I.ympbatique
Sciatique.
Obèse.
Diabète.
Mort phthisique à 48 ans.
1" fils, brasseur.
Scrofule, kératite.
Rhumatisme
articulaire.
Obèse.
Diabète à '.M ans.
Vit encore (60 ans).
2' Ois, brasseur.
Goutte à 25 ans.
Obèse à 55 ans.
Diabète.
Mort dans le délire.
3' fils.
Lymphatique.
Goutte à 50 ans.
Obôsc.
Diabète.
Mort d'accident.
i' fils.
Alcoolique.
Obèse.
Mort de cirrhose.
5" fils.
Kératite.
Goutte.
Obèse à 25 ans.
Diabète.
Mort phthisique à 48 ans.
Une fille.
Goutte.
Oljose.
Vil encore.
La fille de celle-ci.
Goutte.
Obèse.
Vil encore.
Nous avons relevé, dons notre clientèle, la série pathologique suivante qui, sans être aussi complète, montre bien les affinités diatliésiques dudiaLète:
l""* génération. Grand-père goutteux avec tophus articulaires.
2* génération. Mère atteinte successivement de goutte articulaire, prise de gravclle urique : envoyée à Vichy pour une colique hépatique. Actuellement obèse et diabétique depuis trois ans.
3® génération. Trois filles :
a. La première asthmatique, atteinte de flux nasal périodique, de névralgies, de crampes. Sable urinaire habituel.
b. Nervosisme, névralgies lombaires et utérines, sable urinaire ; douleurs rhumatoïdes toujours limitées aux petites jointures, sans déformation jusqu'à présent.
c. Pharyngite granuleuse habituelle ; abcès amygdaliens fréquents. Une attaque de rhumatisme articulaire. Tendance à l'obésité.
Nous connaissons, d'autre part, une série presque analogue, qui nous a été communiquée par M. le docteur Labric : il s'agit d'une dame diabétique, fille d'un père goutteux et mère de trois enfants, l'un dyspeptique, le second eczémateux et acnéique, la troisième asthmatique et ayant des accès d'asthme au moment de ses règles.
En général, ce n'est pas chez le même sujet que l'on observe le diabète et la goutte, et sous ce rapport on pourrait méconnaître les affinités de ces deux maladies, car elles coexistent rarement ensemble. Sur 100 diabétiques, M. Bouchard n'en a trouvé que deux qui fussent simultanément goutteux. Mais cette parenté devient évidente, si, au lieu de s'adresser aux antécédents personnels des malades, on note l'histoire pathologique de leurs ascendants; voici en effet les chiffres auxquels arrive M. Bouchard. Sur 100 diabétiques, il trouve, comme maladies de famille :
Fois.
Le rhumatisme Si
L'obésité 36
Fois.
Le diabète |^
La gravelle ^^
La goutte |^
L'asllime '
L'eczéma ^^
La migraine ^
La lithiase biliaire • '
Il suffit de lire ce tableau pour se convaincre du rôle immense que joue la goutte dans la genèse du diabète, puisqu'elle entre comme focteur éliologique dans le cinquième des cas environ et que les autres affections génératrices signalées telles que l'astlirae, la gravelle, l'eczéma, la migraine, peuvent être souvent considérées comme des manifestations larvées de la diathèse goutteuse. Il est évident qu'il s'agit là de maladies de même origine, nous oserions presque dire de manifestations mulliples d'une seule et unique cause morbide. Quelque opinion que l'on se fasse de ces relations pathologiques, il faut les enregistrer soigneusement et en tirer des applications pratiques. M. Charcot signale des faits où l'on voit coïncider le retour de la gravelle ou de la goutte avec la guérison apparente du diabète. Prout avait déjà noté que chez les diabétiques l'apparition du sable urique dans les urines est d'un pronostic favorable. Il y a donc là une indication précieuse à relever soit pour lâcher de rappeler des manifestations goutteuses franches chez certains diabétiques, soit même pour respecter des accidents pénibles, mais relativement bénins, dans la crainte de voir ^éclater des manifestations plus graves. Ainsi nous ne sommes pas convaincu que la disparition de la lithiase biliaire chez certaines femmes de race goutteuse et prédisposées au diabète par leur obésité soit un phénomène de bon augure. Un fait clinique dont nous avons été témoin, et auquel nous avons fait précédemment allusion, nous a vivement impressionné sous ce rapport.
d. Ce que nous venons de dire du diabète peut s'appliquer trait pour trait à Vobésité, qui olfre des affinités indiscutables avec la diatlièse arthritique et goutteuse. Cet état pathologique, qui pendant longtemps a été considéré comme la conséquence d'une alimentation trop copieuse et surtout riche en féculents, dépend de causes plus intimes et se rattache à des modifications de la nutrition qui appartiennent à certaines races. Ainsi que l'ont démontré Chambers, Philbert et ^Vorthinglon, l'obésité est très-souvent héréditaire et dans une certaine mesure elle est indépendante du régime que suivent les malades. Or, si Ion relève les antécédents de famille de ces individus, on arrive précisément aux mêmes associations morbides que nous avons déjà constatées pour le diabète, la lithiase biliaire et la gravelle ; il est évident que ce trouble nutritif appartient à la même famille pathologique. C'est ce que démontrent les chiffres suivants empruntés à M. Bouchard. Sur 94 cas d'obésité, il trouve -45 fois l'obésité des parents comme cause héréditaù e ; puis viennent par ordre de fréquence ;
Fois.
Le rhumatisme 35
La goutte 28
L'asthme 2i
La gravelle 14
Le diabète 14
Les affections cardiaques 12
La migraine . 10
La pbtbisie 5
La pierre vésicale 5
La lithiase biliaire 4
Fois.
Les névralgies > « , 5
L'eczéma 3
Causes diverses (albuminurie, scrofule, etc.) 5
Il ressort de ce tableau que la goutte entre dans le tiers des cas comme facteur pathogénique de l'obésité et que ses manifestations larvées, telles que l'asthme, la gravelle et la migraine, se rencontrent dans la moitié des cas environ. Or ce n'est évidemment pas une coïncidence fortuite qui ramène constamment ces mêmes maladies dans les antécédents personnels et héréditaires des malades ; il y a là tout un groupe de déviations nutritives de même origine, et dont la parenté avec la goutte n'est pas douteuse.
Gomme le diabète, l'obésité coïncide exceptionnellement chez les mêmes sujets avec des accidents de goutte franche (3 fois seulement dans les tableaux de M. Bouchard), alors qu'elle s'associe fréquemment avec les diverses formes de rhumatisme aigu et chronique et avec la lilhiase urinaire. Par contre, nous avons vu combien il est fréquent de voir un goutteux avoir un fds ou une fille obèse, et réciproquement. La transmission diathésique paraît se faire en pareil cas d'une façon alternante, mais l'affinité pathologique de la goutte et de l'obésité n'en est pas moins nettement démontrée.
e. INous avons déjà parlé des rapports de la goutte avec ïasthme: nous nous contenterons, pour mieux mettre en relief cette influence pathogénique, de citer le tableau généalogique suivant, emprunté à une famille que nous connaissons de longue date, et qui présente à un haut degré le cachet de la goutte viscérale.
i^" génération. Grand'mère goutteuse, présentant des tophus et des défor-* mations articulaires.
Grand-père goutteux et eczémateux.
2* génération. Père atteint dans sajeunesse de crises de goutte, puis de congestions hépatiques, alternant avec des accès d'asthme d'une intensité excessive. Persistance de ces accès d'asthme pendant toute sa vie ; mort à soixante-dix ans d'accidents cardiaques et rénaux. Quatre enfants.
S"' génération :
A. Fille, trente-huit ans. Asthmatique, hémorrhoïdaire, dyspeptique par intervalles, sujette à des crises intestinales de diarrhée et de congestion du foie, alternant avec des accès d'asthme. Tendance à l'obésité, pas de manifestations articulaires.
B. Fils, quarante ans. Un accès de goutte, crises d'asthme fréquentes. Trèsrobuste.
G. Fils, trente-cinq ans. Asthmatique, hémorrhoïdaire, dyspeptique, tendance à l'obésité.
D. Fille. Nervosisme, accès d'asthme, dyspepsie. Morte à trente-sept ans de péritonite.
i" génération. Ginq enfants de la fille A : deux d'entre eux ont déjà eu des accès d'asthme, bien que l'aîné n'ait que dix ans.
Sept enfants de la fille D, l'aîné âgé de quatorze ans. Trois d'entre eux sont asthmatiques ; les autres sujets à des éruptions d'urticaire.
Ainsi, voilà une famille où l'hérédité goutteuse provient des deux ascendants et se transmet à travers trois générations, sous forme d'accidents viscéraux à détermination pulmonaire et intestinale, qui s'accentuent de plus en plus, en même temps que s'atténuent les manifestations articulaires primitives. Le père, goutteux et asthmatique, a quatre enfants atteints d'asthme, et ses petits-enfants
èXi ont déjà eu des crises violentes, à un âge où cette névrose est tout à fait exceptionnelle. Il est difficile, en présence d'une pareille filiation, de méconnaître les liens de parenté qui rattachent l'asthme à la goutte héréditaire.
f. Nous abordons maintenant une question complexe, celle des rapports pathologiques qui relient la goutte au rhumuthme. Ce sujet ayant été déjà traité dans le Dictionnaire avec une compétence toute particulière par notre savant maître M. Besnier, nous nous bornerons à résumer en quelques mots les divers arguments qui paraissent avoir une valeur réelle pour trancher le débat.
A n'envisager les relations du rhumatisme et de la goutte qu'au point de vue de l'anatomie pathologique, il est indubitable que ces deux affections ont peu d'affinité entre elles. Le rhumatisme atteignant de préférence les tissus osseux et fibreux, déterminant de l'ostéite véritable et l'altération velvétique des cartilages, n'a rien de commun avec la goutte franche, qui se caractérise par des incrustations uratiques localisées d'emblée au sein des cartilages. Symptomatiquement, les différences ne sont pas moins tranchées. Le rhumatisme attaque tous les âges, même l'enfance, la goutte n'atteint guère que les adultes et les vieillards; il affecte toutes les articulations, surtout les grandes, la goutte se localise à une seule jointure, ne se généralise que tard et préfère les petites articulations. Plusieurs attaques de rhumatisme peuvent occuper une jointure sans y laisser de trace matérielle; après la crise de goutte, il y a presque toujours une déformation plus ou moins persistante. Il serait facile de montrer dans les signes objectifs, dans les caractères locaux de l'hydarthrose, de la rougeur cutanée, dans l'évolution de la crise, des divergences considérables entre les deux formes d'arthropathies. On ne peut donc soutenir qu'elles soient identiques, et c'est là une question jugée depuis longtemps.
Mais, pour résoudre un problème de parenté morbide, l'anatomie pathologique et la clinique ne suffisent pas; l'étiologie seule a de la valeur : or, ici encore, nous retrouvons dans les antécédents héréditaires et personnels des malades ces coïncidences que nous avons tant de fois signalées, et qui sont si caractéristiques de la diathèse arthritique.
Pour le rhumatisme articulaire aigu, les documents abondent, et le doute n'est guère possible. Indépendamment des anciennes statistiques de Ghomel et de Requin, qui sont peut-être contestables, parce que la distinction entre la goutte et le rhumatisme n'a point été suffisamment établie pour les antécédents héréditaires des malades, nous possédons des données précises dues aux recherches de Fuller. Cet auteur a prouvé que sur 300 rhumatisants 96 fois il y avait eu du rhumatisme vrai dans les ascendants ; pour la goutte, la proportion est encore plus considérable ; la moitié environ des goutteux proviendraient de parents rhumatisants. M. Bouchard, de son côté, relève les chiffres suivants : sur 100 goutteux, il trouve dans les ascendants 25 rhumatisants, soit le quart; et parmi les antécédents personnels des malades il note 9 fois le rhumatisme articulaire, 9 fois le rhumatisme musculaire, 6 fois le rhumatisme chronique, soit une proportion à peu près équivalente (25 pour 100), si l'on envisage l'ensemble des diverses manifestations rhumatismales.
D'autre part, les affinités du rhumatisme avec la lithiase biliaire, l'obésité, le diabète, toutes maladies de la même famille que la goutte, ne sont pas moins frappantes : ainsi M. Bouchard arrive aux résultats suivants {loc. cit., p. 328).
Pour 100 malades atteints de lithiase biliaire, 59 fois le rhumatisme est dans
la famille; 28 fois il se rencontre dans les ante'cédents personnels des malades.
Sur 100 obèses, il y a 55 fois des ascendants rhumatisants; 59 fois on trouve simultanément chez les malades le rhumatisme musculaire, 51 fois le rhumatisme aigu, 12 fois le rhumatisme chronique.
Sur 100 diabe'tiques, 45 fois le rhumatisme existe dans la famille; comme affection coïncidente chez les malades, il se rencontre 22 fois sous forme de rhumatisme musculaire, 16 fois de rhumatisme aigu articulaire, 8 fois de rhumatisme chronique.
Il est donc incontestable que le rhumatisme aigu a des relations de parenté fort intimes avec la goutte et les maladies qui leur sont associées.
La question est beaucoup moins nette en ce qui concerne les affinités pathologiques du rhumatisme noueux et des nodosités d'Heberden.
Cette dernière forme de rhumatisme chronique consiste, comme on le sait, dans de petits nodules durs, pisiformes, localisés au voisinage des phalangines et des phalangettes, de préférence sur les côtés de l'interligne articulaire. Ces nodules sont eu général symétriques, au nombre de deux, de sorte que l'articulation est déformée latéralement et qu'elle paraît élargie. Les nodosités d'Heberden se développent à la façon des lonhus, tantôt lentement, progressivement, sans éveiller de symptômes appréciables, tantôt à la suite de douleurs aiguës, accompagnées de gonflement des petites phalanges. Dans ce dernier cas, elles offrent une singulière analogie avec un accès de goutte en miniature.
Cette ressemblance clinique avait fait considérer autrefois celte lésion comme de nature essentiellement goutteuse, et ce fut Heberden qui le premier affirma qu'il n'existait aucune connoxité entre les nodosités et les dépôts goutteux. Au point de vue anatomique, cela est parfaitement exact. Les recherches microscopiques faites en Angleterre et à la Salpètiière ont prouvé d'une façon péreraploire que les nodules d'Heberden sont constitués par des tissus fibreux et que ce sont de petits fibromes inflammatoires, coïncidant souvent avec des lésions d'arthrite et d'ostéite chronique, et presque toujours avec des ostéophytes, comme dans l'arthrite sèche déformante. A ne considérer que les lésions, il n'est donc pas douteux que l'on doive ranger cette manifestation morbide à côté du rhumatisme, bien qu'il soit relativement peu commun de rencontrer les nodosités d'Heberden chez les sujets atteints jadis franchement de rhumatisme
aigu- Mais la question est moins facilement tranchée, si l'on envisage les conditions
pathologiques au milieu desquelles se développe la lésion qui nous occupe. Le plus souvent, c'est chez les femmes âgées qu'on rencontre les nodosités d'Heberden, et rien n'est plus commun que de relever dans les antécédents de ces personnes des accidents de lithiase biliaire, de l'asthme, de l'eczéma, du diabète, bref, la série des affections concomitantes ou consanguines de la goutte. On peut donc dès lors se demander si les nodosités d'Heberden ne sont pas une manière d'être de cette diathèse, bien que différant anatomiquement des tophus. Cette opinion a été soutenue en Angleterre par Begbie, qui affirme très-catégoriquement {loc. cit., p. 28) que ces nodules sont toujours liés à la goutte, même quand on les rencontre chez des gens qui n'ont pas eu d'accès articulaires. Il fait remarquer que fréquemment ces lésions s'accompagnent de troubles dyspeptiques, de sensation de roideurs dans les jointures et d'élancements douloureux paroxystiques, tous phénomènes relevant de la diathèse goutteuse; d'autre part, on les constate de préférence dans les familles riches, où la goutte est
héréditaire. Sans être aussi catégorique, Dyce Duckworth soutient une opinion analogue : pour lui, il est difficile de prouver que les nodosités d'Heberden ne sont pas dues à la goutte, car, dit-il, les toplius sont plus souvent absents que présents dans les déformations dues à la véritable arthrite goutteuse, et la déviation des doigts vers le bord cubital, quoique moins commune que dans le rhumatisme noueux, est assez fréquemment rencontrée dans la goutte.
En résumé, il ressort de cette discussion que les nodosités d'Heberden, bien qu'appartenant à la classe des affections rhumatismales, semblent offrir une réelle affinité avec la goutte, surtout chez les femmes, qui beaucoup plus rarement que les hommes ont des accès de goutte franche articulaire. Les déformations progressives que l'on voit se produire chez elles à partir de l'âge de la ménopause et quelquefois même auparavant peuvent être considérées dans quelques cas comme une manifestation de la goutte; nous en connaissons personnellement deux exemples, chez des dames issues de pères goutteux, et dont l'une a un frère nettement goutteux. M. Charcot signale de son côté la coexistence de ces nodosités avec la goutte, et même leur apparition précoce, avant l'éclosion des accès articulaires; il l'a vue également coïncider avec l'asthme, la migraine, les névralgies, surtout la névralgie sciatique. 11 y a donc là un faisceau de présomptions qui paraissent assez probantes en faveur de l'origine goutteuse de cette lésion.
Le rhumatisme noueux offre-t-il des parentés avec la goutte? C'est encore là un point controversé. Tout d'abord, il faudrait s'accorder sur la véritable nature de cette singulière affection : or, tandis que pour M. Charcot et Besnier elle rentre manifestement dans le groupe des affections rhumatismales, pour Garrod et Fuller elle s'en sépare complètement et forme une entité morbide spéciale. Ce dernier auteur est très-catégorique à cet égard : « Le rhumatisme goutteux [rheumatic Goul), dit-il, tient une place immédiate entre le rhumatisme et la goutte; n'étant identique ni avec l'un ni avec l'autre, il présente cependant quelques-uns des caractères des deux. Il peut apparaître, ajoute-t-il, chez des personnes qui n'ont jamais été et ne seront jamais sujettes au vrai rhumatisme ni à la vraie goutte, et il n'a aucun rapport avec l'une ou l'autre de ces maladies, sauf en ce qu'il est une maladie constitutionnelle, produisant ses manifestations locales vers les jointures. » Nous voici bien loin des assertions de Landré Beauvais, qui décrivait l'arthrite noueuse sous le nom de goutte asthénique primitive et qui l'appelait la goutte des pauvres.
Entre ces deux opinions radicales, où est la vérité et quelles sont, en dehors de toute idée théorique, les relations pathogéniques de la goutte et de l'arthrite noueuse ? C'est ce que nous allons tâcher d'établir.
Si l'on recherche les conditions éliologiqiies de celte affection, on n'arrive pas en général à des résultats très-nets. C'est presque toujours une maladie de déchéance, qui survient relativement à un âge avancé, et qui frappe de préférence les femmes de la classe pauvre; l'influence du froid humide se retrouve fréquemment dans les antécédents des malades ; souvent aussi la coïncidence de maladies cachectisantes, telles que la tuberculose et l'albuminurie (Bouchard). En revanche, il n'y a que peu ou point de relation de parenté avec le diabète, la lithiase biliaire, l'obésité; à plus forte raison, dans les hôpitaux, presque jamais ne trouve-t-on la goutte comme manifestation antécédente ou héréditaire.
Tous ces arguments semblent confirmatifs de l'opinion de Garrod et de Fullei% à savoir que l'arthrite noueuse est une maladie à part, peut-être une
affection chronique du système nerveux, entraînant des arthropathies et des déformations articulaires à la façon de l'ataxie locomotrice et de la paralysie agitante. M. Bouchard n'est pas très-loin de se rattacher à cette manière de voir, car il dit textuellement : « Le rhumatisme noueux est assurément une maladie constitutionnelle, c'est même une maladie héréditaire, mais il ne me paraît pas évident que ce soit une maladie rhumatismale. »
Il est certain qu'en prenant les statistiques publiées sur le rhumatisme et les chiffres destinés à éclairer l'hérédité de l'arthrite noueuse, on ne trouve que bien peu de documents. A part quelques observations de M. Colombel (Thèse de Paris, 1862), où il est parlé d'arthrite sèche chronique avec déformation des petites jointures chez des sujets nés de parents goutteux, la plupart des cas signalés comme exemples de transmission héréditaire de la diathèse sont peu probants. Gomme le fait obser\er très-justement M. Durand-Fardel {Étude critique de Vétiologie de V arthrite noueuse. Paris, 1880), les renseignements recueillis à l'hôpital, et reposant sur l'assertion des malades, sont tout à fait insuffisants : car, en admettant que leurs parents fussent réellement rhumatisants, on ne sait jamais s'il s'agissait de formes aiguës ou chroniques, articulaires ou abarticulaires. C'est plutôt d'après l'observation des malades de la clientèle privée, et la connaissance des antécédents de famille, qu'il est possible de se faire une opinion à cet égard. Or, cette sorte d'enquête à laquelle nous nous livrons depuis près de quatre ans, sur un petit nombre de malades, il est vrai, nous a conduit à cette conviction, que l'arthrite noueuse fait véritablement partie du groupe des maladies rhumatismales, et qu'elle se voit chez des femmes dont les frères ou les enfants peuvent avoir subi des accès francs de rhumatisme
aigu.
Relativement aux affinités de la goutte et de l'arthrite noueuse, le même mode de raisonnement est applicable. 11 est incontestablement bien rare de constater la coexistence, chez le même sujet, de la goutte franche et du rhumatisme noueux; mais on rencontre assez fréquemment la goutte chez les ascendants de personnes qui présentent les déformations de l'arthrite chronique. Nous avons soigné, pour des coliques hépatiques très-intenses, une dame d'une soixantaine d'années qui a les doigts déformés par le rhumatisme, et dont le fils âgé de quarante ans a eu deux accès de goutte franche. Voici, d'autre part, l'histoire pathologique d'une famille que nous connaissons dès notre enfance, où rhérédité rhumatismale et goutteuse semble alterner.
Première génération. Arrière-grand'mère, atteinte de rhumatisme noueux et de déformations excessives des doigts, morte à quatre-vingt-dix-sept ans.
2^ génération. Grand'mère, atteinte d'eczéma et de douleurs rhumatismales (?) localisées surtout aux pieds, légères déformations aux doigts de la main, morte à soixante-onze ans, deux ans avant sa mère.
5' génération. La fille de cette dame, d'une robuste santé, a eu à plusieurs reprises de l'eczéma, des poussées d'acné, de la sciatique et des douleurs articulaires; elle est franchement rhumatisante, sans nodosités digitales.
¥ génération. De ses deux fils, l'un a été atteint à l'âge de dix-sept ans d'un rhumatisme aigu avec endocardite, l'autre a eu un accès de goutte franc au gros orteil.
Ainsi, nous voyons dans cette famille l'arthrite chronique déformante se transformer à travers les générations, ici en rhumatisme aigu, là en goutte légitime; preuve de l'affinité qui relie ces différents termes de la diathèse arthri-
tique. Nous sommes donc convaincu que les différentes formes de rhumatisme sont de la même famille originelle que la goutte, bien qu'ayant des lésions analomiques distinctes et une évolution bien différente. La parenté nous paraît surtout étroite entre la maladie d'Heberden et la goutte, puis entre celle-ci et le rhumatisme aigu articulaire. Quant à l'arthrite noueuse, nous reconnaissons qu'elle s'associe rarement à la goutte, et que jamais on ne la voit coexister chez les mêmes personnes avec les incrustations uratiques. Mais il nous semble possible, voire même assez probable, que la prédisposition morbide originelle soit la même dans les deux cas et que les divergences cliniques et anatomiques tiennent aux conditions spéciales d'hygiène et de genre de vie des sujets. C'est l'idée que Pidoux exprimait d'une façon ingénieuse lorsqu'il mettait en scène deux frères s'engageant dans l'armée et revenant vingt ans plus tard dans leurs foyers, l'un général, l'autre sergent. Le premier, devenu obèse et lourd, goutteux, à tendance diabétique; le second, resté sec et maigre, les mains déformées par le rhumatisme. Nous verrons en effet, en parlant de l'étiologie de la goutte, qu'à côté de la prédisposition diathésique originelle il faut presque toujours des circonstances hygiéniques particulièi*es qui servent de cause provocatrice.
§ II. Conséquences héréditaires tardives de la goutte. Nous venons de passer en revue les différentes maladies qui coïncident plus ou moins fréquemment avec la goutte et semblent s'y rattacher par une filiation directe. Il nous reste à voir maintenant quelles sont les tendances héréditaires éloignées que les goutteux transmettent à leur race et les diverses maladies de dégénérescence qui frappent de préférence leur descendance. Ce sont là des questions à peine ébauchées, encore mal connues, sur lesquelles les documents scientifiques manquent presque complètement.
a. On a cru voir une relation fréquente entre la goutte et le cancer. Cazalis, médecin de la Salpêtrière, qui était imbu, en fait de goutte, des idées de la médecine ancienne, croyait fermement à cette filiation morbide et ne manquait jamais de la signaler dans son enseignement. Si l'on étend la notion de la goutte à celle de la diathèse arthritique, nul doute que cette conception soit exacte, car c'est presque toujours, en effet, dans les races fortes, plus ou moins entachées d'arthritisme, que l'on voit survenir, généralement à un âge avancé, les déviations nutritives qui aboutissent aux néoplasies cancéreuses. Chacun sait •que Bazin, frappé de cette coïncidence, regardait le cancer comme constituant la phase viscérale des arthritides et des herpétides; c'était en d'autres termes constater la prédisposition singulière de certaines constitutions pour les néoformations épithéliales. M. Yerneuil, dans ses remarquables études de pathologie générale chirurgicale, insiste également sur cette corrélation intéressante, et nous l'avons entendu énoncer, d'une façon formelle, que jamais les tumeurs malignes (le lupus, bien entendu, excepté) ne se rencontrent chez les scrofuleux; le cancer, selon lui, implique toujours l'idée d'un état constitutionnel arthritique.
Pour ce qui concerne la goutte proprement dite, le lait est moins nettement établi, car les documents scientifiques relatifs aux rapports réciproques du cancer et de cette diathèse font absolument défaut. Budd a signalé, il est vrai, la coexistence d'un cancroïde de la verge généralisé secondairement aux poumons et au foie chez un goutteux de soixante-huit ans, qui présentait des tophus articulaires {Lancet, 1851, p. 482), mais ce fait est resté, croyons-nous, jusqu'à présent isolé. Ce que l'on peut dire, c'est qu'il est fort rare de voir les
ita GOUTTE.
«TOulleux mourir de cancer; ils succombent bien plu> communément par suite des lésions rénales, vésicales ou cardiaques, qui sont la conse'quence habituelle de leur maladie. En est-il différemment de leur descendance, et le cancer est-il plus commun parmi les ûU de goutteux que chez les autres personnes? c'est ce que nous ne saurions décider. Rayer signale la coïncidence, dans la même famille, de la goutte et du cancer, mais ce peut être un cas accidentel. Nous avons relevé dans ce but riiistoire pathologique de toutes les familles goutteuses que nous connaissons, sans arriver à aucun résultat net. Le seul fait qui resterait peut-être dans cet ordre d'idées est celui d'une dame âgée, asthmatique et de constitution artliritique, que nous avons vue succomber à un cancer du tibia avec inûltration secondaire du foie; mais nous n'avons pu trouver aucune preuve directe de goutte chez les ascendants de cette malade.
On ne peut donc tirer aucune conclusion de ces données, si ce n'est que la soutte n'exclut pas le cancer et que ce ne sont pas des maladies antagonistes.
b. La tuberculose, qui est i-are chez les goutteux, est fréquente dans leur descendance : or c'est là un fait sur lequel il est intéressant d'attirer l'attention, car l'arthrilisme a été précisément considéré comme la diathèse antagoniste de la tuberculoie, et il paraît prouvé, en effet, que la phthisie atteint moins souvent les races arthritiques que les races scrofuleuses. Comment donc expliquer cette sorte de contradiction apparente, qui montre d'une part les deux maladies associées très rarement chez le même iiidividu, d'autre part, unies fréquemment par les liens de l'hérédité?
Cette fréquence de la tuberculose chez les sujets nés de parents goutteux n'est pas facile à démontrer par des chiffres, car les statistiques publiées sont muettes a cet égard. Même dans les travaux récents destinés à montrer les relations de la tuberculose avec les différentes diathèses, il n'est point fait mention de l'hérédité goutteuse de la phthisie; les documents hospitaliers, snr ce point comme sur tous ceux qui ont trait à la goutte, sont d'une pauvreté absolue. Mais tous les médecins qui ont pu suivre en ville des familles de goutteux ont pu constater la fréquence de la phthisie chez les enfants issus de souche arthritique. Un des premiers, Prout a signalé cette coïncidence et montré la singulière prédisposition aux maladies de poitrine des sujets nés de parents goutteux {Stomach. and rénal Diseases, p. 492;. M. le professeur Potain nous a fait connaître un certain nombre de laits de sa clientèle dans lesquels cette corrélation héréditaire paraissait évidente. D'autre part, si Ton étend la notion de la goutte en y rattachant la grande famille des arthritiques, le doute ne subsiste pas un seul instant; tous les médecins qui ont étudié la phtliisie dans ses relations diathésiques, Pidoux, Guéneau de Mussy, Ferrand, ont vu qu'elle émanait de souche aithritique bien souvent, dans le quart des cas enviion du nombre total des tuberculeux. On peut donc aflirmer que l'arthritisme n'exclut pas absolument la tuberculose, bien qu'on ail soutenu cette doctrine, et que pour la goutte particulièrement les maladies consomptives du poumon sont loin d'être rares; nous en avons rencontré nous-même quelques exemples.
Comment faut-il interpréter cette éclosion de la phthisie dans des races qui n'y sont pas originellement prédisposées ? Les partisans de l'idée que la tubercuJose est une maladie constitutionnelle admettent volontiers qu'elle est l'aboutissant commun de toutes les déchéances organiques, quel que soit le tempérament primitif des malades : c'est la manière de voir, notamment de
Pidoux, qui a développé ces considérations dans des pages éloquentes. Il est permis de concevoix, en effet, que la goutte transmise à travers plusieurs générations exerce une influence délétère qui se traduit par la dégénérescence de la race. Cette opinion serait parfaitement justifiée, si la tuberculose se vovait seulement chez les enfants issus de goutteux cachectiques et atoniques; mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'on voi.t parfois éclater la phthisie chez des sujets provenant de parents robustes, atteints soit de goutte franche, soit de manifestations diatiiésiques n'ayant altéré que peu leur santé générale. En pareil cas, il est réellement difficile de comprendre comment la tare goutteuse paternelle a pu vicier à tel point la constitution des enfants, qu'ils deviennent la proie d'une tuberculi^ation précoce, et la tliéorie de l 'affaiblissement progressif de la race semble insuffisante.
Avec la conception de la nature parasitaire de la tuberculose, qui gagne chaque jour du terrain et paraît presque démontrée aujourd'hui, il est plus ais« de concevoir l'éclosion de la phthisie chez des enfants de goutteux. Il s'agirait chez eux d'une germination accidentelle de bacilles tuberculeux qui trouveraient des conditions de développement favorables, malgré un terrain organique initialement peu prédisposé. Ceci n'explique pas, assurément, pourquoi ce terrain originellement inapte à la tuberculose est devenu susceptible d'être infecté à un moment donné; il y a là toute une série de problèmes que nous entrevoyons à peine, et dont nous ne sommes pas près d'avoir la solution. Mais nous savons, depuis les travaux de 51. Hippolyte Martin sm' la tuberculose expérimentale, que l'on peut modifier artificiellement le terrain organique ; en débilitant un animal, par exemple, on le rend plus apte à contracter la tuberculose. 11 est possible que chez les descendants de goutteux les choses se passent ainsi. Indépendamment des conditions individuelles variables de nourriture, d'hygiène, d'aération, de genre de vie, qui exercent incontestablement une influence majeure, on peut parfaitement admettre que la goutte des parents, quand elle est invétérée surtout, soit une cause de déchéance et d'affaiblissement pour leur descendance. Dans ces conditions, le parasite tuberculeux se développe sous l'inlluence de la moindre cause occasionnelle, et il est très-juste de dire, avec Pidoux, qu'il est une maladie de dégénérescence.
Quelle que soit l'interprétation que l'on adopte au sujet du tubercule, il est intéressant de savoir comment la phthisie se comporte chez les goutteux héréditaires. Or elle paraU, dans la majorité des cas, avoir une marche spéciale et des allures caractéristiques qui autorisent à porter un pronostic un peu moins grave que dans les autres formes de tuberculose. Non pas assurément qu'il ne puisse y avoir des exemples de phthisie rapidement fatale, car nous avons vu succomber à une granulie un jeune homme de race arthritique, en quelques semaines. Mais la plupart du temps la tuberculose procède chez ce genre de sujets plutôt comme une aftection •localisée que comme une maladie infectieuse. Elle peut être absolument apyrétique et se comporter comme une simple bronchite, presque sans symptômes; d'autres fois, elle s'annonce avec les allures d'une congestion pulmonaire fébrile, ou d'une pneumonie circonscrite, s'accompagnant de douleui's, d'oppression, de réaction vive, mais cédant assez rapidement et presque complètement jusqu'à ce qu'une nouvelle poussée congestive survienne, avec les mêmes tendances aiguës et la même localisation à une région limitée du poumon. A la longue sans doute, des lésions ulcéreuses du parenchyme finissent par se produire, mais ce processus ne se fait que tardivement, à la
suite d'une série de fluxions successives séparées par des intervalles apyrétiques souvent fort prolongées. 11 s'ensuit que fréquemment la phthisie des arthritiques a une évolution très-lente et qu'elle est compatible avec une apparence de santé normale. Nous connaissons une dame, de race goutteuse, éprouvée dans sa jeunesse par des accidents de rhumatisme articulaire : en 1867, elle commença à présenter des signes manifestes de tuberculose; aujourd'hui, en 1885, elle vit encore, bien que, depuis seize ans, elle ait toujours à lutter contre des poussées cont^estives localisées aux sommets des poumons et qu'elle présente sous les deux clavicules des râles et du souffle caverneux indubitable. M. Jaccoud et M. Peter ont rapporté des exemples analogues, qui prouvent la longue durée possible et la tendance àlaciirabilité de cette forme de phthisie arthritique. C'est en effet vers la cicatrisation fibreuse et la crétification des ulcérations pulmonaires qu'aboutit la tuberculose des goutteux héréditaires. Un des beaux cas de ce genre est celui de Bennet, qui, né d'un père goutteux, devint phthisique vers l'âge de quarantesept ans, et qui raconte les péripéties de sa guérison dans son excellent mémoire sur le traitement de la phthisie pulmonaire (J.-H. Bennet. Rech. sur le traitement de la phthisie pulmonaire, p. 169, 1874).
En résumé, si la tuberculose est relativement commune chez les descendants de parents goutteux, elle est susceptible de guérir peut-être plus souvent que chez d'autres catégories de sujets diathésiques. Sous ce rapport se justifie pleinement l'adage de Pidoux, à savoir : que l'arthritisme est la diathèse antagoniste du tubercule et qu'il est fort rare de voir coexister la phthisie et la goutte sur les mêmes personnes. 11 semble en effet démontré, par quelques faits cliniques, que le retour de douleurs articulaires ou de manifestations cutanées chez ce genre de malades constitue une circonstance favorable, et que la tuberculose paraît enrayée momentanément quand l'influence goutteuse originelle se réveille. M. Sénac rapporte {loc. cit., p. 121, obs. XVI) l'histoire d'une dame goutteuse, atteinte de coliques hépatiques, chez laquelle une tuberculose à marche insi dieuse s'était ainsi développée, presque sans fièvre, sans toux ni expectoration, avec quelques hémoptysies de loin en loin et des sueurs nocturnes. Les accidents thoraciques semblaient s'améliorer quand survenaient les manifestations de la lithiase biliaire et inversement. L'affection durait depuis plusieurs années, et la malade, de tout temps, avait eu de la tendance à tousser. Ces faits, qu'il serait facile de multiplier, prouvent que l'influence diathésique originelle semble modifier la marche habituelle delà tuberculose, et empêcher dans une certaine mesure le développement de l'affection parasitaire intercurrente.
c. Nous venons de voir la goutte aboutir, après une ou plusieurs générations, à des maladies cachectisantes, cancer et tuberculose. Il est encore une catégorie d'affections qui paraissent se rencontrer fréquemment dans les races goutteuses et qui forment une sorte de groupe pathologique naturel ; ce sont les nécroses. Lorsque l'on envisage les affections du système nerveux dans leur étiologie générale, on arrive bien vite à constater deux faits cliniques de la plus haute importance : le premier, c'est la facilité avec laquelle les névroses se transforment et s'associent entre elles, soit chez le même individu, soit, bien plus communément, chez les divers membres d'une famille; le second, c'est la prédilection que les névroses affectent pour certaines races. Très-rarement on les rencontre chez les scrofuleux ; d'ordinaire, elles atteignent les arthritiques, en prenant ce mot dans le sens le plus général. La goutte est fréquemment relevée comme antécédent héréditaire chez les sujets à sjstème nerveux vulnérable;
GOUTTE. i6i
nous avons déjà signalé, en parlant des localisations cérébro-spinales de cette
diathèse, la coïncidence fréquente de la manie, de l'aliénation mentale chez
certains goutteux, ce qui avait fait admettre par Musgrave et Guilbert une folie
goutteuse. Des travaux récents, entrepris sous l'inspiration de M. Cliarcot, pour
élucider la pathogénie et l'étiologie des névroses, ont montré la fréquence de
l'arthrilisme et de la goutte chez les «ascendants des malades. C'est ce que
viennent de faire M. Lhirondel pour la paralysie agitante (Tlièse de Paris, 1885j,
de M. Delanef pour l'epilepsie tardive (Thèse de Paris, 1885). On trouve dans
ces deux mémoires des observations intéressantes qui mettent en relief l'exis-
tence de la diathèse goutteuse chez le père ou la mère, et la coexistence assez
commune de certaines dermatoses arthritiques, alternant ou coexistant avec la
névrose : ainsi quelques sujets atteints de paralysie agitante ont simultanément
de l'eczéma. i\ous connaissons un fait de ce genre.
Chez les femmes, cette tendance aux névroses s'accentue encore davantage, et se manifeste de préférence chez celles qui descendent originairement d'une souche arthritique. Nous avons eu l'occasion dans un précédent travail de signaler les relations palhogéniques qui existent entre la disposition goutteuse des parents et le goitre exophthalmique {voy. art. Goitre exophthvlmiqie, p. 596). En dehors de cette névrose, il existe chez les fdles de goutteux une foule d'états mal définis, que l'on englobe sous le nom générique d'hystérie et qui ressemblent en effet à cette maladie, bien qu'il n'y ait point d'attaques de nerfs proprement dites, ni de phénomènes d'hystérie convulsive. Ces malades sont tourmentées par des douleurs diffuses, des céphalées, des névralgies; elles présentent de l'irritation spinale, des bouffées congestives, des fluxions oedémateuses d'origine nerveuse, ou encore des hyperesthésies viscérales; trèsfréquemment on constate chez elles une humeur fantasque et des altérations de caractère; en un mot, elles offrent le caractère mobile et complexe de l'affection hystérique, y compris les désordres de ia fonction génitale et l'exagération des sensations affectives. Mais ce n'est pas cependant l'hystérie classique avec ses grandes attaques, ses paralysies, ses contractures, ses troubles de la sensibilité affectant la forme d'hémianesthésie sensitive et sensorielle. Ces malades sont en général classées parmi les hystériques à déterminations viscérales : or, quand on recherche avec soin leurs ascendants, on trouve souvent l'hérédité goutteuse. Interroge-t-on leurs antécédents morbides, on relève des' accidents imputables à l'arthrilisme, tels que migraines, coliques hépatiques, gravelle urique, douleurs rhuraatoïdes limitées aux doigts de la main ou aux orteils. Rien n'est fréquent, croyons-nous, comme l'association de ces manifestations d'arthritisme vague avec un fond nerveux prédominant, qui masque souvent au premier abord la diathèse originelle.
