DÉPARTEMENTS 00 LA GÉMELLITÉ EST AU MAXIMUM
Grossesses doubles
pour 1000 grossesses
générales.
Finistère 11,36
Jura 11,37
Morbihan 11,40
Kord 11,43
Mayenne 11,44
Cher 11,47
Vaucluse 11,75
Vosges 11,94
Vendée 12,54
Moselle 12-41
Savoie 12,80
Haute-Savoie 12,90
* Les chiffres donnés par Bertillon relativement à la Belgique sont en désaccord avec ceux fournis par le docteur Constant Leroy dans sa thèse inaugurale de la Grossesse gémellaire. Paris, 1872. Cet auteur a trouvé en Belgique, sur 59 508 grossesses simples, 650 grossesses doubles.
GROSSESSE (physiologie). 71
Nous allons, en étudiant les causes des grossesses multiples, exposer les raisons qui peuvent expliquer ces différences.
Causes des grossesses multiples. Parmi les causes qui favorisent la production des grossesses multiples on a cité : la latitude, la race, le développement plus considérable des ovaires, l'âge, la mulliparilé et l'iiérédité. L'influence de la latitude n'est rien moins que démontrée. Quant à la race, son influence n'est pas douteuse. Les recherches de Bertillon (in Bulletin de la Société d'anthropologie, 1877, et art. Natalité) en donnent la démonstration mathématique.
Tchouriloff, tout en confirmant les recherches de Bertillon, a reconnu que la taille est parmi les caractères de la race celui qui aurait l'influence la plus manifeste : « la taille et la gémellité semblent décroître ensemble », dit cet auteur.
Les tableaux suivants mettront ces faits en évidence.
Ainsi, en groupant les départements de France suivant la proportion de leurs grossesses doubles comparée à l'ensemble des grossesses S M. Michel Tchouriloff a obtenu les huit groupes suivants pour la période quinquennale 1801-1865 :
1° Un seul département ne compte que 6 grossesses doubles sur 1000 grossesses générales;
2° Sir en comptent 7 à 8;
5" Quinze en comptent 8 à 9 ;
4° Dix-neuf en comptent 9 à 10;
5° Vingt-trois en comptent 10 à 11 ;
6° Treize en comptent 11 à 12;
7" Dix en comptent 12 à 15;
8° Enfin deux comptent 15 à 14 grossesses doubles.
Ce travail fait, M. M. Tchouriloff, en cherchant les rapports de cette ordination avec les autres éléments démographiques, a trouvé: 1° un rapport manifeste avec le nombre des exemptés pour défaut de taille; 2*" un autre rapport entre la proportion des mort-nés, oulamortinatalitédes grossesses simples et la mortinatalilé des grossesses doubles, c'est-à-dire que la mortinatalité des jumeaux étant en moyenne près de quatre fois (5,72) plus forte que celle des grossesses simples, elle est en détail trois à six fois plus forte suivant que la gémellité est forte ou faible, dépasse 15 ou 6. C'est ce que démontre le petit tableau ci-contre :
FRAKCB 1861-1865
Proportion
Eiemptés
des grossesses doubles
Nombre
par défaut de taille
Combien de fois
par lOOOgrosses-es
de
sur lOCO vi.~ités
plus de mort-nés
gémellaires ou gémellité
départements
en chaque groupe
dans le> grossesses doubles
le dernier terme
en
de
que dans
exclu.
chaque grouiic.
département.
les grossesses simples.
* L'ensemble des grossesses dont les produits sont nés vivants et de celles qui ont donné des moi't-nés s'obtient en reti'anchant le nombre des grossesess doubles de la somme des
72 GROSSESSE (physiologie).
M. Tchouriloff. ayant fait la même ùlude en Italie pour la période 1870-1871, est arrivé au tableau suivant :
Gémellité Exemptions pour ro>"' défaut de taille
Provinces italiennes. 1000 grossesses. pour 1000.
Basilicala 7,40 »
Calabria 7,43 1.1,56'
Campania 7,iô »
Liguria 8,13 »-
Sicilia 8,82 145,8
Abruzze e Molise 9,05 143,6
Sardegna 9,85 231,1
l'uglia 9,83 143,1
Umliria 10,15 74,2
Toscana 12,62 49,8
Plemonte 12,73 »*
Lomhardia 14,25 82,7
Venezia 14,97 40,7
Marche 15,14 86,7
Emilia 13,42 57,9
Moyen lie 1G,60 102,3
Pour la Bavière, la même étude a donné les mêmes résultats.
Mais cette inlluence de la taille peut n'être qu'indirecte et il ne faut peut-être pas lui attribuer ce qui pourrait n'être que le résultat de l'bérédité. En effet, s'il était démontré que les grossesses multiples donnent plus d'enfants viables chez les grandes femmes que chez les petites, rinlluence de l'hérédité pourrait rester toute-puissante.
Le développement plus considérable des ovaires a été signalé par Puech (de Nîmes [Des naissances multiples, 1872]) comme une des causes prédisposantes bien établies des grossesses multiples, car il dit dans sa quatorzième conclusion : « La répétition des grossesses gémellaires chez la même femme paraît due à l'existence d'ovaires démesurément développés, à fonctions plus énergiques. »
L'âge a-t-il une influence sur la production des grossesses multiples? D'après la statistique de Lebel, c'est de vingt et un à vingt-huit ans que le nombre des accouchements gémellaires est le plus considérable. D'après une statistique faite par nous et qui porte sur 150 cas, nous avons fait la même constatation, car nous avons noté :
De 18 à 20 ans 1 cas.
Mais, ainsi que le dit justement le professeur Tarnier, s'il semble que la femme en pleine activité physiologique est plus apte à procréer plusieurs enfants à la fois qu'une femme trop jeune ou trop âgée, il faut remarquer que les grossesses simples sont aussi plus fréquentes à cette période de la vie.
naissances, puisque dans cette somme chaque grossesse gémellaire compte pour deux naissances : il faudrait ainsi, et pour la même raison, en soustraire le double des grossesses triples, mais elles sont si rares qu'on les a négligées.
* Non analysé dans les documents.
* et 5 La Ligurie et le Piémont sont réunis avec 9,62 exemptés pour taille.
GROSSESSE (physiologie). 75
D'après Puech, c'est de vingt-cinq à trente-cinq ans qu'on rencontre le maximum des accouchements gémellaires, mais surtout de vingt-cinq à trente. Voici du reste un tableau indiquant les résultats auxquels il est arrivé :
Pour 100.
De 25 à 50 ans il, 08
La mM///j:)ari7e paraît jouer un certain rôle dans la production des grossesses multiples. Lebel a trouvé 89 multipares et 51 primipares sur 150 observations de grossesses gémellaires prises à la Clinique d'accoiicliements de Paris. Collins constata que sur "240 cas de grossesses doubles observées à l'bôpital de Dublin 468 appartenaient à des multipares, 672 à des primipares. Puech a constaté que les grossesses triples se rencontrent huit fois plus souvent chez les multipares que chez les primipares.
Dans notre statistique, nous avons trouvé, sur 150 cas : 99 multipares, 49 primipares.
Duncan, dans un tableau établi sur près de 10000 observations, fait ressortir avec évidence l'influence que le nombre des grossesses et l'âge de la femme ont sur la fréquence des grossesses doubles. Nous devons faire remarquer que nos 150 cas ont été observés soit à la Maternité dans le service du professeur Tarnier, soit dans le nôtre à l'hôpital Lariboisière, et que la proportion des primipares et des multipares est de 54 multipares et de 46 primipares sur 100.
L'hérédité a une influence des plus considéiables sur la production des conceptions multiples. C'est à tort que certains auteurs ont nié l'influence de ce fait. Il y a des familles qui ont pour ainsi dire le privilège des grossesses multiples. Une jumelle accouche très-souvent de jumeaux, et rien n'est plus commun que d'entendre une femme qui accouche de deux jumeaux dire que sa mère ou sa grand-mère, ou sa tante, ou sa cousine, ont également eu des accouchements multiples. Si l'on comprend l'influence de l'hérédité maternelle, l'esprit est assez mal disposé à accepter l'influence de l'hérédité paternelle, et cependant un assez grand nombre de laits semble manifestement la démontrer. Sue, Gardien, Velpeau, en citent des exemples. Le docteur Leroy donne dans sa thèse (Paris, 1869) la relation suivante : Mme Pidoux, née Rogier (de Nomains, Nord), âgée de trente et un ans, a eu 2 couches doubles et 1 triple. Son père est jumeau. On ne trouve rien dans la génération qui précède. Mais la bisaïeule de madame Pidoux, c'est-à-dire la grand'mère de son père, est ellemême jumelle. Comme le fait remarquer l'auteur, c'est un exen)ple trèsremarquable de la transmission de l'aptitude à la grossesse multiple jusqu'à la troisième génération. La bisaïeule qui est jumelle a transmis sa puissance productrice non à ses enfants, mais à ses petits-enfants. L'hérédité a sauté une génération.
A côté de l'hérédité se place une classe de faits voisins, mais quelque peu différents : nous voulons parler de l'aptitude individuelle qu'ont certaines iemmes ou certains hommes à procréer des jumeaux. Ces faits, sans être communs, le sont pourtant assez pour avoir été consignés à plusieurs reprises.
^'ous allons en citer quelques-uus pris parmi les plus intéressants.
Brittain communiqua à la Société obstétricale d'Edimbourg l'observation de
74 GROSSESSE (physiologie).
Mistress G..., qui, à l'âge de quarante-sept ans, avait mis au monde 25 enfants eu 14 accouchements, et avait eu par conséquent 5 acccoucliemeuts simples et 11 accoucliemenls doubles [Edinhurgh Médical Journal, novembre 18G2). William Wood accoucha une femme, le 22 octobre 1857, de 1 garçon et de 2 filles, et le 13 octobre suivant, c'est-à-dire onze mois vingt-deux jours plus tard, cette même femme mettait au monde 2 garçons.
Voici maintenant des faits qui semblent démontrer que l'influence de l'homme intervient pour la plus grande part.
On lit dans Sue : « Ménage nous apprend qu'un petit bourgeois de Paris, nommé Brunet, eut de sa femme 21 enfants en sept années de suite; on doutait lequel des deux contribuait le plus à celte espèce de prodige, mais il abusa d'une jeune servante qu'il avait, laquelle au bout de neuf mois accoucha de 5 enfants mrdes. »
Tous les auteurs rapportent l'histoire du paysan russe Wassilieff, dont la première femme eut -4 couches de 4 enfants, 7 de 5 et 16 de 2, et dont la seconde femme eut encore 2 grossesses triples et 0 grossesses doubles; en tout 8d enfants dont 84 vivaient.
Un autre paysan, Kinlow, présenté à l'impératrice Catherine en 1755, avait eu de deux femmes 72 enfants vivants répartis de la manière suivante : 4 fois 4 enfants à la fois, 7 fois 5 et 10 fois 2 jumeaux, en tout 57 de la première; quant à la seconde, elle avait eu 1 grossesse triple et 6 grossesses doubles (Puech). Faciles à comprendre et à interpréter lors(jue l'inlluence est maternelle, ces faits j)araissent aujourd'hui inexplicables lorsque l'influence est paternelle.
Après avoir étudié les causes générales des grosseses multiples, nous allons maintenant en exposer le mécanisme intime. Nous ne pouvons mieux faire que d'emprunter au professeur Tarnier cette description.
Dans l'état actuel de la science, on admet que la grossesse multiple peut se produire dans les conditions suivantes :
1" Deux vésicules de de Graaf appartenant au même ovaire ou chacune à un ovaire différent peuvent se rompre et laisser échapper deux ovules.
A l'appui de cette proposition, nous rappellerons qu'on a trouvé à l'autopsie de femmes mortes à la suite d'accouchements de jumeaux, soit deux corps jaunes dans le même ovaire, soit un corps jaune dans cha(|ue ovaire;
2*^ Deux ovules peuvent être contenus dans une même vésicule de de Graaf et être fécondés en même temps. Cette disposition paraît fréquente, car il existe dans la SLience des observations nombreuses où chez les femmes mortes à la suite d'accouchements multiples on n'a pu trouver qu'im seul corps jaune;
5° Un ovule peut contenir deux germes. Cette troisième hypothèse a pour appui les recherches de Balbiani sur la vésicule embryogène, considérée par cet auteur comme le centre de formation du germe.
Lorsque la grossesse gémellaire résulte de la fécondation de deux ovules ou de deux germes, ces deux ovules ou ces deux germes peuvent être emboîtés l'un dans l'autre. On donne à ce phénomène le nom d'inclusion fœtale.
D'une façon générale, on peut dire que les grossesses multiples résultent de la fécondation de plusieurs ovules ou de l'existence de plusieurs germes dans un ou plusieurs ovules qui sont fécondés. Lorsque plusieurs ovules sont fécondés, ces ovules se sont-ils détachés en même temps, ou à des intervalles plus ou
GROSSESSE (physiologie). 75
moins éloignés? Telle est la question que nous allons envisager en étudiant la superimprégnation, la superfécondalion et la superfé talion.
De la soPERiMPRtGNATiON. Etant admis que la grossesse multiple est le plus souvent le résultat de la fécondation de plusieuis ovules, nous devons examiner si, dans tous ces cas, la fécondation est simultanée ou successive.
La fécondation simultanée, c'est-à-dire résultant d'un seul coït, est admise par tous les auteurs. Si les observations prises dans l'espèce humaine peuvent toujours laisser prise à la critique, les observations fournies par les animaux présentent dans certains cas la rigueur scientifique absolue, qui ne laisse place à aucun doute.
