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semblait croire que c'était seulement dans les hernies congénitales, mais il est aujourd'hui prouvé qu'on les observe aussi dans les accidentelles. Cette disposition a été signalée pour la première fois par G. Arnauld. Après lui, Reiley, Hoin, Sandifort, Gaulmin, l'ont rencontrée. J. Cloquet en a cité plusieurs exemples, ainsi que Demeaux, qui l'a observée une fois sur une hernie crurale. Leur mode de formation a été diversement interprété, mais tous les chirurgiens «e rattachent aujourd'hui à l'explication donnée par Arnauld et qui, malgré les objections de Scarpa, a été admise par Cloquet, Demeaux, Gosselin et tous les chirurgiens contemporains. C'est la théorie du refoulement du collet. Voici en quoi elle consiste : lorsque le collet est complètement organisé, il est suflisamment rétracté et resserré pour empêcher de nouvelles portions d'intestin de pénétrer dans la hernie. Si alors de nouvelles poussées tendent à chasser de nouveau les viscères au dehors, cette pression repousse en avant le collet ainsi formé, qui se déplace en entraînant après lui de nouvelles portions du péritoine, et celles-ci vont former un sac nouveau, lequel communiquera avec le premier par le collet intei'médiaire. Ce nouveau sac verra se former au niveau de l'orilice herniaire un second collet qui, à son tour, pourra être plus lard refoulé par le même mécanisme et ainsi de suite. On aura alors une série de sacs superposés les uns au-dessus des autres et communiquant chacun par un collet plus ou moins étroit, avec celui qui le suit et celui qui le précède (fig. 6).

Sac à appendice renversé. C'est encoi'e parmi les sacs à collets multiples

Fis. 6.

KiK 7.

que l'on peut placer la variété décrite par J. Cloquet sous le nom de sac à appendice renversé, et dont il n'a rencontré que trois exemples. Voici comment il le décrit : « Au fond de la partie postérieure du sac, on voit une ouverture arrondie garnie d'un collet fibreux; elle conduit dans un appendice ou cavité séreuse vide, conique, très-allongée, qui remonte verticalement à la partie postérieure du sac. Le fond ou pointe de cet appendice qui en forme la partie la plus élevée adhère très-intimement à la face antérieure des vaisseaux testiculaires à une distance variable de l'anneau. » Cette variété a toujours été rencontrée chez l'homme, sur des hernies inguinales obliques externes. Il s'agit encore ici du refoulement du collet d'un ancien sac, et l'appendice n'est reu; versé qu'à cause des adhérences du fond du sac primitif avec un point assez voisin de l'anneau, aussi le collet refoulé devient alors, par suite du développement du sac nouveau, le point le plus déclive de l'ancien (fig. 7).

3° Des sacs doubles. Les sacs doubles comprennent plusieurs variétés :

1" Le sac double peut être le résultat d'une distension partielle. Une bosselure latérale peut, par suite d'une distension exage'rée, former une cavité secondaire aussi considérable que la première. Dans ce cas, le sac est véritablement bilobé et présenle deux corps et deux fonds, bien que n'ayant qu'un collet unique.

2" Cette disposition peut encore être produite par la présence d'une bride fibreuse ou vasculaire qui, gênant le développement normal du sac, déprime sa paroi sur un point et lui donne un aspect bilobé (lig. 8). C'est ce qui se passe dans la variété de hernie crurale décrite par Legendre sous le nom de hernie de Hesselbach. C'est une hernie qui, après s'être produite par le trajet ordinaire des hernies crurales, voit, à mesure qu'elle se développe, le fond du sac s'engager par plusieurs orifices du fascia cribriformis et former des appendices sacciformes. « La hernie, dit Legendre, dans l'observation qui lui est propre, se présente sous la forme de deux petites tumeurs arrondies, tout à fait isolées et distinctes à l'extérieur où elles étaient recouvertes par le fascia super fie lai is. Profondément, au contraire, ces deux loges communiquent ensemble au niveau du collet de la hernie avant de traverser le fascia cribriformis. »

5° Enfin deux hernies peuvent sortir par le même orifice, constituant ainsi une

Fis. 8.

Fin. 9.

hernie double, mais non plus véritablement un sac double, car chacune d'elles possède un sac complet et un collet indépendant. ,1. Cloquet a publié dans sa thèse une observation de sacs herniaires multiples dans la région crurale, chaque sac ayant une ouverture péritonéale séparée. Demeaux a vu, lui aussi, deux hernies crurales complètes sortant par le même orifice et séparées par l'artère épigastrique. Ledentu cite un cas de Farabeuf dans lequel une hernie crurale était accompagnée d'une hernie à travers le ligament de Gimbernat. Enfin P. Berger a signalé la coexistence du même côté d'une hernie inguinale externe et d'une hernie inguinale directe. Les deux collets n'étaient séparés que par l'artère épigastrique (fig. 9).

4° La variété la plus rare des sacs doubles est celle qui est décrite aujourd'hui sous le nom de hernie propéritonéale. Cette variété a reçu des appellations diverses. Elle a tour à tour été appelée hernie inguinale et intra-iliaque (Parise), hernie inguinale, intra-pariétale (Birkett), hernie inguino-interstitielle (Goyrand), hernie rétro-péritonéo-pariélale (Linhart), hernie para-inguinale (Bruggiser), hernie en hissac (Baer) et enfin hernie diverticulaire ou propéritonéale (Kronlein). Cette variété n'est pas de connaissance très-ancienne.

Elle a été d'abord signalée par Froriep, puis Parise en 1852 en a réuni trois cas dans un mémoire présenté à la Société de chirurgie, qui a été l'objet d'un rapport de Gosselin. Depuis, elle a été étudiée par un certain nombre de chirurgiens étrangers tels queDittel, Baer, Fischer, Mosetig, G. Richter, Streubci et Kronlein, qui a écrit une véritable monographie de celte affection {Arcli. fi'ir KUnishe Chirurgie, 1880). Depuis ce dernier travail, Bolling, Matiakovvski et Wiesraann, ont publié à leur tour sur ce sujet des observations et des considérations très-intéressantes.

Voici en quoi elle consiste : La hernie présente deux sacs herniaires, un sac extérieur ordinairement contenu dans le canal inguinal et descendant plus ou moins loin le long du cordon; l'antre intérieur situé en arrière de la paroi abdominale entre le péritoine et cette paroi, c'est-à-dire dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Ce second sac, qui communique avec le premier par son collet, s'ouvre dans la cavité péritonéale par un orifice interne, souvent fort étroit et qui constitue le véritable collet de la hernie : c'est le sac propéritonéal.

Cette disposition existe surtout au niveau de l'orifice inguinal, mais on peut là rencontrer aussi dans d'autres régions herniaires. Kronlein en 1 880 avait trouvé 23 cas de hernie inguino-propéritonéale et 1 cas dû à Tcssicr de hernie cruro-propéritonéale. Wiesmann eniS85[Correspon(L Blatt fi' r Schweizer Aerzte , 1" septembre) a pu réunir 42 observations de sacs propéritonéaux ; sur ces 42 cas, 59 étaient inguinaux, 3 étaient à l'orifice crural, et ces derniers tous chez des femmes. Enfin, il existe à notre connaissance une observation de hernie propéritonéale de l'ombilic qui a été présentée par M. Terrier à la Société de chirurgie, en janvier 1881.

Quel que soit le siège de la hernie, le sac propéritonéal est situé entre le fascia transversalis et le péritoine, et il existe ordinairement des adhérences entre le sac, la paroi abdominale et le péritoine. Ses dimensions varient entre le volume d'une noisette et celui d'une tète d'adulte. L'orifice abdominal, ordinairement très-étroit, laisse quelquefois pénétrer deux ou trois doigts; les contours formés par le péritoine pariétal sont presque toujours fibreux, tranchants, inextensibles. Les axes des deux sacs peuvent être situés dans le prolongement l'un de l'autre, mais ils peuvent aussi faire entre eux un angle plus ou moins obtus, quelquefois un angle droit. Dans le premier cas, l'ensemble de la hernie a la forme d'un sablier; dans le second, les deux sacs sont inclinés l'un, sur l'autre et contribuent tous les deux à la formation de l'orifice abdominal.

Ces sacs propéritonéaux n'ont été en général trouvés que dans des cas d'étranglement et même le plus souvent ils n'ont pas été reconnus sur le vivant. Kronlein prétend avoir, dans un cas, diagnostiqué une hernie inguino-propéritonéale, mais, comme il n'y a eu ni opération ni autopsie, le fait peut rester douteux. BoUing a publié le 26 juin 1882 un cas de hernie propéritonéale in"-uinale, diagnostiquée, reconnue par la kélotomie et guérie. Les guérisons de faits de ce genre sont du reste peu nombreuses; avant ce fait de Bolling, on ne connaissait guère que le cas de Rossander (de Stockholm, 1880) et celui de TrendelenburiT, publié en 1881 au dixième Congrès de chirurgie allemand. Nous pouvons y ajouter une observation de Matlakowski publiée en 1883 dans le Jaresberichtf. gesammte Medicin, et celui de Hurlimann paru dans la Corresp. BJatt fiir schiveizer Aerste, le 15 décembre 1885. Dans ce dernier cas, le malade avait subi une laparotomie, car les accidents d'étranglement dus au sac propéritonéal avaient reparu le troisième jour après une kélotomie primitive.

704 HER.MKS.

Quoi qu'il en soil, plusieurs explications ont été mises en avant pour rendre compte de la formation de ce sac propéiitonéal. Sa présence, surtout dans les jjernies étranglées, avait fait penser qu'il s'agissait là d'une sorte de réduction en masse d'une partie du sac entraînant le collet de la hernie, une portion du sac primitif restant au dehors. Cette théorie due à Tessier est reconnue fausse aujourd'hui, car les adhérences qui existent entre le sac propéritonéal et la paroi démontrent l'ancienneté de cette disposition.

11 faut aussi rejeter la théorie de Mosetig, qui pense que le diverticule péritonéalest formé par suite du rétrécissement de l'orifice externe du canal inguinal ou crural, et que la hernie, ne pouvant que difficilement le franchir, se développe en décollant le péritoine pariétal. Comme ordinairement ces anneaux sont trèslarges, la théorie n'est pas soutenable.

Plus sérieuse est la théorie diverticulaire. Certains auteurs ayant remarqué que beaucoup de ces hernies propéritonéales étaient d'origine congénitale, et qu'elles s'observent le plus souvent à la région inguinale, sont portés à en attribuer la formation à un vice de conformation. 11 existe quelquefois, autour de l'orifice inguinal, des diverticules péritonéaux dont la présence a été signalée par Rokitansky, Gruber, Liidiard, llarlung. Si une hernie en se produisant envoie un prolongement dans un de ces diverticules, la hernie propéritonéale est constituée. Cette théorie a été soutenue surtout par Linhart, Baer, Kronlein, mais elle a le défaut de ne pouvoir rendre compte que des faits d'origine congénitale, et ne peut être applicable aux hernies propéritonéales de l'orifice crural et de l'anneau ombilical.

Reste enfin la théorie que l'on pourrait appeler théorie du refoulement progressif et qui a été admise par Gosselin et par Streubel. Voici comment elle est exposée par S. Duplay qui s'y rattache : « Sous l'influence de pressions répétées exercées en masse sur la tumeur, soit avec la main, soit au moyen d'un bandage, le collet du sac lâchement adhérent au trajet herniaire l'abandonne peu à peu et regagne l'intérieur du ventre, entraînant derrière lui la partie supérieure du sac dont une portion peut encore rester comprise dans le trajet, dont l'autre vient se loger entre le péritoine pariétal qu'elle refoule et la paroi abdominale, puis le sac est bientôt fixé dans cette position anormale par des adhérences qui l'unissent à la paroi abdominale et au péritoine. »

Autres variétés. Enfin on peut rencontrer sur le cadavre des sacs herniaires, petits, étroits, déshabités. Ce sont ordinairement de petites cavités séreuses, étroites et minces, plus ou moins allongées, admettant à peine l'extrémité du petit doigt, qui se continuent avec la cavité péritonéale par un des orifices herniaires ordinaires, mais surtout avec l'anneau crural et le trajet inguinal. De plus, ce diverticule séreux est ordinairement plongé au sein d'une masse graisseuse de volume variable, mais suffisante pour l'entourer complètement et qui lui adhère absolument; c'est là véritablement le lipome herniiare.

Sans vouloir insister outre mesure sur cette disposition que nous avons déjà signalée en étudiant le mécanisme de la fornration du sac, nous rappellerons que l'interprétation de ce fait a partagé les chirurgiens en deux groupes. Les uns, avec Scarpa, Gloquet, Velpeau, etc., ont vu dans ce petit lipome entourant un diverticule péntonéal un premier degré de hernie ; le lipome entraînerait au dehors un sac péritonéal tout préparé pour recevoir les viscères.

Pour d'autres, au contraire, à la suite d'Ambroise Paré, ce seraient là des sacs vides, déshabités, refoulés par la graisse, et l'accumulation du tissu adipeux

serait le mécanisme de la guérison de la hernie. Bigot, dans sa thèse en 1822, refoule cette théorie qui a été adoptée par Bernutz en 1846, mais avec une légère variante. La graisse, pour Bernulz, ne serait pas l'agent de la guérison, mais elle serait produite pour combler le vide résultant de la rétraction et de la diminution de volume du sac.

Aucune de ces explications ne s'applique à l'universalité des cas, et, si dans la plupart des faits la théorie de la préformation du sac paraît véritable, il existe certaines observations publiées par Bernutz oîi l'nmas graisseux se trouve chez des sujets anciennement porteurs de hernies guéries depuis longtemps au moment de l'examen, et dans lesquelles ce sac doublé de graisse jiaraît bien véritablement être le vestige d'une lésion disparue. Il est donc impossible d'admettre exclusivement l'une ou l'autre de ces théories.

Avant de terminer l'histoire des sacs herniaires, nous devons y signaler la possibilité des lésions pathologiques et des dégénérescences susceptibles de se développer sur le péritoine. Le sac peut présenter des tubercules ; on voit se produire dans son épaisseur des néoplasmes cancéreux, mais ces lésions n'y sont pour ainsi dire jamais primitives. Ainsi Hanot a relaté dans sa thèse d'agrégation (188,") deux cas de tuberculose du sac herniaire chez des malades atteints de péritonite tuberculeuse, et Chauffard a publié à la Société analomique (1882) une observation de hernie inguinale de l'S iliaque dans laquelle un cancer développé sur l'anse herniée s'était propagé au sac ; le malade était mort de péritonite généralisée.

Contenu de la hernie. Les hernies abdominales n'ont pas toutes un contenu semblable : nous avons déjà vu que, suivant la nature même des organes hernies, on les avait divisées en trois groupes. On a appelé entérocèles celles qui ne renferment que de l'intestin, entéro-épiplocèles celles qui contiennent à la fois de l'intestin et de l'épiploon, et épiplocèles enfin les tumeurs constituées seulement par une portion du tablier épiploïque.

Mais cette division élémentaire est insuffisante pour nous renseigner exactement sur la constitution de la tumeur herniaire. Nous devons rechercher d'une façon plus précise quels sont les organes abdominaux que nous sommes exposés à rencontrer dans les hernies.

Au dire de Cruveilhier, tous les viscères de l'abdomen, sauf le rein et le pancréas, seraient susceptibles de s'y trouver. En ne considérant que les hernies communes, l'assertion de Cruveilhier est exacte : mais, si l'on veut comprendre dans la description toutes les hernies abdominales, même celles qui sont exceptionnelles, la restriction portant sur les reins et le pancréas est peu justifiée. En effet, dans les hernies diaphragmatiques congénitales, qui sont souvent plutôt des cas tératologiques que pathologiques, tous les organes abdominaux sans exception ont été rencontrés. Ainsi, la présence de tous les organes uriaaires est signalée dans une observation empruntée au Philosophical Transactions de Leipzig en 1802; les reins ont fait partie de la tumeur herniaire dans les observations de Autenrieth, de Lâcher (3* observ.) et de Leibler. Quant au pancréas, nous avons pu réunir 17 cas de hernies diaphragmatiques dans lesquels le pancréas était au nombre des viscères déplacés.

Mais ce sont là, il faut le dire, des exceptions véritables, et d'une façon générale l'aftirmatioa de Cruveilhier reste, en dehors de ces cas, parfaitement exacte.

D'ailleurs, si tous les viscères abdominaux se rencontrent dans les hernies, DICT. EXC. i" s. XUl. 45

ils ne s'y montrent pas tous également, et il est nécessaire d'établir entre eux de véritables catégories. D'après Griiveilliier, et ses conclusions à ce sujet ont été reproduites par tous les auteurs, les viscères déplacés sont par ordre de fré({uence :

i" Épiploou et intestin grêle;

2" L'S iliaque, le côlon transverse, le caecum et son appendice ;

5° L'ovaire et les trompes;

4" La vessie et l'utérus;

5° L'estomac, le foie et le duodénum.

Les deux premières classes comprennent à elles seules les hernies communes, ordinaires; toutes les autres constituent les hernies rares. D'ailleurs, au point de vue du contenu, on peut les diviser en hernies primitives et hernies consécutives, suivant que le déplacement du viscère se fait primitivement et d'emblée, ou bien consécutivement au déplacement d'un autre viscère qui entraîne le second à sa suite. Comme l'intestin et l'épiploon sont les plus fréquemment déplacés, c'est par eux que nous allons commencer l'étude des organes hernies.

La quantité d'intestin contenu dans une hernie peut varier depuis quelques centimètres jusqu'à une longueur qui équivaut à la plus grande partie du tube intestinal. Dans les vieilles hernies très-grosses on rencontre quelquefois presque tout l'intestin grêle et une portion du gros intestin : c'est véritablement dans ces cas extrêmes que la hernie a, comme on dit, perdu droit de domicile dans l'abdomen.

Toutes les parties du tube intestinal peuvent se trouver dans les hernies. Cependant c'est l'intestin grêle qui forme, presque à lui seul, le plus grand nombre de ces déplacements. La présence du gros intestin est moins fréquente, mais elle a été constatée aussi dans presque toutes les variétés. Plus habituelle dans les hernies ombilicales et dans les diaphragmatismes, elle a été signalée aussi, ainsi que le démontre Mérigot de Treigny dans sa récente thèse [Étude sur les hernies du gros intestin. Paris, 1887), dans les hernies lombaires, obturatrices, ventrales, vaginales, ischiatiques, crurales et inguinales. Seulement les difféi'entes parties de cet intestin sont plus ou moins fréquemment déplacées. Ainsi, tandis que c'est le côlon transverse qui s'observe surtout dans les hernies ombilicales et dans les diaphragmatiques, il n'en est plus de même ]iour les hernies crurales et inguinales. Ce sont ici surtout le csecum et l'S iliaque dont on constate la présence, ainsi qu'il résulte des statistiques de M. Mérigot de Treigny. De plus, c'est dans ces cas qu'il y a des sacs incomplets ou même des absences de sacs, et des dispositions anatomiques intéressantes sur lesquelles nous aurons à revenir {voy. Her.me inguinale, Hernie crurale).

Du reste, on peut à ce point de vue diviser les tumeurs herniaires en trois classes suivant qu'elles contiennent plusieurs anses intestinales, une anse complète, mais unique, et enfin une anse incomplète. Dans ce dernier cas, la portion d'intestin contenue dans le sac est assez petite pour qu'il n'y ait qu'une partie de l'épaisseur du tube intestinal déplacée, une seule paroi et non pas un segment de tube : l'intestin est dit pincé.

Le pincement herniaire n'est pas connu depuis une époque très-reculée. Rencontré pour la première fois par Morgagni, ce fut au début une surprise d'autopsie. Bientôt Littre en 169'J, Ruysh, en publièrent des observations. G. Arnaud en parle dans son Traité des hernies en 1749, et Louis, dans son travail Sur la cure des hernies intestinales avec gangrène, paru en 1757 dans les

Mémoires de l'Académie de chirurgie, ex;imliie les symptômes capables d'en révéler l'existence. A partir de ce moment tous les auteurs qui se sont occupés des hernies ont parlé du pincement herniaire : les observations se sont multipliées et dans ces dernières années cette question a été l'objet d'un certain nombre de thèses inaugurales, parmi lesquelles nous citerous surtout celle de Loviot [Du jnncemenl herniaire de l'intestin. Paris, 1879); celle de Défaut {Du pincement latéral de l'intestin avec persistance du cours des matières. Paris, 1879, et enfin celles de J. Ferrier [De l'occlusion intestinale dans le pincement herniaire. Bordeaux, 1884), qui a pu en rassembler plus de 3U observations.

Cette disposition particulière ne se rencontre guère, et on le comprend facilenienl, que dans les hernies étranglées, rarement dans les hernies réductibles. La portion pincée est toujours la même, c'est le bord intestinal opposé à l'insertion mcsentérique. Enfin la quantité engagée est très-variable, depuis la simple épaisseur de la paroi intestinale jusqu'à la majeure portion du calibre de l'anse saisie. Le pincement herniaire peut se rencontrer à tous les orifices, mais il est plus fréquent à l'anneau crural et à l'épigastre que dans les autres variétés; on l'a noté cependant à l'anneau inguinal.

Du reste, au lieu d'une simple portion d'anse intestinale, la hernie ne peut quelquefois comprendre qu'un appendice, une sorte de diverticule inséré à la paroi et qui semble indépendant du tube intestinal lui-même. Pour Malgaigne, ces diverticules ne seraient souvent qu'une simple élongation de la paroi pincée latéralement et allongée mécaniquement. Ce diverticule faux ou acquis peut être dû encore, comme dans le fait observé par Monro, à l'anneau crural, à une hernie de la muqueuse à travers les fibres musculaires de l'intestin.

Le plus souvent au contraire il s'agit de diverticules vrais ou congénitaux. Ils sont presque tous insérés sur l'iléon et résultent, d'après Broca, de la persistance anormale du pédicule de la vésicule ombilicale. Ils s'insèrent d'une part à l'intestin pour llotter par leur extrémité libre dans la cavité abdominale. Ils sont creusés d'une cavité qui communique avec celle de l'intestin et dans laquelle peuvent s'engager des corps étrangers ou des parcelles de matières fécales.

L'existence de ces anomalies fut découverte par Ruysh en 1698, et bientôt après, dans son Thésaurus anatomicus, il en donna une planche gravée. 11 pensa que ces diverticules pouvaient s'engager dans les hernies. « Cette fois du moins, dit Broca, le raisonnement avait rencontré juste. En 1700, Littre communiqua à l'Académie des sciences deux observations de hernies formées par ce diverticuluni, et l'année suivante Méry produisit un fait dans lequel une semblable hernie avait donné lieu à des accidents. » Scarpa, Piichter, à leur tour, en ont cité des exemples, les observations se sont multipliées rapidement et tous les auteurs modernes en ont parlé. Cazin, dans sa thèse de doctorat en 1852 {Étude anat. et path. sur les diverticules de l'intestin), a étudié avec le plus grand soin ces anomalies et a rapporté plusieurs cas de hernies diverliculaires dus à Martin, Taignon, Telling, Kiecko, Hosenhorhl. Ceux-ci et quelques autres ont été repris par Loviot et Ferrier dans leurs thèses. L'un des plus intéressants est celui de Martin (de Bordeaux) en 1765, dans lequel l'appendice iléal hernie contenait plusieurs vers intestinaux.

Mais ces hernies diverliculaires vrais, et même les pincements herniaires, sont des dispositions rares, et le plus souvent les hernies intestinales contiennent une ou plusieurs anses intestinales complètes, accompagnées ou non d'épiploon. Nous

nous occupons seulement ici de ce qui concerne l'intestin, nous réservant d'étudier ensuite ce qui touche à l'épiploon.

Dans les hernies intestinales réductibles une première question se pose : c'est de savoir si, lorsque la hernie se reproduit, c'est toujours la même portion d'intestin qui se glisse dans le sac. La réponse à cette question est facile à faire : il est à peu près certain que c'est toujours la même anse intestinale qui est projetée hors de l'abdomen. En effet, lorsque l'on a l'occasion de faire l'autopsie d'un malade après la réduction soit simple, soit opératoire d'une hernie étranglée, on trouve ordinairement l'anse herniée tout au voisinage de l'anneau. Il est donc à peu près sûr que la même anse est toute disposée à sortir de nouveau, si la hernie se reproduit. D'ailleurs, en dehors de toute complication, sur les hernies un peu ;mciennes on rencontre soit du côté du mésentère, soit du côté de l'intestin, des lésions limitées qui démontrent que c'est toujours la même portion du tube intestinal qui s'engage dans l'anneau.

Les lésions du mésentère ont été décrites depuis longtemps, puisque nous savons déjà qu'au siècle dernier Rust, Benevoli et Richter, croyaient que ces lésions étaient préexistantes, primitives, et devaient être considérées comme l'une des causes de la production de la hernie. On trouve, en effet, souvent la portion du mésentère qui s'insère à l'anse herniée épaissie, allongée, surtout dans les hernies anciennes et mal maintenues. Mais ces lésions ont été étudiées en détail dans un mémoire publié en 1873 par M. L. Dupuy dans le Progrès médical. Cet auteur a décrit les lésions mésentériques ordinaires et celles qui peuvent être attribuées à l'étranglement. Ce sont les premières seules qui doivent nous occuper ici.

Le plus souvent, dans les vieilles hernies, le mésentère est épaissi, hypertrophié ; en même temps on observerait une augmentation du volume des gan- «lions, ainsi qu'une dilatation variqueuse des veines. Cette lé5ion vasculaire est quelquefois assez marquée. M. Dupuy indique même la possibilité de la rupture de ces veines variqueuses, qui donne lieu à des hémorrhagies soit dans le sac, soit dans le péritoine, quelquefois même à des épanchements de sang interstitiels et de petits kystes sanguins.

L'intestin peut être lui aussi le siège de certaines altérations. D'ordinaire, dans les hernies simples et réductibles les fonctions intestinales sont absolument conservées, les matières et les liquides parcourent facilement et sans aucune gêne l'anse intestinale. Presque toujours les anses herniaires sont aplaties, affaissées, et glissent parfaitement les unes sur les autres. L'épaississenient de la paroi intestinale, les adhérences que Ion peut rencontrer, sont des lésions de nature inflammatoire, traces d'accidents anciens : aussi devons-nous rejeter à l'étude des accidents des hernies la description de ces diverses lésions.

U en est de même du rétrécissement du calibre de l'intestin signalé depuis longtemps et bien étudié par M. Guignai'd dans sa thèse de doctorat (1846). Mais, comme ce rétrécissement est ordinairement consécutif à l'étranglement, c'est à l'étude de cet accident que nous en renvoyons la description.

L'épiploon peut accompagner l'intestin dans la hernie, parfois même la constituer à lui seul : on a alors affaire à une épiplocèle. Nous réunirons dans la même description ces deux variétés, car dans les deux cas l'épiploon se présente avec les mêmes caractères. Seulement, quand il accompagne l'intestin, il est presque toujours situé en avant de l'anse herniée, ce qui est facile à prévoir, puisque normalement, dans l'abdomen, le tablier épiploïque recouvre la masse intestinale.

Cependant, dans certains cas, il peut être refoulé latéralement soit d'un côté, soit de l'autre; il est du reste exceptionnel de le trouver, dans le sac herniaire, en arrière de l'intestin.

De plus, on ne rencontre pas d'épiploon dans les hernies congénitales existant à la naissance, non plus que dans les hernies du premier âge, parce que l'épiploon ne se développe guère que dans la première année de l'existence. Ch. Féré, dans ses études sur les orifices herniaires et les hernies abdominales des nouveau-nés et des enfants ù la mamelle {Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1879), paraît avoir fixé l'opinion sur ce point, « On admet généralement, dit-il, que l'épiploon ne peut pas se rencontrer dans les hernies ombilicales des enfants, mais il faut distinguer : l'épiploon est toujours rudimentaire à la naissance, mais chez des enfants de six mois on le voit quelquefois descendre bien au-dessous de l'ombilic : par conséquent il n'est pas impossible qu'il pénètre avec l'intestin ; après un an on trouve quelquefois l'épiploon descendant jusqu'au pubis. » Et à propos des hernies inguinales il ajoute : « 11 n'est pas très-rare de voir, chez des enfants de un an et quinze mois, l'épiploon descendre jusqu'au pubis, par conséquent, à partir de cet âge, les épiplocèles inguinales sont possibles. Si elles sont très-rares, même chez les enfants plus âgés, c'est que l'épiploon ne se charge de graisse que beaucoup plus tard et par conséquent n'est pas entraîné aussi facilement par son poids dans le sac herniaire. Nous avons cependant observé une liernie épiplo'ique chez un enfant de quatre ans. »

Ordinairement, lorsque la hernie est un peu ancienne, l'épiploon qui y est contenu a subi quelques modifications. 11 n'a plus sa souplesse ordinaire. Comme, pour pénétrer dans le sac herniaire il a dû se replier sur lui-même, soit par suite d'adhérences de ses plis entre eux, soit par suite de l'épaississement dont il est le siège, il devient impossible de le déplisser : il a perdu ses caractères de membrane mince et étalée. Cet aspect est dû à des dépôts de graisse qui se font dans son épaisseur, ou bien à des petites plaques indurées, libreuses, qui sont le résultat d'un travail phlegmasique à forme lente, dont il est presque constamment le siège : aussi, la partie contenue dans le sac forme souvent une soi'te de bouchon plus ou moins dur, épais et consistant au toucher, lobule parfois, mais constituant une masse unique plus volumineuse que le calibre du collet et par suite irréductible. Très-souvent aussi, celte irréductibilité est due à des adhérences que certaines parties de l'épiploon contractent soit avec l'intestin qui l'avoisine, soit avec la l'ace interne du sac. Nous étudierons ces adhérences en parlant des hernies irréductibles.

Souvent cet épiploon devient extrêmement vasculaire, ses vaisseaux se dilatent, se multiplient, et les froissements inévitables de la tumeur herniaire donnent naissance à des ecchymoses, à de véritables hémorrhagies interstitielles. De plus, soit par suite de ces hémorrhagies, soit à cause des adhérences partielles de divers points de l'épiplocèle, il peut se former de véritables kystes, qui tantôt communiquent avec le collet du sac, tantôt au contraire constituent des cavités closes de toutes parts. Cette disposition existait dans une observation publiée par E. Kermisson à la Société analomique en 1874 [Bull. Soc. anat., 1874, p. 443).

L'épiploon peut encore affecter avec l'intestin des rapports variables, et prendre une situation différente de celle que nous avons précédemment indiquée. Il peut, ainsi que l'indique Broca, former une sorte de corde enroulée

autour de l'anse inleslinale et se fixer au sac par des adhérences. Ce fait est trèsrare.

Il peut aussi envelopper complètement l'anse herniée, lui fournissant un véritable sac complet, concentrique au sac herniaire dont il double la face interne. L'existence de ces sacs épiploïques, dont il n'est pas toujours facile d'expliquer la formation, est parfaitement démontrée aujourd'hui et connue depuis longtemps. Ledran le premiur en a cité un exemple resté célèbre. Après lui Ricliter, Hey, Astley Cooper et Lawrence, ont rencontré à leur tour des sacs épiploïques, mais leur histoire est surtout due à Prescott Hewett, qui en 1845, dans le Medico -chirurgical Transactions of London (t. XXVII, p. 184), en a publié 4 observations sur 5i cas de hernies étranglées soignées à l'hôpital Saint-Georges de Londres eu 18i2 et 1845. Depuis, différents auteurs l'ont observé à leur tour et en ont signalé quelques cas, ce qui prouve que celte disposition n'est pas absolument rare.

Ces sacs épiploïques peuvent être considérables et entourer plusieurs anses intestinales. La face externe de l'épiploon est le plus souvent adhérente au sac péritonéal : sur les 4 cas qu'il rapporte, Prescott Hewet trouva une fois le sac libre d'adhérences, deux fois les deux sacs soudés entre eux par des adhérences absolument intimes. Une fois, enfin, les deux membranes étaient reliées seulement par des tractus celluleux lâches.

Il a invoqué plusieurs mécanismes pour expliquer leur formation. Tantôt le feuillet épiploïque peut se laisser refouler par l'intestin, il s'engage dans la hernie, devient bientôt adhérent au collet, et l'intestin alors pour descendre dans le sac refoule ce feuillet membraneux, le déprime et le dilate pour s'en coiffer et s'en former un véritable sac. Tantôt, au contraire, l'épiploon se plisse au niveau du collet, ses plis se soudent entre eux, formant une sorte de poche dans laquelle vient ultérieurement s'engager l'intestin. Enfin Prescott Hewet a tendance a accepter l'hypothèse émise à ce sujet par Richter, d'après laquelle les bords de l'épiploon étalé au devant des viscères se recourberaient en arrière pour arriver au contact et se souder entre eux en leur formant une enveloppe complète. Ce mécanisme paraît cependant moins probable que les précédents.

Nous avons dit que les autres viscères abdominaux ne se rencontraient que plus rarement dans les hernies; nous devons cependant en dire quelques mots, bien que 1 histoire détaillée de ces hernies doive être faite plus complètement aux articles qui traitent de la pathologie de chaque organe en particulier.

Les ovaires et les trompes, qui peuvent se trouver quelquefois dans les hernies, se rencontrent principalement à l'orifice inguinal, à l'orifice crural et dans la hernie ovalaire. Nous réunissons ces deux organes, car, d'ordinaire, l'ovaire hernie s'accompagne de sa trompe. Cruveilhier n'aurait rencontré que deux cas dans lesquels la trompe aurait seule fait partie de la tumeur herniaire, et jamais il n'a vu l'ovaire sortir sans la trompe de Fallope. Sans vouloir faire l'histoire de celte lésion, déjà décrite dans ce Dictionnaire à l'article Ovaire, je me bornerai à rappeler que l'ovarioncie inguinale parait être la plus fréquente, qu'elle est souvent congénitale et qu'elle se voit plus souvent du côté droit. Souvent aussi l'ovaire hernie est atteint de certaines altérations {voy. Ovaire [Pathologie], '2^ série, t. XVII, p. 759).

L'utérus peut être, cà son tour, entraîné dans les hernies; on connaît quelques observations de hernies inguinales contenant l'utérus, et alors il est, le plus souvent, entraîné par la trompe de Fallope. Cette lésion a été encore observée au

niveau de l'anneau crural et dans les hernies ventrales. 11 existe, en outre, qiiel- <jues rares observations d'iiyslérocèles ombilicales, mais celles-ci ne comprennent guère que des utérus gravides. Nous en pouvons citer deux : celle de Le'otaud de La Trinidad en 1855 et celle de Murray en 18G1 {voij. Utérus [Pathologie], in Dictionnaire encyclopédique, a" série, t. II, p. 48).

La vessie peut encore faire partie de la tumeur herniaire et sort ordinairement soit par le canal inguinal, soit par l'orifice crural. Elle est dans la plupart des cas partiellement déplacée et, comme nous l'avons vu précédemment, elle s'accompagne souvent d'un sac herniaire incomplet. Elle est tantôt «aine, tantôt altérée, car on a souvent constaté de nombreux calculs dans la portion déplacée, •qui est très-fréquemment le sommet de l'organe {voy. Vessie [Palhologieï).

La présence du foie ne se constate guère que dans les hernies diaphagmatiques, épigastriques et ombilicales. 11 ne se rencontre que très-exceptionnellement et sa hernie n'est que partielle dans les hernies acquises. Au contraire, la présence du foie est plus fréquente dans les hernies congénitales ombilicales, surtout dans les hernies diaphragmatiques congénitales. Dans ces dernières l'hépatocèle peut être totale ou partielle ; seulement, ainsi qu'il résulte des études de Lanibron (1859), de Fauconneau Dufresne et de Dnguet, lorsque le foie n'est que partiellement déplacé, on trouve sur la portion de l'organe qui est en rapport avec l'orifice herniaire un sillon plus ou moins profond, très-marqué d'ordinaire et qui semble séparer nettement la partie herniée du reste du viscère. La vésicule hépatique, les ligaments suspenseurs du foie et surtout le ligament de la veine ombilicale, ont pu quelquefois être isolément déplacés.

L'estomac et la rate ont aussi été quelquefois entraînés dans les hernies. Autrefois on désignait sous le nom de hernies de l'estomac toutes celles qui se faisaient dans la région épigastrique. Nous savons aujourd'hui que la présence de l'estomac dans les hernies est très-rare, en dehors des hernies diaphragmatiques. On constate cependant, quelquefois, la présence de cet organe, ou plutôt d'une partie du viscère, dans certaines hernies ombilicales et épigastriques. Enfin, en dehors des hernies diaphragmatiques, le déplacement de la rate, total ou partiel, est absolument exceptionnel.

Symptômes des hermes. Les hernies présentent des symptômes physiques et des symptômes fonctionnels.

a. Symptômes physiques. Toute hernie constitue une véritable tumeur : c'est dire que les symptômes physiques sont constants. Cependant ils peuvent faire défaut dans certains cas particuliers. Hans les hernies internes, en effet, la tumeur herniaire est située trop profondément pour que sa présence se manifeste par ses caractères physiques ordinaii*es; elle peut alors ne donner naissance qu'à des signes fonctionnels. Dans les hernies diaphragmatiques cependant il peut y avoir aussi des signes physiques, mais différents de ceux des hernies ordinaires : ce sont des modifications dans la percussion et l'auscultation des organes intra-thoraciques.

Dans tous les autres cas, la hernie forme une véritable tumeur externe dont les caractères sont appréciables à la vue et au toucher. Cette tumeur est ordinairement visible et reconnaissable pour tout le monde : d'autres fois, au contraire, elle n'est perceptible qu'au toucher, et alors ne peut être découverte que par le médecin. Cela peut tenir, soit à l'existence d'une hernie peu développée, d'une simple pointe de hernie difficile à reconnaître, soit au siège profond de la

lésion, dissimulée alors par l'épaisseur des couches musculaires ou des tissus qui la recouvrent. Cette disposition se rencontre notamment dans les hernies obturatrices et les ischiatiques qui, peu volumineuses et profondes, demandent pour être reconnues un examen très-attentif.

La tumeur herniaire offre de très-grandes variétés de forme et de volume. Sa forme peut être extrêmement variable, et on rencontre des hernies coniques, globuleuses, sphéroïdales, cylindroïdes, etc. Ces différences paraissent surtout dépendre de l'orifice par lequel elles se produisent et de la région qu'elles occupent. Ainsi, sans que cela soit absolument sans exception, ou rencontre surtout les hernies coniques ou globuleuses à la région ombilicale chez les enfants, tandis que chez l'adulte la hernie ombilicale est le plus souvent sphéroïdale. Les hernies crurales sont ordinairement globuleuses. Les formes oblongues ou ovalaires sont fréquemment observées dans les hernies inguinales interstitielles, tandis que la hernie scrotale forme plutôt une tumeur piriforme à grosse extrémité inférieure.

La surface de la hernie est tantôt lisse, unie, constituant une masse unique; tantôt, au contraire, elle offre des bosselures, comme si la tumeur était multilobée ou recouverte de bosselures secondaires. D'ailleurs, la peau qui la recouvre est saine et ne présente aucun changement de couleur ni d'aspect. Quelquefois cependant elle se recouvre de quelques érythèmes plus ou moins accentués et d'étendue variable. Ils sont toujours dus à la pression trop énergique d'un bandage ou aux frottements exercées par la pelote d'un brayer.

La base de la tumeur est ordinairement large, rarement la hernie paraît appendue par un pédicule étroit : celte base se continue sans limitation bien tranchée avec les parties voisines.

Le volume des hernies est aussi variable que leur forme. Suivant leur volume, on les a arbitrairement divisées en petites, moyennes et grosses, sans qu'il y ait de démarcation bien marquée entre chaque catégorie : mais cette division peut avoir une certaine utilité dans la pratique.

A la palpation, la tumeur est molle, dépressible, peu tendue. La tension et l'élasticité varient suivant le contenu et le moment de l'examen. Ainsi, les hernies qui contiennent seulement de l'intestin donnent une consistance plus élastique et plus tendue que celles qui sont uniquement formées par de î'épiploon. Dans celles qui renferment à la fois l'épiploon et de l'intestin les résultats de la palpation sont variables, suivant que l'un ou l'autre de ces organes s'offre seul à l'examen, et, quand ils sont placés à côté l'un de l'autre, les caractères physiques varient suivant le point qui est soumis à la main de l'explorateur. D'ailleurs, la consistance varie encore suivant les moments : ainsi, pendant l'effort, et principalement pendant la toux, la tumeur est plus tendue, plus résistante, plus élastique qu'au moment du repos complet. Quand la hernie est incomplète, quand l'intestin ne fait que s'engager dans l'orifice herniaire sans former encore une véritable saillie au dehors, c'est-à-dire quand il n'existe qu'une pointe de hernie, il faut pour en reconnaître l'existence introduire un doigt dans le trajet herniaire; ce doigt ressent alors, pendant la toux, un choc qui tend à le repousser au dehors, et qui est produit par l'intestin refoulé qui cherche à ressortir. Dans les cas ordinaires, si, une fois la hernie réduite, on pratique la même manœuvre, la sensation est identique. Si la palpation est continue, plus attentive et plus profonde, il est ordinairement facile d'isoler la hernie et de la distinguer des parties environnantes. En se rapprochant de

l'orifice par lequel sortent les viscères la tumeur se réduit à une partie plus dure, plus étroite, allongée, sous la forme d'un cordon épais et résistant, qui traverse l'anneau herniaire pour se perdre dans la cavité abdominale. C'est le pédicule de la hernie, dont la consistance est variable suivant qu'il est constitué par de l'intestin seul ou de l'intestin et de l'épiploon, et aussi suivant son épaisseur, par rapport aux dimensions de l'anneau qui lui livre passage.

A la percussion, la tumeur est ordinairement sonore. Pour percevoir la sonorité propre à la hernie, il faut avoir recours à une percussion légère et douce. En elTet, si la percussion était vigoureuse, on percevrait seulement la sonorité abdominale transmise à travers la tumeur herniaire, dans les cas de bubonocèle ou de hernie ombilicale, ou au contraire la matilé fémorale, s'il s'agissait d'une hernie crurale. De plus, tous les points accessibles de la tumeur doivent être successivement examinés, car la sonorité est variable suivant la composition même du contenu de la hernie.

Dans les cas d'entérocèle pure et superficielle, elle est totale et complète; elle revêt les caractères que nous venons d'examiner, le son est clair et rappelle celui que donne la percussion de l'abdomen. Si, au contraire, l'intestin hernie est recouvert par une couche éjiiploïque épaisse, ou bien si les parties molles qui recouvrent la hernie sont surchargées de graisse et très-épaissies, on peut ne trouver, à l'exploration, qu'une submatité plus ou moins manifeste et qui réclame quelquefois, pour être perçue, la plus grande attention. Enfin, dans certains cas, la tumeur herniaire est absolument mate. Le plus souvent cette matité est due à ce que la hernie est constituée par de l'épiploon seul, ou bien à ce que le sac renferme une couche de liquide assez épaisse pour que la sonorité intestinale, si l'intestin est situé au-dessous, ne puisse se transmettre à travers la nappe liquide.

Enfin la tumeur herniaire est réductible, et cette réductibilité est presque un signe palhognomonique. Les viscères hernies rentrent complètement dans la cavité abdominale soit simplement, quand le malade se place dans certaines positions et surtout dans le décubitus dorsal, soit au contraire lorsque la hernie est le siège de certaines pressions méthodiques dont l'ensemble constitue la manœuvre appelée taxis. Dans les hernies simples la réduction est d'ordinaire très-facile, et les pressions les plus élémentaires suffisent souvent pour les faire rentrer. Du reste, quand on réduit un intestin hernie, il rentre dans le ventre en faisant entendre un bruit particulier, bruit hydro-aérique, à grosses bulles, désigné sous le nom de gargouillement, et dont la production est le signe palhognomonique de la réduction d'une anse intestinale.

Une fois rentrée, la hernie se reproduit et l'essort avec une facilité variable suivant les cas. Cette reproduction est quelquefois spontanée, dès que la pression réductrice disparaît, ou bien, lorsque le malade, qui voit sa hernie rentrer dans le décubitus dorsal, se place dans la situation debout. Quelquefois, au contraire, la hernie ne ressort que sous l'intluence d'un effort, tel qu'un cri, un effort de toux, etc. C'est dans ce dernier cas que, la hernie réduite, le doigt introduit dans l'anneau perçoit un choc en retour au moment de l'effort. D'ailleurs, la facilité de la réduction de la tumeur herniaire et de sa reproduction après qu'elle a été réduite sont à peu près parallèles et ont permis à Gosselin de diviser les hernies réductibles en quatre groupes qui correspondent à peu près aux différents volumes. Voici cette classification :

« 1° La hernie ne sort pas quand le malade est dans la position horizontale,

même quand on le fait tousser; elle ne sort pas non plus toutes les fois qu'il est debout : elle ne paraît que de temps à autre, et seulement sous l'influence d'un effort considérable dans la station debout ou dans la station accroupie. En général, ces hernies qui sortent rarement et difficilement sont peu volumineuses, se voient sur des sujets qui font habituellement peu d'efforts, on qui ont longtemps portés de bons bandages. On les observe plus souveait chez les individus de la classe aisée que chez ceux de la classe pauvre.

« 2° La hernie rentre facilement et d'elle-même quand le malade est dans la position horizontale, et elle sort difficilement tant qu'il reste au lit. Mais, s'il vient à se mettre debout, elle se reproduit sans effort ou à la suite d'un effort modéré. Telles sont les hernies de beaucoup d'enfants, d'un certain nombre de femmes, et chez tous les sujets celles qui sont peu volumineuses et sortent par des anneaux peu dilatés.

« 3" La hernie rentre encore facilement, mais on la fait reparaître avec rapidité, même dans la position horizontale, aussitôt qu'on fait tousser le malade.

« A" La hernie est continuellement dehors. Si on la fait rentrer, elle sort sans aucun effort, même au lit. Lorsque le malade est levé et veut mettre un bandage, elle s'échappe aussitôt sous la pelote. A cette catégorie se rattachent la plupart des hernies volumineuses qui sortent à travers des ouvertures extrêmement élargies, celles aussi que l'on nomme incoercibles. »

Les signes physiques que nous venons d'étudier peuvent donc varier dans les hernies simples, réductibles, suivant certaines conditions que nous venons d'énumérer, mais ils peuvent aussi éprouver certaines modifications suivant la nature des organes contenus dans le sac.

Ainsi, par exemple, dans les hernies épigastriques ou ombilicales qui contiennent une portion de l'estomac, l'ingestion des boissons augmente notablement leur volume, par suite du gonflement de la gastrocèle, qui devient en même temps mate à cause de la présence du liquide. Les hernies hépatiques présentent à la fois de la matité et une consistance solide. Les hernies vésicales augmentent de volume par suite de la réplétion naturelle de l'organe, et diminuent notablement lors de son évacuation naturelle ou provoquée par le cathétérisme. Celles qui contiennent le testicule ou l'ovaire révèlent, à la palpation la présence dans leur intérieur d'un corps arrondi ou ovoïde, lisse, mobile et de la dimension d'une noisette environ. Mais ce sont là des cas particuliers et rares qu'il suffit de signaler en passant.

Plus importante est l'étude des caractères physiques des épiplocèles pures. Nous avons déjà vu qu'à la percussion la hernie épiploïque donnait une matité absolue, au lieu de la sonorité qui révèle la présence de l'intestin. Là ne se bornent pas les différences. L'épiplocèle forme une tumeur moins régulièrement arrondie, le plus souvent lobulée et irrégulière. Elle est molle, pâteuse, dépressible, sans élasticité, tout à fait indolente, et se réduit d'une façon différente. Au lieu de glisser entre les doigts et de s'échapper, pour ainsi dire, sous la main du chirurgien, l'épiplocèle demande à être réduite par une pression soutenue, continue, détaillée, et elle rentre dans l'abdomen sans produire le gargouillement que nous avons signalé dans l'entérocèle. De plus, lorsque l'épiplocèle est ancienne, elle est souvent le siège de poussées inflammatoires qui produisent des indurations, des augmentations partielles de volume, lesquelles, même sans adhérences de l'épiploon au sac peuvent rendre la réduction difficile. En explorant l'abdomen, on pourra sentir souvent une sorte de pédicule

allonge, résistant, une corde tendue qui semble relier la portion herniaire à la partie intra-abdoniinale de l'épiploon. C'est ce prolongement plus ou moins rigide qui a été désigné par Yclpeau sous le nom de corde épiploïqiie. Cette sensation manque, à la vérité, souvent dans les épiplocèles récentes, petites et parfaitement réductibles.

Lorsqu'une hernie est formée à la fois par de l'épiploon et de l'intestin, nous savons qu'il est souvent possible de difiérencier ces deux organes dans la hernie par une percussion attentive, l'épiploon étant mat et l'intestin sonore. Mais la réduction de ces tumeurs mixtes permet encore d'en reconnaître la composition exacte. Le plus souvent, en effet, la hernie se réduit alors en deux temps : l'intestin rentre le premier, très-rapidement, glissant d'un seul coup sous le doigt explorateur, et il retourne dans l'abdomen en produisant son gargouillement , la tumeur herniaire se trouve alors réduite à une masse qui a la mollesse caractéristique de l'épiploon, et qui ne se réduit que lentement, peu à peu et sous une pression méthodique et continue. D'autres fois, et cela arrive assez souvent, la portion épiploïque n'est qu'incom])létement réductible.

Tous les signes physiques que nous venons de passer en revue peuvent présenter des différences nombreuses suivant les régions, et cela à cause du siège exact des hernies, de l'épaisseur des couches qui les recouvrent, de leur composition ou de la disposition du trajet herniaire. Mais, toutes ces différences seront plus utilement étudiées à propos de chaque variété en particulier.

p. Signes fonctionnels. Les signes fonctionnels peuvent quelquefois faire absolument défaut : la hernie se réduit alors aux signes physiques, et même dans certains cas, surtout quand il s'agit de hernies petites et profondes, ces signes physiques sont peu faciles à percevoir, et la hernie peut longtemps rester inaperçue.

Souvent elle donne naissance à un peu de douleur. Celle-ci n'est pas constante et elle est surtout marquée quand le malade tousse ou fait quelque effort. Alors la tumeur herniaire se tend, devient plus dure; elle est le siège de douleurs plus ou moins accentuées. D'autres fois, au contraire, la douleur ne se montre que lorsque la hernie reste longtemps au dehors. D'ailleurs, quelque soit le moment oii elle apparaît, elle peut affecter des formes variables. Elle est quelquefois très-légère : c'est une simple gêne, un tiraillement plus ou moins fort, existant surtout pendant la marche. Dans quelques cas le malade ressent des tractions énergiques, un poids plus ou moins considérable pendant les mouvements. Ces phénomènes s'observent principalement dans les hernies inguinales volumineuses. Enfin, d'autres fois, la hernie peut être le siège de douleurs vives, extrêmement intenses, plus ou moins continues et capables de rendre l'existence très-pénible au malade.

Du reste, quelle que soit l'intensité de ces douleurs, le siège en est variable. Elles sont souvent localisées à la peau qui recouvre la hernie : elles sont alors tout à fait superficielles, plus ou moins vrves, et ressemblent à une névralgie légère. D'autres fois cette douleur peut être due à un bandage, et, dans ce cas, comme elle est causée par la simple pression de la pelote, elle s'accentue surtout dans les mouvements. Elle peut aussi trouver son explication dans les contusions légères et les excoriations que peut causer un brayer trop serré ou une pelote trop dure. Le repos, l'enlèvement momentané de l'appareil, suffisent alors à la calmer. Enfin, tout en restant encore limitée à la région herniaire, elle est quelquefois profonde, très-pénible, très-intense, sans qu'il soit possible au malade

7lfi HERNIES.

de la localiser très-exactement, mais elle paraît siéger dans la profondeur de l'abdomen, au niveau des viscères.

Au contraire, la souffrance peut être beaucoup plus étendue et s'irradier à la plus grande partie de l'abdomen. Toute la paroi abdominale est absolument sensible, l'intestin paraît douloureux, et souvent cette sensation est si pénible que la marche devient à peu près impossible à cause des exaspérations causées par le mouvement. Ces cas sont très-rares et généralement la douleur est, comme nous venons de le dire, assez localisée.

Certaines hernies peuvent donner naissance à de véritables névralgies, par la compression des filets ou des troncs nerveux qui sont au voisinage du trajet herniaire. Le fait a été surtout signalé à propos des hernies crurales, dans lesquelles, lorsqu'elles ont acquis un certain volume, il peut exister une compression de plusieurs branches du nerf crural ou du tronc lui-même. Quelquefois il peut y avoir en outre des troubles de compression vasculaire. Ainsi Heuermann, cité par Arm. Després, rapporte qu'il reconnut une petite hernie crurale chez une femme en cherchant la cause d'un œdème persistant du pied. Dans d'autres cas, dit Picqué, c'est une sensation pénible de battement artériel dans le pli inguinal et même un bruit de soufle. Ces cas sont du reste absolument exceptionnels.

Enfin, parmi les troubles fonctionnels bizarres qui accompagnent les hernies, on peut citer le fuit suivant rapporté par le docteur Borel dans la Revue médicale de la Suisse romande pour 1883 (p. 568). Une fille de vingt-neuf ans, domestique, présentait un ensemble de phénomènes hystériques très-nets, boule hystérique, points de côté fugaces, nausées sans vomissements, troubles menstruels, etc. A l'examen, le médecin décrouvrit une pointe de hernie crurale; en la réduisant et en la maintenant réduite par un bandage, on fit disparaître tous les phénomènes nerveux.

