PES
UË9IATOCÈLE l'ACil.^ALE. Celle dénomination, imposée par Heisler, est impropre el devrait disparaître de la nosographie : hémalocèle signifie hernie ou tumeur sanguine : or le sang peut manquer dans les hématocèles. Nous préférerions les noms de vaginalite chronique proposé par certains auteurs, el de périorchite employé par Koolier. Encore semblent-ils mieux applicables aux vieilles iiydrocèles à parois altérées ou aux adhérences des deux feuillets de la séreuse. Le terme de pachyvaginalite nous paraît seul donner une notion exacte sur ran;itomie pathologique qu'il rattache d'un mot aux lésions semblables des méninges. Aussi dirons-nous, et ce sera notre déflnition : la pachyvaginalite, mal nommée hémalocèle vaginale, est une affcclion caractérisée par un épaississemcnt considérable, une abondante néoformation des parois de la séreuse qui enveloppe la glande spermatique.
Historique. Nos vieux auteurs ne mentionnent pas l'héiuatocèle. Ambroise Paré nous décrit a la hargne cliarneiise, la hargne venteuse, la hargne variqueuse, la hargne humorale, la hargne aqueuse nommée hydrocèle », mais nous ne trouvons nulle part la moindre allusion aux néomembranes de la vaginale el aux épanchements sanguins qui souvent distendent la séreuse. Les chirurgiens du siècle suivant ne sont pas mieux renseignés. Cependant on rencontre çà et là, au hasard des observations, quelques cas non douteux de pachvvaginalite. Saviard, sous le titre de : Hydrocèle extraordinaire et Autre hydrocèle, nous parle « d'un courrier de Bourdeaux nommé Monsieur Framboise » qui, en 1697, vit son scrotum prendre un volume considérable; la tumeur était dure, non fluctuante, sauf en un point; la bourse fut ouverte avec un cautère et il s'en écoula « une bonne chopine d'une couleur noirâtre et semblable à la laveure d'un sang corrompu. » La guérison fut obtenue par bourgeonnement. D'ailleurs, plus de cent ans auparavant, Vigo, en 1532, ne semblait-il pas connaîre la pachyvaginalite et la distinguer du sarcocèle malin?... « Et après l'ouverture faite,
DICT. ENC. 4* s. Xllf. ]
2 IIEMATOCÈLE.
ifault regarder si le testicule n'est point corrompu; il fault séparer toute la cariiosité avec un instrument convenable ei; bien tranchant et l'ôter et, pour réduire le testicule en son premier lieu, fault coudre l'incision... »
Au dix-huitième siècle, John Hunier pose nettement la question : La séreuse contient parfois du sang dont l'extra vasation n'est pas toujours le « résultat immé- <liat d'une violence extérieure ; elle peut être l'effet d'une action morbide ou d'un mode particulier de sécrétion. » Cet admirable analyste avait bien vu que la pachyvaginalite ne ressemble point aux suffusions ordinaires, les violences extérieures manquant souvent dans les commémoralifs. II sut reconnaître, distinction bien rare à cette époque, que cette tumeur épaisse, dure et soulevée par de volumineux caillots, n'était point un cancer hématode. Elle donne « la sensation d'une hydrocèle obscure ou de quelque cliose d'intei'médiaire entre riiydrocèle et le squirrbe du testicule; l'incertitude est telle, qu'il a toujours conseillé de faire une ponction » Mais l'ensemble des caractères qui permettent ie diagnostic est encore assez indécis pour que l'illustre physiologiste s'y trompe lui-même, et de ses deux observations l'une a certainement trait à un carcinome.
Cette doctrine, peu claire déj:'i, va s'obscurcir encore chez les auteurs du commencement de ce siècle, sauf peut-être cliez Aslley Cooper. Celui-ci, du moins, sait que l'hématocèle n'est pas toujours d'origine traumatique, et il cite deux observations où l'épanchement du sang et l'épaississement de la vaginale survinrent sans que le malade put invoquer la moindre violence extérieure. <]ependant, lorsqu'on veut remonter un peu haut dans l'histoire de l'affection <jui nous occupe, il faut éviter une erreur fondamentale, il faut savoir que nos prédécesseurs, en cela plus sages que nous, n'étiquetaient pas d'un même nom des affections aussi dissemblables que la contusion des bourses et la pachy- \agiiialite. Sous le nom d'hématocèle, ils décrivaient « un épancbement sanguin brusquement survenu dans la vaginale à l'occasion d'une violence extérieure », affection d'un médiocre intérêt et dont l'étude se confond avec celle des traumalismes des bourses. Par celui de « hydrocèle à parois épaisses », ils entendaieni une altération de la séreuse qui se développe lentement et que caractérise la formation de néomembranes à vaisseaux nombreux et de rupture facile.
Ne nous a-t-on pas dit que Boyer ignorait la pachyvaginalite parce que, sous ie nom d'hématocèle, il décrit un épancbement sanguin provoqué par une contusion violente, ou par la piqûre d'un vaisseau dans la ponction de l'hydrocèle? J\Iais qu'on arrive au chapitre De quelques tumeurs des bourses auxquelles ou n donné improprement le nom de sarcocèles, on y trouveia une étude précise dont nous devons au lecteur l'analyse rapide. « La vaginale acquieit une épaisseur considérable. Dans quelques cas elle est telle, et d'une si grande consistance, que la tumeur présente les apparences du sarcocèle, sans être cancéreuse toutefois, puisque, le plus souvent, le testicule ne participe eu rien à l'affection •de ses enveloppes. Le mal a été tout d'abord une hydrocèle simple; ensuite la séreuse s'est épaissie par une inflammation chronique survenue spontanément ou déterminée par une contusion. » Boyer nous rapporte trois cas où la castration permit d'étudier la tumeur. Dans le premier, « la vaginale était épaisse de 8 à 10 lignes, son tissu lardacé contenait plusieurs foyers ichoreux; sa cavité était remplie de sérosité sanguinolente, le testicule occupait la partie postérieure et n'offrait aucune altération de forme, de volume ou de tissu. » Dans le deuxième, « le liquide était semblable à de la décoction de café, la vaginale avait environ ij lignes, et sa surface était couverte de concrétions membraniformes, comme
• UÉMATOCELE. 5
celles qu'on rencontre dans les autres séreuses chroniquement enflammées. » Enfin, dans la troisième, il « s'écoule un liquide noirâtre, épais, semblable à du sang coagulé; la vaginale a une épaisseur et une dureté considérables sans que la glande soit affectée. » On le voit, l'esquisse est exacte, il ne manque qu'un mot pour désigner ces tumeurs « auxquelles on a improprement donné le nom de sarcocèles. »
La doctrine est la mémo dans l'œuvre da Duj)uylrcn; il fait de la pachyvaginalite une simple variété de l'hydrocèle, mais la description en est bien moins nette. « Quelquefois, nous dit-il, j'ai vu le feuillet séreux être le siège d'exhalations sanguines plus ou moins abondantes ou présenter des plaques osseuses d'une étendue variable. » Il cite trois observations dont deux sont des types d'bématocèle, « liquide couleur lie de vin, roussâtre et inodore, analogue à celui que l'on trouve dans les cellules des tumeurs dégénérées; vaginale épaissie et inégale, testicule sain. » Mais le chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu n'entre dans aucun détail et reste muet sur les symptômes, le diagnostic ou la pathogénie de celte affection. Blandin est aussi peu prolixe et il nous parle d'hydrocèles dont les parois « sont épaisses de plusieurs lignes, opaques, dures, cartilagineuses, et dans les cas rares de consistance ostéo-crétacée...; elles se sont accrues par superposition de couches pseudo-membraneuses, n On trouve dans les cavités de la sérosité des flocons albumincux ou du sang.
Ce sont là des descriptions bien vagues, et il faut reconnaître que vers cette époque, aux environs de 1840, la pacliyvaginalite est mal connue. Jules Cloquet, dans le Dictionnaire en 50 volumes, dit que l'hématocèle succède toujours à une ponction des bourses; la vaginale, longtemps distendue par la sérosité, est sillonnée, suivant Pott, par des vaisseaux sanguins variqueux; la peinte du trocart ou de la lancette en ouvre quelques-uns et l'épanchement se produit. Roux nous donne une opinion curieuse à l'article Testicule du même dictionnaire : la vaginale ou pérididyme est parfois atteinte de sarcocèle. Mais qu'on se garde bien, insiste-t-il, de considérer comme sarcocèle tout épaississement du pérididyme; dans quelques hydrocèles anciennes, la poche a beaucoup d'épaisseur, et ce qu'on prendrait facilement pour une véritable induration n'est qu'un dépôt de fausses membranes consécutif à des inflammations chroniques ou répétées. La doctrine ancienne est là tout entière : on ne sait faire le départ de la pacbyvaginalite, que l'on confond dans ses formes légères avec l'hydrocèle; avec le cancer lorsque ses altérations sont avancées et étendues.
La thèse d'Ernest Cloquet, à la date de 1846, est considérée comme de majeure importance dans l'histoire de l'hématocèle. Nous ne partageons pas cet enthousiasme; bien des opinions y sont errone'es. Cloquet s'empare d'une idée développée déjà par Velpeau : la pacbyvaginalite aurait pour origine une effusion sanguine dans la séreuse dont les parois s'épaississent par dépôts successifs de fibrine et par exsudation de lymphe plastique. Il y aurait donc à la fois production de fausses membranes et de néomembranes. Quant à l'hémorrhagie génératrice de l'affection, elle est tantôt traumatique et succède à une contusion ou à une ponction d'hydrocèle simple; elle est tantôt spontanée, et l'auteur cite huit observations où la tumeur est survenue sans qu'on puisse trouver la moindre violence extérieure pour en expliquer l'apparition. Là est le seul point bien observé, car, en définitive, Cloquet met au premier rang l'effusion sanguine, épisode pourtant sans importance qu'il regarde comme la génératrice de l'épaississement des parois, le phénomène primordial, celui qui domine l'his-
4 HEMATOCELE.
loire de l'affection. Comment d'ailleurs explique-t-il l'iiémorrliagie? D'après lui, l'exhalation sanguine est sous la dépendance d'une hydrocèle pre'existante ou d'une dilatation des vaisseaux qui serpentent à la surface d'une séreuse. 11 invoque même une perversion dans l'exhalation modifiée souvent parla puberté. » Celte pathogénie est pauvre; elle ne lient aucun compte des excellents matériaux amassés depuis le dix-septième siècle : aussi, malgré le retentissement de celte thèse, nous préférons la brève description de Hunier et surtout le sobre tableau tracé de main de maître par Boyer.
Le mémoire de Gosselin, dans les Archives générales de médecine, marque un tournant de la question. 11 sépare nettement l'hématocèle traumatique pariétale, effuse dans les enveloppes du scrotum, de l'hématocèle spontanée de Cloquet. L'auteur renoue la tradition rompue depuis Boyer et prouve que l'épaississement de la séreuse précède l'épanchement sanguin; les vaisseaux jeunes et friables de la ncomembrane se déchirent et inondent la vaginale que viennent obstruer les caillots. L'hémorrhagie est un résultat, et non un point de départ comme le voulait Velpeau. Il est à regretter que l'éminent clinicien ait adopté la désignation sans relief d'héniatotèle consécutive. Pourquoi no pas lui substituer celle de « vaginalite pseudo-membraneuse » qu'il prononce au cours de son travail? 11 eût relégué au rang qui lui convient cet épisode — sans grande importance et qui du reste fait parfois défaut — de l'irruption du sang dans la séreuse, pour fixer d'abord l'attention sur le point capital, l'épaississement de la séreuse, la néoformalion des tissus.
L'objection est si pressante que Jamain, dans sa remarquable thèse d'agrégation et dans le cinquième volume des Éléments de pathologie chirurgicale de Nélaton, rédigé par lui, se demande : « Lorsque le liquide contenu dans le kyste est séreux, doit-on considérer l'affection comme une hématocèle? Quoi qu'il en soit, comme c'est surtout l'état de la poche qui donne le cachet spécial à l'affection que nous décrivons, nous rapprocherons celte forme de l'hématocèle proprement dite. » Il eût été plus hardi, non de rapprocher, mais de confondre les pachyvaginalites séreuses et sanguines. Il l'aurait fait sans doute, s'il avait, comme nous et comme tant d'autres, retiré par deux ponctions successives, d'abord une substance épaisse, brun chocolat, et une seconde fois un liquide transparent, citrin, semblable à celui d'une hydrocèle banale. En vérité, a-t-on pu dans un cas pareil porter d'abord le diagnostic d'hématocèle, puis celui d'hydrocèle, et quelques globules rouges en plus ou en moins suffisent-ils pour faire glisser, de l'une dans l'autre, deux affections d'une marche et d'une thérapeutique si différentes?
Désormais la doctrine est stable; nous la trouvons remarquablement exposée par Kocher dans le Compendium de Pitha et Billroth, sous le nom de périorchile plastique; il nous y donne une étude excellente des diverses formes de la pachyvaginalite, dont il a le tort, cependant, de trop multiplier les variétés. Les contemporains n'ajoutent que peu aux connaissances déjà acquises. Nous essaierons cependant d'éclairer l'anatomie pathologique de la pachyvagiiialite par les recherches des médecins sur les inflammations plastiques et hémorrhagipares des méninges, du péritoine, des plèvres et du péricarde. Nous ajouterons quelques notions étiologiques nouvelles ; avec Tédenat, nous montrerons que les hémalocèles sont parfois d'origine syphilitique; nous avons depuis longtemps insisté sur les périorchites d'origine tuberculeuse : nous généralisons maintenant tous ces faits et pour nous, comme pour Kocher, la pachy vaginalite est, dans l'im-
IIÉMATOCELE. 5
mense majorité des cas, pour ne pas dire toujours, non une m:iladie primitive de la séreuse, mais une affection consécutive à une lésion épididymairc.
Anatomie pathologique. Les altérations de la vaginale ne retentissent guère sur les tuniques scrotales. La celluleuse, l'érythroïde, le dartos et le scrotum, n'ont subi que des atteintes légères ou nulles. Dans les H7 observations que nous avons compulsées, nous ne trouvons que quelques cas d'épaississement et d'induration, un œdème chronique des enveloppes; leur paroi cependant a pu mesurer jusqu'à 2 centimètres, un tissu lardacé les constitue, strié çà et là de cristaux hémaliques; la peau est rugueuse, chagrinée, violacée ou rouge; des vaisseaux la sillonnent comme on en voit dans certaines dégénérescences cancéreuses. Gérin Roze a publié une observation d'hématocèlc bilatérale où les tuniques scrotales, épaisses de 2 centimètres 1/2, faisaient' croire au premier abord à une bourse éléphantiaque. Ces troubles nutritifs et circulatoires sont d'habitude le fait d'indammations aiguës ou larvées que provoquent les froissements ou les contusions sur l'organe malade ; parfois même la vaginale se fissure, et nous-même avons vu, deux fois, le sang amassé dans la séreuse ou épanché des vaisseaux rompus s'infiltrer en longues traînées ecchymotiques. Annandale nous parle d'une hématocèle d;>tant de vingt-sept ans, grosse comme une tète d'adulte et divisée en deux poches dont l'une était la vaginale, tandis que l'autre, creusée lors d'un traumatisme, avait envahi le périnée et la racine de la cuisse; cas semblable de Thicbault : la vaginale, distendue par 2 litres de liquide chocolat, communiquait avec un kyste pariétal très-volumineux, par l'orifice artificiel qu'un coup de trocart avait créé dans une ponction antérieure.
