estomac, un fragment d'intestin, ceux-là font un grand carnage de malheureuses auxquelles ils arrachent l'utérus infiltré de cancer Je me refuse absolument à voir dans cette débauche sanglante les

GASTROTOMIE. 47

caractères du véritable progrès thérapeutique » {Bull. Acad. de méd., 1879, t. VIII, p. HOO).

Un an plus tard, M. Le Fort exprimait la même pensée devant l'Académie :

« Depuis quelques années, dit-il, les opérations hardies, et l'on pourrait dire plutôt téméraires, se sont multipliées: l'on extirpe à la fois le larynx, l'œsophage et la langue ; l'on extirpe la rate, l'ulérus, le rein ; l'on a même pratiqué l'extirpation partielle de la vessie et celle de l'estomac. En général, c'est de l'étranger que nous sont venues ces opérations, et, si pour quelques-unes d'entre elles ces audaces ont constitué un progrès, nous n'avons pas à regretter que l'initiative ne nous appartienne pas, car beaucoup de ces extirpations d'organe ont eu pour premier point de départ des erreurs de diagnostic ; et d'ailleurs, ce qui a surtout retenu, ce qui retient encore la chirurgie française, c'est qu'elle est prudente, profondément respectueuse de la vie humaine, et qu'elle repousse ces opérations dans lesquelles il semble que le chirurgien n'a en vue que d'acquérir, avec la notoriété, un certain renom d'habileté et de hardiesse » [Bidl. de VAcad. de méd., 9 nov. 1880, p. 1186).

Un point à signaler dans l'appréciation de M. Le Fort, c'est que la plupart des extirpations d'organe ont été pratiquées pour des erreurs de diagnostic. Ceci est malheureusement vrai pour l'ovaire, les reins, la rate, l'utérus. Que d'erreurs encore dans le diagnostic des affections de l'intestin ! C'est le dernier des arguments employés pour combattre la gastrotomie qui soit resté. Mais, grâce à l'emploi de la méthode antiseptique, cet argument lui-même a déjà bien perdu de son importance; la gastrotomie exploratrice, en cas de tumeur de nature douteuse, d'obstruction intestinale aiguë, se fait actuellement sans scrupule ; et ni la péritonite concomitante, ni le sphacèie de l'intestin, ni les adhérences plus ou moins étendues, n'ont pu empêcher la guérison de survenir dans un certain nombre de cas. La chirurgie de l'étranglement interne en est arrivée à ce point que bientôt peut-être, suivant l'expression de M. Trélat, on pourra traiter cet étranglement comme tout étranglement herniaire, c'est-à-dire pratiquer la gastrotomie pour remédier à toute obstruction intestinale qui n'aura pas cédé aux premières réquisitions de nature médicale.

On peut dire en résumé qu'aujourd'hui, grâce à l'emploi de la méthode antiseptique, de certaines précautions pour éviter une trop grande perte de sang, d'une toilette minutieuse du péritoine, du pansement de Lister avec ou sans drainage abdominal, il n'y a pas d'affection de l'abdomen qui ne puisse être traitée par la gastrotomie et qui n'ait des chances de guérison.

Toutefois, il est bon de rappeler que les affections cancéreuses sortent un peu de cette proposition; qu'il n'y a pas d'exemple de guérison à la suite de l'ablation d'un cancer de l'estomac, qu'on n'en connaît qu'un à la suite d'une résection de l'intestin pour affection organique, et que, dans les autres opérations, la mortalité, toutes choses égales d'ailleurs, est infiniment supérieure chez les cancéreux. L.-H. Petit.

Bibliographie. — Voir dans ce Dictionnaire les articles : Abdomen, Anus artificiel, Cijsiotomie. Estomac, Intestin, I^éphrotomie, Ovaire, Splénotomie, Utérus, etc.

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48 GASTROÏOMIE.

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§ II. Opportunité de la gastrotomie. On a cru pendant longtemps, et beaucoup de chirurgiens partagent encore cette opinion, que le contact de l'air sur le péritoine, que toutes les lésions traumaliques de cette membrane, les plaies, les incisions, les piqûres, etc., étaient des circonstances tellement graves et redoutables qu'on devait s'abstenir de toute opération sur cette séreuse, à moins d'y être absolument forcé. Les nombreuses gastrotomies pratiquées avec succès depuis [quelques Cannées sont venues donner le démenti le plus formel à cette

GASTllOTOMIE. 49

manière de voir et démontrer que la cause de l'inflammation du péritoine était ailleurs que dans sa division et son exposition au contact de l'air; nous pensons que les accidenis de la gastrotomie ne sont nullement dus à la lésion du péritoine, qu'il soit incisé, déchiré ou même brûlé, mais aux épanchements qui peuvent en être la suite.

En effet, un épanchement dans la cavité péritonéale, même minime et consécutif à une plaie du péritoine, subit presque toujours une altération putride, qui amène les accidents de la péritonite ou de l'infection purulente. 11 est bien démontré aujourd'hui que, si à la suite d'une blessure du péritoine il n'y a aucun épancUement dans l'abdomen, ou bien si, cet épanchement ayant eu lieu, ou a pu le faire disparaître sur-le-champ, il n'en résultera rien de fâcheux. L'air et les liquides épanchés dans la cavité abdominale, et même dans toutes les plaies, n'y deviennent dangereux que lorsqu'ils restent renfermés et qu'ils y séjournent : ainsi dans les gastrotomies le moindre caillot sanguin, la moindre quantité de liquide d'un kyste, laissés ou oubliés dans le ventre, donnent naissance à une péritonite mortelle, qu'on ne conjurerait pas toujours même en faisant usage des précautions antiseptiques. C'est donc avec raison que, dans ces opérations, nous recommandons de faire avec un soin minutieux ce qu'on appelle la toilette du péritoine, afin de se mettre en garde contre le moindre suintement de sang, avant de clore l'ouverture faite à l'abdomen.

Comme conséquence pratique lorsque des épanchements d'ime nature quelconque se produisent après la fermeture du ventre, on doit toujours, dans les plaies abdominales où le péritoine est intéressé, s'empresser de les élargir, ou même de pratiquer largement la gastrotomie, dans le but d'arrêter l'épanchement, s'il continue, de le tarir et de le faire disparaître complètement, s'il y a lieu, en même temps qu'on nettoie, qu'on lave, s'il en est besoin, la cavité abdominale.

