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Ou voit que la deuxième et la troisième nnnce fournissent un contingent de 251 cas, un peu plus des deux tiers de la totalité de ceux observés. Un autre fait qui frappe dans ce tableau, c'est le petit nombre des sujets adolescents; il s'en trouve 11 seulement, '2,96 pour 100. A cet égard, je dois faire remarquer qu'il ne s'agit ici que des malades du Bureau central, en traitement par les appareils orthopédiques. 11 faudrait, pour avoir un chiffre plus exact, ajouter les adolescents qui, pendant la même période de temps, ont été soignés dans les hôpitaux par une autre méthode. Celte rectification ne doit pas être faite pour les enfants au-dessous de dix ans, car il est assez rare qu'à Paris on les garde dans les services de chirurgie: on les envoie en général au Bureau central pour avoir des appareils.

La déviation paraît un peu plus commune chez les garçons que chez les filles. Sur 627 sujets, on trouve 348 garçons et 279 filles. Comme il s'agit ici, pour la plus grande partie, de jeunes enfants, on ne peut pas attribuer cette différence numérique à des stations debout plus prolongées, à des marches plus fatigantes chez les premiers. Quant à la fréquence absolue de l'affection, il n'existe aucun document qui permette de l'apprécier. Delore avait pensé que le nombre des exemptés du service militaire pour cagnosité pourrait offrir un élément de

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statistique intéressant, mais les conseils de révision ne réforment que les conscrits dont la difformité est choquante. Dans l'armée, il en est du genou valgus comme de la scoliose, il faut être très-contrefait pour ne pas être admis.

On ne s'étonnera pas de voir la fréquence du genu valgiim à l'époque oîi l'enfant commence à se tenir debout, à s'essayer à la marche, si l'on tient compte de ce fait que très-peu d'enfants ont les membres inférieurs parfaitement droits. Saurai [lôc. cit.), qui a examiné à ce point de vue vingt-cinq enfants de trois à quatorze ans, pris au hasard dans un service d'hôpital, n'en a trouvé qu'un seul régulièrement conformé. Sous l'iulluence du poids du tronc, l'angle normal à sinus externe formé par le fémur et le tibia tend incessamment à augmenter en profondeur, si la résistance des ligaments est insuffisante, si la tonicité musculaire est diminuée, si la consistance du squelette est amoindrie. Ces conditions éliologiques se rpnconlrent chez les rachiliques, chez les sujets d'une conslilulion molle, lymphnliquc, mal nourris, élevés dans des locaux insalubres, ou affaiblis par les orages de la dentition, chez ceux qui portent un tronc volumineux sur des membres inférieurs débiles, »( ou que l'on fait marcher trop tôt à l'aide de lisières ou de chariols soutenant tant bien que mal le dessous des aisselles » (Bouvier, loc. cit.).

On voit par notre tableau que la déviation commence quelquefois pendant la première année de l'existence: c'est ordinairement à la suite du rachitisme, des scrofules ou d'autres maladies, que la difformité se produit. « Certaines situations du membre dans les attitudes de l'enfant, Tusage du maillot conservé dans beaucoup de localités, la simple pression du bras de la nourrice, lorsqu'elle porte toujours son nourrisson du même côté, peuvent alors suffire pour détourner la marche du développement régulier des parties, et il répugne d'admettre dans ce cas une modification primilive du phénomène nutritif qui préside aux formes, sans le concours de circonstances extérieures, mais il n'est pas toujours facile de découvrir à quel genre d'impulsion les os ont obéi » (Bouvier, loc, cit.).

L'influence du rachitisme sur la production du genu valgwn dans l'enfance a été trop généralisée. Il est parfeifement démontré aujourd'hui que cette déviation peut se développer à . cet âge sans qu'on trouve sur le squelette aucune trace de rachitisme. J'en ai vu bon nombre d'exemples. Dernièrement encore, j'ai eu occasion d'examiner au Bureau central un garçon de six ans et demi, non rachitique, affecté d'une double déviation en dedans des genoux. Les diaphyses étaient parfaitement droites et le volume des genoux normal. L'affection est survenue graduellement en huit mois après une maladie grave qui avait duré quinze mois.

Chez les adolescents la difformité est amenée par une croissance trop rapide et plus particulièrement par les professions qui exigent des courses fatigantes, une station debout prolongée accompagnée d'efforts plus ou moins pénibles des membres supérieurs, comme celle de boulanger, par exemple. « Dans cette circonstance, fait remarquer Bouvier, les membres inférieurs, tournés dans la rotation en dedans tt à demi fléchis, s'arc-boutent fortement l'un contre l'autre, surtout lorsque le travail excède les forces, et la résistance des ligaments est vaincue pyr l'action oblique du poids du corps et peut-être aussi des muscles qui meuvent la jambe sur la cuisse. » Ajoutons que cette influence statique n'agit pas seulement sur les soutiens de l'article: elle porte principalement son action sur le squelette qu'elle déforme soit par des pressions directes, soit peut-

être indirectement, en exagérant l'activité ostéogénique dos extrémités inlerieures du fémur ou supérieure du tibia, rarement des deux à la fois.

Dans quelques cas il est très-difficile d'apprécier la cause déterminante de la difformité. J'ai vu une jeune fdle de dix-sept ans grande et bien portante dont le genou droit se déviait depuis six mois, sans qu'il se fût produit aucune douleur. Elle passait la journée assise, à coudre, dans un ouvroir. Tillaux a cité un fait analogue.

