HÉMATOCÈLE
Historique. L'iiistoire de l'Iiéniatocèle péri-utérine ne remonte guère au delà de trente-cinq ans.
C'est en France que cette affection a été bien décrite pour la première fois, et jusqu'à 1850 des faits s'y rapportant, publiés sous des noms divers : tumeurs béniatiques, tumeurs lluctuantes du b.issiu , etc., avaient à peu près passé inaperçus.
Observer un pliénomène, le comprendre, en saisir les lois, puis le décrire est chose toute diffcrenle que le constater et le signaler incidemment : ces deux étapes dans la connaissance des choses sont souvent séparées par un Ions espace de tenqjs, et dans toute question scientifique, en particulier, dans l'histoire de rhématoccle, cette vérité banale ne saurait ètie méconnue.
Nous n'entrerons point ici toutefois dans l'analyse détaillée des divei-s ouvrages consacrés à l'étude de l'Iiéniatocèle. On trouvera ces indications bibliographiques dans notre thèse publiée en 1878. Nous nous bornerons à rappeler les travaux de liernutz, Yiguès, Nélaton, Moiiod, Huguier, Proust, Galiard, Puecli, Bernutz et Goupil, etc., en France, et à l'étranger ceux de Scbrœder, Hraun, Fnlscli, Martin (de Sliittgard), etc.
La cliirurgie anglaise et américaine est riche en observations d'effusion de >ang dans le |)éiitoine, ainsi qu'on eu peut juger par les pages consacrées à l'lié:iiatocèle utérine dans le savant recueil l'Index Médius, publié à Washington. Les Obstétrical Transactions of London, la British Medico-Chirurgical Review, i'Anierican Journal of ihe Médical Sciences, le JSew-Yorl: Médical Journal, etc., contiennent des faits nombreux d'iiématocèle, des articles intéressants dus à Bai nés, Meailows, Tyler Smilli, F. Imlacb, etc. Dans les Saint-Thomas llûspital Reporta, R. Barues, dès 1870, donne un résumé de cinquante et une observations. A une date beaucoup plus rapprochée, Francis Imlacb (1885-1886), conseille, dans le Britsh Médical Journal, la laparatomie qu'il avait déjà pratiqué quinze fois et qui tout récemment a donné de nombreux succès entre les mains de Lawson Tait. Lorsque nous nous occuperons du traitement, nous aurons à apprécier en détail cette dernière opération, ainsi que les procédés rais en usage par Prengrueber et Manuel Vicente, par S. Pozzi.
Signalons encore, en dehors des pages consacrées à l'bématocèle dans les livres classiques, en dt^hors des revues critiques des journaux italiens, un mémoire de Verardini où sont consignées. plusieurs observations de Rizzoli.
L'Iiéniatocèle jielvienne est, ainsi (jue nous le disions dans notre thèse d'agrégation, une question éminemment française. Si l'on parcourt, en effet, les revues étrangères, on verra que, depuis que la question est à l'ordre du jour, on a publié de> observations intéressantes à plus d'un titre, mais il n'y a pas eu d'œuvre d'ensemble sur ce point de la pathologie.
L'histoire esquissée à grands traits des épanchements de sang autour de l'utérus comprend trois stades.
Dans une première période qui s'étend depuis une époque reculée, à partir tout au moins de l'observation de Ruysch (1757), jusqu'à 1848-1850, les tumeurs sanguines de l'excavation pelvienne n'ont été l'objet d'aucune description complète; on avait bien vu des hématocèles, mais, quoiqu'il s'agisse d'une affection symptomatique de lésions d'organes divers, d'héraorrhagies intra ou extra-péritonéales provenant de sources diverses, on n'avait point établi sa nature, ses caractères, en un mot, on était loin d'en faire une entité pathologique.
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La deuxième période commence avec les travaux des chirurgiens et gynécologistes français (1848). Beaucoup de points ont été élucidés, mais d'autres restent encore obscurs, et la question de Tliématocèle péri-utérine offre toujours un vaste champ de recherches.
Les premiers travaux, les discussions à la Société de chirurgie, établissent d'abord les signes de la maladie, son siège exact, la fréquence de l'épanchement dans le cul-de-sac utéro-rectal, d'où le nom d'hématocèle rétro-utérine; on croit à l'utilité de l'intervention chirurgicale, on préconise comme traitement l'ouverture de la tumeur. Quelques années s'écoulent, les faits se multiplient, des pièces pathologiques relatives à l'hématocèle sont présentées à la Société anatomique, de 1850 à 1860, on se préoccupe beaucoup du côté théorique, on recherche le mode de formation de l'épanchement. Les théories émises sont basées sur des observations probantes, sur des autopsies peu nombreuses, il est vrai, mais souvent démonstratives; chaque auteur, par une tendance naturelle à l'esprit, fait de sa théorie une application trop exclusive, généralisant tel ou tel mécanisme de l'iiémorrliagie. Eclairés par des accidents graves, mortels, après l'ouverture de la tumeur et la simple ponction, les chirurgiens posent l'ybstention en principe.
En 1878, nous avons fait de l'hématocèle une étude aussi complète que les circonstances le permettaient, nous y avons développé certaines idées personnelles qui depuis ont éti' partout acceptées. C'est ainsi que, nous appuyant sur des expériences concluantes et sur l'analyse d'un grand nombre d'observations, nous avons montré qu'une des conditions sine quâ non de l'enkystement du sang épanché, eu un mot, de la formation d'une tumeur sanguine, était l'altération préalable de la séreuse péritonéale, se rattachant à des phénomènes inflammatoires antérieurs et s'opposant dès le début à la résorption de l'exsudat. Nous avons, dès lors, défendu la pachypéritonite comme cause fréquente d'hématocèle, fait confirmé par les recherches de ces dernières années; quant à l'hématocèle extra-péritonéale ou soiis-péritonéù-pelvienne dont nous avions également cherché à établir l'existence, elle ne saurait être mise en doute, ainsi qu'en témoignent le mémoire de A. Martin et diverses observations dont nous donnons l'indication bibliographique. Le côté théorique, sur lequel on ne s'entendait guère il y a quelques années, est encore à l'heure actuelle environné de pas mal d'obscurité; la question a fait cependant sur ce terrain un pas en avant : hématocèle et grossesse extrautérine seraient, dans nombre de cas, synonymes, fréquemment aussi la tumeur sanguine ne serait qu'une complication d'une pelvi-péritonite.
A des nécropsies faites avec tout le soin désirable, il appartient de trancher ces diverses questions et de nous renseigner encore plus exactement sur la fré quencc comparative et les caractères des deux variétés d'hématocôles intra et extra-péritonéales.
La troisième période, que nous pourrions appeler antiseptique et encore as^eptique, remonte à ces dernières années, elle est constituée par la mise en pratique de divers procédés opératoires, employés autrefois, puis abandonnés. La méthode antiseptique donne au chirurgien une sécurité <à peu près absolue, elle lui permet de combattre par une intervention hardie les complications parfois si graves des hématocèles, des suppurations pelviennes; avec elle on ne redoute plus d'ouvrir largement la cavité péritonéale, de drainer, d'évacuer le contenu des tumeurs sanguines; chaque jour la chirurgie abdominale peut s'en orgueillir de nouvelles audaces et de nouveaux succès.
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IlÉMATOcÈLE iNTRA-pÉRiTO>ÉAi,E. Dans toute Cette première partie, nous emploierons indistinctement les désignalions de : hematocèle utérine, périutérine, intra-péritonéale, ces expressions étant généralement considérées comme synonymes.
Avant d'aborder l'étude des différentes théories invoquées pour expliquer la formation de la tumeur sanguine, il serait utile de donner une description rapide des régions où le sang épanché va se collecter, mais, cette description ayant été faite en divers articles du Dictionnaire, nous nous contenterons d'y renvoyer.
La jdupart des organes de l'excavation pelvienne ont été considérés coramepouvant Iburnir le sang dans l'iiématocèlc péri-utérine ; on les a envisagés au point de vue de la physiologie et des conditions nouvelles que crée la maladie. Adoptant la marche la plus simple, nous passerons de l'étude du contenant à celle du contenu; c'est dire que, dans cet exposé théorique, nous examinerons d'abord le rôle attribué à la séreuse pelvienne, puis celui de l'ovaire et de ses annexes: utérus, trompes, ligaments larges.
1. Exhalation sanguine aiguë du péritoine. — Les hémorrhagies intrapelviennes peuvent, par la rapidité de l'écoulement sanguin et son abondance, déterminer des accidents promptement mortels, et, quoiqu'il s'agisse plutôt alors d'hémorrhagie interne que d'hématocèle, puisque le sang n'a pas en Je temps de s'enkyster, nous devons cependant nous en occuper. Parfois, en elfet, alors que les premiers accidents ont été presque. foudroyants et qu'il n'est pas possible de méconnaître une hémorrhagie profonde, le sang épanché provoque autour de lui, du côté de la séreuse péritonéale, des phénomènes inflammatoires, il s'enkyste au bout de quelques jours et forme une véritable hémaocèle.
Sur 100 cas d'hémorrhagie intra-pelvienne offrant le tableau clinique des perles sanguines profuses, nous trouvons dans les statistiques de M. Montrose Pallen {the American Journal ofObsletrics and Diseuses of Women and Children, New-York, p. 69, avril, 1876) que la mort est survenue 75 fois, et l'enkystement 25 fois. Lhématocèle se serait donc produite 1 fois sur 4.
C'est à propos de quehiues-uns de ces cas de mort subite par hémorrhagie intra-abdominale que nous voyons invoquée comme cause l'exhalation aiguë du péritoine. Cette expression se trouve pour la première fois dans la thèse de M. Voisin et s'applique à 4 observations de M. A. Tardieu.
Dans les Annales d'hijgiène publique, consacrant quelques lignes aux tumeurs sanguines du petit bassin, iM. Tardieu s'exprime ainsi: « Nous avons rencontré deux exemples de ces épanchements singuliers de sang dans le petit bassin, de ces tumeurs sanguines développées en arrière de l'utérus chez deux jeunes femmes qui, atteintes de cette affection en dehors de tonte conception, de toute tentative d'avortement, succombèrent avec une telle rapidité que, chez toutes deux, des soupçons d'empoisonnement suscitèrent des poursuites judiciaires, sans qu'aucune autre cause de mort pût être signalée. »
Des renseignements oraux donnés à M. Voisin complètent étiologiquement ces deux observations d'une concision excessive.
Chez la prennère femme, mariée depuis trois semaines, l'hémorrhagie pouvait élre attribuée à des excès de coït.
La deuxième femme, une jeune Juive, tomba frappée à la suite d'excès génésiques.
M. Voisin rapporte encore un troisième cas dû à M. Tardieu, où l'autopsie ne
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révéla rien du côté des ovaires, chez une femme qui succomba après avoir reçu sur la hanche un coup de pied de son mari.
C'est avec ces trois observations, malheureusement aussi écourtées, (ju'a été formulée l'iiypothèse de l'exhalation sanguine du péritoine pelvien. Cette façon de concevoir le niéi:anisme de certaines hémorrhagies intra-abdominales ne saurait être admise, elle va à l'encontre de toutes nos connaissances physiologiques. Comment admettre cette diapédèse globulaire, cette pluie sanguine fournie par les petits vaisseaux de la séreuse péritonéale, alors qu'elle est absolument saine, qu'il n'existe nulle part de trace d'inllammation intérieure, de néomembranes susceptibles de fournir du sang? Que l'on se reporte d'autre part à la rapidité, à l'abondance de l'épanchement, et l'on reconnaîtra sans peine que celte hypothèse est complètement inadmissible.
Dans les trois autopsies, nous ne trouvons signalée que l'absence d'altérations des ovaires; nous ignorons absolument, les détails des autopsies faisant défaut, si l'on s'est préoccupé des lésions des autres organes. Parfois le siège de l'hémorrhagie, pour maintes raisons, peut être difficilement reconnu, et récemment, dans un cas de ce genre rapporté par \V. Tomkins, malgré tout le soin apporté à l'autopsie, on ne put découvrir lu source de l'hémorrhagie.
De tels faits sont certainement exceptionnels, et, si l'autopsie ne donne pas une démonstration claire du mécanisme de l'hématocèle, il vaut mieux s'abstenir de toute explici^tion que formuler une hypothèse en opposition avec nos connaissances anatomiques et physiologiques.
L'injection d'un liquide coloré dans les vaisseaux avoisinants nous paraît être le moyen le plus sur de trouver au-dessous du sang épanché la déchirure vasculaire qui lui a donné issue; du reste, dans nombre de cas, l'autopsie a permis d'indiquer la cause de l'hémorrhagie. A'os recherches bibliographiques portent à cinq le chiffre des observations oiî on a pu admettre l'hypothèse d'une exhahition sanguine péritonéale en dehors de toute inflammation de cette séreuse: une observation de Le Captois, trois cas de A. Tardieu et une dernière observation de W. Tomkins.
Ces observations ne sauraient entraîner la conviction, d'autant mieux que, dans des circonstances analogues, l'autopsie a révélé parfois des ruptures vasculaires bien en dehors de la sphère génitale. Chaussier, le premier {Mémoires et Consultations de médecine légale), a signalé la mort subite dans ce genre d'héraorrhagie interne.
(( Une femme enceinte de cinq mois environ fait un voyage qui dure une partie de la journée, sur un chemin rempli d'ornières, dans une charrette non suspendue ; elle est rudement cahotée, en éprouve une grande fatigue et meurt subitement la nuit suivante.
« 11 y avait dans la partie profonde de l'abdomen, sous le péritoine, du côté droit, une grande quantité de sang noir, en partie fluide, en partie coagulé qui était infiltré, ramassé en foyer; il formait une longue et large tumeur qui, de la fosse iliaque du côté droit s'élevait jusqu'à la hauteur du rein et avait près de o pouces de largeur. Nous i econnùmes évidemment que l'effusion du sang avait été produite par la rupture d'une des veintîs de l'ovaire droit. »
Ces faits intéressent particulièrement le médecin légiste; dans les deux cas de M. Tardieu, on soupçonna un empoisonnement et des poursuites judiciaires furent exercées.
Chez une femme dont l'autopsie avait été demandée par la justice, )1. Gallard
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reconnut que la mort avait été' causée par une véritable apoplexie intra-péritonéale, (lépendant de la rupture spontanée d'une artère alhéromateuse.
Voici, (lu reste, le résumé de celte observation :
A la suite d'une querelle dans laquelle on n'a pas pu savoir au juste s'il y avail eu ou non rixe et voies de fait, une femme de cinquante-cinq à soixante ans se plaint de suffocations, de douleurs abdominales, puis est prise de svncope et succombe en moins de trente-six heures. A l'autopsie, M. Gallard ne trouva aucune trace extérieure de plaie ou de contusion, pas la moindre ecchymose à a surface du corps.
Le sang, accumulé dans le bassin, remontait le long de la fosse iliaque droite et formait un caillot étendu.
Ce sang avait été fourni par un des vaisseaux courts, et ni la rate ni l'estomac ne présentaient la moindre altéiation anatomiqne.
Toutes les artères étaient friables, la plupart étaient athéromateuses, traces incontestables d'alcouli;.me dans d'autres organes.
M. Gallard en conclut: que la lésion de l'artère qui avait donné lieu à cette hémorrhagie n'était pas la conséquence d'un traumatisme, mais que la rupture, due à la fragilité du vaisseau, s'était produite spontanément, sous l'influence d'un excès de tension artérielle, qui avait pu être la conséquence d'une violente émotion morale, d'un accès de colère.
II. Pelvi-péritonile hémorrliaijique. A côté de cette dernière théoiie se place une opinion Ijeaucoup plus vraisemblable et plus réelle sur un certain mode déformation de riiématocèleintra-péritonéale. Nous voulons parler de l'enkystement du sang épanché, par suite de la rupture de fausses membranes vasculaires, consécutives à une jielvi-péritonite.
La question est bien simple. Existc-t-il une pelvi-péritonite héraorrhagique au même titre qu'il existe une vaginalite, une pachy-méningite, une pleurésie liémorrhagique?
L'analogie, l'anatomie pathologique, la clinique, nous serviront de guide et nous permettront d'accepter ou non, comme cause d'hématocèle, la déchirure des néomembranes qui accompagnent toute péritonite plastique adhésive.
Ferber a le premier fait jouer un rôle dans la production de l'hématocèle à ces fausses membranes pelviennes, mais cette manière de voir, basée sur des observations très-incomplètes, ne fut véritablement mise en relief que par l'appui de Yirchow (|ui donna son nom à la théorie de la pachy-péritonite,
A la page i47 de son Traité des tumeurs, ce dernier auteur s'exprime ainsi: « 11 peut arriver que la péritonite rétro-utérine, semblable en cela à la pachyméningite, produise des pseudo-membranes, et que l'extravasion qui se fait plus lard par les vaisseaux de la pseudo-membrane se dépose entre les feuillets de celle-ci et qu'il en résulte un hématome rétro-utérin enkysté. D'ordinaire, le sang provient entièrement ou en grande partie des vaisseaux de nouvelle formation situés dans les couches résultant de péritonites partielles des excavations. ))
Cette théorie, quoique admise en principe par la plupart des gynécologistes français et étrangers, resta longtemps sans démonstration péremptoire et sans aucune autopsie conlirmative. Mais dans les années qui suivirent la clinique parvint à établir l'existence de l'hématocèle d'origine néomembraneuse. Crédé a rapporté une observation concluante; dans sa thèse inaugurale, M. Drapier a réuni des matériaux pouvant servir à l'édification de cette théorie, et récemment
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M. Jules Besnier, dans un important travail, s'est proposé de constituer l'histoire complète tie ci tle variété d'in'malocèle.
Plusieurs raisons militent en faveiu' de la pacliy-périlonite liémorrhagique, ainsi que la désigne M. Besnier.
Pourquoi ne se passerail-il pas du côté du périioine pelvien, de cette vaginale féminine, ce qui arrive pour d'autres séreuses atteintes de phlegmasieshémorrhagiques, et ce que M. Gosselin a si bien décrit à propos de l'héinatocèle de la tunique vaginale? Les reclierclies de M. Bernutz u'ont-elles pas établi la fréquence de la pelvi-péritonite?
Ferber, dans son mémoire, dit avoir examiné avec le pins grand soin la cavité pelvienne d'un grand nombre (indéterminé) de femmes ayant succombé à des affections diverses. Ne tenant compte que des femmes âgées de trente à quarantedeux ans, il aurait trouvé Jans un tiers des cas environ des traces incontestables ou du moins de simples vestiges de pelvi-péritonite. Sur "15 femmes qu'il a examinées également avec soin, Drapier a rencontré dans deux cas seulement les lésions signalées par Ferber. Elbs se présentent sous des formes diverses: i° plaques congestives avec ou sans épaississement du péritoine; 2° néomembranes circonscrites vascularisées; 3" plaques pigmentaires réticulées; 4° hématomes circonscrits ; elles ont pour siège de prédilection la face postérieure de l'utérus.
Friedreich a, dans ces dernières années, insisté sur une forme particulière de péritonite liémorrhagique. Les fausses membranes form-uit des couches stratifiées étaient remarquables p^ir leiu" grande vascularisaliou, le sang s'épanchait entre elles, et non dans la cavité péjifonéale, donnant ainsi naissance à de véritables kystes sanguins. Ces fausses membranes péritonéale.; offraient de telles analogies avec celles de la pachyniéningite chronique liémorrhagique, qu'on ne pouvait, au dire de Friedreich, les dislinguer les unes des autres soit à l'œil nu, soit au microscope.
Dans la péritonite chronique ou tubei'ouleusc, il existe fréquemment dans le cul-de-sac de Douglas des adhérences, des néomembraiies très-vasculaires, se déchirant à la moindre traction et circonscrivant des vacuoles pins ou moins profondes, remplies d'un liquiile rose, sanguinolent.
La présence chez l'homme d'hématomes recto-vésicaux, fint rare, plaide également, suivant Yirchow, eu faveur de la pelvi-péritonite hémorrliagique. susceptible de produire chez la femme une hématocèle péri-utérine.
L'hémorrhagie peut avoir lieu dans les feuillets des néomembranes de la pelvi-péiilonite, ou dans les aréoles qu'elles circonscrivent; d'autre part, il semble permis de rattacher des ép;mchements libres dans le péritoine pelvien à la rupture immédiate ou consécutive de la coque néomembraneuse de ces hématomes. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, l'extravasat sanguin produit par la rupture à la surface des fausses membranes, des vaisseaux de nouvelle formation, a lieu parfois dans une pelvi-péritonite avec épanchement séreux plus ou moins abondant, l'hydrocèle se transforme en hématocèle; on se trouve en présence d'une hydro-hémalocèle.
Le sang peut, d'autre part, faire irruption dans des poches kystiques d'origine inflammatoire occupant l'excavation pelvienne et remplies de sérosité, de sérosité purulente, de pus. La consistance, la couleur du liquide, varieront suivant la proportion dans laquelle s'est opéré ce mélange. Crédé, ayant pratiqué la ponction d'une tumeur située dans le cul-de-sac de Douglas, vit s'écouler par
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le Uocart d'ubord un sôrum clair, puis un sérun) coloré, enfin du sang pur. Héuni dans un verre, le ii([uide, du volume de 8 onces, formait un petit caillot dans beaucoup de sérum.
Une nouvelle ponction fut faite deux jours après, elle donna issue à une telle quantité de sang pur coagulable qu'on dut retirer le trocart.
Ce lait a une importance réelle, il établit clairement, au même titre qu'une autopsie, l'origine du sang recueilli par une deuxième ponction. Dans la pelvipéritonite, les vaisseaux de nouvelle lorniation ont des parois souvent molles, peu résistantes. Formées par un tissu embryonnaire friable, elles sont susceptibles de se rompre sous l'inlluence d'une pression sanguine un peu forte, que cette tension vasculaire reconnaisse pour cause un choc, un effort, ou bien et surtout les (ilicnomèiies congestifs qui acconqiagncnt l'ovulation.
11 est probable que ces déchirures vasculaires fournissent quelquefois une quantité considérable de sang et déterminent des hématocèles volumineuses : riiéniostase doit, en effet, se faire dilticilement, les v.dsseaux nouveaux, eu raison même de leur structure, n'ont qu'une rélractililéet une contractili té très-incomplètes et, il paraît en outre rationnel de supposer que, dans les hématocèles à contenu abondant, la déchirure a porté sur un groupe considérable de vaisseaux. Deux phéno/nènes rendent compte de la formation possible des bématocèles à la suite de la rupture de ces petits vaisseaux : la congestion physiologique qui accompagne la menstruation, la difficulté de l'hémostase.
D'autres circonstances plaident encore en faveur de l'épancbement sanguin par la pelvi-péritonite : l'apparition de la tumeur aux époques inlermenstruelles, des troubles cataméniaux, mais surtout des signes d'alfections anciennes de l'utérus ou (le ses annexes. L'hématocèle survient rarement chez une femme en pleine santé, c'est-à-dire indemne jusqu'alors de tout accident du côté de l'appareil génital interne: avortement, suites de couches douloureuses, etc. Presque toujours il existe des troubles de la menstruation et depuis un temps plus ou moins long les malades se plaignent de douleurs, d'accidents divers, qui font soupçonner une lésion quelconque d'une partie du système utérin.
Sclirœder va plus loin, il croit qu'une tumeur produite par une collection sanguine que l'on peut sentir dans le vagin ne doit se présenter que dans le cas où une cavité est formée d'avance pour contenir le sang épanché. L'hématocèle exigerait donc d'abord pour se produire l'occlusion à sa partie supérieure de la cavité de Douglas par une péritonite adhésive partielle.
M. Jules Besnier, dans son mémoire fort intéressant sur la pachy-péritonile hémorrhagique, rapporte plusieurs observations où la déchirure de néomembranes vasculaires parait être la seule explication plausible de la tumeur sanguine. Déjà, dans un cas rapporté par Bouvyer, la malade atteinte depuis plusieurs mois (le troubles du côté de la menstruation, de douleurs abdominales, présenta une hématocèle rétro-utérine, alors que l'examen pratiqué quelques jours auparavant permettait d'affirmer qu'il n'existait pas de tumeur dans le voisinage de l'utérus.
A l'autopsie pratiquée trois mois et demi après environ, on trouva deux masses sanguines enkystées. Ces tumeurs siégeaient dans l'excavation pelvienne, en arrière de l'utérus, mais elles occupaient une situation anormale. Le sang épanché n'avait pas suivi les lois de la pesanteur, et dans la relation de l'autopsie il est noté que l'extrémité inférieure d'un des kystes, le plus grand, était plus élevée que la partie la plus déclive du cul-de-sac utéro-rectal. On le reconnaîtra
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sans peine, il est difficile de ne pas établir entre les fausses membranes et riiématocèle une relation de cause à effet, — l'observation de M. Besnier fait naître la conviction : c'est la seule façon, en effet, d'interpréter les phénomènes cliniques, de se rendre compte de la marche de l'affection. Une hématocèle survient dans le cours d'une pelvi-péritonile : devons-nous ne voir là qu'un simple phénomène de coïncidence? Nous ne le pensons pas, l'hématocèle par néomembranes pelviennes peut seule expliquer cliniquement la filiation de certains accidents, le développement, l'évolution de la tumeur ; elie débute, dit M. Besnier « par une pelvi-péritonite primitive ou secondaire, menstruelle ou intermenstruelle, qui est bénigne ou modérée à son apparition, et va en s'agraiidissant progressivement ou par saccades. Dans ces hématocèles bien distinctes des hématocèles à début brusque et violent et à terminaison fatale, la tumeur hématiqiie, signe pathognomoniqiie de l'affection, n'est constatée ou ne peut être affirmée que tardivement au début des accidents, et la terminaison favorable est la règle. » B. Chrolok rapporte deux observations de pelvi-péritonite par infection blennorrhagique qui s'accompagnèrent d'une héniatocèle. Depuis 1878, où, tenant compte de tous les faits publiés, nous avons établi d'une façon positive, le rôle, la fréquence de la pachypéritonile dans la production des tumeurs sanguines intrapelviennes, des travaux intéressants ont confirmé la valeur pathogénique de la péritonite néomembraneuse. En dehors d'observations isolées, M. Beniutz, dans les Archives de tocologie, 1880, son élève M. Jousset, dans sa thèse (1885), ont encore des plus nettement établi qu'une forme d'hématocèle était consécutive à une pelvi-péritonite aiguë ou subaiguë, à une pelvi-péritonite chronique, fruste. MM. Laroyenne, Soller {Lyon médical, 1882), ont rencontré fréquemment la pelvi-péritonite hémorrliagi(jue,ils l'ont vue, ainsi que nous l'avons observé nousmême deux fois, accompagner des fibromes utérins. Dans le cas de tumeur fibreuse, le mécanisme de l'hémorrhagie peut être double : le sang proviendra des fausses membranes ou de la tumeur elle-même, ainsi que M. Laroyenne l'a observé sous ses yeux dans une hystérotomie. Une hématocèle due à toute autre cause que la déchirure de fausses membranes vasculaires laissera parfois un reliquat de péritonite chronique qui deviendra le point de départ d'une nouvelle tumeur sanguine : ainsi s'expliquent, dans nombre de circonstances, les hématocèles à répétition.
