GENOU (pathologie

Thorens [Revue de Hayem, t. VIII, p. 699) analyse dans les termes suivants la partie la plus saillante du travail de Sonnenburg : « Quant à la rotation en dehors, Sonnenburg adopte la théorie de Bonnet et fait jouer avec lui le rôle principal à la position du malade dans son lit. Cette rotation s'observe en effet chez les malades, et c'est le plus grand nombre qui demeurent couchés sur le côté malade, la hanche fléchie, le genou iléchi et un peu élevé, le pied reposant par la partie postérieure de son bord externe. Dans cette postuie, le ligament latéral externe est distendu; les condyles internes du fémur et du tibia sont appliqués plus fortement l'un contre l'autre et, sous l'influence de la pesanteur, son ménisque l'empêchant de s'échap|ier en arrière, le condyle externe du tibia décrit, autour du ligament latéral interne devenu le plus résistant, un arc de cercle dont le centre correspond au centre du condyle interne.

« L'axe de la jambe i'oime avec celui de la cuisse un angle obtus ouvert en dehors; la cause en réside, comme l'a établi Bonnet, dans l'inclinaison du fémur en bas et en dedans et l'augmentation de saillie de son condyle interne, dispositions qui, les ligaments du genou une fois relâchés, permettent au fémui' de s'écba|(per en dedans.

« Vient enfin le fait principal de Sonnenburg: la flexion du tibia dans sa ligne épiphysaire. L'extrémité supérieure de cet os est maintenue, solidement fixée dans la flexion, d'une part jar l'enchivement des ménisques, de l'autre par la contracture des muscles, surtout des fléchisseurs, et la rétraction des parties fibreuses périarticulaires. La pesanteur, que nous avons vue agir pour déteiminer la rotation du tibia, agit de la même façon sur le point voisin de la tête où l'os pié^ente une moindre solidité, et ainsi se produit une flexion du tibia en arrière, au niveau de la ligne épiphysaire. Ce fait ne s'observe pas seulement chez les enfants; on le constate encore chez les adultes, après ossification complète des cartilages épiphysaires. Dans ces cas, il a été précédé d'une ostéite raréfiante de l'extrémité supérieure du tibia.

« Certains malades se couchent dans leur lit sur le côté sain, le pied du côté malade reposant sur leur couche par son bord interne, le genou soutenu par celui du côté opposé. Chez ceux-(i, Bonnet a prouvé que la rotation du tibia en dehors ne se faisait pas. Mais, quant à la flexion épiphysaire, elle peut se pioduire dès que l'extrémité supérieure du tibia est maintenue fixée. Enfin, il est des malades qui ne gardent pas le lit; chez eux, on observe aussi la rotation du tibia en dehors, avec la flexion épiphysaire.

« Le mécanisme en est facile à expliquer; ils marchent le genou fléchi, moins que dans la position couchée, pour relâcher le tendon du triceps ; le pied étendu pour relâcher les jumeaux, et poitant sur le sol par la pointe du gios orteil. Pour mieux assurer leur base de sustentation, ils portent le fémur dans l'adduction, la jambe dans la rotation en dehors. Plus tard, la contracture des muscles et la rétraction des parties fibreuses périarticulaires maintiennent solidement la tète du tibia dans cette position, et alors sous l'influence de la marche apparaît la même flexion en ariière du tibia, soit au niveau de son cartilage épiphysaire, soit au niveau d'un point raréfié. »

Le traitement de la tumeur blanche du genou ne présente rien de particulier à noter dans ses lignes générales.

Il convient ici, comme partout ailleurs, de donner au membre une direction convenable et par conséquent de le placer dans la rectitude en réduisant au besoin la luxation.

GENOU (pAiiioLOGiii). 651

Les uns veulent que le redressement s'opère en une seule séance en s'aidant du cliloroforme; les autres, qu'il se fasse par des mouvements lents et gradués.

i,es uns, avec Bonnet, ne craignent pas d'opérer le redressement à la période aiguë ; d'autres, avec Chassaignac, Marjolin, Giraldès, craignant une recrudescence des phénomènes inflammatoires, procèdent avec une plus grande prudence.

Quelques-uns cherchent à faciliter les manœuvres de redressement par la section des tendons, opération le plus souvent inutile, pour ne pas dire nui>ible. Ces questions se reproduisant à propos de la plupart des tumeurs blanches, nous en renvoyons l'étude à l'article Tumeurs blanches.

La seule qiie>tion thérapeutique qui soit spéciale à l'articulation du genou est le parallèle entïe le traitement sans opération, la résection et l'amputation.

Nous avons déjà eu l'occasion de toucher à cette question dans ce Dictionnaire {vny. article Résections, p. 485 et suiv.) et de dire que la résection d'ordre patho'ogique était certainement un piogrès, mais que cependant elle constituait une opéiation grave par ses suites immédiates et ses conséquences ultérieures et qu'elle ne devait être résolue qu'après des méditations tout aussi sérieuses que celles qui doivent précéder une amputation.

Nous nous étions basé alors pour soutenir cette opinion sur ce fait que d'après les statistiques anglaises la résection était tout aussi grave que l'amputation au point de vue de la mortalité.

Le trav;iil de Pénières semble ne laisser aucun doute à cet égard {voy. Uésec- TioNS, t. X, 2« sér., p. 485).

M. Picard, dans une thèse remarquable (Thèse de Paris, n" 395, année 1875), est revenu sur ce parallèle, et en compulsant les chiffres qu'il fournit on arrive à une conclusion analogue à celle de Pénières, si toutefois on tient compte de ce fait, qu il faut dans une statistique comparer des unités de même natui'e et, par conséquent, ne pas prendre pour terme de comparaison des résections pratiquées à Londres ou dans les hôpitaux anglais, les amputations faites à Paris ou €n Crimée, comme on le fait dans presque toutes les statistiques.

Picard constate que la mortalité afférente à la résection a notablement diminué depuis 1869, époque à laquelle Pénières écrivait : « Cette diminution de la mortalité est attribuée à des modifications sérieuses apportées dans le manuel d'opération et dans la disposition des appareils ; il est dû surtout, ajoute Picard, à l'adoption plus générale du pansement de Lister et à l'époque moins avancée de la maladie à laquelle on opère. »

Il est certain que la mortalité a notablement diminué depuis l'époque oîi la première résection du genou fut faite par Filkin, en 1762. Le tableau suivant que nous trouvons dans la thèse de Picard en fait foi :

Opérés. Jlorts. Pour 100.

ISfiO- 1869 155 42 27 (Pénières)

Nous ferons remarquer que le chiffre 16,5 pour 100 attribué à lamortalitéde la résection pour lapériode 1 869-1 875 est quelque peu optimiste. L'auteur lui-même, dans la première page de sa thèse, nous met en garde contre ce résultat en taisant ren)arquer que dans les quatre grands hôpitaux de Londres on trouve pendant les quatre dernières années 96 cas de résection du genou avec 18 morts

'J52 GENOU (pathologie).

(19 pour lOOj. 11 ajoute avec raison que le chiffre plus faible obtenu en réunissant les observations publiées dans les Recueils périodiques n'a pas la même valeur que les chiffres officiels des hôpitaux, les chirurgiens malheureux étant dédaio^neux de la publicité.

D'après ce passage, il est clair que le chiffre 19 pour 100 se rapproche le plus de la vérité.

Or, si nous faisons un parallèle entre ce chiffre et celui qui résulte de la statistique établie par Bryant et Mac-Corraac, pour des faits de même ordre que ceux qui ont motivé la résection, et recueillis dans un même milieu, nous arrivons à un résultat à peu près identique. Ces statistiques relèvent en effet pour l'amputation pathologique 525 cas, 66 décès ou 20 pour 100 de mortalité {British Med. Journ., I'*' janvier 1870).

Les statistiques ne doivent pas être étudiées uniquement dans leur résultat général, mais surtout dans leur résultai suivant l'âge du malade.

Or, en étudiant la question à ce point de Aue, Pénières a constaté la mortalité suivante pour la résection :

Opérés, Morts. Pour 100.

20 à 25 . 56 ÏO 55,7

iO et au-dessus 17 8 47

Picard, réunissant tous les cas de résection dans lesquels l'âge est donné exactement, est arrivé au résultat suivant :

Cas.

Au-dessous de 5 18

Picard a soin de faire remarquer que ce dernier tableau comprend des faits de résection pratiqués pour ankylose ou rhumatisme, et que ces faits abaissent la moyenne Je mortalité.

Eh bien, en comparant ces résultats à ceux de l'amputation, l'avantage serait en faveur de cette dernière pendant le jeune âge.

En effet, les statistiques de Bryant et Mac-Cormac donnent les résultats suivants pour l'amputation {Med. Times, 2 janvier 1869) :

Cas. Morts. Pour 100.

.\u-dessous de 20 ans . ... 69 3 4,3

Au-dessus 119 58 32

Si l'on acceptait la statistique à la lettre, il faudrait conclure que, au point de vue de la mortalité, l'amputation opposée aux tumeurs blanches est moins grave que la résection dans le jeune âge : or c'est là un fait d'une importance capitale, puisque c'est précisément dans le jeune âge que la tumeur blanche du genou est iréquente, ainsi qu'il résulte de l'observation journalière et en particulier de la statistique de Bryant que nous reproduisons :

Morts.

Pour 100,

GENOU (pathologie). 653

Cas.

Au-dessous de Sans 98

à 10 ans 101

41 à SO 46

Picard, bien que grand partisan de la résection, fait remarquer que la statistique de l'amputation, d'après Bryantet Mac-Cormac, ne s'éloigne pas sensiblement des résultats donnés parla résection.

Il est facile d'arriver à des résultats tout opposés et éminemment favorables à la résection faite en cas de tumeur blanche, en groupant ensemble des faits disparates. C'est ainsi, par exemple, que nous trouvons, dans un travail tout récent établissant un parallèle entre la résection et l'amputation dans la tumeur blanche du genou, que la mortalité de la résection est à celle de l'amputation dans la proportion de 3 à 5.

Pour terme de comparaison, l'auteur choisit des statistiques d'amputation prises un peu partout, et pour toute cause; celles des hôpitaux de Paris et de la guerre de Crimée ne sont pas oubliées, et l'on arrive nécessairement à un chiffre de mortalité effrayant à la charge de l'amputation.

On ne saurait donc trop repéter que des parallèles ne peuvent être établis qu'autant que les opérations sont faites sur des sujets placés dans des conditions analogues par leur race, leur âge, leur constitution, les milieux hygiéniques au milieu desquels ils vivent, et atteints de lésions analogues.

Hors de là tout est confusion, et l'on peut faire dire aux statistiques tout ce que l'on veut. Du moment que les totaux ne sont pas constitués par des unités de même ordre, ils sont nuls de plein droit; c'est pour cela que produisant des statistiques de résection prises en Angleterre pour tumeur blanche, nous ne leur opposons que des statistiques d'amputation pathologiques recueillies dans le même pays.

Les faits nouveaux qui se sont produits ne sont donc pas de nature à modifier les opinions que nous avons émises en écrivant l'article Résection, opinions qui, du reste, sont loin de nous être personnelles; elles sont tout simplement l'expression de la doctrine de l'immense majorité des chirurgiens français, si nous en jugeons par le très-petit nombre de résections pratiquées dans nos hôpitaux dans les cas de tumeur blanche de l'articulation du genou.

Cette réserve est bien justifiée par les mauvais résultats obtenus par nos compatriotes. Ainsi que le disent Follin et Duplay : « La résection du genou a très-rarement réussi en France; presque toujours elle a donné des résultats détestables, laissant à sa suite des membres aukylosés, difformes et notablement raccourcis, surtout lorsque l'opération a été pratiquée chez de jeunes enfants, l'accroissement du membre inférieur ayant été arrêté par l'ablation des extrémités articulaires du fémur et du tibia. »

Aux résultats français on oppose, non sans quelque apparence de raison, les résultats anglais ; il est certain que chez nos voisins la mortalité de la résection ne dépasse pas sensiblement celle de l'amputation; peut-être même reste- t-elle un peu au-dessous; il est certain aussi qu'elle donne des résultats fonctionnels très-souvent satisfaisants.

Cela s'explique par ce fait que les chirurgiens anglais opèrent de très-bonne

034 GENOU (pathologie).

heure, dès qu'ils reconnaissent la tumeur blanche ; ils opèrent sur des ut^ presque sains, n'enlèvent qu'une très-petite portion des surfaces articulaires et respectent souvent le cartilage de conjugaison, se plaçant ainsi dans des conditions n'empêchant pas d'une manière absolue l'accroissement ultérieur du membre. 5Iais, en se plaçant dans de pareilles conditions, ce n'est pas avec l'amputation qu'il faut comparer la ré^ection. Cette comparaison n'a de raison d'être que quand les deux opérations sont réservées, comme cela existe chez nous, pour les cas extrêmes où toutes les ressources thérapeutiques ont été employées sans résultat. Alors le mal a fait de tels progrès que la résection ne peut aboutir que par des dégâts opératoires énormes augmentant la gravité de l'opération et, en tout cas, permettant mal le rétablissement des fonctions.

Quand on suit les errements anglais, il faut comparer la résection à la conservation proprement dite, sans opération. En admettant que la résection faite de b( une heure ne cause qu'une mortalité de 19 à 20 pour 100, il faut se demander si la conservation, avec les moyens thérapeutiques employés en France, ne ddnne pas une mortalité moindre, même en comptant la mortalité afférente aux amputations de cuisse que l'on est obligé défaire en cas d'insuccès.

C'est là le véritable nœud de la question, le véritable terme de comparaison. Le but est dilficile à atteindre, car, s'il est facile de compter le chiffre des morts à la suite d'une opération sanglante, il est moins facile de déterminer les résultats définilils d'une méthode moins expéditive et ne permettant pas toujours de suivre la maladie jusqu'à un résultat absolument incontestable. Il faut donc savoir le plus grand gré à M. Eymery, interne des hôpitaux de Paris, d'avoir dirigé en ce sens d'intéressantes recherches.

11 est constant, d'après l'expérience de tous les chirurgiens, que les procédés employés habituellement : repos absolu, vésicatoires, teinture d'iode, cautère actuel, cauléi'isation piofonde de Ricliet, compression, redressement et immobilisa tinn dans une bonne situation, ténotomie môme pour favoriser le redressement, ouverture d'abcès, etc., ne font courir que bien peu de risques au patient.

Eymery a cherché à établir ces faits par des cliiffres. A l'hôpital Sainte-Eugénie et à l'hôpital desEnlants, on n'aurait observé que 6 cas de mort sur 250 tumeurs blanches du genou, et encore les morts étaient dues à des affections intercurrentes ; les cas dans lesquels l'amputation a été jugée nécessaire n'ont pas dépassé 12 sur 250, et sur ces 12, 9 malades ont guéri. Ce dernier chiffre, pour le dire en passant, confirme le fait établi par la statistique de Bryant du peu de gravité de l'amputation chez les jeunes sujets dans les cas de tumeur blanche. Si l'on concluait en se basant uniquement sur ces chiffres, la résection serait battue par la statistique. Mais il faut voir les résultats définitifs ; compter avec les malades qui sortent sans être absolument guéris, avec ceux que l'on ne revoit pas toujours, ceux qui ont des récidives, ceux qui marchent avec des membres ankylosés en situation vicieuse, ceux qui marchent péniblement, et ils sont nombreux parce qu'ils n'ont qu'une ankylose fibreuse au lieu d'une ankylose osseuse. Or, ces résultats définitifs ne peuvent être appréciés aujourd'hui par aucune statistique pouvant servir de terme de comparaison.

Quoi qu'il en soit, tout en acce( tant en principe la résection dans le cas où les lésions osseuses sont prédominantes et très-limitées, il nous semble peu logique de pratiquer une opération qui fait courir des chances sérieuses de mortalité (1 mort sur 5 d'apiès les statistiques les plus favoi'ables). tant (|ue l'on n'a pas épuisé tous les moyens thérapeutiques innocents pour la vie. Cela nous

GENOU (pathologie). 635

semble d'autant moins logique, qu'après avoir épuisé tous ces moyens thérapeutiques on a, en mettant les choses au pire, la ressource de l'amputation qui, opposée aux tumeurs bianihes, n'est pas plus grave que la résection elle-même.

On ne saurait tro|) méditer à ce sujet les raisons pi ur lesquelles Ollier, qui certes n'est pas su^pect de partialité à l'égard des résections en général, n'a pratiqué que bien rarement la résection du genou :

« Au n embre sujtérieur la résection sous-périostée nous donnera des résultats toujours meilleurs que l'ankylose.

« Au nitmbre inlerieur il n'en est pas de même; une ankylose, en bonne position, soit de la hanche, soit du genou, foit du cou-de-pied, sera généralement plus avantageuse que la mobilité qui suivra toute résection.

« Cette infériorité des résections du membre intérieur tient encore à plusieurs causes.

(( Chez les enfants, les dangers du traumatisme sont bien moindres san? doute que chez les adultes; mais l'arrêt de développement, qui suivra la résection, nuira beaucoup au fonctionnement du membre. Comme conséquence d'une résection du genou piatiquéc sur un enfant de huit ou dix ans, on [tourra obsener, qutmd la cioissance du sujet sera terminée, des différences de longueur de 15 et 20 centimètres entre les deux membres.

« Ces faits étaient à peine soupçonnés il y a quelques années; l'observation clinique n'avait pu encore les constater Je m'adivssai alors à l'expérimentation, qui me ptimit de déterminer la loi d'accroissement des os dts membres. Je démontrai que les os longs ne s'accroissent pas également par leur deux e.xtrémilés; qu'il y a loUjOuis une extiémilé d'élection et que les os des membres supérieurs et inférieurs s'accroissent dans un rapport inverse.

