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pouvait attendre, l'urée diminuait le jour de l'attaque et augmentait les jours suivants pendant l'apyrexie. La figure ci-contre traduit d'une manière évidente cette opposition entre l'augmentation de température et la diminution de l'urée régulièrement constatée pendant plusieurs accès et mise en courbe par M. Regnard. Malheureusement cette remarquable observation est restée, croyonsnous, jusqu'à ce jour, unique dans la science. Les relations qui existent entre les maladies du foie et la diminution de l'urée urinaire ne sont pas encore aujourd'hui entièrement élucidées. Les recherches de Debove (juin 1884) sembleraient faire admettre, contrairement à la thèse de l'uréogénie hépatique que nous avons défendue à la suite de maîtres éminents, qu'il y a, dans quelques cas, plutôt un trouble dans l'excrétion qu'un défaut de production. Lécorché et Talamon. dans quelques observations de lithiase biliaire avec fièvre, ont trouvé l'urée diini-

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nuée les jours où se montrait l'élévation de la température ; dans d'autres ils ont — comme cela est aussi noté dans un cas de Brouardel — plutôt trou-vé le contraire. Mais l'analyse quantitative des autres éléments de l'urine montrait qu'il y avait diminution générale de ces éléments (acide urique, acide phosphorique) en même temps que diminution de la quantité d'urée quand celle-ci coïncidait avec un accès. De plus, ces auteurs mentionnent que cette diminution de l'urée a pu être observée, même dans certains cas d'accès palustres fiancs, contrairement à ce qui a lieu ordinairement {Études médicales faites à la Maison municipale de santé, Paris, 1881). Il y a donc dans cette question des inconnues à dégager ; nous ne pouvons que signaler ici la difficulté, insister davantage nous entraînerait d'ailleurs hors de notre sujet.

Marche. Durée. Terminaison. La durée d'une crise aiguë de colique hépatique échappe à toute appréciation exacte. Le mode de début plus ou moins violent ne permet pas de préjuger ce que va être l'attaque. Elle peut disparaître après un temps assez court une, deux heures, ou même moins ; elle peut se prolonger pendant plusieurs jours et même plusieurs semaines. 11 y a alors des périodes d'exacerbation et dapaiseraent relatif dans lesquelles la douleur ne se fait plus sentir que d'une manière sourde, annonçant au malade que tout n'est pas fini, qu'il reste sous le coup d'une recrudescence. Celles-ci peuvent être plus ou moins éloignées les unes des autres. Willemin a cité une observation dans laquelle pendant quatre mois les accès furent presque subintrants.

Quelques auteurs pensent que le calcul, après s'être engagé dans le canal cholédoque, plus large que le cystique, occasionne moins de douleur et qu'il est la cause de nouvelles souffrances au moment oii il franchit l'orifice duodénal. Théoriquement cette supposition est plausible; en fait, elle se trouve plus d'une fois vérifiée, mais la douleur est surtout en rapport avec la configuration extérieure des calculs et le spasme des canaux. Les cholélithes anguleux, les mûriformes, qui irritent la muqueuse et peuvent l'ulcérer en s'accrochant à ses plis par leur aspérités, sont bien plus à craindre que les concrétions lisses, arrondies,

La terminaison est souvent brusque. On la compare à celle de la parturition. Parfois la crise offre une marche assez régulière : la douleur débute progressivement, acquiert son summum d'intensité, reste à son apogée un temps variable, puis diminue et enfin, après une exacerbation qui serait produite par le passage du calcul dans le détroit de l'ampoule de Water, cesse u comme par enchantement » quand le cholélithe est chassé dans le duodénum. Une sensation particulière accompagne quelquefois cette disparition presque soudaine de la douleur. Les malades la comparent à un corps étranger qui tombe dans l'intestin, à un ressort qui se détend dans le côté (Macquart, in thèse de Guilbert, 1838).

En général un grand soulagement et un sentiment de bien-être succèdent à cet heureux dénoùment. Souvent aussi le malade conserve quelque temps encore une tension pénible à l'épigastre ou à l'hypocliondre, une courbature générale; d'autres fois, c'est un engourdissement persistant de l'épaule, du bras droit, quand les douleurs ont été très-vives dans cette région.

La terminaison favorable presque soudaine peut s'observer même dans les cas où le malade semble exposé aux plus grands dangers. Chez un homme de quarante-cinq ans, d'une constitution vigoureuse, en proie à une crise extrêmement douloureuse, on craignait une mort prochaine. Les médecins étaient en consultation dans une salle voisine quand on vint leur annoncer que les douleurs avaient subitement cessé et le malade reprit sa sécurité accoutumée. Le lendemain DicT. KNc. 4° s. XIII, 51

546 HEPATIQUES (COLIQUES).

expulsion d'une quarantaine de calculs du volume d'un petit pois (obs. de Ségalas, in Fauconneau-Dufresne).

Des phénomènes qui ressemblent aux phénomènes critiques ont quelquefois marqué la fin de l'accès. On a pu noter une sorte de débâcle bilieuse se répétant après chaque colique, comme cela avait lieu chez une malade d'Andral ; d'autres fois ce serait une sueur abondante, d'une odeur désagréable et pouvant teindre le linge en jaune, bien qu'il n'y ait pas d'ictère prononcé (Fauconneau-Dufresne). La fin de la crise n'indique pas toujours l'arrivée du calcul dans l'intestin. Celui-ci peut s'arrêter dans le canal cystique, tomber dans la vésicule. Dans les cas où il est éliminé régulièrement, par les voies naturelles, il ne tarde pas à être chassé avec les selles, le lendemain ou le surlendemain de l'accès. Il ne faut pas oublier pourtant que « le corps du délit » peut n'être expulsé au dehors qu'après plusieurs jours. C'est ce qui arrivait à une malade de Trousseau qui ne rendait les calculs que du troisième au cinquième jour après l'attaque.

Les concrétions parvenues dans l'intestin, à moins que leur volume ne soit très-considérable, sont généralement évacuées sans donner lieu à de nouveaux symptômes. L'expulsion de très-gros calculs aurait pu faire naître a des douleurs analogues à celles de l'accouchement. » Celle d'une quantité considérable de graviers a pu aussi produire de nouvelles souffrances, au moment des garderobes (Trousseau),

L'examen des matières fécales doit être fait avec le plus grand soin, et pendant plusieurs jours, si l'on veut être certain d'y trouver les concrétions biliaires qu'elles peuvent entraîner. Malgré le côté répugnant, le meilleur moyen est de les faire passer sous un courant d'eau à travers un tamis, après les avoir préalablement désinfectées au moyen d'une solution de permanganate de potasse (un dé à coudre pour un litre d'eau, comme le recommande Cyr). 11 faut se souvenir que. si on se contente de jeter les matières fécales dans l'eau, les choléhtlies ne surnagent pas. Enfin cette méthode a l'avantage de permettre de recueillir tout ce qui est expulsé et de constater, dans quelques cas, la fragmentation d'un calcul plus ou moins gros qu'il est possible de reconstituer avec ces débris, comme M. Charcot en a montré des exemples. Van Swieten avait déjà observé cette particularité chez sa belle-mère. Celte fragmentation, qu'elle soit spontanée ou provoquée par les contractions de la vésicule, explique comment de volumineux calculs peuvent déterminer indirectement la colique hépatique quand ils sont trop gros pour s'engager eux-mêmes dans les voies bihaires.

Le nombre des calculs et concrétions expulsés avec les garde-robes peut être Irès-considérable, surtout quand il s'agit de gravelle ou de petits graviers. On a cité des exemples où il constituaient une sorte de grappe. Trousseau rapporte le cas d'un malade qui expulsa une quantité de graviers assez abondante pour remplir le volume des deux mains. M. le professeur Combal nous a parlé d'une de ses clientes qui en rendit une quantité bien plus considérable. Dans ces cas l'éYacuation se fait en plusieurs fois, soit le jour de l'accès, soit les jours suivants.

Arrivées dans l'intestin, au lieu d'être éliminées naturellement, les concrétions biliaires peuvent pénétrant dans le csecum. l'appendice vermiculaire et devenir l'origine d'une typhlite, d'une pérityphlite ; si elles sont volumineuses ou nombreuses, elles peuvent être entravées dans leur marche et donner lieu à des phénomènes d'obstruction. Nous ne faisons que mentionner ici ces accidents, qui paraissent d'ailleurs plus fréquonts lorsque de gros calculs sont passés dans l'iu-

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lestin à travers une fistule biliaire que quand il s'agit de cholélitlies ayant donné lieu aux phénomènes douloureux de la migration par les voies normales {voy. Obstruction intestinale).

Dans quelques cas exceptionnels, au lieu d'être chassés avec les garde-robes, les calculs sont rejetés par les vomissements. Fauconncau-Dufresne n'avait pu réunir que huit exemples de cette terminaison anormale, nous en avons réuni une quinzaine dans notre thèse d'agrégation. Récemment J. Cyr [Traité cité p, 255) en faisait connaître deux nouveaux cas personnels, auxquels nous pouvons ajouter un cas inédit dont nous devons communication à M. le professeur Dubrueil (de Montpellier). Les calculs recueillis, soumis à l'analyse de notre collègue Hamelin, étaient constitués presque complètement par de la cholcstérine.

Pour expliquer la présence de ces concrétions dans l'estomac on ne saurait admettre aujourd'hui l'opinion de Morgagni d'après laquelle celles-ci se formeraient aux dépens de la bile ayant séjourné dans l'estomac. Le mécanisme paraît être le suivant : tantôt les cholélitlies remontent sous l'influence de mouvement antipéristaltiques et forcent le pylore; tantôt ils pénètrent dans l'estomac à travers une fistule établie entre la vésicule biliaire et les parois de cet organe. Celte dernière hypothèse semble la seule admissible quand leur volume est considérable ou bien quand d'autres calculs sont rejetés ultérieurement par la même voie après de nouvelles coliques et surtout si ce phénomène se reproduit sans être précédé de phénomènes douloureux (obs. du docteur C. Piion, in Fauconneau-Dufresne ; de Pujol, mémoire cité, p. 379 ; de Bouisson, La bile et ses maladies, p. 205, du docteur Jeaffreson, in Murchison, p. 498). 11 est d'ailleurs à remarquer que dans la plupart des cas le rejet des calculs ne coïncide pas avec une amélioration de l'état du patient. Les douleurs et les vomissements persistent souvent et peuvent même subir une recrudescence. Dans ces conditions on doit fortement soupçonner qu'il y a eu production d'une fistule gastro-biliaire.

Lacolique hépatique ne se termine pas toujours d'une manière simple. Si dans les cas les plus heureux on la voit cesser presque soudainement au moment où le cholélithe arrive dans l'intestin ou tombe dans la vésicule, si la même chose peut se produire quand la crise douloureuse est due à des hydatides et surtout quand elle est de nature névralgique, cependant il s'en faut que l'issue soit toujours heureuse. Non-seulement, comme on l'a vu plus haut, dans les cas de lithiase biliaire, il est possible que les paroxymes se produisent à des périodes assez rapprochées pendant plusieurs jours et laissent le malade dans un profond état d'accablement, mais encore l'excès de la douleur peut provoquer de redoutables complications qui, au point de vue pathogénique et clinique, doivent être séparées des complications dues aux lésions anatomiques secondairement développées sous l'influence d'un corps étranger enclavé dans les voies biliaires et des troubles de nutrition qui accompagnent les ictères chroniques.

D'un autre côté la crise douloureuse est loin d'offrir toujours l'intensité de l'accès paroxystique dont nous avons cherché ù rendre les traits essentiels. L'expérience montre que les accès aigus sont généralement précédés (85 fois sur 100, Sénac) pendant une période plus ou moins longue de troubles divers auxquels les auteurs avaient donné le nom de prodromes éloignés de la colique hépatique. Nous allons décrire maintenant les troubles de cette période prodromale, nous verrons ensuite en étudiant la physiologie pathologique de l'accès qu'ils ne sont autre chose que l'atténuation des phénomènes ordmaires de la crise, tandis

que l'exagération de ces mêmes phénomènes constitue les coniplicatiom mentionnées plus haut comme terminaison possible de l'accès franc, suraigu ; c'est ainsi que nous serons ramené à l'étude des complications.

FoBMEs FRUSTES. On doit en distinguer plusieurs variétés selon la prédominance de tel ou tel symptôme de la crise hépatique franche : douleur d'estomac, troubles dyspeptiques, ictère, phénomènes généraux, frissons, fièvre hépatique.

Les troubles déïignés sous le nom de prodromes éloignés de la colique hépatique peuvent à eux seuls constituer toute la maladie ou exister pendant plusieurs années avant que se montre une crise aiguë. Dans la statistique de Sénac citée plus haut, 65 malades sur 100 ont accusé des prodromes gastriques; quelques-uns avaient été traités longtemps pour une gastralgie, (20), pour une dyspepsie (19), d'autres ne désignaient leurs souffrances que sous le terme vague de crampes d'estomac (26). 11 paraît bien évident que ces accidents constituent de vraies attaques légères de coliques hépatiques, surtout quand il s'y joint des vomissements et plus tard « une légère teinte ictérique de la conjonctive et des côtés du nez. »

Dans d'autres cas, les faits ont un caractère moins net. Tantôt ce sont de simples indigestions ayant une grande facilité à se produire, tantôt des tiraillemenls d'estomac, des digestions pénibles. L'attention dès le début est parfois attirée sur le foie par des douleurs vagues sourdes tensives, occupant l'hypochondre droit, l'épigastre, et se reproduisant par accès, mais en général leur cause échappe au médecin. D'ailleurs ce mode de début est bien plus rare que le précédent (7 pour 100, Sénac) et, comme il s'accompagne assez souvent d'un léger degré de congestion réflexe du foie, on prend l'effet pour la cause et on ne songe pas à la lithiase biliaire. 11 est fréquent en effet de trouver chez un malade avant la première attaque de colique hépatique à caractères nettement tranchés le foie augmenté de volume et douloureux à la pression.

On admet généralement aujourd'hui que tous ces phénomènes constituent de vraies attaques de coliques frustes dont les traits principaux sont mal accentués, dont plusieurs manquent, mais il est facile de reconnaître que l'accès aigii franc, quand il survient, ne diffère des accès atténués qui l'ont précédé que par sa plus grande intensité. On n'hésite pas à faire ce diagnostic, si, comme cela arrive fréquemment, on constate ces symptômes chez un malade ayant déjà souffert d'une attaque bien caractérisée, et en effet bien souvent alors, si on examine avec soin les matières fécales, on y trouve de petits calculs. Quelques auteurs admettent que dans ces dernières conditions les cholélilhes plus petits ou moias rugueux passent plus facilement à travers une voie déjà frayée.

Celte explication peut être vraie dans un certain nombre de cas, mais il n en demeure pas moins établi que, toutes les fois qu'on verra un malade se plaindre de gastralgies, de crampes d'estomac, si les douleurs surviennent deux, trois ou quatre heures après les repas et semblent affecter une sorte d'intermittence, si elles disparaissent assez rapidement pour ne se montrer qu'après un espace de temps plus ou moins long, ou bien si chez les femmes qui en sont principalement atteintes on les voit coïncider avec le retour des règles, avec une grossesse, le médecin doit chercher avec soin si les urines ne présentent pas la réaction de la bile, il doit recommander aux malades d'examiner pendant plusieurs jours leurs garde-robes, enfin il doit encore porter son attention sur toutes les conditions étiologiques qui favorisent la production ou le retour des

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coliques hépatiques. Ces recherches pourront le plus souvent fournir les éléments d'un diagnostic d'autant plus utile à porter que l'intervention thérapeutique aura beaucoup plus de chances de succès à ce moment qu'elle n'en aura plus tard.