L'apparition du rachitisme dans l'adolescence est contestée par la plupart des auteurs. Delore cependant a trouvé des nodosités articulaires, des courbures du tibia, chez des jeunes gens cagneux. Lorsque ces traces n'existent pas, il pense ou que le racliitisme a guéri partout, persistant aux genoux seulement, ou bien <jue l'affection n'a atteint que les genoux, respectant les autres jointures (discussion à la Soc. des sciences méd. de Lyon, avril 1861). Dans son mémoire sur le Traitement du genou en dedans, il ajoute : « Il n'est pas toujours facile de •constattr l'action de la diatlièse : si on observe les malades à temps, on peut en «aisir la trace, mais, si le rachitisme est guéri et que le genou en dedans persiste, on peut se méprendre sur son origine et la considérer comme une déformation spéciale. » Léon Tripier, qui partage l'opinion de Delore, mentionne dans ce Dictionnaire (art. Rachitisme, p. 671) qu'il a pu recueillir cinq observations qui portent toutes sur de jeunes garçons chez lesquels le rachitisme était limité aux membres inférieurs : « Aussi, dit-il, jusqu'à preuve du contraire, admettonsnous que l'âge auquel la maladie pourra se montrer encore assez fréquemment est celui qui correspond à l'adolescence, ce sera le rachitisme tai'dif à' OiWer. » Pour lui (( le rachitisme proprement dit peut apparaître à partir du troisième mois de la vie intra-utérine, jusqu'au moment de la soudure des épiphyses ou de la formation complète du squelette » {ibid.).

Santi {loc. cit., p. 15), qui repousse l'influence de la diatlièse rachitique sur la production du c/enu valgum chez les adolescents, admet celle de Tarthritisme. Il cite à l'appui de son opinion deux observations que nous résumons :

I. Homme de \ingt-quatre ans, cartonnier : aspect robuste et vigoureux, jamais d'attaque rhumatismale franche, mais douleurs vagues articulaires, jointures ractatarso-phalangiennes un peu déformées, crépitantes, douloureuses; souffle systolique à la pointe du cœur avec dédoublement du second bruit, traces d'acné, éruption ortiée. Dans les antécédents, nulle trace de rachitisme ni de scrofule. A seize ans, les genoux ont commencé à se porter en dedans. La difformité a augmenté pendant six mois. Après ce temps elle est restée stationnaire. Il travaillait toute la journée debout et portait de lourdes charges.

II. Jeune homme de dix-huit ans, garçon de restaurant depuis un an : aucune trace de scrofule ni de rachitisme. Depuis quatre ans coliques néphrétiques; acide urique en assez grande quantité, déviation en dehors très-prononcée de la jambe droite depuis un an, pas de douleur, jambe gauche peu déviée.

Dans ces observations l'influence diathésique peut être admise, mais celle des •causes physiques est plus évidente encore. La fatigue seule suffit pour déterminer la déviation dts genoux lorsque le squelette est encore en voie de formation. Gorrieu [De la fatigue, thèse d'agrégation, Paris, 1878) fait remarquer avec raison que, si dans l'état de santé un adulte bien conformé peut marcher loni-lemps sans fatiguer ses articulations, il n'en est pas de même d'un enfant ou d'un adolescent dont les extrémités osseuses articulaires sont le siège d'un travail formateur exagéré avec vascularisation considérable. Le fonctionnement

des muscles voisins tiraillés par l'allongement rapide du squelette peut être momentanément altéré, et les ligaments sont encore trop faibles pour maintenir l'article qui se dévie.

Dans certains cas, l'insuffisance musculaire et ligamenteuse est la seule cause prédisposante appréciable. Yolkmann cite l'observation d'un jeune garçon qu'il avait soigné dans son enfance pour une plaie grave des muscles du mollet. Après un séjour au lit de plusieurs mois le malade guérit sans qu'aucun trouble apparent persistât. L'appareil musculaire resta cependant un peu plus faible du côté blessé. A quelque temps de là, le petit malade, mis en apprentissage chez un marchand, dut se tenir debout pendant de longues heures derrière un comptoir. En quelques mois le membre qui avait été blessé se dévia en dehors (Marchand et Terrillon, loc. cit.).

Pour compléter cette étude des circonstances qui peuvent contribuer à la production du geuu valgum il nous reste à mentionner les affections articulaires (hydartlirose, rhumatisme, entorse , etc.), et le pied-bot valgus qui, forçant le sujet ù marcher sur le bord interne du pied, fait saillir le genou en dedans.

PathogÉime. Il existe trois opinions pathogéniques du genu valgum. L'une place le point de départ de l'affection dans les ligaments, une autre met en cause les muscles, la troisième enfin admet une déformation primitive du squelette articulaire. Elle est aujourd'hui admise parla majorité des chirurgiens français et étrangers. Nous passerons rapidement en revue ces diverses opinions et nous rapporterons les critiques dont elles sont l'objet.

a. Théorie ligamenteuse. Cette théorie fait jouer aux ligaments deux rôles tout opposés : de là deux interprétations contraires. L'une voit une rétraction active du ligament latéral externe là où l'autre n'envisage qu'un relâchement primitif du ligament latéral interne et de la capsule articulaire. Dans le premier cas, le tibia et le péroné sont entraînés en dehors par le ligament rétracté, et le genou se dévie en dedans. Dans le second cas, le même effet se produit sous l'influence de la pesanteur, mais par un mécanisme inverse. Cette force, sans cesse agissante, pousserait le genou en dedans en pressant sur la moitié externe de l'articulation, et écarterait le condyle interne du fémur de la tubérositc correspondante du tibia. Ce changement des rapports articulaires normaux et cette répartition inégale de la pesanteur détermineraient l'atrophie du condyle fémoral externe et de la tubérosité tibiale correspondante, tandis que le condyle et la tubérosité internes augmenteraient de volume. J. Guérin en France, Reeves et Fisher en Angleterre, croient à la rétraction active, qui n'a jamais été constatée isolément, ni sur le cadavre, ni sur le vivant. La corde que l'on sent chez certains sujets au côté externe du genou est formée pai' le ligament et le tendon du biceps rétractés. L'opinion du relâchement a été presque généralement admise pendant longtemps; Malgaigne l'avait adoptée; aujourd'hui elle compte en France, parmi ses défenseurs, Dubrueil et Pingaud, qui assimilent \egemi valgum à la tarsalgie, et à l'étranger, Billroth, Ed. Owen, etc. Elle explique deux faits qui se rencontrent souvent : la diminution du condyle et de la tubérosité externes et la laxité ligamenteuse, mais on lui reproche comme très-hypothétique cette hypertrophie 'providentielle portant sur le condyle et la tubérosité internes qui leur permet de se rejoindre (Marchand et Terrillon, loc. cit.).