§ III. LnFLOEiXCE de la goutte sur la marche des AFFECTIOXS IXTERCDRREiMES
ET RÉciPROQUEMEXT. Ou trouvc, épars dans les ouvrages médicaux, quelques documents qui tendent à prouver que l'existence de la goutte est une complication fâcheuse pour les maladies intercurrentes et qui doit faire porter un pronostic défavorable.
Dans l'ordre des maladies aiguës infectieuses, le typhus est une des affections qui ont été le mieux étudiées à ce point de vue. Murchison dit textuellement que la diathèse goutteuse est une complication très-grave, et qu'il n'a jamais vu guérir les sujets goutteux atteints de typhus (Murchison, A Treatise on continued Fevers, etc. London, 1862, p. 227). Schmidtmami avait déjî fait
DICT. E.NX. 4^ S. X. H
la même obseï vatiou au sujet des fièvres putrides ; pour lui l'association de cet état patliologique avec la goutte comportait un pronostic certainement mortel (Observ.,i. 111, p. 579). Une autre maladie infectieuse, l'érysipèle, emprunte également, au dire de Prout, une gravité singulière à la diathèse goutteuse concomitante : « J'ai constaté, dit cet auteur, que les sujets obèses, d'un âge mùr, d'un tempérament à la fois goutteux et strumeux, succombent en général à quelque inflammation viscérale, aussi soudaine que violente, qui prend rapidement le type adynamique. Ils paraissent exposés aux foi'mes graves de l'érvsipèle et aux phlegmons diffus » [loc. cit., p. 211, iSiS). De même Spencer Wells rapporte que la syphilis, chez les goutteux, a de la tendance à prendre le caractère scoibutique. Starck confirme celte assertion et il ajoute que les femmes goutteuses ont des grossesses difficiles : dans un cas qu'il relate, un accès de goutte survenant au troisième mois de la gestation aurait déterminé l'avortement. Enfin Marclial de Calvi, Rayer et Carmichaël, ont vu cliez les goutteux survenir des gangrènes spontanées, même en l'absence de diabète concomitant.
Il y a, crovons-nous, quelques réserves à faire relativement à ces assertions. Nous sommes convaincu que l'état diathésique des malades, lorsqu'il est fort accentué, exerce une influence incontestable sur la marche des maladies intercurrentes, mais il est bien difficile d'énoncer des règles générales à cet égard. Il ne faut pas oublier que les faits malheureux sont ceux qui frappent le plus et que souvent c'est parce que l'on se trouve en face de cas insolites que l'on recherche les antécédents diathésiques des malades et les causes lointaines qui ont pu influencer leur maladie. Aussi ne faut-il pas s'étonner, si l'on publie de prélérence les faits dans lesquels la goutte a paru agir comme cause aggravante. En réalité, l'étude des actions réciproques des diathèses et des affections médicales intercurrentes est encore complètement à faire. Il faut d'ailleurs distinguer parmi les malades en puissance de la diathèse goutteuse ceux qui ont des lésions graves viscérales, et ceux dont l'étal général s'est maintenu satisfaisant. 11 n'y a nulle parité à établir, au point de vue de l'évolution des accidents intercurrents, entre les goutteux qui ont des manifestations aiguës articulaires passagères et ceux qui sont arrivés à la phase des altérations organiques. Ce sont particulièrement ceux dont le rein est touché par la néphrite interstitielle qui sont le plus exposés à voir survenir des complications soudaines et imprévues, sous l'inlluence d'une maladie quelconque. Mais ceci rentre dans la pathologie générale commune, sans s'appliquer exclusivement à la goutte. Chacun sait que l'on voit la giippe, la pneumonie, prendre des allures adynamiques rapidement mortelles, chez les individus atteints de maladie de Brighl, aussi bien que chez les vieillards dont le rein fonctionne mal, du fait de la sclérose presque inévitable à leur âge. Or ce sont précisément ces conditions qui se rencontrent chez les goutteux. Ce n'est pas parce qu'ils sont arthritiques qu'ils sont exposés à ces accidents, c'est parce que leurs reins, chroniquement enflammés, deviennent peu perméables et ne suffisent plus à leur tâche d'organe éliminateur des déchets de l'organisme, le jour oii éclate une affection fébrile. Dans cette catégorie de malades se recrutent tous les cas'publiés par les auteurs comme exemples de l'influence funeste de la goutte. Les typhiques de Murchison sont des malades dont le rein est altéré, il le dit textuellement : or, dans ces conditions, tous les médecins ont vu la fièvre typhoïde prendre un caractère exceptionnellement grave. Les goutteux dont parle Prout et qui meurent d'érysipèle sont des obèses
arrivés à un certain âge, dont l'urine dépose, tantôt du sucre, tantôt du sable urique ou des graviers : or nous savons que chez les brightiqucs l'érysipèle est une complication à peu près fatale. De même, les gangrènes spontanées dont parle Marchai sont liées, non pas à la goutte, mais au mauvais état des artères qui en est la conséquence secondaire. En somme, ce sont les conditions organiques personnelles aux goutteux qui créent rimniinence morbide chez ces malades, et nous crovons que beaucoup d'entre eux traversent impunément les affections intercurrentes, si la diathèse dont ils sont atteints n'a pas déterminé chez eux d'altérations organiques. Nous avons vu d'ailleurs, à propos de la tuberculose, que, loin d'être .une circonstance défavorable, la prédisposition à la goutte est compatible avec une résistance plus grande de l'organisme et qu'ell* coïncide avec une marche plus lente du mal. Il y a donu lieu de reprendre complètement cette question des rapports réciproques de la goutte et des maladies intercurrentes, avant d'être autorisé à poser des conclusions définitives.
Inversement la marche de la goutte est-elle modifiée par l'invasion d'une affection venue à la traverse? La réponse est encore difficile à donner catégoriquement. Il y aurait lieu de distinguer les cas où la maladie éclate en plein état goutteux (comme une rougeole qui survient chez un enfant atteint de choi'ée, par exemple) et ceux où elle se montre chez des sujets diathésiques, mais sans manifestations actuelles de leur diathèse. Pour la première éventualité, les faits authentiques manquent absolument. Scudamore parle bien de pneumonies coïncidant avec des accidents goutteux, mais ses observations sont peu précises et il s'agit toujours de goutte chronique torpide. Ce que l'on peut affirmer, c'est que les accès de goutte franche ne coexistent presque jamais avec des maladies aiguës intercurrentes, telle que serait une fièvre éruptive, par exemple. Il faut bien évidemment éliminer les cas où des phénomènes cérébraux graves surviennent au milieu d'un accès de goutte, car il ne s'agit plus alors d'une affection intercurrente, mais bien d'une localisation différente de la maladie initiale : nous avons suffisamment insisté sur ces faits pour qu'il soit inutile d'y revenir.
Lorsqu'une maladie aiguë éclate chez un goutteux, en dehors de toute manifestation diathésique appréciable, elle a pour conséquence parfois de réveiller la diathèse latente. Quelques observations non douteuses concernant des faits de ce genre ont été publiées. Un médecin irlandais, Parry, qui vivait à la fin du dix-huitième siècle, en a signalé quelques exemples (Collection des œuvrer de Cakb Hillier Parry, 1. 1, p. 246). Scudamore et Day [Diseases of Advanced Life. London, 1849, p. 317) ont relaté des cas où des pneumonies, des pleurésies et des angines se jugeaient, en quelque sorte, par l'apparition d'un accès de goutte, lequel se comportait alors comme un phénomène critique, en général favorable. Nous avons été témoin nous-même d'un fait de ce genre. Mn officier contracte un refroidissement des plus nets à la suite duquel il se sent mal à la gorge : pendant deux jours, nous constatons les signes d'une angine inflammatoire simple, sans caractères spécifiques quelconques. Dans la soirée du second jour éclate un accès de goutte au gros, orteil. Gliose remarquable, deux fois déjà ce malade avait eu des accès analogues, à l'occasion d'une angine ai-^uë. Peut-on considérer en pareil cas le mal de gorge comme une détermination de la goutte sur le pharynx, ou bien s'agissait-il d'une phlegmasie banale éveillant les manifestations diathésiques, comme on voit une pneumonie provoquer le rappel de l'impaludisme ancien? C'est ce qu'il nous paraît difficile de décider. Le fait n'en
est pas moins intéressant à connaître et il doit être rapproché, en tout cas, des observations qu'il nous reste à étudier, où le traumatisme et la goutte s'inlluencent réciproquement.
g iV. Rapports de la goltte avec les tracmatismes. Les relations respectives de la goutte et du traumatisme sont encore peu connues, mais depuis longtemps on a signalé, à titre de faits curieux et exceptionnels, des exemples d'accès ai'ticulaires provoqués par une contusion de la jointure ou par un choc traumatique.
Le traumatisme agit de deux façons : tantôt en déterminant immédiatement un trouble fonctionnel de l'articulation, tantôt en produisant un affaiblissement local du membre, qui l'expose à devenir ultérieurement prédisposé à subir l'action de la diathèse goutteuse.
Les exemples abondent pour prouver la réalité de ces deux ordres d'influences. Un gentleman, qui dans sa jeunesse avait reçu dans le genou ime charge de petit plomb, voit plus tard survenir son premier accès de goutte au niveau de cette articulation : elle était toujours restée faible depuis l'accident. Plus tard, la goutte envahit toutes les jointures, mais toujours avec plus d'intensité dans le genou primitivement affecté (Scudamore, loc. cit., p. 110). Voilà un fait, dans lequel la contusion se comporte comme cause débilitante locale : la diathèse éclate au point où la résistance organique est moindre.
Le plus souvent, peut-être, le traumatisme sert d'appel à l'accès de goutte et, comme le dit Pagel {On Goût in sortie of its siirgical Relations [Brit. med. Joiirn., 15 mai 1875]), agit en rompant l'équilibre parfait de la nutrition qui règle l'état de santé ordinaire. L'irritation Iraumalique subie par l'articulation conluse lait place à une manifestaliou de la diathès-e, qui se localise précisémeut au point irrité. Scudamore rapporte le cas d'un individu qui se fait une entorse du coude-pied en glissant d'un tabouret et qui est pris séance tenante d'une attaque de goutte dans l'articulation blessée. Un coup sur le dos de la main, chez un -outteux, est suivi de l'apparition d'un tophus (Garrod). Mousnier-Lompré [De la qoutte dansse^ rapports avec les lésions traumatiques. Thèse de Paris, 1876) relate un fait du même genre. Un percepteur, ayant eu à de rares intervalles des attaques de goutte, se fait une contusion légère en tombant de cheval, et la nuit suivante il est pris d'un accès de goutte très-accusé. Ici, il y avait eu des manifestations dialhésiques antérieures : mais souvent la première apparition de la goutte succède au traumatisme. Tel le cas de ce gentleman dont parle Garrod, qui héréditairement piédisposé à la goutte, mais n'en ayant jusque-là subi aucune atteinte, tombe sur le genou pendant une chasse. Au bout de quarante-huit heures, la douleur locale, loin de s'apaiser, s'exaspère, et il devient évident que l'on a affaire à un premier accès de goutte à localisation insolite: la démonstration devient encore plus évidente les jours suivants, car la douleur quitte le genou pour se porter brusquement au gros orteil.
Ainsi, non- seulement la contusion locale éveille les manifestations goutteuses au niveau du point contus, mais celles-ci s'étendent et se propagent aux autres jointures, comme dans les accès de goutte spontanés. D'autres ibis, le traumatisme semble agir par un choc général, sans déterminer initialement de manifestation diathésique loco dolenti. L'observation suivante de Garrod [loc. cit., p. 52), que nous résumons, le prouve. 11 s'agit d'un individu qui est amené à r hôpital avec plusievu-s côtes cassées, résultant d'un coup de timon de charette. Le soir même de l'accident, il se plaint de douleurs vives dans l'articulation du
coude gauche ; pendant la nuit, les doigts correspondants de la main deviennent rouges et tuméfiés, la plante des pieds et le genou droit sont envahis le lendemain. On le considère comme atteint de rhumatisme aigu et on le fait passer dans une salle de médecine. Mais bientôt la fixité des douleurs articulaires, l'intensité de la rougeur et du gonflement des petites jointures, font soupçonner la goutte, on examine le sang et la sérosité d'une phlyctène et on les trouve remplis de cristaux d'acide urique : quelques jours après se développe une concrétion tophacée à l'oreille. On apprend en même temps que cet homme e^t de souche goutteuse et qu'il a eu quinze mois auparavant un accès au gros orteil. Il n'est souvent pas nécessaire que le traumatisme initial soit considérable pour déterminer l'accès de goutte : il suffit parfois d'une piqûre insignifiante, incapable d'ébranler l'organisme et ne produisant même pas une douleur bien vive. Todd mentionne l'histoire d'im individu qui à plusieurs reprises fut atteint de goutte pour avoir été saigné au bras. Scudamore a vu survenir un accès parfaitement caractérisé immédiatement après l'opération de la cataracte ; Garrod, à la suite de l'avulsion d'une dent.
Certaines affections médicales qui peuvent être comparées à de véritables traumatismes internes sont susceptibles parfois d'éveiller l'accès de goutte, soit par l'ébranlement qu'elles déterminent dans l'économie, soit par l'aflaiblissement qu'elles provoquent et les troubles de la nutrition interstitielle qui en sont la conséquence. Ou a vu une hématémèse grave, une épistaxis abondante, être suivies de manifestations goutteuses articulaires chez des sujets héréditairement prédisposés (Garrod). Dans le même ordre d'idées, il convient de signaler ces faits dans lesquels une hémorrhagie cérébrale, en déterminant nue hémiplégie incurable, donne lieu à la localisation spéciale des topbus uratiques dans les membres paralysés. Scott Alison en rapporte une observation : Un peintre en bâtiment, âgé de cinquante-quatre ans, qui à plusieurs reprises avait éprouvé des accès de goutte, fut frappé d'hémiplégie à début subit. Peu après, le poignet, la main et le pied, du côté paralysé, devinrent chauds et tuméfiés : c'était une manifestation aiguë de la goutte qui reparaissait sous l'inlluence du choc apoplectique. M. Cbarcot rapproclie de ce fait un cas qui lui est personnel (Leçons sur les mal. du syst. nerv., p. 1 15). Il s'agissait d'une femme de quarante ans, atteinte depuis trois ans d'une hémiplégie droite, avec aphasie complète et contracture des membres. A l'autopsie, on trouva une cicatrice ocreuse, vestige d'un foyer dhémorrhagie cérébrale. Dans les articulations des membres du côté droit les cartilages diarthrodiaux étaient incrustés de dépôts d'urate de soude, les jointures du côté gauche ne présentaient rien de semblable. Les reins offraient quelques stries blanchâtres uratiques.
Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer la très-grande analogie qui rapproche la goutte et le rhumatisme dans leurs rapports avec le traumatisme. Chacun sait que la contusion d'une jointure éveille chez les sujets arthritiques non-seulement une irritation banale de l'articulation, mais un véritable rhumatisme ; que ce rhumatisme reste tantôt localisé au point contus, tantôt se généralise et s'accompagne de phénomènes généraux fébriles, qu'il est même susceptible de se compliquer de désordres viscéraux. Pour compléter le parallélisme entre ces accidents goutteux et rhumatismaux il n'est pas nécessaire que le traumatisme soit intense ; un rhumatisme diffus peut naître d'une contusion minime. M. Potain a vu l'avulsion d'une dent, chez une jeune fille, déterminer une arthrite rhumatismale de l'articulation temporo-maxillaire d'abord, puis succès-
ite goutte;
sivement un rhumatisme étendu ù toutes les jointures. Il y a donc là une ressemblance frappante entre la façon dont réagit l'organisme sous l'influence du choc traumatiyue, lorsqu'il est en puissance de la diathèse arthritique, et c'est Lî, pour le dire en passant, une nouvelle preuve de l'affinité très-étroite qui relie la goutte et le rhumatisme, ces deux branches d'une souche commune.
Cette analogie a été cliniqucment mise en relief d'une façon bien évidente dans un intéressant mémoire de M. Courty sur les manifestations de la goutte et du rhumatisme chez les calculeux à la suite des opérations chirurgicales {Montpellier médical, janvier 1877, p. 1). Le professeur de Montpellier rapporte une série d'observations dans lesquelles on voit la lithotritie déterminer tantôt des accès de rhumatisme généralisé, tantôt des crises de goutte franche avec dopôtà topliacés (obs. IVj, voire même des manifestations viscérales sur le cœur et le cei'veau chez des sujets prédisposés. Quelle que soit l'interprétation que l'on donne à ces derniers faits, peut-être discutables, il est bien remarquable de voir évoluer parallèlement les deux diathèses, sous Tinfluence du même traumatisme originel.
Nous venons de voir le traumatisme déterminer l'apparition de la goutte. Nous devons examiner maintenant comment cette diathèse influence les plaies chirurgicales. C'est là un coté de la question moins bien connu et sur lequel nous ne possédons que des documents assez vagues.
D'une façon générale, on ne peut pas dire que tous les goutteux aient une mauvaise nutrition ni que chez eux les plaies ou les traumalismes doivent nécessairement affecter une fàclieuse allure. Beaucoup de sujets, même atteints à plusieurs reprises d'accès de goutte franche, jouissent d'une santé parfaite et réparent leur blessure aussi bien, sinon mieux, que d'autres personnes. 11 n'en est pas moins vrai que la goutte constitue une tare qui diminue, chez un certain nombre de ceux qui en sont atteints, la vitalité de l'organisme, et que l'on a signalé souvent la mauvaise influence de la diathèse sur la marche des traumalismes. Budd a remarqué depuis longtemps que l'opération de la cataracte avait moins de chances de réussir chez les goutteux, parce que l'œil s'enflamme presque toujours (W. Budd, Library of medic, V, p. 215). D'après Pagel, lorsque l'on voit des périostites tenaces succédant à des contusions osseuses insignifiantes, ou des iritis spontanées subissant des exacerbations paroxystiques, ou encore des blennorrhagies qui s'éternisent chez des individus non suspects de scrofule, il faut chercher la goutte; il y a de grandes chances pour la rencontrer dans les antécédents héréditaires ou personnels des malades. Quelquefois des douleurs très-vives, hors de proportion avec le traumatisme subi, mettent sur la voie de l'influence diathésique latente. Donné (de Montpellier) rapporte que, s'étant légèrement contusionné l'épaule, il avait pu, le jour même, exécuter tous les mouvements du bras, mais que le lendemain la souffrance s'était accusée au point de faire craindre une fracture obscure de la tête de l'humérus. L'explication de cette vive douleur fut donnée par l'apparition d'un accès de goutte au pied.
Certaines douleurs persistantes, longtemps après le traumatisme, sont peutêtre imputables à l'inlluence goutteuse; c'est du moins la doctrine qu'enseigne M. le professeur Verneuil. On trouve dans son mémoire sur les névralgies traumatiques secondaires précoces (Arch. gén. de méd., t. Il, p. 550, 1874) une observation dans laquelle une contusion légère du sein éveille une névralgie excessivement douloureuse, accompagnée de symptômes généraux alarmants.
Cette dame, qui avait souffert de névralgies multiples, eut plus tard des accès de goutte caractérisée. Il est très-vraisemblable que la douleur éveillée par la contusion était également de nature goutteuse.
Il est possible que la goutte influe sui- la consolidation des fractures, bien que Malgaigne ne semble attacher aucune importance à cette cause. M. Berger cite dans sa thèse d'agrégation {De V influence des maladies constitnlionneUes sur la marche des lésions traumaiiques. Paris, 1875) deux observations qui paraissent démonstratives de l'action nocive de la goutte. Dans la première, empruntée à O'Reilly {Amer. med. Times, n° M, 1861), il y eut arrêt de consolidation du cal et production d'une ulcération pendant une attaque de goutte : « La plaie fut mise à nu, et l'on sentait distinctement des fragments du cal rugueux et mobiles. Quand la crise eut cessé, la plaie se ferma graduellement et les os se consolidèrent. » Dans le second fait, il s'agissait d'un goutteux, âgé de soixante-dix ans, atteint de fracture simple du tibia. Quinze jours après l'accident, alors que la réparation était en bonne voie, survinrent des douleurs spontanées très-vives, à paroxysmes nocturnes, en même temps les fragments redevinrent mobiles : la consolidation ne se fit que tardivement, avec un cal volumineux et irrégulier. Salter raconte de même {the Lancet, t. Il, p. 215) un fait, discutable, du reste, dans lequel une plaie par écrasement du pied, compliquée de tétanos, fut traversée par deux accès de goutte : à chacun des accès la plaie prit un mauvais aspect et menaça de se gangrener.
Enfin, il n'est pas impossible que, chez certains goutteux, des ulcères consécutifs, soit à de l'eczéma, soit à des varices, ou même à une simple irritation traumatique, soient beaucoup plus difficiles à guérir que chez les autres malades. C'est ce que semble reconnaître implicitement Chelius (de Heidelberg), quand il décrit [Traité de chir., I, p. 277) des ulcères arthritiques d'origine goutteuse, à bords irréguliers, pâles et durs, coïncidant ou alternant avec des manifestations diatliésiques, et rebelles à toute médication locale. Pour nous, ces faits témoignent simplement de la mauvaise influence qu'exerce la goutte sur la santé générale des malades, bien plutôt que de l'action spéciale de la diathèse sur l'ulcération cutanée. >'ous ne saurions trop répéter qu'il faut toujours distinguer, parmi les goutteux, ceux qui sont indemnes de lésions viscérales, et ceuxqui,aucontraire,ontlesreinsoule cœur, ou les artères malades. Ces derniers subiront seuls les fâcheux effets du traumatisme, les autres y échappent, même s'ils sont en puissance de goutte : c'est ainsi que Paget rapporte l'histoire d'un homme vigoureux, pléthorique, qu'il amputa d'un sein cancéreux. Le lendemain de l'opération, il eut un violent accès de goutte, ce qui n'empêcha pas sa plaie de se cicatriser par première intention. Ce n'est donc pas l'état goutteux qui fait la gravité du traumatisme, c'est la débilitation du terrain organique, préparé, il est vrai, trop souvent par la diathèse. X cela se bornent, croyons-nous, les relations réciproques de la goutte et des affections chirurgicales.
Étioiogie. Les considérations dans lesquelles nous sommes entré à propos des affinités pathologiques de la goutte montrent assez que nous considérons cette maladie comme essentiellement diathésique, c'est-à-dire relevant d'un trouble intime de la nutrition, particulier à certains individus ou à certaines familles. Toute l'étiologie delà goutte doit donc tendre à faire connaître quelles sont les conditions spéciales qui favorisent le développement de ce trouble nutritif ou qui en accélèrent l'évolution régulière.
§ I. DisTRiBiTioN GÉOGRAPHIQUE DE LA GorTTE. Si l'on jette Un coup cl'œil sur les diverses régions où la goutte a été signalée, on est frappé de ce fait, que cette affection règne de préférence dans les pays tempérés, et dans les grandes villes oii la civilisation a importé depuis des siècles des habitudes de bien-être. C'est là une conclusion générale qui se dégage très-nettement des intéressantes recherches de Ilirsch sur la géographie médicale [Handbuch der Itistorixch geographischeii Pathologie. Etiangen, 1859).
L'Europe, où les documents sont à la fois plus nombreux et mieux étudiés, peut se diviser en trois zones distinctes, au point de vue de la distribution de la goutte. Une première région, dans laquelle les goutteux sont rares, comprend l'Espagne, le midi de la France, l'Italie, la Turquie et la Grèce. Dans toute la zone méditerraiiéenno, dont le climat est tiès-aralogue, et oiî les populations sont généralement sobres, la goutte est une maladie peu commune, bien qu'on en rencontre quelques exemples. Ainsi, d'après Ilirsch, on l'a signalée à Lisbonne et à Madrid. Brunner l'a vue assez fréquemment dans le Piémont, particulièrement à Turin; Rome et Xaples, s'il faut en croire de Renzi, n'en seraient pas exemptes, non plus que la Sardaignc. Par contre, la maladie serait à peu près inconnue en Turquie, aussi bien que sur la côte africaine de la Méditerranée : l'Egypte, la Syrie, la Tunisie, jouiraient d'une immunité presque absolue.
La seconde zone comprend la France et les pays tempérés de l'Europe centrale. En France, la goutte, avec son type classique et ses dépôts uratiques, est loin d'être exceptionnelle, mais c'est cependant une maladie rare; elle n'est surtout pas également répartie dans les différentes provinces. Elle est manifestement plus fréquente dans les départements de l'Ouest, surtout dans l'Anjou, le Maine et la Normandie, que dans le massif montagneux, plus pauvre, du centre de la France; elle redevient commune dans le nord ainsi qu'en Lorraine, pays traditionnels des repas plantureux et de la vie large. A mesure que l'on se rapproche du nord de l'Europe, la goutte devient moins rare; en Allemagne, c'est encore une maladie peu fréquente, sauf dans quelques grands centres et dans les provinces septentrionales; au Danemark, elle est, paraît-il, beaucoup plus répandue, ainsi qu'en Suède et en Norvège ; cependant, elle est manifestement en diminution dans ces deux derniers pays, depuis un quart de siècle. En Russie, elle est commune dans les provinces orientales de l'Empire.
La troisième zone, où la goutte règne d'une façon endémique et intervient comme facteur important dans la morbidité générale, ne comprend que deux pays, analogues quant au climat et surtout quant à la manière de vivre, la Hollande et l'Angleterre. Ces deux contrées, où la température, sans être trèsfroide, est constamment humide, et où régnent de perpétuels brouillards, sont aussi, peut-être, celles où l'alimentation générale est la plus riche et les conditions matérielles de la vie les plus larges. Nous reviendrons ultérieurement sur cette influence du régime : pour le moment, bornons-nous à constater la prédilection de la goutte pour ces régions. Elle ressort de statistiques nombreuses qui montrent que dans le peuple les goutteux sont loin d'être rares. Sous ce rapport, la comparaison entre un nombre déterminé de malades pris en Angleterre et en Allemagne est singulièrement instructive. A Munich, d'après Ebstein, sur un chiffre de 4670 malades soignés à l'hôpital, 11 seulement sont atteints de la goutte; à Londres, dans le seul hôpital de Saint-George, qui n'est affecté à aucune catégorie spéciale de maladies, on a relevé :
En 1869, sur 1(354 admissions 53 cas de goutte.
En 1870, sur 1397 — 34 —
En 1871, sur 16U — 28 —
Soit, sur un total de 4695 malades, 97 cas de goutte. La proportion de goutteux est donc neuf fois plus forte à Londres que dang la capitale de la Bavière ; par rapport à la population des hôpitaux de Paris, cette différence serait encore plus accusée, car il est très-rare de voir plus d'un goutteux par an, dans les services hospitaliers les plus actifs, qui correspondent à un roulement de 1000 à 1200 malades, au minimum.
Il ne faut pas croire cependant que les chiffres relevés à Londres représentent véritablement la proportion moyenne des goutteux de l'Angleterre. Bien que l'affection soit incomparablement plus commune dans le peuple qu'en France, pourtant les ouvriers des autres villes anglaises et surtout les habitants des campagnes y sont beaucoup moins sujets que les hautes classes de la capitale, et si l'on étudie à ce point de vue la totalité du Royaume-Uni, les différences deviennent encore bien plus accentuées. L'Ecosse est tléjà incomparablement moins riche en goutteux que la vieille Angleterre. Christison regarde l'affection comme très-rare à Edimbourg, au moins d'après sa pratique hospitalière, et en ne considérant que les formes franches, accompagnées de dépôts tophacés. En Irlande, pays pauvre, oîi la nourriture des habitants est médiocre, quand elle n'est pas insuffisante, la goutte est encore moins commune, et il suffit de parcourir les journaux de médecine irlandais pour voir qu'elle constitue une maladie exceptionnelle dans le peuple. Par conséquent, ce n'est pas à leur climat que l'Angleterre et la Hollande doivent une si remarquable prédilection pour la goutte, mais bien à leur richesse et à la manière de vivre de leurs opulents habitants.
En dehors de l'Europe, nous ne possédons que des documents incomplets et peu nombreux sur la distribution de la goutte, mais, si rares qu'ils soient, ils sont instructifs, en ce qu'ils confirment ce que nous savons de la répartition de cette maladie en Europe. Dans les pays chauds, la goutte est extrêmement rare; d'après Hirsch, elle serait inconnue en Chine, en Arabie, dans la Polynésie australienne et à la Nouvelle-Zélande. Dans l'Hindoustan, elle manque également presque absolument, parmi les indigènes, et, chose remarquable, malgré le trèsgrand nombre d'Anglais qui habitent Calcutta et les autres villes de l'Inde, et qui conservent sous le climat des tropiques leurs habitudes nationales, peu d'entre eux, paraît-il, payent leur tribut à la goutte. Cependant le climat ne confère pas une immunité absolue, car en Egypte on a signalé la goutte chez les Européens et les Turcs opulents qui s'affranchissent des prescriptions hygiéniques du Coran; à Madère, elle est fréquente parmi les Anglais et les habitants riches qui s'y rendent des différents points du globe.
Dans le Nouveau Monde, nous retrouvons les mêmes différences générales entre les régions tempérées et les régions torrides. Dans les régions tempérées, la goutte se retrouve, à peu de chose près, aussi fréquente qu'en Europe; aux États-Unis, elle attaque les classes riches, et New- York, Boston, Philadelphie, ne diffèrent pas sensiblement sous ce rapport des capitales de l'ancien continent.
A mesure que l'on descend vers le sud, la maladie devient plus rare; elle est à peu près inconnue dans les provinces de l'Ouest et dans l'Amérique centrale, où la vie est moins luxueuse et plus active. Cependant, les indolents créoles des Antilles sont relativement peu exposés à la goutte, circonstance qui tient v
semblablement à la sobriété forcée que leur impose un climat souvent excessif. Il en est de même de tous les Etals de l'Amérique du Sud. D'après Ilirsch, auquel nous empruntons ces détails, la goutte n'existe pas à la Guyane ni au Brésil, elle est exceptionnelle au Pérou, et ne se voit que très-rarement à la Plata et dans l'Uruguay, malgré la ressemblance de ce climat avec celui de l'Algérie.
Il ressort de cette distribution géographique de la maladie deux faits généraux qui sont à peu près constants. Le premier, c'est que la goutte est une maladie des pays tempérés, qui devient de plus eu plus rare dans les pays chauds : le second, c'est qu'elle règne à peu près exclusivement parmi les habitants des villes, ou dans la population riche qui vit largement, sous quelque latitude que ce soit.
Ou peut se demander si l'immunité conférée par les pays chauds n'est pas plus apparente que réelle. Nous croyons, quant à nous, que la goutte est rare dans ces contrées, parce que, pour y vivre, il est imjispensable d'être sobre. Les Européens qui, dans les régions tropicales, continuent à se nourrir fortement, à faire trois et quatre repas par jour, à consommer de l'alcool comme dans les pays froids, ne résistent pas longtemps à ce régime : l'hépatite, les congestions du foie, les inflammations gastro-intestinales, eu font promptement justice. D'ailleurs, la chaleur même du climat, en diminuant l'appétit, crée des conditions diététiques différentes, peu favorables au développement des accidents goutteux. A cette influence s'ajoute probablement celle qu'exerce la chaleur sur les fonctions de la peau. Les sécrétions sudorales étant très-abondantes, la peau fonctionne largement, et sert d'émonctoire puissant; l'inverse se produit dans les pays froids comme l'Angleterre, oij la diurèse compense l'insuffisance des sécrétions cutanées.
Quelle que soit l'interprétation qu'on adopte, il est certain que les pays chauds sont peu favorables au développement de la goutte, tandis que le rhumatisme paraît aussi communément répandu dans les régions équatoriales que dans la zone tempérée : il est certain également que dans l'immense majorité des cas la maladie atteint presque exclusivement les classes élevées de la société et paraît en rapport au moins autant avec le genre de vie qu'avec la latitude, nouvelle différence avec le rhumatisme, qui, lui, frappe indistinctement les riches comme les pauvx"es et semble même plus commun chez ces derniers.
11 faut peut-être cependant faire quelques réserves au sujet de celte distribulion géographique de la goutte.
Les documents relatifs à cette question ont tous trait à la forme franche, tophacée ; ils ne tiennent aucun compte des autres manières d'être de cette maladie constitutionnelle. Or, il est possible que certaines marxifestations de la diathèse soient communes dans des contrées où la goutte fianche est rare : ainsi, par exemple, les Turcs et les Chinois, qui passent pour être fort peu goutteux, sont ti-ès-sujets à la gravelle et à la pierre, dont nous avons vu l'intime parenté avec la goutte. 11 faut donc n'accepter ces résultats généraux que sous bénéfice d'inventaire et avec restriction, parce qu'ils ne répondent qu'à une des formes de la maladie, celle qui est peut-être la plus rare.
On s'est demandé si les différentes races humaines étaient également prédisposées à la goutte. La réponse à cette question se trouve implicitement contenue dans les faits précédents. A ne voir que les résultats matériels de la statistique, assurément la race anglo-saxonne paraît plus spécialement prédisposée à la goutte qu'aucune autre, alors que les races jaunes et les nègres y échappent
GOUTTE. ^'î
presque complètement ; mais cela tient aux conditions d'existence et au genre de vie, bien plus qu'à une tendance particulière à la race. Le Chinois qui vit sobrement d'un peu de riz, le nègre ou l'Arabe qui se contente de quelques dattes et de farine délayée, le paysan d'Irlande qui ne touche jamais à la viande, n'ont aucune chance de contracter la goutte tophacée; mais ces mêmes individus, changés de milieu et soumis à un régime plus anamalisé, payeront leur tribut à la maladie. C'est ainsi que les riches Turcs et les Égyptiens qui vivent à l'Européenne deviennent goutteux, et qu'on voit les nègres qui servent comme cuisiniers à bord des navires, ou comme soldats dans l'armée anglaise, pre'senter un nombre de goutteux relativement assez considérable (Quarrier, Edinb. med. and sur g. Journ., t. IV, p. 459, 1808).
On ne peut donc pas dire que l'intluence de races soit prépondérante dans la distribution géographique de la goutte. Ce qui est vrai, c'est qu'il y a des mœurs, des habitudes diététiques invétérées dans chaque pays, lesquelles, se transmettant à travers les générations de siècle en siècle, finissent par imprimer un cachet spécial à la race, et par lui créer des tendances morbides. L'hérédité, sans aucun doute, joue un grand rôle dans ces aptitudes des peuples à contracter telle ou telle maladie, mais elle n'agit que comme cause seconde, car on peut, par un régime approprié, échapper dans une large mesure à ces dispositions héréditaires, tandis que, inversement, de mauvaises conditions hygiéniques sont susceptibles de créer de toutes pièces la prédisposition goutteuse, même en l'absence d'antécédents de famille.
Une autre preuve de la puissance de l'hygiène sur les soi-disant tendances morbides de certaines races à contracter la goutte, c'est la disparition de cette maladie dans les pays où elle régnait endéiuiqueraent autrefois, et son apparition dans d'autres contrées où elle était primitivement inconnue. Un médecin italien, Gorradi. a publié un intéressant travail sur ce sujet {Délia odierna dimitiuzLone délia podagra e délie sue cause [Mem. dell. Acad. dell. Scienz. delT Instituto di Bologna, vol. X, 1860]). Dans la Rome antique, au temps des empereurs, la goutte prit une extension énorme : c'était l'époque où le culte de la bonne chère régnait en maître parmi toutes les classes de la société ; aujourd'hui, les quelques goutteux que l'on rencontre à Rome et à Naples sont encore des gens riches, vivant copieusement et faisant peu d'exercice. En Orient, au moment de l'éclat de l'empire arabe, la goutte fut également une maladie prédominante ; elle a presque disparu aujourd'hui, et les seuls Orientaux qui en soient atteints sont ceux qui font infraction aux préceptes d'hygiène et de sobriété du Coran.
En Europe, depuis le commencement du siècle, la maladie a diminué à peu près dans tous les pays : c'est ce qui résulte des documents réunis par Lebert en Suisse, et par Coley en Belgique et en Hollande ; d'après Hirsch, elle était bien plus répandue, il y a cent ans, en Suède et en Norvège, que de nos jours. En Angleterre même, elle devient moins commune, comme le témoignent les statistiques d'Owen et de FuUer. S'il faut en croire Corradi, ce résultat serait dû à une meilleure hygiène alimentaire; aujourd'hui presque tout le monde mange de la viande; autrefois, le petit nombre de ceux qui en faisaient usage en consommaient avec excès. Quelle que soit l'explication que l'on adopte, il n'eu ressort pas moins que le cUmai et la race ne jouent, dans la distribution géographique de la goutte, qu'un rôle secondaire, et que les causes inhérentes aux individus et à leur manière de vivre sont au contraire de premier ordre.
8 II. Infldexces individuelles prédisposantes a la goutte, a. De toutes ces
influences, la transmission héréditaire est la mieux démontrée. Yan Ilelmont regardait comme un aphorisme indiscutable l'hérédité de la podagre ; Cullen la faisait entrer dans la définition de la goutte à titre d'élément caractéristique. De nombreuses statistiques prouvent la réalité de cette condition étiologique. Scudaniore, sur 525 goutteux, en trouve 509 chez lesquels cette diathèse était, héréditairement transmise à un degré quelconque. Gnirdner et Braun arrivent à une proportion plus considérable encore : le premier de ces auteurs, sur 156 goutteux, constate la prédisposition héréditaire 140 fois ; Braun, sur 65 malades, n'en renconlre pas un seul qui échappe à cette cause originelle. Par contre, les chiffres obtenus par les médecins français indiquent une proportion moindre. Pâtissier {Rapport sur l'emploi des eaux de Vichy dans le traitement de la goutte, p. 151), sur 80 goutleux, signale l'hérédité seulement 34 fois; Petit, sur 89 cas, 60 fois; enfin Bouchard ne l'indique que 44 fois sur 100 malades. Quelles que soient ces variations dans les chiffres obtenus, il n'en ressort pas moins, d'une façon évidente, que la goutte se transmet de père en fils au moins dans la moitié des cas : c'est le résultat auquel est arrivé de son cùlé Garrod. 'Celte transmission héréditaire devient encore plus manifeste, si, comme l'ont fait remarquer MM. Sénac et Lecorché, on tient compte des diverses modalités viscérales de la goutte et surtout des maladies qui la remplacent dans certaines familles, telles que la gravelle, l'asthme, la lithiase biliaire. Nous ne reviendrons pas sur cette question, déjà traitée avec détails; nous nous contenterons de faire remarquer qu'en élargissant ainsi l'hérédité morbide on arrive à la conclusion que très-peu de goutteux y échappent.