Quant à la fécondation successive, c'est-à-dire résultant de coïts plus ou moins éloignés, elle est loin d'être admise par tous les auteurs... L'importance de cette question, les discussions qu'elle a soulevées depuis des siècles sans être définitivement résolue, nous obligent à l'envisager ici avec quelques détails.
La fécondation successive a été admise comme une réalité sous le nom de superfétation depuis les temps les plus reculés, ainsi que le prouvent les écrits d'Aristote [De générât, animant., lib. IV, cap. v), l'ouvrage hippocratique {De super fœtatione *).
« Quand la femme, dit A. Paré, a deux ou trois ou plusieurs enfants et chacun d'iceux sont distincts et séparés, ayant chacun leur arrière-faix, il y a superfétation : mais, s'ils sont trouvés enveloppés en un seul, ils ont été engendrés par une grande semence et non par superfétation » (t. Il, cliap. xxxix, p. 719, édit. Malgaigne).
M. de la Motte, SmeUie, Burton, Baudelocque, Gardien, etc., au contraire, se montrent les adversaires de la superfétation.
Nous devons faire remarquer que le mot de superfétation est le seul employé jusque vers la moitié de ce siècle. A partir de cette époque, l'examen plus approfondi des faits démontre qu'une autre interprétation est nécessaire et qu'une division est indispensable. Admettant d'une manière générale la superimprégnation, c'est-à-dire la fécondation successive des ovules, on a distingué : 1° les cas dans lesquels il ne s'écoulerait qu'un intervalle assez court entre les fécondations, ce qui constitue la super fécondation ; 2° les cas dans lesquels cet intervalle serait plus long, ce qui constitue la superfétation proprement dite.
Ce sont ces deux ordres de faits que nous allons étudier séparément.
De la soperfétatiox. Pour admettre la possibilité de la superfétation, théoriquement il faut : 1° que pendant la grossesse un ovule susceptible d'être fécondé se détache de l'ovaire ; 2° que les spermatozoaires puissent traverser l'utérus entre la caduque pariétale et la caduque ovulaire, et de là passer dans la trompe.
Nous avons vu à propos de la superfécondation que la preuve de la première condition n'a jamais pu être faite jusqu'à ce jour; loin de là, tout semble démontrer le contraire et affh'mer que, dès qu'il y a grossesse, les ovaires, au point de vue de la fonction de l'ovulation, semblent, pour ainsi dire, plongés dans une sorte d'hibernation.
* Il faut remarquer qu'Hippocrate croyait à l'existence de deux cornes dans l'utérus de la femme.
76 GROSSESSE (physiologie).
Examinons maintenant si l'accès de l'utérus et des trompes est possible aux spermatozoïiires pendant la grossesse.
Dès l'arrivée de l'ovule dans l'utérus, la muqueuse est hypertrophiée; bientôt elle va recouvrir l'œuf entièrement, mais, comme ce dernier est peu volumineux, un espace restera libre entre la muqueuse ovulaireet la muqueuse pariétale. Dans ces conditions, on peut admettre que les spermatozoaires puissent pénétrer dans l'utérus à travers l'interstice laissé par les deux mu(iueuses, mois l'hypertrophie n'a-t-elle point obturé l'ouverture des trompes? Bien qu'on puisse rationnellement admettre cette hypothèse comme vraisemblable, ne pouvant nous-mème fournir la preuve du fait, et ne sachant pas qu'elle ait été donnée par d'autres, nous admettons que les trompes restent perméables jusqu'au moment où la mu(|ueuse ovulaire s'accole d'abord et se soiule ensuite à la muqueuse pariétale. A quelle époque se constitue cette barrière infranchissable? Pour Coste, la soudure des deux membranes aurait lieu vers la douzième ou la quatorzième semaine. Pour Tarnier et Chantreuil, à partir du quatrième mois seulement. Donc, au point de vue de la pénétration des spermatozoaires dans l'utérus, on voit qu'elle serait théoriquement possible jusque vers le quatrième mois.
Voyons maintenant les faits que nous étudierons dans l'ordre adopté par Tarnier et Chantreuil. Deux ordres de faits ont été invoqués en faveur de la superfétation : a ceux dans lesquels on a eu à la même époque l'expulsion de deux produits de conception ollVant un développement inégal; b ceux dans lesquels l'expulsion de deux fœtus vivants et viables s'est effectuée à deux époques différentes plus ou moins éloignées.
a. Expulsion à la même époque de deux fœtus inégalement développés. Nous allons ranger ces faits suivant que les fœtus étaient morts tous les deux, que l'un était vivant et l'autre mort, ou qu'ils étaient vivants tous les deux lors de leur expulsion.
En 1729, Douillet, médecin à Béziers, communiqua à l'Académie des sciences le fait suivant observé par Masson, médecin à Réziers. Une femme qui s'était délivrée d'un embryon enveloppé de ses membranes, bien conformé dans toutes ses parties et âgé d'environ quarante jours, était accouchée le lendemain à terme d'une fille se portant parfaitement bien [Mém. de VAcad. des sciences, 1729, partie historique).
En 1846, Meunier publia le fait suivant : Une femme de trente-deux ans, multipare, cessation des règles en juin 1845, puis réapparition des règles eu aoiit, mais moins abondantes, expulsion le 28 février 1846 d'un enfant mort-né bien constitué atjant tous les attributs d'un enfant à terme, puis, neuf heures après, expulsion d'un fœtus de quatre mois et demi à cinq mois {Gazelle médicochirurgicale de Paris, 1846, t. IV).
En 1858, Pearson raconte qu'une femme de trente-deux ans expulsa un enfant qui paraissait avoir de quatre à cinq mois et n'avait pas encore subi d'altération appréciable et peu de temps après un autre enfant à terme [Med. Times and Gazette, 1858).
Langmore rapporte le cas d'une femme qui expulsa d'abord un fœtus de quatre mois, puis quelques instants après un second œuf renfermant un embryon de cinq à six semaines.
D'après Tarnier et Chantreuil, le docteur Rothaniel àAbterode (liesse-Électorale) rapporte aussi un cas de grossesse triple qui se termina comme il suit :
GROSSESSE (physiologie). 7î
premier enfant hydrocéphale paraissait à ternie et vivait au moment de sa naissance, mais il succomba trois heures après ; deuxième enfant ne présenfoit que le développement d'un fœtus de six mois expulsé quatre heures après (on ne dit pas s'il était vivant) ; le troisième paraissait avoir quatre mois, il était mort, mais ne présentait pas encore d'altération bien prononcée.
Marquet {Traité pratique de Vliyâropisie el de la jaunisse) rapporte qu'à l'examen du cadavre d'une femme de quarante-huit ans, morte de consomption pulmonaire, on trouva une double matrice ressemblant à deux poires renversées réunies par leur col, se terminant à un oritice commun. Cette femme avait eu quatorze enfants; aucun n'était venu à terme, toutes ses couches avaient été précédées d'une perte de sang et suivies d'accidents fâcheux. Après avoir mis au monde deux jumeaux au ternie de quatre mois et demi, lesquels n'avaient qu'un placenta, elle accoucha, un mois après, d'un fœtus de six semaines.
La Motte cite deux faits. Dans le premier cas, le premier enfant était à terme, le second paraissait avoir quatre à cinq mois et vivait au moment de sa naissance, mais il succomba presque aussitôt.
Dans le second cas, une femme mit au monde un premier enfant à terme et un second quelques jours après qui ne présentait que le développement d'un fœtus né longtemps avant terme et qui mourut au bout de quelques instants.
Nsegelé (de Dusseldorf) cite le cas d'une femme qui, le 22 juin 1857, accouclia à neuf heures du soir d'une grosse fille et une demi-heure après d'une seconde fille très-petite qui poussa quelques faibles gémissements et ne put prendre le sein. Cette enfant qui avait à peine sept mois ne vécut qu'une quinzaine de jours. Le pavillon de l'oreille était dépourvu de cartilage, les os du crâne étaient très mous et les fontanelles très-larges. Les ongles étaient peu développés, comme cartilagineux.
Le docteur Klykpennink (d'AoUen, en Hollandej rapporte qu'une femme Janson accoucha le 2 mai 1835 de trois enfants : le premier donnait encore des signes de vie quand il naquit; bien conformé d'ailleurs, il était développé comme l'est un fœtus de quatre mois et demi; le deuxième expulsé le lendemain à six heures du soir avait cessé de vivre depuis quelques jours et paraissait du méine âge que le premier; le troisième était à terme et vivait au moment de sa naissance, mais mourut quelque temps après.
Boyson, cité par Tarnier et Chanlreuil, rapporte {Wesleim Lancet, 1879, analysé par Munden, in Centralblatt fur Gijndkologie, 1879, n° '25, p. 500) un fait semblable à ceux de de la Motte.
De Pontfaverger (1882) rapporte l'observation d'une femme de trente ans qui accoucha avant terme de trois enfants. Deux petites filles sont nées remuant encore, plus un embryon qui devait être mort depuis plus de deux mois. La grossesse remontait à plus de cinq mois, l'embryon était macéré [Union médicale du jSord-Est, 1882).
b. Expulsion de deux fœtus vivants et viables à deux époques différentes et éloignées. Nous donnons les quatre premières observations avec quelques détails, car c'est sur elles que porte la discussion.
Premier cas. En 1752, le comte de Tressan communiqua à l'Académie des sciences le fait d'une dame qui, étant accouchée d'un enfant à terme, sentit, au bout de la septième semaine, des douleurs très-vives qui la forcèrent d'appeler
li GROSSESSE (physiologie).
la sage-femme, et elle accoucha au bout d'une heure d'un second enfant vivant, assez maigre et d'environ cinq mois, qui mourut presque aussitôt. Si ce dernier avait été expulsé à terme, il y aurait eu cinq mois et trois semaines d'intervalle •entre la naissance des deux enfants {Mém. de l'Acad. des sciences, partie historique, 1852).
Deuxième cas. Marie Bigaud, âgée de trente-sept ans, accouchaleoO avril 1748 d'un garçon vivant à terme; elle ne perdit qu'au moment de l'accouchement, ce qui l'étonna d'autant plus que, dans les deux premières couches, les lochies avaient été abondantes. Un quart d'Iunire après l'accouchement, elle sentit un mouvement dans la matrice, mouvement qui continua, comme lorsque cet organe contient un fœtus vivant. Les manu-Iles, quoique naturellement volumineuses, ne se tuméfièrent pas, en sorte que JInrie Bigaud fut obligée, au bout de quinze jours, de donner une nourrice à son enfant. Cette femme accoucha, le 16 septembre de la même année, d'une fille vivante reconnue être bien à terme. Ce second enfant vécut un an et deux jours, tandis que le premier mourut deux mois et demi après sa naissance. Celui-ci n'était pas si grand ni si fort que l'autre; en outre, il lui mal nourri ; la fille, au contraire, allaitée par sa mère, devint forte et grasse, et mourut au milieu du travail de la dentition. Marie Bigaïul, qui eut encore deux couches ordinaires, mourut en 1755. A l'autopsie, on trouva l'utérus simple, conformé comme il l'est ordinairement chez les autres femmes (Kisenmann, De utero duplici, etc., 175!2).
Troisième cas. Desgranges (de Lyon) a fourni un exemple presque semblable.
Benoîte Villard accoucha précipitamment, le 20 janvier 1780, d'un enfant de sept mois; il ne se fait aucun écoulement par le vagin. On n'observe ni fièvre, ni sécrétion de lait, ni diminution sensible du volume du ventre. Au bout de trois semaines, cette femme éprouve des mouvements qui paraissent indiquer la présence d'un autre enfant, et le 6 juillet, cinq mois seize jours par conséquent après le premier accouchement, elle donne naissance à un second enfant bien portant. L'écoulement des lochies a eu lieu, ainsi que la sécrétion laiteuse, et la mère put nourrir ce second enfant. Les deux enfants vivaient encore en 1782. Benoîte n'avait eu de rapports avec son mari que vingt jours après le premier accouchement. La seconde grossesse, si elle eût daté de cette époque, n'aurait donc duré que cinq mois tout au plus, et un fœtus n'est point viable à ce terme {Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, t. II, an Y de la République).
Quatrième cas. Observation rapportée par Loudun et Bret avec les réflexions àe Piet : Une femme habitant la ville d'Arles, faubourg de Trinquetaille-les- Arles, accoucha le H novembre 1796 d'une fille jugée à terme, et cinq mois après l'accouchement, le H avril 1797, expulsa un second enfant qui parut avoir les caractères de la maturité et qui vécut. Les lochies s'étaient supprimées le quatrième jour des premières couches, la sécrétion laiteuse ne s'était pas opérée. Ces sécrétions survinrent après les secondes et la mère put nourrir ses deux enfants, mais l'aîné qui avait beaucoup souffert du défaut d'allaitement mourut quelques mois après. Cette femme avait eu commerce avec son mari le quatrième jour de ses premières couches {Recueil périod. de la Soc. de méd., t. II. p. oU).
Cinquième cas. Diemerbrœck rapporte l'histoire d'une femme qui accoucha en octobre 1657 d'un enfant vivant, parfaitement à terme, et sept semaines
GROSSESSE (physiologie). 79
après d'un autre enfant bien portant qui présentait le développement habituel d'un enfant à terme.
Sixième cas. Le Bas cite une femme qui mit au monde à six semaines d'intervalle deux enfants. Il se contente de dire que le premier était un garçon né après neuf mois révolus de grossesse.
