HÉPATIQUES

Hépatique des marais ou Hépatique dorée, le Chrysosplenium allernifolium L. ouHepatica aurea des anciennes pharmacopées {voy. Dorine).

Ed. Lef.

HÉPATIQUE (Artère). Branche de hifurcation droite du tronc cœliaque [voy. ce mot).

HÉPATIQUE (Canal). Voy. Biliaires {Voies). HÉPATIQUE (Plexus). Voy. Sympathique.

HÉPATIQUES (Veines sus-). Voy. Foie.

HÉPATIQUES {Hepaticx kddLïis,.). Les végétaux connus sous la dénomination d' Hépatiques appartiennent à la grande division des Cryptogames cellulaires et constituent, dans leur ensemble, uu groupe de même importance que celui des Mousses. Ce sont de petites plantes verdàtres, très-délicates, qui n'attirent pas ratteulion, mais qui, vues à la loupe, sont extrêmement élégantes de formes et très-variées. Elles se rencontrent un peu partout, principalement sur le tronc des vieux arbres, sur la terre, dans les endroits ombragés et humides, sur les talus des chemins creux, sur le bord des fontaines, au pied des murs, sur les rochers humides, dans les puits, quelques-unes même à la surface des eaux dormantes. La plupart sont en pleine végétation dès les premières journées humides et chaudes du printemps.

Les organes de la végétation consistent soit dans une tige cylindrique, simple ou ramifiée, couverte de feuilles, de formes variables, placées de chaque côté sur deux lignes parallèles {Hépatiques caulescentes ou musco'ides), soit dans une expansion foliacée membraneuse plus ou moins considérable (fronde ou thalle), qui rampe à la surface du sol, auquel elle se fixe par de nombreux poils radiculaires naissant de sa face inférieure {Hépatiques foliacées, membraneuses ou lichénoïdes) .

Dans les Hépatiques muscoïdes, les feuilles sont toujours dépourvues de nervures et réduites à un seul rang de cellules. Leur tige, dénuée d'épiderme, est constituée par un parenchyme homogène. Les feuilles sont fréquemment imbriquées les unes sur les autres comme les tuiles d'un toit et présentent, -à la base, des lobes très» diversement conformés appelés Auricules. Elles sont, dans certains cas, entre-mêlées de feuilles accessoires, analogues à des stipules, auxquelles on donne le nom d' Amphigastres et qui sont disposées tantôt sur un seul rang {Amphig astres monastiques), tantôt sur deux rangs {Amphigastres distiques).

Dans les Hépatiques lichénoïdes, la face supérieure des frondes est marquée parfois de lignes verdàtres qui se croisent en biais et la divisent régulièrement en une foule de petits losanges d'un vert foncé, dont le centre est occupé par un stomate; c'est ce qui a lieu notamment chez les Marchantia et les Riccia.

Les Hépatiques sont monoïques ou dioïques, c'est-à-dire que les Anthéridies ou organes mâles ne sont pas portées sur les mêmes rameaux ou sur les mêmes individus que les Archégones ou organes femelles. Ces organes reproducteurs {Anthéridies et Archégones) se développent tantôt à l'aisselle des feuilles ou à l'extrémité de la tige et des rameaux, tantôt directement sur les frondes, soit sur eurs bords, soit sur le milieu de leur surface. Ces organes reproducteurs

peuvent être sessiles ou pédicellés. Les Anthéridies ou organes mâles sont des vésicules sphériques ou oblongues, remplies d'une substance mucilagineuse qui se coagule et se divise en plusieurs cellules discoïdes de très-petite dimension ; de ces cellules sortent, à la maturité, des anthérozoïdes filiformes, roulés en spirale et munis chacun de deux longs cils vibratiles au moyen desquels ils exécutent des mouvements très-actifs. Fréquemment, les anthe'ridies sont pourvues d'un périgone formé, dans les Hépatiques muscdides, de feuilles florales plus ou moins modifiées, devenues membraneuses et semblables à des écailles.

he.'i Archégones on organes femelles sont, en général, réunies par groupes dans un involucre commun, formé par des expansions foliacées et auquel on a donné le nom de périchèse. Mais le plus ordinairement un seul de ces archégones se développe, tandis que les autres se présentent sous la forme de filaments cloisonnés stériles appelés paraphyses. Après la fécondation, cet Archégone devient un sporange, sorte de capsule qui tantôt se flétrit et se rompt, tantôt s'ouvre par des dents ou des valves, au nombre de deux ou de quatre. Ce sporange contient, outre des cellules-mères sphéroïdes, au sein de chacune desquelles se développent quatre spores sphériques, des cellules fusiformes très-allongées, appli- (juées à la paroi interne du sporange et qui se divisent chacune en deux lanières spirales, très-hygrométri(|ues, nommées Élatères, dont les mouvements de torsion aident puissamment à la dissémination des spores disposées autour d'elles. Celles-ci germent à la surface de la terre humide et produisent des filaments cellulaires, constituant un protonéma, s\it lequel se développent ultérieurement les tii.'^es ou les frondes.