Étant donc établi par des faits nombreux que les lésions du péritoine sont beaucoup moins à craindre qu'on ne le croyait autrefois, ne devrait-on pas dans le cas de hernie ombilicale étranglée, d'iléus, d'invagination intestinale, d'étranglement interne, quelle qu'en soit la cause, d'une obstruction quelconque au passage des matières fécales, alors même que le siège de la maladie ne peut être déterminé d'une manière positive, ouvrir largement le ventre, comme dans l'ovariotomie, pour aller facilement à la recherche de la cause qui produit l'arrêt des matières alimentau'es ? Peut-être aurait-on ainsi la chance de sauver des malades alors qu'ils sont fatalement voués à. la mort. Cette pratiaue, ainsi qu'on l'a vu dans les pages précédentes, consacrées à l'histoire de la gastrotomie, est déjà acceptée et a été pratiquée par un assez grand nombre do chirurgiens, et les bons résultats qu'elle a déjà donnés nous portent à croire qu'elle ne fera que s'étendre davantage.

Ceux qui ne veulent pas admettre que le péritoine puisse supporter sans accident des lésions traumatiques prétendent que cette 'membrane ne s'entlamme pas après l'ablation des tumeurs, de l'ovariotomie eu particulier, parce que, problablement, elle est dans des conditions physiologiques nouvelles, qui lui permettent de supporter sans accident des opérations qu'elle ne pourrait pas supporter dans son état normal. Quelles sont ces conditions nouvelles? personne ne les connaît; une distension plus considérable, une habitude d'être depuis un certain temps en contact avec une tumeur, voilà les raisons qu'on invoque pour expliquer la tolérance du péritoine dans ces opérations. Si la présence d'un kyste de -l'ovaire, d'un fibrome utérin, leur long contact avec le péritoine, leur

DICT. ENC. i' a. VII. 4

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développement lent et insensible, étaient la cause de cette nouvelle propriété du péritoine, de ne pas s'enflammer à la suite de leur ablation, on devrait avoir plus d'accidents lorsqu'on opère des tumeurs récentes et de petit volume, et c'est le contraire qui arrive. D'abord, avant d'admettre cette opinion, qui ne repose que sur une hypothèse, il faudrait démontrer que le péritoine des malades affectés de tumeurs abdominales n'est plus dans les mêmes conditions anatomiques et physiologiques que le péritoine de ceux qui n'ont pas de tumeur dans le ventre. Personne, que je sache, n'a encore fait cette démonstration, et, s'il en était ainsi, ne pourrait-on pas se demander pourquoi, dans l'opération césarienne, la gastrotomie faite sur un péritome qui se trouve dans les mêmes conditions physiologiques ou pathologiques qu'un péritoine en contact avec un kyste de l'ovaire ne réussit pas à Paris, tandis qu'elle réussit assez bien en province. Est-ce que la distension subie par le péritoine dans ce cas, est-ce que les modifications nouvelles qu'il a pu éprouver, pendant le développement de la tumeur utérine, ne sont plus les mêmes à Paris qu'en province, aussi bien pour les kystes de l'ovaire que pour la grossesse?...

Il est donc de toute évidence qu'il faut chercher ailleurs la cause des accidents graves qui se manifestent à la suite des opérations intra-abdominales, et cette cause, nous pensons qu'elle trouve sa source dans les épanchements péritonéaus, quelle que soit leur cause.

Le point capital, dans toute opération de gastrotomie, est donc d'éviter tout épanchement sanguin dans la cavité abdominale; dans ce but, il faudra pendant le cours de l'opération, et dès l'incision de la peau, lier immédiatement tout vaisseau sanguin ouvert, supprimer tout écoulement ou suintement, de quelque endroit qu'il provienne ; il faudra ne laisser aucun corps étranger dans la cavité péritonéale, et établir le drainage péritonéo-abdominal, si on n'a pu parvenir à étancher et à faire disparaître l'épanchement avant la fermeture du ventre. En procédant ainsi on a pu obtenir par la gastrotomie des succès autrefois inconnus.

Trois fois déjà, en opérant des kystes de l'ovaire, nous avons obtenu la guérison radicale de hernies ombilicales considérables, en retirant de l'anneau ombilical les parties herniées et en les attirant dans le ventre avec les doigts ; nous avons conclu de ces faits qu'on pourrait, en cas de hernie ombilicale étranglée, faire sur la ligne blanche, à quelques centimètres au-dessous de l'ombilic, une incision assez large pour permettre l'introduction d'un ou deux doigts, et aller retirer les intestins et l'épiploon engagés dans l'anneau ombilical et étranglés par lui. Ceci nous paraît préférable à l'incision directe sur cet anneau et sur des parties ii'ritées, plus ou moins enflammées, et au milieu desquelles on a souvent de la peine à se guider. On serait d'autant plus autorisé à essayer ce procédé de gastrotomie, que les résultats, par les procédés qu'on emploie ordinairement, sont généralement mauvais; d'autre part, s'il existait des adhérences, on pourrait ainsi les détruire plus facilement et remédier immédiatement à tout épanchement qui pourrait se produire, et enfin, en cas de gangrène, de perforation de l'intestin, en fixer plus sûrement les bouts ou l'ouverture, car on pourrait agrandir l'incision du ventre autant qu'on le jugerait convenable.

Les différentes affections qui ont pu faire songer les chirurgiens à pratiquer la gastrotomie sont pour la plupart des affections contre lesquelles tous les autres secours sont devenus impuissants ; alors il a été bien permis dans ces cas désespérés de recourir à un moyen incertain, malgré toute la crainte qu'il

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peut inspirer, s'il laisse encore quelque espérance, et lorsque, faute de ce secours unique, la mort est inévitable.

 ce point de vue, le seul reproche sérieux, qu'on pourrait adresser aux chirurgiens, c'est d'être intervenus trop tard, surtout dans les obstructions du tube digestif, et de n'avoir opéré que lorsque les sujets étaient arrivés à un tel degré d'épuisement, que leurs forces ne pouvaient se relever après l'opération. Les succès obtenus dans ces derniers temps, lorsqu'on est intervenu de bonne heure, encourageront probablement les chirurgiens à suivre rexemple de ceux qui les ont précédés dans cette voie.

A titre d'exemples de gaslrotomie pratiquée avec succès dans les circonstapxes les plus graves, nous rappellerons deux faits relatifs, l'un à un cas de corps étranger intestinal, l'autre à une plaie de l'abdomen avec issue de l'intestin.

Le premier est intéressant, non-seulement pour le résultat obtenu, mais aussi par les antécédents, si la malade a dit la vérité.