Parfois, mais le fait est relativement peu fréquent, les crampes d'estomac, les troubles dyspeptiques, sont à peine marqués, et c'est h jaunisse qn'\ constitue à peu près le seul phénomène de la colique du foie. On est porté dans ces cas à attribuer l'ictère à une angiocholite catarrhale ou à toute autr* cause de rétention biliaire. Il faut cependant être prévenu que la cholélithiase peut dans quelques cas, contrairement à ce qui a lieu d'habitude, donner naissance à un ictère évident, sans que celui-ci soit précédé d'une crise douloureuse très -nette. On doit donc, en présence d'un malade devenu ictérique, sans cause facile à saisir, se rappeler qu'il peut s'agir d'une colique hépatique fruste et diriger dans ce sens l'examen et l'interrogatoire. Le même fait, on le comprend, peut aussi se produire quand des corps étrangers autres que des calculs ont pénétré dans les canaux biliaires.

L'attaque de colique franche, bien qu'elle soit ordinairement apyrétique, peut s'accompagner, nous l'avons vu plus haut, de frissons avec élévation de température et même d'un véritable accès de fièvre. Pemberton, Budd, Monneret, Frerichs. avaient déjà signalé ces phénomènes fébriles dans la colique hépatique. Budd avait même comparé ces frissons à ceux déterminés par le cathétérisme de l'urèthre. Mais ce sont les travaux de M. Charcot et de ses élèves qui ont mis en relief toute la valeur séméiologique des accidents fébriles qui peuvent soit accompagner les coliques caractérisées, soit constituer seuls une des formes frustes les plus importantes de la hthiase biliaire {voy. Charcot, loc. cit., p. 159, et th. de Magnin, 1869, Accidents de la lithiase biliaire). Pour ce professeur, il faudrait distinguer les accès de fièvre hépatalgique, satellites de la migration d'un calcul, irréguliers dans leur apparition comme la colique hépatique, prenant fin dès que lacholélithea été expulsée et la vraie fièvre intermittente hépatique ou biliaire, dans laquelle les accès de fièvre se reproduisent suivant un type plus ou moins régulier, rappelant par leurs caractères aussi bien que par leur retour réglé, les accès de l'impaludisme. Cette fièvre intermittente syniptomatique se montre surtout dans l'occlusion et la suppuration des voies biliaires, quelle qu'en soit la cause. Elle semble donc mériter d'être regardée comme une complication : nous en reparlerons, en effet, quand nous étudierons celles-ci, mais nous devons mentionner ici que, si ces accès de fièvn intermittente surviennent habituellement chez des individus ayant déjà eu dei coliques hépatiques, ou bien au cours d'un ictère chronique, ils peuvent aussi se montrer sans qu'il y ait jamais eu de coliques bien évidentes. Ce serait le cas des calculs intra-hépatiques et des sables biliaires dont ces accès constituent la principale et souvent la seule manifestation clinique. Chez un même individu, il est possible de voir le passage des calculs être marqué par des coliques hépatiques sans frisson, par des coliques avec frisson, et par des accès fébriles sans accompagnement de douleur (Charcot). Le médecin doit donc être prévenu que les phénomènes fébriles peuvent constituer une des formes frustes de la colique hépatique. Chez le vieillard en particulier un frisson plus ou moins intense, même sans douleur, surtout s'il se reproduit plusieurs fois, vers le soir, doit attirer l'attention du médecin vers le foie. Il n'est pas rare alors de découvrir dans les antécédents du malade quelques signes qui viennent ajouter da sérieuses

présonii)lions à ce diagnostic. La piésence du pigment biliaire dans l'urine, uu ictère plus ou moins caractérisé, changent ces présomptions en certitude.

Formes larvées. Dans quelques cas, la présence dans les voies biliaires de calculs, de sables, au lieu de donner lieu à ces formes frustes de la colique hépatique, donne simplement naissance à des phénomènes nerveux dont l'interprétation reste obscure ou erronée jusqu'au jour où, soit un léger ictère, soit une expulsion de cholélithes, vient mettre sur la voie du diagnostic et permet d'instituer un traitement approprié qui fait disparaître ou améliore très-notablement ces désordres. Parmi ces accidents auxquels le nom de fowies larvées convient mieux que celui de formes frustes, il faut signaler en première ligne les mi- (/rames signalées par M. Potain (Des synergies morbides, 1879) et Potain, certains troubles hystériques accompagnant des troubles digestifs, comme M. Yulpianena rapporté un bel exemple dans ses Leçons cliniques de la Charité (1879), une névralgie de l'épaule (Sénac), une névralgie sus-oi'bitaire (Potain), des accès d'angine de poitrine (Buc(|uoy, Iluchard, Gairdner, Esbach), des accès d'asthme (Broabdent).

Si la présence des calculs ou d'autres corps étrangers dans les voies biliaires détermine des troubles d'intensité si variables, nous ne saurions terminer ce chapitre sans rappeler que chez certains individus elle peut ne produire aucune espèce d'accidents. Tantôt alors elle reste absolument latente et l'existence de ces corps étrangers n'est révélée qu'à l'autopsie, comme cela arrive assez souvent pour la lithiase biliaire. Tantôt, et cela se voit de préférence chez les gens âgés, on constate la présence de calculs dans les garde-robes sans que le sujet ait éprouvé des troubles fonctionnels capables de donner l'éveil sur cette migration.

Quelles sont les raisons qui rendent le tableau clinique si variable suivant les individus, les sexes, les âges? Comment agissent les causes qui déterminent lu production ou le retour des accès? Telles sont les questions que nous devons aborder maintenant. .1 priori, on comprend qu'elles ne sont pas susceptibles d'une explication simple. Les différences individuelles de tempérament, le mode de réaction particulière de chaque malade ainsi que l'état organique spécial dans lequel il se trouve au moment de l'accès, voilà autant de facteurs dont il faut tenir compte. Toutefois l'étude de la physiologie pathologique de ces coliques à caractères différents permet de proposer une explication générale qui, si elle ne s'applique point à tous les cas, donne du moins une idée synthétique suffisante. Elle montre d'abord que l'accès normal est la résultante de phénomènes réflexes ayant pour origine l'irritation des conduits biliaires et que les causes déterminant plus spécialement la production ou le retour de ces accès doivent leur influence à ce qu'elles entraînent soit directement, soit indirectement, cette irritation. Ce premier point admis, il devient plus facile de chercher dans l'atténuation ou l'exagération de ces réflexes, dans leurs irradiations peu habituelles, l'explication des formes atténuées ou larvées, et celle des complications fréquentes ou rares de la colique hépatique.

Physiologie pathologiqoe de l'accès. En I87o,Muron, introduisant un stylet de trousse dans le canal cholédoque d'un chien, vit l'animal manifester une vive douleur, en même temps le stylet était serré par une constriction soudaine, spasraodique. du conduit, de sorte qu'un léger effort fut nécessaire pour retirer l'instrument introduit sans difficulté. Cette expérience réalisée accidentellement devait être l'origine de l'étude expérimentale du spasme douloureux des voies biliaires bientôt entreprise et heureusement poursuivie par MM. Dujardin-

Beâumetz {Bull, àe thér., 1875), Laborde {ihid., 1874), Audigé (th. de Paris, 1874), etc. A la suite de leurs expériences faites sur des chiens et dans lesquelles ils avaient déterminé des excitations électriques, mécaniques et chimiques, de la muqueuse des voies biliaires, ces auteurs avaient conclu que la vésicule, le canal cystique et le cholédoque, possèdent des parois très-nettement contractiles et une muqueuse très-sensible. Dans une de ses expériences, Laborde avait même produit les phénomènes de la colique hépatique en introduisant de petits calculs de cholestérine dans le cholédoque. A la suite de cette introduction, l'animal fut pris de douleurs, de vomissements, les urines devinrent rapidement ictériques et, fait intéressant, à l'autopsie on put constater que deux de ces calculs étaient remontés jusque dans la vésicule biliaire, tandis que quatre autres étaient retombés dans l'intestin. Ces faits intéressants, mais trop peu nombreux, n'entraînèrent pas immédiatement la conviction générale. M. le professeur Vulpian disait (Cours de l'Ecole de médecine, 1874) que ses expériences maintes fois répétées sur le chien, bien qu'elles lui eussent démontré la contractilité des voies biliaires, ne lui permettaient pas d'adopter sans réserves les conclusions de M. Laborde. La question a été récemment reprise par Simanowsky [Zur Frage iiber die Gallensteinkolik. In Zeit. kl. Med., Bd., V, p. 501). Cet auteur dans le but d'élucider divers points de la physiologie de la colique hépatique, a établi des fistules biliaires chez les chiens et soumis la vésicule à diverses excitations. 11 a vu d'abord que l'introduction des électrodes ou de tout autre corps étranger dans la vésicule provoquait une vive douleur et une contracture cessant après quelques instants, mais pouvant se reproduire. De plus cette excitation déterminait parfois des vomissements. Douleur due à la présence d'un corps étranger dans les voies cholédoques, contraction réflexe douloureuse de ces conduits, vomissements, possibilité de la production d'un ictère, n'a-t-on pas ainsi fait naître expérimentalement chez le chien les symptômes principaux de la colique hépatique chez l'homme? Cependant, pour que la comparaison ait toute sa valeur, une condition est indispensable : il fout que chez l'homme et chez le chien les voies biliaires possèdent une structure très-analogue, sinon identique.

L'existence de nerfs dans la muqueuse de ces conduits chez l'honmie est admise par tous les auteurs et décrite dans tous les traités classiques d'anatomie. La distribution des nerfs dans les voies biliaires extra-hépatiques vient d'être récemment bien étudiée en France par Variot {Journal d'anatomie de Robin, 1882, p. 600). Cet anatomiste a montré que les nerfs émanés du plexus solaire forment des réseaux nerveux à larges mailles auxquels sont sui'ajoutés en certains points, principalement autour de l'embouchure du cholédoque dans l'ampoule de Water, de petits ganglions nerveux formés d'un nombre variable de cellules arrondies ou polyédriques pressées les unes contre les autres (10 à 20). Chez les animaux dont les conduits biliaires offrent une musculature considérable cette disposition, qui rappelle celle des plexus d'Auerbach, entre les deux lames de l'intestin, est très-apparente {voy. aussi Léo Gerlach, Centralblatt, 1873, cité par Variot). Elle paraît évidemment en rapport avec la présence des fibres musculaires, lisses dans ces organes. Bien que cette disposition n'ait pu être directement constatée chez l'homme, il est probable à priori qu'il existe aussi chez lui dans les régions les mieux pourvues de fibres musculaires (vésicule, canal cholédoque, voisinage de l'ampoule de Water) des plexus ganglionnaires émettant des filets destinés, les uns à ces fibres lisses, les autres sensitifs allant vers la surface libre de la muqueuse. Gliniquement et physiolo-

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giqtiemenl l'existence de ces filets sensitifs n'est que trop prouvée par la douleur dont l'irritation des conduits biliaires devient la cause.

Quant aux éléments musculaires nettement constatés chez le chien et qui chez les grands animaux peuvent arriver à constituer une vraie couche musculaire, existent-ils chez l'homme en quantité suffisante pour que leur conlractilité joue un rôle efficace dans la pathogénie de la colique hépatique? L'électrisation de ces conduits faite immédiatement après la mort a donné des résultats contradictoires à Henle d'une part, àDittrich, Gerlach, Hertz, d'autre part (cités par Charcot). Si l'occasion se présente rarement de constater dans les mêmes circonstances les faits avancés par ces auteurs, il n'en est plus de même pour la vérification anatomique de la structure des conduits biliaires pouvant nous amener au même résultat. En effet, la contractilité ne peut exister nettement sans qu'il y ait une musculature capable de la produire et d'être nettement reconnue au moins par l'examen histologique. D'après les recherches de Grancher, Renaut, Legros, Charcot, Pitres, Variot, ces fibres ne formeraient qu'une couche longitudinale plus ou moins épaisse souvent discontinue, et il faudrait adopter une opinion intermédiaire entre l'avis de quelques anatomistes qui admettent une couche musculaire assez complexe (Sappey) et l'avis des auteurs portés à regarder l'existence de fibres musculaires comme très-problématique au delà de la vésicule et du canal cystique (Robin, Henle, Kôlliker, Frey, Virchow).

Il existe des différences individuelles au point de vue de la musculature des canaux biliaires ; de plus, celle-ci a paru généralement plus faible et moins marquée chez les vieillards que chez les adultes et les enfants. Charcot et Pitres ont trouvé les fibres lisses plus abondantes chez un sujet de dix ans et chez un autre de trente ans que chez des vieillards où il n'était plus guère possible de les reconnaître. I)ans les recherches que nous avons faites avec Hippolyte Martin sur la musculature des gros canaux biliaires chez l'enfant, nous avons trouvé de rares fibres dans le canal cystique, des fibres plus nombreuses dans le canal cholédoque. La disposition des faisceaux musculaires n'était pas toujours la même; les faisceaux longitudinaux prédominaient de beaucoup. Chez un enfant de trois mois il existait une vraie tunique musculaire dans laquelle on pouvait distinguer deux plans, l'un interne formé de fibres longitudinales sous-muqueuses, l'autre externe circulaire plus épais que le précédent. Cette dernière disposition n'est sans doute pas fréquente, mais l'examen des préparations éloigne la supposition émise par M. Dujardin-Beaumetz qu'il existait chez ce dernier sujet une disposition morbide.

Le résultat de ces recherches nous sert à comprendre pourquoi dans les faits pathologiques c'est principalement sur le cholédoque que l'on trouve les fibres musculaires hypertrophiées (Bouisson, liaynaud et Sabourin, etc.).

Au point de vue théorique et pratique, ces notions d'anatomie normale sont importantes à connaître, pour comprendre la série d'accidents déterminés par un corps étranger développé ou introduit accidentellement dans les canaux biliaires. Ce corps étranger, un calcul, pour prendre l'exemple le plus fréquent et qui nous convient le mieux, pourra être toléré pendant un temps plus ou moins long, mais il vient d'ordinaire un moment où l'organisme fait effort pour se débarrasser de cet irritant et l'expulser. La migration ainsi provoquée amène le cholélithe au contact de parties qui n'y étant point habituées réagissent et entraînent des phénomènes complexes dont le mécanisme peut être exposé de la façon suivante :

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1» L'irritation des nerfs de la muqueuse provoque une douleur locale plus ou moins vive suivant la richesse du plexus nerveux et l'excitabilité propre du sujet. Cette douleur devient le point de départ d'un spasme réflexe d'autant plus énergique que la couche musculaire est plus nettement dessinée. La contracture ainsi déterminée peut, si elle est très-forte, diminuer assez le calibre du canal pour empêcher la progression du calcul et augmenter la souffrance en appliquant fortement la muqueuse contre celui-ci. Au contraire, si les parois sont pauvres en éléments musculaires, leur contraction incapable de s'élever jusqu'au spasme laisse progresser le calcul vers l'intestin et la douleur est moins marquée. La vis à tergo due à la bile, diminuée ou annihilée dans le cas précédent par l'effet du spasme, vient ajouter ici son effet utile à celui de la contraction musculaire. Les concrétions offrant des aspérités irrégulières (calculs miiriformes) capables d'accrocher ou d'érailler la muqueuse déterminent la douleur plus facilement que les calculs lisses et arrondis : aussi l'intensité de la douleur ne saurait-elle fournir une indication sur le volume du calcul.