Autrement fréquentes sont les lésions du testicule et de l'épididyme, et nous ne voulons parler ici que des lésions grossières, celles qu'ont pu noter les chirurgiens au cours de leurs opérations. Souvent, il est vrai, ils se taisent sur l'état de la glande, mais les observations sont nombreuses oii l'on constate des dégénérescences. 11 en est d'évidemment secondaires et pi'ovoquées par la compression; l'organe est enserré dans des couches de tissu fibreux dont on ne le dégage que par une véritable sculpture; il a sa forme ordinaire, mais il est anémié et la spermatogenèse y est nulle ou moins active; d'autres fois l'albuginée est altérée, épaissie, les travées fibreuses empiètent sur les tubes séminifères atrophiés, et la glande perdue dans la masse morbide est aplatie, rubanée, et semble faire partie de la paroi kysti(jue. Il est des cas où une dissection attentive n'a pas permis de reconnaître les vestiges de la glande. Besnier et Godard nous parlent d'un testicule aplati, allongé, à tunique albuginée épaissie; son parenchyme est pâle, décoloré, ramolli; l'examen microscopique n'y montre que de rares animalcules. Velpeau incise une hématocèle et cherche inutilement la glande; l'opéré meurt. A l'autopsie, on la découvre au milieu des masses corticales, mais absolument membraniforme. Dolbeau châtre un prêtre pour une tumeur vieille de vingt ans, l'examen ne permet pas de retrouver les éléments de l'épididynie et du testicule. Nous pourrions multiplier les exemples de disparition complète ou d'atrophie considérable et citer les observations de Dupuytren, de JBrodie, de Curling, de Dubreuil, de Chaillier, de Gripat, plus deux faits personnels qui établissent sans conteste la grande fréquence de ces altérations.
On a voulu déterminer la place exacte qu'occupe la glande dans les néoformations de la pachyvaginalife; point intéressant lorsque le chirurgien ponctionne, incise ou décortique la tumeur. D'ordinaire elle est, comme dans l'hydrocèle, accolée vers la partie moyenne du segment postérieur. En effet, si le dévelop-
6 HEMATOCKLE.
pement est régulier, l'épancbement séreux ou sanguin distend la vaginale doublée de ses néomenibranes; elles cèdent et la cavité se forme surtout en haut et en avant. Aussi, dans les explorations cliniques, est-ce en arrière qu'on essaie de provoquer par la compression la sensation spéciale de testicule froissé; mais les anomalies sont fréquentes. Parfois le liquide exagère le eul-de-sac qui existe entre le testicule et l'épididyme, et celui-ci s'étale sur l'un des pôles de la tumeur, tandis que celui-là est refoulé vers l'autre pôle; néanmoins l'épididyme en forme de croissant adhère encore au testicule par sa tête et par sa queue; le corps seul s'en est éloigné. Parfois des adhérences partielles des deux feuillets de la vaginale n'ont laissé libre qu'une faible portion de la séreuse, siège de la future hématocèle. Si cette cavité se trouve en bas et en avant, son extension rejettera la glande en haut et en arrière; eu bas, si la cavité est en haut. Et nous ne parlons pas ici des inversions, qui sont loin d'être rares ; lorsque l'organe sera atrophié, voilé par des néoniembranes trop abondantes, ou qu'il aura perdu sa sensibilité spéciale, le chirurgien pourra blesser, malgré une incision correcte, le testicule ou ses annexes. Nous avons ainsi fendu un épididyme, faible malheur, car les lé'sions étaient assez ])rofondes pour nécessiter la castration.
La séreuse épaissie et ses néomenibranes limitent une cavité dont les variétés sont, pour ainsi dire, infinies. Elle est parfois assez considérable pour contenir i , 2 ou 0 litres de liquide. Nous avons opéré à Lariboisière un individu dont la vaginale était distendue par 1500 grammes de sang et de caillots. Dans une observation de Gérin Roze, l'hématocèle est bilatérale; des deux tumeurs, l'une renferme 1000 grammes et l'aulre 2000 grammes d'une substance visqueuse et noirâtre. Ces cas, pour n'être pas In règle, se montrent assez souvent, et les pachyvaginalites sont une des affections qui peuvent donner aux bourses le plus grand développement; encore ne parlons-nous pas ici de ces cas exceptionnels dont Rochard n'a pu réunir que trois et oîi il existe deux poches, l'une dans le scrotum, l'autre dans la cavité abdominale, et qui communiquent par un goulet rétréci à travers le trajet inguinal. Une de ces hématocèles « en bissac » contenait 5 litres de substance hématique. Les pachyvaginalites ordinaires renferment de 50 à 500 grammes de liquide, mais la quantité peut être moindre et à peine trouve-t-on quelques grammes de sang sous les épaisses couches stratifiées. Sur un sujet de l'école pratique, le liquide faisait défaut, il n'existait qu'une poussière hématique peu abondante et quelques cristaux de cholestérine. On ne saurait toujours dire, d'ailleurs, si ces substances, sérosité, sang, caillots, cristaux de toute sorte, sont bien dans la cavité de la vaginale, et s'il ne s'agit pas de lacune ou de kyste creusé entre deux néomembranes. Fleury (de Clerraont) a vu un vestige de la séreuse distendu par un peu de liquide et, en avant d'elle, un large espace rempli de sang modifié se développer au milieu des feuillets durs et fibro-cartilagineux des néomembranes.
Par définition même, le liquide de l'hématocèle devrait êti'e du sang et des caillots. Le plus souvent il en est ainsi ; leur consistance et leur aspect sont d'ailleurs très-variables. Parfois, c'est une masse homogène, une substance visqueuse et épaisse, pailletée de cholestérine, noirâtre, lie de vin, chocolat ou marc de café, et dans ces nuances on a épuisé tous les genres de comparaison. Parfois le contenu est en proportion inégale, soUde et liquide; il n'est pas rare de trouver du sang presque pur, d'effusion en apparence récente, où surnagent des flocons fibrineux rouges ou gris et pleins d'hématies ou de leucocytes. Mais les liquides clairs, à peu près limpides, citrins ou verdâtres, ne sont pas rares.
IlÉMATOCELE. 7
Gripat cite un cas où la tumeur datait de trente ans; le contenu était d'une transparence parfaite. Bauchet, Levasseur, nous donnent, à eux deux, quatre observations, et nous possédons six faits personnels de pachyvagioaiite à contenu séreux. Dans deux de ces cas, la ponction donna un liquide hématique une première fois, et sc'rcux une seconde. Mieux encore, celte année même, nous avons soigné un individu dont la tumeur droite était distendue par de la sérosité citrine, et la gauche par un licpiide brun, sirupeux et rempli de globules rouges. Chaillier a publié un exemple semblable. On a cité des hématocèles à liquide blanc ou galactocèles, des cholécèles, à liquide semblable à de la bile. Disons enfin que dans les tumeurs à loges multiples, dues à des cloisons de la séreuse ou à des lacunes entre les feuillets stratifiés, les différents kystes nous offrent toutes les variétés possibles.
Les néomembranes présentent des variétés plus nombreuses encore, mais tout d'abord il nous faudrait déterminer où finit la vaginalite chronique et où commence la pachyvaginalite. Nous avons vu que les hydrocèles à parois épaisses de Boyer, de Dupuytren et de Blandin, rentrent pour la plupart dans la classe des hématocèles; nous avons publié avec Brissaud des observations où la séreuse épaissie et recouverte d'arboi'isalions vasculaires pouvait être considérée comme un premier degré de l'affection qui nous occupe. Avant nous, en 1870, Malassez étudie un cas où le feuillet pariétal de la vaginale est blindé de plaques saillantes, hyalines et d'une dureté cartilagineuse; elles sont formées à leur surface de lames superposées, peu vasculaires, comme celles des fibromes cornéens; dans leur profondeur, la structure change, la substance fondamentale devient onduleuse, fibrillaire, parcourue par des faisceaux ramifiés; le feuillet viscéral est, lui aussi, épais, irrégulier, rugueux. Il faut tenir compte de ces faits, mais n'oublions pas que nombre de ces vaginalites chroniques durent des années, incrustant tout au plus leurs plaques fibreuses de concrétions calcaires, sans accumuler les unes sur les autres les couches stratifiées des néomembranes. Elles diffèrent par conséquent des pachyvaginalites dont le tissu reste embryonnaire et dont les feuillets se superposent incessamment.
D'après l'épaisseur, la consistance et l'ancienneté de leurs néomembranes, les pachyvaginalites sont divisées par M. Gosselin en premier, deuxième et troisième degré. Djus le premier, la séreuse ne mesure guère que 1 à 2 millimètres ; elle est encore souple et molle et, lorsqu'on a enlevé les caillots qui l'encombrent, elle revient sur elle-même adossant son feuillet pariétal à son feuillet viscéral. Les couches superficielles de ces stratifications, celles qui sont au contact du liquide, sont tapissées de dépôts de fibrine inéguliers et qui donnent à sa surface un aspect tomenteux et semblable à la peau du crapaud ou du caïmam. On les gratte avec les ongles et on trouve la néomembrane plus résistante, quoique friable cependant, puisqu'on peut en déchirer des lambeaux. On les sépare assez aisément de la vaginale, plus blanche et plus mince. Son épaisseur n'est pas partout égale : en général elle est moindre en avant et en. haut, dans les points les plus éloignés du testicule. Ces strates se multiplient en arrière, au point de réflexion de la vaginale sur la glande. Aussi, même dans les hématocèles au premier degré, l'épididyme est perdu dans une atmosphère fibreuse dont on l'isole à grand'peine. Même inégalité dans les néomembranes du feuillet viscéral ; d'un façon absolue, elles sont beaucoup moins épaisses que celles du feuillet pariétal ; souvent même elles font défaut. En définitive, lorsque la glande est en position normale, c'est en arrière, autour de l'épididyme, que
8 HÉMATOC
s'accumulent les tissus neoformés. Récemment nous avons contrôlé de l'œil et du doigt toutes ces particularite's de la pachvyaginalite au premier degré chez un major d'artillerie dont nous avons incisé la vaginale, altérée depuis moins d'un an.
Le deuxième degré, qui se confond, à ses limites, avec le premier et le troisième, se caractérise par une épaisseur plus considérable, 2 ou 5 millimètres environ; les strates sont beaucoup plus nombreuses; cependant elles restent flexibles, encore assez pour permettre, après évacuation de la poche, l'oblitération du kyste hématique. Les dépôts fibrineux sont abondants à la surface libre, irrégulière et tonientensc; la surface profonde adhère mal, et d'ordinaire il suffit d'une traction peu considérable pour la décoller. Parfois une spatule, le manche d'un scalpel, en certains points le bistouri ou les ciseaux, deviennent nécessaires. Les vaisseaux sont abondants et fragiles; leurs parois dilatées forment de véritables ampoules, des anévrysmes miliaires; leur tunique se rompt et l'on trouve de petits lacs sanguins que remplacent des caillots et plus tard des cristaux d'hématoïdine. L'organisation des strates est plus avancée; des faisceaux fibreux se montrent au milieu des éléments jeunes et de la matière amorphe. Nous pensons que la consistance, plus que l'épaisseur des parois, doit déterminer le degré de la pachyvaginalile, car il en est de fort anciennes dont les enveloppes dures, fibro-carlllagineuses et déjà incrustées de sels calcaires, mesurent à peine 2 à 5 millimètres.
Le troisième degré est celui que nous observons plus fréquemment dans nos hôpitaux. Comme la tumeur est d'ordinaire indolente, les néomembranes s'organisent sans bruit et n'augmenlent que peu le volume des bourses, si tant est qu'un traumatisme ne déchire les jeunes vaisseaux et ne provoque un épanchement dans la cavité vaginale. Les lésions peuvent être déjà fort avancées lorsque les pachyvaginalites sont soumises à notre examen. Les parois ne s'effacent plus après l'évacuation du kyste; on les déprime comme une ventouse en caoutchouc, mais elles reprennent bientôt leur forme première. Leur épaisseur varie de quelques millimètres à 1, 2, 5, 4 centimètres. Nous avons opéré à Lariboisière un maraîcher dont les néomembranes mesuraient 5 centimètres en arrière et en haut ; un cas à peu près semblable est signalé par Polaillon : les vaisseaux du cordon qui émergeaient d'une pareille masse battaient comme des radiales, et leur ensemble avait a le volume d'un intestin distendu. » Parfois les couches juxtaposées s'écartent, sous la pression du sang épanché et forment un kyste dont la substance, suivant son âge, est rouge, noire, brunâtre ou ocreuse. Les strates superficielles, celles qui limitent la cavité kystique, sont les plus anciennes; elles sont plus denses, moins vasculaires, et incrustées de sels calcaires. Chez un vieillard de Bicètre dont la tumeur contenait 1 litre 1/2 de sang et de caillots, ces concrétions pierreuses tapissaient la néo-membrane d'un revêtement intégral. Astley Cooper et Kocher ont vu des dépôts superficiels ossifiés.
Cette division de Cosselin en trois degrés est contestable. Nous la préférons cependant à la classification de Kociier, qui distingue trois formes de « périorchite chronique. » D'abord, sa première variété, la périorchite « adhésive, » ne rentre pas dans notre description. Elle consiste dans une obHtération de la cavité par fusion des deux feuillets de la vaginale. Cette « symphyse » de la séreuse, si fréquente après les orchites et que provoquent si souvent les injections de teinture d'iode, diffère trop de notre pachyvaginalite pour que nous en
IIÉMATOCÈLE. 9
fassions ici l'étude. Sa deuxième variété, la périorchite « prolifcrative ou déformante », que caractérise un épaississement considérable des parois avec cavité persistante à l'état de fente étroite, ne se distingue que bien peu de la troisième variété, la périorchite « hémorrhagique ou vasculaire », car la couleur et la nature de l'épanchement, séreux dans un cas, sanguin dans l'autre, ne suffisent pas pour légitimer même une simple variété. Koclier invoque bien un autre caractère, l'épaississement plus considérable de la périorchite déformante et la tendance de son tissu embryonnaire à dexenir adulte, mais nos recherches ne justifient pas cette assertion, et la vaginale était distendue par du sang et de volumineux caillots dans un de nos faits où les parois mesuraient plus de 5 cenlimèlres. Il n'est pas rare non plus de trouver des pachyvaginalites hémorrhagiques dont les néomembranes sont •«fibreuses, du moins en grande partie.
Le mode de formation de ces néomembranes rappelle Irait pour trait le développement des couches stratifiées de la pachyméningitc, la mieux étudiée des inflammations chroniques des séreuses : un petit caillot fibrincux se dépose sur la séreuse sans l'altérer, malgré son adhérence il ne paraît, au microscope, constitué que par un réseau où les leucocytes abondent; on trouve bien quelques globules rouges, mais disséminés, tandis que les globules blancs sont groupés en amas qui ne sont autre chose que des centies de coagulation. Dès le début, rinflanunation chronique est donc sèche; bientôt ce petit caillot fibrineux s'étend et prend les apparences d'une lamelle facile à décoller avec l'ongle, sans adhérence intime avec le revêtement endolhélial. Ce n'est qu'une sorte de placage, car l'endothélium est sain et, lorsque la lamelle est enlevée, alors même que son épaisseur égale 1/2 millimètre, la sénnse sous-jaccnte n'a subi aucune altération, à tel point qu'une fois la fibrine détachée on n'en saurait plus trouver le siège primitif. La fausse membrane, encore simple coaguluni emprisonnant des leucocytes dans ses mailles, commence à s'organiser. Sa couleur se modifie ; elle devient plus blanche, plus résistante, et ses leucocytes, loin de mourir, se transforment en cellules étoilées qui deviennent bientôt cellules à grands prolongements angioplastiques : dès lors nous avons une petite néomembrane qui contracte des adhérences plus intimes avec les parois de la séreuse, dont l'épithélium se laisse pénétrer par des pointes angioplastiques.