Le 18 décembre 1848, on conduisit à l'iiôpital d'Orvielo un paysan réduit à la faiblesse la plus grande. Neuf jours auparavant, conduit par cette idée ingénieuse que, s'il fermait la sortie aux aliments, il réaliserait une économie sur la quantité à ingérer, il s'était introduit un morceau de pieu dans le rectum, et depuis lors tous ses ellurts n'avaient servi qu'à l'enfoncer davantage. Le doigt ne pouvait touclier que le bout du corps étranger, solidement fixé de manière à ne céder à aucune des tractions que le peu de prise qu'il prêtait permettait d'exercer sm' lui.

Après l'échec de toutes les tentatives d'extraction, le corps étranger oblitérant complètement la cavité intestinale, et le patient étant menacé de périr dans d'atroces souffrances, M. Iteali se décida à une opération. Après avoir incisé la paroi abdominale par le côté gauche, il put sentir distinctement le pieu dans le colon descendant ; il voulut le faire descendre jusqu'à l'anus, mais il n'y réussit pas, et il fallut en venir à inciser l'intestin; ce ne fut qu'alors qu'on put retirer ce fragment, long de 16 centimètres, et offrant un diamètre de plus de 5 centimètres à sa base; la pointe était arrondie et assez mousse. Il n'y avait pas de matières fécales retenues au-dessus de cet obturateur; seulement la muqueuse était noi- X'àtre, la tunique péritonéale fortement injectée, et l'épaisseur de la paroi intestinale notablement augmentée.

La plaie intestinale fut réunie à l'aide de la suture pratiquée selon le procédé de Jobert. Quant à l'incision de l'abdomen, on en rapprocha les lèvres au moyen de la suture entrecoupée; des applications froides d'abord, puis glacées, furent maintenues sur la région opérée. On donna à deux reprises de l'huile de ricin ; un écoulement purulent s'établit par l'anus. Les premiers jours la tuméfaction des parois intestinales, s'opposant au cours des matières, produisit du météorisme et des vomissements. Trois saignées, deux applications de sangsues, quelques -doses 'd'huile de croton, mirent fin à ces accidents qui étaient devenus inquiétants; les évacuations recommencèrent le cinquième jour; vers le quarantième les plaies étaient cicatrisées. On garda le malade encore deux mois à l'hôpital, pour éviter qu'il ne compromît sa guérison par quelqu'un de ces écarts de régime si familiers aux gens de sa classe et de son caractère. Aujourd'hui, deux ans et neuf mois se sont écoulés; il mange autant et les mêmes ahments que tout le monde et sa santé est parfaite, mais sa voracité, à laquelle il n'a plus cherché de remède, continue depuis lors [BuUettino délie scienze merfe'c/ic, 1851; Gazette médicale de Paris, p. 425, 1852).

Voici la seconde observation, rapportée dans V Union médicale du 30 décembre 1869, par M. de Glosmadeuc, chirurgien en chef de l'hôpital de Vannes. Ce fait prouve qu'une large ouverture du ventre, même très-compliquée, peut guérir promplement. 11 s'agit d'une large plaie transversale de l'abdomen (12 centimètres) avec issue de la masse intestinale, perforation de l'épiploon, du mésentère et du mésocôlon trausversc et ligature d'artérioles mésentériques.

Un chiffonnier de cinquante ans, de constitution robuste, atteint d'aliénation mentale, se fait, à l'aide d'un couteau fraîchement aiguisé, deux larges plaies, l'une à la gorge et l'autre au-dessous de l'ombilic... la mort ne Tenant pas assez vite, il se précipite d'un premier

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étage la tête la première dans la rue... des voisins le relèvent et le portent tout ensanglanté dans sa chambre; une masse énorme d'intestins pend sur le ventre et les cuisses. M. de Closmadeiic arriva sept heures après l'accident; une hémorrhag-ie abondante avait eu lieu et continuait par les deux blessures; le malade était presque sans mouvement et glacé, respirant bruyamment par la plaie de la trachée, d'une faiblesse extrême, mais n'ayant pas perdu connaissance; à côté de lui gisait une grande partie de l'intestin grêle, l'épiploon, l'arc du côlon, le tout souillé de sang et de boue, et recouvert de mauvaises guenilles.

La plaie de l'abdomen était transversale et située à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, elle avait 12 centimètres de longueur. Toutes les parties étant lavées, nettoyées à l'aide d'épongés et d'eau tiède, le chirugien dévida lentement et avec soin toute la masse intestinale herniée et même ce qui restait dans l'abdomen, et reconnut que le couteau, en pénétrant dans la cavité abdominale, avait perforé le grand épiploon en deux endroits, troué le mésocolon et le mésentère, et divisé du même coup deux branches de l'artère mésentérique.

Malgré l'état désespéré du blessé, M. de Closmadeuc remplit toutes les indications opératoires fournies par ces horribles blessures : nettoiement de la masse intestinale, inspection minutieuse de l'épiploon et de l'intestin dans toute sa longueur, ligature des artères rnésentériques avec un fil très-fin, coupé au ras du nœud, débridement de la plaie abdominale en liaut, pour faciliter la réduction des viscères, fermetui'e de cette vaste brèche à l'aide de seize liuintsde suture entortillée.

En quittant l'appartement, le chirurgien était convaincu, comme il le dit, d'avoir fait une opération d'amphithéâtre et que le blessé serait mort le lendemain, tandis que vingt-huit jours après il était complètement guéri et n'avait éprouvé aucun accident pendant la cicatrisation de ses plaies. Aujourd'hui, il s'est écoulé neuf mois depuis cette gastrotomie accidentelle, et cet hypochondriaque va bien; la cicatrice abdominale est ferme, sans éventration. Quant à la blessure de la trachée, elle a eu pour conséquence de rendre la voix sourde et voilée.

^ llï. Opération de i,.\. gastrotomie. Le siège de l'incision dépend évidemment de l'opération que Ton se propose d^ pratiquer. La description des variétés de gastrotomie connues sous les noms de Littre et de Callisen, a été faite à l'article Anus contre nature. Nous nous bornons à les mentionner seulement, pour rappeler que ces opérations, que l'on accepte souvent de préférence à une véritable gastrotomie, sont très-incertaines dans leurs résultats, que l'opérateur agit au liasard, qu'il néglige la cause et le siège de l'étranglement interne, qu'il en résulte parfois des épanchements mortels de sang et de matières fécales dans l'abdomen, et qu'enfin la guérison, quand elle a lieu, n'est qu'une infirmité dégoûtante.

De lous les procédés qui ont été proposés pour remédier aux obstructions intestinales, quel est le meilleur? Le plus ancien serait une incision oblique et latérale sur les côtés du ventre, et un autre consisterait à inciser le ventre sur un de ses côtés dans une direction transversale et dans une étendue de 15 à 16 centimètres.