b. Théorie musculaire. Dans cette théorie, l'action musculaire est interprétée de deux manières opposées. Pour les uns, il existerait une contraction primitive du biceps qui tournerait la jambe en dehors et ferait saillir le genou en dedans.

Pour les autres, ce serait l'affaiblissement primitif des antagonistes de ce muscle qui entraînerait nécessairement l'exagération de son action. Cette théorie, acceptée par.!. Guérin, en partie seulement par Bonnet (de Lyon) et momentanément par Yerneuil, a trouvé dans Duchenne (de Boulogne) un défenseur aussi ardent que convaincu : « J'ai constate, dit-il, que chez les cagneux le biceps est considérablement développé, relativement aux muscles rotateurs en dedans; le genou cagneux est, il est vrai, favorisé par une certaine laxité lymphatique des ligaments, mais cette cause est secondaire, car j'ai observé plusieurs fois cette affection du genou, d'un seul côté, chez des sujets qui n'étaient ni lymphatiques, ni scrofuleux, ni rachitiques » {Physiologie des mouvements, p. 402).

11 est très-exact que chez certains cagneux le biceps est plus ou moins contracture, mais ce sont ordinairemenf des adolescents, et l'on sait qu'à cette période de la vie le développement &\x (jenu valgimi s'accompagne assez souvent de douleurs au niveau des épiphyses inférieure du fémur et supérieure du tibia. Chez les enfants, au contraire, où le début de l'affection est presque toujours indolent, il est très-rare de constater l'existence d'une contracture. Dans un cas cité par Duchenne [loc. cit., p. 405), où le biceps se contractait avec énergie comparativement au demi-tendineux et au droit iuteinie, l'affection durait depuis plus de deux ans, et le sujet âgé de neuf ans éprouvait de la faiblesse dans la marche, de la claudication et quelquefois un peu de douleur dans l'articulation, après une marche assez longue ou après la course, le saut, etc. On ne peut pas accepter ce fait comme preuve d'tme contracture primitive; l'irritabilité du genou suffisait pour déterminer la contraction réflexe du biceps. Bien de moins prouvé cliniquement que la conliacture primitive de ce muscle, à moins qu'on n'interprète dans ce sens la saillie assez prononcée que fait momentanément son tendon pendant l'extension complète de la jambe.

L'impotence primitive des rotateurs de la cuisse en dedans ne paraît pas plus démontrée. Lorsqu'on examine avec l'électricité les muscles de la cuisse chez les jeunes cagneux, on n'y trouve rien de particulier. Chez eux la contractilité électromusculaire se comporte comme chez les autres enfants, à moins qu'il n'y ait une lésion spinale plus ou moins manifeste; mais alors ce n'est plus une impotence idiopathique, c'est une paralysie infantile qui détermine le genu valgiim.

Aussi ne faut-il pas s'étonner de voir que la section du tendon du biceps faite par Bonnet, Tanplin, J. Guérin et autres, n'ait pas donné les résultats qu'on en attendait: la déviation, corrigée momentanément par la section, s'est reproduite aussitôt que l'entant s'est i^emis à marcher. Cette opération est aujourd'hui presque abandonnée.

En résumé, la théorie musculaire repose sur un fait primitif dont Texistence n'est démontrée ni par les nécropsics, ni par la clinique, ni par les résultats thérapeutiques.

c. Théorie osseuse. Nous avons déjà dit que cette théorie, toute moderne, trouve aujourd'hui de très-nombreux partisans en France et à l'étranger. Les lésions du squelette articulaire étaient mentionnées depuis longtemps, admises même par l'analyse clinique, avant que les recherches cadavériques eussent démontré leur existence, mais on les considérait comme des déformations mécaniques et consécutives. « On devine, écrivait Bouvier en 18oo, les changements anatomiques qui se lient à cet état du membre abdominal... inclinaison de la surface articulaire du tibia sur l'axe de cet os dans un sens tel que sa tubérosité externe a perdu de sa hauteur; diminution analogue dans l'étendue du condyle externe

du fémur, et pareille inclinaison du plan articulaire de ce dernier os, etc. » [loc. cit.). Quelques années plus tard, Mellet indiquait les mêmes déformations : « Ces deux points (condyle et lubérosité externes), éprouvant seuls la compression, diminuent d'épaisseur, tandis que les condyles internes, n'étant plus comprimés, augmentent au contraire de volume » (Mellet, Traité d'orthopédie, Paris, 1855, p. 501 etsuiv.). J. Guérin était encore plus précis : « Le genou est le siège d'une déformation considérable et consistant principalement en une saillie du condyle interne du fémur et une dépression des condyles externes du fémur et du tibia » (Rappoi^t sur les traitements orihopédiques de M. J. Guérin, etc., 1847). Malgaigne n'est pas moins explicite : « Le condyle tibial augmente de hauteur et le condyle fémoral lui-même, prenant un accroissement pathologique, se déj'itte plus en dedans, ce qui est l'exagération de Ta disposition normale; cependant, c'est surtout le condyle interne du tibia qui s'accroît en longueur pour rejoindre le fémur, etc. » (Leçons d'orthopédie, p. 186, 1862).

