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HANCHE (pathologie). 3iy

(le ce dernier. Cette manœuvre fut faite sans agrandir l'ouverture extérieure. Pendant que le bistouri incisait ainsi les tissus fibreux, le membre était maintenu dans la rotation en dehors et dans une abduction aussi complète que posbible, et on le sentit céder évidemment, de telle façon que la rotation en deiiors et l'abduction purent se faire d'une façon plus complète qu'avant. Je divisai également le muscle tenseur du fascia latn, et recommençai les tentatives de réduction, en employant successivement les manœuvres de douceur et d'extension; mais je ne fus pas plus heureux que dans les occasions précédentes. » Si la réduction ne put être faite, cependant il ne semble pas y avoir eu des accidents, et Hamilton déclare qu'il est tout disposé à renouveler la tentative, s'il se présentait une occasion favorable.

A côté de la section sous-cutanée, nous devons encore mentionner la résection qui fut employée dans quelques cas. Poinsot rapporte qu'en 1878 le docteur Mac Connack, de l'bôpital Saint-Thomas, de Londres {Saint-Thomas Hospit. Reports, vol. IX, p. 101), a pratiqué la ténolomie sous-cutanée des muscles de la hanche pour réduire une luxation ovalaire datant de deux ans. Le sujet élail un marin âgé de dix-neuf ans, et la luxation s'était produite dans une chute faite sur le pont d'un navire. On avait d'abord essayé de réduire la luxation pendant le sommeil chloroformique, mais tous les efforts étaient demeurés vains. La ténotomie des muscles ne donna non plus aucun résultat, Mac Cormack se décida alors à mettre à nu l'articulation et, trouvant la cavité cotyloïde presque oblitérée, il réséqua la tète fémorale. Le malade guérit, en conservant une certaine liberté des mouvements.

Deux ans avant Mac Cormack, Yolkmann de Halle (Ranke, Berlin, klin. Wochenschrifl, 1877, n" 25, p. 557) avait eu recours également à l'ouverture de l'articulation pour essayer de faire disparaître directement l'obstacle à la réduction : le résultat fut d'ailleurs le même que dans le fait précédent, et la résection dut être pratiquée. La cavité cotyloïde étant oblitérée, on fit la résection sous-trocbantérienne. Une légère traction du pied suflît pour ramener le membre dans sa position normale. Suture, drainage et pansement de Lister, rvéutiion par première intention, sauf au niveau des drains. Six semaines après, le malade commençait à marcher avec la machine de Taylor ; un mois plus tard, une simple canne suffît. Revu près d'un an après, le malade marchait presque toute la journée, sans aucun soutien, en boitant modérément; le raccourcissement était de 4 centimètres. L'extension avait été continuée pendant la nuit.

Moins encourageant fut le résultat obtenu par M. Polaillon, dans un cas où il employa la méthode sanglante pour réduire une luxation iliaque datant de quarante-six jours. Le fait est le suivant :

Un homme de quarante-six ans entra le 1" novembre 1882 à la Pitié, salle Rroca, n" 2. Constitution débile. La veille, il était tombé de voiture sur la hanche gauche ; il avait pu se relever. La cuisse est dans l'adduction et la rotation en dedans, La fesse gauche est large et saillante : c'est une luxation iliaque. Le 2 novembre, le malade est endormi; dans les tentatives de réduction, la luxation est transformée en ovalaire, et réciproquement, mais elle demeure irréductible. La luxation fut laissée en variété ovalaire.

Le 7 novembre, nouvelle chloroformisation ; application de l'appareil de Jarvis, La traction est portée à 18C kilogrammes sans résultat. Le 12, M. Ilennequin appliqua son procédé, le malade étant endormi ; il n'obtint rien. Le chloroforme ne put, en ces diverses séances, amener la résolution musculaire

complète; le sujet était alcoolique. Traitement par le bromure de potassium. Le 20 novembre, on Ol encore une tentative infructueuse. La luxation fut laissée en variété ovalaire.

Le IG décembre, opération avec toutes les précautions antiseptiques On arrive sur Larticulation coxo-fémorale; section de la couche libreuse représentant la partie antérieure de la capsule. Section des muscles qui s'insèrent au grand irochanter. La tête et le col sont isolés des parties molles. On fait rentrer la tête dans la cavité cotyloïde. Suture métallique, pansement de Lister.

Le \S décembre, on clianL:e de pansement; des gaz s'échappent de la plaie; les tissus ont un aspect grisâtre et une odeur fétide; lotions phéniquées. Le malade meurt le 20 décembre. A l'autopsie, foie et cœur gros; dans la plaie, les tissus sont gangrenés et inliltrés de gaz. Le grand trochanter est presque séparé du fémur. Le bourrelet cotyloïdien est intact, la cnpsule complètement déchirée ou sectionnée {Bull, de la Soc. de ckir. Paris, 1883, ol janvier).

Nous dirons, avec Poinsot, que trois faits ne suflisent pas pour juger définitivement une méthode, mais il est peut-être légitime de faire remarquer que deux l'ois, après l'ouverture de l'articulation, le chirurgien s'est trouvé impuissant à opérer la réduction. Dans le fait de M. Polaillon, le seul où le fémur ait été remis en place, l'irréJuclibilité était due aux ligaments d'une part, et d'autre part aux muscles trochaulériens, et la section sous-cutanée, telle qu'elle fut pratiquée par ILuuilton, aurait fort bien pu réussir, avec le secours de la ténolomie des muscles indiqués. C'est donc à cette section que la préférence nous paraît devoir être donnée, au moins comme premier mode d'intervention. I/arlInotomie ne nous semblerait acceptable que si la position vicieuse et l'incapacité du membre avait déjà fait accepter en principe la résection. Encore l'ostéotomie sous-cutanée du col pourrait-elle être préférable (Poinsot).

Ltixalions coxo-fémorales , compliquées de fractures du fémur, du rebord cotijloidien et de la cavité cotijloïde. A. Fractures du fémur. Les complications de ce genre sont extrêmement rares, mais on ne saurait en contester la possibilité, il faut cependant reconnaître (tlamilton) que quelques-unes des observations publiées sont assez incomplètes pour qu'on puisse se demander s'il n'y a pas eu erreur de diagnostic.

J. Douglas {Amer. Journ. of Med. Se, vol. XXXIII, p. 455) a fait connaître un fait de luxation sur le pubis, se compliquant d'une fracture du col du fémur, dans lequel l'autopsie permit de déterminer directement l'état de l'articulation affectée; le malade était mort douze jours après l'accident. La tête du fémur demeurait encore au-dessus du pubis et se trouvait absolument isolée du col et de la diaphyse de l'os. L'extrémité supérieure du fémur faisait saillie au pli de i'aîne, en dedans de l'artère et de la veine fémorales (Hamillon).

llervez de Chégoin (Bull, de la Soc. de chir. Paris, 1868) vit, en 1865, avec Nélaton, une femme de soixante-dix-neuf ans qui présentait une luxation coxofémorale, compliquée de fracture. La luxation fut abandonnée à elle-même. En 1865, la malade allait si bien qu'elle pouvait monter et descendre les escaliers » (Poinsot).

Les laits authentiques de réduction d'une luxation coxo-fémorale s' accompagnant d'une fracture du fémur sont encore plus rares ; et encore, parmi les faits que cite Hamilton, plusieurs auraient-ils besoin d'une nouvelle conlirmation.

Dans la Gazette médicale de Paris (1855, p. 600), on trouve un fait de Bloxham (de iXewport), relatif à un ouvrier de quatorze ans, sur le corps duquel

HANCHE (i'atiiologie). 521

avait passé un lourd chariot. A l'examen, on trouve que le fémur droit est fracturé un peu au-dessus de sa partie moyenne, et que la tète de l'os est luxée et fixée sur le pubis. L'état du patient défendait de songer à réduire la luxation: au bout de huit jours, les symptômes inflammatoires locaux sont disparus. Le membre est alors entouré d'attelles : on fait une traction à angle droit avec le corps, en même temps qu'on presse directement sur la tète de l'os, qui rentre dans sa position naturelle. On installe le membre sur un plan incliné; de temps en temps on fait exécuter au membre des mouvements passifs, et au bout de huit semaines le malade quitte son lit.

Dans un cas de Thornbill [London Médical Gazette, July 1856), il s'agit d'un homme de quarante ans qui présentait en même temps une fracture du fémur au tiers supérieur et une luxation dans l'échancrure scialique ; la luxation, affirme l'auteur, fut réduite au bout de six semaines. Mais, comme le fait remarquer Hamilton, il est beaucoup plus probable qu'au lieu de réduire la luxation on refractura l'os. Pendant plus d'une heure et demie on exerça sur le membre, avec l'aide des moufles, des tractions et des mon(euvres dans tous les sens. La partie supérieure de la cuisse fut soulevée avec une écharpe, en y employant toute la force d'un homme; le membre fut soumis à des mouvements violents de rotation, d'adduction et d'abduction. Le lacs périnéal et celui du genou se rompirent, par suite de l'excès des tractions; enfin, la tête du fémur se remit en place avec un craquement très-appréciable. Après quoi le membre (( se trouva de longueur à peu près égale avec l'autre », mais il resta « un immense noyau d'induration » autour du cotyle.

Malgaigne [op. cit., t. Il, p. 206) rapporte qu'en 1856 le docteur Etève fut appelé pour un malheureux charron qui, surpris par la chute d'un arbre, avait eu le fémur gauche luxé en arrière, une fracture du même os à la partie moyenne, plaie pénétrante du genou, et enfin fracture du péroné du même côté. Sans différer, le chirurgien plaça au chevet du lit deux aides qui glissèrent leurs mains sous les aisselles du blessé pour le retenir; deux autres saisirent chacun l'extrémité d'un drap qui entourait la cuisse sans trop la comprimer, entre la luxation et la fiacture; trois autres étaient chargés de soutenir le bas du membre. Le membre étant étendu et le pied élevé, de manière à fléchir la cuisse presque à angle droit sur le bassin, après une extension graduelle, le chirurgien repoussa la tête du fémur dans sa cavité, et la réduction fut accomplie à l'instant même. Suivant la juste remarque de Malgaigne, « on peut bien dire que l'extension était bien plutôt dans l'idée du chirurgien que dans sa manœuvre ; et celle-ci s'est composée, en réalité, de la flexion combinée avec l'impulsion ».

Enfin Markoë cite le fait d'un petit garçon de huit ans qui avait une fracture exposée de la cuisse droite, une fracture simple de la cuisse gauche, et une luxation du fémur droit en haut et en arrière sur le dos de l'ilium. Quand on coucha l'enfant, le membre inférieur droit croisait obliquement le ventre, de telle façon que le pied appuyait dans l'aisselle du côté gauche. Le chirurgien prit le membre dans ses mains et, avec beaucoup de soin, le ramena à droilc par-dessus le ventre; puis il le mit dans l'adduction et l'abaissa sur le plan du lit: c'est, croit-on, pendant cette manœuvre, que la tête du fémur reprit sa place dans le cotyle.

De ces faits Hamilton conclut que la réduction est quelquefois possible dans les cas récents, si le chirurgien a promptement recours, avant que le gonflencT. Exc. r s. XI.'. 2!

522 ;1IANCHE (pathologie).

ment et la contraction musculaire aient fait leur apparition, aux manœuvres de douceur conibine'es avec la pression directe sur la tête de l'os. Même il est probable que de la pression seule dépend le succès de l'opération. Le professeur Richet dit {Bull. gén. de thérapeutique, 1853, t. XLV, p. 109) qu'il a plusieurs fois luxe le fémur sur le cadavre, et qu'après avoir détaché la tête avec la scie pour simuler une fracture il a toujours pu repousser aisément la tète luxée dans sa cavité. A condition de saisir le moment où le blessé est encore sous l'influence du choc ou de le mettre dans l'anesthésie complète, on n'éprouvera de la part des muscles pas plus de résistance que sur le cadavre, et la réduction pourra, il est permis de l'espérer, être opérée aisément (Hamilton). Ç,^}. même auteur ne croit pas qu'on puisse rien obtenir avec l'extension, et il pense que c'est un mauvais système que d'attendre la consolidation du fémur, car ce relard aurait probablement pour résultat de rendre la réduction impossible.

Malgaigne rapporte un fait de Douglas, dans lequel il s'agit d'une luxation ilio-pubienne datant de douze ans, avec une fracture en grande partie intracapsulaire. La tête faisait saillie immédiatement sous la peau et l'aponévrose, et appuyait exactement sur l'éminence ilio-pectinée, les vaisseaux cruraux passés en avant et en dehors. La surface fracturée du col, tournée en arrière, était fermement unie au bord cotyloïdien par un tissu fibreux dense qui la séparait totalement de la cavité ; le reste du col et le trochanter étaient fixés sur l'ilium par un tissu fibreux et par les restes de la capsule. Le membre paraît être porté en avant, en arrière et en dedans, mais l'abduction et la rotation étaient interdites, et il est probable que les autres mouvements se passaient dans la région lombaire du racliis.

En résumé, si rien ne s'oppose à la réduction, il faut la faire immédiatement par le procédé qui semblera le meilleur suivant chaque cas en particulier; si la fracture siège sur le corps du fémur, on pourra, à l'exemple d'Astley Gooper, entourer le membre d'attelles pour le manœuvrer plus commodément ; si la fracture siège au niveau du col, la pression directe sur la tète du fémur pourra quelquefois la ramener dans le cotyle. En effet, l'interventiom immédiate a cet avantage que des procédés de douceur réussiront souvent ; de plus, on ne risque pas, plus tard, un cal déjà formé ou en voie de formation; du reste, la réduction immédiate présente peut-être encore l'avantage de faciliter la formation du cal, puisque, en définitive, on replace l'os dans les conditions normales et on fait cesser le déplacement, qui ne doit pas être sans influence sur la réunion des deux fragments (Baillard, th. de Paris, 1866).

Si l'on juge opportun d'intervenir pour la réduction après que la fracture est consolidée, que l'on n'oublie pas, dans l'emploi des procédés, que c'est toujours pendant un mouvement de rotation en. dehors, tantôt brusque, tantôt sagement calculé, que la fracture s'est produite ou reproduite lorsqu'elle était en voie de consolidation.

B. Fractures du rebord cotyloïdien. Malgaigne en signale deux cas, l'un d'A. Gooper et l'autre de Scott, rencontré dans une luxation ischiatique ; il faut y ajouter ceux de Mac Tyer, de Demarquay, de Maisonneuve (Malgaigne).

Les causes ne diffèrent pas de celles des luxations simples ; seulement elle se font remarquer par leur violence.

On a vu la fracture siéger surtout en haut et en arrière, ou en haut, une fois à la partie supérieure, et une autre vis-à-vis le trou ovale. Quelquefois la fracture est simple et ne détache qu'un fragment du rebord cotyloïdien en forme de

IIA.NCHE (piTiioLOGiE). 325

■coin; Mae Tyer a trouvé une fois deux fragments; Maisonneuve, trois; et, dans ce cas, la fracture n'avait pas entraîné seulement le rebord cotyloïdien, mais le plus gros fragment comprenait en même temps l'épine sciatique (Malgaigne). Entln, il peut s'y joindre des fractures plus étendues du bassin (Â. Cooper).

Le plus ordinairement, la luxation s'opère par la brèche faite au rebord de la cavité ; cependant, dans le cas de Scott, la tète s'est luxée sur l'ischion presque à l'opposite de la fracture.

Les symptômes sont ceux des luxations simples, combinées avec une crépitation plus ou moins manifeste, soit lorsqu'on remue le membre, soit lorsqu'on ■opère la réduction; puis, après la réduction obtenue, et si l'on abandonne le membre à lui-même, il se luxe de nouveau, souvent aussi avec un bruit de •crépitation.

Ces deux phénomènes, la crépitation et la facilité de récidives, sont donnés fféuéralement comme pathognomoniques. Toutefois, 31algaigne fait sagement •remarquer qu'il faut s'attacher avant tout à constater la luxation elle-même, surtout par la saillie de la tête luxée, sans quoi l'on pourrait prendre une fracture du col du fémur pour une luxation complexe, ou une luxation compliquée pour une fracture du col du fémur.

Souvent la crépitation n'est pas perçue au moment de la première réduction ; une récidive se produit, presque aussitôt après une seconde, et même une troisième, qui éveillent l'attention et font rechercher la crépitation.

Aussi le diagnostic est-il loin d'être toujours facile et le plus souvent la lésion n'a été reconnue qu'à l'autopsie ; Maisonneuve seul porta immédiatement un ■diagnostic (Malgaigne).

Dans les deux cas de guérison connus, Tood appliqua l'extension permanente et obtint, dit-il, une guérison complète. Maisonneuve maintint la jambe demifléchie et le genou porté en dehors ; au vingt-septième jour, son malade succomba, et l'on trouva le fragment cotyloïdien tellement bien réuni qu'on eut de la peine à le reconnaître. W. Smith s'était contenté chez un malade, pour maintenir la réduction, de placer une forte bande autour du bassin ; la luxation récidiva.

C. Fractures du fond de la cavité. On a vu quelquefois la tète fémorale passer à travers les fragments de la cavité cotyloïde et venir faire saillie dans le bassin ; mais la fracture de la cavité n'est elle-même qu'un épiphénomène d'une •fracture plus étendue de l'os iliaque. Un malade de A. Cooper ne survécut que quatre jours au traumatisme. Dans deux autres cas observés par Morel-Lavallée (thèse Sur les lux. compliquées, p. 12), les blessés avaient survécu et avaient ,pu se servir de leur membre. Chez le premier, qui avait été traité pour une fracture du col, la tête faisait une saillie d'un pouce dans le bassin; chez l'autre, la tête du fémur avait passé tout entière dans la cavité pelvienne.

D. Luxations compliquées de plaie. Les faits de cette nature sont rares : aussi nous empressons-nous de relater le suivant, dont l'analyse a été donnée dans là Revue de chirurgie de 1883 (p. 1005) ; il est dû au docteur Woodward {the Boston Med. and Surg. Journal, February 1883, vol. GVIII, p. 129).

Un jeune garçon âgé de douze ans est amené à l'hôpital, présentant les lésions suivantes : fractures simples de l'humérus droit et du fémur gauche, broiement du gros orteil droit et luxation compliquée de la tête du fémur droit. Le membre inférieur droit est dans l'adduction et fait un angle de près de

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45 degrés avec le tronc. Sur le côté interne de la cuisse, à 2 pouces i/2 andessous de l'angle du pubis, existe une plaie qui forme une boutonnière de 2 pouces de long. La tête du fémur et le grand trochanter font issue au dehors et forment une saillie d'environ 4 pouces en avant du scrotum. Le point de sortie est juste en avant du muscle lung adducteur. Le ligament rond est arraché, et à son insertion fémorale on voit une dépression. Rupture des attaches musculaires au grand trochanter et à la partie supérieure de la diaphyse. Aucune tracture du bassin ni du fémur. Les gros vaisseaux sont intacts. Peu de lacérations des parties molles. La réduction ne fut pas tentée. Mort cinq heures après^. par shock trauraatique, La réduction était impossible, car les attaches musculaires recouvraient la cavité cotyloïde.

Le même auteur rappelle un autre cas dû au docteur Walker, dans lequel la réduction fut obtenue le deuxième jour, mais le malade mourut trois semaines après.

Lxixations volontaires ou spontanées du fémur. On a, de temps en temps, publié des observations dont les sujets, sans avoir jamais présenté d'affection antérieure de la hanche, pouvaient se luxer volontairement le fémur; seulement aucune autopsie n'a jamais été faite pour un cas de ce genre. On ne put donc que rapporter ces faits à titre de documents intéressants, sans en chercher l'explication et simplement pour provoquer sur ce sujet des recherches ultérieures (llamilton).

Malgaigne remarque que « certains sujets, sans avoir souffert de l'articulation, ont la singulière faculté de luxer et de réduire le fémur à volonté. Portai, le premier, en a vu un exemple chez un abbé de Suint-Benoît, llumbert cite un chirurgien des environs de Troyes, qui se luxait le fémur en haut et en dehors, et le réduisait par le simple jeu des muscles, sans y mettre la main. 11 rapporte même l'histoire assez curieuse d'un individu doué du même privilège et qui, a la suite d'une rixe, ayant reproduit sa luxation, l'attribuait aux violences de son adversaire et réclamait des dommages et intérêts «. Malgaigne parle encore de faits rapportés par Goulson, SoUy et Stanley, et d'un autre cité par Aslley Cooper, et dont il sera question plus loin. « Il ne paraît pas, dit llalgaigne, que cette laxité nuise aux fonctions du membre; c'est, d'ailleurs, une affection qui demande à être mieux établie » (lac. cit., vol. II, p. 883).

Astley Cooper, sans donner d'autres renseignements, parle d'un fait de luxation de la hanche, que le sujet peut produire et réduire à volonté; cet homme est âgé de cinquante ans [On Disloc. and. Tract., 2^ éd., 1825).

Samuel Cooper fait en passant l'allusion suivante aux luxations volontaires : « Il existe des observations relatives 'a des personnes qui pouvaient luxer spontanément le fémur et ensuite le réduire sans aucun secours. Un médecin qui suivait mes leçons me parla d'une personne qui était dans ce cas, et me communiqua même quelques particularités intéressantes à son sujet. Je suppose que, dans les cas de ce genre, il doit y avoir un relâchement extraordinaire de !a membrane synoviale, une rupture du ligament rond, et peut-être un défaut de conformation du cotyle » [First Lines. New- York, éd. 1844, vol. II, p. 585). M. Maurice Perrin a présenté en 1859, à la Société de chirurgie de Paris {Gaz. des hop., 1859, p. 567), un militaire âgé de vingt-deux ans, atteint, d'après lui, d'une luxation de l'articulation coxo-fémorale, luxation que le malade produisait et réduisait à volonté. Jusqu'à l'âge de dix ans, ce garçon avait joui d'une parfaite santé, sans avoir ressenti aucune faiblesse dans les

11A>'CHE (pathologie). 525

membres inférieurs, en particulier au niveau de l'articulation coxo-fémorale. A cet âge, il fait une chute de cheval ; la luxation coxo-fémorale est réduite par des tractions; elle se reproduit un mois après par la marche; on la réduit plus diflîciicment, mais la luxation récidive plusieurs fois; alors on la néglige, se lassant de tout traitement. « Quand on prie le malade de reproduire la luxation, il pourra s'y prendre de deux manières, mais qui toutes deux concourent au même but : placer le membre dans une adduction prononcée ; ou bien la cuisse droite prend un point d'appui sur le sol, reste immobile, et alors le bassin s'inclive, le cotyle abandonne la tête fémorale, ou bien le corps repose sur la jambe gauche et la cuisse est portée directement dans l'adduction forcée. Dans l'un comme dans l'autre cas, cette première disposition étant prise, survienne un effort approprié, et la tète sort, faisant entendre, même à distance, le bruit si caractoristique et si connu qui accompagne la réduction d'une luxation. On peut alors constater la plupart des signes qui appartiennent à la luxation du fémur en arrière : la cuisse est maintenue dans une adduction forcée, altitude produite non point par un déplacement du membre qui est immobilisé, mais par une forte inclinaison latérale du bassin. A la mensuration pratiquée le sujet étant debout, seule position dans laquelle la déformation se maintienne pendant un temps suffisant, on trouve un raccourcissement de 0"',055 qui ne saurait être attribué, au moins en notable partie, à l'abaissement du bassin, car le tronc reste dans la verticale. La saillie du tiochanter est exagérée et portée en arrière. Toutefois, si la luxation se produit la cuisse étant libre, c'est-à-dire suivant le deuxième mécanisme indiqué plus haut, il ne se produit aucun mouvement de rotation apparente. Enfin, chose plus singulière, l'examen du malade doit être rapide, car, à mesure que l'effort musculaire qui a produit la luxations'épuise, les signes de la déformation s'effacent, et bientôt la tète rentre sans bruit et sans secousse » .

L'existence de ce déplacement articulaire a été niée par plusieurs membres de la Société, entre autres par Chassaignac, Marjolin, Morel-Lavallée, sans que cependant il fût possible à ces chirurgiens de se mettre d'accord sur la cause réelle qu'il fallait assigner aux symptômes observés.

Bigelow [Disloc. and Fract. ofthe Hip, 1869, p. 112) a observé trois cas de luxation volontaire du fémur. Dans le premier de ces faits, il y avait eu d'abord une luxation traumatique, réduite, au bout de quelques heures, à l'aide de manœuvres de douceur. Huit jours après l'accident, en essayant de marcher, le blessé vit la luxation se reproduire, mais il put la réduire en appuyant sur la hanche avec une main, pendant que de l'autre il pressait sur le genou. Depuis lors, il a pu luxer le fémur en arrière, sur le rebord du cotyle, par la seule contraction de ses muscles, et le réduire eu portant la jambe en dehors. Chez le second sujet vu par Bigelow, les phénomènes rappelèrent absolument ceux qui viennent d'être décrits.

Dans le troisième cas, observé par Moore, un tirailleur fait un faux pas et se luxe la hanche, que quelques camarades lui mettent en place ; le soldat continue à marcher pendant neuf jours, et n'entre à l'hôpital que quinze jours après. Quand l'observation fut communiquée à Bigelow, le blessé pouvait à tout moment luxer la hanche, en appuyant le pied sur le plancher, pour le fixer solidement, en contractant ses adducteurs et en portant en dehors le bassin; à ce moment, « la tête abandonne brusquement le cotyle et se déplace sur le dos de l'ilium ». Le membre, tant qu'il reste dans cette position, présente un léger

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renversement en dedans. Bigelow, comme pour les deux premiers c.i>, ne croit qu'à une subluxation.

Ilamilton rapporte le fdit d'un individu observe par Forrest, qui n'avait jamais^ eu d'accident, et qui produisait la luxation en portant le poids de son corps sur la lianche gauche, et en contractant ensuite certains muscles de la hanche. La< réduction est, en général, plus difficile que la luxation, elle exige quelquefois le secours de la main.

D'autres faits analogues sont encore reproduits par Ilamilton.

11 semble résulter de la lecture de quelques-uns d'entre eux que le traumatisme est souvent pour peu de chose dans la production de la luxation ; il semblerait plutôt y avoir dans quelques cns une prédisposition congénitale sur laquelle l'attention des malades n'est attirée qu'à l'occasion d'un coup ou d'une chute. Cependant il ne faudrait pas encore être trop affirmatif à cet égard, quoique le fait de cet acrobate, nommé Warren, observé par Hamilton, vienne jusqu'à un certain point plaider en faveur de cette opinion. Cet individu, dont le grand-père maternel jouissait, comme lui, du singulier privilège de se luxer tous les os, eut à son tour deux enfants qui pouvaient à volonté se luxer et réduire de nouveau les deux hanches. Ilaniillon pense que chez cet individu il y a en, en premier lieu, un relâchement congénital des ligaments et des capsules articulaires, en second lieu, que son prodigieux développement musculaire résulte d'exercices précoces et prolongés ; cette gymnastique quotidienne a dû maintenir les ligaments et les capsules dans leur état primitif dedisfension. Ouoi qu'il en soit, chez Warren, toutes les articulations étaient plus ou moins relâchées, à tel point qu'il pouvait en luxer quelques-unes, mâchoire inférieure,, épaule, poignet, etc.

Pour ce qui est des hanches, lorsque le malade se tient debout, nu, se& formes sont absolument régulières ; seulement, les deux pieds sont portés ua peu plus en dehors que ce n'est l'habitude. Sous l'influence d'un effort modéré des muscles, la tête du fémur paraît faire un mouvement dans sa cavité et se déplacer en haut et en arrière sur le dos de l'ilium ; la même chose peut alternativement se passer de chaque côté. Warren peut reproduire la luxation à plusieurs reprises, et toujours l'os revient à sa place, sans qu'il soit possible de percevoir rien d'analogue au bruit ou à la sensation qui accompagne son déplacement.

En examinant Warren, à Glasgow, Adams [Glasgow Méd. and Surg. Journ, October 1882, vol. VllI, n» 4) a vu un jeune homme de vingt-trois ans qui, en essayant d'imiter im acrobate, était arrivé à se luxer la cuisse qu'il pouvait d'ailleurs réduire sans secours [Revue de chirurgie. 1883, p. 1002).

Enfin Ghassaignac [EuU. de la Soc. de chir. de Paris, 28 janvier 1855,. p. 591) a vu un saltimbanque atteint d'une luxation congénitale des deux fémurs de la fosse iliaque, « et qui possédait la singulière aptitude de convertir, par la seule action des muscles, ses luxations iliaques en luxations ischiatiques ».

En résumé, dans tous ces cas, il est encore difficile de savoir si Ion a affaire véi'itablement à une luxation complète ou simplement à une subluxation. Quoi qu'il en soit, une prédisposition congénitale paraît exister souvent, mais, encore une fois, l'autopsie seule pourrait révéler la nature véritable des lésions et éclaircir les points obscurs qui planent encore sur le mécanisme de production de ces luxations volontaires.

HANCHE (pathologie). ô'27

IV. Arthrite déformante. De toutes les fomies de rhumatisme chronique admises par M. Hesnier dans son article Rhumatisme de ce Dictionnaire (série III, t. IV), le rhumatisme chronique osseux partiel (p. 695) est le seul que l'on rencontre à la hanche. Ni le rhumatisme chronique fibreux, ni le rhumatisme chronique osseux à forme multiarticulaire, n'ont été observés à l'articulation coxo-fémorale. Seul, le rhiwiatisme chronique osseux partiel, celui qu'on désigne encore sous le nom d'arthrite sénile, à' arthrite sèche déformante, de morbus coxae senilis, etc., envahit la hanche; cette dernière dénomination semble même prouver que la jointure en question serait une sorte de lieu d'élection pour la maladie que nous étudions.

Historique. On a l'habitude d'attribuer aux médecins anglais (W. Smith, Colles, Adams, elc.) la priorité d'une description complète de l'arthrite déformante. Cependant Morgagni a donné de la maladie une description clinique et analomique (lettre 57, § 14) qui ne laisse pas grand'chose à désirer.

En 1825, Jean Cruveilhier, médecin à Limoges, associé régnicole de l'Académie royale de médecine, lit à la Société philomathique, dans sa séance du 6 décembre 1825, des observations sur les cartilages diarthrodiaux et les maladies des articulations diarthrodiales. En lisant le mémoire, il est facile {Arch. gén. de méd., 1824, l'*^^ série, t. IV) de reconnaître certains caractères de l'arthrite sèche.

En 1826, dans les Bulletins de la Société anatomique, p. 187, M. J. Cruveilhier relate encore plusieurs observations ayant trait à Vusure des cartilages et aux corps étrangers articulaires ; pour lui, cette usure des cartilages semble constituer la totalité des lésions articulaires ; plus tard, dans son Traité d'anatomie pathologique, il la regarde même comme une affection spéciale, et attribue au morbus coxae senilis toutes les autres altérations appartenant à l'arthrite sèche et dont l'usure (ait partie.

Ce n'est que huit ans plus tard, en 1854, que Williams Smith, dans le 6<' volume du Journal de Dublin, décrivait le premier la maladie qu'il appelait morbus coxœ senilis; mais il ne décrivait que l'affection arrivant chez le vieillard.

En 1859, Adams, dans ï Encyclopédie d'anatomie et de physiologie par Todd (Londres, 1889, art. : Hip-jolnt Abxormal Conditions), appelait le morèws coxse se)iilis rhumatisme chronique ou arthrite rhumatismale, parce qu'ayant vu cette maladie non-seulement chez le vieillard, mais aussi chez des gens arrivés vers l'âge de 30 ou 40 ans, il est disposé à substituer à ce nom celui d'arthrite rhumatismale chronique de la hanche, et il considère exactement comme la même maladie ce qu'il a décrit dans ce même ouvrage sur les autres articulations.

De leur côté, les Allemands, avec Wernher et Stromeyer en 1836, Roser en 1842, Engel en 1840, et d'autres encore, décrivent tantôt le rhumatisme chronique, tantôt le coxarthrocace : les uns (Wernher et Stromeyer) placent le siège de la maladie dans les muscles ; les autres (Roser) attribuent le début de la maladie à une arthrite; d'autres, enfin, nient que ce soit une affection goutteuse ou rhumatismale, veulent en faire une nécrose partielle des cartilages osseux, mais jamais un état inflammatoire.

En 1846, M. Deville décrit la maladie à la Société anatomique sous le nom à' arthrite sèche; Broca, à la même époque, contribua par son autorité à vulgariser ce nom. Aussi, de 1846 à 1857, les Bulletins de la Société anatomique

û28 HAACHE (pathologie).

ra[>portent une série de présentalioas avant pour but de démontrer la présence de l'arthrite sèche dans les diverses articulations, mais rien sur la symptomatologie.

On ne trouve que peu de renseignements dans le traité de Nélaton de 1848 et dans le Compendium de chirurgie de 1851.

A la suite de M. Charcot (thèse inaugurale, 1855) d'autres auteurs (Trastour, iJièse, 1855; Vidal, thèse, 1855; Plaisance, thèse, 1858) confondent l'arthrite sèche avec le rhumatisme goutteux, et cherchent à trouver des ressemblances anatomiques entre les deux affections.

M. Gosselin, en 1859, à la Société de chirurgie, MM. Legendre et Baslien, la même année, dans la Gazette médicale, admettent l'identité du morbus coxœ senilis et de ïarthrite sèche.

M. Dolbeau, en 1801, présente à la Société de chirurgie un mémoire sur une variété d'arthrite sèche dans lequel il cherche à démontrer l'importance des hydarthroses concomitantes; il y avait exagération évidente. Cependant, cette complication, rare dans l'arthrite sèche, n'avait pas encore été signalée d'une façon spéciale.

C'est alors que paraît la thèse de Colombel (Paris, 1862). Résumant les travaux antérieurs, l'auteur se base sur de nouvelles observations recueillies en dehors des hôpitaux.

Depuis ce moment, peu de nouveaux travaux à signaler : l'anatomie pathologique se complète, et quelques rares travaux isolés, ainsi que les ouvrages classi(|ues, que nous aurons à indiquer les uns et les autres dans le cours de cette description, rappellent seuls que l'histoire de l'arthrite déformante de la hanche est encore à compléter.

Anatomie pathologique. L'anatomie pathologique de l'arthrite sèche est, dans l'histoire de cette maladie, le point qui a été le mieux étudié et a donné lieu au plus grand nombre de travaux, surtout à la Société anatomique.

Des examens nombreux que l'on a pu faire sur le cadavre, pour la hanche aussi bien que pour d'autres jointures, il résulte que l'on peut, avec Deville, diviser, d'une façon générale, révolution anatomique de la maladie en trois périodes [Bull, de la Soc. anatom., 25*^ année, 1848, p. 1 M).

1"* Injection générale de la synoviale, comparable à celle de la péritonite, c'est-à-dire apparence de vaisseaux coupés par les deux bouts, ne se joignant jamais avec ceux du voisinage de manière à former un réseau, quelques-uns marchant parallèlement. Déjà le cartilage se rencontre altéré, quelquefois même ce caractère est le premier et revêt des formes variées.

2" Des franges synoviales, des filaments, flottent libres dans la cavité articulaire, la capsule n'est plus lisse, et sa surface interne, rugueuse et inégale, présente des saillies analogues aux colonnes du cœur, a des parois notablement épaissies.

5" Déformation des surfaces articulaires soit par la formation d'un os nouveau, soit par la destruction de l'os ancien.

Première période. Suivant la plupart des auteurs (Deville, Colombel, etc.), l'altération première existerait dans la synovie; mais cette opinion est loin d'être acceptée par tous les auteurs, par Follin et Duplay entre autres [Traité élém. de Path. ext., t. 111, p. 29), car, s'il est vrai que l'on rencontre parfois quelques-uns des signes de l'inflammation chronique de la séreuse articulaire, souvent aussi il n'en existe aucun.

Deuxième période. C'est dans cette période que Ton voit surtout rallératioii caractéristique de la synoviale, consistant d'une part en une tendance générale à la destruction, et d'autre part en une production de végétations dendritiques, sortes de papilles articulaires formées aux dépens des franges synoviales hypertrophiées, et qui deviennent quelquefois tellement ahondantes que toute la surface interne de rarliciilation en est hérissée et rappelle l'aspect d'une peau de mouton. Les vaisseaux sanguins qui pénètrent la base de ces franges synoviales sot\t augmentés de volume, et il n'est pas rare de les voir se pelotonner, s'enrouler en forme de glomérules. Ces franges synoviales hypertrophiées se composent de tissu conjonctif et d'une couche épithéliale qui peut disparaître à une ])ériode avancée. Enfin, on y trouve encore fréquemment des cellules adipeuses et des amas de cellules cartilagineuses ou osseuses. 11 est ordinaire, en effet, de voir ces franges synoviales s'organiser, se transformer graduellement, et devenir l'origine de corps étrangers, quelquefois très-nombreux, libres ou pédicules, qui flottent dans l'intérieur de l'articulation.

La quantité et la qualité du liquide que l'on trouve dans la cavité synoviale diflèrent notablement de ce qu'elles sont à l'état normal. 11 est bien rare que la q\iantité du liquide augmente, ou du moins, lorsque cette hypersécrétion se produit, elle n'est qu'un premier degré de la maladie ou bien une complication. A une période plus ou moins avancée, la synovie diminue de quantité; elle devient épaisse, roussàtre. Dans certains cas même, lorsque les désordres sont très-prononcés, la sécrétion a disparu, et l'articulation présente une sécheresse absolue (Fol lin et Duplay).

Troisième période. Les changements survenus dans les différents tissus présentent alors des caractères particuliers, tout à fait spéciaux à la maladie : l'arthrite est devenue véritablement déformante. Aux lésions de la synoviale viennent s'ajouter encore celles des cartilages et des os.

Les altérations cartilagineuses paraissent consister principalement en une véritable usure, et certains auteurs admettent, avec J. Gruveilhier, que cette usure est purement mécanique et résulte des frottements et des pressions réciproques des surfaces articulaires qui ont cessé d'être baignées par la synovie. Ce qui vient encore confirmer cette opinion, c'est que l'usure des cartilages n'est pas uniforme, mais se produit plus particulièrement dans certains points; on observe, par exemple, des sillons et des rainures dans le sens des mouvements. Avant d'être détruits par l'usure, les caitilages subissent diverses altérations de structure, le ramollissement, les transformations lamelleuse, fibrillaire, velvétique (Follin et Duplay).

Déjà Redl'ern, 0. Weber, Volkmann, etc., avaient bien vu les lésions de la partie centrale du revêtement cartilagineux qui donnent lieu à cet état velvétique, mais ils n'avaient pas compris le rôle du cartilage à sa périphérie dans la formation des ecchondroses. Dans toute l'étendue du cartilage jusqu'à sa limite, on observe, sur des coupes perpendiculaires à la surface, une multiplication des cellules cartilagineuses avec production de capsules autour de chacune d'elles. Les capsules primitives agrandies contiennent un très-grand nombre de capsules secondaires. Le plus souvent ces capsules secondaires forment des groupes enveloppés eux-mêmes de capsules communes, ces groupes étant englobés par la capsule f)rimitive. Dans d'autres cas, la capsule primitive est remplie de petites capsules rondes qui ne sont pas reliées les unes aux autres. Cornil et Ranvier {Manuel d'histol. pnlhol., 2« édition, p. 465) ont montré que les capsules

351) HANCHE (l'ATiroLOGit).

primitives de la surface prennent lu forme globuleuse, et, quand elles se sont distendues, elles éclatent, pour ainsi dire, et s'ouvrent dans la cavité articulaire. Les capsules de la seconde rangée et celles qui sont situées plus proibndément ne peuvent s'agrandir que dans le sens perpendiculaire à la surface du cartilage. Comme elles sont disposées en séries linéaires, elles s'ouvrent les unes dans les autres en formant des boyaux parallèles les uns aux autres.

A la surface, les capsules primitives agrandies versent peu à peu leur contenu dans la cavité articulaire, et les boyaux, privés de leur capsule secondaire, ne contiennent plus que du liquide synovial ou des débris d'éléments. La substance fondamentale du cartilage comprise entre les espaces laissés vides par la chute do leurs cellules persiste longtemps et forme des villosilés plus ou monis longues.

Ces villosités, perpendiculaires ou inclinées relativement à la surface des cartilages, peuvent montrer un ou plusieurs renllements dans lesquels il existe des capsules primitives contenant elles-mêmes des capsules secondaires. A mesure que la maladie progresse, les villosilés cartilagineuses, dépourvues de leurs cellules et soumises aux frottements articulaires, disparaissent progressi- \ement jusqu'à la couche calciliée du cartilage. Celle-ci mise à nu s'use à son tour, l'os sous-jacent subit une éburnalion et neut être usé lui-même par les mouvements articulaires (Cornil et Ranvier).

Au lieu d'é|)rouver les modilications passives, et quelquefois conjointement avec ces dernières, les cartilages diartlirodiaux sont le siège d'altérations de tout autre nature, tels qu'épaississements partiels, ossification. Mais, quelle que soit la lésion cartilagineuse, elle mène toujours au même résultat, c'est-à-dire à l'observation des surfaces osseuses, qui deviennent dures, polies, brillantes comme de l'ivoire, de la porcelaine, par suite de l'ossification ou de la disparition de la couche cartilagineuse. Les os qui concourent à l'articulation sont profondément modifiés dans leur forme, leur volume, leur structure. Ainsi le col du fémur, diminué de longueur, se réunit à angle droit avec le corps de l'os, ou bien il semble avoir disparu, et la tête fémorale paraît unie directement au grand trochanter.

Souvent la densité de l'os est sensiblement diminuée, et à la raréfaction osseuse s'ajoute encore la diminution de volume, par suite, un changement dans la direction du col du fémur, qui tend à devenir horizontal : aussi n'est-il pas lare de voir chez les vieillards les elfets de cet état nouveau de l'os : c'est ainsi qu'il se fait souvent des fractures du col du fémur, fractures ordinairement spontanées et dues à cette raréfaction osseuse. Une pièce du musée de Glamart, décrite par Colombel (thèse, p. 41), donne une idée de cette altération.

On voit combien est grande la différence entre un état pathologique, dans le cas d'arthrite sèche, et l'état normal chez le vieillard, la raréfaction du tissu osseux.

La tête fémorale peut encore être complètement disparue, ou bien on la trouve aplatie et directement appliquée contre le grand trochanter, qu'elle peut parfois coiffer à sa face postérieure. 11 est des cas où la tête semble avoir glissé le long de la diaphyse, de sorte que la pointe du grand trochanter la surplombe de beaucoup.

D'autres fois, la tête fémorale paraît allongée en forme de coin ou de pyramide, tandis que le col fait à peu près totalement défaut, entre la tête et le trochanter (Volkmann).

Une altération beaucoup moins fréquente que la raréfaction, c'est l'augraen-

HANCHE (pathologie), 531

talion de volume de la tête du fémur, qui peut acquérir le volume du poing (Volkmann); il en existe un beau spécimen, au musée de Clamart, sur une tête de fémur, de même que la pièce 556 D du musée Dupuytren. On pourrait attribuer ces lésions à une ostéite tantôt condensante, tantôt raréfiante.

riouel a signalé ce fait que rarement l'altération osseuse dépasse 1 epiphyse et l'insertion des ligaments; cette proposition semble confirmée par plusieurs pièces du musée Dupuytren.

En même temps que ces lésions de voisinage survient une autre altération bien connue et souvent décrite, l'éburnation. En quoi consiste cette éburnalion? Il est probable (|u'on ne peut l'attribuer qu'à un fait purement mécanique; privées de cartilages, les surfaces osseuses viennent frotter l'une contre l'autre, elles se durcissent en ces points, prennent un poli remarquable, et il n'est pas rare de voir ces surfaces de frottement remplacées par de vraies plaques d ivoire.

Les mêmes altérations peuvent être observées sur la cavité cotyloïde, et, dans ces cas, l'on voit quelquefois des déformations véritablement extraordinaires. Sur une pièce du musée Dupuytren, présentée à la Société anatomique en 1854 par J. Cruveilhier, et reproduite par FoUin et Duplay (p. 29), la destruction de la cavité cotyloïde est arrivée au plus bout degré. L'altération siégeait à droite et à gauclie. La cavité cotyloïde a presque doublé d'étendue, et présente une forme oblongue, à grand diamètre tourné de baut en bas. La tête fémorale est aplatie, supportée par un col très-court.

Par suite des modifications si remarquables qu'éprouvent les surfaces articulaires, on rencontre quelquefois des luxations, mais plus souvent des subluxations. Dans un cas de Broca, la tête fémorale était dans la fosse iliaque externe, avec un raccourcissement de 5 à 6 centimètres; les mouvements étaient indolents, donnant au niveau de la liancbe des craquements osseux manifestes. En tirant sur le membre inférieur, on réduisait la luxation qui se reproduisait aussitôt.

Dans un cas de Deville, le fémur droit était dans la fosse iliaque externe, le bassin culbuté en avant : aussi la brandie horizontale du pubis était en avant et le sacrum recourbé à angle droit.

Au musée Dupuytren on voit un fémur luxé dans le trou ovalaire ; le ligament ovalaire participe à l'ossification, et il semble, d'après la pièce, que la luxation s'est opérée en trois temps.

Comme type de destruction arrivée au plus haut degré, on peut citer la pièce présentée p'ar M. Cruveilhier {Bull, de la Soc. anat., 1854, p. 508). Ce sont les deux articulations coxo-f«'morales d'une femme morte dans son service, âgée de quarante ans, entrée pour une paralysie des membres inférieurs. La faisant marcher, tout près et en dehors des crêtes iliaques, on voit une tumeur énorme avec mobilité assez grande de la tête du fémur. Dans sa jeunesse, elle marchait bien, et estimait que jamais elle n'avait eu de difformité avant le début de la paralysie.

A l'autopsie, les deux articulations sont tuméfiées; la séreuse remplie de sérosité sanguinolente ; le petit fessier recouvre la capsule et se confond avec lui ; son tissu est presque tout entier devenu fibreux. Le psoas iliaque est atrophié et contient des points osseux. Le pectine est devenu fibreux. Les arcades pubiennes horizontales et descendantes sont grêles et écartées. Les deux cavités cotyloïdes ont presque doublé d'étendue, ont une forme assez oblongue, le grand diamètre tourné de haut en bas; la tête fémorale est aplatie, le col du fémur

bien plus court. Au lieu de cartilage d'encroûtement, il y a des rugosités et des points saillants, comme éburnés. Tout autour des articulations il y a des végétations nombreuses, de volume variable, depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une petite noix, les unes cartilagineuses, les autres ossifiées, les unes tenant par un pédicule assez épais, d'autres presque libres. Le? surfaces articulaires gardent cependant une certaine connexion, et, parallèlement à la tête du fémur, la cavité cotyloïdc est augmentée soit en largeur, soit en profondeur, et le rebord est augmenté par des productions osseuses ; celles-ci peuvent embrasser la tète de façon à la retenir dans le cotyle, même après destruction des ligaments.

Sur une pièce du musée de Breslau, décrite par Otto, on voit le fond des deux cavités cotyloides faire une saillie arrondie dans la cavité pelvienne, et les trochanters venir s'articuler avec les rebords cotyloïdiens (Volkmann).

Mais il est des cas où la cavité cotyloïde s'élargit plus que la tète, et cela surtout en baut et en arrière : la tète suit alors cette direction vers l'os iliaque, et l'on voit se produire, non pas une luxation spontanée, mais un véritable changement de place de la cavité cotyloïdienne.

La cause principale des changements profonds qui se manifestent dans la forme, le volume, les rapports des surfaces articulaires, réside principalement dans la formation de produits nouveaux se déposant autour des parties osseuses qui concourent à former l'articulation. Celte lésion est tout à fait caractéristique de l'arthrite sèche. Les surfaces articulaires, une fois privées de cartilages, se recouvrent de prodviclions nouvelles qui, d'abord molles, semblables à des gouttelettes de cire, subissent graduellement la transformation osseuse; la cavité cotyloïde est le siège de prédilection de ces productions de nouvelle formation, véritables stalactites osseuses; autour d'elles, le bourrelet cotyloïdien est parfois considérablement augmenté de volume par une de ces productions osseuses. Autour de la tête fémorale de même il se forme un bourrelet considérable, changeant complètement la forme des surfaces articulaires. Toutefois, il est à remarquer (FoUin et Duplay) que la déformation qui résulte de ces productions ne porte presque jamais également sur toute l'articulation; généralement, il est un côté plus déformé que l'autre. Un autre fait digne de remarque, c'est que, quelles que soient l'épaisseur et la densité de ces productions osseuses, il est toujours possible, à la coupe, de les distinguer de l'épiphyse, et de reconnaître ie point de réunion avec cette dernière : d'oîi il résulte qu'on ne saurait les confondre, soit avec une hyperostose, soit avec toute autre production provenant d'une augmentation de volume de l'os (Colombel).

Les ligaments et les cartilages interarticulaires sont envahis de bonne heure par la dégénérescence graisseuse, et dms les articulations, malades depuis longtemps, il arrive souvent qu'on ne retrouve plus de traces de ces parties. Ainsi le ligament rond de l'articulation coxo-fémorale le plus souvent est détruit sans laisser la moindre trace.

Dans les articulations enarthrodiales, la capsule fibreuse, d'abord rugueuse et inégale à sa surface interne, donne bientôt naissance à une foule de petits corps étrangers, d'abord fibreux, puis osseux, les uns sessiles, les autres pédicules, qui peuvent finir par devenir libres dans l'intérieur de la cavité ai'ticulaire. D'après Charcot cependant on ne trouverait pas de corps étrangers libres ni dans l'articulation de la hanche, ni aux doigts, où prédominent les épaississements considérables des capsules fibreuses et les ossifications des ligaments et

HANCHE (pathologie). 333

des tendons (wi/. l'article Rhumatisme, p. 670); mais il ne s'agit, dans la pensée de Charcot, que du rhumatisme chronique simple, et non de la forme sèche déformante, monoarticulaire, qui nous occupe ici.

Quant aux muscles, s'ils ne sont pas allérés, en géne'ral, il est des cas, cependant, oià l'on voit des modifications remarquables. Ainsi Deville, en 1850, disait avoir vu pour la troisième fois l'ossification du muscle psoas et iliaque.

Colombel cite un fait dans lequel la capsule fibreuse coxo-fémorale droite était remplacée par plusieurs couches de tissu osseux de nouvelle formation, venant renforcer le bourrelet cotyloidien. A la place que devaient occuper les psoas et iliaque réunis, il y a une épaisse production osseuse, n'ayant pas moins de 17 à 18 centimètres de long, occupant toute la longueur du muscle, de la fosse iliaque à l'insertion trochanlérienne.

M. Barth, en 1805, présenta à la Société anatomique une articulation coxofémorale où l'on voit une production osseuse occupant toute l'aponévrose supérieure et le tendon du muscle droit externe de la cuisse. La pièce est au musée Dupuytren sous le n" 561 B.

Disons encore que jamais on n'a trouvé de pus dans l'articulation ; quelquefois on en a rencontré autour, mais tout à fait en dehors d'elle, et n'ayant d'autre rapport avec celle-ci que ceux de voisinage.

On s'est demandé si l'arthrite sèche pouvait être consécutive à une fracture ou à une luxation, ou bien si ces deux lésions traumatiques étaient toujours causes de l'altération articulaire chronique. Il existe des observations qui plaident en faveur de l'une et l'autre opinions et les faits, à la vérité, sont venus corroborer les raisons théoriques que l'on a émises pour expliquer ces deux sortes de processus, mais nous n'avons pas à nous y arrêter ici.

Symptômes. Qu'elle soit primitive ou consécutive, l'arthrite sèche de la hanche, comme aussi des autres articulations, se manifeste par des signes identiques.

Un des premiers caractères du mal, c'est d'être apyrétique, ou, si parfois on observe de la fièvre, c'est qu'une maladie intercurrente est survenue malgré l'existence de la première. J'en dirai autant de l'état général qui reste bon dans la plupart des cas, quel que soit le nombre des articulations envahies.

L'un des sièges les plus caractéristiques du début de l'arthrite est certainement la douleur, mais vague et passagère, avec très-peu de gêne dans les mouvements, disparaissant aussitôt que les premiers mouvements sont faits. Provoquée, elle est, pour ainsi dire, nulle ; c'est surtout spontanément qu'elle se révèle sous forme de douleur rhumato'ide, vague, irrégulière, limitée, sans paroxysme ni périodicité ; comme cette douleur, elle n'est pas continue et se manifeste sous l'influence des mêmes causes, c'est-à-dire dans les changements de température, surtout au passage d'un temps sec à un temps froid ou simplement humide.

Rarement elle s'irradie sur le trajet des muscles de la cuisse; jamais elle ne s'observe suivant le trajet d'un nerf comme dans la coxalgie, ni ne se produit à un point éloigné, comme le point du genou dans celte dernière affection. 11 est cependant des cas où la nature de la douleur pouvait faire croire à l'existence d'une coxalgie. A la hanche, ce fait pourrait s'observer; la douleur ne s'irradierait pas le long du nerf, et serait limitée à la hanche elle-même (Colombel).

Après une longue marche, la douleur se fait quelquefois ressentir ; le plus souvent alors, c'est pour le malade une fatigue plutôt qu'une douleiu' qui disparaît par un peu de repos.

53i HANCHE (pathologie).

Nous ne rechercherons pas les causes de ces douleurs qu'on a altribuées tantôt à la présence des corps étrangers intra-articulaires (même lorsqu'ils n'existent pas encore au début de la maladie), tantôt aux éléments libreux de l'articulation (llouel).

Puis apparaît un nouveau signe, important à son tour, la déformation de l'article malade. Elle est apparente ou réelle. Lorsqu'elle n'est qu'apparente, la maladie a déjà causé des désordres dans l'articulation et n'est que rarement de date récente; réelle, elle ne devient sensible que grâce à un examen attentif, aux bourrelets osseux et aux productions osseuses des éléments fibreux. Elle est souvent Tort longue à atteindre son maximum, mais apparaît la plupart du temps dès les premières années de la maladie.

A ce propos, Volkmann fait remarquer avec raison que l'on trouve souvent dans les maimels l'indication de ce fait que le grand trochanter, en cas d'arthrite déformante, est recouvert de productions osseuses et ainsi augmenté de volume ; cela n'est pas cependant très-exact, car les ostéophytes siègent sur le col du fémur et, quand même leur développement les fait arriver jusqu'au grand trochanter, la face externe de cet os reste pourtant toujours à découvert.

Une fois commencée, la déformation a la plus grande tendance à suivre son travail destructeur.

Dans plusieurs cas, l'élément de la déformation siège dans la production de substance des muscles, tels que droit antérieur de la cuisse, psoas et iliaque, etc.

il est des cas aussi dans lesquels aux signes que nous venons d'énumérer viennent s'ajouter ceux d'une fracture ou d'une luxation.

Malgré tous les désordres qui peuvent exister dans la jointure, il est bon de remarquer que les mouvements et aussi les fonctions du membre sont conservés. Signe important, car il n'est pas d'autre maladie articulaire que l'arthrite sèche ([ui puisse donner un semblable résultat, en même temps que les autres signes déjà connus ou ceux qu'il nous reste à décrire.

Presque tous les malades se plaignent de raideur et d'engourdissement, le matin surtout en sortant du lit ; mais ils ne se plaignent pas d'avoir les mouvements impossibles ; trop prolongés, ils causent une légère douleur ressemblant [ilulôt à de la fatigue. En général, leur étendue reste la même qu'à l'état normal, plus rarement ils se trouvent limités. Un fait digne de remarque, c'est que, malgré la déformation, malgré certaines douleurs, la plupart des malades peuvent encore se livrer à de longues courses et à leurs travaux ordinaires.

Mais à la dernière période de la maladie les mouvements ne sont plus si faciles ; cela tient alors à la destruction des surfaces articulaires rendant impossible l'équilibre, à l'encontre de ce qui existait lorsque les surfaces étaient encore intactes. Le poids du corps ne peut plus être supporté par des colonnes de support devenues à la fois trop faibles et trop déformées pour le maintenir.

Aussi l'ankylose est-elle extrêmement rare, et n'en cite-t-on pas d'exemple pour la hanche (Golombel).

Certains malades, atteints exclusivement aux hanches, ont une démarche particulière qui, à la longue, peut devenir gênante; c'est une sorte de dandinement du à ce que les malades sont obligés de porter le poids du corps tantôt à droite, tantôt à gauche, les mouvements étant notablement empêchés dans les deux articulations coxo-fémorales.

C'est pendant ces mouvements provoqués ou spontanés que l'on peut entendre ces bruits particuliers à la singulière affection que nous étudions.

HANCHE (pathologie). 535

Le caractère de ce bruit est très-variable, passant par degrés insensibles de la plus grande douceur à la plus grande force.

M. Bouillaud {Nosographie, t. I", p. 470) les vit analogues aux bruits anormaux et au frémissement vibratoire de la pleurésie et de la péricardite.

Nélaton compare ce premier bruit à celui que feraient en frottant l'un sur l'autre deux morceaux de velours d'Utrecht fortement tendus par les deux côte's opposés.

Il semble parfois que le bruit est encore plus doux, et pourrait être comparé au bruit que produit une boule de neige pressée entre les mains ou de l'amidon.

Ces bruits ou craquements sont souvent difficiles à constater au début; les malades généralement entendent ces craquements d'une manière très-nette quand ils marcbent, quand, comme ils disent, leur articulation s'est échauffée, c'està-dire après un certain temps. On ne peut alors ni les percevoir avec la main, ni, à plus forte raison, les entendre à distance: aussi M. Gosselin {Gaz. des hop., a." 56, p. 441, 1877) a-t-il conseillé d'appliquer le stéthoscope sur la région de la hanche, le malade étant debout et faisant des mouvements, ou même d'appliquer l'oreille directement sur la région malade.

A mesure que les désordres progressent, le bruit devient plus rude et râpeux; ce n'est plus un simple frottement, c'est une véritable crépitation, un vrai craquement. Enfin, degrés par degrés, il arrive à produire un bruit énorme que l'on peut parfaitement comparer au bruit que produit un sac de noix que l'on agite.

Ce bruit articulaire ne disparaît que par exception, dans les cas d'hydarthrose ou d'arthrite aiguë venant se surajouter à la lésion première.

La peau n'est pas altérée au moins chez les adultes. Mais, chez les enfants, la maladie revêt un caractère de subacuïlé qui fait que l'arthrite se traduit au niveau des téguments par un peu de rougeur et de gonflement ; cependant ce léger travail inflammatoire n'est que passager. Les désordres constatés chez l'adulte ne vont pas non plus aussi loin chez l'enfant, et l'on ne remarque le plus souvent qu'un relâchement articulaire plus ou moins prononcé, accompagné de quelques productions de nouvelle formation développées autour de la jointure. Tout cela peut disparaître et il n'est pas rare de voir, à cet âge de la vie, sinon la guérison complète survenir, au moins se produire une notable amélioration. La maladie peut, cependant, laisser à sa suite un état de faiblesse générale, de relâchement des tissus fibreux et des ligaments, cause de troubles permanents su.r lesquels nous n'avons pas besoin d'insister.

Diagnostic. Coxalgie {voy. article Coxalgie, t. XXll, p. 226). Rhumatisme chronique simple. Il ne pourra être confondu qu'avec l'arthrite sèche au début. Tandis que, dans cette dernière affection, la hanche est souvent affectée la première isolément, elle est rarement atteinte, au contraire, dans l'arthrite chronique à formes multiples; en tout cas, jamais elle n'est envahie la première et d'autres jointures sont prises avant elle : d'autres articulations auront donc provoqué avant elle les symptômes du rhumatisme chronique, surtout les petites articulations autour desquelles on voit en même temps des rétractions musculaires; ce fait est rare dans l'arthrite déformante de la hanche.

Sous le nom à'arthrocace se'nile ou rachitisme sénile, Hattier (thèse de Paris, 1852) fait la description d'une maladie qu'il confond avec l'arthrite sèche, ou morbus coxœ senilis : « L'arthrocace sénile, dit cet auteur, est une

55i» HANCHE (pathologik ).

maladie produite par la raréfaction, et souvent le ramollissement se'nile des parties articulaires des os, raréfaction et ramollissement qui, sous l'inlluence de la pesanteur, donnent lieu à des déformations variables, à la destruction des cartilages et à des phénomènes arthritiques remarquables par l'ossification de toutes les parties molles qui avoisineiit rarliculation; enfin, pendant la vie, ces désordres se manifestent par le raccourcissement et la déviation du membre, la gêne des mouvements ou leur abolition complète. »

Il y a d'autant moins lieu d'insister sur la distinction qui existe entre les deux affections que, d'après l'auteur lui-même, les symptômes sont tout différents. Pour lui, en effet, la vieillesse est la cause de la maladie; les bourrelets osseux remoncent le long des os sans y adhérer, les mouvements sont difficiles et s'abolissent ; il y a raccourcissement du niembre et souvent déviation anormale; l'altération osseuse porte sur tout l'os, et donne une augmentation de courbure du fémur. Donc, étant donné la différence d'origine entre l'arthrocace sénile et l'arthrite sèche, l'altération osseuse différente par sa nature aussi bien que par son siège, les mouvements finissant par être abolis dans un cas, conservés dans l'autre, il faut conclure que cette affection ne diffère en rien de la raréfaction osseuse chez les vieillards.

