cas

Accouchements prématurés 95

Accouchements à terme 150

24o cas.

D'où :

Acconcheraents prématurés 167

Accouchements à terme . , 225

Ces recherches démontrent suffisamment l'influence minime de l'hydropisie de l'amnios, de la grossesse gémellaire et des rétrécissements du bassin sur la cause de la rupture prématurée des membranes. Quant aux mauvaises présentations, seules les présentations du siège sont assez nombreuses. Mais nous ferons remarquer que, sur les 18 cas que nous avons observés, 9 fois le placenta était sur le segment inférieur de l'utérus.

Il nous reste à rechercher maintenant : 1" pourquoi il y a souvent rupture prématurée des membranes lorsque le placenta est sur le segment inférieur de l'utérus; 2" pourquoi cette rupture ne se produit pas toujours; 5^ quelle influence

106 GROSSESSE (pathologie).

la rupture prématurée des membranes peut avoir sur la production ou la cessation de riiémorrhagie, lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur de l'utérus.

Pourquoi la rupture prémalurée des membranes se produit-elle souvent lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur de l'utérus"? Pendant le cours de la grossesse il y a généralement un développement parallèle de la paroi utérine et des membranes de l'œuf, dévelo[»pement nécessité par l'extension croissante du contenu utérin : liquide amniotique et fœtus. Lorsque dans les trois derniers mois, ainsi que l'a si bien exposé Jacquemicr, Je développement de la cavité utérine s'effectue surtout aux dépens du segment inférieur, la souplesse et l'élasticité des membranes (choriou et amnios) leur permet de suivre ce mouvement d'expansion et de rester accolées à la caduque utérine. Cette dernière, malgré sa friabilité, son manque de consistance et de résistance, faisant corps avec la paroi utérine, participant à sa vie, suit d'une façon synergique l'extension des parois de l'utérus.

De cette façon, pendant toute la durée de la grossesse, il y a des rapports constants de contiguïté et de continuité entre les membranes maternelles et fœtales de l'œuf.

Lorsque le col s'efface, c'est-à-dire lorsque au début de l'accoucbement l'œuf pénètre dans la cavité cervicale soit par suite du glissement de l'œuf le long de la paroi utérine, soit, comme le veut notre savant ami, le professeur Léon Dumas {Nouvelles considérations sur la dilatation prsefœtale de la vulve, accompagnées d'une étude sur la formation et la rupture de la poche des eaux. In Ann. de gynécologie, 1885), et comme je le crois aussi, par suite du glissement de la paroi utérine le long des membranes de l'œuf, il y a rupture du faisceau membraneux. Le chorion et l'amnios se séparent de la caduque. Cette dernière, qui fait défaut au niveau de l'orifice interne, est tellement adhérente au niveau des parties qui avoisinent l'orifice, que son glissement devient impossible. J'ai constaté nombre de fois, en étudiant le rapport des membranes sur des utérus contenant des produits de conception et appartenant à des femmes mortes aux différentes époques de la grossesse : 1° l'absence de la caduque au niveau même de l'orifice interne oii il ne se trouve qu'un bouchon gélatineux directement en rapport avec le chorion (peut-être l'examen histologique démontrerait-il en ce point les restes de la caduque réfléchie, atropliiée) ; 2° l'adhérence de la caduque à la paroi utérine dans une étendue qui varie de 6 à 10 centimètres et qui va en décroissant au fur et à mesure qu'on s'éloigne des bords de l'orifice interne. De plus, il suffit d'examiner avec des valves une femme en travail et chez laquelle les membranes font hernie à travers l'orifice pour constater l'absence de caduque à ce niveau. Enfin après la délivrance il est facile de voir en examinant les membranes au niveau de la déchirure que dans une étendue plus ou moins considérable la caduque ne double pas le chorion. Assez souvent même les bords de l'orifice sont constitués par l'amnios seul, dans une étendue de 5 à 4 centimètres, puis on traverse le chorion et plus loin encore la caduque. Il résulte de là : 1** que le chorion et l'amnios pénètrent seuls dans la cavité du col; 2" que les liens qui unissent la caduque au chorion se rompent et que des lambeaux de caduque, et seulement des lambeaux, peuvent être et sont assez souvent entraînés par le chorion.

Bientôt, sous Tinfluence de la contraction, les deux membranes (chorion et amnios) vont se trouver au niveau de l'orifice externe, qui lui-même va s'ouvrir

GROSSESSE (pATHOLoniE). '107

et découvrir progressivement un segment de plus en plus considérable de ces membranes qui seules supportent alors l'elTort de la contraction utérme. Si leur résistance et leur élasticité leur permettent de lutter pendant un certain temps, elles finissent par être vaincues : M. Duncau nous a donné la mesure de leur élongation et Ribemont-Dessaigne celle de leur résistance, et c'est alors que, « la pression intra-amniotique étant suffisante pour triompber de leur résistence, la rupture se produit ».

D'après ce qui précède, il résulte que, pendant la grossesse, les membranes doivent conserver constamment des rapports de contiguïté et de contumité, rapports qui ne sont troublés, rompus, qu'au moment de raccouchement. Lq est-il toujours ainsi? Nous ne le croyons pas. C'est ce que nous allons essayer de démontrer.

Pendant les derniers mois de la grossesse, le chorion et l'amnios ne peuvent suivre le segment inférieur de l'utérus dans son mouvement expansif qu'en raison de leur extensibilité. Et il suffit de constater l'amincissemenl de la paroi utérine recouvrant la tête profondément engagée, pour comprendre combien cette élasticité est mise à l'épreuve dans certains cas. De plus, cette extension ne porte pas toujours sur toute l'étendue du segment inférieur, mais est souvent partielle et localisée, soit à la partie antérieure, soit à la partie postérieure, soit aux parties latérales de ce segment, suivant la région fœtale qui se trouve en rapport avec ce segment, suivant son degré d'engagement. La paroi utérine, en raison de sa dilatabilité, se prête admirablement à ces distensions localisées; exagérées, il se produit des ondées musculaires qui permettent ces dilatations.

Mais, lorsque les membranes fœtales (amnios et chorion) subissent une pression localisée, que se produit-il ou que peul-il se produire? Tout d'abord elles s'amincissent, elles s'étendent, et cette tension retentit ou doit retentir sur la totalité des membranes. On comprend, lorsque le placenta est inséré au fond de l'utérus, que l'élasticité totale de ces membranes étant mise en jeu, les tiraillements exercés sur le placenta seront peu accusés. Que la distension augmente encore, et des tractions de plus en plus énergiques vont s'exercer sur le placenta; en même temps que le glissement, le décollement des membranes les unes sur les autres va se produire. L'amnios peut glisser sur le chorion dans toute son étendue, et ce fait se produit assez souvent, ce qui explique comment, dans certains cas, on trouve l'amnios décollé sur une étendue plus ou moins considérable de la face fœtale du placenta et retroussé jusqu'au cordon. Mais le chorion ne peut glisser sur la caduque qu'en tirant sur le placenta. Toute pression exercée en un point du chorion retentira plus ou moins sur le placenta suivant que cette pression s'exercera en un point plus ou moins éloigné du placenta.

Or, quand le placenta est sur le segment inférieur de l'utérus, toute la portion de la paroi utérine correspondant à son insertion ne peut prendre part au développement : aussi l'ampliation se fait aux dépens d'une partie du segment inférieur seulement et cette partie subit une distension considérable. D'un autre côté, l'élasticité du choiùon est beaucoup moindre à ce niveau, car le chorion est extrêmement adhérent au niveau de la face fœtale du placenta; il ne peut prêter de ce côté, il tire sur le placenta et, si celui-ci ne cède pas, bientôt il se rompt. L'amnios peut résister encore plus ou moins longtemps, mais, comme il est seul alors à supporter la pression intra-amniotique, il se rompt le plus souvent consécutivement.

C'est ainsi que nous croyons pouvoir expUquer le mécanisme suivant lequel

108 GROSSESSE (pathologie;.

se produit la rupture prématurée des membranes lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur. Ainsi : expansion considérable de la portion du segment inférieur de l'utérus laissée libre par l'insertion placentaire, distension anormale du chorion, défaut d'élasticité de celui-ci à ce niveau, par suite de la résistance du placenta, d'où rupture du chorion et consécutivement de l'amnios.

Pourquoi la rupture prématurée des membranes ne se produit-elle pas toujours lorsque le placenta est arrivé sur le segment inférieur de l'utérus? Les raisons qui font que la ru[)ture prématurée des membranes ne se produit pas toujours lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur de l'utérus sont de deux ordres : ou bien la pression exercée sur le chorion est insuffisante, ou bien le placenta cède et se décolle.

Lorsque le segment inférieur subit peu de distension dans les derniers mois de la grossesse, la rupture a peu de tendance à se produire. Chez les multipares, le segment inférieur s'amincit moins que chez les primipares, l'engagement est moins prononcé, l'accommodation pelvienne se produit plus tardivement. Aussi je crois que Cazeaux, en remarquant que la rupture prématurée coïncidait avec une présentation du sommet fortement engagée dans l'excavation, était dans le vrai. 11 semble d'après ce qui précède que les ru|jlures prématurées devraient être plus fréquentes chez les primipares que chez les multipares, et cependant c'est le contraire qu'on observe.

Ainsi, sur 508 cas, Garipuy a trouvé 189 multipares et 119 primipares seulement. Le docteur Azaïs, dans son remarquable travail {De la rupture prématurée spontanée des membranes de l'œuf. Montpellier, 1882), sur 956 ruptures spontanées, a noté 524 multipares et 402 primipares. Mes observations coucordent avec les précédentes, puisque, dans les 147 cas de rupture prématurée que j'ai observés, il y a 54 primipares et 95 multipares. Seulement je crois avoir démontré également que l'insertion vicieuse du placenta est bien plus fréquente chez les multipares que chez les primipares.

De sorte que, toutes choses égales d'ailleurs, je crois la rupture prématurée plus fréquente cliez les primipares que chez les multipares.

La présentation du fœtus joue également un rôle en ce sens qu'elle détermine une distension plus ou moins considérable et irrégulière du segment inférieur de l'utérus et par conséquent des membranes. Hubert (de Louvain), en disant : « J'ai cru remarquer que la rupture des membranes avant le travail survenait surtout quand l'enfant se présente par l'extrémité pelvienne », avait, selon son habitude, observé avec sagacité, mais je ne crois pas que l'explication qu'il donne de ce fait soit exacte dans tous les cas. En dehors des pressions exercées par un pied, ce qui, je crois, peut fortuitement se produire, je pense que le siège, en raison de son volume et de sa forme irréguiière, détermine des pressions localisées qui le plus souvent entraînent la rupture des membranes ou le décollement du placenta.

