A^'^'EE

ET DATE DE 1,'orÉRATlON.

janvier 1883.

mars 1883.

avril 1884.

mai 1884.

juin 1884.

juillet 1884.

novembre 1884.

lévrier 188.5.

février 1885.

avril 1885.

mai 1883.

juillet 1883.

juillet 1885.

septembre 1885.

février 1886.

La lecture de ce tableau donne une fois de plus l'impression que le vrai peut quelquefois n'être pas vraisemblable, 20 guérisons sur 21 cas ! Combien il est regrettable que L. Tait ne nous ait pas donné plus de détails et ne nous ait pas fait profiter de l'expérience qu'il a acquise en pratiquant si souvent ces opérations ! Que de choses étonnantes dans ce tableau! N'a-l-on pas le droit d'être frappé de la fréquence de la grossesse extra-utérine en Angleterre? Car pour que, dans le courant de la seule année 1885, L. Tait ait été appelé sept fois à Birmingham et quatre fois dans les villes voisines au moment de la rupture, il faut que la grossesse e.vlra-utérine soit bien plus fréquente qu'on ne le supposait jusqu'à présent. Nous le répétons, si ce tableau donne une idée de l'habileté extraordinaire de l'opérateur, s'il éblouit, il n'instruit pas, et nous sommes obligés de le croire sur parole lorsqu'il dit : « Le chirurgien est aujourd'hui le maître de ce terrible accident, mais à la condition d'opérer vite et sans retard ».

Bozeman [Neiv-York Med. Journ., 1884) et Hunter [American Journ. of Obstetr., mars 1886) ont tous deux pratiqué l'ouverture de l'abdomen dans le cas de rupture du kyste et les deux femmes succombèrent.

Pour nous résumer sur ce point, nous dirons avec Maygrier : « Nos éléments d'appréciation sur la valeur de la laparotomie pratiquée au moment de la rupture du kyste reposent presque uniquement sur la statistique de L. Tait : or, quelque brillante que soit cette statistique, il est évidemment nécessaire que la méthode se généralise et que d'autres chirurgiens lui apportent l'appui de leur expérience pour qu'il soit possible de porter sur elle un jugement définitif ».

II. Traitement pendant la seconde moitié de la grossesse. Pendant la seconde moitié de la grossesse, doit-on intervenir avant la viabilité du fœtus? Doit-on intervenir dès que la viabilité est atteinte? Doit-on intervenir seulement au

GROSSESSE EXTHA-IJTÉUINE. 'i'2I

moment où commencent les douleurs, ou faut-il au contraire laisser le fœtus succomber, et attendre la période de rétention pour agir suivant les circonstances?

Disons tout de suite que la pluralité des accoucheurs, lorsque la grossesse a dépassé le cinquième mois, que l'état général de la femme est bon et que rien ne peut faire redouter un accident local prochain, pensent que l'on doit, tout eu surveillant attentivement hi femme, laisser le fœtus atteindre la viabilité. Assurément il y a encore quelque risque à courir au point de vue de la rupture, mais les dangers de celle-ci s'éloignent d'autant plus que la grossesse avance en âge. Et d'un autre côté les risques d'une intervention ayant lieu du cinquième au septième mois seraient sensiblement les mêmes que si l'intervention est plus tardive. Telle est du moins l'opinion de Levret, Baudelocque, Gardien, Velpeau, Kiwisch, Cazeaux, Kœberlé, Depaul, Naîgelé, Stoltz, Schrœdcr, Hofmeier, Gusserow, Frânkel, etc.

Mais les accoucheurs ne sont pas d'accord sur le moment de l'intervention, il faut opérer à sept ou huit mois (Yelpeau) ; à huit mois (Gusserow), à huit mois et demi (Depaul), au moment du terme (Kiwisch, Keller).

Pour Litzniann, l'opération ne doit être faite que dans le dixième mois et seulement lorsque l'enfant est bien développé et fort. Frankel fait remarquer que l'âge de l'enfant est toujoius assez incertain et qu'il faut se baser sur les résultats fournis par l'examen extérieur du fœtus pour juger du moment de l'intervention qu'il fixe entre liuit mois et huit mois et demi.

Parry, Litzmann, Werth, considèrent que la gastrotomie ne doit pas être tentée pendant la vie du fœtus, en raison des dangers qu'elle fait courir à la mère, et qu'il ne faut pratiquer cette opération qu'après un certain temps écoulé depuis la mort du fœtus. Pour Litzmann en particulier, les dangers qui résultent d'une intervention, lorsque la circulation placentaire est normale, sont considérables et nullement compensés par la certitude de sauver l'enfant, puisque, sur 1 0 observations relevées par cet autour et dans lesquelles la laparotomie a été pratiquée, l'enfant étant vivant, 9 femmes sont mortes, et sur les 10 enfants extraits vivants 5 moururent dans les vingt-quatre heures, i mourut le troisième jour, â seulement ont vécu plus ou moins longtemps, dont 1 seulement trois mois.

Il est difficile de se prononcer aujourd'hui au milieu de ces opinions qui s'appuient presque toutes sur des arguments sérieux, les faits seuls viendront montier quelle est la meilleure conduite.

Quant à la question de savoir si, l'intervention étant presque nécessaire, la laparotomie est préférable à l'élytrolomie, nous exposons plus loin les raisons ({ui militent suivant les cas en faveur de l'une ou l'autre de ces opérations.