Les cellules angioplastiques vont parcourir le cycle de leur évolution naturelle : elles deviennent des vaisseaux sanguins qui s'alimentent aux réseaux sous-séreux. Ces capillaires ont d'énormes dimensions; ce sont, pour la plupart, de petites artérioles possédant une tunique moyenne et une tunique adventice, mais les anastomoses sont rares entre les vaisseaux de la néomembrane et ceux du tissu sous-séreux ; les adhérences, plus résistantes cependant qu'au premier jour, ne sont jamais bien intimes; quelle que soit l'épaisseur de la néomembrane, elle se détache facilement et la séreuse sous-jacente conserve son apparence normale et son aspect primitif. La fragilité des parois vasculaires en explique la facile rupture et les hématomes qui s'accumulent parfois entre la séreuse et la néomembrane. La collection se résorbe le plus souvent et ne laisse à sa place qu'un interstice ocreux, mais elle peut persister lorsqu'elle est plus abondante et le sang rester liquide presque indéfiniment. Quoi qu'il en soit, le dépôt cruorique sert d'appel à une nouvelle formation fibrineuse d'où résulte un nouveau placage, de nouvelles néomembranes, des formations vasculaires nouvelles, avec
10 IIÉMATOCÈLE.
de nouvelles hémorrhagies. Et c'est ainsi que la séreuse accumule ses stratifications.
Nous avons vu que la rupture des gros capillaires peut amener des épancliements sanguins considérables, véritables hématomes situés entre les stratifications de la néomembrane; mais, d'autres fois, le sang fait irruption à la surface de la néoniembrane et comble l'ancienne cavité d'un mélange de sérosité et de sang. Souvent le liquide ne remplit qu'imparl'aitcmcnt la poche ; l'exsudation fibrineuse établit alors des adhérences entre les deux feuillets ; la fusion est plus ou moins étendue : de là le volume plus ou moins considérable de la cavité kystique. D'après ce qui précède, on comprend les variétés que présentent nos pachyvaginalites : ou bien l'hématocèle est un épaississement de la vaginale composé de couches stratifiées avec infiltrations hémorrhagiques, et, dans ce cas, il existe tantôt une adhérence générale des deux feuillets, tantôt un écartement de ceux-ci par un liquide citrin d'hydrocèle; ou bien la vaginale est remplie par du sang, plus ou moins foncé selon l'ancienneté de son effusion.
11 arrive même à ne plus avoir de coloration rouge, mais seulement au bout d'un temps très-long.
Étiologie. Nous venons de voir combien sont peu précises les limites de la pachyvaginalite : ou ne sait où elle commence et où finissent certaines hydrocèles à parois épaisses. Aussi ne peut-on se prononcer sur la fréquence absolue de cette affection, assez rare, si on l'entend à la manière des anciens auteurs, de rencontre courante, si nous comptons comme iiématocèle un épanchemcnt verdâtre ou citrin qu'enveloppe une séreuse liyperplasiée. Cette année, dans notre petit service de l'hôpital Broussais, nous n'avons traité qu'une Iiématocèle au vieux sens du mot, tandis que nous avons excisé cinq vaginales, épaisses de 2 à 5 millimètres, chagrinées, rugueuses, et abondamment vascularisées. Nous les rangeons, sans respect, ou, pour mieux dire, par respect de la nosographie, parmi les pacliyvaginalites dont la classe s'étend ainsi au détriment de l'iiydrocèle.
C'est une affection de tous les climats : elle doit être très- fréquente en Egypte. Osman Wacil ne dit-il pas qu'au Caire les vaginalites chroniques sont si nombreuses qu'un spécialiste a pu faire une fortune « considérable )) en les opérant à 60 centimes ? Elles est à peu près de tous les âges, pourtant exceptionnelle avant la puberté, et, si Bryant nous parle d'un enfant de deux ans atteint d'hématocèle, dans nos 117 observations nous n'en trouvons que 5 où la pachyvaginalite ait débuté avant douze ans. 4 seulement des 48 faits de Kocher ont trait à des individus au-dessous de vingt. La fréquence s'accroît avec l'âge ; on rencontre surtout ces tumeurs dans les services de vieillards, et c'est de Bicêtre que je tiens mes cas les plus nombreux. La statistique do Kocher et celle de Jamain confirment la nôtre : 55 individus sur 48 et 15 sur 25 avaient dépassé la quarantaine. On a incriminé certaines professions : les cavaliers dont les bourses trop longues heurtent sans cesse le pommeau de la selle sont parmi les plus souvent atteints.
Certes, le traumatisme joue un rôle considérable dans la production des hématocèles. mais il y en a beaucoup qui naissent et se développent d'une manière insidieuse, et les malades ne peuvent retrouver dans leur mémoire le souvenir d'une violence quelconque. Près d'un tiers de nos observations rentrent dans cette catégorie; encore, parmi ceux qui accusent un effort ou un coup, nous soupçonnons que souvent ce traumatisme a été l'occasion d'un exa-
HÉMATOCÈLE. 11
men attentif de la glande, où l'on a reconnu une tumeur déjà existante dont le volume, du reste, a pu s'accroître d'une manière subite. Nous devons tenir compte de toutes ces causes d'erreur, mais un traumatisme indiscutable se découvre à l'origine de trop de pachyvaginalites et chez des individus évidemment intacts jusque-là, pour qu'on ose révoquer en doute sa valeur pathogénique. Un malade de Chassaignac saute, pour se mettre en selle, sur un cheval lancé au galop. Un de nos clients provoque l'apparition de la maladie en rapprochant violemment les cuisses. Les coups de poing, les coups de pied, les pressions et les pincements dans les jeux ou dans les pugilats, les chutes à califourchon, les contusions sur les coins de table, sur les barrières, contre des pieux, se retrouvent en nombre d'observations.
Les ponctions d'hydrocèle sont une des causes le plus souvent invoquées. Ou évacue la vaginale, on fait une injection, et la tumeur récidive avec des parois épaisses et du liquide brun noir ou chocolat. L'inflammation provoquée par l'iode peut bien irriter la séreuse, mais nous croyons que, le plus souvent, la pachyvaginalite existe déjà ; c'est même à sa présence qu'est dû l'échec du traitement : les feuillets trop rigides n'ont pu se juxtaposer et la fusion n'a pas eu lieu. Nous admettons cependant que telle vaginalite chronique dont révolution lente eût abouti à quelque plaque dense et ])eu vasculaire s'accroisse tout à coup et se double de néomembranes embryonnaires irriguées par des vaisseaux sans résistance et que rompra le premier choc. En résumé, la ponction et l'injection iodée n'ont fait qu'aggraver une pachyvaginalile en formation ou déjà formée, car ici nous ne voulons pas parler des cas incontestables où, dans le traitement de l'hydrocèle, un vaisseau de la glande a été ouvert par la pointe du trocart. Nous laissons aussi de côté les faits où le sang provient d'une source extra-vaginale et pénètre dans la séreuse par l'orifice qu'a créé le trocart. Ces accidents étaient beaucoup plus fréquents lorsqu'on se servait de la lancette, qu'on ne faisait pas d'injections et qu'on permettait au malade de reprendre aussitôt ses occupations. La section des tissus était plus grande, le retrait des parois plus brusque, la pression exercée sur la vaginale cessait plus vite, la marche pouvait provoquer la rupture des petits vaisseaux : toutes raisons qui suffisent pour expliquer l'hémorrhagie. Mais ces épanchements sanguins ne nous regardent pas, et nous ne comprenons guère'quc Rocher leur consacre, dans ses excellents travaux, un article à part sous le nom d'hématocèles Iraumatiques. Il s'agit d'une simple complication à signaler tout au plus à propos du trtiitemeut de l'hydrocèle.
L'effort est incriminé dans un très-grand nombre d'observations : ici encore une distinction est à faire. Très-souvent la pachyvaginalite existe déjà, les feuillets de la séreuse sont épaissis et les vaisseaux jeunes qui les parcourent se rompent sous l'influence d'une tension plus grande. La tumeur alors double ou triple de volume. Mais du sang peut-il s'épancher dans une vaginale saine, sous l'impulsion d'un effort? Des observations indiscutables le prouvent. Au cours d'une secousse de toux survient, chez un cordonnier cité par Svalin, une large ecchymose du scrotum ; on incise, et l'on trouve, en dehors de la suffusion sanguine pariétale, un gros caillot qui distendait la séreuse. L'hémorrhagie avait pour cause la rupture d'un vaisseau artériel de la tête de l'épididyme. Rocher cite le cas d'un lieutenant qui, au commandement de « Marche! » s'élance et sent une douleur très-vive, la bourse se tuméfie et noircit, et l'on relire de la cavité vaginale deux verres de sang noirâtre.
12 IIÉMATOCÈLE
Une expérience de Kocher nous donne l'explication de ce phénomène bizarre. Sur le cadavre d'un homme jeune et vigoureux, le cordon spermatique est mis à nu et on lie une canule le long du canal déférent; on pousse une injection de gélatine; elle produit une tuméfaction de la grosseur du poing, qui cache en partie le teslicule : la masse molle a pénétré dans le tissu cellulaire qui entoure l'épididyme et affleure le bord postérieur du testicule ; en ce point la vaginale, soulevée par la gélatine, est fortement tendue et présente une foule de petites fissures à travers lesquelles l'injection filtre diuis la cavité de la séreuse, <|ui contient une couche de gélatine épaisse de 1 centimètre. Pendant l'effort, le sang de l'abdomen est refoulé dans les vaisseaux qui peuvent se rompre, un hématome dilTus du cordon spermatique se produit, il fuse sous la séreuse, la perfore, et l'épanchemcnt sanguin inlra-vaginal est bientôt constitué.
Donc les violences sur le scrotum, les ponctions dans les hydrocèles, l'effort et la (( j)resse abdominale », peuvent provoquer dans la vaginale une irruption de sang qui provient du testicule ou de l'épididyme, des enveloppes des bourses ou de la séreuse elle-même. Cet épanchement, simple épisode dans l'étude des traiimatismes de la glande ou de la contusion dos boiu'ses, nous intéresse pourtant, car, selon les idées de Velpoau, il peut avoir pour conséquence une pachyvaginalite véritable, non, comme le voulait l'illustre clinicien, par une organisation directe du sang, mais ce sang irrite la séreuse comme le ferait \in corps étranger : les globules blancs, issus p^r diapédèse, s'organisent alors en néomembranes. Me voyons-nous pas même certains hématomes des mailles cellulaires sous-cutanées, en particulier les '( hématocèles pariétales » de Béraud, s'entourer de strates multiples, de couches concentriques épaisses? Or le tissu conjonclif est moins apte que les séreuses à l'organisation de ces néomembranes. Gosselin discute ce point dans son fameux article des Archives, mais, s'il conclut à la possibilité de la pachyvaginalite, il ne croit guère à sa fréquence, et pour lui les tumeurs consécutives à une hémorrhagie traumatiquo ne fourniraient (|u"iin maigre apport au nombre total des hématocèles. Ne sait-on pas, depuis les expériences de Trousseau, que le sang « non enflammé » injecté dans les séieuses se résorbe le plus souvent sans en altérer les parois?
Mais il faudrait s'entendre sur ces mots de pachyvaginalite « primitive » ou « spontanée ». La pathologie générale nous apprend que les séreuses, peu susceptibles par elles-mêmes, sont au contraire très-sensibles aux altérations des organes quelles enveloppent. Les arthrites aiguës ou chroniques deviennent (le plus en plus une affection des extrémités osseuses ; les synovites sont souvent des ténosites ; les pleurésies évoquent l'idée d'une lésion pulmonaire, et, pour ce qui est de la glande spermatique, M. Panas ne soutient-il pas depuis longtemps que les hydrocèles ont pour origine quelque tare de l'organe? Pour nous, notre conviction est faite, et nous en dirons autant de l'hématocèle. Je sais bien ((ue, dans certaines observations, testicule et épididyme sont déclarés sains, mais je m'imagine que nombre de poussées fluxionnaires, de congestions de courte durée, de contusions légères et répétées, peuvent, à cliaque coup, laisser un stigmate sur la séreuse, qui s'épaissit de plus en plus. JN'expliqne-t-on pas ainsi les adhérences pleurales que révèlent les autopsies, les fibromes cornéens du foie et de la rate, les « leucomes » du péricarde et nos pachyvaginalites spontanées? Dans les irritations habituelles et non perçues, tant elles sont faibles, comme la contusion des bourses du cavalier sur le pommeau de la selle, la glande souffre plus que la séreuse, mais la congestion momentanée dans la pre-
HÉMATOCELE. 15
mière se réporcute sur la seconde qui réagiL par la production d'une néomembrane. Nous parlerons à celte place de l'inlluence incontestable des hernies scrotales, influence que nous ne voyons pourtant mentionnée nulle part. Les irritations du sac doivent retentir sur la vaginale qui lui est juxtaposée : en tout cas, dans nos 117 observations, nous en trouvons près d'un tiers où il y a coïncidence, et la licrnie est toujours du même côté que l'iiémalocèle.
On admet que les inflammations aiguës de la vaginale sont secondaires la plupart du temps. Pourquoi n'en serait-il pas ainsi pour les inflammations chroniques? D'ailleurs, les altérations visibles et sensibles de la glande sont trèsfréquentes et nous en trouvons un bon nombre d'exemples dans nos 117 observations. Moulinié constate dans une hématocèle bilatérale l'atrophie du testicule droit et l'hypertrophie du gauche. Dans une seconde observation la glande est dure, luméhée, raboteuse, el l'épididyme considérablement développé. Dans le fait de Bouchard, le testicule inclus dans les membranes ne mesure que la moitié du volume habituel ; l'épididyme du congénère est induré. Quénu cite un cas où l'épididyme est tuméiié et dur. Ericksen j)arle d'un kyste sanguin intraépididymaire et Poinsot d'un ramollissement de la glande. Les néomembranes provoquées par les affections induscutables du testicule ne sont pas rares; nous les avons rencontrées dans ([uelques cas do sarcome, et notre thèse de doctorat sur la tuberculose du testicule contient une foule d'exemples où des périépididymites et des pcriorcbites très-intenses enveloppaient des organes dégénérés. Quelques auteurs, Chassaignac entre autres, ont aussi pailé d'hématocèles provoquées par la tuberculose.
Enfin Tédenat et nous-même n'avons-nous jias appelé récemment l'attention sur les pachyvaginalites survenues au cours d'une syphilis de la glande? Dans notre mémoire de 1882, nous insistons sur les néomembranes épaisses qui entourent l'épididyme d'une atmosphère fibreuse de 1 ou 2 centimètres; nous montrons que dans les formes scléro-gommeuses les deux feuillets de la séreuse hypertrophiée se fusionnent, et nous relatons un cas où les enveloppes des bourses se confondaient en une membrane unique de consistance fibro-cartilagineuse. Le tissu scléreux formait une coque qui triplait le volume de l'épididyme ; le canal déférent à son origine et les vaisseaux du cordon étaient perdus dans cette gangue. Tédenat nous montre des néomembranes vascularisées circonscrivant une cavité remplie de liquide hématique. Nous exhumons un vieux cas de Nélaton où une tumeur des bourses, vieille de sept ou huit mois, se rompt pendant une marche forcée, et une ecchymose énorme apparaît au scrotum : on ponctionne la vaginale, d'où il s'écoule 80 grammes de sang ; le testicule est « engorgé, » indolore, les membranes qui l'enveloppent sont épaissies. On donne par doses ascendantes jusqu'à 20 grammes d'iodure de potassium par jour, et la tumeur disparaît. En ce moment nous observons un cas remarquable : un malade entre à Broussais pour une double pachyvaginalite : ponction et issue à droite de 250 grammes de liquide séreux ; à gauche, de 80 grammes de liquide hématique. La vaginale est encore flexible et revient sur elle-même à droite ; à gauche elle crépite comme du cuir neuf et s'aplatit comme une ventouse en caoutchouc. Des deux côtés nous reconnaissons les signes du testicule syphilitique : indolence, dureté ligneuse, irrégularité de la glande : 6 grammes d'iodure de potassium, et la tumeur fond sous nos yeux, la pachyvaginalite s'assouplit et nous touchions à la guérison totale, lorsque le malade, fort indocile, quitta furtivement l'hôpital.