La présentation du tronc détermine plus encore que la présentation du siège des distensions exagérées, mais je reviendrai sur ce point.

En résumé, lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur, tantôt les membranes se rompent prématurément, tantôt elles résistent et le placenta se décolle. La résistance plus ou moins grande des membranes produit l'un ou l'autre de ces résultats.

Enfin, dans certains cas, on n'observe ni rupture prématurée, ni décollement placentaire, en raison de la résistance des membranes, de la résistance du pla-

GROSSESSE (pATHOLOfiiE). 109

centa, do la présentation du fœtus et des circonstances qui font que les pressions et distensions localise'es ne se produisent qu'au moment du travail où d'autres facteurs entrent en jeu.

Quelle est l' influence de la rupture prématurée sur la production ou la cessation de Vhémorrhagie, lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur? Dans tous les cas où nous avons observé la rupture prématurée des membranes, nous n'avons jamais observé consécutivement la production de l'hcmonhagie.

Dans tous les cas où l'hémorrhagie s'était montrée la première nous avon toujours vu la rupture prématurée, spontanée ou artificielle, faire cesser l'hémorrhagie, excepté lorsque le fœtus se présentait par le tronc, et encore dans plusieurs cas de présentation du tronc ai-je vu la rupture des membranes faire cesser l'hémorrhagie.

C'est après avoir observé l'absence d'hémorrhagie dans les cas d'insertion vicieuse du placenta, alors qu'il y avait rupture prématurée, que nous avons été conduit à rompre artificiellement les membranes, même avant tout début de travail.

La rupture artificielle des membranes a été conseillée et pratiquée depuis longtemps dans les cas d'insertion vicieuse, puisque Mauriceau la conseillait. Connue sous le nom de méthode Puzos elle a été employée par les uns et rejetée par les autres. Nous ferons remarquer que Puzos, ne commençait pas par rompre les membranes. Il provoquait d'abord le travail, puis rompait les membranes lorsque le travail était commencé, et dans le but d'accélérer ce dernier. Le passage suivant du fameux mémoire de Puzos ne laisse aucun doute à cet égard.

Après avoir établi un parallèle entre l'accouchement forcé et l'accouchement naturel dans les cas de pertes de sang et montré les avantages de l'accouchement naturel, Puzos reconnaît que ce dernier a un inconvénient : la lenteur avec laquelle il s'effectue ordinairement. Aussi dit-il :

« Le moyen de remédier à la lenteur de l'accouchement naturel est d'emprunter quelque chose de l'accouchement forcé; l'expérience m'en a souvent fait connaître la possibilité . il s'agit d'augmenter la dilatation de l'orifice avec le travail des doigts, dans le même ordre et avec autant de douceur que la nature a coutume de s'y employer dans les cas ordinaires. 11 est rare que la perte de sang causée par le décollement de quelques portions du [jlacenta ne fasse ouvrir la matrice du plus au moins ; la quantité de sang qui imbibe l'orifice et les caillots qui s'y forment font comme autant de coins qui le dilatent el qui le disposent à fléchir sous le poids des corps renfermés ; ce commencement de dilatation détermine l'accouchement; il s'y joint quelquefois de légères douleurs ; mais comme le? faiblesses, même les évanouissements qui sont des accidents ordinaires à la perte, sont souvent des obstacles à la continuation des douleurs et à l'action de la matrice pour chasser l'enfant, on est obligé de les rappeler lorsqu'elles manquent, ou de les augmenter lorsqu'elles sont trop faibles. Pour cet effet, il faut introduire un ou plusieurs doigts dans l'orifice avec lesquels on travaille à l'écarter par des degrés de force proportionnés à sa résistance : cet écartement gradué, interrompu de temps en temps par des repos, fait naître des douleurs, il met la matrice en action et l'un et l'autre font gonfler les membranes qui contiennent les eaux et l'enfant ; l'attention pour lors doit être d'ouvrir les membranes le plutôt qu'on peut, pour procurer l'écoulement des eaux, parce que leur écoulement diminue déjà l'écartement de la

110 GROSSESSE (patiiolocîk ).

matrice, qu'il fournit à cette partie le moyen de se contracter et de s'emparer de l'espace qu'elles occupaient dans sa cavité'. La matrice ainsi resserrée et tendant à l'être davantage pousse l'enfant du fond vers son orifice; elle y excite de plus fortes douleurs, les efforts volontaires et involontaires s'y joignent. Les douleurs et les efforts mis à profit par la malade, secondés par l'action des doigts portés circulairement dans l'orifice pour l'écarter, réussissent pour l'ordinaire et font avancer l'enfant; le sang qui s'échappait se trouve retenu dans les vaisseaux par la compression générale et par le resserrement de la partie; enfin la nature et l'art commencent ensemble par avancer l'accouchement, il se fait jiour l'ordinaire en assez peu de temps, et l'on a presque toujours la satisfaction de donner la vie à la mère et à l'enfant, qu'ils auraient infailliblement perdue par l'accouchement simplement naturel et qu'ils auraient extrêmement risquée par l'accouchement forcé » (Puzos, Mémoire sur les pertes de sang qui surviennent aux femmes grosses, etc.). Contrairement à Puzos, nous croyons qu'il faut débuter par rompre les membranes.

Il est bien évident, et aujourd'hui personne ne peut plus discuter sur ce point qu'il faut dans les cas de présentation du tronc transformer la présentation transversale en présentation longitudinale, soit par manoeuvres externes, soit par manœuvres combinées internes et externes, avant de pratiquer la rupture des membranes.

Je crois que la méthode dite de Braxton Hicks, préconisée surtout dans ces cas par Holfmeier et depuis par Behm Lower, etc., donne de bons résultats, en ce sens qu'elle entrahie la rupture prématurée des membranes. La question du tampon agissant de dedans en dehors est certainement importante, mais elle est secondaire, car il faut avant tout empêcher le décollement placentaire, ce qu'on n'obtenait qu'en déchirant largement le chorion.

La présentation du sommet, pas plus que la présentation du siège, n'empêche la production de l'hémorrhagie. Avec une présentation longitudinale, l'hémorrhagie sera moindre, je le veux bien, je le reconnais, mais elle survient.

La présentation du tronc favorise l'hémorrhagie en distendant le segment inférieur de l'utérus, c'est-à-dire en produisant à son maximum le décollement du placenta.

Aussi, nous pensons que dans le cas d'hémorrhagie causée par insertion vicieuse du placenta et assez grave pour nécessiter une intervention, la conduite à tenir est la suivante :

i° S'assurer que la présentation est celle du sommet ou du siège. Si c'est une présentation du tronc, transformer cette présentation en présentation longitudinale, siège ou sommet suivant la facilité avec laquelle on peut abaisser l'un ou l'autre de ces pôles fœtaux.

5:» Déchirer largement les membranes, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas un début du travail.

Nous avouons ne pas avoir encore rencontré un seul cas d'insertion dite centrale ou complète. Pendant notre internat à la Maternité, pendant notre clinicat, dans notre clientèle de la ville, depuis que nous dirigeons le service d'accouchements de Lariboisière, nous n'avons jamais vu que des insertions marginales. Plusieurs fois, il est vrai, on nous dit que l'insertion était centrale, mais un examen plus complet nous permit de leconnaître qu'à côté des cotylédons qui paraissaient être au centre de l'orifice se trouvaient des membranes.

Donc, sans vouloir nier en aucune façon l'existence de l'insertion dite centre

GROSSESSE (pathologie). III

pour centre, nous la croyons excessivement rare, puisque, en ne prenant que les chiffres fournis par la statistique de Lariboisière depuis que nous dirigeons le service, on trouve sur 6960 accouchements 26 insertions vicieuses du placenta ayant donne lieu à des hémorrhagies et, dans ces 26 cas, l'insertion était marginale.

N'ayant aucune expérience personnelle à propos de la conduite à tenir dans les cas d'insertion dite centrale, je ne puis avoir d'opinion à ce sujet, et il se peut que l'indication du tampon trouve un dernier refuge dans ces circonstances {voy. Placenta).

Rétroversion de l'utérus gravide. L'utérus gravide reste généralement organe pelvien jusque vers la fmdu troisième mois; à partir de cette époque, ne trouvant plus dans l'excavation un espace suflisant pour son développement, il s'élève dans la grande cavité abdominale, au-dessus du détroit supérieur et parallèlement à son axe.

Mais quelquefois, à la suite d'une des causes que nous étudierons plus loin, l'utérus ne peut franchir le détroit supérieur, il est contraint de se développer sur place, dans cette excavation pelvienne trop restreinte pour lui. Le fond de l'utérus s'incline en arrière, dans la concavité sacrée, et se met en rapport avec la première et la deuxième pièce du sacrum, tandis que le col se trouve reporté vers le milieu de la symphyse pubienne.

Plus tard, l'iitérus basculant davantage en arrière, son grand axe devient horizontal; sa paroi antérieure est tout à fait supérieure et sa paroi postérieure devient inférieure.

Enfin, le développement de l'organe continuant, son grand axe devient de nouveau parallèle ou à peu près à celui du détroit supérieur. Le fond est plus bas que le col et appuie contre le périnée. Parfois la force expansive de l'utérus est suffisante pour qu'on voie la vulve et le vagin se couvrir de plaques gangreneuses, le fond de l'utérus se faire jour au dehors au travers de la paroi postérieure du vagin, soit après l'avoir ulcérée par une pression prolongée, soit après l'avoir rompue brusquement à la suite de contractions violentes.

Quant à la situation du col, elle est variable; généralement porté en haut, andessus du pubis, il est dans d'autres cas moins dévié, mais fléchi sur le corps. ^

Quoi qu'il en soit de ces nuances, qu'il y ait, comme on dit, rétroversion (si les axes du corps et du col coïncident), ou rétroOexion (lorsque ces axes forment entre eux un angle ouvert en bas et en arrière), le fait capital est le suivant : l'utérus, gêné dans son développement, confiné dans une cavité à parois résistantes trop étroite pour le contenir, fait effort de tous côtés contre les parois de celte cavité et tend nécessairement à se développer vers celle qui lui oppose le moins d'obstacle, c'est-à-dire l'inférieure. 11 s'enclave ou s'incarcère dans l'excavation pelvienne et, plus il se développe, plus augmente cette incarcération, plus aussi il exerce une compression considérable et permanente sur les organes qui l'entourent.