Le mode de reproduction dont nous venons de parler n'est pas le seul qu'on observe dans les Hépatiques. Ces plantes, en effet, se multiplient fréquemment et abondamment au moyen de bourgeons ou innovations qui se développent soit sur les frondes, soit à l'aisselle des feuilles, s'allongent et ne tardent pas à se séparer de la plante-mère pour former de nouvelles plantes. Très-souvent encore, surtout dans les Hépatiques lichénoïdes, se développent, sur la face supérieure des frondes, des appareils gemmipares, constitués par des conceptacles particuliers (en forme des bouteilles dans les Blasia, de corbeilles dans les Marchanda), contenant des sporules vertes ou propagules, qui, devenues libres, germent sur le sol humide et donnent naissance à de nouveaux individus.

A l'exception du Marchantia polynwrpha L. et du Fegatella officinalis Raddi {Marchantia conica L.), que l'on a préconisés jadis contre les affections du foie (t'O^.MARCHANTiE),Ies Hépatiqucs n'offrent aucun intérêt au point de vue médical. Elles comprennent les quatre familles suivantes : l" Jdagermaxmacées (genres : Jungermannia L., Frullania Radd., Scapania Dum., Plagiochila Dum., etc.); 2" A.MHOCÉROTÉES (genre : Anthoceros Mich.) ; 5" Ricciées (genres : Riccia Mich., Sphœrocarpus Mich., etc.); 4° Marchantiées (genres : Marchantia Mich., Fegatella Radd., L^inularia Mich., etc.). Ed. Lef.

nÉPATiQL'ES (Coliques). On désigne sous le nom de colique hépatique, colique du foie, un ensemble de phénomènes douloureux, paroxystiques, de nature spéciale, d'intensité variable, souvent accompagnés ou suivis d'ictère et ayant leur siège ou leur point de départ dans l'appareil hépatique.

L'expérience a montré que dans l'immense majorité des cas ces phénomènes douloureux sont dus à la présence ou à la progression de calculs dans les voies

HEPATIQUES (COLIOUES). • 555

biliaires. D'où une tendance assez justifiée à regarder la colique hépatique comme une crise douloureuse caractéristique de l'existence et surtout de la migration des calculs du foie. Mais, ainsi que le font très-judicieusement remarquer Barth et Besnier [Affection cakuleuse des voies biliaires, t. IX de ce Dictionnaire, p. 416), « si les calculs sont incontestablement la cause la plus commune de la colique hépatique, ils n'en sont pas la cause exclusive, et il faut prendre garde dans la pratique de considérer le diagnostic de colique hépatique comme équivalent toujours au diagnostic de colique calculeuse. » Des parasites du foie, de l'intestin (hydatides, douves, ascarides), divers corps étrangers de petit volume, peuvent, en pénétrant dans les voies biliaires, donner naissance au complexus syraptomatique qui constitue la colique hépatique (voij. article Foie [Kystes hydatiqiies] dans ce Dictionnaire; voi/. aussi Bonfils, Des lésions et phénomènes pathologiques déterminés par la présence des vers ascarides lombricoïdes dans les voies biliaires, in Archives gén. de méd., 1858, vol. 1, p. 661). Enfin, on peut encore admettre une colique hépatique simplement d'origine nerveuse due à la névralgie du plexus hépatique. Bien que celte dernière variété soit assurément fort rare, nous ne nous croyons pas autorisé à repousser l'existence d'une hépatalgie analogue aux affections douloureuses désignées sous les noms de gastralgie, entéralgie.

Ces réserves posées, afin d'établir dès le début une division étiologique dans l'histoire du syndrome dont nous avons à nous occuper, nous prendrons comme type la colique hépatique d'origine calculeuse. Au chapitre Diagnostic, nous chercherons à savoir si, une fois la nature de la crise reconnue, il est encore possible d'en préciser la cause.

Nous n'avons pas à tracer ici l'historique de la cholélithiase dont les lignes principales ont été déjà indiquées dans le remarquable article de MM. Barth et Besnier. Depuis sa publication (1869), de nombreux travaux sont venus faire mieux connaître les diverses manifestations cliniques et la pathogénie de la colique hépatique, les conséquences prochaines ou éloignées qu'elle peut entraîner, le traitement qu'il faut lui opposer. Parmi les médecins qui, dans cette période, ont apporté leur contribution à cette étude, dont nous nous sommes occupé dans un précédent travail [Accidents de la lithiase biliaire. Paris, 1880), nous devons citer surtout Charcot et ses élèves Mégnin, Hanot, Begnard, Gombault, Vulpian, Potain, Bouchard, Dujardin-Beaumetz, Fabre, Laborde, Peter, Bendu, Sénac, Durand-Fardel, Willemin, Cornillon, J. Cyr, en France; Frerichs, Wolff, Simanowsky, en Allemagne; Murchison, W. Legg, G. Harley, en Angleterre; Both en Suisse; Foa et Salvioli en Italie. Nous renvoyons le lecteur désireux de connaître de plus amples détails sur cet historique à la thèse de Muleur [Essai historique sur Vaffection calculeuse du foie depuis Hippocrate jusqu'à Pujol. Paris, 1884, n" 320), qui se termine par les lignes suivantes destinées à donner une vue d'ensemble des progrès réalisés sur ce sujet pendant la période contemporaine : « Nous sommes parvenu au terme de notre étude, laissant la question en bon chemin. La clinique, l'histologie, la chimie biologique, vont continuer les efforts des siècles précédents. Les Pujol, les Portai, les Fauconneau-Dufresne, les Trousseau et la phalange des cliniciens contemporains, vont étudier encore, vulgariser surtout une maladie longtemps méconnue. Les uns, suivant la route marquée par Trousseau, élargiront le champ de l'observation en découvrant les formes frustes ; M. Sénac insistera sur les gastralgies

