ANTECEDENTS PERSONNELS ET COÏNCIDENCES MORBIDES

Cas.

Obésité 72

Eczéma 41

Migraine 58

Gravelle 54

Rhumatisme musculaire 38

— articulaire aigu 28

— — chronique 28

Hémorrhoïdes 28

Diabète 21

Névralgie 17

Asthme 7

Yoici, d'autre part, les antécédents héréditaires de ces 100 malades, représentés par les maladies de leurs parents directs :

Cas,

Rhumatisme articulaire aigu 45

Diabète 40

Obésité • 35

Goutte 50

Rhumatisme articulaire chronique • . 20

Asthme 20

Gravelle 15

Névralgies 10

Migraine '. 5

Eczéma 5

Lithiase biliaire 5

Comme le fait remarquer M. Bouchard, il est intéressant de voir que la lithiase biliaire se transmet relativement peu souvent de père en fils ; mais ce qu'il importe de mettre en relief ici, c'est sa filiation évidente avec la diathèse arthritique : en effet, le rhumatisme des parents entre dans la proportion de 43 pour 100, et la goutte de 50 pour 100. C'est donc là une affinité morbide des plus évidentes, et qui vient à l'appui des chiffres de M. Sénac.

Ce qui fait que la relation pathogénique de la goutte et de la lithiase biliaire a pu être souvent méconnue, c'est que les crises aiguës de coliques hépatiques, manifestation précoce de l'affection calculeuse, ne se montrent guère que dans la jeunesse, époque où la goutte ne se traduit guère que par des attaques articulaires franches. Or, il est à remarquer que précisément les femmes jeunes, qui sont très-sujettes à la colique hépatique (cette sorte de migraine du foie, comme on l'a ingénieusement appelée), sont très-rarement atteintes de crises de goutte franche ; de sorte que l'association de ces deux accidents morbides est en réalité exceptionnelle. 11 n'en est plus de même à un âge avancé ; c'est le moment où la lithiase biliaire ne s'accuse que rarement par des coliques hépatiques, mais où les gros calculs sont fréquents : c'est également la période de la vie où la déformation des phalanges des doigts, sous la forme d'arthrite noueuse, ou de nodosités d'Heberden, deviennent communes. Or, chez beaucoup de femmes, malgré les différences anatomiques qui séparent ces formes d'arthrites de la goutte tophacée, ce sont là de véritables manifestations goutteuses. On peut même se demander si quelquefois les crises de lithiase biliaire ne viennent pas prendre la place d'une attaque de goutte véritable. M. Sénac cite deux observations {loc. cit., obs. X, xi) dans lesquelles la guérison de coliques hépatiques intenses fut suivie d'une recrudescence de douleurs goutteuses jusque-là fort supportables ; inversement, il en publie une autre dans laquelle l'éclosion de la lithiase biliaire fit disparaître des crises de goutte articulaire. II semble donc y avoir, dans certains cas, non-seulement une affinité pathologique entre la goutte et la gravelle biliaire, mais un balancement véritable entre leurs manifestations respectives, en sorte qu'on peut se demander si la fréquence des coliques hépatiques chez la femme n'est pas le résultat du peu de disposition qu'elle présente à être atteinte de la goutte articulaire. Les faits de plus en plus nombreux, qui prouvent que la lithiase biliaire est une manifestation presque constamment diathésique, et nullement une affection locale, nous paraissent justifier absolument cette manière de voir.

DICT. ESC. 4° s, X. IQ

b. Admettre la parenté de la lithiase biliaire et de la goutte, c'est admettre également celle de la liOiiase urinaire^ car les deux affections sont sœurs, et l'histoire pathologique de l'une est presque calquée sur celle de l'autre.

La lithiase urinairese montre dans deux formes : les calculs proprement dits et la "ravelle. Nous avons vu, en parlant des lésions anatoraiqucs de la goutte, que fréquemment on a signalé la présence, dans les reins, de graviers associés à des calculs plus ou moins volumineux. Nous ajouterons ici que la pierre vésicale n'est pas rare, et qu'elle se rencontre chez nombre de personnes ayant eu des antécédents goutteux, ou comptant des goutteux dans leur famille. Sydenham avait expressément indiqué cette coïncidence morbide: « La pierre, dit-il, est fréquente, soit parce que le malade est obhgé de demeurer longtemps couché sur le dos, soit parce que les reins ne remplissent pas leurs fonctions, peut-être aussi parce que cette pierre est une portion delà matière morbiGque de la goutte, ce que je n'entreprendrai pas de décider. »

La coexistence, sur le même sujet, de calculs hépatiques et de calculs urinaires, est é-^alement une preuve indirecte des affinités morbides qui relient ces trois termes : goutte, lithiase biliaire et lithiase rénale. Tous les anciens auteurs qui se sont occupés des maladies du foie ont signalé cette coïncidence : Biauchi, Baglivi, Portai, Morgagni,enont cité des exemples accompagnés d'autopsie. D'autre part, M. Sénac, examinant à ce point de vue les malades qui arrivent à Vichy souffrant de coliques hépatiques, trouve, sur 166 cas de lithiase biliaire, trois fois la coexistence de véritables calculs minaires, et huit fois la notion de la pierre chez les ascendants. Or il ne faut pas oublier que, d'une façon absolue, les calculs urinaires constituent une rareté palhologi({ue, puisque sur 230 cadavres pris au hasard Haller n'en a rencontré que deux fois.

