NOMBRE DES DÉCÈS PAR 100 000 HABITANTS

(Pour la fièvre puerpérale, 23ar 10000 accouchements)

Dan.s les districts

les mieux certifiés.

Variole

Rougeole

Fièvre scarlatine

Diplithérie et cioup

Coqueluche

Érysipèle

Typhus - • 36

Fièvre puerpérale 28

Phthisie pulmonaire 219

Affections aiguës des organes de la respiration. . 269

Vices organiques du cœur 79

Entérite des petits enfants 186

Apoplesie cérébrale

Mort violente ■

Dans les villes

de plus de 70OO habitants.

(Les décès certifiés forment dans les districts ci-dessus 96 pour 100, dans les villes 99 pour 100 de la totalité des décès.) Ainsi que le dit Lombard, « la pathologie suisse est, à proprement parlei',

celle des altitudes, puisqu'une portion considérable de ce pays est à un niveau fort élevé, depuis 200 à 500 jusqu'à 2478 mètres, comprenant des vallées fortement habitées dont l'altitude atteint 2000 mètres ».

La Suisse a l'heureux privilège d'être très-peu visitée par la malaria, et à part quelques districts du Tessin, du Haut et du Bas-Yalais, il n'y a pas de région où le paludisme soit réellement endémique. Cela tient à l'élévation du sol et à l'abaissement de température qui en résulte: aussi plusieurs régions manifestement marécageuses sont complètement inoffensives. Mais en général le sol est incliné, ce qui empêche la formation des marais, et dans quelques endroits peu élevés où la pente est insuffisante les travaux de correction du Rhin, de la Linth, de l'Aar et du Pdiône, ont diminué l'action pathogéoique des

eaux stagnantes.

La fièvre typhoïde frappe la Suisse avec une certaine intensité, soit dans les villes, soit dans les campagnes, dans les plaines ou dans les lieux élevés. Dans le canton de Bàle, et spécialement dans la capitale, elle est endémique et présente quelquefois une très-haute gravité. Le docteur llagenbach a étudié ce qui s'est passé à ce point de vue de 1829 à 1874 ; dans cette période de cinquante et un ans, il y a eu 2255 décès par fièvre typhoïde. Le docteur Socin étudie rinflueiice des eaux souterraines et il conclut que la sécheresse favorise le développement de la maladie et que l'humidité le diminue, en outre que l'intensité des épidémies ne peut être expliquée par les variations de l'humidité, enfin que le fléau frappe également les quartiers bas ou élevés de Bàle, qu'ils soient rapprochés ou éloignés du Rhin.

Le canton de Zurich est aussi frappé par la fièvre typhoïde. Daprès une des dernières publications du bureau de statistique, de 1876 à 1880 le chiffre des décès par 100 000 habitants a été de 39 dans les districts d'Âffollern, Horgen, Meilaii et Zurich.

D'après les travaux du docteur Schuler, on peut établir que, dans le canton de Glaris, la proportion est de 25 millièmes de l'ensemble des décès.

Le canton de Berne est souvent visité par la maladie et quelquefois fort gravement. Néanmoins les divers districts le sont inégalement. Ainsi la ville de Berne et les districts du Jura, de la Haute -Argovie, du Seeland, sont particulièrement touchés, tandis que l'Oberland, le Mittaland et l'Emmenthal, le seraient plus rarement. Dans les districts de Berne, Konolfingen, Schwarzenburg et Seftigen, nous avons 48 décès par le typhus abdominal sur 100 000 habitants dans la période quinquennale de 1876 à 1880.

Le canton de Soleure présente un chiffre élevé de fièvres typhoïdes. Le canton de Neuchàtel offre une proportion plus forte que la moyenne. En recherchant quelle pouvait être l'influence de l'altitude, Lombard a trouvé que les régions basses avaient eu les 34'',2 des décès spécifiés, et les hautes régions seulement 24%9, et cela est d'autant plus frappant qu'elles comprennent les grands centres industriels, qui sembleraient devoir favoriser le développement de la fièvre typhoïde.

Le canton de Yaud est aussi assez fortement atteint par la maladie. 11 faut bien savoir que sous cette expression les médecins suisses comprennent surtout le typhus abdominal. La capitale est frappée comme les différentes villes et villages. Si l'on divise le canton en deux sections, les districts riverains du lac de Genève et les autres portions, on trouve une grande prédominance de décès dans ces dernières régions : les 65^,2 au lieu des 56%2sur les bords du lac.

UELYÉTIQUE (CONFÉDÉRATION). 687

Le canton de Genève semble assez favorisé sous le rapport de la fièvre typhoïde ; la proportion des décès est inférieure à la moyenne dans la proportion de 52 à 38. L'époque de la plus grande fréquence est la même que pour le reste de la Suisse. Lombard, en réunissant les malades de l'hôpital avec ceux de sa pratique particulière, a pour 904 fièvres typhoïdes : en hiver les 26 pour 100, au printemps les 15, en été les 25 et en automne les 50 pour 100, cette dernière saison étant comme partout ailleurs la plus chargée, tandis que le printemps est l'époque la plus salubre. Le canton du Valais n'est point non plus à l'abri des fièvres typhoïdes.

Dans toute l'étendue de la Suisse, le nombre des victimes par cette affection varie considérablement suivant les années: par exemple, de 875 en 1878 à 1555 en 1876, il s'élève pour 1881 au chiffre moyen de 1067. Les femmes sont un peu moins sujettes que les hommes, dans la proportion de 5,5 à 5,7 ; l'âge du maximum est de 15 à 40 ans.

Le typhus exanthémalique n'apparaît dans la République helvétique que d'une façon tout à fait exceptionnelle.

Avant la découverte de la vaccine, les ravages produits par la variole étaient épouvantables à Genève, puisque les 2/3 des enfants en mouraient. C'est cette ville qui fut la première du continent à adopter le vaccin; depuis les grandes épidémies ont disparu; néanmoins la maladie fait encore de temps à autre de nombreuses victimes, notamment en 1852. Pendant les quinze années observées par le docteur d'Espine, on n'a constaté que 41 décès de ce genre. Mais, pendant la guerre franco-allemande, le passage de l'armée française internée et qui était infestée du fléau a eu un contre-coup fâcheux sur l'état sanitaire de la ville, car dans les quatre années, de 1870 à 1875, il y eut 749 cas de variole, dont 501 pour la seule année 1871 et 132 pour 1872, proportion beaucoup plus considérable que celle des années précédentes, puisque en treize ans, de 1854 à 1846, on n'en a reçu, dit Lombard, que 161 dans les salles de l'Hôpital général. Mais ce qui a caractérisé les dernières épidémies, c'est la fréquence extraordinaire de la variole hémorrhagique qui atteignait aussi bien les vaccinés que les non vaccinés.

A Bàle, d'après Hagenbach, la mortalité par la variole serait très-faible depuis 1779. L'année 1871 avec 65 décès ou 55%6 du total mortuaire serait la plus mal partagée probablement sous la même influence qui a amené la recrudescence à Genève et sur plusieurs autres points de la Suisse. A Glaris, cette maladie n'a fourni que les 5%7 des décès.

En 1881, la variole a causé dans toute la Suisse 167 décès ; des épidémies de quelque importance ont régné dans les districts de Berne, Bienne, Franches- Montagnes, Rheinfelden, Yverdon, Monthey, et notamment Boudry et Chaux-de- Fonds ; ce dernier paraît avoir été le foyer d'infection d'où la maladie s'est répandue dans plusieurs des autres districts.

La rougeole éclate sous forme épidémique à intervalles irréguliers, ainsi que cela a été constaté à Bàle, par exemple, ainsi qu'à Genève et à Berne; dans ces deux derniers cantons, la coqueluche a presque toujours suivi la rouo-eole ou coïncidé avec elle. Nous avons peu de renseignements sur les autres

cantons.

La scarlatine se présente quelquefois sous forme épidémique, mais beaucoup plus rarement que la rougeole. En 1877, une violente épidémie a éclaté dans le canton de Schwitz. A Genève cette maladie n'a constitué en treize ans que le ciu-

688 liELVÉTIOUE (COiNFÉDËRATION).

qiiième des décès, comme à Berne en 1858 et en 1859, ce qui paraît être à Lombard la dîme morluaire normale ou moyenne pour les villes de la Suisse. De 1870 à 1880 c'est le canton d'Unler\valden-lc-IIaut qui a eu le plus de décès (159 par 100 000 habitants), puis celui de Lucerne (95); au contraire il n'y a pas eu de mort dans le district de Yevey qui, dans cette période, a possédé une remarquable inmiunité contre les lièvres éruptives.

Ces trois lièvres éruptives se montrent surtout au printemps, comme on peut le voir par la répaitition de 19G varioles, 05 scarlatines, 155 rougeoles et 41 varicelles de la pratique particulière du savant médecin de Genève. Ces 455 lièvres éruptives se divisent en 20 pour 100 en hiver, 40 au printemps, 18 en été et 16 en automne; cette prédominance du printem[is est suitout notable dans les mois de mars et d'avril. La moyenne des décès des années 1876 à 1880 a été en Suisse de 5 par 100 000 liabilants pour la variole, 10 pour la rougeole, 44 pour la scarlatine.

Quant à la xitelte miliaire, elle est tellement rare qu'on peut la considérer comme à peu près inconnue à Genève et dans le reste de la Suisse.

La diplithétie et le croup sont endémiques en Suisse comme dans beaucoup d'autres i)ays; ils oflront sur certains [)oinls de fréquentes recrudescences. On n'a observé aucune influence de l'altitude sur le développement de ces maladies infectieuses ; ou les a observées aussi bien dans les hautes que dans les basses vallées; elles n'épargnent pour ainsi dire aucune partie de l'Helvétie. Ouelques districts seulement soit des moins populeux, soit de ceux qui fournissent le moins d'attestations médicales, n'ont point de victimes à enregistrer. La proportion moyenne de 1876 a été de 16 millièmes des décès ; en 1881, ces deux maladies ont déterminé le chiffre important de 2246 décès. De 1876 à 1880 inclus, elles ont donné en Suisse une moyenne de 56 décès par 100 000 habitants. Les groupes de districts qui ont le plus facilement dépassé cette moyenne sont ceux de Casier, Sargans, Lac (105), ceux de Gassau, Uorschach, Saint-Gall, Tablait, et de Lugano, Mendrisio, Iiiviera (89), ceux de ïoggenbuig (4 districts), Wyl (84), et du canton de Schaffouse (87). 11 y a eu très-peu de décès à Boudry-Neuchàtel et dans le canton d'Unterwalden-le-llaut (15) et surtout dans l'Oberhasle (5). Les villes sont plus frappées que les campagnes, puisque en 1881 la moyenne était de 02 décès par 100 000 habitants pour les localités de plus de 7000 âmes. Les plus frappées furent Einsiedein (552), llerisau (169), Bienne (161) ; les moins atteintes furent Altstâlten (26), Genève (24), Coire (22) et Aeuchàtel (6). De 1876 à 1881, il y a eu dans la diplithérie en Suisse une progression qu'indique notre tableau et qui va de 50 à 92.

La lèpre et la peste ont complètement disparu.

Le choléra asiatique ne trouve pas en Suisse un terrain bien favorable à son développement ; le fléau apparaît rarement et ne dure pas longtemps. Les cantons atteints sont ceux qui sont limitrophes des nations voisines, lorsque la maladie a éclaté dans ces dernières. Le centre de la Suisse a toujours été indemne. L'épidémie n'a guère, en somme, visité que les cantons du ïessin, de l'Argovie, de Zurich, de Bàle, de Berne, de Genève et du Valais.

Il est difficile d'établir une conclusion bien certaine sur la fréquence des maladies des organesdela digestion, car, ainsi que le fait remarquer d'Espine, la nomenclature diffère d'un pays à l'autre : dans l'im, à Berne, on réunit les diarrhées, les gastro-entérites et les choléras- nostras ; à Bàle, ces affections portent le terme unique de dyspepsie des enfants; à Claris, on les classe sous

HELVETIQUE (CONFEDERATION). 689

quatre sections : dysenterie, péritonite et gastrite, catarrhe gastrique et intestinal et enfin choléra nostras.

Les maladies bilieuses sont observées le plus souvent au printemps dans la pratique particulière; les mois de mai et de juin sont les plus chargés, les mois d'hiver le sont le moins; il en est de même de la diarrhée, qui présente la plus grande fréquence en mai, juin, juillet et août. D'un autre côté, les inflammations aiguës de l'intestin et de ses enveloppes ont présenté deux é|>oques maxima, l'hiver et Tété, et deux rainima, le printemps et surtout l'autonine .

La dysenterie sous la forme sporadique est excessivement rare sur tous les points de la Suisse. Sous la forme épidémique, on ne la constate qu'à des intervalles très-éloigncs et seulement dans les régions moyennes des Alpes, c'est-àdire à une altitude de 700 à 800 mètres; au-dessus de cette limite, elle serait pour ainsi dire inconnue, La maladie se rencontre, comme partout, principalement en automne.

Les maladies aiguës des organes de la digestion {entérites, gastro-entérites, péritonites) sont toujours peu nombreuses dans les hôpitaux ; les diarrhées aiguës et chroniques ne présentent rien de particulier. On a pourtant souvent signalé sur les hauteurs des épidémies de cholérine et de diuirhée simple.

L'entérite des petits enfants présente dans ces six dernières années un minimum de 5887 décès en 187(5 et un maximum de 4246 en 1881 ; cet accroissement est en rapport avec l'augmentation progressive du chiftre des constatations médicales, et il en est à peu près de même pour les années intermédiaires. Il y a des diflérences considérables d'une contrée à l'autre, mais il ne faut pas oublier à propos de notre tableau que, pour cette maladie, l'exactitude du rapport « par 100 000 habitants » laisïC beaucoup à désirer, et qu'il serait plus rationnel de comparer les décès au nombre des naissances. Nos ditférences en seraient sans doute notablement atténuées, de sorte qu'il serait hasardé de tirer des conclusions des chiffres actuels.

Dans les neuf cantons, nous voyons que dans la période de 1876 à \S^l l'entérite des petits enfants a causé 640 décès annuels par 10 000 vivants de 0 à 1 an, et seulement 52 décès de 1 à 2 ans; il n'y en a plus à partir de cet âge. 11 y en a moins dans les districts que dans les villes. La mortalité moyenne dans les districts étant de 178, nous remarquons que celui d'Einsiedeln est fortement trappe (414 par 100 000 habitants), puis viennent ceux du canton de Bâie-Yille (567) et ceux du canton de Schaffouse (285) ; les plus heureux sont les districts d'OberbasIe (74), de Gessenay, Obersimmenthal, Niedersimmenlhal, Thoune(87), de Gaster, Sargans,Lac(105),et de Brugg, Zolingen (112). Enl881, les villes les plus frappées sont celles d'Einsiedeln (426), Saint-Imier (416), Alstaïtten (585) ; les moins atteintes sont Vevey (77), Genève (108) et Wintertliur (118). Dans les années 1880 et 1881, le maxinjum a eu lieu dans les mois chauds, juillet, août surtout et septembre; il y a trois ou quatre l'ois moins de décès par cette cause dans les mois de novembre, décembre, janvier et février.

Les maladies aiguës et chroniques du foie n'offrent rien de particulier en Suisse; celles qui dépendent de l'alcoolisme ont notablement augmenté de fréquence dans ces dernières années. L'ictère simple et {'hépatite aiguë se rencontrent aussi bien dans les régions basses que sur les hauteurs. Je regrette qu'on ait confondu dans une même catégorie ces deux maladies, qui n'ont dans la majorité des cas aucun rapport entre elles, l'ictère étant très-rare ou à peine marqué dans l'hépatite. Cette dernière existant dans certains pays à l'état endé-

DICT. ENC. 4' S. XII. 44

mique et de plus les agents météorologiques ayant sur elle une indiscutable influence, il serait bien intéressant de connaître son degré de fréquence en Suisse.

Les entozoaires n'atteignent nulle part en Suisse un haut degré de fréquence. Pour ce qui est des vers rubanés, le botriocépbale était de beaucoup le plus fréquent dans ces dernières années, tandis que le taenia armé était exceptionnel; on les rencontre chez les adultes comme chez les enfants. Aujourd'hui le Tœnia metllocanellata est devenu assez fréquent.

Les décès dépendant des affections aiguës des organes de la respiration ont atteint eu ISKi le chilTre de 7173 sur une moyenne quinquennale (de 1876 à 1880) de GG66 ; ce chiffre est le plus élevé depuis 1876. La statistique montre que la pneumonie seule fait presque autant de victimes que la phthisie pulmonaire. Alors pounjuoi, nous dira-t-on, représenter cette dernière comme étant de beaucoup la plus redoutable, d'autant que nous savons que les contrées les plus décimées par la [)htliisi(! sont celles qui présentent la plus grande immunité au point de vue des maladies pulmonaires aiguës et réciproquement? C'est ainsi que ces dernières pendant la période de 4876 à 1880 ont causé 320 décès par an et par 100 000 habitants dans le canton d'Unterwalden-le-IIaut, 293 dans celui de Thurgovie, 201 dans quelques districts bernois, tandis que dans les contrées les plus IVappées par la pbtbisie le canton de Genève ne compte que 255 décès par alfeclions pulmonaires aiguës, celui de Bàle-Ville 250 et le district d'Oberliaslc 245. Si donc la pneumonie fait autant de victimes que la phthisie pulmonaire, et qu'en outre les contrées épargnées par celle-ci sont d'autant plus ravagées par d'autres maladies, comment expliquer l'influence extraordmaire que nous attribuons à la phthisie au point de vue de la santé et de la mortalité d'une population?

Nous lépondrons, avec le bureau de statistique fédéral, que celte influence provient de ce que la phthisie s'attaque presque exclusivement aux classes les plus valides et les plus actives de la population, aux iiges entre 15 et 59 ans, tandis que les alfections pulmonaires aiguës, la pneumonie en tète, menacent surtout les classes d'âge improductives. On peut calculer que plus de 80 pour 100 des phthisiques meurent entre 15 et 59 ans, tandis que 50 pour 100 seulement des personnes qui meurent de pneumonie se recrutent dans cet âge. La vie de ceux qu'épargne la fththisie n'est pas tranchée dans la force de l'âge, ils ne succombent que plus tard à une autre mal idie, en un mot, ils vivent plus longtemps.

11 faut signaler en outre une forme spéciale des maladies de l'appareil respiratoire qui ne se rencontre que sur les hauteurs, qui a été désignée sous le nom à'alpenstich ou de pleuritis pestilens maligna et contagiosa, et qui éclate quelquefois sous forme épidémique. Le docteur Guggenbuhl, puis d'autres auteurs, en ont donné la description et ont montré quels terribles ravages elle exerce parfois dans les hautes vallées alpines, qui sont bien plus fréquemment atteintes que les régions basses, qui n'en sont pas entièrement indemnes, comme on l'a constaté à Zurich en 1564 et sur les bords du lac de Genève en 1690. L'alpeiistich se présente tantôt sous forme de pleurésie, tantôt sous

me de pleuro-pneumonie, mais ce qui la caractérise, c'est qu'elle est toujours accompagnée de symptômes typhoïdes; sa marche est très-rapide et sa terminaison le plus souvent fatale.

La grippe a souvent frappé la Suisse. Les principales épidémies, d'après

HELVETIQUE (COAFEDÉRATIOiN). 691

llirsch, sont celles de 1557, 17"29, 1752, 1742, 1803, 1820, 1851, 1835, 1586, 1857, 18i4, 1847. En 1851, on estima à un dixième le nombre des personnes atteintes, mais en 1857 la proportion fut énorme, ce fut environ la moitié.

La coqueluche présente une extension qui varie suivant les années ; elle ne semble offrir ni plus ni moins de fréquence qu'ailleurs.

Dans les années 1876 à 1880, elle a causé une moyenne de 24 décès sur 100 000 habitants. Les districts les plus maltraités sont celui de l'Oberhasle (56), ceux du canton de Bàle- Ville et de Lugano, Mendrisio, Riveira (53), ceux de Gossau, liorsbach, Saint-Gall, Tablât (38), celui d'Hinterland (57) ; les plus favorisés sont ceux de Toggenburg, Wyl (13), de Brugg, Zofingen, et du canton de Lucerne (11), de Yeveyse (10). En 1881, les villes donnent une mortalité plus forte que les districts (42) ; quelques-unes sont violemment frappées; par exemple: Saint-Imier (250), Locle(202). La mortalité frappe surtout les enfants de 0 à 2 ans; à partir de 5 ans elle devient illusoire ; dès l'âge de 50 ans elle est pour ainsi dire nulle. Dans les dernières années 1880 et 1881, il n'y a pas eu de grandes variations suivant les différents mois, le maximum s'est montré en août, le minimum en janvier et en avril, dans le rapport de 151 à 100.

L'asthme et V emphysème pulmonaire sont excessivement répandus en Suisse, spécialement sur les hauteurs ; tous les observateurs sont d'accord à ce sujet. On constate dans les hautes régions ce que les paysans appellent le souffle court et les médecins VasLhma montanum. Le prieur de l'hospice Saint-Bernard afHrme que tous les religieux deviennent, au bout d'un certain temps, asthmatiques et emphysémateux, et qu'il leur devient nécessaire d'habiter la plaine. Il ne tant pas confondre ces affections avec les accidents dyspnéiques transitoires que détermine l'ascension accidentelle des montagnes et qui porte improprement à notre avis le nom d'asthme des montagnes. Le maximum des bronchites chroniques et des empliysèmes pulmonaires commence à l'âge de soixante ans et augmente considérablement avec la vieillesse.

La phtJmie pulmonaire est ici, comme partout, une des plus fréquentes et des plus meurtrières des maladies. Les décès causés par elle se sont élevés en 1881 au nombre de 5665, et chaque année elle présente la même fréquence désolante, la même constante régularité: c'est ainsi que le nombre de ses victimes ne varie que de 5459 (en 1877) à 5775 (en 1879). Cependant le tribut payé à cette redoutable affection est bien différent suivant les régions. Tandis que pour la période quinquennale de 1876 à 1880 nous trouvons, non-seulement dans les cantons urbains de Bàle-Ville et de Genève, mais encore dans le district essentiellement agricole d'Oberhasle, plus de 500 décès par an et par 100 000 habitants par suite de phthisie pulmonaire, tandis que les contrées saint-galloises du Rheintal, de Werdenberg, de Sargans, de Gaiter et du Lac, ainsi que les districts de Boudry et de Neuchàtel, en comptent encore plus de 270, les districts et groupes de districts ci-après, par contre, en ont moins de 180, c'est-à-dire moins des deux tiers : Andelfmgeu, Biilach, Dielsdorf, Winterthur, dans le canton de Zurich (179), Aarberg, Aarwangen, Bûren, Berthoud, Cerher, Fraubrunnen, Laupen, Wangen, dans le canton de Berne (177), les cantons de Thurgovie (169) et d'Unterwalden-le Haut (156). (Jui pourrait douter après cela, dit avec raison le bureau de statistique, de l'utilité qu'il y aurait à établir une topographie exacte et complète de la phthisie pulmonaire, qui nous permettrait pour ainsi dire de suivre l'ennemi pas à pas sur son propre terrain,

692 HELVÉTIQUE (CO.N'FÉDÉRÂTION).

lie surprendre ses secrets et d'établir ensuite sur les expériences faites les bases d'une prophylaxie rationnelle? Si cette étude ne peut être faite aujourd'hui avec une précision suffisante, ajoute-t-il, la responsabilité en incombe aux autorités et au corps médical des cantons arriérés sous le rapport de la certification des décès.