III. Rupture du plexus uléro-ovarien. La déchirure d'une veine variqueuse du plexus utéro-ovarien a été signalée pour la première fois par Ollivier (d'Angers) comme susceptible de donner lieu à une hémorrhagie intra-pelvienne. Il rapporte deux observations très-instructives avec autopsie, dans lesquelles la déchirure du plexus pampiniforme fut la seule lésion rencontrée ; la mort était survenue trèspeu de temps, quatre à cinq heures, après le début des accidents. L'auteur conclut que la dilatation variqueuse et la rupture des veines utéro-ovariennes peuvent s'observer pendant la grossesse et dans l'état de vacuité.
Tilt, dans son résumé des travaux français sur l'hématocèle, a fourni les causes de la rupture des veines variqueuses tubo-ovariennes, mais c'est à M. Richet que nous devons des notions précises sur la disposition des vaisseaux du plexus utéro-ovarien, sur les varicosités dont ces veines sont parfois atteintes et la possibilité de leur rupture comme source d'hématocèle. En 1838, Devalz donnait une description complète des veines du bassin et spécialement du plexus utéroovarien, à l'aide d'une série de pièces injectées et disséquées pour un concours du prosectorat; il développait les idées de son maître M. Uichet et cherchait à
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déaioiitrei' que l'hcmatocèle était souvent due à la rupture des veines variqueuscsdu plexus utéro-o varier!, varices dont ii aftirmait la fréquence. Vers la même époque, M. Puecli, dans son mémoire: De Ihématocèle péri-utérine et de ses sources, donnait la description de deux hématocèles dues à des altérations variqueuses des veines des ligaments larges. Dans 12 cas, dit M. Courty, l'hémorrliagie a amené la mort rapidement; dans d'autres, au contraire, parmi lesquels il faut citer le fait de Saexinger, elle a été suivie de la formation d'une hématocèle péri-utérine. Dans une observation de Maschka, la mort fut causée par la déchirure d'une veine variqueuse tenant au fond de l'utérus.
L'ex[)ression de varicocèlc oiutrien doit être conservée, elle a l'avantage de rappeler une lésion analogue chez l'homme, la dilatation variqueuse des vemes sperniatiques, alfoclion qui n'est pas rare, et, par cela même, d'indiquer nettement à l'esprit l'état du plexus veineux utéro-ovarien. Des faits cliniques, mais surtout des autopsies, ne laissent pas de doute sur la possibilité de l'hémalocèle par rupture de ces veines, situées dans l'épaisseur des ligaments larges; nous ne pouvons entrer dans le détail de (|ueiques-unes de ces observations que l'on trouvera, du reste, analysées, peut-être trop succinctement, dans la thèse de Devalz. L'état vari(jueux est loin d'ètie toujours indiqué et il est probable que dans beaucoup de cas les |>arois veineuses n'avaient subi d'autres modifications (ju'une distension plus ou moins considéiable, due à la slase sanguine, à la gêne de l.i circulation en retour. Dans son mémoire: Sur la rupture du plexus utêro-ovarien et le thrombus iiitra-pelvien qui en est la suite, M. Puech (Académie des sciences, 28 juin 1858) pose comme conclusion que l'état variqueux n'est pas nécessaire : noté dans i observations, il a fait défaut dans le plus grand nombre dos cas. H ne suffit pas qu'une veine soit volumineuse, sinueuse, pour la qualifier de varice, il faut ()ue sa paroi vasculaire ail subi certaines altérations que révèle l'examen microscopique.
Les veines des ligaments larges n'ont jamais été alors, que nous sachions, examinées histologiquement, et il serait utile de constater d'une façon positive le genre de lésion qu'elles ont subi.
La tunique moyenne a-t-elle disparu par place ou complètement? sommesnous en présence de cette phlébite chronique qui constitue l'altéiation variqueuse et qui a pour siège surtout la couche musculo-élastique, ou bien n'y a-t-il pas eu antérieurement de la pelvi-péritonite, des phénomènes inflammatoires du côté des ligaments larges et momentanément une vascularisation exagérée, une périphlébite de voisinage, toutes causes prédisposant à la rupture?
Ce sont là autant de points intéressants à connaître.
Dans la plupart des cas, l'hématocèle est dite intra-péritonéale, et l'on ne parle que de la déchirure d'une branche d'un plexus utéro-ovarien. Il semble que le sang soit versé directement dans le péritoine; on ne paraît pas tenir un compte suffisant du siège du vaisseau déchiré, du mode d'écoulement du sang, en un mol, on aurait de la tendance à croire que, les vaisseaux rampant à la surface interne de la séreuse, la rupture de leur tunique permet répanchement d'emblée dans le péritoine. S'il en est ainsi parfois, ce que nous ne contestons pas, on ne se trouve certainement pas en présence de simples dilatations variqueuses, car alors les feuillets péritonéaux qui forment les ligaments larges ne peuvent céder devant le liquide épanché; leur structure, sur laquelle nous avons longuement insisté dans notre thèse, les résultats fournis par l'expérimentation, sont garants de leur résistance : la tumeur sanguine doit être extra-
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périlonéale. Elle le sera d'aulant plus aisément que rinfiltration sanguine trouve une voie facile dans le tissu cellulaire intra-ligamenteuï; la laxité de ce tissu est encore accrue par les phénomènes congestifs, les troubles circulatoires dont cette région est le siège.
Plusieurs fois on a trouvé à l'autopsie de petits hématomes dans l'épaisseur des ligaments larges : M. Richet en a cité des exemples.
Les effusions sanguines dont nous venons de parler doivent donc former des hémalocèles e\tra-péiitonéales, et il est probable que, lorsque la rupture d'un des vaisseaux du plexus pampiniforme de la femme déteimine un épanchement sanguin intra-abdominal, la séreuse n'était pas indemne de toute altération.
La rupture sanguine dans le péritoine s'expliquera d'aulant mieux que l'on admettra, ce qui n'a point été jusqu'ici l'objet de recherches suftisantes, des phénomènes inflammatoires préalables du côté des annexes et du péritoine pelvien. On comprend alors que, sous l'inlluence de l'inflammation, la résistance de la séreuse péritonéale soit moindre, et que par ime déchirure elle livre passage au sang, d'abord situé en dehors d'elle. Le plus souvent, les déchirures des vaisseaux du plexus utéro-ovarien produiront des tumeurs sanguines intraligamenteusLS, des hématoccles sous péritonéo-pelvieimes, ainsi qu'en témoignent les observations d'A. Martin, de L. Bleynie, etc.
IV. Re/htc du sang de Vutérus dans la trompe et le péritoine. Dans un mémoire publié en 1848 sur la rétention des menstrues, M. Bernutz a émis l'opinion que le sang accumulé dans la cavité utérine, le canal cervico-ulérin étant fermé, pouvait s'engager dans les trompes et tomber dans le péritoine. Tous les gynécologistes admettent la possibilité de ce passage du sang menstruel dans les trompes lorsqu'il existe un rétrécissement ou une oblitération plus ou moins complète du conduit vulvo-ulérin, que l'obstacle soit congénital ou acquis.
Des observations nombreuses démontrent surabondamment ce mécanisme de l'hématocèle ; on connaît le cas de Décès reproduit partout. Il existait chez sa malade un utérus et un vagin doubles, avec absence d'ouverture d'un de ces vagins à l'extérieur. Le sang menstruel s'amassa du côté imperforé dans la cavité vaginale, puis dans l'utérus et dans la trompe; la rupture de ce kyste tubaire entraîna une péritonite suraiguë promptement mortelle.
M. Bernutz relate plusieurs observations non moins concluantes, se rattachant à des imperforations de l'hymen, du vagin ou de l'utérus, et dont le véritable intérêt siège dans les accidents plus ou moins longs qui précèdent l'épanchement sanguin et dans l'intervention chirurgicale variable avec chaque cas.
Des observations de Ruysch, Frank, Haller, etc., tendraient à faire admettre ce passage du sang dans la cavité péritonéale, u lors qu'il n'existe aucune malformation ou rétrécissement acquis du canal utéro-vulvaire. Aran, Bernutz et Goupil, liélie (de Nantes), avaient eu l'occasion d'observer ce reflux de sang dans les trompes dilatées.
Des arguments de valeur puisés dans une observation clinique judicieuse ont été apportés par M. Bernutz à l'appui de son opinion, et cependant tous les doutes n'ont pas été levés : c'est qu'en effet les autopsies confirmatives font défaut ou ne sont pas suffisamment concluantes, et, d'autre part, des objections sérieuses tirées de l'anatomie et de la physiologie ont été mises en avant par les adversaires de la théorie du reflux, ainsi que la désignait Aran.
Un premier point sur lequel s'appuie la théorie de M. Bernutz doit être élucidé : la lumière du canal cervico-utérin peut-elle être fermée par suite d'un
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obstacle dépendiint delà coiilraclilité utérine? Faut-il admettre pendant la menstruation un spasme de col utérin qui s'oppose à l'issue des menstrues dans le vagin? Toute la théorie de M. Bernutz^ est dans ce fait: la constriction spasniodique du col, car, alors même que celte cause ne serait point la seule, il la fait intervenir comme adjuvante, dans certains cas de rétrécissements acquis, d'hypertroplne du col, de dysménorrhée pseudo-membraneuse, etc.
Aous avons vaiiiement cherché les pieuves positives d'une telle manière de voir; les observations citées ne justifieraient pas le moins du monde cette opinion et, suivant M. Courty, « elles paraissent se rapporter à des cas de congestion sanguine du système utérin. » Non-seulement ces faits sont susceptibles d une autre interprétation, mais nous ne nous expliquons pas, soit la contraction spasmodique localisée au col seul, soit la persistance du spasme susceptible de laisser s'écouler dans la cavité péritonéale plusieurs centaines de grammes de sang. Dans les hématocèles par atrésie des voies génitales il a fallu, du reste, des mois, des années, pour que le sang retenu dans la cavité utérine amenât par suite de l'apport de chaque période menstruelle la dilatation de cet organe, et en dernier lieu le rellux du liquide dans la trompe.
En 1856, Nélaton a opéré une jeune fille de vingt-trois ans d'une oblitération congénitale de l'utérus. Tendant huit années, il y avait eu accumulation du sang menstruel avocdihitation considérable de l'utérus, mais il n'existait aucun épanchement sanguin dans le péritoine.
Nous savons, du reste, par l'excellent mémoire de M. Puecli, que, dans les rétrécissements, les oblitérations des voies génitales, c'est-à-dire dans les cas les plus lavorables au passage du sang dans la trompe, ce reflux du sang menstruel est excessivement rare; il n'a eu lieu que 16 fois sur 310 observations. Avant que le sang fit irruption dans la cavité péritonéale, les malades avaient présenté des accidents divers dus à la rétention menstruelle; à chaque poussée cataméniale, elles avaient enduré de violentes douleurs, des phénomènes de péritonite étaient survenus, et ce n'est qu'après un temps plus ou moins long qu'apparaissait l'hématocèle.
Les derniers arguments que nous avons à faire valoir contre la théorie de M. [{eriiutz ont été mis en avant par lUchet, Gallard, Kaciborksi, par Guyon qui, dafis sa thèse inaugurale, a insisté sur la disposition des ostia uterina, leur perméabilité; conditions éminemment défavorables, même sous l'impulsion des contractions utérines, au passage d'une certaine quantité de sang.
Nous pourrions encore invoquer les résultats négatifs des injections poussées avec violence dans la cavité utérine et montrer combien le sang est peu propre, en raison de sa coagulabilité, à opérer cette migration.
Nous n'ignorons pas qu'il est arrivé parfois de prendre en quelque sorte sur le vif le passage du liquide sanguin, et, dans une observation avec autopsie, communiquée à la Société anatomique par M. Spiesse, un caillot s'étendait des deux cinquèmes internes de la trompe droite à la cavité utérine. Il s'agissait d'une jeune fille qui, atteinte d'une varioloide coïncidant avec une époque menstruelle, succomba le septième jour. Malheureusement pour la théorie, le cas est complexe, et dans toutes ces affections graves, de nature virulente ou septicé-
' M. Bernutz est loin copendant d'être exclusif sur les causes, le mécanism.; de l'iiémorrlia gie: quoique penchant dans un grand nombre de cas pour le reflux du sang menstruel, il ne méconnaît pas les autres sources de l'hématocèle. On pourra juger de son éclectisme par la lecture du Traité de clinique médicale sur les maladies des femmes.
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mique, des congestions se produisent aisément dans divers organes. Pourquoi, par exemple, dans l'autopsie présente, le j^ang n'aurait-il pas été fourni aussi bien par la trompe que par la muqueuse utérine?
L'hématome intra-pelvien, avons-nous dit dès le début, n'est pas une maladie à proprement parler, une entité morbide, mais seulement une affection symptomatique d'états absolument divers. Par les considérations dans lesquelles nous sommes entré, on peut déjà juger de la vérité de cette proposition, qui trouve encore confirmation dans le passage du sang de la cavité utérine dans le péritoine. Après avoir, en effet, exposé le pour et le contre de cette dernière théorie, nous tenons à ce qu'il ne reste pas de doute sur cette cause d'hématocèle par le détournement du sang, soit menstruel, soit ménorrhagique, soit métrorrhagique. Dans le Britlsh Médical Journal de 1881, Malhews Duncan donne des détails curieux sur Voitverture de la trompe de Fallope. Les accidents qui peuvent résulter de la béance permanente de la trompe sont nombreux : outre le passage du sang, n*a-t-on pas vu, dans des injections intra-utérines et même simplement vaginales, le liquide s'écouler dans la cavité péritonéale?
Winckel ne cite-t-il pas, fait, il est vrai, probablement unique, le passage d'un lombric à travers une trompe béante.
Nous no voulons pas prolonger cette discussion et entrer dans l'analyse de chaque fait spécial qui sert de base à la théorie du reflux, il nous semble suffisamment prouvé que, dans certaines circonstances, l'hématocèle péri-utérine reconnaît ce mécanisme.
V. Hémorrhagie tuhaire. La trompe peut-elle être le point de départ d'une hémorrhagieintra-pel vienne et consécutivement d'une hématocèle? Pour répondre à une telle ([uestion, il faut considérer les observations diverses qui ont été publiées comme démonstratives et surtout s'appuyer sur le résultat des autopsies, en même temps que l'on tiendra grand compte des données précieuses fournies, dans ces dernières années, par la chirurgie abdominale.
Dès 1853, Tilt signalait dans son ouvrage un cas d'hémorrhagie tuhaire dont il empruntait la description à Switz, et, quelques années plus tard, M. Puech, dans un travail remarquable sur ce point particulier de pathogénie, rassemblait six observations de rupture de la trompe ; il établissait d'une façon positive, et sa première observation avec autopsie en fait foi, l'existence de l'hématocèle par hémorrhagie tubaire.
Envisagée d'une façon générale, l'hémorrhagie par la trompe n'est pas discutable, mais là n'est pas toute la solution de la question. La cause de l'hémorrhagie est-elle unique? Quel eu est le mécanisme? Diverses explications ont été proposées et nous devons les discuter.
Trousseau admettait deux espèces principales d'hématocèle : l'une qui avait son origine dans l'ovaire, c'était l'hématocèle ovarienne ; l'autre qu'il désignait sous le nom d'hématocèle cataméniale ou tubaire, voulant, par le nom de cataméniale, indiquer clairement qu'il s'agit d'une hémorrhagie de la membrane muqueuse de la trompe ou du pavillon et qu'elle a lieu au moment de l'écoulement menstruel. Cette dernière variété d'hématocèle serait de beaucoup, d'après Trousseau, la plus fréquente ; elle aurait moins de gravité que la première et se terminerait rarement par la mort. Cette relation entre la menstruation et l'hémorrhagie tubaire était assurément très-séduisante ; les recherches anatomiques et physiologiques semblaient alors la confirmer, mais, si l'ovaire et ses annexes : utérus, trompes, ligaments larges, par leurs vaisseaux dépendant du
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même i)lexiis, sont constammcnl phicés dans nne intime corrôlalion fonclionnelle, le fait fondamental sm- lequel s'appuyait la théorie de Trousseau est encore à prouver ; rien ne démontre qu'au moment des règles il se passe plus ou moins du côté de la trompe ce qui se produit du côté de la muqueuse utérine. La Iranssudation tubaire cataméniale attend une démonstration.
Malgré les observations de Duméril et Spencer Wells, etc., nous pensons que cette exsudation sanguine par la trompe au moment des règles a besoin d'être confirmée, et d'autre part, en admettant son existence, elle ne ser;iit pas à l'abri de toute objection. De ce qu'une trompe déplacée, emprisonnée dans une cicatrice, tiraillée à chaque mouvement respiratoire et autre, fournit un peu de sang, alors qu'en haimonie avec tout le système utérin elle est le siège d'une congestion physiologique, il ne s'ensuit pas qu'à l'état normal les choses doivent se passer ainsi.
Depuis l'époque où nous écrivions ces lignes il semble, d'après les derniers traités de gynécologie, qu'une exhalation sanguine se produit à la surface tubaire lois de la sécrétion du li(|ui(le menstruel. A l'appui de celte opinion, on invoque (A. Meadows, Lawson Tait) les recherches de Berimtz et Goupil, l'écoulement sanguin par le moignon, lorsqu'on se sert du clamp dans l'ovariolomie, quelques faits encore rares d'héraatosalpingile. Nous ne trouvons pas là aujourd'hui plus qu'autrefois de preuves convaincantes de la participation de la trompe à la sécrétion du sang menstruel, et nous concluons à la nécessité de séparer, ainsi que nous l'avions fait déjà, l'état pathologique de l'état normal.
Suppose-t-on, en eli'et, ce que l'on rencontre fré(piemment, des lésions inflammaloiies aiguës ou chroniques d'une trompe, de la salpingite plastique, suppurée, etc., les termes du problème sont changés. Il faut tenir compte du nou\eau facteur qui est intervenu, car, de même que les ovarites, les salpingites sont jtarfois le point de départ d'hémorrhagie, et cela, nous le répétons, de préférence à l'époque des règles.
Les affections chroniques de l'utérus ou de l'ovaire sont également susceptibles de provoquer et d'entretenir des phénomènes congestifs, du côté de la muqueuse lubaire, les vaisseaux devenus friables sont alors plus exposés à se rompre sous iinflucnce de causes accidentelles.
Le sang est parfois déversé directement dans le péritoine, mais souvent il s'accumule dans l'oviducte par suite de l'oblitération du conduit en un point de son trajet ; la trompe se laisse alors plus ou moins distendre, formant un véritable kyste sanguin dont la rupture sous une poussée nouvelle déterminera, suivant son siège, une hémorrhagie intra ou extra-péritonéale. Dans quelques cas, les deux variétés de siège sont réunies. Une pièce pathologique, présentée à la Société anatomique par M. Seuvre, est un bel exemple d'hémorrhagie intra et extra-péritonéale par déchirure de la trompe. Nous pourrions multiplier les exemples d'épanchement sanguin d'origine tubaire; dans beaucoup de cas, l'hémorrhagie a été très-abondante, il y a eu des accidents graves. La rapidité des accidents, leur caractère, ont été tels, que parfois on a pu croire à un empoisonnement. Pauli a cité une observation oij, à l'autopsie médico-légale d'une femme de trente-six ans qui avait succombé avec des accidents péritonéaux dont le début ne remontait qu'à vingt heures, on trouva comme seule cause de la mort la déchirure d'une trompe avec épanchement sanguin très-abondant, alors que l'on supposait un empoisonnement. A côté de ces hémorrhagies internes promptement mortelles, où le sang n'a pas eu le temps de s'enkyster, se trou-
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vent (les tumeurs hématiques péri-utérines d'ori-ine tubaire ; Follin, Ouimont, etc., en ont.rapportc des exemples. M. A. Voisin a présenté à la Société anatomique une pièce d'hématocèle latéro-utérine, dont le sang avait été fourni par la trompe.
Ene des variétés les plus importantes d'hémorrliagie tubaire est certainement celle que Trousseau désigne sous le nom de cachectique, et que M. Beriiulz fait lentrer dans la grande classe des hematocèles métrorrhagiques ; elles reconnais sent toutes pour cause une exagération de l'exlialatioii sanguine dévolue aux organes génitaux féminins. Ce sont dos hcmatocèles mtHrorrliagiques symptomatiques de pyrexies ; on les rencontre dans les cas de rou^-eole, de variole, de scarlatine, de fièvre typhoïde, de purpura, d'ictère malin, d'héniopliilio, d'empoisonnement phosphore, etc. Ces maladies graves modilienl profondément la composition du sang; elles augmentent sa fluidité, d'où les extravasafions sanguines dans divers organes et spécialement du côté des membranes muqueuses, etc. Barlow, Simpson, llélie (de Nantes), Laboulbène, ont cité des observations on ne peut plus probantes; Fenerly, dans sa thèse, insiste sur ces épistaxis tubaires, et Scanzoni cite trois autopsies à l'appui de ce genre d'hémorrhagic. Une jeune iille de vingt-deux ans, atteinte de rougeole, succomba immédiatement après le début de ses règles avec tous les symptômes d'une péritonite aiguë ; on ne constata à l'aiitopsie d'autre cause de mort qu'une hémoirlingie de la trompe gauche.
Souvent ces hémorrhagies internes amènent en peu d'heures un dénoùment fatal, et l'enkystement du sang épanché, l'hématocèle, en un mot, n'a pas le temps de se produire. Dans quelques cas cependant, lorsque l'hémorrhagie n'est pas trop abondante, une tumeur a |)u se former, ainsi que le démontrent les observations de Follin, Oulmont; mais le plus liahituellement l'épanchement sanguin constitue une complication très-grave, rapidement mortelle. Dans le cours d'une fièvre typhoïde, une hémorrhagie interne a dû plus d'une fois être confondue avec une perforation intestinale, et cela lorsque la malade a survécu. Le tableau symptoniatique de l'une et de l'autre complication est, eu effet, le même, et il est probable que certaines malades, atteintes dune fièvre typhoïde €t dites guéries d'une pei'foration intestinale, ont eu une hémorrhagie intrapéritonéale, comparable aux hémorrhagies d'autres régions et peut-être le plus habituellement d'origine tubaire. Cette idée nous paraît avoir été émise pour la première fois dans un mémoire de Robert Barnes ; nous aurons l'occasion d'y revenir plus tard à propos de la symptomatologie, d'autant mieux qu'elle a été développée et démontrée depuis nous par MM. Gignoux et Guyot dans sa thèse inaugurale (1879).
La marche du sang dans la trompe ne nous occupera pas. Suivant une foule de circonstances dont l'analyse nous importe peu, le sang pourra, en effet, refluer par les ostia uterina, ou, comme nous 'l'avons dit, par l'ouverture abdominale de la trompe, ou enfin distendre cet organe dont la rupture entraînera, suivant son siège, une hématocèle intra ou extra-péritonéale. La déchirure de l'oviducte reconnaît le plus ordinairement pour cause une grossesse tubaire, ainsi que nous le dirons à propos de la ponte extra-utérine.
VI. Hémorrhagie de l'ovaire. Ponte spontanée. Gi^ossesse extra-utérine. Dans ses premières leçons sur l'hématocèle rétro-utérine, après la discussion à la Société de chirurgie oii Denonvilliers avait montré une hématocèle due à la rupture d'un kyste hématique de l'ovaire, Nélaton fit jouer à l'ovaire un grand
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rôle dans la pvoduclion des épanchements sanguins intra-périlonéaux. « On sait, dit-il, (\nh chaque époque menstruelle il se l'ait une congestion vers l'ovaire, puis une vésicule de deGraaf se rompt et un ovule s'engage dans la trompe. De plus, la rupture de la vésicule de de Graaf est toujours suivie d'un certain épancliement de sang : c'est là le phénomène de la ponte spontanée. Supposons que la migration de l'ovule soit imparfaite : si l'hémorrliagie est un peu considérable, on comprendra que le sang tombe dans le cnl-de-sac du péritoine, s'y accumule, puis le péritoine irrité s'enflamme, une péritonite adhésive se produit, l'épanchement est séquestré, l'hématocèle rétro-utérine est formée. »
Dans un Mémoire présenté à l'Académie des sciences, Laugier développa cette théorie, il reconnut la ponte spontanée comme étant bien la cause occasionnelle de l'hématocèle rétro-utérine, mais il ajouta cette conclusion : « Pour que la maladie se produise, il faut non pas la congestion physiologique de l'ovaire, mais une congestion exagérée, amenée par des causes accidentelles. » S'appuyant sur sept observations dans lesquelles la coïncidence entre le début de l'affection et la période menlruelle est nettement établie, il crut, d'accord en cela avec la théorie de Bischoif, qui admet que la sortie de l'ovule de la vésicule ovarienne a lieu à la fin de la menstruation, que le début de l'hématocèle se rapportait à la terminaison du flux menstruel.
La relation entre l'ovulation et la menstruation est certaine, mais la rupture de la vésicule de de Graaf ne paraît pas toujours avoir lieu à la fin de l'époque menstruelle, la déchirure de l'ovisac par où passe l'ovule a lieu parfois au début ou à un moment quelconque de l'écoulement périodique.
Les faits cliniques avaient établi une relation directe entre l'ouverture physiologique de l'ovisac et l'épanchement sanguin dans l'excavation pelvienne, il restait à expliquer par quel mécanisme le sang ne suivait pas sa marche habituelle comme dans les évolutions normales, comment il tombait dans le péritoine.
Les considérations physiologiques, que nous avons longuement développées, trouvent ici leur application.
On invoqua des adhérences de la trompe, des lésions variées qui, s'opposanl à son déploiement, à son rapprochement de l'ovaire, empêchaient le sang ovarique d'y pénétrer et d'arriver dans la cavité utérine. On supposa également que la ponte spontanée donnait naissance à un écoulement sanguin trop abondant pour pouvoir être aisément conduit par le canal tubaire.