A côté de ces douleurs on peut trouver chez les hernicux des troubles intestinaux assez marqués. Ils sont souvent nuls et, il faut le reconnaître, la plupart des petites hernies ne retentissent nullement sur le tube digestif. Cependant quelquefois on a noté des troubles gastriques, des dyspepsies véritables, ou bien encore des tiraillements intestinaux, des tranchées, des coliques, des diarrhées fréquentes. On a observé aussi, chez certains malades porteurs de hernies une tendance marquée aux indigestions sitôt qu'ils se permettent un repas un peu copieux : c'est là une source fréquente d'accidents, surtout dans les hernies diaphragmatiques. D'ailleurs ces troubles digestifs et intestinaux sont presque constants et beaucoup plus accusés chez des malades porteurs de hernies anciennes volumineuses et difficilement coercibles. Quand elles sont très-volumineuses et presque incoercibles, quand elles ont pour ainsi dire perdu droit de domicile, c'est surtout lorsque l'on essaye de les maintenir réduites que les troubles fonctionnels sont accentués. Dans la plupart des autres cas, il n'y a ordinairement ni constipation ni diarrhée; mais, chez ces malades, toutes les fatigues engendrent facilement des troubles de la digestion.

Certains auteurs anciens, pour expliquer l'irrégularité et l'inconstance de ces troubles fonctionnels, ont invoqué une action particulière de l'état atmosphérique sur les hernies. Toutes les douleurs et les signes fonctionnels seraient plus accentués dans les temps humides que quand la température est sèche. Cela tiendrait à une hygrométricité particulière de l'intestin. Nous ne citons cette explication qu'à titre de simple curiosité.

Enfin la présence dans la hernie de certains organes particuliers peut donner naissance à des troubles fonctionnels spéciaux. Ainsi, dans les épiplocèles pures, on a noté la possibilité de douleurs très-vives, s'exaspérant au toucher et à la pression, et s'accompagnant quelquefois de troubles généraux. Mais alors l'épiplocèle n'est plus simple, ces douleurs indiquent un état inflammatoire plus ou moins aigu de la hernie et doivent être étudiées avec les complications. Certaines hernies vésicales peuvent entraîner une gêne plus ou moins grande de la miction. Les hernies épigastriques et diaphragmatiques, surtout quand elles contiennent une portion de l'estomac, donnent naissance à des troubles gastriques trèsintenses et très-variés. Les hernies ischialiques s'accompagnent souvent de névralgie sciatique. On observe un gonflement périodique et douloureux survenant mensuellement, dans les hernies de l'ovaire. Enfin Lambron a décrit, dans les hépatocèles des hépatalgies ayant tout à fait l'aspect de coliques hépatiques, et parfois même suivies de l'expulsion de calculs biliaires. Ces troubles fonctionnels, dus à l'altération des organes hernies, peuvent éclairer le médecin au point de vue du diagnostic du contenu de la hernie.

Diagnostic. Le diagnostic des hernies est ordinairement Hicile, surtout lorsqu'elles se présentent avec un tableau symptomatique complet. Les signes qui permettent de l'établir sont les suivants : la présence, surtout dans une des régions herniaires, d'une tumeur souple, élastique, et ordinairement sonore à la percussion ; sa réduclibilité parfaite, souvent en produisant un bruit hydroaérique spécial, le gargouillement. Enfin si, la hernie rentrée, on introduit le doigt dans le trajet herniaire, on perçoit, pendant la toux ou l'effort, un choc caractéristique sur le bout du doigt.

Si tous ces signes existaient toujours et dans tous les cas, le diagnostic serait extrêmement facile. Mais il n'en est pas toujours ainsi. C'est surtout lorsque le.^ signes sont incomplets que les difficultés commencent.

Ainsi, certaines tumeurs herniaires sont absolument mates. Nous avons vu que cette malité peut tenir à diverses dispositions particulières qu'il n'est pas toujours aisé de reconnaître. Tantôt elle est due à la présence d'une assez grande quantité de liquide dans le sac. Le plus souvent alors, ce liquide est facilement réductible; il peut laisser en arrière de lui les viscères au dehors, ou quelquefois les entraîner en rentrant dans l'abdomen. La hernie a une consistance fluctuante ou même rénitente. D'autres fois , la matité est due à un sac infiltré de graisse, ou bien à la présence d'un sac épiploïque à l'intérieur du véritable sac herniaire. Dans ce dernier cas le sac épiploïque est presque toujours adhérent, au moins très-difficilement réductible, et on peut presque toujours réduire l'intestin en produisant le gargouillement. 11 reste alors au dehors une petite tumeur très-souple et mate. La présence d'une épiplocèle, qui donne lieu aussi à la matité herniaire, est souvent reconnaissable à l'induration partielle de l'épiploon, à son état plus ou moins lobule, à sa consistance pâteuse; la réduction, quand elle est entièrement possible, en est silencieuse et lente, et enfin on constate souvent la présence de la corde épiploïque. Mais, quand ce dernier signe manque, que la tumeur entièrement réductible reste absolument souple et molle, il peut être presque impossible, et en tout cas toujours fort difficile, de différencier une épiplocèle pure d'avec un lipome herniaire qui présente les mêmes caractères et la même matité.

Si, au contraire, c'est la réduclibilité qui fait défaut ou qui du moins est incomplète, comme cela se rencontre souvent dans les hernies adhérentes, le

diagnostic peut devenir très-épineux : mais dans ce cas cette irréductibilité est due il l'existence ancienne ou récente des accidents herniaires, et nous croyons préférable de rejeter l'étude de ces faits au chapitre des hernies irréductibles.

Lorsque les tumeurs herniaires sont incomplètes, ou si petites et si profondes que la constatation de tous leurs caractères soit très-difficile, on peut ne pas les reconnaître, et le chirurgien aura à les différencier d'un certain nombre de tumeurs de nature différente, et variables suivant la région sur laquelle porte l'examen.

Ce diagnostic différentiel s'adresse surtout aux tumeurs réductibles, que la réduction soit véritable ou bien qu'il n'y ait que des phénomènes de fausse réduction. Les tumeurs irréductibles ne peuvent être confondues avec les hernies que lorsque celles-ci sont elles-mêmes irréductibles, et nous étudierons ce point du diagnostic plus tard.

A l'ombilic, la hernie ne peut guère être confondue, qu'avec une hernie aqueuse de l'ombilic. Mais cette dernière est mate, fluctuante, souvent transparente, et elle coïncide toujours avec une ascite très-considérable. Ces caractères permettent facilement la distinction.

Dans l'aine, des tumeurs réductibles sont fréquentes, et souvent le diagnostic est entouré de certaines difficultés. Les tumeurs qui peuvent être confondues avec une hernie sont véritablement réductibles, ou bien sont susceptibles d'une fausse réduction capable de tromper un observateur superficiel.

Parmi les premières, et au premier ran:;, il faut citer l'abcès froiJ, qui peut laire saillie aussi bien au niveau de l'anneau crural que du trajet inguinal. Il est absolument mat et facilement réductible : il se distingue de la hernie par sa réduclibilité silencieuseet lente, l'absence de choc sur ledoigt introduit dans rorifice après sa réduction, et son retour progressif et immédiat, sans effort, sans toux, par le fait seul de la pesanteur. Du reste, le chirurgien trouve en outre, souvent, les auties signes du mal de Pott qui lui a donné naissance, pour aider au diagnostic dans les cas embarrassants.

Certaines tumeurs veineuses, comme le varicocèle à la région inguinale chez l'homme, les varices de la saphène interne à l'anneau crural, peuvent aussi être confondues avec une hernie. Mais, en outre de leurs autres signes, le chirurgien qui les réduit et qui les maintient réduites les voit se reproduire au-dessous du doigt réducteur, sans effort et de bas en haut ; de plus la toux et les efforts ne produisent pas le choc caractéristique.

L'hvdrocèle congénitale, que l'on observe surtout chez les jeunes enfants, se distinguera de la hernie par sa rénitence et sa consistance liquide, sa réduction silencieuse, l'absence de choc au doigt pendant la toux et surtout par sa transparence. Le plus souvent aussi elle a une forme régulière spéciale qui aide à la reconnaître. Enfin, dans certains cas, on a pu confondre avec les hernies certains kystes du cordon spermatiquc situés, soit à l'orifice externe du conduit inguinal, soit même dans l'intérieur du trajet : ils ont pu en imposer pour des pointes de hernie ou des hernies interstitielles. Ils s'en distinguent cependant par certains caractères. En effet, ils ne sont pas continués par un pédicule s'enfonçant dans l'abdomen, ils se réduisent sans produire de gargouillement, et leur réduction ne peut se pratiquer sans entraîner le testicule vers l'abdomen, phénomène que nous verrons exister aussi dans un certain nombre de hernies inguinales congénitales. Ce diagnostic peut donc être, dans certains cas, fort délicat.

Parmi Jes tumeurs douées de fausse réduction, je dois citer surtout l'hydrocèle avec cryptorchidie, l'hydrocèle en bissac, certains kystes ganglionnaires et les kystes sacculaires et pseudo-sacculaires, qui sont souvent partiellement réductibles. En outre, pendant les efforts ces tumeurs donnent à la main qui les coraprime un certain choc, une impulsion, et quelquefois même subissent une sorte de distension. L'examen dél aillé des symptômes, l'absence de pédicule herniaire, la transparence parfois, la fluctuation ou la rénitence, sufhront ordinairement à établir la distinction qui, dans presque tous les cas, nécessitera un examen très-minutieux et très-mélhodique.

Une autre difliculté du diagnostic jieut tenir à ce que, dans certaines circonstances, la tumeur herniaire est complètement méconnue. Au lieu de la confondre avec des affections capables d'iiiduiie en erreur, le chirurgien peut ne pas en soupçonner l'existence. Celte ignorance de la tumeur tient à des causes diverses.

En premier lieu, la hernie peut être assez petite pour que sa présence passe inaperçue : c'est ce qui se produit dans certaines pointes de hernies inguinales et crurales où la tumeur, ne donnant lieu à aucun signe fonctionnel, est assez peu volumineuse pour échapper à un examen superliciel. Cela se produit, à plus forte raison, lorsque à sa petitesse se joint sa présence à un orifice trèsprofond, comme pour les hernies ovalaires ou ischiatiques. L'épaisseur des parties molles qui recouvrent, soit le trou ovale, soit l'échancrure ischiatique, suffit souvent, pour peu que le malade ait de l'embonpoint, à dissimuler une tumeur herniaire de petit volume. Enfin une hernie interne peut être parfaitement ignorée du chirurgien malgré l'attention la plus grande. En effet, prenons une hernie diaphragmatique, par exemple : ici, pas de tumeur appréciable à l'extérieur, la hernie ne peut être diagnostiquée qu'a l'aide de signes fonctionnels trèsvariables et très-peu caractéristiques, ou de signes physiques perçus à l'aide de la percussion et de l'auscultation de la poitrine ou de la partie supérieure de l'abdomen, souvent difficiles à trouver, et que l'on peut quelquefois attribuer à d'autres affections qu'à une hernie.

Enfin certaines hernies à réduction facile, mais qui sortent rarement et difficilement, peuvent aussi être méconnues parce que la tumeur herniaire n'est pas au dehors quand le chirurgien examine le malade. On est alors obligé de porter un diagnostic de probabilité basé uniquement sur les signes anamnesti({ues. Mais, dans ce cas, Gosselin conseille de multiplier les examens, de chercher clwque fois à en varier les conditions, à provocjuer la sortie des viscères, et l'on a chance, un jour ou l'autre, de rencontrer la hernie au dehors ou bien de réussir à la faire sortir.

Le diagnostic n'est pas terminé quand on a reconnu la présence d'une hernie, il taut encore en reconnaître le contenu. Or. nous le savons, les hernies communes sont des entérocèles, des entéro-épi[tlocèles, ou des épiplocèles pures.

Les hernies formées seulement par de l'intestin se reconnaîtront aux signes suivants : la tumeur présente une souplesse et une élasticité spéciales ; elle est entièrement sonore à la percussion ; sa réduction est brusque, rapide ; elle file entre les doigts qui la pressent, et en rentrant l'intestin produit un gargouillement caractéristique.

Les entéro-épiplocèles se distinguent parce que la tumeur herniaire est partie mate, partie sonore; la portion sonore est élastique et souple, la portion mate est molle, et présente parfois quelques indurations, quelques nodosités. De plus, la

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réduction se fait en deux temps le plus souvent : l'intestin rentre le premier, brusquement et rapidement, avec son bruit de gargouillement spécial, puis ensuite l'épiploon rentre lentement et sans bruit sous l'influence de pressions douces, répétées, plus ou moins soutenues. Très-souvent, du reste, la portion épiploique n'est qu'incomplètement réductible.

Enfin l'épiplocèle pure se distingue par les caractères suivants : elle est molle, pâteuse sous le doigt, et souvent l'on sent, dans son intérieur, de petites nodosités, des indurations partielles plus ou moins résistantes et étendues, traces de poussées inflammatoires anciennes. Elle est absolument mate. Elle se réduit très-lentement, et presque toujours il faut untaxis méthodique et assez prolongé poury parvenir ; enfin la réductibilité est fréquemment incomplète. De plus, dans l'intérieur du ventre, on perçoit souvent une sorte de pédicule tendu de la hernie vers le fond de l'abdomen : c'est la corde épiidoïque de Yelpeau, qui peut manquer dans beaucoup de cas, mais dont la présence a une réelle valeur diagnostique.

Du reste, cette épiplocèle pure est quelquefois, surtout dans les cas où la corde épiploique fait défaut, et où la réductibilité totale n'existe pas, très-difficile à distinguer d'un lipome herniaire. L'analyse détaillée de la palpation, l'existence d'un pédicule résistant, permettront de faire une distinction toujours délicate, mais qui peut à la rigueur devenir impossible.

Quant à l'existence dans la hernie de ces viscères qui ne s'y trouvent qu'anormalement, le diagnostic est souvent facile.

Ainsi, la présence de l'ovaire ou du testicule se reconnaîtra non-seulement aux caractères de forme et de volume de ces glandes, mais aussi à leur sensibilité particulière à la pression. De plus, l'ovaire peut être le siège de fluxions mensuelles caractéristiques. La vessie se diagnostiquera par les changements de volume de la hernie, suivant qu'elle sera pleine ou vide. Le brusque affaissement de la tumeur par le cathétérisme, l'envie d'uriner que donnera la compression sur la tumeur tendue, mettront ordinairement le chirurgien sur la voie du diagnostic. L'estomac révélera lui aussi sa présence par des signes spéciaux qui sont : une tendance au gonflement de la hernie à mesure que le malade avalera, un bruit de glouglou perceptible quelquefois à distance, toujours par l'auscultation pendant la déglutition des boissons, enfin le développement de la tumeur herniaire avec tympanisme spécial, si on fait ingurgiter au malade des poudres gazogènes (Bouilly).

Le diagnostic comprend encore, outre la connaissance du contenu, la recherche du trajet herniaire. Je ne m'attarderai pas à faire ici le diagnostic différentiel de la hernie crurale avec la hernie inguinale, de l'ombilicale avec l'épigastrique, etc., ces points particuliers doivent être étudiés avec les hernies de chaque variété.

Mais en présence d'une hernie quelconque le chirurgien a le devoir de faire le diagnostic de la nature du trajet herniaire. 11 faut rechercher si la hernie est oblique ou directe, et, en outre, si elle se fait par un orifice naturel ou une ouverture accidentelle. Ce dernier point a une certaine importance, à cause de la constitution souvent différente de ces deux sortes d'orifices. Or autour des orifices naturels il existe souvent des hernies voisines par éraillement, qui

produisent, ainsi que le décrit Cruvelhier, par des anneaux juxta-inguinaux, sjuxta-cruraux, juxta-ombilicaux, etc. Comme le pronostic, ainsi que nous l'avons vu, est différent, au point de vue des accidents, suivant la nature des anneaux herniaires, il est important de connaître exactement le trajet de la hernie.

11 est encore utile de faire un diagnostic complet des variétés, c'est-à-dire de

savoir reconnaître si la hernie est complète ou incomplète, si elle est congénitale ou acquise, si c'est une hernie commune ou une variété anormale. Toutefois ces derniers points ne pourront être élucidés que lorsque nous aurons étudié les différentes hernies en particulier : aussi en renvoyons-nous la solution au chapitre traitant de chaque variété.

Marche et évolution de la herme. Une fois formée, la hernie ne reste pas slalionnaire ; elle tend au contraire toujours à s'accroître quand elle n'est pas maintenue. Cependant cette marche constante des hernies est variable et leur développement est plus ou moins rapide, suivant certaines circonstances, au premier rang desquelles il faut mettre leur mode d'apparition.

Ainsi, les hernies à formation brusque, qui se produisent d'un seul coup à la suite d'un effort, celles qui se font dans un sac préformé, ont un développement ultérieur peu accentué. Le plus souvent, elles restent stationnaires, ou s'accroissent fort peu, d'une manière presque insensible.

11 en est tout autrement des hernies qui se forment lentement, qui, loin d'apparaître brusquement, passent silencieusement par tous les degrés divers, et qui sont ordinairement des hernies de faiblesse. On les voit apparaître d'abord comme pointe de hernies, devenir peu à peu interstitielles, et se transformer en hernies complètes. A partir de ce moment, leur accroissement se fait de deux façons : tantôt d'une manière insensible et constamment progressive ; tantôt, au contraire, par brusque secousses, à la suite d'efforts ou de mouvements exagérés, et ce second mode de développement donne plus souvent lieu à la production d'accidents sérieux.

Quel que soit du reste son mode de croissance, la tumeur herniaire, entièrement livrée à elle-même, et qui n'est nullement contenue, atteint un volume véritablement considérable. Elle peut devenir grosse comme une tête de fœtus à terme et quelquefois plus ; la plus grande partie de la masse intestinale peut passer au dehors. Lorsque la hernie a atteint des dimensions véritablement exagérées, il devient impossible de la réduire entièrement : soit par suite d'adhérence des parties herniaires entre elles ou avec le sac herniaire; soit parce que, l'abdomen ayant perdu l'habitude de contenir les intestins, le malade arrive à souffrir beaucoup plus quand la hernie est réduite que lorsque les viscères sont contenus dans ce sac énorme, véritable appendice abdominal. On dit alors que les hernies ont perdu droit de domicile dans la cavité abdominale. De plus, surtout dans ces cas, aucun bandage herniaire n'est capable de maintenir la hernie réduite : ils deviennent tous insuffisants, la hernie est dite ulors incoercible.

Telle est la marche ordinaire de la tumeur herniaire. Dans certains cas cependant ce développement progressif qui est la règle dans les hernies, ne se produit pas. On peut voir survenir une évolution absolument contraire, et la hernie peut tendre vers la guérison. Mais cette nouvelle tendance ne se montre que dans certaines conditions aujourd'hui bien déterminées qui méritent d'être étudiées avec soin. Ces circonstances sont : la condition sociale du sujet, le volume de la hernie, l'époque de son apparition et enfin le mode de contention.

a. Condition sociale. Les hernies guérissent plus facilement chez les sujets qui appartiennent aux classes aisées. En effet, les gens riches peuvent adopter un genre d'existence qui les dispense d'efforts musculaires violents capables de développer une hernie au début; de plus, ordinairement ils se soignent mieux, et peuvent mieux se soigner.

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Tandis qu'au contraire, et particulièrement dans les classes ouvrières, il existe des professions absolument pénibles, que l'on pourrait appeler des professions berniaires, où la nécessité d'efforts musculaires ordinairement exagérés et constamment répétés constitue une tendance forcée à la l'eproduction et à l'accroissement de labernie, dont elle rend souvent la contention illusoire.

b. Volume de la hernie. Le volume de la beniie est un point très-important à considérer au point de vue de sa guérison possible. En effet, ce sont surtout les liernies petites, peu volummeuses, qui sont susceptibles de rétrocéder. On peut même aller plus loin et établir, d'après les faits, que, parmi les petites hernies, celles qui sont incomplètes sont plus faciles à guérir que les complètes.

Les hernies volumineuses, au contraire, présentent une série de conditions qui tendent à en faire des infirmités incurables : ce sont les modifications considérables des orifices herniaires, dilatation et atrophie des anneaux fibreux; les modifications qui se passent dans le sac, adhérences des viscères sur quelques points de l'enveloppe séreuse, adliérences extérieures du sac à l'anneau et aux tissus voisins; enfin les difficultés de contention des grosses hernies, ce qui en exagère encore le volume jusi^u'à ce qu'elles arrivent à perdre droit de domicile dans l'abdomen.

c. Époque (T apparition dans la hernie. L'époque d'apparition de la hernie ou plutôt l'âge du malade au moment de son début a une importance plus grande.

Ainsi les hernies congénitales, qui se' montrent dès la naissance, sont de toutes les hernies celles qui ont le plus de tendance à guérir spontanément. Ce sont des hernies ombilicales ou inguinales. Cela lient à ce qu'elles sont uniquement dues à un retard dans le développement des anneaux, qui vont, après la naissance, et surtout si la hernie est maintenue, terminer leur évolution propre. Aussi, une fois que ces anneaux auront achevé de se fermer, qu'ils seront assez développés pour avoir une consistance fibreuse, la hernie, par le fait même de leur résistance, ne pourra plus se reproduire, et sa guérison sera achevée.

Il en est du reste à peu près de même pour les hernies qui se montrent dans le premier âge, et pour lesquelles l'incomplet développement des anneaux fibreux est encore la principale condition étiologique. Elles peuvent être, au point de vue de la curabilité, tout à fait rapprochées des précédentes, et l'on peut dire qu'ici encore la guérison est la règle, à condition toutefois que la tumeur herniaire soit bien maintenue. Cette contention constante, qui sera exercée par un bandage porté nuit et jour et pendant le temps nécessaire, suffira à assurer la guérison dans la grande majorité des cas. S. Duplay, d.uis son Traité de pathologie, dit que, chez ces malades, « le fait est beaucoup plus rare, et la guérison d'une hernie non congénitale doit compter parmi les exceptions. » Cette assertion nous paraît un peu exagérée. En effet, ces liernies du premier âge guérissent beaucoup plus souvent que ne l'accorde cet auteur, et la statistique de Malgaigne montrant la décroissance considérable du nombre des hernies, depuis deux ans jusqu'à neuf ans, nous semble une démonstration suffisante de la facilité de leur guérisori.

Si, au contraire, la hernie apparaît chez un adulte, ou pendant la seconde enfance et l'adolescence, les choses changent complètement. La guérison est encore possible, mais elle devient très rare. Cette terminaison favorable ne se montre plus que dans les cas de hernies petites et parfaitement maintenues.

Ici l'influence du traitement est absolument manifeste et même prédominante. Cependant, avec une contention scrupuleusement faite, la guérison de la hernie peut être considérée comme une exception. Le plus souvent, le succès du traitement par le bandage est de conserver la hernie dans un état stationnaire, d'en empêcher le développement naturel. En effet, chez l'adulte, la répétition fréquente des causes occasionnelles due soit à des habitudes, soit à des mouvements professionnels ; la diminution de résistance des parois abdominales il mesure que le malade avance en âge ; la dilatation progressive des anneaux herniaires, constituent autant de conditions d'accroissement de la maladie, contre lesquelles le bandage a de la peine à prévaloir.

Enfin, lorsque la hernie se montre chez un vieillard ou chez un homme vieilli avant l'âge, elle peut être considérée comme incurable. Cela est vrai surtout des hernies de faiblesse qui surviennent principalement chez les gens âgés. Les conditions mêmes de la production de ces hernies, dues à l'affaiblissement considérable de leurs parois abdominales, suffisent à faire comprendre qu'il est impossible d'espérer que leurs anneaux puissent acquérir une résistance suffisante pour s'opposer à la sortie des viscères. D'ailleurs ces hernies de faiblesse deviennent très-rapidement volumineuses, les anneaux se dilatent outre mesure; c'est dans ces cas qu« la hernie doit être regardée comme une véritable infirmité dont il faut seulement chercher à diminuer le développement.

d. Contention. Enfin la manière dont les hernies sont maintenues par les bandages peut constituer un facteur important de leur tendance ï. la guérison. Sous ce rapport, Gosselin divise les hernies en trois groupes : celles qui ne sont pas maintenues du tout, celles qui sont mal maintenues, et enfin celles qui sont bien maintenues. Aous allons successivement examiner ces trois cas.

Lorsque la hernie n'est pas maintenue ou qu'elle est complètement abandonnée à elle-même, deux alternatives peuvent se présenter. Tantôt, en effet, la hernie reste toujours au dehors, tantôt au contraire on a affaire à une tumeur qui ne sort de l'abdomen que rarement. Dans le premier cas, la tumeur herniaire, ■constamment sortie, tend à s'accroître d'une façon continue, et ce développement ne peut être limité que par l'existence d'une des deux circonstances suivantes : la première, c'est la présence d'un sac assez épais et assez consistant pour résister à la distension produite par la sortie progressive des viscères ; la seconde, c'est l'existence d'un lipome herniaire qui, soutenant au dehors l'enveloppe séreuse, l'empêche de céder davantage à la pression viscérale. Mais souvent ces obstacles eux-mêmes sont insuffisants et la hernie atteint un volume considérable. Inutile de dire que, dans ces cas, elle n'est jamais susceptible de guérir. Dans le second cas la hernie, quoique privée de tout moyen de contention, ne sort que rarement et seulement quand le malade se livre à des efforts considérables. De plus, quand elle sort, elle est très-rapidement réduite; on la voit alors, pendant très-longtemps, rester stationnaire, très-petite, et c'est son peu de volume qui cause lu négligence du malade. Sitôt qu'elle augmente, on a recours à un bandage, et la hernie serait alors maintenue. Il s'agit surtout ici des hernies des jeunes enfants, qui ne sont pas jugées dignes d'un bandage : or, nous le savons déjà, ce sont des hernies qui, en vertu de leurs conditions étiologiques, doivent être rangées parmi celles qui ont le plus de tendance à la guérison.

Le second groupe comprend les hernies qui sont ordinairement mal maintenues. Cette mauvaise contention peut tenir à plusieurs causes. Ou bien il s'agit

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de hernies pour lesquelles tout bandage devient rapidement insuffisant et qui se reproduisent facilement en présence d'une pelote qui ne leur fournit qu'une barrière absolument incomplète. Ce sont ordinairement de grosses tumeurs, qui se montrent chez des malades soumis à des efforts continuels, ou bien, au contraire, chez des sujets qui se soignent et s'observent mal, et qui se contentent d'un bandage souvent purement nominal et absolument inefficace pour eux. Ce sont ces malades qui portent des appareils mal appliqués et qu'ils placent sur l'orifice herniaire, sans avoir eu la précaution préalable de réduire les viscères. Dans le plus grand nombre de cas, les hernies ainsi soignées causent peu de troubles à ceux qui en sont porteurs, et cette indolence relative explique la négligence des malades. D'un autre côté, on comprend que des hernies ainsi traitées ne soient jamais susceptibles de guérison. Cependant elles sont généralement moins volumineuses que celles qui sont entièrement abandonnées à elles-mêmes ; cette contention, tout imparfaite qu'elle soit, paraît néanmoins limiter leur accroissement dans une certaine mesure.

Nous arrivons maintenant au troisième groupe tracé par le professeur Gosselin, qui comprend les hernies bien maintenues. Le bandage peut, dans certains cas, être porté d'une façon continue, c'est-à-dire la nuit aussi bien que le jour, ou, au contraire, le malade se débarrasse de son brayer pendant la nuit parce que, dans la position couchée, la hernie n'a aucune tendance à ressortir. Au point de vue de la curabilité, ces hernies se divisent en deux variétés. Les unes n'ont aucune propension à la guérison; elles persistent, sans s'accroître, restent stationnaires et peu volumineuses, et ne demeurent réduites que grâce à la présence du bandage : si le malade sort son appareil, la hernie ressort immédiatement. Les autres, au contraire, arrivent, grâce à cette contention régulièrement faite, à ne plus ressortir, et guérissent complètement à la longue. Cette marche s'observe dans les hernies congénitales du premier âge, dans celles qui surviennent chez les jeunes enfants, et dans un petit nombre de hernies peu volumineuses, se montrant chez des adultes appartenant pour la plupart aux classes aisées de la population. D'ailleurs, la durée de la contention nécessaire pour arriver à la guérison complète est toujours, même dans ces cas favorables, assez longue. La cure d'une hernie par le bandage demande plusieurs mois, pour les hernies des très-jeunes enfants; pour les autres, quelques années, trois ou quatre ans environ, et encore quand on l'obtient, ce qui est assez rare, surtout chez l'adulte.

Mécanisme de la guérison des hernies. Maintenant que nous avons essayé de fixer dans quelles conditions il est permis d'espérer la cure naturelle d'une hernie, il nous reste à étudier quel est le mécanisme de cette guérison. Pour nous en rendre compte, deux points doivent être successivement examinés ; ce sont les modifications qui surviennent du côté des anneaux herniaires, et celles qui se produisent au niveau du sac.

1» Modification du côté des anneaux. Du côté des anneaux fibreux, il est nécessaire de considérer ce qui se passe à chaque orifice en particulier, car les modifications possibles sont variables suivant la constitution anatomique de chacun des trajets herniaires. Sans vouloir empiéter sur l'histoire particuUère de ■ chaque variété, nous pouvons l'indiquer en quelques mots ici, du moins pour les espèces communes.

L'anneau crural n'est susceptible d'aucune modification : il ne revient pas sur lui-même et n'a aucune tendance à évoluer dans le sens de la guérison de la hernie. 11 présente, en effet, un pourtour complètement fibreux et rigide, et il

est incapable de revenir sur lui-même après avoir subi une dilatation quelconque.

Il en est de même, ou à peu près, de l'anneau ombilical qui est, lui aussi, un orifice complètement fibreux, à moins cependant que la hernie n'ait e'té produite avant le développement complet de la cicatrice ombilicale. C'est dire que les hernies ombilicales congénitales, ou de la première enfance, si elles sont bien maintenues, ne gênent pas l'évolution primitive de la cicatrice ombilicale, qui aboutit à la formation d'un anneau assez serré et assez résistant pour empêcher ultérieurement l'issue des viscères (voy. Hernie ombilicale). Si, au contraire, la hernie se montre chez l'adulte, l'anneau, dilaté après son complet développement, n'a pas de tendance à revenir sur lui-même et à subir la rétraction nécessaire pour aboutir à la guérison.

Le canal inguinal mérite, au point de vue spécial qui nous occupe, de nous arrêter un peu. Nous devons rappeler qu'il est formé, pour ainsi dire, par le travail de migration du testicule, et que, dans le plus grand nombre des cas, le processus péritonéo-vaginal, ayant accompli sa fonction , s'oblitère vers le septième mois de la vie intra-utérine. Cependant très-souvent, ainsi que Zukerkandl et Ramonède l'ont démontré, cette oblitération n'est pas complète à la naissance, et souvent aussi les orifices qui le limitent sont assez ouverts, même en présence d'une oblitération péritonéale, pour permettre une hernie oblique externe. 11 résulte de ce mode de formation et de celte disposition que le canal inguinal garde, toute la vie, une situation assez oblique pour que la pression du bandage herniaire sur l'orifice externe permette l'application des deux parois de ce canal l'une sur l'autre. Donc, à mesure que se développera le trajet inguinal, c'est-à-dire pendant l'enfance et la jeunesse, l'obliquité du trajet et le développement des deux anneaux qui le limitent faciliteront, en même temps que l'occlusion du processus péritonéo-vaginal, la cure des hernies de ce canal. Les adhérences qui réuniront les deux parois du canal joueront donc un rôle important dans la guérison de la hernie ; elles seront totales ou partielles, et plutôt partielles, mais l'application du bandage, en produisant une irritation capable de leur donner naissance, constituera une condition thérapeutique importante.

2° Modifications du côté du sac. C'est du côté du sac que se produiront dans la guérison des hernies les modifications les plus importantes. Deux alternatives peuvent se montrer : le sac rentre dans l'intérieur de l'abdomen, ou bien, au contraire, il reste au dehors. Nous allons examiner successivement ce qui se passe dans les deux cas.

a. Guérison par rentrée du sac. Les cas où le sac rentre dans l'abdomen doivent être à leur tour divisés en deux classes : ceux où le sac disparaît, est détruit, effacé, ou bien ceux dans lesquels il est simplement refoulé dans la cavité abdominale, en conservant tous ses caractères.

La disparition du sac se rencontre surtout dans les hernies congénitales, qui ont une tendance naturelle vers la guérison (hernies inguinales et ombilicales qui existent dès la naissance), et de plus dans les hernies petites et récentes. Dans ces cas, en effet, le sac n'a pas encore acquis son organisation définitive, il n'a pas de collet, ou celui-ci est rudimentaire et incomplètement développé. Le sac peut être alors complètement ramené dans l'abdomen, ce n'est qu'un feuillet péritonéal refoulé par la hernie, qui, renti'ant avec elle, reprend la situation qu'il occupait avant la sortie des viscères. S'il y avait un début de

collet, les plis peuvent encore s'effacer, se déplisser, et ce qui démontre ce mécanisme, c'est l'existence, prouvée par Cloquet, d'un cercle élargi des stigmates autour de l'orifice qui avait laissé passer la hernie, et aune certaine distance de cette ouverture. Cette disparition et cette destruction complète du sac peuvent être occasionnées par certaines cii'constances. Dans certains cas il se fait une sorte de rentrée spontanée du sac, principalement dans les hernies congénitales et du premier âge. D'autres fois il se produit une locomotion du feuillet pariétal du péritoine en sens inverse de celle qui avait permis la formation du sac. Les circonstances qui favorisent ce déplacement en arrière de la séreuse peuvent être assez nombreuses. Ce sont : tantôt le développement de tumeurs abdominales volumineuses, telles que les corps fibreux de l'utérus, les kystes de l'ovaire, ou bien simplement l'accroissement physiologique de l'utérus pendant la grossesse; tantôt l'existence d'adhérences épiploïques ou intestinales qui retirent la séreuse à elles, à mesure que les organes rentrent eux-même dans le ventre. Ce résultat peut être produit aussi par l'accumulation de la graisse entre le péritoine et les couches musculaires de l'abdomen, ou bien encore la réduction de la hernie par traction est due à la formation d'une nouvelle hernie dans le voisinage de la première. Le nouveau sac semble alors en partie formé aux dépens du premier attiré en dedans par une nouvelle locomotion de la séreuse.

Enfin certaines circonstances particulières, comme un décubitus prolongé, par exemple, peuvent amener une disparition complète du sac herniaire. Les Anciens, et Richter surtout, avaient signalé l'influence du décubitus pour la guérison des hernies. Seulement il faut bien avouer que ce n'est là souvent qu'une influence passagère, et que la reprise de la marche ou de la station debout ramène, dans certains cas, l'apparition de la hernie. Quanta la cause intime de cette disparilion et de cette destruction du sac herniaire, elle est peu connue. Cloquet invoque une sorte de resserrement spontané du tissu cellulaire extérieur au sac, ou bien dans les hernies inguinales l'influence des contractions du crémaster. Ce ne sont probablement là que des hypothèses.

Dans les circonstances que nous venons d'énumérer plus haut, il y aurait plutôt à invoquer une simple action mécanique, une traction qui s'exerce sur le péritoine pariétal en sens inverse de celle qui l'avait entrahaé au dehors.

Dans le second groupe de faits, le sac disparaît encore dans l'abdomen, mais,, comme il était déjà complètement développé et qu'il était pourvu d'uu collet complet et inextensible, il ne se déplisse pas. Il est alors simplement refoulé dans la cavité abdominale et il y demeure vide, mais intact. Le plus souvent, il se place sous le péritoine pariétal entre cette séreuse et les parois abdominales proprement dites. Il reste là à l'état de cavité accessoire, c'est une sorte de sac prélbrmé dans lequel, ainsi que le fait remarquer Gosselin, les viscères peuvent toujours s'engager ultérieurement. Dans cette nouvelle situation il peut contracter des adhérences avec les parties voisines et, si à côté de lui ou aux dépens d'une partie de ses parois il se forme un nouveau sac herniaire, il est possible que ce mode de guérison ne soit que le prélude de la formation de ces hernies propéritonéales sur lesquelles nous avons précédemment insisté.

p. Guérison avec persistance du sac au dehors. La guérison de la hernie peut aussi s'effectuer avec persistance du sac à l'extérieur, et alors les modifications qui se passent du côté de cet organe sont tout à fait différentes. Dans ces cas, en effet, le sac reste au dehors, se rétrécit dans tous ses diamètres, sa cavité est très-notablement diminuée, son orifice se rétracte de plus en plus, et il n'est

plus capable d'admettre dans son intérieur les viscères qu'il avait précédemment contenus.

Ces changements peuvent être dus à plusieurs causes. En premier lieu se place la coarctation du collet du sac. Ce travail normal de resserrement progiessif du collet avait été décrit par J. Cloquet, et après lui, plus complètement, par Démeaux, qui a démontré qu'il pouvait, dans quelques rares cas, aller jusqu'à l'oblitération complète. Cette terminaison, dit Demeaux, la plus heureuse de toutes, n'arrive pas constamment. Uoustan, Malgaigne, l'ont décrite à leur tour, et c'est à ce travail d'oblitération que sont dus les kystes pseudosacculaires ou sacculaires, vestiges de hernies guéries par ce mécanisme. De plus, dans le sac à collets multiples par refoulement, on observe aussi des exemples de ce mode de guérison.

D'autres fois la cavité du sac, et non plus le collet, s'oblitère par adhérence de ses parois entre elles, et celles-ci, le plus souvent, sont produites par l'action irrilalive du bandage. On les rencontre surtout dans les hernies inguinales obliques, dans lesquelles la pelote peut agir perpendiculairement à l'axe du sac. Mais elles ne sont pas toujours définitives et, dans certains cas, il n'y a là qu'une guéridon temporaire, car, ù la longue, au bout d'un nombre d'années parfois considérable, les adhérences se résorbent et la hernie se reproduit. P. Segond publie dans sa thèse d'agrégation un certain nombre de faits de ce genre qui lui ont été communiqués par Berger et sur lesquels nous aurons à revenir.

Enfin quelquefois le sac herniaire se rétrécit, se rapetisse et s'entoure d'une certaine quantité de graisse qui adhèie à sa paroi extérieure. C'est le lipome herniaire, dont nous avons déjà parlé et qui, avons-nous dit, a été interprété tantôt comme le mécanisme de la guérison avec Ambroise Paré et Bernutz, tantôt comme un agent [)roductcur du sac herniaire. Dans certaines observations il y a bien véritablement un lipome herniaire autour des vieux sacs désliabités, que cet amas graisseux intervienne ou non dans le mécanisme de la

guérison.

Du reste, en terminant cette étude de l'évolution herniaire, nous devons dire que c'est surtout chez les hernies traitées que l'on observe ces terminaisons heureuses, et l'influence de l'application constante du bandage pour la guérison est aujourd'hui nettement admise, surtout depuis les travaux de Gosselin.

Pronostic des her>'ies. Nous venons de voir que la guérison des hernies ne peut être espérée que dans des conditions tout à fuit déterminées, et que cette terminaison est véritablement rare, eu égard au grand nombre de ces accidents.

Aussi le pronostic des hernies est toujours en lui-même sérieux. La hernie dans l'immense majorité des cas constitue une incommodité fâcheuse, et souvent même une véritable infirmité. De plus, ce pronostic est encore aggravé par la possibilité constante d'accidents toujours assez sérieux et quelquefois trèsgraves, comme l'étranglement. En outre, la présence d'une hernie exerce une influence délétère sur la santé du sujet qui en est porteur; car elle peut être considérée comme une cause prédisposante de certaines maladies. Enfin, soit à cause des accidents propres à la hernie, soit à cause d'autres circonstances, les hernieux meurent plus que les autres individus. La proportion de léthalité de ces malades varie du reste beaucoup suivant l'âge du sujet, ainsi qu'il résulte des recherches statistiques de Malgaigne. 11 a, en effet, démontré que

chez les enfants il y avait deux fois plus de morts parmi les hernieux que chez les autres. Chez les vieillards, les chiffres augmentent, et entre soixantequinze et cent ans il meurt 9 fois plus de hernieux que de personnes non atteintes par cette affection. Il est vrai de dire aussi que, à cet âge, la hernie arrive à une fréquence proportionnelle beaucoup plus grande qu'à aucune autre époque de l'existence.

Du reste, le pronostic varie suivant certaines conditions, au premier rang desquelles il faut placer la possibilité et le degré de la contention.

Ainsi les hernies non maintenues sont beaucoup plus graves que les autres, car elles constituent toujours une incommodité persistante ; elles sont souvent extrêmement gênantes par leur volume même; enfin elles restent, à tous les moments de leur existence, exposées à la production de tout le cortège des accidents herniaires. Celles qui sont bien maintenues, au contraire, n'entraînent que les incommodités lices au port du bandage ; car la présence de l'appareil, s'il est bien supporté et suffisant, les défend contre les complications ordinaires. Aussi, au point de vue clinique, les hernies peuvent être avantageusement divisées, avec le professeur Gosselin, en hernies incoercibles et hernies coercibles, suivant qu'elles sont ou non susceptibles d'être maintenues complètement réduites par un brayer. Ce caractère peut être, comme nous le verrons, la source de certaines indications thérapeutiques. 11 est à peine nécessaire d'ajouter que les hernies coercibles sont moins fâcheuses que les autres et ont une plus grande tendance à la guérison.

D'ailleurs, le pronostic est différent suivant que l'on examine l'affection herniaire au point de vue de la guérison possible, ou bien au sujet de la facihté de production des accidents.

Au point de vue de la curabilité, les hernies congénitales, surtout celles du premier âge, sont plus favorables que les hernies acquises ; celles des adultes et des adolescents bien plus curables que celles des vieillards, toujours incurables. Les hernies de force sont plus susceptibles de guérison que les hernies de faiblesse, les petites et les moyennes moins graves que les grosses, celles qui sont profondes et interstitielles plus faciles à guérir que celles qui sont complètes et superficielles. Enfin, dans les professions aisées, une hernie est plus sujette à atteindre la guérison que dans les métiers pénibles corporellement, et une contention facile et complète entraîne un pronostic plus avantageux que l'absence de bandage ou l'incoercibilité.

Mais, si l'on ne recherche que la fréquence et la prédisposition aux accidents herniaires, les conditions du pronostic sont toutes différentes. Ainsi, les hernies petites et moyennes sont bien plus exposées à l'étranglement que les hernies volumineuses, et le même accident se rencontre beaucoup plus souvent dans les tumeurs habituellement bien maintenues, et tout à coup privées de leur bandage, que dans celles qui en sont, habituellement et totalement, dépourvues.

Traitement des hernies rédoctibles. Une indication spéciale domine toute la thérapeutique des hernies : c'est la nécessité de les maintenir constamment réduites. Cette contention complète a plusieurs avantages : elle empêche l'accroissement de la hernie, diminue la gêne et les phénomènes fonctionnels et prévient toutes les complications.

Cette contention peut être parfois assurée d'une façon définitive : alors la guérison est obtenue; soit, au contraire, seulement d'une manière momentanée

par la présence crun appareil contenlif. Nous aurons donc à étudier un traitement palliatif et un traitement curatif.

Le premier se fait au moyen des bandages herniaires. Son histoire comprend celle de tous les appareils de contention des hernies, connus sous le nom de bandages, brayers, ceintures, etc. Le second consiste, dans la majorité des cas, en opérations destinées à fermer définitivement le trajet herniaire.

Aussi l'histoire du traitement des hernies peut se diviser en deux grandes périodes : la premièie, qui s'étend depuis les temps les plus reculés jusqu'à la fin du dix-septième siècle, et dans laquelle on s'occupe beaucoup plus des opérations pratiquées contre les hernies que des appareils herniaires ; une seconde, qui va du début du dix-huitième siècle jusqu'à ces dernières années, où les chirurgiens ont une tendance presque universelle à préférer l'application des bandages à lu cure opératoire. Depuis quelques années seulement, grâce à la méthode antiseptique, nous revenons à la cure opératoire pour certains cas déterminés.

Traitement palliatif. Histoire des bandages. Les Anciens, qui ne connaissaient que la hernie inguinale et l'ombilicale, n'appliquaient, jusqu'à Galien et Celse, des bandages qu'aux hernies de l'enfance, et c'étaient de simples ceintures de toile. Comme ils croyaient que toutes les hernies étaient ducs à une rupture du péritoine, ils ne pensaient pas la lésion médicalement curable et ne s'en occupaient que pour l'opérer. Oribase, au quatrième siècle, ne parle pas de bandages herniaires : pour lui, toutes les hernies sont justiciables de l'instrument tranchant.

Au siècle suivant, Aétius décrit une espèce de bandage, complètement mou, dans lequel la hernie est maintenue à l'aide d'une pelote spéciale faite soit de chiffon, de soie, ou de papyrus, car le papier n'existait pas, bien que les modernes aient traduit le mot c/iaria par papier. Pour trouver de nouvelles indications sur les appareils herniaires, il faut arriver jusqu'aux Arabes et aux arabistes. Ali-Abbas décrit une sorte de ceinture plus résistante où le cuir est substitué à la toile.

Au dixième siècle, Avicenne donne la description d'un nouvel appareil dans lequel une pelote plane est appliquée sur l'oritice herniaire, et celle-ci est soutenue par une plaque de fer pour assurer la contention. C'est la première apparition du métal dans la fabrication des bandages, et à ce point de vue cette date a une importance véritable. Au siècle suivant, onzième siècle, Constantin l'Africain emploie une pelote de plomb concave. Au treizième siècle, Lanfranc de Milan, qui vint à Paris, se servait d'une pelote supportée par un écusson métallique. Mais, jusqu'à ce moment, le métal entrait seulement dans la composition de la pelote, et la ceinture destinée à la soutenir était toujours molle, soit en cuir, soit en toile.

Bientôt, au quatorzième siècle, un chirurgien de Montpellier, Gordon, fit faire un nouvel et important progrès à l'art des bandages. 11 en employa un en fer, non point une lame élastique, mais au contraire en fer rigide, qui devait mieux soutenir la pelote, quelle qu'elle fût, que les ceintures molles employées jusque-là. D'ailleurs, cette nouvelle pratique de Gordon paraît n'avoir pas été imitée par ses contemporains, car Guy de Chauliac n'en parle pas et, pour lui comme pour beaucoup de ses contemporains, le bandage herniaire devient un appareil destiné surtout à appliquer des topiques à la surface de la tumeur.

A ce moment, du reste, les topiques et les onguents les plus bizarres et les

plus complexes sont constamment employés contre les hernies. Le plus souvent ce sont des substances astriuL^entes : noix de galle, alun, antimoine, écorce de chêne, amhre jaune, céruse, etc., qui forment la base de ces préparations. On croit qu'elles agissent en faisant rélracter la tumeur herniaire.

Mais, presque toujours, ces remèdes sont composés d'un grand nombre de substances des plus étranges, comme presque toutes les productions de l'ancienne pharmacopée. Ainsi, nous trouvons un onguent contre les hernies qui contenait en même temps « de la litharge, de la térébenthine, des vers de terre, la peau d'une anguille fraîche, du sang humain, de la peau de bélier cuite, de l'eau de pluie et du vinaigre. » C'est de cette époque que date aussi le IraitemetU siimpathique, qui consistait à faire avaler au malade de la poudre d'aimant pendant que l'on recouvrait la hernie de limaille de fer. On espérait que l'aimant contenu dans l'intestin attirant la poudre de fer placée à l'extérieur aurait la puissance de faire rentrer la tumeur. Plus tard, ces topiques deviendront des remèdes secrets, comme le remède du roi, que Louis XIV acheta du prieur des Gabrières et qui était composé d'esprit de sel dissous dans du vin, et certains autres. Ces remèdes secrets et ces topiques, tout aussi inutiles les uns que les autres, ont été peu à peu justement oubliés et sont tombés dans le domaine des cliarlalans. Ils ont tout à fait cédé la place, comme ils le devaient, aux ajtpareils mécaniques, qui seuls ont une action raisonnée et incontestable. Nous n'en parlerons donc plus et nous revenons à l'histoire des bandages.

Le bandage mélalli()ue de Gordon ne fut pas accepté par ses contemporains. Cependant quelques chirurgiens italiens tentèrent de le faire revivre au début de quinzième siècle. Ainsi Arculanus décrit un bandage métallique, mal fait à la vérité, mais dont il s'est servi. Mathieu de Gradi emploie un brayer composé des pelotes pleines d'Avicenne, maintenues par une ceinture armée de lames de fer. A la même époque, Barthélémy de Montegnana, rival des précédents, proscrivait impitoyablement tous les banda:^es métalliques pour revenir aux ceintures molles. Mais en 1480 Marcus Gatenaria, auquel certains auteurs ont attribué, par erreur, la découverte des bandages métalliques, revient à celui de Gordon, qu'il fabrique avec du fer malléable, s'aidant en même temps des topiques et du repos. 11 connaît, dit-il, un artisan à Saint-Jean-le-Bourg, qui fabrique très-bien ses appareils.

Les grands chirurgiens de celte époque, Franco, Ambroise Paré, parlent peu du bandage herniaire, occupés qu'ils sont à perfectionner les procédés de cure radicale. Fabrice d'Aquapendente, 1537, décrit une pelote faite à demi de bois et de métal, qu'il soutient avec une ceinture molle, mais il préconise aussi un appareil herniaire qu'il appelle Ô7r),ou6/>iov, composé d'une ceinture métallique rigide qui s'unit, à angle droit, avec une pelote.

A mesure que nous approchons de l'époque moderne, tous ou presque tous les bandages nouveaux sont fabriqués à l'aide de pièces métalliques. Amsi, au commencement du dix-septième siècle, Fabrice de Ililden fait lui-même, pour ses malades, un brayer en fer mou très-flexible, et ce bandage est adopté par Malachias Geiger qui, en 1650, en publie la description dans son livre. Pour en rendre l'application plus efûcace on en fixait la pelote à l'aide d'une vis de pression.

A peu près à la même époque vivait à Paris un bandagiste de mérite, homme intelligent et instruit, qui a exercé son art de W2^ à 1665 et qui avait successivement visité l'Italie, l'Allemagne, la France, vu et apprécié les bandages

HERiNlES. 751

usités dans ces divers pays et qui allait avoir la gloire d'inventer le bandage français. Il se nommait Nicolas Lequin. Après avoir employé un bandage en fil de fer, copié sur celui de Fabrice de Ililden, il eut cette idée, que Malgaigne qualifia d'idée de génie, d'assujettir la pelote à l'aide de la pression d'un ressort d'acier, se modelant sur le corps et maintenu en place par sa propre élasticité. C'était à peu de chose près l'appareil encore usité de nos jours.

L'invention de Lequin n'eut pas tout d'abord une fortune rapide, car ses bandages furent peu répandus. Ainsi en 1676 un certain bandagiste, le chevalier de Blegny, que Dionis qualifie de charlatan, comprit la valeurdu bandage de Lequin, puisqu'il le vulgarisa et même s'en attribua la paternité. Seulement le ressort qu'il employait était plus long que celui de Lequin et faisait presque le tour du corps.

Cependant ces appareils ne se répandirent pas bien vite, car Platner et Ileister, en Allemagne, ne les connaissaient pas encore en 1083. Quoi qu'il en soit, le véritable bandage herniaire était trouvé, et, à partir de ce moment, les nouveaux appareils qu'il nous reste à décrire sont le résultat de modifications de détails portant tantôt sur la pelote, tantôt sur le ressort, tantôt sur l'articulation de ces deux parties.

Ainsi, au début du dix-huitième siècle, on voit bien un chirurgien herniaiie CL'lèbre, Georges Arnauld, inventer un bandage à ressoi t brisé, mais cet appareil tombe rapidement dans l'oubli. D'ailleurs le bandage à ressort métallique constitue un tel progrès, qu'à la fin de ce siècle, en 1761, Richter affirme dans ses écrits la prédominance absolue du bandage sur les traitements opératoires. Ceux-ci sont bientôt proscrits par l'Académie de chirurgie, comme dangereux et inutiles.

A la même époque, 1761, Typhaine étend encore l'emploi du bandage en inventant le bandage double, composé de deux pelotes ayant chacune un ressort particulier et indépendant, pour les cas de hernies doubles. Camper, en Angleterre, modifia la disposition du ressort métallique, en adoptant une lame d'acier qui enserrait les 10/12 de la circonférence de la taille, pour avoir une application plus parfaite. Du reste, jusqu'à ce moment-là, le bandage de Lequin, dit bandage français, existait seul. Le ressort était une lame d'acier tordu en spirale embrassant le côté du tronc où siégeait la hernie et faisant corps avec la pelote, à la plaque métallique de laquelle il était soudé.

Mais, à la fin du siècle dernier, un mécanicien anglais inventa un nouveau bandage qui, tout en utilisant l'élasticité d'une lame métallique pour composer la ceinture, constituait un appareil tout à fait différent et dans son principe et dans son application. En effet, il embrassait le côté du corps opposé à la hernie, il ne se collait pas à la peau et ne suivait aucunement les contours du bassin; la pelote était mobile en tous sens, et le bandage tenait parla seule élasticité du ressort sans courroies ni sous-cuisse. Ce bandage fut importé en France en 1816 par M'ickhara, qui perfectionna l'articulation delà pelote avec le ressort. Il a été depuis modifié par plusieurs auteurs, entre autres par Valérius et par Burat, mais leurs améliorations n'ont pas été acceptées et l'on en est revenu aujourd'hui à l'appareil de Wickham.

A partir de ce moment, les nouveaux appareils se ressemblent à peu près tous : nous aurions à citer, pour être complet, une série de modifications portant tour à tour sur les diverses parties du bandage ou dues à l'adjonction de pièces accessoires. Mais nous ne ferions là qu'une énumération fastidieuse de bandages

très-nombreux, qui sont à peu près tous tombés dans l'oubli, et qui n'ont eu la plupart qu'une existence éphémère.