La phthisie pulmonaire a été pendant les cinq années de 1866 à 1870 l'objet d'une enquête de la part d'une commission dont Lombard faisait partie.

De ces recherches longuement exposées dans l'ouvrage du savant clinicien on pourrait tirer les conclusions suivantes : la phthisie est très-fréquente dans les régions basses ; elle diminue très-rapidement à mesure qu'on approche d'une altitude de 50U mètres ; à partir de ce point jusqu'à 1500 mètres, elle augmente sans toutefois atteindre le chiffre le plus élevé, puis elle recommence à diminuer. Ces conclusions malheureusement ne sont pas absolues, car il faudrait encore tenir compte du genre de vie des habitants, de leur profession industrielle ou agricole, et encore de ce fait que l'enijuête a présenté malheureusement de nombreuses lacunes.

Quant au prétendu antagonisme de la malaria et de la phthisie pulmonaire dont a parlé Boudin, il est bien loin de se vérifier en Suisse. C'est ainsi que les villages du bas Valais, notamment Vouvry et Port-Yalais, paient un très-lourd tribut en même temps aux deux affections, ainsi que l'a démontré le docteur .Money de .Monthey.

Les maladies organiques du cœur et des gros vaisseaux atteignent en Suisse un certain degré de fréquence, et cela s'explique, si l'on considère l'abondance des affections rhumatismales, ainsi que de la bronchite chronique, de l'asthme et de l'emphysème. Lombard évalue la pioportion des décès aux 50 ou 40 millièmes.

Les documents qu'on possède sur l'alcoolisme ne sont pas nombreux, mais ils permettent néanmoins d'établir que cette maladie fait de sérieux progrès, à moins qu'on ne suppose que la cause de cette prédominance consiste en ce que le diagnostic des désordres variés produits par cette intoxication s'établit aujourd'Iiui d'une façon plus exacte. C'est ainsi qu'à Genève la moyenne reçue dans les hôpitaux de 1854 à 1846 était de 12 millièmes des malades, tandis qu'aujourd'hui elle forme le double. '24 millièmes.

La méningite cérébro-spinale épidémique a paru pour la première fois à Genève en 1805. Il n'y a plus eu d'épidémies de ce genre eu Suisse jusqu'en 1871 et en 1872, où elle a éclaté à Bàle en faisant 55 victimes. Le sol suisse paraît du reste peu favorable au développement de cette affection.

Le goUre et le crétinisme sont si fréquents dans l'Helvétie qu'on peut les considérer comme endémiques. Pourtant quelques parties sont indemnes, d'autres sont plus spécialement frappées. Les régions basses sont moins atteintes par l'endémie goitreuse, tandis que celle-ci se développe d'une façon considérable dans les régions de montagnes. Elle semble vouloir diminuer peu à peu d'intensité, à mesure que l'hygiène et le bien-être font des progrès : c'est amsi que certaines contrées oii les voyageurs commencent à affluer amenant l'aisance dans les populations ont vu le fléau diminuer d'une manière notable.

Le Valais est le canton qui renferme le plus grand nombre de goitreux et de crétins ; on les rencontre non-seulement sur les hauteurs, mais encore dans toute la vallée du Rhône. Dans le canton du Tessin, on constate le goitre à Locarno, Bellinzone, et dans les vallées de la Maggia et du Tessin. Le canton des Grisons est très-visité par la maladie, surtout dans la vallée du Rhin ; cependant un grand

HELVÉTIQUE (CONFEDÉKATIÛ.N). 695

nombre de points sont indemnes: ainsi Davos, l'Engadine, etc. Dans le canton de Saint -Gall, le goitre et le crélinisme existent dans plusieurs localités. Les deux cantons d'Appenzell semblent être totalement à l'abri du crétinisme. On signale rendémie dans quelqnes villages du canton de Glaris. Le canton d'Uii est trèsfrappé. Dans le canton d'Unterwald on ne trouve des crétins qu'au pied du mont Pilate^et dans le vilbige d'Hergyswill. M. Michaëlis a trouvé le crélinisme dans 28 à 50 localités du canton d'Argovie ; les autres points offrent une entière immunité. Trois districts seulement du canton de Lucerne sont visités par le crétinisme. D'après le docteur Fetscherin, le canton de Berne présente des crétins dans différentes localités, mais le Jura en serait presque entièrement indemne; il faut compter en moyenne 4 crétins par 10 000 habitants. Dans le canton de Thurgovie, le crétinisme est peu fréquent et ne se rencontre qu'à l'état sporadique. Il en est de même dans celui de Saint-Gall, quoique le goitre y soit plus abondant. Dans celui de Zurich, le crétinisme n'est réellement endémique que dans le district de Mcilen. Les cantons de Bàle et de Nem hàtel sont très-peu visités par le crétinisme. Celui de Fribourg n'en compte que dans la vallée de Gotteren. Le canton de Vaud n'est pas aussi heureux, car il renferme 17,6 crétins sur 10 000 habitants. Dans celui de Genève, il y a des goitreux, mais pas <ie crétins. Nous ferons remarquer en terminant ce qui a Irait au goitre et au crétinisme que les vallées des Alpes sont les plus fortement frappées, tandis que celles du Jura sont presque entièrement préservées. Déjà ce fait avait été observé en 1840 par Schneider, qui avait constaté que, dans le canton de Berne, là où la malaria prédomine, on trouve \ crétin sur 271 habitants, sur le terrain jurassique 1 sur 644 et dans les Alpes 1 sur 561.

D'après le recensement de 1870, où l'on a malheureusement réuni les idiots, les crétins et les aliénés, on compte 298 individus atteints d'aliénation mentale sur 100 000 habitants. La Norvège et le Wurtemberg ont une proportion plus élevée, tandis qu'elle est moindre en Danemark, en Saxe, en Angleterre, en France, aux États-Unis et dans la plupart des pays de l'Europe.

Il y avait, en 1870, 245 sourds-muets par 100 000 habitants. Les cantons qui ne contiennent qu'un petit nombre d'individus atteints de cette infirmité sont les mêmes que ceux qui n'ont qu'une faible proportion d'aliénés, c'est-à-dire Glaris, Genève. Unterwalden-le-Bas et Schwitz. Au contraire, on comprend que les cantons qui comptent beaucoup de crétins ont aussi un grand nombre de sourds-muets, comme le Valais, l'Argovie et le canton de Berne. Mais, d'un autre côté, quelle est la cause de la grande fréquence de la surdi-mutité à Neuchàtel et à Bâle, villes qui renferment si peu d'aliénés? Cette question est pour le moment, il faut bien l'avouer, impossible à résoudre. En somme, cette infirmité est très-répandue en Suisse, puisqu'elle est au moins 4 fois plus fréquente qu'en France, qui ne présente que la proportion de 56 au lieu de 245.

Le chiffre des aveugles est de 76 sur 100 000 habitants, soit un peu moins qu'en France où il y en a 82. Les cantons les plus malheureux sous ce rapport sont ceux des Grisons avec la proportion de 150, d'Appenzell-Rhodes-lntérieures avec 109, du Tessin avec 100; les plus favorisés sont ceux de Glaris (42), Genève (44) et Schwitz (46). 11 est difficile de connaître la cause de la plus grande fréquence de la cécité dans certains cantons; pourtant, quant à ce qui concerne le canton des Grisons, on peut l'attribuer à l'abondance exceptionnelle dans ce pays de l'ophthalmie purulente des nouveau-nés.

En terminant, signalons avec Lombard le fait très-remarquable du petit

694 IIELVÉTIOUE (CONFÉDÉRATION).

nombre d'aliénés, de sourds-muets et d'aveugles, dans les deux cantons de Genève et de Claris.

La scrofule est lelloment fréquente qu'on peut la considérer comme une affection endémique de la Suisse. Les recherches de divers auteurs paraissent indiquer qu'elle présenterait son maximum dans la zone montueuse moyenne. On la rencontre spécialement sur les versants du Jura et des Alpes ; elle est trèsabondante dans la vallée du Rhône depuis le Haut- Valais jusqu'à Saint-Maurice. Au contraire, les plaines sont favorisées, ainsi les bords des lacs de Genève, de .Neuchàtel, de Zurich et des Quatre-Cnntons. 11 n'y a rien à signaler au sujet de la syphilis.

Le rachitisme était très-fréquent autrefois ; aujourd'hui il a considérablement diminué, grâce aux progrès de l'hygiène et du bien-être.

Le rhumalif^me est très-fréquent en Suisse où il cause une mortalité oscillant de^/i à2 millièmes 5. Tous les médecins sont d'accord pour constaterson extrême abondance dans les hautes régions où ou le constate soit sous la forme aiguë, soit même sous la forme chronique. Les manifestations sont articulaires, mais aussi musculaires et névralgiques. Kn un mot, les affections rhumatismales jouent un rôle prédominant dans la pathologie alpine et alpestre (Lombard). Dans la période de 187() à 1881, la fièvre puerpérale a fait chaque année un nombre pres(pie égal de victimes ; le minimnin est en 1878 (219), le maximum en 1881 (24U). Les villes sont plus frappées que les campagnes. La moyenne est de 52 décès par 10000 accouchements. Ont dépassé ce chiffre le district d'EinsiedeIn (59), celui d'OberhasIe (55), deux de Bienne-Gourtelary-Nidau (46); la mortalité est au contraire très-inférieure dans ceux de Chaux-de-Fonds-Loc!e, Yal-de-Ruz, Yal-de-Travers (10), de Roudry-iXeuchùlel (H) et de Lugauo-Mendrisio-Riveira. En 1880 et 1881, le maximum a eu lieu dans les mois d'hiver d'abord, de printemps ensuite ; le minimum a eu lieu surtout en été, puis en automne.

Les calculs urinaires sont excessivement rares. Le diabète s?/(?ré>' est peu commun. Le mal de Bright en revanche semble faire de nombreuses victimes.

Si nous voulons résumer en quelques mots la pathologie de la Suisse, nous dirons qu'elle dépend en grande partie de son climat, qui est un climat de montagnes : aussi quelques affections sont plus rares qu'ailleurs, d'autres au contraire plus fréquentes.

La malaria, par exemple, y est peu répandue, et cela se conçoit. Le choléra de son côté n'a jamais pu atteindre le centre de la Suisse. Les calculs urinaires ne sont pas communs. La phthisie pulmonaire n'est pas très-fréquente, et certams points présentent une remarquable innnunité. Chaque année des centaines de phthisiques vont avec avantage passer leur hiver au milieu de la neige et des i,daces, dans les villages de la vallée grisonne de Davos, à 1550 mètres d'altitude. En revanche, les affections aiguës de la poitrine présentent une abondance considérable (pneumonie, pleurésie, bronchite) et elles amènent une mortalité aussi considérable que celle qui est produite par la tuberculose; nous avons vu qu'il existe même une forme de pleurésie très-grave qui porte le nom d'alpenslich (piqûre des Alpes) ; l'emphysème pulmonaire et l'asthme sont très-communs.

Le rhumatisme est bien loin d'êtie rare, et partout il en est de même des affections du cœur. La scrofule est fréquente. Le goitre et le crétinisme sont véritablement endémiques sur plusieurs points de la Suisse, et aucun pays ne paye un plus lourd tribut à ces deux lléaux. L'alcoolisme est très-répandu et tend

HELVÉTIQUE (CONFÉDÉRATION). ()9b

malheureusement à s'accroitre. Le bolliiiocéphale présente une certaine prédilection pour quelques localités.

Hygiène et pouce sanitaire. Les divers cantons dont la réunion constitue la Confédération helvétique jouissent d'une inHépendance à peu près complète pour tout ce qui a trait à l'administration sanitaire civile. Le gouvernement fédéral peut voter une loi importante sur les mesures de police sanitaire contre les épidémies et les épizootics d'un danger général. Mais, ainsi que le fait remarquer M. A.-J. Martin dans une excellente thèse sur l'administration sanitaire civile à l'étranger, si 50 000 citoyens des cantons demandent, dans un laps de temps déterminé, que la loi soit soumise au vote populaire, ad référendum, celte formalité est obligatoire. C'est à celte particularité de la constitution suisse que nous pouvons attribuer la situation actuelle de la législation sanitaire dans ce pays, puisque la loi fédérale, adoptée par le pouvoir législatif en 1882, contre les épidémies humaines, a été rejetée l'année d'après par le vote populaire. De sorte que la Confédération ne possède guère en fait de lois sanitaires civiles importantes et permanentes, obligatoires pour tous les cantons, que la loi sur les épizooties et celle sur le travail dans les fabriques.

Chaque canton possède une autorité sanitaire. A Genève, Schafiouse et en Thurgovie, elle est concentrée entre les mains d'un seul homme, médecin ou membre du gouveruenient. Dans les autres cantons ou demi-cantons, il existe des conseils de santé, composés de 5 à l'i membres, dont la moitié ou le tiers sont des médecins. Dans 15 cantons, un conseiller d'Etat fait partie de ces conseils dont le pouvoir est tantôt exécutif, tantôt consultatif, mais ne s'étend en aucun cas au delà des limites du canton (Dunant). Chacun de ces cantons possède en outre une organisation sanitaire plus ou moins complète.

^Jous examinerons successivement l'administration et la législation sanitaire civile, pour la Confédération entière et pour quelques-uns des cantons à titre d'exemples, en nous servant des renseignements fournis par le docteur A.-J. Martin.

C'est aux deux sociétés de médecins de la Suisse, la Société médicale de la Suisse romande et V Aerzllicher Central-Verein, que revient l'honneur d'avoir constitué en 1874 une commission permanente officieuse, chargée dâ représenter le corps médical auprès de l'autorité fédérale. Celte commission rendit de tels services au gouvernement et à la population, que le Conseil féJ.éral la transforma, le l" mars 1879, en réduisant à 5 le nombre de ses membres en une Commission sanitaire fédérale oflicielle et définitive, analogue à un comité consultatif d'hygiène publique. Elle se réunit à Berne sous la présidence du conseiller fédéral chargé du département de l'intérieur.

Les membres de celte commission habitant sur divers points de la Suisse, voici comment on procède lorsqu'il s'agit de recueillir leur opinion. L'objet à traiter est adressé au vice-président qui formule par écrit son avis et ses propositions, puis envoie le tout aux autres membres de la Commission. Chaque membre est tenu de s'occuper immédiatement du document qui vient de lui parvenir et de le renvoyer au bout de trois jours, muni de son opinion écrite. Si le Président n'est pas de l'avis de la majorité de la commission, il peut renvoyer l'affaire à une séance générale de ce conseil à laquelle tous les membres sont tenus d'assister, ou, si la décision est urgente, au Conseil fédéral.

Le gouvernement, appréciant l'esprit et le but de cette commission bénévole, n'hésita pas à demander son avis préalable sur les projets de loi touchant à la

santé publique. C'est ainsi que la commission réussit à faire insérer dans la loi sur l'état civil l'obligation de faire constater médicalement chaque décès (sauf les cas d'impossibilité matérielle) et d'inscrire sur le certificat mortuaire la cause du décès. En second lieu elle fit admettre quelques niodidcutions dans le projet d'organisation sanitaire de l'armée fédérale. Elle eut ensuite à préparer la partie hygiénique de la loi sur les fabiiijues. Elle concourut largement à faire réglementer sérieusement le travail des enfants, à faire obtenir aux femmes enceintes un repos de deux semaines avant, et de six semaines après leurs couches, et à sauvegarder la santé des ouvriers adultes.

En quatrième lieu, l'autorité fédérale demanda en 1875 un projet d'organisation i)0ur les brevets de capacité (diplômes) prévus par la Constitution de 1874 et donmnt droit de pratiquer la médecine dans toute la Suisse, Jusqu'à ces dernières années, jn effet, chaque médecin ne pouvait pratiquer que dans le canton où il avait obtenu sa patente. Or les conditions pour l'obtenir variaient infiniment suivant les cantons, depuis la pratique libre la |)lus absolue jusqu'aux examens les plus complets et les plus sévères, eùl-on ou non en poche tous les diplômes de l'univers (Dunant). La Commission médicale exprima des vœux que la loi formula ile la façon suivante :

Article premier. Sont autorisés à exercer librement leur profession dans toute l'étendue de la Coidédéralion :

a. Les médecins, pharmaciens et vétérinaires qui, conformément aux dispositions de la présente loi (examens des plus sérieux), ont obtenu un diplôme fédéral.

h. Les personnes vouées à ces professions qui, à la suite d'un examen d'État subi dans un Etat étranger, ont obtenu un diplôme les autorisant s;ms aucune restriction à pratiquer dans le territoire de cet Etat, pour autant que la réciprocité est stipulée par un traité.

Art. 4. Le Conseil fédéral nomme les commissions d'examen sur la proposition du Comité directeur.

Art. 5. Les commissions d'examen sont composées des professeurs des établissements suisses d'instruction supérieure et de praticiens experts. Elles siègent dans chacune des quatre Universités suisses (Bàle, Berne, Genève et Zurich). Les exam.ens sont subis en allemand, en français ou en italien, au choix des aspirants.

Ainsi la pratique médicale s'exerce de la façon suivante. La Suisse possède quatre Universités, celles de Bâle, Berne, Genève et Zurich; elles confèrent le grade de docteur en nu'decine, mais ce titre universitaire ne doime pas le droit de pratiquer la médecine. La patente de médecin praticien fédéral est obtenue à la suite d'un examen d'État que font passer des commissions fédérales d'examens nommées par un comité directeur siégeant à Bàle. A côté de ce titre de médecin fédéral permettant d'exercer la médecine dans toute la Suisse, d'occuper des positions médicales otficielles et d'être médecin militaire, chaque canton peut autoriser la pratique médicale sur son territoire. Quelques cantons jouissent même du libre exercice de la médecine. Le grade de docteur en médecine de Genève donne le droit d'exercer la médecine dans ce canton, mais n'est pas valable pour toute la Suisse (de Musgrave-Glay),

Le projet de loi contre les épidémies qui a été repoussé par le vote populaire contenait des dispositions très-sages au sujet de la vaccination. Aujourd'hui, il existe en Suisse une grande variété d'ordonnances relatives à ce sujet. Ainsi, la vaccination est obligatoire dans tous les cantons, à l'exception d'Uri, de Claris

HELVÉTIQUE (CO.NFÉDÉRATION). 697

(abolition en 1876), de Zurich (abolition en 1883) et de Genève. Dans dix cantons, demi-cantons y compris, on a fixé un certain âge comme limite, généralement l'âge de deux ans; dans celui de Neuchàtel, l'âge de cinq ans; dans les autres, la loi dit seulement que tout « enfant » doit être vacciné, ou bien, comme dans le canton de Berne, l'entrée à l'école sert de limite extrême. La vaccination ne peut être opérée que par les médecins, excepté dans le canton de Fribourg, où ce service incombe aussi aux sages-l'emmes. Dans 15 cantons, des listes de tous les enfants à vacciner sont dressées; 17 cantons ordonnent un contrôle des résultats. Un certificat de vaccine est exigé dans 17 cantons pour l'admission dans les écoles; dans les autres, il n'y a pas d'instructions à cet

égard.

La revaccination est toujours obligatoire à Fribourg, Bàle-Ville, Grisons. Elle l'est, en outre, pendant les épidémies et dans les maisons où la variole s'est déclarée, dans les cantons de Zurich, Zoug, Argovie et Neuchàtel; dans celui de Soleure, le bureau sanitaire peut l'ordonner à l'apparition de la variole. Les sept cantons de Berne, Saint-G;ill, Obwalden, Schwyz, Tessin, Thurgovie, Vaud, cherchent à encourager la revaccination facultative. Les autres cantons n'ont pas de mesures fixes à cet égard. Enfin, comme mesure générale à la Suisse entière, il faut mentionner la revaccination des recrues, décrétée en 1871 et confirmée en 1875 par un arrêté du conseil fédéral (A.-J. Martin).

Le 23 mars 1877, une loi fédérale concernant le travail dans les fabriques a été promulguée 11 est intéressant d'en connaître les dispositions principales. Les ateliers doivent être bien éclairés pendant les heures de travail, l'atmosphère doit être autant que possible dégagée de la poussière qui s'y forme et l'air doit s'y renouveler toujours dans une mesure proportionnée au nombre des ouvriers, aux appareils d'éclairage et aux émanations délétères qui peuvent s'y produire. Les parties de machine et les courroies de transmission qui offrent des dangers pour les ouvriers seront soigneusement renfermées. On prendra, en général, pour protéger la santé des ouvriers et pour prévenir les accidents, toutes les mesures dont l'expérience a démontré l'utilité et qui permettent d'appliquer les progrès de la science.

Nulle fabrique ne peut être ouverte sans l'autorisation expresse du gouvernement. Si, pendant l'exploitation d'une fabrique, on s'aperçoit qu'elle présente des inconvénients qui compromettent la santé des ouvriers ou de la population avoisinante, l'autorité doit faire cesser cet état de choses en fixant à cet effet un délai de préemption, ou, si les circonstances l'exigent, en suspendant l'autorisation d'exploiter.

Le propriétaire de la fabrique est tenu d'avertir immédiatement l'autorité locale de tous les cas de lésions graves ou de mort violente survenus dans son établissement. Il est responsable de ces accidents, à moins qu'ils aient été amenés par la faute même de la victime.

La durée du travail régulier d'une journée ne doit pas excéder onze heures. Elle est réduite à dix heures, la veille des dimanches et jours fériés. Cette durée du travail est comprise entre cinq heures du matin et huit heures du soir pendant les mois de juin, juillet et août, et entre six heures du matin et huit heures du soir pendant le reste de l'année. Lorsqu'il s'agit d'industries insalubres, ou bien lorsque les conditions d'exploitation ou les procédés employés sont de nature à rendre un travail de onze heures préjudiciable à la santé des ouvriers, la durée normale du travail quotidien est réduite par le Conseil

l'ëdéral. On doit accorder aux ouvriers, au milieu de la journée de travail, un repos d'une heure au moins pour les repas; des locaux convenables, chauffés en hiver et liorsjdes salles ordinaires de travail, sont mis gratuitement à la disposition des ouvriers. Le travail de nuit, c'est-à-dire entre huit heures du soir et cinq ou six heures du matin, nesl admissible qu'à litre d'exception, et lesouvriers ne peuvent y être employés que s'ils y consentent de leur plein gré ; si ce travail doit se prolonger plus d'une nuit, il faut la permission de l'autorité. Sauf les cas d'absolue nécessité, le travail est interdit le dim;inthe et les joursde fête.

Quelques dispositions concernant le travail des femmes. Elles ne peuvent en aucun cas être employées au travail de nuit ou du dimanche. Avant et après leurs couches, il est réservé un espace de temps de huit semaines en tout, pendant lequel elles ne peuvent être admises au travail. Elles ne sont reçues de nouveau dans la fabrique qu'après qu'elles ont fourni la preuve qu'il s'est écoulé six semaines au moins depuis le moment de leurs couches. Les femmes ne peuvent être employées à nettoyer les moteurs en mouvement, les appareils de transmission et les machines dangereuses.