L'enclavement peut être tel qu'à l'autopsie on ne puisse le faire disparaître qu'après avoir sectionné le pubis et écarté les os iliaques comme dans le cas fameux de Hunter.

Mais il arrive forcément un moment où le développement de l'utérus ne peut plus se faire; l'avortement se produit.

Pourtant on a vu dans certains cas la grossesse continuer et aller à terme. Voici comment alors les choses se passent.

112 GROSSESSE (pathologie).

L'utérus, avant d'être complètement incaice'rë, trouve moyen de forcer l'obstacle qui l'empêchait de se développer vers l'abdomen. 11 se redresse en masse et dès lors rien ne s'oppose plus à son accroissement continu et progressif.

Ou bien une portion de l'utérus restant fixée dans l'excavation le segment antcro-supérieur cède à la force cxpansive du contenu utérin, et le développement ultérieur se fait dans la cavité abdominale aux dépens de cette portion. L'utérus prend une forme en bissac qu'il gardera jusqu'au moment de raccouchement. C'est à cette terminaison de la rétroversion qu'on a depuis quelques années donné le nom de rétrollexion ou rétroversion partielle, d'obliquité postérieure, de développement sacciforme (Barnes, Schroder, Stoltz, Chailes, etc.).

C'est Roderic a Castro (1G28) qui paraît avoir entrevu le premier cette complication de la grossesse dont la nature a été bien déterminée en Allemagne au milieu du dix-huitième siècle par Reyuick qui lui donna le nom de « delapsus » {Dispositio medica de nlevi delapsu, suppressionis urinae et subséquente tnoriis causa. Dantzick, 1752). La première description dogmatique en fut faite en France entre 1740 et 1750 par Grégoire, professeur d'accouchements à Paris. Mais le mérite de la vulgarisation revient à Iluntcr, qui fit sur ce sujet en 1771 un inq)ortant mémoire oii l'on trouve pour la première fois le mot de rétroversion, ainsi qu'à plusieurs chirurgiens français et belges, Deleurye, Wauters, Segretain, Desgranges (de Lyon), Lacroix, Elleaume, Salmou, Martin jeune, Charles (de Liège).

La rétroversion de l'utérus gravide ne pai-aît pas aussi rare qu'on l'admet généralement. Charles la croit même relativement fréquente surtout chez les femmes qui se livrent à des travaux pénibles. Mais très-souvent elle reste méconnue. Elle peut en effet ne donner lieu à aucun symptôme qui attire l'attention et l'on peut se demander si elle n'est pas la cause d'un certain nombre d'avortements qui surviennent au troisième ou au quatrième mois sans qu'on sache à quoi les attribuer (Schroder, Barnes, Howitz, etc.).

Étiologie. Les causes de la rétroversion de l'utérus gravide, de son enclavement dans le petit bassin, peuvent être divisées en prédisposantes et déterminantes. Les premières rendent au commencement de la grossesse le déplacement possible et facile; les secondes le produisent rapidement ou peu à peu.

Les causes déterminantes peuvent en effet agir subitement ou n'avoir d'effet qu'au bout d'un certain temps : de là des rétroversions subites et des i-étroversions lentes.

Les causes prédisposantes sont les modifications physiologiques imprimées à l'utérus pendant les premiers mois de la grossesse et la multiparité, qui a été notée cinq fois sur six (Charles). La saillie exagérée du promontoire, surtout avec rétrécissement des diamètres transverses et obliques, ainsi que l'amplitude exagérée du détroit supérieur, et excès de courbure du sacrum, ont été signalés, mais nous ne croyons guère à leur influence. D'après Barnes, Bernulz, Tyler Smith, Spiegelberg, SchrôJer, il faudrait accorder une importance bien plus grande aux déplacements de l'utérus préexistant à la grossesse, qu'ils soient congénitaux ou acquis. Ce serait là la cause la plus ordinaire.

Le volume de l'utérus comparé à celui du bassin paraît également jouer un rôle important et celasecomprend aisément. C'estdu troisième au quatrième mois, alors que les diamètres de l'utérus et de l'excavation sont à peu près égaux, que l'enclavement de l'utérus se produira le plus communément. Après quatre mois et demi, alors que l'utérus a déjà commencé à s'élever dans la cavité abdominale,

GROSSESSE (i'athologie)- H^

il est impossible qu'il soit repoussé de nouveau et incarcéré dans le bassin dont les dimensions sont notablement inférieures aux siennes.

Il est une cause qui n'a pas été signalée jusqu'ici et qui nous paraît avoir une influence manifeste. Nous avons observé deux cas de rétroversion de l'utérus •iiavide chez des femmes qui avaient une brièveté très-accentuée du v;igin.

Causes déterminantes. Contrairement à l'opinion de Schrôdor, Bernutz, etc., les différentes causes qui précèdent ne suffisent pas toujours à renverser le fond de l'utérus dans la concavité sacrée ou à le maintenir dans cette position vicieuse lorsqu'elle préexiste à l'imprégnation.

Parmi les causes déterminantes dont l'intervention nous paraît ici nécessaire, nous citerons surtout la rétention d'urine dont ou a si longtemps discuté l'inlluence et l'origine, et la distension des intestins par les matières fécales. Ce sont ces deux causes réunies qui, dans un certain nombre de cas, produiraient la rétroversion à marche lente (Charles).

Des tumeurs siégeant sur le segment postérieur, postéro-supérieur ou posléroinférieur de l'utérus, différentes tumeurs abdominales, particulièrement celles des ovaires, peuvent également amener la rétroversion, l'enclavement de l'utérus dans l'excavation.

D'après Bernutz, qui n'a fait que développer les idées émises par Amussat dans un mémoire important publié en 1843, il faudrait faire jouer un rôle considérable aux adhérences suites de pelvi-péritonile unissant le rectum et l'utérus, et empêchant ce dernier de franchir le détroit supérieur pour se développer librement dans la cavité abdominale. Mais Charles fait remarquer que, contrairement à la théorie de Bernutz, ces brides péritonéales sont signalées dans un petit nombre d'observations, et que dans les cas les plus graves ce n'est pas elles, mais bien le volume de l'utérus et l'inilammation dos organes du petit bassin, qui ont rendu la réduction difficile ou impossible.

Il est certain que les brides qui unissent parlbis l'utérus au rectum doivent produire assez souvent l'enclavement de l'utérus gravide. Mais il est une autre variété d'adhérences dues à la pelvi-péritonile qui peuvent amener le même résultat. Ici, il n'existe aucune bride utérine proprement dite, mais une péritonite antérieure a déterminé des adhérences solides entre les anses intestinales, l'épiploon, la vessie, et ces adhérences forment à l'excavation une sorte de couvercle très-résistant qui s'oppose à toute ascension de l'utérus dans la cavité abdominale. Ce mécanisme de la rétroversion, qui n'a été jusqu'ici signalé par aucun auteur, nous paraît ressortir avec évidence des deux observations de 3Ioldenhauer et de Soulhey [Lancet, 1871).

Dans un cas que nous avons observé, une péritonite ancienne, probablement consécutive à une application de forceps pratiquée lors d'un premier accouchement, avait déterminé des adhérences de la vessie avec la paroi abdominale antérieure. Il existait d'autre part, unissant les parties latérales de la vessie aux organes voisins, des fausses membranes larges, lamelleuses, très-vasculaires, développées en forme d'ailes de chauve-souris et maintenant la vessie dans un état anormal de distension qui seul s'opposait à l'ascension de l'utérus. A l'autopsie, il fut en effet extrêmement facile de pratiquer, après avoir détruit les adhérences périvésicales, la réduction de l'utérus enclavé, réduction qui avait été impossible pendant la vie. et même après la mort, avant la rupture des adhérences.

L'inilucncc des causes accidcnlelles (coups, chutes, efforts pour soulever un DICT. ESC. 4" s. XI. 6

m (..KUSSESSE (fAnioi.(H,ii1.

fardeau, uiiner, aller à la selle, vomir, tousser) a été également lurt ditcutée.

Niée par Bernulz et Schroder, elle est admise par Charles. Pour cet auteur ces causes suftiraieut à produire la rétroversion; daus d'autiescas, elles u'agiraicnt qu'en amenant uu degré plus avancé de déplacement ou une congestion de l'organe qui amène un enclavement rapide.

Mais même alors Tenclavement serait subit, si la rctroxersion ne l'est pas.

C'est ainsi que. sur 106 observations qu'il a recueillies, 58 fois la rétroversion aurait été subite et 50 fois lenle.

Anatomie pathologique. Outre la rétroversion et la rélroflexion, outre l'enclavement de l'utérus dont nous avons parlé plus haut, on trouve à l'autopsie des femmes qui succombent à la rétroversion de l'utérus gravide, des lésions des organes du polit bassin, du péritoine et des reins.

L'utérus en rétroversion comprime le rectum et repousse en avant et en bas ia paroi postérieure du vagin qui quelquefois s'est gangrenée ; l'urèthre est tiraillé, tendu, dévié, le col de la vessie est comprimé par le museau de tanche qui l'applique fortement contre le pubis. La vessie se distend, l'urine s'altère et il survient de la cystite qui assez souvent est pseudo-membraneuse. On a observé également la rupture de la vessie, le sphacèle partiel de ses parois. Les uretères, les calices, les bassir»els, sont dilatés. Le rein lui-même ne tarde pas à ressentir les effets des lésions précédentes.

Aussi peut-on dire avec Charles que « l'autopsie des femmes mortes à la suite de la rétroversion de l'utérus gravide ne révèle pas souvent de lésions excessivement graves de l'organe gcstateur. C'est la vessie qui dans ces cas mortels est le plus souvent, le plus [)rofondément altérée.

il existe souvent des traces de péritonite générale ou partielle.

Symptômes. Les symptômes de la rétroversion de l'utérus gravide sont tout d'abord des symptômes d'enclavement; ils sont dus à la compression des organes du petit bassin, plus tard à leur innammation consécutive, au retard et à l'arrêt de leurs fonctions.

Les symptômes prémonitoires sont la dysurie et la constipation, des tiraillements dans le bas-ventro, des nausées et des vomissements. En même temps, on remarque que le ventre est plus plat que d'habitude, la tumeur utérine plus profonde, l'utérus abaissé, le col abaissé ou reporté en avant, le corps de l'utérus gravide incliné en arrière.

Ces symptômes prémonitoires n'existent pas toujours, sinon dans la forme

lente, et ils n'indiquent pas d'une manière certaine que la rétroversion ou

l'enclavement s'effectueront, La durée de celte période ne peut èh'e déterminéL'

que dans les rétroversions subites où on l'a vue varier de quelques heures à

lusieurs jours.