Septième cas. Le docteur Giuseppe Genesali, professeur à Modène, vit une femme qui, après avoir eu déjà six enfants, accoucha le 15 janvier 1817 d'un garçon assez vivace et offrant tous les indices d'un enfant à terme, et le 15 mars (deux mois après), d'un second également vivant, bien conformé et paraissant à terme. La femme avait un utérus double.
Huitième cas. Le docteur Mœbus (de Dilbing) observa une femme qui accoucha le 16 octobre 1855 d'une fille bien constituée et paraissant à terme ; le 18 novembre de la même année (un mois et deux jours après) d'une fille bien portante et paraissant à terme.
Neuvième cas. Le docteur Thielmanu parle d'une paysanne russe qui mit au monde le 27 mars 1853 une fille assez petite, mais bien vivante, et le 18 mai 1855 (un mois et vingt-deux jours après) une seconde fille également vivante et encore un \^eu plus petite que la première. A ce moment-là seulement la sécrétion laiteuse devint abondante.
Dixième cas. Fordyce Barker (de New- York) cite une femme qui eut le 10 juillet 1855 un garçon bien constitué et paraissant bien à terme, et le 22 septembre (un mois et douze jours après) une fille également vivante, mais plus petite. La femme avait un utérus bifide.
Tels sont les faits. Avant leur interprétation, nous devons dire qu'aucune observation n'est rapportée avec la rigueur scienlificiue désirable. Souvent le médecin n'a pas été appelé à constater les faits et ne les rapporte que d'après des on-dit. On procède par affirmation sans donner aucune preuve : l'enfant paraissait à terme, semblait être âgé de tant de mois ou de tant de jours. Si dans quelques cas on donne la longueur du fœtus, jamais on n'a employé la balance. Les seules données anatomiques ou plutôt anatomo-pathologiques consistent dans ce fait qu'on a constaté l'absence de cartilage dans le pavillon de l'oreille {voij. observation Naegelé, pnge 75) ou la consistance cartilagineuse des ongles.
Cela établi, examinons les faits tels qu'ils nous ont été rapportés. Dans la première série d'observations, les fœtus moins développés étaient morts. Or ne savons-nous pas qu'on peut, dans les cas de grossesse multiple, voir expulser un enfant à terme parfaitement développé et retrouver dans les membranes un fœtus plus ou moins momifié, aplati, présentant, en un mot, des tranïformations qui indiquent que sa mort remonte à plusieurs mois. S'appuie-t-on sur ces faits pour admettre la superfétation? Assurément non. Aussi tous les auteurs, même les partisans de la superfétation, reconnaissent-ils que ces faits sont peu probants.
Dans une autre série de faits, les enfants sont vivants, mais offrent une inégalité de développement. Qu'est-ce que cela prouve? Ne sait-on pas que les jumeaux sont très-inégalement développés? Ed. von Siebold, dans un relevé fait à la Jlaternité de Gœttiagen, depuis 1792 jusqu'en 1859, a trouvé sur 89 accouchements 28 cas dans lesquels la différence de poids entre les deux enfants avait été de 1 à 2 livres, ce qui fait presque le tiers des cas.
Dans 8 cas, la différence a été la suivante :
80 GROSSEiiSK (physiologie).
Poids des jumeaux. Différente.
2650 ù l'JOO 750
Est-ce que le dévelo})pement inégal des placenlas ou une allération de l'un d'eux ne suffit ]kis pour expliquer une pareille inégalité? Donc ces faits ne prouvent pas plus que les premiers la possibilité de la superfétatiou et sont explicables d'une façon plus [)lausible.
Restent les cas dans lesquels les fœtus vivants et viables ont été expulsés à des intervalles éloignés.
Parmi ces cas, nous allons séparer les quatre premiers des autres, car c'est sur eux seuls qu'on peut s'appuyer pour démontrer l'existence de la superfétalion. En effet, les cas de Diemerbrœck, de Le Bas, de Genesali, de Mœbus, de Thielmann, de Fordyce Barker, peuvent parfaitement s'expliquer sans recourir à riiypolbèse de la supcrfélalion. Dans tous ces cas, le premier accouchement a été séparé du second par un intei valie qui varie de un mois à sept semaines. Comme dans aucun de ces cas le poids du premier eniant n'est donné, n'est-il pas plus rationnel d'admettre que des deux œufs fécondés en même temps l'un a été expulsé avant terme, l'autre continuant ù se développer jusqu'à terme? N'avons-nous pas la preuve qu'une femme peut expulser un œuf de trois mois et accoucher six mois après d'un enfant à terme.
Nous nous trouvons maintenant en face des quatre premiers cas : cas rapporté par le comte de Tressan, cas de Marie Bigaud, cas de Benoîte Franqiiet, cas de la femme d'Arles.
Dans le cas rapporté par le comte de Tressan, il y aurait eu entre les deux accouchements, s'ils s'étaient effectués à terme, un intervalle de cinq mois, et trois semaines, ce qui équivaut à dire que, quand le deuxième enfant a été conçu, la mère était grosse de cinq mois et trois semaines environ.
Marie Bigaud accoucha le l*"" avril 1748 d'un premier enfant, et le 17 septembre d'un second enfant. Donc intervalle de cinq mois et dix-sept jours, ce qui équivaut à dire que Marie Bigaud était grosse de cinq mois et dix-sept jours quand elle devint enceinte à nouveau.
Benoîte Franquet accouche le 20 janvier 1780 d'une petite fille de sept mois et le G juillet 1780 d'une seconde fille à terme. Si elle était accouchée à terme, il y aurait eu un intervalle de trois mois et seize jours, ce qui équivaut à dire que Benoîte Franquet était enceinte de trois mois et seize jours.
La femme d'Arles accouche le 11 novembre 1796 d'une fille à terme, et le 11 avril 1797 d'une fille également à terme, donc intervalle de cinq mois entre les deux accoucbements, ce qui équivaut à dire que, quand le deuxième enfante été conçu, elle était enceinte de cinq mois.
Or, avec Doléris, nous disons : l'âge de la grossesse était tel que personne ne peut soutenir à cette époque la perméabilité du conduit tubo-utérin. Doléris fait remarquer que ces observations sont bien anciennes, 1748, 1752, 1780, 1796. Nous ajouterons qu'aucun médecin n'a assisté aux accouchements!
La bifidité de l'utérus ne peut être invoquée, puisque d'une part l'utérus de Marie Bigaud fut trouvé simple, et que nous savons, d'autre part, que dans les-
GROSSESSE (physiologie). 81
cas de grossesse e\tra-ulérine, il n'y a pas d'exemple de siiperfétation intraulérine bien consUitée.
SiPERFÉcosDATio.x. On désigne sous le nom de siiperfécondalion le cas dans lequel les deux l'écondalions successives s'opèrent dans la même période d'ovulation (Kussmaul, Tarnier et Cliantreuil). En théorie, Ganahl fait remarquer que cette manière d'envisager les choses, tout en étant très-rationnelle, ne doit pas être piise trop à la lettre. « Supposons, dit-il, une femme qui aurait été fécondée une première fois, deux eu trois jours seulement avant le moment où elle devait avoir ses règles, et chez laquelle dix jours seulement après cette première conception une nouvelle fécondation s'opérerait, on ne pourrait vraiment pas dire que ces deux fécondations, quoique séparées par un inter- \alle de dix jours seulement, se seraient effectuées dans la même période d'ovulation, tandis que chez une autre chez laquelle la première fécondation aurait eu lieu immédiatement après une époque menstruelle et la seconde trois semaine plus tard, les deux, quoique séparées par un intervalle beaucoup plus consiflérable, se seraient accomplies dans la même période d'ovulation. Ce n'est pas tout. En sup[iosant que les deux fécondations aient eu lieu réellement dans la même période d'ovulation, ne pourrait-on pas admettre que pour le second ovule ces excitations génitales aient hâté sa maturité, laquelle, en leur absence, ne se serait achevée que dans une prochaine période d'ovulation ? n Ces remarques de Ganahl seraient logiques, s'il était démontré que la fonction de l'ovulation ne cesse pas après la conception. Mais eu est-il ainsi?
Depuis les travaux de Négrier et Raeiborsky, on admet généralement la suspension du travail d'ovulation pendant tonte la durée de la grossesse. Seuls Scanzoni et Mayerhoiïer sont d'un avis contraire et pensent que l'ovulation continue pendant toute la durée de la grossesse, sans, du reste, en fournir aucune preuve sérieuse. Des hémorrhagies accompagnées de malaises analogues à ceux qui se produisent au moment de la menstruation s'observent quelquefois chez des femmes grosses, mais, ainsi que le fait remarquer Schrôder, rien ne prouve qu'jl y ait dans ces cas ovulation. Le fait de Kreuzer tendrait à démontrer qu'il peut y avoir pendant la grossesse hémorrhagie mensuelle sans ovulation. En effet, Kreuzer fit l'autopsie d'une femme morte d'une rupture de la trompe, au quatrième mois d'une grossesse tubaire. Il ne trouva aucune trace d'une rupture récente d'un follicule de de Graaf, bien que la femme eût été réglée trois fois pendant sa grossesse.
De Sinéty, dont les travaux sont si justement appréciés à cause de leur rigueur scientifique, dit : « Nous n'avons jamais rien observé dans les ovaires de femmes mortes à diverses périodes de la grossesse qui puisse h'ive admettre l'opinion de Scanzoni et Mayerhoffer » (De Sinéty, Manuel pratique de gynécologie, en note, page 546j.
En résumé, nous dirons avec Schrôder : « Aucune observation certaine n'a permis de constater jusqu'à présent qu'un follicule de de Graaf se soit rompu pendant la grossesse, et le manque d'un exemple certain de superfétation pendant une grossesse extra-utérine, qui ne se serait pas opposée à une superfétation intra-utérine, semble indiquer également qu'aussitôt qu'il y a grossesse aucun ovule n'est plus expulsé de l'ovaire. » Pour toutes ces raisons, nous pensons que les objections de Ganahl sont sans valeur et que la définition donnée par Kussmaul et admise par Tarnier doit être conservée. Que la limite de la période ovulaire soit difficile, pour ne pas dire impossible, à préciser, nous le mc.i. v.sc. 1^ « YI g
82 GROSSESSE (phvsiologie).
reconnaissons ; qu'on l'estime à quinze jours ou trois semaines au pfus, comme lo l'ait Doléris {Dict. de médec. et de chirurgie pratiques, Sl'perfétatio>), nous le voulons bien; qu'on admette qu'elle ne dure que quelques jours, nous l'admettons encore, mais il n'en est pas moins vrai que les faits sérieusement observés viennent démontrer la justesse de l'idée contenue dans cette définition .
Voyons maintenant les faits qui démontrent péremptoirement la possibilité de l'existence de la superfécondalion aussi bien dans les espèces animales que dans l'espèce buniaine. Ganabl a rassemblé dans sa thèse si remarquable la plupart des faits de nature à éclairer le sujet qui nous occupe. Quelques-uns d'entre eux ont été donnés par leurs auteurs comme des cas de superfétations, mais il est facile de voir qu'il ne s'agit que de superfccondation.
1" Du Pineau, chanoine, communiqua ik l'Académie des sciences le cas d'une jument qui aurait produit d'une même portée un poulain et une mule [Mém. (le l'Acad. des sciences, 1755).
ti" En 17G8, Tillet comnuniicpie à l'Académie des sciences un fait absolument identique {Mém. de l'Acad., 1708).
5° En 1809, le Nouveau bulletin des séances de la Société philuniathique de Paris, l. 11, 5'' année, a publié une observation dans laquelle il est dit qu'une jument a donné naissance le 15 mai 1809, à midi, à une mule, et, à midi et demi, à une pouliche. La jument avait été saillie par un baudet et huit jours pins tard par un cheval.
4" En 1820, Castex, vétérinaire à Toulouse, publie une observation recueillie avec le })lus grand soin. Jument saillie par un baudet, puis immédiatement par un cheval, et mettant bas une mule et peu d'instants après une pouliche [Jauni, pratique de médecine vétérinaire. Paris, 1826).
5" En 1850, dans un cas rapporté par Lévrier, une jument saillie à quinze jours d'intervalle par un àne et un cheval donne naissance à un mulet et à un poulain [Recueil de médecine vétérinaire pratique, 1850, t. XXVlll).
6" En 1854, Lessona fait connaître l'observation d'une jument qui. ayant été saillie à seize jours d'intervalle, d'abord par un baudet, puis par un cheval, avorta au bout de six mois expulsant un poulain d'abord, el deux heures plus lurd un petit mulet [Giornale di veterinaria, t. IV, 1855).
7" En 1858, Bissoni rapporte le cas d'une jument qui, après avoir été saillie quatre fois par le même cheval, accepta encore im àne que son propriétaire lui fit présenter une heiu-e après la dernière de ces saillies, et qui, étant arrivée au terme de la gestation, devint mère de deux petits, l'un cheval, l'autre mulet (Giorn. veterinario, pubblicato dal dott. L. Corvini, 1858).
8" En 1859, Cas de Pujos, vétérinaire à l'île Jourdain, d'après lequel une jument mit b;is le même jour une pouliche et une mule [Journ. des vétérinaires du Midi, 1859).
9" En 1859, le docteur Chabaud cite ce fait d'une jument qui, livrée d'abord au baudet, puis quinze jours après à un étalon, mit bas à terme un poulain et dix minutes après une mule, 1851.