Fracture et luxation. 11 n'y a pas à s'arrêter, évidemment, pour savoir si une fracture ou une luxation de la hanche peuvent être confondues avec une arthrite sèche.

niais il y a lieu de rechercher si, dans le cours d'une arthrite sèche, il existe ou non une fracture ou une luxation concomitantes. Les premiers cas de ce genre ont été signalés par Smith, qui a constaté à l'autopsie des fractures du col iémoral chez des gens antérieurement atteints d'arthrite sèche. Ce qu'il s'agit de déterminer, ce sont les .-ignés de la fracture ou de la luxation survenues dans le cours de l'arthrite sèche. Sans doute, il y aura de graves présomptions en faveur d'une fracture ou d'une luxation, si, dans le cours de la maladie, on peut constater quelques-uns des signes de l'une ou de l'autre lésion. Mais souvent ce diagnostic sera impossible ; voici quelques exemples qui en font loi :

Dans les Bulletins de la Société anatomique (1852, p. 124) est inséré un cas présenté par M. Broca, dans lequel on ne reconnaissait pas de luxation :

Le docteur Roubier a adressé à la Société de chirurgie (1859) une observation de morhus coxœ senilis qui en imposait pour une fracture.

M. Gosselin, dans les mêmes Bulletins de la Société de chirurgie (t. X, p. 204), if signalé ce fait que « certains malades qui ont des arthrites sèches éprouvent quelquefois des accidents (]ui en imposent pour une sciatique chronique, et de pareilles erreurs sont souvent commises dans la pratique », dit-il. i\ous ajouterons, avec M. Verneuil, que le diagnostic est toujours possible, facile même ordinairement, en se rappelant les signes qui appartiennent à l'arthrite sèche.

Marche. La marche de la maladie est incessante, c'esl-à-dire que, une fois bien établie, la maladie, prenant droit de domicile, aura tendance à marcher vers des accidents d'une période plus avancée ; quelquefois, cependant, cette marche semblera prendre un instant de repos et s'arrêter dans sa course. La succession des phénomènes de l'arthrite sèche se fait le plus souvent en dix, quinze, vingt, trente ans, même quelquefois davantage.

L'affection ne semble pas modifiée suivant le plus ou moins grand nombre d'articulations malades, suivant l'âge du sujet ou suivant l'état sous l'influence duquel est née la maladie, tels que la goutte, le rhumatisme.

HANCHE (pathologie). ZoI

11 serait peut-être intéressant de changer la proposition et de déterminer si l'arthrite sèche active ou non les affections dans le cours desquelles elle est née ou qui peuvent être la cause occasionnelle de son origine, comme, par exemple, les fractures. Il n'existe pas encore de documents à ce sujet.

Quanta la durée de l'arthrite sèche, elle est illimitée. Chez les enfants, elle a varié de un an et trois mois (Moncorvo) à dix- neuf ans (Cornil).

M. Besnier (art. Rhumatisme, p. 697) cite le cas du docteur Percivai qui souffrit pendant dix-neuf ans d'arthrite sèche de la hanche droite, cl cinq ans avant sa mort seulement l'articulation correspondante gauche fut envahie.

La terminaison n'est pas fatale; on n'a pas observé de cas de mort survenue à la suite d'une arthrite sèche sans complication.

Le rhumatisme noueux a été observé aussi chez les enfants, et chez eux la hanche a été affectée, comme chez l'adulte et chez le vieillard ; la nature de la maladie ne diffère pas à ces trois périodes de la vie. Seulement dans les premières années de l'existence il présente au début un caractère de subacuité qui tend à diminuer de fréquence à mesure qu'on s'avanc-e vers la vieillesse. Ce phénomène constitue, avec la curaliilitc de 1 1 maladie, les seules différences à noter.

Il est exceptionnel, chez l'enfant, que le rhumatisme noueux suive une marche progressive, amène des lésions incurables et conduise le malade à la cachexie; cependant on ne peut encore être absolument aihrmatif sur ce point. Des faits observés jusqu'ici on peut conclure que le rhumalisme noueux, dans la majorité des cas, chez les enfants, marche d'une façon envahissante pour rétrocéder ensuite, et que le terme rhumatisme chronique progressif, applicable à la maladie, lorsqu'elle affecte les adultes et les vieillards, ne lui convient plus quand elle atteint les enfants (Lacnze).

Nous ajouterons seulement qu'à propos du traumatisme on s'est demandé si l'arthrite sèche pouvait être consécutive à une fracture ou à une luxalion, ou bien si le traumatisme était toujours cause de laltération articulaire chronique. Il existe des observations qui plaident en faveur de l'une et l'autre opinion, et les fiiits, à la vérité, sont venus corroborer les raisons théoriques que l'on a émises pour expliquer ces deux sortes de processus : mais nous ne croyons pas devoir nous arrêter plus longuement sur ce point.

Pronostic. Le pronostic de l'arthrite sèche n'est pas grave, c'est-à-dire que la maladie n'entraîne jamais la mort par elle-même. Mais, si ce pronostic absolu n'offre pas de gravité, celui des résultats n'est pas sans avoir une certaine importance. En effet, si le plus souvent les fonctions du membre ne sont pas un peu gênées, restant pendant des années dans cet état, quelquefois même tout le temps de la durée illimitée de la maladie, d'autres fois, et les exemples n'en sont pas rares, les fonctions du membre ne sont plus possibles ; quelquefois même les douleurs deviennent assez vives pour déterminer les plaintes du malade.

Traitement. Le traitement de l'arthrite sèche est une des parties les moins connues de toute l'affection, et jusqu'ici les efforts de la thérapeutique se sont brisés contre une maladie incurable, dont on n'a pu jusqu'ici qu'indiquer les moyens palliatifs.

M. Cruveilhier {Dict. de méd. et de chir., t. III, p. 509), pour éviter l'usure des cartilages, conseille l'immobilisation de la jointure. De nos jours, l'opinion contraire a prévalu : car on sait que c'est précisément par suite de cette immo-

DICT. Exc. r S. \II 22

538 HANCHE (pATHoi.or.iE).

bilité prolongée que la déformation continue à se faire, grâce aux produclions osseuses, soit nouvelles, soit anciennes, et qu'il se forme de fausses ankyloses rendant sinon impossibles, du moins fort difficiles des mouvements que le malade aurait pu conserver. Il faut donc conseiller des mouvements modelés et, lorsque les délabrements sont devenus trop considérables, prescru-eplulô!, l'usage des béquilles que de réduire le malade à l'immobilité.

Dans un cas, Fock (cité par Volkmann, in Pithaet BiWrolh Hand. d. chir., t. II, p. 573) pratiqua la réfection, afin de refaire une nouvelle jointure, et obtint un succès. 11 est certain qu'une pareille intervention ne sera justifiée que lorsque les lonclions du membre seront totalement abolies, et qu'on pourra espérer de rétablir l'usage de la jointure.

Quant au traitement médical, aussi bien local que général, il suffira de se reporter à l'article Rhumatisme, pour voir ce point de la question longuement exposé, et cela avec toute la compétence désirable (p. 705).

VI. Pérîarthrite coxo-fémorale. Comme au genou, comme à l'épaule, on trouve autour de l'articulation coxo-fémorale des bourses séreuses multiples que nous avons signalées plus haut; les unes sont de dimensions très-importantes, les autres, au contraire, riidimentaires; il semble logique d'admettre pour cellesci la po^sibililé des lésions inflammatoires démontiées pour celles-là. 11 n'est pas douteux, et l'on peut déjà prévoir que la plus fréquemment atteinte sera la plus vaste et la plus superficielle (abstraction faite de la bourse trochaiitérienne sous-cutanée), cette bourse trochanlérienne sous-aponévrotique, à cavité large, anfractueuse, cloisonnée, qui s'étend de la face externe du grand trochanter jusque vers la partie moyenne du grand fessier. Mais ne pourrail-on placer en regard de celle-ci la bourse séreuse du psoas dont les infiammations doivent au même titre rentrer dans la périarthrite, ce que prouvent bien, du reste, les quelques exemples qu'en possède la science (Mielly). On a parlé de l'hvgroma de la bourse du psoas et de son inflammation suppurative; enfin la synovite des bourses séreuses adjointes aux tendons du moyen et du petit fessier a été signalée (Game) ; nous aurons à nous en occuper.

M. Pélrequin, de Lyon, parait avoir un des premiers attiré l'attention sur les lésions de la bourse séreuse trochantérienne; il pense que souvent la carie du grand trocbanter succède à l'inflammation de cette bourse séreuse {Joiirn. des connaiss.médko-chirurg., 1S42).

Quelques années plus tard, en 1846, uu de ses élèves, M. Game, attire de nouveau l'attention sur ce sujet. A la même époque, Cruveilhier {Trailé d'anatomie patliol., t. III) cite un fait qu'il qualifie de collection rhumatismale de la bourse synoviale subjacente au muscle grand fessier chez un médecin qui se croyait atteint d'une maladie de l'articulation coxo-fémorale.

C'est M. Chassaignac le premier qui, dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine (avril et juillet (1855) et dans son traité de la suppuration, a donné une bonne description des lésions de la bourse trochantérienne, mais sans en donner une symptomatologie complète.

Dans les Bidlelins de la Société de chirurgie de 1865 nous trouvons une observation, rapportée par M. Marjolin, d'un cas d'ostéite suppurée du grand trocbanter, prise pour une coxalgie; dans les séances suivantes, M. Verneuii, dans une communication qu'il fait sur la coxalgie, cite également deux cas oti l'erreur a été commise.

Hanche (pathologie), 300

Enfin, Foix, interne des hôpitaux', a publié dans les Archives générales de médecine (janv. 1872) six observations, puisées dans les journaux anglais, de lésions de la bourse trochantérienne ayant simulé une coxalgie.

Mais c'est \érilableraent à M. Duplay que revient le mérite d'avoir donné à la périarthrite de la hanche l'importance qu'elle mérite {Progrès médical, 1874).

Il ne s'agit plus, en effet, de signaler maintenant Tinflammation exceptionnelle de telle ou telle bourse séreuse comme pouvant simuler l'arthrite coxofémorale, de même qu'une carie du grand trochanter, ou même l'ostéite du petit trochanter (Renou). A partir de ce moment la périarthrite coxo-fémorale mérite sa place à part dans le cadre nosologique et, si quelijuefois l'inflammation est exactement limitée dans une gatne synoviale ou une bourse séreuse, il faut reconnaître pourtant que dans d'antres cas elle a des localisations multiples et forme alors des variétés difficiles à décrire comme types, mais que le clinicien reconnaîtra au lit du malade ; il devra surtout s'attacher à voir que la lésion est extra-articulaire: c'est là le point capital; gravité moindre pour l'avenir, telle est surtout la dilficullé des deux sortes de lésions péri et intra-articulaires que la douleur, localisée au même point, tend à faire confondre.

C'est M. Duplay aussi qui a inspiré les thèses de Vacherie (1872), de Renou (1874), de Mielly (1879), lesquelles, sans apporter un appoint considérable à la question, résument cependant des travaux antérieurs, et les complètent par l'apport d'observations nouvelles.

Êtiolocie. Ce sont les causes ordinaires des hygromas qui provoquent l'inflammation des bourses séreuses périarticnlaires de la hanche. En première ligne, il faut placer le traumatisme ; suivant que la bourse muqueuse est plus ou moins superficielle, elle sera plus ou moins facilement et souvent atteinte. A cet égard, la bourse séreuse trochantérienne sous-cutanée doit être placée au premier rang, puis vient la bourse sous-aponévrotique; les bourses de glissement, placées sous les muscles fessiers, ne viennent que loin derrière les deux trochantériennes. Je ne sache pas qu'un Iraumetisme ait jamais provoqué l'inflammation de la bourse du psoas. Quoi qu'il en soit, c'est le plus souvent une chute sur la hanche ou un coup reçu sur le grand trochanter qui ont surpris les malades en bonne santé, et à partir de ce moment débute le mal; ce sont alors de simples contusions.

Hervez de Chégoin a publié {Bull, de la Soc. de chir., 1865) l'observation d'un malade qui fit une chute sur la hanche : d'où épanchement sanguin et collection purulente consécutive au niveau du grand trochanter. D'autres fois, la cause occasionnelle est un traumatisme léger ou bien des pressions répétées, comme chez cette malade de Marjolin {Bull, de la Soc. de dur., 1865) qui portait habituellement, du même côté, un panier assez lourd qui la fatiguait beaucoup.

D'autres fois, il s'agit de véritables plaies des bourses trochantériennes.

A coté des traumatismes il importe surtout de noter l'influence de l'état général, diathésique ou non. La scrofule et le rhumatisme ont été le plus souvent en cause et, lorsque accidentellement un traumatisme, même léger, intervient 'dans ces cas, il ne joue que le rôle de cause occasionnelle.

Chez d'autres malades, l'inflammation survient petit à petit, sans le moindre traumatisme, et prend les allures de l'abcès froid ordinaire. Dans la thèse de M. A'icaise (1869, th. d'agrég., p. 57) nous trouvons une observation d'épan-

540 IIANClli-: (pathologie),

chement dans la bourse s'jreuse trochaiitérienne qui est manifestement d'origine rhumatismale.

L'influence de l'état puerpéral a pu incontestablement être invoquée dans un cas de M. Du[ila\ : une femme de vingt-six ans, d'une bonne santé habituelle, accouche à terme de son premier né. Quinze jours après, elle commence à éprouver des douleurs au niveau de la partie antéro-externe de la cuise droite, puis, au bout d'un mois, l'abcès est manifeste (th. de Mielly, obs. 1).

La question de savoir quel âge est le plus sujet à l'affection que nous étudions a été quelque peu controversée. Des observations qu'il a réunies Renou conclut que la périarthrite est plus fréquente chez les adolescents. Au contraire, Cliassaignac dit : « C'est chez les individus ayant dépassé l'âge adulte que les causes mécaniques sont surtout aptes à développer dans les bourses de frottement le travail suppuratif. »

La majorité des cas recueillis, dit Mielly, appartient à la jeunesse, mais la disproportion est légère et l'on ne peut encore rien en déduire d'une façon absolue. En tout cas, ou ne paraît guère avoir observé cette affection chez l'enfant : c'est là l'important, en raison de la fréquence, à cet âge, de la coxalgie et de l'ostéite épiphysaire.

Enfin, dans les Archives de médecine de 1843, on trouve un exemple de luxation spontanée du fémur due à lu perforation de la bourse séreuse du tendon du psoas iliaque qui communiquait avec la jointure par du pus provenant de la fosse iliacjue.

Anatomie pathologique. Il est un fait qui ne manque pas de surprendre, c'est que les deux affections décrites par M. Duplay comme périarlhrites au niveau des deux grandes articulations du corps, l'épaule et la hanche, évoluent d'une façon différente au point de vue anatomo-patholo-iique. A l'épaule, l'inflammation est pour ainsi dire toujours plastique, les exsudais s'organisent et forment des adhérences; h. la hanche, au contraire, c'est l'épancbement périarticulaire ou la suppuration qui sont de règle, et ce n'est qu'après avoir passé par le stade de purulence, et grâce à l'intervention chirurgicale, que l'accolement des parois de la poche abcédée se produit. A quoi attribuer cette dissemblance? V a-t-il une différence de siège pour l'affection? Sont-ce des tissus différents qui sont en cause dans l'une et l'autre région ? « Nous ne voyons guère (|u'une cause à invoquer, dit Mielly, c'est que, étant donné deux blessés atteints de contusion, l'un de l'épaule, l'autre de la hanche, s'ils ne souffrent pas assez pour garder le repos, le premier, instinctivement, immobilisera plus facilement son articulation scapulo-humérale que le second son articulation coxo- fémorale, et la bourse séreuse trochantérienne enflammée se trouvera, par le fait des mouvements du fémur, irritée de plus en plus jusqu'à la production de la suppuration. » Cette raison nous paraît absolument plausible, et nous nous y rattachons pour notre part.

Quoi qu'il en soit de l'interprétation, les faits ne sont pas douteux : les bourses séreuses atteintes peuvent passer par dilférents stades anatomo-pathologiques; autrement dit, l'épanchement piut être de nature différenle. ou séreux, ou purulent.

Lorsque l'inflammation est modérée, on ne rencontre pas forcément du pus, et la périarthrite peut se présenter, bien que rarement, avec les variétés d'épanchement susceptibles de se produire dans ces affections des séreuses. Les éjianchements sanguins n'y sont pas douteux; Mielly, à l'autopsie d'un homme mort

IIA.NCHE (r.\ iiiOLOtiit;). ôlt

à l'hôpital Saint-Louis, d'une fracture du Ijassin, a trouvé une collection sanguine occupant la bourse trocliantérienne du grand fessier.

Les épanchements séreux ont été étudiés par Pronowski. Chassaignac aussi {Trailé de la suppitr., obs. 708) parle d'un vaste épanchement qui se résorba au bout de vingt-sept jours, gnàce au traitement approprié.

Cruveilliier, de même {Anat. path., p. 47Ô), parle d'une tumeur fluctuante profonde, qu'il reconnut être « une liydropisie delà vaste et belle synoviale intermédiaire au giand trochanter et au tendua du grand fessier. »

Enfin dans la thèse de M. Nicaise (p. 57) nous lisons que, u d'après Malgaigne, la bourse trochantéricniie serait sujette à renfermer des concrétions cartilagiuil'ormes; on pourrait sentir alors une sorte de crépitation que l'on ne confondra pas avec des craquements se produisant plus profan'léineiil. »

iMais le plus souvent c'est à une inllamiiiation franche que l'on a affaire et c'est du pus que l'on rencontre à l'ouverture de la bourse enllaramée, pus tantôt franchement phlegraoneux, tantôt mêlé à des flocons albumineux, à des débris de fausses membranes. Les parois de la poche sont quelquefois lisses; le plus souvent, elles sont tomenteuses et tapissées par des fausses membranes.

Si l'inflammation a duré un certain temps, on trouve constamment de ces fausses membranes. Chassaignac insiste sur leur développement et fait remarquer qu'on les trouve, en général, dans les bourses sous-aponévrotiques, tandis qu'elles sont rares dans les bourses sous-cutanées. Ces fausses membranes mettent souvent obstacle à l'issue du pus et nécessitent de larges incisions.

La tumeur peut avoir des dimensions variables, depuis les limites habituelles jusqu'à un volume inusité. Dans les Archives de médecine (1850), Chassaignac relate l'observation d'un individu chez lequel « la tumeur remontait au-dessus de l'os iliaque dans l'étendue de 2 centimètres environ; à son extrémité inférieure elle descendait au-dessous du pli de la fesse; ses limites en avant dépassaient le bord antérieur de l'os iliaque dans une étendue d'environ 2 centimètres. » C'est, en effet, surtout en haut et en arrière qu'elle peut se développer, car elle est bridée en dehors par le lascia lata et le lendon du grand fessier, tandis qu'en avant elle est limitée par les fibres supéiieures du vaste externe; ses limites en haut et en arrière seront la crête iliaque et les adducteurs.

Lorsque la poche se rompt au niveau du grand trochanter, si elle est superficielle, le pus s'écoulera en dehors; si elle est profonde, au contraire, le liquide se répandra d'abord dans la bourse sous-cutanée, et formera un véritable abcès en bouton de chemise, dont la communication, à la vérité, sera souvent difficile à découvrir avec le stvlet; mais c'est, parait-il, surtout en arrière et en bas du grand trochanter que se fait la rupture, là où la bourse séreuse n'est plus retenue par des plans aponévrotiques et musculaires résistants.

Enfin, lorsque l'inflammation de la bourse trochantéx-ienne est chronique, soit d'emblée, soit consécutivement, au lieu de liquide, on trouve surtout des fausses membranes qui, s'organisant, forment des brides fibreuses; celles-ci cloisonnent la bourse, et empêchent, par les adhérences du grand fessier a h face externe du trochanter, les mouvements de la cuisse dans toute leur plénitude. Alors on voit se former le même processus que celui qui se passe communément autour de l'articulation scapulo-humérale.

Il est des cas où l'on a trouvé la poche remplie de fongosités, lesquelles, ou bien tapissaient simplement les parois de la poche intactes, ou bien recouvraient

â4-2 HANCHE (pathologie).

l'os, alors que la bourse séreuse était détruite. La lésion osseuse, carie ou nécrose, clans ce cas, est-elle primitive ou consécutive?

Dans certains cas, l'ostéite du grand trochanter existe seule. M. Cliassaignac dit que souvent la maladie du lroch;inter existe avant celle de la bourse séreuse [Arch. gén. de viéd.) : il paraît, en effet, en avoir été ainsi dans un cas rapporté

la Sociélé de chirurgie par M. Le Fort, 1865.

Une dernière question se pose : ces périarthrites suppurées peuvent-elles arriver, pnr communication avec l'articulation coxo-fémorale, à provoquer l'inflammation analogue de la séreuse articulaire?

Cela ne parait guère possible qu'à la partie postérieure de la capsule, là où la synoviale est moins protégée par le défaut d'insertion de son enveloppe fibreuse sur le col, mais ce n'est là qu'une hypothèse.

Quant à l'inllammalion de la bourse séreuse du psoas, on sait combien elle est à redouter pour l'articulation avec laquelle elle est en rapport si direct, quand encore il n'y a pas communication entre les deux séreuses, ce qui arrive assez souvent (Mielly).

Symptômes. Us diffèrent quelque peu suivant que la maladie est aiguë ou chronique : le premier type nous arrêtera peu, étant facile à reconnaître et prêtant rarement à la confusion ; le second, outre qu'il est plus fréquent, favorise davantage les erreurs; nous y insisterons plus longuement.

A la suite d'un traumatisme, d'une chute sur la hanche, le malade éprouve les symptômes de la contusion de la hanche : il y a une certaine impotence du membre, des douleurs vives dans les mouvements de la claudication, s'il peut encore marcher. De plus, il se produit de la tuméfaction de la région et, si l'on examine plus attentivement, on voit que le membre inférieur du côté malade est affecté d'une déviation un peu vai'iable. II peut arriver alors que par le repos, les antiphlogisliques, tous ces symptômes disparaissent, que la tuméfaction devenue tumeur fluctuante se résorbe, et le malade se rétablisse (Mielly) ; ce fut le cas d'un individu observé par Chassaignac, qui guérit en douze jours [Traité (le la suppuration, p. 708).

Mais c'est encore là l'exception, et cette évolution, il faut le dh-e, est rare; encore pourrait-on, dans (jnelques cas, rapporter à une simple contusion de la li.mche les symptômes qu'on a attribués à l'inflammation des bourses séreuses périarticulaires.

Le plus souvent, après quelques jours de calme relatif, l'orage éclate : la luméiaction de la région augmente, la peau est ronge et chaude, le malade est pris de fièvre; les douleurs lancinantes d'abord, pulsatives ensuite, sont souvent très-vives, irradiées dans le voisinage, et l'on constate alors, selon la description de Chassaignac, que la « tumeur se dessine, ellipsoïde, allongée suivant le sens du membre, circonscrite par une dépression brusque, en coup de hache, »

A ce moment, les phénomènes aigus peuvent se calmer jusqu'à un certain point, et la lésion rester stationnaire; la tumeur fluctuante ne tardera pas, cependant, si elle n'est ouverte par le chirurgien, à s'ouvrir spontanément et à laisser échapper son contenu, formé de pus entremêlé à un liquide séro-albumineux, caractéristique de son origine. Une fistule est établie et à partir de ce moment la maladie entre dans une phase chronique.

C'est celle-ci, en effet, qui est la forme la plus ordinaire, celle qui est vraiment clinique, car c'est elle qu'ouest habitué de rencontrer le plus fréquemment.

Après l'action de la cause déterminante, traumatisme, impression de froid.

HANCHE (patfiologik). 5i5

fatigues exagérées, le malade ressent une douleur à la hanche et boite un peu; mais ces symptômes sont ordinairement assez peu accusés pour qu'il ne garde pas le repos et continue, sinon le premier jour, du moins les jours qui suivent, à vaquer à ses occupations ordinaires. Mais la douleur, loin de disparaître, même sous l'induence d'un certain traitement, persiste ou augmente avec des alternatives d'amélioration ou d'exacerbalion (Mielly).

Le gonflement, dit encore Mielly dans sa thèse, souvent "reste pendant longtemps assez minime et peut augmenter peu à peu, ou bien plus rapidement à l'occasion d'une fatigue, d'une marche longue, d'un exercice pénible, accompagné de phénomène aigus et fébriles. Entin, a|)rès un intervalle de temps fort variable, quelquefois de plusieurs mois, une tumeur fluctuante est apparue d'abord profonde, puis superficielle; la peau s'amincit à son niveau et elle s'ouvre pour donner issue à la suppiuation. Les symptômes qui s'étaient graduellement aggravés jusqu'à ce moment et avaient fini par nécessiter le repos complet rétrocèdent d'une façon notable, au point que quelques malades ont pu reprendre leurs occupations.

A l'examen du malade, on peut apprécier les divers symptômes que nous avons énumérés, mais qui doivent être étudiés de plus près.

L'n premier l'ait frappe tout d'abord, quand il existe, c'est la déviation du membre, analogue à celle qu'on trouve dans la coxalgie; les deux épines iliaques ne sont plus sur le même plan; il y a de l'ensellure lombaire; le membre est ordinairement en légère flexion sur le bassin et en abduction. Comme conséquence, il est à peine besoin de l'énoncer, on remarque les allongements et les raccourcissements apparents. Dans une observation de M. Duplay, l'allongement apparent était de 5 centimètres environ, tandis qu'à la mensuration, on trouvait un raccourcissement réel de l centimètre.

Mais cette déviation, dit Mielly, n'est pas absolument constante; elle existait dans tous les cas qui ont, à un premier examen, été pris pour une coxalgie; dans d'autres, elle manquait ou était à peine prononcée.

Renon {loc. cit., p. 21) fait remarquer qu'il se produit quelquefois des changements très-appréciables dans l'aspect du membre malade : c'est ainsi que la fesse paraît notablement épaissie ; la cuisse est souvent émaciée.

L'impuissance du membre peut être telle dans les premiers temps que les mouvements volontaires sont abolis. En tout cas, en étudiant les mouvements communiqués, on voit que la douleur, loin de siéger au niveau de l'articulation (pli de l'aine), a son maximum au niveau du grand trochanter, à la partie postéroexterne de celui-ci, au milieu de la fesse, et jusque vers l'émergence du nerf sciatique, qui peut être comprimé par la tumeur. Pour apprécier le siège exact de ces douleurs et la liberté de la jointure, Mielly conseille de procéder de la façon suivante: « Si, apportant un soin minutieux dans l'examen de ces mouvements, on engage le malade à laisser reposer son membre sur le lit, sans se raidir; si, le creux poplité du membre atteint étant placé sur le coude, par des oscillations légères on habitue les muscles à se relâcher, en ayant, de plus, la précaution de fixer le bassin sur le plan qui supporte le malade, on arrive à produire des mouvements évidents dans l'articulation coxo-fémorale, sans que le basdn se meuve et sans déterminer la moindre douleur. »

Ce n'est que lorsqu'on dépasse un certain angle, variable suivant les cas, que le bassin suit et que la douleur se développe, signe important qu'on retrouvera presque toujours et à toutes les périodes de la maladie.

544 HANCHE (pathologie).

Un autre, non moins essentiel, c'est que, si l'on reloule la tète fémorale contre la cavité cotyloïde par des chocs sur le talon ou en imprimant un mouvement brusque au fémur, la cuisse étant saisie entre les mains, on ne détermine pas de douleur; au contraire, vient-on à presser sur la région tuméfiée, sur le grand troclianter et en arrière de ce dernier, la souffrance est vivo, mais seulement au niveau de la partie qu'on explore.

Nous avons parlé de la tuméfaction pendant la période aiguë de la maladie en indiquant ses limites; mais la tumeur varie suivant l'état de flexion ou d'extension du membre, car dans l'extension le tendon du grand fessier et l'aponévrose du fascia lata l'aplatissent en quelque sorte, tandis qu'elle peut prendre tout son développement dans le mouvement de flexion.

A une période avancée, la tuméfaction est considérable et s'accompagne d'œdème du membre : le gonflement se continue insensiblement avec les parties voisines, pour envahir toute la hanche, depuis la partie postérieure jusqu'à la région inguinale. Le pus évacué à l'extérieur, les symptômes principaux et les plus pénibles s'amendent, et même disparaissent (Teale); le malade se croirait guéri, s'il ne persistait une fistule, à travers laquelle la suppuration va continuer indéfiniment.

Si l'on introduit une sonde ou même le doigt à travers l'orifice, on se sent à l'aise dans une grande cavité bien circonscrite; on [)eut rencontrer à l'intérieur des fausses membranes, quelquefois assez solides pour cloisonner la poche, et une sorte de bride formée par le tendon du fessier. Le grand fessier glisse alors difficilement sur la face externe du grand troclianter, ce qui gêne considérablement les mouvements du membre.

Comment alors va se terminer l'affection? Si l'ouverture est petite, elle donnera bien issue au pus, mais cette £uj)puration sera intarissable; les parois de la poche mobiles l'une sur l'autre, largement décoliées, ne peuvent revenir sur elles-mêmes, ni contracter d'adhérence, et, si on laisse les choses dans cet état, le malade, après le soulagement passager que lui a procuré l'évacuation du |ius, va peu à peu subir tous les inconvénients qui résultent pour l'économie de la [irésence en un point du corps dune large cavité dans la({ui;lle se fait une production incessante de pus; l'œdème du membre va augmenter, le pus peutêtre se frayer d'autres voies, apparaître en d'autres points, fuser vers la profondeur, vers l'articulation, et des signes de fièvre hectique vont se déclarer (Chassaignac).

Ajoutons encore que tous ces désordres pourront durer indéfiniment, et que l'altération des os voisins en sera peut-être la seule conséquence fâcheuse. 11 n'y a aucune tendance à la guérison spontanée : ainsi, dans une observation de M. Duplay, la maladie avait débuté vingt ans avant le moment où ce chirurgien en constata l'existence. Au contraire, si l'abcès a été largement ouvert et si ses parois ont été modifiées, l'affection ne tardera pas à marcher vers la guérison, et le malade, la cicatrisation achevée, pourra recouvrer l'usage intégral de son membre (cas de Duplay, Mucnal M'ials et Teale) quelquefois quinze jours à un mois après l'intervention. Elle prédominera, au contraire, en avant, si la bourse séreuse du psoas est le siège de l'inflammation.

Le changement de coloration de la peau est rare à cause de la profondeur du travail inllammaloire ; dans les cas aigus, toutefois, le fait se présente comme nous l'avons déjà dit.

La fluctuation, que révèle la palpalion, se perçoit même à travers des enve-

HANCHE (pathologie). 5io

loppes épaisses (Chassaignac), mais il est des cas où elle ne se révèle que difficilement. M. Nicaise, dans sa tlièse (agrég., 1869), a indiqué une cause d'erreur qui consiste dans la sensation de fausse lluctuation quand on a appliqué transversalement les deux mains sur le grand fessier et qu'on presse alternativement avec l'une et avec l'autre. La fausse fluctuation ne se retrouve plus, si l'on répète la même manœuvre en plaçant les mains l'une au-dessus de l'autre. Entre le grand troclianler et l'épine iliaque on constate aussi parfois une fausse (liictualion qui se reconnaît par le même moyen. Dans le cas d'abcès, la fluctuation se rencontre dans tous les sens (Renou).

La collection purulente devenue superficielle, l'œdème de voisinage, les symptômes généraux, quelquefois graves, ajoutés aux signes précédents, ne permettent plus de doule. Spontanément ou chirurgicalement, le pus est évacué; lorsqu'il s'ouvre un passage dans la bourse séreuse sous-cutanée, il donne lieu à un abcès en bouton de chemise, comme M. Duplay l'a observé chez un malade à l'hôpital Beaujon. Chez ce malade, une poche sous-cutanée, du diamètre d'une pièce de o francs, communiquait par un étroit orifice fait à l'aponévrose, avec une large cavité située en arrière du grand trochanter, et dans laquelle on promenait librement l'extrémité de la sonde cannelée.

Jusqu'ici il a été question exclusivement des hygromas de la bourse trochantérienne ; ce sont en effet les plus fréquents, et à part de cas de F. Scha?fer nous n'en avons pas rencontré de semblable intéressant la bourse du psoas iliaque; cette observation a été publiée dans le Centralblalt fur Chirurgie, 1880, p. 455.

Diagnostic. Le point le plus intéressant dans l'élude de la péiiarthrite coxofémorale est certainement son diagnostic. En énumérant au chapitre précédent les signes de la maladie, nous avons établi des bases suffisantes pour arriver à résoudre le problème.

Sans doute on pourrait passer en revue toutes les affections de la hanche et énumérer les différences qui les séparent de l'affection que nous étudions actuellement : mais cette liste banale n'ajouterait aucun intérêt à la question, qui tend déjà pour une bonne part à tomber dans le domaine des généralités.

Ceci s'applique surtout aux abcès froids par congestion, qui ont leur source en un point éloigné du squelette, colonne vertébrale ou bassin; la lésion primitive sera, la plupart du temps, aisée à découvrir et à reconnaître.

Au début, lorsqu'un traumatisme, coup, chute, a porté sur la hanche, on pourrait croiie à une simple contusion de Varticidation, surtout s'il n'y a aucune délimitation nette, ni de la douleur ni du gonflement, mais au bout de peu de temps la tuméfaction nettement circonscrite, la fluctuation, etc., perraeltenl de rapporter à la périarthrite ce qui lui appartient.

J'en dirai autant de l'ostéite épiphysaire du fémur, qui, outre les signes locaux, présentera encore des symptômes généraux, lesquels permettront aisément d'éviter la confusion; cette affection, avec coxalgie, devra surtout être différenciée de la périarthrite coxo -fémorale.

Les mêmes causes qui président au développement de cette dernière affection peuvent occasionner l'ostéite épiphysaire; tels sont: le traumatisme, le froid, la fatigue, etc. Elle siège le plus souvent à la partie supérieure de la diaphyse fémorale (ostéite juxta-épiphysaire d'Ollier). L'articulation, comme dans la coxalgie, peut être immobilisée, mais cette immobilisation n'est qu'apparente, en ce sens qu'on peut, à l'aide de quelques précautions, du chloroforme surtout,

546 HANCHE (pathologie).

imprimer quelques mouvements à la jointure; nous reviendrons sur ce point dans un instant. Mais le signe palhognomonique de l'ostéite juxta-épiphysaire, c'est le gonflement du périoste et des couches corticales du fémur, gonflement s'étendant sur une plus ou moins grande étendue de la diaphyse fémorale: limité dans la périarthrite, le gonflement est plus diffus dans l'ostéite.

Quand lostéite est exclusivement localisée au grand trochanter, la tuméfaction en masse de celte saillie épiphysaire et la douleur qu'on provoque partout sur elle par la pression constitueront les signes principaux de la maladie.

Le plus souvent, dans toutes ces affections aiguës, le chirurgien devra chercher à résoudre la question de savoir si l'articulation coxo-fémorale est ou non indemne ; mais où cette recherche est surtout indispensable, c'est lorsque l'affection a pris une marche chronique et qu'elle simule une lésion articulaire, coxalgie ou autre.

Contre la coxalgie, l'éliologie nous révèle déjà quelques renseignements utiles à noter. Le malade soumis à notre examen d'habitude n'est déjà plus un enfant. Au contraire, « la coxalgie, dit M. Lahbé dans sa thèse d'agrégation (1869), s'observe très-fréquemment à partir de la deuxième année, jusqu'à l'âge de dix ou quinze ans. Elle est moins fréquente de quinze à vingt ans. Enfin, elle est bien plus rare à l'âge adulte. »

Le plus souvent la périarthrite est due à un traumatisme qui a surpris le malade erî bonne santé; dans la plupart dos cas, au contraire, la véritable coxalgie est duc, chez les enfants, à une prédisposition qui n'est autre que la scrofule: ce n'est pas à dire cependant qu'un traumatisme, sévissant sur l'articulation saine d'un sujet sain, ne puisse faire naître une arthrite coxo-fémorale franche d'une durée limitée; mais dans l'éliologie delà coxalgie l'influence de l'état général prédomine (Yerneuil, Soc. de chir., 1865).

Nous avons vu cependant que la périarthrite pouvait, dans quelques cas, se développer aussi sous l'influence d'une constitution débile; on devra, dans ces cas, redoubler d'attention, et rechercher attentivement les autres signes différentiels d'avec la coxalgie.

Dans celle-ci, en effet, on provoque de la douleur en refoulant la tête fémorale contre la cavité cotyloïJe; il n'en est pas ainsi dans la périarthrite. Les malades atteints de cette dernière affection souffrent au niveau du grand trochanter et de la fesse, mais rarement en avant.

La douleur à la pression est provoquée dans la coxalgie en appuyant au-dessous du pubis en dedans de l'artère crurale (S, Cooper) ; dans la périarthrite elle est presque toujours limitée au côté externe de la hanche.

Entin la douleur, irradiée au genou, est rare dans la périarthrite; elle se manifeste surtout le long du nerf sciatique. De même, on comprendra pourquoi l'adduction est plus fréquente dans la coxalgie, l'abduction dans la périarthrite; dans cette dernière même, il n'y a souvent pas de déviation.

Nous avons suffisamment insisté, en décrivant les symptômes, sur la possibilité des mouvements que la jointure est susceptible de présenter dans la périarthrite pour n'avoir pas à y revenir. Ajoutons seulement que l'abduction sera, d'ordinaire, relativement facile; de plus, à l'aide du chloroforme, on rendra toujours à l'article une mobilité à peu près normale, excepté peut-être dans certains cas très-anciens où la suppuration aura élé suivie de la formation de quelques brides qui limiteront l'abduction et la flexion. Notons enfin l'amélioration qui suit d'habitude l'ouverture de la collection purulente dans la périarthrite,

HAKCIiE (pathologie). 547

tandis que la même circonstance aggrave lant, au contraire, les accidents de la coxalj^ie (Mieily).

M. Yerneuil [Soc. de cliir., 1865, p. 55) dit avoir pris pour une coxalgie un abcès de la bourse séreuse du psoas constaté plus tard par l'autopsie. Dans un second cas analogue, l'abcès était situé de même à la partie antérieure de l'articulation; il s'était développé probablement dans les ganglions iliaques externes.

Quant aux autres lésions susceptibles, dans des cas rares, de simuler une arthrite ou une périarthritc, telles que les inllamnialions de la bourse trochantérienne sous-cutanée, les caries du petit et du grand trocbanter, de l'os iliaque, etc., les abcès froids qui ont envahi la région dont nous nous occupons, il est inutile de rappeler les signes par lesquels on pourra les différencier (Verneuil, Soc. de chir., 1865, p. 40); ce que nous avons dit des symptômes de la périarthrite suffira pour la faire reconnaîlre dans ces cas.

Mais, le diagnostic de la périarthrite bien établi, va-t-on pouvoir préciser davantage et dire dans quelle bourse séreuse a débuté l'inflammation et où elle se tient plus ou moins cantonnée?

Toutes les observations recueillies jusqu'à présent, dit Mieily, s'appliquent à la synovite de la bourse séreuse du grand fessier : c'est donc à elle qu'il faut rapporter la plupart des symptômes énumérés. Ajoutons, comme signes plus spéciaux, la tumeur située en dehors et en arrière du grand trocbanter, allongée suivant le sens du membre, limitée, quand elle est récente, par une dépression en coup de hache, et enlin le point vers le([uel se porte le pus pour devenir superficiel : c'est ordinairement vers la base du grand trocbanter que l'abcès s'ouvre spontanément; quelquefois, cependant, le pus se porte en avant, et on le voit alors soulever la peau en dedans et en avant du tenseur du fascia lala.

Nous devons ajouter que, lorsqu'il s'agit de l'inflammation de la bourse trocbantérienne sous-cutanée, la fluctuation est nette, la tumeur superficielle; enfin elle ne change pas de volume par les mouvements communiqués à la cuisse i^Renou).

Pour la bourse séreuse du psoas, le diagnostic, dit M. ÎS'icaise, sera parfois assez difficile : l'inflammation aiguë sb reconnaîtra à la localisation de la douleur et du gonflement et à la gêne des mouvements d'extension et de rotation de la cuisse en dehors.

Dans un cas de M. Verneuil (abcès développé lentement), le membre était dans l'abduction et la rotation en dehors ; il y avait un allongement apparent et une impossibilité des mouvements. Bonnes, dans sa thèse (Montpellier, 1860), rapporte une observation (obs. 17) à peu près analogue.

Ajoutons, pour terminer, les signes particuliers probables de l'inflammntion des bourses muqueuses beaucoup moins importantes et très-profondes du moyen et du petit fessier; pour la première, la tumeur serait profondément placée, et au-dessus du grand trocbanter; pour la seconde, elle apparaîtrait au devant de la capsule articulaire, et le pus, en cas d'abcès, fuserait le long du bord externe du psoas iliaque, pour s 'accumuler au devant de l'insertion de ce muscle et perforer les téguments au niveau du petit trocbanter (Game). .

La périarthrite pourrait peut-être avoir encore d'autres localisalions, mais, comme elles ne sont signalées nulle part, il est inutile de s'égarer au milieu d'hypothèses non justifiées.

Pronostic. Le pronostic se déduit facilement de ce que nous avons dit au sujet des symptômes et de la marche de la maladie; sans être absolument bénin.

348 HANCHK ( [•atuologie).

il est, en général, favorable. Dans presque tous les cas, même dans ceux qui sont restés longtemps sans être traités, l'affection n'a pas compromis l'existence; cependant il ne faut pas oublier que des phénomènes généraux graves ont pu accompagner le développement, quelquefois si considérable, de la suppuration, et que c'est toujours un grand risque pour un malade que d'avoir un vaste foyer qui suppure, et surtout quand ce foyer est une bourse séreuse voisine d'une articulation importante. N'oublions pas que les fonctions du membie sont absolument troublées par le fait de l'évolution de la maladie, que les muscles voisins sont rapidement atteints d'atrophie, et que les altérations osseuses peuvent être la conséquence d'un travail indammatuire (Mielly.)

11 est bon de se rappeler que Chassaignac {Trailë de la suppuration, p. 075, obs. 710) signale un cas de mort après incision de l'abcès, et Mielly rapporte l'histoire d'un malade qui se trouvait dans un état d'affaiblissement tel qu'on ne pouvait plus guère espérer la guérison.

TuAiTEMKM. Le traitement doit varier suivant la période de la maladie et la nature des lésions existantes. Dans le cas d'épanchement aigu et probablement séreux, le repos absolu, les antiphlogistiques, tels que les sangsues, les résolutifs, les vésicatoires répétés, seront de règle et pourront être suivis de la disparition de la tumeur, du gonflement et des autres accidents.

Si ces moyens, dit Mielly, sont restés sans résultat, si on se trouve en présence d'une tumeur fluctuante, à n'en pas douter, on devra recourir à la ponction, qui sera à la fois exploratrice et curative, suivie de la compression et des mêmes applications résolutives.

Mais, lorsque la suppuration est formée, il est inutile d'attendre, l'indication est formelle: il faut ouvrir chirurgicalement la collection.

Même lorsqu'il n'y a pas de pus et que l'épanchement, tout en étant chronique, continue à être séreux, on a préconisé l'ouverture de la poche. Ouvrir largement, voilà le conseil que donne Chassaignac; telle est aussi la conduite qu'ont tenue Teale et Diiplay chez les malades qu'ils ont eus à traiter.

Quelquefois il suffira, suivant la pratique de Chassaignac, de passer un drain d'une extrémité à l'autre ; plus souvent il sera préférable de faire une large incision, d'explorer attentivement la face interne de l'abcès, le grand Irochaiilcr, pour voir si aucune fusée ne s'est produite profondément, si l'os n'est point dénudé : suivant ces cas, on modifiera le traitement pour le mettre plus en rapport avec les lésions actuelles et l'on aura soit à favoriser l'évacuation du pus, soit à pratiquer la rugination de l'os.

Lue bonne pratique, recommandée déjà par Pélrequin, consistera à modifier les parois de la poche purulente avec le thermo-cautère ou à l'aide d'injections caustiques ou simplement irritantes. Une précaution qu'on ne saurait aussi trop préconiser, c'est l'emploi des pansements antiseptiques, chaque fois qu'on met ces vastes foyers en communication avec l'air libre.

A ce traitement local il ne sera pas inutile d'adjoindre un traitement général tonique : le quinquina, les reconstituants, aideront l'économie à faire les frais de réparation, de ces larges plaies. Puis, quand on aura fini avec la suppuration, que la cicatrisation sera obtenue, il ne faudra pas oublier que les muscles pelvitrochanlériens sont atrophiés; on leur rendra leurs fonctions par l'électrisation faradique.

Enfin, comme souvent la guérison n'aura pas été obtenue sans qu'il se soit pioduit des adhérences pouvant gêner ou limiter les mouvements, on devra, en

IIANCIIl<: (PATHOLOGIE). S49

dernier lieu, par des manœuvres méthodiques, rendre leur ampleur à ces mouvements, et pour y arriver plus sûrement il ne faudrait pas hésiter à recourir à l'anesthésie (Mielly).

VI. Coxalgie hystérique. On désigne SOUS le Hom de coxalgie hystéiique, (le contracture, de maladie nerveuse de la hanche, une affection que quelquesuns de ses symptômes rapprochent en apparence de la coxalgie véritahle, mais qui par nomhre d'autres s'en éloigne en réalité complètement. Il n'y a relativement que peu de points communs entre ces deux maladies de la hanche.

Du reste, le nom même de la maladie a été discuté. Déjà en 1865 Dolbeau [Soc. dechir., p. 6-"») protestait contre cette dénomination de coxalgie hystérique. « Qaand on donne le nom de coxaUjie, disail-il, à la couTraclure douloureuse des muscles de la hanche, on me semble commettre la même erreur que si on confondait la carie vertébrale avec les douleurs musculaires dos muscles du cou connues sous le nom de torticolis. »

Giraldès, Marjolin, Bouvier, n'acceptent pas davantage le nom de coxalgie spasmodiqiie, si par coxalgie on entend seulement une maladie articulaire, mais en donnant à la définition sa signification la plus large on peut très-bien, selon eux, admettre la coxalgie spasmodique.

Et d'ailleurs, l'étude que nous allons faire de la coxalgie hystérique fera ressortir bien mieux encore les différences qui existent entre les syndromes cliniques, coxalgie véritable et contracture hystérique.

Quant à la dénomination de coxalgie hystérique, nous la conserverons d'accord avec MM. Verneuil, Le Fort, etc., pour cette seule raison que nos faibles protestations ajoutées à celles des maîtres que nous venons de citer, et malgré le bien fondé des raisons sur lesquelles nous pourrions nous baser, seraient tout à fait impuissantes à supprimer du langage chirurgical une appellation depuis !^i longtemps consacrée par l'usage.

Historique. Longtemps confondue avec les autres symptômes des maladies nerveuses ou avec la coxalgie vulgaire, la contracture de la hanche ne fut décrite pour la première fois qu'en 1856 par Brodie; dans ses Leçons sur les maladies hystériques nerveuses des articulations, l'auteur anglais décrivit sous le nom dû coxalgie spasmodique les contractures du membre inférieur simulant une lésion de l'articulation de la hanche ; d'emblée Brodie décrit les symptômes de l'affection et l'on a peu ajouté depuis au tableau clinique qu'il en a présenté.

En 1860, Bobert publie dans ses Leçons cliniques une conférence sur la coxalgie hystérique; il est le premier à donner ce nom à l'affection parce qu'elle se développe principalement chez des sujets chloro-anémiques, hystériques.

Dans le Traité de pathologie médicale de Bequin (1865), Axenfeld, au chapitre des névroses, consacre quelques pages à Varthralgie ou douleurs nerveuses des articulations, il ne fait que reproduire les principaux passages que Brodie a écrits sur celte singulière hyperesthésie.

Depuis ce moment, on n'a que peu ajouté à l'histoire de la coxalgie hystérique. M. Verneuil, en 1865, insiste encore sur le diagnostic de l'affection; on discute le nom de la maladie, puis quelques observations éparses dans les journaux voient le jour par-ci par-là. N'oublions pas d'ajouter à cette liste le chapitre important que Nicaise dans sa thèse d'agrégation (1869) a consacré à cette affection; nous aurons l'occasion d'y revenir ainsi que sur les principales obser-

550 HANCHE (patiiolocie).

valions qui ont trait à ce sujet et que nous avons mentionnées à l'index bibliographique.

Étiologie. La dénomination même de la malodie fait prévoir que c'est presque toujours chez des personnes hystériques, mais surtout chez des jeunes lilles, qu'on a l'occasion de la rencontrer.

Les malades en question n'ont pas, en général, dépassé de beaucoup l'âge de la puberté. La plupart du tenips on constate chez elles quelque irrégularité dans la menstruation: il est vrai que parfois cette fonction n'est troublée en aucune laçon. Celles qui souffrent en général du froid, dont le pouls est petit, et qui présentent d'autres indices d'une circulation ralentie, sont plus sujettes que d'autres à ce genre d'aflection. Ajoutons néanmoins qu'elle peut se rencontrer en même temps qu'un aspect robuste et une chaleur animale parfaitement normale.

La pliq)art de ces malades pri'sentont d'autres phénomènes de nature hystérique. Parfois elles ont eu de véritables attaques qui oui disparu quand sont survenus les symptômes locaux et qui, par leur retour, les ont débarrassées de ces accidents.

Parfois on peut faire remonter l'origine de ces symptômes à quelque maladie sérieuse qui a laissé la malade dans un état d"épui>ement physique, ou bien encore à quelque cause morale ayant une action dépressive sur la constitution. Aussi l'action de causes morales et surtout celles qui forcent la malade à une grande dépense physique amènent-t-ellcs souvent la guérison. Mais gardons-nous de faire cette déduction exagérée qu'on ne rencontre cette maladie que chez celles qui sont d'un naturel capricieux. Les jeunes femmes d'une vertu irrépro chable et d'une grande intelligence ne sont pas à l'abri de ces affections. Cependant il faut ajouter qu'il est plus facile d'obtenir une guérison chez celles-là que chez les autres.

Il ne faudrait pas croire cependant que ces accidents hystériques soient exclusivement propres au sexe féminin.

D'autres maladies nerveuses que l'hystérie ont été incriminées comme cause occasionnelle de la coxalgie nerveuse. Ainsi Yeriiaegh (d'Ostendc \Bidl. de thérap., n" 50, 1856]) a observé un jeune homme de quinze à seize ans, qui à l'âge de douze ans avait offert les premières atteintes de chorée, mais cette attaque avait été légère et n'avait duré que trois mois; seconde attaque à l'âge de treize ans et troisième à l'âge de quinze ans; celle-ci avait duré deux mois et les symptômes choréiques avaient été fort prononcés. A la même époque, le malade avait eu de temps en temps des accès nerveux passagers, caractérisés par des mouvements convulsifs avec perte de connaissance, se terminant généralement par des pleurs ou par des rires immodérés. Quelque temps après survinrent des douleurs à la hanche gauche, accompagnées de claudication très-prononcée.

Symptômes et marche. Lorsque l'une des rares causes que nous avons signalées est intervenue, le plus souvent sans point de départ appréciable, les accidents peuvent survenir peu à peu, sous forme de névralgies plus ou moins limitées à la hanche, s'étendant quelquefois le long de la cuisse jusqu'au genou; mais le plus souvent la maladie débute brusquement sans cause connue, et la contracture suit immédiatement la douleur. Une fois établie, elle nécessite un examen minutieux pour pouvoir être distinguée d'une affection des os ou des cartilages. Contrairement à ce qui se passe pour les arthrites, on voit la

IIANCKE (i'atiiologie), 351

douleur exister partout, à la hanche, aux lomhes, à la cuisse, au genou, parfois même elle s'étend à la jamhe et jusqu'aux malléoles. Ces douleurs quelquefois sont atroces et atteignent un degré de violence extraordinaire; Ileibert Mayo, pour une douleur de ce genre, a pratiqué successivement deux fois l'amputation de la cuisse et une fois la résection de la tête du fémur. 11 est bon de savoir aussi que la douleur est plus forte quand la malade voit l'examen auquel on la soumet; si au contraire quelque chose vient à la distraire, c'est à peine si elle profère une plainte (Brodie).

Si la douleur s'accompagne le plus souvent d'hypeiesthésie de la peau, il est des cas cependant où 1 on peut observer de raneslhésie. La nuit, il n'existe pas de douleurs, des mouvements s'exécutent pendant le sommeil et le malade n'est pas réveillé par des soubresauts.

Dans quelques cas cependant, la douleur provoquée à la pression peut donner lieu à de véritables accès convulsifs dont l'observation suivante donnera une idée : un malade choréique, âgé de seize ans, présentait surtout une douleur très-vive à la région trocliEnlérienne, car à peine le doigt y avait-il exercé une légère pression, que le malade accusa une vive douleur et tomba dans un accès nerveux caractérisé par les symptômes suivants : mouvements convulsifs des membres et des muscles du tronc, respiration bruyante, larynx saillant avec gonflement du cou, contractions convulsives incessantes des paupières, les autres muscles de la face restant en repos; pas d'écume à la bouche. Par moments, les mouvements convulsifs cessaient et les membres devenaient d'une raideur tétanique; dans ces agitations, le malade couché sur le dos faisait un mouvement brusque de tout le corps et d'un seul bond se couchait sur le ventre. Mouvements de hoquets bruyants, quelques paroles inintelligibles ou plutôt une sorte de balbutiement; enfin, au bout de trois à quatre minutes, l'accès finit par des pleurs assez abondants. Pendant tout ce temps le pouls resta calme, le malade s'habilla aussitôt et put mouvoir la jambe malade; une demi-heure après, il se promenait sans boiter. Après quelques jours, les douleurs articulaires et la claudication se sont reproduites, mais sans y rien faire, elles ont cessé et le malade a pu prendre les bains de mer, conservant de temps en temps des accès hystériques. Depuis son retour dans sa famille, ce jeune homme ne souffre plus de ces phénomènes nerveux (Verhaegh, Bull, de tliérap., 1856, no 50).

Quoique l'on ne rencontre pas ces élancements douloureux qui se montrent dans les affections articulaires organiques, néanmoins on constate parfois un état spasmodique des muscles du membre. Dans certains cas, le fait de pincer la peau ou simplement de l'effleurer suffit pour amener des mouvements convulsifs du membre. Ces mouvements convulsifs ressemblent assez à ceux accompagnant parfois les lésions articulaires et un point digne d'intérêt, c'est qu'ils ne se montrent pas, si l'attention de la malade est dirigée vers un autre objet. Brodie dit même les avoir vus se produire indépendamment de toute excitation. 11 a vu des cas oii le membre devenait à certains moments le siège d'excitations violentes au point de faire sauter la malade de son lit. On constate toujours dans le membre un sentiment de faiblesse qui nécessairement augmente à mesure que les muscles restent plus longtemps inactifs. A mesure que la douleur et la sensibilité de l'articulation diminuent, ce sentiment de faiblesse augmente jusqu'à devenir le phénomène prédominant. La malade répète alors qu'elle ne souffre pas, mais qu'elle ne peut marcher parce que son membre est

Ôoti UANGHK (PATHOLOGIE).

trop faible. La faiblesse musculaire n'est pas la seule complication qui vient s'opposer à la guerison dans ces cas. Les tuniques des petits vaisseaux sanguins semblent participer à la modification anatomique des muscles, et la première ibis que la malade pose le pied à terre la peau se colore fortement et devient d"un rouge aussi foncé que celui qu'on observe là où l'on a appliqué des vésicatoires.

Mais le pliénomène essentiel, c'est certainement la contracture des muscles de la région douloureuse, muscles qui à la pression font éprouver une résistance due à leur dureté. D'ailleurs on ne remarque pas d'amaigrissement de ces muscles qui ont conservé leur forme, et l'état général de la malade ne ressemble en rien à celui qu'on trouve dans les cas de suppuration des os et dos cartilages. On ne constate pendant la nuit aucun de ces élancements douloureux qui s'accompagnent souvent de cauchemars. La douleur empêche parfois le sommeil, mais, une fois endormie, la malade ne se réveille qu'au bout de plusieurs heures; cet état de choses peut persister pendant des semaines, des mois ou même des années, sans amener la formation d'abcès.

Cependant on observe quelquefois de la tuméfaction et comme une sorte de turgescence au niveau de la hanche ou de la cuisse malade, qui serait due, suivant Brodie, soit à un engorgement vasculaire, soit à une extravasation séreuse dans le tissu cellulaire, mais ce gonllement ne ressemble aucunement à celui qui accompagne un abcès.

Le membre présente la même altitude et les mêmes déformations que dans les arthrites, mais on rencontre plus souvent l'extension que dans ces dernières. Quand il y a extension du membre, la hanche n'est pas déformée; cependant dans un cas il y avait en même temps rotation du pied en dehors (Robeit) et dans un autre le bassin était élevé du côté malade (Bnrwell).

Généralement le membre est dans la flexion et il peut se porter soit dans l'adduction, soit dans l'abduction. Cette dernière position a été observée une fois par M. Gosselin {Gaz. des hôpit., 1862), mais elle était intermittente et do très-courte durée. Dans ce cas, la contracture était surtout manifeste sur le lirand l'essier et le tenseur du fascia lala.

Presque toujours, comme le montrent la plupart des observations, le membre est dans la flexion, l'adduction et la rotation en dedans, et présente un raccourcissement apparent. Cette attitude du membre amène comme d'ordinaire une déviation du bassin et une courbure lombaire. A eu croire Brodie, on trouverait quelquefois des changements notables dans la configuration de la région, entre autres une projection en arrière du bassin, lequel est en même temps élevé du côté malade, de manière à former avec la colonne vertébrale un angle aigu an lieu d'un angle droit. 11 est tout naturel qu'alors le membre présente un raccourcissement apparent, et quand la malade se tient debout le talon ne touche pas à terre.

Inutile de dire que les mouvements sont possibles dans les accès douloureux, mais qu'ils s'exécutent dans les moments de calme; la marche est alors possible, mais avec une certaine claudication.

Mais il est un fait extrêmement important, palhognomonique, c'est que toutes ces lésions apparentes, douleur, contracture, déformation et déviation de la hanche, disparaissent lorsqu'on soumet le malade aux inhalations chloroformiques. C'est là, en effet, le point capital dans cette affection nerveuse par excellence, dans laquelle, l'influence du cerveau et d'une partie de la moelle

IIANCUE (pathologie). 555

clant supprimée, toutes les lésions si graves au premier abord disparaissent comme par enchantement; les muscles relâchés, les mouvements de la hanche sont absolument libres en tous sens et l'articulation peut être aisément explorée et reconnue saine. C'est même une exploration que l'on ne devra jamais oublier de mettre en œuvre, sitôt qu'il planera le moindre doute sur la véritable nature de l'affection.

Cette maladie en général ne prend pas des proportions graves, elle reite slationnaire pendant plus ou moins longtemps, mais présente des accès dans lesquels la douleur et la contracture augmentent, puis surviennent des intervalles où ces symptômes sont moins prononcés.

Brodie avait déjà signalé ce fait, que l'articulation où se montre la maladie, ou même le membre tout entier, est le siège alternativement de chaleur et de froid. Par exemple, le matin, le membre sera froid, ou pâle, ou cyanose comme si la circulation s'y faisait à peine, tandis que vers l'après-midi il se réchauffera et dans la soirée il présentera une certaine chaleur au toucher, avec turgescence vasculaire et aspect luisant. De là bien souvent pour le malade une cause d'alarme, mais on n'a jamais vu qu'il résultât aucune conséquence fâcheuse.

Si donc on se base sur l'idée des symptômes objectifs, on voit que la contracture hystérique se rencontre sous deux formes, comme l'a établi M. Philippeaux :

1° La contracture avec extension du membre inférieur;

2° La contracture avec flexion et généralement adduction.