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prémonitoires ; Frerichs, Charcot — ajoutons Pemberton, Budd, Mouneret — appuieront sur le frisson révélateur du passage des concrétions et les fièvres hépataigiques; M. Potain étudiera les affections cardiaques que les coliques hépatiques peuvent déterminer par dilatation secondaire du ventricule droit; M. Bouchard, en reliant la lithiase hépatique au vaste gi'oupe des maladies par ralentissement de la nutrition, élargira son cadre et lui donnera le caractère d'une maladie générale de toute la substance. Mais il serait injuste d'oublier ce que l'affection calculeuse doit aux savantes recherches des Thénard, des Bouisson, des Robin, des Frerichs, des Lulon, qui ont largement contribué par leurs savantes recherches à asseoir les bases sur lesquelles repose la doctrine médicale de la lithiase biliaire. »

Étiologie. Au commencement du siècle, Pujol (de Castres), qui a décrit la colique hépatique avec un grand sens clinique {Mémoire très-récemment composé sur la colique hépatique de cause calculeuse. In Œuvres de médecine pratique, t. IV, 1825), déclarait que sur 40 malades atteints de cette affection c'est à peine s'il s'en trouve un dont la maladie reconnaisse une autre cause que les concrétions biliaires. En 1851 Beau, appuyé sur l'opinion de Chomel, retournant celte proposition, soutenait que sur 50 à 40 cas de colique hépatique c'est à peine s'il s'en trouve un dans lequel l'examen des selles permette de .reconnaître l'existence des cholélithes, et, malgré les ouvrages de Bouisson et Fauconneau-Dufresne, ébranlait les idées reçues sur la fréquence de la colique hépatique d'origine calculeuse. L'observation s'est prononcée en faveur de Pujol ; on peut même avancer que la proportion indiquée par ce médecin est au-dessous de la réalité.

La colique non calculeuse peut être due, comme nous l'avons dit en commençant, soit à la pénétration de parasites ou de corps étrangers dans les voies biliaires, soit à une névralgie du plexus hépatique.

Les documents sont bien rares qui permettent d'établir la réalité d'une hépafalgie par simple irritation nerveuse, déterminée par les causes générales entraînant les autres névralgies viscérales. On a cité cependant comme causes prédisposantes les grandes névroses (hystérie, épilepsie), le tempérament nerveux, et comme causes occasionnelles une mauvaise hygiène alimentaire, l'abus des aliments épicés (Beau), les émotions morales. Frerichs rapporte, dans son Traité des maladies du foie (p. 869, 4'^ édition), une observation où par exclusion, il semble bien qu'on doive admettre le diagnostic d'hépatalgie simple. D'autre part, afin de montrer combien cette affection est peu fréquente, Murchison a publié, dans la deuxième édition de son Traité, l'observation d'un malade cité dans la première édition comme atteint d'hépatalgie simple et chez lequel l'autopsie vint prouver l'existence de calculs.

Les coliques d'origine calculeuse, comme leur nom l'indique, sont produites par des concrétions biliaires plus ou moins volumineuses : calculs, gravelle, sables, bile épaissie, etc. Nous n'entreprendrons pas ici l'exposé des conditions étiologiques et pathogéniques de l'affection calculeuse du foie (diathèse arthi'itique, hérédité, tempérament, âge, sexe, alimentation, genre de vie, émotions morales, etc.), déjà passées en revue dans une autre partie de ce Recueil. Rappelons cependant que, dans ces derniers temps, la lithiase biliaire a pu être logiquement considérée comme une maladie par ralentissement de la nutrition. Ses relations avec divers états diathésiques, signalées par plusieurs auteurs, ont été analysées dans un esprit nouveau, et soigneusement mises en lumière par

IIÉPATIQUKS (COLIQUES). ' ÔÔ7

M. le professeur Bouchard, dont les leçons ont établi que c'est cette modification constitutionnelle héréditaire ou acquise qui entraîne la formation des calculs {Maladies par ralentissement delà nutrition. Paris, 1882; voy. aussi Boinet, Les parentés 7norb ides. Thèse d'agrég., 1886). Mais, si nous tenons pour connue la palhogéniô de la lithiase biliaire, nous devons examiner du moins les diverses circonstances qui, une fois les cholélithes formés, facilitent ou déterminent l'explosion des accidents douloureux, c'est-à-dire les causes prédisposantes et occasionnelles de la colique hépatique.