L'irritation des filets nerveux peut retentir à distance directement ou indirectement sur des organes en connexion immédiate ou éloignée avec le point lésé. C'est ainsi que les douleurs s'irradient plus ou moins loin et (\\ig par l'intermédiaire des nerfs du bulbe, de la moelle et du grand sympathique, les autres viscères et même le système musculaire général peuvent devenir le siège de troubles morbides d'ordre réflexe.

2" L'irritation locale et la douleur déterminent une fluxion irritative, localisée et passagère, si la cause qui la produit cesse bientôt. Les désordres vont plus loin, si la colique hépatique dure longtemps (formes chroniques, prolongées). Il se développe dans ces cas une congestion chronique ou, à un degré plus élevé, une inflammation qui, limitée d'abord aux canaux, gagne ensuite le parenchyme iiépatique.

5° L'obstruction du conduit biliaire, causée par la présence du corps étranger et secondairement par la contraction spasmodique du canal, détermine un ictère plus ou moins net, selon que l'entrave à la circulation de la bile a été plus ou moins complète. Celui-ci est souvent à peine marqué et décelé seulement par la présence du pigment biliaire dans les urines quand l'écoulement n'a été gêné que d'une manière incomplète et transitoire. Si le calcul, au lieu de progresser vers l'intestin, s'enclave dans le cholédoque, alors surviennent les lésions anatomiques et les troubles progressifs de la nutrition générale entraînés par l'obstruction du canal cholédoque {voy. ce mot et Ictère chromque). Mais nous n'avons à nous occuper ici que de la colique hépatique.

Ce que nous venons de voir laisse comprendre que, si l'excitabilité du sujet est peu considérable ou l'excitation peu vive, le syndrome qui constitue l'accès sera peu marqué. Chez le vieillard nous trouvons réunies les deux conditions qui rendent, chacune isolément, la colique hépatique plus rare ou moins douloureuse : diminution de l'excitabilité, atrophie des éléments musculaires. Chez la femme, qui tient de différentes conditions inhérentes à son sexe une fâcheuse prédisposition à la lithiase biliaire, l'excitabilité plus grande du système nerveux rend les crises plus fréquentes.

La même théorie permet d'interpréter d'une façon rationnelle l'action de certaines causes qui paraissent avoir une influence très-nette sur la production ou le retour des crises, ainsi que l'influence de l'âge sur l'époque d'apparition des coliques hépatiques. Ces causes agissent les unes sans doute en augmentant

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rirritabililé générale du sujet (menstruation, début de la grossesse, émotions morales), les autres en entraînant soit directement, soit indirectement, la contraction de la vésicule (efforts, traumatismes, heures de la digestion, repas, purgatifs, hypersécrétion biliaire, médication thermale alcaline, etc.), d'autres enfin par l'effet combiné de ces deux causes (grossesse, accouchement). Remarquons encore que la lithiase biliaire, cause la plus fréquente des coliques hépatiques, s'observe surtout chez les arthritiques, gens ordinairement à système nerveux facilement excitable.

La colique hépatique comme l'affection calculeuse du foie est extrêmement rare chez l'enfant; la plupart des Traités des maladies de l'enfance ne la mentionnent même pas. Chez le nouveau-né, contrairement à Valleix, Parrot n'a presque jamais trouvé ni sables, ni calculs biliaires. On trouve dans les auteurs 7 cas d'ictère calculeux observés très-peu de temps après la naissance (Lieutaud, Portai, 2; Cruveilhier, 2; Bouisson, Cuffer). A cette période, en général, il n'y a pas de colique hépatique et rapidement on voit paraître d'ordinaire les symptômes d'un ictère grave par obstruction. Dunbar Walker a pu cependant constater l'expulsion de trois petits calculs hépatiques coïncidant avec la fin d'une crise douloureuse aiguë chez un enfant âgé de trois mois {Brit. Med. Joiirn., avril, mai, 1882, p. 575-804). M. Mercat a publié dans sa thèse {Fréquence relative de la colique hépatique chez Venfant. Paris, 1882, n" 52) avec les faits que nous avions déjà réunis deux nouveaux cas de colique hépatique observés chez des enfants de dix et onze ans, dans le service de M. Cadet de Gassicourt. Nous en ajouterons un autre inédit dont nous devons communication à 31. le docteur Bellissent (de Fitou). Une fillette de douze ans environ, après une attaque de colique hépatique aiguë, mais non suivie d'ictère, rendit plusieurs calculs dont la présence fut constatée dans les garde-robes.

La lithiase biliaire se développe à la période moyenne de la vie, et c'est aussi à cette époque, que se trouvent réalisées les conditions les plus favorables à l'apparition de la colique iiépatique. Au début, pendant la période de formation des calculs, quand il n'y a encore que des sables ou de la boue biliaire, les phénomènes sont atténués (formes frustes, crampes d'estomac, frissons, fièvre hépatalgique). Ce n'est que plus tard, quand les cholélithes ont déjà certaines dimensions, ou quand la gravelle est assez abondante, que les vraies coliques éclatent. Rappelons toutefois que celle-ci peut être la première manifestation clinique de la lithiase.

Dans tout ce qui précède nous avons eu spécialement en vue le spasme douloureux et les phénomènes habituels de la colique du foie, mais, comme l'a dit J. Frank : « Les calculs biliaires, qui distendent violemment les voies de la bile, mettent enjeu toutes les sympathies ». La douleur qui entraîne par voie réflexe la congestion du foie, les crises gastriques, les vomissements, fait aussi sentir ses effets sur le cœur, sur les vaisseaux et sur le système nerveux.

Si ces réflexes prennent une grande intensité, ou s'ils déterminent l'apparition de phénomènes anormaux graves, on voit alors survenir des complications à l'élude desquelles nous arrivons maintenant. Quelques-unes de ces complications ont été réalisées expérimentalement par Morel et Arloing (th. de Lyon, 1879, n" 27) et par Simanowsky, après l'excitation de la vésicule biliaire (trav. cité. Anal, in Bev. se. méd., juillet 1885). Les premiers auteurs, en excitant le foie ou pinçant la vésicule biliaire, sont parvenus à déterminer une augmentation de la tension dans le système cardio-pulmonaire, d'où l'explication des

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troubles pulmonaiies et cardiaques que l'on trouve dans la colique hépatique. Le second a vu les excitations expérimentales déterminer l'accélération des mouvements respiratoires, 20 à 70 par minute, l'animal devenir raide pendant les excitations, et parfois à la fin de l'expérience il a noté une parésie des membres postérieurs persistant pendant longtemps.

Voyons maintenant comment ces complications se présentent en clinique. Au point de vue pathogénique, nous venons dr voir comment elles se rattachent toutes à la même cause. Au point de vue clinique on peut les diviser en deux groupes: les unes ne sont que l'exagération des phénomènes habituellement observés prenant une importance symptomatique ou une gravité immédiate exceptionnelle (lipothymie, syncope, algidité, vomissements incoercibles, pliénoniènes d'étranglement interne, ou de choc, convulsions, etc.) ; les autres, moins bruyantes et par suite paraissant moins dangereuses, frappent moins l'attention au moment de l'attaque, mais offrent cependant une grande importance (troubles et altérations cardio-pulmonaires).

CoMPLiCATio.NS. Lipothymie. Syncope. Shoch. Mort subite. En décrivant les symptômes de la colique hépatique, nous avons dit qu'elle pouvait dans les cas de douleurs très-intenses être aggravée par une lipotliymie ou une syncope. Ces deux états s'observent assez souvent chez les sujets à tempérament nerveux très-développé. Cette défaillance et cet arrêt du cœur sont souvent précédés de frissons, et surtout de refroidissonent des extrémités. L'algiditt' peut même s'étendre davantage et, quand le patient tombe en lipothymie ou en syncope, son état peut être rapproché de celui des blessés en état de choc traumatique ou plus exactement des malades dont les organes innervés par le grand sympathique abdominal (intestin, péritoine, testicule) viennent de subir . une grave attomte. Pour cxpliquei' phvsiologiquement ces accidents, nous rappellerons avec M. (^harcol « les expériences de Brown-Séquard dans lesquelles ce physiologiste déterminait une irritation des ganglions semi-lunaires, qui concourent à l'innervation des voies biliaires. L'excitation morbide partie du point irrité arrive par la moelle épinière jusqu'au bulbe où elle se réfléchit sur les nerfs pneumogastriques et occasionne finalement, si l'irritation est intense, un arrêt du cœur en diastole, c'est-à dire une syncope : portée moins loin l'irritation déterminerait une diminution plus ou moins durable de la force du cœur qui se traduit alors par une lipothymie ». D'après M. Charcot {loc. cit., p. 155j, ce serait un tort d'attribuer ces complications à l'intensité des douleurs, puisqu'elles surviennent dans des cas où celles-ci n'offrent rien d'exceptionnel ou même sont peu accentuées. Le fait est réel, mais il est permis de penser que, plus la douleur est forte, plus le réflexe qu'elle provoque sera puissant pour arrêter le cœur en diastole et entraîner la mort subite. Ainsi s'expliquerait pour nous, lasyncope qui survient au début d'une attaque après une douleur atroce, comme cela arriva à « l'un des ministres les plus éloquents du roi Louis-Philippe (jui l'avait éprouvée si subitement et si violemment qu'une syncope en avait été la conséquence ». Et encore l'observation de celte malade du docteur Curry qui, après avoir passé une bonne nuit, se plaint au réveil d'une vive douleur à l'estomac et de nausées. Elle demande une infusion de mélisse et meurt en la buvant. A l'autopsie, on trouve tout le corps en bon état, excepté le conduit cholédoque qui était fort enflammé et plusieurs calculs dans la vésicule » {in Fauconneau- Dufresne, p. 186).

Le plus souvent lasyncope ne survient qu'après des attaques successives etrap-

prochées, quand le malade est dans un état d'accablement général et d'éréthisme nerveux facile à comprendre. La douleur est alors ressentie avec une intensité extrême; dans- ces conditions, si le calcul en se déplaçant détermine une nouvelle souffrance aiguë, celle-ci peut amener un réflexe fatal (obs. de Cornillon, Vichy médical, 1878; de Leigh, Médical Times, 1867, cités parCyr). C'est que maintenant la résistance du sujet est épuisée, et on peut admettre qu'il se passe quelque chose d'analogue à ce que nous voyons dans le tétanos, où la moindre excitation entraîne des convulsions réflexes formidables.

Mort rapide. La mort subite est cependant extrêmement rare dans la colique hépatique. Dans la grande majorité des cas les lipothymies et les syncopes n'entraînent pas immédiatement un dénoùment fatal. Quand celui-ci se produit, il est le résultat de la gravité progressivement croissante des symptômes observés chez un individu sujet aux coliques. A l'autopsie, il n'est point rare alors de trouver quelque lésion du foie, du rein (obs. de Pujol, Durand-Fardel, Bogros, Jacques et Anselme, Compaignac, Delaunay, Wood, Maschka, Murchison, etc.), ou une maladie du cœur, ou bien encore une pleurésie suppurée et une anémie profonde (Ruelle et Quinquaud, Bull, de la Soc. de clin, de Paris, 1882). L'existence de l'albuminurie, celle du diabète, facilitent aussi la production des complications. On comprend que la mort rapide survenue dans ces conditions ne puisse être imputée uniquement au réflexe douloureux et qu'on doive tenir compte des lésions préexistantes. Dans quelques cas, la mort survenue assez rapidement a été précédée de coma (Murchison, Cjr), d'algidité centrale (Fabre [de Marseille]).

Dans quelques circontances, la mort rapide, dans le cours d'une attaque, est produite par des lésions préparées sourdement déjà depuis longtemps, au moment où une crise aiguë leur fournit l'occasion de se révéler. C'est ce qui a lieu, par exemple, dans les cas de péritonite par propagation, de perforation, de rupture de la vésicule ou des gros canaux biliaires, d'hémorrhagie par ulcération d'un vaisseau, particulièrement de la veine porte, etc. {voy. Voies biliaires : Pathologie). Ces dernières complications sont d'ordinaire fatales à bref délai. Dans l'étude des complications de la lithiase biliaire, on les rattache à la migration des calculs hors des voies naturelles, mais nous ne devons pas oublier qu'elles peuvent terminer brutalement une colique hépatique au moment où rien ne fait redouter un pareil danger.

Parfois encore la mort peut être entraînée ou précédée par des vomissements incoercibles, par un ensemble clinique rappelant V étranglement herniaire. Tels sont les cas de Durand-Fardel {Arch. méd., 1840, et Union méd., 1870); ceux de llabershones, de Williamson (the Lancet, 1879, cités par J. Cyr), celui très-intéressant communiqué par Brouardel à la Société de médecine légale (Ann. d'hyg. et de méd. piibl., 1882, p. 270). Dans ce dernier, il s'agissait d'une femme de trente ans prise brusquement en chemin de fer de douleurs intenses et de vomissements, quelques instants après avoir pris une boisson froide. Le médecin appelé en toute hâte diagnostiqua bien une colique hépatique, mais les phénomènes sétant rapidement terminés par la mort on soupçonna un empoisonnement. Une autopsie médico-légale fut ordonnée. L'examen du cadavre permit de constater l'existence de 71 calculs dans la vésicule et d'un petit cholélithe à facettes arrêté au niveau de l'ampoule de Water et faisant déjà saillie dans la cavité intestinale.

Dans la plupart des cas de mort rapide précédemment rapportés, on a trouvé

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à l'autopsie un calcul arrêté en ce même point. Il y a là assurément plus qu'une simple coïncidence. Le lecteur peut se souvenir que, d'après les recherches de Variot, il existe précisément à ce niveau, chez les animaux, un riche collier composé de nombreux ganglions nerveux. Il en est probablement de même chez l'homme, d'oii probablement aussi des réflexes plus intenses dont la gravité devient rapidement sérieuse, quand un calcul est arrêté en cet endroit, surtout dans les cas où la vitalité du malade est déjà atténuée par l'existence d'une lésion organique du cœur ou du poumon.

Le syndrome douloureux de l'étranglement herniaire qui vient compliquer la colique hépatique ne se termine pas toujours d'une manière aussi grave. Il peut cesser brusquement et bientôt après ov consta te l'expulsion du calcul dans les garde-robes, comme cela est arrivé dans les cas de Mayo [Gaz. méd. de Paris, 1843) et de Marotte (Soc. méd. des hop., 1856). Dans ces deux cas, les accidents cessèrent tout d'un coup après l'exploration de la paroi. Béhier au sujet du malade de M. Marotte émettait déjà l'hypothèse que l'on avait pu avoir affaire à des phénomènes nerveux analogues à ceux que l'on observe lors du pincement d'une anse intestinale, et produits par la présence du calcul arrêté à l'orifice de l'ampoule de Water.