Symptômes de la rétroversion confirmée. Dans la forme lente, on voit peu à peu les symptômes précédents augmenter d'intensité, et il arrive un moment où la période d'état est constituée.

Mais le plus souvent, qu'il y ait ou non quelques symptômes prémonitoires, un accident quelconque (chute, coup, effort) ouvre la scène aux manifestations du déplacement. Souvent à ce moment même les malades éprouvent dans le bassin une sensation spéciale de rupture, de craquement, de descente. Aussitôt après la midade éprouve une difficulté plus ou moins grande dans la miction et la défécation, des douleurs violentes, souvent intermittentes dans le basventre et dans les reins. Il survient des nausées et des vomissements.

GROSSESSE (rAiiiuLOGiK). H^

Ces dilferenls symptômes, surtout le premier, peuvent être portés plus ou moins rapidement à un haut degré et amener bientôt des pliénomènes généraux graves.

Au début, il n'existe pas de fièvre; la fièvre ne survient qu'après un temps plus ou moins long à la suite de l'inflammation des viscères abdominaux ou par résorption urincuse.

Quelque importants que soient les signes que nous venons de passer en revue, lorsqu'ils surviennent chez une femme grosse, ils ne suffisent pas à caractériser la rétroversion de l'utérus. Voyons donc quelles sont les autres indications fournies par le palper, et surtout par le toucher, qui seul peut nous donner la certitude absolue.

L'abdomen, souvent plus volumineux que ne le comporte l'époque présumée de la grossesse, est soulevé au niveau de l'hypogastre par une tumeur llucluautc plus ou moins volumineuse qui n'est autre que le globe vésical. La vessie vidée, on arrive à sentir, en combinant le palper au toucher, le corps de l'utérus qui plonge dans l'excavation. Il ne faut pas oublier qu'une portion de l'utérus rétrolléchi peut faire parfois une légère saillie à l'hypogastre et être facilement appréciée par le palper, disposition qui en impose facilement pour une grossesse extra-utérine.

L'auscultation est peu importante, vu l'époque de la grossesse où s'observent les rétroversions.

Le toucher ne laisse le plus souvent aucun doute. 11 révèle en eflet l'existence d'une tumeur obstruant la filière pelvienne, tumeur constituée par l'utérus dont le fond est au-dessous du promontoire. Cette tumeur durcit sous le doigt pendant les douleurs; elle est peu ou pas douloureuse, le plus souvent un [icu mobile.

Lorsqu'on vient à im[irimer un choc à la tumeur vaginale ce choc n'est pas transmis à la tumeur hypogastrique.

Le plus souvent le doigt n'atteint que difficilement le col caché derrière la symphyse. On est quelquefois obligé de pratiquer le toucher avec deux doigts ou même avec toute la main en plaçant au besoin la femme dans la position genupeclorale. Le museau de tanche regarde en avant, si l'utérus est en rétroversion, ou directement en bas dans la rétroflexion.

Dans les deux cas on doit par le toucher constater exaclcmeul et avec le plus grand soin la continuité du col et de la tumeur qui en arrière obstrue la filière.

Dans les cas douteux on pourra avec avantage recourir au toucher rectal.

Proxostic. Mabche, Dur.iîE. Termixaisox. Si la rétroversion existait avant la conception, le pronostic est assez favorable, car le seul fait que la conception a pu se faire dans ces conditions implique que les lésions sont peu mtu-quées. Mais il y a des chances pour que l'avortement ait lieu et souvent même le médecin n'est appelé que pour constater cet accident.

Le pronostic est donc sérieux pour l'enfant.

Lorsqu'il y a enclavement, le pronostic toujours sérieux, le sera d'autant jilus qu'on aura lardé davantage à appeler le médecin. La réduction devient de plus en plus difficile et la cystite et la péritonite se produisent tôt ou tard.

De tous les accidents dus à l'enclavement la rétention d'urine est le plus sérieux. <^e sont surtout les symptômes généraux et les signes graves de cvstile et de péritonite qui doivent éveiller l'attention.

110 GROSSESSE (pathologie).

La marche est lente ou rapide suivant les cas ; on ne peut assi;i!ncr à la rétroversion une durée même approximative qui est du reste profondément modifiée par la nature et le résultat du traitement employé.

La l'étroversioa peut se terminer par la réduction spontanée ou artificielle du déplacement. Le plus souvent, d'après Charles, c'est l'avortemenl qui met fin à la maladie.

Lorsque la réduction ne s'est faite ni spontanément ni artificiellement, et qu'il n'y a pas avortement, oji peut voir la femme mourir de péritonite, souvent de cysto-népluite et d'urémie, ou bien le foetus meurt et ses débris sont expulsés par le vagin et le rectum. Toutefois, il n'est pas prouvé que dans ces derniers cas on n'ait pas eu affaire à des grossesses extra-utérines.

Enfin on pourrait, dans certains cas, voir l'utérus, tout en restant rétrofléclii, se développer d'une façon spéciale qui lui permet de sortir du petit bassin. Ces formes conslilueraienl une classe spéciale de ce que nous avons appelé plus haut l'obliquité postérieure ou rétroversion partielle de l'utérus.

Le tableau suivant emprunté au mémoire de Charles montre bien la fréquence relative de ces différentes terminaisons :

Sur 120 observations de rétroversion ou de rétroflexion comprenant 158 cas, 47 fois l'avortement survint, y compris 8 avortemcnts provoqués, et 20 fois la femme succomba ;

88 réductions manuelles ou instrumentales ont été suivies de l'avortement, c'est à-dire une fois sur 8.

Diagnostic. Le diagnostic est en général facile, si l'on examine avec soin toute femme enceinte qui, dans les deux ou trois mois, présente des symptômes anormaux du côté du bassin (rétroversion à marche lente). Mais il est quelquefois extrêmement difficile de reconnaître si l'on a affaire à une grossesse extrautérine ou à une rétroversion. Si le déplacement se fait subitement, la cause des accidents, la rétention d'urine soudaine et qui devient complète rapidement ou en peu de temps, la constipation opiniâtre, le ballonnement particulier du ventre et surtout la situation du col en avant, sa continuité en arrière avec une tumeur volumineuse, arrondie, régulière, qui occupe la cavité sacrée, obstrue le vagin et le rectum et présente tous les caractères d'un utérus en gestation, spécialement celui de durcir sous la main, etc., tels sont les signes rationnels et sensibles qui feront reconnaître la rétroversion de l'utérus gravide (en y joignant les divers symptômes qui permettent d'arriver au diagnostic de la grossesse avant quatre mois et demi).

Les affections qui pourraient parfois en imposer pour une rétroversion de l'utérus gravide sont surtout la grossesse avec rétention d'urine, la rétroversion en dehors de la grossesse, certaines tumeurs fibreuses, les tumeurs du col, la grossesse extra-utérine, les tumeurs de l'excavation pelvienne, la périmélrite et l'hématocèle recto-utérine. On comprend que les limites de cet article ne nous permettent pas d'exposer le diagnostic différentiel de la rétroversion pendant la grossesse avec toutes ces affections. Ce diagnostic forcément écourté serait fastidieux et sans profit pour le lecteur.

Traitement. Ce traitement doit avoir pour but de faire cesser les phénomènes de compression et du côté de l'utérus et du côté des organes périphériques. On arrive à ce résultat en agissant sur les uns et sur les autres. La déplétion artificielle de la vessie et du rectum suffisent dans certains cas et permettent une réduction spontanée de l'utérus; tantôt il est nécessaire d'agir

GROSSESSE (pATiifti.oniF.). 117

également et (lireclfmeiil sur l'organe gostaleur on pratiquant la réduction artificielle. Tantôt enfin, la réduction ne s'ctanl pas produite spontanément après l'évacuation du contenu de la vessie et du rectum el la réduciion artificielle ayant été impossible, il devient nécessaire, urgent, de provoquer la déplétion de l'utérus lui-même, c'est-à-dire de provoquer l'avortement.

Il est bon de savoir que le cathétérisme vésical est rendu dans ces cas quelquefois très-difficile, par suite de l'élévation et du reirait en arrière du méat urinaire d'une part, et par l'aplatissement et l'allongement du canal de l'urètbre d'autre part. La sonde ordinaire de femme peut être trop courte, et l'on est assez souvent obligé d'avoir recours soit à une sonde d'homme, soit à une sonde en gomme, ou en caoutchouc. Ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels que, n'ayant pu pénétrer dans la vessie, on est obligé de recourir à la ponction hypogastrique.

De même, pour vider l'intestin, les lavements donnés de la façon ordinaire peuvent être inefficaces, et est-on obligé d'employer des canules assez longues pour dépasser le point comprimé par l'utérus. Quelquefois même, malgré cette précaution, l'iutestin ne peut être débarrassé de son contenu et est-on obligé de recourir aux purgatifs.

La vessie et l'intestin ayant été débarrassés de leur contenu, doit-on se contenter de maintenir la femme au repos, de vider artificiellement et souvent ces deux réservoirs, et d'attendre la réduction spontanée de l'utérus, ou au contraire doit-on, aussitôt après avoir vidé la vessie el l'intestin, tenter la réduction de l'utérus gravide?

Nous pensons que la conduite à tenir doit résulter de la constatation de l'élat général et de l'état local.

Si l'état général est bon, si l'urine est normale, on peut se contenter de pratiquer le cathétérisme vésical et l'évacuation de l'intestin, l'observation ayant démontré que cette méthode a réussi dans un grand nombre de cas.

Mais, si l'état général de la femme laisse à désirer, si la fièvre se montre, si les douleurs s'accusent, si surtout l'urine offre la moindre altération, il faut agir sur l'utérus et tenter la réduciion.

La réduction peut être praliquée, soit à l'aide de la main, soit à l'aide d'instruments.

Nous pensons que la réduction manuelle doit être préférée, et pour notre part nous rejetons complètement l'emploi des instruments que nous considérons comme un moyen extrêmement dangereux.