La durée de la maladie est très-variable et peut persister des mois et des années et forcer longtemps les malades au repos; c'est ce que prouve l'observation XI de M. Nicaise due au professeur Charcot, dans laquelle une contracture du membre inférieur droit a duré près de sept ans et la malade a guéri. Dans une autre observation de M. Charcot, la contracture du membre inférieur avait duré trois ans et s'était également terminée par la

guenson.

L'état général reste à peu près intact, la santé ne s'altère pas, on observe seulement de la faiblesse du membre et parfois un certain amaigrissement de la hanche et de la cuisse.

Les symptômes que nous venons d'énumérer surviennent pour la plupart petit à petit; le plus souvent, ils disparaissent de même. Mais quelquefois il en est autrement, et ils se dissipent tout à coup sans cause appréciable.

Des ftuts rapportés par Brodie montrent que la contracture hystérique de la hanche peut disparaître brusquement sans rien laisser après elle, après avoir duré pendant des années. Dans d'autres cas, la douleur disparaît, mais il reste ime rétraction musculaire due alors à une dégénérescence fibreuse, résultat de la contracture longtemps prolongée.

A un autre point de vue, commun d'ailleurs aux affections hystériques, nous citerons le fait suivant comme exemple de disparition brusque d'une contracture de la hanche; c'est Brodie qui le rapporte : Depuis de longues années, miss Jancourt était condamnée à l'immobilité par suite d'une affection de la hanche de nature hystérique. Son confesseur ayant récité des prières à son intention elle se leva subitement et descendit souper, au grand étonnement de toute sa famille (Christian, observ., novembre 1850).

Les faits de cette nature sont aujourd'hui trop connus pour qu'il soit besoin DICT. ENC. i" s. XIL 23

Ô54 HANCHE (pathologie).

d'y insister; il suffit clans la pratique d'être mis en garde contre les formes capricieuses de celte étrange maladie.

Anatomie pathologique. Peut-il survenir des lésions organiques à la suite de cette maladie? Jusqu'ici on n'avait jamais constaté le fait, et les observations montrent des malades recouvrant la plénitude de leurs mouvements après trois ans de contracture, comme dans le cas publié par Robert.

Nous devons cependant mentionner un fait que M. Brown-Séquard a communiqué à M. Nicaise, et qui semble prouver la possibilité d'une lésion articulaire consécutive. Il s'agit d'une malade chez laquelle Brodie avait diagnostiqué une contracture hystérique; M. Brown-Séquard revit la malade cinq ans après, et il constata l'existence de douleurs et de craquements dans l'articulation, et dans l'opinion de ce savant l'arthrite ne devait pas être attribuée à une coïncidence ou à un repos prolongé, mais à un trouble de nutrition par lésion nerveuse.

Peut-être ce cas lui-même, malgré l'autorité des savants qui l'ont observe, peut-il être sujet à discussion. Quoi qu'il en soit, il est sage de réserver ce côté de la question et d'attendre des observations plus nombreuses et surtout plus positives.

Cependant Bouvier, cité par Bonnes (thèse de Montpellier, 1860, p. 49), rapporte qu'une petite fille atteinte de coxalgie depuis un an, chez laquelle pendant l'aneslhésie on avait obtenu avec facilité le redressement sans percevoir aucune crépitation, et morte d'une méningite tuberculeuse, ne présenta à l'autopsie qu'une synovite simple de l'articulation coxo-fémorale.

D'un autre côté. Desgranges ayant eu l'occasion de faire l'autopsie de deux sujets qui avaient présenté une ankylose apparente et qui succombèrent à une maladie intercurrente, trouva l'articulation intacte, mais la dipsule épaissie, vasculaire, et présentant dans son tissu de petits foyers apoplectiques. Il est parti de ces observations anatomiques pour créer une maladie particulière qu'il désigne sous le nom decapsulite, et dont les caractères, dit-il, pendant le vivant, sont : l'unkylose apparente, la Hexion du membre au tiers ou au quart, l'absence d'engorgement, la douleur spontanée au pli de l'aine, la mobilité dans l'ancsthésie, l'absence de craquements.

E. Bocckel (de Strasbourg) a eu l'occasion de désarticuler une cuisse chez une jeune fille atteinte de coxalgie hystérique, et le membre amputé présentait de la dégénérescence graisseuse des muscles de la jambe, des os et des cartilages de la jambe, du fémur et du genou.

DiAGiNOSTic. « Dans la coxalgie hystérique, a dit M. Verneuil {Soc. de chir., 1865, p. 58), le spasme des muscles constitue le mal à lui tout seul. » C'est donc à bien reconnaître ce spasme, mais surtout à reconnaître qu'il existe tout seul, indépendamment de toute lésion articulaire, que le chirurgien de^ra s'évertuer.

L'affection qui le plus souvent est accompagnée de ce spasme musculaire, celle du reste à laquelle la contracture hystérique ou essentielle de la hanche a emprunté son nom, c'est la coxalgie vraie. Le diagnostic entre les deux affections ayant déjà été fait à l'article Coxalgie de ce Dictionnaire, nous n'avons pas à y revenir ici. Ajoutons seulement avec Robert que dans la coxarthrocace, surtout lorsqu'elle dure depuis un certain temps, les cartilages ont disparu en partie ou en totalité; les extrémités osseuses sont dénudées et même quelquefois déformées et les mouvements que l'on imprime sous le chloroforme au membre inférieur sont difficiles et même quelquefois impossibles dans certaines direc-

HANCHE (pathologie). 355

lions par suite des altérations intra-arliculaires ou extra-articulaires, telles que rétraction des muscles ambiants et des ligaments, ou du moins ils s'accompagnent d'une sensation de frottement qui est perçue par la main de l'observateur.

Brodie a vu le gonflement de la hanche accompagné de rougeurs des téguments dans une contracture au début faire croire à la formation d'un abcès, mais l'erreur ne fut pas de longue durée, l'absence de pus est facile à constater en pareil cas.

La rétraction longtemps prolongée des muscles peut simuler une luxation sur Vos iliaque; c'est une erreur de ce genre qui a été le point de départ des travaux de Bonnet sur les maladies de la hanche. Chez un malade qui se plaignait de douleurs dans l'articulation coxo-fémorale il y avait un gonflement général autour de cette articulation ; le raccourcissement était de 7 à 8 centimètres, la cuisse, comme dans la luxation de l'os des iles, était légèrement fléchie et portée dans l'adduction et la rotation en dedans ; le grand trochanter ^'élevait aussi haut que l'épine iliaque antérieure et supérieure; il faisait une

saillie plus considérable que dans l'état ordinaire D'après ces symptômes,

on aurait pu croire à une luxation sur l'os des iles, cependant la tête du fémur occupait la cavité cotyloïde et, bien plus, l'articulation était parfaitement saine. Les lésions étaient bornées aux parties molles qui entourent la hanche, et les muscles fléchisseurs et adducteurs étaient rétractés (Bonnet, Mal. des artic., t. II, p. 306).

Néanmoins un examen consciencieux permettra le plus souvent d'aflirmer que ces déviations ne sont que le résultat de l'action prédominante de certains muscles et d'une longue habitude.

M. Philippeaux cite des contractions musculaires simulées, que l'on observe quelquefois chez des individus qui veulent se faire exempter du service militaire en accusant une coxalgie qui n'existe pas. M. Larrey a constaté plusieurs fois des faits de cette nature, qu'il a facilement reconnus à l'aide de l'aneslhésie.

En général, pour distinguer une contracture hystérique d'une arthrite avec ■contracture musculaire, on étudiera les caractères de la douleur sur lesquels nous avons déjà insisté. Il faut se rappeler que l'hyperesthésie morbide réside ^surtout dansla peau et que la malade témoigne beaucoup plus de douleur quand on ne fait que pincer légèrement la peau que quand on presse sur les os ou sur l'articulation elle-même. D'autres circonstances peuvent également aider au diagnostic : l'aspect de la malade, son état de santé général, son âge, l'état des fonctions utérines et surtout la circonstance d'autres symptômes de nature hystérique plus connues. En dernier lieu, l'anesthésie chloroformique tranchera complètement la question dans ces cas.

Enfin, je ne dirai que peu de chose de Vankijlose de la hanche; déjà les symptômes inflammatoires qui ont précédé la maladie actuelle, leur longue durée, devront mettre sur la voie. Mais le moyen le plus puissant de diagnostic que l'on ait encore dans ce cas, c'est l'emploi de l'anesthésie ; la contracture cédera, l'ankylose restera (Nicaise).

Mais il est deux variétés de contractures qui, lorsqu'elles sont limitées aux muscles qui entourent l'articulation coxo-fémorale, comme cela s'est vu, peuvent aisément simuler la contracture essentielle de nature hystérique dont il a été question jusqu'alors; je veux parler des contractures post-hémiplégiques et des contractures par position vicieuse longtemps prolongée.

En cas de contractures post-hémiplégiques, limitées aux muscles de la

556 HANCHE (pathologie).

Jiaiiche, et de déformations qui en sont la conséquence, M. Bouchard sur 52 cas d'hémiplégie ancienne a trouvé 14 fois de la rigidité musculaire dans le membre pelvien; 10 fois la hanche était rigide, 4 fois en flexion, G fois en extension. La flexion s'accompagnait 5 fois d'abduction, l'extension s'accompagnait 4 fois d'abduction. Ajoutez à cela que le genou a été trouvé 10 fois en flexion, et que ces 10 cas de flexion du genou coïncidaient 5 fois avec l'extension de la hanche. 4 fois avec la flexion, 1 fois avec le relâchement de l'articulation coxo-fémorale. Voilà donc des cas qui, de prime abord, pouvaient faire croire à une contracture essentielle des muscles de la hanche, étant donné l'indolence absolue de la jointure. Mais que l'on interroge les antécédents, on y retrouvera aisément l'attaque d'hémiplégie, que l'on recherche les symptômes concomitants, et, dans la grande majorité des cas, on découvrira iacilement la paralysie alterne de la face et du membre supérieur du même côté, qui lui aussi peut être contracture. Mais cette contracture survient rarement dès le début de l'attaque, presque toujours elle est précédée par une période plus ou moins longue d'hémiplégie ou de paralysie flasque; lu rigidité musculaire ne survient qu'au bout d'un certain temps.

Outre l'importance des symptômes signalés, le sommeil chloroformique ne donne pas des renseignements moins intéressants. On sait, d'après les expériences de MM. Charcot et Bouchard, que, si les inhalations de chloroforme font cesser subitement le spasme réflexe symptomatique des arthrites ou des arthralgies, il n'en est plus de même dans les hémiplégies rigides.

On constatera en même temps l'intégrité absolue de la jointure, qui, même à l'état de veille, pourra être facilement explorée.

Je ne parlerai que pour mémoire des attaques épileptiformes et des attaques franchement épileptiques qu'il est fréquent de rencontrer ciiez les sujets atteints de ramollissement; à l'autopsie, on trouve des atrophies considérables d'un pédoncule, de la protubérance et du bulbe (Bouchard).

Voilà pour la contracture d'origine cérébrale, mais certaines maladies de la moelle qui s'accompagnent de sclérose secondaire des cordons latéraux, et en particulier les compressions de cet organe, peuvent donner lieu à des symptômes qui ont une grande analogie avec ceux que nous venons d'étudier. Pendant la première période qui correspond à la dégénération granulo-graisseuse des tubes, les muscles paralysés restent flasques, puis, à une époque plus ou moins éloignée du début, la contracture apparaît, les muscles s'atrophient et les membres inférieurs prennent des attitudes permanentes dont il est difficile de triompher.

En somme, la contraction permanente, qui est commune aux hémiplégies et aux compressions de la moelle, présente dans les deux les plus grandes analogies au point de vue symptomatique; elle est en rapport avec un état anatomique de la moelle commune à ces deux affections, et ne se développe dans les deux cas qu'au moment où débute la sclérose secondaire des cordons latéraux. Les symptômes concomitants sufflront pour faire reconnaître la nature véritable et l'origine de la contracture.

Mais il est une autre variété de contracture de la hanche, moins fréquente, à la vérité, que celle d'origine hystérique : c'est la rétraction par altération fibreuse des muscles, mais sans maladie de l'articulation coxo-fémorale. Boa nombre de symptômes peuvent être communs à la contracture hystérique et à la rétraction fibreuse en question, mais il en est par lesquels ces deux alfections

HANCHE (pathologie). 357

diffèrent totalement : changement de position du membre, déviation du bassin, indolence de la jointure, sont caractérisliques de l'une et l'autre aflection. Mais que sous le chloroforme on essaie de manier l'articulation, tandis que la contracture hystérique aura cédé, la rétraction fibreuse, au contraire, persistera en partie, sinon en totalité; les mouvements de l'article seront toujours limités. Tandis que chez l'hystérique le groupe des muscles atteints ne présente rien de iïxe, dans la contracture par rétraction, au contraire, la position qu'occupe le malade est toujours prédominante pour déterminer le groupe musculaire qui sera malade, l'adduction de la cuisse permettra aux muscles de la partie interne de se rétracter ; dans l'abduction ce seront les muscles externes et fessiers ; la flexion enfin agira sur les muscles antérieurs. Notons d'ailleurs ce fait important, que cette rétraction fibreuse n'arrive sur aucun muscle lorsque le membre leste étendu.

Traitement. 11 est évident que, étant donné la nature de l'affection, la médication locale ne devra que peu être employée, mais que c'est à l'état général surtout qu'il faudra donner tous ses soins ; le tiaitenient devra portmnon-seulement sur les symptômes déjà établis, mais il faudra encore savoir les prévenir lorsqu'ils n'existent pas encore, en évitant le système d'éducation qui tend à engendrer la prédisposition à la maladie.

Aussi, en présence d'une contracture nerveuse de la hanche, est-ce surtout le traitement médical qui devra être prépondérant, le traitement chirurgical «'ayant que peu d'action sur de semblables affections. On a remarqué en effet que les applications locales irritantes sont le plus souvent nuisibles et qu'elles augmentent l'intensité des symptômes.

C'est là. du reste, un point sur lequel les auteurs sont unanimes. « Ne pas combattre à toute outrance, dit Axenfeld, une douleur faussement attribuée à des désordres articulaires, c'est déjà remplir une indication importante, peutêtre la plus essentielle de toutes. »

Qui oserait imiter, en effet, Soden amputant une cuisse pour une douleur hystérique du genou, et cela sans que la maladie en fût améliorée?

Qui voudrait, à l'exemple d'Herbert Mayo, amputer la cuisse, réséquer la hanche et sectionner le sciatique, pour arriver à juguler des phénomènes douloureux de nature hystérique?

Néanmoins, E. Boeckel se vit obligé d'intervenir chirurgicalement et de désarticuler la cuisse chez une malade chez laquelle la lésion fonctionnelle primitive avait amené des altérations organiques telles (pied-bot paralytique, ankylose du genou, raréfaction du fémur), que le membre se trouvait à tout jamais hors de service; d'autre part, l'état de santé générale, rendant la mort imminente dans un délai Irès-rapproché, ne pouvait être modifié. que par une détermination peut-être hardie, mais qui a tiré la malade d'une impasse dangereuse [Gaz. des hop., 1870, p. 29).

Aussi dirons-nous avec Brodie que, pour apprécier à leur juste valeur de semblables opérations, ainsi que d'autres modes de traitement qu'on a prônés contre l'hystérie, on ne doit jamais perdre de vue ces deux axiomes :

1» Les symptômes hystériques disparaissent souvent d'une manière subite, sans qu'on puisse expliquer leur disparition d'une façon satisfaisante;

2° Il arrive encore plus souvent que des symptômes hjstériques guérissent immédiatement à la suite d'une forte impression quelconque sur le système nerveux.

558 HANCHE (pathologie).

Dès 1852, du reste, M. Bourneville avait déjà établi que rindueneo morale peut guérir la coxalgie hystérifiue.

Une indication non moins importante est de fortifier la constitution. Pour cela, on aura recours avec avantage à l'emploi des médicaments toniques, le fer, le quinquina, une bonne alimentation, l'exercice actif, le grand air à la campagne, l'exposition au soleil, etc. Dans quelques cas, on y ajoutera avantageusement les antispasmodiques, la valériane, l'asa fœtida, etc. A ces moyens généraux il sera bon d'ajouter l'hydrothérapie sous toutes ses formes, les douches froides locales et générales, les bains sulfureux, les voyages, les exercices corporels, etc. , tous moyens souvent excellents pour iiâter la guérison. Souvent aussi la maladie résistera, et ces moyens physiques n'auront pas plus de succès que les nombreuses préparations pharmaceutiques qu'il n'est pas besoin d'énumérer.

Cependant la contracture douloureuse des muscles de la fesse ou de la cuisse dont s'accompagne fréquemment l'arthralgie comporte une] nouvelle indication que l'on remplit quelquefois avec un succès surprenant en imprimant aux membres des mouvements passifs, graduels ou même brusques. Les inhalations préalables de chloroforme rendront ces manœuvres plus efficaces et plus faciles, en déterminant la résolution des muscles et en abolissant la perception de la douleur (Axenfeld).

Je ne puis que mentionner une méthode de traitement fréquemment employée dans ces dernières années : je veux parler de l'application de l'aimant à la guérison des maladies nerveuses.

J'ose à peine conseiller l'essai de l'hypnotisme et ele la suggestion hypnotique. Des faits certains et aujourd'hui acquis à la science permettent cependant d'espérer qu'on pourrait arriver à quelques résultats utiles en employant ces moyens contre la coxalgie hystérique (Bernheim, Assoc. franc, pour Vavancemenl des sciences. Congrès de Blois, 1884).

Enfin, il faut soigner l'état moral des malades; une émotion vive a quelquefois mis fin, il est vrai, aux affections douloureuses des articulations, mais, plus souvent peut-être, elle les a aggravées; quoi qu'il en soit, il est bon de veiller à ce que les malades se livrent à quelques-uns des travaux de leur sexe. qu'elles causent un peu, en un mot, il faut qu'elles aient de la distraction,, une occupation d'esprit agréable et jamais ni ennui ni fatigue.

Qu'il nous soit permis d'ajouter encore que, si l'on a affaire à une contracture par altération fibreuse des muscles, le redressement simple ne pourra suffire; nous avons vu dans l'observation empruntée à Bonnes que le chirurgien avait sectionné les adducteurs rétractés : c'est la conduite qu'il faudra imiter dans des cas semblables ; la contention dans un appareil suffira ensuite pour assurer la bonne position du membre. La fonction des muscles ne pourra être ultérieurement établie, puisqu'ils n'existent plus; on remédiera à leur absence par les moyens habituels.

Quant aux contractures d'origine cérébrale et médullaire, elles ne comportent pas d'indications spéciales, du moins au point de vue qui nous occupe actuellement.

Viï. Tumeurs de la hanche- A. ExosTosEs. Ces cas sout extrêmement rares jusqu'ici, et, avec les documents que nous avons pu recueillir, il est aujourd'hui encore impossible de faire l'histoire de ce genre de tumeur à la hanche.

HANCHE (pathologie). 559

Nous n'avons Irouvé que deux observations d'exostoses développées au niveau de l'articulation coxo-féméralc, présentées l'une et l'autre à la Société anatomique.

La première, reproduite dans la thèse de Soulier (Paris, 1864), est tirée des Bulletins de la Société anatomique de l'année 1827, page 55; elle offre un intérêt particulier à cause de la rareté du fait: « M. Martin met sous les yeux des membres de la Société anatomique un os des iles qui, dans l'intervalle existant entre les trois pièces dont il était primitivement formé, présente une quatrième pièce qu'on peut regarder comme l'analogue de l'os marsupial des didelphes.

« La lecture de cette observation écourtée, dit Soulier, faitnaître l'idée d'établir un groupe d'exostoses qui, ce me semble, seraient on ne peut plus ostéogéniques. Ce groupe comprendrait les exostoses qui sur le squelette de l'homme rappelleraient certaines dispositions du squelette des animaux. M. Anger, prosecteur à Clamart, a bien voulu me montrer plusieurs bassins qui présentaient sur la branche horizontale des pubis, au voisinage de la cavité cotyloïde, un tubercule plus ou moins prononcé, situé sur le bord supérieur de cette branche horizontale. Il m'a dit que M. Serres regardait ce tubercule comme un rudiment de l'os marsupial » (Thèse de Paris, 1864, p. 85).

La deuxième observation, d'un mlérêt bien plus direct à notre point de vue, est digne d'être rapportée avec quelques détails : il s'agit en effet d'exostoses symétriquement développées autour de V articulation coxo- fémorale et réunies par une articulation incomplète (par Boiteux, Soc. anatomique, 9 avril 1880).

« Un homme âgé de cinquante ans, employé de commerce, entre le 22 mars 1880 à l'hôpital Laennec. Il est très-amaigri et paraît plus âgé qu'il ne l'est en réalité; il est tuberculeux au troisième degré. Il présente une déformation considérable de l'articulation coxo-fémorale droite et de l'os iliaque correspondant. L'os iliaque, augmenté de volume, s'avance vers la face antérieure du fémur, qui présente une tuméfaction considérable allant à la rencontre de celle du bassin. Ces productions ont une consistance osseuse ; les mouvements de l'articulation coxo-fémorale sont très-limités, mais non totalement perdus, si bien que le malade peut encore marcher. C'est le mouvement de flexion de la cuisse sur le bassin qui est le plus limité : aussi le malade ne peut-il s'asseoir sur son lit sans laisser pendre la jambe droite au dehors. Pas de craquements articulaires. Aucun phénomène de compression, pas d'atrophie du membre. Les ganglions inguinaux sont repoussés en avant par la tumeur, mais non augmentés de volume. »

Voici les seuls renseignements que le malade donne sur l'origine de cette déformation: pas de contusion ni de fractures antérieures: pas de syphilis; le début remonterait à trois ou quatre ans, mais cette date paraît bien rapprochée pour une tumeur de ce volume. L'accroissement aurait été progressif, jamais de douleurs. Mort le 29 mars, de phthisic pulmonaire.

Autopsie. Tuberculose des deux poumons, avec excavations multiples. L'articulation coxo-fémorale gauche et les autres parties du squelette sont saines.

L'articulation coxo-fémorale droite est cernée en avant par deux productions osseuses énormes partant l'une de l'os iliaque, l'autre du fémur, et réunies entre elles par une sorte d'articulation de nouvelle formation. La masse a 28 centimètres de dimension longitudinale ; les dimensions antéro-postérieures, au point le plus volumineux, sont de 17 centimètres. La plus grande épaisseur de la même masse totale est de 9 centimètres. La forme générale de celte production ossiforme, considérée dans son ensemble, est celle d'un ovoïde à grand diamètre longitudinal et convexe antérieurement.

Ô60 HANCHE (pathologie).

En étudiant de plus près la portion iliaque, la portion fémorale et la néoarticulation, on trouve que:

1° La lusse iliaque externe n'est pas modidée dans sa forme et, fait important, l'implantalion de la tumeur se fait uniquement à la face interne et à la crête de l'os. La ligne d'implantation part de la crête iliaque à 12 centimètres en avant de l'articulation sacro-iliaque ; de là elle se dirige en avant et en bas, en décrivant dans la fosse iliaque interne une courbe à convexité postéro-interne, pour arriver au niveau de l'éniiiience iléo-peclinée; elle n'aborde en aucun point le détroit supérieur, mais rélrécil considérablement le grand bassin. Ainsi circonscrite à soii point d'altache, la masse .s'élève presque perpendiculairement à la surface de la fosse iliaque interne, pour former une tumeur piriforme à surface régulière, englobant l'ancienne épine iliaque et la portion antérieure de la crête qui est son point d'implantation en debors.

!2<* La portion fémorale de la tumeur continue assez régulièrement la forme ellipsoïde de la portion iliaque, mais son implantation au fémur se fait avec une inclinaison beaucoup plus douce. Le grand trocbauter est englobé par elle, mais le petit troclianter en est distinct, et entre la tumeur et cette saillie se voit une gouttière longitudinale qui se prolonge sur l'arcade pubienne, longeant toute la production : c'est là que jtassait l'artère iémorale ainsi à l'abri de la compression.

5° Pour étudier la néarthrose, il faut faire une coupe verticale antéro-postérieure. On voit alors eu avant de la tète fémorale, qui ne paraît pas déplacée, une ligne d'union obliquement dirigée en bas et en avant ; elle est sinueuse et arrive jusqu'à la surface de la tumeur, dont les deux moitiés sont mobiles l'une sur l'autre. Les surfaces ainsi en contact ne sont pas recouvertes de cartilage. Celte cavité articulaire très-serrée est fermée par une sorte de capsule, confondue avec le périoste extrêmement épaissi qui recouvre toute la néoformation. Quant à la tète fémorale, elle est entourée de toutes parts par la capsule et la synoviale confondues, si bien que l'articulation de la tète ne paraît pas communiquer avec la nouvelle.

Sur cette coupe on voit aussi que la portion iliaque de la tumeur part du diploë de l'os, tandis que la portion fémorale paraît manifestement d'origine périostique.

Ces deux masses uniformes, dit Boiteux, d'origines différentes, réunies entre elles par une sorte d'articulation et formant un pont au devant de l'articulation coxo-fémorale, ne nous paraissent pas pouvoir être considérées comme autre chose que deux exostoses, l'une périostale, l'autre diploïque, et d'un volume rare. Cette disposition symétrique et ce rudiment d'articulation sont aussi exceptionnels. Aussi aurait-on pu penser un instant à attribuer à l'arthrite sèche ces productions insolites. Mais la régularité de forme, l'intégrité relative de l'articulation de la hanche, nous paraissent absolument opposées à cette conclusion. Deux particularités que nous rappelons nous confirment absolument dans notre opinion: la conservation de la capsule tout autour de la tête fémorale, et surtout le développement manifeste de l'exostose iliaque aux dépens du diploë par écartement de la table interne de l'os, la table externe étant absolument intacte et la forme même de la fosse iliaque conservée; il n'est guère possible, croyons-nous, que l'articulation soit le point de départ de la production morbide.

Quant à l'étiologie de cette affection, nous l'ignorons : aussi rangerions-nous volontiers ces productions osseuses dans la classe des exostoses autogéniques, dont l'étiologie est justement un des desiderata de la pathologie des os.

B. Tumeurs lymphatiques. Nous n'aurions pas songé à parler des lympha-

lIAiNCHE (pathologie). 561

dénomes de la hanche, dont il n'est pas question à l'article Os de ce Dictionnaire, si nous n'avions trouvé dans la thèse de Pujo (Montpellier, 1870, n° 41, p. 104) une observation de tumeur de ce genre, développée précisément autour et dans le voisinage de l'articulation coxo-fémorale. L'intérêt de cette observation réside surtout dans sa rareté et dans la confusion un moment possible avec la coxalgie ; nous verrons que ce diagnostic fut rapidement écarté. Néanmoins nous allons relater ici les traits principaux de l'histoire de cette maladie :

Observation tirée du Journal de l'anatomie et de la physiologie normales et pathologiques de l'homme et des animaux, publiée par M. Ch. Robin, 4'' année, 1867, par le docteur Ranvier :

Hôpital Sainte-Eugénie, service de M. Marjolin. Maudoux (Jeanne), âgée de dix ans, malade depuis sept mois au dire de sa mère, entre à l'hôpital Sainte-Eugénie à Paris, le 12 mai 1866. Cette enfant est pâle, maigre; elle présente une difficulté dans la marche qui, au premier abord, en impose pour une coxalgie. 11 y a gonflement du pli de l'aine du côté droit, développement assez considérable des veines sous-cutanées de ce côté. Cependant les deux membres inférieurs ont sensiblement la même longueur; de plus, bien que sa marche soit difficile et douloureuse, l'articulation coxo-fémoralc paraît parfaitement libre, quand on examine la malade au lit; les mouvements s'y font tous comme à l'état normal. Ceci fait pensera une sacro-coxalgie, mais en explorant par la palpation les fosses iliaques interne et externe du côté droit, on y découvre des tumeurs excessivement dures qui les remplissent complètement. La coexistence de ces tumeurs dans les deux fosses prouve qu'elles appartiennent à l'os. D'ailleurs l'état de la malade est peu satisfaisant, elle va s'affaiblissant de jour en jour, l'appiUit reste bon jusqu'à la fin. Huit jours avant la mort, on remarque que les pieds sont œdématiés. Cet oedème devient rapidement considérable et s'étend à la totalité des deux membres inférieurs et aux parois abdominales. Enfin la malade succombe le 27 octobre. La mère, interrogée sur les antécédents, affirme que sa fille n'a jamais eu de glande au cou, ni ophlhalmie, ni impétigo du cuir chevelu. Enfin il n'existe chez elle aucun antécédent scrofuleux, et avant l'invasion de la maladie pour laquelle elle fut conduite à l'hôpital elle paraissait d'une bonne santé. La mère paraît d'une assez bonne constitution. Elle a eu deux autres enfants qui ont succombé à des nialadies accidentelles, l'un au choléra, l'autre à une maladie aiguë de la poitrine.

Autopsie (résumée). Veine cave inférieure obstruée jusqu'au niveau inférieur du foie. Développement énorme des veines iliaques primitives, hypogastrique, des veines de l'utérus et de la vessie; veine fémorale normale. Dans la veine cave inférieure et les iliaques droites se trouve un caillot dur. Les veines du côté droit, qui sont augmentées de volume, sont comprises dans un tissu lardacé qui remplit la fosse iliaque interne, de manière à la combler complètement. Ce tissu se prolonge au devant de l'articulation sacro-iliaque droite et remonte sur les côtés de la colonne lombaire.

La fosse iliaque externe est également remplie de tissu lardacé, 11 se prolonge dans le membre inférieur par les parties postérieure et externe ; il enveloppe complètement l'articulation coxo-fémorale et se prolonge sur le fémur auquel il adhère fortement. Ce tissu lardacé est dur à la coupe, d'apparence cartilagineuse, jaunâtre par places, et rappelle ce tissu qui dans les tumeurs blanches vient prendre la place des parties molles.

L'os iliaque est énormément augmenté de volume au niveau des fosses iliaques.

5(i2 HANCHE (pathologie).

11 laisse échapper à la coupe une certaine quantité d'un liquide jaunâtre, visqueux, qui n'offre pas les caractères du vérilabie pus.

La cavité' cotyloïde paraissait intacte au premier abord. Une inspection plus attentive y fit découvrir une fausse membrane qui la tapissait presque en entier. Le cartilage est mat, jaunâtre ; il existe partout, excepté au fond. Le ligament interarticulaire n'est pas détruit, mais il s'insère au fond de l'articulation sur une portion de lissu osseux raréfié, ce qui se voit très-bien sur la pièce débarrassée des parties molles.

Le fémur à l'élat frais montre un tissu mou et friable ; son cartilage est jaunâtre et mat. La coupe de l'os offre l'aspect du fromage de porc et est remarquable par ses vives couleurs. Le corps du fémur est plus gros qu'à l'état normal ; on y trouve une sorte de végétation du tissu osseux en divers points, ce qui lui donne une surface bossièlée et irrégulière. La moitié supérieure du fémur a seule pu être enlevée ; ces lésions s'étendaient au delà de cette portion. A la partie supérieure, vers le grand troclianter, le tissu osseux est détruit et l'épiphyse trocliantériennc est complètement séparée.

On trouve des lésions analogues dans d'autres os et dans d'autres organes (foie, poumons, ganglions, etc.).

L'os coxal était diminué dans sa consistance à un degré tel qu'en le pressant avec les doigts par ses faces latérales on en faisait sortir un suc abondant, blancliàlre et légèrement filant. Examiné au microscope, ce suc parut contenir des cellules et des noyaux semblables à ceux que l'on ti'ouve dans la lymphe et dans Ks alvéoles des ganglions lymphatiques.

L'extrémité supérieure du fémur, divisée à l'aide de la scie, présentait des altérations analogues, avec celte seule différence qu'elles n'étaient pas aussi avancées que dans l'os iliaque et que la néoformation constituait des îlots arrondis, tranchant par leur coloration blanchâtre ou rosée sur le tissu spongieux, resté sain dans leur voisinage. En pressant sur la tête du fémur, on fait sourdre un liquide semblable à celui qu'on avait obtenu de l'os des iles.

Des coupes d'os permettent de voir dans les espaces médullaires un stroma réticulé des plus manifestes, limitant des mailles ayant de 0""',0o à 0™",2 ; dans quelques-unes de ces mailles sont comprises encore quelques cellules. La structure de ce tissu est en rapport avec la structure connue des ganglions et des organes lymphatiques, c'est, en un mot, le tissu lymphatique (lissu adénoïde de His) constitué essentiellement par un stroma réticulé comblé par des éléments de la lymphe.

C. Sarcomes. Il est un fait certain, c'est que, parmi toutes les observations lelatées sous le titre de sarcomes de la hanche, il en est peu où ces néoplasmes soient nés primitivement dans la jointure; le plus souvent, au contraire, c'est par voisinage que la hanche est intéressée, envahie et détruite : d'où il résulte qu'il faut un long temps et un développement considérable du néoplasme avant que des symptômes appréciables se manifestent du côté de l'articulation; il est peut-être bon, cependant, de faire une restriction en faveur de l'observation tirée du journal Marseille médical et publiée dans la Gaz. méd., 1881, dans laquelle le développement du sarcome semble s'être fait aux dépens des éléments consécutifs de la jointure.

Quelques-unes des observations des sarcomes de la hanche sont trop peu détaillées pour pouvoir être concluantes : telles sont les suivantes, que nous rapportons afin d'être complet :

HANCHE (pathologie). 5(35

Une malade de Maresclial, âgée de quarante-cinq ans, est opérée d'une glande du sein ; la cicatrisation est parfaite, lorsqu'un jour en se retournant elle se fracture le fémur près du col.

Une malade de Pouteau, qui se trouvait dans les mêmes conditions que la précédente, vit au bout d'un an des douleurs apparaître dans les hanches et les cuisses qui forçaient la malade à se couclier. Un an après, pendant que la servante lui soulevait la cuisse, il se produisit une fracture du fémur, suivie d'une douleur atroce et d'un gonflement considérable. La consolidation fut parAiite; la malade survécut deux ans et mourut hydropirjne.

Blandin extirpa, à Beaujon, un cancer du sein chez une femme. L'opération Unie, la plaie pansée, la malade se disposait ;i regagner son lit, lorsqu'elle se fractura soudainement le col du fémur, sans aucune cause apparente. Cette femme ayant succombé, on trouva le fémur fracturé vers l'uuion de son col avec le corps. Ce col était converti en une coque osseuse, contenant de la matière squirrlieuse compacte (1832, Gaz. des hôpit., t. VI).

Mais il est d'autres cas, heureusement plus détaillés, qui permettent d'ébaucher jusqu'à un certain point l'histoire des tumeurs sarcomateuses de la hanche. Tels sont ceux de Musset (1849), de Sistach (1859), de Stanley (1875), de Pujos (1870) et de Trendelnburg (1881); les cas rapportés par M. Gillette à la Société de chirurgie (1876) ; enfin ceux contenus dans l'intéressant travail de Schwartz sur les ostéosarcomes des membres (1880) et les observations rassemblées dans la thèse si importante de Havage (Paris, 1882, Étude clin, sin^ les tumeurs des os et du bassin). Nous aurons l'occasion, daus le cours de ce chapitre, de citer encore d'autres travaux moins importants, mais non moins intéressants.

Fréquence relative. Si le fémur est le lieu de prédilection pour l'apparition des sarcomes ostéoïdes, il faut reconnaître cependant que l'extrémité supérieure de l'os est moins souvent atteinte que l'inférieure. Ainsi, d'après le relevé de' Gross (de Philadelphie), sur 27 cas de tumeurs sarcomateuses du fémur, 15 fois le mal siégeait à l'extrémité inférieure, 3 fois sur le corps et 4 fois seulement sur l'extrémité supérieure. D'autres fois, ce sont les os du bassin qui sont le point de départ de la maladie, tel a été le cas chez les malades de Pujos (thèse de Montpellier, 1870, obs. XXV), de Trendelnburg et de celui dont l'observation est publiée dans la Gazette des hôpitaux de 1881 (p. 553). A ce propos, Havage fait remarquer (thèse de Paris, 1882, p. 12) qu'autant est commune la propagation du sarcome des os du bassin aux autres os et notamment à l'extrémité supérieure du fémur, autant est rare la marche inverse. C'est ainsi que, dans les faits qu'il a relevés, il n'y en a qu'un seul où le sarcome ait débuté par le fémur pour envahir le bassin. Le volume de la tumeur était, en général, assez variable ; d'une façon générale cependant, il a toujours été considérable : cela tient évidemment à ce que la tumeur, méconnue au début par le chirurgien, ou négligée par le malade, n'a attiré l'attention de l'un et de l'autre que lorsque les troubles qu'elle occasionnait étaient devenus inquiétants. Ainsi, tandis que Buch et Gromier ont vu sur les cartilages articulaires des saillies néoplasiques de la grosseur d'un haricot, Trendelnburg, de son côté, a observé une tumeur sarcomateuse de la hanche véritablement monstrueuse qui entourait la jointure de tous côtés et s'arrêtait net au bassin; la circonférence vers le tiers supérieur de la cuisse mesurait 97 centimètres, c'est-à-dire près de 1 mètre; le poids du membre inférieur désarticulé était de 57 livres, celui de la cuisse seule de^ 52 livres, et le poids du malade après la désarticulation était de 65 livres : il

564 HANCHE (pathologie).

avait donc été réduit à près de la moitié de son poids par le (ait de l'opération.

Une tumeur disséquée par Pujos (ihèse de Montpellier, 1870) mesurait 22 centimètres dans le diamètre longitudinal et 60 environ de circonférence à la partie supérieure de la cuisse.

Étiologie. Nous n'insisterons pas longuement sur les causes qui ont élé invoquées pour expliquer l'apparition des ostéosarcomes [voy. à ce sujet l'article Os, t. XVIII, 1''* partie, p. 254). Nous ajouterons seulement ce que nous avons trouvé de particulier aux ostéosarcomes du bassin ou de la hanche.

Si l'on en croit la statistique de Schwartz (p. 105), l'ostéosarcome juxtaarticulaire se présenterait le plus fréquemment au genou, puis à l'épaule, au coude et à la hanche : celle-ci ne viendrait donc qu'en quatrième ligne relativement à la fréquence.

Parmi les causes prédisposantes on doit noter le sexe féminin, problablement à cause des modifications que la grossesse fait subir aux os pelviens, et des contusions et trauniatismes plus ou moins violents et plus ou moins répétés auxquels les expose le travail de l'accouchement.

La grossesse d'ailleurs semble jouer un rôle incontestable, soit en prédisposant à la production de l'affection cancéreuse, soit en accélérant l'évolution et la marche de l'affection préexistante; et cela probablement parce que le périoste ainsi que les cartilages interarliculaires du bassin participent au travail congeslif de la fin de la grossesse, et sont placés ainsi dans des conditions de suractivité organique analogues à celles qui président au développement du lissu osseux (llavage).

Quant à l'âge, il est bon de remarquer avec Havage que les ostéosarcomes qui nous occupent se manifestent le plus ordinairement sur des os ayant acquis depuis longtemps leur complet développement. 11 faut donc les considérer comme étant le plus souvent la conséquence dun vice de nutrition plus ou moins tardif, et analogue à celui qui préside à la genèse des autres néoplasmes.

Quant aux causes déterminantes, nous citerons surtout le traumatisme, mais pour faire remarquer combien souvent cette cause est banale et tout à fait négligeable. Ainsi il est des cas où le traumatisme remonte à une date tellement éloignée, qu'on est parfaitement en droit de rejeter son influence : tel est le cas de cette femme de soixante-quatre ans, qui dans sa jeunesse avait fait une chute sur la hanche, et qui, cinquante ans plus tard, vit apparaître une tumeur dans l'endroit autrefois contusionné {Gaz. des hop., 1881, p. 555). Cependant, dans certains cas, rares à la vérité, mais incontestables, l'influence du traumatisme est manifeste.

Quant à la propagation du sarcome des parties voisines à la hanche, nous savons déjà qu'elle est la règle; quant au mécanisme suivant lequel se fait cette propagation, nous aurons l'occasion d'y revenir un peu plus loin. Remarquons seulement qu'autant est commune la propagation du sarcome des os du bassin aux autres os et notamment à l'extrémité supérieure du fémur, autant est rare la marche inverse. C'est ainsi que, dans les faits relevés par Havage, il n' y en a qu'un seul où le sarcome ait débuté par le fémur pour envahir ensuite le bassin.

Et puisque la propagation à l'articulation coxo-fémorale est surtout fréquente avec les tumeurs parties des os du bassin, il est bon de noter aussi avec Havage que c'est l'os iliaque qui est de beaucoup le plus souvent atteint. Toutes les portions de cet os ne sont pas également prédisposées, le pubis n'a été touché

HANCHE (pathologie). 565

que trois fois; de même la portion de l'ilium qui avoisine l'articulation sacroiliaque n'a été trouvée altérée que peu iVéquemment ; en somme, c'est la portion moyenne de l'os, celle qui répond aux fosses iliaques interne et externe, qui a été presque toujours le point de départ du néoplasme (llavage).

Anatomie pathologique. Relativement à la structure anatomique des sarcomes de la hanche, nous n'avons rien à dire qui ne puisse se rapporter aux généralités qui ont été déjà exposées à ce sujet (art. Os).

Nous ne pouvons cependant nous empêcher de ranger parmi les sarcomes ce cas rapporté par M. Yerneuil à la Société de chirurgie (1865, p. 34), d'après Behrend {Onzième rapport sur l'Institut orthopédique de Berlin, 1863, p. 26), comme un cas de cancer cucéplialoïdc des os. La hanche malade depuis longtemps était fortement fléchie; autour d'elle, existaient trois grosses tumeurs fluctuantes qu'on prit pour des collections purulentes. On décida la résection et l'on trouva un encéphaloide du bassin et de la hanche; les prétendus abcès étaient des masses cancéreuses ramollies.

D'après Schwartz, la jointure est plus fréquemment prise quand l'ostéosarcome est central que quand il est périostal; l'envahissement dans ce cas est aussi plus fré juent que quand le sarcome est périostal.

Sur les 4 cas d'osléosarcome intéressant l'épiphyse supérieure du fémur, 1 fois la hanche a été envahie (Schwartz). De son côté, en ce qui concerne l'articulation de la hanche dans le sarcome de l'os iliaque propagé à l'extrémité supérieuie du fémur, Havagc arrive aux conclusions suivantes : Dans 8 cas, où un ostéosarcome développé primitivement dans l'os iliaque s'était propagé au fémur, on trouve notées 4 fois des lésions articulaires dans la jointure intermédiaire, lésions pouvant aller jusqu'à la doslruclion complète de l'article, l'usure de la tête fémorale et la pénétration de cette extrémité dans la cavité du bassin. Dans les 4 autres cas, on note expressément deux fois l'intégrité de l'articulation, deux fois l'état de la jointure est passé sous silence, ce qui dans une certaine mesure autorise à croire que celle-ci n'était pas altérée (Havage, p. 25).

A en croire Havage, l'articulation serait donc atteinte dans presque la moitié des cas d'ostéosarcomes périarticulaires de la hanche, résultats qui diffèrent sensiblement de ceux indiqués par Gillette et Schwartz concernant les ostéosarcomes des membres. Quelle est la raison de celte fréquence plus grande? Nous pensons avec llavage qu'il faut la chercher dans le mode de conformation de la cavité cotyloïde et dans la pi'ésence du hgament rond.

« On sait, en effet, dit cet auteur, que c'est le cartilage articulaire qui oppose une barrière infranchissable à l'envahissement du néoplasme. Or, dans la cavité cotyloïde, cette barrière est en partie normalement détruite par le fait de l'existence de l'arrière-cavilé dans laquelle s'insère le ligament rond. Aussi est-ce exactement dans ce point que les observateurs signalent les premières lésions, chaque fois qu'il leur a été donné d'assister au début de l'envahissement articulaire. La cavité cotyloïde devient rugueuse, s'amincit, se perfore, puis le cartilage est en quelque sorte soulevé par sa face profonde, et finit par s'atrophier et se détruire, tandis que, d'un autre coté, le ligament rond constitue une sorte de pont qui conduit la lésion jusqu'à l'extrémité supérieure du fémur.

« L'existence dans la cavité cotyloïde d'un point dépourvu de cartilage, l'insertion en ce point d'un ligament rattachant l'os iliaque à la tête du fémur,

368 llÂNCUE (pathologie).

sont donc pour nous les deux conditions anatomiques qui favorisent la propagation du sarcome iliaque à l'articulation et à l'extrémité supérieure du fémur. Mais ces conditions ne se retrouvent pas quand l'ostcosarcome débute par le fémur : aussi la marclie inverse, c'est-à dire la propagation d'un sarcome du fémur à l'arliculation et à l'os iliaque, est-elle rare. La conclusion clinique est que dans l'osléosarcome juxta-articulaire de la hanche il faut attacher une extrême importance à la notion du point de départ de l'affection, en ce qui touche l'état ultérieur de l'articulation. La lésion a-t-elle débuté par le fémur, l'articulation restera le plus souvent indemne; a-t-elle au contraire débuté par l'ilium, on peut affirmer que la jointure sera envahie dans la moitié des cas au moins. »

Le temps nécessaire pour que le néoplasme, né dans l'os, ait perforé le cartilage et envahi la jointure, est difficile à déterminer, et ne diffère pas ici de ce qu'il est ailleurs ; en tout cas, de ce que nous venons de dire il n'y a qu'un instant il résulte que ce temps devra être moins long lorsque la tumeur vient de l'os iliaque que lor^qu'elle a pris naissance dans le fémur. Dans un cas de Stanley, le malade s'était plaint de douleurs et d'impotence dans tout le membre (hanche comprise), plusieurs mois avant qu'on fît la désarticulation du membre inférieur; une section à travers la tumeur et l'os (fémur) fit voir un l'oDgus parti de la moelle, qui avait entouré le fémur et infiltré l'intérieur de l'os jusqu'à la tête et vers le grand trochanler. La capsule et le cartilage articulaires sont sains.

Il est des cas cependant où les surfaces articulaires ont été plus ou moins détruites : ainsi dans l'observation XXV de la thèse de Pujos (Montpellier, 1870), il est dit que le fémur a disparu tout entier, depuis l'articulation coxo-fémorale jusqu'à 6 centimètres de l'articulation fénioro-tibiale ; pas la moindre aiguille osseuse; on ne voit plus qu'une masse ayant envahi la tête, le col et le corps du fémur. Au niveau de l'articulation coxo-fémorale, malgré les soins pour détacher la tumeur, on ne constate presque plus de cartilage; le fond delà cavité colyloïde est perforé, les bords de cette ouverture sont moins déchiquetés, rougeâtres ; on n'y voit pas de néoplasme constitué.

Si, comme nous l'avons fait remarquer au début, ce sont la plupart du temps les os du bassin ou le fémur qui sont le point de départ de la maladie, il semble cependant que la jointure fémoro-iliaque à son tour peut donner naissance à la tumeur; c'est ce que tendrait à prouver le cas suivant relaté dans la Gazette des hôpitaux (1881, p. 535).

Relativement aux fractures spontanées, on trouve dans la Gazette des hôpitaux de 1832 (t. I, p. 522) un cas décrit par Blandin, qui a trait à un ostéosarcome à coque de l'extrémité supérieure du fémur avec fracture à ce niveau.

A propos de la généralisation sarcomateuse multiple, Schwartz (p. 85) rapporte un cas de Buch (Halle, 1872) dans lequel, à côté de noyaux multiples dans tous les os, on trouva les capsules articulaires des genoux et des hanches parsemées d'une masse de petites tumeurs sarcomateuses à cellules rondes; leur présence s'était traduite pendant la vie par des douleurs rhumatoïdes.

C'est probablement le premier degré d'une lésion qui aurait abouti à des désordres semblables qu'on a trouvé chez un malade de M. Guyou [Soc. de chir., 1876, t. II, p. 127), lequel, désarticulé de la hanche pour un sarcome limité à la partie inférieure du fémur, présentait dans la tête fémorale et dans l'épaisseur du grand trochanler un noyau sarcomateux.

HANCHE (pathologie). 367

Dans une observation publiée par Gromier (L?/oii/?iec?/c., 1869, t. II, p. 17J), on trouva à l'autopsie les têtes des fémurs dans quelques points dépourvus de cartilages. Quelques tumeurs de la grosseur d'un haricot ou d'une petite noix font saillie vers le col de ces os ou sur le corps. Mais les lésions principales se rencontrent dans la portion médullaire et à l'extrémité inférieure de l'os, etc. Tous les autres os du squelette sont envahis de même par le néoplasme.

Les ganglions voisins sont rarement pris, mais il n'en est pas toujours ainsi des veines. Goland {Guy's Hospit. Reports, série 3, vol. XVI, p. 4G9) rapporte un cas de sarcome de l'extrémité supérieure du fémur qui avait envahi l'articulation de la hanche et de l'os iliaque. Les ganglions inguinaux étaient intacts, mais la veine fémorale était occupée par un véritable polype de tissu sarcomateux. Il y avait des noyaux de sarcome dans les poumons et dans les plèvres (Schwartz).

SïMPTÔMES. Pour la hanche, comme pour toutes les autres jointures, los symptômes du début sont identiques : dans une première péi-iode, dit M. Gillette (Soc. de chir., t. Il, 1876, p. 12-4), « il est pour ainsi dire impossible d'en établir rigoureusement la nature; les douleurs qui constituent alors l'unique symptôme font penser inévitablement soit à une névralgie, soit plutôt à un rhumatisme ou à une arthrite commençante, et c'est à ce moment surtout que l'on voit les malades entrer dans un service de médecine où les frictions, la teinture d'iode, les vésicatoires, les cautères, la compression, sont employés et répétés avec plus de persévérance que de bonheur.

Les cas suivants montrent bien la vérité de cette description : le premier a trait (Musset, Bull, de la Soc, t. I, p. 847, 1865) à une femme, traitée pendant deux mois pour une coxalgie>humatismale par M. Bouillaud.

M. Gosselin rapporte aussi un cas où il lui fut impossible d'éviter une semblable méprise, ainsi qu'à plusieurs autres chirurgiens appelés avec lui; les douleurs étaient tellement vives dans l'articulation coxo-fémorale qu'on crut à une coxalgie, quand c'était en réalité un cas d'ostéosarcome de l'extrémité supérieure du fémur (Bonnes, thèse de Montpellier, 1860).

Nous pouvons avec M. Gillette {Soc. de chir., t. Il, 1876, p. ILO) rapprocher des cas précédents le fait d'une malade (trente-six ans), observée par M. Duplay à Saint-Antoine, et chez laquelle ce chirurgien a diagnostiqué un ostéosarcome (sarcome ostéoïde de l'extrémité supérieure du fémur gauche) dont le début remonte à sept ans. Cette malade est entrée dans divers services de médecine où son affection fut prise et traitée pour des douleurs rhumatismales d'abord, puis pour une affection chronique de l'articulation coxo-fémorale avec suppuration.

Mais, à partir du début, les douleurs augmentent d'intensité à mesure que la tumeur progresse; elles peuvent être assez intenses, persistantes, spontanées, et même acquérir une violence inaccoutumée {Bull, de la Soc. analom., 1867, p. 130). Le repos et l'immobilité n'ont guère de prise sur ces douleurs, et aussi l'exploration et les mouvements provoqués ne les exagèrent pas notablement, les surfaces articulaires étant libres et restant même indemnes jusqu'à la période la plus reculée de la maladie. Donc, douleur purement locale, banale, sans troubles fonctionnels bien significatifs, douleur rhumatismale vague dans le membre inférieur, dans la hanche, dans la région lombaire, parfois même dans le genou, ou encore douleur sciatique : telles sont les apparences sous lesquelles se présente le plus souvent le symptôme douleur.

568 UA^■C^E (pathologie).

Notons encore sa soudaineté sur laquelle plusieurs auteurs ont appelé l'attention; on a pensé qu'elle était spéciale à l'ostéosarcome et ne se rencontrerait ni dans les cas d'exostoses, ni dans ceux d'enchondromes, etc.

11 n'est pas rare de voir le malade ne se présenter au chirurgien que lorsque déjà la tumeur a acquis un certain développement, soit que le malade ne s'inquiète pas de sa tumeur (fémur), soit que le médecin lui-même en méconnaisse pendant un certain temps la présence (bassin) ; on constate alors que le grand trochanler a ordinairement disparu, que la fosse iliaque externe est remplie, tandis que la fesse est le plus souvent développée d'une façon considérable et que la région inguinale est soulevée; la hanche prend l'aspect d'un gigot de mouton, comme dans une observation de Terrillon, rapportée par Schwartz (obs. XIll) ; le trochanler chez le malade en question avait atteint un volume triple de celui du côté opposé; lorsqu'on palpait la tumeur, on avait la sensation d'une crépitation osseuse très-fine; la ponction exploratrice ne donna que du sang. En même temps, la tumeur de la cuisse devient très-considérable, la cuisse monstrueuse par suite de l'amaigrissement de la jambe ; malgré cela pas de douleurs, bon sommeil, bon appétit, surdité, hémiplégie. Mort par épuisement quelques mois après. L'autopsie ne put être faite.

Dans un cas semblable {Gaz. des hôpit., 1881, p. 535) on put cependant poser le diagnostic de kysto-sarcome à l'aide des signes suivants : « Une femme de soixante-quatre ans voit sans cause appréciable l'articulation coxo-fémorale droite devenir tout à cou[) le siège d'une tuméfaction et de douleurs qui s'accrurent rapidement. Rien n'indiquait ni une coxalgie, ni une arthrite sèche déformante. Une ponction exploratrice ne donna issue qu'à quelques gouttes de sang. Quelques mois plus tard, cachexie profonde de la malade, pâleur de la face, amaigrissement général, œdème des extrémités, tumeur molle adhérant fortement aux parties profondes et aux os, donnant la sensation d'une fausse fluctuation et intéressant la fesse, une partie de la cuisse et du bassin, peau très-distendue d'une pâleur excessive, parcourue par un lacis veineux extrêmement développé; douleur intolérable, sourde, disséminée dans la région, ne s'exaspéranl pas par la pression. «

A mesure que la tumeur se développe, la hanche se déforme, la cuisse se fléchit légèrement sur le bassin, se met en adduction de façon à simuler l'attitude d'un coxalgique (Schwartz).

Les symptômes articulaires peuvent alors devenir prédominants, et quelquefois à ce point qu'ils masquent complètement l'affection primordiale. Dans bon nombre de cas, en effet, on observe tout l'ensemble symptomatique de la coxalgie la mieux confirmée : impotence fonctionnelle, différence de longueur du membre, déformation de la région, mouvements anormaux de la tête fémorale, douleur et même épanchement dans le genou. Il n'en faut pas tant pour rendre parfois le diagnostic d'une difticullé extrême.

C'est à cette période d'état aussi qu'on retrouvera les différents symptômes qui caractérisent l'ostéosarcome des os, symptômes sur lesquels nous croyons inutile d'insister : variabilité de volume; contour parfois régulier, parfois lobule; consistance dure, élastique ou fluctuante; peau parcourue par un lacis de veines dilatées; très-souvent, crépitation parcheminée; pulsations quelquefois difficiles à percevoir, avec souffle synchrone à la diastole artérielle; enfin élévation de la température locale. Les troubles de voisinage consisteront surtout en névralgies par compression, en œdème du membre atteint, quelquefois en

engorgement ganglionnaire. Rappelons encore une fois qu'on peut provoquer la douleur, soit en pressant directement sur la tumeur, soit (dans certains cas) en explorant l'articulation coxo-fémorale (Havage).

A une dernière période, enfin, la tumeur peut s'ulce'rer et donner lieu à une hémorrhagie le plus souvent mortelle. Schwartz cite le fait d'un homme de quarante-six ans qui portait au niveau de la hanche une grosse tumeur pulsatile et fluctuante. La peau, rouge et tendue, se rompit. On fit la ligature de la fémorale, puis de l'iliaque externe, pour une hémorrhagie très-profuse qui se fit par l'ulcération; les hémorrhagics continuèrent et le malade mourut {Path. Muséum d. Berliner lilinik, n" 145).

Le plus souvent, cependant, le malade succombe épuisé par la cachexie ou par la généralisation du néoplasme. Un malade que nous avons observé pendant notre internat, en 1878, à la clinique du professeur Gross (de Nancy), subit la désarticulation de la cuisse gauche pour un ostéosarcome de la partie supérieure du fémur; la guérison se fît assez rapidement; quelques mois après, la tumeur répullula dans la cicatrice, et le malade succomba bientôt à la généralisation ; pas un os du squelette n'était exempt de noyaux sarcomateux.

D'autres fois, la période ultime présentera un autre tableau : surviendra la fièvre sarcomateuse ou fièvre des néoplasmes du professeur Verneuil, et avec elle la débililation de l'économie entière; ajoutons à cela l'œdème cachectique, des douleurs souvent extrêmement vives, des eschares au sacrum, une diarrhée incoercible, la perte d'appétit et de sommeil, quelquefois de l'incontinence d'urine et des matières fécales, et l'on aura une idée de l'état de marasme dans lequel tombe le malheureux patient, si quelque complication n'est p«is venue, hâter le terme de ses souffrances (Havage) .

DuGisosTic. Voy. Enchoadrome.

Pronostic. Il est ici ce qu'il est pour l'ostéosarcome en général, développé dans d'autres régions, et nous ne pouvons que renvoyer aux généralités qui ont été dites à ce sujet {voy. Os).

Traitement. Aussitôt la nature de la tumeur reconnue, il faudra agir, mais agir énergiquement, et le plus radicalement qu'on le pourra.

Aussi ne recommanderons-nous pas de suivre la ligne de conduite observée par Sistach dans un cas de tumeur de la hanche dont la nature sarcomateuse fut probablement méconnue. La tumeur étant devenue le siège de douleurs lancinantes, qui ne permettent ni repos, ni sommeil, on pratique la ligature de l'artère fémorale au-dessus de l'origine de la fémorale profonde. Cette opération fait disparaître les douleurs, mais n'amène aucun changement appréciable dans le volume de la tumeur. La tumeur continue à faire des progrès ; ni battements, ni soulèvements, ni fluctuation. Douleurs insupportables ; nouvelles ponctions qui amènent un soulagement momentané. Le malade succombe un an et demi ^près le début de l'affection.

M. Boinet, qui rapporte ce cas, ajoute les réflexions suivantes auxquelles nous nous rattachons entièrement : « Cette ligature et ces ponctions ont bien paru soulager le malade momentanément, en diminuant la tension et la douleur; mais ce soulagement a été si peu de chose et de si courte durée, qu'il vaudrait mieux, je crois, en pareil cas, se dispenser de faire une opération aussi grave que celle de la ligature de la fémorale, si elle ne doit pas produire un meilleur résultat, car dans le cas qui nous occupe elle n'a été suivie d'aucune amélioration pour la guérison de la tumeur, pas plus que les ponctions, qui d'ailleurs DICT. EiNC. i" s. XIL 24

570 HiVNCHE (pathologie).

avaient clé pratiquées dans le seul but de reconnaître la nature de la tumeur » [BulL de la Soc. de chir., t. IX, p. 587).

Dans le cas de cette tumeur énorme dont nous avons parlé, Trendelnburg se décida à intervenir, et cela pour les raisons suivantes : le succès à la vérité était peu probable chez ce malade très-anémié et extrêmement affaibli. Mais d'un autre côté ce devait être une variété de sarcome relativement bénigne, puisque, existant déjà depuis cinq ans, il ne s'était pas encore produit de métastases. Trendelnburg résolut donc de pratiquer la désarticulation de la cuisse, en faisant courir au malade le risque d'abréger sa vie de quelques semaines. L'opération naturellement ne pouvait consister qu'à séparer par dissection la tumeur du bassin, mais, comme les chances de succès étaient beaucoup moindres que dans les cas où Rose et Verneuil eurent recours à ce procédé, le chirurgien crut prudent de faire au préalable la ligature de l'iliaque commune, afin d'éviter autant que possible l'hémorrhagie par les branches de l'obturatrice et des fessières. La compression de l'aorte eût permis d'éviter la ligature de nombreuses collatérales, mais elle est moins sûre, parce que, si l'anesthésie est incomplète, le tourniquet ou les doigts qui compriment glissent facilement, surtout lorsque les malades vomissent et contractent spasmodiqueraent les muscles droits de l'abdomen. La ligature de l'iliaque commune se fit facilement et, absti action faite d'une hémorrhagie par la veine fémorale, la perte de sang fut faible, et surtout on nen perdit pas, pour ainsi dire, lors de la section des muscles. Les lambeaux ne purent complètement recouvrir la plaie ; néanmoins, il n'y eut point de réaction fébrile, la cicatrisation marcha bien, et huit semaines après l'opération la plaie était à peu près totalement guérie. Il n'y avait pas encore à ce moment de métastase dans les organes internes.