Tels sont, par exemple, lesappareils de Jalade-Lafon, qui inventa, en 1822, le bandage rénixigrade, dans lequel la pression de la pelote était aidée par une série de ressorts accessoires surajoutés à l'appareil primitif; les bandages de Cresson et Sanson, dans lesquels les modifications portent surtout sur les pelotes, qui sont tantôt pleines et en gomme élastique, tantôt en caoutchouc et remplies d'air. Elles sont dites pelotes éoliennes à air fixe, ou à air mobile, suivant qu'à l'aide d'un mécanisme spécial on peut ou non faire varier la pression de l'air dans l'intérieur de la pelote. Du reste, l'emploi de l'air dans les bandages herniaires revient à Chastelet, médecin militaire, chirurgien en chef de l'armée du Nord en 1795. Ce chirurgien fabriqua pour le représentant du peuple M. Chasles, eu mission à l'armée du Nord, un bandage formé d'un intestin d'animal rempli d'air maintenu par une bande, destiné à une hernie assez douloureuse pour ne pouvoir supporter aucun brayer métallique. Cette tentative fut, du reste, couronnée de succès. Nous pourrions ajouter aussi à cette liste la pelote en bois en forme de champignon, inventée en 1840 par Malgaigne pour une hernie dilTicilemenl coercible et qui du reste ne put être supportée par le malade ; le bandage de Ferron, présenté à la Société de chirurgie en 1858 par Follin et muni d'une plaque métallique appliquée sur le ventre laquelle pendant l'effort repoussait la pelote en en augmentant la pression sur l'anneau herniaire. C'était tout simplement une modification des pelotes à bascule, usitées depuis longtemps et avec un succès très-inconstant : elles sont aujourd'hui complètement tombées en désuétude. Signalons encore le bandage volviforme de Falgas en 1863, qui eut le même sort. De toute cette série nous ne retiendrons que deux appareils, celui de Bourjeaud, en 1852, bandage élastique dont nous reparlerons, et le bandage rigide de Dupré, présenté à la Société de chirurgie de Paris en 1861 par Broca, et qui peut rendre de réels services dans les hernies volumineuses et difficilement coercibles.

Description des bandages. Il résulte de ce qui précède que la prééminence du bandage sur les opérations date réellement de l'invention de Lequin, c'est-àdire de l'introduction du ressort d'acier élastique dans la confection des appareils herniaires. Aussi ce genre de bandages est-il aujourd'hui le plus employé et c'est par lui que nous devons débuter. Les autres variétés d'appareils que nous serons obligé de décrire ne s'adressent qu'à certaines exceptions; le bandage à ressort élastique est au contraire d'un usage courant et généralement employé.

Les bandages à ressort élastique se réduisent à deux types : le bandage français et le bandage anglais.

Le bandage françaises! de beaucoup le plus usité dans notre pays. Il se compose essentiellement d'une pelote et d'un ressort d'acier qui la maintient appliquée.

La pelote a subi des transformations nombreuses. Elle est formée ordinairement aujourd'hui d'une masse de crin ou de laine, en tampon serré, soutenue du côté de sa face extérieure par une lame d'acier très-mince à peu près plane, qui en recouvre toute la surface, et revêtue du côté de la peau par une enveloppe en peau de chamois ordinaire, ou bien en peau plus fine, parfois en peau de gant glacée. Dans certains cas même, la pelote est entourée d'un linge fin pour certaines peaux facilement irritables. On a fait autrefois des pelotes dures, en bois poli (Martin), en plomb, en ivoire, en caoutchouc, mais elles ne sont plus usitées maintenant. Il en est de même des pelotes métalliques creuses,

contenant certaines substances médicamenteuses, comme celles de Jalade-Lafon, 1822. Les pelotes à air, dont le principal type a été la pelote éolienne de Cresson et Sanson, soit à pression fixe, soit à pression variable, sont, elles aussi, abandonnées, à l'exception des pelotes en caoutchouc vulcanisé de Gariel, qui peuvent obéir à certaines indications exceptionnelles et qui, contrairement aux précédentes, ne changent pas de consistance avec le temps.

Le volume de la pelote est extrêmement variable. 11 doit augmenter en raison du volume de la hernie et de la largeur de l'orifice herniaire. 11 en est de même de sa convexité, qui doit aussi varier suivant la faiblesse de la paroi et la tendance des viscères à ressortir ; il en est de presque planes, d'autres absolument convexes, cependant il ne faut pas exagérer celte convexité, car alors h pelote agirait sur un point trop limité et serait facilement déplacée. Enfin il en existe de concaves qui sont surtout destinées à maintenir des hernies irréductibles. Elles ont alors pour but non plus d'oblitérer l'orifice de sortie, mais de limiter l'issue des viscères.

La forme de la pelote est en général oblongue ou plus exactement elliptique, cependant elle doit s'adapter à la forme et à la dimension de l'orifice herniaire : aussi il existe des pelotes triangulaires, ovalaires, arrondies, surtout pour les hernies ombilicales, des pelotes à bec de corbin, c'est-à-dire recourbées en forme de croissant, de manière à embrasser le pubis pour certaines hernies inguinales. Dans certains cas de hernies congénitales avec ectopie du testicule à l'anneau on a fait aussi des pelotes échancrées ou bifurquées (FoUin). Nous les étudierons en décrivant la hernie inguinale (fig. 10).

t'ig. 10.

Enfin certains auteurs ont fait fabriquer des pelotes contenant une plaque mobile mise en mouvement par un levier, une crémaillère ou une vis de pression, et qui ont pour but de faire varier la position ou la pression de la pelote sur l'anneau, tout en en maintenant la fixité par rapport au ressort.

Celui-ci se compose d'un ruban d'acier élastique de 1 à 2 millimètres d'épaisseur, large de 1 centimètre 1/2 environ. Il est en spirale, courbe à la fois suivant ses faces et suivant ses bords, comme si, dit Duplay, on avait exercé sur ses extrémités une torsion en sens inverse.

Comme longueur, ce bandage s'étend depuis la hernie jusqu'à quelques travers de doigt au delà de l'épine dorsale, eji embrassant le coté du bassin correspondant à la hernie, sur lequel il s'applique aussi étroitement que possible par sa concavité. Ce mode d'application, en multipliant les points de contact, multiplie aussi les causes de déplacement dans les divers mouvements et les différentes attitudes du corps.

La force du ressort est proportionnelle à la longueur du ruban d'acier, et aussi à l'effort des viscères. On les divise ordinairement à ce point de vue en

75i HERNIES.

trois catégories : ressorts d'adulte, d'une force de 1500 à 2000 grammes; ressorts de cadets, de 1000 à 1500 grammes; ressorts d'enfants, de 800 à 1000 grammes. Mais ces degrés n'ont rien d'absolu, car chaque bandage doit être spécialement accommodé, comme courbure, comme force et comme inclinaison, à la conformation exacte du malade auquel il est destiné. Aussi, lorsque Carsten Hollouse exprimait dans le journal ihe Lancet, en 1875, le désir qu'il y ait pour les bandages une sorte de filière analogue à celle qui existe pour les bougies uréthrales, suivant la force d'élasticité, le degré de courbure, l'épaisseur du ressort, etc., afin de permettre au chirurgien de désigner exactement au bandagiste l'appareil qu'il choisissait pour son malade, il désirait à peu près l'impossible. En effet les qualités de l'acier, et surtout sa trempe, sont très-variables; de plus la nécessité de changer les courbures suivant chaque malade empêche les bandagistes d'obéir à des indications absolument précises.

D'ailleurs la longueur nécessaire du ressort est différente suivant les auteurs. Ainsi Camper, trouvant insuffisantes les dimensions que nous avons précédemment indiquées, a fabriqué des ressorts d'une longueur égaie aux 5/6 de la circonférence du bassin. Jalade-Lafon, exagérant encore, adopte un ressort circonscrivant les 51/52 du pourtour du bassin. Ces longueurs exagérées sont à peu près complètement abandonnées de nos jours.

Le point d'articulation du ressort et de la pelote porte le nom de collet. Dans le bandage français cette articulation est iixe; elle se fait tantôt au bord même de la pelote, tantôt, et plus souvent, suivant la modification introduite par Charrière, le ressort est continué jusqu'à la partie moyenne de celle-ci. D'ailleurs l'enroulement du ressort est tel que le collet est toujours plus bas que l'extrémité libre et que la pelote regarde en arrière et en haut. Celle-ci ne continue pas exactement le ressort, elle est plus ou moins inclinée sur lui, et cette inclinaison est variable suivant le siège exact de la hernie. .4insi dans la liernie crurale la pelote est presque à angle droit sur le ressort; les bandages inguinaux ont aussi des inclinaisons variables. Pour obéir à cette indication, certains bandages, peu usités de nos jours, étaient ornés d'une crémaillère permettant de l'aire varier la direction de la pelote par rapport au l'essort : ils sont justement délaissés, car le peu de solidité du mécanisme rendait la pression illusoire dans les différents mouvements.

Tous les bandages, dont nous venons de décrire les parties essentielles, sont enveloppés d'une peau de chamois fortement rembourrée sur la surface interne. « Du côté opposé à la pelote, disent Gaujot et Spillmann dans l'Arsenal de la chirurgie contemporaine (t. II, p. 618), la garniture de peau se continue par une lanière de cuir qui, traversant un petit anneau, vient se fixer sur un bouton placé sur la face libre de la pelote. Pour prévenir le déplacement du bandage dans les divers mouvements du corps, il est presque indispensable de recourir au sous-cuisse. Cette lanière de cuir rembourrée descend de la partie postérieure du ressort, contourne le pli de la cuisse et vient s'attacher à un bouton placé sur la face externe de la pelote. »

Quand on a affaire à une hernie double, on se sert, depuis l'invention de Typhaine, du bandage double, dont chaque pelote est maintenue par un ressort particulier. Cet appareil est composé d'une pièce centrale, coussin rembourré, appuyée sur le sacrum, et de cette pièce partent deux ressorts se dirigeant vers les hernies. Les deux pelotes sont réunies par une courroie de cuir allant de

l'une à l'autre et se fixant sur des boutons placés à leur face libre. Un double sous-cuisse sert à maintenir la fixité de cet appareil.

Tel est le bandage français, qui a été l'objet de diverses modifications destinées à en augmenter la fixité ou la force de contention. Nous en avons examiné quelques-unes chemin faisant, il nous en reste d'autres à faire connaître.

Certaines d'entre elles ont pour but d'augmenter la force de pression dans les divers mouvements. Tel était le bandage rénixigrade de Jalade-Lafon, 1822. C'était un bandage ordinaire, auquel on appliquait un ou plusieurs petits ressorts supplémentaires, de longueur et de force variées, articulés et adossés l'un à l'autre par leur convexité. Il paracheva son appareil par une pelote elliptique bombée ■et creu>e, dans laquelle on introduisait des substances médicamenteuses : il est complètement abandonné aujourd'hui, surtout à cause de son poids. 11 en est de même du bandage volviforme de Falgas, 1863. Mentionnons encore le bandage de Féron présenté à la Société de chirurgie en 1858 par Follin, construit, à l'imitation du bandage de Tesale, avec une spirale entre la pelote et le ressort, et destiné à produire son maximum de force au moment des efforts.

La spirale est placée entre la plaque et le ressort. « Pendant les efforts la pelote appuyé contre la branche d'acier élastique, presse la spirale enroulée elle-même autour de la tige avant d'atteindre le ressort; la force de contention de celle-ci est donc augmentée en raison directe de l'effort exercé sur la spirale. Féron a encore imaginé de relier la pelote par une tige inflexible à une plaque appliquée contre l'abdomen : le but de cette modification est d'empêcher le bord inférieur de la pelote de se soulever quand le malade s'incline en avant. » Cet appareil est difficilement supporté.

Enfin Ravoth a publié, dans le Berli7ier klinische Wochenschrift, en 1876, la description d'un bandage destiné aux hernies ombilicales et épigastriques, où la pelote contient à son centre un ressort en spirale dont l'ouverture est calculée sur l'orifice de l'anneau et la résistance de la hernie : ce ressort entre presque dans l'anneau, et la pelote est maintenue par une double ceinture de cuir inextensible.

Guillot et Lebelleguic ont encore inventé certaines modifications de détail abandonnées, et dont la description nous entrauierait trop loin.

Avant de décrire les avantages et les inconvénients du bandage français nous devons faire connaître le bandage anglais.

Inventé par Salmon à la fin du siècle dernier, il fut introduit dans notre pays par les frères AYickham en 1816, et ceux-ci ont perfectionné le mode d'articulation de la pelote avec le ressort. Ce bandage se compose d'un ressort elliptique terminé à chaque extrémité par une pelote.

Le ressort du bandage anglais est mieux trempé que celui du bandage français. 11 représente un arc elliptique, ou plutôt un cercle de tonneau incomplet : il n'est courbe que sur ses faces. Au lieu de suivre les contours du bassin, il embrasse la demi-circonférence du corps du côté opposé à celui où siège la hernie et se trouve plus long en avant, où il dépasse la ligne médiane pour atteindre l'orifice herniaire, qu'en arrière, où il repose sur la colonne vertébrale. Libre dans toute son étendue, il n'est fixé que par ses deux extrémités qui seules prennent un point d'appui sur le corps : aussi les mouvements n'ont aucune influence sur la position de la pelote, et la pression des vêtements le fait basculer sans modifier la fixité de celle-ci.

Quanta ses deux pelotes, la postérieure, large, arrondie et bien rembourre'e, prend un point d'appui sur le sacrum; l'antérieure, destinée à presser sur l'anneau, est ordinairement ovalaire, mais peut aussi bien varier dans ses formes et ses dimensions que celle du bandage français. De plus, l'articulation du bandage avec les pelotes est mobile, de telle façon que ses oscillations n'entraînent pas de cbangement de situation de celles-ci (fig. H).

Fis- 11.

D'ailleurs cette mobilité de l'articulation de la pclole avec le ressort est une des principales différences entre les bandages anglais et français. « L'extrême mobilité que le ressort du bandage anglais doit posséder, dit S. Duplay, pour s'accorder avec la position fixe que doit garder la pelote, nécessite une articulation spéciale qui a été très-perfectionnée par Wickham frères. Cette modification s'opère par la compression de la boule I entre les deux plaques concaves

A et B qui constituent la noix dans laquelle elle est logée. Cette compression se fait en serrant la vis X, Par ce système on peut donner à la pelote l'inclinaison nécessaire pour la contention de la hernie. Pour que le bandage conserve les avantages de celui de Salmon, c'est-à-dire la mobilité du ressort, Wickham frères ont fait établir sur la tige de la coulisse une petite rainure destinée à laisser mouvoir la goupille E qui retient la coulisse D. On obtient alors une inclinaison pei'manente avec persistance de la mobilité du ressort »

(fig- 12).

Du reste, ce mécanisme un peu compliqué a été simplifié par Charriere, qui a fait un bandage mixte intermédiaire entre le bandage anglais et le français. Dans cet appareil, le ressort ne se continue pas avec l'écusson de la pelote; il lui est uni par une articulation légèrement mobile qui permet un va-et-vient plus ou moins étendu. L'extrémité postérieure du ressort porte une pelote qui repose sur la colonne vertébrale, comme dans le bandage anglais ; le ressort est analogue au ressort anglais, la ceinture est terminée par une courroie de cuir

Fis. 12.

ui se fixe à un bouton placé sur la pelote antérieure, et le bandage est mainenu par un ou deux sous-cuisses. Enfin, il y a des bandages anglais doubles, la lelote dorsale servant de point de départ à deux ressorts isolés aboutissant cba- ;un à une pelote antérieure. Elles sont réunies par une courroie de cuir, comme lans le bandage français double. Le bandage anglais tel que nous l'avons décrit )lus baut a été l"-ii aussi l'objet de plusieurs modifications dont les plus conlues sont celles de Valérius et de Burat. Yalérius avait imaginé de tordre en sens nverse les deux extrémités du ressort anglais, et Burat avait adapté au collet ie la pelote une sorte de brisure qui permettait d'incliner vers la peau la pelote intérieure. Ces deux modifications, critiquées avec raison par Malgaigne, îffaiblissaient considérablement l'action de ce bandage et ont été abandonnées depuis.

Nous devons maintenant comparer entre eux les appareils anglais et français. Le bandage français est de beaucoup le plus employé dans notre pays, et il est juste de dire qu'il est très-suffisant et excellent dans le plus grand nombre des cas, Malgaigne, qui lui préférait le bandage anglais, lui a adressé une série de reproches que l'on peut résumer ainsi :

1° Le bandage français exige l'emploi d'un sous-cuisse qui est gênant, et peut provoquer des érythèmes et des excoriations ;

2" Le ressort perd une grande partie de sa force, parce qu'il est contourné en spirale, et surtout parce qu'il presse le bassin en tous points ;

'ù° Le bandage est très-sujet à se déplacer; la pelote est exposée à glisser vers l'épine iliaque antérieure et supérieure; dans la situation accroupie, le bord supérieur de la pelote appuie contre l'abdomen, tandis que le bord inférieur s'écarte et livre passage à la hernie;

A" Quand le malade, dans un grand mouvement, écarte les jambes, il déroule le ressort avec le grand trochanter et le lait remonter ;

5° La pression du ressort exerce une force constante, tandis que l'effort que font les intestins pour sortir varie à chaque instant avec la situation du malade.

Malgré tous ces reproches, le bandage français est le plus usité de tous et il réussit dans le plus grand nombre des cas, qui sont à la vérité simples et faciles. Il est ordinairement suffisant comme appareil de contention, et de plus il est généralement bien supporté par les malades, parce que son pomt d'appui est réparti sur tout le pourtour du corps avec lequel son ressort est en contact. Ce n'est, du reste, que dans les cas difficiles qu'il est passible de la plupart des inconvénients, que nous avons énumérés plus haut, et qui sont d'ailleurs exagérés.

Dans le cas où le bandage français est insuffisant, on a alors recours au bandage anglais auquel on attribue les avantages suivants :

1° 11 n'a pas de tendance à se déplacer latéralement, parce que la pelote antérieure est au delà de la ligne médiane qui constitue la partie la plus saillante de l'abdomen;

2° Les grands mouvements de corps, en particulier les mouvements d'abduction du membre inférieur, ne dérangent pas la pression, puisque le ressort est mobile sur la pelote;

5° Si le ressort s'émousse par l'usage, on peut lui rendre sa force par l'addition d'un ressort supplémentaire glissé dans la gaîne de peau; en pareil cas, le bandage français est absolument perdu ;

DicT. ENc. i" s. Xin. ^^

A'> Le bandage anglais agit avec plus de puissance que le français, puisque le ressort n'épuise pas une partie de sa force sur le contour du bassin.

Cependant cet appareil, qui peut être préféré au précédent lorsqu'une pression plus forte est nécessaire, est quelquefois insuffisant même dans ces cas ; de plus, il lui arrive, lui aussi, de se déplacer dans les grands mouvements, bien qu'on le préfère en général pour les hernies difficiles à contenir chez les malades qui écartent fortement les jambes comme les cavaliers. Du reste, dans certains cas, l'exagération de pression de la pelote peut être un inconvénient surtout dans la hernie inguinale. Car, ainsi que le font remarquer Gaujot et Spillmann, « la pelote du bandage anglais tend à s'enfoncer dans le bassin en écartant les piliers de l'anneau inguinal externe. Elle augmente donc l'élément pathologique. » En outre, il est moins facile à dissimuler sous les vêtements, condition assez importante pour beaucoup de malades. Enfin ce bandage paraît réussir moins bien chez les malades appartenant au midi de l'Europe, que chez les gens du Nord. Peut-être ya-t-il, suivant les races, des différences de conformation du bassin et de l'abdomen qui rendraient le bandage français plus facilement supportable pour les sujets de race latine, et le bandage anglais préférable au contraire pour les races saxonne et germanique. Mais ce fait, pour être rigoureusement démontré, demanderait à être vérifié par des observations nombreuses et très- précises. D'ailleurs, dans les hernies très-difficiles à contenir, où une forte pression est nécessaire, et dans lesquelles le ressort anglais est, lui-même, insuffisant, surtout si la tumeur est volumineuse, on peut se servir avantageusement du bandage rigide de Dupré, présenté à l'Académie de médecine en 1869, et dont Broca a résumé dans son rapport tous les avantages, qui sont réels.

« Ce bandage se compose, dit Ledentu, d'une tige rigide métallique qui, pour une hernie inguinale double, par exemple, offre trois arcades, l'une médiane à concavité inférieure, les deux autres latérales à concavité supérieure. La tige se prolonge ensuite latéralement de manière à contourner la hanche sans s'y appliquer et se termine par une sorte de crochet auquel s'adapte l'extrémité d'une demi-ceinture de cuir qui se boucle en arrière. Deux pelotes triangulaires s'adaptent aux deux arcades latérales, au moyen d'une vis engagée dans la fenêtre transversale intermédiaire aux tiges plates et qu'on peut serrer au point qui paraît le plus convenable. Pour le bandage unilatéralj il n'y a qu'une arcade à concavité supérieure correspondant à la hernie; la tige est plus longue du côté opposé. La construction ne s'écarte point, pour le reste, du bandage double. »

Ce bandage réussit le mieux dans les cas les plus difficiles. La tige rigide a l'avantage de résister à tout effort venant de la hernie, par une véritable force d'inertie qu'elle doit à sa solide fixation, et sans exercer de pression active exagérée et constante sur le ventre, comme le font les ressorts élastiques. Cette pression, presque nulle au repos, et qui augmente proportionnellement aux efforts que font les viscères pour s'échapper, mérite donc d'être employée dans les cas oii les hernies sont volumineuses et ont une grande tendance à sortir de l'abdomen.

Dupré a essayé un second modèle, oii la tige rigide prolongée en arrière fait presque le tour du bassin; la courroie qui en rapproche les extrémités est plus courte, et la striction en est encore plus énergique. Il faut observer que ces l»a;i.!.i es de Dupré ne doivent être appliqués que dans les cas de réduction

complète, car sur une hernie partiellement irréductible cette pression considérable pourrait être absolument nuisible.

Enfin, pour les hernies ombilicales et autres, la situation même de la hernie à forcé les chirurgiens à fabriquer des appareils différents, au moins par la forme, de ceux que nous venons d'examiner, et qui seront plus utilement décrits aux articles concernant ces variétés particulières.

U nous reste maintenant à parler d'une série d'appareils dissemblables des précédents, où la contention est assurée à l'aide de ceintures molles diversement agencées, mais qui ne contiennent pas de ressort élastique. Dans la plupart des cas, ces bandages sans ressort élastique sont destinés à des hernies concfénitales ou à celles de la première enfance. Les jeunes enfants ne supportent pas les ressorts métalliques même les plus doux, et il est d'usage de ne pas les employer, pour leurs bandages, avant un an et même plus tard. Ainsi, pour les hernies ombilicales, les appareils sont très-nombreux : compresse en plusieurs doubles maintenue par une bande de diachylon (Trousseau) ; une simple bande large de diachylon fixant une pelote formée par l'enroulement d'une de ses extrémités sur elle-même en laissant le côté emplastique à l'extérieur (Guéniot) ; la pelote de caoutchouc pleine d'air, maintenue par une bande de diachylon ou de caoutchouc (Demarquay) ; une large bande de calicot lacée en arrière et pouvant admettre dans une poche située à sa partie antérieure une plaque de gutta-percha (J. Thompson), etc. Tous ces appareils ont du reste le même inconvénient, ils sont sujets à se déplacer.

Pour les hernies inguinales de ce premier âge, on a aussi préconisé des modèles divers ; ce sont ordinairement des pelotes molles, maintenues par une ceinture molle ou élastique avec sous-cuisse. Gendron (de Bordeaux) fabrique un bandage composé d'une pelote d'ouate revêtue de toile, appendue à une ceinture en toile, sur laquelle est fixée une sorte de bande élastique qui exerce une pression suffisante pour que le bandage ne se déplace pas, car la pelote est fixée, intérieurement, par un sous-cuisse en toile très-bien supporté, à condition que l'appareil soit tenu très-propre.

Galante construit un petit appareil composé d'un coussin échancré sur son bord inférieur pour embrasser la verge, qui s'applique sur le pubis et les trajets inguinaiix. Une ceinture molle et des sous-cuisses le mainti^^nnent en

place.

Enfin, en 1885, Ward Cousin a décrit, en Angleterre, un appareil, inspiré du précédent, composé de deux petites poires en caoutchouc, reliées à leur partie supérieure par un coussin à air, muni, par en haut, d'un tube à insufflation destiné à le remplir d'air à une pression convenable. Le tout est fixé par une ceinture souple et par deux sous-cuisses. Cet appareil serait très-simple à placer, à enlever et à nettoyer. Mais, sans insister sur ces bandages dont nous n'avons donné ici que quelques types, nous devons dire qu'on emploie encore, en dehors de ces cas particuliers, quelques autres bandages sans ressort élastique. D'abord, toutes les ceintures molles en cuir et en toile, pour hernies volumineuses et irréductibles, qui sont plutôt de simples suspensoirs que de véritables appareils herniaires, et quelques autres bandages plus ou moins délaissés de nos jours. Mais, nous devons cependant parler de la ceinture élastique de Bourjeaud, où l'on a utilisé uniquement l'élasticité du caoutchouc. Voici, d'après Duplay, la description de cet appareil : « Une sorte de ceinture très-haute embrasse l'abdomen et le bassin à la manière d'un caleçon. Elle est formée de

■•iO

tissu de caoutchouc mélangé à de la soie, et exerce une pression égale et trèsforte sur toute la surface qu'elle enveloppe. Elle recouvre et applique contre les orifices herniaires deux ampoules de caoutchouc que Ton peut distendre en y injectant de l'air au moyen d'un petit réservoir que le malade comprime et vide en s'asseyant (fig. lo).

Ce bandage est peu usité; car, malgré tout, il maintient mal les hernies, les pelotes se déplacent facilement, la pression y est peu énergique, et il est passible des inconvénients communs à tous les bandages en caoutchouc qui irritent

Fig. 15.

et souvent excorient la peau, à cause du sulfure de carbone qu'ils renlerment. Pour éviter ces légers accidents, il faut avoir la précaution, dit Ledentn, défaire bouillir le caoutchouc, pendant une heure dans une solution de potasse d'Amérique (potasse 1 partie, eau 4 parties) pour le débarrasser de son sulfure de carbone.

Du mode d'application du bandage. Quel que soit le bandage qui ait été choisi, la première précaution pour l'appliquer est de bien réduire la hernie. Celle-ci, dans certains cas, rentre d'elle-même, et simplement par la position quand le malade se place dans le décubitus dorsal; d'autres fois la plus simple pression suffit à faire revenir les viscères dans l'abdomen. Lorsqu'au contraire la réduction exige de la part du chirurgien une manœuvre régulière, elle prend le nom de taxis.

Pour pratiquer le taxis, le malade doit se placer dans le décubitus dorsal, les cuisses légèrement écartées et à demi fléchies sur le bassin, les jambes à demi fléchies sur les cuisses. Le chirurgien placé alors, le plus souvent, à la droite du malade, saisit de la main gauche le pédicule de la hernie, pendant qu'il comprime la tumeur de la main droite pour la réduire. Celle-ci doit agir non par la paume, mais par l'extrémité des doigts appliqués autour de la tumeur, et la pression doit être dirigée de telle façon que les viscères rentrent dans un ordre inverse à celui de leur sortie, les derniers expulsés se réduisant les premiers. Le sens de la pression est variable suivant la variété de hernie; elle doit être dirigée en haut et en dehors pour les inguinales communes, en haut et <en arrière pour les crurales, en arrière pour les ombilicales et les inguinales

directes. Dans les cas de hernie très-volumineuse, on doit s'y reprendre à plusieurs fois pour effectuer la réduction, en ayant soin de maintenir avec la main gauche les résultats partiels de chaque reprise.

Cette réduction complète préalable est absolument nécessaire pour l'application des bandages à pelote convexe : en effet, la pression de la pelote sur un viscère incomplètement réduit peut amener des coliques, un malaise général, des douleurs locales et même des vomissements, en résumé, une série d'accidents qui peuvent rappeler le début des étranglements.

Le chirurgien doit, du i-este, apprendre au malade à effectuer lui-même la réduction totale de sa tumeur, opération qu'il doit toujours accomplir dans la position couchée. Enfin, si la hernie est partiellement irréductible, il faut remplacer la pelote convexe par une concave, destinée à contenir la hernie et à empêcher tout accroissement ultérieur, sans blesser les parties qui sont délinitivement fixées au dehors.

Lorsque la léduclion est complètement faite, les doigis de la main gauche restent fixés sur l'anneau; la main droite saisit la pelote et la place directement sur l'orifice herniaire en appuyant un peu fortement. La main gauclie, devenue libre fait passer alors le ressort autour du corps et le met exactement dans la situation qu'il doit occuper définitivement. On le fixe à l'aide de la courroie antérieure que l'on attacbe à la pelote, et du sous-cuisse que l'on place de façon qu'il consolide le bandage sans blesser le malade.

Cela fait, on examine le sujet avec son appareil dans diverses positions, debout, couché, assis, en lui faisant, dans toutes ces positions, exécuter des efforts et particulièrement en le priant de tousser. Enfin, on provoque des efforts dans la position accroupie, et si, dans toutes ces situations, le bandage exerce une contention complète, même pendant l'effort, il peut-être considéré comme excellent. Il est rare, cependant, que, dans cette dernière position, un bandage, même suffisant, exerce une contention absolument parfaite.

On peut donc considérer comme un bon bandage celui qui réalise les conditions suivantes : 1" la hernie reste réduite, et bien réduite, par la présence du bandage; 2° la pelote demeure exactement sur l'orifice et le trajet herniaires; 3* elle est bien fixée et ne se déplace dans aucun mouvement; 4» la pression est suffisante pour résister à la poussée des viscères même pendant l'effort; 5" la pression du ressort est bien supportée par le malade et par la peau de la région herniaire.

Aussi, pour assurer l'ensemble de ces conditions, il fiut très souvent faire subir à l'appareil quelques modifications. Le médecin doit savoir changer de modèle, et choisir celui qui, dans chaque cas particulier, obéit aux indications spéciales ; et le bandagiste doit savoir apporter à chaque appareil des modifications partielles de construction répondant exactement à ces indications.

Le bandage bien choisi, suivant ces règles, peut être porté soit d'une façon absolue, c'est-à-dire nuit et jour, soit seulement pendant la journée. Ce dernier mode est de beaucoup le plus fréquent. Dans la plupart des cas, en effet, on autorise les malades à quitter leur brayer pendant la nuit, alors qu'ils sont couchés. Cette règle doit, au dire de Duplay, souffrir deux exceptions. Chez les jeunes sujets, dans les hernies récentes dont on peut espérer la guérison par le bandage, il est avantageux d'en continuer l'application même pendant le repos au lit. D'autre part, si un hernieux est sujet à des efforts de toux violents et fréquents, il sera prudent de se prémunir, même pendant la nuit, contre l'issue

d'une portion de viscères plus considérable que celle qui constitue ordinau'ement la hernie. 11 faut reconnaître cependant que le bandage n'est pas toujours bien supporté et les causes de cette intolérance sont diverses. Quelquefois, malgré la réduction complète de la hernie et le choix le plus minutieux du bandage, sa pression détermine des douleurs telles que le malade ne peut supporter sou appareil. Il faut alors choisir, pour commencer, un ressort très-faible, même en partie insuffisant au début, pour arriver, peu à peu, à mesure que la tolérance s'établit, à prendre un braver plus résistant et suffisant. Cependant, malgré ces précautions, il arrive que certains malades ne peuvent jamais s'habituer au bandage. Gosselin cite, à ce sujet, le cas d'un malade qui, après avoir vainement essayé tous les appareils possibles, en était réduit à maintenir, tant bien que mal, la tumeur au moyen de la main placée sans cesse dans la poche de son pantalon. Mais, heureusement, ces faits sont exceptionnels, et ordinairement, même dans les cas difficiles, on peut réussir, après certains tâtonnements, à découvrir l'appareil bien supporté.

D'autres fois, le bandage devient intolérable, parce que la pression de la pelote amène des irritations cutanées qui en rendent l'application extrêmement douloureuse. Ces accidents se présentent tantôt sous l'aspect d'érythèmes plus ou moins étendus et même de véritables excoriations, parfois aussi sous forme de poussées d'eczéma. On peut alors interposer entre la pelote et la peau, jusqu'à disparition de ces irritations une légère feuille d'ouate, une flanelle, un linge fin, etc. Quelquefois aussi la simple précaution de saupoudrer la région herniaire de poudre de riz, de poudre de lycopode ou d'amidon, suffit à permettre au malade de garder son bandage. Si ces moyens faciles et simples ne réussissent pas à prévenir ou à guérir ces complications légères, il faudra, pour quelques jours, retirer le bandage, mais alors faire garder le lit au malade. In repos absolu et les pansements les plus élémentaires, permettront, au bout de peu de temps, la reprise simultanée du bandage et des occupations.

Mais en dehors de ces petits accidents, et même si le bandage est constamment bien toléré par le malade, il est cependant nécessaire d'en surveiller l'application. En effet, l'appareille meilleur se détériore, s'use, et arrive insensiblement à ne plus remplir convenablement sou office. De plus, en dehors des réparations nécessitées par l'usure, il est des changements survenant chez le malade qui obligent à modifier ou à changer le bandage. Ainsi, chez les tous petits enfants, à cause de leur accroissement physiologique, il sera nécessaire de changer d'appareil tous les deux ou trois mois environ ; de même, chez les enfants du second âge et les adolescents, il faut veiller aux changements de forme et de taille amenés par la croissance. Les embonpoints ou amaigrissements rapides, les changements de volume du ventre, dans les grossesses, ou bien dans les cas de développement d'une tumeur abdominale, par exemple, doivent naturellement entraîner le choix d'un nouveau bandage.

Traitement cdratif des HER^•IEs. Nous avons jusqu'à présent examiné les bandages au point de vue palliatif : il nous reste une question à résoudre avant d'étudier la cure radicale par les méthodes opératoires. Cette question est la suivante : Le bandage herniaire peut-il suffire à amener la guérison immédiate?

La chose n'est pas douteuse, et il existe, depuis longtemps, des observations ncontestables de guérison par des bandages. Richter, Camper, Fournier de

Lempiles, Astley Cooper, Sabatier, Gosselin et d'autres 'encore, en ont rassemble' et publié un certain nombre, suffisant à démontrer que, sans être la règle, cette guérison pouvait être espérée et recherchée dans quelques cas. D'ailleurs, presque tous les médecins et surtout les bandagistes ont vu guérir des malades qui n'ont traité leur hernie que par le port assidu d'un bandage bien fait. La question, posée en Angleterre en 187'i dans le journal the Lancet par une société savante, amena la publication de plusieurs réponses signées de MM. J. La^vrence, Carsten Iloltouse, Carnochan, rapportant, eux aussi, des cas multiples de guérison par des bandages.

D'ailleurs, pour que celui-ci puisse assurer la guérison de la hernie, il est nécessaire qu'il obéisse aux conditions suivantes : il faut que la hernie soit constamment bien contenue le jour dans tous les mouvements, et que le malade garde l'appareil la nuit, si la hernie a tendance à ressortir dans la position coudiée : il pourra cependant le quitter, si la hernie ne sort jamais et n'a aucune tendance à s'échapper dans cette situation.

D'ailleurs nous avons déjà vu, en étudiant la marche naturelle des hernies, que la guérison définitive ne pouvait guère être obtenue que dans certaines conditions. Celles-ci sont de quatre ordres: le volume de la hernie, qui doit être petit; la position sociale du sujet, qui doit être aisée, afin de pouvoir éviter les efforts ■exaaérés et les travaux de force; le de^ré de contention, c'est-à-dire la nécessité <run bon bandage; enfin l'âge du sujet, les hernies des malades jeunes étant, de beaucoup, les plus susceptibles de guérison.

Il nous paraît utile de revenir sur ce dernier point. Tout le monde admet aujourd'hui la guérison ordinaire des hernies congénitales du premier âge. Malgaigne a démontré la curabilité de celles de la seconde enfance et il cite des exemples indiscutables de guérison chez les adolescents. Mais certains auteurs nient absolument la possibilité de la cure de la hernie, parles bandages, chez l'adulte. Or, ces faits sont plus rares, mais ils existent. Ainsi Segond, dans sa thèse, rappelle que le professeur Le Fort lui a affirmé avoir vu des cas de guérison clu-z des hommes de trente-cinq ans. Du reste, après cet âge, celle-ci n'existe plus pour ainsi dire, car il est impossible de tracer au point de vue de l'âge une limite absolue. En effet, comme le dit Malgaigne, il y a des hommes qui sont jeunes et •vigoureux à cinquante ans, comme il yen a qui sont vieux à trente; et ceux-ci ne sauraient obtenir une cure radicale que les autres pourraient à la rigueur •espérer.

Ceci revient à dire que, tant que les hernies sont des hernies de force, on pont en obtenir la guérison à l'aide de bandages, tandis qu'au contraire les hernies de faiblesse, à quelque âge qu'elles se produisent, doivent être considérées comme incurables par ce moyen.

Cette guérison chez l'adulte, aussi complète qu'elle paraisse, n'est pas toujours définitive. Segond, dans son excellente thèse, rapporte un tableau, qui lui a été communiqué par Paul Berger, comprenant 56 observations dans lesquelles la récidive de la hernie a eu lieu après un temps assez long pour que la guérison ait pu être considérée comme définitive. 11 s'agit, en effet, de cas où la guérison s'est maintenue dix, vingt, trente ans et même davantage, et où néanmoins la hernie s'est reproduite, car la disposition auatomique que l'on croit transformée persiste en réalité d'une manière plus ou moins complète. Ainsi le malade n" l du tableau de Segond a vu se reproduire, après soixante ans de guérison, la récidive d'une hernie inguinale gauche interstitielle; le malade n" 2 a vu revenir.

après cinquante-sept ans de disparition, une hernie inguino-pubienne bilatérale. Dans ces cas, le plus souvent les adhérences qui avaient amené l'oblitération du trajet herniaire, qu'elles eussent porté sur la cavité du sac, ou sur un autre point, se résorbent peu à peu ou s'affaiblissent, et la poussée des viscères arrive de nouveau à triompher des résistances qu'elles avaient créées. En effet, c'est presque toujours à l'aide d'une péritonite adhésive qu'elle provoque que la compression du bandage arrive à produire la guérison.

D'ailleurs, les chances de cette cure par le bandage varient beaucoup suivant la variété de hernies. Elles sont au maximum dans les inguinales, à condition que la hernie soit inguino-pubienne ou interstitielle, ou bien scrolale fort peu volumineuse, que le bandage soit excellent, gardé continuellement, et que le malade évite les efforts violents et les grands mouvements susceptibles de le déplacer. Dans les hernies ombilicales, on ne peut espérer de guérison définitive que chez l'enfant : avec les meilleures conditions de choix et de port du bandage il n'y a pas à compter sur la cure radicale chez l'adulte. Quant aux hernies crurales, Malgaigne a pu dire, à cause des difficultés presque insurmontables de la contention exacte dans cette variété : « Ce serait folie de vouloir les guérir par un bandage. »

Tous tes faits démontrent donc que, si le bandage peut arriver à amener la cure radicale de la hernie, ce qui est aujourd'hui incontestable et incontesté, cette guérison ne peut survenir que dans certaines conditions spéciales bien déterminées, et que, dans la plupart des cas, le traitement par le bandage ne peut être que palliatif.

Le plus souvent, en effet, c'est à l'aide des tentatives opératoires que les chirurgiens ont cherché à pratiquer la cure radicale des hernies, et ces opérations ont été tour à tour préconisées ou repoussées depuis l'antiquité jusqu'à nos jours. On peut même dire que la cure opératoire des hernies a été fort en honneur presque jusqu'au dix-huitième siècle, c'est-à-dire jusqu'au moment de l'invention des bandages élastiques. Depuis, elle est presque complètement tombée dans l'oubli, jusqu'au moment où l'apparition de la méthode antiseptique a permis, avec une plus grande sécurité, de nouvelles tentatives opératoires plus efficaces et moins dangereuses.

Historique des opérations de cure radicale. Les Anciens, on le sait, ne connaissaient que la hernie ombilicale et la hernie inguinale, et leur manière de procéder était différente dans les deux cas. Ainsi, Celse préconisait, dans les hernies ombilicales, la cure par la ligature, tout en admettant plusieurs procédés. Quant à la hernie inguinale, il incisait et réséquait le sac, avec une portion de la peau, afin d'obtenir une cicatrice solide. Mais, chose à remarquer, dans ses procédés opératoires, il respectait toujours le testicule. Oribase, imitant la manière d'opérer de Celse, dissèque et tord le sac, puis le résèque sans toucher au testicule. Aétius, au cinquième siècle, préconise la même pratique.

Avec Paul d'Égine les procédés changent. Pour les hernies ombilicales il emploie les mêmes opérations que Celse, mais, pour les hernies inguinales, il n'hésite pas sectionner le cordon et le sac herniaire, et il sacrifie le testicule sans scrupule. Ce n'est que dans le bubonocèle qu'il se contente de réséquer le sac sans détrun^e la glande séminale. Cette castration dans l'opération de la hernie, qui entre dès cette époque dans la pratique chirurgicale, constitue un des reproches les plus graves que l'on puisse adresser aux anciennes méthodes de cure radicale.

HKRNIES. 745

Ce détestable procédé devait durer plusieurs siècles. En effet, nous voyons les chirurgiens arabes, au dixième siècle, Avicenne, Albucasis, Ali-llabbas, ne pas hésiter à enlever le testicule en réséquant le sac herniaire. Les arabistes, c'està-dire l'École de Bologne, au douzième siècle représentée par Gérard de Crémone, Hugues Lucques, l'évêque Théodoric et Guillaume de Salicet, imitent cette conduite. Il en est de même de l'École de Salerne (treizième siècle), avec Roland et Roger de Parme; de l'École de Paris avec Hugues et Lanfranc. Les procédés varient cependant : les uns opèrent aux bistouris, les autres avec les caustiques, soit avec le cautère actuel, soit, comme Théodoric, avec les caustiques potentiels. Souvent aussi l'opérateur liait en masse le sac herniaire et le cordon, sans s'inquiéter du testicule. Néanmoins, c'est surtout la cautérisation qui est en honneur. Enfin, même au quatorzième siècle, à Montpellier, Guy de Chauliac n'hésite pas à supprimer le testicule, et déclare les procédés de cure radicale sans castration incomplets et avec fallace.

Cependant, à la même époque, fut inventé un procédé nouveau qui avait pour but d'oblitérer le sac herniaire, tout en respectant le testicule. Ce procédé, c'est le point doré imaginé par maître Béraud Méthis, que Franco appelle Bernard Methis. Nous ne connaissons ni l'époque précise de son existence, ni sa nationalité. Il est probable, dit Segond, qu'il vivait au treizième siècle, en tout cas avant Guy de Chauliac. Voici comment se pratiquait le point doré : la peau incisée, on enserrait le cordon et le canal péritonéo-vaginal avec un /?/ d'or du calibre d'une grosse épingle, et on serrait assez étroitement pour oblitérer la voie péritonéale, pas assez pour que les vaisseaux spermatiques et déférents fussent étranglés. Il est bien évident que ce procédé devait faire beaucoup de victimes, car, pour oblitérer sûrement le collet herniaire, bien des opérateurs devaient étrangler les vaisseaux du cordon.

Nous arrivons ainsi au quinzième siècle, et à cette époque ce sont les écoles italiennes qui tiennent le sceptre de la chirurgie. Parmi ceux qui s'occupent spécialement des hernies nous pouvons citer Arculanus, Mathieu de Gradi, Marcus Gatenaria, etc. A la vérité, la cure radicale est toujours eh honneur, mais les chirurgiens commencent à se préoccuper davantage des bandages, et à chercher souvent la guérison à l'aide de ces appareils. Alors la cure opératoire appartient à ces voyageurs herniaires, charlatans pour la })lupart, qui parcourent les pays, tels que toute la dynastie des Norsia, qui opéraient toutes les hernies en pratiquant la castration. Segond raconte qu'il existait au seizième siècle un certain Horace de Norsia, cité par Fabrice d'Aquapendente, qui, bon an mal an, ne châtrait pas moins de 200 individus.

Cependant, avec la Renaissance, les études médicales reprirent en France une nouvelle ardeur, et nous voyons les grands chirurgiens de celte époque, et surtout Ambroise Paré et Franco, s'occuper de la question. Ils n'opèrent pas toutes les hernies, et quand ils opèrent ils s'ingénient à respecter le testicule. Ils essayent, de même que Fabrice d'Aquapendente, de perfectionner le point doré, en ne comprenant dans leur ligature que le conduit péritonéo-vaginal, et en respectant les éléments du cordon. Mais, malgré toutes leurs précautions, cet isolement des organes funiculaires ne devait pas être toujours aisé. Ainsi Ambroise Paré invente la suture royale ou, du moins, imagine, après la kélotomie, une suture du sac lierniaire qui paraît, au dire de Segond, être « l'origine de cette suture royale dont tout le monde parle et qui cependant n'a pas d'histoire. »

Le mot (le suture royale ne fut prononcé pour la première fois que par Dionis. Du reste, pendant tout le dix-septième siècle les tentatives de cure radicale continuèrent, mais à côté grandissait l'importance des bandages, et l'on tentait en même temps le traitement par des onguents et des remèdes secrets, dont le plus connu était le ronède du Boy acheté p;ir Louis XIV au prieur des Cabrières. La suture royale, dont nous venons de parlei-, consistait en une double suture en surjet, parallèle à l'axe du sac et destinée, après la réduction de l'intestin, à rétrécir assez le sac herniaire pour que celui-ci ne pût plus s'y engager. Du reste, Dionis, qui l'a décrite, s'élève fortement contre toute tentative opératoire et surtout contre la castration. Le dix-huitième siècle, caractérisé surtout par l'étude anatomique et clinique des hernies, continua celte réaction contre la cure radicale et, armé du bandage à ressort élastique de Lequin, put traiter scientifiquement et convenablement les hernies. Aussi, malgré quelques tentatives de retour à la cure radicale, comme celle de Gauthier et Mayet en 1774 par cautérisation directe de l'anneau herniaire, qui coûta la vie au célèbre voyageur La Condamine, celle-ci était de plus en plus abandonnée. Elle fut, à cause de ses résultats déplorables et de ses dangers, formellement condamnée à l'Académie de chirurgie par Louis et Dordcnave. Desault cependant, au commencement du dix-neuvième siècle, est encore pai ti^an de la cure radicale par la ligature pour la hernie ombilicale, mais pour celle-là seulement.

A partir de ce moment, nul ne parle plus d'opération, jusqu'au moment où Gerdy en 1855 invente son procédé par invagination. Autour de cette invention se groupent, tant en France qu'à l'étranger, une série de modifications au procédé de Gerdy, mais, avec la mort de l'inventeur, ils tombent bientôt complètement dans l'oubli, les résultats n'ayant pas répondu aux espérances des chirurgiens. A peine devons-nous signaler, à l'étranger, quelques tentatives opératoires, basées sur des méthodes diverses, celles de Wutzer, Sotteau, Rothmund, Wood, 1868, etc.

Néanmoins la cure des hernies paraissait absolument abandonnée de tous, quand l'apparition de la méthode antiseptique, en rendant plus familière et beaucoup moins périlleuse la chirurgie abdominale, est venue encore une fois remettre en honneur la cure radicale opératoire.

Seulement, ce sont des méthodes nouvelles, une opération nouvelle, qui sont essayées avecSchede, Nussbaum, Czerny, Riezel, Socin, en Allemagne; Reverdin et Dupont, en Suisse; Lucas Championnière, Segond, etc., en France; et ce sont surtout ces procédés que nous devons étudier ici.

Des procédés de cure radicale. On peut et on doit diviser les procédés de cure radicale des hernies en deux grandes classes : les méthodes lentes ou anciennes, qui s'adressent spécialement aux hernies réductibles, et les méthodes directes ou modernes, qui peuvent également être employées pour les hernies irréductibles et les réductibles.

Les premières, qui comprennent de très-nombreux procédés, ont été rangées par Paul Segond en quatre groupes :

« Le premier groupe comprend les procédés dans lesquels on mortifie les enveloppes de la hernie par la ligature ;

« Le deuxième comprend les procédés qui cherchent à provoquer dans le trajet herniaire un travail inflammatoire adhésif ou cicatriciel et s'adressant plus particulièrement soit au sac, soit au tissu cellulaire qui l'entoure, soit aux orifices fibreux ;

« Le troisième comprend les procédés dans lesquels on combine la provocation d'un travail inflammatoire avec l'oblitération par un bouchon organique;

« Le quatrième comprend enfin les procédés dans lesquels on ajoute la suture des orifices à leur oblitération par un bouchon organicjue. »

Sans vouloir entrer dans le détail de tous ces innombrables procédés, que l'on trouvera décrits complètement dans le travail de Segond, nous devons cependant indiquer en quelques mots l'essence même des différentes méthodes, bien qu'elles soient, du reste, aujourd'hui presque complètement abandonnées.

Les procédés de mortification des enveloppes par la ligature, qui comprennent : la ligature simple de Desault, la ligature multiple de Martin jeune et de Bouchacourt, la ligature avec torsion du pédicule de Thierry et la ligature par les tasseaux de Ghicoyne, ont été spécialement appliqués au traitement de la hernie ombilicale, et leur histoire se trouve faite à l'article qui traite de cette variété {voy. Herme ombilicale); ils ne sont du reste plus employés.

Le second groupe, qui réunit les procédés ayant pour but d'oblitérer le trajet herniaire à l'aide d'un travail inflammatoire adhésif ou cicatriciel, comprend surtout des injections d'un liquide irritant faites, soit dans le trajet herniaire, comme les injections iodées de Velpeau, soit dans le tissu périherniaire, comme celles de Luton, Schvvalbe, etc.

Il existe bien d'autres procédés poursuivant le même but, comme l'acupuncture de Bonnet et de Mayor, l'introduction d'un corps étranger résorbable dans le sac (baudruche ou filaments de gélatine), de Belmas, le passage d'un séton à travers le sac herniaire de Môsner, les scarifications du trajet, opération ancienne de Freytng reprise par J. Guérin. Mais tous ces procédés n'ont donné aucun résultat et ont été très-rapidement laissés de côté : nous n'y insisterons donc pas.

Les injections irritantes dans le sac que Velpeau faisait avec de l'iode, Schreyer avec du vin rouge, Pancoast avec de la teinture de cantharides, n'ont pas donné lieu à des résultats définitifs. Les récidives ont été nombreuses, on ne constate aucun cas de cure définitive, et en outre elles ont engendré des accidents graves : péritonites, inflammations phlegmoneuses des bourses et des parois abdominales, dont quelques-uns ont été suivis de mort. C'est donc une méthode justement délaissée. Les injections pcriherniaires constituent une opération récente. Luton, qui Ta, le premier, préconisée, en 1875, cherchait à provoquer une inflammation irritative et non suppurative, qui aboutit à une rétraction du tissu cellulaire périherniaire suffisante pour oblitérer le trajet. 11 emploie une solution saturée de sel marin, mais il n'a pratiqué cette opération que sur des hernies congénitales de l'enfance, qui, nous le savons, guérissent facilement avec le bandage, et d'ailleurs les malades n'ont pas été suffisamment suivis pour que les guérisons qu'il a obtenues puissent être considérées comme définitives. Cette méthode a trouvé des imitateurs à l'étranger, mais avec des liquides différents. Ainsi Schwalbe, en Allemagne, emploie l'alcool à 70/100'=% Heaton et Warren, en Angleterre, se servent de l'extrait d'écorce de chêne. Ces auteurs ont publié de nombreux cas de succès, avec des accidents minimes, mais, comme pour les observations de Luton, on peut leur objecter que leurs malades ont été suivis pendant trop peu de temps. En outre, l'application de ces injections est difficile et assez incertaine. Aussi, avant de juger définitivement cette méthode, est-on en droit de demander des résultats plus anciens et sans récidive, ce qui n'a pas encore été fourni.

7/t8 HERiMES.

Le troisième groupe renferme tous les procédés qui ont pour but d'obturer le trajet herniaire à l'aide d'un bouchon organique. H réunit des opérations fort dissemblables. Citons d'abord l'idée de fermer le canal par refoulement du testicule, opération ancienne et bizarre, décrite par Henri Moinichen, médecin du roi de Danemark au dix-septième siècle, et le pelotonnement du sac dans l'anneau, sans incision du tégument, imaginé par Garengeot. On peut encore y joindre l'obturation du canal par nn lambeau cutané autoplastique employé par Jameson (de Baltimore) dans une hernie crurale, et conseillé en 1874 par Langenbeck. Ce sont des procédés sans grande valeur que nous nous bornerons seulement à rap[)eler. Beaucoup plus importants sont ceux dont l'ensemble constitue la méthode de l'invagination dont Gerdy fut le promoteur et l'inventeur. Ils ont tous un principe commun : c'est la recherche de l'oblitération du canal herniaire à l'aide de la peau scrotale invaginée. Ce résultat est cherché à la fois par le maintien de la peau invaginée et par les divers processus inflammatoires ainsi déterminés. Les opérations basées sur l'invagination sont fort nombreuses, et, sans vouloir toutes les passer en revue, nous pouvons, avec Broca, les diviser en trois groupes : les unes procèdent de l'opération de Gerdy, les autres dérivent du procédé de Wutzer, et les dernières de celui de Sotteau.

Dans la méthode de Gerdy, l'invagination du scrotum est maintenue à l'aide de points de suture. Dans le procédé de Wutzer, elle est assurée à l'aide d'un instrument laissé en place dans l'axe du doigt de gant dii au refoulement de la peau; il en est de même dans ceux de Rothmund, de Valette, de Le Roy d'Étiolles, de Langenbeck, de Wathman, de Christophe lleat, de Kiuloch, de Syme, de Davies, de Fayrer et d'Egea, dans lesquels l'instrument invaginateur seul est changé, le principe restant le même. Enfin la troisième catégorie de ces procédés comprend ceux dans lesquels « l'invagination du scrotum est maintenue à l'aide d'instruments qui, transfixant transversalement le tégument externe et la portion de la peau invaginée, traversent en même temps les bords de l'orifice de sortie de la hernie et tendent à les rapprocher. » C'est la méthode de Sotteau, qui laisse en place une aiguille sur laquelle on comprime transversalement les parois du trajet herniaire, et celle de Deroubaix, qui n'en est qu'une imitation. Tous ces procédés sont détaillés et figurés dans la thèse de Segond. Comme ils sont aujourd'hui tombés en désuétude, nous nous bornerons à en apprécier les résultats.