14 HÉMATUCÈLE.
La pachyvaginalite est donc pour nous une affection secondaire; une lésion, cachée ou patente, de la glande sjiermatique, la précède et l'engendre ; l'inflamnialion du viscère a comme corollaire l'inllammation de la séreuse, qui devient parfois la maladie principale. Voici comment nous et notre ami Ed. Brissaud, qui nous a beaucoup aidé dans ce travail, reflet de notre commune opinion, comprenons rencliaînenient et la succession des phénomènes. La glande est irritée, la circulation se ralentit et les globules blancs quittent les vaisseaux au niveau des bouches absorbantes. Ces leucocvtes sont un centre de coagulation pour la fibrine qui s'étale en minces couches au-dessus de l'épithélium sain encore ; l'exsudat fibrineux ne se dépose pas indistinctement dans tous les points ; il s'accumule dans les régions où les lymphatiques viscéraux sont le plus abondants et, règle générale, plus sont étroites les connexions des lymphatiques viscéraux avec les lymphatiques sous-séreux, plus facile et plus intense sera la réaction de la séreuse. Celte loi nous explique une particularité bien remarquable, l'abondance des néomembranes au niveau de l'épididyme, leur absence ou leur extrême ténuité à la surface du testicule.
En effet, les lymphatiques de la membrane alhuginée n'ont aucune connexion avec ceux du feuillet séreux qui l'enveloppe et les uns et les autres, sans réseau commun et sans anastomose, convergent vers l'épididyme. On n'a point ces inosculalions à \)\e\n canal observées à la plèvre, au péricarde et au péritoine. Celle indépendance singulière, ce manque de solidarité cesse au niveau de l'épididyme où capillau'es séreux et parenchymateux se mêlent et confluent. Aussi, selon la règle, le testicule et son albuginée réagissent à peine sur la séreuse, presque toujours intacte, tandis que lépididynic imprime à son feuillet une activité remarquable. Et les occasions sont nombreuses : l'épididyme est bien souvent malade, ce n'est point un conduit excréteur banal — ce rôle est dévolu au canal déférent — c'est un organe très-délicat et sensible par excellence. Son atmosphère celluleuse lâche le protège à peine, tandis que le testicule est à l'abri sous sa carapace albuginiquc ; sa richesse vasculaire est extrême; il est le centre d'irradiation des artères, le point de convergence des veines, et à ses lymphatiques il ajoute ceux du lesticnle. Aussi voit-on se développer dans l'épididyme les inflammations qui, parties de l'urèlhre, ont traversé impunément la prostate, les canaux éjaculaleurs, les vésicules séminales et le long trajet du canal déférent.
La conclusion est facile à tirer : la pathologie générale nous apprend que les inflammations des séreuses sont presque toujours secondaires ; elles succèdent aux lésions des organes qu'elles enveloppent. La vaginale n'échappe point à cette loi, et l'examen des conditions étiologiques, la lecture des observations, nous montrent que l'hématocèle, en particulier, doit avoir pour origine non une irritation directe, mais quelque affection de la glande spermatique. Encore faut -il distinguer, et nous voyons que le testicule, isolé dans sa membrane albuginée, sans relation intime avec le feuillet de sa séreuse, est à peu près sans influence sur la production des néomembranes absentes ou peu épaisses à son niveau. Au contraire, l'épididyme délicat, sensible, mal protégé, très-vasculaire, réagit d'autant plus sur la vaginale que leur deux réseaux lymphatiques s'anastomosent largement : c'est donc à son niveau que s'accumuleront les néomembranes, et leurs feuillets seront d'autant plus épais qu'ils se rapprocheront de ce centre originel.
Symptômes. La pachyvaginalite « moyenne » , celle qui nous servira de type,
IIÉMATOCÈLE. 15
est une tumeur du volume d'un œuf de dinde, piriforme ou arrondie, en général unilatérale. La peau qui la recouvre est souple, normale, à peine un peu tendue ; la surface en est lisse, sans rugosités, sans bosselures ; elle est résistante, mais élastique, et la pression qu'on exerce en un point se transmet dans son intégralité à toute la périphérie, sauf en arrière, où l'on trouve un tissu d'une densité différente, saillant et qui, lorsqu'on le pince, réveille chez le malade la sensation spéciale du testicule froissé. Si on interpose les bourses soulevées à une lumière et à l'œil du chirurgien, on n'aperçoit aucune transparence. La ponction donne issue à un liquide rouge, brun, chocolat ou noirâtre; la cavité ne s'affaisse pas complètement, et ses parois rigides rappellent le parchemin ou le cuir neuf. Ou reste, le patient raconte que l'affection, née peut-être à l'occasion d'un coup, s'est développée lentement, d'une manière insidieuse, bien que, en une ou deux circonstances, un heurt, une fatigue excessive, aient provoqué tout à coup une sorte de poussée aiguë ; jiuis tout est rentré dans l'ordre et la masse slalionnaire évolue, ne gênant guère que par son volume et par son poids. Elle s'éternise ainsi des mois et des années sans troubler autrement l'organisme. Tel est l'aspect ordinaire de la pachyvaginalite, mais il n'est pas un des traits de ce tableau qui ne puisse se modilier.
C'est ainsi que le volume est des plus variables : on a cité des hématocèles grosses à peine comme une noix et Marcé a vu, dans un cas de pachyvaginalite bilatérale, l'une des tumeurs coiffer le testicule d'un kyste à parois libro-cartilagineuses, épaisses de 5 millimètres et distendues par du liquide chocolat : l'ensemble avait les dimensions du pouce. D'autre part, le développement peut être excessif; dans 11 de nos 117 observations les bourses étaient comparables à une tête d'adulte; dans un cas de Polaillon, le scrotum mesurait 58 centimètres de circonférence. H en est qui contiennent 2 litres, 2 litres 1/2, 5 litres de liquide : telle est l'observation de Rochard, où la tumeur, non contente de distendre les bourses, s'étranglait à travers le canal inguinal et s'épanouissait dans l'abdomen jusqu'à la hauteur de l'ombilic, lluguier et Dupuytren ont vu chacun un cas analogue. Ce sont là les fameuses hydro-hématocèles en bissac dont le nom a prêté déjà à tant de confusion. Entre les grosses et les petites pachyvaginalites s'échelonnent tous les degrés intermédiaires.
La forme est plus constante, la tumeur est en général ovalaire, allongée, avec une sorte de côte un peu saillante en arrière, au niveau du point où d'habitude se trouve la glande spermatique. Dans d'autres cas, elle est presque ronde, et la régularité de sa courbe n'est troublée que par la voussure du testicule sain appliqué sur l'un des côtés de la tumeur. Assez souvent la pacliyvaginalile est bilatérale — 22 fois sur 117 observations — et les boui'ses prennent des aspects différents selon la prédominance de l'une ou l'autre séreuse dont les lésions ne sont pas toujours identiques. Les parois de l'une peuvent être épaisses, fibrocavtilagineuses, crétacées, distendues par une substance hémalique ; les feuillets de l'autre sont souples encore et remplis d'un liquide citrin. Dupuytren, Velpeau, Gosselin, Duhamel, Chaillier, en ont cité des exemples, et nous en possédons deux dont l'un a trait à une hématocèle d'origine syphilitique.
La peau, avons-nous dit, est souple, normale, parfois un peu tendue. On l'a trouvée cependant épaissie, rouge, et comme atteinte d' œdème chronique. Dans un fait déjà cité de Gérin Roze, le scrotum était dur, violacé, comme éléphantiaque, et sa surface de section mesurait 2 centimètres 1/2. L'hyperplasie se montrait très-notable encore dans un cas de Garcia ; les téguments étaient bruns
d6 HÉMATOCKLE.
et sillonnés par des veines ybondanles et volumineuses. Ces vaisseaux, que l'on retrouve dans les observalioas de l'oiasot, de l'olailion, d'Oré et de Dcm:\rquay, ont été causes de cerlaines erreurs de diagnostic et d'une castration trop lifilive. On comprend l'origine de ces altérations de la peau : l'inflammation n'est pas toujours limitée à la vaginale; elle gagne les couches sous-jacentes et se traduit par des œdèmes chroniques et des troubles circulatoires.
L'i palpalion est loin de donner des sensations toujours identiques, et si, d'ordinaire, la peau roule sur une tumeur lisse, égale, sans bosselures, de nombreuses observations relatent des rugosités, des saillies, des dépressions. Le doigt est arrêté par une dureté ligneuse ou s'enfonce dans des tissus qui cèdent facilement. Et, de fait, les néomembranes de la pachyvaginalite n'ont point partout même épaisseur. A couches redoublées en certains endroits, (îbrn-cartilagineuses, blindées de sels calcaires, elles sont souples, amincies en d'autres, et le liquide les distend d'une manière inégale. 11 n'est pas besoin de remonter à l'observation de Saviard oii « M. Bessière découvrit ua petit endroit oij l'on sentait (|uclque peu de mollesse n, et où l'on apjdiqua le cautère; les faits abondent : Bauchet signale des bosselures dans deux cas, et Cauchois insiste sur l'inégalité des parois qui cèdent en quelques points. Dans quelques faits, la cavité, à demivide, produit sous la pression une crépitation parcheminée. Rien n'est plus inconstant que la fluctuation, d'habitude obscure, mais indiscutable. D'autres fois la consistance est pierreuse à tel point que l'on a pu croire à de l'enchondrome. Dans une observation de Gérard Laurent, la dureté était intermittente, la tumeur diminuait à la suite de transpirations, ou après des urines trèscopieuses .
La présence de la glande spermalique en arrière oîi elle forme une légère saillie est un signe d'une grande importance et la recherche doit en être faite avec le plus grand soin, mais l'anatomie pathologique nous en a appris déjà l'inconstance: le testicule peut être en inversion ou aplati, atrophié, perdu dans une gangue fibreuse ; sa sensibilité est obtuse ou abolie et la pression ne réveille aucune sensation spéciale dans cette masse scléreuse qui n'a ni forme ni structure. Que de fois, même lorsque les lésions sont loin d'être aus.si profondes, les investigations du chirurgien ont été infructueuses! Deniarquay, Velpeau, Gossclin, Uichct, Verneuil, Poinsot, Polaillon, Trélat, Donnay, explorent en vain la tumeur dans tous les sens. Nous voyons dans nos notes que, sur 15 observations pei'sonnelles, 5 fois la position de la glande n'a pu être déterminée ; dans un autre cas elle le fut, mais d'une manière erronée, comme le démonti'a l'examen de la tumeur après castration. Avec notre conception de l'hématocèle, l'opacité elle-même n'est pas un signe constant et, dans les cas de liquide citrin, on observe la transparence, si la cavité est très-distendue et si les néomembranes ne sont pas trop épaisses.
L'absence de douleur est de règle; elle peut être absolue et certains malades n'ont même pas ces tiraillements dans l'aîne, ces pesanteurs du périnée et des lombes qui accompagnent les tumeurs volumineuses des bourses, mais d'autres fois les souffrances sont vives, et nous ne parlons pas ici de celles qui peuvent survenir à l'occasion d'une contusion des bourses et d'une suppuration du kyste sanguin. Non, le scrotum est bien soutenu, l'hématome n'est pas échauffé, et cependant des élancements, des irradiations fort pénibles, se font sentir. A l'époque où la douleur éveillait facilement l'idée de cancer, on s'y est trompé et, sur ce signe, Dupuytren a pratiqué la castration pour une hématocèle qu'il croyait être
HÉMATOCÈLE. 17
un sarcocèle; Baiicliet, Ballue, Gosselin, Poinsot, Cloquet, pour ne citer que ceux-là, ont publié des faits où la pachyvaginalite s'accompagnait de douleurs plus ou moins intenses. Chez un de nos clients nerveux, inquiet, un peu liypochondriaque, les élancements étaient intolérables et la palpation des bourses
impossible.
L'évolution de riicmatocèle est essentiellement chronique. Au début le patient
croit que le testicule atteint est simplement plus gros ; la tumeur augmente peu
à peu et finit par gêner grâce à son poids et à son volume. Des malades ont gardé
quarante ans leur pachyvaginalite sans en éprouver d'autre trouble. La marche
peut être la même quand uu traumatisme est à l'origine du mal : il y a eu
souffrance vive, gonflement, ecchymose, inflammation de la glande, puis ces
phénomènes se dissipent, sauf la tuméfaction qui s'accroît. Les cas d'indolence
complète sans épisodes aigus sont rares ; à l'occasion d'un lieiu-t, d'une violence
quelconque, d'une maladie générale, et quelquefois spontanément, les bourses
grossissent tout à coup, elles doublent ou triplent de volume, le scrotum et le
fourreau de la verge noircissent et leur coloration changeante vient déceler
l'existence d'un épanchement sanguin dans l'épaisseur des tissus.
Les observations en abondent : Déuucé nous raconte qu'un individu, atteint d'hématocèle depuis deux ans, se réveille en sursaut pendant la nuit ; il a senti un craquement dans les bourses et s'aperçoit que sou scrotum est déjà tout noir; les néomembranes fissurées avaient permis au sang de fuser dans les bourses. Nélaton a publié un cas et Ernest Cloquet deux cas qui sont absolument semblables. Le malade de Godard et Besnier avait sa tumeur depuis sept ans : il se heurte, elle grossit, s'enflamme, et l'incision devient nécessaire. Dans un fait de Jouon, l'hématocèle datait de sept mois : elle s'accroît tout à coup à la suite d'un violent effort. Dans celui dePeulevey, c'est une séance de lilliotritie qui provoque l'augmentation de volume et les phénomènes douloureux. Dans celui de Cauchois, une variole hémorrhagiciue éclate et la tumeur, stalionnaire depuis dix ans, acquiert un développement et une tension extrêmes. Les fatigues du mariage doublent une pachyvaginalite observée par Ballue, et une autre traitée par Thibault. Cet accroissement subit de la tumeur a son explication dans la rupture des vaisseaux fragiles de la néomembrane. Le sang s'épanche dans la cavité qu'il distend ou entre les feuillets des parois qu'il sépare. Ainsi se développent des kystes liématiques plus ou moins volumineux. La pression est parfois assez forte pour franchir les limites de la vaginale hyperplasiée qui se fissure, et le liquide fuse dans les enveloppes scrotales : d'où les colorations noires et marbrées, les ecchymoses à teinte changeante. Le sang a pu même s'amasser hors de la vaginale et de ses néomembranes et former dans les enveloppes scrotales un hématome en communication avec la cavité séreuse. Nous avons déjà signalé le remarquable exemple qu'en donne Annandale : la poche pariétale empiétait sur le périnée et sur la racine de la cuisse.