Toutes ces hvpothèses étaient assurément très-vraisemblables ; l'hématocèle se formait au moment de l'ovulation, le sang épanché provenait de l'ovisac déchiré. Mais une telle rupture ne donne habituellement que quelques grammes de sang, et dans certaines hématocèles il en existe des centaines de grammes; on pensait alors (théorie de Laugier) qu'il existait du côté de l'ovaire, à ce moment de la vie sexuelle, une vascularisation exagérée due à des circonstances accidentelles ou produite par une lésion antérieure de l'organe
Cette théorie très-admissible manquait cependant de preuves bien positives ; c'est alors que M. Gallard chercha à déterminer, avec plus de précision que ces derniers auteurs, le rôle qui appartient à l'ovaire dans l'hématocèle périutérine.
Se plaçant sur le terrain physiologique, il étudie d'abord le phénomène de l'ovulation qui s'accompagne toujours d'une congestion de l'ovaire au moment du détachement de l'ovule arrivé à maturité. 11 admet avec Coste et Longet que
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la maturation de la vésicule ovarienne et la déhiscence de l'ovule peuvent être déterminées par le coït, par des excitations génésiques. Le développement artificiel de l'ovule pendant une période inter-menstruelle s'accompagnerait des mêmes troubles, des mêmes phénomènes congestifs du côté du système génital. Cependant, pour que, lors de la ponte spontanée ou provoquée, ime hémorrhagie notable ait lieu dans l'excavation péritonéale, il faut que la congestion ovarienne ait dépassé la mesure physiologique, ou bien qu'une circonstance nouvelle l'entretienne.
Si le sang est abondant, la trompe ne pourra suffire à lui livrer passage, ou bien il pourra arriver que le sang s'écoule en petite quantité, mais que la trompe ou son pavillon soient, pour des raisons diverses, gênés dans l'exercice de leurs fonctions.
Ce sang, fait observer M. Gallard, qui devrait suivre la voie que parcourt normalement l'ovule à l'époque menstruelle, se comportera . comme lui, il tombera dans les ciils-de sac péritonéaux et donnera naissance à une hématocèle. Ne voyons-nous pas, en effet, cet ovule fécondé s'arrêter en roule et donner lieu à une grossesse extra-utérine? La même cause qui produit ce dernier accident, un trouble survenu dans les fonctions de la trompe, présiderait au développement de l'Iiématocèle, elle ferait obstacle au transfert jusque dans la cavité utérine des produits (sang ou ovule) qui se sont détachés de l'ovaire. « 11 en résulte, dit M. Gallard, que les hématocèles péri-utérines doivent être considérées comme de véritables grossesses extra-uiérines, qu'il y ait ou non fécondation de l'œuf dont l'évolution a été la cause première, nécessaire, pour la production de riiémorrhagie. Que l'œuf soit fécondé ou non, tout se passe, dans l'un et l'autre cas, de la même manière. » Cette théorie, déjà émise en 1855 par M. Gallard, est certainement séduisante par sa simplicité; une phrase la résume: l'hématocèle qui naît d'une façon toute spontanée doit être considérée comme une ponte extra-utérine.
Maintes fois on a trouvé au milieu des caillots sanguins des débris d'embryon, et il n'est pas douteux que plusieurs hémutocèles soient des grossesses extrautérines : mais, lorsqu'on ne trouvera pas de traces d'embryon, devra-t-on conclure avec M. Gallard que l'ovule fécondé n'a pas eu le temps de se développer suffisamment pour être reconnaissable à l'autopsie, ou bien qu'il a disparu par suite de changements survenus dans les caillots eux-mêmes?
Devra-t-on admettre que l'hémorrhagie intra-péritonéale est le résultat de la rupture seule de l'ovaire, sans fécondation de l'ovule? Il serait téméraire de le nier, mais on ne saurait l'affirmer ; jusqu'à présent, le mécanisme de l'hématocèle est multiple, il appartient aux autopsies d'indiquer la fréquence des hématocèlos avec grossesse extra-utérine, et, par exclusion, en l'absence de toute lésion des organes vasculaires avoisinants, de prouver la ponte spontanée extrautérine.
C'est donc à l'avenir qu'il est réservé de trancher cette question, mais déjà nous devons reconnaître, avec M. Gallard, que les cas dans lesquels on a trouvé le produit de la conception au milieu de la collection hématique ne sont plus d€s raretés pathologiques ; ils se sont multipliés à mesure que l'attention a été appelée sur ce point de pathogénie. M. Gallard, dans ses leçons cliniques, n'hésite pas à considérer l'hématocèle avec grossesse extra-utérine comme constituant les cas les plus fréquents et les plus ordinaires ; il est vrai qu'il fait rentrer dans la même catégorie les cas où l'hémorrhagie se produit au moment
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oïl l'ovule se détache, et ceux où elle provient non pas de l'ovaire, mais du kyste l'oelul ou des fausses membranes qui l'entourent.
Ces dernieis faits ont une physionomie clinique spéciale, le plus habituellement il s'agit d'une hémorrhagie interne abondante, donnant naissance aux phénomènes généraux les plus graves ; la mort survient rapidement, avant que l'hémalocèle, avec ses caractères cliniques, ait eu le temps de se produire.
Dans la littérature gynécologique de ces dernières années, on peut lire de nombreuses observations de grossesse extra-utérine presque toujours d'origine tubaire, ce qui, suivant Lawson Tait, serait la règle, où la rupture des tissus a été désastreuse, et où la mort a eu lieu par hémorrliagie.
Lorsque les malades survivent, l'hématoccle emprunte souvent à la lésion primitive des caractères particuliers. Nous n'avons pas à nous en occuper spécialement, l'élude de cette variété appartient à l'histoire des grossesses extrautérines dont le siège varié, suivant M. Gallard, indiquerait les différentes régions où l'on peut rencontrer l'ovule. On lira dans ses leçons cliniques faites à la Pitié des cas de ce genre, i)ersonnels et empruntés à divers auteurs; nous avons dans notre thèse apporté à l'appui de celte théorie une observation avec autopsie qui nous avait élé communiquée par M. le docteur Meyer (de Strasbourg).
Nous ne nous sommes occupé jusqu'à présent dans ce paragraphe que des hémorrhagies ovariennes en quelque soi'te physiologiques; il importe de ne pas omettre les lién)orrhagies qui se rallaclieiit à une altération des ovaires. M. Courty insiste beaiicuup sur l'inllammation aiguë et chronique de ces organes comme cause d'hématocèle ; pour M. Courty, la congestion clironique serait la cause la plus active de ces hémorrhagies, la majeure partie des héniatocèles n'aurait pas d'autre origine. La rupture de l'organe malade surviendrait à toute époque, mais on comprend qu'elle soit plus iVéquente pendant la période menstruelle, alors que la lluxion physiologique détermine une augmentation de la tension vasculaire. Denonvilliers, Demarquay, ont rapporté des exemples de rupture d'ovaire pathologique, avec hémorrhagie abondante.
La déchirure des kystes sanguins ovariques est signalée ; dans le cas de Denonvilliers, on put constater deux petits kystes sanguins ouverts à la surface d'un ovaire; dans l'observation de M. Puech, la rupture des kystes amena la mort par péritonite. Il s'agissait probablement dans ces faits d'hémorrhagies antérieures dans les vésicules ovariennes, telles que Robin les a décrites, dans une comnmnication à la Société de biologie. Ces ruptures de kystes sanguins ovariques ne sont pas très-rares ; on trouve assez souvent à l'amphithéâtre de ces kystomes hémorrliagiques, situés dans l'épaisseur de l'organe où ils fout une saillie plus ou moins marquée à la surface. Pour Robin, les vésicules ovariennes peuvent être le siège de deux sortes d'hémorrhagie : dans l'une, l'épanchement sanguin périodique accompagne la rupture de la vésicule et la sortie de l'ovule; elle est seule suivie de la formation d'un corps jaune; dans l'autre, l'hémorrhagie se fait dans une ou plusieurs vésicules en même temps, vers l'époque ou en dehors de la menstruation, sans qu'elles se soient rompues et vidées de leur contenu. Ces hémorrhagies, véritables apoplexies intra-ovariennes, créent ainsi des kystes sanguins dont la rupture s'accompagne parfois d'hématocèle.
Dans quatorze autopsies relatées par M. A. Voisin, on constata des kystes sanguins attenant à un point de la surface libre des ovaires.
Trousseau cite une observation d'hématocèle par rupture d'un kyste héma-
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tique de l'ovaii-e; depuis lors, plusieurs faits analogues ont été publiés; dans un cas, l'ovaire avait le volume du poing; l'autopsie ne fournit pas d'autres dclails. L'hématocèlc péri-utérine n'est, en résumé, qu'une manifestation de lésions diverses de l'appareil génital interne de la femme. Dans une première phase de son développement, elle a une simple valeur sjmptomatique, elle est comparable à l'hémoptysie, à l'hématémèse, mais bientôt elle constitue un épiphénomène, une complication qui domine la scène pathologique.
L'utérus, la trompe, le péritoine enflammé, peuvent être le point de départ d'une hémorrhagie intra-pelvienne assez abondante pour donner naissance à une hémaotcèle; en pareil cas, les causes et les sources de l'épanchement sanguin sont multiples. De près ou de loin beaucoup de ces tumeurs intra-péritonéales se rattachent à un trouble de l'ovulation, l'ovaire aurait ainsi dans la patho. génie de l'héniatocèle la même importance que dans la physiologie du système utérin.
Anatomie et physiologie pathologiques. Recherches expérimentales. Avant d'aborder la description des lésions pathologiques que l'on a maintes fois rencontrées à l'autopsie : adhérences par péritonite, altération du sang épanché, déplacement des viscères voisins, trajets fistuleux, etc., nous devons signaler quelques recherches personnelles sur certaines propriétés du péritoine qui tapisse l'excavation pelvienne, sur la capacité normale du petit bassin, de l'espace utéro-rectal et anté-utérin.
Lorsqu'on ouvre crucialement la cavité abdominale et que par cette large ouverture on laisse pendre au dehors les viscères, l'excavation pelvienne auparavant comblée par les anses intestinales apparaît nettement avec les organes qu'elle contient: utérus et ses annexes. Nous n'avons pas à revenir sur la disposition particulière du péritoine dans cette région, nous voulons seulement faire ressortir quelques points d'anatomie chirurgicale qui nous permettront de mieux comprendre les signes et le développement de l'hématocèle.
Chez plusieurs femmes, d'âge différent, qui ne présentaient aucune trace d'inflammation soit aiguë, soit chronique, du petit bassin, nous avons été frappé de la souplesse, de l'élasticité de la séreuse, de son déplacement facile sur les tissus sous-jacents. Non-seulement pendant la grossesse ou dans certains cas pathologiques, tels que tumeur volumineuse de l'utérus, le péritoine est susceptible d'un déplacement notable, mais à l'état normal on le voit sous une légère traction affecter des rapports nouveaux. Il faut remarquer, à ce propos, que dans les culs-de-sac formés par la séreuse, dans le cul-de-sac de Douglas, par exemple, le péritoine forme des plis dont le nombre, l'étendue, sont en rapport, du reste, avec les fonctions physiologiques des organes voisins : rectum, vessie, de dimensions naturellement très-variables.
Si l'on prend un point fixe du péritoine, soit le milieu du cul-de-sac utérorectal, on pourra par son déplacement aux tractions exercées en avant, eu arrière, juger dans une certaine mesure de la mobilité de la séreuse. Tire-t-on avec une main sur l'extrémité supérieure du rectum et avec l'autre main sur le péritoine au niveau de la symphyse pubienne, on voit le point de repère choisi et indiqué à l'aide d'une épingle plantée dans le péritoine monter ou descendre suivant le sens de la traction; l'arc du cercle que parcourt la tête de l'épingle n'a pas été moins, dans plusieurs expériences, de 6 à 7 centimètres. Le feuillet péritonéal glisse ainsi sur l'excavation pelvienne qui semble être pour lui, au point de vue qui nous occupe, une véritable poulie de réflexion, grâce au tissu
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cellulaire Ivès-làche, à larges mailles non remplies de graisse, qui le sépare des organes sous-jacenls.
Ce n'est pas le défaut d'extensibilité de ce tissu cellulaire qui limite le mouvement, mais, ainsi que l'on peut aisément s'en rendre compte, les moyens de fixité du rectum et de la vessie.
La mobilité du péritoine est aussi marquée en dehors sur les parties latérales ; on sait avec quelle facilité l'utérus se me\it dans ces divers sens; une traction légère porte son sommet, surtout à droite, sur le bord du détroit supérieur.
Lors(|u'une tumeur, telle qu'un épanchement sanguin enkysté, occupera l'excavation pelvienne, le cul-de-sac utéro-rectal, on ne sera point étonné de sa procidrncf^ dans la cloison recto-vaginale, du refoulement de l'utérus, du rectum, du vagin; tenant compte des notions analomiques que nous avons exposées, on ne se hâtera pas, d'après la saillie plus ou moins grande de la tumeur dans la cavité vaginale, d'en faire une hématocèle extra-péntonéale.
Verse-l-on dans le petit bassin des substances liquides ou semi-solides, en un mot, oherche-t-on à créer artificiellement des liématoccles, on observe certaines particularités sur lesquelles nous devons appeler l'attention.
En présence d'épanchcmenls sanguins qui tantôt restent limités à la cavité pelvienne, tantôt remontent au-dessus du détroit supérieur, et arrivent souvent jusqu'à l'ombilic, nous nous sommes demandé quelle était la capacité moyenne (lu petit bassin, tous les organes étant en place, et, d'autre part, la capacité approximative des différents culs-de-sac.
Il résulte de nos expériences que la capacité moyenne du bassin, tous les organes étant en place, la vessie et le rectum vidés, est, chez une femme adulte, de 400 à 450 grammes. Nous avons pu d'une façon simple l'évaluer assejs exactemfnt : le bassin étant séparé du tronc et placé dans la position de la station debout, nous avons versé, jusqu'au niveau du détroit supérieur, de l'eau contenue dans une éprouvette graduée.
la capacité du cul-de-sac de Douglas, l'utérus étant légèrement relevé et maintenu de chaque côté par une légère traction à l'extrémité des ligaments larf^es, est de 500 grammes environ. Lorsque l'utérus est refoulé en avant, qu'il s'accole à la symphyse pubienne, la quantité de liquide contenu est plus considérable, elle est alors de 400 grammes. Si l'on augmente la quantité de liquide, il passe dans les culs-de sac latéraux, et l'épanchement devient en même temps anté-ulérin. I>ans l'hémalocèle rétro-utérine, la tumeur n'empiétera pas sur les fosses iliaques, et ne pourra être nettement perçue par la palpalion abdominale que lorsque la quantité de sang épanché aura tlépassé ce dernier chiffre. La capacité du cul de-sac xitéro-vésical, ou plutôt, en considérant les ligaments larees comme une barrière étendue d'une fosse iliaque à l'autre, l'espace antéutérin, est plus variable, par suite de la distension plus ou moins complète de la vessie. Lors(|ue cet organe est vide, revenu sur lui-même, la cavité antéutérine a sensiblement la forme d'un fer à cheval à convexité formée par les branches horizontales du pubis, l'utérus, lorsqu'il est maintenu dans la rectitude, pénétrant un peu entre les deux branches.
Cette cavité ne contient pas au delà de 50 grammes environ de liquide, le bassin étant dans la situation que nous avons indiquée.
Nous n'attachons pas à ces mensurations une importance plus grande qu'elles ne le méritent ; sans parler des différences individuelles, elles varient, en effet, à chaque instant, suivant l'état de réplétion du rectum, de la vessie ; elles pré-
HÉMATOCELt:. loi
sentent cependant un certain intérêt au point de vue du siège de l'Iiématocèle, de son développement et des signes fournis par l'examen clinique. On a prétendu récemment que, dans l'hématocèle létro-utérine, la tumeur faisait saillie à gauche plus qu'à droite, et on en a conclu que le cul-de-sac de DougLis descendait plus bas d'un côté que de l'autre; nous n'avons jamais observé non de semblable à lamphithéàtie.
Lorsqu'on remplit de licjuide l'excavation pelvienne, le toucher vaginal et rectal ne donne absolument rien de particulier, et il est impossible de percevoir par le toucher une différence entre cet état accidentel et l'état normal; le liquide contenu donne au doigt, à travers la paroi rectale et vaginale, la même sensation que le coussinet intestinal. Nous n'insistons pas davantage sur ce fait; ce que nous savons déjà par la clinique, c'est que le sang épanché, pour être reconnu par le toucher, doit être enkysté. Dans la première période de l hématocèle, période formatrice ou d'hémorrhagie interne, le toucher ne peut donc fournir aucun élément de diagnostic.
Nous avons distendu les culs-de-sac à des degrés variables, soit avec de la terre glaise, soit avec du sable très-fm mouillé; nous voulions ainsi juger par le toucher vaginal et rectal des caractères de ces tumeurs artificielles.
L'expérience est bien grossière, et le sang enkysté, coagulé, ne donne pas certainement au doigt, sur le vivant surtout, une sensation de tous points comparable à celle d'une masse plus ou moins pâteuse introduite dans divers points de l'excavation pelvienne d'un cadavre; cependant elle nous a donné quelques renseignements utiles. Piatique-t-on le toucher vaginal alors que le cul-de-sac de Douglas est rempli d'une masse molle, malléable, on est étonné du refoulement de la paroi postérieure du vagin ; le doigt à peine introduit sent en arrière une masse dure, dont la dislance à la fourchette ne dépasse pas 4 à 5 centimètres; si l'on distend le cul-de-sac de telle iàçon que le col de l'utérus soit, comme dans ui\ grand nombre d'hématocèles, appliqué contre la face postérieure du pubis, la tumeur parait encore plus rapprochée de l'ouverture vulvaire; le toucher rectal donne moins d'indications que l'examen par le vacfin ; l'index et le pouce, introduits en même temps dans chacune de ces cavités, peuvent saisir aisément l'extrémité de la tumeur faisant saillie dans la cloison recto- vaginale, et reconnaître qu'une faible distance la sépare
du périnée.
Tous ces signes sont naturellement plus marqués, si une main presse modérément sur la masse molle déposée dans le cul-de-sac de Douglas, pendant que l'autre main pratique l'examen. Quand on songe au siège rétro-utérin de l'hématocèle sié'^e le plus fréquent, à sa position déclive et à sa tendance à descendre par le fait de la pesanteur et de la pression constante des anses intestinales, augmentant à chaque mouvement, à chaque inspiration, on compiend que le deo^ré de déclivité plus ou moins marqué de la tumeur ne saurait constituer, relativement, siège en dedans ou en dehors du péritoine, un élément de diaonostic bien fondé. Après quelque temps, l'hématocèle se comporte vis-à-vis du plancher pelvien comme une hernie; son sac est le péritoine utéro-rectal, sur la mobilité duquel nous avons suffisamment insisté, mais, ainsi que nos expériences le démontrent, il n'est pas nécessaire que la tumeur décolle le tissu cellulaire de la cloison qui sépare le rectum du vagin, pour faire une saillie pré-vulvaire qui est due dès lors au refoulement de la paroi vaginale postérieure.
'^S HÉMATOCÈLE.
Le sang épanclié dans le péritoine pelvien délerniinc promplement des pliénomènes inflammatoires du côté de la séreuse, ainsi qu'en témoignent les signes rapides d'une péritonite. Les cas où la mort est survenue à bref délai, quelques heures après le début des accidents, ne sont pas aussi instructifs qu'on pourrait le supposer; ils ne nous apprennent rien sur le méainisme de l'enkYslement. L'abondance de riiémorrhagie, et surtout des troubles nerveux dont le point de départ est dans le système ganglionnaire sympathique, expliquent en pareil cas l'issue fatale.
Lorsque répanchement sanguin n'est pas trop considérable, que son irruption subite dans la cavité abdominale ne s'accompagne pas à brève échéance des accidents mortels dont nous venons de parler, et sur la nature desquels nous devrons nous étendre en traitant de la symplomalologie, le sang détermine par sa présence des phénomènes de péritonite.
Celte action irritative du liquide sanguin sur la séreuse péritonéale ne paraît pas se produire au même dugré en toutes circonstances; dans nombre de cas traumatlques, à la suite des ovariotomies, par exemple, il se résorbe et ne laisse d'autres traces de sa présence que quelques amas pigmentaires. Cependant, dans l'opération, la toilette du péritoine n'a pu être complètement faite, des vaisseaux déchirés ont été, après la suture des bords de la plaie, le point de départ d'une hémorrhagie plus ou moins considérable ; néanmoins le sang qui s'est collecté dans l'excavation pelvienne ne s'enkyste pas. >ous appelons l'attention sur ces faits dissemblables, et nous nous demandons pourquoi dans un cas il s'est produit une hématocèle, et dans l'autre une résorption de l'épanchemcnt ? Qu'on ninvoque pas des différences quantitatives de sang répandu dans le péritoine; le volume de certaines liématocèles ne dépasse parfois pas celui d'un petit œuf. La raison nous paraît tout autie.
Les recherches expérimentales que nous avons entreprises à ce sujet ne nous ont pas donné de résultats probants. Faites par MM. Arloing, L. Tripier, Livon, Toussaint, ces recherches ont mis en lumière la tolérance peu connue du péritoine pour de grandes quantités de sang, la résorption rapide de ce liquide. Elles confirment les expériences de MM. Vulpian, Laborde. reprises depuis par Luneau, Bizzozero, Golgi, et démenti ent la difficulté de provoquer l'enkystement d'épanchements sanguins chez des Mammifères, alors que le péritoine est sain. On trouvera dans notre thèse d'agrégation un exposé complet des recherches que nous avions entreprises au collège de France, avec le concours de M. François -Franck, et dont les résultats furent identiques à celles entreprises par nos amis ; nous avons dans notre travail publié avec détails les unes et les autres. Ces résultats doivent nous arrêter un instant. Il est Lien certain que, quels qu'eussent été les phénomènes observés, nous n'aurions pas conclu de ce qui se passait expérimentalement chez quelques femelles animales à ce qui se produit chez la femme dans des conditions morbides particulières. >'ous n'oublions pas que le péiitoine présente une sensibilité bien variable suivant les espèces, et qu'entre l'homme et les animaux qui en sont le plus rapprochés il existe à ce point de vue une différence notable : aussi ne tirerons-nous des faits expérimentaux que les enseignements qui en découlent nécessairement; ils viennent, dans une certaine mesure, à l'appui des faits cliniques; nous dirons bientôt comment.
Lu résultat remarquable de nos expériences, qui portent sur vingt-quatre animaux, est la rap'dité prodigieuse avec laquelle une quantité considérable de
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sang a été résorbée par le péritoine. En moins de huit jours, S^^oOO de sanginjecté à une ànesse avaient disparu, il ne restait plus que quelques globules dans une sérosité normale; cliez un jeune chien, 400 grammes de sang, c'est-à-dire le dixième de son poids, avaient totalement disparu le douzième jour. Cette rapidité de la résorption par le péritoine sain, l'absence de toute péritonite après ces épanchements sanguins considérables, constituent des faits bien intéressants: elles établissent l'innocuité du sang sur la séreuse, quelle que soit son abondance. Il s'agit bien de véritables hémorrhagies internes, puisque la transfusion a lien complètement à l'abri de l'air ; le sang reste vivant, il passe directement de la carotide primitive d'un animal dans le péritoine d'un autre.
iNous ne voulons pas, nous le répétons, mettre en parallèle des faits qui en sont pas absolument comparables; il faut cependant reconnaître que chez la femme les hémorrhagies internes ne donnent pas toujours naissance à des hématocèles; après la gastrotomie, par exemple, opération dans laquelle le sang parfois reste ou s'épanche dans la cavité abdominale, il est extrêmement rare de voir une tumeur sanguine se produire.
La présence du sang dans le péritoine n'est donc pas tout; il ne suffit pas qu'il y ait une héinorrhagie interne pour qu'une hématocèle se produise; il est deux facteurs dont on n'a jamais tenu compte et qui nous ]iaraissent jouer un rôle important, nous avons dit : la qualité du sang extravasé et l'état de la séreuse ou des organes avoisinants.
C'est dans cet ordre d'idées, ajoutions-nous, que de nouvelles expériences pourraient être faites; on se servirait d'abord, à l'exemple de M. Cbauveau, d'un sang ayant des propriétés morbides, le péritoine étant sain, puis dans une autre série de recherches on injecterait ou l'on ferait passer du sang pur, non pathologique, dans la cavité abdominale, dont le péritoine aurait été préalablement irrité.
Ces expériences restent encore à exécuter, elles ne seront, du reste, qu'un supplément de démonstration, car les faits cliniques publiés depuis huit ans, les observations personnelles et autres que nous avons pu recueillir depuis cette époque, sont venus confirmer les idées que nous émettions alors.
Dans la résorption plus ou moins rapide du sang épanché, il faut évidemment tenir compte des conditions individuelles, de l'âge du sujet, etc. : c'est ainsi que, chez un jeune chien malingre (Ârloing et Tripier), on trouvait après quinze jours des traces du sang injecté (45 grammes), tandis que chez un jeune chien vigoureux, au bout du douzième jour, tout le sang avait disparu, bien que l'injection eût été de 400 grammes au lieu de 45 grammes. Les caractères, la qualité du liquide sanguin, interviendront également : ne savons-nous pas par les expériences de Penzoldt, de Cordova, que dans les cavités séreuses la résorption du sang défibriné est plus rapide?
L"état du péritoine nous paraît surtout devoir être pris en considération : il résulte, en effet, de l'ensemble des faits, de leur comparaison entre eux, des résultats obtenus expérimentalement, qu'une des conditions sine quâ non de la non résorption du sang, de son enkystement dans la cavité péritonéale, en un mot, de la production de rhématocèle, est souvent l'altération récente ou ancienne de la séreuse.
Ne voyons-nous pas tous les jours chez l'homme la démonstration de ce fait dans les épanchements intra-articulaires ? Les phénomènes d'hyperémie avec tension excessive sont un obstacle à la résorption des produits épanchés ; dans
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certaines arthrites chroniques, les modifications inflammatoires qu'a subi la synoviale s'opposent également à la résorption. Du reste, d'une façon générale, les phénomènes d'osmose qui se passent au travers des membranes séreuses ou muqueuses sont constamment moditiés par les altérations de nature inflammatoire qu'elles peuvent subir. Dans les liémartbroses du genou si bien décrites par notre ami P. Segond {Progrès médical, 1879) l'arthrite consécutive au traumatisme et dont riiémorrhagie intra-ai ticulaire n'est en quelque sorte que le premier temps, nous paraît être la véritable cause de la non-résorption et de la durée parfois grande de la maladie.
Le sang qui s'épanche dans la cavité pelvienne peut en occuper les divers compartiments, mais le plus ordinairement il se collecte dans le cul-de-sac utéro-rectal, ainsi que le font aisément comprendre les considérations anatoraiques dans lesquelles nous sommes entré.