Un piemier fait doit nous arrêter : l'invagination ne guérit pas par le mécanisme invoqué par ses inventeurs. La peau ne reste pas invaginée et l'obturation du trajet herniaire se fait par l'inflammation rétractive des tissus cellulaires et fibreux du canal et des anneaux; presque toujours il y a en même temps de la péritonite adhésive, ainsi que l'ont démontré trois autopsies de Rothmund. En second lieu, cette méthode a occasionné des accidents, peu nombreux, il est vrai, mais dont quelques-uns ont été suivis de mort. Cette terminaison fatale a été quelquefois causée par la péritonite, bien que le fait soit à la vérité exceptionnel; bien plus souvent ce sont des inflammations diffuses des parois abdominales qui ont tué les malades. Pour les cas oi!i les nombreuses statistiques parlent de guérisons, des distinctions doivent être établies. Dans tous ces faits les malades sortent guéris de l'hôpital, mais, comme le fait remarquer Thierry, à propos des observations de Sotteau, « rien n'atteste qu'après s'être livrés à leurs occupations ils n'aient vu plus tard se reproduire leur maladie. » La principale objection que l'on peut faire, en effet, à ces procédés, c'est que la cure

n'est pas définitive et que les récidives ont été nombreuses. D'ailleurs c'est pour cela qu'ils ne sont plus employés maintenant.

Le quatrième groupe, enfin, comprend les procédés dans lesquels on ajoute la suture des orifices à leur oblitération par un bouchon organique. Cette méthode pourrait être appelée la méthode anglaise, car elle a été imaginée par Wood, en 1858, et par Dowell en Amérique, et elle a été surtout pratiquée dans ces deux pays. Leurs procédés ont pour but « de fermer le trajet herniaire en combinant à l'obturation par invagination le rétrécissement par la suture des piliers. Ils ont en outre pour trait caractéristique d'être toujours des opérations souscutanées. » Ils sont du reste d'une exécution assez délicate, aussi les modes opératoires sont nombreux. Celui de Wood a été modifié par un certain nombre de chirurgiens, et surtout par Agnew, Cbisholm, Van Best et Jesset, Georges Whyte, Field, Thompson, Spanton, etc. Les modifications portent tantôt sur la manière de placer le fil de suture, comme celles de Cbisholm et Georges Whyte, tantôt sur la présence d'instruments iuvaginateurs, permettant en même temps la suture, comme l'appareil d'Agnevv ou le tire-bouchon de Spanton.

Sans insister sur les détails opéi'atoires, nous pouvons dire que les statistiques publiées, et principalement celles de M. Wood, sont excellentes : la méthode paraît théoriquement avantageuse, cependant nous pouvons, avec Segond, résumer ainsi les résultats publiés : « L'opération peut tuer, elle ne garantit pas sûrement l'absence de récidive, elle a parfois procuré des cures radicales ; elle a souvent permis la bonne contention de hernies auparavant incoer cibles. »

Ainsi, nous voyons qu'aucune des méthodes lentes, que nous venons de passer successivement et rapidement en revue n'est exempte de reproches, et qu'aucune surtout ne peut être considérée comme donnant des guérisons certaines et constantes. Il nous reste maintenant à examiner les méthodes modernes ou directes que l'antisepsie a rendues possibles et qui possèdent, sur les précédentes l'avantage de pouvoir être aussi bien employées contre les hernies irréductibles ou étranglées que contre les hernies simples, tandis que les auti'es supposent toujours la réduction préalable des viscères. Nous devrions peut-être, pour être plus logique, les étudier seulement à propos des hernies irréductibles auxquelles elles paraissent plus spécialement destinées, mais, pour ne pas scinder l'histoire de la cure radicale, il nous a paru plus intéressant de les réunir toutes dans un même chapitre.

Opérations directes de cure radicale. Les méthodes directes ou modernes sont des opérations qui se font à l'aide de la section des téguments et qui ressemblent tout à fait, du moins dans leurs premiers temps, à l'opération de la kélotomie. Elles comprennent, comme cette dernière, l'incision large des téguments, la découverte du sac herniaire et des anneaux. Le reste de l'opération consiste dans une série de manœuvres ayant pour but de supprimer la cavité du sac et d'oblitérer les anneaux fibreux.

On a appelé à tort cette opération cure radicale des hernies par la méthode antiseptique. Cela veut simplement dire que l'emploi de la méthode antiseptique comme pansement a permis des tentatives opéi'atoires nouvelles sans trop de danger.

La première opération de cure radicale directe a été faite par un chirurgien anglais, Ch. Steele, en 1874. Depuis, elles se sont multipliées en Angleterre et en Allemagne, car dans ce dernier pays, dès 1876, Nussbaum et Riesel la pra-

tiquent. En 1877, Czerny à Fribourg, Schede à Berlin, Socin à Bàle, commencent la série de leurs opérations.

On peut avec Reverdin diviser les procédés en trois groupes :

1" Ligature ou suture du collet avec ou sans extirpation du sac (procédé de Nussbauni et Uiesel);

2° Ligature ou suture du collet avec suture de la porte herniaire avec ou sans extirpation du sac (procédé de Czerny) ;

3° Ouverture du sac, drainage du collet sans ligature du sac, sans suture de l'anneau (procédé de Scliede). Comme le fait remarquer Segond, ce procédé n'est en somme qu'une opération de kélotomie sans dcbridement.

Nous ne pouvons décrire en détail tous ces procédés; nous allons, chemin faisant, indiquer ce qu'ils ont de particulier ou de personnel.

Incàion. Les premiers temps de l'opération sont semblables à ceux de la kélotomie. Le malade préalablement préparé, purgé, la région herniaire est rasée, s'il est nécessaire, et lavée avec un liquide antiseptique. Les tégument? sont coupés comme dans la kélotomie, puis les tissus sous-cutanés sont incisés couche par couche jusqu'au sac lui-même.

Réduction des intestins. Le sac isolé est incisé et le chirurgien doit d'abord réduire les viscères. Dans certains cas cette réduction est très-facile, nous n'y insisterons pas.

Mais d'autres fois, surtout quand il y a des adhérences soit de l'épiploon, soit de l'intestin, ce temps de l'opération peut être plus difficile.

D'une manière générale, l'épiploon adhérent est réséqué après ligature simple ou multiple, suivant le volume de la masse herniée; le pédicule est alors réduit dans l'abdomen. Certains auteurs avaient pensé à se servir d'un bouchon épiploïque fixé dans l'orifice pour l'oblitérer. Lucas Championnière {Cure radicale des hernies. Paris, 1887) s'élève, avec raison, contre cette pratique, qu'il considère comme une cause de récidive, et insiste pour la résection complète de l'épiploon.

Dans les cas d'adhérences intestinales soit à l'épiploon, soit au sac, il faut essayer de les disséquer avec soin, pour permettre la réduction complète de l'anse herniée. Si la dissection totale est impossible, il faut laisser adhérer à la paroi intestinale la portion de sac ou d'épiploon que l'on n'a pu en détacher, réséquer tout le reste et réduire tout de même l'intestin emportant avec lui les parties que l'on n'a pu enlever. Cette manière de faire a été employée avec succès par Schede et pac Lucas Cliampionnière en certains cas.

Ligature du collet du sac. Les viscères réduits, il faut oblitérer le collet du sac. C'est là un des points les plus importants de l'opération, et quelquefois même toute l'opération, comme dans les procédés de Nussbaum et de Riesel.

Cette oblitération se fait de plusieurs façons. Il est d'abord nécessaire de bien isoler le pédicule par une dissection minutieuse, afin d'oblitérer le collet lui-même et non pas le sac au-dessous de lui. La manière la plus simple d'y arriver est de l'étreindre fortement avec une anse de catgut assez gros. Quelques-uns transpercent le collet avec un fil double et en lient les deux moitiés séparément. Nussbaum pratique la suture du collet en surjet; enfin Czerny en fait la suture intérieure; après avoir incisé largement le sac, « il le fait, dit Segond, attirer au dehors pour voir le plus haut possible dans l'intérieur du collet, puis, à l'aide d'une aiguille très-recourbée, enfilée d'un fil de catgut suffisamment long, il fait une sorte de suture à faufil dont chaque point attaque le

collet par sa face interne, et qui permet, eu tirant sur les extrémités libres du fil, d'obtenir l'adossement des surfaces séreuses. » Ce procédé paraît, en tous cas, bien plus efficace que celui de D. Mollière, qui a conseillé la lig;tture élastique du collet du sac, soutenue aussi par son élève Galland, dans sa thèse (1878), laquelle ne contient que quatre observations trop récentes pour pouvoir être considérées comme des exemples de cure définitive.

Avant de terminer l'oblitération du collet, nous désirons parler du procédé de Lucas Championnière. Tous les auteurs ont insisté sur la nécessité de lier le collet du sac le plus haut possible, mais M. Lucas Championnière l'a fait plus que personne. « Il ne s'agit pas seulement, dit-il, d'extirper le sac plus ou moins complètement. Il faudrait pour approcher le plus de la perfection extirper la totalité de la séreuse constituant le sac, le collet, et au-dessus de celui-ci un peu de péritoine abdominal au voisinage de la hernie. La suture qui comprend le péritoine et les parties sous-jacentes donnerait alors une réunion sans infundibulum, par conséquent des conditions peu favorables au développement ultérieur de la hernie » . Pour y parvenir, il laut faire à la peau une incision assez grande, disséquer très-minutieusement le collet du sac et, à mesure que l'on arrive à l'isoler, abaisser à l'aide de tractions méthodiques la séreuse en forme de canal, et on peut placer alors sa ligature sur cette portion du péritoine. La ligature achevée est entraînée en haut par l'élasticité des tissus, et elle rentre spontanément dans le ventre, pour aller se placer au-dessus de l'anneau.

La ligature de M. Lucas Championnière, qu'il pratique avec du catgut de grosseur moyenne préparé par lui et très-solide, lui est personnelle. Il étreint le pédicule à l'aide de plusieurs fils entrc-lacés, deux, trois, cinq, suivant le volume des parties à saisir. Ces fils, croisés et enchevêtrés, établissent une suture très-solide; de plus, cette disposition a pour but de rendre l'union des fils, une fois serrés, aussi intime que possible, et d'éviter la formation d'un godet supérieur. Son travail est accompagné de dix observations dans lesquelles ce mode d'occlusion lui a donné de très-bons résultats.

Manœuvres portant sur le corps du sac. L'extirpation du sac herniaire, après la ligature du collet, se fait d'ordinaire; cependant certains auteurs ont cru devoir soit le laisser en place, soit le suturer, soit le pelotonner.

Le pelotonnement du sac a été repris par Riesel, après avoir été autrefois conseillé par Garengeot. Dans ce cas, Riesel se garde de l'ouvrir et, après l'avoir disséqué, une fois les viscères réduits, il invagine le fond du sac dans le collet et le fixe dans cette position en passant à travers le collet et le sac refoulé un fil double, puis il lie isolément les deux moitiés du pédicule. Félizet combine le tassement du fond du sac avec la toi'sion du pédicule. Mac Corniac a adopté un procédé qui se rapproche un peu de celui-ci : après avoir disséqué le sac, il en résèque un segment en forme d'anneau au-dessous du collet, pais il invagine dans celui-ci les bords incisés et les fixe à l'aide de quelques points de suture.

Quelques chirurgiens se sont quelquefois bornés, après avoir fait la ligature du collet, à abandonner le sac au fond de la plaie, se contentant seulement d'en réséquer les parties flottantes.

Mais le plus souvent, lorsque le sac est laissé dans la plaie, on le ferme à l'aide de sutures, afin d'en oblitérer complètement la cavité. Tantôt alors, comme Schcdo, on peut s'^turer les lèvres de l'incision du sac avec celles de l'incision

752 IIEIJNIES.

des téguments. Tantôt, au contraire, suivant la méthode de Julliard (de Genève), après avoir cousu le bord de l'incision on fait la suture en piqué de ses parois. Dans ce procédé, en effet, les bords de l'incision du sac sont réunis par des points de suture séparés, et les parois sont adossées l'une à l'autre par une série de points en capiton assez multipliés. Enfin quelques chirurgiens laissent le sac dans la plaie, après avoir pris la simple précaution de réunir les bords de son incision par des points isolés, ou bien par une suture en surjet au catgut.

Cependant, dans le plus grand nombre des opérations de cure radicale, le sac est complètement extirpé, mais cette résection totale suppose une dissection préalable et entière du sac herniaire. Il est évident que la résection est une excellente manœuvre et complète fort heureusement la fermeture du collet. Cependant cette dissection du sac nécessaire pour l'extirpation totale, recommandée par la plupart des chirurgiens qui pratiquent la cure radicale, et eu particulier par Lucas Championuière, n'est pas toujours facile. Aisée souvent, dans les liernies ombilicales et crurales, elle peut être très-difficile dans les hernies inguinales, surtout dans celles qui sont volumineuses, à cause des adhérences fréquentes de la séreuse aux couches extérieures et aux éléments du cordon spermatique. La conduite à tenir, dans ces opérations, vis-à-vis du testicule dans les cas de hernie inguinale congénitale, méritera de nous arrêter quand nous étudierons spécialement la hernie inguinale [voy. Hernie inguinale) ; il en sera de même du procédé de Buchanan, qui a essayé de refaire une séreuse vaginale avec les débris du sac herniaire.

Pour le moment, et pour nous en tenir à l'étude générale de la cure des liernies, nous devons ajouter que, dans les cas oîi les adhérences sont étroites et la dissection difficile et longue, on doit se contenter d'une résection partielle du sac. Ainsi Chatard rapporte dans sa thèse [Cure radicale des hernies par les méthodes directes. Paris 1885) que, dans un cas où le sac était très-adhérent, Doulrelepont se borna à en réséquer seulement la partie antérieure, et termina l'opération en suturant les restes du sac avec la peau. Dans un cas analogue, Bouilly réséqua les parties antérieures et latérales du sac et pratiqua la réunion des restes de l'enveloppe séreuse, à l'aide de plusieurs points séparés de suture au crin de Florence. Ces tentatives ont été couronnées de succès. 11 est, sans doute, préférable d'enlever le sac tout entier, mais les résultats que nous venons de signaler démontrent qu'il n'est pas aussi nécessaire que l'avaient soutenu Riesel et certains autres chirurgiens d'enlever minutieusement tous les petits débris de tissu cellulaire et adipeux qui pendent à la surface de la plaie.

Suture des orifices. Pour beaucoup de chirurgiens, la cure radicale se borne aux manœuvres que nous venons de signaler, et ils n'estiment pas nécessaire d'ajouter encore la suture de la jjorte herniaire, c'est-à-dire la fermeture par une suture de l'orifice fibreux par lequel ont passé les viscères. Us ne croient pas en effet que cette suture puisse être efficace et fermer réellement l'oritice. Il est en effet fort difficile, pour ne pas dire impossible, d'accoler les bords de l'anneau crural, mais, au contraire, il peut être aisé de sulurer les anneaux accidentels si fréquents dans cette région. L'oblitération de l'anneau ombilical, de ceux de la ligne blanche, reste possible, mais c'est surtout au niveau de la région inguinale que les opérateurs ont le plus souvent cherché l'obturation de l'orifice fibreux. Quand même celte suture serait facile et complète, doit-elle réussir? Les chirurgiens auxquels je viens de faire allusion ne le croient pas. Lucas Championnière dit à ce sujet : « Y a-t-il moyen de donner

quelque force à la paroi par la suture des piliers? Je ne le pense pas. Les fibres aponévrotiques qui constituent les piliers n'ont par elle-mêmes aucune tendance •i la coalescence. Que sert donc de les rapprocher? Il faut de préfe'rence chercher les parties sanglantes qui s'accoleront et vont les noyer dans une puissante cicatrice. »

Quoi qu'il en soit, dans le cas où cette suture est pratiquée, on peut la faire de plusieurs manières. Les uns, imitant la conduite de Czerny, suturent les piliers sans les avoir au préalable avivés. Czerny fait la suture à points séparés avec de la soie phéniquée. Kendal, Franks, Mitcliel Banks, Barton, Polaillon, emploient de préférence du fil d'argent. Bail, après avoir lié le pédicule du sac, le tord et réunit les piliers par un point de suture qui traverse en même temps le pédicule tordu. D'autres fixent ainsi un bouchon épiploïque, pratique contre laquelle nous avons rapporté les protestations de Lucas Championnièrc.

Beaucoup de chirurgiens, pour mieux assurer cette réunion des bords de l'orifice, prennent la précaution d'aviver les anneaux fibreux. C'est la pratique de Riesel, qui à l'orifice inguinal, après avoir incisé largement l'aponévrose, avive les bords des piliers qu'il réunit par des points séparés faits au catgut. Warren agit de même et réunit les piliers par huit points au fil d'argent. Cette suture des piliers, après avivement, avait du reste déjà été faite, en 1 874, par Ch. Steele, dans la première opération publiée de cure radicale moderne.

Mais, malgré toutes ces précautions, il est quelquefois difficile d'amener au contact les bords opposés d'un anneau rigide. Aussi Reverdin avait-il imaginé, pour en faciliter l'accolement, de pratiquer des incisions libératrices multiples, de l centimètre à 1 centimètre 1/2 de long, intéressant uniquement l'aponévrose du grand oblique (elles avaient été faites pour l'anneau inguinal), et superposées en deux séries, les incisions de l'une alternant avec celles de l'autre. Cette modification n'a pas rempli complètement le but cherché par son auteur : aussi l'a-t-il déjà lui-même abandonnée.

D'ailleurs, quel que soit le mode opératoire choisi, on ne saurait trop insister sur la nécessité de procéder à l'opération et surtout au pansement, en observant toutes les précautions de l'antisepsie la plus minutieuse. Les mains des opérateurs et les instruments doivent être très-soigneusement désinfectés. Le pansement antiseptique doit être fait avec le plus grand soin et strictement suivant les règles. Il ne faut pas oublier, en effet, que le chirurgien doit avoir pour but d'obtenir une réunion immédiate complète et, s'il n'y réussit pas, ce qui arrive encore trop fréquemment, il est nécessaire d'éviter les accidents inflammatoires et sepliques qui seraient inévitablement la conséquence de pansements incomplets ou mal faits.

Maintenant que nous connaissons les différents procédés de cure radicale par les méthodes directes, il nous reste à en étudier et à en apprécier les résultats. Sans vouloir examiner la valeur comparative de chacun d'entre eux, nous devons rechercher si ces opérations ont donné des succès, et quels ont été leurs accidents. Tous les procédés d'ailleurs ont eu des résultats à peu près analogues; ils sont du reste presque semblables au point de vue chirurgical. Tous ils constituent des opérations sanglantes, nécessitant une dissection délicate, longue et étendue; ils se compliquent tous de l'ouverture de la séreuse péritonéale. Ce sont donc des opérations sérieuses et capables de donner naissance à des accidents nombreux. Aussi toutes les statistiques comportent-elles une certaine proportion de mortalité.

DICT. EXC. i° S. XIII. 48

Ainsi la statistique de Benno Sclimidt donne sur 55 opérations 11 morts; soit une lélhalilé de 20 pour 100. Celle de Leisrink, publiée à Leipzig en 1885, porte sur un ensemble de 202 opérations avec 15 morts : soit un peu plus de 7 pour 100. La statistique de Segond, publiée la même année, relate 219 opérations avec 15 morts seulement, c'est-à-dire une mortalité de 7 pour 100 environ. Enfin Chatard, dans sa llièse, a pu réunir 49 cas nouveaux de cure radicale n'ayant pas figuré dans les statistiques précédentes et n'ayant donné lieu qu'à une seule mort. La proportiou actuelle serait donc de 2 pour 100 environ. Comme toutes les opérations, celle-ci se perfectionne à mesure qu'elle est mieux connue et ses résultats deviennent meilleurs.

Les causes de la mort sont diverses. La péritonite septique paraît en être la plus fréquente : elle a causé à elle seule la moitié des morts de la statistique de Benno Schmidt; 5 de celles rapportées par Segond, et le cas fatal de Chatard. La septicémie semble avoir causé deux des morts de la statistique de Leisrink. D'autres fois la terminaison fatale a été due à des pblegmons gangreneux des bourses, à des embolies pulmonaires, au sbok traumatique, à des hémorrhagies internes (2 cas), à une perforation intestinale (1 cas dû à Socin); enfin, il y a 2 cas de mort par intoxication pliéniquée (?) (^^ahl et Langeiibeck).

Mais, à côté de ces com[)lications ayant entraîné la mort, les opérations de cure radicale ont donné lieu à d'antres accidents moins graves, mais qu'il est utile de connaître. Les uns sont opératoires, les autres sont des incidents qui ont seulement retardé la gucrison.

Parmi les premiers, nous pouvons citer une ligature du cordon spermatique (Geissel) dans un cas de dissection difficile; la possibilité de saisir un appendice en fitisant la ligature du collet sans ouvrir le sac. Ainsi Czerny, a lié une fois l'appendice vermiforme. Dans un cas, Lucas Cliampionnière a sectionné le canal déférent. Certains chirurgiens ont décliiré des veines du cordon. Enfin, quand il existe des adhérences intestinales, leur dissection a pu être la source d'accidents nombreux. On sait, en effet, que ce temps opératoire est fort souvent très-difficile, pour peu qu'elles soient serrées et fibreuses. Certains opérateurs, même parmi les plus habiles, n'ont pu toujours terminer avec succès cette dissection. Aussi, dans un cas, Banks, croyant détruire ces adhérences, a-t-il dénudé l'intestin de son enveloppe séreuse; souvent aussi la paroi intestinale a été perforée.

La réunion primitive cherchée par tous les opérateurs n'a pas été toujours facilement obtenue: ainsi, sur les 49 observations rapportées par Chatard, alors qu'il y a 48 guérisons, la réunion immédiate n'a été obtenue que 7 fois. La suppuration et nombre d'accidents ont été notés qui ont retardé la guérison, entre autres des abcès du scrotum (Bouilly, Bail), des hématocèles avec suppuration (Benkal Frank), des érythèmes phéniqués et des accidents dus au pansement. Enfin signalons la fixation imparfaite de la ligature qui peut abandonner le collet du sac. Cet accident est arrivé à Riesel, sans qu'il en soit résulté de suites fâcheuses.

La connaissance de ces complications ne suffit pas pour nous permettre d'établir complètement le pronostic de la cure radicale. Il faut encore que nous recherchions les résultats définitifs de cette opération ; que nous voyons si les guérisons constatées restent définitives, et dans quelle proportion la récidive s'est produite.

Les résultats publiés indiquent, en effet, que, dans un nombre de cas relati-

voment considérable, le succès opératoire n'a pas toujours été suivi du succès thérapeutique ; en d'autres ternies, les récidives sont assez nombreuses. D'ailleurs, on ne peut faire entrer en ligne de compte, à ce point de vue, que les malades qui ont été revus longtemps après leur opération, c'est-à-dire plusieurs mois au moins. Les succès constatés plusieurs années après l'acte opératoire sont encore plus significatifs et, à la rigueur, sont presque seuls à l'abri de toute contestation.

H. Braun a publié, en janvier 1881, une statistique de Czerny comprenant 19 opérations faites sur 1 6 malades et, à la fois, sur des adultes et sur des enfants. Chez tous les adultes il y a toujours eu récidive, sauf dans deux cas, où la cure radicale a été appliquée à des hernies graisseuses. Les résultats ont été un peu meilleurs sur les en(;mts.

Guénod, la même année, dans sa thèse inaugurale publiée à Bàle, a rapporté les résultats du service de Socin. Son travail comprend un ensemble de 44 opérations. Sur ce cbifire, 54 opérés seulement ont pu être retrouvés et examinés à des époques différentes, mais assez éloignées du moment de l'intervention. Dans 12 cas il y a eu récidive : les 22 autres étaient complètement guéris. L'auteur, après examen de ces chiffres, conclut que le résultat peut être considéré comme définitif deux ans après l'opération. Sur les 22 cas de guérison, 8 seulement se rapportaient à des cures tentées sur des hernies non étranglées. La statistique de Leisrinck relate des récidives dans la proportion de 35 pour 100 des opérés. Cependant, il ajoute que 80 pour 100 des récidives constituaient une amélioration réelle sur l'état primitif.

La statistique de Segond est importante, car elle est plus détaillée. Dans 1 15 cas, les malades opérés ont été revus à des intervalles de temps assez éloignés de l'opération. On a constaté 44 récidives, et toujours elles ont été immédiates, c'est-à-dire se sont produites dans le premier mois qui a suivi l'opération. Sur les 69 cas qui restent, et qui sont considérés comme des succès, quelquesuns, peu nombieux à la vérité, ont été revus seulement deux ans après, mais un certain nombre d'autres après un intervalle de quelques mois seulement. Aussi quelques-uns de ces succès peuvent-ils être discutables.

La statistique de Gliatard, qui, comme nous l'avons dit, porte sur des opérations plus récentes, paraît plus favorable. Sur 49 opérations, 57 sont restées sans récidives. Dans 8 cas, au contraire (7 inguinales, 1 ombilicale), les hernies ont reparu. Les succès ont été constatés, 5 mois, 7 mois. 11 mois, 21 mois e 2 ans après l'opération. Eu somme, les résultats publiés par Chalard peuvent être ainsi résumés. Sur 49 opérations :

8 récidives, soit 21 pour 100.

2 amélioiaUons, soit 3,4 —

1 mort, soit 2 —

57 fiuérison;, soit 75 —

La guérison aurait donc été obtenue 75 fois pour 100. C'est la meilleure des statistiques que nous ayons rencontrée, mais certaines guérisons constatées seulement après o et 7 mois, par exemple, peuvent paraître contestables, et mériteraient d'être acceptées seulement sous bénéfice d'inventaire. Enfin disons en terminant que la statistique de Lucas Cbampionnière est encore plus favorable, mais ne comprend que ses opérés personnels et avec sa méthode propre, que nous avons précédemment décrite. Son livre contient un tableau de 10 opérations avant donné 9 guérisons et 1 seule récidive. Ses dernières opérations donnent une statistique encore plus favorable.

750 IIEBNIES.

Avant tle quitter la question de la cure radicale, nous devons rechercher quelles sont les indications et les contre-indications de la méthode. Ce chapitre devrait peut-être être rejeté après l'étude de certains accidents herniaires qui constituent des indications opératoires; cependant, nous avons cru devoir le placer immédiatement après l'étude des procédés, nous réservant d'y renvoyer le lecteur, lorsque nous aurons besoin d'y revenir ultérieurement. Au lieu d'appliquer la cure radicale à toutes les hernies indistinctement, les chirurgiens contemporains la réservent à certains cas spéciaux, et les indications paraissent assez nettes. Tandis que les premiers opérateurs, surtout à l'étranger, étaient portés à généraliser outre mesure l'emploi de cette méthode, on est unanimement d'accord ou à peu près aujourd'hui pour en limiter l'emploi d'une façon trèsnette.

Ainsi Segond, Michel Canks et Chatard, nous paraissent avoir absolument établi qu'il fallait repousser toute opération pour les hernies coercibles et réductibles, tîhatard fait à la vérité quelques réserves, mais bien timides.

Pour Segond, il n'y aurait que deux indications formelles, Vincoercibilité et V irréductibilité. Et encore, pour les hernies incoercibles, il ne reconnaît la légitimité de la cure radicale que chez les adultes, et la refuse chez les enfants. Quant à l'irréductibilité, il insiste sur la nécessité de bien la démontrer, avant de prendre le parti d'ojiérer. Nous verrons en effet, à propos de l'irréductibilité simple, que bien des hernies paraissent, au premier abord, irréductibles, dont on vient à bout à l'aide de compressions prolongées et de tentatives réitérées de réduction. Pour Chatard, ce sont aussi les hernies incoercibles et les hernies irréductibles qui seules sont susceptibles d'être traitées par la cure radicale, et, parmi les causes d'incoercibilité, il reconnaît le volume exagéré delà tumeur, les douleurs constantes et l'ectopie testiculaire empêchant le port d'un bandage. Comme cette dernière cause ne se rencontre que dans le trajet inguinal, nous en reparlerons en traitant de la hernie inguinale. Enfin, pour les hernies irréductibles, il admet qu'il faut opérer surtout celles qui s'accompagnent de douleurs, ou bien celles qui sont menacées d'accidents. Dans tous les cas, il fait les mêmes réserves que Segond à propos de cette irréductibilité vraie qu'il ne faut admettre qu'après avoir essayé de tous les moyens propres à obtenir la réduction.

M. Lucas Championnière à son tour, bien que reconnaissant que la cure radicale ne doit s'appliquer qu'à des cas parfaitement bien déterminés, étend, peut-être un peu trop, le champ des indications de cette opération. Ainsi aux lésions précédentes, irréductibilité, incoercibilité et hernies congénitales avec ectopie testiculaire, il ajoute parmi les indications : les hernies douloureuses, les hernieux atteints de certaines affections exposant aux complications de la hernie, certaines convenances sociales pouvant faire préférer une cure radicale aux palliatifs, enfin les accidents herniaires qui ne sont pas des accidents d'étranglement et auxquels on oppose ordinairement les émollients et les palliatifs. Les hernies douloureuses au point de ne pas pouvoir supporter un bandage se rapprochent beaucoup des hernies incoercibles. L'indication tirée de la présence de certaines maladies exposant aux complications herniaires, c'est-à-dire de maladies chroniques des organes respiratoires, et surtout celle qui provient de simples convenances sociales, pourraient déterminer le chirurgien, qui ne serait pas extrêmement réservé, à faire des opérations de complaisance, condamnables en ce sens que l'opération est trop dangereuse pour qu'il nous semble permis de

risquer la vie d'un malade, sans indications plus se'rieuses. En tous cas, ces dernières doivent être considérées comme absolument exceptionnelles. Enfin, conseiller la cure radicale pour les accidents aigus qui ne sont pas l'étranglement revient à préconiser la kélotomie pour tous les accidents herniaires. C'est là un côté de la question que nous examinerons en traitant de ces accidents.

En résumé, la cure radicale, légitimée par ses succès nombreux, mais qui a aussi causé des décès, est une oj)ération dont la statistique nous paraît avoir tendance à s'améliorer. Elle doit, pour être acceptée, être pratiquée en obéissant à des indications particulières et très-nettes. Le malade doit être averti qu'on ne peut pas, même avec la guérison opératoire la plus parfaite, toujours lui garantir une cure définitive de sa hernie. Les récidives encore nombreuses sont là pour le démontrer, et pour juger définitivement cette opération on peut répéter les paroles de Lucas Championnière {Semaine médicale, 17 août 1887) : « La cure radicale de la hernie est une véritable conquête de la chirurgie moderne, mais seulement lorsqu'elle sera faite dans des conditions déterminées d'expérience, de matériel, de soins réguliers qui sont absohmient indispensables au succès. »

Quant à la cure radicale consécutive à la kélotomie pour étranglement, nous en parlerons en décrivant cette opération.

Accidents des hernies. Au poiut de vuc clinique noiis avous vu qu'un symptùme constant et caractéristique domine toute l'histoire symptomatologique des hernies simples : ce symptôme, c'est la réductibilite'. Tous les autres signes peuvent varier, aspect, forme, consistance, élasticité, sonorité; leur importance est secondaire. Tant que la hernie reste complètement réductible, c'est une hernie simple ; si au contraire ce signe disparaît, si la hernie devient irréductible, cette irréductibilité constitue, à elle seule, une complication. Le tableau symptomatique de l'affection est changé, le pronostic est modifié, le traitement par les bandages n'est souvent plus applicable, la hernie n'est plus simple : par le seul fait qu'elle est irréductible, elle est compliquée. Tant que cette irrédactibilité ne s'accompagne d'aucun autre changement, elle est, à la vérité, peu grave, ou du moins elle ne fait courir au malade aucun danger immédiat. C'est plutôt un inconvénient, une source possible de complications qu'un véritable accident.

Mais souvent les choses vont plus loin. L'irréductibilité s'accompagne de symptômes graves, survenant d'une manière tout à fait inattendue, brusques, à marche rapide, et capables d'entraîner la mort en peu de jours, si le chirurgien ne sait pas intervenir à temps. « Ces symptômes se rattachent, dit Le Dentu, à des changements d'état qu'il convient de désigner sous le nom d'accidents des hernies, ce mot d'accident rappelant ici l'apparition fortuite de phénomènes morbides et le caractère de gravité qu'ils affectent dans beaucoup de cas. » Peu de questions chirurgicales sont aussi dilficiles à élucider que celles des accidents des hernies que l'on a groupés sous trois formes cliniques : étranglement, engouement, inflammation, sans que l'on soit encore parvenu à tracer à chacun de ces termes une signification nette, un domaine absolument séparé. Les difficultés sont ici tout à la fois théoriques et pratiques.

Les théories sont nombreuses, depuis que la première hypothèse s'est fait jour jusqu'à notre époque; elles ont été toutes tour à tour soutenues, abandonnées, reprises, suivant que tel ou tel caractère a paru prédominant, tel ou tel symptôme le plus important, et cela, sans que l'étude anatomo-pathologique des

lésions, ou l'expérimentation, aient pu, d'une manière définitive, préciser la physiologie pathologique de ces accidents.

Les difficultés pratiques tiennent en grande partie à la grande similitude Ée tous ces accidents au point de vue clinique. La marche est souvent différente, l'intensité des phénomènes est variable suivant les cas; il y a plutôt des nuances de détail que de véritables différences entre les divers tableaux symptomatiques. Le début de chaque variété d'accidents est souvent le même, un certain nombre de symptômes importants se retrouvent partout. Dans toutes les variétés nous retrouvons trois signes de premier ordre : l'irréductibilité de la tumeur, la suppression des selles, et les douleurs abdominales, accompagnées ou non, de nausées et de vomissements. Quelques autres phénomènes du côté du système nerveux et des organes circulatoires viennent ordinairement s'y ajouter. La différenciation se fait plutôt par l'ensemble et le groupement des symptômes que par l'analyse détaillée de chacun d'entre eux.

Aussi, pour essayer de jeter du jour sur un sujet si délicat, il est indispensable de rappeler, dans un rapide historique, les différentes doctrines qui ont successivement régné, et de suivre peu à peu l'évolution des principales théories.

Ilislorùiiie des accidenis herniaive». Le premier auteur qui ait parlé des accidents des hernies est Proxagoras, le dernier descendant de la famille des Asclépiades, (|ui vivait environ quatre siècles avant Jésus-Christ, dont les œuvres ont été perdues, mais dont le passage concernant les accidents des hernies nous a été transmis par Caîlius Aurelianus. Il explique les accidents par la chute dans le scrotum d'un inlestiu rempli de matières fécales. C'es^t la théorie qui sera caractérisée plus tard du nom à' engouement, dans laquelle l'irréductibilité et tous les accidents découlent de l'obstruction intestinale causée par l'accumulation, dans l'anse herniée, des matières excrémentitielles. Cette théorie fut acceptée par Celse, mais, au dire de Broca, celui-ci distingua certaines formes cliniques, car à côté de l'engouement il aurait vaguement indiqué rinllammalion et même l'étranglement. Quoi qu'il en soit, il avait, comme tous les chirurgiens anciens, adopte la théorie de l'engouement. Archigène, Aetius répétèrent, eux aussi, la même explication. Leonides d'Alexandrie joignit à l'idée d'engouement celle de l'inflammation, dont il parie le premier d'une façon nette, mais^ pour lui, les deux lésions sont la cause l'une de l'autre, l'inflammation étant occasionnée par l'engouement. Paul d'Égine revient complètement et sans distinction à la théorie de l'engouement. Cette doctrine règne sans conteste et sans discussion pendant tout le moyen âge. Les Arabes, les arabisles, n'ont rien écrit d'important et de nouveau sur le sujet, et il faut arriver jusqu'à la Renaissance }iour voir surgir une doctrine nouvelle. Signalons seulement qu'au quinzième siècle un chirurgien italien, Barthélémy Montagnana, eut l'idée que les malades devaient succomber à la putréfaction des matières fécales dans l'anse herniée.

Le livre de Franco apporta des notions nouvelles. C'est lui qui, le premier, a pratiqué la kélotomie pour les accidents d'étranglement. Il décrit donc ce qu'il a vu, et sa description est bien différente de celle des Anciens. Au lieu de rencontrer une anse intestinale gonflée par des matières fécales dures et solides, il voit que les intestins ne se pouvoyent réduire en leur lieu à cause de quelque matière fécale et flaluosités et autre chose venteuse. Ainsi donc, ce serait là le début de l'engouement gazeux, mais il y a plus, cette description, où il ne signale que la présence de quelque matière fécale, au singulier, est loin de

répondre à la théoiie de rengouemcnt solide. « Ainsi, dit Broca, la the'orie s'e'croulait devant la première observation. Pendant dix-neuf siècles on avait admis ou plutôt supposé l'existence d'une accumulation de matières fécales dans la hernie et, lorsqu'on voulut y regarder, il se trouva que cette accumulation n'existait pas. »

Le mot d'engouement n'est pas encore renversé, mais l'ancienne théorie est détruite de fait. Ainsi Bonnet, dans son llijstérotomotocie. publiée en 1590 et traduite en 1392 par Gaspard Bauhin, rapporte plusieurs observations de kélotomie faites à l'occasion d'étranglements, oîi, sans donner aucune théorie, il décrit fidèlement les faits observés. Dans la traduction de G. Bauhin les accidents prennent un nom nouveau, et il y est dit que les chirurgiens herniaires les désignent sous le nom d'incarcération. Voici donc l'idée et pres(|ue le nom de l'étranglement qui se font jour. Quelques années plus tard (1612), Pigray nous apporte un élément nouveau; il avait reconnu, lui aussi, que l'intestin est distendu par des gaz et dit que, « s'il était plein de vents et que cela empêchait l'opération, on le pourrait percer avec une aiguille pour les faire sortir sans aucun péril. » Déplus, il cherche ailleurs que dans la cavité du tube intestinal la cause de l'incarcération et l'attribue ;i ce que « le boyau est tourné dans la hernie. »

Cependant, malgré tous ces progrès partiels, l'engouement reste la théorie officielle. A. Paré l'adopte en lui donnant pour cause des matières et des ventosités accumulées. Joseph Covillard (1640j la soutient à son tour tout en décrivant séparément l'engouement solide et l'engouement gazeux. Mais bientôt l'élude scientifique et anatomique des régions herniaires allait amener la découverte dt'S anneaux, et la théorie de l'incarcération allait trouver là un argument solide et irréfutable.

Franco avait, le premier, cru que « l'intestin était élreint par la portion du péritoine qui est trop petit en comparaison des intestins. » Mais cela sans preuve : rappelons-nous, en effet, que Franco ci oyait encore, avec la plupart de ses contemporains, que presque toutes les hernies se faisaient à travers une rupture de la séreuse péritonéale. Bonnet avait écrit le mot de captivité du boyau, Ambroise Paré avait employé le terme de stricture du boyau. L'idée de l'étranglement était dans les esprits, mais personne navait encore cherché à découvrir l'agent qui le produisait. Les recherches anatoiniques allaient éclairer la question. Galien avait vaguement indiqué autrefois la bifurcation du tendon du muscle oblique externe, mais cette description était bien oubliée quand Fallope découvrit l'anneau inguinal externe qu'il appela foramen chordœ. Riolan, qui se lefuse d'abord, en 1628, à accepter cette description, revint sur son erreur quelques années plus tard et désigna, en 1648, dans son Enchiridium anatomicum, l'ouverture du muscle grand oblique sous le nom d'anneau. 11 trouva même un second et un troisième anneau, qu'il attribua, le second au petit oblique et le troisième au transverse; d'après Broca, ce serait l'orifice inguinal interne qu'il décrivit probablement sous le nom d'anneau du transverse.

Les anneaux découverts, la théorie de l'étranglement se complétait d'ellemême : c'étaient eux naturellement qui devaient étieindre l'intestin dans l'incarcération. Riolan indiqua même qu'il fallait les débrider pour réduire les viscères. Cependant le nom d'étranglement n'était pas encore trouvé. 11 fut écrit, pour la première fois, par JNicolas Lequin dans son livre, en 1663. A partir de ce moment, c'est l'étranglement qui prend la place de l'engoué-

ment dont de Clégny parle encore, mais pour le reléguer au second plan : ce n'était plus que le moyen d'expliquer l'étranglement. Bientôt même on n'en parle plus. Verduc, Liltré, Méry, Saviard, Arnaud, ne le nomment pas. Sharp alla plus loin encore et lit observer que, l'intestin grêle formant la majeure partie des hernies, son contenu, qui est liquide, ne pouvait former aucune obstruction.

C'est donc la substitution d'une théorie unique à une autre pour faire comprendre la formation de tous les accidents herniaires. Mais, on ne tarda pas à penser qu'une seule explication ne pouvait pas rendre compte de toutes les formes cliniques observées, et le mémoire de Goursaud, publié à l'Académie de chirurgie en 1768, allait marquer le début d'une époque nouvelle dans l'histoire des hernies. Dans ce travail intitulé : Remarques sur les différentes causes de l'élranglemenl dans les hernies, l'auteur établit cliniquement qu'il existe au moins deux formes qu'il appelle : étranglement par inflammation et étranglement par engouement. « Cette distinction correspondait, dit S. Duplay, à celle que l'on lit plus tard entre les étranglements aigus et les étranglements chroniques, entre les étranglements vrais et les pseudo-étianglements, entre l'étranglement herniaire et rinrtammalion des hernies, m Mais, sous le nom d'étranglement par inflammation, Goursaud ne désigne nulieuicnt ce que Malgaigne a déciit plus tard sous le nom d'inflammation herniaire; il a en vue, au contraire, les étranglements primitifs vrais, aigus et à marche rapide. Sa description ne laisse aucun doute, il a même écrit : « l'étranglement produit l'inflammation. ))

Dans son second type, les étranglements par engouement, il range des accidents à forme plus lente et moins grave, à terminaison souvent bénigne, et qui réclament un autre traitement qu'une intervention rapide. « L'indication pour l'opération n'est pas urgente, dit-il. » Ce sont les accidents qui surviennent surtout dans les vieilles hernies volumineuses; ce sont principalement ceux-là qui répondront davantage îi l'inflammation de Malgaigne.

La doctrine de Goursaud eut l'heureuse fortune d'être immédiatement adoptée, et la description des deux formes cliniques qu'il avait décrites se retrouve encore dans la pathologie de Boyer (1822). Pendant ce temps les chirurgiens, continuant les recherches d'Arnaud, de Ledran, de J.-L. Petit, étudiaient plus eu détail la pathologie des hernies. Au début du dix-neuvième siècle, les travaux de Richter, de Scarpa, puis ceux de A. Cooper, de Dupuytren, ceux de J. Cloquet, Gruveilhier, Velpeau, précisèrent peu à peu les phénomènes, les formes, et le mécanisme de l'étranglement, eu indiquant tuur à tour le rôle des anneaux naturels et des anneaux accidentels, ainsi que celui du collet du sac, dans la production de la stricture intestinale.

C'était donc la théorie de l'étranglement qui dominait toute l'histoire des accidents herniaires; l'engouement, encore accepté, était justement réduit à un rôle très-limité, lorsque en 1840 Malgaigne lut à l'Académie de médecine son mémoire intitule : Examen des doctrines sur l'étranglement des hernies. Dans ce travail, il démontra d'une manière irréfutable que l'engouement, tel que le comprenait l'ancienne doctrine, c'est-à-dire l'oblitération de l'intestin par des matières solides et compactes, n'existait pour ainsi dire jamais.

L'année suivante, le savant chirurgien lut à l'Académie des sciences un nouveau tiavail qui avait pour titre : Mémoire sur les étranglements herniaires. Des pseudo-étranglements ou de l inflammation simple dans les hernies. Dans

HERNIES. 76i

cette nouvelle communication, il reproduit, à son point de vue, l'ancienne division de Goursaud, mais en cherchant à réduite le rôle de l'étranglement. II soutint que, dazis un grand nombre de cas, celui-ci n'existait pas, et que ce que Goursaud avait décrit sous le nom d'étranglement par engouement devait être considéré comme étant simplement de l'indammation de la hernie et de la péritonite herniaire. C'était, en somme, une réaction violente et brusque contre l'explication mécanique de l'étranglement, et cette nouvelle théorie fut reprise avec éclat et exagérée encore par P. Broca dans sa savante thèse d'agrégation : De V étranglement dans les hernies abdominales et des affections qui peuvent le simuler [X^ho) . « Pour lui, dit S. Duplay, les pseudo-étranglements, admis et rapportés à l'inQammatioii herniaire par Malgaigiie, existent, mais l'inflammation est la cause déterminante de tous les étranglements. » Cette doctrine, dont, la conséquence pratique regrettable fut d'arrêter souvent le chirurgien et d'empêcher, dans bien des cas, des interventions qui eussent pu être salutaires pour les malades, devait susciter des adversaires convaincus.

Nous verrons, en effet, que, tandis qu'elle rendait compte de certaines formes particulières d'accidents dans les hernies volumineuses et anciennes, et surtout dans les hernies adhérentes, son exagération même devenait absolument nuisible. « La réalité et les effets de la constriction, dit S. Duplay, étaient trop prouvés par les recherches anatomiques de Jobert, de Labbé, par celles plus récentes de Nicaise, la nécessité de lever l'étranglement et d'opérer la réduction le plus tôt possible, l'impossibilité de distinguer dans la majorité des cas l'étranglement vrai des faux étranglements, furent démontrées avec trop d'éclat par Gosselin, pour que la théorie de l'mflammation herniaire, telle qu'elle était sortie de la plume de Malgaigne, put se relever du démenti que vinrent lui infliger les faits. » Les récentes études du professeur Trélat et de ses élèves Barette et A. Boiftin sur les hernies adhérentes et leurs accidents, sont encore venues diminuer le domaine de l'inflammation. Mais nous touchons ici absolument aux idées de nos jours, et toutes ces discussions devront être examinées et reprises en décrivant en détail les accidents herniaires.

Aussi, pour tenir compte de tous les faits et tâcher de mettre à profit toutes les notions acquises sur ce sujet controversé, nous devons diviser en trois classes principales tous les accidents des hernies : I" Y étranglement herniaire; 2° les pseudo-étranglements comprenant surtout ïinjlanunalion herniaire et Vengouement; 5" Vin'éductibilité simple, soit par excès de volume, soit par adhérences, en insistant sur les hernies adhérentes.

I. DtL'ÉTRANGLEME.NT HERMAiRE. Définition, On pcut, avec Gosseliu, définir l'étranglement comme suit : L étranglement des entérocèles et des entéroépiplocèles est la constriction plus ou moins forte de l'intestin, dans un trajet herniaire, constriction qui gêne la circulation sanguine, arrête le cours des matières intestinales, apporte un obstacle invincible ou passager à la réduction et semble menacer, si elle persiste, de se terminer par une perforation ou une gangrène. Cette longue définition est destinée à faire voir que, au point de vue clinique, il est à peu près impossible de distinguer et de traiter différemment à leur début les vrais et les faux étranglements, et qu'il faut laisser en dehors de l'étranglement véritable les accidents qui concernent l'épiplocèle pure. D'ailleurs, pour exprimer sa pensée au point de vue thérapeutique, Gosselin propose la seconde définition qui suit : L'étranglement est la constriction plus ou moins dangereuse d'une anse intestinale, constriction dont les effets fâcheux

762 HERISIES.

sont évités par une réduction immédiate, lorsque le chirurgien est appelé en temps opportun.

Anatomie ■pathologique. L'étude anatomique de l'étranglement herniaire doit successivement comprendre : 1» l'agent d'étranglement; 2" l'état des enveloppes et du sac herniaire ; 5" les lésions du contenu du sac et des viscères étranglés; ¥ celles qui existent du côté de la cavité abdominale; o" enfm les lésions plus ou moins éloignées du siège de la hernie.

1" De l'agent d'étranglement. On désigne sons le nom d'agent d'étranglement l'aimeau constricteur, quel qu'il soit, qui empêche la réduction des viscères dans l'abdomen. Cet agent se présente sous les aspects les plus divers. Le plus souvent, surtout si on l'examine par l'intérieur du sac herniaire, c'est un point particulièrement étroit et rétréci, qui siège vers la partie la plus habituellement resserrée de ce sac, c'est-à-dire au niveau de son pédicule. Quelquefois aussi on trouve un orifice, une bride tranchante dans l'intérieur du sac, dont la saillie vient oblitérer, par pression latérale, la lumière du tube intestinal. La forme de cet agent peut donc être éminemment variable. Tantôt, et le plus souvent, c'est un simple anneau, complet, à contour circulaire, dur, inextensible; tantôt, au contraire, c'est une sorte de canal étroit à parois presque rigides et qui j)eul avoir une certaine longueur. Enfin, dans d'autres cas, l'obstacle, au lieu d'être complet, ne présente qu'un segment de cercle, mais alois à bord trèstrancluint et formant une vive arête, oblitérant à la façon d'un diaphragme la presque totalité du pédicule de la hernie.

D'ailleurs, quelles que soient sa forme et sa consistance, d'ordinaire, les viscères étranglés sont si fortement appliqués contre lui, qu'on peut avoir quelque difficulté à le découvrir. Néanmoins, dans d'autres cas, et principalement dans les étranglements dits par vive arête, Chassaignac a montré que ce contact pouvait ne pas être circulaire, et, qu'aux points opposés à l'arête, on pouvait introduire facilement une sonde entre les viscères et l'orifice de la hernie.

Quel qu'il soit d'ailleurs, cet agent joue dans l'étranglement un rôle toujours passif: c'est l'intesliu qui vient s'étrangler de lui-même sur lui.

La connaissance de la nature de cet agent d'étranglement a soulevé autrefois des discussions passionnées : cela tient surtout à ce que, au niveau du pédicule de la hernie, le collet, les anneaux, les viscères, sont étroitement en rapport, et que, lorsque l'agent d'étranglement n'est étudié que pendant l'opération, il est fort difficile de faire la part de chacune de ces parties et de savoir au juste celle quia nécessité, à l'exclusion des autres, des incisions de débridemenl. La dissection, et souvent une dissection minutieuse, peut seule permettre de se rendre un compte exact du rôle joué par chacun de ces éléments.

Quoi qu'il en soit, cet agent d'étranglement siège le plus souvent au niveau du pédicule de la hernie: quelquefois, mais plus rarement, dans l'intérieur du sac. a.. Quand l'étranglement siège au niveau du pédicule, il peut être causé soit par les anneaux naturels ou accidentels, soit parle collet du sac.

Depuis le moment où Fallope et surtout Riolan découvrirent les anneaux fibreux naturels, tous les chirurgiens attribuèrent à ces anneaux le rôle principal dans les accidents. Cette doctrine de l'étranglement par les anneaux naturels durajusqu'au moment où Arnaud et Ledran démontrèrent, au dix-huitième siècle, la possibilité de l'étranglement pai- le collet du sac. Celte nouvelle notion était consécutive à une réduction en masse de hernie étranglée, avec persistance des accidents d'étranglement. Ce fut un chirurgien nommé Ricot qui, le premier.

découvrit en 1725, dans une autopsie, l'étranglement parle collet du sac. Ledran avait, la même année, débridé une fois le collet, quand, l'année suivante, arriva le premier cas connu de réduction en masse, auquel je viens de faire allusion.

Cet étranglement par le collet, qui fut primitivement discuté, constitua bientôt la théorie courante, malgré l'opposition de J.-L. Petit et de Louis et celle de Gimbernat, Sabatier, Lassus, Boyer et Manec. 11 est vrai que, pour arriver à triompher, elle fut soutenue par Deschamps en 1791, et surtout par Scarpa, Pott et Dupuytren. Ce dernier croyait même que ce mécanisme était de beaucoup le plus fréquent; il existait, à son avis, six fois sur neuf. C'étaient donc le collet et les anneaux fibreux naturels qui étaient seuls en cause.

Cependiint au milieu du dix-huitième siècle, en 1740, Arnaud avait entrevu la possibilité de l'étranglement par les anneaux fibreux accidentels. Ce mécanisme fut surtout repris à propos de la hernie crurale par Ch. Bell, Iley, Cooper, puis par Scarpa, Jnles Cloquet et Breschet. Ces derniers avaient presque complètement substitué les anneaux accidentels aux naturels comme agents de l'étranglement crural.

Les choses en étaient là lorsque Malgaigne, examinant à son tour la question,, affirma que l'étranglement par les anneaux n'existait pas. 11 déclara soutenir et avoir soutenu qu'il n'y avait pas un seul fait d'étranglement authentique par l'anneau même. 11 croyait que cet accident était toujours causé par le collet du sac, à l'exclusion de certains cas, et on particulier de certaines hernies crurales pour lesquelles il admettait la possibilité de l'étranglement par les anneaux accidentels. L'opinion de Malgaigne, beaucoup trop exclusive, fut combattue par Laugier, Sédillot, Diday, Yelpeau, Marchai de Calvi. Au contraire, Demeaux, Deville.Droca, Jarjavay et Uouel, soutinrent sa doctrine. Enlîii Gosselin et Bichet se rangèrent à son avis, quoique avec certaines réserves. Sans repousser absolument les étranglements parles anneaux naturels, ils les croient beaucoup plus rares que ceux qui sont dus aux anneaux accidentels.

Gosselin appuie cette opinion sur les transformations opposées sibies, dan& les hernies, par ces deux espèces dorifices : les anneaux naturels, ayant tendance à se dilater et à se déformer sous l'inlluence de la pression constante des viscères ; les accidentels, au contraire, subissant, par cela même, une sorte d'irritation chronique qui tend à les transformer en véritables anneaux fibreux et résistants.

Du reste, il est bien évident que, dans un certain nombre de cas, l'étranglement par les anneaux naturels ne peut pas être nié. Il existe notamment dans 'es hernies récentes qui s'étranglent à leur première sortie et oii il n'y a pas encore de collet; dans les hernies sans sac; dans celles, exceptionnelles du reste, qui sont analogues au cas célèbre de Diday, lequel constata l'augmentation du volume d'une hernie ingumale et Pampliation du collet à mesure qu'il débridait l'anneau aponévrotique; enfin, dans les hernies dans lesquelles l'étranglement a été levé par l'opération de J.-L. Petit, reprise par Colson et Affre, c'està-dire par la kélotomie sans ouverture du sac. Ce mode d'étranglement, bien que relativement rare, est donc absolument démontré.