En se bornant aux cas où la goutte se continue héréditairement avec les mêmes allure- cliniques, il est intéressant de rechercher quelles sont les conditions qui favorisent la transmission de cette tendance morbide. C'est là une question qui a donné lieu à beaucoup de controverses, sans aboutir jusqu'à présent à des résultats pratiques bien iiets, ce qui a fait dire à Durand-Fardel que les combinaisons variées suivant lesquelles se fait la propagation héréditaire importent médiocrement.
Il y a cependant un fait qui a été bien mis en relief par Hutchinson {On the hereditary Transmission of Goût [Medic. Times and. Gaz., 20 mai 1876]) et qui offre un réel intérêt : c'est l'influence de l'âge eu père au moment de la conception de l'enfant. L'auteur anglais fait remarquer que dans une famille composée de plusieurs enfants, ce sont les derniers nés qui ont le plus de chances de devenir goutteux de bonne heure, et d'avoir des manifestations plus profondes de la maladie. A l'inverse de la syphilis héréditaire, qui frappe, comme on le sait, de préférence les aînés, et perd de sa virulence à mesure que l'on s'éloigne de l'époque de la contamination initiale, la goutte, au contraire, prend d'autant plus possession de l'organisme que celui-ci vieillit, et la prédisposition goutteuse se transmet avec plus de certitude quand l'enfant a été conçu tardivement, à une époque où le père était davantage en puissance de la diathèse. Il faut donc établir, au point de vue de l'hérédité, une différence entre les enfants nés avant ou après l'apparition des accidents goutteux. C'est là d'ailleurs une remarque qu'avait faite autrefois Sydenhani, et l'on trouve dans l'ouvrage de Guilbert une observation curieuse qui témoigne bien de cette influence. Il s'agit d'un homme qui avait eu huit enfants avant d'être atteiut de son premier accès
de goutte. Il devient goutteux, et peu après sa femme a un neuvième enfant qui, seul de toute la lignée, hérite de l'affection paternelle.
Un autre point qui mérite d'être signalé, à propos de l'hérédité goutteuse, c'est la part qui revient à chacun des deux parents dans la transmission morbide. Les statistiques de Scudamore semblent trancher la question d'une façon péremptoire. Dans 263 cas de goutte héréditaire, cet auteur trouve 181 fois l'origine paternelle, 58 fois l'origine maternelle ; 24 fois les deux ascendants étaient goutteux. Ces chiffres prouvent que la transmission de la goutte se fait presque exclusivement par le père, circonstance qui ne doit pas étonner, si l'on considère que la goutte franche est très-rare chez la femme, et qu'elle ne se développe guère chez elle qu'à partir de la quarantaine, longtemps après la période d'activité de la vie sexuelle. Mais, en réalité, il se pourrait que ce ne fût là qu'une apparence, car les chiffres de Scudamore concernent exclusivement les formes franches de la goutte tophacée, et ils ne tiennent aucun compte des maladies congénères de la goutte, qui ont des filiations héréditaires si évidentes avec cette diallièse. Combien de femmes, mères de goutteux, chez lesquelles on retrouverait la note arthritique, si l'on recherchait la lithiase biliaire ou uriuaire, ou encore l'arlhrite déformante des p.etites jointures ! Pour notre compte, nous croyons que la transmission héréditaire existe aussi souvent du côté maternel que du côté paternel ; seulement elle est moins frappante, et il faut la rechercher dans les maladies ou dans les accidents qui si souvent chez les femmes remplacent la goutte uratique. Cette opinion, qui ne repose pas, il est vrai, sur des statistiques comparatives, ressort pour nous de certains faits d'observation, et il nous semble que c'est aussi la conclusion que l'on peut tirer des tableaux ctiologiques si instructifs qu'a publiés M. Bouchard.
La transmission de la goutte est-elle plus certaine quand les deux ascendants sont eux-mêmes goutteux? La chose est probable, mais non démontrée. Nous ne savons pas davantage si dans ces conditions les enfants sont aptes à subir les premières manifestations de la diathèse d'une façon plus précoce et avec des caractères de gravité plus marqués. Les relevés statistiques de Scudamore, d'ailleurs peu complets, montrent que le début des accidents goutteux héréditaires se produit à des âges très-variables, qui ne répondent à aucune prévision rationnelle. Hutchinson de son côté a l'air de croire que des enfants provenant de père et de mère goutteux ont en germe la maladie de leurs parents susceptible d'éclater spontanément sans l'intervention de causes occasionnelles. Mais rien ne démontre la réalité de cette hypothèse, car il est fort rare de ne pas rencontrer dans ces familles de goutteux, en même temps que la prédisposition originelle, des habitudes hygiéniques vicieuses, un régime trop animalisé, en un mot, les facteurs occasionnels classiques de la goutte.
La même incertitude subsiste, lorsqu'il s'agit de préciser si la prédisposition à la goutte se modifie en traversant plusieurs générations. C'est là une question assurément digne d'études, car ce n'est que de cette manière que l'on peut comprendre l'atténuation progressive, dans une race, d'une maladie diathésique, et son extinction finale : mais nous sommes réduits à des conjectures à cet égard, et les faits publiés sont insuffisants. Ce que l'on peut dire, c'est que souvent la goutte paraît s'accentuer, et surtout prendre des allures de goutte d'emblée viscérale, lorsqu'elle descend de plusieurs générations. D'autres fois, au contraire, elle est remplacée par d'autres manifestations morbides et semble disparaître, mais pour se montrer de nouveau dans la génération sui-
Tante. Ce fait, que la goutte peut sauter une génération, est bien connu ; mais il est rare qu'on ne retrouve pas, comme terme intermédiaire, une maladie congénère et parente de la goutte. 11 ne faut pas oublier, d'ailleurs, que, si la prédisposition diathésique persiste dans les descendants, elle peut se modifier considérablement par l'hygiène et le régime, en sorte que la formule la plus vraie de celte question d'hérédité morbide est peut-être la suivante. On hérite d'une tendance oonstitulionnelle qui est plutôt un état de susceptibilité que de prédisposition actuelle à la maladie : l'évolution ultérieure de cette tendance dépend des influences occasionnelles auxquelles chaque individu est exposé dans le cours de sa vie. Vouloir, comme l'a fait Braun, catégoriser les divers de^n-és de la [)rédisposition héréditaire, c'est faire de la théorie pure, et aller à l'encontre des faits cliniques ; car journellement, dans la même famille, on voit des enfants échapper à la goutte paternelle, tandis que leurs frères ou sœurs subissent les manifestations diathésiques.
b. L'influence de l'âge sur le développement de la goutte n'est pas douteuse. C'est une maladie des adultes, qui respecte presque toujours l'enfance. « Puer podagrâ non laborot antè veneris iisum, a dit Hippocrate, et cet ada'^e est resté absolument vrai. 11 y a cependant quelques e.xceptions à cette rè"le. Boerhaave dit avoir vu des enfants atteints de goutte (Prax medic, 5 vol. Y, p. 195). Schenckius l'aurait rencontrée deux fois chez des sujets ào-és de 7 et de 15 ans. Sans remonter aussi loin. Debout rapporte [Union médicale, 51 août 1869) trois observations d'enfants goutteux depuis l'âge de 10, de 15 et de 12 ans; nous-même, nous avons été témoin d'un accès de goutte au gros orteil, des mieux caractérisés, chez une jeune fille de 16 à 17 ans, dont le père et la mère sont atteints de goutte franche.
Bans rimmense majorité des cas, c'est entre 30 et 40 ans que se manifestent les premières crises goutteuses. Le tableau suivant, emprunté à Scudamore, et qui porte sur 515 cas, le démontre de la façon la plus nette :
GOUTTE AYANT COMMENfi A
8 ans 1
12 ans 1
13 ans 1
16 ans 1
n ans 1
18 ans .H
19 ans 3
De 50 à 2o a^^ 57
iS à 30 ans 83
50 à 55 ans UXi
53 à 40 ans 89
40 à ia ans • 64
43 à 50 ans . . 54
50 à 33 ans 26
33 à 60 ans. ... 12
60 à 63 ans S
66 ans 2
Les mêmes résultats ressortent de la statistique de Pâtissier, qui donne comme âge moyen de la première attaque 54 ans pour la goutte héréditaire, et 58 ans pour la goutte acquise. x\ous avons déjà fait nos réserves, relativement à celte dernière catégorie de malades ; beaucoup, suivant nous, rentrent dans les goutteux héréditaires, si l'on tient compte des maladies congénères de leur famille.
Le (léveloppoment de la goutte chez les vieillards est presque aussi rare que chez les entants. Cependant Garrod cite plusieurs personnes qui devinrent goutteuses après 70 ans, et Blackmore a vu un premier accès se déclarer à 78 ans. En général, lorsque la malalie déhute si tard, il y a des motifs particuliers qui l'expliquent. Presque toujours il s'agit de personnes qui, continuant à vivre largement et à user des plaisirs de la table, ont cessé de faire de l'exercice; c'est ce qui a lieu chez un certain nombre d'officiers au moment où ils prennent leur retraite, et chez les industriels qui se retirent des affaires : la fin de leur vie active est le signal du début de la goutte. Comme nous avons eu l'occasion de le dire, cette goutte tardive est presque toujours d'emblée torpide, et aboutit rapidement à l'état cachectique.
c. L'influence du sexe est incontestable. Les femmes sont infiniment moins sujettes à la goutte articulaire que les hommes, et les statistiques sont unanimes à le prouver. Sur 68 cas, rassemblés par Scudamore, 12 seulement appartiennent au sexe féminin; Pâtissier, sur 80 goutteux, ne cite que deux femmes; c'est aussi la proportion à laquelle arrive Garrod. Durand-Fardel, sur un total de 500 cas, mentionne 22 femmes. C'est donc un fait indiscutable. La proportion changerait certainement, si l'on relevait les accidents de lithiase biliaire ou de gravelle qui, chez la femme, constituent les modalités les plus fréquentes de l'artliritisme, mais, quant à la goutte franche, tophacée, il est certain que c'est un accident aussi rare chez elle que l'arthrite noueuse est au contraire commune.
D'après la tradition hippocratique, il y aurait une corrélation intime entre la disparition des règles et l'éclosion de la goutte féminine. Sydenham, de son côté, soutient que cette maladie affecte de préférence les femmes âgées, dont le tempérament vigoureux se rapproche de celui des hommes. En réalité, on voit, dans les familles où la goutte est héréditaire, des femmes encore jeunes atteintes de crises articulaires, alors que rien dans leur santé générale n'indique de désordres menstruels : si Id goutte est plus fréquente vers la quarantaine, nous pensons que cela tient à l'évolution naturelle de la maladie bien plutôt qu'à une influence interne; le rôle de la ménopause n'est peut-être qu'une coïncidence. Toutefois nous devons dire que, d'après les recherches statistiques très-consciencieuses de M. Barié sur ce sujet, il semble que la puberté et la ménopause soient les deux époques où la goutte frappe les femmes de préférence. C'est donc un point d'étiologie à réserver. En tout cas, on ne peut pas dire que la menstruation soit une fonction salutaire qui protège les femmes contre la goutte, car on voit parfois survenir des crises parfaitement définies chez des personnes qui n'ont point cessé d'être réglées normalement.
d. Existe-t-il un tempérament spécial, une constitution individuelle qui prédispose à la goutte? Nous nous sommes déjà expliqué sur ce point en parlant de l'aspect extérieur et du faciès habituel des goutteux. Les anciens auteurs attachaient une grande importance à cette question du tempérament, mais il suffît de voir leurs divergences d'opinion pour être édifié sur la valeur réelle des signes auxquels ils reconnaissaient les futurs goutteux. Ainsi Cullen, d'accord avec Sydenham, enseignait que la goutte attaque de préférence les individus vigoureusement constitués, à grosse tète, à large poitrine, à tempérament « choléricosanguin «. Pour Grant et pour Stoll, au contraire, elle serait plutôt l'apanage dts personnes à tempérament atiabilaiie. Il n'est pas besoin d^insister aujourd hui sur ces distinctions surannées, qui répondent si peu aux faits cliniques. Ce que l'on sait, en effet, c'est que les goutteux peuvent affecter tous les
17fi GOUTTE.
types, et qu'il n'existe en réalité aucun haijitus caractéristique. Le trait le plus saillant de leur organisation est peut-être leur tendance à la corpulence, qui se montre indépendamment de la taille, et qui n'est pas toujours en rapport avec une alimentation exagérée, surtout chez les goutteux héréditairei. Scudaraore, qui a dressé un tableau statistique portant sur 151 goutteux examinés à ce point de vue, arrive aux résultats suivants ;
Hommes. Femmes.
Corpulence et taille éli;vée 47 9
— et taille moyenne H i
— et petite stature 16 8
Taille moyenne et mince 9 »
— courte et mince 19 2
Il y aurait donc un total de 126 goutteux sur 156 qui offriraient une disposition manifeste à l'embonpoint. C'est là une particularité qu'il est bon de mettre en relief, surtout si l'on se souvient que l'obésité est un état pathologique fréquemment observé dans les familles de goutteux et souvent transmis par hérédité.
Si la constitution extérieure des malades n'a que peu d'influence sur la prédisposition goutteuse, par contre elle semble modifier dans une certaine mesure les allures de la goutte lorsque celle-ci est déclarée. Les individus sanguins et robustes ont eu général des accès de goutte franche ; les sujets maigres et nerveux sont plutôt sujets aux manifestations viscérales et spécialement aux accidents ncvropathiques (névralgies, asthme, douleurs abdominales, crampes, etc.) ; les bilieux ont de la tendance à devenir dyspe^itiques et hémorrboïdaires. En un mot, le tempérament des malades influe manifestement sur la forme clinique que prend ultérieurement la goutte, mais on ne saurait prévoir d'avance, à la simple inspection de l'habitus d'un sujet, s'il est destiné à devenir goutteux plus tard.
g m. Influences somatiques prédisposant a la goctte. a. De toutes les conditions qui favorisent l'éclosion de la goutte chez les sujets prédisposés, et qui peuvent même la faire naître spontanément, il n'en est pas de plus active que les excès alimentaires, et l'usage habituel d'une nourriture trop abondante. Cette cause étiologique a été constatée de tout temps. Cœlius Aurelianus, Arétée, Lucien, appellent la goutte la fille de l'intempérance, et lui reconnaissent comme origine principale les excès de table. De tout temps, elle s'est montrée la maladie des riches et des gros mangeurs : c'est une déesse qui n'aime pas les pauvres, disait Lucien, tandis qu'elle s'installe commodément dans les demeures opulentes [Divitum in pedibus, dit van Swietcn, benè culta sedet). La distribution géographique de la maladie prouve surabondamment l'influence d'une nourriture plantureuse. Dans tous les pays où la nourriture est abondante et l'ortement animalisée on la voit apparaître : elle se localise de préférence chez les citadins qui vivent largement et font peu d'exercice, tandis qu'elle respecte presque partout les paysans sobres qui mènent une vie active. Dans les contrées oii les repas sont démesurément longs et copieux elle règne endémiquement; elle diminue au contraire et tend à disparaître portout où l'hygiène se perfectionne. En France, la goutte est surtout répandue parmi deux classes de personnes. Dans les villes, ce sont spécialement les gros commerçants, les entrepreneurs, qui, sortant du peuple et en conservant les robustes appétits, continuent à se nourrir copieusement et presque toujours luxueusement, ou encore les officiers auxquels l'existence de garnison crée des loisirs foixés et des habitudes
sédentaires. A la campagne, les châtelains qui ont 'la vie matérielle aboiidanle sont de préférence tributaires de la goutte.
Donc, le fait d'avoir une hygiène vicieuse, de^manger jiabitucllement d'une façon exagérée, est une cause indiscutable de la goutte. Il est facile de se rendre compte de ce qui se passe alors. Depuis longtemps on sait qu'à la suite d'un repas copieux la proportion des déchets nutritifs augmente. Les travaux de Lehmann ont prouvé d'une façon péremptoire que l'urine renferme d'autant plus d'acide urique et d'urée que la nourriture est plus animalisée. Or, l'exercice augmente la proportion de l'urée, tandis qu'il diminue celle de l'acide urique; en d'autres termes, plus la combustion organique est active, moins il reste d'acide urique dans l'économie. Il ressort de ces recherches que la nécessité d'un exercice physique soutenu est indispensable pour contre-balancer l'effet d'une alimentation habituellement copieuse. Si l'apport alimentaire quotidien est trop riche, il y aura nécessairement surcharge et accumulation de l'acido urique, et les conditions qui prédisposent à l'éclosion de la goutte seront créées.
Ainsi, l'usage habituel d'une nourriture exubérante détermine un excès de production de l'acide urique, déjà nuisible en lui-même ; il entraîne encore une autre conséquence plus grave, c'est la paresse de l'estomac et le ralentissement des combustions interstitielles organiques. La surcharge alimentaire crée iuévitablement des conditions de dyspepsie i^ui troublent spécialement la digestion des substances albuminoïdes. De là une élaboration iusuffisante des matériaux azotés, qui, au lieu d'arriver à leur dernier terme d'oxydation, l'urée, s'aiTêtent à des degrés intermédiaires, notammeut à l'acide urique. Tout concourt donc, eu pareil cas, à augmenter la production de l'acide urique et des urates; l'apport direct d'un excès de matériaux azotés d'une part, l'insuffisance des transformations et des combustions de ces matériaux d'autre part.
Les diverses espèces d'aliments, comme on peut le prévoir, n'ont pas la même influence sur cette accumulation d'acide urique, et il faut, sous ce rapport, établir des distinctions. Ce sont les aliments azotés qui, au point de vue de la production de l'urée et de l'acide urique, agissent le plus directement, et ce sont les grands mangeurs de viande qui deviennent plus particulièrement goutteux. De là, croyons-nous, la fréquence de la maladie chez les Anglais, qui consomment très-peu de pain et relativement peu de légumes, mais font un usage excessif de viande. Les féculents, les légumes farineux et les sucres, contribuent assurément au même résultat, mais d'une façon moins immédiate. L'obésité bien plus que la goutte est la conséquence de ce régime, car les maté< riaux amylacés ne donnent lieu qu'à une très-petite quantité d'urée et d'acide urique. Mais l'abus des farineux surcharge encore plus l'estomac que l'excès des aliments azotés ; même chez les sujets qui les digèrent bien, ils entravent l'oxydation des matériaux albuminoïdes, et s'emparent d'une notable quantité d'oxygène pour aboutir à la formation de l'acide carbonique : aussi empèchent-ils indirectement la transformation de l'acide urique en urée.
Nous en dirons autant des corps gras, aliments hydrocarbonés par excellence, qui à eux seuls ne paraissent pas susceptibles d'amener la production d'un excès d'acide urique. Les populations qui se nourrissent presque exclusivement d'huile de poisson, comme les Lapons et les Scandinaves, ne sont pas, d'après Hirsch, sujettes à la goutte; mais chez elles un pareil régime, qui dans nos pays pousserait à l'obésité, se trouve compensé par la nécessité d'une vie active
DICT. ENC. 4^ S. Y j2
pour résister au froid excessif de ces climats. Les oxydations interstitielles, en pareil cfis, sont toutes employées à faire de la chaleur, et il n'y a point d'accumulation d'acide urique.
Les légumes frais sont en général d'excellents aliments pour les goutteux : néanmoins quelques-uns paraissent Ccipables d'augmenter directement la proportion de l'acide urique : tels sont ceux qui contiennent une proportion notable d'acide oxalique ou d'oxalates, dont l'aftiuité chimique avec l'acide urique est bien connue. Il résulte d'expéiiences récentes, conduites avec soin et persévérance par AUeyne Cook [British Medic. Joiirn., février 1885), que l'oseille et surtout les tomates augmentent notablement l'acide urique excrété, ce qui semble bien prouver qu'il y a production diiecte d'un excès de cet acide plutôt que d'une élimination surabondante des urates contenus préalablement dans le
sang.
En résumé, il ressort de cette analyse que c'est surtout l'obus de la nourriture azotée qui crée les conditions de l'uricémie, mais que tous les aliments, quels qu'ils soient, sont susceptibles d'amener le même résultat lorsqu'ils sont pris journellement en quantité trop copieuse. D'ailleurs, en pratique, c'est toujours ce qui se produit, et l'excès ne porte pas seulement sur les aliments albuminoides, mais simultanément sur les corps gras et les féculents. L'état de pléthore qui en résulte amène une combustion organique iusuftisanle et, pour peu que les sujets y soient prédisposés, crée des conditions d'imminence goutteuse.
b. Certaines boissons paraissent jouer un rôle important dans l'étiologie de la goutte. Dès l'antiquité, le vin était regardé comme très-nuisible aux goutteux, et comme susceptible de provoquer de toutes pièces la maladie. Cette tradition s'est maintenue à travers les siècles, et elle semble confirmée par les recherches modernes, car Garrod dit textuellement que, de toutes les causes qui disposent à contracter la goutte, l'usage des boissons fermentées est la plus puissante; on peut même se demander, ajoute- t-il, si l'homme privé de ces boissons eût jamais connu la goutte.
Il y a cependant des distinctions à établir parmi ces différentes boissons. A priori, il semble naturel de croire que leur richesse en alcool les rend surtout nuisibles et que, par suite, plus elles seront concentrées, plus elles auront de tendance à créer la goutte. Mais de nombreux faits sont en opposition avec cette manière de voir. Tout d'abord, il est à remarquer que les pays oii le vin est abondant, et surtout riche en alcool, comme le midi de la France, le Rou;sillon, l'Espagne, l'Ilalie et la Grèce, sont précisément ceux qui fournissent la proportion de goutteux la pins faible, tandis que c'est l'inverse pour les populations du Nord qui boivent de la bière. D'autre part, l'alcoolisme proprement dit n'est presque jamais associé à la goutte. A Paris, où tant d'ouvriers s'alcoolisent journellement et arrivent à l'hôpital avec les signes manifestes de cette intoxication, la goutte est presque inconnue ; et les deux maladies semblent s'exclure. 11 en est de même dans les pays du Nord où l'alcoolisme fait encore plus de ravages qu'en France. Magnus Huss, à Stockholm, a vu une quantité innombrable d'alcooliques : parmi eux, pas un goutteux. Gregory, Bennett, Christisou, à Edimbourg, ont constaté de même la rareté de la goutte et la fréquence de l'alcoolisme. Il est à remarquer, en effet, que l'individu qui journellement fait abus de liqueurs fortes, telles que l'eau-de-vie, le genièvre ou l'absinthe, très-promptenient devient dyspeptique et perd l'appétit : or, la condition
la plus importante pour contracter la goutte, c'est l'ingestion d'une grande quantité d'aliments. Si en Angleterre on accuse les vins généreux et alcooliques, comme le bourgogne, le porto, le xérès et le madère, de provoquer la goutte, il ne faut pas oublier qu'ils ne sont qu'un complément de bonne cbère, et que chez les riches anglais la nourriture est aussi copieuse que la boisson. Il est difficile assurément de faire la part de ces deux facteurs étiologiques, et il est très-vraisemblable que la viande doit être incriminée tout autant, sinon plus
que l'alcool.
D'après Garrod, les vins qui prédisposeraient le plus à la production de la "outte seraient le porto et le xérès, puis viendraient le bourgogne, le Champagne, les vins du Uhin et de la Moselle, mais l'action de ces derniers serait beaucoup moins prononcée. Nous croyons que c'est, là encore, une assertion difficile à prouver, car, si la goutte existe en Bourgogne et en Cliampagne, c'est chez les personnes qui se donnent, en même temps que le luxe du vin. celui de la table ; d'autre part, on sait qu'à Reims les ouvriers employés dans les caves des grandes maisons de vin de Champagne, qui font des excès considérables de cette boisson, deviennent des alcooliques, non des goutteux. Nous ne voulons pas assurément innocenter le vin, ni soutenir qu'il ne joue aucun rôle dans la production de la goutte : nous croyons, au contraire, que les vins mousseux et ceux qui ont, comme on dit, du bouquet, sont capables de déterminer des accès de goutte chez les sujets prédisposés; mais nous sommes convaincu qu'ils n'agissent que comme cause provocatrice, et qu'ils ne sauraient produire la maladie de toutes pièces. Répétons en effet que ce n'est pas chez les ivrognes, ni chez les buveurs de profession, que se développe de préférence la goutte, mais chez les personnes qui ont une nourriture animale trop abondante, et qui usent aussi largement du vin que de la viande, sans jamais arriver à l'ivresse.
Il y a cependant une boisson qui semble exercer une action toute particulière sur le développement de la goutte : nous voulons parler de la bière. Il est un fait certain : c'est qu'en Europe ce sont les pays où l'on fait usage de cette boisson qui fournissent le plus de goutteux; la Hollande, l'Angleterre, en consomment d'immenses quantités, et la goutte y est infiniment plus commune que dans les contrées oiî l'on boit du vin. S'il faut en croire Garrod, à Londres les brasseurs et les individus qui absorbent quotidiennement de grandes quantités de bières fortes sont tout spécialement prédisposés à contracter la maladie, et c'est dans cette catégorie d'individus que l'on voit des dépôts tophacés et des abcès uratiques survenir dès l'âge de vingt-cinq à trente ans. L'exemple bien connu des ouvriers employés à draguer la Tamise paraît très-démonstratif de l'influence nuisible de la bière. Budd rapporte que ces terrassiers, qui font un ouvrage très-pénible, boivent près de 12 litres de porter par jour : or, la goutte est parmi eux singulièrement fréquente, bien que la plupart d'entre eux soient des Irlandais héréditairement non entachés d'arthritisme, et peu habitués à une chère abondante. D'autre part, Scudamore afîirme qu'à Londres la goutte a commencé à pénétrer dans le peuple le jour où l'usage du jjorter s'est généralisé. Watson et Todd ne sont pas moins explicites. « Tous ceux qui font abus du porter, dit ce dernier auteur, souffriront tôt ou tard de la goutte. » C'est donc là, en Angleterre, une tradition acceptée par tous les médecins sérieux, et dont il faut tenir grand compte. Les observations de Boëns eu Belgique confirment de tous points les assertions des médecins anglais {Maladies occasionnées par l'usage de la bière [in Bull. acad. roy. de méd.de Belc^ique, iV 5, 1877]J.
Cette influence de la bière sur la détermination des accidents goutteux n'est pas facile à expliquer. Ce n'est pas la richesse en alcool qui la rend spécialement dangereuse, car les bières les plus fortes ne dépassent guère 5 à 7 pour 100 d'alcool, proportion bien inférieure au litre alcoolique de la plupart des vins de France : de même, parmi les diverses espèces de bière, ce ne sont pas les plus alcooliques qui paraissent les plus nuisibles. D'après les renseignements fort intéressants consignés dans les leçons de M. Charcot, on peut diviser les bières anglaises en deux grandes catégories suivant qu'elles sont fabriquées avec du boublon additionné d'orge torréfiée, ou non torréfiée. Dans le premier cas, on obtient une boisson brune, de couleur foncée, pauvre en sucre et en alcool, s'aigrissant facilement et subissant alors la fermentation acétique : cette espèce de bière constitue le [lorter. Les auti'es variétés faites avec de l'oz'ge non torréfiée sont plus riches en sucre et en alcool et n'ont point de tendance à s'aigrir, mais elles sont moins épaisses et moins nutritives qiie le porter : ce sont les bières de couleur pâle, qu'on appelle le stout et l'aie.
S'il faut en cioire les auteurs anglais, il n'y aurait aucune parité à établir entre le porter et l'aie quant à l'aptitude à engendrer la goutte. Le porter serait incontestablement plus nuisible, peut-être parce qu'il est plus riche en matériaux alibiles : ce qui ne veut pas dire que l'aie soit inoffensive, car Garrod rapporte l'exemple d'un individu employé dans une brasserie de pale aie, et qui dès l'âge de vingt-six ans était goutteux. Les bières allemandes et françaises paraissent encore moins nuisibles, car, malgré la très-grande consommation qui s'en fait en Bavière, en Saxe, dans le Wurtemberg, et même en Alsace et dans le nord de la France, le nombre de goutteux est limité. Faut-il attribuer ce résultat à la nature différente de la bière, ou à ce que l'alimentation dans ces l)ays est moins copieuse et moins exclusivement animale? c'est ce qu'il est difficile de décider.
Dans le même ordre d'idées, on a incriminé le cidre, comme facteur de la goutte. Celte opinion s'appuie sans doute sur ce que, en France, les provinces de l'ouest, la Normandie, le Maine, la Bretagne, où le cidre constitue la boisson habituelle, fournissent peut-être plus de goutteux que les déparlements du Centre et du Midi. Mais, en admettant que le fait soit exact, l'interprétation nous semble bien douteuse. Ce sont les paysans qui consomment le plus de cidre, et, si l'ivresse est parmi eux malheureusement fort commune, par contre la goutte est rare : là, comme ailleurs, elle happe les gens riches vivant largement, mangeant beaucoup, faisant peu d'exercice et brûlant incomplètement leurs matériaux azotés. Le cidre, assurément , contribue au ralentissement nutritif comme toute boisson fermentée, riche en aciâe carbonique et prise avec excès ; mais il nous semble bien difficile d'admettre qu'il puisse créer la prédisposition goutteuse.
En résumé, malgré les assertions des auteurs anglais, qui voient dans les boissons fermenlées la cause dominante de la goutte, nous serions tentés de croire que le vin, et même la bière, n'agissent qu'en second ordre. Leur iniluence n'en est pas moins incontestablement fâcheuse, car elles alourdissent l'économie, ralentissent les fonctions digestives, et amènent une sorte de pléthore aqueuse très-préjudiciable à l'entretien régulier des combustions interstitielles. Elles peuvent et doivent donc, dans une certaine mesure, contribuer à 1 "accumulation de l'acide urique et d'autres produits similaires, incomplètement brilles, dans l'intérieur des tissus; mais à elles seules elles ne four-
GOUTTE. iSl
nissent pas directement les matériaux de l'uricémie. La véritable cause, suivant nous, de cet état pathologique, est l'exagération de la nourriture azotée : quand il s'y joint un excès de boissons alcooliques, ce qui est l'ordinaire en pareil cas, toutes les conditions sont réunies pour que les oxydations organiques deviennent insuffisantes.
Ce n'est pas la une simple vue de l'esprit, ni une théorie plus ou moins spécieuse. Il existe des expériences probantes qui montrent l'influence de l'alcool sur la production de l'urée. Bœcker et Hammond, dès 1856, ontconstaté l'élimination moindre de l'urée chez les sujets qui ont absorbé de l'eau-de-vie. Rabuteau a fait voir qu'à la suite de ringestion quotidienne de 200 grammes de cognac l'urée totale de la journée diminue de près de 20 pour 100. II est vrai que ce résultat peut s'expliquer en partie par la diminution d'appétit qui est la conséquence de ce régime; mais il n'en reste pas moins acquis que le taux de l'urée, c'est-à-dire d'un produit de combustion avancée, baisse. Parallèlement à cette diminution de l'urée, on note tantôt une augmentation légère de l'acide urique (Bœcker), tantôt une proportion normale de ce corps : mais il faut songer que cet acide urique éliminé ne représente vraisemblablement qu'une partie de celui qui est introduit et qui s'accumule dans l'organisme, d'autant plus que, fort peu soluble par lui-même, il l'est encore moins dans l'alcool. I»'après Rabuteau, l'alcool agirait même en précipitant les urates insolubles dans certaines régions de l'organisme où la circulation est lente, plutôt qu'en accroissant la production de l'acide urique.
Quelle que soit la valeur de cette interprétation peut-être trop exclusivement chimique, il ressort de ces recherches que sous l'influence de l'alcool les combustions interstitielles se ralentissent. Ce résultat s'applique, il est vrai, à l'alcool pur, non dilué, mais il doit être étendu aux boissons alcooliques, lorsqu'elles sont prises en grande quantité, parce qu'à l'action directe de l'alcool s'ajoute la gêne mécanique et la pléthore aqueuse qui résulte de l'ingestion de plusieurs litres de liquide. C'est donc là une cause plausible de la fâcheuse action des boissons fermentées sur la production de la goutte.
c. Ces conditions défectueuses d'alimentation sont encore compatibles avec une santé prospère, quand un exercice violent, un travail musculaire intense, viennent accélérer les combustions et contre-balancer l'excès de nourriture. Mais tout s'enchaîne, et la mauvaise hygiène alimentaire entraîne presque toujours le défaut d'exercice. Le travail de la digestion, après un repas copieux, pousse au repos, et souvent au sommeil : les gros mangeurs, les buveurs de bière, sont rarement amateurs de la marche, d'autant plus que l'obésité, conséquence de leur régime, vient encore rendre leurs mouvements plus lourds et plus pénibles. Aussi la vie sédentaire dans cette catégorie de sujets est-elle la règle, et elle ajoute un appoint puissant à la prédisposition goutteuse. Nombreux sont les individus qui, ayant mené une existence active et usé alors sans inconvénient d'une nourriture copieuse, se voient atteints de la goutte au moment où ils prennent leur retraite.
Sans faire la moindre infraction à la sobriété, la vie sédentaire peut conduire, à elle seule, certains sujets à contracter la goutte. Cette cause, qui est si puissante chez les femmes pour produire la lithiase biliaire, agit de même pour amener tantôt la gravelle urinaire, tantôt la pierre vésicale, tantôt enfin l'accès de goutte. Ici encore, c'est le ralentissement des oxydations interstitielles qui paraît être la condition indispensable de l'uricémie, l'exercice physique et l'ac-
tion musculaire étant indispensables pour consommer une partie des matériaux azotés tenus en réserve dans l'économie. De là cette prédilection de la goutte, reconnue de tout teni|is, pour les personnes adonnées aux professions libérales et condamnées à une vie renfermée, tels que les financiers, les hommes de lettres, les ecclésiastiques, etc.
d. Il faut encore ajouter à ces causes éliologiques l'influence des travaux intellectuels et des émotions morales. Bien que le fonctionnement cérébral entraîne une consommation d'éléments azotés et une élimination active d'urée (Byasson), circonstance qui devrait en apparence conjurer la prédisposition goutteuse, il est incontestable que la contention d'esprit joue un grand rôle dans le développement de la goutte. Celte influence se retrouve, non-seulement pour les accidents goutteux proprement dits, mais pour toutes les affections similaires de même ordre, telles que le diabète, la gravelle et la lithiase biliaire. La proportion de goutteux et de diabétiques qui se rencontrent dans le monde de la Bourse, oii les émotions sont incessantes, et parmi les hommes politiques, au milieu des agitations de la tribune, est véritablement excessive. D'autre part, il est remarquable de voir combien de grands esprits et de profonds penseurs ont payé lenr tribut à la goutte : il suffit de citer, parmi les médecins Sydcnham et Ilarvey, parmi les physiciens Franklin, parmi les littérateurs et les piiilosophes Milton, Leibniz, sans compter des hommes d'État comme Pitt et Chulham.
11 est assez difficile de se rendre compte du mécanisme en vertu duquel les efforts intellectuels peuvent prédisposer à la goutte. L'inactivité musculaire n'e t pas seule enjeu, car plusieurs de ces goutteux ont été des hommes d'une activité singulière. Il est permis de supposer que chez un bon nombre les désordres de l'estomac qu'entraînent les préoccupations de l'esprit troublent l'équilibre d» la nutrition interstitielle et deviennent l'occasion de la goutte. Enfin, l'ébranlement nerveux que cause une grande contention intellectuelle agit sans doute dans le même sens, bien que nous ne sachions rien de précis sur les modifications qui se produisent dans l'intimité des combustions organiques, sous l'influence du système nerveux.
C'est sans doute quelque chose d'analogue qui a lieu à la suite des excès vénériens, dont l'influence sur la goutte a été signalée depuis les temps hippocratiques. C'est surtout chez les sujets qui ont passé la cinquantaine que l'ébranlement nerveux produit par le coït débilite l'organisme et devient souvent la cause provocatrice de la goutte : à plus forte raison quand la prédisposition à la maladie existe déjà et que la diathèse sommeille. « Un vieillard goutteux, dit Sydenham, serait aussi imprudent de se livrer à ces sortes de plaisirs qu'un voyageur qui, ayant une longue roule à faire, dépenserait tout l'argent dont il a besoin pour son voyage, avant que de se mettre en chemin. » Lorsque la goutte survient chez les jeunes gens à la suite d'excès vénériens, il s'agit presque toujours de causes complexes, où. les écarts de régime et les abus de boissons jouent un rôle aussi actif que l'excitation nerveuse elle-même : mais il faut bien reconnaître que celle-ci suffit à elle seule pour déterminer l'éclosion de la goutte,, au même titre que les influences dépressives, les chagrins, les préoccupations morales et les revers de iortune. Garrod raconte avoir vu des personnes, à la suite de pertes d'argent, devenir goutteuses, malgré des circonstances bien propres en apparence à empêcher la maladie de se produire. § IV. Causes occasiojsjn elles de la goutte. Nous venons de passer en revue
les influences générales qui tiennent à l'âge, au sexe, ^ la race, à l'hérédité, et celles, encore plus nombreuses, qui dépendent du milieu social et de la manière de vivre. On peut dire que dans l'immense majorité des cas toute l'étiologie de la goutte est comprise dans ce double ordre de causes, car la prédisposition diathésique préexiste toujours, et le terrain organique est préparé d'avance pour le développement de la maladie. Au fond, il y a donc peu de différence entre ces influences dépendant d'une mauvaise hygiène qui exagère des tendances naturelles, et celles qu'il nous reste à examiner. Cependant il n'est pas sans intérêt de rechercher quelles sont les conditions qui font éclater l'accès de goutte et réveillent la diathèse auparavant latente.
■L'intervention des saisons semble jouer un rôle indubitable, quoique difficile à expliquer, sur le retour des accès. Tous les auteurs qui ont vu et décrit des goutteux ont signalé cette singulière périodicité qui ramène à chaque printemps et à l'automne les manifestations goutteuses, et cela, en dehors de toute circonstance occasionnelle capable de développer la maladie. On pourrait se demander si les brusques variations atmosphériques qui se montrent au voisinage des équinoxes n'en sont pas la cause, en exposant les mahidos aux rcfroiJissements péripliériques. Mais ces accidents se renouvellent, quelle que soit la température extérieure, et dans des climats très-différents, en sorte que cette explication est tout à fait insuffisante. Cependant, pour certains cas, l'impression du froid, et surtout de l'humidité, semble capable de déterminer des manifestations goutteuses, aussi bien que de provoquer une crise de rhumatisme articulaire : il en est de même de la fatigue physique, des marches forcées, du traumatisme. Cette dernière influence, avons-nous vu, n'est pas douteuse, et nous nous sommes étendu suffisamment sur ce sujet pour n'avoir pas besoin d'y revenir.
Les écarts de régime et les boissons alcooliques, dont l'abus paraît susceptible de créer la prédisposition goutteuse, sont une des causes occasionnelles les plus fréquentes de l'accès de goutte. Une indigestion peut provoquer une crise articulaire, aussi bien qu'une migraine. Qu'il s'agisse d'une perturbation générale de l'économie, d'un retentissement sur les centres nerveux, ou, comme le veut Lehmann, d'une surcharge alimentaire qui jette dans l'économie un trop-plein d'acide urique, le fait clinique n'en est pas moins vrai. Certains goutteux sont sûrs d'avoir leur accès, s'ils font un repas trop copieux, ou un excès de boissons. Quelquefois même leur susceptibilité va plus loin encore, et certains vins, quoique pris avec modération, ramènent à coup sûr chez eux les manifeslatiojis goutteuses : c'est dans ce sens que Scudamore a pu dire que l'hermitage rouge et le bourgogne renferment la goutte dans chaque verre. Garrod rapporte des cas où l'ingestion de quelques verres de vin de Champagne ou de porto suffisaient invariablement pour développer des douleurs au gros orteil : il pose même en principe que toutes les fois que, sous l'influence d'une petite quantité de vin ou de bière, on voit survenir l'inflammation d'une jointure, on peut affirmer que l'arthrite est de nature goutteuse {loc. cit., p. 522).
