ILIAQUES

ISClllATlQUES.

ILIO-I'UBIE.NNES.

ISCUIU-PUDIE.NNES.

A. Coo.er . . . .

Syine

Makyiyne . . . .

ToiiL 48. . .

Sur 104 faits de luxations de la hanche, rassemblés par llamilton, en rejetant les luxations anormales ou extraordinaires, le déplacement s'est fait 55 fois sur le dos de l'ilium, 28 fois dans la grande échancrure sciatique, 15 fois dans le trou ovale, et 8 fois sur le pubis.

Relativement à l'âge des malades, on peut dire que les luxations coxo-fémorales se rencontrent à toutes les époques de la vie. L. Powdrell {the Lancet, 1868, vol. I, p. 617) a publié un fait de luxation ovalaire observée chez un enfant de six mois. Max Bartels (de Berlin [Arch. f. klin. Chir., 1874, Bd. XYl, Heft 3]) a vu une luxation iliaque chez un enfant de onze mois. Lisfranc {Gaz. des hop., t. IX, p. 595) a réduit une luxation iliaque récente chez un enfant de dix-huit mois. Tanning, Lisfranc, Kirby, Buchanan, Image, cités par Hamilton, ont vu des cas semblables, chez des enfants de dix-huit mois, trois ans, trois ans et demi.

La réduction de ces luxations se fait, en général, très-facilement, chez les enfants, par les manœuvres de douceur, même lorsqu'elles datent déjà d'un certain temps. Ainsi le docteur V. Gibney {Americ. ofjourn. Medic. Se. , Oct. 1879) a réduit, au bout de six semaines, une luxation de la cuisse, chez un petit garçon de quatre ans; d'autres faits semblables ont été publiés, et la réductiou fut faite dans tous ces cas facilement, quelquefois même sans anesthésie.

Cependant le docteur Warren (de Boston [Boston Med. and Surg. Journ., vol. XXIV, p. 220]) a rencontré une luxation ovalaire incomplète chez un enfant de six ans : le déplacement datait de huit ou dix semaines, et la réduction ne put être opérée.

Mais, d'autre part, on a observé des luxations du fémur chez des gens âgés de soixante-treize ans (Klinc, de Portsmouth), de quatre-vingt six ans (Gauthier, Malgaigue, p. 805). Toutefois la gi-ande majorité des luxations de la cuisse s'observent entre quinze et quarante-cinq ans. Voici les résultats qu'a fournis à Hamilton, l'étude de quatre-vingt-quatre faits :

Au-dessous de 15 ans 15 faits.

De 15 à 30 ans 32 —

De 50 à 43 ans 29 —

De 45 à 60 ans ~' —

De 66 à 85 ans 1 —

270 , HANCHE (pathologie).

51 cas rassemblés par Malgaigne sont, relativement à l'âge, lépartis de la façon suivante :

A 3 ans » 1 fiUc

De 15 à 20 ans 7 hommes. 1 lemme.

De :20 à 45 aiu 24 — .' —

De 4à à 60 ans 9 — 1 —

De 60 à 85 ans 2 — ô —

Les luxations de la hanche sont beaucoup plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, ce qui tient probablement à ce que les premiers sont plus exposés aux accidents qui déterminent d'ordinaire ces luxations, et peut-être aussi, dans une certaine mesure, à certaines particularités de forme et de structure du col du fémur chez l'homme. Sur 115 cas rassemblés par Ilamilton, on en compte 104 chez des homn^ et 11 chez des femmes. Toutefois, le docteur J.-K. Rodgers (de New-York), dans une séance de la Société Kappa Lambda, de cette ville [Med. Jonrn. New-Yorl,-, July, 1859, vol. 1, first ser., p. 220), a déclaré avoir vu et réduit quatre luxations du témur sur le dos de l'ilium chez des sujets du sexe féminin; peu de temps avant, il avait observé un cinquième fait de ce genre à l'iiôpital de New-York City.

Malgaigne {op. cit., p. 856) a rapporté deux faits de luxations double de la hanche, observés par Sigonowitz et Andreini.

Gibson mentionne un autre exemple de luxation simultanée des deux cuisses. Crawford, chez un mineur surpris par un éboulement, a constaté une luxation double de la hanche; le déplacement avait eu lieu à droite sur le dos de l'ilium, et à gauche sur la tubéiosité de l'ischion.

Steiner a observé une luxation ovahiire double produite par le même mécanisme chez un homme vigoureux, âgé de vingt-neuf ans. Dans un cas de PoUard, les deux cuisses avaient bien été luxées à la fois, mais la luxation du côté droit était ovalaire, et celle du côté gauche iliaque. Schnizinger a rapporté un fait de luxation double, dans lequel le fémur droit était venu se placer dans l'échancrure sciatique et le fémur gauche sur le pubis (Hamilton).

Enhn, Bigelow a réduit, grâce à sa méthode, en moins de deux minutes, une double luxation de la hanche en arrière [the Lancet, 1878, vol. 1, p. 861 [Poinsol]).

I. Ldxations en haut et en arrière sur le DOS DE l'ilium. Sijnonijmies. En haut sur le dos de l'ilium, A. Gooper, Miller, Finie; en haut et en dehors, Boyer, Dupuytren ; en haut et en arrière, sur la partie postérieure de l'os de la hanche, Chelius; iliaque, Gerdy, Vidal (de Gassis), Malgaigne.

Causes. Le premier facteur nécessaire pour que cette variété de luxation puisse se produire, c'est la position de la cuisse en adduction forcée, ou en adduction combinée avec la rotation en dedans. Ajoutons que dans l'un et l'autre cas il faut évidemment qu'il y ait aussi un léger degré de flexion, puisque l'adduction n'est guère possible que si la cuisse est légèrement fléchie. D'après Malgaigne, la rotation en dedans paraît suffire : c'est ainsi qu'il a réduit une luxation incomplète d'une femme de vingt-sept ans qui, en marchant sur une pelure de pomme, avait glissé et tourné le pied en dedans. Dans le premier cas (adduction forcée), le membre peut occuper cette position avant l'application de la violence, ou bien ce sera la force extérieure elle-même qui viendra donner au membre la position favorable au déplacement en question; la cuisse sera transformée en un véritable levier du premier genre. Dans le second cas, la

HANCHE (pathologie). 271:

même chose est possible; mais le plus souvent le membre inférieur se fixe, et ce seront, au contraire, le bassin et le tronc qui se déplaceront pour amener la disjonction articulaire.

Ainsi Malgaigue (t. II, p. 809) cite le fait d'un sujet qui travaillait à genoux au fond d'une carrière, le genou gauche un peu en arrière du genou droit, lorsqu'une pierre énorme lui tombant sur le dos fléchit violemment le tronc sur les cuisses et détermina la luxation de la cuisse gauche.

Relativement au premier genre de causes qui sont certainement les plus fréquentes, on sait qu'une luxation sur le dos de l'ilium peut résulter d'une chute faite d'un lieu élevé, et dans laquelle la violence du choc porte sur le côté externe du genou : ainsi que nous le disions un peu plus haut, la cuisse se trouve ainsi convertie en un levier du premier genre dont le grand bras est en dehors du cotyle ; ou encore la luxation peut être déterminée par une chute sur le pied ou le genou, pendant que le membre est en adduction, ce qui a pour résultat de chasser du même coup en haut et en arrière la tête fémorale hors de sa cavité.

Le second mécanisme, alors que le membre inférieur est fixé, s'observe surtout chez des individus surpris par un éboulement ou recevant sur le dos une charge considérable, alors qu'ils ont le tronc fortement courbé en avant ; ce n'est plus alors sur le membre inférieur comme bras de levier qu'agit la force traumatique.

Des faits cités par Hamillon il résulte donc nettement que la luxation est consécutive à une adduction foz'cée de la cuisse, sans qu'il existe d'ailleurs de fracture, ni de la tête du fémur, ni du sourcil cotyloïdien.

Aussi est-il inutile de s'arrêter longuement à réfuter la théorie exclusive de Fabri et de Morris [the Lancet, 1877, vol. I, p. 234) qui soutiennent, contrairement à Âstley Cooper et à Malgaigne, que les luxations de la cuisse en arrière se produisent toujours dans un mouvement d'abduction exagérée, et s'acco-apagnent toujours d'une fracture du cotyle, de la tête du fémur, ou de ces deux os à la fois.

Mécanisme. On a discuté longtemps pour savoir quels étaient les agents du déplacement de la tête fémorale, et surtout ceux qui déterminaient la direction de ce déplacement ; on a surtout incriminé les muscles et les ligaments ; quelquesuns aussi ont prétendu que la position qu'occupait le membre au moment du traumatisme était toute-puissante pour agir sur la variété de déplacement.

Pour ce qui est de la position du membre, la chose est indéniable; on comprend, en effet, que, quand la cuisse est restée étendue ou à peine fléchie, la tête sort directement en arrière par une déchirure de la capsule en ce sens, et c'est ainsi surtout que s'opèrent les luxations incomplètes; quand la cuisse a été fortement fléchie, la tête rompt la capsule par en bas et s'échappe en ce sens avant de remonter en arrière : la luxation est donc ischiatique ou même sous-cotvloïdienne dans son premier degré ; ce n'est qu'au second degré qu'elle devient iliaque, ce qui n'est pas sans importance au point de vue de la réduction.

Mais, une fois la capsule déchirée, il s'agit de savoir quel sera l'agent direct qui déterminera en arrière le déplacement en haut ou en bas.

Malgaigne, étudiant le mécanisme de la production des luxations en arrière, attribuait le rôle le plus important à l'interstice musculaire, à travers lequel s'engage la tête du fémur. « Dans la luxation ischiatique, dit-il [op. cit., p. 857). la tète s'échappe toujours au-dessous de l'obturateur interne, qui occupe la petite échancrure sciatique, et des jumeaux, qui sont, en quelque sorte, ses satellites.

272 HANCHE (pathologie).

Tantôt elle déchire seulement les jumeaux, tantôt les jumeaux et le carré à la fois, l'obturateur interne restant comme une barrière pour empêcher la tète de remonter. Sans doute, cette barrière peut être franchie, et alors la luxation devient iliaque : mais, quand elle est primitivement iliaque, c'est-à-dire, quand la tête est primitivement au-dessus du muscle obturateur interne, je doute qu'elle puisse redescendre au niveau de l'épine sciaiique, à moins qu'elle n'y soit ramenée par les manœuvres du cliirurgien. En un mot, la tète sortant pardessous l'obturateur interne est toujours luxée sur l'ischion, et peut consécutivement remonter sur l'ilion; la tête sortant par-dessus donne toujours une iuxalion iliaque ».

Comme on le voit, d'après Malgaigne, les muscles sont tout-puissants pour déterminer la variété de luxation en haut et en bas ; combattant cette théorie un peu trop exchisive, M. Tillaux [Bull, de la Soc. de chirurg. de Paris, 1868, p. 275-6) refuse aux muscles pelvi-trocliantériens toute influence sur la détermination de l'espèce de déplacement, et voit dans les lésions de la capsule l'unique raison de siège différent qu'occupe sur l'os iliaque la tète du fémur.

De ses expériences sur le cadavre il conclut que :

« 1» Une luxation iliaque complète n'existe qu'à condition de l'intégrité de la capsule en avant ;

« 2° Une luxation ischiatique complète n'existe qu'à la condition de l'intégrité de la capsule en haut. »

Bigelow (do Boston) s'est rallié, à son tour, à la théorie ligamenteuse, mais il la comprend autrement que les auteurs qui l'ont défendue jusqu'alors [the Lancet, 1878, vol. I, p. 950, et Ilamilton, op. cit., p. lOU).

Nous avons indiqué (voy. Anatomie de la hanche) la disposition du ligament ilio-fémoral; il nous reste à voir comment il intervient pour déterminer le type du déplacement.

Tout d'abord, dit Poinsot (trad. Hamilton), M. Bigelow proclame la fréquence relative de la luxation en bas, au moins comme déplacement initial : il se rapproche en cela élroileujent des vues de M. Tillaux.

M. Bigelow admet que toutes les luxations régulières (il entend par là celles oii le ligament ilio-fémoral demeure intact) peuvent résulter de la transformation d'un déplacement primitif en bas; mais il n'hésite pas à reconnaître que le fémur peut primitivement se luxer dans différentes directions. « De même que la luxation en ba^; peut se produire pendant la flexion extrême, surtout combinée avec la rotation en dedans, et par une déchirure relativement petite, de même la luxation sur le pubis peut avoir lieu pendant l'extension exagérée. Un choc direct d'avant en arrière peut déterminer une luxation sur le dos de l'ilium, quand le ligament ilio-fémoral est relâché. Les luxations primitives sont rares, dans différentes attitudes du membre ».

Toutefois, pour rendre plus aisés à comprendre les rapports étroits qui existent entre les luxations régulières au point de vue de leur mécanisme, M. Bigelow les considère toutes comme secondaires et résultant de la transformation d'un déplacement initial au-dessous du cotyle : c'est à partir de ce point commun qu'il suit la migration de l'os.

« Toutes les luxations régulières, dit-il, y compris la luxation périnéale et celle sur la tubérosité de l'ischion, de même que la dorsale avec renversement en dehors, l'antérieure oblique et la sus-épineuse, offrent des caractères constants et distinctifs qu'elles doivent au ligament ilio-fémoral ; le renversement dorsal,

JIA>CHE (PATiioLOGit:). 273

dans la luxalion dorsale, indique que le faisceau externe de ce ligament a été déchiré. » Quand la luxation sur le dos de l'ilium, en haut et en arrière, se fait directement et sans déplacement en bas, « la tête de l'os déchire la partie postérieure de la capsule et s'échappe, non plus au-dessous du tendon de l'obturatem- interne, mais au-dessus de lui, par l'interstice qui srpare ce muscle du pyramidal, ou sur un point plus élevé encore, entre le pyramidal et le petit fessier. )> Mais c'est tonjoiirs le ligament ilio-fémoral, ou du moins son faisceau externe, qui détermine la rotation du membre en dedans.

La théorie de Bigelow est donc à la ibis musculaire et ligamenteuse : musculaire, en ce qu'à l'exemple de Malgaigne il attribue au muscle obtuniteur interne une iulluence incontestable sur l'étendue du dcplaccment que la tête fémorale subit en arrière et en haut; ligamenteuse, en ce que le ligament ilio-fémoral est regardé comme donnant à la luxation son type particulier, son caractère clinique (Poinsot).

Akatomie pathologique. L'anatomie pathologique offre ici un grand intérêt : c'est elle qui renseigne exactement sur les rapports précis de la tète fémorale, et c'est d'elle que l'on peut déduire les raisons théoriques qui peuvent être invoquées pour les règles de la réduction du déplacement.

Pour ce qui est des autopsies de luxations incomplètes, Malgaigne n'en connaît qu'un cas, et encore tellc-ci était elle fort ancienne [loc. cit., p. 816). C'était sur un cndavre d'une cinquantaine d'années, malheureusement sans renseignements antérieurs. Le bassin était considérablement élevé du côté lésé, ce qui simulait un raccourcissement de près de quatre pouces. Quelques mouvements avaient été recouvrés : ainsi le pied pouvait être tourné en dedans jusqu'à porter le gros orteil vis-à-vis du tendon d'Achille, et ramené en dehors à la direction verticale. L'adduction était naturelle, la flexion bornée; l'extension allait à la ligue droite, l'abduction seule était très-réduite. On retrouvait des traces de déchirure des jumeaux et du carré; le pyramidal se confondait avec la capsule nouvelle. La tête fémorale, située juste au-dessous du bord inférieur du moyen fessier, était reçue dans une cavité nouvelle qui s'élevait dun demi-pouce au-dessus du niveau de la surface osseuse environnante, et s'était formée sur lin plateau osseux superposé à l'ilium. Du reste, ce plateau n'en avait fourni que les deux tiers, et de la partie supérieure et externe de l'ancienne cavité naissaient des excroissances cartilagineuses qui complétaient la nouvelle surface articulaire (Wallace, Gaz. méd., 1854, p. 712).

Ce cas, Malg ligne le fait remarquer lui-même, n'est pas absolument probant en faveur d'une luxation incomplète, car, pour que celle-ci existât, il faudrait que la tète fût encore, sinon à cheval, au moins en contact avec le rebord cotyloïdien: or, dans la description que nous venons de rapporter, rien de semblable n'est indiqué. Peut-être le cas suivant, rapporté aussi par .Malgaigne, est-il plus démon«tralif (loc. cit., p. 817). Il s'agit d'une luxation invétérée, probablement traumatique, que M. Barth a déposée au musée Dupuytren, et où la cavité nouvelle a pris en grande partie la place du rebord cotyloïdien fortement déprimé en haut et en arrière.

Malgaigne a cherché à compléter par l'expérimentation cadavérique ce que l'observation clinique ne lui avait pas permis d'établir directement. Il déclare, en effet, que ses expériences l'amenèrent d'abord à conclure que « toutes les luxations primitives de la hanche étaient incomplètes, et que les vieilles luxations complètes, trouvées à l'autopsie, ne l'étaient deveimes que conséculive-

DICT. EMC. i" s. XIL IS

274 ilA-NCIIE (pathologie).

ment. » Plus tard, il apporte certaines restrictions à ses premières affirmations, mais il continue à soutenir que « les luxations incomplètes, assez communes en arrière, sont de beaucoup les plus communes dans tous les autres sens ».

Nous sommes d'accord avec Ilamilton, quand il avance que Malgaigne exagère un peu la fréquence relative des luxations incomplètes, en tant que lésions traumatiques. Mais où nous nous séparons de l'auteur américain, c'est quand il prétend dénommer « luxation complète » des faits dans lesquels la tête de l'os, abandonnant complètement la cavité articulaire, est remontée sur le sourcil cotyloïdien, alors même qu'elle demeure dans cette position sans que la capsule se déchire. C'est pourtant bien là une luxation incomplète , quoi que les surfaces articulaires soient complètement séparées l'une de l'autre, et sans que la capsule ail été rompue, retenant toujours dans son intérieur la tète fémorale.

Ilamilton ne croit pas possible de telles luxations sans que la tète du fémur ait subi antérieurement certaines altérations pathologiques, et pour lui il rejette tous les faits dans lesquels on prétend que la tête s'est arrêtée sur le bord externe ou supérieur du cotyle. Le chirurgien américain ne réserve le nom de luxation incomplète qu'à ces laits rares, dans lesquels la tête du fémur s'engage dans l'échancrure cotyloïde, après avoir rompu le bourrelet fibreux qui, à l'état normal, conlinuc le sourcil cotyloïdien.

Ilamilton ne se base, en somme, que sur deux faits assez peu probants, selon nous, dans lesquels l'accident traumatique initial datait, chez l'un des malades, (le trois mois, et chez l'autre, de huit ou dix semaines. A l'examen, on trouva le membre un peu allongé chez l'un, ni allonge ni raccourci chez l'autre; chez tous deux, la cuisse était dans l'abduction et le renversement en dehors. On sentait vaguement la tête fémorale « immédiatement en dehors de l'insertion du triceps cl du droit interne » dans un cas, et en avant du cotyle dans l'autre, mais sans en être assez éloigné pour arriver dans le trou ovale. Les tentatives de réduction échouèrent chez les deux malades.

En présence do symptômes aussi vagues, Ilamilton ne peut s'empêcher de se demander si ce n'étaient point, après tout, des symptômes de coxalgie, où la maladie se serait arrêtée après avoir déterminé quelques altérations légères i!:ins la jointure et les tissus voisins.

En résumé, avant que la dissection ait révélé la position exacte de la tète fémorale sur le rebord cotyloïdien, avec ou sans déchirure de la capsule ligamenteuse, je crois qu'il est bon de réserver son opinion à cet égard et de ne pas se prononcer d'une façon trop affirmative en faveur de l'existence ou de la nonexistence des luxations incomplètes coxo-fémorales, telles que les comprenait Malgaigne.

Quant aux luxations complètes, les faits sont plus nombreux et aussi les lésions anatomiques ont été mieux observées et décrites. En général, la capsule est déchirée sur une plus ou moins grande étendue, mais surtout dans sa moitié postérieure; le ligament ilio-fémoral est intact, mais son faisceau externe est fortement tendu (Poinsot) ; le ligament rond est rompu ; quelques-uns des petits muscles rotateurs en deliors sont d'ordinaire dans un état de tension extrême, ou même complètement déchirés ; les grand, petit et moyen fessiers, sont refoulés en haut et repliés l'un sur l'autre : la lête du fémur appuie sur les fibres des muscles profonds, ou même a pénétré dans leur épaisseur; le grand adducteur est entièrement tendu.

HANCHE (pathologie). 275

C'est précisément l'intégrité des diverses parties molles articulaires et péi'iarliculaires, ligaments et muscles, qui empêche la réduction dans certains cas, leur déchirure dans d'autres, au contraire, qui permet à la tète fémorale de rentrer dans le cotyle. L'accord est cependant loin d'être fait sur ce point, et l'on discute encore sur la question de savoir si c'est la capsule ou si ce sont les muscles qui constituent l'obstacle principal à la réduction. A priori, il est déjà possible de dire qu'ici aussi bien qu'ailleurs l'absolu n'est pas de mise et qu'un sage éclectisme conviendra mieux dans la grande majorité des cas. Voyons cependant des laits qui plaident en faveur de l'une et de l'autre théorie.

Faits dans lesquels les muscles font obstacle à la réduction. Les difficultés de la réduction doivent être exclusivement cherchées dans la résistance des muscles. C'était là l'opinion d'Aslley Cooper, qui disait que le ligament capsulaire est, en général, trop largement déchiré pour mettre aucun obstacle à la réduction, et il invoquait à l'appui de cette opinion le résultat de plusieurs autopsies. Nathan Smith (Surgical Memoirs, 1831), W.-W. Reid {Trans. New-York State iled. Soc, 1852),Chassaignac, ne reconnaissent d'autre obstacle à la réduction que la contraction des muscles. M. Parmentier a présenté à la Société anatomique de Paris (1850 [Malgaigne, loc. cit., p. 818]) une luxation toute récente dans laquelle, la moitié postérieure de la capsule étant largement déchirée, la tête était sortie en arrière entre le pyramidal et l'obturateur interne. Ces deux muscles formaient autour du col une boutonnière qui, même sur le cadavre, s'opposait à la réduction. Dans un fait de Servier [Bull. Soc. de chir. de Paris, 1863, p. 485), la tête fémorale, émergeant au-dessus du muscle pyramidal, était solidement maintenue et comme étranglée entre ce muscle et Je moyen fessier.

