GROSSESSE (PHYSIOLOGIE

et capillaires du tronc et des membres, une plénitude plus marquée qu'en temps ordinaire.

Le professeur Peter, dans ses cliniques, a longuement insisté sur ces faits. Voici ses conclusions : 1° La masse totale du sang de la femme enceinte a augmenté, et cela par le fait même de sa grossesse ; 2*^ il y a pléthore par quantité, pléthore lymphatique, disent les uns, pléthore séreuse, disent les autres, mais pléthore ou mieux congestion (Peter), lleidenhain, Spiegelberg, ont démontré directement l'augmentation de la masse du sang pendant la gestation chez les animaux.

Modifications dans la qualité des parties constituantes du sang. Les remarquables travaux d'Andral et Gavarret, de Becquerel et Rodier, du professeur Regnauld, ne nous laissent plus de doute sur la constitution du sang pendant la grossesse. Les travaux les plus récents n'ont fait que conlirmer les résultats donnés par ces habiles expérimentateurs.

1° Eau. Pendant la gestation, l'augmentation de la quantité d'eau est un fait constant, et par suite le sang est moins riche pour un même volume en éléments qui le constituent normalement.

Les analyses de Becquerel et Rodier ont montré que le sang, pour lUÛO parties, renferme en moyenne 791,1 d'eau à l'état normal chez la femme. Pendant la grossesse, ils ont trouvé un chiffre supérieur, 801,6. M. le professeur Regnauld a donné comme moyenne au commencement de la grossesse 810,01 et dans les sept derniers mois 817,70.

2° Globules. Selon Ândralet Gavarret. qui ont évalué la quantité des globules d'après la méthode des pesées, 1000 parties de sang chez la femme donnent en moyenne à l'état normal 127 de globules secs. Jamais chez la femme grosse ce chiffre n'est atteint.

La diminution est surtout caractéristique vers la fin de la grossesse; sur sept analyses faites par Regnauld sur du sang provenant de femmes enceintes de neuf mois, la moyenne de globules a été de 98 seulement. Dans les analyses de Becquerel et Rodier, on note pendant toute la durée de la grossesse une moyenne de H 1,8; un maximum de 127,1 vers le deuxième mois et plus tard un minimum de 87,7.

Enfin aujourd'hui les méthodes d'observation microscopique nous ont appris que non-seulement le nombre des globules avait diminué, mais que le rapport des globules rouges aux globules blancs n'était plus le même et que les différences s'accentuaient surtout au moment de l'accouchement. Chez la femme, le nombre des globules rouges étant normalement de 5 à 6 millions par millimètre cube et celui des globules blancs de 3 à 9000, rapports extrêmes 1 300 1 2200 selon le professeur Grancher, chez la femme grosse on trouve globules rouges 2500000 à 4000000; globules blancs, A à 10000.

3° Hémoglobine. Max Miskemann, qui a employé pour l'appréciation de l'hémoglobine la méthode analytique spectrale, a toujours trouvé une diminution de l'hémoglobine. Nasse a obtenu les mêmes résultats. Ouinquaud a trouvé que pendant la grossesse l'hémoglobine subit une diminution constante et progressive. Chez les femmes enceintes absolument bien portantes l'hémoglobine ne descend guère au-dessous de 85=,o4 pour 1000. Pour le même auteur, il y aurait toujours pendant la gros.sesse diminution de l'hémoglobine, du povÂ'oir respiratoire du sang et des matériaux solides du sérum.

A° Albumine. Le chiffre normal chez la femme donn' p\r Becquerel et

44 GROSSESSE (physiologie).

Rodier est de 70,5. Jamais ils n'ont trouvé ce chiflïe en état de gestation ; la moyenne était de 66 pour 100. Le professeur Regnauld a trouvé dans les premiers mois de la grossesse 68,6 et 66,4 dans les dernieis mois.

5" Fibrine. La fibrine diminue pendant les premiers mois, mais à partir du sixième mois elle augmente et cette augmentation s'accentue à mesure que l'on se rapproche du terme de la grossesse.

Au lieu de 5 pour 1000, chiffre trouvé par Andral et Gavarret chez la femme non enceinte, ils ont rencontré en moyenne dans les premiers mois 2,5 et 2,9, mais dans les trois derniers mois il existait 4,8 de fibrine pour 1000.

6° Fer. Il diminue un peu; de 0,541 sur 1500, chiffre normal, il tombe à 0,449.

Les matières grasses et phosphorées augmentent (Becquerel et Rodier, Nasse), mais les sels du sérum sont notablement diminués.

Hypertrophie du cœur. Larcher le premier l'a signalée, ses recherches ont été faites en 1826, 1827, à la Maternité.

Pendant la grossesse, dit-il, le ventricule droit et les oreillettes conservent leur épaisseur normale; le ventricule gauche seul devient plus épais, plus ferme et d'un rouge plus vif.