Causes prédisposantes. Age. Les coliques hépatiques présentent leur maximum de fréquence de vingt-cinq à quarante-cinq ans, c'est-à-dire à la période moyenne de la vie. D'après divers auteurs, il y aurait une remarque importante à faire à ce sujet. Chez la femme, les accès seraient le plus souvent observés pendant la période active de la vie sexuelle, de vingt à quarante ans. Chez l'homme, ce serait à une période plus avancée. Les statistiques sur lesquelles reposent ces assertions, dues pour la plupart à des médecins de stations thermales où l'on envoie de toutes parts les cholélithiasiques, sont passibles d'une objection : elles relatent généralement l'âge des malades au moment de l'observation, et non celui auquel le sujet a été primitivement frappé. MM. Sénac et Cyr ont noté cette période de début dans un nombre de cas assez considérable; nous reproduisons ici leurs statistiques :

SÉNAC. CÏR.

De 1 à 10 ans 3 2 5

il à 20 an» i

20 à 50 ans 28

30 à iO ans 28

40 à 50 ans 19

50 à 60 ans 21

60 à 80 ans 6

Total 109 558 667

Les résultats concordants obtenus par ces deux auteurs établissent que c'est de vingt à quarante ans que les crises douloureuses se montrent pour la première fois, et qu'il est très-rare de les voir paraître après soixante ou soixantecinq ans, si elles n'existaient déjà auparavant.

Et cependant la lithiase biliaire est très-fréquente précisément dans la période avancée de la vie. On sait qu'il est assez commun de trouver des cholélithes à l'autopsie des vieillards. Harley {Diseases of hiver. London, 1883), d'après les résultats publiés par les auteurs européens qui se sont occupés de l'affection calculeuse du foie, donne les chiffres suivants comme indiquant approximativement la proportion des concrétions biliaires aux diflérents âges. Sur 1000 cas on en trouverait :

Chez des personnes au delà de 40 ans 750

— entre 30 et 40 ans 200

— — 20 et 50 ans 40

— au-dessous de 20 ans 20

En étudiant la physiologie pathologique de l'accès, nous donnerons les raisons qui servent à expliquer la rareté relative des coliques hépatiques franches à l'époque où la lithiase biliaire offre son maximum de fréquence.

Sexe. Les coliques du foie s'observent plus souvent chez la femme que chez

l'homme. Bien qu"il soit difficile d'établir une proportion exacte, on peut admettre le rapport de 2 à 1 ; celui de 3 à 2 a été souvent indiqué.

Malades. Femmes. Hoinnics.

Flein (cité pnr Froriclis) a compté sur. . 620 577 215

Durand-Fa idcl 250 li2 88

Sénac 467 268 199

Willemin 2559 1559 780

5636 2546 lôOO

La lithiase biliaire, cause habituelle des coliques hépatiques, est plus fréquente chez la femme. On trouve beaucoup plus de cholélithes aux autopsies de la Salpètrière qu'à celles de Bicêtre. Sur 2038 autopsies pratiquées à Bàle en huit ans et demi, Roth a trouvé 106 fois des calculs biliaires, soit une proportion de H,\S pour 100. Le chiffre d'autopsies d'hommes et de femmes étant sensiblement le même, la fréquence des calculs biliaires chez les premiers est de 4,7 pour 100 et de 11,7 chez les femmes {Beobachtungen ither die Gallensleinkolik; in Corr. Bl. fur Scim. Aerzte, 1881, et Rev. se. méd., juillet 1885). Ces chiffres concordent très-bien avec ceux de F'iedlcv {Jahresher. der Gesellsch. f. Naliir- und lledk. zit Dresden, 1879), 7 pour 100 sur l'ensemble des autopsies, 4 pour 100 chez les hommes, 9 pour 100 chez les femmes.

D'un autre côté, les crises douloureuses non calculeuses, sont probablement aussi plus communes chez le sexe féminin. La menstruation, la grossesse, les maladies de l'utérus, la vie sédentaire, l'abus du corset (?), ont été invoqués conmie causes de cette plus grande fréquence dont les chiffres rapportés plus haut ne donneraient, d'après quelques auteurs, qu'une idée insuffisante. D'après les statistiques de Bouchard, Cyr, plus restreintes il est vrai, le rapport serait de 4 à 1.

Toutes ces causes, comme l'a montré M. Bouchard, ont un effet commun.

Les maladies utérines, par le repos forcé qu'elles imposent, par les préoccupations morales qu'elles provoquent, paraissent agir surtout en entraînant un retard dans la nutrition, et c'est probablement par ce même mécanisme qu'agit la grossesse. De plus, encore dans ce dernier cas — sans parler des modifications qui se produisent dans le foie pendant la gestation — la dimension de l'utérus, gênant par son volume progressivement croissant le libre jeu des organes abdominaux, peut bien aussi intervenir en favorisant mécaniquement la stagnation de la bile.

Tempérament. Les tempéraments nerveux et bilieux sembleraient être des causes prédisposantes des coliques hépatiques, mais celles-ci ont été bien souvent observées chez des individus à tempérament sanguin ou congestif.