Malheureusement cette intégrité des organes du voisinage, principalement du bassin, est chose rare : aussi, lorsque des noyaux ou des tumeurs sarcomateuses siégeront sur les parois pelviennes, il sera impossible de songer à une opéiation radicale. Il faudra, dans ces cas, se contenter de soutenir les forces du malade^ afin de retarder aussi longtemps que possible la cachexie fatale et la mort.

Nous ne ; arlerons que pour mémoire de la résection des os de la hanche, qui ne nous semble applicable que dans un nombre excessivement restreint de cas, et même il serait préférable de la rejeter complètement. Et d'abord, on ne l'appliquera jamais au début du mal, parce que la véritable nature de celui-ci n'aura pas été diagnostiquée; plus tard, l'envahissement sera trop considérable, et quelquefois l'âge du malade peu favorable à la réparation des désordres occasionnés parla résection. D'ailleurs, le malade de Behrend (cité par Verneuil)^ dont nous avons parlé, ne semble pas avoir tiré grand bénéfice de la résection qu'on pratiqua sur sa hanche, atteinte de cancer; le résultat n'est pas indiqué, mais c'est un raison pour que nous croyions peu au succès de l'intervention. Et d'ailleurs, l'opération fut faite à la suite d'une erreur de diagnostic ; on avait cru à une coxalgie.

Enfin, si le néoplasme s'accompagne de symptômes articulaires, desymptômesde coxalgie principalement, on pourra alléger notablement les souffrances du malade en immobilisant la jointure au moyen d'une gouttière de Bonnet ou d'un bandage approprié; il en sera de même dans le cas de fracture spontanée de l'extrémité supérieure de fénuir (Havage).

D. Kystes hydatiques. Les principales observations de kystes hydatiques de la hanche, assez l'ares d'ailleurs, ont déjà été rapportées pour la plupart dans

IIAKCIIE (patuologie). 571

ce Dictionnaire par le professeur Heydenreicli, dans sou remarquable article Os {voy. Tumeurs des os, t. XVllI, 2'' série, i'" partie).

La première en date est celle de Fricke (1850), puis viennent plus tard les observations de Staples (1870), d'Abeille (1872), l'important mémoire de Viertel (1875), oiî sont rapportés des faits empruntés à Rokitansky, Gurlt ; citons encore les faits de Reczey, Masson, etc., sur lesquels nous aurons l'occasion de revenir.

Étiologie. Rien de bien particulier à signaler au sujet de l'étiologie ; dans la plupart des cas cependant est intervenu un traumatisme (coup, chute sur la hanche), mais longtemps avant l'apparition de la tumeur (dix-neuf ans, Fricke; treize ans, Viertel). Qu'il nous soit permis cependant de rappeler d'une façon générale que, si Davaine admettait la contusion, la commotion, un effort, comme cause occasionnelle possible de l'apparition des bydalides, il n'expliquait pas le mécanisme de leur production. Boncour (thèse de Paris, 1878), pour éclaircir ces faits qu'il attribue à une simple coïncidence, invoque soit un épanchement sanguin, soit la fracture d'un os, soit encore un léger mouvement fluxionnaire; les embryons du tteuia, entraînés dans le torrent circulatoire, peuvent parfaitement, en même temps que les globules sanguins, sortir du vaisseau qui les contient, et s'épancher au niveau du point contus, et l'épanchement sanguin qui, au moment de la contusion, ne forme qu'une bosse sanguine, est remplacé plus tard par un kyste hydalique.

SïMPTûMEs. Plus ou moins longtemps après le traumatisme, une tumeur peut apparaître au niveau de la hanche, comme le premier symptôme observé par le malade. Dès son apparition, celte tumeur offre les caractères d'une tumeur fluctuante, et ce caractère s'accentue davantage à mesure que la poche augmente de volume. Aussi est-il facile de comprendre qu'une semblable tumeur, douée d'une fluctuation manifeste, et succédant à une douleur contuse, localisée, en ait souvent imposé pour un abcès froid.

C'est qu'en effet l'apparition de la tumeur s'annonce quelquefois par des douleurs sourdes dans la hanche et autour de la jointure, douleurs qui surviennent soit immédiatement après le traumatisme pour disparaître momentanément, et reparaître ensuite d'une façon définitive et permanente, soit un temps plus ou moins long après l'intervention de la cause extérieure, et suivre la marche que nous venons d'indiquer.

La présence de la tumeur peut se traduire aussi par une ailhralgie violente qui fait croire à une inflammation de la jointure, laquelle, cependant, reste indemne pendant un certain temps.

Puis enfin la tumeur apparaît définitivement, mais rarement on perçoit la crépitation parcheminée, signe de dilatalion des os ; ce n'est qu'à l'autopsie <iue chez la malade de Viertel on perçut ce signe sur l'une des parties atteintes (fosse iliaque).

J'en dirai autant du frémissement hydalique, qu'on retrouve signalé dans ce même cas de Viertel, à propos d'une tumeur située vers l'épine iliaque antérosupérieure, et communiquant avec une autre placée à la partie supérieure et interne de la cuisse {Arch. f. klin. Chir., t. XVIll, Heft o, p. 476, 1875).

L'articulalion coxo-fémorale n'était même pas directement intéressée dans tous les cas : aussi faut-il, sous le rapport des symptômes, distinguer les tumeurs de voisinage de celles qui intéressent directement la jointure. Dans le premier cas (tumeurs développées dans le bassin, les fosses iliaques externe et interne.

le pubis, le corps du fémur, etc.), les mouvements de la jointure peuvent n'être pas trop gènes. Mais, au furet à mesure que la hanche est englobée dans le néoplasme kystique, ses mouvements deviennent de plus en plus limités, et la position du fémur sur le bassin peut s'éloigner notablement de celle qu'elle occupe à l'état normal. C'est alors souvent à une véritable maladie articulaire qu'on a affaire. Ajoutons que la tumeur par elle-même est indolente, même à la pression, dans la moitié des cas environ. Lorsqu'elle est le siège de douleurs, celles-ci n'ont jamais un caractère très-aigu ; de plus elles sont locales, et ne paraissent pas dépasser la sphère du bassin.

Si les désordres intra-articulaires sont peu considérables, les mouvements seront peu gênés, mais, si l'articulation coxo-fémorale est envahie, on peut, au contraire, déterminer des douleurs très-vives, en imprimant des mouvements au membre inférieur.

11 en a été ainsi dans un cas où, sous le nom de « rhumatisme chronique » de la hanche, Staples décrit une lésion qui était constituée par la perforation du cotyle, et une destruction des cartilages de la tète et de la cavité articulaires; c'est dire que les symptômes, quoique non rapportés par l'auteur, devaient singulièrement se rapprocher de ceux de la coxalgie.

Dans l'observation de Viertel, les symptômes sont mieux spécifiés : « Le membre inférieur droit est raccourci de 2 centimètres; dans le décubitus dorsal, il y a un léger raccourcissement avec rotation en dehors; l'extension de la hanche détermine une lordose compensatrice. Toute la moitié droite du bassin est plus élevée que la gauche. Les mouvements actifs de la jointure sont impossibles; les mouvements passifs se passent dans la colonne vertébrale, la cuisse restant immobile sur le bassin. Dans la station debout et la marche, le malade tient sa cuisse en abduction et rotation en dehors, et n'appuie à terre que par les orteils. »

Dans les cas où la marche de la maladie est indiquée, il est dit que les malades ont succombé par le fait de complications survenues du côté de la tumeur. Parmi ces complications, la plus fréquente est la suppuration avec ses conséi[uences, suppuration survenue spontanément ou après l'intervention chirurgicale. Le malade de Staples, très-affaibli, succomba à la suite de diari'hée; le malade de Fricke mourut de fièvre hectique; dans ces deux cas, il n'est pas dit si les tumeurs s'étaient ouvertes ou non à l'extérieur. En tous cas, la jeune fille à laquelle Yiertel fendit largement son kyste mourait, un mois après, de septicémie.

Anatomie pathologique. Gomme fréquence, les kystes hydatiques des os du bassin viennent immédiatement après ceux du tibia; et sur le bassin lui-même le siège de prédilection des hydatides est la partie moyenne de l'os iliaque, au voisinage de l'articulation coxo-fémorale, où on les a vues siéger six fois; une fois seulement elles occupaient le sacrum et une fois le pubis (Havage).

Les désordres observés ont été variables :

Chez le malade de Staples, la fosse iliaque présentait plusieurs points de carie, la cavité cotyloïde était perforée, le ligament rond détruit; le cartilage de la tête du fémur et de sa cavité de réception avait disparu ; dans l'intérieur de l'articulation était une petite quantité de liquide coloré en rouge, mais pas de pus. En faisant, à l'aide de la scie, une section transversale de la tête, du col, et de la partie trochantérienne du fémur, on trouva la substance spongieuse de l'os très-ramollie, remplie d'un liquide huileux, et contenant 8 à 12 vers jau-

UAiNCUE (pathologie), ôlo

nâtres, mesurant chacun environ 7/8 de pouce de longueur, et animés de mouvements. Sans déterminer leur espèce, l'auteur pense que ces vers ont de grandes ressemblances avec certaines formes de pentastomes. Impossible de trouver une communication entre la hanche perforée et le tube intestinal ou les téguments extérieurs {Canstatt's Jahresb., 1870, t. II. Beivegungx-appar., p. 577).

Fricke (cité par Yiertel) a trouvé autour de la hanche plusieurs petites cavités dont deux communiquaient avec l'arliculalion. Dans la cavité pelvienne, en dedans du muscle psoas-iliaque, au-dessus du pubis, était une poche remplie d'hydatides ; celle-ci communique avec la bourse séreuse du psoas renfermant aussi des hydatides, et communiquant à son tour avec l'articulation. Une autre poche bien plus grande, formée aux dépens des os iliaques, ischion et pubis, communique elle aussi avec la jointure. La tète du fémur est cariée.

Chez deux malades observés par Gurlt et Rokitansky (cités par Yiertel), le fond de la cavité cotyloïde était usé, et chez le dernier la tête du fémur faisait saillie dans l'intérieur de la poche située dans la cavité pelvienne.

Il est des cas où la forme de la hanche est à peu près conservée, mais il en est d'autres où cette jointure est à peu près totalement détruite. Ainsi, Reczey rapporte que chez l'individu qu'il a observé les deux lames de substance compacte de l'os iliaque droit étaient séparées par des kystes nombreux, variant du volume d'une noisette à celui d'un poing d'enfant; ces lames elles-mêmes étaient perforées en plusieurs endroits, de sorte que l'os entier était réduit à une espèce d'épongé osseuse à grandes lacunes. La cavité cotyloïde avait disparu, cl la tête fémorale remontait jusque sur le sacrum, au niveau des deux premiers trous sacrés droits. La moitié droite du sacrum était envahie, ainsi que la tête et le col du fémur droit. On constatait de plus une fracture à l'union du col du fémur avec sa diaphyse. Un autre kyste occupait le lobe supérieur du poumon droit (Deutsche Zeitschrift. f. Chir., YIl, 1876).

Enfin, dans le cas de Yiertel [Arch. f. klin. Chir., t. XYlIl), toute la moitié droite du bassin était dilatée ; la cavité cotyloïde complètement perforée et trèsélargie n'était plus représentée que par quelques lamelles osseuses, sur lesquelles on voyait des traces de petites surfaces articulaires de quelques millimètres d'étendue, correspondant à des surfaces analogues siégeant sur le col fémoral et le grand trochanter; quant à la tête, elle faisait défaut, et à son insertion sur le col se trouvait une surface régulièrement usée.

Diagnostic. Avant toute autre chose, il s'agit de reconnaître le kyste luimême, et de déterminer ses caractères, variables suivant les périodes de son évolution.

Au début, les caractères sont assez peu tranchés pour qu'on puisse aisément affirmer la nature de sa constitution. Si le kyste siège profondément, la fluctuation pourra n'être que difficilement perçue (bassin, fosse iliaque, fesse, etc.), et l'on ne songera pas à pratiquer la ponction (Abeille). Plus tard cependant ce moyen de diagnostic sera plus souvent mis en œuvre, et seul, la plupart du temps, il permettra d'affirmer la nature véritable du kyste (crochets, échinocoques).

Quant à la crépitation parcheminée, il ne faudra pas y compter, car nous ne l'avons pas trouvée notée une seule fois sur le vivant dans les observations que nous avons parcourues.

Ces caractères des kystes étant connus, il s'agit de les distinguer des autres affections de la région.

574 IIANCUE (patbologie).

La marche lente de la maladie, l'absence de douleur au niveau de l'interligne articulaire, alors qu'on a mis en œuvre les moyens habituels employés pour provoquer cette douleur (percussion sur la plante du pied, sur le genou fléchi et sur le grand trochanter), l'absence de chaleur locale notable, etc., tout cela suffira pour éloigner l'idée d'une arthrite coxo- fémorale.

Quant aux abcès développés dans le voisinage de l'articulation de la hanche, ils seront moins aisément distingués des kystes hydatiques nés dans la région; la ponction encore devra prononcer en dernier ressort et faire voir des hydatides, quoique l'analyse chimique permette aisément de distinguer le liquide kystique de celui provenant d'une bourse séreuse.

Les abcès par congestion sont réductibles; dans un cas cependant (Yiertcl), l'une des tumeurs hydatiques pouvait être réduite, et le liquide être refoulé dans la fosse iliaque ; il est vrai qu'ici encore la ponction put renseigner sur la nature du liquide renfermé dans l'intérieur de la poche.

Pronostic. Le pronostic semble grave pour deux raisons : premièrement, parce que, la véritable nature de !a tumeur n'étant pas reconnue au début, le chirurgien n'intervient pas alors que la poche a encore des dimensions raisonnables; douxir-mom^it, lorsque la tumeur a acquis un développement considérable, il faut craindre la suppuration et ses suites fâcheuses, si l'on n'intervient prudemment et à l'abri des précautions antiseptiques qui jusqu'ici ne semblent pas avoir été mises en œuvre dans des cas de ce genre.

Traitement. Dans tous les cas où l'on pratiqua une observation à main armée, ce fut par la ponction que l'on débuta, mais à elle seule elle fut toujours insuffisante. L'injection iodée suivit quelquefois la ponction, et provoqua la suppuration (Abeille). Ce mode d'intervention toutefois nous semble dangereux, lorsque la jointure est intéressée.

L'ouverture large a donné de bons re'sultats dans quelques cas, mais la suppuration a duré très-longtemps, plusieurs mois dans certains cas ; la malade de Viertel y a même succombé. Dans tous les cas, les pansements antiseptiques devront être rigoureusement appliqués, et nous ne doutons pas que l'arthrotomie employée dans ces cas puisse ici donner des résuhats aussi bons qu'ailleurs.

Il nous semble que, étant donné la structure de la poche qui doit être totalement détruite pour ne pas récidiver et arriver à guérison, on pourrait, aidé des précautions antiseptiques actuelles, se contenter de proce'der de la façon suivante : ouvrir largement la poche, gratter complètement l'intérieur du kyste, respecter les surfaces articulaires lorsquelles sont intactes, les réséquer lorsqu'elles sont altérées, puis refermer en ayant soin d'établir un drainage minutieux. Une telle intervention, dans le premier cas (intégrité de la jointure), ne serait pas plus dangereuse qu'une extraction de corps étranger articulaire; dans le second, elle équivaudrait à une résection primitive, ainsi que nous avons eu l'occasion de l'établir plus haut {voy. Plaies de la hanche).

E. EîiCHONDROME. Les tumeurs enchondromateuses, intéressant l'articulation coxo-fémorale, sont rares ; peu fréquents aussi sont les travaux qui ont été publiés sur ce point. Il est vrai que depuis le mémoire de Dolbeau sur les Enchondromes du bassin (in Journal Progrès, 1859-1860) il restait peu de chose à faire au point de vue clinique. Aussi la thèse de François (Paris, 1876. Contribution à l'étude de V enchondrome du bassin) mérite-t-elle peu d'attirer

i'altention; la thèse de Havage elle-même (Paris, 1882) ne nous dit rien de nouveau sur la question {voy. aussi Verneuil, art. Aine, Dict. encycl.).

Nous n'avons pas trouvé d'observation denchondrome du fémur ayant envahi l'aiticulation coxo-fémorale. Quant aux mêmes tumeurs e'tudiées sur le bassin, elles peuvent se développer à la surface extérieure ou à la surface interne du pubis. Ces dernières ont leur point de départ sur la face antérieure du sacrum ou sur l'os iliaque au voisinage de l'articulalion sacro-iliaque.

Pour ce qui est de l'articulation coxo-féraorale, elle est rarement atteinte, dans les cas d'enchondromes du bassin; et cependant le pubis et l'ischion (dans les trois quarts des cas) sont les sièges de prédilection de l'enchondrome pelvien. Dans ces cas, la tumeur se développe principalement vers la partie interne, le pli génito-crural, l'aine, etc., et malgré le volume, malgré la dureté quelquefois considérable du néoplasme, il est rare de voir la jointure intéressée.

L'observation I de François (thèse citée) on est un exemple : on y lit qu'une tumeur grosse comme deux poings, commençant au-dessous du rein droit, atteignant inférieurement l'arcade crurale, limitée en dedans par la ligne médiane, avait perforé la cavité colyloïde par sa face intra-pelvienne; V articulation coxo-fémorale était saine ainsi que la tête du fémur. La tumeur ellemême était lluctuante. Comme symptômes pendant la vie, la sœur de service avait simplement remarqué, en cliangeant la malade, que sa jambe gauche était tournée de travers; en l'examinant au repos, on ne remarquait rien de bien «appréciable : la jambe était peut-être un peu tournée en dehors.

Les enchondromes extra -pelviens ont le siège à peu près exclusif sur le pubis et la branche ischio-pubienne et se comportent à la façon des tumeurs de la région inguinale ; ils ne déterminent que des troubles mécaniques conséquents avec leurs rapports et la direction dans laquelle ils progressent : gêne dans les mouvements de la cuisse, œdème, etc. [voy. Verneuil, article Aine de ce Dictionn., t. Il, p. 515).

Dans une observation de ce genre publiée par M. de Landeta dans les Bulletins de la Soc. anatomique, en 1861, on note une déformation du membre inférieur droit à sa racine. La région du pli de l'aine se trouve comblée en dedans par une tumeur très-volumineuse qui se prolonge dans la région interne de la cuisse en dedans, et dont les limites inférieures correspondent à l'extrémité interne du triangle de Scarpa; les limites supérieures, plus difficiles à circonscrire, se perdent dans la fosse iliaque interne d'un côté, et dans l'intérieur du vagin de l'autre. Les mouvements de l'articulation coxo-fémorale sont conservés. A l'autopsie, néanmoins, on trouve le sourcil cartilagineux détruit en grande partie, et le cartilage de la cavité cotyloïde réduit à une lame mince. L'arrière-fond de cette cavité est transformé en matière graisseuse : aussi pénètret-on facilement dans le bassin, une fois le cartilage traversé par le scalpel. L'articulation est saine, sauf le cartilage de la tête fémorale, qui semble un peu vascularisé.

Ce qui ressort de ces observations, c'est l'indolence absolue de l'articulation coxo-fémorale, malgré l'usure qui résulte de la présence de la tumeur; en second lieu, il faut noter l'absence de réaction inflammatoire, malgré l'ouverture de la jointure ; cette tolérance est peut-être due à ce que le tissu de la tumeur remplace en quelque sorte, au point de vue du fonctionnement, celui qui a été détruit sur les surfaces articulaires.

Diagnostic. Il s'agit de faire le diagnostic de la nature du néoplasme et

576 HANCHE (pathologie).

celui de son point d'implantation, important, comme nous l'avons vu, surtout pour les ostéosarcomes.

Parmi les tumeurs solides que nous venons d'étudier, celles qui doivent surtout être distinguées les unes des autres sont : l'ostéosarcome, l'enchondrome et les kystes hydatiques.

L'ostéosarcome est d'ordinaire assez régulier de contour; toutefois on y remarque souvent des bosselures. Celles-ci se distinguent des bosselures de l'enchondrome en ce qu'elles sont généralement plus larges et séparées par des sillons moins profonds. Quant à sa consistiince, elle est tantôt dure, osseuse, tantôt fibreuse, tantôt élastique et pseudo-fluctuante, c'est-à-dire qu'on y rencontre toutes les variétés de consistance. Mais, ce qui est important à savoir, c'est que dans une tumeur donnée la consistance est uniforme, dure comme un fibrome ou fluctuante comme un abcès. S'il y a, dans une même tumeur, des portions de consistance différente, celles-ci se présentent toujours sous forme de grandes masses et non sous forme de petits lots alternativement très-durs et trèsélasliqucs, comme dans l'enchondrome. Enfin, on perçoit quelquefois une sensation spéciale, connue sous le nom de crépitation parcheminée.

Tous ces signes que nous venons d'énumérer sont, la plupart du temps, assez faciles à percevoir, lorsque la tumeur a acquis un volume notable. Mais au début il arrive très-souvent que la maladie soit méconnue et ses symptômes attribués à toute autre lésion supposée. Dans un très-grand nombre de cas, il est arrivé que pendant longtemps le malade a été traité pour une sciatique ou pour une douleur rhumatismale de la hanche ou de la jambe, alors qu'un examen plus approfondi eût fait découvrir une tumeur naissante dans les fosses iliaques interne ou externe.

Et cependant l'erreur a été commise quelquefois ; nous avons parlé de ce cas de Behrend où ce ne fut que pendant la résection coxo-fémorale qu'on reconnut un encéplialoide de la hanche et du bassin.

Le meilleur moyen d'éviter l'erreur sera encore de ne pas s'en tenir à la simple constatation des troubles fonctionnels, et de ne pas se hâter de conclure à une coxalgie, d'après la position vicieuse de la cuisse, d'après le raccourcissement réel ou apparent du membre; il faudra rechercher attentivement si, au voisinage de l'articulation coxo-fémorale ou sur un point quelconque des fosses iliaques interne ou externe, il n'existe pas une altération du volume et de la consistance de l'os caractéristique de l'ostéosarcome (Ilavage).

Quant à Venchondrome, les éléments de son diagnostic se tirent surtout du siège, du mode de début, des caractères extérieurs de la tumeur, de la marche de la maladie.

Le siège habituel de l'enchondrome, dit Ravage dans son excellent travail, est le pubis, l'ischion, le sacrum, et l'os iliaque au voisinage de l'articulation sacro-iliaque; rarement il occupe la fosse iliaque interne et presque jamais la fosse iliaque externe. Tout au contraire, l'ostéosarcome a son siège de prédilection aux extrémités du diamètre transverse, au voisinage de la cavité cotyloido.

L'enchondrome débute d'nne façon insidieuse : c'est souvent par hasard qu'on le découvre ; il ne donne lieu que tardivement à des phénomènes de compression; en un mot, la première manifestation de la maladie, c'est la tumeur ellemême. Bien différent est le mode de début de l'ostéosarcome : longtemps avant qu'une tumeur quelconque fût appréciable à l'examen le plus minutieux, le malade souffrait de douleurs rhumatismales dans un des membres inférieurs, et

HANCHE (pathologie). 377

principalement de douleurs affectant la forme d'une névralgie sciatique d'une acuité et d'une ténacité extrêmes.

Les caractères extérieurs de la tumeur, quoique possédant souvent une grande analogie dans les deux maladies, ne laissent pas que de présenter un certain nombre de traits particuliers à chacune d'elles. Ainsi les bosselures de l'enchondromc sont beaucoup plus inégales, sous le double rapport du volume et de la consistance, que celles de l'ostéosarcome. On peut rencontrer, et l'on rencontre souvent, comme nous le verrons, des ostéosarcomes qui en imposent pour des tumeurs fluctuantes, mais il n'y a que l'enchondrome qui présente sur une tumeur donnée ces bosselures alternativement grosses et petites, alternitivement dures et fluctuantes, qui constituent un caractère presque pathognomonique.

De plus, l'enchondrome prend dalîs certains cas un développement vraiment monstrueux auquel l'ostéosarcome n'arrive jamais. Mais, quel que soit son volume, c'est extérieurement à l'os qui lui a donné naissance qu'il se développe ; il n'est pas envahissant. Or ce caractère d'envahissement, l'ostéosarcome le possède au plus haut point, et nous savons que non-seulement l'os primitivement atteint peut subir tout entier la dégénérescence cancéreuse, mais que les os voisins eux-mêmes sont plus ou moins profonilément altérés par le néoplasme : c'est encore là un caractère distinclif entre les deux affections. Enfin, la crépitation parcheminée, et surtout la crépitation osseuse (celle qu'on a comparée au bruit produit par le bris d'une coquille d'oeuf), sont spéciales à l'ostéosarcome et ne se rencontrent que dans l'enchondrome.

Inutile d'insister sur la tension de la peau et le lacis veineux plus ou moins riche, qui sont des phénomènes d'ordre purement mécanique. J'en dirai autant des ulcérations cutanées, très-rares, mais qui, dans l'ostéosarcome, ont des bords irréguliers, épaissis, boursouflés, tandis que dans l'enchondrome, au contraire, on voit une ulcération assez régulièrement arrondie, avec des bords d'une minceur extrême, légèrement décollés, c'est-à-dire une ulcération produite mécaniquement par l'usure de la peau, comprimée à sa face profonde.

Reste à établir le diagnostic des kystes hydaliques. Presque toujours ceux-ci se présentent sous la forme de tumeurs arrondies assez bien circonscrites, plus ou moins nettement fluctuantes : aussi ont-ils été généralement pris pour des abcès par congestion. H y a cependant une particularité qu'on rencontre souvent chez eux et qui a une grande valeur diagnostique : c'est la présence d'un rebord osseux, rugueux, friable, qui indique que l'os est profondément altéré.

Dans les cas douteux, la ponction exploratrice ne rend pas les services qu'on en pourrait attendre. Chaque fois qu'elle a été faite, elle n'a jamais donné issue à ce liquide incolore et limpide si caractéristique, mais à un liquide purulent de coloration variable, et quelquefois d'odeur fétide. Une seule fois on a trouvé dans le liquide des débris membraneux que l'examen microscopique a fait reconnaître comme étant assez analogues aux membranes hydatiques. C'est dans ce même cas qu'on a cru sentir le frémissement hydatique. 11 est bon de noter cependant que la sensation de frémissement et le résultat de l'examen microscopique paraissent avoir laissé des doutes dans l'esprit du chirurgien lui-même qui en a constaté les résultats : aussi ne saurait-on y attacher une bien grande importance.

On pourrait aussi confondre les kystes hydatiques avec l'ostéosarcome, d'autant plus que, à l'instar de ce dernier, ils ont pour siège de prédilection la

S78 HANCHE (pathologie).

région cotyloïdienne ; on les distinguera par la lenteur de la marche, l'absence de douleurs vives, et l'absence de phénomènes généraux (Havage).

En dernier lieu, il s'agit de faire le diagnostic du point de départ et du siège exact de la tumeur. Au début d'un ostéosarcome de la cuisse ou du bassin, il peut être relativement i'acile de dire en quel point soit du pelvis, soit du fémur, la tumeur a débuté. De plus, il suffira d'imprimer des mouvements à la cuisse pour voir celle-ci entraîner le néoplasme, s'il lui adhère, ou le laisser immobile, si les os du bassin sont envahis. Les compressions nerveuses ou vasculaires, le déplacement d'un orgaue du bassin, vessie ou rectum, pourront aussi quelquefois renseigner le chirurgien, qui s'aidera naturellement du toucher rectal ou vaginal.

Quant à l'enchondrome, étant donné son siège de prédilection, que nous avons indiqué, il sera, le plus souvent, relativement facile de préciser son point d'origine, d'nutant plus que ce genre de tumeur présente dans quelques cas un véritable pédicule qui permettra de la mobiliser et de l'isoler du squelette environnant.

Les kystes hydatiques ont un siège plus difficile à préciser au début, et ce n'est guère que par l'étendue de la fluctuation qu'on arrivera à en déterminer les limites; mais le plus souvent ces kystes, lorsqu'on a occasion de les exainiiior, présentent déjà une assez vaste étendue, et souvent alors il n'est plus .possible de dire exactement quel est leur point de départ. Ceci est vrai, du reste, aussi pour les autres tumeurs : lorsque leur volume a acquis un certain développement, lorsqu'elles ont gagné d'un os à l'autre et, depuis le bassin, envahi le fémur par-dessus l'articulation coxo-fémorale, ou réciproquement, il sera souvent impossible, à l'aide des seuls antécédents, d'indiquer le point de départ de l'affection.

Pronostic Si l'on fait abstraction de la généralisation possible de l'enchondrome, on pourrait presque ranger l'enchondrome, développé dans la région de la hanche, parmi les tumeurs bénignes. Mais, si l'on pense que le néoplasme enlevé repullule quelquefois sur place, malgré la résection aussi complète que possible de son point d'implantation, et si, de plus, on fait la part de la compression que l'enchondrome peut exercer sur les organes du bassin lorsqu'il a fusé dans la cavité pelvienne, on voit que celte bénignité apparente est singulièrement atténuée. Ajoutez à cela que î'arliculation coxo-fémorale, ouverte par usure de voisinage, pourrait, à un moment, être prise d'arthrite aiguë : il faut donc diminuer beaucoup de la confiance que l'on peut avoir dans le pronostic favorable de la maladie, et considérer l'avenir du malade avec une certaine inquiétude.

TuAiTEMEXT. « Il ne faut pas, dit Dolbeau, toucher à des tumeurs dures, indolentes, et qui n'augmentent pas de volume; il faut imiter la conduite indiquée par Cruveilhier. Mais, si la tumeur augmente de volume, si elle ne reste pas stationnaire, il faut intervenir a/in de faire, en agissant de bonne heure, une opération plus simple que celle qu'on serait ultérieurement forcé de pratiquer pour une tumeur volumineuse. »

Cependant, en raison de l'extension considérable que l'enchondrome peut prendre sur place, en raison surtout de la généralisation possible, nous croyons qu'il sera prudent d'intervenir le plus tôt possible. Sur cinq cas d'enchondrome •de la hanche ischio-pubienne, dans lesquels l'ablation a été pratiquée, une seule fois la mort est survenue vingt-quatre heures après l'opération ; dans les quatre

HAiNCHE (médecine opératoire). 579

autres cas, la guéri son a été complète et définitive. C'est donc, en somme, une statistique encourageante pour les chirurgiens (Havage).

^ V. Médecine opératoire. I. Désarticulation coxo-fémorale . HISTORIQUE.

C'est à Morand, chirurgien de l'hôpital de la Charité, qu'on doit l'idée de la désarticulation coxo-fémorale. En l'année 1758, Vohler, chirurgien-major des gardes à cheval du roi de Danemark, etGutbod, chirurgien de Nyon, en Suisse, tous deux .«lèves de Morand, firent des expériences sur des cadavres et des animaux. Ils firent part à l'Académie de chirurgie de leurs recherches, et essayèrent d'établir les indications et les règles de cette opération, en même temps de réfuter les objections. Ledran et Guérin l'approuvèrent en 1740, avant que l'expérience et le succès aient pu en justifier l'exécution. Ravaton dut, en 1745, s'abstenir de l'iiccomplir sur un malade parce que les chirurgiens, appelés en consultation, optèrent contre. En 1748, Lalouette {An fémur in cavitate aliquandum ampufandiim) en donna un procédé précis d'opération et un compresseur pour l'artère crurale. Sur ces entrefaites, Morand proposa l'amputation dans l'articulation de la hanche comme sujet de concours devant l'Académie, qui, entrevoyant la nécessité où l'on pouvait se trouver de la pratiquer, et concevant la possibilité de l'exécuter, l'accepta. En conséquence, elle proposa, en 1756, pour sujet du grand prix, h question suivante : « Dans le cas oij l'amputation de la cuisse paraîtrait l'unique ressource pour sauver la vie du malade, déterminer si l'on doit la prati({uer et quelle serait la méthode la plus avantageuse de la faire. » Les conclusions des mémoires ne l'ayant pas suffisamment satisfaite, elle proposa de nouveau, en 1759, le même sujet comme prix. 54 mémoires furent présentés, dont 50 avec des expériences à l'appui, sur des cadavres et des animaux, concluant à sa possibilité. Barbet remporta le prix. Pour le prouver, il présenta un jeune homme de quatorze ans, chez lequel il s'était fait spontanément une gangrène des extrémités des deux membres inférieurs, à la suite de l'usage du pain contenant du seigle ergoté. Lacroix fit l'opération ; le malade succomba quinze jours après. En 1775, Pérault, chirurgien de Sainte-Maure, imita Lacroix; le malade mourut le troisième jour, de gangrène.

Les premiers chirurgiens qui entreprirent ensuite cette opération sur le vivant furent Thompson, à Londres (1770 à 1780), puis Kerr (1779), à Norlhampton, et Larrey, à l'arnjée du Rhin; les trois malades succombèrent. La quatrième et la cinquième désarticulation, faites par Blandin (1795), pour fracture communicative par arme à feu, furent couronnées de succès; les malades guérirent.

Depuis cette époque elle a été pratiquée un grand nombre de fois, tant en France que dans les autres pays, et chez les autres nations. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous en avons déjà dit en parlant du traitement des plaies de la hanche.

Énumération des procédés. Toutes les méthodes ont été mises en usage pour la désarticulation coxo-fémorale, et celle-ci divisées en une foule de procédés, dont bon nombre ne dilïèrent entre eux que par quelques détails d'exécution de minime importance.

Mais, quel que soit le procédé employé (sauf le procédé ovalaire antérieur de Verneuil; nous dirons plus loin pourquoi il fait exception à la règle), on doit rechercher avant l'opération quelle longueur de parties molles il faudra conserver. Pour cela, si l'on n'ose se fier à une appréciation approximative, on peut

5^0 IIA.NCHE (MbiDEciNE opératoire).

mesurer la circonférence de la racine du membre en faisant passer le ruban métrique, en dedans dans le pli génito-crural, en arrière dans le pli fessier, en dehors sur le grand trochanter. La longueur des téguments à conserver devra être, dans les procédés de la méthode centrale (procédés circulaire, à deux lambeaux, ovalaire), égale au sixième de la circonférence du membre, plus 4 à 5 centimètres pour la rétraction ; dans les procédés appartenant à la méthode excentrique (procédé à un seul lambeau, elh'ptique), elle sera égale au tiers de la circonférence du membre, plus 4 à 5 centimètres pour la rétraction. Comme* une ligne horizontale, passant près du sommet du grand trochanter, coupe transvers;ilemcnt la cavité cotyloïde, c'est à partir de cette ligne fictive qu'on mesurera la longueur des téguments qu'on doit conserver.

Comme nous le verrons plus loin, le procédé opératoire a une grande importance, car les trois quarts des opérés meurent dans un court délai, soit de l'opération elle-même, soit des accidents qui ont précédé immédiatement l'opération; et l'accident principal est certainement l'hémorrhagie produite par le traumatisme. 11 faut donc choisir un procédé qui remplisse en même temps plusieurs conditions, ainsi que Farabeuf l'a indiqué. [Soc. de ckir., t. IV, 1878, p. 180) :

1° Être facile, et par conséquent permettre au chirurgien de ne pas hésiter d'opérer immédiatement et d'arrêter ainsi l'Iiémorrhagie préopératoire qui, dans les cas traumatiques, doit avoir, si on la laisse durer, une influence nocive bien supérieure à l'Iiémorrhagie opératoire elle-même;

2° Être rapide, afm d'abréger la durée de l'hémorrhagie opératoire, ne fût-ce que par les capillaires;

5° Être hémostatique, afm de réduire au minimum l'écoulement de sang inévitable dans toute désarticulation.

On est donc en droit de dire que par le choix du procédé le chirurgien peut beaucoup pour atténuer la perte du sang.

D'une façon générale, il est bon de se rappeler qu'une petite plaie vaut mieux (ju'une grande plaie, car elle saigne moins, suppure moins et absorbe moins.

De plus, il est préférable de tailler les chairs comme si l'on voulait obtenir la réunion immédiate, dùt-on ne pas la tenter, car la réunion définitive se fera plus facilement et le moignon sera plus régulier (Farabeuf).

Passons d'abord en revue les différentes méthodes avec tous leurs procédés (d'après Sédillot, Farabeuf) :

A. Méthode circulaire. 1" Abernethy l'a appliquée le premier. Après avoir fait comprimer l'artère au pli de l'aine, il incisa les téguments, puis les muscles le plus haut possible : Sanson et Alanson faisaient de même.

S» Weitch (1807) coupa circulairement les chairs à quatre travers de doigt au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure, mit l'os à nu en le dénudant de haut en bas, le scia et s'en servit comme d'un levier pour opérer la désarticulation.

Esmarch, au lieu de conseiller, comme Weitch, de laisser une longue portion du fémur, dit qu'il faut se servir d'un fort davier.

Lacauchie suit les os, comme pour une résection, jusque dans l'articulation.

5" De Graefe fit usage d'un très-large couteau de son invention, pour couper les chairs de bas en haut, et il voulait que l'on incisât le houn^elet cotyloïdien pour ouvrir plus siarement l'article.

A" Dans le procédé de Cornuau, le chirurgien se place au côté externe du

HANCHE (médecine opératoire). 581

membre et, la compression de l'artère étant assurée au devant du pubis, il divise circulairement les téguments à huit travers de doigt au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure. La peau relevée, on met les vaisseaux fémoraux à nu et on les entoure d'une ligature au-dessus de la naissance de l'artère profonde, puis, par une seconde incision commencée au niveau de la rétraction des téguments, on coupe tous les muscles jusqu'au fémur. La rétraction des parties molles permet de voir la capsule articulaire, que le chirurgien divise en avant, en dedans et en arrière. On luxe le fémur en dedans et on incise le ligament rond, la partie postérieure de la capsule, et tous les muscles qui s'insèrent au côté externe du grand trochanter.

La méthode circulaire a été modifiée par l'adjonction d'une ou deux incisions faites sur un côté quelconque de la racine du membre: d'où, suivant la position de cette incision, des procédés différents (Farabeuf, Soc. de chir., t. IV, 1878, p. 180 et suiv.).

5" B. Bell conseillait d'employer de préférence deux incisions verticales, l'une antérieure, l'autre postérieure. Roser a, paraît-il, employé cette manière de faire par nécessité, parce qu'après avoir amputé la cuisse il devint nécessaire de désarticuler la tète du fémur.

6" La méthode circulaire avec une incision externe a été proposée, en 1768, par Ravaton. Il voulait faire une longue incision depuis le trochanter jusqu'au genou, dénuder ensuite le fémur qui était brisé, puis saisir le fémur avec la main, décoller le périoste et la capsule, désarticuler et terminer par une ampulation circulaire. Il faut croire, d'après certains détails de l'observation, dit Farabeuf, que malgré ces précautions il redoutait encore l'hémorrhagie.

7" Farabeuf donne à son incision la forme d'une amputation circulaire dans laquelle une incision verticale viendrait tomber en avant sur l'incision circulaire : c'est l'incision de Larrey. Mais le but essentiel du procédé de Farabeut est d'énucléer, pour ainsi dire, l'extrémité supérieure tlu fémur, en rasant l'os, pour éviter un certain nombre de ligatures artérielles.

Une incision, commencée au devant des vaisseaux fémoraux, est légèrement inclinée en dehors, devant le col du fémur. De son extrémité inférieure faire partir soit une incision transversale, soit deux incisions courbes qui lui donnent une forme lambdoïde. Lier l'artère fémorale avant l'origine de la fémorale profonde ; lier aussi la veine fémorale.

Disséquer et relever la peau en dedans et en dehors ; couper le couturier et le triceps. Mettant le membre dans la rotation en dehors, diviser le tendon du psoas. Inciser en long la capsule articulaire, puis la détacher de la base du col du fémur; séparer à leurs attaches, avec un détache- tendon, les muscles qui vont au grand trochanter ; luxer la tète du fémur, dénuder la face postérieure du corps de l'os ainsi que celle du grand trochanter, et sectionner les parties molles de la partie postérieure de la cuisse.

B. Méthode à lambeaux. Cette méthode compte le plus de partisans ; elle peut être pratiquée avec une extrême rapidité, et donne les résultats les plus lavorables. Tantôt on forme deux lambeaux, tantôt un seul.

a. Deux lambeaux latéraux. 1° Les deux lambeaux interne et externe ont été mis en usage par Alexandre Blandin, en 1795, sur un soldat auquel un boulet de canon n'avait laissé que quatre pouces de cuisse; après avoir lié l'artère, il tailla deux lambeaux de bas en haut.

Al. Blandin exécuta deux fois ce même procédé, et Perrot une fois (Farabeuf).

582 HANCHE (médecine opératoire).

2" D. Larrey commençait par inciser les téguments parallèlement au trajet de l'artère crurale, la découvrait et en opérait la ligature ainsi que celle de la veine, à peu de distance de l'arcade crurale, et par conséquent au-dessus de la naissance de la musculaire profonde. Le couteau, plongé d'avant en arrière, à O'njOlS au-dessous du pubis, entre le col du fémur et les chairs du côlé interne du membre, longe l'os de haut en bas, contourne le petit trochanter, et taille un premier lambeau que l'on relève; on divise la capsule et le ligament rond; on traverse l'article, puis, rasant le grand trochanter, on forme un lambeau externe de la même longueur que le précédent.

3» Kerst, d'après Lisfranc, taillait par transfixion un grand lambeau interne, désarticulait et taillait le lambeau externe en sortant.

4° Hammick et Syme dessinaient et relevaient le lambeau externe, désarticulaient et taillaient le lambeau interne en sortant.

Unger et Walker taillaient le lambeau interne très-largement en sortant.

5° Le procédé de Lisfranc donne les mêmes résultats que celui de Larrey ; seulement l'opérateur taille les deux lambeaux avant de traverser l'article. En voici la description :

Cuisse gauche. Les tubérosités ischiatiques du malade débordant légèrement le plan incliné sur lequel il est couché en supination, un aide tient le membre dans l'extension et dans une attitude moyenne entre l'adduction et l'abduction. Le chirurgien se place en dehors de la cuisse et plonge sur le milieu de la tète du fémur un long couteau inlerosseux, à lame étroite et épaisse. La pointe de l'instrument rase la face externe de l'os et va sortir à quelques millimètres audessous de la tubérosité ischiatique. Un aide tire les téguments en dehors, et le chirurgien, contournant le grand trochanter, longe le fémur dans l'espace de 6 centimètres, et termine le lambeau externe. Il plonge de nouveau le couteau dans l'angle antérieur de la plaie, le porte au côté interne du col fémoral et le fait sortir au sommet de l'incision postérieure, forme un lambeau interne semblable à l'externe, désarticule le fémur de dedans en dehors, et s'occupe de la ligature des vaisseaux.

Ces procédés de Larrey et de Lisfranc ont le grand défaut de donner une plaie considérable et difficile à maintenir réunie. Les lambeaux tendent toujours à se porter en arrière, et présentent une épaisseur très-inégale, l'externe n'étant en grande partie formé que des téguments sus-trochantériens (Sédillot).

b. Deux lambeaux antéro-postérieurs. Plusieurs chirurgiens ont préféré tailler les lambeaux en avant et en arrière du membre. Voici quelques-uns de leurs procédés :

6° Béclard, après avoir fait comprimer l'artère sur le pubis et avoir placé la cuisse dans une demi-abduction, enfonçait un long couteau interrosseux à 5 centimètres au-dessus du sommet du grand trochanter, rasait la face antérieure du fémur, faisait sortir l'instrument, dirigé de haut en bas, d'avant en arrière et de dehors en dedans, au point opposé du membre, et taillait un lambeau antérieur, qui devait descendre à 0™,09 centimètres au-dessous de l'articulation. Les chairs relevées, l'article était ouvert et traversé par le couteau ; on rasait en arrière le fémur, pour former le second lambeau.

7" Plusieurs auteurs ont rapporté à Dupuylren un procédé à peu près semblable, dans lequel on formerait un premier lambeau antéro-exlerne, de dehors en dedans, soit en divisant d'abord la peau, puis les muscles, soit en incisant dans un même temps toutes les parties molles du premier lambeau, de dehors

HAA'CllE (médecine opératoire). 585-

en dedans, pour attaquer, dans un second temps, l'arliculation, et terminer après l'avoir ouverte et contournée, en formant le second lambeau de dedans en dehors. Selon d'aulres rapports, Dupuytren ne désarticulait le fémur qu'après^ avoir achevé la section des deux lambeaux. Mais ce chirurgien n'ayant pas fi\it consigner ce procédé dans l'édition de Sabatier, publiée soas sa direction, ne se l'était probablement jamais attribué (SédiUol).

8" Sanson et Béyin disséquaient deux lambeaux cutanés.

9° Duval conseille deux petits lambeaux taillés à petits coups de dehors en dedans.

L'amputation à lambeaux antéro-postérieurs, dit Sédillot, nous paraît offrir des conditions moins désavantageuses que celle à lambeaux latéraux. Mais la place reste d'une grande étendue, trop mince en dehors, et difficile à maintenir réunie, en raison de la tendance du lambeau postérieur à retomber en arrière par son propre poids.

10" M. Verneuil, après avoir calculé la longueur à donner aux lambeaux, dessine sur la peau le lambeau antérieur au moyen d'une incision ne dépassant pas l'aponévrose. Un aide rétractant la peau, le chirurgien va chercher l'artère fémorale en se guidant sur le couturier et la lie, ainsi que la veine, aussi haut que possible, en cherchant à porter le fil au-dessus de l'origine de la fémorale profonde. Faire ensuite la section des muscles couche par couche et, en se dirigeant vers l'articulation, liant chaque branche artérielle à mesure qu'on la découvre.

Ouvrir l'articulation, couper le ligament rond et détacher les muscles qui s'insèrent au grand trochanter.

Dessiner le lambeau postérieur, par une incision cutanée, pendant qu'un aide tient le membre relevé. Diviser les muscles sous-jacents, en dirigeant son incision vers l'articulation, et en liant les artères à mesure qu'elles se présentent.

H° C'est pour tailler deux lambeaux antéro-postérieurs que 31. Tillaux employa Vanse galvano-caustique , et le ihermo-caulère, sur une femme de quarante-quatre ans, énormément affaiblie par un ostéosarcome du fémur. Voici comment l'auteur décrit le manuel opératoire de son procédé [Soc. de chir., t. IV, 1878, p. 98) : « J'introduisis un trocart dans le point où pénètre le couteau pour pratiquer la désarticulation à lambeau antérieur; dans la canule du trocart je passai un fil de platine que je mis en communication avec les deux pôles de la pile, après avoir retiré la canule du trocart. Par un très-petit mouvement de va-et-vient, je suivis la face antérieure du fémur jusqu'au point où je voulais terminer mon lambeau ; arrivé à ce point, je passai un gros fil qui devait me servir à faire une ligature en masse et me permettre de faire la section de mon lambeau avec l'anse galvanique sans perdre de sang, puisque les parois de l'artère devaient être accolées par cette ligature supérieure. Malgré cette précaution, il y eut un jet de sang, rapidement arrêté, et je regrette de ne pas m'ètre servi d'une pince analogue à un entérotome, qui aurait mieux aplati la lumière de l'artère. Une fois le lambeau antérieur taillé, j'employai le thermo-cautère pour sectionner la capsule, le ligament rond, et disséquer la face postérieure du fémur ; mais, lorsque je voulus tailler le lambeau postérieur avec l'anse galvanique, l'appareil ne fonctionna plus et je fus obligé de terminer avec le thermo-cautère. L'opération ne fut pas longue et s'effectua presque sans une goutte de sang. Le résultat ne fut pas heureux, car la malade suc-

oSi HANCHE (médecine opékatoire).

oomba le onzième jour avec une iiifeclion purulente; je crois que cette infection purulente, qui débuta au neuvième jour, a été en grande partie causée par la rétention du pus qui sortait avec difficulté du cul-de-sac formé au niveau du grand troclianter, malgré l'incision que j'y pratiquai vers le dixième jour. »

c. Un seul lambeau. Dans le cas où les ligaments auraient été détruits sur un des côtés de larticulation, on se trouverait dans la nécessité de ne tailler qu'un seul lambeau, formé aux dépens des chairs restées intactes; mais, indépendamment de ces circonstances obligatoires, un seul lambeau antérieur offrirait, d'après Sédillot, une grande supériorité sur tous les autres procédés.

12° Quoi qu'il en soit, le jjremier procédé a été décrit en 1739 par deux élèves de Morand : l'ulhod et Wohler. Ils conunençaient par lier les vaisseaux, puis, n'osant pas garder un lambeau antérieur, par crainte de la gangrène, ils taillaient, après avoir placé le malade sur le ventre, un lambeau postérieur descendant à cinq doigts de la racine du membre, et ils désarticulaient en arrière.

13" Bryce (de Glasgow), en 1827, employa le lambeau postérieur 3i\ec succès. il fit une incision parallèle au ligament de Fallope, lia les vaisseaux, désarticula en avant et tailla un lambeau postérieur ou plutôt postéro-interne.

Gmither dit que Langenbeck fut obligé, une fois, de se contenter d'un lambeau postérieur.

Le lambeau externe n'a jamais été pratiqué qu'accidentellement.

14" Jiiger, après une amputation do cuisse, reconnut que le fémur était fissuré; il fil une incision antérieure et désarticula en conservant un lambeau exlcrne.

15° Soupart a cependant figuré un procédé à lambeau externe qu'il appelait procédé elliptique, qui n'était autre qu'un lambeau externe, lequel avait le grand désavantage de ne recouvrir qu'incomplètement l'ischion.

1G° Le lambeau interne a été décrit en 1759, dans le journal de Vandermonde, deuxième partie, par Moublet, dans une longue et importante étude théorique de la désarticulation de la cuisse. Il conseille : 1° de lier les vaisseaux, nerfs et muscles voisins au moyen d'une grande aiguille, après avoir fait une grande incision cruciale ; 2° de tailler un assez court lambeau interne de bas en haut et de couper, en dehors, assez haut pour qu'on ne puisse pas voir là un lambeau externe.

17° Delpech, en 1828, commença par lier l'artère, puis il tailla par trausfixion un lambeau interne très-long et pointu, désarticula, puis réarticula pour couper en arrière. 11 donne le conseil de garder à la fesse moins de peau que de muscles. Malgré la ligature préalable, il fut obligé de faire une seconde ligature, à cause d'une hémorrhagie par anastomose.

Plusieurs chirurgiens ont employé ce procédé, mais le lambeau interne s'est quelquefois gangrené.

18" Blasius, en 1858, conseilla de faire la ligature préalable, puis de tailler un lambeau interne pointu qui, après flexion, serait reçu dans un sinus de même ouverture à cheval sur le grand trochanter (Farabeuf).

19° Lalouette, dont Louis et plusieurs chirurgiens avaient adopté l'exemple, faisait une incision demi-circulaire à convexité inférieure, partant du grand irochanter, et terminée à l'ischion. Le chirurgien tombait sur l'article, coupait le ligament capsulaire en arrière, luxait la cuisse en dehors en portant le genou en dedans, divisait le ligament rond et le reste de la capsule et, traversant

HANCHE (mêdecim; opératoike). 385

l'articulation, terminait en formant un large bandeau à la face interne du membre.

20° Leuoir a reproduit ce procédé, que Sédillot aussi a recommandé dans ses cours. 11 n'en est aucun, dit Sédillot, qui permette d'arriver aussi sûrement et aussi vite sur larliculation et, bien qu'il faille diviser le ligament i^ond un peu profondément dans la cavité cotyloide, cet obstacle disparaît quand on incise largement le ligament capsulaire, et l'amputation peut être exécutée en quelques secondes. Malheureusement la plaie n'est presque jamais régulière; le lambeau reste carré en haut et en avant, présente dans ce sens trop de largeur, pèche, en général, par trop d'épaisseur, doit être prolongé fort bas, puisqu'il recouvre le grand diamètre de la plaie, et est maintenu en contact entre les lois de la pesanteur, disposition très-fâcheuse qu'il faut toujours chercher à éviter.

21" Le procédé de Delpech donne à peu près les mêmes résultats que celui de Lalouette, mais en diffère par l'exécution. Le chirurgien de Montpellier taillait par ponction le lambeau interne, traversait l'article et divisait en terminant les téguments du côté externe du membre. Le lambeau ainsi formé est ordinairement plus régulier, et la désarticulation est facile dès qu'on est tombé sur le ligament capsulaire ; mais on peut se fourvoyer, ce qui est impossible dans le procédé précédent.

22° Lambeau antérieur. Plantade, un des premiers, proposa, en 1825, de ne former qu'un lambeau antérieur; il le taillait carrément, à la manière de Ravaton, le faisait relever et, attaquant la face antérieure interne de l'articulation qu'il traversait, terminait la section des téguments en arrière, un peu au-dessous de l'ischion.

25" Manec, modifiant ce procédé (1851), taille par ponction un large lambeau semi-lunaire antérieur. Pour exécuter ce premier temps de l'opération, il porte le couteau sur le milieu de l'espace qui sépare l'épine iliaque supérieure du grand trochanter, glisse l'instrument en avant du col du fémur, dont il rase la surface, et le fait sortir au devant de l'isciiion; dirigeant alors son couteau de haut en bas, il forme un large lambeau qui doit comprendre au moins les téguments de la moitié antérieure de la cuisse, divise les parties molles en arrière par une incision demi-circulaire, et achève la désarticulation.

24° Âshmead a proposé, en 1851, de tailler le lambeau antérieur de dehors en dedans.

25° Baudens, en 1856, a appliqué en Afrique, avec un succès complet, un procédé inventé en 1826, qu'il décrit ainsi :

(( Le malade assis sur le bord d'une table, et l'artère comprimée sur la branche du pubis, je me plaçai en dehors de la cuisse blessée ; un aide retira la peau de l'aine en arrière, tandis que de ma main gauche appliquée sm* la racine du membre et sur sa face antérieure je ramenai, en les fronçant vers la partie centrale, les téguments, afin de les tendre et de pouvoir en conserver davantage. La pointe d'un long couteau fut ensuite plongée dans l'espace compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et le grand trochanter, pour raser le col du fémur, ouvrir l'article et faire ressortir l'instrument à un demi-pouce en avant de la partie moyenne de la branche ascendante du pubis. Un lambeau antérieur, de 0™,24 de longueur, fut ainsi taillé pendant qu'un aide comprimait l'artère entre ses doigts.

« L'articulation, déjà ouverte par le couteau, fut traversée, et le membre complètement séparé du tronc dans le pli de la fesse.

DIGT. ENC. i" s. XIL 25

380 HANCHE (médecine opératoire).

« Dans ce dernier temps opératoire, j'incline un peu l'instrument en haut, en sciant à grands traits les parties molles, et je les ramène en bas et en avant, en creusant, pour ainsi dire, les chairs de manière à emporter plus de muscles que de téguments, et à laisser un vide destiné à loger le sommet du lambeau. »

26" J. Roux, cité par Malgaigne, disséquait le contour d'un lambeau cutané antérieur, coupait les muscles de la région antérieure par transfîxion, liait alors les vaisseaux. Il coupait et disséquait la peau en arrière, puis il désarticulait et tranchait les muscles de la région postérieure en sortant.

C'est également en formant un lambeau antérieur que Sédillot opéra, en 1841, le nommé Hambourg. L'artère crurale, comprimée dans l'épaisseur du lambeau, fournit à peine un jet de sang. Le malade se levait le vingt et unième jour, et recouvra une santé parfaite après avoir longtemps conservé quelques trajets fistuleux placés à l'origine du membre.

27° Lalouette, en 1748, conseillait de faire un lambeau antéro- interne. Après avoir comprimé l'artère, il coupait du sommet du trochanter à l'ischion, il désarticulait et en sortant il taillait un lambeau antéro-interne.

28" Dupuytren tailla, de dehors en dedans, un lambeau antero-interne de 4 à 5 pouces ; l'ayant relevé, il désarticula et, en sortant, fit un lambeau postérointerne très-court.

En 1851, Lenoir a proposé un deuxième procédé qui n'est autre que celui de Lalouette (Farabeuf).

Les procédés dans lesquels on ne forme qu'un seul lambeau antérieur ne donnent pas une plaie très-grande ; la réunion est facile; les parties sont maintenues en rapport par leur propre poids, et aucun obstacle ne s'oppose à l'écoulement du pus. Il est évident que le lambeau doit être arrondi, et il y a do l'avantage à le diviser de dehors en dedans chez les sujets vigoureux, afin d*y comprendre moins de muscles et plus de téguments, tandis que la ponction de dedans en dehors est préférable sur des hommes maigres, dont les chairs offrent peu de résistance (Sédillot).

Il n'est pas nécessaire, dit Sédillot, de faire pénétrer la pointe du couteau dans l'articulation, au moment même où l'on taille le lambeau : on s'expose ainsi à briser l'extrémité de l'instrument et à allonger l'opération.

C. 1" La mélhode ovalaire a été appliquée pour la première fois à la désarticulation coxo-fémorale à la fin du dix-huitième siècle par Kerr (de Northampton). Le point de départ des incisions correspond à l'intervalle qui sépare l'épine iliaque antéro-supérieure du grand trochanter et le point de rencoutre un peu au-dessous et en dedans de la tubérosité ischiatique. Soit que l'on divise dans un premier temps les téguments de tout le membre, ou seulement ceux de la moitié ou des deux tiers externes de la cuisse en forme de V, les résultats sont les mêmes, et l'on obtient une plaie peu différente de celles que donne la méthode à double lambeau antéro-postérieur.

C'est à tort que l'on a voulu ranger parmi les procédés de la méthode ovalaire celui que Larrey a décrit dans sa clinique ; c'est plutôt une modification de la méthode circulaire, qui consiste à faire une première incision longitudinale pratiquée dans la direction des vaisseaux, pour en opérer la ligature

(Sédillot).

2" Le procédé de Guthrie paraît présenter, au contraire, tous les caractères de la méthode ovalaire ; les incisions commencent un peu au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure, et sont réunies vers l'ischion; la peau seule

IIAINCHE (médecine opératoire). 387

incisée dans un premier temps, est releve'e, et l'opérateur divise ensuite les muscles jusqu'à l'article, après s'être rendu maître du cours du sang.

5° Dans \e procédé de Scoutetten, le malade est couché en travers de son lit, sur le côté opposé à celui où il doit être opéré. Le chirurgien, placé à la partie postérieure du membre (côté gauche), enfonce perpendiculairement la pointe du couteau au-dessus du grand trochanter, puis abaisse la lame et la dirige en avant et en dedans, à quatre travers de doigt au-dessous du pli de l'aine, contouz-ne le membre en arrière en coupant les tissus aussi profondément que possible et, reportant le couteau de l'autre côté de la cuisse, sur la terminaison de la première incision, la continue obliquement pour la ramener en dehors au point de départ de la plaie. Il est rare que dans cette première section tous les tissus soient intéressés jusqu'à l'os : aussi, pour parvenir à la capsule articulaire, làut-il écarter alternativement les lèvres de l'incision et diviser les fibres musculaires restées intactes. On coupe alors perpendiculairement le ligament capsulaire, on luxe l'os et, après avoir divisé le ligament rond, on achève la désarticulation. Si l'aide chargé de la compression ne l'exerçait pas avec précision, on devrait lier l'artère crurale immédiatement après l'avoir ouverte, et répéter la même opération sur la fémorale profonde.

La vaste plaie résultant de cette terrible mutilation comprend les muscles fascia lata, droit antérieur, psoas et pectine, couturier, l'artère et la veine fémorales, l'artère et la veine profondes, l'artère circonflexe, les muscles premier et deuxième adducteurs, le droit interne, l'extrémité supérieure du biceps, le troisième adducteur, le nerf sciatique, l'extrémité supérieure du muscle demitendineux, les tendons des muscles jumeaux et pyramidal, les muscles grand, moyen et petit fessiers, les débris du ligament capsulaire et la cavité cotyloïde. Les artères liées, on réunit les téguments d'avant en arrière et on les maintient en contact, soit avec de simples bandelettes agglutinatives soutenues par un bandage contentif, soit par quelques points de suture. La plaie est assez bien disposée pour la consolidation, lorsqu'on a eu soin de ne pas laisser trop de chairs à la face interne du membre, et la cicatrice représente une ligne presque droite, étendue de l'épine iliaque antérieuie et inférieure à l'ischion (Sédillot). A" Cornuau ne divisait les parties molles de ia moitié interne du membre qu'en terminant l'opération; l'article est, par conséquent, attaqué en dehors, point où il est le plus superficiel et le plus aisé à découvrir, et les vaisseaux ne sont coupés qu'après avoir été saisis par les doigts d'un aide qui les comprime et prévient ainsi l'hémorrhagie dans les cas où l'on n'opère pas de ligature préventive.