Les recherches de Ducrest confirmèrent les résultats de Larcher; Blot, employant la méthode des pesées, trouva que chez 20 femmes mortes en couches la moyenne du poids total du cœur était de 291,85, tandis que dans l'étal ordinaire le cœur de la femme ne pèse que 220 à 250 grammes. Blot fait remarquer de plus, à l'exemple des auteurs qui l'ont précédé dans cette voie, que l'hypertrophie porte généralement sur le ventricule gauche. Le professeur Peter admet riiypertrophie non-seulement du ventricule gauche, mais de tout le cœur.

A l'étranger, les résultats obtenus par Larcher, Ducrest et Blot. furent contestés.

Excepté Spiegelberg, presque tous nièrent l'hypertrophie du ventricule gauche (Bamberger, Gerhard, Friedreich, Diisch, Lôhlein) ou tout au moins la constance de son apparition (Macdonald). Le docteur Du Castel, chez trois femmes enceintes ayant succombé à l'éclampsie puerpérale, a trouvé deux fois le ventricule gauche hypertrophié, une fois le cœur normal. M. Rendu et LetuUe pensent que le cœur est fréquemment dilaté pendant la grossesse (Porak, thèse d'agrégation). Il semble résulter des plus récents travaux que, si l'hypertrophie du ventricule gauche est fréquente pendant la grossesse, elle n'est pas constante.

Modifications de l'appareil respiratoire. Les modifications de l'appareil respiratoire sont mécaniques ou chimiques.

Pendant la grossesse, par le fait de l'ascension de l'utérus dans la cavité abdominale, le diamètre antéro-postérieur du thorax diminue et le diamètre transveise augmente. Kûchenmeister, Fabius, Wintrich etDohrn ont mis ce fait hors de doute. Le diamètre vertical de la cavité thoracique diminue également, mais est en rapport avec l'engagement plus ou moins prononcé de la région fœtale dans l'excavation.

D'après les recherches de Gavarret et Andral, l'exhalation d'acide carbonique, qui augmente au moment des règles et quand survient la ménopause, augmente également pendant la gestation. Regnard est arrivé à un résultat contraire.

Bu pouls pendant la grossesse. Presque tous les accoucheurs admettent que pendant la grossesse le pouls augmente de force et de fréquence. Cependant Burdach et Marty ont signalé la lenteur du pouls gravidique, le premier au

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début, le deuxième à la fin de la grossesse. « Le pouls est plus dur plus développé et souvent plus fréquent qu'à l'état normal; il est, dit Bordeu, comme fiévreux » (Tarnier et Cliantreuil).

Los Anciens reconnaissaient comme cause de cette fréquence l'état pléthorique dans lequel se trouve la femme pendant la grossesse.

Actuellement l'hypertrophie cardiaque est admise comme étant la cause véritable de la tension et de la fréquence du pouls pendant la gestation. Les caractères graphiques du pouls périodique ont été étudiés déjà depuis longtemps. Fouquet le premier donna des tracés. Lesguillons, Duval, Brandel, en France, Mahomed, Janeourt, Barnes, Macdonald. en Angleterre, recueillent des tracés sphygmographiques et admettent une augmentation de tension artérielle pendant la grossesse.

Constantin Paul fait remarquer que les tracés donnés par le sphygmographe indiquent bien plus les variations de la tension que la tension elle- même. Le docteur Pierre Longe dans un travail remarquable [Le pouls puerpéral physiologique. Paris, 1886) a repris la question et exposé le lésultatde ses laborieuses recherches. Nous lui empruntons la plupart des éléments de ce chapitre et reproduisons quelques- uns de ces tracés spliygmographiques.

D'après le docteur Pierre Longe l'état gravidiijue modifie sensiblement les caractères du pouls normal, il devient plus fréquent, jilus dur et moins dépressible. D'après les résultats obtenus chez 50 femmes, la fréquence du pouls serait de 86 pulsations par minute. L'accélération de fréquence est la modification la plus constante. Le pouls le plus lent observé pendant la grossesse a été de 72 et le plus fréquent de 100.

Les caractères sphygmographiques sont également modifiés. Les inflexions

Fig. 1. — Pouls rf'unp fille uullipare, 20 ans.

diverses qui existent dans les phases syslolique (S) et diastolique (D) de la pul-

Fig. 2. — Pouls d'une primipare, 20 ars, 8* moi?.

sation paraissent moins accusées [voy. fig. 5). Le sommet plus ou moins ai"u

Fi- 3.

a disparu porr faire place à un plateau arrondi et légèrement descendant. 11

46 GROSSESSE (physiologie),

existe, en un mot, une véritable décapitation du sommet de la pulsation dont l'amplitude se trouve par suite diminuée. Le schéma suivant rend compte de ces modifications.

