CI- Wienii 52

Wecher 50 42 = 92

Al"!' 45 - 65 = 110

Donders 59 55 ^ 93

forster 39 54 ^ 95

Laqueur 112 — 156 = 268

et comme mes propres observations me donnent 20 femmes contre 7 hommes pour le glaucome aigu et 59 femmes contre 56 hommes pour le glaucome chronique, je reste convaincu de la vérité de l'assertion mise en avant par Laqueur et d'autres auteurs également recommandables.

Dans la grande majorité des cas, le glaucome frappe un œil après l'autre. Le temps qui s'écoule entre les deux prises est très-variable. Laqueur, qui a examiné 45 cas à ce point de vue, a- trouvé depuis quelques semaines jusqu'à vino^^t ans.

Schmidt, sur 270 cas donne 169 doubles et 101 uniques.

Laqueur 234 — — 161 — 73 —

Rydel 79 - — 64 — 15 —

Rosas et Sichel ont dit que l'œil gauche était plus souvent pris que le droit. Voici des cliilfres qui ne sont pas d'accord avec cette manière de voir :

Yeux. Yeux.

Cas. droits. gauches.

Schmidt 214 116 98

Rydel 74 41 58

Fcrsler 39 2S 14

Un fait qui, par exemple, est hors de doute, c'est la préférence du glaucome pour la vieillesse et l'âge mîir et la presque immunité de l'enfance et de la jeunesse à son endroit.

Les statistiques ci-dessous en font foi.

Laqueur :

Glaucomes.

De 10 à 20 ans 5

20 à 50 ans 9

30 à 40 ans 8

40 a 50 ans 4i

30 à 60 ans 68

en à 70 ans .' I)

70 ;i 80 ans 22

Le plus jeune malade cité par le même auteur avait douze ans. Magawly cité par Warlomont et Testelin donne les chiffres suivants :

Glaucomes.

De 10 à 20 ans 1

20 à 30 ans 1

30 à 40 ans 5

40 à 50 ans 18

50 à 60 ans. 55

60 à 70 ans 28

70 à 80 ans 8

80 à 90 ans • 1

Moi-même, pendant les années 1878, 1879, 1880 et 1881, j'ai observé 122 glaucomes ainsi repartis suivant les âges :

G'aucoines.

De 20 à 50 ans 4

30 à 40 ans c>

i() à 50 ans -21

50 à 60 ans 4-^

60 à 70 ans 28

70 à 80 ans 20

Enfin, en réunissant les statistiques produites par Rydel, Quady, Desmarres, Magawly, Laqueur et Gayet, qui forment un total de 605 malades, je trouve de dix à vingt ans huit sujets ; de vingt à trente ans, 14 sujets, et c'est de quarantecinq à cinquante ans que le chiffre de la maladie atteint son maximum.

Sur 31 malades de Galezowski, les trois plus jeunes avaient de vingt-six à quarante-cinq ans.

Ces chiffres une fois admis, il s'agit de les interpréter au point de vue étiologique et de nous rendre compte de leur signification.

En ce qui concerne l'aptitude prédominante des femmes, que je considère encore une fois comme non douteuse, faut-il l'attribuer à ce que chez elles la ménaupause, survenant juste à l'âge où la maladie est la plus fréquente, les y prédispose davantage, ou faut-il chercher un autre motif? Or je remarque dans le tableau qui m'est personnel que si, pour le glaucome chronique, l'égalité s'accuse de soixante à quatre-vingts ans, de quarante à soixante ans, c'est-à-dire à l'époque oii la suppression du flux menstruel doit exercer son influence, l'inégalité est flagrante. Eu ce qui concerne le glaucome aigu, elle est constante depuis l'âge moyen jusqu'à la vieillesse.

J'ai cherché des preuves plus directes et j'ai trouvé à ce propos ce qui suit :

« L'invasion de la maladie coïncide fréquemment chez les femmes avec la cessation des règles, ou une irrégularité du flux menstruel, et chez les hommes avec un trouble des fonctions digestives et la suppression d'un flux hémorrhoïdal. Le glaucome n'a qu'un rapport médiat avec ces 'désordres ([)as de preuves à l'appui, Wecker).

« La suppression ou l'irrégularité du flux cataménial et l'établissement de la ménopause ont aussi une grande importance' sur les 17 malades de M. Galezowski, 12 ont été atteintes au moment de la ménopause et 2 autres après un trouble dans les fonctions menstruelles. La suppression d'un flux habituel chez l'homme a moins d'influence ; cependant, sur 14 malades, M. Galezowski en cite 4 chez lesquels la maladie s'est déclarée à la suite de la suppression d'un flux hémorrhoïdal » (Dejardin, Thèse de Paris, 18G7, p. 45).

Chose curieuse, dans son Traité des maladies des yeux, 2^ édit., 1875, M. Galezowski ne fait pas même mention de cette cause.

Dans cette même année 1867, un autre élève de Paris, Reeb, écrit ceci dans sa Thèse, p. 17 :

« Rien n'est plus exact que d'envisager la dysménorrhée, l'aménorrhée, la constipation, les hémorrhoïdes et certaines affections de la peau, comme existant ou alternant fréquemment avec certaines ophthalmies, et en particulier l'oplithalmie glaucomateuse, mais à la condition de rattacher tous ces phénomènes pathologiques et le glaucome lui-même à l'affection générale que rappelle un tel groupe de maladies locales. »

Au fond c'est l'opinion de Wecker. Deux hgnes plus bas le même auteur l'eprend :

« De tout temps on a regardé cette maladie comme fréquente dans le rhumatisme et la goutte irrégulière Ces deux affections, bien que séparées dans

leurs degrés extrêmes, n'en restent pas moins confondues dans leurs degrés intermédiaires sous le nom d'état arthritique. Or c'est à cet état que paraît se rattacher le glaucome. »

Cette petite excursion dans la pathologie sert à faire comprendre comment la ménopause peut agir dans la production du glaucome, c'est la cessation d'une émonction naturelle, et la compensation qui s'établit par des poussées vers les organes supérieurs.

Mais au lieu de raisonnements et d'explications j'aimerais à trouver des preuves directes analogues à celles invoquées par Dejardin ; malheureusement je n'en ai pas trouvé d'autres et je considère la question comme ouverte.

Dans ma propre pratique, je n'ai trouvé que 7 cas qui puissent sur 45 être justiciables de cette cause, tous les autres étant survenus trop loin de la ménopause pour qu'on puisse l'invoquer.

D'un autre côté il est ])icn sûr que certaines affections oculaires chez les femmes éclatent précisément au moment des règles, et j'en ai observé plusieurs exemples, mais c'était une coïncidence et non pas une question de suppression.

On peut donc le dire, si l'influence de la ménopause peut être invoquée, ce n'est que comme influence détournée, et personne ne pourrait dire, à l'heure qu'il est, par quel mécanisme l'arrêt du flux cataménial est capable de produire le glaucome.

A plus forte raison serons-nous réservé en ce qui concerne chez les hommes la cessation des flux hémorrhoidaires, d'abord parce que les preuves nous manquent, ensuite parce que les mêmes raisonnements doivent s'y appliquer.

Mais, si nous faisons un retour sur les prédispositions créées par l'état général et que nous n'avons fait qu'effleurer, peut-être y trouverons-nous des considérations capables de jeter quelques lueurs sur ces obscures questions.

Depuis Béer et les travaux de l'école allemande de son époque, l'opinion s'est accréditée (ju'il existait tout un ordre d'ophthalmies, lié à l'état de la circulation veineuse et surtout de la circulation abdominale, lié aussi à une disposition au\ diverses suffusions séreuses soit des grandes cavités, soit des synoviales articulaires, lié, en un mot, à l'ensemble des dispositions organiques qui constituent ce que Bazin a désigné, dans ces derniers temps, sous le nom d'arthritisme.

Sans aller jusqu'à l'ophtlialmie abdominale des Allemands, nous ne saurions méconnaître qu'on rencontre sur les yeux de véritables jetées rimmatismales ou goutteuses, dont le caractère estrévélé par leur alternance avec d'autres poussées sur les lieux d'élection.

Qui n'a vu chez des rhumatisants des irido-capsulites alterner ou coïncider avec des bydartbroses, des choroïdites séreuses compliquées, des affections goutteuses? ainsi que le fait remarquer Sichel.

Nous pouvons donc acquiescer à cette opinion communément répandue, qu'il y a réellement dans l'organisme un état qui prédispose aux affections glaucomateuses et que cet état, c'est l'arthritisme tel que l'a défini Bazin. Or, quelle est l'œuvre de l'artbritisme au point de vue anatomo-pathologique?

C'est : 1" la sclérotisation des tissus fibreux; 2" celle des vaissseaux; 5" la dilatation des veines avec difficulté de la circulation qui s'y accompht.

Si on veut bien examiner de près ces effets, on ne tarde pas à reconnaître leur ressemblance, sinon leur identité, avec ceux produits par l'âge; et l'on pourrait dire que le vice arthritique n'est qu'une vieillesse anticipée : n'est-ce pas en effet le sceau dont il frappe les sujets qui en sont atteints? Ne paraissent-ils pas vieillis avant l'âge avec leurs cheveux prématurément blanchis, leurs dents cariées de bonne heure, leurs digestions laborieuses et leurs articulations encombrées ?

La vieillesse et l'arthritisme préparent tout pour le glaucome et y prédisposent au même titre.

Le glaucome est-il aussi une question de race et faut-il admettre que la race juive y soit plus particulièrement prédisposée?

Benedict (Traité d'Ophthalmolog le pratique, 1825) et Rosas plus tard insistent sur la fréquence du glaucome chez les israélites (consanguinité). Wecker croit ne pas devoir traiter cette proposition avec mépris et appelle une statistique. Rydel l'aurait fournie et suivant Reeb aurait observé 15 pour 100 chez les premiers et seulement 8 pour 100 chez les autres.

D'après Siebel, ce n'est pas la consanguinité des .juifs, mais leur malpropreté, qui serait invoquée. Ni Siebel, ni Jager, qui ont pratiqué en pays allemand, n'ont fait celte observation. Rognoli, cité par Fano, dit qu'il est plus fréquent en Italie qu'en France.

Serait-il à propos de rapporter cette observation de Forster, que la cataracte est particulièrement difficile à opérer cbez les Indous, parce (juils ont les yeux petits et la sclérotique épaisse; et cette épaisseur de la fibreuse cbez les races asiatiques serait-elle la cause de la fréquence du glaucome cbez les juifs qui en proviennent ?

Telle serait aussi la valeur étiologique de la teinte et de l'abondance du pigment, qui ont été invoquées comme cause du glaucome.

L'hurédité à son tour a été appelée à jouer son rôle par une foule d'auteurs, et des plus importants. Kummcr (Glaucom famille, in Corresp EL, p. 280) fait mention d'une famille dans laquelle six membres d'une première génération et dC membres d'une deuxième auraient été frappés de ce mal.

Sur les 6 premiers, il y aurait eu 2 frères et 2 sœurs. Sur les 16 autres dont le sexe a été noté il y aurait eu 5 bonimes et 4 femmes. Gbcz l'un des patients le glaucome apparut à dix-neuf ans, cbez la plupart de vingt à trente ans, dans deux cas de quarante à cinquante ans, et enfin un seul aurait été frappé après cet âge. Galezowski a écrit à ce propos une pbrase qui au point de vue scientifique n'est peut-être pas irréprochable, mais qui exprime nettement son opinion : « Nous connaissons, dit-il, plusieurs familles opérées de glaucome, et dont les parents perdirent les yeux par suite de la même maladie. »

Selon de Graefe, le glaucome inflammatoire serait le plus transmissible; et tandis que les parents seraient frappés vers la soixantaine, les entants le seraient vers la trentaine. Plluger de son côté a raconté l'bistoire de deux frères ayant été pris de glaucome avant vingt ans.

Le même auteur a signalé le froid au point de vue étiologique, ayant remarqué que la gelée augmente la tension de l'œil. Deux auteurs anglais ont prétendu que les cas de glaucome sont plus fréquents en hiver.

Que faut-il penser au même point de vue des excès de toute nature, des veilles, du travail, des boissons alcooliques, etc., etc.?

Bien plus nets sont les effets de l'instillation de l'atropine, et les observationsde de Graefe, Mooren, Ilirscbberg, La([ueur, et plus récemment celles de Fieuzal, Meyer, Martin, Dor, et les miennes propres, ont mis ce fait absolument hors de doute. Le cas le plus curieux est sans contredit celui de Hirschberg, qui nous montre un glaucome double se développant dans les yeux d'une personne de soixante quatre ans qui avait par inadvertance laissé tomber dans un de ses yeux une goutte d'une solution de l'alcaloïde de la belladone.

Je terminerai en parlant de l'intluence sur le glaucome des vices de réfraction. On a admis les deux principaux comme cause de l'aflection, mais depuis le mémoire de Laqueur, c'est l'hypermétropie qui paraît garder le premier

rang.

Sur 73 cas dont la réfraction a été examinée, notre auteur signale :

Emmétropie

ou myopie légère. Hypermétropie. Myopie.

Hommes 8 ' 16 14

Femmes 10 21 4

Une cliose curieuse dans ce tableau, c'est de voir la myopie renverser pour le sexe masculin la proportion ordinaire du glaucome. Dans l'esprit de Laqueur, l'hypermétropie paraît suivre l'attaque et non pas l'engendrer; bien plus, il semble qu'elle augmente la réfraction, si on en juge par deux faits, l'un d'un emmétrope devenant brusquement myope, l'autre d'un hypérope devenant emmétrope.

Mackenzie avait écrit que les sujets prédisposés sont souvent affectés de myopie, t. II, p. 610.

Les scrofules de l'enfance, les longues applications sur des olijets petits et fortement éclairés semblent aussi mériter leur place dans ce cadre étiologique. Je citerai encore, mais à titre de coïncidence, l'observation d'Adler sur un glaucome développé et opéré dans le cours d'une variole, et celle de Galezowski, sur un autre qui survint après un érisypèle de la face.

Symptomatologie, — Nous allons dans cette partie de notre étude reprendre un à un les symptômes du glaucome et les étudier en détail, en essayant autant que possible de les rattacher à leur cause, ce qui nous permettra de pénétrer plus avant dans la nature intime de la maladie, ce qui est le but de nos recherches. Nous étudierons successivement :

1" La douleur; 2° L'état des paupières;

o" L'injection de la conjonctive et de la région antérieure du globe; 4° Les troubles et anesthésie de la cornée; 5° Le rétrécissement de la chambre antérieure; 6° L'état de l'iris ou mydriase; 7° La teinte verdàtre du cristallin ; 8° Les troubles de l'humeur vitrée; 9° L'excavation de la papille optique; 10" Les pulsations de l'artère centrale de la rétine; 11" La dureté du globe.

1° La doidetir. Il est peu de symptôme du glaucome qui soit plus fréquent et plus semblable à lui-même que le symptôme douleur : aussi la plupart des auteurs l'ont-ils décrit avec exactitude.

Tous le considèrent comme inhérent à l'attaque du glaucome aigu, où il se montre au plus haut degré, et comme variable, soit dans la période prémonitoire de la maladie, soit dans sa forme chronique. Meyer presque seul dans son Traité 2')raUque des maladies des yeux, 1880, dit, p. 28 i, que les malades quelquefois se plaignent pendant la période prodroraique de douleurs vives dans les os qui entourent l'orbite.

C'est à Weller que nous devons la description à la fois la plus développée et la plus fidèle de ce symptôme, nous ne saurions mieux faire que de le citer textuellement : « Peu à peu, dit-il, il survient des indices de légères douleurs gravatives qui font éprouver une sensation de tiraillement au-dessus des sourcils, et ne tardent pas à devenir plus violentes, lorsque la maladie à son origine est accompagnée de congestion visible ou même de symptômes inflammatoires. Ces douleurs peuvent être suspendues pendant plusieurs jours, ou même plusieurs semaines, si la température est favorable. Elles redoublent ordinairement vers le soir, éprouvent uue rémission le matin et s'exaspèrent communément

lorsque le temps devient mauvais, ou que le malade couche sur la plume A

mesure que l'affection fait des progrès les douleurs au-dessus des sourcils aug-

GLAUCOME. 17d

mentent et s'étendent plus loin, le globe oculaire devient le siège d'un sentiment de tension qui s'accroît d'une manière insensible et acquiert bientôt un degré d'intensité que les malades ont coutume de comparer à la douleur des efforts que l'on pourrait faire pour fendre le globe de l'œil....; la pupille se dilate de plus en plus, sous rinlluence de douleurs violentes qui vont toujours croissant et qui se font sentir dans les os frontaux La vue s'affaiblit graduellement à mesure que les douleurs augmentent d'intensité (Weller, vialadies des yeux, t. I, p. 347),

Ni Middlemore ni Mackenzie n'ont attribué à ce signe sa juste valeur et n'en ont donné d'exactes descriptions, parce que, imbus de leurs idées sur l'inllanimation, ils ont rejeté le glaucome aigu dans les clioroidites, s'altachant à nous dépeindre surtout le glaucome chronique.

Desmarres, à son tour, a fait la même chose; néanmoins sa peinture est plus saisissante. Les névralgies légères, intermittentes, à court ou long terme, ne lui ont pas échappé, et même il fait remarquer leur coïncidence avec des poussées staphylomateuses. Plus loin, sans en bien comprendre la valeur, il nous parle de névralgie atroce, de retour de la douleur attendue par les malades avec désespoir, de ces crises que ne peuvent calmer ni les narcotiques, ni les anliphlogistiques ordinaires, ni les saiguées; enhn de cette douleur qui survient, dure douze ou quinze heures et disparaît pour revenir plus tard.

Bientôt cette névralgie prend son véritable nom, et tous les auteurs modernes la rangent dans un paragraphe à part sous le nom de névralgie ciliaire.

On nous la montre occupant d'abord l'œil, puis le front et la tempe, ensuite la joue et les parties latérales du nez, enfm les dents et toute la moitié de la tète, en un mot, envahissant successivement tous les filets de la 5^ paire.

Selon une remarque générale, elle éclate le plus souvent la nuit brusquement ou après de légers avertissements, dure plus ou moins de temps, entre quelques heures ou quelques jours, puis disparaît pour revenir.

Elle affecte fréquemment le type intermittent, si bien qu'on a pu lui attribuer une origine paludéenne et la traiter par la quinine (Jary, Thèse de Paris, 1869, p. 10).

La description de Weller nous a montré sa violence ; en effet, en parlant d'elle, les mots inlolérahle, atroce, insupportable, reviennent incessamment sous la plume de tous les auteurs.

Un malade nous exprimait d'une façon pittoresque sa soudaineté et sa violence en nous disant que c'était comme un coup d'électricité.

La signihcalion de cette névralgie se rapporte pour le plus grand nombre à la tension oculaire, néanmoins Herm. Schmidt suppose que dans bon nombre de cas elle préexisterait à cette tension; c'est soulever une grosse question de doctrine que nous traiterons plus loin ; celte opinion a conduit Abadie à rechercher un diagnostic différentiel entre la névralgie glaucomateuse et la névralgie essentielle du trijumeau.

Angel, dans son Traité récent des maladies des yeux, a signalé que la névralgie ciliaire s'accompagne souvent dans le glaucome de symptômes graves comme la fièvre, les nausées et même les vomissements, simulant ainsi, soit une violente migraine, soit une fièvre bilieuse ; il cite même un cas de sa pratique ,où le glaucome fut pris pour une attaque de fièvre cérébrale.

En ce qui me concerne, je n'aurais rien à ajoutera ce chapitre, si je ne pouvais citer un cas de glaucome aigu rigoureusement observé chez une vieille femme

m GLAUCOME.

et guéri par l'iridectomie, qui ne fut accompagné d'aucune douleur; je n'ai, du reste, jamais vu que celui-là, et je ne me le suis pas expliqué. J'ai lu depuis qu'ilutchinson avait rencontré deux cas semblables. 2° État des paupières. Une attaque de glaucome ne saurait être ni violente ni durer un certain temps sans provoquer un gonflement du bord libre des paupières. Ce gonflement a l'apparence d'un léger bourrelet œdémateux occupant la région des cils. Il n'est pas propre à l'affection qui nous occupe, car on le rencontre dans toutes les maladies un peu profondes de l'œil, portant sur l'iris et la région ciliaire. <Juel opérateur ne l'a pas observé lorsque, levant le premier pansement chez un de ses malades, il reconnaît les signes d'une réaction dangereuse du côté du traclus uvéal? Il y a, à coup sûr, entre cette région accommodative et l'appareil prolecteur du globe, une relation nerveuse synergique, qui met en jeu des réflexes, soit moteurs soit sécréteurs, et qui ex[:lique leseiïets sympatliiques que .je signale daus les paupières.

3" Injection de la conjonctive et de la région antérieure du globe. Tous les auteurs ont observé ce phénomène vasculaire et y ont attaché une grande importance. La preuve en est dans le soin méticuleux que la plupart ont pris de le décrire. Desmarres (t. III, p. 730) ; Sichel {Iconographie, p. 346); Herrmann Schmidt {Handbuch der Augenheilh., t. V, p. 27), nous en ont fait, avec beaucoup d'autres qu'il serait trop long de citer, un tableau à peu près identique ; celui de Desmarres se rapporte cependant bien davantage au glaucome chronique.

C'est d'abord un réseau vasculaire très-fin, enveloppant la cornée de toutes parts, mais laissant entre lui et cette membrane un cercle grisâtre très-étroit, dit cercle irien. Les éléments de ce léseau en allant vers l'équateur semolent se perdre dans sept à huit gros vaisseaux qui rampent sous la conjonctive, et forment comme les pointes des espèces de folioles rouges du réseau : de là une disposition radiée de la vascularisation qui a été signalée à propos de l'iritis. Les gros vaisseaux épiscléraux en question appartiennent au système ciliaire antérieur.

Après cela, dit Schmidt, si le chémosis ou l'infiltration séreuse de la conjonctive ne les masque pas, on aperçoit sous la muqueuse du globe de gros vaisseaux tortueuK d'un bleu foncé qui se ramifient vers la cornée et s'unissent aux systèmes antérieurs de la conjonctive et de l'épisclère.

Chose importante, les veines ciliaires antérieures qui rampent sur la sclérotique sont devenues énormes et tortueuses, chargées, comme nous le verrons, d'une impoi^tante suppléance circulatoire. J'ai constaté bien souvent l'exLictitude de cette description , mais il est un point qui mérite toute notre attention, c'est l'envahissement de la cornée par un réseau vasculaire émané de la conjonctive.

Il se produit généralement en haut et en bas, de façon qu'en diminuant l'étendue de la membrane il change aussi sa forme qui devient elliptique; et je ne saurais trop attirer l'attention sur ces modifications.

En examinant à la loupe la région envahie, on y reconnaît un réseau terminé du côté du centre par des anses fines et élégantes, serrées les unes contre les autres et gardant une sorte d'alignement. Leur front est précédé par un cercle blanc et étroit qui n'est autre que ce qu'on a désigné sous le nom de cercle irien et qui, au lieu de résulter de la manière dont les vaisseaux ciliaires pénètrent la sclérotique, à environ un demi-millimètre du limbe cornéen, ne serait que le

GLA.UCOME. 175

signe d'un léger infiltrat cornéen, préparatoire à la formation des vaisseaux •épiscléraux.

On verra plus loin que l'analyse anatomique donne à cette manière de voir un grand poids, et que l'observation attentive de cet envahissement vasculaire peut jeter une vive lumière sur le développement de lésions profondes dont l'intérêt est capital.

J'ai vainement cherché par des pressions méthodiques à me rendre compte si les vaisseaux ainsi vidés se remplissent plutôt par un côté que par un autre. €ela aurait été un indice précieux sur la direction de la circulation. Malheureusement j'ai toujours vu que l'endroit blanchi par la pression s'emplissait par tous les points de sa circonférence à la fois, le sang y refluant de toutes parts. En dépit de ce défaut de direction visible, il nous est permis de penser que la vascularisation compliquée dont nous venons de donner le détail correspond à deux systèmes : l'un que j'appellerai de refoulement et qui est le résultat d'une gêne ou obstruction dans la circulation de retour des vasa vorticosa, et l'autre qui correspond à un processus inflammatoire du tractus uvéal au niveau du limbe cornéen.

Ce serait sortir de mon sujet que de trop insister sur la circulation intra-oculaire que Leber a si bien étudiée, mais il est bon de rappeler que les veines ciliaires antérieures deviennent un important débouché toutes les fois qu'une cause quelconque a rétréci ou entravé le déversoir naturel des vasa vorticosa.

Mais cette stase, à elle seule, ne rendrait pas compte des phénomènes vasculaires périkératiques, qui du reste n'existent pas dans le glaucome chronique.

Il faut pour en donner la raison invoquer un processus local. Or, si l'on veut bien réfléchir qu'il n'y a pas de différence essentielle entre la vascularisation du glaucome aigu et celle de l'iritis, que l'une et l'autre ont la même teinte carminée et la même forme radiée, on ne refusera pas d'admettre que le phénomène que nous décrivons est le reflet d'un travail sur lequel nous aurons à revenir.

4» Trouble et anesthésie de la cornée. La membrane transparente a perdu son poli et, comme je l'ai dit plus haut, on l'a justement comparée à un miroir sur lequel on aurait soufflé. Les images catoptriques ont perdu leur netteté, et si on observe à l'éclairage oblique, on voit que l'épithélium est irrégulier, semé de petites excoriations microscopiques, de petites rugosités et çà et là de léoers exsudats grisâtres. A la face profonde, se trouvent aussi de petits points blancs ou grisâtres qui appartiennent sans contredit à la membrane de Demour et qui rappellent plus ou moins ceux que l'on observe dans l'irido-kératite ponctuée, avec cette différence qu'au lieu d'occuper une région ordinairement limitée ils sont répandus sur toute la face postérieure.

l\ est presque certain que ces altérations de la cornée sont la conséquence d'une gêne fonctionnelle des nerfs présidant à sa nutrition, gêne due, sans aucun doute, à la compression à laquelle ils sont soumis. On ne saurait en effet trouver aucune explication plus plausible, et l'idée de rapprocher ce trouble de celui que l'on obtient en serrant fortement l'œil d'un animal ne saurait être soutenue, à cause de la différence qui existe entre les deux phénomènes. ^ L'anesthésie de la cornée doit aussi être rattachée à la même cause", et elle n'est pas un des phénomènes les moins curieux du glaucome. On peut en effet

promener soit un stylet, soit un tortillon de papier, soit le doigt, à la surface de la membrane, sans que le patient en ait la moindre notion.

11 ne faudrait pas cependant, comme le fait judicieusement observer Herrmann Schraidt, donner à ce fait une importance exagérée et le calculer d'après une sensibilité trop exquise de l'organe. Chez les vieillards, il n'est pas rare de rencontrer cette sensibilité émoussée, et j'ai pu moi-même me convaincre de la justesse de l'observation du professeur de Marbourg en me plaçant dans les mêmes conditions que lui, c'est-à-dire en m'adressant à des amaurotiques ou à des cataractes.