Pour pratiquer la réduction de l'utérus gravide à l'aide de la main, on a donné le conseil de placer la femme soit dans le décubitus dorsal, soit dans le décubitus latéral, soit dans la situation dite obstétricale, soit enfin la tête en bas. Nous croyons que ces différentes attitudes n'ont pas une grande influence sur le succès de l'opération. La situation obstétricale nous paraît la meilleure, parce que l'opérateur est plus à l'aise. L'emploi du chloroforme rendra les mouvements plus faciles et fera disparaître la douleur qui est quelquefois assez vive. On a conseillé d'introduire dans le vagin, soit deux ou quatre doigts, soit la main entière, et d'agir avec la face palmaire de ces organes, ou bien, la main étant introduite, de fléchir les doigts et repousser l'utérus avec le point fermé (Négrier, Gosselin). Nous pensons qu'il est nécessaire d'insinuer les doigts aussi loin que possible en arrière jusqu'à la face antérieure du sacrum, puis d'agir en pressant sur l'utérus de bas en haut et en essayant de le diriger, ainsi que

\\8 r.r.OSSKSSR (pATHoroniF).

le conseille Gasenouvc, vers l'un des côtés du bassin, afin d'éviter l'angle sacrovertébral. Tantôt les quatre doigts appliqués bien à plat sur l'utérus agiront en même temps, tantôt on dûvia faire agir la pression successive de chaque doigt selon les cas. 11 est nécessaire d'agir avec lenteur, persévérance et prudence. Quand la réduction s'opère, il n'est pas rare de percevoir avec la main de petits craquements indiquant la décbirure d'adhérences de l'utérus aux parties voisines et d'entendre un bruit analogue à celui que produit le passage de l'air aspiré.

On peut opérer également en introduisant les doigts dans le rectum (Amussat) ou en agissant à la fois par le vagin et le rectum. Nous donnons la préférence au procédé vaginal qui seul permet l'introduction de la main.

L'introduction de ballon dans le rectum, qu'on remplit d'air ou d'eau et qu'on laisse ensuite en place, aurait réussi quelquefois.

Mossart (de llonlleur) a pu réduire un utérus relroversé, en agissant sur la paroi abdominale à l'aide d'un vase de nuit dans lequel il avait fait le vide et qui aspira pour ainsi dire l'utérus.

Mundé a réussi plusieurs fois en plaçant la femme dans la situation genupectoralc et en introduisant un spéculum de Sims de façon à faire pénétrer de l'air dans l'excavation.

La réduction étant opérée, il ne faut pas oublier qu'elle peut se reproduire, et on devra faire garder le repos au lit et surveiller l'utérus avec soin.

L'introduction d'un pessaire à demeure (Pilât, de Lille) dans le rectum, dans le but d'empêcher la reproduction de la rétroversion, ne nous paraît pas nécessaire.

En recommandant d'éviter tout effort et en faisant garder le lit, le développement de l'utérus s'oppose bientôt au renversement et à la descente de cet

organe.

Quand la réduction a été impossible, il ne reste qu'une ressource : provoquer l'évacuation du contenu utérin {voy. Avortemem provoqué).

Antk'.'ersion de l'utép.us. Signalée par Chopart, au dire de Baudelocque, l'antéversion de l'utérus pendant les premiers mois de la grossesse a été observée et étudiée par Moreau [Traite des accouchements, p. 238), Mme Boivin, parÂshwell (dont l'observation est rapportée par Cazeaux), çar}lùleT{Monatsschr. f. G//n., Ed. XXU), par Pilât (A^inales de gynécologie, 1878), par Gehrung {Ainerican Journal of Ohst., 1882), par Arthur Graily Ilewitt [Diseases ofWomen, 4'' édition, 1882), de Yoe {American Journal ofOhit., 1884).

Nous avouerons qu'après la lecture des différentes observations rapportées par ces auteurs et malgré les divisions de Hùter qui admet 5 degrés, et la description de Graily Hcwitt, nous sommes encore à nous demander si véritablement l'antéversion peut être assez prononcée pour provoquer pendant les premiers mois de la grossesse des troubles ou des accidents analogues à ceux produits par la rétroversion.

Dans aucun cas, l'enclavement produit par le renversement du corps de l'utérus en avant ne nous a paru manifeste.

11 peut se faire que nous ayons mal interprété les faits et que ces auteurs aient raison; quoi qu'il en soit, l'antéversion serait très-rare dans les premiers mois, puisque les observations se comptent.

Les symptômes notés sont ceux de la rétroversion, mais moins accusés.

L'exploration montre que le col est en arrière dans la concavité du sacrum et le fond de l'utérus en avant et plus ou moins abaissé.

GROSSESSE (pATiioirtf.iF). no

Le pronostic est peu grave, dit-on; cependant, dans le cas de Pilai, l'antéversion aurait été la cause de l'avortement ?

Le traitement consiste à repousser avec les doigts le corps de l'iitériis de bas en haut et d'avant eu arrière et à faii c ensuite garder le repos.

L'antéversion des derniers mois de la grossesse est plus commune, mais il n'y a plus là de phénomènes d'enclavement ou d'incarcération, c'est plutôt le contraire qui se produit, puisque l'utérus tend à sortir du ventre à travers l'écartement des muscles grands droits.

Deux causes prédisposent à l'antéversion des derniers mois : le peu de résistance de la paroi abdominale et l'absence d'accommodation pelvienne.

Les grossesses répétées amenant le relâchement de la paroi abdominale et un certain degré d'éventration, la mauvaise qualité des tissus, des laporatomies antérieures, favorisent la projection de l'utérus. Le défaut d'engagement, par suite de rétrécissement du bassin, rend cette projection plus accusée.

Le ventre est dit alors eu obusier, en he>iace, et quelquefois retombe sur les cuisses et même les genoux, de telle façon que l'utérus est renversé et que sa face antérieure regarde eu arrière entre les jambes et la face postérieure eu avant, comme dans la curieuse observation de Guichard (d'Angers) {Annalei< de (jijne'cologie, 1882), 11 en résulte une gène plus ou moins douloureuse, une disposition aux chutes en raison du déplacement du centre de gravité et plus lard, au moment de l'accouchement, des difficultés plus ou moins grandes.

L'application d'une ceinture qui maintient la paroi abdominale procure un très-grand soulagement.

MvLFORMATIO.NS UTÉRINES DANS LEURS RAPPORTS AVEC lA GROSSESSE. NoUS examinerons successivement les cas dans lesquels la grossesse est survenue : 1" dans un utérus unicorne (avec absence complète ou vestiges plus ou moins développés de l'autre moitié) ; 2" dans un utérus double ; ù" dans un utérus en partie cloisonné à l'intérieur.

1° Grossesse dans un utérus unicorne. La conception, ce qui ne doit pas étonner, peut avoir lieu alors qu'il y a un vice de conformation qui réduit de moitié l'organe gestateur. On a même observé des cas de grossesse double dans un utérus unicorne. Le cas de Grou ville rapporté par Everard Home {3Icm. of Ihe Med. Society of London, 1787) démontre qu'avec un seul ovaire et une moitié de l'utérus seulement la fécondité peut être remarquable. En effet, la femme dont il est question dans ce cas, mourut après être accouchée de deux jumeaux, un garçon et une fille. Cette femme avait eu antérieurement onze enfants des deux sexes. Ce qui prouve, dit le professeur Le Fort {Des vices de conformation de l'utérus et du vagin, 1885) :

1° Que la grossesse gémellaire peut être produite par deux ovules venus du même ovaire ;

2" Qu'un seul ovaire peut produire des ovules susceptibles de devenir le germe du fœtus des deux sexes.

Un fait non moins intéressant est de savoir que l'utérus unicorne contenant un produit de conception peut acquérir les dimensions de l'utérus normal. Plusieurs observations le prouvent et en particulier celle de Chaussier dans laquelle la femme qui avait un utérus unicorne avait eu dix accouchements.

Mais, lorsque l'œuf se greffe dans une corne rudimentaire, la corne principale restant vide, deux ordres de faits peuvent se produire : si la communication de la corne principale avec la corne rudimentaire est large, la grossesse peut suivre

120 GROSSESSE (pathologie).

son cours normal jusqu'à terme, car à un moment donné l'œuf pt'nMre dans la grande corne, mais si la communication est étroite ou si elle n'existe pas, la marche de la grossesse est la même que dans la grossesse extra-utérine variété tubaire.

2° Grossesse dans un utérus double. Les exemples de grossesse dans un utérus double ne sont pas rares, puisque Kussmaul a pu en rassembler soixantequinze cas. On peut observer la grossesse simple, c'est-à-dire un produit de conception dans une seule corne, et une grossesse double simultanée.

La grossesse simple évolue généralement comme dans un utérus normal, cependant Dagard, cité par le professeur Le Fort, rapporte qu'une femme présentant la malformation utérine dont nous nous occupons eut quatorze grossesses toutes suivies d'avortement.

Pendant la grossesse la corne vide participe à l'hypertrophie de l'autre et la nmqueuse subit des modifications qui la transforment en caduque.

La grossesse double sinniltanée évolue généralement jusqu'à terme et, s'il survient des complications, ce n'est qu'au moment de l'accouclicment.

r»" Grossesse dans un utérus en partie cloisonné. Le plus souvent la grossesse dans ces cas ne présente rien de particulier, mais c'est là une cause, non contestée aujourd'hui, des présentations de l'épaule, l'accommodation se faisant dans des conditions particulières. Nous avons pu {voy. Fœtus) observer cinq cas qui le démontrent de la façon la plus péreraptoire.

On a aussi invoqué cette malformation comme cause d'insertion vicieuse du placenta.

II. Appareil digestif- Ptyalisme. Le ptyalismc OU hypersécrétion dcs glandes salivaires est un phénomène dit sympathique de la grossesse et qui est relativement rare. Oji a peu d'occasions de l'observer dans les services d'accouchements, car, cette affection n'ayant en général aucune gravité, les femmes qui en sont atteintes ne viennent pas à l'hôpital. Mais tout accoucheur a eu l'occasion d'en observer quelques cas dans sa clientèle.

Tantôt l'hypersécrétion est à peine marquée et ne s'accuse que par des envies fréquentes de cracher, tantôt l'hypersécrétion est telle que la bouche se remplit d'eau à chaque instant et le besoin d'expulser ce liquide se fait sentir mcessamment. Brachet a vu une dame qui rendait au moins 2 litres de salive par jour, et cette salivation débuta au deuxième mois de la grossesse et dura un mois encore après l'accouchement, Jacquemier rapporte que Danyau fils a vu une femme qui à sa première grossesse eut un ptyalisme abondant jusqu'au sixième mois; à la seconde, il se prolongea jusqu'à l'accouchement et même quelque temps au delà; à la troisième, la salivation s'est encore renouvelée, elle mouillait de trente à quarante mouchoirs par jours, et la quantité de salive qu'elle rendait par jour a été évaluée à 1 litre.

Nous avons entendu le professeur Tarnier raconter à son cours qu'il avait vu plusieurs faits de ce genre, dans lesquels les femmes ne pouvaient sortir sans être munies d'un appareil de caoutchouc destiné à recevoir la salive.