Ces caractères graphiques ne se rencontrent géaéraiement qu'à partir du septième mois de la grossesse, mais ils peuvent s'observer dès le quatrième mois et persistent jusqu'à l'abaissement du fond do l'utérus sans subir de modifications importantes.

ïi\i. i). — JV'uls au i' woii lie l.\ grossoi.se.

Fig. 0, — l'ouls au 8' mois. Même femme.

Au moment de l'abaissement du fond de l'utérus on observe généralement une diminution légère dans la fréquence du pouls et au sphygmographeune augmentation dans l'amplitude, un plateau horizontal et un dicrotisme plus manifeste.

Mais, si ces caractères sont intéressants à connaître, il faut remarquer avec le docteur Pierre Longe qu'ils ne peuvent suftîre, comme on l'a prétendu, pour diagnostiquer la grossesse. L'invariabilité de fréquence dans les différentes attitudes ne peut constituer un signe de grossesse au début comme le voulait Javicenne. Les recherches de Fry ainsi que celles de Longe ne paraissent laisser aucun doute à cet égard.

Modifications de l'appareil urinnire. Donné, Lehmann, Chalvet, Barlermont, Harley, ont admis une diminution progressive des matériau.^ solides de l'urine, depuis le commencement de la gestation jusqu'au moment de l'accouchement. L'urine de la femme enceinte e.xaminée aux diverses périodes de la grossesse contient moins d'acides libres, de sulfates, de phosphate de chaux.

Les chlorures subissent une augmentation qui est attribuée par Lehmann à une désassimilation des tissus de la mère. La quantité d'urine pendant le cours de la grossesse est-elle supérieure à la moyenne de la femme non enceinte? Harley, Quinquaud, donnent des analyses qui tendent à le faire admettre.

Quant à la kyestéine, dont on a fait grand bruit à une certaine époque, et qui se révèle par la présence d'une pellicule irisée à la surface de l'urine conservée

GROSSESSE (physiologie). 47

pendant trente-six heures dans un verre à réactif et exposée à l'air, dans une complète immobilité, il est démontré aujourd'hui qu'elle est uniquement composée de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, de vibrions et de monades, et qu'on l'observe non-seulement pendant la gestation, mais dans bien d'autres circonstances, et aussi bien chez les hommes que chez les femmes.

Eu 1856, H. Blot publia, dans la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, et communiqua à l'Académie, un mémoire très-remarquable dans lequel il signalait pour la première fois, sous le nom de glycosurie pliysiologique, la présence du sucre dans les urines des femmes enceintes ou en couches. C'est là un fait important désormais acquis à la science. Blot pensait que la moitié des femmes enceintes étaient glycosuriques. Kirslen met en doute celte fréquence. De Sinéty a vu que la présence du sucre est intimement liée à la lactation, ce que du reste Blot avait déjà admis.

Modifications du système nerveux. On peut dire, d'une façon générale, que pendant la grossesse le système nerveux est plus impressionnable. Ces modifications, qui sont loin d'être constantes, peuvent, dans certains cas, acquérir un caractère morbide {voy. page 00].

Modifications du systèine cutané. Nous avons déjà vu les modifications de la peau au niveau des seins, de la paroi abdominale et des grandes lèvres ; nous ajouterons que le pigment peut se déposer et se dépose assez souvent sur le visage et constitue ce qu'on appelle le masque de la grossesse. Le docteur Esbach (thèse de Paris, 1876) a constaté la diminution de l'épaisseur des ongles pendant la gestation; cette épaisseur qui,chezles femmes à l'état normal, est de 54 centièmes de millimètre, descend pendant la grossesse à 24 centièmes de milliraèlrc.

Modifications du système osseux. Incurvation du rachis. Pendant la grossesse, le poids de l'utérus tire la colonne vertébrale en avant et la femme porte instinctivement les épaules en arrière, d'où exagération de la courbure de la région lombaire ou ensellure.

Des ostéophytes. En 1858, Rokitansky a découvert que plus de la moitié des femmes enceintes présentent, entre la face interne des os du crâne et la lace externe de la dure-mère, des dépôts d'une substance ressemblant à du tissu osseux et qu'il désigne sous le nom de néoplasmes osseux ou d' ostéophytes.

Ducrest les étudia le premier en France et croit, comme Bokilanski, que ces productions sont liées à l'état de gestation et indépendantes d'un état pathologique, A. Moreau a confirmé par ses recherches les faits avancés par Rokitanski et Ducrest.

Virchow affirme avoir souvent trouvé ces productions chez les plithisiques.

Leur présence n'occasionne aucun trouble dans les fonctions cérébrales.

SioEs DE LA GROSSESSE. Lcs sigues de la grossesse ont été divisés en signes rationnels et en signes sensibles, ou en signes de présomption, de probabilité et de certitude.