Le traumatisme peut être l'occasion d'une poussée inflammatoire : le kyste s'échauffe et du pus se mélange aux substances liématiques ; le scrotum gonfle et rougit; des douleurs éclatent ; la tension est extrême, l'état général devient grave et la vie est menacée, si une rapide évacuation du pus, provoquée ou spontanée, ne conjure l'empoisonnement septique. Lorsque le phlegmon s'ouvre de lui-même, en général une eschare se forme, qui se soulève, et un flot de pus et de caillots putrides s'écoule à l'extérieur. On cite quelques cas où les néomembranes se dctacJient en bloc ; Panas les vit tomber au trentième jour. Les parois
DXT. EXU. i" S. XUI. 2
18 HÉMATOCÈLE.
granulent alors jusqu'à oblitérer la cavité, mais parlois une fistule persiste, et il faudra, pour la tarir, une intervention chirurgicale, Gosselin a dû pratiquer une double décortication dans une bémalocèle bilatérale abcédée et devenue fistulcuse après une injection de teinture d'iode.
Ces phlegmons développés en pleine pachyvaginalite sont loin d'être toujours innocents : ils ont provoqué de nombreux désastres, et la mort par infection purulente termine plus d'une observation d'hématocèle. Les simples ponctions exploratrices suffisent pour déterminer rinflammation du kyste, sa suppuration et la pyohémie. Dans la seule thèse de Donnay nous en trouvons 7 cas, et l'auteur n'aurait eu qu'à feuilleter quelques recueils pour en décupler facilement le nombre. Tout conspire pour engendrer les accidents septiques : la région peu propre ù l'asepsie ; la proximité du méat urinaire et de l'anus , surtout la structure des néomembranes à tissu embryonnaire, à vaisseaux mous et fragiles, toujours ouverts pour l'absorption des substances virulentes. A cette heure, le danger a beaucoup diminué ; nous pourrions cependant citer un cas où une pachyvaginalite énorme traitée par l'incision et pansée sous un Lister rigoureux granulait depuis huit jours lorsque l'opéré, sous l'influence d'une émotion morale violente, est pris d'un frisson et meurt au bout de quarante-huit heures. Nous tenons d'un de nos amis le fait suivant : pachyvaginalite du volume d'une tête d'enfmt; une ponction exploratrice donne issue à quelques grammes de liquide sanguin. Trois jours après fièvre vive; la bourse se tuméfie, et un emphysème sous-cutané envahit la paroi abdominale jusqu'à la poitrine. Les conjonctives sont ictériques, la température s'élève à près de 40 degrés ; l'épiderme du scrotum est soulevé par une phlyctène gangreneuse d'où s'exhale une odeur de macération cadavérique. Une large incision livre passage à un flot de liquide fétide. La cavité est lavée avec soin, mais des accidents redoutables s'allument, on veut pratiquer la décortication; on y renonce après une vaine recherche du testicule ; on lie le cordon, aussi volumineux que l'index et le médius réunis, et on extirpe la tumeur. On badigeonne la perte de substance avec du chlorure de zinc au 1/8; on draine, on suture, et la guérison a été complète.
Nous avons observé à Bicêtre des accidents graves chez un individu de soixantedouze ans dont la tumeur était vieille de quatorze ans. Comme elle grossissait et fatiguait le malade, nous y plantons le Irocart et 500 grammes de liquide s'en écoulent. iNous lavons la cavité avec une solution phéniquée à 2 1/2 pour 100. Dès le lendemain, douleur vive, gonflement et rougeur des bourses, funiculite qui remonte jusque dans le trajet inguinal. Une incision de la vaginale donne issue à des caillots fétides et à des gaz. La |)oche est incrustée de sels calcaires qui lui forment une carapace; tout le segment antérieur du kyste est enlevé de deux coups de ciseaux; la température redevient normale et la suppuration est peu abondante. Tous les trois ou quatre jours se détache quelque fragment des concrétions intérieures, mais, cinq mois après notre intervention, il existe encore des plaques sous les téguments en partie cicatrisés, car une fistule persiste par où notre stylet se heurte à des îlots crétacés.
DiAGiNOSTic. Lorsqu'une hématocèle se présente avec ses caractères classiques, tumeur de volume moyen, piriforme ou arrondie, lisse, sans bosselures, élastique, fluctuante et opaque, avec la glande refoulée en arrière ; lorsque, par surcroît, ses parois rigides crépitent comme du cuir neuf, on ne saurait avoir le moindre doute sur l'existence d'une pachyvaginalite, surtout lorsque la bourse
IIÉMATOGKLE. 19
indolente s'est accrue lentement ou par à-coiips subits et dure depuis des années^ sans retentir sur l'organisme par un affaiblissement des forces ou par de la cacbexie. Mais ne savons-nous pas que cbacun de ces signes peut manquer ou même être remplacé par un si-ne contraire? Et l'on voit des pacliyvaginalites, petites ou énormes, de consistance molle ou ligneuse, bosselées, rugueuses, de l'orme régulière, transparentes même, ou sans localisation du teslicnle atropbié ou perdu ; la marcbe de l'affection peut être rapide et, dans quelques cas, on a noté un élat général misérable.
Lorsque la tumeur se présente ainsi « comme une énigme à deviner », toutes les erreurs sont possibles, et toutes ont été commises. Nous puisons au hasard dans les observations : Ricord et Demarquay déclarent (ju'un testicule est tuberculeux, la castration prouve qu'il s'agit d'une bémalocèle. Cruveilbier fils dans un cas, Benjamin Anger dans un autre, croient à un encbondrome ; la dissection leur montre une accumulation de ncomembranes ligneuses. Roycr et Descliamps pensent extirper un kyste, ils n'enlèvent chacun qu'une séreuse épaissie ; Diipuytren, Poinsot, Oré, diagnostiquent un hydrosarcocèle, on constate, pièces en main, toutes les altérations d'un kyste hématique. L'inverse est plus fréquent encore : hématocèle d'un sac herniaire prise par Bourdon pour une liématocèle vaginale ; sarcome névroglique du testicule et de ses enveloppes déclaré pachyvaginalite par Verneuil ; myxonie drainé par Trélat. qui suppose un épanchemcnt sanguin dans la séreuse; carcinome développé en quatre ans, à la suite d'un traumatisme, et considéré par Uichet comme une hématocèle. Gosselin, Le Fort, Berger, ont commis de semblables méprises. En 1851, Vidal de Cassis présenta à ses collègues de la Société de chirurgie un individu porteur d'une tumeur da bourses; Chassaignac et Maisonneuve concluent à une hématocèle, Guersant et Vidal à un cancer, Giraldès à un encbondrome et Denonvilliers ne se prononce pas.
Nous croyons qu'à cette heure les éléments du diagnostic sont moins précaires. Les tumeurs du testicule sont mieux étudiées, et, si les erreurs sont toujours possibles, elles deviennent moins fréquentes. Nous ne chercherons pas à distinguer les héraatocèles des hydrocèles à parois épaisses, puisque nous les considérons comme de même origine et que n ous rangeons les unes et les autres dans nos pachyvaginalites. Parmi les tumeurs liquides, nous ne voyons guère que leshématocèles d'un sac herniaire et les hémato cèles d'un kyste spermatique avec lesquelles la confusion soit possible. Dan s le cas de Bourdon, la tumeur était absolument irréductible, fluctuante, opaque, san s gargouillements, mais un peu sonore en haut; les adhérences des intestins empêchaient le reflux du liquida dans le péritoine. On ponctionne et il s'écoule 4 litres de substance semblable à. du curaçao; on cherche en vain la position du testicule; il est facile de comprendre que, dans ce cas, l'autopsie ait seule établi le diagnostic d'hématocèle d'un sac herniaire. Certains épaississements vasculaires des parois d'un kyste spermatique avec effusion de sang dans la cavité sont encore bien difficiles à reconnaître : on n'y parviendra que par la détermination précise du testiculesitué en bas de la tumeur et par la recherche altentive des spermatozoïdes dans le liquide et sur les caillots.
C'est avec les tumeurs solides et très-dures, le squirrhe, les enchondromes^ que les pachyvaginalites petites, à parois épaisses, ligneuses,' incrustées de sels calcaires, ont été surtout confondues. Lorsque l'hématocèle est volumineuse, irrégulière, bosselée^ résistante par places et dépressible en certains points, on
20 IIÉMATOCÈLE.
pourra les prendre pour des tumeurs mixtes du testicule, pour desence'plialoïdes à marche rapide, de surface inégale aussi et où les parties solides alternent avec des kystes et des tissus ramollis et régresses ; lorsqu'on se rappelle en outre que ces néoplasmes malins se développent parfois à l'occasion d'un coup, qu'un traumatisme peut doubler ou tripler leur volume, presque aussi rapidement que pour une pachyvaginalite dont les vaisseaux sont rompus, on comprend les hésitations, les incertitudes, et finalement la méprise du chirurgien. En pareil cas, le plus siir indice est encore la recherche du testicule ; si on le trouve en arrière avec sa sensibilité caractéristique, il y a des chances pour la pachyvaginalite : mais combien sont nombreuses les causes d'erreur! l'inversion de la glande, son atrophie, l'épaississement des néomembranes.
Il nous reste la ponction exploratrice : le liquide hématique d'une part et la palpation qui permet de reconnaître les altérations de la vaginale sont des signes pathognomoniques. Encore faut-il savoir que parfois la ponction a été blanche dans une véritable pachyvaginalite. Le kyste hématique peut être presque oblitéré, et les néomembranes constituent la totalité de la tumeur ; dans d'autres cas il n'y a môme pas de liquide, mais des flocons d'albumine, des caillots cruoriques qui obslruenl la canule : rien ne s'ccoule au dehors. Enfin la pointe du trocart peut refouler devant elle un des feuillets stratifiés des parois; elle s'en coiffe sans pénétrer dans l'intérieur de la séreuse. Nous trouverions dans nos notes un fait clinique pour légitimer chacune de ces assertions ; ne cite-t-on pas même des cas oii l'instrument traverse la cavité et s'engage dans l'épaisseur de la glande qui donne à peine quelques gouttes de sang?
La ponction n'est pas seulement infidèle, elle est dangereuse, et nous connaissons des accidents qu'elle a provoqués, même quand on l'entoure de précautions antiseptiques. Eu quelques heures, en quelques jours, des décompositions putrides se font dans la cavité, et des phlegmons diffus, des gangrènes envahissantes, des septicémies, des infections purulentes, en ont été la conséquence. Ce n'est pas tout, le trocart a pu provoquer des hémorrhagies; Bouilly en a cité un exemple; nous pourrions y ajouter le fait de Polaillon, celui de Yelpeau et celui de Percival Pott, oii l'écoulement sanguin dura plus de quatre jours et faillit emporter le malade. Aussi préférons-nous à la ponction l'incision franche et large sous le chloroforme ; on divise couche par couche, on évite le testicule inversé et l'épididyme refoulé, on peut lier les vaisseaux au fur et à mesure qu'on les coupe; d'ailleurs on n'a point fait un délabrement inutile, puisque celte incision exploratrice sera, ou l'opération tout entière, ou le premier temps de l'opération.
Pronostic. Pour avoir beaucoup perdu de sa gravité, la pachyvaginalite n'en reste pas moins une affection sérieuse qui peut compromettre la vie. Tant que son évolution est froide, la tumeur n'est gênante que par son poids, les tiraillements qu'elle provoque et les rares douleurs qui s'irradient dans l'aîne ou dans les lombes. Elle est encore une difformité que dissimulent mal nos vêtements masculins. Mais les hématocèles s'enflamment et nous avons vu quelle fièvre septique elles peuvent allumer. Lorsque le phlegmon se circonscrit et que les accidents restent locaux, la gangrène des néomembranes et leur chute sont parfois suivies d'une guérison radicale, mais des fistules peuvent persister, et nous avons cité une observation de Gosselin et un fait personnel où les incrustations pierreuses de la paroi s'opposaient encore plusieurs mois après la suppuration des bourses à la cicatrisation de la cavité.
IlÉMATOGÈLE. 21
Quand le chirurgien intervient, son acte opératoire n'est pas toujours innocent, et même depuis l'antisepsie des inflammations éclatent qui peuvent avoir la gravité des suppurations spontanées. Les injections iode'es, si bénignes dans les liydrocèles à parois souples, deviennent dangereuses dans les pachyvaginalites où la poche, épaissie et rigide, ne peut revenir sur elle-même. Elle se remplit d'air, les liquides se décomposent, des gaz putrides se forment, et l'empoisonnement septique est imminent. Nous avons relevé plus de 50 observations oii ces accidents ont débuté, pour avorter le plus souvent, il est vrai, après une intervention énergique. Mais les cas de morl ne sont pas rares ; Gosselin, Demarquay, Donnay, Lannelongue, en ont cité des exemples.
Et puis la fonction est souvent compromise : elle l'est d'une manière exceptionnelle par le volume de la tumeur. Un de nos malades, dont la verge disparaissait derrière la double saillie d'une pachyvaginalite bilatérale, en était devenu impuissant. Berger rapporte le cas d'un individu qu'une hématoccle droite avait rais dans une situation semblable ; les rapports purent reprendre après la castration. Ces faits sont rares, mais ce qui ne l'est pas, c'est la perte de la virilité par trouble de la spermatogénèse. Lorsqu'une seule glande est atteinte et que l'autre est saine, passe encore, muis lorsque les deux testicules sont pris, le cas est grave. Nous avons vu que souvent les canalicules séminifèrcs sont anémiés, atrophiés par la compression des néomembranes ou étouffés par les tissus sclérosés développés en plein parenchyme, nous ne reviundrons pas sur ce point que Gossehn a bien mis en lumière ; il nous dit que, si parfois on trouve encore quelque animalcule, le plus souvent les tubes n'en contiennent pas.
Et la spermatogénèse ne fùt-elle pas entravée ou supprimée, nous doutons que la semence put franchir l'épididyme étalé comme un ruban dans la paioi kystique ou étouffe par la gangue fibreuse plus abondante à son niveau que partout ailleurs. Elle forme là des couches redoublées qui opposent un obstacle mécanique à l'excrétion du sperme. Gosselin, cependant, a vu, sous une petite pression, le liquide, poussé dans le canal déférent, parcourir le tube enroulé de l'épididyme et arriver jusqu'aux cônes ; ces cas doivent être d'autant plus rares que l'organe est altéré pour son propre compte, indépendamment des néomembranes qui l'enveloppent ; ces dernières même seraient le plus souvent consécutives, ainsi que nous avons essayé de l'établir à propos de la pathogénie.
Ce n'est pas à dire que nous sacrifierions sans regret une glande, même inutile, et nous trouvons irréprochables la plupart des arguments qu'invoque M. Gosselin en faveur de la conservation. Avec la sécurité que donnent les pansements antiseptiques, nous devons préférer, s'il est possible, le traitement qui garde le testicule : d'abord parce que dans des cas très-rares il sécrète des spermatozoïdes, puis, lorsque la fonction est abolie, il laisse à l'opéré, nonseulement l'illusion d'une fécondité qu'il ja 'a plus, mais parfois la réalité d'une puissance incontestable. Dans sa Lettre à M. Polaillon, M. Gosselin nous parle d'un individu atteint de pachyvaginalite bilatérale et chez qui l'injection iodée avait provoqué une double suppuration et une fistule double. Le chirurgien de la Charité pratiqua la décorticaticn; la virilité fut conservée; le malade avait des rapports sexuels avec émission d'un liquide dans lequel, du reste, on ne trouva jamais la présence de spermatozoïdes.
Traitement. La pachyvaginalite ne guérit pas spontanément, et les cas où ses néomembranes et son kyste restent stationnaires sans accroissement subit, sans fissure, sans ecchymose scrotale et sans menace d'inflammation, sont même
22 IIÉMATOCÊLE.
assez rares. (In pouvait autrefois, lorsque l'infection purulente guettait tout opéré, attendre les complications, car les interventions dans les hématocèles se chiffraient par une mortalité de d5 à oO pour 100. Maintenant l'indication est précise, et reconnaître une pacliyvaginalite, c'est du même 'coup décider qu'on se prépare à opérer. Les méthodes sont très-nombreuses, mais l'ordre commence à se faire dans le chaos des procédés qui, pour la plupart, ne peuvent être ni écartés ni généralisés. Ils répondent chacun à une indication spéciale, et l'on a recours à l'un ou à l'autre suivant l'ancienneté et l'épaisseur des néomembranes, selon que la glande est intègre ou altérée.