Suivant les anciens auteurs, Hévin en particulier, le lieu d'élection de la gastrotomie était déterminé par la tumeur qu'on pouvait sentir à travers les parois abdominales, ou par le siège d'une douleur fixe dans un point du ventre, et on incisait en travers les muscles de l'abdomen.

En tenant compte de la direction dans laquelle les parties ont été coupées, il est facile de comprendre tous les inconvénients qui sont attachés à l'incision oblique et latérale de l'abdomen. L'incision est faite à droite ou à gauche, mais de préférence sur le côté du ventre où l'on trouve ou croit trouver le sié^^e de la lésion; les trois muscles abdominaux et les aponévroses sont coupés en travers, d'où il résulte nécessairement un écartement plus considérable des lèvres de la plaie, et par suite une disposition à la formation de hernies ventrales. Les fibres divisées, dont la direction est différente, tiennent en se rétractant la plaie

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béante; de plus, il peut survenir une liémorrhngie grave, si on divise quelques branches de l'artère épigastrique dont la section est difficile à éviter dans ce procédé; avec l'incision dans la direction de la ligne blanche, on a moins de parties à couper, et l'on peut plus facilement découvrir tout ce que renferme l'abdomen, et Véventration que redoutaient les anciens a rarement lieu.

La section transversale a les mêmes inconvénients que la section oblique et latérale, et ne met les parties à découvert que dans un côté du ventre ; d'ailleurs son étroitesse serait un obstacle aux recherches et aux opérations qu'on est quelquefois obligé défaire dans le ventre, soit pour reconnaître la nature de la lésion, soit pour lier les vaisseaux, soit pour nettoyer la cavité abdominale, sans compter qu'elle expose fatalement à l'ouverture des vaisssaux sanguins qui rampent dans les parois du ventre. Outre que les incisions en travers exposent, comme nous venons de le dire, à la lésion des branches de l'artère épigastrique, elles ne peuvent être que très-limitées, et l'ouverture du ventre peut être laite loin du siège de l'étranglement, à droite, par exemple, quand l'étranglement est à gauche ; non -seulement il devient difficile par une ouverture trop [étroite de découvrir la cause de l'étranglement ou la plaie à laquelle on cherche à remédier, mais on ne peut pas facilement développer les intestins, les examiner av c soin, et appliquer convenablement des ligatures ou d'autres moyens hémostati(iues, s'il y avait un écoulement de sang, ou faire des sutures, si le cas l'exigeait.

L'incision sur la ligne blanche nous paraît de beaucoup préférable, parce que. la région étant peu riche en vaisseaux, la perte de sang sera moins grande ; il faut la faire assez étendue pour qu'on puisse voir, s'il en est besoin, dans toute la cavité abdominale. En procédant ainsi, on peut faire mieux et avec plus de promptitude une perquisition suffisante, pour découvrir «oit la cause du mal, soit son siège, et se donner plus de facilité pour lever l'étranglement, s'il en existe, ou extraire un corps étranger, et l'on peut mieux parer à toutes les suites fâcheuses qui peuvent se présenter ; si la gastrotomie a été pratiquée pour une plaie intestinale, il n'est pas douteux que cette plaie soumise à la vue sera mieux traitée, et mieux reconnue, si elle est profonde. L'extraction des intestins, leur plissement, leur replacement, deviennent très-ficiles, et, disons-le, n'exposent pas aux inconvénients et aux dangers qu'on craignait autrefois. C'est donc l'incision large, sur la ligne médiane, qu'on doit préférer.

Lorsqu'on est décidé à pratiquer la gastrotomie, plusieurs précautions trèsimportantes doivent être prises, soit avant, soit pendant, soit après l'opération. Quelle que soit la maladie qui engage à y recourir, le manuel opératoire est à peu près le même que pour l'extirpation des kystes de l'ovaire. Les précautions à prendre avant l'opération sont les suivantes :

La première, c'est de choisir soigneusement le lieu où l'on doit opérer, car dans les hôpitaux, surtout ceux de Paris, où se trouvent toutes les inlluences fâcheuses de l'encombrement, l'opération serait mortelle, comme on l'a observé à Paris, avant l'emploi de la méthode antiseptique, pour l'hystérotomie césarienne et l'ovariotomie, à moins qu'on n'opère dans des salles placées au milieu des jardins, dans des chalets, par exemple. Il faut donc choisir un lieu où les conditions hygiéniques seront excellentes, et où les malades trouveront le repos, l'isolement, et des soins minutieux et attentifs.

La pièce où l'on doit opérer doit être assez vaste, bien éclairée, chauffée à une température de 18 à 20 degrés pour que les malades ne puissent se refroidir, non plus que le péritoine, les intestins et tous les organes abdominaux.

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ce qui pourrait êti'c fâcheux pour les suites de l'opération en provoquant des complications soit du côté de l'abdomen, soit du côté du thorax.

Un ou deux jours avant l'opération, si celle-ci n'est pas pratiquée d'urgence, on ne doit pas omettre de purger le malade, si c'est possihle, afin d'éviter des garde-robes et par conséquent des mouvements, pendant les premiers jours qui suivront l'opération ; on pourra aussi faire prendre un bain la veille ou l'avantveille, pour favoriser les fonctions de la peau. 11 ne faut pas oublier, avant de commencer l'opération, de faire uriner ie malade ou de vider la vessie avec une sonde.

De son côté, le chirurgien doit avoir préparé ou fait préparer sous ses yeux tout ce qui suit :

Un lit étroit, solide, ou une table de hauteur convenable pour que l'opérateur ne soit gène en rien; les soins de propreté les plus minutieux devront être pris pour ce qui concerne la chambre du malade, et tout ce qui doit lui servir, soit pendant, soit après l'opération, comme l'eau, les ustensiles, les pièces du pansement, les compresses, les éponges, etc. ; il indiquera d'avance à ses aides ce qu'ils auront à faire, afin que tout se fasse régulièrement, une fois que l'opération sera commencée. Un drap plié en alèze sera placé en travers sur le lit, afni de pouvoir soulever le malade au besoin ; on préparera un ou plusieurs oreillers pour soulever la tète, deux chemises de flanelle fendues devant, comme une robe de chambre, pour envelopper l'opéré, l'une pendant l'opération, l'autre après, au moment de changer de lit ; de grands morceaux de flanelle chaude pour couvrir le ventre, les intestins et les membres inférieurs. Le lit où l'on doit coucher le malade après l'opération doit être préparé d'avance, être bien chaud et garni, comme l'autre, d'une alèze, afin de pouvoir soulever le malade à volonté.