Pour la théorie osseuse, ces déformations sont primitives, la déviation n'est qu'un effet consécutif. On n'est pas d'accord sur le mode de formation de ces dysmorphies. Pour les uns c'est le condyle interne du fémur qui s'accroît, mais seulement dans le sens vertical ; les autres pensent au contraire que le condyle externe subit un arrêt de développement. Dans la première opinion, le développement du condyle interne résulterait d'une augmentation d'activité nutritive du cartilage cpiphysaire inférieur du fémur. 11 en résulterait une inclinaison plus grande des surfaces condyliennes qui dévierait le tibia en dehors. Cette hypertrophie ne serait que l'exagération d'un fait normal de nutrition, déterminée par diverses causes qui se produisent fréquemment à l'époque de la croissance: « Il n'est pas rare, en effet, dit un des défenseurs de cette théorie, lorsque l'activité fonctionnelle des cartilages épiphysaires est en jeu, de voir cette activité se dévier dans sa marche ou s'altérer dans son mode; la fatigue, les marches, les traumatismes professionnels, peuvent l'exagérer au point delà faire arriver à l'inflammation suppurative, ou bien, si le processus est plus faible, le trouble de fonctionnement n'aboutit qu'à une ostéite hyperlrophiante. D'autres fois, le travail épiphysaire est dévié, non plus dans son intensité, mais dans sa direction, et il se produit alors des saillies osseuses anomales, des exostoses épiphysaires. De là, par conséquent, deux ordres de lésions résultant d'un trouble qualitatif ou quantitatif de la fonction ostéogéniquc; les premières, telles que l'ostéite épiphysaire, la tarsalgie des adolescents, l'hyperostose dis extrémités, sont douloureuses, parce qu'elles s'accompagnent d'un processus phlegmasique; les secondes, lésions quantitatives, telles que l'exostose sous-unguéale et les exostoses épiphysaires, sont indolentes, parce qu'elles ne sont qu'une anomalie formatrice. Pourquoi le ge7iu valgum, affection indolente produite par une hyperostose épiphysaire, ne rentrerait-il pas dans la classe des altérations quantitatives de la nutrition des épipbyscs? » (Santi, loc. cit., p. 25 et suiv.).

Dans la seconde opinion l'arrêt de développement du condyle résulterait d'une ossification prématurée de la moitié externe du cartilage de conjugaison. Les recherches d'Ollier ont en effet démontré qu'une irritation inllamniatoire amène la soudure anticipée de ce cartilage. Cette condition se trouverait réalisée alors que, par exemple, l'action de la pesanteur cessant de se répartir également sur les condyles et les tubérosités internes et externes, les unes ou les auti'es subiraient un excès dépression.

Tripier et d'autres ont cherché à concilier les deux opinions, et se sont de-

mandé s'il ne pourrait pas se faire que le travail nutritif entravé d'un côté vînt à s'exagérer du côté opposé (Lecène, Contribution à l'étude du genu valgum. Paris, 1878, p. 21). C'est, on le voit, l'hypothèse de Duchenne (de Boulogne) appliquée au système osseux.

Quelque satisfaisante que soit la théorie osseuse, elle laisse encore plusieurs points indéterminés. « Comment comprendre, demandent Marchimd et Terrillon, que la suractivité ostéogénique du cartilage dia-épiphysaire ne produise que l'allongement vertical du condy le interne? Quelle cause l'empêclie d'agir aussi dans le sens antéro-poslérieur? » D'ailleurs cet allongement du condyle est loin d'être un fait constant. 11 fait défaut dans bien des cas. Chez le malade de Fisher, la surface articulaire du fémur était restée normale, et cependant la déviation était ancienne et très-forte, d'origine rachitique, et, déplus, il existait une disposition à l'hyperostose, ainsi que le prouvent les exostoses qui se trouvaient au tiers supérieur de la face interne du tibia. D'un autre côté, l'arrêt de développement du condyle externe par l'ossification prématurée de la moitié externe du cartilage dia-épipliysaire se trouve contredit par la pièce de Peyre {Anatomie pathologique, p. 670), où l'on voit le cartilage de conjugaison du tibia persi^ter encore en partie du côté externe, même sur le tibia droit qui était le plus déformé, et l'ossification être au contraire complète sur le fémur, dont les condyles ont conservé cependant une hauteur normale. D'après la théorie, c'est le contraire qui devrait avoir lieu.

Les trois théories que nous venons de passer en revue s'appuient sur des preuves insuffisantes et sont très-incomplètes. Le problème palhogénique du genu valgum reste encore à résoudre. C'est ce que Mai'cband et Terrillon ont essayé de faire par une interprétation qui tient compte des altérations constatées sur le cadavre et des faits que fournit l'imalyse cliiii(jue. Il lui reste à recevoir la sanction des recherches ultérieures. Nous la reproduisons textuellement :

« Deux conditions semblent devoir se prêter un mutuel concours.

D'abord une certaine malléabilité du squelette, comme celle que lui communiquent divers états pathologiques, ou qu'il possède au niveau des cartilages de conjugaison à l'époque de son accroissement; en second lieu, des changements de l'équilibration normale entraniant une transmission vicieuse du poids du corps le long des leviers osseux qui forment le membre abdominal.

En raison de la configuration même de l'articulation du genou, de l'obliquité normale de l'épiphyse inférieure de l'os de la cuisse, le poids des parties supérieures du corps ne devrait pas se répartir également sur les condyles du tibia, et l'externe supporterait un excédant de charge très-notable, si l'action musculaire n'intervenait pas pour rétablir l'équilibre.