III. Traitemeint de la rétejjtion du fœtus mort. l°Sans ouverture du kysle. Tous les accoucheurs sont d'accord pour ne point intervenir dans les quelques jours qui suivent la mort du fœtus, à moins d'indications spéciales. Calmer les symptômes douloureux, combattre les phénomènes inflammatoires et soutenir les forces de la malade, telle devra être la thérapeutique. Et celte expectation doit durer, disent les auteurs, autant de temps que la circulation placentaire se met à disparaître. Mais ils sont loin d'être d'accord sur le moment oti les vaisseaux placentaires sont oblitérés et où tout danger d'hémorrhagie a disparu, si l'on intervient. Le temps fixé varie de six semaines à cinq mois (Litzmann). Keller pense également qu'en temporisant on laisse aux adhérences le temps de s'établir entre le kyste et la paroi abdominale. Nous pensons que, si aucun acci-

2t."i GROSSESSE EXTRA-UTÉlUINE.

dent ne se produit, si l'état général de la femme reste excellent, il est bon d'attendre, mais, si des phénomènes indiquant la putréfaction, la septicémie, se manifestent du côté du kyste, si, comme dans notre cas, la tension du kyste augmente, il ne faut pas hésiter à intervenir, quelle que soit la brièveté du temps écoulé depuis la mort du fœtus.

Mais doit-on attendre toujours l'apparition des accidents pour intervenir et s'abstenir à tout jamais quand aucun trouble ne se manifeste? nous ne le pensons pas. Nous croyons avec les accoucheurs contemporains que les chances de transformation du kyste en lithopédion sont trop aléatoires et qu'en appliquant la méthode antiseptique il vaut mieux intervenir alors que la santé de la femme permet d'opérer dans les meilleures conditions. Cette manière de faire donne, croyons-nous, plus de garanties à la femme que l'expectation. Pour l'extraction du fœtus t'o?/. Lapahotomie et Klvtrotomie.

2° Avec ouverlure du Lysle. Lorsque le kyste s'ouvre au niveau de la paroi abdominale on bien dans l'un des organismes qui l'avoisinent, on peut donner comme règle générale qu'il faut bâter autant que possible l'élimination. Pour cela, quand l'ouverture a lieu au niveau de la paroi abdominale, de simples incisions rendront l'expulsion ou l'extraction plus facile et plus rapide. Lorsque le kysle s'est mis en communication avec l'intestin, la conduite doit varier suivant le point ou siège l'ouverture. Lorsque l'ouverture est accessible aux doigts, il faut en introduisant un ou deux doigts dans le rectum faire glisser une pince à faux germe, recourbée dans le kyste, saisir et extraire les différentes parties fœtales. Si ces dernières sont trop volumineuses, il faut les broyer; nous l'avons fait dans un cas (th. de Duchamp) ; si elles sont adhérentes aux parois du kyste, il faut s'abstenir de toute traction violente qui pourrait déterminer la rupture du kyste. Puis il faut procéder fréquemment aux lavages antiseptiques du kyste et de l'intestin et appliquer sur l'abdomen un bandage légèrement compressif.

Lorsque le kyste communique avec l'intestin en un point inaccessible au doigt, sans aucune hésitation on doit pratiquer la laparotomie.

Il est impossible de formuler une règle de traitement lorsque le kyste communique avec l'utérus ou la vessie, chaque cas comportant pour ainsi dire un mode d'intervention spécial.

IV. Gastrotomie. On rapporte généralement à Primerose le mérite d'avoir pratiqué le premier l'ouverture de l'abdomen dans un cas de grossesse extra-utérine le 20 août 1594. Plater l'imita trois ans après, mais ce ne fut qu'en 1714 que Calvo vint rapporter à l'Académie royale des sciences un troisième fait de gastrotomie.

Ce ne fut guère que vers la fm du dix-huitième siècle que la gastrotomie pratiquée dans les cas de grossesse extra-utérine devint l'objet de l'attention des accoucheurs français. Levret en parle timidement. Baudelocque la préconise et son bon sens lui dicte des préceptes qui ont encore cours aujourd'hui. En effet, il indique que, pour éviter les dangers de l'hémorrhagie, il faut s'abstenir de toucher au placenta après l'extraction de l'enfant et abandonner son expulsion à la nature. Antoine Dubois, Désormeaux, adoptent l'opinion de Baudelocque. Heim en 4807 pratique une gastrotomie. A partir de cette époque, l'intervention par la gastrotomie dans la grossesse extra-utérine est admise par tous, et l'on discutera seulement le moment de l'intervention, question que nous avons exposée dans les chapitres précédents. Avant d'étudier ce que présente de

GROSSESSE EXTUA-UTÉKliNE. ^223

spécial le manuel ope'iatoire, les indications el les contre-indications, nous plaçons ici les observations de gaslrotomie recueillies par Litzmann et Maygricr et réunies par ce dernier eu tableaux dans sa Ihèse d'agrégation.

TABLEAU DE 17 CAS DE LAPAROTOMIE {mAYGRIER) Fuite dans la seconde moitié de la grossesse (l'cnfanl étanl viraiil)

ALTLURS.

1. Heim (Rusl's. Magaz. fïtr die gesammte Heilkundc, 1813, li' 111, j). 1), citû par Lilzinann