Si le ptyalisme ne se montre généralement qu'une fois chez la même femme, il peut se reproduire, ainsi que le démontre l'observation de Danyau, dans plusieurs grossesses successives. Généralement, le ptyalisme se montre dès les premiers mois de la grossesse et disparaît vers le quatrième ou le cinquième mois, mais il peut aussi persister pendant toute la durée de la grossesse et

GROSSESSE (pathologie). 121

même quelquefois persister après raccourliement pendant un temps pins ou moins long. La salive ne présente rien de particulier, iSous avons fait nousmênie quelques recherches à ce sujet et, la comparant à la salive excrétée normalement, n'avons pas constaté de différence dans sa constitution. Elle n'est point acide.

En dehors d'une incommodité plus ou moins pénible, on n'a cité aucune observation où cette hypersécrétion ait produit des accidents graves.

L'apparition du plyalismh a pu faire soupçonner la grossesse au début dans certains cas.

Baudelocque conseillait de ne pas supprimer ce flux salivaire et rapportait dans ses leçons l'observation d'une dame qui serait morte d'apoplexie par suite de la suppression provoquée de la salivation, alors que cette dame avait eu lors d'une première grossesse une salivation opiniâtre sans perdre de son embonpoint. Avec Jacquemier nous pensons que cet accident a été fortuit.

Du reste, on ne connaît à l'heure actuelle aucun moyen de faire cesser d'une façon certaine cette hypersécrétion.

A côté du ptyalisme nous croyons devoir placer le fait suivant, qui est extrêmement intéressant, et que nous devons à l'obligeance du professeur Yerneuil. M. Yerneuil a vu dans son cabinet, le 30 octobre 1884, le cas suivant :

« Dame de vingt-cinq ans environ, toutes les apparences de la santé et n'ayant jamais fait de maladie sérieuse.

Très-inquiète depuis six semaines à cause d'un phénomène non douloureux, mais fort incommode. Les fosses nasales et la gorge sont incessamment encombrées de mucosités épaisses, tenaces, qui s'écoulent en arrière, mais déterminent des nausées et des mouvements de reniflement forcé et de déglutition réitérée. La nuit surtout l'encombrement de l'arrière-gorge par les mucosités amène une sorte de suffocation qui force la malade à se lever brusquement.

L'examen des fosses nasales est tout à fait négatif, point de coryza ordinaire, point dépistaxis, point de sécrétion purulente ni d'ozène. Jamais la malade n'est forcée de se moucher, jamais non plus la malade n'est forcée de cracher. Point de toux, point de mal dégorge; en examinant la cavité buccale on ne voit rien dans la partie antérieure, mais l'arrière-bouche est remplie de mucus clair et visqueux. Évidemment toutes les lésions sécrétoires siègent dans les follicules postérieurs du voile du palais, de la langue, du pharynx.

Préoccupé des causes de ce phénomène, j'interroge pour savoir s'il y a habituellement coryza ou angine, si déjà pareil phénomène s'est montré. J'apprends alors que les mêmes symptômes se sont montrés pendant une première grossesse et qu'ils ont persisté jusqu'à l'accouchement.

Je soupçonne alors une sialorrhée nouvelle quand j'apprends que les règles sont en retard de plus de deux mois, mais je localise l'hypercrinie dans la glande de l'isthme du gosier.

Je laisse espérer à la malade qu'elle guérira facilement vers le cinquième mois et je prescris la belladone et les granules de Dioscoride. Madame... se retire très-contente parce que je lui ai affirmé la bénignité absolue de son affection. La suite conOrma ce diagnostic. »

De la gl\civite des femmes e>ceixtes. La congestion, la tuméfaction, le ramollissement des gencives qu'on observe assez fréquemment, ainsi que l"a démontré Delestre, pendant la période menstruelle, se rencontrent également et à un degré plus prononcé pendant la gestation.

1^22 r.ROSSKSSE (i \ thoi,o,-;ie).

Ainsi, sur 75 femmes que nous avons observées dans ce but, nous avons trouvé 45 fois les gencives malades (De la gingivite des femmes enceintes et de son traitement, par A. Pinard et D. Pinard, Paris, i877).

La profession, le lieu de naissance, ne semblent avoir aucune influence sur son apparition.

Quant à l'état de primante ou de multiparité, voici ce que nous avons constaté :

Sur 75 femmes, 45 étaient multipares, 52 étaient primipares.

Cliez les 45 multipares, 51 avaient les gencives malades, 12 avaient les gencives saines.

Chez les 52 primipares, 14 avaient les gencives malades, 18 avaient les gencives saines.

D'où il semble résulter que les multipares seraient bien plus exposées à cette affection que les primipares, ce qui, du reste, est absolument rationnel.

Nous devons faire remarquer aussi que, si nous avons observé quelquefois la gingivite chez les femmes présentant tous les attributs de la force et de la santé, le plus souvent nous l'observions chez des femmes dont l'état g(''néral laissait beaucoup à désirer, et cbez ces dernières l'arfoction présentait une intensité' des plus marquées.

Nous avons recherché si, dans les salles d'autres hôpitaux où sont placées les femmes malades, mais non enceintes ou récemment accouchées, nous ne pourrions pas rencontrer la même affection: cet examen nous a donné des résultais absolument négatifs.

Enfin nous nous sommes demandé si, seule, la population nosocomiale avait le privilège de celle affection, mais depuis nous avons rencontré les gencives malades chez un certain nombre de femmes enceintes et appartenant aux classes dites les plus élevées de la société.

En résumé, les grossesses antérieures et le mauvais état général paraissent jouer le plus grand rôle comme causes occasionnelles.

Marche. Ainsi qu'il résulte de nos observations, l'affection débute le plus souvent vers le quatrième mois, quelquefois plus tôt, mais rarement. Après avoir causé des troubles plus ou moins accentués pendant tout le cours de la grossesse, elle disparaît un mois ou deux après l'accouchement, surtout chez les femmes qui n'allaitent pas. .\ous avons constaté chez cinq nourrices, accouchées depuis six, huit et dix mois, des gingiviles tellement intenses, que chez deux d'entre elles on observait l'ébranlement de presque toutes les dents. L'une de ces femmes avait déjà perdu depuis sa grossesse deux dents et l'autre trois, alors que jusque-là elles avaient eu les dents très-saines, comme le prouve du reste l'absence de toute carie. Nous ne pouvons encore savoir si, en disparaissant, cette affection retentit plus ou moins tardivement sur la vitalité des dents; nos observations sont trop récentes pour cela.

Traitement. On conçoit combien il était important de rechercher quels moyens on pourrait opposer à une affection qui non-seulement retentit indirectement sur l'état général en entravant la mastication et conséquemment l'assimilation, mais encore peut amener la chute d'une ou plusieurs dents.

Nous avions à choisir parmi les antiscorbutiques conseillés depuis longtemps par tous les auteurs dans les cas de gingivite chronique ou aiguë et dans le ramollissement des gencives.

GROSSKSSF (pATiinLoniF.). l'^ô

Il nous était difficile, vn le champ de nos observations, d'avoir recours au traitement général.

Nous nous sommes borné dans tous les cas à un traitement local.

Nous avons employé successivement : la solution d'iode plus ou moins concentrée, le glycérolé de tannin, appliqués en badigeonnage sur les gencives malades; le chlorate de potasse en lavages, l'acide chromique et enfin une solution alcoolique de chloral.

La solution d'iode, le glycérolé de tannin, le chlorate de potasse, quoique produisant de bons effets, sont loin d'amener une guirison rapide.

L'acide chromique, qui a fait récomment sou entrée dans la thérapeutique avec le parrainage d'un des grands maîtres de l'art dentaire, est assurément dans certains cas un médicament précieux. Il agit bien, nous pourrions même dire qu'il agit trop bien, car la cautérisation qui résulte de son application est, selon nous, trop énergique, tout au moins chez les femmes enceintes; de plus, son emploi est difficile et nécessite les plus grandes précautions, aussi le réservons-nous pour des cas spéciaux dans lesquels nous avons pu déjà du reste en apprécier les excellents effets.

La solution de chloral, dont la formule est ci-dessous, nous a toujours donné les meilleurs résultats, même dans les cas où la teinture d'iode et le tannin, après avoir amené une légère amélioration, semblaient devoir rester définitivement impuissants :

?^ llvJrate fie chloral ) ,, . ,

Alcoolat de cochléariu ! ''^'"^^ ^'S»'^*-

Voici comment nous opérions :

Si du tartre s'était déposé en assez grande quantité sur les dents, nous commencions par l'enlever, car, bien que la présence du tartre ne soit pas une cause directe et fatale de l'inflammation, agissant comme corps étranger, elle peut empêcher ou tout au moins retarder la guérison complète.

Le nettoyage de la bouche étant fait quand cela était nécessaire, la solution était appliquée tous les jours ou tous les deux jours sur le bord libre et malade des gencives, à l'aide d'un instrument dont l'extrémité enveloppée d'un bourrelet d'ouate servait de petite éponge.

Ce pansement est peu douloureux, la cautérisation légère et peu profonde, car l'eschare blanche et très-superticielle qui en résulte disparaît généralement vingt-quatre ou trente-six heures après l'application.

Résultats. Parmi les femmes atteintes de gingivite, 50 furent soignées par ce traitement, 25 guérirent en moins de quinze jours. Chez deux seulement la guérison fut plus lente à obtenir, parce que, dans les deux cas, des accidents abdominaux ayant nécessité des onctions avec l'onguent napolitain, une stomatite hydrargyrique était venue se greffer sur la gingivite primitive. Malgré tout, la guérisen fut complète. Chez les cinq autres, pour des raisons diverses, mais indépendantes de notre volonté, le traitement ne put être continué.

Un dernier point intéressant, croyons-nous, est à noter. En effet, le traitement semble donner des résultats aussi rapides pendant la grossesse qu'après l'accouchement.

Ainsi, chez 9 de nos malades, la guérison fut obtenue avant l'accouchement et après un traitement dont la moyenne ne dépasse pas douze jours. Les

124 GROSSESSE (pATiioi-nciE).

recherches Ju docteur Henri Didsbury sont venues confirmer les nôtres (thèse inaugurale. Paris, 1885).

Troubles sympathiques de l'estomac. Ces troubles sont aussi nombreux que varie's. Très-souvent pendant la grossesse il y a, suivant l'expression du professeur Pajot, augmentation, diminution ou perversion de l'appétit.

Assez souvent la soif est vive et le goût aussi capricieux que pour les aliments solides. Ces troubles disparaissent généralement vers le commencement de la seconde moitié de la grossesse.