10" En 1864, Gilis, vétérinaire, a publié une observation dans laquelle une jument saillie le même jour par l'étalon et le baudet mit bas une mule et une pouliche (Journ. des vétérinaires du Midi, 1864).
11° Cas de Caillier, vétérinaire à Mouton. 11 concerne une jument qui, couverte par un baudet et un cheval dans l'espace d'une demi-heure, mit bas à une
GROSSESSE (i'uysiologie). 85
heure d'inlervalle un poulain et un mulet {Hecueil de médecine vétérinaire pratique, 1850).
12* Cas de Vaublanc dans lequel une jument saillie le même jonr par un baudel et un cheval mit ba:> un poulain et un mulet (Recueil de médecine vétérinaire pratique, 1854, t. XI).
GeoflVoy-Saint-IIilaire, Collin, Goubaux, Saint-Cyr, rapportent des faits qui établissent de la façon la plus nette que des produits de la même portée peuvent avoir plusieurs pères de différentes espèces ou de diverses races et qui, pour ces auteui's, sont bien des exemples de fécondations successives opérées dans une même période de rut. Ce qui prouve, contrairement à l'opinion de Rischolf de Barry, que chez les femelles qui font plusieurs petits à chaque portée tous les ovules ne quittent pas l'ovaire à la fois. Du reste, Poucîiet a rencontré chez des femelles en chaleur des vésicules de de Graaf déchirées, tandis que d'autres étaient seulement à la veille de se rompre. Collin, en pratiquant Ja castration sur une truie, a également trouvé à la surface de l'un des ovaires deux vésicules de de Graaf ouvertes et saignantes et près d'elles deux autres pleines de sang et non encore déchirées.
Dans respèce humaine, on a publié un certain nombre d'observations concernant soit des négresses ayant en à court intervalle des rapports avec un blanc et un nègre et accouchant de deux enfants dont l'un nègre et l'autre nmlAtre, soit de femmes blanches ayant, dans les mêmes conditions, eu des rapports avec un nègre et un blanc et accouchant d'un enfant mulâtre et d'un enfant blanc.
Bulfon rapporte le cas d'une femme de Charlestown qui accoucha, en 1714, de deux jumeaux, l'un mulâtre et l'autre blanc, ce qui, ajonte-t-on, surprit beaucoup les assistants. Cette femme avoua avoir eu commerce avec un nègre immédiatement après avoir été quittée par son mari.
XjiYQ négresse de la Guadeloupe, ayant reçu dans la même soirée les embrassements d'un noir et ceux d'un blanc, mit au monde deux enfants mâles à terme, l'un nègre et l'autre mulâtre [Bulletins de la Société de médecine, 1821).
Une autre négresse accoucha de trois enfants dont un mulâtre, le second noir, le troisième cabre [Bull, de la Société de médecine, 18-1).
Un auteur américain, P. Dewees, dit avoir eu l'occasion de voir deux enfants, une lille blanche et un garçon nègre, qui étaient nés de la même couche. La mère, servante chez une femme qui avait assisté à l'accouchement et qui garantissait toute erreur, paraissait avoir eu rapport en même temps avec un nè^re et un domestique blanc(Ca5san, Recherches anat. et physiol. sur les cas d'utérus double et de super fétat ion).
Velpeau, Simpson, Kussmaul, citent des faits semblables.
Des crossesses multiples ex particulier. Après avoir étudié la fréquence et l'étiologie des grossesses multiples en général, nous allons étudier séparément la grossesse double, triple, quadruple et quintuple. Les deux premières seules seront l'objet de paragraphes distincts, car l'histoire peut en être faite complètement; quant à la grossesse quadruple et quintuple, nous ne pouvons aujourd'hui que donner le résumé des observations publiées, ces dernières n'étant pas assez nombreuses pour pouvoir en tracer un tableau complet.
De la grossesse dooble ou gémellaire. Dis^positions et rapports anatomiques de Vœuf ou des œufs contenus dans la cavité utérine. Sous ce titre nous étudierons les membranes, les placentas et les cordons; les rapports et altitudes du fœtus seront décrits plus loin.
84 GROSSESSE (physiologie).
On peut dans les cas de grossesse double rencontrer les dispositions suivantes : 1° Deux œufs fécondés sont venus se erefler sur la face interne de l'utérus et se sont dévcloj)pcs isolément. Dans ces cas, les œufs n'ont entre eux que des rapports de contiguïté. Chaque œuf a son placenta et ses membranes. Quelques auteurs, et non des moins autorisés, admettent que, si au début chaque œuf a sa caduque réfléchie, il n'en est plus de même à. la fin de la grossesse, un travail de résorption s'effectuant dès que s'opère le contact des deux œufs, de sorte que bientôt une seule caduque enveloppe ces derniers. Sans vouloir nier en aucune façon la réalité de ce fait, que nous avons été à même de constater dans nombre de cas, nous pouvons affirmer que nous avons dans trois cas pu constater de la façon la plus nette l'existence d'une caduque autour de chaque
Fis
Phicenlas séparés. Cliorions et amnios dislincts. Empiétement d'un anif sur l'autre.
œuf. Dans ces trois cas, nous constatâmes l'expulsion d'un premier fœtus, puis bientôt après de son placenta et de ses membranes intactes, et ensuite eut lieu de la même façon l'expulsion du second œuf.
C'est cette disposition qui permet l'expulsion d'un fœtus avant terme, alors que l'autre continue à se développer jusqu'à terme, ainsi que nous le verrons plus loin (voy. p. 97).
2° Les œufs ont entre eux des rapports de contiguïté et de continuité. Les deux œufs sont soudés et le mur mitoyen représenté par la cloison de séparation n'est formé que par l'adossement des deux amnios, la caduque et le cliorion ayant été isolés à ce niveau. Il y a donc une caduque commune et un cliorion commun.
11 n'y a le plus souvent qu'une masse placentaire sur laquelle viennent s'in-
GROSSESSE (l'uvsiOLûGiE). 85
sérer les deux cordons séparés par la cloison intermédiaire. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'il existe des anastomoses faisant communiquer les deux circulations fœlales. Chaque fœtus a sur la masse placentaire commune un département particulier que l'on peut injecter isolement.
Dans ces conditions, si l'un des fœtus meurt, l'autre peut continuer à se développer jusqu'à terme, mais l'expulsion d'un fœtus est fatalement suivie de l'expulsion de l'autre.
5" Il n'y a qu'un œuf contenant les deux fœtus. Dans celle troisième catégorie, les fœtus sont contenus dans la même cavité amniotique, aucune cloison ne les sépare. Les placentas sont alors touiours constitués par une masse unique. Généralement il y a comnmnication entre les deux circulations fœtales.
Fig. 8. — Masse placentaire unique. Chorion coiuniuii. Adosseuient des deux amnios.
Ainsi que l'a fait remarquer Jacquemier, ces anastomoses ont lieu par l'intermédiaire des grosses veines et nullement par les capillaires.
Le plus souvent, on trouve deux cordons qui sont insérés sur la masse placentaire en des points plus ou moins rapprochés. Quelquefois il n'y a qu'une seule tige ombilicale qui se divise à quelque distance de son insertion placentaire en deux branches se rendant chacune au fœtus qui lui correspond. A côté de ces dispositions généralement observées, on en peut rencontrer d'autres.
C'est ainsi que nous avons noté dans un certain nombre de cas où il y avait deux placentas séparés la disposition suivante de la cloison. Au lieu de se trouver entre les deux placentas, on la trouvait empiétant plus ou moins sur l'un d'eux. Les membranes d'un œuf étaient venues contracter des adhérences avec la face fœtale de l'autre placenta. 11 y avait refoulement par pression d'un
83 GROSSESSE (physiologie).
œuf par l'autre. Et cela dans les cas où les deux fœtus avaient été expulsés vivants et viables.
11 n'est pas rare non plus de rencontrer des mésos allant d'un cordon à la cloison de séparation.
Sœte, cité par Gazeaux, rapporte un cas fort curieux « dans lequel il n'y avait qu'une seule poche pour les deux fœtus, et les deux cordons formaient entre eux un double nœud parfaitement bien exécute. Dans un cas publié par Newman, les fœtus étaient dans une seule loge, les deux placentas réunis en une seule masse. Du centre de la masse placentaire parlaient deux cordons séparés à leur origine d'environ un pouce. A sa partie moyenne, le cordon du premier enfant présentait un nn-ud, le cordon du second passait à travers ce nœud, le(|uel était tellement serré que le cordon était tout à fait étranglé. Les deux enfants étaient à terme, le premier qui présentait le nœud est venu vivant, le second mort. »
D'après Budin {Sur une disposition particulière des œufs dans la grossesse iléniellaire), « l'arrière-faix provenant d'un accouchement gémellaire peut présenter une disposition particulière; c'est ainsi, dil-il, que sur celui que nous avons examiné il semblait n'exisler qu'un seul œuf; il y avait une grande poche formée [)ar les membranes, mais on voyait sur sa périphérie deux masses placentaires distinctes.
(( En regardant sur l'orifice unique qui existait sur les membranes, on trouvait une première cavité dans laquelle existait un cordon se rendant au placenta; ou voyait en outre un second orifice, sur une cloison membraneuse, et par cet orihce on entrait dans une seconde poche où se trouvait un autre cordon allant s'insérer sur l'autre placenta; chacune de ces poches avait contenu un fœtus.
<( Sur un autre arrière-faix existait la même disposition; il existait une grande poche qui, vue de l'extérieur, paraissait unique. Sur la périphérie des membranes se trouvaient deux placentas distincts. En regardant par l'orifice, on voyait une cavité qui avait contenu le premier fœtus, dont le cordon allait s'insérer sur un placenta ; en arrière de celle cavité, il en existait une autre qui avait contenu le second fœtus, dont le cordon allait s'insérer sur l'autre placenta.
« Dans chaque arrière-faix, on put séparer, isoler complètement les deux œufs ; il y avait un premier œuf avec son placenta, son cordon, son amnios, son choridu; cet œuf formait une grande poche qui recouvrait le deuxième œuf, absolument comme un bonnet de coton coiffe la fèlc.
« Quant à l'œuf enveloppé, il avait son placenta, son cordon, son amnios, son chorion; il avait de son côté refoulé, repoussé les membranes de l'œuf enveloppant ; il avait fallu traverser le premier œuf pour rompre les membranes du second œuf ou œuf enveloppé.
« Les deux œufs étant séparés, il existait donc sur les membranes de l'œuf enveloppant deux orifices distincts, un des orifices étant l'orifice de communication avec l'œuf enveloppé qui n'avait qu'un seul orifice. »
jVous ne parlerons ici ni des cas d'hydropisie de l'amnios de l'un des deux œufs, ni des cas de malformations ou de monstruosités.
Des jumeaux. Nous allons étudier les jumeaux au point de vue de leur sexe, de leur développement et de leur attitude dans la cavité utérine.
Du sexe. Le plus souvent les fœtus sont du même sexe. Les couples unisexués sont en France dans la proportion de 65, et les couples à sexe croisé de
GROSSESSE (imiysiologie).
35 sur 100. Le nombre des garçons l'emporte sur celui dos filles, (juoiiiue cependant le rapport des sexes soit légèrement modifié en faveur des tilles, puisque en France, en Prusse, eu Autriche, au lieu de rencontrer 100,6 garçons contre 100 filles (jue l'on rencontre dans les grossesses simples, on ne trouve que •104 dans les grossesses doubles.
Sur 150 grossesses gémellaires, nous avons constaté :
2 parçons 46 l'ois.
2 lilles 46
1 garçon et 1 fille 58
Bertillon, dans un mémoire remarquable (in Bulletin de la Société d'anthropologie), a étudié les combinaisons de sexe dans les grossesses gémellaires, leurs causes et leurs caractères. Vu l'importance et rorfginalité de ce travail, nous croyons devoir le résumer.
Les grossesses et conceptions, les simples comme les doubles et les triples, se prêtent dans leurs combinaisons et l'appréciation de leur fréquence aux mêmes considérations que les tirages (ou simples ou par paires) de billes noires ou blanches contenues dans une urne; ici l'urne, c'est l'ovaire, les billes noii'es ou blanches sont les ovules devant développer des embryons garçons ou filles.
L'ovaire émet des ovules tantôt mâles, tantôt femelles, dans le rapport de 106,6 mâles contre 100 filles (mort-nés comptés).
Les émissions se font tantôt par sorties simples, tantôt par sorties doubles, c'est-à-dire par paires, ou par sorties triples ; il y aurait alors toutes les combinaisons auxquelles donnerait lieu le tirage des billes noires ou blanches prises 2 par 2 ou 5 par 5.
Grossesses doubles. S'il n'existe pas de causes spéciales favorisant jdutôt une combiuaison qu'une autre, les nombres respectifs de chacun de ces arrangements devront se rapprocher des combinaisons que la théorie comme l'expérience assigne aux tirages des boules. Dans les grossesses gémellaires, en admettant d'abord que les ovules mâles soient produits en même nombre que les ovules femelles, on devrait observer par 100 grossesses gémellaires :
2o fois deux garçons | , , ,.„
25 fois deux filles i ensemble 50 couples unisexues.
50 fois garçons et filles .... soit 50 couples bisexués.
c"est-à-dire 50 fois les grossesses à couples unisexues, 50 fois les grossesses à couples bisexués. Mais il est loin d'en être ainsi : au lieu de 5,0 couples de chaque arrangement, on trouve en France en nombres ronds 65 couples unisexués et 55 couples à sexes croisés : il y a donc un écart considérable et constant entre la prévision théorique basée sur les grossesses simples et l'observation.