Que par son peu de développement, ou par suite de fatigues excessives, d'un mauvais état général de l'organisme, la tonicité musculaire vienne à baisser, la répartition du poids du corps se trouvera modifiée.

L'action verticale de la pesanteur que ne contre-balance plus la tonicilé des muscles laisse la pression supportée par le condyle externe s'augmenter d'une quantité qui est corrélative au degré de l'insuffisance musculaire elle-même.

Les ligaments du genou et notamment le ligament latéral interne résistent d'abord. Mais chez les sujets jeunes ou rachitiques ils sont peu consistants, imbibés de sucs. Enfin, sans invoquer d'autre cause, la résistance des tissus fibreux est limitée; ils finissent tous par se laisser distendre sous l'influence de forces même peu considérables, pourvu qu'elles agissent d'une façon continue.

Ils cèdent bientôt, et rien ne s'oppose plus à raclion de la cause, qui tout à la fois peut enrayer racoroissement en hauteur du condyie externe et amener peutêtre une hypertrophie verticale du condyie interne.

Ainsi se comprend la lenteur avec laquelle progresse l'affection. Tant que re'siste l'appareil ligamenteux, il s'oppose efficacement à la mauvaise re'partition de la charge; quand il est vaincu, les phénomènes s'accentuent avec rapidité.

Plus lard, l'ossification s'achevant, la lésion s'immobilise, la déformation cesse de progresser, l'attitude se fixe. »

Symj'tôjies. La déviation affecte tantôt les deux genoux, quoique rarement au morne degré, tantôt un seul. Sur les 669 cas de genu volgum qui se sont présentés au service orthopédique du Bureau central des hôpitaux de Paris dans une période de dix ans (de 1870 à 1881), 566 étaient doubles et 505 simples, dont 178 à gauche et 1.2.^ à droite. Dans l'un et l'autre cas, la difformité se caractérise par un ensemble de signes physiques et fonctionnels que nous allons étudier.

L'obliquité normale de la cuisse est plus ou moins augmentée, ce qui fait saillir le genou en dedans ; la jambe au contraire est dirigée en dehors, entraînant le pied qui se trouve ainsi écarté de l'axe médian du corps. Il résulte de cette disposition des segments du membre inférieur que celui-ci figure \m angle à sommet interne ou antéro-interne, formé soit par le condyie interne du fémur, soit par celui du tibia, quelquefois par tous les deux. Il existe souvent une légère déviation de la rotule qui se trouve plus en dehors que dans l'état naturel. Pendant la flexion, elle i éprend sa place; il peut cependant en être autrement : Fisher a publié récemment une observation de genu valgum chez un sujet de seize ans dont les rotules conservaient leur position anormale, quelle que fût l'étendue du mouvement de flexion de la jambe sur la cuisse [tlie Lancet^ n" 12, vol. H, 1881). Je viens de constater le même fait sur une fille de quarante ans, affectée d'une double déviation rachili jue des genoux datant de l'enfance ; les rotules sont en contact avec la face extérieure du condyie externe du fémur ; il s'est probablement formé là une pseudarlhrose analogue à celle que Volkmann a observée dans un cas semblable.

La jambe n'a pas seulement une obliquité contraire à celle de la cuisse, elle subit encore un mouvement de rotation qui entraîne la pointe du pied en dehors. Cet organe, chez les cagneux, s'appuie ordinairement sur le sol par sou bord inlerne; il est en valgus, bien que les efforts du sujet pour poser à plat la face plantaire le portent fortement dans l'adduction ; il peut même se produire à la longue un pied-bot varus permanent par déformation de la poulie astragalienne, ainsi que Saurel {Essai sur le genou en dedans, thèse de Paris, 1872) l'a constaté sur le cadavre d'un homme d'environ cinquante ans. En général, chez les enfants et les adolescents cette inclinaison des pieds disparaît au lit, mais la déviation en dehors de la pointe persiste.

Le genou dévié perd ordinairement de sa solidité. Par suite du relâchement des ligaments, on peut exagérer l'extension et imprimer à l'article des mouvements anormaux de latéralité. Ces derniers s'observent fréquemment chez les jeunes enfants rachitiques ou non. Dans certains cas cependant où la déviation est unilatérale, ils sont nuls du côté malade et très-prononcés de l'autre. Quant à l'hyperextension, elle existe chez presque tous les cagneux. Hùter (Marchand et Terrillon, loc. cit.) a donné de ce phénomène une explication qui paraît assez satisfaisante :

« L'extension du genou, dit-il, ne dépasse pas nornialemcLit 180 degrés et clic est limilée par les dispositions ligamenteuses, qui sont très-bien disposées pour cela et se tendent à mesure que le membre inférieur se rapproche de la rectitude. Henle a désigné sous le nom de facette d'arrêt une empreinte triangulaire qui ne se voit que chez l'adulte et se trouve située au-dessous de la trocblée fémorale : les condyles présentent, en effet, le maximum de leur courbure en arrière; en avant et vers leur limite supérieure, au-dessous de l'angle très-appréciable qui limite en bas la trochlée, se voit une empreinte triangulaire toujours plus marquée au niveau du condyle externe que de l'interne.

« Pliysiologiquement, l'extension cesse quand cette fucette d'arrêt vient se mettre en rapport avec la partie antérieure de la cavité glénoïde des condyles du tibia. Le contact, à la vérité, n'est pas immédiat, les ménisques de l'articulation forment un coussin élastique entre les surfaces articulaires. Néanmoins la pression exercée à ce niveau est assez énergique pour qu'à la longue se produisent les dispositions que nous venons de signaler.

« Dans le çjenu valcjuin, la facette externe se transforme, sinon en une cavité véritable, tout au moins en une dépression facile à sentir au travers des téguments quand le genou est fortement fléclii.