D'ailleurs cet étranglement par les anneaux fibreux a été repris et rajeuni principalement par Chassaignac, dans un mémoire sur l'étranglement par vive arête. 11 soutint que, dans la hernie crurale, l'étranglement pouvait être produit parla coudure, Vencodiurede l'inteslinsur l'arête formée par lebord externe du ligament de Gimbernat. Il prouva son assertion par ce fait que les lésions intes-

tinales sont plus accusées et quelquefois même limitées aux points en contact avec ce rebord fibreux. En outre, dans bien des cas d'étranglement irréductible, il avait constaté qu'il n'y avait pas de striction circulaire, et que, sur le point opposé au ligament de Gimbernat, il pouvait glisser une sonde entre les viscères et l'orifice herniaire.

Ce mécanisme, qui sûrement doit rester fort rare, paraît probable dans certains cas. Enfin plus récemment Bax, dans sa thèse de doctorat en 1869, tenta de faire revivre la doctrine ancienne de l'étranglement par les anneaux fibreux, mais spécialement pour la hernie crurale. Les preuves sur lesquelles il appuie son argumentation paraissent peu concluantes.

Quant à l'étranglement par les anneaux accidentels, il est absolument prouve pour les hernies crurales (à travers le fascia cribi-iformis) , pour les hernies à travers le ligament de Gimbernat, les ventrales, les diaphragraatiques à travers une déchirure accidentelle et les hernies para-inguinales. Resterait à savoir quelle est la fréquence relative de ces divers mécanismes, mais cette proportion est très-difficile à établir. Richet et Gosselin paraissent avoir, à peu près, approché de la vérité, quand ils ont établi comme fait général l'étranglement par le collet du sac, et plus rarement l'étranglement par les anneaux naturels et accidentels.

D'ailleurs, ce qui rend la conclusion encore plus difficile, c'est que bien souvent il y a des adhérences nombreuses entre le collet et les anneaux, une sorte de fusion entre les différents éléments qui existent au niveau du pédicule herniaire. « Il faut alors, dit Duplay, avoir recours à une théorie mixte suivant laquelle les parties qui environnent le pédicule de la hernie contribuent chacune pour une part plus ou moins large à l'irréductibilité. »

p. Dans d'autres cas, beaucoup plus rares, à la vérité, c'est dans le sac même qu'il faut rechercher l'agent constricteur, et alors il peut être assez variable:

1° L'intestin peut s'étrangler sur des brides cellulo-fibreuses, exsudais organisés d'inflammation ancienne, implantées par leurs deux extrémités sur les parois du sac. Desault, Astley Cooper, Fiaux, en ont rapporté des exemples. Une des observations les plus célèbres est celle de Gaulmin de la Tronçai, dans laquelle il existait cinq brides qui, de dislance en distance, étranglaient l'intestin, et qui durent être incisées, l'une après l'autre, pour permettre la réduction. Pasturaud en a publié un cas analogue à la Société analomique en 1875. Il s'agissait d'une grosse hernie scrotale, dans laquelle l'intestin était étranglé et retenu au fond du sac par une bride fibreuse très-forte dont les deux extrémités adhéraient à la paroi de l'enveloppe séreuse.

2" Quelquefois c'est l'épiploon qui accompagne l'intestin, qui devient lui aussi un agent d'étranglement. Tantôt cet organe forme, dans l'intérieur du sac, une bride analogue à celles que nous venons de décrire, quelquefois il constitue une sorte de corde quis'enroule autour de l'anse intestinale. Quand cet épiploon fournit une enveloppe complète à la hernie, un sac épiploïque comme Scarpa et Prescott Hervett en ont décrit, le collet de ce nouveau sac peut agir comme un collet véritable et étrangler l'intestin. Enfin l'épiploon peut présenter un orifice dans lequel vient s'engager et s'étreindre l'anse herniée. Scarpa aurait, d'après Broca, vu, dans un cas, l'épiploon adhérent aux deux points opposés de la paroi du sac constituer dans son intérieur une sorte de diaphragme incomplet sous le bord inférieur duquel l'intestin s'était engagé, puis étranglé. Le même accident peut se produire quand l'épiploon se perfore et que l'inteslin pénètre

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dans le trou formé par la déchirure. Marcano en a publié une observation souvent citée. Le Fort, en pratiquant dans ce cas la kélotomie, trouva l'intestin serré par les bords d'une déchirure de l'cpiploon ayant le forme d'un triangle à base inférieure.

3» Le sac lui-mèrac peut devenir pour l'intestin, en dehors du collet, un agent d'étranglement. Cela se voit surtout lorsqu'il est le siège d'une rupture traumatique. 11 peut arriver alors que l'intestin vienne s'étrangler entre les lèvres de la plaie; cependant les observations en sont rares. Broca, tout en discutant certains faits connus, admet comme indiscutables ceux de Reynand et de Dupuylren. On pourrait en trouver d'autres exemples, entre autres celui de Frev [Corresp.-Blatt fur Schweizer Aerzte, 1857), dans lequel après une rupture presque spontanée du sac et des enveloppes l'intestin grêle et le csecum firent issue au deliors. Il fallut faire un taxis en règle, surtout pour le caecum, fort difflcile à réduire.

On a voulu rapprocher de ces faits l'étranglement de la hernie vaginale d'Astley Cooper, quand l'intestin est comprimé au niveau de l'orifice faisant communiquer la cavité vaginale avec le processus péritonéo-vaginal. Nous pourrions aussi parler de l'étranglemenl possible au niveau des divers diaphragmes de ce conduit, si bien décrits par Ramonède dans sa thèse. Le professeur Trélat en a publié un exemple à la Société de chirurgie en 1885. Ces faits, particuliers à la hernie inguinale congénitale, seront repris à l'étude de cette variété.

4" L'intestin lui-même peut s'enrouler, se tordre et s'oblitérer par torsion dans l'intérieur du sac. Nous savons que Pigray le premier avait invoqué ce mécanisme possible pour expliquer l'incarcération. D'après Broca, cette disposition, dont Scarpa a produit des exemples, ne cause véritablement un étranglement que lorsqu'une bride épiploïque ou fibreuse vient s'ajouter à celte torsion, trest ce qui existait dans une observation deMaunoury.

Mais on peut rapprocher de ces divers mécanismes un autre mode d'occlusion dont le professeur Bichet a fourni un exemple. Il a trouvé une fois, d'après Le Dentu, l'intestin enroulé sur lui-même dans le sens de son axe et de telle façon qu'il était enveloppé de la partie correspondante du mésentère.

5° Enfin l'étranglement peut être produit encore dans l'intérieur du sac par des adhérences unissant les deux parties de l'anse herniée. Au dire de Boiffm, ce serait une cause d'étranglement assez fréquente pour les hernies adhérentes, bien qu'encoie mal connue. Il y aurait une adhérence par adossement des deux portions d'une anse intestinale, décrivant un U dont les deux branches unies intimement entre elles forment au fond du sac un angle aigu, une coudure oblitérant la cavité de l'intestin. Cette disposition a été connue des auteurs du siècle dernier; Arnaud recommande bien de ne point réduire l'intestin dans cette situation, et A. Cooper rapporte un cas de mort dû à cette cause. M. Trélat a fait connaître, en 1871, à la Société de chirurgie, un fait de ce genre dans lequel des accidents prolongés, mais s'aggravant progressivement, l'avaient forcé à l'intervention. U n'hésita pas à déclarer que c'était la déformation qu'avait subie l'intestin qui avait déterminé une véritable occlusion intestinale dans la hernie. Labbé accepta cette explication et présenta à son tour une pièce anatomique qui démontrait la réalité de la théorie. Mougeot, en 1874, réunit quatre cas analogues dans sa thèse inaugurale faite sous l'inspiration du professeur Trélat. Nicaise publia sur le mécanisme particulier de l'étranglement dans les hernies avec adhérences de l'intestin un article doctrinal important, enfin Barette en 1885 et

Boiffin en 1887 ont à leur tour, dans deux excellentes thèses, attiré l'attention «ur ce mécanisme peu connu et démontré la fréquence relative des étranglements intestinaux par adliérences dans les vieilles hernies'.

5° État des enveloppes et du sac. «. Les enveloppes extérieures de la hernie ne sont pas toujours altérées dans rétranglement. Elles ne présentent souvent aucune lésion appréciable, si ce n'est celte multiplication déjà connue des feuillets celluleux et aponévrotiques de la région herniaire. Signalons cependnnt la présence possible de ces kystes séreux pré-herniaires, qui peuvent être une cause d'erreur pendant la kclotomie. On trouve donc surtout des enveloppes distendues €l amincies. Quelquefois cependant, on peut y observer des phénomènes inflammatoires : un état œdémateux delà couche sous-cutanée ou une congestion intense (le tous les tissus, une adhérence plus intime du sac avec les couches extélicures. Enfin on a pu, excej)tionnellement, y constater la formation d'un véritable abcès.

Lorsque la hernie étranglée a été le siège d'efforts de taxis un peu énergiques, on peut trouver dos ecchymoses sous-cutanées, de l'œdème passif, des infiltrations sanguines, et même un véritable épanchement de sang, comme dans l'observation de Séchaud, citée par Broca.

Enfin, si le contenu de la hernie est gangrené, et qu'il y ait menace de perforation, les enveloppes extérieures sont très-enflammées, suppurent et peuvent même être atteintes elles-mêmes de gangrène partielle, ainsi que Malherbe en a publié un exemple {Bullet. de la Soc. anat. de Paris, 1872, p. 265). On voit alors des fistules stercorales et des anus contre nature.

p. Sac. Les lésions du sac sont beaucoup plus importantes que les précédentes. Examiné par sa face externe, il est quelquefois plus difficile à isoler des couches externes, et, suivant qu'il est plus ou moins épais, il peut prendre une couleur plus foncée, ce qui tient ordinairement à la teinte du liquide qu'il contient et ({u'on peut apercevoir par transparence. Souvent, cette face externe du sac a un aspect bosselé et présente une vascularisation assez accusée ; mais les arborisations vasculaires sont beaucoup moins régulières que celles que l'on peut observer sur l'intestin.

Si l'on ouvre le sac et qu'on l'examine par sa face interne, on s'aperçoit que les lésions sont ordinairement plus accusées au niveau du collet que sur le corps du sac. Quelquefois au contraire la disposition inverse peut se }U'ésenter; il est probable qu'alors on observe ce que Ion a appelé un élrancjlement consécutif, c'est-à-dire survenu à la suite de phénomènes inflammatoires ayant pris naissance dans l'intérieur de la hernie. Dans les étranglements communs, primitifs, le collet ordinairement très-serré peut présenter des adhérences avec les viscères. Quand elles existent, elles ne commencent seulement, d'après Gosselin, que le troisième ou le quatrième jour, et restent assez molles pour céder facilement aux tractions. Quelquefois cependant, à part la constriclion exercée sur les viscères, le collet ne présente aucune lésion.

11 arrive aussi, assez fréquemment, que le corps du sac ne montre rien

1 Tous ces cas, dans lesquels l'agent d'étranglement siège dans l'intérieur du sac herniaire, au lieu de se trouver comme à l'ordinaire au niveau du pédicule, ont été décrits par quelques auteurs et notamment par S. Duplay sous le nom d'occlusions intestinales survenant dans un sac herniaiie. Mais, comme le mécanisme et le tableau clinique des accidents qu'ils provoquent sont absolument identiques à ceux des aulres étranglements, nous n'avons pas cru devoir les en séparer.

d'anormal : sa face interne reste absolument saine. D'autres fois on y voit quelques traces d'inflammation. Celle-ci se révèle d'abord par une vascularisatiou assez abondante; la face interne du sac devient rouge; elle est poisseuse au toucher, et à la vue elle montre un dépoli manifestement inflammatoire. Enfin on y rencontre aussi, si les lésions vont plus loin, des exsudats fibrineux qui arrivent bientôt à former des fausses membranes, molles, glulineuses, capables d'aboutir, si elles s'organisent davantage, à des adhérences véritables, celluleuses d'abord, puis bientôt fibreuses, plus ou moins étendues et susceptibles d'oblitérer en partie la cavité du sac. Nous examinerons la distribution et la structure de ces adhérences en étudiant les hernies simplement irréductibles.

Le sac peut contenir du liquide, c'est même le cas ordinaire. Cependant quelquefois, et d'après Malgaigne et Broca cette disposition serait rare, la hernie étranglée ne contient aucun liquide. On est alors en présence d'une hernie sèche. Cette sécheresse se rencontre souvent dans les hernies adhérentes, dans lesquelles de nombreuses adhérences anciennes oblitèrent une grande partie du sac. Quelquefois aussi, et le fait a été signalé par Broca, il y a un accolement intime et sans adhérence du sac avec les viscères contenus, et cette application exacte du feuillet séreux sur l'intestin peut constituer une source de difficultés pour l'opérateur.

Dans la majorité des cas, le sac contient une certaine quantité de liquide pouvant varier de quelques gouttes à quelques centaines de grammes. C'est le chevalier de Blegny, qui, d'après Broca, aurait le premier signalé la présence de ce liquide. Il est souvent clair, citrin, comparable à celui de Thydrocèle; d'autres fois il est légèrement louche, contient des flocons albumineux, et même des débris d'exsudats solides. 11 peut aussi être rougeàtre, sanguinolent, quelquefois tout à fait sanglant (observation de Piedvache). Ordinairement alors cet épanclieraent de sang est dû à des tentatives exagérées de taxis. Il se rencontre aussi des liquides bruns, noirâtres, mêlés de détritus et de gaz, et même de parcelles de matière fécale. Ces qualités du liquide, auxquelles se joint ordinairement une odeur caractéristique, dénotent l'existence de lésions gangreneuses de l'anse herniée. Enfin on a constaté aussi la présence de liquides séro-purulents, et même de véritable pus. Celui-ci se rencontre aussi dans les cas de sphacèle intestinal, et pour Gosselin n'existerait pas en dehors de cette lésion. Il s'appuie même sur cette absence de pus, qui est la règle dans l'étranglement, pour distinguer cet accident de la péritonite herniaire.

En outre, ce liquide contient aussi des microbes, ainsi qu'il résulte des recherches de Nepveu [Mémoires de la Soc. de biologie, 1883), qui a trouvé des bactéries dans la sérosité péritonéale : ces micro-organismes, qui proviennent probablement de la cavité intestinale par transsudation, sont de plusieurs sortes. Nepveu a constaté, entre autres, la présence du Cercomonas intestinalis.

La fréquence des diverses lésions que nous venons de passer en revue a été évaluée par Bryant, dont nous citons la statistique suivante reproduite par S. Duplay. Bryant a rassemblé, à ce point de vue, ses cas personnels de kélotoniie. « 11 a trouvé le sac absolument sain 10 fuis, graisseux dans 10 autres cas, congestionné 10 fois; 57 fois il était recouvert de couches plastiques, 10 fois seulement on y trouva du sérum sanguinolent, 5 fois des exsudats fétides, 4 fois des matières fécales et 2 fois de la sérosité putride. »

0° Lésions du contenu du sac et des viscères étranglés. Le contenu du sac

herniaire n'est pas toujours identique. 11 peut être formé p<ir une anse complète ou incomplète, une portion du mésentère ou de l'épiploon. Tous ces organes étant altérés dans l'étranglement, nous allons les examiner, en commençant par l'intestin, qui est le plus important. Nous en étudierons successivement les lésions pariétales et le contenu.

A. Lésions de l'intestin. Aujourd'hui assez bien connues, ces lésions ont été l'objet de travaux fort importants d'A. Cooper, de J. Cloquet, de Lawrence. Mais ce sont surtout les expériences de Jobert en 1839, les études cliniques de Gosselin 1865, qui les firent mieux connaître. L'année suivante, Nicaise consacrait à leur étude sa thèse inaugurale, qui constitue le travail le plus complet sur la question et qui ra])porte les résultats des expériences de L. Labbé. Enfin un mémoire plus récent de M. Motte, couronné par la Société de chirurgie, termine riiistorique de la question.

Lorsqu'une anse intestinale herniée est atteinte d'étranglement, son aspect varie suivant le degré de constriction et l'ancienneté des lésions. Tout d'abord, il y a simplement de la congestion, les vaisseaux sont pleins et plus visibles, puis ils deviennent moins distincts, les capillaires s'engorgent à leur tour : l'intestin prend une teinte rouge uniforme, avec léger œdème, tension et épaississement. Si les lésions continuent, les vaisseaux sont gorgés de sang, la circulalion est suspendue, l'intestin devient rouge plus foncé, vineux, violet et même tout à fait noir, sans que cette couleur signifie, comme on l'a cru longtemps, qu'il y a mortification de l'anse herniée. Cette coloration foncée n'est pas toujours uniforme, elle est quelquefois plus sombre par places, la paroi a un aspect marbré particulier; il se fait en même temps des infiltrations sanguines et des ecchymoses dans l'épaisseur de ses tuniques.

Au moment de la congestion intense des parois, et avant qu'il y ait encore dans leur tissu des lésions plus accentuées, on trouve l'anse intestinale tendue, rénitente, élastique ; elle résiste à la pression et paraît distendue par des gaz. En général, les parois, très-congestionnées et un peu œdématiées, sont épaisses, et leur épaisseur, qui parfois n'est pas uniforme, est ordinairement plus marquée dans le corps de l'anse qu'au niveau de ses extrémités. D'autres fois, au contraire, celle-ci est molle, flasque, ridée, plissée, mais cet état indique la présence de la gangrène ou tout au moins d'une perforation. Goyrand, cependant, rapporte un cas où il y avait une anse intestinale affaissée sans perforation ni gangrène; le fait est exceptionnel. On considère avec raison cet état comme un signe de

sphacèle.

En même temps la température de l'anse étranglée paraît légèrement abaissée, mais ce fait, signalé par Nicaise, ne lui paraît pas absolument certain. Jobert a aussi trouvé, dans ses expériences sur les animaux, une augmentation de la sensibilité au début de l'étranglement: ce qui paraît probable chez l'homme, au dire de M. Nicaise. On a de plus indiqué la possibilité de l'odeur fétide de 1 anse étranglée. Ce fait, qui est ordinairement le résultat de la gangrène et qui, dans la plupart des cas d'étranglement sans gangrène, n'existe pas, aurait été signalé une fois au moins par A. Cooper. Cependant d'ordinaire, quand l'intestin n'est pas mortifié, l'anse herniée n'a aucune odeur.

Enfin, au moment où l'intestin est fortement congestionné et par suite œdémateux, il existe, au point où il est saisi par l'agent constricteur, un sillon circulaire qui porte sur le bout inférieur et le bout supérieur à leur point de réunion avec l'anse incarcérée. Ce sillon d'étranglement, qui peut paraître dès les pre-

mières heures, et dont la rapidité de production semble proportionnelle au degré' de constriclion, devient de plus en plus marqué et profond à mesure que rétranglement est plus ancien. Il limite ce que Gossclin appelle le contour de la portion serrée. \\ ne disparaît pas sitôt que l'on a levé l'étranglement, il peut même persister quelques jours et il est capable, ainsi que Verneuil en a cité un exemple, d'apporter un obstacle persistant à la circulation des matières après la réduction.

Mais bientôt, si l'étranglement continue, les altérations deviennent plus profondes et plus sérieuses, elles attaquent toutes les parties de l'intestin. Elles doivent alors être étudiées séparément, au niveau du sillon d'étranglement et sur l'anse elle-même ; mais elles progressent bien plus rapidement au premier point.

Au niveau du sillon d'étranglement on observe un amincissement progressif de la paroi intestinale, qui bientôt aboutit à la production de perforations. Celles-ci, qui sont quelquefois annoncées par la présence d'un exsudât grisâtre occupant le fond du sillon, sont ordinairement, au début, très-petites, linéaires, poncliformes presque et si peu perceptibles, que l'on ne peut quelquefois les reconnaître que par l'insufflation sous l'eau. Puis plîisieurs d'entre elles se réunissent, forment des déchirures linéaires, circulaires, occupant une étendue plus ou moins grande du sillon, plus précoces et plus longues au point où l'agent d'étranglement est plus rigide et plus aigu. Quelquefois même on a constaté une section complète de la circonférence intestinale. On les a souvent comparées, comme aspect, à la lésion que produirait une chaîne d'écraseur. Dans la production de ces perforations, la section des différentes tuniques- de l'intestin se fait presque toujours dans un ordre constant, c'est à M. Nicaise que l'on doit la connaissance des lésions intimes et du mécanisme de ces décbirures.

La rupture débute d'ordinaire par la muqueuse, dont l'épitliélium, les glandes tubuleuses et les follicules disparaissent de bonne heure, mais dont la couche fibreuse, c'est-à-dire le chorion, persiste longtemps. Voici, d'après M. Nicaise, l'ordre dans lequel se détruisent d'ordinaire les différentes tuniques de l'intestin : 1* la couche superficielle de la muqueuse ; 1" les fibres circulaires de la couche musculaire; 5° l'enveloppe de la couche musculaire; 4" les fibres musculaires longitudinales; 5* la couche fibreuse, celluleuse, et le chorion muqueux; 6» enfin la séreuse. Nous venons d'indiquer comment se sectionne la couche muqueuse. La tunique musculaire présente, avant de se rompre, une série de lésions intéressantes. La couche de fibres circulaires qui cède la première est peu altérée au niveau du bord mésentérique, puis elle s'amincit, se ramollit, ses faisceaux deviennent moins nombreux, ils sont coupés, détruits dans une certaine étendue, et enfin disparaissent. La couche longitudinale résiste plus longtemps, mais ses altérations deviennent identiques; ses faisceaux sont coupés à des hauteurs différentes et, si l'étranglement persiste, ils disparaissent comme ceux de la circulaire. De sorte, ajoute M. Nicaise, qu'au niveau du point oiî une perforation tend à se faire on finit par ne plus trouver trace de la tunique mus culeuse. Quant à la couche sous-séreuse ou celluleuse, elle a, dès le début, une minceur considérable au niveau du sillon, et ses fibres disparaissent avant que la séreuse soit perforée. La tunique séreuse est ordinairement amincie en ce même point dès le début des accidents, mais elle résiste à la perforation ; c'est la dernière tunique qui cède, et il y a même des cas où elle constitue seule la continuité du tube intestinal, les autres tuniques étant détruites.

WCT. ENC. 4° S. XIII. 49

Dans quelques cas, cependant, l'ordre de rupture des tuniques intestinales n'est pas celui que nous venons d'indiquer. Ainsi, J. Cloquet et Huguieront vu la séreuse se couper la première, alors que les autres tuniques restaient saines, Motte a trouvé la séreuse et la musculaire rompues, la muqueuse demeurant intacte. Mais ce sont là des faits exceptionnels.

Vanse hemiée présente des lésions analogues, quoique ordinairement moins accentuées. La séreuse est souvent saine, mais elle peut aussi présenter des taches ecchymoti(jues et des Iractus blanchâtres. Elle est distendue, amincie, et parfois même, surtout après un temps un peu prolongé, on y observe des éraillures, signalées par J. Cloquet pour la première fois, et que M. Nicaise croit être simplement, dans quelques cas, le résultat de la distension. Le tissu sous-séreux est ordinairement le siège d'un œdème assez prononcé : il *peut présenter aussi des taches jaunâtres. Enfin, on y constate des ecchymoses et de légers épanchements sanguins. Quant à la tunique musculeuse, elle est parfois pâle et amincie. Cependant, le plus souvent, elle est épaissie par une infiltration de sérosité ou de sang; enfin, dans un étranglement prolongé, elle se ramollit et se déchire facilement.

Les lésions de la nmipieuse sont ordinairement plus marquées au voisinage de l'union de l'anse herniée avec le bout supérieur. Elle est boursouflée, épaisâie par l'infiltration de sérosité et de sang, ramollie. Sa coloration devient rouge foncé, vineuse, parfois noirâtre, et tranche violemment avec celle du reste de l'intestin. Les villosités sont souvent saines, mais parfois leur volume augmente, leurs vaisseaux sont dilates et elles s'écrasent aisément; les follicules clos sont ramollis, friables, comme pulpeux, quelquefois même ils s'exulcèrent. Les plaques de Peyer sont souvent épaissies, rouges, pointillées et plus veloutées que celles des régions voisines. Enfin on peut constater à la surface de la muqueuse, soit des ulcérations, soit des fausses membranes. Les ulcérations sont très-superficielles, de simples érosions, et paraissent rares ; Nicaise n'a rencontré cette lésion que deux fois. Cependant elles peuvent être profondes et étendues (obs. de Bernadet). Les fausses membranes sont d'aspect variable. « Les unes, dit Nicaise, sont minces, blanchâtres, transparentes ; les autres molles, sans consistance, grisâtres, adhérant plus ou moins à la muqueuse. Leur épaisseur est variable, mais généralement peu considérable ; leur consistance est variable aussi ». 11 croit que ce sont là des exsudais de nature inflammatoire.

Enfin du côté des vaisseaux de l'intestin il existe aussi des lésions : nous avons vu que le premier effet de l'étranglement est d'amener une congestion intense ; les vaisseaux dans lesquels la circulation se ralentit d'abord, puis s'arrête, ne tardent pas à être très-dilatés et remplis par des caillots qui se produisent sur place, au moins dans les plus volumineux. Ces coagulations expliquent, dans certains cas, les accidents d'embolie, survenus à la suite de l'étranglement, et dont nous aurons à parler plus loin.

Les phénomènes nerveux qui accompagnent les symptômes de l'étranglement, et sont parfois si graves, nous ont fait penser que les nerfs devaient à leur tour être le siège de lésions intéressantes. Dans une série d'expériences entreprises avec M. le docteur Canac, à l'occasion de sa thèse (Contribution à l'étude de la physiologie pathologique de la mort dans l'étranglement herniaire. Bordeaux, 1886), nous avons pu, à plusieurs reprises, faire des ligatures d'anses complètes de l'intestin grêle sur des lapins avec un fil de caoutchouc double moyennement serré. Lorsque l'animal a succombé à la suite de cet étranglement, nous avons

IIERNIKS. 771

fait examiner les nerls de l'anse liée par M. Rochon Duvignean, [iréparateur du. aboratoire d'histologie de la Faculté de Bordeaux. Cet examen a été pratiqué trois ibis seulement, mais, dans tous ces cas. lesnoiTs ont été trouvés absolument sains. Ces rtsullats négatifs sont encore trop peu nombreux pour être considérés comme définitifs, d'autant plus que, dans un examen fait par M. Paquet (de Roubaix), des nerfs d'une hernie crurale étranglée, cet auteur aurait constaté dans certains (ilels nerveux de la congestion et même de rindammalion.

Toutes ces lésions, si l'étranglement n'est pas bientôt levé, ne tardent pas à aboutir à une perforation et à la gangrène de l'intestin.

Les perforations se produisent suivant plusieurs mécanismes. Quelquefois, mais rarement, l'ulcération de la muqueuse peut gagner en profondeur, atteindre successivement toutes les couches de la paroi et amener une perforation. Cet accident peut encore succéder à de petits abcès développés dans l'épaisseur des tuniques, autour des taches ecchymotiques que nous avons signalées plus haut. Enfin M. Gostelin a signalé un mode particulier de cette lésion : « Des saillies sont formées, dit-il, par une petite hernie delà muqueuse à travers les couches musculaire et séreuse qui ont été détruites soit par un travail d'ulcération, soit par la rupture d'un de ces petits épancbemenls sanguins signalés jiar Jobert. On comprend qu'il n'y a pas loin des deux lésions qui précèdent à une perforation » .

Le plus souvent cependant celles-ci succèdent à la gangrène de l'anse herniée. Celte lésion, qui est connue depuis longtemps, et qui a été bien étudiée tour à tour par Louis, Royer, Velpeau, Nélaton, Nicaise, etc., se présente encore avec des caractères mal définis.

C'est une des terminaisons normales de l'étranglement : elle n'est cependant pas très-fréquente, au dire de Nicaise.

Ses causes ne sont pas toujours très-faciles à déterminer. Sa production peut être facilitée par certaines conditions prédisposantes qui seraient, d'après Jobert, l'épaississement de l'intestin à la suite de l'entérite, l'étroitesse plus considérable des anneaux, leur rigidité. On sait, de plus, qu'elle est plus facile dans les hernies qui ne contiennent que de l'intestin, et dans lesquelles ni le mésentère, ni l'épiploon ne viennent jouer le rôle de coussin élastique capable de diminuer le degré de striction. D'ailleurs, elle se montre de deux laçons différentes. Elle peut, ainsi que l'a fait observer Jobert, survenir par suite de la suppression totale de la circulation sanguine et de l'innervation qui résulte de la constriction des vaisseaux et des nerfs et de l'arrêt brusque de la circulation. C'est la gangrène primitive. Au contraire, elle peut provenir de l'affaiblissement graduel de la nutrition qui résulte de l'inflammation et de la gêne progressive de la circulation. C'est la gangrène consécutive.

L'intestin gangrené est profondément altéré dans sa couleur, sa consistance et sa structure.

La coloration est tantôt régulière, tantôt irrégulière : l'intestin paraît marbré. Les eschares sont grisâtres, noirâtres, couleur chocolat, ou mieux couleur feuille morte, et Cooper en a vu de couleur jaune verdàtre. Pour Nélaton, elles auraient la couleur de la matière intestmale elle-même. Pour Rigal (de Gaillac), elles sont cendrées. Quoi qu'il en soit, la couleur noire de l'intestin est loin d'être toujours le signe de l'existence de la gangrène. De plus, l'intestin sur les points mortifiés a perdu son lustre, il est dépoli et souvent revêtu de fausses membranes.

772 IIERJJIES.

En même temps la gangrène exhale une odeur fétide, cadavéreuse (Lawrence), mais, celle félidité ne se montre pas au début de la production du spliacèle, elle est relativement tardive. Elle diffère de l'odeur stercorale et serait différente aussi de la frtidilc que dégage quelquefois l'anse herniée sans qu'il y ait la moindre mortification.

Au niveau des plaques de gangrène l'intestin a perdu son aspect tendu et son élasticité : il est flétri, affaissé, flasque, mollasse sous le doigt, et se déchire à la moindre traction comme du papier mouillé. Ses tuniques sont complètement désorganisés. Cette lésion peut exister sur une étendue variable. Elle peut n'attaquer parfois que quelques petits points isolés. Généralement elle se montre sous forme de plaques séparées, d'étendue variable et disséminées sur le corps de l'anse herniée. Quelquefois, elle peut occuper la circonférence totale de l'intestin et même une circonvolution intestinale entière (Jobert).

Bientôt les eschares se ramollissent, se perforent, et souvent alors les perforations sout petites et siègent soit au centre de l'eschare, soit au contraire dans le sillon d'élimination delà partie mortifiée. Quand les plaques gangrenées se détachent et sont éliminées, l'intestin présente des perforations larges, à bord déchiquetés et auxquels adhèrent encore souvent des débris mortifiés. Le contenu de l'intestin communique alors avec celui du sac. Bientôt celui-ci se perfore à son tour; les enveloppes extérieures s'enflamment, s"abcèdenl, s'ulcèrent, et la cavité intestinale vient communiquer avec l'extérieur par la formation d'une simple fistule stercorale, ou bien d'un anus contre nature.

Toutefois, dans quelques cas absolument exceptionnels, la réparation de ces lésions peut se faiie sans lésions autres que celles de l'intestin. Ainsi, Nicaise cite l'assertion de Cayol, qui dit qu'une poition d'intestin gangrené peut être rejeté au dehors, et les deux extrémités du canal se réunir en contractant des adhérences intimes avec le sac, sans qu'il y ait eu d'abcès ni de plaie à l'extérieur. Un cas semblable a été présenté par Martin à la Société anatomique de Paris en 1873. M. Grancher, qui fit un rapport sur celte présentation, put réunir quelques faits analogues. Il cite, notamment, deux observations de Cayol, une de Bourrienne, une de Scarpa, une de Cruveilhier (Société anatomique, 1850). Cette heureuse terminaison, qu'il faut continuer à considérer comme absolument exceptionnelle, a été observée plutôt à la région inguinale qu'à l'anneau crural. Une des observations de Cayol concerne une hernie ombilicale.

Du reste, tout en laissant de côté les faits précédents que nous n'avons cités que pour être complet, nous devons ajouter que, lorsque la gangrène intestinale se présente avec tous ses caractères, elle est ordinairement facile à reconnaître. Mais il existe bien des cas où le chirurgien se trouvera embarrassé. C'est surtout lorsqu'il se trouvera en face d'une anse intestinale profondément altérée, mais qui ne présente pas encore les caractères de la gangrène. Il est alors très-difficile d'apprécier le degré atteint par les lésions que l'on constate, la profondeur des altérations. En face d'une anse encore tendue, mais ramollie légèrement et noire ou presque noire, on peut se demander si l'on est en présence d'une gangrène en voie d'évolution, ou d'une anse intestinale susceptible de revenir à l'état normal. On sait aujourd'hui, et nous l'avons déjà dit, que la couleur noire de l'intestin n'indique pas siàrement qu'il va se mortifier. Quelquefois, alors l'anse n'est que congestionnée, on peut, après avoir levé l'étranglement, voir l'intestin changer de couleur; la teinte noire se modifie peu à peu, et la coloration devient plus rouge, ce qui indique le retour de la circulation. C'est ce qui arriva

dans une observation présentée par le professeur Trélat à la Société de chirurgie en 1883, mais les choses sont souvent difficiles à apprécier. On a bien indiqué, pour ces cas douteux, le défaut de sensibilité des points mortifiés, l'absence d'écoulement sanguin lorsqu'on y pratique une incision superficielle. Mais le premier de ces signes est d'une constatation douteuse, dit S. Duplay, et il serait imprudent d'avoir recours à l'autre. On peut alors laver avec de l'eau chaude l'anse herniée, et, si elle n'est que congestionnée, on verra, sous l'influence de la chaleur, se produire quelques mouvements vermiculaires qui suffiront à indiquer que l'on n'est pas en présence d'un sphacèle commençant. Malgré toutes ces précautions, les chirurgiens, môme les plus expérimentés, peuvent se tromper, et l'on a vu survenir ([uelquefois des perforations tardives à la suite de la réduction d'anses altérées. Barette, dans sou excellente thèse, en rappoile plusieurs exemples. Bacrs, en 1874, cite un cas de perforation consécutive à la réduction au septième jour de l'étranglement d'une hernie dans laquelle s'était cependant produit le létablissement de la circulation dos matières. Fouillaron publie, dans sa thèse (1881), un cas de réduction d'une anse relativement peu altérée et présentant seulement une petite érosion superficielle de la séreuse. Douze jours après se produisit une fistule stercorale. A. Dcs[)rés, enfin, a fait connaître, dans la Gaz., des hôpil. (1881), un cas dans lequel il crut pouvoir réduire, sans danger, une anse étranglée, qui ne présentait que quelques ecchymoses, mais qui avait subi avant l'opération des tentatives exagérées de taxis. Trente-cinq jours après la réduction, une fistule stercorale apparut.

Les faits analogues sont nombreux et nous pourrions les multiplier; on y verrait des accidents, les uns rapides, d'autres tardifs comme ceux (jui précèdent. Ce qui contribue encore à faciliter les erreurs, c'est qu'il n'y a rien de constant dans le temps que mettent à se produire les lésions gangreneuses.

La gangrène est plus rapide quand la constriction est plus forte et peut même se montrer en (juelques heures, quatre, huit heures, etc., selon Ledran, van Swieten, Richter,, Oupuytren. Pourtant, d'après Gosselin, rien n'est plus variable. « En général cependant, ajoute-t-il, on peut dire que les perforations et les eschares n'existent pas encore dans les quarante-huit premières heures de l'étranglement sur les anses complètes, et que même elles arrivent rarement avant la fin du troisième jour. Mais je ne veux poser aucime règle absolue à ce sujet. J'ai cité, dans mon travail de 1861, l'observation d'une malade que j'ai opérée d'une hernie crurale le vingt- cinquième jour de l'étranglement et chez laquelle l'anse intestinale était à peine rouge et n'offrait ni perforation ni gangrène, quoique l'étranglement fût assez serré pour permettre très-difficilement le passage du bistouri destiné au débiùdement. En revanche, j'ai trouvé des perforations et des eschares sur des anses complètes, sans épiploon, au deuxième et au troisième jour de la maladie ». Nous pouvons ajouter, en outre, qu'il est établi que la rapidité de production de la gangrène varie suivant l'espèce de hernies. Elle est plus précoce d'ordinaire dans les hernies ombilicales et crurales que dans les inguinales, et parmi ces dernières celles qui sont congénitales s'altèrent plus rapidement que les autres. Mais cette règle souffre souvent des exceptions.

Avant d'aborder l'étude du contenu de l'intestin, nous devons signaler la marche un peu différente des lésions (juaud l'intestin n'est que partiellement étreint, c'est-à-dire dans les cas de pincement herniaire. Nous avons déjà suffisamment insisté sur cette lésion à VAnatomie ■pathologique des hernies réductibles, bien que cette disposition s'observe plus souvent dans les hernies étranglées

que dans les autres. Les lésions y sont exactement semblables à celles que nous avons décrites, elles ne sont remarquables que par la rapidité avec laquelle survient la gangrène, ce qui paraît dû à ce que la constriction s'exerce uniquement sur la paroi intestinale.

Contenu de l'anse lier niée. U a été surtout étudié à l'aide des expériences faites sur les animaux par Jobert et Labbé, mais il est permis de conclure de ces ligatures intestinales à ce qui se passe chez l'homme dans un étranglement.

Ce contenu diffère de celui du reste de l'intestin. Oii n'y constate qu'exceptionnellement des matières intestinales dures ou de véritables fèces. De plus, l'anse étranglée est rarement sonore, à moins que l'on n'ait affaire à une hernie très-volumineuse : il va donc très-peu de gaz (Nélaton). L'intestin renferme un liquideassez épais, muqueux, sanguinolent, possédant une odeur fécaloïde très-prononcée. Ce liquide, toujours mélangé de matières intestinales, est trouble, grisâtre ou rouge brun tirant sur le rouge. La quantité de sang qui y est mêlé est variable, mais peut aussi devenir assez considérable, lise fait même parfois de véritables hémorrhagies, et l'on peut trouver dans l'anse étranglée un épancbement de sang noirâtre et des caillots. Ce sang provient de la mu(|ueuse par exhalation ou par déchirure.

Etal du mésentère de l'épiploon. Les lésions que nous avons étudiées sont celles qui se jtroduisent dans l'entérocèle pure, mais, quand avec l'intestin on trouve dans la hernie une portion plus ou moins étendue du mésentère ou de l'épiploon, ces parties, qui elles aussi présentent des altérations importantes, semblent jouer, vis-à-vis de l'intestin qu'elles accompagnent, un rôle protecteur. En effet, dans ce cas, les altérations intestinales sont moins profondes et surtout se produisent moins rapidement.

Le mésentère, dont, au dire de S. Duplay, les lésions n'ont pas suffisamment attiré l'attention des pathologistes, participe aux altérations de l'intestin quand il est contenu dans la hernie. Souvent il est épaissi, congestionné, infiltré de sang et ecL'hymotique. Il est recouvert d'exsudats et de fausses membranes, et « ses adhérences, qui recouvrent pai fois l'anse étranglée, se produisent de préférence au niveau de ses insertions mésentériques et sur le mésentère lui-même. Dans un cas rapporté par Piedvacbe, il est expressément noté que le mésentère épais^i avait été pris pour de l'épiploon, et qu'il devait apporter un obstacle invincible à la réduction malgré la largeur de l'anneau. » Les vaisseaux sont du reste thromboses et même quelquefois remplis de pus.

Ëpiploon. Quand l'épiploon est serré à son tour par l'agent d'étranglement, les altérations sont les mêmes dans l'entéro-épiplocèle que dans l'épiplocèle pure. Ces lésions sont elles d'ordre purement inflammatoire, faut-il y voir h possibilité d'un véritable étranglement? La chose est discutable. Quoi quil en soit, d'ordinaire, il est un peu plus rouge qu'à l'état normal, il prend une teinte bleuâtre par suite de la congestion veineuse souvent intense que l'on y constate. On peut y observer un œdème assez marqué et une thrombose vasculaire assez étendue, surtout dans les veines. Il s'y joint, parfois, un gonflement en masse, résultat du travail inflammatoire et des adhérences qui, d'abord molles et glutineuses comme celles que l'on trouve dans le sac, peuvent devenir plus consistantes, accoler les replis et arriver à l'état de brides fibreuses. On ne trouve que rarement du pus, soit à sa surface, soit dans son épaisseur. Enfin, dans certains cas où la constriction est très-énergique, on a pu voir survenir la gangrène de l'épiploon. Gosselin n'a jamais rencontré cette lésion, même dans les cas où les altérations intestinales étaient avancées. Il peut assurer que ces lésions

sont rares et auraient besoin pour se produire d'une constriction plus prononcée ■|ue celle qui a lieu d'ordinaire dans l'étranglement herniaire. Broca, au contraire, croit cette gangrène assez fréquente, mais il en fait surtout une altération d'ordre inflammatoire. Pour S. Duplay, la suppuration et la gangrène seraient fort rares, et ne seproduiraient guère que lorsque le sac a été ouvert et son contenu laissé, en quelque sorte, à ciel ouvert. Cette assertion est exagérée, la gangrène de l'épiploon est rare, mais elle existe, ainsi que le démontre l'observation de Walther {France médic, 1882), dans laquelle une épiploccle sphacélée donna lien à des phénomènes d'étranglement. Enfin, dans quelques cas, on a observé un certain degré d'épaississemcnt et d'induration, mais ces lésions doivent, d'après Gosselin, être le résultat d'une inflammation chronique, ainsi que le sillon que l'épiploon présente au niveau du collet du sac.

4" Lésions qui erislent du côté de la cavité abdominale. Les lésions qui existent dans la cavité abdominale sont différentes suivant que Tintestin a été réduit ou qu'il ne l'a pas été.

a. Qu ind l'intestin n'a pas été réduit, c'est-à-dire quand l'étranglement persiste encore et que l'anse herniée est encore contenue dans le sac Iierniaire, on trouve à examiner des lésions de deux ordres : celles qui existent sur le tube intestinal au-dessus et au-dessous de la hernie, et celles que l'on peut observer sur la séreuse pt'ritonéale.

Du côté de l'intestin, nous trouvons un aspect variable suivant que nous examinons le bout supérieur ou l'inférieur.

Les lésions sont en général plus accusées au niveau du bout supérieur. Celuici est très-dilaté, distendu par des matières intestinales et surtout par des gaz, et il masque extérieurement la portion inférieure de l'intestin. Ses parois sont légèrement épaissies ou amincies. La coloration de l'anse herniée se prolonge plus ou moins loin. La séreuse qui recouvre ce bout supérieur s'enflamme plus facilement ([ue celle du bout inférieur (J. Cloquet) ; elle présente des points blanchâtres et des arborisations vasculaires. La muqueuse est injectée, congestionnée, et montre parfois de petites érosions.

Le bout inférieur est diniinué de volume, d'un diamètre moins considérable, il est resserré. Il est injecté, et quelquefois plus que le bout supérieur. Sa séreuse est parfois épaissie, la muqueuse en est dans certains cas recouverte de plaques grisâtres, de fausses membranes. Mcaisel'a vue, une fois, épaissie, noire, congestionnée, et contenant des épanchements sanguins. Les lésions sont ordinairement moins accusées qu'au niveau du bout supérieur, mais elles existent toujours, et Micaise insiste particulièrement sur la congestion qui siège au-dessous de l'anse herniée.

Quelquefois, on trouve sur le bout supérieur, une petite perforation au-dessus du sillon d'étranglement : dans ce cas, il est alors flasque, ramolli, affaissé, et ne présente pas son état de distension habituel.

Du côté de la séreuse abdominale les altérations sont très-variables. Le péritoine peut être absolument sain, même au voisinage de l'orifice herniaire. Souvent, au contraire, on y observe des traces de péritonite tantôt localisée, tantôt généralisée.

La péritonite localisée existe surtout au voisinage de l'orifice herniaire. Elle se monlre sous la forme d'adhérences qui peuvent atteindre une grande épaisseur et unissent les deux bouts de l'intestin avec le pourtour de l'anneau herniaire; elles peuvent s'étendre aux anses voisines. Cette masse d'adhérences

peut protéger la cavité abdominale, lorsque la perforation du bout supérieur, qui se produit si souvent quand l'élraiiglement suit son cours, va amener un épancliement de matières stercorales, 11 se lait alors un véritable phlegmon slercoral qui aboutit à un abcès, et celui-ci s'ouvre au dehors, en passant par l'anneau herniaire, ou bien pénètre à travers les adhérences, quand l'inflammation ga^ne peu à peu, et donne lieu à une péritonite généralisée. Celle-ci peut exister aussi en dehors de tout épanchement de matières intestinales, par propagation de l'inflammation. Enfin, quelquefois il y a épanchement rapide de matières dans le ventre et péritonite généralisée d'emblée avant que les adhérences aient eu le temps de se former. Nous voyons donc qu'il peut y avoir une péritonite généralisée par propagation de l'inflammation, à côté de celle qui succède à la perfcw ration intestinale.

p. Quand, au contraire, l'intestin a été réduit, que cette réduction ait été produite par le taxis ou bien par la kélotoniie, l'aspect est différent.

L'anse étranglée, qui se reconnaît facilement à sa coloration spéciale plus foncée <[ue celle des autres parties de l'intestin, ainsi qu'au sillon permanent qu'elle présente à ses extrémités pendant un temps relativement assez long, se trouve presque toujours au voisinage de l'orifice herniaire. Elle est là, quehjuefois libre^ le plus souvent retenue par des adhérences récentes, molles. L'épiploon, quand il a été réduit, est rarement complètement revenu dans la cavitéabdomiuale. Presque toujours on a|»erçoit une bride épiploi(jue plus ou moins grêle et allongée, qui reste fixée à la face interne du sac, auquel elle adhère. Quelquefois, au contraire, l'anse herniée peut être plus ou moins éloignée de l'orifice herniaire, et contracter (les adliérences et des rapports anormaux, qui font persister les phénomènes de l'étranglement. }jous étudierons ces accidents, en passant en revue ceux du taxis et les fausses réductions.

On trouve souvent, du côté de la séreuse abdominale, de la péritonite adhésive localisée au pourtour de l'anneau. Si l'intestin réduit s'est retiré plus loin, ces adhérences peuvent former une masse circonscrite à l'anse herniée et à celles qui l'environnent. Souvent aussi on constate les lésions d'une péritonite généralisée plus ou moins intense, parfois suppurée, qui est une des principales causes. de la mort après l'étranglement.

Cependant quelquefois, et surtout quand la hernie a été opérée, on peut reocontrer certaines formes particulières de péritonite, dont les caractères anatomiques paraissent trop peu accusés pour qu'on puisse leur imputer la terminaison fatale, et qui néanmoins, grâce à l'absorption d'éléments septiques, sont les plus graves de toutes et peuvent se montrer après toutes les opérations qui ouvrent 1» séreuse péritonéale. Cette péritonite septique, qui commence à être bien connue aujourd'hui, avait été vue cliniquement par Gosselin, qui l'avait soupçonnée plutôt que décrite. Depuis, elle a été l'objet de bon nombre de travaux parmi lesjuelsnous rappellerons la thèse de notre collègue de la Faculté de Lyon, Levrat (th. de Paris, 1880) et celle de Mormon {De la septicémie péritonéale à la suite de la kélotomie. Paris, 1882).

Cette forme particulière se révèle par une injection et une vascularisatioo relativement légères de la séreuse, et n'existant que par places. De plus, l'abdomen contient une certaine quantité de liquide, depuis un verre environ jusqu'à 1 ou 2 litres. Celui-ci est ordinairement séreux, rougeâtre ou rouge brun; parfois clair, d'autres fois louche, et contenant des filaments et des débris de néomembranes récentes. Enfin, dans un cas, l'examen Je ce liquide fait par M. Marie a

(lémonlré qu'il était rempli de bactéries de différentes formes : les unes étaient de simples granulations, disposées par groupes et en chapelet, animées de mouvements de rotation; les autres des petits filaments de peu de longueur, doués de mouvements oscillatoires.

Avant de quitter l'étude des lésions qu'offre à considérer la cavité abdominale, nous voudrions parler des altérations tardives qui peuvent persister sur l'anse herniée. On a plusieurs fois observé un rétrécissement de l'intestin à la suite de la réduction de hernies étranglées. Cet accident, connu depuis longtemps, a été étudié par Ritsch dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie par J.-P. Tessier [Archives générales de médecine, 1838), par Guignard (thèse de Paris, 1846), par Gliopel (thèse de Paris, 1847), Allaux (thèse de Paris, 1860), Duchaussoy {Arch. de méd., 1860). Ce sont des rétrécissements portant sur le sillon d'étranglement ou sur le corps de l'anse. « 11 existe alors une rigidité circulaire de la paroi intestinale, dit Gosselin, avec une perte presque complète de son extensibilité. » Guignard a même signale des cas où le rétrécissement allait jusqu'à l'oblitération complète. Ces sténoses succèdent à la cicatrisation d'ulcération de la nmqueuse ou de lésions de la séreuse. Parfois ce sont des diminutions simples du calibre de l'anse herniée avec épaississement de ses parois. La nature intime et le mécanisme de ce rétrécissement sont encore mal connus.

Mais à côte de cette forme de sténose il peut en exister une autre signalée par M. INicaise [Revue de chirurgie, 1881) et qui paraît consécutive à l'adhérence en forme d'U des deux moitiés de l'anse herniée. Si celte anse est réduite sans que les adtiérences aient été détruites, il peut se faire alors une dilatation marquée de la branche supérieure de l'U, à la partie inférieure de laquelle se produit une véritable ampoule. La branche inférieure aplatie, refoulée, et dans laquelle les matières pénètrent fort di.Ticilement, arrive bientôt à se rétrécir sur une étendue plus ou moins considérable, et ce rétrécissement peut être la source de nouveaux accidents. M. INicaise en a publié un exemple fort remarquable.

5" Lésions éloignées. Dans certains cas où la mort s'est produite, soit pendant l'étranglement, soit après la réduction opératoire ou spontanée de l'intestin, on n'a rencontré ni du côté de cet organe, ni même du côté de l'abdomen, des lésions suflîsanles pour rendre compte de la terminaison fatale. Il a fallu alors chercher dans d'autres appareils, dans des organes plus ou moins éloignés, si l'on ne trouvait pas de lésions susceptibles d'expliquer la mort. M. Verneuil a le premier signalé l'appariiion, à la suite de l'étranglement, des congestions viscérales principalement du côté du poumon et des reins.

La congestion pulmonaire à la suite de l'étranglement a été observée par M. Verneuil, qui d'abord a cru à une simple coïncidence et qui, plus tard, a vu une relation de cause à effet entre ces lésions et l'étranglement (1869). Dès cette même année, le savant professeur fil faire à un de ses élèves, M. Carret, une thèse sur ce sujet. En 1871 il en mentionna de nouveaux exemples à la Société de chirurgie et indiqua la relation de ces congestions avec les phénomènes d'al gidité. Dès 1873, Ledoux, dans une bonne thèse, reprit l'étude de cette lésion et en donna une théorie sur laquelle nous aurons à revenir. Seuvre, Berger, la même année, en publièrent de nouvelles observations à la Société analomique. En 1877 Berger fit à la Société de chirurgie une importante communication sur les congestions pulmonaires qui existent dans l'étranglement, surtout lorsque celui-ci a revêtu la forme de choléra herniaire. En 1877 Verneuil apporte de nouveau la question devant la Société de chirurgie. A partir de ce moment, les

travaux sur ce sujet se multiplient, et pour ne citer que les plus importants, nous avons encore à signaler deux thèses : celle de Mullois {Contribution à [élude de la congestion pulmonaire et rénale dans l' étranglement herniaire avec algidité. Paris, 1881) et celle de Roux {Des complications pulmonaires (le la hernie étranglée. Montpellier, 1886).

Cette congestion pulmonaire peut exister à des degrés très-divers. Tantôt limitée aux bases ou aux bords antérieurs du poumon, elle peut quelquefois envahir une grande portion de l'appareil respiratoire. Partois légère, elle est souvent susceptible de devenir très-intense. Ainsi, dans plusieurs des observations de la thèse de Ledoux et de celle de Mullois, on la voit produire des apoplexies interstitielles et même des foyers liémorrhagiques. On peut même voir apparaître des lésions de pneumonie, et dans une observation du mémoire de Berger à la Société de chirurgie, 1877, les altérations sont ainsi décrites : « Le poumon gauche est hépalisé dans la porlion moyenne de sa face postérieure, cavnilîé partout, sauf ati niveau de la lamelle antérieure qui présente de remphysème. Le poumon droit est splénisé dans toute sa moitié postérieure ». Roux, dans sa thèse, a publié plusieurs faits de lésions aussi avancées; il a rencontré, dans certains cas. de la bro;:clio-pnctmionie et même delà pneumonie véritable. Ainsi qu'il résulle do bon nombre d'observations, ces lésions, sur l'interprétation et le mécanisme desquelles nous aurons à revenir, se montrent surtout chez les malades ayant antérieurement des affections anciennes des organes respiratoires, telles que de l'emphysème et de la bronchite chronique, et aussi chez ceux qui ont des altérations du foie ou des reins. Cependant, dans quelques cas, elles ont apparu chez des sujets absolument sains et sans tare organique.

Dans ces cas de congestion pulmonaire après l'étranglement on trouve aussi d'autres congestions viscérales, elles siègent dans le foie et dans li s reins, ainsi que Mullois l'a signalé.

On a encore rencontre, dans quelques cas, des lésions intéressantes du côté de l'appareil circulatoire. Ce sont surtout des thromboses et des embolies qui semblent être survenues à la suite de l'étranglement.

Ainsi, Le Teinturier a rapporté à la Société anatomique, en 187Ô, un cas de thrombose des artères crurales et poplitées à la suite de la compression de la fémorale par une hernie crurale étranglée. Le malade avait, au moment de sa mort, un début de gangrène de la jambe. 11. Leroux a publié à la même Société, en 1877, un cas d'oblitération complète des veines iliaques primitives et de la veine cave inférieure, chez un sujet mort à la suite d'une kéiotomie nécessitée par l'étranglement d'une hernie inguinale. Ce malade avait, en même temps, une congestion pulmonaire double.