Ce qui est vrai pour les calculs du rein l'est sans doute aussi pour les calculs de la vessie, mais cette affection, étudiée surtout au point de vue chirurgical, n'a pas donné lieu, que nous sachions, à des travaux de statistique relatifs à l'étioloçjie de l'hérédité goutteuse. Ce que l'on sait seulement d'une façon générale, c'est que la pierre urique se montre de préférence chez les arthritiques, qu'elle coïncide souvent avec de la gravelle, et qu'elle alterne parfois avec des manifestations franchement goutteuses. Nous avons eu l'occasion de voir un malade qui était dans ce cas : goutteux de vingt à trente-cinqans.il était devenu sujet à la gravelle vers cette époque, et, indépendamment du sable qu'il rendait quotidiennement, il avait eu à plusieurs reprises des coliques néphrétiques avec émissions de graviers uriques. Vers la fin de sa vie, il eut la pierre, et succomba à des accidents urémiques après avoir subi une série de séances de lithrotritiepour de très-nombreux calculs vésicaux.

Ces calculs, que l'on renconti'e chez les goutteux, n'appartiennent pas d'ailleurs nécessairement à la variété des calculs uriques. M. Charcot signale, à côté des concrétions d'acide urique, des pierres formées d'urate d'ammoniaque et d'oxalate de chaux, et il explique la présence de cette dernière variété par le fait que l'acide urique est chimiquement composé d'urée, d'allantoïneet d'acide oxalique. Chez les mêmes goutteux, ces calculs peuvent offrir une composition différente, suivant le régime et l'alimentation observés par les malades. Leroy d'Étiolles a publié en 1862 {Gaz. hebd., p. 653) l'histoire d'un individu qui d'abord atteint de goutte franche eut ensuite, à mesure que ses accès diminuaient d'intensité, (tes attaques de colique néphrétique bien caractérisées. Il rendait d'abord des graviers blanchâtres, puis ces calculs devinrent assez volumineux et se formèrent

assez vite pour qu'en six années le malade dut subir 50 opérations de litlirotritie. Les calculs furent successivement formés pai' des phosphates et carbonates de chaux et de magnésie, puis par des urates de chaux et d'ammoniaque ; de nouveau par des phosphates, enfui par de l'acide urique pur. JI. Gallois a noté également, chez des goutteux atteints de la pierre, la présence de calculs dont les couches concentriques étaient alternativeaient constituées par de l'acide urique et des oxalales, preuve des changements de composition de l'urine aux diverses époques delà maladie (Gallois, De loxalate de chaux dans les sédiments de Vurine[Mém. de la Soc. de bioL], Paris, 1859, p. 74). Vingt ansauparavant, Civiale avait expressément indiqué ces variations dans la nature des sédiments nrinaires. « M.IVauaiann, dit-il {Traité de f affection calculeuse, p. 54, 1858), a connu un goutteux atteint de catarrhe vésical dont l'urine devenait laiteuse de temps en temps, et déposait une grande quantité de matière mucoso-albumineuse mêlée à du phosphate calcaire. Au bout de quelques jours, il se déclarait un état général d'irritation, l'urine diminuait de quantité, elle prenait une teinte plus foncée, et le dépôt phosphatique faisait place à une gravclle d'acide unque, alternance fort remarquable que Ilowshipa également observée. Cet état de choses durait jusqu'à l'apparition d'un accès dégoutte. »

Si l'on était tenté de voir de simples coïncidences morbides dans ces faits de calculs rénaux ou vésicaux chez les goutteux, toute incertitude disparaîtrait en voyant l'evcessive fréquence de la gravelle chez les mêmes malades, et dans les mêmes familles d'arthritiques. L'affinité de la goutte et de la gravelle a été reconnue de tout temps ; depuis Erasme, Sydenham et Morgagni, jusqu'à Trousseau et Durand-Fardel, des milliers d'observations le prouvent, et nous avons vu que l'émission de sable urique pouvait, dans une certaine mesure, remplacer les manifestations de la goutte articulaire. Scudamore, qui a étudié ce point spécial, groupe les faits cliniques en plusieurs catégories : tantôt la gravelle est le phénomène initial qui précède la goutte de plusieurs années; ce serait le cas le plus h'équent. D'autres fois, elle lui succède, ou alterne avec les manifestations arthritiques; enfin les deux états peuvent coïncider, ce qui est infiniment plus rare.