« Ces données étant admises, on conçoit que les appareils qui doivent limiter l'extension n'entrent jamais en jeu que plus tard qu'ils ne le devraient : d'où naturellement exagération variable de ce mouvement ».

Le genu vaUjum présente nne particularité caracléristique qui a frappé tons les observateurs. La flexion, même modérée, fait disparaître la difformité ; la jambe vient s'appliquer sur la cuisse, comme dans l'état normal. Lannelongnc, s'appuyant sur la pièce déjà citée (p. 675) explique ce mouvement par l'absence des ligaments croisés, qui jiermet la rotation de la jambe sur la cuisse. Mais la disparition de ces ligaments est un fait particulier qui résulte d'une arthrite sèche. Or chez les enfants cagneux elle n'existe pas, et cependant la jambe s'applique exactement sur la cuisse. Tillaux (inaf. topographiqiie, p. 1118) a donné une raison mathématique de ce phénomène; il assimile le mouvement du tibia sur le fémur immobilisé à celui d'une génératrice engendrant une surface conique. La direction de la cuisse et celle de la jambe représenteraient deux positions successives de cette génératrice. L'état anatomo -pathologique des extrémités articulaires du fémur et du tibia permet de comprendre le mécanisme de ce phénomène assez singulier en apparence. Nous avons vu, en effet {Anat. pathoL, p. 675), qu'en arrière les condyles fémoraux conservent leur courbure normale, et que, de son côté, le plateau tibial reste horizontal ou subit une dépression qui ne porte que sur sa partie antéro-externe : or pendant la flexion les surfaces articulaires ne s'affrontent que par les points qui n'ont subi aucune altération, rien ne s'oppose donc à l'exécution régulière de ce mouvement.

Ou rencontre assez souvent dans la déviation unilatérale une rotation en dedans du membre sain, comme pour diminuer l'inlervaile des deux pieds. II existe même quelquefois une courbure légère de toutes les articulations de ce membre de dehors en dedans, disposition qui semble amenée, ainsi que la rotation, par les efforts du malade pour rendre ses mouvements plus faciles.

Ce but n'est qu'imparfaitement atteint. La marche reste, en général, fatigante, à cause de l'arc de cercle que décrit le genou à chaque pas pour se porter en avant. Si la difformité est double, le sujet progresse en se balançant à la manière des palmipèdes, selon l'expression imagée de Saurel. Si elle n'affecte qu'un seul

genou, il y a une boiterie très-appareiUe qu'un certain degré' de flexion des membres inférieurs peut atténuer en partie. Aussi les cagneux prennent-ils souvent l'iiabilude de ne pas étendre complètement les jambes, position qui a l'avantage de rapprocher les malléoles, mais qui raccourcit la taille.

Dans le genu valyum unilatéral, le bassin s'incline du côté dévié, et il se produit une courbure de compensation de la colonne lombo-dorsale à convexité dirigée de ce même côté. Pendant longtemps, il n'existe qu'une flexion articulaire qui disparaît dans la position horizontale. Les choses se passent ici comme dans la luxation coxo-fémorale congénitale simple. A la longue, les vertèbres s'affaissent et la courbure devient permanente. Cette déformation est loin d'être constante : j'ai constaté un certain nombre de fois, chez des cagneux déjà assez âgés, et chez des femmes affectées de luxation congénitale d'une hanche, que le rachis était indemne de toute asymétrie des vertèbres. Dans les cas où l'affection est double, il est à peine nécessaire de dire que la courbure rachidienne de compensation n'existe pas, si le raccourcissement des membres inférieurs est à peu près égal des deux côtés.

La déviation en dedans des genoux débute ordinairement à l'époque où les enfants commencent à marcher. Elle progresse lentement sans éveiller l'attention des parents. L'enfant ne se plaint pas, il marche assez bien, mais il court moins facilement et tonibe souvent ; c'est seulement après quelques mois que la difformité s'accentue et choque les regards. Chez les adolescents, assez souvent les choses se passent autrement. 11 se produit alors dès le début une douleur plus ou moins vive, spontanée ou provoquée, et siégeant tantôt au niveau de la partie interne du cartilage dia-épiphysaire du fémur ou du tibia, tantôt au niveau du bord interne de l'interligne articulaire. Cette douleur disparaît ordinairement par le repos et reparaît ave^ la marche. Quelquefois elle persiste pendant longtemps. Je l'ai constatée trois ou quatre ans et même plus après le début de l'afléction , mais ce fait est rare. Dans la majorité des cas, le genu valgum des adolescents s'arrête apr'^s un certain temps, quoique aucun traitement n'ait été fuit; la difformité est alors établie pour la vie, et cependant l'époque de l'ossification du caiiilage dia-épiphysaire n'est pas encore arrivée.

Plusieurs modes de mensuration ont été proposés pour apprécier le degré de déviation du genou. Bouvier mesurait, dans certains cas, le complément de l'angle formé par la rencontre de la cuisse avec la jambe. Il suffit pour cela de prolonger l'axe du fémur et d'apprécier l'angle que cet axe fait avec le tibia, en déduisant la valeur de l'angle complémentaire normal qui est de 8 degrés. Peyre {loc. cit.) a proposé de mesurer l'angle formé par la jambe déviée en dehors avec la verticale : « Le malade étant couché, les jambes étendues, on mesurera bien exactement : 1° la distance qui sépare la malléole interne de l'axe du corps ; 2" la hauteur de la tubérosité interne au-dessus de la malléole du même côté. En reportant ces dimensions sur le papier, et en ayant soin que la ligne oblique s'éloigne de la verticale d'une distance égale à celle qui existe entre la malléole et l'axe médian, on aura la valeur de l'angle de la déviation »■ Ce procédé a l'inconvénient d'être un peu compliqué et d'une application pas assez générale . Je ferai la même critique à la méthode préconisée par Sanli {loc. cit., thèse de Paris, iSlè), qui a surtout pour objet d'apprécier l'élongalion du condyle interne du fémur, lésion inconstante, ainsi qu'on a pu le voir à l'anatomie pathologique. Le procédé le plus simple et le plus expéditif consiste à prendre l'ccarlement bi-malléolaire, après que les genoux: ont été rapprochés