Dans quelques cas enfin les vomissements sont assez fréquents pour laisser craindre qu'ils seront incoercibles, puis progressivement les phénomènes se calment. Les choses se sont ainsi passées dans l'observation du docteur Petit que nous avons mentiv/imée parmi les rares exemples de calculs rejetés par l'estomac. Les vomissements avaient duré onze jours consécutifs et, au dire de l'entourage du malade, on eut à jeter « 58 cuvettes plus ou moins remplies de déjections gastriques ».

Troubles nerveux. Convulsions. Paralysies. Les complications de la colique hépatique semblent dans d'autres circonstances retentir plus spécialement sur le système nerveux de la vie de relation.

Les phénomènes nerveux peuvent par leur exagération dominer immédiatement la scène morbide, ou bien constituer des complications dont l'effet se prolonge après la terminaison de la crise. Parmi les premiers, citons les convulsions généralisées à tout le corps, qui chez les sujets très-excitables peuvent remplacer les simples mouvements réflexes se faisant sentir habituellement dans diverses parties du corps. Ces convulsions revêtent la forme de crises convulsives d'hystérie, plus rarement celle de ïéclampne (Bax de Gorbie), de la catalepsie (Bouisson, p, 205), Elles ont pu être limitées à une moitié du corps {hémiconvulsions de Duparcque) ; ces dernières cependant doivent être assez rares, car depuis le mémoire de Duparcque [Hevue médicale, 1844), nous ne croyons pas qu'il ait été publié de nouveaux cas de cette nature. Une malade de Sénac a présenté une épilepsie partielle limitée à la moitié droite de la face (p. 125). ^

Quand l'ébranlement de l'organisme produit par la colique hépatique est profond, on peut observer des troubles de la parole, des troubles de l'intelligence, une perte de la mémoire; M, le docteur Cyr a vu l'aphasie survenir pendant une colique hépatique et être suivie d'une hémiplégie droite qui disparut après quatre ou cinq jours.

Divers troubles de la motilité ont été observés à la suite des attaques de coliques hépatiques violentes. Dans leur degré le plus léger, ces troubles assez fréquents sont constitués par un engourdissement, une parésie passagère du bras droit

que nous avons déjà signalée, mais on peut voir survenir une yrstie paraplégie (Ti'ousseau et Peter) . De Gennes a rapporté deux observations de monoplégie brachiale droite, avec anesthésie [Bull, de la Soc. clin, de Paris, 1885, p. 91). Le docteur Bourdichon (thèse inaugur. Paris, 1884, n° 559, Des paralysies dans le cours de la colique hépatique) a étudié ces faits d'ailleurs assez rares. Trousseau avait rapproché au point de vue pathogénique la paraplégie qu'il avait observée des paraplégies réflexes compliquant les affections des voies urinaires. C'esl en effet aux paralysies réflexes que doivent être rapportées les paralysies se montrant sur des régions dont les nerfs ne sont pas en connexion anatomique avec les nerfs du foie. De Gennes et Bourdichon, suivant l'exemple de Peter, ont admis que dans les nionoplégics ou parésies brachiales qui succèdent aux névralgies du membre supérieur satellites de la colique hépatique le phrénique sert d'intermédiaire entre les nerfs du foie et ceux du bras.

La colique hépatique peut aussi déterminer des troubles divers de la sensibilité, par exemple, de Vhyperesthésie généralisée à tout le corps avec maximum dans le tronc et les membres supérieurs (Trousseau, Peter). Les troubles de la sensibilité dans un cas rapporté par Fabre avaient fait diagnostiquer une affection de la moelle. L'analyse des urines, la teinte subictérique, la sensibilité de la vésicule à la pression, permirent de rectifier ce diagnostic.

Enfin Vhéméralopie a été rencontrée d'une manière peu fréquente il est vrai, chez des cholélithiasiques, comme chez d'autres malades atteints d'affections du foie (Gornillon).

Nous avons signalé plus haut, en parlant des manifestations frustes de la colique hépatique, que celle-ci pouvait se manifester par des phénomènes fébriles, fièvre hépatalgique et fièvre intermittente hépatique. La fièvre hépatique n'appartient pas en propre à l'histoire des coliques du foie. Elle peut en être une manifestation larvée, ou bien exister à titre de complication résultant d'une angiocholite suppurée, d'une obstruction biliaire. Elle ne diffère pas, dans ces cas, des accès produits par l'angiocholile ou l'obstruction des canaux cholédoques, quelle qu'en soit la cause. Cette fièvre intermittente, bien qu'elle soit surtout fréquente dans la lithiase biliaire, ainsi que l'avait déjà indiqué Monneret, se rattache donc à la pathologie générale du foie. Comme elle a déjà été traitée en partie dans ce recueil, nous n'avons pas à insister ici longuement sur son histoire [voy les articles Foie et Voies bilures [Pathologie]). Rappelons cependant que, pour expliquer ces phénomènes fébriles, M. Charcot admettait l'existence d'un ferment, d'un micro-organisme de nature particulière se développant dans les voies biliaires au contact de la bile altérée. Les récentes recherches de Netter et Martha viennent de laisser entrevoir que cette hypothèse pourrait se trouver confirmée dans un avenir peu éloigné, en même temps qu'elles ont étabU que ïendocardite végétante îdcéreuse doit être rangée parmi les complications possibles de la lithiase biliaire. Ces auteurs ont pu réunir cinq observations d'endocardite végétante consécutive soit à des coliques hépatiques, soit à la Intention biliaire.

Comment expliquer la pathogénie de cette nouvelle complication jusqu'ici peu soupçonnée et qui intéresse doublement le médecin et par sa gravité et par sou mode de développement? On sait que l'endocardite végétante ufcéreuse a pu être considérée comme constituant plutôt un syndrome anatomique et clinique accompagnant des aflections trè.-;-(li verses qu'une véritable entité

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morbide. Or, dans les cas d'endocardite végétante ulcéreuse étudiée par Nelter et Martha, ces médecins ont trouvé des organismes allongés bacillaires dont l'habitat normal est le tube digestif. Ils ont admis que ces organismes, qui se trouvent habituellement dans l'intestin grêle et remontent à une faible hauteur dans les gros conduits qui s'ouvrent dans cet organe, se répandent dans les conduits biliaires dilatés, lorsqu'il existe de la rétention biliaire. Ces germes passeraient alors des petits foyers d'angiocholite dans le sang et, en se fixant et se multipliant sur les valvules, amèneraient l'endocardite végétante ulcéreuse. La similitude des micro-organismes trouvés dans le foie et sur la valvule mitrale plaiderait en faveur de cette hypothèse. De plus, la courbe de la température annexée à l'observation montre que chez le malade de Nelter et Martha la crise hépatique s'était compliquée d'accès de fièvre intermittente irrégulière [Endocardite végétante ulcéreuse dans les affections des voies biliaires. In Arch. de physioL, juillet 1886).

Complications cardiaques et pulmonaires. Elles sont constituées soit par l'exagération des troubles fonctionnels cardiaques ou pulmonaires qui accompagnent ordinairement la colique hépatique, soit par des altérations anatomiques plus ou moins marquées. Dans le premier groupe nous rangerons la dyspnée, V oppression très-pénible, qui dans quelques cas semblent primer l'importance de la douleur, une toux fatigante répétée, de violentes palpitations, Varhythmie cardiaque. Ces phénomènes peuvent survivre à l'attaque de colique hépatique; quelquefois ils existent seuls et constituent des formes frustes de la maladie.

Les palpitations et l'arliythmie sont des troubles fréquemment observés, au cours de la lithiase biliaire, en l'absence de crise douloureuse aiguë. Stokes les signalait déjà dans son Traité des maladies du cœur, et, depuis cette époque, elles ont été bien souvent constatées. Les troubles pulmonaires, quoique plus rares, s'observent cependant aussi. C'est ainsi que nous interpréterions les attaques de colique se présentant sous forme d'accès d'asthme dont Broabdent a parlé au Congrès médical de Londres (1886). Chez un malade de M. Potain la crise commençait d'habitude par une dyspnée extrême.

Les altérations fonctionnelles produites sous l'influence de la colique hépatique peuvent être transitoires, tout comme la crise aiguë qui les provoque. Mais, si les crises se renouvellent très-souvent, si elles sont très-rapprochées, surtout enfin si l'inùtation qui leur sert de point de départ devient permanente comme cela a lieu dans les cas où le corps étranger cause de la colique du foie s'enclave, obstrue les voies biliaires, les altérations anatomiques prennent alors naissance et deviennent parfois définitives. L'étude clinique et pathogéniqne de ces complications a été faite essentiellement dans ces dix dernières années. Elle est due presque exclusivement aux travaux des médecins français. Nous allons en exposer rapidement l'histoire.

A. Poumon. Noël Guéneau de Mussy, un des premiers, a indiqué l'existence de la congestion pulmonaire dans la colique hépatique : « Avec la congestion qui accompagne très-souvent les coliques j'ai plusieurs fois observé une complication qui mérite d'être signalée, c'est un état congestif de la base du poumon droit, attesté par des râles crépitants fins et nombreux, de la toux, de la fièvre, une expectoration visqueuse. Cette congestion limitée à la base disparaît en deux ou trois jours sous l'action de ventouses scarifiées et de vésicatoircs. Ce n'était pas une combinaison fortuite de,, pneumonie et de coliques

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hépatiques, c'était une congestion limitée passagère, connexe à l'irritation et à la congestion hépatique et disparaissant avec elle, exprimant cette solidarité entre le foie et le poumon dont témoigne l'extrême fréquence des congestions hépatiques dans les pneumonies » {Cl. méd., t. Il, p. 75).

Si la congestion pulmonaire limitée à la base reconnaît pour cause dans quelques cas le voisinage du foie hyperémié, plus souvent peut-être elle est d'origine réflexe, par exemple, quand elle s'étend à tout le poumon droit. On peut admettre dans ces cas que le réflexe douloureux qui détermine la congestion hépatique ne se limite pas exactement au foie, mais s'étend aux organes voisins (diaphragme, nerf phrénique, poumons). M. Peter admet que les irradiations douloureuses dans l'épaule et le bras droits reconnaissent souvent pour cause la congestion du névrilème du phrénique. Les anastomoses et la distribution de ce nerf ont fait naître cette hypothèse qui, on le voit, pourrait se trouver vérifiée dans quelque cas.

Fabre (de Marseille) a signalé aussi les congestions pulmonaires et les considère également comme d'origine réflexe. « Ces congestions, dit-il, ont quelquefois, mais non toujours, les allures et la marche rapide des congestions accidentelles : elles sont à répétition. Telles vous les avez vues chez un malade qui a succombé à la gravelle biliaire l'été dernier » {Relations pathogéniques des centres nerveux. Paris, 1880, p. 17). Orda signalé des faits du même genre au Congrès médical de Londres (1886).

Ces congestions pulmonaires peuvent s'accompagner d'un certain degré de pleurésie, et il n'est pas rare de constater un peu de frottement à la base chez les malades atteints de colique hépatique.

Au lieu de déterminer une congestion, l'excitation douloureuse réfléchie sur le grand sympathique peut déterminer au contraire de l'ischémie. Cette anémie pulmonaire retentit, à son tour, sur la circulation cardiaque : alors on peut entendre un souffle au cœur, et nous allons voir maintenant comment se produisent les altérations fonctionnelles et les lésions d'orifice que ces souffles traduisent.

B. Troubles et lésions cardiaques. Stokes avait déjà entrevu {Traité des maladies du cœur, p. 165, 251, 502, traduction de Senac. Paris, 1864) que les palpitations et l'irrégularité du cœur peuvent constituer des accidents cardiaques sympathiques de l'état de l'estomac ou du foie. A propos de l'observation célèbre de Colles, il montre que le foie et le cœur offrent des relations pathologiques que le médecin ne doit pas méconnaître. Au sujet des palpitations nerveuses liées à un trouble des fonctions gastriques ou hépatiques, il s'exprime de la façon suivante : « Elles paraissent dépendre de quelque sympathie organique ou locale. Que ce soit à l'estomac ou au foie qu'on doive les attribuer, ces palpitations peuvent persister pendant longtemps ; si c'est le foie qui est atteint, elles offrent parfois des périodes de rémission remarquables. Tôt ou tard il se produit une altération organique du cœur, cet organe s'affaiblit, se dilate et peut passer à l'état d'hypertrophie » (p. 502).

Après cet aperçu clinique si juste, Stokes ne cherche pas à pénétrer le mécanisme des relations pathogéniques qu'il vient de faire ressortir. Le fait luimême est négligé ou du moins n'attire pas l'attention des médecins qui écrivent sur les maladies du foie ou du cœur après l'auteur anglais. Murchison signal» cependant les palpitations et les irrégularités cardiaques dans ses leçons sur les maladies du foie; pour lui, ce serait l'altération du sang qui agirait principa-

lement dans ces cas. En France, Gangolphe (Ihèse de Paris, 1875) étudie le bruit de souffle qui accompagne Victère. Il est à remarquer que sur 9 observations contenues dans son mémoire quatre sont des exemples de coliques hépatiques. Gangolphe localise ce souffle à la pointe et le regarde comme symptomatique d'une lésion mitrale passagère due à la parésie des muscles papillaires consécutive probablement ù la présence du pigment biliaire dans le sang. Ces idées sont acceptées par Fabre [Gaz. des hôp., 1877). La question de ces souffles cardiaques devait être bientôt abordée par notre excellent maître M. le professeur Potain. La manière dont il a envisagé la production et la localisation des cardiopathies secondaires consécutives aux altérations gastro-hépatiques diffère de celle admise par les auteurs précédents. Les faits et les idées exposés par lui au Congrès pour l'avancement des sciences à Paris [Noie sur un point de la pathogénie des dilatations cardiaques d'origine gastro -hépatique, 1878) constituaient à ce moment, on peut le dire, un sujet absolument neuf; ils sont devenus le point de départ d'une série de travaux qui ont confirmé les vues du savant professeur de Necker en les modiliant seulement sur un point de détail. Nous ne pouvons étudier ici dans son ensemble cette question, quoiqu'elle soit toute récente encore. Nous devons nous borner aux cardiopathies qui se montrent comme complications de la colique hépatique, mais non sans faire remarquer que la colique du foie est la principale, sinon l'unique cause de ces lésions cardiaques, comme le voudrait M. Lancereaux. Nous renvoyons pour plus de détails aux travaux où cette question a été traitée à un \ oint de vue plus général (Morel, thèse de Lyon, 1879, déjà citée. — Destureaux, De la dilatation du cœur droit d'origine gastrique. Th. de Paris, 1879. — Teissier, Congrès de Montpellier, 1878. — Franck, Gaz. hehd. de méd. et de chirurgie, 1879. — Mossé, thèse de concours, 1880. — Rendu, De l'influence des maladies du cœur sur les maladies du foie et réciproquement, mémoire couronné en 1881 par l'Académie de médecine, qui mérite une mention spéciale. — F nhve, Nouveaux fragments de clinique médicale, 1883. — Barié, Revue de médecine, 1883).