L'opérateur doit avoir sous la main tous les instruments nécessaires dans les cas de difficultés imprévues, savoir : plusieurs bistouris droits ou scalpels à manche fixe, des pinces à disséquer, à griffes, à mors plats, des pincts hémostatiques, des pinces à pansements, une pince plate, pour tordre les fils d'argent, des trocarts ordinaires et explorateurs, des ciseaux droits et courbes sur le plat, des sondes cannelées, un tenaculum, des fils de soie cirés et d'argent, pour les ligatures et les sutures, des épingles, des aiguilles, etc. ; de la charpie, des compresses, des bandelettes de diachylon, du collodion riciné ; un bandage de corps en flanelle, une sonde pour vider la vessie ; des éponges très-fines et trèspropres, au nombre de douze ou quinze, de la grosseur d'un marron à un œuf de poule, et montées sur des tiges ou des pinces à pression continue, pour qu'on ne puisse les oublier dans l'abdomen; de l'eau froide et chaude, des bouillottes d'eau chaude, de la glace et des vessies pour la contenir, des pièces de ouate non gommée, cinq ou six cuveltes, des serviettes, et enfin un réchaud allumé et des cautères chauffés à blanc pour arrêter les hémorrhagies qu'on ne pourrait maîtriser autrement, ou pour sectionner certaines parties; du perchlorure de fer à 30°, une potion calmante et du chloroforme. L'opération ne doit commencer que lorsque le patient est complètement chloroformé, et celui-ci doit rester sous l'influence du chloroforme jusqu'à ce qu'elle soit complètement terminée.

Les partisans de la méthode antiseptique recommandent en outre de ne se servir que d'épongés et d'instruments ayant séjourné vingt-quatre ou quarantehuit heures dans une solution phéniquée à 2 ou 5 pour 100. Les mains et les avant-bras du chirurgien et de ses aides doivent être lavés avant l'opération

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dans de l'eau phe'niquée à 2 pour 100. Pendant l'opération un ou plusieurs pulvérisateurs lancent de la vapeur phéniquée sur le champ opératoire, et les éponges sont lavées dans une solution phéniquée au lur et à mesure qu'on les salit.

Tout étant bien préparé, le chirurgien doit placer comme il convient son malade et ses aides. Le malade doit être couché sur un lit de hauteur convenable, dans le décubitus dorsal, la tête légèrement relevée par des coussins, et les bras et les jambes maintenus par des aides. Le chirurgien se place à droite ou à gauche ou entre les jambes du malade, et opère debout et de telle façon que le meilleur jour possible vienne éclairer le point où doit être pratiquée l'opération.

L'incision de l'abdomen doit être pratiquée, comme nous l'avons dit plus haut, sur la ligne médiane, entre le pubis et l'ombilic. Si l'incision première . n'est pas jugée suffisante, on peut l'agrandir par en haut, en passant directement par l'ombilic, ou à gauche, sans craindre que sa longueur puisse compromettre le résultat de l'opéi-alion.

L'incision doit être faite couche par couche, jusqu'au péritoine, afin de ne pas entrer d'emblée dans le ventre, ce qui exposerait à blesser l'épiploon et les intestins. On coupe d'abord la peau, le tissu graisseux sous-dermique (tissu connectif), qui quelquefois a une épaisseur considérable, puis les tissus libreux de la ligne blanche, et alors on arrive sur le péritoine. Il faut avoir soin de lier les vaisseaux ou de les saisir avec des pinces à pression continue au fur et à mesure qu'on les ouvre, afin que la plaie soit absolument sèche avant qu'on incise le péritoine.

Cette membrane ayant été saisie ou soulevée avec une pince à dents de souris ou à griffes, on y fait une petite ouverture avec un bistouri ou des ciseaux, puis on l'incise dans toute l'étendue de la plaie sur une sonde cannelée ou sur le doigt. Le ventre une fois ouvert, on se met immédiatement en mesure de rechercher la lésion pour laquelle on a eu recours à la gastrotomie, et, celle-ci une fois reconnue, ou y porte remède. Les soins particuliers, les manœuvres et les précautions variées et différentes qu'exige chaque lésion en particulier, suivant sa nature, seront indiqués avec détail aux articles consacrés à chacune des affections qui peuvent réclamer la gastrotomie.

Un point capital dans cette opération et duquel dépend souvent son succès, c'est de ne fermer le ventre que lorsqu'on est bien sûr qu'il n'existe pas le moindre suintement sanguin et que la cavité abdominale est débarrassée de tout liquide ou corps étranger. 11 faut donc, quand l'opération ou les opérations qu'on a dû pratiquer dans l'intérieur du ventre sont terminées, examiner avec le plus grand soin toutes les parties les unes après les autres, et s'assurer si on ne laisse pas dans la cavité abdominale un vaisseau saignant, des portions altérées ou déchirées de l'épiploon, des liquides épanchés, des ligatures ou tout autre corps étranger ; il faut, en un mot, faire minutieusement et à plusieurs reprises la toilette du péritoine, éponger complètement tous les points mouillés ou sahs par le sang ou les liquides et dessécher le péritoine et les intestins en passant légèrement sur ces parties des éponges très-fines et très-douces. Si des ligatures ont été faites, il faut les placer entre les lèvres de la plaie, les fixer au dehors, plutôt que de les laisser dans la cavité abdominale en les coupant ras ; toutes les fois qu'il sera possible d'arrêter sûrement le sang, à l'aide de l'acupressure, de la màchure, de l'écrasement du bout du vaisseau avec des pinces hémosta-

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tiques, de la torsion ou de la cautérisation, il sera préférable de recourir à ces moyens plutôt qu'aux ligatures. Dans les cas d'écoulement de sang en nappe, la cautérisation avec le fer rouge ou le perchlorure de fer au 50^ ou AO" a souvent donné de bons résultats, et, si on ne pouvait parvenir à arrêter complètement le sang, il faudrait avoir recours au drainage péritonéo-abdominal. Si une anse d'intestin avait été ouverte, soit par blessure, gangrène ou volontairement, il faudrait la fixer au dehors pour éviter tout épanchement dans l'abdomen et se conduire dans celte circonstance absolument comme il a été dit à l'anus contre nature. Quelques opérateurs, craignant que le pus de la plaie extérieure fuse le long des fils dans Ja cavité abdominale, n'hésitent pas à laisser dans le ventre des ligatures, soit en fd d'argent, soit en fil de soie, qu'ils coupent ras ; cet abandon des ligatures dans la cavité de l'abdomen ne nous paraît pas sans inconvénient; nous craindrions que des fils d'argent perdus dans le ventre devinssent la cause d'accidents graves, d'abcès consécutifs, de péritonite, etc. Cependant, si on ne pouvait faire mieux, il faudrait bien en courir les risques, puisque la guérison n'en a pas moins lieu, dans certains cas. D'ailleurs, les ligatures de catgut, de soie phénitiuée, de crin de Florence, seraient préférables.