Samuel Lee {St.-Georges Ilospit. Reports, VU, 1872 à 1874', p. 169), faisant i'uutopsie d'un homme qui avait succombé trente heures après s'être luxé la hanche en arrière, trouva « la tête du fémur située au-dessous du muscle pyramidal et immédiatement en arrière de la cavité cotyloïde. La capsule était largement déchirée tout autour et n'adhérait au fémur que par deux languettes en avant et en arrière. Le ligament rond était arraché à son insertion au fémur, mais intact à son insertion cotyloïdienne. Les muscles qui entourent l'articulailion étaient fortement tendus, mais n'étaient déchirés en aucun point. » En essayant de réduire, on constatait que les muscles étaient le principal obstacle à la réduction.

Dans tous ces cas, l'obstacle résidait incontestablement dans les muscles; voici maintenant des faits dans lesquels il est impossible de nier l'action de la «apsule ligamenteuse.

Faits dans lesquels les ligaments font obstacle à la réduction. Il convient tout d'abord de rappeler le cas souvent cité de Lisfranc (Malgaigne, loc. cit., p. 817), où la réduction fut empêchée par la portion de capsule restée intacte et par le ligament ilio- fémoral. Les efforts cependant avaient été poussés assez loin pour entraîner une inflammation suppurative de la hanche à laquelle le blessé succomba au bout de onze jours. « La tête, recouverte uniquement en arrière par le grand fessier, était écartée de 15 millimètres en arrière et en haut du rebord cotyloïdien, à 5 centimètres en dehors du bord externe de l'échancrure sciatique, et atteignait à peine en haut le niveau du sommet de cette échancrure. Là, refoulant en haut le moyen fessier, elle appuyait en partie sur l'os même, ■en partie sur le muscle pyramidal et le bord inférieur du moyen fessier. L'obtu-

276 HANCHE (pathologie).

rateur interne passait e'galement en avant du col, ainsi que le jumeau inférieur; le jumeau supéiieur était rompu dans son milieu, de même que l'obturateur externe; le carré arraclié de son insertion au fémur. La capsule, complètement intacte en haut et en arrière, était ouverte directement eu bas; elle avait d'abord été arrachée du rebord cotyloïdien dans un espace de i centimètre, puis elle avait été fendue jusqu'au col fémoral et enfm arrachée de la partie supérieure et postérieure du col et même un peu de sa face antérieure, eu sorte qu'elle n'v tenait plus qu'un peu en avant. » C'est donc principalement la capsule et surtout le faisceau externe du ligament ilio-fémoral qui constituait l'obstacle à la réduction; il était tendu comme un rideau sur la cavité cotyloide.

Malgaigne rapporte encore que llamilton (de Dublin) avait essayé de réduire avec la moufle une luxation datant de trois mois; il échoua et la mort survint onze jours après. La tête luxée était située un peu au-dessus du rebord cotyloïdien ; la capsule déchirée s'était repliée eu dedans et, fortement épaissie, formait une large bande en travers de la cavité cotyloide, dont elle resserrait singulièrement l'ouverture. La cavité était, d'ailleurs, remplie d'un sang noir.

llamilton cite d'autres faits, non moins probants et plus récents, qu'il est inutile de reproduire.

Busch (de Bonn) est arrivé à des conclusions analogues {Arch. f. klin. Chir., Bd 111, Heft 1, Berlin, 1863). 11 en a été de même du professeur Boser, de Weber et de Galle. Le professeur von Pitha déclare nettement qu'une connaissance bien exacte du ligament ilio-fémoral est nécessaire pour comprendre les différentes variétés de luxations de la hanche et le mécanisme de leur réduction (Pitha et Billroth, Deutsche Chirurgie, Bd IV, 1863).

Pour Bigelow, c'est aussi le ligament ilio-fémoral qui constitue le principal obstacle à la réduction ; quand l'extension est faite suivant le procédé ordinaire, c'est-à-dire, dans l'axe du corps, ce ligament s'applique sur le col du fémur et empêche absolument la tête de revenir à sa place. Mais la théorie de Bigelow n'est pas exclusive : elle reconnaît d'autres difficultés, secondaires, à la vérité, et tenant soit à l'interposition de la capsule ou d'un muscle ou des deux à la fois, entre la tète de l'os et le cotyle, soit à l'étroitesse de la déchirure de la capsule, soit à la résistance des muscles formant les lèvres de l'interstice musculaire par lequel est sortie la tête fémorale.

La première indication à remplir dans le traitement des luxations de la hanche est donc de relâcher le ligament ilio-fémoral, et surtout son faisceau interne, par la flexion de la cuisse sur le bassin; cette flexion a encore pour résultat d'amener la tète au-dessous du cotyle, au niveau du point où siège ordinairement la déchirure. A la flexion peut être combiné un mouvement de rotation autour du ligament pris comme centre : dans ce mouvement, à mesme que le genou, porté dans l'abduction, se renverse en dehors et finit par être ramené dans sa cavité par une action de levier, la diaphyse de l'os représente le grand bras, et le faisceau externe du ligament le point d'appui. Cette rotation, ou plutôt la circumduction qui la complète, achève de déchirer les portions de capsule ou les fibres musculaires qui pourraient gêner la migration de la tête luxée. Enfin des tractions sur la cuisse fléchie à angle droit peuvent être avantageuses quand il est indiqué de relâcher le faisceau externe du ligament en Y, et aussi d'amener directement la tête dans sa cavité ou de la dégager des muscles qui l'enserrent (Poinsot).

En résumé, de l'étude de ces théories et des faits anatomiques que nous^

HANCHE (pathologie). 377

venons de rapporter on peut conclure avec Hamilton que, dans certains cas où la capsule est complètement on presque complètement de'chirée, ce sont bien évidemment les muscles seuls qui offrent de la résistance et, suivant la position exacte du membre et le degré du déplacement, l'obstacle vient de tel ou tel ordre de fibres musculaires, mais, dans d'autres cas on les muscles sont paralysés par le clioc ou par les anestbésiques, c'est la capsule incomplètement déchirée en enserrant la tête du l'émur comme une boutonnière, ou encore le ligament en Y, qui empêchent le retour de l'os dans sa cavité.

Lorsque le déplacement date déjà de longtemps, le contact prolongé de la tète de l'os avec la surface sur laquelle elle repose peut déterminer la formation d'une cavité nouvelle, rappelant de plus ou moins loin le cotyle. Ce sont, en somme, de véritables ostéophytes, nés du périoste irrité, tout autour de la tète fémorale, cause d'irritation lente. Il peut aussi se former une cavité plus ou moins régulière, dont le rebord est souvent marqué principalement au point où appuie la tête du fémur; quant à l'ancien cotyle, il peut s'oblitérer totalement par du tissu fibreux, et une capsule nouvelle peut se former autour de la tête déplacée {Cas de Todd, cité par Malgaigne, p. 819).

Symptômes. Les symptômes sont: un raccourcissement, une rotation plus ou moins prononcée du membre en dedans, avec adduction et llexion légère ; il y a un creux au pli de l'aîne, à la place de la tête du fémur, que l'on trouve saillante on arrière; le pli delà fesse est remonté, le grand troclianler remonté pareillement; la hanche est élargie et fait saillie en dehors ; enfin tous les mouvements de la jointure coxo-fémorale sont abolis. Tous ces symptômes, étant tous plus ou moins importants, méritent donc d'être étudiés chacun en particulier.

On a discuté sur le raccourcissement que peut atteindre le membre dans la luxation sur le dos de l'ilium : ainsi, A. Cooper alfirme que le raccourcissement peut quclquelois atteindre 7 centimètres l/'2. Liston, B. Cooper, Gibson et quelques autres auteurs, ont répété cette affirmation. Chélius évalue la maximum de raccourcissement à 6 centimètres 1/2, Miller à 5 centimètres; mais Malgaigne itéclare n'avoir jamais vu, dans les luxations complètes "qu'il a produites sur le cadavre, le raccourcissement dépasser 4 centimètres ; une fois même, sur le ^'ivant, il l'a trouvé seulement de 14 millimètres; dans les luxations incomplètes, le raccourcissement n'a jamais dépassé 6 millimètres, et dans un cas, sur le vivant, il n'y avait pas de raccourcissement sensible. A en croire Malgaigne, toutes ces opinions opposées, émises par les chirurgiens précédents, sont dues à des erreurs de mensuration. Mais Hamilton, à son tour, reproche une erreur à Malgaigne, et il aflirme que, si le raccourcissement est, en moyenne, de 2 centimètres 1/2 à 5 centimètres 1/2, il peut, dans quelques cas, atteindre 7 centimètres 1/2.

Donc il y a raccourcissement du membre; il est variable, à la vérité, mais il «'en existe pas moins.

Quant à la position du membre, elle est la suivante : la cuisse dans la rotaiion en dedans et dans Vadduclion est légèrement fléchie sur le bassin.

Le gros orteil du membre luxé, quand le blessé était debout (et c'est dans cette position que Hamilton conseille de pratiquer l'examen, toutes les fois que la chose est possible), appuie sur le dos du pied du membre sain, et le genou louche la cuisse opposée au niveau du bord supérieur de la rotule. Celte rotation du membre en dedans tient principalement, d'après Malgaigne, à la tension de la portion de la capsule demeurée intacte, et elle serait d'autant plus considé-

278 UANCHE (pathologie).

rable que la tête s'est plus éloignée de sa cavité, tandis que, pour A. Cooper, le degré de rotation varierait suivant que la tète est déplacée soit sur l'ilium, soit sur l'échancrure sciatique; la tête sur Cilium, le gros orteil correspond au tarse du côté opposé, et seulement à rarticiilation métatarso-plialangienne de l'orteil opposé dans la luxation dans ïéchancrure f.clatlqne. Toutefois Malgaigne conclut de ses expériences que, lorsque la luxation est incomplète, !a rotation est moindre et l'orteil répond à l'orteil opposé ; complète, elle produit une rotation plus forte et qui fait reculer l'orteil vers le métatarse, le tarse et môme le talon, à mesure que la tête fémorale s'éloigne davantage de sa cavité. Toutefois il est essentiel, pour faciliter l'exacte vérification de ce point, de faire coucher le blessé sur le dos, les épines iliaques antérieures sur le même plan horizontal, car la rotation en dedans paraît exagéré par l'inclinaison du bassin vers le côté sain. Les tractions prolongées ont aussi pour effet de faire disparaître soit en totalité, soit en partie, la rotation du membre.

L'adduction du membre est telle que le genou va toucher la rotule opposée, ou même avance un peu sur le genou sain ; elle est due au léger degré de flexion de la cuisse, et ne varie guère suivant les différents degrés de déplacement.

Cependant la position du membre est susceptible de varier, et il y a des degrés dans les différentes attitudes que nous venons de mentionner.

Le degré de rotation, d'adduction, de flexion, etc., varie suivant que la tête du fémur est plus ou moins déplacée; que la capsule, y compris les ligaments, est plus ou moins déchirée ; que la déchirure siège à la partie supérieure ou inférieure; que les muscles sont rompus ou simplement distendus, et peut-être aussi suivant l'intensité du traumatisme et le relâchement dans lequel le choc a mis les muscles.

Les mouvements qu'on peut imprimer à la cuisse ne sont plus normaux, l'excursion des uns étant diminuée, celle d'autres étant, au contraire, augmentée. Ainsi, la cuisse peut être lléchie aisément; l'adduction est plus difficile, mais l'abduction est presque impossible, sauf dans une étendue très-limitée. Seulement, ainsi que le recommande Malgaigne, il faut avoir bien soin de lixer solidement le bassin, pour ne pas être abusé par des mouvements de même apparence ([ui se passeraient dans la région lombaire du rathis. Le tronc du blessé est un peu courbé en avant; la rondeur de la hanche s'est aplatie par suite du relâchement des muscles fessiers; la cuisse peut être élargie à sa partie supérieure; le grand trochanter est enfoncé et rapproché de l'épine iliaque antéro-supérieure. Si le blessé n'est pas gras, et qu'il ne soit point enc(tre survenu de gonllement, on peut sentir, dans sa nouvelle position, la tête du fémur participant aux mouvements de rotation en dedans ou en dehors qu'on imprime au membre ; mais on la sent surtout dans les mouvements de flexion et d'extension de la cuisse, oii elle descend et remonte sur le dos de l'ilium, en décrivant un arc de cercle, comme l'a indiqué M. Després.

Lorsqu'on a pratiqué l'examen dans la station debout, il convient de placer le sujet alternativement sur le dos, sur le côté sain et sur le ventre, jus:ju'à ce que le diagnostic soit devenu certain (Hamilton).

C'est pendant que le blessé est dans le décubitus dorsal qu'on peut avoir recours, pour reconnaître la situation exacte de la tête fémorale et déterminer l'étendue du déplacement, au procédé dit de Nélaton. Se servant, comme point de repère, de la saillie du grand trochanter, toujours facilement appréciable et

HANCHE (pathologie). 279

qui est dans un rapport constant et invariable avec la tête fémorale, Nélaton a jait voir qu'une ligne étendue de l'épine iliaque antéro-supéiieure à la partie lu plus saillante de la tubérosité ischiatique coupe la cavité cotyloïde en deux pallies égales, et qu'à l'état normal le sommet du trocbanter, quand le fémur e^l iléchi à angle droit avec une légère adduction, répond à cette ligne. Si donc on fléchit le fémur luxé comme il a été dit, et si l'on tend un ruban, ou mieux une bandelette collante de diachylon, entre les deux points indiqués, le trocbanter dépassera celte bandelette en arrière de toute l'étendue du déplacement de la tète elle-même.

Malgaigne a objecté avec raison à ce procédé qu'en fléchissant la cuisse on fait descendre la tête fémorale et qu'on transforme ainsi lu luxation iliaque en luxation ischiatique : on peut donc tout au plus apprécier à quelle distance la tète a fui en arrière dans cette nouvelle position (Poinsot). « La vraie position de la tête luxée ne peut, dit Malgaigne, être établie qu'en laissant au membre l'attitude que la luxation lui a donnée. Pour savoir alors jusqu'où elle est remontée vers l'ilium, j'ai constaté que dans le décubitus dorsal une perpendiculaire, tombant de l'épine iliaque antéro-supérieure, longe le sommet de l'échancrure sacro-sciatique et se trouve éloignée, chez l'adulte, de 3 à 4 centimètres au plus de la cavité cotyloïde. Presque jamais la tête luxée ne dépasse cette ligne, et très-souvent elle ne l'atteint pas, même dans les luxations complètes. D'une autre part, un ruban, tendu à la manière de Nélaton, permettra aussi d'apprécier de combien la tète s'écarte en arrière du centre de sa cavité. Enfin on mesurera les intervalles qui séparent la tête luxée de l'épine iliaque antéro-supérieure, de la crête iliaque et de l'entre-fesse, et l'on contrôlera toules ces mensurations l'une par l'autre. »

Le vide laissé par la tête au pli de Faîne est peu sensible à la vue; il est plus manifeste lorsqu'on plonge les doigts immédiatement au-dessous de l'échancrure ilio-pubienne. Cependant la tension de la capsule et des muscles psoas et iliaque le masque quelquefois, et Malgaigne a publié un cas {Rev. méd.-chir., t. X, p. 507) dans lequel il lui avait été impossible de le sentir.

Cependant il existe des cas, rares à la vérité, où les symptômes ne sont pas absolument ceux que nous venons d'indiquer. Ainsi, d'après Hamilton, on a de temps en temps rapporté des exemples de « luxation dorsale avec renversement en dehors », dans lesquels se rencontrent les signes ordinaires de la luxation dorsale, avec cette différence que le membre est renversé en dehors et quelquefois dans une abduction légère. Selon Bigelow, cette situation particulière du membre serait due à une rupture du faisceau externe du ligament ilio-fémoral, et il affirme que dans cette variété de déplacement le membre peut se trouver dans le renversement en dedans, mais qu'alors il est très-facile de le renverser en dehors ; le pied peut être légèrement renversé en dehors, il peut reposer à plat sur le lit, ou même la pointe peut regarder en arrière.

Diagnostic. La confusion pourrait être faite avec une fracture du col du fémur; voici comment on établira le diagnostic.

Dans la fracture, on peut s'attendre à rencontrer de la crépitation; le membre est le plus souvent susceptible de mouvements ; les orteils regardent généralement en dehors; le raccourcissement est modéré ou nul; le blessé peut quelquefois marcher un peu aussitôt après l'accident ; les fractures du col du fémur s'observent d'ordinaire à un âge avancé.

Dans la luxation, la crépitation fait défaut, à moins que le déplacement arti-

280 lIA^iCHE (pathologie).

cuhiire ne se complique de fracture; le membre est incapable ou à peu près ncapable de mouvements; les orteils regardent en dedans, le raccourcissement est plus considérable, le blessé ne peut un seul insiant faire reposer le poids de son corps sur le pied du côté affecté. Skey dit cependant avoir observé un blessé, atteint de luxation récente, qui avait fait un quart de mille pour se rendre à l'hôpital ; il serait difficile de retrouver un fait semblable. Les luxations de la hanche s'observent généralement à un âge moyen (llamilton).

La coxalgie pourrait quelquefois, paraît-il, être mise en question, surtout chez les enfants.

Quand on soupçonne l'existence d'une luxation chez un enfant au dessous de dix ans, il faut prendre bien soin de s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une disjonction de répiphyse.

Quant aux luxations incomplètes, voici comment Malgaigne les dilférencie des luxations coiiplètes : dans la luxation incomplète, la rotation en dedans est moindre; le gros orteil répond à l'articulation métacarpo-pbalangienne de l'autre, ou tout au plus à la moitié antérieure du métatarsien ; le raccourcissement est iml ou à peu près, la saillie de la hanche au dehors diffère peu de celle du côté sain; la circonférence de la cuisse n'a pas augmenté à la partie supérieure. Dans la luxation complète, le gros orteil croise le tarse do l'autre pied, quelquefois même il répond à la malléole interne ou au talon ; rarement il avance jusque sur le métatarse. Le raccourcissement est constant et équivaut au moins à 14 millimètres. La saillie de la hanche est très-forte, l'élargissement de la partie supérieure de la cuisse très-marque' ; enfin, on doit s'attacher à constater la position de la tète fémorale.

Pronostic. Boyer dit que le membre demeure toujours plus faible que l'autre, parce que le ligament rond ne se cicatrise jamais complètement; il ajoute que la luxation peut être le point de départ d'une inflammation des cartilages et de la synoviale qui aboutit à la carie de la jointure. Des faits de ce genre ont, il est vrai, été observés de teoips en temps, et il ne manque pas d'exemples d'inflammation à miirche plus rapide, aboutissant à la formation d'abcès chauds; mais ce sont là seulement des accidents rares. Dans la grande majorité des cas, le blessé se rétablit rapidement, et au bout de quelques semaines, de quelques mois au plus, le membre est en aussi bon état et d'un aussi bon usage qu'avant la luxatioir

II existe de nombreux exemples de luxation non réduite, soit que l'on eût commis une erreur de diagnostic, soit, ce qui nous importe davantage, qu'd eût été impossible d'opérer la réduction. Dans un fait dû à Ghelius de Heidelberg, le sujet, d'origine allemande, avait une vieille luxation de la hanche. A l'âge de dix ans, il était tombé d'un arbre d'une hauteur de six pieds et s'était luxé la hanche gauche. Apporté à la clinique de Heidelberg, Ghelius essaya le lendemain de réduire la luxation, mais sans pouvoir réussir. Dans l'espace de plusieurs semaines, il renouvela six fois ces tentatives, en employant les moufles, etc., mais il ne fut pas plus heureux. Lorsque llamilton vit ce malade (il avait alors dix-neuf ans), il trouva le membre luxé raccourci de 5 centimètres; la tète du fémur reposait sur le dos de l'dium, le genou était renverse en dedans, mais les orteils regardaient un peu en dehors. Ce jeune homme pouvait marcher vite, naturellement avec une boîterie évidente, mais sans douleur

ajgue.

Malgaigne {loc. cit., p. 815) cite un fait analogue.

HANCHE (pathologie). 281

Toutefois, comme le fait remarquer Poinsot, ces résultats heureux ne peuvent être obtenus qu'au prix d'un exercice prolongé et ils s'expliquent surtout par le jeune âge des sujets au moment de l'accident.

Traitement. Ce que Ton peut dire du traitement des luxations du fémur sur l'ilium s'applique en grande partie aux autres variétés de luxations, sauf quelques manœuvres de détail qui doivent être modifiées pour chaque variété : aussi nous élcndions-nous surtout ici sur le traitement de la luxation en haut et en arrière, quitte à écourter notablement le traitement à propos de toutes les autres variétés.

Relativement à la limite de temps pendant laquelle la réduction est possible. Malgaigne cite (p. 821) les faits suivants: A. Cooper défend, en général, de tenter la réduction du fémur au delà de huit semaines. Cependant Macfarlane a réduit une luxation iliaque au soixante-cinquième jour, Dupu\ tren au soixantedix-huifième; Guillaume de Salicet avait réduit une luxation du fémur datant d'un an; Gockel cite une réduction du même genre après plus de six mois. M. Lefebvre a même réussi à réduire une luxation d'un an par le procède de Colombot, et enfin ou connaît le fait de Cornish, concernant une luxation réduite par une chute après plus de deux ans. Le délai posé par A. Cooper ne s'appliquerait donc qu'aux luxations complètes; encore est-il véritablement un peu trop court, mais ces réductions à six mois et un an, impossibles pour des luxations complètes, montrent au contraire jusqu'où l'art est autorisé à intervenir pour les luxations incomplètes.

