ÉLYTROTOMIE PRATIQUÉE DANS LES CAS DE RÉTENTION DU FŒTUS MORT

Cas de Norman Mort.

— P. Dubois Guérison.

— Gordon Guérison.

— Rupin Mort.

— Simpson Guérison.

— Lawson Tuit Mort.

— Hancock Walhen Guérison.

— Millier Mort.

— Kaltenbach Mort.

— Pinard Guérison.

— Bozeman Guérison.

— Edis ?

— Chauvenet et Negri Guérison.

Sept guérisons et cinq morts, soit 38,5 pour 100 de mortalité.

Appréciation. L'élytrotomie a-t-elle donné les résultats que Baudelocque entrevoyait? C'est ce que nous allons examiner.

D'abord cette opération est-elle facilement praticable? La lecture des observations nous permet de répondre par l'affirmative. Dans tous les cas, il fut permis d'inciser facilement sur le sac et de l'ouvrir. Les hémorrliagies résul-

GROSSESSE EXTRÂ-UTÉRlNE. 255

tant de l'incision de la paroi vaginale et de la paroi kystique ne se montraient sérieuses ou graves que dans les cas de Gaillard Thomas où Félytrotoniie fut pratiquée alors que l'enfant était vivant. Dans tous les cas de rétention de fœtus mort, riicmorrhagie fut insignifiante.

L'extraction du fœtus fut généralement facile et les craintes formulées par Kaltenbach nous semblent exagérées. Seules, les adhérences du fœtus aux parois du kyste pourraient, comme dans le cas du professeur P. Dubois, rendre l'extraction difficile ou impossible. Dans les mêmes circonstances, on devrait suivre la même conduite que Dubois et n'extraire que les parties fœtales libres d'adhérences et attendre l'élimiuation spontanée des parties adhérentes.

Quant au placenta, les observations démontrent qu'on ne doit pas chercher à l'extraire immédiatement. En agissant autrement, on est exposé à des hémorrhagies immédiates ou à des ruptures du kyste déterminant des péritonites. Le curage du kyste ne doit pas être tenté.

Le kyste ouvert, le fœtus extrait, on doit se contenter de recourir aux pansements antiseptiques et attendre l'élimination spontanée du placenta et la rétraction du kyste. Quant à l'extirpation complète du kyste, nous ne faisons que la signaler pour la condamner. Car notre observation et celle de Negri et Chauvenet démontrent que le kyste se résorbe et disparaît complètement avec une rapidité vraiment extraordinaire. En résumé, nous pensons que l'élytrotomie pratiquée dans des conditions que nous formulons aux Indications et suivant la méthode que nous décrirons au Manuel opératoire peut donner les meilleurs résultats, surtout dans les cas de rétention du fœtus mort.

Les cas oii l'élylrotomie fut pratiquée alors que l'enfant était vivant ne sout pas encore assez nombreux pour être concluants.

L'élylrotomie nous paraît présenter, dans les cas oii le kyste fœtal plonge dans l'excavation, les avantages suivants sur la laparotomie :

l" Certitude à peu près absolue de ne pas léser le péritoine;

2" Elimination beaucoup plus facile des parties solides et liquides contenues dans le sac ;

3" Cicatrice n'exposant la femme à aucun accident consécutif, tandis que l'ouverture de la paroi abdominale pratiquée dans la laparotomie expose les femmes à Téventration.

Aussi, contrairement à L. Tait, considérons-nous l'élytrotomie comme une opération aussi scientifique que la laparotomie et devant être préférée à cette dernière dans certains cas bien déterminés.

Indications et contre-indications. L'indication principale, celle qui du reste a été donnée par les auteurs, qui, depuis Baudelocque, ont conseillé cette opération, est la présence du kyste dans l'excavation.

Nous dirons même que c'est plus qu'une indication, c'est une condition nécessaire, indispensable, pour qu'on puisse songer à pratiquer cette opération.