Quand les néomembranes sont jeunes et souples, et qu'après l'évacuation du liquide les deux feuillets de la séreuse se juxtaposent, comme dans l'hydrocèle simple, Y injection iodée, nous dit-on, est efficace et sans danger. Rien que dans les recueils on trouve quelques faits authentiques de guérison, nous ne recommandons pas ce procédé ; la récidive est de règle, le kyste se remplit de nouveau et la tumeur reprend une marche ascendante. Ne lisons-nous pas dans la plupart des observations que des injections ont été faites, mais sans succès, et qu'au bout d'un ou deux mois on a dû recourir à une méthode plus radicale? La perte de temps n'est pas l'inconvénient unique, et nous avons cité de fréquentes complications, hémorrhagies dans la poche, inflammation, gangrène, septicémie : il faut alors intervenir, quelquefois trop tard, et au milieu d'un état général grave. Jlieux eût valu accepter d'emblée le procédé que les accidents actuels nous forcent de clioisir.
Donnerons-nous quelques faits à l'appui de cette opinion ? Demarquay, Chassaignac, Velpeau, Donnay, Thibault, Gloquet, Bauchet, Nélaton, Polt, tous les chirurgiens, pourrions-nous dire, ont publié un ou plusieurs exemples de récidive. Tous ou presque tous ont encore signalé des accidents inflammatoires ou gangreneux. Nous avons pratiqué trois fois des injections iodées ou phéniquées ; une fois le kyste se reproduisit rapidement, deux fois la tumeur s'échauffa et, sous peine de voir éclater des complications redoutables, nous dûmes fendre la vaginale dans toute sa hauteur. Dans ces trois cas, il nous a été possible d'étudier les modifications que subissent les parois de l'hématocèle sous l'influence de l'inflammation aiguë ; la cavité est cloisonnée en tous sens par des diaphragmes fibrineux limitant des alvéoles irréguliers, indépendants les uns des autres, et qui contiennent un liquide de coloration souvent différente. Outre ces lames fibrineuses parfois incomplètes, dentelées, percées à jour, avec des pi'olongements analogues aux cordages tendineux du cœur, la séreuse est tapissée de caillots décolorés semblables à des rayons de miel, et abondant surtout au point oii le feuillet pariétal se réfléchit pour envelopper la glande.
Ces récidives fréquentes et ces complications imminentes nous font donc repousser l'injection, même dans les cas de pachyvaginalite au premier degré, et, d'emblée, nous avons recours à Vincision. On examine l'épaisseur de k séreuse et, si les feuillets en sont encore souples, on excise la partie antérieure, ne laissant, en dehors et en dedans, que juste ce qu'il faut du feuillet pariétal pour reformer une cavité; nous opérons, en un mot, comme pour la cure radicale de l'hydrocèle, selon l'ancienne méthode, renouvelée récemment par Volkmann et Juillard. Les deux lambeaux de la séreuse sont suturés en avant par quelques fils de catgut très-fins, pour que la résorption en soit facile, puis nous mettons un petit drain entre la vaginale ainsi reconstituée et l'incision scrotale dont les deux lèvres ont été rapprochées par des points au crin de Flo-
HÉMATOCELE. 25
rence. Cette pratique est sûre, nous y avons eu recours cinq fois cette année à Broussais, et cinq fois le succès a été complet : du douzième au dix -septième jour, nos opérés ont quitté l'hôpital. Charles Nélaton, qui nous a succédé dans le service, a traité de la même manière, et avec semblable résultat, une hématocèle récidivée après injection de teinture d'iode.
Lorsque les néomembranes ne sont plus flexibles, cette excision partielle avec reconstitution de la cavité vaginale n'est plus possible ; on se trouve alors en présence du drainage, de X'incision simple, de V incision avec excision partielle, de Y excision totale, de la décorlication et de la castration. Nous ne parlerons guère du drainage, défendu cependant par Cliassaignac et par Uichet : il compte des succès, mais aussi de nombreux revers; d'ailleurs, n'est-il pas une sorte de sous-procédé de l'incision, laissant comme elle subsister les néomembranes dans toute leur épaisseur et la cavité kystique dans toute son étendue, mais moins franche qu'elle, et mettant moins à l'abri des rétentions de pus et des inflammations consécutives? On ne voit guère ce que l'on fait; le trocart aveugle perfore parfois l'épididyme séparé du testicule, ou le testicule inversé. Aussi, entre deux opérations incomplètes, nous préférerions l'incision comme plus nette et plus efficace.
Cette incision doit se faire couche par couche, à la partie antérieure de la tumeur, et comprendre toute la iiauteur du kyste hématique. On avance lentement en se préoccupant de la position du testicule et de l'épididyme, souvent hors de leur place habituelle. L'œil est un conseil insuffisant, car les néomembranes peuvent, avec leur coloration et leur structure changeante, simuler tous les tissus normaux ou pathologiques ; le doigt est un meilleur guide : si le malade ne dort pas, la pression réveille la sensibilité spéciale de la glande; s'il dort, la palpation révèle au niveau du testicule une mollesse particulière. Qaand ce mode de recherche n'amène aucun résultat, le testicule est altéré et la section serait moins grave. Dès que la cavité est largement ouverte, on la lave avec la liqueur de Van Swieten, on en saupoudre la surface avec de l'iodoforme, et on remplit la poche d'ouate hydrophile; les bourses, bien maintenues par un spica ou par un suspensoir large et souple, sont recouvertes de gutta-percha laminée qui, par sa mince feuille malléable, protège le pansement contre l'accès de l'urine.
La vaginale ouverte par l'incision se dépouille d'abord de ses couches fibrineuses, puis elle se recouvre de bourgeons charnus et une membrane vermeille ou rosée remplace la surfjice inégale et tomenteuse de l'ancienne néomembrane. La granulation est surtout abondante dans la profondeur au point de réflexion de la séreuse : cette dépression est bien vite comblée; les deux feuillets s'accolent et s'unissent, de la profondeur vers la superficie; à la section cutanée les deux lèvres doivent être écartées jusqu'à cicatrisation complète de la cavité sousjacente. Il y a trois ans, nous avons incisé une pachyvaginalite dont les néomembranes mesuraient 5 millimètres d'épaisseur. Le kyste, assez vaste pour contenir un œuf, s'est oblitéré en vingt-cinq jours. Notre opéré, major dans un régiment d'artillerie, est revenu nous voir après une campagne lointaine et des plus fatigantes : l'hématocèle n'a pas reparu, et il ne reste, comme vestige de notre intervention, qu'une cicatrice linéaire, adhérant à la face antérieure du testicule. Les néomerabranes des parois, les masses fibreuses qui entouraient l'épididyme, se sont résorbées, et les deux glandes ont maintenant un aspect, une forme et une consistance à peu près semblables.
24 IIÉMATOCÈLE.
Nous avons opéré, à l'hôpital du Midi, un menuisier de trente-sept ans, chez qui deux ponctions simples avaient été déjà pratiquées ; chaque fois la tumeur avait repris son volume primitif, et, lorsque nous l'examinons, elle était grosse comme un œuf de dinde : une incision est faite à la partie antérieure de la tumeur, et nous pénétrons dans la cavité que remplissent, avec des caillots fibrineux et cruoriques abondants, 250 grammes de liquide hématique. La séreuse est recouverte d'une couche continue de fibrine aréolaire qu'on détache avec l'ongle; sa surface est chagrinée, irréguhère, irriguée par de nombreux vaisseaux; elle est épaisse de oà4 millimètres, friable, et se déchire facilement. La néoniembrane viscérale non moins vasculairc est beaucoup plus mince : le simple passage de l'éponge ouvre les capillaires dilatés d'où s'échappe une vraie pluie de sang ; la cavité lavée avec une solution phéniquée est remplie de tarlatane. L'opération a été faite le 28 août; le 21 septembre notre menuisier quittait l'hôpital ne conservant de sa pachyvaginalile qu'une cicatrice linéaire sur le scrotum.
Ce sont là de bons résultats, mais on ne les obtiendra guère que dans les cas où les néomembranes sont encore souples et peu épaisses. Lorsqu'elles sont vieilles et calcaires, elles deviennent un maigre sol pour le développement des bourgeons charnus rares et peu vivaces. On ne saurait d'ailleurs faire disparaître les amas séreux, les épanchements sanguins qui séparent souvent les divers feuillets de la paroi kystique; cependant, même lorsque la pachyvaginalite est jeune, nous préférons à l'incision le procédé de Juillard, plus rapide, plus sur et plus exempt de danger. Nous avons vu, pour un cas où nous pratiquerions maintenant la castration, un malade de Lariboisière emporté en deux jours par une septicémie suraigué. Blanriin, Gosselin, Demarquay, Deuonvilliers, Nélaton, Curling, ont constaté des faits semblables. Dans 16 observations relevées par Béraud, l'incision simple a provoqué 6 fois la mort, 4 fois des accidents fort graves, gangrène, infection putride, et les malades n'ont guéri qu'après avoir couru de grands dangers ; 2 fois on fut obligé de pratiquer la castration, 1 fois la cicatrisation ne fut obtenue qu'au bout de trois mois, et 2 fois seulement le résultat fut bon. Il faut savoir aussi qu'elle est souvent inefficace : chez un de nos opérés, les plaques calcaires des néomembranes n'étaient pas éliminées au bout de quatre mois et il restait à ce moment une fistule intarissable. Bérard, Gosselin, Roux, ont publié des faits semblables. Voilà pourquoi nous rejetons l'incision dans les pachyvaginalites anciennes, parce qu'on observe des suppurations abondantes, des complications redoutables, une réparation des plus lentes qui peut même ne pas être complète; dans les pachyvaginalites jeunes, parce que l'opération de Juillard est plus efficace.
L'excision totale ne se contente pas, comme le procédé précédent, d'ouvrir la cavité sur sa face antérieure; les deux segments ou les deux valves, l'interne et l'externe, sont isolés avec le bistouri jusqu'à leur insertion postérieure sur la glande, puis on les sectionne avec les ciseaux. Cette méthode est radicale ; elle ne laisse pas de tissus altérés, mal nourris, peu propres au développement des bourgeons charnus, mais elle favorise les hémorrhagies et n'est trop souvent qu'une mauvaise castration. Le testicule, caché dans les enveloppes du kyste hématique, est difficile à reconnaître; parfois une sensibilité spéciale, une mollesse plus grande, une sorte de fluctuation, indiquent sa place, et en en évite la section ; mais l'épididyme étalé comme un ruban dans les couches stratifiées, les éléments du cordon épars dans la paroi, échappent à toute recherche, et l'on
IIÉMATOCÈLE. 25
ne compte plus les observations où l'instrument tranchant a compromis l'intégrité de la glande spermatique. Gosselin, après sa première incision, examine la coupe des enveloppes, Fépididyme s'y trouvait compris; il dut finir par une castration.
La décorlicalion est peut-être, après la castration, le plus ancien des procédés : elle fut exécutée par Savard au dix-seplième siècle; dans la première de ses deux observations d' « hydrocèles singulières », il enleva la fausse membrane « comme on sépare la membrane interne des gésiers de la volaille ». Malgaigne y revient en 18i8 et llaltier, qui en publie l'observation dans la Revue médicochirurgicale, croit à la nouveauté de la mclhode. Mais ce n'est qu'en 1851, dans un remarquable mémoire, que Gosselin décrit nettement la décortication. Plus tard, il la commente, l'explique, la développe, l'appuie sur de nombreuses observations dans les articles de nos recueils, dans les discussions de nos sociétés savantes, dans les cliniques de la Charité. L'année dernière, à propos d'une discussion à la Société de chirurgie où la décortication avait été quelque peu malmenée, M. Gosselin reprend la plume et, dans une lettre publiée par les Archives générales de médecine, expose à nouveau les avantages du procédé.
« Débarrasser les malades par une opération qui ne soit pas plus dangereuse que la castration et qui les guérisse vite eu laissant intacts le testicule et ses dépendances, tel est le problème à résoudre. La solution en est simple : l'inflexibilité des parois, les dangers de l'inflammation consécutive, les lenteurs de la cicatrisation, sont dues à la présence d'une fausse membrane mal organisée et très-peu adhérente; ôtez-la sans enlever aucune des parties naturelles ». Voici comment l'auteur pratique cette opération qui se compose de trois temps principaux. 11 essaie de déterminer la position exacte du testicule, afin de ne pas le blesser ; si la glande ne se révèle pas par la sensation spéciale qu'éveille la pression, le cliirurgien est tenu à la plus grande prudence dans ses incisions. On fait, sur la partie antérieure de la tumeur, une section verticale, et l'on divise les tissus couclie par couche. Lorsqu'il n'en reste plus qu'une petite épaisseur, on plonge le bistouri en bas de l'incision que l'on agr;mdit un peu en se dirigeant vers le haut; le li(juicle s'écoule, on cherche si le testicule n'est pas compris dans la partie antérieure des enveloppes et, dès qu'on a reconnu qu'il n'en est rien, on élargit encore la section avec un bistouri boutonné.
Le deuxième temps consiste dans le décollement de la fausse membrane : on se sert des doigts comme on fait pour détacher une écorce d'orange ou de citron; des tractions légères suffisent à déchirer les adhérences molles qui unissent les néomembranes aux feuillets séreux. On saisit avec des pinces sur un côté de l'incision la couche la plus interne et la plus dense, on l'attire en dedans, tandis qu'avec les doigts de l'autre main on retient les enveloppes. Si l'on éprouve trop de résistance, on donne quelques coups de bistouri ou de ciseaux. Dès qu'un espace commence à s'établir entre les deux feuillets, on achève la séparation avec le doigt, le manche d'un scalpel ou une spatule, pendant qu'avec l'autre main on exerce toujours des tractions sur la fausse membrane. Lorsqu'on arrive à la partie; postérieure, dans le voisinage du testicule, là où la pseudo-membrane est plus adhérente, on s'arrête, et on fait le décollement de la même manière, du côté opposé. Il ne reste plus, et c'est là le troisième temps, qu'à exciser les deux valves flottantes : le bistouri et les ciseaux coupent la fausse membrane décollée au niveau du point où elle est adhérente. Le sang qui s'écoule se tarit promptement. Avec les pansements
26 IIÉMAÏOCÈLE.
anciens, on ne cherchait pas la réunion immédiate; maintenant on pratiquerait, je crois, le drainage et la suture.
M. Gosselin compare la décortication à la castration, la dernière des méthodes dont il nous reste ù parler et dont nous n'avons pas à décrire ici le manuel opératoire. La décortication lui semble préférable, car elle procure, nous dit-il, une guérison aussi prompte, tout en respectant les organes sécréteurs du sperme. La première de ces assertions est contestable, et si autrefois l'une et l'autre de ces méthodes n'amenait la cicatrisation qu'après suppuration abondante, à cette heure, avec l'asepsie, la castration, opération réglée, nette, facile en plein tissu sain, sera mieux drainée, mieux suturée et plus vite guérie que la décortication, qui laisse au-dessous d'elle des vaisseaux à hémostase plus difficile, une large surface contuse et arrachée, dans un tissu fibro-séreux enflammé chroniquement. Mais nous n'insistons pas sur cet argument, car quelques jours de plus ou de moins pour obtenir la cicatrisation ne sont pas un avantage tel que nous le préférions à celui de conserver au malade l'intégrité des voies spermatiques.
Malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi ; l'anatomie pathologique nous a montré que dans les pachyvaginaliles anciennes le testicule est atrophié et perdu au milieu de masses fibreuses; même pièces en main, sa présence n'a pas toujours été reconnue. En pareil cas, comment en éviter la blessure et l'extirpation? La décortication ne sera-t-elie pas impossible? Qu'on le veuille ou qu'on ne le veuille pas, la castration s'impose ; en emportant les fausses membranes, on extirpera tout ou partie de la glande. Mieux vaut alors agir de partipris : l'opération y gagnera en vitesse et en sûreté. D'ailleurs, autant vaudrait laisser "un lambeau de néomembrane que cet organe « flétri », sans forme, sans structure et surtout sans fonction. Les tubes séminifères, étouffés dans une gangue scléreuse, ne sont plus déroulables, et ce qui pei'siste de leur épithélium est devenu impropre aux délicates métamorphoses de la spermatogenèse. M. Gosselin lui-même nous a fourni, dans ses travaux antérieurs, les documents les plus précieux sur cette question, et ses recherches nous démontrent qu'en pareil cas la décortication conserverait, non le testicule, mais l'illusion d'un testicule.
Nous ne voyons pas trop l'avantage de conserver un tel moignon quand la pachyvaginalite est unilatérale. Le malade fait assez facilement l'abandon d'une glande ; il sait assez de physiologie pour connaître la fausseté du vieux jeu de mots : Te?tis iinus, testis niillus. Mais nous deviendrons aussi conservateur que M. Gosselin du testicule « moral », si l'bématocèle est bilatérale. Nous nous livrerions aune recherche patiente, minutieuse, difficile, incertaine, pour essayer de conserver à l'opéré l'apparence d'au moins une glande spermatique. Nous ne croyonfe pas que dans ces cas extrêmes — je ne dis pas la fécondité, — mais la virilité soit sauvée du naufrage, mais il restera l'espérance et, grâce à son espèce de fibrome, au fond de ses bourses plates, le malade se dit qu'un jour sans doute reviendront les attributs de ce qu'il nomme son testicule.
Nous avons raillé comme tant d'autres « l'illusion consolante » sous les espèces d'un scrotum fisluleux et suppurant, couvert de cataplasmes ; l'expérience nous a converti : Un jeune homme nous consulte pour un double sarcocèle tuberculeux; à gauche, plus de glande; l'épididyme s'est évacué par une foule de fistules qui trouent le scrotum, et le testicule n'est plus qu'une albuginée distendue par le pus. Nous l'enlevons et le malade, après cette première mutilation, reste gai, bien que la seconde glande, très-altérée, ne se prête ni aux éjacu-
HKMATOCÈLE (bihliograpiiie). 27
lations ni même aux érections. Au bout de deux ans, les dégâts deviennent si profonds que je pratique, non une castration nouvelle — la nature l'avait déjà faite, — mais uu grattage de ses abcès, une sorte de régularisation de son scrotum en écumoire. Depuis, tout accident a cessé : notre jeune homme ne passe plus des heures à garnir ses bourses de linges et d'émoUients; il monte à cheval, il chasse, il marche, il dunse, tous plaisirs qu'il n'avait plus goîités depuis deux ans : eh bien, il est devenu triste, morose, désolé. A sa dernière visite il me disait : « J'ai un si grand regret de n'avoir jamais commis de faute ! »
S'il nous fallait résumer en quelques lignes notre opinion sur les diverses méthodes opératoires qui se disputent l'hématocèle, nous dirions : Tout dépend de l'ancienneté et de l'étendue des néomembranes. Au début, lorsqu'elles sont encore jeunes et souples, au lieu de perdre son temps à des injections iodées, douloureuses et qui aggravent le mal, nous pratiquerions l'opération de Juillard pour la cure radicale de l'hydrocèle. Si les parois sont épaisses et rigides, leur conservation partielle pour la reconstitution de la vaginale n'est plus possible : alors, laissant de côté le drainage, l'incision simple, l'excision partielle ou totale, nous aurions recours à la décortication de M. Gosselin, ne nous résolvant à la castration que dans les cas, malheureusement peu rares, où le testicule atrophié, scléreux, perdu dans la séreuse hyperplasiée, serait d'une recherche trop difficile ; encore tenterions-nous cette recherche et reviendrions-nous à la décortication ou du moins à son semblant, si la pachyvaginahte était bilatérale. Ici comme ailleurs la forme emporte le fond et nous savons que l'opéré veut, quand même, croire à sa virilité. Paul Reclus.
BiBiiocnAPHiE. — AsTiEY CoopER. Œuvrcs chirurgicales, trad. franc. Paris, 1857, p. 492. — Baudens. Gazette des hôpitaux, 1866, p. 186. — Bégis. Mémoire de chirurgie militaire, t. LUI. — Benjamin Bell. Œuvres complètes de chirurgie, traduction de Bosquillon, t. I", p. 274. — Béral'D. Considérations sur l'hématocèle ou épanchements sanguins du scrotum. Archives générales de médecine, mars 1851. — Bertrandi. De l'Itgdrocèle. Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. IV. — Bi.andin. Art. Htdrocèle. In Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques en 15 volumes, t. X, p. 110, 1833. — Bocqïïet. De l'hématocèle vaginale et de son traitement. Thèse de F'aris, 1857. — Bouchard. Hématocèle de la tunique vaginale simulant un sarcocèle. In Bulletin de la Société analomique, 1865, p. 226. — BoDiLLY. Manuel de path. externe; vag inalite chronique, t. IV, p. 230. — Bouisson. Recherches cliniques sur les variétés et le traitement de l'hématocèle. lu Tribut, à la chirurgie, t. II, p. 411. — Bocllet. Considérations sur l'anatomie, la physiologie pathologique et le traitement de l'hématocèle de la tunique vaginale. Thèse de Paris, 1869. — Boyer (Philippe). Traité des mal. chirurg., 5° édit. Notes par Philippe Boyer, t. VI. — Boyer. Traité des mal. chirurg., 4' édit., 1. X, p. 303. — Brodie. Disparition des testicules sans vestiges dans les tiéo?nembranes. In On diseases of the testicle. London Médical and Physical Journal, vol. LVIII, p. 299. — Bulteau. Yaginalite tuberculeuse. In Bull, de la Société anatomique, 1875, p. 747. — Cauchoix. Bulletin de la Société anatomique, 1872, p. 240 et 289. — Cloqdet (Ernest). De l'hématocèle vaginale. Thèse de Paris, t. III, n" 6, 1846. — Cloqcet (Jules). Hématocèle, dans le Dictionnaire de médecine en 30 vol., t. XV, p. 101, 2« édit., 1837. — Curling. Hématocèle. In Maladies des testicules, trad. l'ranç., 1857, p. 233. — Curling. Transactions médico-chirurgicales, t. 33. — Davaike (Casimir). De l'hématocèle de la tunique vaginale. Thèse de Paris, 1857, t. XIV, n° 428. — Delhaye. De l'hématocèle de l'épididyme. Thèse de Paris, 1877. — Demabquaï. Traitement de l'hématocèle vaginale par le drainage. In Gazette des hôpitaux, 1869, p. 24. — Desprès. Deux cas d'hématocèles pariétales du scrotum autour d'une hydrocèle. h\ Gazette des hôpitaux, 1881, p. 390. — DoNN.iY. De l'hématocèle de la tunique vaginale et de ses complications à la suite des ponctions exploratrices. Thèse de Paris, 1877, n" 190. — Ddhamel. Bull, de la Soc. anat., 1849, p. 206. — Dupdytren. Clinique chirurgicale, t. IV, p. 459. — Du même. Journal analytique, 1828. — Faedurnoux. Contribution à l'étude des hydrocèles récidivées. Thèse de Païus, 1885. — Fano. Quelques remarques sur le traitement de V hématocèle vaginale spontanée. In Union médicale, 1865. 2° série, t. 28, p. 340. — Flagani. Collezione
28 HÉMATOCHYLURIE.
d'osservalioni, t. II. — Follet. Suite de l'ancien Journal de médecine, t. XIII, p. 421. — FOLLiN et Ddplat. Traité élémentaire de pathologie externe, t. VII, p. 26i. — Gentilhomme. Recherches sur l'origine et la nature de la néomembrane dans Vhématocèlc vaginale. In Soc. méd. de Reims, bulletin 8, p. 19. — Gosselin. Recherches sur l'épaississement pseudomembraneux de la tunique vaginale dans l'hydrocèle et rhématocèle, et sur son traitement. In Archives générales de médecine, septemLre 1851. — De même. Maladies du testicule de Curling, traduct. franc., notes et additions, p. 250. —Du même. Kystes de Vcpididijmeetdu testicule. In Arch. génér. de méd., 5° série, t. XYI. — Du même. Oblitération des voies spermatiques. In Arch. génér. de méd., ¥ série, t. XIV. — Do même. Héinalocèle vaginale. In Clinique chirurgicale de la Charité, 1875, t. II, p. 419. — Du même. Double hématocèle suppurée, traitée et guérie par la décortication. In Gazette des hôpitaux. 1807, p. 567. — Do MÊME. Lettre sur le traitement de V hématocèle . In Archives générales de médecine, 1885, p. 5. — Gottlieb Riciiter. Elementi di chirurgia. Pavie, 1806, p. 34. — Guilleml-». Des Injdro-hématocèles de la tunique vaginale et de leur traitement. Thèse de Paris, 1878, n" 416. — GuiLLON. De Vhémalocèle vaginale. Thèse de Paris, 1877. — IIeisteh. Inslilutiones chirurgicœ. Amsterdam, 1750, 2° partie, 5° sect., chap. cxxiii. — Holke. Three Cases of Hemalocelc. In Drit. Med. Journ., 26 avril, I, p. 463 [Revue d'Ilayem, 1873). — IluNTER (John). Hématocèle specî/ica testis. Û'^uvres complètes de llunter, traduction de Richelot, 1839, t. I, p. 700. — Imbeut de Lonnes. Traité de l'hydrocèle, de rhématocèle, p. 315. Paris, 1785. — Jauain. De l'hématocèle du scrotum. Thèse pour l'agrégation en chirurgie, 1853. — JoiLLARD. Revue de chirurgie, février 1884. — Kocuer. Handbuch der Chirurgie von Pitha iind Ditlroth, lid. III, Ablh. », 8. — Kusteu. Ueber Hydrocele und Hàmatocele. In Med. chir. Centi-alblalt, 1882, p. 483. — Lan.nelongue. Hématocèle vaginale. In Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XVII, p. 276, 1873. — Lenoir. Gazelle des hôpitaux. 1846, p. 15. — Levassecr. De l'hydrocèle et de l'hématocèle de la tunique vaginale. Thèse de Paris, 1857. — Loreta. Intorno ail' ematocele délia tunica vaginale del testicnlû (in-S". Bologne). — Malgaigne et Hattier. Revue médico-chirurgicale, t. IV, p. 313. — Mazzom. Idrocele proliférante vastissimo. In Med. et de chir. Roma, 1880, p. 68. — iMo.NLiNiÉ (J.). De quelques particularités dans la forme, la nature et le traitement de l'hydrocèle et de l'hématocèle. In journal /'Expérience, 1840, n° 134, p. 49.
— Ambroise Paré. Les œuvres d'Ambroise Paré, 8' livre, p. 200, 12" édit., Lyon, 1664. — Pasqiier. Dégénérescence calcaire de la fausse membrane formant une coque continue. In Mémoires de chirurgie militaire, t. LUI. — Pelletan. Hydro-hématocèle par effort. In Clinique chirurgicale, Paris, 1810, t. II, p. 202. — Petit (J.-L.). Œuvres complètes, édition de Limoges, 1857, p. 750. — Poulet et Bousqcet. Traité de pathologie externe, t. III, p. 393. — Pott. OEuvres chirurgicales, Paris, 1777, p. 159. — Reclus. De la syphilis du testicule. Paris, 1882, et Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, art. Testicule. — Du MÊME. Du tubercule, du testicule et de l'orchite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1876. — RiCHET. Hydro-hématocèle. In Praticien, 1879, p. 519. — Do même. Hématocèle volumineuse, drainage de la cavité vaginale. Guérison. In France médicale, 1885, p. 375.
— RociiARD. Notes sur les hématocèles de la tunique vaginale qui remontent dans l'abdomen à travers le canal inguinal. In Union médicale, 1860, 2° série, t. VII, p. 359. — Roche et Saxsos. Hydrocele, dans Nouveaux éléments de pathologie médico-chirurgicale. ch. I, p. 348, 3° èdit., 1837. — Roux. Art. Sarcocèle, dans le Dictionnaire de médecine en ^Q volumes, t. XXIX, p. 499, 2° édit., 1844, — Saviard. D'une autre hydrocele. In Nouveau Recueil d'observations chirurgicales, 1702, p. 125. — Tédenat. Vaginalites syphilitiques. In Mém. de chirurgie, l''' série, 2" édit., p. 20. — Thibault. Hématocèle vaginale compliquée d'hématocèle pariétale par suite d'une ponction faite avec le Irocarl. In Gazette des hôpitaux, 1878, p. 172. — Velpeau. Thèse. De la contusion, etc., 1833. Du même. Traité de médecine opératoire, 1832. hi Presse médicale, 1837. — Du même. De l'hématocèle, dans les Leçons orales de clinique chirurgicale, t. II, p. 381, 1841. — Vidal de Cassis. Traité de path. externe, t. V, p. 525. — Du même. Presse médicale, 1837. — Vigo. Édit. de 1552, liv. II, chap. VI. — Volkmaxn. Cwe radicale de l'hydrocèle. In Berlin, klin. Wochenschrift, 13' année, 1876, p. 2.1, résumé dans Hayem, t. VI, p. 751.— Wacil Osmas. De l'hydrocèle vaginale, ses rapports avec l'hématocèle spontanée. Thèse de Paris, 1879. P. R.
HÉUATOCHLORiiVE. Ce nom a été donné par Preyer au pigment trouvé dans le bord du placenta de la chienne et qui est de coloration verle ; ce pigment a été signalé comme formé de biliverdine par Hoppe-Seyler et Etti. A. H.
HÉMATOCHYLURIE. Voij. Hématurie Eindémique.
HÉMATOME 29
nÉMATOCRISTAI.LIKE. Voij. HlÎMOGi.Olil.NR.
HÉMATOCYAÎVIIVE. Voy. IlÉMACïAM-NE.
HÉMATODE (FojNGus). Voy. FoNGus, p. 287.
HÉMATOÏDlXE. C'4r'*Az''0'\ Substance cristallisée en aiguilles microscopiques, d'un rouge vif, qu'on rencontre dans les anciens foyers liémorrliagiques. L'hématoidine est insoluble dans l'eau, l'alcool, l'élhcr, l'acide acétique, soluble dans l'ammoniaque. On a cru longtemps qu'elle était identique avec la bilirubine, mais celle-ci a des proi)riétés et une composition différentes : G'^I'^Az^O''.
On a extrait des corpuscules jaunes et rouges de l'ovaire de la vacbe une variété d'bématoïdine soluble dans le cbloroforme, le sulfure de carbone, l'acide acétique crislallisable cbaud, insoluble dans Canimoniaque et la plupart des autres réactifs. 11 s'agit peut-être là d'un corps dilférenl de riiémaloïdine [voy. Hémato-lutéine).
Du reste, l'existence de l'iiémaloïdine en tant que principe immédiat a été constatée par Cb. Robin et par lloppe-Seyler. L. Un.