11 y a deux manières de pratiquer ce procédé. Dans la première, on fait de l'intervalle compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et le grand trochanter une incision oblique et superficielle qui n'intéresse que les téguments et revient au point de départ après avoir contourné les faces extérieure, interne et postérieure de la cuisse, et avoir embrassé le trochanter. Dans un second temps, on ouvre l'articulation en arrière et l'on termine en divisant les chairs au niveau de la peau rétractée.

Dans la seconde manière, le malade étant placé comme pour le procédé de Scoutetten, l'opérateur enfonce profondément la pointe du couteau à 0",03 au-dessus du grand trochanter et pratique une première incision oblique, de haut en bas et d'arrière en avant, le long de la face antérieure du grand trochanter. Reportant l'instrument à l'angle supérieur de la plaie, il fait une

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seconde incision oblique de haut en bas et d'avant en arrière, le long de la face postérieure du grand trochanter, compris avec la peau qui la recouvre entre les lèvres d'une plaie triangulaire en un V. On achève la section des muscles autour du ligament capsulaire que l'on incise largement en suivant le rebord de la cavité cotyloïde. On luxe la tète du fémur en forçant le mouvement d'adduction du membre; la pointe du couteau est engagée dans l'article pour couper le ligament rond, et l'on achève l'amputation par la division à plein tranchant de toutes les parties molles de la face interne de la cuisse, en continuant les deux premières incisions, tandis qu'un aide introduit la main dans la plaie derrière le couteau et comprime les vaisseaux au moment de leur section.

Sédillot, qui recommande ce procédé, conseille de diviser en commençant les téguments de toute la circonférence de la cuisse : la plaie serait plus régulière, les muscles internes moins épais et coupés plus haut, et l'opération plus sûre. Mais, quoi qu'on fasse, l'affrontement de la plaie est difficile et les mouvements du blessé tendent à compromettre la réunion.

b" Verneuil a appelé son procédé ovalaire antérieur, parce que la petite extrémité de l'ovale a son point de départ sous l'arcade crurale, au niveau des vaisseaux fémoraux, tandis que, dans le procédé de Cornuau, qu'on pouvait appeler ovalaire externe, elle a son point de départ dans la région ilio-trochantérienne.

Incision de 5 à 6 centimètres, partant à un travers de doigt de l'arcade crurale, et descendant le long de la face antérieure de la gaîne des vaisseaux fémoraux. De l'extrémité inférieure de cette incision, diriger le bistouri en dehors et en bas, croiser obliquement la face externe du grand trochanter près de sa base et arriver au pli fessier. Suivre ce pli transversalement ; parvenu à la face interne de la cuisse, remonter obliquement en haut, à deux bons travers de doigt du pli génito-crural, puis en dehors, pour aller rejoindre le point de départ de l'incision ovalaire. Lier les vaisseaux divisés dans l'épaisseur de la peau et du tijsu cellulaire sous-cutané, qu'on a seuls intéressés jusqu'à présent.

Chercher les vaisseaux fémoraux et lier l'artère, d'abord au-dessus de l'origine de la fémorale profonde, puis plus bas, conjointement avec celle-ci, et la diviser entre ces deux ligatures. Lier aussi la veine fémorale en deux points et la couper entre les deux ligatures.

Diviser les muscles en se dirigeant vers l'articulation, et lier chemin faisant les vaisseaux qui se présentent. Porter la cuisse dans l'adduction au moment où l'on divise les muscles trocliantériens aussi près que possible de leur attache, ce qui permet de n'ouvrir à ce niveau que des vaisseaux insignifiants. Ouvrir l'articulation comme dans les procédés précédents. Diviser ensuite les parties molles de la partie postérieure de la cuisse, en laissant pendre les membres hors de la table d'opération, et en liant successivement les vaisseaux. Réséquer l'extrémité du nerf scintique.

Je ne dirai rien du procédé de Roser, exécuté pour la première fois par lui en 1875, et publié en 1877 ; ce procédé n'est autre que celui de M. Verneuil. Le chirurgien français a appliqué sa manière de faire en 1864 et "1869 et l'a publiée en 1872 : la priorité en faveur de notre compatriote n'est donc même pas à mettre en question (voy. Bullet. de VAcad. de médec, 2" série, t. VI, 1877, p. 1146).

6» M. Guyoïi {Bidl. de la Soc. de cJiir., t. IV, 1878, p. 101) a imaginé et décrit le procédé en raquette suivant. Sou but était : 1" de diminuer l'étendue

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des surfaces traumatiques ; 2" de favoriser l'iiémostase au cours de l'opération ; 5" de permettre pendant le cours du traitement le libre écoulement des liquides.

Pour cela, ce chirurgien abaissa une incision perpendiculaire commençant au milieu de l'espace qui sépare la crête iliaque du grand trochanter, de manière à passer en plein centre de cette apophyse; l'incision s'arrêtait au-dessous du tiers supérieur de la cuisse. C'est le chemin le plus direct et le plus court pour arriver au fémur, que l'on peut ainsi découvrir sans rencontrer de vaisseau.

L'objectif doit être dès lors d'arriver à l'articulation, et pour cela l'auteur recommande de séparer, en rasant le fémur, les insertions musculaires qui se font au troclianter, puis de dénuder le corps de l'os dans son tiers supérieur, en n'abandonnant pas un seul moment la surface externe du périoste. En imprimant un mouvement de rotation en dehors, on arrive sur la face antérieure de la capsule qu'on incise, puis sur le ligament rond. On procède dès lors à la luxation, et on détache le fémur de ces liens fibreux et musculaires de manière à le libérer complètement dans son tiers supérieur et à le faire saillir dans la plaie.

L'opération peut dès lors se réduire à une simple amputation pratiquée au tiers supérieur de la cuisse. La raquette est complétée par l'incision de la peau et, tandis que le tégument est relevé en manchette, le bord du couturier mis à nu permet de découvrir et de lier, avant de la sectionner, l'artère fémorale.

La section des muscles est alors achevée rapidement à plein tranchant, le membre tombe immédiatement et l'on peut, sans perdre un instant, procéder à la ligature des branches divisées sur la branche musculaire. Celte incision presque perpendiculaire atteint un bien moins grand nombre d'artères et coupe beaucoup moins haut les branches de la fessière, de l'obturatrice et de l'ischiatique, que la tranche oblique du lambeau postérieur classique.

Grâce à ce procédé, dit M. Guyon, l'étendue des surfiices traumatiques est sin^iulièrement amoindrie, car elle n'est plus représentée que par la gahie musculo-uponévrolique qui enveloppe immédiatement le fémur et par la section presque perpendiculaire des muscles que vient recouvrir une manchette de longueur sufiisante.

L'écoulement des liquides peut se faire par la gaine musculo-aponévrotique et surtout par la grande incision verticale externe, c'est-à-dire par le manche de la raquette.

M. Guyon observe cependant que, bien que son malade fût maigre, la désarticulation préalable fut pénible. Elle put cependant être effectuée, et l'opération fut terminée selon les rèi-les énoncées à l'instant. L'hémostase fut facile et la perte de sang ne dépassa pas celle des amputations de la cuisse. La plaie avait été partiellement réunie et un drain en U avait été placé au fond de la cavité cotyloïde, ses extrémités faisant saillie dans l'incision verticale externe.

7» Le procédé de M. Perrin est décrit de la façon suivante par son auteur :

Le malade est placé latéralement sur la table d'opération de façon que les membres portent à faux et que le membre malade soit en avant. Le chirurgien, armé d'un couteau dont la lame doit avoir au moins la longueur du diamètre du membre, trace une incision intéressant seulement la peau, qui commence au milieu d'une ligne menée de l'épine iliaque antéro-supérieure au bord supérieur du grand trochanter; il se dirige verticalement en bas en passant vers le milieu de la face externe de cette apophyse, il continue sans changer de direction

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jusqu'à la hauteur du pli fessier el se dirige ensuite obliquement, tant en dedans qu'en dehors, de façon à passer à cinq travers de doigt au-dessous du pli génito-crural. Les deux incisions obliques sont réunies par une incision postérieure transversale.

La peau étant rétractée en avant et en arrière, le membre est porté et maintenu dans l'adduction forcée, et les muscles qui s'insèrent au bord supérieur du grand trochanter sont divisés soit par une incision curviligne circonscrivant le trochanter, soit par une incision en \ à sinus inférieur. La branche antérieure du \ ne doit pas dépasser en avant le droit antérieur. Les chairs sont ensuite détachées par deux incisions qui font suite aux précédentes et qui descendent l'une en avant et l'autre en arrière du trochanter. Elles doivent côtoyer le fémur et ne couper les muscles que près de leurs insertions; on ne lèse ainsi que des vaisseaux secondaires, on respecte les grosses branches de Ja fessière el de l'ischiatique, et on ne divise que des branches terminales de petit calibre; on les lie au fur et à mesure.

Quand l'hémostase est assurée, on assure l'article facilement et largement par sa face externe, on fait saillir le ligament rond par un mouvement combiné de rotation en dehors et d'adduction; on le coupe, puis on termine la section de la capsule et on isole le fémur des chairs en rasant l'os dans une étendue suffisante pour que l'aide puisse sans difficulté saisir le lambeau. Dans ce second temps, les vaisseaux qui donnent du san? sont immédiatement liés; il n'y a d'important qu'une tranche antérieure de l'ischiatique accolée au sourcil cotyloidien.

A ce moment, le procédé d'hémostase doit être approprié à chaque cas particulier.

Lorsque le membre est peu développé, lorsque les chairs non divisées peuvent être facilement étreintes par les deux mains réunies, de façon à former un lacs souple et vigoureux, la section doit être faite d'un seul coup de couteau. Parce moyen, les vaisseaux ouverts sont étalés sur une même surface, les ligatures sont faciles et l'hémostase peut être assurée en quelques minutes, ce qui est du plus haut intérêt.

Mais, lorsque la cuisse a un volume trop considérable, lorsque l'aide est peu exercé, lorsqu'on a jugé, chemin faisant, en un mot, que la compression en totalité serait difficile, incertaine, et par conséquent dangereuse, il faut procéder par compressions partielles et successives exercées sur les parties qui vont être atteintes par le couteau, lequel ne doit agir qu'au moment où l'aide a constaté l'arrêt des battements artériels.

8*= Farabeuf, après avoir appliqué la bande d'Esmarch, fait une incision qui. commencée sur les vaisseaux, est légèrement inclinée en dehors, devant le col du fémur; à son extrémité inférieure, il trace soit une incision transversale, soit deux incisions courbes, qui donnent une forme lambdoïde. II lie l'artère fémorale primitive d'abord, ensuite la veine, dont il faut redouter) l'écoulement de sang ; cette ligature suffît pour arrêter la circulation des artères du triceps fémoral, des artères circonflexes; la seule hémorrhagie à craindre est celle qui serait produite par anastomose.

On dissèque la peau en dedans et en dehors, puis on coupe le couturier, le triceps, faisant faire la rotation en dehors du membre ; on divisera le tendon du psoas qu'on attire au dehors avec le doigt qui trouve au fond de la plaie la face antérieure de la capsule de l'articulation coxo-fémorale.

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La capsule étant bien découverte, on l'incise en long, et on désinsère de la base du col la lèvre interne, puis la lèvre externe; avec un détache-tendon on continue à séparer les muscles qui s'insèrent en avant, en dehors et au-dessus du troehanter, et on trouve alors le col du fémur complètement à nu. Si le fémur est cassé, on saisit le col avec le davier, et facilement on fait sortir la lète de son cotyle ; si la cuisse est entière, un simple mouvement de rotation en dehors, aidé par le poids du membre, produit la luxation.

L'opération se termine rapidement, après la de'nudation de la partie postérieure du troehanter et du fémur, par la section des muscles postérieurs de la cuisse, dans une région où les artères ne sont plus qu'à l'état de ramuscules. Dans un dernier temps, on résèque le nerf sciatique.

9° Procédé sous-périosté de M. Ollier. « Le malade couché sur le côté sain, et le fémur du côté malade étant fléchi de manière à faire un angle de 135 degrés avec l'axe du tronc, nous faisons une incision de 15 à 20 centimètres sur le côté externe du tronc. Cette incision forme une ligne brisée qui commence à 7 centimètres au-dessus du point le plus élevé du troehanter, et à égale distance des épines iliaques antérieures et postérieures. Elle se dirige en bas et en arrière vers le sommet du troehanter, puis change de direction et se prolonge en bas, dans la direction du fémur, sur une longueur de 10 à 12 centimètres au moins suivant la taille du sujet et le jour qu'on croit utile de se donner tout d'abord. Cette dernière partie de l'incision arrive du premier coup jusqu'à l'os; on lie deux ou trois vaisseaux en général, et on procède au décollement des lèvres du périoste. On conduit alors la partie supérieure de l'incision jusque sur le col et la tête du fémur, en passant à travers le moyen et le petit fessier, et en liant au fur et à mesure les petits vaisseaux qu'on divise (branches fessières antérieures, circonflexes, etc.). Une fois ces vaisseaux liés, on prend le détachetendon, et l'on dénude le grand troehanter et le col, pour bien découvrir la tête et en rendre la luxation facile ; on incise la capsule ; on saisit alors avec des crochets doubles les bords de la partie fessière de cette plaie de 5 à 20 centimètres qui, par sa longueur même, rend l'écartement de ses bords plus facile, et l'on procède au détachement des insertions cervicales de la capsule. On coupe le ligament rond, on fait saillir la tête, on dépouille le col de ses adhérences capsulaires inférieures qu'on n'a pu atteindre jusque-là. On soulève alors le fémur et on le dénude de haut en bas à la hauteur voulue.

« Nous le dénudons plus bas que le point où nous voulons couper les chairs, parce que, plus on peut faire saillir l'os à travers les chairs désossées, et plus on a de facilité pour sectionner les parties molles, comprimer l'artère fémorale et faire les ligatures des vaisseaux divisés. Nous couj)ons les chairs circulairement ou obliquement alors que leur état d'intégrité nous permet d'adopter tel ou tel mode d'action » {Revue de cliir., 1882).

Déjà Ravaton en 1745, et Larghi en 1857, avaient proposé un procédé analogue, mais leurs tentatives ne trouvèrent pas d'écho. Lisfranc trouve tant d'inconvénients à la méthode de Ravaton qu'il s'abstient de la discuter, et Yelpeau la classe parmi les procédés trop compliqués ou trop difficiles.

Le procédé d'OUier a été mis à exécution par un chirurgien anglais, J. Shuter, de Londres. Le succès a couronné cette tentative, et l'opéré a pu marcher avec un appareil prothétique qui embrassait le moignon, rendu résistant par la formation d'un nouvel os.

C'est là, en effet, le principal but de la méthode sous-périostée, en même

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temps qu'elle permet sûrement d'arriver à l'articulation sans léser aucun vaisseau important.

Voici d'ailleurs comment procède le docteur Shuter :

W" Procédé som-périosté de Shuter. Le chirurgien appliffue d'abord la bande et le tourniquet d'Esmarch aussi haut que possible. De cette façon, il refoule dans le corps une quantité de sang qui autrement serait perdue. Il pratique ensuite une incision circulaire allant jusqu'à l'os au moins du tiers supérieur. Alors il scie l'os et fait la ligature des vaisseaux du moignon. Il fait ensuite une incision allant do bas en haut sur la surface externe de la cuisse se terminant au niveau du tourniquet d'Esmarch. Il fait alors la ligature des nouveaux vaisseaux et il décolle le périoste de l'os aussi loin que possible. Le tourniquet est enlevé, et l'incision de la face externe de la cuisse est prolongée au-dessus du grand trochanter. Il détache le périoste du grand trochanter, et toute la partie supérieure du fémur est inclinée. Le malade ne perd pas de sang. Le levier de Davy devient, pour ainsi dire, inutile, quoique le docteur Shuter s'en soit servi.

Le moignon ohtenu par cette opération (présenté à la Société clinique de Londres, 6 février 1883) ressemble, quanta l'apparence et au fonctionnement, à celui qui résulte d'une amputation de la cuisse au tiers supérieur. Le malade marche très-bien avec un membre artificiel auquel il peut faire faire des mouvements de flexion, d'extension, d'adduction et d'abduction. Cette opération, comme le dit Shuter lui-même, il n'a pu la pratiquer que grâce aux vivisections faites par M. le professeur Ollier, qui voit ainsi ses travaux porter leurs fruits plus d'un quart de siècle après qu'il les avait entrepris {Revue de chir., 1883, p. 406).

Quels sont, parmi les procédés que nous avons énumérés, ceux qui remplissent le mieux les indications tirées soit de la disposition anatomique, soit des suites prochaines ou éloignées de l'opération?

Le meilleur procédé, d'après Farabeuf, est celui qui permet de :

1° Envelopper l'ischion ;

2° Obtenir un bon accolement des lambeaux et un écoulement facile du pus ;

5° Eviter les surfaces coupées obliquement;

4° Perdre peu de sang;

5° Pouvoir facilement désarticuler et entraîner les esquilles.

Revenons sur chaque point particulier.

i° Envelopper l'ischion. Tous les procédés bien exécutés peuvent satisfaire à cette indication, sauf le procédé à lambeau externe.

2° Obtenir un bon accolement des lambeaux et un écoulement facile du pus. C'est une indication de la plus haute importance, ainsi que l'a fait remarquer M. Verneuil, que celle qui consiste à prévenir la rétention du pus et par conséquent à en empêcher la putridité {Bull, de la Soc. de chir., 1878, p. 107). On peut, avec tous les procédés opératoires, chercher à prévenir la rétention du pus, mais le procédé avec lequel on arrive plus difficilement à ce but est le procédé à lambeaux. On pourra objecter que, pour parvenir à éviter cette rétention, on placera une mèche dans le fond de la plaie; mais cette mèche ne fera rien que de nuisible, si elle se remplit de pus putride : aussi ne saurais-je trop répéter, dit M. Verneuil, que, pour éviter semblable accident, il faut que la plaie soit béante, ou au moins largement diainée, même jusqu'à l'excès.

J. Bœckel, malgré l'application minutieuse du pansement de Lister, a pu

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observer, dans un cas cité, des accidents dus à la suppuration et à la rétention du pus. Chez son malade, déjà fortement anémié à la suite de l'hémorrhagie opératoire, la plaie fut soigneusement désinfectée à l'aide de la solution phéniquée forte, et réunie à l'aide de sutures métalliques (grand lambeau antérieur et petit lambeau postérieur). Drainage avec trois tubes, dont l'un, gros comme le pouce, est placé au fond de la cavité cotyloïde; à l'extérieur, il correspond au milieu de la ligne de réunion; les deux autres sont fixés aux angles externe et interne de la plaie. Pansement de Lister complet; vers le troisième jour, on supprime le tube de l'angle interne, celui de la cavité cotyloïde est remplacé par un tube moins gros, mais, deux jours après, survient de la tuméfaction, de la rougeur, de la fièvre, des frissons, tous phénomènes qui, joints aux crachats purulents et hémoptoïques, indiquent un commencement d'infection purulente et obligent à enlever toutes les sutures et à ouvrir largement la plaie ; il s'écoule un pus fétide avec de gros bourbillons de tissus nécrosés. On désinfecte et on lave largement la plaie, on ouvre des foyers purulents formés secondairement sous l'influence du pansement antiseptique ouvert de Verneuil, tous les accidents disparaissent et le malade guérit au bout d'un mois.

Un accident qui parait fréquent, à tel point que M. Verneuil le croit constant dans la désarticulation de la cuisse, est la thrombose des veines, thrombose qui envahit non-seulemenl la veine iliaque externe, mais la veine iliaque interne, la veine iliaque primitive, remonte jusqu'à la veine cave et redescend dans les veines du côté opposé. Qu'il survienne de la fièvre, les caillots se détacheiont et s'élanceront dans la circulation : il est donc important que les caillots ne soient pas septiques, et, pour y parvenir, il faut à tout prix assurer l'écoulement facile du pus.

Je me rattacherais, cependant, encore plus volontiers à l'opinion et à la pratique de M. Guyon {Bull, de la Soc. de chir., 1878, p. 105), qui pense qu'une incision verticale externe comme celle qu'il a mise à exécution dans son procédé favorisera beaucoup mieux l'écoulement du pus et des liquides de la plaie. Aussi y a-t-il double avantage à commencer très-haut cette incision. On favorise d'abord la manœuvre opératoire et en particulier la désarticulation préalable (sur laquelle nous avons insisté) ; de plus, on ouvre au liquide, vis-à-vis du cotyle, qui est à la fois le point le plus profond et le plus déclive de la plaie, une porte bien béante et bien placée. On n'a qu'à se rendi'e compte de la position du malade, dans son lit, pour comprendre que ce soit vers la partie supérieure de l'incision externe que doive se faire l'écoulement des liquides. Il faut remarquer, en outre, que le cul-de-sac, dû à la désarticulation du grand trochanter, est entièrement supprimé par le mode opératoire mis en pratique par M. Guyon.

Pour ce qui est de la réunion facile des lambeaux, il ne faut pas oublier que les meilleurs procédés sont ceux qui donnent une cicatrice transversale, par conséquent : le lambeau antérieur, l'incision ovalaire, les deux lambeaux antérieur et postérieur, etc.

En revanche, il faut repousser le procédé à lambeau postérieur, à lambeau unique, soit interne, soit externe, ou à deux lambeaux latéraux, qui se rapprochent difficilement pour se réunir d'avant en arrière.

3" Éviter les surfaces musculaires coupées obliquement. Pour obtenir ce résultat, il faut abandonner les procédés à lambeaux et rechercher les procédés dans lesquels on rase exactement les os (Farabeuf, Guyon, etc.).

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4° Perdre peu de sang. Ce point est tellement important que tous les chirurgiens sont d'accord pour rechercher le procédé le meilleur pour faire l'économie du sang des opérés. Toutes les observations de désarticulation de cuisse qui ont été réunies prouvent qu'en ménageant la perte de sang on éloigne une des principales causes de mort. Ainsi, en 1864, M. Gamgee communiqua à la Société de chirurgie une observation de désarticulation de la hanche pour un énorme encliondrome périostal. La compression de l'aorte, faite avec un instrument analogue ou compresseur de Signovini, donna les meilleurs résultats et permit de prévenir Thémorrhagie qui fut très-peu considérable. Le malade guérit {Bull, de la Soc. de chir., 2*^ série, t. V, p. 204; 24 avril 1864). Dans la discussion qui suivit cette communication, M. Chassaignac demande pourquoi on n'avait pas fait la ligature préalable de l'artère fémorale ou de la terminaison de l'iliaque. M. Gamgee répondit « qu'il avait depuis longtemps reconnu que les ligatures préalables étaient, dans certains cas, inutiles, dans d'autres, insuffisantes ; qu'au contraire il avait expérimenté à plusieurs reprises la compression de l'aorte et s'était convaincu de son efficacité. » M. Verneuil prit, à son tour, la parole dans les termes suivants : « Dans une amputation que j'ai pratiquée à la partie de la cuisse pour un osîco-sarcome du fémur, quoique j'eusse des aides excellents et très-attentifs, que j'eusse fait la ligature de la fémorale au moment même de la section, le malade perdit une énorme quantité de sang par la partie postérieure de la plaie; il fut profondément anémié et succomba au bout de quatre jours. Je m'étais promis, si j'avais à refaire cette opération, d'agir à petits coups, comme lorsqu'on enlève une tumeur, et de lier successivement tous les vaisseaux qui se présenteraient sous le bistouri » {Bull, de VAcad. de méd., t. VI, 2" série, 1877, p. 1136).

M. Tillaux, préoccupé d'obtenir le même résultat, c'est-à-dire l'hémostase parfaite, a employé le procédé qui théoriquement semble être le meilleur, je veux dire non sanglant : aussi sa malade a survécu douze jours : elle avait donc traversé les premiers accidents qui dépendent beaucoup de la déperdition sanguine (Yerneuil, Bull, de la Soc. de chir., 1871, p. 107).

L'année suivante, M. Dubreuil présente aussi une observation de désarticulation au thermo-cautère après ligature préalable de l'artère fémorale; il eut néanmoins une hémorrhagie qu'il attribua à la fémorale profonde et son malade succomba le lendemain {Bull, de la Soc. de chir., 1879, t. V, p. 139).

Dans un cas d'amputation pour un ostéo-sarcome cystique du fémur, J. Bœckel, après avoir anémié le membre par la bande d'Esmarch, eut tout de même une forte hémorrhagie « malgré les précautions prises pour assurer l'hémostase. » Pour obvier à cette redoutable complication, le chirurgien a i-egretté de n'avoir pas suivi son impulsion première qui était de faire la ligature préalable de l'artère fémorale {Fragments de chir. antiseptique, p. 46 et suiv.).

C'est qu'en effet l'hémorrhagie pendant l'opération et l'anémie consécutive constituent une des causes de mort les plus fréquentes et les plus redoutables dans la désarticulation du membre inférieur. On trouve dans la thèse de Hug (Paris, 1877) que, sur 193 cas où la cause a été notée, l'anémie avant, pendant, après l'opération, et ce qu'on nomme le shock, qui n'est vraisemblablement que l'anémie interne et rapide, ont déterminé une mort très-prompte 117 fois, tandis que la septicémie et la pyohémie n'ont tué que 27 opérés (Trélat, Bull, de VAcad. de méd., 1878, p. 72).

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Cependant, l'hémorrhagie ne saurait dans tous les cas être regardée comme la principale cause de mort dans les quelques jours qui suivent l'opération : car, dans beaucoup d'observations, l'bémorrliagie n'a pas dépassé les limites ordinaires. Mais le sang perdu n'est pas seulement celui qui coule sous le couteau du chirurgien, dit M. Le Fort. Il faut tenir compte de cette circonstance, que cette effroyable mutilation, en retranchant eu poids presque le quart du corps, enlève avec le membre une quantité de sang artériel et veineux supérieure à celle que peut faire perdre une hémorrhagie, même abondante, car, d'après les expériences si intéressantes de Bruns et de Raucke, on peut l'évaluer dans ce cas à 750 grammes environ. Cette perte, ajoutée à celle qui se fait par les vaisseaux qu'ouvre le chirurgien, augmente dans une formidable proportion la gravité de l'opération, et il s'y joint encore la modification qui doit se faire dans l'hydrostatique de la circulation par le retranchement brusque d'une portion si considérable du corps ; ce qui le prouve, c'est la bénignité relative de la désarticulation chez les malades déjà amputés de la cuisse à une époque plus ou moins éloignée de la désarticulation. Pendant la guerre de la Sécession, alors que sur 158 désarticulés il en mourut 142, c'est-à-dire 9 sur 10, sur 8 blessés désarticulés d'une cuisse, mnis d'une cuisse réduite au moignon laissé par une amputation antérieure, il en guérit 4, et les résultats sont bien plus remarquables encore dans la pratique non militaire. Il existe dans la science 10 cas dans lesquels des amputés de cuisse furent désarticulés ultérieurement par Mayor, A. Cooper, Textor, Cox, Syme, Van Buren, Bradbury, FayTer (2 cas) et Hancock; sur ces 10 désarticulations, 8 guérirent. Et pourtant dans ces cas l'étendue de la plaie était la même ; les chances dhémorrhagies étaient les mêmes que dans une désarticulation ordinaire (Le Fort, Bull, de la VAcad. de méd., 1878, p. 141). Il faut donc avoir soin, avant la désarticulation du membre inférieur, d'appliquer la bande d'Esmarch et de la laisser en place jusqu'à la fin de l'opération, afin de restituer à l'économie la plus grande partie du sang que contient la partie à retrancher.

iXous ne saurions, à ce propos, passer sous silence un procédé d'hémostase appliqué par un chirurgien allemand, Trendelnburg, et qui, dans certains cas, peut avoir son utilité. Ce procédé consiste à passer une tige de fer de 50 centimètres environ, munie à l'une de ses extrémités d'une pointe mobile, à travers les parties molles situées au devant de l'articulation de la hanche, en l'asant, pour ainsi dire, la face antérieure du fémur. L'extrémité de la tige, armée du iDout tranchant, vient sortir au niveau du pli du scrotum. On enlève la pointe tranchante et on dessine un huit de chiffre avec un lien de caoutchouc, autour des bouts de la tige sur la face antérieure de la cuisse. Les vaisseaux se trouvent donc serrés entre la tige et le huit de chiffre. Les lambeaux sont alors dessinés de la façon ordinaire. Le professeur Trendelnburg se contente de faire l'hémostase préventive des grands vaisseaux de la partie antérieure de la cuisse seulement. Mais, à l'exemple de Varick, chirurgien américain, on peut, après avoir lié les vaisseaux du lambeau antérieur, passer la tige derrière le col du fémur, afin de faire, de la même façon, l'hémostase des vaisseaux du lambeau postérieur {Rev.dechir., 1885, p. 498).

Sans doute, on a conseillé décomprimer directement les gros vaisseaux, mais, ainsi que le remarque Farabeuf, la compression dans les désarticulations de la cuisse est un moyen difficile et infidèle.

Comprimer l'aorte, ainsi que cela a été proposé, n'est chose possible que sur

596 HANCHE (médecine opératoire).

les individus dont la paroi abdominale peut se laisser déprimer, comme chez les femmes qui viennent d'accoucher.

Comprimer la fémorale au pli de l'aine est presque impraticable dans une opération qui exige, comme la désarticulation de la cuisse, de nombreux mouvement du membre.

Inutile de s'adresser à la compression de l'iliaque par le rectum, qui paraît peu sérieuse.

Ne pouvant compter sur les résultats d'une bonne compression, il faut donc choisir soit un procédé qui permette de lier vite, soit un procédé qui ouvre peu d'artères ou au moins qui ouvre seulement les extrémités des artères, car l'anse ^alvano-caustique de Tillaux ne sera applicable que dans de rares circonstances, du moins en temps de guerre.

Les procédés à lambeau antérieur ou à deux lambeaux antérieur et postérieur, si brillants d'exécution, sont ceux où le sang est le moins épargné.

Employés surtout dans les circonstances exceptionnelles où le chirurgien n'a pas à sa disposition le temps nécessaire pour exécuter une opération un peu minutieuse, ces procédés à lambeaux taillés par transfixion ne compensent pas par leurs résultats ni pour le malade, ni pour le chirurgien, la perte de temps que celui-ci a voulu éviter ; c'est surtout sur les champs de bataille et comme opération d'urgence que ces procédés seront employés.

C'est qu'en effet, en faisant un lambeau antérieur, si on le taille par transfixion, ou ouvre au premier temps la fessièrc en dehors, les branches de la fémorale qu'on peut, il est vrai, lier ou comprimer, et enfin l'artère obturatrice en dedans.

Au deuxième temps, on ouvre l'ischiatique et de nouveau la fessière et l'obturatrice.

Et ces incisions portent sur de gros rameaux.

Si l'on taille le lambeau de dehors en dedans, comme le veut Marcellin Duval, pas une des branches de la fémorale n'échappe, non plus que les terminaisons de la fessière et de l'obturatrice, sans parler des veines. Il est vrai qu'on peut lier à mesure, mais c'est une perte de temps (Farabeuf).

Ce sont donc des flots de sang qui s'échappent de la surface cruentée des lambeaux et le blessé a presque toujours succombé à l'hémorrliagie. Il vaudrait mieux ne pas opérer du tout, ou attendre que le temps et le lieu fussent plus favorables.

D'autre part, en cas de plaie par armes à feu, lorsqu'on pratique la désarticulation de la cuisse pour une fracture du fémur avec esquilles nombreuses, il ne faut jamais, d'après Gaujot (Bull, de la Soc. dechir., t. IV, 1878, p. 191), employer les procédés de dedans en dehors. Dans un cas semblable où ce chirurgien a opéré de dehors en dedans, le couteau a été arrêté au moins dix fois, et il est certain qu'il aurait été impossible de tailler un lambeau de dedans en dehors.

Dans le procédé ovalaire, on ouvre en avant toutes les branches musculaires et circonflexes de la fémorale, et en arrière la fessière et l'ischiatique à une (rès-grande profondeur.

Toutes ces raisons suffisent pour faire comprendre pourquoi les chirurgiens ont abandonné ces procédés, et se sont évertués à en chercher d'autres, peutêtre moins brillants, mais sûrement plus hémostatiques.

Pour y parvenir, il faut choisir des incisions qui permettent de raser les os :

HANCHE (médecine opératoire). 397

tels sont le procédé circulaire à fente externe et le procédé circulaire à fente antérieure, c'est-k-dire la raquette externe ou l'antérieure.

Le procédé circulaire à fente externe peut s'effectuer de deux façons :

1" Commencer par faire l'amputation circulaire; dans ce cas, on ouvre la fémorale et ses branches, mais on n'ouvre que les ramuscules extrêmes de l'obturatrice et de l'ischiatique.

2" Commencer par la fente externe; dans ce cas, on n'ouvre aucune artère avant d'avoir désarticulé, mais c'est un procédé difficile.

Dans le procédé circulaire à fente antéiieure, si on a la précaution de lier les vaisseaux primitifs, le champ de l'opération est ischémie et la coupe circulaire se fait au-dessous des territoires de l'obturatrice et de l'ischiatique. Ce sont donc les procédés de MM. Verneuil, Farabeuf, Guyon, OUier, (jii'on devra employer de préférence pour éviter l'hémorrhagie.

5° Pouvoir facilement désarticuler et extraire les esquilles. Nous n'étudierons cette indication que dans les procédés hémostatiques que nous venons de mentionner.

Dans le procédé circulaire à fente externe, la désarticulation est difficile, ainsi que l'a fait remarquer M. Guyon ; et même, si on scie le fémur avant de désarticuler, il y a encore de grandes difficultés, parce que la fente ne peut remonter assez haut, si l'on veut réellement épargner la fessière.

Dans le procédé circulaire à fente antérieure, la désarticulation est beaucoup plus facile et beaucoup plus rapide, mais on risque toujours davantage l'hémorrhagie.

Farabeuf pense remplir toutes les indications en opérant suivant son procédé que nous avons exposé plus haut; il résume ainsi les indications de l'exécution opératoire :

1" Qu'on lie ou qu'on ne lie pas les vaisseaux primitifs, il n'y a pas d'autre moyen d'épargner le sang que de raser les os, à'énucléer l'extrémité supérieure du fémur, car la recherche des artères, comme la fait M. Verneuil, n'est pas à la portée de tous.

2" Pour énucléer l'os, l'incision externe permet de se passer de ligature préalable, mais est peu commode, tandis que l'incision antérieure exige forcément la ligature préalable des vaisseaux, mais rend la désarticulation très-rapide et très-facile dans tous les cas.

Cependant le procédé de Verneuil ne mérite pas les reproches que lui adresse Farabeuf, au sujet de la difficulté que comporte la ligature des artères et de la longueur du temps qu'il faut employer.

Après avoir fait la ligature de l'artère crurale au-desso\is de l'arcade de Fallope, Verneuil lie encore la veine et le bord périphérique de l'artère sectionnée ; une fois ces ligatures faites, il n'en faut plus qu'un petit nombre (5) pendant l'opération pour assurer l'hémostase ; de plus, ces artères qui sont ouvertes pendant qu'on dissèque les lambeaux, on n'est pas obligé d'aller les rechercher péniblement, mais elles se présentent naturellement aux yeux de l'opérateur, qui n'a qu'à les saisir. Quant au temps employé, Verneuil prétend qu'il n'est pas plus long que par les procédés classiques, dans lesquels il y a au moins 10 à 12 ligatures à pratiquer ; et, en mettant de une minute et demi à deux minutes par chaque ligature, la durée totale de l'opération sera au moins d'une demi-heure. Donc ce procédé n'est pas plus long que les autres. Enfin, il est inutile, comme le veut Farabeuf, de suivre le fémur en le rasant avec le

598 HANCHE (médecine opératoire).

bistouri; rinstrumont ne pourra jamais s'égarer, puisqu'on ne l'enfonce pas dans la masse des chairs, mais qu'on dissèque toujours à petits coups.

Accidents de la désarticulation coxo- fémorale. Déjà nous avons insisté sur quelques-uns de ces accidents en jugeant les procédés opératoires : mais nous devons y revenir et citer quelques chiffres à l'appui pour montrer la fréquence de ces accidents et leur gravité : la plupart d'entre eux, du reste, ont été exposés dans la thèse de Hug (Paris, 1877), à qui nous emprunterons les principales données de ce paragraphe.

La désarticulation coxo-fémorale a été, de tout temps, considérée comme d'une gravité extrême. Après l'insuccès de Kerr (1779) on déclara que l'organisme humain n'était pas en état de survivre à une atteinte chirurgicale aussi étendue. Dupuytren lui-même enseignait à ses élèves que ce n'était jamais qu'avec répugnance et après avoir perdu tout espoir de guérison par d'autres moyens que les chirurgiens se décident à pratiquer cette mutilation, la plus considérable que l'espèce humaine puisse supporter {Leçons orales, Paris, 1839, 1. 11, p. 366). A la même époque, Walther déclare [Journ. dedeGraefeet Walther, t. VI, p. 1) qu'il est obligé d'avouer qu'il entreprit cette grave opération la première fois à contre-cœur et avec une lutte intérieure. « Mon sentiment moral, ajoute-t-il, se souleva contre une mutilation par laquelle la cinquième partie du corps humain est enlevée, contre une opération dans laquelle les nerfs et les vaisseaux les plus gros sont obligés d'être coupés aussi près du tronc, opération quijuscju'à ce jour n'a donné que 5 succès. » Le même auteur bientôt l'envisage plus favorablement et avoue qu'elle est praticable; et non-seulement la guérison est possible, mais, pratiquée dans des conditions favorables, elle est presque certaine.

Les opinions sur les causes de la mortalité ont varié. Les premiers chirurgiens qui ont pratiqué la désarticulation de la hanche Tont attribuée à l'ébranlement nerveux, aux convulsions, à la péritonite et à la suppuration. Du temps de Broussais on a parlé de pléthore, qui devait résulter de la privation de près du quart du corps. Dans ces dernières années, on a fait intervenir le shock, les récidives, la pyohémie. Actuellement on rend responsables de la plupart des insuccès la septicémie et l'anémie.

A l'exemple de Hug, nous allons passer successivement en revue les accidents dus au chloroforme, à l'érysipèle, au tétanos, à la gangrène, à la septicémie, à la pyohémie, aux récidives du mal (ostéite ou tumeur), à l'anémie avant, pendant et après l'opération, et enfin au shock.

Comme dans toutes les interventions chirurgicales, sanglantes ou non, à la suite des grands traumatismes, l'administration du chloroforme doit être attentivement surveillée lors d'une amputation de la hanche dans la contiguïté. D'autant plus que, lorsqu'on intervient, on a affaire tantôt à un patient qui a perdu beaucoup de sang au moment du traumatisme (plaies par armes à feu, en temps de guerre), tantôt à un malade épuisé par la suppuration ou une maladie chronique (tumeur) : en un mot, il s'agit d'un organisme anémié ou profondément cachectique qui peut succomber à une faible quantité d'anesthésique. Sur 341 observations dans lesquelles les causes de mort sont indiquées, Hug a noté 5 cas dans lesquels la mort est imputable au chloroforme ; quatre malades avaient subi de o-raves mutilations de la cuisse ; le cinquième était porteur d'un énorme myofibrome du membre inférieur (Volkmann). Il ne faut pas oublier, en effet, que Flourens d'abord et Cl. Bernard ensuite ont démontré que chez les sujets ané-

HANCHE (médeciine opératoire). 399

miés, épuisés par des hémorihagies abondantes, le système nerveux est plus susceptible d'être impressionné.

Je ne dirai rien de ïérysipèle et du tétanos, qui sont des complications pour ainsi dire banales des plaies en général et qui peuvent s'observer aussi bien lors d'une désarticulation coxo-fémorale qu'après toute autre opération.

La gangrène a été observée principalement à la suite des désarticulations de la hanche nécessitées par plaies d'armes à feu, par des contusions graves ou des écrasements entiers de la cuisse. Les malades peuvent être atteints de gangrène foudroyante et succomber dans les vingt-quatre à quarante-huit heures qui suivent l'invasion du mal. Elle se montre surtout quand la peau a été dépouillée du tissu cellulaire, qu'elle est décollée et amincie par la suppuration. Les opérés succombent à la prostration déterminée par le sphacèle, l'intensité de l'inÛammation, l'invasion du mal au tronc, aux hémorrhagies qui suivent parfois la chute des eschares et à l'abondance de la suppuration ultérieure.

Nous avons déjà indiqué, à propos des plaies de la hanche, la fréquence de la septicémie et de la pyohémie; fréquentes surtout en temps de guerre, ces terribles complications ont été observées aussi dans la pratique en temps de paix, surtout avant l'emploi des pansements antiseptiques. Il est certain que, si les lésions infectieuses (sang, organes splanchniques) existent déjà avant l'intervention chirurgicale, celle-ci n'arrivera que difficilement à en arrêter le cours; cependant la chose ne serait pas impossible, d'après des observations récentes (Terrillon. Semaine médicale, 188i). Mais, lorsque l'organisme est encore indemne au moment de l'opération, la plaie opéra tive peut devenir le point de départ de l'infection, surtout si le pansement antiseptique n'est pas rigoureusement appliqué.

La question de la récidive sera traitée plus loin : disons seulement d'une façon sommaire que, sur 52 malades désarticulés pour des tumeurs malignes de la cuisse, 29 sont morts de l'opération elle-même ou de ses suites, tandis que, sur les 23 opérés qui virent leur plaie se cicatriser, on en a observé 7 qui guérirent définitivement, mais d'une façon douteuse (après huit mois passés), tandis que pour les 11 derniers la récidive ou la généralisation les emporta entre un mois et deux ans après l'intervention opératoire.

Mais de toutes les complications, celle qui certainement est la plus fréquente et la plus redoutable, c'est V anémie; on l'observe aussi bien avant que pendant et après les opérations. Avant l'opération, l'anémie résulte des hémorrhagies produites au moment de la blessure ; nous en avons suffisamment parlé à propos des plaies de la hanche ; dans les cas pathologiques on a les affections chroniques, la grande suppuration, les fistules, les nécroses des os, les tumeurs ellesmêmes qui entravent la nutrition ou, eu affaiblissant l'économie, font naître facilement un état anémique. Les malades qui se trouvent dans cet état sont pâles, décolorés ; sur le lit d'opération, ils sont pris de syncope, succombent immédiatement, ne réagissent plus contre l'opération, ou bien ils meurent quelques jours après, malgré les stimulants, de délire,, d'épuisement croissant. A l'autopsie, on constate une décoloration des tissus, des caillots peu adhérents et décolorés, en un mot, tous les signes de l'anémie. Il suffit de consulter le tableau dans lequel nous avons rassemblé les cas dans lesquels la désarticulation coxofémorale a été pratiquée pour une affection chronique du membre inférieur (squelette ou parties molles), pour voir combien l'anémie et l'épuisement avant l'opération sont fréquents et combien aussi cet affaiblissement général est puissant pour engendrer les complications ultérieures locales aussi bien que générales.

400 HANCHE (médecine opératoire).

Nous avons déjà suffisamment insisté, en appréciant les différents modes de désarticulation, sur riiémorrhagie survenant pendant l'opération; nous avons dit i[uon cherche à éviter cette hémorrhagie en liant les vaisseaux le plus tôt possible ou à mesure qu'ils se présentent. Lorsque l'anémie a lieu pendant l'opération, elle est le l'ésullat d'une diminution considérable du sang survenant pendant que le chirurgien opère. Une hémorrhagie capillaire, veineuse ou artérielle, peut provoquer cette anémie aiguë. La première résulte de la section des muscles nombreux et volumineux de la cuisse. Elle se rencontre surtout chez les sujets présentant une disposition particulière aux extravasations sanguines dans Ihémophilie; chez ceux dont la constitution est appauvrie, affaiblie. Le sang coule en nappe; à peine est- il abstergé qu'il reparaît sans qu'on puisse déterminer le heu de sa sortie ; il est ténu, légèrement rosé. Les hémorrhagies capillaires et celles des petites artères, lorsqu'elles ne se compliquent d'aucune condition particulière défavorable à l'économie, sont généralement des accidents légers et s'arrêtent la plupart du temps d'elles-mêmes ou par le rapprochement des parties divisées, le tamponnement, les lavages, etc., qui rétrécisssent leur calibre.

Jules Roux disait, en parlant des hémorrhagies veineuses: « Nous n'avons jamais omis de lier la veine crurale, qui dontie toujours beaucoup de sang. » En effet, le calibre des veines peut être maintenu béant, par leurs adhérences avec les aponévroses et les tissus fibreux qu'elles traversent.

Des trois espèces d'hémorrhagie, l'artérielle est la plus redoutable. Quand une artère d'un volume aussi considérable que la fémorale a été ouverte, il peut s'écouler en quelques instants du liquide sanguin en quantité énorme. Il est vrai que les chirurgiens la lient généralement avant l'opération.

Par cette pratique on ne remédie pas aux accidents terribles de l'anémie aiguë qu'une perte de sang par les artères obturatrice, ischialique, circonflexe, fémorale profonde, peut provoquer.

Enfin, dans les cas pathologiques, une hémorrhagie provenant de la section de gros vaisseaux qui se rendent dans la tumeur peut l'amener, surtout si celle-ci est située très-haut, envahit le pli de l'aine ou pénètre dans le bassin.

L'anémie, après l'opération, est le premier des accidents tardifs. Elle est aussi fréquente que les causes qui l'amènent, telles que l'inappétence, les suppurations longues et abondantes. Mais la cause principale réside dans les hémorrhagies consécutives. Celles-ci peuvent se produire jusqu'à l'époque de la cicatrisation presque complète du moignon. Elles sont dues à l'une des causes suivantes : chute prématurée des ligatures, septicémie, fièvre Iraumatique, maladie générale ou temporaire, putridité locale. A la surface de la plaie il se fait une légère couche de gangrène; si celle-ci est mince, elle n'a pas d'importance; si elle est considérable, le caillot est pris par la gangrène, il se putréfie, cesse déformer bouchon et l'hémorrhagiepart [Clinique du prof. Verneuil, nov. 1877). Les malades s'épuisent; la réparation du sang, si prompte et si facile dans l'état de santé, s'arrête, amène de l'épuisement, qui devient mortel. Les hémorrhagies consécutives sont capillaires ou artérielles. Les premières ont été souvent observées ; elles peuvent se renouveler à chaque pansement. Dans ce cas, elles ne sont pas très-abondantes, mais elles deviennent un danger par leur répétition.

Une dernière complication digne d'être notée est celle du shock traumatique. Qu'on l'attribue aux violences exercées sur les organes nerveux périphériques et, par eux, aux organes centraux ; qu'on invoque une émotion morale vive sans traumatisme ; qu'on admette, avec M. Le Fort, qu'il s'agit d'un changement for^

Hanche (médecine opkratoipëj, 401

midable dans l'hydrostatique du système vasculaire, il n'en est pas moins vrai que le shock fait mourir beaucoup de blessés à la hanche et d'opérés à la suite de dcsarliculationcoxo-fémorale. Tant il est vrai que, pour Pirogoff, Langenbeck, Verneuil, cet élat ne serait autre qu'un énorme affaiblissement produit à la suite des hémorrhagics subies par le malade ; l'aneslliésie, l'intervention opératoire, auraient alors beau jeu pour tuer des malades incapables de supporter une déperdition sanguine même la plus minime.

En dehors des complications que nous avons passées en revue dans les chapitres précédents, nous pourrions encore parler des accidents imprévus, des maladies intercurrentes, du délire traumalique, des accidents inflammatoires, tels que les phlegmons suppures, la péritonite, des épidémies régnantes, etc. Ce sont des complications qui ne présentent rien de spécial au point de vue du sujet que nous traitons: aussi n'y insisterons-nous pas davantage.

Je signalerai cependant encore comme complication immédiate Vabaksement de température avant, pendant et après la désarticulation coxo- fémorale Voici ce qu'on oliserve fréquemment pendant l'opération : légère syncope, puis faiblesse considérable, prostration et stupeur. La température, au-dessous de la normale, descend progressivement et, si la réaction ne se fait pas, si la chaleur ne revient pas, le malade succombe à l'hypodermie Iraumatique.

Enlin il est une dejnière complication que nous devons si^jnaler, mais à propos de laquelle nous avons déjà dit un mot : c'est la phlegmafia alba dolens du membre sain, signalée par M. Verneuil, comme pouvant venir directement com- ])liquer la désarticulation coxo-fémorale. 11 l'a observée chez deux de ses opérés {Bull, de l'Acad. de méd., 1877), et MM. Legouest et S.irrazin l'ont également constatée La pblegmalia e^t produite par un caillot qui s'étend depuis la veine iliaque du moignon juscju'à celle du côté opposé. Il en résulte un œdème du membre, généralement accom|iagné de doidcui's, d'entraves dans les mouvements. Mais c'est là son moindre danger, elle en a un autre bien plus redoutable, c'est d'être une introduction toute prèle à la pyohémie. En effet, le caillot en contact d'une part avec le pus du moignon, de l'autre plongé sans cesse au milieu du courant sanguin, a une grande tendance à s'y altérer et à être entraîné (Ilug, thèse de Paris, 1877).

Nombreuses sont donc les complications qui peuvent survenir à la suite de la désarticulation de la hanche et augmenter encore la gravité de cette intervention déjà si grave par elle-même. Nous terminerons par ces paroles de Verneuil [Bull, de CÂc. de méd., t. VI, 1877, p. H55 et suiv.): « La désarticulation coxofémorale est considérée comme la plus grave des amputations. Certains chirurgiens seraient disposés à la proscrire, d'autres ne la pratiquent qu'en désespoir de cause, tous en ont grand' peur. »

Résultats définitifs des désarticulations co.ro- fémorales. Le lecteur ne s'attend pas à ce que nous revenions encore une fois sur ce que nous avons déjà dit à propos des plaies de la hanche par armes à feu ; nous avons longuement étudié les résultats de la désarticulation pratiquée aux différentes périodes de l'évolution

de la plaie.

Mais cette opération comporte d'autres indications ; elle a été appliquée dans les cas de tumeurs malignes siégeant soit dans des parties molles, soit sur le squelette de la cuisse ; d'autre part aussi, en cas de lésion organique chronique du squelette du membre inférieur du fémur, il peut arriver que rinflammation se propage aux parties molles ou à l'articulation coxo-fémorale ; quoi qu'il en

DICT. ENC. 4" S. XII. -6

402 IIÂ^NCHE (médecine opératoire).

soit, à un moment donné, l'amputation de la hanche paraît être le seul moyen de sauver la vie du malade épuisé par une suppuration osseuse interminable. Étudier les indications de l'intervention opératoire en pareil cas et le moment où l'opération doit être pratiquée n'est pas notre affaire [voy. article Fémur). Nous nous contenterons de rechercher les résultats fournis par la désarticulation ou la réamputation coxo-fémorale à la suite des lésions chroniques du fémur.

A. Tumeurs de la cuisse. Un point des plus intéressants à étudier est celui de savoir ce que deviennent les malades qui ont subi la désarticulation coxofémorale pour des tumeurs du membre inférieur, principalement de la cuisse; en un mot, quel est le chiffre de la guérison et quel est celui de la mortalité par récidives ou généralisations. Nous avons pu rassembler 52 cas dans lesquels l'opération a été pratiquée pour des tumeurs de diverses natures, sarcomes, fibromes, cancers (?), etc., développées soit dans les parties molles, soit dans les os, et ayant toutes acquis un volume assez considérable.

Sur 52 désarticulés, il y eut 29 morts dans un espace de temps variant d'une demi-heure à sept semaines après l'opération.

Sur ces 29 morts, 21 ont succombé dans les 15 premiers jours. Les causes de mort furent : 1 fois, du délire nerveux ; 1 fois, d'infiltration purulente des muscles ; 1 fois, de diarrhée et suppuration ; l fois, de gangrène des lambeaux; 2 fois, d'anémie et shock; 6 fois, d'hémorrhagics répétées ; -i fois, de pyohémie; 0 fois, d'épuisement; 2 fois, de généralisations (probablement méconnues avant l'intervention).

8 opérés moururent du 'ii^ jour à la 12'" semaine ; ces cas peuvent se décomposer de la façon suivante : 21'" jour, pyohémie; 28'' jour, pyohémie^; 29' jour, septico-pyohémie ; 5'' semaine, embolies de l'artère pulmonaire; abcès dans le moignon; G"" semaine, hémorrhagies répétées; 6* semaine, frissons, eschares; 7"^ semaine, épuisement, suppuration ; 12<^ semaine, carie de l'os iliaque.

Donc la septicémie et surtout l'infection purulente sont d'autant moins à craindre qu'on s'éloigne davantage du moment de l'opération ; plus tard la mort peut arriver par des lésions qui ne présentent rien de spécial à la région où on les observe.

Quant aux guérisons, au nombre de 25, voici comment on peut les décomposer : chez 3 opérés, le temps de la guérison n'est pas indiqué ; 7 autres opérés ont été guéris définitivement entre 55 jours et 8 mois; peut-être ces malades n'ont-ils pas été suivis et observés au delà de ce temps, car les 15 autres, guéris de leur plaie opératoire, ont succombé à la récidive au bout de 4 mois, 14 mois, 5 mois, G mois, 2 mois, 2 mois (péritonite chronique), 4 mois (pneumonie aiguë), 2 mois, indéterminé (Holmes, obs. 25), 2 mois, 9 mois, 1 mois, 2 ans. La récidive est apparue entre 1 mois et 2 ans après l'opération, soit localement, soit par généralisation.

Donc, sur 52 malades désarticulés de la hanche pour tumeurs de la cuisse, 7 4-5= 10 ont été définitivement guéris; et encore ne les a-t-on observés que jusqu'au B*" mois, tandis que chez d'autres la récidive s'est reproduite et a amené la mort jusqu'au 24*^ mois.

En résumé, sur 52 cas on compte 25 succès opératoires = 44,25 pour 100, qui se décomposent en: 10 succès thérapeutiques =19,25 pour 100 de guérisons définitives (douteuses) et 13 guérisons momentanées =25,00 pour 100; il Y eut 29 morts ^= 55,76 pour 100 du fait de l'opération. Le résultat définitif et éloigné pour la mortalité est de 42 morts =: 80,77 pour 100.

HANCHE (mkiiecine opkratoirk). 405

B. Lésions chroniques du squelette. Si, maintenant, nous recherchons les résultats de la désarticulation coxo-fémorale en cas de lésion organique chronique du fémur, nous obtenons des résultats beaucoup plus favorables. Nous avons rassemblé 32 observations de ce genre, qui sont loin de représenter toutes celles qui existent, soient qu'elles aient été suivies de guérison, soit que la mort ait été le résultat de l'intervention ou n'ait pu être évitée grâce à l'opération.

Sur ces 52 cas de désarticulation de la hanche, il y a eu H guérisons, soit 34,57 pour 100, et 21 morts, soit 65,65 pour 100.

Dans ce nombre, on trouve 7 réamputations qui ont fourni : 2 guérisons, suit 28,50 pour 100, et o morts, soit 71,50 pour 100.

La mortalité, dans les 21 cas, dans lesquels l'issue fatale a été notée, est due :

A la pyohémie 6 fois.

— - syncope . . 1

- tétanos 1

— infiltration pun\lente aiguë 1

— diarrhée collifiuative 7,

— collapsus I

— plile<,'mon 1

Cause lie la mort n'étant pas nnti'i' 7

Dans tous les cas, les opérés ont succombé entre quelques heures et 21 jours après l'opération.

Nousreproduisons ici, d'après Hug (thèsede Paris), la statistique d'Â. Liinning, qui donne les chilfres suivants pour la mortalité dans les divers cas :

Pour 100.

Désarticulation pour plaies par armes à l'eu. ........ 88.28

Pour d'autres blessures. Sb,Oi>

Après résection de la hanche oO.OO

Pour tumeurs 46,75

Pour maladies de l'articulation de la hanche 40,0iJ

Pour périostite. ostéite, ostéomyélite, carie, nécrose du fémur. 58,16 Réamputation ( désarticulation après réamputation de la

cuisie) ô'i,29

Il est donc incontestable, comme l'avait déjà remarqué Démons à la Société de chirurgie {Bull., 1880, p. 727), que les meilleurs résultats fournis par la désarticulation coxo-lémoralc appartiennent aux opérations pratiquées pour des ostéites du fémur, en laissant de côté les réamputations et quelques faits exceptionnels (désarticulation pour brûlures, coxalgie hystérique, etc.). Mais ajoutons aussi qu'il faut faire abstraction des cas d'insuccès dont la publication n'est jamais faite et dont le nombre reste, par cela même, absolument inconnu.

Ajoutons encore que sur nos 6 cas de pyohémie, 5 fois cette complication est survenue après l'opération; 1 fois, l'infection existait avant l'intervention opératoire: voici donc 6 succès qui eussent pu être remportés d'une façon à peu près certaine, avec les méthodes actuelles de pansement, même chez le malade déjà en puissance de pyohémie. Nous eussions désiré, par des chiffres, établir la comparaison entre les pansements anciens et les méthodes nouvelles à propos de l'opération que nous étudions ; les observations publiées sont encore trop peu nombreuses, mais on peut déjà en pressentir les heureux résultats d'une façon presque certaine.

Du pansement après la désarticulation de cuisse. Avant l'application de la méthode antiseptique, les résultats déplorables que l'on obtenait, à la suite des désarticulations de la hanche, tenaient en grand partie aux méthodes de

•404f IIANGHË (médecine opératoire).

pansement que l'on avait alors pour habitude d'employer. Le drainage était à peu près inconnu, et pour favoriser encore la stagnation du pus on bourrait la plaie de boulettes de charpie, puis on pratiquait une suture plus ou moins exacte des bords de la plaie; en un point seulement, n'importe lequel, les lèvres restaient désunies, afin de permettre do renouveler de temps en temps la charpie imbibée de pus : celui-ci ne tardait pas à se décomposer, la fièvre survenait; ajoutez à cela des clapiers purulents, dos fusées, et presque fatalement la septicémie et l'infection purulente.

Sitôt que Lister eut préconisé sa méthode, il semblait que les vastes plaies résultant d'une désarliculation coxo-fémorale dussent en profiter comme les autres; et cependant les résultats ne furent pas brillants au début. C'est qu'il était difficile de drainer cette vaste anfractuosité qui allait jusqu'à la cavité cotyloïde, et qui par en bas se prolongeait du côté de l'ischion, à travers autant de culsde-sac qu'il y avait de gaines musculaires. Le succès, en somme, ne répondit pas à l'attente, et ce n'est que lorsque, à l'exemple de M. Verneuil, on eut assuré l'écoulement absolu et parfait des liquides sécrétés, qu'on put espérer surmonter enfin les complications provenant de la suppuration.

Déjà à partir de 1869 M. Verneuil, abaudoniiant les sutures et les bandelettes agglulinatives, permit au lambeau antérieur de retomber par son propre poids sur le bord postérieur de l'incision et, laissant la plaie tout à fait béante, il l'abslergeait journellement avec de l'eau alcoolisée. Le premier amputé qu'il traita de cette façon était en bonne voie de guérison, lorsqu'il succomba à la suite de généralisation de la tumeur pour laquelle on l'avait amputé.

Ce n'était, à la vérité, qu'un demi-succès, mais l'éveil était donné el l'on savait maintenant à quoi tenaient en grande partie les désastres: c'était la rétention des liquides qu'il fallait incriminer.

Et cela est si vrai que, même avec la méthode antiseptique la plus vigoureuse, avec le drainage le mieux fait, il semble qu'on n'a pu s'affranchir, jusqu'ici au moins et d'une façon absolue, de cette règle qui défend la réunion superficielle de la plaie, lorsqu'il s'agit de désarticulations de la hanche ; la réunion secondaire, dans ce cas, paraît préférable à la réunion immédiate.

Déjà nous avons cité un cas de J. Bœckel qui semble démontrer sans réplique la justesse du modus faciendl préconisé par M. Verneuil. Chez le malade de Bœckel, ou avait essayé la suture superficielle qui réussit à provoquer l'agglulinement des lèvres de la plaie : mais, dans la profondeur, les accidents de la suppuration ne tardèrent pas à se développer, et l'on fut obligé d'ouvrir largement la plaie, pour arrêter le danger et sauver le malade. Le professeur Gross, de Nancy, obtint un beau succès opératoire, grâce au pansement ouvert de Verneuil appliqué immédiatement après l'opération, chez un individu atteint de sarcome de la cuisse, et qui ne succomba que six mois plus tard à la généralisation. Ce pansement est décrit en détail dans le mémoire suivant de Verneuil : Des névralgies traumatiques secondaires précoces; in Arch. génér. de méd., d874.