« L'imméius s'accroît surtout par en haut; le radius et le cubitus surtout par en bas; de cette manière les extrémités qui forment le coude contribuent pour une faible part à l'accioissement du mcmliie. Aussi peut-on emporter cette articulation chez les enfants sans crainte de ralentir notablement l'accroissement du membre supérieur.

« Pour le genou, c'est l'inverse. Une résection qui portera à la fois sur les extrémités conliguës du fémur et du tibia privera le membr^e de ses moyens d'allongement, et produira consécutivement un arrêt d'accroissement considérable.

(( Ajoutez à cela que cet arrêt d'accroissement n'a pas la même importance pour le coude que pour le genou. Une diminution de 8 ou 10 centimètres n'empêche pas le mtmbre supérieur de lonctionner activement. Un déficit proportionnel dans le squelette du membre inférieur amène des conséquences trèsgraves soit au point de vue de l'équilibre de la station, soit sous le rapport de la facilité de la marche.

« Pour toutes ces raisons, je ne me suis décidé que rarement à pratiquer les résections de la hanche et du genou, et je n'ai pas encore obtenu de résultats satisfaisants.

« Je n'ai pas eu les succès que signalent les opérateui-s anglais et allemands, parce que je n'ai pas o| éré dans les mêmes conditions. Ils interviennent de bonne heure; j'ai toujours opéré très-lard.

« Comme l'ankylose rectiligne donne de meilleurs résultats au point de vue des fonctions du membre, je n'ai voulu recourir à la résection qu'après avoir épuisé toute la série des moyens de conservation. J'ai obtenu de l'expectation

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des résultats variables, tantôt bons, tantôt mauvais ; je la crois encore dans notre milieu, et pour les adultes, préférable à la résection, qui se fera toujours dans de mauvaises conditions tant qu'on n'y aura recours que taïdivement et pour des cas à peu près désespérés. 11 faudrait, pour réussir, se décider plus tôt, et agir sur des sujets plus jeunes, comme on le fait à Londres et à Berlin. Mais pour le moment, en pesant les faits que j'ai pu observer et recueillir, en calculant les chances de mort que je ferais courir à mes malades par une opération portant sur l'une ou l'autre des extrémités du fémur, je me sens peu disposé à accorder une part plus large aux résections de la hanche et du genou. A l'une, je préfère l'amputation de la cuisse; à l'autre, l'expectation méthodique.

« Telles sont les conclusions auxquelles je suis arrivé en me guidant sur les données de ma pratique personnelle. Seront-elles définitives? Je l'ignore encore. Des recheiches que je [)oursuis en ce moment sur le sort ultérieur des malades que j'ai traités par les méthodes non sanglantes me fourniront probablement des arguments plus rigoureux. »

5° Akrylose. L'articulation du genou est l'une de celles dans lesquelles l'ankylose se rencontre le plus souvent. Les considérations faites par M. OUier {voy. article Ankylose) au sujet de l'anatomie pathologique, des causes, des symptômes et du diagnostic des diverses variétés d'ankylose, nous dispensent d'entrer ici dans des détails qui feraient nécessairement double emploi. Les indications du traitement sont également exposées dans cet article avec une étendue et une supériorité qui nous permettent de nous borner à quelques points de détail plus spécialement applicables au genou.

Ti'ois indications dominent le traitement de l'ankylose : i° vaincre l'obstacle qui constitue l'ankylose; 2" rendre à l'articulation la mobilité qu'elle a perdue; 0° si la mobilité ne peut être rétablie, placer du moins les os dans une situation favorable à l'exercice des fonctions. Il faut donc avant toute chose ramener à l'extension le membre fléchi à angle plus ou moins prononcé.

On obtient ce lésultat par des moyens différents suivant que l'ankylose est incomplète ou complète.

Si l'ankylose est incomplète, le redressement peut être obtenu par trois méthodes : le redressement progressif ou gradué, le redressement brusque ou immédiat, le redressement successif.

Redressement progressif. Il peut être effectué avec le secours des mains seules, le chirurgien s'efforçant d'imprimer des mouvements d'extension dont il augmente chaque jour l'étendue ; ordinairement, à moins que l'ankylose ne soit très-peu serrée, ces manipulations sont impuissantes et il faut recourir à l'emploi d'appareils spéciaux.

Les appareils peuvent être ramenés, ainsi que nous avons eu l'occasion de le dire ailleurs {voy. Redressement), à trois types principaux: 1° appareils mus par des forces constantes et, par conséquent, agissant d'une manière continue ; S" appareils mus par des forces n'agissant que pendant un temps limité, mais pouvant fixer le membre dans l'intervalle des séances au maximum d'extension obtenue : ces appareils sont dits à action intermittente; 3" appareils de mouvement, agissant en déterminant alternativement l'extension et la flexion, taudis que les deux premiers ordres d'appareils n'ont en vue que l'extension.

Parmi les appareils mus par des faces constantes, il en est, comme ceux de Blanc, fondés sur l'élasticité du caoutchouc, et ceux de Bigg, dans lesquels le caoutchouc est remplacé par des ressorts métalliques, qui peuvent être appli-

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qués même pendant la marche avec des béquilles. Dans l'aiipareil de Blanc, une courroie circulaire appuie sur l'extrémité supérieure du tibia, dans le but de prévenir la subluxation de cet os, toujours imminente dans les cas de llexion prononcée.

L'appareil de Bigg atteint le même résultat avec plus de certitude, car il est disposé de façon à agir en sens contraire sur l'extrémité inférieure du fémur qu'il tend à repousser en arrière, et sur l'extrémité supérieure du tibia qu'il tend à repousser en avant.

Delore a préconisé devant le Congrès médical de Lyon (2^ session, 1864) des appareils à pression continue dans lesquels les forces extensives sont appliquées sur des bandages amidonnés, de telle sorte que leurs pressions ne puissent endolorir et blesser les parties molles. Un bandage amidonné coupé circulairement au niveau du genou entoure la cuisse et la jambe; un double V métallique dont les branches en ressort sont réunies par un frein de caoutchouc agissant d'une façon constante est fixé d'une part sur la portion jambière et d'autre part sur la portion fémorale de l'appareil.

Les appareils de Bonnet et de Palasciano, fondés sur le principe de l'extension continue, nécessitent le séjour des malades au lit. 11 est important, quand on emploie ces appareils, de soutenir l;i portion postérieure du tibia par une large bande de caoutchouc placée à la partie supérieure de la portion jambière et plus ou moins tendue au moyen de courroies qui se bouclent derrière la gouttière. Une autre bande de caoutchouc placée en avant des condyles du fémur tend à les repousser en arrière.

La description des appareils que nous venons de citer a été faite à l'article Redhessement.

Dans le deuxième type d'appareils, les forces constantes sont remplacées par des vis de pression, des vis de rappel ou un engrenage à pignon. Les principaux appareils de cette classe applicables à l'articulation du genou sont ceux de Fabrice de Hilden, de Duval et de Bonnet, décrits à l'article Redressement.

Le troisième groupe d'appareils ayant pour but de déterminer des mouvements alternatifs d'extension et de flexion jusqu'à ce que la mobilité tt, par conséquent, la situation, soient revenues à l'état normal, est représenté par un appareil de Bonnet décrit et apprécié aussi à l'article Redp.esseme.nt.

Ce dernier appareil réalise l'idéal que doit poursuivre le chirurgien, puisqu'il joint la mobilité au redressement.

Nous ferons remarquer que ces trois groupes d'appareils ne sont pas exclusifs les uns des autres. Si l'ankylose est peu serrée, les appareils à mouvement allernatif pourront suffire. Si l'ankylose est plus serrée, si surtout la flexion est trèsprononcée, les appareils à action constante ou intermittente entreront en jeu, mais de temps à autre l'emploi de ces appareils pourra être suspendu et remplacé par celui d'un appareil à mouvement, ou par des mouvements alternatifs exercés avec les mains, dans le but de déterminer de la mobilité.

Redressement immédiat, c'est-à-dire opéré en une seule séance. Cette méthode a été inspirée par des guérisons accidentelles dues à des chutes ayant déterminé la rupture des brides fibreuses, et aussi par les manœuvres hardies de certains rebouteurs. C'est ainsi que Cazenave (de Bordeaux) et Nieles (de Mâcon) citent chacun un cas de guérison d'ankylose du genou survenue à la suite d'un choc violent. C'est ainsi que Mazon rappoite le fait d'un rehouteur qui guérit, sans déterminer d'accident grave, une ankylose du genou en sautant

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à cheval sur la jambe qui dépassait le bord d'une table sur laquelle il avai t étendu son malade.

Le redressement immédiat peut se faire à l'aide des mains ou à l'aide des machines. Les circonstances dans les(]uelles on peut tenter le redressement brusque, ainsi que les précautions dont le chirurgien doit s'entourer pendant et après l'opération, ont été indiquées par Ollier (t. V, l''^ série, p. 201). Ces indications générales sont parfaitement apphcables au genou. L'an ;sthésie qui supprime la douleur et paralyse en même temps l'obstacle résultant de la contraction musculaire peut être impuissante à obtenir ce dernier résultat quand le genou est fléclii depuis longtemps à angle prononcé : alors les muscles, en se rétractant, peuvent subir des altérations de texture susceptibles de rendre impuissantes les manœuvres de redressement manuel.

C'est pour les cas de ce genre que Dieffenbach, dès 1832, a proposé de faire précéder les manœuvres de redressement par la ténotomie. « Après avoir coupé, dit-il, les muscles rétractés, je plie le membre si fortement que le talon touche les fesses ; ensuite je le porte dans la direction opposée, l'étendant de plus en plus fortement, quelquefois le ramenant à la flexion, jusqu'à ce que, par des mouvements alternatifs, l'ankylose devienne tout à fait droite. Aussitôt cette extension faite, j'entoure l'articulation de compresses, je l'enveloppe d'une bande de flanelle et je place ensuite le membre dans une gouttière de fer battu bien rembourrée; le tout est fixé par une seconde bande de flanelle. »

En portant la flexion aussi loin que possible avant de procéder à l'extension, Dieffenbach se proposait de mobiliser la rotule, si elle était déjà soudée au fémur, et de rendre libre la partie antérieure de l'articulation. Ce premier obstacle vaincu, il devenait plus facile de lutter par des mouvements alternatifs de flexion et d'extension contre la résistance des parties rétractées.

Dieffenbach se borna dans ses opérations à la section des tendons des muscles fléchisseurs.

Palasciano, de Naples, en 1847, imita la pratique de Dieffenbach. De même que ce chirurgien, il commence par opérer la flexion ou plutôt par l'exagérer avant de procéder à l'extension; il affirme que par cette méthode on rompt avec moins de difficulté que par l'extension directe et immédiate les adhérences du tibia avec le fémur. De même que Dieffenbach aussi, il procède au besoin à la section sous-cutanée des fléchisseurs.

A cette section il ajoute la section sous-cutanée du tendon du biceps et du feuillet externe de l'aponévrose fémorale, feuillet qui pour lui constitue le tendon du muscle rotateur externe, c'est-à-dire du tenseur du fascia lata. C'est en efiet ce muscle qui, d'après ses expériences, détermine la rotation de la jambe en dehors et la fixe dans cette situation en cas d'ankylose. Par la section de ce J'euiHet aponévrotique, jointe à celle du tendon du muscle biceps, il espère remédier du même coup à la rotation en dehors et à l'abduction de la jambe. Si en outre Palasciano éprouve un obstacle au redressement dans la luxation de la rotule sur le côté externe du fémur, il n'hésite pas à faire la section du tendon du triceps, muscle dont la rétraction pourrait d'ailleurs gêner la flexion forcée de la jambe qui, dans sa méthode, constitue le premier temps de l'opération. On arrive ainsi à faire la section sous-cutanée de la plupart des tendons qui entourent l'articulation.

Nous devons faire remarquer que M. Jules Guérin en 184 i, c'est-à-dire avant Palasciano (1847), avait indiqué l'utilité de la section simultanée du tendon du

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biceps et du fascia lala pour remédier aux flexions de la jambe compliquées d'abduction et de rotation en dehors.

Bonnet à son tour fit au besoin des sections musculaires ponr faciliter le redressement, mais il imprima d'importantes modifications aux procédés de ses devanciers. Il créa en réalité une nouvelle métliode à laquelle on donne le nom d'immédiate et progressive, bien que le redressament s'opère en une seule séance.

Cette méthode consiste à anesthésier le malade, afin de mettre les muscles en résolution complète. Cela fait, Bonnet imprime à l'articulation des mouvements alternatifs d'extension et de flexion dont il augmente peu à peu l'amplitude, jusqu'à ce que le membre soit redressé ; en même temps il imprime à l'articulation des mouvements de latéralité et de circumduction. Si la rétraction musculaire gêne ses manœuvres. Bonnet n'hésite pas à recourir à la section souscutanée; au besoin il va aussi loin que Palasciano; il accepte la section du tendon du triceps pour éviter la fracture de la rotule, accident qui lui est arrivé une t'ois.

Le redressement une fois obtenu, Bonnet enferme le membre d uis un bandage amidonné, afin de maintenir l'immobilité et de prévenir l'inflammation. Vingt ou trente joux's plus tard, quand l'inflammiition ne semble plus à craindre, il cherche à rétablir les mouvements soit avec la main, soit avec son appareil de mouvement.

A l'action des mains on a proposé de substituer des machines à redressement brusque, telles que celles de Louvrier, de Mayor, et l'ostéoclaste de Maisonneuve {voy. les articles Ankylose et Redressement). Ces machines, agissant avec une énergie et une rapidité difficiles à bien réj^ler, son* plus dangereuses au genou que partout ailleurs; il ne faut pas oublier, en ef/et, que, lorsque le genou est lesté longtemps fléchi (surtout si la flexion a dépassé l'angle droit), les vaisseaux et les nerfs sont rétractés en même temps que les muscles; leur déchirure pro- ' duite par une action trop violente pourrait produire d'effroyables désordres. Si une fracture menace de se produire plutôt que la rupture des liens fibreux, il est impossible de s'arrêter à temps, si l'on emploie une machine.

Si l'on évite ces accidents, onatoujoursàcraiiidre la production d'une luxation complète du tibia en arrière, au moment où s'opère la ruptuie des adhérences. 11 est souvent impossible de réduire une telle luxation, et alors, les os se correspondant par des surfaces non articulaires, le genou peut conserver une mobilité anormale pendant un temps indéfini.

Redressement successif. Le redressement successif est une méthode qui prend place entre le redressement progressif et le redressement brusque ou immédiat. On lui donne quelquefois le nom de méthode de Verduc, ce chirurgien l'ayant mise en pratique pour la première fois avec un succès remarquable. Il rapporte dans les termes suivants le succès qu'il a obtenu :

« Je prenais des deux mains la jambe et la cuisse; je faisais l'extension autant que 'e le pouvais et que les forces de la petite fille le lui permet' aient... Tous les jours, soir et matin, je faisais la flexion et l'extension avec violence; dans tous ces grands mouvements, l'on entendait le bruit qui venait du frottement (les condyles du tibia et du fémur. Tout cela ne pouvait pas se faire sans une "rande douleur, et il fallait bien ménager les forces de cette petite fille, car souvent, après l'avoir tourmentée, j'étais obligé de la laisser en repos pendant seiit à huit jours; et d'abord ([u'elle était rétablie, je recommençais à faire la

640 GENOU (pathologie).

flexion et l'extension.,. Je faisais ensuite le bandage, mettant une attelle fort mince, longue de huit à dix pouces, que j'enfermais dans une compresse; je posais sous le jarret le milieu de cette compresse qui, par ses deux bouts, portait sur la jambe et la cuisse... je mettais sur le genou une autre compresse garnie d'une carte assez épaisse... je foisais cinq ou six circulaires autour du jarret, par-dessus ces compresses... Elle fut, par ce moyen, si complètement guérie, qu'elle marche sans boiter et sans ressentir aucune incommodité ».

L'essence de cette méthode que Malgaigne a reprise est de pratiquer la rupture immédiate de l'ankylose, mais dans une petite étendue seulement. Cela fait, on applique un bandage inamovible autant pour prévenir l'inflammation que pour assurer le résultat obtenu. Cinq ou six jours plus tard, après avoir coupé circulairement l'appareil au niveau de l'articulation, on provoque une nouvelle rupture partielle. Ces manœuvres sont renouvelées autant de fois qu'il est nécessaire pour obtenir le redressement complet.

Cette méthode n'est pas conciliable avec l'emploi du chloroforme, car c'est la douleur qui doit arrêter les mains du chirurgien. Malgaigne 'recommande, en effet, de déterminer le redressement par un mouvement rapide, mais sûr et calculé, de façon à pouvoir s'arrêter quand on veut, à la limite précise de la douleur supportable.

Si la roideur est considérable, Malgaigne emploie une machine de préférence aux mains. Il place alors le membre inférieur dans une gouttière munie d'une charnière au niveau de l'articulation du genou ; une roue dentée mue par un pignon fait jouer la charnière. Ordinairement il ne fait faire à la clef qu'un quart de tour, mais, quand une fois il connaît bien la résistance oy ^ée par l'articulation, il augmente ce mouvement en lui donnant une impulsion à celle il donne le nom de tour de maître; la clef décrit alors rapidement un tour entier.

11 importe de faire un choix entre les trois procédés de redressement que nous venons de passer en revue.

Le redressement immédiat a l'avantage de procurer un redressement rapide et sans douleur, si on recourt à l'anesthésie : aussi on peut l'employer pour opérer le redressement même dans les cas où l'articulation est encore douloureuse, ce qui est impossible avec le redressement progressif. En revanche, il peut devenir la source de quelques accidents tels que rupture de la peau, rupture des muscles, fracture des os, subluxation, abcès.