UÉ.WATOÏiXE. Nom donné par Preyer à un produit de dédoublement de riiémoglobine qui est probablement un mélange d'bémaline et d'Iiématoporpbyriue. ^- H-
IIÉMATO-LUTÉIXE OU IIÉMO-LUTÉIXE. Matière pigmentaire jaune extraite des corps jaunes de l'ovaire de la vacbe, considérée par les uns comme formée de biliverdine, par d'autres comme un composé distinct de la biliverdine et del'hématine (Gorup-Besanez, Traité de physiologie chimique, édition française, t. I", p. 280). A. II.
nÉmATOmE. Le mot hématome, d'après son sens étymologique, signifie tumeur constituée par du sang. Ce nom est surtout appliqué aux collections sanguines d'origine traumalique, mais on l'emploie aussi nour désigner certaines tumeurs bématiques nées spontanément et il semble qu'on puisse aujourd'bui mettre ces faits en série. Notre tâclie, pour cela, sera d'ailleurs des plus aisées, car nous n'aurons qu'à renvoyer aux articles déjà parus ou à paraître dans le Dictionnaire.
Parmi les tumeurs sanguines d'origine Iraumatique, il en est qui tirent un caractère tout spécial, au double point de vue clinique et thérapeutique, de leur communication avec un vaisseau artériel important, dont la blessure leur a donné naissance ; à celles-là on doit donner le nom d'anévrysmes (voy. Artères, Plaies, AfiÉvnYSMEs), tout en reconnaissant qu'il y a une gradation insensible de l'hémorrhagie cellulaire de Cruveilbier au véritable auévrysme diffus.
Le nom à'hématome traumalique est, en somme, réservé aux épanchements sanguins produits par une contusion [voy. ce mot). Certains d'entre eux méritent d'être étudiés à part, et nous signalerons ici l'allure et l'étiologie toutes particulières de certaines tumeurs sanguines de la voûte du crâne {voy. Céphalema- TOME et Crâne, p. 580), du pavillon de l'oreille {voy. Oreille, p. 174).
L'évolution anatomo-patbologique de la masse hématique qui forme toutes ces tumeurs n'a pas à être reprise ici. Nous ne ferons que mentionner un faits r
JO HÉMATOPOTE.
lequel il y a quelques années l'oncet (de Lyon) a attiré l'attention. Nous voulons parler de l'ictère hémaphéique consécutif à la résorption des vastes épanche ments sanguins. Nous signalerons encore la persistance d'une tumeur (Ibrineuse (ïrélat), d'une collection scro-sanguine d'où certains kystes néogènes hématiques {voy. Kystes). Ces modifications tardives peuvent donner naissance à quelques erreurs de diagnostic. D'autre part, elles conduisent à des interventions chirurgicales spéciales, car ces reliquats de contusion doivent être extirpés comme de véritables tumeurs.
A côté de ces hématomes traumaliqiies, il en est d'autres où aucune injure extérieure ne semble inlervenir, et ces hématomes spontanés ont donné lieu à des discussions nombreuses, d'abord limitées à quehiues faits particuliers, puiî généralisées. Autour de ces collections sanguines, en effet, on trouve une paroi pseudo-membraneuse où des dépôts stalifiés de fibrine entremêlés de quelques petits loyers hémorrhagiques reposent sur une couche de granulations inllammatoires pourvues de vaisseaux très-déliés et fragiles. Longtemps on a admis que la fausse membrane était une conséquence de l'épanchement sanguin, mais on a reconnu ensuite qu'il s'agissait d'une néo-membrane et non d'une pseudomembrane ; que cette néo-membrane était cause et non effet de l'hémorrhagie. Cela a d'abord été l'iudié pour l'hémorrhagie méningée, à laquelle les travaux allemands ont fait attribuer le nom à'hématome delà dure-mère [voy. Méninges, p. 538), pour 17iema^ocè/e vaginale {voy. ce mot). 11 y a avant tout inflammation, d'où pachyméningile, pachyvaginalite. Plus récemment aussi, des faits du même ordre ont été observés dans le péritoine, et la pachypéritonite est venue expliquer certaines liématocèles rétro-utérines [voy. ce mot et Pelvipébitonite) ; le même processus peut engendrer certaines pleurésies et péricardites hémorrhagiques {voy. ces mots). Dans les articulations enfin, la pachysynovile hémorrhagiqiie existe également, et nous citerons à ce propos une observation de Saxtorph reproduite par Jalaguier {De l'arthrotomie, th. d'agr. en chir., 1886). Un peut donc dire, d'une manière générale, que toutes les séreuses sont exposées à ces inflammations lentes, remplaçant la surface séreuse par une paroi embryonnaire, dont les vaisseaux fragiles se rompent et sont la cause d'épanchemcnts sanguins enkystés, auxquels on peut appliquer le nom générique d'hématome. Mais nous n'avons pas besoin de faire une étude d'ensemble sur ce point. On trouvera tous les renseignements nécessaires dans les articles auxquels nous venons de renvoyer. A. Broca.
HÉDIATOMÉTRE. Voy. llÉMODYÎiAMOMÈTRE.
HÉM.4.TOMYÉLIE. Variété d'hémorrhagie rachidienne {voy. Moelle, Pathologie, p. 784). L. Hs.
HÉMA.TOPOTE (Atfza, «to;, sang, et ttôtoç, buveur). On désigne sous ce nom un genre d'insectes Diptères brachocères, de la famille des Tabanidœ ou Taons {voy. Taons), établi par Meigen en 1803, adopté par Latreille, Fabricius, Macquart. Les caractères des Hématopotes sont tirés de la forme des antennes longues et avancées, point d'ocelles, les ailes couchées en toit, rapprochées au repos, avec la première cellule sous-marginale appendiculée. Les mâles diffèrent des femelles par leurs yeux très-grands et velus, par leur trompe horizontale, tandis qu'elle est verticale chez celles-ci. La face, avec une ligne enfoncée de
IIÉMATOPOTE. 51
chaque côté chez le niàle, offre de nombreux poils; le front chez la femelle est large et saillant. Le premier article des antennes du mâle est velu, oblong, épais, tandis qu'il a une forme conique et qu'il est glabre dans l'autre sexe.
Les femelles des Hématopotes sont avides de sang ; les mâles sont rares, tandis que les femelles très-nombreuses, tiès-communes surtout dans les bois, tourmentent les grands quadrupèdes et l'homme, en se posant sur les parties découvertes du corps et en enfonçant leur puissante armure buccale dans les téguments.
L'fhEMATOPOTA PLUvuLis Linué {Tabanus, 1761), Ilœmatopota pluvialis Meigen, longue de 8 à 10 millimètres, est noirâtre en-dessus, cendrée en-dessous avec la face d'un gris clair; trompe noire, palpes jaunâtres. Les antennes à peine plus longues que la tète, à premier article épais et ovale, base de la troisième division fauve; une bande noire, luisante, sur le devant du front. Les ^eux verdàtres, à partie inférieure pourpre avec des lignes jaunâtres sinuées. Thorax à trois lignes blanchâtres longitudinales. Abdomen à ligne dorsale, deux rangs de taches blanc jaunâtre sur les côtés, bord postérieur des segments blanc ou cendré jaunâtre ; les trois premiers segments latéralement fauves chez le luâle. Pattes noires, base des jambes antérieure fauve ou jaunâtre, ainsi que deux anneaux sur les autres tibias et presque tout le premier article des tarses. Ailes d'un gris brun, marbrées et tachées de blanc; quelques-unes des taches sont circulaires. Le mâle a les yeux contigus sans bande frontale.
Cette espèce d'IIématopote, la plus abondanic dans nos climats, est parfois tellement commune, principalement de juin, juillet, jusqu'à la fin de septembre, qu'il est incommode, surtout quand le temps est couvert et orageux (d'où son nom A' Ilœmatopota pluvialis) de pouvoir traverser les endroits boisés. Les paysans et les chasseurs de la Champagne, de l'Anjou, des Landes, etc., la connaissent sous le nom de Petit Taon ou de Taon gris. Les essaims à vol lourd de ces buveurs de sang tourbillonnent, puis s'abattent brusquement sur l'homme, sur les animaux, chevaux et bœufs, et dès qu'ils sont posés entament la peau et font sentir une piqûre dont la douleur est ordinairement de courte durée. Les animaux deviennent ensanglantés, ils cherchent à fuir en pressant le pas. Hors du couvert, les Hématopotes sont moins redoutables, devenant plus clairsemés.
La piqûre de l'insecte normal est ordinairement sans résultat désagréable ou fâcheux. Pour ma part, j'ai été piqué un grand nombre de fois; à deux reprises seulement j'ai éprouvé un effet très-marqué, assez prolongé, parce que l'Hcmatopote avait dû piquer avant moi quelque animal malade. Une première fois, à Bar-sur-Seine, j'ai enlevé une Hématopote qui venait d'introduire son rostre sur le dos de ma main droite; il s'écoula une gouttelette de sang. La nuit suivante, la main était enflée. Le docteur Cartereau, avec lequel je me trouvais, me donna de l'eau fortement phéniquée et, après quelques applications internes, l'enflure n'eut pas de suite; elle disparut en quatre jours.
Au mois d'août 1882, le H. à cinq heures du soir, en Anjou, une petite douleur au médius gauche me fit regarder la main sur laquelle une Hématopote était posée. J'enlevai l'insecte, je constatai une forte piqûre d'oià je fis couler par pression une gouttelette de sang. Peu après autour du point touché, placé exactement à la base du médius, sur la phalange un peu en dedans, il existait un point central ecchymotique, avec un cercle élevé, pâle, et autour une aréole rosée de 1 centimètre de diamètre. Quelques heures plus tard, œdème dur, peu étendu; le doigt est facilement pUé, puis dans la soirée sur le dos de la main
52 IIEMATOPOTE.
des taches rouges, des marbrures par places qui arrivèrent à se confondre. Pendant la nuit, douleur légère ou plutôt sensation de tension et de gonllement du dos de la main.
Le lendemain 12 août, l'endroit piqué offre une élévation légère à dépression centrale. La teinte est un peu jaunâtre, à reflet fauve rougeâtre, bien visible à contre-jour. Le gonflement du médius atteint la deuxième phalange; le dos de la main est œdématié, empâté, gardant l'impression du doigt. La douleur est trèssujiportahle. — Le soir douleur plus vive, gonflement et rougeur marqués. Petites élevures autour de la piqûre s'étendant vers le haut de la main; articulation métacarpo-phalangienne sensible à la pression, main pliée avec peine; pour tout traitement lavages à l'eau fraîche, — Le 15, peu do sommeil, lourdeur delà main, tension, engourdissement. Petites papules autour de la piqûre, pas de vésicules. Moins de douleur qu'liier à la pression de l'articulation métacarpophalangienne, rien sur le bras comme lymphangite, pas de douleur ni de gonflement intra-axillaire; mal local, appétit conservé. Le soir toujours œdème, rougeur diffuse. — Le 14, lourdeur de la main, surtout autour de la piqûre, œdème moins étendu, mais marqué sur le dos de la main. Démangeaisons vives autour du point piqué, saillies rugueuses moins prononcées. — Le 15, nuit sans douleur dans la main. Rougeur uniforme, d'un rouge net et sans teinte assombrie, œdème devenu dur autour de la piqûre. — Le 16, la main se ferme avec facilité, aucune douleur spontanée articulaire, il faut presser fortement sur les deux extrémités métacarpo-phalangienne du médius pour produire de la douleur, prurit léger de l'endroit piqué, s'exaspérant dès qu'un grattage a eu lieu. Rougeur nette, vive, se produisant alors en petite zone élevée, périphérique, sur le dos de la main, teinte jaunâtre, rappelant la lin des ecchymoses; cette teinte s'efface par pression. — Le 17, toujours élevure de la partie piquée, dont le centre est blanc jaunâtre avec une rougeur rosée, surtout en haut et en bas. — Le 18, encore rougeur légère avec démangeaisons par instants. Sensibilité à une foite pression sur l'articulation métacarpo-phalangienne du médius. — Le 21, il existe toujours une petite élévation rouge et sous une très-forte pression l'articulation précitée est douloureuse. — Le 22, en mouillant avec l'eau ou la salive la petite saillie, on y distingue des points jaunâtres placés sous l'épiderme, dans le derme. Desquamation autour de la piqûre. — Le 28, hier et avanthier constatation de petits points jaunâtres profonds autour de la piqûre. Aujourd'hui, point exact piqué devenu sec et corné. — Le 50, hier le point corné est tombé; autour il reste une élevure d'un rouge vineux, de la grandeur d'une lentille. — Octobre, j'ai énucléé deux fois avec la pointe d'une épingle le point piqué et quelques-uns des points jaunes, .le n'observe plus qu'une tache rouge qui fin octobre avait disparu.
N'ayant à ma disposition en ce moment aucun instrument d'optique à fort grossissement, je n'ai pu examiner le contenu des points jaunâtres.
La larve de V Hœmatopota pluvialis a été trouvée par Edouard Perris et décrite par lui avec grand soin dans les Insectes du Pin maritime {Annales de la Société entomologique de France, ¥ série, t. X, p. 196-201, pi. 11, fig. 62 à 69, 1870). Suivant son habitude, Perris compare cette larve à celle des Tabaniens; il représente aussi la nymphe et montre les stigmates thoraciques et abdominaux. Fabricius avait avancé que les larves à'Hématopote vivaient dans le fumier; je serais porté à croire qu'elles doivent plutôt se trouver dans la terre ou le terreau.
IIÉMATOSCOPIE.
L'Hematopota italica Mcigeii (1804). — //. longicornis et tenuicornis Macquart, a les mêmes mœurs que VH. pluviale, mais elle est moins commune et un peu plus grande. Sa couleur est plus noire ; les antennes sont une fois et demie plus longues que la tète, le premier article cylindrique est d'un brun noir. L'abdomen est peu tacbé, le bord postérieur des segments est nettement blanchâtre on blanc {voy. Diptèues, Insectes, Simulies, Taons). A. Laboulbène.
UÉMATOPORPllYniXE. Yoij. Hkmoglobi.ne.
nÉnATOR.%€iil^. Variétcd'hemorrhagie raciiidienne [voy. Moelle, Pathologie, p. 776). L. Hn.
nÉMATOSCOPIE. IIKMATOSCOPE. IlÉHATO - SPECTROSCOPES.
L'hématoscopie est la méthode d'analyse du sang que j'ai instituée; elle est basée sur l'examen spectroscopique du sang et l'emploi d'instruments de préci sioa appelés iiématoscopes, hémato-spectroscopes. Elle comprend deux modes d'observation : i" l'analyse spectrale du sang pur, non dilué, déterminant la quantité d'oxyhémoglohine contenue dans le sang; 2" l'élude de la durée de la réduction de l'osybcmoglobinepar l'examen spectroscopique de l'ongle du pouce. Le rapport entre ces deux données établit l'évaluation de l'activité de la réduction de l'oxyhémoglobine dans le pouce. Les procédés accessoires d'examen diaphanomélrique, de reproduction photographique, viennent compléter l'étude du sang par cette méthode iComptes rendus de l'Acnd. des se, 2 nov. 18S6).
L Mesure de la quantité d'oxyuemoglobine. Le dosage de la quantité d'oxyhénioglobine du sang se pratique au moyen de l'hématoscope d'Iiénocquc.
L'héniatoscope est essentiellement constitué par deux lames de verre de largeur inégale. Elles sont superposées de lagon que, maintenues en contact à'I'une de leurs extrémités, elles s'écartent à Taulre extrémité d'une distance de 30 millièmes de millimètres, limitant ainsi un espace prismatique capillaire; la position des lames est assurée au nioven de deux agrafes en laiton nickelé, supportées par la lame de verre inférieure, et formant deux coulisses dans lesquelles la lamelle supérieure est introduite à frottement doux {voy. fig. i).