Causes occasionnelles. Dans la grande majorité des cas, la crise douloureuse se montre lorsque « la vésicule chargée de concrétions, venant à se contracter efficacement sur elles, les pousse dans le conduit cystique et tend à les faire marcher vers le tube intestinal. Le chemin est long et étroit et ce travail ne peut se faire qu'avec du temps et beaucoup de souffrance] » (Pujol). Donc toutes les circonstances qui auront pour effet de solliciter la contraction des voies biliaires chez un sujet atteint de cholélilhiase peuvent jouer le rôle de causes occasionnelles.

Au premier rang de celles-ci il convient de placer la digestion. C'est en général trois ou quatre heures après le repas, au moment où la vésicule se contracte pour projeter vers l'intestin par « une sorte d'éjaculation » la bile accu-

HEPATIQUES (COLKJUES). 559

mulée dans sa cavité que l'on voit éclater les coliques hépatiques. Parfois, lorsque la vésicule est déjà distendue, il suffit de l'arrivée des aliments dans l'estomac pour exciter cette contraction. La colique se montre alors immédiatement après le repas, ou même pendant celui-ci. Les excitations du tube digestif, quelle qu'en soit la nature, repas trop copieux, indigestions, purgatifs, peuvent encore amener ce même résultat par voie réflexe ou directement quand l'estomac dilaté vient restreindre la place occupée par la vésicule augmentée de volume. Dans plusieurs cas, en effet, on a pu noter la distension de cet organe précédant de quelques jours ou quelques semaines l'apparition des coliques (Willemin, Charcot).

A côté de ces causes nous l'angerons ensuite les traumatismes portant sur l'épigastre ou l'iiypochondre, les mouvements spontanés ou provoqués (saut, effort violent, courses à pied ou à cheval, le cahot d'une voiture, etc.). Il n'est pas rare non plus de voir les émotions morales vives déterminer l'apparition d'une crise.

Toutes les manifestations de la vie sexuelle de la femme, la menstruation, l'avorteraent, la grossesse, l'accouchement et les suites de couches, méritent d'être regardées comme causes occasionnelles très-fréquentes de la colique hépatique. La grossesse a parfois déterminé l'apparition de crises hépatiques qui sont ensuite revenues régulièrement à chaque grossesse, soit pendant la gestation, soit pendant la période puerpérale. Par contre, chez certaines femmes sujettes à ces accidents, on a pu les voir cesser pendant le cours de la gestation.

La menstruation peut amener le retour presque périodique dos crises. Ce fait a depuis longtemps frappé les observateurs. Nous avons, pour notre compte, l'occasion de suivre depuis plus de cinq ans un exemple de ce genre, et dans lequel les phénomènes ont varié depuis la crampe d'estomac jusqu'à la crise atrocement douloureuse amenant la syncope.

Le traitement thermal est souvent la cause de l'apparition des coliques chez les individus qui n'ont encore que des troubles mal définis dus à la cholélithiase.

Nous citerons enfin parmi les causes déterminantes plus rarement observées la ménopause, la suppression d'un flux habituel (hémorrhoïdes), de manifestations arthritiques, eczéma, etc.

Symptômes. Qu'elle survienne spontanément ou qu'elle ait été déterminée par les causes que nous venons d'énumérer rapidement, la colique hépatique ne se présente pas toujours avec les mêmes caractères. Tantôt ceux-ci sont nets, bien tranchés; tantôt, au contraire, les symptômes ne paraissent offrir rien qui attire immédiatement l'attention du côté du foie. La colique est alors constituée par des manifestations de la crise ordinaire très-atténuées dans leur intensité, ou bien par un seul des symptômes du syndrome classique. Ce sont dans ces cas de simples crampes d'estomac sans ictère ou suivies le lendemain d'une teinte foncée des urines; des troubles dyspeptiques; un ictère plus ou moins marqué; des frissons répétés, parfois même de vrais accès de fièvre hépatalgique; autant de signes dont la signification échappe complètement ou ne devient sensible que si l'attention est déjà sollicitée par les antécédents. A côté de ces deux variétés cliniques auxquelles on peut réserver le nom d'accès franc dans le premier cas, d'accès à forme fruste dans le second, il existe encore des accès à forme larvée dont le diagnostic offre les plus grandes chances d'erreur, à moins qu'on ne soit prévenu, ou qu'un ictère survenant après les névralgies

^iO HÉPATIQUES (COLIQUES).

diverses par lesquelles se traduit alors la crise hépatiqiie n'éveille les soupçons du médecin. Les accès frustes, à forme pseudo-gastralgique, sont, au contraire, aujourd'hui assez bien connus, grâce aux travaux ou aux leçons de Fauconneau- Dufresne, Scuac, Cornillon, Trousseau, Murchison [voy. aussi sur ce sujet deux thèses de Paris : Lefranc, De quelques phénomènes initiaux de la lithiase biliaire envisagés au point de vue du diagnostic, i8Si,n°^Q^; 0\i\e, Formes cliniques de la colique hépatique, 1885, n° 94).