Les efforts intellectuels et les travaux de l'esprit, que nous avons vus déterminer la prédisposition goutteuse, sont souvent l'occasion des accidents articulaires. Van Swieten cite le cas d'un mathématicien goutteux héréditairement qui, malgré une vie des plus sobres et des plus régulières, avait de temps en temps un accès de goutte, lorsqu'il s'attachait à un problème ardu et qu'il fournissait une somme de travail plus forte que de coutume.
18i GOUTTE.
Sydenham éprouvait des recrudescences de sa goutte dans des circonstances analogues. « Je vous adresse, écrit-il au docteur Short, un Petit traité sur la goutte et les Jnjdropisies. En appliquant aussi fortement que possible mon esprit sur ce sujet et en concentrant toute l'énergie de ma pensée, j'ai provoqué un accès de goutte tel que je n'en avais jamais éprouvé de semblable. Par là je fus averti d'abandonner, bien malgré moi, le travail projeté, et de prendre soin de moi-même. Chaque fois que je retournais à mes études, la goutte reparaissait. »
Ces citations prouvent que toute fatigue, physique ou intellectuelle, suffit souvent à déranger l'équilibre de la santé chez les personnes en puissance de la diathèse goutteuse. La moindre circonstance susceptible de déterminer un affaiblissement passager de l'organisme devient, à un moment donné, l'occasion de nouvelles crises. Ainsi, la grossesse chez certaines femmes, les excès vénériens chez l'homme, provoquent parfois l'éclosion d'accidents articulaires (Garrod). Ailleurs, une maladie intercurrente des plus légères, une angine ou une grippe, par exemple, suffit à déterminer l'éclosion de la goutte : enfin, une émotion vive, telle que l'annonce d'une mauvaise nouvelle, donne le signal de l'attaque. Tout ceci prouve que le goutteux est toujours sous l'influence de sa diathèse, mrme quand il paraît en pleine santé et qu'il mène une existence parfaitement hygiénique; il suffit de l'occasion la plus minime pour faire reparaître la prédisposition morbide.
^ IV. Influence de l'intoxication saturnine sur le développement de la GOUTTE (goutte saturnine) . Nous avous jusqu'à présent laissé dans l'ombre un des côtés les plus curieux et les plus inattendus de l'étiologie de la goutte ; nous voulons parler de ses rapports avec l'intoxication saturnine. La question est assez importante pour mériter un chapitre spécial.
C'est à Garrod que revient le mérite d'avoir attiré l'attention sur cette cause de goutte. En 1854, il lut à la société médico-chirurgicale de Londres {Med. chir. Transact., vol. XXXVI, 1854) un mémoire dans lequel il notait, à titre de coïncidence pathologique remarquable, que le quart des goutteux soignés dans son service d'hôpital avaient éprouvé des symptômes d'intoxication saturnine : c'étaient, pour la plupart, des peintres en bâtiment. Plus tard, poursuivant ses recherches, il retrouva des cas similaires, et dans son Traité de la goutte il dit textuellement que sur 51 goutteux traités depuis la publication de son premier mémoiie 16 étaient des ouvriers maniant le plomb et atteints plus ou moins gravement d'accidents saturnins.
Une relation étiologique aussi singulière provoqua partout des recherches, et l'on ne tarda pas à reconnaître que le fait avait été vu autrefois, et même explicitement signalé par d'anciens auteurs, sans que cette circonstance eût été remarquée comme elle le méritait. Sans même remonter aux descriptions de la colique du Devonshire, et à une phrase de Musgrave qui indique la fréquence des complications articulaires intercurrentes, un médecin irlandais peu connu, quoiqu'il eût donné la première description authentique d'un cas de goitre exophthalmique, Parry, avait expressément indiqué l'origine saturnine de la goutte. Dans un mémoire de quelques pages, mais fort original, intitulé Goût from lead {Collections of the unpubliihed médical writinc/s of the late, Caleb Hillier Parry, t. I, p. 245, London, 1825), cet auteur rapportait l'histoire de malades intoxiqués par le plomb, et devenus goutteux sous cette influence : (( J'observe, écrivait-il, qu'après la paralysie saturnine, des personnes d'âge
moyen, auparavant bien portantes, sont très-sujettes à subir des accès de goutte dans les membres. M. G..., notamment, a eu la goutte aux pieds et en a éprouvé quelque soulagement. » Dès 1822, Barlow faisait également connaître trois cas de goutte consécutive à la paralysie des mains, d'origine saturnine : mais ces faits, perdus dans une brochure relative à des eaux minérales (Essai sur les eaux de Bath, 1822), passèrent complètement inaperçus. 11 en fut de même d'une observation de Todd concernant un peintre atteint de crises de goutte articulaire alternant avec des coliques de plomb {t*ractical Remarks on Goût, 1845, p. 44).
Après la communication de Garrod, des faits confirmalifs ne tardèrent pas à être publiés en Angleterre. Todd [Clinical Lectures on Diseaxei^ of urinary Organs, p. 400, 18ù7) revint sur ses premières assertions, en ajoutant de nouveaux détails ; Bence Jones {the Lancet, 1856, p. 45); Burrows, Falconer {Brit. med. Journ., 1861, p. 404); W. Begbie [Edinh. med. Journ., août 1862, p. 125), publièrent des cas similaires, dans lesquels la coïncidence du saturnisme et de la goutte n'était pas douteuse, quelle que fût d'ailleurs l'interprétation qu'il convînt d'en donner.
En France, pendant toute cette période, les documents font absolument défaut, jusqu'au jour où M. Charcot publie l'bistoire d'un peintre en bâtiments atteint de la goutte articulaire, et rapproche cette circonstance étiologique des cas énoncés par Garrod (G«^. hebdom., p. 435, 1865). A partir de ce moment, les faits, sans être fort nombreux, se multiplient. OUivier {Arch. gén. de méd.^ nov. 1865), Lancereaux (Soc. biol., 4 juin 1870), Bricheteau {Gaz. des /iop., n<'26, p. 101, 1870), Potain et Bucquoy {Bull. delaSoc. med. des hop., p. 91, 1868), en signalent de nouveaux tous très-comparables, coïncidant avec la présence de tophus uratiques caractéristiques. Plusieurs thèses intéressantes sont soutenues à la Faculté de Paris, et font connaître des observations inédites : ainsi Halma- Grand {Étude clinique sur deux cas de goutte saturnine, 1876) rapporte deux faits du service de M. Hayem; Poney [Quelques considérations sur la goutte saturnine, 1877) en réunit 14, dont plusieurs provenant de la clinique de M. Damascliino et de M. Lépine ; Goudot, Yerdugo, Richardière [France médicaZe, juin 1885, p. 811), en font connaître d'autres, empruntés à MM. Sée et Bucquoy. En réunissant tous ces faits, il serait facile de grouper une quarantaine d'exemples de malades atteints d'accès goutteux dans le cours d'une intoxication saturnine caractérisée.
Ce ne sont pas là, assurément, des chiffres bien imposants, quand on songe à la multiplicité des professions qui exposent aux accidents plombiques, et au nombre considérable des malades qui viennent journellement se faire soigner dans les hôpitaux pour des manifestations saturnines. Néanmoins il y a là une corrélation pathologique non douteuse, ce qui confirme, d'une façon remarquable, l'assertion émise par Garrod. 11 est certain que le saturnisme et la goutte marchent de pair chez un certain nombre d'individus : reste à savoir s'il n'y a là qu'une superposition fortuite de phénomènes morbides, ou au contraire une succession de faits pathologiques reliés par une étiologie précise.
Garrod, tout le premier, avec une réserve véritablement scientifique, avait été au-devant de l'objection, et il s'était demandé si réellement l'intoxication saturnine pouvait produire la goutte de toutes pièces, sans le secours des autres causes prédisposantes, a 11 serait du plus haut intérêt, pour la solution de cette
question, écrivait-il (Zoc. cit., p. 511), de recherclier si dans les pays oiî la "•outte est rare chez la classe ouvrière, comme en France et en Ecosse, par exemple, la maladie ne se montre pas plus souvent chez les peintres et les plombiers. » Presque immédiatement Christison avait répondu à cet appel en montrant la rareté absolue de la goutte chez les saturnins d'Edimbourg ; il est vrai que dans ce pays les accidents d'intoxication plombique paraissent être si rares, que l'occasion de vérifier la loi de Garrod ne se rencontre pour ainsi dire jamais. Chose remarquable : en Allemagne, il paraît en être de même, car les auteurs allemands sont muets sur cette coïncidence.
En France, où la goutte est exceptionnelle, mais où le saturnisme est malheureusement très-répandu, nous avons vu que la coexistence d'accidents goutteux est toujours une rareté. Aussi, dans la discussion de celte question étiologique M. Charcot regardait l'influence du plomb comme très-probable, sans affirmer qu'elle pût, à elle seule, développer la goutte : c'est aussi l'opinion à laquelle se range M. Renaut, dans son remarquable IrAsaàl Sur l'intoxication saturnine. « Rien ne prouve, dit-il, que l'imprégnalion plombique puisse créer par ellemême la goutle en vertu d'une sorte d'influence productrice qui lui serait particulière, t)
En Angleterre, les opinions sont également partagées relativement à l'action pathogénique du saturnisme et de la goutte. Tandis que Saunder [On Doctrine of mturnine Goût [Medic. Times and Gaz., p. 585, 18S1|) imite la réserve de Garrod et n'ose catégoriquement affirmer la nature plombique des manifestations goutteuses observées chez les saturnins, ^Vilks, au contraire Guy's Hosp. Rep., XV. p. 40, elBrit. med. Journ., 1. p. 9, 1875), n'hésite point à admettre l'origine exclusivement saturnine de certains accès de goutte. Voyons donc quels sont les arguments qui rendent cette opinion plausible.
11 ne parait guère douteux que parmi les saturnins atteints d'accès de goutte il faille défalquer un certain nombre de cas douteux qui sont de pures coïncidences. Ainsi, dans les observations publiées, on en trouve quelques-unes relatives à des sujets héréditairement prédisposés à la goutte, ou comptant parmi leurs proches parents des goutteux. En pareil cas, le saturnisme agit vraisemblablement comme ferait toute autre maladie débilitante, et sert de cause occasionnelle pour provoquer la manifestation diathésique. Ailleurs, il peut se faire que des saturnins suivent une hygiène propre à favoriser l'apparition de la goutte, et qu'une alimentation trop azotée les mette dans les conditions des sujets qui font de la goutte par pléthore. 11 est permis de croire qu'une partie des artisans anglais qui ont à la fois la goutte et l'intoxication saturnine sont dans ce cas, sans quoi on s'expliquerait mal la proportion véritablement considérable de goutteux qui existe parmi les saturnins de Londres, surtout comparativement au très-petit nombre de ceux qui sont atteints en France, en Ecosse et en Allemagne.
Mais, ces réserves faites, il est incontestable que la goutte se rencontre de temps en temps dans nos hôpitaux chez des sujets non prédisposés héréditairement, ayant une alimentation médiocre et menant une vie active. Chez eux, aucune des causes génératrices habituelles de la goutte ne se rencontre, sauf le saturnisme : aussi est-il réellement dilficile de se défendre de l'idée que l'influence du plomb soit en pareil cas prépondérante.
Deux ordres d'arguments militent en faveur de cette étiologie. En analysant les urines des saturnins, ou est frappé des analogies qui les rapprochent de
celles des goutteux, et, d'aulre part, cette similitude se poursuit lorsque l'on compare les lésions viscérales dans les deux maladies.
Depuis longtemps Garrod a démontré que chez la plupart des malades atteints d'intoxication plombique la quantité d'urée et d'acide urique éliminée est habituellement moindre, tandis que le sang en renferme une proportion appréciable. Il y aurait donc, suivant lui, excrétion insuflisante de l'acide urique et desurates, c'est-à-dire la condition qui préparc et entretient l'uricémie. Tous les saturnins goutteux dont il a examiné les urines présentaient ce caractère, pauvreté de l'urine et des urates, et ils ne différaient en rien des goutteux diathésiques. Mais nous avons eu l'occasion de faire remarquer que cette loi urologique formulée par Garrod est trop absolue et que, si l'uricémie est la règle ordinaire dans la goutte, par contre l'élimination des urates et de l'urée, loin d'être constamment moindre, peut être égale ou supérieure à la normale. Or, les analyses faites en France de l'urine des saturnins conduisent précisément à ce dernier résultat. 11 ressort des recherches de Gubler et d'Albert Robin, résumées dans la thèse de Renaut, que, dans le cours de l'intoxication saturnine, les urines sont généralement peu copieuses, riches en matière colorante et en ui'ates, et qu'elles ressemblent à celles de la cirrhose. Il y a donc divergence entre ces conclusions et celles de Garrod : mais justement les analyses d'urines de goutteux, faites par Bouchard et Lecorché, montrent également une augmentation fréquente dans le taux de l'urée et des urates. La similitude entre ces deux états morbides se retrouve donc, quoique dans un sens différent de celui indiqué par Garrod, et quand l'uricémie existe, c'est une analogie de plus.
Nous disons quand l'uricémie existe : c'est qu'en effet la goutte saturnine a été plus d'une fois signalée sans que la présence de l'acide urique dans le sang ait été manifeste. Des observations relatées par Bucquoy et llalma-Grand en font foi : mais nous rappellerons que dans la goutte légitime on voit parfois l'uricémie faire défaut, ou du moins se dérober aux investigations chimiques. L'absence de l'acide urique n'est donc pas un caractère suffisant pour différencier la goutte classique de la goutte saturnine.
En somme, bien que les analyses urologiques ne donnent pas des résultats constants, il existe néanmoins une remarquable analogie entre les conditions de la désassimilation dans la goutte et dans le saturnisme, et c'est un premier argument sérieux qui peut aider à comprendre l'influence étiologique du plomb.
Un autre fait comparable au précédent consiste dans la similitude absolue des lésions viscérales de la goutte et de l'intoxication saturnine. Les deux maladies retentissent de préférence sur le rein et sur le système artériel : toutes deux entraînent de la sclérose et de l'atroidiie progressive du parencinme et il n'y a aucune différence analomique entre la néphrite interstitielle des "outteux et celle des saturnins. M. Lancereaux, dans un intéressant mémoire [Néphrite et arthrite saturnines [Arch. gén. tnéd., déc. 188Î, p. 642]), a comparé cliniquement et histologiquement l'évolution parallèle de deux lésions, et il conclut à leur identité absolue. Pour le dire en passant, il est bien probable que c'est à la similitude des troubles fonctionnels du rein que sont dus les caractères spéciaux de l'urine, si analogues dans ces deux affections. Cet auteur dit formellement que, sur 24 observations de saturnins, 7 fois l'arthrite avait été constatée pendant la vie, et 5 fois vérifiée à l'aulopsie. Or cette arthrite consistait
précisément en une incrustation des cartilages par l'urate de soude, lésion identique à celle de la goutte. Il est donc probable que M. Lancereaux avait eu véritablement affaire h des cas de goutte dont l'éliologie ne pouvait se rattacher qu'à l'imprégnation de l'économie par le plomb.
Enlin, l'expérimentation a démontré que le plomb agit en modérant l'excrétion de l'acide urique, condition qui favorise la tendance à l'uricémie. C'est à Garrod que sont dues ces leclierches. Après avoir déterminé le faux normal de l'acide urique chez un certain nombre de malades, il leur fait absorber une certaine quantité d'acétate de plomb sous forme de pilules, et il voit diminuer la quantité des urates dans l'urine. D'après l'auteur anglais, l'intoxication saturnine agirait donc comme la goutte en restreignant l'élimination de l'acide urique, ce qui entraîne indii'ectement l'accumulation de ce produit dans le sang. Ainsi serait constitué l'état goutteux chez ces malades, par un mécanisme différent, mais aboutissant aux mêmes conditions de djscrasic sanguine.
Il semble donc, en résumé, que le plomb agisse véritablement, non pas seulement comme cause occasionnelle, mais comme cause déterminante de la goutte. Assuj'ément l'immense majorité des saturnins échappent à cette influence, oa ne peut donc pas dire que le saturnisme crée la diathèse : mais chez quelques-uns il provoque un ensemble de lésions et de conditions pathologiques tellement similaires que la moindre occasion, un traumatisme, un refroidissement, un écart de régime, éveillent les accidents articulaires, tout comme chez les goutteux légitimes.
Cliniquement, en effet, l'évolution de la goutte saturnine est absolument calquée sur celle de la goutte franche. Comme cette dernière, elle affecte initialement le type d'une arthropathie aiguë, se localise de préférence au gros orteil, récidive souvent, d'ordinaire au printemps et à l'automne, et s'étend ultérieurement aux autres jointures, en prenant gra;!uellement les allures de la goutte torpide. Cependant elle s'écarte du type habituel par certains caractères secondaires bien mis en relief par M. Bucquoy. D'abord, elle ne débute jamais en pleine santé, mais chez des sujets déjà victimes de l'intoxication plombique et présentant presque tous des troubles intestinaux, de l'anémie, et même parfois de la paralysie saturnine. A l'inverse de la goutte légitime, rarement elle s'annonce par des phénomènes prémonitoires. Par contre, une fois installée, elle a une tendance singulière à envahir simultanément un assez grand nombre de jointures, comme s'il s'agissait d'un rhumatisme aigu généralisé; enfln, dès les premiers accès, alors que dans la goutte franche l'urine n'est pour ainsi dire jamais albumineuse, ici on rencontre presque toujours un léger nuage d'albumine, témoignage des lésions profondes que fait subir au parenchyme rénal l'imprégnation plombique.
Une conséquence de ces lésions viscérales précoces, c'est que pendant fort peu de temps la goutte des saturnins garde son acuité primitive. Dès la seconde ou troisième atteinte, elle tend à devenir fixe et torpide, entraînant des œdèmes permanents et des déformations articulaires tout comme après plusieurs années de crises de goutte franche. C'est dire que les complications rénales de cette forme de goutte sont fréquentes : en effet, presque tous les saturnins goutteux finissent par des accidents urémiques, avec de l'anurie, du coma et fréquemment des convulsions.
La réalité de la goutte saturnine, en tant qu'espèce clinique, est donc incontestable^ mais le mécanisme en vertu duquel le plomb fait naître des accidents
identiques à ceux de la goulte reste encore bien obscur. Nous avons vu que pour Garrod l'intoxication saturnine agit en amenant l'accumulation de l'acide urique dans le sang, l'uricmie étant favorisée grandement par la précocité de la néphrite interstitielle et par le défaut de perméabilité du rein. D'après Pouey, ce serait l'altération du foie, toujours malade chez les saturnins, qui serait l'agent principal de l'uricémie, en entravant la fonction de désassimilation et en ralentissant les oxydations interstitielles. Enfin, d'après Lancereaux, la néphrite goutteuse, comme la néphrite saturnine, prendrait son origine dans un trouble primordial de l'innervation nutritive, et ce serait grâce à l'action du plomb sur le système nerveux que serait créé un syndrome pathologique en tout semblable à la goutte. Comme on le voit, toutes ces hypothèses sont bien vagues et aucune ne satisfait complètement l'esprit. Jusqu'à nouvel ordre, il convient donc de s'en tenir aux faits cliniques, qui montrent des relations pathogéniques indubitables entre le saturnisme et la goutte, sans vouloir en donner une explication scientifique encore prématurée.
Diagnostic Les développements dans lesquels noifs sommes entré à propos de la symptomatologie de la goutte, de sa marche et de ses formes cliniques, nous permettront d'être bref au sujet du diagnostic.
Dans les formes franches de la goutte, il est difficile de la méconnaître : c'est une entité morbide si caractéristique dont l'évolution est si nette, qu'on ne peut la confondre pour ainsi dire avec aucune autre. Il en est de même des cas oîi l'affection devenue chronique marque son empreinte par la présence de nombreux tophus uratiques ; les déformations des jointures qui en résultent ont un caractère spécial, absolument pathognomonique, etil suffit de les avoir vues une fois pour ne jamais les oublier.
Mais, à côté de ces formes bien définies où le doute est impossible, il en est d'autres où l'hésitation est permise et où parfois les cliniciens les plus expérimentés se trouvent embarrassés. Ces cas litigieux se montrent dans deux circonstances différentes. Tout d'abord, il est certains accès de goutte qui, développés nettement à l'occasion d'un refroidissement ou d'un traumatisme, atteignent d'emblée plusieurs articulations, envahissent simultanément les grandes et les petites jointures et s'accompagnent de l'appareil fébrile classique du rhumatisme aigu. La méprise, en pareil cas, est difficile à éviter, et Garrod rapporte des observations où il avoue l'avoir commise, même quand il n'avait point affaire à un premier accès de goutte et que d'autres attaques étaient survenues antérieurement.
C'est là une première cause d'erreur, rare, à la vérité; en voici une autre bien plus commune. 11 s'agit encore de rhumatisme, mais de ces formes subaiguës et chroniques qui procèdent par poussées successives, attaquent de préférence les petites jointures, donnent lieu à des nodosités qui simulent des tophus et produisant à la longue des déformations des doigts assez analogues à celles de la goutte. M. Charcot, dans son admirable description du rhumatisme noueux, signale un cas où l'autopsie seule éclaira le diagnostic en montrant des incrustations uratiques là où tous les symptômes faisaient prévoir des lésions d'arthrite sèche. D'autres fois, les caractères différentiels du rhumatisme et de la goutte sont assez peu tranchés pour que nombre de bons auteurs se rallient à l'idée d'une maladie hybride, le rhumatisme goutteux, l'arthrite rhumatoïde de Garrod. Il y a donc là encore des types mixtes dont le diagnostic est loin d'être facile.
Ces considérations justifient l'opportunité d'un parallèle général entre le rhumalisine el la goulle; mais nous l'esquisserons brièvement et seulement dans ses grandes lignes, nous rappelant que cette étude a été faite magistralement déjà, dans ce Dictionnaire même, par M. Besnier, à propos de la symptomatologie particulière des diverses formes du rhumatisme.
Il est superflu aujourd'hui de discuter la question de savoir si la goutte et le rhumatisme sont deux états morbides identiques. Personne ne soutient plus cette doctrine et il est incontestable qu'au triple point de vue des causes, des lésions et des symptômes, on doit les considérer comme deu.^ entités pathologiques absolument distinctes, au moins dans leur expression clinique habituelle.
Les conditions étiologiques tout d'abord sont à peine comparables. Sans doute, il y a quelques circonstances communes qui font naître les deux maladies, le froid humide, le traumatisme, le surmenage physique ou moral : mais ce sont là des causes secondaires purement occasionnelles, qui ne servent qu'à mettre au jour une prédisposition déjà existante. La véritable éliologie est toute différente.
Tout d'abord, comment* assimiler la goutte, affection rare et toujours exceptionnelle, même dans les pays où elle est le plus répandue, au rhuiuatisme si banal el si fréquent, qu'il absorbe à lui seul le vingtième de la population de nos hôpitaux? La goutte diminue de fréquence, elle était plus commune autrefois; le rhumatisme, lui, se diffuse de plus en plus et semble devenir de jour en jour plus commun. La goutte, nous l'avons vu, n'est pas indifféremment répartie sur la surface du globe : elle respecte pour ainsi dire complètement les pays chauds, n'atteint ni les populations pauvres, ni les tribus nomades : c'est une maladie des climats tempérés, des pays civilisés et des grandes villes. Le rhumatisme, au contraire, sévit sous toutes les zones et dans toutes les latitudes, frappe à la fois le paysan, le citadin, les individus isolés comme les agglomérations urbaines. L'une est une affection aristocratique qui s'attaque de préférence aux classes riches : la bonne chère, les travaux intellectuels, l'inaction, y prédisposent. Le rhumatisme atteint tout le monde et, s'il a des préférences, c'est pour les malades qui mènent une vie rude, fatigante, et sont exposés aux intempéries des saisons sans avoir pour leur résister les ressources d'une alimentation réparatrice. Pareilles différences se retrouvent relativement à l'âge et au sexe : la goutte est exceptionnelle chez les enfants, très-rare chez les femmes, au moins dans sa forme articulaire, alors que le rhumatisme se montre dès les premières années de la vie avec une fréquence et une gravité singulières, et aussi communément chez les deux sexes. Enfin les causes accidentelles qui développent habituellement le rhumatisme sont le froid humide ; les fatigues corporelles, l'alcoolisme, les excès de table et l'oisiveté, n'y prennent que peu de part; c'est l'inverse pour la goutte, qui rarement éclate à l'occasion d'un refroidissement ou d'un exercice violent, tandis que l'abus des boissons fermentées et une alimentation trop riche l'engendrent communément.
Si nous poursuivons le parallèle entre les deux affections, envisagées au point ■ Ae vue de leurs lésions analomiques, nous retrouvons des divergences aussi considérables. Sans doute les articulations sont prises de préférence dans les deux cas, mais quelle différence ! Dans la goutte, le cartilage, les ligaments, la synoviale, sont envahis par les incrustations uratiques, les phénomènes inflammatoires n'occupent qu'une place secondaire; dans le rhumatisme, l'élément iluxionnaire domine et, quand les phénomènes ont été intenses, il existe une
arthrilc aiLiuë dont ou retrouve les traces. De nombreuses attaques de rhumatisme peuvent envahir une jointure, sans laisser de stiymates appréciables ; la goutte, dès les premiers accès, imprime souvent sa marque indélébile. Dans les formes chroniques les lésions ne sont pas moins dissemblables : ici, ce sont des dépôts topliacés d'urate de soude accumulés dans l'intérieur et au dehors de l'articulation, sans participation des extrémités osseuses; là, au contraire, c'est l'os qui est youiîé, déformé, atteint d'ostéite plus ou moins invétérée, sans que la cavité articulaire renferme autre chose qu'un excès de sjnovie sans mélange même de liquide purulent. Enfin les altérations viscérales achèvent de différencier les deux états pathologiques; la goutte retentit sur les reins alors que le rhumatisme affecte de préférence le cœur et l'arbre circulatoire ; elle s'accompagne d'ordinaire d'un excès d'acide urique dans le sang qui manque totalement chez les rhumatisants, tandis que chez eux par contre la fibrine paraît être exubérante et la destruction des globules plus rapide.
Enfin la symptomatologie des deux affections n'est pas moins dissemblable, La goutte débute presque toujours par une seule jointure, elle envahit d'abord les petites articulations des doigts ou des orteils, en s'y fixant ; le rhumatisme affecte de préférence les grandes aiiiculations, les frappe presque toutes simultanément ou successivement, avec une mobilité caractéristique. L'accès lui-même est distinct. Moins douloureux que la goutte, le rhumatisme ne donne presque jamais lieu à une dermite franche, et si l'œdème, dans les deux cas, est parfois comparable, jamais chez les rhumatisants il ne se complique d'une vascularisation aussi intense ni d'une desquamation aussi prononcée. Par contre, le retentissement du rhumatisme sur le cœur est presque la règle, alors que l'endocardite goutteuse n'a été pour ainsi dii^e jamais signalée; la fièvre est également bien plus forte et bien plus durable que dans la goutte. Il serait facile de poursuivre ce parallèle dans les complications cérébrales des deux maladies, qui offrent des allures bien différentes : mais ce serait refaire l'histoire de la goutte viscérale, et nous ne pouvons que renvoyer le lecteur au chapitre qui lui est consacré.
Donc, ni l'étiologie, ni les lésions, ni les symptômes, ne rapprochent la goutte et le rhumatisme au point de les identifier : ce sont incontestablement deux modalités pathologiques absolument distinctes. Et pourtant, il est des cas mixtes qui présentent dans la pratique des diftîcultés presque insurmontables. Ce sont surtout les formes chroniques auxquelles ou a donné les noms d'arthrite rhumatoïde, de rhumatisme goutteux, qui offrent souvent des caractères communs avec la goutte torpide. Dans les deux cas, l'hérédité joue un rôle étiologique de premier ordre et le caractère diathésique de la maladie est incontestable. Presque toujours, il s'agit de femmes âgées, dont l'origine arthritique n'est pas douteuse, sans qu'on puisse invoquer comme cause prédisposante, soit des écarts de régime, soit l'action du froid humide. Les déformations articulaires ont des allures mixtes qui tiennent à la fois du tophus et de l'ostéite. Les doigts sont noueux, mais les nodosités n'occupent pas exclusivement la tète des phalanges : elles se voient également sur les côtés ou le long des tendons, jouissent d'une mobilité obscure et peuvent être prises aussi bien pour de petits fibromes que pour des dépôts uratiques.
La présence de tophus cutanés sur d'autres points du corps et notamment aux oreilles, signe presque pathognoraonique de la goutte, peut faire absolument défaut, comme inversement les déformations des grandes jointures qui accom-
pagnent d'ordinaire le rhumatisme chronique. Il y a quelquefois des arthrites noueuses exactement classiques, répondant aux types décrits par M, Charcot, et qui sont cependant franchement goutteuses et constituées exclusivement par dei incrustations uratiques. Enfin nous avons vu que les nodosités d'Ileherden, cette forme d'arthrite des phalanges si commune chez les femmes, sont considérées par certains auteurs comme une manière d'èlre de la goutte, tandis que la plupart des anatomo-pathologistes en font une manifestation rhumatismale.
11 faut donc, dans ces cas douteux, avant de se prononcer en faveur du rhumatisme ou de la goutte, non-seulement examiner avec le plus grand soin le mode de déformation des jointures et l'apparence extérieure des parties atteintes, mais interroger minutieusement les malades sur leurs accès antérieurs, sur la marche de l'affection, la durée des attaques, l'état de santé dans l'intervalle et par-dessus tout sur les affections concomitantes diathésiques qu'ils ont pu éprouver. La notion de la goutte chez les ascendants ou les collatéraux est, en pareil cas, d'une haute importance, et nous ne craignons pas de dire que presque toujours les enquêtes de ce genre, poursuivies avec soin, conduisent à un diagnostic relativement facile.
Ceci nous amène à soulever une question qui ne peut manquer de se présenter à l'esprit, en présence de ces cas litigieux. Est-il possible d'être simultanément goutteux et rhumatisant? En d'autres termes, étant donné un père goutteux et une mère rhumatisante, les enfants héiiteront-ils de l'une ou de l'autre diathèse exclusivement ou pourront-ils réunir en eux-mêmes les deux tendances morbides? A priori, cette manière de voir n'a rien que de très-rationnel et, pour notre part, nous ne voyons aucune raison sérieuse pour ne pas l'accepter. Il est de notoriété que la scrofule s'allie à l'arthntisme pour créer des types hybrides, et la plupart des cliniciens n'hésitent pas à reconnaître, dans la marche et les allures cliniques de certaines maladies chroniques, l'influence combinée de ces deux diathèses. Pourquoi en serait-il différemment pour la goutte et le rhumatisme? La démonstration de cette association pathologique est, il est vrai, impossible à fournir et, toutes les fois que la question s'est posée, elle a été diversement résolue, suivant les tendances doctrinales des médecins. Pour les uns, comme Chauffard (voy. Soc. méd. (/es hop., 1869 [Gaz. hebcL, p. 361]), les deux diathèses, loin de se superposer, semblent s'exclure réciproquement. Si l'on constate chez le même sujet des lésions d'arthrite sèche associées à des dépôts uratiques, cela veut dire que la goutte détermine des altérations de deux ordres en partie comparables à celles du rhumatisme. La caractéristique des diathèses ne réside pas dans la lésion, mais dans la marche des accidents. A ce raisonnement M. Féréol répond qu'il est plus rationnel d'accepter la coexistence chez les mêmes sujets du rhumatisme et de la goutte. Beaucoup de goutteux ne sont peut-être que des rhumatisants qui ont suivi un régime spécial, et pour ceux-là, du moins, l'antique dénomination de rhumatisme goutteux est parfaitement applicable. Nous avons vu que c'était également l'opinion de Pidoux et que, pour lui, le rhumatisme et la goutte étaient deux modalités différentes émanées d'une souche commune.
En nous appuyant sur les relations héréditaires de la goutte et du rhumatisme, nous aurions quelque tendance à partager cette manière de voir. Lorsque nous avons étudié les différentes affinités pathologiques de la goutte, cette question s'est déjà posée et nous avons montré par des exemples cliniques que, dans les mêmes familles, on voyait se succéder et alterner des goutteux francs et des
rhumatisants incontestables. Il est permis de croire qu'en étudiant de près les malades qui présentent des types mixtes, participant des caractères de la goutte et du rhumatisme, on pourra trouver dans leurs' filiations héréditaires des raisons de cette double influence, mais jusqu'ici aucun document sérieux ne permet d'affirmer si c'est là une vue de l'esprit ou une réalité clinique.
Les difficultés du diagnostic sont encore bien plus considérables, quand il s'agit de découvrir la goutte dans ses manifestations larvées, en l'absence de tout symptôme articulaire. En pareil cas, on se trouve toujours en face d'une lésion ou d'un symptôme dont l'expression clinique est assez nette, mais dont la cause est obscure. Ce seront, par exemple, une attaque d'asthme, une céphalée tenace, des accès de migraine, des poussées iluxionnaires hémonhoïdaires ou eczémateuses, etc. A ne s'en tenir qu'aux symptômes objectifs, le diagnostic est assurément aisé : il est loin de l'être en réalité quand on veut pénétrer plus avant dans l'intimité des phénomènes et que l'on cherche à les rattacher à une influence diathésique. Pour les médecins qui considèrent la lésion comme le dei-nier mot de la science, cette notion de diathèse est une chimère et ils sont tentés volontiers de soutenir avec Durand-Fardel que la goutte est la grande hypothèse sur laquelle ou se rejette pour masquer son ignorance. Nous croyons fermement cependant que cette manière étroite de subordonner la maladie à la lésion n'est pas scientifique et qu'il faut toujours tenter de savoir à quel terrain pathologique on a affaire, quelle que soit l'altération viscérale en présence de laquelle on se trouve.
Or pour la goutte il ne nous paraît pas douteux que la notion diathésique contribue à éclairer d'une façon très-utile le diagnostic de certains troubles fonctionnels mal définis. Je sais bien qu'il y a là un autre écueil, celui de tout rapporter à la diathèse originelle, et qu'il faut se garder de considérer comme goutteuses toutes les manifestations morbides qui peuvent se présenter chez un malade dont les ascendants ont souffert de la goutte. Mais, si cette notion de l'hérédité diathésique n'apporte pas la certitude, elle n'en est pas moins un élément de présomption et de probabilité ; en tout cas, elle est précieuse à connaître, ne serait-ce que pour diriger l'hygiène générale et le régime du malade. D'ailleurs il est des cas oij c'est la seule manière de reconnaître et presque d'annoncer la goutte future. Nous avons soigné l'an dernier, pour une céphalée tenace qui dura près d'un mois, un homme qui avait souffert de fluxions liémorrhoïdaires et dont le père était asthmatique. Bien qu'il n'y eût pas de goutte franche dans la famille, il nous parut vraisemblable de rattacher la céphalée à une origine diathésique et nous avertîmes le malade qu'il pourrait être exposé à des accidents goutteux. Or, six mois plus tard, il eut un accès de goutte au gros orteil, et depuis lors il peut se livrer aux travaux intellectuels les plus assidus sans éprouver le moindre mal de tête. Sans la notion d'hérédité aithritique, eùt-il été possible de comprendre la signification de cette céphalée ? Journellement la cUentèle urbaine offre de ces problèmes à résoudre.
Il faut donc, pour arriver non pas au diagnostic certain de la goutte larvée, mais à des présomptions probables, connaître les antécédents héi'éditaires et personnels des malades et ne perdre jamais de vue cette hérédité, quel que soit l'accident que l'on soit appelé à soigner. De cette façon on reconnaîtra non-seulement les troubles fonctionnels du cœur, du rein, du cerveau et des différents viscères, mais on pourra en soupçonner la cause, et cette notion sera souvent aussi utile que l'analyse des phénomènes cliniques. Ceux-ci peuvent être en effet très-
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variables, et, bien que l'on ait donné comme caractère des manifestations de la goutte viscérale la soudaineté du début, la mobilité îles accidents, les tendances fluxionnaires et la violence des douleurs, il faut savoir que tous ces indices sontfu<^aces et qu'à eux seuls ils sont impuissants à faire affirmer la goutte. Il en est de même, nous ne craignons pas de le dire, de l'examen du sang auqriel Garrod attache une importance que nous croyons exagérée. Sans doute, quand l'analyse du sang ou de la sérosité d'un vésicatoire fournit la preuve de l'uricémie, le diagnostic est à peu près établi ; mais il ne faut pas oublier que des goutteux vrais, même avec des incrustations tophacées caractéristiques, peuvent ne pas présenter d'excès d'acide urique. A plus forte raison chez les sujets qui n'ont jamais eu d'accès articulaires ni de tophus cutanés, et qui souffrent des accidents de la goutte larvée, ce mode d'mvestigation est presque toujours infidèle, et l'absence d'uricémie ne doit pas faire conclure à l'absence de goutte.
Pronostic Le pronostic de la goutte est entièrement subordonné à la constitution initiale des sujets, à leur genre de vie et à la forme clinique que revêtent ces accidents. D'une manière générale, les goutteux sont des sujets vigoureux, fortement constitués, et leur résistance organique est considérable. 11 est certain, en pareil cas, que leur plus grand ennemi est leur exubérance de santé qui les pousse à commettre des excès de tout genre et à faire abus de leurs forces. C'est ici que l'hygiène et la régularité de la vie ont une importance capitale. 11 n'est pas rare de rencontrer des goutteux qui arrivent à une vieillesse avancée lorsqu'ils combattent la prédisposition diathésique par une vie sobre et bien réglée : sous ce rapport, on ne peut donc pas dire qiie la goutte comporte en soi-même un fâcheux pronostic. Mais il est bien plus fréquent de la voir s'accentuer et s'a<^raver, dans les conditions contraires, sous l'iniluence d'une alimentation trop abondante et du défaut d'exercice. Alors il est incontestable que la goutte devient une cause de sénilité anticipée, et qu'elle abrège notablement la vie. Les Anglais, avec leur sens positif et pratique, ont depuis longtemps jugé la (Tuestion, car leurs compagnies d'assurances augmentent notablement la prime annuelle à payer par les individus qui ont eu des accès de goutte, et cette clause est toujours spécifiée avec soin sur les certificats de médecin dans leurs contrats d'assurance (Garrod).
Le wenre dévie n'est pas la seule influence qui aggrave la goutte: c'est surtout la forme clinique et la nature des accidents qui crée, au point de vue des éventualités futures, des différences de pronostic. 11 n'est pas exceptionnel en effet de voir des goutteux héréditaires devenir rapidement perclus de leurs membres, malt^ré une sobriété exemplaire et des habitudes hygiéniques régulières, alors que par contre la goutte restera bénigne et inoffensive sur des sujets qui feront tout ce qu'il faut pour l'aggraver. Garrod cite quelques exemples de goutteux parvenus à un âge avancé, presque sans récidives de goutte, en dépit de leur culte persistant pour le porto et la bonne chère. Hâtons-nous de dire, cependant, que ce sont là des exceptions qui n'infirment en rien la règle ; seulement cela prouve que la résistance individuelle des malades aux influences diathésiques est loin d'ère comparable, vérité banale qu'il est bon de répéter, parce qu'elle domine l'étiologie de toutes les maladies.