Partout les résultats immédiats de la suture sont trop encourageants pour que les chirurgiens ne soient pas tentés d'y recourir. En réunissant les lambeaux dans les deux tiers et même les trois quarts de leur étendue, on diminue la surface traumatique d'autant, et on limite par conséquent la suppuration à un tiers de la plaie. M. Ricliet réunit les tiei's interne et externe de la plaie, et place un double tube de drainage dans le tiers moyen jusqu'au fond de la i;avité

HANCHE (MÉDECINE OPÉRATOinE). 405

cotyloïcJe, puis il comprime exactement la base des lambeaux pour éviter l'accumulalion des liquides : de cette façon se trouvent assurés et l'écoulement du liquide de dedans en dehors et le passage des liquides antiseptiques de dehors en dedans. En agissant ainsi, on réalise les deux plus pressantes indications, qui sont de diminuer le plus possible l'étendue de la surface traumalique, et d'assurer le libre écoulement des liquides contaminés et l'introduction facile des liquides antiseptiques (Richet). Malgré ces précautions, il faut une surveillance de tous les instants, [lour ainsi dire, aliii d'empêcher les accidents qui dépendent de la rétention et de l'aUéralion du pus au fond de la plaie.

Pour favoriser la réunion des parties profondes et éviter la stagnation du pus dans la profondeur, ainsi que la fièvre et la pyohémie qui peuvent en être la conséquence, E. Bœckel à proposé la suture à étau {Gaz. des hôpit., 1870, n'' 8, p. 29). Déjà Laugier avait cherché à réaliser l'accolement profond des lambeaux par l'emploi de deux attelles, réunies en forme de pince et destinées à appliquer les deux lambeaux l'un contre l'autre; Bouisson a proposé la suture en matelas, Bœckel sa suture en étau, qu'il a décrite pour la première fois à la Société de mcd. de Strasbourg (séance du 1^'' déc. 1859, Gaz. méd. de Strasbourg, janvier 18G0). Voici le mode d'application de celte suture. Quand le sang est étanché et les lambeaux rapprochés, on les perce à deux ou trois travers de doigt de leur bord avec une longue aiguille d'acier armée d'un fil d'argent double. Le bout postérieur de ce fil est passé à travers une plaque de plomb de 6 centimètres de long sur 4 centimètres de large environ, puis tordu nvec une petite cheville de bois ou de métal. Le bout antérieur est également passé à travers une plaque, et de plus à travers un étau; alors le fd est tendu et fixé avec l'étau que l'on serre; la suture se trouve arrêtée. Ce premier lil est placé un peu en dehors de l'union du tiers moyen et du tiers externe des lambeaux, tandis qu'un second lîl est fixé de la même façon, un peu en dedans de l'union de leurs tiers moyen et interne. On peut alors appliquer la suture superficielle comme à l'ordinaire, si on le juge à propos, ou se contenter de la réunion des parties profondes, si l'on craint la rétention des liquides.

Deux sutures profondes suffisent pour fixer les lambeaux antérieur et postérieur de la désarticulation coxo-fémorale ; si l'on juge la coaptation insuffisante, on pourra augmenter le nombre des sutures et diminuer les dimensions des plaques. L'un des avantages que M. Bœckel reconnaît à cette sorte de suture, c'est d'éviter un trop grand nombre de ligatures artérielles. La compression exacte des lambeaux, pendant les premières vingt-quatre heures, suffit à l'hémostase. Grâce aux étaux, on peut employer à cet effet une constriction suffisante, sans danger d'étranglement, puisque la suture peut et doit être relâchée le lendemain et les jours suivants, en proportion du gonllement inflammatoire. Vers le cinquième ou le sixième jour, on enlève définitivement les fils, mais en cas de besoin on pourrait les laisser séjourner sans inconvénient un temps beaucoup plus long. Ajoutons encore qu'il sera prudent de placer aux deux angles de la plaie des tubes de drainage allant jusqu'à la cavité colyîoïde; enfin, un troisième tube assurera l'écoulement des liquides venant de l'épaisseur des' lambeaux à travers la partie médiane de la plaie laissée ouverte ; ce dernier tube pourra être rapidement diminué. E. Bœckel a obtenu un succès avec ce procédé.

Resterait à parler du pansement ouaté de Guérin, qui constitue un excellent mode de traitement des plaies. A la vérité, son emploi est difficile, lorsqu'il s'agit de désarticulation coxo-fémorale. On comprend que la quantité énorme

406 llAiNCIIE (iMKf>iii;iNE oi-ékatoikh).

d'ouate qu'il faut employer, la compi'ession assez inteuse qu'il faut exercer sui toute la masse du pansement, sont des écueils difficiles à surmonter, et des contradictions presque absolues, dans une région où le seul point d'appui est l'abdomen; aussi les malades ont-ils difficilement suppoité le pansement ouaté dans les cas où nous l'avons vu appliquer à la racine du membre inférieur; il faut l'enlever souvent au bout de peu d'beures. Et puis n'oublions pas que le pansement ouaté est aussi bien un pansement fermé, occlusif, que celui qui consiste à suturer la plaie : aussi les accidents provenant de la rétention du pus peuvent-ils survenir aussi bien sous le colon que sous les lambeaux suturés. D'ailleurs, beaucoup de chirurgiens ont observé, avec le pansement de Guérin, d'autres accidents, tels que tétanos, phlegmons diffus, érysipèle, etc., qui compensent le peu d'avantages qu'apporte avec lui le procédé. Ajoutons encore que le voisinage des orifices naturels, anus et urètlire, permettent très-difficilement d'entretenir aux environs de la plaie la propreté nécessaire, et le pansement ne tarde pas à être souillé: force est donc de le renouveler au bout de quelques jours, lorsqu'il devrait rester en place pendant quelques semaines. Le seul moment où le pansement ouaté pourrait cire d'un efficacité réelle, mais passagère, c'est lorsqu'en temps de guerre on est obligé de transporter les blessés ou les opérés à de longues distances; en pareille occurrence, le pansement de Guérin pourrait rendre de réels services.

II. Résection coxo-fétnorale- L'Iiistorique, les résultats, les indications, etc., de celle opération, ont été déjà étudiés dans d'autres articles de ce Dictionnaire; on consultera sur ce sujet l'article: Coxalgie (Trailement, Résection), t. .\X1I, 1"" série, page 276 et suivantes, ainsi qu'à l'article II.vncue le chapitre des Plaies par armes à feu, à propos desquelles nous avons étudié les indications de la résection de la hanche.

Nous n'avons donc plus à nous occuper ici que du manuel opératoire et du traitement consécutif des résections.

Manuel opératoire. D'une façon générale, pour pratiquer l'opération, nii couche le malade sur le côté sain et on le fait maintenir par un aide dans cette position; quelques ciiirurgiens conseillent de le coucher sur le dos ou même ,ur le ventre, de façon que la hanche malade dépasse le bord de la table. Si l'extrémité malade est encore mobile, on fléchit légèrement le genou et la cuisse, et l'on met cette dernière dans l'adduction pour rendre le col plus accessible par sa face postérieure. En cas d'ankylose ou de contracture, on est bien obligé de ïC passer de cette facilité. D'une façon générale, on modifiera la position du malade aussi bien que du membre, selon les circonstances, et l'on comprend bien qu'il ne sera pas toujours possible de se soumettre rigoureusement aux règles tracées à l'avance.

Il en sera de même pour tous les autres temps de l'opération. C'est ainsi que les auteurs indiquent, pour la division des parties molles, un certain nombre de procédés déduits soit de considérations théoriques, soit de certains cas particuhers. Chaque opérateur choisira le procédé qui lui paraîtra le plus approprié; ou le modifiera selon les besoins du moment.

On peut diviser les procédés en deux classes, selon que les incisions sont simples ou composées :

1° Procédés à incision simple. White pratiquait sur l'articulation une simple incision longitudinale, commencée un peu plus bas que le niveau de la crête iliaque et continuée jusqu'à O^.OS au-dessous du grand trochanter; les lèvres

HANCHE (médecine opératoire). 407

de la plaie e'cartées, on devait détacher les insertions musculaires et ligamenteuses, luxer la cuisse et terminer par la section de l'os. Langenbeck et Sédillot préconisent la même incision. Sayre la place un peu en arrière du trochauter, ce qui a l'avantage de faciliter l'écoulement du pus. .lager et Textor faisaient une incision semblable légèrement courbe en avant du trochanter, Cliassaignac etUre en arrière (Heyfelder).

Heyfelder recommande le procédé suivant : « Commencez votre ligne, dit-il, à 5 centimètres au-dessus et en arrière du grand trochanter, dirigez-vous obli- (juement vers cet os en restant parallèle aux fibres du grand fessier, puis contournez-le par une courbe à concavité antérieure, et dirigez-vous de nouveau un peu en bas et en arrière. De cette façon, on tombe assez exactement sur la ligne âpre du fémur entre les insertions du fémur et celles du vaste externe. »

Roser {H andb. der anat. Chir.,2<' édit., 1855, p. 630) propose d'inciser selon une ligne transversale qui couperait le muscle tenseur du fascia, le muscle droit, le couturier et une partie de l'iliaque. Il veut conserver par là les muscles qui se fixent au grand trochanter, mais il faut que la maladie soit bornée à la tète et au col. Maisonneuve et Esmarch ont employé ce procédé.

Velpeau conseille un large lambeau semi-lunaire à convexité inférieure, étendu de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ischion.

Dans le procède d' A. Guerin, le chirurgien pratique une incision courbe, iî concavité antéro-inférieure, embrassant les bords supérieur et postérieur du grand trochanter, divise les parties molles, couche par couche, jusqu'à l'articulation, et ouvre largement la capsule. Fléchissant alors la jambe sur la cuisse, puis la cuisse sur le bassin, il porte celle-ci dans l'adduction forcée, ce qui rend la tète du fémur saillante en bas et en arrière et permet de couper le ligament rond : celte section est inutile dans les cas de coxalgie, celui-ci étant généralement détruit par la suppuration. Le mouvement d'adduction forcée, communiqué à la cuisse, permet aussi de]^luxer la tète fémorale, si elle ne l'est déjà.

Procédés sous-périostés de M. 01 lier. Premier procédé. Résection totale de l'extrémité supérieure du fémur, permettant d'enlever en même temps une plus ou moins grande longueur de la diaphyse. La cuisse fléchie à 155 degrés environ, on fait une incision partant de quatre travers de doigt au-dessous de la crêle iliaque et à égale distance en arrière de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cette incision se dirige en bas et un peu en avant, dans la direction des fibres du moyen fessier, jusqu'à la partie saillante du grand trochanter. L'incision doit changer alors de direction et se continuer en avant et en bas, dans l'axe de la diaphyse du fémur. On fait la première partie de l'incision plus ou moins antérieure, selon qu'on veut plus ou moins ménager l'attache trochantérienne des fibres supérieures du grand fessier. Plus l'incision sera postérieure, plus l'écoulement du pus sera facile ; mais, comme la seconde partie de l'incision sera favorable pour cet écoulement, on ne devra pas trop s'en préoccuper.' La lèvre postérieure de la plaie contenant le grand fessier est écartée avec de larges crochets mousses ; on repousse avec la rugine le tendon du grand fessier en arrière, et le moyen fessier est à découvert. Il faut traverser ce muscle par une incision longitudinale qui écarte les fibres en les dissociant, sans les couper. Cette incision permet de rejeter de chaque côté la moitié du moyen fessier et de conserver ses attaches au périoste trochantérien. On incise de la même manière le petit fessier, qu'on pourrait éviter de diviser, cependant, en le reportant en avant avec des crochets mousses; la gaine périostéo-capsulaire est alors incisée

408 HANCHE (médecine opératoire).

depuis le bourrelet colyloïdien jusqu'à la cavité digitale du grand trochanter, en suivant le bord supérieur du col fémoral. On continue alors la dénudation de la cavité digilale et du col du fémur, en détachant toutes les insertions tendineuses. Quand la gaine est largement ouverte, on fait saillir la tète du fémur en arrière, on coupe le ligament rond ; on luxe la tète de plus en plus, et l'on dénude de haut en bas la face inférieure du col, le petit trochanter, etc. La division longif\idinale des petits et moyens fessiers n'expose pas à la formation d'une boutonnière contractile empêchant la formation du pus, parce que la gaîue périostique reste ouverte à sa partie déclive. L'os faisant saillie, on le coupe commodément avec une scie à chaîne ou à marche fine, sur le plan où s'est arrêtée la dissection du périoste.

Deuxième procédé de M. Ollier. Section préalable et relèvement du IrO' chanter, applicable soit à la résection sous-lrochanlérienne, soit à la simple décapitation du fémur.

On reconnaît d'abord le bord supérieur du trochanter, qui se termine par deux saillies, l'une antérieure, l'autre postérieure, appréciables chez les snjets maigres, s'il n'y a pas de saillies appréciables, on distingue le bord antérieur et le bord postérieur du trochanter. Le sujet étant couché sur le côté s;iin, et la cuisse malade fléchie à 155 degrés et portée dans l'addiiction, de manière à faire saillir le troclianler, on trace une incision courbe, semi-lunaire, à convexité inférieure, dont la partie moyenne doit répondre à la face externe du trochanter à 45 millimètres au-dessous de son bord supérieur; les extrémités de celte incision doivent répondre : l'extrémité supérieure à 4 centimètres en dehors de la tubérosilé aulcricure du bord supérieur du trochanter, l'extrémité postérieure à 4 centimèircs en airière de la tnbérosité postérieure du bord supérieur de la même tubérosilé. L'incision doit traverser la peau, le tissu cellulo-graisseux q\ii la double et l'aponévrose fémorale. Le grand trochanter apparaît alors recouvert par l'aponévrose d'insertion du vaste externe. 11 faut alors tracer la voie à la scie, de manière qu'elle ne blesse aucun organe. La direction de l'incision semi-lunaire a cela de particulier que sa branclm postérieure est dans la direction des faisceaux musculaires constitutifs du grand fessier et que sa branche antérieure répond à la direction des fibres antérieures du moyen fessier ou à l'intervalle qui existe entre ce muscle et le fascia lala. Par cela même, en poursuivant notre incision semilunaire dans la profondeur des tissus, on ne coupe pas de faisceaux musculaires, on les écarte pour passer dans leur intervalle. Avec le bistouri, on pénètre donc dans la couche musculaire ou plutôt entre les faisceaux musculaires en suivant la direction extérieure, el au niveau de la partie moyenne de l'incision primitive, à 4 centimètres au-dessous du bord supérieur du trochanter, on incise le revêtement aponévrotique et le périoste du trochanter de manière à faire la voie à la scie. On peut alors sectionner le trochanter de dehors en dedans et de bas en haut, avec une scie à amputation, en ayant soin de diriger le trait de manière qu'il lasse avec l'axe du fémur un angle de 45 degrés. On procède doucement et, dès que la scie est enfoncée de 55 à 45 millimètres, on la retire, en essayant de soulever le couvercle trochantérien et de faire éclater au besoin la lamelle qui l'unit encore au col du fémur. Cela fait, on relève le couvercle trochantérien avec tous les muscles qui s'y insèrent, et l'on se trouve sur le col du fémur dans les meilleures conditions pour aborder la tête.

Pour les enfants, chez lesquels le trochanter est cartilagineux ou constitué

HANCHE (médecine "opératoire). 409

par un tissu spongieux friable, on se sert d'un couteau osléotome étroit, un peu courbe, à pointe mousse, qu'on introduit dans la cavité digitale en passant à travers la boutonnière faite au grand fessier. On le fait ressortir en avant, puis on coupe de dedans en deiiors et de haut en bas. C'est le procédé le plus simple et le plus facile cliez l'enfant.

Chez l'adulte, lorsque le fémur, retenu par des adhérences ou par l'infiltration plastique des tissus périphériques, ne peut être ramené facilement dans l'adduction, on introduit une scie cultellaire en dedans du trochanter, et l'on procède comme nous venons de le dire pour la section avec le couteau.

Le couvercle trochantérien étnnt relevé en haut avec une érigne, on le dégage sur les côtés et l'on excise alors le périoste qui recouvre la face supérieure du ccl, ainsi que la capsule qui en est la continuation, jusqu'au bourrelet cotyloidien. Il vaut mieux faire deux incisions latérales qu'une seule médiane; on relève alors avec le trochanter tout le revêtement périostéo-capsulaire supérieur du col et de la tête, et la cavité articulaire est plus largement ouverte. A mesure qu'on avance, on se rend comple de l'élat des parties osseuses; on dénude alors le col plus ou moins bas en avant et en arrière et on luxe la tète sans s'occuper, dans les cas pathologiques, du ligament rond, qui est toujours détruit ou facile à déchirer. On peut alors se rendre compte de l'état de la cavité, de la profondeur de Taltération, et on agit en conséquence.

La lêle luxée et l'exploration de la cavité articulaire étant faite, on peut, par la large ouverture qui a été pratiquée, sectionner l'os au niveau voulu. Si la diaphyse est malade, on fait le long du bord externe de l'os une incision allant jusqu'au périoste inclusivement, et on dénude le fémur à la hauteur exigée par le niveau de l'altération. On rugine ensuite et l'on excise le fond de la cavité cotyloïde.

Si l'on juge à propos de suturer le couvercle trochantérien, il faut avoir soin (le laisser en arrière une large voie pour l'écoulement des liquides, et pour cela couper transversalement quelques faisceaux de la boutonnière du grand fessier. Dans ce but, on peut aussi exciser le bord postérieur du grand trochanter, afin que l'écoulement soit on ne peut plus facile.

Un procédé à peu près semblable a été appliqué par Neuber de Kiel {Treizième congrès de chir. allem., 188i).

Cette méthode, comme l'a fait remarquer Schede (de Hambourg), offre de grands avantages, entre autres de permettre l'examen facile de toute la jointure. Quant aux résultats fonctionnels qu'on en peut obtenir, il faut faire quelques réserves, car l'abrasion du rebord cotyloïdien postérieur et la conservation du grand trochanter doivent certainement empêcher la guérison en abduction et la formation d'une articulation mobile.

Nous ne dirons rien du procédé de Gurlt, à incision antérieure; nous en avons longuement parlé à propos des plaies de la hanche, ainsi que d'autres encore pour lesquels il suftira de se reporter à l'endroit cité {Plaies de la hanche par armes à feu. Résections, p. 247).

2° Incisions composées. J. F. Heylelder fait une incision en T. Texlor trace en avant et en arrière du grand trochanter deux lignes qui se rejoignent à angle très-aigu au-dessus de celte apophyse.

Seulin imita la piemière incision de White et la transforma en incision cruciale, en fendant transversalement les téguments dans l'étendue de O^^jOS en avant et en arrière du grand trochanter. Extraction d'une quinzaine d'esquilles

410 HANCHE (mkdecike oi-ératoire).

et résection totale de 0'",18 de la hauteur du fémur. Point d'hémorrhagie. Gangrène du membre. Mort le quatrième jour.

Rossi veut que l'on fasse tomber au niveau du grand trochanter une seule incision horizontale postérieure sur la première incision de White.

Roux préférait un lambeau quadrilatère formé sur le côté externe de l'article.

Jfiger et Ried taillaient un lambeau triangulaire à base inférieure et en renversaient le sommet de haut en bas, pour découvrir l'articulation.

Heyfelder faisait déjà remarquer dans son traité de résection que l'incision simple est bien suffisante dans la plupart des cas, et a été adoptée par la grande majorité des chirurgiens ; elle fait une plaie bien moins vaste que les incisions composées, qui doivent être réservées pour les cas exceptionnels.

Une fois ce premier temps achevé, si l'on reconnaît que l'état des parties ne permet plus la résection, il est facile de transformer la plupart de ces incisions en une désarticulation par la méthode ovalaire.

Mais, abstraction faite du procédé opératoire, c'est-à-dire de l'incision des téguments, comment faut-il opérer dans la profondeur?

Arrivé sur les muscles, on peut en l'aire la section à l'aide du bistouri, ou bien conserver les attaches musculaires, comme le conseille Ollier, et faire la résection sous-périostée ; ce point est peu important au point de vue des résultats ultérieurs, et .1. Bœckel, qui a expérimenté les deux manières de faire, n'y trouve pas de différence.

Une fois la tète du fémur luxée, où faut-il sectionner l'os ? On pourrait croire qu'il y a avantage à conserver la plus grande longueur possible du fémur, et cependant il n'en est rien; il est plus prudent, suivant Bœckel, de faire la résection au-dessous du grand trochanter, et voici pourquoi : lorsqu'on renonce à enlever le grand trochanter, on constate qu'il a de la tendance à remonter et à se placer au devant de la cavité cotyloïde, et cela malgré l'application de l'extension continue. Sa présence unit, par conséquent, à l'écoulement des liquides, et ne permet qu'un drainage illusoire, le tube se trouvant comprimé et remplissant dès lors mal ses fonctions. L'enlèvement du grand trochanter n'a, d'ailleurs, aucune influence sur les fonctions ultérieures du membre; ce procédé semble, au contraire, favoriser la production d'une articulation mobile et s'opposer à l'ankylose. Il se forme en effet, entre la partie sectionnée du fémur et le cotyle, des tractus fibreux, épais et assez résistants pour soutenir le membre, d'autre part assez élastiques pour permettre les mouvements. Dans les cas oià la tête seule a été décapitée et dans ceux où la section a porté sur le col, le fémur se soude au cotyle et entraîne facilement l'ankylose. Ce résultat, favorable sans doute, ne saurait être comparé à l'autre, car l'idéal est d'avoir une articulation à la fois mobile et solide. Pour arriver à ce résultat, Ollier attache une grande importance à la conservation du périoste et de la capsule articulaire. Théoriquement, c'est parfait. Pratiquement, c'est impossible dans l'arthrite fongueuse : le périoste et surtout la capsule sont, en effet, corrodés par les fongosités, et il est nécessaire, si l'on veut avoir une guérison rapide, non sujette à entraîner des fistules intarissables et finalement des récidives, il est nécessaire d'enlever avec soin les moindres débris fongueux de la synoviale, en empiétant au besoin sur les parties saines. Aussi les ciseaux et la pince à griffe ne sont-ils pas superflus pour accomplir cette manœuvre. La cuiller tranchante, de son côté, rend les plus grands services pour évider le cotyle si souvent malade; enfin, le ciseau et le maillot deviennent souvent nécessaires pour poursuivre la maladie

HANCHE (médeciiNe oi'kratoirë). 411

dans ses derniers retranchements. Le fond du colyle se trouve-t-il pcrl'oré natulellement ou intentionnellement, il faut explorer avec soin le bassin, qui renferme souvent des fusées purulentes dans sa profondeur. S'il en est ainsi, il s'agit de cre'er une voie d'e'coulement suffisante au pus, en agrandissant au besoin l'ouverture de la cavité cotyloïde et en faisant, après désinfection, un bon drainage dans l'intérieur du bassin (Bœckel).

Les abcès du bassin sont une des plus graves complications de la coxalgie; on peut, avec Volkmann, les diviser en quatre variétés ; a) abcès du bassin avec perforation de la cavité cotyloïde; h) abcès du bassin se produisant par déchirure ou perforation de la caj)sule articulaire à son insertion supéro-interne correspondant au tubercule ilio-peotiné du rebord cotyloïdicn ; c) abcès du bassin se formant dans le cours de la coxalgie suivant le mécanisme ordinaire des abcès par congestion; (/) abcès du bassin ne présentant aucune communication apparente avec l'articulation suppurée ou tout autre foyer de suppuration (souvent produite par une adénite iliaque).

Or voici les moyens de traitement proposés par Volkmann dans ces variétés : a) résection de la hanche, nettoyage, avec la curette, des surfaces enflammées et nécrosées, drainage; b) résection de la hanche, drainage du point par où s'est laite la rupture; c) incision faite immédiatement au-dessous de l'arcade crurale et compression pour faire écouler le pus; d) résection, puis trépanation du fond de la cavité cotyloïde; quand ces collections viennent au voisinage de la paroi abdominale, on peut les ouvrir en incisant immédiatement au-dessus du ligament de Poupart, comme pour la ligature de l'iliaque externe (Haberer, Thérap. contemporaine, 1881).

Au treizième congrès des chirurgiens allemands, en 1884, Volkmann, de Halle, a exprimé une opinion semblable. Il a fait observer que le premier point à atteindre, c'est une articulation mobile, même si la marche du malade doit en être pour cela moins facile : car il est préférable que celui-ci puisse s'asseoir commodément plutôt que de pouvoir marcher un peu plus aisément : or la position assise n'est possible qu'avec une jointure mobile. Aussi, dans ce but, ^olkmann a-t-il abandonné presque entièrement l'ostéotomie sous-trochantérienne qu'il recommandait auparavant, pour la remplacer par la résection coxolémorale. Quant au résultat fonctionnel qu'on obtient après la résection ordinaire pratiquée dans les cas de coxalgie suppurée, il le démontre par la présentation d'un garçon de douze ans, qu'il a opéré autrefois pour une arthrite suppurée, en enlevant le grand trochanter et en replaçant dans le cotyle l'extrémité supérieure du fémur arrondie. L'enfant s'assoit trèî-facilement et parcourt de grandes distances avec sa jointure bien mobile.

Kônig (de Gottingen) émit une opinion analogue à celle de Volkmann, mais il doute qu'il soit facile de maintenir dans le cotyle l'extrémité supérieure du fémur; il pense que ce doit être plutôt le petit Irochanler qui s'y place et y est fixé par de courtes brides cicatricielles.

Voici comment Margary (de Turin) a mis en pratique les préceptes émis depuis longtemps par Volkmann :

Un jeune homme de vingt ans était atteint d'ankylose de la hanche en mauvaise position (flexion à 90 degrés), abduction et rotation en dehors, scoliose et lordose compensatrice. Le chirurgien pratiqua une incision de 12 centimètres, à angle légèrement ouvert en avant, allant de l'épine iliaque postérieure et supérieure à la face externe du grand trochanter. Le périoste fut détaché avec les

412 H4NCHE (médecine o?kp.atoire).

muscles trochantériens, et le col fut mis à découvert en même temps que le rebord cotyloïdien dans sa partie postéro-supérieure. Le col fut alors sectionné transversalement à 3 centimètres de la pointe du Irochanter. Cela fait, il restait à débarrasser la région de l'ancien col et de la tète soudée au bassin, ce qui ne put être fait qu'avec la gouge de Liicr; enfin, il fallut creuser une nouvelle cavité de réception, ce fut la partie la plus laborieuse de l'opération, qui ne dura pas moins d'une lieure.

Les suites furent très-satisfaisantes. Le malade marche très-bien, les déformations du pclvis et de la colonne vertébrale ont complètement disparu. La nouvelle articulation est parfaitement mobile et n'est le siège d'aucune douleur {Revue de chir., 1882, p. 77).

Pansements et soins consécutifs à donner après l'opération. Un mot maintenant sur le drainage et la réunion de la plaie. Les indications concernant ces deux points de la pratique nous semblent avoir été bien mises en lumière dans les lignes suivantes de J. Bœckcl :

« Si au genou, dit Bœckel dans sa chirurgie antiseptique, la réunion des parties molles est nécessaire, je crois qu'à la hanche elle peut être plus nuisible qu'utile, ou tout au moins superflue. Je l'ai pratiquée dans trois ou quatre cas, et, malgré la plus stricte observation des préceptes de Lister, je n'ai pas obtenu l'asepsie de la plaie. Dans ces cas, je crois que la réunion peut compromettre le résultat et entraîner des complications plus ou moins fâcheuses... Aussi je juge prudent de ne pas la tenter, car la guérison définitive n'en est, somme toute, guère avancée. Le drainage ne comporte rien de spécial ; deux gros tubes sont placés jusqu'au fond du cotyle. 11 est bon de ne pas les retirer trop tôt, car on les replace difficilement, et on n'est pas toujours certain de les bien replacer. Mais il faut alors se servir de tubes très-gros et très-résislanls pour que l'écoulement se fasse d'une façon convenable. Les abcès qui compliquent si souvent la coxalgie sont, de même que la plaie principale, grattés, cautérisés avec le chlorure de zinc et soigneusement drainés; les drains ici peuvent être retirés plus tôt, dès qu'il n'y a plus d'écoulement. Le drainage postérieur de la plaie, récemment préconisé par Ollier, est fort utile (il consiste en une contreouverture faite à la partie la plus déclive, qui est la partie postérieure de la cuisse; un tube y est placé de part en part). Je l'ai exécuté une seule fois et suis tout disposé à y avoir recours systématiquement dorénavant. Peut-être alors le drainage latéral deviendrait-il superflu, peut-être aussi l'occlusion de la plaie pourra-t-elle être tentée avec plus de sécurité. C'est une question à étudier. »

Le pansement de Lister appliqué, l'opération est terminée, mais il s'agit alors de veiller aux soins consécutifs.

Dans un cas, Neuber (de Kiel) (treizième Congrès des chir. ail., 1884) procéda de la façon suivante : après l'opération, la plaie fut recouverte d'un pansement occlusif par- dessus lequel on plaça un appareil plâtré embrassant le bassin, et destiné à maintenir le membre inférieur fixé dans l'abduction et l'extension. Le premier pansement put lester en place pendant six semaines.

Telle n'est pas absolument la façon de procéder de M. J. Bœckel : « Tout appareil inamovible est inutile, dit ce chirurgien, et il suffit d'exercer sur le membre une traction continue de 3 à 4 kilogrammes pour empêcher les muscles de favoriser l'ascension du fémur. Dans ces dernières années, j'ai suivi la pratique de Yolkmann, qui consiste à mettre le membre en abduction et à faire

HANCHE (médecine oi-ÉRAîoitiE). 4lo

une traction oblique sur le membre. Le but que l'on poursuit en agissant ainsi est d'empêcher l'exlrémilé réséquée du fémur de remonter dans la fosse iliaque externe et de l'obliger à se placer en regard de la cavité cotyloïde. 11 s'ensuit que le raccourcissement est, dans la suite, moins considérable, et que l'articulation nouvelle gagne en solidité, tout en conservant sa mobilité. C'est ce dont j'ai pu me convaincre chez les opérés traités de cette façon. J'ajouterai qu'il est nécessaire d'exercer la traction pendant un certain nombre de semaines, une fois laguéiison obtenue, pour avoir un résultat fonctionnel aussi parfait que possible. D'habitude, je permets à mes opérés de s'asseoir de bonne heure dans leur lit, dès le dixième ou le quinzième jour, puis, la cicatrisation effectuée, je les autorise à marcher avec des béquilles, tout en leur recommandant de ne pas appuver le membre opéré sur le sol, et, à cet effet, je leur fais porter pendant deux mois environ un soulier à semelle élevée chaussant le pied opposé. La nuit, on continue l'usage des poids pendant toute cette période. Four exécuter les pansements, on place le malade en travers du lit; le haut du corps, jusqu'aux lombes, repose sur un matelas ; les extrémités inférieures sont mainlenues écartées par un aide. De cette façon, il est on ne peut plus aisé d'agir sans être gêné, d'appliquer le pansement et de placer les tours de bande destinés à le maintenir. Enfin, quand la formation de la nouvelle articulation paraît suffisamment établie, en moyenne au bout de trois ou quatre mois, on permet au malade de se servir de sa jambe. Quelques chirurgiens font porter à leurs opérés, jusqu'à cette époque, un appareil spécial, imaginé par Taylor, qui, tout en maintenant l'extension et la contre-extension, leur permet de marcher. Je m'en suis servi chez quelques opérés, mais j'estime qu'avec les précautions indiquées plus haut on peut s'en dispenser sans le moindre inconvénient. »

L'avantage le plus certain du pansement de Lister, c'est d'éloigner la plupart des complications mortelles provenant de la plaie opératoire elle-même, en particulier la pyoémie, qui était auparavant une des causes de mort les plus fréquentes. Mais outre cela il faut compter aussi pour quelque chose la rapidité de la guérison de la plaie; celle-ci s'effectuait dans le temps au bout de quelques semaines, tandis qu'elle ne met plus aujourd'hui que dix à quinze jours environ pour se fermer complètement; enfin le résultat fonctionnel est tout autre aussi, car il est possible d'obtenir bien plus souvent une articulation mobile, par conséquent utile, tandis qu'autrefois c'était l'ankylose que l'on cherchait à obtenir; l'idéal que poursuivait le chirurgien, c'était de supprimer totalement la jointure.

Pour bien apprécier les avantages apportés par le pansement de Lister, il suffit de comparer les chiffres des résultats anciens avec ceux publiés depuis l'emploi de la méthode antiseptique (î;oî/., pour la mortalité des résections exécutées par les anciens procédés, l'article Coxalgie, p. 278). Saxtorph, en 1876, avait perdu 6 malades sur 15 opérés; Volkmann, en 1877, accuse 4 décès sur 48 résections de la hanche.

J. Bœckel a publié en 1882 les résultats de sa pratique avec le pansement de Lister {Gaz. méd. de Strasb., 1882, n°^ 1 et 2): « Sur 14 cas de récections de la hanche, dit-il, pratiquées sous le Lister, je compte 7 guérisons et 7 morts. Au premier abord, cette statistique paraît peu encourageante, mais il convient de faire la part des choses pour voir que le pansement n'entre pour rien dans les insuccès, pas plus que le pansement l'opération ne saurait être incriminée. En effet, des 7 opérés qui ont succombé, 5 ont

414 HANCHE (médecine opératoire).

été emportés par la méningite tuberculeuse, 3 autres sont morts d'épuisement, l'un de shock le troisième jour. L'opération n'a donc été la cause directe de la mort que dans ce dernier cas; quant aux six autres, on peul affirmer que deux fois elle a été faite trop tard (près de six mois après le début des accidents); une fois elle a été pratiquée sur un adulte atteint, outre sa coxalgie, de carie lombaire; enfin trois fois elle a été entreprise sur des sujets morts de méningite tuberculeuse; chez deux de ces opérés on avait noté, avani l'intervention, des antécédents héréditaires; ils ne présentaient aucune manifestation pulmonaire ou autre, et rien ne pouvait faire soupçonner le réveil de la diathèse sous l'influence d'une opération parfaitement indiquée jtar les lésions existantes. »

Mais la statistique la plus intéressante sous ce rapport est celle de Groscti {Centralbl. fur Chir., 1882, p. 228), qui porte sur 160 résections coxo-fémorales traitées par la méthode antiseptique.

Sur 120 opérés observés jusqu'au bout, 44 moururent, ce qui donne une mortalité de 36,7 pour 100; ce chiffre concorde avec les résultats obtenus à Guy's Hospital, à la clinique de Volkmann et à la clinique de Copenhague, tandis que la statistique de Leisrink, rassemblée avant l'emploi de l'antisepsie, donne la mortalité énorme de 64 pour 100. Les cas de mort avec le Lister sont dus surtout à la tuberculose généralisée : il faut donc avoir bien soin, avant l'intervention, de choisir les cas dans lesquels la tuberculose est encore limitée à la hanche. Grosch divise ses réséqués en deux groupes : dans un premier groupe, il comprend ceux opérés de 1870 à 1875, c'est-à-dire pendant la période d'essai du Lister; dans un deuxième groupe, il range ceux qui de 1876 à nos jours ont profité du magnifique essor donné à la méthode antiseptique; de cette comparaison il résulte que, dans la seconde période, la mortalité a diminué de 9 pour 100, et avec elle aussi le danger opératoire. "Remarquons encore que la mort survient moins souvent chez les enfants que chez les adultes; dans la première période de la coxalgie (suppuration limi'tée à la jointure), la mortalité est de 0 pour 100; dans la deuxième (fistules et abcès périarticulaires) 24 pour 100, et dans la troisième 67,5 pour 100 (suppuration prolongée, lésions profondes). La durée delà guérison, si elle est un peu plus courte pour la première période, ne semble pas bien difiérente pour les trois catégoiies. Il ne semble pas non plus que les résultats fonctionnels définitifs aient été notablement améliorés par la pratique de l'antisepsie, comparés aux cas traités par les vieilles méthodes de pansement. 11 faut encore noter que, lorsqu'il existait déjà au moment de l'opération une perforation du cotyle, la mortalité a augmenté de 20 pour 100. Les conclusions de Grosch nous semblent mériter d'être transcrites :

1" La mortalité, dans la résection coxo-fémorale, a diminué presque de moitié sous l'influence du pansement antiseptique; 2" dans la première période de l'antisepsie (1870-1875), la mortalité a été plus considérable que dans la seconde (1876 à. nos jours); 5° la résection de la hanche a d'autant plus de chances de réussir qu'elle est entreprise à un moment plus rapproché du début de la maladie; 4° la durée de la guérison n'a guère profité de l'innovation dans le pansement; 5° parmi les causes de mort chez les réséqués, la tuberculose, doit compter en première ligne; 6" les complications des plaies sont notablement diminuées par l'antisepsie chez les réséqués de la hanche; 7" les résultats fonctionnels de la résection coxo-fémorale, sans s'être beaucoup améliorés par

HANCHE (mkdecine opératoire). 415

l'antisepsie, sont cependant plus satisfaisants qu'autrefois; 8° la moyenne de la mortalité est plus élevée chez les adultes que chez les enfants.

Ajoutons encore que, d'après une étude statistique de 18 cas publiée par Poor (de New-York) {Revue de chir., n° du 10 octobre 1884, p. 859), la dégénérescence amyloïde des organes résultant d'une longue suppuration ne serait pas un obstacle à la guérison, même par le traitement mécanique et l'cxpectation; à plus forte raison la résection sera-t-elle permise et pourra-t-elle donner de meilleurs résultats que la méthode précitée.

Résultais définitifs des résections coxo-fémorales. Si, au membre supérieur, les résultats fonctionnels doivent réunir, pour être parfait, la mobilité à la solidité des nouvelles jointures, au membre inférieur les conditions ne sont plus tout à fait les mêmes : ce qu'il importe avant tout, dit Baraban dans son excellente thèse à laquelle nous empruntons la plupart des détails qui vont suivre (agrég. Paris, 1885), c'est d'y assurer la solidité et autant que possible l'égalité en longueur des organes de sustentation. A ce titre, tel résultat de la résection qui serait considéré comme défectueux au membre supérieur sera regardé ici comme le but auquel doivent tendre les efforts du chirurgien.

Au point de vue des résultats immédiats, il faut distinguer les résections pathologiques et les résections traumatiques ; ces dernières ont été complètement étudiées à propos des plaies de la hanche ; nous n'y reviendrons pas. Quant aux résections pathologiques, elles sont appliquées soit à Fankylosc, soit aux tumeurs blanches ; nous ne ferons pas de différence entre les deux variétés, car dans l'un et l'autre cas l'intervention chirurgicale aboutit soit à la constitution d'une articulation mobile, soit à la formation d'une nouvelle ankylose.

Les rapports anatomiques nouveaux qui peuvent s'établir dans la jointure réséquée ne sont pas encore complètement connus, malgré les recherches expérimentales et cliniques. Le bassin du premier réséqué de hanche, opéré par White en 1821, a été conservé au musée du Collège des chirurgiens de Londres.

M. Le Fort {Mém. de VAcad. de méd., t. XXV, 1860), qui a examiné la pièce, nous dit que la nouvelle articulation n'a pas été ouverte : on ne peut donc y constater les changements qui se sont produits dans les tissus pour former une jointure presque aussi parfaite que l'articulation normale. White, déjà pendant la vie de son opéré, avait constaté que le fémur ne s'était pas allongé. Mais, dit M. Le Fort, « l'extrémité supérieure du fémur est légèrement renflée, elle appuie sur l'os iliaque à peu près au niveau où existait primitivement la cavité cotyloïde. Cette extrémité est entourée de tissus fibreux, d'une sorte de bourrelet ligamenteux qui l'enveloppe complètement et va s'insérer sur l'os des iles. »

Sayre {New-York Med. Journ., mai 1878) décrit d'une façon un peu succincte l'articulation coxo-fémorale d'un enfant opéré trois ans auparavant, à l'âge de deux ans et neuf mois. « La dissection de l'articulation coxo-fémorale montra, dit-il, une articulation nouvelle qui ressemblait beaucoup à l'articulation du côté opposé, mais avec un moindre degré de mouvement. »

L'expérimentation sur les animaux a cependant montré la possibilité d'obtenir des articulations de nouvelle formation à la suite de la résection du fémur; les résultats avaient déjà été constatés par Yermandois en 1781, Chaussier en 1795, Kœhler en 1781, Wachter en 1810, Textor et Heine en 1854. Mais M. Ollier, de nos jours, a repris la question et constaté que les résultats sont d'autant plus imparfaits qu'on ménage moins les muscles et la gaîne périosto-capsulaire, et

4lfi HANCHE (médecine opératoire).

qu'on retranche une plus grande longueur d'os, L'ankylose chez les animaux ne se produit jamais.

Quand le col est conservé, il peut s'enfoncer dans la cavité colyloïde et jouer le rôle de tète. Si le Irochanter a élé respecté, comme il est plus élevé que la cavité cotyloïde, il ne peut pas aller y prendre la place de la tète enlevée; s'il a été réséqué, on peut bien mettre le bout supérieur du lémur en regard du cotyle, mais le mode de réunion n'est pas différent dans les deux cas. Il se fait alors aux dépens de la caj)sule et du péiioste, qui s'épaississent considérablement, aux dépens du ligament rond quelquefois, « une sorte de col ligamenteux. Mais ce col, au lieu d'être rigide comme le col normal, est souple et flexible : aussi soutient-il le bassin d'une manière toute différente que dans les conditions normales» {Revue de dur., 1881).

Aussi obtieiit-on, dans ces cas, des résultats analogues à ceux de la luxation congénitale du fémur, c'est-à-dire que le bassin s'abaisse, tandis que le fémur tend constamment à s'élever dans la fosse iliaque. La reconstitution de l'articulation sur ce type est donc possible chez l'homme, puisqu'on voit les opéré» marcher et accomplir tous les mouvements du fémur d'une façon à peu près normale.

Quant à l'ankylose, elle est beaucoup plus fréquente que la pseudarthrose, après la résection. M. Ollier la considère comme une terminaison heureuse chez les individus qui sont ou seront plus tard obligés de se livrer à des travaux pénibles, car elle supprime les déplacements secondaires du fémur réséqué, ainsi que la possibilité des récidives; elle serait plus fréquente à la suite de la méthode sous-périostée. Mais les inconvénit-nls de l'ankylose sont grands, car elle prive les opérés d'une foule de mouvements utiles pour les divers actes de la vie, mais sou grand avantage est de permettre la marche sans fatigue et sans douleurs pendant des journées entières. Elle est, sous ce rapport, bien préférable à la pseudarthrose.

D'autant plus que, en cas de jointure mobile, il arrive souvent qu'à cause de l'atrophie musculuire consécutive à la tumeur blanche le membre ne peut plus être utilisé. Ainsi, sur 70 cas relatés par Le Fort et Good, 6 malades ne marchent qu'avec des béquilles, à un certain nombre une canne suffit; beaucoup n'ont besoin d'aucun support; chez presque tous, le membre peut supporter le poids du corps, mais tous ont besoin d'une chaussure spéciale à talon élevé. « Tout ce que j'ai pu voir et entendre, dit M. Ollier, de la part des chirurgiens qui ont pratiqué depuis longtemps cette opération, me porte à penser que les articulations à la fois solides et mobiles, capables de fonctionner longtemps sans fatigue, sont tout à fait exceptionnelles. Le plus souvent la solidité augmente au dépens de la mobilité et réciproquement. »

Si donc, dans la grande majorité des cas, la pseudai thvose ne semble pas aussi avantageuse que l'ankylose, il faut dire, cependant, qu'on lui a dû quelquefois de remarquables succès. Ainsi Sayre [Lectures on Orthopœdic Siirgery, p. 504) rapporte qu'un de ses opérés à qui il avait, à l'âge de neuf ans, enlevé trois pouces du fémur, et qui, par conséquent, avait été réséqué bien au-dessous du trochanter, peut maintenant fléchir la cuisse à angle droit. Il peut courir et danser aussi bien que tout enfant de son âge. 11 a gagné un prix de patinage cinq ans après l'opération en 1869.

M. E. Bœckel a publié, en 1866 {Gaz. méd. de Strasb., 1866, p. M) un beau résultat de résection coxo- fémorale. En 1885, il donnait au docteur Baraban

HANCHE (médecine opératoire). 417

les renseignements suivants sur un opéré : « La guérison s'est parfaitement soutenue; le garçon porte des paniers de linge, j'ai fait depuis ce temps plus de trente résections de ce genre avec des résultats variables, toujours bons quand le cas n'était pas trop avancé n (Baraban, thèse d'agrég., p. loi).

Au onzième Congrès des chirurgiens allemands (1882), AVolff (de Berlin) a présenté un garçon de douze ans, auquel il avait fait, dix ans auparavant, la résection de la hanche droite, à 2 centimètres 1/2 au-dessous du grand trochanter. Le garçon a recouvré les mouvements actifs libres et forts avec étendue normale de l'excursion de tous les mouvements. Il peut faire des kilomètres sans soutien, sautille sur sa jambe malade, s'élance avec agilité sur la table, et sans prendre d'élan saute simultanément avec les deux j)ieds sur une chaise posée devant lui. Le raccourcissement du fémur n'est que de 2 centimètres 1/2.

Un autre garçon de treize ans, réséqué lui aussi de la lianche, a présenté de même un bon résultat.

Mais, comme l'écrivait déjà en 1881 M. Ollier [Rev. de chirurg., 1881, p. 391) : « Ces faits ne peuvent pas être considérés comme la règle. 11 ne faut pas seulement tenir compte des cas brillants qu'on montre dans les congrès : il faut se demander ce que deviennent la majorité des cas qu'on opère et dont on ne parle plus. On doit d'autant plus se le demander que l'imperfection des résultats est la principale cause de la réaction qui s'opère en Angleterre et dont Holmes s'est fait l'un des principaux champions. »

11 faut ajouter cependant, malgré cela, que Bœckel, Sayre, Volkmann et d'autres se prononcent franchement pour la résection, et lui reconnaissent bien plus d'avantages qu'à l'expectation; mais il est bon de tenir compte aussi du moment où tous ces chirurgiens interviennent. M. Ollier pense que, si l'on a obtenu souvent chez l'homme des résultats imparfaits au point de vue orthopédique et fonctionnel, c'est qu'on a opéré trop tard, alors que les éléments nécessaii^es à une reconstitution régulière de l'articulation avaient été détruits.

Nous devons insister encore sur une modification qui peut survenir chez les réséqués de la hanche, plus ou moins longtemps après l'opération : je veux parler du raccourcissement du membre inférieur.

Ici il faut distinguer s'il s'agit d'un adulte ou bien s'il s'agit d'un enfant (Baraban). ♦

Dans les deux cas, il y a toujours raccourcissement immédiat, provenant de la longueur des portions osseuses retranchées, lorsqu'on s'est contenté de retrancher le col en conservant soigneusement la gaine capsulo-périostée ; le raccourcissement peut être très-considérable après les sections sous-trochantériennes étendues, lorsqu'il ne s'est pas reproduit dos en quantité suffisante pour combler la perte de substance. Ajoutez à cela le renversement que subissent les ligaments sous l'influence du poids du corps, permettant ainsi à l'extrémité supérieure du fémur de monter plus ou moins vers la fosse iliaque externe, et cela chaque fois que l'opéré, posant le pied sur le sol, appuie sur le membre réséqué. D'après M. Ollier, cette ascension tend toujours à se produire, malgré le traitement le mieux dirigé : elle exercera donc son influence chez l'adulte comme chez l'enfant.

Chez ce dernier le problème est beaucoup plus complexe et aux causes précédemment citées il faut ajouter celles qui ^viennent des lésions épiphysaires. Il est certain que l'ablation des cartilages^conjugaux de l'extrémité supérieure du DICT. ENC. A' s. XII. 27

418 HANCHE (médecine opératoire).

, fémur doit être considérée comme la cause principale de cet arrêt d'accroissement, indépendamment des divers troubles de nutrition générale qui peuvent exister du fait de la maladie.

M. Ollier a montré que des deux cartilages conjugaux, l'un pour la tête, l'autre pour le grand trochanter, qu'on trouve à l'extrémité supérieure du fémur, le premier seul constitue le facteur de l'allongement du col : vu la direction oblique de ce dernier, il sert surtout à écarter la diapbyse fémorale du bassin, mais il contribue aussi dans une certaine mesure à augmenter la longueur totale de l'os (avec le cartilage conjugal de l'extrémité inférieure du fémur) ; le second, au contraire, ne participe pas à l'accroissement du fémur considéré comme base de sustentation du corps ; il se borne à fournir au développement du trochanter. L'un des deux peut être annihilé dans ses fonctions sans que l'autre cesse de remplir les siennes, comme le démontrent les expériences entreprises par M. Ollier. Ainsi, lorsque la résection porte sur le col fémoral seul, le grand troclianter continue à s'accroître dans la suite, en remontant vers la crête iliaque; il exagère, en apparence, du moins, l'ascension habituelle du fémur due au relâchement des ligaments, et, si l'on se contente alors de mesurer le fémur en prenant le sommet du trochanter pour point de repère supérieur, on peut noter une absence presque complète de raccourcissement, et en tirer des conclusions erronées touchant l'influence de la résection du col sur l'allongement physiologique du fémur (Barahan).

C'est en se basant sur ces expériences que M. Ollier est arrivé à cette donnée : « De trois ans à la fin de la croissance, l'os s'accroît de 8 à 9 centimètres environ par en haut : c'est donc ce déficit qu'il faut attendre des résections pratiquées vers l'âge de trois ans. »

Il faut ajouter aussi deux à quatre centimètres pour l'atrophie générale du squelette du membre ; ce dernier élément se montre sujet à des variations diverses et peut atteindre des proportions plus considérables.

Enfin, il existe quelquefois un degré de raccourcissement qui peut être la conséquence de certaines coxalgies suppurées, ayant, selon toute apparence, provoqué l'ossification prématurée du cartilage conjugal. M. E. Bœckel [Airh. de physioL, 1870) cite plusieurs observations de ce genre où la différence de longueur entre les deux fémurs atteignait 6 et 8 centimètres.

Ce raccourcissement, provoqué par des causes si diverses, peut être compensé jusqu'à un certain point par l'inclinaison du bassin.

Dans quelques cas, les nouvelles conditions d'équilibre modifient tellement la mécanique du membre inférieur, que les ligaments du genou eux-mêmes sont allongés. Dans un cas où le genou, pendant la marche, tendait à prendre la direction d'un valgum, M. Le Fort (Soc. de chir., juillet 1879) a conseillé l'usage d'un appareil prenant point d'appui sur l'ischion et maintenant le genou entre deux attelles articulées à ce niveau. Sous l'influence de l'appareil, toute gêne et toute douleur du côté du genou ont disparu.

Voici, pour terminer, les conclusions de Baraban, à qui nous avons emprunté bon nombre des détails qui précèdent, sur les résultats éloignés des résections coxo-fémorales :

1° Les méthodes anciennes conduisaient rarement à l'ankylose ; la méthode sous-capsulo-périostée paraît y aboutir plus fréquemment.

2" La pseudarthrose coxo-fémorale a présenté des degrés d'utilité divers; elle permet ordinairement l'accomplissement de tous les mouvements normaux,

IIA.NCUE (mldecine opératoire). 4iy

mais, en règle générale, elle se fatigue rapidement. Elle expose au retour iK s douleurs et à la récidive.

5" La résection coxo-fémorale est toujours suivie chez l'enfant d'un arrêt d'accroissement relatif du fémur produisant dans cet os un raccourcissement définitif qui peut être compensé d'une façon satisfaisante par une inclinaison du i)assin et de la colonne vertébrale.

4" L'ankylose, moins satisfaisante au point de vue fonctionnel, donne au membre une grande solidité, permet des fatigues considérables sans réveil des douleurs et met à l'abri des récidives. Elle est le plus sijr moyen d'obtenir une guérison radicale ou du moins la cessation définitive des accidents (Baraban, thèse d'agrég. Paris, 1883).

m. Prothèse. A. Désarticulation. Pendant longtemps on avait cru que la prothèse à la suite de la mutilation énorme qui nous occupe était sinon impossible, au moins très-difficile. Les béquilles, malgré leurs énormes inconvénients, paraissaient devoir être le seul mode de progression des désarticulés de cuisse.

Déjà Sédillot avait fait construire, pour son opéré de 1840, une sorte de cône creux, fixé au bassin par une palette et des courroies, et reposant sur le sol par l'intermédiaire d'un pilon : appareil incommode, puisqu'il n'était fixé au bassin que très-incomplétemcnt, et que, se dérangeant pendant la position assise, l'amputé était obligé de le rajuster au moment où il se levait.

Charrière a modifié ce premier modèle, en remplaçant la simple palette par une sorte de gouttière en cuir matelassé qui se moule exactement sur le moignon et s'attache au bassin par deux courroies. Cet appareil est plus stable que le premier, mais néanmoins très-fatigant.

A Fouiilioy, inspecteur de la médecine navale, revient le mérite d'avoir posé les véritables principes qui doivent présider à la confection et à l'application de ces appareils. Posant en principe que la base de sustentation sur laquelle s'appuie l'opéré n'est pas seulement formée par l'ischion, mais aussi par la surface du bassin à laquelle sont insérés les muscles qui, autrefois, assuraient le fonctionnement normal de la cuisse sur l'os des iles. Fouiilioy a adapté à cette surface une cuvette ovalaire destinée à recevoir la région ischiaque. De la partie externe de cette gouttière s'élève un i-empart moulé sur les régions iliaque et fessière, en sorte que les neuf dixièmes de la moitié correspondante du bassin s'emboîtent exactement dans sa courbe. La pièce principale qui s'adapte au bassin est fortement assujettie par cinq courroies; les deux premières font l'office de ceinture en passant au-dessous de la crête iliaque ; deux autres concourent au même but, mais sont placées plus haut sur le thorax; la cinquième descend de l'aistelle pour se boucler à la partie moyenne du bord supérieur du rempart. Les mouvements, pour la projection en avant du membre artificiel, se passent dans les articulations des vertèbres, à la région dorso-lombaire, et dans les muscles puissants qui vont de la poitrine au bassin.

Charrière a encore perfectionné cet appareil en remplaçant le pilon par un pied artificiel et en y adjoignant une courroie qui va de ce pied sur l'épaule du côté opposé : les mouvements de l'épaule viennent donc contribuer à la déambulation.

Arlaud a aussi modifié l'appareil de Fouiilioy pour lui donner plus de légèreté et permettre et à la station assise de se faire avec facilité.

Enfin, Robert et Gollin ont assuré à cet appareil une stabilité aussi complète que possible, pour la station debout, en entourant avec la coque toute la circon-

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férence du bassin, et ils ont facilité la marche et la position assise par une série d'articulations situées au niveau de la lianche. du genou et du pied.

Richet a fait fabriquer par Lebelleguic un appareil compose d'un caleçon, à l'extrémité duquel, au niveau du moignon, est adaptée une courroie qui descend au travers du cuissard, pour venir s'attacher à une forte boucle à rouleau, fixée elle-même à une traverse d'acier rivée transversalement à l'intérieur de l'articulation du genou artificiel.

De son côté, Mathieu a présenté un nouvel appareil dont le point d'appui principal est pris, comme toujours, sur la tubérosité de l'ischion ; mais k cuvette beaucoup plus complète embrasse la totalité du bassin. De plus, un cuissard, relié à la cuvette par une tige d'acier brisée et articulée au niveau de l'articulation coxo-fémorale entoure la racine du membre sain ; ce cuissard assure la fixité de l'appareil et la solidarité des mouvements entre les deux membres. Audessous de la cuvette est un pilon destiné à supporter le poids du corps; le pilon se relie à la cuvette par une charnière qui permet la flexion pour la position assise et l'extension complète pour la position debout (Gaujot et E. Spillmann, Arsenal de la chirurgie contemporaine).

B. Résections. Lorsqu'à la suite d'une résection il se sera formé une pseudarthrose trop lâche pour permettre l'usage du membre ou que, par suite de l'atrophie des muscles, le membre sera devenu inutile, ballant, le malade pourra tout de même progresser à l'aide de béquilles et traîner péniblement son membre devenu inutile.

D'autres fois, si le genou lui-même est devenu incapable de remplir ses fonctions, on pourra, à l'exemple de M. LeFort(Soc. de chir., juillet 1879), conseiller l'usage d'un appareil prenant point d'appui sur l'ischion et maintenant le genou entre deux attelles articulées à ce niveau.

La même chose pourra se faire pour la hanche seule intéressée : un appareil en cuir moulé comprendra le bassin et la région lombaire, tandis qu'à l'aide d'atlelles le malade s'appuiera sur son ischion : les attelles, articulées au niveau du genou et de la hanche, permettront ainsi la position assise.

C'est là le principe général de tous les appareils applicables pour des cas semblables ; impossible d'étudier ici chaque cas en particulier. C'est au chirurgien à saisir les indications que nécessite la lésion ou la difformité qu'il aura sous les yeux, et à montrer quels sont les défauts auxquels devra remédier le constructeur. Rohmer (de Nancy).

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IIAXCUE (JoH.v^iN-WENCESLAcs). Médecin allemand, né à Meerschiitz, dans le cercle de Liegnitz, le 16 mai 1770, fut élève de la pépinière de Berlin, servit comme chirurgien militaire, étudia à l'Université de Franclort-siir-l'Oder depuis 1805 et y fut reçu docteur en 1807. 11 obtint la crois de fer en 1815 et devint chevalier de l'Aigle Rouge en 1832. Fixé à Breslau, il y remplit avec distinction les fonctions de professeur à l'École médico-chirurgicale, de médecin en chef de l'hôpital des frères de la Miséricorde, et fut conseiller sanitaire. Il vivait encore à Breslau vers 1842. On a de lui :

1. Diss. inaug. de inaccessa pericardii inflammati diagnosi, etc. Francof. ad Yiadr., 1807, in-4°. — 11. Ueber Erôffnung der Eitergeschwulste nach verschiedenen Methoden. Breslau, 1829, in-8°. — III. Prophylactisches Heilverfahren bel Vcrlettungen vom tollcn Hunde und Behandlung der eingeiretenen Wuthkrankheit. Breslau, 1850, in-8°. — lY. Chlorzink

HANCOCK (Les). 455

als Heihnittel gegen Si/philis, chronische Exanthème und Vlcerationen. Breslau, 1841, in-S". — Y. Articles dans les journaux de médecine. L. 1I\.

HAXCOCK (r,ES Tuois).

Hancoek (Thomas). Médecin anglais, né dans le comté d'Antiine, en Irlande, vers 1780, fut mis en apprentissage auprès d'im chirurgien de Waterford, puis continua ses études à Edimbourg (Diss. innug. de morhis epidemicis, in-8"), où il prit le laurier de docteur en 1806, enfin se fixa à Londres en 1809, où il fut reçu licencié du Collège des médecins. Il était membre de la Société des amis [quaker), et publia sur eux deux opuscules (Londres, 1825; Liverpool, 1835). Il était médecin du dispensaire de la Cité et de Finsburv et de VElectrical Dispensary de Londres. Plus tard, il se rendit à Liverpool et de Jà à Lisburn, en Irlande, où il mourut le 16 avril 1849. Ou a de lui :

I. Researches iiito tlie Laws and Phenomena of Pestilence, includinq a Médical Sketch of the Plague of Londort in 1665, etc. London, 1820, in-8°. — II. An Essay on Instinct and ils Physical and Moral Relations. London, 1824, in-S". — III. The Laws and Progress of the Epidémie Choiera. London, 1852, in-S". L. ll.\.

Hancock (HeiNUy). Autre médecin anglais, né à Londies, le 6 août 1809, se livra d'abord à la pharmacie, puis en 1850 étudia à l'hôpital ophthalmique de Westminster, y devint hoiise-wrgeon en 1852, chargé de cours et prosecleur d'anatomie à l'école de Westminster en 1834, enfin en 1837 accepta la chaire d'anatomie de l'École de Charing-Cross Hospital, et publia l'année suivante une traduction de VAnatomie des régions de Velpeau (Londres, 1858); il devint en 1859 assistant-surgeon au Charing-Cross Hospital et, en 1840, remplaça Howship dans la chaire de chirurgie. 11 fut élu en 1846 président de la Société médicale de W'estminster et en 1848 de la Société médicale de Londres, devant laquelle il fit, en 1851, les leçons lettsomiennes de chirurgie.