Au sujet du travail des mineurs dans les fabriques, il est dit que les enfants au-dessous do tjualorze ans révolus ne peuvent être employés, l'our les enfants, depuis le comiuencemcnt de la quinzième année jusqu à seize ans révolus, le temps léservé à l'enseignement scolaire et religieux et celui du travail dans la fabrique ne doivent pas, réunis, e.\céder onze heures ; l'enseignement scolaire et religieux ne doit pas être sacrifié au travail dans la fabrique. Il est interdit de faire travailler lu nuit ou le ilimanche des jeunes gens de moins de dix-huit ans. l'ourlant, lorsqu'il y a nécessité d'un fonctionnement non interrompu, ou lorsqu'il y a avantage pour un bon apprentissage, le Conseil fédéral peut faire exception à celle règle en subordonnant son autorisation à toutes les prescriptions et garanties nécessaires dans l'intérêt des jeunes gens et de leur santé. Ce conseil peut en outre désigner les brandies il'induslrie dans lesquelles il est absolument interdit de faire travailler les enfants.

Des inspecteurs permanents sont chargés de contrôler ce qui se passe dans les fabriques ; toute contravention à la loi est punie d'une amende de 5 à 500 francs; en cas de récidive, les tribunaux ont le droit de prononcer en outre un emprisonnement qui peut aller jusqu'à trois mois.

Les règles ci-dessus obligent la totalité des cantons. Néanmoins chacun d'eux a une administration et une législation sanitaires spéciales.

Nous citerons seulement les mesures prophylactiques complètes prises contre la variole par une ordonnance rendue par le conseil d'Etat du canton de Neuchàtel le 25 mai 1871, et que M. illanch^ud (de Genève) a résumées de la façon suivante dans le Lyon médical de 1872 :

Dès que la variole apparaît dans un village ou dans une ville, la Commission de salubrité publique prend les mesures prescrites par la loi. Cette commission est nommée par le gouvernement cantonal et chargée de concert avec l'autorité locale de faire exécuter les mesures de police sanitaire, spécialement dans les cas d'épidémie de variole. Ces mesures sont : 1" la séquestration complète des habitants de la maison infectée. Sur la porte, on place un écrileau portant les mots : petite vérole, et toutes les personnes qui y séjournent ne peuvent avonavec les autres habitants que les rapports indispensables. Les enfants de la maison cessent de fréquenter Ttcole et les adultes quittent momentanément les

HELVETIQUE (CO.NFÉDÉUATIO^) (bibliographie). 699

ateliers où ils travaillent. La séquestration n'est levée que sur une déclaration du médecin constatant que l'individu est désormais incapable de devenir uu agent de conlagion ; 2» la création d'un lazaret est nécessaire pour assurer dans tous les cas l'isolement des varioleux; on y transporte les malades, qui, dans leur logement, ne pourraient être soignés convenablement ni suffisamment isolés; 0° la vaccination ou la revaccination est prescrite à tous les habitants d'une maison infectée, s'ils ne jirouvent avoir été vaccinés avec succès dans les sept années qui précèdent; 4^ après la guérison, le malade prend des bains ou, au moins, fait de nombreuses lotions au savon Les vêtements, les pièces de literie, sont soigneusement lavés et désinfectés ; les murs de l'appartement sont blanchis, les boiseries et les planchers sont lavés avec un liquide désinfectant ; 5» tous les soins à donner aux varioleux doivent, autant que possible, être confiés à des personnes à l'abri de la conlagion. La c»mmune supporte les frais et les pertes que ces mesures occasionnent aux indigents. Bazile Féris.

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IIELVKTII'» (Les trois). Leur nom véritable était Scliweitz-er. Originaires de la principauté d'Anlialt, ils se sont acquis une grande célébrité et la fortune, bien plus par l'annonce et la vente qu'ils ont laites de prétendus remèdes spécifiques que par un réel talent.

lieivetiiis (Jeam -FuKDKRic). Naquit à (^ôtlien (Anlialt) en iOôO et s'adonna parliculièremeiit à la médecine et à la cliiniie et fut reçu docteur à llarderwijk. Il resta en Hollande, exerça la médecine successivement à Amsterdam et à La Haye, et obtint la place de médecin des états-généraux et d'arcbiâlre du prince d'Orange. Lntièrenient enveloppé par les brumes de l'alcbimie, il mourut le

19 août 1709. Il avait épousé Jeanne Pely. Ses ouvrages ou plutôt les fruits de ses rêveries portent ces titres :

1. De alvhymia opusrula coinplura vcterum philosophorum. Francfort, 1650, in-4°. — H. Itundcr Schauplaz der anneyischen Gcsichthunsl. Heidelberg, ICCO, in-8". Trad. en lioUandiiis, 1665, in-8'. — 111. Mors morboruni, der Krankheilen Tod, wie nian ein gewisses Urt/ieil von allcrlry Cebrcchen fatlen soll. Heidelberg, 1660, in-S". — IV. Lu.itigcrSpalziergang der Kriiutcr. Heidelberg, 1661, in-S». — V. Beryllus medicus, ein Edelgestein der Arzney. Heidelberg, 1661, in-8''. — VI. Microscopiam phijsiognonioniœ mcdicum. La Haye, 1664. in-12. — VII. Vilnius aureus. .. Amsterd., 1669, in-S". — y[\\. Diribitoriummedicum. Francfort, 1670, in-8«. A. G.

ilelvctiuK (Jea.\ -Adrien). Fils du précédent et de Jeanne Pely. 11 naquit en Hollande, vers 16Gi. A peine eut-il terminé sa physiologie que son père l'envoya à Paris pour y débiter des remèdes secrets. Il devait y acquérir une grande fortune, et gravir les degrés des honneurs, grâce à une cure qu'il lit en la personne de la duchesse de Chaulnes et en celle du Dauphin. La drogue qui avait fait ces miracles était l'ipécacuanha, qu'un droguiste lui avait procuré. On ne parla bientôt plus que des merveilles de l'ipécacuanha contre la dysenterie, et le charlatan obtenait, le 19 juillet 1688, des lettres royales qui lui « permettaient de débilcr, pendant quatre années, un spécifique pour guérir immanquablement et sans retour le llux lie ventre et la dysenterie. Donné à Versailles le 19 juillet 1G88. Signé : Louis » {Arch. nat. Ms (]lérambault, 550, p. 798). Jean-Adrien Helvetiiis, qui en 1(384 demeurait dans la Cité, île Saint-Louis, à l'enseigne de la Belle Étoile, et qui était voisin de Jeanne Desgranges, âgée alors de trente ans, veuve de L. d'Elbie, capitaine du navire la Justice, s'éprit d'elle, eut d'elle uu premier enfant, et tinit par l'épouser le o août 1684. H mourut le

20 février 1727, laissant quatre enfants : Jean-François, né le 15 février 1685, légitimé; Antoine Galliot, né le 9 août 1687; Anne, né le 12 juillet 1690, et Jean-Claude-Adrien, l'auteur qui suit. Il a laissé de véritables absurdités bibliographiques, telles que :

I. Remède contre les cours de ventre. Paris, 1688, in-12. — II. Lettre à M. Régis sur la nature et la gue'rison du cancer. Paris, 1691, in-4". — III. Méthode pour guérir toutes sortes de fièvres sans rien prendre par la bouche. Paris, 1694, in-12"'. — IV. Traité des pertes de sang. . . Paris, 1697, in-12. — V. Dissertation sur les bons effets de l'alun. Paris,

IIEMADRI. 701

1704, iu-12. — \I. Mémoires instructifs de différeus remèdes pour les années du roi et les malades de la campagne. Pari?, 1705, iii-12. — VII. Traité des maladies les plus fréquentes et des remèdes spécifiques pour les guérir. Paris, 1707, in-12. A.C.

llelvctiiis (Jean-Claude-Adrien). Fils du précédent, naquit à Paris le 18 juillet 1G85. Reçu docteur le l'"" octobre 1708, il se livra à la pratique avec tant de succès qu'il fut appelé en consultation dans la dernière maladie de Louis XIV. En 1715, son père lui acheta une cliarge de médecin du roi par quartier. En 1719, il soigna avec succès Louis XV encore enfant. Il devint ensuite premier médecin de la reine, conseiller d'Etat, inspecteur général des hôpitaux de Flandre, associé vétéran de l'Académie des sciences, membre de l'Académie de Berlin, il mourut à Versailles le 17 juillet 1755, et fut enterré dans l'église Saint-Louis de cette ville.

C'est de lui et de sa femme, Geneviève Darmancourt, que naquit, le !26 janvier 1715, Cbiude-Adrien Helvetius, dont le livre De l'Esprit, tant démodé aujourd'hui, a eu un retentissant succès. Ou cite de notre médecin ces ouvrages :

I. Idée générale de l'économie animale, et observations sur la petite vérole. Paris, 1722, n° 12. — II. Éclaircissetnents concernant la manière dont l'air agit sur le sang dans les poumons. Paris, 1728, iii-4°. — III. Méthode pour traiter les principales maladies, 1732, in.l2. — IV. Formules de médecine pour les hûp. milit., 1747, in-4°. — V. Principia physico-mcdica, in gratiam medicinœ tgronum conscripta. Paris, 1752, 2 vol. iii-12. — IV. Divers ouvrage-! A'économie animale et observations dans les Mémoires de l'Académie sur divers points d'anatomie. L. Hn.

HELVVIG. Yoy. Heluvig.

iiel,X]:ke. Ce nom, employé d'abord par Dioseoride pour désigner la Pariétaire, a été appliqué ensuite par Thalius à la Circée, par Cordus au Liseron des haies {Calijstegia sepium B. Br.), par Guilandinus au Convolvulus cantahricm L., enfin par Dodoens au Faux Liseron ou Vrillée bâtarde, plante pour laquelle Linné, dans son Hortus cliffortianus, a établi le genre Helxine, qui ne forme plus aujourd'hui qu'une section du genre Pohjgonum {voy. ce

mot) .

Quant à VHelxine de Pline, c'est, dit-on, VAtraçtylis gmnmifera de Linné, plante de la famille des Composées, que de Candolle [Prodrom., VI, p. 547) réunit au genre Carlina {voy. Cabline). Ed. Lef.

HÉMACYA1\IXE OU HÉMATOCYANIIXE. On a donné ce nom à un produit de la décomposition de la matière colorante du sang normal et ictérique, ainsi que de celle de la bile. La composition de ce corps est incertaine {voy. Hé-

I HlM

mocyanine). u. nj>.

HEiHiDRi. C'est le nom d'un médecin hindou connu comme l'auteur d'un commentaire important du traité classique de la science médicale de Vagbhatta, intitulé Ashtângahridaija. Ce commentaire est assez répandu, et nous croyons bien qu'il s'applique à l'œuvre complète de Vagbhalta, qui embrasse toutes les branches de la science médicale et constitue un des manuels les plus usités. Le manuscrit de Londres et celui de Berlin ne contiennent que le commentaire de la première partie, c'est-à-dire de la Sùtrasthâna, qui, dans les

702 llÉMArÉMÈSE.

traites de ce genre, comprend à la fois la palliologie générale et les îliéories physiologiques. D'autres manuscrits dont riniporlaiice n'est pas spécifiée sont signalés dans la liste des manuscrits de l'Inde méridionale, rédigée par M. G. Opperl, et dans le catalogue anonyme, publié à AUahabad, pour les manuscrits des provinces du nord-ouest.

DiETz (F.-R.), Analecta niedica ex libris Mss., etc. Leipzig, 1833, p. 150, cod. 55.— Die llandschriflen-Ycrzeichnisse der kônigl. Bibliotli., etc. M. I. — Weber (A.). Sanscrilllandscluiflcn. Berlin, 1855, a" 4, p. 280, cod. 951. — Oppert (G.). Lists of Sanscrit Manuscripls in Prira/e librarics of Southern India. Madras, 1880, t. I, cod. 2758. Bibl. du Râja de Cocliin. — Catal. of Sanscr. Mss. in private Libraries of the North-West Provincies, part. II, p. 14, cod. 55. G. L. D.

IIKinADRO.UOIMFTKK OU IlÉIlIODROnOIlIKTRE. Voy. CIRCULATION,

11^:^1 iivriiF. \oy. Hai.manthe.

ii#:itiAPiif':i:%'E. Voy. Ictèfe.

iir.TiATi':wKSF. Ce mol dérive de aîa«, sang, et de éaéw, je vomis ; syn. : ey.ETiaaîaaTw^iiî;; m7i(}iiLnis vomitiia : angl., VomitingofBlood ; nW., Bluthrerhen; ital., vomito di snngiie, einatemeal. Stabl emploie l'expression de romitits cnientus; quelques auteurs, Valleix en particulier, lui ont donné pour synonyme gastrorrJiagie ; E. Monneret et L. Fleury [Compendium, 1841) pensaient déjà que c'est faire une grosse confusion. Depuis lors, les pathologistes les plus classiques, Jaccoud, A. Luton, ont été du même avis, et nous nous y rangeons absolument. L'hématémèse suit la gastrorrbagie, mais elles se con- Jondent si peu que chacune d'elles peut exister sans l'autre, quoique la gastrorrbagie sans hématémèse soit plus commune que l'inverse.

L'hématémèse est le vomissement de sang, rien de plus. Ce n'est pas une lésion anatoniique ni une maladie générale: c'est un symptôme, qui devient ordinairement un signe. On soupçonne d'avance qu'un phénomène aussi caractérisé doive être un signe de hante importance; il en est ainsi, en effet. Malheureusement, plusieurs conditions différentes peuvent également la provoquer, sans diminuer, tant s'en faut, l'intérêt qui s'attache à l'observation de l'hématémèse. Cet aspect compliqué rend assez délicate l'utilisation diagnostique de ce symptôme.

1. he vomissement de sang est précédé, accompagné ou suivi de circonstances variables d'un cas à l'autre. H n'est pas inouï qu'il se soit produit tout à coup au milieu des apparences d'une santé parfaite, quelques-unes des causes qui le déterminent pouvant rester méconnues pendant toute la vie des sujets. Plus souvent il survient chez des individus déjà malades, atteints d'une souffrance locale ou générale. C'est chez ces derniers que les auteurs signalent le sentiment de pesanteur, de clialeur à l'épigastre, de tension dans les hypochondres, le dégoût, l'anorexie, un malaise extrême, une angoisse indéfinissable. Ici se mêlent les effets de la perte de sang, bien que l'hémorrhagie soit encore interne, et ceux de la présence dans l'estomac d'une substance qu'il n'est pas apte à tolérer. L'une et l'autre de ces conditions d'ailleurs sont faites pour déterminer la nausée. C'est à la perte de sang qu'il faut rapporter la pâleur du sujet,

IIEMATÉMESE. 705

l'affaiblissement du pouls, les frissons, les éblouissements, les tintements d'oreilles, la tendance à la syncope ou même la syncope avant le \omissement. tandis que le soulèvement de l'épigastre, la sensation de chaleur, la tension et la submatité de la région stomacale à la percussion, sont en rapport direct avec la réplétion du ventricule par une masse liquide ou en partie coai^'uléc, qui ne lui est point familière. 11 y a quelquefois de la douleur dans la région gastrique, plus ou moins profondément, mais elle est due moins à l'hématémèse imminente qu'à la maladie dont elle est une conséquence. Ainsi, sans parler des douleurs symptômaliques du cancer stomacal ou de l'ulcère rond, le vomissement de sang est précédé d'angoisse gastrique douloureuse dans le vomito, l'ictère grave et, dit Trousseau, d'une cardialgie atroce dans cette forme de pernicieuse que l'on a quelquefois appelée fièvre pernicieuse hématémésique. Le (( goût de sang », précurseur du vomissement sanguin, est parfois énuméré parmi les symptômes de cette phase, par tradition et peut-être par induction.

Enfin, le vomissement a lieu. Il est plus ou moins pénible et plus ou moins abondant. Tantôt le malade expulse avec effort une petite quantité de sang coagulé ou mêlé à des aliments, à des mucosités; tantôt la masse des caillots est assez considérable pour que la contraction de l'estomac sur elle en amène aisément l'expulsion ; ou encore, le sang vient à flots, à pleine bouche, liquide et passant à la fois par les lèvres et par les narines, comme toutes les fois que des li(iuidcs sont rendus en abondance par le même mécanisme. C'est aussi dans cette circonstance que le vomissement provoque la toux, soit par titillation du pharynx (Monneret et Fleury), soit par excitation de l'orifice supérieur du larynx (Jaccoud), soit encore parce qu'une portion de la matière vomie pénètre dans les voies aériennes. Il se peut alors que la coïncidence d'une toux convulsive avec l'expulsion du sang, surtout s'il est vermeil, comme cela arrive en certains cas, illusionne le malade et même le médecin et fasse croire à une hémoptysie.

Le sang rendu, ainsi qu'il vient déjà d'être indiqué, présente des caractères variables. Jaccoud les rapporte à trois types qu'il convient d'adopter, parce qu'ils consacrent des distinctions réelles et surtout d'une grande influence sur le diagnostic de la lésion qui a causé l'hémorrhagie. Notons, en outre, avec le même savant clinicien, que l'aspect du sang vomi correspond assez régulièrement à l'abondance et à la rapidité de l'hématémèse. Le sang est donc à l'état de poussière noire (hémorrhagie faible), riche en fer, nageant dans des mucosités fluides ou visqueuses, ou sous forme de caillots noirs, mêlés en proportion variable à du sang liquide (hémorrhagies moyennes), ou enfin rutilant comme du sang artériel mousseux, très-abondant (hémorrhagies foudroyantes).

Il est, en général, facile de constater que les matières rendues renferment du sang; encore plus facile de reconnaître le sang pur. L'hématémèse en poî/sstère, seule, pourrait présenter quelques difficultés ; cependant les cliniciens hésitent rarement en présence de matières vomies, ressemblant à de la suie ou à du marc de café, sans doute parce qu'il n'y a que le sang qui, ayant séjourné dans l'estomac, puisse offrir cette apparence au moment de son expulsion. Il va sans dire que le microscope tranchera la difficulté, quand il en sera besoin, toutes les fois qu'il sera possible de reconnaître dans les matières vomies, fussent-elles verdàtres, comme dans les cas auxquels Brinton fait allusion, des globules rouges plus ou moins déformés. Et même, si l'élément figuré n'existe plus, il sera possible d'affirmer que le produit du vomissement est du sang,

704 IIÉMATÉMÈSE.

après que l'on aura pu observer des cristaux d'hémine ou les raies spectroscopiques caractéristiques, à l'aide de quelques-uns de ces merveilleux procédés dont la médecine légale se sert aujourd'hui avec beaucoup d'éclat. A vrai dire, il est rare que la clinique ait besoin de tant de précision.

Ce qui suit le vomissement de sang dépend de l'origine et de l'abondance de l'hémorrhagie. L'Iiématémèse d'origine pléthorique ou « par fluxion » est suivie de soulagement durable ; celle qui procède d'affections chroniques de l'estomac peut amener le soulagement banal qui résulte toujours de la cessation de la nausée et de la déplétion de l'estomac embarrassé, mais il est clair qu'il ne s'agit là que d'une amélioration éphémère. L'hématémèse abondante enliaîne le sentiment de faiblesse, l'affaiblissement réel, l'anémie; si son abonilance est considérable et que l'hémorrhagie soit en même temps rapide, toutes les conséquences des grandes perles de sang peuvent en résulter, anxiété, lipothymie, syncope, et même la mort. Est-il utile de faire rem^-quer qu'il faut alors absolument passer par-dessus le symptôme pour préciser la cause de la mort? Quand un anévrysme se rompt dans l'œsophage, il est bien clair que la mort arriverait tout de même, en su|iposant que le sang épanché ne fût pas vomi, ou que l'ulcération d'une artère coronaire gastrique est également mortelle, avec ou sans hématcmèse.

II. L'hématémèse, rigoureusement, n'a qu'une seule cause et ne signiiie qu'une chose : la présence du sang dans l'estomac. Lorsque les auteurs énumèrent, comme causes de l'hématémèso, les traumatismes de l'estomac ou de l'œsophage, l'ulcère simple ou cancéreux, la rupture d'anévrysmes, la fluxion, la stase, les altérations vasculaires, les troubles circulatoires des maladies générales, ils donnent en réalité les causes de la gastrorrhagie, ou tout au moins des hémorrhagies dans l'estomac (ce n'est pas la même chose) ; mais aucun de ces incidents graves n'est la cause du vomissement de sang ; chacun d'eux peut se réaliser sans entraîner celui-ci.

Pourquoi le sang, une fois versé dans l'estomac et quel qu'ait été le mode de son effusion, est-il expulsé par le mécanisme du vomissement ?

Le sang n'est pas une substance positivement irritante par lui-même, bien que d'une digestion peu facile; nous introduisons dans nos repas le sang des animaux, cuit, et quelques individus en ont avalé tout chaud, sans qu'il ait provoqué la révolte de l'estomac. Il est donc probable que, quand le sang épanché dans l'estomac suscite le vomissement, c'est qu'il a irrité le viscère par sa masse, par son irruption brusque, par une sorte d'action mécanique. On peut penser aussi que l'état nauséeux et syncopal, consécutif à une perte de sang importante, s'ajoute à l'excitation mécanique et directe causée par le liquide. D'ailleurs, bien qu'appartenant au domaine de la pathologie, le fait du vomissement, ici comme dans d'autres cas, réclame l'intervention des explications physiologiques. Il n'y a pas lieu d'être embarrassé, lorsque le sang, rendu en petite quantité, accompagne des matières alimentaires et qu'il est le résultat de la lésion même à cause de laquelle ces matières sont rejetées. Il n'est pas besoin que cette lésion entraîne un obstacle au cheminement de la masse alimentaire plus ou moins élaborée ; le plus souvent elle provoque le vomissement même à vide ou à peu près, simplement parce qu'elle est une cause permanente d'irritation du viscère. La preuve que le sang n'est pas indigeste et que l'estomac peut le supporter, c'est que le sang venu de l'estomac passe souvent par les selles (mélœna) et que beaucouj) d'ulcères simples restent longtemps non soup-

IIEMATÉMÈSE. 7,5

çonnés. A. Legroux {Archives gén. de médecine, 2^ semestre J880, page 009) rapporte un exemple fort remarquable d'ulcère rond, reconnu très-ancien à l'autopsie, dont le sang, en quantité insuffisante pour exciter le vomissement, avait pendant longtemps passé dans l'intestin, sans que rien fît soupçonner sa présence ; un jour, des vomissements sanglants, abondants, se produisirent el, se répétèrent; dix jours après le premier de ces vomissements, le sujet succombait.

D'ailleurs le sang épanché dans l'estomac suit le sort des autres matières expulsées par le vomissement. L'estomac lésé est d'une intolérance variable. Tantôt il rejette les aliments presque aussitôt après leur ingestion, parce qu'ils déterminent une irritation directe, immédiate : alors le sang qui vient avec eux est relativement Irais, peu altéré, très-reconnaissable. Tantôt il y a une sorte d'accumulation de matières alimentaires plus ou moins digérées, en amont du pylore, fermé par une tumeur ou simplement par le spasme; le vomissement n'a lieu que quand celte accumulation est un peu considérable, tous les quatre ou cinq jours, par exemple; cette fois, le sang a subi l'action du suc gastrique, il est partiellement digéré, noir, comme pulvérulent. 11 est encore très-clair ici que ce n'est pas lui qui a provoqué le vomissement, bien que sa présence caractérise l'Iiématemèse actuelle.