C'est donc d'après la marche de la maladie qu'il est permis de déduire des indications pronostiques pour l'avenir. Quand on voit chez un sujet robuste la goutte éclater de loin en loin sous la forme d'une arthrite franchement aiguë,
limitée à. un orteil, saus tjendaace envahissante et sans altération des graudes fonctions, on peut, en général, porter un pronostic favorable, car ce sont ces cas qui, aidés de l'hygiène et d'une vie sobre, sont compatibles pendant fort longtemps a-wecune santé parfaite. 11 n'en est plus de même quand les accès se rapprochent et perdent de leur acuité, en augmentant de durée : c'est déjà signe que le mal tend à s'invélérer et que l'organisme fléchit : à plus forte raison lorsqu'on voit les grandes jointures se prendre, l'oedème des jambes s'installer des semaines et des mois sans provoquer de vives douleurs ni de crises fébriles. Le mal est arrivé à l'état chronique: chaque nouvelle atteinte laisse le malade affaibli; c'est déjà presque un valétudinaire et ce sera bientôt un cachectique.
Donc, la constatation de l'indolence, de la répétition et de la durée des accès, surtout celle des dépôts tophacés qui n'arrivent guère qu'au moment où la goutte va devenir subaiguë, doivent faire porter un pronostic plus sérieux. Ce n'est pas que dans ces conditions la vie soit près d'être menacée : loin de là, il est fréquent de voù- des sujets se maintenir avec cette forme de goutte pendant presque toute leur existence et ne devenir impotents que de longues années après le début de ces accidents torpides. Mais, dans la majorité des cas, on peut affirmer qu'à partir du moment où la goutte se révèle avec ces allures, elle ne rétrogradera plus et s'aggravera suivant toute apparence, dans un laps de temps assez court.
Arrivée à ce degré, la maladie comporte encore des éventualités bien dilïéreutes. Elle peut aboutir très-vile à l'état cachectique, ou bien rester pour ainsi dire indéfiniment diins une sorte d'état stationuaire. C'est l'examen attentif de l'état du rein et du cœur qui peut alors faire prévoir la marche ultérieure probable des accidents.
Quelle que soit la période de la goutte, il ne faut jamais oublier en effet qu'elle a de la tendance non-seulement à envahir les jointures, mais à détériorer profondément le système vasculaire et le parenchyme rénal. Même à la phase initiale de la maladie, alors que la santé générale ne paraît aucunement troublée par les accès articulaires, on doit toujours examiner deux choses : l'état des urines d'une part et la tension vasculaire de l'autre. Souvent, dès cette période, des troubles fonctionnels à peine remarqués par le malade, une légère polyurie nocturne, l'existence passagère d'un nuage albumineux dans l'urine, un pouls dur et vibrant, des bruits cardiaques trop accentués, mettent sur la voie d'un début de néphrite interstitielle, ou tout au moins traduisent une sorte de pléthore générale de l'appareil circulatoire qui fournit des indications pronostiques et thérapeutiques précieuses. Plus tard, quand l'albuminurie, au lieu d'être passagère. est permanente, que la polyurie est remplacée par des urines irrégulières comme quantité et souvent rares; quand les artères sont manifestement athéromateuses, les bruits du cœur assourdis ou redoublés, le doute n'est plus possible, le rein est malade et le système cardio-vasculaire peut défaillir d'un moment à l'autre. Le pronostic est alors grave, car, s'il n'est pas possible de prévoir des complications prochaines, au moins peut-on affirmer qu'elles sont probables; la moindre cause occasionnelle en pareil cas est susceptible d'amener soit une hémorrhagie cérébrale, soit une congestion viscérale ou une manifestation urémique. Nous avons insisté longuement à propos de la goutte chronique sur celte terrible éventualité et nous avons montré qu'une bonne partie des accidents imputés à la goutte rétrocédée reconnaissait cette origine. 11 est donc de la plus haute importance, au point de vue du pronostic, de prévoir la menace prochaine de ces complications et de pouvoir annoncer d'avance la phase nouvelle dans laquelle entre la maladie.
Même sans aller jusqu'à l'imminence des accidents uréraiques, le fait, pour
un goutteux, d'avoir un rein, un cœur et des artères malades, comporte toujours des présomptions sérieuses. La santé générale a beau se maintenir satisfaisante, la moindre cause occasionnelle peut modifier du tout au tout cet état de choses: une maladie intercurrente légère, qui ne serait rien dans les conditions ordinaires, prend de suite une gravité insolite ; un traumatisme insignifiant provoque des accidents énormes. Nous avons suffisamment insisté sur les caractères spéciaux qu'affectent chez les goutteux les phlegmasies et les pyrexies, pour nous borner à rappeler ce côté important du pronostic. Enfin, il ne faut pas oublier que la résistance des malades est très-diminuée par le fait de la goutte ; qu'un simple vésicatoire, ainsi que l'a prouvé Garrod, augmente chez eux du simple au double la déperdition des sels urinaires et amène souvent un affaiblissement considérable. Tout ceci prouve qu'une fois la maladie arrivée à la phase des lésions viscérales, on doit considérer comme sérieux tous les accidents qui peuvent se présenter, si légers qu'ils paraissent.
Il est inutile d'insister sur la gravité que présente le pronostic de la goutte métastatique. Il dépend en partie de l'importance de l'organe affecté, de l'état des viscères, et ne saurait être soumis à aucune règle fixe. Ainsi il est incontestable que les déterminations brusques de la goutte rétrocédée vers l'encéphale, le cœur ou l'estomac, ont quelquefois une excessive gravité et peuvent amener la mort en quelques minutes ; mais cependant, si la goutte n'est pas invétérée et si les viscères sont sains, il est souvent possible, en rappelant la fluxion articulaire, de faire cesser comme par enchantement ces accidents redoutables. Le mémoire de Lynch, que nous avons cité souvent, offre des exemples qui prouvent que, même en présence d'une situation en appai^ence perdue, il ne faut pas désespérer.
Nature et pathogénie. Après avoir passé en revue les caractères cliniques, la marche, les causes et le diagnostic de la goutte, il nous reste à chercher s'il est possible de fournir une théorie rationnelle de cette affection, en rapport avec les faits pathologiques et avec les données de la physiologie. C'est là une tâche dilficile, car nous avons essayé de démontrer que la goutte est une de ces maladies dont l'essence est une déviation de la nutrition, primordiale ou héréditairement transmise : or nous savons bien peu de chose sur les phénomènes d'assimilation et de désassimilation qui constituent la vie intime des tissus et, malgré les trèsréels progrès de la physique et de la chimie biologique, nous sommes réduits presque exclusivement à des hypothèses jusqu'à présent impossibles à vérifier.
Aussi l'examen des diverses doctrines émises au sujet de la nature de la goutte est-il singulièrement stérile, car c'est l'énumération des ei-reurs du passé et de théories physiologiques depuis longtemps tombées en désuétude. 11 n'en est pas moins curieux de retracer ks principales étapes de cette histoire rétrospective, ne serait-ce q'ie pour nous apprendre à être modestes et à ne pas nous enorgueillir de l'exactitude de nos connaissances. Car tous les auteurs de ces tliéories qui nous font aujourd'hui à bon droit sourire s'appellent des plus grands noms de la médecine, et c'est appuyés sur la physiologie de leur temps qu'ils émettaient ces hypothèses qui ne soutiennent pas un instant l'examen: tant il est vrai que les esprits les plus éminents sont toujours plus ou moins le reflet des doctrines scientifiques régnantes !
Les médecins de l'antiquité rattachaient la goutte à une déviation des humeurs de l'économie : la bile et la pituite, mises en mouvement, se déposent dans les
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jointures et y provoquent des déformations et des crises douloureuses. Telle est la doctrine d'Hippocrate et de Galien : ce dernier fait remarquer que ce n'est pas l'altération de ces liquides qui détermine la maladie, mais bien leur surabondance, conception profonde qui se retrouve encore au dix-neuvième siècle, sous un autre nom, dans les œuvres de Gairdner etde Scudamore.
Cette théorie humorale régna sans conteste pendant tout le moyen âge, avec des variantes tenant à la nature de l'altération hypothétique du liquide. Ainsi, pour Paracelse, ce n'est pas la bile ni la pituite qui sont en cause : c'est la synovie articulaire qui devient acide et irritante pour les jointures. De là les douleurs éprouvées par les malades, les déformations et les incrustations arthritiques, dues soit à une inflammation véritable, soit à une fermentation, comme le voulait Sennert. Pour d'autres, c'est le sang lui-même qui est malade. Rivière admet que ce liquide charrie un sel corrosif, qui se dépose dans les tissus et donne à la maladie ses principaux caractères. Étant donné l'absence complète de notion chimique à cette époque, on ne peut qu'admirer la sagacité avec laquelle ces médecins observateurs préjugeaient ainsi, à plusieurs siècles de distance, lu découverte de l'uricémie.
C'est également à l'humorisme que se rattache Sydenham, mais, en introduisant dans le problème un autre élément, celui de la résistance moindre de l'organisme, il réalise un progrès considérable, puisque la notion de la goutte, maladie générale, se trouve ainsi complétée par la coexistence des lésions des tissus et des humeurs. Pour lui, il existe \me matière morbifique dans l'économie; elle est le résultat « d'un défaut de coction dans toutes les humeurs par la faiblesse des solides ». Ces coctions imparfaites qui s'opèrent dans les premières ou dans les secondes voies nécessitent de la nature des efforts douloureux pour éliminer la matière peccante : de là les accès de goutte et leurs conséquences. Traduisez les coctions imparfaites de Sydenham par les troubles de l'assimilation et la matière peccante par l'excès des déchets organiques insuffisamment éliminés, et vous avez la théorie moderne, bien voisine de celle à laquelle ramènent les travaux de la chimie physiologique contemporaine.
Avec Sydenham, l'antique idée que la goutte est une altération exclusive des liquides de l'organisme est battue en brèche; avec Cullen, elle va radicalement disparaître. Pour cet auteur, la goutte est une maladie générale des solides: rien ne démontre l'existence d'un principe morbifique dans le sang des goutteux ; ni les expériences directes, ni les notions ciiimiques n'en fournissent la preuve. Les crises articulaires éclatent en pleine santé ; les tophus n'appartiennent qu'aux formes invétérées de l'affection : ils sont donc l'effet et non la cause des accès. On ne comprend guère l'existence d'une matière morbifique se portant d'une région à une autre et produisant des accidents métastatiques : on s'en rend bien mieux compte en supposant tout l'organisme malade dans ses tissus, qui réagissent chacun à leur manière. L'hérédité de la goutte n'est pas une preuve de la matière peccante, car les maladies héréditaires dépendent d'une constitution spéciale du corps qui se transmet des parents aux enfants. Il est bien plus rationnel de voir dans la goutte le résultat d'une conformation particulière et d'un certain état du système nerveux que d'une altération humorale que personne n'a vue et qui reste à l'état d'hypothèse.
Ces objections présentées avec force eurent un légitime retentissement, et la plupart des médecins du dix-huitième siècle qui écrivirent sur la goutte relèvent directement des doctrines de Cullen. Tous, jMmann, Yan Swieten, Barthez,
àcceittent l'idée que la goutte est une maladie générale., intéfessant surtout le& tissus et accessoirement les humeurs.
Les progrès de la chiniie, tout en laissant subsister l'ensemble de la doctrine, «vinrent profondément moditier les idées sur la iiatur-e intime de la goutte. Déjà depuis longtemps oaavait clierché à préciser la nature des concrétions goutteuses, et dès le milieu du dix-huitième siècle Hérissant avait cru pouvoir conclure de ^es expériences que les incrustations articulaires étaient identiques à la com- ■position des os, et constituées comme eux par du phosphate de chaux {Méni. de l'Acad. des sciences, 1758). Berthollet lui-même avait partagé cette erreur et il avait supposé que l'excès d'acide phosphorique était la cause déterminante des accès de goutte, d'après ce fuit que l'urine des goutteux en renfermait davantage au moment de leurs crises. La découverte de l'acide urique, faite par Tcnnant et Wollaston, vint tout remettre en question et xamener les médecins aux. anciennes idées humorales.
Depuis le dix-neuvième siècle, le corps médical continue à se diviser en deux camps, qui se rattachent plus ou moins aux doctrines adverses des humoristes et dus solidistes. Les [»reiuiers, forts de la découverlc de l'acide urique et des urates, voient dans la goutte le résultat de la présence dans l'économie d'un «xcès d'acide urique. Dès 179Ô, Forbes, en Angleterre, annonce comme trèsprobable l'existence dans le sang des goutteu.x; de l'acide urique et appuie son assertion sur les ressemblances et les affinités pathologiques de la goutte et de la gravelle; en France, Cruveilhier, Rayer, se prononcent catégoriquement en faveur de l'uricémie, sans pourtant la démontrer; quelques années plus tard, leurs suppositions reçoivent une éclatante confirmation des recherchés de Garrod, et la théorie humorale de la goutte semble appuyée sur une base indiscutable.
L'opinion contraire trouve encore cependant d'illustres adhérents. Scudamore tout le premier s'inscrit en faux contre la tliéorie qui voit dans les dépôts uratiques le principe de la goutte. Il fait remarquer que nombre de goutteux sont exempts de lophus, malgré des accès indubitables : par suite, la présence de l'acide urique ne saurait être la cause prochaine et exclusive de l'affection. Pour lui, le fait fondamental, commun à tous les goutteux, est une sorte de pléthore sanguine, de surabondance nutritive qui accumule les déchets oi'gaaiiques et nuit à leur élimination: c'est l'imparfaite coction des matériaux nutritifs invoquée par Sydenham, et déjà entrevue par Galien. C'est aussi le ^phénomène essentiel qui frappe Gairdner. D'après cet auteur, la pléthore sanguine n'est pas seulement une hypothèse, c'est un fait; elle se traduit pai .l'engorgement variqueux des veines des membres, par les congestions viscérales fréquentes, par la stase habituelle du système porte. L'excès de la tension intravasculaire, qui coïncide avec une résistance accrue des parois veineuses et une impulsion exagérée du cœur, devient la cause de l'œdème si fréquent chez les goutteux; il se fait chez eux une exsudation séreuse à travers les capillaires distendus, et même ce travail Huxionnaire est susceptible d'aller jusqu'à l'bémorrhagie. Sauf cette dernière assertion qui est évidemment une erreur, il y a ■dans cette manière d'envisager les faits quelque chose de spécieux, et c'est, avec quelques variantes, la théorie à laquelle se rattachent les auteurs de deux ouvrages récents, Barlow et Barclay {On Goût and Rheumatism. London, 18(>G). .Ifous verrons les mêmes considérations reprises à un autre point de vue pat' Murchisou.
En résumé donc, il existe en Angleterre deux courants d'o|ànion conceruaiit
la goutle : les uns doauent la prééminence à l'altération du sang et à son encombrement pai' l'acide urique; les autres voient surtout dans cette maladie un trouble de la nutrition générale entretenu par un mauvais état de la circulation. Gomme on le voit, ce sont toujours les deux anciennes écoles en présence, les humoristes contre les solidistes; seulement le terram de la discussioa a changé et, à la place dliypothèses, on raisonne aujourd'hui sur des lésions anatomiques certaines et sur des faits cliniques bien démontrés.
C'est le moment de revenir sur la célèbre lliéorie de Garrod, qui a fait entrer l'histoire de la goutte dans une nouvelle phase. Voici, d'après l'auteur anglais, quel serait l'enchaînement dos phénomènes morbides.
Tout d'abord, l'altératiou primordiale de la goutte est la proportion anormale d'acide urique que contient le sang. L'urate de soude préexiste en excès dajis ce liquide, avant l'éclosion de tout accès aiticulaire. Le dépôt d'urate de souie dans les tissus, et particulièrement dans les cartilages, est un caractère constant de la véritable inflammation goutteuse. 11 peut même en être considéré comme la cause, car l'inflaiximation une fois installée a pour conséquence de détruire r,urate de soude dans la région où elle se localise.
Un second fait, contemporain, ou tout au moins concomitant du premier, est raltcration des reins chez les goutteux. Cet organe est affecté, vraisead)lablement dès la période initiale de la maladie, à coup sur plus tard ; la lésion de la glande, limitée peut-être d'abord à un simple trouble fonctioiniel, devient définitive, et le parenchyme s'enflamme et s'atrophie, en même temps que la filtration urinaire se supprime progressivement.
11 y a donc dans la théorie de Garrod deux éléments pathogéniques parallèles et qui jouent un rôle prépondérant dans les phénomènes goutteux : l'uricémie d'une part et l'imperméabilité du rein de l'autre ; ces deux influences s'ajoutent pour accumuler dans les tissus de l'organisme les dépôts d'urate de soude qui constituent le tophus. De là une étiologio de la maladie absolument nette : les causes ({ui prédisposent à la goutte sont toutes les circonstances qui accroissent la production de l'acide urique ou amoindrissent son excrétion; les causes occasionnelles sont celles qui diminuent l'alcalinité du sang, qui restreignent le pouvoir éliminateur des reins ou augmentent les déchets nutritifs.
;CeLte théorie, par sa simplicité et sa précision, satisfait absolument l'esprit, et il est facile de s'expliquer l'enthousiasme avec laquelle elle a été adoptée tout d'abord en France comme en Angleterre. La démonstration de la présence de l'acide urique dans le sang, par un procédé chimique. à la portée de tout le monde, la constatation de lésions constantes du rein à l'autopsie des goutteux, les analyses urologiques qui montraient l'acide urique en déficit dans l'urine alors qu'il était en excès dans le sang, tout concourait à démontrer d'une manière irréfutable la vérité des conceptions de Garrod. En présence de l'uricémie et de l'imperméabilité rénale, il devenait évident que forcément l'urate de soude devait s'accumuler dans l'organisme, le saturer et se déposer au sein des tissus. La localisation même de ces dépôts plaidait en faveur de la théorie, car c'était dans les organes doués d'une vitalité moindre, à circulation pauvre, que 66 faisaient les incrustations, absolument comme dans une expérience de cristallisation artificielle. Il n'était pas jusqu'à cette influence étiologique singulière du plomb sur la goutte qui ne vînt prêter son appui à la théorie, puisqu'il était démontré que l'intoxication saturnine s'accompagnait fréquemment d'uricémie, et déterminait presque toujours des lésions rénales. Ici encore, les deux
facteurs pathogéniques de la goutte se retrouvaient identiquement les mêmes, pour amener un excès de production de l'acide urique, et une insuffisance de son élimination.
La the'orie de Garrod semblait donc étayée sur des faits cliniques et sur des analyses chimiques indiscutables, et le problème paraissait scientifiquement résolu. Mais depuis quelques années une réaction s'est faite, et l'on est quelque peu revenu de l'enthousiasme des premiers jours. Un des premiers, M. Charcot a formulé quelques réserves; dans ses leçons de l'École pratique, il disait textuellement : « Ces données fondamentales peuvent servir d'éléments à une doctrine pathogénique de la goutte, mais il n'y a pas encore là une théorie véritablement physiologique, » Depuis, en serrant de plus près les faits, on a bien été forcé de reconnaître que Garrod était allé trop loin, et que certaines de ses assertions ne se vérifiaient pas toujours : de là des objections sérieuses à sa doctrine dont tous les termes cesseraient de se correspondre aussi étroitement.
Tout d'abord, le principe fondamental de la théorie de Garrod, à savoir la présence d'un excès d'acide urique dans le sang, se trouve parfois en défaut. Sans doute, dans l'immense majorité des cas, l'uricémie est la règle; mais nous avons vu en parlant de l'hématologie pathologique de la goutte qu'elle manque quelquefois. Or, la constatation d'un seul fait négatif de ce genre, lorsqu'il émane d'une autorité sérieuse, à la suite de recherches poursuivies avec soin, suffit pour renverser toute la théorie, puisque l'uricémie en est la pierre angulaire. Les faits de M. Lotain, que nous avons rapportés, montrent qu'un goutteux légitime peut ne présenter dans son sang aucune trace appréciable d'acide urique; inversement, des malades atteints d'affection du foie, de cirrhose ou d'intoxication saturnine, peuvent fournir un sang riche en acide urique, sans avoir la goutte ni dans le présent, ni dans l'avenir. Il n'y a donc pas une corrélation nécessaire, indispensable et constante, entre l'uricémie et l'état goutteux.
L'imperméabilité du rein, ce second terme capital dans la théorie de Garrod, est encore moins démontrée. Nous nous sommes étendu longuement sur ce point en parlant de l'état des urines dans la goutte aiguë et aux analyses de l'auteur anglais, qui montrent l'acide urique en quantité moindre, nous avons opposé celles de MM. Bouchard et Lécorché, qui aboutissent à un résultat diamétralement contraire. Rappelons que ces consciencieux observateurs trouvent dans la goutte aiguë, à la suite des accès comme dans la période intercalaire, des proportions d'acide urique égales, sinon supérieures à la normale, et que les seuls cas où le taux de ce produit soit diminué correspondent à des faits de goutte chronique, compliqués ou non de néphrite interstitielle : l'abaissement du chiffre de l'acide unque, comme aussi celui de l'urée, est alors en rapport avec le mauvais état des fonctions digestives et avec l'insuffisance de l'alimentation. Il faut donc en conclure que l'élimination de l'acide urique n'est pas nécessairement entravée dans la goutte franche, et que le rein continue à filtrer les produits de désassimilation azotée tout comme dans les conditions normales, au moins dans un bon nombre de cas.
Voilà donc les deux faits cliniques sur lesquels repose la théorie fondamentale de Garrod qui n'offrent pas une constance absolue, premier argument qui ébranle fortement la théorie. D'autres objections, tirées de la clinique, peuvent également lui être opposées.
En raisonnant sur l'uricémie comme facteur exclusif de la goutte, Garrod n'a-t-il pas été entraîné trop loin par l'analogie? Sans doute, l'assimilation
s'impose quand on voit d'une part l'accumulation de dépôts topbacés dans les jointures, de l'autre l'abondance des urates dans le sang. Mais, il le dit luimême, il y a des goutteux chez lesquels ou ne trouve que d'imperceptibles dépôts uratiques dans un orteil, et qui meurent avec des lésions multiples de sclérose viscérale. Chez ces malades, dont le foie, les reins, le cœur et^ les poumons sont chroniquement enflammés, et où l'on constate de l'endarténte généralisée, qui oserait dire que c'est l'acide urique la cause morbide prépondérante? N'est-il pas plus juste de supposer que d'autres altérations du sang aient pu en être l'origine : qu'à côté de l'acide urique, d'autres déchets provenant de la désassimilation des tissus aient agi comme corps irritants pour la membrane interne des artères, et comme facteurs pathogéniques de la sclérose?
Nous avons déjà longuement développé ces idées à propos de l'anatomie patliologique de la goutte, et nous ne voulons pas y revenir. Il nous suffira de faire remarquer que bien des goutteux n'ont pas nécessairement des tophus, et que l'accumulation des urates n'est peut-être qu'un cas particulier d'une série de troubles de nutrition appartenant à la même famille pathologique.
Sans vouloir pousser plus loin celte hypothèse, et en acceptant pour démontrée la théorie de Garrod, il est facile de voir qu'elle ne résout pas le problème pathogénique, et qu'elle ne fait que reculer la difficulté. Supposons en effet qu'il n'y ait pas d'exception à la loi formulée par l'auteur anglais et que le sang des goutteux renferme toujours un excès d'acide urique. On doit se poser la question suivante : L'uricémie tient-elle à une formation exagérée d'acide urique ou à une insuffisance d'excrétion de ce produit?
Nous venons implicitement de dire que la seconde de ces suppositions, contrairement à l'opinion de Garrod, n'est guère vraisemblable. Que voyons-nous en effet dans la goutte aiguë? Les urines diminuent pendant la crise fébrile, mais sitôt l'accès terminé elles sont sécrétées en quantité normale ; il y a même souvent, ainsi que l'a montré Lécorché, une polyurie véritable. On ne saurait donc invoquer l'imperméabilité du rein, puisqu'il sécrète plutôt davantage; on ne saurait non plus arguer des modifications de composition de l'urine, puisque les analyses de Bouchard sont là qui témoignent d'un excès d'excrétion urique.
Donc il est à peu près certain que, si le sang des goutteux renferme trop d'acide urique, cela ne tient pas à un défaut de fonctionnement de l'appareil urinaire, au moins dans les formes franches de la maladie et avant l'établissement de lésions viscérales. D'ailleurs quel serait l'obstacle qui dans des reins sains pourrait empêcher l'élimination de l'acide urique? On ne le conçoit même pas. Il paraît donc probable que c'est la production de l'acide urique et des urates qui est exubérante.
Les arguments à l'appui de cette manière de voir sont de plusieurs ordres.
Tout d'abord, les conditions au milieu desquelles se développe de préférence la goutte sont celles qui favorisent la pléthore. Une nourriture trop copieuse et trop azotée, une vie sédentaire, un exercice insuffisant, amènent une accumulation de matériaux organiques, incomplètement utilisés et insuffisamment brûlés, qui restent dans le sang à l'état de corps étrangers inutiles et par conséquent nuisibles. En second lieu, les bons effets de la médication alcaline semblent bien indiquer qu'il y a réellement excès de production de l'acide urique, car les alcalins en pareil cas n'agissent pas seulement en modifiant la crase du sang, ils ont surtout pour effet de stimuler les fonctions digestives, de solliciter les sécrétions gastro-intestinales, et par suite de favoriser l'assi-
milation, c'est-à-dire la combustion Je produits azotés qui sans cela resteraient à l'état de déchets encombrants. Il est doue permis de supposer qu'ils restreignent en partie lu surabondance des matériaux alimentaires inconvplélement oxydés, c'est-à-dire des urates.
Ce ne sont là que des présomptions rationnelles, et il paraît vraisemblable que les goutteux produisent réellement un excès d'acide urique. Supposons démontré ce qui n'est qu'à l'état d'hypothèse. La question sera-t-elle pom" cela tranchée? Pas encore. Eu effet, cet excès d'acide urique peut dépendre de deux conditions très-différentes : ou bien il provient d'un apport de matériaux organiques trop considérable, l'assimik^tion restant la même, ou au conti'aire, la quantité d'éléments azotés inti'oduite dans l'économie étant à peu près normale, c'est l'assimilation qui fait défaut. En d'autres termes, il peut y avoir prédoraiuance absolue de la recette organique sur la dépense, ce qui amène une pléthore réelle, ou au contraire équilibre apparent entre l'apport et les excrétions, mais utilisation incomplète des matériaux alibiles, par suite d'un vice de nutrition fondamental. La première de ces éventualités se réalise sans doute quelquefois chez les sujets gros mangeurs qui accumulent les aliments azotés et les brûlent incomplètement; mais, bien que ce soit le cas le plus simple, celui qui se présente tout naturellement à l'esprit, ce n'est peut-être pas le plus fréquent. U est très-probable que chez un bon nombre de malades l'assimilation se fait mal, non point par suite d'une ingestion alimentaire trop considérable, mais parce que les organes et les tissus ont perdu quelque peu de leur activité physiologique. Lorsque l'on compare, dans les conditions journalières, les différences considérables que présente la nutrition individuelle chez des personnes vivant de la même manière et appartenant à la même famille, on voit combien il faut tenir compte du tempérament personnel du sujet, en dehors de toutes les ciiconstances prédisposantes ou occasionnelles. Or, il faut bien l'avouer, nous ne savons rien de ces phénomènes de la nutrition intime, ni des conditions individuelles qui les modifient. Que de fois ne voit-on pas des personnes qui mangeut beaucoup et restent maigres, tandis que leurs voisins, beaucoup plus sobres. arrivent, quoiqu'ils fassent, à l'obésité! Evidemment, la nutrition ne se fait pas de la même manière chez ces deux personnes, et pourtant toutes deux jouissent en apparence d'une santé parfaite.
Ce qui se passe à l'état normal est la preuve palpable que les organes et les tissus jouissent d'une vitalité propre, fort peu comparable suivant les sujets, et réagissent d'une manière absolument différente selon la nature des excitants physiques et physiologiques. Dans ce domaine qui tauche à la vie élémentaire, l'expérimentation n'a pu encore pénétrer, et nous sonunes réduits à constater des faits qui sont pour nous absolument inexplicables. Nous devons seulement, jusqu'à nouvel ordre, en tirer cette conclusion (qui est d'ailleurs conforme aux. faits cliniques) : c'est que, dans la goutte, l'excès d'acide urique n'est pas toujours la conséquence nécessaire de la surabondance des matériaux ingérés, et que chez un certain nombre de malades, surtout chez les goutteux héréditaires, il s'agit d'un vice de nutrition primordial, en vertu duquel les aliments introduits dans l'économie ne subissent pas une élaboration complète.
C'est à ce défaut d'élaboration que Beneke, et après lui M. Bouchard, ont donné le nom de nutrition retardante. C'est là une expression de convention qui masque mal notre ignorance et qui constate notre impuissance à expliquer les anomalies de la nutrition interstitielle. Nous voyons des sujets qui, au lieu
id'éiiminer de Teau» de l'acide carbonique et de l'urée, n'arrivent à excrétai' ^e des produits .intermédiaires, moins oxydés; nous eu concluons que chez .■eux la Dutritiou souifre, et nous supposons qu'elle est ralentie. La chose. est ^ssiiile, mais ea riialité nous ne savons rien du travail intime qui s'opère au -aeiiî'des éléments anatamiques, car nous ne pouvons évaluer que les résidus ultimes, les cendres de l'organisme, comme on l'a dit très-justement; et^oette analyse, si loiia qu'elle soit poussée, nous donne des renseignements bien insuf- £sants sur la série des .pliénomèues intermédiaires.
lie peu que l'on sait, cependant, jette un certain jour sur les troubles nutuitils qui amènent l'état goutteux. D'une manière générale, les acides organiques s'accumulent dans l'économie en vertu de plusieurs mécanismes. Tout d'abord, ils peuvent pénétrer en excès par le fait d'une alimentation trop copieuse, qui provoque des fermentations digestives anormales ; ailleurs, ils se créent de toutes pièces dans l'intimité des tissus, par suite de fermentations intra-organiques, ou encore, en vertu du ralentissement des oxydations. Dans les conditions de santé normale, la plupai't de ces acides s'éliminent soit par la .peau (acide formique, vidérique, butyrique), soit par l'intestin (acide cbolalique), soit eniîu par les urines (acide urique, hippurique, oxalurique, etc.). Pour ce qui concerne l'acide urique, lequel provient de la désassimilation de la matière azotée, il est ordinairement en petite quantité, parce qu'il subit une oxydation complète qui le réduit à l'état d'urée soluble. Il devient surabondant, lorsque les ingesta ont été eux-mêmes en excès, et surtout quand le trouble des fonctions digestives, entraînant une élaboration plus difficile, ralentit l'oxydation interstitielle. On tiouvera dans les remarquables leçons de M. Bouchard, à propos de la dyscrasie acide, le résumé des travaux de Beneke et des données actuelles sur les sources ciiimiques de ces acides organiques, ainsi que la série des transformations successives par lesciuelles ils passent avant d'aboutii" à l'urée et à l'acide carbonique.
iBonc, qu'il s'agisse de matériaux azotés en excès, introduisant dans l'économie une trop grande quantité d'acide urique pour être transformée, ou bien qu'il y ait 'xin ralentissement primordial des oxydations interstitielles, le fait est que, dans la goutte, il -y a presque toujours dyscrasie acide et surabondance de résidus incomplètement comburés, tels que acides gras volatiles, acide oxalique et acide urique. Telle est, au fond, la conception la plus générale et la plus rationnelle que l'on puisse se ùxire de la goutte; mais, nous le répétons, fa cause intime qui fait que dans une même famille deux individus auront l'un la goutte franche, l'autre le diabète ou la gravelle biliaire, nous échappe absolument. La seule condition commune à ces états pathologiques est l'insuffisance des combustions interstitielles, qui témoigne d'un défaut de vitalité des tissus ; .mais il iaut bien convenir que c'est traduire en langage scientifique la constatation du fait, sans en pénétrer la cause.
•Quelques tentatives ont été faites dans ces dernières années pour découvrir le mécanisme de ces troubles de désassimilation, et pour préciser le point où se ralentissent les combustions interstitielles. Une des théories qui ont eu le plus de retentissement est celle de Murchison. Ce médecin éminent, frappé de l'analogie qui existe entre la dyspepsie des goutteux et les troubles résultant d'un mauvais fonctionnement du foie, a émis l'idée que le point de départ de l'état goutteux résidait dans un désordre initial de la glande hépatique. Voici textuellement ce ijuil dil à cet égard : « L'arthrite goutteuse est due à diverses
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causes qui produisent localement un dépôt d'urate de soude, lequel existait antérieurement en quantité anormale dans le sang et dans la lymphe. L'uricémie est évidemment favorisée par l'imperméabilité des reins; mais dans la plupart des cas de goutte les reins sont tout d'abord en bon état, et la présence, dans le sang et les tissus, des sels uratiques, est l'effet d'une digestion imparfaite, ou plus exactement d'un trouble fonctionnel du foie. La goutte atteint les individus chez lesquels le processus normal par lequel la matière albuminoïde se transforme dans le foie en urée est troublé d'une manière persistante. Comme le diabète, elle est le résultat d'un trouble fonctionnel du foie. Aussi, ajoute-t-il, je prétends que ce qu'on appelle la diathèse goutteuse est toujours l'indice ou la conséquence d'un trouble hépatique, et que bien des symptômes communément rapportés à la goutte seraient bien plus justement attribués au dérangement du foie » [Croonian Lectures on the functional Disorders of the Liver, 1874. Traduct. Cyr., p. 571).
Nous ne contestons pas qu'il y ait dans cette théorie de Murchison un côté vrai. C'est un fait clinique de vérification facile que les urines des malades atteints de cirrhose, ou de cancer du foie, renferment une proportion considérable d'acide urique, et que même de simples dyspepsies dépendant d'un ictère catairhal ou d'une congestion hépatique slaccompagnent d'une décharge d'acide urique et d'urates alcalins considérable. Mais nous ne saurions souscrire à l'idée générale de Murchison que le foie est le facteur principal de l'uricémie. D'abord, les faits cliniques sont souvent en désaccord avec cette manière de voir : car, pour quelques goutteux qui ont manifestement des déterminations hépatiques pendant leurs accès et dans leur intervalle, il en est beaucoup chez lesquels le foie ne paraît pas malade. En second lieu, si la théorie était vraie, on devrait voir apparaître l'uricémie et les dépôts tophacés chez les malades souffrant de ces maladies chroniques du foie qui durent huit, dix et douze ans, comme certaines cirrhoses hypertrophiques : or, il n'en est rien. 11 faut donc bien admettre que les troubles nutritifs produits par l'insuffisance de la dépuration hépatique sont impuissants à créer de toutes pièces l'état goutteux.
D'ailleurs il répugne d'admettre qu'une fonction aussi générale que la désassimilation des matières albuminoïdes soit ainsi localisée dans un seul organe. Nous avons déjà eu l'occasion, en parlant de la pathologie générale du foie, de traiter incidemment cette question [voy. article Foie, p. 684), et de nous élever contre cette théorie trop exclusive. Pour nous, l'urée, comme l'acide carbonique, se forme partout où existent des matériaux azotés à brûler, c'est-à-dire dans l'intimité de tous les tissus. Le foie contribue évidemment pour une large part à ce travail d'oxydation organique, mais il ne saurait être seul en cause, pas plus lorsqu'il s'agit de fournir l'urée que l'acide urique. Ces réserves faites, nous admettons parfaitement qu'il joue un rôle important dans la fonction de désassimilation, et que la suppression de son action se tradui:>e par le ralentissement de la production de l'urée et l'accroissement de l'acide urique. Dans ce sens, nous croyons rationnel de supposer qu'un mauvais fonctionnement du foie est une cause aggravante capable d'accélérer les manifestations goutteuses en augmentant l'uricémie.
C'est dans le même ordre d'idées que la pléthore sanguine, à laquelle les Anciens faisaient jouer un si grand rôle et qui, d'après Gairdner et Scudamore, constitue le fait primordial de la goutte, est en réalité une circonstance adjuvante de l'état goutteux, qui le favorise, si elle ne le crée pas. Il est parfaitement
exact que la réplétion exagérée du système circulatoire, telle qu'elle re'sulte de l'ingestion d'une grande quantité de boissons, par exemple, est une circonstance fâcheuse qui ralentit le travail de la digestion, et probablement aussi gêne les échanges cellulaires. La plénitude habituelle du système porte retentit simultanément sur les fonctions hépatiques et sur l'intestin : elle est donc, au premier chef, préjudiciable à une bonne assimilation. Chez les uns, ce vice de nutrition se traduira par l'obésité, chez d'autres par le diabète, pour beaucoup par la goutte. Lorsque les Anciens considéraient la maladie goutteuse comme ayant son origine dans une altération des organes digestifs, laquelle entraînait une coction insuffisante et incomplète des aliments, ils n'avaient pas tort, et ils avaient parfaitement saisi l'une des causes fondamentales de la dyscrasie sanguine. 11 ne nous semble pas douteux qu'à mesure que l'on connaîtra mieux les phénomènes intimes de la nutrition on reviendra de plus en plus à la conception antique de la goutte, considérée comme un trouble nutritif primordial, dont la condition fondamentale est un vice d'hygiène, mais qui peut être influencé par une foule de circonstances secondaires. Ainsi, toutes les modifications que subissent la respiration et la circulation, toutes les fluctuations du système nerveux, provoquées par les émotions morales, les préoccupations intenses, les travaux de l'esprit, ont leur contre-coup incontestable sur l'activité des métamorphoses nutritives : toutes, à un moment donné, sont capables d'exagérer, peut-être même de créer ce que Beneke a appelé la nutrition retardante.
Dans quelle mesure, par quel mécanisme un trouble nerveux va-t-il agir sur les échanges nutritifs et sur les fonctions de l'assimilation ? Autant de questions insolubles actuellement ; mais, si l'explication du fait est à trouver, le fait en lui-même n'est pas niable, et ainsi s'explique comment une cause occasionnelle variable, qui peut être aussi bien un traumatisme qu'un refroidissement ou une impression morale, peut rompre l'équilibre de la nutrition et provoquer une manifestation goutteuse aiguë.
Nous sommes ainsi amené à parler de la physiologie pathologique de l'accès de goutte, et des théories que l'on a fournies pour l'expliquer.
Les Anciens, avec un grand sens clinique, avaient observé qu'après les crises aiguës la santé se rétablissait intégralement, sans le cortège des malaises prémonitoires qui avaient devancé l'attaque : ils en concluaient que celle-ci était une crise salutaire, un effort de la nature pour se débarrasser de la matière peccante. Avec la notion de l'uricémie envisagée comme théorie exclusive de la goutte, le point de vue change. Pour Garrod, l'accès tient à ce que l'économie est saturée d'urate de soude, ou qu'à un moment donné il s'est produit un excès d'acide urique, qui est obligé de se précipiter. « Toute crise de goutte, dit-il, est liée à la formation d'un dépôt d'urate de soude, qui provoque par sa présence l'inflammation des tissus articulaires. »
Il est facile de voir combien cette théorie étroite répond peu à la généralité des faits cliniques. D'abord, il est une première remarque qui a été faite par Garrod lui-même, c'est que sous l'influence de l'arthrite les urates se détruisent précisément dans la région enflammée, ce qui ne concorde guère avec la théorie. En second lieu, c'est justement dans les formes chroniques torpides que, sans réaction inflammatoire, on voit s'accumuler les dépôts tophacés les plus volumineux, et les incrustations les plus étendues. 11 est donc difficile d'admettre que la présence de l'urate de soude soit la condition nécessaire et exclusive de l'inflammation goutteuse. D'ailleurs, Garrod se met en contradiction avec lui-
même, lorsqu'il parle [loc. cit., p. 586) de cas dans^ lesquels les arficutotions: métatarso-pharyngiennes des orteils étaient inena'Ste'es de dépôts uratiques. alors que de leur vivant les malades « n'avaient jamais éprouvé aucum des svmptômes de la goutte ». Ce sont là des objections sërieases qui, à notre avis, ne permettent pas d'accepter la théorie sans réserves.