Quelquefois, pendant l'opération, les mtestins et l'épiploon peuvent s'échapper de la cavité abdominale; il ne faut pas trop s'en alarmer, mais les remettre en place doucement et sans les froisser; eu attendant, on les recouvre d'une flanelle imbibée d'eau chaude, de linges phéniqués chauds. On pourrait croire, à priori, que l'introduction de l'air dans la cavité péritonéale, que la hernie de l'intestin et de l'épiploon, sont des complications redoutables ; les faits ont démontré que le plus souvent il n'en résulte lien de fâcheux, et que l'air dans la cavité abdominale n'j' devient dangereux que lorsqu'il y séjourne avec des liquides épanchés, sang ou sérosité, dont il favorise la décomposition.

La toilette du péritoine terminée, on place eu dehors de la cavité abdominale, si on a été obligé de foire la suture intestinale ou d'établir un anus contre nature, les fils qui ont servi à suturer l'intestin ou à le réunir aux bords de l'incision abdominale, avec la précaution d'éviter de les soumettre à la moindre traction. On ne cherchera ensuite à les enlever que lorsqu'on supposera que des adhérences solides sont établies entre l'intestin et la paroi abdominale, dans le cas d'anus contre nature, ou bien que la plaie intestinale est parfaitement fermée, dans le cas de suture intestinale, ce qui est indiqué par l'accomplissement régulier des fonctions digestives.

Après l'ablation de certaines tumeurs de l'ovaire, de l'utérus, de l'épiploon, on fixe à l'angle inférieur de la plaie le pédicule de la tumeur à l'aide de fortes épingles qui le traversent ou d'un clamp, reposant sur la paroi abdominale. Un certain nombre de chirurgiens, craignant l'écoulement du pus à l'intérieur, ont renoncé à cette pratique et préfèrent lier le pédicule en plusieurs fragments et l'abandonner dans le ventre; il est certain que l'emploi de la méthode antiseptique rend à peu près innocente cette manière de procéder.

Reste à fermer la plaie abdominale. Cette occlusion se fait au moyen d'une double suture, une première profonde, et une seconde superficielle. La crainte de léser le péritoine en trop de points a empêché et empêche encore bien des chirurgiens de comprendre cette membrane dans la suture profonde; cette crainte est assurément très-exagérée, et Spencer Wells, qui a pratiqué plus de mille ovariotomies, a toujours compris le péritoine dans la suture et n'a jamais vu le moindre accident résulter de cette pratique. De notre côté, dans les nom-

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breuses sutures abdominales que nous avons faites, nous y avons toujours compris le péritoine, et nos succès n'ont pas été inférieurs à ceux des opérateurs qui ne veulent pas que cette membrane soit comprise dans la suture. Wells, se basant sur plusieurs expériences qu'il a faites sur les animaux, et sur l'état du péritoine chez des malades ayant subi plusieurs fois la gastrotomie, recommande de comprendre le péritoine dans la suture et d'adosser les surfaces opposées de la séreuse qui borde la lèvre profonde de la solution de continuité, parce qu'il a remarqué que, lorsque les bords du péritoine ne se réunissent pas, ils contractent avec les organes abdominaux des adhérences qui, devenues plus fortes et plus solides, peuvent former des brides capables d'étrangler les intestins ; de plus, si les bords du péritoine restaient désunis, ne pourrait-il pas en résulter des cventralions, comme on en a vu des exemples? Quelques chirurgiens prétendent qu'en évitant de suturer le péritoine on se met à l'abri des éventrations ; qu'en agissant ainsi, on affronte muscle contre muscle, tissu cellulaire contre tissu cellulaire, tissu musculaire contre tissu musculaire, peau contre peau, et que cet affrontement ne peut avoir lieu, si on comprend le péritoine dans la suture, et si on affronte la séreuse à la séreuse.

Il est aisé de comprendre que la réunion des bords du péritoine entre eux ne peut nuire en aucune façon à l'affrontement des muscles, etc. Chez une femme de quarante-sept ans, à laquelle nous avons pratiqué deux fois la gastrotomie, en comprenant le péritoine dans la suture, nous avons constaté que non-seulement la réunion des bords du péritoine était parfaite, mais encore que les muscles étaient réunis ensemble, ainsi que le tissu cellulaire et la peau. Selon nous, la cause des éventrations se trouve dans le trop d'écartement des fds de la suture profonde, d'où il résulte que les bords de l'incision ne se correspondent pas exactement, comme on le remarque dans la suture superficielle, lorsqu'on placeles épingles à une distance trop grande les unes des autres.

Pour que la suture profonde soit convenablement faite, il faut enfoncer les aiguilles, armées d'un fd d'argent, à un centimètre des bords de l'incision, les pousser obliquement, de manière à les faire ressortir du côté du péritoine, à un demi-centimètre environ du bord de l'incision, et suivre la même marche en sens inverse pour les faire ressortir à travers la paroi abdominale du côté opposé; il faut avoir grand soin que les points de suture se correspondent exactement et les placer assez près les uns des autres, pour que la réunion soit exacte; les fils passés, on les tord avec une pince plate, ou on les noue tout simplement par un double nœud, comme un fil de soie ordinaire.

Pour pratiquer ces points de suture profonde, ce qui offre quelquefois d'assez grandes difficultés, lorsque les parois abdominales sont très-épaisses ou lorsqu'elles sont œdématiées, on a imaginé diverses aiguilles. Les aiguilles courbes ordinaires, enfoncées à l'aide d'un porte-aiguille ou d'une pince, et dont on faisait usage autrefois pour la plupart des sutures, sont à peu près abandonnées à cause des difficultés qu'on éprouvait parfois, soit à traverser convenablement et sûrement les parois abdominales, surtout lorsqu'elles étaient épaisses, soit à pouvoir établir une correspondance exacte entre les points de suture; de plus, l'emploi de ces aiguilles, qui étaient trop courtes et difficiles à manœuvrer, demandait un certain temps. Convaincu de leur usage défectueux, on a cherché à les remplacer par des aiguilles tubulées, qui renfermaient le fil métallique. Ces aiguilles étaient assurément im progrès et rendaient la suture plus prompte, plus facile et plus sûre qu'avec les anciennes aiguilles à suture, mais elles ont

