V. L'élylrotomie

I. Pendant LES premiers mois de la grossesse. 1" Avant la rupture du kyste. Connaissant la marche et les terminaisons de la grossesse extra-utérine, personne, pensons-nous, aujourd'hm', ayant reconnu cette grossesse ectopique au début, ne se contentera d'appliquer le traitement dit médical ou palliatif, afin de favoriser son évolution jusqu'à terme, se berçant de l'espérance illusoire que, la rupture n'ayant pas lieu, l'enfant pourrait être extrait vivant à ce moment à l'aide d'une opération, ou bien que mourant et s'enkystant il se transformerait en lithopédion. Il est évident que, pour soustraire la femme aux terribles conséquences d'une rupture du kyste, une seule idée doit se présenter à l'esprit, un seul but doit être recherché : interrompre le cours de la grossesse.

Des moyens nombreux ont été proposés pour obtenir ce résultat. Parmi ces moyens les uns ne font que témoigner de l'impuissance dans laquelle étaient les accoucheurs au moment où ils ont été proposés ou employés, les autres mon-

GROSSESSE EXTRi-UTÉRlNE. 215

trent l'étendue du chemin parcouru et sont la preuve éclatante des progrès immenses réalisés depuis quelques années dans l'obstétrique opératoire. Nous cnumérerons les premiers au point de vue liistorique, nous étudierons les seconds.

Ritgen conseillait la cure de la faim, Cazeaux les soignées abondantes, Barnes une légère intoxication de la mère par la strychnine, Gauvrin des injections hypodermiques d'ergotinc, d'autres enfin les frictions mercurielles ou (Schlciscr) l'administration de l'iodure de potassium, tous ces moyens devant agir indirectement sur le fœtus d'une façon nocive, en altérant la santé de la mère. Il est inutile d'insister sur le danger et l'inefficacité de ces moyens.

Les autres méthodes de traitement ont pour but d'attaquer et d'attoindie directement l'œuf ou le fœtus. Nous allons les exposer successivement.

Ponction du kyste. C'est Basedow qui paraît avoir eu le premier l'idée de pratiquer la ponction du kyste. Cette ponction a été pratiquée depuis par un certain nombre d'accoucheurs, tantôt par le vagin, tantôt par le rectum, tantôt à travers la paroi abdominale. Les uns ont employé de gros trocarts, les autres des trocarts capillaires. Enfin, quelques-uns ont favorisé l'écoulement du liquide en employant l'aspiration et Braxton Ilicks, on pratiquant la ponction, chercha non-seulement à évacuer le liquide amniotique, mais encore à tuer directement le fœtus, et il y parvint {Obstétrical Transactions, 1806, vol.VIl, p. 95).

Quelle qu'ait été la méthode employée, les résultats obtenus sont loin d'être encourageants, et nous sommes étonné de lire dans Schroeder la phrase suivante : « Si dans les premiers mois le diagnostic est posé d'une façon à peu près certaine, et si le sac fœtal peut être atteint par le vagin, le rectum ou la paroi abdominale, la ponction est indiquée « (Manuel d'accouchements, p. 584).

Maygrier, ayant réuni 12 cas où la ponction du kyste fut pratiquée, donne les résultats suivants : guérison, 4 (cas de Tanner, Greenhalgh, E. Martin, Freund) ; — morts, 8 (cas de Simpson, Braxton Hicks, M. Duncan, Routh, Barbour, G. Thomas [trois cas |).

Les femmes paraissent avoir succombé soit aux suites d'une hémorrhagie, soit aux suites d'une péritonite. Peut-on, comme le croit Frankel, éviter la péritonite en appliquant rigoureusement la méthode antiseptique pour pratiquer la ponction, etéviter l'hémorrhagie en employant la glace, les narcotiques, etc. ? C'est là une question qui ne pourra être jugée que plus tard.