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au contact. Mais les résultats obtenus ainsi sont incomplets, puisqu'ils ne permettent pas d'apprécier létat de chacun des genoux dans les déviations bilatérales: il faudrait, pour combler cette lacune, mesurer séparément la dislance de chaque malléole à l'axe médian du corps, et alors le moyen perdrait la simplicité qui est son seul avantage. Je lui prélère celui dont, pendant plus de vingt ans, j'ai vu Bouvier et Duval se servir au service orthopédique du Bureau central des hôpitaux de Paris. Il consiste à réunir par un cordon le grand troclmnter 5 la malléole externe et à mesurer la distance qui sépare ce cordon du sommet de l'angle formé par le genou. Celte distance exprime le degré d'enfoncement du genou qui peut varier, suivant l'âge et la taille des sujets, de 0»,015 à 0'",iO et 0"',12. Peyre {loc. cit.) fait observer avec raison qus, pour donner plus d'exactitude aux indications fournies par ce procédé, il faudrait aussi tenir compte de la longueur de la corde étendue du grand trochanter à la malléole externe. Quoi qu'il en soit, cette méthode a l'avantage d'indiquer l'état de déformation de chaque membre et, en fournissant des résultats comparables entre eux, de préparer les éléments d'une statistique trèsintéressante, ainsi qu'on peut en juger par les tableaux page 690 et suiv.

Traitement. L'âge du sujet fournit au traitement ses indications les plus précises. Comme le genu valguin est surtout une difformité statique, il faut, dans l'enfance et dans la période d'accroissement, supprimer l'action de k pesanteur, ou l'empêcher d'agir dans le même sens que la déviation, sans négliger l'emploi des modificateurs généraux que réclame la constitution du sujet.

Plus tard, lorsque le squelette est complètement développé, la difformité ne peut plus être corrigée que par des moyens chirurgicaux.

De là deux ordres de méthodes : i" Méthodes de redressement lent; ^"Méthodes de redressement forcé.

Les premières comprennent les moyens orthopédiques qui agissent d'une manière continue et les efforts intermittents faibles (jui ne produisent pas de douleur.

Les secondes attaquent brusquement la difformité, soit par des sections ligamenteuses, tendineuses et aponévrotiques, soit par le décollement des épiphyses, soit par la rupture des os.

1. Mi'THODESOE REnr.EssEMENT LENT. a. Procédé par cffort coutinu. 1° Bailliages. Chez les enfants trop jeunes ou trop faibles pour marcher, on doit prescrire le repos absolu et même l'immobilisation de l'articulation à l'aide d'une enveloppe en cuir moulé, lacée sur le côté externe et embrassant la cuisse et la jambe. Pour donner plus de résistance à ce petit appareil on le garnit, dans le sens de la longueur, d'étroites nervures en acier, livées sur le cuir par des rivets dont la tête est arrondie en goutte de suif. Le membre se trouve ainsi maintenu nuit et jour dans l'extension et dans un état de redressement dont on détermine à volonté le degré par la disposition donnée aux nervures. Le mode d'action de ce bandage est le même que celui des appareils dont nous allons parler .

2» Appareils mécaniques. Vers l'âge de trois ans, les enfants, en général, ont acquis assez de force pour porter des appareils mécaniques.

Le plus simple est celui de Mellet (Mellet, Manuel pratique d'orthopédie. Paris, 1855, p. 311 et suivantes) ; il suffit au début de la déviation, et même dans les cas plus anciens, lorsque le genou peut se redresser sans trop d'effort avec la main. Cet appareil se compose d'une attelle externe en acier tixée en haut à

une ceinture pelvienne, et en bas sous la chaussure à l'aide d'un prolongement en étrier. Cette attelle est articulée au niveau de la malléole et du genou; à son extrémité supérieure se trouve une rainure dans laquelle est engagé le pivot qui la relie à la ceinture. Pour ramener le genou en dehors on place à sa face interne une large plaque de cuir qui s'attache par des courroies à l'attelle externe; en raccourcissant les courroies on augmente le redressement du membre. Les enfonts s'habituent très-lacilement à ce brodequin à tuteur ; après (juelques jours ils n'en paraissent plus gênés.

Cet appareil maintient le membre dans la rectitude et, par conséquent, force les condyles internes à se rapprocher; il rend l'action de la pesanteur utile, puisqu'il la fiiit porter sur la partie interne de l'article ; il ne gène ni la flexion, ni l'extension. Cette liberté des mouvements devient un défaut lorsque l'affection est plus avancée. Il est alors nécessaire que le membre inférieur soit maintenu dans l'extension, afin de rendre l'action de l'appareil constante. Il ne s'agit plus, en effet, de se borner à empêcher le genou de se dévier davantage, on doit encore fixer les extrémités articulaires déformées dans une position telle que le travail de la nutrition puisse se faire librement dans les poinis où il avait été arrêté par des pressions nocives (l'Oi/. Etiologie, p. 678).