Nous n'admettrons ni l'une ni l'autre de ces divisions, car ces différentes dénominations nous paraissent inexactes. En effet, bien des signes sensibles ne sont que des signes rationnels et, d'autre part, il est impossible d'établir une ligne de démarcation bien tranchée entre les signes de présomption et les signes de probabilité.

Nous diviserons les signes de la grossesse en signes de probabilité et en signes de certitude.

48 Grossesse (PHYsioLooit).

Signes de probabilité. Les signes de probabilité sont extrêmement nombreux et toits fournis par l'organisme maternel.

Toutes les modifications appréciables éprouvées par l'organisme, sous rinHuence de la gestation, constituent des signes de probabilité.

Ces modifications ayant été étudiées en détail précédemment, nous nous contenterons d'énumérer ici les principales : suppression des règles; gonflement des seins; augmentation du volume de l'ulérus; ramollissfment du col; coloration violacée de la vulve et du vagin; coloration pigmentaire de l'aréole; effacement de la dépression ombilicale; apparition de la ligne brune; hypertrophie des tubercules mamillaires dits de Montgomery; sécrétion lactée; vergetures sur l'abdomen et sur les seins; souffle maternel, etc.

Quelle que soit l'intensité et la netteté de ces différents signes, leur constatation ne doit jamais apporter à l'esprit, la notion de certitude de la grossesse, car tous peuvent être rencontrés en dehors de l'état de gestation, oîi ils sont tantôt le résultat d'un état morbide, tantôt l'expression d'un état purement physiologique, tantôt enfin, ils ne sont que les stigmates persistants d'une maternité antérieure. Que leur réunion sur une même femme leur fasse acquérir une pins grande valeur de probabilité, nous ne le contestons pas, mais elle ne permettra jamais d'affirmer la grossesse.

Signes de certitude. Les signes de certitude sont au nombre de quatre et tous fournis par l'organisme fœtal. Ils résultent : 1° de la perception des mouvements passifs; 2" de la perception des mouvements actifs; 5" de la perception des mouvements du cœur; 4° de la perception directe de l'œuf.

Perception des mouvements passifs. Les mouvements passifs ne peuvent être perçus pendant les premiers mois de la grossesse, car alors les ébranlements directs communiqués à l'utérus, en raison du faible volume et du poids minime de l'embryon, ne peuvent déterminer des mouvements passifs perceptibles à travers la paroi utérine et la paroi alidominale et vaginale.

C'est vers le quatrième mois que la perception de ce signe est possible. On l'obtient soit en pratiquant le toucher vaginal, soit en pratiquant le palper abdominal, soit en combinant ces deux procédés d'exploration.

Pour percevoir les mouvements passifs par le palper abdominal la femme doit être dans le décubitus dorsal et horizontal, les bras étendus le long du corps, et tous les muscles doivent être dans l'état de relâchement. Après avoir, à l'aide de la percussion et de la palpution, délimite la tumeur utérine, il faut avec la pulpe des doigts déprimer légèrement, mais brusquement et en différents points, la paroi abdominale en rapport avec la paroi utérme. On obtiendra alors la sensation d'un corps solide contenu dans l'utérus et qui se déplacera. Tantôt on éprouve simplement la sensation d'un corps qui s'éloigne ou se déplace, tantôt les doigts laissés en place perçoivent un léger choc qui indique que le corps mobile a repris sa situation primitive, c'est là le choc en retour. Ces mouvements communiqués et passifs constituent le ballottement. Le professeur Pajot a très-justement comparé le ballottement à la sensation que l'on éprouve en donnant un coup sec avec le doigt sur un morceau de glace flottant dans un verre d'eau. On sent le morceau de glace quitter le doigt pour s'abaisser un peu sous l'eau, puis revenir bientôt après frapper le doigt qui l'a déplacé, si celui-ci reste dans la même position. Du quatrième au cinquième mois, le lieu d'élection pour percevoir le ballottement abdominal est situé au fond de l'utérus dans la région périombilicale, et cela pour les deux raisons suivantes : d'abord parce que vers

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cette époque de la grossesse la têle du l'œtus se trouve le pins souvent en haut {voy. Fœtls), ensnite parce que la paroi abdominale est toujours plus mince dans la région ombilicale que partout ailleurs. La tète se déplaçant, ballottant avec plus de facilité que toutes les autres régions du corps d'une part, la minceur de la paroi abdominale d'autre part, permettent de percevoir avec plus de facilité et de netteté la sensation du ballottement simple ou double.

Jusqu'au cinquième mois on peut faire ballotter le fœtus tout entier, mais à partir de cette époque le ballottement est limité à une partie fœtale, à moins qu'il n'y ait une quantité considérable et anormale de liquide amniotique, comme dans l'hydropisie de l'aninios, auquel cas le ballottement total peut persister jusqu'à la fin de la grossesse.