En quoi consistent ces cardiopathies secondaires consécutives aux coliques hépatiques et déterminées par elles ? Ce n'est pas en une insuffisance mitrale, comme l'avaient pensé les premiers observateurs. Le souffle perçu dans la région de la pointe, près du bord droit du sternum, est un souffle tricuspidien. Il s'agit d'une dilatation du cœur droit, portant exclusivement sur cette portion de l'organe ou s'y produisant du moins d'une façon prédominante, ainsi que l'a établi M. Potain. L'extension de la malité précordiale, la déviation en dehors de la pointe non abaissée, l'exagération des bruits dans la région des cavités droites, semblent localiser suffisamment le diagnostic alors que la résistance du cœur faiblit, mais n'est pas encore vaincue. Dans les cas extrêmes, c'est une insuffisance tricuspide qui s'établit d'emblée d'une façon aiguë avec tous ses caractères ordinaires. On trouve dans la thèse de Mahot, interne de iM. Potain, une trèsbelle observation de ce genre qui a été le point de départ des recherches de ce professeur {Sur les battements du foie. Paris, 1859).

Comment expliquer le mécanisme de cette dilatation cardiaque consécutive à la colique hépatique? Elle ne saurait être attribuée à l'action parésianle exercée sur les parois du ventricule droit par les acides biliaires passés dans le sang, puisqu'on la voit se produire dans des cas où l'ictère fait défaut, et aussi dans les affections douloureuses de l'estomac et de l'intestin. En auscultant soigneusement le cœur droit, M. Potain remarqua que le second bruit dans l'artère DICT. ENC. i" s. XIII. 50

o62 HÉPATIQUES (COLIQUES).

pulmonaire était toujours exagéré et plus éclatant que de coutume, traduisant ainsi une augmentation de pression dans l'artère pulmonaire. Puisque le ventricule droit se laissait distendre, il fallait donc chercher la cause de l'excès de pression dans l'artère pulmonaire et celle de l'exagération du second bruit qui en est la conséquence dans un obstacle inaccoutumé apporté à la circulation artérielle dans les capillaires du poumon : or dans ces cas la sonorité thoracique était augmentée. On ne pouvait donc supposer qu'il y avait de la congestion pulmonaire, comme cela se produit parfois, nous l'avons vu plus haut, et il ne restait plus, pour expliquer l'obstacle exagéré éprouvé par la circulation du sang dans le poumon, que l'hypothèse d'un excès de tonicité vasculaire. Telle fut la conclusion à laquelle l'analyse rigoureusement déduite des symptômes chniques exactement observés conduisit M. Potain. Cette exagération de tonicité ne pouvant être le fait de l'excitation des capillaires du poumon par les acides biliaires (par les raisons déjà données plus haut), le savant clinicien de Necker admit que l'excitation portée sur la muqueuse des canaux hépatiques stimule par voie réflexe la vaso-motricité pulmonaire et augmente la tonicité vasculaire dans cet organe. Tous ces faits cliniques et leur explication générale ont été confirmés par les expériences et les recherches ultérieures de Morel et Arloing, Teissier, etc., etc. Il est aujourd'hui admis que cette élévation de pression vasculaire pulmonaire, sous laquelle fléchit le cœur droit, est le résultat d'une action réflexe dont le point de départ est l'excitation douloureuse de la muqueuse biliaire. Seulement cette excitation, au lieu de cheminer, à l'aller comme au retour, à travers le pneumogastrique, ainsi que l'avait pensé M. Potain, « (*st conduite par les filets sympathiques jusqu'au bulbe et réfléchie de là vers les organes cardio-pulmonaires par la moelle et les filets sympathiques » (Morel et Arloing). La contraction exagérée des capillaires du poumon provoquée par voie réflexe détermine une ischémie pulmonaire. Cette ischémie, intermittente, comme le spasme douloureux des voies biliaires suscité par le passage du calcul, peut avoir une durée plus ou moins longue. Elle nous aide à comprendre l'anxiété respiratoire qui accompagne la colique hépatique, par laquelle elle débute parfois (Potain) ou même qu'elle peut contribuer à masquer, ainsi que nous l'avons dit plus haut.

Les troubles cardiaques liés à la colique hépatique, ordinairement passagers comme la crise douloureuse elle-même, peuvent aussi persister quand celle-ci se prolonge, surtout dans les cas d'obstruction. L'obstacle persistant, le cœur droit s'hypertrophie peu à peu pour lutter contre lui, ainsi que cela a lieu du reste dans tous les cas d'obstacle à la circulation pulmonaire. Il finit même par céder et alors, au lieu d'un simple trouble fonctionnel, c'est une véritable maladie du cœur qui se trouve réalisée par la dilatation et l'hypertrophie du ventricule droit et finalement l'asystolie. Ce fait s'est produit dans un cas d'ictère chronique que M. Potain eut l'occasion d'observer avec le docteur Augier et dans lequel la dilatation cardiaque droite, s'exagérant progressivement, au fur et à mesure que persistaient et s'aggravaient les accidents déterminés par un calcul engagé dans le canal cholédoque, finit par amener au bout de plusieurs mois les conséquences les plus graves de l'insuffisance tricuspide et de l'asystolie. Dans le mémoire de Rendu quelques observations, sans avoir la gravité de celle-ci, nous présentent cependant le souffle tricuspidien et les symptômes qui l'accompagnent persistant pendant un temps plus ou moins long.

Nous avons insisté sur les complications cardio-pulmonairos, car elles con-

HÉPATIQUES (COLIQUES). 5fiô

stiluent un chapitre encore peu connu des complications de la colique hépatique et sur lequel les classiques ne contiennent que peu de détails. Leur étude a conduit M. Potain à cette conclusion clinique intéressante et nouvelle : « Il existe un bruit de galop du bord droit du cœur lié à la dilatation droite d'origine aastro-hépatique comme le bruit de galop gauche est lié à l'hypertrophie d'orifjine brightique. Il permet, sans être plus pathognomonique que ce dernier, d'arriver au diagnostic étiologique, à la condition qu'il n'existe pas d'affection pulmonaire ancienne susceptible d'entraîner pour sa part la dilatation du cœur

droit ».

En résumé, une attaque de colique hépatique aiguë peut entraîner une dilatation cardiaque : celle-ci est temporaire et disparaît avec la cause qui l'a fait naître, mais, si la cause persiste, l'effet persiste également et une maladie du cœur se trouve ainsi constituée qui peut avoir pour terminaison l'asystolie et toutes ses conséquences. Cette dernière est fort rare.

Est-il possible à priori de savoir si l'intensité de la colique hépatique déterminera telle ou telle complication? Si les complications cardiaques en particulier affecteront telle ou telle forme? La physiologie pathologique ne nous a rien appiis encore de positif à ce sujet. A l'exemple de M. Rendu, nous sommes encore obligé, pour expliquer ces formes cliniques variables (palpitations, arhythniie, dilatation), d'invoquer les dispositions particulières individuelles et peutêtre une plus grande susceptibilité héréditaire ou acquise de cet organe.

Diagnostic. Il présente deux points à résoudre : i" établir le diagnosticdifférentiel, c'est-à-dire éliminer les diverses affections pouvant être confondues avec la colique du foie; 2° celle-ci reconnue, faire \e diagnostic de la cause, c'est-à-dire, grouper les différents symptômes permettant de penser que l'on a affaire à une colique du foie simple (hépatalgie) ou à une colique hépatique due à la présence de corps étrangers (calculs, hydatides, etc.).

Le diagnostic différentiel parfois très-facile peut souvent donner lieu à quelques difficultés, surtout quand il s'agit des formes frustes et des formes larvées.

En présence de l'ensemble clinique suivant : douleur spontanée dans l'épigastre et l'hypochondre droit, irradiée vers l'épaule, exagérée par la pression ou la palpation, tension douloureuse dans la région de la vésicule, nausées, vomissements, légère teinte ictérique, le médecin pense bientôt à une colique hépatique. Pour compléter le diagnostic, il est très-utile d'interroger le malade, de savoir s'il a déjà présenté des crises douloureuses de cette nature, ou des crampes survenant deux, trois heures après les repas; il faut ensuite recommander de conserver les urines et chercher la réaction caractéristique du pigment biliaire. Nous savons en effet que sa présence peut y être décelée même quand il n'y a pas suffusion ictérique de la conjonctive.

Mais les choses ne se présentent pas toujours avec cette netteté et dans quelques circonstances le diagnostic doit être attentivement discuté. Dans les conditions ordinaires les principales affections qui pourraient être confondues avec la colique du foie sont: la colique néphrétique, la gastralgie, la colique d'entrailles, plus rarement la colique de plomb, l'étranglement interne, ou enfin la pleurésie sèche et la pleurodynie du côté droit. Pendant la grossesse et après l'accouchement la colique hépatique peut être confondue avec les troubles gastriques déterminés par la gestation et avec la péritonite puerpérale.

i" La colique néphrétique quand elle siège à droite pourrait donner lieu à quelque difficulté, surtout pendant l'attaque; toutefois, on doit avoir égard aux

circonstances suivantes qui peuvent même durant la crise permettre le diagnostic. Le foie n'est pas tuméfié, douloureux, la région de la vésicule n'offre pas, lorsqu'on la déprime légèrement, cette douleur presque patliognomonique sur laquelle nous avons insisté. Les irradiations douloureuses se font plus nettement et plus franchement suivant le trajet de l'uretère, le testicule est rétracté vers l'anneau. Ces deux derniers signes, bien qu'ils y soient rares, peuvent exister cependant dans la colique hépatique, mais en règle générale on peut dire que les irradiations douloureuses ont lieu dans celle-ci surtout par en haut vers l'épaule, qu'elles se font au contraire par en bas vers l'hypogastre dans la colique néphrétique. Les vomissements, très-fréquents dans la première, peuvent m.anquer dans la seconde. Après la crise, l'examen des urines principalement et celui des garde-robes rendent le diagnostic plus facile. On ne rencontre à ce moment de "vraies difficultés que si, par hasard, les deux lithiases coexistent chez le même individu, ainsi que cela arrive chez quelques goutteux.

La gastralgie peut dans certains cas être confondue avec la colique hépatique ; elle débute alors brusquement par une douleur vive, violente, à l'épigastre. s'irradiant vers diverses parties du ventre, dans le dos, vers les épaules et les parois thoraciques, puis surviennent les nausées et les vomissements de matières alimentaires et de bile; le pouls cependant reste petit. Après une heure ou deux en général, tout rentre progressivement dans l'ordre, la crise est passée, le calme renaît jusqu'au prochain accès. Ce tableau se retrouve en partie dans la colique hépatique, mais ce qu'on ne voit pas dans la gastralgie, c'est la douleur plus spécialement limitée à l'hypochondre droit exaspérée par la pression de la vésicule biliaire, c'est l'apparition d'un ictère plus ou moins marqué généralement quelques heures après la crise douloureuse, c'est la présence du calcul incriminé dans les selles rendues par le malade. Il existe encore un point de dissemblance entre ces deux coliques, c'est le caractère de la douleur : calmée le plus souvent par une pression exercée méthodiquement, sans secousses, avec la paume de la main, sur l'épigastre, dans la gastralgie, elle est exaspérée par la pression dans l'affection calculeuse; cette douleur enfin, cessant complètement ou diminuant beaucoup d'intensité par instant pour reparaître avec violence dans la première, offre en général des intermissions moins marquées dans la seconde, qui cesse souvent tout d'un coup au moment oii le corps étranger arrive dans l'intestin. 11 faut de plus tenir compte de l'état particulier ou constitutionnel du gastralgiquc chez qui les antécédents diathésiqucs, les symptômes concomitants de chlorose, de nervosisme ou d'hystérie, apportent un nouvel élément pour le diagnostic.

Quant aux fausses gastralgies, qui ne sont que les formes fmstes deh colique hépatique, nous renvoyons à ce que nous avons dit quand nous nous sommes occupe des crampes d'estomac et des troubles dyspeptiques, sjTnptomatiques de la lithiase biliaire. Fauconneau-Dufresne les avait déjà signalées ; Trousseau, Sénac surtout, Daraaschino, Cornillon. ont aussi montré la signification de ces pseudo-gastralgies. Nous avons à notre tour cherché à en faire ressortir toute la valeur séméiologique. Le praticien ne saurait trop se souvenir que les crampes d'estomac et les divers troubles qui s'y rapportent, survenant deux ou trois heures après les repas d'une façon intermittente, sous l'influence des causes qui déterminent habituellement l'apparition de la colique hépatique, offrent de grandes chances pour n'être autre chose que des formes atténuées de cette dernière,

La colique nerveuse, V enterai yie, offre quelquefois de nombreux points de

HÉPATIQUES (COLIQUES). 5CÔ

ressemblance avec la colique hépatique. Toutes deux peuvent se manifester par des douleurs vives et irradiées, des phénomènes sympathiques, au milieu d'un état général resté satisfaisant, mais dans l'entéralgie la douleur siège au pourtour de l'ombilic, ou dans le sens du trajet des intestins, s'accompagne de météorisme, rarement de vomissements. La douleur est beaucoup plus vive dans la colique hépatique, elle a son maximum dans l'hypociiondre droit, les vomissements sont presque constants; les urines indiquent la présence du pigment biliaire.

Nous ne faisons que mentionner en'^'passant la colique de plomb et l'étranglement interne, qui n'ont pas besoin d'être différenciés longuement de la colique hépatique. Un examen superficiel seul pourrait expliipier celte erreur, bien entendu, exception faite pour les cas où la colique hépatique détermine des accidents analogues à ceux de Télranglement herniaire et ceux plus rares où les efforts entraînent l'étranglement d'une hernie pendant les paroxysmes douloureux (Trousseau, CL me'd., p. 2-49). Esbach a rapporté aussi une observation de colique saturnine dans laquelle l'origine de l'intoxication (injections d'eau blanche depuis quinze ans) était assez diflicile à soupçonner et pouvait laisser croire à l'existence d'une colique hépatique {Les calculs urinaires et biliaires, Paris, 188j, p. 226). L'odeur de l'haleine et l'existence du liseré permirent de reconnaître la nature des accidents.

Parmi les circonstances qui peuvent rendre hésitant le diagnostic de la colique hépatique nous citerons encore l'existence d'une diarrhée coïncidant avec le refroidissement des extrémités dont nous avons parlé en étudiant les symptômes de l'attaque. Dans ces cas, on comprend que dans certaines conditions le malade et son entourage aient pu redouter une invasion de choléra (obs. 1 et 2, th. de Magnin). La méprise peut être rendue plus facile encore en temps d'épidémie, niais elle n'est pas de longue durée.

Chez quelques sujets la colique hépatique est accompagnée de frissons et d'élévation de la température. Chez les gens âgés en particulier nous savons que ces accès peuvent être la seule manifestation de la migration des calculs ; nous avons dit plus haut que l'existence d'accès de fièvre intermittente chez le vieillard doit appeler l'attention vers le foie et faire scruter les antécédents du malade. C'est ainsi que nous avons pu reconnaître la nature de cette fièvre symptomatique chez une dame de quatre-vingt-deux ans. L'apparition d'un ictère vint confirmer le diagnostic quelques jours plus tard. Ilapiielons de plus que les accès de fièvre palustre surviennent de préférence le matin — quoique ceci soit loin d'être une règle absolue — et que, contrairement à ce qui a été constate dans quelques cas de fièvre intermittente hépatique, l'urée est augmentée dans l'urine excrétée après les accès de fièvres intermittentes légitimes. Le sulfate de quinine, qui d'ordinaire coupe les accès palustres, échoue souvent contre la fièvre intermittente hépatique, mais souvent aussi il réussit à faire disparaître les accès fébriles liés à une affection du foie.