Il faut cependant reconnaître que du sang versé goutte à goutte dans l'estomac est parl'ois rejeté, selon le mode du vomissement, la muqueuse et les orilices du ventricule étant sains et libres : ainsi, le sang avalé pendant une épistaxis, ou celui que dégorge une sangsue tixée au pharynx ou le long de l'œsophage. On cite des exemples d'hémalémèses de cette origine. Le vomissement, en pareille occasion, est assez difficile à expliquer, à moins qu'on ne suppose que l'état maladif duquel dépend l'épistaxis, ou celui qui résulte de la saignée continue pratiquée par l'hoemopis, a déterminé une susceptibilité excessive de l'estomac.

lll. Les conditions pathologiques qui peuvent déterminer l'effusion de sang dans l'estomac et, par conséquent, établir le premier fait nécessaire à la production de l'bématémèse, sont générales ou locales. Ces dernières elles-mêmes sont propres à l'estomac ou dépendent d'altérations survenues dans un organe ou un tissu voisin.

Conditions générales. L'une de ces conditions, qu'il convient pour cette raison d'cnumérer en premier lieu, ressemble presque à la santé et se trouve être une façon de l'assurer ou d'y revenir. C'est la fluxion (Jaccoud) existant dans le système sanguin par la suppression dune hémoirhagie physiologique, comme les règles, ou habituelle, comme les hémorrhoïdes. A la faveur de la richesse vasculaire de la muqueuse stomacale et de la faible protection épithéliale de ses capillaires, la paroi des derniers rameaux sanguins cède, en pareil cas, sur ce point plutôt que sur tout autre, à l'augmentation de pression que détermine la pléthore accidentelle. 11 y a une gastrorrhagie de la variété que l'on appelle supplémentaire on critique : par conséquent, il peut y avoir hématémèse. ^'ous ne contestons pas d'ailleurs qu'une iniluence locale s'ajoute à l'état général sur lequel nous appelons l'attention, à savoir la réplétion plus immédiate de la veine porte, surtout quand il s'agit de la suppression d'un flux hémorrhoïdaire, et les rapports de continuité des veines de l'estomac avec le système porte. Pour ce qui est du fait même de l'hémorrhagie dans l'estomac et de l'hématémèse consécutive, il est absolument certain et n'est même pas DICT. ESC. i' s, XII. 45

706 IIÉMATÊMÈSE.

très-rare, surtout chez les femmes après l'époque de la ménopause ou en cas de suspension des règles pendant la période génitale de leur existence. Tous les auteurs la signalent, spécialement ceux qui ont fait la monographie des maladies de l'estomac, liayard cite une dame de sa clientèle qui, depuis une dizaine d'années, est prise d'hématémèse, une fois ou deux par an, sans que sa santé habituelle s'en trouve autrement altérée. L'hématémése supplémentaire du flux hémorrlioïdal paraît être moins commune ; elle est cependant d'un mécanisme facile à comprendre : c'est le flux hémorrhoïdal par en haut, comme l'avait pressenti Stahl.

Qu'il y ait toujours rupture de capillaires, dans les cas de ce genre, et jamais simple exhalation, nous n'avons pas à le rechercher ici; c'est une question de physiologie pathologique d'un ordre général {voy. Sako, Hémorrhagie). Pour ce qui nous concerne, nous ne ferions pas de diiïiculté d'admettre l 'hémorrhagie par diapédèse à côté de l'Iiémorrhagie par rupture vasculaire. 11 est acquis aujourd'hui que les globules blancs sortent des vaisseaux par les interstices des plaques endothéliales, en s'insinuant à l'aide de leurs prolongements amiboïdes; nous ne voyons pas ce qui empêcherait les globules rouges de les suivre, si même ils ne sont parfois entraînés par enveloppement dans les tentacules de leurs congénères. Ce phénomène pourrait bien se réaliser à l'occasion des stases sanguines capillaires qui surviennent communément dans les maladies générales et les cachexies, y compris la chlorose.

Peut-être convient-il d'expliquer de cette façon les hématémèses dans les névroses et spécialement celles qui surviennent à la suite d'une attaque d'hystérie, comme Ualhery en a rapporté un exemple à la Société médicale des hôpitaux (séance du 12 décembre 1879). L'auteur suppose que la paralysie hystérique des vaso-moteurs atteint un degré suffisant pour déterminer, dans des tissus vasculaires, une congestion hémorrhagique.

Les hématémèses observées par Ulrich et Hoffmann [Philadelphia Médical Timex, 1884) doivent avoir été par cachexie. Elles s'accompagnaient d'anémie de la rétine, de suffisions sanguines péripapillaires.d'hémorrhagies rétiniennes. Tout disparut quand l'état général s'améliora.

Quel qu'en soit, du reste, le mécanisme, l'hématémése est une des formes familières des hémorrhagies névropathiqiies. Elle accompagnait ou précédait les « sueurs de sang « dans bon nombre des observations de J. Parrot, qui sont en quelque sorte la plus haute expression de l'hystérie.

Il y a autre chose encore que le phénomène de la stase dans le scorbut, le purpura hœmorrhagica, qui sont aussi des conditions générales de l'hématémése. Les ecchymoses et les tumeurs sanguines de la peau ont leur pendant sous la muqueuse digestive, naturellement plus friable encore que le tégument externe : à la troisième période du scorbut, dans les cas graves, il n'est pas rare que le sang épanché de ces tumeurs soit rejeté par l'intestin ou l'estomac. De même que tout à l'heure, nous nous abstenons de traiter la question de physiologie pathologique, soulevée par le phénomène de l'hémorrhagie. Est-elle due à l'état du sang? Est-elle sous la dépendance de l'altération vasculaire? II y a de l'un et de l'autre et peut-être davantage. Mais c'est à d'autres à l'examiner. Une série importante de maladies infectieuses compte parmi ses caractères les hémorragies sous-cutanées, sous-séreuses et sous-muqueuses, par conséquent k possibilité d'effusion de sang dans l'estomac et celle de l'hématémése. Telles sont la variole hémoi'rhagique, V endocardite infectieuse, le typhus, la

IlEMATÉMÈSE. 7u7

peste, les fièvres pernicieuses, Victère grave et, en tète de toutes, la fièvre jaune, dont le vomissement noir est le caractère vulgaire, mais absolument typique. Il y a divers éléments dans les matières du vomissement noir, de la bile en particulier, mais incontestablement et toujours du sang; il arrive même parfois que le sang vomi est pur ou presque pur. Nos médecins de marine ont reconnu la même association, en proportions variables, du sang et de la bile dans les vomissements qui accompagnent les fièvres dites bilieuses des pays chauds, mélanuriques, hématuriques . La ressemblance est si frappante qu'elle a donné le cbange à quelques auteurs. On ne prononce le mot A'hëmatémèse que quand le sang rendu est très-prédominant, possédant ses caractères physiques connus. Le fait de la biliosité a paru plus capital aux observateurs et c'est lui d'abord qui a fourni l'épithète de la forme morbide. Néanmoins, l'hématémèse est positive et doit prendre sa place dans la symptomatologie,

A l'occasion d'une petite épidémie Ôl ictère grave dans la garnison de Lille, efi juin 1877, nous avons manifesté la tendance à rapprocher cette affection do la fièvre jaune en lui donnant la qualification de « fièvre jaune nostras » déjà employée par Monneret et par Trousseau. Les deux formes se rencontrent précisément en ce point qu'elles présentent l'une et l'autre des hémorrliagies ào la muqueuse digestive et des vomissements plus ou moins ensanglantés. Les épidémies de Gaillon (Carville), deCivita-Vecchia (Fritsch), de Saint-Cloud (Worms), de Lourcine (L. Laveran), avaient déjà donné lieu à la même observation.

Les formes graves de la peste comptent l'hémalémèse parmi leurs manifestations hémorrhagiques. L'endocardite infectieuse, le typhus exanthématique, on pourrait dire tous les typhus, sont aptes à provoquer l'effusion de sang dans l'estomac et par suite l'hémalémèse. Cette conséquence nest cependant pas absolument commune, parce que ces maladies, tout en multipliant les ecchymoses, n'ont pas pour règle de s'accompagner de vomissements.

Il est à peine utile de rappeler que, dans toutes ces maladies infectieuses, l'altération du sang et la dégénérescence des parois vasculaires peuvent être à la fois invoquées comme cause d'hémorrhagie. Il se peut même que les vaisseaux soient malades justement parce que le sang dissous, comme on disait autrefois, est incapable de suffire à leur nutrition.

11 en est de même des hémorrhagies, et de l'hématémèse, dans Y empoisonnement aigu par le phosphore, dont la symptomatologie et les lésions sont si voisines de celles de l'ictère grave, et dans V arsenicisrne aigu, qui, à la vérité, entraine plus rarement les suffusions sanguines.

Pour terminer cette revue des causes générales et montrer notre désir d'être complet, signalons parmi les hémorrhagies diverses le vomissement sanguin de la dépression atmosphérique en voyages de montagnes ou surtout dans les ascensions aérostatiques rapides à des hauteurs considérables (8 à 10 000 mètres). Lorsque, le 15 avril 1875, le Zénith mit à terre les cadavres de Grocé-SpincUi et de Sivel, la bouche ouverte des malheureux aéronautes était pleine de sang et il y en avait même dans le fond de la nacelle. On peut d'ailleurs admettre qu'une part de ce sang venait des voies aériennes.

Conditions locales. En tête des causes locales d'hématémèse. en commençant par celles qui affectent directement l'estomac, il faut placer tous les traumatismes intéressant ce viscère. Le traumatisme est externe ou interne. Les contusions violentes de la région épigastrique, les plaies de dehors en dedans par instrument piquant, par coup de feu, appartiennent à la première variété.

■'OS IIÉMATÉMÈSE.

Il existe des exemples, pas trop nombreux cependant, d'hématémèse par ce mécanisme. Pour qu'une contusion donne lieu d'abord à l'hémorthagie, il faut qu'il y ait une fissure à la muqueuse gastrique et une rupture de capillaires; mais la lésion primitive fournit peu de sang. 11 arrive, en revanche, qu'elle est le point de départ d'un ulcère qui plus tard se révèle par une héinatémèse retardée. L'.estomac, du fait de sa fonction même, est en rapport avec l'extérieur et peut subir le contact d'agents vulnérants, introduits par les voies naturelles ; c'est le traumatisme interne. Indépendamment des corps métalliques avalés par mégarde ou dans un accès de délire, des fragments d'os plus ou moins ai^us, arrivés dans l'estomac avec les aliments, peuvent y pratiquer une érosion de la muqueuse. Bayard rapporte le cas d'une dame qui, ayant avalé précipitamment une aile de pigeon incomplètement broyée, éprouva pendant dix jours une sensation de piqiàre dans l'estomac et mourut subitement, après ce laps de temps, avec une distension de la région gastrique et une décoloration légumentaire qui firent supposer, à bon droit, une liémorrhagie foudroyante. A vrai dire, il ne manqua ici tpie l'iiématémèse.

II est rationnel de comprendre, dans le traumatisme interne, la présence de sangsues {hœnwpis, avalé avec l'eau de boisson) dans l'estomac, dont il existe deux exemples assez authentiques (Wandeibach, Martin Solon), quoique, beaucoup pins ordinairement, le sang versé dans l'estomac provienne, dans des cas de ce genre, d'un point plus élevé de l'œsophage où la sangsue s'est fixée, ou même du pharynx.

Toute congestion de la muqueuse stomacale dispose celle-ci à l'hémorrhagie. On ne signale cependant pas la présence du sang dans les vomissements de la gastrite aiguë; mais Brinton déclare l'hématémèse très-fréquente et très-abondante dans l'affection qu'il a|)pelle « linitis plastique » ou cirrhose de l'estomac et qui, d'a|)iès ses caractères anatomiqueset son origine (l'ivrognerie), paraît bien se confondre avec la gastrite chronique des auteurs français.

D'ailleurs, d'autres incidents de la circulation gastrique peuvent aboutir à la gastrorrhagie et à l'hématémèse. C'est tout d'abord Vembolie artérielle, soit quelle affecte une artère de gros calibre, soit qu'elle se borne aux capillaires. Ce dernier cas, selon les vues de Virchow, serait le réel point de départ des ulcères de l'estomac, par le mécanisme de l'infarctus et de la nécrobiose. Dans la premier, il n'y a pas liémorrhagie par augmentation de pression en amont ; mais probablement parce qu'il passe encore du sang à côté du bouchon et que les capillaires anémiés dégénèrent et se rompent sons son effort.

En regard de ces lésions, on mettra les anévrysmes miliaires siégeant sur le trajet des artères coronaires et dont la rupture est également une origine des hémorrhagies et des ulcères gastriques. Une communication de Gallard sur ce sujet a donné lieu à une intéressante discussion dans la séance du 21 août 187fi de l'Association pour r avancement des sciences, réunie à Clermont-Ferrand. Le même auteur a rapporté un troisième cas de cette forme redoutable d'accidents à la Société médicale des hôpitaux, dans sa séance du 22 février 1884 [Semaine médicale, 1884, n" 10, p. 95). Son malade vomissait du sang dans la rue; amené à l'hôpital, cet homme (quarante-huit ans) mourut dans la nuit. A l'autopsie, on trouva le tube digestif rempli de sang, la muqueuse de l'estomac était légèrement ramollie; au niveau de la grande courbure, au voisinage du cardia, il existait une tumeur du volume d'un haricot, ovoïde, perforée à son sommet et remplie de sang. Dans les deux cas précédents, l'anévrysme avait à

IIEMATÉMKSE. . 709

peu près le même siège et le volume d'une leulille; une fois on put s'assurer, au moyen d'une injection, que celte tumeur était formée par la dilatation d'une des branches de l'artère coronaire stomachique.

Les tumeurs bénignes, développées sur la muqueuse de l'estomac, peuvent évidemment suinter du sang dans la cavité du viscère et en mêler à la matière des vomissements que leur présence ne manque pas de susciter un jour ou l'autre.

Mais les tumeurs malignes sont la raison banale et probablement la plus fréquente de la gastronhngie et de l'iiématémèse consécutive. L'hémorrbagie, comme le fait remarquer Brinton, est à la fois sous la dépendance de la congestion locale, passive plutôt qu'active, déterminée par le développement de la tumeur, et sous celle des ulcérations qui envahissent bientôt la surface de cette tumeur, autrement dit du cancer. A une période avancée, des vaisseaux importants, même extérieurs à l'estomac, peuvent être atteints par l'ulcération et fournir du sang qui sera rejeté par la bouche plutôt que par l'intestin. Du reste, en tout état de choses, le sang se retrouverait cinq fois plus souvent dans les matières du vomissement que dans les selles (Brinton). Peut-être qu'à part le cas de ces ulcérations des gros vaisseaux le sang rendu par l'estomac cancéreux est plus fréquemment noir, visqueux, partiellement digéré, que liquide et vermeil. Cela tient à ce qu'il s'est épanché goutte à gnutte et que le vomissement est tardif. Mais il faut se garder de croire que riiématémèse du cancer gastrique mérite toujours les épithètes de « marc de café » ou île « goudron délayé », de même que l'on se tromperait fréquemment, si l'on attribuait au seul cancer de l'estomac l'apparition, dans les vomissements, de matières douées de cette apparence.

Vulcère simple, en effet, est également une condition de la présence de matières marc de café ou goudron délayé dans les vomissements, comme il peut aussi être la source d'une hématémèse rouge et abondante. L'hématémèse abondante dépend de l'ulcération d'un gros vaisseau ; l'hémorrhagie a provoqué le vomissement par son abondance même. L'hématémèse marc de café est due à de petites hémorrhagies continues ou successives; le sang épanché a subi un commencement de digestion ; c'est Tulcère lui-même qui détermine le vomissement et l'hématémèse résulte de ce fait qu'il y avait du sang dans l'estomac précisément à l'instant où la lésion organique provoquait le vomissement.

L'ulcère gastrique peut être tuberculeux. Au point de vue qui nous occupe, la perspective n'est pas notablement changée.

Notons ce cas bizarre, rapporté par Sawtel (Société clinique de Londres, 9 octobre 1885), d"un enfant chez lequel des vomissements de sang se produisirent vingt et une heures après la naissance. Quelques heures plus tard, les selles contenaient du sang; vingt-quatre heures après le début des hémorrhagies le petit malade succomba. A l'autopsie, on trouva de petits ulcères arrondis et assez profonds sur la paroi postérieure de l'estomac, près du cardia.

Enfin le docteur Pringle (Soc. clinique de Londres, 9 janvier 1885) a cité un homme de cinquante et un ans qui a de temps en temps des poussées d'urticaire et qui, à chacune d'elles depuis 1879, vomit du sang en abondance. L'auteur pense que l'hématémèse est causée par une éruption d'urticaire sur la muqueuse de l'estomac. Ce qui nous permet de la rattacher aux hématémèses de cause locale.

Muis la condition locale de rhémalémèse peut se trouver dans d'autres organes que l'estomac.

"ÏIO . HÉMATÉMÈSE.

Dans un premier groupe de circonstances, \le sang versé dans l'estomac lui

est primitivement étranger et provient de la saignée d'un organe différent,

quoique voisin. Nous avons déjà mentionné les cas dans lesquels le sang a coulé

dans l'estomac d'un point de l'œsophage ou du pharynx où s'est implantée

une hiomopis. Du sang d'une hémoptysie, ou surtout d'une épistaxu, avalé par

le patient à la faveur du dccubitus dorsal et rendu ensuite par le mécanisme

du vomissement, ainsi que cela arrive, par exemple, aux enfants atteints de

coqueluche, peut de même faire l'illusion d'une gastrorrhagie et entraîner une

liématémèse, ou mieux une « pseudo-hématémèse » (Roger). Toute altération

des parois de l'œsophage, comportant une exsudation sanguine sur la surface

muqueuse de ce canal, cancer, varices, etc., est capable du même résultat.

Hanot, en particulier, rapporte un cas de mort par hématémèse consécutive à

la rupture de varices œsopliagiennes (1875).

On a vu un anévrysme de l'aorte, ou de quelque autre vaisseau voisin de l'estomac ou de l'œsophage, user la paroi de ceux-ci et, un jour, verser dans l'estomac la matière d'une hématémèse foudroyante. Par contre, Voblitération emboliquc des rameaux de l'artère hépatique ou de la splénique, la compression des troncs de ces artères par une tumeur, peuvent avoir pour contre-coup une turgescence inaccoutumée de l'autre branche du trépied cœliaque, la coronaire stomachique ; par suite, une rupture sur le trajet de celle-ci ou de l'un de ses rameaux, et l'hématémèse. L. Lereboullet {Gazette hebdomadaire, 50 avril 1875) signale encore les hémorrhagies gastro intestinales et l'hématémèse en même temps que les selles sanglantes dans des cas d'embolies des artères me'senfériques. L'auteur propose, de l'hémorrhagie intestinale, une explication parfaitement rationnelle, mais il n'envisage pas le mécanisme de l'hémorrhagie gastrique. 11 semble que cette dernière puisse avoir sa raison dans l'augmentation de pression en amont des vaisseaux oblitérés.

La même explication s'adapte évidemment aux gastrorrhagies et hématéraèses par atrophie ou par sclérose du foie et de la rate. Mais, dès lors, une autre situation de physiologie pathologique est étabhe. Il existe, en effet, toute une classe importante d'hémorrhagies gastriques qui se rattachent, non plus à des troubles de la circulation artérielle, mais à une perturbation survenue dans la circulation porte, qui tient une si grande place dans le système vasculaire abdominal. Tout ce qui rétrécit ou étrangle le calibre du tronc porte, tout ce qui entrave la distribution hépatique de ce système, peut être une cause de reflux et de congestion en amont, par conséquent vers l'estomac et l'intestin, et déterminer l'hématémèse.

La condition de cet ordre la plus accentuée est la cirrhose du foie, mais il est clair qu'une coagulation dans le tronc porte (pyléphlébite), l'oblitération de ses rameaux hépathiques par thrombose ou par accumulation du pigment, la compression de quelqu'un de ceux-ci ou de la veine porte elle-même par des calculs biliaires ou une tumeur quelconque, atteignent le même effet d'une façon plus ou moins complète.

Dans le même ordre d'idées, les obstacles au déversement du sang de la veine cave inférieure dans le cœur pourraient, à dislance et par retentissement sur la circulation porte, être aussi une cause de gastrorrhagie et d'hématéraèse. Jaccoud attribue à Vatelectasie pulmonaire le mélœna des nouveau-nés, que Luton rapporte à une perturbation considérable survenue dans la circulation porto-hépatique. Toutefois il faut reconnaître, avec le premier, que celles des

IIEMATEMESE. 7H

maladies Ihoraciques qui augmenteraient la tension dans la veine cave inférieure ont rarement pour effet -rhématémèse.

En ce qui concerne l'engorgement ou l'atropliie splënique, il importe de se rappeler que l'existence des vasa breviora lie d'une façon particulièrement étroite la circulation de l'estomac à celle de la rate.

Il suffit d'ajouter à ces conditions locales extérieures à l'estomac les tumeurs et les accidents inflammatoires ou ulcéreux nés dans son voisinage, se propageant jusqu'à sa paroi et la faisant participer à la dégénérescence ou à l'ulcération. C'est de cette façon que les maladies des voies biliaires ont pu parfois être l'origine d'iicmatémèses.

Pour terminer cette longue revue, nommons encore Vhématémèse simulée, qui n'est pas absolument rare. Les hystériques pour se rendre intéressantes, des jeunes hommes pour se faire exempter du service militaire, certains individus qui, à la suite d'une contusion dans la région gastrique, tentaient d'exploiter par le chantage un accident dont quelque autre était responsable, ont imité riiématémèse en avalant du sang, qu'ils rendaient ensuite à la faveur d'une aptitude à vomir à volonté, généralement acquise. Il va sans dire que ce sang est presque toujours tout autre que le sang humain. Souvent c'est du sang de volaille, ce qui jicrmet de déjouer les fraudeurs, d'un tour de microscope.

IV. Au point où nous sommes arrivé, il est suffisamment établi que, comme nous le disions au début, l'hémalémèse ne prouve qu'une seule chose, à savoir qu'il y a eu du sang dans l'estomac. Elle ne prouve en aucune façon que c'est l'estomac qui saigne : par conséquent, elle est tout à fait distincte de la gastrorrhagie et, à plus forte raison, elle ne signifie par elle-même aucune affection spéciale de l'estomac.

Cependant c'est un fait grave et que la clinique ne saurait évidemment négliger. Ce symptôme presque banal peut devenir un signe au moyen de l'analyse séméiologique et en raison de l'association dont il fait partie.

Le premier point à dégager, c'est qu'il s'agit d'une hématémèse et non d'une hémoptysie, ou encore que celle-ci préexiste à celle-là et que la première n'est qu'une sorte de trompe-l'œil. L'aération et la rutilance du sang dans l'hémoptysie, par opposition à la couleur brune et aux caillots de l'hémalémèse, sont toujours de bons caractères différentiels, mais non péremptoires, ainsi que le faisaient déjà ressortir les auteurs du CompenJium. II y a des hémoptysies avec caillots et des hématémèses avec sang rutilant. Le mélange de matières alimentaires avec le sang ne prouve pas absolument l'iiéniaténièse, puisque certaines hémoptysies s'accompagnent de vomissement, et le sang rendu en toussant ne prouve pas toujours l'hémoptysie, puisque les matières de l'hématémèse peuvent provoquer la toux par leur passage sur la partie supérieure du tube aérien. L'examen direct des organes habituellement intéressés dans l'une ou dans l'autre de ces hémorrhagies est donc le vrai moyen d'être fixé et, dans tous les cas, est un auxiliaire indispensable.