Dans les cas normaux, au contraire, les seules parties fœtales ayant conservé une mobilité suffisamment indépendante de celle des régions voisines pour donner la sensation de ballottement sont les membres et l'extrémité céphalique, surtout lorsque celle-ci répond au fond de l'utérus. Il est rare que le siège donne la même sensation, mais cela peut arriver dans les occipito-postérieures. Le ballottement céplialique, pouvant être confondu avec le ballottement de l'extrémité pelvienne, ne doit donc pas être considéré comme patliognomoniquc de la présentation pelvienne. On peut encore obtenir le ballottement abdominal par d'autres procédés. Ainsi, dans quelques cas, l'une des mains appliquée sur l'abdomen peut renvoyer à l'autre main placée en un point opposé la partie fœtale mobile dans le liquide amniotique. Cazeaux pense que, dans les cas de gTossesses peu avancées, « si, lafemme étant dans une situation horizontale, ou la fait coucher sur le côté, le fœtus obéissant aux lois de la pesanteur tombe sur les points les plus déclives. Alors, glissant la main sous le côté du ventre qui touche le lit, on peut distinguer une des parties du fœtus qu'on déplace facilement et qui un instant après revient au point d'où la main l'a chassée. »> Tarnier dit n'avoir jamais obtenu de bons résultats de ce procédé et nous-même n'avons pas été plus heureux que lui. Nous répétons que le meilleur procédé pour obtenir le ballottement du quatrième au cinquième mois de la grossesse consiste dans la dépression digitale légèrement saccadée de la région périombilicale, la femme étant dans le décubitus dorsal.

Pour percevoir le ballottement par le toucher vaginal, la femme peut être couchée ou debout. La sensation est plus souvent nettement perçue dans la station verticale que dans le décubitus dorsal.

Le doigt indicateur pénètre dans le vagin et doit aller à la recherche du col. Dès que ce dernier a été rencontré, il faut placer la pulpe de l'indicateur tournée en haut immédiatement en avant du col, c'est-à-dire dans le cul-de-sac antérieur, puis déprimer brusquement la paroi utérine doublée de la paroi vaginale. Le doigt pourra percevoir alors les mêmes sensations que nous avons étudiées à propos du ballottement abdominal et qui constitueront alors le ballottement vaginal. Tout ce que nous avons dit du premier peut être applicable au second. Les sensations perçues par le palper à travers la paroi abdominale et utérine sont absolument les mêmes que celles perçues par le toucher à travers la paroi vaginale et utérine. Tantôt le doigt ne percevra qu'une sensation, celle du départ, tantôt il en percevra deux, celle du départ et celle du retour. C'est aussi du quatrième au sixième mois que le ballottement vaginal sera le plus nettement perçu. On peut encore le rencontrer après cette époque chez les multipares ou dans le cas d'hydropisie de l'aninios; le plus souvent à partir

DICT. ESC. i* S. XI. 4

50 GROSSESSE (physiologie).

du septième mois le doigt soulève bien moins le fœtus, mais celui-ci n'abandonne plus la paroi avec laquelle il est en rapport. Il y a soulèvement, déplacement, il n'y a plus ballottement; quelques accoucheurs ont conseillé, pour percevoir le ballottement vaginal, de placer le doigt en arrière du col; Velpeau voulait qu'on le plaçât sur le col lui-même. Nous ne sommes pas partisans deces^ deux procédés, et voici pourquoi : il est dilfuile, pour ne pas dire impossible, dans la plupart des cas, de placer la pulpe de l'index en arrière du col, ce dernier ayant basculé en arrière et devenant difiicilement accessible; d'un autre côté, si l'on place le doigt sur le col lui-même, l'épaisseur des parties comprises entre le doigt et la partie fœtale est telle que les sensations de départ ou de retour ne sont que très-difficilement perçues.

On peut encore, en combinant le palper abdominal au toucher vaginal, percevoir le balloltcment, et dans ces cas le ballottement sera perçu tantôt par la main qui explore le fond de l'utérus, tantôt par le doigt qui interroge le segment inférieur.

La plupart des auteurs considèrent le ballottement abdominal et vaginal comme un signe n'ayant qu'une valeur de probabilité. S'ils ne lui reconnaissent pas un caractère absolu de certitude, c'est qu'il existe, disent-ils, quelques circonstances qui en dehors de la conception ont pu taire croire à tort à l'existence de ce signe. Cazeaux croit que la conlusion est possible lorsqu'il exisie dans la vessie une pierre reposant sur le bas-fond de l'organe, ou bien lorsque chez une femme non enceinte, l'utérus est en antéflexion. Pajot rapporte qu'il a pu percevoir le ballottement chez une femme qui n'était pas enceinte. II s'agissait d'une malade entrée à l'hôpital des Cliniques, dans le service de Nélaton, pour un kyste de l'ovaire. Ce kyste avait des parois épaisses, d'où partaient des cloisons se dirigeant vers le centre. C'est à leur mobilité que le professeur Pajot attribue la sensation de ballottement qu'il éprouva, dans ce cas, en palpant l'abdomen {voy. Dubois) ; il fait de ce signe un signe de quasicertitude.