Ce siège privilégié avait valu à l'hcmatocèle le nom de rétro-iiténne. Dans quelques cas, la tumeur est située plus ou moins latéralement : hématocèle ialeru-uterine, ou même tout à fait en avant, entre l'utérus et la vessie : hématocèle anté-utérine ou pré-utérine de Chassaignac. Les deux grandes variétés d'Iiématocèle se différencient donc par le siège du sang, soit en arrière, soit en avant de l'utérus.
La pièce pathologique présentée par M. Voisin à la Société anatomique était un e.\euq)le romaripiuble d'iiématocèle latéro-utérine ayant eu pour origine une héniorrhagie tubaiie. A cette époque, deux cas seulement avec autopsie avaient été publiés sur celle variété d'épanchement sanguin : le premier était dû à Follin, le deuxième était relaté dans la thèse de l'auteur.
Les cas d'Iiématocèle anté-utérine ne sont pas très-rares. Puech en a rapporté des exemples, et dans le Traité de la suppuration de Chassaignac est relatée une belle observation d'iiématocèle pré-utérine suppurée avec perforation intestinale. Schrœder, en 1875, publia un mémoire dont la seconde partie est consacrée à une hématocèle anté-utérine observée chez une femme atteinte de grossesse tubaire. Il rappelle d'abord que l'hématocèle anlé-utérine primitive, c'est-à-dire celle qui n'est point lu conséquence de l'extension d'une hématocèle rétro-utérine, est fort rare et n'aurait été démontrée anatomiquenient que depuis peu de temps, puis il cite un cas de Braun, où l'autopsie démontra une hématocèle anté-utérine intra-péritonéale. La trompe gauche déplacée occupait la cavité du cul-de-sac anté-utérin, et très-probablement elle avait été le point de départ de 1 hémorrhagie.
Dans l'observation de Schrœder, le sang était épanché dans le cul-de-sac vésico-utcrin.
A l'autopsie, il n'existait pas d'encapsulement vers le haut. Au milieu du sang liquide et coagulé plongeait la trompe droite rompue; au centre de la masse, on découvrit un œuf et un fœtus bien conservés; il existait en airière des adhérences s'étendant de la face postérieure de l'utérus au sommet et fermant complètement le cul-de-sac de Douglas. L'hématocèle anté-utérine ne se produirait, d'après Schrœder, que dans le cas où l'utérus est rejeté en arrière ou retenu dans cette position par des adhérences. .\ous avons eu récemment à l'Hôtel-Dieu une femme de trente-deux ans, atteinte d'une hématocèle antélatéro-utérine : le toucher vaginal et rectal pratiqué maintes fois, aux diverses périodes de la maladie, ne nous a jamais permis de constater la moindre tumeur dans le culde-sac utéro-rectal.
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Dans une observation de M. Pinard, thèse de J. Serres {Contribution à l'histoire des hémorrhagies puerpérales secondaires, Paris, 1875), à l'autopsie d'une femme qui avait succombé à des accidents puerpéraux on trouva entre la partie antérieure de l'utérus dévié à droite et la paroi postérieure de la vesfie une tumeur du volume d'une très-petite orange. Elle contenait des caillots fibrineux et paraissait de date ancienne.
A gauche du col de l'utérus, en dehors de la séreuse, entre la symphyse pubienne et le vagin, on rencontrait un deuxième foyer semblable au premier. La même femme était porteur de deux tumeurs hématiques, l'une intra, l'autre extra-péritonéale.
En thèse générale, les épanchements sanguins anté-utérins seraient consécutifs à un cloisonnement ancien du cul-de-sac postérieur. Des accidents de pelvipérilonite ont, à un moment donné, provoqué la formation d'adhérences entre les deux feuillets qui limitent en avant et en arrière la cavité de Douglas. Ce cloisonnement de la cavité pelvienne est également nécessaire pour la conception de l'hématocèle rétro-utérine se révélant par l'apparition subite d'une tumeur plus ou moins volumineuse. Nous avons vu, en etfet, expérimentalement, et les faits cliniques l'ont établi dans plusieurs circonstances, qu'un épanchement sanguin liquide ou autre ne forme pas une tumeur élastique appréciable au doigt : il s'agit alors d'une nappe de sang ne présentant à l'examen aucune particularité qui puisse lu faire distinguer des organes avoisinants, des anses intestinales qui plongent dans l'excavation du bassin. L'hématocèle n'existe pas encore; c'est là une hémorrhagio interne, un épanchement de sang dans le péritoine qui méritera le nom de tumeur et constituera la maladie dont nous nous occupons avec tous ses caractères cliniques, lorsque seulement le caillot se sera enkysté, lorsque des néoformations inllammatoires l'englobant formeront une cavité close, distincte du reste de la cavité péritonéale.
L'enkvstement, ou mieux la formation de l'hématocèle, semble avoir lieu selon deux processus différents.
Dans le premier cas, l'hémorrhagie se produit postérieurement à des phénomènes inflammatoires de la séreuse pelvienne. Les néomembranes, ainsi que l'a bien fait remarquer 31. de Sinéty, constituent une espèce de pont entre la paroi postérieure de l'utérus et la paroi antérieure du rectum. Elles limitent un espace tout préparé pour recevoir le sang épanché et donner lieu à l'apparition subite d'une tumeur rétro-utérine.
Dans les cas relatés par MM. Jules Besnier, Beruutz, etc., de pachypéritonite hémorrhagique, le développement de l'hématocèle a été certainement celui que nous venons d'indiquer. La tumeur ne contient pas seulement du sang pur, mais plutôt un mélange de sérosité, de pus et de sang. Nous faisons allusion actuellement aux épanchements sanguins qui surviennent alors que les phénomènes inflammatoires de la séreuse pelvienne remontent à une date récente, mais habituellement la pelvi-péritonite, quand elle existe, ce que nous croyons fréquent, est plus ancienne; quelques adijércnces, des troubles dans l'exercice réf'ulier des fonctions génitales, en sont les seuls indices : il s'agit de péritonite en^quelque sorte latente, fruste, et le sang qui s'épanche dans une cavité cloisonnée, siècle de phénomènes inflammatoires chroniques, non-seulement ne peut être résorbé par cette séreuse dont la structure est profondément modifiée, mais y ilétermine encore une poussée congestive, une formation de fausses membranes qui l'emprisonnent.
762 IIÉMATOCÈLK.
Si la cavité pelvienne est libre de toute adliérence, et si le sang peut se diffuser librement dans la cavité péritonéale, ([iiel que soit alors le point de départ de rbémorrliagie, il n'y aura pas de tumeur au début. Les cas, nous le répétons, où la séreuse pelvienne est avant l'apparition de l'hémorrhagie^ indemne de toute lésion, nous paraissent rares; il n'en existe pas moins des observations mentionnées par tous les auteurs, dans lesquelles on voit l'iiématocèle survenir cliez une femme en pleine santé alors que l'on ne pouvait supposer aucune lésion péritonéale antérieure.
Tant que le sang reste lluide, il forme une espèce de lac au milieu duquel llottent les anses intestinales ; cette masse liquide, qui n'est pas plus appréciable par la palpation des parois abdominales que par le loucher, vaiie de siège avec la position des malades, et se comporte comme l'intestin, suivant que le rectum ou la vessie sont pleins ou vides. Lorsque l'urine, les matières fécales, ne distendent pas ces divers organes, le sang reste dans les culs-de-sac péritonéaux ; il remonte, au contraire, au-dessus du détroit supérieur, gagne les fosses iliaques, puis la région lombaiie, sous riufluence de leur répiétion. Les déplacements de cette masse fluide ne sauraient été appréciés ; ce n'est que lorsque la coagulation s'est produite et que l'enkystement a eu lieu, loules conditions qui créent une tumeur et l'empêchent d'être refoulée, que le chirui-gien constatera les signes d'une liématocèle.
Si riiémorriiagie se produit tandis que l'intestin et la vessie sont vides, la tumeur j)rcndra des dimensions considérables; si, au contraire, ces organes sont dilatés, il n'y aura qu'une très-petite quantité de sang qui pénétrera dans le cul-de-sac uléro-rectal, et la tumeur sera surtout située au-dessus de l'utérus. Dans de tels cas, les caractères classiques de l'hématocèle font défaut, l'utérus comprimé de haut en bas par l'épanchement sanguin sera abaissé et non repoussé en avant.
L'hématocèle la plus caractéristique se rencontre dans les cas où le sang provient d'un point situé profondément, ou encore lorsque l'écoulement sanguin se produit lentement et par exhalation successive, par une sorte de stillicidium. Le volume de la tumeur varie depuis la grosseur d'un œuf jusqu'aux dimensions d'un utérus à terme. Simpson rapporte trois cas où la tumeur avait des dimensions considérables. Chez une de nos malades, porteur d'un fibrome utérin du volume d'iuie tète d'enfant et atteinte d'une liématocèle, la circonférence de l'abdomen, très-distendu, était de l'",58 au niveau de l'ombilic. La forme de la tumeur qui se moule en partie sur l'excavation pelvienne est variable; d'ordinaire, les anses de l'intestin grêle sont, d'après la description de Nélaton, repoussées en haut, elles sont accolées et réunies dans les points de contact par des fausses membranes assez denses qui forment une barrière solide à la diffusion de l'éfianchement sanguin. Cette union des diverses circonvolutions de l'intestin grêle qui plongent habituellement dans le bassin, leurs adhérences avec les parois abdominales, servent à constituer la partie supérieure de la tumeur et donnent lieu, d'après M. Bernutz, à une sorte de diaphragme pathologique, s'abaissant à chaque mouvement respiratoire et séparant complètement l'excavation pelvienne (le la cavité abdominale.
L'enveloppe de la tumeur a une épaisseur variable suivant l'ancienneté du kyste. Au début, la paroi est formée par des fausses membranes fibrineuses, bientôt conjonctives. Pendant quelque temps elle est représentée par une pellicule mince, analogue par son aspect à une membrane séreuse, susceptible
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des lors de faire illusion. Au dire de Nonat, elle a dû en imposer souvent pour un repli du feuillet péritonéal et faire croire à des observateurs qu'il n'existait que des hématocèles intra-péritouéales. Cette membrane adventive s'épaissit lentement ou par poussées inflammatoires; les néomembranes celluleuses deviennent plus denses, plus résistantes; à leur fice interne se déposent des couches concentriques de fiiirine qui forment une série de lamelles superposées, comparables à celles d'un sac anévrysmal ancien. Les parois sont arrondies et lorsqu'une terminaison favorable se produit, que le sang se résorbe, la poclie revient sur elle-même, grâce à l'organisation du tissu conjonctif qui la circonscrit. Les car.iclères cliniques de la tumeur se modifient alors; la mollesse, la fluctuation parfois perceptible, diminuent, puis disparaissent; l'hématocèle devient quelquefois, avec le temps, d'une dureté ligneuse : c'est alors que des erreurs de diagnostic sont possibles et qu'il est arrivé de prendre pour un fibrome, pour un néoplasme malin, un épanchement sanguin enkysté de date ancienne.
Parfois la tumeur, loin de disparaître complètement, conserve un volume encore considérable, elle s'élève au-dessus de l'excavation pelvienne; indolente, elle ne révèle sa présence par aucun malaise et reste telle pendant des années; on comprend combien il peut être difficile en pareil cas d'être édidé sur sa nature.
M. Gosselin rapporte, dans ses cliniques, l'autopsie d'une femme ([u'il avait examinée à quelque temps de 1"). Pendant la vie, il avait senti à la région hypogiistrique une tumeur dure, non fluctuante, occupant l'excavation pelvienne; il crut, ainsi que D.-J. Beau, à un fibrome. A l'autopsie, la tumeur, située entre le rectum et l'utérus, du volume d'une forte orange, était constituée par des caillots englobés dans une coque de fausses membranes. C'était évidemment, dit .M. Gosselin, une hématocèle avec caillots et parois néomembrancuses trèsépaisses.
Parfois uniiooulaire, la cavité du kyste est fréquemment traversée par d^s brides, des cloisons qui le divisent en loges plus ou moins distinctes. On a vu aussi deux kystes superposés l'un à l'autre présenter une indépendance complète : ils formaient deux tumeurs distinctes dont le développement avait eu lieu à des époques différentes.
Le sang contenu dans cette poche adventive est coagulé ou liquide, de couleur variable suivant l'âge de répauchement et suivant les modifications chimiques qu'il a subies. Des données approximatives fournies par les autopsies ou par l'évacuation de la tumeur pendant la vie il résulte que la quantité de sang enkysté varie depuis quelques grammes jusqu'à 1 kilogramme et même au delà. Saexinger a vu la tumeur renfermer quatre livres de sang. Ce liquide est tantôt pur, fluide comme le sang veineux (Nonat), tantôt et le plus souvent épais, opaque, poisseux, d'une consistance analogue à la lie de vin, sirupeux comme de la mélasse, d'une couleur bleuâtre. Rarement pendant les premiers mois les caillots sont durs, fibrineux, décolorés.
Nous ne voulons pas nous étendre plus longuement sur ces transformations du sang enkysté: elles sont, en effet, celles de tous les hématomes en voie de transformation, de toutes les tumeurs sanguines anciennes.
On a si'malé dans quelques cas la dilatation des trompes, les canaux des oviductes faisant partie intégrante du kyste. M. Lelenneur a rapporté une observation d'hématocèle où très-probablement semblable disposition d'une trompe
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existait; en pressant sur la véyion hypogastrique, on déterminait l'écoulement d'un liquide sanguin par le canal utéro-vulvaire; il semblait, à n'en pas douter, que l'hématocèle se vidait de cette façon par le passage du sang dans la trompe.
Les lésions des organes qui ont été le point de départ de l'hémorrhagie ne nous arrêteront pas; elles peuvent être dos ])lus diverses, et nous nous sommes suiTisammenl étendu sur ce sujet en traitant de la palhogénie des tumeurs sanguines inlra-pelviennes S'il est des cas où l'on peut reconnaître la source de riiémorrhagie, il en est d'autres où l'on ne peut avoir que des présomptions. Les annexes sont toujours plus ou moins altérées, fréquemment le canal de l'oviducte est oblitezv, le pavillon froncé; parfois la trompe fait partie de la tumeur et présente des dilatations kystiques remplies de sang altéré.
Qael<iuefois, en même temps que du sang épanché, on a observé des abcès des foyers purulents, avec des trajets fistuleux s'ouvrant dans le rectum, dans le vagin, sur les parois abdominales, etc. ; ces lésions sont alors celles des inflammations suppurécs du petit bassin sur lesquelles nous n'avons pas à nous étendre. Le phlegmon péri-utérin et l'hématocèle, qui ont tant d'analogie au point de vue de leur siège apparent, de leurs causes et de leurs symptômes, peuvent aussi se compliquer l'un l'autre.
Lorsque la tumeur atteint des dimensions considérables, elle refoule les organes mobiles qui l'entourent; l'utérus est repoussé vers la symphyse pubieime, à laquelle il parait p.irfois intimement accolé; la vessie, le rectum, sont aplatis, l'extrémité supérieure du vagin est refoulée et comprimée.
On comprend que suivant le siège, le volume de la tumeur, les déplacements de l'utérus soient des plus variables ; dans quelques cas il a effectué une rotation sur son axe ; dans d'autres, il s'est incliné à droite ou à gauche, entraîné par des adhérences qui le maintiennent dans sa déviation.
Suivant M. Courty, l'utérus, participant à la congestion dont les annexes sont le siège, est le plus souvent augmenté de volume. Les parois hypertrophiées n'offrent pas la même résistance qu'à l'état normal; ramollies, elles se laissent facilement déprimer. Sur une pièce que nous avons examinée, la paroi postérieure de l'utérus avait cédé sous la pression du kyste; elle s'était enfoncée formant un méplat au niveau de la partie antérieure de la tumeur. Dans le cas de péritonite chronique, de phlegmon pelvien, les différents viscères contenus dans le petit bassin subissent, en dehors de toute lésion apparente, des troubles lrophi(|ues qui diminuent leur résistance. Chez une femme atteinte d'un phlegmon du li-ament large qui remontait à quinze mois, et qui s'était ouvert spontanément dans le rectum et à quelques centimètres au-dessous de l'ombilic, un long stylet introduit sans effort par l'orifice sous-ombilical perfora la vessie à sa partie supérieure.
La malade était très-cacheclique, les urines renfermaient de l'albumine en grande quantité; le pus s'écoulant mal par le trajet fistuleux qui s'ouvrait sur la paioi abdominale, nous voulûmes drainer la cavité purulente. Le stylet introduit par la fistule pénétra en quelque sorte de lui-même et arriva sur la paroi antérieure du vagin, une contre-ouverture fut faite à ce niveau avec le bistouri, un drain fut mis en place, passant par l'ouverture abdominale et sortant par la vulve. Il s'écoula immédiatement un peu d'urine, la perforation delà vessie, que nous avions dès lors supposée, fut confirmée par l'autopsie de la malade, que nous fîmes trois semaines après. Elle succomba emportée par la fièvre hectique;
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<juant à la double perfoi\ition vésicale, elle ne s'était accompagnée d'aucun accident local.
Le volume exagéré de l'hématocèle peut encore amener par compi-ession des lésions des orgajies voisins, autres que les annexes de l'utérus. C'est ainsi que dans un cas observé par M. Dumont-Pallier, et dont l'examen anatomique fut fai"; par M. de Sméty, les uretères étaient comprimés et dilatés. Consécutivement les reins s'étaient altérés et la malade, qui avait résisté à plusieurs hémorrhagies intra-pelviennes provenant d'un kyste fœtal, succomba à des accidents urémiques.
Nous ne nous étendrons pas sur les lésions de la péritonite maintes fois constatées à l'autopsie ; elles sont celles, du reste, de toute péritonite. Lorsque la tumeur longtemps slationnaire a suivi une marche lente, qu'elle s'est accrue progressivement, par poussées correspondant aux époques menstruelles, la péritonite dont l'évolution a été celle de l'hématocèle, est remarquable par son étendue et les lésions qui l'accompagnent. Les anses intestinales diminuées de longueur, ratatinées, sont rapprochées et réunies par des fausses membranes. M. Delore a eu l'occasion d'observer ces péritonites chroniques dans le cas d'hématocèle volumineuse, il a vu la mort survenir longtemps après le début des premiers accidents et les malades succomber avec des troubles gastro-intestinaux dont rendent bien compte la suppression plus ou moins complète des mouvements péristal tiques, l'atonie des anses intestinales enserrées par des fausses membranes, etc.
A. Magnin a publié, dans le Lyon médical du 19 septembre 1875, une observation fort intéressante d'hématocèle rétio-utérine ancienne ayant déterminé par cicatrices un étranglement interne. Le début des accidents datait d'un an. La malade succomba à des accidents d'étranglement interne et de péritonite. A l'autopsie on constata les signes d'une péritonite récente. Le gros intestin, excessivement volumineux, était distendu par des matières fécales. Au niveau de la partie postérieure et supérieure de l'utérus, à environ 15 cenlimètres au-dessus de l'anus, existait un étranglement circulaire presque complet, produit par des brides cicatricielles qui unissaient intimement toute la partie postérieure de l'utérus au rectum et aux parties voisines. A 1 centimètre environ au-dessus de l'étranglement, on remarquait une perforation récente, à bords nets, circulaires, par oiî les matières s'échappaient, ^i on comprimait l'intestin. Plusieurs fois, chez des femmes porteurs d'abcès pelvien ouvert dans le rectum, nous avons constaté par le toucher des rétrécissements fibreux étendus, déterminant des constipations opiniâtres et parfois des phénomènes passagers d'occlusion intestinale. A l'autopsie d'une malade morte dans de telles conditions, nous avons constaté un rétrécissement de plusieurs centimètres d'étendue par coarctation cicatricielle concentrique, avec épaississement considérable des tuniques intestinales. Dans le numéro 1 de la Semaine médicale (1886) MM. Prengrueber et Manuel Vicente ont publié, sous le nom de Complication de Vhématocèle, un cas d'obstruction intestinale complète, accompagnée des symptômes de l'étranglement interne.
Étiolocie. L'hématocèle se produit rarement chez des femmes dont la santé n'a pas éprouvé d'atteintes antérieures: beaucoup ont eu à une période plus ou moins éloignée des accidents puerpéraux, des signes de péritonite ; plus fréquents encore sont les troubles menstruels de toute nature qui précèdent l'apparition de la tumeur sanguine. Nous ne saurions trop insister sur ces
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phénomènes, en quelque sorte avant-coureurs de riiématocèle. Que l'on interroge les malades avec soin, le plus liabituellenient on trouvera dans leurs antécédents des avortements, des suites de couches longtemps douloureuses, mais surtout des accidents du côté de la menstruation.
Pendant des mois, les règles ont été supprimées, et cela sans cause appréciable, la malade a journellement éprouvé des douleurs abdominales, lombaires, plus marquées aux époques où aurait du se produire l'écoulement menstruel, ou bien depuis quelque temps les règles sont profuses ; la perte sanguine par son abondance affaiblit la malade, l'anémie, lorsqu'éclatent des accidents nouveaux. Entre ces deux termes extrêmes: aménorrhée complète et métrorrhagic de longue durée, se place toute la série des troubles menstruels moins accusés, remontant parfois à une date déjà éloignée, mais qui doit faire craindre un état patliolOfjique des organes génitaux. Dans la plupart des observations suffisamment circonstanciées se trouvent indiqués ces commémoratifs ; chez les malades atteintes d'hématome pelvien, que nous avons observées depuis huit ans, nous avons toujours rencontré ces phénomènes prémonitoires; c'est là un point de l'histoire de l'hématocèle sur lequel l'attention n'a pas été encore suffisamment appelée et, quoique l'on considère rhcmatocèle ou mieux l'hémorrhagie interne qui en est le premier degré comme symptôme de lésions anatomiques diverses, on s'est peu préoccu|)é de cette première période où des accidents inflammatoires préparaient la voie à l'épanchemenl sanguin. Dans le dernier travail de M. Bernutz sur la pachypéritonite, les deux malades dont il donne les observations complètes avaient eu à plusieurs années de distance des péritonites aiguës.
Si l'on réfléchit aux conditions d'enkystement du sang dans les culs-de-sac péritonéaux, aux résultats obtenus expérimentalement, on sera bien tenté de croire que l'hématocèle réclame pour se produire un terrain préparé à l'avance. Parfois une femme en pleine santé, chez laquelle rappi\rilion et le développement des fonctions génitales internes n'avaient absolument rien présenté d'anormal, de pathologique, a été prise tout à coup d'accidents graves, indices d'une hémorrhagie interne ; mais, on le remarquera, dans la plupart des cas une mort rapide a été la terminaison habituelle, et cela avant que le sang ait en le temps de s'enkyster et l'hématocèle de se produire.
Les idées que nous venons de développer s'appliquent tout aussi bien aux hématocèles par grossesse extra-utérine qu'à celles qui sont indépendantes de toute fécondation, et même de toute ponte spontanée. Nous ne connaissons pas du tout, en effet, les conditions diverses qui, s'opposant à la migration naturelle de l'œuf, l'obligent à se développer en dehors de la cavité utérine. Il est infiniment probable cependant, pour ne pas dire plus, que le développement de l'ovule en un point quelconque de l'excavation pelvienne reconnaît pour cause un trouble dans les fonctions physiologiques de la trompe, telles que peuvent les produire des brides, des adhérences, reliquats d'inflammations plus ou moins anciennes.
C'est le plus ordinairement au moment de la période menstruelle que se produit l'extra vasalion sanguine, alors qu'il existe du côté de tout l'appareil sexuel cette hyperémie dont nous avons déjà signalé l'importance en traitant du mécanisme varié de l'épanchement sanguin. On n'ignore pas l'influence de l'époque cataméniale, même dans la grossesse utérine, sur les hémorrhagies et l'avortement. Très-fréquemment la rupture d'un kyste fœtal coïncide avec le moment
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où les règles auraient dû se faire jour, s'il n'y avait pas eu grossesse. Il semble que rien ne soit plus facile à propos de questions de ce genre que de sortir du domaine des probabilités et d'établir par des cbiffres le degré de fréquence de tel ou tel pliénoniène; il n'en est rien cependant, et cela pour des raisons bien faciles à comprendre.
Souvent les observations présentent dans les délails des lacunes qui peuvent à un premier examen paraître sans importance, mais qui éclatent avec toute évidence lorsqu'il faut en tirer des conclusions synthétiques sur les causes et la marche de l'alTection.
C'est ainsi, par exemple, qu'en ce qui concerne la proportion d'hématocèles survenues pendant ou en dehors de la menstruation, nous n'avons, ciiose regrettable, que des renseignements incomplets.
Nous pourrions certainement montrer d'après les 116 observations qui constituent le plus grand nombre des cas publiés que les accidents ont apparu 61 fois pendant la menstruation, mais cette proportion court grand risque d'être fausse, car rien ne prouve que dans les autres observations on se soit préoccupé de la menstruation.
Il résulte de nos recherches personnelles, des faits que nous avons recueillis, que, dans les deux tiers des cas au moins, l'hématocèle mérite le nom de cataviéniale, c'est-à-dire qu'elle est survenue pendant ou à l'époque des règles; chez un tiers seulement des malades elle serait intermenstruelle, il s'agirait probablement alors surtout de pelvi-péritonite hémorrhagique et parfois de fibromes utérins.
Les troubles, les altérations de l'appareil génital interne, de la menstruation, se rencontrent fréquemment, nous venons de le voir, dans l'apparition de l'hématocèle : il s';igit donc d'une maladie à laquelle la femme n'est pas également exposée pendant toute la vie, elle se montrera surtout à l'époque de plus grande activité fonctionnelle des organes génitaux.
Sur un total de 104 observations où l'âge est mentionné, nous trouvons comme maximum de fréquence la période de la vie qui s'étend de vingt à trente-cinq ans.
Suivant M. Bernutz, l'hématocèle deviendrait de nouveau fréquente vers quarante ans. Le relevé de nos observations ne confirme pas cette manière de voir : nous n'avons, en effet, de trente-cinq à quarante ans, que 14 cas; passé cet âge, l'hématocèle serait encore plus rare. Dans deux observations, les malades avaient quarante-trois ans. Nous lisons dans les Bulletins de la Société anatomique (1869) une communication faite par M. Richelot sur une héraatocèle recto-utérine chez une femme de cinquante-deux ans, mais il s'agit d'un cas complexe. Une tumeur cancéreuse occupait le petit bassin, la déchirure de son tissu avait été le point de départ d'une hémorrhagie dans le cul-de-s;ic utérorectal. Chez une femme de quarante-cinq ans, M. Bernutz a constaté une hématocèle d'origine péritonéale, et une des malades atteintes de fibrome et d'hématocèle était âgée de cinquante-deux ans. Nous devons à ce chirurgien la relation d'un cas d'hématocèle chez une jeune fille de treize ans, non réglée; dans le courant de la maladie, qui dura vingt-deux jours et se termina par la mort, il y eut un peu d'écoulement sanguin au dehors.