C'est le même procédé qui servira à fixer la valeur séméiologique de l'hématématèse. 11 est donc difficile d'en tirer une conclusion diagnostique immédiate dans la plupart des cas. Il faut savoir grouper les signes et pratiquer le diagnostic par exclusion. L'intégrité constatée du système vasculaire, l'absence d'oedème et d'ascite, écarteront jusqu'à un certain point l'idée de cirrhose, d'anévrysme, de tumeur, sur le trajet des vaisseaux portes. Les vomissements par périodes de trois ou quatre jours, l'invasion de la cachexie, et surtout la

712 HÉMATIE.

perception d'une tumeur stomacale, porteront à croire que l'hématémèse se rattache au cancer gastrique. La douleur après l'ingestion de certains aliments ou de certaines boissons, le voniissement presque imn)L'diat, l'amaigrissement sans teinte cachectique, etc., arrêteront la pensée à l'ulcère simple. Les anamnestiques fixeront assez aisément l'origine traumatique de l'hématémèse. On ne négligera pas de se souvenir que le symptôme peut être tout à fait artificiel et simulé.

Le pronostic est direct et rapporté à l'hématémèse elle-même, ou indirect et dépendant de la nature de la condition pathologique qui est l'origine du vomissement de sang. Nous n'avons fias à entrer dans les détails qui découlent de ce dernier aspect de la question. Quant au pronostic direct, il est bénin dans les cas d'hématémèse supplémentaire, très-grave dans les vomissements brusques et abondants, puisque la mort immédiate peut en être la conséquence. Entre ces deux extrêmes, l'hématémèse varie de gravité (en elle-même) selon que sa fréquence et son abondance constituent une menace plus ou moins sérieuse d'anémie prochaine et d'alïaiblisscmcnt général.

Enfin le traitement de l'héniatémèse, à ne considérer que cet accident pathologique et abstraction faite de la cause, est essentiellement le même que celui de toutes les hémorrhagies : décubitus horizontal et immobilité, application du froid intus et extra, boissons acides, médicaments coagulants (perchlorure de fer et autres), révulsils cutanés, etc. Autrefois on eût tenté une saignée de dérivation. 11 ne serait peut-être pas prudent de recourir dans une héniorrhagie de l'estomac aux vomitifs qui réussissent si bien dans l'hémoptysie, mais il ne paraît y avoir aucun inconvénient à employer l'injection hypodermique de morphine. (Consultez les articles : Estomac, Héjiohrhagie, Mkl^xa, Vomissement, etc.). J. Arnould.

HÉMA.TÉ1IVE. Voy. Hr.MATOXVLISE.

liÉMATinRO!^F. Voy. Soeur, p. J92, et IIémorrhagie.

HÉMATIE. Ce terme est le synonyme exact de globule rouge du sang. Il a été créé par Gh. Robin en même temps que le mot Leucocyte {voy. ce mot). De cette manière, les deux éléments anatomiques qui, par leur réunion dans un plasma vivant, donnent au liquide nourricier des animaux vertébrés sa signification propre et en font du sang vrai, recevaient des noms nouveaux. Nombre d'anatomistes français ont adopté et conservé, pour désigner les globules blancs du sang, le terme de leucocytes, qui est même assez communément employé à l'étranger. On appelle moins souvent les globules rouges au sang des hématies ; en cela, je crois que l'usage a tort. Si l'un des deux termes méritait d'être adopté, c'est celui d'hématie appliqué au globule rouge. Il signifie, en eflet, élément caractéristique du sang (ai,aa), il ne préjuge rien de la nature, cellulaire ou non, des éléments qu'il désigne. D'autres éléments anatomiques, certains globules blancs, les cellules rouges de la moelle des os, renferment des matières colorantes analogues ou identiques à l'hémoglobine, mais ils n'appartiennent pas en réalité au sang, comme c'est le cas pour l'hématie, ou globule vrai. En créant son néologisme, Ch. Robin n'avait donc pas été mal inspiré, puisque ce néologisme, s'il n'apportait aucun éclaircissement dans la question de nature et d'origine des divers globules rouges, avait du moins sa raison d'être.

HÉMATIE. 715

Le liquide nourricier de tous les animaux qu'Aristote appelait exsangues, et qui sont les non-vertébrés, répond à la définition histologique de la lymphe. 11 serait cependant préférable d'adopter, pour le désigner, le terme d'heniohjmphe employé déjà par Ray-Lankester. Ce liquide nourricier, en effet, sert à la fois de lymphe et de sang. S'il est toujours mis en mouvement par des organes propulseurs répondant par leur musculature et leurs dispositions générales à des cœurs lymphatiques, il circule, chez ks Invertébrés suja'iieurs tels que les Céphalopodes, par exemple, dans des canaux bien fermés et que l'on peut considérer à bon droit comme les similaires exacts des vaisseaux sanguins des Vertébrés : artères et veines. Mais chez les Vertébrés seuls il y a du sang vrai, c'est-à-dire renfermant des globules rouges, ou hématies de Robin, en quantité prépondérante sur les globules blancs. Ce sont les globules qui constituent ['élément respiratoire individualisé et spécialisé qui donne au sang sa signification propre, tant au point de vue morphologique qu'au point de vue physiologique. Dès lors, le liquide nourricier primordial, l'hémolymphe, se scinde en lymphe et en sang. La lymphe continue à baigner immédiatement les éléments différenciés des organes et des tissus, accessibles pour la plupart à ses éléments mobiles (globules blancs) ou du moins à son plasma (cartilages et os). Le sang capte l'oxygène de l'eau ou de l'air en le fixant sur l'hémoglobine de ses globules rouges ; il le distribue par la circulation dans un système clos de canaux actionnés par un cœur de structure typique. Dans les vaisseaux capillaires, où la cnculation se ralentit, cet oxygène rayonne sur les tissus parcourus par le sang. Là, lis globules rouges perdent peu à peu leur oxygène : leur hémoglobine se réduit. De ce chef le sang redevient inerte au point de vue de ses propriétés respiratoires, mais il vient bientôt se régénérer au contact de l'oxygène dans l'appareil pulmonaire ou dans les branchies. Le cycle recommence alors, mais, pendant toute sa durée, ce sont les globules rouges qui seuls ont joué un lôle actif. Une solution d'hémoglobine dans le plasma du sang, circulant dans les vaisseaux sanguins d'un animal, ne l'empêcherait pas de mourir rapidement d'asphyxie, quand même son titre serait le même que celui du sang normal. Le globule rouge, Yhématie de Robin, est donc bien l'élément du tissu sanguin qui à la fois lui donne son type en morphologie, et en physiologie toute sa valeur fonctionnelle.

Le Sang a fait l'objet d'un long article de ce Dictionnaire; dans cet article, les globules rouges ont été étudiés à différents points de vue, notamment par moimême (voy. Sang, § 111. Pathologie générale), en commun avecGubler. Il n'y a donc pas lieu de refaire ici l'histoire des globules rouges sous le titre d'hématies, mais d'indiquer ce qui appartient en particulier à leur histoire. A ce point de vue, je me propose d'esquisser à grands traits leur morphologie propre, de rechercher leur origine qui est encore obscure, et d'essayer de déterminer la place qu'il convient de leur attribuer dans la série des éléments anatomiques.

§ I. Morphologie des globules rouges du sang (hématies de Cm. Robin). En' 1601, Malpighi, en étudiant l'épiploon du hérisson à l'aide du microscope, vit dans un vaisseau sanguin des corpuscules globuleux qu'il prit pour des gouttes de graisse et qui étaient colorés en rouge de corail. Ils filaient eu s'égrénant un à un le long du vaisseau capillaire à la façon des grains d'un collier. Le grand anatomiste de Bologne venait de découvrir, sans s'en douter, jes corpuscules caractéristiques du sang des Mammifères. Un peu avant lui,

"ÏU HÉMATIE.

Swammerdam avait vu, dans le sang de la grenouille, des corpuscules de nature analogue (1058) et de même couleur, mais qui, au lieu d'être globuleux et circulaires, se montraient elliptiques vus de face, et de profil sous forme de bâtonnets ou de fuseaux. C'étaient les globules rouges caractéristiques du sang de tous les Vertébrés non Mammifères. En 1673 enfin, Leuwenhœck, par des observations nmltiples, arriva à conclure que, chez tous les animaux, le sang doit sa couleur rouge à des corpuscules analogues à ceux décrits par Malpighi et Swammerdam, et que ces corpuscules sont circulaires chez les Mammifères, tandis que, chez les Oiseaux, les Reptiles et les Poissons, ils sont constitués par des disques elliptiques.

Si en effet, dans toute préparation de sang vivant pris sur un Vertébré quelconque, il est facile de voir et d'étudier les éléments globulaires, les hématies, reconnaissables à leur couleur de corail, on reconnaît de prime abord que, suivant que le sang appartient à un animal pourvu ou non de mamelles, ces éléments ont une constitution histologique toute différente.

Chez tous les Vertébrés amammaliens (Oiseaux, Reptiles, Batraciens et Poissons), les globules rouges du sang sont elliptiques et possèdent un noyau. Ce sont des elcmenls cellulaires dont le protoplasma est chargé d'hémoglobine : ce qui leur donne une couleur de corail. Chez tous les Mammifères et chez l'homme, les globules rouges sont dépourvus de noyau et beaucoup plus petits. Ils se réiluisent à une masse de protoplasma dans laquelle l'hémoglobine est diffusée : masse qui n'a pas la signification d'une cellule, puisqu'elle n'a pas de noyau, mais rpii paraît résulter de la fragmentation du protoplasma de certains éléments cellulaires particuliers dont nous parlerons plus tard. Pour le dire immédiatement, la raison de celte disposition semble être l'activité considérable des échanges respiratoires chez les animaux supérieurs. Le morcellement de la matière colorante rouge qui est l'instrument de ces échanges détermine alors naturellement l'augmentation, pour une même masse de substance active, de la surface suivant laquelle ils s'opèrent. Par cet artifice, le rayonnement d'oxygène dont sont capables les globules rouges est considérablement augmenté, et l'activité circulatoire n'a pas besoin d'être aussi considérable ni aussi soutenue. Les globules sanguins cellulaires des Oiseaux, si petits qu'ils soient, n'atteignent jiimais les dimensions réduites des globules rouges des Mammifères. Dans ces deux classes d'animaux, qui sont l'une et l'autre à sang chaud, le régime circulatoire est aussi bien différent, et une variation adventice de ce régime qui n'exercerait qu'une action peu appréciable sur le mammifère, tue l'oiseau, parce que le sang de ce dernier est moins parfait. Chez ce dernier, le sang, pourvu d'une masse totale de substance respiratoire, d'hémoglobine, égale à celle du mammifère ou à très-peu près, est incapable d'émettre l'oxygène avec la même rapidité, si la circulation n'est pas beaucoup plus active, et si elle ne se soutient pas constamment sans variations.

Il convient donc d'étudier successivement les globules du sang (A) chez les Vertébrés amammaliens où ils sont cellulaires; (B) chez les animaux mammifères où ils ne le sont pas.

A. Globules rouges des Vertébrés amammaliens. Choisissons parmi ces globules ceux de plus grande taille, car tous ont une organisation similaire dont les détails sont à peu près proportionnels aux dimensions. Les globules les plus volumineux sont ceux du Protée, puis viennent ceux de la Salamandre terrestre et des Tritons. Observés à l'état vivant, ou fixés dans leur forme par

HÉMATIE. 715

l'acide osmique en solution ou en vapeurs, ces globules affectent la forme de disques aplatis sur deux de leurs faces et offrant un contour régulièrement elliptique. Leur noyau occupe une position centrale; il fait saillie sur les deux faces planes du disque de façon que, lorsque le globule est vu par la tranche et comme de champ, l'ôlcment prend l'apparence d'un fuseau. Sous un fort grossissement, on voit que le profil du disque dessine l'axe du fuseau et le relief du noyau, saillant dans un autre plan, son ventre.

Ce noyau occupe sensiblement le centre de l'ellipse dessinée par le contour du disque; il est ovalaire et complètement incolore, tandis que tout le reste de l'élément est uniformément imprégné de matière colorante rouge. Son grand axe se confond avec celui de l'ellipsoïde globulaire. La surAice du noyau, sur le globule vivant ou fixé vivant dans sa forme, n'est jamais lisse : elle présente une série de petites excroissances qui donnent au noyau tout entier l'aspect d'une mûre. Sur un pareil noyau bosselé, il est alors impossible de savoir s'il existe ou non des nucléoles. En élevant et en abaissant successivement l'objectif, on ne voit rien que la variation d'aspect des grains mùriforraes ; ces grains deviennent clairs quand on éloigne l'objectif, et obscurs quand on le rapproche. Ceci montre que les grains sont formés par des bouillons, saillants vers la périphérie. Entre chacun de ces plis de la surface du noyau, on remarque un réseau de lignes sombres. Ces lignes ne sont pas dues à un réliculum intra-nucléaire, c'est-à-dire formé par la substance même du noyau, comme on l'a souvent soutenu (Biïlschli, Klein), mais bien par une série de dépressions séparant les uns des autres les mamelons de la surface. En effet, les lignes précitées sont obscures quand on éloigne l'objectif, brillantes quand on le rapproche : ce qui montre qu'elles répondent à des sillons et non à un réseau formé par une substance figurée quelconque. Ce sont, en un mot, de simples jeux d'ombre et de lumière. G. Pouchet considère ces mômes plis comme résultant d'un sillonnement de la surface du noyau : sillonnement qui indiquerait une tendance à la segmentation de la masse nucléaire. Je dirai plus loin pourquoi je la considère comme de simples plicatures, qu'il est facile de développer en gonflant artificiellement le noyau.

Le disque du globule rouge est occupé tout entier par l'hémoglobine diffusée dans son stroma. Il en est imprégné, et tous les détails de sa structure disparaissent en vertu de cette imbibition par une substance réfringente. La surface de tout le globule présente de ce chef un éclat gras homogène, qui donne à l'élément, dans toutes les parties situées en dehors du noyau, l'apparence d'une masse de verre coloré. La coloration du disque est celle du corail ou mieux du picro-carmin. Après fixation par l'acide osmique, le disque chargé d'hémoglobine devient d'un jaune verdâtre. Dans cet état comme pendant la vie, les solutions faibles d'éosine, qui teignent l'hémoglobine en rouge brique magnifique, colorent le disque en ce même rouge brique lumineux et vif, réservant le noyau en blanc : ce qui prouve qu'il ne contient pas trace de matière colorante rouge, puisque l'éosine, même en solution extrêmement diluée, a pour cette dernière une affinité très-énergique.

Dans tout globule elUptique muni d'un noyau, le bord du disque globulaire ne montre qu'un simple contour lorsque l'élément est observé vivant, ou fixé dans sa forme par l'acide osmique pendant la vie, cest-à-dire lorsqu'il est resté chargé d'hémoglobine. Il est impossible alors de décider si le globule est ou non limité par un exoplasme; sa nature cellulaire elle-même ne saurait être

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admise de prime abord et sans discussion. En effet, le globule elliptique, bien que renfermant un corps nuciéiforme que teignent énergiquement tous les re'actifs des noyaux, ne possède pas de nucléole évident; en outre, pour démontrer qu'il est bien une cellule, il faudrait mettre à nu son corps protoplasmique masqué par l'Iiémoglobine qui infiltre le disque entier. C'est à Ranvier que l'on doit la solution intégrale de ce problème. 11 a montré qu'eu faisant agir l'alcool au tiers sur les globules rouges de la grenouille ou de l'axolotl, on voit le noyau de ces globules devenir, de mùriforme qu'il était à l'état normal, vésiculeux et à surface lisse. Le réactif, en le gonflant, le développe en effaçant toutes les plicalures en forme de bouillons exogènes. En même temps apparaissent dans le noyau développé un ou deux nucléoles parfaitement caractéristiques. 11 s'agit tlonc bien ici de noyaux de cellules. Mais tous les noyaux ne se colorent pas également bien par le carmin. H en est plusieurs, dans une même préparation de sang, qui, une fois développés, prennent l'apparence de vacuoles réfringentes, comme si la substance centrale du noyau avait cessé d'exister et que ce dernier, léduit à la pellicule qui le limite en dehors, se fût déployé à la façon d'un ballon chilfonné qu'on insuffle. Les noyaux de tous les globules d'un même éclianlillon de sang no sont donc pas tous dans un état identique, et n'ont pas la même valeur au point de vue histochimique.

Lorsque, pour déployer les noyaux, on s'est servi d'alcool au tiers chargé d'éosine à 1 pour 1000, on voit que la matière colorante sort du disque globulaire sous forme de gouttes sarcodiques offrant la teinte rouge brique caractéristique. Quand le limbe est entièrement déchargé de matière colorante, il se montre à nu et limité par le double contour indiqué par Ranvier. Le protoplasma dégagé de cette façon est transparent, semé de grains d'une finesse extrême, qui s'étendent en formant un réseau délicat entre le noyau central et le double contour marginal. Oans ces conditions, la nature cellulaire du globule sanguin devient incontestable et saute aux yeux. Ce globule est une cellule en eflet, parce qu'il en possède tous les éléments constitutifs. 11 renferme un noyau nucléole placé au sein d'un corps oflrant toutes les réactions d'une masse de proloplasma.

Nous pouvons, dès maintenant, reconnaître combien la masse protoplasmique qui constitue le corps cellulaire des globules rouges du sang des Amammalicns est dilférente de celle d'un globule blanc du sang ou de la lymphe; elle a subi une sorte de condensation et elle est devenue transparente ; le corps cellulaire est limité dans sa forme : il est limité régulièrement, et suivant une courbe elliptiforme, par un exoplasme mou. C'est à cetexoplasme que répond la mince pellicule de la périphérie, accusée par un double contour et colorée par l'éosine ou les autres couleurs d'aniline solubles dans le liquide additionnel employé comme réactif. Nous n'avons donc plus affaire ici à une cellule nue. Mais, d'autre part, l'exoplasme qui limite l'élément n'est pas une membrane solide bien différenciée : elle n'est pas en effet comparable au plateau culiculaire des cellules épilhéliales de l'intestin. Elle est d'une extrême mollesse et, sous l'influence du gonflement du globule par l'eau ou les crislalloïdes analog\ies, elle laissera passer le noyau comme le ferait une balle au travers d'une vitre de gélatine ramollie. C'est-à-dire que le noyau, dans ces conditions, étant entraîné par les boules sarcodiques en voie d'issue, s'ouvre un passage qui se referme aussitôt sans laisser trace aucune de ce dernier.

En réalité donc, l'exoplasme (ou pellicule limitante) des globules rouges n'est pas une membrane cellulaire véritable, telle que les entendait Schwami;

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mais bien une contlensalion du protoplasraa à la périphérie de l'élément, condensation comparable à celle qui limite une goutte de gomme exposée quelque temps à l'air, et qui n'est que le résultat de la solidification de la masse ellemême à son pourtour sur une épaisseur très-faible.

Le système de granulations réticulées que nous avons indiqué dans le protoplasma du limbe globulaire est à la fois d'une délicatesse extrême et d'une grande irrégularité. Comme il ne présente pas une ordonnance comparable dans les divers globules, il est probable que ce réseau, contrairement à l'opinion de Klein et des auteurs qui comme lui admettent la constitution tî;^urée du protoplasma, n est ici que le résultat de la vulnération de la masse protoplasmique accompagnant le départ de l'hémoglobine. Quant à la disposition étoilée grossière qui succède au dessèchement incomplet du globule elliptique, elle est encore moins indicatrice d' mie structure déhnie du protoplasma. Cette disposition, indiquée par Kneullinger comme établissant une relation entre la membrane d'enveloppe et le noyau à l'aide de rétinacles protoplasmiques rayonnes, répond aux plis de la surface du globule quand son contenu semi-liquide a subi une diminution. La membrane globulaire s'affaisse alors comme le ferait une vessie à demi videelle coiffe le noyau, sur les bords duquel les plis sont plus lâches et affectent naturellement une direction rayonnée.

La description qui précède permet de comprendre et fixe les principaux détails de la structure des globules rouges ou hématies elliptiques. Ces globules sont des corps cellulaires vrais, ayant pris, comme toutes les cellules spécialisées, une forme bien définie. Une membranule constante (exoplasme) s'est différenciée à la périphérie de l'élément ; le noyau occupe le centre de figure de la cellule et augmente sa surface par des plicatures. tout en ayant le volume minimum. De cette façon la niasse protoplasmique, qui sert de substratum et comme de support à l'hémoglobine, peut acquérir son volume maximum par rapport au volume total de l'élément et, en conséquence, porter ainsi au maximum la valeur respiratoire de l'hématie. Mais ce dispositif n'est réalisé que dans les forni'S supérieures, adultes, des globules rouges nucléés : dans ceux de ces globules qui à la fois possèdent un noyau et ont une forme elliptique.

Les têtards des Anoures ont en effet des globules rouges bien différents, sphériques, beaucoup plus protoplasmiques et renfermant des granulations vitellines dans leur intérieur ; fait important parce qu'il montre que ces globules viennent directement de la niasse de segmentation primitive de l'œuf. De même les Vertébrés que l'on peut considérer comme les plus inférieurs, les Ammocètes (larves de Cyclostonies fixés dans l'étal larvaire), possèdent des globules rouges exclusivement discoïdes. Au contraire, les Cyclostonies adultes, tels que la Lamproie de Planer ou la grande Lamproie (P. Marinus), ont en majorité des globules nucléés discoïdes ; mais parmi ces derniers on en trouve un petit nombre d'elliptiques. Ceux-ci sont plus volumineux, et l'on peut à bon droit les considérer comme plus parfaits que les discoïdes, puisqu'ils reproduisent trait pour trait les globules elliptiques des Vertébrés amammaliens les plus supérieurs. L'étude du sang des Cyclostonies est donc instructive non-seulement parce qu'elle montre les globules nucléés du sang dans leur forme la moins différenciée, mais encore toutes les formes intermédiaires entre cette forme inférieure et le développement supérieur de l'hématie à l'état de cellule elliptique, à noyau bosselé par des godrons et tout à fait semblable, pour ne pas dire identique, avec une hématie du sang de la grenouille, de la salamandre ou de l'oiseau.

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Les globules rouges de l'ammocèle sont des éléments discoïdes, nffeclant la forme de ménisques biconvexes; le disque est chargé d'hémoglobine et est transparent, le noyau est mùrilorme. Tous les globules du sang sont sensiblement de mêmes dimensions. Ils ont donc pris leur forme définitive et poursuivi leur évolution en restant du type discoïde. En dehors de leur forme ronde, ce qui les distingue des globules de grenouille ou de salamandre, c'est qu'ils ont un noyau dont la position n'est pas fixe au sein du disque. Dans une même goutte de sang fixée par l'acide osmiqtie, on le voit en effet ou centra), ou excentrique, ou enfin il se présente par sa tranche sur un globule disposé à plat.