Les méthodes de réduction ont été divisées en deux grands groupes : les procédés de douceur et les procédés de force ou d'extension. Toutefois, il est bon de remarquer qu'il n'est pas possible de faire de tous ces procédés une classification absolument rigoureuse, car souvent on a combiné, et la chose est recommandée par les auteurs du procédé eux-mêmes, un certain degré d'extension avec les manœuvres de douceur, soit au débqt, soit après ces manœuvres, ou lorsqu'elles avaient échoué; d'autre part aussi il est impossible d'employer rigoureusement l'extension seule, sans faire encore quelques manœuvres accessoires.

Voici donc, d'après Hamilton, ces procédés de douceur et de force :

l. Procédés de douceur. La réduction par ces sortes de manœuvre date des premiers temps de la chirurgie. « Chez quelques-uns, dit Hippocrate {Œuvres complètes, édit. Littré, vol. II, p. 645), la cuisse se réduit sans aucun appareil, avec la seule extension des mains et un léger mouvement. Nombre de fois, en lléchissant la cuisse sur le bassin, l'os fait un mouvement de rotation et rentre ». Paul d'Égine dit pareillement que chez les sujets jeunes les luxations récentes se réduisent quehiuefois en empoignant la cuisse et la tournant en divers sens. Albucasis commente ce procédé : il faut sans délai imprimer à la jointure des mouvements de rotation et la tourner à droite et à gauche : souvent la réduction s'opère ainsi sans autre moyen.

Dupoui, en France, à partir de 1765 {Mercure de France, juillet 1765, et Journ. de méd., 1767, t. XXYI, p. 170 et suiv.), fait une méthode de l'extension légère : c'est la résistance du corps seul qui lui sert de contre-extension, puis, le membre inférieur étant dans l'extension complète, il tire très-médiocrement sur le pied, et dans l'instant les muscles obéissent, s'étendent et remettent seuls la tète dans sa cavité. Avec ce procédé, Dupoui avait réduit quatre luxations, dont une de huit jours ; Gauthier en réduisit une de dix-sept jours, et

!282 HANCHE (pathologie).

Fable vit Dupoui réussir en un clin d'oeil dans un cas où l'on avait essayé inutilement des tractions énergiques. Boyer dit aussi qu'il sufiît quelquefois de faire tirer sur la jambe par un aide, tandis qu'un autre fixe le bassin.

Thomas Andersen, chirurgien de Lcilh, en Ecosse, fut appelé, en septembre 1772, pour un homme qui s'était luxé le fémur gauche dans le trou ovale. Anderson iléchit la cuisse presque à angle droit avec le tronc et avec la main droite sous le jarret, il attira le genou en haut et fit toute l'extension qu'il lui était possible; il s'aperçut qu'il pouvait ainsi déloger la tête fémorale. En même temps avec sa main placée sur celte tèle. à la partie interne de la cuisse, il refoula l'os vers le cotyle, pendant que sa main droite imprimait au fémur un petit mouvement circulaire, de façon à ramener la tête en dedans vers sa situation normale. A la seconde tentative, l'os se remit en place, avec un bruit appréciable pour les assistants, mais bien plus encore pour le malheureux blessé, (|ui cria aussitôt qu'il se sentait bien et n'éprouvait plus de douleurs {Médical C'jmme/i/artes, Edinburgh, 1776, vol. 11, p. 201, i).

Poutcau [Œuvres posthumes, Paris, 1785), dans \m mémoire sur les luxations de la cuisse en haut et en dehors, donne des règles analogues.

Dès 1815, et peut-être plus tôt, Nathan Smith, professeur de chirurgie au collège de New-llaven, enseignnit que la seule méthode efficace de réduire une luxation sur l'ilium consiste à fléchir la jambe sur la cuisse, la cuisse sur le bassin, et ensuite à porter diagonalement le membre vers le côté opposé, d'où on ramène ensuite en bas et en dehors,

Kluge en 1825, Wathmann et P»ust en 1826, recommandaient aussi un [iroccdé où l'extension modérée avec les mains se trouvait combinée à la flexion et à l'abduction de la cuisse.

Colombot {Documents sur la méthode ostéotropique. Paris, 1840), dont les opinions remontent à 1830, conseillait de placer le blessé dans le décubitus ventral, avec la jambe et le pied du côté sain appuyant sur le plancher. Le chirurgien, placé en arrière et de côté, soulève d'une main le pied du côté luxé par sa face dorsale pour iléchir la jambe, et de l'autre main exerce une pression lente sur le jarret pour allonger insensiblement les muscles, puis il dirige im peu la cuisse de droite à gauche ou d'arrière en avant, pour dégager la tête fémorale, et enfin lui communique un mouvement brusque de rotation circulaire de dedans en dehors ou de dehors en dedans, à volonté.

Després, en 1855 {Bull, de la Soc. d'anat. de Paris, 1855, p. 4, et 1856, p. 45 et 162), a complété le procédé de Kluge indiqué plus haut : le sujet simplement couché sur le dos, après avoir fléchi la cuisse sur le bassin, il lui imprimait un mouvement de rotation en dehors et terminait en ramenant légèrement la cuisse en dedans (Poinsot).

Des méthodes analogues de réduction, ne présentant que des différences assez légères pour ne point mériter de m.ention spéciale, ont été préconisées et mises en usage par Palletta en 1818; Vial en 1841; Fichez, Mahr et Clark en 1849.

Le professeur Fabri (de Bologne [Uemorie délia Società med. chir. di Bologna, 1841, vol. II, cité par Callander ; — the Lancet, 1877, vol. I, p. 585]), en 1841, conseillait, après avoir fortement fléchi la cuisse sur le bassin, de lui faire exécuter un mouvement de circumduction qui, de la situation oblique qu'elle occupe alors naturellement par rapport à l'axe du corps, la ramenât dans une direction parallèle à cet axe, et enfin de l'abaisser pour la mettre au

HANCHE (pathologie). S85

niveau de l'autre cuisse, mais en la maintenant toujours dans la direction indiquée.

Le docteur Morris {de Londres [the Lancet, 1877, vol. I, p. o09-45o]) a, en 1877, préconisé de nouveau celte méthode, mais il veut qu'on prolonge le mouvement de circumduction jusqu'à mettre le membre dans ui:e véritable abduction.

Le professeur L. Le Fort (Barthélémy, France médicale, 28 janvier 1860; — anal, in Revue des se. méd., t. XVI, p. 28 i) a employé avec succès une méthode qui doit être considérée comme une variante de celle de Pouteau.

Bigelow [ihe Lancet, 1878, vol. 1, p. 930) professe, ainsi qu'il a été dit plus haut, que dans toutes les luxations régulières, c'est-à-dire dans les luxations où le ligament ilio-fémoral n'est pas complètement rompu, il faut d'abord fléchir la cuisse, alin de relâcher ce ligament ; la réduction peut ensuite être opérée soit à l'aide de l'extension verticale en haut, la cuisse étant lléchie à angle droit sur le tronc, soit à l'aide de la rotation. Dans certains cas où la déchirure de la capsule représente seulement une sorte de boutonnière, la circumduction forcée peut être nécessaire pour achever de déchirer les portions qui résistent.

La méthode de réduction de Bigclow pour les luxations sur le dos de l'ilium consiste à fléchir la cuisse sur l'abdomen et ensuite à la mettre dans l'abduction et la rotation en dehors, ou encore à fléchir la cuisse, à la mettre légèrement dans l'adduction et la rotation en dedans, pour dégager la tête fémorale de derrière le cotyle, et enfin à la mettre dans l'abduction et à tirer sur elle directement en haut. Au cas où cela est nécessaire, on a recours à la circumduction pour déchirer plus complètement la capsule.

Si la luxation offre le type « dorsal avec renversement en dehors, il faut d'abord la convertir en une luxation dorsale ordinaire, à l'aide de la flexion et de la l'otation eu dedans, combinée ou non avec l'adduction.

Dans ces dernières années, M. Bigelow a modifié sa méthode en faisant une part plus large aux tractions verticales en haut.

Voici comment il résume son procédé :

« 1° Fléchir et tirer fortement en haut, si on ne réussit pas ;

« 2" Fléchir et tirer en liant pendant qu'on met le membre dans Vahduction. Si l'on échoue, on s'apercevra que l'abduction a ramené la tète fémorale du dos de l'ilium dans le trou ovale ou dans son voisinage, et que la déchirure de la capsule s'est suffisamment agrandie pour que la première méthode puisse alors être suivie de succès. Les tractions verticales faites sur la cuisse la mettent dans l'abduction, quand elles soulèvent le bassin du côté luxé » (trad. Poinsol).

Hamilton, à son tour, a formulé pour l'emploi des manœuvres de douceur des règles qui sont fort simples, et pour l'énoncé desquelles nous renvoyons à son livre.

H. Procédés de force. L'emploi Ae, procédés de force ou d'extension remonte à une époque tout aussi reculée que celui des manœuvres de douceur. Hippocrate recommandait, lorsque les autres moyens plus doux avaient échoué, d'avoir recours à l'extension et à la contre-extension ; il fixait les lacs extenseurs audessus du genou et au-dessus du cou-de-pied, pour mieux distribuer la pression; les lacs contre-extenseurs étaient disposés sous les aisselles, autour du tronc, et aussi, quand on le jugeait nécessaire, sur !e périnée du côté sain.

Parmi les méthodes recommandées et pratiquées par Hippocrate, il faut citer

284 HANCHE (pathologie).

le procédé de l eclielle, sur le barreau supérieur de laquelle le blessé s'asseyait à cheval, avec un objet pesant attaché à la cuisse du membre luxé; et encore, celui de la suspension, où, le blessé étant pendu par les pieds, et la lète en bas à une sorte de potence, le chirurgien, si le poids du tronc du sujet ne produisait pas une extension suffisante, pouvait y ajouter son propre poids ; cette dernière méthode, fait remarquer Ilamillon, était qualifiée par IJippocrate de « procédé de réduction satisfaisant, convenable, naturel et susceptible, par l'étalage des préparatifs qu'il nécessite, de plaire aux gens qui aiment à frapper ies yeux » (llipp., Œuvr. compL, trad. Littré, t. IV, p. 501).

L'extension a continué à être employée jusqu'à nos jours par les chirurgiens ■avec diverses modifications relatives à la position du membre, aux points d'appli- 'Cation des forces extensive et contre-extensive, et aussi avec des appareils construits sur différents principes.

La grande majorité des chirurgiens a regardé la flexion de la cuisse comme indispensable an succès; quelques-uns mettent simplement le membre dans une ilexion légère, d'autres veulent, au contraire, que la flexion soit portée jusqu'à l'angle droit.

Parmi les chirurgiens français, Boyer et Vidal (de Cassis) préfèrent appliquer 8es lacs extenseurs sur le pied, de façon que les muscles de la cuisse ne puissent 'éiro excités à se contracter par la pression des bracelets fixateurs.

Astley Cooper, B Cooper, Samuel Cooper, Fergusson, Millez, Lirrie, Ericlisen, et la gcnéralilé des chirurgiens anglais, attachent les lacs au-dessus du 4^enou. Cette pratique, qui était celle de J.-L. Petit et Duverney en France, de Dorson et de Gibsoii en Amérique, est acceptée aujourd'hui dans ces deux pays par la presque universalité des praticiens. Toutefois, Gerdy veut que l'on mulliplie les points d'application, et, dans ce but, il fixe les lacs extenseurs sur Aoute la longueur de la jambe et sur une petite portion de la cuisse au-dessus <iu genou.

On dispose d'ordinaire les lacs contre-extenseurs de façon à les faire agir sur le périnée, du côté correspondant au membre luxé; mais Roux, suivant la pratique d'Ilippocrate, place les lacs du côté sain. Gibson recommande la même pratique.

Lizars conseillait, dans certains cas, de tenter la réduction en plaçant simplement le talon sur le périnée et en faisant l'extension avec les mains, procédé qui rappelle beaucoup celui que recommandait Âstley Cooper pour les luxations 4e l'humérus. Morgan et Coock, de Guy'sHospital, ont réduit six luxations de la hanche en plaçant le pied entre les cuisses, de façon qu'il appuyât sur la partie supérieure de l'os luxé et le repoussât en dehors du bassin ; l'extension -et la rotation étaient en même temps pratiquées par des aides. Dans trois de ces cas, il s'agissait d'une luxation sur le dos de l'ilium, deux fois d'une luxation sur le pubis, une fois d'une luxation dans la fosse ovalaire; la plupart des sujets ■étaient peu musclés et d'un âge peu avancé (Chelius, Amer. Ed., vol. H, p. 242).

Ambioise Paré a été le premier à préconiser l'usage des moufles pour la i-éduction des luxations, Depuis son époque, la plupart des chirurgiens y ont eu recours pour obtenir une extension plus énei'gique, plus continue et susceptible d'être prolongée plus longtemps, le même chirurgien couchait le malade sur le ventre, afin de presser plus commodément sur la tête luxée, tandis que J.-L. Petit le couchait sur le côté sain et recommandait de tenir la jambe fléchie pour faire l'extension.

HAACHE (pathologie). 285.

Le proe<^clé de sir Astlcy Cooper est le suivant : le blessé, après avoir étésaigné iaigenient et avoir pris un bain cbaud et de l'éniélique à doses nauséeuses pour favoriser le relâchement des muscles, doit être placé dans le décubiliis dorsal, sur une table de hauteur convenable, entre deux crochets fixés au mur; une courroie de cuir, résistante et bien matelassée, taillée de Dioon à embrasser la cuisse et à presser en même temps contre le périnée et la face externe du bassin, est alors appliquée pour être ensuite fixée au crochet situé derrière le malade, dans la direction de Taxe du membre. On entoure la cuisse, au-dessus; du senou, de circulaires faits avec une bande mouillée et sul'lisamment serrée» et par-dessus on boude un bracelet de cuir, portant en deux points opposés une courroie assez courte, terminée par un anneau et disposée perpendiculairement à la portion circulaire ; on peut encore se servir d'une serviette arrangée e\\ nœud cûulanl. Le genou doit être légèrement fléchi, sans que la flexion aillejusqu'ù l'angle droit, et amené en dedans, de façon à croiser la cuisse opposée.. On attache alors les moufles et on commence l'extension.

Un moyen très-simple et très-efficace de pialiquer l'extension, quand on n'a pas à sa disposition des moufles, consiste à se servir d'une petite corde dont on noue les deux bouts ensemble, et que l'on replie ensuite sur elle même une ou deux fois, de manière à avoir quatre ou huit cordes parallèles. Les extrémités de ce faisceau sont attachées, l'une au membre, l'autre au crochet situé en avant du malade, et l'extension s'opère en tordant les cordes à l'aide d'un bâton placé au milieu d'elles. Ce procédé est encore connu sous le nom de « vindas espagnol. ))

L'ajusteur de Jarvis, dont il a déjà été question {voy. Luxations, t. III,. i'''^ partie, p. 301), a été souvent employé avec succès dans les luxations de lacuisse. Sa puissance est égale à celle des moufles, et avec lui on peut beauconjv ])lus facilement modifier la direction de la force. Les objections les plus sérieuses qu'on puisse faire à cet instrument, dans son application aux luxations engénéral, se tirent de sa complication et de son prix élevé (Mamilton).

Les appareils modifiés de Cliarrière; de Mathieu, de Robert et Coliin [voy. l'article Luxatioîns, p. 502 et suivantes), trouvent encore ici leur application.

Rappelons aussi l'heureux parti que Sédillot a tiré du dynamomètre, pour mesurer exactement la traction des moufles; les appareils à préhension imaginés par ce même chirurgien, la pince à détente de iXélaton, etc. Ces différentsinstruments ont été décrits dans le chapitre des luxations en général, auquet nous renvoyons le lecteur.

Les tractions élastiques, à l'aide des tubes de caoutchouc, bien que généralement considérées comme peu applicables au traitement des luxations de lacuisse, ont cependant donné quelques succès. Hamilton rapporte un exemple où^ la réduction, demeurée jusqu'alors impossible, ' fut opérée aisément et sans chloroforme avec les lacs de caoutchouc [loc. cit., p. 1058).

Lorsqu'on aura à appliquer la méthode de traction, voici le procédé le plus généralement suivi de nos jours et qui uest autre que celui d'Aslley Cooper légèrement modifié :

Le blessé est placé sur un lit de hauteur convenable, couché sur le dos, mais un peu sur le côlc sain. On doit alors, en se fixant sur l'axe prolongé de la cuisse luxée, planter dans le mur, sur un côté de la chambre, un tort crochet et unautre sur le côté opposé : ces deux crochets doivent correspondre aussi exacte-

286 llivKCllE (pathologie).

ment que possible à l'axe de la diaphyse du fémur. Le crochet correspondant à la partie antérieure du corps doit être plus élevé que le lit, d'une hauteur égale. Le membre étant mis à nu, on y applique parallèlement et de chaque côté deux bandes de forte toile, larges de 10 centimètres et longues de 2 pieds; le milieu de chaque bande doit répondre à cette portion de la cuisse qui est située immédiatement au-dessus des deux condyles. Sur la partie moyenne de •ces bandes, au-dessus des condyles et de la rotule, on applique, aussi serrée que possible, une bande roulée, large de 7 centimètres 1/2 et longue d'au moins 7^ mètres, qui a été préalablement trempée dans l'eau ; l'extrémité de cette bande est fixée avec du fil et une aiguille, plutôt qu'avec des épingles. Le bout supérieur de chacune des bandes latérales doit alors être rabattu et noué au bout inférieur, de façon à former deux anses latérales, sur lesquelles on fixe une des extrémités de la moufle, tandis que l'autre extrémité est fixée au mur, sur le crochet situé en avant du malade.

Au lieu de ce bandage, on peut employer, si on le désire, un bracelet de cuir. Pour la contre-extension, on plie un drap suivant la diagonale, on en applique la partie moyenne sur le périnée, du côté du membre luxé, et on en attache solidement les extrémités à l'anneau situé en arrière. Pour empêcher le tronc d'être entraîné de côté, sous l'action des moufles, un aide s'asseoit sur le lit, avec le dos contre le côté et le dos du blessé, et son bras droit passé siH' le tronc ; il est bien aussi qu'un autre aide se tienne à côté du membre sain pour le maintenir sur le lit.

Pour s'opposer au déplacement latéral du tronc, Malgaigne (loc. cit., t. Il, p. 828) conseillait d'appliquer le |)lein du drap plié en cravate transversalement •sur le bassin du côté luxé ; il passait ensuite sous le périnée une serviette qui embrassait les racines de la cuisse en dedans, et dont les deux chefs, après s'être engagés sous l'alèze en avant et en arrière, redescendaient se nouer l'un sur l'autre et attiraient ainsi fortement l'alèze en bas. Les deux chefs de l'alèze éinient alors relevés le long du corps, pour aller se rattacher à l'anneau fixé dans le mur (Poinsol).

Sous la ])artie supérieure de la cuisse luxée, on passe une forte et large bande, d'une longueur suffisante pour venir se nouer derrière le cou du chirurgien, quand il se penche à demi sur le corps du blessé.

Tout étant ainsi disposé et les diverses parties de l'appareil ayant été essayées, pour être bien sûr que rien ne lâchera pendant l'opération, on procède à l'anest.hésie; à mesure que le malade s'endort, il faut commencer à faire agir les moufles, en augmentant les tractions d'une façon lente, mais continue ; un troisième aide s'occupe de la corde des moufles, et surveille en même temps le -dynamomètre (Poinsot), de façon à laisser le chirurgien complètement libre de porter toute son attention sur la situation du grand trochanter et de la tête du fémur; à cet effet, il doit placer la main sur chacune de ces lubérosités et surveiller attentivement leur descente.

La durée des manœuvres doit varier beaucoup chez les différents sujets, suivant les conditions particulières du cas, la vigueur, l'âge, etc., du blessé; mais il ne faut jamais oublier qu'une extension lente et continue agit beaucoup mieux que des tractions rapides et irrégulières : c'est cette continuité d'action, bien plutôt que leur plus grande puissance, qui assure aux moufles une si grande supériorité sur les tractions manuelles.

Pour ce qui est des forces à employer pendant les tractions, Malgaigue con-

ilANCIIE (pathologie). 287

seille de ne pas dépasser 250 kilogrammes pour la hanche; en agissant avec prudence, dil-il, on peut même aller au delà.

Quand le chirurgien s'aperçoit que la tête du fémur est arrivée tout près du colyle, si elle n'y rentre pas d'elle-même, il peut passer le cou dans l'écharpe disposée sous la cuisse et tirer en haut et en dehors, de façon à soulever le grand trochanter et à permettre ainsi à la tête de faire un mouvement de rotation qui l'amène dans le colyle. C'est dans ce temps du procédé, surtout si au même moment un des aides, après avoir fléchi la jambe sur la cuisse pour s'en servir comme d'un levier, imprime au membre un mouvement de rotation en dehors, que la fracture s'est produite le plus souvent. On ne saurait donc prendre trop de précautions, surtout chez les sujets âgés, et on ne doit ni tirer trop violemment sur l'écharpe, ni permettre à l'aide d'employer une trop grande force pour ce mouvement de rotation.

Si le fémur ne reprend pas sa place dans la cavité articulaire, on peut augmenter la flexion, ou bien interrompre brusquement les tractions, ou encore recourir aux manœuvres de douceur.

Quand la réduction est opérée, le blessé doit être i)lacé sur le dos, avec les genoux fléchis sur un coussin et maintenus légèrement rapprochés, à l'aide d'une serviette ou d'une large bande de coton. Afin d'empêcher plus sûrement le retour du déplacement, il faut mettre la cuisse luxée dans une légère rotation en dehors; de cette façon, la tète fémorale vient appuyer en avant contre la partie correspondante de la capsule (llamilton).

Toutefois les récidives sont extrêmement rares après les luxations de la hanche ; Hamilton les aurait même jugées absolument impossibles, à moins d'un traumatisme nouveau et considérable, si des écrivains fort autorisés n'en avaient rapporté deux exemples. Malgaigne {loc. cit., t. II, p. 850) dit avoir vu une luxation sur le dos de l'ilium se reproduire sous l'influence d'un mouvement intempestif; et dans un cas de Vcrneuil (cité par Malgaigne, ihid., p. 840) une luxation ischialique se reproduisit au bout de dix jours, lors d'un effort brusque fait par le blessé pour s'asseoir sur son lit. C'est même dans la position fléchie <le la cuisse que les récidives semblent devoir être observées le plus fréquemment.