Les déchirures de la peau sont peu graves par elles-mêmes ; du reste, quand le redressement se lait avec les mains, il est facile de s'arrêter en temps utile. Les déchirures musculaires ne seraient graves que si elles se faisaient au même niveau que les déchirures internes ; autrement elles bénéficieraient de l'immunité des plaies sous-cutanées. Les fractures des os sont assez rares quand la rupture de l'ankylose se fait avec les mains ; cependant Bonnet a cité un cas de fracture de la rotule survenue entre ses mains ; d'autres chirurgiens, parmi lesquels Nussbaum, ont observé des fractures ou des décollements de l'épiphyse inférieure du fémur ainsi que la fracture du tibia à l'insertion du ligament rotulien ; ces accidents jusqu'ici n'ont pas eu de suites fâcheuses.

Les subluxations sont plus redoutables, car elles substituent à l'ankylose angulaire une difformité nouvelle, le plus souvent incurable. On peut éviter cet accident en ayant soin de diriger et de surveiller convenablement les manœuvres de la rupture.

GENOr (pathologie). 6A\

Une conséquence possible de la rupture immédiate est la production d'une inflammation qui peut s'accompagner d'abcès et d'infiltrations purulentes. Deloie, au Congrès médical de Lyon, s'est efforcé de repousser cette cninte suivant lui cbimériqiie; ce chirurgien a clicrclié à établir qu'alors il existait au préalable des abcès froids. Il est bien difficile de faire la preuve d'une pareille assertion.

Le redressement progressif n'expose pas aux mêmes accidents. Il a contre lui son extrême lenteur, la gêne et la douleur sourde qu'il impose souvent au malade; en outre, il échoue le plus souvent quand l'ankjjlose est quelque peu serrée. Ce procédé doit donc être réservé pour les cas les plus légers, dans lesquels il existe encore une certaine mobilité.

II est à remarquer que ces cas légers sont avantageusement modifiés par le massage, les douches et l'usage des eauj^ minérales, telles que les eaux de Néris et d'Aix, en Savoie.

Le redressement successif de Verduc et de Malgaigne est une sorte de méthode intermédiaire plus active que le redressement progressif, moins rapide que le redressement immédiat. Cette méthode serait avantageuse, s'il était contreindiqué d'aneslhésier le malade, car le redressement immédiat serait alors impraticable en raison de trop vives douleurs ; sauf ce cas, le redressement successif est inférieur au redressement immédiat avec lequel il partage le danger de faire naître une inflammation plus ou moins vive à chaque tentative de rupture partielle.

Cette dernière considération lui fera préférer, si l'on repousse le redressement brusque, les procédés de redressement progressif. Cependant le redre-sement successif s'imposerait comme nécessité, si, pendant les manœuvres du redressement immédiat, le chirurgien s'apercevait qu'une rupture de la peau ou une fracture est imminente. II devrait s'arrêter, immobiliser le membre, et procéder ensuite par des tentatives nouvelles et graduées.

En résumé, aucune méthode ne doit être employée de préférence à une autre (l'une manière absolue. Le redressement progressif, moins effrayant et moins dangereux, doit être tenté dans les ankyloses peu serrées. Dans les autres ankyloses, le redressement immédiat pratiqué par la méthode de Bonnet doit toujours être essayé en premier lieu, sauf à lui substituer, si les accidents surviennent, le redressement successif.

Avant de terminer cette question, il importe de dire quelques mots de l'utilité des sections tendineuses. Ces sections facditent certainement le redressement; la théorie et les faits l'affirment : témoin l'observation suivante rapportée par Sédillot:

« Un jeune enfant de onze ans avait été atteint d'une double tumeur blanche dont il avait guéri avec une ankylose angulaire des deux genoux. Nous eûmes peu de peine à opérer le redressement du membre droit, après la ténotomie, et plusieurs de mes confrères, témoins de ce fait à la Clinique, mirent en doute l'utdité des sections tendineuses et aponévrotiques, et crurent qu'on aurait pu allont^er l'autre membre sans ces opérations. Ils n'y réussirent pas cependant, et le fémur se fractura au-dessus des condyles pendant leurs efforts. Nous réduisîmes la fracture et, après la consolidation qui s'en fit heureusement, nous eûmes recours à la ténotomie, et le genou fut cette fois redressé sans accidents ».

DICT. EiNC. 4« s. VU. 41

642 GENOU (pathologie).

Malheureusement, la ténotomic a été pai'fois suivie d'accident et même de mort.

Quelquefois, Delore en rapporte un exemple, on n'a pas réussi à éviter la section du nerf poplité externe, et une paraly-ie des muscles de la région antérieure de la jambe en fut le résultat. Nussbaura relate deux faits du même genre. Dans l'un, la paralysie consécutive a duré trois mois; ddus l'autre, elle a duré cinq mois.

Des cas de mort ont été cités à la suite d'inflammations causées par la tétonomie. « Dans un cas d'ankylose, dit Delore, on fit un redressement incomplet, après avoir fait des sections sous-cutanées, puis on appliqua un bandage en carton. Les plaies des piqûres contusioimées par les parties rigides de cet appareil de contention, furent le point de départ d'un érysipèle pblegmoneux et de vastes abcès qui entraînèrent la mort du patient. Dieffenbach, ÎSélat on. Panas, ont cité des faits dans lesquels l'inflammation a nécessité l'amputation ou déterminé la mort. Certes, ce sont là des faits d'une grande rareté ; cependant leur possibilité empêcherait un chirurgien prudent de faire appel à la ténotomie avant d'avoir essayé le redressement sous son secours.

Legouest, l'un des premiers, Lanj^enbeck, Panas, Ollier, et la plupart des chirurgiens actuels, se sont efforcés de lutter contre les exagérations qui pourraient résulter des doctrines de Dieffenbach et de Bonnet.

Le plus souvent, quand le malade est plongé dans une résolution complète par l'éther et le chloroforme, les muscles longs dont les tendons entourent le genou cèdent peu à peu pendant les manœuvres du redressement immédiat e1 progressif.

Si la nécessité de la ténotomie était démontrée, il faudrait pratiquer l'opération en deux temps d'après la méthode de Barrier. Ce chirurgien commençait par faire les sections sous-cutanées ; quand les orifices de celles-ci étaient bien cicatrisées, c'est-à-dire au bout de cinq à six jours, il pratiquait la rupture de l'ankylose. Il évitait ainsi d'ouvrir la plaie cutanée par la manœuvre du redressement et de permettre la pénétration de l'air.

Du rétablissement des mouvements après le redressement. A moins qu'il ne s'agisse d'une ankylose très-légère, résultat d'une inflammation peu intense, combinée avec la rétraction musculaire, on ne peut guère espérer le létablissement des mouvements du genou. Le traumatisme qui suit la rupture provoque, a dit avec raison Desgranges (Congrès de Lyon), une inflammation adhésive qui fixe les surfaces articulaires dans leurs nouveaux rapports.

Si l'on voulait tenter le rétablissement des mouvements, il conviendrait de recourir aux appareils de Bonnet cités au commencement de cet article.

Ankylose complète. Quand l'ankylose est complète, c'est-à-dire quand il y a soudure des os et oblitération de la cavité articulaire, le traitement ne peut avoir, en ce qui concerne l'articulation du genou, qu'un seul but : ramener le membre à la direction rectiligne. Ce résultat obtenu par un moyen opératoire, les efforts du chirurgien doivent tendre à obtenir une nouvelle ankylose dans cette situation qui, du moins, permet la marche.

Les moyens par lesquels on peut ici opérer le redressement sont la ruptuie sous-cutanée ou la section des os.

La rupture s'effectue par la machine de Louvrier ou par l'ostéoclaste de Maisonneuve [voy. Redressement, p. 15). Cette manœuvre, qui a été l'objet des critiques de Bérard, critiques que nous avons relatées déjà, épouvante en

GENOU (pathologie). 643

raison de sa violence et du danger qu'elle peut déterminer. En effet, entre les mains de Louvrier lui-même, on a vu des malades succomber aux suites de l'opération ; chez quelques-uns on a eu à déplorer des fractures du tibia ou du fémur, ne remédiant pas à la difformité ; chez quelques autres, les os se sont réunis d'une manière vicieuse ou trop peu solide pour permettre au membre de supporter le poids du corps. Cependant elle est rationnelle en soi, si l'on considère combien sont peu dangereuses l'immense majorité des fractures souscutanées: or ici, en supposant une ankylose vraie, il ne s'agit que d'une fracture, puisqu'il n'existe plus d'arliculation. il faudrait seulement, pour faire accepter la méthode en général, periectionuer les machines de Louvrier et de Maisonneuve, afin d'être sur d'agir avec plus de précision et surtout de toujours déterminer la fracture au point où elle peut être réellement utile. Ollier [Ankylose, p. 209) relate que Max Lahgenbeck a pratiqué plusieurs fois, avec succès, la rupture forcée pour redresser l'ankylose osseuse du genou. Les mains ont suffi à Langenbeck pour produire cette rupture, ce qui fait penser à Ollier qu'il ne s'agissait pas là d'une ankylose osseuse proprement dite.

En tout cas, une telle opération ne saurait être entreprise avec quelques chances de succès que dans le cas où les dernières traces de la maladie qui a déterminé l'ankylose auraient disparu complètement, ce qui rejette l'opération à un terme très-éloigné.

Il est évident (ju'une rupture violente produite sur des os où sommeille un travail inflammatoire latent ne saurait que déterminer, pour Je moins, le l'etour de la maladie primitive.

Quoi qu'il en soit, la rupture forcée est complètement abandonnée ici et l'on n'a plus recours qu'à l'excision, à laquelle on donne parfois le nom tout aussi justifié de résection.

Rhéa-Barton, en 1859, fit le premier une excision cunéifbriue sur un jeune médecin nommé Diaz, pour redresser une ankylose angulaire. Ce chirurgien ne fit pas porter l'excision sur le genou lui-même, mais sur l'extrémité inlérieure du fémur, immédiatement au-dessus de la rotule. Il commença par disséquer un lambeau triangulaire à base externe ; ce lambeau comprenant toutes les parties molles, étant renversé en dehors, il enleva avec une petite scie un fragment osseux, en forme de coin, en respectant la lamelle postérieure du fémur.

L'opération terminée, le membre fut placé sur un double plan incliné; on ouvrit peu à peu l'angle formé par le plan incliné, de sorte que le membre fut ramené à la rectitude en l'espace de deux mois; deux mois plus tard le blessé, complètement guéri, était en état de faire de longues courses. Il est à remarquer que Rhéa-Barton avait laissé à dessein la jambe dans une très-légère flexion, afin que son opéré pût marcher sans faucher.

Rhéa-Barton fut vivement critiqué, malgré son beau succès, cependant il ne tarda pas à trouver des imitateurs en Amérique, puis en Allemagne, où l'excision cunéiforme du genou fut pratiquée pour la première fois par Muetter (1844). Bientôt après, Price introduisit cette opération en Angleterre, pendant que Bœckel (1865) etRichet (1868) la pratiquaient en France.

Rhéa-Barton avait porté l'excision sur la partie inférieure du fémur; cette manière de procéder avait deux inconvénients : elle reiiressait le membre, mais laissait subsister la difformité du genou ; de plus, elle ouvrait le canal médullaire et exposait à l'ostéomyélite.

Gordon-Buck modifia l'opération en 1855, en faisant porter l'excision sur le

Oi4 GENOU (pathologie).

lienou lui-même. Il mit à nu la partie antérieure de l'articulation par une incision horizontale prenant sur le milieu de la rotule; de la partie moyenne de cette incision part une incision verticale des» endant jusqu'à la tubcrosité tibiale. Les lambeaux triangulaires résultant de ces incisions étant disséqués et: écartés, les ligaments rotuliens et les tissus fibreux voisins furent coupés en travers, puis avec une scie ordinaire on lit sur le tibia, à 2 centimètres au-'iessous de son rebord articulaire, uue section en travers qui remontait obliquement en arrière vers le rebord articulaire postérieur; une autre section, pratiquée en haut à travers la partie supérieure de la rotule ei les condyles fémoraux, et rejoignant la première, détacha un coin osseux qui laissait intacte la portion la plus postérieure de l'os. Celle-ci se trouvant trop épaisse pour être brisée lacilemeiit, on reporta la scie au fond de l'entaille déjà faite, et un léger mouvement de llexio-n en arrière opéra la fracture.

Rhéa-Barton avait exécuté, après son opération, un redressement progressif; Gordon-Buck au contraire procède à l'extension immédiate. Pour la rendre possible, il coupe cinq o\i six jours avant l'opération, par section sous-cutanée, les tendons des muscles biceps, demi-tendineux, demi-membraneux et dioit interne. L'opération de Gordon-Buck est habituellement désignée sous le nom de réseo tion cunéiforme. Elle a été faite aussi dans des cas où l'ankylose était incomplète; le procédé alors est un peu différent. On peut citer comme type du manuel opératoire, en ce cas, l'opération pratiquée par Richet sur une femme de vingt et un ans, fait dont on trouve l'histoire complète dans l'excellente thèse de Pénières (Paris, 1869) : « Une incisiou courbe, à concavité supérieure, met à nu les os. Section du tendon rotulien et des ligaments latéraux. Ce temps de l'opération est rendu difficile par la formation d'une fausse ankylose très-serrée. 11 ftiut rompre autant que couper. Le fémur est scié séparément sur la sonde de blandin aussi bien que la rotule, qui est intimement soudée à la partie antérieure des condyles. Puis le chirurgien détache le plateau du tibia. La double section est faite de manière que le fragment enlevé ait la forme d'un coin et que les os restent unis par le ligament postérieur incrusté de tissu osseux servant d'attelle. M. Richet, s'apercevant que la section du fémur porte sur un fragment non sain, répète la section de cet os. Il enlève en tout un segment d'une épaisseur de i centimètres 1/2. Comme après cela la rétraction des muscles postérieurs de la cuisse s'oppose à l'ajustement des os, il sectionne le tendon du biceps, puis il redreïse le membre dans un appareil analogue à la boîte de Baudens. La malade a perdu peu de sang. »

La résection cunéiforme constitue évidemment une opération grave, aussi elle ne doit être pratiquée que sur les pressantes instances du malade, quand la difformité est portée à un point qui ne permettrait pas la marche, même avec un bon appareil. D'après les statistiques, la moitalité est évaluée à 10 ou 12 pour 100. En eifet, Heyfelder cite 12 opérations suivies de 2 morts; Lyon, 11 opérations et 1 mort; Reck (deFnbourg), 13 opérations, 2 morts. Pénières a réuni 32 cas suivis 4 fois seulement de mort, ce qui donne une mortalité de 12,5 pour 100. Ajoutant aux faits de Pénières des observations tirées de la pratique de Smith, de Fergusson, de Adaras, de Holmes, de Morton et de Humphrey, Picard arrive à un total de 48 cas, suivis 5 fois seulement de mort, ce qui abaisse la mortalité à 10.4 pour 100.

Ce chitfre est-il l'expression de la mortalité réelle ? N'est-il pas amélioré, comme cela arrive si souvent, parle silence gardé sur quelques faits malheureux?

GENOU ^pathologie). 045

Il est difficile de se prononcer à cet égard; cependant nous ne pouvons nous défendre d'un mouvement de surprise, en voyant une opération si évidemment sérieuse réussir d'une manière aussi constante.

La statistique de Hodges est bien faite pour confirmer ces doutes : en effet, celte statistique poile sur d9 cas suivis 8 fois de mort et 2 fois d'amputation consécutive, dont l'une fut fatale.

Peiiicres, il est vrai, fait remarquer que dans les cas cités par llodges ce n'étaient pas des aukyloses simples, mais bien des tumeurs blanches en train de se terminer par aiikylose. Mais là précisément est l'un des dangers de cette opération, car il n'est pas toujours facile de distinguer si tout travail inflammatoire a disparu au mon)' nt où l'on opère. En tout cas, on peut se demander pourquoi on rejette de la statistique les faits malheureux de Hodges, tandis que l'on accepte d'autre part les faits heureux dans lesquels la tumeur blanche n'avait pas disparu complètement au moment de l'opération : c'est ainsi, par exemple, que le fait heureux de Richet compte parmi les succès constatés dans les 32 faits de Pénières et dans les 48 de Picard. Or, ici il est certain que les os étaient encore malades, puis(|ue l'on fut obligé de faire une deuxième section du fémur, la première ayant porté sur des tissus non sains; puisque, d'autre part, l'examen des os enlevés fit découvrir un certain nombre de cavités de la grosseur d'un pois remplies de matières jaunâtres et caséeuses. De plus, un séquestre existait dans i'une de ces excavations.

Ici, certes, il ne s'agissait pas simplement d'une résection cunéiforme opposée à une ankylose, mais bien d'une résection pathologique.

Quoi qu'il en soit, en admettant même comme exacte une mortalité de 10 à 12 poiu- 100, un chirurgien prudent n'oubliera pas que l'ankxlose est une infirmité p iifailemenl compatible avec la vie et pouvant être palliée, dans l'immense majorité des cas, par un bon appareil de prothèse.

6" Corps étrangers. L'articulation du genou est, de toutes les articulations, celle dans laquelle on rencontre le plus souvent des corps flottants étrangers.

Ordinairement il n'existe qu'un seul corps étranger; cepcndani les observations ilaiis lesquelles on en a constaté deux ou trois ne sont pas rares. A titre exceptionnel, on peut en rencontrer un nombre pour ainsi dire indéfini : c'est ^insi que Berry (du Kentucky) dit en avoir extrait 48 de l'articulation d'un nègre. Tout dernièrement Heurtaux de Nantes a extrait avec succès 35 corps étrangers situés dans le genou gauche d'un homme de 22 ans.