Dans quelques cas où la douleur due aux calculs revêt les apparences d'un point de côté sans grande acuité, à marche irrégulière, sa véritable cause peut demeurer entièrement méconnue, et on l'attribue à un léger degré de pleurodynie droite ou de pleurésie sèche. L'auscultation méthodique, les antécédents du malade, l'état du foie, mais surtout l'état des fonctions digeslives, le retour des douleurs sous forme irrégulière, parfois suivies d'une teinte subictérique des conjonctives ou des urines, doivent empêcher l'erreur, en attirant vivement

566 HÉPATIQUES (COLIOUES).

l'altention du coté du foie alors même qu'il existe à la base quelques frottements. La névralgie intercostale pourrait dans quelques cas laisser place au doute quand elle siège au niveau de la région hépatique. L'existence des points douloureux, les irradiations douloureuses, les symptômes morbides concomitants, les antécédents morbides, le tempérament de la malade, examinés attentivement, permettront en général de faire le diagnostic. Celui-ci peut être malaisé, si les deux affections coexistent, comme cela peut arriver chez les femmes.

Pendant la grossesse, les crises frustes sont souvent méconnues, car on ne soupçonne pas leur existence et l'on attribue les crampes d'estomac et les vomissements qui les accompagnent parfois à l'état dans lequel se trouve la femme. On ne doit pas oublier que la gestation et l'accouchement sont non-seulement des causes qui favorisent beaucoup la production de la lithiase, mais encore constituent des causes occasionnelles fréquentes de colique hépatique. Pendant la grossesse, les formes frustes paraissent proportionnellement plus fréquentes ; après l'accouchement et pendant les suites des couches ce serait jilutôt l'attaque aiguë que l'on voit paraître. Le jiraticien ne doit pas oublier ces faits déj'a connus en partie depuis un certain temps et sur l'importance desquels l'atlenlion a été récemment attirée à juste titre par les travaux de Iluchard, Cyr, Hailey, Bcrline-Hering (thèse de Paris, 1883), Dreyfus-Crisac. Après l'accouchement, il n'est pas rare de voir la colique hépatique se montrer sous forme d'une vive douleur accompagnée d'un frisson, pail'ois d'un acceès de lièvre. On comprend facilement qu'à ce moment de tels symptômes aient pu faire croire plus d'une fois à une péritonite (Huchard, Harley, etc.). Il est inutile d'insister sur l'intérêt qu'il y a à avoir reconnu dans ces cas l'existence de la lithiase pendant la grossesse, si celle-ci s'est déjà manifestée. Dans tous les cas, le médecin prévenu de la possibilité de ces accidents doit se tenir sur ses gardes. Le siège du maximum de la douleur (épigastre, hypochondrc, point dorsal, irradiation vers l'épaule), l'aspect de la malade, le soulagement relatif qui survient parfois après les vomissements, la couleur des urines, leur composition ainsi que celle des garde-robes, la nature des lochies, l'indolence relative de l'iiypogastre à la pression, comparée à l'extrême sensibilité des régions sus-ombilicales, sont autant de symptômes qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic. Toutefois celui-ci ne laisse pas que d'être parfois assez difficile et quelques médecins très-habiles ont pu s'y tromper.

Quant aux formes larvées, il faut en avoir l'intuition pour faire le diagnostic. Aussi, quand il se trouve en présence de névralgies ou de névroses (migraines. asthme, angine de poitrine, etc.) à allures irrégulières, intermittentes, coïncidant ou alternant avec des troubles de l'appareil digestif, et dont l'étiologie lui échappe, le médecin doit fixer son attention sur toutes les circonstances qui peuvent éclairer son diagnostic. II doit chercher attentivement si un léger ictère succède à ces crises, surveiller la manière dont s'effectuent les fonctions de l'estomac et du foie, analyser les urines, et recommander au malade de s'assurer si les garde-robes ne renferment pas de concrétions biliaires. C'est en procédant de cette manière que nous sommes arrivé au diagnostic, chez une malade dont les crises de douleur ovarienne alternant ou coïncidant avec des migraines nous avaient laissé un certain temps hésitant sur la nature de l'affection.

Après avoir dans ce qui précède établi le diagnostic différentiel de la colique hépatique, il nous reste maintenant à examiner le second point du problème que nous nous sommes proposé, c'est-à-dire à grouper les symptômes qui permettent de faire le diagnostic étiologiquc de la colique hépatique.

Existe-t-il une névralgie du foie ou des voies biliaires, capable de revêtir les caractères du syndrome douloureux dont nous' avons donné la desci'iption? Si oui, corament la reconnaître? Dans le cas où la colique hépatique est due à un corps étranger, est-il possible d'en reconnaître la nature, d'en préciser le siège? Telles sont les questions que nous allons rapidement chercher à résoudre.

Vhépatatgie, c'est-à-dire la névralgie idiopathique du foie, sans l'existence de corps étrangers dans les voies biliaires, est assurément bien rare ; aujourd'hui plusieurs médecins ne sont pas très-éloignés d'en regarder l'existence comme hypothétique. Cependant, si elle doit être considérée, et à très-bon droit, comme exceptionnelle, les exemples rapportés dans la clinique d'Andral et le traité de Frerichs doivent en faire admettre l'existence. Aussi, quand l'examen des garde-robes et des urines régulièrement continué est resté sans résultat, si l'on a affaire à une jeune fille névropathique sujette aux névralgies, chez laquelle les douleurs du foie alternent ou coexistent avec d'autres névralgies, ou bien encore dans les mêmes conditions à un sujet goutteux, rhumatisant, on peut j)ar exclusion songer à l'hépatalgie, mais, nous le répétons, ces faits sont rares. Dans les cas douteux on ne doit pas s'en rapporter aux malades pour l'examen des garderobes, la présence de concrétions biliaires a été en effet plusieurs fois constatée par le médecin alors que l'examen fait par le malade avait été regardé comme douteux [votj. obs. de Murchison, p. 490, dans laquelle l'existence d'une hépatalgie calculeuse fut reconnue à l'autopsie chez un sujet d'abord regardé comme atteint simplement de névralgie du foie par ce médecin dont la compétence ne saurait être mise en doute) .

Si la réunion des signes précédemment décrits permet par exclusion de reconnaître une attaque de colique hépatique, si l'extrême fréquence de la lithiase biliaire, comme cause de ce genre de colique, permet de supposer avec grande probabilité que l'on est en présence d'une affection calculeuse du foie, il n'existe cependant qu'un signe réellement pathognonomique de la colique calculeuse : c'est la présence du cholélithe ou des sables biliaires dans les garde-robes.

Nous avons vu que des corps étrangers, des vers intestinaux, des douves ou des hydatides introduits accidentellement dans le cholédoque, ou par rupture dans les canaux hépatiques, peuvent donner lieu à tous les symptômes de la colique hépatique. Le diagnostic étiologique dans tous ces cas est très-difficile, sinon impossible, si l'on en excepte les circonstances peu fréquentes où l'on a pu, avant l'attaque, soupçonner l'existence d'un kyste hydatique, et celles dans lesquelles le malade rend par les garde-robes des hydatides soit isolées, soit mêlées à des calculs biliaires, comme dans l'exemple du docteur Perrin (m Fauconneau-Dufresne, p. 292).

On no doit pas oublier d'ailleurs que la bile tue les hydatides et que, si cellesci peuvent pénétrer par rupture dans les voies biliaires à une époque où le kyste est déjà volumineux, le développement d'hydatides dans leur intérieur doit être tout à fait exceptionnel.

L'examen des garde-robes du malade, fait avec les précautions que nous avons indiquées et continué, s'il est nécessaire, pendant plusieurs jours, à l'exemple du docteur Wolff, permettra presque toujours de trouver « le corps du délit » dans le cas de colique calculeuse. Son absence ne suffirait pas d'ailleurs à prouver qu'il n'existe point de lithiase biliaire. Nous savons que non-seulement les calculs engagés dans le canal cystique, mais même ceux introduits expérimeB-

508 HEPATIQUES (COLIQUES).

talement dans le canal cholédoque, peuvent remonter jusque dans la vésicule, au lieu de tomber dans l'intestin.

Les concrétions biliaires qu'on peut retrouver dans les garde-robes sont trèsvariables de forme, de nombre, de volume et même de composition. Nous ne dirons ici qu'un mot de ce qui peut servir pour le diagnostic clinique immédiat {voij. pour plus de détails l'art, de MM. Barth et Besnier).

Leur volume va depuis celui de petits grains de sable (gravelle, sables, boue biliaire) jusqu'à celui d'un œuf de pigeon, d'un œuf de poule (Pujol, Imbert de Montpellier, J.-L. Petit, etc. Vogland [Annales des Curieux de la Nature, cité par Pnjol) aurait môme vu un calcul atteignant le volume d'une orange. Quoique les canaux biliaires se laissent facilement dilater, on pense que, quand son volume atteint ou dépasse celui d'une noix, le cbolélitbe expulsé n'a pu parvenir dans l'intestin qu'à travers une fistule sourdement établie.

Le sable et les petites concrétions sont d'ordinaire brun-noiràtre (Fauconneau- Dufresne, gravelle mélanique de Willemin). La loupe ou le microscope, quand leur couleur laisse quelque doute, permettent facilement de les distinguer des corpuscules durs provenant de l'ingestion de certains fruits et qui ont traversé le tube digestif sans subir de grandes modificalions (pulpe de certaines poires, akènes de fraises, pépins, etc.). Les concrétions plus volumineuses sont au contraire généralement blanc-jaunàtre quand elles ont été lavées et desséchées (calculs de cholcstérine). Quand elles sont petites elles peuvent être à demi transparentes, présenter une forme arrondie analogue à de petites perles.

L'existence de facettes plus ou moins régulières à la surface des choléhthes est attribuée à la pression exercée dans les voies biliaires par d'autres concrétions semblables : aussi cette disposition a-t-elle une valeur séméiologique que le médecin ne doit pas ignorer.

Les calculs de cholcstérine présentent à la coupe une cassure brillante, et laissent voir souvent de petites paillettes cristallines analogues à du mica; ils brûlent à la lumière en donnant une flamme blanche et ne laissent que peu de résidu.

Pendant les attaques de colique hépatique les symptômes permettent-ils de porter un diagnostic précis relativement au siège, au volume des calculs? Quelques auteurs (Fauconneau-Dufresne, Frerichs) ont décrit isolément la symptomatologie des calculs engagés dans les diverses parties des voies biliaires, mais il est facile de voir que ces descriptions n'ont pas de caractères tranchés. Trousseau d'ailleurs renonçait à cette précision. Tout au plus pourrait-on relever dans la description de la colique hépatique quelques symptômes qui permettent de reconnaître (bruit de collision dans la vésicule) ou de soupçonner le siège d'un calcul dans le canal cystique, le cholédoque, l'ampoule deWater. Mais la valeur de ces signes est relative et bien souvent ils font défaut.

Quant au volume et à la forme des calculs, nous avons vu que la douleur est loin d'être proportionnelle aux dimensions des cholélithes, que leurs rugosités sont plus importantes à ce point de vue, mais encore n'est-il permis de rien conclure à -priori sur ce sujet. Tout ce que l'on peut dire, d'une façon générale et avec quelques réserves, c'est que les formes frustes et les formes larvées, au début du moins, paraissent être en rapport avec l'existence de petites concrétions (gravelle biliaire, boue biliaire, bile épaissie), et que l'attaque franche se montre quand celles-ci sont devenues un peu plus volumineuses. Il ne faut pas oublier cependant que les phénomènes de la colique nettement caractérisée peuvent être

IlÉPATIQUliS (COLIQUES). 5C9

produits soit par la gravelle biliaire, soit par la bouc biliaire intra-hépatiquc. Dans une récente communication à l'Académie de médecine M, Merle a appelé l'attention sur la valeur séméiologique d'une variété de coliques intestinales coïncidant avec un changement de caractère du malade, et qui, bientôt suivies de selles diarrhéiques, seraient pathognomoniques de l'expulsion du sable biliaire. Ce qui serait caractéristique de la présence du sable dans les selles, c'est que le malade ne peut résister au besoin impérieux d'aller à la garde-robe qu'il éprouve à ce moment, tandis que le besoin est beaucoup moins pressant tant que les selles ne contiennent pas encore le sable hépatique. Dans le rapport fait sur la communication du docteur Merle, M. G. Paul dit que plusieurs de ses clients sujets aux coliques hépatiques, et interrogés à cet égard, auraient plusieurs fois présenté ce symptôme (Merle, De la coniose biliaire. Acad. de méd., 1885). M. llutinel (cité dans la thèse de Lange, 1884) avait déjà attribué une grande importance pour le diagnostic de la gravelle biliaire à ces diarrhées bilieuses qui déterminent un besoin impérieux d'aller à la selle, une assez vive douleur au moment de l'évacuation, et dans lesquelles les phénomènes douloureux disparaissent dès que le rectum est débarrassé. L'examen des matières doit donc être fait, quand ces diarrhées se reproduisent, afin d'établir si elles ne sont pas des formes frustes de la colique calculeuse du foie.

Pronostic. Il est sérieux comme celui de la maladie dont la colique hépatique traduit l'exislence. En effet, bien que la crise douloureuse se termine d'ordinaire par le retour à la santé, on doit toujours craindre après une première attaque un retour agressif de la maladie. Par lui-même, indépendamment de tous les dangers ultérieurs que la lithiase biliaire peut faire redouter soit directement, soit indirectement, l'accès de colique hépatique peut donner naissance à de graves complications.

Les éléments du pronostic, comme ou a pu le voir dans l'étude que nous avons faite des complications, se tirent soit de l'intensité et de la durée de la crise considérée en elle-même, soit du tempérament, de la constitution, de Tàge du malade, de l'intégrité ou de l'altération de ses organes. C'est ainsi que les lésions préexistantes du foie et celles qui résultent de la lithiase déjà ancienne, les affections du rein, du cœur, doivent éveiller la sérieuse sollicitude du médecin. L'existence du diabète qui coexiste assez souvent avec les coliques hépatiques constitue aussi un élément dont il faut tenir compte dans le pronostic. D'après certains médecins, ce trouble de nutrition, dont les parentés morbides avec la lithiase ont été mises en évidence surtout par Murchison et Bouchard, faciliterait la production d'accidents ulcératifs dans le cours de l'affection calculeuse du foie, perforations, fistules, etc. D'ailleurs cette variété d'accidents ne constitue pas toujours un danger, et souvent, si des adhérences ont eu le temps de s'établir, les perforations et fistules s'établissent, sans être trahies par aucun symptôme. C'est ainsi que de volumineux calculs biliaires ont pu passer dans l'intestin et même devenir la cause d'obstruction intestinale sans que l'existence de la lithiase biliaire ait été soupçonnée.

La colique hépatique, quand elle éclate pendant la gestation, n'exerce pas d'habitude grande influence sur la marche de la grossesse. Par contre, en raison sans doute de l'état dans lequel se trouvent le foie et le rein chez la femme gravide, et de son éréthisme nerveux facilement mis en jeu, la colique hépatique peut revêtir durant la gestation et la puerpéralité une gravité plus grande

L'70 IIÉPATKJUES (COLIQUES).

que dans les circonstances ordinaires. Plus rarement on a vu (Willemin et quelques autres auteurs) les coliques hépatiques existant anti'rieurement disparaître pendant le cours d'une grossesse.