11 est bien entendu que nous n'avons point ici en vue les cas où le sourcil cotyloïdien est fra:turé à sa partie supérieure et où la tête du fémur a, par suite, perdu dans ce sens son appui naturel (Hamilton).

Accidents de la méthode de douceur. Hamilton a analysé 64 faits où l'on a eu recours aux manoeuvres de douceur ; si elles ne trauchent pas définitivement, ia question en litige, elles ont au moins le mérite de démontrer que ces manœuvres ne sont pas sans avoir leurs chances défavorables {Buffalo Media. Journ., nov. 1857 et févr., mars, juin 1859).

Sur 41 cas dans lesquels cette indication est donnée, la réduction fut opérée 28 fois dès la première tentative, 7 fois à la seconde, 4 fois à la troisième et 2 fois à la septième. Dans 7 faits la tête du fémur s'est déplacée d'un point à un autre du bassin, passant du dos de l'ilium à l'échancrure sciatique et de là au trou ovale, ou directement du dos de l'ilium au trou ovale, ou encore prenant quelque autre direction, suivant le caractère primitif de la luxation; dans quelques cas, ces déplacements secondaires ont pu se répéter jusqu'à 7 fois. Dans la plupart des cas, il n'en est résulté aucune suite fâcheuse.

La fracture du col du fémur s'est produite surtout pendant les mouvements

288 HANCHE (pathologie).

d'abduclioii, soit dans les luxations anciennes (cinq mois, cas de Wood), soit dans les luxations récentes.

Verneuil produisit une fracture du col chez un homme de quatre-vingt-deux ans qui présentait une luxation en avant et en haut, d'origine toute récente (thèse de Marchand, p. 91, obs. xxi). Dans d'autres cas, 1 âge des malades n'était pas si avancé: quarante-cinq ans (Poinsot), vingt-trois ans (Cigelow), quinze ans (Rose et IlaHmann), etc.

Accidents de la méthode d'extension. Sur 62 faits, réunis par Hodge et llamilton, où la réduction a été essayée à l'aide des procodés d'extension, la plupart du temps la réduction a été obtenue à la première tentative ; mais dans .") cas de luxation récente la réduction n'a pu èlrc opérée qu'après qu'on s'y fût I épris plusieurs fois : 5 fois le fémur fut fracturé.

Premier cas (Travers). Sujet de quarante ans, luxation dans l'échancrure >-ciatique, datant de vingi-deux semaines; plusieurs essais de réduction par les moufles, puis, dans un mouvement de rotation en dehors, fracture du col.

Deuxième cas. Malgaigne (vol. II, p. 146 et 850) mentionne un fait de sa pratiijue où, dirigeant lui-même l'opération, il vit la cuisse se fracturer au tiers inférieur. Il avait eu recours à des tractions de 200 kilogrammes, mais la fracture ne se produisit qu'après qu'il eut donné l'ordre d'exécuter la rotation en dehors.

Troisième cas. Gibson {Siirgery, 6^ édit., vol. I, p. 589) fractura un fémur, pour avoir exercé de côté sur cet os une traction trop forte à l'aide d'un second système de moulles.

Quatrième cas. Le même auteur rappelle un fait où, chez un garçon de douze ans chez lequel on employait les moufles pendant l'extension et la contreextension, au moment d'imprimer au membre le mouvement de rotation et de l'attirer fortement en dehors à l'aide d'une serviette, on entendit un craquement soudain.

Cinquième cas. Rapporté par Astley Gooper; la luxation s'était faite sur le dos de l'ilium et remontait, di.^ait-on, à un mois. Le col du fémur se rompit à la première tentative de réduction, pendant que le chirurgien faisait l'extension avec une rotation légère (?).

« Il y a, dit sir Astley Gooper, nombre d'observations d'abcès terminés parla mort, à la suite de tentatives violentes ayant pour objet la réduction d'une luxation de la hanche. » llamilton observe avec raison que cette remarque vise les procédés d'extension, car à cette époque c'étaient les seuls mis en usage. Gooper ajoute que Skey a cité dans the Lancei (1840-1851, p. 767, vol. I) un cas de phlébite mortelle, consécutive à une extension prolongée de la cuisse.

Malgaigne n'a pas réuni moins de 8 faits de suppuration articulaire survenue dans ces conditions et tous terminés par la mort [loc. cit., vol. Il, p. 164 et suiv.).

Marchand (thèse citée p. 76) rapporte 5 faits de paralysie plus ou moins étendue du membre inférieur observée chez des malades qui avaient été soumis à des tractions plus ou moins considérables, en vue de réduire une luxation de la hanche. Dans un de ces faits, il est probable que la paralysie existait avant les tentatives de réduction.

La tète du fémur a été fréquemment amenée du dos de l'ilium dans l'échancrure sciatique; B. Gooper cite un cas dans lequel l'os quitta le trou ovale pour venir se placer dans l'échancrure sciatique, d'où on ne put ensuite le déloger.

HANCHE (patuologie). '2SU

Indications des procédés (Doibeaa, Bull. gén. dethér., t. LXXXVIII, p. 197)). u Pour les luxations récentes, dit Dolbeau, je pense personnellement que les procédés et mélliodes de force devraient être généralement abandonnés. La résolution musculaire obtenue grâce au chlorolorme, la direction spéciale qu'on peut donner au membre luxé et enfin une certaine adresse que donnent l'habitude et la connaissance exacte des rapports entre les os déplacés, l'ensemble de ces ressources doit suffire pour remédier à la plupart des luxations traumatiques récentes. Dans les manœuvres de force, rien n'est plus curieux, plus intéressant que les nombreuses machines employées, mais aussi rien n'est parfois plus bizarre que les attitudes infligées au patient par l'ait du chirurgien. En effet, tout le monde a conservé le souvenir de ces malheureux qu'on attachait par les pieds, la tète en bas, tandis qu'un nombre variable d'aides se suspendaient qui aux mains, qui aux bras, qui entre les cuisses, le tout pour multiplier les puissances de la traction. 11 faut voir dans les vieux livres, dans certaines éditions d'Hippocrate, des figures singulières, parfois étranges, qui toutes sont destinées à préciser les manœuvres de la réduction ; il faut étudier les livres anciens pour -comprendre combien était compliquée, pour nos devanciers, la médecine opératoire des luxations. »

La comparaison des deux méthodes, au point de vue de leurs chances de ■succès, dit Hamilton, ne saurait être établie d'une façon satisfaisante avec ICo documents que nous possédons aujourd'hui. Les insuccès de l'extension sont bien connus: la pratique de presque tous les chirurgiens, les recueils, les traités classiques, en fournissent un nombre respectable; d'autre part, sur les 64 cas oii la réduction a été tentée par les manœuvres de douceur, nous ne trouvons que deux insuccès positifs. Dans un de ces insuccès, la luxation datait d'un mois, et après différents essais où l'on employa exclusivement les méthodes de douceur et divers changements de position de la tête elle finit par être réduite avec les moufles. Le second insuccès se rapporte à une luxation dans l'échancrure sciatique, datant de quelques heures. Il fut fait, avec les manœuvres de douceur, *tu moins 7 ou 8 tentatives, mais sans résultat. La première tentative d'extension échoua aussi, mais à la seconde le fémur fut maintenu à angle droit avec le tronc et l'os se remit bientôt en place.

Chacun des deux faits nous offre non-seulement un exemple d'insuccès avec l^s manœuvres de douceur, mais aussi un exemple de succès obtenu avec l'extension, tandis que, d'autre part, sur ce même relevé de 64 cas, nous en trouvons 16 où les manœuvres de douceur ont réussi après que l'extension «nt échoué.

Pour qu'on puisse apprécier plus équitablement la valeur des statistiques, il faut se rappeler que la grande majorité des observations qui ont servi à les constituer ont été empruntées à la pratique civile, et il est inutile de dire que de semblables statistiques ne sauraient fournir une base très-solide au raisonnement. En règle générale, dans la pratique civile, les cas malheureux ne sont point publiés, mais on est toujours siàr de connaître les succès, tandis (jue, d'autre part, une série de faits, provenant d'un seul hôpital, comprend généralement les insuccès comme les faits heureux (Hamilton).

Eu général, cependant, nous pensons qu'il sera toujours bon d'essayer d'abord l'application de la méthode de douceur, sans aneslhésie d'abord, puis le malade étant endormi, si l'on n'a pas réussi dans le premier cas. Sa grande simplicité, son clficacilé presque générale, le peu de force qu'on est obligé d'employer, le

DICT. ESC. li' s. XII. 19

'-^90 HANCHE (pathologie).

peu de dégâts que l'on commet lorsqu'on manœuvre intelligemment, la moindrefrayeur qu'inspirera au malade le non-déploiement d'instruments de traction, enfin le brillant avec lequel peut s'exécuter une réduction en apparence très-difficile: toutes ces raisons nous font pencher fortement vers l'emploi, sinon exclusif, du moins fréquent, de la méthode de douceur.

A la vérité, ce n'est pas l'avis de tous les chirurgiens, et Hamiltoa exprime nettement une opinion contraire.

Variétés de la luxation en haut et en arrière (sous et sus-épineuses de Hamilton; sus-cotyloïdicnnes de Malgaigne ; sixième luxation de Ilutter).

1° Sous-épineuse (sus-cotyloïdienne incomplète de Malgaigne). Malgaigne déclare que la tète, dans cette luxation, est située au côté externe de l'épine iliaque antérieure et inférieure, à 2 centimètres 1/2 environ au-dessous de la supérieure.

Poinsot rapporte que telle était la situation oii l'on trouva la tête sur une pièce déposée au musée de la Clinique chirurgicale de Bonn. La luxation étant ancienne, une nouvelle cavité cotyloïde fort complète s'était formée sur l'os iliaque, au niveau et en dehors de l'épine iliaque antérieure et inférieure.

Blasius (de Halle [Arch. f. klin. Chir., Bd XVI, 1874, Heft 1, p. 207J) a pu reproduire cette luxation sur le cadavre en mettant le membre dans l'extension forcée, l'adduction et la rotation en dehors, ce qui s'accorde assez avec le& données étiologiques établies par les cliniciens.

Les symptômes de celte luxation sont: le membre étendu, tantôt dans une abduction légère, tantôt, au contraire, dans l'adduction, avec rotation en dehors très-prononcée et un raccourcissement variable, mais toujours peu considérable (10 à 15 millimètres au plus). Blasius appelle l'attention sur certaines modifications particulières de la conformation extérieure du membre, savoir l'existence d'une excavation à la partie supérieure et interne de la cuisse, et celle des plis cutanés étendus de la cuisse au périnée et au pli de l'aine (Poinsot). Le renversement des orteils en dehors, avec le faible raccourcissement qu'on observe d'ordinaire, a pu, dans quelques circonstances, faire croire qu'il s'agissait d'une fracture du col du fémur, mais l'immobilité du membre et surtout l'impossibilité de la rotation en dedans, de même que la situation du grand trochanter et de la tête, située au côté externe de l'épine iliaque antérieure et inférieure, suffisent habituellement pour éclairer le diagnostic.

Sur un sujet observé à l'hôpital Saint-George et mort peu après son entrée, on trouva la tête luxée directement en haut, couchée sur l'épine iliaque inférieure et un peu à son côté externe; la capsule était largement déchirée à sa partie supérieure, le ligament rond entièrement rompu. Les muscles moyen et petit fessiers étaient largement déchirés en travers ; les deux jumeaux et le carré offraient aussi de légères déchirures (Malgaigne, et the Lancet, 1840-1841, vol. 11, p. 281).

La réduction a été souvent assez difficile et la plupart des chirurgiens n'y sont arrivés qu'après de nombreux tâtonnements.

Mason réduisit une semblable luxation à l'aide de l'extension simple. Malgaigne rapporte que M. Barrier l'a essayée dans un cas.

Dans un cas d'Alliu, après quatre tentatives infructueuses, la cinquième réussit dans les conditions suivantes : au moment où l'extension était portée à son extrême limite, on coupa la corde des moufles brusquement avec un couteau à amputation, et aussitôt après, pendant que le membre demeurait encore paralysé par le « choc », le docteur AUin saisit la cuisse, éleva un peu le genou et

JIANCHE (pathologie). 201

lui imprima un mouvement de rotation en dedans ; la tête renira alors facilement dans le cotyle. Barrier et Gcrdy réussirent par le même procédé.

Chez un malade de Blasius, la réduction fut opérée pendant l'aneslhésie chloroformique, à l'aide de la flexion forcée de la cuisse combinée avec une adduction légère, l'extension et une pression soutenue sur le grand Irochanter.

Chez un enfant observé par Barker, ce chirurgien tenta deux fois la réduction à l'aide de la flexion de la cuisse combinée avec l'adduction, la circumduction et la rotation en dehors, mais il ne put réussir. Après avoir laissé reposer le malade un moment, il recommença sa tentative « en exerçant sur le membre de légères tractions en bas et en le mettant dans l'adduction, la flexion et la circumduclion, les tractions en bas étant tout le temps maintenues sur la tèle luxée ; mais celte fois ce fut en dedans que fut dirigé le mouvement de rotation du membre. » La réduction s'opéra à ce moment {Ihe Lancet, 1877, vol. II, p. 455).

D'autres chirurgiens ont observé des exemples de luxation sous-épineuse dans lesquels les blessés ont pu marcher parfaitement aussitôt après l'accident. Bigelow suppose que, dans ce cas, la partie supérieure de la capsule a été complètement arrachée du sourcil cotyloïdien, ce qui permet à la tèle de remonter jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par la face inférieure du ligament ilio-fémoral, au point où il .s'insère à l'épine iliaque antérieure et inférieure.

2° Sits-épineuse (sus-cotyloïdienne complète de Malgaigne). La tête du fémur serait située entre les deux épines iliaques, à quelques lignes au-dessous de la supérieure (Cummins) ; le membre est raccourci de plusieurs centimètres (jusqu'à 7 centimètres 1/2 dans un cas) ; la pointe du pied regarde en dehors ; l'abduction et l'adduction dans un cas étaient très-douloureuses et difficiles, mais la flexion s'exécutait plus aisément. La tête du fémur peut être assez facilement sentie dans sa nouvelle situation, surtout pendant les mouvements de la cuisse ; la rondeur de la hanche peut être plus marquée que celle du côté opposé, et la distance qui se'pare le grand troclianter de l'épine iliaque antérieure et supérieure est augmentée (2 centimètres à 2 centimètres J/2).

Comme matiœuvres de réduction, dans un cas (Gibson), on fit l'extension à l'aide des moufles et, quand la tête fut descendue au niveau du cotyle, on souleva rextrémité supérieure du fémur avec une serviette en même temps qu'on porta le genou vers le côté opposé et qu'on imprima au membre un mouvement de rotation forcée en dedans qui décida le retour de l'os dans sa cavité. Dans un cas cité par Malgaigne {loc. cit., p. 872) la même manœuvre réussit.

Lente [Journ. of Med. New- York, Nov., 1850, p. 314) fit la réduction à l'aide des moufles, pendant le sommeil aneslhésique, en imprimant au membre des mouvements de rotation en différents sens.

En général, les luxations sus-cotyloïdiennes ont pu, dans un certain nombre de cas, être réduites à l'aide des manœuvres de douceur employées seules ou combinées avec la pression directe. Le membre doit être saisi de la façon ordinaire, au genou et au cou-de-pied, porté en haut vers la figure du blessé, mis dans l'abduction, puis dans la rotation en dedans avec adduction légère, et enfin ramené en bas sur le plan du lit. Au moment où la rotation et l'adduction commencent, il faut repousser avec les mains la tête de l'os vers le cotyle et, s'il est nécessaire, la soulever un peu sur le sourcil cotyloïdien en pratiquant une extension modérée à angle droit. D'autres fois, la luxation a été réduite aisément à l'aide de l'extension seule, après qu'on eut employé les différents procédés de douceur (Hamilton).

202 iUNCllE (pathologie).

Luxation antérieure oblique. Sous ce nom, Bigclow décrit une variété de luxation dans laquelle la tète du fémur s'avance sur le dos de l'ilium pour se rapprocher du bord antérieur ; le membre est dans une adduction extrême, en même temps que fortement renversé en dehors. Si à ce moment on abaisse le membre, le col du fémur vient porter contre les fibres externes du liyaraenl iliofémoral et, à mesure que ces fibres se déchirent, la tête s'accroche de plus en plas sur les fibres restantes du ligament, en remontant au-dessus de l'épine iliaque antérieure et inférieure; la luxation est alors sus-épineuse, ou, si l'on continue à vouloir redresser le membre, le ligament achève de se déchirer, et le fémur va faire une saillie notable entre les deux épines iliaques supérieure et inférieure.

Bigelow recommande un procédé absolument analogue à celui recommandé par Hamillon. « La luxation antérieure oblique peut être réduite en imprimant au membre préalablement étendu en travers de la symphyse un mouvement de circumduction auquel on combine, quand cela est nécessaire, un léger renversement de la cuisse en dehors pour dégager la tète du fémur. La rotation en dedans convertit ensuite le déplacement en une luxation ordinaire sur le dos de l'iliura » (Hvimillon).

II. Luxations en bas et en arrière dans la grande échancrure sciatique. Synonymies. En haut et en arrière dans l'échancrure sciatique, Astley Cooper. En haut et en arrière dans la grande échancrure sciatique, Lizars. En arrière dans le trou sacro-stiatique, S. Cooper. Eu arrière dans l'échancrure sciatique. Liston, B. Cooper, Miller, Pirrie, Erichsen, Skey, Gibson. En bas et en arrière sur l'ischion, Boyer, Dorsey. En arrière et en bas dans l'échancrure sciatique, Chelius, Petit, Duverney. Sur l'ischion, Bertrandi. Sacro-sciatique,Gerdy. Ischiatique, Malgaigne. Dorsale au-dessous du tendon, Bigelow.

Selon Boyer, celte luxation ne serait jamais primitive, mais succéderait toujours à un dèjdacement sur le dos de l'ilium ; il est certain cependant qu'on peut souvent l'observer à titre d'accident primitif. Il n'est pas rare non plus de voir une luxation qui s'était faite primitivement dans l'échancrure sciatique se transformer plus tard en une luxation en haut et en arrière sur le dos de l'os iliaque.

M. Tillaux [Bull, de la Soc. de chir., 1868, p. 275) a contesté la possibilité de celte transforn^iation. « Les deux types de luxation en arrière, ischiatique et iliaque, sont, dit-il, tellement distincts, qu'ils ne peuvent être transformés l'uu en l'autre que par la rupture complète de la capsule. » Pour ce même auteur, la théorie de Malgaigne, distinguant les deux variétés de luxation en arrière par la situation de la tête fémorale au-dessus ou au-dessous du muscle obturateur, est dénuée de tout fondement. « L'interstice musculaire, à travers lequel s'engage l'extrémité luxée, n'a, dit M. Tillaux, qu'une influence tiès-secondaire sur la situation ullérieure ; la capsule est l'agent qui limite à peu près exclusivement la migration de la tète fémorale dans la luxation en arrière. » A l'appui de celte proposition M. Tillaux invoquait devant la Société de chirurgie l'expérience suivante : Sur une pièce oii il avait produit une luxation ischialique avec conservation des muscles, il coupait successivement l'obturateur interne, les jumeaux, le pyramidal, le moyen fessier, le petit fessier, le carré crural et i'oblurateur externe; malgré toutes ces sections, il ne pouvait faire avancer la tète d'un millimètre. II en concluait que l'obstacle véritable était dans la capsule ; mais, ainsi que le lui firent remarquer Broca et Després {Bull, de la

UA.NCUE (i'atiiologie). 203

Soc. dechir., 1878, p. 278, 279), cette expérience ne pouvait être assimilée à ce qui se passe en clinique. M. Tillaux n'incisait la capsule que sur une étenilue juste suffisante pour protluire la luxation: or, cette limitation de la lésion cnpsulaire est absolument exceptionnelle et, dans les cas où elle s'observe, elle met obstacle non-seulement à toute transformation du déplacement, mais encore et surtout au retour de la tète dans sa cavité. La violence traumatique n'est pas, d'ordinaire, aussi éclairée dans son action, et la docliirurc de la capsule, sans être totale, ne fixe pas suffisamment la tète (émoralepour l'empêcher de remonter sur le dos de l'ilium. C'est donc ailleurs et dans les muscles qu'il faut clierclier l'obstacle à la migration du fémur.

M. Tillaux a insisté aussi sur une autre particularité relative aux luxations ischialiques: c'est la facilité de leur transformation en luxation sous-pubienne pendant les effoits de réduction. « Si la luxation, dit-il, s'est produite dans un mouvement d'adduction et de rotation en dehors, elle sera ischialique ; si, au contraire, elle a eu lieu par un mouvement forcé d'abduction et de rotation en dedans, elle sera sous-pubienne et, comme dans les tentatives de réduction, le chirurgien devra procéder en sens inverse de la cause productrice, il sera exposé à voir entre ses mains une de ces luxations se transformer en l'autre » {Gaz. deshôpit., 1877, p. 757).

Les expériences de Bigelow, plus conformes à la réalité des faits {the Lancet^ •1878, vol. I, p. 862) et moins exclusives que celles de M. Tillaux, ont mis celte influence des muscles absolument hors de doute. Elles sont résumées dans la conclusion suivante: « Le premier obstacle sérieux que l'os (échappé par la partie inférieure de la capsule) rencontre dans son mouvement d'ascension en arrière est le muscle obturateur interne et la capsule sous-jacente. C'est une des luxations les plus communes. Si l'os déchire l'obturateur et la capsule, il s'élève jusqu'au pyramidal et, celui-ci déchiré, jus'iu'au petit fessier, en conservant les caractères ordinaires d'un déplacement dorsal. » Quant à la transformation d'une luxation iliaque en ischialique, elle n'a été que trop souvent observée en clinique à la suite de tentatives infructueuses de réduction par les manœuvres de douceur; la flexion forcée amène alors la tête à la partie inférieure do la cavité, et il suffit qu'en l'absence du mouvement ordinaire de rotation en dehors la tète, mal soutenue, glisse en arrière, pour que le redressement du membre, constituant le dernier temps de la manœuvre, produise l'engagement du fémur au-dessous du tendon.