C'est ici qu'intervient le rôle du splème nerveux, déjà invoqué autrefois par Cullen. Si l'on analvse l'accès de goutte et les phénomènes qui l'accompagnent, on voit que ce qui domine avant tout, c'est la fluxion articulaire. Un malade se couche bien portant; il se réveille avec une douleur atroce, une tension du gros orteil qui a déjà doublé de volume; les vaisseaux de la resion sont tuméfiés et turgides, la peau est œdématiée, tout indique un afflux brusque et violent de sérosité localisée d'abord dans l'intérieur de la jointure, puis se répandant ait dehors. Un tel ensemble de symptômes tluxionnaires implique l'idée d'une influence nerveuse. La brusquerie du début, la soudaineté parfois de la disparition de l'accès sous l'influence du froid, le déplacement et la mobilité des manifestations goutteuses, tout cela prouve que les centres nerveux sont impressionnés dans la goutte, et qu'ils jouent un grand rôle dans les déterminations aiguës de celte diathèse. Il ne faut pas oublier, d'ailleurs, qu'il existe entre les articulations et le système nerveux cérébro-spinal une affinité sjwciale ; que dans les maladies aiguës et chroniques de la moelle les arthropathies sont fiéquentes, et simulent à s'y méprendre certaines formes de rhumatisme articulaire : inversement, toute localisation morbide vei's les jointures éveille des troubles sympathiques du côté de Taxe spinal. Cette théorie, qui donne l'explication la plus rationnelle des accidents protéiformes du rhumatisme, nous paraît applicable également à la goutte. Les formes aiguës de cette maladie se ropproclieut quelquefois du rhumatisme au point de permettre la confusion de ces deux étatmorbides; comme le rhumatisme, l'accès de goutte reconnaît souvent pour origine un refroidissement, toutes causes qui ont leur contre-coup immédiat sur le système nerveux.
Dans les formes chronique^, l'arthrite noueuse a encore des affinités si étroites avec la goutte, qu'on lui donne le nom de rhumatisme goutteux. Or, dans les deux cas, il se produit telle déformation des doigts et des orteils qui rappelle identiquement les troubles trophiques provoques par certaines affections de la moelle, ou par des névroses pures comme la paralvsie agitante. Enfin, le fuit que les émotions morales, la fatigue cérébrale, le surmenage intellectuel, deviennent la cause provocatrice d'accès de la goutte, prouve d'une façon péremptoire la part prépondérante que prend le système nerveux dans les manifestations goutteuses.
Pour nous résumer, nous diz'ons donc que nous coiuprenoiis la goutte comme le résultat d'un trouble de nutrition originel, en vertu duquel les combustions interstitielles s'accomplissent mal, sans que d'ailleurs il soit possible de dire en quoi consiste ce vice nutritif primordial. Nous croyons que ce défaut d'assimilation, qui a pour conséquence la transformation incomplète des matières azotées de l'économie, est le fait fondamental de la goutte, et que celte disposition se transmet héréditairement dans certaines races et dans certaines familles. L'uricémie, qui en est la conséquence, n'est qu'un des éléments, le plus important, il est vrai, de la goutte ; mais il ne la constitue pas essentiellement et il n'est pas indispensable. Les mêmes tendances diathésiques peuvent aboutir à d'autres formes morbides, qui s'appelleront dial)ète, obésité, litfiiase biliaire.
Tavelle ur inaire. Sans cloute, il est vraisemblable que ce sont là des entités morbides différentes, mais toutes relèvent d'une commune origine, d'une nutrition vicieuse ; Ta réside, suivant nous, l'essence même de la goutte. Quant aux éléments secondaires de la diathèse, ils sont plus tangibles : ce seront toutes les causes occasionnelles, toutes les erreurs d'hygiène, qui auront pour conséquence d'accroître le vice originel de l'assimilalion, et de saturer l'organisme de produits acides incomplètement comburés. Quand les choses sont ainsi préparées, l'équilibre de la santé est devenu singulièrement instable, et la moindre circonstance occasionnelle fait éclater des accidents dont on ne soupçonnait pas l'imminence. Le sptème nerveux nous paraît être l'appareil qui subit le premier le contre-coup des influences occasionnelles, et qui à son tour détermine la crise. Quand plus tard la phase des lésions viscérales est arrivée, chaque organe s'altère à son tour, et provoque des troubles fonctionnels proportionnels à son importance. La maladie perd alors son cachet primitif, et prend les allures d'une cachexie où les altérations du rein, du cœur et du cerveau deviennent prédominantes. Nous n'avons pas à revenir sur l'enchaînement palhogéniqae de ces dégénérescences.
Avec cette conception de la goutte il est aisé de comprendre que toutes les tentatives pour reproduire expérimentalement la maladie aient été infructueuses. On peut créer des lésions similaires, on ne fait point de toutes pièces une maladie, surtout quand elle tient à une déviation de la nutrition élémentaire, •et qu'elle a ses racines dans l'intimité même de l'organisme.
Il y a quelques années, on a fait grand bruit des expériences d'un auteur allemand, Zalesky, lequel prétendait avoir rendu des animaux goutteux {Untermchungen iiben^ den urâmisch. Process. Tubingen, 1865). Voici comment il procédait : En liant les deux uretères chez des pigeons, des oies ou des couleuATes, il amenait l'apidement une imprégnation de tout l'organisme par l'acide urique, circonstance facile à comprendre, puisqu'à l'état normal l'urine de ces animaux ne charrie point d'urée, mais de l'acide urique en nature. En examinant l'état des viscères après la mort (qui survient toujours vers le deuxième ou troisième jour),' il retrouvait des lésions analogues à celles que l'on a signalées chez les goutteux, à savoir des amas d'urate de soude dans les tubes contournés du rein, des plaques cristallines de même nature à la surface des séreuses, dans l'intérieur des vaisseaux lymphatiques, sur la capsule d'enveloppe du foie, dans l'endocarde et les valvules cardiaques, enfin au niveau des articulations. Le sang et la bile, en pareil cas, ainsi que la sérosité lymphatique, renferment une notable quantité d'urate de soude.
Il est difticile de comprendre comment on a pu voir dans ces expériences une reproduction artificielle de la goutte. Bien évidemment, en supprimant les voies d'excrétion du liquide urinaire on provoque l'accumulation, au sein des tissus, des sels uratiques destinés à être éliminés, ^et l'on doit naturellement les retrouver sur tous les points de l'économie. Mais quelle analogie exisle-t-il entre cette expérience brutale et la goutte, à part la présence de l'acide urique qu'on refoule de force daus tous les tissus organiques ? En quoi la ligature des uretères, qui supprime totalement l'émonctoire rénal, est-elle comparable à la maladie goutteuse, qui consiste en un trouble de l'assimilation primitif, et détermine l'état d'uricémie bien avant que le rein soit devenu imperméable? En quoi surtout éclaire-t-elle la pathogénie de ces accès soudains, qui éclatent en pleine santé, presque sans prodromes, et qui disparaissent sans
laisser pour ainsi dire de trace de leur passage? Nous conclurons donc que ces faits de pathologie expérimentale, qui montrent sous leur forme la plus accentuée les effets de la saturation urique, n'ont qu'un intérêt anatomo-pathologique, mais nous leur refusons toute valeur dans l'interprétation des phénomènes intimes qui créent l'état goutteux.
Traitement. La première question qui se présente à l'esprit, en ahordant le traitement de la goutte, est celle-ci : La goutte est-elle une maladie curable, et possédons-nous réellement des moyens de la guérir? Assurément, si l'on songe que chez les goutteux les accidents tiennent à un vice de nutrition originel, le plus souvent transmis liéréditairement, et dont les premières manifestations sont parfois appréciables dès l'enfance, il semble à priori impossible de modifier des tendances morbides aussi invétérées, et l'on se sent désarmé à l'avance. C'est là ce qui explique le scepticisme de tant de médecins qui sont convaincus de l'inefficacité de leurs efforts, et se désintéressent complètement de toute thérapeutique. Ils oublient qu'en agissant ainsi ils laissent le champ libre aux empiriques, et que les malades ne partageront jamais leur philosophique indifférence. Cette abstention raisonnée de certains médecins est le résultat des anciennes doctrines et de la légende traditionnelle, qui veut que la goutte ne se guérisse que par elle-même, et qui considère l'accès périodique comme un émonctoire naturel par lequel l'économie se débarrasse de ses déchets exubérants.
Dans cette manière de voir, il y a, croyons-nous, un côté vrai et un côté faux. Il nous semble complètement exact que chez l'individu pléthorique, dont l'organisme est saturé d'acide urique et d'autres produits similaires incomplètement comburés, une crise aiguë articulaire, qui s'accompagne de fièvre et d'un mouvement de dénutrition souvent considérable, peut être effectivement salutaire. Le bien-être général qui suit le décours de l'accès en est la preuve. Mais il ne faut pas, sous prétexte de respecter la marche naturelle du mal, nier la possibilité de toute intervention utile, et, de peur de nuire, ériger en dogme la suppression de tout traitement même palliatif. De ce que les médicaments n'ont en général que des effets transitoires et superficiels, peu capables de modifier la constitution et de parer à des troubles d'assimilation de vieille date, il ne s'ensuit pas qu'ils soient absolument inactifs, ni radicalement inefficaces. Comme le fait remarquer avec juste raison M. Charcot, si dans l'immense majorité des cas la goutte est héréditaire et constitutionnelle, il y a pourtant quelques malades qui sont les premiers artisans de leur goutte, par leur mauvaise hygiène et les écarts de régime auxquels ils se livrent. Or, puisqu'il est possible de devenir accidentellement goutteux, en accumulant les conditions qui ralentissent l'assimilation, inversement est-il permis de supposer que des soins d'hygiène bien entendus et un régime approprié peuvent soustraire un bon nombre de malades aux éventualités goutteuses qui les menacent.
C'est également la conclusion consolante à laquelle arrive Garrod. Il se déclare convaincu que dans les formes aiguës de la goutte le médecin peut toujours soulager, souvent prévenir les accidents ultérieurs, ou tout au moins en éloigner le retour : même dans les formes chroniques, où la cure radicale est impossible, on peut encore être utile non-seulement en l'endant les douleurs tolérables, mais en empêchant la marche progressive des lésions et en prévenant certaines complications.
Donc, il existe un traitement de la soûl te, et nous sommes moins désarmée
contre cette diathèse qu'il ne plaît à dire à certains esprits superficiels ou sceptiques. Seulement, ce dont il importe d'être persuadé, c'est de la nécessité de traiter avant tout la maladie, et non pas seulement les accidents qu'elle détermine. C'est à l'état constitutionnel qu'il faut s'attaquer, c'est lui qui doit être modifié : les manifestations fluxionnaires et douloureuses n'en sont que des épisodes secondaires, beaucoup moins importants au point de vue thérapeutique.
Malheureusement, aux yeux des malades, les désordres articulaires constituent toute la goutte, et c'est là, il faut bien le dire, une des grandes difficultés du traitement. Il est malaisé, en effet, de persuader au patient que ses souffrances sont une crise salutaire qui doit être respectée, et d'autre part il n'est guère plus simple de lui faire comprendre qu'au moment où il jouit d'une parfaite santé en apparence il doit s'astreindre à des précautions continuelles, et suivre un régime souvent assez sévère. E^aoïi^tant, il est incontestable que c'est en agissant avec persévérance, et eq|||^wCT5'ant longtemps à l'avance les accidents possibles, que l'on peut espérer deTes conjurer.
§ 1. Traitement PRÉvEîiTiF DE LA godtte: HYGIÈNE DES GOUTTEUX. Aujourd'hui que l'attention est attirée sur les caractères généraux de la diathèse goutteuse et sur ses premières manifestations, il devient possible de faire, en connaissance de cause, de la thérapeutique utile ; c'est celle rpii est basée sur la notion des tendances constitutionnelles des malades, héréditaires ou personnelles, et sur les antécédents pathologiques qu'ils présentent. De cette seule façon on peut aboutir à une prophylaxie efficace, et nous avons la conviction que ce résultat peut être obtenu. On ne devra donc jamais perdre de vue, dans les familles qui comptent parmi leurs membres, soit des goutteux avérés, soit des graveleux, des diabétiques, des obèses, que les enfants issus d'une semblable origine sont prédestinés, suivant toute apparence, à hériter du tempérament de leurs parents, et susceptibles de devenir goutteux à leur tour. C'est dans ces conditions que le rôle du médecin consiste à surveiller de très-près l'hygiène de l'enfant, afin de diriger son développement d'une manière régulière, et d'atténuer, autant que possible, les tendances morbides natives. M. Bouchard, dans ses admirables leçons sur la nutrition retardante, a magistralement formulé ces préceptes. « Vous exigerez, dit-il [loc. cit., p. 312), que dès le plus jeune âge l'enfant vive surtout au grand air; vous veillerez à la pratique régulière des soins de la peau, des bains, des lotions froides, des frictions. Vous modérerez cette habitude si funeste et si répandue de donner à l'enfant de la viande en excès. Vous obtiendrez que l'éducation ne soit pas faite dans un climat humide, et que pendant la mauvaise saison au moins on aille chercher, sinon un climat chaud, du moins un air sec et un ciel serein. Dans la période de l'enfance consacrée à l'instruction, vous conseillerez de ne pas abuser de la longue contention d'esprit, de ne pas forcer les exercices intellectuels, de donner une plus longue part à l'activité physique. Vous signalerez donc les inconvénients graves de la vie do collège, telle qu'elle est généralement pratiquée chez nous. C'est par la répétition quotidienne des conditions défavorables que s'engendrent à la longue les troubles nutritifs permanents, que s'établissent les habitudes vicieuses de la nutrition. C'est aussi par la surveillance de chaque jour, par la lutte quotidienne, que vous arriverez à corriger ces habitudes, et à rendre aux mutations nutritives leur activité normale. »
Les mêmes précoptes sont applicables aux cas, bien plus nombreux, où le médecin se trouve en face d'un adulte à tempérament goutteux, qui est destiné
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à subir des crises articulaires, s'il n'en a déjà présenté. Ici encore, l'indication générale du traitement ressort des notions pathogéniques que nous possédons sur la diathèse. Nous savons que l'uricémie constitue l'élément essentiel de la maladie, et que le ralentissement des oxydations interstitielles en est l'une des causes primordiales. Nous devons donc nous proposer, en premier lieu de restreindre l'apport des matériaux azotés surabondants, et secondement, d'en faciliter la combustion au sein de l'organisme.
a. Régime. La première condition est remplie par l'observance d'un régime alimentaire modéré, également éloigné de l'excès et de l'abstinence. On a longuement disserté sur les aliments qu'il convient de recommander aux goutteux, et dans la crainte de surchargei- lorganisme, quelques^médecins, à l'exemple de Mead, ont été jusqu'à préconiser la dicte lactée dans toute sa rigueur. C'est là une exagération manifeste. Il est des c^s^^^ous aurons l'occasion d'y revenir, où le lait pris exclusivement rend desigrral^Hwvices, mais il ne saurait convenir d'une manière générale, comme nourritu^niabituelle des goutteux. Outre la répugnance et la satiété qui ne manquent pas de se produire au bout d'un certain temps chez les malades les plus persévérants, il n'est pas douteux que l'alimentation lactée soit à la longue fort débilitante. Sydenham l'avait parfaitement indiqué, et il considérait que l'emploi du lait chez des gens robustes et replets, habitués à user d'une certaine quantité d'alcool, était plus nuisible qu'utile.
Il faut se garder, en matière d'hygiène, des exagérations. Les goutteux ne sont nullement obligés à suivre un régime spécial; ils peuvent manger comme tout le monde, mais à la condition d'être sobres et de ne jamais dépasser la limite d'une alimentation très-modérée. Tout excès doit être sévèrement évité, cela va sans dire; on peut même ajouter que la plupart des malades, doués d'un appétit robuste, devraient s'arrêter avant de l'avoir complètement satisfait. Comme l'a écrit spirituellement Victor Jacquemont, l'homme civilisé mange presque toujours trop, et il est bien certain que l'estomac s'habitue à être d'autant plus exigeant, qu'on lui fournit quotidiennement une mesure plus abondante. On peut donc arriver, en réglant la quantité journalière des aliments, à une ration d'entretien très-suffisante et qui réponde parfaitement à la faculté d'assimilation personnelle de chaque individu. Quant à la nature des aliments, elle importe moins qu'on ne serait tenté de le croire. Sans aucun doute, ce sont les matériaux azotés, les viandes, qui fournissent le plus d'acide urique, et il est absolument rationnel d'en éviter l'excès; mais il ne faut pas oublier que la viande est le genre d'aliment le plus facilement assimilé par beaucoup d'estomacs, et qu'en la supprimant on ralentirait peut-être la puissance digestive des malades, ce qui, au point de vue de la genèse des accidents goutteux, aurait un résultat aussi mauvais.
En réalité, l'alimentation des goutteux doit être mixte; sans faire abus delà viande, il convient de ne pas la proscrire, mais il faut lui associer un régime herbacé qui, outre l'avantage d'entretenir la liberté du ventre, facilite l'élimination des matériaux azotés sous la forme d'acide hippurique, infiniment plus soluble que l'acide urique, et bien moins stable dans l'organisme. Il faut en excepter cependant certains végétaux, 'comme les tomates et l'oseille, qui l'enferment une grande quantité d'acide oxalique, et contribuent à augmenter sensiblement la proportion d'acide urique à s'excréter. Les fruits, au contraire, ne sont nullement nuisibles aux goutteux, même lorsqu'ils présentent, comme les pommes
ou les groseilles, une notable acidité ; grâce à la potasse qu'ils renferment, ils sont facilement expulsés par les urines, et ne paraissent contribuer en rien à la production de l'uricémie.
Une série d'expériences récentes, poursuivies par Garrocl, met bien en relief l'utilité de l'alimentation végétale, source de l'acide hippurique et de l'acide benzoïque, pour détruire l'acide uriqne [British Med. Journ., avril 1883). Lorsque Ton met de l'urine d'un herbivore, riche en hippurates, en contact avec de l'acide urique ou des urates peu solubles, on voit ces derniers disparaître très-rapidement et se dissoudre en quelques secondes. Même résultat, si, au lieu d'employer un liquide complexe comme l'urine, on met en présence de l'acide urique une solution d'hippurate de soude ou d'ammoniaque. Ainsi s'explique le fait que l'urine du jeune veau qui tette sa mère est fort riche en acide urique, alors que quelques semaines plus tard, quand l'animal se nourrit de fourrages, elle ne renferme plus d'acide urique, mais des hippurates solubles.
Des expériences analogues ont été faites sur l'homme. En nourrissant exclusivement un individu de viande et de vin, on le voit rendre des urines rares, chargées d'urates et qui laissent déposer par refroidissement des cristaux d'acide urique libre. Yient-on à remplacer la nourriture de cet individu par un régime composé exclusivement de pain de froment ou de seigle et d'eau, ou voit immédiatement l'acide urique disparaître, en même temps que se montre l'acide hippurique. La démonstration est donc péremptoire.
b. Les buissons constituent un autre moyen de régler en quelque sorte l'apport de l'acide urique, et de le diminuer dans une certaine mesure. Mais, ici encore, il y a lieu d'établir des distinctions, si l'on veut bien comprendre le mécanisme de leur action. Autant l'usage, et surtout l'abus des boissons fermentées, telles que le vin, le porter, l'aie, sont préjudiciables, autant l'ingestion d'une notable quantité de liquide aqueux produit des effets salutaires. Il est d'observation traditionnelle que les buveurs d'èau sont rarement atteints de la goutte, et ou a même prétendu (Martian) que des goutteux ont vu guérir complètement leur mal en s'astreignant à ne boire que ce liquide. Sans aller aussi loin, il paraît certain que l'eau, quand elle est absorbée abondamment, exerce sur tous le tissus une véritable lixiviation, et qu'elle entraîne en les dissolvant une foule de déchets organiques. Indépendamment de ces effets mécaniques, qui sont surtout utiles quand la goutte se complique de gravelle, l'eau semble activer dans une certaine mesure les combustions interstitielles et favoriser là production de l'urée aux dépens de l'acide urique. C'est ce qui semble résulter des travaux de Genth et de Beneke. Ce dernier auteur affirme que l'addition de 500 grammes d'eau à la quantité habituelle des boissons suffit à élever le taux de l'urée de 1 gramme; d'autre part, Mosler a vu la proportion de cette substance augmenter de 1/5' après l'ingestion de 1500 grammes d'eau. Bien que l'explication chimique de ces faits soit obscure, il faut en accepter la réalité et les appliquer à la thérapeutique des malades. Il est en effet rationnel de prescrire aux goutteux l'usage d'eaux pures ou très-faiblement minéralisées, qui ao-issent en lavant les reins, en favorisant la dissolution de certains sels uratiques, et en restreignant sinon la production, du moins l'accumulation de l'acide urique. C'est ainsi sans doute que s'explique l'utilité indéniable des eaux de Gontréxe- ^ille, d'Evian, de Vittel, qui sont moins minéralisées que la plupart des eaux potables.
M. Bouchard fait remarquer avec raison qu'il n'est pas indifférent de faire prendre aux malades de l'eau froide ou des boissons chaudes. Lorsque l'on \eut produire une diurèse rapide et ime prompte élimination du liquide, il faut s'adresser à l'eau froide, qui augmente la tension artérielle et excite la sécrétion rénale. Inversement, quand on veut taire séjourner l'eau dans les tissus, afin de lui permettre de s'imprégner des déchets non utilisés, il vaut mieux donner de; boissons chaudes qui sont bien tolérées par l'organisme : en pareil cas, il est préférable de les faire absorber le soir avant le sommeil.
11 est juste de dire cependant que, malgré les bonseffets des boissons aqueuses, bien peu de malades auraient la résignation de se soumettre au régime de l'eau pure: aussi doit-on se demander dans quelle mesure le mélange d'une certaine proportion d'alcool ^i l'eau est possible. Sydenham a depuis longtemps répondu à cette question. Pour lui. la meilleure des boissons à prescrire aux goutteux est le mélange d'eau et de bière légère; d'autres médecins, Monneret, par exemple, recommandent l'eau rougie; quelques-uns même permettent les vins blancs légers cl mousseux, tels que ceux d'Anjou et de Champagne, coupés d'une certaine quantité d'eau. En résumé, pour les boissons comme pour les aliments, le régime usuel des personnes sobres convient parfaitement aux goutteux; ce qu'il faut leur défendre absolument, ce sont les liqueurs, l'alcool et le vin pur, voire même le café, qui sont des aliments d'épargne et qui paraissent restreindre manifestement les oxydations organiques.
.4insi. par une sage répartition des aliments et des boissons, on peut diminuer la production de l'acide urique, première condition de tout traitement général de la diathèse goutteuse. D'autres moyens hygiéniques permettent indirectement d'arriver au même résultat.
Ce sont ceux qui activent les combustions interstitielles, et qui substituent à l'acide urique, produit imparfaitement oxydé, l'urée, substance soluble d'une élimination plus facile.
c. En première ligne, il faut placer les exercices musculaires et la marche au grand air, qui ont un double résultat utile. Par l'activité qu'ils impriment à la respiration, ils tendent à introduire dans le sang une plus grande proportion d'oxygène, source première de toutes les combustions organiques. D'autre part, en surexcitant la contraction des muscles, ils accélèrent également les phénomènes d'oxydation dont le lissu musculaire est le siège et provoquent l'excrétion d'une foule de produits incomplètement brûlés, tels que la créatine, l'acide inosique et l'acide urique. Mais, pour que l'exercice soit utile dans la goutte, il faut qu'il soit régulier et modéré, et il pourrait même arriver que la courbature résultant d'une marche forcée, ou d'efforts trop violents, devînt une cause provocatrice de l'accès articulaire. Comme pour l'alimentation, la modération et la l'égularité dans les habitudes d'activité musculaire sont les conditions les plus convenables pour arriver à une assimilation parfaite.
d. Concurremment avec l'exercice, tous les moyens qui ont pour but d'entretenir et d'activer les fonctions de la peau sont indiqués chez les goutteux. Tels sont les bains, les frictions, le massage, l'hydrothérapie. Il y a cependant quelques reserves à faire au sujet de ces agents thérapeutiques. Les bains chauds sont incontestablement utiles, à la condition qu'ils soient courts et qu'on ne les répèle pas trop souvent. Il ne faut pas oublier en effet que la plupart des goutteux sont très-sensibles aux variations de la température et fort impressionnables au froid, en sorte qu'on doit leur éviter les occasions trop fréquentes de se
refroidir. D'autre part, si les sudations que provoquent les bains d'eau chaude sont utiles, surtout chez des sujets pléthoriques et obèses, elles ont souvent l'inconvénient de débiliter les malades, lorsqu'elles sont trop abondantes ou répétées souvent. Il y a donc lieu de n'employer les bains qu'avec modération, en les proportionnant à la force des sujets, et en les espaçant de manière à ne provoquer aucune fatigue. A plus forte raison, le précepte est-il applicable pour les bains salés, les bains de vapeur, les bains d'air chaud sec, les bains thermorésineux, qui ont une action encore plus stimulante, mais qui provoquent une déperdition sudorale plus accentuée. Ce sont des moyens de traitement précieux, qui paraissent augmenter l'urée chez les malades sans accroître la proportion d'acide lu'ique i^Boucliard), mais qui doivent être maniés avec prudence sous peine d'outre- passer le but.
Les bains froids, par contre, sont beaucoup plus discutables. Si l'on a affaire à des hommes jeunes et robustes, chez lesquels la goutte est plutôt une menace qu'une réalité, on peut les leur permettre, à la condition de les prendre courts : mais l'expérience a prouvé que la plupart des goutteux ne se trouvent pas bien en général de l'eau froide, même des bains de mer, qui ont pourtant dos propriétés stimulantes énergiques. Les urines des sujets qui prennent des bains de mer sont plus riches en urée et en carbonates, ce qui prouve une oxydation organique plus active, mais la proportion d'acide urique ne diminue pas, bien au contraire. Un en a inféré que l'eau de mer était inutile, même nuisible, dans le traitement de la goutte. En réalité, ces résultats d'analyse ne témoignent que d'une chose, c'est d'une élimination plus active des matériaux de désassimilation, et ceci s'explique suffisamment par l'augmentation de l'appétit qu'éprouvent tous les malades qui arrivent au bord de la mer. S'ils excrètent davantage, c'est qu'ils ingèrent une plus grande quantité d'aliments : ce ne serait donc pas un argument contre la balnéation maritime. L'objection k plus sérieuse aux bains de mer chez les goutteux, c'est que l'impression du froid développe facilement, dans ces conditions, des congestions de la vessie et surtout des reins. Comme on. ne peut jamais affirmer d'avance l'intégrité absolue de l'appareil rénal chez les arthritiques, même en l'absence de tout svmptôme fonctionnel, il ne faut pas s'exposer à faire naître des complications viscérales chez des malades qui en sont jusqu'alors exempts.
L'hydrothérapie n'est pas aussi dangereuse à coup sur que les bains froids, mais elle participe aux mêmes inconvénients. Nous croyons que chez les individus jeunes, à peine touchés par la goutte, c'est un puissant moyen de reconstitution générale, et que l'on aurait tort de s'en priver systématiquement. Mais chez les goutteux qui approchent de la quarantaine, il y a, suivant nous, plus d'inconvénients que d'avantages à user de la douche froide, surtout si la réaction ne se fait pas franchement, et si le malade éprouve de la difficulté à se réchauffer. Toutefois, ici encore, il faut se garder de formuler des préceptes trop absolus. Il y a des personnes qui font journellement usage de l'eau froide et qui s'en trouvent bien, même à un âge avancé, sans que cette pratique devienne l'occasion de douleurs articulaires. Dans l'antiquité, les allusions froides étaient en grand honneur, et StoU conseille textuellement, comme un des meilleurs préservatifs de la goutte, les lotions faites rapidement chaque matin sur le corps avec une éponge mouillée, suivies d'une friction et d'une maçche rapide. 11 est incontestable que théoriquement cette pratique d'hygiène semble rationnelle et que chez les sujets vigoureux qui réagissent bien elle a l'avantage de rendre
la surface tégumonUiirc moins impressionnable aux agents extérieurs. Mais, d'autre part, il faut se rappeler que les goutteux sont d'autant plus sensibles aux variations de température qu'ils avancent en âge : c'est donc un moyen thérapeutique dont on devra n'user qu'avec une extrême prudence. Pour peu que l'on soupçonne quelque trouble fonctionnel rénal, il faut se garder de conseiller l'hydrothérapie. C'est dans ces conditions que les frictions sèches avec une flanelle ou un gant de crin, l'usage de liniments excitants à base d'alcool, et surtout le massage, rendent de véritables services et remplacent avantageusement l'eau froide. On a prétendu que c'est à cette pratique, si répandue en Asie, que les Orientaux doivent de ne pas connaître la goutte pour ainsi dire : il y a sans doute dans leur manière de vivre et de s'alimenter d'autres causes plus essentielles, mais on ne peut nier que l'habitude de faire fonctionner largement la peau doive y contribuer pour une part importante.
Inutile de dire que les goutteux sont tenus, plus que d'autres malades, à éviter les causes de refroidissement, qui souvent de\iennent l'occasion des crises articujaires. Ils doivent porter des vêtements chauds et de la flanelle aussi bien en été qu'en hiver; la facilité avec laquelle la plupai't d'entre eux transpirent leur on fait une obligation indispensable. Pour la même raison, ils doivent, autant que possible, rechercher les climats chauds et secs; nous avons montré, en parlant de l'étiologie de la goutte, que les pays froids et humides sont ceux où la maladie règne de préférence. Enfin, il ne faut pas oublier que toutes les causes débilitantes du système nerveux deviennent des agents provocateurs de la goutte. Les préoccupations intellectuelles, la contention d'esprit, les veilles prolongées, sont autant de conditions fâcheuses que le goutteux fera bien d'éviter dans la mesure du possible ; à plus forte raison devra-t-il s'abstenir de tout excès vénérien, celte grande cause de fatigue nerveuse et d'épuisement des forces,
§ II. Traitement général de la diathèse goutteuse. A ces moyens hygiéniques, qui constituent la véritable médication préventive et prophylactique de la goutte, il faut joindre certains agents médicamenteux qui. répondent aux mêmes indications générales et paraissent avoir une action réelle pour empêcher le développement des accidents goutteux : nous voulons parler des inhalations d'oxygène et de l'emploi des alcalins.
a. Inhalations d'oxygène. Il semble fort rationnel, dans une maladie qui consiste essentiellement en un défaut d'oxydation des substances azotées, de provoquer artificiellement la combustion de ces substances à l'aide de l'introduction d'oxygène. L'expérience a confirmé ces vues théoriques. KoUmanu [Studieu ûher die physiolog. und patholog. Verhàltnisse der Hamsâure mit hesonderer Rucksiçhtnahme aufeine rationnelle Behandlung der Gicht. [Aerztl. Intelligenzhlatt, n» 53, 1864]), faisant respirer pendant neuf jours consécutifs 28 litres d'oxygène deux fois par jour, a vu chez deux goutteux l'acide urique diminuer, puis disparaître complètement. Eckart est arrivé aux mêmes résultats et Seligsohn a montré que chimiquement de l'ozone mis en contact avec de l'acide urique le transforme en urée, en allantoïne et en alloxane.
Mais ce qui est vrai théoriquement n'est guère pratiquement applicable. Si l'on peut s'appuyer sur les expériences pour envoyer les goutteux respirer l'air "vif des montagn^, par exemple, il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit de traiter d'une façon persistante des sujets qui produisent trop d'acide urique et qui l'éliminent incomplètement, comme c'est trop souvent le cas chez les habi-
tants des villes qui mènent une vie très-occupée, quoique sédentaire. En pareille circonstance, on ne saurait recourir aux inhalations oxygénées, qui ne constituent qu'une méthode de traitement passagère. C'est ici que les alcalins trouvent leur indication journalière.
b. Médication alcaline. C'est un fait connu depuis longtemps par expérience et transmis traditionnellement que les bases alcalines, telles que la soude, la potasse, la lithine et leurs sels, ont une efficacité incontestable sur les goutteux.
Cette notion thérapeutique, ou plutôt empirique, était connue bien avant que l'on eût découvert la présence de l'acide urique dans les tissus des goutteux. Les Anciens donnaient volontiers aux malades de la décoction de cendres végétales qui renfermaient de la potasse et de la soude. Aétius employait le nitre. Hoffmann et Boerhaave faisaient dissoudre des cendres de genêt dans du vin du Rhin, et en faisaient continuer longtemps l'usage. GuUen avait remarqué que toutes les bases alcalines éloignaient les accès de goutte et empêchaient les dépôts urinaires de se produire. Depuis lors, les progrès de la chimie ont permis l'essai de nombreux sels à base de potasse, de soude, de lithine, et tous se sont montrés utiles, bien que doués de propriétés différentes.
L'action des alcalins est incontestablement complexe, et elle ne se réduit pas à une simple question de chimie expérimentale, comme les médecins imitateurs de Garrod ont trop cherché à le prouver. Lorsque l'on voit, sous l'influence de quelques centigrammes de bicarbonate de soude ingérés quotidiennement, les urines s'éclaircir et l'acide urique diminuer, il paraît bien probable que l'alcalinité du sel sodique n'est pas seule en cause, et que son action ne se borne pas à neutraliser l'acidité de l'urine. Il faut se rappeler que l'ingestion de ces bases alcalines à petite dose a pour effet de provoquer l'activité des sécrétions gastriques et intestinales, que la digestion se fait mieux et plus vite sous leur influence, et que par suite l'assimilation définitive doit être meilleure Les expériences de Rohrig sur la sécrétion biliaire montrent qu'il suffit de faire absorber à un chien une petite quantité d'eau de Vichy pour voir affluer la bile par la fistule pratiquée au canal cholédoque. Il y a donc là plus qu'une question de chimie, il y a une action directe sur les sécrétions et vraisemblablement aussi sur le système nerveux.
Ce n'est pas à dire qu'il faille négliger cette influence chimique des alcalins : quelle qu'en soit l'explication, elle joue sans aucun doute un rôle considérable. Lorsque l'on fait absorber à un malade du bicarbonate de soude à petites doses pendant longtemps, on constate de la façon la plus évidente que les dépôts uratiques diminuent dans les urines, et que l'acide urique en nature ne s'y montre plus. L'alcalinité du sel de soude est pour beaucoup dans ce résultat, car l'urine, au lieu d'être acide, devient neutre et même alcaline.
Mais les alcalins et notamment le bicarbonate de soude agissent-ils réellement en empêchant la formation de l'acide urique? C'est là un point encore en litige, malgré les très-nombreux travaux qu'il a suscités. Un grand nombre de chimistes ont recherché les proportions relatives de l'urée et de l'acide urique chez les sujets soumis à la médication, et les résultats obtenus ont été très-divergents. Séverin a constaté la même quantité proportionnelle des deux substances, malgré une dose quotidienne de 2 à 4 grammes de bicarbonate de soude. Seegen a cru voir l'urée augmenter, et l'acide urique diminuer : Beneke, au contraire, aurait constaté un excès d'urates précipités. Il est probable que ces variations
dépendent de la quantité des aliments ingérés, car il ne faut jamais oublier que les urines renferment, non-seulement les cendres de la combustion organique interstitielle, mais le trop- plein des ingesta alimentaires, élément essentiellement variable, et dont ou ne tient jamais compte dans les analyses chimiques.
La question, suivant nous, n'est pas de celles qui se jugent d'après une simple analyse quantitative des sels de l'urine. C'est la clinique seule qui doit la résoudre. Or, il est incontestable que les alcalins constituent la médication la plus efficace que nous ayons à opposer à la diathèse goutteuse. L'urine des goutteux est toujours très-acide, môme en deliors de leurs attaques, même avant qu'il y ait eu aucune manifestation articulaire; nous avons insisté à plusieurs reprises sur ce fait. Or, les alcalins neutralisent cette acidité, et par suite agissent probablement sur la constitution da sang, indépendamment de l'action qu'ils peuvent exercer sur la nutrition intime des tissus, sur les phénomènes d'absorption et de dialyse, sur les sécrétions, sur le système nerveux.
Cette action est beaucoup plus profonde et plus durable qu'on ne le pourrait croire au premier abord. M. Bouchard a constaté plusieurs fois que la disparition de l'acidité des urines persiste plusieurs mois après la suppression des alcalins chez les malades qui en font usage. Assurément on ne peut pas soutenir en pareil cas que ces agents s'opposent à la formation de l'acide urique : il n'est pas vrai non plus qu'ils le dissolvent, car il existe à l'état d'urate de soude dans l'organisme; mais il est parfaitement possible qu'en rendant les tissus alcahns ils favorisent les combustions interstitielles et la transformation de l'acide urique en urée; il est certain de plus que par leurs propriétés diurétiques ils contribuent à exciter les fonctions rénales et à expulser plus facilement les déchets de l'économie.
La médication alcaline a eu ses partisans enthousiastes, comme ses détracteurs passionnés. Trousseau la regardait comme dangereuse, en ce qu'elle transformait, disait-il, la goutle franche, aiguë, en une goutte chronique torpide.^Pour lui, le bicarbonate de soude, et tous les alcalins en général, amenaient la débilitation de l'organisme, l'anémie, les hémorrhagies, bref, un ensemble de symptômes graves auxquels il avait donné le nom de cachexie alcaline. En Angleterre, Golding Bird et Owen Rees se prononcent aussi catégoriquement contre cette médication, qui, disent-ils, fait autant de mal que de bien.
Il y a, suivant nous, une grande exagération dans les reproches faits aux alcalins relativement au traitement de la goutte. D'abord, la cachexie alcaline est chose fort rare, et elle ne se produit guère qu'avec des doses énormes de bicarbonate de soude longtemps prolongées. MM. Charcot et Bouchard rapportent dans leurs leçons qu'ils ont pu prescrire à des malades pendant des mois jusqu'à 30 grammes de ce sel par jour, sans constater le moindre symptôme d'anémie; s'il en est ainsi, à plus forte raison 4 à o grammes, dose journalière prescrite d'habitude, sont complètement inotfensifs et ne peuvent exercer aucune fâcheuse influence.
Ce qui est vrai, c'est que les alcalins, comme les autres médicaments, ue sont pas tolérés de la même manière par tous les estomacs, et qu'il y a sous ce rapport des susceptibilités individuelles dont le médecin doit tenir compte. Il ne faut pas non plus indistinctement les prescrire à tous les goutteux. Les personnes âgées dont la goutte est atonique et qui ont de la tendance à l'anémie supportent en général moins bien les alcalins, et il vaut mieux chez eux s'en
abstenir, ou tout au moins ne les prescrire qu'à très-petites doses; au contraire, les goutteux robustes, pléthoriques, dont les digestions sont difficiles et le foie habituellement engorgé, se trouvent toujours bien de la médication, et on peut la pousser chez eux à des doses relativement élevées, 8 ou 10 grammes par jour, par exemple.