Injection des substances toxiques dans le kyste. Joulin le premier proposa en 1863 (thèse d'agrégation) d'injecter à l'aide d'une seringue de Pravaz une substance toxique (atropine ou strychnine) dans le corps du fœtus. « Une "rossesse extra-utérine étant diagnostiquée, dit-il, son siège précis est inconnu, mais la tumeur est accessible par le palper. On en circonscrit la surface, on la fixe en la rapprochant autant que possible de la paroi abdominale, puis au moyen d'un trocarl capillaire on pénètre dans son intérieur et on fait avec la seringue de Pravaz une injection de 1 centigramme d'atropine délayé dans quelques gouttes d'eau. Il peut arriver deux choses : ou l'alcaloïde a pénétré dans le fœtus, la mort est presque immédiate; ou il a pénétré dans les liquides de l'œuf, il est possible alors qu'il n'existe point un échange actif entre le liquide amniotique et le fœtus, qu'il y ait cependant une absorption suffisante

210 GROSSESSE EXTIU-UTÉItlNE.

pour déterminer sa mort. En cas d'insuccès, on réitérera l'opération jusqu'à ce que le trocart touche le fœtus. Cette injection ne peut avoir aucun effet pour la mère, pour cette raison que le liquide amniotique ne rentre que d'une manière lente dans l'organisme maternel, et l'alcaloïde serait absorbé par fractions tellement faibles, qu'il serait impossible qu'il en résultât pour elle le moindre risque » [Traité complet d'accouchements, 1867, p. 968).

Friedreich, un an après la publication de la thèse de Joulin, mit le premier à exécution le procédé que Joulin avait proposé. Il poussa par le vagin dans un kyste du volume d'un œuf de poule, qu'il supposait être un kyste foetal développé dans la trompe, quatre injections de 5 à 10 milligrammes de morphine chacune. Le kyste diminua de volume, se réduisit à la grosseur d'une noisette et la femme guérit [Virchow's Archiv, 1864, cité par Relier, thèse p. 57).

Kœberlé a eu recours au même procédé dans le fait suivant : la grossesse était au deuxième ou troisième mois, la tumeur siégeait du côté gauche et occupait la fosse iliaque dans une étendue de 15 centimètres. La malade souffrait beaucoup et l'état général devenait mauvais. Kœberlé fit une ponction audessus du ligament de Fallope avec un fin trocart. 11 s écoula une certaine quantité des eaux de Vamnios, puis il fit une injection de chlorhydrate de morphine. 11 est à présumer, dit Keller, que l'instrument avait rencontré des insertions placentaires, car à son retrait il s'écoula du sang et il y eut une hémorrhagie assez forte, malgré la compression qui fut exercée sur la tumeur. La tumeur diminua rapidement et la malade se rétablit complètement. Le professeur Tarnier employa aussi ce procédé chez une femme de la campagne ayant une grossesse extra-utérine de cinq mois et demi à six mois. 11 réussit à tuer le l'œtus après trois injections de morphine dans la tumeur. Mais la femme fut prise d'accidents consécutifs à la mort du fœtus. M. Tarnier fut obligé de pratiquer la laparotomie et la femme succomba.

Maygrier a rassemblé trois autres faits : celui de Cohen, qui aurait réussi à arrêter par des injections de morphine l'évolution d'une grossesse extra-utérine de deux mois ; la femme avait en même temps une grossesse utérine qui alla à terme (Deutsche Klinik, 1874); un second cas de Friedreich, rapporté par Cohnstein [Arch. fur Gyn., 1877) : la grossesse était récente et l'on sentait dans la région iliaque gauche une tumeur grosse comme le poing. Plusieurs injections de morphine furent faites dans la tumeur soit à travers la paroi abdominale, soit à travers la paroi vaginale. Après quelques phénomènes de péritonite, la malade guérit et la tumeur diminua considérablement de volume; enfin un cas publié par Rennert en 1884 {Àj'ch. fiir Gyn.), dans lequel une seule injection de morphine fut pratiquée dans un kyste fœtal de cinq mois et demi. Une heure après l'injection, il y eut dans le kyste des mouvements violents qui diminuèrent peu à peu pour disparaître complètement la nuit suivante. La mort du fœtus fut suivie au bout de peu de temps de son élimination par le vagin.