C'est pour caractériser ce rôle si important du tendon de l'obturateur interne et de la capsule sous-jacente que Bigelow a proposé de remplacer la dénomination de luxation ischialique par celle de luxation « au-dessous du tendon » (Poinsot).

Causes. La condition essentielle pour que la production de la luxation ischialique soit possible, c'est la flexion de la cuisse sur le bassin à angle droit ou presque droit ; comme condition adjuvante, il faudra alors la chute d'une masse pesante sur le dos ou sur le bassin; d'autres fois, le déplacement sera déterminé par une chute sur le pied ou le genou, mais pendant que le membre est porté très en avant du tronc. En somme, les causes de cette luxation sont fort analogues à celles qui produisent les luxations sur le dos de l'ilium, avec celte différence qu'il faut admettre, pour le membre, une position se rapprochant davantage de la flexion à angle droit, dans le moment où agit la force traumatique.

Autrement, les causes sont les mêmes que pour la luxation sur le dos de-

294 HA^iCUE (i-athologie).

l'ilium: ainsi l'on irouve accusées fréquemment des chutes énormes de 50, 40 et jusqu'à 120 pieds do hauteur, puis à côté vient la malade de M. André, une petite fille de douze ans, qui avait fait une simple chute en courant. Quelquefois il semble qu'il y ait eu seulement flexion forcée et que la têle soit sortie directement en bas, sous la cavité cotyloïde, avant de se reporter en arrière sur l'ischion ; d'ailleurs, l'analoniie pathologique pi'ésente des différences dans les ruptures musculaires qui semblent en rapport avec ces deux variétés.

On sait (jue la luxation ischiatique conduit fréquemment à la luxation iliaque : ne peut elle pas aussi lui être consécutive? Malgaigne fait remarquer que dans cette dernière la simple flexion de la cuisse ramène la tète luxée en bas, et il rapporte que par dos tractions intempestives Syme et Deroubaix avaient opéré eux-mêmes une transformation analogue.

ÂNATOMiE PATHOLOGIQUE. Malgaigno cite quelques faits de luxations incomplètes. Dans l'un des cas, dû à Bidard {Arch. gén. deméd., 18125, t. III, p. 539), le sujet était mort quinze heures après l'accident : en reproduisant la luxation qui avait été réduite, on voyait la tète s'échapper d'abord par en bas, à travers le carré crural, rompu et broyé dans presque toute sa hauteur ; si l'on essayait de l'étendre, la tête remontait à peu près au niveau de l'épine sciatique et appuyait alors par une portion de sa face antérieure sur le rebord cotyloïdien, à 4 centimètres du sommet de l'épine. Chez un sujet observé par Robert {Gaz. méd.. I8Ô5, p. 206), la luxation étant reproduite, la tête venait, à travers la décliiruru de la capsule, située en bas et en arrière, reposer sur le segment inférieur et postérieur du rebord cotyloïdien.

Dans ces cas et dans d'autres, aucun autre muscle n'était rompu que le carré crural.

Même dans un cas de luxation complète, Tuani a trouvé le carré seul rompu. La capsule était déchirée en bas et en dedans, ou pluôt arrachée du col fémoral, et la têle, glissant par-dessus les jumeaux et l'obturateur interne, était remontée en arrière de ces muscles en soulevant le nerf sciatique, qui se trouvait tendu sur le col de l'os.

D'autre part, Scott a vu un cas où la capsule était rompue en haut et en dedans, avec le rebord cotyloïdien brisé en haut dans l'étendue d'un pouce. Les jumeaux étaient déchirés avec le carré, mais l'obturateur interne conservé, et il paraît que le nerf sciatique se trouvait pris cette fois entre la tête et l'ischion. Dans un cas de Syme, il était resté aussi au-dessous de la tête, mais séparé de l'os par les jumeaux conservés. M. Billard a vu, au contraire, le carré intact, les jumeaux seuls déchirés (Malgaigne).

Hamilton rapporte que Syme, en faisant l'autopsie d'un homme m®rt peu de temps après s'être luxé le fémur dans la grande échancrure sciatique, trouva le grand fessier presque entièrement déchiré, la tête du fémur ayant pénétré dans l'épaisseur de ce muscle; le petit fessier, le pyramidal et le jumeau supérieur étaient rompus ; le ligament capsulaire était déchiré sur une grande étendue près du bord du cotyle, et le ligament rond complètement arraché du fémur. La tête du fémur était située dans la grande échancrure sciatique, derrière le cotyle et un peu au-dessous, entre le bord supérieur et le grand ligament sacro-sciatique; elle reposait sur les jumeaux et le nerf sciatique.

Dans un autre fait de Hutchinson, le blessé ayant succombé quatre jours après que la réduction eut été opérée, l'autopsie permit de vérifier le caractère des lésions ; elles étaient presque exactement les mêmes que celles trouvées dans le

HANCHE (pathologie). 295

•cas de Syme, mais le petit fessier était intact et il existait, en outre, une déchirure à peu près complète de l'obturateur interne.

M. Lala {Bull, de la Soc. anal, de l^aris, 1856, p. 247) a publié un fait de luxation dans la grande échancrure sciatique, où l'aulopsie fut faite peu de temps après la réduction. Les muscles pyramidal, obturateur interne, jumeaux, étaient tiraillés, contus, et formaient une sorte de cavité où était logée la tête fémorale <juand on reproduisait la luxation. La tête fémorale correspondait à la base de l'épine sciatique, le col du fémur coupait perpendiculairement la branche verti- <îale de l'ischion ; le grand tiochanter répondait à la cavité cotyloïde par son bord ■autérieur.

Todd [Dublin Hospilal Reports, 1822, vol. III, p. 295) a disséqué sur un sujet mort vingt-quatre heures après l'accident une luxation qui, ])ar malheur, avait été réduite, mais on reconnaissait la place de la tète entre le grand fessier et la partie postérieure du moyen fessier (devenue inférieure par le fait de la luxation). Celte fois le pyramidal, les jumeaux, les deux obturateurs et le carré, étaient complètement rompus en travers. La capsule, demeurée intacte en avant «t en haut, était irrégulièrement déchirée dans le reste de son étendue. La tête •avait donc pu sortir en arrière et au niveau même du pyramidal (Malgaigne).

Dans un autre cas cité par Malgaine, dû à A. llunter, le sujet était mort sur le coup, et la luxation était complète. Cette fois la tête avait glissé sous le bord inférieur et postérieur du moyen fessier, qui passant par-dessus son col la fixait solidement contre l'échancrure sciatique. Elle était là entre le pyramidal, sur lequel elle appuyait en haut et en arrière, et le nerf sciatique, qu'elle com[irimait en bas et en avant au point de l'aplatir. Le pyramidal, l'obturateur interne, tous les petits muscles qui vont au trochanter, étaient rompus à leurs attaches ; le petit fessier avait été broyé par la pression de la tête du fémur. Cet énorme déplacement s'explique d'un seul mot: la capsule était arrachée tout entière de ses attaches au col du fémur, en sorte qu'en achevant de couper les muscles le membre se trouva complètement séparé du tronc.

Le fait suivant de Quain (cité par Valette, art. Hanche du Nouveau Dict. de méd. et de chir. pratiques, t. XVII, p. 222) offre un intérêt particulier, en ce que la situation de la tête par rapport à l'obturateur interne est nettement indiquée tant dans l'observation que dans la figure qui l'accompagne. Aucune tentative de réduction n'avait été faite; l'autopsie montre « la tête du fémur placée sur la base de l'épine sciatique ; elle n'était séparée des os du bassin que par l'obturateur interne et les muscles jumeaux pelviens. Le pyramidal placé au-dessus de la tête était médiocrement tendu ; les jumeaux et l'obturateur interne l'étaient à un haut degré. Ces derniers muscles, avec le ligament capsulaire de l'articulation, séparaient seuls le col et la tête du fémur de la cavité cotyloïde et de la surface de l'os innomminé située derrière cette cavité. L'obturateur externe et le carré crural avaient été déchirés transversalement. Quant au ligament capsulaire, il avait été déchiré à la partie inférieure et interne de l'articulation, ou plutôt il avait été arraché du col du fémur dans cette direction, tandis que sa portion postérieure et supérieure était entière. Le ligament interarticulaire avait été déchiré à son insertion sur la tête du fémur. »

Dans un tait de Scott [Dublin Eosp. %>., 1822, vol. III, p. 589), le nerf sciatique était comprimé entre la tête luxée et l'ischion (Hamilton). En somme, ce qu'il faut faire ressortir avec Malgaigne, c'est que, dans cette

296 HANCHE (pathologie).

luxation, la tète s'échappe toujours au-dessous de l'obturateur interne qui occupe la petite échancrure scialique, et des jumeaux qui sont, en quelque sorte, ses satellites. Tantôt elle déchire seulement le carré qui est au-dessous, tantôt seulement les jumeaux, tantôt les jumeaux et le carré à la fois, l'obturateur interne restant comme une barrière pour empêcher la tête de remonter. Sans doute, cette barrière peut être franchie, et alors la luxation devient iliaque; mais quand elle est primitivement iliaque, c'est-à-dire, quand la tête est sortie au-dessus du muscle obturateur interne, je doute qu'elle puisse redescendre au niveau de l'épine sciatique, à moins qu'elle n'y soit ramenée par les manœuvres du chirurgien. En un mot, la tête sortant par-dessous l'obturateur interne est toujours luxée sur l'ischion, et peut consécutivement remonter sur l'ilium; la lète sortant par-dessus donne toujours une luxation iliaque.

SïMPTÔMES. Le membre occupe à peu de chose près la même position que dans les luxations de l'ilium; il présente d'ordinaire un raccourcissement de l centimètre à 1 centimètre 1/2 que la llexion fait paraître plus considérable; la cuisse est fléchie sur le tronc dans l'adduction et la rotation légère en dedans; la lète luxée fait saillie en arrière, un peu au-dessus de la tubérosité sciatique,. et on sent, en avant, une dépression, au-dessous de l'échancrure ilio-pubienne, La flexion est souvent moindre que dans les luxations sur le dos de l'ilium, tandis que, d'autre part, elle peut souvent être beaucoup plus considérable. En général, elle est telle que l'extrémité du gros orteil du membre luxé appuie sur l'arliculation métatarso-phalangienne du gros orteil du côté opposé- (Hamillon).

Du reste, pour apprécier le degré de flexion, il faut prendre garde de ne pas s'en laisser imposer par l'extension apparente de la cuisse, due à la flexion en arrière du bassin sur le rachis, et que l'on reconnaît à la cambrure exagérée de la région lombaire, qui ne reprend sa direction normale et ne repose à plat sur le lit que lorsqu'on remet la cuisse dans la flexion.

Bigelow fait remarquer que la flexion extrême que l'on constate quelquefois,^ surtout quand le blessé est mis dans le décubitus dorsal, est due le plus ordinairement à l'arrêt de la tête fémorale par l'obturateur interne et la portion de capsule sous-jaccntc demeurée saine. Quand le blessé se relève, le poids du membre peut ramener la tète en haut, derrière le tendon de l'obturateur; ou même, si le membre est abaissé avec force, le tendon et la capsule peuvent se rompre et la tête remonter sur un point quelconque de la face externe de l'ilium: c'est ainsi qu'une luxation ischiatique peut se transformer en une iliaque (llamilton).

L'adduction est généralement très-prononcée : il faut toujours, pour eu juger, faire attention à l'attitude du malade, qui, en se couchant sur le côté sain et déposant la cuisse saine dans la flexion et l'abduction, ramène les deux membres à un parallélisme apparent. En le plaçant sur le dos, et allongeant le membre sain, l'adduction augmente, et la cuisse luxée tend à passer par-dessus l'autre; si on essaye de l'allonger à son tour, ce qui se fait par la flexion du bassin en arrière, comme il vient d'être dit, l'adduction paraît diminuer (Malgaigne).

La tête du fémur se sent quelquefois distinctement dans sa position nouvelle, surtout quand on imprime au membre des mouvements en haut et en bas. Le •^rand trochanter est rapproché de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

D'après la plupart des auteurs, celte luxation serait la plus difficile à reconnaître : Syrae cite un fait où il se trompa sur la nature réelle du traumatisme

]IA>Cll£i (pathologie). 2&7

et où, par suite, la luxation ne fut réduite qu'au bout de treize jours. Le même auteur [Amer. Jûiirn. Med. Soc, Cet. 1845) a appelé Tattenlion sur un signe qu'il considère comme un des éléments les plus importants du diagnostic; même, d'après lui, ce signe ne ferait jamais défaut, et on ne le rencontrerait dans aucun autre traumatisme de la hanche, « que ce soit une luxation, une fracture, ou une simple contusion » ; c'est « une cambrure de la région lombaire de la colonne vertébrale, qu'on ne saurait faire disparaître, tant que la cuisse est étendue ou dans l'axe du tronc. Quand on soulève le membre, qu'or> le fléchit sur le bassin, les lombes reposent à plat sur le lit, mais, dès qu'on laisse le membre redescendre, les lombes se cambrent en avant. » Cette position affectée par les lombes lorsqu'on essaye d'étendre et d'abaisser le membre est due à l'action du grand psoas et de l'iliaque interne. Mais, comme le faii remarquer Hamilton, on ne saurait la regarder comme absolument palhognomonique, car on l'observe à un degré plus ou moins marqué dans certaines luxations sur le dos de l'ilium et dans le plus grand nombre des cas de coxalgie.

Le renversement des orteils en dedans, l'immobilité du membre et l'absence de crépitation, suffisent, en général, pour distinguer la luxation de la fiacturc du col.

Le toucher rectal ou vaginal (d'après Squires, dit Hamilton, p. 1056) auraiê une grande importance pour sentir la saillie de la tète fémorale. A l'aide du doigt introduit dans le rectum, Hamilton a pu diagnostiquer, chez un enfant de douze ans, une luxation dans l'échancrure sciatique, datant de six mois, et le toucher vaginal lui a permis, chez une malade, de reconnaître une luxation analogue datant de six mois.

Un autre signe indiqué par Allis (de Philadelphie) est le suivant : alors même que le membre, placé parallèlement au membre opposé, ou tout aussi parallèlement qu'il est possible, et mis dans l'extension, ne présente qu'un raccourcissement très-peu marque ou nul ; si on fléchit les deux membres à angle droit sur le tronc, le membre luxé se montre de 5 ou 5 centimètres plus court que l'autre; pour mieux dire, le genou du membre luxé est sur un niveau beaucoup plus bas que celui du côté opposé (Hamilton). Malgaigne, à la vérité, avait fait une distinction entre l'allongement apparent dû à l'inclinaison di> bassin et l'allongement réel dû au déplacement du fémur, mais sans attirer l'attention sur le fait signalé par Allis. La dépression laissée en avant sous l'échancrure ilio-pubienne est quelquefois sensible à la vue; d'autres fois, la flexion de la cuisse la rend difficile à sentir même au toucher : il faut donc apporter à cette recherche une attention très sérieuse.

Enfin on a quelquefois observé de l'engourdissement dans tout le membre, ou des douleurs sur le trajet du nerf sciatique; dans un cas rapporté par L. Quain, presque tous les mouvements accroissaient la douleur, mais elle diminuait lorsqu'on pratiquait l'extension en maintenant la jambe fléchie, comme si l'on eiit dégagé le nerf sciatique (Malgaigne).

Pronostic. Cette luxation, comme nous l'avons dit, est souvent miéconnue; néanmoins, les malades se servent assez bien de leur membre luxé, et, sauf la déformation amenée par le déplacement, la luxation ne semble pas porter un énorme préjudice aux fonctions du membre. Tel est l'avis de Hamilton, mais Malgaigne, avec Hippocrate, pense que cette luxation non réduite a, pour la marche, les conséquences les plus fâcheuses; les blessés marchent en pliant la cuisse saine, courbant en même temps le corps en avant et appuyant à chaque

'298 HANCHE (pathologie).

pas sur la cuisse luxée la main correspondante; il peuvent ainsi se passer de béquilles; s'ils veulent user de Léquilles, qu'ils portent du côté affecté, ils marchent bien le corps droit, mais le [lied ne pose plus à terre et la jambe fléchie pend à distance du sol.

Luxation ischiatique. Le docteur Choppet {Lyon méd., 1876, p. 151, t. Ij cite le fait d'un malade qui, à la suite d'une luxation ischiatique réduite (le moment n'est pas indique), fut atteint d'une paralysie sciatique. Le membre était atrophiée ; la cuisse malade présente 57 centimètres de circonférence, et la saine 41 centimètres ; la jambe, du côté malade, n'a, en circonférence, que 1 centimètre de moins que du côté soin ; les deux membres ont la même loni^iieur. Les muscles de la cuisse ont conservé leur contractilité en partie, leurs filets nerveux naissant au-dessus dti carré crural; mais les muscles de la jambe ■et du pied ne se contractent plus sous l'influence de l'électricité. La sensibilité •est intacte partout ailleurs que sur une région limitée de la partie antérieure et externe de la jambe. Au niveau du cou-de-pied existe une place qu'on peut regarder comme le résultat d'un trouble trophique ou d'une brûlure produite sur une paiiie anesthésiée.

M. Tillaux aussi [Gaz. des hôpit., 1877, p. 757) avait déjà insisté sur les douleurs atroces qui accompagnent cette luxation et empêchent toute exploration sérieuse, avant l'emploi du chloroforme.

Traitement. Dans l'emploi des manœuvres de douceur, on peut suivre avec une seule modification, d'ailleurs légère, les indications déjà formulées à propos de luxations sur le dos de l'ilium. La tète du fémur est située plus bas : l'étendue du circuit qu'il faut lui faire décrire doit donc être moindre; mais sous tous les autres rapports la façon de procéder dans les deux cas est identique (Hamiltcn).

Tous les chirurgiens ont obtenu des résultats faciles à l'aide"" de quelques tractions exercées sur la cuisse fléchie, 11 en est de même lorsqu'il s'agit des luxations incomplètes; on peut y ajouter, au besoin, un mouvement de rotation en dehors et la pression sur la tête luxée.

Il ne faut pas oublier, cependant, que dans ces tentatives de réduction par les manœuvres de douceur on court le danger de voir la tête du fémur se déplacer en avant, pour se loger dans le trou ovale ; dans ce cas, on la ramènera ■dans l'échancrure sciatiijue et, si les mêmes manœuvres reproduisent le même -accident, des tractions verticales en haut suffiront le plus souvent pour faire rentrer la tête dans le cotyle.

On a observé, dans deux cas, un allongement persistant après réduction de luxations ischiatiques. Dans le premier, dû au docteur Cratt [ihe Lancet, 1881, -vol. 1, p. 501), où la luxation avait été bien réduite, on attribua l'allongement à du sang épanché dans le cotyle après les manœuvres de réduction ; une vaste ecchymose qui apparut les jours suivants sembla confirmer cette idée. Mais le malade, revu un mois plus tard, avait toujours 12 millimètres de plus du côté qui avait été luxé que du côté sain. 11 fallut bien admettre que la différence de longueur était congénitale; les fonctions du membre s'accomplissaient parfaitement.

Chez un autre malade, observé par M. Berger {Bull, de la Soc. de cliir. de Paris, 5 févr. 1879, p. 146), on constata un « allongement notable du membre qui persista quelques jours, et qui était vraisemblablement dû au gonflement des tissus et à des tissus de nouvelles formation. » Mais, comme le lait remar-

HANCHE (r.vTuoLOGii;). 209

quer M. Poinsot, M. Berger n'indique pas à quelle époque cet allongement disjiarut ni même s'il disparut comple'tement.

Quand la réduclioii est essayée à l'aide des procédés d'extension, il ne faut pas oublier que la tête du lémur est située plutôt en arrière qu'en haut de la lavité cotyloïde, qu'il n'est pas aussi nécessaire de la porter en bas qu'en avant, et surtout qu'elle doit, pour reprendre sa place, gravir le point le plus élevé du rebord cotyloïdieu. L'extension doit donc être laite à angle droit avec le tronc.

Lente (iVeioTorA^/^d. Jowrn., novembre 1850, p. 514) rapporte un fait de luxation traitée par les procédés d'extension où, la corde ayant été brusquement '.oupée pendant que le membre était dans l'abduction et la rotation en debors, la tête du Icmur quitta l'échancrure sciatique et remonta sur le dos de l'ilium, pour venir se placer directement au-dessus du cotyle, au-dessous de l'épine iliaque antéio-supérieure ; ce fut avec les plus grandes difficultés qu'on lui fit idjandonner cette position pour revenir dans le cotyle.

{»ans tous les cas, il faut s'assurer qu'on tire dans une bonne direction et, par exemple, que le bassin n'obéit pas aux tractions, car alors la flexion de la cuisse ne serait qu'apparetUe.

Variétés de la. luxation en bas et en arrière. [° Luxation sur la partie postérieure du corps de Vischion, entre la tubérosité de cet os et Vépine sciali<[ue (sous-cotyloïdienne de Malgaigue). Hamilton en rapporte un exemple d'après Kirkbride {Amer. Journ. of Med. Se, vol. XVI, p. 15). Le blessé, âgé de trente-cinq ans, homme vigoureux, avait été écrasé par la chute d'un toit sous lequel il avait été pris, avec la cuisse droite écartée du tronc. Quand il se présenta à l'hôpital, une heure après l'accident, la cuisse droite était fléchie sur le bassin et reposait sur la gauche ; la jambe droite était également fléchie sur la cuisse; le genou était situé au-dessous du genou opposé, les orteils regardaient en dedans, et le membre présentait un racourcisscment d'au moins 2 centimètres 1/2. On pouvait reconnaître nettement la tète du fémur, appuyant sur la portion de l'ischion qui est située entre la tubérosité de cet os, le cotyle et l'épine sciatique.