Il ne sulfit pas de poser en principe l'utilité de la médication alcaline en généra], et ce serait une erreur de croire que les différents alcalins peuvent se substituer indifféremment les uns aux autres.
Les sels de potasse ne sont pas aussi fréquemment employés en France que les sels de soude, parce qu'ils passent pour toxiques et qu'ils le sont réellement au-dessus de 6 à 8 grammes, alors ([ae les préparations sodiques sont inoffensives à des doses bien plus considérables. Pourtant, l'action de la potasse sur la nutrition des tissus est beaucoup plus profonde que celle de la soude. C'est la potasse que s'assimilent les globules rouges du sang, ces véhicules de l'oxygène; c'est la potasse qui se fixe de préférence sur les tissus, sur les cellules conjonctives, sur la substance musculaire. Elle a donc une importance considérable dans les phénomènes de la combustion interstitielle. De plus, elle jouit de propriétés diurétiques bien plus prononcées que la soude, circonstance favorable à l'élimination des urates en excès. Enlin, elle a sur l'acide urique une action dissolvante plus énergique. Garrod a montré on effet que des incrustations uratiques recueillies chez des goutteux disparaissent rapidement dans une solution de carbonate de potasse, alors que dans la solution de carbonate de soude elles sont à peine attaquées.
Toutes ces raisons font que l'administration de la potasse est réellement utile chez un certain nombre de goutteux. Galtier-Boissière paraît être le premier, à notre connaissance, qui ait recommandé cette médication, et appelé l'attention sur les propriétés dissolvantes de la potasse. Depuis, Garrod et les médecms anglais l'ont fréquemment employée avec succès. A leur exemple, M. Bouchard a prescrit à des goutteux des doses relativement considérables de carbonate de potasse, 2 et 5 grammes par jour, et non-seulement il n'a point vu se produire aaccident, mais, dit-il, il a assisté chez des malades à une véritable renaissance. En Allemagne, Beneke l'emploie également, mais à dose moindre, et il se contente de faire prendre dans les cas de goutte tophacée 50 à 80 centigrammes du médicament. Les indications de la potasse paraissent plus spécialement adaptées aux formes de goutte subaiguë dans lesquelles les incrustations uratiques commencent à se produire : on peut espérer que sous l'influence du traitement longtemps prolongé les toplms finissent par subir une dissolution graduelle, ou tout au moins cessent de se déposer au sein des tissus.
Dans le même ordre d'idées, certaines préparations solubles à base à'ammoniaque ont été préconisées, et quelques-unes rendent de véritables services. Tel est, par exemple, le phosphate d'ammoniaque, qui a été vanté en 1846 par un médecin de Baltimore, Buckler, et qui depuis a été employé avec succès à la dose de 1 à 2 grammes par Garrod. Comme les sels de potasse, le phosphate d'ammoniaque est en même temps un dissolvant puissant de l'urate de soude et un diurétique; il est de plus parfaitement toléré par l'organisme et nullement toxique, puisqu'on en a prescrit jusqu'à 20 grammes par jour (Muttei); il paraît convenir particulièrement dans la goutte chronique, lorsqu'il s'agit d'obtenir la résorption de dépôts uratiques invétérés.
De toutes les bases alcalines, la plus efficace paraît être la îithine, qui
depuis une vinglanie d'années est expérimentée sur une large échelle, et qui donne de remarquables résultats dans le traitement de la goutte et de la gravelle. C'est sous forme de carbonate de lithine effervescent et de citrate que l'on administre le plus souvent aux malades ce médicament. A l'état naturel, la lithine est une substance blanche, cristalline, offrant une réaction alcaline prononcée, mais bien moins caustique que la soude ou la potasse. Elle est peu soluble, il faut 100 grammes d'eau pour en dissoudre i gramme; mais un excès d'acide carbonique augmente notablement sa solubilité, et aussi sa digestibilité. C'est un diurétique puissant, au point que, d'après Garrod {Medic. Times and Gaz., 25 janv. 1875), nombre de malades évitent de la prendre le soir pour n'être pas obligés de se relever plusieurs fois la nuit. Son caractère principal, qui la rend particulièrement précieuse dans le traitement des goutteux, est la propriété qu'elle possède de se combiner à l'acide urique pour former un urate de lithine très-soluble, à l'inverse de tous les autres urates alcalins plus ou moins insolubles. En mettant en présence du carbonate de lithine et de l'acide urique, ce dernier se dissout et il se forme du biuratede lithine soluble. Ce qui a lieu expérimentalement pour l'acide urique en nature se produit également pour l'urate de soude, et il suflit d'ajouter 25 à 50 centigrammes de lithine dans de l'eau où macère un cartilage incrusté de tophus goutteux pour les voir se dissoudre en quelques heures.
Cette médication, proposée dès 1845 par le docteur Ure pour dissoudre les calculs de la vessie, fut appliquée par Garrod au traitement de la goutte, et depuis lors tous les médecins qui l'ont employée ont été à même d'en constater les excellents effets. Il ressort des faits publiés par Garrod que comme traitement de la diathèse goutteuse, c'est peut-être l'agent le plus actif que nous possédions. 11 a pour résultat de rendre les crises moins fréquentes, et surtout d'cnra^-er presque complètement la formation des tophus au sein des tissus. C'est d'autre part un médicament bien toléré par la majorité des malades, et qui ne provoque guère de symptômes d'intolérance gastrique. Il n'y a donc aucun inconvénient à en faire usage pendant longtemps, à la condition de ne le donner qu'à dose moyenne : en général, 50 centigrammes, 1 gramme, l8%50 par jour, sont les quantités prescrites habituellement ; on pourrait les dépasser, mais alors il y aurait des phénomènes gastriques qui empêcheraient d'en prolonger l'usage.
Comme nous l'avons dit, le citrate et le carbonate sont les deux sels de lithine les plus employés. Ch. Bouchard conseille l'iodure de lithium, qui, outre sa grande solubilité, réunit peut-être les propriétés altérantes de l'iode à celles de la lithine. On peut lire dans la thèse de M. Pouzet les bons effets de ce traitement dans deux cas de goutte chronique oià l'on constata, par des mensurations précises, la disparition graduelle des dépôts tophacés.
L'indication de la lithine est donc double. Elle convient chez les goutteux dont la goutte est récente, à titre d'agent altérant, et doit être administrée dans l'intervalle des accès, afin d'en prévenir le retour. Elle réussit surtout dans les formes chroniques, sinon comme dissolvant des incrustations uratiques, au moins pour empêcher que celles-ci s'accumulent. C'est la même action que nous avons déjà reconnue pour les sels de soude et de potasse, mais avec une intensité d'énergie beaucoup plus grande.
c. Nous venons de passer en revue une série de médicaments qui ont pour effet de modifier la constitution du sérum sanguin, et de faciliter l'élimination
de l'acide urique en le rendant plus soluble. Voici maintenant une médication qui aboutit au même résultat, en transformant l'acide urique lui-même; nous voulons parler de l'administration de Vacide benzoïque ou des bcnzoates sol ub les.
On sait depuis longtemps que l'acide benzoïque, ingéré en nature, ne se retrouve pas sous cette forme dans les urines : il subit dans l'économie une série de transformations qui le modifient profondément, et quand il est éliminé, c'est à l'état d'acide hippurique. Celte réaction se fait sur une vaste éciielle lorsque l'alimentation est exclusivement végétale, et l'on sait que les grands ruminants n'excrètent jamais d'acide urique ni d'urates. Or, les combinaisons de l'acide hippurique avec les bases alcalines sont précisément solubles, à l'inverse de celles de l'acide urique. De là l'idée de transformer dans l'économie l'acide urique en excès, en faisant absorber aux malades l'acide benzoïque. Cette hypothèse fort rationnelle a été vérifiée de point en point par les analyses faites sur les urines de goutteux. Chalvet et Simonnet ont montré les premiers qu'à la suite de l'administration de l'acide benzoïque la proportion d'acide urique éliminé diminue considérablement, et se trouve remplacée par de l'hippurate de soude. En Angleterre, cette médication compte d'assez nombreux partisans, et des succès ont été signalés par Ure et Bence Jones. Ce dernier emploie volontiers une médication alcaline complexe dans laquelle le borax, le benzoate de potasse et le bicarbonate de potasse se trouvent associés dans de certaines proportions ; il dit obtenir de bons résultats de ce mélange. Dans le même but, on a également utilisé les benzoates de soude, de chaux et d'ammoniaque, sans qu'il soit possible d'affirmer laquelle de ces préparations offre le plus de valeur. Ce qui est certain, c'est que les benzoates sont en général bien supportés par l'estomac, et qu'ils n'irritent nullement la muqueuse des voies urinaires. Tous les médecins savent quels bons effets on retire de cette médication dans le catarrhe vésical et, d'une manière générale, toutes les fois que les urines sont muqueuses et fétides : or, c'est là une condition relativement assez commune chez les goutteux chroniques, surtout quand ils ont dépassé la cinquantaine. On peut donc prescrire très-rationnellement l'acide benzoïque et ses sels en pareil cas.
Comme pour les autres préparations alcalines qui sont des médicaments à longue portée, destinés à être administrés pendant des semaines et des mois, il convient de ne pas prescrire de trop fortes doses : 25 à 50 centigrammes, 1 gramme au plus, donnés quotidiennement, suffisent en général : bien entendu, cette dose pourrait être dépassée, s'il existait quelques complications vésicales nécessitant des indications particulières.
On a beaucoup vanté, dans ces dernières années, l'usage des silicates alcalins dans le traitement de la goutte. D'après MM. Rabuteau et Papillon (1875), leur utilité spéciale résiderait dans leurs propriétés antifermentescibles qui s'ajouteraient aux effets généraux de la médication alcaline. On voit bien les avantages de ce traitement dans les maladies des voies urinaires, mais on se rend difficilement compte de son efficacité relativement à la goutte. Il ne paraît pas que les silicates aient d'action définie sur la transformation, ni sur l'élimination de l'acide urique ; par suite, il n'est nullement démontré qu'ils soient supérieurs aux carbonates et aux phosphates alcalins qui, eux du moins, sont infiniment plus solubles et mieux tolérés par l'estomac. En tout cas, ce n'est pas une médication qui jusqu'à présent ait fait ses preuves. La seule circonstance où leur
emploi auniit de l'opportunité serait, celle d'une goutte chronique compliquée de lésions rénales et de catarrhe vésical. Dans ces conditions, ils pourraient rendre des services, surtout sous la forme d'eaux minérales à base de silicate de soude ou de lithine, tels que sont les bams dont l'action diurétique est incontestable.
Nous no voulons pas terminer l'histoire du traitement de la goutte par les alcalins sans parler d'une médication complexe qui a été particulièrement préconisée par le docteur Fontaine {Bull, de l'Acad. de méd., vol. XXXV, p. 77. 1870). Cet auteur, se fondant sur ce que dans la goutte il y a un arrêt du processus d'oxydation, qui tiendrait, d'après lui, à la diminution de nombre ou d'énergie des globules rouges, associe dans une même formule les trois éléments suivants : l'arsenic, à litre de régénérateur des globules, le chlorate de potasse comme source d'oxygène, enfin l'acide benzoique destiné à transformer l'acide urique en un produit soluble. Ce sont là des vues théoriques très-disculubles : rien ne prouve que l'association de l'arséniate et du chlorate de potasse agisse dans le sens désiré par l'auteur, et nous avouons notre méfiance pour ces spéculations thérapeutiques qui ne reposent même pas sur des expériences chimiques de laboratoire. D'ailleurs, jusqu'à présent, les résultats obtenus au lit du malade ne paraissent pas démonstratifs, et tout porte à croire que la nouvelle méthode de traitement de la goutte n'aura pas beaucoup de partisans.
d. Ptirgalifs. Toutes les médications que nous venons de passer en revue agissent en modifiant la crase du sang et en provoquant la dissolution ou l'élimination de l'acide urique. A priori, il paraîtrait rationnel de favoriser l'excrétion des produits mal combinés par de fréquents purgatifs. C'est là, en effet, une médication qui a été recommandée de toute antiquité, depuis Alexandre de Tralles jusqu'à Fernel. Cependant, comme méthode générale de traitement, l'usage des purgatifs répétés ne saurait être admis sans réserve, et ce qui le prouve, ce sont les polémiques passionnées qu'a suscitées ce point de thérapeutique. Sydenham, par exemple, s'élève formellement contre cette pratique : « La purgation, soit par haut, soit par bas, dit-il, n'est pas moins à rejeter que la saignée. Les purgatifs de toute espèce, les plus énergiques comme les plus doux, sont très-nuisibles, aussi bien pendant la période aiguë de l'accès qu'à son déclin ou dans linter\alle des attaques : employés à ces diverses époques, ils ne font qu'augmenter le mal, loin de le guérir ».
11 est bien difficile de se défendre de l'influence des théories médicales régnantes, quand il s'agit déjuger la valeur d'un agent thérapeutique. Sydenham croyait que l'humeur peccante de la goutte devait naturellement être expulsée aux jointures, et il craignait fort toutes les médications perturbatrices qui pouvaient lui faire prendre un autre chemin. Un siècle plus tard, Scudamore. reprenant l'idée antique de Galien, voyait dans la goutte le résultat d'une pléthore du système porte ; conséquent avec sa doctrine, il préconisait jles purgatils comme fondement du traitement de la goutte, et employait de préférence ceux qui sollicitaient la sécrétion biliaire. Aussi avait-il coutume de donner à ses malades un mélange de calomel, d'antimoine et de coloquinte, qui devait être pris tous les jours ou tous les deux jours au plus tard, sans préjudice des préparations de magnésie qui intervenaient de temps en temps à titre de purgatifs véritables. Sans agir aussi fortement sur l'intestin, Cullen employait fréquemment les laxatifs doux, la magnésie, le soufre, le savon médicinal, et il s'eu trouvait bien.
La vérité est comme toujours entre ces opinions extrêmes. On ne songera évidemment pas à purger tous les deux jours un goutteux impotent, anémique et débile, mais il y aura très-grand avantage à le faire chez les individus robustes et replets, qui ont si facilement de l'embarras intestinal et de la congestion hépatique. Ce que nous savons de la fréquence des troubles dyspeptiques chez les goutteux, et de leur retentissement sur le foie, justifie absolument l'emploi des cholagogues tels que l'aloès, la gomme-gutte, la coloquinte et le calomel. Mais, comme le dit très-judicieusement Garrod, l'efficacité de ces agents réside exclusivement, en pareil cas, dans les propriétés qu'ils ont de rétablir les fonctions stomacales : par eux-mêmes, ils n'ont aucune action sur la diathèse urique proprement dite; ils sont impuissants à diminuer la production des urates^etc'està peine s'ils favorisent d'une manière bien évidente leur élimination. Aussi, malgré leur utilité, ne peut-on faire des purgatifs une médication générale de la goutte : leur emploi est absolument subordonné aux conditions individuelles des malades. Toutes les fois qu'il y aura de la constipation, de la congestion hépatique et un état saburral, on se trouvera bien de recourir à des laxatifs légers, voire même à un vomitif, si le sujet est robuste et l'embarras gastrique prononcé. Mais on se gardera de répéter souvent les pmgations, surtout s'il s'agit d'individus affaiblis ou encore dans les cas de goutte torpide. Il est parfois préjudiciable, même dans les formes aigué'S de la maladie, d'agir trop souvent sur le tube digestif. Garrod, d'accord avec Sydenham, regarde cette pratique comme susceptible de modifier les allures de la goutte et de lui faire prendre les allures d'un état chronique.
e. Altérants. Les mêmes raisons s'opposent à considérer les altérants, tels que les mercuriaux et les préparations iodurées, comme des agents actifs du traitement de la goutte. 11 y a des goutteux, assurément, qui se trouvent bien de prendre du mercure à petites doses; ce sont ceux dont le foie est chroniquement engorgé, et qui ont de la lenteur habituelle dans leur digestion. Un peu de calomel, des pilules bleues, rendent alors service, et cette médication est assez usitée en Angleterre. De même, l'iodure de potassium, dans certains cas de goutte subaiguë, où les articulations restent enflées, sensibles, sans fluxion active, mais sans tendance à la résolution, paraît véritablement utile. Ce sont là du reste des indications particulières qui dépendent des allures individuelles de la maladie, et l'on ne saurait à cet égard formuler aucune règle générale. Loin d'être applicables à tous les malades, on peut au contraire poser en principe que ces agents doivent toujours être administrés avec précaution, et surveillés de très-près, car il arrive souvent que, le rein des goutteux fonctionnant mal, des signes d'intolérance médicamenteuse se manifestent rapidement, et qu'au bout de quelques jours on assiste à des accidents d'iodisme ou de mercurialisme aigu. Il faut donc absolument subordonner la médication altérante à certaines indications spéciales et surtout se bien garder d'en prolonger l'emploi sans s'être assuré de l'état des fonctions rénales.
f. EaiLT minérales. Nous avons systématiquement écarté, jusqu'à présent, le traitement de la goutte par les eaux minérales, parce qu'en réalité elles constituent toujours une médication fort complexe, et que rien n'est plus difficile que de définir la part qui revient à tel ou tel élément dans les effets obtenus. Par elle-même, et quelle que soit sa composition, l'eau, prise en boisson, est plus ou moins laxative et diurétique; sous forme de bains, elle peut être excitante ou résolutive; d'ordinaire elle active la circulation périphérique et con-
tribue à stimuler toutes les fouctions de l'organisme. Si l'on ajoute que la plupart des eaux minérales émergent dans des pays de montagnes, où l'air est vif et où l'altitude joue son rôle dans les échanges respiratoires, que les malades sont forcés d'y séjourner un certain temps loin de leurs occupations et de leurs travaux habituels;, et qu'à l'action de l'eau s'ajoute celle de l'air et du repos d'esprit, on comprendra combien il est délicat de se prononcer sur la valeur thérapeutique de telle ou telle station balnéaire dans le traitement de la goutte.
Parmi les eaux recommandées pour les goutteux, il est une première catégorie qui comprend des sources à peine minéralisées, d'une remarquable pureté, et qui semblent agir en produisant une sorte de lixiviation générale. Les principaux types de ces eaux sont celles d'Evian, de Gonlrexéville et de Vittel dans les Vosges, de Wildbad en Allemagne. Elles conviennent de préférence aux goutteux atteints de gravelle ou de diabète intermittent, aux obèses dyspeptiques, à tous ceux dont les l'eins fonctionnent mal et dont les urines sont habituellement rares et acides. Comme ces eaux chargent peu l'estomac, et qu'elles ne font pour ainsi dire que traverser l'organisme, elles peuvent être absorbées à haute dose sans déterminer de poussées congestives ; leur effet immédiat est de provoquer une diurèse considérable et une diarrhée modérée qui excite les sécrétions viscérales tout en ne déterminant pas de spoliations trop considérables ; leurs effets secondaires sont durables, et consistent dans un fonctionnement plus régulier du rein, du foie et de l'intestin. Il n'est pas rare de voir, après une saison à Contrexéville, le sable urique disparaître des urines pendant un an et plus. On enverra donc à ces stations de préférence les goutteux chroniques, ceux qui entrent dans la phase des accidents viscéraux, et surtout ceux qui ont des tendances congestives.
Dans une seconde catégorie d'eaux minérales se rangent les somxes thermales alcalines proprement dites, qui sont si largement représentées en France, autour du plateau central. Le type le plus connu de ces stations thermales est Vichy, où depuis des siècles affluent les goutteux de toutes les parties du monde. Nous n'avons pas à décrire les différentes sources qui s'y rencontrent, non plus qu'à en détailler les effets physiologiques : des volumes ont été écrits sur ces questions, et leur résumé excéderait de beaucoup les limites d'un article de Dictionnaire. Nous nous contenterons de rappeler qu'elles sont médiocrement thermales, assez fortement chargées d'acide carbonique, et qu'elles renferment comme éléments essentiels du bicarbonate de soude à la dose de 4 à 5 grammes pai" litre en moyenne, du bicarbonate de chaux, de potasse et de magnésie, du sulfate et du phosphate de soude. Elles sont donc relativement peu chlorm'ées, et franchement alcalines. A petite dose, ces eaux produisent une stimulation des fonctions digestives, de la constipation, une sorte d'ivresse légère avec tendance au sommeil ; bientôt une diurèse franche s'établit, les urines cessent d'être acides, la peau fonctionne plus librement et se congestionne même, si l'on joint l'action des bains à celle de l'eau prise à l'intérieur.
Les effets de cette sorte d'éréthisme circulatoire général se traduisent quelquefois chez les goutteux par l'exaspération des symptômes de la maladie. II est assez fréquent de voir chez eux survenir un accès de goutte aiguë sous l'influence de la médication thermale, de la même façon qu'on voit éclater des crises de colique hépatique chez les malades atteints de gravelle biliaire. Suivant le docteur Petit, la goutte chronique repasse souvent par des phases
d'acuité très-caractérisées, au bout de quelques jours de traitement ; mais il est à remarquer que les eaux ont fort peu d'action sur les lésions goutteuses déjà produites : ainsi les tophus restent inaltérés, quelle que soit la dose à laquelle soit poussée la médication thermale. Les bons effets de la cure se font surtout sentir quand la maladie est récente ; elle parait diminuer la violence des accès, et surtout elle semble en prévenir les retours ; il n'est pas rare de voir, au bout d'une ou deux saisons à Yichy, les crises articulaires disparaître presque complètement, ainsi que le sable urinaire.
Ce qui fait que Vichy diffère notablement des stations précédentes, c'est que, ses eaux, extrêmement actives, sont loin d'être inoffensives, et ne peuvent être prises à doses considérables comme celles d'Evian ou de Contrexéville. Sans les considérer avec Blondeau comme la source presque constante d'accidents graves pour les goutteux, il est certain qu'elles sont fort excitantes, et qu'elles ont besoin d'être prises avec ménagements. D'après Durand-Fardel, il faut toujours les suspendre dès qu'il y a menace d'accès de goutte, et le mieux est de les administrer loin de la période aiguë. Il ne serait pas impossible, en effet, que parfois, au moment même d'une attaque, elles pussent dévier la fluxion articulaire et la porter vers quelque viscère : des faits de congestiou et d'hémorrliagie cérébrale ont été en effet observés, et, bien qu'ils soient discutables, on doit en conclure qu'il est nécessaire d'être circonspect dans le traitement.
Ce qui ressort des travaux des médecins de Yichy, tels que MM. Sénac, Willemin, Durand-Fardel, c'est que les eaux conviennent de préférence aux goutteux vigoureux, et peuvent être nuisibles dans la goutte chronique. Elles paraissent plutôt agir, en effet, sur l'état général et sur les fonctions digeslives, que sur la goutte proprement dite; c'est en restaurant les fonctions hépatiques et intestinales qu'elles font indirectement disparaître les accidents goutteux. 11 n'est pas inutile de rappeler que dans les formes larvées de la goutte viscérale, qui se traduisent si souvent par la lithiase biliaire, l'obésité, le diabète, les eaux de Yichy agissent d'une manière merveilleuse, et que c'est là la véritable indication de ces stations minérales. Ce que nous venons de dire de Yichy s'applique, avec quelques variantes, à tout le groupe des eaux alcalines qui se rapprochent de ce type. Yals, Fougues, Royat, Néris, Ems, comptent de très-nombreux succès dans la médication de la goutte, et quelques-unes d'entre elles répondent même à des indications spéciales. C'est ainsi que Yals présente toute une gamme de sources de minéralisation différente, depuis 1 gramme jusqu'à 9 grammes de bicarbonate de soude, associés aune notable proportion de chlorures, et convient à certains estomacs que fatigue l'eau de Yichy. Fougues a pour caractéristique de renfermer surtout pour principes des bases calcaires. Royat, station à la fois alcaline et saline, riche également en fer et en arsenic, répond admirablement aux manifestations cutanées de la goutte, à certaines formes de dyspepsie invétérée, enfin aux déterminations pulmonaires qui, chez certains goutteux, remplacent les accidents articulaires. iNéiis, Lamalou, sont les stations par excellence des goutteux irritables et nerveux, qui ne peuvent supporter des sources trop excitantes.
A côté des eaux franchement alcalines du groupe des bicarbonatées sodiques se placent celles qui renferment comme principes minéraux une dose de chlorures prépondérante ; ce sont encore des sources alcalines, mais ce sont surtout des sources salines, qui n'ont pas tout à fait la même action que les précédentes. Carlsbad, en Bohême, est considéré comme le type de cette catégorie de stations
minérales, et jouit d'une réputation presque comparable à celle de Vichy pour le traitement de la goutte. Ces eaux diffèrent de composition, en ce sens qu'elles renferment une forte dose de chlorure de sodium et une notable proportion de sulfate de soude: d'où leurs propriétés laxatives même à petites doses. Cette dernière particularité les rend particulièrement efficaces pour les goutteux pléthoriques dont le tube digestif fonctionne mal et qui ont le foie chroniquement engorgé. Par les effets purgatifs qu'elles produisent, elles contribuent à décongestionner rapidement le système porte, et à provoquer un écoulement ^considérable de bile; en sorte qu'elles conviennent également aux sujets atteints de lithiase hépatique et à ceux qui souffrent de la gravelle; elles paraissent être moins congestionnantes que les eaux de Vichy, surtout les sources thermales de la Grande-Grille et de l'Hôpital.
Les indications thérapeutiques de Carlsbad, malgré cette différence d'action, sont assez analogues à celles des eaux de Vichy. S'il faut en croire le docteur Gans, cité par Uurand-Fardel (Traité des eaux minérales, p. 329, 3'= édit., 1885), elles agissent beaucoup plus sûrement dans les formes aiguës et sthéniques de la goutte que dans les formes torpides; mais, comme à Vichy, il faut se Tarder de donner les eaux pendant les accès, de peur de les exaspérer ou de les déplacer. Elles conviennent moins bien aux goutteux chroniques, surtout à ceux qui sont débilités et anémiques; elles ont une assez médiocre influence sur les concrétions tophacées et ne paraissent pas offrir une action résolutive supérieure à celle des bains de Vichy ; leur danger réside dans leurs propriétés congestives et facilement perturbatrices, aussi faut- il les administrer avec méthode et prudence.
L'AUema'Tue compte d'autres stations minérales qui se rapprochent de Carlsbad et ont une action analogue, quoique moins énergique peut-être. Telles sont celles de Kissingen, de Marienbad, d'Ems et de Hombourg. Toutes ces eaux ao-issent à la fois par leur composition alcaline et par les chlorures qu'elles renferment, les eaux d'Ems notamment se rapprochent singulièrement de celles de Royat et comme ces dernières répondent aux localisations cutanées et pulmonaires de la goutte viscérale.
En France, nous possédons un grand nombre de sources qui par leur constitution appartiennent au groupe des chlorurées sodiques et font partie de ces eaux que Gubler appelait des lymphes minérales, porce qu'elles renferment à peu près les éléments de la sérosité du sang dans des proportions variables. Parmi ces stations, celle qui nous paraît destinée à un avenir incontestable pour le traitement de la goutte est Châtelguyon dans le Puy-de-Dôme. Ce sont des eaux faiblement thermales (35 degrés) à la fois riches en chlorures de sodium, de magnésium, et en bicarbonate de chaux, et qui doivent à cette proportion de sels magnésiens des propriétés franchement laxatives. 11 suffit d'une petite dose de ces eaux pour déterminer des selles copieuses, fortement colorées en vert par la bile, un peu analogues aux garde-robes provoquées parle calomel. L'élimination des urates par les urines semble parallèlement accrue, et il en résulte une décongestion rapide du système porte, qui se traduit par une diminution de poids appréciable au bout de peu de temps, et par un sentiment de bien-être et d'élasticité qu'éprouvent tous les malades. On n'observe pas comme à Vichy l'effet congestionnant des eaux et, par suite, elles n'exposent pas à des retours de crises aiguës articulaires ; d'autre part, elles sont au moins aussi efficaces pour obtenir le dégorgement des viscères abdominaux et pour faire disparaître les
hypertrophies hépatiques si fréquentes chez certains goutteux. Enfin, administrées sous la forme de bains fortement chargés d'acide carbonique, elles ont des propriétés à la fois stimulantes et résolutives, en sorte qu'elles constituent un excellent tonique général pour les goutteux anémiques, en même temps qu'un moyen puissant de diminuer les roideurs articulaires.
Dans le même ordre d'action, les eaux de Saint-Nectaire et de Brides peuvent rendre des services véritables aux goutteux dont les reins sont plus ou moins irrités. Moins purgatives que celles de Châtelguyon, à peu près aussi bien tolérées par l'estomac, elles conviennent aux sujets débihtés et anémiques. L'existence d'une certaine quantité d'albumine dans les urines n'est pas une contre-indication à leur emploi, car nous avons vu un goutteux qui se trouvait dans ces conditions revenir après une saison d'une vingtaine de jours sans présenter la moindre trace de dépôt albumineux.
Il existe une troisième classe d'eaux minérales utilisées avec succès dans le traitement de la goutte : ce sont celles qui agissent par leur haute thermalité et par la stimulation considérable qu'elles exercent sur la peau et sur la circulation générale. La composition de ces eaux est très-variable : quelques-unes, comme Tœplitz, Buxton, Bath, Plombières, sont à peine minéralisées ; d'autres, comme Wiesbaden, sont riches en chlorures, quelques-unes sont sulfureuses, comme Aix-la-Chapelle et Ax dans l'Ariége. Parmi les eaux françaises ce sont les stations de Plombières, de Bourbonne-les-Bains, de Balaruc, de Bourbonl'Ârchambault, qui sont les plus connues comme résolutives ; en Allemagne, Tœplitz et \Yiesbaden voient affluer le plus grand nombre des goutteux chroniques.
C'est en effet dans les formes invétérées de la goutte que ces eaux trèschaudes trouvent leur emploi naturel. Leurs propriétés sont trop excitantes pour pouvoir convenir aux accidents aigus de la goutte : mais elles répondent admirablement aux cas où il existe des incrustations tophacées, des roideurs articulaires, de l'impotence des membres. A Tœplitz, par exemple, on fait prendre aux malades des bains véritablement brûlants, de 45 à 50 degrés centigrades, pendant quinze ou vingt minutes. Il va sans dire qu'une pareille médication serait absolument contre-indiquée dans les cas oîi le système artériel serait malade et oîi des congestions encéphaliques seraient à craindre.
Quelques-unes de ces stations, outre leur thermalité, paraissent jouir de propriétés particulières qui les rendent précieuses pour certains cas déterminés. C'est ainsi que les eaux de Plombières, peut-être en raison des silicates qu'elles renferment, sont presque toujours fort utiles dans les cas de dyspepsie goutteuse et surtout d'atonie intestinale : on y enverra donc avec profit une partie des malades atteints de goutte viscérale, de préférence ceux dont le svstème nerveux est impressionnable et qui supporteraient mal des eaux plus fortement minéralisées.
En terminant ce rapide aperçu des diverses eaux thermales employées dans la cure de la goutte, nous n'avons pas eu la prétention de poser de principes absolus et encore moins celle d'être complet. Nous avons voulu seulement montrer que la diathèse goutteuse peut être puissamment modifiée dans quelques-uns de ses accidents par l'emploi judicieux de certaines sources qui ! appartiennent presque toutes à la famille des bicarbonatées alcalines, mais ; qu'il faut bien se garder d'envoyer indifféremment tous les goutteux à Vichv, ; comme le supposent trop facilement un certain nombre de médecins. Nous
croyons donc devoir résumer en quelques lignes les indications pratiques qui nous paraissent ressortir de l'étude des eaux minérales appliquées au traitement de la goutte.
Lorsque les accidents sont franchement aigus, développés chez des malades vigoureux, nous pensons que c'est à Vichy qu'il faut s'adresser pour avoir ua soulagement rapide, complet et durable, en ayant soin toutefois de manier ces eaux avec prudence. S'agil-il de goutteux subaigus, à tendances congestives, avec engorgement du foie, constipation habituelle, lenteur des digestions et somnolence, Chàtelguyon ou Garlsbad nous semblent plus particulièrement indiquées, à cause de leurs propriétés laxatives. Si ces troubles viscéraux coïncide/it avec une certaine susceptibilité gastrique chez des sujets atteints depuis longtemps de goutlc chronique, parfois simultanément graveleux et diabétiques, les eaux faiblement minéralisées et diurétiques comme Contrexéville, Evian et Plombières, sont incontestablement utiles. Enfin, s'il s'agit surtout de remédier à de la roideur articulaire et d'obtenir la résolution de dépôts tophacés, c'est aux eaux dont la thermalité est considérable, telles que Bourbonne-les-Bains, Bourbon-l'Archambault, Loucche en Suisse, qu'il faut de préférence s'adresser. Quant au rôle que l'on a voulu attribuer à la lithine, en en faisant la base de l'action dissolvante de certaines eaux thermales, nous avouons n'y croire que médiocrement. Nous savons en elfet, par les recherches de Garrod, qu'il faut quolidiemiement donner la lithine à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme par jour, si l'on veut obtenir des résultats thérapeutiques appréciables. Or, les sources les plus riches en sels de lithine, comme Royat, Vichy, Vais, Viltel, Contrexéville, en renferment au plus 50 à 40 milligrammes par litre : il est difficile de supposer que cette dose infinitésimale ait une action sérieuse sur la disparition des tophus.
§ m. TiiAiTEiiEJST DES ACCÈS DE GOUTTE. Nous venons de nous étendre longuement sur le traitement de l'état diathésique chez les goutteux, parce que avec l'hygiène, c'est la partie la plus importante de la médication. 11 nous reste à voir quelle est la conduite que doit tenir le médecin pendant les épisodes aigus ou subaigus qui caractérisent à proprement parler les accès de goutte.
Tout d'abord, ou peut se demander s'il convient de traiter l'attaque de goutte, puisque dans l'immense majorité des cas elle sert de crise utile, qu'elle disparaît spontanément au bout de quelques jours et qu'il peut être dangereux de la supprimer. Tout cela est parfaitement exact et il y a sans aucun doute bien moins d'inconvénient à rester dans l'expcctation pure qu'à faire cesser brusquement un accès articulaire intense. Tous les grands médecins qui ont le mieux connu la goutte ont été unanimes à en respecter les manifestations aiguës; GuUen résumait dans l'aphorisme bien connu « Patience et flanelle » , la médication de la période d'acuité de la maladie.
Il est permis de croire, cependant, qu'on a été un peu loin dans cette voie, et, sans préconiser un traitement abortif de l'attaque, il ne nous semble pas indispensable de laisser souffrir les malades sans chercher à les soulager ; on peut même, croyons-nous, abréger la durée de leur accès sans entraîner pour l'avenir ■de conséquences fâcheuses. Notre conviction ne s'appuie pas seulement sur quelques faits personnels, mais sur la pratique de M. le professeur Charcot, que nous avons vu traiter une crise de goutte tranche avec succès au moyen d'agents thérapeutiques actifs. Maniés avec prudence, les médicaments peuvent grandement atténuer les douleurs des malades et même faire disparaître progrès-
sivementla crise sans provoquer la moindre répercussion viscérale. En tout cas, quelle que soit l'opinion que l'on se fasse de l'opportunité d'une médication active, il y a toujours avantage à surveiller de près une attaque de goutte ; le malade ne doit jamais être le maître de se traiter lui-même, autrement dit de se livrer aux empiriques.
a. Traitement médical de Vaccès. Dans la grande majorité des cas, en pi-ésence d'un accès de goutte d'intensité moyenne, une simple médication palliative suffit. Comme il y a souvent un mouvement fébrile plus ou moins accentué, il est bon de tenir le malade à la diète et de lui faire boire abondamment quelque tisane rafraîchissante comme de l'eau d'orge, de l'infusion d'uva m^si, de queues de cerises ou de pariétaire. Quelquefois de l'eau froide légèrement gazeuse, comme de l'eau de Saint-Galmier ou de Contrexéville édulcorée avec un sirop quelconque, constitue la meilleure des boissons en provoquant une diurèse abondante qui a pour effet l'élimination des urates. Dans le même but, M. Bouchard conseille d'administrer dès cette période la lithine dans une infusion chaude aromatique à la dose de 1 à l8',50 par jour.
Le plus souvent, ces i-emèdes simples suffisent pour favoriser la crise naturelle : il est tout à fait inutile d'agir énergiquement sur l'intestin pour dériver la fluxion articulaire, ni même pour faire disparaître l'état saburral : au bout de quelques jours l'appétit revient, les douleurs sont moins vives, les urines s'éclaircissent et la langue se nettoie d'elle-même sans le secours d'aucun purgatif.
Lorsque la fluxion articulaire est considérable, accompagnée de souffrances excessives et de fièvre intense, de nouvelles indications surgissent et, sans vouloir faire avorter la crise, il est légitime d'essayer d'en diminuer l'acuité. Plusieurs médications se présentent alors, qui rendent des services incontestables. Mais d'une façon générale, avant de les employer, il est indispensable d'examiner les malades au point de vue de l'état de leur cœur et de leurs reins. Si l'on constate des intermittences, des inégalités, des souffles cardiaques, ou encore, si les urines renferment un nuage d'albumine, il faut s'en tenir à Texpectation et se borner à quelques calmants locaux, sans chercher à modifier le processus fébrile. Dans le cas contraire, surtout s'il s'agit de sujets jeunes et vigoureux, il y a tout avantage à intervenir d'une façon plus active.
L'intensité des phénomènes inflammatoires articulaires et la vivacité du mouvement fébrile avaient fait préconiser autrefois les émissions sanguines. Celse et Galien vantaient en pareil cas la saignée ; Bartliez au commencement de ce siècle la défendait encore et Van Swieten reconnaissait que chez des personnes vigoureuses elle amène parfois une détente générale, sans pourtant modifier la marche de la maladie. Aujourd'hui personne ne songe à l'employer, tous les médecins s'accordent, avec Sydenham, à regarder la perte de sang dans l'immense majorité des cas comme aussi impuissante a prévenir les accès qu'à les adoucir.
Parmi les médicaments antipyrétiques qui ont détrôné la saignée, il en est deux qui paraissent jouir d'une efficacité réelle : ce sont le sulfate de quinine et le salicylate de soude.
Le sulfate de quinine abaisse très-certainement la température et diminue la phlogose fébrile, mais pour obtenir ce résultat il faut d'emblée le donner à haute dose, 1 gramme, par exemple, dans la journée, chez un adulte. Quelques malades en éprouvent du soulagement, mais le plus ordinairement la Iluxion
articulaire est à peine modifiée et par suite la douleur, conséquence de la distension de la synoviale, persiste, à peu de chose près la même. Ajoutons que la quinine à cette dose est parfois mal tolérée, qu'elle provoque de la surdité, des bourdonnements d'oreilles, des tiraillements d'estomac. C'est dire que c'est un médicament assez infidèle, sur lequel on ne peut guère compter, mais qui, s'il n'est pas toujours utile, ne se montre jamais nuisible.
Le salicijlale de soude agit tout différemment. Les magnifiques résultats qu'il produit dans le traitement^du rhumatisme aigu l'ont tout naturellement désigné à l'attention des médecins dans le traitement de la goutte : or, dès son apparition il a été l'objet de discussions passionnées et d'appréciations absolument divergentes. Pour M. Sée, l'acide salicylique serait presque autant le spécifique de lu goutte que du rhumatisme, et il produirait des effets merveilleux nonseulement sur les formes aiguës de l'affection, mais dans les états chroniques : d'après Gubler, au contraire, le nouvel agent serait infidèle et dangereux. D'autres médecins, plus éclectiques, font leurs réserves et, à l'exemple de M. Guéncau de Mussy, tout en reconnaissant l'action du salicylate de soude, redoutent les accidents qui peuvent résulter de la brusque suppression des manifestations goutteuses.