Mais, si le pronostic de la colique hépatique calculeuse est sérieux, il offre du moins celte espérance qu'un traitement approprié entrave souvent la marche de la maladie et amène même la guérison, comme les médecins de Yicliy en ont rapporté de nombreux exemples. Si on l'envisage à un autre point de vue, on peut encore dire que la colique hépatique est utile, puisqu'elle débarrasse l'organisme de corps étrangers capables d'entraîner de sérieuses complications.

Quant aux autres variétés de colique hépatique elles comportent le j)ronostic de l'affection générale ou locale, qui les provoque {kijfites hydatiques du foie, névralgiex, etc.).

Traitement. Il doit être curatif et prophylactique. Pendant la crise aiguë, il faut d'abord calmer la douleur. Ce premier point obtenu, on doit, si la colique est d'origine calculeuse, chercher à favoriser l'expulsion des concrétions déjà formées, et par un traitement ultérieur approprié empêcher, s'il est possible, qu'il s'en forme de nouvelles.

Pour calmer les douleurs deux moyens doivent être préconisés : les grands bains tièdes et les injections de morphine. Les injections hypodermiques ont. en tbèse générale, l'avantage de produire une action rapide sans exciter l'intolérance gastrique. Depuis les discussions à la Société de thérapeutique de Paris (1875) et les nombreux travaux qu'elles ont fait naître, on s'est tellement familiarisé avec ce mode de traitement qu'il a pris une place prépondérante, sinon exclusive, et que le patient le réclame instamment. Suivant la tolérance, 2, 5, 10, i'i milligrammes de morphine injectés dans le tissu cellulaire sous-culané calment immédiatement la douleur et font presque cesser la crise. Dans la majorité des cas, lorsque la crise est franche, aiguë, on peut avoir recours d'emblée à ce traitement, sans le réserver, comme le voudraient certains auteurs, pour les douleurs vives et prolongées.

Ce n'est pas à dire cependant que l'on doive accéder au désir de tout malade qui, connaissant les bons effets de la morphine, demande à « être débarrassé immédiatement » dès qu'il éprouve la moindre douleur. Le médecin doit se souvenir qu'il y a des malades extrêmement susceptibles à l'action de cet alcaloïde, que chez les sujets atteints d'une altération du rein ou du cœur la plus grande prudence est de rigueur, et par suite ne s'avancer qu'avec une grande circonspection, après avoir tâté préalablement le terrain. Dans les cas de ce genre, pour calmer l'impatience du malade, qui réclame à grands cris l'injection, nous conseillerons, comme nous l'avons fait une fois, de se servir d'une solution très-étendue dans l'eau de laurier-cerise ou même d'eau pure. Sous cette réserve, le médecin peut ne pas hésiter trop longtemps à intervenir activement et directement contre la douleur. Celle-ci a longtemps été regardée comme un mal nécessaire, puisqu'elle traduit les~efforts « de la bonne nature pour expulser le calcul. » Pujol le premier s'était fait l'interprète de cette défiance contre les narcotiques qu'il accusait de paralyser les tuyaux excréteurs et « d'enfermer le loup dans la bergerie. » Aujourd'hui l'on est bien revenu de ces appréhensions théoriques, et c'est plutôt d'un excès en sens contraire qu'il faudrait se méfier.

Si l'on se reporte à ce que nous avons dit au sujet de la palhogénie de l'accès, on comprend que les narcotiques, loin d'entraver la progression du calcul vers

l'intestin, la favorisent en diminuant la douleur et en faisant disparaître secondairement son effet, h spasme. Sénac, après avoir rapporté un remarquable succès dû à l'usage de la morphine en injection hypodermique, qu'il est le premier à avoir employée (186i), indiquait ce remède comme unmoyen exceptionnel dont l'action demandait à être mieux étudiée. M. Bourdon, dans une communication devenue l'origine de la discussion de cette méthode à la Société de thérapeutique, posait la question de savoir si l'effet de la morphine sur les vaso-moleurs n'a pas son analogue dans son action sur les canaux biliaires, d'où résulterait le passage plus facile du calcul. Cette opinion fut défendue par MM. Constantin Paul, Bordier, par MM. Dujardin-Beaumetz et Laborde, dont nous avons déjà cité les intéressantes expériences à ce sujet. Toutefois ces auteurs nous paraissent attribuer une trop grande importance à l'action directe de la morphine sur les fibres musculaires. A la faible dose sous laquelle elle est administrée, il est peu probable qu'elle agisse sur les fibres musculaires lisses (Cf. Yulpian, cours de la Faculté, 1874), il nous semble probable qu'elle agit comme anesthésique ; elle fait cesser ou diminuer la douleur, et secondairement le spasme rédexe. Mais la contiaction utile des fibres musculaires persiste probablement encore et contribue sans doute à chasser le cholélithe. Il ne serait pas à désirer que ces fibres fussent paralysées, car le calcul ne serait plus poussé que par la vis à terrjo due à la bile : or ce liquide tend plutôt, on le sait, à s'accumuler dans la vésicule qu'à couler directement vers l'intestin.

En général une injection hypodermique suffit pour calmer la douleur; quelquefois même, si le malade n'y est pas accoutumé, le sommeil peut se montrer et la crise est terminée. Il n'est pas rare cependant que la douleur vienne interrompre ce sommeil ou qu'elle reparaisse peu après le réveil. Suivant les indications et suivant la quantité qui a déjà été absorbée, on peut injecter de nouveau sous la peau une nouvelle dose de solution morphinée.

Chez quelques malades, l'injection de morphine détermine très-facilement des vomissements, qui ajoutent leur effet déprimant aux fatigues de la crise. Il faut être prévenu de ce fait. C'est dans le but d'obvier à cet accident possible que quelques médecins, au lieu d'employer la morphine seule, l'associent d'habitude à l'atropine. Une formule très-usitée dans ce cas est la suivante :

Chlorhydrate de morphine 10 centigrammes.

Sulfate d'atropine 1 —

Eau distillée de laurier-cerise 20 grammes.

1 centimètre cube ou la seringue pleine de cette solution renferme un 1/2 centigramme de morphine et 1/2 milligramme d'atropine (Dujardin-Beaumetz. Leçons de clinique iliérapeutiqiie, t. II, p, 59, 1882).

Les grands bains tièdes étaient, avant la méthode hypodermique, un des meilleurs moyens recommandés pour calmer le malade, mais aujourd'hui leur action est considérée comme trop lente et on ne les prescrit que rarement. Toutefois nous croyons que c'est là un bon moyen qu'il ne faut pas négliger, surtout si la douleur n'est pas trop vive et si le malade a la patience d'attendre. On peut d'ailleurs utilement les prescrire, quand la souffrance est moins aiguë et quand il persiste encore après l'administration de la morphine une douleur sourde, gravative.

Bien que leurs indications se soient de beaucoup restreintes depuis l'adoption de la méthode hypodermique, nous devons ici mentionner les divers anesllié«

siques dont l'emploi était préconisé il y a peu d'années dans le traitement de la crise, et qui aujourd'hui encore peuvent rendre quelques services pendant l'attaque : ce sont l'opium, la belladone, Téther et le chloroforme (Coilieu, 1850, Trousseau, Bouchut), soit en potions, soit en inhalations.

Le chloroforme administré en potion aurait une action lithonlriptique, mais il est peu probable que pendant l'attaque son action dissolvante puisse s'exercer sur la cholestérine, comme elle s'exerce en vase clos, hors de l'organisme. La sensibilité revient en général plus vile après les « inhalations à la reine )^ qu'après les injections morphinées. Aussi, sans compter les autres inconvénients de cet agent anesthésique, le chloroforme nous paraît-il ne devoir être employé que rarement. Gubler, dans un cas où tous les remèdes avaient échoué, prescrivit 5 grammes de chloroforme dans 50 grammes de sirop simple avec mucilage de gomme adragante. Après trois cudlerées à café, la malade fut calmée. Chez une de nos malades, l'éther sous forme de perles ou étendu dans l'eau est le seul médicament qui jjuisse être toléré et amener un léger soulagement. L'opium, la morphine et la belladone, ont été administrés en potion, pendant l'attaque, mais la susceptibilité de l'estomac est généraloraont si grande à ce moment, que les potions sont souvent rejetces avant d'avoir pu produire un effet ut'le.

L'hydrate de chloral associé à la morphine a fourni aussi d'excellents résultats (Pichler, Laborde). meilleurs même d'après quelques auteurs que ceux de l'injection hypodermique isolée; mais on ne peut songer à donner l'hydrate de chloial par les voies supérieures quand l'intolérance de l'estomac est trop prononcée. On peut alors l'administrer sous forme de lavements. Quand les injections hypodermiques n'ont pas produit un résultat complet, si les douleurs persistent encore, nous conseillerions les grands bains et le chloral avant d'avoir recours aux inhalations de chloroforme.

L'opium est souvent administré sous forme de lavements laudanisés ou en frictions. Pendant l'accès, la belladone peut être prescrite en frictions sur l'hypochondre et mieux sous forme de suppositoire. Sénac et Charrier ont employé avec succès la formule suivante :

Extrait de belladone I ^ c,

r . ■. j. • J âa 2 centigrammes.

Extrait d opium ) ■" °

Beurre de cacao 2 grammes.

Pour un supposi'.oire.

Parmi les moyens adjuvants capables de calmer la douleur, moyens dont l'action est peu énergique, mais par lesquels il est toujours prudent de commencer pour calmer le malade et voir la tendance naturelle de l'accès, quand la douleur n'est pas très-vive, citons les fomentations chaudes, les cataplasmes laudanisés, les frictions avec le baume tranquille chloroformé, et dans quelques cas au contraire les dérivatifs appliqués sur l'hypochondre, ou même une petite saignée locale (ventouses scarifiées, sangsues). Chez un de nos malades à tempérament pléthorique une application de sangsues à l'anus nous a paru donner de bons résultats. Bricheteau a quelquefois obtenu de bons effets de l'application d'une vessie de glace sur la région du foie. Pujol avait recommandé le massage de la région hépatique ; pratiqué méthodiquement et avec douceur, il soulage parfois le malade et a donné un'succès à Willemin.

Hall (de Philadelphie) avait préconisé l'électrisation de la vésicule (1821) pour faciliter la progression du calcul : on a tenté en vain il y a quelques années de remettre en honneur ce procédé qui peut entraîner des inconvénients.

Les anciens auteurs conseillaient les purgatifs au moment de l'accès. Cette pratique est aujourd'hui abandonnée. On les donne plutôt après l'accès, afin de balayer « la lie de la maladie ».

Pendant la crise, surtout s'il y a des vomissements, on doit donner de pre'férence des boissons froides, de petits morceaux de glace, des boissons gazeuses, l'eau de seltz, etc.

Tels sont les principaux moyens qui servent à combattre la douleur : en en diminuant l'intensité, ils peuvent empêcher les complications de se produire. Quand celles-ci se montrent on les combat par les procédés ordinaires. Le traitement de l'asytolie aiguë due à la colique hépatique n'entraîne pas d'indications spéciales. Elle cesse en même temps que la crise. Contre les anesthésies et les paralysies qui peuvent succéder à l'attaque, les frictions, le massage et l'électricité seront recommandés. L'électricité a donné de bons résultats dans le cas de paralysie observé par Trousseau et Peter. Le sulfate de quinine pouvant être efficace dans la fièvre hépatique doit toujours être essayé, mais il faut surtout recourir au traitement étiologique.

Quand l'accès a disparu, il faut encore surveiller le malade pendant quelques jours. Les bains, un léger purgatif, trouvent à ce moment leur indication. Si le malade est nerveux, impressionnable, si l'on craint que le purgatif puisse réveiller de nouveau la douleur, il vaut mieux ne pas le prescrire le lendemain ou le surlendemain de l'attaque et attendre quelques jours. Les purgatifs employés de préférence dans ce cas sont le sulfate de soude, l'eau de Pullna, l'eau d'Hunyadi-Janos, le calomel, l'huile de ricin.

Il resterait maintenant à parler du traitement après l'accès, car presque toujours, nous l'avons dit, la colique hépatique est symptomatique de la lithiase biliaire, et le médecin doit, l'accès passé, se préoccuper des deux indications suivantes : 1" favoriser la désagrégation et l'expulsion des concrétions biliaires; 2" empêcher qu'il s'en forme de nouvelles. Ce traitement ayant déjà été mentionné en grande partie dans l'article où a été étudiée l'affection calculeuse du foie, nous ne ferons qu'en indiquer brièvement les lignes principales.

1" Lilhonlviptiques. Existe-t-il [des substances qui méritent réellement ce nom? La question est débattue. Quoi qu'il en soit, le remède de Durande ne semble pas devoir perdre sa place dans la thérapeutique de la lithiase biliaire. 11 contient 2 parties d'essence de térébenthine et 5 d'éther sulfurique. L'éther joue dans ce mélange probablement le rôle d'anesthésique et la térébenthine celui de modificateur de la sécrétion biliaire. Au lieu d'administrer le remède de Durande, on peut continuer pendant plusieurs jours après l'accès l'administration de perles d'éther et de capsules de térébenthine, qui ont le réel avantage de masquer le mauvais goût du remède. Euchler a conseillé dans le même but le chloroforme et le succinate de fer.

On a préconisé récemment l'éther amylvalérianique, encore désigné sous le nom de valérianate d'amyle, comme possédant à un haut degré les propriétés du remède de Durande et possédant sur celui-ci l'avantage de pouvoir être donné pendant l'accès comme anesthésique. Hors de l'organisme cette substance agit très-activement sur les calculs biliaires pour en amener la désagrégation. 4s%50 d'éther amylvalérianique suffisent à dissoudre 1 gramme de cholestérine pure à 37 degrés. Il semble donc rationnel d'essayer ce médicament ; mais jusqu'à aujourd'hui il n'a été que rarement prescrit dans la pratique, et nous ne saurions nous prononcer sur sa valeur thérapeutioue réelle. D'après la Semaine médicale

{Revue de pharmacie, 188ô, p. 261), le meilleur mode d'atlministrafion est la forme capsulaire. Les capsules contiennent chacune 15 centigrammes; elles se donnent à la dose de deux pour procurer le sommeil, et de six en 5 fois, à une heure d'intervalle pour calmer les coliques hépatiques.

La médication alcaline en ge'néral, et en particulier la cure hydrominérale dans les stations qui ont depuis longtemps une réputation légitime dans le traitement de la lithiase biliaire, sont indiquées non-seulement comme moyeu prophylactique des crises douloureuses, mais encore comme moyen curatif de nombreux accidents de la lithiase. 11 ne faut pas oublier que l'action de ces eaux n'est pas toujours immédiate. Si elles réveillent parfois rapidement les coliques hépatiques, leur effet peut ne se faire sentir qu'un temps plus ou moins long après le début du traitement. En France, Vichy répond à peu près à toutes les indications que le médecin peut désirer remplir. Vais, Royat, Fougues, Le Boulou, Contrexé ville, Yittel, méritent d'être citées après Vichy quand cette dernière station semble trop active ou ne peut être emplovée. En Allemagne les eaux, de Carlshad donnent aussi d'excellents résultats. Elles possèdent, en outre de leurs qualités alcalines, des propriétés laxatives, et paraissent convenir aux malades pour lesquels on recherche une action altérante en même temps que les effets de la médication alcaline.