Chez la grande Lamproie, la majorité des globules rouges présente la forme circulaire, mais on en tiouve d'elliptiques. Les globules circulaires sont les plus petits; ils ont un diamètre variant de 7,5 (jl à 10,5 p. Les elliptiques ont de H, 5 /A de long sur 10 jjl de large; les plus petits 9,5 p de long sur 8,75 ^. 11 y a donc là des variations considérables de forme et de taille. Ce qui est encore plus intéressant, c'est que la constitution de ces globules présente aussi des dilférences très-remarquables dans un même échantillon de s.^nf^. En effet, j'ai constaté, après fixation faite par l'acide osmique, dans les meilleures conditions pour ménager les éléments, que certains globules discoïdes (et ce sont ordinairement les plus petits) ont un disque exclusivement protoplasmique, dépourvu d'hémoglobine. Comme ici ce disque a été fixé directement, sans t]u'il ait été besoin, pour dégager le protoplasma, d'avoir recours à aucune action dissociante et par suite vulnérante, la masse protoplasmique apparaît dans son état naturel; elle est entièrement hyaline. Au centre du disque est un noyau bourgeonnant, identique à celui des globules blancs, contourné en boudin ou découpé en lobes. Sur d'autres globules, le disque est plus ou moins chargé d'hémoglobine sans que le noyau ait changé d'aspect ; on en trouve même quelques-uns divisés'. Enfin la charge hémoglobique devient complète et le noyau prend l'aspect mùriforme. Il n'est plus bourgeonneant, mais couvert de bosselures séparées par un sjstème régulier de plis. C'est là l'hématie circulaire parfaite. Il est donc naturel de penser que les autres formes répondent à des phases du développement et de la spécialisation du globule rouge. Le noyau devient de plus en plus régulièrement mùriiorme sur les globules de grande taille, qui sont tous elliptiques. 11 faut donc conclure que les hématies évoluent dans le sang, de la forme de simple cellule incolore jusqu'au terme supérieur qui est l'hémalie elliptique. Chez les Cyclostomes, en majorité les globules rouges n'atteignent pas ce type supérieur et restent discoïdes.

11 en est de même chez l'embryon des Mammifères. On sait que chez lui tous les premiers globules du sang sont à noyau. Us sont d'abord discoïdes, puis, au bout d'un certain temps (embryon de mouton de 50 millimètres, par exemple), on en trouve quelques-uns d'elliptiques, qui sont les plus gros de tous. Le sang embryonnaire reproduit donc celui des Vertébrés inférieurs, des Cyclostomes. Mais bientôt le processus sanguiformateur change du tout au tout, et les hématies, au lieu d'évoluer vers le type elliptique, type supérieur des éléments

* G. Poucbet regarde ces globules à deux noyaux comme des formes tératologiques. Cependant il est un fait en faveur de l'idée de la multiplication des globules l'ouges dans le sang circulant : C'est l'observation de Biitschli (1875) qui a décrit et figuré les images de la division indirecte (karyokinèse) dans les globules rouges de lembryon de l'oulet {Zeitschrifl f. wissenschaftl. Zoologie : Vorlâufige Mitlheilung einiger Resullate von Sliidien ùber die Conjugation der Infusorien und die Zelllheilung).

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du sang des Amamnialieiis, ne sont plus représentées par des corps cellulaires, du moins tels que nous les connaissons en histologie actuelle.

Dans les globules rouges à noyau et dans l'état normal, en dehors des formes de transition que je viens de décrire et qui n'appartiennent qu'au sang des Cyclostomes, l'hémoglobine est uniformément répandue dans le stroma du disque; le noyau seul n'en contient pas. Certains faits permettent de supposer cependant que le point de la masse protoplasmique, au niveau duquel le dépôt de l'hémoglobine se fait avec le maximum d'énergie, est le pourtour immédiat du noyau. Si en effet, comme je l'ai montré il y a longtemps, ou saigne une grenouille à blanc par excision du cœur, puisqu'on fasse des sutures convenables quand le sang a cessé de couler, la survie peut être obtenue pendant quelques jours. Le sang dilué que l'on trouve alors dans les vaisseaux renferme des globules elliptiques dont le disque s'est déchargé partiellement de son hémoglobine, il n'en reste plus que deux croissants à chacun des pôles du noyau ; cette accumulation de l'hémoglobine dans la zone périnucléaire semble indiquer que c'est bien là le point d'élection de sa formation. La matière colorante s'y dépose avec son maximum d'énergie et de fixité.

Sur de tels globules rouges le noyau cesse ordinairement d'être mùriforme. Il se développe comme sous l'action de l'alcool au tiers. Il semble qu'au fur et à mesure que le disque se décharge de son hémoglubine le noyau se déploie, comme si le départ de l'hémoglobine lui faisait place. Eu d'autres termes, c'est dire que très-probablement riiémoglobine, en prenant place dans le disque, déforme le noyau en le chiffonnant.

Les noyaux développés de la sorte ne sont pas tous identiques. Ceux répondant à un disque qui s'est à peu près totalement déchargé d'hémoglobine ont leurs deux nucléoles et se colorent énergiquement par les réactifs des noyaux. Ils sont donc actifs, jeunes, et possèdent une quantité abondante de chromatine. Sur des globules ayant perdu beaucoup moins d'hémoglobine on peut remarquer au contraire que, le plus ordinairement, le noyau ne se colore plus. Il se développe sous l'aspect d'une sorte de bulle semblable à un ballon insufflé. En réalité, le noyau ei^t ici réduit à sa pellicule limitante; le contenu nucléaire et les nucléoles ont disparu. Il s'agit d'un noyau atrophié qui ne fonctionne plus ou presque plus en tant qu'élément nucléaire. Dans de pareils globules la matière colorante est néanmoins restée mieux fixée que dans les premiers. Enfin, on peut observer un dernier fait, c'est que sur les très-nombreux globules rouges qui n'ont point perdu d'hémoglobine du tout le noyau est resté mùriforme.

Que faut-il conclure de là? Évidemment ceci : que tous les globules nucléés d'un même échantillon de sang de Batracien n'ont ni la même constitution histologique, ni la même valeur au point de vue de leur fonction, qui est de se charger d'hémoglobine et de la retenir. Dans cette conception, il devient naturel de supposer que les globules le plus récemment formés se déchargent plus aisément de leur matière colorante, tandis que les plus anciens, c'est-à-dire les plus complètement et définitivement adaptés à leur fonction, la retiennent plus énergiquement, parce qu'elle a eu le temps de se fixer dans leur masse sous une sorte d'état de combinaison. Mais, à mesure que cette combinaison devient plus parfaite, le noyau, dont le rôle est de présider à la vie du globule considéré en tant que cellule, tend à s'atrophier parce que cette vie cellulaire devient elle-même moins active. Il perd alors sa chromatine et se réduit à une bulle chiffonnée; il est inactif absolument en tant que noyau. Au

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l'iir et à mesure donc que le globule nucléé s'adapte à sa fonction, il devient de plus en plus un simple support protoplasmiqiie tle l'hémoglobine. La vie cellulaire devient chez lui comme larvée, et il se rapproche des conditions réalisées par le globule non cellulaire des Mammifères, en se réduisant, comme lui, au rôle de simple support protoplasmique de l'hémoglobine.

B. Globules rouges des Mammifères et de l'homme. Si l'on observe ces globules vivants dans leur plasma ou fixés par l'acide osmique, on reconnaît qu'ils sont constamment circulaires, sauf chez les Caméliens, où ils présentent un contour sensiblement elliptique. De plus, aucune méthode optique ou histochimique ne peut déceler un noyau dans leur masse. Actuellement, tous les histologistes sont de cet avis. Seul Sappey, aux travaux duquel l'anatomie descriptive est si redevable, soutient qu'à l'aide d'une solution de sulfate de soude à 80 pour 1000, acidifiée par l'acide acétique clans les proportions de 1 volume pour 50, on fait apparaître dans tout globule discoïde une enveloppe, un protoplasma et un noyau. Malheureusement pour cette conception, qui ramènerait à l'unité la formule morphologique des hématies, les apparences optiques que l'on peut obtenir à l'aide des réactifs qui, comme le sien, gonflent les globules rouges, ne suffisent pas pour que l'on puisse hardiment conclure comme lui que l'on a bien affaire à des noyaux. Tout corps nucléiforme qui ne se colore, à aucun moment de son existence, par les réactifs colorants des noyaux, et au sein duquel on ne trouve conséquemment aucune trace ni de filament chromatique, ni même de chromaline diffuse, telle que celle découverte par Malassez dans les cellules de la moelle des os, ne peut être considéré comme un noyau par un histologiste digne de ce nom. Nous considérerons donc l'opinion de Sappey comme sans valeur et la question comme jugée.

En second lieu; chez tous les Mammifères, la masse du globule a toujours la configuration suivante, même dans les hématies elliptiques du lama, de la vigogne et du chameau. Le disque globulaire a la forme d'un ménisque biconcave dont la marge circulaire est disposée en bourrelet. Il résulte de là que, vu de face, le globule offre un bord brillant et un centre obscur quand on éloigne l'objectif, tandis que, lorsqu'on le rapproche, le centre devient brillant et le bord sombre. Vu de champ et par sa tranche, un tel globule a la forme d'un biscuit ou d'une haltère, et non plus celle d'un fuseau comme tout globule elliptique nucléé.

Le disque globulaire est transparent comme du verre fondu, et offre un éclat gras, ce qui explique l'erreur d'observation de Malpighi; il est coloré par l'hémoglobine dans toutes ses parties, et offre en conséquence une teinte rouge orangée qui, sous l'influence des solutions d'éosine, se change en rouge brique caractéristique, même après l'action des réactifs coagulants tels que les solutions chromiques, osmiques, ou les bichromates. L'action de l'alcool au tiers, coloré par l'éosine, permet d'assister, sur les globules frais, au départ de la matière colorante sous forme d'excroissances, puis de boules sarcodiques de couleur rouge. Quand ce départ est achevé, le stroma globulaire est mis à nu sous forme d'une masse qui se colore en rose pâle par le réactif, à la façon du protoplasma, et qui eît à peine granuleuse. Celte masse continue ensuite à se gonfler par l'eau, pâlit, et au bout de peu de temps ne peut plus être distinguée. A l'inverse du stroma des globules cellulaires, celui des globules des Mammifères ne montre pas de double contour quand il a expulsé son hémoglobine : il n'est donc pas limité sur sa marge par un exoplasme membraniforme et mou.

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Cependant, en se gonflant, les globules conservent leur forme spliérique, ce qui montre qu'ils sont limités par un épaississement régulier de leur stroraa analogue à celui qui se forme sur une goutte de gomme exposée à l'air. En effet, si, après avoir ainsi gonflé les globules, on introduit dans la préparation un liquide de forte densité tel que de la glycérine saturée de sel marin, tous les globules gonflés se rétractent de mille manières et se plissent comnie de petits sacs. U existe donc une ditférenciation du stroma globulaire à la surface du globule, consistant dans une densilication notable de ce stroma. C'est celte différenciation qui limite l'élément et détermine sa forme.

Bien n'est plus variable que les dimensions des globules rouges chez les différentes espèces de Mammifères. Tandis que chez l'homme leur diamètre atteint, quand on les observe à plat, de 7 à 8 p, chez la chèvre, leur diamètre moyen n'est plus que de 4 à 5 pi et, chez le plus petit Ruminant connu, le chevrotain de Java, il ne -dépasse guère 2 f^ (Gulliver). Dans un même animal et dans un même échantillon de sang, du reste, on trouve des globules rouges de tailles variables. Chez l'homme, certains globules ronges atteignent seulement 5 pi de diamètre et sont en mnjorité alors sphériques.

Enfin, à côté des globules proprement dits, des hématies vraies, il convient de signaler, dans le sang des Mammifères, la présence d'éléments beaucoup plus petits dont les uns sont discoïdes et excavés à la façon des globules rouges, mais sont très-peu ou point du tout colorés par l'hémoglobine, tandis que les autres ont la foi me de petits palets ou de plaquettes arroudies. Cette dernière forme a été signalée par Bizzozero dans le sang circulant des vaisseaux: son existence n'est donc pas contestable. Ces formations semblent répondre aux globulins décrits il y a nombre d'années par Donné, puis par Zimniermann et Kôlliker, qui leur avaient donné le nom de gramilations élémentaires. Ilayem les réunit toutes indistinctement sous le nom à'hématoblastes et leur l'ait jouer ie rôle de globules rouges élémentaires, mais nous verrons plus loin que ce rôle est resté jusqu'ici tout à fait hypothétique. Les diverses granulations élémentaires sont extrêmement altérables; elles se détruisent spontanément peu après que le sang a été extrait des vaisseaux ; elles ne peuvent être conservées que par la dessiccation rapide ou la fixation par l'acide osniiqiie. Certaines prennent, par l'action de l'éosine, une coloration rouge brique analogue à celle de l'hémoglobine traitée par le même réactif. Mais il ne faudrait pas conclure directement de là qu'elles sont chargées de cette substance. Nous savons en effet que certaines matières, tenant le milieu entre les substances protéiques et les substances grasses, se teignent en rouge brique sous l'influence de l'éosine. En résumé donc, la signification des granulations élémentaires du sang est encore inconnue, et nous devons simplement signaler ici l'existence de ces petits éléments dans le sang sans chercher davantage quelle peut être leur valeur dans la constitution du tissu.

Les diverses préparations du sang des Mammifères, soit abandonnées pendant un certain temps dans leur propre plasma, soit traitées par des réactifs à véhicule aqueux, enfin celles où l'on a fait pénétrer les globules dans des espaces capillaires très-étroits, renferment un certain nombre de globules tout à fait incolores, et qui ne sont en conséquence que très-difficilement visibles au sein du plasma, à cause de l'identité presque complète de l'indice de réfraction de ce dernier avec le leur propre. Ce sont là les globules invisibles de Norris. Ils ne répondent à rien autre chose qu'à des globules rouges ordinaires dans lesquels DICT. ESC. i° s. XII. -46

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le stroma protoplasniique a élé mis à nu par le départ brusque de l'hémoglobine. Ce que nous savons de l'anémie artificielle et de ses effets sur les hématies des Batraciens permet de supposer que, dans certaines circonstances, très -exceptionnel les sans doute, un pareil départ peut avoir lieu dans le sang vivant. C'est probablement à cela que tient la présence, dans du sang tout à fait normal en apparence, de quelques-uns de ces globules; présence constatée par Norris au moyen de la photographie. Cette mt'thode permet en effet de distinguer des objets qui paraissent incolores à la simple vue, pourvu que, tout en ayant le même indice de réfraction que le milieu dans lequel ils sont plongés, ils ne possèdent pas le même pouvoir photogénique que ce dernier. Mais en tout cas il ne s'agit nullement ici d'un troisième corpuscule du sang comme l'a soutenu Norris. En un mut, comme la conception de la constitution du sang formulée par cet auteur ne repose que sur des erreurs d'observation et d'expérimentation faciles à saisir, et qui l'ont été parfaitement d'ailleurs p;ir Mme Hart, je ne crois pas devoir l'exposer ni la discuter davantage.

On connaît bien le phénomène de la disposition des globules rouges du sang en piles de monnaie. Ce phénomène se produit lorsque l'on abandonne le sang, pur ou défibriné, à lui-même dans une préparation au sein de laquelle tous les globules rouges étaient primitivement répartis sans ordre. La cause de l'empilement a été très- recherchée et discutée. Welcker l'attribuait à une tendance qu'auraient les corps plats nageant dans un liquide à se mettre en rapport par leur plus grande surface. Il s'agit en effet ici d'un simple phénomène de contact. On peut rompre les piles en pressant sur le couvre-objet avec une aiguille : on voit alors les globules se séparer, après s'être étirés en filaments sur leurs points de contact comme s'ils étaient collés en leur lieu de tangence. ^Yeber et Suchard ont démontré que c'est à l'allongement pur et simple de la substance globulaire élastique et ductile, et non à la formation de la fibrine entre les globules successifs (Dogiel), que le phénomène doit son existence. Usent vu en outre que l'arrangement en piles se produit dans le sang vivant et circulant, pourvu que le mouvement circulatoire soit ralenti, comme, par exemple, dans un capillaire du mésentère d'un chien curarisé étalé sur le porte-objet du microscope et observé dans cet état. La condition qui commande l'arrangement en piles est donc le repos, absolu ou relatif, du liquide sanguin. Quand ce repos se produit, les globules rouges cessent d'être dissociés par les filets multiples de la veine fluide, et, obéissant à la tendance qu'ont les corps flottant en équilibre dans un liquide à venir s'accoler, par leurs plus grandes surfaces, ils se disposent en piles de monnaie. Lorsque par leur gonflement, au contraire, ils ont cessé de présenter la configuration discoïde et qu'ils sont devenus spbériques, ils n'ont plus aucune tendance à se disposer en piles, ni même à s'accoler, parce qu'alors leur couche limitante, modifiée par les réactifs, a cessé d'être visqueuse et prenante. C'est encore là pourquoi une goutte de sang, mêlée à une petite quantité d'eau, cesse de coller aux doigts. Les réactifs qui, au Heu de gonfler les globules rouges, les coagulent en leur gardant leur forme, empêchent aussi les globules de s'accoler et de former des piles, uniquement, je crois, parce qu'ils modifient la surface globulaire en la tannant. C'est ainsi que les ^lobules fixés par l'acide osmique ne forment jamais de piles quand bien même ils sont rassemblés en grand nombre dans un liquide où ils nagent en liberté (Weber et Suchard). En somme, le phénomène de l'empilement a une signification purement physique : il est la conséquence de la forme même des

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globules et de l'otat de leur couche limitante, apte à adhérer solidement à ses congénères à la façon de lames de verre parfaitement polies.

Cette forme des globules rouges est si différente de la forme elliptique des globules des Amammaliens que l'on a souvent cherclié à s'en rendre compte. Nous verrons plus loin que les globules rou;^es très-jeunes des .Mammifères sont sphériques à la façon des plus petits globules vrais du sang de l'adulte, qui eux-mêmes ne paraissent être autre cliose que des hématies de nouvelle formation. Gomme on trouve, entre les plus petits globules sphériques vrais (je ne parle pas des hématoblastes de Hayem) et les plus gros globules discoïdes, tous les intermédiaires, on est amené naturellement à conclure que les globules des Mammifères sont soumis, dans le sang lui-même, à une croissance progressive et contenue. Pourquoi, en s'accroissant, ces globules ne restent-ils pas sphériques, et quelle est la signification de leur configuration discoïde? Rindfleisch attribuait cette transformation à des frottements analogues à ceux qui aplatissent les galets de la mer, mais cette explication, très-hypothétique, ne rend pas compte de l'excavation des deux faies. Le fait que des globules rouges du sang défibriné, abandonnés dans la chambre humide et à air, se gonflent sur l'une de leurs faces au bout de quelques temps (se tournent en calotte), puis sur la face opposée, et deviennent delà sorte sphériques, ne vient pas à l'appui de l'idée de Piindfleisch. Il s'agit ici d'un simple effet d'imbibition progressive par le sérum, liquide très-différent du plasma normal et qui modifie les hématies. Cependant Malassez a observé un fait singulier. Certains échantillons de sang, mélangés à une solution de sulfate de soude formant un sérum artiûciel, montrent la majorité de leurs globules à létat sphérique, puis, si l'on introduit une goutte de mélange dans le capillaire artificiel, on peut voir, au moment où la pénétration a lieu sous l'influence de l'aspiration exercée à l'autre extrémité du capillaire, les globules en marche reprendre momentanément la forme de disques excavés sur leurs deux faces. Mais cette explication ne suifit pas. Si en effet l'excavation des globules discoïdes était le fait d'une action mécanique, la déformation, c'est-à-dire l'excavation, serait rariable. et d'autant plus accusée que les globules seraient plus voisins du point d'application de la force déformante. Or tous les globules discoïdes excavés le sont de manière à donner des figures semblables en un point quelconque du sang. En réalité, je crois, il s'a"it ici d'un phénomène d'évolution vitale : d'une disposition morphologique amenée par la croissance, sous l'empire de l'adaptntion du globule à ses fonctions. En effet, la forme sphérique, qui pour une même masse donne une surface d'échange minima , est peu favorable au rayonnement d'oxygène à la périphérie de l'élément. Au contraire, en s'étalant en disque et en excavant ses deux faces, le globule acquiert, pour sa masse restée la même, une surface extérieure maxima, condition tout à fait favorable aux fonctions extrêmement actives qui lui incombent dans son état d'entier développement. Ce perfectionnement vient compléter celui qui résulte du morcellement de la masse globulaire en éléments très-petits, et conséquemment dont les surfaces d'échange sont infiniment supérieures à celle de la même masse globulaire chez une Salamandre, un Poisson ou même un Oiseau. Pour que ce résultat fût atteint, il était nécessaire que le globule du Mammifère cessât d'être un corps cellulaire, l'organisme des vertébrés étant peu apte à produire des cellules aussi petites, par exemple, que le globule sanguin de l'homme, et à plus forte raison que le globule rouge do îa chèvre ou du chevrotain de Java.

m HÉMATIE.

Je me borne à ces considéialions morphologiques et analytiques sur les globules rouges ou hématies des deux ordres. On trouvera à l'article Sang (voy. ce mol) les détails physiologiques et histochimiques atférenls aux globules rouges considérés comme vecteurs de l'hémoglobine, sur ce corps lui-même, enfin (Sang, § 5. Pathologie générale) ceux regardant les modifications principales que font éprouver aux globules rouges les différents agents extérieurs, physiques ou chimiques. Actuellement, la constitution anatomique des hématies étant connue, je vais aborder la seconde partie du problème que je me suis posé.

^ II. Origine, évolution, signification générale dks globules rouges du sang. Lorsqu'on étudie un tissu d'une manière complète, on doit, après en avoir fait l'analyse histologique à l'état adulte, se poser encore un triple problème: Quelle est l'origine des éléments caractéristiques de ce tissu? Quel est leur mode d'évolution vitale? Quelle est leur signification morphologique, c'est-à-dire quelle [dace tiennent-ils dans la série des formations anatomiques de l'organisme? Le sang est un tissu, et tous les problèmes qui viennent d'être énumérés doivent être posés à propos de ses éléments typiques : les globules rouges ou hématies des deux ordres. Il faut le diie tout de suite, ces problènies sont loin encore de leur solution intégrale, mais on eu doit du moins exposer les éléments actuels.

Â. Origine des globules du sang. Nous savons que les globules blancs du sang et de la lymphe peuvent se multiplier par division directe, ou naître des cellules fixes des tissus du groupe conjonctif ramenées à l'état embryonnaire et se divisant suivant l'un des modes connus. Un globule blanc, en tous cas, pouvant (et le fait a été positivement constaté) naître d'un globule blanc, il n'existe aucune obscurité au point de vue de l'origine des éléments lymphatiques du sang.

Il en est autrement des globules rouges considérés, soit chez les Âmammalii-ns et dans leur forme cellulaire, soit chez les Mammifères et dans leur forme simplement proloplasinique. Nous connaissons seulement la loi générale qui préside, dans la série, au perfectionnement du milieu liquide intérieur adapté à la fonction respiratoire. Nous savons que l'hémoglobine donne, à ce point de vue, toute sa valeur au liquide nourricier. Elle apfiaraît dans l'hémolymphe des Invertébrés qui, tels <|ue les Hirudinées, vivent dans des milieux demi-solides, boucs" et vases, au sein desquels l'individu a besoin, pour sa respiration, d'une réserve d'oxygène qu'il ne peut facilement soustraire au milieu ambiant. La matière colorante qui iixe cet oxygène est alors empruntée; elle n'existe dans le liquide que dissoute dans son plasma, c'est-à-dire à l'état de diffusion plasynalique. Chez les Vertébrés véritables et seulement chez eux, l'hémoglobine a pour supports des éléments anatomiques, cellulaires chez les Âmammalieus, simples globules de protoplasma chez les Mammifères. Dans le sang des premiers elle existe donc à l'état de charge cellulaire; dans celui des seconds elle est à l'état de charge globulaire. Nous pouvons dire par anticipation que nous allons retrouver ces modes sériaires de la répartition de l'hémoglobine, en étudiant directement le développement des globules rouges chez les Vertébrés vraiment supérieurs, c'est-à-dire dans les Mammifères, animaux chez lesquels le développement du sang semble récapituler brièvement les phases qui se succèdent dans la série.