Des détails dans lesquels nous sommes entré il résulte que l'hématocèle s'observe peu après q-jarante ans et paraît des plus rares avant quinze ans, c'est-à-dire avant l'établissement de la menstruation; dans le fait unique dont
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nous venons de parler, c'est probablement au moment de l'apparition de la fonction menstruelle que l'iiématocèle s'est produite. Nous l'avons rencontrée souvent chez des multipares, et sur ce point comme sur l'âge des malades nous sommes en complet désaccord avec Fiitsch, d'après qui l'hématome pelvien s'observerait surtout enire vingt et un et quarante-sept ans.
L'époque de la première apparition du flux menstruel est la plupart du temps normale ; assez souvent on signale un retard dans l'établissement de la fonction.
La profession ne parait pas avoir une influence réelle sur le développement de riiématocèle, les piol'essions |)énibles y sont cependant de préférence exposées; et nous pensons, d'après les renseignements que nous avons pu recueillir, que riiématocèle serait plus fréquente dans les classes pauvres (pie dans les classes riches, à la ville (|u'à la campagne. Sur 48 femmes atteintes d'hématocèle périutérine et dont la [irofession est inditjuée nous comptons 19 couturières ou lingères, \b domestiques, 8 blanchisseuses et repasseuses, 6 prosliluées.
Certaines causes accidentelles jouent, à n'en pas douter, un grand rôle dans la production de riiémorrhagie interne; des trauinatismes des régions abdominale, pelvienne, des efforts violents, sont maintes fois signalés. 11 en est de même des courses prolongées, des cahotements d'une voiture, en un mof, de toutes les violences extérieures. Chez des malades où il a pu avoir des données précises sur l'étiologie de l'affection, M. Voisin a noté sept fois la douleur initiale pendant lacle vénérien, alors qu'un rapprochement sexuel avait eu lieu pendant les règles, ou un jour après leur teriniiiaison. Les émotions morales vives et brusques, l'action locale ou générale du froid pendant les époques menstruelles, constituent un danger non moins grand que les excès de coït. Dans beaucoup d'observations la malade a attribué le début des accidents à l'application d'un corps froid sur les organes génitaux, tels que des compresses imbibées d'eau froide, des injections vaginales fraîches pratiquées pendant l'époque des règles, ainsi que Nonat en a observé deux cas. Signalons encore, dans le même ordre de faits, un refroidissement brusque, le corps étant en transpiration, etc.
Ouelle que soit la variété d'hématocèle en présence de laquelle on se trouve, que la tumeur sanguine appartienne à l'une des deux classes des épauchements interniemtruels ou cataméniaux, il n'en est pas moins vrai que les mêmes causes agis ent dans les deux cas; ce qu'il importe de ne pas oublier, c'est que toutes les circonstances capables d'accroître la congestion menstruelle ou d'en arrêter brusquement le cours peuvent concourir à la production des hématomes intra-pelviens.
A côté des causes locales se placent des causes générales dont nous avons déjà parlé au chapitre : Exposé des théories.
Les maladies graves, infectieuses, les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, etc., déterminent parfois des hémorrhagies péri-utérines.
Dans une observation qui nous a été communiquée par M. D. Molhère, la malade était, à n'en pas douter, atteinte d'hémophilie; elle avait eu, à différentes reprises, des hémorrhagies allant jusqu'à la syncope, par des plaies insignifiantes.
Si l'on considère l'hématocèle péri-utérine au point de vue de sa fréquence, on est étonné de la divergence des auteurs. Tandis qu'eu Allemagne Seyfert obtenait, en la comparant aux autres affections utérines, un chiffre de 5 pour 100, Scanzoni dit n'en avoir observé que 2 cas en vingt ans.
IIÉMATOCÈLE. 769
Nous empruntons au mémoire de Fritsch les statistiques suivantes qui sont intéressantes, mais qui donneront difticilement une idée exacte de Ja fréquence (le riiématocèle.
Beigel (t. II, p. 156) a réuni 2000 cas d'affections gynécologiques; sur ce nombre, il trouvé 58 hémalocèles. Pour Scluœder, la proportion serait moins forte, 7 pour 1000 seulement.
Sur 1-27-2 maladies He femmes (d'après Seyfert) m hémalocèles.
1143 — (OIsliausen) 5i —
365 — (Siiiegelberfr). . ...... » —
ôbOl — (ilugeiiberfjer).
Nous n'essaierons pas, disions-nous il y a huit ans, de chercher l'explication de divergences aussi grandes. Eu France, on trouve plus d'unité parmi les cliirurgiens sur la fréquence de l'hémalocèle. et il est généralement admis qu'elle constitue une maladie rare, mais les opinions sont partagées sur le degré de rareté. Ce qui paraissait vrai il y a quelques années ne l'est certainement pas à l'heure oii nous écrivons. Nous avons pu nous faire une opinion personnelle sur le degré de fréquence de cette maladie, que l'on observe assez communément dans notre région, à en juger par les statistiques du service de gynécologie de la Charité de Lyon [vo;/. Laroyenne et Sol 1er, loc. cit.).
Pendant un seul semestre nous avons eu, dans notre service à l'Hôtel-Dieu, 5 femmes atteintes d'hématocèle intra-péritonéale. Tenant compte des malades que nous avons examinées, de la pratique de nos collègues, nous pensons que l'hématocèle péri-utérine, non-seulement n'est pas une affection rare, mais qu'elle est relativement commune.
Il est probable que, si l'on a confondu parfois des pelvi-péritonites avec des hématocèles, assez fréquemment pendant la vie ces tumeurs sanguines ont pu passer inaperçues. Lorsqu'il y a eu un suintement sanguin plutôt qu'une hémorrhagie, la tumeur s'est formée lentement, elle a pu s'enkyster sans grand symptôme morbide. Telle est, du moins, l'opinion de Beigel, qui aurait plusieurs fois trouvé à l'autopsie des restes d'hémorrhagie plus ou moins ancienne dans le cul-de-sac de Douglas. Nous acceptons volontiers cette manière de voir, d'autant mieux que souvent chez des malades qui paraissaient seulement atteintes de pelvi-péritonite, de périmétrite suppurées, l'incision des masses indurées par la paroi postérieure du vagin donna issue à du sang, à de la sérosité sanguinolente, révélant ainsi une hématocèle très-probablement consécutive à une pelvi-péritonite hémorrhagique.
Les récidives dhématocèle péri-utérine ne sont pas non plus très-rares, MM. Voisin, Laroyenne, en ont rapporté plusieurs exemples et, sous le nom d'hématocèle à répétition, on a publié plusieurs faits de ce genre; chez une hémophile dont l'histoire nous avait été communiquée par M. D. Mollière il y eut deux récidives à plusieurs années d'intervalle.
Symptomatologie. Marche. Termlnaiso>-. L'hématocèle péri-utérine ne se présente pas toujours avec le même cortège symptomatique, ce dont rendent parfaitement compte les différences qui peuvent exister dans l'abondance, la rapidité de l'écoulement sanguin. Cependant, si chez quelques malades les accidents évoluent lentement et ont une marche insidieuse, laissant le diagnostic hésitant, le plus souvent ils éclatent brusquement et leur manifestation instantanée rappelle sous une forme atténuée le début des hémorrhagies internes.
mCT. EKC. 4' s. XU. ^'^
Î70 IIÉMATOCÈLK.
Lorsqu'on lit alleutivcment les observations publiées depuis trente ans, on est frappe de la fréquence de l'Iiéniatocèle pendant la menstruation, fait sur lequel Trousseau s'est longuement étendu, mais d'autres plic'nomènes paraissent plus constants encore et constituent en quelque sorte les signes avanl-coureurs de l'épanchement sanguin : nous voulons parler des troubles menstruels, qui sont loin d'être constamment les mêmes. Notre proposition sera plus générale et comprendra, à peu d'exceptions près, toutes les hématocèles péri-utérines, si nous disons : L'bématocèle apparaît rarement cliez des femmes dont le système utérin a été indemne de toute lésion inllamniatoire, dont les fonctions génitales n'ont pas été plus ou moins troublées à un moment donné.
Consultez les observations, vous verrez maintes fois signalés dans les antécédents des avorlements remontant à plusieurs mois, plusieurs années, des accouchements laborieux, des suites de couches qui ont laissé pendant de longs mois les malades souffrantes. Le plus souvent elles ont été atteintes de péiimétrite, depuis longtemps elles se plaignent de douleurs lombaires et abdominales, de troubles du côté du rectum, etc. C'est à partir de ce jour que les règles ont été irrégulières, douloureuses, et ces lésions utérines ont créé un terrain favorable au développement de l'hématocèle.
Les phénomènes précurseurs sont tantôt un retard des règles, tantôt une suspension conqilète; parfois l'écoulement menstruel est d'une abondance extrême, dans d'autres circonstances il dure plus que d'habitude, mais sans être très-abondant et se prolonge même d'une époque à l'autre ; on a signalé enfin de véritables métrorrhagies qui, d'après Nonat, seraient le prodrome initial le plus habituel.
Quelquefois, ainsi que l'a bien indiqué M. Gallard, il existe, au début, du malaise, des douleurs lombaires et une sensation de pesanteur dans l'abdomen, surtout vers un des ovaires; des nausées, des vomissements, des phénomènes congestifs du côté des seins, se rencontrent également et, coïncidant avec un l'etard dans l'apparition des règles, font croire à une grossesse commençante, puis tout à coup apparaissent des symptômes plus alarmants.
Tandis que les phénomènes prémonitoires dont nous venons de parler n'ont rien de caractéristique, les accidents qui apparaissent ont dans leur début, leur marche, quelque chose de palhognomonique ; ils éclatent brusquement, instantanément, et, pour nous servir de l'expression imagée de M. Bernulz, la période dramatique commence. Elle répond à l'irruption du sang dans la cavité péritonéale et au début de la péritonite.
Soudainement, sans frisson initial, la malade est prise d'une douleur vive, subite, dans la partie inférieure de l'abdomen, au niveau de l'une des fosses iliaques, parfois avec sensation d'un craquement, d'un déchirement.
L'acuïté de la douleur est notée dans presque toutes les observations; elle acquiert au début son summum d'intensité et ne se présente pas toujours avec les mêmes caractères ; elle offre naturellement de grandes différences en rapport avec l'intensité des accidents.
Dans quelques cas, la syncope ouvre la scène pathologique; tout t» coup, prise d'une c^jaleur subite, la malade s'est affaissée, frappée par ['ictus hémorrha'Tique, la face est décolorée et toutes les muqueuses participent à cette pâleur. Le pouls est accéléré, petit, fdiforme, souvent impossible à compter; la température s'abaisse.
Dans de pareils cas, heureusement rares, la mort survient en peu d'heures.
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avant que le sang épanché ait eu le temps de donner lieu à une tumeur appréciable.
Cette forme presque foudroyante rentre plutôt dans la catégorie des hémorrhagies internes que des véritables hématocèles; en adoucissant les traits de ce tal'leau symptomatologique, on a un type clinique plus fréquent. Parfois l'hématocèle débute par les signes d'une obstruction intestinale.
Dans le cas de Lober, les symptômes d'étranglement ne peuvent être attribués à la compression exercée sur l'intestin par la tumeur sanguine. Les accidents paraissent dus au développement rapide d'une péritonite suraiguë frappant de paralysie la couche musculaire de l'intestin. Ces phénomènes de pseudo-étranglement, simulant un étranglement interne, semblent se rattacher à l'instantanéité de l'hémorrhagie, à la brus<|ue invasion du sang dans la cavité péritonéale, donnant lieu à des accidents de périlonisme aigu.
Entre le début suraiau des accidents, qui répond à l'effusion d'une grande quantité de sang et la lorraation lente de l'épanchement, lorsque l'écoulement sanguin se fait goutte à goutte par une sorte de slillicidium, de suintement, il existe toute une série de formes intermédiaires, cas mixtes, se prêtant mal à une description unique et sur lesquels nous aurons l'occasion de revenir dans cet exposé symptomatologique.
Lorsque la malade reprend ses sens, elle se plaint de do\ileurs dans le basventre qui se présentent, tantôt sous la forme de coliques intestinales (Courty), tantôt sous celle des douleurs expulsives de l'accouchement ; souvent rémittentes, elles s'exaspèrent à la moindre pression, au plus léger mouvement. Elles s'irradient vers le rectum, la vessie, et surtout dans les reins ; les malades éprouvent quelquefois des douleurs gravatives au-dessus de l'anus, elles ont la sensation à'\m corps volumineux qui tend à sortir par le vagin (Nonat); la malade est prise de frissons, de nausées et de vomissements ; la face est p.âle, anxieuse, la soif vive, l'agitation souvent extrême. A la première phase de l'hématocèle, caractérisée par les accidents d'une hémorrhagie interne (phase hémorrhagique), fait place une phase inllammatoire, dans laquelle se déroulent des symptômes analogues à ceux des péritonites partielles.
Par le siège des douleurs, le ballonnement du ventre, l'attention du chirurgien est appelée vers la région hypogastrique, et il peut à ce moment constater l'existence d'une tumeur. Prenons le cas de beaucoup le plus fréquent : le sang occupe la cavité de Douglas. La tumeur est située en arrière de l'utérus qu'elle refoule en haut et en avant, si bien que, dans certains cas, le doigt ne peut pas atteindre l'extrémité du col, appliqué lui-même contre la face postérieure du pubis. Cette tumeur de forme arrondie, globuleuse, présente souvent de petites inégalités dont se rend compte le doigt introduit dans le vagin. Elle est plus sensible au toucher qu'à la palpation. Pendant les huit ou dix premiers jo::rs, la consistance est élastique, fluctuante dans quelques cas. Par le palper abdominal et le toucher combinés, on a parfois nettement perçu la sensation de flot. Au bout de deux à trois semaines, parfois avant et quelquefois plus tard, elle devient plus compacte, plus pâteuse, et s'indure de plus en plus à mesure que l'on s'éloigne du début de la maladie. Tantôt, cependant, la tumeur reste molle, tantôt, au contraire, après avoir été dure, elle redevient liquide; ce changement s'observe, d'après M. Voisin, dans les cas où le péritoine pelvien est trèsenflammé et fournit une grande quantité de sérosité dans laquelle se délaye le sang épanché. A une période avancée, la tumeur peut présenter une dureté
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presque ligneuse. Les parois, ainsi que nous l'avons dit en traitant de l'anatomie
pathologique, sont parfois très-éiiaisses ; Récaraier, Nélaton, les ont trouvées
comme cartilagmeuses.
En avant de la tumeur principale on observe souvent au-dessus du pubis une tumeur plus petite, constituée par l'utérus. Outre les changements qui se produisent dans sa consistajice pendant les premières semaines et parfois dans les premiers mois, riiématocèlc présente un caractère très-important : c'est la variabilité de consistance des dilïérents points de la tumeur. Fluctuante dans une région, élastique dans une autre, molle, résistante en certains pomls, elle peut donner en quelques endroits la sensation d'une masse solide. Mais, dans les premières semaines, la plus grande partie de la tumeur offre une élasticité pâteuse, comparable à celle d'un caillot sanguin (Olshausen, Archiv fur Gyndcolo(/ie,i. l, p, t>'J). M. Puech dit avoir constaté une fois la crépitation sanguine. Ces variations que l'on observe dans la densité de la tumeur ne peuvent être perçues que par le toucher. Dans quelques cas, le doigt a pu sentir à sa surface vaginale un battement artériel; le fait est noté dans quelques observations, nous l'avons plusieurs fois constaté. La distance de la tumeur à la vulve, dans les cas relevés au nombre de quatre par M. Voisin, a été de 5 à 7 centimètres. L'orifice du col est souvent mou, entr'ouvert, et donne passade à des mucosités ; parfois il existe un écoulement menstruel persistant, que M. Puech a considéré comme caractérisant l'hématocèle d'origine tubaire. Jamais le col n'est dans sa position normale, le plus habituellement porté en avant et accolé à la face postérieure du pubis; il est parfois dévié à droite ou à gauche, trèsrarement abaissé; il paraît fixe, immobile dans sa nouvelle position et, quant au corps de l'utérus, on ne peut ordinairement en préciser la situation. Par le toucher rectal, le doigt est comprimé par la tumeur dont il détermine rarement la limite supérieure. Enclavé dans le petit bassin, le kyste se laisse déprimer, puis revient sur lui-même aussitôt que la pression cesse; suivant Nélaton, on ne peut lui imprimer aucun mouvement de totalité.
L'hématocèle ne saurait être facilement explorée par le palper abdominal pendant les premiers jours, pendant toute la période franchement intlammatoire, mais plus tard l'exploration externe peut donner des indications précieuses, elle permet d'apprécier la forme, les limites de la tumeur, sa consistance, parfois comparable à celle de l'utérus gravide, dans les derniers mois de la grossesse.
De l'ensemble des observations analysées par M Voisin il résuite que, dans la plupart des cas, la tumeur fait saillie en avant de la paroi abdominale antérieure, dépasse le détroit supérieur et se rapproche de l'ombilic; on l'a vue remonter à (juatre travers de doigts et dans un cas jusqu'à cinq au-dessus de l'ombilic. La tumeur, dont le volume est très-variable, n'occupe presque janiois exactement la ligne médiane, elle semblerait se développer à droite de préférence. Elle donne un son mat à la percussion, en haut elle est limitée par une ligne courbe à convexité supérieure, dont les dimensions et la forme no varient pas, quelle que soit la position que l'on fasse prendre à la malade. Lorsque la quantité de sang épanché est considérable et qu'elle dépasse 500 à 400 grammes, chiffre qui représente à peu près la capacité de l'excavation pelvienne, le sang remonte de chaque côté dans les fosses iliaques et, lorsqu'on palpe la tumeur, on trouve qu'elle représente assez exactement, suivant la comparaison de M. Siredey, la forme d'un cœur de carte à jouer.
Dans certaines formes d'hématocèle, on voit la tumeur subir des alternatives
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(le diminution et d'augmentation à l'époque des règles, et toutes les observations prises avec soni témoignent alors d'une recrudescence dans les symptômes.
Que l'irruption menstruelle ait lieu ou non, toujours à cette époque les douleurs abdominales sont plus vives, il survient du malaise et un léger mouvement fébrile, l'Iiématocèle, devenue plus douloureuse, a sensiblement augmenté de volume. Parfois ces accidents, dus à la turgescence de tout l'appareil génital interne qui accompagne chaque ovulation, sont assez prononcés pour rappeler les accidents caractéristiques de la période aiguë. Suivant Nonat, toutes les autres causes : rapports sexuels, équitation, courses, etc., susceptibles de congestionner l'utérus et ses annexes, iirovoqneraient dans les svmptômes de i'hématocèle des redoublements semblables. Il est probable que parfois ces alternatives de tension et de relâchement de la tumeur ne sont point dues seulement à ce simple phénomène d'érectilité; de nouvelles hémorrhagies peuvent se produire, soit en dedans, à la face interne de la tumeur, aux dépens des vaisseaux de la paroi, soit en dehors, que le sang provienne de l'organe qui a déjà fourni une première hémorrhagie dans l'excavation pelvienne, ou qu'il ait sa source dans les néomembranes environnant la tumeur. La présence dans certains cas de divers kystes indépendants n'est-elle pas un argument à l'appui de ces nouvelles hémorrhagies?
Lorsque la tumeur est très-développée, elle amène des accidents par compression des organes voisins. C'est ainsi qu'une constipation opiniâtre se produit, la défécation devient excessivement douloureuse, il existe du ténesme vésical, et dans plusieurs cas, soit sous l'influence de la pression, soit par. inflammation de voisinage, on a observé du catarrhe intestinal. M. Voisin a signalé dans plusieurs observations des accidents dysentériques apparaissant en un temps variable après le début des accidents; il les considérait comme utiles à la résorption du sang épanché.
Le ténesme vésical est très-fréquent, la vessie comprimée entre l'utérus et la symphyse ne peut se distendre et permettre à l'urine de s'y accumuler. On a observé de l'incontinence, de la rétention d'urine dont rend compte l'aplatissement de l'urèthre contre la symphyse pubienne. La teinte rouge, sanguinolente, de ce liquide, a été observée plusieurs fois par M. Bouchacourt; elle serait due, d'après M. Voisin, à son mélange avec le sang qui baigne fréquemment les grandes lèvres. L'utérus, le rectum et la vessie, ont entre eux une solidarité remarquable, ils forment en pathologie ce que l'on peut appeler le trépied pelvien; toute lésion de l'un de ces organes retentit sur les deux autres. Comme dans le cancer de l'utérus, on voit la pression exercée sur les uretères par I'hématocèle s'opposer au suintement de l'urine dans la vessie, et les accidents graves et souvent mortels de l'urémie en être la conséquence. La compression des branches du plexus sacré et lombaire détermine parfois des douleurs atroces dans les parois abdominales, dans l'aine, suivant le trajet des nerfs crural et sciatique.
M. Marotte a cherché à établir une relation entre le développement de I'hématocèle et l'existence de névralgies lombo-abdominale et lombo-sacrée ; que la douleur ait une influence hémorrhagipare, nous ne le contestons pas, mais les cas auxquels nous faisons allusion sont tout différents : I'hématocèle est cause et non effet.
Dans une observation qui nous a été communiquée par M. Ollier, les douleurs prirent rapidement le caractère névralgique et le conservèrent avec une ténacité désespérante. Pendant un certain temps, elles occupèrent le côté droit, l'aine, la
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cuisse, le talon, puis elles se déjilacèreut hrnsquemeut ù gauche. Ce transfert (les douleurs d'un colé à l'autre, souvent sans cause appréciable, s'observe assez fréquemment dans les affections de l'ute'rus ou des annexes. Malgré une médication énergique, les douleurs ont persisté pendant des mois, avec accès, deux, trois et quatre fois par jour; elles augmentaient encore à chaque époque menstruelle et n'ont un |)eu diminué qu'après l'ouverture delà tumeur parle vagin, alors qu'une notable quautilé de pus s'I^n était écoulée. Le mauvais état général des malades, l 'anémie profonde dans laquelle elles se trouvent, contribuent à prolonger ces douleurs névralgiques, parfois si rebelles à toute thérapeutique. De telles douleurs ne sont pas. en outre, simplement le fait de la compression (les plexus nerveux et de leurs origines, elles dépendent encore, dit M. Gallard, de l'aclion sympathi(pie exercée sur ces nerfs par tout le système ulériu, elles se rencontrent souvent au même degré dans une foule d'autres affections des organes génitaux.
i'arfois la tumeur, comprimant les gros troncs veineux, gêne la circulation en retour et provoque de l^edème des membres inférit^urs. Cet œdème est toujours plus prononcé du coté correspondant à la portion la plus volumineuse de riiématocèle, et (juel(|uefois il y a lieu de le rattacher à une phlébite des veines corrcspomlantes. On a noté un œdème du vagin et delà vulve; le vagin, formant une espèce de bourrelet, faisait saillie entre les grandes lèvres.
L'utérus, ainsi que nous l'avons dit, est refoulé vers le pubis; déplacé, comjirimé par la tumeur, il est souvent le point de départ de métrorrhagies, soit consécutives aux troubles circulatoires résultant de la pression qu'il éprouve, soit survenant sous l'iulluence de l'hyperémie que présentent dans ces circonstances tous les organes contenus dans la cavité pelvienne.
A celte évolution des accidents correspond un ensemble de phénomènes généraux dont les caractèrc's em[)ruutés à la péritonite s'atténuent avec le temps et sont en rapport avec le plus ou moins d'acuité de l'affection. Les premiers jours qui suivent l'irruption du sang dans la cavité péritonéale, alors que le ventre se ballonne et que la moindre pression, le plus léger mouvement, déterminent de violentes douleurs, la malade éprouve des irisonuements vagues, parfois de véritables frissons; la hèvre s'allume, la température monte à 59 degrés et au delà, la peau est chaude, le pouls petit, concentré, oscillant entre 100, 120 et 140 pulsations par minute; en même temps, surviennent des nausées ou des vomissements plus ou moins marqués, parfois même incoercibles. La peau est paie ou d'un blanc mat, la face grippée exprime la souftrance, 1 anxiété; les chairs sont llasques et molles.
Chez une de nos malades qui avait une énorme hématocèleanté-latéro-utérine, sans qu'il y eût aucune tumeur dans le cul-de-sac recto-utérin, la température lectale se maintint pendant près d'un mois entre 58 et 59 degrés le malin et 59 et 4U degrés le soir, atteignant deux fois ce dernier chiffre et sans qu'il y eiit cependant d'autres signes graves pouvant faire redouter la suppuration. Le plus ordinairement, la température, après quelques jours, se maintient entre 58 et 59 degrés.
La défécation, difficile par suite d'une constipation opiniâtre, s'accompagne des plus vives douleurs; la rétention d'urine est habituelle, et l'on doit avoir recours au cathétérisme, mais parfois il existe de l'incontinence. Au milieu de leurs souifrances, les malades ne perdent que rarement l'usage de leur intelligence ; le coma a été noté une fois (Voisin); couchées dans le décubilus dorsal,
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elles évitent tout mouvement, ne pouvant même supporter la position assise.
Ces premiers accidents sont de courte durée; au bout de quelques jours les nausées et les vomissements cessent, le pouls a perdu de sa fréquence, mais il est encore plus accéléré qu'à l'état normal; le faciès n'est pas aussi grippé qu'au début, mais amaigri, il présente davantage l'aspect cacbeclique, et sur ce seul indice on a pu croire à l'existence d'une tumeur cancéreuse (Courty). On a signalé une teinte jaune, sub-ictérique de la peau, telle que nous l'avons le premier indiquée dans notre thèse inaugurale {De l'ictère hémalique traumatiqne Paris, 1874), oij nous avons démontré que la résorption de la matière colorante du sang extravasé dans les tissus pouvait donner naissance à un véritable ictère. Les observations de Dick, de M. Smyly, àproposde la résorption desiiématocèles, confirment nos conclusions.
Les malades sont dans une faiblesse extrême, telle qu'on l'observe dans les hémorrliagies abondantes.
Les douleurs n'ont plus les mêmes caractères: d'aiguës, lancinantes, elles sont devenues sourdes, compressives, moins vives pendant et après chaque exploration. L'appétit renaît un peu et chaque jour les phénomènes généraux vont en s'amendant, mais la convalescence est souvent fort longue, l'anémie persistante; on doit redouter des recrudescences à chaque période calaméniale. L'acheminement délinilif vers la guérison n'aurait lieu, selon M. Bernutz, que lorsque, la première époque ayant déterminé un léger redoublement menstruel des accidents, les règles se seraient produites normalement.