Le volume de ces corps est variable comme leur nombre. Dans la grande majorité des cas, le volume est celui d'un haricot ou d'une amande, mais il peut être beaucoup plus petit ou beaucoup plus considérable. Bernard (Thèse.., de Paris, 1877) dit que Parise (de Lille) a extrait du genou d'un gendarme un corps étranger gros comme une rotule.

D'après Barwell, les corps étrangers sont généralement biconvexes ou biconcaves, quelquefois ronds, ovales ou marronnes. On peut aussi rencontrer des corps agglomérés, muriformes ou piriformes ; ces derniers modèles sont fort rares.

Les questions rel itives à l'oiigine des corps étrangers, à leur stiucture, à leur situation, suivant qu'ils sont adhérents ou libres, aux symptômes par lesquels ils se m inifestent, à la thérapeutique qui peut leurêtre opposée, ont été étudiées d'une façon complète dans ce Dictionnaire par OUier (voy. Articul.\tions, t. VI, p. 486, l'" série), etc., etparMonot {voy. Corps étrangers, t. XX, l'''^ série, p. 654).

G4Ô GENOU (pathologie).

Cependant il importe de revenir sur le parallèle établi par Ollier entre le procédé sous-cutané de Goyrand et la méthode indirecte, car des faits nouveaux et des travaux importants ont peut-être renversé les termes du problème en attribuant la prééminence, même au point de vue de la mortalité, à la méthode directe.

En effet, à l'époque où Ollier écrivait son article (1867), on ne pouvait prendre d'autres termes de comparaison que les statistiques fournies par H. Larrey en 1861 à la Société de chirurgie, statistiques desquelles il résultait que la mortalité de la méthode directe (avec ou sans les modilications de Desault et de Brouifield) s'élevait à 22 pour 100, tandis que la mortalité de la méthode indirecte de Goyrand ne dépassait pas 15 pour 100. Ce dernier chiffre lui-même était exagéré, les observations démontrant que dans les cas opérés par la méthode de Goyrand la mort était résultée de ce que l'opérateur, ne pouvant faire sortir le corps étranger hors de la synoviale, avait, séance tenante, remplacé la méthode indirecte par la mrthode directe.

Il résultait de cette dernière remarque que l'opération de Goyrand était d'une innocuité presque absolue et qu'on ne pouvait lui opposer que le grand nombre de cas (58 pour 100) dans lesquels elle s'était montrée impuissante à déterminer l'issue du corps étranger hors de la synoviale. Les causes de ces insuccès sont exposés t. VI, 1'" sér., p. 596.

A la statistique de Lairey citée par Ollier sont venues se joindre les statistiques de Bendorff et de Barvvell.

La première relate tous les faits que Bendorff a pu recueillir de 1858 à 1869 et donne les résultats suivants :

Sur 218 cas opérés par la méthode en un temps il donne :

Proportion.

143 succès rapides 6a, 6

32 succès avec complications 14,6

41 morts 18,8

2 insuccès 0,9

Sur 51 cas opérés par la méthode sous-cutanée il donne :

Proportion.

29 succès rapides 56,8

S succès avoc accidents 9,8

5 morts 9,9

12 insuccès 23,»

La statistique de Barwell est la suivante : Sur 48 cas opéiés par extraction directe il y a :

Proportion.

44 succès 91,6

4 morts 8,4

Pas d'insuccès.

Sur 40 cas opérés par la méthode sous-culanée il a noté :

Proportion.

29 succès -/SiS

1 mort 2,5

10 insuccès 25

La moyenne de la mortalité est inférieure ici à celle de la statistique de Larrey, mais les conclusions sont les mêmes, puisque les statistiques de Bendorff et de

GENOr (pathologie). 647

Barwell s'accordent à faire ressortir deux faits : rimiocuité relative de la méthode de G.tyrand, l'impuissance de cette méthode à amener la guérison dans un nombre considérable d'observations.

(]ette impuissance de la méthode de Goyrand était de nature à amener les chirurgiens à revenir au procédé ancien de l'incision directe en cherchant à la rendre moins périlleuse, car rien n'est plus pénible pour le chirurgien et pour le blessé qu'une opération demeurée sans résultat.

Aussi voyons-nous la question reprise dans une bonne thèse de Bernard (Paris. 1877, thèse publiée sous les auspices de Verneuil), puis à la Société de chirurgie en 1878 el 1880.

La révolution amenée dans les pansements par la méthode antiseptique (pansement ouaté de Guérin, pansement phcniqué de Lister) a offert aux chirurgien'' un précieux concours. Pour la première fois en 1870, Tillaux combine l'extraction diiecte avec le pansement ouaté de A. Guérin, pendant que Lister, dèe 1867, avait extrait un corps étranger par la méthode directe eu suivant rigoureusenii-nt les règles de son nouveau mode de pansement.

Bernard, dans sa thèse, a réuni 27 observations d'opérations faites par la méthode directe, sur le^^quelles il compte 25 succès, 2 morts, pas d'msuccès : soit une mortalité de 7,4 pour 100.

Nepveii {BuUetia de la Société de chirurgie, année 1880, p. 495) a réuni toutes les observations faites à ciel ouvert par la méthode antiseptique depuis 1875. Elles soat au nombre de 46, avec 2 morts seulement. L'un des blessés étant mort d'un phlegmon de la jambe, survenu après cicatrisation de la plaie, et l'autopsie ayant établi que l'articulation était absolument indemne de toute inflammation, la mort ne peut être attribuée à l'extraction du corps étranger. Nepveu est donc autorisé à dire, statistique en main, que la mortalité de l'extraction directe a été dans ces dernières années de 5 pour 100, chilfie bien inférieur à > elui que les statistiques attribuent à l'opération de Goyrand.

La méthode ancienne, d'après ces faits, devrait donc être remise en honneur, puisqu'elle aurait sur celle de Goyrand le double avantage de déterminer une mortalité moindre et de donner une source de succès infiniment plus considérable.

Cependant il ne faut pas se hâter de porter ici un jugement définitif; il convient de peser les cas de mort attribués à la méthode de Goyrand et de réfléchir que généra leramt ils n'ont pas été le résultat de la méthode proprement dite, ainsi que le constate OlUer, p. 391, t. \'l.

On comprend donc la réserve de Tillaux disant à la Société de chirurgie ; « Malgré les garanties que peuvent donner les antiseptiques, je crois que l'on doit toujours éviter d'ouvrir une articulation: aussi, avant d'en arriver là, j'essayerai toujours la méthode de Goyrand (d'Aix). »

Verneuil partage la même opinion : « Je résumerai, dit-il, ma communication en di-ant qu'en présence d'un corps étranger articulaire mobile, situé en haut et eu dedans, je serais disposé à essayer le procédé de Goyrand ; mais, si j'échouais, je n'hésiterais pas à pratiquer l'extraction à ciel ouvert et antiseptique. »

Il est vrai qu'au moment où Verneuil et Tillaux faisaient ces réserves la statistique de Nepveu n'était pas encore connue.

Nous étudiei'ons les opérations d'extraction de corps étrangers dans le chapitre consacré à la médecine opératoire.

648 (iEiNOC (pathologie).

hemarqne. Cet article était imprimé et déjà en feuilles, lorsque parut dans la Revue de chirurgie l'injportant mémoire, lu peu de temps auparavant à l'Académie de médecine, par M. le professeur Gaujot {Du traitement des corps flottants du genou, par G. Gaujot). Nous aurions désiré donner ici une aiialyse complète de ce travail, mais nous ne saurions le faire sans bouleverser la mise en pages du Diclioimaire. Nous nous bornerons donc à appeler l'attention du lecteur sur les conclusions les plus importantes au point de vue pratique, en l'invitant à méditer le travail original.

Ce professeur fait remarquer : 1" (|ue l'extraction des corps articulaires du genou par incision directe n'est pis aussi renouvelée qu'on le croit généralement ; celte opération n'a jamais été abandonnée. 11 le prouve en rapfielant 5 opérations faites à l'bôpital de Metz par Isnard, et 5 faites au même hôpital par Ehrmaiiri, de 1865 à 1869, opérations sur lesquelles on ne compte qu'un seul mort. Lui-même a pr.itiqué cinq lois l'extraction directe sans un seul décès; 2" il ppnse que l'innocuité incontestablement plus grande aujourd'iini qu'autrefois de l'extraction par Tarthrotomie ne doit pas être attribuée exclusivement à l'introduction du pansement de Lister, ainsi que le firétendent les promoteurs de ce pansement. Tout en admettant que ce mode de pansement soit un progrès, il ne le regarde point comme indispensable, et il se fonde sur l'analyse des faits observés depuis une quinzaine d'années par les chirurgiens qui se sont occupés de celte question et par lui-même.

Ces faits donnent, en effet, les résultats suivants :

(( En résumé, L'U opérations avec l'ensemble des moyens proposés par Lister ont donné 27 guérisons et 2 morts;

(( 3 opérations avec le pansement ouaté de A. Guérin, 3 guérisons;

« 4 opérations avec le pansement mixte, antiseptique et ouaté, 5 guérisons, 1 mort;

« 18 opérations avec les pansements adhésifs ordinaires 17 guérisons, 1 mort;

« Au total 54 extractions par l'incision à découvert, pratiijuées depuis 1803, ont eu pour résultat 50 succès et 4 insuccès, soit une mortalité de 7,4 pour 100.

« Ces chiffres, ajoute Gaujot, montrent combien la gravité de l'extraction directe a diminué de nos jours, comparativement à ce qu'elle était auparavant. Mais ils font voir aussi que l'immunité acquise ne dépend pas absolument des propriétés du pansement de Lister, puisqu'elle a été obtenue d'une façon équivalente par les autres modes de pansement similaire, voire même par les moyens ordmaires de réunion. y>

Gaujot expliipje cette immunité relative par ce fait que les synoviales articulaires affectées d'hydarthrose acquièrent, comme les autres séreuses, au contact prolongé de productions morbides, un certain degré de tolérance qui les rend moins irriiab es, moins exposées à l'inflammation violente. Lorsque l'hydarthrose s'accompagne d'arthrophyte, la tolérance de la synoviale est encore accrue, dit Gaujot, par la nature même de l'altération articulaire piimordiale, qui tient du rhumatisme et qui, par cela même, est peu disposée à produire la supputation.

Après un exposé histologique de la nature des corps étrangers, exposé fondé sur des documents fournis par Poucet (deCluny), Gaujot termine son important mémoire par les deux conclusions suivantes :

« 1" L'extraction des corps étrangers articulaires peut être pratiquée sans

GENOU (jIliDECINE OI'l'KATOfliK). Ôi\)

faire courir trop de risques. Néanmoins, elle ne doit être tentée que lorsqu'elle est justifiée par la gravité des troubles fonctionnels et l'insuffisance des moyens palli.itifs.

« 2° L'extraction à découvert est préférable à l'extraction sous-cutanée, comme étant plus facile, d'un résultat plus sur, sans êlre notablement plus dangereuse, si elle est exécutée, moyennant les précautions convenables avec ou sans le secours du pansement de Lister. »

7" Tumeurs. Les tumeurs des parties molles de la région du genou sont assez rares et ne présentent d'ailleuj-s aucune particularité importante à noter, si ce n'est en ce qui concerne la région postérieure ou région poplitée, qui fera l'objet d'un arlicle spécial {voy. Poplité).

Les maladies organiques du squelette du genou sont, au contraire, assez fréquentes; elles sont décritt^s aux articles Fémur, Tibia, Uotuli.;.

8" Genu VALfiUM. Cette lésion fait dans ce Dictionnaire l'objet d'un article spétiiil {voy. Genu valgum).

^ IV. lUédeeinc opératoire. Dans ce chapitre nous ne nous occupei'ons que de l'extraction des corps étrangers, des résections et des désaiticulations. Les opérations qui se piali(pient sur les tendons, les artères et les nerfs, sont étudiées dans une autre partie de ce Dictionnaire [voy. Poplitée).

Corps étrangers. Les opérations qui peuvent être nécessitées par les corps étrangers ont déjà été exposées dans ce Dictionnaire à l'aiticle Articulations (t. VI, première série, p. 394). iNous croyons cependant devoir revenir sur quelques points de détails relatifs à l'extraction par la niétlioJe directe ou taille articulaire, en raison de l'importance prise par cette méthode pendant ces dernières années.

Au premier abord rien ne semble plus simple que le manuel opératoire indi(|ué par Breschet {Dictionnaire en 60 volumes), d'après la pratique de Simpson, Uenil et Thenden. « L'opérateur, dit Bieschct, explore la partie malade et fait glisser le corps étranger au côté interne de l'articulation, le saisil entre le pouce et l'index de la main droite ou gauche, selon le côté sur lequil il doit opérer. La peau est tendue sur le corps étranger, et l'on fait à ce niveau une incision longitudinale en rapport avec le volume du corps à extraire, de manière qu'au moment du passage les bords de la plaie ne soient ni contus ni meurtris >).

En pratique, il est souvent difficile et même impossible de diriger le corps étranger ; il arrive souvent qu'en voulant agir ainsi on détermine la fuite du corps étranger dans quelque recoin de la synoviale où il devient momentanément inaccessible : de là la nécessité de remettre à un temps plus ou moins éloigné l'opération annoncée. C'est pour cela que les chirurgiens ont rejeté un lieu d'élection prévu d'avance et pratiquent l'jncision sur le point dans lequel il est le plus facile de bien fixer le corps étranger. C'est ainsi qu'en compulsant les observations nous voyons que l'incision a été faite tantôt sur le côté externe, tantôt sur le côté interne; Barwell a lait ses incisions aussi bien sur la partie externe et supérieure du cul-ile-sac de la synoviale que sur la partie supérieure et inlerne. Dans un cas exceptionnel, Lucas-Championnière a osé attaquer le corps étranger par le creux poplité.

Le lieu de l'incision choisi, il convient de fixer solidement le corps étranger, soit en le fixant entre les doigts, soit en le comprenant dans l'anneau d'une

650 GENOU (médlcink oi-kisatoire).

clef; malgré ces précautions le corps étranger peut s'échapper comme un noyau de cerise pressé entre le pouce et l'index, et alors force est de surseoir à l'opération.

Pour éviter cet inconvénient on a imaginé de fixer le corps étranger avec une forte aiguille à acupuncture qui le pénètre perpendiculairement après avoir traversé la peau. Cette aiguille ne donne pas une sécurité absolue, car il peut se faire que le corps étranger soit trop dur pour se laisser pénétrer, et, d'autre part, il peut se faire que l'aiguille n'atteigne pas le corps étranger, mais pénètre tout simplement dans une portion de la synoviale épaissie et indurée au niveau du point où le corps étranger se fixe le plus habituellement. Cette portion de la synoviale épaissie a été plus d'une fois prise pour le corps étranger luimême. Une remarquable observation de Verneuil présente à cet égard des détails très-instructifs.

Le corps étranger ayant échappé une première fois, Verneuil prit soin de fixer avec une forte aiguille à acupuncture introduite perpendiculairement. « Après avoir divisé la peau, l'aponévrose et une membrane qui semble être la synoviale, on aperçoit au fond de la plaie un corps dur, blanc, nacré, à surface lisse, que tous les assistants voisins prennent, comme nous-même, pour le corps étranger. J'y implante un tenaculum et tente de l'extraire, mais sans succès. Je ilierche également en vain à le dégager en passant autour de lui un in>trument mousse. Il n'y avait pas cependant à accuser les adhérences ni le pédicule, puisque ce corps était extrêmement mobile et voyageait encore deux jours avant à travers la jointure. N'arrivant à rien, je me décide à inciser avec le bistouri la masse blanche en question. A peine l'ouverture eut-elle un centimètre que le corps étranger, le vrai cette fois, s'échappa comme un noyau de ceiise cliassé entre les doigts. Le pseudo-corps n'était autre que la synoviale indurée en un point circonscrit, métamorphosée en tissu fibreux et ayant acquis plus d'un millimètre d'épaisseur ».

Un opérateur doit avoir cette circonstance présente a l'esprit, car, non prévenu, il pourrait, ou abandonner l'opération, ou produire des délabrements dangereux en s'efforçant d'arracher le pseudo-corps étranger constitué par la synoviale hypertrophiée.

Il est à remarquer aussi qu'après avoir enlevé un corps étranger réel on pourrait, si la synoviale était hypertrophiée partiellement, croire à la présence d'un deuxième corps étranger et poursuivre, séance tenante, des manœuvres opératoirts qui ne sauraient aboutir, ou recourir ultérieurement à une nouvelle opération absolument inutile. C'est ce qui est arrivé à un chirurgien très-distingué de Strasbourg, E. Boeckel.

Le 4 décembre 1876, ce chirurgien avait enlevé un premier corps étranger chez une femme. Le 50 mai 1877 la malade rentra dans le service se plaignant de souffrir d'un autre corps étranger placé presque à la place de celui qui avait déjà été enlevé. En effet, en palpant le genou, on découvrit au bord supérieur et externe de la rotule, un peu en arrière de l'ancienne cicatrice, une saillie allongée glissant sous les doigts avec un soubressaut, mais ne pouvant être déplacée latéralement de plus de deux centimètres. Cette saillie semblait avoir la forme d'une petite amande aplatie.