Ces coagulations vasculaires, dont on pourrait trouver d'autres exemples, paraissent expliquer certains faits curieux de lésions cérébrales survenues à la suite de l'étranglement herniaire, et sur lesquelles M. Nicaise a attiré l'attention dans une communication à la Société de chirurgie en 1876. Cet auteur rapporte l'histoire de deux malades qui, avec une hernie étranglée à droite à la région crurale, virent tous les deux, l'un pendant son étranglement (deuxième jour), l'autre après son opération, survenir des phénomènes d'hémiplégie incomplète gauche, portant surtout sur la motilité avec paralysie faciale incomplète du même côté, sans perle de connaissance ni troubles de l'intelligence. La complication a persisté avec les mêmes caractères qu'à son début. L'un a guéri, l'autre est mort, mais il n'y a pas eu d'autopsie.

On pourrait rapprocher de ces faits une observation publiée en 1868 par M. Dieulafoy, à la Société anatomique, concernant une femme de soixante ans (jui, pendant un étranglement herniaire, succomba, avant qu'on ait pu l'opérer, à une héraorrhagie cérébrale. Nous voudrions encore rappeler le cas de M. Mignot (de Chantelle) présenté à l'Académie de médecine. C'est un fait d'étranglement herniaire avec production d'un anus contre nature chez un garçon de douze ans. Trois jours après le début des accidents, syncope avec refroidissement général et contracture de la mâchoire; en même temps, aphasie sans perte de rintelligence, avec déviation de la bouche à gauche. Les jours suivants apparurent sur le pied et le mollet gauche des phénomènes de gangrène qui forcèrent à sacrifier le membre. La paralysie faciale disparut en quelques mois, l'aphasie ne guérit tout à fait qu'au bout de quatre ans.

Si, dans quelques-uns de ces cas, on peut croire à une simple coïncidence ■entre l'étranglement et les accidents cérébraux, comme dans l'observation de Dieulafoy, par exemple, il est difficile de ne pas voir dans les autres une relation de causalité entre les deux ordres de lésions.

Doit-on voir là des accidents de nature réllexe, comme paraît incliner à le <:roire M. Nicaise, dans sa communication à la Société de chirurgie? Existe-t-il au contraire, des lésions matérielles, des embolies, provenant de coagulations vasculaires, existant soit au niveau de l'anse, soit dans certains gros vaisseaux, comme nous en avons cité quel|ues exemples? Nous pencherions davantage vers cette dernière hypothèse. L'étude de ces com()lications éloignées de l'étranglement herniaire est à peine commencée, suivant l'expression de S. Duplay, et de nouvelles recherches sont absolument nécessaires pour en éclaircir les nombreux points obscurs.

SvsiPTÔJiES DE l'étranglement. Lcs sigues de l'étranglement ne sont pas toujours absolument les mêmes. 11 existe à la vérité un certain nombre de symptômes constants, presque immuables, que l'on rencontre dans tous les étranglements, et dont l'absence absolument exceptionnelle caractérise des formes ou des variétés insolites. A côté de ceux-là il peut apparaître un certain nombre d'autres signes inconstants, qui sont peu fréquents ou même rares, et dont la présence imprime à l'étranglement une forme, un aspect particulier. Enfin, en outre de ces changements tenant à l'existence de tel ou tel symptôme, les signes peuvent aussi varier suivant le mode ou le moment de leur apparition, leur succession, leur forme ou leur intensité. De là peuvent résulter, pour les étranglement'!, des changements dans l'aspect, la marche et la terminaison, qui ont fait distinguer un certain nombre de types cliniques ■différents.

Les symptômes de l'étranglement se divisent en signes physiques et signes fonctionnels et ils doivent successivemeut être examinés du côté de la tumeur, du côté de l'abdomen et du reste du tube digestif, du côté des autres parties de l'organisme, qu'ils affectent des organes éloignés ou touchent à l'état général du sujet.

A. Symptômes du côté de la tumeur. Les symptômes qui existent du côté de la tumeur ne sont pas toujours perceptibles, et leur défaut peut tenir à la situation profonde et au peu de volume de la hernie. En effet, dans certains cas de hernies profondes, et principalement dans les hernies obturatrices ou les ischiatiques, la tumeur peut être difticile à retrouver; et même, si on arrive à la

découvrir, être si malaisée à examiner, que la plupart des signes physiques échappent complètement à l'observateur.

Dans presque tous les cas cependant la tumeur herniaire est d'un examen facile. A la vue, la hernie étranglée paraît souvent légèrement augmentée de volume, ce qui tient soit à la distension gazeuse de l'intestin, soit à la quantité de liquide qui se produit dans le sac. Enfin, dans certains cas, cet accroissement est dû à la présence, dans la hernie, d'une anse intestinale plus grande que d'habitude, ou bien d'une portion d'épiploon plus considérable que de coutume. Les enveloppes extérieures du sac paraissent ordinairement saines et ont leur aspect normal. Cependant souvent le tissu sous-cutané peut être légèrement épaissi et œdématié. La peau paraît saine, un peu distendue et amincie; elle j)eut être un peu plus rouge, s'il y a un certain degré d'inflammalion ou si les lésions de l'étranglement sont assez avancées pour qu'il y ait une perforation et un épanchement stercoral dans le sac.

A la palpation, la tumeur herniaire est manifestement plus consistante. Elle est dure, tendue, et celte dureté peut aller jusqu'à donnera la main une sensation qui rappelle celle d'un corps solide. Celte consistance exagérée est due à la tension particulière de l'anse herniéc, à laquelle se joint ordinairement l'épanchement liquide abondant qui existe dans le sac. Quelquefois, cependant, cette tension n'est pas aussi grossie, et la hernie présente alors une certaine rénitence et même une véritable fluctuation. Enfin, dans certains cas, on peut percevoir à la main un gargouillement manifeste, et cela sans qu'il y ait le moindre phénomène de réduction. Mais celte sensation n'existe, au dire de Gosselin, que lorsque l'anse intestinale contenue est très-longue. On provoque rarement le gargouillement dans les petites hernies.

Cette exagération de consistance, qui est la règle dans l'étranglement, peut être, dans certains cas, modifiée ou du moins lendue plus difficile à percevoir. Elle est alors masquée par l'état des enveloppes, quand h hernie est recouverte d'une certaine quantité de graisse, ou bien aussi par la présence dans le sac d'une niasse volumineuse d'épiploon. Cependant, dit S. Duplay, il est toujours possible de la constater par une palpation attentive.

La percussion révèle, d'ordinaire, une diminution assez marquée de la sonorité. On constate même, au moins au niveau du corps de la hernie, une matité plus ou moins absolue, tandis que la sonorité persiste au voisinage du pédicule, mais très-alfaiblie. Ce phénomène est assez facile à expliquer, si l'on se souvient que le sac et (|uel(|ucfois l'anse lierniée elle-même sont le siège d'exhalations séro-sanguines assez abondantes. Cependant ce caractère n'est pas absolu : dans certaines hernies volumineuses, surtout dans les vieilles hernies adhérentes, dans lesquelles il y a peu de liquide dans le sac et une assez grande quantité de gaz dans l'inlestin, ou observe une sonorité très-manifeste.

A tous ces caractères se joint un symptôme qui devient fondamental et pour ainsi dire pathognomonique : c'est l'irréductibilité. D'habitude c'est lui qui ouvre la scène, le malade brusquement, à la suite d'un effort ou souvent même sans cause appréciable, s'aperçoit que sa hernie ne peut rentrer. Cette irréductibilité n'a évidemment son caractère presque pathognomonique que pour les hernies qui étaient primitivement réductibles; il perd toute sa valeur pour celles qui sont habituellement irréductibles. De plus, elle est ordinairement absolue, c'est-à-dire qu'elle résiste aux pressions méthodiques, qui suffisent, la plupart de temps, pour refouler Tintestin dans le ventre et faire disparaître la

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tumeur. Dans les premières heures de l'étranglement cette irréductibilité n'est pas absolument invincible. « 11 n'est pas nécessaire, dit Le Dentu, que la hernie résiste à toutes les tentatives ayant pour objet la rentrée de l'intestin, pour qu'on se croie en présence d'un véritable étranglement. Il y a des hernies étranglées réductibles ; il s'agit d'arriver à temps pour les réduire. » Malgré cela, l'irréductibilité reste un des signes fondamentaux de l'étranglemeut.

Enfin tous ces phénomènes s'accompagnent d'une douleur ordinairement trèsintense, qui est spontanée, et qui existe quand même le malade ne remue pas et n'est soumis à aucune pression. Siégeant dans la hernie elle-même, et plus accentuée peut-être au niveau de son pédicule, cette douleur s'accompagne d'irradiations douloureuses vers l'abdomen, mais celles-ci sont soumises à de très-grandes variétés et même à des intermittences très-marquées. L'intensité en est très-variable : certains malades souffrent peu, tandis que d'autres éprouvent des douleurs véritablement atroces.

Enlînces sensations douloureuses sont exagérées parla moindre palpation, et la pression est souvent insupportable, principalement au niveau du pédicule. « Le degré, la continuité et les autres caractères de la douleur, varient, dit S. Duplay, suivant l'intensité de la constriction, l'ancienneté de l'étranglement, mais surtout suivant les individus et le siège de la hernie. »

B. Symptômes du côté de l'abdomen. Du côté de l'abdomen et du tube digestif on observe des symptômes qui ne font pour ainsi dire jamais défaut : ce sont surtout des vomissements et de la constipation.

Les vomissements sont ordinairement précédés de nausées qui existent seules dans les premiers moments de l'étranglement. Bientôt les vomissements s'établissent et leur marche peut être très-variable. C'est, au dire de Le Dentu, le symptôme le plus capricieux. Le plus souvent il apparaît dès le début de l'étranglement, mais il peut aussi ne se montrer, pour la première fois, que beaucoup plus tard. Quand à sa marche, il est tantôt tellement fréquent et continu, que le malade ne cesse pour ainsi dire pas de vomir. D'autres fois, après avoir existé dès le début des accidents, il diminue peu à peu, arrive même à cesser tout à fait, pour reparaître au bout d'un ou plusieurs jours, et alors il reprend avec une grande intensité et des caractères nouveaux. Enfin, dans certains cas, son apparition primitive est tardive et il revêt en quelques heures le caractère le plus grave. Quelquefois même, mais la chose est exceptionnelle, dans certaines hernies crurales, même quand la constriction de l'intestin est extrême, les malades ne présentent aucun vomissement (Picque, D. Mollière).

Les matières vomies sont variables suivant la période de la maladie. Au début elles sont d'abord purement alimentaires, l'estomac rejette les matières qu'il contient. Certains malades, d'après Gosselin, ne vomissent que les boissons, et peu d'instants après les avoir ingérées. Ils ne rendent de nouveau que s'ils boivent de nouveau. D'autres vomissent en outre des matières muqueuses et bilieuses. Tous ont une répugnance absolue pour les aliments. Ces vomissements muqueux et bilieux, qui viennent constamment après le rejet des aliments, ne durent en général que jusqu'au troisième ou au cinquième jour. A partir de ce moment, suivant Gosselin, les matières vomies changent de caractère. Elles deviennent jaunâtres, forment un liquide épais, mal lié, dans lequel on trouve en suspension des débris alimentaires et des flocons verdâtres colorés par la bile. Il y a aussi des mucosités et de la bile pure. Ces parcelles se précipitent au fond du vase, quand le liquide reste en repos un certain temps, et on les

retrouve en le transviisant avec précaution. Quelquefois elles sont beaucoup plus, foncées, jaunâtres, et prennent la couleur des excréments.

Ces matières ont une odeur fade, repoussante, qui rappelle celle des boyaux d'animaux et qui a été comparée par Gosselin à celle qu'exhale l'intestin grêle dans nos grands amphithéâtres ; enfin elle peut aussi parfois se rapprocher de l'odeur des matières fécales. En même temps, elles ont uu goût horrible, que les malades com|)areat à celui de la viande pourrie et qui constitue im des; symptômes les plus pénibles de l'élranglemenl.

Enlin, pou à peu, ces matières deviennent plus foncées en couleur et d'une odeur plus repoussante, mais jamais elles ne sont absolument comparables à des matièies fécales, dont elles n'ont ni la solidité ni la fétidité complète. Aussi Malgaigne a-t-il donné à ces évacuations le nom de vomissements fécaloïdeSy substituant celte appellation beaucoup plus exacte à celle de vomissements stercoraux que lui attribuent les anciens chirurgiens. En effet, la substance vomie provient toujours de l'intestin grêle et non du gros intestin, dans lequel seul existent les matières fécales proprement dites.

En même temps que ces vomissements, les malades ont des éructations plus ou moins désagréables; souvent aussi ils sont tourmentés par un hoquet, qui n'ap[iaraît guère que le troisième ou le quatrième jour, mais ([ui, dans certains cas, est très-persistant et les fatigue beaucoup. Enfin, à la période ultime, les vomissements fout place à des régurgitations sans efforts, qui annoncent d'ordi-. naire la terminaison prochaine.

11 existe encore du côté du système digestif un autre symptôme aussi important que le vomissement : c'est la constipation. Irréductibilité, vomissement et constipation, constituent une triade symptomatique qui suffit à caractériser l'étranglement. Mais cette constipation est, dans certains cas, assez délicate h interpréter. Elle ne s'établit pas toujours d'emblée. En effet, dès le début des accidents les malades éprouvent très-souvent un impérieux besoin d'aller à la garde-robe, et alors ils ont une ou plusieurs évacuations. Les matières rejetées sont celles qui existaient dans l'intestin grêle, au-dessous du point serré, et dans le gros intestin au moment oîi l'étranglement s'est produit. Suivant l'expression consacrée, les malades vident leur bout inférieur. Puis, comme ces évacuations ne suffisent pas à les soulager et que, suivant Gosselin, il persiste une sensation douloureuse qui ressemble au besoin d'aller, ils s'administrent un ou plusieurs lavements, qu'ils rejettent ensuite sous forme de liquides plus ou moins colorés par les quelques matières qui peuvent encore rester dans l'intestin. Bien souvent alors les malades prennent ces déjections pour de véritables selles.

Aussi, ainsi que le recommande S. Duplay, il faut les interroger avec la plus grande attention, rechercher l'époque à laquelle les évacuations ont eu lieu, la nature et la consistance des matières, et s'informer avec soin si quelque lavement n'a point été administré. Enfin, dans certains cas, au contraire, si les malades, et ce sont surtout des femmes, sont sujets à des constipations habituelles de deux ou plusieurs jours, l'apparition de ce symptôme a une importance difficile à apprécier exactement, mais il n'a pas la même valeur, au point de vue de l'étranglement, que dans d'autres cas. Daniel Mollière a insisté à son tour [Lyon médical, 1885) sur la nécessité de subordonner l'interprétation de la constipation à la connaissance des habitudes du malade.

Cependant, à part ces cas particuliers, on peut dire que normalement au bout

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de vingt-qna(re heures d'e'lronglement, la constipation est complète et qu'il n'y a plus, au bout de ce temps, aucune évacuation alvine et aucune émission de gaz par l'anus.

Cependant ces deux symptômes ne sont pas toujours aussi absolus que nous venons de l'affirmer. Dans certains cas. en effet, la constipation ne s'établit jamais complètement; au contraire les malades voient survenir des selles assez Iréquentes et une véritable diarrhée. Celle-ci, qui se produit surtout dans certaines formes cliniques de l'étranglement, a été diversement interprétée. On a cru que son existence pouvait être considérée comme le signe d'un étranglement partiel, d'un pincement herniaire. Le Dentu en rapporte une observation et fait observer que même dans ce cas l'existence de la diarrhée ne signifie nullement qu'il y avait perméabilité du tube intestinal; d'un autre côté Ferrier a démontré, dans sa thèse, que la constipation est, dans la plupart des cas, aussi complète dans le pincement latéral que dans l'étranglement complet. 11 faut donc voir seulement dans les diarrhées insolites de l'étranglement des phénomènes d'irritation. Il se fait l"i une hypersécrétion muco-séreuse qui est évidemment le résultat des lésions congestives si développées, comme intensité et comme étendue, dans le bout inférieur, ainsi que nous l'avons signalé d'après Nicaise.

L'absence d'émission de gaz par l'anus est peut-être encore plus importante, au point de vue de l'étranglement, que la constipation. Beaucoup de chirurgiens n'hésitent pas à la considérer comme pathognomonique. Ce symptôme est, en effet, peut-être encore plus constant que la constipation, mais, pas plus que les autres signes, il n'aune valeur véritablement absolue. Picqué rapporte, en effet, l'observation d'une femme de soixante-neuf ans, qui vint à l'hôpital de la Charité pour une hernie étranglée à caractères douteux. « Au moment de l'opération, dit-il, la malade eut plusieurs émissions gazeuses qui ne manquèrent pas de nous inspirer de sérieux doutes sur la réalité du diagnostic, et cependant l'opération vint démontrer l'existence d'un étranglement total des plus manifestes. »

Les parois abdominales offrent, au moins au début, leur aspect habituel. Cependant elles sont quelquefois dures et contracturées sous les téguments. Guyton et Bertholle ont décrit une dureté particulière avec saillie des muscles droits. Gosselin prétend n'avoir jamais observé cette disposition.

Au bout de quelques jours, la paroi abdominale est soulevée, plus bombée, plus résistante, à cause de l'accumulation des gaz dans la partie de l'intestin qui est au-dessus de l'étranglement. Il y a alors du ballonnement. Ce phénomène ne se montre guère que le troisième ou le quatrième jour. Le ventre se développe d'une manière inégale, les anses intestinales se dessinent sous la peau, et cette inégalité d'accroissement a été considérée comme un signe différentiel de l'étranglement et de la péritonite. La distension du ventre n'est égale et générale que s'il survient une péritonite, ou bien si l'étranglement porte sur la partie inférieure du canal intestinal (Le Dentu). llàtons-nous d'ajouter, d'ailleurs, que cette interprétation est très-trompeuse et que, dans bien des cas, le ballonnement se généralise très-rapidement.

Enfin, on constate encore une certaine raatité à la percussion au voisinage du pédicule. Cette région est, dès le début des accidents, le siège d'une douleur sourde, exagérée par la moindre pression, qui devient le point de départ d irradiations douloureuses, parfois très-intenses, ne tardant pas à envahir toute la région abdominale, sous la forme de coliques, et dont nous avons déjà parlé à propos des signes fournis par la tumeur.

C. Symptômes généraux. Le tableau clinique des symptômes généraux de rélranglemcnt est très-difficile à tracer à cause des différences nombreuses de leur forme et de leur degré, de l'irrégularité et de l'inconstance de certains signes importants. Aussi, croyons-nous devoir éloigner d'abord de notre description certains symptômes rares dont l'apparition suffit à caractériser des formes particulières et heureusement peu fréquentes de l'étranglement.

Il existe néanmoins un certain nombre de signes que l'on retrouve dans la grande majorité, des cas, et sur lesquels nous devons attirer l'atlenlion. Quelquefois cependant l'étranglement peut exister sans troubles marqués du côté des principales fonctions, et il existe des formes lentes et torpides sur lesquelles nous aurons à revenir. Chez certains autres malades, les symptômes ordinaires font presque totalement défaut et les lésions suivent toute leur évolution sans réaction générale : il n'y a du reste pas une relation absolument constante entre le degré de conslriclion et l'intensité des troubles généraux.

Néanmoins, en général dès le début de l'étranglement, le malade ressent une anxiété spéciale, un malaise indéiinissable qui coïncide avec les premières douleurs. Quelquefois, et c'est Gosselin qui signale ce fait, on constate, à ce moment, un mouvement fébrile, de la chaleur à la peau, et de la rougeur du visage; mais cela est rare. Nous verrons, au contraire, que l'étranglement herniaire parcourt, d'ordinaire, toutes ses périodes sans fièvre.

Quoi qu'il en soit, généralement, ce n'est pas dans les premières heures que les phénomènes généraux se montrent. Pendant un temps qui peut s'étendre jusqu'au second et au troisième jour, tous les symptômes se bornent aux signes fournis par la tumeur et par la cavité abdominale. Mais, au bout de trois ou quatre jours, lespiiénomènes généraux s'accusent.

Le visage s'altère profondément, il devient grippé et prend cet aspect particulier qui a été décrit sous le nom de faciès abdominal. Les yeux semblent excavés, les pommettes deviennent saillantes, le nez s'effile, les sillons nasolabiaux et palpébraux se creusent ; les lèvres et le bout du nez sont souvent cyanoses, la peau a une teinte grisâtre et terreuse; en un mot. la face entièrt porte l'expression d'une souffrance profonde.

Du reste, la peau prend un aspect particulier non-seulement à la face, mais sur tout le corps, elle est gris-jaunâtre. Quand on la pince, le pli formé persiste pendant quelques instants (peau de grenouille), enfin elle est souvent recouverte par une sueur froide et visqueuse qui laisse déposer des cristaux de sels calcaires.

En même temps presque toutes les grandes fonctions subissent des modifications importantes.

Du côté de la circulation on constate un abaissement appréciable de la tension artérielle qui se produit progressivement, qu'il y ait eu ou non, au début, ce léger mouvement fébrile dont nous avons fait mention. Aussi le pouls, qui reste d'abord calme, à moins que les douleurs ne soient très-vives, s'accélère et perd de sa force pendant les crises douloureuses. Puis, peu à peu, il se ralentit et, lorsque les phénomènes généraux deviennent graves, on observe un pouls tout à fait petit, dépressible, mais assez précipité.

En même temps il existe des troubles marqués de la calorification qui consistent en un refroidissement plus ou moins intense. Tout d'abord le refroidissement porte sur les extrémités, qui sont, manifestement à la main, moins chaudes que le reste du corps. Le bout du nez devient froid lui aussi. Cette hypothermie, que nous envisageons ici en dehors de la péritonite, peut apparaître

très-vite, dès le début de l'étranglement; mais, ordinairement, elle ne se montre que plus tard et peut persister après la kélotomie. Elle coïncide presque toujours avec un certain nombre de troubles nerveux, et s'accompagne d'un affaiblissement marqué des battements du cœur et d'un certain degré de cyanose.

Tous ces phénomènes sont portés au maximum dans la forme clinique désignée par Malgaigne du nom de choléra herniaire. On ne peut pas encore, d'une façon générale, tracer la courbe thermique de l'étranglement. Nous savons cependant, d'après les travaux de Redard, qu'il y aurait à tenir compte du refroidissement central et du refroidissement périphérique. Aussi les températures prises à la fois dans l'aisselle et dans le rectum indiquent ordinairement, un écart assez sensible. Dans un cas, cité par Muliois, dans sa thèse, chez un malade porteur d'une hernie inguinale de moyen volume, étranglée depuis trente-six heures, le thermomètre marquait 36 degrés dans l'aisselle et 37», 2 dans le rectum. L'algidité, quand elle existe, commence donc par être périphérique. Elle est plus ou moins accusée, et nous verrons que la température peut descendre fort bas. Dans quelques cas même l'hjpothermie a persisté quelque temps après que l'étranglement a été levé.

La respiration est aussi profondément troublée, mais ses altérations sont plus tardives encore que celles de la circulation. D'abord calme, elle subit une modification de son rhythme ; elle devient, peu à peu, anxieuse, petite, précipitée, les inspirations atteignent le chiffre de 30 et 40 par minute, quelquefois plus. Enfin, dans certains cas, ainsi que M. Verneuil et ses élèves l'ont démontré, il se produit des altérations pulmonaires importantes. Celles-ci débutent par une congestion d'abord légère et localisée aux bases, mais qui peut s'étendre à tout l'appareil respiratoire, et prendre une intensité telle que l'on voit survenir tantôt des noyaux apoplectiques, tantôt de véritables phénomènes inflammatoires, ce sont alors des broncho-pneumonies et même des pneumonies fibrineuses (thèse de Roux, 1886). On peut alors, par l'auscultation, retrouver tous les signes physiques ordinaires de ces altérations.

D'autres appareils sont aussi très-profondément influencés par l'étranglement, et l'on observe souvent des troubles urinaires et des phénomènes nerveux trèsaccusés. Ces symptômes sont moins constants que ceux qui précèdent.

La sécrétion urinaire est ordinairement diminuée dans l'étranglement et le fait est signalé par tous les classiques. Mais cette diminution de quantité est très-variable. Parfois à peine sensible, elle peut aussi atteindre un degré trèsconsidérable, il y a véritablement oligurie ; dans certains cas même on a signalé de l'anurie complète (English). Les recherches à ce sujet ont été, du reste, assez incomplètes, et rarement, dans les observations, la quantité exacte d'urine se trouve signalée. M. Canac, dans sa thèse déjà citée, rapporte qu'il a mesuré soigneusement les urines rendues, dans sept cas d'étranglement herniaire qu'il a pu observer à l'hôpital Saint-André de Bordeaux du 10 novembre 1885 au 15 juin 1886. La quantité rendue a varié de 800 à 100 grammes par vingt-quatre heures. Dans ses expériences sur les animaux (ligature d'anses intestinales), il a souvent constaté une anurie absolue. En outre de ces modifications dans la quantité, on a signalé des altérations du liquide urinaire et principalement de l'albuminurie et de la glycosurie.

L'albuminurie dans l'étranglement herniaire a été surtout étudiée par un chirurgien allemand, English. Cet auteur, qui a publié un important mémoire sur le sujet en 1884 [Wiener medicin. Jaresbericht, p. 356. Analyse dans la DicT. ENC. 4* s. Xm, 50

Revue des sciences médicales, t. XVI, p. 247), a examiné, à ce point de vue, tous les cas d'étranglement herniaire qu'il a observés depuis 1879. Voici les résultats qu'il a obtenus : sur 29 hernies étranglées (inguinales, crurales et ombilicales), traitées par le taxis, l'albuminurie existait 10 fois; sur 25 hernies étranglées opérées, elle est notée 22 fois. Enfin, dans 15 hernies enflammées, 2 seulement s'accompagnaient d'albuminurie. Il y aurait donc dans les hernies étranglées une proportion de 85 pour 100. Cette albuminurie paraît presque avec l'étranglement et augmente d'une façon progressive, jusqu'au moment de l'opération ; elle persisterait, même après la kélotomie, jusqu'à quatre jours au plus. Le phénomène serait indépendant de l'âge des sujets, de la variété de hernie, de l'ancienneté et du degré d'étranglement. 11 augmente quand les phénomènes généraux s'aggravent et que la mort approche. Cette albuminurie, qui serait pour ainsi dire constante quand le sac contient une anse intestinale complète, serait particulièrement abondante quand celte anse se gangrène. Elle deviendrait donc un signe important d'étranglement.

M. Canac, qui, sur notre conseil, a cherché à vérifier les faits signalés par English, est loin d'être arrivé aux mêmes résultats. Il a analysé, à ce point de vue, les urines des sept malades qu'il a pu observer, et jamais, chez aucun, il n'a constaté la présence de l'albumine. Ses recherches portent sur un nombre trop restreint d'observations pour infirmer absolument les conclusions d'Englisb, mais elles suffisent, jusqu'à plus ample information, à démontrer que les chiffres cités par l'auteur allemand sont probablement exagérés.

Enfin, d'autres recherches sur ce sujet, entreprises par un interne des hôpitaux de Bordeaux, M. Vincent, ont révélé qu'il pouvait y avoir aussi de la glycosurie sous l'influence de l'étranglement. Cet auteur a publié, à ce sujet, un mémoire intéressant à la Société d'anatomie et de physiologie de Bordeaux (2 novembre 1886). Depuis, il a continué ces recherches, et voici les résultats complets auxquels il est arrivé aujourd'hui (27 octobre 1887) et qu'il a bien voulu me communiquer dans une note inédite. « L'examen des urines a été pratiqué dans 13 cas d'étranglement, et toujours, sauf un cas de réduction sous le chloroforme, avant l'intervention chirurgicale. Les 13 cas se décomposent comme suit : dans 4 cas, pas de glycosurie; dans 8 cas, glycosurie pouvant atteindre de ls^50 à 3 grammes par litre d'urine; la glycose est dosée à l'aide du saccharimètre d'Yvon. Enfin, dans un cas oii il n'y avait pas de sucre, il existait une phosphaturie abondante. La glycosurie a cessé de quatre à huit jours après la kélotomie, quand celle-ci a été suivie de guérison. La phosphaturie, dans le seul cas où elle a été observée, persistait encore douze jours après l'opération. »

Sans vouloir attribuer à ces notions nouvelles plus d'importance qu'elles n'en comportent, eu égard surtout au nombre encore trop restreint d'observations, nous pouvons conclure que l'albuminurie et la glycosurie peuvent prendre, dans les symptômes de l'étranglement, une place réelle, mais dont l'importance et la véritable signification restent encore à déterminer.

On a souvent observé, aussi, des troubles nerveux très-nombreux et trèsvariables, qu'il nous reste à examiner. Ces phénomènes connus, au moins en partie, depuis longtemps, signalés par Richter, ont été, il y a quelques années, bien étudiés par Paul Berger [Bullet. de la Soc. de chirurgie, 1869) et par Lapeyre dans sa thèse {Des accidents nerveux que Von observe dans létranglement herniaire. Paris, 1880). Quelques-uns, dont nous avons déjà parlé, se

retrouvent dans tous les étranglements, mais d'autres, dont il nous reste à faire mention, se rencontrent surtout dans les formes particulièrement graves. L'algidité, la cyanose, lesoliguries et l'anurie, peuvent être rangées parmi ces signes; îious en avons déjà parlé, nous n'y reviendrons pas. Les autres, qui restent à décrire, sont des crampes, des contractures, des accidents convulsifs, du coma et même du délire. Ce sont ces symptômes que Gosselin a réunis dans ses cliniques sous le nom de signes insolites de l'étranglement.

Les crampes siègent surtout au membre inférieur, la contracture, qui se produit, au contraire, surtout sur les membres supérieurs, ne s'observe que <lans les cas de choléra herniaire. Il en est de même de certains accidents convulsifs, comme les accès éclampliques , dont il existe une observation {mémoire de Berger). Quelquefois on voit survenir un délire plus ou moins violent (observation dcNicaise), et, chez un malade, ce délire s'accompagnait de fièvre et d'une agitation au milieu de laquelle le malade tenta de se suicider. Enfin, dans deux cas, on a signalé la production, sous l'influence de l'étranglement, de convulsions généralisées très-graves. Mais, il faut ajouter que ces phénomènes se sont montres chez des enfants, et l'on sait combien il y a <i'états pathologiques divers capables de causer des convulsions à cet âge. Aussi, l'importance de ces accidents est, peut-être, plutôt liée à l'âge du malade qu'à la nature de la lésion. On peut cependant ajouter, avec Berger, qu'il paraît résulter de ces faits que le point de départ des accidents nerveux est toujours un étranglement très-serré. Ajoutons enfin, pour terminer, qu'il existe toujours un affaissement moral plus ou moins marque, suivant les malades, avec l'appréhension d'une fin prochaine.

Variétés et types cliniques de V étranglement. Nous nous sommes jusqu'ici contentés de passer en revue tous les symptômes que l'on peut rencontrer dans l'étranglement. Mais la plupart d'entre eux sont très-inconstants; tous, chacun à leur tour, peuvent, dans certains cas, faire défaut, et de plus le moment de leur apparition et leur groupement sont variables. Aussi, pour essayer de rendre compte des différents aspects cliniques que peut revêtir l'étranglement, nous sommes obligé de revenir un peu sur ces symptômes et de décrire quelques-unes des formes différentes qu'ils peuvent revêtir

Les variations de chaque symptôme pris en particulier sont connues de tous les chirurgiens. Gosselin a attiré l'attention sur quelques-unes de leurs irrégularités.

Ainsi, la douleur spontanée peut manquer quelquefois, et d'autres fois elle est assez peu marquée pour que les malades ne s'en plaignent pas, et que l'attention ne soit pas attirée vers les régions herniaires. Nous avons vu que le vomissement se montrait tantôt dès les premières heures, tantôt n'apparaissait que le troisième ou le quatrième jour. Dans certains cas, il dure quelques heures, puis il cesse pour ne plus reparaître, ou bien il ne se montre que quand les malades boivent. Enfin il existe un certain nombre d'observations où les vomissements fécaloïdes, que l'on a quelquefois considérés comme uu signe pathognomonique, ont fait défaut pendant toute la durée des accidents. D'autres fois, au contraire, ils surviennent au bout de vingt-quatre heures. Le ballonnement, la constipation, présentent aussi des différences notables suivant les cas. Mais il faut ajouter cependant, avec Gosselin, « que les différences individuelles portent principalement sur le faciès et sur l'état général, et qu'au milieu d'elles on découvre toujours les phénomènes les plus caractéristiques de l'étrangle-

ment : l'irréductibilité, la douleur à la pression du col du pédicule, les nausées, l'absence de garde-robes et d'émissions gazeuses par l'anus. »

D'ailleurs, pour apprécier exactement la valeur de ces symptômes, il faut examiner l'ensemble de leur marche, leur groupement chez un même malade, et de ces variations vient la création d'un certain nombre de types cliniques différents. Parmi ceux-ci nous décrirons Vélranglement aigu, V étranglement chronique, Y étranglement spasmodique de Richter, enfin le choléra herniaire. L'étranglement dit aigu est celui dans lequel les phénomènes sont frèsintenses. La douleur est ordinairement très-vive, en quelques heures, elle s'irradie de la tumeur à tout l'abdomen. L'irréductibilité apparaît très-rapidement, les vomissements sont précoces et d'une fréquence croissante; les matières sont rapidement transformées, elles vomissements fécaloïdes se montrent souvent dès le deuxième jour, ou du moins avant le quatrième. Il y a, en même temps, du hoquet et des éructations fréquentes. Le ballonnement du ventre est trèsmarqué; enfin on constate, très-vite, l'apparition du faciès grippé abdominal. Tous ces phénomènes se montrent de trente-six à soixante heures après le début des accidents. Cette forme clinique est assez fréquente ; elle se rencontre, assez ordinairement, dans les petites hernies, et principalement dans les hernies à issue brusque et réceutc, et qui s'étranglent au moment de leur sortie; on a remarqué qu'elle succède presque toujours à un effort violent. C'est surtout dans cette forme particulière que l'étranglement débute par un état fébrile assez accusé. Toute autre est la marche des accidents, dans les cas qui ont été décrits sous le nom à' étranglement chronique. Ici, l'évolution est lente et les symptômes sont peu accusés, aussi Picqué préfère Vâppclev étranglement latent, pour indiquer que les lésions se produisent souvent au milieu d'un silence symptomatique relatif.

Dans cette forme, le début est ordinairement tout à fait insidieux; l'étranglement survient on ne sait pourquoi, sans qu'on puisse préciser bien exactement le début et la cause de l'irréductibilité. Il se montre, souvent, dans des hernies qui sont sorties depuis plusieurs jours. C'est dans ces cas qu'on l'a attribué longtemps, par erreur, à un engouement solide; nous savons aujourd'hui qu'il n'en est rien. C'est surtout cette variété qui a été décrite sous le nom d'étranglement consécutif.

Au début, la douleur n'existe pour ainsi dire pas, les phénomènes fonctionnels font défaut, il y a quelques nausées, pas de vomissements, on peut observer quelquefois un ou deux vomissements alimentaires, après le repas, et l'on est tenté de les attribuer à une indigestion. En tous cas ils sont rarement bilieux et ne deviennent fécaloïdes qu'au bout de quelques jours; parfois même les vomissements fécaloïdes font totalement défaut. Les phénomènes généraux et sympathiques manquent. Il n'y a ni altération des traits, ni dépression des forces. Les fonctions respiratoires et circulatoires sont intactes. Tous les signes généraux de l'étranglement ne s'accusent, quand ils arrivent, qu'au bout de quatre ou cinq jours ; et, cependant, les lésions peuvent, malgré ce calme apparent, évoluer complétenient et aboutir à une gangrène intestinale que rien n'annonce. Dans certains cas, en effet, tous les symptômes peuvent se réduire à un simple état saburral, avec de l'inappétence, quelques nausées, quelques vomissements, une constipation plus ou moins absolue. En même temps, le malade est porteur d'une hernie un peu douloureuse et qui paraît irréductible, mais souvent on ne sait si cotte irréductibilité est ancienne ou récente. A ce sujet, Picqué

rapporte l'observation d'un liomme de soixante-dix ans qui se présenta à M. Berger à la Charité', après avoir traversé Paris à pied, pour venir le consulter. On reconnut l'existence d'une hernie crurale irréductible, et la kélotomie fit découvrir une gangrène assez étendue de l'anse herniée. Nous pourrions rapprocher de cet exemple un fait personnel analogue. Une femme qui portait une hernie crurale, devenue irréductible depuis trois jours nous fut adressée à l'hôpital Saint- André de Bordeaux par un confrère des environs. Elle avait eu quelques nausées, un ou deux vomissements alimentaires, de la constipation, mais celle-ci n'était pas absolue; aucun phénomène général, aucune altération des traits, ])eu de douleur du côté de la hernie, ni ballonnement du ventre, ni colique. Celte malade était soumise depuis deux jours à notre observation, et nous doutions de l'existence d'un étranglement, quand survint, tout d'un coup, un vomissement fécaioïde. La kélotomie fut aussitôt pratiquée et nous mit en présence d'une gangrène intestinale assez avancée pour avoir déjà amené une large perforation.

Cette forme chronique s'observe le plus souvent, mais sans que cela ait rien d'absolu, sur des hernies moyennes et volumineuses, qui sont au dehors depuis quelques jours, mais il est bien difficile, dans la plupart des cas, pour ne pas dire impossible, de préciser le moment où ont débuté les phénomènes d'étranglement.

Il est tout aussi difficile de donner la raison de la différence qui existe entre ces deux formes opposées de marche clinique. On a voulu établir une relation entre la rapidité de production des symptômes et le degré de constriction, mais cette hypothèse n'est pas exacte, il n'y a, du moins, rien de constant. Ainsi, certains cas d'étranglement aigu cèdent facilement au taxis pratiqué avec le chloroforme, tandis qu'au contraire, chez des malades dont l'étranglement est presque complètement latent, la hernie résiste à tous les efforts de réduction et aux tentatives les plus variées. De plus, dans certains cas chroniques, la kélotomie a démontré l'existence d'un étranglement des plus étroits et des plus serrés. Gosselin en a signalé un exemple des plus nets. D'ailleurs, l'irréductibilité ne tient pas toujours, dans ces cas, au degré de constriction, car elle peut, avec un étranglement d'intensité moyenne, être due à toute autre circonstance, comme, par exemple, à la façon dont l'intestin se présente à l'anneau pendant les tentatives de réduction. Enfin, pour expliquer ces différences cliniques, « il y a, dit Le Dentu, un élément dont il faut tenir compte : c'est le tempérament du sujet. Il me paraît difficile que les symptômes de l'étranglement n'acquièrent pas une plus grande intensité chez les individus dont le système nerveux est très-irritable. »

h' élranglement spasmodiqiie, dont le nom a été créé par Richter, désigne plus exactement un étranglement à forme rémittente, pour l'explication duquel il avait imaginé une théorie reconnue fausse aujourd'hui. Mais, si la théorie est erronée, la description clinique est exacte. Il existe, en effet, des cas où les «ymptômes paraissent, comme marche, tenir le milieu entre les deux types précédents.

Après une période de début, dans laquelle tous les signes de l'étranglement se montrent rapidement et avec une très-grande intensité, il survient tout à coup une rémission marquée. La douleur s'apaise et devient moins vive, les nausées sont moins fréquentes, les vomissements cessent, le ballonnement diminue, la respiration se calme, le pouls reprend son caractère normal; tous les phénomènes disparaissent, et, sauf la réduction de la tumeur, tous les accidents semblent terminés. Puis alors, brusquement, sans aucune cause

occasionnelle, ou simplement après une ingestion nouvelle de boisson, tous les symptômes reparaissent, se reproduisent avec une intensité considérable, et quelquefois pendant l'accès les circonvolutions intestinales sont le siège de contractions vermiculaires qui, d'après S. Duplay et Gosselin, se voient à travers la paroi abdominale. Après un ceitain temps le calme se rétablit de nouveau. Ces alternatives d'aggravation et de rémission se montrent à plusieurs reprises, et peuvent être une source d'erreur pour le chirurgien.

Ces rémissions, d'après Gosselin, se verraient aussi, quoique moins accentuées, dans presque tous les étranglements aigus. « Si l'on étudiait, dit-il, attentivement heure par heure, les sujets atteints d'étranglement, on verrait que beaucoup d'entre eux ont de ces rémissions et présentent des phénomènes nerveux pendant les crises, et l'on pourrait, si l'on voulait, considérer l'étranglemtiHt comme spasmodique, mais cela n'indiquerait rien de spécial. » Cependant,, en général, dans l'étranglement ordinaire, ces rémissions, quand elles se produisent, sont beaucoup plus courtes. Quoi qu'il en soit, cette variété, d'après Duplay, mériterait mieux le nom d'étranglement à marche rémittente que celui d'étranglement spasmodique.

II existe aussi quelques formes d'étranglement caractérisées par l'exagération de quelques-uns des symptômes ordinaires ou par l'apparition de phénomènes relativement rares. Parmi ces formes insolites il faut faire une place à part à celle qui a été décrite sous le nom de choléra herniaire, par Malgaigne.

Il n'est pas très-rare, en effet, surtout dans certains étranglements très-serres, de voir les phénomènes généraux revêtir un aspect cholériforme. Le malade présente, d'après S. Duplay, l'aspect suivant : « L'algidité se prononçant et s'accompagnant d'un certain degré de cyanose, la température peut baisser de plusieurs degrés, les téguments perdent leur élasticité et conservent l'empreinte du pli qu'on y détermine par la pression des doigts, la voix est éteinte, et les urines sont rares ou elles se suppriment. Si ces phénomènes sont très-accusés,, l'aspect du malade peut ressembler à un cholérique, à tel point que la confusion entre deux affections de nature différente a été parfois possible. Mais c'est principalement quand à ces phénomènes se joignent des crampes et delà diarrhée que l'analogie devient extrême. »

Il faut ajouter aussi que ces phénomènes ont été observés plusieurs fois alors que régnait une épidémie de choléra : en 1832, par Boinet et Briquet; en 1854,. par Malgaigne, etc. Aussi Vidal (de Cassis) se demandait si la constitution médicale régnante ne pouvait pas avoir quelque influence sur la forme clinique revêtue par l'étranglement. Depuis, l'étude plus détaillée de cas plus nombreux a démontré que ce choléra herniaire ne touchait en rien au choléra véritable, et que cet aspect particulier pouvait s'expliquer par la prédominance absolue de nous tous les phénomènes nerveux de l'éfranglement.

Ce sont ces phénomènes, et principalement l'algidité, les crampes et les contrxctures, et non les autres accidents nerveux, qui dominent la scène et que devons décrire avec quelques détails.

Nous ne nous arrêterons pas longtemps à la diarrhée qui existe quelquefois. Nous l'avons déjà suffisamment étudiée en décrivant les symptômes de l'étranglement. Nous avons vu qu'elle est surtout due à une hypersécrétion muqueuse du bout inférieur. D'ailleurs, les matières rendues sont différentes comme coloration et comme consisîance de celles qui sont contenues dans le bout supérieur. Elles sont décolorées, séreuses, et leur quantité même indique, dit

S. Duplay, qu'elles procèdent d'une abondante transsudation de liquides dans l'intestin.

L'abaissement de la température débute, dans bon nombre de cas, avec l'étranglement lui-même, puis le thermomètre remonte un peu, et l'hypothermie apparaît de nouveau le quatrième ou le cinquième jour. « Le thermomètre peut descendre alors de plusieurs degrés au-dessous de la normale. Généralement, l'algidité va en augmentant pour atteindre la plus basse limite au terme même de la maladie « (Humbert). La température est le plus souvent entre 36 et 37 degrés. Quelquefois même elle descend au-dessous de 56. Aussi chez un malade cité par Redard le thermomètre indiquait 35°,5. Le Dentu a trouvé 35", 2 chez une malade de la Salpètrière qui succomba peu de temps après la kélotomie. Enfin le professeur Rocher (de Berne) a vu la température tomber à 55 degrés dans un cas d'étranglement. Quand le thermomètre descend audessous de 35 degrés, la terminaison fatale est inévitable et prochaine.

Dans quelques cas cette hypothermie peut encore s'accuser après que l'étranglement a été levé. Ainsi, Redard a publié plusieurs cas où elle s'est accentuée après la kélotomie. Dans un cas, la température était à 56°, 7 avant l'opération, elle tomba après à 56°, 4 pour se relever plus tard. Chez un autre malade, elle était de 36°, 7, elle devint de 56", 4 après une tentative de taxis; puis, après la kélotomie, qui avait nécessité une anesthésie prolongée, elle descendit à 56°, 2. Enfin, dans le cas cité plus haut, oii la température avant l'opération était de 55°, 5, elle atteignit 55°, 5 après l'opération. Cette algidité coïncide très-souvent avec ces accidents de congestion pulmonaire signalés par M. Yerneuil et ses élèves, et, d'après Mullois, pourrait être causée par eux.

Les phénomènes nerveux, qui nous restent à examiner et qui ne se rencontrent que dans les cas de choléra herniaire, bien qu'ils y soient inconstants, sont surtout des crampes et des contractures. Nous avons déjà vu qu'ils ont été principalement étudiés par M. Paul Berger (Société de chirurgie, 1876) et par M. Lapeyre (thèse inaugurale, 1880).

Les crampes sont des accidents rares. Elles ont été notées, par M. Berger, dl fois dans l'étranglement herniaire. Dans quatre cas, elles siégeaient seulement aux membres inférieurs, et principalement dans les muscles gaslro-cnémiens. Trois fois, elles ont été observées, à la fois, aux bras et aux jambes, ou aux doigts et aux jambes. Dans un cas, elles occupaient les poignets et les doigts. Enfin, dans trois observations, leur siège n'était pas indiqué. Toujours très-douloureuses, elles étaient le plus souvent continues, parfois rémittentes. Elles se sont montrées souvent dès le début des accidents cholériformes, d'autres fois le deuxième, le troisième et même le cinquième jour après leur apparition. On les a rencontrées dans les hernies crurales, inguinales, et dans un cas d'exomphale. Toujours, sauf dans une observation de Ghassaignac, elles ont disparu après l'opération; quand, au contraire, la kélotomie n'a pas pu être pratiquée, elles ont persisté. jusqu'à la mort.

Les contractures, dont on trouve deux observations dans le troisième volume des cliniques de la Charité de Gosselin, se sont montrées dans les deux cas sous la forme de contractions toniques des muscles fléchisseurs, siégeant surtout aux deux membres supérieurs, continues et atrocement douloureuses. Dans le premier cas, les jambes étaient aussi le siège de contractures portant sur les muscles fléchisseurs. Tous ces phénomènes disparurent après la kélotomie. En outre, on peut observer, exceptionnellement, des accidents nerveux

plus généraux : du délire, de l'agitation, une sorte d'aberration mentale, la syncope (obs. de Long, de Liverpool). De plus, nous avons vu que Berger a signalé chez des enfants des accidents encore plus graves, des convulsions épilepliformes, un état comateux, de la contraction pupillaire, du strabisme, qui disparurent aussi après l'opération. Enfin, dans une observation de Th. Anger, citée dans le mémoire de Berger, un malade atteint d'étranglement cholériforme fut brusquement emporté, pendant la kélotomie faite sans anesthésie, par une attaque d'éclampsie.

Le clioléra herniaire, et surtout l'existence, dans cette forme, des phénomènes nerveux graves que nous venons d'étudier, semblent indiquer presque toujours un étranglement très-serré. Berger, dans son mémoire, est très-aftirmatif à cet égard. II faut en effet toujours redouter, dans ces cas, une évolution très-rapide des accidents pouvant amener la gangrène, ou tout au moins la perforation de l'intestin dans un très-bref déhii (trente-six à quarante-huit heures). Cette forme clinique est toujours de la plus haute gravité et révèle un état général particulièrement mauvais. Mais il n'y a pas toujours une relation directe entre son existence et le degré de la constriction. En effet, S. Duplay cite un cas inédit qui lui a été communiqué par Berger, dans lequel une hernie avec étranglement cholériforme et crampes a été facilement réduite, au bout de quelques minutes de taxis. D'ailleurs, nous sommes revenus, au sujet de cette forme clinique, de l'opinion trop pessimiste de Malgaigne, qui croyait que le choléra herniaire était absolument fatal, même avec la kélotomie. Maunoir (1852) prouva, dit S. Duplay, par une observation à laquelle sont venues s'ajouter bon nombre d'autres, ce que cette manière de voir avait d'exaçéré.

Des terminaisons de l'étranglement. L'étranglement herniaire abandonné à lui-même peut quelquefois se terminer par la guérison, mais, dans le plus grand nombre des cas, il occasionne la mort du malade.

La guérison peut se produire de deux façons différentes : soit par la réduction spontanée de la hernie et la cessation graduelle des phénomènes, soit par la formation d'un anus contre nature ou d'une fistule stercorale.

La guérison spontanée est absolument exceptionnelle. Dans certains cas cependant, et tous les auteurs ont signalé la possibilité de ces faits, on la voit survenir. « Il n'est pas sans exemple, dit Gossehn, que la hernie étranglée abandonnée à elle-même se termine par une réduction spontanée qui étonne le malade et les médecins. » Ou voit alors, peu à peu, se calmer les phénomènes alarmants qui caractérisaient l'étranglement; il se produit une sorte de rémission prolongée, de détente générale, qui, au lieu d'être suivie d'une reprise des accidents comme dans l'étranglement rémittent, s'accompagne de la diminution et de la réduction de la tumeur herniaire. Cette rentrée est tantôt complètement spontanée, tantôt au contraire produite sous l'influence de pressions trèsmodérées exercées par le malade lui-même. Richter, qui a rapporté plusieurs exemples de cette terminaison, l'attribuait à l'étranglement spasmodique. Si nous ne pouvons admettre son explication, il faut bien reconnaître du moins l'existence de ce mode de guérison . On pourrait rapprocher de ces cas spontanément favorables, ceux dans lesquels une gangrène partielle de l'anse herniée a pu se produire sans qu'il y ait de lésions du sac et des enveloppes extélieures. Les parties sphacélées ont été, alors, éliminées par le bout inférieur et la guérison est survenue peu à peu. Ces faits sont encore plus exceptionnels que les précédents; nous en avons cité quelques exemples en étudiant

les lésions de l'étranglement; nous ne les rappelons ici qu'à titre de simple curiosité.

D'autres fois, la guérison arrive par l'intermédiaire de la production d'un anus contre nature ou d'une fistule stercorale. Cette terminaison relativement heureuse de l'étranglement ne peut exister que dans certaines conditions. Il faut en effet que, au moment où l'anse herniée se perfore ou se gangrène, il y ait déjà entre le pédicule et le péritoine pariétal des adhérences inflammatoires assez solides, assez bien organisées, pour que l'épanchement stercoral puisse être limité par ces néomembranes, qui en empêchent la pénétration dans la cavité abdominale. Alors, les enveloppes extérieures s'irritent, s'enflamment, s'abcèdent et finissent par se perforer, laissant écouler au dehors le pus et les matières épanchées.

Voici les phénomènes qui annoncent et accompagnent cette terminaison : du troisième au cinquième jour, quelquefois plus tôt, la peau qui recouvre la tumeur herniaire devient plus rouge et, en même temps, plus chaude. Elle est souvent le siège d'un empâtement œdémateux. La tuméfaction augmente et s'étend un peu dans le tissu cellulaire qui environne les régions herniaires. La douleur locale n'augmente pas; quelquefois même elle diminue, probablement, d'après Gosselin, parce que le passage des matières de l'anse dans le sac diminue la constriction et par conséquent la souffrance. La hernie paraît souvent moins tendue; à la palpation elle donne au doigt et souvent à l'oreille une sorte de bruit de clapotement, de gargouillement, qui indique dans son intérieur un mélange de gaz et de liquide. Ce symptôme a été signalé, en 1851, par Laugier {Gazette des hôpitaux), qui regarde ce bruit hydroaérique comme un signe important de gangrène avec perforation. A la percussion, on trouve ordinairement une sonorité exagérée, parfois même tympanique, surtout dans les cas où il existe, dans le tissu cellulaire sous-cutané, un certain degré d'emphysème, produit par l'infiltration des gaz. Bientôt la peau paraît s'amincir, la fluctuation devient manifeste, l'abcès stercoral est formé.

Si, à ce moment-là, une incision n'est pas faite, on voit rapidement, sur les points où le tégument est le plus aminci, apparaître quelques phlyctènes et des taches de gangrène plus ou moins e'tendues. Bientôt, à celte place, la peau cède, se perfore et donne issue à un flot de liquide composé de pus fétide mélangé à des gaz et à des matières intestinales, à des lambeaux d'intestin et de tissu cellulaire mortifié. L'élimination de ces eschares, qui se montrent sous la forme de lambeaux noirs ou grisâtres, dure quelques jours; puis, peu à peu, elles disparaissent, la suppuration diminue, la plaie se délerge et elle ne donne plus issue qu'à une quantité modérée de pus et à un écoulement plus ou moins abondant et continu de matières intestinales. Celles-ci sont très-différentes d'aspect, selon le point du tube intestinal sur lequel a porté la perforation, et très-variables comme quantité, suivant la grandeur et la disposition de l'ouverture, c'est-à-dire selon que la totalité ou seulement une partie du contenu de l'intestin passe par l'orifice cutané. Dans le premier cas on se trouve en présence d'un anus contre nature, et dans le second d'une fistule stercorale. Presque aussitôt que la perforation est établie, on voit diminuer et disparaître, dans la plupart des cas, les phénomènes de l'étranglement; et l'amélioration survient petit à petit, pour devenir le plus souvent définitive. D'autres fois, cepen- *dant, le mieux n'est que passager, les adhérences peuvent céder et l'inflammation envahir secondairement la cavité abdominale et déterminer une péritonite

mortelle, ou bien encore le malade succombe à l'affaiblissement progressif causé par une alimentation incomplète. Mais tous ces phénomènes constituent l'histoire de Yanus contre nature, qui a été traitée dans ce Dictionnaire et à laquelle nous nous bornons à renvoyer le lecteur (voxj. Anus contre natcre).