Si nous examinons les résultats fournis par ce procédé, nous voyons que cinq femmes guérirent et une mourut. La mort du fœtus aurait été obtenue facilement dans tous les cas.

Mais nous devons remarquer deux ordres de faits qui nous semblent intéressants. 4 fois l'injection fut faite dans des kystes fœtaux, ne dépassant pas trois mois (2 cas de Friedreich, celui de Kœberlé et celui de Cohen), et

GROSSESSE EXTIIA-UTÉIIINE. 217

4 fois il y eut enkystement, diminution ou disparition de la tumeur ; 2 fois l'injection fut faite dans des kystes de cinq à six mois (Tarnier et Renneit) et deux fois il y eut élimination ou tendance à l'élimination. Bien que ces faits soient peu nombreux, à la vérité, ils semblent cependant démontrer que, si ce procédé tue facilement le tœtus et interrompt la grossesse, des accidents consécutifs sont à redouter lorsque le produit de conception présente un certain développement.

Maintenant on peut se demander pourquoi on a observé si souvent des accidents, péritonite, hémorrhagie, après la ponction simple, et pourquoi on en a noté si peu après la ponction suivie d'injection.

Est-ce simplement parce que les trocarts étaient septiques ou trop gros lorsqu'on a pratiqué la ponction, et fins ou aseptiques lorsqu'on a pratiqué l'injection? Nous croyons que l'on peut Hure valoir d'autres raisons pour expliquer cette différence. Nous inclinons à penser que la soustraction brusque du liquide amniotique doit favoriser la production de l'iiémorrhagie et la rupture du kyste, et il est permis de supposer que dans le cas de Kœberlé, si une liémorrbagie se produisit, c'est peut-être parce qu'une certaine quantité de liquide amniotique s'était écoulée. Si nous sommes dans le vrai, il Amdrait, dans le cas où l'on voudrait taire une injection dans le kyste i'œtal, veiller avec le plus grand soin à ce qu'il ne s'écoule pas de liquide, afin de conserver au kyste la même tension.

En résumé, avec ce procédé, résultat médiocre dans les grossesses de cinq mois, qui serait excellent au-dessous de trois mois. Nous disons qui serait, car il ne faut pas oublier combien le diagnostic de grossesse est difficile avant trois mois, et on peut toujours se demander si l'on a, dans tous les cas, poussé l'injection dans un kyste fœtal et non dans une tumeur d'une autre nature.

Emploi de Vétectricité. P. Dubois aurait eu, d'après Depaul {Archiveft de tocologie, 1875, p. 266), l'idée de se servir de l'électricité pour tuer le fœtus dans les cas de grossesse normale, lorsqu'une complication grave mettait la vie des femmes en danger. Mais les quelques tentatives qu'il fit dans celte voie ne l'encouragèrent pas à persister et il y renonça.

Ce fut le docteur Bachetti qui, sur la proposition du docteur Busci, employa pour la première fois l'électricité pour tuer le fœtus dans un cas de grossesse extra-utérine. Il s'agissait d'une grossesse lubaire au troisième mois. Deux longues aiguilles en rapport avec une machine électro-magnétique furent introduites dans le sac. Une seule séance d'une durée de cinq minutes fut suffisante. A partir de ce moment, la tumeur diminua et la femme guérit [Gaz.med. Ital. Toscana, 1855 reproduit in Union médicale, \S^1). l'eu après Braxton Hicks essaya infructueusement l'électricité. Il avait placé un rbéophore dans le vagin et l'autre sur la paroi abdominale. D'après Bernutz, Duchenne (de Boulogne) aurait condamné tout emploi de l'électricité dans la grossesse extra-utérine comme inefficace et dangereux.