L'anesthésie en question peut, du reste, se présenter à des degrés divers, occuper une région plus ou moins étendue. Tous ces phénomènes sont explicables par la compression des nerfs , et l'observation de de Graefe, que la sensibilité se rétablit aussitôt après In paracentèse, en est une preuve manifeste. Dans les cas oià l'arrêt de l'action nerveuse est entretenu par une pression forte et prolongée, on voit les symptômes s'aggraver et la cornée se désorganiser profondément; nous reviendrons sur ces faits à propos de la marche du glaucome.

Les troubles cornéens sont pi'obablement l'origine des phénomènes fonctionnels si curieux accusés par les malades. En brisant les faisceaux lumineux sur leurs innombrables facettes, ils donnent lieu à la formation de ces brouillards lumineux, de ces cercles irisés si frappants pour les malades. Ceux-ci se formeraient sur la membrane antérieure de l'œil, comme ils se forment sur les glaces couvertes de buée. C'est encore à de Graefe que l'on doit cette explication et, d'après le récit de Siebel lils, il en aurait eu l'idée en regardant les réverbères de Berlin à travers les glaces de sa voiture ternies par sa propre respiration.

Somme toute, ce symptôme concourrait avec beaucoup d'autres à corroborer l'idée de la tension oculaire dans le glaucome, et s'expliquerait très-bien par elle.

Nous ne saurions quitter ce sujet sans nous demander si réellement la cornée s'aplatit par augmentation de son rayon de courbure et si cet aplatissement, qu'Helmholtz et de Graefe après lui considéraient comme le résultat d'un retour de l'œil à l'état sphérique causé par la pression interne, ne serait pas luimême la cause de l'hypermétropie.

Schelske et Jungen ont mis en doute cette interprétation et Laqueur de son côté fait remarquer que les strabiques qui sont en si grand nombre hypermétropes ne sont pas plus que les autres sujets au glaucome. Toutefois dans sa pensée l'aplatissement de la cornée est réel dans cette maladie.

Gosselin, pour s'en assurer, conseillait d'examiner de profil et comparativement les deux membranes, et Emin (thèse de Paris, 1870) de comparer les images d'une bougie à leur surface.

Donders, qui a entrepris quelques recherches dans ce sens avec son ophthalmomètre, ne leur accorde qu'une valeur très-médiocre à cause de leur grande difficulté.

D'oîi la conclusion que non-seulement l'interprétation du phénomène n'est pas certaine, mais que le fait lui-même n'est rien moins que positif.

5° Rétrécissement de la chambre antérieure. Ce symptôme est un des plus nets et se montre toujours dans le glaucome. L'iris, poussé par l'appareil cristallinien tout en entier, bombe vers la face postérieure de la cornée, et rien n'est plus facile à constater. L'examen de l'œil en profil est très-caractéristique

et, dans les cas d'adhérences capsulaires, permet de reconnaître si la surface irienne est régulièrement soulevée ou non.

J'ai souvent fait mes efforts pour me rendre compte de la possibilité de reconnaître l'existence des adhérences périphériques de l'iris, pour savoir si l'existence d'un méplat péripupillaire devrait être considérée comme un signe de la poussée plutôt que l'avancement eu dôme; je ne suis arrivé à lien de positif encore; tout ce que je puis dire, avec les auteurs qui ont écrit avant moi, c'est que la chambre antérieure peut être infiniment rapetissée, qu'elle peut même être réduite à néant et que le cristallin lui-même, ainsi que je l'ai observé une fois, peut déborder à travers la pupille, pour venir se mettre en contact avec la cornée.

Cette diminution progressive de la chambre aqueuse au profit de la chambre vitrée est un fait d'une haute importance, en ce sens qu'il trahit une poussée centrifuge dans la seconde sans réaction de la part de la première. Ce n'est pas que la cavité tapissée par la membrane de Descemet ne soit susceptible de s'agrandir ; son hydropisie est chose connue, mais coïncide d'ordinaire avec une hypotonie.

L'explication du fait qui nous occupe touche de bien près à celle du "-(aucome, c'est ce qui fait comprendre que nous ne puissions pas la donner absolue et irréfutable, et que nous soyons obligé de nous contenter d'hypotlièses.

Faut-il croire à une suppression de l'excrétion de l'humeur aqueuse par l'iris ? La chose serait possible, si la tension générale de l'œil était abaissée, mais dans le cas contraire, avec ce qu'Ilippel et Grûnhagen nous ont appris sur l'influence nerveuse productrice de la tension, nous serions porté à croire à un effet opposé, mais, s'il existe, il ne doit pas être durable, sans cela l'iris finirait par être refoulé.

Je préfère supposer que les deux chambres séparées l'une de l'autre par le diaphragme irido-cristallinien sont dans une certaine mesure indépendantes l'une de l'autre; que celle de l'humeur vitrée s'emplit outre mesure pendant que l'autre se vide, soit du sang irien par les anastomoses conjonctivales, soit de l'humeur aqueuse par les voies normales de filtration tant qu'elles persistent. Enfin cette dernière humeur peut encore trouver une issue à travers le tissu même de la cornée plus ou moins dépouillée de son endothélium protecteur. Cette opinion de Schmidt appuyée sur une remarque de Leber me semble plausible, et il est permis de s'y arrêter, tant que de nouvelles observations ne l'auront pas démontrée fausse.

Quoi qu'il en soit, cette disposition de la chambre antérieure est importante à noter soit au point de vue symptomatique, soit au point de vue de la thérapeutique à laquelle elle prépare souvent de très-sérieuses difficultés.

Tous les auteurs ont signalé que dans cette chambre rétrécie, alors surtout que l'accès est aigu, on trouve l'humeur aqueuse troublée par des produits de diverses natures. Testelin y a vu des globules purulents. Abadie y a signalé des flocons fibrineux et des débris d'endothélium qui vont se loo^er dans les parties les plus déclives ; tout cela avec l'état de la cornée ne contribue pas peu à empêcher la pénétration de la lumière.

6° État de l'iris et dilatation pupillaiie. Dans le glaucome la pupille est dilatée, souvent irrégulière, et en général agrandie surtout transversalement Lorsqu'elle contracte des adhérences avec le cristallin, sa forme est modifiée et immobilisée. Dans sa thèse de 1867, Dejardin dit que la mydriase peut être

DICT. ENC. 4' S. IX. .n

énorme et réduire l'iris à un simple liséré. Je crois plus conforme à la vérité l'opinion de Belloc, d'Herrmann Scliraidt, qui la disent médiocrement dilatée et ne dépassant guère les limites que lui donne la paralysie de la troisième paire.

En tous cas il lui faut quelquefois plusieurs attaques pour atteindre ses plus larges dimensions.

Elle est surtout paresseuse, et la lumière en vient bientôt à ne plus agir sur elle, même sur des yeux qui en gardent l'impression.

L'influence des mouvements de la pupille restée saine ne se fait bientôt plus sentir sur la pupille malade. Suivant de Graefe, Follin et plus tard Warlomont et Teslelin, la dilatation pupillaire est due à une iridoplégie résultant de la compression des filets nerveux émanés du moteur commun, et Ilerrm. Schmidt élimine toute action du grand sympathique, parce que, dit-il, chez les gens âgés qui seraient plus susceptibles d'en ressentir les effets, l'atropine, ({ui agit sur le nerf sensitif, ne produit aucun élargissement plus grand.

Suivant encoi'e le maître de Berlin, il se montre fréquemment une irilis concomittante, et. d'après Desmarres, la membrane a un aspect terne et louche.

On se souvient quelle insistance avait mise Siebel à signaler ce qu'il appelait les plaques ardoisées débutant d'ordinaire sur le grand cercle pour s'étendre sur le )>etit. Mais cette altération ainsi que celle du mouvement du bord pupillaire en dehors, signalée par le même auteur, appartiennent spécialement au glaucome chronique et seront étudiées à son propos.

Je n'ajoute rien sur les rapports de l'iris avec le limbe cornéen, parce que sur le vivant cette disposition ne se révèle pas d'une façon assez sûre pour en faire un symptôme et parce que j'aurai l'occasion de revenir sur ce sujet, soit à propos de l'anatomie pathologique, soit lorsqu'il sera question de la nature du glaucome.

7° Teinte verdâtre du cristailin. Dans le glaucome aigu le phénomène n'est pas à beaucoup près intéressant comme dans le chronique. Les troubles antérieurs de la cornée, de l'humeur aqueuse, souvent même de la capsule, lui ôtent une grande partie de sa valeur. Je doute même que jamais, dans les débuts, et alors que les conséquences du glaucome ne se sont pas afiirmées d'une façon définitive, le trouble cristallinien soit bien réel. S'il manifeste sa teinte verdâtre, il l'emprunte plus tôt à ces troubles que le corps vitré accumule souvent derrière la face profonde de la lentille. 11 va sans dire que nous ne saurions regarder comme propres au glaucome les troubles si fréquemment visibles chez les vieillards les stries, les taches, appartenant aux fibres ou à la capsule et qui constituent des commencements de cataracte. Desmarres désigne sous le nom de glaucomateuse une cataracte molle, volumineuse, d'un blanc laiteux, qu'il regarde comme l'effet ultime de la maladie sur la lentille.

8'' Humeur vitrée troublée. Cette lésion ne se révèle plus qu'à l'oplithalmoscope, et d'une façon très-variable, suivant qu'elle est plus ou moins masquée par les opacités antérieures. C'est elle cependant qui donne à la pupille son aspect glauque sur lequel les Anciens ont tellement discuté. Elle résulte de la présence dans la vitrine de flocons légers, d'infîltrats qui y sont intimement mêlés et lui donnent ce qu'on a désigné sous le nom d'aspect jumenteux. Souvent aussi des couleurs provenant, soit de la matière colorante du sang, soit des éléments pigmentés mis en liberté, donnent une teinte bronzée aux reflets qui résultent de la réfleiion des faisceaux lumineux de l'éclairage oblique.

D'autres fois c'est un reflet opalin qui domine. C'est après les crises qu'il faut examiner l'humeur vitrée et au moment où elle reprend sa transparence. Il semble alors qu'on voit se déchirer un nuage épais dont les flocons se dispersent et fondent peu à peu. Dans quelques cas la restitution de la transparence se fait ad inlecjrum, dans d'autres il reste soit des opacités cristalliniennes, soit des corps flottants.

La cause de ces transformations est évidemment le trouble si profond apporté dans le corps vitré par les phénomènes vasculaires de la choroïde et de la rétine et par la compression qu'il subit. C'est un phénomène secondaire très en rapport avec ce que nous savons de sa nutrition et de ses échanges.

9** Excavation de la papille optique. Notre élude historique nous a montré ce symptôme totalement inconnu aux Anciens, incompris de Jacobson, mal interprété d'abord par Jâger et de Graefe, rétabli par ce dernier, et enfin anatomiquemcnt démontré en 1856 par II. Miiller.

On le rencontre dans tout glaucome qui a duré quelque temps, et il paraît certain aujourd'hui qu'une seule attaque de glaucome aigu sur un œil non préparé n'est pas capable de le produire, si bien que, regardé avec juste raison comme pathognomonique, son absence n'implique pas cependant l'absence du glaucome.

L'excavation de la papille a un aspect tout à fait caractéristique et bien connu de tout le monde, parce que tous les dessins, tous les atlas l'ont reproduit à l'envi. Elle se voit admirablement avec l'ophthaimoscope binoculaire de Giraud- Teulon. Au lieu de présenter ses détails ordinaires, la papille est entourée d'un étroit aimeau d'un blanc mat en dedans duquel se dessine une ombre portée qui se meut suivant le déplacement parallactique du faisceau ophthalmoscopiquc. Rien que cela, sans recourir aux raisonnements et aux ligures géométriques que l'on a multipliées lorsque ces questions étaient à l'étude, donne l'idée d'une excavation qui s'ouvre devant l'observateur et dont le fond est plus large que l'ouverture. L'aspect des vaisseaux non moins caractéristique est bien fait pour corroborer cette opinion. D'abord on les voit accumulés sur le bord interne de l'excavation, abandonnant presque complètement sa région externe. En second lieu, l'épanouissement du bouquet vasculaire peut échapper ou apparaître suivant que les mouvements de l'œil observé écartent plus ou moins son axe de celui du faisceau ophthalmoscopique. Enfin les vaisseaux que l'on voit ramper sur le fond de l'excavation, arrivés au-dessous du surplomb de son bord, disparaissent brusquement, et ceux qui les prolongent au moment où ils reparaissent, en se coudant sur le goulot, ayant fait du chemin hors de leur plan primitif ne semblent plus être en continuité avec eux. Toutes les fois que l'ophthaimoscope révèle : 1" un anneau embrassant une ombre portée qui a toute la largeur de la papille; 2«un déplacement inverse des bords et du centre; o° une interruption brusque des vaisseaux, on peut diagnostiquer à coup sur une excavation «^laucomateuse de la papille. Jamais une fossette normale, si large et si irré"^ulière qu'on la suppose, jamais une atrophie des fibres du nerf optique ne saurait prendre de semblables apparences. Quand nous reprendrons la question au point de vue anatomique, nous signalerons les formes plus ou moins variées des excavations, leurs contenus, la situation des vaisseaux, les rapports de la lame criblée, l'état des membranes et de la gaîne, et l'on comprendra pleinement alors les apparences un peu différentes que peuvent avoir, sur chaque malade les excavations papillaires.

11 va sans dire que la transparence des milieux est indispensable à la découverte de ce symptôme. Cependant ses traits sont si caractéristiques qu'on peut les reconnaître à travers des opacités relativement assez fortes.

C'est encore l'exagération de la pression intra-oculaire qui explique le refoulement de la papille; néanmoins je suis disposé à penser qu'il ne suffirait pas à la tâche, si la région papillaire n'avait préalablement subi un travail préparatoire.

C'est la même opinion que soutient Klein {Aveli. fur Ophtalm., XII, p. 157, 208) dans un travail où il publie deux observations, dans le cours desquelles on a pu suivre pas à pas la formation de l'excavation dont il n'existait pas de trace tout d'abord.

Dans ces deux cas, la dépression glaucomateuse commença sur les parties périphériques du disque optique , pour l'envahir plus tard tout entier. Ceci prouverait qu'il y a plusieurs modes de formation, et que la pression intraoculaire ne saurait à elle seule les expliquer.

Haynes Walton, dans son Traité, au chapitre du Glaucome secondaire, défend l'opinion que je me suis faite moi-même, en disant que, « pour lui, après miire réflexion, la papille est d'abord frappée de névrite et d'atrophie , et que la pression augmentée ne fait que jouer un rôle secondaire et subordonné. »

Les recherches modernes sur les voies de filtration nous portent à penser qu'un courant lymphatique doit probablement être établi à travers la lame criblée et le nerf et que par conséquent tout travail pathologique qui s'établit sur ce point, s'il est de nature sclérotique, contribue à l'affaiblir.

Schueiger explique les différences individuelles dans la forme des excavations, par ce fait que le nerf optique ne perce pas, chez tout le monde, la sclérotique sous la forme d'un cylindre, mais que souvent sa circonférence est échancrée en étoile ou bien aplatie. S'il existait préalablement un refoulement, une excavation physiologique, il se forme deux étages dans le creux. 11 peut y avoir encore double excavation dans le même plan, si un vaisseau, comme cela se voit souvent, résistant à la pression, traverse la cavité principale en faisant une saillie dans son intérieur.

La profondeur de l'excavation va de 0,6 de millimètre à 1"'°,5, sa largeur est assez variable. Henry Mùller l'a trouvée une fois de 0,7 millimètres, une autre fois de 1"'",25.

L'examen direct ne permet pas de reconnaître si les fibres radiées du nerf optique sont plus ou moins rares, dissociées ou atrophiées, c'est la dissection qui seule peut éclairer sur ce point, mais l'ophthalmoscope permet très-bien de reconnaître ce qu'il y a dans l'excavation. Les hémorrhagies y apparaissent nettement et de légères nébulosités y trahissent la présence des couches du tissu fibreux de nouvelle formation.

10° Pulsations de l'artère centrale de la rétine. Un phénomène qui est inséparable de l'observation de la papille dans le glaucome, c'est le battement de l'artère centrale. On l'aperçoit bien en faisant l'examen à l'image renversée avec une lentille assez faible, 10 dioptr., par exemple. La papille se présente alors avec le diamètre d'une pièce de 10 sous et les vaisseaux volumineux offrent des alternatives de contraction et de dilatation très-frappantes. Le battement existe, non-seulement sur les veines, où chacun sait qu'il est facile de le provoquer par une légère pression du doigt même sur un oeil sain, mais sur l'artère centrale que l'on voit tour à tour pâlir et rougir. Donders a fait remar-

GLAUCOME. l'^l

quer que dans les cas où il ne se montre pas il est toujours facile de le faire naître, avec une très-faible pression artificielle.

Le battement est isochrone au pouls et à la systole cardiaque, et s'il est un peu en retard sur elle, il ne nous est pas possible de le mettre en e'vidence. Signalons en passant que les veines de la rétine sont turgescentes et plus ou moins tortueuses.

Ce pouls de l'artère centrale a longtemps exercé la sagacité des cliniciens, et de Graefe a fini par l'interpréter comme une preuve de la forte pression intraoculaire. Selon lui, la pression centrifuge étant très-augmentée dans la coque oculaire, le sang ny pénètre plus comme à l'ordinaire, sous l'inlluence régulatrice des petites artères, il faut que le coup de piston du cœur se fasse sentir, et que le sang s'insinue à chaque systole ; et c'est ainsi que ce symptôme saisissant vient avec tant d'autres trahir dans le globe un état statique tout particulier.

11° Dureté du globe. J'ai laissé ce caractère pour le dernier, parce que pour être mis en évidence il exige le sens du toucher et aussi parce qu'il est l'expression la plus nette du phénomène que tous les autres signes tendent à mettre en lumière. Il n'avait pas échappé cà nos devanciers, bon nombre l'avaient signalé, les Anglais lui avaient donné toute sa valeur et en avaient fait un point de départ de leur thérapeutique. Desmarres l'avait pittoresquement décrit en disant que celui qui louche un œil glaucomateux, à travers la paupière, croit toucher une bille de marbre à travers une peau de gant. De Graefe l'a remis en valeur et il a immédiatement senti le besoin de le mesurer exactement. Malheureusement et pour les raisons que j'ai développées ailleurs, ni sesetforls, ni ceux de ses successeurs. Hammer, Dor, Monnick, etc., n'ont abouti, et aujourd'hui encore nous en sommes réduits à nous servir de nos doigts, et à employer l'échelle un peu arbitraire et vague de Bowman.

Je dois pourtant citer avec éloge les tentatives nombreuses qu'a faiies dans cette direction le professeur Pflùger (de Berne), tentatives dont il a consigné les résultats dans sa thèse inaugurale en 1871, mais il faut bien que ces expériences aient laissé du doute dans son esprit, puisque dans des recherches récentes sur l'effet des courants il a introduit un raanomèlre dans l'œil des animaux au lieu de leur appliquer le tonomètre de Dor dont il s'était déjà servi.

Notre tableau symptomatologique sera bien complet, lorsque nous aurons parlé des troubles fonctionnels; seulement je dois dire que dans le glaucome aigu ils perdent beaucoup de leur importance clinique à cause de leur gravité même et de la rapidité avec laquelle ils se développent.

Ce n'est guère que dans la période prodromique que les cercles irisés, la brusque hypermétropie, la micropsie, les obnubilations, les photopsies, ont de l'importance, et chacune de ces manifestations fonctionnelles est bien connue ; au moment de la crise aiguë elles sont remplacées par une énorme baisse de l'acuité visuelle et quelquefois par une cécité dans laquelle s'évanouissent tous les autres phénomènes.

Dans le mémoire de Laqueur, les altérations de la vue et du champ visuel ne sont pas traitées au point de vue de la forme du glaucome. Dans le travail d'H. Schmidt, nous trouvons un tableau où, à propos de la forme aiguë de la maladie, ou a noté deux fois l'intégrité du champ visuel, quatre fois son rétrécissement en dedans, une fois en haut, une fois en bas, une fois en dedans et en bas, deux fois en dedans et en haut, une fois en dedans et en dehors.

Toutes ces données ne pouvaient être que très-vagues, nous les reprendrons à

propos du glaucome chronique, dans lequel seul elles acquièrent ioule leur imporlance.

A.N.vroMiE PATHOLOGIQUE. Lc glaucomc a-t-il des lésions palhognomoniques? Telle est la première question que nous devons nous poser. Tout ce que nous avons écrit sur ce sujet nous autorise à re'pondre oui et à signaler: l°re.vcavatioa de la pupille; 2" la soudure du limbe irien à la face postérieure de la cornée.

Toutes les autres modifications de tissu peuvent être considérées comme pouvant y conduire, mais comme ne lui appartenant pas en propre. Nous allons donc commencer par la description de ces deux altérations.

Ercavation de la papille. Lorsqu'on l'examine sur le vivant avec l'oplithalmoscope, elle présente les caractères que j'ai signalés à propos de syraptomalologie. Sur l'hémisphère postérieur d'un œil durci et convenablement préparé on la voit comme une petite fossette, ayant la forme en chaudron, c'est-à-dire présentant un goulot plus rétréci que le fond. L'axe du goulot et celui du corps de l'excavation ne se correspondent pas toujours, si bien que le premier semble s'ouvrir latéralement par rapport au second. Les vaisseaux venus du f<Mid forment un coude sur le bord et paraissent s'être tassés du côté interne. Il est rare qu'ils suivent exactement les contours de la fossette, et souvent ils font des reliefs à sa surface, soit simplement par leur calibre, soit parce que, pdur abréger leur trajet, ils échappent à un contour elle sous-tendent comme la corde le fait pour un arc.

11 est habituel que l'écoulement de l'humeur vitrée, ramollie, laisse la cavité absolument vide et ses parois lisses, mais il arrive souvent aussi que la vitrine simplement altérée adlière au fond, ou laisse des produits qui flottent à la surlace, lorsque la pièce est vue dans l'eau.

Les coupes méridiennes montrent très-nettement la forme en bouteille de l'excavation. L'aspect de ces coupes varie, suivant qu'elles sont plus ou moins rapprochées de l'axe, et leurs différences mêmes fournissent le moyen de reconstituer l'ensemble de la cavité.

Sur ces coupes, l'œil permet de reconnaître que le tissu de la papille est tout à fait changé, et que l'excavation est creusée dans un nerf optique profondément modifié. Déjà à la loupe il est facile de voir que l'interprétation fournie par Cusco et Pamard est absolument erronée.

Dans quelques circonstances on trouve dans l'excavation des globules sanguins provenant d'une hémorrhagie locale.

L'excavation papillaire vue à un grossissement de 50 à 35 diamètres révèle déjà une foule de détails intéressants : en premier lieu, l'intégrité de l'anneau choroïdien, fait important, parce que c'est cet anneau qui constitue le goulot de l'excavation, goulot rigide, fixe dans son plan et sur lequel la pression centrifuge ne parait exercer aucune action : aussi la fossette papillaire n'a-t-elle aucun rapport avec les autres extasies dont les bords s'en vont mourir dans la courbure générale.

Ce que je viens d'exposer à ce propos indique l'impossibilité où je suis de souscrire à l'opinion de Schweiger sur l'atrophie de l'anneau choroïdien. C'est jiar une altération de celte nature, que cet auteur si recommandable explique le petit cercle blanc que l'on rencontre si souvent autour de l'excavation. Pour laoi, je n'ai pas observé cette atrophie dans les pièces que j'ai examinées, et il m'a paru toujours évident que c'est à la persistance de l'anneau choroïdien qu'est dû le rétrécissement l'elatif de l'entrée de l'excavation.

Derrière la choroïde, la sclérotique conserve sa position, mais la lame criblée s'incurve en arrière, sous l'influence d'un réel refoulement; et une fois que la fossette a atteint la limite des couches externes de la fibreuse, elle s'élargit par son fond et semble creuser en sous-œuvre derrière l'anneau choroïdien ; il lui arrive même de développer le nerf en massue, juste au niveau du fond de sa gaîne. Tantôt sur la coupe l'excavation est assez régulière, tantôt elle se montre avec un abrupt d'un côté, un plan incliné de l'autre, ce qui la fait paraître de travers.

Déjà avec le faible grossissement que nous supposons on reconnaît que la constitution du neif optique à son entrée s'est modifiée, et que c'est à un travail de sclérose portant à la fois sur la lame criblée, et sur les cloisons conjonctives, qui séparent les faisceaux nerveux, qu'est dû ce changement. Son effet général sur les pièces colorées à l'iiématoxyline est celui d'une grande accumulation de noyaux dans toute la zone de la lame criblée, d'une hypertrophie irrégulière ■du tissu conjonctif interfasciculaire, qui donne à l'ensemble un aspect de désordre ne rappelant en rien l'élégante disposition du nerf à l'état normal. Si l'on joint à cela un développement insolite des capillaires, un épaississement souvent considérable de leurs parois, une augmentation de volume des vaisseaux papillaires, et enfin l'infiltration fréquente, par des lymphoïdes de l'épanouissement du nerf dans la fossette, on aura une idée des changements survenus et de leur nature. Les atlas d'Otto Becker, de Pagenstecher, de Poucet, donnent des figures très-exactes de ces altérations.

Comme on le voit, il n'y est pas question d'épaississement sclérotical, de dénivellement de la partie interne au pourtour de l'excavation. Mais ce qu'il faut ajouter, c'est que la gaîne du nerf optique nous a paru presque toujours entreprise; elle contient souvent du sang qui à la rigueur pourrait s'y être logé au moment de la section, mais aussi elle est le siège d'une prolifération abondante des éléments figurés, adossés à ses parois et à celles des cordages élastiques qui fixent et soutiennent le nerf proprement dit dans sa gaîne.

Avec de forts grossissements les détails s'accentuent. 11 est évident que dans toute la région de la lame criblée l'épaisseur soit des faisceaux propres de cette lame, soit des faisceaux interfasciculaires qui les croisent à angle droit, s'est acGi'ue. On les distingue très-bien les uns des autres à leur strialion et au sens du grand axe de leur noyau.

Cet épaississement a pour effet d'augmenter le volume du nerf et de dissocier les faisceaux nerveux qui ont de la tendance à s'écarter les uns des autres, comme les épis dans une gerbe mal liée : de là cette conséquence que le rasoir rencontrant ces faisceaux sous des angles très-variés donne à leur coupe des formes non moins complexes : ainsi s'explique l'aspect général de la préparation.

A côté des cellules fixes, on trouve quantité innombrable de cellules errantes •disséminées çà et là, ou accumulées par places au caprice de leur migration. On les trouve partout, soit dans l'épaisseur des faisceaux, soit dans celle du névrilème qui est lui-même épaissi.

Mettez au milieu de tout cela des lumières de vaisseaux capillaires à parois épaissies, de veines et d'artères remplies de globules sanguins et de leucocytes, semez-y des globules rouges égarés, ou en petites nappes hémorrhagiques, et TOUS aurez une idée de l'altération qui accompagne toujours l'excavation, ou plutôt qui la précède et la rend possible.