L'association de la gravelle avec la lithiase bdiaire vient encore démontrer le caractère essentiellement diathésique de ces accidents morbides et leur parenté avec la goutte. Dans les recherches statistiques que nous avons déjà si souvent citées à cause de leur précision, M. Sénac démontre que, sur i()Q malades atteints de coliques hépatiques, 98 avaient eu simultanément ou antérieurement de la gravelle : c'est donc une proportion qui atteint les deux tiers des cas. Or, nous avons vu d'autre part que ces malades se rattachent presque tous à l'hérédité goutteuse, puisque 95 d'entre eux avaient des antécédents de ^outte personnels ou héréditaires. 11 est impossible, croyons-nous, de fournir une démonstration plus péremptoire de la fréquence de ces associations morbides, qui découlent d'une origine commune. En relevant les antécédents de famille et les maladies des ascendants, Bouchard est aiTivé à des résultats analo^-ues quoique ses chiffres doiment une proportion un peu moindre. Pour lui, la o-outte une fois sur trois est accompagnée de gravelle, et une fois sur huii est annoncée par la gravelle des pai-ents. Malgré ces variations dans les chiffres de la statistique, le fait n'en est pas moins avéré et la constatation de la lithiase urinaire ou biliaii'e équivaut presque toujours à la détermination de la diathèse arthritique et goutteuse.

c. Une autre affection, dont les rapports pathogéniques avec la '^outte sont

^^S GOLTTE.

auiourd'Iiui bien démontrés, est le diabète. Ce n'est guère que depuis une cinquantaine d'années que l'on a entrevu les relations de parenté qui rapprochent ces deux maladies. En 1828, Stosch (de Berlin) avait noté la présence du sucre dans l'urine chez ccrlains goutteux et il avait pensé qu'il s'agissait là d'une métastase morbide, d'où le nom de diabète métastatique qu'il lui avait donné; deux ans plus tard,Neumann reprenait la question et signalait la présence d'une variété de diabète symptomatique de la goutte. Mais c'est surtout à deux auteurs auo^lais Prout et Bence Jones, que l'on doit des notions exactes sur celte forme clinique. Le premier de ces auteurs note avec soin dans son ouvrage que bon nombre de diabétiques ont eu préalablement des accès de goutte ou de rhumatisme et sont nos de parents goutteux ; Bence Jones, de son côté, établit la connexité qui existe entre la gravelle et le diabète. En France, ces affinités pathologiques sont parfaitement observées par Rayer et reproduites dans la thèse classique de Contour sur le diabète (Thèse de Paris, 1844, p. 49). Enfin, dans son remarquable Traité des accidents diabétiques, Marchai de Calvi montre qu'il existe un diabète urique ou goutteux, très-fréquent dans les classes riches de la société et susceptible d'amener les mêmes complications que le diabète classique.

Sans entrer dans la discussion des diverses formes de diabète qui ont été fort complètement exposées dans un article spécial par notre collègue et ami M. Démange {voy. l'article Diabète), nous rappellerons en quelques lignes le tableau clinique du diabète des goutteux. Il s'agit en généial de personnes arrivées à la période moyenne de la vie, ayant dépassé d'ordinaire la quarantaine; ce sont des individus forts, d'apparence pléthorique, ayant une disposition marquée à l'obésité et le teint habituellement coloré. Les uns ont eu dans leur jeunesse et surtout vers l'âge de trente à quarante ans des accès de goutte franche; d'autres, sans avoir présenté d'accidents articulaires proprement dits, sont nés de parents goutteux et ont été atteints de coliques hépatiques ou néphrétiques. A un moment donné, ils sont pris de lassitude, de sueurs profuses au moindre effort, et s'aperçoivent que leurs forces déclinent; pourtant leur apparence extérieure reste bonne et leur embonpoint, loin de diminuer, tend plutôt à s'accroître. Mais bientôt une sensation d'altération habituelle, une soif insolite attire leur attention et celle du médecin, on examine leurs urines et l'on constate la présence d'une quantité de sucre souvent considérable.