Accès franc II est très-rare que l'accès franc de colique hépatique éclate brusquement chez uu individu jusque là en pleine santé. D'habitude, il survient chez des sujets ayant déjà présenté divers troubles fonctionnels attribués au tempérament arthritique : migraines, dyspepsie, crampes d'estomac, tension plus ou moins vive dans Thypochondre droit, etc. Cette période prodromale a, comme nous le verrons plus bas, une valeur séraéiologique spéciale. Ses manifestations doivent être séparées des phénomènes avant-coureurs immédiats de la crise auxquels nous réservons le nom de prodromes et sur la nature desquels le patient ne se trompe guère dès qu'il les a une fois éprouvés.

Les prodromes de la crise sont constitués chez les uns par une sorte de malaise, une excitation nerveuse plus grande, des bâillements, des pandiculations, une migraine; chez d'autres, au contraire, par un sentiment de mieux être (Durand- Fardel). Parfois il existe un certain degré d'anxiété, un état d'oppression, des frissonnements, souvent enfin une douleur sourde dans le côté droit, qui, d'abord peu marquée, se prononce ensuite davantage et arrive à acquérir une grande intensité. Au lieu d'une douleur, le malade n'accuse dans quelques circonstances qu'un sentiment de gêne, de tension dans l'hypochondre, « il sent son foie. » Il est probable que l'examen direct de la région endolorie pratiqué à ce moment permettrait de constater soit une augmentation de volume de cet organe, soit la distension de la vésicule biliaire, mais on n'a que rarement l'occasion de le faire dans la période prodromique de l'accès.

Que la crise aiguë soit précédée de prodromes, ou qu'elle fasse explosion d'emblée, la douleur en est le phénomène prédominant, capital, autour duquel évolue toute la scène pathologique. Vive, intense, elle éclate d'ordinaire quelques heures après les repas, siège surtout à l'épigastre (point épigastrique), dans la région du foie et de la vésicule (point cystique); par exception, elle occupe l'hypochondre gauche. Elle s'irradie souvent en arrière vers le miheude la colonne dorsale (point dorsal), plus en dehors vers l'angle inférieur de l'onioj)late droite, l'épine de cet os (point scapulaire) et dans tout le bras correspondant. Elle peut encore rayonner en haut vers le sein et la clavicule. Plus rarement les irradiations douloureuses ont lieu par en bas vers les fosses iliaques, l'hypogastre, et jusque vers les testicules. Trousseau, Barth etBesnier, Lange et quelques autres auteurs, ont observé ces irradiations descendantes dont l'existence est contestée par Murchison {voy. aussi Cornillon, Caractères généraux des localisations douloureuses dans les coliques hépatique et néphrétique, in Mélanges de médecine. Vichy, 1884). Cette douleur s'accompagne souvent de frissons, d'angoisse. Par son caractère exacerbant, elle ne tarde pas à provoquer les nausées et les vomissements.

Des frissons plus ou moins violents peuvent se montrer dès le début, avec ou sans élévation de température; parfois ils constituent le phénomène initial et précèdent la douleur. Le thermomètre peut atteindre 39, 40 degrés ou plus, il y a alors un véritable accès fébrile.

Les vomissements, quand la colique survient pendant la pe'riode de digestion, sont d'abord alimentaires ; puis, quand l'estomac s'est débarrasse' de son contenu, ils deviennent glaireux, se produisent au milieu d'efforts qui brisent les forces; enfin ils peuvent être bilieux ou même constitués par un flot de bile. Un soulagement momentané succède souvent à cette évacuation de bile, qui a pour effet de diminuer la distension douloureuse des réservoirs et canaux biliaires. Dans quelques cas, l'intolérance de l'estomac est telle, qu'on voit les nausées et les efforts de vomissements se reproduire dès que l'on tente de faire prendre un médicament ou la moindre boisson au malade.

D'ordinaire, pendant la crise, les garde-robes sont rares ou supprimées; quelquefois, au contraire, il existe de la diarrhée.

Pendant ces paroxysmes le ventre est tendu, douloureux, surtout dans la région de la vésicule, où la moindre pression augmente les souffrances, de manière à rendre la plupart du temps toute exploration directe impossible. Pendant l'accalmie, en procédant doucement, avec beaucoup de prudence, après avoir pris soin de mettre dans le relâchement ks muscles de l'abdomen, on peut arriver à constater l'état du foie et de la vésicule souvent augmentés de volume. Pujol attachait une grande valeur diagnostique à cette augmentation de volume, ainsi qu'à la douleur réveillée par la simple pression au niveau de la vésicule. Quelquefois la palpation permet d'obtenir une sensation spéciale due à la collision des calculs. Le bruit ainsi provoqué a été comparé à celui que produiraient des noix dans un sac à moitié vide (J.-L. Petit). Comme ce bruissement, peu marqué quand il existe, est plus nettement perceptible à la main qu'à l'oreille, quelques médecins ont conseillé de le rechercher avec le stéthoscope. Il est inutile de dire que ce moyen ne saurait être employé pendant les paroxysmes, car alors la moindre pression peut être absolument intolérable. Il n'est pas rare, en effet, de voir à ce moment les malades rejeter leurs couvertures et même ne pouvoir supporter le contact de leurs vêtements.