Tarnier, tout en reconnaissant le ballottement comme un excellent signe de grossesse, le range parmi les signes probables: « D'une part, dit-il, parce qu'il est difficilement perçu dans les présentations du siège, du tronc, et l'insertion vicieuse du placenta ; d'autre part, parce qu'on a pu le constater en dehors de la conception.

Malgré l'autorité de ces noms, nous faisons de la perception des mouvements passifs im signe de certitude, mais à cette condition indispensable, sous cette réserve expresse, à savoir que : cette perception résultera du mouvement d'un corps solide flottant dans un liquide, le tout contenu dans l'utérus. Ces circonstances étant exigées, il n'y a pas d'erreur possible, ni une pierre dans la vessie, ni l'utérus vide en antéllexion, ni un kyste de l'ovaire, ni une tumeur périutérine, comme dans le cas de Fournier (de Compiègne) rapporté par Tarnier, ne donneront de sensations perçues dans les conditions que nous avons formulées.

La difficulté de la constatation de ce signe, son inconstance dans certains cas, ne peuvent être invoquées pour lui enlever, lorsqu'il a été perçu, son caractère de

certitude.

Des mouvements actifs. Les mouvements actifs se manifestent généralement avec netteté du quatrième au cinquième mois. Avant cette époque ils se produisent sous forme de chatouillement ou de petits mouvements vermiculaires et

GKOSStSSE (pnvsioLoGiE). 51

passent souvent inaperçus lorsque les femmes n'ont pas d'expérience. Plus tard, au fur et à mesure que le foetus s'accroît, ces sensations deviennent plus nettement accusées, et vers la fin de la grossesse ces chocs peuvent èlre assez intenses pour devenir la cause de vives souffrances, mais l'acuïté des sensations perçues est bien plus en rapport avec le degré de sensibilité individuelle des sujets qu'avec l'intensité des mouvements. De même il n'y a aucun rapport à établir entre l'énerj^ie des mouvements du fœtus et son développement, pas plus qu'entre la vivacité des mouvements du fœtus et l'activité musculaire de la mère.

Ces mouvements sont tantôt des mouvements de totalité, tantôt des mouvements partiels. Les uns et les autres peuvent être perçus jusqu'au septième mois chez les primipares, et au huitième environ chez les multipares. A pai'tir de cette époque il n'existe guère que des mouvements partiels, car. si jusque-là le fœtus pouvait évoluer sur tous ses axes, à ce moment son accommodation est telle que les mouvements partiels sont seuls possibles. Dans les cas où l'accommodation fait défaut, les mouvements de totalité et les mouvements partiels peuvent être perçus jus([u'à la fin de la grossesse {voy. Fœtcs).

On cite des observations relatives à des femmes qui n'ont ressenti aucun mouvement actif durant toute la durée de leur gestation, ou chez lesquelles ces manifestations ne se sont produites que très-tardivement. Certaines circonstances pathologiques, telles que l'ascite, l'hydropisie de l'amnios. la paralysie de la pai'oi abdominale, expliquent l'absence de ces sensations.

Les mouvements actifs ne constituent un signe de certitude que s'ils sont perçus par le médecin lui-même.

Perception des mouvements actifs. Les mouvements actifs peuvent être perçus soit parla vue, soit par l'uuïe, soit par le palper abdominal ou le toucher vaginal.

A l'aide de la vue, on ne peut percevoir les mouvements actifs qu'à une période avancée de la grossesse, alors que le volume du fœtus est tel qu'en se déplaçant il produise à l'aide de ses membres ou de ses extrémités des reliefs manifestes au niveau de la paroi abdominale.

L'auscultation rend beaucoup plus de services. Entre le troisième et le (piatrièrae mois, il arrive souvent qu'en cherchant à écouter les bruits du cœur* on entende les bruits produits par les mouvements actifs du fœtus. Ce bruit, comparable, dit Tarnier, à celui produit par la pulpe du doigt frappant sur une étoffe tendue, mieux comparable encore, selon nous, au bruit qu'on produit en frappant avec le doigt une main appliquée à plat sur l'oreille, est le résultat soit du déplacement du fœtus en totalité, soit des mouvements partiels.

Le professeur Pajot, qui accorde à ce signe une grande valeur diagnostique, décrit ainsi ses caractères : a Sous la pression du stéthoscope, on éprouve en même temps, à l'instant où le mouvement se produit, une double sensation de choc et de bruit brusque, mais dune extrême légèreté, et l'oreille Jrappée simultanément dans sa sensibilité générale et dans sa sensibilité spéciale reçoit à la fois une impression tactile et auditive ».