Les hémorrhagies internes dans l'excavation pelvienne qui surviennent parfois dans le cours des fièvres éruptives, de la fièvre typhoïde, sont des complications d'un état général souvent déjà très-grave et sont habituellement mortelles. Elles peuvent cependant former hématocèle, mais là n'est point seulement le côté intéressant de ces épanchements sanguins qui se produisent dans des conditions particulières. Leur présence soulève un point de diagnostic différentiel non moins digne d'intérêt : nous voulons parler de la confusion qui a du être faite entre le début d'une hématocèle et celui d'une perforation intestinale. Certaines observations de guérison de perforation intestinale dans une hèvre typhoïde, celle entre autres de Gastelnau, peuvent fort bien n'être qu'un cas d'épanchement sanguin dans l'excavation pelvienne. L'identilc des symptômes dans l'un et l'autre cas, la possibilité des suffusions sanguines inlra-péritonéales pendant la fièvre typhoïde, en dehors de toute perforation intestinale, doivent attirer l'attention et, nous apprenant si ces deux complications n'ont pas été quelquefois confondues, mettre à l'abri d'une erreur de diagnostic. Les vues que nous exposions il y a huit ans ont été confirmées par M. Guyot (Paris, thèse, 1879), qui relate 4 observations d'hématocèle survenue pendant le cours et la convalescence de la fièvre typhoïde chez des femmes de vingt à quarante ans, alors que l'on avait pu croire à une perforation intestinale. Deux de ces malades sont mortes.
A côté de la forme classique de l'hématocèle on rencontre parfois des tumeurs sanguines dont l'évolution s'est faite lentement, graduellement, sans provoquer une réaction locale intense, sans s'accompagner de troubles généraux graves. Les malades n'accusent qu'un léger malaise, une faiblesse générale, quelques douleurs expulsives, et cependant le toucher vaginal permet de diagnostiquer une hématocèle. Dans cette variété de tumeurs sanguines, les symptômes qui caractérisent l'état aisu ont fait défaut, ou ont été peu marqués, la maladie a été
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chronique d'embk'e. Il s'agit clans la plupart de ces casdepelvi-péritonitehémorrliagique dont on s'est plus particulièrement occupe dans ces dix dernières années.
Lorsque l'iiématocèle siège en avant ou au-dessus de l'ulérns, il est facile de comprendre combien les rapports seront dilïérents. Les considérations anatoraopliysiologiques dans lesquelles nous sommes entré nous dispensent d'insister sur les déviations, les déplacements d'organes que l'on rencontre dans ces formes moins fréquentes d'hématocèle.
Le diagnostic du siège anormal de la tumeur a été facile dans les cas rapportés par CUassaignac, Braun, Gaillard Thomas, etc. Chez une de nos malades, ce diagnostic était des plus simples.
Une fois produite, riiémalocèlc a une marcIie essentiellement lente, elle peut à chaque époijue menstruelle subir un accroissement plus ou moins marqué; fiarfois slalionnaire pendant longtemps, elle réclame plusieurs semaines, souvent plusieurs mois, pour disparaître en totalité ou tout au moins en grande partie. On l'a vue plusieurs années présenter le même volume, les mêmes caractères. Pondant cin(| ans, M. Dclore a suivi une malade atteinte d'hématocèle, la tumeur montait jusqu'à l'ombilic; au moment des règles il y avait une légère recrudescence qui obligeait la malade à garder le lit pondant quelques jours, mais, en dehors des époques menstruelles et de certains moments d'exacerbation, la malade continuait d'exercer sa profession. Lorsque M. Delorc perdit la malade de vue, le volume de la tumeur s'était pou modilié. Cette persistance de l'hématocèle, sans changement bien apparent dans ses dimensions, alors que le début des accidents date de plusieurs années, est certainement exceptionnelle. II se passe quelque chose d'analogue à ce que l'on observe pour certaines tumeurs kystiques dont les parois, tapissées par une couche épilhéliale, n'ont qu'un bien faible |)ouvoir ondosmotique. La poche hématique d'une épaisseur et dune résistance variables, est constituée à la partie externe par des lames conjonctives, fausses membranes organisées, dont la paroi interne est revêtue de couches fibrineuses stratifiées,, rappelant par leur aspect, leur disposition, de vieilles poches anévrysmales. Dans les hématocèles qui restent stalionnaires, les parois n'atteignent pas une grande épaisseur, elles ne sont point tlbroides, fibrocarlilagincuses, comme il en existe des exemples pour des tumeurs hématiques en voie de résorption; m'anmoins la résor[)tion ne s'effectue pas ou ne se produit que très-lentement. Le liquide de Ihémacocèle est un sang noirâtre, poisseux, s'écoulant assez facilement par la ponction lorsque sa viscosité n'est pas trop prononcée; on ne trouve que peu ou pas de caillots, aussi voit-on après l'évacuation de la poche la tumeur disparaître presque complètement. A l'examen histologique, cette bouillie noirâtre contient des granulations graisseuses, des débris de globules rouges, des cristaux d'hématoïdine, dont la matière colorante altérée donne au liquide cette coloration particulière.
Ces tumeurs peuvent cependant dans certaines circonstances disparaître rapidement, soit que des phénomènes intlammatoires de voisinage aient apparu, soit qu'il y ait eu intervention chirurgicale. Sous l'influence d'une péritonite partielle plus ou moins aiguë, les conditions de vitalité de la poche hématique ont été modifiées, et il n'est pas rare de voir, à la suite de ce coup de fouet inflammatoire, l'hématocèle diminuer de volume et se résoudre souvent assez promptement. La ponction^ comme dans quelques cas signalés par iM. Laroyenne, ne s'accompagne pas ordinairement de la reproduction du liquide et d'une distension égale de la poche.
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Habituellement, à partir du moment de sa formation, l'hématocèle tend à diminuer, elle marche vers la résolution, qui est de beaucoup la terminaison la plus fréquente. La masse, qui était d'abord résistante et fluctuante, se durcit, et c'est par retraits successifs, par saccades que se fait la diminution de volume de la tumeur. (',et aclicminement saccadé vers la guérison s'accentue à chaque période menstruelle, tandis que dans l'intervalle de deux époques la tumeur paraît rester slationnaire ; son mode de décroissance ne se fuit donc pas d'une façon continue.
Il reconnaît pour cause, à n'en pas douter, cette hyperémie, ce mouvement fluxionnaire qui accompagne chaipie ovulation, et joue vis-à-vis de l'iiématocèle le même rôle curateur que la péritonite dont nous venons de pailer.
En même temps que la tumeur diminue, la fièvre tombe, les douleurs sont moins intenses, la miction et la défécation deviennent plus faciles, l'état général de la malade s'améliore.
Pendant toute cette période de résorption, l'hématocèle, suivant M. Voisin, donnerait au doigt la sensation d'une masse dure, résistante; il attache à ce fait une certaine importance au point de vue de l'évolution de l'hématome et croit que la première condition delà résorption spontanée est une dureté delà tumeur qui ne se dément pas. Si, au contraire, la tumeur devient molle, non-seulement elle ne se résorbera pas sur place, mais on en doit craindre l'évacuation au dehors. A mesure qu'elle diminue et s'indurc, l'utéius reprend sa situation dans l'excavation.
La rapidité de la résorption varie suivant un grand nombre de circonstances, parmi lesquelles il faut signaler le volume plus ou moins considérable de l'hématocèle, l'âge, l'état général du sujet, le traitement suivi, etc. Assez souvent après sept à huit semaines la tumeur a disparu à peu près complètement, mais par le toucher vaginal on sent encore de l'induration et la pression du cul-de-sac vaginal postérieur reste douloureuse.
En présence de conditions aussi variées, on comprend qu'il soit difficile d'évaluer, même approximativement, la durée moyenne de temps nécessaire à la disparition spontanée de l'hématocèle.
Dans 7 cas recueillis par M. Voisin où la résorption complète est signalée, il fallut d'un à huit mois; d'après le relevé de nos observations, la durée moyenne a été de trois à quatre mois, mais souvent les malades ont quitté l'hopilal avant la guérison complète.
Lorsque l'hématocèle a été volumineuse, pendant un temps fort long on constate des restes de la tumeur et une diminution dans les mouvements de l'utérus, qui conserve quelquefois une fixité complète. MM. Letenneur et Courly ont note la persistance d'un noyau d'induration dans le cul-de-sac de Douglas, deux ans après le début des accidents.
Parfois la tumeur, au lieu de marcher vers la guérison, devient le siège de douleurs vives, lancinantes, qu'exaspèrent la pression, les mouvements. En même temps apparaissent des symptômes généraux : frissons, fièvre, vomissements, la peau est brûlante, le pouls plein, fréquent, la malade éprouve du ténesme, des coliques; au bout de quelques jours, ces accidents locaux et généraux s'amendent subitement, on voit alors après un catarrhe intestinal (entérite glaireuse de Nonal) se produire une diarrhée abondante consistant dans l'expulsion de matière noirâtre, grumeleuse, semblable à de la mélasse ou à de l'encre de sépia. Au début le liquide est parfois sanguino-purulent. C'est sous l'inllucnce de cette
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expulsion que l'état général des malades s'améliore et que la tumeur qui, pendant ces phénomènes inllammatoires, avait conservé une consistance liquide au moins dans sa plus grande partie, diminue instantanément de volume. Après un temps plus ou moins long, l'ouverture du trajet fistuleux se referme et il ne reste plus qu'une petite masse indurée, stigmate souvent indélébile de ralTeclion.
Parfois la fistule ne se ferme pas aussi rapidement, et dans une des observai tions de M. Voisin la malade a perdu pendant seize jours du sang noir par l'anus; la quantité a été évaluée à plus de 4 litres.
Dans d'autres cas, l'inflammation et la putréfaction des parois, la pénétration des gaz, des matières fécales, dans la poclio, peuvent amener la mort des malades. Cette terminaison serait très-rare; sur cinq cas de perforation, du reste, recueillis par M. Voisin, la mort n'est survenue qu'une fois. Les liquides qui s'échappent par l'anus ont une odeur des plus fétides, et cela, sans que les matières fécales pénètrent dans la ])0clie; il arrive ce qui se passe pour des abcès de la marge de l'anus, le voisinage du rectum communirjue au sang des hémalocèles comme au pus des abcès une odeur xui generk, repoussante- Dans la statistique de M. Courty, portant sur 52 cas, on a observé 13 fois l'ouverture de la tumeur dans le rectum.
Elle peut également perlorer le vagin, quoique plus rarement; 7 fois dans la slatisli(pic de M. Courty cette complication a eu lieu, les 7 malades ont guéri. Sur un total de 27 cas (Voisin), l'évacuation se serait faite 5 fois par le vagin et n'aurait pas eu d'issue funeste.
D'après ces statistiques, l'hématocèle s'ouvrirait deux fois dans le rectum, quand elle s'ouvre une fois dans le vagin. La raison de cette diflérence est probablement dans l'épaisseur et la résistance plus grandes de la paroi vaginale.
Celle dernière perforation est parfois, comme celle du rectum, précédée de phénomènes généraux; dans quelques circonstances, aucun phénomène morbide n'a cté signalé, l'abcès s'est développé insidieusement, aucun signe ne pouvait l'aire supposer l'évacuation de la tumeur par le vagin. C'est à l'occasion d'un effort, pendant la défécation, par exemple, que du sang noir, visqueux, s'est écoulé par le vagin en quantité variable ; comme dans l'ouverture rectale, la tumeur s'affaisse et finit par disparaître. On n'a pas à redouter au même degré dans la perforation du vagin les accidents septicémiques, qui sont une complication grave de l'ouverture dans le x-ectum (Ott. Dissert., Tûbingen, ISQi, a cependant vu un cas de mort par septicémie). Parfois une double perforation se produit : la tumeur s'ouvre dans le rectum et dans le vagin. Très-rarement la vessie est perforée, son siège en avant de la tumeur, dont elle est séparée par l'utérus, ses rapports beaucoup moins directs avec l'hématocèle, expliquent celte différence de fréquence. Dans le cas de MM. Martin Magron et Souhe, communiqué à la Société de biologie, il y avait en même temps, ouverture de la tumeur dans la vessie et à travers les parois abdominales. La malade rendit par l'urèthre un lambeau de tissus sphacélés, puis elle s'aperçut que des gaz s'échappaient par le méat urinaire au moment de la miction.
A partir de cette époque, la malade alla de mal en pis et mourut quelque temps après de fièvre hectique. Dans tous ces cas d'ouverture spontanée de l'hémalocèle par le rectum, le vagin, etc., le danger ne résulte pas seulement des accidents immédiats de la perforation, il persiste pendant tout le temps que se prolonge l'expulsion des matières contenues dans la tumeur. 11 peut y avoir suppuration de la cavité kystique, décomposition putride de son contenu : dans ces
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deux cas, la mort arrive, soit par péritonite, soit par septicémie aiguë ou chronique. 11 subsiste quelquefois des poches dans lesquelles le pus s'accumule sous rmfluonce de l'étroitesse des trajels fislnleux, on voit alors de temps en temps la tumeur se vider, un liquide sanieux, purulent, s'écouler par le rectum.
Une terminaison plus grave de l'hématocèle est la rupture de la poche dans la cavité péntonéale. D'après la statistique de M. Courty, sur 52 cas, il y a eu SIX lois évacuation du contenu dans le péritoine. Quatre fois cette complication est survenue sur 27 cas relatés par M. Voisin, et la mort a suivi de près l'épanchement péritonéal.
Fiéquemment, à l'époque menstruelle, on voit se produire des accidents plus ou moins graves, consistant, les uns, dans des signes de distension du kyste, les autres, dans des signes de péritonite abdominale, ou enfin d'inflammation de la tumeur sanguine et des parties contiguës.
Sous l'influence de cette poussée inflammatoire, les parois du kyste, inégalement épaisses, devenues plus friables, peuvent céder, et une partie du contenu (le l'hématocèle passe dans le péritoine. La déchirure de la poche, l'épanchemeut du liquide, ne s'annoncent point toujours par des symptômes d'une égale gravité, ce qu'exidiquent et la quantité variable de sang extravasé et surtout son degré (le septicité. La péritonite n'apparaît donc pas constamment avec les mêmes caractères; partielle quelquefois, elle s'étend plus ou moins rapidement; mais dans la grande majorité des cas les accidents apparaissent brusquement, instantanément, et la péritonite suraiguë se développe avec la rapidité bien connue des péritonites par perforation intestinale, vésicale, etc. Il s'agit d'une forme nouvelle d'hémorrhagie interne, l'explosion des accidents rappelle le début de l'hématocèle, mais leur gravité est beaucoup plus grande. Dans le plus grand nombre des cas connus, la péritonite a été mortelle. Le sang épanché n'est plus, en effet, comparable, dans son action sur la séreuse, au sang vivant qui s'écoule d'un vaisseau déchiré; il a subi des altérations morbides qui en font un liquide septique, éminemment apte à provoquer des phénomènes inflammatoires suraigus, à l'instar de la bile, de l'urine, etc.
La rupture de l'hématocèle paraît s'être produite le plus souvent dans les première semaines, les premiers mois du développement de la tumeur. Lorsqu'en effet les phénomènes de résorption ont commencé, et que la tension de la tumeur a diminué, le danger d'une déchirure est beaucoup moins à redouter , la formation des caillots, Tépaississement d'autre part des parois, qui accompagne la rétraction de la tumeur, mettent à l'abri de cette complication.
Des accidents de résorption putride seraient survenus parfois dans le cours d une inflammation spontanée du kyste sanguin, sans qu'on ait pu invoquer la pénétration de l'air ou des gaz intestinaux.
En contact avec un liquide aussi éminemment putrescible que le sang, ces gaz ont été accusés avec raison d'être la cause des phénomènes graves, le plus souvent mortels, qu'on observe fréquemment après l'ouverture de l'hématocèle dans le rectum et qui sont beaucoup plus rares quand l'ouverture se fait par le vagin. Dans l'observation de Bouvyer, la mort était due à l'intoxication putride, et cependant on constata à l'autopsie que le kyste sanguin ne communiquait pas, soit avec l'intestin, soit avec le vagin.
Les observations d'ouverture d'hématocèle par la paroi abdominale sont rares ; nous en connaissons un cas avec autopsie. Chez une jeune femme que nous avons opérée avec notre ami le docteur Bouveret, l'abcès intra-pelvien, après s'être
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ouvert dans le rectum, vint se montrer au-dessus de l'anus immédiatement audessous de l'articulation sacro-iliaque droite, le pus avait passé en avant de l'ischion du même côté; nous fîmes une large incision à ce niveau, un gros drain pénétra profondément et permit des lavages fréquents. L'état de la malade, qui était très-grave, s'amenda rapidement.
Parfois l'abcès qui doit s'ouvrir dans le rectum ou le vagin ne reste pas circonscrit, la suppuration envahit d'emblée toute la poche; elle est annoncée par un ou plusieurs frissons survenant dans la même journée, la peau est chaude bridante, la fièvre continue. La tumeur est le siège de douleurs vives qui s'irradient souvent au loin, dans les cuisses, dans les lombes. Cette suppuration de la poche, heureusement rare, peut, par la déchirure du kyste et l'issue du pus dans le péritoine, provoquer l'explosion d'accidents analogues à ceux qu'entraîne la rupture de la tumeur sanguine.
En résumé, l'hématocèle péri-utérine a une marche le plus habituellement chroni(jue, la résolution se fait surtout par retraits successifs coïncidant avec les époques menstruelles, sa (hirée variable est en moyenne de quelques semaines à plusieurs mois, la guérison est la règle, surtout si l'on s'abstient de tout traitement cliirurgical. L'évacuation par le rectum ou le vagin s'observe assez souvent; l'ouverture rectale est une complication qui s'accompagne fréquemment d'accidents très-graves. Rarement la tumeur s'ouvre dans la cavité péritonéale, rarement son contenu devient purulent.
Lorsque la mort survient par le fait d'une hématocèle péri-utérine, ce sont ordinairement des accidents périlonéaux qui entraînent l'issue fatale, mais, quand la tumeur s'est ouverte dans des conduits naturels, les accidents graves, quelquefois mortels, qui surviennent, appartiennent à l'intoxication putride, à la ])yoh('mie. Affaiblies par une suppuration de longue durée, les maUides succombent avec les accidents de la fièvre hectique, elles sont emportées par la dégénérescence amyloïde des viscères, etc.
Signalons encore les accidents chroniques qui entraînent la mort à une plus longue échéance et qui sont dus cà un trouble profond des fonctions des voies digestives, <à un aftaissement progressif, à des lésions rénales, etc.
Des poussées fréquentes de péritonite dans certaines héniatocèlcs qui restent stationnaires, déterminent parfois une altération profonde de l'état général, et les malades finissent après un temps plus ou moins long par mourir cachectiques.
Diagnostic. A en juger par l'exposé des symptômes de l'hématocèle, des signes fournis par l'examen, il semble que le diagnostic ne doive pas offrir de grandes difficultés : le début des accidents, leur ressemblance avec ceux d'une péritonite, l'accroissement rapide de la tumeur, etc., sont des éléments précieux d'appréciation qui enlèvent certainement au diagnostic de son incertitude. Mais le chirurgien peut n'être appelé que tardivement auprès de la malade, alors que les accidents en quelque sorte pathognomoniques sont passés; des renseignements précis peuvent lui faire défaut, et c'est dans les seuls signes fournis par la tumeur pelvienne qu'il doit puiser les éléments d'un diagnostic, c'est alors que l'on a vu des erreurs commises par les chirurgiens les plus distingués. Si nous ajoutons que les signes de début de l'hématocèle sont loin d'être toujours aussi caractéristiques que nous l'avons indiqué, on comprendra la confusion possible avec des alfections de l'utérus ou de ses annexes.
Le diagnostic de riiématocèle péri-utérine doit être envisagé à trois points de
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vue : on doit se demander d'abord si une hématocèle existe, à quelle espèce elle appartient, enfin quelles sont les affections qui peuvent être confondues avec l'hématome pelvien.
On soupçonnera rhématocèle par la relation entre le début de l'affection et la menstruation qui est le plus souvent troublée, par l'apparition soudaine des accidents à une époque cataméniale; on tiendra compte de l'anémie subite, des phénomènes de péritonite brusquement survenus, du caractère des douleurs, des signes fournis par l'examen, du déplacement du col de l'utérus le plus habituellement projeté en avant.
L'élude des antécédents et de la marche de la maladie est non moins importante que celle des phénomènes locaux, on ne doit jamais oublier que dans Ihématocèle existent ordinairement deux périodes, l'une dont les accidents sont ceux de riiémorrhagie interne à un degré variable, l'autre caractérisée par de la péritonite.
Les sensations perçues par le toucher vaginal, rectal, le déplacement du col, etc., fourniront des renseignements sur le siège de l'épanchement sanguin. Pendant les premiers jours l'exploration par les parois abdominales donnera souvent peu d'indications, une telle manœuvre est, en effet, douloureuse, les malades s'y soumettent difficilement, mais plus tard on pourra facilement reconnaître la tumeur et en apprécier les caractères.
Dans rhématocèle rétro-utérine, l'utérus éprouve un déplacement qui est presque constant, il est refoulé d'arrière en avant et de bas en haut sous l'arcade pubienne, tantôt sur la ligne médiane, tantôt un peu à droite ou à gauche ; son degré de déplacement est naturellement en rapport avec le volume de la tumeur elle-même.
Le sang est-il épanché sur les parties latérales, dans l'espace anté-utériu, la tumeur refoule la paroi antérieure du vagin et, signe des plus importants, le cul-de-sac rélro-utéiin est complètement libre. Quant à la distinction du siège de rhématocèle en dedans ou en dehors du péritoine, nous nous en occuperons dans l'étude de l'hématocèle extra-péritonéale.
Lorsqu'on a reconnu la présence d'une tumeur sanguine dans l'excavation pelvienne, est-il possible de distinguer la cause première de l'affection et la source du sang épanché? Des adhérences inflammatoires du col de l'utérus, son obstruction, pourront indiquer que le sang provient de la cavité utérine et qu'il a reflué vers la trompe; ces cas sont rares et, ainsi que nous l'avons vu, la théorie du reflux menstruel ne peut guère s'appliquer qu'aux rétrécissements, aux oblitérations du canal utéro-vulvaire, congénitales ou acquises
Quant aux hémorrhagies ovariennes, nous ne voyons pas comment on pourrait les reconnaître ; de ce que le sang s'épanche au moment de la menstruation, il n'en résulte pas étalement qu'il provienne de la rupture d'une vésicule de de Graaf. En supposant, du reste, qu'il en soit le plus habituellement ainsi, il n'existe pas de signes différenciant cette hémorrhagie d'une autre hémorrhagie tout aussi cachée, qui aura pour point de départ, par exemple, une rupture d'un kyste sanguin de la trompe.
M. Puech affirmait que l'on pouvait préciser le diagnostic des hémorrhagies tubaires, mais les faits, les autopsies, ne sont point venus confirmer cette manière de voir.
On pourra supposer la rupture d'une varice du plexus utéro-ovarien, lorsque 'on rencontrera chez la malade des varices des membres inférieurs, de la vulve
"'^'^ HÉMATOCKLK.
et du vagin, des hémorrhoïdes. M. Richet a insisté sur les éléments de diagnostic fournis par l'état du système veineux, mais, si l'on songe que très -rarement l'hématocèle intra-péritonûale provient de la déchirure des varices du plexus pampiniforme et que, lorsqu'elle a été constatée, la mort avait eu lieu rapidement avant l'enkystemenl du sang épanché, on ne verra qu'une présomption en laveur d'une hémorrliagie par rupture d'une veine variqueuse.
L'hématocèle par pelvi-périlonite hémorrhagiqueesl,des diverses variétés, celle qui peut être le plus aisément soupçonnée. Lorsque dans le cours d'une pelvipéritonite une tumeur présentant tous les caractères d'un kyste hématique apparaît hrusquement, et que le toucher pratiqué peu de temps auparavant ne permet pas le moindre doute sur rintégrité relative de l'excavation pelvienne, il semhle bien que, dans de tels cas, l'hémorrhagie provienne do la déchirure des fausses membranes. MM. Bernutz, J. Besnier, ont rapporté des observations probantes de malades atteintes antérieurement de péritonite.
D'après M. Gallanl, il faudrait dans le diagnostic de la source de l'hémorrhagie tenir compte de certains prodromes, tels (|ue la suppression des règles, l'inappétence, les bizarreries du goût, le picotement des seins, etc., que l'on rencontre si fréquemment dans la grossesse et qui peuvent précéder l'apparition de l'hématocèle : ils dénoteraient une grossesse extra-utérine. Les mêmes signes, mais surtout l'existence antérieure d'une tumeur, donneront de grandes probabilités au diagnostic d'hémorrhagie interne par rupture d'un kyste fœtal. C'est en général avec beaucoup de réserve que doit être fait le diagnostic de l'espèce d'hématocèle : il ne repose dans la plupart des cas que sur des conjectures. « Dans l'état actuel de la science, dit M. Courty, il est difficile, pour ne pas dire impossible, d'affirmer le point de départ de l'hémorrhagie constitutive )).
Certaines maladies de l'utérus et de ses annexes peuvent, par leur siège dans l'excavation pelvienne, par leurs symptômes, être confondues avec l'hématocèle péri-utérine. C'est surtout avec le phlegmon péri-utérin, la pelvi-péritonile, que le diagnostic différentiel offre les plus grandes difficultés ; les deux affections se rencontrent fréquemment dans les mêmes conditions et toutes deux présentent des symptômes communs : le frisson, la douleur, et plus tard l'apparition d'une tumeur affectant le même siège, une forme et un volume d'une consistance à peu près analogues.
Cependant, si l'on piend séparément chacun de ces caractères, si on les étudie avec soin, on trouve des difféi'ences qui permettent d'arriver au diagnostic.
Le frisson de la pelvi-périloniteest généralement unique, il est le début d'un état fébrile continu pendant lequel la malade se plaindra d'une excessive chaleur et qui se traduira au thermomètre par une température variant de 59 à 40 degrés. Dans l'hématocèle, au contraire, il n'est pas rare d'observer plusieurs frissons à des intervalles variés, de quelques heures à plusieurs jours; chaque fois. en un mot, qii'un nouvel "épanchement se produit dans le péritoine (Siredey). En outre, au lieu d'un état fébrile avec augmentation de la température, on note au début des lipothymies, des syncopes avec refroidissement des extrémités.