11 me rcsle à parler des fibres nerveuses dans l'excavation et sur ses bords. Depuis que l'on connaît bien la forme de la lésion, on a signalé l'espèce d'éperon qui forme le goulot, et la nécessité où étaient les cylindres-axes qui constituent la couche fibreuse de la rétine de se recourber brusquement sur lui. C'est en effet ce qui arrive, et sur les coupes méridiennes on voit la couche en question se tasser sur l'éperon choroïdien et, celui-ci n'ayant pas changé de dimension, on est conduit à penser que les faisceaux nerveux ont perdu toute la place occupée par le goulot de l'excavation, place qu'ils occupaient autrefois, moins peut-être l'espace de la fossette normale : de là l'idée naturelle d'un étranglement qui existe en effet.

Il est assez difficile de dire quels sont les effets de cet étranglement : détruit-il un certain nombre de fibres-axes, en altère-t-il la structure et le volume, je ne voudrais rien affirmer de trop général, mois ce que je puis dire, c'est que sur un œil où la pression avait été énorme J'ai pu observer un point de l'anneau où les cylindres nerveux semblent avoir disparu par atrophie. Cette observation a besoin d'être contrôlée, parce qu'à la rigueur une cassure artificielle aurait pu donner le même aspect, mais elle n'est pas en désaccord avec l'apparence des faits. Dans tous les cas, le point même où les fibres nerveuses passent sans solution de continuité sur l'anneau les montre en si petit nombre, qu'on ne saurait douter des pertes qu'elles ont subies.

Ceci est d'accord avec l'observation de Roth qui, en 1870, a signalé dans la rétine la disparition de la couche optique.

Une seconde lésion, mais qui ne se révèle bien qu'à l'autopsie et qui a pris dans ces derniers temps l'importance d'une altération palhognomonique, c'est la soudure entraînant nécessairement l'obstruction des lacunes de Fontana et du canal de Schlemm. De fait, cette adhérence a été trouvée par Knies dans 15 cas, elle a été confirmée par de Wecker, Brailey, et nous-même l'avons toujours rencontrée dans toutes les pièces que nous avons eues entre les mains. Hocquard, (pii a examiné dans notre laboratoire une très-grande quantité d'yeux, ne 1 a vue manquer qu'une fois, et dans ce cas une épiscléritis annulaire avait dû entraver les voies extérieures de la filtration^

Sur une coupe méridienne, la seule qui montre très-exactement la lésion, l'angle de la chambre antérieure est profondément modifié. Au lieu de cette excavation arrondie se perdant dans les vacuoles que laissent entre eux les faisceaux du ligament pectine, se montre un angle plus ou moins aigu et surtout rapproché du centre de la chambre. L'iris s'est porté en avant et sa face antérieure venant à rencontrer la face postérieure de la cornée s'y est soudée plus ou moins exactement et plus ou moins solidement. Tantôt l'adhérence est extrêmement large, tantôt elle est étroite; elle peut aussi être multiple en ce sens que, outre l'adhérence périphérique, il peut en exister une ou plusieurs autres laissant entre elles des espaces non soudés. Si l'iris est indemne de toute autre adhérence, on le voit, à partir du point où il se détache de la membrane transparente, se diriger droit vers le bord pupillaire, mais s'il est soumis à d'autres tiraillements soit en vertu d'une adhérence au cristallin, soit à cause de tractions centripètes d'origine quelconque, on le voit se dévier et aussi se déformer.

Dans une pièce qui figure dans mes collections photographiques, le tissu irien

* Poucet l'a également figurée dans son atlas.

a été raréfié, ses éléments laissant entre eux de grandes mailles vides. On conçoit que ces variations de formes en entraînent de correspondantes dans les rapports de l'iris et des procès aussi l'angle : formé à ce niveau est-il tantôt très-ouvert, tantôt moins, ce qui dépend du degré d'atrophie du corps ciliaire. Pour donner à l'état de cette région si importante tout son intérêt, il est indispensable de l'examiner dans son ensemble, c'est-à-dire de passer successivement en revue : lo la soudure ; 2° la cornée et la sclérotique dans toute la partie correspondante; 5'* l'iris; 4" le corps ciliaire.

1° La soudure. Elle est quelquefois très-légère et semble se faire par une simple adhérence des éléments endothéliaux de la cornée et de l'ins amenés au contact. Dans ce cas, cette adhérence se détiuit facilement sur les coupes et l'on voit alors des lambeaux cellulaires saillir alternativement sur les deux faces, une de nos pièces en offre un bel exemple. Elle montre aussi une particularité intéressante, c'est une irrégularité de la surface profonde de la cornée, correspondante aux irrégularités d'épaisseur de l'iris, ce qui produit une sorte d'engrénement réciproque.

Lorsque l'adhérence est légère, la tunique de Demours garde son intégrité, ainsi que les cléments du ligament pectine, et l'on peut, en séparant artificiellement les deux membranes, retrouver une apparence si normale, qu'on est à se demander si la soudure a réellement existé. La pièce à laquelle je faisais allusion plus haut en est encore un exemple.

Mais bien souvent l'union entre l'iris et la cornée est beaucoup plus intime, et faite aux dépens d'un néo-tissu fibreux. Celui-ci est tantôt alors limité au lieu même de la soudure, tantôt il s'étend en nappe au devant de l'iris, et va se fixer à la face antérieure de la capsule, comme j'en ai eu un exemple sous les yeux.

Même dans le cas où la soudure est très -ferme, on peut avec des tractions détacfier l'iris, mais alors sa surface d'adhérence reste visible sous la forme d'un plan séparé du reste de l'iris par un angle. A ce niveau, la membrane de Demours cesse d'être visible, tantôt elle semble se terminer par une cassure plus ou moins nette, tantôt elle s'effile et se transforme en un tissu finement fibrille qui ne se colore pas bien au picro-carmin et qui renferme des éléments figurés, cellules migratrices, cellules fusiformes, corpuscules sanguins, et surtout granulations pigmentaires, disséminées ou accumulées dans les espaces lymphatiques de la cornée.

La soudure irido-cornéenne forme en définitive une atmosphère dans laquelle les deux tissus composants se fusionnent en un appareil nouveau fibro-cicatriciel, semé d'éléments divers; quelquefois des hémorrhagies en nappe viennent s'y mêler.

Le néo-tissu se prolonge jusqu'au canal de Schlemm d'ordinaire oblitéré, et à la place duquel on trouve un espace rempli de débris [de corpuscules sanguins et de fines granulations. Toute la région est sillonnée par des vaisseaux anciens plus développés qu'à l'ordinaire, ou nouvellement formés.

Il est à noter qu'au nouvel angle de la chambre antérieure le tissu cicatriciel tiraillé par le jeu de la portion restée libre de l'iris a une apparence celluleuse toute particulière. 11 faut pour qu'on la rencontre que l'adhérence soit ancienne et l'iris suffisamment intact.

En résumé, il paraît évident que l'union pathologique s'établit entre l'iris et la cornée au moyen d'un exsudât qui s'organise, mais que ce travail ne se passe pas sans que la membrane de Demours, le ligament pectine et les parties

voisines des deux membi'anes soudées ne se raoditient par voisinage en donnant à l'ensemble un aspect spécial.

2" La cornée et la sclérotique. Lorsqu'on examine la région correspondante au mal avec un faible grossissement, ce qui frappe tout d'abord, c'est de la voir semée dans toute son épaisseur de vaisseaux plus ou moins volumineux, dont les coupes, sous des incidences diverses, se dessinent nettement toutes remplies qu'elles sont de globules rouges.

Ce qui est particulièrement remarquable, c'est l'envabissement de la surface externe par du tissu de nouvelle formation, qui s'avance plus ou moins vers le centre de la cornée. Sur lu coupe, ce tissu a la forme d'un triangle allongé dont la base est tournée en arrière et la pointe en avant. Profondément, il se perd par une dégradation insensible dans le tissu scléro-cornéen ; en avant, il est bordé par l'épitbélium qui se dessine nettement à sa surface. De ce côté, on voit souvent apparaître des papilles plus ou moins bien formées. Ce tissu est également très-ricbe en vaisseaux, comme le démontrent les sections nombreuses de ceux-ci. A un fort grossissement, et en procédant du centre vers la périphérie de la cornée pour étudier la natiu'e de ce tissu, on reconnaît qu'il est formé au niveau et aux dépens de la membrane de Bowman. Souvent à sa liniile avec les parties saines on voit l'épilliélium soulevé par une petite nappe hémorrbagique composée de globules. Plus loin la membrane vitreuse antérieure commence à se fendiller, et dans les interstices des vaisseaux se montrent des traînées de cellules lymphoïdcs. Peu à peu la région de ces dépôts s'élargit, et l'on ari'ive à un point où le tissu coi^néen ne montre plus que de rares faisceaux plus ou moins dissociés par les éléments jeunes qui tendent de leur côté à devenir fusiformes et à se transfoi'mer en tissu fibreux. Puis les vaisseaux s'y montrent, d'abord à parois minces, puis plus complets, et enfin avec une épaisse adventice. Ces vaisseaux sont remplis de globules rouges et de globules lymphoïdes colorés par le carmin ; les uns cheminent seuls entre deux anciens faisceaux cornéens, les autres forment un système autour duquel tourbillonnent les éléments fibreux de nouvelle formation.

L'épitbélium a gardé sa structure normale, seulement les cellules profondes se sont habituellement inclinées comme si elles avaient été poussées par le travail souterrain qui s'est fait au-dessous d'elles.

Celte zone cornéenne que je viens de décrire correspond au cercle limbaire sur lequel pendant la vie on voyait se former les petites anses vasculaires qui peu à peu rétrécissaient la membrane transparente en lui donnant cet aspect elliptique qu'on lui connaît dans le glaucome. Elle correspond à la soudure irienne, dont elle est comme le reflet extérieur, et elle est d'un haut intérêt, parce qu'elle nous permet de juger dans quelle mesure cette soudure s'établit. Nous l'avons toujours rencontrée dans les glaucomes que nous avons disséqués, et il nous a semblé que toujours elle s'avance plus près du centre que l'adliérence irienne.

5° Viris présente des altérations générales et des altérations locales, c'est-àdire particulières à la région adhérente.

Les altérations générales sont : la disparition plus ou moins complète des cellules étoilées anastomotiques et pigmentées, et leur remplacement par des cellules embryonnaires, ou dans un état plus avancé par des éléments fascicules fibreux ; la formation à la face postérieure de la membrane de véo-étations verruqueuses doublées de pigment qui donnent lieu à une série de mamelons plus

ou moins développés ; enGn riiypertropliic énorme des vaisseaux et souvent la dégénérescence colloïde de leurs parois ; les éléments musculaires résistent longtemps.

Au niveau de l'adhérence, l'iris est toujours atrophié, et cette dégénérescence atrophique est toujours en avance sur celle du reste de la membrane. Sur les pièces énucléées un peu tardivement, c'est à peine si en ce point la niembiane colorée est représentée par son épithélium qui, lui, produit là comme ailleurs les végétations verruqueuses dont nous avons parlé. Le doublement de la cornée par l'iris, bien loin d'apporter plus de solidité à la coque oculaire, semble lui faciliter cette transformation, ce retour à l'état embryonnaire, étudiés ci-dessus, et il y a là tendance à la formation du staphylome intercalaire.

4° Les tendons des muscles ciliaires qui viennent s'insérer à la paroi interne du canal- de Schlemm sont infiltrés de leucocytes; ceux-ci se montrent dans les mailles des muscles et tendent à former, là comme ailleurs, un tissu /asciculé qui se substitue peu à peu aux éléments normaux. Les vaisseaux se multiplient et versent souvent des hémorrhagies plus ou moins considérables qui compliquent à leur façon l'aspect des coupes. Le tissu du corps ciliaire proprement dit paiti- €ipe aux altérations de l'iris.

Je n'ai pas trouvé de forme des procès particulière au glaucome, et tantôt ils m'ont paru amincis, tantôt arrondis ; dans quebjues cas ils semblaient se porter vers l'iris, dans d'autres ils s'en écartaient. En un mot, l'anatomie ne m'a rien montré là qui puisse appuyer ou contredire les opinions diverses que l'on s'est faites du rôle des procès dans la production de la maladie qui nous occupe.

Quand j'aurai dit que jamais je n'ai vu le muscle ciliaire soudé à la sclérotique, dans les cas de glaucome pur, j'aurai exprimé un fait que je crois général, et qui n'est pas sans importance lorsqu'il s'agit d'interpréter le rôle que doit jouer dans cette maladie l'espace lymphatique de Schwalbe.

Telles sont, dans leur détail, les altérations que l'on rencontre sur presque tous les yeux que l'on a été obligé d'extirper pour cause de glaucome, altérations que l'on peut appeler pathognoraoniques.

11 y a loin, comme on le voit, de ce tableau aux descriptions plus ou moins fantaisistes de nos devanciers. Nous devons cependant nous demander s'il est complet, et dans tous les cas rechercher si la tension morbide exerce sur les autres membranes des rav;iges bien caractérisés.

Nous allons successivement examiner à ce point de vue la rétine, la choroïde €t la sclérotique, ainsi que les différents milieux.

1" Rétine. Les lésions de cette tunique nerveuse sont variables, suivant qu'on l'examine près ou loin de la papille, et aussi dans ses différentes couches.

Près de l'épanouissement du nerf optique, il existe un désordre dans l'arrangement des parties qui lient évidemment à leur tiraillement : ainsi les bâtonnets et les cônes sont généralement inclinés vers la papille, et cette inclinaison est encore plus marquée sur les fibres de Mûller, qui ont véritablement l'air d'être tiraillées par une forte traction. Cette déviation des éléments rayonnes de la rétine est très-caractéristique, et elle s'étend très-loin vers la périphérie. Voici maintenant un à un les troubles que j'ai pu constater moi-même.

La couche de l'épithélium pigmenté est altérée par appauvrissement en pigment des cellules, par leur tendance à se détruire, à abandonner leurs granulations colorées et à laisser apparaître leurs noyaux.

Les bâtonnets et les cônes sont assez résistants, et je les ai trouvés en appa-

rence intacts dans des yeux qui avaient subi de très-fortes tensions et dont la vue était restée très-longtemps abolie. Néanmoins, il est une altération que j'ai souvent rencontrée dans cette couche : elle consiste dans la présence d'espaces ronds et vides en apparence, qui se trouvent juste au-dessous de la couche pigmentée et qui séparent les bâtonnets à leur extrémité externe. Souvent ces espaces sont rangés en séries près les uns des autres et donnent à la préparation un aspect très-élégant. Lorsqu'on est assez heureux pour surprendre leur formation, comme j'ai pu le faire sur une préparation, on voit qu'ils proviennent de la dégénérescence vésiculaire de cellules pigmentées, qui d'abord grandissent en empiétant sur la région des bâtonnets, accumulent sur leurs bords leurs granulations noires, puis finissent sans doute par se détruire en laissant un vide à la place qu'elles ont occupée. Il y aurait donc encore là une altération de la couche polygonale et non pas de celle des bâtonnets et des cônes.

J'ai olj^ervé sur une autre rétine une lésion analogue à la précédente avec cette différence que les lacunes rondes occupent la l'égion profonde des bâtonnets, tout contre la limitante externe. Elle paraît être le résultat de la transformation vésiculeuse de quelques-uns de ces éléments, qui en se développant outre mesure repoussent leurs voisins à droite et à gauche. L'intégrité delà limitante à leur niveau prouve bien que ces vésicules ne se forment pas aux dépens d'éléments venus d'ailleurs, et cette altération est bien propre aux bâtonnets et aux cônes, tandis que la précédente leur était en réalité étrangère.

Dans toutes les préparations, la couche externe des grains garde a, peu près sa régularité et son épaisseur ; on la retrouve avec ce double caractère même trèsprès de la papille excavée. 11 n'en est plus de même en ce qui concerne la couche intermédiaire et la couche interne des grains. Cette dernière semble comme dispersée dans ses éléments qui paraissent avoir émigré du côté interne de la rétme. En outre, le parallélisme des couches internes semble avoir été bouleversé en même temps par le développement énorme de quelques vaisseaux qui se sont fait place en refoulant les parties vers la région externe.

Ces vaisseaux montrent en effet une altération des plus importantes, c'est la dégénérescence colloïde ou l'hypertrophie de leurs parois. Sur les uns, en effet, on voit se multiplier les couches de cellules adventices au point que la paroi double ou triple d'épaisseur. Sur les autres, ces cellules devenant vésiculeuses par dégénérescence colloïde, les parois décuplent peut-être. Dans les deux cas, la lumière se rétrécit, et ce n'est donc pas au profit de la circulation que se fait le développement apparent des vaisseaux. Quelquefois enfin la lumière du vaisseau est oblitérée complètement, et l'ensemble de la coupe se montre comme un bloc colloïde sans forme ni détail. C'est surtout dans le glaucome hémorrhagique que cette disposition se manifeste. C'est ici l'occasion de parler des hémorrhagies et de dire comment elles se comportent. J'ai cru en observej- de deux sortes : d'abord des hémorrhagies considérables, de véritables raptus qui versent brusquement le contenu des vaisseaux au sein des tissus délicats en les dissociant brutalement.

On voit alors de vrais caillots dans les graines lymphatiques périvasculaires et la limitante interne est soulevée et même détachée des parties sous-jacentes. Sur les frontières des épanchements on trouve aussi des infiltrations de globules sanguins qui naturellement vont nous conduire à examiner ce second mode. 11 n'est pas habituellement facile de fixer le point de départ de ces hémorrhagies qui sont plus discrètes, plus lentes, et se produisent sous des pressions

moins fortes dans des vaisseaux plus petits. Les globules rouges se répandent en nappes au milieu des éléments normaux, sans les détruire ou les déchirer, et l'on peut même reconnaître que souvent ils sont guidés dans la position qu'ils prennent par ces éléments eux-mêmes. Us sont logés sous la limitante interne qu'ils soulèvent quelquefois, au milieu des fibres, dans la couche des cellules ganglionnaires, dans la couche finement granulée, et enfin on les voit remonter en série le long des fibres de Mùller jusqu'à la couche externe des grains qu'elles atteignent à peine et dans laquelle ils ne pénètrent que très-rarement.

La forme générale de cette hémorrhagie est donc celle d'une couche occupant la partie interne de la rétine et émettant vers sa périphérie des prolongements rayonnes qui vont jusqu'à la granuleuse externe, (jà et là au milieu des hématies plus ou moins déformées, on voit la coupe des vaisseaux à parois épaisses soulevant la limitante interne. C'est aussi au niveau de ces vaisseaux que l'on aperçoit les plus fortes poussées hématiques vers l'extérieur, car dans la plupart des points la granuleuse interne semble former une barrière à la nappe hémorrhagique, qui occupe ainsi les deux couches les plus internes des fibres et des cellules ganglionnaires.

Les deux formes que nous venons de décrire semblent appartenir, la première à ces raptus qui surviennent après la détente brusque de l'œil, les autres au vrai glaucome hémorrhagique.

Mes recherches personnelles ne me permettent pas d'en dire plus long sur ce sujet, et je pense que personne n'en sait beaucoup plus sur l'état dans lequel le glaucome peut mettre les autres éléments de la rétine... Je passe donc à la choroïde.

2" Choroïde. J'ai dit que presque toujours, dans les formes aiguës et rapides, cette membrane présentait peu d'altérations.

J'ai eu entre les mains deux pièces provenant de glaucomes aigus bien confirmés, mais de durée assez courte, et quoique j'aie recherché l'état de la choroïde en plusieurs points , je n'y ai pas trouvé d'altération bien caractérisée. Les vaisseaux y avaient gardé leur nombre, leur volume et leurs rapports habituels; les parois de ces vaisseaux n'étaient ni hypertrophiées ni sclérosées ; les cellules anastomotiques n'étaient ni moins nombreuses ni altérées dans leur forme. Il n'y avait plus de leucocytes et la lamina fusca avait conservé sa laxilé et sa liberté ordinaires.

Ce n'est que dans des cas de glaucomes secondaires que j'ai trouvé, soit des transformations fibreuses, soit des atrophies complètes de la membrane Ruyshienne, et je suis convaincu que ces altérations étaient dues à des processus antérieurs à celui du glaucome.

J'en dirai autant de la sclérotique, dont j'ai examiné beaucoup de préparations, sans jamais y découvrir autre chose que ce que j'ai signalé au niveau de son union avec la cornée et peut-être dans la région postérieure, autour de l'entrée du nerf optique, quelques modifications périvasculaires incapables toutefois de modifier son épaisseur ou sa capacité.

J'ai des coupes sur lesquelles les trois membranes de l'œil sont conservées dans l'intégrité de leurs rapports, or la choroïde et la sclérotique s'y montrent saines alors que la rétine y présente une grosse hémorrhagie autour d'un vaisseau en dégénérescence colloïde.

3° Corps vitré. Ce n'est qu'avec une grande circonspection que j'aborde l'examen du corps vitré, parce que nos connaissances ne sont pas très-sûres

encore à son propos, et que nous ne savons même pas très-bien la part qu'il faut faire aux réactifs conservateurs dans les apparences qu'il nous offre.

Après conservation de quelques jours dans le liquide de Mùller, il se présente plus ou moins fluide, laissant échapper quelquefois la plus grande part de luimême sous la forme d'un liquide jaune, d'autres fois se coagulant plus ou moins imparfaitement. Dans certains cas il s'est ramassé vers la face postérieure du cristallin, d'autres fois il plonge encore dans le fond de l'excavation de la papille.

Sur les coupes obtenues, sur ces pièces, après leur durcissement dans la gomme et l'alcool, le corps vitré se présente sous la forme d'un coagulum homogène dans lequel le rasoir peut couper des lames excessivement minces. Ces lames une fois colorées par l'hématoxyline, le picro-carmin, etc., se montrent sous l'objectif très finement grenues, et çà et là on y voit des cellules rondes à noyaux multiples, quelquefois du sang épanché sous forme de gros coagulum, de nap])es d'ordinaire concentriques. Ces éléments figurés sont là, plongés dans la masse, sans que rien puisse laisser deviner par où ils sont venus; s'ils ont fait un chemin, celui-ci s'est refermé derrière eux.

11 arrive aussi qu'on trouve l'hémorrhagie étalée entre la limitante interne et rhyaloïde,ct dans ce cas le décollement peut affecter, à la coupe, la forme d'une lentille, ou révéler une série de plicaturcs, au fond desquelles se logent les hématies.

Souvent le corps vitré se montre infiltré de sang ou d'éléments d'un néo-tissu fibreux dans le fond de l'excavation.

Je n'ai rien à ajouter en ce qui concerne la région du corps vitré qui borde la face postérieure du cristallin. L'examen pendant la vie nous montre que là se présentent fréquemment des opacités ; je n'ai pas eu l'occasion d'en disséquer.

J'en dirai autant du cristallin et de l'humeur aqueuse.

Somme toute, les altérations des milieux ne sont que le reflet des phénomènes qui se passent sur les membranes, elles peuvent être passagères, si les attaques glaucomateuses sont suivies de rémittence ou de guérison par l'emploi dune bonne thérapeutique ; elles deviennent durables, si le mal persiste.

La seule, la vraie difficulté dans cette étude consiste à démêler ce qui dépend du glaucome de ce qui l'engendre, et c'est pour cela que les Anciens, malgré leurs nombreuses dissections, étaient restés si peu avancés, voilà pourquoi nousmêmes, en possession d'excellentes méthodes, nous sommes encore si peu maîtres de la question.

Marche du glaucome aigu. En faisant dans le premier paragraphe le tableau du glaucome aigu, j'en ai par là même indiqué la marche. Je l'ai montré avec ses prodromes et avec ses crises, et l'on a pu voir que celles-ci sont particulièrement irrégulières : iri'égulières dans leur apparition, dans leur durée et dans leur violence. Malgré cela, la maladie reste toujours semblable à elle-même, et pour se faire plus ou moins attendre le résultat définitif n'en est pas moins certain.

Peu à peu, sous les attaques répétées, les divers tissus de l'oeil s'altèrent et se désorganisent d'une façon de plus en plus irrémédiable, et le mal arrive à cet état compliqué, dans lequel on aurait bien de la peine à reconnaître les symptômes caractéristiques que nous avons signalé, y compris la tension elle-même, ■ L'irrégularité dans la marche du mal lui donne des physionomies assez dilférentes, qui ont] engagé bon nombre d'auteurs à en faire des types, et à leur donner des noms distincts. C'est ainsi qu'ils ont appelé celui qui, en une crise,

abolit les fonctions visuelles, glaucome foudroyant; celui dont les crises sont fortes et se répètent à de courts intervalles, glaucome aigu; celui qui, au contraire, n'éteint la vision qu'en plusieurs mois, avec de moyennes exacerbations, glaucome subaigu ou chronique inflammatoire.

Il n'est pas mauvais dans lu pratique de tenir compte de ces distinctions, et dans le cours de ce travail j'ai souvent employé ces expressions, mais sans jamais y attacher l'idée d'une différence radicale entre les choses qu'elles désignaient. Ce qui pour moi caractérise le glaucome aigu, c'est la crise. Dès qu'elle a paru, ne fût-ce qu'une fois, et d'une façon fugitive, la maladie à mes yeux est classée, et les combinaisons en peuvent varier sans en ciianger la nature.

11 en est de même des complications qui peuvent être les conséquences de la violence des accidents, comme aussi des phénomènes inflammatoires qui apparaissent tantôt dès le début, tantôt dans le cours de la scène pathologique; ils ne changent rien au fond des choses, et je ne vois pas la nécessité d'accepter un glaucome inflammatoire irritatif ou malin.

Le glaucome chronique inflammatoire de Wecker ne me semble pas non plus une entité bien nette et incontestable; il ne se différencie bien, ni du glaucome aigu, ni du glaucome chronique, et je n'y aperçois qu'une question de degré.

La lecture des pages qu'Abadie dans son Traité a consacrées à cette même forme ne m'a pas fait changer d'opinion. J'ai, du reste, la satisfaction de conslater que des ophthalmologistes très-distingués, tels que Desmarres père, Fano, ont pensé comme moi.

Ceci bien compris, et étant admis que le glaucome peut présenter d'innombrables variétés, au point de vue de l'intensité et de la succession de ses symptômes, nous n'avons plus qu'à étudier la marche générale de la maladie.

Cette marche est très-bien indiquée par les quatre degrés que de Graefe avait déci'its avec son sens clinique si sûr sous le nom de : i" glaucome imminent, glaucome dans le stade des prodromes ; 2" glaucome évolué ou confirmé ; 5" glaucome absolu; 4° dégénérescence glaucomateuse.