Hancock renonça à l'enseignement en 1868 et à son service de chirurgie en 1875, pour ne conserver que le titre de chirurgien consultant. Pendant une série d'années, il fut chirurgien de l'hôpital oplithalmiqiie de Westminster et y fit des leçons d'ophlhalmologie pour les élèves de Charing-Cross. Ajoutons enfin qu'en 1865 il fut élu membre du Conseil du Collège des chirurgiens et qu'il fit là, en 1865, le cours d'anatomie et de chirurgie fondé par « Arris et Gale » ; il avait pris pour sujet le pied humain ; il publia par la suite ces leçons sous le titre de : On the Operative Surgerij ofthe Foot and Ankle-Joint. Londres, 1875, in-8% 1 pi. En 1872, il fut président du collège et en 1875 il tint l'oraison huntérienne. Ce savant chirurgien mourut le 1" janvier 1880, à sa campagne de Standon House, Chule, Wiltshire.

Hancock a attaché son nom à plusieurs opérations importantes sur le pied; l'un des premiers il a pratiqué la résection totale du calcanéura, le premier en Angleterre il a pratiqué avec succès l'opératon de Moreau, la résection du pied; il a même notablement perfectionné le procédé.

Il a beaucoup écrit. Outre un grand nombre d'articles dans the Lancet sur l'emploi de la térébenthine contre les tumeurs indolentes, sur les ophthalmies scrofuleuses, l'anévrysme axillaire, la luxation en dedans du tibia et du péroné sur l'astragale, l'étranglement interne, la section périnéale dans la rétention d'urine, etc., et les articles Eip-Joint et Arteria innominata dans la Cyclopœdia de Todd, on a de lui :

DICT. ENC. 4" s. XII. 28

454 IIAN.DEL.

I. Dislocations and Injuries of Ihe Sfwiihler-Joint. London, 1844, in-S". — II. A Short Account ofa Case of Diseuse of ihe Appendix cœci cnred bij Opération, etc. London. 1848, in-8°. — III. On the Opération for Slrnngulated Ilernia. London, 1850, in 8°, 1 pi. — IV. On the Anatomy and Physiology of the Maie Urethra, and on Pathology of Structures: ofthat Canal. London, 1852, in-8°, 1 pi. L. H.v.

Haneock (JoHx). Nous devoiis une mention à ce savant médecin-botaniste, explorateur de la Guyane et autres régions, professeur de botanique et de zoologie médicales à Londres, dans le premier tiers de ce siècle. 11 a activement collaboré à la Cyclopœdta of Fract. Medicine, à VEdinh. Med. a. Surg. Journal, au London Med. a. Plujs. Journal, à ihe Lancet, etc., etc., et a publié entre autres :

I. Tlie Propertics and Préparation of Ihe Ptio-Negro Snrsaparilla and of the Angustura Bark. London, 18'i0, in-8°. — II. Remarks on the Siruba, or Native OU of Laurel, etc. london, 1830, in-I6. — III. Observations on the Origin and Treatment of Choiera and other l'est ilenlial Discases, etc. London, 1831, in-8°. — IV. Observations on the Climats Soil and Productions of Brilish Guiana, etc. London, 1855, in- 8°. L. Un.

II.VXCORXI.V. Genre de plantes de la Himille des Apocynacées, établi par Goniès [Ohs. bot. med. plant, bras., 2, p. 1) et rangé par Alpb. de Candolle dans la tribu des Carissées. 11 se compose d'arbres peu élevés, riclies en latex, à, feuilles opposées, très-entières. Fleurs odorantes, ressemblant à celles du jasmin; calice à cinq divisions profondes; corolle bypocratérimorpbe, à limbe divisé encinq lobes linéaires-lancéolés. Étamines, au nombre de cinq, insérées vers lemilieu du tube de la corolle; antlières linéaires, très-longues. L'ovaire, surmonté d'un style glabre, filiforme, est uniloculaire avec deux placentas pariétaux multiovulés. Il devient à la maturité une baie globuleuse ou piriforme, dont la pulpe molle renferme de nombreuses graines albuminées.

L'espèce type du genre, H. speciosa Gom., est un petit arbre à rameaux et feuilles glabres, qui croît au Brésil, principalement dans les provinces de Rio- Janeiro et de Bahia. C'est le Mangahiba de Pison {Bras., p. 76) et de Marcgraff (Bras., p. 122). Son suc laiteux concrète constitue une grande partie du caoutchouc dit de l'Amérique du Sud. Ses baies, subglobuleuses, de la grosseur et de la couleur d'un abricot, sont désignées par les naturels sous le nom de Mangaba;e\les sont, paraît-il, rafraîchissantes et fébrifuges. On les mange crue* ou cuites.

L'//. jmbescens Nées et Mart. se distingue surtout de l'espèce précédente par ses tiges et ses feuilles pubescentes. Il croît également au Brésil. C'est le Mangabeira brava des naturels. Le suc laiteux qu'on retire par incisions de son écorce renferme du tannin. On l'emploie à petites doses contre les obstructions du foie, la jaunisse et les maladies de la peau. Ed. Lef.

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llAl\DAL,tii. HAIVDIIAL. IIAXDUEL. UEX^iiAL. Divers noms^ arabes de la Coloquinte {voy. ce mot). Ed. Lef.

HAXDKL (Georg-ïheodor-Chkistoph). Médecin allemand, né en 1769, reçu docteur à Marbourg en 179! {Diss. de indole, signis diagnosticis, caussisque febris ardeniis, etc., 1791, in-8"), fut nommé peu après professeur exlraordi-

IIANDVSIDK. 455

uaire à l'Universilé de Marbourg, puis servit en qualité de médecin militaire dans les troupes franeaises, à l'armée du lîliin. Il mourut à Idstein, le 9 février 1801, laissant des ouvrages assez médiocres, entre autres :

I. Spécimen phannacopoeae mililaris Franco-Gallicae, etc. Strasbourg;, an VI, 1797, in-8".

— II. Das Whsenswerlhesle vom uralten Malien oder Wieshade, otc. Mayonce, an Vit, in-S".

— III. Ueber die jetzige PocUenepidemie, etc. Franl<t'urt a. M., 1800. in-8°. — IV. Ueber die Klauenseiirhe, etc. Frankf., 1X(M, in-S". — V. Pharmaropoea laconica, etc. Hadamar, 1801, in-8°. Dédié au premier con,-ul Bonaparle. — VI. Leiclile u. sichere llcilunt/sart îles bosartigen Trippers. lladamar, 1801, iii-8°. — VU. Keiinlniss uud Ciir den veiierisclieit Chankers. Hadamar, 1801, in-8°. — VllI. Articles dans les journaux de médecine. L. Un.

IIAXDSCHI'H (Geop.g-Friedrich). Médecin allemand, né à Niederwerren, près de Schweint'urt, le 13 février 1790. Il commença ses études à Wurtzbourg et prit part à la campagne de France, eu qualité de médecin de bataillon, en 181-4, et l'année suivante prit le grade de docteur à Wurtzbourg (Thèses ex universa medicina, 1815, in-8"). Peu après, nous le retrouvons à Munich, comme médecin d'un régiment d'artillerie bavaroise. Loi'squ'en iSôt) l'épidémie de choléra s'abattit sur Munich, llandschuh était médecin ordinaire de l'hôpital militaite de celle ville; il traita avec succès ses malades par les petites saignées répétées; sur 156 malades, il n'en perdit que 41. En général, il était partisan de la médecine expectative et diététique, particulièrement dans les maladies chroniques.

En 1848, Handscliuh fut nommé médecin d'état-raajor général et rapporteur .sanitaire au ministère de la guerre. Dans celte position, il fit beaucoup pour relever le niveau de la médecine militaire en Bavière et pour améliorer la situation des membres du corps de santé. Il mourut le 28 septembre 186'2,. laissant :

I. Uebe?- die Lustscuche iind ihre Ileilung ohne Qurcksilher. AViirzhurg-, 1826, in-S". —

II. Die sijpliililisclien Krankhcitsformen und ihre Ileilung. Mùnchen, 1851, in-8°. — III. Die Kriegsheilkunde und ihre Aufgabe. Erlanfren, 1833, in-8°. Extr. de Henke's Zeitschr. — IV. Articles dans Henke's Zeitschr. fiir Stnalsanneikunde, Med.-chir. Zeit., etc. L. ll-\.

IlAKDi^YlG (Gdstave-Chrétie.n de). Né en 1715 dans l'île de Dagden, en Esthonie, fit ses études à l'Université de Rostock, où il fut reçu docteur en 1758. Il fut nommé la même année professeur de médecine et peu de tenips après médecin du duc de Mecklembourg. En 1765, il accepta les fonctions de médecin pensionné de la ville de Riga, et mourut dans cette ville le 51 janvier 1767. Nous citerons de lui :

I. Dissertalio de affectibits quibusdam spasmodicis frequentius procurrentibus. Rostoclc, 1738, in-4°. — II. Dissertalio de fluoré albo, speciatim gravidarum. Ibid., 4747, in-4°. —

III. Dissertalio de situ corporis, cum snjii tum œgroti. Ibid. — IV. Dissertalio de orchide. Ibid. — V. Dissertalio : an bibere stando conducal an magis sedendo. Ibid., 1752, in-4°. — VI. Dissertalio de calcula in glandulis sublingualibus repcrto. Ibid., 1754, in-4°. — VII. Dissertalio de situ dormientium. Ibid., 1755, in-4°. — VIII. Dissertalio de justis somni i-alutaris quantitate et inensurû. Ibid. —IX. Dissertalio de salutari sub somno situ. Ibid. — X. Dissertalio de sabubri sub sumno loco. Ibid., 1756. in-4°. — XI. Dissertalio de pucrpera partu difpcillinw laborante. Ibid., 1757, in-4°. — XII. Dissertalio de bryonia. Ibid., 1758, in-4°. — XIII, Dissertalio de exstasi. Ibid. A. D.

HAXDTSïDE (Peter-David). Anatomisle et chirurgien anglais, né à Edimbourg, le 26 octobre 1808, reçu docteur dans sa ville natale en 1850, fellow du Collège royal des chirurgiens en 1833, se perfectionna à Heidelberg sous Tiède-

456 IIANIiN.

mann et à Paris sous les meilleurs maîtres, se consacrant presqtie exclusivement à l'anatomie et à la chirurgie. A son retour à Edimbourg, il fit des cours d anatomie k l'infirmerie royale dont il était chirurgien attitré. En 1865, il succéda à Struthers, comme professeur d'analomie au Collège des chirurgiens, il était en outre membre de la Société royale. Handyside mourut à Edimbourg, le 24 février 1881. Il est très-avantageusement connu par de nombreux travaux d'anatomie, de physiologie, de zoologie et de chirurgie. Nous mentionnerons entre autres dans Edinh. Med. a. Surg. Journ. des articles Sur l'hermaphrodisme (1855), Sur un cas remarquable de suicide (1858), Sur l'exstrophie de la vessie (1859), Stir un cas de diminutiori graduelle de volume de la moelle allongée et de la moelle épinière par suite d'une luxation spontanée graduelle de l'apophyse odonto'ide (1840), Sur un cas rare de suicide (1842); dans le London a. Edinh. Monthlg Journal, diverses Observations de chirurgie (1844 a 1845); dans VEdinburgh Med. Journal, un cas de Gangrène traumatique envahissante à la suite de fracture de jambe (18()0 à 1861); un cas d'Amputation de la cuisse à son quart supérieur (1861 à 1862), une observation A'IIypospadias avec fente du scrotum (1875); dans les Proceedings of the Roy. Soc. ofEdinb., un mémoire sur les Transformations successives du cœur du fœtus; dans VEdinb. New Philos. Journal, une Histoire des Sternoptixinées, une famille des poissons téléostéens (1859), etc., etc. La plupart de ces mémoires ont été publiés à part. Citons encore de Handyside :

I. De vasis a1)sorbenlibus. Edinburg-i, 1851, in-8°. — II. AProbalionary Exsaij on Osleo- Aneurism or Aneurism of the Artcrial Capillaries of the Bone. Edinburgh, 1855, in-8°. — III. The Anatomy, Parlkular and Surgical, of the Hinnan Dody, lasc. I et II. Edinburgh, 1857, in-4°, 30 pi. col. — IV. Jubelce Chronicon, a Valedictot-y Address. Edinburgli, 1874, in-S". L. Hn.

DÂl^iEL, (Albert-Friedrich). Médecin allemand, né à Leipzig en 1800, reçu docteur à l'Université de sa ville natale en 1825, nommé peu après privatdocent, puis professeur extraordinaire en 1855, mourut cette même année, le 21 avril. Il s'était annoncé comme un praticien distiugué et il rédigeait avec talent un recueil médical fort utile, le Summarium des Neuesten aus der inund auslàndischen Medicin, depuis 1828. Sa veuve fit don à la Société médicale de Leipzig de sa nombreuse bibliothèque. Nous citerons encore de lui :

I. Diss. de variis indicationibus et contra- 'wjicationibus, de tonpore et loco, quo niembrorum ampulalio inslituenda est. Lipsiae, 1821. iii-4°. — II. Diss. inaug. de splna vcntosa. Lipsiae, 1823, in-4°. — III. Hodgetice medica, sivc de medicinae studio liber, quem tironum causa scripsit. Lipsiae, 1851, gr. 111-8». L. Un.

HAI^I^ (L.). Médecin et botaniste français, né vers 1775, était en 1806 professeur au lycée de Metz. Il est probablement identique avec J.-L. Haniu, qui fut reçu docteur en médecine à Paris, en 1809. 11 serait donc né à Joinville, dans la Haute-Marne, comme le mentionne la thèse en question. Quoi qu'il en soit, il professa la botanique dans la capitale, probablement à l'École pratique de médecine.

Hanin est connu par de bons travaux sur la botanique et la matière médicale. Godron cite de lui un Catalogue des plantes des environs de Metz, 1806, in-4", qui est probablement le même ouvrage que celui intitulé : Enumeratio planlarum circa Metas sponte nascentiitm, etc.. Métis, 1806, in-i". Mentionnons encore de lui :

HANNEMANN. 457

I. Voyage dans Vempire de Flore, ou éléments d'histoire naluvelle végétale. Paris, an VIU (1800), in-S°; nouv. édit., ibid., 1809, ia-12; 3° édil. sous le titre de Nouveaux éléments de botanique el de plitjsiologie, rev. par Ach. lîichard. Paris, 1825, in-8°, avec 8 pi. — II. Cours de botanique et de physiologie ve'gélale, etc. Paris, 1811, in-8°, fig. — 111. Vocabulaive médical, ou recueil et définition de tous les termes employés en médecine. Paris 1811, gr. in-8". — IV. Cours de matière médicale. Paris, 1819-1820, 2 vol. il]-8^ — V. Articles dans les journaux de médecine et dans le Journal de botanique dont il fut l'un des rédacteurs depuis 1808, et les Notices qui accompagnent les études de paysage de Pillemeut, 1811. L, Un.

IIAML'S (Martin). Médecin allemand, né le 8 de'cembre 1778 à Jastrow, dans la Prusse orientale, fui reçu docteur à Erfurt en 1808. La même année il s'établit à Ait-Strclitz, dans le Mccklenibourg, et y remplit de 1818 à 1849 les fonctions de médecin des pauvres, de l'Institut agricole, de la prison et de l'Asile d'aliénés ; en 1832, il devint conseiller et médecin pensionné de la ville, et fut de 1856 à 1849 médecin pensionné de Neu-Slrelilz. Il fut nommé en 185C membre du Collège médical et en 1858 conseiller sanitaire supérieur. Hanius mourut le 3 mai 1859, laissant, outre des articles surtout relalils à la médecine légale [Rapports, etc.) et aux accouchements, dans Horns Archlv (1811, 1812, 1855), dans Hufeland'a Journal (Bd. 78 et 82), dans Wildberg's Jahrb. (1er ges. Staatsarzti. (Bd. 2, 5, 6), dans Henkes Zeitschrift {^à, 1, 3) et dans V. Siebold's Journal (Bd. 14), les opuscules suivants:

I. Diss. inaug. de typho- Erfordiae, 1808. — II. Aphorisini ad inedicinam politicam et forensem spectantes nonnulli. Berolini, 1841. L. Hx.

HÂniKE (Thaddée). Botaniste et voyageur, né à Kreibitz (Bohême) , le 5 octobre 1761, mort d'un empoisonnement accidentel près de Cochabamba (Pérou), en 1817. Il fit ses études à Prague et à Vienne, puis en 1701, sur la recommandation de Jacqtiin, entra au service du roi d'Espagne comme botaniste, et fit partie d'une expédition de découvertes dans la mer du Sud. II finit par se fixer près de Cochabamba, où il fonda un jardin botanique. Il légua ses collections à sa patrie, mais une partie seulement de son herbier arriva à bon port. Sur ces plantes et sur les indications que Ilanke y avait jointes on a publié : Reliquiae Haenkeanae, seu descriptiones et icônes planlarum quasin America meridionali et horeali, in i7isulis t^hilippinis et Mariannis coUegit Th. Haenke. Prague, 1825, in-fol.,fasc-. 1. — Ilanke publia lui-même une édition du Gênera plantarum de Linné, modifiée d'après les travaux de Thunberg, la huitième (en réalité la neuvième), parue à Vienne en 1791, 2 vol. in-8». L. En.

HAi\MA.l%'rv (Heinrich-Fbiedrich-Cafl). Né à Bostock, le 14 juin 1806, ce médecin fit ses études à Berlin, à Wurtzbourg et dans sa ville natale. C'est là qu'il prit le degré de docteur en 1830 {Diss. de pathognomoniœ dignitale in morbis cognoscendis. Paris, I-II, 1830-1851). Il se fixa à Rostock et y exerç;. avec succès la médecine jusqu'à sa mort arrivée le 14 septembre 1846. Outre des articles dans ron Graefes u. v. Walther's Journal (1831-1846), dans Hufeland's Journal, sur la reproduction du cristallin (1842), etc,, etc., on a de lui :

I. Kurze Diâtetik wâhrend der Choleraepidemie zu Rostock. Rostock, 1852, in-8°. — IL Warnetniinde, dessen Seebad und die Wirkung der dortigcn Luft. Rostock, 1845, in-lG. III. Zur Lehre vom Zahnen der Kinder. Gekrônte Preisschrift. Rostock, 1845, in-8°. L. Un.

HAîVXEMAiVîV (Johann-Ludwig). Ce médecin, né à Amsterdam le 25 octo-

bre 1040, exerça son art successivement à Friedrichsladt, dans le Holstein, à Slade et à Buxtchude, dans le Hanovre. Il prit ensuite le bonnet de doctenr à Copenhague et devint en 1675 professeur à l'Université de Kiel, Il remplit ces fonctions avec zèle pendant cinquante ans, jusqu'à sa morl arrivée le t^o octobre 17:24. Il était membre de l'Académie des Curieux de la Nature, sous le nom de Nestor II, et a publié une foule de monographies sur la botanique, la chimie et la pathologie. Il s'était posé en adversaire décidé de la découverte de la circulation par Ilarvey. Nous nous bornerons à citer de lui :

1. Pi'odromns Icxici niriusque mcdicinae prncticae. tlambiirpi, 1fi70, in-15 ; Stadii, 167'2, in-12. — iS'ova ars chemica enewala. Slad., 1670, iii-Ti. — Ili. Ùvnm Harveianum generationis animalium curiosum. Kilae, 1075, iii-4°. — IV. Ovum hermetico-paracelsico Irismegislum, id • st. conimenlarius philos. -citem.-medicus in quaeadam epistulam nieza/iab dictam de aura. Traiirof., 1694, in-4°. — V. Diss. pliarin.-tlierap. de iisu ei nintxu inebriaminum. Norimberf;!, 1679, iii-4°. — VI. De adiniritndis in liomine. Kiliue, 1699, iii-4°. — VII. De niotu coidia. luliae, 1706, in-4''. — VllI. De nonnulUs paradoxes morborum curalionibus et de dolore capitis el cpilepsia. Kiliae, 1706, iii-4''. — IX. De visus et oculorum ihaumatograpliia. Kiliae, 1711, iii-t°. — X. De ai(diliis et aurinni l/tauiitntograp/iia. Riliae, 1711, in-4°. — XI. Articles dans les Actes de l Acad. de Copenhague et les Epliem. des Curieux de la Nature, L. Hn.

IIA^'XES (CuRisTiAiN-RunoM'n). Né à Wesel le 26 mai 1754. Il devint médecin de celte ville et fit partie de l'Académie des curieux de la Nature. La date de sa mort nous est inconnue. Nous citeions seulement de lui :

I. Dis.ierlalio quœ fœlum in utero per os nutiiri demonstratur. Duisbourg, 1756, in-4"'. — II. Beweis, dass man von der Mitlags'iewcgung keine allgcnieine Regel geben kônne. Wesel, 1758, in-S°. — III. Die Unscliuld des Oljsles in Eneugung der lîuhr. NVesel, 1760, in 8°. — IV. D/ssertalio de puero e/n/eptico foliis aurantio'uni recentibus sanalo. Wesel, 1766, in-S". — V. Brief an Hrn. Daldinger iiber den Friesel uud ai^dere Beobacidungen. Wesel, 177-2, in-8°. A. D.

nA!N'\KTO>l (Melolonfha). Genre d'insectes Coléoptères, Lamellicornes, de la famille des Scarahéides, dont l'espèce vulgaire et très-dévastatrice est universellement connue ; il est inutile de décrire un insecte si répanda {Melolontha vul~ garis Fabricius).

Le nom linnéen de Mélolonthe, donné à ce genre par Fabricius, vient du terme grec MnlolàvOx. Coléoptère qui servait de jouet aux enlants de l'antiquité. On trouve dans Aristophane : « Donnez l'essor à votre esprit, laissez-le voler où il voudra, comme le Mélolonthe, attaché par la patte à un ï\\[jSuées, V, 761) ». On trouve encore cet insecte cilé dans une sentence altrihuée à Pyfhagore et toujours empreinte de justesse : Législateurs, laissez au peuple la liberté du Mélolonthe retenu par un fil. Des commentateurs aristotéliques ont vu dans le Mélolonthe un Chysocantharus ou Scarabée doré, une Cétoine telle que C. aiirata ou ■C. facluosa, mais ces insectes volent tout autrement que le Hanneton vulgaire et celle opinion me paraît erronée. On a voulu faire venir le teime Hanneton de la basse latinité, à cause du bruit que fait I insecte Coléoptèie en vol int [alisonans, ■alitonans, alitoniis). Littré et Diez le dérivent de l'allemand : Hahn, proprement coq. Le nom anglais Cockchafer s'y l'apporte : cock, co(|, chafer, scarabée.

Les Melolontha vulgaris paraissent en France d'avril en mai ; beaucoup plus répandus dans le nord et le centre que dans le midi, ils dévorent les feuilles dans les bois, les vergers, les baies, etc. Les arbres dépouillés prennent l'aspect de ■l'hiver et restent longtemps souffrants. Ces insectes restent endormis pendant le jour, mais au crépuscule ils sortent pour rechercher leur nourriture, surtout

pour leur reprftd action ; avant de s'envoler, ils commencent par gonfler d'air les trachées vésiculeuses, en entr'ouvrantles ailes, tirant la tète et mouvant l'abilomen par des inspirations précipitées. L'enfant dit alors que « le hanneton coujpte ses écus » et l'excile par le traditionnel : Hanneton vole, vole ! L'insecte prend un lourd ^ssor, mal dirigé, tombant au moindre choc; de là ce proverbe: Etourdi comme un hanneton. j"ai vu à Fontainebleau et aux environs de Paris, les hannetons voler en [ilein jour autour des arbres, en troupes nombreuses.

La muUi[)lication de ces insectes est parfois extraordinaire, leur nombre prodigieux et presque incroyable. En 1688, les Hannetons détruisirent en Irlande toute la végétation du comté de Gahvay, le pays avait un aspect désolé. Le soir, le bourdonnement résonnait comme des roulements de tambour ; les habitants trouvaient à peine leur chemin, aveuglés par cette grêle vivante; ils fuient réduits à cuire les Hannetons et à s'en nourrir. En 1 804, des nuées de Hannetons précipitées par un vent violent dans le lac de Zurich formèrent un banc de cadavres sur le rivage et empestèrent l'atmosphère par les émanalions putrides de leur corps. Le 18 mai 1852, à neuf heures du soir, la route de Gournay (Lure) fut envahie par •des myriades de Hannetons et, à la sorlie du village deTalmoustiers, les chevaux de la diligence aveuglés et surtout épouvantés refusèrent d'avancer et obligèrent le conducteur à revenir sur ses [)as. Mulsant rapporte qu'en 1841 les Hannetons ravagèrent les vignobles du Maçonnais et plusieurs de leurs essaims s'abattirent sur Màcon. En passant sur les ponts de la ville, on ne pouvait s'en garantir par les moulinets de canne les plus rapides ; dans certaines rues on les ramassait à la pelle. Aux environs de Blois, d'après le professeur E. Blanchard, les enfants purent recueillir en quelques jours plus de 14000 de ces insectes.

L'existence des Hannetons adultes est au plus de vmgt jours, mais on en voit pem^ant plus de deux mois, parce que leur sortie se prolonge sur une durée de plus de trente-cinq jours. Les œufs sont pondus dans les terres légères, aérées, -ameublies par des labours et riches en racines de végétaux. Les laiilis serrés, les cultures touffues et tous les sols compacts sont exempts de larves nées des ■œufs, au bout de trois à six semaines. La larve du Hanneton connue sous les noms de Ver blanc, de Ver mais. Ver turc, Ton, Man, etc., est contournée en ■demi-cercle, d'un blanc jaunâtre, avec la tête et les pattes brunâtres. Les ravages de ces larves dont la vie est de trois ans sont considérables, Dans leurs galeries ■souterraines, elles attaquent les céréales, colzas, betteraves, ainsi que les fraisiers, les rosiers des jardins, etc. Les plantes atteintes ont les feuilles desséchées et flétries, le pied de la racine et le chevelu sont dévorés. Les dévastations sont parfois considérables ; on a pu ramasser un décalitre de Vers blancs autour d'un jeune ^rbre atteint.

Le changement en nymphe se fait profondément en terre d'aoïit en octobre, suivant la température, la larve construit une cocjue ovale en terre gâchée, sans filaments de soie comme cela est dit, mais à tort, par Latieille. La nymphose dure quatre à six semaines, l'adulte fend la pellicule nymphale et s'en débariasse. D'abord mou et jaunâtre, le Hanneton à l'état de perfectose remonte vers le sol; on trouve des hannetons éclos en hiver et attendant la chaleur printanière, de là le nom de Scarabée de mai, Maikâfer, qui leur est donné en Allemagne. Tous les trois ans, on a une année de Hannetons, les années intermédiaires proviennent de oénérations en retard ou à périodicité déplacée; rarement le développement de la larve, qui est de trois ans, dure quatre années consécutives.

On vient de voir que les Hannetons communs sont un fléau pour l'agriculture,

tant àl'ëtat d'insecte parfait qu'à l'état de larve. 11 est incontestable que l'homme a provoqué la mnlti[)]ication exagérée de cet insecte qui, dans la Gaule couverte de forêts devait être peu abondant. Depuis que les bois ont été défrichés et que leurs lisières sont cultivées et devenues riches en racines de plantes tendres, ces insectes se sont accrus progressivement. Dans certains pays incultes ou en jachère prolongée il y a trente ans les Vers blancs étaient peu répandus; actuellement cultivées, ces mêmes localités sont infestées de Vers blancs. Ceci exphque comment sur deux champs limitrophes de bois ou de vergers, l'un perd la récolte par les attaques des larves de Hannetons, tandis que l'autre est respecté : le premier à la fin de mai était en prairie, abondant en racines, le second labouré dès longtemps en grosses mottes dures et sans plantes. Les femelles chargées d'œufs ont pondu à l'envi dans le ]iremier terrain en évitant le second.

Les sécheresses du printemps, durcissant la terre, mettent obstacle à la sortie des adultes et beaucouj) périssent alors; les gelées tardives leur nuisent aussi, tandis qu'elles sont sans action sur les larves profondément enfoncées dans le sol .

Les ennemis naturels des Hannetons sont nombreux. Peu de parasites entomophagcs arrivent à les atteindre à l'état de larve; parmi leurs hôtes on trouve les Mermis; les Porcs, les Taupes, les Musaraignes, les Corneilles, les Pies, recherchent les larves et s'en nourrissent; les Courtilières {voy. (^.ouutu.ièues), les Carabes, les détruisent pareillement. H est incontestable pour moi que la destruction systématique des Taupes dans certaines localités favorise l'accroissement du nombre des Vers blancs. Les insectes adultes sont mangés pnr les Renards, les Fouines, les Blaireaux, les Hérissons, les Chauves-Souris, les Engoulevents. Ce dernier oiseau, trop rare, est celui que Florent-Prévost a démontré être le plus grand destructeur de Hannetons ; les Geais, les Pies, les Pies-grièches, les Étourneaux et beaucoup d'autres oiseaux font la guerre aux Hannetons.

L'homme ne peut que lutter faiblement contre ce redoutable insecte. Plusieurs cultivateurs font suivre les chevaux de labour par des femmes et des enfants qui ramassent les Vers blancs. Parmentier avait recommandé d'employer les Dindons qui happent de suite les lax'ves mises à découvert. On s'est servi de poules, de poulailliers roulants, etc. Les prétendus spécifiques mêlés aux terres avec l'engrais n'ont pas l'action destructive supposée. Duponchel avait proposé pour la destruction des Hannetons une loi obligatoire : du 15 avril au 15 juin on secouerait les branches des arbres, puis on ferait périr les insectes tombés à terre et recueillis de la sorte. Le moyen est simple, moins dispendieux que la récolte des larves. Ce sont surtout les femelles à massue antérieure courte, avec l'abdomen volumineux, qu'il faut détruire.

Le Melolontha vulgaris a été étudié anatomiquement par Straus-Durckheira [Considérations générales sur Vanatomie comparée des animaux articulés, auxquelles on a joint Vanatomie descriptive du Hanneton vulgaire. Paris, in-4°, 1828, avec un atlas de dix planches. — Nouveau mémoire sur Vanatomie du Hanneton, in Mém. Acad. sciences de Paris, 1835). J'ai noté la grande résistance que cet insecte à l'état adulte oppose à l'asphyxie par submersion dans l'eau (A. Labol'lbkjne, Annales de la Société enlomologique de France, 1849, p. 50). Balbiani a précisé expérimentalement ce sujet [Comptes rendus de la Société de biologie, 2" série, t. IV, p. 157-159, 1857). La force musculaire du Hannelon a fourni à Félix Plateau l'idée d'expériences ingénieuses et démonstratives; le Hanneton attaché à un petit chariot rempli de poids s'est montré beaucoup plus

fort (m'un cheval, puisqu'il est ca[)able d'une puissance de traction vingt et une fois plus grande [voy. Coléoptères, Larves, Insectes). A. Labollbène.

n.VAXOX (Joseph-Désiré). Docteur es sciences et docteur en médecine, professeur de botanique à l'Université de Bruxelles, sa ville natale, est mort jeune encore en août 1870. 11 a publié un grand nombre d'articles de médecine et de botanique médicale dans la Presse médicale belge et plusieurs ouvrages, entre autres une Flore belge en 5 volumes, qui fait partie de la petite Bibliothèque nationale Aq Belgique, in-I8, suivie d'une Histoire de la botanique en Belgique. C'est tout ce que nous avons pu apprendre de ce savant botaniste, qui a été omis même par Pritzel {2"^ édition), ordinairement si consciencieux. L. Hx.

HAXOVRE ou B.VXA'OVRE. En allemand Uannover. Le Hanovre est situé entre 51° 17' 27" et 53° 50' 58" de latitude nord et entre 4° 20' et 9" 18' de longitude est. 11 constitue aujourd'hui une province appartenant à la Prusse et comprenant les possessions de la maison électorale de Brunswick-Luneburg et quelques acquisitions de territoire. Il se divise en trois parties, l'une à l'ouest, l'autre à l'est, la troisième au sud; les deux premières sont séparées lune de l'autre par le grand-duché d'Oldenbourg presque enclavé dans le Hanovre; la dernière est entièrement coupée du reste du pays hanovrien par les domaines du Brunswick.

Les deux portions qui cernent l'Oldenbourg sont bornées au nord par ce grand-duché, la mer du Nord, que les Allemands appellent orgueilleusement « la mer Teutonne », le territoire de la ville de Hambourg, le Holstein, le Lauenbourg et le grand-duché de Mecklembourg-Schwerin ; à l'est par la province prussienne de Brandebourg et par le duché de Brunswick ; .lu sud par le duché de Brunswick, la nouvelle province de Hesse, Lippe-Detmold, AValdeck- Pyrmont et la province de Saxe; à l'ouest par la Hollande. Quant à la partie méridionale, elle est limitée par la province prussienne de Saxe, l'électoral de Hanovre et le duché de Brunswick.

Outre le grand-duché d'Oldenbourg, on trouve enfermés dans le territoire de Hanovre quelques districts du duché de Brunswick et la bailliage hambourgeois de Rittzebuttel.

La superficie du Hanovre mesure 58 478,20 kilomètres carrés. La province prussienne actuelle comprend à peu près l'ancien royaume.

Elle se divise aujourd'hui en 7 landdrostei (arrondissements); ce sont les mêmes qui existaient à l'époque où le pays n'avait pas encore subi le joug du colosse de Berlin : 1° Hanovre, comprenant les anciens pays suivants : la principauté de Kalenberg et les comtés de Hoya et de Diepholz; 2° Hildesheim, renfermant les principautés de Hildesheim, de Goettingue, de Grubenhagen, et le comté de Honbstein ; 5° Lunebourg, contenant la principauté de Lunebourg avec le territoire y attenant du duché de Lauenbourg; 4° Stade, formé des duchés de Brêmen {moins la ville de ce nom), de Verden et du pays d'Hadeln; 5° Osnabrûck, comprenant la principauté d'Osnabriick, la partie méridionale du comté de Lingen avec le cercle d'Emsbùhren, le duché d'Arenberg-Meppen et le comté deBentheim; 6" Aurich, comprenant la principauté d'Ost-Frise avec Harlingerland; 7*^ le territoire de Clausthal, composé des mines du Harz et du bailliage d'Elbingerode. Depuis l'annexion prussienne, le cercle de Schaumbourg, qui dépendait de la Hesse électorale, a été joint à la province de Hanovre.

Le Hanovre est une des trois contrées réunies à la Prusse à la suite de la guerre de 1866; elle avait formé de 18J7 à 1866 un royaume indépendant dans rAllemagne du Nord.

Cette région faisait autrefois partie du duché de Saxe, plus tard de celui de Brunswick. Eu 1692, Ernest-Auguste, le rejeton de l'une des brandies de la maison de Brunswick (Brunswick-Luneburg), fut élevé par l'empereur LéopolJ P"' à la dignité d'électeur sous le litre d'électeur de Hanovre. Le nouveau dignitaire épousa la pelite-fille de Jacques !'"'', roi d'Angleterre : aussi son iîls Georges, suc- -cédant à la reine Anne, devint roi d'Angleterre en 1714 sous le nom de Georges l". De|)uis ce moment, la possession du Hanovre, qui néanmoins conservait son autonomie, resta entre les mains des souverains de la Grande-Bretagne. Mais en 1857, après la mort de Guillaume IV, le Hanovre échut en partage à son frère Georges 111, qui prit le titre de roi. Il fut remplacé en 1851 par son fils Georges IV; c'est sous son règne qu'éclata la guerre de 1866 entre la Prusse et l'Aulriche. Fidèle au pacte fédéral le monarque hanovrien se rangea du côté de cette dernière. Mais le coup de théâtre de Sadowa devait avoir un contie-coup terrible dans la petite royauté allemande. Le roi de Prusse désarma la petite armée du Hanovre, déclara la déchéance de Georges V et l'annexion de son territoire. Le Hanovre avait le tort de séparer les deux tronçons de la monarchie prussienne ; il était situé entre les pinces du crabe, il devait être fatalement broyé. Il fallait le Hanovre à la Prusse, elle le prit.

Les tradiiions et les mœurs de cette contrée la séparent du reste de l'Allemagne. On trouve encore la trace d'un esprit particulariste, c'est-à-dire d'un patriotisme exclusivement hanovrien; il existe surtout dans deux classes de la société, chez les paysans et les nobles. Les paysans restent fidèles à leurs anciennes croyances, n'abandonnent pas leurs vieilles coutumes; les nobles recevaient honneurs et dignités de la maison royale d'Angleterre issue du Hanovre et avaient l'habitude de regarder au delà de la mer du Nord. Néanmoins les liens qui rattachent ce pays au reste de la Germanie vont se resserrant tous les jours, et bientôt rien ne le distinguera des autres provinces de la Prusse.

Le Hanovre est une contrée généralement plate, excepté dans sa partie méridionale et un peu orientale que traversent les chaînes du Harz et de Soling, ainsi que dans les pays d'ilildesheim et de Kalenberg. La configuration du so/ permet de diviser la contrée en trois parties; l'une est composée de marécages transibrniés en Marsch d'un terrain fertile et dont les produits sont très-variés; l'autre aride est une large bande de sable sans culture et conveite de bruyères qui s'étend de l'ouest à l'est; la troisième riche en métaux est entièrement montagneuse.

La région marécageuse qui est très-étendue semble à peine émergée du sein de la mer du Nord qui a dû longtemps inonder ces vastes plaines. Nous trouvons encore les traces de cette antique immersion dans les quelques lacs sans profondeur qui existent encore et dans les v.istes golfes qui festonnent le littoral. Dans ces immenses marais, on aperçoit clairsemées çà et là et entourées de massifs d'arbres quelques habitations humides perdues comme des récifs au milieu de l'océan. Sur une étendue de plusieurs centaines de kilomètres carrés, le sol est formé de tourbes qui ont comblé les anciennes baies et les vieux estuaires. Il serait dangereux de s'aventurer sans guide sur ces terrains encore mous et boueux. Les habitants armés de perches s'élancent avec précaution de motte en motte ou bien fixent leurs pieds sur de larges planchettes, ainsi que

HANOVRE. 4i5

nos pèclieiirs de crevettes sur les rivages vaseux de quelques points de l'océan.

Le mode de culture employé récemment encore était tout à fait barbare ; il consistait à dessécher le champ par des petits fossés creusés tout autour, puis pendant 1.» saison d'été on mettait le feu à la surface des tourbières qui brûlaient jusqu'à une ]irofoudcur de quelques centimètres en répamlant une acre fumée dans l'atmosphère. Mais ce terrain sur lequel on semait ensuite du seijj;le de l'avoine et du sarrasin, ne tardait pas à sépuiser, il lui fall.iit au moins trente années de lepos pour reprendre sa vigueur ])roductive. Celte méthode avait rinconvenicnt de laisser perdre par la conibusliou une q\iantilé énorme de matériaux organiques qui auraient pu être ^i utilement employés jiour l'agriculture.

La méthode d'exploitation suivie aujourd'hui est la méthode hollandaise, Si elle sait prolierde tout au point de vue agricole et commercial, elle est surtout très-avantageuse sous le rapport de l'hygiène. Grâce à elle on peut es{)érer un assainissement marqué de ces régions cmpeï^tées par leseflluves maremmatiques. Elle consiste à creuser de larges et |iiofonds canaux qui servent à la fois à drainer les terres humectées et à faciliter le tianspoit des tourbes qui sont aujourd'hui l'objet d'un commerce important pour le pays; puis on eidève toute la couche végétale supeilicielle et l'on ciillive le terrain sous-jaccnt de la manière ordinaire.

La plus Jurande de ces régioAs à demi-noyées sous les eaux est connue sous le nom de Buernlnnger Moor ou « marais de Bourtange ». Située à l'est de la Basse-Ems, sur le terriloiie du Hanovre et de la llullande à la fois, elle couvre un espace d'environ 1400 kilomètres carrés que la culture n'trécit chaque jour.

D'autres tourbières, quoique moins étendues, occupent néanmoins plusieurs milliers d'hectares : tels sont le Saterland et le pays d'Areuberg (pii s'étalent dans le Hanovre et l'Oldenbourg sur une grande jiartie du triangle formé par l'Ems et la Léda.

A l'est de la Weser se trouve une des régions marécageuses les plus curieuses de l'Europe; on y voit sur certains points la couche spongieuse du sol cultivé flotter à la surface des eaux. Ces ondes proviennent surtout de la rivière de Ilamme (|ui tiaverse le marais dans toute sa largeur et va rejoindre la Wumme en amont de Vegesack.

Au-dessus du terrain marécageux s'étend la contrée aiide du geest ou gast fE. Heclus fait remarquer que c'est la gâline de plusieurs parties de la France). Ce sol est composé d'ordinaire d'épaisses couches de sable enfei mant des argiles €t des marnes.

La région orientale du Hanovre est couverte par les landes incultes de Lûneburg; elles sont émaillées de monuments archéologiques, pierres levées, enclos sacrés, dolmens, tombeaux. Les landes de Meppen sur la rive droite de l'Ems sont tout aussi stériles.

En nous élevant encore, et marchant vers le sul, nous quittons enfin ces immenses plaines monotones et malsaines et nous pénétrons dans le Barz aux sites variés et pittoresques, et dont la plupart des ramifications appartiennent au Hanovre. Le Crocken, la montagne qui est si souvent chantée par les bardes teutons et dont les Albniands sont si fiers, se rattache à cette chaîne, mais se trouve dans le territoire de la Prusse. C'est surtout dans le bas Harz (Unlerharz) que nous rencontrons des terrains accidentés, une végétation active, des forêts majestueuses; ïOherharz au contraire est moins favorisé de la nature, le blé n'y

444 HAIVOYRE.

mûrit pas, les arbres sont rabougris ; la richesse minière y est l'unique ressource. Aussi c'est une des contrées où la science du mineur est le plus avancée.

Le llarz estjun [pays très-curieux non-seulement par ses points de vue, ses mines, mais encore par le caractère et l'originalité de ses habitants qui ont conservé religieusement les traditions du pays, les vieilles légendes, les costumes nationaux et les mœurs anciennes.

Le Hanovre est une contrée abondamment irriguée par de nombreux cours d'eau. Ce sont : l'Elbe, le Jclze, l'Ilmenau, la Sève, l'Esté, la Luhe, l'Oste, la Meden, le Weser, l'Oker, la l.eine, la Wumme, la Geeste, la Hunte, l'Ems, la Hase, la Leda et la Yechta. Ajoutons aussi le canal de l'Ems qui met Lingen en communication avec Jleppen, le canal d'Aurich qui relie Aurich à Emden et enfin le canal de Brème qui rattache la Hammeà la Schwinge, puis cette dernière à l'Oste.

Dans l'intérieur s'étalent quelques /ac-s, par exemple, celui deSteinhûd; le Inc de I)ûm est très-poissonneux et offre une lieue de largeur sur deux de longueur. Le plus remarquable est celui de Jordan situé dans l'Ost-Frise et qui s'étend sous terre à une dislance considérable. Le golfe de Dollart près d'Emden termine notre nomenclatuie hydrographique.

Le rivage de la mer du Nord est bas, son profd a essentiellement varié dans le cours des siècles;: les lames de l'océan ont rongé ses bords, englouti quelquefois de vastes campagnes, des villages florissants, et produit d'effroyables désastres; des bancs de sable et quelques îlots sont les vestiges de l'ancien littoral. Aujourd'hui les Frisons allemands, imitant leurs voisins les Hollandais, ont construit sur toute l'étendue de la plage un rempart continu de digues qui arrête l'impétuosité des flots.

Ailleurs, au contraire, le domaine de l'homme semble vouloir s'agrandir aux dépens de la mer : c'est ainsi que des dépôts d'alluvion s'accumulent dans les estuaires, de l'Ems et de la Weser, ainsi qu'aux embouchures des petites rivières.

Les îles qui bordent le rivage depuis l'embouchure de l'Elbe jusqu'à celle de l'Ems sont ^Yanger-Oog, Spicker-Oog, Langer-Oog, Baltrum, Norderney, Juist et Borkum. Cette chaîne d'îles prolonge celles de la Hollande et forme comme un deuxième littoral. Elle faisait partie jadis du continent. Elle est destinée sans doute à être à son tour engloutie par les eaux; on s'aperçoit déjà que la mer la ronge continuellement. Pour donner plus de consistance au terrain mouvMUt dont ces îles sont formées, on y a naturalisé quelques plantes qui croissent facilement dans le sable, tels que l'Arundo arenaria et VEhjmiis arenariiis. Borkum est moins aride que les autres, sur plusieurs points le terrain est propre à la culture. L'espace compris entre ces îles et la terre ferme est si peu profond qu'il est presque à sec à la marée basse; les deux parties sont reliées quelquefois par des chaussées insubmersililes. Toutes ces îles sont peuplées, les habitants y élèvent des bestiaux et se livrent à la chasse ou à la pêche.

Nous ne faisons que citer l'île d'Helgoland qu'on aperçoit très-bien des côtes du Hanovre et qui appartient à l'Angleterre; sentinelle avancée de la Grande- Bretagne, elle semble surveiller le littoral germanique.

Le Hanovre est surtout un pays agricole; néammoins le commerce et l'industrie y sont prospères. Le tissage des toiles, le filage du lin, la fabrication des cuirs, des tabacs, des poteries, des tuiles, des pipes, et surtout l'exploitation des

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tourbières, constituent les principales branches d'industrie. Le Hanovrien réussit assez bien dans la préparation des savons, de quelques étoffes de laine et spécialement dans l'art de travailler le fer et le cuivre ; la joaillerie, l'orfèvrerie, la passementerie, y sont plus avancées que dans plusieurs autres contrées de l'Europe.

Les richesses naturelles sont Irès-abondantes, et sous ce rapport peu de contrées sont mieux partagées; elle consistent dans de nombreux troupeaux, des végétaux utiles, dans le produit de la chasse et celui de la mer, des lacs et des rivières.

La plus importante source de revenus consiste dans l'exploitation minière qui emploie [ilus de 40 000 individus. Le Harz est en effet depuis longtemps célèbre par ses mines : la plupart des filons argentifères soiit sur le territoire du Hanovre; ils occupent, dit E. Reclus, les fissures d'une roche sablonneuse connues des Allemands et des géognostes de toutes les nations sous le nom de Grauwacke {voy. l'art. Allemagne du Dictionn. encycL). Signalons en outre le plomb, le cuivre, le soufre, l'alun, le vitriol, le sel, la houille, la tourbe, l'anthracite, la chaux, le plâtre, le marbre, le fer, le zinc, l'arsenic et même l'or. Toutes les usines d'argent du Harz réunies produisent aujourd'hui annuellement 45 000 marcs d'argent valant iî 200 000 francs, 584 625 kilogrammes de liiharge du prix de 200 000 francs, .' millions 1/2 de kilogrammes de plomb \alant 1 180 000 francs, 42 000 kilogrammes de cuivre, 12 000 kilogrammes d'arsenic. Le chiffre total de la production atteint près de 4 millions.

Il y a peu de sources minérales dans le Hanovre; les plus renommées sont celles de Rothenfeld, de Rheburg, de Xorheim et de Norderney.

Plusieurs ligues de chemin de fer traversent la contrée; la principale continue celle de Berlin à Brunswick et va sur Minden où. elle s'embranche sur la ligne de Cologne; d'autres relient la ville de Hanovre à Brème, à Haram et à Cassel. Le cabotage hanovrien a une certaine importance; la marine marchande comprend 5 612 navires; de nombreux steamers sillonnent constamment l'Elbe, la Wcser, l'Ems et l'Aller.

L'agriculture y est en honneur ; aujourd'hui surtout elle est suffisamment florissante. Les parties les plus fertiles sont les Marsch du Hanovre; les plus arides sont les landes [Eeiden] du Lunebourg; dans les tourbières on trouve la végétation ordinaire, joncs, mousses et sphaignes qui ont tout envahi. La flore est peu variée.

Le lin, culture industrielle, est l'objet d'un grand commerce dans la contrée où il est très-beau; une grande quantité est eu effet nécessaire à la fabrication des toiles du Hanovre ; il en est de même du chanvre. De riches pâturages servent de nourriture à de nombreux troupeaux. On récolte beaucoup de céréales, de légumes, de plantes oléagineuses : colza, avoine, froment, sarrasin, maïs, fèves, haricots, pommes de terre, etc. ; la culture du tabac est assez importante. La vigne n'est cultivée que dans les jardins, mais il est rare que le raisin arrive à une parfaite maturité. A l'exception de la pomme, les fruits à pépins ne présentent ni le volume, ni la variété ni la saveur des nôtres; il en est de même des fruits à noyaux.

Les forêts existent surtout dans les montagnes du Harz; celles du pays de Lunebouro- sont aussi d'un bon rapport; elles fournissent des planches, des bois propres à la mâture des petits navires : le bois de chauffage est cher, mais l'exploitation des houillères y remédie. On remarque dans les environs de Celle

de \ieux chênes d'une hauteur et d'une épaisseur extraordinaires. Dans le Ilarz on rencontre surtout des forêts de sapin ; le hêtre et le chêne dominent dans le Soling.

La flore ne diffère guère de celles des régions environnantes. On a étudié avec soin la végétation de la bordure insulaire de la mer du Nord ; elle est relativement assez riche. Ainsi on a compté dans l'ile de Norderney, qui a à peine une demi-lieue d'étendue, 242 es[ièces phanérogames dont 166 plantes dicotylédonées et 76 moriocotyledonées appartenant à 145 genres et 46 familles.

La fmme n'offre aucune particularité spéciale. Le Hanovre est une contrée où Ton s'adonne en grand à l'élève du bétail qui donne d'excellents résultats surtout dans le pays des Marches, dans le Lnnebonrg et dans la Frise orientale. La race bovine hoUnnàaise et ses dérivés (laitière, etc.) y sont répandus; il en est de même de la race de la Geest : les hèles à corne sont d'une taille médiocre, mais la chair du bœuf et du mouton passe pour être d'un goût exquis; celle du porc est aussi très-estimée. La laine de la race ovine était jadis grossière et de qualité inférieure, mais aujourd'hui, de|)uis que l'État a favorisé lacclimatation des espèces espagnoles, ce produit s'est tellement amélioré qu'il peut souvent soutenir la comparaison avec celui d'Espagne et d'Angleterre.

Les chevaux du Hanovre et de l'Ohlonbourg jouissent d'une réputation trèsmérilée, comme animaux de trait et de selle. Leur beauté est certainement due à leur race, mais peut-être aussi à la richesse des pâturages et à l'abonilance de l'avoine qu'on récolte dans le pays. Ils sont assez semblabes à ceux du Mecklembourg, mais moins développés. La race hanovrienne a, suivant Riquet, une taille moyenue, des formes assez distinguées, une tête légère, parfois un peu busquée, l'œil petit, haut placé [tête d'oiseau); l'encolure sortie, musculeuse; l'épaule haute et oblique, le poitrail assez ouvert, le garrot bien sorti, la côte ronde; le dos et le rein un peu longs, le sacrum mal attaché au rein, la croupe plutôt bien que mal; l'avant-bras musclé, le genou bien fait, la cuisse assez Ibrte, le pied quelquefois un peu plat. Ces chevaux, fréquemment introduits en France par le commerce, y sont employés concurremment à la selle et aux attelages. Il est à remarquer que les croisements des races du midi avec celle du nord n'ont jamais réussi dans le Hanovre.

Les forêts sont abondamment pourvus de gibier; on y chasse le lièvre, le lapin, le cerf, le chevreuil, le sanglier, mais leur nombre diminue sensiblement tous les jours heureusement pour le cultivateur. Les loups sont à craindre, principalement dans le llarz, car ils sont nombreux et de forte taille.

Les lieux marécageux sont très-peu[)lés en oiseaux aquatiques, et les environs d'Osnabruck fournissent un grand nombre d'ortolans. La vente des oies enrichit quelques districts.

Les rivières sont très-poissonneuses; on y pêche des barbeaux, des carpes, des brochets, des perches, des truites, mais surtout des anguilles monstrueuses. Les saumons de la Weser sont très-renommés.

L'éducation des abeilles réussit parfaitement dans les landes du Lunebourg. Au printemps, on voit de nombreux paysans qui ne font pas d'autre métier pendant cette saison, receuillir ces précieux insectes et en remplir près de 60 000 ruches.

La population est une des moins condensées de l'Allemagne. Néanmoins elle a présenté depuis le commencement du siècle une marche graduellement croissante, ainsi que le prouve le tableau suivant :

En 182-2 (suivant Hassel) 1,46:^.700

Au 1" décembre 1S8Q 2,117,029

D'après Legoyt, la densité de cette population en 1854 était de 57,02 par kilomètre carré inférieure à celle de la plupart des autres États de la Confédération germanique ; la Franco à la même époque était représentée par le chiffre 68. Aujourd'hui, la densité hanovrienne s'est élevée à 42.

Le recensement fait en 1848 a donné 1009 personnes du sexe féminin pour 1000 appartenant au masculin.

Le nombre des mariages annuels pour 1000 habitants ou la matrimonialité offre les cliiffres suivants :

De 18ô2 à 1841 7,65

Eu 1832 8,06

De 1834 à 1859 8,32

De 1860 à 18b4 8,24

D'après Berlillon, le chiffre des couples existants de 1854 à 1858 pour 1000 vivants est de 167. Sous le rapport des âges où l'union est contractée, il y a :

Mariages annuels par 100 habitants fie tout âge 8,3

— âgés de plus (le 15 ans. . . 12,53

— — àyés de 15 à 60 ans. . . . 13,0

Sur 1000 personnes âgées de plus de quinze ans, on compte 502 individus des deux sexes mariés; le chiffre des hommes est de 507, celui des femmes de 499.

Le tableau qui suit nous indique la quantité de naissances vivantes ou la natalité sur 1000 habitants :

En 1852 52.55

De 1854 à 1859 52,94

De 1860 à 1804 53,44

Le rapport des naissances à la population était de 33,20 dans la période décennale de 1832 à 1841. Tous ces chilfres sont inférieurs à ceux que l'on constate dans la plupart des autres États de l'Allemagne.

En 1842, on notait 980 naissances naturelles sur 10000 aaissances; c'était à peu près la moyenne de l'Europe. Ce chiffre égalait 815 de 1824 à 1833, et 1065 de 1834 à 1843.

Il y a 589 enfants mort-nés sur 10000 naissances, la moyenne de douze États de l'Europe, d'après Legoyt, étant de 444,6. La morlinatalilé est donc relativement faible.

Il en est de même de la mortalité des enfants. Sur 100 enfants vivants, âgés de moins d'un an, on compte 13,6 décès, au lieu de 29 en Bavière, le pays le plus mal partagé sous ce rapport, 26 en Prusse et 15 en France. La proportion que forment les nouveau-nés dans l'ensemble des morts donne le même résultat et doit faire considérer le Hanovre, ainsi que le fait remarquer Lombard, comme la seule exception à cette règle qui établit qu'en Allemagne les enfants au-dessous d'un an meurent plus que partout ailleurs; ici, sur

100 décès do tout âge, il y en a 17 infantiles, comme en France, au lieu de 56 que donnent la Bavière et la Saxe et 26 la Prusse.

La mortalité générale sur 1000 habitants est représentée par :

De -1855 à 1845 22, '^ décès.

En 1832 t3.2 —

De 1834 à 1839 25,25 —

De 1860 à 1864 21,82 —

La vie moyenne de 1855 à 1845 était de 56,8, chiffre élevé pour cette époque et dû surtout à la faible mortalité des enfants; elle s'est étendue encore aujourd'hui proportionnellement aux progrès de l'hvgiène et aux travaux d'assainissement.

La religion luthérienne est celle qui compte le plus grand nombre d'adeptes 1517790; il y a 9500U réformés; les catholiques sont au nombre de 217453; on compte 1718 individus appartenant à d'autres sectes chrétiennes. Enfui les Israélites forment un chiffre de 11711 individus.

La population qui habite les plaines qui s'étendent à l'ouest de l'Elbe forme l'une des races les plus homogènes de l'Allemagne ; c'est là que l'on retrouve les représentants les plus purs du type germanique.

Pourtant, récemment encore, vivait dans le Hanovre une race toute différente, la race slave. Quelques milliers d'individus résistant à l'absorption teutonne occupaient sur la rive gauche de l'Elbe une région arrosée par le Joeize et connue sous le nom de Wendland ou pays des Wendes; ils ont laissé dans le patois local, comme trace de leur séjour, plusieurs centaines de mots slav.s. La résistance de cette peuplade isolée au germanisme était d'autant plus intéressante que les Slaves du Brandebourg et de presque tout le bassin de l'Oder perdaient leui- langue et se fondaient peu à peu dans la population. Cette particularité s'explique par la conliguration de la contrée; les Wendes étaient séparés des peuples voisins par une barrière fournie à l'est et au sud par les marais et les lacs de l'Altmark, au nord et à l'ouest par les landes de Lunebourg.

A la partie la plus occidentale du Hanovre, dans la Frise orientale ou arrondissement d'Aurich, habitent les Frisons qui s'étendent aussi sur la partie de la Hollande appelée Frise hollandaise; ce sont de tous les Allemands ceux qui ont l'âme la plus noble, la solidité de caractère la plus grande. Ils formèrent une partie de ces Saxons qui envahirent l'Angleterre. Leur langue présente une grande analogie avec celle des îles Britanniques; elle n'est plus parlée que dans quelques localités et a été remplacée presque partout par le bas allemand. L'habitant du Hanovre, jadis nomade grossier, féroce et dévastateur, est aujourd'hui doux, paisible, civilisé, attaché au sol qui l'a vu naître et qu'il cultive avec un labeur opiniâtre.

Les villes les plus importantes sont les suivantes :

Hanovre, naguère capitale du royaume et de la principauté de Kalenberg, aujourd'hui simple chef-lieu de province, est baignée par la Leine, petit affluent de la Weser. Elle possède une bibliothèque de 150000 volumes;^ quelques-unes de ses écoles sont parmi les plus importantes de l'Allemagne; citons une école de chirurgie et une école vétérinaire; l'École polytechnique compte plus de 600 élèves. Les campagnes des environs étaient jadis très-marécageuses, elles ont été aujourd'hui desséchées et transformées en terrains de culture, au grand profit de l'hygiène et de la richesse du pays. Mais Hanovre, comme un grand

nombi'e de cités allemandes, est surtout une ville industrielle. Aussi sa population s'est-elle accrue avec une grande rapidité; elle comprend aujouid'hui 150000 habitants.

Gottincjî/e ou Gôllingen doit sa célébrité à son Université; celle-ci fut fondée en 1754 par George II, roi d'Angleterre, et reçut en son honneur le nom de Georgia Augusta. Grâce aux immenses avantages octroyés par le gouvernement, les professeurs les plus ilhistres de l'Allemagne vinrent y enseigner, attirant autour d'eux une foule d'étudiants accourus de tous les points de l'Europe. Nommons parmi les plus connus Lùcke, Gicseler, Ribbentrop, Fianke, Zacharioe, Hugo, lieeren, Siebuld, Mùllcr, Gauss, Gœschen, Haussmann, Klumenhach, etc. En 1877, l'Université de Gœtlin;;ue comptait 115 professeurs et privat-docenten et 2991 étudiants. Avant l'annexion de la contrée à la Prusse, le roi de Hanovre prenait le titre de recteur de l Université de Gœttingue; lors de l'annexion, ce titre passa au roi de Prusse. Cette Université comprend un collège de théologie, un séminaire luthérien, une inslitntion pastorale, un séminaire de philologie, une école agronomique, une classe de mathématiques et de physique, un observatoire astronomique, un laboratoire de chimie, un jardin botanique, un amphithéâtre d'anatomie, un cabinet de physiolooie, un hôpital, une clinique médicale, une clinique chirurgicale, une maison d'accouchements, une école vétérinaire. De toutes les écoles allemandes, celle de Gœttnigue est la plus riche en ouvrages précieux ; sa bibliothèque est « la plus sagement composée qui existe » (Matter) ; elle se compose de £000 manuscrits et déplus de 500000 volumes; elle possède en outre l'intéressante collection de crânes léguée par Blumenbach. Le plus ancien recueil scientifique existant, Gôttingen gelehrten Anzeigen, est publié par la Société des sciences de Gœttingue fondée en 1750. Cette ville située sur la Leine a un commerce assez important; elle contenait 17 050 habitants en 1875.