Dans quelques cas rares, dit Tarnier, on entend un bruit rhythmique à cadence assez lente, paraissant produit par le choc de l'un des membres contre la paroi utérine. i\ous les avons constatés nous-même un certain nombre de fois, et nous

^i GROSSESSE (physiologie),

ne sachions pas que leur cause ait été jusqu'à présent déterminée. Le palper abdominal et le toucher vaginal permettent, à partir du cinquième mois, dans bien des cas, de percevoir les mouvements actifs. Comme ces mouvements se produisent d'une façoq irrégulière, on a cherché à les faire naître. Parmi les moyens proposés pour exciter le fœtus à se mouvoir, nous citerons l'application d'uu corps froid sur la paroi abdominale et l'absence de respiration pendant quelques instants {voy. Acscultation obstktricale).

Celui qui réussit le mieux consiste à placer une main de chaque côté de l'abdomen, comme lorsqu'on veut chercher la fluctuation de l'ascite, puis à imprimer d'un seul côté une secousse un peu brusque à l'utérus ; il est rare que le fœtus ne trahisse pas sa présence par des mouvements que les mains restées en place perçoivent facilement.

La perception des mouvements actifs du fœtus constitue un signe de certitude absolue : Je remue, donc je suis.

Comme pour les mouvements passifs, certains auteurs refusent aux mouvements actifs le caractère de certitude, s'appuyant sur les erreurs qu'on peul commettre. Les intestins, disent-ils, en se contractant, des tumeurs abdominales soulevées par de gros vaisseaux, des contractions spasmodiques de la paroi abdominale chez les hystériques, ont pu donner lieu à des sensations semblables à celles produites par les mouvements du fœtus. Ces causes d'erreur ne peuvent exister lorsqu'on recherche les mouvements produits par un corps contenu dans l'utérus, et pour cette raison nous avons rangé la perception des mouvements actifs paimi les signes de certitude.

Mouvements du cœur. Tout ce qui concerne les mouvements du cœur a été exposé à l'article Auscultation obstétricale {voij. ce mot).

Diagnostic de la grossesse. Le diagnostic de la grossesse ne peut et ne doit être fait que lorsqu'il a été possible de constater l'un des signes de certitude.

Avant ce moment la grossesse peut-être probable, très-probable, extrêmement probable, si l'on veut, elle n'est pas certaine.

Ainsi qu'on a pu le voir, il n'est guère permis d'affirmer la grossesse avant le quatrième mois. A partir de cette époque, le diagnostic est relativement facile.

A'ous n'exposerons pas de diagnostic différentiel, car, tout en reconnaissant que certains états peuvent simuler la grossesse, comme la diathèse adipeuse, la rétention des règles, les maladies de l'utérus, l'hydrométrie, la physométrie, la tympanite intestinale, les kystes de l'ovaire, les tumeurs fibreuses, ou rendre difficile le diagnostic d'une grossesse existant réellement, comme l'ascite, les métrorrliagies, etc., etc., nous nous bornerons à répéter une fois de plus : quelles que soient les apparences ou les difficultés, ou l'on n'a pas senti ou entendu le fœtus, et l'on ne peut et l'on ne doit rien affirmer, ou on l'a senti et entendu, et alors il n'y a plus d'hésitation.

Diagnostic de l'âge de la grossesse. 11 serait très-intéressant, et dans certains cas très-important, de pouvoir déterminer, d'après l'apparition de tel ou tel symptôme, l'âge de la grossesse. Malheureusement cela est impossible, car les mêmes symptômes sont loin d'apparaître à la même époque chez toutes les femmes. L'extension du ramollissement du col et du volume de l'utérus peut seule donner des résultats approximatifs.

On a cherché à établir l'âge de la grossesse d'après le volume du fœtus

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Ahlfeld a inventé dans ce but un compas d'épaisseur dont une des branches introduite dans le vagin repose sur un des pôles de l'ovoïde fœtal, tandis que l'autre branche est appliquée à l'extérieur, sur le pôle supérieur de cet ovoïde. Après de nombreuses mensurations, Ablfeld est arrivé à cette conclusion que la longueur de l'axe fœtal ainsi obtenue équivaut à peu près à la moitié de la longueur totale vraie du fœtus. La longueur du fœtus à terme étant en moyenne de 50 à 52 centimètres, il en arrive par comparaison à établir l'âge de la grossesse.