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encore plusieurs inconvénients : le premier, c'est qu'elles sont assez difficiles à enfiler, et lorsque le fil d'argent est très-mince et très-flexible, il se plie, se tortille dans leur intérieur ou à l'entrée du tube; le second, c'est que le bout du fil d'argent ne doit pas dépasser l'ouverture du tube, du côté de la pointe de l'aiguille qui doit pénétrer dans les tissus, parce que, s'il dépasse cette ouvertui'e, il se replie sur lui-même, et devient un obstacle à la pénétration de l'aiguille ; alors on est obligé de retirer le premier fil et d'en introduire un nouveau, ou même quelquefois de retirer l'aiguille elle-même, pour la remplacer par une autre disposée de la même manière. Un dernier inconvénient, c'est que ces aiguilles tubulées sont presque droites, trop flexibles, et n'offrent pas toujours assez de résistance lorsqu'on leur imprime un mouvement de bascule, pour traverser la paroi du côté opposé; alors elles plient ou cassent, et il faut recourir à une nouvelle aiguille qui peut offrir les mêmes ennuis, surtout lorsque les parois abdominales ont une certaine épaisseur. Peut-être pourrait-on éviter une partie de ces inconvénients, en n'introduisant le fil d'argent dans l'aiguille que lorsque celle-ci a traversé les parois abdominales, mais on aura toujours les ditficultés de l'introduction dans la tubulure de l'aiguille.

Pour obvier à tous les inconvénients que nous venons de signaler, nous avons fait construire par M. Charrière des aiguilles beaucoup plus simples et d'un emploi beaucoup plus commode ; une seule aiguille, armée d'un seul fil métallique, peut servir à suturer toute l'ouverture du ventre, et cela dans un espace de temps beaucoup moins long qu'avec les aiguilles tubulées. Ces aiguilles, qui sont très-résistantes, traversent promptement et avec une grande facilité les parois abdominales, quelle que soit leur épaisseur; elles ressemblent à des aiguilles d'emballeur ou à une alêne de cordonnier, dépourvue de son manche ; leur talon est percé d'un chas large et facile à enfiler. A partir du chas, le talon est creusé en dessus et en dessous, et à son extrémité, d'une gouttière ou cannelure dans laquelle se loge le fil d'argent, de telle sorte qu'il n'apporte aucun obstacle au passage de l'aiguille au moment où elle traverse les tissus ; on peut dii'iger la pointe de cette aiguille comme on le veut, et la faire pénétrer exactement dans le point qu'elle doit traverser, pour que les points de sutui-e se correspondent, de manière à rendre la réunion parfaite. Une aiguille, une fois armée de son fil, peut servir à sept ou huit sutures, sans qu'on soit obligé de l'enfiler de nouveau. Avec ces aiguilles, le passage des iils métalliques se fait avec une promptitude et une sûreté remarquables ; elles sont faciles à nettoyer et à entretenir, avantage que n'ont pas les aiguilles tubulées. L'utilité de ces aiguilles sera surtout appréciée lorsqu'on aura à suturer des parois abdominales très-épaisses.

Les fils d'argent une fois passés, un aide rapproche avec soin les bords de la plaie, de manière à mettre exactement en rapport les surfaces de l'incision, et alors les fils sont noués ou tordus ; il faut avoir la précaution de ne pas trop les serrer, mais cependant assez pour qu'il n'existe aucun intervalle entre les surfaces de la plaie soit profondément, soit extérieurement. Ces fils peuvent être enlevés du troisième au quatrième jour, si on reconnaît que la réunion est parfaite, mais on peut sans inconvénient les laisser en place huit ou dix jours et même plus ; en général, le mieux est de les enlever le plus tôt possible, dans le but de ne laisser aucune cause d'irritation ou d'inflammation dans l'intérieur du ventre. Nous avons l'habitude de les enlever en deux fois, à deux ou trois jours d'intervalle, et dans l'ordre suivant : le premier, le troisième, le cinquième, etc., pour la première moitié, et ceux qui restent, quelques jours plus

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tard, dans le but de se mettre à l'abri d'un écartement des bords de la plaie qui pourrait se reproduire, si la suture n'était pas assez résistante, accident qui ne peut avoir lieu, avec la précaution que nous recommandons. Il est prudent, lorsqu'on enlève les sutures, d'appliquer des bandelettes de linge, recouvertes de coUodion, pour soutenir les bords de la plaie et empècber leur écartement.

La suture profonde une fois terminée, il faut procéder immédiatement à la suture superficielle, qui n'est autre chose qu'une suture entortillée, faite comme celle du bec-de-lièvre avec des épingles longues qu'on place entre les fils de la suture profonde, en ne comprenant qu'une partie de l'épaisseur des parois abdominales, et de manière que les bords de la peau se touclient exactement. La suture superficielle achevée, on coupe avec une pince-sécateur les pointes des épingles et celles-ci sont garnies d'une bandelette de diachylon, pour empêcher leur contact avec la peau; puis toute la suture est recouverte de plusieurs couches de collodion riciné, afin de fermer aussi hermétiquement que possible la plaie de l'abdomen et la préserver du contact de l'air, ou bien on applique les pièces extérieures du pansement de Lister. La réunion de la plaie superficielle est aussi d'une grande importance parce que, si on laissait entre les points de suture des points où la réunion de la peau serait inexacte ou incomplète, il pourrait en résulter de petits abcès ou des suppurations qui retardent la réunion par première intention et favorisent l'éventration. Lorsqu'on est obligé d'établir )un anus contre nature et de réunir les bords de l'ouverture intestinale aux 'bords de l'incision de la paroi abdominale, on peut se servir avec beaucoup d'avantage, pour passer les fils, de l'instrument dont on fait usage dans les fistules vésico-vaginales.

11 ne reste plus qu'à nettoyer promptement le malade avec des éponges imbibées d'eau chaude, à l'essuyer avec soin, à le changer de linge et de flanelle et à le mettre dans un lit bien chaud, après avoir appliqué autour du ventre un bandage de corps en flanelle au-dessous duquel sont placées, pour faire une légère compression, des pièces de ouate non gommée et des compresses de linge. Les jambes doivent être enveloppées de flanelles chaudes ; des bouteilles , pleines d'eau chaude doivent être placées aux pieds et le long des membres du malade qui est couché sur le dos, la tête un peu élevée. La chambre doit être maintenue pendant les premiers jours à une température de 18 à 20 degrés. On peut donnera l'opéré, immédiatement après l'opération, quelques cuillerées de vin de Xérès ou de Malaga, quelques cuillerées de bouillon froid ou chaud dans la journée, une boisson agréable et à son goût, et toutes les heures une pilule d'extrait thébaïque d'un centigramme ou une cuillerée à bouche d'une potion calmante. On doit lui recommander, surtout pendant les deux ou trois premiers jours, de garder la même position et de rester dans une tranquillité absolue de corps et d'esprit. Le calhétérisme devra être pratiqué toutes les quatre ou cinq heures, si le malade, qui ne doit pas bouger, ne peut uriner volontairement ; on ne doit insister sur les stimulants, le vin de Champagne coupé avec de l'eau de Seltz, les injections sous-cutanées d'éther, etc., que si la faiblesse du pouls, l'abaissement de la température, ou d'autres signes de prostration, les indiquent. Pour les ligatures, il ne faut jamais chercher à les arracher de vive force, il faut qu'elles tombent d'elles-mêmes pour ainsi dire ; seulement, si elles viennent à suppurer, il faut les panser avec soin, chercher en pressant doucement sur les parois du ventre à faire écouler le pus et les nettoyer de toutes les sanies qui peuvent les entourer.