Pyrosis. Assez souvent pendant la grossesse les femmes se plaignent d'une sensation de brûlure particulière qui s'étend de l'œsophage jusqu'à l'estomac. Cette sensation pénible peut durer jusqu'à la fin de la grossesse. Les eaux minérales alcalines ont réussi quelquefois à amener la diminution ou la disparition du pyrosis.

Nausées et vomissements. Les nausées et les vomissements sont trèsfréquents chez les femmes enceintes. iMais, tandis que le plus souvent les vomissements même fréquents n'ont aucun retentissement sur l'organisme, quelquefois ces vomissements déterminent les accidents les plus graves. Nous allons étudier successivement les vomissements dits simples et les vomissements dits graves ou incoercibles.

Nausées et vomissements simples. Si, pendant la grossesse, certaines femmes n'éprouvent que des nausées qui se montrent soit le malin, soit après le repas, et qui disparaissent généralement vers le quatrième ou le cinquième mois, il en est d'autres chez lesquelles surviennent de véritables vomissements. Ces vomissements ne paraissent être en relation ni avec un état morbide de l'utérus, ni avec un état morbide de l'estomac. Tandis qu'un grand nombre de femmes ne vomissent jamais pendant la grossesse, il en est d'autres qui ont le triste privilège de vomir à chaque grossesse, quel que soit le sexe de l'enfant, et quelquefois, pendant toute la durée de la grossesse.

Le plus souvent c'est le matin que se montrent les vomissements, dès que la femme quitte la situation horizontale ou qu'elle se lève. Quelques-unes ne vomissent que le matin, il en est d'autres qui vomissent non-seulement le matin, mais encore après chaque repas. Piien n'est plus bizarre que leur apparition. Les matières ingérées ne paraissent avoir aucune inÛueuce sur leur production. Il n'est pas rare de voir ces vomissements cesser pendant quelques jours, puis recommencer après.

Les matières vomies sont le plus souvent constituées le matin par du mucus ou de la bile et dans la journée par des matières alimentaires. Quelquefois aussi ces différentes matières sont teintées de stries de sang provenant de la rupture d'un vaisseau capillaire du pharynx causée par des efforts. Tantôt ces vomissements sont faciles et ne constituent que de véritables régurgitations, tantôt us sont excessivement pénibles et produisent une grande fatigue. Mais ce qui est surprenant, c'est de voir au milieu du repas une femme être prise de vomissements, rejeter les aliments qu'elle vient d'ingérer, puis se remettre à table, continuer son repas et conserver ces derniers aliments.

Ce qui caractérise ces vomissements, c'est que malgré leur fréquence, leur durée, l'état général ne paraît pas en souffrir. Ces vomissements peuvent apparaître quelques jours après la conception et cessent généralement à la fin de la première moitié de la grossesse. Quelquefois ils reparaissent vers le neuvième mois.

GROSSESSE (l'AïuoLuGiE). 123

Parmi les nombreux moyens conseilles pour atténuer ou faire disparaiti-e ces vomissements, les inhalations d'oxygène à la dose de 25 à 00 litres par jour paraissent donner les meilleurs résultats.

Vomissements graves ou incoercibles. Les vomissements dits incoercibles ne se montrent pas tout d'abord avec une allure qui puisse les faire différencier des vomissements simples. Ils succèdent à ces derniers, après un temps plus ou moins long, et il est impossible de préciser quand les uns commencent et quand les autres finissent. S'ils apparaissent le plus souvent au début de la grossesse, ils peuvent aussi ne se montrer que dans la seconde moitié de la gestation. Ainsi, dans les 45 cas rapportés par M. Guéniot dans sa thèse d'agrégation, 9 fois les vomissements se manifestèrent dès les premières semaines de la grossesse, 15 fois au début du 1" mois, 9 fois de 1 à 2 mois, 5 fois de 2 à 5 mois, J fois de 5 à 4 mois, 2 fois de 4 à 5 mois et 2 fois de 6 à 7 mois. Mais, ainsi que le font remarquer Tarnier et Budin, le début indiqué dans les chiffres précédents est celui des premiers vomissements, c'est-à-dire des vomissements encore à la période de bénignité et nullement celui des vomissements graves.

Ainsi, tout d'abord la femme parait n'être atteinte que de vomissements simples, puis, après un temps plus ou moins long, ces vomissements deviennent plus fréquents et sont accompagnés d'un dégoût invincible de toute nourriture en même temps qu'une sensation de fatigue extrême se montre. Bientôt l'estomac ne tolère plus rien, ni aliment solide, ni aliment liquide, tout est rejeté soit aussitôt après l'ingestion, soit quelque temps après. L'amaigrissement ne tarde pas à se montrer ainsi que tous les symptômes de l'inanition. Avec l'amai'Tissement marchent d'une façon parallèle l'abattement, la dépression physique et morale. La station debout ou assise devient pénible, puis impossible, les femmes restent couchées, ne réagissant que faiblement, parce que chaque mouvement est accompagné ou suivi d'un effort de vomissement. L'amaigrissement est plus ou moins rapide, le tissu adipeux, les masses musculaires, tout se fond et disparaît, les traits s'altèrent et l'intelligence devient obtuse. Tantôt on observe en même temps de la diarrhée, le plus souvent de la constipation. Les urines sont rares, très-riches en sels, mais ne contiennent pas d'albumine pendant celte première période. Nous avuns observé, dans un cas où cette première période était poussée à un degré extrême, un affaiblissement considérable de la vue, qui disparut du reste après la cessation des vomissements.

La fréquence des vomissements détermine par suite du surmena<^e, des douleurs extrêmement pénibles au niveau des insertions diaphragmatiques ; quelquefois le ptyalisme coïncide avec ces vomissements.

Cette période d'amaigrissement dure plus ou moins longtemps et peut être suivie de deux autres.

Paul Dubois, le premier, a magistralement exposé la syraptomatologie des vomissements incoercibles qu'il a divisée en trois périodes : période d'amaiorissement, période fébrile, période syncopale ou comateuse pendant laquelle survient la mort.

Nous venons d'étudier la première, nous allons étudier les deux autres. Aux symptômes précédemment décrits et s'accusant encore, si cela est possible, va se joindre un état fébrile. Le pouls s'accélère ainsi que la respiration et la température s'élève. La langue se sèche, les lèvres se couvrent de fuliginosités, des ulcérations se montrent dans la bouche et déterminent la fétidité de l'haleine!

120 GllOSSESSE (lAïiioiuGit).

C'est pendant cette période que l'albumine se montre dans les urines. Cet état n'a pas de durée limitée, car la marche des vomissements incoercibles n'a rien de cyclique. Si les vomissements ne cessent pas, la malade entre dans la troisième période qui sera dénotée par l'apparition d'accidents cérébraux. La voix faiblit, les yeux s'excavent et deviennent brillants, du subdelirium, des hallucinations, se produisent, puis des syncopes, du délire, du coma et enfin la mort.

Il faut remarquer que dans un assez grand nombre de cas les vomissements diminuent ou cessent complètement un jour ou deux avant la mort. 11 ne faut donc pas considérer la cessation des vomissements comme le commencement de la convalescence, si le pouls reste fréquent et les accidents cérébraux persistent.

La marche des vomissements incoercibles est souvent irrégulièie et heureusement les vomissements cessent fréquemment soit pendant la première, soit pendant la seconde période, alors môme qu'on n'intervient pas. Quant à la durée, clic est rarement moindre de deux mois.

La cause des vomissements incoercibles de la grossesse est encore inconnue. S'il est rare qu'ils se reproduisent plusieurs fois chez la même femme, cela peut cependant s'observer. Tanner a vu deux de ces cas. Dans le premier, une dame, dt^à mère do plusieurs enfants, eut deux grossesses avec vomissements incoercibles qui ne se terminèrent que par l'avortement provoqué; dans le second, il s'agissait d'une dame veuve qu'on fit avorter dans quatre grossesses successives pour faire cesser des vomissements incoercibles.

On a signalé comme cause des vomissements incoercibles : les déviations de l'utérus et en particulier la rétroversion, les ulcérations du col de l'utérus, la rigidité de l'orifice interne, les maladies de l'œuf, etc. L'influence de ces causes est loin d'être démontrée.

Quant à l'analomie pathologique, elle n'existe pas à l'heure actuelle, car toutes les lésions trouvées jusqu'à présent à l'autopsie des femmes mortes de vomissements incoercibles n'étaient que des lésions de coïncidence. Ou, si la lésion était la cause, elle venait démontrer l'erreur de diagnostic en prouvant que les vomissements attribués à la grossesse étaient dus soit à un cancer de l'estomac, de l'intestin, soit à une hernie étranglée, etc., etc.

Le diagnostic doit comprendre le diagnostic des vomissements de la grossesse et le diagnostic de la période do ces vomissements : deux choses difficiles à résoudre. En effet, il faut reconnaître qu'il y a grossesse et que les vomissements sont bien dus à l'état particulier dans lequel se trouve l'organisme. Or, on sait combien au début la grossesse est difficile à diagnostiquer. Puis il est extrêmement important de savoir dans quelle période se trouve la femme, afin de n'intervenir ni trop tôt, ni trop tard.

Le pronostic des vomissements incoercibles est très-grave. Sérieux dans la première période, grave dans la deuxième, la mort est presque fatale dans la troisième. Nous établissons cette progression qui peut paraître paradoxale et qui cependant est vraie, car il n'est pas rare de voir les vomissements cesser soit spontanément, soit à la suite de la mort du fœtus, soit après intervention. En un mot, ces différentes périodes ne sont pas nécessairement et fatalement franchies.

Le traitement des vomissements incoercibles comprend le traitement médical et le traitement obstétrical.

Traitement médical. On a tout essayé, tout employé contre les vomissements incoercibles, et l'on ne peut rien ordonner encore aujourd'hui sans dire : peut-

GROSSESSE (rATiioLouit). 1-7

èlre cela réussira-l-il. Cependant, après avoir ainsi exposé noUe impuissance, nous devons ajouter que dans 7 cas nous avons employé avec succès les inhalations d'oxygène à la dose de 10, 2o», 50 et 60 litres par jour.

Traitement obstétrical. Nous ne pouvons guère comprendre sous ce nom la réduction de l'utérus rélroversé et la dilatation du col, car il n'y a pas toujours rétroversion et la dilatation du col n'a pas toujours suffi pour amener la cessation des vomissements, loin de là. Sans vouloir dire qu'il ne faut pas y avoir recours, car la méthode de Copeman (de Norvvich) paraît avoir réussi dans certains cas, nous pensons qu'aujourd'hui en face de l'insuffisance des autres traitements et de la marche progressive des vomissements, le véritable traitement obstétrical est l'interruption de la grossesse.