Le pouls diminue d'ampleur, augmente de fréquence, et cependant le thormomèlre baisse : M. Siredey a vu dans un cas la température descendre à 34 degrés. Bref, on observe les symptômes de l'hémorrhagie interne qui sont les signes caractéristiques de l'hématocèle au début.
La douleur vive dans les deux cas est plus subite dans l'hématocèle ; elle peut
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être tl'unc acuité extrême et déterminer la syncope. Plus tard l'examen direct fournit ici encore des données importantes.
La tumeur apparaît plus vite dans l'Iiématocèle, cela se conçoit d'ailleurs, puisqu'il se produit dès le début, dans le cul-de-sac utéro-rcctal le plus souvent, un épanchement de sang (jui constitue l'élément capital de la tuméfaction. Comme nous l'avons fait observer, toute l'excavation sacrée peut être remplie par du sang liquide ou coagulé, sans qu'on perçoive la sensation d'une tumeur; il faut pour cela que répaniliement sanguin soit enkysté, ce qui suppose au moins trente-six ou quarante-huit heures. C'est seulement alors que la sensation d'une tumeur sera nettement perçue. Il y a donc dans Thématocèle deux périodes où les signes sont très-différents. Dans la première période, il s'agit à proprement parler d'une hémorrhagie interne, puisque la tumeur n'existe pas encore; dans la seconde, ou période inflammatoire, le péritoine irrité produit des néomembranes qui enclavent l'épanchement sanguin; l'Iiématocèle est alors constituée.
Dans la pelvi-péritonite la tumeur avoisinant le cul-de-sac utéro-rectal peut, comme l'hématocèle, s'étendre vers l'un ou les deux côtés à la fois; -elle détermine dans l'utérus, la vessie et le rectum, des changements de rapports et des troubles fonctionnels identiiiues. Cependant la tumeur de l'hématocèle est généralement plus volumineuse que celle de la pelvi-péritonite; elle est molle, fluctuante au début et peut être moins douloureuse. Si l'épanchement sanguin a été abondant, qu'il dépasse oOO à 400 grammes, il reflue, dès le début, dans l'une ou l'autre fosse iliaque ou des deux côtés à la fois, de telle sorte que la palpation abdominale fera reconnaître à l'hypogastre, de chaque côté des fosses iliaques, une tumeur qui se continue dans le bassin.
Comme la tumeur de l'hématocèle est plus volumineuse, on comprend ainsi que dans cette dernière affection les symptômes de compression et de déplacement des organes soient plus prononcés, d'où la constipation opiniâtre, la rétention d'urine habituelle dans l'hématocèle. Ajoutons encore que dans cette dernière affection la tumeur est sujette à des variations de développement qui sont sous la dépendance des congestions menstruelles et de nouvelles hémor-
rhagies.
La fluctuation persiste quelquefois pendant longtemps dans l'hématome pelvien; ce n'est qu'à la fin de la maladie, quand la tumeur s'est résorbée, que l'on constate par le toucher des noyaux d'induration que Ion rapporte à la présence de caillots sanguins et surtout aux néomembranes consécutives à la pelvipéritonite.
Dans la pelvi-péritonite, la tumeur est plus petite, plus douloureuse, sa résistance, sa dureté, sont augmentées; si elle se ramollit, si elle devient fluctuante, c'est à une période éloignée du début, après un état fébrile continu à exaspérations vespériennes, lorsque la tumeur suppure et menace de s'ouvrir spontanément dans un des organes de l'excavation sacrée.
Nous nous sommes longuement étendu sur le diagnostic différentiel de l'hématocèle et du phlegmon péri-utérin : c'est qu'en effet des erreurs sont faciles à commettre entre ces'deux affections. Quelques chirurgiens ont proposé la ponction de la tumeur; lorsque cette opération sera jugée nécessaire, elle sera toujours faite avec les plus grandes précautions antiseptiques. L'adéno-lyraphangite post-pubienne, dont on doit la description à M. A. Guérin, ne saurait être confondue avec l'hématocèle. Les symptômes généraux sont ceux de l'indannnation du li'^ament large. Localement on observe au-dessus de l'arcade de Fallope
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l'induration sous lorme de plastron. Cette induration est superficielle, siégeant nianirestemcnt à la face profonde de la paroi abdominale. Le doigt introduit dans le vagin sent une tumeur immédiatement en arrière du pubis.
Nous ne faisons que signaler le diagnostic de l'iiématocèle d'avec la grossesse utérine régulière, les différences sont trop grandes pour que l'erreur soit possible.
Une des affections qu'il est souvent fort difficile de distinguer d'une tumeur sanguine est la rétroflexion d\in utérus gravide, surtout au troisième mois de la grossesse. L'erreur a été commise plusieurs fois, ainsi qu'en témoignent les faits cités par .lourd, Fenerly, Mikscliik.
Kn général, clioz de telles malades le toucher vaginal et rectal ne donne pas grand renseignements; dans les deux hypothèses le col peut être ramolli, cependant dans la rétrollexion l'utérus n'est pas repoussé en haut et en avant comme dans l'hématocèle ordinaire. On observe souvent, en outre, dans la rétrollexion, une tumeur antérieure formée par la vessie distendue. Quant à la tumeur con!?tiluéc par l'utérus gravide rélroflécbi, elle présente quelques caractères distinclifs; sa forme est régulière, sa surface, unie sans irrégularités, enfin, signe d'une grande importance, la consistance de la tumeur est la même dans tous les points.
Que l'on rapproche ces signes de ceux de l'hématocèle, que nous avons déjà exposés, et l'on se convaincra de la dilTiculté du diagnostic entre ces deux affections, d'autant mieux ([ue la sensibilité de la région empêche le plus souvent un examen complet.
De tels signes ne peuvent, en effet, être perçus que par le palper ou le palper combiné au toucher. L'absence des règles depuis plusieurs mois sera en faveur de l'idée d'une grossesse; signalons encore dans ce dernier cas la coloration violacée des organes génitaux; dans l'hématocèle, au contraire, les muqueuses sont pâles et décolorées, à moins, ainsi que nous le verrons, qu'on ait affaire à une hématocèle extra-péritonéale. Dans ce cas le col utérin, le vagin, sont d'un rouge violacé.
11 est très-important d'établir le diagnostic entre l'hématocèle et un utérus gravide en rétroflexion : les indications sont, en effet, toutes différentes, suivant que l'on se trouve en présence de l'une ou de l'autre affection. Dans le doute, on ne doit pas hésiter à anesthésier la malade pour compléter son examen.
La rétrollexion d'un utérus vide est facilement reconnaissable, le toucher vaginal montre que le col est à sa place, le doigt introduit dans le rectum sent la lorme arrondie ordinaire du fond de l'utérus, et, s'il y avait hésitation, on aurait recours au cathétérisme utérin.
Tous les auteurs font le diagnostic différentiel de l'hématocèle d'avec la grossesse extra utérine : seul, M. Gallard « cherche en vain un signe, si léger qu'il soit, sur lequel on puisse baser ce diagnostic ».
iS'ous croyons que la théorie de M. Gallard s'applique à un assez grand nombre de cas; il est cependant certaines bémalocèles qui reconnaissent un autre mécanisme. Pourquoi, en effet, l'hématocèle est-elle relativement si fréquente dans l'espace recto-utérin, tandis que la grossesse extra-utérine y a été si rarement constatée ? Nous devons donc indiquer les éléments principaux d'un diagnostic différentiel. Laissant de côté la question du siège de la tumeur, nous ferons remarquer que la grossesse extra-utérine a un développement lent, graduel, et qu'elle ne s'accompagne d'abord d'aucun trouble fonctionnel. Plus tard sur-
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viennent les troubles de la grossesse normale. On a noté de l'aménorrhée, parfois la persistance de la menstruation, mais on n'observerait pas les métrorrbagies qui sont si fréquentes dans l'hématocèle. Un signe de valeur est, d'autre part, l'augmentation de volume de l'utérus dans la grossesse extra-utérine, signe qui n'accompagne pas l'hématocèle. Plus tard la présence du fœtus pourra être révélée par des bruits, des mouvements foetaux, etc. ; alors la confusion n'est pas possible.
L'absence de symptômes aigus, l'accroissement lent et graduel de la tumeur, suffiront souvent pour éclairer le diagnostic des kystes de l'ovaire. Ces tumeurs présentent fréquemment une certaine analogie de volume et de siège avec l'hématocèle rétro-lîtérine : tombant dans le cul-de-sac de Douglas, ainsi que l'a indiqué Paul Dubois, elles déplacent les organes avoisinants avec lesquels elles contractent des adliéiences ; leur marche, l'absence de péritonite, les divers symptômes qu'elles provoquent : compression de la vessie, du rectum, etc., mettront sur la voie du diagnostic. M. Gross, de Nancy, nous a fait part d'un cas d'hématocèle pelvienne où il faillit intervenir; la malade lui avait été envoyée avec le diagnostic de : kyste de l'ovaire.
Quant aux kystes hydatiques de l'ovaire, décrits par M. Charcot, ils peuvent, par leur siège dans le cul-de-sac de Douglas, par leur rénitence, donner lieu à une erreur de diagnostic. M. Bernulz prit pour une hématocèle un kyste hydalique très-volumineux de l'excavation pelvienne. Semblable méprise était arrivée à Trousseau, au dire de M. Bernutz, lorsque le diagnostic fut tout à coup éclairé par la sortie des membranes hydatiques par le rectum. Chez ces deux malades l'apparition des kystes avait coïncidé avec une époque menstruelle, ou plutôt elles n'avaient reconnu de leur tumeur pelvienne qu'à ce moment pur les douleurs qu'elles éprouvaient.
Les commémoratifs sont d'un grand secours dans le diagnostic de l'hématocèle. On ne saurait trop s'appesantir sur les renseignements antérieurs; le plus souvent, l'histoire de la malade donnera des indications précieuses; quelquefois, par le seul récit des accidents du début qui sont si caractéristiques, le chirurgien arrivera au diagnostic. Mais dans certains cas la période aiguë de l'hématocèle a fait défaut, la péritonite initiale a été très-bénigne, mal caractérisée, et après quelques jours de repos les malades ont pu vaquer incomplètement à leurs occupations. Elles rendent alors très-mal compte des phénomènes qu'elles ont éprouvés; on ignore le début, la marche de la tumeur; on ne sait si elle a préexisté aux douleurs mal définies accusées par les malades, ou bien si elle est apparue plus tard, secondairement, si son développement s'est fait par saccades correspondantes aux époques menstruelles, et non graduellement. Dans de telles conditions le diagnostic est entouré de difficultés presque insurmontables, et l'on s'explique les erreurs qui ont pu être commises. La méprise est d'autant plus admissible que dans les périodes tardives les caractères de l'hématocèle se sont modifiés : la tumeur a le plus ordinairement perdu sa consistance pâteuse, cette résistance particulière qu'elle présente dans les premières phases; sa dureté devient au contraire parfois très-grande, sa résistance comme hbreuse. Dans un os de ce "^enre, M. le professeur Stoltz diagnostiqua une tumeur fibreuse extrautérine, l'observation a été publiée dans la thèse d'un de ses élèves, M, Engelhardt. •Malo-ai^ne commit une erreur semblable : croyant à une tumeur fibreuse de la paroi p'ostérieure de l'utérus, il se décida à en pratiquer l'ablation ; la paroi postérieure du col fut incisée et aussitôt il sortit une quantité considérable de sang
DICT. ENC. i' S. XII. ^^û
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noir, visqueux, filant. Le diagnostic entre ces deux espèces de tumeur sera cependant généralement possible. Les fibromes développés dans les parois utérines ont une marche essentiellement chronique, habituellement croissante, rarement ils s'accompagnent de symptômes aigus dus à des péritonites partielles, symptômes alors passagers, et très-souvent il existe de la leucorrhée ou des métrorrhagies plus ou moins abondantes, enfin les tumeurs fibreuses sont mobiles avec l'utérus, elles ne sont pas fixes et enclavées comme les hématocèles (Xélaton). 11 est probable que, dans plus d'un cas où l'on a cru, après un traitement médical, à la guérison d'une tumeur fibreuse de l'utérus, il s'agissait d'une hémalocèle dont la dureté avait induit en erreur et qui sous l'influence du traitement et du temps avait été complètement résorbée.
Les dégénérescences cancéreuses des organes intra-pelviens en ont imposé dans certaines circonstances, pour des hématocèles. Nélaton a raconté comment, alors que son allenliou était à peine appelée sur les tumeurs sanguines du petit bassin, il crut chez une femme probablement atteinte d'hématocèle, qu'il s'agissait d'mie tumeur encé[ibal()ïde. Un exemple des plus lemarijuables de la difficulté du diagnostic dans de scMublables circonstances est celui rapporté longuement par M. Gallard dans ses leçons clini(jucs; à l'autopsie de la iémme qu'on avait crue pendant quelque temps atteinte d'hématocèle on troi:va une tumeur solide occupant tout le petit bassin et remontant fort haut dans la cavité abdominale; il s'agissait d'un cancer liémalodc de l'ovaire. A sa surface, on voyait un grand nombre de kystes de dimensions variables, remplis de liquide sanguinolent, et (jui avaient pu donner le change au toucher.
Dans ces tumeurs de l'ovaire, à marche rapide, solides et kystiques tout à la fois, l'erreur au début sera difficilement évitée; il est vrai que ce sont là des cas peu l'réquents ; plus tard l'accroissement rapide de la tumeur du bassin, l'amaigrissement de la malade et les signes de cachexie pourront édifier sur la véritable nature de la ulaladie.
Nous ne parlerons pas de toutes les tumeurs que l'on peut rencontrer dans le petit bassin, telles que lu tympanile utérine, l'hydroraétrie, l'ostéosarcome, l'ovarite aiguë, etc. Ces diverses tumeurs n'ont que des rapports très-éloignés avec riiématocèle, et il suffit de les signaler pour éviter l'erreur.
Dans une observation de .M. Marotte, une accumulation de matières fécales a simulé les symptô.ues locaux de l'hématocèle rétro-utérine, un purgatif fit promptement disparaître tous les accidents.
Pronostic. L'i^ématocèle est une maladie grave, quoique la mort en soit assez rarement la conséquence; depuis l'accident initial jusqu'au jour où la tumeur est entrée en voie de résorption, la malade reste exposé à des dangers de tout genre que nous avons déjà signalés.
Les phénomènes de début, quand répanchement sanguin est brusque et abondant, entraînent parfois une mort rapide: mais ces symptômes alarmants appartiennent plutôt à l'hémorrhagie interne qu'à l'hématocèle. Pour quelques auteurs cependant ils en constituent la première période, et, à ce titre, ils doivent être au moins signalés. La perte sanguine d'une part, d'autre part et surtout l'invasion brusque d'une quantité notable de sang dans la cavité péritonéale, constituent les deux grands dangers de cette première période.
Si la péritonite n'entraîne pas la mort de la malade, pendant longtemps on doit redouter des phénomènes inflammatoires localisés dans telle ou telle partie de la poche et pouvant déterminer l'ouverture artificielle. Ces perforations sont
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d'autant plus à redouter que le volume de la tumeur est plus considérable, qu'elle parait rester liquide, et surtout qu'à chaque période menstruelle ses dimensions augmentent, en même temps qu'elle devient douloureuse. Nous avons vu à quels dangers exposait l'ouverture extérieure, puisque la suppuration ou la putréfaction de la tumeur pouvaient en être la conséquence, avec leur cortège d'accidents péritonéaux et septicémiques.
Ces accidents si graves, mais heureusement rares, ne sont point les seuls qui assombrissent le pronostic de l'hématocèle. Elle peut entraîner des conséquences fâcheuses et à longue échéance : la stérilité provenant d'adliérences de l'ovaire, d'oblitération des trompes, les déviations utérines, enfin tous les accidents de la périmétrite. On a cité des cas, et nous en avons observe plusieurs, où la tumeur avait disparu complètement et n'avait laissé aucune trace de son existence. Cliez trois malades que nous avons examinées plusieurs mois après leur sortie de l'hôpital la guérison était complète ; nous n'avons plus rien trouvé par le toucher vaginal et rectal. On verra, à propos du traitement, quelle est, d'après quelques statistiques connues, la mortalité des sujets atteints d'hématocèle. Dans 11 cas où nous avons traité et suivi les malades, il n'y eut pas de mort. Breslau a rapporté une observation où, deux mois après la guérison d'une hématocèle, la femme devint enceinte et accoucha heureusement. M. Fochier nous a cité le fait d'une femme chez laquelle une hématocèle s'opposait à l'accouchement ; il dut recourir à la ponction et à l'évacuation immédiate de la tumeur.
Dans le pronostic, il faut toujours tenir compte de l'état antérieur de la malade. Une même lésion, en effet, amène des résultats très-différents, suivant qu'elle se produit sur une séreuse saine ou altérée. Tarchanoff n"a-t-il pas montré dans ses expériences sur le péritoine des animaux qu'un même traumatisme ne produisant aucun effet lorsque le péritoine était sain causait l'arrêt du cœur, si la séreuse était enflammée.
Traitement. Envisagé dans son ensemble, le traitement de l'iiémalocèle comprend trois ordres de moyens : les uns prophylactiques, les autres médicaux, les troisièmes empruntés à la chirurgie.
Le traitement prophylactique consiste à prévenir les hémorrhagies intrapelviennes. Que l'on veuille bien se reporter aux causes possibles de l'hématocèle, aux conditions particulières qui souvent semblent présider à son développement, et l'on reconnaîtra qu'il est parfois possible d'en redouter l'apparition. L'hématocèle est, en effet, beaucoup plus fréquente au moment des règles que pendant les périodes intermenstruelles, rarement d'autre part, elle survient chez des femmes jusqu'alors absolument bien portantes; presque toujours, nous avons insisté, du reste, sur ce point, les malades à une date plus ou moins éloignée ont présenté des troubles menstruels : aménorrhée, métrorrhagie, des douleurs dans le bas-ventre, en un mot, des accidents symptoraatiques de lésions de l'utérus
ou des annexes.
De telles malades, et surtout lorsqu'elles sont atteintes de métrorrhagie, doivent plus particulièrement être mises en garde contre toutes les inHuences capables, soit d'augmenter la fluxion dont les organes génitaux sont le siège, soit d'en provoquer une brusque rétrocession. On conseillera, avant toutes cnoses, le décubitus dorsal, le repos complet au lit.
Dans tous les ouvrages classiques, le traitement médical est longuement exposé, c'est lui qui compte le plus grand nombre de succès, car, tout en étant expectant relativement à l'intervention chirurgicale, il est loin d'être inactif.
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Les principales indications qu'il cherche à remplir varient avec la période de la maladie et avec la natiiie des accidents.
Dans la période initiale, on luttera contre les progrès d'une héniorrlianie interne qui peut êlre abondante par tous les moyens usités en pareil cas : immo' bililé absolue, application de glace, de compresses imbibées d'eau froide sur le ventre, morceaux de glace dans le vagin, etc. ; un peu plus tard, et souvent dès l'apparition des premiers symptômes, alors que la perte sanguine n'offre rien d'inquiétant, on cherchera à combattre la péiitonite partielle. Les émissions sanguines sont alors très-enicaces, l'application de ventouses, de sangsues sur le ventre, doit être le plus souvent préférée aux saignées générales. Ces émissions sanguines, surtout conseillées par Aran, seront renouvelées plusieurs fois et assez largement, principalement au début de la maladie et aux époques correspondant aux périodes menstruelles. On fera des applications de sangsues (de 15 à r>0) soit sur le côlé du ventre coriespondanl à la tumeur, soit préférablement à l'anus, mais alors en plus petit nombre, sauf à les répéter le lendemain, ou même sur le col de l'utérus ou sur la partie de la tumeur saillante dans le vagin (Courty).
Ces émissions sanguines devront être réservées pour les cas où les accidents ])critonitiqiies ])réscnteront une certaine intensité et où l'on ne trouvera pas de contrc-iiuhciilion dans l'élat général de la nialailc. Les phénomènes douloureux seront calmés par l'emploi de l'opium, par les injections sous-cutanées de morphine sur la paroi abdominale.
L'indication, ainsi que nous l'avons dit, est de combattre les symptômes de la pt'ritonitc; nous ne pouvons nous étendre davantage sur les différents moyens journellement employés pour combattre ces phénomènes inflammatoires.
Lorsque les accidents aigus seront conjurés, on se préoccupera de favoriser et d'activer le travail de résorption de la tumeur, on se souviendra également des recrudescences qui se manifestent à l'époque des règles, et qui, par lem* nature, réclament un traitement antiphlogistiquc.
Les vésicatoires volants sur l'iiypogastre, les badigeonnagesde teinture d'iode, les préparations mercurielles en frictions et à l'intérieur, etc., doivent être réservées pour le moment où, la douleur ayant cessé, la tumeur tend à se résoudre.
C'est surtout au déclin de la maladie que sont utiles les larges vésicatoires •volants appliqués sur le bas-ventre, lorsque la tumeur sanguine reste stationnaire, qu'elle diminue lentement de volume, et que le ti-avail de résolution a besoin d'être stimulé.
En dehors de ces divers moyens, sans parler d'un traitement général essentiellement tonique et réparateur, de l'usage, de temps à autre, des purgatifs salins, etc., les malades doivent avant tout garder le repos au lit. La marche, les mouvements, sont des causes fréquentes de rechute, et on ne permettra aux malades de marcher, de revenir à leurs anciennes habitudes ou à l'exercice de leur profession, que lorsque la résolution sera complète ou à peu près complète, et alors que les règles auront reparu sans provoquer aucun accident.
Sur 25 malades soumises à cette méthode de traitement, Nonat n'en perdit qu'une seule, et encore se trouvait-elle dans des conditions spéciales, il s'agissait d'une hématocèle consécutive à une grossesse tubaire. En éliminant 3 cas où les malades avaient subi la ponction de la tumeur, 19 fois les femmes soumises à la médication que nous venons d'exposer brièvement, ont guéri. Il en a été de même, ainsi que nous l'avons dit, de H hématocèles, dans lesquelles nous .n'avons pas jugé utile d'intcrveiiir.
IlÉMATOCKLE. 7S0
Les résultais remarquables que l'on obtient par un traitement exclusivement médical oiU frappé tous les observateurs, aussi esl-il encore aujourd'lmi le traitement de cboix dans le plus grand nombre des cas, lorsqu'aucune complication ne se produit et qu'il ne se présente aucune indication particulière.
Au début, on crut qu'il fallait ouvrir ces tumeurs liquides. Uécamier, dans les deux premiers cas qu'il observa, donna issue au sang épanché, et obtint deux succès. Cliez ces deux femmes, la ponction avait été pratiquée de bonne heure et sans qu'aucun accident la justifiât, le diagnostic n'avait été autre que tumeur fluctuante du bassin et, ignorant la nature de l'affection, le chirurgien avait été étonné des caractères du liquide qu'il retirait. L'absence d'accidents dans les deux premiers cas devait donc laisser pleine sécurité, et, dans la discussion dont riiématocèle fut l'objet eu 1851, à la Société de chirurgie, le traitement par l'ouverture de la poche fut généralement accepté.
Mais ce mode d'intervention donna bienlôt des complications graves, rapidement mortelles, entre les mains des chirurgiens les plus éminents. Aélaton, Malgaigne, Denonvilliers, rapportèrent des cas de mort manifestement dus à l'ouverture de l'hématocèle.
Des hémorrhagies abondantes, et surtout des accidents septicémiqucs, si communs dans le traitement chirurgical des hématomes, avant l'emploi de la méthode antiseptique, tirent absolument rejeter, il y a plus de trente ans, toute ouverture, incision et ponction de l'hématocèle, alors que la maladie paraissait suivre une marche normale, et même dans un assez grand nombre de cas, oii nous considérons aujourd'hui l'intervention comme indiquée.
Les complications de l'Iiématocèle, dont nous avons longuement parlé, nécessitent un traitement chirurgical, et les réserves que nous formulions autrefois, en tenant compte des dangers d'une intervention, n'ont plus guère leur raison d'être. L'antisepsie a donné aux chirurgiens une sécurité à peu près absolue, elle leur a permis de tenter telles opérations qui, il y a quelques années seulement, étaient à peu près fatalement mortelles.
Plusieurs voies et procédés opératoires ont été conseillés pour arriver sur la tumeur sanguine, en vider le contenu, triompher des accidents inflammatoires parfois si graves dont elle est le point de départ, en un mot, sauver la malade, hâter la disparition de la tumeur. Les procédés anciens : ponctions par le vagin, par la paroi abdominale, pénétration par le cul-de-sac postérieur du vagin, etc., ont été de nouveau employés, la plupart du temps avec un plein succès et dans des cas graves. On a eu recours à l'incision des parois abdominales, à la laparotomie, conduisant par une large incision sur l'iiématome, à l'égard duquel on n'a pas craint de se comporter comme vis-à-vis d'autres tumeurs sanguines aisément abordables, de l'hématocèle vaginale, par exemple.
Nous appuvant sur la pratique de nos collègues, sur nos 'recherches et observations personnelles, nous tenons à affirmer encore, dans cette question du traitement, que le plus souvent l'hématocèle doit être abandonnée à elle-même, qu'elle n'est justiciable d'aucune manœuvre chirurgicale, et que l'on doit s'en tenir aux moyens thérapeutiques, dits médicaux, sur lequels nous nous sommes longuement étendu.
Seyfert, médecin à l'hôpital de Prague, sur 66 cas d'hématocèle qu'il a eus à traiter dans l'espace de quatre ans, n'aurait eu recours qu'une seule fois à la ponction.
11 est telles circonstances cependant oîi celte expectation active devient insuf-
7ÎÎ0 IlÉMATOCÈLE.
fisante, où des indications nouvelles surgissent, qui relèvent de certaines complications pour lesquelles il n'est plus permis à un chirurgien dhcsitcr ou de temporiser en faisant seulement usage de ponctions, d'incisions, qui ne repondent plus à la ;:ravité de la situation.
La tumeur a-l-olle un volume exagéré, refoule-l-ellc les organes abdominaux en déterminant des accidents décompression du côté du rectum, de la vessie, etc., on pratiquera la ponction. On agira de même pour les hématocèles anciennes, alors que la tumeur conserve certaines dimensions, que la résolution se fait attendre, que l'hématome est le siège de douleurs plus ou moin? vives, enfin dans des cas plus graves, lorsque la tension de la poche est considérable, que riiématocèle menace de s'ouvrir dans un des organes voisins, dans la cavité péritonéale, etc., en un mot, dans la plupart des cas où Ion redoutera une complication locale.