Quoi qu'il en soit, que la guérison survienne par ce mécanisme, ou bien se produise spontanément comme nous l'avons indiqué précédemment, elle doit être considérée comme un fait rare dans l'étranglement.

Il est impossible de donner, à ce point de vue, une statistique indiquant la proportion exacte des guérisons dans les cas d'étranglement laissés sans traitement; car, heureusement, la plupart sont soumis à une thérapeutique plus ou moins suivie de succès. Cependant Gosselin pense, « en raisonnant par analogie avec ce qui se passe dans l'étranglement interne, qu'il est permis de croire qu'un grand nombre de sujets non traités succomberaient », et il se trouve modéré en portant leur nombre à la moitié au moins. Nous croyons, avec S. Duplay, que cette proportion est encore très-au-dessous de la vérité, et que le nombre de morts serait beaucoup plus considérable. 11 est, au contraire, absolument nécessaire que tous les chirurgiens considèrent que l'étranglement abandonné à luimême est toujours une lésion fatale, aGn de n'être pas portés à une temporisation exagérée, qui no peut qu'être funeste aux malades.

11 nous reste maintenant h examiner comment et par quel mécanisme la mort survient dans l'étranglement. Peu de questions sont aussi difficiles à résoudre, et il existe un nombre de théories relativement considérable pour expliquer le mécanisme de la mort dans cette affection. Il est probable même, étant donné les aspects cliniques différents des accidents terminaux, qu'il serait, au moins en l'état actuel de la science, prématuré et même inexact de vouloir expliquer toutes les morts par une théorie unique. A notre avis, la mort peut survenir de plusieurs manières, et presque toutes les opinions ont en leur faveur un certain degré d'exactitude.

Il faut d'abord mettre à l'écart de toute contestation la mort t^^y péritonite généralisée. Cette complication est peut-être la terminaison la plus rapidement fâcheuse et la plus commune de l'étranglement. Elle peut se produire de deux façons : soit par propagation de l'inflammation, soit par perforation intestinale.

Dans le premier cas, les adhérences produites au niveau du pédicule et qui semblent destinées à limiter les lésions à la région herniaire n'ont pas établi une barrière suffisante, et l'inflammation, soit avant, soit après la gangrène d& l'anse, s'est propagée de proche en proche et a envahi toute la cavité abdominale. Cette péritonite peut être aussi produite par la réduction d'un intestin déjà très-altéré, mais sans perforation, et qui a été, à son tour, le point de départ d'une péritonite généralisée. Dans ce cas, on trouve, à l'autopsie, les lésions de l'inflammation du péritoine, congestion intense des intestins et du feuillet pariétal, néomembranes glutineuses et molles réunissant les anses intestinales» épanchement liquide, etc., mais rarement un épancliement purulent.

Dans le second groupe de faits, la péritonite est consécutive à la perforation de l'intestin et à l'épanchement de matières stercorales. Cette perforation a lieu, le plus souvent, immédiatement au niveau du contour de la portion serrée, et assez rapidement pour que les adhérences protectrices n'aient pas eu le temps de se produire ou n'aient pas acquis une solidité sufiisiinte pour limiter la pénétration du contenu de l'intestin. Quelquefois aussi elle est le résultat de* la perforation secondaire de l'anse réduite, quand celle-ci a été rentrée dans

l'abdomen dans un tel état d'altération que le cours des matières ne peut se re'tablir. Cet accident se produit alors plus ou moins longtemps après la réduction. Nous en avons cité quelques exemples. Dans cette classe de péritonite, la marche des accidents est ordinairement très-rapide, elle dure quelquefois quelques heures h peine. 11 est probable que cette évolution est due à l'absorption par le péritoine des matières septiques contenues en si grand nombre dans les fèces et dans les tissus frappés de mortification. Elle pourrait être une des formes de la septicémie pcritonéale sur laquelle nous aurons à revenir.

Dans le cas de péritonite généralisée, tous les chirurgiens sont unanimes à admettre que cette lésion est suffisante pour expliquer la mort. Mais où les divergences commencent à s'accuser, c'est lorsqu'il s'agit d'expliquer la terminaison fatale dans les cas où l'autopsie n'a pas révélé l'existence de lésions positives de la séreuse péritonéale.

Dans de nombreux cas, en effet, les malades paraissent avoir succombé à l'aggravation lente et graduelle des symptômes généraux. « Le ballonnement du ventre s'est accru, dit S, Duplay, il a pris d'énormes proportions ; la respiration est devenue de plus en plus courte et fréquente ; l'asphyxie a fait des progrès constants qui se sont traduits par un abaissement progressif de la température, la faiblesse, la fréquence, l'irrégularité du pouls ».

Diverses interprétations ont été données pour expliquer ce genre de mort, et nous devons les passer en revue.

Nous ne nous attarderons pas à l'explication, aujourd'hui ancienne, de la mort par épuisement nerveux. Celte hypotlièse qui n'a jamais été démontrée ne saurait être suffisamment précise pour être acceptée. Nous verrons plus tard quel rôle on doit faire jouer au système nerveux dans le mécanisme de la mort.

Il y a quelques années, en 1875, llumbert, dans sa thèse intitulée: Étude sur la septicémie intestinale, Atlrihu-à la mort à un empoisonnement causé par l'absorption des produits septiques contenus dans les matières intestinales. 11 ne faisait, en la développant et en l'expliquant, que reprendre la théorie de Barthélémy Montagnana, qui, au quinzième siècle, avait |émis ^hypo'lhè^e de l'empoisonnement par les matières fécales qui pourrissaient dans les anses intestinales étranglées. Humbert a essayé de démontrer que la mort était due, dans l'étranglement, à une septicémie particulière causée par l'absorption à la surface de l'intestin de produits septiques qui tantôt proviennent du dehors avec les substances alimentaires, tantôt au contraire se forment dans l'intérieur du tube digestif, par décomposition des matières contenues dans l'intestin. Ces substances, qui, dans les cas ordinaires, traversent impunément l'appareil digestif, seraient, au contraire, absorbées sous l'influence de l'étranglement qui produit, en même temps que leur rétention, des lésions des parois intestinales, susceptibles de faciliter leur absorption. Ce serait surtout, outre les matières alimentaires putréfiées, l'absorption d'un produit particulier de désassimilation, la séroline de Boudet, 1855, mieux connue et ml^lA étudiée par Âustin Flint, en 1868, sous le nom de stercorine, et qui est du reste la même chose que V excrétine de Marcet (1857). Canac, qui, lui aussi, est tenté d'admettre, comme cause de la mort dans l'étranglement, une sorte d'intoxication par les produits septiques des matières fécales, qu'il désigne sous le nom de coprohémie (de zoV/jo;, excrément, aOp.a sang), ajoute aux produits précédents l'absorption possible des ptomaïnes et des leucoraaïnes, qui existent, en si grande abondance, dans le tube

digestif, et sur la nature desquelles nous n'avons pas à insister ici. Il trouve une preuve de cette intoxication dans ce fait que, dans les cas oîi l'étranglement amène un anus contre nature, le simple écoulement libre des matières fécales suflit à produire la fin des accidents, alors que cependant la constriction existe encore. On peut objectera cotte opinion qu'il est difficile de s'expliquer comment les accidents se montrent en trois ou quatre jours dans l'étranglement, tandis que certaines constipations ou obstructions intestinales peuvent durer un temps triple ou quadruple sans déterminer les mêmes symptômes. Cependant, il est certain que la rétention des produits de décomposition que peut renfermer l'intestin, et les microbes nombreux qu'il contient, peuvent déterminer des phénomènes graves. De plus, l'altération des parois intestinales peut faciliter cette absorption, ainsi que le prouve la découverte, par ÎS'epveu, dans le liquide du sac herniaire et même dans la sérosité abdominale, de microbes évidemment transsudés à travers la paroi de l'intestin, comme le cercomonas inteslinalis, par exemple. Néanmoins cette hypothèse manque de preuves positives et ne rend pas complètement compte de ce qui se passe dans tous les cas. On peut rapprocher de cette théorie celle qui attribue la mort à la production d'un péritonite seplique, ou plus exactement d'une septicémie péritonéale. On sait, depuis longtemps, la facilité qu'ont les séreuses, et le péritoine en particulier, pour l'absorption des matières sepliques. Gaillardon avait signalé dans sa thèse en 1805 une sorte d'infection péritonéale qu'il avait décrite sous le nom de péritonite latente. Nous avons vu que Gosselin l'avait soupçonnée et presque admise, dans certains cas où la kélotomie avait été suivie de mort. Armand Després, en 1871, à la Société de chirurgie, avait repris l'opinion de Bretonneau de Tours, qui prétendait que, dans l'étranglement, les tuniques intestinales laissent transsuder le liquide stercoral, qui s'introduit dans le péritoine où il est promptement absorbé et, dans ces cas, la mort serait aussi rapide qu'après une perforation intestinale. Cette explication avait du reste été déjà soutenue par son père, Llesprés, le chirurgien de Bicètre, à la Société anatomique (1845). Celui-ci croyait que la péritonite provient dans l'étranglement « du passage par osmose à travers les tuniques intestinales des liquides contenus dans l'anse ». Il est évident qu'il y a là une erreur, et que le liquide stercoral ne transsude pas en nature de l'intestin dans le péritoine ; mais il peut y avoir une absorption de matières septiques par la séreuse. Cette septicémie péritonéale, aujourd'hui bien connue, qui se rencontre à la suite de toutes les opérations ouvrant la cavité abdominale et que Levrat a bien étudiée dans sa thèse de doctorat (1880), a été aussi décrite par Momon, qui l'a observée dans deux cas de hernie étranglée, mais seulement après la kélotomie (thèse de Paris, 1882). Or, si son existence est bien prouvée après l'opération, ne peut-on admettre qu'elle existe aussi dans l'état d'intégrité du tégument? Momon croit que les germes septiques ont été apportés pendant l'opération par l'air extérieur, mais les travaux de Nepveu ont démontré qu'il n'était nul besoin que le péritoine ait été ouvert pour qu'on rencontre des bactériens nombreux dans la sérosité péritonéale. Aussi, nous serions tenté de croire que cette absorption particulière, par le péritoine, des produits septiques provenant de l'intestin, peut, dans certains cas, expliquer la mort.

D'autres auteurs ont, au contraire, cherché dans des lésions plus localisées, et portant sur des viscères importants, la raison de la terminaison fatale. Au premier rang il faut compter le professeur Verneuil, qui, avec ses élèves Ledoux

(1873), Mullois (1881) et Roux (Montpellier, 1886), a cru pouvoir afiîrmer que, dans bon nombre de faits, la mort était due à la production de congestions pulmonaires plus ou moins intenses et généralisées, pouvant même aller jusqu'à la production de véritables inflammations pulmonaires et broncho-pulmonaires (Roux). Il est certain que, dans plusieurs observations, et surtout dans celles où les phénomènes nerveux sont le plus accusés, et s'accompagnent d'algidité, on a trouvé, à l'autopsie, les lésions pulmonaires qui ont été décrites et rattachées justement à l'étranglement par M. Yerneuil. Quand elles existent, elles amèneraient la mort, d'après ce maître, par l'obstacle qu'elles apporteraient à l'hématose. Enfm elles seraient dues à l'irritation des plexus nerveux de l'intestin, qui causerait, par irritation réflexe du grand sympathique, la vaso-dilatation et la congestion des vaisseaux du poumon. Cette théorie s'appuie encore sur les expériences de Carvile, qui aurait, en liant chez des animaux une anse intestinale, produit de la congestion pulmonaire. Tous les chirurgiens admettent aujourd'hui que le mécanisme invoqué par M. Yerneuil, et que nous avons déjà étudié, doit entrer en ligne de compte parmi les causes de la mort; que ces lésions pulmonaires contribuent à produire l'algidité, la cyanose, dont l'apparition coïncide avec celle de l'invasion pulmonaire, laquelle disparaît le plus souvent quand l'étranglement a été levé, tout en lui survivant dans certains cas pendant un certain temps. Nous verrons, du reste, que le système nerveux paraît jouer un rôle important dans leur production.

Dans certains cas, au contraire, c'est aux troubles constatés dans la sécrétion urinaire qu'on a rapporté les causes de la mort. Sans vouloir revenir sur la pathogénie de l'albuminurie et de la glycosurie dans l'étranglement, qui réclament encore des recherches plus nombreuses, il est absolument prouvé aujourd'hui que, chez certains malades, on constate une diminution souvent considérable de la quantité d'urine, pouvant même aller jusqu'à l'anurie complète. Or celte oligurie a été diversement expliquée. Pour Barlow, elle tiendrait au siège de l'obstacle près de l'estomac et à ce que les liquides, par ce fait, ne peuvent être absorbés en quantité suffisante. Pour Habersohn elle serait due à la spoliation des liquides que fait sans cesse subir à l'organisme chaque vomissement. Canac, à son tour, rappelle, pour l'expliquer, que d'après les expériences de Claude Bernard, d'Eckhard, de Vu! pian, l'excitation du bout périphérique du grand splanchnique arrête la sécrétion urinaire, et fait pâlir les vaisseaux du rein. Il est donc probable, que, si l'urine ne se sécrète pas, il peut et il doit y avoir de l'urémie. D'ailleurs cette cause de la mort a été quelquefois invoquée, par exemple, dans l'observation n" 9 de la thèse de Mullois, dans laquelle, une lésion des reins étant constatée, le professeur Yerneuil n'a pas hésité à attribuer la mort à l'urémie. C'est aussi l'opinion émise par Ch. Monod à la Société de chirurgie, à propos d'une observation d'étranglement suivi de mort, présentée dans la séance du .17 mars 1886. 11 paraît très-acceptable d'ailleurs que, dans les cas où, avec un étranglement, il y a eu suppression plus ou moins totale des urines et congestion violente des reins constatée à l'autopsie, l'urémie puisse être regardée, avec raison, comme la cause de la mort.

Enfin, pour en terminer avec cette question, il nous reste à faire connaître le rôle attribué au système nerveux par un assez grand nombre de chirurgiens. Nous n'avons pas à revenir ici sur les symptômes multiples, qui sont imputables au système nerveux dans l'étranglement. Nous y avons suffisamment insisté déjà, nous voulons seulement rappeler que, lorsque ces signes existent,

c'est à un trouble profond du système nerveux que beaucoup d'auteurs attribuent la mort, dans les cas où l'autopsie ne révèle pas de désordres matériels suffisants pour en rendre compte. C'est certainement ainsi qu'il faut comprendre l'épuisement nerveux des anciens auteurs.

A propos de ces cas, Gubler écrivait en 1846 : « On ne peut douter que l'ébranlement excessif, communiqué au grand sympathique tout entier, soit désormais incompatible avec l'exercice régulier des grandes fonctions, et devienne la condition prochaine et la cause véritable de la cessation de la vie ». Duplay, à la Société de chirurgie, 1881, pense que la mort peut être due à l'étranglement seul, sans s'expliquer autrement sur ce qu'il entend par le mot étranglement. Dans la même séance. Le Fort admettait que le système nerveux, surtout le grand sympathique, a une part incontestable dans la mort. Le Dentu a soutenu [Journal de thérapeutique, 16 aoîit 1876) que : «L'irritation de l'intestin inhérente à la constriction est ici la cause de la mort la plus efficace, la plus rapide, la plus ordinaire ». Enfin G. Richelot a dit, dans une clinique publiée dans V Union médicale, 1885 : « L'hypothermie, la dépression des forces n'est pas liée à la souffrance du péritoine ; elle n'est pas, comme le voudrait M. Verneuil, le symptôme d'une congestion rénale ou pulmonaire; elle est en relation directe avec la compression nerveuse de l'intestin, qui agit sur les centres et suspend ainsi tous les actes nutritifs. On meurt souvent de péritonite, mais on meurt d'étranglement; l'algidité, c'est l'étranglement ». Et il répète ailleurs : « Ce qui est trop souvent irrémédiable . . . , c'est la dépression nerveuse qui est l'effet direct et le phénomène essentiel de l'étranglement, qui arrive toujours, si la compression des nerfs de l'intestin se prolonge, et qui fait échouer presque latalement les opérations tardives, alors même que l'anse intestinale et tous les viscères sont indemnes de lésions ». On le voit donc, pour certains auteurs, c'est l'altération profonde du système nerveux, causée par la compression prolongée des nerfs de l'intestin, qui suffirait seule à amener des désordres nutritifs incompatibles avec l'existence, et qui donnerait la clef de tous les désordres viscéraux, autres que les intoxications septiques. Quanta indiquer le mécanisme intime de cette altération fonctionnelle, puisque, jusqu'à présent, les altérations matérielles des nerfs intestinaux n'ont, pour ainsi dire, jamais été observées, nous ne pouvons pas encore le faire d'une manière absolument certaine. 11 est probable que l'excitation portée sur le grand sympathique et le pneumogastrique, qui se partagent l'innervation intestinale, est transmise jusqu'au bulbe, et que de là, par voie réflexe, elle réagit sur les principaux organes. Mais ce n'est là qu'une hypothèse encore incomplètement démontrée, et, cepoint,commebien d'autres encore, nécessite de nouvelles et sérieuses recherches.

Causes et pathogéme de l'étua.\gi.ement. A. Étiologie. Avant d'aborder directement l'étude des causes de l'étranglement, nous devons faire observer que cet accident peut apparaître dans des conditions très- variables. On peut avec S. Duplay distinguer quatre ordres de faits :

1» La hernie s'étrangle au moment où elle se produit. Malgaigne et Gosselin ont démontré que cet étranglement d'emblée ne s'observe guère que dans certaines hernies inguinales congénitales.

2» Fréquemment, une hernie qui existe depuis plus ou moins longtemps, mais qui est habituellement bien maintenue, sort brusquement, et l'intestin qui descend dans le sac s'y étrangle aussitôt.

Z" Tout aussi souvent, des hernies réductibles, mais habituellement mal

réduites et mal maintenues, par ignorance, ne'gligence, ou bien parce que la contention en est difficile, peuvent subitement augmenter de volume, et bientôt apparaissent les accidents de l'étranglement. Souvent, les pliénomènes qui ont précédé l'apparition des symptômes de l'étranglement ont passé inaperçus pour le malade.

4» Enfin, quelquefois, la hernie est depuis longtemps irréductible. Elle détermine à peine quelques troubles locaux, tels que de la gêne, des douleurs, des coliques, puis, peu à peu, surviennent progressivement tous les signes d'un étranglement.

Les deux premiers groupes de faits constituent ce que l'on désigne sous le nom à.' étranglement primitif; les autres forment la variété dénommée étranglement consécutif. Cette distinction a beaucoup perdu de son importance.

Les causes de l'étranglement se divisent en prédisposantes et occasionnelles :

a. Prédisposantes. Il faut compter au premier rang Yâge et le sexe. Les hernies paraissent s'étrangler beaucoup plus fréquemment à l'âge adulte que chez les enfants et les vieillards. On observe, cependant, l'étranglement chez les enfants, mais il est tout à fait exceptionnel. Dans la vieillesse, il se produit rarement, ce qui paraît tenir à la laxité habituelle des anneaux et des collets dans les hernies de cet âge, mais il se rencontre plus fréquemment que dans l'enfance.

Quant au sexe, il paraît résulter des relevés de Textor et de Gosselin que l'étranglement est plus fréquent chez la femme. Ces deux auteurs ont, à la vérité, constaté cet accident en nombre à peu près égal dans chacun des sexes, mais, comme, d'autre part, nous savons que les hernies sont beaucoup plus fréquentes chez l'homme que chez la femme, il s'ensuit que le sexe féminin est plus sujet y l'étranglement. Cela tient, probablement, à la grande proportion chez la femme de la variété crurale dont l'étranglement est très-fréquent.

Malgaigne a placé au nombre des causes prédisposantes l'humidité de l'atmosphère. D'autres auteurs ont invoqué les affections chroniques du tube digestif. Mais rien, dans les faits observés, n'a confirmé la réalité de ces influences. Il en est à peu près de même des écarts de régime, repas copieux, ingestion exagérée de boissons, etc. Cependant, dans un certain nombre d'observations, et principalement dans les hernies diapbragmatiques, les ombilicales et les épigastriques, où la tumeur peut contenir une partie de l'estomac, ou une portion élevée du tube intestinal, cette cause a été signalée parmi les circonstances qui ont produit les phénomènes d'étranglement.

Les causes prédisposantes anatomiques paraissent avoir plus d'importance. Elles comprennent les modifications subies par les anneaux et le collet du sac. Il est bien évident que dans les hernies bien maintenues, où les anneaux restent et deviennent épais, rigides, peu extensibles; quand, en même temps, le collet a subi ce travail de resserrement naturel si bien décrit par J. Cloquet et Demeaux, ces conditions constituent une prédisposition sérieuse, pour l'étranglement des viscères qui sortiront avec une certaine violence. Il résulte, d'ailleurs, de ces dispositions anatomiques, que les hernies petites sont plus sujettes à l'étranglement que les moyennes, et les moyennes que les grosses. Néanmoins, les plus volumineuses peuvent elles aussi être atteintes par cet accident, et il serait dangereux de croire qu'on ne doit pas le redouter, lorsqu'on se trouve en présence d'une très-grosse hernie. Les variétés congénitales y sont plus prédisposées que les acquises. Il faut se rappeler que le petit volume et la contention parfaite sont

des circonstances qui favorisent l'étranglement, mais il faut se souvenir aussi que toutes les hernies, même les irréductibles par adhérence, sont susceptibles de devenir étranglées.

Ajoutons enfin, en terminant, que les causes qui prédisposent le plus à l'étranglement favorisent en même temps une constriction plus grande. Ainsi ordinairement, plus la hernie sera petite, plus l'étranglement sera serré, mieux elle sera maintenue, plus la stricture sera énergique.

p. Causes occasionnelles. Sous ce nom, on peut désigner certaines circonstances qui paraissent avoir souvent précédé et amené l'issue brusque de la hernie et son étranglement. Ce sont ordinairement des efforts, quelquefois brusques et exagérés, d'autres fois habituels et répétés, comme une marche trop prolongée, une course, une position forcée, une chute, un coup. En général, ces causes sont les mêmes que celles qui produisent les hernies, c'est-à-dire toutes les circonstances qui, en amenant une exagération brusque et rapide de la pression abdominale, facilitent l'issue d'une notable quantité d'intestin au dehors de l'abdomen.

Mécanisme de l' étranglement. Maintenant que nous avons étudié l'étranglement dans tous ses détails, que nous avons vu les agents qui le causent, les lésions qu'il détermine, ses symptômes, son évolution et les circonstances qui le produisent, il nous reste à rechercher les phénomènes intimes de son mécanisme, c'est-à-dire à savoir pourquoi l'anse herniée devient subitement irréductible et si les lésions observées peuvent être considérées comme le résultat ou la cause de cette irréductibilité.

Nous avons vu que l'étranglement a été longtemps méconnu, et que ce n'est guère que depuis la fin du dix-septième siècle que cet accident a pris parmi les complications des hernies la place prépondérante qu'il mérite d'occuper. Dès que son existence a été acceptée, les chirurgiens se sont efforcés d'expliquer sa pathogénie. La première théorie est celle de Goursaud, qui a cru que les deux formes cliniques qu'il avait décrites, devaient tenir à une différence étiologique. De là, sa division en étranglement par inflammation et étranglement par engouement. Dans le premier cas, il admettait le gonflement inflammatoire de l'anse herniée; dans le second, l'obstruction causée par l'accumulation des matières fécales.

Richler, le premier, chercha à expliquer l'étranglement par des phénomènes purement mécaniques, et ceux-ci pouvaient être légèrement différents. Dans un premier ordre de faits, il croyait que l'intestin était serré par l'anneau herniaire qui, s'étant laissé distendre par le passage d'une trop grande quantité de viscères, revenait sur lui-même en vertu de son élasticité : c'était ['étranglement élastique. Dans un second groupe de cas, l'incarcération était due à la diminution du calibre de l'orifice par les contractions spasmodiques des fibres du muscle grand oblique qui se continuent avec ses piliers : c'était Yétrangleme:}it spasmodique. Dans les deux variétés, l'anneau seul jouait un rôle actif.

Or cette action propre des anneaux est aujourd'hui à peu près complètement rejetée, du moins en ce qui touche à Y étranglement spasmodique, qui a été seulement défendu par Richter et dont on a bien vite démontré l'inexactitude. De plus, un nouvel élément a été ajouté à la question par la découverte de l'étranglement par le collet qui fit voir que, dans certains cas, aucune part d'action ne peut être laissée aux anneaux. D'ailleurs Scarpa avait déjà fait jouer un certain rôle à la disposition particulière des viscères et il croyait que souvent l'étranglement pouvait être expliqué par la torsion de l'anse au niveau du pédicule, théorie

renouvelée de Pigray, et aussi par la conclure brusque de cette anse. Puis bientôt les recherches de J. Cloquet et Cruveilhier démontrèrent que les anneaux fibreux ne possédaient aucune contractilité. Le seul rôle actif laissé à ces orifices est celui qui a été assigné par Gerdy surtout aux anneaux accidentels, c'est-àdire la possibilité d'un certain degré de rétraction, propriété commune à tous les tissus fibreux en voie d'évolution. Enfui, les viscères, le mésentère, les gaz contenus dans l'anse herniée, ont été aussi, tour à tour, regardés comme jouant un rôle important dans la production de l'étranglement : de là une série de théories mécaniques de Roser, Lossen, Busch, Berger, Korteweg, etc., que nous aurons à passer en revue.

Mais, à côté de cet obstacle mécanique, seul indiscutable, il existe un certain nombre de faits d'un autre ordre, que Broca a opposés aux précédents sous le nom de phénomènes dynamiques, et qui peuvent être considérés tantôt comme la réaction de l'anse herniée contre l'obstacle, tantôt, au contraire, comme la cause des cbangements de volume qui expliquent l'incarcération en face de la passivité des anneaux. Ce sont les lésions inflammatoires, dont nous avons constaté l'existence, aussi bien dans le sac que dans l'intestin, dans tous les cas d'étranglement. Malgaigne, donnant à ces phénomènes une part prépondérante, crut que, dans a plupart des cas, les faits les plus importants étaient ces lésions inflammatoires; il pensait que l'étranglement mécanique devait être rejeté, et que les pseudo - étranglements , c'est-à-dire l'inflammation et la péritonite herniaire, étaient les causes de tous les accidents. Broca, qui poussa à l'excès cette théorie, alla même jusqu'à admettre que l'inflammation était la cause déterminante de tous les étranglements.

Aussi, cette exagération fut vivement combattue par Gosselin, qui, voulant redonner la première place aux phénomènes mécaniques, restreignit, peut-être un peu trop, à son tour, la doctrine des pseudo-étranglements et l'influence des lésions inflammatoires.

Aussi, à notre tour, pour tâcher de rendre compte de tous les détails pathogéniques, et de faire la part équitable des phénomènes mécaniques et dynamiques dans cet accident, nous décrirons, à l'exemple de S. Duplay : A, les conditions mécaniques de l'étranglement; B, les phénomènes dynamiques qui concourent à déterminer l'étranglement ou à l'exagérer.

A. Conditions mécaniques de l étranglement. Les théories que nous allons successivement examiner sont toutes nées de ce fait qu'il est difficile d'admettre toujours la réalité de V étr anglement élastique de Richter. L'explication donnée par cet auteur est séduisante : l'intestin descend en plus grande abondance, par suite il force l'anneau, et l'élasticité de celui-ci, quand il revient sur lui-même, étranglera fatalement un pédicule devenu plus gros. Malheureusement, elle repose sur l'élasticité des anneaux, et celle-ci, si elle existe, est si limitée, que l'on est presque en droit de les considérer comme complètement ric^ides. Alors comment s'expliquer que l'on trouve dans le sac un contenu si volumineux par rapport à l'étroitesse de l'orifice? De là, plusieurs théories, ayant toutes, du reste, une origine expérimentale, et qui ont été l'objet d'une excellente étude critique de la part de M. Paul Berger dans les Archives gêné' raies de médecine (1876), à laquelle nous allons faire de nombreux emprunts. La première de ces théories mécanique, est celle de 0. Beirne (de Dublin) (1858). On pourrait l'appeler la théorie de l'étranglement gazeux : elle repose sur l'expérience suivante, si bien décrite par M. Gosselin : « On fera dans un carton

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épais de o millimètres environ un trou de la longueur d'une pièce de 50 centimes, et l'on engage dans ce trou une anse intestinale de manière à avoir la convexité d'un côté du trou et les deux bouts du côté opposé. On engage une sonde dans un de ces bouts, on la maintient avec une ligature et on pratique l'insufflation. Tant qu'on souffle lentement l'air passe du bout supérieur dans l'inférieur et l'anse n'est pas incarcérée : mais, si l'on vient à soufller fort et à établir ainsi un courant rapide, l'anse se distend [tromptement au delà du trou, l'air ne peut plus passer par le bout inférieur et ne peut pas même regagner celui par lequel il est entré au moyen d'une pression forte et prolongée. Par le fait même de la distension, l'anse intestinale vient s'appliquer^sur le contour de l'ouverture et s'y trouve étranglée. »

Celle expérience bien connue, et qui est la base de toutes les théories, indique un fait vrai, le volume exagéré de l'intestin par suite de l'accumulation gazeuse. L'étranglement serait alors produit par l'accumulation brusque des gaz dans l'anse berniée, et qui par le fait même de sa distension deviendrait irréductible. Cependant c'est plutôt là un fait q.u'une explication. Comment comprendre l'irréductibilité de l'anse passée au travers d'un anneau inextensible lorsqu'en l'insufllant on la distend brusquement? La première explication se trouve dans la théorie d'un chirurgien allemand, Roser, parue en 1856, Il attribua l'irréductibilité à un mécanisme de valvules faisant soupapes et fermant la route au contenu de l'intestin. Quand une anse passe au travers d'un orifice étroit, ses deux bouts subissent une coarctation qui réduit leur cavité à un trop faible calibre. Les valvules conniventes, situées au voisinage des orifices d'entrée et de sortie dans l'anse, se rabattent sur eux. Les matières, qui cherchent à pénétrer dans la partie herniée soulèvent facilement les valvules et s'y introduisent aisément, mais celles qui sont contenues dans l'intérieur de cette anse tendent, par leur pression, à appliquer plus exactement les valvules sur les orifices et ne peuvent forcer le passage.

Cette théorie est passible de certaines objections : d'abord, dans les expériences, on injecte le liquide par la convexité de l'anse herniée, ce qui est loin de reproduire les conditions de l'étranglement ; de plus, on n'a pas démontré suffisamment le degré de résistance de ces valvules. Enfin, on a fait des expériences avec des intestins d'animaux dépoiu'vus de valvules, et des tubes de caoutchouc lisse, et on a produit tout de même l'occlusion. Certaines préparations anatomiques démontrent bien, à la vérité, que les valvules peuvent prendre la disposition indiquée par Roser, mais d'autres font voir que souvent cette disposition n'existe pas : il faut donc chercher ailleurs une théorie exacte; celle-ci, du reste, 'ne rend pas compte de l'étranglement du gros intestin.

Ces diverses objections ont poussé certains chirurgiens à chercher une autre explication de l'étranglement. Aussi M. Rush a-t-il émis bientôt une nouvelle théorie. Comme il avait remarqué que, dans l'expérience de 0. Beirne, à la suite de la distension de l'anse herniée, il se formait une coudure à angle plus ou moins aigu du bout inférieur au sortir du pédicule formé par l'anneau constricteur, il crut que cette coudure causait seule l'occlusion intestinale. L'idée d'ailleurs n'était pas nouvelle. Scarpa, dans l'édition de 1813 de son Traité des hernies, avait fait jouer, dans le mécanisme de l'étranglement, un rôle considérable à la flexion de l'intestin. Après avoir dit que l'anse herniée est ordinairement remplie par des gaz et des flatuosités, il ajoute : « L'anse distendue fait, de part et d'autre du sac et de son collet, un angle aigu, parfois

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même très-aigu, avec l'intestin contenu dans le ventre : la cause véritable de l'étranglement réside dans la production de cette courbure angulaire. » De plus, ce mécanisme est encore invoqué par Chassaignac dans cette forme d'étranglement par vive arête, dans lequel il admet une coudure brusque de l'intestin sur une arête, siégeant au niveau de l'orifice herniaire, sur le ligament de Gimbernat, par exemple.

Bush, à son tour, explique la production de la courbure par le mécanisme suivant : une anse herniée se continue au dehors du sac avec le reste de l'intestin par des courbures régulières ; si on augmente brusquement, par une injection faite par le bout supérieur, la pression dans cette anse, elle tendi ài redresser sa courbure et à devenir rectiligne. « L'anse, en se redressant, dit Berger, et en s'allongeant par le fait de ce redressement, tire sur le bout inférieur engagé dans l'anneau et en détermine la brusque coudure en l'appliquant contre le contour de l'orifice herniaire. Les matières ne peuvent traverser la partie coudée pour ressortir par le bord inférieur ; l'occlusion est produite. » Mais cette théorie ne rend nullement compte, en admettant qu'elle soit exacte, de l'occlusion du bout supérieur. Bush a Lien essayé une explication assez embarrassée, une diminution subite, mais un peu vague, de la tension dans- le bout supérieur, et grâce à laquelle l'excès de pression, qui existe dans l'anse herniée, produirait à ce moment une courbure de ce bout supérieur analogue à celle qu'il admet déjà pour l'inférieur. Les expériences de Bush, faites surtout avec des tubes en caoutchouc, n'entraînèrent pas la conviction. Aussi une nouvelle théorie se montra bientôt. Elle est due à Hermann Lossen et résulte, comme la précédente, d'une interprétation nouvelle de l'expérience de 0. Beirn, mais, d'après Berger, d'une interprétation plus attentive. Lossen, en la répétant^ distend l'anse herniée avec de l'air ou une injection solidifiable au suif, et il5 laisse sécher la préparation pour l'étudier. On s'aperçoit alors que l'anneauîesfct rempli en totalité par le bout supérieur distendu qui écrase, pour ainsi dire, contre lui le bout inférieur et le mésentère. De là, il conclut que le bout sapérieur dilaté comprime le bout inférieur dans l'anneau et détermine l'occlusion,, l'accroissement de volume de la hernie et l'irréductibilité. Malheureusement cette théorie ne rend pas compte, elle non plus, de la manière dont se ferme, à son tour, le bout supérieur. Lossen suppose alors que les pressions extérieuresexercées sur l'anse herniée attirent une nouvelle portion d'intestin dans le sac avec son mésentère. Celle-ci, s'introduisant dans la poche herniaire en [)roportion plus considérable, finirait par la boucher à la manière d'un coin, et oblitérerait en même temps le bout supérieur. Le défaut de cette théorie est de faiiet^ intervenir la nécessité de pressions extérieures alors que l'étranglement se produit rapidement et spontanément de toutes pièces. Roser et Bidder l'attaquèrent vivement, en soutenant contre elle la théorie valvulaire. Bush et le professeur Kocher (de Berne) se prononcèrent énergiquement pour l'étranglement par brusque coudure. Berger objecte que, si ce bouchon mésentérique qui achevée l'étranglement a la forme d'un coin à base tournée vers l'abdomen, « la moindiiee traction exercée sur le mésentère dans le ventre devra, grâce à la forme de cee bouchon, le dégager de l'orifice où il est enclavé par la pointe, le faire rentrer dans le ventre et rendre libres l'un ou les deux bouts de l'anse herniée. »

Aussi Berger, à la suite de ses expéiiences personnelles, qui sont des répétitions avec modifications diverses de celle de 0. Beirne, a-t-il imaginé, à son tour, une nouvelle théorie, dans laquelle le mésentère joue le rôie prmcipal,

mais d'une manière différente que ne l'avait cru Lossen. Pour lui, dans la hernie il s'introduit une certaine quantité de mésentère accompagnant l'intestin, mais qui pénètre peu à peu et sans trop rétrécir l'anse herniée; le mésentère se plisse et constitue comme une sorte de coin à base tournée vers la hernie à sommet pénétrant dans l'anneau. « Ce coin comprime les bouts de l'intestin engagé dans l'oritice herniaire et en détermine l'affaissement : l'occlusion est alors complète, car la traction exercée par le mésentère ne peut faire repasser la porte à l'intestin gonflé par les gaz, et celui-ci ne peut s'échapper par les extrémités de l'anse qui éprouvent de la part du mésentère une compression proportionnelle à la traction qu'il subit. » Cette traction s'exerce sur la partie moyenne de l'anse qu'elle tend à rapprocher violemment de l'orifice herniaire, aussi détermine-t-elle peut-être cette coudure brusque des deux extrémités signalée par Bush.

Berger résume donc comme suit ce qui se passe dans l'étranglement, dont il croit le mécanisme très-complexe. La compression du bout supérieur sur l'inférieur détermine l'affaissement de celui-ci et produit l'occlusion. Alors l'exagération de tension dans l'anse herniée attire du côté du bout supérieur, resté en communication avec le reste de l'intestin, des portions de plus en plus considérables d'intestin suivies du mésentère qui s'y insère et qui rétrécit la lumière de ce bout supérieur, mais sans l'oblitérer complètement. Au moment où la tension diminue dans le bout supérieur, le mésentère qui, en vertu de son élasticité propre, tend à revenir dans l'abdomen, exerce des tractions sur le bord concave de l'anse et tend à la réduire en masse. Mais, en cherchant à forcer le passage, il s'introduit par le sommet du coin qu'il représente dans la porte herniaire, et détermine l'occlusion complète du bord supérieur et de l'inférieur. Alors peutêtre se fait-il des coudures comme Bush l'a décrit; peut-être aussi les valvules conniventes jouent-elles le rôle que leur a attribué Roser, mais ce sont là des faits secondaires.

Cette théorie de Berger, qui est adoptée par S. Duplay, a été suivie de celle de J.-Â. Korteweg, qui n'en est du reste qu'une modification. Ce dernier auteur croit que, dans les hernies, le bord mésentérique de l'intestin se laisse moins entraîner que le bord convexe, et que les tractions exercées sur l'anse par le mésentère produisent un certain défaut de parallélisme des parties contenues dans l'anneau. De là une sorte de repli de la paroi intestinale formant une bride saillante qui jouerait le rôle de soupape, de valvule, comme dans la théorie de Roser. Au dire de Berger, cette nouvelle théorie confirmerait ses propres recherches, en démontrant que le mésentère joue un rôle important dans la production de l'étranglement.

En admettant l'exactitude de la théorie mécanique de Berger, avec ou sans la modification de Korteweg, il est bien évident qu'elle ne peut rendre compte de tous les cas, et en particulier des faits de pincement latéral, dans lesquels une portion seule de la paroi est étranglée et où il n'y a pas de mésentère dans la hernie. Aussi, pour ces faits. Berger admettrait avec Lossen, le mécanisme de l'étranglement élastique de Richter. Il pense en même temps que cette explication peut convenir aux hernies qui s'étranglent d'emblée au moment où elles se produisent, comme certaines hernies congénitales, par exemple, et à celles qui, maintenues ordinairement réduites, sortent un jour et deviennent étranglées. C'est, en effet, la seule explication qui rende compte de l'incarcération dans les cas que nous venons de citer, et on n'a même jusqu'à présent trouvé

aucune théorie meilleure pour les hernies avec pincement late'ral où l'énergie de la constriction, malgré le petit volume de la portion serrée, a permis de supposer une sorte de pénétration de vive force.

Ajoutons enfin que, dans certains cas, on a réellement constaté l'existence d'une torsion de l'anse sur elle-même, comme Pigray et Scarpa, après lui, l'avaient imaginé sans en avoir donné de preuves réelles. Cependant o Maunoury, Laugier, plus récemment de Roubaix, dans des autopsies, Molle dans quelques expériences, trouvèrent la confirmation de ces vues. Mais il s'agissait évidemment dans ces cas d'étranglements survenus par un mécanisme exceptionnel » (S. Duplay).

B. Phénomènes dynamiques qui concourent à déterminer l'étranglement ou à l'exagérer. Dès que l'obstacle matériel existe, quel que soit le mécanisme qui l'ait produit, il survient, par suite de la situation anormale de l'intestin et de la constriction qu'il subil, un certain nombre de phénomènes qui sont comme la réaction physiologique de l'organe saisi et qui concourent certainement à assurer l'irréductibilité et même à exagérer le degré de stricture.

Les premiers effets de la constriction intestinale sont traduits par une série de phénomènes dits spasmodiques, et que l'on pourrait appeler mieux des réactions fonctionnelles, parce qu'ils sont d'ordre réflexe. Ce sont une douleur vive, des vomissements, du hoquet, et la tension et la dureté des parois abdominales. Les vomissements, le hoquet, la gêne respiratoire, paraissent dus en grande partie à des contractions spasmodiques et involontaires du diaphragme. Quant à la tension des parois de l'abdomen, à leur dureté, elle tient bien évidemment à des contractions réflexes des muscles de ces parois, sous l'influence de la douleur. 11 résulte naturellement de toutes ces contractions musculaires une augmentation manifeste de la pression inlra-abdominale. Son importance a été mise en lumière par M. Guyton, puis par 3L Bertliolle (1858). Elle peut augmenter l'irréductibilité de deux manières. En premier lieu elle résiste efficacement contre les tentatives de réduction. Broca a, en effet, rapporté des cas où les parois de l'abdomen étaient dures et tendues, et dans lesquels, en produisant le relâchement de ces parois par l'anesthésie, on voyait la hernie se réduire sous le moindre effort.

D'un autre côté, si, ce qui esl très-probable, le bout supérieur de l'anse herniée n'est pas absolument oblitéré au début de l'étranglement, elle empêche les gaz de l'anse étranglée de revenir dans ce bout supérieur, et même elle les pousse en plus grande quantité dans la partie herniée, augmentant ainsi graduellement le volume de la tumeur. C'est aussi, dans le même sens, que doit agir l'exagération des mouvements péristalliques du bout supérieur constatés expérimentalement chez les animaux sur lesquels on a fait une ligature d'une anse intestinale.

Cette contracture des muscles abdominaux n'est pas constante, ainsi que nous l'avons déjà vu; quoi qu'il en soit, quand elle existe, elle est remplacée au bout de quelques jours par du ballonnement et, à ce moment, il n'y a aucune diminution de ki pression extra-abdominale.

D'ailleurs, à ces premiers phénomènes s'ajoutent bientôt des lésions anatomiques qui portent sur l'intestin, le mésentère et l'épiploon, et qui rendent la réduction encore plus difficile. Ces lésions ont été quelquefois considérées comme la véritable cause de l'irréductibihté, d'autres fois comme n'ayant à ce sujet aucune influence-

Du côté de l'inteslin, ces lésions portent sur les parois, le contenu et la surface. Nous allons rapidement les e'numérer. Les parois présentent une congestion qui se complique bientôt de gonfiement œdémateux, d'infiltration saTîgnine, et quelquefois de petits points de suppuration. Le résultat de ces lésions est de produire un épaississement manifeste, et par suite une augmentation de volume de la hernie qui rend [ilus difficile encore la réduction. Broca a insisté beaucoup sur ce facteur, qui est presque nié par Gosselin, lequel n'accorde à peu près aucune importance à cet épaississement des parois intestinales qu'il croit très-peu considérable. Berger, qui a fait des recherches à ce sujet, en conclut qu'il existe, au bout de quelques jours, une tuméfaction trèsmarquée des tuniques musculaire et muqueuse qui peut doubler l'épaisseur de la paroi intestinale. Seulement, cet épaississement n'est pas, pour lui, le résultat de l'œdème des 'diverses couches, mais, comme il est plus accusé au voisinage de l'insertion mésentérique, il est d'avis qu'il est en partie causé par linfiltratiou inflammatoire du mésentère et le dépôt de fausses membranes à sa surface. Cependant quelquefois il peut y avoir œdème et inflammation de l'intestin en dehors de la constriction par l'anneau, comme dans l'observalion déjà citée de Trélat, de coudure à angle aigu de l'anse dans le sac, avec accoleraent des deux branches du V par des fausses membranes. Quoi qu'il en soit, ce gonflement est impuissant à causer à lui seul l'irréductibilité, mais il peut contribuer à l'augmenter.

On en trouve la preuve dans l'existence presque constante du sillon d'étranglement que l'on observe, dans tous les cas de constriction assez étroite, sous la forme d'un sillon circulaire déprimé, le plus souvent ecchymose, noirâtre, quelquefois très-profond. « Il décèle, dit Duplay, un rétrécissement du canal intestinal, augmente l'obstacle au cours des matières et s'oppose même d'une façon plus directe à la réduction, en transformant la surface intestinale souple et lisse en une surface anfractuense, qui vient s'emboîter en quelque sorte avec l'agent d'étranglement. » Les lésions que l'on constate à la surface de l'intestin sont peut-être plus importantes au point de vue du mécanisme de l'irréductibihté. Elles sont de nature inflammatoire, débutent par une chute de l'épithélium de la séreuse viscérale qui se reconnaît à un dépoli de sa surlace, pour aboutir rapidement à la formation de fausses membranes. Celles-ci sont d'abord ghitineuses, molles, puis deviennent de plus en plus organisées. Elles forment des adhérences parfois résistantes entre les différentes parties contenues dans les lieniies et quelquefois aussi entre le contenu et le sac. On comprend, sans qu'il soit utile d'y insister, l'obstacle qu'elles peuvent créer à la réduction de la hernie, non-seulement pendant le taxis, mais encore par la kélotoraie. Elles ont en effet quelquefois nécessité des dissections longues, laborieuses et difficiles; dans un cas même l'intestin dut être laissé au dehors.

Enfin, le contenu de cet organe est le siège de phénomènes qui se produisent très-rapidement et apportent de nouveaux obstacles à la réduction. Nous savons déjà que souvent l'anse étranglée est distendue par des gaz ; néanmoins dans certains cas ils sont très-peu abondants. Mais presque toujours on y constate une quantité assez notable de liquide dont la production est facile à expliquer. Celui-ci est quelquefois rougeâtre, sanguinolent, parfois noirâtre, et peut être considéré en partie comme le produit d'une transsudation abondante. Au moment de la constriction intestinale, les vaisseaux sont comprimés et la circulation se trouve bientôt arrêtée dans les veines, tandis que les artères envoient

encore quelque temps du sang dans cette anse dont les vaisseaux de retour sont oblitérés. Il en résulte une congestion intense, et la pression vasculaire devient si forte qu'il se fait, soit par les glandes, soit surtout à travers les muqueuses, une exhalation abondante de liquide formé pour la plus petite partie par la sécrétion glandulaire, et composé principalement de sérum sorti des vaisseaux. Ce liquide devient bientôt assez abondant pour remplir et dilater l'anse licrniée, et cela d'autant plus aisément que, dès le début des lésions, celle-ci est atone et paralysée. Celte production de liquide peut accroître le degré de constriction en augmentant le volume et la longueur de la portion d'intestin comprise dans l'étranglement.

Quant au mésentère et à l'épiploon, ils sont surtout le siège de lésions inflammatoires.

Le mésentère, qui subit souvent moins directement la constriction que les bouts de l'intestin, peut être relativement indemne; cependant, en général, il est augmenté de volume, il a perdu son élasticité, est congestionné et souvent revêtu de néomembranes au niveau de son insertion sur l'intestin. Quant à l'épiploon, il est ordinairement congestiouné, gonflé, épaissi, et, « de l'avis de tous les auteurs, dit Berger, son gonflement peut devenir le point de départ de ce qu'on a nommé étranglement consécutif, étranglement dans lequel l'éjiiploon tumélîé écrase contre le contour de l'orifice herniaire les deux bouts de l'anse comprise dans la hernie. »

Maintenant on pourrait encore rechercher s'il n'y a pas du côlé des anneaux et du collet quelques modifications qui augmentent encore leur résistance et leur inextensibilité. Les adhérences nombreuses et l'espèce de fusion qui existent souvent entre ces deux parties semblent indiquer tout au moins la présence de lésions inllaramatoires encore mal décrites et probablement secondaires que nous ne pouvons qu'indiquer en passant.

Nous venons de voir que l'étranglement se traduit, au bout de peu de temps, par des phénomènes et des lésions qui sont absolument constants, et dont l'ensemble constitue ces phénomènes dynamiques que certains auteurs ont opposés aux phénomènes mécaniques dont nous avons jusqu'ici étudié l'action. Il nous reste maintenant à rechercher si ces lésions localisées doivent toujours être considérées comme la conséquence de la stricture, ou bien si, dans certains cas, elles n'en seraient pas uniquement la cause. Ceci revient à rechercher quelle part doit être attribuée, dans l'étranglement, à cliaque ordre de phénomènes, aux mécaniques ou aux dynamiques.

Nous devons dire, dès le début, qu'il nous paraît absolument impossible de eonsidérer les lésions inflammatoires observées au niveau du pédicule et de l'anse herniée comme la seule cause de l'étranglement. Cette notion paraît aujourd'hui hors de doute, mais cependant l'opinion contraire a été soutenue par des chirurgiens de haute valeur : nous devons donc l'examiner. Droca, en elfet, a avancé dans sa thèse, exagérant sur ce point la doctrine de Malgaigne, que l'inflammation était la cause de tous les étranglements. Birkctt, dans le System of Surgenj de Holmes, a attribué l'étranglement à une inflammation ancienne de l'intestin, jouant le rôle de cause prédisposante.

Au point de vue de la cause réelle et de la pathogénie de l'irréductibilité, les faits d'étranglement peuvent être divisés en plusieurs groupes.

Dans une première catégorie, la prédominance absolue des phénomènes purement mécaniques est indiscutable. Dans les étranglements avec pincement latéral,

dans ceux qui se produisent en même temps que la première apparition de la hernie, ou qui se montrent au moment de l'issue d'une hernie depuis longtemps bien réduite et bien maintenue, il n'est possible de penser qu'à une constriction purement mécanique : c'est l'étranglement élastique. 11 est soudain, immédiat, et il est bien évident que, dans ces cas, les phénomènes inflammatoires, quand ils existent, ne peuvent être que secondaires.

Dans un second groupe de faits, l'étranglement se produit aussi d'emblée ; ce sont les cas oîi survient ce que Berger appelle l'étranglement par engouement, en donnant à ce mot un sens bien différent de celui qu'il avait autrefois. « L'intestin, dit-il, contenu dans la hernie, gêné par des anneaux ou par un collet très-serré, reçoit tout à coup, dans sa cavité, les gaz ou les matières que la pression abdominale croissant subitement expulse du bout supérieur; immédiatement on voit survenir le gonflement de l'anse, l'irruption dans la hernie de nouvelles quantités d'intestin et de mésentère qui réduisent encore par leur volume le passage étroit laissé à la réduction. Le bout supérieur comprime le bout inférieur et empêche l'issue des matières et des gaz par ce bout inférieur; le mésentère se tend, la traction qu'il exerce applique plus intimement les deux bouts de l'anse herniée contre l'orifice herniaire et elle peut déterminer l'incarcération complète, soit en produisant la brusque coudure du bout supérieur, soit en effaçant sa tumeur par la pression que le coin mésentérique contenu dans le sac exerce sur les deux bouts de l'anse herniée. A ces faits il faut joindre ceux d'étranglement par vive arête où, primitivement au moins, Ja constriction ne paraît s'effectuer que sur le bout inférieur. » Ici aussi les phénomènes mécaniques sont primitifs, et, s'ils sont nombreux et complexes, ils suffisent seuls à expliquer l'incarcération et l'irréductibilité.

Dans un troisième groupe, se rangent les cas qui ont été désignés sous le nom d'étranglements consécutifs. Ils désignent ordinairement des accidents survenant d'une façon lente et insidieuse, dans des hernies le plus souvent volumineuses et mal maintenues. Il est impossible de délimiter exactement le moment où ils ont débuté, et c'est pour ces cas que Malgaigne a supposé que les phénomènes inflammatoires jouaient le principal rôle. 11 y aurait alors des troubles graduels et insensibles, un gonflement inflammatoire de plus en plus accusé, et par ce mécanisme l'intestin viendrait lui-même, et secondairement, s'étrangler contre un anneau ou un collet primitivement suffisant. Mais, même dans ces cas, où l'élément inflammatoire est indéniable, pour expliquer le début des accidents il a fallu faire intervenir une cause mécanique, un obstacle incomplet probablement, mais primitif. Broca, qui plus que tout autre a étendu le rôle de l'inflammation dans l'étranglement, a écrit à ce sujet : « Le premier élément, c'est l'arrivée d'une anse d'intestin dans une cavité dont l'orifice est notablement plus étroit que le fond et est en même temps pourvu d'une certaine rigidité. L'intestin se dilate plus ou moins tlans la cavité du sac; l'expansion des gai qu'il renferme joue sans doute un rôle important dans cette dilatation. Le pédicule de la hernie n'est pas encore étranglé, mais il est du moins comprimé à un degré variable : dès lors sa circulation en retour est un peu gênée et l'anse intestinale se congestionne. Le volume s'accroît un peu sous l'influence de cet afflux. C'est alors qu'apparaît le deuxième élément, l'élément dynamique, l'inflammation. »

Donc, même dans ces cas où le début des accidents échappe à l'observateur, et où la part à faire à l'inflammation est beaucoup plus considérable que dans

les groupes précédents, la nécessité d'un obstacle mécanique primitif est reconnue. On peut donc conclure en réalité que, dans tous les étranglements, avec des degrés suivant les cas, la nature, l'ordre et la gradation des accidents sont toujours les mêmes.

Du reste, il est facile de faire la part des phénomènes mécaniques et des faits dynamiques, dans les lésions et dans les symptômes observés.

Ainsi les lésions graves de l'intestin sont manifestement le résultat de la constriclion et de l'innammation qu'elle y détermine. A la conslriction appartiennent : la congestion, l'arrêt de la circulation sanguine, l'œdème, les ecchymoses, la transsudation des liquides dans l'épaisseur des tuniques et dans la cavité de l'anse, et enfin la gangrène. De l'inflammation relèvent : la chute de l'épilhclium péritonéal, l'exagération du liquide dans le sac, les néomembranes et les adhérences. C'est à ce même ordre de lésions que l'on peut rattacher la vascularisation, l'épaississement et les indurations que l'on constate sur le mésentère et sur l'épiploon. Ces organes servent de coussin élastique pour protéger l'intestin contre la stricture, tout en augmentant le volume du pédicule herniaire et en facilitant l'occlusion du calibre intestinal.