Je suis persuadé que tout praticien qui aura ce tableau présent à la mémoire ne manquera pas de reconnaître l'affection, quelle que soit la période pendant laquelle elle se présentera sous ses yeux. La seule forme qui pourra lui offrir quelque difficulté, c'est la dernière, celle de dégénérescence, pendant laquelle les troubles peuvent avoir revêtu des caractères si compliqués, qu'il est presque impossible de les rattacher à leur cause première, sans le secours des anamnesliques,

Diagnostic. Il résulte naturellement de la constatation de tous les symptômes que nous avons ^décrits, de l'étude des causes et de la marche. Précisément parce que la maladie est très-nette, elle laisse peu de place à l'erreur, et le chapitre du diagnostic différentiel est naturellement très-court. Nous ne voyons guère qu'une maladie avec laquelle le glaucome aigu pourrait être confondu, c'est l'iritis séreuse, qui, comme lui, développe souvent des névralgies ciliaires intermittentes, et affecte certaines apparences qui pourraient donner le change. Cette ressemblance a frappé plusieurs auteurs, entre autres M. A. Martin, et un grand nombre, comme de Grafe, Duplay, Panas, etc., ayant reconnu le passage facile d'une iritis séreuse à un véritable état glaucomateux, un chirurgien de la marine, M. Léon Alix, a cru devoir consacrer à ce sujet sa thèse inaugurale intitulée De l'iritis séreuse et des phénomènes glauçomateiix. Paris, 1881. On lira avec fruit à la fin de son travail un tableau synoptique

destiné à mettre en relief les points de contact, et les différences des deux

affections.

Il est un autre diagnostic différentiel plus difficile peut-être à établir, c'est celui des tumeurs commençantes de la choroïde au moment où, enfermées encore dans l'intérieur de l'œil, elles y développent des phénomènes de tension dus à leur présence et à leur grossissement.

Ouand par bonheur on est consulté dès le début, quand les milieux sont encore transparents, il est possible de reconnaître à l'ophtbalmoscope la présence du néoplasme; mais, si le mal a déjà évolué, s'il a provoqué des décollements rétiniens, des troubles du cristallin ou de la cornée, il ne reste absolument rien pour établir la distinction. Les anamuostiques eux-mêmes ne sont pas capables de nous éclairer, parce qu'il est rare, dans les cas que nous nous figurons, que les malades, à supposer qu'ils aient bien analysé leurs symptômes fonctionnels, nous les répètent bien fidèlement.

On se trouve, en définitive, en présence d'accidents glaucomateux, et dans l'oliscurité de leurs origines, il est bien permis de n'y pas voir clair. Ce n'est que plus tard, lorsque la tumeur fait éruption à travers les membranes, que le diagnostic s'illumine.

En réalité, la différence n'est pas pi'écisément à établir entre un glaucome aigu^ simple et une autre maladie, mais bien entre le premier et un glaucome secondaire. Combien de chirurgiens n'ont-ils pas énucléé des globes prétendus glaucomateux dans lesquels ils ont trouvé des tumeurs? Cela m'est arrivé plusieurs fois, je l'avoue sans honte, et, chose peu commune dans la pratique de notre art, les malades n'ont pas à se plaindre de semblables méprises.

CoMPLicATio.NS DU GLAUCOME AIGU. 11 cst difficile, au milieu des accidents si CTraves que développe le glaucome, de se faire une idée de ce que pourrait être une complication, et nous ne songerions peut-être pas à aborder te sujet, si nous n'y voyions une occasion de nous expliquer de nouveau sur une apparente omission de notre part.

Le lecteur a pu remarquer que dans notre division générale nous n'avons pas fait mention du glaucome inilammatoire qui se trouve classé par bon nombre d'auteurs des plus importants. De Wecker, en effet, dès 1867, dans son Traité classique, admettait cette forme de la maladie comme constituant une classe à part, et de Graefe, en 1870, écrivait que le glaucome primaire inflammatoire constituait un groupe très-naturel; leur exemple a été suivi en 1875 par Herrmann Schmidt et en 1878 par Prouff. D'un autre côté, je puis citer comme n'ayant pas admis l'espèce en question Fano, Dujardin, Jarry, Gusco, Abadie, qui n'ont pas même fait mention du glaucome inilammatoire, et encore Belloc et Donders, qui ont admis une division en quelque sorte mixte, l'un décrivant le glaucome inflammatoire sous le nom de glaucome aigu, et l'autre, le maître hollandais, admettant l'affection avec ou sans ophthalmie.

Il est donc évident que la question n'est pas tellement claire, qu'on ne puisse sans témérité se ranger dans le parti de ceux qui repoussent comme inutile la division en glaucome inflammatoire et non inflammatoire.

J'ai lu attentivement les lignes consacrées à ce sujet par les uns et les autres et j'ai vu qu'elles étaient inspirées par des vues théoriques ou bien qu'elles étaient incapables d'établir des distinctions d'une suffisante netteté.

Si de Graefe n'avait pas eu la pensée que le glaucome était uneirido-choroïdite séreuse, il n'aurait pas tenu beaucoup à l'idée de l'inflammation. Quant à nous.

qui ne voyons dans l'affection qu'une déséquilibration dans la tension oculaire, nous ne saurions admettre comme caractéristique les phénomènes accessoires d'un processus plus ou moins problématique.

Le glaucome éclate, il a une marche plus ou moins rapide, il -provoque des crises, il aboutit à la cécité et à la dégénération des tissus oculaires : voilà la forme aiguë.

Le glaucome marche avec lenteur, il ne provoque pas de crise, mais en excavant la papille, en augmentant la tension, il mène à la cécité : voilà la forme chronique. Peu importe dans le premier cas qu'il se développe des phénomènes inflammatoires; peu importe que telle ou telle membrane soit rouge, qu'il y ait ou non des produits plastiques; cela fera tout au plus des variétés, si tant est que ces variétés puissent réunir dans des groupes distincts des cas assez semblables les uns aux autres.

Disons donc que les accidents inflammatoires qui peuvent se développer constituent des complications dont il sera bon de tenir compte, mais n'établissons pas des divisions qui pourraient faire croire à des espèces qui n'existent pas. Le sujet est ûéja. assez obscur et assez compliqué par lui-même pour n'y rien ajouter de notre propre fait.

Pronostic. Jusqu'en 1856 il était désolant, depuis la découverte de de Graefe il a changé du tout au tout, et nous ne saurions nous lasser de répéter, parce que les oc«asions en sont rares, que sur ce chapitre nous pouvons enregistrer un des plus grands triomphes de l'art sur la maladie.

Thérapeutique. Tant que les ophthalraologues n'ont été guidés que par des idées fausses et incomplètes sur la nature du mal, leur tiiérapeutique s'est traînée dans la plus triste ornièi^e et, suivant le caractère de ceux qui en traçaient les règles, elle se montrait ou absolument découragée ou pompeusement vide. Il y avait pourtant deux points autour desquels on tournait sans cesse, à savoir les prédispositions générales que l'on prétendait combattre par un traitement médical, et cette tension de l'œil que l'on entrevoyait bien et que l'on voulait faire cesser par la ponction.

Malheureusement, l'impuissance des remèdes et l'insuffisance des simples parencentèses étaient si bien démontrées que le plus noir pronostic ne faisait aucun doute, et que partout nous trouvons admise conmie un dogme l'incurabilité du glaucome. Mais, lorsque de Graefe, guidé par une observation sagace et par certaines analogies, eut trouvé l'iridectomie, les choses changèrent de face, et l'on peut dire qu'à partir de 1856 la thérapeutique delà maladie était fondée. Est-ce à dire qu'il n'y ait pas d'autre moyen curateur que l'excision de l'iris, que le médecin consulté pour une crise glaucomateuse n'ait plus autre chose à faire qu'à coucher son patient sur le lit d'opération? Enfin l'iridectomie est-elle le seul et le dernier mot de la thérapeutique ? La question vaut la peine d'être examinée à fond et, bien qu'elle ait été touchée déjà dans l'historique qui ouvre ce travail, le lecteur me pardonnera de vouloir l'approfondir ici.

Si réellement le glaucome atteint de préférence les arthritiques, s'il a une certaine prédilection pour les femmes, au moment de la ménopause, pour les héraorrhoïdaires, s'il est vrai que certaines races et certaines professions y soient plus exposées, immédiatement l'idée d'une prophylaxie s'impose à l'esprit, et

aussi la nécessité de l'emploi d'un traitement qui puisse prévenir le retour du

mal. C'est là une manière de voir qui est très-bien exposée dans la thèse de

Belloc : aussi lui ferons-nous de larges emprunts.

DtCT. EXC. 4° S IK. Il

Nous recommanderons donc aux personnes disposées au vice arthritique de prendre les mesures nécessaires pour en empêcher le développement. Nous leur conseillerons une vie active, une table frugale et l'abstention de toutes les choses qui sont capables d'augmenter la surcharge organique ou les scléroses vasculaires. Nous les inviterons encore, avec tous ceux qui sont comme eux menacés du mal, d'observer une sage hygiène oculaire et intellectuelle, d'éviter les travaux prolongés et appliquants, de soulager leur accommodation fatiguée, et de se soustraire autant que iaire se peut à l'action de toutes les causes capables de déprimer leur système nerveux. Si l'arthritisme est déclaré, il faut le combattre par le régime et la dietliétique, et puisque nous ne possédons pas de spécifique contre lui, administrer les médications qui sont le plus à même d'en diminuer les effets : les bains de vapeur, les douches minérales, l'hydrothéiapie sous toutes ses formes.

Les eaux alcalines de Vichy, Vais, Viltel, Contrexéville, Ems, Carlsbad, pourront rendre des services, et on en aidera l'effet avec les sudorifîques, les diurétiques, tels que le colchique, le nitrate de potasse, l'antimoine, etc. La pilocarpine, le salicylate de soude, peuvent ainsi trouver leurs indications.

Si les patients sont très-débilités, et c'est surtout le cas des femmes à l'âge critique et des vieillards très-avancés en âge, on devra faire usage des toniques, des reconstituants, des vins amers, du quina, etc.

Pendant la période d'état, on a toujours été conduit à administrer les calmants sous toutes les formes, l'opium en extrait et en frictions Joco dolenti, la morphine à l'intérieur et en injections hypodei'miques. Malheui'cuscment c'est toujours sans beaucoup d'effet, car les affres du glaucome sont de celles qu'une seule chose peut calmer : l'ablation de Yépine qui les met enjeu.

J'en dirai autant de la quinine qu'on a voulu opposer aux douleurs intermittentes, autant du mercure et des altérants, avec lesquels on a prétendu atténuer l'élément inflammatoire du mal.

Somme toute, je regarde comme très-rationnel tout essai d'améliorer une constitution atteinte ou visée par le mal, mais je répudie une médication qui, tout en restant au-dessous de sa tâche vis-à-vis du glaucome, ne laisse pas que d'affaiblir et détériorer l'organisme. La maladie une fois déclarée, la chirurgie reprend tous ses droits. Voyons quelles sont ses ressources, mais auparavant disons quelques mots d'un agent thérapeutique qui a fait un certain bruit et qui, s'administrant localement, peut être regardé comme faisant partie des ressources médicales. 11 s'agit de l'ésérine.

L'influence fâcheuse dans bon nombre de cas de l'atropine sur le glaucome ayant été démontrée, Laqueur eut l'idée empirique d'employer son antagoniste l'ésérine, et il lui reconnut d'assez heureux effets pour en conseiller l'emploi général. L'attention des ophthalmologistes, éveillée sur tout ce qui regarde cette question, s'empara bien vite de ce sujet, et l'examina sous toutes ses faces. J'ai dit dans l'historique quel fut le résultat de ces investigations; il ne fut pas, en somme, favorable à l'emploi du nouvel agent, pas plus qu'à celui de la pilocarpine, et si les effets satisfaisants des deux alcaloïdes sont restés acquis, ce n'est qu'à titre d'adjuvants que leurs plus chauds partisans les ont conseillés. Arrivons donc aux opérations chirurgicales.

Extraction du cristallin. Autrefois, alors qu'on avait de fausses idées sur la cataracte glaucomateuse, on avait songé à extraire le cristallin et Mackenzie avait cru voir que cette opération pouvait donner des résultats favorables; seulement,

comme il en connaissait tous les dangers, jamais il n'avait osé la conseiller comme méthode générale. Dans le glaucome aigu elle entraînerait infailliblement la perte de l'œil qui se viderait pendant son exécution.

Paracentèse de l'œil. Elle a été préconisée depuis longtemps par l'école anglaise dans la personne de Wardrop, Mackcnzie et Middlemcre. Desmarres l'expérimenta avec des succès presque constants, mais non durablfeo ; il la pratiquait, tantôt sur la cornée, tantôt sur la sclérotique entre le droit supérieur et les droits interne ou externe.

Pour l'exécuter il avait fait construire une petite lance à arrêt et à gouttière qui est resiée dans la pi-atique, et une sorte de petite lancette à bords tranchants qu'il a fait dessiner. Il regarde la ponction scléi'oticale comme plus efficace que la cornéenne -, cependant on peut donner à cette dernière une valeur égale en rouvrant de temps en temps la plaie avec un fin stylet d'argent. Dans les cas d'inflammation violente la manœuvre est répétée plusieurs fois en quelques minutes.

Mackenzie conseille la ponction scléroticale avec une large lancette qu'il introduit profondément au lieu même de la ponction pour la scléroticonyxis, après quoi il tourne l'instrument de façon à entr 'ouvrir la plaie et à faire écouler le liquide.

C'est au même ordre d'idées qu'il faut rattacher la ponction scléroticale conseillée par Le Fort et pratiquée par lui, dans un cas où elle fut suivie d'un succès immédiat et définitif. L'éminent chirurgien explique l'heureux résultat de son intervention en disant qu'il avait donné un écoulement au liquide accumulé dans l'espace de Schwalbe. Nous avons vu à propos de l'anatomie pathologique que cette accumulation est plus que problématique, et pour ma paît je ne crois pas que dans le glaucome la lamina fusca soit jamais très-sérieusement intéressée.

La paracentèse de l'œil a trouvé dans Sperino (de Turin) un partisan convaincu, et, l'appliquant à une foule de maladies oculaires, ce professeur n'a pas pu la négliger dans le glaucome.

Nous trouvons les détails de sa pratique dans un livre qu'il a publié en 1862 en collaboration avec C. Reymond sous le titre de Étude clinique sur Vévacuation répétée de l'humeur aqueuse dans les maladies de l'œil.

H se sert d'un petit couteau à double trancliant légèrement coudé sur le plat €t présentant sur chaque face une légère saillie longitudinale; sa largeur est de 3 millimètres. Ce couteau est introduit à l'extrémité externe du diamètre horizontal de la cornée, tout près de sa ciixonférence et même en empiétant un peu sur la sclérotique. La ponction doit avoir des dimensions capables de la faire ensuite facilement découvrir, et de permettre de la rouvrir autant de fois qu'il sera nécessaire à l'aide d'un stylet boutonné d'argent ou de baleine. Des compresses froides appliquées sur l'œil et le som d'éviter la lumière, telles sont les seules précautions à prendre pour échapper à l'inflammation.

Les effets de cette méthode appliquée au glaucome sont les suivants d'après l'expérience de Sperino.

La ponction suivie d'mie seule évacuation ne procure qu'une amélioration passagère ; ce n'est qu'au bout d'un certain nombre de ces manœuvres que le mieux finit par persister. L'iris reprend son jeu, l'injection des vaisseaux devient moins apparente et la dureté du bulbe diminue.

Un phénomène curieux, c'est l'accroissement de l'humeur aqueuse à mesure que l'on répète les évacuations. Cette surabondance est de bon anoure, elle

annonce l'amélioration de la vision, ou tout au moins une modification dans la circulation intérieure du globe.

11 est impossible d'annoncer la durée du traitement, bien qu'une seule ponction ait suffi dans quelques cas. Tant qu'on observe une amélioration, il faut agir et ne s'arrêter que lorsque celle-ci semble suspendue. En cas de recrudescence il faut recommencer, et ne pas se lasser, c'est là le seul moyen d'obtenir la guérison définitive.

Ouand la vue est assez conservée pour permettre aux malades de distinguer les gros objets, celte mélbode est applicable, et cinq ou six évacuations peuvent suffire. Dans une période plus avancée du glaucome, Sperino la combine avec l'iridectomie et pense avoir des succès plus prompts qu'avec celte dernière toute seule.

Belloc, après s être étendu sur ces détails, ajoute que dans sa pensée la paracentèse répétée de Sperino présente d'incontestables avantages sur la paracenthèse une fois faite, mais il ajoute qu'un grave reproche à lui adresser, c'est quelle ne met pas à l'abri des récidives.

Le résumé des dix-huit observations de glaucome publiées dans le livre cité plus haut ne nous paraît pas destiné à donner une bien haute idée des effets obtenus par les évacuations répétées. Un bien relatif dans quelques cas, l'intervention de liridectoraie dans un bon nombre et des récidives dans la plupart, tel est le bilan ; et l'intervention de l'opération de de Graefe au cours de la méthode prouve bien que son auteur n'y avait pas une confiance absolue.

La nécessité de rouvrir souvent la ponction et de soumettre sans cesse le malade à de nouvelles manœuvres avait inspiré à Fano l'idée de créer une fois pour toute une fistule cornéenne qui permît l'écoulement incessant de l'humeur aqueuse. 11 prétend que dans quelques cas exceptionnels ce procédé a des avantages sur l'iridectomie parce qu'il est moins dangereux qu'elle.

Pour atteindre son but, Fano commence par ponctionner la cornée au moven d'un couteau lancéolaire et laisser écouler rhumeiur aqueuse. Cela fait, au moyen de ciseaux courbés, il fait éprouver à la membrane une petite perte de substance.

Je ne sais où l'auteur que j'ai sous les yeux a puisé les renseignements qui précèdent, mais je n'ai trouvé dans l'ouvrage de Fano, ni dans aucune de ses publications antérieures à 1867, de trace de ce procédé opératoire : il a donc fait peu de bruit et je doute que, si les résultats en eussent été heureux, leur auteur les eût laissés daiîs l'ombre.

Il faut rattacher à ce procédé celui d'Argyll Roberlson, qui a pour but d'emporter au moyen d'un trépan assez semblable à celui dont Bowman fait usage pour la cornée une rondelle de sclérotique. Le chirurgien américain se propose aussi de créer une fistule permanente qui permette l'écoulement des liquides oculaires et surtout la déteiite de la poche fibreuse. Je ne sache pas qu'il ait eu beaucoup d'imitateurs.

Comme transition à riridectomie, nous trouvons le procédé que Tavignot a préconisé dans le Moniteur des sciences de 1860, p. 244, et qu'il propose comme un adoucmement à la méthode de de Graefe tout aussi efficace que cette méthode elle-même. Il consiste à traverser la cornée avec une aiguille, puis à aller ponctionner l'iris avec sa pointe. Une semblable manœuvre ne me parait justifiable que lorsque, la pupille étant adhérente à tout son pourtour, la membrane contractile se soulève sous l'influence de l'humeur aqueuse accumulée ; dans

toute autre circonstance il me semble bien téméraire de s'exposer à perforer la capsule et à blesser le cristallin.

J'ai bâte d'arriver à la métliode thérapeutique qui seule et la première a heureusement renversé le dogme scientifique de l'incurabilité du glavicome. Pour comprendre sa valeur, il faut se rappeler, comme je puis le faire, la profonde sensation que produisit dans le monde scientifique la nouvelle qu'un moyen certain venait d'être trouvé pour la cure d'une maladie regardée jusque-là comme au-dessus des ressources de l'art.

Il ne s'agissait pas cependant d'une opération neuve, mais bien de l'application au glaucome de l'iridectomie ou excision de l'iris à l'invention de laquelle un chirurgien de Lyon, Guérin, a eu une grande part.

De Graefe, nous l'avons dit dans l'historique, n'a pas été amené là par le hasard, mais bien par l'analogie, et en réfléchissant sur les avantages de l'opération, dans beaucoup d'affections ayant des symptômes communs avec celle qu'il voulait

guérir.

Le but qu'il se proposait l'a engagé à tracer quelques règles dont l'observation est de la plus liante importance et que nous le laisserons exposer lui-même

« 1" La ponction doit être aussi excentrique que possible, de manière que la plaie externe tombe sur la sclérotique à une demi-ligne de la cornée, et la plaie interne à la jonction de la cornée et de la sclérotique. Il est possible, de cette manière, d'exciser l'iris jusqu'à sa portion ciliaire. Cette condition parait nécessaire pour achever le résultat de l'opération, ou tout au moins elle le rend plus certain ; comme de plus l'iris est ordinairement trèsrétrici, par suite de la dilatation de la pupille, le lambeau excisé serait trop petit, si l'ouverture interne de la plaie dépassait le bord de la cornée.

« 2° Le lambeau excisé doit être aussi large que possible ; c'est pourquoi il faut faire usage d'une lance large et l'enfoncer assez profondément; c'est en cela que l'opération diffère de celle de la pupille artificielle, que l'on pratiquerait, par exemple, dans un cas de leucome adhérent, et pour laquelle on préfère les excisions moyennes aux excisions larges.

« Plus la maladie est intense, plus l'excision devra être considérable. Quant à l'endroit où l'excision doit être faite, le choix est assez indifférent. J'ai l'habitude de la faire en dedans. Si l'on voulait éviter de défigurer les malades, considération que leur âge rend ordinairement assez peu importante, on pourrait pratiquer l'excision en haut ; cependant l'altération causée par un coloboina en dedans est peu sensible et passe presque inaperçue pour des yeux de couleur foncée. L'excision supérieure est plus difficile, mais elle exige une plus forte rotation du bulbe, avec l'ophtlialmostat, ce qui peut nuire lorsqu'il y a inflammation vive.

« 5» Il faut laisser écouler l'humeur aqueuse lentement et avec précaution , car un changement trop subit de pression pourrait donner lieu à des héuiorrhagies considérables soit des membranes internes, soit des chambres de l'œil; la tendance aux hémorrhagies est moindre dans ce cas, il est vrai, que dans l'irido-choroïdite ordinaire avec atrophie du bulbe; la raison en est qu'une pression assez forte subsiste encore à l'intérieur du bulbe, après l'écoulement de l'humeur aqueuse, ce qui n'est pas le cas dans l'irido-choroïdite.

« Aussi dans le glaucome les hémorrhagies sont moins abondantes, le sang épanché ne forme pas de caillot étendu, difficile à être résorbé.

« Mais il y a par contre dans les affections glaucomateuses une grande ten-

dance aux ruptures des vaisseaux, peu importe qu'elle provienne de l'alte'ration des parois vasculaires ou de l'engorgement veineux qui précède celle-ci.

« J'ai déjà parlé plusieurs fois de la formation d'ecchymoses rétiniennes ; ce fait seul doit engager à être prudent.

« J'ai riiabitude d'exercer une légère pression avec le doigt sur le globe de l'œil, pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse, et peu de temps après l'opération j'applique un léger bandage compressif qu'on enlève avec précaution quelques heures après.

« Je n'ai point trouvé qu'il fût nécessaire d'employer de traiteinent consécutif, même dans les cas où l'opération fut faite lorsque l'inflammation était des plus intenses; les symptômes inflammatoires disparurent toujours spontanément.

« Cependant un traitement antiphlogistique pourrait être indiqué dans des cas de ce genre pour accélérer la terminaison de l'inflammation.

« Il est aisé de comprendre qu'il faut protéger plus longtemps les yeux contre la lumière et qu'il faut en général plus de précautions que pour une opération de pupille artificielle » {Arch. fïir Opht., t. III, 2^ part., trad. des Annales d'ocuUstique, t. XXXIX et XI, p. 227, 2'^ part.).

Les préceptes si judicieux posés par le maître de Berlin ont été consacrés par le temps et par la discussion. En 1861 Toucher et FoUin en proclamaient l'importance devant la Société de ciiirurgie, et peu à peu tous les praticiens en ont fait leur catéchisme. Les seules choses qui ont vaiùé, ce sont les moyens d'y satisfaire.

Ainsi nous aimons mieux aujourd'hui pratiquer en haut la pupille artificielle r bon nombre préfèrent à l'usage de la lance celui du couteau à extraction linéaire, dont le maniement est plus habituel, et qui ne mérite pas le reproche assez hypothétique d'une plaie interne plus large que l'externe, et favorisant l'enclavement irien.

Telle est la véritable thérapeutique à\\ glaucome aigu, près de trente ans de pratique sur toute la surface du monde l'ont jugée, et elle ne cédera la place à une autre méthode que lorsque celle-ci fera preuve d'une incontestable supériorité.

Appliquée à cette forme de la maladie, elle a été acceptée par tous dès son apparition. Elle a supporté l'épreuve des discussions publiques et des comparaisons, et elle a triomphé sans conteste. Les légères oppositions qui lui ont été faites n'ont abouti qu'à l'assurer davantage, et à l'heure oii j'écris nul n'oserait déconseiller l'iridectomie en présence d'une crise aiguë de l'affection.

II est important que non-seulement les ophthalmologues, mais encore tous les médecins, soient au courant de cette vérité, pour qu'on ne voie plus se produire ces déplorables accidents dus à une temporisation ignorante, et qui sont pour notre art un véritable opprobre.

L'opération doit être pratiquée le plus tôt possible, et sous ce rapport je la comparerais volontiers au débridement dans la hernie étranglée ; plus on attend, plus on diminue ses chances. D'abord elle a pour avantage de faire disparaître tous les symptômes les plus pénibles pour le malade, tels que névralgie, tension, vomissements, etc., ensuite elle sauve la vision, ce qui est le but suprême de l'intervention.

A ce point de vue, le succès est certain, si on fait l'iridectomie avant toute crise aiguë et au moment où les phénomènes prodromiques, d'intermittents qu'ils étaient, deviennent continus.

Il est encore certain, si l'on opère pendant la première crise et avant que le champ visuel soil rétréci.

Si la vision a sombré au milieu de grandes crises, ou si l'on a laissé passer deux septénaires après l'apparition du mal, les chances sont alors énormément diminuées. Cependant il ne faut pas hésiter à intervenir encore pour laisser aux patients toutes celles qui leur restent et dans tous les cas pour calmer leurs douleurs.

On ne doit renoncer à intervenir que lorsque le temps qui s'est écoulé depuis que la cécité est complète est trop long pour qu'on puisse espérer le retour de la vision et lorsqu'on n'y est sollicité par aucun phénomène douloureux. L'effet utile de l'opération se fait sentir immédiatement en ce qui concerne les douleurs, il est un peu moins prompt dès qu'il s'agit des fonctions visuelles. Quant à la tension, elle peut céder très-vite, mais d'après Secondi elle doit disparaître au bout de trois semaines à un mois, sous peme de faire déclarer la première opération inefficace, et d'obliger le chirurgien à en recommencer une autre à un point opposé, ce que de Graefe avait du reste déjà conseillé.

Dès le début, les statistiques de l'inventeur lui-même, celles de Bader et de Froebelius, ont démontré l'exactitude de nos assertions. Depuis, les guérisons s'ajoutant aux guérisons ont changé complètement le pronostic du glaucome aigu et l'ont rendu bien préférable, comme nous le verrons plus loin, à celui du glaucome chronique.

Il n'y a pas au monde d'opération qui soit tellement sûre, qu'elle ne puisse avoir ses insuccès ou ses accidents; i'iridectomie dans le glaucome aigu n'échappe pas à cette loi. Dans deux circonstances nous avons vu échouer une opération faite à temps et correcte comme exécution ; nous nous expliquerons plus tard sur la nature de ces accidents.