La médication hydrominérale a cependant ses contre-indications [voy. les Traités spéciaux de Durand-Fardel, ^^illcmin, Sénac, Cyr, etc.); nous ne pouvons y insister ; disons cependant que les maladies du cœur principalement (Sénac), puis les affections cérébrales, les affections cancéreuses et la scrofule intense, contre-indiquent le traitement, à Vichy. La grossesse, sans être une contre-indication à ce traitement, doit inspirer la plus grande prudence dans la manière dont il sera prescrit.

La médication alcaline en dehors de ses effets généraux agit sur la bile en en modifiant la composition chimique et en la rendant plus fluide. Elle facilite donc indirectement l'écoulement de ce liquide et favorise son arrivée dans l'intestin., C'est encore une indication capitale, en effet, pour prévenir le retour des coliques hépatiques, de s'opposer autant que possible à l'épaississementet à la stagnation de la bile, qui amènent la précipitation des matériaux contenus dans ce liquide et la formation des cholélithes. 11 convient donc de régulariser autant que possible cette sécrétion et d'entretenir la liberté du ventre : d'où l'utilité des purgatifs dans la cholélithiase pour combattre la constipation habituelle et plus spécialement des purgatifs cholagogues. Bien que l'action physiologique spéciale de la plupart des médicaments réunis sous ce nom ait été vivement contestée après les expériences de Rohrig, Rutterford et Vignal, l'utilité du calomel, du podophyllin (à la dose de 2 à 4 ou 6 centigrammes associés au savon médicinal, eu pilules dans la journée), de l'aloès, du sel de Seignette, du sulfate de soude, comme purgatifs ou laxatifs, paraît cliniquement bien établie, dans les affections où l'on se propose d'agir sur le foie et en particulier dans la lithiase biliaire. A cette liste il conviendrait d'ajouter encore, comme médicament agissant sur la sécrétion biliaire, le saUcylate de soude. De nouveaux médicaments ont été récemment préconisés comme possédant les mêmes propriétés; ceux qui ont attiré surtout l'attention dans ces derniers temps sont le boido (?) et l'évonymin.

L'hygiène alimentaire et générale du malade doit être surveillée de façon à combattre les causes d« formation des concrétions biliaires, de Tépaississement, de la stagnation de la bile, et surtout à modifier, si possible, la diathèse dont

HEPATIQUES (COLIQUES) (bibliogr4Piue). 575

procède l'affection calculeuse. L'exercice au grand air, la marche, la diminution du régime azoté, l'usage des alcalins, des boissons aqueuses abondantes, une alimentation végétale ou mixte, de laquelle on aura le soin d'éliminer les boissons et les aliments qui pourraient favoriser l'excès de chaux (eaux séléniteuses), de cholestérine ou de graisse dans l'organisme, devront être recommandés aux sujets souffrant, de colique hépatique. Ces prescriptions hygiéniques trouvent leur utilité immédiate dès que la lithiase biliaire a été reconnue, alors même qu'il n'y a pas eu d'accès francs, et que l'on n'a eu affaire qu'à des formes atténuées frustes ou larvées.

De nouvelles indications se montrent, au point de vue qui nous occupe, quand les coliques hépatiques à forme prolongée ou chronique sont accompagnées ou suivies d'un ictère chronique. Il faut alors régler l'alimentation du malade de manière à s'opposer à la cachexie d'origine biliaire qui fait chaque jour des progrès {voij. Bouchard, Traité àié, p. 107 ; voy. aussi Ictère chronique, dans ce Dictionnaire).

Quand les coliques hépatiques ou plus exactement quand les concrétions biliaires déterminent l'inflammation et l'ulcération des conduits qui les renferment, c'est du traitement chirurgical que relèvent les complications ainsi produites (tumeurs et abcès de la vésicule biliaire, fistules, etc., roi/, ces mots). Cependant tout récemment, giàce aux progrès que les méthodes antiseptiques ont permis de réaliser dans la chirurgie de l'abdomen, on a préconisé la cholécystotomie et même la cholécystectomie (cette dernière en s'appuyant sur des raisons d'anatomie comparée) dans les cas de coliques intenses, prolongées, rebelles au traitement médical, et cela avant que se soient produites les complications regardées autrefois comme nécessitant l'intervention chirurgicale. Malgré les observations plus ou moins retentissantes publiées à ce sujel, les travaux de Lawson Tait, les discussions qui viennent d'avoir lieu dans les sociétés savantes, particulièrement à l'Académie royale de Belgique (1885), enfin les résultats publiés dans la thèse d'agrégation de Denucé (1880), nous paraissent ini]ioser de grandes réserves et la plus grande prudence sur ce point. Sans penser qu'il fadle proscrire ces opérations et ne pas faire profiter les malades des progrès si considérables qui autorisent aujourd'hui le chirurgien à se montrer entreprenant, nous croyons pouvoir citer encore maintenant les sages paroles de J.-L. Petit au sujet des opérations que peuvent nécessiter les affections des voies biliaires : « Ce que j'en ai dit est suffisant pour modérer l'ardeur de ces jeunes gens qui veulent toujours couper, mais aussi ne faut-il pas qu'une timidité mal entendue leur fasse manquer l'occasion d'opérer. »

Et maintenant indiquerons-nous un traitement pour les coliques du foie qui ne sont pas d'origine calculeuse? Si l'on parvient à faire le diagnostic de la colique hépatique due à d'autres corps étrangers que les calculs, ou bien si l'ensemble des caractères que nous avons indiqués au chapitre Diagnostic arrive à faire admettre l'existence d'une hépatalgie simple, le traitement se résume toujours dans les deux indications suivantes : 1" traitement symptomatique au moment de l'accès; 2" traitement étiologique et pathogénique, c'est-à-dire traitement de la maladie générale ou locale qui tient ces accès sous sa dépendance, après que la crise douloureuse est calmée. A. Mossé.

BiBLioGUAPHiE. — Voy. jusqu'à l'année 1869 les indications bibliographiques parues avec rarticle Voies biiuires [Pathologie]. Voy. aussi celles de l'article Fore. îsous ne saurions donner l'indicaliou de tous les travaux parus sur la colique hépatique depuis 1869 jusqu'à au-

576 HÉPATIQUES (COLIQUES) (bibliographie).

jourd'hui. Quelques-unes de celles qui suivent, sui-tout parmi les plus récentes, sont tirées de la Revue des sciences médicales en France et à l'étranger et de la Semaine médicale. — Magmn (J.)' ^'' gtielques accidents de la colique hépatique, thèse de Paris, 4869. — Mahot. Des battements du foie. Thèse de Paris, 18C9. — Sénac. Du traitement des coliques hépatiques, 1870. — LuTON. Art. Entozoaires. In Dictionnaire de méd. et chir. pratiques, 1870.

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DÉPATISATIOIV. État (l'un tissu permi'able qui', sous l'influence d'un état inflammatoire délerniinant la roplétion des alvéoles ou des cavités qui le constituent par un exsudât séio-fibrineux ou liémorrhagique, devient plus compacte et prend l'aspect du tissu hépatique. Les caractères histologiques et cliniques de riicpatisalion rouge et de l'iiépatisation grise du poumon seront indiqués au mot Pneumonie. L. L.

HÉPATITE. Voy. Foie,

nÉPATOSCOPIE. Voij. Divination.

HEPTAIVES. Les lieptanes répondent à la formule ClI'^ Sur les neuf heptanes isoméi iques prévus par la théorie, on n'en connaît que quatre, dont le plus important est l'heptane normal ou hydrure d'heptyle :

C'HiMl=ClP-ClP-ClP-CFP-aP-CH^-CIP.

Ce composé n'est autre chose que l'essence du Pinus Sabiniana. Il existe dans les pétroles américains, où il paraît mélangé à un heptylène particuHer; on le retire de ces pétroles rectifiés par la distillation fractionnée. Pour le séparer de l'heptylène, il suffit de le traiter en tubes scellés par l'acide azotique de densité 1,58 qui n'attaque pas l'heptane.

On extrait encore l'heptane du mélange d'huiles obtenu par la distillation du cannel-coal de Wigan (Lancashire) et abandonné au contact de l'acide sulfuriqu à une basse température pendant plusieurs jours. La liqueur distillée est traitée à plusieurs reprises par l'acide nitrique; Ihuile est lavée à l'eau, puis scchée, enfin soumise à la distillation fractionnée ; on recueille l'hydrure passant à 98-99 degrés.

On obtient encore l'heptane normal dans la décomposition de la paraffine par la chaleur et dans la distillation des acides gras élevés dans la série sous linfluence de la vapeur d'eau.

L'heptane normal est un liquide mobile, d'odeur fade, mais agréable, rappelant pins ou moins l'essence d'orange; il a une densité de 0,6967 à 19 degrés et bout vers 99 degrés. Il brûle avec une flamme légèrement fuligineuse. Le chlore et plu* rapidement le chlorure d'iode le transforment en chlorure d'heptyle. T c brome et les acides sulfurique et nitrique ne l'attaquent pas.

U existe en outre trois isomères de l'hydrure d'heptyle, ce sont :

jo ]Jéthyle- aminé ou Dimélhylbutybne'lhane, qu'on obtient en traitant un élance d'ioduie d'éthyle et d'amyle par le sodium; il bout à 90 degrés et a

UEPTYLiDÈNE. 57^

pour densité 0,6853 à 18", 4. Scliorlemmer a Irouvé dans un pétrole de Pennsylvanie, mélan2,é avec l'iieptane normal, un lieplane bouillant à 90 degrés, probablement identique avec l'élhyle-amyle.

2° Le triéthylniéthane, obtenu en soumettant l'éther orlhoformique à l'action du sodium et du zinc-élhyle. Ce carbure bout à 96 degrés et a pour densité 0,689 à 27 degrés; son odeur rappelle celle du pétrole;

3" Le diéllujlineïhylmétliane, qui se forme en traitant le métliylcliloracétol par le zinc-élhyle. Il bout vers 87 degrés et a pour densité 0,6958 à 20 degrés. L. Hn.

HEPTIXACÉTIQL'E (Acide). CH'^O". Se forme aux dépens de l'acide heptylmalonique chauffé au bain d'huile à 160 degrés. Purifié [)ar distillation, il constitue un liquide incolore, bouillant à 232 degrés, insoluble dans l'eau, très-soluble dans l'alcool et l'éther. Son sel de baryum est amorphe, son se d'argent cristalHn. L. Un.

IIEPTYLAMIXE. C^ll'^.H^.Az. On obtient ce corps en saturant l'iodure d'heplyle avec de l'ammoniaque et en chauffant la solution au bain d'huile; on enlève ensuite l'iode au moyen de l'oxyde d'argent. Ou bien on chauffe le chlorure d'heptyle avec de l'ammoniaque en tube scellé pendant plusieurs jours; le produit est distillé avec de la potasse caustique.

L'heptylamine forme un liquide léger, huileux, d'une odeur ammoniacale aromatique, d'une saveur brûlante, bouillant à 145-147 degrés, assez soluble dans l'eau. L. Ih.

IIEPTI'LE. CIP*. Radical hypothétique de l'alcool heplylique et de ses dérivés. L. Un.

HEPTïLE (HvDRCRE d'). Voy. Heptakes.

HEPTTLÉIVE. CfP'*. Hydrocarbure homologue de l'éthylène, s'obtient avec des hydrocarbures de plusieurs séries dans la distillation du boghead. La portion d'huile de boghead bouillant de 82 à 88 degrés donne de l'hcptylène bouillant à 99 degrés et de densité 0,718 à 18 degrés (Williams).

Le chlorure d'heptyle, traité par le sodium à une douce chaleur, fournit de l'heplylène bouillant à 95 degrés (Limpricht).

L'heptylène est un liquide très-mobile, très-léger, d'odeur alliacée, insoluble dans l'eau, soluble dans l'alcool.

On connaît l'heptylène chloré, CfP^Gl, et des dérivés tels que le bromure, CIP^Br-, et le chlorure, CH'^Cl^ ; nous n'insisterons pas sur ces composés. 11 nous suffira aussi de dire que l'heptylène présente de nombreux isomères dont le point d'ébuUition est très-variable. L. Hk.

HEPT¥JLIDË\E. CE^^. Pour préparer cet hydrocarbure, on transfoi-nie

l'œnanthol eu chlorure ClP^Gl- au moyen du perchlorure de phosphore, puis

par l'action de la potasse alcoolique en heplylène chloré CH'^'Cl ; ce dernier,

-soumis en vase clos, à 140 degrés, à l'action de la potasse alcoolique, donne

l'hepVylidène.

C'est un liquide léger, très-fluide, d'odeur alliacée, bouillant vers 106-

5S0 IIEPTYLMALONIOUE.

108 degrés; il brûle avec une flamme fuligineuse et se dissout aisément dans l'alcool, l'étlier et la benzine. Il a une grande affinité pour le brome et donne deux composés G^H'^Br^ et C^H"Br*. L. Hn.

DEPTYLIQUE (Alcool). CII^^O = C^H's.OH. 11 se trouve associé à d'autres alcools dans l'huile de marc de résine; on l'extrait par distillation fractionnée ; la portion bouillant de 155 à 160 degrés constitue l'alcool heptylique. On l'obtient encore par hydrogénation de l'œnanthol par le zinc et l'acide acétique crislallisable ou par l'amalgame de sodium ; l'acétate d'hept\ le formé dans le premier cas est décomposé par la potasse. 11 se produit aussi dans la distillation du ricinolate de potasse ou de soude avec un excès d'alcali. On peut enfin se servir do l'iiydrure d'heptyle qu'on transforme d'abord en chlorure, puis en acétate; par distillation avec la potasse on obtient l'alcool, mais celui-ci paraît être un isomère de l'alcool heptylique normal. On obtient d'autres isomères dans une série de réactions que nous ne pouvons faire connaître ici.

L'alcool heptylique est huileux, incolore, insoluble dans l'eau, soluble dans l'alcool et dans l'éther ; il a pour densité 0,819 à 23 degrés (Slaedeler). Il bout à 170-172 degrés d'après Scliorlemmer, 175", 5 d'après Cross. Le chlorure de zinc le décopipose en eau et en heptylène. A chaud en présence de la chaux potassée il dégage de l'hydrogène et se transforme en acide œnanlhvlique. Avec le pontachlorure de phosphore il donne du chlorure d'heptyle. L'iode et le phosphore le changent en iodure d'heptyle, l'acide sulfurique en acide heptylsulfui'ique. L. Un.

OEPTYLIQUES (Êtheîis). On connaît :

1° Le chlorure d'heptyle, CH'^.Cl, obtenu par action du perchlorure de phosphore sur l'alcool heptylique ; c'est un liquide incolore, d'une odeur de fruits agréable, insoluble dans l'eau, soluble dans l'alcool et l'éther; le point d'ébullition est incertain;

2" Le bromure dlieptyle, C'H^^.Br, qui se forme en ajoutant lentement du brome à l'hydrure d'heptyle, peu étudié;

5" l.'iodure d'heptyle, CH'^.l, qu'on prépare en traitant l'alcool heptylique par l'iode et le phosphore. 11 forme un liquide plus dense que l'eau, bouillant à 190 degrés, instable;

4» Divers oxydes mixtes, tels que Voxyde amylheptylique, G'H'^.C^II'SO; \ oxyde éthylheptylique, C''I1»\C-H\0 ; l'oxyde mélhlyhepiylique, C'H^'.CH'.O, dont nous ne dirons rien ici ;

5° Un acétate d'heptyle, un acide heptyl-sulfuriqne {voy. ce mot), etc.