D'après les investigations de M. Peter, il ressort que la température de l'hypochondre droit au moment de la crise surpasse de quelques dixièmes de degré celle du côté opposé. Quelquefois même, comme cela résulte d'observations communiquées par ce professeur et reproduites par nous dans un précédent travail, la température morbide locale est plus élevée que la température axillaire prise au même moment. Dans ces derniers cas, il est probable qu'il ne s'agit pas seulement d'une hyperémie réflexe consécutive à la douleur et qu'il y a une lésion inflammatoire locale profonde déjà constituée {voy. Thebmo- MÉTRiE MÉDICALE daus cc Dictionnairc).

Les phénomènes généraux ainsi que Vaspect du malade diffèrent pendant les crises suivant l'intensité et la durée des paroxysmes, suivant encore que ceux-ci sont plus ou moins rapprochés. De là une grande variété de formes cliniques. Dans les cas ordinaires, quand la crise est franche, de moyenne intensité, la température centrale ne varie pas. L'apyrexie est la règle. Nous avons vu cependant que parfois il survient un grand frisson avec élévation de la chaleur à 40 degrés et même au delà, mais souvent alors il existe déjà à ce moment des lésions inflammatoires du foie ou des canaux biliaires.

Le pouls est d'ordinaire petit, serré, stomacal, sans augmentation de fréquence. Le nombre des pulsations serait même, d'après quelques auteurs, sensiblement diminué (5 à 10 de moins par minute, Wolff). Cet état du pouls, auquel il convient d'ajouter une grande importance pour le diagnostic, n'est pas toujours le

même : en effet, le pouls peut être fréquent (Fauconneau-Dufresne), présenter des irrégularités. Ces dernières s'expliquent facilement par le trouble nerveux dans lequel les coliques même de moyenne intensité jettent les patients.

Pendant la crise la face est pâle, tirée, les traits souvent décomposés, les extrémités froides. La sueur couvre le front, des frissonnements nerveux, des secousses musculaires d'origine réflexe, parcourent et agitent le corps. Chez les sujets très-excitables, chez les femmes nerveuses particulièrement, chez les individus déjà atteints d'hysléiie ou d'épilepsie, la crise douloureuse peut amener des convulsions généralisées hystéri formes ou épileptiformes. Parmi les autres troubles généraux qui accompagnent l'attaque, on voit survenir quelquefois une sorte d'hyperesthésie généralisée, qui trouve son explication, tant qu'elle reste modérée et transitoire, dans l'éréthisme du système nerveux causé par la douleur.

Quand la crise est plus violente, quand les accès se suivent presque sans laisser de répit, le tableau change et devient plus grave. La douleur arrive parfois alors à être atroce. Elle étreint les malheureux patients qui ne trouvent plus de termes pour exprimer les horribles souffrances qu'ils endurent; elle arrache des larmes aux hommes les plus courageux et peut les pousser jusqu'à leur faire chercher dans une tentative de suicide le soulagement de leurs tortures. Elle jette tout l'organisme, principalement le système nerveux, dans un trouble si profond, que l'on voit alors survenir du délire, des convulsions, des lipothymies, des syncopes et la mort subite même, à l'acmé du paroxysme douloureux.

Heureusement, ce n'est que dans des cas assez rares que la douleur atteint ce summum d'intensité capable d'entraîner ces redoutables complications dont nous chercherons plus loin à pénétrer le mécanisme et' la production. Dans beaucoup de cas cependant la douleur, sans s'élever à cette hauteur, ne laisse pas que d'être très-pénible et de donner à l'accès une physionomie différente, il est vrai, suivant l'individualité morbide du sujet, mais s' éloignant déjà un peu du type que nous avons pris plus haut comme représentant une crise de moyenne intensité. Les malades se plaignent alors que « quelque chose leur tord, leur déchire, leur brûle les entrailles » ; les uns font entendre de douloureux gémissements, les autres se raidissent contre la souffrance la face et les membres convulsés dans un effort qu'ils croient utile pour hâter leur délivrance. Les femmes qui ont eu des enfants comparent Jes douleurs de la crise à celles de l'accouchement, et comme d'autres médecins nous en avons entendu répéter que les douleurs de l'enfantement « ne sont rien » auprès des souffrances qu'elles subissent en ce moment.

C'est dans ces cas que l'on voit les pauvres calculeux prendre les positions les plus diverses pour chercher à atténuer la douleur qui les tord. Tantôt assis sur le lit, le tronc fléchi en avant, ils appuient la main sur la région meurtrie; d'autres fois, accroupis ou couchés sur le côté, ils gardent l'immobilité de peur de réveiller la souffrance dès que celle-ci leur laisse le moindre répit. Tantôt au contraire, dans une agitation continuelle, ils se jettent à droite, à gauche, se roulent sur le lit, se lèvent, marchent dans la chambre, et ne s'an'êtent que si une sensation plus aiguë épuise leurs forces, ou si la crise tend à se calmer.