Ceux qui peuvent accompagner l'opération sont:

1° L'hémorrhagie. Elle peut se produire immédiatement et provenir soit des vaisseaux du limbe cornéen, soit de ceux de l'iris. Quand elle provient de la première source, elle est d'ordinaire pou inquiétante, et il est assez facile d'en avoir raison avec les lotions froides. Quand elle provient de l'iris, elle est plus ennuyeuse parce qu'elle se verse dans la chambre antérieure, et qu'elle y forme un caillot qu'il est ensuite presque impossible d'expulser. Or l'avenir de ce caillot dépend de l'état de l'œil. Si celui-ci est compromis par des accidents morbides compliqués ou par ce que nous étudierons plus tard sous le nom de glaucome secondaire, on le voit persister et devenir dans la chambre antérieure le point de départ d'une organisation nouvelle et de phénomènes plastiques interminables. Dans le cas contraire le caillot se résorbe avec une surprenante facilité, et disparaît en quelques heures. 11 faut donc bien distinguer entre les hémorrhagies provenant d'organes momentanément altérés par un glaucome aigu simple ou de vaisseaux plus anciennement malades.

C'est ce qu'avait fait M. Richet à la Société de chirurgie le 7 septembre 1864 lorsqu'il avait distingue entre les hémorrhagies qui se compliquent de sécrétion inflammatoire et celles qui ne le font pas, sans cependant eu dire le motif. Il faut surtout bien se garder, dans la crainte de provoquer l'écoulement du sang, de ne pas porter la section de l'iris assez près de son limbe, manquant ainsi à un des préceptes les plus chers à l'inventeur de I'iridectomie.

Si le chirurgien se fait une idée bien nette de la valeur de l'hémorrhagie, il ne s'en mettra guère en peine, ou bien il y verra une raison de redouter les

accidents ultérieurs en rapport avec des altérations que révèle l'hémorrhagie elle-même. Dans tous les cas, au moment où elle se produit, il pourra essayer d'éliminer le sang au moyen de douces pressions exercées sur la cornée, soit en y promenant son doigt, ou mieux encore les paupières.

M. [.e Fort nous raconte qu'à Moorfield on prend le plus grand soin d'extraire le caillot, et qu'une fois même on est allé jusqu'à pratiquer dans ce but une contre-ponction de la cornée.

Il est une autre espèce d'iiémorrhagie inhérente en quelque sorle à l'iridectomie, c'est celle qui provient dos vaisseaux rétiniens et se répand dans le tissu de la membrane nerveuse. Elle n'avait pas échappé à de Graefe, et c'est à elle qu'il attribuait avec raison la baisse d'acuité visuelle souvent très-considérable qui suit l'opération. Elle se développe au fond de l'œil sous forme de taches plus ou moins étendues, de véritables nappes siégant à la bifurcation des vaisseaux autour de la papille et de la macula, et rarement sur le disque optique. Elle est due à la détente brusque qu'accompagne l'ouverture de la coque oculaire, et c'est pour l'éviter que le chirurgien de Berlin conseille de laisser écouler le plus lentement possible l'humeur aqueuse.

D'ordinaire, elle se résorbe assez rapidement dans les trois semaines qui suivent l'intervention, et, à travers les milieux dont la transparence est revenue, l'ophtlialmoscope peut suivre les phases de la résorption, qui coïncident du reste avec la réintégration graduelle de l'acuité.

Cette hémorrhagie peut cependant être assez considérable pour envahir le corps vitré et constituer une complication des plus redoutables et définitivemeni/nneste ; Abadie dans ses Leçons en publie un exemple bien frappant, chez une malade qui, après une opération des plus correctes, perdit d'une façon irrémédiable la vision qu'elle possédait avant l'opération.

Il faut la distinguer soigneusement d'une espèce d'ecchymose d'apparence bien moins grave, plus diffuse, qui occupe ordinairement l'équateur de l'œil où elle est l'expression d'un état très-grave des vaisseaux dans une espèce maligne de glaucome secondaire.

A parties précautions opératoires si souvent recommandées, les hémorrhagies de la réi'ine post operailonem n'exigent aucun traitement spécial.

Décollement de la rétine. Cette complication est rare, et il est toujours permis de se demander si elle est antérieure ou postérieure à l'acte opératoire. Belloc la cite dans sa thèse, mais sans commentaii'e et sans observations à l'appui.

Blesmre de riris. Le rétrécissement de la chambre antérieure est souvent tel, qu'il faut les plus grandes précautions pour faire glisser dans cet espace étroit la pointe d'un couteau ou d'une lanee. Il arrive donc qu'on peut piquer soit l'iris, soit la face postérieure de la cornée. Dans l'un et l'autre cas, il faut retirer l'instrument très-légèrement, et avec le soin de ne pas laisser échapper anunieur aqueuse dont la présence est indispensable pour le maintien de la cnambre. Si l'on venait à blesser l'iris, il faudrait tâcher plus tard de comprendre la partie lésée dans le lambeau que l'on excisera.

Blessure de la capsule du cristallin. Bien plus grave est la blessure de la cristalloïde antérieure, et il faut l'éviter à tous prix par la bonne tenue du couteau. Si pareil malheur arrivait, je conseillerais d'achever l'opération comme si rien n'était survenu, plutôt que de songer à extraire la lentille, opération de tout temps reconnue si dangereuse et si inefficace.

Engagement de Véquafeur du crutalUn dans la plaie. J'ai vu dans des cas de tension très-forte le cristallin tendre à s'engager dans la plaie, une fois l'opération finie ; dans le cas de Marie Brulard il y est resté, et c'est par-dessus son équateur que s'est fait un commencement de cicatrice cystoïde. Ad. Weber a cité un cas semblable, et proposé une manœuvre pour y remédier. Il suffit d'observer un de ces faits, et ceux dans lesquels on voit la lentille violemment expulsée de l'oeil, pour reconnaître qu'ils sont le résultat d'une tension violente et momentanée du globe, d'une pression exercée, soit par les muscles droits puissamment contractés, soit par le jeu des forces musculaires internes du globe entrées en véritable tétanos.

Cette manière de voir conduit aussitôt à l'idée que l'accident dont nous nous occupons pourrait être évité par l'emploi des anesthésiques, et nous engage à étudier cette question. Ni de Graefe ni la plupart de ses élèves ne conseillent l'anesthésie, la jugeant inutile; d'un autre côté, il n'est pas toujours indifférent de l'employer chez des malades âgés, souffrants, catarrheux ou cardiaques. Néanmoins je suis pour ma part très-partisan du sommeil préalable, précisément parce qu'il met les patients dans un état de résolution tel, qu'il évite les seuls accidents vraiment irrémédiables de l'opération ; et à part des contreindications formelles ou des impossibilités qui se rencontrent quelquefois, je conseille d'y recourir. On doit seulement prendre la précaution de faire strictement contenir le malade, sa tête surtout, par des aides vigoureux, et ne commencer l'opération que si la résolution est bien complète.

Avant de terminer la série des accidents opératoires dois-je dire un mot de l'incision trop rapprochée du centre cornéen : c'est là une faute qui conduit à l'inconvénient assez sérieux de ne pas emporter la totalité d'un segment de l'iris, et de ne pas faire une excision correcte. Pour éviter cet écucil le chirurgien doit se souvenir que, le limbe cornéen étant toujours envahi par un réseau vasculaire qui rapproche du centre ses limites antérieures, il n'a rien à craindre, en plongeant son couteau dans la région occupée par ce réseau.

Arrivons maintenant aux accidents consécutifs à l'iridectomie.

Dans les cas franchement aigus et simples, ils sont fort rares, et je ne signalerai que pour mention l'inflammation plastique ou purulente, la panophthalmie, qui sont des accidents possibles dans toutes les opérations pratiquées sur l'œil.

L'opacité du cristallin, surtout si elle est la conséquence d'une faute opératoire, est dans le même cas. Mais il est une complication cicatricielle qui est bien le propre du glaucome et sur laquelle je dois m'étendre un peu : c'est ce soulèvement particulier, cette espèce de staphylome que de Graefe avait luimême désigné sous le nom de cicatrice cystoïde ; voici comment il se produit d'après Stelhvag von Carion.

Sous l 'influence de la pression interne persistante, les lèvres de la plaie scléro-cornéale ne restent pas exactement affrontées et l'humeur aqueuse filtre entre elles tout d'abord ; plus tard, le tissu épiscléral pousse une espèce d'avancée vers la lèvre cornéenne, se soude avec sa surface, et bientôt l'orifice de la plaie est fermé par une espèce de couverture mince extensible qui va comme un pont d'un bord de la plaie sclérale à l'autre. Si le phénomène s'est produit dans toute l'étendue de la plaie, la cicatrice est tout entière cystoïde; s'il s'est réduit à un point, elle l'est partiellement, et c'est surtout vers les extrémités que ce point se rencontre.

Le plus souvent cette cicatrisation vicieuse est le résultat d'une section incomplète de Tiris. Le liséré qui reste alors, entre l'excision et le limbe, vient se jeter dans la plaie, commence par empêcher ses lèvres de s'affronter, puis, se doublant du tissu cicatriciel épiscléral, forme le revêtement interne du pont susmentionné. Dans ce cas, il y a un vrai staphylome, et la cicatrice a un aspect noirâtre; elle est très-limitée à sa base, et la conjonctive qui la double reste normale.

Mais il arrive aussi que l'iris a été bien coupé et n'est pour rien dans le développement de la cicatrice cystoïde. On voit alors celle-ci former une petite tumeur irrcgulière, plus ou moins en rapport avec l'étendue de la plaie, et si on l'examine à la loupe, on reconnaît qu'elle est constituée par une enveloppe lisse, fibroide. transparente, quelquefois trabéculaire, à travers les mailles de laquelle l'œil peut plonger profondément dans la chambre antérieure. Tout autour d'elle la conjonctive est comme infiltrée, et on ne doute pas en effet qu'elle soit imprégnée par l'humeur aqueuse.

Cette forme de cicatrice ne saurait, à mon avis, être considérée comme un avantage. Les plus beaux succès que j'aie vus après l'iridcctoraie se sont produits sans elle, néanmoins on comprend que les auteurs qui ont vu la cause du glaucome dans l'arrêt de la liltration intra-oculaire aient considéré ces cicatrices comme une soupape de sûreté et un moyen de cure radicale.

L'école anglaise dès l'origine a paru s'engager dans cette voie, et l'année dernière, au Congrès de Londres, Bader nous a montré plusieurs malades chez lesquels il avait intentionnellement cherché à atteindre ce résultat.

J'ajoute que celte cicatrice n'est pas sans inconvénients : d'abord elle gène un peu le patient en lui donnant des sensations de corps étranger; en second lui elle peut devenir, comme je l'ai vu, le point de départ d'accidents inflammatoires fort graves et de la perte de l'œil.

Développement prompt du glaucome sur Vautre œil. De Graefe, qui ne nous a presque rien laissé à apprendre, avait mis ce fait hors de doute par la statistique suivante : sur 400 cas laissés sans opération, cinq fois seulement le second œil s'est pris dans le courant du premier mois. D une autre part 9 fois sur 49 opérés le second œil s'est pris dans la quinzaine. Les doutes émis par Schweigger en 1 872 ne sauraient donc subsister en présence de ces chiffres. D'ailleurs les mêmes faits ont été observés par une foule d'auteurs.

Dès 1871, Richard Derby de Bristol en cite 1 cas; après lui Koller et Arcoleo en mentionnent 3; l'observateur italien croit même pouvoir attribuer cette complication au tourment que se font les malades au moment de la première opération. Enlin il n'est pas d'année où on ne produise des observations du même genre, et moi-même, depuis quelques mois, j'en pourrais fournir deux tirées de ma pratique.

Aussi au Congrès de Genève Fueizal n'a-t-il pas hésité à proposer d'opérer à la fois l'œil sain et l'œil malade, et il a été appuyé par Meyer, Dor, Martin, etc.

Cette opinion est parfaitement soutenable et la décision à prendre peut être laissée au choix du malade. C'est à lui de décider s'il préfère les chances qu'il a à courir aux appréhensions que soulève toujours une double opération. 11 est aussi des circonstances étrangères à l'art qui peuvent être invoquées.

Ainsi je n'hésiterais pas à faire la double iridectomie, si le malade devait ensuite s'éloigner de tout secours médical, avec la chance de ne pas en retrouver à temps, le cas échéant. Il faut encore songer qu'une opération préalable a

l'avantage d'être d'une exécution facile et de n'avoir rien à sauver du naufrage, puisque rien n'a encore été compromis.

Quelle est la manière d'agir de l'iridectomie? Telle est la question qu'il faut résoudre à présent que nous connaissons l'opération, ses effets et ses suites. Cette question, nous l'avons vu, de Graefe se l'était posée sans pouvoir y répondre et nous-même nous en attendons encore la solution. Si nous en sommes là, c'est que le mode d'action de l'excision irienne est essentiellement lié au mode de production du glaucome qui reste ù connaître. Cette obscurité fait encore que les discussions sont ouvertes et que ce que j'appelle les pétitions de principe vont leur train, les uns invoquant leur manière de voir sur le glaucome pour expliquer l'iridectomie, les autres appuyant leurs idées nosologiques sur celles qu'ils se font de la thérapeutique. Nous allons essayer de résumer nos connaissances sur ce point et de chercher quel parti on peut en tirer.

L'iridectomie exigeant d'abord une large ponction présente les avantages immédiats de cette opération, et amène une détente par suite de l'évacuation de l'humeur aqueuse. La filtration habituelle à travers la plaie pendant les premiers jours maintient cet avantage.

L'hémorrhagie qui l'accompagne d'ordinaire peut aussi être considérée comme donnant lieu à une déplétion avantageuse des vaisseaux. Je ne pense pas que cet effet soit bien important, parce que les opérations qui réussissent le mieux ne sont pas ordinairement celles qui s'accompagnent des plus fortes hémorrhagies. Mais ce sont là, je le répète, des effets accessoires; ceux qui résultent de l'excision même de l'iris sont : 1° l'enlèvement d'une partie de la membrane qui semble particulièrement souffrir de la pression, et par suite la diminution du champ d'attaque de la maladie. Pour de Graefe et Foucher ce serait aussi la diminution du champ sécréteur et pour de Wecker celle d'une certaine quantité de filets nerveux que, faute d'un mot meilleur, il appelle filets sécréteurs.

1» Pour Martin l'explication serait un peu différente: à son avis, les nerfs de l'iris présideraient aux actes en vertu desquels se déclarent les accidents glaucomateux, comme chez un épileptique certains nerfs de la périphérie président au développement de la crise, fait qui est mis hors de doute par les phénomènes de l'aura. Or, en enlevant du même coup une grande quantité de nerfs, on se donne la chance de supprimer l'origine du mal, absolument comme chez un malade atteint de l'affection sacrée on a la chance de la guérir en emportant tous les tissus point de départ de l'aura. Ce sont là des formes variées de la théorie nerveuse ; 2° suivant Pagenstecher, en supprimant un certain nombre de vaisseaux d'apport au corps ciliaire ainsi que quelques veines ciliaires courtes, on déchargerait d'autant la circulation de la région choroïdicnne. C'est là une théorie vasculaire; 3» de Graefe encore, en s'appuyant sur des idées théoriques relativement au jeu des muscles ciliaires, suppose que la suppression d'une partie de l'iris l'empêche de trouver un point d'appui à sa contraction spasmodique, et de presser trop fortement sur la lentille. Et même celle-ci ne rencontrant plus devant elle un diaphragme trop tendu peut s'incliner en avant et décharger d'autant la pression qui s'exerce derrière elle. C'est là une théorie musculaire; 4° enfin on a supposé que tous les avantages de l'opération reposaient sur ce qu'elle rétablissait la communication entre les deux chambres, communication interrompue dans le glaucome.

Ed. Mcyer, un des premiers, développe cette manière de voir dans un travail soumis à la Société de chirurgie et dont Le Fort fut rapporteur. D'après lui, l'iris

et la zoniile étant poussés contre la cornée par la pression à tergo, le courant qui décharfie la chambre vitrée à travers ces membranes ne peut plus s'établir, et la tension devient permanente ; en rouvrant la communication interrompue on lève la cause même du mal. C'est là une des premières fois que l'influence de l'iridectomie est expliquée par la théorie des courants de filtration ; et cette explication a un peu varié suivant la façon dont on a compris cette interruption.

Ainsi Weber a supposé qu'en détachant l'iris de son accolement aux lacunes de Fontana on rendait à ses fonctions toute la partie de ces voies si importantes ainsi dégagée. Pour Knies'comme pour de Wecker, qui admettent une soudure pathologique et l'impossibilité de la rompre, l'iridectomie perd une grande partie de son importance et la ponction prime tout. Aussi voyons-nous ces auteurs avoir la tendance de substituer à l'opération de de Graefe la pratique de la sclérotomie.

Il est possible que tous ces effets soient réels, et je ne m'étonne pas de l'éclectisme vers lequel incline Belloc dans son excellente thèse, à laquelle je fais sur ce sujet de larges emprunts.

Modifications à ropéralion de de Graefe. J'ai déjà dit dans mon nistorique que Critchett avait proposé de modifier l'iridectomie et j'ai même fait la critique de son procédé; je veux ici le faire exactement connaître pour que le lecteur n'ignore rien de ce sujet.

Le chirurgien anglais se propose : 1° de faire cesser la pression intra-oculaire et de rétablir l'équilibre entre le contenant et le contenu; 2° de laisser pendant un certain temps une sorte de soupape de sûreté qui puisse empêcher cet équilibre d'être rompu de nouveau.

Après avoir enfoncé une large aiguille sur les limites de la cornée et permis à l'humeur aqueuse de s'écouler librement, il introduit dans la chambre antérieure un crochet mousse au moyen duquel il attire au dehors une portion de l'iris. Si la saillie de cette membrane à Vectérieur est très-considérable, il en excise une partie au ras du globe, laissant dans la plctie la partie qui s'y trouve engagée.

Du moment que nous aurons signalé le danger des synéchies iriennes, et leur influence sur le développement des accidents à longue portée, nous aurons fait le procès du procédé de Critchett, et nous aurons expliqué pourquoi il a été abandonné par son auteur lui-même.

Procédé d' Hancock. Nous en dirons autant du procédé d'Hancock désigné par son auteur comme une myotomie oculaire. Le chirurgien de Westminster s Ophthalmic Hospital décrit ainsi lui-même son opération dans the Lancet du 25 février 1860 :

« J'introduis un couteau à cataracte (couteau triangulaire) à la partie intérieure et externe du bord de la cornée, à l'union de cette membrane avec la sclérotique; la pointe du couteau est poussée obliquement d'avant en arrière et de haut en bas, jusqu'à ce que les fibres de la sclérotique soient divisées obliquement dans l'étendue d'un huitième de pouce, on divise ainsi le muscle ciliaire, et le sang s'écoule le long de la lame du couteau. Cette opération est rarement suivie de symptômes fâcheux. Dans un seul cas j'ai vu survenir un peu d'inflammation, mais qui a promptement disparu.

•( Cette opération semble présenter les avantages suivants : \° elle n'a aucun des inconvénients de l'iridectomie (difformité, impossibilité de l'adaptation à la

vision des objets rapprochés); 2" elle fait disparaître la douleur en supprimant la tension dont l'œil était le siège et la pression que ^subissaient les nerfs par l'effet de la contraction exagérée du muscle ciliaire ; 3° elle donne issue au sang accumulé dans l'œil et, supprimant l'obstacle qui s'opposait à la circulation régulière dans les vaisseaux chroroïdiens, place ceux-ci dans des conditions favorables pour leur retour à l'état normal; elle écarte en même temps les chances de la formation nouvelle d'épanchements intra-oculaires; 4" le siège et la direction oblique de cette incision des membranes de l'œil assurent l'écoulement du sang au dehors; 5" l'iris n'étant que légèrement intéressé, la pupille conserve sa position, sa forme et ses dimensions normales; G" enlin cette opération n'expose pas à la blessure du cristallin. »

L'opération d'Ilancock ne réussit à s'implanter ni en Angleteri'e ni ailleurs. Elle fut considérée par beaucoup comme une simple paracentèse, et la section des muscles ciliaires parut assez illusoire. Rejetée au sein de la Société de chirurgie par Foucher et Giraldès, elle fut pourtant défendue par Richet et Dolbeau.

Le Fort se fit aussi son défenseur et annonça, sans rien ôter au mérite de l'iridectomie, qu'un jour elle céderait le pas à l'opération nouvelle.

On trouve même dans la Gazelle des hôpilaiix, 1864, p. 475, un examen comparatif des résultats obtenus par les deux méthodes et qui est en faveur du chirurgien anglais, si on en juge par le tableau suivant :

Procédé Iridectoraie. HaucocK.

Aggravalion par l'opéraliou 2 »

Sans amélioralion pour Ja vue 70 51

Vision des objets rendue 15 16

Faculté de lire rendue 12 32

Néanmoins, en terminant, Le Fort se plaint de ce que la non-publication in extenso de toutes les opérations de Westminster l'ait empêché de faire cet examen comparatif dans des conditions rigoureuses.

De son côté Giraldès affirme que dans l'année 1863-64 dix-huit malades ayant subi l'opération d'Haiicock ont du se soumettre à l'iridectomie à l'hôpital de Moorfieid. Il tient en outre de source certaine que cette cystitomie bitraoculaire a engendré des accidents entre les mains d'Ilancock lui-même.

Mais sans s'en tenir à ces reproches pratiques n'y a-t-il pas encore à adresser

la méthode des reproches théoriques? La section du muscle de Miiller n'estelle pas illusoire, d'abord en ce qui concerne les fibres radiées, puisque le couteau suit précisément leur direction, et risque de passer entre elles sans les diviser ; ensuite en ce qui concerne les fibres circulaires, celles-ci ne sont-elles pas situées trop profondément pour être atteintes par le tranchant du couteau?

C'est même pour parer à ces défauts que Serre d'Alais avait conseillé de porter l'incision jusqu'à un demi-centimètre en dehors de la cornée, et que Heiberg de Christiania avait recommandé de faire la ponction avec une liiie aiguille bien tranchante, qu'on devait retirer en l'inclinant de façon à l'oblitrer de couper tout ce qui se présentait devant elle, jusqu'à la face interne de la sclérotique.

C'est au même ordre d'idées qu'il faut rattacher le procédé proposé en 1871 par Richard, qui consiste à ponctionner la cornée à une ligne de son limbe avec un couteau dont le dos est tourné vers le centre de l'organe; à faire ensuite

une coutre-ponctiou à travers la scle'rotique pour trancher finalement tous les tissus, y compris Ja zone ciliaire. Nous ne connaissons pas les conséquences optiques de cette opération, nous savons seulement qu'une fois elle a amené la fonle du dobe.

Le temps a effacé jusqu'au souvenir de toutes ces tentatives, et le procédé d'Hancock, après avoir fait quelque bruit dans la pratique, en a disparu tout doucement pour laisser place à l'iridectomie qui règne encore aujourd'hui.

Elle règne, mais non pas sans contestation et sans que la place lui soit disputée par une rivale, la sclérolomie.

L'iridectomie étant incapable de montrer ses titres, c'est-à-dire de laisser expliquer ses effets, a été discutée dès son apparition, et depuis Quaslino jusqu'à Ch. de AVecker il s'est trouvé des praticiens qui se sont demandé si la mutilation de l'iris était bien nécessaire pour la guérison du glaucome.

Celte mulilation était surtout la cliose qu'on ne s'expliquait pas et qu'aucune théorie ne justifiait pleinement, aussi, lorsque l'obstruction des voies de filtration fut mise en avant comme cause originelle du glaucome, on ne vit plus qu'une chose à faire : ouvrir une voie artificielle aux liquides accumulés, et maintenir cette voie. Qu'avait à faire pour cela la résection d'un lambeau d'iris? la sclérotomie devait suffire.

Quaglino, dans un mémoire écrit en 1870, fait la remarque que le glaucome peut être guéri par plusieurs opérations assez dilférentes et qui n'ont de commun entre elles que la sclérotomie : donc celle-ci est la partie réellement elficace. De "NVecker, ajoute-l-il, l'avait déjà reconnu et pensait que l'iridectomie n'avait d'autre avantage que de soustraire à l'enclavement l'iris nécessairement prolapsé.

Yoici comment le chirurgien de Pavie décrit son opération.

Il fait avec un couteau lancéolaire à 2 millimètres et demi environ de la limite cornéenne une incision d'une largeur convenable et d'une direction plus oblique que pour l'iridectomie. Il retire ensuite le couteau bien lentement et en appuyant sur l'iris avec une pression modérée. Pour éviter le prolapsus, il faut avoir préalablement contracté la pupille avec le calabar. Si malgré ces précautions l'iris s'avance dans la plaie, il suffit le pins souvent, pour en amener la rétraction, d'inciser le sommet du prolapsus dans la direction des fibres radiaires, après que l'humeur aqueuse s'est reproduite. On peut aussi <ionner issue à ce liquide en élargissant légèrement l'un des angles de la plaie.

Parfois la hernie se forme quelques jours après l'opération ; elle est alors toujours petite et cède aux movens indiqués.

Quaglino pense que suivant les idées de Steliwag l'incision, en diminuant la rigidité des couches externes de la sclérotique, permet aux internes de s'étendi'e et de se prêter à l'augmentation des milieux; ce serait un peu le mécanisme par lequel une ectasie empêche la trop grande élévation de la tension.

De Wecker est sans contredit le défenseur le plus important de la sclérotomie, celui dont l'influence pourra être la plus grande sur le sort de cette opération. Après s'être, soit à Heidelberg, soit dans ses leçons particulières, prononcé [pour les avantages de cette manière de procéder, il a publié en 1878, dans sa Thérapeutique oculaire, ses idées et son opération.

11 débute par loyalement citer, dans son exposé, les paroles par lesquelles Knies terminait son important mémoire : « On pourrait aussi songer à pratiquer l'ouverture de la limite cornéenne du côté de la chambre antérieure, d'une manière en quelque sorte sous-cutanée, ainsi que Wecker a déjà commencé à

le faire en laissant la section }iénphérique inachevée. C'est dans celle voie que l'oculiste de Paris s'est précisément engagé sans connaître encore la réllexion de son savant confrère. »

11 a fait exécuter des sclérotoraes de diverses largeurs depuis 2 jusiju'à A millimètres, dont la pointe représente une lance. Avec son instrument il traverse la chambre antérieure de part en paît en se tenant à 1 millimètre du bord cornéen, mais de telle manière que le tranchant du sclérotome soit conduit tangentiellement à l'extrémité supérieure ou inférieure du diamètre vertical de la cornée, et que l'instrument incise en traversant la chambre antérieure l'angle iridien dans tout son parcours. La section que Knics appelle sous-cutanée circonscrit, avec un sclérotome de 2 millimètres, un arc qui, sur une cornée de 12 millimètres de diamètre, atteint 10'""', 09. Si, sur une semblable cornée, on exécute l'opération avec un sclérotome de 5 millimètres, celle même section atteint 12""", 56.