Le lendemain, après avoir provoqué le relâchement musculaire à l'aide des moyens appropriés, on appliqua les moufles, mais, à la seconde tentative, <pielques-uns des lacs s'étant rompus, on enleva les moufles et on constata que la réduction s'était opérée, bien que ni le blessé ni les assistants ne se fussent <iperçus du moment où elle avait eu lieu. Pendant plusieurs jours il y eut dans le membre blessé une paralysie complète de la sensibilité et du mouvement, qui tenait probablement à la pression subie par le nerf sciatique ; mais ces symptômes disparurent peu à peu et, à l'époque où l'observation fut publiée, deux mois environ après l'accident, le blessé marchait avec des crosses.

On peut se demander avec Kirkbride si l'extension était bien nécessaire dans ce cas, puisque la luxation se réduisit aussitôt que l'extension eut été interrompue.

Malgaigne a rapporté plusieurs cas analogues.

2" Luxations eyi bas et en arrière dans la petite échancrure sciatique. Sijnonymies : derrière la tubérosité de l'ischion, Gibson, S. Cooper; cinquième luxation, Gibson.

Voici, en résumé, les faits rapportés par Hamilton : Un cavalier dont le cheval se cabre tomlje de telle façon que le corps de la bête vient porter sur sa

500 HANCHE, (pathologie).

cuisse gauche; le blessé était tombé sur le dos avec une petite inclinaison à gauche. On fait des essais de réduction, sans succès. Quatre mois ^lus tard,. Warren voit le malade et constate que le membre est allongé, contracté, et qu'on peut sentir la tête du fémur dans sa position normale ; de nouvelles tentatives de réduction, longtemps prolongées, ne réussissent pas davantage à remettre la tète en place {New-York Med. and Phijs. Joiirn., vol. V, p. 597^ 1826).

Keate {Amer. Jonrn. nf Med. Se, vol. XVI, p. 2'26, 1855) a publié un fait ob la luxation avait été produite par un mécanisme analogue : un cheval s'était renversé avec son cavalier dans un fossé profond et étroit. La position du membre était un peu extraordinaire, en admettant qu'il s'agît d'une luxation en arrière, car la cuisse était dans une abduction très prononcée et les orteils regardaient eu deliors, tout comme si la tète du fémur avait été située en avant de l'ischion et non point derrière lui. La cuisse et la jambe étaient fortement (léchies, et le raccourcissement du membre mesurait de 7 centimètres 1/2 à 9 centimètres. On pouvait sentir nettement la tète luxée « au-dessous de l'échancrure sciatique, au niveau de la tubérosité de l'ischion. » A la première tentative de réduclion, on amena la tète dans le trou ovale, d'où on la fit rentrer dans sa cavité après une ou deux autres tentatives, à l'aide de l'extension, et en soulevant la cuisse avec uneécliarpe. Keate pense que la luxation avait d'abord été ovalaire, et que les efforts du blessé pour se dégager avaient amené la tèle dans la situation où elle fut trouvée plus lard.

Wormald {London. Med. Gaz., 1856) a observé une luxation primitive de l» même espèce, résultant d'une chute faite d'un troisième étage. Le blessé mourut promplemcnt, et, à l'autopsie, on trouva la tête du fémur au-dessous du bord externe du muscle grand fessier; elle était sortie par une déchirure de la capsule répondant à la partie supérieure de la tubérosité de l'ischion. L'axe de la diaphyse fémorale croisait la symphyse pubienne; le membre était considérablement raccourci et renversé en dedans.

5° Luxalion directement en bas (sous-cotyloïdienne de Malgaigne). L'existence de la luxation sous-cotyloïdienne du fém\ir n'est point un fait incontesté dans la science; cela lient surtout au petit nombre de laits qu'on a observés.

Malgaigne, qui est l'auteur le plus complet relativement à cette luxation, à basé la description qu'il en donne sur cinq observations. De ces cinq faits trois ont été publiés en France par OUivier (d'Anger), J. Houx et Bouisson. Les deux autres, publiés en Angleterre, sont analysés d'une manière tellement brève,. qu'il est impossible d'en extraire quelque chose de positif, soit au point de vue du mécanisme d'après lequel la luxation s'est opérée, soit à celui des symptômes qui doivent la faire distinguer des variétés voisines.

A. Cooper ne soupçonne pas l'existence de celte variété et donne le nom de luxation en bas ou dans la fosse ovale à la luxation ischio-pubienne.

En 1857, Laugier, dans le Dictionnaire en 50 volumes, n'avait par devers lui que le fait d'Ollivier (d'Angers), et fait remarquer que l'obscurité de cetta observation tient à quelque vice de rédaction.

En 1859, Vid.il met en doute Texistence de la luxation sous-cotyloïdienne.

Follin et Duplay, dans leur Traité, accordent un paragraphe spécial à cette

luxalion et indiquent que la position de la tête n'a rien de fixe. Dans quelques

cas, elle paraît reposer sur le bord inférieur de la cavité cotyloïde au niveau de

la gouttière de l'obturateur externe; d'autres fois, elle est plus en arrière, se

HANCHE (pathologie), 30!

rapprochant de lu luxation iscliiatique, ou bien plus en avant, se rappiocliant de la luxation ischio-pubienne.

Nélaton, Péan, rapportent à la luxation ischio-pubienne les faits exceptionnels de Keate, J. Roux, Bouisson, Letenneur, qui ont été déci'its comme des luxations sous-cotyloïdiennes.

Le docteur Chapplain (de Marseille) a publié dans les Bulletins de la Société <le chirurgie de 1874 (p. -401) une étude de celte variété de luxation à propos d'un cas qu'il a lui-même observé.

Le blessé de Chapplain, ouvrier de chemin de fer, en traversant la voie, engagea son pied droit dans l'entre-croisement de deux rails ; il s'efforça de le ■dégager en se portant sur sa jambe gauche, mais il perdit l'éiiuilibre et tomba ■en imprimant à son corps un brusque mouvement de rotation autour de la •cuisse droite.

A l'examen on trouve le membre droit placé dans une abduction légère, de sorte que Taxe de la cuisse est dévié, porté en dedans, de manière que, prolongé dans le sens de l'abdomen, il vienne passer par l'ombilic.

La cuisse semble placée un peu dans la rotation en dehors, mais très-légèrement, si bien que la jambe et le pied conservent leur position normale, et ne sont nullement indéchis dans la rotation, soit en dedans, soit en dehors. Le j)ied appuie sur le lit par le talon, comme dans les conditions ordinaires. La jambe est légèrement fléchie sur la cuisse; le membre forme ainsi, avec la place du lit, un triangle, car il n'appuie q»ie par ses deux extrémités, l'ischion et le talon.

La saillie du grand trochanter est remplacée par une dépression très-apparente au fond de laquelle on sent cette tubérosité.

A la partie interne de la cuisse on voit une saillie convexe produite par les parties molles.

Le pli de la fesse est complètement effacé et attiré en bas. La tête fémorale est difficilement sentie; cependant, en imprimant au membre des mouvements de rotation, elle est perçue, quoique très-profondément, à la partie supérieure de la tubérosité de l'ischion au-dessous de la cavité cotyloïde. La mensuration donne de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la saillie du condyle externe du côté droit 42 centimètres, tandis que le côté gauche donne 47 centimètres. La distance de l'épine iliaque antérieure et supérieure, s'étendant au grand trochanter, est de 12 centimètres du côté luxé et de 18 centimètres du côté sain.

Le malade peut faire par lui-même quelques mouvements de flexion. Ceux dans le sens de l'extension sont plus limités. Il ne peut exécuter les mouvements d'adduction ni d'abduction. Le lendemain de l'accident, le malade étant chloroforniisé, on cherciie à obtenir la réduction par des mouvements de eitcumduction de la tète fémorale, soit en dedans, soit en dehors de la cavité cotyloïde; les tractions exécutées n'amènent pas la réduction.

Le jour suivant, le malade étant de nouveau anesthésié jusqu'à la plus complète résolution, on le place en travers du lit, et le chii'urgien fait porter le creux du jarret sur son épaule. Le bassin étant fixé, on fléchit fortement la cuisse sur le bassin pendant qu'un aide agit sur la jambe en lui imprimant des mouvements de rotation, et bientôt la tête rentre dans sa cavité.

Hamiltoa rapporte l'observation suivante (p. 1085) : Un homme de cinquante ans entra à l'hôpital de Londres, dans le service de Lûcke. On diagnostiqua

-02 HA.XCIIE (pathologie).

aisément une luxation du fémur gauche, mais les symptômes obseive's parurent singuliers, car le membre était allongé de 2 centimètres 1/2, et il n'offrait de renversement ni en dehors ni en dedans; cependant on pouvait sentir aisément la tète fémorale et on pensa qu'elle était située dans l'échancrure sciatique. La réduction fut opérée sans dillîculté.s à l'aide des raanceuvres de douceur, une heure environ après l'accident. Le blessé succomba plus tard aux suites d'une fracture de côtes. A l'autopsie, on luxa de nouveau ce fémur, avant de disséquer la hanche, ce qui se fit aisément, et on ne put douter que la luxation primitive eût élé reproduite, car l'os ne pouvait prendre aucune autre position. Après avoir enlevé les parties molles, on reconnut que la tète fémorale ne s'était déplacée, ni dans l'échancrure sciatique, ni dans le trou ovale, mah qu'elle était située exactement entre les deux, juste au-dessous du bord inférieur du cotyle.

Le jumeau inférieur et le carré crural avaient été déchirés, le ligament rond complètement arraché ; la déchirure de la capsule avait porté sur sa parlie^ inférieure.

Le mécanisme d'après lequel on comprendrait le mieux la luxation soi:scotyloïdienne serait la flexion de la cuisse dans une position directe; mais ce mode de déplacement est difficile à admettre, car dans sa ()lus grande flexion directe la cuisse rencontre le plan du corps qui l'arrêtera dans sa proi^ression avant que la capsule et le ligament rond aient subi une tension assez grande pour que leur rupture puisse avoir lieu.

II est plus naturel de penser avec Chapplain que la déchirure de la capsule se fait grâce à un mouvement de flexion forcée combiné avec l'adduction et 1 1 rotation en dedans. La tête trouvant ainsi issue par la partie inférieure et postérieure de la cavité cotyloide est, à sa sortie, dans un point où elle ne peut conserver aucune stabilité.

Si les mouvements commencés se continuent, et si les positions acquises persistent, nous verrons se former la luxation ischiatique; si, au contraire, la tète fémorale subit un mouvement de rotation autour d'un centre virtuel, placé vers le milieu de la longueur du col du fémur, de façon à ramener cette tè'e d'arrière en avant et de dehors en dedans, celle-ci viendra se placer trop bas et ira au-dessous de la cavité cotyloide; elle glissera au-dessus de la tubérosib? de l'ischion dans la gouttière de l'obturateur, où elle va trouver un équilibre stable (Chapplain).

Gomme symptômes, ou constate que la flexion de la cuisse sur le bassin est un fait constant ; la cuisse est dans une légère rotation en dedans et le pied se^ trouve placé dans la rotation forcée en dehors.

Le grand trochanter est déprimé et occupe une sorte d'enfoncement audessous d'une saillie formée par le muscle tenseur de l'aponévrose crurale.

Le pli de l'aine est plus profond, quoiqu'il ne le soit pas autant au toucher et à la vue qu'il devrait l'être, alors que l'on constate la disparition de la tète fémorale de la cavité cotyloide. Le pli de la fesse est effacé.

La sensation de la tête est très-obscure; généralement ou la sent au-dessus et un peu en dedans de l'ischion.

La question la plus controversée est celle de l'allongement ou du raccourcissement du membre. Tous les procédés de mensuration employés jusqu'alors ayant donné des résultats contradictoires, Chapplain propose de pratiquer cette mensuration en faisant suivre au lien mensurateur la partie postérieure de la

HANCHE (pathologie). ÔOô-

fesse et de la cuisse, en prenant comme point de départ la crête iliaque ou arrière, et venant aboutir, en suivant les sinuosités de la fesse, au creux du jarret. Considéré à ce point de vue, le membre a paru avoir plus de longueur.

Au point de vue du diagnostic, tandis (jue dans la luxation ischiatique le col fémoral appuie sur l'os iliaque par sa face antérieure, dans la luxation souscotyloïdienne, au contraire, il appuie par sa face postérieure : la tête du fémur se trouve donc portée en dedans ; le grand trochanter est en dedans et la cuisse se trouve dans une rotation en dehors plus ou moins marquée, plus ou moins forcée. Cette distinction permet d'établir qu'il n'est point possible de confondrela luxation sous-cotyloïdiennc avec la luxation ischiatique, car la position relative de la tète et de l'os iliaque, dans les deux cas, est absolument différente.

Dans la luxation ovalaire qui ne diffère de la sous-cotyloïdienne que par un peu plus d'élévation et une plus grande progression en dedans, la perception du lieu où repose la tête fémorale est aussi plus sensible; enfin l'abduction de la cuisse, sa rotation en dehors, le renversement du pied dans le même sens, sont beaucoup plus considérables que dans la luxation sous-cotyloïdienne.

Comme traitement, les manœuvres de douceur ont toujours réussi.

Chapplain, employant le procédé de Després, plaça le creux du jarret sur son épaule ; la jambe pendante sur le dos du chirurgien fut maintenue par un aide ; le chirurgien place ses mains sur le bassin sur lequel elles prennent un point d'appui (jui produit une partie de la contre-extension, qui est, en outre, maintenue d'une manière plus complète par un aide, appuyant ses deux mains, l'une sur la symphyse pubienne, l'autre sur la crête iliaque. L'opérateur exagère alors le mouvement de flexion et élève, en se redressant, le membre au-dessus du bassin. On peut encore prescrire à l'aide qui tient la jambe de produire à l'aide du pied comme levier un mouvement de rotation en dedans, par conséquent de manière à ramener la tête fémorale en dehors.

Hamilton rapporte aussi que Blackman (de Cincinnati), avait réduit une luxation sous-cotyloïdienne incomplète, chez un homme de soixante-dix ans, à l'aide de manœuvres de douceur ; un aide attirait la cuisse en dehors et en haut à l'aide d'une écharpe, pendant que le chirurgien mettait le membre d'abord dans la flexion et ensuite dans l'abduction.

m. Luxations en bas et en avant dans le trou ovale. Synonymies. Eu dedans, Hippocrate; en bas dans le trou ovale, Astley Cooper; en bas dans le trou obturateur, Lizars; en bas et en avant dans le trou obturateur, B. Cooper ; en dedans et en bas dans le trou ovale, Chelius ; en bas et en avant dans le trou ovale, Pirrie; en bas et en dedans, Boyer; sous-pubienne, Gerdy; ischiopubienne, Malgaigne.

Causes. Outre un léger degré de flexion toujours nécessaire, il faut, pour que cette luxation se produise, que le membre, au moment de l'accident, soit dans une abduction plus ou moins prononcée. Peut-être même est-elle le plus souvent déterminée par la chute d'une masse pesante sur la région postérieure du bassin, alors que le tronc est courbé en avant et les cuisses écartées l'une de l'autre. D'après Malgaigne, l'abduction peut être accompagnée d'une flexion plus ou moins forte en avant ou, au contraire, d'une extension qui tend à fléchir la cuisse en arrière, A. Rey a communiqué à A. Cooper le cas d'un homme enseveli sous un éboulement de sable, et que l'on trouva assis les jambes fortement écartées. Les deux cuisses peuvent être luxées dans le même sens (Sigonowitz).

504 HANCHE (pathologie).

Anatomie pathologique. La rupture de la capsule siège à la partie interne ; le ligament rond est arraché à l'une ou à l'autre de ses insertions et la tête du fémur, pressant en avant et en bas, vient se loger en avant de l'obturateur «xlerne et enii>iète plus ou moins sur le trou ovale.

Malgaigne {loc. cit., p. 861) cite encore les particularités suivantes : Dans un fait de Yerliaeghe {Revue médico-chlr., t. X, p. 46) où l'autopsie fut pratiquée cinq jours après la réduction, une extravasation sanguine assez considé- «able existait dans le tissu cellulaire compris entre les muscles pectine et •obturateur externe: la tète s'était donc logée entre ces deux muscles; aucun des muscles qui entourent l'articulation n'avait été déchiré.

Chez un sujet examiné par Schinzinger [Wiener med. Presse, 1880, n» 3) et ijui mourut le lendemain de la réduction, on retrouvait la même extravasation ■et dans le même point, mais les muscles pectine et obturateur externe étaient, dans une certaine étendue, réduits comme en bouillie; la capsule présentait à sa partie interne et inférieure une déchirure mesurant 5 centimètres et se prolongeant sur la face antérieure du col; le cartilage de revêtement de la tête vivait une coloration rouge brun, mais il était intact (Ilamilton).

Sur une pièce anatomique décrite par Moreau [Mém. de VAcad. de chir., t. II, p. 158), la tête luxée s'était logée non plus en avant, mais au-dessous de D'obturateur externe.

Dans un cas de « luxation complète en dedans », où la tête fémorale « avait ^ioinplélcment abandonné la cavité cotyloïde et était venue se loger au-dessous de la branche ischio-pubienne, sur le muscle obturateur )■>, Duboué a trouvé la veine fémorale déchirée, mais, comme il existait une fracture de l'érainence iléo-peclinée en même temps que la luxation, on ne voit pas quelle part cette <lernière a pu prendre à la lésion vasculaire (Bull, de la Soc. d'anal, de Paris, 1858, p. 496).

A. Cooper a donné la description d'une luxation ancienne, dans laquelle « la «ouvelle cavité occupait tout le trou ovale et empiétait même sur les branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis; l'aponévrose du trou ovale ■était remplacée par une coque osseuse; le muscle obturateur externe avait complètement disparu, les muscles pectine et court adducteur avaient été iompus et réunis par un tissu fibreux. Chose remarquable, la tête fémorale •était enfermée dans sa coque osseuse, de telle sorte qu'on ne put l'extraire sans rupture; et cependant elle y jouait librement et avait conservé son cartilage articulaire (Malgaigne, loc. cit., p. 862).

Symptômes. La cuisse est allongée de 5 à 5 centimètres, dans Vabduction et la flexion ; le tronc était en même temps courbé en avant ou (léchi sur la cuisse. Malgaigne insiste beaucoup sur celte flexion, qui a été exagérée par la plupart des auteurs, ou au moins confondue avec l'abduction et l'inclinaison latérale du tronc sur le membre luxé lorsque le malade essaye de faire un mouvement. Le membre luxé, d'après Ilamilton, serait porté en avant de l'autre, et les orteils regardent d'ordinaire en avant, mais ils peuvent se renverser soit en dehors, soit en dedans. L'abduction elle même peut varier de 50 degrés jusqu'à l'angle •droit, et Malgaigne a vu un malade qui, pour se tenir couclié sur le dos, était obligé de faire porter la jambe sur une chaise à côté de son lit. La hanche est aplatie ou déprimée, les adducteurs forment à la partie interne du membre une corde tendue; le grand Irochanter est moms saillant que du côté opposé, et la tête de l'os peut quelquefois être sentie dans sa nouvelle position. L'allongement

HANCHE (pathologie). 505

du membre suffit à lui seul pour distinguer la luxation d'une iVactiu'c du coi. D'après Poin-ot, cependant, il semble pouvoir manquer quelquefois, et le docteur Piivington (ihe Lancet, 1878, vol. II, p. 521) n'a pu constater aucune différence de longueur entre les deux membres inférieurs, chez un malade qui présentait une luxation ovahire. De plus, ce même cliirurgien dans des expériences sur le cadavre a obtenu un résultat analogue, à condition de mesuier le membre de l'épine iliaque antérieure et supéiieure aux malléoles. C'est aussi l'avis de Malgaigne.

De son côté, Holmes (Medic. Times and Gazette, 1877, 27 octobre) a eu soin de faire remarquer que l'allongement est d'autant plus faible que l'abduction et la rotation en dehors sont plus marquées.

Treube (de Lcyde; (Cenlralblatl f. Chir., 1882, p. 729) a insisté récenm)ent sur l'importance du toucher rectal pour le diagnostic de la luxation ovalaire. II croyait même être le premier à signaler ce moyen d'exploration, mais, comme nous l'avons dit, Squires l'avait indiqué dès 1800.

La flexion et l'abduction du membre dans la luxation ovalaire sont dues, dans une certaine mesure, à la tension du grand psoas et de l'iliaque interne et peut-être aussi des autres muscles rotateurs et llécbisseurs, mais, d'après Bigelow, c'est le ligament ilio-fémoral, par son faisceau interne, qui offre la plus grande résistance et constitue le principal obstacle au retour de l'os dans sa situation normale.

Comme pour la luxation en avant et en haut, on a observé dans la variété en avant et en bas la rétention d'urine ; dans un cas de Palletta. elle a même duré plusieurs jours.

Poinsot rapporte un fait de luxation ovalaire avec plaie, observé par Taylor {the Lancet, 1881, vol. I, p. 752). Le malade, âgé de dix-sept ans, était occupé à scier un arbre, quand celui-ci tomba et le renversa sur le sol. Taylor, en ■examinant le blessé, constata une luxation de la hanche dans le trou ovale, avec une plaie itrégulière du périnée, siégeant à droite de l'urèthre et me^urant près de 5 centimètres de long. « En introduisant le doigt dans la plaie, on pouvait nettement sentir la tête du fémur qui s'était logée dans la fosse ovalaire; la plus grande portion de la branche descendante du pubis et de la branche îtscendante de l'ischion avait perdu ses insertions musculaires, d La luxation fut l'éduite, avec une certaine difficulté, pendant le sommeil anestliésique et le membre inférieur immobilisé à l'aide d'une longue attelle droite. Vers le malin la vessie se vida spontanémeût, ce qui fit écarter toute idée d'une lésion de l'urèthre.

Les suites de l'accident furent d'abord assez simples; la plaie du périnée se cicatrisa rapidement et les douleurs se montrèrent modérées. Au bout de neuf semaines, on enleva la longue attelle, mais, dès le lendemain, des accidents inllanmiatoires apparurent du côté de la hanche; il se forma en ce point un abcès que l'on fut obligé de drainer. La suppuration diminua peu à peu, et une semaine plus tard on pouvait supprimer le drain. Peu de temps après, le blessé commença à marcher avec des crosses, la hanche étant immobilisée par une attelle de gutta-percha. Quand il quitta l'hôpital, l'ankylose paraissait inévitable, mais huit mois après l'accideut le docteur Taylor rencontrait son blessé à cheval, sur une large selle, et apprenait qu'il pouvait se livrer à cet exercice sans aucun inconvénient.