Par contre, dans certains accès la douleur ne revêt pas une acuité aussi grande que celle dont nous avons parlé au début. Ce sont des crampes, des

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tiraillements d'estomac alternant avec une douleur sourde, tormineuse, susceptible de provoquer les nausées et le vomissement, ou bien encore la douleur vive, intense, détermine la plupart des symptômes de l'attaque franche, mais elle est de peu de durée et, dès qu'elle a cessé, il ne se produit pas de nouvelles exacerbations. Ces formes légères tiennent le milieu entre les accès d'intensité moyenne et les formes frustes constituées par de simples crampes d'estomac ou par les divers troubles observés pendant la période dite prodromale, latente, et qui sont en réalité de vrais accès atténués. Nous ne faisons que les signaler en ce moment, pour ne pas interrompre l'histoire de la colique hépatique telle qu'on la voit évoluer dans ses formes franches.

Victère, et par là on entendait l'ictère bien visible, a été pendant longtemps regardé, avec la douleur et son cortège de troubles gastriques, comme le signe pathognomonique de la colique hépatique. En réalité il s'en faut de beaucoup qu'il en soit toujours ainsi. La jaunisse peut faire complètement défaut dans des cas de colique hépatique avérée. Pujol avait déjà insisté sur ce point, cependant cette opinion pleinement confirmée par les observations ultérieures n'a fait que lentement son chemin : « Combien de cas de colique hépatique passent inaperçus, disait encore M. le professeur Vulpian dans son cours de la Faculté (1874), parce que l'on s'imagine trop facilement que la production d'un ictère plus ou moins prononcé est nécessaire au diagnostic ! » On peut se faire approximativement une idée de la proportion considérable des cas dans lesquels la jaunisse fait défaut, si on se rapporte à la statistique, partout citée, du docteur Wolff. Ce praticien ayant eu la patience de chercher les concrétions biliaires dans les selles de tous ses malades atteints de colique du foie et en ayant constamment trouvé, a cependant noté 25 fois l'absence d'ictère sur 45 observations, c'està-dire dans un peu plus de la moitié des cas. A ce sujet, faisons remarquer dès maintenant que, d'après les faits rapportés par Wolff et par d'autres médecins, ce n'est point uniquement du volume ou de la forme des calculs que dépend l'apparition de l'ictère. Nous reviendrons sur ce sujet en étudiant la physiologie pathologique de l'accès.

Quand l'ictère survient, son époque d'apparition par rapport à la douleur, son étendue, son degré, sont essentiellement variables. Il se montre quelquefois pendant l'accès ou le suit de près au point d'être assez prononcé six à douze heures après le début d'une colique; habituellement il ne se développe que le lendemain ou le surlendemain de l'attaque. 11 peut se généraliser à toute l'étendue du tégument et même prendre une teinte foncée dans les cas d'enclavement du calcul. D'ordinaire, il est léger, passager; souvent il ne se traduit que par une teinte subictérique de la cornée, du pourtour des ailes du nez, et par la couleur spéciale de l'urine.

Les urines rendues pendant et après l'accès doivent être examinées avec soin. Généralement claires, nerveuses, au début, elles deviennent plus denses et hautes en couleur vers la fin ou après la crise. Elles se troublent alors facilement par le refroidissement et laissent déposer une certaine quantité de sédiments uratiques capables de masquer leur teinte ictérique, si celle-ci est peu prononcée. Il importe d'être prévenu de ce fait, afin que ce dépôt d'urates ne fasse pas croire que la colique était d'origine néphrétique, ainsi que l'erreur a été quelquefois commise. D'ailleurs, même dans ce cas, en agitant l'urine dans le vase, on peut voir sur les bords des retlets verts qui trahissent l'élimination d'une quantité anormale de pigment biliaire par le rein. Après la crise les urines

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gardent souvent pendant plusieurs jours une couleur verte ou acajou foncé dont la teinte diminue progressivement au fur et à mesure que diminuent ou se transforment les pigments biliaires {voy. Ictère).

L'urine filtrée traitée par l'acide nitrique nitreux offre d'ordinaire une teinte verte caractéristique de ce pigment avant que l'ictéritie soit visible sur les téguments ou dans les culs-de-sac de la conjonctive. Cette réaction s'observerait d'après Durand-Fardel dans tous les cas de colique calculeuse. Nous regardons, pour nous, comme très-probable que, si, au lieu de chercher uniquement la teinte ictérique sur les muqueuses ou sur les téguments, on cherchait à déceler l'ictère par la réaction de Gmelin, on reconnaîtrait bientôt que ce symptôme accompagne la colique hépatique bien plus souvent qu'on ne le pense aujourd'hui.

A la suite de la colique hépatique, MM. Lépine et Guérin ont trouvé la quantité de soufre incomplètement oxydé augmentée dans les urines {Revue de médecine, 1881, p. 918). D'autres auteurs ont signalé dans cette affection une diminution de l'excrétion d'urée, comme cela arrive dans les troubles fonctionnels ou organiques duloie(roi/. Brouardel, Vitrée et le foie; in Arch. de ph., 1876). Dans l'observation présentée par Regnard à la Société de biologie en 1873, les crises de colique s'accompagnaient d'accès de fièvre : or, contrairement à ce qu'on