L'emploi d'un couteau ordinaire de de Graefe pour la sclérotomie présente des inconvénients à cause des mouvements de scie qu'il faut exécuter et à cause de l'inégalité des deux plaies. Les sclérotomes ad hoc que de Wecker a fait construire lui permettent d'éviter ces inconvénients et de calculer d'avance l'étendue des plaies qu'ils sont susceptibles de l'aire. La sclérotomie a encore été pratiquée par Spencer Watson avec le couteau de de Graefe et par Bader avec des lances tranchantes sur les côtés que ce chirurgien a fait construire exprès. De Wecker . leur reproche avec raison d'exposer par une tx'op large incision à l'enclavement inévitable de l'iris.

Évidemment, la simple incision scléroticale a produit de bons effets dans la cure du glaucome, puisque des chirurgiens recommandables l'ont préconisée, mais elle n'est pas, comme l'iridectomie, en possession d'une autorité incontestée. Son plus grand partisan reconnaît lui-même qu'elle est particulièrement difficile à expérimenter, alors qu'on est en possession d'un moyen curatif puissant, et ce n'est, ajoute-t-il, que lorsqu'un opérateur courageux se sera voué à la tâche périlleuse de prouver qu'on obtient par la sclérotomie ou l'iridectomie des effets semblables que « je conseillerai d'essayer la première opération » . L'initiative de Weckei' a porté ses fruits et il est incontestable qu'il y a de notre temps une tendance à multiplier les essais d'incision scléroticale. Des chirurgiens d'abord peu favorables se montrent aujourd'hui disposés à l'essayer el parmi eux nous citerons Abadie, et moi-même qui, dans trois cas récents, viens d'obtenir avec elle des résultats vraiment heureux. Pour quelques-uns même , les accidents opératoires possibles ont été une occasion de chercher des modifi cations utiles au procédé primitif.

C'est ainsi que Martin (de Cognac), pour éviter l'expulsion de l'iris, engage l'opérateur à faire d'abord par ponction et contre-ponction deux très-petites incisions, à laisser écouler lentement l'humeur aqueuse, puis à les agrandir avec des ciseaux.

Pour moi, je veux citer un accident opératoire qui peut devenir un enseignement. Chez un vieillard atteint de glaucome absolu et tourmenté par des douleurs violentes, j'ai cru l'occasion favorable de pratiquer la sclérotomie. Je me servais d'un mince couteau de de Graefe et voulais opérer en haut. Lorsque la sclérotique fut percée de part en part, je m'aperçus que le tranchant de mon instrument regardait en bas ; au lieu de m'arrêter, je crus pouvoir faire deux incisions scléroticales en face l'une de l'autre suivant le conseil de Quaglino, si je ne me

trompe. Je fis donc exécuter à mon couteau des mouvements de scie : malheureusement le sommet de courbure de la face antérieure du cristallin poussé en avant par la press^ion à tergo se porta dans le plan où passait l'instrument et fut comme rasé par lui. Il en résulta une ouverture de la capsule. Malgré cela les suites de mon opération ont été très-heureuses, en ce sens que les douleurs ont complètement cessé et que la pupille s'est rétrécie pendant que l'iris devenait vertical. Un très-petit nuage de masse corticale s'échappe par la plaie capsulaire, mais j'ai tout lieu d'espérer que tout se passera sans orage. 11 est bon de dire que la lentille était déjà cataraclée.

Cette observation peut servir d'enseignement à tous ceux qui, par système, voudraient opérer comme je l'ai fait malgré moi.

Si maintenant de la pratique on passe à la théorie, et si on veut se rendre compte du mode d'action de la sclérotoraie, on n'est guère moins embarrassé que pour l'irideclomie elle-même. 11 y a dans l'exécution de la première un point qui me paraît obscur et sur lequel je veux insister.

Pour la faire correctement, le couteau doit passer au devant de l'iris et aller ouvrir largement l'espace lacunaire de Fonlana.

Or, de l'aveu de tous ceux qui préconisent la sclérotomie, ces lacunes sont obstruées par l'adossement et fadhérencc de l'iris contre la face postérieure de la cornée ; l'analomie pathologique nous a même démontré que l'adhérence peut atteindre de 1 à 5 ou -4 millimètres de largeur. Il en résulte que l'instrument tranchant ne saurait passer là où on veut le conduire, sans couper l'iris, et y faire non plus une bièclie, mais une largo fente qui met en rapport avec l'extérieur l'espace post-irien. L'opération serait donc peut-être moins simple qu'elle n'en a l'air et se rapprocherait davantage qu'on ne le croit de l'iridectomie.

Quoi qu'il en soit, nous devons être reconnaissants aux chirurgiens courageux et habiles qui ne craignent pas de s'éloigner des sentiers battus et d'ouvrir à la thérapeutique de nouvelles voies, surtout lorsque leurs tentatives s'appuient sur des méditations profondes et une connaissance aussi complète que possible, des conditions pathologiques auxquelles il s'agit de parer.

Après tout, en nous dotant de la sclérotomie, ils ne nous ont pas privés de l'iridectomie, et nous les voyons eux-mêmes avec une sage réserve se garder de la prétention de substituer l'une des opérations à l'autre.

De leur avis, et c'est aussi le mien, il faut encore réserver l'opération de de Graefe aux cas où sa réussite est à peu près certaine, au glaucome aigu et simple, mais il faut mettre en usage la sclérotomie dans les cas de glaucomei secondaires, de glaucomes chroniques où elle est susceptible d'aussi bons effets et où elle expose à moins de dangers.

Le temps seul pourra résoudre la plus grave de toutes les objections, celle de savoir si les effets de la sclérotomie seront durables, autant que ceux de l'iridectomie. En tous cas la perspective d'une nouvelle intervention de même espèce n'aurait rien pour effrayer.

Les effets immédiats de la sclérotoraie sont l'effusion sous la conjonctive de l'humeur aqueuse, et celle-ci se continue pendant les jours qui suivent, puis plus tard se forme cette cicatrice que j'ai décrite plus haut d'après de Wecker et qui continue l'œuvre de salut de la iiltration.

Je n'ai pas assez d'expérience de l'opération pour en connaître tous les accidents immédiats ouéloignés: D'un autre côté, les observations ne sont pas encore

assez nombreuses pour qu'on puisse les connaître tous, et nous ne sommes pas non plus à la période oii on les fait connaître volontiers.

La nécessité de transformer la sclérotomie en iridectomie. qui doit être fréquente, et la blessure de l'iris ou de la capsule, sont les plus importants que je connaisse et que je puisse citer.

Ceux que ces questions intéressent peuvent se renseigner mieux encore en lisant le mémoire publié récemment sur ce sujet par un des élèves de Wecker, Manolescu (de Bucharesl), qui relate 41 observations de sclérotomie analysées dans un tableau tiaal. Us y verront que le chirurgien inventeur de la sclérotomie a abandonné ses couteaux spéciaux pour reprendre l'usage de celui de de Graet'e, et ils y trouveront une étude comparée fort bien faite des avantages et des inconvénients des deux métliodes.

Nature du glaucome. Avant d'essayer de résoudre cette question délicate, il faut absolument circonscrire notre sujet et bien nous entendre sur le mot et sur le sens qu'il faut lui donner. Or le glaucome peut être envisagé sous un triple point de vue : celui de la nosologie pure, celui de l'anatomie et celui de la physiologie.

Au point de vue de la nosologie pure, il y a peu d'affections qui soient plus nettement caractérisées que lui et qui méritent mieux leur place dans le cadre des maladies oculaires. Ses causes, ses symptômes prodromiques et actuels, sa marche, sa terminaison, sa thérapeutique, sont des mieux réglés, et je me sens disposé à repousser toutes les vues théoriques en vertu desquelles on voudrait le reléguer au rang d'accessoire, comme quelques-uns ont prétendu le faire. Le glaucome, qu'il se déroule lentement comme dans l'espèce chronique, ou d'une manière foudroyante comme dans les cas aigus, reste toujours semblable à luimême, et ce serait reculer en arrière que de le méconnaître.

Au point de vue anatomique, la chose est moins simple, parce que nous ne pouvons plus invoquer sur ce terrain, ni l'unité ni la fixité des lésions. Si nous cherchons à interroger leur siège ou leur nature, nous les trouvons si divers et si multiples que nous serions tenté de repousser l'entité que nous venons d'accepter. Le glaucome est partout dans l'œil et il n'est nulle part, et c'est même ce qui explique l'inanité des efforts de nos devanciers, lorsqu'ils ont essayé de résoudre le problème par l'anatomie.

Au point de vue physiologique, nous retrouvons un point d'appui plus solide et le phénomène de la tension oculaire comme élément nécessaire du glaucome nous fournit un lieu commun à toutes les manifestations morbides. Les études auxquelles nous nous sommes livré à propos de cette tension, en la mettant hors de doute, nous mènent donc à penser que toute tentative d'expliquer sans elle la maladie sei-ait d'avance frappée de stérilité.

Ces préliminaires étaient indispensables pour bien faire comprendre quelle marche nous allons suivre, et sur quelles bases nous prétendons appuyer notre démonstration.

Si l'œil qui reçoit du sang par les artères et qui se trouve en rapport avec le cœur par l'intermédiaire de ces vaisseaux ne monte jamais à la pression du cœur, ni même à celle de la carotide interne, par exemple, il le doit à un système régulateur très-compliqué soit dans ses organes, soit dans ses fonctions. Bien que nous ayons de bonnes raisons de croire que les courbures des artères ciliaires, leur trajet oblique dans la sclérotique, leur résolution rapide dans le réseau choroïdien, la forme et le volume des vasa vorticosa, l'action des fibres DICT. ENC. 4° s. IX. 14

musculaires des vaisseaux, celle de i'appareil accommodateur. soient pour beaucoup dans cette action régulatrice, nous n'avons pas l'outrecuidance de supposer que tout nous soit dévoilé sur ce point. Tout ce que nous pouvons affirmer, c'est que régalilé de la tension normale si nécessaire au bon fonctionnement dioptrique et visuel exige le concours d'une multitude de moyens : de là la conclusion toute naturelle que l'équilibre de pression est, en effet, de la plus haute importance, et en second lieu qu'il peut y être porté atteinte de bien des façons.

Or la clinique nous révèle que cet équilibre peut être rompu dans deux sensopposés ; tantôt la pression peut descendre au-dessous de la normale, ce dont nous n'avons pas à nous occuper ici, tantôt elle peut monter au-dessus, et nous donner le glaucome.

Nous définirons donc le glaucome par cette phrase qui en indique la nature : Le glaucome est tme maladie qui déséfjuilibre la pression normale de Voeil dans le sens de la tension. Je me suis un instant demandé si l'expression d'étranglement oculaire ne conviendrait pas mieux que celui de glaucome, mais après avoir réfléchi que ce terme, en apparence plus précis, aurait l'inconvénient de rétrécir la scène pathologique, de la borner à un seul de ses actes, et de ne tenir aucun compte du point de vue nosologique, que dès mon entrée en matière j'ai déclaré indispensable, je suis bien vite revenu au terme consacré par l'habitude. Grâce à son manque de signification précise, il ne heurte ni ne satisfait aucune vue théorique, il est comme un nom patronymique et banal ne marquant aucune qualité de celui qui le porte, et qui pourtant suffit à le désigner.

Ainsi comprise, la notion du glaucome va se prêter à une classification naturelle des faits cliniques, ainsi que des altérations anatomiques ; nous comprendrons même avec facilité ses combinaisons possibles et plus ou moins transitoires avec d'autres états pathologiques de l'œil. Ceci dit, entrons dans le cœur de notre sujet, et essayons de prouver ce que nous venons d'écrire sous la forme d'un axiome.

J'ai dit plus haut que la pression inlra-oculaire était probablement fixe à l'état physiologique, et qu'elle était différente de celle du sang dans le cœur et les artères ; je puis ajouter qu'elle est la résultante de l'action et de la réaction réciproque de l'enveloppe sur les milieux et des milieux sur l'enveloppe. Ceci n'a pas besoin de démonstration, et il en résulte que la déséquilibration peut se faire dans le sens -h soit par le rétrécissement de la coque, soit par l'augmentation des milieux. Il n'y a même pas d'autre façon possible de concevoir le phénomène, et nous voyons toutes les théories reposer sur ces bases. Cusco,^ Coccius, Stellwagde Carion, Adamiick, Pamard, ont plaidé pour l'action génératrice de la sclérotique ; de Graefe, Donders et son école, Max Knies, "W'eber, de Wecker, Brailey, Priestley Smith se sont montrés partisans de l'accroissement des milieux. De cette façon, le glaucome recevait de l'anatomie une double marque, la marque sclérale et la marque des milieux. C'était un pas de plus fait vers la dévouverte de sa nature.

La simplicité de la structure et de la physiologie de la sclérotique, le nombre restreint des phénomènes pathologiques dont elle est le théâtre, ne permettent guère de différencier ses interventions : aussi seborne-t-on à invoquer son rétrécissement ou son épaississement par inflammation. L'histologie moderne étudiée avec plus de soin et de plus grandes ressources n'a pas même laissé subsister cette

notion ; elle n'a consacré que les altérations séniles, qui augmentent sa résistance et sa rigidité, si bien qu'aujourd'hui le rôle actif de la fibreuse n'est plus admis par personne, et que le glaucome de nature sclérale est rayé de la nosologie.

I! n'en est pas de même du côté des milieux. Ils sont nombreux, variés, compliques dans leur structure et leurs actes : aussi faut- il pour comprendre la part qu'ils prennent au glaucome les analyser avec le plus grand soin.

En ce qui concerne les milieux transparents, leur mode de vitalité les rend peu propres par eux-mêmes au rôle déséquilibrateur ; il faut, pour qu'ils puissent le jouer, ([ue leurs appareils de nutrition entrent en jeu, et c'est à ceux-ci qu'il faudra remonter lorsqu'on invoquera l'augmentation de l'humeur vitrée, celle du cristallin ou celle de l'humeur aqueuse, .le dois pourtant faire une exception à propos de la lentille qui, d'après Priestley Smith, acci'oîtrait constamment de volume avec les années, et vouerait ainsi fatalement au glaucome l'œil sénile. Malgré cette exception, je refuserai au glaucome toute origine vitreuse, aqueuse ou cristallinienne.

Mais entre les milieux transparents et la sclérotique il y a deux membranes : la rétine et le tractus uvéal : quelle responsabilité peuvent-elles avoir dans l'acte glaucomateux?

D'après l'étude anatomique à laquelle nous nous sommes livré, il est certain que la membrane nerveuse est le signe fréquent, pour ne pas dire habituel, des lésions. Celles-ci portent surtout sur les vaisseaux et leurs gaines qu'elles épaississent et transforment par la dégénérescence colloïde de leurs éléments ; elles portent surtout sur le nœud même de la circulation et de l'innervation rétinienne, sur la papille qu'elles sclérosent avant de lui permettre de s'excaver.

Faut-il, comme Adamûck, considérer ces altérations comme incapables d'amener le glaucome? Tel n'est pas mon avis. Je crois qu'une action, si légère soit-elle, peut amener des effets considérables, si elle se prolonge indéfiniment, et je suis convaincu que le trouble progi'essif de la circulation rétinienne est capable d'engendrer la rupture de l'équilibre de tension. J'admets donc un glaucome de nature rétinienne, et j'ajoute que c'est le glaucome chronique par excellence, l'excavation glaucomateuse de la papille optique.

On m'objectera peut-être qu'une sage nomenclature voudrait que l'on classât cette affection parmi les maladies rétiniennes, mais je l'épondrai que le glaucome, étant un phénomène de physiologie pathologique, ne peut se passer d'un support anatomique, que, si on prend l'anatomie pour base, on est conduit à négliger le phénomène tension, qui donne au mal sa physionomie et sa marche. Une fois pour toutes, ou il faut reléguer le glaucome au second plan, ou il faut l'accepter comme une caractéristique nosologique, ce qui est juste.

Une objection plus grave est celle qui repose sur ce fait, que beaucoup d'affections rétiniennes, de nature hémorrhagique, la rétinite albuminurique, n'entraînent pas le glaucome. Mais on voudra bien reconnaître que dans ce cas les lésions sont bien différentes. Les vaisseaux ne subissent pas la dégénérescence colloïde de leurs parois. On les voit au milieu des exsudats et des taches sanguines conserver leur calibre et fournir à la circulation de larges voies. Il en est de même dans les œdèmes papillaires et les névrites descendantes. Mais il n'est pas dit que, si les accidents rétiniens devenaient très-intenses, les effets glaucomateux ne pourraient pas se produire, et nous devons à Hirschberg une remarquable observation de rétinite albuminurique dans laquelle la tension du globe s'élève à H- 3,

Arrivons au tractus uvéal et à sou intervention dans la production du glaucome. On peut dire, d'ores et déjà, qu'il en est le plus important et le plus fréquent agent, que c'est lui surtout qui joue le grand rôle dans ces formes aiguës et terribles qui ont une physionomie tellement caractéristique que rien ne saurait les faire méconnaître.

Des détails historiques dans lesquels nous sommes entrés vont singulièrement faciliter notre tâche. Le lecteur sait en effet que toutes les doctrines qui donnent la choroïde pour base à l'hypertonie supposent dans celle-ci des lésions préalables.

Pour les uns, ce sont des altérations de tissu par atrophie ou autrement; pour les autres, ce sont des excrétions actives ou passives; pour d'autres encore, ce sont des ciiangements soudains d'état, enfin pour une dernière catégorie, ce sont des coaptatio'ns morbides, dans des régions dont l'intégrité est essentielle à la bonne circulation des liquides nourriciers à travers l'œil. Il est facile de voir d'ici que, étant admis un glaucome d'origine et de nature choroidienne, les espèces devront varier beaucoup.

Les idées de de Graefe sur l'hypersécrétion séreuse à travers les parois des vaisseaux choroïdiens atrophiés ne sont pas faites pour entraîner la conviction, et la corrélation entre les pliénomèiies ne se voit pas très-bien. Ce que nous avions constaté dans la rétine et ce que nous avions admis comme cause de tension, ce n'était point une atrophie, mais bien une hypertrophie des parois vasculaires et une diminution de leur lumière.

D'un autre côté, l'étude anatomique n'est pas favorable à cette manière de voir. Nous avons été frappés eu effet, dans les dissections auxquelles nous nous sommes livré et qui sont assez nombreuses, de constater fréquemment l'intégrité presque complète de la choro'ide. C'est surtout dans les cas aigus à marche rapide, ceux dans lesquels la tension a eu des proportions énormes, que la membrane de Ruysch s'est montrée le moins altérée, ce qui prouve que ces lésions ne sont pas liées à l'existence de l'étranglement.

Les formes d'étranglement dans lesquelles nous avons vu l'atrophie sont au contraire celles à marche prolongée et dans lesquelles le glaucome n est apparu que comme un hors-d'œuvre et tardivement.

Ainsi chez une dame F., qui avait perdu depuis quatorze ans son œil droit, un glaucome aigu dui^ant quarante jours environ nous obligea à l'énucléation et nous permit de reconnaître une atrophie très-avancée du tractus uvéal; mais n'était-elle pas plutôt la conséquence de la longue maladie silencieuse que de l'éclat glaucomateux?

Il n'eu est pas de même de la soudure de l'iris à la surface postérieure du limbe cornéon. Cette lésion, je l'ai retrouvée comme Yan Knies dans toutes mes pièces pathologiques et je suis très-disposé à lui accorder toute l'importance qu'elle mérite. Je crois avec les auteurs les plus recommandables qu'en enrayant la circulation des liquides nourriciers de l'œil elle ne peut pas moins faire que de déséquilibrer la tension dans le sens plus et qu'elle amène nécessairement le glaucome. Je crois même que tous les signes prodromiques sont son œuvre et qu'elle est un des agents les plus actifs parmi ceux qui eoncourrent à amener le moment mécanique de Weber. Je ne lui refuse donc pas le pouvoir de déterminer le glaucome et j'admets volontiers l'arrêt de filtration comme caractéristique de sa nature. Mais je pense qu'il ne faut pas s'arrêter là, sous peine de laisser en dehors de son cadre l'étranglement aigu de l'œil, le vrai glaucome tvpe.

De Wecker, qui nous a donné une des meilleures descriptions de la soudure

de l'iris contre les lacunes de Fontana, et les accidents qu'elle prépare, nous montre les malades ainsi disposés éprouvant tout à coup une impression morale vive et devenant brusquement la proie d'une attaque aiguë, d'un ylauconie foudroyant, le vrai type de ces étranglements qui éteignent rapidement les fonctions visuelles. En outre de cet état préparatoire qu'on peut affirmer existant, aussi bien la veille que le jour de l'attaque et de la grande crise, qu'est-il donc survenu? On nous parle d'une émotion morale vive, d'un abus de travail, etc. Qu'est-ce à dire, et quel élément cet ordre de cause a-t-il donc pu mettre enjeu'.' Je n'hésite pas à répondre que cet élément est le système nerveux.

Cette manière de voir ne saurait surprendre personne, d'abord parce qu'elle n'est pas nouvelle et en second lieu parce que nous savons d'une manière positive par les travaux de Budge, de Wegner, d'Hippel et Grùnhagen, de Claude Bernard, de Pfliiger, que la tension oculaire peut être influencée en plus ou eu moins par le système nerveux. Cependant, comme nous la présentons, non plus comme Donders, en faisant de cette action nerveuse l'agent primitif du glaucome, mais en l'introduisant au milieu d'une action pathologique déjà commencée, nous voulons la justifier le plus possible. Nous disons alors que, tout étant prêt pour le glaucome, grâce à la rigidité de la sclérotique, grâce à la pénible circulation des liquides nourriciers, tout à coup une influence capable de mettre en mouvement les vaso-moteurs surgit et touche à l'appareil régulateur de la tension par son grand ressort. Or le système nerveux peut agir de deux façons, soit en paralysant, soit en tétanisant les vaisseaux.

Je suis peu disposé à admettre la première action, parce qu'il me paraît que paralysie et glaucome ne vont guère ensemble, et parce que les expériences physiologi(jucs ont montré qii'on élève la tension en excitant non pas le sympathique qui est vaso-dilatateur, mais le trijumeau son antagoniste. Je me rattache donc à l'idée d'ime tétanisation ou d'une mise en spasmes de l'appareil vasculaire.

Cette hypothèse a pour se défendre l'observation minutieuse des faits; le glaucome ne développe aucun symptôme qui ne puisse convenir au spasme. 11 éclate brusquement, li est intermittent, il est capricieux et tenace; une excitation l'exaspère, le calme profond l'assoupit, et si on m'objectait la durée, je rappellerais ces contractures interminables des muscles orbiculaires chez certains enfants atteints d'ulcères cornéens.

Je ne me hasarderai pas à dire en vertu de quel mécanisme le système nerveux agit sur l'œil, ni comment les vaisseaux tétanisés amènent une brusque et forte élévation de la tension, j'attendrai pour donner cette explication qu'on m'ait fait comprendre le jeu de l'appareil ciliaire et clicroïdien, mais je ne saurais voir dans mon ignorance une raison de croire que la vérité n'est pas de ce côté.

Un physiologiste des plus distingués, Rouget, a fait de l'appareil ciliaire un appareil crectile. On a peut-être trop oublié cette manière de voir, et il n'est pas impossible qu'on ait de nouveau à compter avec elle. Or dans sa thèse sur les vaso-moteurs, Legros a montré que l'érectilité n'était point un phénomène passif, mais le résultat d'une irritation prolongée, partie des nerfs vaso-moteurs, fait qui jetterait une vive lumière sur le problème du glaucome.

Pour résumer notre pensée sur ce point ardu, nous dirons donc que l'auo^mentation de tension dans l'œil trouve dans le tractus uvéal une origine fréquente, soit que celui-ci, altéré dans sa structure, ne puisse plus remplir convenablement ses fonctions circulatoires, soit qu'une de ses parties, l'iris, vienne mettre

obstacle au libre cours des liquides nourriciers, soit enfin que le système nerveux mette en jeu dans la membrane son appareil musculaire, et en le tétanisant amène des congestions actives et persistantes, qui s'ajoutent brusquement à la tension acquise et jusque-là supportée, pour la transformer en une insupportable compression.

Il y aurait donc un glaucome de nature uvéale avec trois modes ; l** par altération de lissu; 2" par arrêt de filtration; o° par tétanisation musculaire et vaso-motrice.

Est-ce là tout?

Non, car il faut encore tenir compte de ces faits dans lesquels on n'a pu découvrir aucune lésion préalable au développement de la crise glaucomateuse aiguë. On en a signalé à Heidelberg plusieurs cas, et peut-être pourrait-on l'appeler ici les observations d'accès éclatant brusquement dans un œil après l'opération faite sur son congénère quelques lieures ou quelques jours auparavant.

Il sulïit d'une seule de ces observations pour renverser toute lliéorie qui voudrait s'appuyer exclusivement sur la lésion anatomique et, s'il fallait opter entre les opinions de Max Knies, Weber, de Graefe, et celle de la névrose de Donders, c'est encore cette dernière qui se montrerait la plus satisfaisante. Heureusement qu'il n'en est rien et qu'en pareille matière l'éclectisme est permis. Les savantes recherches faites par tant d'auteurs illustres ont chacune leur côté vrai ; au lieu de les exclure les unes par les auti'es, il faut savoir les groupei' et les éclairer.

Nous ajouterons donc aux variétés de glaucome que nous avons admises un glaucome de nature névropatbiquc, et nous dirons même que celui-là est peutêtre le type le plus parfait de la maladie.

CHAPITRE II. Glaucome chronique. Si le glaucome aigu a une physionomie très-nette, le glaucome chronique en a une non moins évidente, et si dans le début l'école de de Graefe a eu quelque peine à le classer, cela tient à ce qu'elle n'avait pas encore suffisamment établi le diagnostic différentiel entre lui et l'atrophie de la papille avec excavation. Donders de son côté regardait le glaucome chronique comme type, parce que les accidents de la tension oculaire s'y déroulent sans complications et qu'il répond mieux que la forme aiguë à l'idée de la névrose ciliaire.

Les malades qui eu sont atteints le sont d'ordinaire vers l'âge moyeu ou avancé de la vie. Chez eux, la vue sans doulem*, sans phénomènes réactionnels, sans hypei'esthésie de la rétine, s'amoindrit peu à peu, soit par la restriction du champ visuel, soit par la diminution de l'acuité centrale. L'application d'abord leur devient difficile, ensuite la vue des objets éloignés ou mal éclairés, enfin ils arrivent à se conduire avec peine, et la vision quantitative seule leur reste, pour faire bientôt place à la cécité.

Quelquefois, pendant celte longue période, ils se plaignent d'un peu de céphalalgie frontale et sus-orbitaire, mais jamais il ne survient chez eux de grandes crises névralgiques, à moins que n'éclate un accès aigu qui transforme leur état et les fait de suite ranger parmi les malades de la catégorie précédente.

Cette absence de soulfrance est souvent un grand et véritable malheur parce qu'elle entretient les patients dans une dangereuse inertie et les éloi"iie des soins intelligents qui seuls pourraient les sauver.