La question de l'électricité semblait jugée, en Europe tout au moins, quand Garrigues {Electricity in Pregnancy, in Transact. of the Amer. Gyn. Soc. PhiL, 1885) publia un mémoire très-intéressant sur ce sujet. Il donne dans ce travail 8 observations qui lui paraissent hors de contestation dans lesquelles l'électricité fut employée avec succès par des médecins américains pour amener la mort du fœtus extra-utérin et qui se sont terminées par la guéri son.

Maygrier a rassemblé 8 autres observations également publiées en Ame'rique et toutes suivies de succès.

Tous les médecins américains rejettent l'électro-punclure comme dangereuse et conseillent ou la faradisation (Garrigues, Lusk, Landis) ou les courants galvaniques (Rockwell). Le pôle positif doit être appliqué sur la paroi abdominale et le pôle négatif placé dans le vagin ou dans le rectum. On circonscrit ainsi la tumeur et on y fait passer un courant dont on augmente progressivement la force, mais en ayant soin de se laisser guider par la sensibilité de la patiente.

D'après Garrigues et Lusk, un courant modéré appliqué pendant dix minutes au plus est suffisant. Landis pense, au contraire, que le courant doit être d'une grande intensité et qu'il faut l'appliquer pendant longtemps, une heure, si c'est possible. On doit répéter les séances jusqu'à diminution appréciable du kyste fœtal.

11 nous est impossible de nous prononcer sur la valeur de ce moyen, cependant préconisé par des hommes expérimentés; nous devons en tenir compte, d'autant plus que ce traitement, d'après les médecins américains, n'a jamais causé d'accidents.

Ablation du sac par la laparotomie. L'objectif des procédés décrits précédemment est la mort du fœtus et sa rétention avec cnkystement ou résorption. Mais, en présence des accidents qui peuvent survenir pendant la rétention, on s'est demandé si l'on ne pourrait tenter une opération plus radicale en enlevant le kyste fœtal par la laparotomie ou en l'incisant par le vagin de façon à extraire le fœtus.

L'extirpation du kyste fœtal a été conseillée par Josephi, Heim, Osiander et Zang, mais, dit Depaul, '« ce procédé a été accueilli avec la faveur qu'il mérite et l'on comprend qu'il n'ait jamais été mis en pratique ». Cependant ce moyen a été de nouveau préconisé en Angleterre et en Amérique et récemment par Werth au congrès de Copenhague {Archiv fiir Gyn., 1884).

Vcit pratiqua deux fois la laparotomie avec succès dans deux cas de grossesse tubaire datant de trois mois environ. Le diagnostic n'avait été établi d'une façon certaine que dans un cas. Les deux femmes guérirent après l'extirpation complète du sac. Ces deux faits ne sont pas suffisants pour étayer une méthode, mais il n'en est ])as moins vrai que, si nous possédions un moyen de reconnaître la grossesse extra-utérine, au début, ce serait là le traitement rationnel par excellence, puisqu'il supprime d'emblée la source des dangers et qu'aujourd'hui, on peut le dire, la laparotomie pratiquée à cette époque de la grossesse n'est pas plus grave que celle qu'on pratique pour l'ovariotomie.

Extraction du fœtus par le vagin. L'extraction du fœtus par le vagin pendant les premiers mois fut faite de propos délibéré pour la première fois par Gaillard Thomas [American Journ. of ObstetricSy 1875).

Ayant diagnostiqué une grossesse extra-utérine au troisième mois, G. Thomas pratiqua l'élytrotomie à l'aide du thermo- cautère. Le placenta fut enlevé en partie. Une hémorrhagie grave se produisit et, malgré des accidents de septicémie, la femme se rétablit. O'Hara pratiqua la même opération au quatrième mois d'une grossesse extra-utérine. Le placenta fut aussi incisé et une hémorrhagie grave se produisit également. La femme mourut de péritonite trois jours après.

Nous donnerons notre appréciation concernant ce procédé p. 2,j1 [voy. le chap. Elytrotomie).