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Les globules rouges des Amamnialiens élant des corps cellulaires, comme tels ils ne pc»uvent procéder que de cellules. Les globules rouges des Mammifères sont de simples masses de protoplasma servant de supports à l'iiémoglobine. Il faut donc rechercher de quels éléments cellulaires viennent les globules rouges nucléés, et de quelle modification d'éléments cellulaires procèdent les globules rouges qui ne renferment pas de noyau. On ne croit plus eu effet maintenant à la genèse du protoplasma dans un blastème.

Origine des globules rouges nucléés. Le sang est une différenciation de la lymphe primitive (hémolymphe) ; il renferme les mêmes éléments cellulaires, les globules blancs, vivant dans un plasma fondamentalement semblable au plasma lymphatique. De tout temps aussi l'on a pensé que les globules rouges à noyau procèdent d'une modification spéciale de globules blancs qui se seraient adaptés à la fonction respiratoire en même temps que, par la condensation de leur protoplasma et la production d'un exoplasme à leur périphérie, ils auraient pris la signification de cellules fi.res du tissu sanguin. Les globules rouges ont, en effet, quoi qu'on en ait douté maintes fois, complètement perdu le mouvement amiboïde. Ce ne sont même pas des cellules mobiles, mais mobilisées par la circulation commandée par le cœur. Ils restent toujours passifs sous l'impulsion que leur imprime l'activité du muscle cardiaque et des éléments contractiles échelonnés le long des vaisseaux de distribution.

On sait actuellement que tous les globules blancs, pris dans le sang ou même dans la lymphe, sont loin d'avoir la même valeur au point de vue morphologique, et que certains d'entre eux ont subi des différenciations spéciales.

Les uns sont des cellules nues à protoplasma développé, mais resté hyalin, et à noyau bourgeonnant. Les autres sont chargés de granulations (Semmer) éosinophiles, que le réactif teint en rouge brique comme l'hémoglobine, mais qui sont loin d être formées d'hémoglobine vraie, car elles ne sont pas solubles dans l'eau (Ch. Robin). D'autres enfin sont charges de granulations graisseuses que l'acide osmique teint en bistre ou même eu noir. L'étude de l'évolution de ces trois formes montre qu'elles pai'aissent procéder toutes d'une seule et même forme initiale, représentée par un i^lobule blanc de petite taille et à très-gros noyau : le noyau d'origine de G. Pouchet, ou globule blanc à noyau diffusé qui n'est autre chose lui-même qu'une cellule lymphatique embryonnaire.

Cet élément se rencontre dans tous les échantillons du sang des ovipares. II possède un noyau énorme qui semble remplir et constituer l'élément entier. En réalité, le noyau est ici réduit à une substance liquide qui diffuse au travers de la masse protoplasmique comme dans une éponge, de manière à l'occuper presque en entier. Il acquiert de la sorte une configuration réticulée que l'éosine hématoxylique (Malassez) très-faible met en évidence, en la dessinant en bleu pâle (réseau chromatique) au sein du protoplasma cellulaiie coloré en rose. Entre cette forme et les trois formes précitées de globules blancs adultes il existe une série continue d'intermédiaires. Tous les globules blancs du sang circulant procèdent donc d'un ancêtre commun. C'est cet élément qui, en se différenciant suivant des tendances divergentes, arrive à édifier les diverses formes de leucocytes.

Mais au lieu de prendre, dans ses différenciations progressives, le type définitif du globule blanc hyalin, éosinophile ou à grains graisseux, l'élément lymphatique embryonnaire à noyau diffusé peut suivre une autre marche évolutive, marche dont le terme supérieur paraît être le globule rouge à noyau. Ce pro-

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ci'ssus a été suivi minutieusement par G. Pouchet dans le sang du Triton, et ensuite par moi-même dans celui des Cycloslomes, Comme on l'a vu plus haut, on peut en effet suivre, dans une même préparation de sang de lamproie pris dans le cœur et fixé vivant par l'acide osmique, tous les intermédiaires entre un globule blanc et un globule rouge à l'état de parfait développement. Voici rénumération de ces formes :

a. Globule blanc à noyau très-bourgeonnant, à protoplasma étroit, collé sur le noyau pour ainsi dire et non limité par un exoplasme.

h. Élément à noyau bourgeonnant, à protoplasma formant un disque incolore limité par un exoplasme.

c. Élément semblable, mais dont le disque est plus ou moins chargé d'hémoglobine.

d. Globule rouge à noyau bourgeonnant.

c. Globule rouge à noyau arrondi, mùriforme : globule circulaire type de Cyclostome.

La démonstration est donc complète; déplus, chez les Cyclostomes, Vertébrés à mon sens les plus inférieurs de tous, l'observation montre que les globules rouges se multiplient dans le sang circulant, d'une manière incessante, puisqu'on trouve toujours les formes intermédiaires réunies dans une seule et mémo goutte du liipiide nourricier qui remplit le cœur. Et parmi ces formes on en trouve constamment une qui, à «ma connaissance, n'a pas été rencontrée ailleurs, la forme (6, c), le globule qui est un globule rouge par son disque bordé d'un exoplasme et chargé ou non d'hémoglobine, et qui est encore un globule blanc par sou noyau contourné ou bourgeonnant. C'est en effet la forme de transition la plus nette entre les éléments cellulaires du sang et ceux de la lymphe.

i>ans le sang du Triton, G. Pouchet a constaté l'existence de formes intermédiaires analogues, et cela bien avant moi. Mais les caractères des olobules modifiés s'éloignent très-rapidement du type du globule blanc à noyau diffusé ou contourné, pour prendre ceux des cellules fusiformes immobiles décrites pour la première fois par Ikcklinghausen dans le sang de la grenouille. Ces éléments reproduisent exactement la forme des globules eu fuseau de la lymphe de l'écrevisse. Leur masse proloplasmique est terminée par deux pointes brillantes et disposées en bâtonnet à la façon exacte des pointes d'un fuseau à filer. Ils sont extrêmement altérables et toujours immobiles. Ce ne sont pas là des cellules endothéliales détachées de la paroi des vaisseaux comme on l'a cru, car, si on pique le cœur de la grenouille en y insinuant comme une vrille une canule trocart qui ne lésera l'endocarde que sur un tout petit point, on trouve dans le jet de sang ainsi recueilli une multitude de cellules en fuseau. Ilayem a redécrit ces cellules en leur donnant le nom d'hématoblastes, mais c'est Vulpian qui, le premier, eut le mérite d'attirer [Acad. des ?cience$, 4 juin 1877) l'attention sur leur rôle probable en notant leur nombre énorme dans le sang en cours de régénération à la suite dos hémorrhagies (do(/. Hémorrhagie). Leur disque devient progressivement plus aplati et plus distinct, au lieu de se réduire à des pointes, puis il s'entoure d'un exoplasme en même temps qu'il se charge de plus en plus d'hémoglobine. Au fur et à mesure que la matière colorante devient plus abondante dans le disque, le noyau se plisse aussi de plus en plus. Au début, et sur les éléments les plus petits, ce noyau remplit presque tout le corps cellulaire, qui se moule sur lui, sauf au niveau des pointes transparentes

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partant des deux pôles opposés. Sur des globules plus volumineux et que par cela même on peut supposer plus âgés, le noyau s'allonge et prend une forme elliptique. La surlace présente en même temps des plis longitudinaux, puis on voit plus tard se montrer des rudiments de bouillons, et Vexoplasme à double contour de la marge du disque devient enfin distinct. Ijref, ou est en présence de petits globules rouges, très-délicats, se décliargeant aisément de leur hémoglobine en présence, par exemple, de l'alcool au tiers ou de l'eau, et dont certains se fixent par l'acide osmique sous la forme ronde ou sous celle de laraies. En résumé, on trouve une série continue d'intermédiaires eutre les cellules fusiformes de Uccklinghausen et les globules rouges parfaits. Mais la transition est moins évidente que chez les Cyclostomes entre ces jeunes globules rouges et les globules blancs. C'est sans doute pour cette raison qu llayem n'admet pas de lien génétique entre eux et les cellules lymphatiques, et qu'il se borne à en faire des éléments sanguiformateurs particuliers : les hématoblastes, mot qui pourrait être conservé, s'il ne prêtait à une foule de confusions entre formations très-disparates, désignées par le même nom antérieurement aux travaux d'IIayem et même depuis lors.

Nous ne suivrons pas ici l'évolution des globules rouges à noyau dans les organes sanguiformateurs secondaires répandus dans l'organisme sur nombre de points, et dont ({uelques-uns seulement sont connus. H nous suffira de citer l'un d'entre eux : la moelle des os. Gomme celle des Mammifères, la moelle des Amammalicns renferme des éléments cellulaires (|ui, en se différenciant, donnent naissance à des globules rouges du sang. Ils ont été décrits par Bizzozero et Torre. Ce sont d'abord des cellules sphériques à protoplasma homogène et d'un jaune orangé, à gros noyau réticulé. Ce sont ensuite des éléments cellulaires encore sphériques, mais à proloplasma plus abondant et plus coloré par l'hémoglobine, enfin des cellules aplaties et allongées en forme de disque presque à la façon des globules rouges parfaits.

Malassez a récemment repris celte élude et, chez les Oiseaux, les Lacerliens et les Anoures, il a constaté l'existence d'une succession encore plus nombreuse de formes intermédiaires entre les globules rouges du sang et les éléments cellulaires incolores. En les rangeant toutes en série, et en prenant comme point de départ le globule rouge parfait, il a distingué les types suivants :

l" Globules rouges ne différant des ordinaires que par leur forme moins nettement elliptique et leur noyau plus volumineux, disposé en réseau et fixant moins cnergiquement les réactifs colorants;

2' Cellules rouges sphériques, possédant un protoplasma moins hyalin que dans la forme précédente, mais chargé aussi d'hémoglobine et possédant un noyau plus volumineux, et plus nettement réticulé, et moins colorable encore, il en est qui sont en voie de division;

3° Cellules dont le protoplasma distinct est, relativement au noyau, peu abondant et peu coloré, dont au contraire le noyau est volumineux, granuleux d'aspect, et se colore à peine par les réactifs des noyaux ;

4" Cellules remarquables par Je volume plus considérable encore de leur noyau, lequel remplit complètement ou presque complètement la cellule; en sorte qu'il n'existe autour de lui qu'une mince écorce protoplasraique incolore et parfois à peine visible.

De semblables éléments répondent évidemment à de jeunes cellules indifférentes. Le parallélisme du processus sangulformateur dans la moelle des os et

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dans le sang est donc absolument complet. Le globule ronge se montre comme le terme supérieur de révoluliou d'un élément cellulaire jenne, identique dans sa l'orme et aux dimensions près avec une cellule migratrice ordinaire. L'élément respiratoire surajouté est nue différenciation baute de la cellule indifférente, d'oij qu'elle piovienne : une adaptation à des fonctions respiratoires spéciales de l'élément mobile et caractéristique de l'bémolympbe, ou milieu intérieur primordial.

B. Développement des globules rouges des Mammifères. Cbcz les Manimitères, le développement des globules rouges se fait on plusieurs temps. Dans une première poussée, que nous appellerons embrijonnaire ou primordiale, ces globules sont des corps cellulaires identiques à ceux des Amaramaliens, et notamment des premiers Vertébrés vrais, les Cyclostomes. La poussée secondaire s'opère ensuite ; elle s'i-ffectue en plusieurs temps et donne naissance à des globides discoïdes dépourvus de noyau, réalisant la forme déiinitive des éléments du sang.

a. Poussée primordiale ou de faire vasculaire : Sang embryonnaire. Dans l'aiie vasculaire de tous les Vertébrés, aussi bien Amammaliens que Mamuiifères, naissent au sein du mésoderme des îlots particuliers décrits pour la première fois par C. F. Wolf et par Pander. On sait qu'au sein de ces ilôts, que l'on peut étudier tout aussi bien dans le foie des embryons de Mammifères, où ils sont creusés dans la masse cpitljéliale, que dans l'aire germinative du poulet, on voit d'abord s'accumuler un grand nombre de cellules indifférentes présentant tous les caractères des globules blancs de la lympbe et du sang. Ces cellules sont d'abord toutes au contact : les îlots de Wolf et de Pander sont donc des cordons pleins à l'origine, comme l'a démontré Kolliker. Dientôt cependant un litjuide, analogue aii plasma de la lymphe, se répand entre les éléments cellulaires qui deviennent de la sorte individualisés dans son sein.

A un ^tadc plus avancé, on voit le protoplasma de ces éléments, non encore limité par un exoplasme, se charger d'hémoglobine ; celle-ci inftllre à l'état diffus tout le corps cellulaire, en laissant le noyau incolore. A coté de ces éléments existent bientôt de véritables globules rouges à noyau, identiques à ceux des Cyclostomes et présentant des dimensions analogues. Ils offrent d'ailleurs, comme ces derniers, deux formes bien distinctes : la forme circulaire et la forme elliptique.

Les globules à contour circulaire sont les plus nombreux et les plus petits dans le sang primordial. Ils sont nettement limités par un exoplasme. Leur novau semble, à la façon de celui des Cyclostomes-Ammocètes, jouir d'une certaine mobilité au sein du disque. 11 est en effet placé soit au centre, soit plus ou moins excentriquement, soit enfm de champ sur le globule vu à plat. Les globules sont brillants, homogènes, uniformément chargés d'hémoglobine. Les globules elliptiques sont les plus volumineux et les moins nombreux. Leur constitution ne diflère pas de celle que nous avons décrite pour les globules rouges des Amammaliens. Leur noyau est aussi mùiiforine.

Le sang des premiers îlois de M'olf et de Pander est donc constitué exactement, au point de vue de ses globules rouges, à la façon de celui des Amammaliens inférieurs. Certaines cellules embryonnaires de ces îlots ne subissent aucune différenciation et constituent les globules blancs de la première poussée. Le processus sanguiformateur des Mammifères reproduit ainsi le type des globules rouges des Amammaliens, et le sang embryonnaire de tous les Vertébrés

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est identique. Les globules rouges sont toujours constitués par un corps cellulaire individualisé par un noyau et dont le protoplasina est chargé d'hémoglobine. Mais, tandis que chez les non-maniniifères ce type se conserve et ilevient délinitif, chez les Manimilères il répond à un état purement transitoire du liquide

sanguuK

b. Poussée sanguiformative secondaire ou de substitution : Sang mixte ou fœtal. Le sang embryonnaire n'a en effet chez les iVlamniifères qu'une existence éphémère. Déjà, chez un fœtus de mouton de deux semaines, par exemple, il a pris des caractères mixtes. Les globules primordiaux et les définitifs circulent côte à côte dans les vaisseaux de distribution tels que l'aorte, et concourent ensemble aux i'onclioiis respiratoires. Si à ce moment on examine les réseaux vaso-formatifs du foie, dans les portions de ce viscère en pleine formation, et si l'on a soin de considérer les îlots non encore réunis aux fusées vasculaires, on voit, comme précédemment, l'îlot vaso-lbrmalif faire son apparition sous forme d'une masse de noyaux disséminés dans une nappe diffuse d'apparence protoplasmique. Sur des îlots plus avancés ou même dans certaines parties d'un même Ilot, on voit s'individualiser les globules blancs, naître le liquide interstitiel et apparaître ces globules nucléés, circulaires ou elliptiques. A côté de ces derniers, au sein de la masse grenue qui réunit les noyaux semés de l'îlot sanguin, on voit apparaître l'hémoglobine sous forme de nuages diffus, reconnaissables à leur coloration rouge brique sous l'influence de l'éosine hématoxylique après fixation par l'acide osmique. Dans ces régions colorées, au sein du protoplasma de l'îlot, on voit enfin apparaître les globules définitifs. Ils se montrent à l'état sphérique, très-petits, et beaucoup plus chargés d'hémoglobine que le protoplasma qui les entoure, comme s'ils étaient le produit d'une élaboration de ce protoplasma lui-même, sécrétion ou mieux formation endoplastique'. Sur les points où le contenu de l'îlot vaso-formatif est devenu tluide par places, on peut voir ces globules à côté des globules à noyau, et nageant dans le plasma primordial. Le sang se forme donc alors à l'état iniccte : partie composé de globules cellulaires; partie de globules non cellulaires infiniment plus petits que les premiers.

Les deux sortes de globules s'accroissent parallèlement et circulent ensemble dans les vaisseaux. Les globules nucléés commencent par n'être autre chose que de très-petits éléments cellulaires munis d'un exoplasme et chargés d'hémoglobine. On peut, dans une même préparation du sang de l'aorte ou même des îlots vaso-formatifs, trouver tous les intermédiaires entre leur état initial et leur état adulte. Les globules dépourvus de noyau ont une évolution analogue. Ils commencent par être très-petits et s'accroissent progressivement ensuite jusqu'à devenir parfois égaux en diamètre aux globules nucléés de moyenne dimension. Complètement développés, ils sont excavés sur leurs deux hices ; en cours de développement ils sont sphériques. Cette observation est bien en faveur de l'idée qui fait de l'excavation du disque sur ses deux faces un phénomène d'évolution caractéristique de l'état adulte.

Le globule définitif du sang fœtal ou mixte naît donc au sein du protoplasma des immenses cellules à noyaux multiples constituant les îlots vaso-formatifs. Il n'a pas d'équivalent cellulaire. Il est en réalité une édification protoplasmique dans laquelle une portion de la masse cellulaire s'est différenciée au milieu du reste, s'est chargée d'hémoglobine, puis a été ensuite mise en liberté par la production du plasma. Ce globule n'est donc plus une cellule, mais un support

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ju'otoplasniique de l'hémoglobine, élaboré par un clément cellulaire qui, au lieu (le se charger tout entier d'hémoglobine et de se mobiliser ensuite, est resté fixe tout en détachant des portions de sa masse sous forme de globules bien déterminés dans leur forme, capables de vivre et de s'accroître, mais qui n'ont plus dès lors que la signification de simples bourgeons.

Vers le troisième mois de la vie intra-utérine, chez l'homme, la circulation mixte que nous venons de décrire a cessé d'exister. Les globules du sang ont à peu près tous pris la forme non cellulaire et discoïde ; les globules à noyau, devenus de plus en plus rares, disparaissent enfin. Leur rôle dans l'organisme est à jamais terminé et il ne s'en formera plus de nouveaux.

c. Poussée vaso-formalive ou du tissu connedif. A ]iarlir de ce moment, du reste, l'organisme paraît incapable de reproduire cette forme. Bientôt, sur une multitude de points, des centres sanguiformateurs s'établissent et donnent naissance à des globules discoïdes et en même temps aux vaisseaux capillaires. C'est le moment oij s'effectue la grande poussée vaso-formalive qui, au sein du tissu connedif et de ses dérivés, édifie les réseaux capillaires généraux sous leur forme définitive. Les réseaux sanguins typiques des organes se développent alors par points discontinus, avec des globules rouges à leur intérieur, puis ils se réunissent l'un après l'autre au système circulatoire général, en se mettant en rapport avec les fusées artério-veineuses qui, parties de ce dernier, végètent à la ]iérijihéiic dans tous les sens.

Cette poussée commence dans les premiers mois de la vie intra-utérine et se continuera, au sein du tissu connectif, dans les membranes séreuses telles que répij)loon, et dans les productions advenlives d'ordre formatif, aussi longtemps que se poursuivra la croissance, soit dans l'organisme en général, soit dans certains points de ce dernier lorsque l'état adulte a été acquis. C'est donc l'étape principale du processus sariguificateur, celle qui mérite d'ailleurs l'attention d'une manière toute particulière.

Dans cette étape on voit se former, dans une multitude de points du tissu conjonctif et des lames séreuses, des amas de globules blancs, les taches laiteuses. Au sein de ces lâches se différencient des cellules rameuses à noyaux multiples, \escellitlesvaso-formatives, qM\, restant pleines et à dislance des vaisseaux de distribution bourgeonnant du cœur, deviennent rameuses par des pointes d'accroissement, formant des ébauches de réseaux ou des réseaux entiers. Après quoi, au sein de leur protoplasma apparaissent des globules rouges sans noyau, chargés d'hémoglobine. Les noyaux de la cellule vaso-formative deviennent l'origine des noyaux endothéliaux. Au bout d'un certain temps, une artériole aborde le réseau })lein par l'un de ses pôles, une veinule l'aborde par un autre point. Les globules Idancs du sang circulant déjà dans les fusées ouvrent le réseau et la poussée du sang le canalise. Le système vasculaire sanguin est du coup augmenté d'un petit département de capillaires, et la masse du sang des globules rouges nés sur place dans ce même département alors qu'il n'était représenté que par une seule cellule vaso-formative. J'ai indiqué (article Sang, §5 [Pathologie générale], p. 510, 513) conmient ce processus s'effectue dans ses détais: j'y renvoie donc le lecteur sans y insister davantage ici.

Aux premiers moments du développement, pendant toute la durée de la vie intra-utérine et quelque temps encore après la naissance, les globules rouges du sang paraissent donc se former sur place en une multitude de points et pour ainsi dire prendre naissance partout. Toujours cependant ils se développent au

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sein d'îlols embryonnaires qui constituent des sortes de bourgeons du système lympiiatique, ou du moins des formations lymphatiques. Ces petits lacs de lymphe .existent encore pendant un certain temps autour des réseaux vaso-formatifs canalisés et transformés en capillaires. Plus tard se développent à leurs dépens des cléments qui prennent le caractère de ceux du tissu conjonctif.

Si la formation des éléments globulaires du sang, inséparable, comme on vient de le voir, de celle des vaisseanx capillaires, peut être poursuivie chez l'embryon, le fœtus et l'animal mammifère du premier âge, il n'en est plus de même lorsque l'évolution fœtale est terminée. Bien que la masse du sang s'accroisse ])rogressivement et parallèlement à celle du corps, au bout d'un certain temps on cesse de trouver dans les divers tissus des signes évidents du processus à la fois vasoformatenr et sanguiformateur que nous venons de décrire. A ce moment se développent, puis entrent en activité, des organes sanguiformatcurs distincts sur le rôle desquels la science ne possède que des données incertaines. Parmi ces organes nous devons signaler d'abord la rate {voij. ce mot). Les expériences déjà anciennes de Malassez et Picard ont mis hors de doute ce fait que le parenchyme splénique forme de l'hémoglobine, mais nous ignorions complètement comment cette hémoglobine est utilisée pour former de nouveaux globules rouges du sang, avant les recherches de Malassez sur la moelle des os considérée en tant qu'organe formateur des globules rouges {Arch. de physiologie, 1882, n" 1). En effet, il a appliqué à la rate les observations faites sur les cellules rouges de la moelle osseuse, et il a retrouvé dans le sang de la veine splénique les formes de passage entre le bourgeon protoplasmique détaché de la cellule hcmoglobique et le globule parfait, en même temps qu'il constatait dans le parenchyme splénique l'existence de cette même cellule hémoglobique.