Citons encore Mûnden au conlluent de la Weira et de la Fulda, qui par leur réunion forment la Weser; Klausthal dans le Harz supérieur, la ville la plus importante de cette contrée montagneuse; Goslar ; on prétend que c'est dans ses murs que le moine Berthold Schwartz inventa la poudre à canon ; Hildesheim, 26000 habitants, vieille ville sur les bords de l'Innerste. Lunebourg est la ville principale de la région orientale du Hanovre, pays de bruyères et de forêts à population clairsemée, 19000 âmes. Emden, à l'embouchure et sur la rive droite de l'Ems, 12850 habitants en 1875; le port le plus commerçant du Hanovre; sou imporlauce est due à la baie de Dollart. Osnabnick augmente rapidement de population, elle avait 10000 âmes en 1822 et 29900 en 1875; cette ville possède aujourd'hui quatre fois plus d'habitants qu'au commencement du siècle; elle est en effet le centre de convergence de nombreuses routes et de six chemins de fer.

Le climat du Hanovre est celui du nord-ouest de l'Allemagne de Muhry. Il est relativement doux, car ce pays, qui est de 4 degrés de latitude plus près du pôle que le Wurtemberg, a pourtant une température moyenne un peu plus élevée, 8°, 74 au lieu de 8°,50 ; elle est supérieure même à la moyenne générale de l'Allemagne. Ce fait s'explique parce que la contrée est peu élevée; l'Allemagne du Sud est froide par son altitude, celle du Nord par sa latitude. La température de Cuxhaven et de Hambourg est de 8%6; ces villes voisines de la mer du Nord ne sont pas plus froides qu'Insbruck, voisin de l'Italie.

Néanmoins le Hanovre est encore inférieur au degré de chaleur que lui

MOT. ENC. 4' S. Xil, 29

assigne la tliéorie du refroidissement pnr rapport à la Intitude; cet abaissement est dn à l'action des vents d'est et de nord-est qui arrive des vastes plaines glacées de la Russie, de la Pologne et de la basse Allemagne.

Dans la plus grande partie de la région, la température est extrêmement variable an gré de tous les vents; près des bords de la mer du Nord qui envoie à celte région ses pluies, ses brouillards et ses tempêtes, les changements ne sont pas moins brusques qu'en Angleterre. Les extrêmes ordinaires sont 18 degrés et 1 degré. L'hiver est rigouieux, et pendant l'été même on est souvent exposé à un froid soudain.

Le vent du nord-ouest souffle fréquemment pendant l'hiver; nu printemps, le vent d'est prédomine ; pendant l'été, pendant même une partie de l'automne, c'est celui du sud-ouest.

L'humidité est considérable surtout dans les lieux bas et marécageux: pendant les nuits d'été, l'Iiygrométrie est très-élevée; des vapeurs s'exhalent de la surface du sol à l'approche du lever et du coucher du soleil, les rosées sont fré(|uentes.

L'abondance des broiiillards et des brumes qui régnent pendant certaines parties de l'année sur le littoral, jointe à cette circonstance que les côtes sont si basses, que rarement on ])eut les voir d'une distance de plus de 10 à 12 milles marines même lorsque ratmosjdière est claire, rendent la navigation trèsdifiicile; d'où les naufrages malheureusement trop fréquents tous les ans. Ces brouillards existent aussi du reste dans le Ilarz pendant une hmgue période. L'élévation moyenne des eaux pluviales pendant une année est de 54 à 62 cenlimèlres.

En un mol, ce qui caractérise le climat du Hanovre, c'est sa douceur relative, son humidité, sou ciel nuageux et ses variations de température. Il est en général salubre, excepté dans les régions marécageuses et sur les côtes ou règne ce que les habitants appellent la fièvre du littoral.

PatholoCiIE. Quelques maladies épidéniiqiies ou endémiques sévissent assez cruellement dans le Hanovre. La peste a fait son apparition en 1626 à Brème, puis en 165i et en 1657 dans le Ilanovie et le Brunswick; enfin en 1666, dans l'Oldenbourg; ce sont les épidémies les plus meurtrières de cette partie de l'Allemagne. Le c/io/eVa s'est montré plusieurs fois, mais sans grande intensité; en 1851, le fléau venant ds Saint-Pétersbourg, des provinces balli(|ues et de la Prusse, s'arrêta à Hambourg et à l'embouchure de l'Elbe et épargna le Hanovre.

Les divers typhus (fièvre typhoïde, typhus exanthématique, fièvre récurrente) ne sont pas rares, ainsi que le prouvent les documents communiqués au docteur Stadier de Marbourg par une association de médecins sur les maladies qui ont régné on 1859 dans 29 villes de l'Allemagne du Nord. D'après Œsterlen, la mortalité du typhus abdominal dans la ville de Hanovre atteignait en 1844 le chiffre énorme de 7 pour 100 des décès. Le pétéchial s'est spécialement montré en 1851 et 1832; dans quelqvies localités il a régné à l'état endémique, particulièrement de 1852 à 1842; aujourd'hui encore on signale quelques cas isolés. On sait qu'il éclate souvent sur quelques points de l'Allemagne.

La diphthérie est assez fréquente, comme dans le re>te de la Germanie; cette affection, qui paraissait avoir épargné l'Allemagne jusqu'en 1752, fit précisément sa première apparition dans les montagnes du Ilarz; la dernière grande épidémie du Hanovreeut lieu en 1866.

La fièvre puerpérale a fait de nombreuses victimes dans le dix-neuvième

siècle; c'est surfout dans les villes les plus populeuses qu'elle a été signalée.

La çjrippe envahit fréquemment le Hanovre comme le reste du pavs teuton et (le l'Europe. En 1835, une grave épidémie éclata à Lunebourg.

Le paludisme est l'affection endémique de la contrée surtout dans les régions basses. Nous avons établi plus haut (|ue des marais immenses s'étendent sur une vaste étendue, que le sol est noyé sur des points nombreux, que les rivières mal contenues dans leur lit se répandent au dehors en inondations plus ou moins considérables, que sur de larges terrains l'eau de mer se mélange avec l'eau salée. Tout cela combiné aux alternatives de dessèchement et d'humidité rend cette portion du pays une des plus malsaines de l'Europe. Aussi rinfection pahuléenne occupe entièrement celle grande plaine septentrionale à l'ouest de l'Elbe et avoisinunt l'omboucbure de la Weser et y joue un rôle important dans la statistique des décès. Sur les bords de ces deux fleuves, il n'est pus lare de voir la malaria prendre un cachet épidémique aussi grave que dans les régions plus méiidionales.

Mais à mesure que l'on s'élève en allant vers le sud le sol devient plus salubre, et la maladie disparaît complètement dès qu'on aj^erçoit les premiers contreforts de la chaîne du îlarz. Déjà, à Hanovre, la proportion des fièvres d'accès ne dépasse pas 4 millièmes; elle arrive à 4°"", 8 pour Gœttingue; c'est là une proportion normale pour les pays éloignés des marais et exempts d'inondations; les recherches récentes de Zueizer constatent que sur 1000 malades reçus dans les hôpitaux de Hanovre et de Gœttingue il y a 6 paludéens.

Les manifestations de la maladie paraissent se développer ici surtout au printemps et en été, contrairement à ce qui se passe dans les pays chauds où la prédominance automnale est très-manifeste ; les mois les plus chargés, d'après MiJliry, sont les mois d'avril, mai et juin. Il n'est pas rare de voir le noma compliquer la malaria dans les basses plaines de l'Allemagne septentrionale et de la Hollande.

Dans le cadre des affections sporadiquex, il nous faut signaler tout d'abord une fréquence réellement remarquable des troubles des fonctions intellectuelles, comme du reste dans les autres parties de la Germanie. Si l'on consulte le tableau d'Œsterlen, on trouve pour l'année 1856 dans le Hanovre 1203 idiots et 1881 aliénés, total 5084, soit un peu moins de 2 millièmes (170 sur 100000 habitants). Ce qui frappe dans ces chiffres, c'est que les idiots sont d'un tiers moins nombreux, alors que la proportion est inverse en Saxe et en Wurtemberg, ce qui tient sans doute à la faible quantité de crétins dans le Hanovre. En somme, celte contrée mieux partagée sous le rapport des troubles de l'intelligence que le royaume de Saxe, le Slesvig-Holstein et surtout le Wurtemberg, la Suisse, le Danemark et la Norvège, est moins heureuse que la plupart des autres pays, notamment les États-Unis, la France, la Belgique, la Suède et les îles Britanniques.

Le Hanovre comptait, en 1856, 493 crétins, soit 27 sur lOOÛOO habitants, moins que la Saxe, la Prusse, le Slesvig-Holstein, plus que la Prusse ihénane et la Westphalie; mais en résumé son contingent est au-dessus de la moyenne des autres États de l'Europe. La contrée du Ilarz, qui était atteinte précédemment par les deux endémies, goitre et crétinisme, paraît aujourd'hui en être complètement à l'abri; le fléau semble s'être localisé sur un point; une région du district de Hoya comple 41 crétins sur 20000 habitants, soit 1 pour 500 en nombre rond.

La fréquence des suicides est notable; elle est égale à 132 suri million d'habitants; en France, ce chiffre arrive à peine à 111. D'après Wagner, les suicides qui, de 1845 à 1855, étaient de 106, se seraient élevés à 157 de 1856 à 1865, soit une augmentation de 52 pour 100. C'est en Hanovre, dit M. Legovt, que l'on compte le plus de suicides, 50,78 sur 10000 décès, et en Danemark que l'on en constate le moins, 16,40.

L'alcoolisme fait ici des ravages comme dans le reste de l'Allemagne du Nord ; néanmoins la proportion des décès est moindre que dans le grand-duclié d'Oldenbourg.

Les maladies à frigore sont assez communes. Le Hanovrien a généralement une mauvaise dentition; il est probable que c'est l'influence des vents et des changements de température qui contribue à faire tomber les dents avant

âge.

Le rhumatisme doit être très-répandu, si l'on songe à l'élévation de rhy^rométrie dans la plus grande partie de la contrée. Pourtant, la ville de Hanovre tient un des derniers rangs en Allemagne : en effet, le rapport des rhumatismes articulaires aigus avec celui des malades admis dans les salles de médecine est en millièmes de 8,8, chiffre bien inférieur à celui de Fiancfort (41,5), de Vienne (54,3) et de Berlin. Mais ces résultats provenant de la ville de Hanovre ne font préjuger en rien de ce qui se passe dans les régions basses et humides.

On avait affirmé que la phlldsie pulmonaire pouvait être considérée comme rare dans l'Oldenbourg e'. que toute la cùte septentrionale de l'Alloniaone semblait en être exempte. Des statistiques plus récentes de Zuelzer ont infirmé cette opinion. Quoi qu'il en soit, le Hanovre a toujours été accusé avec raison d'être favorable à l'éclosion et au développement de la tuberculose; cette diatlièse fournit l'énorme proportion de 14 pour 100 du nombre total des décès. Les proportions élevées du Harz (Oberh:irz) présentent au contraire une immunité bien remarquable; le docteur Brockman n'a trouvé sur 80000 malades que 25 phthisiques, et sur ce nombre 7 seulement avaient contracté l'affection dans le haut pays.

Les apoplexies cérébrales, les parcdysies, passent pour être assez communes dans toute cette région.

La gale présente dans le Hanovre, il en est de même dans toute l'Allemagac, une fréquence vraiment extraordinaire. D'après Zueizer, sur 100 malades du sexe masculin, on compte de 40 à 50 galeux à Gottingue et de 20 à 50 dans la ville de Hanovie. En revanche, les maladies vénériennes offrent un chiffre relativement faible : sur 1000 malades femmes à Hanovre, on en a compté 250 atteintes de ce genre d'affection. La trichinose s'est rencontrée assez souvent ici, comme du reste dans les autres parties de l'Allemagne septentrionale, notamment des provinces prussiennes.

Si nous voulons résumer la pathologie hanovrienne, nous dirons que les affections les plus communes sont celles qui se rattachent à l'intoxication paludéenne; après celles-ci se rangent l'aliénation mentale et la phthisie pulmonaire et en troisième rang les apoplexies et les paralysies. B. Féris.

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Consulter en outre les art. Allemagne, Prusse, Hollande, Oldendourg, et la bibliographie qui les accompagne. B. F.

HA^VSEIV (Les).

llanscn (Christian-Georg). Né à Ilelsingôr vers 1700, fit ses études médicales à Copenhague où il soutint une première thèse en 1795, et une deuxième en 1799, devant le Collège des médecins. En 1802 il passa son examen devant l'xVcadémie de chirurgie. Nommé dans l'armée chirurgien de bataillon, il est mort en cette (jualité en Norvège. Nous ne connaissons de lui que ses dissertations : Diss. anal, de lingua humana (Copenhague, 1795, in-8") et Diss. anat. de aure humana (Copenhague, 1799, in-A"). A. D.

Dansen (IIans-Palle-Hoff). Né à Yiborg le 14 novembre 1783. Reçu candidat en médecine, il fut attaché à l'hôpital Frédérik de 1806 à 1808, pratiqua ensuite la médecine à Randers et à Aalborg où il devint successivement médecin de province, conseiller d'État, etc. 11 est mort le 23 juin 1856.

I. Foregiftning afOst i Danemark. In Bibl. for Lâger, vol. XIII, 1830, p. 207. — II. Om Grippe in Aalborg Stiftstirendente, 1833. In Berlingsk advert. Tidende, i85o, n°lll. A. D.

Uansen (NAPOLEOiN-FRiEDRicH-ÀuGUST-PETER). Médecin allemand, né à Schierensee, près de Kiel, reçu docteur à cette dernière Université en 1827, puis médecin assistant de l'Asile d'aliénés de Slesvig, exerça la médecine dans cette ville depuis 1832 et en devint médecin pensionné en 1856. Exclu de l'amnistie qui suivit les troubles politiques en 1851 , il se retira à Elenshorn.

On a de llansen une série d'articles dans Pfaj'f's Mittheilungen, Jahrg. Il, 111, IV "VI et Vlll, entre autres : Ueber deti sogenannten Brandstiflungstneb. — Zur Behandiung der Knochenbrïiche und Verrenkungen. — Zur Pathologie der Influenza. — Die Vennehrung der Aerzie im Staate. — Fôtus ohne JSabelstrang, etc., d'autres articles dans le Kieler Correspondenzblatt, 1845-1849, enfin un ouvrage intitulé : Ueber die Nachkrankheiten der Influenza nebst Bemerkungenûber Maximilian Stoli's Gastricismus. Schlcswig, 1840. L. Hn.

nATVSTElTV (Samuel-Ferdinand). Médecin d'origine allemande, né à Cottbus, dans la Rasse-Lusace, commença ses études à Rerlin en 1803, puis en 1807 prit du service dans l'armée danoise, termina ses études à Copenhague en 1812, devint en 1815 médecin de régiment, en 1818 médecin de corps, et, à partir de

454 IIAPTOGÈNE.

1823, habita Drammen, en Norvège. C'est la qu'il mourut le 5 mars 1832, laissant une série d'articles dans VEira et l'ouvrage intitulé : Afhandling om den indiske eller ondartede epidemiske Choiera, etc. Drammen, 1831. L. ILn.

n.wSTRon (Svante-Peter) . Né à Rappestad, dans l'évàché de Linkôping,. le 20 juillet 1780, étudia la médecine à Luiid. C;indidat en médecine en 1806^ licencié en 1809, il prit son grade de docteur en 1813, et celui de mnîire en chirurgie en 1814. Médecin militaire, médecin de province, il a rempli divers emplois administratifs. Il est mort à Wimmerby le 6 juin 1834. Nous citerons de lui :

I. Dissertfitio inauguralis comparalu salularum veraruni calvariœ hominis atque brutovum. Lund, 1809, in-i". — II. Sjukiloniskâiulelse, soin levinar bevis paa Qvricksalueriels Skad/iy/iel. In Svenska Lakare Aarsherâllelsc, 1S15. — III. Sjukfdoinliisturia med. patliulogiak Aualomi (calcul biliaire). In Svenska Làk. Sallskapets Uandlingar, t.YI, 1819. — IV. llândelse af Blaaseslen. Ibib., t. IX, 18-J3. A. D.

IIA1\'TA. Un des noms arabes du Blé, suivant Daléchamps. Ed. Lef.

llAnF.tCll. Nom annamite d'une écorcc fournie par un arbre, d'e=pèce encore indéterminée, qui croît en Cocliiiichine sur la montagne de Bariali. Cette ccorce est d'un gris cendré à rexlérieur, d'un rouge brun à l'iutérieur et sur ses bords ; son odeur aromatique rappelle celle de VlUichini anisalum L. ; sa saveur est styplique et légèrement amère. Les médecins annamites la con-idèrent comme un remède souverain contre la diarrhée et la dysenterie. L. Hn.

nAOUSSA!^. Voy. Nègres, p. 64.

HAPLOTAXIS. VotJ. AplOTAXIS.

UAPTOf'ÈXE (aTTT&j, j'attache à, et 7îvvâw, j'engendre). Membrane haptO' gène, cuticule ou enveloppe délicate qui existerait autour des globules huileux. Elle se formerait dès qu'on mélange l'albumine avec de la graisse liquide et serait constituée, pour les uns, par une membrane albuminoïdc et, pour les autres, par une pellicule savonneuse.

C'est Ascheison le premier qui en 1858 créa l'expression de membrane haplogène. Dans un travail publié dans les Comptes Rendue de l'Académie des sciences, 1^38, t. VII, p. 857, cl plus lard dans Milliers Archiv, 1840 {Ueber den pliysiolog. Nutzen der Fettstoffe, etc., p. 44], il exposa le résultat de ses recherches et le mie important qu'il pensait devoir attribuer à la présence de ces membranes dans le règne animal et dans le règne végétal. Il constata, comme d'autres l'avaient fait avant lui, que les corps gras se trouvent dans les organismes à l'état d'émulsion, c'est-à-dire sous forme de gouttelettes suspendues dans un liquide transparent. Les plus petites atteignent les dimensions des molécules de Brovvn et possèdent le mouvement dit brownien. En étudiant le développement des champignons, l'auteur crut avoir souvent vu les sporidies ainsi tpie les spores prendre naissance par la fusion de petites gouttelettes d'huile. Ces observations le portèrent à attribuer à l'huile et aux corps gras un rôle important dans le développement des champignons II rapprocha cette opinion des idées de Schwann qui enseignait que toutes les fibres des tissus résultaient de la meta-

llAl'TOGÈ.NH. 45;,

morphnse dos cellule.^. En outre, il examina avec soin les sphères dn viielJus jaune des ovipares et les fines granulations réiringentes qui les lemplissent. L'alcool ne coagule pas les gianul.dions ou molécules precédenles. Ces sphères disparaissent dans l'étlier suH'urique. La macéralion et la compression successive les détruisent en paraissant les réunir en sphères plus grosses.

Ces faits sendjlaient démontrer à Ascherson que les molécules ou granulations de l'œuf n'étaient que des goiitteleltes d'huile, e(, puisque leur online est antérieure à la Ibrmation des cellules en particulier, il pensa que l'huile était l'une des conditions essentielles de la production cellulaire.

Pour appuyer ces conccplions, il ajouta sur une lamelle une goutle d'huile d'olive à une goutte de hlanc d'œuf : il vit la niasse huileuse se diviser en gouttelettes, et, celles-ci s'entourer d'une menihrane aihuminuïde, visqueuse et élastique. Dès que l'albumine se trouverait an contact d'une graisse liquide, il en résulterait une coagulation sous forme de membrane, telle est la loi que crut découvrir Ascherson; il désigna cette pro|iriété de former des membranes au contact, sous le nom d'hijménogonie, et la membrane ainsi produite fut appelée membrane haptogène.

Ascherson rappelle que Haspail avait déjà entrevu la membrane qui enveloppe les globules du lait naturel, comme les globules de l'émulsion préparée avec des graines oléifères. 11 en conclul que dans l'organisme animal les cellules prennent naissance de la même layon et se coiisliluenl à l'aide de i'huile et de l'albumine.

D'après Ch. Robin, l'albumine n'entoure pas les gouttes d'huile et ne leur forme pas une enveloppe analogue aux cellules et pouvant aider à découvrir le mécanisme de leur naissance : l'huile s'étend à la surface de l'albumine, qui est alcaline, se combine avec son alcali, lui forme une mince enveloppe savoiuieuse élégamn;ent plissée. C'est un simple phénumène chimique qui n'a pas le moindre rapport avec la génération des cellules des tissus animaux.

Cependant de Sinéty {Archives de physiologie, 1874) a constaté, comme Ascherson, la formation d'une membrane autour des gouttelettes d'huile, quand on agite un instant ce liquide avec de l'albumine de l'œuf. Celte membrane, d'abord formée de granulations, deviendrait lisse et montrerait des plissements sur certains points, surlout si on détermine des courants dans la préparation que l'on examine. L'auteur ajoute qu il n'a pas pu obtenir de membrane en agitant de l'huile avet- le sérum du lait filtré qui cependant contenait une gran le quantité de substances albuminoïdcs.

Quoi qu'il en soit de celle produclion d'une pellicule autour des gouttes d'huile au contact d'une albumine liquide, il re^te bien démontré aujourd'hui que les cellules prennent naissance dans l'organisme d'une toute autre façon que ne le pensait Ascherson. Cependant la membrane dite haptogène est admise et décrite par un grand nombre d'auteurs comme devant exister autour de certains corps gras qui se présentent dans Us organismes animaux et végétaux sous forme de gouttelettes très-fines.

Dans les plantes, les huiles sont élaborées par les cellules et se déposent dans l'intérieur ou à la surface de ces dernières sous forme de gouttelettes. C'est ainsi qu'on les trouve dans les divers organes des végétaux, dans les tiges de certains arbres, dans les fruits de l'olivier, de certains lauriers, du Palmier africain {huUe de palme). D'autres fois, ce senties graines qui sont des réservoirs d'huile, et dans ce cas les gouttelettes s'accumulent tantôt dans l'embryon

456 HAPTOGÈNE.

des graines (colza, navette, etc.), tantôt dans l'albumen (pavot, etc.), tantôt dans les deux organes piécédents à la fois (ricin, croton, lin, etc.).

Dans les animaux, les corps gras se forment dans les cellules adipeuses et dans certaines glandes, (elles que la mamelle et les glandes sébacées. Dans les cellules adipeuses, on peut suivre l'évolution des corps gras : la formation de ces derniers débute par l'apparition de gouttelettes brillantes dans le protoplasma du corps cellulaire ; plus lard, ces gouttelettes se réunissent en une sphère de plus en plus volumineuse remplissant complélement l'intérieur de la membrane cellulaire. « Dans les glandes sébacées, ou voit des gouttelettes huileuses, jaunes, sphériques, à contour foncé, très-fines d'abord, puis de plus en plus grosses, se montrer autour du noyau qui est au centre de la cellule. Chaque goutte occupe alors une cavité qu'elle remplit, cavité dont sa production a déterminé l'apparition, et bientôt, les gouttes devenant contiguës, le corps de la cellule est ainsi creusé d'une cavité qu'il ne possédait pas auparavant. Les gouttes d'huile remplissent cette cavité. On ne voit aucun liquide interposé entre elles » (Ch. liobin).

Par les divers exemples que nous venons de citer, il est bien établi aujourd'hui que les gouttelettes adipeuses ou l'huile sont le résultat de la formation de corps gras dans les cellules. Ces gouttelettes se réunissent peu à peu en gouttes graisseuses dont la grosseur augmente jusqu'à remplir la cellule qui les a fabriquées. Aussi personne à noire connaissance n'a décrit de membrane spéciale entourant chaque goullelette. Leur l'éunion en splières graisseuses de plus en plus volumineuses s'explique aisément par l'absence de membrane et la transformation progressive du proloplasma en corps gras. C'est la membrane cellulaire elle-même qui forme en fin de compte une enveloppe à la vésicule graisseuse qui remplit la cellule.

Néanmoins, si dans l'état naturel où l'on observe les gouttelettes huileuses ou les vésicules adipeuses elles ne sont pas entourées d'une pellicule albumineuse ou oi'ganisée, beaucoup de savants prétendent que pendant les actes digestifs elles s'enveloppent d'une cuticule albuminoïde. Les membranes haptogènes se formeraient partont où les graisses doivent être absorbées. On admet leur existence ou plutôt leur formation pour expliquer le passage de l'huile à travers une membrane imbibée d'eau. C'est ainsi que les gouttelettes de graisse s'entoureraient, dans le milieu albumineux de l'intestin, d'une membrane haptogène qui faciliterait l'adhésion entre la graisse et l'eau.

Dans le tube digestif, il n'est guère possible d'observer sa présence et ses propriétés. Aussi s'est-on adressé à des liquides naturels ou artiliciels, tels que les émulsions où les corpuscules graisseux se trouvent en suspension à un état de division extrême. C'est le lait des Mammifères qui a été l'objet des principales investiaations à ce point de vue. Ajoutons toutefois que, tandis que l'on est bien d'accord sur la px'oduction de la graisse dans les cellules végétales, les cellules conjonctives, etc., les opinions sont des plus partagées en ce qui concerne l'origine même des globules du lait dans la glande mammaire. Yirchow pense que la cellule épitliéliale de la glande mammaire, au fur et à mesure qu'elle se charge de gouttelettes graisseuses, se détruit et celles-ci deviennent les globules du lait. Henle, Will, Gerlach, Kolliker, Frey, Krause, etc., admettent la même dégénérescence graisseuse, mais, pendant que les petits corpuscules graisseux se réunissent en gouttelettes plus grosses, le reste du protoplasma primitif constituerait autour de chaque globule une enveloppe albuminoïde, véritable membrane haptogène.

HAPTOGÈNE. 457

Kûss el Duval {Cours de physioL, 1883, p. 484) rapprochent également la production des globules du lait de celle de la sécrétion des glandes sébacées : les cellules épithéliales s'infiltrent de graisse, puis se dissocient et laissent échapper leur contenu ; c'est une véritable fonte cellulaire. « Dans les premiers temps de la sécrétion, ce mode de production est très-facile à constater, car on trouve «ncore des globules (cellules) qui, après avoir subi la dégénérescence graisseuse, ne sont pas complètement fondus et se présentent sous la forme de cellules contenant de nombreuses gouttes de graisse. Ce sont les globules du colostrum. Le colostrum est donc le résultat d'une sécrétion non encore établie ou bien dérangée par une cause intercurrente, comme le retour des règles ou la grossesse chez une nourrice ».

Ajoutons néanmoins que, d'après les recherches de Ileidenhain, les cellules ne se détruiraient pas en entier dans la sécrétion du lait : l'extrémité libre ou partie superficielle de la cellule épitliéliale seulement se chargerait de gouttelettes graisseuses, tomberait ensuite avec ces dernières, tandis que la portion profonde se régénérerait par division cellulaire. Le protoplasma fondu se dissoudrait dans le liquide sécrété et les globules du lait deviendraient ainsi libres.

Les globules du lait, dont nous ne faisons qu'entrevoir l'origine, sont-ils constitués uniquement par de la substance grasse ou bien les corps albuminoïdes, au milieu et aux dépens desquels ils se sont produits, contmuent-ils à les envelopper sous forme d'une membrane haplogèue?

Ch. Uubin rejette cette théorie, à savoir que les globules du lait se forment par la métamorphose graduelle des corps cellulaires épilhéliaux de la glande mammaire. Pour lui, l'épithélium des culs-de-sac mammaires disparaîtrait au moment de la lactation. Ce sont les parois propres des acini glandulaires qui auraient pour attribut de déterminer, par voie récrémenlitielle, le passage des principes graisseux à l'état émulsif au fur et à mesure qu'ils arrivent dans les culs-de-sac. « Toutefois, ajoute-t-il [Traité des humeurs, 2" édit., p. 489), il est probable que, comme toutes les gouttes des corps gras en émulsion dans un liquide alcalin albumineux et salin, ils s'enveloppent d'une couche mince formée par la combinaison savonneuse des corps gras avec les sels basiques entraînant des traces de substances albuminoides. De là vient que la teinture d'iode jaunit légèrement la surface, mais la superficie seulement des globules du lait. ))

En examinant au microscope une goutte de lait, on voit nager, au milieu d'un liquide blanc opalin, une quantité de corpuscules arrondis et réfractant fortement la lumière. Dans le lait frais de chienne, que nous considérons, il y en a une infinité qui n'atteignent pas plus de O-^^jOGl ; d'autres très-nombreux n'ont que de O'"'",005 à 0"'"',008, à Û^'^jOlS, à 0""",015. On n'en voit pus de plus volumineux; seulement il est facile de s'assurer qu'entre les dimensions extrêmes que nous donnons comme exemples on peut trouver tous les termes de transitions.

Ces corps sphériques transparents ne sont autre chose que les globules du lait. A la lumière transmise, ils présentent tous une teinte jaunâtre s'étendant à toute la masse et un contour tranché, large, de 0"'",000o à 0""",001, de couleur foncée.

En faisant agir une goutte d'acide azotique sur une goutte de lait et en ajoutant une goutte de glycérine, pour empêcher la dessiccation, on constate au bout de plusieurs jours que le centre des globules est devenu plus opalin, moins

458 IlAPTOGtiNE.

brillant, (jnoi(|ue le contour foncé continue à persister. Mais sous l'influence de ce réactif additionné de glycérine les corpuiculcs ont sensiblement augmenté de diamètre, quoiqu'ils aient conservé la forme parfaitement spliériqne.

L'acide osmique borne généralement son action sur le lait irais à brunir le centre et à faire paraître le contour sous la forme d'une li^ne noire. Au bout de quel(|ucs jours, on aperçoit cependant au milieu des globules qui sont lestés spbériques des corpuscules ayant des apparences seml)lables aux |iremiers, mais de forme irrégulicre : les uns sont devenus polyédiiques, anguleux, les autres ont une configuration en bissac, à contour foncé, étianglé dans la partie centrale, comme si l'on assistait au début d'une segmentation cellulaire.

En mettant une goutte d'éllier sur une goutte de lait, on obtient des préparations que l'on peut conserver dans la glycérine et qui montj-eut, à côté de corpuscules spliériques très-petils des splières de grande dimension. Elles atteignent en effet jusqu'à 0'""',6. Leur contour est net sur certains points, ressemblant cà une membrane spliérique Ibncée (|ui limite la masse centrale ptàle ; mais sur d'autres points ce contour est comme plissé et irrégulièrement dentelé. Dans ces derniers endroits, la paitie centrale n'est plus homogène, mais est occupée par un amas de cristaux de margarine rayonnant vers la périphérie.

Un séjour prolongé du lait dans le picrocarmin ne change pas son aspect général ; les globules sont arrondis, d'une dimension moyenne de 7 à 8 millièmes de millimèlres. lia niasse du corpuscule est colorée en jaune et le contour est foncé.

En laissant le lait dans l'alcool pendant plusieurs jours, on aperçoit, à côté de globules arrondis, des taches affectant les configurations les plus irrégulières : ce sont conmie des traînées d'huile s'étendant dans toutes les directions. Leur contour est bosselé, à parties rentrantes et saillantes également limitées par un bord foncé, réfractant fortement la lumière. Sur d'antres points, ce sont des prolongements très-fins qui partent de la masse et se continuent avec d'autres taches semblables. On croirait des réseaux plus ou moins ramifiés. L'ensemble affecte l'apparence d'un système de canaux lyniphatiques alternativement renflés et étranglés.

Du lait de chienne, provenant de l'estomac d'un petit chien, montre des globules pareils à ceux du lait frais, mais englobés dans des amas de substance albuminoïde, finement granuleuse, qui n'est autre que la caséine coagulée. Les dimensions des globules semblent plus grandes, mais ils sont limités par un contour aussi net que dans le lait frais. En fixant le lait ainsi caillé à l'acide osmiipie, il semble ([ue les gros globules sont beaucoup moins abondants, mais, fait importante noter, les globules de moyenne grandeur et les petits se colorent en noir non-seulement sur leur contour, mais dans toute la masse d'une façon égale. Les grumeaux de caséine prennent également une couleur foncée jaunâtre, mais les gianulations albuminoïdes se distinguent aisément par leur pouvoir réiringent moindre.

Il semble que, s'il existait une membrane haptogène, celle-ci eut dîi disparaître sous l'influence combinée de la pepsine et de l'acide du suc gastrique; le lait en a été bien imbibé, puisque la coagulation s'est étendue dans toute la masse. Si la membrane baptogène était formée d'une matière analogue à la caséine, elle se serait présentée après cette réaction comme un fin granulé entourant la gouttelette huileuse, ce que nous n'avons pas pu observer : les

HAPTOGÈNE. 450

contours des globules étaient aussi nets et aussi lisses an sein des amas de caséine granuleuse que dans le lait frais. Si par contre le protoplasma cellulaire des cellules épilliéliales continuait, après sa foute, à persister autour des globules de lait, il aurait dû au moins sur certains points subir laclion digestive du suc gastrique, et les gouttelettes luiileusos, après s'en être dcbin^rasséos ainsi, se seraient présentées avec des contours autres qu'elles n'en oITient dans le lait frais. Nous croyons par conséquent que la persistance des globules de lait, sous forme de gouttelettes huileuses, dépend d'une autre cause que de la présence d'une membrane baptogène.

Malgré la netteté de ces réactions, la constitution des globules du lait et l'action des réaclils sur ces derniers n'ont pas toujours été interprétées de cette façon. Les uns, regardant les globules du lait ci»mme des éléments anatomiques, semblables aux globules du sang, ont supposé qu'ils devaient être organisés et pourvus d'une membrane enveloppante et d'un contenu butyreux. Les autres, se fondant sur les déformations et la façon dont les globules du lait se comportent vis-à-vis des réactifs, ont cru démonl>er la présence d'une enveloppe albuminoide qui les isolerait du séium du lait.

Leeuwenliœck (1632-1723) découvrit le premier les globules du lait et il regarda les plus gros comme constitués }iar de la graisse et les plus lins par de la caséine.

Hodgliin et Lyster {Ann. des i(c. nat., t. XII, p. 67) enseignèrent que tous les globules du lait n'étaient formés que de graisse.

F. Simon {Medic. Chemie, t. I, p. 75), en faisant bouillir du lait avec de l'étlier et de lalcool, crut retrouver les fragments des membranes qui envelopperaient les globules du lait.

Ilenle {Frorieps Noùzen, 1839, n° 225 elAnatom. générale, 1841, p. 942), se basant également sur des réactions microL-bimiqut'S, ré[)andit l'opinion que les globules de lait seraient entourés d'une membrane de caséine. Sous l'influence de l'acide acétique, les globules prennent une forme ovalaire ou en biscuit et, à la longue, s'étaient en gouttelettes irrégulières. Il en conclut que l'acide acétique dissout la membrane enveloppe et permet la fusion de plusieurs globules. En faisant macérer le lait avec de l'étlier, il prétend que le globule reste tel quel, si ce n'est qu'il offre des plis. En ajoutant ensuite de l'acide acétique, les globules fusionnent comme plus haut, A ses yeux, cela démontre que l'éther n'attaque les globules que quand l'acide acétique a dissous la membrane baptogène.

Milscherlich et Lehmann [Gôschens Jahresbericht, t. II, 1845, p. 19) indiquèrent l'action de l'éther avec ou sans addition de solutions alcalines pour montrer les membranes enveloppantes. En agitant du lait avec de l'éther seul, celui-ci est sans action sur les corps gras, tandis que l'addition de solutions alcalines permet la dissolution com[)lèle des globules dans l'élber. L'étlier seul ne dissolvant pas les substances albuaiiuoïdes, le lait resterait opaque, et cette persistance de l'opacité prouverait l'existence de l'enveloppe albuminoïde, qui entourerait les globules graisseux. En y ajoutant, au contraire, une solution alcaline, le lait additionné d'étber deviendrait clair, ce qui s'expliquerait par la destruction préalable de la membiane baptogène dans les alcalis et la dissolution consécutive des gouttelettes graisseuses dans l'éther sulfu-

rique.

Laramerts van Bueren [JSederlandsch Lancet de Donders et Jansen, ¥ année,.

460 llAïqOGÈNE.

p. 752) attribua même à l'enveloppe de certains globules une membrane plus ou moins organisée.

Molescbott [Arch. f. physiol. Heillainde, 1852) crut avoir trouvé un procédé pour démontrer la présence d'une membrane liaptogène : il mit le lait dans l'alcool absolu et cbercha ensuite à enlever les corps gras au coagulum, en y ajoutant de l'élher à froid ou à chaud. Eu examinant le coagulum ainsi traité à l'aide de divers réactifs tels que l'acide acétique, il y trouva de nombreux globules intacts. Cette résistance des globules à 1 éther au milieu du caillot de caséine lui fit admettre une enveloppe organisée enveloppant les globules et les protégeant contre l'action dissolvante de l'étber. Cette membrane baptogènc se colorerait en jaune pâle sous l'influence de l'acide sulfurique et de l'ammoniaque, en rouge brun par le réactif de Mdlon; l'acide acétique la montrerait sous forme de vésicule vide de graisse ; le phosphate de soude agirait de même en y faisant apparaître des cristaux de margarine,

La plupart des traités élémentaires d'histologie, de physiologie et de chimie, tels que ceux de Frey, de Kolliker, etc., admettent comme démontrée la présence de la membrane liaptogène autour des globules de lait.

Cependant Ilarting {Tijdschrift voor natuurlyke geschiedenis en physiologie, Dcel XII, p. 30) la nie formellement, ainsi que A. Kehrer {Zur Morphologie des Milchcaxcins, in Arch. f. Gynaekologic, 1871). Ce dernier auteur a fait une étude approfondie de la question et a sounîis le mode d'action de divers réactifs sur les globules du lait à une critique des plus judicieuses. L'acide acétique déforme les globules du lait et lait apparaître sur leurs bords une série de fines granulations. En même temps les globules ont de la tendance à se fusionner les uns avec les autres et à constituer des plaques irrégulières. Bientôt on voit naître dans leur intérieur des faisceaux rayonnants de cristaux de margarine. Cette confluence des globules sous l'action de l'acide acétique démontre-t-elle la présence d'une membrane liaptogène? L'auteur ne le pense pas. 11 croit plutôt que les globules ne se réunissent pas les uns aux autres dans le lait, à cause de la présence d'une substance muqueuse répandue entre les globules. Celle-ci proviendrait, selon Kshrer, des restes du protosplasma des cellules de la glande mammaire non transformé en graisse. 11 lui donne le nom de substance interglobulaire. L'acide acétique en dissolvant cette dernirre permettrait aux globules de se fusionner les uns avec les autres pour former de grosses gouttelettes de graisse.

Harting et Kehrer ont montré que l'éther dissout, quand on en met une quantité suffisante, tous les globules contenus dans une goutte de lait de vache, sans qu'on puisse apercevoir les restes des membranes haptogènes. Il suffit de faire une préparation de lait frais et d'ajouter aux bords de la lamelle une certaine quantité d'éther pour suivre la disparition des globules sous le microscope. Là où l'éther arrive au contact des globules, ceux-ci s'unijsent les uns aux autres et forment de grosses gouttes plus transparentes. Même on voit la fusion des gouttelettes s'opérer avant que l'éther pénètre dans la couche de lait, de sorte qu'il est probable, comme le fait remarquer Kehrer, que ce sont des gaz provenant de l'évaporation de l'éther, qui dissolvent les gouttelettes. Pendant ce processus, il n'est pas possible de voir de membrane baptogènc, quoique l'éther forme, avec la caséine et l'albumine du lait de vache, un précipité finement granuleux.

Le sulfiu'e de carbone et le chloroforme ont une action dissolvante analogue à celle de l'éther. Quant à l'alcool, il agit d'une manière semblable, si ce n'est que le précipité de caséine empêche l'arrivée de l'alcool sur un certain nombre des

HAPTOGENE. 461

globules du lait. C'est le fin granulé détermine par l'alcool sur la caséine qu'un certain nombre d'auteurs, tels que Simon, ont pris pour des fragments de membranes baptogènes.

Kehrer a examiné en outre la réaction de la créosote sur les globales du lait. On sait que ce liquide forme un précipité très-fin avec l'albumine. En observant sous le microscope une goutte de lait additionnée de créosote, on voit les globules diminuer de grandeur et de nombre et disparaître totalement. Il ne reste qu"un réseau de substance interglobulaire qui plus tard se dissout également. En faisant le même essai sur les membranes baptogènes qu'on obtient par le contact du blanc d'œuf et de l'buile, on remarque que celles-ci deviennent finement granuleuses, restent bien reconnaissables quelque temps, puis disparaissent. Si les globules de lait possédaient une enveloppe semblable, on devrait apercevoir un pareil précipité granuleux, au contact de la créosote, ce qui n'arrive pas.

Kn somme, Kehrer, s'appuyant sur les résultats fournis par divers réactifs, conclut que les prétendues membranes baptogènes n'existent pas en réalité; les globules du lait seraient émulsionnés par la substance interglobulaire. Cette substance serait le détritus moléculaire, ayant subi un certain gonlleraent et provenant du proloplasma des cellules de la glande mammaire.

L'année suivante parut un autre travail qui remit tout en question. C. Schwalbe {Ueber die Memhran dev Milchkilcjelchen, in Avch. f. mikr. Anat., 1872) prétend qu'après un contact de plusieurs jours du lait de vacbe avec l'étber sulfurique on trouve dans les couches inférieures de ce dernier liquide des globules de lait gonflés qui ne se colorent plus en noir sous l'influence de l'acide osmique, comme c'est le cas dans le lait frais. Il explique ce fait en disant que l'étber avait soustrait la graisse aux globules et que l'acide osmique boi'uait son action à faire apparaître la membrane albuminoïde. Un autre procédé plus expéditif, conseillé par l'auteur que nous venons de citer, consiste à laisser macérer 1 volume de lait, o volumes d'eau distillée, additionnée d'une solution de 1 pour 500 d'acide cblorhydrique. En examinant le lait ainsi traité au bout de douze à vingtquatre heures et en ajoutant de l'acide osmique, on voit très-bien une membrane plisséequi entoure le globule de lait fortement gonflé.

En se servant du sulfure de carbone, on obtiendrait des résultats analogues. Aussi l'auteur conclut-il de ses observations que, outre la graisse, les globules de lait renfermeraient une substance albuminoïde. Celle-ci entourerait le corps gras sous forme de membrane, se plissant après l'action de l'acide cblorhydrique et de l'étlier et présentant un double contour, dès qu'on aurait soustrait la graisse au globule.

Donc, pour Scbwalbe, les globules du lait seraient constitués par de la graisse et par une substance enveloppante qui en différerait au point de vue chimique. Cette dernière serait un corps albuminoïde, entourant la superficie du globule en guise de membrane, et se continuerait dans l'mtérieur du globule sous forme de stroma.

Schwalbe prétend qu'en faisant agir de l'étber sur les petits globules du lait et en laissant évaporer, comme le pratique Kehrer, on n'obtient pas nettement des gouttes d'huile et des cristaux de corps gras ; on n'aperçoit, dans ces conditions, que des taches irrégulières, ressemblant à de la graisse et se formant dans le voisinage des globules. Seulement ces taches proviendraient d'hydrates de carbone dissous dans l'étber non suffisamment pur. Ces hydrates de carbone

Ui UAPTOGÈiNE.

se. colorent peu à l'acide osmique, tandis que les corps gras prennent une teinte foncée sous l'inlliience de ce réaclif.

SoliwalLie ajoute qu'après une action prolongée (d'un jour à plusieurs semaines) de l'é lier sur le iait il suffit d'ajouter de l'acide osniii|ue pour uiellre en évidence les luembianes d'albumine qui engloberaient les globules de lail. Il serait facile de constater qu'en ajoutant de l'acide osniique à une solution étliére'e de lait ou de beurre on obtient des gouttelettes huileuses colorées en brun ou en noir. Les unes ont une surface lisse, les autres sont plissées et de forme variable.

Aux arguments invoqués en faveur de la membrane haptofène Kelirer répond par un seconl travail {Arch. f. Gynàkologie, 1872). Il reprend une à une les expériences de Scliwalbe et prouve qu'il n'y a pas d'enveloppe albumineuse autour des globules. Ainsi, quand on biisse évaporer quelques gouttes d'élher sur une lamelle, et qu'on examine au niicioscope, on voit qu'il ne reste qu'une mince pellicule. Si, par contre, on ajoute de l'étlier à une goutte de lait, on trouve des taclies de fortes dimensions, qu'on ne peut faire évaporer par la chaleur et qui, avec l'acide osmique, se teignent rapidement en noir. Après quelques minutes, ou voit en outre des faisceaux ou des groupes radiés de cristaux de margarine remplissant la plus grande partie de la tache. On obtient le même résultat en Ojiérant sur le beurre. Rien de semblable ne se voit en laissant évaporer de l'étlier.

Pour réussir, il s'agit d'élever la température au-dessus de 25 degrés, parce que le oeurre de vache se fige à 25 degrés centigrades et, une fois l'élber évaporé, il reste des plaques ou des boules d'une substance homogène ou à contours irréguliers. Mais dans ce cas il ne se forme pas de cristaux, parce que ceux-ci exigent, pour reproduire, un milieu liquide. Cependant, même après l'évaporalionde l'étlier, on a des cristaux de margarine dès qu'on élève davantage la température.

En examinant une goutte de lait après addition d'élher, on ne voit plus, au bout de peu de temps, que des splièics de grandeur moyenne, réfractant moins fortement la lumière que les globules de graisse; les globules de lait ont tous disparu. Lu ajoutant l'étlier aux bords de la lamelle qui recouvre la goutte de lait, on peut assister à la disparition progressive des g'obules de lait, se faisant de la périphérie vers le centre. Les grosses sphères qui se produisent au contact de l'élher et du lait sont formées par la dissolution de la graisse dans l'étlier.

Comme l'a montré Kehrer, l'origine de ces gouttelettes graisseuses peut s'expliquer de la façon suivante : quand l'acide osmique agit sur l'eau conienant des gouttes d'une solution de graisse dans l'élher, il durcit et brunit la couche ,périphéri(pie des gouttelettes de graisse. Si la goutte contient beaucoup d'éth ret peu de graisse, il reste une enveloppe creuse et plissée, l'élher s'écbappant par une fente de i'écorce solide, et l'acide osmique prend sa jilace en pénétrant dans la gouttelette. Si, au contraire, il y a peu d'éther dans la gouttelette, il reste assez de graisse pour que l'enveloppe durcie ne se ratatine pas et la gouttelette garde une forme sphéri(jue et reste pleine.

En traitant du blanc d'œuf délayé dans l'eau avec de l'élher et de l'acide osmique et en agitant fortement la solution, l'on voit se former des masses granuleuses et des plaques membraniformes, même dessphérules plissées. Mais tous ces produits restent tels quels et ne sont pas dissous quand on ajoute de l'acide acétique ou bien une goutte de potasse, contrairement à ce qui devrait se passer dans les membranes décrites par Sclnvalbe.

HAPTOGENE. 4G3

Il résulte île tout celii que les membranes haplogèues ne sont que des membranes graisseuses.

Tel était l'état de la question en 1872. Eu 1874, de Siiie'ty {Recherches sur les globules du lait, in Archives de pliijsioL, 1874) fil paraître un travail qui renferme une série de nouvelles investigations.

Comme le fait très-justement remarquer de Sinéty, les auteurs ont admis une membrane autour des globules de lait en se basant sur des expériences où l'emiiloi des réactifs pouvait amener des cliangements cliimiques et par conséquent morphologiques dans la composition du lait.

M. de Siiiély {loc. cit.) a employé dans ses expériences des réactifs tels qiie la solution aqueuse de rouge d'aniline dont l'action coagulante lui a paru nulle et qui colorent, au contraire, les substances albuminoïdes coagulées. En examinant dans ces coudilions du lait de femme, du lait de cobaye tout à fait frais, il a toujours vu les globules de lait rester incolores, ce (fui ne serait pas, s'il y avait une membrane albuminoïde. Le lait conservé dans des llacous depuis quel(|ue temps montre, par contre, un certain nombre de globules qui lisent la matière colorante et semblent pourvus d'une membrane. De même, en examinant le petit lait ou les eaux provenant du lavage du beurre (lait de vache), de Sinéty n'a pu y découvrir rien qui eût l'apparence d'un reste de membrane.

L'auteur conclut de ses recherches sur le lait examiné immédiatement au «ortir de la mamelle : l" que dans l'organisme vivant les globules du lait n'ont pas de membrane enveloppante; 2" que toutes les productions décrites comme telles, ou considérées comme des globules de caséine, sont des productions secondaires, dues, soit à des modifications spontanées de ce liquide, en dehors de l'organisme, soit à l'action des réactifs employés par les divers expérimentateurs.

Outre Harting, Kehrer, de Sinéty, nous citerons encore Bogomoloff {Med. €entrablatl, 1871), Kreusler (Preuss. Land. Jahrsb., 1875) et F. Soxhiet (Untersuch. iiber die Natur der Milchkûgelchen] : tous nient d'une manière formelle l'existence d'une membrane enveloppante existant autour des globules de lait. Soxhiet, d'après Gorup-Besanez [Chimie physiologique, t. I, p. 586), admet avec MM. Hamraarsten et Lehmanu que la caséine n'exi-te pas dans le lait à l'état dissous, mais dans un état moléculaire particulier qui lient les matières grasses en suspension dans le liquide. Cet état se modifie immédiatement après l'addition de la potasse, de la soude ou de l'acide acétique, de sorte que l'on parvient, à l'aide d'un véhicule approprié, l'éther, par exemple, à dissoudre la matière grasse. Cette modification senible due à une action spéciale de l'éther sur la caséine, très-probablement à une élimination d'eau, car en essayant de dissoudre la graisse à l'aide de la benzine ou du chloroforme, après addition préalable de potasse caustique, on n'enlève absolument rien, et le liquide examiné au microscope présente les globules intacts comme en l'absence de dissolvant.

En ajoutant au lait une quantité suffisante d'acide pour le coaguler et en y dirigeant un courant d'acide carbonique, on obtient un dépôt caséeux dont on parvient à enlever la matière grasse au moyen de l'éther (Soxhiet).

Cette expérience, comme les précédentes, prouve l'absence de membrane enveloppe. En effet, comme l'acide carbonique ne dissout pas les matières albuminoïdes, il ne peut pas agir sur une prétendue membrane de cette nature enveloppant les corps gras : le coagulum ne peut donc se former qu'après la cessation de l'état émulsif de ce liquide.

^64 HAPTOGENE.

On voit, par tout ce qui précède, que les membranes haptogènes dont on n'a pas pu de'montrer l'existence n'ont été admises qu'en vue de prouver certaines idées préconçues on bien pour se rendre compte de l'effet si variable des réactifs sur les globules du lait. Toute la question se réduit en somme à l'explication de l'état émulsif. Or celui-ci résulte de la division extrême de corps divers, gazeux, liquides ou solides, mais de densité beaucoup plus faible que le liquide qui les tient en suspension. L'air agité avec un liquide forme une émulsion qui, examinée au microscope, montre, quand les bulles d'air sont petites, des sphérules à centre brillant et à contour foncé, très-net. En raison de la faible densité de 1 eau, cette émulsion est peu durable.

Pour interpréter ces faits, il nous semble qu'il n'est pas nécessaire d'invoquer la formation d'une membrane baptogène autour des bulles d'air. Si en effet on agite un liquide sirupeux, tel que la glycérine, à densité beaucoup plus notable, avec l'air, on obtient une émulsion ayant une durée plus longue. Car les bulles d'air, à cause de la viscosité du vébicule, ne peuvent ni se mêler, ni monter aisément à la surface. La cause du maintien des émulsions tient probablement en grande partie aux différences de densité des corps en présence et à la différence de tension qui se produit à la surface des gouttelettes gazeuses ou liquides plongées dans un autre liquide.

Les glubules de lait se produisant et devenant libres en même temps que le liquide sérum ou plasma, qui contient la caséine, la présence de cette substance albuminense liquide et semi-liquide sulTit pour maintenir les globules graisseux écartés et les empêcher de se réunir. Cli. Ilobin, et plus tard Quinke, admettent une mince pellicule savonneuse liquide qui entourerait chaque globule. Mais pourquoi un repos plus ou moins prolongé suftît-il pour faire cesser cet état émulsif? serait-ce la substance interglohidaire de Kehrer ou la disparition de la pellicule savonneuse qui en serait cause? Il nous semble que dans le lait il se passe les mêmes phénomènes que dans la mousse, ou bien dans un mélange d'air et de glycérine : par le repos, le corps moins dense, obéissant aux lois physiques, monte à la surface; de même que les globules buty. reux s'élèvent à la surface du lait et forment la crème. Mais ici ils continuent à exister sous forme de globules, parce que l'on a l'habitude de conserver le lait de vache, par exemple, dans des endroits frais, pour empêcher l'altération de la caséine et la fermentation lactique. Dans ces conditions, les globules réunis à la surface en une couche de crème sont demi-solides ou solides et continuent à conserver leur forme et à ne pas se réunir les uns aux autres pour constituer une masse unique. « Le beurre n'est formé, dit Ch. Robin [loc. et/., p. 488) que par la réunion mécanique des globules les uns avec les autres. Du reste, on en trouve souvent même dans le lait de vache qui sont soudés l'un avec l'autre dans une moitié de leur épaisseur. II suffit en outre de faire glisser l'une sur l'autre les deux lames de verre qui contiennent le lait outre elles, pour fusionner un grand nombre de globules et les rouler en forme de cylindres plus ou moins contournés et de volume très-divers. Enfin ce qui montre encoi'e l'absence de cette enveloppe (baptogène), c'est que, dans le lait de vache bouillant, les globules devenus liquides par la chaleur reprennent leur sphéricité comme des gouttes de liquides, et de plus se réunissent avec la plus grande facilité spontanément pendant l'ébullition en grandes gouttes, qui peuvent atteindre un diamètre de 0™™,05 jusqu'à 0'"",20, sans qu'il y ait coagulation d'une pellicule albumineuse ». Retterer.

IIARDECK (Eau minéi^ale de). 465

HAR, UARA. Noms hindous du M// ro6a^a?îs chebuîes [voy. Myrobalans).

Ed. Lef.

IIARADUL. Un des noms vulgaires indiens du Curcuma. Ed. Lef.

HARAll. Nom made'casse d'un arbre de la famille des Tére'binthacées, qui fournit, par incisions de son écorce, une résine blanche, très-balsamique. Les naturels font avec cette résine une sorte de pâte avec laquelle ils se frottent le visage pour conserver à la peau toute sa fraîcheur. Cette résme répand, en brûlant, une odeur analogue à celle de l'encens. Ed. Lef.

HARA^'^-KAUA. La plante désignée sous ce nom à Ceyian est, suivant Burmann, le Curcuma Zedoaria Rose. {voy. Curcuma). Ed. Lef.

DARCniES (JossE de). Médecin et théologien, né à Mons vers la fin du seizième siècle, exerça l'art de guérir successivement dans sa ville natale et à Strasbourg, où il prit son goût particulier pour la théologie. Ou a de lui : De causis contemptx medicinx. Liège, 1567, in-4'' et in-S", ouvrage qu'on attribue encore à Philippe de Ilarchies, également de Mons, et un autre ouvrage intitulé : Enchyridion mediciim simplicium pharmacorum... eleganti poemate comprehendens. Bàle, 1573. L. Hn.

IIARDECK (Eau mi.nérale de). Athermale, amétallite, carbonique forte. En Bavière, sur la frontière de Bohême, près du bourg de ce nom, dans le district et à 10 kilomètres de Waldsassen, émerge une source dont la fontaine est près d'une usine où on travaille le fer. C'est au propriétaire de la forge qu'appartient la source minérale de Hardeck. Son eau est claire et limpide, elle est traversée par un grand nombre de bulles gazeuses qui viennent s'épanouir à sa surface. Elle n'a aucune odeur, et son goût piquant est agréable. Elle laisse déposer un enduit ocreux qui tapisse les parois intérieures de son bassin et qui recouvre d'une pellicule irisée toute sa superficie. Elle rougit instantanément les préparations de tournesol. Sa température est de 12°, 4 centigrade. Sa densité est inconnue. Son analyse chimique a été faite par Yogel, qui a trouvé dans 1000 grammes les principes suiv;mts :

Sulfale de soude - . 0,6510

Bicarbonate de chaux OfiQ'Q

— sonde 0,1488

— magnésie 0,0316

fer.' 0,0338

Chlorure de sodium 0,3100

— potassium 0.1530

Silice 0.0623

Matière extraclive. 0,0>vl2

Total des matières fixes l,"65a

Gaz acide carbonique libre 1610 cent, cubes.

L'eau de la source de Hardeck est employée exclusivement en boisson, car il n'y a à cette station aucun établissement. Elle est administrée dans toutes les affections où réussissent les eaux ferrugineuses et carboniques fortes, c'est-à-dire dans la chlorose et l'anémie essentielles ou symptomatiques. A. R.

WCT. ENC. 4° S. XU. 50

-46(5 HARDY (Les deux).

IIARDER (Les deux).

Hardcr (JoHA^'N -Jacob). Médecin distingué, né à Bàle, le 17 septembre 1656, commença ses éludes dons sa ville natale sous Bauhin et Glaser, puis vint se perfectionner à Lyon et à Paris dans l'anatomie et la chirurgie. Il se fit recevoir docteur à Bâle en 1675, fut nommé professeur de rhétorique en 1678, de physique en J686, d'anatomie et de botanique en 1687, de médecine théorique en 1705. 11 fut trois fois recteur de l'Université et une fois doyen en philosophie.

En l()8o, Marder fut reçu dans l'Académie des Ricovraii de Padoue, puis en 1687 enlra sous le nom de Paeon dans celle des Curieux de la Nature. En 1694, l'empereur Léopold lui conféra la dignité de comte palatin. Le margrave de Badc-Durlach, dont il était le médecin depuis 1682, le nomma en 1707 son conseiller auliquc; la cour de Wurtemberg lui accorda la même dignité; plusieurs princes encore l'honorèrent de leurs faveurs. Harder mourut le 28 avril 1711.

Il a laissé la réputation d'un excellent praticien. Ses principales recherches scientifiques portaient sur l'anatomie comparée et l'anatomie pathologique. Pour rendre hommage à sa mémoire, les zoologistes ont donné son nom à une glarule {(jlande de Harder) qui existe chez beaucoup de Mammifères et chez les Oiseaux.

Outre une foule d'observations intéressantes insérées dans les MiscelL Acad. Nat. Cur , il a mis au jour un grand nombre d'ouvrages parmi lesquels :

I. Diss. de iclero nigro. Basileae, 1675, in-4°. — II. Diss. de empyemate. Basileae, 1675, in-4». — in. Biss. de mlhmate. Basileae, 1676, in-4°. — IV. Biss. de nostalgia... vulgo Heimweh. Basileae, 1679, iii-4°. — V. Prodromus pliysiologicus, etc. Basileae, 1679, in-8°. — Yl. Paeoiiifi et Pytitagorac, id est, Jac. Harderi el Joli. Coiiv. Peyeri exercilationes anatomicae et niedicae familiares bis L, etc. Basileae, 1682, in 8°. — VII. Apiàrium observationibus medicis et experimentis refertum, schol'ùs et iconibus illustratum, etc. Basileae, 1687, in-4°; nouv. édit. sous le titre de: Thésaurus bbservationum medicarum rariarum. Basileae, 1736, in-4''. — VIII. De viscerum pratcipuorum structura et usu. Basileae, 1686. 10-4». — IX. De sanguinis motu vitali. Basileae, 1694, 10-4°. — X. De cliyli secretione et distributione. Basileae, 1698, in-4°. — XI. De cerebri humani structura naturali. Basileae, 1710, in- 4°. L. Un.

Harder (David). Médecin russe, né à Pétersbourg, le 2 juin 1769, entra en 1784 à l'Institut médico-chirurgical de celte ville et fut nommé en 1793 chirurgien de la flotte russe. 11 quitta le service en 1797 et se fixa à Reval pour y pratiquer la médecine. En 1805, il alla prendre à Dorpat le grade de docteur Diss. ohservata quœdam de variolis vaccinis conthiens).V\\\?, iarà, en 1817, nous le retrouvons à Pétersbourg, avec le titre de médecin de la cour. Il mourut en 1833, laissant un très-grand nombre d'articles dans le recueil publié par une Société de médecins praticiens de Pétersbourg, 1-5. Samuel., 1827-1835 (voy. Hirsclis Lexic. hervorrag Aerzte, III, 53). L. Hn,

HARDT (Les DEtJx).

Hardy (James). Médecin anglais, né à Barnstople, dans le Devonshire, s'est fait connaître principalement par ses recherches sur la nature de la goutte et sur les coliques de plomb, avec lesquelles il identifia les coliques diles du Devonshire; celles-ci seraient dues au cidre ayant séjourné dans des vases recouverts d'un vernis plombifère.