Pronostic. Cette luxation, d'après Malgaigne, se réduit quelquefois sans

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rintervenliou du chirurgien, et en quelqvie sorte d'elle-même; ce chirurgien a rapporté deux cas {loc. cit., p. 31 et 55) de réductions spontanées pour des luxations récentes, et une autre pour une luxation' déjà ancienne. Mais, lorsqu'elle n'est pas réduite, c'est la plus fâcheuse de toutes les luxations.

Ilippocrate avait déjà noté que, dans la marche, la jambe saine est obligée de se rapprocher de l'autre, et, le tronc à son tour s'inlléchissant du même côté, il en résulte que la fesse saine hombe fortement en dehors, tandis que le flanc et la hanche du côté lésé présentent un creux très-sensible. Le blessé ainsi courbé de côté perd de sa taille et s'appuie d'un hàton du côté sain, en prenant un autre point d'appui avec la m;iin sur le côté externe de la cuisse luxée. Les enfants ainsi atteints cherchent rarement à redresser le oorps, mais se traînent misérablement sur la jambe saine; et si plus tard ils marchent debout, portés sur une ou deux béquilles, ils tiennent en l'air le membre luxé, à qui l'atrophie a ôté beaucoup de son poids (Malgaigne).

A en croire Uuverney, cité par le même auteur, quand les deux fémurs sont luxés dans les trous sous-pubiens, les cuisses demeurent fléchies horizontalement et les sujets ne peuvent se transporter d'un lieu à un autre qu'à l'aide des mains, tout le corps portant sur les tubérosilés sciatiques; ce seraient, selon lui, des culs-de-jatte. Cette assertion a cependant besoin encore d'être appuyée sur des faits.

Cette luxation peut être très-dilficile à réduire; je ne citerai qu'un fait déjà rapporté par Malgaigne et dans lequel le professeur Rigaud (de Strasbourg) [Gaz. méiL de Strasbourg, 1852, p. 501) a lutté vainement, avec de nombreux confrères, contre une luxation datant de cinq jours, qui est restée irréductible.

Traitkmext. Les Anciens avaient appliqué à cette luxation, comme aux autres, tous les procédés de douceur, tractions légères, flexion, circumduclion. Us ont eu des imitateurs parmi les modernes. Ainsi dès le dix-huitième siècle Maisonneuve, au rapport de Pouteau, conmicnçait par fléchir la cuisse à angle droit, puis lui imprimait un mouvement de rotation qui la rapprochait du ventre, la portait en dehors vers la hanche, et la ramenait eu l'étendant vers la cuisse saine. C'est la circumduction dirigée de dedans en dehors. De notre temps, Colombot a réduit pareillement une de ces luxations par la flexion et le mouvement de circumduction de dedans en dehors, puis une autre en dirigeant le mouvement de circumduction de dehors en dedans. Bonnafont a imité ce dernier mouvement avec un égal succès, après l'avoir fait précéder d'une légère traction en haut et en dehors.

Quand on tente la réduction à l'aide des manœuvres de douceur, nous conseillons de suivre les règles établies par Hamillon à propos des luxations en arrière, c'est-à-dire de ne porter tout d'abord le membre que dans les directions où l'on ne rencontre pas de résistance. Au lieu donc de mettre le membre dans l'adduction, pendant qu'on fléchit la cuisse sur l'abdomen, il est nécessaire de le laisser dans l'abduction; c'est lorsque le genou ne peut plus aller plus haut vers le ventre qu'il faut porter le membre en dedans et enfin l'abaisser en le

* Sédillot {Gaz. des hôpit., 1861, p. 94) rapporte le fait d'un individu qui, après une chute faite dans un bateau, s'aperçut seulement iiois jours après que sa jambe et sa cuisse droites lestulent inclinées en dehors dans une légère abduction et qu'il en ré.-ultait un peu de claudication; quelques jours plus lard seulement on reconnaît une luxation ovalaire qui tut facilement réduite. Le même auteur dit avoir fait, en Pologne, l'autopsie d'un militaire qui, après a^oir fait toutes les campagnes de Russie, était mort du choléra : il avait cependant une vieille luxation ovalaire.

HANCHE (pathologie). 3O7

maintenant dans l'adduction. Au moment où le genou, dans ce mouvement de descente, est arrivé au niveau du pubis ou un peu plus bas, on doit imprimer doucement au fémur un mouvement de rotation en dedans, afin de diriger la tête vers le cotyle. La réduction peut aussi quelquefois être facililée en soulevant la tête luxée à l'aide d'une écharpe passant sous la partie supérieure de la cuisse et sur la nuque d'un aide, ou imprimant à la diaphyse du fémur un léger mouvement de circumduction quand elle est sur le point de rentrer dans sa cavité, et aussi en pressant avec la main sur la tête du fémur, ou en exerçant sur le genou des tractions modérées eu haut.

Dans un fait de Markoë, le mouvement de rotation en dedans de la cuisse amena la tête dans l'échancrure sciati(jue; la réduction finit par être opérée en imprimant à la cuisse un mouvement de rotation en deliors, et en mettant en même temps le membre dans une forte adduction, de façon à amener le Tenou derrière le genou opposé.

D'une façon générale, la méthode par rotation de la diaphyse du fémur en dedans est la plus susceptible de réussir. C'est aussi la méthode de Biuelow, qui résume ainsi sa formule : « Fléchir le membre jusqu'aux enviions de l'angle droit, et le mettre un peu dans l'abduction pour dégager la tète de l'os, nuis imprimer au membre une forte rotation en dedans, le mettre dans l'adduction et abaisser le genou vers le plancher. » II est inte'ressant de remarquer qu'Anderson, dès 177:2, dans un cas que nous avons rappelé en faisant l'histoire des procédés de douceur, employa avec succès une méthode absolument i<Ientique. Dans uu fait cité par Markoë, il est absolument évident que la tète du lémur vint se placer dans l'échancrure scialique, parce que la cuisse avait été trop fléchie : « le genou était arrivé à toucher la poitrine. » Il est, en réalité, douteux qu'il y ait utilité à fléchir la cuisse au delà de l'angle droit, car la flexion portée au delà de ce point amène la tète au-dessous du cotvle, alors qu'en réalité cette tête est déjà située trop bas (llamilton).

Pour ce qui est des manœuvres de force, elles arriveraient aisément, d'après A. Gooper, à réduire la luxation dans le trou ovale, du moins quand l'accident est récent. Le chirurgien anglais conseille de placer le malade sur le dos, avec les cuisses aussi écartées que possible. Les moufles doivent être attachées à un lacs qui traverse le périnée du côté liixé, suivant une direction obli(jue en haut et en dehors; quant au lacs contre-extenseur, il est passé autour du bassin, dans l'anse formée par le lacs sur lequel se fixent les moufles, et attaché à un anneau de la muraille ou confié à des aides placés du côté sain du tronc. Lorsque tous les préparatifs sont terminés, on fait agir les moufles jusqu'à ce que l'on sente la tète se dégager du trou ovale; à ce moment, le chirurgien doit passer la main derrière le membre sain et, saisissant le cou-de-pied du membre luxé, mettre ce dernier dans l'adduction forcée, de façon à le convertir en un levier du premier genre.

Quand la luxation existe depuis un certain temps, A. Cooper recommande de modifier ce procédé en plaçant le blessé sur le côté sain et non plus sur le dos, et en attachant les moufles au-dessus du tronc, de façon que la traction se fasse perpendiculairement. II recommande surtout de ne pas fléchir la cuisse pendant ces manœuvres, de peur que la tête de l'os ne s'échappe en arrière dans l'échancrure sciatique, d'oîi, affirme-t-il, elle ne saurait être ramenée dans sa cavité : mais l'expérience a appris aux chirurgiens que cette dernière affirmation est inexacte, et que la réduction n'est nullement impossible après que la tête a

3<j« HANCHE (paîhologie).

glissé dans l'écliancriire scialique. Lister dit que cet accident lui arriva dans une tentative qu'il faisait pour réduire une luxation datant seulement de quelques heures, sur un homme jeune et musclé, mais il n'éprouva aucune diflicullé pour faire reprendre à la tète sa position première.

Le mouvement de bascule destmé à faire rentrer la tète dans sa cavité avait déjà été employé par bon nombre de chirurgiens, d'après Hippocrate, jusqu'à Guy de Chauiiac et d'autres plus modernes encore, avec des modifications plus ou moins importantes. On a même remplacé cette manœuvre par une autre consistant à tirer en dehors, à l'aide d'un lacs transversal, sur la partie supérieure de la cuisse, tandis que le pied et le genou étaient maintenus en dedans. Sédillot obtint ainsi une réduction avec 100 kilogrammes, tandis que .Mustou l'ut obligé de recourir à 275 kilogrammes. Une traction aussi puissante, fait remarquer Malgaigne, exercée en travers de l'os, paraît bien dangeieuse et expose assurément à le briser.

Brainard (de Chicago [Northwestern Med. and Surg. Journ., J852]) réduisit une luxation de l'espèce qui nous occupe, après que les moufles et lajusteur de Jarvis eurent échoué, en plaçant entre les cuisses un morceau de bois enveloppé de plusieurs épaisseurs d'un tissu ouaté et pi(|ué, et en s'en servant comme d'un point d'appui sur \e^\ne\ la cuisse piit agir à la façon d'un levier. Les jambes furent simplement rapprochées en prenant soin de les maintenir dans l'extension.

Aujourd'hui la majorité des chirurgiens mettent le membre dans la flexion avant de commencer les tractions. Celles-ci peuvent être faites le malade étant couché sur le dos, et avec la seule aide des mains ou avec les moufles, ou encore le blessé peut être placé dans la situation assise et l'extension se faire à angle droit avec le tronc. Quand on a recours aux tractions, il faut avoir bien soin d'immobiliser le bassin (Hamilton).

Malgaigne rapporte que Carron du Villards a réduit une luxation datant de plus de huit mois par des extensions graduées sur la jambe, écartée à angle droit de manière à former avec le tronc une équerre. Un lit mécanique spécial servait à fixer le malade et surtout son bassin; les tractions se faisaient à l'aide d'une moufle, deux ou trois fois par jour, en s'arrètant dès que la douleur devenait vive. Enfin le septième jour, la tête paraissant très-rapprocliée de sa cavité, on ht une dernière traction, puis le chirurgien, plaçant son épaule sous le jarret à demi fléchi, le souleva fortement et, saisissant la cuisse à deux mains, lui imprima un mouvement sec d'élévation et de rotation pn dedans qui opéra la réduction.

Après la réduction, le blessé doit être tenu sur le dos, mais, au lieu de renverser le membre en dehors, comme nous avons conseillé de le faire dans les luxations en arrière, il faut le renverser légèrement en dedans, et dans cette position fixer les genoux l'un à l'autre.

Quant aux faits de luxations ovalaiies anciennes, 4 cas en ont été publics jusqu'ici dans la littérature médicale; Després les a rappelés à propos d'une présentation analogue faite à la Société de chirurgie (o février 1879, p. iM).

Le premier cas est celui de Daniel, qui réduisit une luxation de deux ou trois semaines; la tête rentra avec bruit dans sa cavité; on avait employé la traction en dehors (A. Cooper, Œuvres chirurgie, trad. Chassaignac etUicbelot, p. 19).

Le second est mentionné par Malgaigne et appartient à Meston, qui aurait réduit une luxation ovalaire datant d'un mois.

HANCHE (pathologie). 509

Le troisième est le fait rapporté à Maignigne par Caron du Villards. La luxation datait de Imilmnis; on lit d'abord des tractions en dehors permanentes à l'aide d'un lit mi'caniqne, puis on tenta ensuite la réduction, qui s'elTectua lentement (Malgaigne, Traité des luxations, p. 806 et 868).

Le quatrième et dernier fait est dû à Nolta (de Lisieux [Bull, de la Soc. de chir., 1874, p. 365]). Il s'agissait d'une luxation ovalaire de la cuisse datant de six semaines; trois tentatives ont été fnitos, une première avec les moulles, une seconde par le procédé de Després et une troisième avec les moulles, qui réussit; le cliirurgien, en employant le procédé de rotation, a transformé sa luxation iï deux reprises en luxation iliaque.

Enfin, dans un cinquième fait dû à Després, la hixntion fut réduite à la troisième tonlalive avec une traction de 300 kilogrammes sur la cuisse fléchie; deux mois après, le malade marchait avec une canne et ne boitait pas.

Variétés de la luxation en avant et en bas. Synonymes. En avant dans le périnée, Hamilton; luxation sur la branche ascendante de l'ischion, d'Ambhird ; périnéale, Malgaigne ; en dedans sur la branche descendante du pubis, S. Key.

Malgfiigne [loc. cit., vol. II, p. 876) cito un exemple de cetlc luxation, publié p;ir d'Amblard en 1821. Le blessé, précipité de sa voilure et retenu seulement par la corde destinée à fixer le chargement, avait fait des efforts violents pour remonter à sa place; dans une deuxième secousse, il sentit sa cuisse se luxer et tomba à terre sur ce membre même. Les symptômes observés ressemblaient absolument à ceux que nous allons décrire dans les faits suivants, avec cette différence cependant que, dans le premier de ces faits, la pointe du pied regardait un peu en dedans, tandis que chez le blessé de d'Amblard, comme dans les deux autres faits, elle regardait en dehors.

Voici les circonstances principales des tiois faits relatés par Hamilton (p. 1085) :

1" Un maître calfat, âgé de trente-deux ans, travaillait sous un bateau; il se tenait courbé fortement en avant, les jambes très-écartées, quand les étais se rompirent et laissèrent le bateau s'abattre avec tout son poids sur lui et ses compagnons. En dégageant le blessé de dessous le bateau on trouva la jambe et la cuisse écartées du tronc à angle droit, avec les orteils regardant un peu en dedans; la fesse avait perdu sa forme normale et on pouvait, pendant les mouvements de rotation de la cuisse, sentir distinctement la tête du fémur au périnée, derrière le scrotum et près du bulbe de l'urèthre. Pour opérer la réduclion, on plaça le blessé sur une table, dans le décubitus dorsal, et le bassin fut immobilisé avec une large bande. On pratiqua alors l'extension combinée avec une rotation modérée suivant une direction oblique en bas et en dehors ; la tète fut ainsi ramenée par-dessus la branche ascendante de l'ischion, au delà de laquelle elle se trouvait placée dans le trou ovale; il suffit alors de porter de vive force le membre malade en travers du sain pour reporter la tète dans sa cavité. Le blessé recouvra promptement l'usage de son membre.

2° Un individu âgé de quarante ans était occupé à faire une fosse et avait creusé au dessous du sol dans une certaine étendue, quand une masse de terre lui tomba sur le dos alors qu'il était courbé en avant avec les cuisses légèrement écartées. Il fut renversé sur le sol par le poids de cette masse, qui lui fractura les deux os de la jambe droite et le radius du même côté, en luxant en même temps la cuisse gauche dans le périnée. La cuisse offrait un aspect particulier;

510 HANCHE (PATHonoGiE).

elle formait un angle droit avec le tronc, mais elle était un peu inclinée en avant. La hanche, dans le point occupé d'ordinaire par le grand trochanter, présentait une dépression assez profonde pour recevoir le poing; quant à la tète de l'os, on pouvait la voir et lu sentir faisant saillie sous la peau, au niveau du raphé périnéal. Les mouvements de rotation du membre, qui étaient difticiles et extrêmement douloureux, rendaient la situation de la tète encore plus manifeste. Le blessé avait aussi de la rétention d'urine, occasionnée probablement par la pression du fémur svu' l'urètlire. Après anesthésie du malade, pour réduire la luxation le chirurgien « appliqua deux lacs se croisant au niveau du pli de l'aine ef, se servant de la janibe comme d'un levier, fit l'extension à l'aide des nioulles, perpendiculairement à l'axe du corps. Les tractions furent maintenues pendant un temps assez court, au bout duquel le fémur glissa dans sa cavité avec un bruit qui fut entendu de tous les assistants.

5° Un homme âgé de vingt-deux ans avait été surpris par l'éboulenieiit d'une masse de terre. La tète du fémur droit était située sous l'arcade pubienne, le col appuyant sur la branche ascendante de l'ischion. La cuisse formait un angle à peu près droit avec le tronc ; elle était dans une abduction marquée et la pointe du pied regardait légèrement en dehors. Le lendemain, le blessé ayant été anesthésie avec le chloroforme, Textension et la contre-extension furent pratiquées dans le sens de l'axe du fémur, c'est-à-dire presque à angle droit avec le tronc, pendant qu'au même moment la partie supérieure de la cuisse était soulevée à l'aide d'une écharpe. Grâce à cette manœuvre, la lê{e du fémur fut amenée dans le trou ovale. Des tractions furent alors exercées m plus haut et en dehors, » et un aide dut attirer le cou-de-pied au-dessus de l'auti'e en imprimant au membre un mouvement de rotation. Au bout de quelques minutes, la réduction complète fut opérée. Le blessé se rétablit promplement, et trois semaines plus tard il quittait l'hôpital pouvant marcher fort bien avec une canne.

IV. Luxations en haut et en avant sur le pubis. Synonymie. En haut et en avant sur la bianche horizontale du pubis, Chelius; en avant sur le pubis, Pirrie ; sur le corps du pubis, au-dessous de l'épine et de la branche transversale de l'os, Skey; sus-pubienne, Gerdy; ilio-pubienne, Malgaigne.

Malgaigne les place, comme fréquence, avant les luxations ischio-pubiennes (en avant et en bas).

Causes. Contrairement à toutes les autres variétés de luxations de la hanche, au lieu de la Ocxion, il faut ici l'entension pour que le développement puisse se produire. Les expériences de Malgaigne sont démonstratives à cet égard; on peut les faire de deux manières : premièrement, en plaçant la fesse sur le rebord de la table et portant brusquement le genou en arrière pour forcer l'extension de la cuisse : deuxièmement, en portant la cuisse dans l'abduction et se servant de la jambe demi-lléchie pour forcer la rotation en dehors. En pratique, cette luxation peut être causée par une chute sur le pied, alors que la jambe est portée forlenient en arrière du centre de gravité du corps, comme lorsqu'on tombe de derrière une voiture, le pied étant instinctivement porté en arrière, afin de pré^erver la tète; elle peut encore se produire chez un individu qui, en marchant, met le pied dans un trou, et dont le bassin continue à avancer, pendant que la jambe et la partie supérieure du tronc se renversent fortement en arrière. On l'a vue aussi résulter d'une chute sur la région postérieure du bassin ou d'un coup violent reçu au même endroit. Hamilton rapporte le fait

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d'un malade qui s'était fliit une luxation sur le pubis en nageant. Il racontait qu'au moment où il se donnait un élan avec les jambes, il avait senti dans l'aîne droite une douleur qui lui avait fait croire à une crampe ; il avait d'ailleurs pu marcher après l'accident, Lien qu'avec de grandes difficultés. En examinant le blessé, on reconnut qu'il présentait une luxation sur le pubis; la réduction fut opérée aisément. Cette luxation s'était probablement faite suivant le second mécanisme indiqué par Malgaigne.

De même les deux suivantes, rapportées par ce chirurgien : Un sapeur-pompier, poussant une pompe en courant à un incendie, fait un brusque écart de la jambe droite, qu'il avait portée dans une rotation exagérée en dehors; il se luxe le fémur en avant et en haut. Un blessé, debout près d'un mur, (ut violemment heurté à la partie antérieure et interne de la jambe par un mouton qu'un chien poursuivait; le mur l'empêcha de tomber, mais le fémur fut luxé. Enfin les deux mouvements peuvent très-bien se combiner, surtout dans un certain degré d'abduction : tel était probablement le cas du blessé de Larrey qui, en montant à cheval, ayant accroché son éperon h son porte-manteau, fut renversé dans cette position par son cheval, qui se cabra et tomba avec lui.

Anatomie pathologique, a. Cooper a disséqué la hanche d'un individu qui portait depuis quelque temps une luxation sur le pubis : la nature r'elle de i'accident n'avait pas été reconnue au moment même de sa production. La cavité cotyloïde était en partie comblée par du tissu osseux, et en partie occupée par Je grand trochanter, fort altéré dans sa forme. Le ligament capsulaire était déchiré sur une grande étendue, et le ligament rond complètement rompu. La tête et le col du fémur avaient déchiré le col de Poupart, de façon à pénétrer entre lui et le pubis, et se trouvaient placés au-dessous des muscles iliaque interne et psoas ; le nerf crural passait sur ces muscles, en avant du col fémoral. La tête et le col étaient aplatis et avaient subi quelques autres altérations de forme. Sur le pubis on voyait une cavité de réception nouvelle destinée au col, la tête étant située sur un plan supérieur au pubis. L'artère fémorale et la veine étaient placées au côté interne de l'os.

Tantôt la tète du fémur peut se déplacer fort en avant sur le pubis ; tantôt, au contraire, demeurer un peu en arrière, dans l'échancrure ilio-pubienne, audessous de l'épine iliaque antéro-supérieure; dans cette dernière position, la luxation doit être regardée comme anormale ; nous en parlerons plus loin sous le nom de « luxation sous-épineuse. »

Quand la tète a subi un mouvement d'ascension modérée sur le pubis, le ligament ilio-fémontl est attiré en bas, mais surtout en avant, tout en restant intact. Au contraire, un déplacement extrême sur la branche horizontale du ,pubis n'est possible qu'avec la portion de capsule située au-dessous de l'obtu- Tateur interne, et peut-être aussi de l'obturateur lui-même. D'après Bigelow, le ligament ilio-féuioral et les muscles grand psoas et iliaque interne sont alors les seules causes du renversement en dehors,

Poinsot fait remarquer {in Hamilton, p. 1071) que, par suite de ce renversement, la tête du fémur regarde en avant, tandis que le grand trochanter est tourné en dehors et en arrière, répondant par son bord postérieur, devenu interne, à la cavité cotvloïde. Les rapports des vaisseaux avec l'os déplacé sont assez variables : tantôt les vaisseaux sont placés en dedans, comme dans le fait d'A. Cooper; c'est le cas le plus ordinaire; tantôt ils passent en avant de la tête; tantôt enfin on les trouve en dehors. Dans un fait de Goldsmith, oii

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l'artère fémorale était située immédiatement eu avant de la tête luxée, on vit, au bout de doux mois, la luxation n'ayant point été réduite, survenir les signes d'un ancvrysme diffus. L'artère iliaque primitive lui liée, et le malade succomba. Les artères fémorale et iliaque externe présentaient une perforation ongue de 2 centimètres 1/2. La tète du fémur était renfermée dans la cavité de l'anévrysmc [Holmes Snrgery, vol. Il, p. lOô).