Aujourd'hui que les effets de l'acide salicylique sont mieux connus, il est possible, croyons-nous, de formuler une appréciation plus équitable de la valeur thérapeutique de ce médicament. Déjà, il y a quatre ans, M. Bouloumié, dans un travail de critique intéressant {Du salicylate de soude et de son emploi dans l'accès de goutte [Union médicale, 15 mai 1879]), concluait que la médication salicylée pouvait être employée sans danger et avec des chances de succès chez les goutteux jeunes, non débilités et sans tendance à la dépression nerveuse. M. le professeur Sée va plus loin. Pour lui, <( le salicylate de soude n'amène jamais ni métastase, ni rétrocession de la goutte : il peut être employé sans inconvénient dès le début de l'accès, à la condition qu'il n'existe de contreindication ni du côté des reins, ni du côté du cœur : le meilleur mode de son emploi consiste dans l'administration de 6 grammes pendant les trois premiers jours, puis de 4 grammes pendant les trois jours suivants et ainsi de suite, alternativement de trois en trois jours, 6 grammes et 4 grammes pendant trois semaines. »
Nous ne saurions souscrire absolument à ces conclusions et nous croyons qu'il serait imprudent de donner d'emblée G grammes de salicylate de soude à un goutteux, fùt-il même dans les meilleures conditions de santé apparente. Nous avons vu, comme tous les médecins, des malades doués d'une impressionnabilité particulière pour ce médicament et qui sous l'influence d'une dose bien moindre de 2 à 3 grammes, par exemple, sont pris de délire aigu. Nous considérons donc comme une obligation absolue de tàter la susceptibilité des malades et de ne prescrire l'acide salicylique qu'avec beaucoup de prudence et en ayant soin de le faire prendre par petites doses d'heure en heure, afin d'en assurer l'élimination graduelle. Ces réserves faites, nous sommes convaincu, pour l'avoir expérimenté nous-mème, que le salicylate de soude rend de très-grands services dans l'accès de goutte aiguë et qu'il produit en peu de tem[)s une diminution évidente de la fluxion articulaire et de la douleur. C'est donc un médicament analgésique de premier ordre et un agent précieux : mais ce peut être un agent dangereux, par la facilité avec laquelle il supprime l'élément iluxionnaire et aussi par les accidents nerveux graves qu'il provoque lorsqu'il s'élimine incomplètement. Or il
est fort difficile d'apprécier le degré de perméabilité des reins et de préjuger d'avance les conditions de saturation de l'organisme.
Le remède par excellence de l'accès de goutte, qui correspond presque à la quinine pour la fièvre intermittente, est le colchique. Son indication se pose dans les attaques d'excessive intensité, qui ne cèdent pas à une médication calmante et diurétique; il convient surtout dans le décours de la crise, lorsqu'elle a duré une semaine ou même davantge, et que le malade commence à s'afbiblir : il est rare alors que dans les vingt-quatre heures qui suivent son administration la douleur et la fluxion ne tombent rapidement.
Voyons donc quel est ce médicament qui produit de si remarquables effets, et qui dans une certaine mesure peut être considéré comme le spécifique de l.i goutte.
Le colchique entrait dans la matière médicale des médecins de l'antiquité : c'était lui que, sous le nom d'hermodacte, prescrivaient Alexandre de Tralles, Sérapion et Paul d'Égine. Les recherches de M. Planchon ont montré que la plante des Anciens était probablement le colchicum varieç/atum, espèce voisine de notre colchique d'automne ; en tout cas la description de ses effets physiologiques que nous a laissée Paul d'Égine concorde absolument avec ce que nous savons des propriétés du colchique et de son alcaloïde la colchicine. Lorsqu'on administre cette substance à petite dose, elle produit une hypercrinie des glandes gastro-intestinales, qui ne va pas jus(|u'à la dian-hée, et une diaphorèse appréciable. A doses plus élevées, d'après Gubler [Leçons de thérapeutique, p. 562), elle donne lieu à des nausées accompagnées de chaleur à l'estomac, de vomissements, d'évacuations alvines et d'une sensation de fatigue générale qui aboutit au collapsus. Tout d'abord, il se produit simultanément une diurèse abondante, mais celle-ci diminue à mesure qu'augmentent le llux intestinal et les garderobes bilieuses. Si l'on pousse, l'expérimentation sur un- animal jusqu'à dose toxique, on voit la diarrhée et les vomissements se répéter, des phénomènes cholériformes survenir, avec accélération de la respiration, petitesse du pouls, suppression des urines et algidité progressive. L'intestin, à l'autopsie, est parsemé d'érosions et d'ulcérations multiples.
Ainsi, physiologiquement, le colchique agita la façon d'un purgatif drastique qui retentit fortement sur le système nerveux et détermine des phénomènes de collapsus. Rien, dans ces effets, ne semble à priori devoir conduire à un traitement rationnel de la goutte. Et cependant c'est de tous les médicaments celui qui exerce sur l'évolution de l'inflammation goutteuse l'action la plus profonde et la plus puissante. Elle se manifeste par la disparition très-rapide de la fluxion articulaire, par l'apaisement de la douleur et la sédation du pouls ; en dix ou douze heures la crise est tombée, et la jointure a repris son apparence normale.
Il est difficile de dire à quoi est due cette influence toute spéciale du colchique sur la goutte. On a invoqué son action purgative. Mais les travaux de Gairdner, de Todd et de Garrod, les observations de Goupil [Mém. sur le colchique d'automne [Arch. ge'n. de méd., 5^ série, t. XVlll, p. 57, 1861]) ont démontré que le médicament agit bien plus efficacement lorsqu'il ne donne lieu à aucune évacuation ahine : d'ailleurs l'emploi des purgatifs même énergiques n'amène aucune amélioration dans les crises goutteuses. On a supposé aussi qu'il agissait comme édatif de la circulation ; mais sous ce rapport il est bien inférieur à la digitale. Or celle-ci se montre absolument impuissante à enrayer les accès. Il ne se comporte pas davantage comme un narcotique, car il ne produit aucun des effets
de l'opium, de la jusquiame, de la belladone ; du reste, ces médicaments administrés aux goutteux déterminent un engourdissement général, sans diminuer la tluxion articulaire.
On a pensé que, si le colchique exerçait une action en quelque sorte spécifique sur la goutte, cela tenait à ce qu'il déterminait une élimination rapide de l'urée et des urates. Quelques analyses d'urines de goutteux, faites par Christison et Maclagan, autorisaient à croire qu'il en était ainsi.
Mais.cette théorie séduisante n'est pas plus fondée que les précédentes. En effet, les très-nombreux dosages d'urée et d'acide urique faits par Garrod sur des malades atteints de goutte et soumis à l'usage du colchique ont donné des résultats fort variables. II ressort des chiffres que fournit Garrod dans son traité que les effets du colchique relatifs à l'élimination de l'acide urique sont fort problématiques ; quand l'action du médicament a été prolongée, c'est même le contraire qu'on observe : il est fréquent de voir les urines, sinon se supprimer, au moins diminuer de quantité, sans que la proportion relative d'urée ni d'acide urique augmente. On ne peut en résumé s'appuyer sur aucun résultat constant pour expliquer les effets antigoutleux du colchique.
Jusqu'ici donc la physiologie nous renseigne mal sur les effets thérapeutiques du colchi(iue et nous sommes réduits aux seules données fournies par l'observation et l'expérience. Il paraît probable que c'est sur le système nerveux que ce médicament porte son action spéciale un peu à la façon du salieylate de soude, mais avec des propriétés bien différentes. La rapidité avec laquelle il fait disparaître la fluxion articulaire autorise à le supposer, car suivant toute vraisemblance cette fluxion elle-même est un trouble nerveux d'origine centrale, et il est rationnel dépenser que l'agent thérapeutique va impressionner le centre nerveux d'où part le processus morbide. Toutefois, on ne saurait comparer les effets du colchique à ceux du salieylate de soude, même en admettant une influence commune sur l'appareil cérébro-spinal. Le salieylate de soude modifle l'accès gontteux, mais avec une moindre puissance que pour la crise de rhumatisme : le colchique, au contraire, se montre souverainement utile dans l'attaque de goutte et radicalement inefficace dans le rhumatisme, ce qui prouve, une fois de plus, par parenthèse, la non-identité de ces états morbides.
Quelle que soit l'interprétation que l'on adopte, la valeur thérapeutique du colchique n'en reste pas moins bien établie, et c'est lui qui forme la partie active de tous les remèdes qui jouissent d'une réputation populaire dans le traitement de la goutte, tels que l'eau médicinale d'tlusson, la teinture de Wilson, la liqueur de Laville, les pilules de Lartigue, le vin d'Anduran, la teinture de Gocheux, etc. Ces prétendus spécifiques, qui soulagent incontestablement, ont l'inconvénient grave de ne correspondre dans l'esprit des médecins à aucun dosage médicamenteux régulier, en sorte que les malades qui usent de ces remèdes sont plus ou moins livrés à eux-mêmes et exposés à outre-passer les doses utiles, à leur grand préjudice.
Comme tous les médicaments actifs, le colchique doit être administré avec ménagement et à des doses d'abord minimes pour essayer la susceptibilité des malades. Nous connaissons un goutteux qui ne peut prendre par jour plus de huit ou dix gouttes de teinture de colchique sans avoir de la diarrhée et des troubles intestinaux, alors que d'autres supportent parfaitement une dose quotidienne double et triple. Les préparations les plus simples sont, croyons-nous, les meilleures : la teinture alcoolique de semences de colchique est la plus aisée à
graduer et celle sur laquelle on peut compter le plus sûrement. Le vin de colchique du Codex est également d'un emploi facile. On l'administre en général par la voie stomacale et parfois aussi par la voie rectale. Galtier-Boissière se servait d'une teinture alcoolique titrée au 1/8 (1 gramme de semences de colchique pour 8 grammes d'alcool) et donnait par jour 32 gouttes de la solution à prendre en quatre fois dans les vingt-quatre heures. Le lendemain, il suspendait le colchique et le remplaçait par 1 gramme de sulfate de quinine divisé en quatre prises, puis le troisième jour il revenait à la teinture de colchique dont il élevait la dose de huit nouvelles gouttes jusqu'à sédation des douleurs. Certains goutteux ont pu prendre ainsi jusqu'à 5 et 6 grammes de teinture sans arriver à l'intolérance. Il faut s'arrêter, d'après Galtier-Boissière, quand on voit se produire des sueurs profuses et une diurèse abondante.
Cette association du sulfate de quinine et du colchique paraît être une des préparations les plus efficaces pour faire tomber la douleur et pour diminuer l'éréthisme cardio-vasculaire. C'était le remède que préconisait Trousseau, qui lui adjoignait en même temps la digitale sous forme de pilules composées (sulfate de quinine 0,13, extrait de digitale 0,025, extrait de semences de colchique 0,05, pour une pilule). Dans le même but, on a recommandé l'aconit, dont l'action sédative sur le système nerveux peut rationnellement s'ajouter à celle du colchique. Au fond, c'est toujours le colchique qui est le médicament actif par excellence. La meilleure manière d'en obtenir tous les effets utiles, d'après Garrod, est de le donner d'emblée au moment de la crise aiguë à une dose assez forte : sort, par exemple, 2 à 4 grammes de vin, ou 13 à 20 gouttes de teinture (étant supposé que l'on connaît la tolérance du malade pour le médicament) ; après quoi on continue avec une dose plus faible, fractionnée en plusieurs fois dans les vingtquatre heures. De cette façon, on diminue rapidement l'acuïté des accès, sans exposer le malade aux accidents toxiques qu'entraîne la saturation de l'organisme.
Il est juste de dire, cependant, que l'on n'évite pas toujours ces accidents et que quelques sujets impressionnables au médicament éprouvent facilement des nausées, de la diarrhée et même des symptômes de prostration après avoir absorbé des doses relativement faibles de colchique. >^ous avons vu, en parlant des accidents de la goutte rétrocédée, que quelques-uns d'entre eux alïectent les allures d'une diarrhée cholériforme ; nous n'oserions affirmer que parfois on n'ait pas eu affaire, en pareil cas, à des phénomènes d'intoxication par le colchique. Ceci prouve qu'il faut manier cet agent thérapeutique avec prudence, mais ce n'est pas une raison pour renoncer à s'en servir : administré avec précaution et à doses proportionnelles à la susceptibilité des malades, il ne produit pour ainsi dire jamais d'accidents graves.
On a fait au colchique un autre reproche qui serait plus sérieux: ce serait de transformer la goutte franche articulaire en goutte torpide viscérale. C'est là une assertion qu'il est bien difficile de prouver, car précisément la marche normale des accidents goutteux consiste à diminuer progressivement d'acuité, pour devenir plus fixes. Garrod a montré que certains goutteux arrivent, sans médication aucune, à cet état de chronicité, quebquefois dans un temps relativement court. D'autre part, il serait facile de prouver que des malades ayant toute leur vie fait usage de la liqueur de Laville ou des pilules de Lartigue ont conservé jusqu'à un âge très-avancé leur goutte avec des allures franches, sans aucune tendance à la torpidité. .\ous croyons donc que l'on a exagéré les mauvais effets du colchique, et qu'il est innocent d'une partie des méfaits qu'on lui
impute. Copentlant, comme cette opinion a été soutenue par des maîtres éminents et notamment par Trousseau, il vaut mieux en pratique se comporter comme si le colchique était dangereux et ne le prescrire que dans des circonstances déterminées. L'excessive intensité des douleurs, la durée des crises, l'affaiblissement rapide des malades, nous paraissent être les indications dominantes de l'administration de ce médicament au moins dans les cas aigus.
>'ous ne mentionnons que pour mémoire la vératrine qu'on a préconisée dans le traitement des accès de goutte comme succédanée du colchique. C'est une substance très-infidèle, encore plus difficile à manier que le colchique, toxique à la dose de quelques milligrammes chez certains malades et surtout médiocrement efficace pour soulager les douleurs. Garrod a publié une observation où, malgré des doses de vératrine capables d'amener de la sécheresse de la bouche, des nausées et des troubles intestinaux, l'effet sédatif se montra nul. C'est, croyons-nous, un médicament à proscrire complètement de la thérapeutique de la goutte.
b. Traitement local de Varticulation douloureuse. Nous nous étendrons peu sur cette pai lie du traitement, bien que ce soit la plus développée dans les vieux ouvrages de médecine et que depuis Hippocrate le nombre des topiques recommandés pour la goutte soit incalculable.
Dans les cas ordinaires, l'enveloppement de la jointure malade avec une flanelle et son immobilisation au moyen de coussins de balle d'avoine suffisent à diminuer les douleurs; on peut également soulager les malades en graissant l'articulation avec de l'huile de camomille ou de jusquiame, ou en la badigeonnant avec du laudanum. On a vanté dans le même but les décoctions de morelle, de cigué, de belladone, les cataplasmes arrosés de teintures opiacées ou belladonées. Le remède de Pradier, qui eut autrefois son heure de vogue, consistait en une liqueur complexe dont on humectait les jointures et qui comprenait des astringents comme le quinquina et l'alcool, des teintures aromatiques (sauge, romarin, salsepareille, etc.), du baume de La Mecque et de l'eau de chaux. Aujourd'hui toutes ces formules compliquées sont tombées en désuétude.
L'idée d'atténuer les douleurs et la phlogose articulaire au moyen du froid n'est pas nouvelle, car Hippocrate et Galien mentionnent le soulagement que fait éprouver aux goutteux l'eau froide versée sur la jointure. Au dire d'Heberden, Harvey ne manquait jamais de plonger sa jambe dans l'eau froide au moment de ses accès, ce qui ne l'empêcha pas de vivre jusqu'à un âge avancé. D'autres auteurs, considérant la goutte comme une affection locale, n'ont pas craint de préconiser cette façon d'agir. Ainsi Floyer, Pietsch et Marcard conseillent l'application en permanence de compresses mouillées sur la jointure, Giannini vante les immersions passagères ; enfin Rothe, dans ces dernières années, a repris cette méthode de traitement qu'il considère comme très-efficace [Behandlung der Gicht mit Kalten Douchen. Memorabilien, Heft 2, 1877). Dans quatre cas de goutte aiguë cet auteur aurait vu l'emploi réitéj'é des douches froides locales et des compresses humides soulager grandement les malades et amener un raccourcissement notable des accès, sans donner lieu à aucun accident.
Que les goutteux, sous l'influence du froid, éprouvent une atténuation de la douleur et de la fluxion articulaire, c'est un fait certain ; mais ce n'en est pas moins une pratique à proscire absolument, en raison des dangers graves auxquels elle expose. En vain on alléguera que certains goutteux trempent leur pied impunément dans l'eau et suppriment ainsi leurs accès. Trop de laits démontren
qu'en entravant la marche régulière de la goutte on peut amener la rétrocession de l'inflammation articulaire et la brusque invasion de complications viscérales, La plupart des exemples de goutte remontée à l'estomac, au cœur et au cerveau, sont précisément survenus lorsque accidentellement ou intentionnellement la jointure malade avait été soumise à une réfrigération intempestive. D'ailleurs, indépendamment des dangers qu'elle fait courir, la pratique des affusions froides n'assure pas la guérison de l'accès articulaire, car d'après Garrod elle ne détermine qu'un apaisement nomentané de la douleur: celle-ci reparaît dès qu'on suspend l'application du froid etla durée de l'accès n'est pas sensiblement modifiée. C'est donc, à tous les points de vue, un moyen à rejeter absolument de la thérapeutique de la goutte.
Nous en dirons autant des émissions sanguines locales qu'on a conseillées à une certaine époque comme la meilleure manière de dégorger l'articulation malade. Le remède de Paulmier (renouvelé d'ailleurs d'Arétée deCappadoce) consistait dans l'application de 20 à 50 sangsues au niveau de la jointure: généralement cette saignée atténuait notablement les douleurs ainsi que la fluxion articulaire; les jours suivants, si les phénomènes aigus reparaissaient, on recommençait de nouveau en diminuant le nombre des sangsues.
Cette méthode a quelque analogie avec celle des affusions froides. Comme elle, elle supprime rapidement les phénomènes inflammatoires douloureux et peut abréger les attaques de goutte. Mais elle est passible des mêmes objections. 11 est toujours dangereux de supprimer brusquement un travail fluxionnaire qui est souvent une crise salutaire, et l'on peut se demander si ce n'est pas le moyen de précipiter l'invasion des accidents viscéraux. En second lieu, les piqûres desangsues, par elles-mêmes, sont une source de dangers: elles déterminent parfois des érysipèles, des lymphangites qui peuvent devenir des complications graves. La perte de sang qui en résulte contribue à débiliter les malades et à prolonger la convalescence ; enfin Todd et Garrod ont signalé ce fait curieux que les jointures ainsi traitées conservaient une faiblesse permanente et une rigidité insolite susceptible d'aboutir à une véritable ankylose. Tous ces inconvénients ont fait abandonner depuis longtemps les émissions sanguines dans le traitement local de l'accès de goutte.
On a vanté beaucoup, il y a une trentaine d'années, l'emploi des anesthésiques appliqués sur la jointure malade. Un médecin, Bartalla [Gaz. méd. de Toscane, 1853), avait guéri très-rapidement plusieurs goutteux en appliquant sur les orteils endoloris du chloroforme à la dose de 40 à 60 gouttes : il enlevait la compresse quand la peau de l'orteil commençait à rougir. Presque simultanément, Renouard recommandait le même agent sous la forme de pulvérisations {Revue demédec. franc, et étrangère, août 1854). Au moyen d'un petit appareil de Richardson, il envoyait sur la jointure œdématiée un jet de vapeur chloroformique ; au bout de quelques minutes le malade éprouvait un soulagement considérable, l'orteil devenait pâle et froid, tout à fait insensible: au fur et à mesure que la douleur reparaissait, on recourait de nouveau à la pulvérisation, jusqu'à cessation complète des douleurs.
Ces deux procédés sont en réalité essentiellement différents, bien que le même agent soit employé. L'application de quelques gouttes de chloroforme agit comme ferait un sinapisme en faisant rougir la peau ; au 'contraire, en pulvérisant ce liquide, on produit une évaporation active et un froid très-vif qui resserre tous les capillaires de la région malade. L'acesthésie locale par l'éther ou le cliloro-
forme ou même par l'alcool comme l'a recommandé Goolden [Med. Times and Gaz., nov. 1853) se produit donc en vertu de la réfrigération du membre, au moins autant que du fait de la propriété stupéfiante de l'agent anesthésique. Or, nous nous sommes déjà expliqué sur les graves inconvénients du froid, lequel supprime brusquement la fluxion goutteuse. C'est dire que nous proscrivons complètement l'emploi du cbloroforme en pulvérisations : mêlé à un Uniment calmant, comme l'huile de jusquiame, par exemple, il n'a plus ces inconvénients et peut être administré avec avantage sous forme d'embrocations-
§ IV. Traitemeint de la goutte chronique, a. Le traitement médical de la goutte chronique a été déjà longuement exposé, quand nous avons indiqué les moyens thérapeutiques à opposer à lu diathèse goutteuse. Nous devons actuellement revenir sur quelques points de pratique.
Lorsque la goutte est invétérée, elle peut se présenter avec des allures cliniques différentes. Tantôt il s'agit d'un état subaigu, avec roideur articulaire persistante et production intermittente de topbus, la santé générale restant bonne. En pareil cas, il n'est pas rsœe de voir revenir de temps à autre des poussées aiguës au niveau des jointures et des phénomènes qui rappellent l'attaque de goutte sthénique. Tantôt, au contraire, les articulations étant plus ou moins impotentes, il s'établit des désordres viscéraux vers le cœur, les reins, les poumons, et les manifestations locales cèdent le pas aux lésions organiques. Chez ces deux classes de malades, les indications de traitement sont fort différentes.
Dans le premier cas, le traitement général dont nous avons tracé les principaux traits est absolument applicable. Il faut soumettre les goutteux de cette catégorie à la médication alcaline, non pas d'une façon continue, de peur de les débiliter, mais régulièi'enient dix ou quinze jours chaque mois, avecuniutervalle de repos. Comme préparation alcaline, on s'adressera de préférence au carbonate de lithine et simultanément on prescrira une eau minérale facilement supportée par l'estomac, telle que Vais, Royat, Fougues ou Gontrexéville, si le sujet a simultanément de la lithiase urinaire. Simultanément on fora faire aux malades un exercice régulier, mais modéré ; on leur recommandera une hygiène diététique simple et substantielle, mais surtout une extrême sobriété, et, si la chose est possible, on conseillera pendant l'été une saison balnéaire dans une des stations que nous avons indiquées, de préférence dans celles dont la thermalité élevée stimule énergiquement la peau et favorise la résorption des dépôts tophacés.
Si les fonctions digestives s'exécutent bien et que l'estomac ne souffre pas, on pourra prescrire avec avantage, dans cette forme de goutte, l'iodure de potassium à titre d'altérant. Donné à petites doses (de 20 à 40 centigrammes par jour) en ayant soin de l'interrompre de temps en temps pendant une quiozaine, ce médicament rend de réels services, et contribue à empêcher la formation de nouvelles incrustations uratiques, s'il ne fait pas disparaître les tophus déjà constitués. Le salicylate de soude, par contre, paraît être rarement indiqué.
Le colchique, que nous avons vu si efficace dans les accès de goutte aiguë, trouve encore ses indications dans la goutte chronique. D'abord, toutes les fois qu'il se produit des exacerbations articulaires, c'est la préparation qui soulage le plus complètement et le plus rapidement les malades. Seulement son emploi ne peut se continuer longtemps, à cause de son influence déprimante, et surtout parce que les malades sont hors d'état de supporter une médication débilitante.
Dans l'intervalle des accès de goutte, il faut en général s'abstenir de donner le colchique, même à de faibles doses. Cependant il y a des médecins qui ne
craignent pas de recommander cette médication, à la condition de ne jamais arriver à l'intolérance gastrique. Ils affirment, d'après le dire de certains malades et leur expérience personnelle, que l'usage d'une petite quantité de colchique, prise d'une façon régulière, a pour effet d'empêcher, on tout au moins d'éloigner sensiblement les paroxysmes douloureux; d'autre part, ils Toient dans les propriétés cholagogiies du médicament une action salutaire. Nous sommes cependant d'avis que quand on le peut il vaut mieux s'abstenir, ne serait-ce que pour n'être pas obligé de recourir à de fortes doses du remède, lorsque le retour de crises aiguës force à y revenir.
Comme presque toujours, dans la goutte chronique, il existe un notable degré d'anémie, il est rare que les toniques ne soient pas indiqués. On aura donc recours, chez la plupart de ces malades, au quinquina, soit sous forme d'extrait, soit même de macération ; les préparations ferrugineuses conviennent également très-bien aux goutteux non dyspeptiques, particulièrement certaines eaux minérales qui renferment en même temps du fer et des sels alcalins, comme Saint-Alban, Renlaigue, Royat et Orezza. Enfin, à cette période de la maladie, on ne craindra pas de donner aux malades quelques excitants diffusibles, comme le thé, voire même un peu de café ou d'alcool.
Chez les goutteux dyspeptiques, d'autres indications se présentent. Ce sont les amers qui combattent le mieux l'atonie de l'estomac. La gentiane, la quassia amara, la noix vomique, trouvent ici leur emploi. La fameuse poudre du duc de Portland, qui, au siècle dernier, passait pour le meilleur remède de la goutte, n'était autre chose qu'un mélange complexe de plantes amères et aromatiques pulvérisées : il y entrait de la gentiane, de l'aristoloche, de la petite centaurée, de la germandrée et du pin sauvage. Dans le même but, Sydenham prescrivait à ses malades un électuaire composé d'extraits de plantes amères, telles que le cochléaria, le cresson et le raifort, et d'essences aromatiques (sauge, angélique et menthe). Tous ces remèdes complexes sont tombés en désuétude, mais l'indication de tonifier les malades et de restituer leurs facultés digestives persiste toujours. Quelques goutteux se trouvent bien des préparations de pepsine et de pancréatine : ce sont particulièrement ceux dont le foie fonctionne mal qui bénéficient de cette dernière médication.
Lorsque les complications rénales deviennent prédominantes, le traitement actif de la goutte ne saurait plus convenir, et la contre-indication du colchique devient formelle. C'est alors que le régime lacté, qui dans la période des accidents aigus articulaires n'avait pas sa raison d'être, devient le meilleur moyen de conserver au rein sa perméabilité, tout en enti'etenant l'intégi'ité des fonctions digestives. Nous avons été témoin d'une véritable résurrection chez un goutteux diabétique et albuminurique, qui avait des accidents graves de gangrène du scrotum et qui souffrait d'hématuries liées à la présence d'un calcul vésical. La diète lactée, dans toute sa rigueur, fit disparaître les accidents, l'albuminurie et les hématuries cessèrent, l'eschare scrotale se détacha et guérit; de cet état presque désespéré il ne resta qu'un léger degré de diabète qui depuis cinq ans alterne avec des attaques de goutte articulaire subaiguë. A côté du régime lacté, dans ces formes chroniques de néphrite interstitielle, se placent les préparations toniques et astringentes, telles que le quinquina, le fer, parfois le tannin, qui rendent des services, mais sont trop souvent infidèles. Garrod, en pareil cas, conseille les révulsifs appliqués sur la région lombaire et l'emploi des dérivatifs intestinaux.
Enfin, c'est par le cœur qu'un grand nombre de goutteux fléchissent au déclin de leur carrière, et un moment arrive où se manifestent les premiers symptômes de la déiaillance cardiaque. Nous avons montré, en faisant l'histoire de ces complications, qu'elles se présentent avec des allures différentes, suivant qu'il existe une hypertrophie du ventricule ou une dilatation permanente de ses cavite's. Dans le premier cas, qui n'est peut-être pas le plus fréquent, l'indication d'accroître la tension sanguine et la contractilité cardiaque se pose. On obtient parfois de bons résultats de la digitale associée ou non à l'alcool, mais le plus souvent cette médication échoue, par suite de l'intolérance de l'estomac. Le café et surtout la caféine fournissent alors de précieuses ressources, ainsi que le régime lacté, qui constitue à la fois un aliment supporté par l'estomac, et un diurétique accepté par le rein. Dans le cas où il s'agit dune dilatation du cœur avec atonie des parois ventriculaires, la médication est plus complexe. Les médecins anglais vantent beaucoup les mercuriaux à petite dose, le calomel et les pilules bleues, ainsi que les cholagogues qui décongestionnent le foie. Quelquefois les révulsifs appliqués sur la région précoi'diale z-endent des services incontestables : simultanément, pour restaurer la contractilité cardiaque, le café et l'alcool conviennent bien mieux que la digitale et ramènent au moins passagèrement les conditions d'équilibre de la circulation. Mais tous ces moyens, on le conçoit, ne sont que des palliatifs, et en général, lorsque les accidents viscéraux de la goutte sont arrivés à ce degré d'intensité, la médication consiste à parer tant bien que mal aux symptômes les plus alarmants.
b. La goutte chronique, bien plus que l'accès de goutte aiguë, réclame un traitement local énergique, car les déformations des jointures et la rigidité articulaire constituent souvent une infirmité des plus graves, et condamnent des hommes jeunes encore à une impotence absolue. Malheureusement, lorsque des dépôts uratiques ont envahi une articulation, il est bien difficile d'en obtenir la résolution, et les nombreux traitements que l'on a préconisés ne donnent que des résultats fort imparfaits.
Le principe général d'une thérapeutique rationnelle, en face d'une articulation incrustée de dépôts uratiques, est d'activer la circulation et de provoguer un afflux sanguin vers la jointure; c'est ce que l'on fait en oculistique pour amener la résorption des exsudats cornéens et pour rendre les pannus translucides. Dans ce but, de nombreux moyens ont été préconisés qui, sans avoir tous la même valeur, répondent cependant à des indications analogues.
Les fomentations chaudes avec un liquide stimulant, tel que la décoction de plantes aromatiques, certaines huiles essentielles, qui produisent une rubéfaction intense de l'épiderme, les frictions avec des gants de crin ou avec des substances volatiles comme le Uniment ammoniacal camphré, le baume nerval, le linimeat de Rosen, l'essence de térébenthine, l'alcool, etc., rendent d'incontestables services. Les fumigations avec de la vapeur de baies de genièvre, de benjoin, agissent d'une façon analogue; il en est de même des douches chaudes, des bain? alcalins ou sulfureux et des bains à l'étuve sèche, qui provoquent une abondante sudation, et des bains térébenthines, qui joignent à ces effets diaphorétiques une action topique locale assez intense pour développer certains éry thèmes. Si l'on joint à ces agents thérapeutiques les moyens hygiéniques, par exemple, l'exercice méthodique des jointures, dont la répétition, d'après Sydenham, constitue la meilleure manière d'empêcher les incrustations tophacées, le massage enfin, qui, en provoquant une circulation inlermusculaire plus active, favorise lés
combustions interstitielles, on remplit à peu près toutes les indications, et on peut espérer, non-seulement de ne pas voir s'accroître les tophus préexistants, mais d'en obtenir la disparition partielle. Nous avons déjà signalé, en parlant des eaux minérales qui conviennent au traitement de la goutte, les bons eftets des sources thermales à température très-élevée, telles que les eaux de Plombières et de Néris; ou à composition très-stimulante, comme Aixen Savoie, Aixla-Chapelle, Luchon, Baréges, et généralement toutes les eaux sulfureuses, qui sont plutôt nuisibles dans la goutte aiguë, mais agissent efficacement chez certains goutteux invétérés.
Il arrive souvent que, même en l'absence de dépôts uratiques exubérants, les malades souffrent d'un œdème persistant des membres inférieurs qui les empêche presque complètement de marcher, et qui détermine au niveau de la plante des pieds de véritables douleurs. Ce symptôme, résultat habituel d'un certain degré de paralysie vaso-motrice, est d'ordinaire tenace et rebelle : ici encore, les fomentations chaudes, plutôt que les lotions froides alcoolisées, stimulent les fonctions de la peau et rétablissent la circulation locale. Quand, en dépit de ces moyens, le gonflement du membre ne se modifie pas, on conseillera utilement l'usage d'un bas élastique, à la condition, bien entendu, que l'œdème ne dépende pas d'une complication d'albuminurie. Lorsque l'articulation reste chrouiquement engorgée, sans tendance à la résolution, la meilleure manière d'amener le retour de la jointure à l'état normal est d'appliquer sur son pourtour une série de pointes de feu, et de réitérer ces cautérisations, si besoin est. Dans le même but, Garrod a employé souvent de petits vésicatoires volants, et il se loue des bons effets de cette médication au point de vue de la disparition des roideurs articulaii'es.
On a cherché à faire pénétrer à travers les téguments des solutions médicamenteuses destinées à modifier directement les incrustations uratiques. Ce mode de traitement est rationnel, si l'on songe que souvent les tophus siègent dans l'épaisseur même du derme, l'ulcèrent et se montrent sous forme de fistules crayeuses. En pareil cas les malades se trouvent fort bien d'appliquer d'une façon permanente des compresses imbibées de liquides appropriés et entourées d'une toile gommée pour éviter l'évaporation. Scudamore préconisait une solution étendue de potasse, émulsionnée dans du lait d'amende, et faisait frictionner la région plusieurs fois par jour. Garrod a de même employé dans ce but le carbonate de potasse, mais il préfère les sels de lithine, qui en effet jouissent d'un pouvoir de solubilité plus considérable. Sans être toujours efficaces, ces topiques se sont souvent montrés utiles.
Lorsque les tophus sont volumineux, qu'ils résistent à tous les moyens employés pour les dissoudre et qu'ils entravent par leurs dimensions les mouvements articulaires, est-on en droit d'en tenter l'extirpation? L'idée de ce traitement opératoire assurément n'est pas neuve. Dès le commencement du siècle, Guilbert conseillait de ponctionner les tumeurs tophacées et d'y pousser des injections pour les ramollir ; il proposait même de les inciser largement et d'en éliminer le contenu avec un instrument. Cette opinion était inspirée par la vue des ulcérations spontanées qui se font quelquefois au niveau des dépôts uratiques et qui en amènent l'évacuation graduelle sans qu'il se produise d'inllammation ni de suppuration du contenu de la poche.
Garrod fait remarquer que la conduite à suivre en pareil cas dépend de la région où siègent les tophus. Aux oreilles, il n'est besoin d'aucune intervention
opératoire : le dépôt se fait dans le fibro-cartilage, perce les téguments et s'exfolie soit spontanément, soit sous l'influence de la pression la plus légère. Aux mains et aux pieds, le développement des tumeurs est à la fois plus considérable et plus gênant, et il peut devenir opportun de les ouvrir. C'est une opération le plus souvent bénigne, mais qui a l'inconvénient de laisser d'ordinaire des fistules iutai'issables, lesquelles, au contact de l'air, suppurent et u'ont aucune tendance à la cicatrisation. En pareil cas il vaut mieux s'abstenir, et c'est la conduite que tiennent la plupart des médecins ; si l'on est décidé à vider la tumeur, ce qui doit être toujours l'exception, il vaut mieux, croyonsnous, débrider largement et, au moyen d'une curette, racler soigneusement tout le fond de la cavité adventice incrustée d'urates : en pansant antiseptiquement, ou ne court aucun risque de complications sérieuses, et l'on peut diminuer, dans une certaine mesure, l'impotence du malade. Ce n'est donc peut-être pas une pratique entièrement à rejeter, bien qu'il soit incontestablement préféiable, dans l'immense majorité des cas, de ne point recourir à des moyens chir\irgicaux. Les succès opératoires obtenus par Coulson [the Lancet, nov. 1875) et Bryant {Med. Times and. Gaz., mars 1862) en sont la preuve. Nous ne parlerons que pour mémoire de l'électrolyse, que l'on a voulu appliquer à la résolution des to[>hus. En électrisant les nodosités goutteuses, on aurait obtenu quelques succès, etLegroset Ouinius, dans leur Traité d' électrothérapie, rapportent deux faits de soulagement rapide des douleurs de goutte. 11 s'agissait d'un accès aigu, c'est-à-dire d'un cas tout différent de ceux qui nous occupent. Pour la goutte clironique, les résultats de cette médication sont fort problématiques, el ont besoin d'être conûrmés par de nouvelles expériences.
c. 11 resterait à déterminer quelles sont les indications de traitement dans les cas de goutte rétrocédée, mais sur ce point les donaées fournies par les auteurs sont fort confuses. La rareté de ces accidents, leur soudaineté, lem-s allures variables, expliquent suftisamment l'incertitude de la thérapeutique. D'ordinaire, quand il se produit des accidents du côté du cœur ou de l'estomac, avec altération des traits, défaillance générale, tendance à l'algidité et au collapsus, la première indication est de recourir aux excitants diffusibles. On pratiquera immédiatement au creux épigastrique une ou plusieurs injections souscutanées d'étber ; simultanément on fera prendre au malade des infusions chaudes, du tlié au rhum, du café à haute dose, ou encore une potion additionnée d'acétate d'ammoniaque et contenant une certaine quantité d'opium.
La seconde indication est de rappeler la fluxion goutteuse aux articulations qu'elle vient de quitter. Dans ce but, les smapismes,. les frictions, les fomentations chaudes sur les jointures, constituent des moyens simples à employer immédiatement; il est également utile d'y entretenir des vésicatoires.
En général, si les phénomènes de la goutte rétrocédée sont d'une brusquerie et d'une violence exb'ême, ils durent peu, et les malades passent rapidement d'un état grave, presque désespéré en apparence, à mie situation relativement favorable. Aussi le traitement se borne-t-il ordinairement à ces quelques indications sommaires. Lorsque c'est vers l'encéphale que se fait la fluxion goutteuse, si le malade tombe rapidement dans le coma, il y a lieu, outi'e la médication révulsive locale, de tenter l'effet d'une émission sanguine : on se trouvera bien parfois d'une large saignée comme dans l'éclampsie puerpérale et la congestion cérébrale; mais il faut se rappeler que cet état apoplectique est ti'èsfréquemment d'origine urémique, et diriger le traitement en conséquence. Dos
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pm^gatifs drastiques suffisent parfois pour ramener le calme et faire disparaître les phénomènes cérébraux : mais même avec l'hypothèse de l'uréniie les accidents évoluent souvent d'une manière si rapide , que la saignée est le seul moyen, bien aléatoire, qui s'offre d'être utile aux malades.
En résumé, dans la goutte anormale, il faut s'efforcer atant tout de réveiller les manifestations articulaires, et c'est, en somme, aux stimulants diffusibles et aux révulsifs cutanés qu'il faut toujours avoir recours. Il est à remarquer qu'on doit peu compter sur l'administration du colchique en pareilj cas. Bien que Garrod et Holland croient à son efficacité possible dans les accidents de la goutte rélrocédée, ils n'en fournissent aucune preuve directe, et jusqu'à nouvel ordre l'utilité de cet agent ne doit être acceptée qu'avec une certaine réserve.
En terminant ce long article, je tiens à remercier M. le docteur Thomas, sousbibliothécaire à la Faculté de médecine, et M. le docteur Henri Leroux, chef de clinique, de l'aide amicale qu'ils m'ont prêtée pour la réunion des documents bibliographiques. H. Rei^dd.
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