Cette glycosurie, qui révèle un trouble profond de la nutrition et qui donne l'explication des malaises éprouvés par les malades, est loin d'être définitive; bien souvent il suffit d'une simple modification de régime et d'une hygiène meilleure pour la faire complètement disparaître. On remarque spécialement ces bons effets du traitement diabétique chez les obèses gros mangeurs de féculents, et l'on a voulu même distraire du diabète ces faits de glycosurie passagère, en en faisant un symptôme accidentel. Nous croyons, quant à nous, que c'est là déjà l'indice du vice nutritif qui plus tard amènera le diabète définitif, et que dans des conditions de santé normale un excès d'alimentation, même quand il s'agit de farineux, est impuissant à déterminer l'apparition du sucre dans l'urine. Or, ce qui caractérise précisément cette disposition diabétique chez les goutteux, c'est que la glycosurie est très-fréquemment passagère et intermittente et qu'elle cède facilement au régime, tout en n'altérant pas foncièrement les forces des malades. Nous soignons depuis six ans une dame obèse qui à plusieurs reprises a eu des crises de lithiase biliaire. Depuis trois ans, elle en est presque complètement débarrassée, mais elle a commencé dès lors à s'affaiblir, à souffrir de la

soif, de sueurs profuses, et elle a présenté jusqu'à 73 grammes de sucre par litre d'urine. Or, depuis deux ans, elle a déjà eu, à trois reprises différentes, des périodes de rémission complètes, pendant lesquelles on ne trouvait plus trace de sa glycosurie, puis, sous l'influence d'écarts de régime et très-certainement une fois à la suite d'une impression morale pénible, nous avons vu brusquement reparaître le diabète et ses conséquences. M. Gé:in Roze a publié l'bistoire trèsintéressante d'un malade chez lequel l'alternance d'accès de goutte, de coliques néphrétiques et de glycosurie, était des plus nettes [Bull, de la Soc. méd. des hop., t. XV, p. 85, 1878). Des exemplesanalogues sont relatés dans un excellent mémoire du docteur Brongniart sur le diabète goutteux (Paris, 1876).

Donc, en général, le diabète des goutteux est relativement bénin : c'est le diabète des gens gras, qui n'altère pas trop la constitution et qui est compatible avec une santé générale bonne, à la condition de suivre un régime diététique rationnel. C'est cette forme que l'on rencontre si communément en ville chez les femmes arthritiques vers l'époque de la ménopause et qui peut durer des années sans provoquer d'accidents autres que des malaises nerveux mal expliijués, ou de l'insomnie, ou encore ce symptôme si pénible dont nous avons signalé le caractère diathésique, le prurit vulvaire.

Pourtant, à la longue, les accidents provoqués par la glycosurie s'accentuent davantage : la proportion de sucre quotidiennement éliminée par les urines augmente et devient permanente, l'organisme répare mal ses perles, et l'amaigrissement survient. A partir de cette phase, il n'y a plus de différence entre le diabète des goutteux et le diabète consomptif classique ; les malades sont entraînés lentement, mais sûrement vers la mort, et bien souvent des gangrènes, des phlegmasies de mauvaise nature, des complications viscérales, enfin la phthisie pulmonaire, viennent accélérer le dénouement fatal.

La filiation du diabète et de la goutte est prouvée par des faits de statistique analogues à ceux que nous avons cités pour la lithiase biliaire et urinaire. Tout d'abord, la coexistence d'accidents goutteux initiaux et diabétiques terminaux est fréquente, au moins dans les classes riches qui fournissent le plus fort contingent à la goutte. Ainsi, le docteur Seegen (de Carlsbad), qui voyait une grande quantité de ces malades, a noté sur 100 diabétiques 50 obèses et à peu près autant de goutteux, soit 1/3 des cas environ. La proportion change évidemment, si l'on fait la statistique de tous les cas de diabète indistinctement, aussi bien des pauvres que des riches, carGriesinger, qui a tenté un relevé de ce genre {Studien jiber Diabètes [Arch. fûrphysiol. Ueilk., 1859, p. 16]), ne trouve que 3 goutteux sur 225 diabétiques, soit 1/75 : mais ceci ne prouve qu'une chose, c'est que le diabète ne reconnaît pas toujours la goutte pour origine, vérité dont personne ne doute. En se plaçant sur le même terrain d'observations que Seegen, Duranu- Fardel a vu à Vichy la proportion suivante de diabétiques et de goutteux : sur 270 cas de diabète, il a noté 23 fois la gravelle, 10 fois la goutte, 5 fois la goutte et la gravelle réunies : or nous savons l'étroite parenté qui rattache la goutte à la lithiase urique. C'est donc une proportion de 14 pour 100, qui s'accroîtrait évidemment, si l'on comprenait dans la statistique les diabétiques ayant eu des accidents de lithiase biliaire.

Un des faits qui démontrent le mieux la parenté de la goutte et du diabète et leur coexistence sur le même malade est celui que le docteur Real a communiqué àiM. Gharcotetqui figure dans ses leçons cliniques; le voici sods forme de tableau généalogique :

Père brasseur.

Mère.