Par conséquent, les causes qui dans les grossesses simples amènent tantôt un garçon, tantôt une fille, ne restent pas les mêmes quand il y a émission simultanée par l'ovaire de deux ovules.
Dans les grossesses doubles, les combinaisons binaires observées s'éloignent beaucoup et constamment des rapports prévus d'après les grossesses simples.
Causes qui favorisent la production des couples unisexues. Ce fait physiologique ne se produit pas de même chez les Hongrois, les Slaves, les Allemands et les Français. C'est en France que les grossesses gémellaires sont
88 GROSSESSE (physiologie).
les plus rares, 1 sur 100 accouchements, mais c'est la France qui compte le plus de couples unisexués et s'éloigne le plus de la théorie; c'est au contraire la Hongrie, où la gémellité a son maximum d'intensité, qui présente le moins de couples unisexués et qui par là se rapproche le plus de la théorie.
Grossesses gémellaires Sur 100 grossesses doubles
sur 1000 grossesses — — n.-. ^^~- ^ ^~
Annéi'S. générales. couples unisexués. couples bisexués.
France, 1858-1868 10,00 05,1 5i,9
Hongrie, iSôS-lbOS lôijO 60,5 j8,7
La différence de ces rapports est constante pour deux pays comme la France et la Prusse, oîi l'on trouve toujours chaque année une prédominiuice des couples unisexués en France sur ceux observés en Prusse ; le maximum des couples unisexués en Prusse, qui est de C'2,9, n'atteint jamais le minimum des couples unisexués en France, qui est de 64,1.
Il y a plusieurs sortes de grossesses gémellaires : dans les unes, cliaquejumeau a ses enveloppes propres; dans ces cas, les plus fréquents, dès le principe, chaque embryon jumeau est enclos dans son chorion, bientôt muni d'un placenta spécial et de son cordon ombilical; cet état résulte de 2 ovules qui se sont développés simultanément, mais isolément; dans les autres, on rencontre dès le principe les 2 jumeaux inclus dans le inême chorion, ayant alors un placenta plus ou moins commun, même quelquefois le même amnios et alors flottant à nu dans le même liquide.
Donc dans l'ovaire de la femme il n'y a pas seulement des ovules simples, arrivant dans l'utérus le plus souvent un à un, quelquefois par deux (grossesse gémellaire), mais aussi des ovules doubles ou à 2 germes et développant 2 embryons soit libres, soit plus ou moins unis (monstres doubles, adhérents). Il ne faut pas confondre les 3 jumeaux indépendants avec les 2 jumeaux issus de 2 ovules libres; ils s'en distiniïuent anatomiquement par les enveloppes ovulaires, physiologiquement par le sexe; en effet, ces jumeaux libres ou soudés, provenant d'un seul ovule, sont toujours du même sexe, plus souvent lilles que garçons.
Par conséquent, ces ovules à 2 germes, ne pouvant être ou que 2 garçons, ou plus souvent 2 filles, vont modifier la probabilité de la recrue des couples unisexués et l'accroitre proportionnellement à leur nombre.
Ces ovules à 2 germes favorisent la production des couples unisexués avec prédominance des couples filles : en effet, sur 100 filles, il naît 106,6 garçons dans les grossesses simples (mort-nés compris), et seulement 104 dans les grossesses doubles.
Grossesses multiples. Quelle est la fréquence des ovules à 2 germe^i? L'existence des ovules à 2 germes est-elle seule cause de la prédominance des couples unisexués? Il faudrait dans les cas de grossesse gémellaire compter la fréquence des jumeaux développés dans un seul et même chorion et connaître par là la fréquence des ovules à 2 germes; cela n'est pas connu.
Chaque ovule double est perturbateur du rapport théorique des couples, mais il ne l'est pas aussi nécessairement de celui des sexes. La prédominance des couples unisexués et celle de la féminahté doivent marcher dans le mê)ne sens et de pair; la modification du rapport des deux sexes au profit des filles doit être non moins notable que la prédominance des couples unisexués dans les cas d'ovules doubles.
GROSSESSE (physiologie). ^9
On voit qu'on trouve en Franco pour 100 grossesses gémellaires 65 couples unisexués qu'il y a lieu d'attribuer à une influence spéciale : il faudrait donc (jue oO Ibis sur 100 grossesses gémellaires et 50 fois sur 05 grossesses unisexuées les 2 jumeaux fussent provenus d'un ovule à 2 germes, qu'ils fussent contenus dans le même chorion.
On ne peut admettre cependant que 30 fois sur 100 grossesses gémellaires et presque dans la moitié des cas (30 fois sur 65) pour les grossesses et jumeaux unisexués ces jumeaux soient inclus dans le même chorion, car un pareil arrangement aurait été bien plus signalé : il doit donc exister, à côté de cette cause incontestable (ovules à 2 germes) une ou plusieurs autres.
Dans les grossesses gémellaires, le rapport des sexes est changé au profit des filles ; cet accroissement relatif des filles est une des conséquences nécessaires du développement d'un certain nombre d'ovules à 2 germes et nullement une conséquence accessoire de la combinaison binaire; on peut se demander s'il faut attribuer à ces 50 ovules à 2 germes l'accroissement des filles dans les grossesses gémellaires; en d'autres termes, quelle est la part de ces 50 ovules à 2 germes dans la production de la sexualité? Nous disons 50 ovules, puisqu'il se trouve sur 100 grossesses 55 bisexuées, 65 unisexuées, c'est-à-dire 50 de plus pour lesquelles il y a lieu d'admettre une influence spéciale; il est tout à f;iit invraisemblable que ces 50 couples soient tous dus à des ovules à 2 germes, car il faudrait admettie beaucoup d'ovules pour expliquer l'excès très-notable des couples unisexués ; il en faudrait très-peu pour expliquer le très-léger accroissement relatif des filles. Il y a contradiction manil'esle, aussi faut-il admettre une autre hypothèse qui, tout en favorisant aussi la |)roduclion des couples unisexués, ne favorise pas spécialement la production des filles; Vâge respectif des époux qui a une action incontestable sur la sexualité est de nature à fournir l'influence recherchée.
Rôle de Vâge respectif des époux sur la sexualité. Les circonstances d'âge, de vigueur, qui font qu'un ovule évolue suivant le type mâle, par exemple, décident de la même sexualité de l'autre ovule.
Suivant Beckel, c'est aux ovules qu'il faut rapjiorter l'origine de ces jumeaux, d'ailleurs assez rares, de même sexe, et dont la ressemblance est extrême; ces jumeaux si ressemblants sont toujours du même sexe, et plus souvent filles que garçons : ils ont donc tous les attributs qui caractérisent les monstres doubles issus d'un ovule à 2 germes ; ces singuliers jumeaux sont des monstres doubles dédoublés.
En résumé, on ne peut dire précisément la part qui dans les couples unisexuées doit être attribuée aux ovules doubler et celle due aux similitudes des conditions génératrices.
M. Bertillou fait appel aux accoucheurs pour le renseigner sur le nombre respectif et le sexe des jumeaux inclus dans le niêrae chorion. Nous avons commencé cette étude, nos chiffres ne sont pas encore nombreux, mais nous pouvons déjà donner les résultats suivants : Sur 22 cas où les fœtus étaient contenus dans le même chorion, les fœtus étaient du même sexe.
Pour Broca et pour Sansou, rinfluence individuelle du père ne doit pas être négligée. 11 y a une influence certaine, mais non complètement déterminée, résultant de l'état physiologique comparatif des reproducteuis, qui se Aut sentir sur le sexe de l'individu procréé. Sanson cite dans son Traité de zootechnie le cas d'un baudet dont les saillies étaient très-recherchées par les propriétaires
90 GROSSESSE (physiologie).
de juments, parce qu'il avait à juste litre la réputation de faire des mules.
En résumé, aujourd'hui nous sommes obligé de reconnaître, avec l*aoio Lioy, que nous ne connaissons pas encore les lois ([li peuvent régler la production des sexes.
Développement. Les fœtus ne se développent pas aussi bien que dans les cas de grossesse simple, de sorte que leur poids et leur volume sont presque toujours au-dessous de la moyenne, même lorsqu'ils naissent à terme, ce qui est l'exception, ainsi que le démontre le tableau suivant. Sur 150 cas de grossesse dnul)le :
6 enfants pcsaicnl moins Jo.
17 enrants pesaionl de . . . .
Zi
oOO gr.
Souvent le dcveio(ipeme!it des deux lœtus est inégal, ainsi que nous l'avons vu en tiailant de la su[)crfL'falion {vuij. page 79). 11 arrive parfois »[ue l'un meurt,
Fig. 9. — Deux fœlus l'un la tète en bas, l'autre en haut. Placentas séparés
tandis que l'autre continue à se développer jusqu'à terme. Celui qui meurt s'aplatit et se momifie.
Attitude des fœtus dans la cavité utérine. Dans la cavité utérine les deux fœlus sont soumis à la même loi d'accommodation que dans la grossesse simple
GROSSESSE (physiologie). 91
{voy. article Fœtus). Seulement deux facteurs nouveaux entrent ici enjeu : la duplicité des produits de conception et le plus souvent la présence d'une cloison élastique, sinon mobile.
L'accommodation pelvienne ne peut donc exister que pour un fœtus, le second étant toujours contenu dans la grande cavité abdominale. Si l'on rencontre exceptionnellement deux pôles fœtaux s'engageanl dans l'excavation, ce n'est qu'au moment du travail, ce qui constitue un cas de dystocie.
Les statistiques qui ont été établies afin de démontrer la fréquence de telle ou telle présentation ne peuvent donner une idéejustedc l'attitude des fœtus contenus dans la cavité utérine. En effet, si elle est vraie le plus souvent relativement au premier, elle est fausse bien souvent par rapport au second. Un enfant qui se présente par l'épaule pouvait avoir la tête ou le siège en bas. Il se fait pendant l'expulsion du premier une évolution du second. De là le précepte de s'assurer immédiatement, après l'expulsion du premier, de la présentation du second.
Ces réserves faites, nous pouvons, nous appuyant sur les chiffres donnés par les auteurs et sur nos recberches personnelles, dire que le plus souvent on ren-
Fig. 10. — Deuï fœtus ayant la tête en bas. Masse placentaire unique.
contre les enfants ayant ou tous les deux la tête en bas, le tronc de l'un à droite et l'autre à gauche, ou l'un ayant la tête en bas, l'autre la tête en haut. Enfin on rencontre assez fréquemment les deux têtes en haut.
Voici les chiffres relevés dans notre statistique : sur 150 cas on a constaté:
S2 GROSSESSE (physiologie).
2 sommets 56 fois.
1" sommet, 2" siège 56
1" siège, 2" sommet 27
2 sièges 19
1" hommel, 2° épaule 2
1" siège, 2° épaule 2
1" sommet, 2" face 1
1" face, 2" siège 1
i" front, 2" sommet 1
1" épaule, 2° siège 1
1" épaule, 2" sommet 1
Ignorée 5
D'après ces cliiflVcs il semblerait que la combinaison tèle en bas et tête en haut est la plus frtîquentc, contrairement à ce que disent beaucoup d'auteurs qui admettent comme plus fiéqiienle la situation des deux tètes en bas. 11 n'est pas rare d'observer l'Iiydropisie de l'anuiios de l'un des deux œufs et l'attitude absolument instable du fœtus qui y est contenu.
D'après M. Budin {De la situation des œufs et des fœtus dans la grossesse gémellaire et des symptômes qui en résultent) : « Lorsqu'il y a deux œufs ou tout au moins deux poches amniotiques, on doit distinguer trois variéte's dans la situation relative des œufs et des fœtus.
« Dans la première, les deux fœtus sont place's l'un à côté de l'autre, l'un occupe la moitié droite, l'autre la moitié gauche de l'utérus.
(( Dans la seconde variété, les fœtus sont placés l'un au-dessus de l'autre. Ils sont superposés, l'un occupe le fond de l'utérus, l'autre son segment inférieur.
« Dans la troisième, ils sont placés l'un au devant de l'autre, l'un d'entre eux occupe la moilié antérieure de la cavité utérine, l'autre la moitié postérieure. »
Les symptômes dans chacune de ces variétés peuvent être différents ; la première variété étant classique, nous ne donnerons pas l'exposé de l'auteur, mais pour les deux dernières nous tenons à le citer presque textuellement.
« Les fœtus sont placés Vun au-dessus de Vautre. On trouve les deux fœtus superposés : l'un, placé en haut, occupe le fond de l'organe, l'autre, placé audessous, occupe le segment inférieur ; dans les faits observés par nous, le fœtus qui occupait le fond de l'utérus se trouvait placé en travers ; quant au fœtus qui est en rapport avec le segment inférieur, il peut avoir l'une de ses extrémités céphalique ou pelvienne en rapport avec le détroit supérieur, ou bien se présenter par son plan latéral.
(( A l'examen, absence de bifidité au niveau du fond de l'utérus, absence des sillons de séparation sur sa paroi antérieure. On peut, au palper, constater la présence de plusieurs grosses extrémités; le fœtus dont on perçoit le mieux les caractères est celui qui occupe le fond de l'utérus; son extrémité céphalique est d'un côté, son extrémité pelvienne de l'autre. Si le dos est dirigé en avant, on peut le suivre en dépiimant doucement la paroi abdominale avec le bout des doigts.