Pour obtenir ce résultat, on augmente la puissance de l'appareil en supprimant les articulations et en ajoutant au côté interne une seconde attelle enclavée aussi dans la chaussure et qui s'arrête à la moitié de la hauteur de la cuisse. Les deux attelles sont réunies et maintenues à distance par des demi-cercles métalliques embrassant la face postérieure de la cuisse et de la jambe. II est indispensable de continuer le traitement pendant la nuit à l'aide d'un appareil semblable s'arrètant au-dessus des malléoles. Les premières nuits sont assez mauvaises ; les enfants dorment mal; ils sont agités, demandent en pleurant qu'on les débarrasse de leur mécanique ; mais l'accoutumance se fait 'ordinairement assez vile, lorsque le soir on prend la précaution de desserrer la plaque du genou.

Les courbures du fémur et des os de la jambe, si communes chez les rachitiques, n'empêchent pas l'emploi de l'appareil à double montant. On applique sur le sommet de l'excurvation une plaque de cuir semblable à celle du genou et on la lixe de la même manière au montant externe.

Le traitement doit être continué jusqu'à ce que le membre conserve la reclilude acquise ; il ne suflit pas en effet d'obtenir le redressement, il faut le rendre durable. Il y a donc deux] périodes dans le traitement orthopédique : la période active et celle de consolidation. La seconde est souvent aussi longue que la première, et même, si le sujet est faible, si le tronc est lourd, il est prudent de prolonger nuit et jour l'usage des tuteurs. On comprend que la durée de ce traitement doit être très-variable, suivant le degré de la déviation, l'âge du sujet, sa constitution, et, par-dessus tout, suivant la manière dont les appareils sont appliqués. En ville, lorsque les parents sont soigneux, la guérison est la règle au-dessous de dix à douze ans. Plus tard le nombre des exceptions augmente, sans être cependant aussi grand que le disent certains auteurs. En me fondant sur une pratique de plus de vingt années, commune avec mou vénéré maître Bouvier, je me crois autorisé à dire que, même chez les adolescents, le redressement lent par effort continu appliqué avec méthode et régularité donne souvent un résultat favorable. Si la rectitude n'est pas obtenue, il se produit du moins une notable atténuation de la difformité qui en fait disparaître l'aspect discordant. Dans les cas les plus rebelles, les progrès du mal sont ordinairement

arrêtés, et le atatu r/z/o est un bénéfice. Aujourd'hui avec les méthodes de force on peut aller plus loin. C'est un progrès réel qui ne doit pas faire perdre de vue les avantages d'une méthode à laquelle on est toujours obligé d'avoir recours, ne serait-ce que comme moyen de consolidation. Nous verrons en effet que le redressement forcé ne dispense pas de l'usage des appareils orthopédiques.

Le redressement lent par effort continu a été obtenu par divers autres procédés qui reposent sur le même principe que celui des appareils que nous venons de décrire : c'est toujours une traction sur le genou à l'aide d'un point d'appui sur un tuteur externe : tels sont les manchons silicates de Verneuil avec attelle externe et bandes de caoutchouc, la planche à cheville d'Ollier et les bandages silicates avec attelle externe de Tillaux. Ces divers moyens réussissent lorsque la déviation est peu avancée ; ils n'agissent pas mieux que les appareils orthopédiques et nécessitent un séjour prolongé au lit.

Grâce à l'obligeance de de Saint-Germain, j'ai pu relever sur les registres de son service orthopédique au Bureau central les résultats obtenus chez les malades qui, après avoir reçu des appareils, se sont représentés pour faire constater leur état; le nombre en est très-restreint eu égard à celui des appareils délivrés gratuitement par l'Administration des hôpitaux; il suffit cependant pour montrer que malgré l'incurie, parfois inouïe, des parents api'ès un traitement de trois à six mois, 12 genoux ont été complètement redressés et 1 4-4 très-améliorés {voy. les tableaux, p. 090 et suiv.).

Le degré de la déviation a été apprécié par le procédé indiqué page 687.

b. Procédé par effort intermittent. 11 consiste à soumettre le membre à des efforts de redressement brusques, mais faibles et ne déterminant aucune douleur. Delacroix [Dictionn. des se. niéd. en 60 vol., 1819, t. XXVIU, p. o4!2) employait à cet effet un appareil de son invention, composé de deux pédales qui faisaient mouvoir latéralement un levier vertical surmonté d'une plaque rembourrée. Le malade se tenait debout, un pied dans chacune des pédales ; il agissait comme s'il marquait le pas et à chaque mouvement il recevait un petit choc qui poussait le genou en dehors.

Mellet pratiquait trois ou quatre fois par jour des manipulations qui consistaient à faire avec la main de petits efforts de redressement. ^Fisher {lac. cit.) a adopté cet exercice et s'en loue beaucoup. Il pense obtenir par ce moyen le relâchement du ligament latéral externe, du tendon du biceps et du fascia, dont la rétraction est pour lui la cause du genu valgum. Il place ensuite le membre dans une gouttière matelassée qui le maintient dans le redressement. Il paraît très-probable que cet appareil est pour beaucoup dans les résultats remarquables que ce chirurgien a publiés. En effet, le tissu fibreux résiste à un effort momentané et se laisse au contraire distendre par une traction faible

et continue.

La semelle d'Ambroise Paré que Malgaigne avait adoptée paraît avoir une action analogue. Elle était plus épaisse en dedans ; à chaque pas la jambe était déjetée en dehors et le genou subissait un effort. L'effet de cette chaussure est

plus que douteux.

II. Méthodes de redressement forcé, a. Sections sous-cutanées. Ces sections ont porté sur le ligament latéral externe, sur l'aponévrose du fascia lata et sur le tendon du biceps. Les Allemands sont partisans des sections ligamenteuses. Lano-enbeck et Billroth ont coupé avec succès le ligament latéral externe dans plusieurs cas de genu valgum, dont un, entre autres, cité sans dé- DiCT. EMC. 4° s. vu. 44

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