Convaincu de l'existence d'un secon I corps étranger, E. Boeckel procéda à une seconde opération le l" juin 1877 en suivant, comme la première fois, les règles de la méthode antiseptique. L'incision fut faite à quinze millimètres en

GENOU (médfcixe oi'kiîatoihk). 65t

arrière de la précédente. Arrivé sur le prétendu corps étranger, on s'aperçut qu'il était constitué tout simplement par une portion de la capsule épaissie et formant un bourrelet qui donnait exactement les soubressauts observés avant l'opération. La malade succomi a aux suites de cette opération, résultant d'une erreur de diagnostic diflicile a éviter, car, à cette époque, l'épaisisssement de la synoviale portée au point de simuler un corps étranger n'avait pas encore été signalé.

Les plus grandes précautions doivent être apportées au pansement qui, d'après les expériences, ne peut être qu'antiseptique.

A. Guérin et Tillaux ont dû chacun un succès au pansement ouaté établi en suivant rigoureusement les règles posées par A. Guérin.

Verneuil a dû deux succès au inème mode de pansement. Il importe d'observer que ce chirurgien a combiné les méthodes de Lister avec celle de A. Guérin; en effet, avant d'inciser la peau, il avait soigneusement lavé le membre avec une solution thymolée à 5 pour lOU. Pendant toute l'opération deux pulvérisations avaient couvert la région opérée de vapeurs thymolées plus faibles, 2 pour 100.

C'est au même mode de pansement (jue Paquet, de Lille, a dû les deux succès relatés dans le Btilletin de la Société de chirurgie, année 1878, page 729. Quelques autres chirurgiens, parmi les«iuels nous citerons surtout Gillette et Heurtaux, ont obtenu d'excellents résultats du pansement ouaté soit seul, soit combiné avec les préparations antiseptiques. Gillette ayant enlevé par extraction directe un corps étranger de la forme d'une petite rotule et du volume «d'une pièce de deux francs, réunit la plaie par des bandes collodionuées, puis plaça le membre dans un pansement ouaté qui resta trois semaines en place. Il n'y eut pas un seul jour de lièvre ; le malade put se lever le vingt-troisième jour, la réunion par première intention étant obtenue {Bulletin de la Société de chirurgie, année 1878, p. 723). Heurtaux (de Nantes) fit le pansement suivant : après avoir suturé exactement la plaie, il plaça le membre dans une gouttière neuve garnie de coton, puis il appliqua sur la plaie plusieurs doubles de tarlatane neuve imbibée d'une solution pliéniquée au cinquantième; pardessus une épaisse couche de filasse également phéniquée, un morceau de taffetas gommé et enfin une pièce de ouate récemment apportée dans la salle. On ne découvrit la plaie que seize jours api es l'opération, et alors on enleva les fils à suture ; la plaie était complètement cicatrisée et il n'existait pas la plus légère trace de suppuration. Treize jours plus tard la malade sortait de l'hôpital marchant avec facilité.

Cependant ces exemples ont eu peu d'imitateurs et les chirurgiens qui ont fait, dans ces dernières années, des extractions de corps étrangers, ont eu surtout recours au pansement de Lister.

Après avoir pris pour les in trumeuts, les éponges, leurs mains et celles des aides, en un mot, pour toutes les parties qui doivent se trouver en contact avec la plaie, les précautions prescrites par Lister, ils lavent soigneusement le champ opératoire et les parties voisines avec la solution forte d'acide phénique (50 grammes pour 1000 grammes d'eau). Puis l'opération est faite au milieu du nuage phénique.

Le corps étranger extrait, les petites artères liées, s'il y a lieu, avec du catgut, la plaie est lavée soigneusement avec la solution forte d'acide phénique ; un tube de Chassaignac, préalablement rendu aseptique, est placé debout dans la

652 GENOU (micdecine uri-R.vTuiuE).

plaie dont les lèvres sont scrupuleusement réunies par une suture au fil d'argent ou au catgut.

La plaie ainsi suturée, sauf dans le point livrant passage au drain, est recouverte par la protentive qui la défend contre l'action trop irritante de l'acide phénique ; le morceau de protective doit être taillé île façon à ne déborder que très-|ieu les lèvres de la plaie. La région opérée est ensuite re ouverte par sept ou huit doubles de gaze antiseptique trempée dans la soluiion faible (25 décigrammes d'acide phénique pour 100 grammes d'eau). Entre le septième et le huitième double de gaze, on place l'imperméable Mackinstosh destiné à préveniil'évaporation. Ces pièces de pansement qui doivent dépasser largement la surface de la plaie sont fixées à l'aide de bandes faites avec de la gaze antiseptique.

Le pansement est renouvelé ensuite tous les jours, ou un peu plus mrement suivant les indications. Chaque fois le drain est retiré et raccourci au fur et ;\ mesure que la plaie se comble; les sutures sont enlevées dès que la réunion paraît solide. Un pansement n'est jamais renouvelé en dehors de l'établissement préalable d'un nuage phénique.

Au bout de peu de jours, le tube, raccourci à chaque pan«ement, devient inutile, la réunion est faite et la guérison sans arthrite et sans roideur ne tarde pas à être obtenue.

11 est à remarquer (|ue l'immobilité absolue de l'articulation n'est pas de rigueur quand on emploie le pansement de Lister. Lucas-Cliampionnière prétend même qu'une trop grande immobilité est nuisible au prompt rétablissement des fonctiors. Il se contente de placer le membre dans une gouttière dont il le sort à l'occasion de chaque pansement.

Lister et la plupart des partisans de sa méthode attribuent une très-haute importanceà l'emploi du tube à drainage qui, assurant l'écoulement des liquides intra -articulaires dès leur formation, préviendrait le gonflement, l'étranglement et l'inflimmation. Cependant tous les chirurgiens n'ont pas suivi cette pratique. C'est ainsi que Bernard relate, dan-; sa thèse, neuf observations de Saxturph dans lesquelles il n'est pas fait mention de l'emploi d'un drain; cet auteur fait remarquer que dans aucun des laits de Saxtorph la guérison n'a été aussi rapide et aussi simple que dans ceux dans lesquels le drain a été placé ; il attribue à l'omission du drain l'intlammation phlegmoneuse constatée dans l'une des observations de Saxtorph. C'est encore à l'omission du drain que plusieurs chirurgiens, entre autres Lucas-Championnière et F. Guyon, attribuent l'insuccès ae Boeckel.

Avant de terminer, nous ferons remarquer que l'opération au milieu du nuage phénii]ué permet au chirurgien de procéder à la taille articulaire sans prendre les précautions indiquées par Desault et Brumfield pour prévenir l'entiée dt- l'air dans l'articulation. Ces précautions sont, au contraire, de toute nécessité poulies chirurgiens qui se proposent d'employer comme unique moyen antiseptique le bandage ouaté.

Les procédés opératoires et les pansements applicables aux corps étrangers de

nature organiq se le sout également aux corps étrangers venus du dohors. C'est

ainsi que plus d'une fois on a extrait des balles de plomb ayant séjourné plus

ou moins longtemps dans l'articulation. Plusieurs exemples de ce genre sont

relat<^s dans le Bulletin de la Société de chirurgie, année 1878, page 759

Résection. Un chiinrgien anglais, Filkin, pratiqua pour la première fois, en 1762, la résection du genou. Cette opération fut répétée en 1781 par Faik, de Liverpool, qui ignorait l'opération antérieure de Filkin. Ce dernier avait lait une

GENOU (mi:iii:c(ne oi'KiiATOiiii;). 055

opération isolée sans la publier et sans en tirer aucune conséquence; Park, au contraire, conclut du lait (ju'il avait observé à la généralisation de la résection à toutes les articulations ; il osa uième proposer celte opération pour la tète du fémur.

Nous avons étudié assez longuement les indications de la résection dans les cas traumatiques et dans les cas p uliologiques pour n'avoir plus à nous oc( uper ici que du procédé opératoire propi'einent dit et du tnilement consécutif.

Les procédés opératoires diffèrent surtout par la direction des incisions laites aux parties molles dans le but de mettre les os à découvert. Dans sa première opération Park lit, au devant de l'articulation, une incision cruciale dont la brandie transversale, comprenant la moitié de la circonférence du membre, passait au-dessous de la rotule. Après avoir relevé 1 s quatre lambeaux résultant de cette incision il mit largement l'articulation k découvert en extirpant la rotule. Cela fait, il fit la section des ligaments latéraux, luxa le fémur, incisa les ligaments croisés, [mis glissa un couteau sous la face postérieure du fémur pour en séparer les parties molles en ayant grand soin de mcna^^er les vaisseaux poplités. Il ne resta plus dès lors qu'à scier l'os au-dessus des condyles et à répéter une manœuvre identique sur l'extrémité supérieure du tibia.

Park proposa aussi de mettre l'articulation à découvert par une seule incision verticale longeant le bord interne de la rotule. Dans une lettre écrite à Pott, il émit l'idée d'un troisième procédé, consistant en une seule incision transversale. « Ne pourrait-on pas, dit-il, atteindre, en certains cas, le but désiré en faisant une simple incision tracée transversalement sur la moitié antérieure du genou, de façon à diviser les ligaments latéraux. »

Depuis P.irk, les procédés se sont multipliés; ils peuvent se diviser en quatre groupes principaux : 1" procédés à une seule incision sensiblement parallèle à l'axe du membre; 2° procédés à deux incisions placées sur les côtés de l'articulation et réunies entre elles par une incision transversale ; 3° procédés à une seule incision transversale, incision parfois curviligne et circonscrivant, par conséquent, un lambeau plus ou moins étendu ; 4" procédé circonscrivant la rotule entre deux incisions elliptiques se rejoignant par leurs extrémités.

Au premier groupe se rattachent les noms de Park, de Chassaignac, de Langenbeck et d'Ollier. Park a proposé une incision longeant le bord interne de la rotule ; Gbassaignac une incision longeant le bord externe. Dans l'un et l'autre procédé il faut nécessairement, pour mettre l'articulation à découvert, soit faire l'extraction de la rotule, soit la luxer complètement en dehors ou en dedans,

Langenbeck fait l'incision sur la ligne médiane ; il la commence cinq centimètres au-dessus du bord supérieur de la rotule et la termine un peu au-dessous de la tu'.iéiosité antérieure du tibia, puis il extirpe la rotule ainsi que le ligament rotulien et la partie antérieure de la capsule.

Ollier fait aussi une seule incision sur le côté externe de l'article, mais cette incision n'est pas verticale; elle a une direction sinueuse. La jambe étant légèrement fléchie sur la cuisse, ce chirurgien fait sur la face externe de cette dernière, à trois travers de doigt au-dessus de cette dernière, une incision commençant au niveau de la bandelette tendineuse du fascia lata et se diriffeant, dans le sens des fibres de la portion externe du triceps, vers l'angle supérieur de la rotule ; l'incision côtoie ensuite le bord externe de cet os et vient rejoindre le ligament rotulien dont elle longe le bord externe jusqu'à ce quelle

■634 GE.NOlj (mkdecine oi>r;iiATOii;i;).

ait dépassa sou inseiiion à la tubérositc du tibia. Ceci fait, il devient facile de luxer la rotule en dedans pour mettre l'articulation à découvert.

Dans le deuxième groupe nous rencontrons les prix^édés de Moreau, de Fergusson et de Joues. Moreau pratiqua son opération, en 1792, par deux incisions longitudinales situées de chaque côté de l'articulation et réunies, un peu audessus de leur extrémité inférieure, par une incision transversale longeant le bord inférieur de la rotule; il forma ainsi un vaste lambeau comprenant la rotule, lambeau qu'il lui suffit de relever pourmeltreà nu l'extrémité inférieure du fémur. Pour découvrir plus facilement le tiliia, Moreau fit tomber sur le milieu de l'incision transvei'sale une incision parallMe à l'axe de la jambe ; il espérait ainsi l'aciliter la dissection du lambe.m inférieur.

Fergusson adopta le procédé de Moreau en supprimant l'incisioa médiane inférieure, incision parfaitement inutile, du reste. Le tracé du lambeau prit donc exactement la forme d'un H.

Jones fait deux incisions longitudinales comme Moreau et Fergusson, mais il les réunit à leur extrémité inférieure par une incision transversale passant au niveau des attaches inférieures du ligament rotulien. Il obtient ainsi un unique lambeau quadrilatère comprenant la rotule et toute la hauteur du ligament rotulien.

Le troisième groupe comprend les procédés de Erichseii et de Mackenzie.

Erichsen conseille une seule incision transversale passant au-dessous de la rotule, allant d'un ligament latéral à l'autre, et pénétrant du premier coup jusque dans l'articulation. En lléchissant la jambe, on peut par cette unique incision couper les ligaments latéraux et croisés, puis faire sortir suffisamment le fémur pour le scier; si l'on éprouvait quelque difficulté à couper les ligaments ou à isoler le fémur ou le tibia, on pourrait ajouter à l'unique incision transversale des incisions longitudinales analogues à celles de Moreau. En agissant ainsi, on mettrait en pratique le procédé préconisé par Sanson et Bégin. La manière de faire de ces chirurgiens est, en effet, décrite dans les termes suivants par Velpeau : « Au lieu de tailler d'abord un large lambeau quadrilatère, les nouveaux éditeurs de Sabatier commencent par une incision transversale au-dessous de la rotule, qui s'étend d'un ligament latéral à l'autre et pénètre du premiei' coup jusque dans l'articulation. Cela fait, ou désarticule le fémur ou le tibia seulement, dans le cas où il n'y en aurait qu'un des deux de malade, en tirant deux incisions latérales des extrémités de la première pour les prolonger, en haut ou en bas, dans une étendue plus ou moins considérable, selon la longueur de la portion d'os affectée. »

Ainsi modifié, le procédé d'Erichsen présente l'avantage considérable de permettre de limiter les incisions latérales aux strictes limites commande es par la longueur de la portion osseuse à enlever. Cette pratique a été imitée par Joeger.

Mackenzie découvre aussi le squelette par une seule incision transversale, mais cette incision est curviligne, allant d'un condyle à l'autre, elle descend par son milieu jusqu'au-dessous de la tubérosité tibiale antérieure, de telle sorte que l'on puisse détacher les insertions du ligament rotulien au tibia, au lieu de le couper.

Le quatrième groupe ne comprend qu'un seul procédé, celui de Syme : ce chirurgien dirige du bord postérieur du condyle externe au bord postérieur du condyle interne deux incisions curvilignes se rejoignant par leurs extrémités

GENOU (mkdkcine oi>kratoire). 055

et comprenant entre elles la rotule ; celle-ci est enlevée en même temps que toutes les parties molles comprises entre les deux incisions.

Les parties molles étant écartées par l'un des procédés que nous venons d'indiquer, il faut diviser les ligaments latéraux et les ligaments croisés, puis scier les os.

Pour diviser facilement les ligaments, il convient de fléchir fortement la jambe sur la cuisse; alors, la cuisse étant fortement maintenue, un aide a(ipuie l'une de ses mains sur le cou-de-pied, tandis que de l'autre main il pousse la tête du tibia d'arrière en avant de manière à tendre autant que faire se peut les ligaments latéraux et les ligaments croisés. Une fois les ligaments latéraux sectionnés, l'articulation est largement ouverte, et il devient facile d'attaquer les ligaments croisés. Ceux-ci ne doivent pas être divisés avec le tranchant du couteau glissé entre les surfaces articulaires ; une telle manœuvre exposerait à la blessure des vaisseaux fémoraux ; il convient, la jambe demeurant fortement fléchie sur la cuisse, de détacher les insertions supérieures de ces ligaments avec la pointe du bistouri qui demeure, pendant tout le temps nécessaire à l'opération, appuyée contre les condyles du fénmr.

Les ligaments coupés, il devient facile de faire saillir l'extrémité inférieure du fémur hors de la plaie et de la dénuder des parties molles dans une étendue qui, dans aucun cas, ne doit dépasser la longueur du segment osseux que l'on se propose de réséquer, longueur variable suivant l'étendue des lésions qui ont motivé l'opération. En dénudant la partie postérieure du fémur le chirurgien doit raser l'os exactement,- dans la crainte de léser les vaisseaux poplités ; pour éviter un tel accident, il convient d'appliquer le tranchant du couteau sous un angle très-obtus contre la surface osseuse. Le fémur peut être scié directement d'avant en arrière ; si l'on craignait de léser les vaisseaux, on pourrait le scier d'arrière en avant soit avec une scie à chaîne, soit, ce qui est plus commode et plus rapide, avec la scie à résection de Charrière ou de Mathieu {voy. article Résection, t. III, 5'' série, page 504).

L'extrémité inférieure du fémur réséquée, on procède de la même manière pour l'extrémité supérieure du tibia en redoublant les précautions qui ont pour but d'éviter la lésion des vaisseaux. Si l'on sciait le tibia d'avant en arrière avec une scie ordinaire, il serait prudent, pour se mettre à l'abri d'une lésion vasculaire, de laisser intacte une petite lamelle osseuse que l'on briserait facilement en faisant basculer la jambe de haut en bas. La résection d'arrière en avant est toujours préférable.

Il est de la plus haute importance de scier le tibia perpendiculairement à son axe, sans quoi une coaptation exacte deviendrait absolument impossible. Quant au fémur, il doit être scié, non pas perpendiculairement à son axe (faute trop souvent commise à l'amphithéâtre), mais parallèlement au plan de la surface inférieure des condyles. En agissant autrement on enlèverait une hauteur trop considérable du condyle interne qui descend plus bas que l'externe; après la coaptation, la jambe serait nécessairement déviée en dedans.

Si après une première section on constatait un défaut de correspondance entre les surfaces osseuses il conviendrait d'enlever, par un nouveau trait de scie, un morceau en forme de coin, soit sur le fémur, soit sur le tibia.

Billrolh, quand la lésion morbide s'étend plus loin sur l'une des faces de l'os que sur l'autre, scie les os obliquement, en ayant soin que les surfaces de section soient bien parallèles et puissent^se juxtaposer exactement.

G56 GK^OI' (Mi';nF,ciNr, o\'i' hatoire).