« Quant au fœtus qui occupe le segment inférieur de l'utérus, il peut être aussi placé transversalement; le plus habituellement nous avons trouve une de ses extrémités (c'est le siège dans les quelques faits que nous avons observés, on le reconnaissait à la fois par le palper et par le toucher). L'autre extrémité, la tête, était généralement masquée en partie par le fœtus placé au-dessus d'elle ; on pouvait suivre la surface plane et convexe formée par le dos, surface dirigée à droite et rendue plus accessible par ce fait que le fœtus était assez fortement incurvé sur son plan antérieur.
GROSSESSE (p&ysiologie). 9S
« A rauscultalion, on entendait les bruits du cœur en deux points : l'un des niaxima se trouvait au-dessus de l'ombilic, correspondant à la région dorsale et au pian latéral gauche du fœtus placé transversalement dans le fond de l'utérus ; l'autre maximum était entendu au-dessous de l'ombilic, plus bas que le précédent, il appartenait au fœtus qui occupait le segment inférieur.
(( L'arrière-faix peut présenter des aspects différents ; dans un cas, il n'existait qu'une seule niasse placentaire ; à l'exlérieur, on ne trouvait qu'une seule paroi lormée par les membranes et un seul orifice, mais la cavité, qui paraissait unique au premier abord, était en réalité double, grâce à l'existence d'une cloison transversale et horizontale qui divisait le placenta en deux parties à peu près égales ; au moment oij l'on avait rompu la deuxième poche des eaux, c'était à travers cette cloison qu'on avait passé pour pénétrer dans le second œuf; le premier œuf était vide, la cloison s'était abaissée ; au niveau de l'orifice utérin, à travers l'ouverture existant déjà sur les membranes, elle avait formé une nouvelle poche des eaux.
« Dans un autre cas, il existait deux placentas, on ne trouvait à l'extérieur qu'une seule ouverture ; elle siégeait sur l'œuf qui occupait le segment inférieur de l'utérus. C'est encore à travers cette ouverture qu'on avait passé pour rompre la cloison qui séparait les deux cavités amniotiques.
« Dans un troisième cas enfin, en examinant l'arrière -faix on aurait pu croire, de l'extérieur, à l'existence d'une grande poche unique. Sur la périphérie des membranes se trouvaient deux placentas distincts. En regardant par l'orifice que présentaient les membranes, on voyait la cavité qui avait contenu le premier fœtus ; en arrière de cette cavité, il en existait une autre dans laquelle était le deuxième fœtus; il avait encore fallu passer à travers le premier œuf pour rompre les membranes du second. »
Leiifœtiis sont placés l'un au devant de l'autre. Ici l'un des enfants est en rapport avec la moitié antérieure de l'utérus et l'autre avec la moitié postérieure de cet organe. « A la palpation, l'examen le plus minutieux ne permet le plus souvent de constater la présence que de deux grosses extrémités fœtales et les caractères du dos ; l'attention étant attirée par l'œdème sus-pubien et par le volume du ventre, on a beau chercher à trouver au moins une autre extrémité, on n'y parvient pas.
(( A l'auscultation on cherche en vain à entendre les bruits du cœur en deux régions, on ne trouve qu'un seul maximum, de telle sorte qu'on fait le diagnostic de grossesse simple. »
Nous devons reconnaître que dans nos nombreux examens nous n'avons encore reconnu aucune de ces deux variétés.
Signes et diagnostic de la grossesse gémellaire. En dehors des signes habituellement observés pendant la grossesse simple et qui existent également pendant la grossesse multiple, on observe dans cette dernière des symptômes particuliers qui ne sont pour la plupart que des phénomènes de compression.
L'œdème des membres inférieurs, les varices, l'œdème sus-pubien, sont le résultat de la compression exercée sur les gros vaisseaux abdominaux par l'utérus anormalement développé. A propos de l'œdème sus-pubien, auquel Depaul accordait une grande valeur diagnostique, nous devons, avec Tarnier, reconnaître que nous avons vu souvent des femmes qui présentaient un œdème sus-pubien très-piononcé et chez lesquelles la cavité utérine ne renfermait qu'un enfant,
04 GROSSESSE (physiologie).
mais tiès-voluniiiieux. On observe encore l'œdème sus-pubien dans les cas d'bydropisie de l'amnios ou de kyste de l'ovaire.
La compression par refoulement des organes Iboraciqiies en rétrécissant le champ de l'hématose aniène assez souvent de la dyspnée.
Le développement excessif (hi ventre rend les mouvements de la femme plus difficiles et en particulier la marche assez souvent pénible. Les crampes dans les membres intérieurs sont quelquefois fréquentes et intenses.
Sur les 150 observations de notre statistique on a noté comme complications de la grossesse :
Crampes Jans les membres inférieurs 19 fois.
Œdème des membres inférieurs sans albuminurie .... 8
Alliumiuuric G
Œdème avec albuminurie 2
Varices des membres inférieurs et de la vulve 4
Dyspnée 5
Vomissements très-fréqucnls 3
Douleurs abdominales dans les Irois dennevs mois .... 6
Le diagnostic de la grossesse géuiellairc se fait à l'aide des procédés d'exploration mis en usage en obstétrique.
L'inlerroyatoire peut déjà fournir quelques renseignements propres à mettre sur la voie du diagnostic. Ainsi le fait d'apprendre que des grossesses multiples ont été observées dans la famille, l'alTirmation d'une sensation de mouvements du fœtus localisés en deux points opposés du ventre, peuvent et doivent l'aire songer à la possibilité d'une grossesse gémellaire.
La vue peut également donner quelques renseignements qui ne sont pas sans valeur. D'abord la constatation d'un développement de l'utérus qui n'est pas en rapport avec l'âge de la grossesse; la forme de l'utéius qui présente assez souvent l'image d'un cœur de carte à jouer, ainsi que l'a démontré le professeur llerrgott: la dépression qui s'étend du haut en bas de l'utérus et plus ou moins obliquement sur la face antérieure, signe sur lequel insistait Mauriceau, la constatation de l'œdème sus-pubien dont nous avons déjà parlé, doivent également appeler l'attention.
Mais, il faut le dire bien vite, ces signes ne sont que des signes de probabilité et ne constituent en aucune façon des signes de certitude. Ces derniers sont fournis par le palper et l'auscultation. A propos du palper, nous allons reproduire ce que nous avons écrit sur ce sujet dans notre Traité du palper abdominal, 1879.
Du diagnostic des grossesses multiplet par le palper. Un fait, que je crois général, frappe, dès qu'on commence à explorer par le palfter l'utérus qui contient plusieurs produits de conception : c'est /« tension permanente de la paroi utérine.
La sensation qu'on éprouve alors, assez difficile à bien définir, est facilement appréciable dès qu'on a tant soit peu l'habitude de ce procédé d'exploration. Au lieu de déprimer avec facilité la paroi utérine, on sent que cette paroi est rendue résistante. C'est une sensation analogue à celle qu'on éprouve quand on déprime la paroi d'une vessie de caoutchouc distendue par du liquide ou par de l'air. Ce n'est pas la sensation molle qu'on perçoit, en l'absence de toute contraction, quand on déprime la paroi de l'utérus normalement rempli ; ce n'est pas davantage la sensation dure, presque ligneuse, qu'on perçoit quand on déprime la paroi utérine, lors de la contraction : c'est une sensation intermédiaire qu'on peut comparer
GROSSESSE (piiïsioLOGib;). 95
encore avec celle très-connue des médecins et qu'on perçoit quand on déprime la paroi d'un kyste bien rempli.
Si j'insiste sur ce ppint, c'est que cette tension constante de la paroi utérine ne se rencontre guère que dans deux cas : les grossesses multiples et l'hydropisie de l'amnios.
Donc, au point de vue clinique, ce signe acquiert une véritable importance.
Ce signe constaté ou non, voici ce que le palper l'ait reconnaître :
Un premier pôle fœtal, rinférienr, est trouvé dans l'examen ou au niveau d'une des fosses iliaques, un deuxième, au fond de l'utérus ou au niveau d'un des flancs.
Le plan continu et résistant est également recbcrcbé et reconnu. Jusqu'ici, en dehors de la sensation utérine et de la difficulté un peu plus considérable qui en résulte pour la palpation, les sensations sont celles l'oiirnies par un fœtus unique ; mais en déprimant la paroi abdominale du côté opposé au plan résistant, au lieu de reconnaître les petites parties, on en trouve une autre grosse, ou bien un plan résistant. Il faut alors explorer avec soin les deux fosses iliaques et tout le segment supérieur de l'utérus.
Le plus souvent les deux grosses extrémités sont reconnues soit en bas, soit en haut. Mais, tandis que dans quelques cas on arrive très-rapidement à constater l'existence de quatre pôles fœtaux, deux inférieurs et deux supérieurs, d'autres fois il n'est possible d'en bien délimiter que trois; la quatrième grosse extrémité, profondément située, se dissimule deirière une autre placée en avant.
11 est généralement facile alors de reconnaître deux plans résistants et la présence de petites parties dans plusieurs régions de l'utérus. Ainsi, procédant avec douceur alin de ne pas déplacer le fœtus, la présence de deux grosses extrémités correspondant à la région supérieure ou inférieure de l'abdomen met immédiatement sur la voie du diagnostic.
Tout en reconnaissant les difficultés qui peuvent surgir quelquefois et qui reconnaissent pour cause et la tension de l'utérus, et l'intillration œdémateuse qui rend beaucoup plus épaisse la paroi abdominale, il n'en est pas moins vrai que ce diagnostic pratiqué avec méthode est généralement Irès-facile.
Enrésumé, les grosses extrémités ou pôles du fœtus sont les parties sur lesquelles doit se concentrer l'attention de l'explorateur.
Connaissant les lois de l'accommodation, il sera très-simple, trouvant, je suppose, l'excavation remplie et une grosse extrémité bien limitée dans une fosse iliaque, d'en déduire que c'est un fait qui n'existe que dans la grossesse double. L'exploration du segment utérin supérieur démontrera facilement alors la présence de deux grosses extrémités, l'une plus élevée que l'autre. Si l'excavation est vide et qu'on rencontre deux grosses extrémités dans le grand bassin, la déduction sera semblable.
C'est en procédant de cette façon que pendant mon internat à la Maternité, mon clinicat à la Faculté et depuis que je suis chargé du service d'accouchements de Lariboisière, j'ai pu, par le palper, reconnaître et affirmer la présence de deux fœtus dans plus de 100 cas.
J'ai même pu reconnaître par !e palper une grossesse triple (la seule que j'aie jamais rencontrée) cliez une femme qui, pendant le cours de sa grossesse, était venue se faire soigner à la Clinique pour des varices enflammées des membres nfé rieurs.
96 GROSSESSE (physiologie).
Je ne saclie pas que le diagnostic d'une grossesse triple ait jamais été fait avant cette époque pendant la grossesse.
L'ausculldtion peut leudre les plus grands services, à la condition de s'entourer de toutes les garanties nécessaires.
Nous ne ferons que signaler l'erreur de Holil, qui croyait que le souffle ulériu entendu sur une large surface dans plusieurs endroits, avec plus de sonorité et de rudesse que dans la grossesse simple, pouvait fournir un signe certain de grossesse double.
Dans la grossesse gémellaire, toujours lorsque les fœtus sont vivants et la grossesse assez avancée du quatrième au cinquième mois environ, le cœur de chaque fœtus retentit, peut être entendu avec son maximum d'intensité en un point de l'abdomen. Mais il faut bien savoir que la constatation de deux maxima ne peut sufliro pour qu'on soit autorisé à afiirmer le diagnostic d'une grossesse gémellaire. Déjà Dubois avait démontré que dans des circonstances particulières le cœur d'un seul fœtus peut retentir en deux points diflérents. Nous avons démontré depuis longtemps que dans les présentations du sommet en occipitoiliaque gauche postérieure il existe presque toujouis deux foyers d'auscultation, l'un à gauche, l'autre à droite (voy. Des foyers d'auscullation en obstétrique, Cantacuzène. Paris, 188')).
Lorsque Ion a enlendu deux maxima, il faut, en a'ppli(juant successivement le stéthoscope sur chacun des maxima d'intensité, compter le nombre des pulsations cardiaques. Si le chiffre obteim est différent, et si à plusieurs reprises on a obtenu le même résultat, on est en droit d'affirmer la présence de deux fœtus. Mais nous ne saurions trop insister sur ce point, à savoir que le défaut d'isochronisme dans les pulsations fœtales doit être constant, car le nombre des pulsations du cœur fœtal peut varier d'un instant à l'autre : de là une cause d'erreur quand on ausculte en deux points différents.
Il peut arriver que les deux cœurs battent à l'unisson : alors on a deux maxima distincts, mais avec le même nombre de pulsalions. No:is dirons avec Tarnijr qu'il serait trop hasardeux dans ces conditions de conclure à l'existence d'une grossesse gémellaire. Le toucher, qui peut exceptionnellement pendant le travail faire constater l'existence de deux poches (Smcilie, M'"'=Boivin, Dngès, Dcpaul), ne peut donner aucun renseignement pathognomonique pendant l;i grossesse.
Marche et terminaison. La grossesse gémellaire présente dans sa marche quelques particularités qu'il est très-utile de connaître.
Souvent, ainsi que nous l'avons déjà dit, elle se termine avant terme. Sur nos 150 cas :
Femmes à teime ou près du terme i2
A 8 mois et demi 2i
A 8 mois 33
A 7 mois et demi 10
A 7 mois l-l
A 6 mois et demi 9
A 6 mois , 7
A 3 mois et demi 5
A i moi? et demi 1
A i mois ô
Nous avons déjà vu que l'un des fœtus pouvait mourir et séjourner dans la cavité utérine pendant que l'autre continue à se développer.