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Dans les cas simples et exempts do tout accident, la gue'rison suit la même marche que pour toutes les autres opérations et demande les mêmes soins; éviter les émotions aux malades, les laisser dans un calme absolu, les tenir chaudement et soutenir leurs forces par des boissons et des aliments convenables, s'il en est besoin, et surtout s'ils les désirent. S'il survient des vomissements, qui quelquefois sont dus au chloroforme, d'autres fois à la température trop élevée de la pièce, il faut administrer de la glace et des boissons glacées par gorgées, et aussi cesser l'extrait thébaïque, qui quelquefois provoque ces vomissements. 11 faut nourrir son malade aussitôt que possible, et dès le premier jour lui permettre du bouillon et des potages légers, s'il en désire.

Les accidents et les complications qui peuvent se développer après la gastrotomie sont assez nombreux. On a à craindre dans les premières vingt-quatre heures l'ébranlement nerveux, ce que les Anglais appellent le choc. Vers le troisième ou le quatrième jour, ce sont les accidents inflammatoires, comme la péritonite, la pyohémie, les abcès du bassin, l'érysipèle, la tympanite, le tétanos, etc. Il faut combattre tous ces accidents par les moyens appropriés; si, par exemple, on soupçonnait un épanchement interne de sang, de sérosité purulente ou de pus, ou de matières fécales, il ne faudrait pas hésiter à rouvrir la plaie, tant pour fermer les vaisseaux qui produisent du sang que pour enlever celui qui se serait épanché. Dans ces cas, on pourrait placer dans l'angle inférieur de la plaie des tubes ou drains, afin de faciliter l'écoulement des liquides amassés dans le petit bassin, et pratiquer des injections détersives ou désinfectantes soit par l'ouverture d'où s'écoule la sérosité, soit par les drains, sondes ou tubes qu'on laisserait à demeure jusqu'à la cessation d'un écoulement quelconque. Ces injections ou lavages faits avec de l'eau phéniquée, de l'eau iodée, ou une solution de sulfite de soude, auraient pour but de favoriser récoulement des liquides et d'empêcher leur putréfaction.

Une des complications fréquentes après l'opération, mais dont il ne faut i)as trop s'effrayer, si elle n'apparaît pas trop rapidement et trop brusquement, c'est la tympanite, qui est souvent le premier signe de la péritonite; non-seulement cet accident gêne les malades, qui éprouvent de la difficulté à respirer, de l'oppression, des vomissements quelquefois, mais, en distendant considérablement le ventre, il peut s'opposer à la réunion et à la cicatrisation de la plaie. Cette tympanite intestinale a souvent pour cause l'impression de l'air et du froid, que les intestins ont subie pendant l'opération, et qui produit une sorte d'atonie qui les paralyse momentanément et les empêche de remplir leurs fonctions.

Si les garde-robes ne se rétablissaient pas naturellement au bout de quatre ou cinq jours, on aurait recours soit à un léger purgatif, soit à quelques lavements émoUients ou laxatifs au besoin ; si la pneumatose intestinale persistait après avoir essayé d'introduire des sondes par l'anus, donné de gros lavements, fait des aspirations avec une grosse canule introduite aussi avant que possible par l'anus, pour solliciter la sortie des gaz, il faudrait recourir à la ponction intestinale avec un trocart explorateur, comme nous l'avons fait plusieurs fois et entre autres avec notre excellent ami le docteur Dechambre.

Quant aux autres accidents plus graves, péritonite, phlegmon, abcès, érysipèle, tétanos, leur traitement sera indiqué dans les articles qui leur sont consacrés.

On ne doit jamais permettre aux malades de se lever que plusieurs jours après la chute de toute ligature; en prenant toutes les précautions que nous

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venons d'indiquer on arrive ordinairement, du vingtième au trentième jour dans les cas simples, à une guérison complète et radicale; dans les cas où il survient des accidents ou des complications capables d'entraver la guérison, il faut nécessairement attendre plus longtemps. Boinet.

GATAKER (Thomas). Chirurgien du roi d'Angleterre et de la princesse de Galles, chirurgien de l'hôpital Saint-Georges de Londres, mourut en 1769. Ce fut un praticien habile, et on a de lui des ouvrages remarquables pour le temps où ils ont été écrits. Dans ses écrits sur les affections vénériennes, il cherche à réfuter l'opinion qui attribue l'écoulement blennorriiagique à l'existence dans le canal de l'urèthre d'un ou de plusieurs ulcères; il combat l'usage des balsamiques et préconise les injections astringentes ; il s'attache en outre à prouver que les rétrécissements urélhraux ne sont point dus à des caroncules. Contre la syphilis, il recommande surtout les frictions mercurielles combinées à la salsepareille, mais proscrit le sublimé. Dans son ouvrage sur la structure de l'œil et quelques-unes de ses maladies, la partie analomique est traitée fort légèrement; entre autres remarques chirurgicales, souvent fort justes, signalons sa critique sur la méthode ordinaire d'opérer la cataracte par extraction ; il lui préfère de beaucoup le procédé par abaissement.

Voici le litre des publications de Gataker :

I. Observ. on Venereal Complain/s and on (he Methods recommended for their Cure. London, i 754-55, in-S". — II. Observ. on Internai Use of Ihc Solanum or Nigh/s/iade, 1'' Edit., London, 1757, in-S»; a Supplem. Ibid., 1757, in-8°. — 111. An Account of Ihe Structure of

the Eije ; wilh Occa.<iionnal Remarks on Disorders of titat Organ. London, 1761, in-8°.

IV. Essaya on Médical Subjects, etc. London, 1764, in-8°. L. Hn.

GATEAUX mERCURiELS. Bru, chirurgien de la marine, a imaginé en 1788 d'administrer le sublimé sous forme de petits gâteaux, dont les biscuits OlUvier ne sont qu'une imitation peu scrupuleuse.