C'est donc le processus sanguiformateur tel qu'on peut le constater dans la moelle osseuse qui doit être pris pour type du mode de foi'mation des globules sanguins cui succède à la poussée vaso-formative, ou du moins qui lui survit et prend le pas quand, la croissance étant terminée, le tissu counectif a cessé de se former avec activité dans les espaces interorganiques. Le rôle sanguiformateur de la moelle des os, indiqué pour la moelle rouge dès 1868 par E. Neumann et peu après par Bizzozero, est aujourd'hui tout à fait hors de conteste. La découverte de Neumann consiste dans ce fait qu'il existe dans la moelle rouge des os des cellules très-semblables aux globules blancs de la lymphe et du sang, mais dont le protoplasma est hon)ogcne, réfringent, chargé d'une matière colorante rouge semblable à l'hémoglobine. Ces cellules sont donc de tout point semblables aux olobules rouges nucléés du sang embryonnaire des Mammifères. Neumann conclut de là que de tels éléments sont des formes de passage entre les globules blancs et les rouges, et il conclut aussi que la moelle rouge des os, étant le siège d'une néoformation globulaire incessante, doit être considérée comme un organe sanguiformateur important.

Mais il ne suffisait pas d'avoir montré que la moelle des os contient des éléments cellulaires à peu près identiques aux globules rouges des Amammaliens, car cette constatation, si intéressante qu'elle fût, ne faisait que reculer la difficulté. Comment en effet les cellules hémoglobiques nucléées donnent-elles naissance au globule non cellulaire ? On a fait, depuis Neumann, bien des hypothèses pour expliquer le fait. Les uns, avec KôUiker, Neumann, Bizzozero, admirent que le noyau de la cellule hémoglobique se détruit. D'autres, comme Bindlleisch, soutinrent que le noyau n'est pas détruit par résorption, mais bien expulsé du

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proloplasiiia ; et qu'ainsi la cellule rouge, perdant la signification d'un corps cellulaire |)ar la disparition de son noyau, se translorme progressivement en globule rouge non nucléé, puis enfin discoïde.

Par des mensurations exactes, Malassez a fait voir qu'il n'y avait aucune proportion entre les jeunes hématies répandues dans la moelle rouge et les cellules rouges réduites par l'expulsion de leur noyau. Cette expulsion paraît du reste être dans tous les cas le résultat d'actes vulnérants sur les cellules rouges (Obrastow) et constituerait alors un phénomèine connparable à celui de l'expulsion du noyau des globules rouges de grenouille ou de triton traités par une solution crislalloïde, ou soumis à. certaines actions physiques dissociantes {voy. Sang], Mais iMalassez a découvert un fait capital qui avait jusque-là échappé aux autres observateurs: il a vu que le proloplasnia chargé d'hémoglobine des cellules de Neumann produit sans cesse des bourgeons saillants à la surface. Ces bourgeons se pédiculisent, puis se séparent de la cellule qui leur a donné naissance. Ils ont chez les divers Mammifères, lorsqu'ils ont acquis leur maturité, très-sensiblement les mêmes dimensions que les globules rouges sphériques, c'est-àdire les plus jeunes globules j'ouges du sang circulant. Les cellules rouges ne sont donc pas de futurs individus globulaires, mais des souches de globules qui, nés successivement à leur surface et à leurs dépens, en représenteraient comme des boutures détachées. Ce sont de véritables cellules globuliyènes CShhssez).

Les cellules globuligènes montrent elles-mêmes des indices d'activité formative. Kl les se multiplient par division. Elles sont donc aptes à multiplier, en se multipliant elles-niêmes avec une aciivité variable, les sources de globules nouveaux dont, à un moment donné, l'organisme peut avoir besoin.

Les cellules globuligènes sont, aux dimensions près, très-comparables aux noyaux d'origine de Pouchet, c'est-à-dire aux leucocytes dont le noyau est diffusé dans la masse j)rotoplasmique et qui sont spéciaux aux Amammaliens, alors qu'elles sont jeunes et encore incolores. Au furet à mesure qu'elles se chargent d'hémoglobine, le noyau devient distinct. 11 cesse d'être formé de filaments réticulés de chromatine parcourant l'élément dans toute son étendue. Mais la nias,-e protoplasmique, chargée de matière colorante rouge, ne termine pas son cycle évolutif en se limitant par un exoplasme comme dans le globule rouge nucléé. Destinée à fournir des germes globulaires à bourgeonnement et à détachement successifs, elle reste nue pour satisfaire à sa fonction.

Ce n'est pas la seule tendance évolutive à laquelle, d'ailleurs, obéisse la cellule médullaire à noyau diffusé. Au lieu d'êlre la mère d'un hémoblaste, ou cellule ronge bourgeonnante, cette cellule, à laquelle pour celte raison Malassez donne le nom de prolliémoblaste, est capable de prendre une voie et de s'adapter à une destinée tout autre. De même que, dans le sang circul.mt des Amammaliens, le leucocyte hyalin peut devenir une hématie ou au contraire un globule blanc granuleux (cosinophile ou à grains de graisse), de même on voit certains jii'olhémoblasles se charger de granulations éosinophiles solubles dans l'eau et qui ne sont nullement formées pour cette raison par de l'hémoglobine, bien que l'éosine les teigne en rouge brique. Il résulte de là ce fait important : c'est que le prothémoblaste et la cellule lymphatique à noyau diffusé sont deux éléments anatomiques homologues, bien qu'ils ne soient nullement identiques.

Les prolhénioblastes et les cellules globuligènes ou à grains éosinophiles non globuligènes qu'ils engendrent ne sont nullement en effet des cellules lymphatiques. Pourtant, à l'origine de sa formation autour des vaisseaux ossificateurs,

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la moelle osseuse est constituée d'abord par des cellules migratrices qui viennent des vaisseaux sangums et qui se sont répandues dans leurs intervalles. Mais à partir de ce moment ces éléments indifférents, en devenant des cellules propres à la moelle osseuse, prennent des formes et aussi des tendances évolutives spéciales. Ils sont dans cet état, c'est-à-dire en tant que cellules médullaires, capables de se multiplier par leur division propre et de constituer une série génétique désormais distincte. Les cellules globuligènes sont ainsi le résultat d'une longue série de générations d'éléments différenciés, depuis longtemps devenus distincts des globules blancs qui continuent à circuler dans le sang et dans la lymphe. Ils ne conservent plus avec ces derniers que des rapports de parenté collatérale indiqués par la survivance de quelques propriétés communes.

Certaines cellules de la moelle, les myéloplaxes, par exemple, ont dans certaines circonstances (sarcomes angioplastiques, par exemple) la propriété d'édifier dans leur masse, non-seulement des globules sanguins, mais encore des capillaires embryonnaires. Elles reviennent donc au type des cellules vaso-formatives de Ranvier. Ce fait, rapproché des analogies des prothémoblastes de la moelle avec les noyaux d'origine de Pouchet, tend à ramener les éléments globuligènes de tous les ordres à une sorte d'unité relative. On voit en effet par là que, pouvant dans certaines circonstances s'équivaloir morphologiquement et même se changer les uns dans les autres, ils sont au tond infiniment moins divers qu'ils ne le semblent de prime abord.

C. Signification générale des globules ronges du sang. En résumé, les globules définitifs non cellulaires du sang, les hématies des Mammifères, sont donc des formations protoplasmiques édifiées, soit par le mode endogène, c'est le cas où le sang se développe avec les capillaires dans les îlots de Pander ou dans les réseaux vaso-formatifs, soit par le mode épigénétique, ou bourgeonnement exogène d'un élément fixé d'abord dans sa forme et spécialisé pour devenir une souche de globules.

Le sang des Mammifères est, dans cette conception, un simple perfectionnement de celui des Amammaliens, et le processus sanguiformateur, poursuivi jusqu'à son terme le plus élevé (la formation du globule rouge discoïde et sans noyau), présente à considérer les termes suivants :

I. Parmi les éléments indifférents qui ne peuvent être distingués anatomiquement des globules blancs de la lymphe, et soit dans le liquide nourricier, soit dans le tissu connectif ou au sein d'un de ses dérivés, une cellule se spécialise, perd ses mouvements amiboïdes et ainsi devient fixe. Elle va donner naissance aux éléments globulaires du sang seulement, ou en même temps à ces éléments et à leurs vaisseaux capillaires.

Ce dernier point mis à part, une telle cellule sera représentée dans le sang des Amammaliens par le globule discoïde incolore, puis de plus en plus chargé d'hémo^obine, du sang de la Lamproie ; dans le sang des Batraciens par les cellules fusiformes de Recklinghausen; dans la moelle par le prothémoblaste de Malassez. Et progressivement on verra le protoplasma de cette cellule se charger

d'hémoglobine.

IL La char'^e hémoglobique est complète ; l'élément est devenu une cellule hémo-^lobique. Chez les Amammaliens, le processus sanguiformateur s'arrête à ce stade ; la cellule hémoglobique achève de se différencier en s'enlourant d'un exoplasme (membrane propre des globules nucléés), puis elle joue son rôle dans la circulation. Ainsi est constitué le sang primordial à globules cellulaires.

75i HEMATIE.

Mais chez le jeune Mammifère, après avoir affecté ce type ua instant, le sang ne tarde pas à poursuivre son évolution.

IH. Les cellules hëmoglobiques alors, dans la rate, la moelle des os, etc., au lieu de se fixer définitivement sous forme de globules elliptiques, continuent à s'accroître, émettant des bourgeons qui, se détachant successivement, forment les globules non cellulaires. L'élément qui emmagasine l'hémoglobine, au lieu de se mobiliser, devient une souche indéfiniment fertile de bourgeons globulaires, car, avant que sa vitalité propre ait été épuisée, il est apte à se reproduire par division '.

IV. Quant aux éléments à la fois sanguiformateurs et vaso-formafifs, ils édifient on même temps, par une évolution curieuse de leur masse protoplasmique, les globules sanguins et leurs réseaux capillaires. C'est un nouveau perfectionnement dans lequel se trouve réunie la formation du sang et des parois au travers desquelles il doit rayonner l'oxygène pour les opérations respiratoires interstitielles. La ]>oussée vaso-formative du tissu conjonclif augmente aussi simultanément l'étendue des voies de la circulation et le nombre des globules du sang. De la sorte se trouve justifiée cette vue de Remak, qui pensait que les globules sanguins étaient formés par la paroi des petits vaisseaux. De la sorte aussi l'on comprend (|ue. toute néoformalion vasculairc s'accompagnant d'une augmentation parallèle de la masse du sang, cette dernière s'accroîtra progressivement pendant toute la durée de la période de croissance.

En vue de cette ad;qjtation nouvelle des éléments sanguiformateurs, l'édification du globule rouge devient une opération intraprotoplasmique. Le processus consistant dans la production d'un nouveau département capillaire déjà plein de globules du sang, le mode de production des hématies tel qu'il existe dans la moelle ne pouvait plus être conservé. A ce mode régulier, supposant des séries d'éléments (prothémoblaste, cellule globuligène, globule), s'en substitue un autre, plus rapide, supprimant les intermédiaires, donnant aux dépens d'une même cellule le sang et le vaisseau. Dans une pseudo-membrane de la pleurésie expérimentale, au bout de vingt-quatre heures, la pellicule fibrineuse est parcourue en tous sens par d'innombrables réseaux vaso-formalifs. Le mode de formation des hématies par les cellules vaso-formatrice» est donc le plus actif, le plus rapide probablement, le mieux adapté à la période de croissance durant laquelle on l'observe. Celle période achevée, la masse du sang s'entretient, se rénove dans de certaines limites [voy. Hémorrhagie), mais les réseaux vasoformalifs ne s'édifient plus dans le tissu connectif, la moelle rouge d'une foule de pièces osseuses se repose en passant à l'état adipeux et ne forme plus de glol3ules ; le sang ne reçoit des organes sanguiformateurs subsistants qu'une sorte de récrément d'entretien.

J'ai résumé, dans les pages qui précèdent, ce que nous savons de positif sur la constitution, le développement, la signification morphologique des globules

1 On ignore comment les jeunes globules rouges formés dans la moelle des os pénétrent dans les vaisseaux sanguins. Ils ne jouissent pas de la propriété de se mouvoir comme les globules blancs et, par suite, ne peuvent pénétrer dans les capillaires par leur action propre. Mais il faut remarquer qu'à côté d'eux, dans le tissu propre à la moelle, circulent de nombreux globules blancs qui passent et repassent des vaisseaux dans le tissu conjonctif et de là dans les vaisseaux de nouveau. Or, dans toute diapedése les globules blancs entraînent des globules rouges à leur suite. C'est peut-être par ce moyen que 1 introduction des jeunes globules dans les vaisseaux a lieu, et c'est aussi sans doute pourquoi, dans toute moelle rouge, on trouve de nombreux globules discoïdes adultes extravase's.

HÉMATOBLÂSTE. l'ab

rouges du sang. La notion du globule rouge des Mammifères adultes, en apparence SI différent du globule rouge nucléé, semble par cette étude s'éclairer de quelque lumière. Nous voyons que, pour Je produire, l'élément formateur qui, réduit a lui-même, n'aurait pu individualiser autour de son noyau qu'une quantité limitée d'hémoglobine, au Jieu de se mobiliser sous forme d'hématit cellulaire, reste en place. 11 engendre alors, par gemmation à sa périphérie, ou par formation intra-protoplasmique dans son sein, une multitude de globules

sanguins.

Ces globules ne sont qu'une minime portion d'un protoplasma, non pas quelconque, comme le pensait Arndt, mais hautement différencié au préalable et en vue de la fonction qu'il doit remplir. Le globule discoïde n'est, il est vrai, plus une cellule; il ne peut vivre de la vie cellulaire individuelle. Mais il est tout entier dévolu à sa fonction devenue exclusive. Il respire par toutes ses molécules, puisque sa masse est saturée de substance capable de fixer l'oxygène et de le céder aux tissus par rayonnement. En créant les globules rouges non cellulaires, simples édificitions ou bourgeonnements protoplasmiques saturés d'hémoglobine, et qui peuvent être rendus aussi petits que possible, la nature a résolu d'une manière élégante le problème de l'accroissement de l'activité, de la valeur respiratoires du sang. Elle a en effet divisé en particules innombrables la masse d'hémoglobine dévolue à l'organisme; elle a rendu ces particules d'autant plus petites que les besoins de la respiration interstitielle devenaient plus grands, et, par l'effet de ce même morcellement, elle a de plus multiplié la surface par laquelle le globule absorbe l'oxygène dans le poumon, par laquelle aussi cet oxygène est émis et rayonne vers les éléments anatomiques dans l'intimité des tissus '. j. Rehaut.

nÉ.TlATiMÉTRiE. C'est Je nom sous lequel on désigne parfois les procédés de numération des globules du sang. Cette question a été traitée au point de vue physiologique par M. Carlet dans son article Saag, page 448, et au point de vue pathologique par Gubler et M. Renaut dans leur article sur la pathologie du Sang, page 551. L. H.n.

UÉMA.Ti:^E. Sy-nonymes : hématosine , hématochroïne (w?/. articles Sang {Médecine légale), p. 618, 3'^ série, t. VI; Spectroscopie {Biologie), p. 25, 0^ série, t. XI, et Hémoglobine, i" série, t. XIII). A. H.

iiémj%.ti:^i]rie. Voy. Hémoglobinurie.

HËM4T1QUE (Acide). Nom donné" par Treviranus à un corps composé obtenu en portant au rouge vif le sang carbonisé par la soude et traitant le résidu par l'alcool ; l'évaporation laisse déposer des cristaux jaunes de nature indéterminée. A. H.

* L'histoire des hématies est, je le répète, forcément incomplète ici. La façon dont elles se comportent en présence des agents physiques et chimiques, leurs formes et dimensions variées chez les divers animaux, leur durée, leur mode de mort et de destruction, leur valeur respiratoire variable dans nombre de cas, leur numération, etc., sont autant de chapitres qu'on trouvera plus ou moins complets à l'article Sa>g. J'ai étudié le mode de régénération des globules rouges à l'article Héuobruagie. Je n'ai eu pour mission ici que d'étudier l'hématie au point de vue morphologique pur. J. R.

"ï^iC IIÉMATOCÈLE.

DÉ.MATIQI^ES (Tumeurs). Voy. Kyste, Hkmatocèle, Ukmatome.

UKMATOBIE. On désigne quelquefois sous ce nom une espèce de vers Trématodes, placée autrefois dans le genre Dktoma (douve liématobie), el qui constitue acliicllenient l'unique espèce connue du genre Billiarzia. Ce ver a été décrit à l'article Rei>', page 502. L. Hn.

iiivtiATOBLASTE. llayem a décrit sous ce nom de petits éléments anatomiques qu'on trouve dans le sang et qui selon lui se transformeraient graduellement en globules rouges ou hématies {voy. Hématie et Sakg, p. 509 et ^uiv.). L. ll.\.

MÉ:?lATOfÈi.E. 1. IIÉMATOCÈLE pÉRi-i'TÉRiNE. Si l'oH s'en tient à l'étymologie du mot lui-même (al(jt.a, sang, z>3>^, tumeur),il semble que nous ayons ici à tracer l'histoire des épanchemeiits de sang, des tumeurs hématiques qui peuvent siéger au pourtour de l'utérus, dans les divers points de l'excavation pelvienne.

Celle façon de comprendre Ihématocèle pourrait, à la rigueur, se justifier, mais elle aurait le grave inconvénient de ne pas tenir compte de tout un ensemble symptomalologique et cliuiijue particulier que le chirurgien et le gynécologisle ont toujours présent à l'esprit, lorsqu'il est question de l'hématoccle péii-ulérine.

Dans le petit bassin, comme dans toule autre région, des ruptures vasculaires se produisent et donnent naissance à des épancliements de sang plus ou moins abondants. Les causes peuvent être identiques : altérations des parois vasculaires, troubles circulatoires, traumatisme, etc. ; il n'en est pas moins vrai cependant que les fonctions physiologiques de l'appareil génital interne de la femme, que Ja disposition anatomique de la région, des tissus qui la coustituent, donnent à l'hérriorrhagie survenant aux dépens de ses organes quelque chose de spécial, et à l'épanchement sanguin une physionomie distincte dans ses signes, dans sa marche et les accidents qui l'accompagnent.

L'hématocèle péri-utérine est une variété d'épanchement sanguin du petit bassin ; on ne saurait, sous cette dénomination, les englober tous, et nous n'avons certainement pas à nous occuper des hémorrhagies traumatiques de l'excavation pelvienne, à la suite de plaies par armes à feu, par exemple. Nous laisserons également de côté les hémorrhagies intra-pelviennes qui peuvent survenir pendant la grossesse, pendant l'accouchement : elles se comportent, en effet, d'une façon spéciale, eu égard à l'élat du sujet, et ne sauraient rentrer dans ce que l'on entend nosologiquement sous le nom d'hématocèle péri-utérine. Dans une piemière phase de son développement, au point de vue éliologique, l'hématocèle ne se distingue pas des autres épancliements sanguins, si ce n'est toutefois par les organes qui lui donnent naissance et son mode d'apparition si souvent relié à la menstruation ; mais, un peu plus tard, dans beaucoup de cas, aux signes d'héniorrhagie interne en succèdent d'autres qui créent l'hématocèle péri-ulérine et en fout une maladie déterminée présentant un type clinique bien défini. Avec Aran, Gallaid, nous entendons spécialement sous le nom d'hématocèle des épanchements sanguins, produits d'héniorrhagies dont le point de départ est dans le système utévin, alors que ces hémorrhagies sont susceptibles de former tumeur dans la cavité pelvienne.

La distinction des hémalocèles en spontanée et trauniatique a sa raison

IIKMATOCELE. 757

(l'être, mais il est bien difficile, étant donné une tumeur sanguine du petit bassin, de reconnaître en debors d'une plaie pénétrante, d'un traumatisme bien net, à quelle classe elle appartient, et, flans notre description, nous aurons presque exclusivement en vue les be'niatocèles péri-utérines spontanées.

Nous passerons rapidement en revue leur bistoire, qui date de ces tieiite dernières années. Beaucoup de travaux, d'observations, ont été publiés sur ce sujet; on a surtout discuté et on discute encore sur le siège, le mécanisme de l'hémorrhagie : aussi Irouvera-t-on dans l'Exposé des théories des renseignements liistori(]ues complémentaires. Nous suivrons le même plan que dans notre tbèse d'agrégation, qui a peu vieilli, eu tenant compte de tous les travaux sur Tliémalocèle qui ont paru depuis lors et en faisant une large part dans le traitement à l'intervention cbirurgicale devenue des plus audacieuses depuis la vulgarisation de la méthode antiseptique.

Notre travail comprend deux parties distinctes. Dans une première partie, nous nous occupons de l'hématocèle intra-péritonéale ou hématocèle vraie ; la deuxième partie a trait à l'hématocèle extra-péritonéale ou pseudo-hématocèle d'iluguier, qui a été dans ces dernières années l'objet de recherches intéressantes soit en France, soit à l'étranger.

Avec l'anatomie ]ialhologique de l'hématocèle nous exposons le résultat de nos recherches expérimentales entreprises dans le but de savoir comment le sang épanché était toléré par la séreuse périlonéale, quelles modifications il subisssait, etc. La symptomalologie, le diagnostic différentiel, le pronostic et le traitement, reçoivent des développements étendus : c'est là, en effet, la partie clinique proprement dite, qui repose sur un nombre considérable d'observations. A. Voisin avait réuni tous les faits connus jusqu'à 1860; en 1878, nous réunissions les matériaux épars de divers côtés; aujourd'hui nous devons encore utiliser les publications de ces huit dernières années.

Définition. On donne le nom d'hématocèle péri-utérine à un épancbement sanguin enkvsté dans l'excavation pelvienne, siégeant au pourtour de l'utérus, soit en dedans, soit en dehors de la cavité péritonéale.

Les premiers auteurs qui se sont occupés de cette affection ne donnent pas à l'expression d'hématocèle péri-utérine un sens aussi large, et, quoique dès le début on ait fait avec soin la distinction du siège primitif de la tumeur hématique, suivant qvie le sang avait été versé en dedans ou en dehors de la cavité péritonéale, on n'en a pas moins décrit presque exclusivement l'hématocèle intra-péritonéale, et surtout la forme réiro-utérine.

L'une, en effet, admise par tout le monde en raison de sa fréquence relative, a été l'objet de nombreux travaux; l'autre, au contraire, beaucoup plus rare, n'a été que lentement et difficilement acceptée; quelques observations, des travaux récents, tendent cependant à la faire admettre, et nous la décrirons dans la deuxième partie de celte élude.

Dénonmié autrefois par Nélaton et Viguès : hématocèle rétro-utérine, en raison de sa fréquence dans le cul-de-sac utéro-rectal, l'épani hement sanguin intra-pelvien a été encore appelé hématocèle pelvienne, circum-ulérine, périutérine. Cette dernière désignation, employée pour la première fois par M. Gallard, a l'avantage de comprendre toutes les variétés de siège de la collection sanguine : ne savons-nous pas que la tumeur située le plus habituellement en arrière de l'utérus occupe parfois les parties 'latérales, et que, dans quelques cas, le sang remplissait l'espace anté-utérin?

DICT. EKC. 4° s. XII. ^"^