Autant que possible la section doit être faite au-dessous du cartilage inter-diaépipliysaire nécessaire chez les jeunes sujets à Taccroissement régulier du squelette. En sacrifiant ce cartilage on provoquerait un arrêt de développement : par conséquent, le raccourcissement provoqué par l'ablation des os irait chaque jour en augmentant. Kcinig a publié un tableau établissuit la distance entre le cartilage inter-dia-épiphysaire et les surfaces articulaires suivant les différents âges, tableau qui peut être consulté très-utilement {Archiv fur Klinische Cliir., 1867, p. 190).

Fémii)'.

Fossette intercondylienne

antérieure

Hauteur latérale duconilyle

interne .

IIa\ilenr latérale du comlyle

externe

FosïB intercondylienne po.i-

térieure

Tibin.

Hauteur on avant ....

Hauteur en airière . . .

Hauteur latérale interne.

Hauteur l;i(érale externe.

(i.Oii 0,0:22 0,021 0,020

0,038 0,Oi:i 0,01^ 0,011

NOt)VEAO-NES.

Avant d'aborder l'importante question du pansement et du traitement consécutifs, il importe de jeter un coup d'œil sur trois points importants de l'opération: la direction des incisions des parties molles ; l'utilité de la conservaiionou de l'ablation de la rotule; l'utililé de la conservation du périoste.

Les incisions du premier groupe (une seule incision au devant ou sur les bords de la rotule) rendent l'opération moins facile que les incisions des autres groupes; elles ont en outre l'inconvénient d'être aussi mal disposées que possible pour permettre le libre écoulement du pus. Il convitiit, cependant, de faire une exception en faveur du procédé d'Ollier, qui peut assurer une assez libre issue au pus, à la condition que le point de départ de l'incision soit porté aussi loin en arrière que possible, mais alors il devient difficile de luxer la rotule.

Les incisions du deuxième groupe (Moi'eau, Fergusson, Jones) rendent l'opération très facile, mais elles sont aussi situées trop en avant pour permettre la libre issue du pus.

Les procédés du troisième groupe (Erichsen, Mackenzie) donnent une ouverture largement sulfisante pour l'ablation des os et, de plus, ils assurent une grande facilité à l'écoulement du pus; l'incision curvihgne de Mackenzie présente surtout ces avantages. Ce chirurgien s'est en outre préoccupé de la conservation de toutes les fibres du tendon rotulien; il espère que ces fibres se réunissant ultérieurement avec le périoste de la partie supérieure du tibia contribueront à faciliter la marche dans les cas où, au lieu d'obtenir une ankylose vraie, l'opérateur n'aurait réussi qu'à déterminer une ankylose fibreuse. Le procédé de S^me (quatrième groupe) détermine des pertes de substance rendant dilficile l'affrontement des parties molles et expose, par conséquent, à la dénudation consécutive des extrémités osseuses.

GEiNOU (jlÉDECINK OPÉr.ATOIRE). 657

L'ablation de la rotule a été diversement interprétée. Au premier abord la rotule semble absolument inutile après une résection, puisque, l'ankylose une fois obtenue, le tibia n'exécute plus aucun mouvement sur le fémur: la présence de cet os augmenterait donc inutilement les surfaces traumatiques.

Cependant Sédillot est d'avis que la rotule ne doit être extirpée que si le ligament rotulien a été détruit par la blessure ou par la production morbide ; eu toute autre circonstance il conseille de la conserver. Les conditions de l'ankylose, dit cet illustre chirurgien, sont d'autant plus favorables que l'on a conservé plus de parties vivantes autour du squelette; de plus, au cas oîi une fausse articulation s'établirait, l'action des muscles demeurés intacts par la conservation de la rotule prendrait une grande importance.

La dernière considération surtout a une valeur incontestable ; cependant, l'ankylose fibreuse étant une exception que le chirurgien doit chercher à prévenir à tout prix, il semble plus convenable d'enlever la rotule; la présence de cet os augmentant notablement l'étendue des surfaces osseuses traumatiques doit être considérée comme une source de dangers. D'après une statistique de Hodges, la durée moyenne du traitement a été de 225 jours dans 48 cas où la rotule a été enlevée, tandis qu'elle a été de 255 jours dans 38 cas où cet os a été conservé. D'un autre côté, Penières a constaté une mortalité de 25 pour 100 dans les cas d'ablation de la rotule, la mortalité générale de l'opération s'étant élevée à 30 pour 100. L'ablation de la rotule diminuerait donc les chances de mort dans la proportion de 7 pour 100.

Quant à l'utilité de la conservation du périoste, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit à ce sujet dans l'article général consacré aux résections {voy. llÉSECTio>'s, 3^ série, t. 5).

Quel que soit le procédé choisi, il importe au plus haut point d'assurer, pendant la durée du traitement, la coaptation exacte des fragments osseux, la bonne conformation du membre et surtout l'ankylose. Quelques chii-urgiens emploient la suture osseuse pour obtenir ce résultat; le plus grand nombre se contente de l'emploi de bons appareils.

Si l'opération est faite à propos d'une tumeur blanche, le chirurgien doit détruire, soit par excision, soit par raclage, les fongosités de la synoviale; il convient d'enlever le plus possible de ces productions, sans cependant se montrer trop minutieux, l'expérience démontrant qu'elles peuvent disparaître spontanément après l'ablation des os malades. L'excision radicale des fongosités n'est de rigueur que si elles sont de nature tuberculeuse, mais en pareil cas, ainsi que l'a fort bien dit Ollier {Revue mensuelle de médecine et de chirurgie), pour peu que les fongosités s'accompagnent de lésions étendues et profondes des os et qu'il y ait un commencement de lésion pulmonaire, il vaut mieux renoncer à la résection et se décider à l'amputation.

Quelques chirurgiens veulent que l'on enlève dans tous les cas jusqu'aux derniers vestiges des fongosités. C'est ainsi que Volkmann recommande d'enlever jusqu'aux tissus fibreux qui gênent la réunion. Une telle opinion est exagérée ; en allant aussi loin on s'expose, suivant la remarque d'Ollier (résections et pansements antiseptiques), à détruire la capsule articulaire elle-même doublée de ses lio-aments et, par conséquent, à pénétrer dans les espaces intermusculaires. Ce chirurgien expérimenté enlève la partie superflcielle des fongosités. mais respecte la partie profonde quand il a lieu de penser que cette partie profonde est capable de recouvrer ultérieurement les caractères physiologiques

DICT. ENC. 4 s. Vil. 42

658 GENOU (médecike opératoire).

qu'elle a momentanément perdus. Souvent il combine l'excision et le raclage avec la cautérisation au fer rouge, c'est-à-dire qu'après avoir enlevé la partie superficielle il touche la partie profonde avec le fer rouge dans le but de la modifier et de la transformer en tissu scléreux sous l'influence d'une excitation de bonne nature.

En poussant à l'extrême l'enlèvement de toute la couche granuleuse, comme le font les partisans outrés des pansements de Lister, on est plus sûr de prévenir la suppuration, mais, en revanche, on risque de ne pas se réserver des ressources suffisantes pour la réparation.

Les considérations qu'Ollier a fait valoir à cet égard (Ollier, Résections et pansements antiseptiques. In Revue mensuelle de médecine et de chirurgie) méritent d'autant plus d'être prises en sérieuse considération que ce chirurgien a confirmé sa pratique par de nombreux succès.

« L'ablation systématique de la couche granuleuse dans toutes les résections me paraît une erreur, dit Ollier. S'il est bon de poursuivre avec la curette toutes les fongosités tuberculeuses ou qui paraissent telles, il ne faut pas oublier que des fongosités exubérantes de certains trajets fistuleux s'atrophient ou s'organisent d'elles-mêmes, lorsque par l'ablation d'un corps étranger, d'un séquestre,^ etc., on a tari la source de la suppuration.

« Les expansions vasculaires de la synoviale et de la capsule sous-jacente se transforment, une fois stimulées par un irritant approprié, en tractus fibreux qui formeront les linéaments et les cloisonnements de l'articulation future. Il faut donc les respecter au moins dans la partie de leur tissu qui a conservé une certaine consistance.

« C'est parce que ce tissu granuleux est utile pour la réparation de l'os et de l'articulation que je ne l'enlève pas systématiquement. Je respecte les granulations inflammatoires, bien que leur présence dans la plaie doive donner un peu de pus.

« Qu'importe que cette partie de la plaie opératoire doive suppurer un peu, si les bords de la plaie et les tissus périphériques ne s'enflamment pas, s'il n'y a pas de fièvre ni de phénomènes d'absorption septique ?

« Si l'on a accusé le pansement de Lister d'empêcher les processus plastiques dans les plaies de résection, c'est que, par un abus du raclage, on a enlevé tous les éléments de la reconstitution des os et des articulations.

(( C'est une erreur, d'après moi, que de rechercher la réunion immédiate dans ces cas, et de vouloir guérir des plaies de résection pour lésions chroniques sans que le pus apparaisse dans le pansement. On peut y arriver sans doute, mais en sacrifiant des tissus auxquels un traitement rationnel aurait rendu leurs propriétés plastiques et qui sont indispensables aux processus de réparation » .

Ces réflexions méritent d'être prises en sérieuse considération, car, loin d'être purement théoriques, elles s'appuyent sur une pratique des plus heureuses et des plus nombreuses.

L'opération terminée, le pansement définitif n'est exécuté que lorsque l'hémorrhagie est définitivement arrêtée; rien ne serait plus fâcheux que l'obligation de défaire l'appareil pour remédier à une hémorrhagie secondaire. "Watson craint tellement cet accident qu'avant de suturer les parties molles il irrigue la plaie pendant deux ou trois heures; c'est là une pratique que l'on ne saurait ériger en règle générale.

GENOU (médecine opératoire). 659

Autrefois on se bornait à placer quelques points de suture afin de diminuer l'étendue de la plaie des parties molles; les parties déclives demeuraient largement ouvertes pour permettre l'issue facile de la suppuration. Aujourd'hui le pansement de Lister permet d'essayer la suture sur toute l'étendue de la plaie, sauf dans les points qui livrent passage aux drains. Cependant, tout en se déclarant partisan convaincu de ce mode de pansement, OUier pense qu'il n'est pas prudent de suturer toute la longueur de la plaie, en se contentant de placer un tube debout à chaque extrémité; il laisse toujours, au point le plus déclive, un espace non suturé dans l'étendue de 2 ou 5 centimètres , et dans cet espace il place plusieurs tubes à drainage.

Quoi qu'il en soit, il est incontestable que le pansement de Lister constitue un immense progrès sur les modes de pansements mis antérieurement en usage. Il est certain que cette méthode a diminué, dans une proportion énorme, les accidents consécutifs et les risques de mortalité. A l'heure actuelle, le chirurgien qui, sans son concours, ferait une opération aussi grave que la résection du genou, assumerait une lourde responsabilité.

Nous nous bornons à cette affirmation, la grande question des pansements devant être exposée dans un autre article de ce Dictionnaire avec tous les détailqu'elle comporte {voy. PANSEME^•Ts).

Nous n'avons pour le moment qu'à étudier les appareils les plus propres à faciliter les pansements, tout en observant l'immobilité et surtout la bonne conformation ultérieure du membre.

Avant de placer le membre dans un appareil, il convient de s'assui-er de la coaptation exacte des surfaces osseuses. Cette coaptation peut être empêchée par la rétraction des muscles fléchisseurs, rétraction prononcée surtout quand l'affeclion qui a motivé l'opération s'accompagnait d'un degré plus ou moins prononcé d'ankylose. Alors on peut recourir à l'extension forcée en plongeant au besoin le malade dans le sommeil anesthésique. Si cette manœuvre est insuffisante, ce qui arrive surtout dans les cas où les tendons se sont transformés en véritables cordes inodulaires, le chirurgien est conduit à pratiquer la section sous-cuLanée des tendons qui résistent ; le tendon du biceps sera le plus souvent le siège de cette opération, car il est l'agent principal des déplacements du tibia en arrière. Textor, Duck, Syme, préfèrent l'extension progressive et graduée à la ténotomie ; cette pratique, qui est de natui'e à réveiller à chaque instant les phénomènes inflammatoires, ne saurait être conseillée.

La coaptation faite et le pansement terminé, quelques chirurgiens se sont contentés d'appliquer des bandelettes de Scultet depuis les orteils jusqu'à l'aine, puis de fixer le membre, soit en le plaçant dans un appareil à fracture, soit en le mettant dans une gouttière bien matelassée. Un tel appareil est impuissant à assurer une immobilité suffisante, à prévenir des difformités et surtout à permettre des pansements faciles dans le cas où la suppuration serait abondante et nécessiterait des contre-ouvertures. Langenbeck se sert tout simplement d'un

appareil plâtré.

Le Fort se contente d'appliquer, à l'amphithéâtre même, une gouttière plâtrée rétrécie au niveau du genou. U la maintient en place jusqu'à guérison, à moins que l'apparition d'abcès sur la face postérieure du membre ne l'oblige à la remplacer par une gouttière métallique interrompue au niveau du genou ; en ce point la gouttière est remplacée par deux tiges latérales réunissant les deux parties dont l'une est destinée à recevoir la cuisse, l'autre à recevoir la jambe.

660 GENOU (médecine opératoire).

P. -II. Walson se sert aussi d'un appareil plâtré composé d'une attelle postérieure en forme de gouttière peu excavée, rétrécie au niveau du genou et présentant une échancrure en face du talon. Cette gouttière peut être prolongée jusqu'à l'os iliaque. Une tige de fer, longeant la partie antérieure du membre, présente une couibure au niveau du genou et un crochet au niveau du cou-depied, crochet destiné à la suspension du membre. Des bandes plâtrées réunissent la tige de fer à la gouttière.

Packard a proposé de fixer le membre sur une attelle inférieure légèrement excavée, attelle dont la portion médiane, située sous le genou, peut être enlevée par glissement pour faciliter le pansement. La continuité entre la portion jambière et la portion fémorale de l'attelle est alors maintenue par deux tige? latérales recourbées en haut.

Fergusson recommande l'emploi de la gouttière de Mac-Intyre. L'appareil de Fergusson se compose d'une attelle de fer légèrement concave; cette attelle, très-mince, destinée à être placée au-dessous de la cuisse et de la jambe, se compose de deux pièces glissant l'une sur l'autre au niveau du jarret au moyen d'une articulation à coulisse maintenue par une vis à écrou; cette disposition pormet d'accommoder l'appareil à toutes les tailles et aussi d'exercer l'extension, si besoin en est. L'extrémité inférieure de la gouttière est munie d'une semelle mobile à volonté, et articulée avec un support qui permet d'élever le talon; deux attelles externes en bois réunies au niveau du genou par une tringle en fer recourbée concourent à fixer la cuisse et la jambe tout en laissant le genou à découvert. Fergusson conseille d'élever légèrement le membre pour que le tibia presse par son poids sur le fémur.

Ilowse, qui emploie le pansement de Lister, place le membre dans un appareil qui présente de l'analogie avec celui de Mac-Intyre. L'appareil de Howse se compose de deux gouttières métalliques, l'une pour la^ cuisse, l'autre pour la jambe, réunies par une tige étroite et résistante. Le genou est ainsi libre de toute part, sauf en un très-petit espace situé en arrière. Au niveau du talon, la gouttière inférieure présente une échancrure et se continue de chaque côté par une lame munie d'une rainure, dans laquelle on peut faire glisser la semelle destinée à soutenir le pied. Dans cette rainure on fait aussi passer la bande qui soutiendra tout l'appareil. Plus bas encore, une traverse de bois sert à consolider l'appareil. Cette gouttière est garnie de compresses imbibées de cire encore chaude (cire à cirer les paquets). La cire a l'avantage d'être résistante, malléable, de ne pas se briser et de ne pas se laisser souiller comme le plâtre.

Au-dessus de l'échiincrure du talon, une compresse pliée en plusieurs doubles et également imbibée de cire sert à élever le talon. Afin de mieux prévenir toute douleur de ce côté, avant de placer la jambe dans la gouttière, on a soin de disposer une bandelette de diachylon en anse, maintenue par une autre bandelette en 8 de chiffre. Si le malade souffrait, on pourrait élever légèrement le talon. La gouttière garnie et les bandes enduites de cire sont maintenues auprès du feu jusqu'à ce que l'opéré soit prêt.

Le membre placé dans la gouttière, on remplit avec de la ouate imbibée de cire fondue à une température modérée l'espace qui peut exister entre la gouttière et le membre, puis on assujettit la jambe et la cuisse avec deux bandes souples imbibées de cire.

L'opéré transporté dans son lit, l'appareil, et par conséquent le membre, est suspendu dans un berceau spécial {Salter's cradle), berceau ressemblant en

GENOU (mkdecink opi';r.vtoire). 661

très-grand à nos cerceaux. Sur la tige médiane supérieure de ce cerceau glissent deux poulies réunies et soutenant un crochet; à ce crochet est attachée une hande qui rejoint la rainure de la gouttière et maintient le tout suspeudu. Cette disposition permet dans une certaine mesure des mouvements de latéralité et des mouvements d'arrière en avant. Le matelas étant incomplet et laissant un espace vide au niveau du membre réséqué, celui-ci est maintenu horizontalement, au niveau du tronc, sans aucune élévation.