Mais il arrive aussi que l'un des œufs peut êlre ex])ulsé dans le cours de la
GROSSESSE (physiologie). 97
grossesse alors que l'autre continue à s'accroître. Les Anciens connaissaient bien ce fait dont d'assez nombreux exemples sont rapportés par les auteurs.
Nous devons à notre éminent ami M. Havct, professeur au Collège de France, une notice intéressante sur ce sujet*.
Des grossesses triples. Fréquence. En France, d'après Bertillon, il y aurait :
1 grossesse triple sur . . . . ' . 8370 grossesses simples. 1 — — 86 grossesses doubles.
Ces chiffres diffèrent de ceux donnés par Churchill et Puech.
En Russie le rapport serait de 1 sur 4054.
En thèse générale, les accouchements triples marchent d'un pas proportionnellement égal avec les accouchements doubles (Puech, Bertillon).
En France, il y a à peine 120 grossesses triples chaque année, ou 116,7 par millions de grossesses.
Sexe, Dans les grossesses doubles le rapport des sexes est légèrement modifié en faveur des filles, c'est partout l'inverse dans les grossesses triples : ainsi en France, en Prusse, en Autriche, au lieu de 100,6 garçons contre 100 filles que l'on rencontre dans les grossesses simples, on ne trouve que 104 dans les grossesses doubles, tandis que dans les grossesses triples on trouve 108 garçons contre 100 filles; en Prusse 107,7, en Autriche MO (Bertillon). Quant à la sexualité, il y a en France, d'après Bertillon, sur iOO oI,6 trios unisexués et 48,8 bisexués,
' Pline l'Ancien, Histoire naturelle, VII, vm (x), 47 : Vopiscos appellabant e geminis qui retenti utero nascerentur, altero intercmpto abortu. Namque maxima, elsi rara, circa hoc miracula existunt.
Solinns, compilaleur du troisième siècle de notre ère (son témoignage est sans valeur, car il puise dans Pline tout ce qu'il dit ici), J, 69 : £ geminis, si rémanente altero aller abortivo fluxu exciderit, aller, qui légitime natus est, Vopiscus nominalur.
Nonius Marcellus, grammairien du troisième siècle de notre ère, chapitre dernier : Vopiscus qui ex duobus conceptis, uno abortu excluso, ad partum legilimum deducitur.
Le poète Stace, à la fin du premier sièjle de notre ère, donne un o bref à Vopiscus, surnom d'un de ses amis (Silves, III).
Vopiscus se trouve comme nom d'homme à des époques trèséloignées. Ainsi Jnlius Ccesar Strabo Vopiscus, parent de Jules César, né environ cent vingt ans avant notre ère; Flavius Vopiscus, historien du troisième siècle après notre ère.
Afranius, né environ cent cinquante ans avant notre ère, lit une comédie intitulée Vopiscus, dont les grammairiens citent 33 fragments très-courts. Les titres des autres pièces d'Alranius sont des noms communs, non des noms propres (ainsi : Squales, Augur, Brundisim. Consobrini, Emancipalus, Inimici, Materterse, Libertus, Mariti, Privignus, Sorores. Virgo] : son Vopiscus a donc pour héros un vopiscus, non un personnage appelé Vopiscus en guise de surnom. Il résulte de là que le terme de vopiscus n'était point un terme savant et technique, connu seulement des médecins et des sages-femmes ; c'était un terme de la langue courante, parfaiiement intelligible pour le public du théâtre. Ceci s'explique peut-être par deux raisons : 1° l'intérêt particulier que les Piomains attachaient à foutes les circonstances de la naissance (ils avaient, par exemple, un mot, agrippa, pour désigner un enfant qui naissait les pieds en avant); 2° la fréquence des avorleraents, licites dans certains cas chez les dames romaines, tolérés sans aucune restriction chez les femmes non mariées (G. Humbert, dans le Dictionnaire des antiquités de Daremberg et Saglio, au mot Abigere partum].
Les comédies d'Afranius, à la différence de celles de Plante et de Térence, avaient pour personnages des Romains et non des Grecs. L'intrigue du Vopiscus reposait donc sur les mœurs romaines; on peut conjecturer qu'elle roulait en partie sur la déception d'un père malgré lui, qui se trouvait avoir un fils en dépit de l'avortement antérieurement obtenu.
L'un des fragments conservés (on peut les lires dans Pùbbeck, Scxnicx Romanorum poesis fragmenta, secundis curis, Leipzig, 1873, p. 209 et suiv.) ne donne qu'une phrase incomplète, mais assez claire pourtant, pour prouver qu' Afranius entendait bien vopiscus au sens défini par Pline : Consedit uterum, non ut omnino tamen,., .
DICT. E.XC. i' s. XI. , 7
98 GROSSESSE (physiologie).
tandis qu'en Allemagne il y aurait 55,5 trios bisexués contre 40,5 trios unisexués. Dépositions anatomique^ des œufn. Sur 50 observations, Pnech rencontra :
1" Trois phicenlas 8 fois.
i' Deux placenta? 1S
Uq placenta 27
On peut rencontrer les variétés suivantes :
Trois placentas et trois loges distinctes, les membranes étant formées par l'amnios et le cliorion.
Deux placentas, dont Tun sert à deux fœtus enfermés dans la même poche, un fœtus étant dans une loge spéciale.
Un seul placenta cloisonné où il y a trois loges distinctes et des cloisons, ou deux loges avec une cloison, ou absence complète de cloison.
Diognostic. Le diagnostic est, dit-on, difficile à établir. D'après les observalions, on voit que le diagnostic n'a été porté généralement qu'après l'expulsion du premier et même du deuxième enfant.
Les phénomènes de compression sont encore plus prononcés que dans la grossesse double.
Le palper est le procédé qui donne les meilleurs renseignements. Une seule fois nous avons eu l'occasion d'observer un cas de grossesse triple et nous avons fait facilement le diagnostic. En raison de la rareté du fait, nous croyons devoir en donner l'observation.
Diagnostic fait à l'aide du palper du cinquième au sixième muiset sept semaines avant l'accouchement. La nommée F... entre à la Clinique d'accouchements \crs la mi-septembre, M. Guéniot suppléant alors à M. Depaul.
Cette femme se décida à entrer à l'hôpital d'après les conseils de M. Guéniot et, bien qu'elle ne fût enceinte que de cinq mois environ, elle présentait des varices énormes à la partie aiitéro-poslérieure de la cuisse gauche.
Ces varices étaient enflammées et la faisaient beaucoup souffrir. L'attention ne se porta les premiers jours de son entrée que sur cette phlébite qui du reste guérit parfaitement.
Mais un peu plus tard on l'examina attentivement au point de vue de la grossesse; on reconnut que le volume du ventre était exagéré relativement à l'âge de la grossesse.
En l'interrogeant, cette feiume m'apprit que son mari était un jumeau, que sa grand' mère à elle était accouchée à quarante-deux ans de deux enfants, que, de plus, sa sœur avait eu également une grossesse gémellaire.
Le palper fut alors pratiqué avec le plus grand soin; je reconnus d'abord une tête petite tendant à s'engager dans l'excavation ; une autre tète fut ensuite nettement perçue en haut ; ou trouvait deux plans résistants, l'un en bas et à gauche, l'autre en haut et à droite, et des petites parties partout.
L'auscultation répétée un grand nombre de fois ne révéla jamais qu'un maximum à franche et en bas, un autre en haut et à droite.
Le toucher démontrait qu'une petite tète commençait à s'engager.
Quelques jours après mon premier examen, je pus par le palper reconnaître trois tètes d'une façon assez nette pour annoncer trois enfants.
Une était dans l'excavation, la seconde dans la fosse iliaque droite, la troisième en haut à peu près sur la ligne médiane, mais extrêmement mobile.
Il me fut impossible de trouver trois foyers d'auscultation.
GROSSESSE (physiologie). !)9
Depuis ce moment je retrouvais à chaque examen les trois tètes qui furent aussi reconnues par quelques élèves. Ainsi que me l'apprit le docteur Budin, le palper était devenu très-difficile vers la fin de la grossesse en raison de la tension et de l'œdème de la paroi abdominale.
Cette femme, dont les dernières règles étaient apparues du 15 au 20 avril, accoucha le l'''" décembre de trois parçons qui, tous les trois, se présentèrent par le sommet. Frank C. Wilson aurait fait également le diagnostic d'une grossesse triple (3/ef/. Herald, ISU).
Sans accorder la même valeur à l'auscultation, nous pensons qu'elle peut rendre de grands services. Nœgelé fils, après la naissance d'un premier enfant, entendit les battements cardiaques en deux points distincts et reconnut alors l'existence d'une grossesse triple.
Rousset (de Bordeaux) et Dunal, après avoir entendu trois maxiraa d'iutensité avec un nombre différent de pulsations, ont pu reconnaître une grossesse triple pendant la gestalion.
Mais le plus souvent, ainsi que le fait justement remarquer Alphonse Herrgott, on ne trouve que deux maxima [Annales de gynécologie, \S><'2).
Marche et tenninaison. Les grossesses triples plus encore que les grossesses doubles vont rarement à terme. Mais il n'est pas rare de voir naître trois enfants viables et s'élevant parfaitement.
De la grossesse quaurcple. Fréquence. Les grossesses quadruples sont tellement rares qu'il est extrêmement difficile d'établir leur rapport avec les grossesses simples, doubles ou triples. Comme le dit bien justement Bertillon. (( les petits nombres sont perfides en statistique » ; ce sont des témoins fallacieux qu'il faut recevoir, mais jusqu'à plus ample information tenir pour suspects.
Pour les uns il y aurait une grossesse quadruple sur 100 000, pour les autres 1 sur 600000, pour d'autros enfin 1 sur 800 000. Il en est des grossesses quadruples comme des observations rares, on rencontre des séries. C'est ainsi d'après Puech que Pfau, en relatant en 1844 un cas de grossesse quadruple, en signale deux autres qui ont été observées à la même époque et dont l'une des mères avait eu auparavant une grossesse triple. Dans le même recueil on trouve pour le premier semestre 1856 les documents suivants : Dans le gouvernement 'NVladimir, cercle de Pauslawel, est accouchée le ô janvier 1856 une paysanne de vingt ans, pendant qu'elle était chez les parents de son mari, de quatre enfants dont trois garçons. Un de ceux-ci succomba immédiatement; les autres vivent, sont bien portants et alertes. La mère, petite de corps et médiocrement robuste, fut longtemps à se remettre.
Dans le gouvernement Jemseik, cercle de Kansk, village de Luparowoi, est accouchée, le 50 janvier 1856, une paysanne de trente ans, d'un garçon et de trois filles, lesquelles succombèrent six heures après. Chaque enfant avait en longueur 10 iverschok. La mère fut par ce fait en grand danger de perdre la vie.
Dans le gouvernement Kiew, la femme K... accoucha le 12 mars de deux garçons et de deux filles qui, très-faibles, moururent peu après.
Dans le gouvernement de Wologdasch, M. T... accoucha le 9 avril de quatre garçons ; l'un d'eux était mort et les vivants s'éteignirent peu après.
A Saint-Pétersbourg, la bourgeoise P... mit au monde avant terme quatre enfants (Puech, Medic. Zeit. Russlands, 1844 et 1856, n^^ 56 et 57).
Si ces deux années, dit Puech, ne sont pas exceptionnelles, les accouchements quadruples ont lieu en Paissie beaucoup plus fréquemment qu'en tout autre pays.
100 GROSSESSE (BiDiiocnAriiiE).
Dans les villes voisines de Crnnmclzscliau et de Glaucliau (Saxe royale), il y a eu en vingt-trois ans (1846-1870), sur 20 000 naissances tout au plus, trois accouchements quadruples (Puecli, Leopold, Archiv fur Gijn.rkologie, 1871, t. H, p. 285).
Nous ne sachions pas que le diagnostic d'une grossesse quadruple ait encore été fait.
Sur 56 grossesses quadruples notées par Veit, 13 ibis les enfants furent du même sexe sur 25 fois de sexe dilTorent. Quant aux enfants, ils sont expulsés avant terme ; ils peuvent néanmoins dans certains cas s'élever, comme le démontrent les observations ci-dessus.
De i,a finossEssE quiatuple. La grossesse quintuple, bien qu'excessivement rare, peut se rencontrer dans l'espèce humaine.
Cazeaux rapporte que M. Pigné lui a dit avoir vu à Strasbourg un placenta unique, d'où naissaient cinq cordons séparés; il n'existait qu'une seule poche composée de trois tuniques, caduque, chorion et amnios, dans laquelle les cinq fœtus étaient réunis.
Il rapporte également les cas de Kennedy, de Ilull et de Kennedy (Exsuy) et de François lianisbotham.
Tarnier rapporte le cas de Galapiii concernant nnc femme de quarante ans ayant déjà accouché six fois dont une fois de deux jumeaux et qui à sa septième grossesse mit au monde cinq enfants au terme de cinq mois et demi et tous du sexe masculin. Il y avait deux placentas adhérents l'un à l'autre dans une petite partie de leur circonférence; trois cordons s'inséraient sur l'un des placentas et deux sur l'autre {Journal de Bruxelles, juillet 1867). Il cite également le cas observé par Mac-Glintock oiî les cinq fœtus lurent expulsés dans le courant du troisième mois.