Souvent la ponction ne rcniplit pas complètement l'indication, elle ne sera alors que le premier temps d'une aulrc opération : drainage, laparotomie, qui devient justidée.
La ponction a été faite le plus habituellement avec une aiguille capillaire, le numéro 2 des aspirateurs classiques, elle a été pratiquée par la paroi abdominale, par le rectum, par le vagin. La règle nous paraît être d'aborder la tumeur par une des voies oîi elle s'est elle-même engagée; c'est ainsi que, lorsqu'elle proémine dans le vagin, ce qui est la règle, ou ne saurait songer à la ponction dans une autre région. On admettait généralement autrefois qu'il fallait laisser la jicrforation se produire lors()ue, des accidents inflammatoires survenant, la tumeur faisait inie saillie marquée dans le vagin ou dans le rectum ; aujourd'hui la <juestion se pose d'une façon toute différente, mais à la condition que l'on ne négligera pas les précautions anliseptiipies les plus minutieuses. Le cul-de-sac vaginal postérieur est le lieu d'élection pour la ponction, elle sera exceptionnellement praliipiée par le rectum : une antisepsie parfaite est, en effet, beaucoup plus ditlicileà réaliser, et nous ne connaissons que de très-rares exemples de la ponction rectale. Si l'hématocèle paraît plus aisément abordable par la paroi abdominale, on pénétrera avec l'aiguille aspiratrice, avec un trocart plus volumineux, soit à travers la ligne blanche, soit à travers la paroi, au niveau de l'une ou l'autre des fosses iliaques, là où la tumeur proéminera davantage, dans la région où elle menacera de s'ouvrir.
L'évacuation de la poche sanguine avec un irocart, de préférence avec une aiguille aspiratrice de petit calibre, ne fournira souvent que de nouvelles indications : il est, en effet, tels cas où le contenu de la tumeur, son cloisonnement, surtout dans le cas de pelvipéritonite hémorrhagique, ne peuvent permettre, malgré des ponctions répétées, de vider l'hématome, même partiellement ; on aura recours dès lors à l'incision, la plupart du temps associée au drainage. Dans la crainte des hémorrhagies, on a recommandé la ponction avec un gros trocart dans le cul-de-sac vaginal, puis la dilatation consécutive avec un instrument mousse.
Pour ouvrir par la voie vaginale les collections sanguines, purulentes, M. Laroyenne se sert d'un trocart cannelé sur lequel il glisse un lithotome à double lame dont l'écartement des branches donne, en retirant l'instrument, une incision déterminée. Dans la plupart des cas, il est nécessaire de maintenir l'ouverture béante pour assurer l'écoulement du liquide, pour permettre la désinfection, l'antisepsie de la poche par des lavages, des irrigations d'une solution de
IIÉMATOGÈLE. 791
sublimé, de préférence, pratiqués, suivant les circonstances, plusieurs fois par jour.
Rien n'est plus difficile que de maintenir le drain en place, il tend toujours à être expulsé, malgré les précautions prises pour en assurer le maintien. On s'est servi de tubes en caoutchouc, dans ce cas, le meilleur mode de fixation nous paraît être un point de suture comprenant l'une des parois du drain et l'une des lèvres de l'incision ; on a utilisé des canules en verre, en métal ; M. Laroyenne emploie des canules en corne présentant à leur extrémité de larges ouvertures. Doit-on, après l'incision, chercher à évacuer le contenu de la tumeur par l'introduction d'instruments mousses, de curettes, etc.? Nous ne le pensons pas, et dans la grande majorité des cas, à moins d'indications particulières, nous repoussons de telles manœuvres, c'est par des lavages répétés, fréquents, que l'on doit obtenir ce résultat. Nous n'avons point à insister sur les moyens rigoureux de désinfection auxquels il est nécessaire d'avoir recours pendant toute la durée du traitement, on se conformera scrupuleusement aux règles de la méthode antiseptique, on suivra de point en point les conseils donnés par les chirurgiens, par les accoucheurs, pour se mettre à l'abri de toute infection.
En présence des difficultés d'un bon drainage, d'une antisepsie parfaite après l'incision vaginale ou rectale, M. Pozzi a récemment proposé dans le traitement des abcès pelviens et des hématocèles pelviennes, sous le nom de laparotomie sous-pérltnnéale, une incision située au-dessus de l'arcade crurale, telle qu'on la pratique pour la ligature des artères iliaques, incision qui permet, en décollant le péritoine, de pénétrer profondément dans l'espace pelvi-rectal supérieur.
Pour une hémalocèle rétro-utérine énorme, iM. Pozzi a employé avec succès ce procédé opératoire qui, suivi d'un large drainage iliaque et iléo-vaginal, rend faciles l'évacuation et les lavages du kyste sanguin. Cette conduite pourra être imitée lorsque la tumeur aura un volume considérable qui rend improbable une résorption spontanée, lorsqu'il existera des menaces de suppuration, mais surtout lorsque l'hématocèle, soulevant la paroi abdominale, sera aisément accessible par l'une des fosses iliaques, en un mot, ainsi que le faisait remarquer dernièrement M. Terrillon, l'hématome dont la résolution est entravée par quelque complication est justiciable du même traitement chirurgical que les phlegmons du ligament large, que les abcès pelviens qui, suivant les indications, seront ouverts dans telle ou telle région.
En France, en dehors de l'observation de MM. Pengrueber et Vicente, on s'en est tenu jusqu'à ce jour comme traitement chirurgical aux diverses opérations dont nous venons de parler. Il est certain que la laparotomie sous-péritonéale sera plus volontiers acceptée que la laparotomie intra-péritonéale; il n'en est pas moins acquis, par les faits déjà nombreux publiés depuis peu de temps en Ano^leterre. en Allema"ne, que cette dernière intervention a ses indications, et que les chirurcfiens qui y ont eu recours, comptent à peu près autant de succès que d'opérations? Lawson Tait qui, eu 1883, avait déjà traité par la section abdominale avec drainage 6 hémahicèles pelviennes suppurées (ses 6 malades ont Tuéri) rapnorte aujourd'hui (1886) M autres cas opérés de la même façon, qui se sont terminés par la guérison. Martin, Imlach, dans leurs mémoires, mentionnent plus de 20 laparotomies intra-péritonéales pratiquées chez des femmes atteintes d'Iiématocèle, soit que la tumeur fût intra ou extra-péritonéale.
La section abdominale sous-péritonéale serait indiquée dans la suppuration de la poche, alors que le pus ne peut être atteint et retiré par une ponction ou
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une incision. Lawson Tait considère l'e'vacualion vaginale comme souvent impossible et conseille alors la laparotomie. Cette opération s'imposerait lorsque des fiissons surviennent, lorsque la température reste élevée; l'aggravation de l'état général par suppuration de la poclie, par fétidité du contenu, l'imminence d'une perforation dans la cavité péritonéale, constitueraient des indications d'urgence. Dans sa première opération, Lawson Tait relira du kyste 1200 grammes de pus fétide et des caillots sanguins en voie de décomposition, la cavité fut nettoyée avec beaucoup de soin ; trente jours après l'opération, la malade rentrait chez elle paifailemcnt guérie, ('.liez 21 malades atteintes de suppuration pelvienne cl laparolomisées le résultat définitif ne fut pas moins remarquable. Une incision suivant la ligne ombilico- pelvienne, proportionnée aux dimensions de riiématomc, conduit directement sur la tumeur qui est débarrassée de son contenu, puis lavée et nettoyée avec soin ; les bords de l'orifice du kyste sont suturés à la plaie abdominale et un tube à drainage en verre, de Kœberlé, placé dans la plaie, tel est, en quelques mots, le modiis faciendi de Lawson Tait. Tous les cliirurgiens qui ont pratiqué la laparotomie pour des héniatocèles pelviennes recommandent le drainage. Indach, pour mieux laver la poclie, emploie un tube à drainage abdomino-vaginal. D'après certains cas connus, le traitement de l'iiémalocèle, des suppurations pelviennes, devrait donc être le même (pie celui des collections purulentes, dans d'autres parties du corps. L'antisepsie, tout au moins une asepsie parfaite, nous ont valu un tel progrès, mais on ne saurait perdre de vue, pour n'avoir pas à redouter les accidents les plus graves, non-seuleinenl la nécessité d'une antisepsie absolue, mais encore une grande liabitude de la chirurgie abdominale.
Lorsque l'Iiémalocèlc s'est ouverte spontanément soit dans le rectum, soit dans le vagin, la suppuration peut durer fort longtemps, les trajets fistuleux persistent, les malades succombent souvent, emportées par la fièvre hectique, par la tuberculose ou d'autres complications. Chez de tels sujets on s'efforcera de s'opposer à la rétention des liquides ; des contre-ouvertures, un bon drainage seront pratiqués, en même temps que l'on se préoccupera de la désinfection de la cavité par des lavages antiseptiques. C'est eu pareil cas que l'on doit soustraire la malade aux conditions hygiéni(]ues fâcheuses dans lesquelles elle peut se trouver; le séjour au grand air, à la campagne, sera particulièrement conseillé, en même temps que l'on relèvera les forces du sujet par une alimentation réparatrice. Nous avons vu plusieurs fois le séjour dans les montagnes, sur les bords de la mer, amener la guérison, alors qu'à l'hôpital, dans une grande ville, on pouvait redouter un dénouement à brève échéance, par affaiblissement progressif.
De l'hematocèle extra-péritoiséale. Les héniatocèles extra-périlonéales ou sous-peritonéo-pel viennes diffèrent tellement, suivant la remarque de M. Bernulz, des héniatocèles inlra-péritonéaies, qu'on est forcé de reconnaître qu'elles constituent deux affections distinctes qu'il est impossible de comprendre dans une seule et même description. Bien que depuis plus de trente ans Huguier les ait signalées à l'attention des observateurs sous le nom de pseudo-hématocèles, l'tiistuire pathologique de ces tumeurs n'est pas aussi complète que celle des héniatocèles vraies ou intra-péritonéales. Déjà dans notre thèse nous leur consacrions un chapitre étendu ; nous appuyant sur les travaux de Jacob Kiihn, de Lacoste, sur des observations cliniques nouvelles, sur des autopsies; nou» démontrions les caractères différentiels des deux variétés d'hématomes dont la distinction avait été jiettement établie par Nouât. La littérature médicale fran-
HÉMATOCftLE. 79
çaise était alors pauvre en observations d'hématocèles extra-péritonéales ; les différents auteurs classiques lui consacraient seulement quelques lignes, plusieurs ne l'admettaient pas, les gynécologistes les plus favorisés n'en avaient vu qu'un très-petit-nombre d'exemples, souvent encore assez disparates les uns des autres, et, tout en reconnaissant l'existence des hématocèles extra-péritonéales, ils les considéraient comme excessivement rares. Depuis lors nos richesses ne se sont pas notablement accrues, cependant quelques observations intéressantes et démonstratives ont été publiées (Grynfelt, L. Bleynie) : en Allemagne, les recherches de A. Martin; en Angleterre, les opérations pratiquées par Lawson Tait, Imlach, mettent hors de doute la fréquence relative des hématomes sous-péritonéo-pelviens. En mettant largement à contribution ces matériaux étrangers, nous pouvons exposer plus complètement les caractères de cette variété d"hématocèle. Dans son mémoire, Martin relate 25 cas dont 15 personnels; il a trouvé 10 tumeurs sanguines sur 8000 malades. A en juger par les faits d'Imlach, de Lawson Tait, l'hématome sous-péritonéo-pelvien ne serait pas rare, il siégerait assez souvent en dedans et en dehors du péritoine, mais, d'après ce que nous voyons, l'hématocèle intra-péritonéale serait de beaucoup la forme la plus commune.
L'hématocèle sous-péritonéo-pelvienne peut se produire dans deux circonstances bien différentes l'une de l'autre : dans l'état de vacuité de l'utérus ou dans l'état de gestation. A l'état de gestation, elle présente aussi deux variétés : ou bien l'épanchement sanguin se produit dans le cours d'une grossesse régulièrement utérine, ou bien dans le cours d'une grossesse extra-utérine, soit tubaire, soit sous-péritonéo-pelvicnne.
Ces trois variétés de tumeurs sanguines extra-péritonéales ne sauraient nous intéresser au même degré ; l'histoire des dernières formes appartient plutôt à l'étude des grossesses extra-utérines et de leurs complications. On en trouve à toutes les époques, des observations détaillées.
Nous avons spécialement en vue ici l'infiltration sanguine sous-péritonéale et péri-utérine, survenant dans l'état de vacuité de l'utérus et en dehors de toute fécondation anormale ; c'est à celte variété, du reste, que l'on fait allusion lorsque, sans préciser davantage, on parle d'hématocèle extra-péritonéale, et que l'on compare, par exemple, sa rareté à la fréquence relative de l'hématocèle intra-péritonéale.
Suivant J. Kûhn, qui aurait vu, sur 520 malades traités à la Clinique de Frankenhauser, 15 cas d'hématocèle pelvienne, parmi lesquels 5 d'extra-péritonéale, le maximum de fréquence de l'hématocèle extra-péritonéale serait de trente à quarante-cinq ans; l'hématocèle intra-péritonéale est, au contraire, plus fréquente, ainsi que nous l'avons dit, de vingt-cinq à trente-cinq ans ; plusieurs fois elle seiait survenue à une époque menstruelle, sans dysménorrhée antérieure. Martin, qui en signale la coïncidence fréquente avec la menstruation, l'a vue plusieurs fois se produire après la ménopause chez des femmes atteintes de décrépitude précoce; les accouchements antérieurs semblent y prédisposer. Toutes les causes capables d'occasionner une congestion plus ou moins intense du système utérin favorisent l'hématocèle à l'état de vacuité et, dans le même ordre d'idées, la véritable cause prédisposante serait la modification qui s'opère dans les tissus de l'utérus, de ses annexes et des vaisseaux voisins, au moment de la ménopause et souvent bien avant ce; te époque. Généralement la tumeur se produit sous l'influence d'un traumatisme atteigr'ant les
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organes génitaux : efforts, coït, travaux pénibles, etc.; le plus habituellement il s'agit de femmes de la classe ouvrière.
Les autopsies de B. Bail, J. Kuhn, Martin, etc., les constatations faites sur le vivant pendant les laparotomies, enfin les expériences que nous avons entreprises sur le cadavre, indiquent nettement quelle route suit le sang épanclié, dans quelle région il se collecte de préférence.
Le sang peut se porter dans toutes les parties de l'excavation pelvienne ; tantôt il occupera seulement l'espace compris entre les deux feuillets péritonéaux du ligament large, tantôt il s'étendra aux fosses iliaques, au point de sembler incrusté sur les parois (tlièse de Lacoste, loc. cit.), il peut arriver au voisinage de l'anus (observ. de B. Bail) et repousser en avant la jiaroi postérieure du vagin sur une étendue considérable.
Le volume de ces tumeurs sanguines varie depuis celui d'un œuf jusqu'à celui d'une tête d'adulte, elles font alors une saillie plus ou moins grande audessus du détroit supérieur.
Le péritoine qui recouvre l'Iiématocèle est le plus souvent soulevé par l'épanclicment sanguin, le décollement peut s'étendre sur les côtés de l'utérus, du rectum dont il refoule la paroi postérieure, enfin occuper la paroi abdominale antérieure. LMayfair a rapporté un cas intéressant où une héniatocèle extra-périlonéale n'i'lait aiitie qu'un abcès pelvien ouvert dans le vagm, et dans la poche duquel s "était fait jour un é[)anchement sanguin trois jours après l'ouverture. Dans l'hémalocèle extra-périlonéale, en dehors de la ponte d'un œuf fécondé ou non, de la déchirure de la trompe, qui peuvent s'observer, la source de l'hémorrhagie de beaucoup la plus fréquente est la rupture de l'une des veines du plexus utéro-ovarien sur la disposition duquel nous nous sommes longuement étendu-, cette cause a peu près unique d'épanchenient sous-périlonéal rend compte des différences de fréquence de l'une et de l'autre variété d'hématocèle.
Cherche-t-on sur le cadavre, en injectant un liquide coloré dans l'épaisseur des ligaments larges, à se rendre compte de la marciie du san.,' éparché dans le tissu cellulaire péri-utérin, on constate certaines particularités des plus intéressantes (expér. de L. Tripier à propos de notre thèse). Si, l'ovaire étant traversé par une canule dont la pointe plonge dans le tissu cellulaire des ligaments larges, on injecte des quantités variables d'un liquide coloré avec du bleu de l'russe sous une pression moyenne, on obtient une tumeur intra-ligaraenteuse de forme jjvramidale à sommet supérieur. Pousse-t-on une plus grande quantité de liquide, alors ce dernier passe en arrière et en bas où il s'accumule toujours et d'une façon manifeste.
Lorsque la quantité de liquide injecté est encore plus considérable, il passe en arrière du rectum, et dans toutes les injections réussies cet organe a été reporté en avant, au centre de l'excavation pelvienne.
Un fiùt également plein d'intérêt est la coloration bleue de la muqueuse du vagin dès que l'on a injecté 400 à 500 grammes de liquide. Si l'on va jusqu'à 2 litres i/2, on voit le liquide, le bassin une fois rempli, décoller le péritoine des fosses iliaques, puis celui de la paroi abdominale antérieure.
.lamais le décollement du péritoine ne va au delà de l'union du col et du corps de l'utérus, de telle sorte que cet organe reste toujours libre.
Quoique l'extrémité de la canule correspondit plutôt au feuillet postérieur du ligament large, il a paru très-nettement dans plusieurs expériences que le
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liquide commençait par remplir le cul-de-sac vésico-ulérin, puis secondairement le cul-de-sac postérieur et souvent les deux côtés à la fois.
Ces expériences, quoique portant sur plusieurs sujets, ne sont pas absolument comparables, en raison de la diversité tl'àge, de la décomposition plus ou moins avancée des cadavres, etc., et nous nous garderons de toute déduction : pondant la vie, en effet, les conditions de tonicité des tissus sont dilïérentes de ce qu'elles peuvent être sur le cadavre; il n'en est pas moins vrai cependant que ces recbercbes peuvent contribuer à éclairer le diagnostic différentiel des deux formes d'iiématocèle et fournir des indications sur le lieu le plus babituel de la collection sanguine.
Les feuillets péritonéaux qui forment les ligaments larges offrent une trèsgrande résistance, c'est là une de leurs propriétés sur laquelle nous désirions beaucoup être édifié. 11 nous semblait, en effet, à priori, que la rupture d'un des vaisseaux du plexus utéro-ovarien ne pouvait être une cause d'bémorrliagie intra-péritonéale, à moins, toutefois, que des pbénomènes inflammatoires antérieurs n'eussent modifié sa résistance normale.
M. Tripier a pu évaluer très-simplement le degré de résistance de la séreuse.
Il a pour cela mis en communication avec les deux brancbes d'une canule en Y, préalablement fixée dans l'épaisseur des ligaments larges, d'une part un manomètre, et d'autre part la canule d'une seringue destinée à produire la distension. Il a fallu pour rupturer le péritoine exercer une pression dépassant deux atmosphères.
M. J. Renaut a, d'autre part, démontré que le tissu connectif lâche du mésoovarien est compris entre deux plans fenêtres d'une solidité extrême, qui ne le cèdent en rien pour la résistance à certains plans aponévrotiques.
Une rupture d'une branche du plexus utéro-ovarien doit donc donner naissance à une hématocèle extra-péritonéale, à moins que des conditions pathologiques n'aient modifié la résistance des tissus et préparé ainsi la voie à un épancliemcnt extra et intra-péritonéal.
Dans l'hématome sous-péritonéo-pelvien , les accidents paraîtraient devoir éclater , sinon moins brusquement que dans l'hématocèle intra-péritonéale, tout ou moins avec une gravité différente et sans les signes immédiats d'une hémorrhagie interne abondante avec péritonite. 11 n'en serait rien assez souvent; d'après Martin, le début est brusque, instantané, caractérisé par des douleurs violentes, localisées dans le bas-ventre, dans l'un ou l'autre côté de l'abdomen; la tendance syncopale que l'on a signalée ne saurait être attribuée à l'hémorrhagie qui dans le tissu cellulaire ne peut être rapidement abondante, mais bien à la douleur, dont l'intensité serait en rapport, suivant Kiihn, avec l'étendue de la déchirure du tissu cellulaire, parfois intermittente, elle ressemblerait à celles de l'accouchement. La miction, la défécation, provoquent la plupart du temps des souffrances très-vives, il existe des métrorrhagies profuses, mais la fièvre fait défaut, et généralement on a noté l'absence d'accidents péritonéaux, de météorisrae, etc.
Quant aux signes physiques fournis par le palper abdominal et par le toucher, ils présenteraient certaines particularités distinctives.
Les tumeurs sanguines sous-péritonéales s'élèvent rarement au-dessus du détroit supérieur; diffuses, elles semblent faire plancher dans la cavité du petit bassin. Dans des cas exceptionnels, la tumeur aurait atteint et même dépassé l'ombilic ; par le palper on sent alors une tumeur lisse, élastique, parfois fluc-
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tuante, solide et immobile, se limitant assez bien par un rebord en haut, appliquée pour ainsi dire contre la paroi abdominale antérieure. Au niveau de la tumeur, de forme arrondie et dont la palpation est peu douloureuse, la percussion donne une matitc presque absolue, tandis qu'on trouve de la sonorité sur les parties latérales et supérieure de l'abdomen.
Le doigt introduit dans le vagin est arrêté plus ou moins près de l'orifice de la vulve par une tumeur qui semble faire corps avec la paroi vaginale et qui habituellement descend dans un point beaucoup plus bas que le cul-de-sac recto-utérin. Dans une observation de M. Gallard, le doigt était arrêté ù 1 centimètre de la vulve.
M. Bernutz a rapporté un cas dans lequel la tumeur sanguine, placée surtout latéralement, arrivait à peu près jusqu'à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur du vagin.
Quoique faisant parfois saillie dans la cloison recto-vaginale (Nonat l'a vue distante de l'anus seulement de 5 centimètres), l'hématocèle siège le plus ordinairement sur l'un des côtés de l'utérus, qui est refoulé du côté opposé, elle présente une forme en fuseau à pointe inférieure, occupant la partie postcro latérale du vagin. Les contours sont très-nets, moins réguliers, mamelonnés, l'espace de Douglas est libre; dans tous les cas, on n'y trouve pas les signes donnés par l'hématocèle rétro-utérine.
L'utérus refoulé du côté opposé par l'épanchement sanguin est généralement élevé, suivant la remarque de Prost,de Brcslau, tandis qu'il est abaissé dans l'hématocèle intra-péritonéale; il conserve en paitie sa mobilité et se laisse déplacer avec la tumeur.
D'après Kiihn, la présence, au toucher, d'un pont situé en arrière du col, unissant deux tumeurs latérales, serait pathognomonique de l'hématocèle extrapéritonéale; il avait constaté deux fois ce signe sur lequel M. A. Martin a de nouveau appelé l'attention. Nous ne pensons pas qu'il s'agisse dans ces cas, comme le laissait supposer ce dernier auteur, d'un épanchement simultané des deux côtés, mais d'une hémorrhagie plus abondante, entrauiant une infiltration sanguine, diffuse, plus étendue, et donnant ainsi naissance à une forme particulière d'hématocèle, comme le laissent supposer nos expériences; l'utérus est alors repoussé en avant. Les tumeurs se réunissent très-rarement en avant du col où le tissu cellulaire est moins abondant, plus serré, et où le liquide des injections pénétrait plus difficilement.
L'examen au spéculum permet de reconnaître la teinte violacée du cul-de sac vaginal refoulé par la tumeur sanguine. Ce changement décoloration sur lequel Iluguier a insisté et que nous avons constaté expérimentalement donnerait au diagnostic, d'après Nonat, un haut degré de certitude. M. Bernutz ne le croit pas constant.
Le diagnostic de l'hématocèle extra-péritonéale découle des symptômes et des signes que nous venons d'exposer; la marche apyrétiquc de l'affection, l'absence, la plupart du temps, de péritonite, constituent des signes précieux au point de vue du diagnostic différentiel; ajoutons que, dans l'hématocèle extra-péritonéale, la tumeur se limite assez nettement par un rebord en haut ; en bas elle est inégale, bosselée, tandis que l'hématocèle intra-péritonéale a une délimitation moins accusée; par le toucher elle est lisse, régulière comme un œuf. Dans l'hématocèle anté-utérine l'utérus est repoussé en arrière et en bas, il persiste toujours entre la tumeur et la symphyse un espace libre que l'on peut sentir.
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Quant au diagnostic de la variété d'Iiématocèle extra-péritonéale, on se souviendra que rhématocèlc à l'état de vacuité débute plus brusquement et qu'elle n'est pas précédée des signes de la grossesse extra-utérine. Lorsqu'il s'agit d'une grossesse sous-péritonéo-pcl vienne, le volume de l'abdomen peut être considérable; dans l'observation de M. Gallard, il existait une saillie énorme du périnée.
Le pronostic de l'hématocèle sous-péritonéale est en général peu grave, la guérison a lieu habituellement après quelques semaines. Les épanchements sanguins considérables présenteraient seuls des dangers sérieux, soit par l'abondance de l'hémorrhagie, soit par les complications inflammatoires et septiques qui peuvent survenir, soit surtout par la rupture de la poche dans la cavité péritoncale.
Rarement les malades succombent, emportées par les premiers accidents, par l'hémorrhagie interne : la mort est le plus souvent, ainsi que nous le disions, la conséquence de la rupture du sac dans le péritoine après une ou plusieurs semaines. L'ouverture de la tumeur dans le vagin ou l'intestin est ordinairement suivie de guérison.
Parfois les accidents se renouvellent et la tumeur augmente avec chaque menstruation, la maladie peut alors se terminer par sup|iuration.
Comme dans rhémalocèle intra-péritoncale la première indication thérapeutique, à la période initiale, est de combattre riiémorrliagie; les jours suivants, on s'efforcera, par le repos absolu, les anliphlogistiques, etc., d'obtenir la résolution de la tumeur, si son volume n'est pas trop considérable. Quand l'hématocèle est énorme, quand il y a danger de rupture du sac, d'accidents graves, on a le choix entre l'ouverture par le vagin ou le rectum et la laparotomie. Les considérations dans lesquelles nous sommes entré relativement au traitement chirurgical des hématocèles intra-pcritonéale, s'appliquent aux hématomes souspérilonéaux, nous n'avons pas à y revenir. Dans la crainte des hémorrhagies et d'autres accidents, Martin, Imlach, Lawson Tait, conseillent la laparotomie qu'ils complètent, suivant les circonstances, par l'ablation de l'un ou des deux ovaires, y compris les trompes, lorsque ces organes paraissent malades.
Ant. Pokcet (de Lyon).
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