L'application de cet appareil nécessite du l'eu pour maintenir la gouttière et toutes les pièces imbibées de cire à une température convenable jusqu'à ce que le pansement soit complètement terminé. Si ces dispositions ne peuvent être prises dans la chambre où se pratique l'opération, il faut prendre pour le transport du blessé dans la pièce où il demeurera et où le pansement sera appliqué les dispositions suivantes, minutieusement indiquée par Picard, d'après Howse : on se sert pour le transport d'un drap solide, sorte de drap fanon sur lequel le malade a été couché avant l'opération ; ce drap présente de chaque côté une coulisse dans laquelle on glisse deux tiges de bois qu'on réunit ensuite, en avant et en arrière, par des tiges métalliques. On soulève l'opéré sans secousse, tandis qu'un aide maintient la jambe déjà pansée; des éponges ou de la charpie reçoivent le sang qui peut s'écouler. Un second aide continue à donner le chloroforme jusqu'à ce que le malade soit couché et l'appareil posé.

Une fois tout terminé, on ne touche plus à l'opéré jusqu'au soir ou au lendemain. On donne de l'opium, du vin et la nourriture que le malade désire. Les pansements doivent être renouvelés toutes les fois que l'appareil est souillé par de la sérosité ou du sang, en moyenne toutes les vingt-quatre heures, plus souvent, si c'est nécessaire. Au premier p:)nsement on coupe la bande qui entoure le genou, on en replace une autre par-dessus l'appareil «et on n'a plus dès lors qu'à la dérouler. Pendant toute la durée du pansement, les pulvérisateurs doivent fonctionner. Après huit jours il suffit généralement de faire le pansement tous les deux jours. Les pansements sont toujours faits au milieu du nuage phéniqué.

Nous remarquerons que Howse dispose son appareil de telle façon que le matelas faisant défaut au niveau du membre malade celui-ci puisse reposer dans toute sa longueur sur un plan horizontal. En agissant ainsi il se propose de prévenir le déplacement de l'extrémité inférieure du fémur en avant, déplacement si fréquent après la résection du genou. Il pense que la situation horizontale de la jambe substituée à l'élévation du pied en usage dans la plupart des appareils, préviendra l'enfoncement du bassin dans le matelas, enfoncement qui, d'après lui, est la cause principale du déplacement du fémur en avant.

En plaçant la jambe dans une situation horizontale, Howse cherche aussi à empêcher le tibia de presser de son poids sur la surface de section du fémur ; il craint que cette pression ne gêne la nutrition et n'entrave la consolidation. Nous avons vu que Fergusson soutient une doctrine diamétralement opposée.

Esmarch se sert d'un appareil d'une application plus facile que celui de Howse, dans lequel la jambe est également maintenue horizontale.

L'appareil de Esmarch est constitué par une phinche de un mètre de longueur sur 48 centimètres de largeur et 3 centimètres d'épaisseur. Aux deux extrémités de cette planche sont solidement fixés deux supports hauts de 50 centimètres, supports soutenant une tige de fer placée juste au-dessus du membre réséqué et parallèlement à lui. Trois gouttières à deux valves desti-

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nées, l'une à recevoir la jambe, l'autre à recevoir la cuisse, la troisième à soutenir le genou, sont reliées à la tige de fer par des montants disposés de telle sorte que chaque gouttière puisse être enlevée isolément. Enfin une petite semelle de bois portée par une tige métallique de 30 centimètres soutient le pied et peut prendre toutes les directions, grâce à l'articulation en noix qui la relie à l'appareil.

Esmarch recommande de placer la planche qui sert de support un peu plus bas que le corps du malade, ce qu'il obtient en se servant d'un matelas présentant une échancrure au niveau du membre opéré. Le membre, avant d'être placé dans les gouttières, munies chacune d'un petit coussin, est entouré de bandelettes de Scultet; le pied est fixé sur la semelle par une bande roulée.

Rien de plus facile avec cet appareil que de changer les pansements : on peut en effet déplacer et replacer successivement chaque gouttière sans rien déranger à la situation du membre.

Quel que soit l'appareil employé, il importe de surveiller attentivement les déplacements toujours possibles des extrémités osseuses. II convient surtout de se mettre en garde contre la saillie de l'extrémité inférieure du fémur en avant, ou, ce qui revient au même, contre l'enfoncement de l'extrémité supérieure du tibia en arrière.

Knight Treeves conseille de repousser en avant l'extrémité supérieure du tibia en disposant au-dessous d'elle des compresses d'une épaisseur suffisante; si le fémur fait saillie en avant, il cherche à y remédier en exerçant sur lui une pression d'avant en arrière.

Roser agit d'une manière plus efficace et qui ne semble nullement dangereuse en repoussant le fémur avec la pointe de Malgaigne. Billroth suit la même pratique; il adapte la pointe à une gouttière articulée.

Le fémur peut avoir de la tendance à se porter dans la rotation en dehors, àurtout chez les sujets indociles qui cherchent à se coucher sur le côté, alors que l'immobilité de l'appareil n'est pas suffisamment assurée. Il importe de prévenir cette rotation à laquelle la jambe, en raison de sa fixité dans l'appareil, ne saurait participer : il résulterait de là une difformité consécutive caractérisée par une rotation apparente du pied en dedans. Thomas et, à son exemple, Jones, préviennent le mouvement de rotation de la cuisse au moyen d'une attelle bien matelassée, large de 6 centimètres, partant de la cuisse pour remonter jusqu'à l'aisselle et fixée en tronc pour un bandage de corps trèslarge.

Pendant tout le temps du traitement, il faut surveiller, avec le plus grand soin, la facile issue du pus qui peut se former ; au besoin il ne faudrait pas hésiter î'faire des contre-ouvertures et à placer des tubes à drainage passant même au travers du creux poplité. Holt et Hutchinson sont allés jusqu'à préconiser le drainage, à titre prévemif^ du creux poplité ; nous pensons que ce drainage ne doit être fait qu'eu cas de nécessité absolue.

Dans les cas favorables, la consolidation est faite entre le troisième et le quatrième mois et les blessés peuvent alors commencer à se soutenir sur leurs membres. Le plus so.ivent li exisie encore à celte époque, bien que la consolidation soit faite, de^ trajets fistuîeux plus ou moins étendus; ces trajets ne cèdent complètement, dans le cas où l'opération a été motivée par une tumeur blanche, qu'à un traitement externe combiné avec une médication interne.

Quelquefois la maladie qui a déterminé la résection reparaît. 11 ne reste

GENOU (médecine opératoire). 663

alors d'autre ressource que de procéder à l'amputation de la cuisse ; d'après la statistique cette amputation consécutive serait rarement suivie de mort, bien que rien ne puisse expliquer cette bénignité relative.

Au heu de faire une amputation consécutive, Heusser a préféré recourir à une deuxième résection chez trois malades; une fois l'opération réussit, une fois il fallut amputer; une fois le malade mourut. Ces résultats sont peu

encourageants.

Un grave écueil de la résection consiste en l'absence de consolidation. Tant que six mois ne sont pas écoulés, il ne faut pas désespérer, Fergusson ayant obtenu une consolidation complète à cette époque.

Les cas dans lesquels on n'obtient qu'une ankylose fibreuse, même trèsserrée, ne permettent qu'une marche difficile, même quand le membre est soutenu par une gouttière en cuir moulé ou par un appareil à attelles métalliques.

Si la mobilité est étendue, il faut recourir à l'une des opérations indiquées par les pseudarthroses {voy. Pseudarthroses) et, en cas d'insuccès, faire l'amputation de la cuisse.

Il n'existe dans la science qu'un seul exemple dans lequel la marche a été possible alors que la jambe jouissait [d'une mobilité étendue sur la cuisse ; il appartient à Barwell. Ce chirurgien a en effet présenté à la Société clinique de Londres {the Lancet, 10 juin 1876) une petite fille âgée de neuf ans qui avait subi la résection trois ans auparavant. Lorsque l'enfant est assise, la jambe pend, complètement flasque, comme si elle était incapable de tout mouvement ; c'est ce qu'on appelle, dit Barwell, une articulation en fléau, c'est-à-dire qu'il y a une réunion par l'intermédiaire de bandes fibreuses entre le fémur et les os de la jambe. Cependant chez cette enfant la marche s'exécute bien, sauf la claudication résultant du raccourcissement du membre ; le membre semble plus utile que s'il existait une ankylose complète.

Malgré cela Barwell exprime des appréhensions pour l'avenir; il craint que plus tard, quand l'enfant aura grandi, les parties fibreuses ne deviennent insuffisantes pour permettre la marche.

Désarticulation du genou. Cette opération est repoussée par un grand nombre de chirurgiens parmi lesquels nous citerons J.-D. Larrey et Sédillot. Ces chirurgiens pensent que l'ampleur et l'irrégularité de l'articulation fémorotibiale doivent rendre l'inflammation exceptionnellement grave et favoriser la pyohémie ou des altérations osseuses consécutives; ils craignent que la peau, nécessairement dépourvue démuselés en cette région, ne se gangrène, en partie du moins, ce qui aurait pour résultat une cicatrice placée directement sur les condyles. Enfin ils pensent que dans aucun cas on ne saurait obtenir un moignon susceptible de supporter le poids du corps. « Nous avons vu faire assez souvent, dit Sédillot, la désarticulation du genou. La plupart des opérés succombèrent et les survivants avaient des moignons irréguliers et incapables de soutenir le poids du corps. Un opéré de Baudens, signalé comme guéri, était encore atteint de trajets fistuleux et obligé de garder le lit une année plus tard. » Cependant la désarticulation du genou a toujours compté des partisans. Macléod, Velpeau, Baudens, s'accordent à dire qu'elle est moins grave que l'amputation de la cuisse. Les faits recueillis dans ces dernières années ne sont pas de nature à infirmer cette opinion. Ainsi, dans les armées française et anglaise de Crimée, la désarticulation a donné un chiffre de mortalité à peu

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de chose près égal à celui fourni par l'amputation de la cuisse au tiers inférieur : 90 pour 100 pour les deux opérations dans l'armée française, 55 et 57 pour 100 dans l'arrae'e anglaise. Dans l'armée américaine les différences ont été très-accentuées en faveur de la désarticulation. En effet, dans l'armée américaine 49 amputations primitives du genou ne donnant lieu qu'à 16 décès, la mortalité moyenne se traduit par le chiffre de 54,9 pour 100, tandis que dans la même armée la mortalité de l'amputation de la cuisse au tiers inférieur se traduit par 46 pour 100. Brinton dans VÂmerican Journal de 1876 a publié une statistique comprenant 164 cas avec 111 succès, soit une mortalité de 52,3 pour 100. Ces chiffres sont loin d'être en harmonie avec ceux énoncés par Panas dans le Dictionnaire de médecine pratique (article Ge.\ou); cet auteur réunit 170 cas suivis 157 fois de mort, ce qui donne une mortalité de 80,9 pour 100.

On ne peut pas baser une opinion sur les grandes statistiques produites jusqu'à ce jour, parce que ni les unes ni les autres ne contiennent l'ensemble des i'aits qui se sont produits.

Laissant de côté ces accumulations de chiffres qu'il nous serait facile de multiplier encoi'e, nous nous contenterons de faire remarquer que dans les circonstances où les deux opérations ont été faites pour la même cause, chez des sujets de même âge, de même race, placés dans des conditions identiques d'hygiène et de climat, c'est-à-dire dans les circonstances où un parallèle sérieux a pu être établi, la désarticulation ne s'est nullement montrée plus grave que l'amputation de la cuisse au tiers inférieur. Gela résulte clairement des faits observés dans les armées française, anglaise et américaine.

La désarticulation du genou a trouvé un défenseur convaincu en M. Duplouy , médecin de la marine, qui a présenté à la Société de chirurgie un mémoire important sur lequel Després a fait un savant rapport, séance du 14 juillet 1874.

Tout en se montrant peu partisan de cette opération, M. Després n'est pas éloigné d'admettre qu'elle peut rendre des services, chez les jeunes sujets surtout, quand elle est opposée à des lésions traumatiques ou pathologiques qui atteignent la jambe assez haut pour exiger l'amputation de la cuisse, mais qui cependant laissent intacte l'articulation du genou. Cette manière de voir mérite d'être prise en sérieuse considération, car il est à craindre certainement qu'une afJection qui siège sur l'articulation, si elle est traumatique surtout, ne détermine une inflammation de la portion articulaire respectée. Les faits cités par Després sont en parfait accord avec la théorie.

Daas les circonstances où elle est possible, circonstances que nous étudierons à l'article Jambe, la désarticulation mérite la préférence, car elle est excellente au point de vue de la prothèse. La large surface du moignon fournit une base de sustentation solide au poids du corps; de plus, les insertions musculaires conservées directement ou indirectement, par l'intermédiaire de la cicatrice, rendent les app.ireils solidaires des mouvements de la cuisse. Nous n'ignorons pas que l'espoir d'obtenir un moignon très-large peut être déçu, les condyles pouvant s'atrophier complètement, de telle sorte que l'extrémité articulaire finisse par devenir aussi mince que la diaphyse du fémur sciée dans sa continuité, mais heureusement ce fait est bien loin d'être constant. Arlaud cite l'exemple d'un soldat de vingt-trois ans qui, amputé dans l'articulation tibiofémorale, a pu marcher avec un appareil sur lequel les condyles reposaient

GENOU (médecine opéh.vtoire). 065

directement. Thomas Marko a cité le Ml d'une femme de vingt-deux ans qui, plusieurs années après une désarticulation du genou, marchait parfaitement en se servant du pilon ordinaire des amputés de la jambe. Les chirurgiens américains (iVeu»- For/i: Med/m/ Journal, mars 1858) disent avoir observé beaucoup de faits analogues.

En admettant même que le moignon dût s'effiler et que l'appareil dut prendre son point d'appui sur l'ischion, le mutilé marcherait encore plus librement qu'après une amputation ordinaire de la cuisse. Le bras du levier qui projetterait l'appareil en avant serait nécessairement plus long, et de plus il serait mis en mouvement par le droit anlérieur qui conserve son action après la désarticulation.

Dans le but de conserver aussi intacte que possib'e l'action du droit antérieur il importe de conserver la rotule, contrairement aux règles posées autrefois par J.-L. Petit et Brasdor; il importe aussi de ménager les ligaments latéraux de la rotule, puisque c'est par leur intermédiaire que le droit antérieur doit agir sur le fémur; si ces ligaments étaient coupés en totalité, le muscle droit antérieur se rétracterait et entraînerait la rotule vers le haut de la cuisse, à une élévation quelquefois très-considérable. Si on se décidait à enlever la rotule, il fau- .drait suivre avec soin le conseil de Farabeuf, c'est-à-dire raser de près cet os et respecter soigneusement les expansions latérales qui rattachent aux condyles les muscles vastes et le muscle droit lui-uiême.

Les procédés opératoires proposés pour la désarticulation du genou se rattachent aux méthodes elliptique, circulaire et à lambeau.

a. Méthode elliptique. Cette méthode ne comprend qu'un seul procédé, celui de Baudens. Le blessé étant couché au bout de la table d'opération, la jambe saine écartée, la jambe à amputer est maintenue dans un léger degré de flexion par un aide ; le chirurgien reconnaît alors l'interligne articulaire toujours facile à sentir de chaque côté du tendon rotulien. Ceci fait, il trace avec l'encre un cercle ovalaire qui, partant de la crête du tibia, à trois travers de doigt au-dessous du ligament rotulien, doit être ramené en arrière, de bas en haut, vers l'espace poplité oii il se termine à deux travers de doigt au-dessous d'une hgne correspondant au ligament rotulien. Ces indications répétées dans la plupart des auteurs manquent de précision; d'ailleurs le point précis que doit avoir l'ovale varie nécessairement avec le volume du membre. La description de Farabeuf nous semble plus nette : après avoir cherché l'interligne articulaire, ce chirurgien estime la longueur du diamètre antéro-postérieur du jarret, puis marque, en avant de la crête du tibia, le point inférieur de l'ellipse, à un diamètre au-dessous de l'interligne articulaire. En arrière du mollet, il marque le point culminant de l'ellipse à un demi-diamètre au-dessous de l'interligne, c'est-à-dire à égale distance de cet interli^Mie et du point infime ; cela fait, il trace l'ellipse en faisant attention qu'elle doit être inclinée à 50 degrés seulement sur un cercle qui comprendrait horizontalement la partie supérieure de la jambe.

Un aide tirant légèrement les téguments vers la racine du membre, le chirurgien les incise en suivant l'ovale qu'il vient de tracer ; toutes les adhérences celluleuses coupées, les téguments sont relevés en avant et sur les côtés en forme de manchette jusqu'à ce que le bec de la rotule soit à découvert; en arrière la peau est simplement rétractée par glissement. Pendant la dissection nécessaire au relèvement de la manchette antéro-iatérale, il faut avoir grand

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soin de raser avec le tranchant du bistouri l'aponévrose et le périoste, afin que le derme ne soit pas aminci et reste doublé de la couche cellulo-adipeuse dans laquelle rampent les vaisseaux nécessaires à sa vitalité.

Les téguments relevés, le chirurgien saisit lui-même la jambe et divise transversalement le tendon rotulien au niveau du bec de la rotule : dès lors il aperçoit l'articulation ouverte en avant ; il porte le tranchant du couteau sur le ligament latéral externe (nous supposons l'opération faite sur la jambe droite), qu'il coupe en totalité au niveau du rebord cartilagineux du condyle, puis il ramène, par un mouvement circulaire, le couteau sur le ligament latéral interne, qui est coupé de la même manière ; dans ce mouvement circulaire, il comprend en avant l'incision du ligament adipeux; si celui-ci avait échappé, on le détacherait d'un coup de pointe. Dès lors il devient facile, après avoir augmenté la flexion de la jambe, d'en porter la partie supérieure en avant, double mouvement qui met à découvert les insertions des ligaments croisés sur le tibia et permet de les détacher. Le plein du couteau est alors porté sur le ligament postérieur au-dessus des cartilages semi-lunaires ; dès que ce ligament est coupé, le chirurgien incline son couteau de façon à raser la partie postérieure du tibia, puis il relève la jambe et termine son opération en taillant un petit lambeau musculaire postérieur formé aux dépens des muscles jumeaux et se terminant près d'un centimètre au-dessous du point où les téguments ont été sectionnés en arrière; si les muscles étaient coupés exactement au même niveau que la peau, il se formerait en arrière un vide dû à leur rétraction.