A mesure que la vue baisse, l'œil subit des modifications de la plus haute

importance. Le globe devient légèrement tendu et diu% mais sans atteindre la consistance significative que no\is avons signalée. La teinte de la sclérotique se modifie, elle tourne peu à peu au jaunâtre un peu terne, qui rappelle la couleur du suif ou de l'ivoire vieilli. Sur sa surface courent quelques gros vaisseaux carminés et tortueux, les uns formant de grands coudes près du bord cornéen, les autres s'enfonçaat brusquement dans la sclérotique à travers des orifices souvent agrandis.

Le limbe cornéen est toujours un peu sclérosé, surtout en haut et en bas, mais jamais il ne présente de réseau vasculaire en pleine activité circulatoire. Le reste de la membrane transparente est souvent normal.

Quelquefois cependant, et à son centre surtout, elle peut être un peu ternie par suite du dépoli épithélial, La sensibilité peut y être un peu engourdie, mais elle n'est jamais détruite comme dans le glaucome aigu.

La sclérotique présente souvent au pourtour de la cornée un changement de sa succulence qui, par le mélange de la couleur de son injection avec celui de la teinte foncée de la choroïde, donne un elfet général bleuâtre qui ferait croire à un véritable appointissement du globe.

D'autres fois toute cette région offre une apparence globuleuse dans laquelle les deux portions de la coque oculaire semblent confondre leurs courbures. D'autres fois enfin on aperçoit à 1 ou 2 millimètres du limbe cornéen de petits points bleuâtres, ou des espèces de traînées qui sont la manifestation extérieure d'un staphylome intercalaire en voie de formation.

La chambre antérieure diminue peu à peu par suite de la projection de l'iris en avant, et la pupille, moyennement dilatée, s'ouvre au milieu d'un tissu qui a une visible tendance à ^'atrophier. C'est dans cette forme de la maladie, surtout lorsqu'elle se développe sur des yeux pigmentés, qu'on voit se former les taches ardoisées et cette espèce de renversement du bord pupillaire en avant, sur lesquelles Siebel a tant insisté. Cependant la maladie peut évoluer pendant de longs mois sans que l'on observe ni les uns ni les autres de ces symptômes, d'est aussi dans cette forme du glaucome que l'on voit le cristallin prendre la teinte verdâtre si caractéristique. Elle est due surtout au noyau, dojit les éléments réfléchissent de plus en plus de lumière et finissent par prendre un aspect cataracte si parfait que, lorsqu'on vient à y pratiquer l'examen avec le miroir oplithalmoscopi({ue, on éprouve une véritable surprise à voir le faisceau lumineux traverser sans difficulté et sans ombre cette espèce de cataracte.

Le corps vitré est souvent parfaitement transparent, quelquefois on y aperçoit -des corps flottants sous forme de points de filaments, etc.

Le tond de l'œil présente habituellement un certain degré d'atrophie portant surtout sur la couche rétinienne pigmentée qui, étant macérée, laisse voir mieux que de coutume les mailles du réseau choroidien et les espaces noirs du stroma.

Sur la papille, on retrouve la lésion caractéristique, l'excavation avec on sans pulsations de l'artère centrale de la rétine.

Cette excavation a tous les caractères que nous avons précédemment décrits, et il n'est pas besoin d'y revenir; seulement, si le mal est ancien, le fond prend une teinte blanc bleuâtre qui trahit une altération très-évidente des fibres du nerf optique par voie d'atrophie.

Ainsi que nous l'avons dit, l'évolution tout entière d'un glaucome chronique peut se faire sans qu'il se développe aucun accident réactioûnel, inflammatoire,

douloureux ou autre, et il est fréquent de voir arriver avec une cécité incurable des malheureux qui s'étaient bercés de l'illusion que c'était la cataracte simple qui se développait dans leur œil.

Si nous n'avions consacré déjà de longues pages à la description des divers accidents qui résultent de l'exagération de la tension oculaire, nous aurions à appuyer sur chacun d'eux, mais il nous suffira do dire que le glaucome chronique paraît être le résultat d'une déséquilibration lente de la tension naturelle, mais obtenue avec tant de discrétion qu'aucune réaction ne s'éveille et que les troubles qui en résultent naissent, s'accentuent et se complètent sans que l'organe ait protesté.

Nous n'y trouvons pas non plus la moindre manifestation de ces phénomènes spasmodiques qui caractérisent à notre avis la forme aigui', ni par conséquent aucun des sympiômes inflammatoires qui en sont la conséquence.

Ce n'est qu'à la lin, lorsque l'évolution du mal est complète, que les deux formes se confondent dans une terminaison unique qui est la dégénérescence de l'organe.

Bien plus que dans le glaucome aigu, les symptômes fonctionnels peuvent être analysés et méritent de l'être. Us portent sur l'acuité et sur le champ visuel. La première diminue insensiblement et sans développer de phénomènes bien spéciaux. Les objets se perdent peu à peu dans un nuage uniforme, sans irisations ni scotomes.

Le champ de la vision se rétrécit uniformément, soit pour la lumièie blanche, soit pour les rayons colorés. De Graefe, qui a analysé avec soin ce genre de phénomène, a remarqué qu'à une période avancée du mal on voyait peu à peu deux cornes obscures envahir le champ en commençant par le côté interne et venir se rejoindre autour du point de fixation, en le séparant ainsi du reste par une bande complètement noire. Une figure explicative est jointe à cette curieuse description qui se rapporte, je dois le dire, à des cas dans lesquels le glaucome s'était développé sur un œil atteint de st;iphy]ome postérieur.

h'étiologie du glaucome chronique est peut-être plus obscure encore que celle de la forme aiguë de la maladie. Je ne sache pas qu'on l'ait jamais observée chez des enfants. Le cas de Schirmer se rapportant à un enfant de douze ans me paraît très-suspect, parce qu'il est dit dans l'observation que l'œil de ce jeune sujet avait longtemps souffert d'une kérato-conjonctivite phlycténulaire et était réduit à une vision quantitative, circonstance qui me paraît devoir faire ranger ce cas parmi ceux de glaucomes secondaires.

Chez les adultes, la maladie ne parait pas se rattacher à des états diathésiques bien évidents. Je l'ai observé pour ma part chez des gens indemnes de toute alfection préalable, et que la nature de leurs occupations ne permettait de soupçonner, ni d'applications fatigantes, ni de préoccupations intellectuelles prolongées. Il arrive souvent que, lorsqu'on est consulté dans les premières périodes du mal, rien ne peut vous faire soupçonner avant l'examen ophthalmoscopique la nature de l'affection.

La marche du glaucome chronique est lente, mais fatale, chaque jour apporte une part minime, mais efficace, à la cécité qui menace, et jamais on n'y rencontre de ces arrêts plus ou moins longs, ou de ces brusques poussées qui caractérisent le glaucome aigu. Les altérations procèdent, qu'on me passe cette expression, d'une façon si sournoise, que jamais la nature n'est invitée à faire le moindre effort pour s'y soustraire. Ce n'est que plus tard, lorsque surviendra la période

de dégéucrescence, que pourront apparaître soit des symptômes douloureux, soit des désorganisations de tissus.

Le pronostic est grave au premier chef, d'autant plus que tous les moyens curatifs ont une bien moindre prise sur cette forme que sur l'autre.

Bien plus, l'iridectomie est souvent dangereuse, et j'ai vu des malades perdre avec elle bien plus qu'ils n'ont gagné.

Cliniquement, le glaucome chronique présente plusieurs points mtéressants. r/est d'abord son diagnostic différentiel d'avec l'atrophie papillaire accompagnée d'excavation ensuite avec la cataracte.

Schweigger depuis longtemps a proclamé la difficulté qu'il y a à distinguer la maladie qui nous occupe de l'excavation atrophique du nerf optique chez une personne présentant à l'état physiologique une fossette centrale assez développée; il peut arriver que la disparition des fibres amène un agrandissement de cette cavité naturelle, tel que l'observateur puisse se demander s'il a sous les yeux une excavation glaucomateuse. En pareil cas, le disque optique n'est jamais creusé dans toute son étendue et jamais les vaisseaux l'étinicns ne disparaissent derrière un orifice plus étroit que le fond. Ils rampent sur des bords en talus et l'aspect du creux est celui d'un entonnoir ouvert plus ou moins obliquement et rappelant par sa forme les fossettes naturelles.

Jamais non plus dans l'altération purement atrophique on ne voit les veines gonflées comme dans le glaucome, ni le pouls artériel existant ou prêt a se produire à la moindre pression.

Ceci explique pourquoi le doigt de l'observateur en touchant un globe atteint de cette lésion n'y perçoit pas non plus de dureté caractéristique, mais un signe différentiel, plus important peut-être que tous les autres, nous est fourni par l'examen de la vision des couleurs.

Dans l'atrophie, celle-ci est toujours compromise, tandis que dans le glaucome chronique elle reste intacte.

Le glaucome chronique ne serait jamais confondu avec la cataracte, si l'on prenait la peine d'analyser exactement les troubles fonctionnels et surtout de faire usage de l'examen ophthalmoscopique. La méprise est malheureusement encore trop commune et nous recevons dans les services spéciaux des malheureux qui, sur la foi de conseils imprudents, et sous prétexte de laisser mûrir une cataracte, attendent l'évolution complète d'une bien plus terrible affection. Erreur funeste pour le patient, et honteuse pour l'art ! Il suffit pour l'éviter de remarquer que les premiers troubles fonctionnels n'ont rien de commun dans les deux maladies, que dans un cas la projection reste normale, tandis que dans l'autre le champ visuel se rétrécit; que l'acuité est hors de proportion avec les troubles cristalliniens dans le glaucome. Enfin, si on se sert du miroir oculaire, on est habituellement étonné de voir cette apparente cataracte rester très-pénétrable aux rayons lumineux, et permettre d'apercevoir au tond de l'oeil l'excavation caractéristique.

Les lésions anatomiques qui signalent le glaucome chronique semblent porter d'abord sur la papille optique où elles conservent, quoique se développant plus lentement, les caractères que nous avons fait connaître à propos de la maladie aiguë et sur le tractus uvéal qu'elles tendent à atrophier. Elles peuvent dans ce sens atteindre des proportions plus considérables que dans l'autre forme, en vertu de la loi qui permet à une altération lente d'arriver à des proportions plus extrêmes que celles que peut atteindre un mal aigu.

Quant à la nature du glaucome chronique, nous la croyons peu différente de celle du glaucome aigu, nous y trouvons en moins cet élément spasmodique que nous pensons présider aux grandes crises, soit que le sujet soit incapable de ces sortes de tétanisation, soit que nulle cause ne soit susceptible de les engendrer. Il résulte ainsi de cette différence que l'organe tolérant pour son nouvel état ne réagit jamais violemment contre lui, et qu'il ne se développe aucun de ces phénomènes inflammatoires qui tantôt compliquent, tantôt masquent tout à fait l'apparence glaucomateuse.

Le proîiostic de ce type de la maladie est peut-être plus grave que celui de l'autre, c'est l'histoire du torrent et de la rivière ; à l'un on arrache souvent quelques épaves, tandis que l'autre garde tout ce qu'elle a lentement englouti.

Traitement. Tout en appliquant l'iridectoniie au glaucome chronique, de Graefe a parfaitement reconnu qu'elle y était moins efficace, et depuis sa mort la pratique en s'étendant n'a fait que ju^lif]ér sa manière de voir. Ce n'est qu'au début de la maladie qu'elle est susceptible de rendre de vrais services alors que l'atrophie n'a pas ruiné le nerf optique.

Del .Monte a observé un cas où, conduite d'une façon correcte, elle parut amener pendant vingt -quatre heures une amélioration réelle, mais au bout de ce court répit les accidents reparurent et finalement il se déclara une choroïdite séreuse qui fut soulagée par les saignées. Schweigger de son côté a vu l'excavation augmenter après l'excision de l'iris.

C'est à cette forme du glaucome que nous croyons utile d'appliquer la scléi'otoniie, et tout récemment encore elle vient de noiis donnei' deux résultats réellement satisfaisants.

CHAPITRE m. Glaucomes secondaires'. La manière dont nou S avous envisagé le glaucome ne nous permet pas de reconnaître à titre d'entités spéciales les formes dites irrégulières de cette maladie, ni de faire de distinction au delà de la forme aiguë et de la forme chronique que nous avons acceptées,

La déséquilibration de la pression est en effet une, quoique se manifestant dans bien des circonstances di\erses, et si nous voulions nous servir des causes comme marque pathologique, nous arriverions à des divisions sans fin : nous préférons donc rejeter dans un dernier chapitre toutes les variétés conrmes de la maladie et les décrire sous le nom de glaucomes secondaires, en rappelant au lecteur qu'il va avoir sous les yeux une quantité de formes morbides très-différentes les uues des autres, mais réunies par un lien commun, la tension oculaire intercuri'ente.

Cette dernière, dans les cas qui vont nous occuper, n'intervient donc qu'à titre de complication, elle apparaît et peut disparaître sans que le mal lui-mêroe guérisse, et c'est pour cela que la thérapeutique est si impuissante.

Avant de commencer cette étude je ne saui-ais trop rappeler les paroles de de Graefe que j'ai fait figurer dans mon historique et qui établissent toutes les difficultés inhérentes à ce sujet. Rien en effet n'est plus difficile à débrouiller

* Le lecteur n'aura pas de peine à reconnaître que ce chapitre a été inspiré, comme plan €t comme détail, par le dernier mémoire de de Graefe. Je déclare n'avoir trouvé sur ce sujet rien de plus juste ni de plus complet, ni qui soit inspiré par une observation clinique plu> judicieuse ; je me suis conteuté d'ajouter les quelques notions acquises depuis ces dernières années.

GLAUCOME. 2iy

que ce chaos d'états divers se combinant les uns avec les autres, et se compliquant au point de s'obscurcir.

Nous étudierons les glaucomes secondaires comme l'a fait le chirurgien de Berlin en suivant un ordre anatomique, et nous examinerons successivement ceux qui accompagnent les affections de la conjonctive, celles de la cornée, de l'iris, du corps ciliaire, du tractus uvéal, de la re'tine, du cristallin et de l'humeur vitrée. Sur notre chemin nous rencontrerons le glaucome hémorriiagique, dont bon nombre d'auteurs, et des plus recommandables. ont voulu faire une espèce à part et que nous n'avons aucune raison de distraire de notre cadre actuel, puisque nous voyons l'hypertonie succéder à des lésions vasculaires trèscaractérisécs qui peuvent à la rigueur se développer et se maintenir sans elles.

Plus heureux que de Graefe nous avons pour suivre la filiation des accidents un élément d'anatomie pathologique qui lui manquait. Nous connaissons les adhérences de l'iris à la cornée et la fermeture des voies de filtratiou, qui est fréquemment, et d'une manière très-nette, la conséquence de lésions que le glaucome vient compliquer. Acceptant sans réserve son observation, que les maladies conjonctivales ne paraissent jouer aucun rôle dans la formation de l'hypertonie, nous arrivons tout de suite à envisager à ce point de vue le rôle de la cornée.

Dans tout ce qui va suivre, je n'ai cru mieux faire que de suivre pas à pas les divisions et les descriptions adoptées par le maître de Berlin, imlle part ne s'est mieux révélé son génie observateur et son sens clinique ; depuis sa mort on n'a rien ajouté d'essentiel à ce qu'il nous a appris et, chose plus extraordinaire peut-être, on n'a rien à y changer.

Glaucomes SECONDAIRES Dioi'ENriA.xT d'affectioks cornée^ines. Une maladie de îa membrane transparente de l'œil ne saurait durer bien longtemps sans provoquer des altérations dans la région de sou limbe, dont nous avons vu l'inlluenoe dans la génération de la tension. Que ce soit une pustule, un ulcère, un abcès ou toute autre lésion, dès qu'elle dure on voit le bord de la cornée devenir le siège ■d'une formation vasculaire très-active et plus ou moirfs localisée. L'injection périkératique ne tarde pas à changer de nature ; de purement conjonctivale qu'elle était on la voit devenir radiée, c'est-à-dire épisclérale et scléroticaie, trahissant toujours un mouvement Huxionnaire de l'autre côté de la coque dans la région des lacunes de Fontana.

Peu à peu le travail fluxionnaire se transforme en travail plastique et les voies de filtration s'obstruent : ainsi sont posées les prémisses du glaucome. Il ïie reste plus pour que celui-ci appai'aisse qu'une condition à remplir, celle de la résistance de la coque.

Chez les jeunes sujets, la déformation facile de la cornée, la distension de la sclérotique, peuvent empêcher le développement de toute pression intra- oculaire exagérée, mais chez l'adulte, où les résistances sont plus grandes, cet effet peut facilement se produire.

Une fois le glaucome intervenu dans le cours de la maladie cornéenne, il ajoute ses pernicieuses influences à ce qui existait déjà et hâte la dégénérescence de la membrane tout en produisant des retentissements profonds sur l'oroane oculaire.

On voit alors se développer, chez le patient qui n'avait jusque-là souffert que des douleurs kératiques et de celles du spasme oibiculaire, la terrible névralf^ie ciliaire avec sa persistance implacable et ses exacerbât ions nocturnes.

II faut donc se délier de toutes les maladies cornéennes, profondes et persis-

tantes, surtout lorsqu'elles se seront développées près du limbe et qu'elles auront provoqué dans une large mesure l'injection périkératique. Il faudra d'autant plus s'en défier qu'elles seront survenues chez un adulte ou un vieillard.

L'explication tjue je viens de donner avait été entrevue par de Graefe en ce sens qu'il avait pensé que la maladie cornéenne développait le glaucome par l'intermédiaire du tractus uvéal, mais il ajoute que c'était chez lui une conviction absolue que les nerfs cornéens pouvaient exercer une action directe sur l'augmentation de la pression. Quant aux espèces de kératite capables de l'engendrer, voici quelles elles sont :

L'inliltration circonscrite agit très-rarement ; cependant, si elle est l'espressioii d'un état diathésique, son action peut devenir efficace, comme le prouve une observation très-remarquable. Dans ce cas, l'iridectomie eut un effet merveilleux pour guérir le glaucome et l'infiltration.

La kératite diffuse agit très-différemment chez les enfants et les personnes âgées ; chez les premiers elle entraîne souvent de l'hypotonie, tend à la cyclite et semble faire prédominer l'excrétion sur la sécrétion, mais chez les seconds il n'en est plus de même et on peut voir, après une marche de un mois et plus de la maladie, survenir une tension exagérée qui exige l'iridectomie.

Quand la maladie cornéenne se complique d'une scléro-choroïdite antérieure avec tendance à l'ectasio, il arrive quelquefois une tension glaucomateuse, que riridectomie peut bien faire cesser, mais en créant elle-même une disposition au stapliylome qui rend son emploi précaii'e et dangereux.

La kératite parenchymateuse entraîne souvent aussi la complication qui nous occupe, et si quelquefois c'est directement, par suite de l'amincissement et de la tendance au staphylorae de la sclérotique, c'est le plus souvent par le développement de l'iritis séreuse secondaire, sur laquelle l'excision de l'iris peut avoir alors une véritable prise.

Les cicatrices cornéennes peuvent, lorsqu'elles sont irrégulières et qu'elles proviennent de lésions profondes et étendues, donner lieu au glaucome par seule irritation des nerfs qui sont dans le tissu de réparation. 5Iais bien plus fréquente se montre la même complication, lorsque l'iris a contracté des adhérences avec le leucovne, et surtout lorsque, la perforation de la membrane transparente ayant été complète, il y a ectasie ou staphvlome.

Ici il faut bien distinguer ce qui se passe et ne pas confondre avec le glaucome ce qui tient peut-être à d'autres causes, et dans les lignes qu'il consacre à ce sujet de Graefe me paraît avoir un peu trop insisté sur le fait de la tension, alors que c'est l'irritation causée par les adhérences qui paraît l'orisine d'une hypersécrétion et de la déformation de plus en plus prononcée de la cicatrice. L'iridectomie dans ce cas est très-efficace parce qu'elle a pour effet de détacher les adhérences et de mettre autant que faire se peut l'iris en liberté.

Toutefois l'opération n'est pas toujours sans danger, et chacun sait avec quelle facilité le tissu néo-formé est susceptible de subir le ramollissement purulent.

En ce qui concerne les allections qui datent de la vie intra-utérine, comme la cornée globuleuse, l'hydrophthalmie congénitale et quelques cas le cornée conique, je suis peu disposé à y voir des maladies de nature glaucomateuse, ce sont là des cas où l'équilibre de tension est rompu bien plus par affaiblissement des parois que par la force expansive des milieux. On comprend sans peine quel rôle modeste peut jouer là l'iridectomie, outre qu'elle présente de réels et terribles dangers.

11 est encore une forme de kératite en brmdelette, dont de Graefc donne une description très-soignée. Cette maladie aboutit d'ordinaire à la formation insidieuse de synéchies postérieures, et c'est pendant le développement de celle-ci qu'apparaît l'hypertonie. Aussi est-il assez difficile de savoir si la maladie de l'iris n'est pas l'intermédiaire obligé entre le glaucome secondaire et l'affection cornéenne. En tous cas, l'iridectomie appliquée de bonne heure peut rendre là d'éminents services.

Saîmiscb en 1870 a observé un cas de kératite vésiculeuse où la liaison avec le glaucome n'était point un effet du hasard, et oîi la cause de l'augmentation de la tension consistait en un afflux lymphatique plus accusé.

Je dois encore consigner dans ce paragraphe les cas dans lesquels on a vu le glaucome succéder au tatouage d'un leucome adhérent.

Il semble que la tension, préparée en quelque sorte par la lésion, n'attend pour se développer que l'excitation causée par l'opération. Hoeken 1870 a publié une observation où ce fait est établi d'une manière probante.

Glaucomes secondaires intervenant dans les maladies de l'iris. Le diaphragme pupillaire est, de l'aveu de tous, un desoi^ganes dont les altérations ont le plus d'influence sur le développement de la tension. Il est remarquable cependant que ces altérations purulentes ou plastiques sont de peu d'effet à ce point de vue.

L'iritis séreuse a des rapports plus immédiats avec la tension exagérée, quoiqu'elle puisse évoluer en côtoyant le glaucome sans le produire; nous avons même consacré quelques pages à établir le diagnostic différentiel des deux affections. Cependant, il arrive quelquefois qu'elle se complique de l'état qui nous occupe, et nous voyons alors s'introduire sur la scène des sjmplômes caractéristiques, tels que la dureté du globe, la diminution rapide de l'acuité, le rétrécissement du champ de vision, le trouble de l'humeur aqueuse. Chez les enfants ou les jeunes gens, la souplesse des enveloppes peut conjurer le danger, mais chez les gens âgés il est imminent et terrible, et il faut recourir au plus vite à l'iridectomie si bien faite pour le conjurer.

L'iritis amène souvent des synéchies postérieures et cive de cette façon la disposition la mieux faite pour amener plus tard le glaucome. Celui-ci est d'autant plus menaçant que les adhérences sont plus étendues et plus capables d'intercepter ou de gêner le courant qui s'établit à travers la pupille entre les deux parties de la chambre aqueuse. Lorsque cet orifice est complètement fermé, on ne tarde pas à voir l'iris se soulever plus ou moins irrégulièrement sous la pression à tergo, et la chambre antérieure se rétrécit.

Nul cas plus que celui-ci n'est favorable à l'iridectomie et elle doit être promptement pratiquée; ses effets sont d'ordinaire parfaitement efficaces.

Glaucome engendré par des altérations de l'appareil cristallinien. Bien que l'on voit quelquefois le glaucome survenir pendant le développement d'une cataracte, il est impossible d'attribuer à cette maladie une influence causale sérieuse, d'abord parce que les coïncidences sont d'une extrême rareté, ensuite parce que, le glaucome ayant été guéri, on peut voir la cataracte suivre sa marche régulière. Les cataractes molles qui se forment brusquement chez les oens jeunes et qui amènent un grossissement souvent si considérable des couches corticales ne s'accompagnent pas de glaucome secondaire alors qu'elles le devraient, si réellement le volume de la lentille était appelé à jouer son rôle, Mais, si les troubles du cristalhn en position normale sont sans influence sur la

tension de l'œil, on n'en saurait dire autant de ses déplacements,- et il est notoire que rien n'est plus menaçant que la luxation complète ou incomplète de la

lentille.

Chose ciuieuse, moins celle-ci s'est écartée de sa situation naturelle, plus à craindre sont les effets de ce désordre, et il semble que la réaction est bien moins vive lorsque l'organe accommodateur séparé de ses liens ballotte librement dans l'œil que lorsqu'il se borne ù un léger tremblement par suite d'un relâchement partiel ou léger de la zonule. Il faut dans le premier cas que le cristallin ait subi de profondes transformations, là dégénérescence siliijueuse, par exemple, pour exercer ses effets pernicieux, tandis que dans le second son action irritative s'exerce sans qu'il se soit modifié.

Quelquefois les effets de la dislocation sont le glaucome simple, d'autres fois le glaucome aigu. 11 va de soi que la thérapeutique est peu sûre et souvent extrêmement dangereuse. L'extraction est habituellement ce qu'il y a de mieux, mais elle est semée de périls.

Une autre circonstance dans laquelle le cristallin peut intervenir efficacement pour la production du glaucome, c'est lorsque sa capsule a été lésée et que les masses corticales viennent à subir dans leur contact avee l'humeur aqueuse le gonflement qui en résulte nécessairement.

On voit alors se produire une hyperlonie qui a sa cause à la fois dans l'augmentation de volume des fibres lenticulaires et dans l'action funeste qu'elles exercent sur l'iris. Bientôt surgissent, un à un, les phénomènes de la tension, et le glaucome se déclare, entraînant fatalement la dégénérescence du globe, si l'art n'intervient à temps. C'est là l'histoire des cataractes Iraumatiques, c'est aussi celle de certains cas malheureux, dans lesquels des débris considérables de couches corticales sont restés dans les plis de la capsule après des extractions incomplètes. De Graefe fait observer avec raison que, lorsque les débris sont dans la chambre antérieure entre l'iris et la cornée, ils sont bien moins dangereux que s'ils se développent en arrière de l'iris, dans la capsule ou dans l'humeur vitrée, comme dans les cas d'abaissement de la cataracte : n'est-ce pas à la poussée sur l'iris et à sa pression contre la cornée qu'est due cette action nuisible spéciale?

Piien n'est plus délicat que de parer aux éventualités créées par cette situation. La conduite du chirurgien doit varier suivant qu'il s'adresse à des enfants, à des adultes ou à des vieillards, et je crois qu'il est impossible de poser des règles absolues. L'idéal consiste à débarrasser l'œil des corps du délit, mais en n'y arrive qu'au milieu de beaucoup de dangers et d'incertitudes. L'iridectomie perd là beaucoup de sa valeur ; dans les glaucomes suite de reclinaison, elle est inutile.

L'aphakie n'exempte pas de l'hypertonie et l'on peut citer mainte circonstance oîi celle-ci s'est développée soit dans des cas où le cristallin est entièrement réduit, soit même dans des cas où il a été complètement supprimé. Bowinan a cité pour sa part de pareils exemples.