'2» Traitement au moment de la rupture du kijste. Au moment de la rupture du sac, en présence de tous les signes de l'hémorrhagie interne et de l'imminence de la mort de la femme, quelle conduite doit-on tenir? Pour Keller, qui s'appuie sur Kiwisch, Yelpeau et Kœberlé, à une pareille situation a il n'y a qu'un seul remède, un seul qui soit logique et quelque terrible qu'il paraisse luimême, car les dangers que court la malade sont plus terribles et plus certains encore. Il faut arrêter l'iiémorrhagie, extraire le corps du délit et faire la toilette du péritoine. Or, pour arriver à ce résultat, il n'y a que la gastrotomie ». Depaul, après avoir insisté sur ce fait que nous ne pouvons savoir d'une façon certaine s'il y a rupture d'un kyste fœtal, dit « qu'il n'oserait pas porter la hardiesse chirurgicale jusque-là ^) .

En Angleterre, Meadows, Graily Ilewitt, Playfair, dès 1871, se montrent partisans de l'intervention immédiate dans les cas de rupture. Parry, comme Keller, affirme que c'est le seul moyen de sauver la femme. Barnes, an contraire, « ne croit guère que cette méthode puisse donner de bons résultats dans les cas de rupture prématurée du kyste. Je crois, dit-il, que la science actuelle n'a pas d'autre ressource que l'ancienne méthode, de remonter la malade, etc. »,

Litzmann dit : « Immédiatement après la rupture du kyste, on pourrait toutefois se décider à pratiquer l'opération, lorsque la mort de la mère est imminente; pourtant, je doute fort qu'on puisse arriver jamais à sauver la mère ». J. Veit, Schrœder, Fiânkel, conseillent la méthode expectante et rejettent la laparotomie. Lusk, au contraire, s'en montre partisan.

L. Tait s'exprime ainsi sur cet important sujet dans sou Traité des maladies des ovaires, traduction Olivier, 1886 : « Le diagnostic de la grossesse extrautérine à son début est entouré de difficultés et nous sommes rarement appelés à le faire avant que presque tout espoir d'intervention heureuse soit perdu.

« Je fais allusion naturellement à la classe de cas que nous voyons au moment de la rupture de la trompe et qui sont généralement compris sous le titre d'hématocèle intra-péritonéale.

« Je suis presque sûr, cependant, qu'on sauverait un grand nombre de ces femmes, si on agissait rapidement. Toute la difficulté réside, naturellement, dans le diagnostic, et il faut qu'il ait acquis un certain degré de certitude avant de pouvoir pratiquer la section abdominale. Deux fois, j'ai été sur le point de pratiquer la section abdominale, soupçonnant une rupture de la trompe, et j'en ai été empêché par des scrupules sur l'exactitude du diagnostic. Dans les deux cas, l'autopsie m'a fait voir que les soupçons étaient exacts et je crois que ces deux femmes auraient pu être sauvées. Il était assez naturel que nous hésitassions à ouvrir l'abdomen lorsque nous étions imbus de la superstition que c'était une chose très-sérieuse; mais aujourd'hui que nous savons qu'on peut le faire en toute siireté, je n'hésiterais pas à explorer dans un cas où je soupçonnerais une rupture de la trompe. Si mon soupçon se vérifiait, j'appliquerais une ligature sur la rupture, après avoir complètement vidé le sac, ou bien j'enlèverais entièrement le ligament large, ou je le fixerais peut-être à la plaie abdominale, et je drainerais, comme pour les abcès pelviens, l'hydropisie de la vésicule biliaire, les kystes hydaliques du foie et du rein, etc.... Je crois que, de cette façon, je pourrais sauver quelques-uns de ces cas terribles » .

Du domaine de la théorie il passa bientôt dans celui de la pratique et voici ses résultats :

G P, OSSK SSE FATR A-II TÉ I! I ^ E.

TABLEAU DES GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES OPKRÉES PAR I.AWSON TAIT DU 17 JASVIER 188Ô

AU 2 FÉVRIER 1886 Am moment de la rupture.

RKSIDENCE.