Zweifel, dans un intéressant mémoire sur la détermination de l'époque de la grossesse au moyen des mensurations (ircA. fiir Gynàkologie, 1884, Bd. XXH, p. 491), après avoir employé la méthode préconisée par Ahlleld, montre que les causes d'erreur sont extrêmement fréquentes, et il termine en citant ces paroles de Gusserow auxquelles nous nous associons complètement : « En mesurant certaines dimensions (hauteur de l'utéius, circonférence abdominale, etc.), et en pesant certains objets, on obtient facilement, même sans faire de nombreuses observations, un résultat qui s'exprime aisément par des chiffres, ce qui lui donne l'apparence d"une grande exactitude. En y regardant de plus près on trouve de nombreuses sources d'erreur qui rendent ce résultat tout à fait incertain.

« Lorsqu'il s'agit d'une question scientifique, il me semble préférable de savoir que nous n'avons pas de notions certaines sur ce sujet que de résoudre la question par des chiffres et des fractions, qui n'ont de l'exactitude mathématique que l'apparence ».

Durée de la grossesse. Le temps qui s'écoule entre le moment où l'œuf a été fécondé et celui où le fœtus a atteint son développement normal et est expulsé mesure la durée de la gestation. Et c'est à tort, pensons-nous, que certains auteurs admettent comme durée de la grossesse le temps pendant lequel le fœtus est contenu dans la cavité utérine.

Donc, pour pi éciser la durée de la grossesse il faudrait connaître d'une part : le moment exact où a lieu la iécondation ; d'autre part : le moment où le fœtus a atteint son complet développement. Or jusqu'à présent la connaissance de ces deux faits est relative, et nullement absolue.

Le temps qui peut s'écouler entre le coït fécondant et la conception est essentiellement variable, se trouvant sous la dépendance du lieu où s'opère la fécondation, de la vitesse du mouvement ascensionnel des spermatozoïdes, de la maturité plus ou moins développée de l'œuf femelle. Si l'on a calculé d'une façon assez exacte le temps minimum qui doit fatalement s'écouler entre le coït et la fécondation en s'appuyant sur la vitesse des spermatozoïdes (2'"", 7 en une minute, d'après Henle et Krœmer) et la longueur du chemin qu'ils ont à parcourir, on ne sait encore pendant combien de temps les éléments mâles déposés dans les voies génitales de la femme peuvent séjourner en conservant leur aptitude fécondatrice. Manon Sims [Notes cliniques sur la chirurgie utérine), cherchant à résoudre la question, dit que le spermatozoïde ne peut vivre plus de douze heures dans le mucus vaginal, mais que sa vitalité est plus longue dans le mucus du col; ce dernier mucus examiné quarante heures après le coït renferme autant de spermatozoïdes morts que de vivants. On sait, d'autre part, que chez certaines espèces animales les spermatozoïdes, déposés ou non, dans des poches copulatrices peuvent séjourner un temps très-long, attendant la maturité des œufs femelles. Il peut exister, d'après Schrœder, un inter-

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valle de un à quinze jours entre l'imprégnation de l'ovule et le moment où le sperme a été déposé dans les voies génitales. Ces raisons suffisent à démontrer qu'il est impossil^le de connaître exactement le moment oiî s'opère la fécondation.

D'un autre côté, nous ne connaissons pas les caractères pathognomoniques de la maturité du fœtus [voy. Fœtus).

Ignorant d'une façon absolue, le moment où commence le développement du fœlus, et n'étant pas plus renseigné sur le moment où il a atteint son apogée jiendant la vie intra-ulérine, nous n'insisterons pas davantage sur l'évaluation de la durée réelle de la grossesse, puisqu'elle est impossible à déterminer rigoureusement.

D'un autre côté, l'évobition organique d'après laquelle l'ovule fécondé se transforme d'abord en embryon, puis en fœtus, bien qu'assez constante et régulière, peut être accélérée ou retardée sous l'influence de conditions multiples, dont les unes commencent à être connues et dont les autres sont complètement ignorées. Enfin, nous ne connaissons pas davantage les caractères patliognoraoni(|ues de la maturité du fn'lus, et par cela même nous ne pouvons savoir quand son expulsion devient nécessaire et sans danger soit pour lui, soit pour la mère (voy. Fœtus).

ISous allons examiner si, en prenant certains points de repère, on peut arriver a|)proximativement à connaître le terme de la grossesse, c'est-à-dire la date probable de l'accoucliement.

Les points de repère ordinairement choisis sont : i" le coït fécondant; 2" la dernière apparition des règles; 5° le moment où l'on perçoit les premiers mouvements actifs du fœtus.

1, Fixation du terme de la grossesse calcule' d'après la date du coit fécondant. Les observations faites sur les animaux où l'on peut être certain de la date du coït fécondant prouvent que le nombre des jours écoulés entre cette date et celle de la parlurition est loin d'être constant. Les observations de S. Winter, de Brugnone, de Teissier, de Grille, de Gayot, de Fùrstenberg et de Lœuilliet, prouvent que dans la même espèce on observe des différences individuelles très-fréquentes et assez considérables, ainsi qu'on peut s'en convaincre en examinant les tableaux ci-dessous :