Le kyste étant accessible par le vagin, on doit rechercher si le placenta ne se trouve pas sur le segment de la tumeur oià doit porter l'incision. Si le toucher fait reconnaître que le placenta n'est pas à ce niveau, il n'y a pas de contre-indication. Si le placenta est à ce niveau, il faut distinguer les deux cas suivants : ou le fœtus est vivant ou le fœtus est mort.

Avec un fœtus vivant, nous ne croyons pas qu'on puisse pratiquer l'opération et nous préférerions avoir recours à la laparotomie. 11 est probable qu'il serait à peu près impossible de se rendre maître de l'hémorrhagie.

Dans les cas de rétenlion du fœtus mort, en raison de la cessation de la ■circulation placentaire, nous pensons que l'hémorrhagie serait peu abondante ou nulle.

Quant au moment où l'on doit pratiquer cette opération, nous renvoyons au chapitre qui traite de l'intervention en général, dans les cas de grossesse extrautérine, nous bornant ici à dire que, si l'on peut discuter sur le moment de l'intervention lorsque le fœtus est vivant, l'état général de la femme lorsque le (œlus est mort ou l'état local (accumulation progressive et rapide du intrakystique), fournissent des indications qui ne permettent pas la temporisation.

Manuel opératoire. Le vagin ayant été longuement irrigué avec un liquide antiseptique, la femme sera anesthésiée et placée dans la situation obstétricale.

On devra explorer alors avec soin, à l'iiide de la pulpe de l'index, toute la région du kyste accessible par le vagin, afin de reconnaître la présence ou l'absence des vaisseaux. La constatation de pulsations ou l'absence de ces dernières rendra compte de la vascularisation de cette région. L'incision devra .porter là où il y a absence de pulsations.

Il nous paraît préférable de pratiquer l'incision à l'aide d'un bistouri, plutôt qu'avec le thermo-cautère.

Le bistouri conduit sur deux doigts qui protègent les parties maternelles doit traverser d'un seul coup la paroi vaginale et la paroi kystique, afin de ne pas s'exposer à décoller ces deux parois. Une boutonnière étant ainsi pratiquée, le doigt introduit par cette ouverture rendra compte de la région fœtale qui se présente, si déjà ce diagnostic n'a été fait.

Puis, à l'aide de petites et multiples incisions, on agrandira l'ouverture. Dès •que les doigts peuvent être introduits en cône, il sera bon d'agir comme lorsque les anciens accoucheurs dilataient l'orifice avec la main, mais cela avec la plus grande lenteur. Cette manière de faire nous a donné les meilleurs résultats.

Dès que l'on juge l'orifice suffisamment dilaté, il faut procéder à l'extraction. Si l'enfant est vivant, se conduire comme dans l'accouchement naturel et, suivant la présentation, faire une application de forceps ou une extraction par les pieds. Si l'enfant est mort, il faudra réduire les différentes régions fœtales dès que l'on éprouvera la moindre difficulté.

Si l'on s'aperçoit que le fœtus est adhérent, il faudra morceler le fœtus, afin de ne laisser que les parties adhérentes. La main introduite avec précaution dans le kyste rendra compte de l'étendue et de la disposition de ces adhérences.

Puis le cordon sera coupé près de la vulve et aucune traction ne devra être exercée sur le placenta, à moins que, chose exceptionnelle, le placenta décollé ne vienne tomber et s'offrir au niveau de l'orifice artificiel.

Puis alors, l'hémostase étant faite, si cela est nécessaire, nous pensons que la meilleure conduite à tenir consistera à soumettre la cavité vagino-kystique à l'irrigation continue avec un liquide antiseptique, en même temps qu'un bandage compressif devra être appliqué sur la région abdominale.

L'irrigation continue devra durer aussi longtemps que l'adhérence du placenta, qui peut se décoller dès les premiers jours, mais qui peut n'être éliminé que le seizième ou le dix-huitième jour, comme dans notre observation.

Grossesse intra-utérike et extra-utérine simultanées. Cette variété de grossesse gémellaire dans laquelle un fœtus se développe dans l'utérus et l'autre dans un kyste fœtal est rare. B. Browne, après avoir recherché tous les cas de

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