Pendant la section des chairs de la partie postérieure, on peut faire comprimer l'artère, au-dessus du point de section, entre les doigts d'un aide, afin de prévenir toute chance d'hémorrhagie.

L'opération terminée, les vaisseaux sont liés, puis la portion antérieure des téguments est ramenée en arrière ; cette portion suffit à recouvrir les surfaces articulaires de telle sorte que la cicatrice se trouve reportée en arrière, au-dessus du niveau des condyles du fémur, c'est-à-dire en un point où elle ne pourra subir en aucune façon la pression des appareils de prothèse. Après la guérison les points d'appui seront donc pris sur la peau de la face antérieure du genou qui, par ses usages antéi'ieurs, est parfaitement préparée à supporter le poids du corps.

Avant de terminer l'opération, il convient de prendre des mesures pour prévenir autant que possible l'accumulation du pus dans le cul-de-sac synovial situé au-dessus de la rotule, entre les muscles extenseurs de la jambe et la face antérieure du fémur. Ce vaste prolongement est souvent étranglé au niveau du bord supérieur de la rotule. Quelquefois il ne communique avec le reste de l'articulation que par une ouverture très-étroite, ouverture qui peut même faire défaut. Il résulte de là que, si du pus vient à se former, il ne trouve que difficilement une issue ; on pourrait éviter cet inconvénient en portant, aussitôt après l'opération, la pointe du couteau sur l'orifice du cul-de-sac synovial et en débridant à droite et à gauche. En tout cas, on devra se tenir prêt à faille une contre-ouverture et même à passer un drain pour éviter le croupissement du pus. Plus radical, Salleron fait la contre-ouverture à titre préventif; aussitôt après la désarticulation, il pratique une incision verticale de 4 à 5 centimètres sur laquelle tombent deux incisions transversales de 1 à 2 centimètres, incisions limitées au tendon rotulien. Nous pensons que les incisions pratiquées sur

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l'orifice du cul-de-sac dispenseront le plus souvent de celle contre-ouverture, surtout si le pansement est fait d'après les règles de la méthode antiseptique. D'autres plus radicaux encore ont proposé l'extirpation de la rotule; les inconvénients de cette extirpation au point de vue de la prothèse l'ont fait complètement abandonner.

b. Procédés circulaires. Yelpeau, CornuauetBIasius, ont préconisé ce procédé qui consiste à faire, à trois travers de doigt au-dessous de la rotule, une incision circulaire n'intéressant que la peau. La peau est disséquée et relevée en manchette jusqu'au niveau du bec de la rotule. A partir de ce moment l'opération se poursuit comme dans le procédé elliptique. Dans ce procédé la dissection de la manchette est très-difficile, aussi le plus souvent on est obligé de faire tomber sur l'incision circulaire une incision libératrice qui doit être autant que possible pratiquée en arrière, la présence d'une cicatrice prolongée en ce point étant sans inconvénient au" point de vue de la prothèse.

La méthode circulaire ne saurait être employée que si les téguments faisaient défaut en avant, car elle est suivie d'une cicatrice placée au-dessous des condyles, c'est-à-dire au point où les appareils doivent s'appliquer.

c. Procédés à lambeau. Plusieurs procédés ont été employés.

Nous trouvons d'abord le grand lambeau postérieur de lloin (de Dijon) qui, après avoir traversé l'articulation, d'avant en arrière, au niveau du bec de la rotule, terminait en taillant un large lambeau postérieur comprenant la largeur et la hauteur des muscles du mollet. Blandin avait adopté ce procédé, mais il commençait par (ailler un lambeau postérieur de 18 centimètres de hauteur; il coupait ensuite circulairement la peau en avant et attaquait en dernier lieu l'articulation. Ce procédé est mauvais à deux égards ; le lambeau postérieur qui comprend les nerfs et les veines poplitces recouvre mal la surfoce articulaire, malgré sa grande étendue; il est difficilement maintenu relevé en raison de sa mauvaise situation et de son poids. Au point de vue de la prothèse il a l'inconvénient de placer la cicatrice en avant, c'est-à-dire en un point où elle pressera douloureusement contre les appareils pendant la marche.

Leveillé a proposé, de pratiquer un grand lambeau antérieur et un petit postérieur ; le procédé poursuit le même but que le procédé elliptique de Baudens, n'ajoute aucune facilité à l'opération et fournit une cicatrice moins régulière et plus étendue. Il n'y a donc pas lieu de nous y arrêter.

Smith , Béclard et Gûnther ont conseillé deux lambeaux égaux coupés carrément. On obtient ces deux lambeaux en faisant une incision circulaire comme dans le procédé de Yelpeau et en faisant tomber sur cette incision deux incisions verticales situées de chaque côté de l'article. Ces incisions simplifient la dissection des téguments assez difficile dans le procédé circulaire, mais elles ont pour résultat définitif une cicatrice située au bout et au centre du moignon, comme dans le procédé de Yelpeau, partant une cicatrice incompatible avec l'emploi d'un bon appareil de prothèse. Ajoutons que ces lambeaux peuvent se rétracter et laisser ainsi la partie inférieure du fémur à découvert. Cet accident est moins à redouter dans la méthode circulaire, parce que les téguments forment une espèce d'entonnoir plus étroit en bas qu'en haut.

Rossi a pratiqué l'opération par deux lambeaux latéraux égaux pratiqués de la même manière que dans les procédés de Smith et de Béclard ; les lambeaux sont exposés à se rétracter comme les lambeaux antérieur et postérieur ; la cicatrice occupe aussi une situation centrale. Cependant elle est moins défec-

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tueuse parce que la cicatrice se trouve cachée dans la trochlée et l'échancrure condylienne ; c'est là cependant un résultat sur lequel il ne faudrait pas trop compter, la rétraction plus considérable de l'un des lambeaux latéraux pouvant dévier la cicatrice de la ligne médiane et la conduire sous l'un ou l'autre des condyles.

Stephen Smith a préconisé dans le New-York American Journal, maiVS 1858, un procédé à deux lambeaux latéraux infiniment supérieur à tous les précédents. Ce procédé consiste à faire une incision à convexité inférieure qui, partant de la tubérosité antérieure, contourne le côté interne de la jambe en descendant, au sommet de la convexité, trois travers de doigt au-dessous du point de départ pour aller regagner en arrière le milieu d'une ligne située au niveau de l'interligne articulaire ; une incision identique est faite sur le côté externe de la jambe. Ces petits lambeaux disséqués, rien n'est plus facile que de relever la peau jusqu'au niveau du bec de la rotule et d'attaquer ensuite l'articulation. La plaie résultant de cette opération est verticale et remarquablement petite; la rétraction des chairs la rejette tout à fait à la partie postérieure de la cuisse, en haut de l'échancrure intercondylienne, dims une situation éminemment favorable à l'écoulement du pus et à la prothèse. Le résultat définitif presque identique à celui du procédé de Baudens est cependant un peu préférable, la cicatrice étant verticale et moins exposée encore aux frottements.

Nous ajouterons que Lexécution du procédé de Stephen Smith est facile et rapide.

En résumant les remarques critiques que nous ont inspirées la description des divers procédés de désarticulation du genou, on arrive à n'accepter que deux procédés qui se trouvent à peu de chose près égaux : le procédé elliptique de Baudens et le procédé à lambeaux latéraux de Stephen Smith.

Ampdtatioks daas l'épaisseur des condîlks. Kous nous bornons à rappeler ici cette opération que l'auteur de cet article a déjà étudiée dans ce Dictionnaire à l'article Cuisse, 1" série, t. XXIV, p. 280, et sur laquelle il reviendra de nouveau dans l'article Ostéoplastie. E. Spillmann.

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Uéviafion en dedaiis du genou. Genou de cagneux. Genu valgum. Knoch-kiice. Baeckei beîn. Celte difformité du membre inférieur est caractérisée par la projeclion de la jarabe en dehors, et par la saillie en dedans du genou dont rarticulatiou, indemne de tout traumatisme (fractures condyliennes,. luxations, entorses, etc.), de toute affection à processus irritatif ou inflammatoire (liydarthrose chronique, tumeur blanche, arthrite sèche), conserve l'entière liberté de ses mouvements. Les termes de cette délinilion lisent les limites de notre sujet. Il comprend tous les genoux en dedans, rachiiiques ou non, chez lesquels existe une malformation du squelette articulaire; quant à ceux où la difformité résulte uniquement de la mauvaise direction des diaphyses, l'ariiculalion étant parfaitement di^oite, ils n'ont que l'apparence du geiiu vnlgum et appartiennent à l'histoire du rachitisme.

Anatomie pathologique. Les autopsies de genu vaîgum qtie nous possédons sont incomplètes et peu nombreuses; elles ont permis cependant de constater l'existence de certaines lésions auxquelles on }ieut, dans bien des cas, rapporter l'origine de la difformité. Les lésions du squelette sont les plus intéressantes ; elles atteignent les leviers osseux dans leur direction et dans leur forme. C'est par elles que nous commencerons.

Le fémur présente en général une courbure à convexité interne plus ou moins prononcée, ayant son siège sur le tiers inférieur de l'os ; l'inclinaison normale des condyles se trouve alors exagérée. Sur un enfant de sept ans, mort accidentellement après l'opération du redressement brusque, Delore a trouvé que le condyle interne descendait à 2 centimètres au-dessous de l'externe; la différence de niveau des deux condyles par suite de la courbure du fémur peut même atteindre 4 et o centimètres. Indépendamment de cette déviation latérale, cet os

peut encoïc éprouver une torsion autour de son axe longitudinal (pii porle en avant l'épipliyse inférieure. Ce phénomène aurait pour Yolkmann, d'après Marchand et Terrillon \Revue menmeUe de médecine et de chirurgie, ?,e\i\.cm~ bre 1877), la même signification que la torsion de l'axe vertébral dans la scoliose. Il serait dû à la résistance qu'oppose l'appareil ligamenteux de l'articulation à la rotation exagérée de la jambe.

Le tibia présente quelquei'ois une courbure à grand rayon concave en dehors ; chez les cnl'ants rachitiques, il est souvent incurvé et tordu vers son tiers supérieur, formant un angle à sommet interne qui place la jambe dans l'abduction et tourne la pointe du pied en dehors. Peyre, chez un adolescent (thèse de Paris, 1879, Delà déviation en dedans du genou), a trouvé le tibia droit aplati d'avant en arrière au niveau de son tiers supérieur et ayant nn diamètre transversal de 4 centimètres ; il existait en outre, à l'union du tiers moyen et du tiers supérieur, une cou-bure à concavité externe et une rotation en dedans de l'extrémité supérieure de l'os, assez prononcées pour que la tubérosité antérieure regardât de ce côté et formât avec le plan anléro-postérieur passant par l'axe du pied cl l'épine du tibia un angle ouvert en dedans de 47 degrés. Du côté gauche, le mouvement de rotation était moins prononcé et la déviation subie par la tubérosité antérieure du tihia n'était que de oô degrés. Le péroné suit ordinairement la direction du tibia. Sur le sujet de Peyre il avait subi deux mouvements d'incurvation, l'un d'ensemble à concavité antérieure, l'autre à concavité externe prononcé surtout vers le tiers moyen.

Les lésions du squelette articulaire sont encore plus importantes que celles des diaphyses. Santi {Du genu valgum, thèse de Paris, 1876) a trouvé sur un adulte de trente-deux ans dont la ditformité remontait à une quinzaine d'années une élongation verticale de 5 millimètres du condyle interne du fémur, sans augmentation du diamètre antéro-postérieur. Sur une tille de deux ans d'une forte constitution, bien développée et morte de petite vérole, Guéniot(BML lelins de la Soc. anat., 187U) a constaté que le cond\le fémoral interne était tout à la fois moins large et moins épais transversalement, plus saillant en avant que celui du côté sain; par contre, le condyle externe était plus large transversalement, plus long d'avant en arrière que le condyle correspondant du côté sain : d'où résultait entre les deux condyles du fémur affecté des différences beaucoup plus marquées que celles qui existent normalement entre les deux condyles d'un même fémur.

Du côté du tibia, on a noté une malformation des épiphyses supérieures. Sur la pièce présentée par Lannelongue à la Société de biologie (1870) « la cavité glénoïde externe, plus profonde que Vinterne, était oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de dedans en dehors ; une horizontale menée, d'arrière en avant, à la face externe et parlant du bord postérieur de l'articulation, se trouvait en avant à 1 centimètre et demi au-dessus du bord antérieur : aussi le condyle externe du fémur, au lieu de toucher la cavité glénoïde correspondante dans toute son étendue, s'appuyait seulement sur celle-ci de façon à donner au genou une direction angulaire à sinus dirigé en dehors. » Celte inclinaison du plateau tibial était encore plus accusée sur le genou droit du sujet de Peyre iloc. cit.) : « L'écrasement de la cavité glénoïde externe était tel que son rebord était situé à 55 millimètres au-dessous d'un plan horizontal passant par le rebord de la cavité glénoïde interns et par l'extrémité supérieure de l'épine du tibia, qui se trouvait située au même niveau.

676 GKNOU.

« L'extrémité supérieure du péroné faisait partie de l'articulation fémoro-tibiale, et l'apophyse slyloïde de cet os faisait en dehors une saillie de 3 millimètres audessus du plan de la cavité glénoïde, saillie contre laquelle le condyle externe du fémur devait prendre un point d'appui pendant la marche.

« Au genou gauche, le plateau du tibia avait une inclinaison moindre et dirigée de haut en bas, d'avant en arrière et de dedans en dehors ; le rebord de la cavité glénoïde externe était seulement à 17 millimètres au-dessous du plan passant par le rebord de la cavité glénoïde interne. L'extrémité supérieure du péroné ne faisait pas partie de l'articulation.

« Une coupe pratiquée sur les extrémités inférieure du fémur et supérieure du tibia, dans le sens du diamètre transversal, avait permis de constater les faits suivants :

« La diaphyse et l'épiphyse étaient soudées complètement sur le fémur, inconiplélemcnt sur le tibia du côté droit et à la partie externe.

« L'extrémité inférieure du fémur ne présentait rien de particulier et les condyies avaient une hauteur normale.

« L'extrémité supérieure du tibia droit présentait un écrasement de la partie externe. On apercevait très-bien sur la section la ligne correspondant à l'union de la diapliyse et de l'épiphyse.

« Les hauteurs de l'épiphyse mesurées comparativement avec celles d'un tibia normal différaient sensiblement :

Tibia malade, colé eslerne IS""

— côlé interne 2r>°"

Tiljia ïain de chaque coté 25""

« Hauteur au niveau du centre de chacune des cavités glénoïdes :

'iiliia iTialacIo, cavilé glénoïde externe 11""

— — interne 14""

Tiliia saiu sur chaque cavité li""

« Sur le tibia gauche les épiphyses avaient à peu près la même hauteur : 25 millimètres au côté interne, 20 à l'autre. »

Delpcch, cité par ^onxlev [Dictionnaire de médecine pratique, art. Déviations DES GENOUX, l'ai'is, i835j, a signalé un déplacement horizontal de l'extrémité supérieure du tibia, qui glisserait de dedans en dehors et laisserait à découvert une partie du condyle interne, embrassée seulement [>ar le fibro-carlilage semilunaire distendu et élargi.

Guéniot a trouvé, sur le jeune sujet dont il a déjà été question, que la surface articulaire de la rotule était irrégulière, à facettes Ircs-inégales et dirigée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans.

Servier, Fisher, ont noté un grand déplacement en dehors de cet os. Sur de vieilles articulations déformées, Volkman aurait même observé une pseudarthrose véritable entre la rotule et le condyle externe du fémur (Marchand et Terrillon, loc. cit.).

Les ligaments n'ont pu être étudiés que dans quelques autopsies. Sanli a trouvé les capsules libreuses un peu épaissies et le ligament latéral interne allongé, un peu grêle, mais non relâché. Barbier {Étude sur le genu valgum, thèse de Paris, 1874) a constaté la même disposition. Quant à la rétraction du ligament externe, elle n'est pas mentionnée.. Bouvier {loc. cit.) a signalé une élongation des ligaments croisés, surtout du postérieur. Sur la pièce de Lanne-

longue {!oc. cit.)h ligament croisé antérieur n'existait pas et le ligament croisé postérieur était à l'état rudimentaire. Cet auteur attribue celte usure des ligaments « à' ce que les cagneux marchent sur le coté interne dirpied, position dans laquelle le ligament antérieur est le plus tendu : ;iussi est-il détiuit à la longue. ))

Quant aux muscles, ils ne présentent aucune modification particnlièrc. Dans quelques cas on les a trouvés pâles et flasques. Lorsque la déviation est ancienne, le biceps, le tenseur du fascia latn, le poplité, éprouvent un degré de raccourcissement en rapport avec le rapproclioment de leurs points d'insertion; il se passe là un phénomèe d'accommodation que l'on observe dans toutes les déviations.

Etiologie. La déviation en dedans du genou est rarement congénitale. Elle apparaît en général de deux à quatre ou cinq ans et continue à se montrer jusqu'à dix-huit ou vingt ans, rarement au delà. Le tableau suivant permet d'apprécier le rapport de la fréquence à l'âge. Il comprend 571 sujets que j'ai vus au Bureau central dans une période de dix ans (1870 à 1881) et dont on a noté l'àiie :

15 sujets avaient 1 ar

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