Puech publia dans les Annales de gynécnlogie (octobre 1877) deux cas de grossesse quintuple d'après les journaux allemands.
Dans la première observation, il s'agit d'une femme multipare qui accoucha à cinq mois de quatre garçons et d'une lille ayant chacun une longueur de 20 à 22 centimètres. Chaque enfant avait un placenta particulier.
La seconde observation concerne une femme de vingt-six ans multipare qui à six mois et demi environ de grossesse expulsa cinq fœtus dont quatre garçons et une fille. Deux des fœtus avaient chacun un placenta séparé ; les trois autres, un placenta unique avec chorions communs et trois cavités amniotiques.
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GROSSESSE (pathologie). 101
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^ II. Grossesse pathologique. I. Appareil génital. PrurIT VlLVAIRE. Les
démangeaisons des parties génitales externes se niontfent fréquemment pendant la grossesse, et par leur intensité et leur ténacité constituent pour la femme un état de souffrance qui, bien souvent, ne leur laisse de repos ni le jour ni la nuit. Si l'on examine ces parties, on ne trouve aucune lésion ni éruption, à peine quelque rougeur plus accusée qu'à l'état normal. Les lotions avec de l'eau chaude pure ou boriquée ou alcoolisée suflisent quelquefois à les faire disparaître. Dans d'autres cas, les applications de liqueur de Gowland ou de liqueur de Van Swieten dédoublée ou pure donnent les meilleurs résultats.
Lel'corrhée des femmes enceintes. Végétations. Pendant la grossesse, il n'est pas rare d'observer une hypersécrétion vaginale extrêmement abondante. Le liquide qui s'écoule est épais et crémeux, lactescent ou jaunâtre. Si l'on pratique le toucher, on perçoit sur les parois vaginales des petites granulations plus ou moins volumineuses, mais saillantes et dures. On dit qu'il y a une vaginite granuleuse (Delille). Datis certains cas, les granulations font place à de véritables végétations qui, non-seulement remplissent le vagin, mais apparaissent au dehors et recouvrent plus ou moins les organes génitaux externes. C'est là la vaginite végétante. Ces végétations n'ont rien de commun avec la syphilis, ainsi que l'a démontré Thibierge. Est-il nécessaire qu'il y ait une vagi- 'nite préexistant à la grossesse, ou la grossesse suffit-elle dans certains cas à produire cet état? C'est là un point qui n'est pas encore complètement élucidé.
Contre la leucorrhée, les irrigations vaginales avec une solution saturée
102 GROSSESSE (pathologie).
d'acide borique donnent de bons résultats, mais généralement la leucorrhée persiste jusqu'à l'accouchement. Quant aux végétations, il sera bon d'employer les antiseptiques, mais il est inutile d'essayer de les enlever, car un de leurs caractères est de repuUulcr, quoi qu'on fasse pendant la gestation et en dépit de tout traitement. Dans la plupart des cas, elles disparaissent spontanément après l'accouchement.
IIyduorrhée. L'hydrorrhée est l'écoulement, par la vulve des femmes enceintes, d'un liquide séro-albumineux, de provenance utérine, survenant à l'improviste, sans contractions douloureuses, et se formant par jets répétés à intervalles réguliers ou irréguliers (Stapfer).
L'hydrorrhée a été étudiée par Stapfer dans sa thèse d'agrégation, et nous ne pouvons mieux faire que de reproduire en grande partie ses conclusions.
Avec Chassinat, Stapfer pense qu'il serait préférable de dire métrorrhée au lieu d'hydrorrlu'e, afin de bien établir qu'il ne s'agit pas de l'écoulement du liquide amniotique causé par une rupture prématurée des membranes. Avec Guillemeau,Mauriceau, Duclos, Stapfer admet que le liquide d'origine trauraatique ou catarrhale est collecté entre les parois utérines et les membranes.
La métrorrhée est d'autant plus rare que la grossesse est plus éloignée du terme.
Elle a été observée dès la cinquième semaine. Elle n'entrave ordinairement ni le cours de la gestation, ni le développement du fœtus. Quelquefois elle provoque l'avortement ou l'accouchement prématuré.
De la rupture prématurke spontanée des membranes et de l'insertion vicieuse DU PLACE^TA. Si la rupture des membranes de l'œuf humain s'effectue le plus souvent pendant le travail, sous l'influence des contractions utérines, alors que la dilatation est complète et que, suivant la juste expression du professeur Tarnier, la pression intra-amniotique est suffisante pour triompher de leur résistance, il arrive aussi que la rupture se produit dès le début du travail ou même plus ou moins longtemps avant l'apparition de toute contraction utérine douloureuse.
De là les dénominations de rupture tempestive, de rupture précoce, de rupture prématurée, suivant que la déchirure des membranes se produit au temps d'élection, c'est-à-dire au début du travail, ou pendant la grossesse.
Les causes de la rupture tempestive, la force nécessaire pour l'effectuer, le mécanisme suivant lequel elle se produit, les aspects divers que présente la solution de continuité, sont aujourd'hui bien connus, les quelques lacunes qui existaient à ce sujet ont été comblées, grâce aux belles recherches expérimentales de mon collègue et ami, le docteur Ribemont-Dessaigne [Archives de iocologie, novembre 1879).
Mais il n'en est pas ainsi de la rupture prématurée, ainsi qu'on pourra s'en convaincre d'après le rapide exposé qui suit :
Le fait est connu assurément depuis longtemps, car Hippocrate en parle, ainsi que de ses conséquences; mais pendant longtemps aussi on se contenta de penser et de dire que les membranes se rompaient prématurément parce qu'elles étaient trop faibles.
Et aujourd'hui, malgré les leçons cliniques de Dubois, deDepaul, de Guéniot, malgré les travaux de Mascar Kiatib, de Hugenberger, de Garipuy, de Roulin, la lumière n'est pas faite sur ce point. Car, tandis que les uns se rallient à la théorie hippocratique et accusent la minceur et la fragilité des membranes, les
GROSSESSE (pathologie). 105
autres reconnaissent comme cause occasionnelle ou prédisposante de la rupture prématurée des membranes l'hydropisie del'amnios, les grossesses gémellaires, les rétrécissements du bassin, les mauvaises présentations, l'insertion vélamenteuse du cordon, les efforts (vomissements, quintes de toux, coït, etc.), la multiparité, l'hérédité, la chaleur du lit, la mauvaise alimentation, le chagrin, etc., etc. Si quelques-unes de ces causes sont vraies, elles ne sont applicables qu'à un nombre restreint de faits, car on observe bien souvent la rupture prématurée des membranes, alors qu'il n'y a ni hydropisie de l'amnios, ni grossesse gémellaire, ni rétrécissement du bassin, ni mauvaise présentation, ni insertion vélamenteuse du cordon. Aussi, comme dans les cas oiî aucune de ces causes ne peut être incriminée, il n'a pas encore été possible de démontrer avec évidence la lyiinceur cl la frayililé des membranes, nous avons pensé que de nouvelles recherches sur la cause de la rupture prématurée des membranes pouvaient être de quelque utilité et, depuis 1881, nous avons spécialement étudié ce sujet.
Le point de départ de nos recherches a été l'observation suivante : Madame P..., vingt-quatre ans. Premier accouchement à terme. Il fallut rompre les membranes à la dilatation complète.
Enceinte pour la deuxième fois. Dernières règles le 5 septembre 1880. Grossesse normale. Le 25 mai dans la nuit, au milieu du plus profond sommeil, rupture des membranes et issue d'une certaine quantité de liquide amniotique. Présentation du sommet. Tête engagée. Le liquide continue à s'écouler jusqu'au 26 mai. A cinq heures du soir, premières contractions douloureuses; à sept heures, accouchement d'une fille vivante du poids de S^'SjSOO. Lors de la délivrance, je reconnus que la poche s'élait rompue tout à fait au bord du placenta. // n'y avait pas 1 centimètre de membrane à ce niveau.
Deux faits semblables observés en un laps de temps assez rapproché nous firent penser que peut-être il existait un rapport entre l'insertion du placenta sur le segment inférieur de l'utérus et la rupture prématurée des membranes. iNous cherchâmes alors à faire aussitôt après la délivrance, dans tous les cas où cela était possible, un diagnostic rétrospectif au point de vue de l'insertion du placenta.
>«ous disons : « dans tous les cas où cela était possible », car, lorsque les membranes sont déchirées, le diagnostic devient difficile ou le plus souvent même impossible.
Mais, lorsque la délivrance est normale, les membranes présentent habituellement une ouverture assez régulière à travers laquelle le fœtus est sorti et qui correspond à peu près au pôle inférieur.
Si donc on mesure les distances qui séparent les bords de cette ouverture aux bords correspondants du placenta, on aura assez approximativement les distances qui séparaient le placenta des bords de l'orifice utérin.
Si l'on suppose un arrière-faix présentant entre les bords de l'ouverture des membranes et les bords correspondants du placenta une distance de 5 centimètres d'un côté et de 55 de l'autre, on pourra en conclure que vraisemblablement le placenta était inséré à 5 centimètres de l'orifice utérin. Si au contraire nous trouvons pour tous les points du pourtour de l'orifice membraneux des distances se rapprochant sensiblement de 20 centimètres, nous pourrons en conclure que le placenta était inséré de tous côtés à égale distance de l'orifice utérin, c'est-à-dire au fond de la cavité utérine.
Nous savons bien que cette manière de procéder offre prise à la critique et que Ton peut nous objecter avec raison que les membranes ne se rompent pas toujours de la même façon ; que la déchirure peut s'étendre, à droite, à gauche, en avant et en arrière ; que les membranes ne se rompent pas au même niveau; que l'amnios peut glisser sur les chorions et présenter une ouverture ne correspondant pas à celle du chorion et de la caduque. Mais nous avouerons ne pas avoir trouvé d'autre moyen pouvant nous conduire à la connaissance de l'insertion du placenta. Lorsque les membranes étaient déchirées, le cas était laissé de côté, de même lorsque l'amnios était décollé et était retourné sur la face fœtale du placenta et à /br/jon jusque sur le cordon. Enfin nous avons pensé qu'en employant ce procédé, même imparfait, nous pourrions dans tous les cas obtenir des résultats comparables.
Nous avons ainsi observé et mesuré ioGi placentas. Sur ces 1594 accouchements, 147 fois la rupture des membranes fut constatée avant l'apparition des douleurs.
Les mensurations des membranes nous donnent sur 147 cas 105 fois le bord des membranes s'étendant de l'ouverture au placenta, mesurant de 0 à 10 centimètres.
Au point de vue de la primiparité et de la multiparité, les 147 cas se divisent ainsi :
Primipares 54
Multipares *Jô
Sur les 147 cas, il y eut :
Accouchements prématurés 72
Accouchements à terme "3
Au point de vue de la présentation, les 147 cas se décomposent ainsi :
Présentation du sommet 127
— du siège 18
— de la face 1
— de l'épaule 1
Si, sur les 1394 observations que nous possédons, on cherche les cas dans lesquels les membranes mesurent du bord de l'ouverture au placenta de 0 à 10 centimètres, et sans qu'il y ait eu de rupture prématurée, on trouve 245 cas.
Ainsi, dans 245 cas, la rupture s'est faite à 10 centimètres ou au-dessous du placenta et il y eut rupture tempestive. Mais sur ces 245 cas l'accouchement eut lieu prématurément 95 fois. De plus, sur ces 245 cas il y a :
Primipares 79
Multipares 166
Que conclure de ces rec'herches?
La première des conclusions qu'on doive en tirer, celle qui se dégage de la façon la plus évidente est la suivante : Le placenta s'insère très-souvent sur le segment moyen et sur le segment inférieur de l'utérus. Nous ne pouvons donner, même écourtées, nos 1549 observations, mais nous pouvons affirmer que le placenta est plus inséré sur le segment moyen et sur le segment inférieur de l'utérus que sur le segment supérieur.
De plus, il est impos>ible de ne pas admettre l'importance du rôle que joue
GROSSESSE (pathologie). lOo
la multiparité au point de vue de son influence sur le lieu d'insertion du placenta. En effet, en réunissant les deux tableaux, nous trouvons :
Dans le premier W! cas.
Dans le second ^^5
Total 592 cas.
OÙ la rupture s'est produite de 0 à 10 centimètres du placenta. Or, sur ces 592 cas, il va :
Primipares SI -+- 19 = lâô cas.
Multipares 03 + ltî6 = 239
Total 592 cas.
Nous ferons remarquer tout de suite un fait sur lequel nous reviendrons, c'est que les ruptures prématurées sont plus fréquentes chez les primipares que clicz les multipares, le placenta étant inséré au même niveau.
Maintenant sommes-nous autorisé à formuler aussi une deuxième conclusion : La rupture prématurée des membranes est causée le plus souvent par l'insertion du placenta sur le segment inférieur ?
Étant donné les observations contenues dans les tableaux ci-dessus, nous croyons être absolument dans le vrai en formulant ainsi notre deuxième conclusion.
Une troisième conclusion nous paraît non moins évidente que les deux premières, c'est la suivante : L'accouchement prématuré est très-souvent provoqué par la présence du placen'a sur le segment inférieur, soit qu'il y ait hémorrhagie, soit qu'il y ait rupture prématurée des membranes, soit qu'on n'observe ni l'un ni l'autre de ces accidents. En effet, en additionnant les cas oià il y a eu rupture prématurée et ceux où il y a eu rupture tempestive, mais où le placenta était à 10 centimètres, on trouve :
Accouchenaents prématurés 72
Accouchements à terme 73