Du GLAUCOME ENGENDRÉ PAR LES AFFECTIONS DE LA CHOROÏDE. Lcs clioroïdites à

produits plastiques ou purulents s'accompagnent très-rarement d'augmentation de la tension oculaire; le plus souvent elles provoquent un ramollissement du globe qui précède sa phthisie.

Il n'en est plus de même pour les choroïdites séreuses, mais il est à remarquer que dans ces affections qui semblent les génératrices naturelles du glau-

corne rien n'est difficile à établir comme la filiation des phénomènes. J'ai eu beau lire et relire les pages que de Graefe a consacrées à ce sujet épineux, je n'y ai rien pu démêler de clair et de convaincant. Il m'a semblé résulter de ses explications que l'altération de la membrane vasculaire agit par l'intermédiaire de celle du corps vitré, qui peu à peu déterminerait sa liquél'action, affaiblirait la zonule et finalement amènerait soit le tremblotement de !a lentille , soit sa complète dislocation. Il se peut que les phénomènes ne se montrent, ni avec cette régularité, ni avec cette suite; il se peut que des temps d'arrêt assez longs s'établissent, mais dans les cas où le glaucome secondaire survient sur des gens atteints de cataracte polaire postérieure, celle-ci peut être considérée comme le résultat d'une maladie antérieure de la choroïde.

Les glaucomes appartenant à cette catégorie attaquent d'ordinaire les deux yeux, et la thérapeutique reste douteuse. L'iridectomie garde sa prépondérance, mais on est souvent obligé de la faire suivre de paracentèses repétées et même d'une nouvelle excision au côté opposé.

Les affections choroïdiennes qui ne s'accompagnent d'aucun changement dans la circulation extérieure et qui sont surtout en rapport avec des modifications dans la couche de pigment ou dans le slroma sont très-rarement suivies de glaucome; seules les choroïdites éqiiatoriales qui amènent de grandes opacités vitrées peuvent l'engendrer.

La sclérectasie postérieure et toutes les formes d'inflammation des parties les plus reculées du tractus uvéal qui y sont liées sont des sources fertiles de la complication, et celle-ci est d'ordinaire la cause de l'amblyopie, qui frappe souvent et tout à coup les yeux très-myopes. Il n'est pas facile cependant d'expliquer dans ces cas la genèse de la tension ou plutôt son action pour faire naître l'excavation alors qu'elle s'était primitivement bornée à produire une ectasie générale du fond de l'œil. 11 est vrai que de Graefe a fait la remarque qu'alors l'excavation papillaire n'a pas le caractère d'un refoulement type, et que Linclinaison de ses bords peut être moins abrupte. 11 explique même cette différence par le changement de rapports qui existe entre la réastance de la papille et celle des parties voisines, .le pense néanmoins qu'il est allé un peu loin lorsqu'il a dit que toute dénivellation un peu forte devait être considérée comme une preuve de tension.

11 me semble que dans le staphylome postérieur, c'est-à-dire dans la maladie où la sclérotique tend à céder de plus en plus et devient d'autant plus faible qu'elle a cédé davantage, il manque au développement de la tension un de ses éléments les plus importants. Tous les motifs d'y croire empruntés aux curieuses modifications du champ visuel ne sont pas faits pour me convaincre, et depuis vingt ans, il ne me semble pas que la pratique se soit engagée dans la voie de l'iridectomie pour combattre ces sortes détats morbides.

Do GLAUCOME EAGEADRÉ PAR LES MALADIES DE LA RÉTINE, Lcs infiltrations, IcS

dégénérescences et toutes les anomalies rétiniennes ne jouent presque aucun rôle dans la génération du glaucome, ce qui se conçoit aisément, pour peu que l'on réfléchisse au peu d'influence qu« cette membrane exerce sur la nutrition de l'œil. Munie d'un système vasculaire qui lui est spécial, elle a en quelque sorte sa vie à part.

11 est pourtant une de ses lésions qui a le privilège d'engendrer le glaucome d'une manière assez fréquente et assez nette pour que l'on ait cru devoir en faire une espèce particulière sous le nom de glaucome hémorrhagique.

J'aurais presque à me justifier de le reléguer au chapitre des glaucomes secondaires, s'il n'était évident que, n'admettant pas d'autres formes que l'aiguci, la chronique et la secondaire, je ne pouvais pas la mettre ailleurs. Ainsi que nous pouvons en juger, de Graefe l'avait reconnu elLaqueur dans son mémoire en avait publié deux cas; Hirschberg en 1870 en avait donné une observation sous le nom de glaucome apoplectique lié à une lésion du cœur, mais c'est à Pao^enstecher que nous devons le premier travail systématique écrit à son sujet; l'auteur y décrit la forme du glaucome qui se développe chez les personnes déjà allées, dont la rétme a été le siège de plusieurs effusions sanguines. Il montre que les accès inflammatoires y sont de longue durée, se répètent fréquemment sans tendance à la guérison. 11 est aussi à remarquer qu'on n'y rencontre ni restriction du champ visuel, ni excavation du disque optique. L'iris y est souvent le siège d'une hypcrémie marquée avec tendance aux suffusions sanguines. L'excision de cette membrane est sans utilité et d'ordinaire très-dangereuse. Pagenslecher l'a observée sur des yeux hypermétropes et emmétropes, mais jamais chez des myopes.

Les lésions rétiniennes sont particulières aux vaisseaux qui se montrent sclérosés, surtout les artères, et au tissu de la membrane, qui est infdtré de sang, sauf dans la couche des bâtonnets, et en même temps le siège d'une imbibition séreuse.

Les hbres de MûUer sont refoulées de façon à laisser entre elles des espèces de lacunes remplies de sang ou de sérosité.

La choroïde subit aussi une dégénérescence qui consiste dans la transformation de ses éléments étoiles en éléments arrondis ; il en est de même pour l'iris.

Celte forme du glaucome peut-être sympathique, comme le démontre une observation de notre auteur. 11 faut soigneusement la distinguer des cas dans lesquels les hémorrhagies se montrent à la suite d'une iridectomie.

En France, Galezowski est celui qui a le plus insisté sur cette forme du glaucome qu'il regarde comme irrégulière et dont il a publié un bon nombre de cas tirés de sa pratique. Dans son Traiié des maladies des yeux, il combat l'opinion de de Graefe sur la genèse de la maladie et, au lieu de regarder le glaucome comme la conséquence des hémorrhagies, il le considère comme primitif et fait pour les provoquer. Il signale comme très-violents les phénomènes douloureux qui l'accompagnent, proclame finsuffisance de l'iridectomie et la nécessité de l'énucléation dans les cas les plus graves. Enfin il considère comme une variété de celte forme ces glaucomes qui surviennent à la suite de coups violents et débutent par une effusion de sang dans la chambre antérieure.

En i874, Hache, un de ses élèves, publia sous le titre : Du glaucome hémorrhagique, une thèse où il établit que cette forme a pour point de départ une artério-sclérose du système circulatoire intra- oculaire.

Dans ce travail, qui est en même temps une œuvre de polémique, l'auteur rappelle les noms des différents auteurs qui ont concouru à établir l'entité du glaucome hémorrhagique, puis, prenant à partie Pagenstecher, il lui reproche d'avoir peu tenu compte des travaux français de Charcot et de Bouchard, et surtout de ceux de Liouville sur la sclérose vasculaire, bien faits, dit-il, pour éclaircir son sujet.

11 étudie ensuite avec soin l'anatomie pathologique des vaisseaux de la rétine, dont il nous montre les parois épaissies et la lumière, quelquefois si restreinte,

GLAUCOME (bibliographie). iîSS

que le cours du sang y est empêché. Sa description avec planclies à l'appui se rapproche de celle du chirurgien de Wieshaden. Il trouve dans la choroïde des lésions vasculaires analogues et y signale des hémorrhagics dues aux mêmes causes. Enfin, ce que Pagenstecher avait négligé de faire, il examine la sclérotique, la trouve épaissie, mais sans aucune des lésions qu'on y avait supposées.

Les lésions vasculaires de l'œil dépendent d'un étal morbide général, et c'est là surtout ce qui rend la maladie si grave.

Pour Hache le glaucome hémorrhagique a trois périodes bien distinctes : une première hémorrhagique caractérisée par l'apparition de nombreux extravasats sanguins sur la rétine ; une seconde stationnaire pendant laquelle l'état semble s'arrêter et quelquefois même s'améliorer ; enfin une troisième où éclatent les accidents de tension et que pour ce fait il appelle glaucome confirmé.

Celte division me paraît la condamnation même de l'idée de soustraire l'affection qui nous occupe à la classe des glaucomes secondaires.

Qu'est-ce en effet que ce glaucome hémorrhagi(jue sans glaucome pendant une longue période de son évolution, et n'est-il pas évident que la lésion rétinienne ne fait que préparer les accidents qui interviendront plus tard, et que de Graefe avait raison de soutenir la genèse qu'il a fait connaître dans son dernier mémoire?

Quelles que soient les variétés qui puissent se produire dans les rapports des trois périodes, le fond des choses ne change pas, et je ne vois pas plus de raison d'admettre comme espèce morbide le glaucome hémorrhagique que le glaucome qui procède d'une affection de la cornée. Au point de vue clinique, il reste acquis que cette forme de la maladie s'annonce par les phénomènes les plus graves, les accidents les plus violents, qu'elle est jusqu'ici au-dessus des ressources de l'art, et que l'éimcléation est souvent l'unique moyen de faire cesser les tortures des malades et de prévenir des sympathies redoutables.

Les affections du nerf optique paraissent sans influence pour développer le glaucome. De Graefe, dont la pratique était si étendue, dit n'avoir jamais constaté entre les premières et le second des rapports de cause à effet, et quant aux coïncidences de la tension avec quelques amauroses dont il a donné la relation, ces rapports étaient si obscurs qu'il est impossible d'en rien conclure de positif.

Il en est de même pour ce qui regarde la sclérotique, et ce que j'ai dit au sujet de cette membrane, dans diverses parties de ce travail, me dispense d'y revenir. ■ Gayet.

Bibliographie. —IIippocRATE. 400 av. J.-C. Prœdictiones. De Visu Epidem. De Locis. — Aristote. 550 av. J.-C. — Plaute. 200 av. J.-C. — Celse. 10 av. J.-C. — Ploe. 60. — Rufus d'Ephèse! 100. — Galien. 160. Des. med. 344. Introd. Sen. Medic. 592. De Usa Partnim, lib. X, c. xi. Comment, in Hipp. Aphorism. De Composit. Medicum. Sec. locos. — Seuenus Samomcus.

An 200. — Oribase. An 350. — Marcellds Ejipiuicus, — Aëtius d'Amyde. An 350. Paul d'Égine*

670. — Theophanes Nomkus. Epitome de Curatione inorborum, 920. — Avicenne. An 1000.

Ai.BUCAsis. 1000. Liber Theoricœ nec non practicœ Ahaharavii, etc. Aur^ust. Vindel. 1519

Actuarius. 1300. Zachariœ fil. Medicus seu niethod. inedendi. — Acstrius. 1540. De infantium seu pueronun morborum et symptomatorum dignotione, elc. — Fernel. 1550. Universa Medicina. Troj. ad. Rhenum, 1056. —Paré. 1500. Liv. XV, cliap. v, p. 418. B. Malf^aio-ne. — Dalechamps. 1570. Chirurgie française, 1610, 4°, ch. xxi, p. 79. — Bartiscii. 1585. ^Dreide Augendienst. — Gcillemeau. 1585. Œuvres de chirurgie. — Mercurialis. 1590, Medicina mcT. E.Nc. 4° s. IX. 15

226 GLAUCOME (bibliogkapiiie).

•practica. Francf. — Félix Plater. Prax. Med. Basil.. 1656, -4°. De functionum lœsionibus. 1. 1, c. VII, p. 195. — Sennert. Pract- medic. Lngd., 1650. — Plempius. Pleiiipii ophthalmographie. Lovanii, 1059, fol. I, Y, c. xxv, p. 251. — P.iviEr. Lazare. Riverii ojjera. Lugd., 1679. Prax, medic, I, II, C m, p. 198. — Primehose. De Moi-bis puerorum. Roterodam., 1659, p. 45. — Sylvhs de Le Boe. Oper. viedic. Amstelod., 1680. — Wepfer. Evlumer. Mat. Curios. Dec. II, ann. 7, obs. i6, p. 28, 1688. — Pacl de Sorbet. Medicina practica, 1701, p. 57. — Thomasics Godoer. De Cataracla et Glaucoinatc, 1702. — Brisseau. Traité de la cataracte et du glaucome. Pai'is, 1709. — Geiger. De glaucomate. Dissertatio. Landshut, 1822. — Mackenzie. On Glaucoma. In Glascow Med. Timex. Augriist 1830. — Du même. Treatise on l/ie Diseuses of Eije. Londoii et édil. ultérieures, 1850. — Caxstatt. Ueber Markschwamm des Auges u. aniaurotisthes Katzenauge, S. 50-46, Glaucom, 1831. — Eble. Untersuchungen zu'cier glaucomalôicr Augen nacli de/ii Tode. In V. Ainmon's Ztschr. f. Ophtii., I, S. 510, 1851. — K.norre. De Glaucoynate. Dissert, inaug. Heidelberg, 1853. — lIi»niE3iORE. A Treatisc on tlic Diseases of thc Eye. In Lond., vol. 11, p. 2-21. 1855. — Beck. Amaurose. In y. Amman s Zeilschr. f. Ophlh., Y, 1857. — Strojieîeh. Physiologische Bi-merkungcn am Kraiikenbell. In Caspefs Wochenschr. f. d. ges. Hcilk., n» 52, S. 5, 1857 [Glaucom oper.]. — ScuRŒDER VAS DER KoLR. Atiatomisch palhologi.^che opmerkingen over de ontsteking van ecnige inwcndige deelcn van Jiet oog, en bijzonder over choroiditis ah oorsaatvan glaucoma. Ycrhandlingen van liel Genoolsihap ten hervordciing den Gences- en Hcelkunde te Amstei-dctm. Yen Slricker aus dem Hollandischen ùbei'tetzt in Wallhers u. V. Ammon\s Journ., N. F., Bd. II, 1859. — Tïrrel. A Practical Work on thc Diseases of the Eije, vol. XI, p. 128- 156. London, 1850. Chronic Utliniiis and Glaucoma Acute rclinitis and Glaucoma. — Yelpead. Ophthalmic arthritique. In Ann. d'octd., t. lY, p. 214, 1840. — Sicuel. Mémoires sur le glaucome. In Annal, d'ocul , 1841 et 1842, t. Y, YI, VIL — Ce^edict. Abhandlungen aus dcm Gcbiete der Augenheilkunde, 1842. — Mackeszie. Traite pratique des maladies de l'œil par W. Mackenzie. Traduit par Laugier et Riclielot. Paris, p. 606-014, 1844. — Sichel. Observations et considérations supplémentaires sur le glaucome, la cataracte glaucomateuse et la névralgie oculo-circumorbitairc symptomalique. In Annal, d'ocul., t. IX, 1844. — ^Yarxatz. Ueber das Glaucom. Leipzig, 1844. — Kussuaul. Die Farbcnerscheinungen im Grande des menschl. Auges. Ileidelberg, 1845. — Rigler. Considérations sur te Glaucome. Trad. de l'allemand par de Moor. In Annal, d'ocul., t. XIV, 1845. — Fischer. Lehrbuchder gesammten En/ziindungen u. organischen Krankheiten des menschlichen Auges, etc. Prag, 1846, S. 205-210, cap. Glaccome. — Ta vignot. Recherches sur les affections glaucomateuses. In Gaz. med. de Paris, n"' 10 et 11, 1846. — Dp même. Propositions sur la nature et te traitement du glaucome. In Anna/ . d'ocul., t. XY, 1846. — .Aiîlt. Zur pathologischen Anatomie des Auges. \n Prager Yiertcljahrschrift. S. 55-60, 1847. — Has>eb. Entivurf eincr anatomischen Bcgrûndung der Augeitkrankheiten. Prag, 1847, S. 165 [Krankheiten der Choroiden). — Fa>o. Considérations sur le glaucome. In Annal, d'ocul., t. XX, 1848. — Tavignoi. Neuralgia ciharis. In Gaz. des h6p.,l. X, n" 155, 1848, et Canstatt's Jahresher., 1848. — Bovvmax. Lectures on the Parts concerned in the Op. on the Eye, etc. London. 1849, Acute Glaucoma, p. 115. — Dalrymple. Palhulogy of tlie Human Eye. London, 1851, t. XXII a. XXIV. — PïOser. Zur Lehre von der Choroiditis und ihren Folgen. In Arch. f. physiol. Heilk., XI. Jahrg., 2. Heft, 1852. — Jacobson (Julius). De Glaucomate. Dm. inaug. Kûnigsberg, 1855. — De Guaefe. Notice provisoire sur l'essence du glaucome. In Arch. f. OphthalmoL, Décembre 1854. — Jager (jun.). Staar u. Staaroperationen. YVien, 1854. — Stellvag. Die Opht/ialmologic vom naturwissenschaftlichen Standpunkle aus bearbeitel. Wien, 1855, II, S. 455 u. Folgende, u. S. 427, note 109 (Sectionsbefund eines intraoculareii Tumors mit Secundarglaucom) . — YYeber [k.]. Ein Fall von partiellcr Hypcrâmie der Choroidea bel einem Kaninchen. In Arch. f. Ophtli., II, 1, S. 14 ou 141, 1855 [Mveau- Beurtheilung der Pap. optica). — Donders. Ueber die sichtbaren Erschein ungen der Blutbeurgung im Auge. In Arch. f. Ophlh., I, 2. S. 75, 1855. — ï)z Gp.\zte. Bemerkungen iiber Glaucom besonders ûber den bei dieser Kranklieit vorkommenden Arterien-Puls au f der Aetzhaut. In Arch. f. Ophth., 1, 2, S. 299-507, 1855. — Do même. Notiz ûber die Loge der Ciliarfortsdtze bei Ausdehnung der Skiera. Ibid., II, 1, S. 248, 1855 {Note iiber Excavation). — Heluholtz. Ueber die Accommodation des Auges. In Arch. f. Ophth., I, 2, S. 16. 1855 [Kriimmungsvcrânderung der Cornea bei inlraocularer Druckzunahme). — Fuchs. i)e glaucomate. Diss. inaug. Breslau, 1856. — De Graefe. Note sur la guérison du glaucome, adressée à l'Institut de France. In Annal, d'ocul., 1857, t. XXXYIII, p. 257. — Mpuee (Heinrich). Ueber Glaucom. Sitzungsber. der physic.-inedicinischen Geselhchaft in Wuriburg. Jliirz 1856. — PEPPiiiLLER. De natura glaucomatis. Diss. inaug. Halle, 1856. — Arlt. Bericht ûber die Heilung des Glaucoms nach Dr. A. von Graefe. In Zeitschr. d. k. k. Gesellsch. der Aerzte zu Wien, 1857, n" 19. — Fœrster. Bemerkungcn ûber Excavationen der Papilla optica. In Arch. f. Ophth., III, 2, S. 81-86, 1857. — De Graefe. Ueber die Wirkung der Iridektomie bei Glaucome. Ibid., III, 2, S. 456-555, 1857. — Heimann. De Glaucomate-

GLAUCOME (bibliographie). 227

i»m. inaug. Breslau, 1857. — Jones Wiurton and William Mackenzie. On the Opération of Iridectomi) and Excision ofa Pièce of the Iris. In Med. Times and Gaz., April 5, 1858.— MiDDLEMORE. Rciuarks on the Surgical Treatment of Glaucoma. In Mcd. Tintes and Gaz., April 24, 1858. — Muller (lleinrich). Ueber NIveauverànderungen an dcr Einlriltsstelle des Shenerven. In Arch. f. Opidh., IV, 2, S. 1-41, 1858. — Wixdsor. On Iridectomij. In Med, Times and Gaz., April 10, 1858. — De Graefe. Ophthalmie. In liosp. Reports, n° 3, p. 101- IOj, )858. In Ophlh. lïosp. Bep., n" 2. — IIulke. On somr Points in the Morbid Analomy and Palliologij of Glaucoma. In Med. Times and Gaz., January 23, 1858, et Lancet, January 25, 1858. — Du même. On the Surgical Treaiment of Glaucoma. In Med. Times and Gttî., March 27, 1858. — Jâger (jun.). Ucber Glaucoma. seine Heilung. Viien, 1858. — IJADER. Report of Opérations on the Iris, etc. In Ophth. Hosp. Reports, 1858, n" 2, p. 74, 88; \Y 3, p. 141; n" 5, p. 209. — CRiTciit:TT. Aciite Glaucoma cured by a new Opération. Under the care of M. Gritchclt. Royal I.ondon Ophlh. Hosjk In Lancet, January 50) 1858.

— Du jiÈJiE. Treatment of acule Glaucoma. In Ophlh. Hosp. Rep., n° 2, p. 57, 1858. — l)K Graefe. Weilere klinische Bemerkungen iiber Glaucom, glaucomaiose Krankheiten und die Ileilwirkung der Iridektomie. In Arch. f. Ophth., IV, 2, S. 127-162, 1858. — Dor. Beitrag zur Pathologie der inlraocularcm Geschwi'dste. In Arch. f. Ophlh., VI, 2, S. 244, 1859.

— Flatow. De glaucomate et irideclomia in hoc morbo adhibenda. Diss. Konigsberg, 1859.

— ScHwEiGGER. Abgelaiifcnes Glaucome, circumscriple eiirige Clioroiditis, etc. In A}-ch. f Ophth., V, 2, p. 232-241, 1859. — Walton (Haines). Med. Times and Gaz., 1859. — Daueh. Report of 78 Irideclomy Opérations (for Glaucoma) performed at the Royal London Ophthalm. Hosp. \n Ophth. IIosp. Reports, 1859, n° 9, p. 168-173; n" 10, p. 220-257.

— Dusinelli. Bericht iiber die au f der Wiener Augenklinik ini Sludienjahre 1858 behandclLcn Kranken. Wien, 1859, S. 34-56. — Coccius. Ueber Glaucom, Entzûndung u. die Autopsie mit dent Augenspiegel. Leipzig, 1859. — Dondehs. Ueber die Sti'tlzung der Augen bel Blulatulrang durch Ausallunungsdruck.lw Arch. f. Ophth. ,\^\\, 1, S. 80-106, 1859.

— Streatfield. Varions Ophthalmoscopic Appearances of the Vessels of the Optic Disk ivhenExcavalcd. In Ophlh. Hosp. Rep., W 11, p. 240-244, 1860. — TAWicyoT. Du glaucon,e phlegmasujue [apoplexie de l'œil et iritis chronique). In Moniteur des sciences niéd. et p/iarm., \<"- mars 1860, et Annal, d'ocul., t. XLllI, p. 196, 1860.— Hulke. Clinical and Anatomical Observations. Dissections of Iwo Eye-balls, one affected with Acule and the olher tvilh Chronic Glaucoma. In Ophth. Hosp. Rep., n" 13, p. 09, 1860. — Liebreich. Ueber Verànderungen an der Papille bei Sclerectasia poslerior. In Arch. f. Ophlh., VII, 2, S. 128-150, 1860. — Mackenzie. A Fragment on Glaucoma and the Oplic Papilla. In Uphth. Hosp. Rep., n° 11, p. 252-257, 1800. — Pagensteciiek n. Arnold. Beitràge zur palhologischen Ancctoniie des Auges. In Arch. f. Ophth., VII, 1, S. 92-99, 1860. — De Graefe u. G. ScuwEiGGER. Beitràge zur anatomischen Klinik der Augenkranklieiten. Fait IV. Glaucoma absolulum. In Arch. f. Ophth., Yl, 2, S. 254, 1860. — De Graefe. Zur Casuistik der Geschwïdste. Tumor der Choroidea. Ibid., VII, 2, S. 41, 1860 (Glaucontaloser Habilu.'i). De Grake (Alfred). Eigenthiimiicher Fall von Schnerven-Excavation. In Arch. f. Ophlh., YII, 2, S. 115-119, 1860. — Hancock. On the Division ofthe Ciliary Muscle in Glaucoma. In Ophth. Hosp. Rep., n" 12, p. 13-20, 1860; Ihe Lancet, Febr. 1860, et Annal, d'ocul., t. XLIV, p. 47, 1860. — Ammon (V.). Klinische Darslellungen, etc. Berlin, Taf. X, fig. 12 et 24, XV, 1, G, 1860. — Du MÊME. Beilrâge zur pathologischen Anatomie des intraocularen Selinerven, behufs der ophthalmoscopischen Diagnose von Krankheiten des Augengnmdes. In Arch. f. Ophlh., VI, 1, S. 1, 1860. — CuRNyiy. De la paracentèse de l'œil. In Ann. d'ocul. t. XLIV, p. 61, 1860. — FoLLiN. Nouvelles recherches sur le glaucome et son traitement. In Arch. gén. de mérf., 1860. — De Graefe. Ueber die Nolhwendigkeit, behufs der druckvermindernden Wirkung die IrideUtomie umfangreich zu niachen. In Arch. f. Ophth., VI, 2, S. 150- 155, 1860. — SoLOMON VosE. On Inlraocular Myolomy in Myopia. In Med. Times and Gaz. 1861, et Opidk. IIosp. Rep., \ol. III, n° 1, p."l56-158, 1861. — Wedl. Allas der pathologischen Histologie des Auges. Leipzig, 1861, IV, Lief., Tafel Retina opticus, V, fig. 47, 49; Tafel Retina opticus, VI, lig. 57-60; Tafel Iris Choroid., V, fig. 47 u. 48; Tafel Co'rnea- Sklera, V, fig. 41. — Jaumes. Du glaucome. Thèse de Montpellier, 1861. — Pagenstecher u. S^EMiscH. Klinische Beobachtungen, etc., 1. Heft. Wiesbaden. 1861, S. 25, 59. — Pamard. Du glaucome. Thèse de Paris, 1861.— Quaglino. Cécité dépendant d'un glaucome aigu survenu à la suite d'une saignée et guéri par l'iridectomie. In Annal, d'ocul., t. XLIII, p. 186 1801. — î)u iiÈiiE. Ueber Iridektotme beim Glaucome. In Omodeïs Annal., vol. 173 p. 620 1861, ei Med. Times and Gaz., p. 129, 1861. — Daguenet. Quelques considérations sur le glaucome. Thèse de Paris, 1861. — Frœbelius. Zur Technik der Iridektonne bei Glaucom. \n Arch. f. Ophth., VII, 2, S. 119, 1861. — Gruniugen. Henle u. Pfeuffer's Zeilschr. (3)* r.d. XXVin, S. 238, 1861 , Vergl. V. Ilippel. — Guémn ((ils). Du glaucome. In Journ. de Bordeaux

1861. — Hassmass. Bijdrage tôt de Kennis van hel glaucome. Utrecht, 1861, Jager iun.)'.

E'inslellung des dioptrischen Apparûtes. Wien, 1861. — Magni. Nouvelle théorie du giaucotne •