Tous les accoucheurs sont d'accord pour ne pas intervenir pendant la première période. C'est pendant la seconde que lindication est nettement établie. Mais, tandis que Dubois conseillait de ne pas intervenir pendant la troisième, nous pensons qu'il y a tout à gagner et rien à perdre à provoquer le travail d'expulsion, même à cette période ultime. Le professeur Tarnier et nous-mèmc avons eu un succès en agissant ainsi. Donc, appelé près d'une fenrnie atteinte de vomissements incoercibles et qu'on a laissée franchir les deux premières périodes et entrer dans la troisième, il ne faut pus déserter le champ de bataille, mais agir, tout en sachant bien que les chances de succès sont minimes.

CoxsTirATiOi>- ET DIARRHÉE. La coustipatiou est souvent opiniâtre pendant la grossesse. Sans produire d'accidents, si ce n'est à titre exceptionnel, la rétention des matières fécales, d'ordre sympathique ou mécanique, n'est pas sans inconvénients. Outre qu'il peut en résulter du ballonnement du ventre, des douleurs plus ou moins vives, de la céphalalgie, de l'anorexie, de la congestion des organes pelviens, des hémorrhoïdes, quelquefois même des vomissements, l'accommodation pelvienne peut être entravée.

Pour faire cesser la constipation des femmes enceintes, on emploie tantôt la graine de lin prise avant chaque repas, tantôt les lavements laxatifs. Si ces moyens sont insuffisants, il faut avoir recours aux purgatifs en évitant les drastiques.

La diarrhée beaucoup plus rare que la constipation s'observe surtout vers la fin de la grossesse et en particulier dans les quelques jours ou dans la journée même qui précède l'accouchement. Contre cette diarrhée, les opiacés réussissent presque toujours.

« Par exception, dit Tarnier, une diarrhée grave peut survenir dans le cours de la grossesse sans que rien puisse l'expliquer. A l'abondance et à la fréquence des selles se joint du ténesme anal. Les malades maigrissent, s'affaiblissent; la bouche devient sèche et la fièvre apparaît. Quelques cas sont rebelles à tout traitement, ils peuvent alors provoquer l'avortement ou raccouchement prématuré. Cette maladie qui mériterait le nom de diarrhée incoercible peut dans les circonstances que nous venons d'indiquer devenir mortelle pour la mère, soit - avant, soit après l'accouchement. «

m. Appareil circulatoire. Des MALADIES DU CŒUR PENDANT LA GROSSESSE.

Nous devons étudier les trois questions suivantes : 1° La grossesse par ellemême peut-elle faire naître des affections cardiaques? 2° Quelle est l'induence de la grossesse sur les maladies du cœur préexistantes? 5" Quelle est l'induence des maladies du cœur sur la grossesse ?

12S GROSSESSE (i'atiiolocie).

La (jrossesse par elle-même peut-elle faire neutre des affec lions cardiaques ? Si aucun fait jusqu'à présent ne peut démontrer l'influence de la grossesse sur la production de la pcricardite, des observations semblent venir appuyer Topiuion de ceux qui pensent que la grossesse peut déterminer des altérations du myocarde et de l'endocarde. On a dit que l'hypertropliie physiologique pouvait devenir définitive. De même on a soutenu que la grossesse pouvait déterminer du côté du myocarde une véritable inflammation du nmscle cardiaque (Spiegelberg, Mac Michell), ou une dégénérescence graisseuse des fibres musculaires. Aucune des observations citées n'est assez nette pour entraîner la conviction et rien ne prouve que le cœur fût sain avant la fécondation. Quanta l'endocardite, les observations, quoique peu nombreuses, paraissent plus concluantes et permettraient d'admettre deux formes d'endocardite : lendocarditc aiguë et l'endocardite subaiguë ou chronique.

L'endocardite aiguë, qui est et qui a été surtout si souvent observée pendant les suites de couches, aurait été observée par Grisolle, Lebert et Liouville. Ollivier [Comptes rendus de la Société de biologie, 1868-1809. — Archives de médecine, 1875) a surtout considéré la grossesse comme étant la cause de l'endocardite subaiguë et chronique. Plusieurs des observations citées par cet auteur paraissent très-probantes à cet égard, il en est de même de celles de Ravel, de Cazanova, de Marty [Des accidents gracido-cardiaques, 1876), et d'autres publiées par différents auteurs.

Nous ferons remarquer cependant que l'anatomie pathologique ne permet en aucune façon de différencier l'endocardite gravidique de l'endocardite rhumatismale (Ollivier), que l'endocardite puerpérale se comporte comme les affections valvulaires anciennes d'origine rhumatismale (Ollivier) et que peut-être, telle femme qui paraissait avoir le cœur sain pouvait l'avoir malade, et que la grossesse, par la suractivité fonctionnelle qu'elle imprime au cœur, a pu simplement déceler la présence de l'affection méconnue et produire des troubles fonctionnels.

Quelle est l'influence de la grossesse sur les maladies du cœur préexistantes ? Cette influence est incontestable, depuis l'observation de Coste, 1827, les travaux de Devilliers et Regnaud, Larcher, J. Simon, Ollivier, Peter, Durozier, G. Sée, etc., en France; de Macdonald, en Angleterre ; Spiegelberg, Frilsch et Lohlein, en Allemagne ; de Cristoforis, Malachia, Chiara, en Italie, etc., sont venus mettre ce fait hors de doute. Les troubles qui peuvent être causés par la grossesse dans les maladies du cœur peuvent résulter de deux faits différents (Macdonald, 1878) : ou bien il y a destruction de l'équilibre circulatoire établi dans les maladies du cœur par compensation, et l'hypertrophie physiologique et la haute tension vasculaire sont ici les principaux facteurs, ou bien il suivient de nouvelles lésions des valvules. La série des accidents qui surviennent en pareille occurrence a été magistralement exposée par le professeur Peter en particulier dans les cas d'insuffisance milrale. « Sous l'influence de la contraction du ventricule devenue plus énergique, l'insuffisance mitrale s'aggrave, car le sang rétrograde alors du ventricule dans l'oreillette gauche, à travers l'hiatus de l'insuffisance et sous une plus forte pression, puisque le ventricule est hypertrophié, et en plus grande quantité, puisqu'il en circule davantage. De sorte que de proche en proche (de l'oreillette gauche dans les veines pulmonaires et de celles-ci dans les vaisseaux capillaires de l'hématose) il se produit une stase sanguine dans tout le système de la circulation pulmonaire par excès de pression rétroactive et surabondance de liquide, à la pléthore pulmonaire physiologique de la grossesse s'ajoutant la

GROSSESSE (pathologie). 129

pléthore pulmonaire morbide re'currente de l'insuffisance mitrale : d'où il suit ^{ue les accidents pulmonaires, qui chez la femme grosse dont le cœur est sain ne dépassent jatiiais certaines limites, peuvent pi'endre et prennent de graves proportions chez celles dont le cœur est malade » [Traité des maladies du cœur, 1885). Nous dirons que, si elles prennent souvent de graves proportions, elles ne les prennent pas toujours, et il ne faut pas croire que la grossesse détermine ou exagère incessamment les troubles cardiaques. Nous avons vu des femmes présentant des lésions valvuiaires très-nettes, diagnostiquées par des médecins dont la compétence est indiscutable, mener sans aucun accident ni trouble leur grossesse à terme, et cela plusieurs fois de suite. L'équilibre n'avait pas été rompu.

Quelle est l'influence des maladies du cœur sur la grossesse? Duroziez, après avoir observé des faits nombreux, ht à la Société de médecine pratique, le il octobre 1875, une communication qui ne fut publiée en détail dans les Archives de tocologie qu'en 1875, et dont la conclusion peut être formulée ainsi : Lorsque la grossesse survient chez une femme présentant une affection cardiaque, cette femme est exposée à faire une fausse couche.

Quelques jours plus tard, Budin publiait dans le Progrès médical une observation en y ajoutant les réflexions suivantes : « En présence du fait qui précède et de quelques autres que nous publierons plus tard, n'est-il pas permis de se demander si les affections cardiaques n'ont pas à leur tour une action réciproque Gur les développements de la grossesse et si dans certains cas, rares sans aucun doute, elles ne sont pas la cause de l'avortement et de l'accouchement prématuré? » Le professeur Peter émit la même opinion en 1874 au Congrès de Norwich et le professeur Sce fit la même année une leçon publiée dans VUnion médicale où il soutint la même idée. Nous-mêmes avons présenté en 1874 à la Société anatomique un placenta hydrémié provenant d'une fausse couche de six mois environ, faite par une jeune femme soignée dans le service de notre maître ie docteur Woillez pour une affection cardiaque. Les observations rapportées par Certhiot, Marty, Seuvre, Budin, Chiara, etc., démontrent combien l'avortement et l'accouchement prématuré sont fréquemment observés chez les femmes atteintes de maladies du cœur,

Porak, qui a rassemblé un grand nombre de faits dans sa thèse d'agrégation, en ne prenant que <( les observations où il y a des renseignements suffisants sur les accouchements, ne tenant compte que de ceux qui ont eu lieu depuis que les accidents cardiaques ou une cause importante de lésion du cœur ont été notés », donne les résultats suivants sur 214 grossesses :

l-2f; accouchemenis à terme 58,8" pour 100

68 lerminaisons de la grossesse avant ttrmc . . . 41,12 —

Les accouchements avant terme se décomposent ainsi :

Expulsion du fœtus, époque nou indique'e 28 fois.

Avorteiiients à 2 mois. 7

A ô mois 2

A i mois 7

A 5 mois (1

Accouchements prématurés à 6 mois , 8

A 7 iijois ig

A 8 mois 8

A 9 mois 6

DICT. ENC. 4' S. XI. *)

150 GROSSESSE (pathologie).

Quelle est la cause de l'avortement ou de l'accouchement pre'maturé? Cette question n'est pas absolument éluciJée, on a invoqué les lésions placentaires : hémorrliagies, œdème, l'accumulalion dans le sang d'acide carbonique, d'où les contractions prématurées (Pinard, Marty).

Quelle est la gravité relative des diverses affections cardiaques au point de vue de leur influence sur la grossesse? Le tableau suivant donne par Porak va répondre à cette question :

Lésions aoiliquc?. lnsuffi^ance mi-

Irale

Rélréciisement mi-

lial

Rétrécissement tt

insurii^ance de

l'onfiee milral ) Lésions complexes.

Ld <

ir, .-