Kiônlein a rapporté un cas de déchirure de la veine fémorale : à vrai dire, la violence traumatique avait été considérable, et le mécanisme du déplacement tout à fait extraordinaire : « Un artilleur à cheval conduisait au galop un canon attelé, quand il fut renversé avec son cheval : dans la chute, le membre inférieur gauche fut si fortement renversé en arrière, que le talon vint toucher la partie postérieure de l'épaule, |)endant que la tète fémoiale, entraînant le ligament rond, se plaçait dans le pli de l'aine. La veine fémorale était rompue, d

Symptômes. Ce sont généralement : l'extension, la rotation en dehors et l'abduction de la cuisse ; quelquefois un allongement ou un raccourcissement apparent; la saillie de la tête lu\ée au pli de Faîne, la déformation de la fesse, l'effacement du trochanter ; la difticullé on l'impossibilité des mouvements. Quelquefois le blessé est pris d'une rétention d'urine, et enfin il y a de la douleur el du gonflement.

Chacun de ces symptômes doit être étudié, car tous, à peu de choses près, sont fort variables.

L'extension manque rarement, dit Malgaigne; elle serait exceptionnelle, suivant llamilton, pour qui la flexion légère serait plus fréquente. Dans tous les cas, si l'on essaye de produire les mouvements de flexion ou d'extension, ils sont extrêmement douloureux.

La rotation en dehors est plus constante, mais variable aussi dans ses degrés ; chez un blessé de Desault, la pointe du pied était seulement un peu tournée e» dehors, tandis que Morgan a vu un cas où les orteils regardaient en arrière, et le talon reposait sur le cou-de-pied du côté sain.

V abduction manque plus souvent; dans deux cas de Desault, où le tronc avait été simplement renversé en arrière, l'adduction et l'abduction étaient également impossibles. Devilliers, au contraire, a vu le genou fortement porté en dehors, et chez le blessé de Larrey le membre était tellement écarté et renversé sur le bassin qu'il formait une équerre avec celui du côté opposé.

La cuisse est quelquefois raccourcie, sans l'être toujours (Hamilton) ; la plupart des chirurgiens l'ont trouvée allongée, depuis une longueur insignifiante jusqu'à deux pouces. Remarquons avec Malgaigne qu'il ne faut pas confondre rallongement réel avec l'allongement apparent dû à l'abduction et à l'inclinaison du bassin. En réalité, l'allongemenl doit être peu considérable, puisqu'en somme ta tète fémorale n'a fait que se déplacer suivant un plan à peu près horizontal.

La saillie de la tête au pli de Vaine est presque le seul signe constant; cette saillie est généralement forte, sensible à la vue et au toucher, la tête n'étant séparée des téguments que par les muscles psoas et iliaque. Les rapports doivent être étudiés avec soin, car c'est par là surtout qu'on peut juger sur le vivant si la luxation est incomplète. En dedans, elle touche à l'artère crurale, que l'on sent battre immédiatement à son côté interne; cependant M. Gosselin a vu l'artère attirée en dehors sur la tête luxée à 2 centimètres de sa place ordinaire ; dans le cas de Larrey elle avait pareillement passé en avant de la tête,.

et B. Coopcr a rapporté un fait du même genre. En haut, on peut sentir le ligament de Fallope situé au-dessus de la tète, quelquefois même à un assez notable intervalle. En dehors, elle confine à l'épine iliaque inférieure; enfin en arrière elle repose sur le rebord cotyloïdien (Malg;iigne).

Il faut ajouter à ces symptômes la dépression du grand trochantcr, l'abolition des mouvements volontaires, une douleur locale assez vive, et quelquefois un œdème du membre que la réduction de la luxation fait promptement disparaître. Quant au gonflement du scrotum, résultant de la compression des vaisseaux spermatiques, Malgaigne le traite d'imagination pure; tout au plus, dit-il, pourrait-on citer un cas de M. Roux dans lequel, vers le troisième jour, une large ecchymose occupait l'aine et le scrotum.

La rétention d'urine, signalée par Malgaigne, avait déjà été notée avant lui par Ilippocrale, Larrey, B. Travers, Roux, Nélaton. Cette rétention, assez complète pour nécessiter le cathélérisme, cesse d'ordinaire au bout de quelques jours.

Le diagnostic différentiel entre une fracture du col du fémur et la luxation qui nôiis occupe peut être brièvement établi de la façon suivante : Dans la fracture, on rencontre de la crépitation, de la mobilité, un léger renversement en dehors facile à faire disparaître; il n'existe pas d'abduction du membre; le grand Iroclianter se meut sur un rayon plus court, et on ne peut arriver sur la tète de l'os. Dans la luxation, il n'y a pas de crépitation ; le membre est immobile ; le renversement en dehors est extrême et on ne saurait aisément le fiiire disparaître; la cuisse est souvent dans l'abduction; le grand Irochanter se meut sur un rayon plus long, et on peut d'ordinaire sentir nettement la tête du fémur dans sa position anormale (Hamilton).

Pruxostic. a. Cooper fuit remarquer que, malgré la facilité ordinaire du diagnostic, il connaît trois faits dans lesquels la luxation lut méconnue; de telles erreurs lui paraissent témoigner d'un défaut absolu d'attentron chez le chiruigien traitant.

La réiiuction a d'ordinaire été opérée, dans des cas récents, sans grandes difficultés : quand la luxation est demeurée sans être réduite, les blessés ont pu se servir utilement de leur membre; la marche redevient possible au bout de quelques jours, d'autant mieux que le membre reste étendu; les mouvements toutefois sont abolis. Lorsque la luxation est survenue dans l'enfance, la nonréduction amène, dans la suite, une légère atrophie du membre.

Traitemekt. L'étude des diverses observations où une luxation sur le pubis a été réduite par les manœuvres de douceur ne saurait conduire à des conclusions pratiques, tant les procédés employés ont différé les uns des autres.

L'extension légère, la flexion, la circumduction, paraissent avoir été essayées par les Anciens dans cette luxation comme dans toutes les autres, et J.-L. Petit pense qu'il suffirait, pour la luxation inconiplèle, d'une simple pression exercée avec la main sur la tête de l'os, de haut en bas. Toutefois, Hippocrate avait jugé nécessaire de faire précéder la pression par des tractions assez fortes, pratiquées d'ailleurs par les mêmes procédés que pour la luxation iliaque; et quand la lèle de l'os était ramenée au niveau de sa cavité, un aide vigoureux la repoussait avec les mains en bas et en arrière : c'est ce qu'il appelait le procédé le plus naturel. Au lieu delà main, on se servait aussi du pied ou d'une planche (Malgaigne). En tout cas, Malgaigne conseille d'employer la méthode suivante, qui consiste d'abord essentiellement dans la flexion de la cuisse, avec laquelle on a combiné

314 HANCHE (pathologie).

tour à tour la pression directe, la rotation en dedans, et une légère traction. C'est un pas fait vers une méthode rationnelle.

Dans un cas d'Ingalls, cité par Hamilton, une luxation pubienne avec plaie fut réduite de la façon suivante : on porta l'abduction du membre à un degré extrême, et on imprima à la cuisse un mouvement de rotation en dedans, pendant qu'avec les doigts, introduits dans la plaie, on pressa sur la tête du fémur pour aider à son retour dans la cavité cotyloide.

Dans d'autres cas, on employa des procédés tout à fait opposés. Chez un malade de Fountain {New-York Med. Journ., janvier 1856, p. 69), le membre luxé fut « saisi par le pied et le genou et mis dans la rotation en dehors, la jambe lléchie et ramenée au-dessus de la jambe et de la cuisse du côté sain, le talon maintenu élevé et le genou abaissé. Ce mouvement fut contiimé jusqu'à ce que la cuisse luxée eut dépassé le tiers moyen de la cuisse saine, le pied étant toujours fortement élevé. A ce moment, le membre fut porté directement en haut en élevant le genou, pendant que le pied était tenu fixe, et qu'on imprimait au genou de légères oscillations : la tête fémorale rentra alors brusquement dans sa cavité. »

Ailleurs encore, après des efforts répétés, l'abduction forcée et la circumduction amenèrent la tète du fémur dans le trou ovale, d'où l'abduction et l'extension la reportèrent dans le cotyle.

Il est probable, comme le fait remarquer Hamilton, qu'aucune méthode ne saurait réussir également bien dans tous les cas. Quand la tête de l'os, comme sui' une pièce disséquée par A. Cooper, non-seulement est remontée sur le pubis, mais encore a pénétré dans le bassin, le membre doit être mis dans l'abduction, d'après le procédé mis en usage par Ingalls, et dans la rotation forcée en dehors, de façon que la tête puisse être ramenée par-dessus le pubis ; il faut ensuite fléchir le membre sur le tronc, le mettre dans l'adduction, et enfin le ramener en bas sur le plan du lit. Mais dans cette manœuvre il faut bien avoir soin de ne pas continuer le mouvement de rotation en dehors, après que la tête a dépassé le pubis, de crainte que cette tête et le col n'accrochent les muscles grand psoas et iliaque interne, au-dessous desquels ils se trouvent placés. Il est, au contraire, nécessaire à ce moment d'imprimer à lu cuisse un léger mouvement de rotation en dedans, qui, en obligeant la tête à raser de près la face antérieure du pubis, lui permet, pendant la flexion, de glisser en bas, au-dessous de ces muscles, vers la cavité cotyloide. Mais, quand la tête du fémur ne s'est pas élevée au-dessus du pubis, et qu'elle n'est point engagée sous les muscles qui passent sur cet os en ce point, la rotation en dehors cesse d'avoir aucune utilité.

Larrey a rapporté un cas de luxation « en avant de la branche horizontale du pubis », qu'il réduisit « en élevant brusquement avec son épaule l'extrémité inférieure du fémur, pendant qu'avec les deux mains il repoussait en bas la tête de l'os » {Bull, de la Fac. de méd., n° 3).

Les procédés d'extension pure étaient déjà usités du temps d'Hippocrate.

Nous n'indiquerons pas toutes les transformations qu'elle a subies depuis lors.

Aujourd'hui, lorsqu'on y a recours, le blessé doit être placé dans le décubitus dorsal, sur une table, avec le membre luxé un peu en dehors et portant à faux. Le lacs extenseur, qui doit être placé au-dessus du genou, est rattaché, par l'intermédiaire des moufles, à un crochet situé dans l'axe du membre luxé,

HANCHE (pathologie). 515

c'est-à-dire en contre-bas de la table, tandis que le lacs contre-extensenr, croisant obliquement le pe'rine'e, doit prendre son point d'appui dans la même direction, en contre-haut de la table et derrière la tête du blesse'.

Quand l'extension est commencée et que la tète du fémur a déjà fait un mouvement, la réduction peut quelquefois être facilitée en soulevant la partie supérieure de la cuisse avec une écharpe ou une serviette passée au-dessous de la cuisse et derrière le cou du chirurgien, comme il a été recommandé pour les luxations en arrière. On peut également trouver avantage à fléchir le membre et à lui imprimer un mouvement de rotation, après que l'extension a rapproché la tête du cotyle (Hamilton).

D'après Malgaigne, on n'a pas d'exemple de réduction de cette luxation au delà du huitième jour, et Goyrand , dit-il, l'aurait essayée sans succès au quinzième jour. Cependant il faut essayer la réduction, car il n'y a vraiment, dit Malgaigne lui-même, même après cinq ou six mois, que la transformation en luxation complète qui dût faire reculer le chirurgien.

Variété de la luxation en avant et en haut. Luxation en avant dans la cavité pelvienne (Hamilton). Scriba, de Fribourg, a décrit sous le nom de luxation intra-pelvienne une variété dans laquelle la tête du fémur repose, par son sommet, sur la ligne innominée, le col étant tout entier situé dans la fosse iliaque, et le trochanter appuyant sur la partie externe de la branche horizontale du pubis et l'épine iliaque inférieure. Cette luxation succéderait à une luxation sus-pubienne, lorsque la capsule aurait été déchirée dans sa totalité par une rotation forcée: tel est, du moins, le mécanisme d'après lequel Scriba a pu reproduire sur le cadavre la variété de déplacement qu'il avait observée pour la première fois chez le malade dont l'observation suit :

Un enfant de treize ans se tenait les jambes écartées, avec la gauche tournée un peu en dehors, quand il reçut par devant, dans la poitrine, un coup violent qui le lança au loin. En l'examinant deux heures plus tard, on constata une augmentation énorme du volume de la cuisse gauche; la jambe était fléchie sur la cuisse, et la cuisse sur le bassin; le membre était dans l'abduction et la rotation en dehors. A un travers de main au-dessus du ligament de Poupart, qui était déchiré, on pouvait, derrière la paroi abdominale, sentir la tète du fémur; le col, qui sedirigeait presque perpendiculairement en bas, était situé dans la fosse iliaque, et le grand trochanter, recouvert par le muscle droit antérieur, reposait sur la partie externe de la branche horizontale du pubis et l'épine iliaque antérieure et inférieure. Les vaisseaux et les nerfs passaient au-dessus de la tête; les premiers étaient si fortement comprimés, qu'il était impossible de sentir audessous aucune pulsation artérielle. On constatait d'ailleurs tous les signes ordinaires d'une luxation en avant. Il était facile de faire exécuter au membre de légers mouvements de rotation en dedans et en dehors, mais les autres mouvements étaient impossibles.

Plusieurs tentatives de réduction , faites suivant la méthode de Roser (hyperex tension, rotation consécutive et extension), demeurèrent sans résultat, mais dans une d'elles le membre se mit brusquement dans la rotation en dehors et l'abduction. Le chirurgien, saisissant alors par en haut la tête fémorale avec les doigts, la ramena du bassin sur la branche horizontale du pubis ; à ce moment, il put opérer la réduction suivant la méthode de Middeldorpf (flexion exagérée, puis rotation en dedans et extension). Les suites furent des plus simples : le vingt-troisième jour, l'enfant sortait, se servant parfaitement

516 llAiSCUE (pathologie).

bien de sa hanche (H. Tillmanns. Bericht ûber die Verhandhingen, etc. Centralbl. f. Chir., 1879, p. 705).

Limites de réduction des luxations de la hanche. « Je pense, disait A. Gooper, que trois mois pour les luxations de l'épaule, et huit semaines pour celles de la hanche, constituent l'époque la plus reculée où l'on puisse, avec prudence, essayer la réduction, sauf chez les individus à fibres extrêmement lâches ou d'un âge avancé. Je sais bien, en môme temps, que l'on a réduit de ces luxations à une époque plus reculée que celle dont je viens de |tarler, mais dans bon nombre de cas la réduction a été suivie de résultats iàcheux, contre lesquels j'ai essayé de prémunir les praticiens. » Hamillon, qui cite ces lignes, l'ail remarquer que cette déclaration d'A. Gooper ne paraît pas avoir été comprise des cliiiurgiens qui l'ont suivi, ou du moins ils l'ont reproduite fort inexaclenicnt, car bien souvent on a affirmé que cet illustre chirurgien regardait comme irréductible toute luxation datant de plus de huit semaines, et l'on s'est empressé de citer des exemples démontrant qu'tn cela il avait commis une erreur. Mais, bien avant Gooper, Goechel citait un fait de réduction du fénmr opérée au bout de six mois, et Guillaume de Salicet déclarait avoir réduit une luxation de ce genre, vieille d'un an; de son côté, A. Gooper affirmait connaître des faits analogues, mais, sachant aussi quelles suites lâcheuses avaient eues fréquemment les tintatives de réduction, il ne voulait pas les conseiller aptes huit semaines, sauf dans les circonstances particulièies qu'il indiquait. Aujourd'hui encore, bien que le nombre des succès ait considérablement augmenté, Hamillon et d'autres chirurgiens pensent que la règle établie jtar Astley Gooper doit continuer à être observée par les chirurgiens prudents et expérimentés. Gerlains exemjdes, qui ont été récemment publiés, de réduction opérée au bout de six mois à l'aide des manœuvres de douceur, ont déjà échoué bien des fois dans les cas de luxations anciennes, et ces tentatives de réduction ont quelquefois été suivies de résultats désastreux, même dans les cas récents.

Parmi les faits oii la réduction a été opérée à l'aide des manœuvres de douceur, après six mois, nous citerons les suivants :

Hamillon rapporte qu'un jeune Ghinois de seize ans fut reçu dans un hôpital de la II vane, oîi l'on reconnut une luxation sur le dos de l'ilium ; le malade attribuait ce déplacement à un accident arrivé six mois auparavant. Le jeune homme était encore faible, le membre un peu émacié, et, au lieu d'être rigides et conti acturés, les muscles « étaient dans un état de flaccidité absolue, à l'exception du grand fessier, qui était douloureux au toucher. » Plusieurs essai* de réduction par l'extension sont tentés, mais sans succès; on emploie alors des manœuvres de douceur, flexion de la cuisse, rotation de dedans en dehors, et extension coudjinée à un mouvement de circum ludion dans la même direction; la réduction est opérée; la luxjition se reproduit trois jours de suite; ou la réduit chaque fois, et au bout de quarante-huit jours le malade pouvait marcher sans crosses, bien qu'avtc quelque crainte de tomber.

Le l'ait, rapporté par Guyenot {Mem. de VAcad. royale de ckir., t. V, p. 805), d'une jeune femme de vingt-deux ans à laquelle Gabanis (de Genève) i-éduisit, dit-on, une luxation datant de deux ans, était probablement un exemple d'affection chronique de la hanche. \)u moins, Malgaigne le range dans la catégorie des luxations pathologiques, bien que d'autres auteurs, y compris A. Gooper, en parlent comme d'un déplacement d'origine traumatique. Guyenot dit que la réduction fut opérée en 1768, mais il n'était point présent à l'opération, et

IIAiSCIiK (pathologie). ôIT

i'observalion n'est pas suffisamment explicite pour que l'existence de la luxation, déjà mise en doule par Delpecli, soit acceptée sans conteste.

On ne saurait davantage accepter, comme ayant une authenticité sullisante, le fait de réduction accidentelle communiqué par Cornish à A. Cooper ; ce chirurgien lui-même met en doute Texaclitude de cette communication.

Nous citerons encore le (liit obseivé par Post (de Beyioutli) sur une jeune Arabe de treize ans qui avait une luxation des deux lianclies, datant de six mois; elle avait fait une chute dans laquelle « le tronc avait subi un mouvement de torsion à droite, pendant que les membres inférieurs se tournaient à g;iuclie. » A gauche, il y avait fracture du col et nécrose de la tète fémorale; inutile d'insister. Mais à droite « la réduction fut opérée sans le secours des inoufles. » L'observation ne donne pas d'autre détail.

Hamillon rapporte encore d'autres faits de luxations anciennes réduites, mais ils se rapportent à des luxations incontestablement pathologiques, de sorte que nous croyons inutile d'en parler ici.

Hamilton et Poinsot ont rassemblé dans le tableau suivant tous les cas de luxations anciennes réduites qu'ils ont pu recueillir.

Accidents consécutifs aux tentatives de réduction faites pour luxations anciennes. Nous avons déjà cité les fractures du col du fémur, alors que nous iivons parlé de la valeur relative des diverses méthodes de réduction; si elles s'observent avec les luxations récentes, à plus forte raison doivent-elles ètie Iréquentes avec les luxations anciennes; il est inutile d'insister sur ce point. Mais, dans quelques cas, les suites ont été plus fâcheuses encore. Ainsi, le fait suivant mérite d'être rapporté à cet égard : un homme, âgé de trente-neuf ans, entre à l'hôpital de la Pitié, de Paris, le 13 mai 1860, pour une luxation de la hanche datant de cinq mois. Broca essaya de réduire cette luxation en employant \me force de 240 kilogrammes. La réduction ne put être opérée, et le malade voulut quitter l'hôpital huit jours après. Une quinzaine s'était écoulée, quand il se présenta dans un autre hôpital avec une tuméfaction considérable de la hanche €t une péritonite. Il succomba le lendemain. L'autopsie montra, outre les lésions propres à une luxation iliaque, datant d'un certain temps, un épancbenient purulent qui remplissait la néarthrose et dans lequel baignait la tête du fémur. Le muscle moyen fessier était infiltré; le pus occupait exactement l'an- <;ienne cavité. Les muscles obturateurs externe et interne, le trou sous-pubien, étaient de toutes parts en contact avec le liquide. Kn ouvrant l'abdomen, on trouva une péritonite généralisée, beaucoup plus intense dans le petit bassin, où «elle avait débuté. La marche avait donc été la suivante : inflammation de la nouvelle articulation, extension à l'ancienne cavité, puis à l'obturateur interne, €t enfin au péritoine [Bull, de la Soc. de chir. de Paris, 1868, t. V, p. 266).

Modes d'intervention autres que les manœuvres ordinaires de réduction. Sections sous- cutanées. Résection. Hamilton, dans un cas, fit la section souscutanée de la capsule, pour une luxation sur le dos de l'ilium datant de six mois; plusieurs tentatives avaient écliuué. « Pensant alors, dit-il, que la portion <le capsule demeurée intacte, et en particulier le ligament ilio- fémoral, constituaient le principal obstacle à la réduction, j'introduisis un bistouri long et solide, mais étroit, que j'avais fait faire à cet usage, immédiatement au-dessus du -rand trochanter. A partir de ce point, le tranchant de la lame était dirigé vers la tête de l'os, je fis glisser la pointe lentement vers le haut, jusqu'à ce qu'elle rencontrât nettement la tête ; la pointe dut appuyer sur le col dans toute l'étendue

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