Enfin, les troubles généraux, les désordres d'origine nerveuse, tels que l'algidité, la cyanose, l'aphonie, les crampes et les vomissements, ne s'expliquent pas par des phénomènes inflammatoires. Ce sont les résultats directs de la constriction mécanique de l'intestin. « Celle-ci produit, dit Duplay, l'arrêt des matières et des gaz, elle détermine et explique la douleur et l'anxiété, la tension du ventre, puis l'excitation de l'intestin, les mouvements antipérislaltiques et le rejet par vomissement des matières intestinales, plus tard encore la paralysie de l'intestin, la paralysie des territoires vasculaires éloignés et les congestions viscérales qui en dépendent et amènent la terminaison fatale, que celle-ci soit due à l'asphyxie, à la syncope ou à un affaissement graduel des forces ». Il est probable, en outre, que tous ces phénomènes sont d'ordre réflexe, qu'ils résultent de l'irritation mécanique des riches plexus nerveux de l'intestin et que « leur apparition est régie par les lois qui président à la diffusion, par voie réflexe, des excitations continues et violentes portées sur des nerfs sensitifs. »

Des PSEUDO-ÉTRANGLEMEJiTS. Malgaiguc a réuni sous le nom de pseudo-étranglements une série d'iiccidents herniaires dont les symptômes diffèrent fort peu par eux-mêmes de ceux de l'étranglement, mais dans lesquels ces signes affectent une marche lente et insidieuse. Aujourd'hui, surtout après ce que nous venons de dire dans les chapitres précédents, on peut se convaincre que la plupart de ces accidents proviennent de l'étranglement, et que le domaine des pseudoétranglements va se restreignant de jour en jour à mesure que les observations cliniques et anatomo-pathologiques se multiplient et deviennent plus précises. Ces accidents ont été désignés sous le nom d'engouement et d'inflammation herniaire.

1° Engouement. On doit entendre par ce mot l'obstruction de l'intestin par des matières solides.

Nous avons vu, par le court historique que nous avons tracé des doctrines qui ont successivement régné dans la science au sujet des accidents herniaires, que Franco avait démontré que l'intestin dans les hernies douloureuses, irréductibles, et accompagnées d'accidents graves, était vide et ne contenait guère que des flatuosités et autres choses venteuses. Jusque-là, tous les phénomènes étaient attribués à l'accumulation de matières solides. Cependant la théorie de l'engoué-

ment vrai pour expliquer ces faits persista longtemps. Goursaiid lui-même l'admettait encore comme élément principal de l'une de ses formes de l'étranglement, et la doctrine de l'engouement, quoique limitée à certains cas particuliers, durait encore quand Malgaigne vint lui porter un dernier coup. Il démontra, en effet, en s'appuyant sur des recherches anatomiques et cliniques, que cet engouement n'existe que d'une manière exceptionelle et que, quand on le constate, il est plutôt le résultat que la cause des accidents. D'ailleurs, l'analyse minutieuse des faits indique combien il est exceptionnel de rencontrer cette accumulation de matières dans les hernies. Broca, dans sa thèse, n'avait pu'en réunir que 5 cas. Mais, après analyse des observations, il ne croit plus à la réalité de l'engouement que dans un seul cas, celui de Goyrand (d'Aix). On considère encore , comme un autre exemple de cette lésion, le fait qui a été publié par Nicaise dans sa thèse et qui appartient à Bouchard. Enfin, la question a été reprise en 1878 dans une thèse de la Faculté de Paris, par M. Audoucet [Sur ïine observation cV engouement herniaire) et l'auteur n'admet comme faits réels d'engouement que celui qu'il publie et qui provient de la pratique de M. Marsoo d'Orlhcz et les doux cas que nous venons de citer. Dans tous les autres Gosselin, qui a contribué avec Malgaigne à renverser la doctrine de l'engoument solide, a démontre que l'on avait réuni sous ce nom, soit dos accidents survenant dans des entéro-épiplocèlos irréductibles, que les recherches récentes de Boiffin rattachent à l'étranglement, soit des épiplocèles enfiammées, soit des étranglements à marche lente survenant chez les grosses entéio- épiplocèles des vieillards.

Dans l'opération de Goyrand, la réduction ne put se faire qu'après un débridcment de l'anneau : c'était donc un étranglement à marche lente, puisque les accidents duraient depuis huit jours, chez un petit enfant, mais il y avait un obstacle autre que l'accumulation des fèces. L'observation de Bouchard et celle d'Andoucet peuvent aussi être regardées comme des exemples d'étranglement peu serrés avec accumulation de matières fécales dans l'anse herniée, chose que nous savons très-rare, mais non comme des cas d'engouement. Ainsi, dans le f.iit de ^'icaise, il y avait un rétrécissement des deux bouts de l'anse herniée. En un mot, nous ne pouvons nier l'accumulation de matières solides dans une anse herniée. Le fait existe surtout dans les hernies du gros intestin; et, dans presque toutes les observations, c'est le gros intestin qui est contenu dans le sac. Mais son existence ne démontre nullement que les matières soient par elles-mêmes la cause de l'obstruction. Les anneaux et le collet quelquefois, et dans les hernies adhérentes les changements de forme et de direction, jouent le principal rôle (Boiffin).

Ainsi donc, que l'engouement ait été la conséquence ou même exceptionnellement la cause d'un étranglement herniaire, la chose paraît prouvée, mais ce sont alors des particularités de l'étranglement, et il n'y a pas lieu de décrire à part l'engouement comme une affection distincte et indépendante.

Cependant, on a placé, à côté de cet engouement fécal simple, des cas dans lesquels l'accumulation de corps étrangers de nature diverse a pu causer dans une hernie des accidents d'obstruction et même des lésions intlammatoires graves.

Ces corps étrangers sont de nature très-variée. Hévin, dans un travail resté célèbre et publié dans les Bulletins de V Académie de chirurgie, en a réuni un certain nombre d'observations. Ainsi il rapporte le fait de J.-L. Petit trouvant dans une hernie inguinale chez un rôtisseur « un pied d'alouette tout entier

que le malade avait avalé par gloutonnerie >> ; celui de Boismorticr rencontrant dans un exomphale un épi d'orge de la longueur du petit doigt et encore garni de tous ses calices; celui de Farcy (de La Flèche, 1720), où on note 16 os de pied de mouton; une deuxième observation de J.-L. Petit, oîi il y en avait 15; celle de Winkler, qui renfermait plusieurs os de poulet arrêtes au-dessus de la valvule iléocaîcale. Nous pouvons ajouter à ceux-là un fait de Broca (Société anatomique, 1856) dans lequel, à travers une hernie perforée, il put extraire une clavicule d'oiseau longue de plus de 4 centimètres, et celui de Robert Law {tlie Lancet, 1880), qui retira d'une hernie, qu'il opérait chez un vieillard, un fragment d'os de 5 centimètres de long. On a observé aussi la présence de corps étrangers d'autre nature. Ainsi, Mercier, Muralto, Broca père, ont rencontré dans des hernies des amas de lombrics ; J.-L. Petit et Igonnet ont pu, dit Duplay, réduire des hei'nies obstruées par des amas de noyaux de cerise et faire cesser les accidents. Ceux-ci du reste, paraissent avoir été de nature inflammatoire, car, dans la plupart de ces cas, l'intestin avait été perforé ou sphacélé par ces corps étrangers. Souvent ils n'ont été constatés que dans l'intérieur d'un phlegmon stercoral ou sont sortis à travers un orifice fistuleux. Enfiu, dans certains cas, comme dans celui de Robert Law, le ciiirurgien a indiqué nettement l'existence des accidents de l'étranglement. Mais, avec ces corps étrangers, et grâce à l'obstacle qu'ils fournissent aux matières fécales qui peuvent s'accumuler derrière eux, on a quelquefois vu les accidents exister par le fait seul de cet arrêt des matières. C'est du moins l'opinion de Duplay, qui admet la possibilité de l'engouement limité à ces cas-l<i. Pour d'autres, au contraire, l'existence de ces corps étrangers ne suffirait pas à produire une obstruction intestinale, s'il n'y a pas d'autre obstacle. « Ce ne sont même pas, dit Boiffin, des faits d'obstruction bien caractérisés. Des corps irréguliers ont pu cheminer tant que le calibre de l'intestin était normal; ils viennent s'échouer sur une courbure trop rapide, où une déformation angulaire déterminée par l'adhérence d'une anse enfermée dans une cavité très-limitée, et les accidents qu'ils ont alors occasio mes se terminent le plus souvent par un abcès stercoral leur donnant issue. » 11 faut donc, pour cet auteur, un agent d'étranglement siégeant dans l'intestin et qui serait tantôt une courbure trop rapide de l'asne, tantôt une coudure en V avec immobilisation des branches par des adhérences.

Quoi qu'il en soit donc, et en faisant peut-être quelques réserves pour les cas do corps étrangers, on peut dire que l'engouement comme cause primitive des accidents n'existe pas. Tout au plus peut-il aider à expliquer le mécanisme de certains étranglements. Brasdor avait déjà, précédant Malgaigne et les modernes, déclaré tout haut à la Société de médecine de Paris, le 27 thermidor au IX, que l'engouement n'est qu'une abstraction théorique, une supposition. Gosselin, arrivant aux mêmes conclusions, a déclaré à son tour qu'il n'y avait pas lieu de décrire l'engouement.

2° Inflammation herniaire. On désigne sous le nom d'inflammation herniaire ou de péritonite herniaire l'inflammation aiguë de la cavité du sac et des viscères qui y sont contenus.

L'existence de lésions inflammatoires dans les hernies est absolument hors de doute et démontrée, surtout depuis les recherches modernes, d'une façon incontestable. Mais, lorsqu'il s'agit de décrire cliniquement l'inflammation des hernies, la difficulté commence ; le vague et le manque de précision dans les descriptions des symptômes, les différences d'interprétation des divers auteurs, montrent

que ce terme ne répond pas, dans l'esprit des chirurgiens, à quelque chose de parfaitement caractérisé.

11 est donc absolument nécessaire de reprendre un peu à ce sujet les notions historiques et de voir ce que l'on a tour à tour compris sous ce nom, ce qu'il faut véritablement entendre aujourd'hui quand on parle de l'inflammation des hernies.

Les Anciens avaient bien pensé qu'il pouvait y avoir un certain degré d'inflammation dans les accidents herniaires. Goursaud croyait que, dans les étranglements vrais, primitifs, à marche rapide, il existait un certain degré d'inflammation, puisqu'il les appelait des étranglements par inflammation. Cependant, c'est seulement à Malgaigne qu'il faut remonter en faisant l'histoire de l'inflammation des hernies, car sa conception de la péritonite herniaire est absolument différente de toutes les idées de ses devanciers. Frappé de ce que les accidents herniaires se présentaient à l'observateur avec des formes cliniques très-diverses et affectaient, en certains cas, une marche très- insidieuse, il crut devoir chercher dans une nouvelle interprétation pathogénique la raison de ces variations. Pour lui, dans ces cas, les accidents n'étaient pas dus à de l'étranglement, mais seulement, malgré une similitude assez grande de symptômes, à l'inflammation de la hernie. Ce n'était qu'un pseudo-étranglement. De l'analyse d'un certain nombre d'observations il concluait qu'il y avait dans les accidents herniaires :

« 1" L'étranglement pur et simple, qui est rare, quia lieu sans inflammation, qui produit la gangrène en quelques heures ;

« 2" L'inflammation pure et simple, très-commune, et qui presque toujours est limitée à la séreuse de la hernie;

« 5° Enfin l'inflammation en masse des viscères contenus dans la hernie de l'épiploon avec son tissu adipeux, de l'intestin avec toutes ses tuniques : ce troisième élément ne vient guère qu'à la suite des deux autres, soit par l'effet propre de l'étranglement quand celui-ci n'est pas assez fort pour produire immédiatement la gangrène, soit par les manœuvres irrationnelles du taxis dans les cas de simple péritonite herniaire. «

Plus loin, dans ce même mémoire communiqué à l'Académie des sciences en 1841, il ajoute: « Dans toutes les hernies intestinales anciennes volumineuses qui n'ont jamais été contenues par un bandage ou pour lesquelles le bandage a été longtemps délaissé, il n'y pas d'étranglement réel, l'anneau ou les anneaux étant beaucoup plus larges que ne le requiert le volume du pédicule de la hernie.

Dans les épiplocèles pures, de quelque volume qu'elles soient, le plus souvent c'est une péritonite adhésive ou suppurative qui a^ lieu, et la réahté de l'étranglement que je ne veux point nier, quant à présent, d'une manière absolue, reste cependant tout entière à démontrer.

Malheureusement, en présence des mauvais résultats que donnait à cette époque la kélotomie, cette nouvelle doctrine, amenait Malgaigne à préconiser l'abstention opératoire, car, disait-il : « Dans ces cas l'opération est irrationnelle et doit être abandonnée des chirurgiens. » Broca dans sa thèse défend ces nouvelles idées. 11 fait comme Malgaigne la part large à l'inflammation herniaire. « Tous les accidents, dit-il, qui se produisent dans les hernies anciennes et volumineuses, et tous ceux qui se manifestent dans les hernies qui n'ont jamais été maintenues par un bandage, tous ceux enfin qui ont leur point de départ dans les épiplocèles, sont dus exclusivement à l'inflammation. C'est-à-dire que la

plupart des affections décrites sous le nom d'étranglement ne sont en réalité que des pseudo-étranglements. »

De plus, dans le chapitre de sa thèse consacré à l'inflammation, il ne mentionne même pas la possibilité de la kélotomie, et se borne à discuter l'opportunité du taxis et à conseiller le traitement antiphlogistiquc local.

Du reste, pour Broca comme pour Malgalgne, le tableau clinique des symptômes de l'inflammation rappelle tout à fait celui des signes de l'étranglement. Quand il cherche à tracer le diagnostic différentiel entre ces deux formes, il ne peut net- • tement et absolument les séparer, et il est obligé de terminer par ces mots : « Un diagnostic didactique serait d'une grande importance. Je n'entreprendrai pas une pareille tâche, n'ayant pu trouver dans la science un nombre suffisant de (mis. Je ne veux pas m'exposcr à présenter comme des choses réelles les suppositions auxquelles j'aurai pu me livrer. »

Ainsi donc cette nouvelle forme d'accidents, la péritonite herniaire, est à peu près impossible, de l'aveu même de ses partisans, à distinguer de l'étranglement. Aussi la temporisation qu'elle entraîne avait dans beaucoup de cas amené le chirurgien à une inaction funeste, en face de certains cas d'étranglements à marche fliente, à signes incertains et incomplets, mais qui, néanmoins, font courir au malade les plus grands dangers. C'est ce qui arriva, et cette pratique défectueuse «e tarda pas à provoquer une réaction. La protestation contre la nouvelle doctrine fut en effet énergiquement formulée parGosselin, qui, dans ses Leçons sur les hernies abdominales, après avoir discuté en détail les faits et les assertions de Malgaigne et de Broca, ajoute : « Il est donc avéré (p. 94) que ceux qui ont écrit sur la péritonite herniaire n'ont pas pu donner aux praticiens une démonstration applicable à la clinique, et pour moi qui cherche depuis vingt années la preuve de cette péritonite herniaire, je ne l'ai pas encore trouvée. J'ai bien vu des épiplocèles que j'ai pu considérer comme enflammées et que j'ai abandonnées à elles-mêmes sans inconvénient. J'ai trouvé quelques hernies irréductibles de 'longue date, j'ai vu aussi quelques vieillards et même des adultes qui ont mis un peu plus de temps que d'ordinaire à réduire eux-mêmes leurs hernies devenues depuis quelques instants douloureuses. Je veux bien que ces hcrnies-là aient été tout simplement enflammées : mais je répète encore qu'elles n'appartenaient pas à la catégorie des entéro-épiplocèles irréductibles. Quant à ces dernières, toutes les fois qu'elles m'ont présenté les conditions de volume, d'ancienneté et d'accidents que l'on rapporte à l'inflammation, je les ai réduites par le taxis, les malades ont été promptement guéris et j'ai toujours cru que j'avais fait céder un étraugleiment. » 11 ne cache pas que, pour lui, le meilleur traitement contre les entéroépiplocèles irréductibles depuis peu de temps est de les faire rentrer le plus tôt possible. « Or, ajoute-t-il, cette idée thérapeutique est invinciblement attachée au mot étranglement, tandis que l'idée d'inflammation, de péritonite herniaire, entraîne celle de temporisation qui parfois, sans doute, serait sans inconvénient, mais qui dans certains cas pourrait devenir dangereuse, parce qu'on aurait laissé passer à l'état d'étranglement invincible ce qui au début avait paru n'être qoi'une inflammation et était sans doute un étranglement facile à surmonter par une main exercée au taxis ». Cependant il accepte la théorie de Malgaigne et la temporisation qui en découle pour les hernies adhérentes et les épiplocèles pures. Il admet aussi que dans ces cas il peut y avoir sous une influence quelconque des phénomènes inflammatoires qui modifient l'intestin au point d'entraîner une irréductibilité passagère avec des symptômes se rapprochant

de ceux de l'étranglement et qui semblent devoir céder à un traitement anliphlogistique. Mais on peut cependant croire que ce sont les mauvais résultats des essais de réduction et des tentatives de kélotomie, qui lui arrachent cette concession.

Quelques années plus tard, les doctrines de Gosselin s'affirment de plus en plus. Les lésions inflammatoires des hernies sont reconnues et étudiées avec soin, ainsi que les expériences de Jobert et de Labbé, et surtout la thèse de Nicaise, •en font foi; tous les auteurs admettent qu'elles prennent une part active à la formation d'un grand nombre d'étranglements et principalement dans les étranglements consécutifs. On reconnaît aussi qu'elles peuvent exister seules dans les épiploccles et dans les hernies adhérentes, mais on arrive à démontrer qu'en dehors de ces cas l'inflammation, quand elle est isolée, est impuissante à simuler l'étranglement. En un mot, l'existence de la péritonite herniaire est démontrée; mais le pseudo-étranglement de Malgaigne n'existe pas. C'est la doctrine qui est nettement soutenue dans la thèse de G. Richelot {De la péritonite herniaire et de ses rapports avec V étranglement. Paris, 1873), qui formule les rapports que peuvent avoir entre eux l'inflammation et l'étranglement dans les quatre propositions suivantes :

1" II y a des étranglements avec péritonite herniaire;

2" 11 y a des péritonites herniaires avec étranglement consécutif;

5" 11 y a des péritonites herniaires sans étranglement ;

4" Il n'v a pas de pscudo-étranglemcnls.

Cette doctrine, qui est à peu de chose près celle de Le Dentu, est aussi adoptée par S. Duplay dans son Traité de pathologie. Après avoir admis que la péritonite herniaire peut compliquer l'étranglement, et parfois même le déterminer ou l'exagérer, il ajoute : « Elle peut se développer en l'absence de tout étranglement sous l'influence de causes accidentelles. Elle ne s'accompagne alors d'aucune des apparences de l'étranglement herniaiie, et ses caractères cliniques très-variés et très-incertains ne ]:ermetlent pas de la décrire en dehors de la cause qui l'a produite et des complications qu'elle entraîne. 11 existe certaines hernies volumineuses qui sont probablement le siège d'un étranglement peu serré, et que l'on dit volontiers enflammées pour marquer la différence qui les sépare, au point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement, des hernies positivement étranglées. » Tous les autres faits rentrent pour lui dans l'étranglement. Quant à cette dernière catégorie de hernies qu'il appelle enflammées, on voit qu'il hésite à les considérer aussi comme des cas d'étranglement, puisqu'il avoue qu'elles sont probablement le siège d'un étranglement peu serré. On retrouve là, les hésitations que Gosselin avait manifestées en présence des hernies volumineuses irréductibles et adhérentes. Ce sont les seuls cas, en dehors de l'épiplocèle, où la doctrine de l'inflammation persiste encore pour ces auteurs, et pour lesquels ils admettent encore un pseudo-étranglement. Le tableau clinique de leurs accidents l'appelle, en effet, celui des étranglements; mais la marche est différente et la terminaison est ordinairement favorable. Ils guérissent par le repos et les cataplasmes sans avoir produit les lésions graves de l'incarcération complète.

Naturellement, ces points encore incertains devaient provoquer de nouvelles recherches. Or, depuis quelques années, l'attention des chirurgiens s'est portée surtout sur ces vieilles hernies irréductibles et adhérentes. Avec la méthode antiseptique, la chirurgie herniaire s'est transformée, la kélotomie a cessé de

donner les résultats désastreux sigualés par Malgaigne, la cure radicale favorisée par les nouvelles méthodes, a permis d'aborder des cas qui paraissaient audessus des ressources de l'art. On n'a pas hésité à opérer les hernies où l'étranglement était soupçonné, à disséquer les adhérences, et à pratiquer même l'entérotomie et l'entérectomie, quand il était impossible de libérer complètement les anses herniées. Aussi, a-t-on mieux étudié et mieux connu les cas qui restaient encore douteux, et la tendance actuelle est de faire rentrer dans l'étranglement les accidents de ces hernies adhérentes pour lesquelles Gosselin acceptait encore la doctrine de l'inflammation. Un élève distingué du professeur Trélat, Boiffin, a démontré, dans une thèse récente et excellente {Hernies adhérentes au sac, accidents thérapeutiqiies. Paris, 1887), que, dans ces hernies adhérentes anciennes, mal contenues ou abandonnées depuis longtemps à elles-mêmes, l'inflammation était impuissante à expliquer les accidents et qu'il fallait ici aussi invoquer, pour s'en rendre compte, un obstacle mécanique au cours des matières. Seulement, ce n'est pas au niveau du pédicule qu'il faut chercher cet obstacle : le collet n'existe que rarement, les anneaux sont trop dilatés pour causer l'étranglement, au moins dans Je plus grand nombre de cas. C'est dans l'intérieur même du sac herniaire qu'il faut le plus souvent chercher l'agent de l'occlusion intestinale, et l'auteur arrive aux conclusions suivantes :

(( 1° On attribue encore actuellement les accidents des hernies adhérentes à la péritonite herniaire ; c'est une erreur.

(( 2° Les causes de ces accidents sont multiples, ce sont : l'étranglement vrai par l'anneau et le collet, et les différentes causes d'occlusion intestinale : corps étrangers obstruant la cavité de l'intestin, compression par brides, constriction par un orifice accidentel siégeant dans l'épiploon adhérent, ou dans une néomembrane, rétrécissement par irritation chronique des parois intestinales ou par rétraction d'adhérences serrées, enfin déformation par coudure brusque constituant une sorte d'éperon, de valvule oblitérant l'intestin. »

En conséquence, la déduction naturelle au point de vue thérapeutique, est l'intervention opératoire précoce dans tous les accidents simulant de près ou de loin l'étranglement. C'est du reste à la même conclusion qu'arrive Lucas Championnière quand il préconise la cure radicale « chez les individus atteints d'accidents qui ne constituent pas l'étranglement. »

Les considérations précédentes nous ont paru indispensables pour établir nettement ce qu'il fallait aujourd'hui comprendre sous le nom d'inflammation des hernies. Il nous reste maintenant à décrire cette lésion, dont l'étiologie et l'anatomie pathologique sont bien décrites, et dont le tableau clinique a longtemps compris les formes irrégulières et incomplètes de l'étranglement.

Étiologie. En première ligne il faut placer les traumatismes qui peuvent exercer leur action sur les viscères contenus dans une hernie. Ce sont tantôt des contusions, coups, chutes, projectiles, etc. Mais il faut aussi noter, comme une cause fréquente de lésions inflammatoires, les pressions des bandages plus ou moins bien appliqués, cela surtout dans les hernies irréductibles ou mal réduites. Enfin Duplay signale encore « les frottements répétés que l'anse herniée éprouve dans le sac et dans le trajet herniuire. » Toutes ces causes se produisent surtout, on le comprendra facilement, dans les hernies volumineuses, dans lesquelles les viscères sont toujours au dehors, et principalement dans celles qui sont irréductibles et adhérentes.

Il faut ensuite ranger parmi les causes d'inflammation les corps étrangers qui peuvent se trouver dans l'intestin, ainsi que nous l'avons vu au chapitre de l'engouement. Ils irritent mécaniquement l'intestin, produisent l'ulcération, la perforation de ses parois, et consécutivement, au moins dans les cas favorables, de la péritonite adhésive et un abcès stercoral.

On a aussi invoqué les écarts de régime, un effort, une marche fatigante, et même l'influence hygrométrique de l'atmosphère (Malgaigne). Mais ce sont là plutôt les causes vraies ou fausses invoquées pour l'étranglement.

Anatomie pathologique. Nous ne reviendrons que fort brièvement sur les lésions que l'inflammation peut déterminer dans les hernies. Elles se retrouvent toutes dans l'étranglement et nous les avons suffisamment décrites en faisant l'anatomie pathologique de cet accident : ce sont la rougeur, la vascularisation intestinale, l'épanchement liquide d;ins le sac et les lésions de la séreuse. On peut encore attribuer à l'inflammation les épanchements sanguins produits par les violences extérieures, la rupture directe de l'intestin, celle du sac, enfin les perforations qui laissent passer les corps étrangers et les phlegmons stercoraux qui en sont la conséquence.

Quant à la gangrène, qui pourrait, au dire de certains auteurs, résulter d'une inflammation intense, elle nous paraît devoir toujours être due à l'étranglement : nous n'y reviendrons pas. Mais il est une lésion qui est purement et simplement inflammatoire; ce sont les adhérences, et comme leur existence prouve toujours une péritonite herniaire soit récente, soit ancienne, nous devons ici insister sur leur description.

II est bien évident qu'il faut d'abord éliminer ce qui a été décrit et désigné sous le nom d'adhérence par glissement. C'est, tout simplement, une disposition spéciale du sac dans les cas de hernie du cœcum ou de l'S iliaque, qui résulte d'un rapport spécial du court méso de ces organes. Ces faits, connus et signalés par Scarpa, ont été bien étudiés par Trêves en Angleterre et récemment par Tuffier en France.

Les adhérences inflammatoires doivent seules nous occuper. Richter, Scarpa, Cruveilhier, les ont tour à tour décrites avec soin, et les ont divisées en plusieurs classes, suivant leurs caractères physiques et leur degré d'organisation. Gosselin a fait une courte étude de leurs caractères anatomiques. Enfin Nicaise, qui insiste avec soin sur leur description, les divise en quatre classes : 1° les adhérences molles, gélatinetises -pseudo-membraneuses ; 2" les adhérences formées par un iissu celluleux mince et flexible; Z" les adhérences filamenteuses ou membraneuses allongées; 4* les adhérences intimes épaisses étendues. Barette, dans son importante thèse [De l'intervention chirurgicale dans les hernies étranglées compliquées d'adhérences ou de gangrène. Paris, 1883) adopte presque complètement la classification de Nicaise. Boiffin, qui les étudie à son tour, établit aussi sa classification sur le degré d'organisation qu'elles peuvent présenter et décrit, suivant la résistance qu'elles opposent aux moyens opératoires, des fausses adhérences et des adhérences vraies. Les premières désignent surtout les adhésions formées par l'exsudat fibrineux; les secondes des membranes organisées et résistantes présentant deux caractères fondamentaux ; la présence de vaisseaux à parois propres, la formation des éléments du tissu conjonctif.

Les adhérences fausses représentent le premier degré de l'organisation del'ex sudat fibrineux qui peut se produire dans le sac herniaire sous l'influence du

travail inflammatoire. Ce sont les adlie'rences molles, gélatineuses, pseudo- membraneuses, par agglutination, des anciens auteurs. Cet exsudât, d'abord mince, s'épaissit par adjonctions de nouvelles couches; il est mou et friable, et sa couleur varie du gris jaunâtre au rouge brun. « Arnaud, dit Boiffin, le comparait à de la colle ou à de la glu ; le doigt sépare aisément les surfaces qu'il réunit et qui gardent alors un aspect irrégulier, tomenteux. 11 est constitué par de la fibrine sous forme de fibrilles ou de lames; plus tard, des capillaires sanguins de nouvelle formation pénètrent par la face profonde de ces lames ; ils sont munis d'une paroi embryonnaire et s'entourent de tissu embryonnaire qui envahit progressivement toute l'épaisseur de l'exsudat. »

Puis, peu à peu, le tissu nouveau s'organise de plus en plus; les vaisseaux finissent de se développer et acquièrent une paroi propre; les éléments conjonctJfs deviennent plus consistants et arrivent bientôt à constituer un tissu cellulaire jeune, ayant toutes les propriétés du tissu de cicatrice. Puis, enfin, l'évolution aboutit à la création définitive de brides ou membranes parfaitement organisées et formant, à mesure que ce tissu vieillit, des adhérences dont la structure se rapproche chaque jour davantage de celle du tissu fibreux cicatriciel. On a alors des adhérences vraies qui peuvent, successivement, unir les anses intestinales entre elles, l'intestin avec l'épiploon ou le sac, et surtout l'épiploon avec le sac herniaire. Au point de vue de l'intervention chirurgicale, il faut tenir compte de leur degré d'organisation, et nous venons d'essayer de montrer les différentes étapes de leur évolution. Mais Boiffin insiste aussi sur l'importance de leurs dimensions, car elles immobilisent et déforment d'autant plus les parties qu'elles unissent que leur longueur est moindre. Elles sont donc, à ce point de vue, lâches ou longues et serrées ou courtes.

Les premières sont tantôt de véritables membranes présentant une surface plus ou moins étendue, tantôt de simples brides cylindroides quelquefois assez irrégulières, et qui vont en s'élargissant vers les points d'implantation. Elles contiennent presque toujours quelque vaisseau assez important.

Les adhérences courtes présentent ordinairement un aspect compliqué; elles maintiennent les parties en un contact presque immédiat. Elles peuvent réunir en bloc, en masse, tous les viscères contenus dans une hernie en les agglomérant de telle façon que « la cavité intestinale paraît creusée dans l'épaisseur d'une masse cellulo-fibreuse limitée par la paroi du sac » (Boiffin). C'est là leur disposition la plus complexe; souvent aussi elles sont limitées à de simples points de la paroi intestinale qu'elles unissent soit avec l'épiploon, soit avec le sac, soit avec le pédicule.

Toutes les dispositions qu'elles peuvent prendre sont décrites, avec soin, dans la thèse de Boiffin à laquelle nous empruntons ces détails, depuis les plus simples jusqu'aux plus compliqués. U ne faut pas oublier la disposition en V d'une anse herniée, dont les deux branches sont maintenues en contact, à l'aide d'adhérences très-intimes, le sommet du V formant un éperon qui peut à lui seul être la cause d'une obstruction intestinale. Arnaud et Richter les connaissaient déjà, et le professeur Trélat a rappelé l'attention sur cette situation

particulière.

Symptômes. De l'exposé historique que nous avons tracé au début de ce chapitre il résulte que, sous le nom d'inflammation herniaire, nous ne pouvons plus accepter que les lésions consécutives à un traumatisme ou bien à la présence d'un corps étranger, d'une part; et d'autre part, celles qui résultent de la DICT. ESC. 4" s. XIII. * 52

818 IIKRNIES.

constriction d'une épiplocèle pure. Tout ce qui, jusqu'à ces dernières années, avait été décrit comme pseudo-étranglement ne doit pas nous arrêter. Il y a toujours, au début des accidents, un obstacle mécanique, qui est suffisant pour faire rentrer les faits observés dans le domaine de l'étranglement. Ils constituent les formes irrégulières, anormales, lentes et incomplètes, de cet accident, mais ils ne doivent plus être décrits sous le nom de péritonite herniaire. Les lésions inflammatoires qui existent alors sont toujours la cause ou le résultat de l'étranglement, mais ne peuvent plus être séparées de lui.

Quand on a affaire à une épiploïle, c'est-à-dire à une inflammation aiguë ou subaiguë tenant à la constriction d'une épiplocèle par un anneau ou un collet trop étroit, les symptômes sont ordinairement assez nets. La hernie jusqu'alors réductible devient irréductible : en même temps, elle paraît un peu plus volumineuse; elle est spontanément douloureuse, et les douleurs s'exaspèrent par les mouvements et surtout par la moindre pression. Peu après, la hernie est chaude, puis la peau rougit, et le tissu cellulaire sous-cutané devient le siège d'une infiltration cellulaire qui rend la tumeur plus dure et plus tendue. Sa consistance est variable; elle est parfois très-dure, d'autres fois pâteuse et presque molle, toujours complètement mate à la ])ercussion. L'état du ventre n'est que très-légèrement modifié ; en tous cas, il n'est pas en rapport avec l'intensité des phénomènes locaux et de la douleur. Cependant il y a ordinairement de la constipation, du ballonnement, des nausées. et des vomissements. Mais, ainsi que le fait remarquer S. Duplay, ces différents troubles peuvent manquer, et, lors même qu'ils existent, ils ne présentent guère de caractères alarmants.

La constipation est un des phénomènes les plus constants : elle est beaucoup moins absolue que dans l'étranglement et ne s'accompagne d'ordinaire pas de l'absence d'émission de gaz par l'anus. Le ballonnement du ventre manque dans un grand nombre de cas ; il est, le plus souvent, peu marqué. Enfin les vomissements sont ordinairement alimentaires, muqueux ou bilieux; il n'y aurait jamais de vomissements fécaloïdes (S. Duplayj.

L'état général est d'habitude indemne : il ne présente pas les symptômes graves de l'étranglement, quelquefois cependant il y a un peu de fièvre.

La marche de ces accidents est, d'ordinaire, bien différente aussi. Ils augmentent pendant deux ou trois jours, puis au bout de ce temps ils commencent à diminuer, les douleurs locales, les coliques, les nausées et les vomissements disparaissent, et le troisième ou le quatrième jour, d'après Gosselin, il y a des garde-robes. Enfin peu à peu la tumeur diminue de volume et rentre petit à petit au bout de douze à quinze jours. Souvent aussi la tumeur, après la disparition des phénomènes fonctionnels, subit un certain retrait, puis reste stationnaire, mais elle ne rentre plus et devient désormais irréductible, parce qu'il s'est formé des adliérences entre le sac et l'épiploon, au cours des accidents que ïious venons de décrire.

Quelquefois la terminaison est moins favorable. La peau rougit vivement, le tissu cellulaire devient compacte, et, au bout de quatre ou cinq jours, on remarque une fluctuation manifeste, due à un épanchement produit dans le sac. Puis les tuniques externes de la hernie s'enflamment, suppurent à leur tour, et l'abcès ainsi formé s'ouvre bientôt au dehors, au bout d'une quinzaine de jours, quelquefois plus vite. Enfin certains auteurs ont admis la gangrène possible de l'épiploon ainsi enflammé. Broca croit que cette terminaison est assez fréquente. Gosselin, qui parle de cette gangrène acceptée et décrite par les anciens auteurs.

déclare qu'il n'en a jamais vu. Duplay, plus affirmatif, déclare qu'on ne l'a jamais observée, quelle qu'ait été l'intensité de l'inflammation.

Celle-ci est ordinairement limitée à la cavité du sac et ne se propage pas à l'abdomen, à cause de la péritonite adhésive qui existe ordinairement autour du pédicule de la hernie. Cependant, la généralisation de la péritonite, quoique exceptionnelle, est regardée comme possible. Une de ses principales causes serait, d'api'ès Duplay, la réduction intempestive d'une épiplocèle ainsi enflammée.

Quant à l'inllammation qui peut atteindre une entérocèle ou une entéro-épiplocèle à la suite de traumatismes divers, de contusions, ou de froissements par un bandage, elle est beaucoup plus difficile à décrire. Quelquefois il se fait un travail inflammatoire lent et torpide, qui aboutit à la formation d'adhérences, sans se révéler au chirurgien par des phénomènes accusés. Malgaigne, qui a décrit quatre degrés de l'inflammation herniaire, donne, comme premier degré, le travail phlegmasique léger non perçu ou à peine perçu par le malade.

D'autres fois, la tumeur herniaire devient douloureuse, un peu tendue, un peu plus volumineuse. La hernie résiste à des efforts très-modérés de réduction, mais un taxis un peu énergique la fait presque toujours céder, à moins que des adhérences partielles ne se soient établies et ne permettent qu'une réduction partielle, un peu de constipation, quelques cohques, parfois quelques vomissements, complètent ce tableau : mais on a si souvent confondu ces accidents avec les pseudo-étranglements, que la description exacte en est encore très-confuse et très-difficile à tracer.

Des HERMES INTESTINALES OU ENTÉRO-ÉPIPLOÏQUES SIMPLEMENT IRRÉDUCTIBLES. Uu

des premiers symptômes des accidents à marche rapide et souvent menaçante que nous venons d'étudier est ï irréductibilité. Mais ce signe peut exister aussi, en dehors des cas que nous avons passés en revue, dans certaines hernies qui depuis longtemps et peu u peu ont perdu la faculté de rentrer dans l'abdomen. C'est l'irréductibililé simple, qui ne s'accompagne d'aucune espèce d'accidents : cependant il faut considérer ce signe comme une complication, et sous l'influence de certaines circonstances il peut à son tour être une source d'accidents. |

Cette irréductibilité peut tenir à deux causes : un excès de volume des parties herniées ou l'existence d'adhérences anciennes.

L'excès de volume s'observe surtout dans une catégorie de tumeurs herniaires qui ont acquis peu à peu des dimensions énormes, dilaté les anneaux outre mesure et dans lesquelles une portion considérable des viscères intestinaux ont passé dans le sac herniaire, qui devient alors un véritable diverticule de la ■cavité abdominale. Ces hernies ne sont pas en général absolument irréductibles. On peut, dans certains cas, les faire rentrer complètement à l'aide d'un taxis long et difficile ; mais elles ne peuvent rester réduites et ressortent immédiatement. C'est pour cette variété, que Gosselin à créé le mot de hernies incoercibles. On dit aussi qu'elles ont perdu droit de domicile dans l'abdomen, puisque on ne peut les faire rentrer, et, à mesure que l'on cherche à refouler les viscères à travers des anneaux extrêmement dilatés, d'autres portions de l'intestin se précipitent au dehors, comme si l'abdomen était déjà rempli par celles qui y rentrent. D'ailleurs, dans ce cas, la cavité abdominale, devant la diminution permanente de son contenu, s'est peu à peu rétractée de façon à ne plus permettre la rentrée des viscères. L'excès de volume des parties herniées peut être dii aussi à la présence dans le sac de certaines portions d'organes qui ont acquis après leur sortie un accroissement qui les rend incapables de repasser par l'orifice

herniaire. Ainsi, par exemple, l'hypertrophie due à la phlegraasie chronique d'un houclion épiploïque; et, dans certaines exomphales congénitales, la présence d'une portion du foie, qui a pris dans le sac un volume tel que la réduction devient ahsolument impossible. Enfin, dans une observation très-curieuse publiée par Malassez à la Société anatomique (1872), une anse intestinale atteinte d'inflammation chronique ancienne devint absolument irréductible par suite du volume considérable qu'avaient atteint les parois de l'intestin.

Mais, dans la majorité des cas, l'irréductibilité est le résultat d'adhérences. Le plus souvent elles sont de nature inflammatoire. Cependant, dans quelques rares cas, on se trouve en présence de ce que Scarpa a décrit sous le nom d'adhérence naturelle. Tuffier, qui a dernièrement étudié cette disposition, la désigne sous le nom à' adhérence par glissement. Voici en quoi elle consiste : dans certaines hernies du gros intestin le sac, formé par glissement, entrahie avec lui une portion du méso-côlon, qui devient partie intégrante du sac ; si ce méso est assez long, la hernie peut encore se réduire; dans le cas contraire, elle est incoercible.

Quant aux adhérences d'origine inflammatoire, nous les avons suffisamment décrites au chapitre de l'inflammation pour ne pas y revenir ici. Quelques points cependant méritent d'être rappelés. Ces adhérences peuvent se trouver plus fréquemment sur l'épiploon et sur le gros intestin que sur l'intestin grêle. L'épiploon est l'organe qui devient le plus facilement adhérent ; il peut être uni à l'intestin et surtout au gros intestin et ses adhérences prennent toutes les formes. Quand il est interposé à l'intestin, et au sac, il peut être adhérent par ses deux faces et, comme dit Boiffin, servir de ciment aux deux organes. L'intestin peut être aussi fixé au sac, plus rarement qu'à l'épiploon, mais cette adhésion, qui a été quelquefois contestée, est aujourd'hui absolument prouvée. On peut noter, en outre, que c'est le gros intestin qui, plus souvent que l'intestin grêle, contracte ces adhérences.

(]elles-ci siègent tantôt dans la cavité du sac, tantôt au niveau du collet. De jiius, dans certains cas rares de hernie inguinale congénitale, l'intestin a pu adhérer au testicule et devenir par là irréductible. Ledouble a prétendu que cette adhésion était souvent consécutive à l'épididyraite blennorrhagique chez les sujets porteurs de cette variété de hernie.

Notons enfin les adhérences en Y des deux portions d'une anse intestinale herniée ; nous les avons citées à plusieurs reprises dans cet article, il nous suffit de les rappeler.

D'ailleurs, à côté de ces adhérences, il existe dans le reste de la hernie des altérations notables. Le sac est ordinairement épaissi et plus résistant qu'à l'état normal. L'intestin est aussi le siège de lésions : il est déformé, présente des inflexions anormales, depuis la coudure brusque formant une sorte d'éperon valvulaire jusqu'aux replis irréguliers et aux torsions partielles. Les parois intestinales sont souvent profondément altérées, elles sont modifiées dans leur structure soit par le fait d'exsudats interstitiels qui en augmentent l'épaisseur, soit par suite de la rétraction consécutive à la résorption de ces produits inflammatoires. La muqueuse est rouge, boursouflée, ses valvules conniventes forment de gros replis. Il peut y avoir des rétrécissements partiels plus ou moins étendus, plus ou moins étroits. Enfin, en outre, on observe souvent sur le gros intestin un développement considérable des appendices épiploïques presque toujours adhérents entre eux, mais pouvant présenter aussi des dispositions très-diverses.

En général, dit Duplay, ces adhérences ne se montrent que chez des sujets peu soigneux de leur personne;-, et, comme le travail pathologique qui les a produites affecte souvent une marche chronique et ne s'accompagne que de peu de douleur et de réaction générale, il passe inaperçu des malades, qui souvent ne peuvent renseigner utilement le chirurgien sur l'époque à laquelle remonte l'irréductibilité.

Symptômes. Lorsque l'on examine un malade porteur d'une hernie irréductible, on est ordinairement frappé du volume considérable qu'elle présente : sa forme n'est pas toujours absolument régulière, elle paraît habituellement bosselée et même parfois multilobée.

Au toucher, ces hernies sont peu tendues, élastiques, même rénitentes et le plus souvent peu douloureuses à la pression. Cependant, leur consistance est variable suivant les cas, et aussi suivant la proportion d'épiploon qu'elles peuvent contenir. Quand il y a beaucoup d'épiploon, la consistance est pâteuse, la hernie est lobulée et on y découvre des noyaux durs, de volume et d'épaisseur variables. Si l'on explore alors l'anneau herniaire, on le trouve, dans la majorité des cas, dilaté, élargi, et le doigt refoulant la peau pénètre assez facilement dans son intérieur. Lorsque l'on saisit la tumeur à pleine main et qu'on fait tousser le malade, on sent une impulsion et une tension manifestes, analogue à celles que fait éprouver une hernie réductible, mais, si l'on essaye de réduire la hernie, on s'aperçoit qu'elle résiste aux efforts de taxis, soit d'une manière complète, soit partiellement. Dans celles qui ne sont qu'incoercibles, et qui ont perdu droit de domicile, la réduction est possible, mais on ne peut la maintenir, l'intestin ressortant au fur et à mesure qu'on le rentre.

Si l'on se trouve en présence, ce qui est beaucoup plus fréquent, d'une hernie adhérente, la réduction de l'intestin est quelquefois possible et il rentre en produisant le gargouillement caractéristique. Le reste de la tumeur présente alors tous les caractères de l'épiplocèle avec cette particularité qu'il est irréductible.

Dans certains cas cependant, qui sont à la vérité les plus rares, rien ne se réduit et les efforts de taxis les plus méthodiques et les mieux conduits ne produisent aucun résultat. 11 faut néanmoins faire à ce sujet quelques réserves, et savoir qu'à l'aide de la compression soutenue et bien faite, du repos au lit et de la répétition fréquente et patiente de séances de taxis un peu prolongées, on peut arriver à faire rentrer des hernies adhérentes qui, au premier examen, paraissaient absolument incoercibles. Ainsi, Arnaud a cité une observation dans laquelle il obtint, après un traitement soutenu pendant trente-six jours, la réduction d'une hernie scrotale regardée comme irréductible. Nous pourrions citer plusieurs exemples analogues, et le professeur Trélat, qui insiste particulièrement, dans son enseignement, sur cette nécessité de répéter le taxis et la compression dans les hernies adhérentes réputées incoercibles et qui va même, dans ces cas, jusqu'à pratiquer le taxis anesthésique à plusieurs reprises, a publié des cas de succès après vingt-neuf jours et même deux mois de traitement {Gazette des hôpitaux, 1884). Le cas le plus remarquable, à ce sujet, nous paraît être celui qu'a fait connaître M. Thiry dans les Bulletins de l'Académie médicale de Belgique en 1881. Il s'agissait d'une volumineuse hernie inguinale droite que ce chirurgien a réussi à faire rentrer après quatre mois d'un traitement composé d'une compression bien faite et de séances répétées

de taxis.

Quoiqu'il en soit, d'ailleurs, ces hernies volumineuses provoquent souvent des

troubles fonctionnels. Ceux-ci ne sont pas constants et, quand ils existent, ils peuvent être très-variés. Ces troubles se résument en une gène constante, résultant du poids et du volume de la tumeur, et des tiraillements qui peuvent être assez forts pour gêner considérablement la marche. De plus, il peut exister aussi des douleurs sourdes, des coliques tantôt localisées à la tumeur et parfois s'irradiant à tout l'abdomen; quelquefois même, il y a quelques troubles digestifs.

Mais ces hernies adhérentes sont sujettes à des accidents sur lesquels tous les chirurgiens ont insisté ; jusqu'à ces derniers temps, on les regardait comme le résultat de la péritonite herniaire, nous savons aujourd'hui qu'ils sont toujours dus à un obstacle intestinal, mais qui le plus souvent siège dans le sac et non à l'orifice. Ce sont ces accidents ayant une physionomie particulière, qui ont fait l'objet de la thèse de Boiffm, c'est d'après lui que nous allons les résumer.

Ils peuvent se présenter sous des aspects différents, mais ils constituent deux catégories principales : des accidents légers et des accidents graves. Les accidents légers se montrent à intervalles plus ou moins rapprochés. Ce sont : des douleurs avec gonflement de la hernie, des nausées et même des vomissements. Ils disparaissent d'ordinaire assez facilement; cependant, à chacune de ces attaques l'état de la hernie se complique fatalement. Les accidents graves peuvent revêtir, à leur tour, deux formes bien distinctes : une forme aiguë, qui corrcs]iond à l'étranglement vrai cl qui en présente tous les symptômes. Ea outre, il existe une forme subaiguë, plus lente, qui est due à certaines occlusions par brides ou orifices accidentels, et qui a été décrite sous le non* d'obstruction intestinale : c'était le pseudo-étranglement par inflammation de Malgaigne. Lepronostic de ces accidents graves est très-sombre ; tôt ou tard, la terminaison fatale en est la conséquence et, quand le malade parvient à en guérir, il tombe souvent dans un véritable marasme. C'est, d'après Boiffin, une sorte dephthisie herniaire due à une absorption intestinale insuffisante.

Tous ces accidents, légers ou graves, quelle qu'en doive être la terminaison immédiate, sont des avertissements qui indiquent, d'ordinaire, des altérations matérielles profondes du côte de la hernie, des menaces de complicationsrapides à terminaison fatale, et ils indiquent tous la nécessité d'une intervention hâtive.

Aussi, sans vouloir insister ici sur le traitement des accidents herniaires, qui doit faire l'objet d'une étude spéciale, nous pouvons rappeler ce que nous avons déjà dit en faisant l'histoire de la cure radicale, c'est que tous les chirurgiens qui sont partisans des opérations directes et des méthodes modernes regardent l'irréductibilité ancienne et confirmée de la hernie, comme une indication absolue de pratiquer celte opération.

Diagnostic des accidents des hernies. Le diagnostic des accidents herniaires est parfois très-simple quand ils se présentent avec leurs symptômes orninaires et un tableau clinique à peu près complet; parfois, au contraire, il est très-difficile, et nécessite l'examen le plus minutieux.

Il est ordinairement très-facile de reconnaître l'irréductibilité simple. Souvent les commémoratifs, la forme et l'aspect de la hernie, son volume exagéré, et surtout la résistance qu'elle oppose aux efforts de taxis, même lorsque celui-ci est pratiqué méthodiquement et suivant les règles, permettront au chirurgien de reconnaître qu'il a affaire à une hernie irréductible. Mais, même en l'absence d'accidents sérieux et de troubles fonctionnels importants, le diagnostic

doit être poussé plus loin. Il faut recliercher si l'on se trouve en pre'sence d une épiplocèle ou d'une entéro-épiplocèle, et reconnaître si, dans ce dernier cas, l'intestin est partiellement ou complètement réductible. La palpation attentive de la tumeur, les résultats de la percussion, la production de gargouillements, l'existence de noyaux indurés, renseigneront le chirurgien sur la nature du contenu de la hernie. Une tentative de taxis faite avec soin indiquera si la tumeur rentre en partie. Si cette réduction s'accompagne de gargouillement, la réductibilité, au moins partielle, de l'mteslin sera hors de doute, Enlin, nous le savons déjà, une compression soutenue, aidée de plusieurs essais de réduction, permettra souvent d'augmenter ou de produire la réductibilité dans les vieilles hernies adhérentes.

Mais le diagnostic peut être beaucoup plus difficile quand à cette irréductibïliié se joignent des phénomènes fonctionnels, tels que des nausées, des vomissements, de la constipation, du ballonnement du ventre, susceptibles de faire penser à la possibilité d'un étranglement. Deux alternatives peuvent alors se produire, qui ont été parfaitement mises en lumière par Gosselin. On peut, d'une part, croire à un étranglement qui n'existe pas; d'autre part, ce qui est plus grave, méconnaître cet accident quand il existe.

Lorsque l'on se trouve en présence d'un malade qui porte, dans une région où apparaissent ordinairement les hernies, une tumeur irréductible, et qui en même temps présente un certain nombre de signes fonctionnels, tels que des vomissements, du ballonnement du ventre, de la constipation, qui sont des signes d'étranglement, on peut croire, par erreur, à l'existence de cette lésion, parce que l'on est porté à établir une relation entre la tumeur irréductible et les accidents que l'on observe.

11 faut alors examiner avec soin chacun des symptômes, et surtout rechercher, au niveau de la tumeur, tous les signes, autres que l'irréductibilité, qui se montrent dans les hernies étranglées. Si cet examen est pratiqué attentivement, ordinairement le diagnostic exact se fera assez facilement.

Cependant, on peut commettre des erreurs, car il existe des affections qui produisent du côté de l'abdomen des symptômes qui simulent ceux de l'étranglement; ce sont: la péritonite et l'étranglement interne. La péritonite s'accompagne de ballonnement, de douleurs abdominales, de vomissements, de constipation, A la rigueur, la douleur de la péritonite peut se faire ressentir jusqu'au voisinage du pédicule d'une hernie, mais ordinairement elle est plus vive et plus vite généralisée que celle des étranglements.

Le ballonnement est peut-être moins excessif; cependant, s'il s'agissait d'un étranglement récent, il y a peu de différence. Mais la constipation est loin d'être aussi absolue, et de plus les vomissements de la péritonite ont un caractère très-tranché; ils sont très-rapidement verdàtres, porracés, et gardent tout le temps cet aspect. Enfin, souvent il y a de la fièvre, quelle que soit la marche de la température. Dans les cas douteux, certains auteurs ont conseillé pour éclairer leur diagnostic d'avoir recours à ce que l'on a appelé un purgatif d'essai dont le résultat montrera la nature de la lésion. S. Duplay repousse ce moyen, qui peut avoir, sur la marche de l'inflammation péritonéaie, une influence désastreuse.

On peut aussi reconnaître l'existence de la péritonite et croire qu'elle est consécutive à un étranglement. Mais, en dehors des caractères fournis par la tumeur, « si la péritonite était symptomatique d'un étranglement, il serait

extraordinaire, dit Le Dentu, que la maladie en fiât arrivée à ce point sans qu'à un certain moment, la douleur eût été plus intense du côté de la tumeur, excepté pourtant dans les cas de pincement de l'intestin dans une étendue très-restreinte. »

Lorsqu'un étranglement interne coïncide avec une tumeur irréductible des régions herniaires, les difficultés de diagnostic peuvent être encore plus considérables, car les symptômes généraux ou fonctionnels sont les mêmes. Cependant, dans ce cas, il existe, le plus souvent, un point douloureux maximum sur une partie quelconque du ventre, souvent éloignée des régions herniaires, et surtout de la tumeur irréductible, et dont l'apparition a coïncidé avec le début des accidents. Le ventre présente, en outre, dit Picqué, une forme spéciale déjà signalée par Laugier; enfin, il n'est pas rare, par Texamen attentif de la région, de retrouver la nature de l'étranglement interne.

Cependant, dans ce cas comme dans le précédent, pour éviter toute erreur, il faut examiner avec soin la tumeur; et c'est par l'étude de ses caractères propres qu'il faut élucider la question de savoir s'il. peut y avoir quelque correlation à établir entre elle et les phénomènes fonctionnels qui rappellent l'étranglement. Quand cette tumeur est une hernie réductible, le doute ne peut même pas subsister, à moins qu'il n'y ait sur un autre point une autre hernie irréductible. Biais, quand on se trouve en présence d'une tumeur irréductible, il faut alors en rechercher avec soin la nature et en examiner, en détail, tous les caractères, car un certain nombre de tumeurs peuvent siéger au niveau des régions herniaires et être irréductibles sans être, pour cela, des hernies étranglées.

Dans un premier groupe de faits la tumeur est ancienne et ne présente aucune douleur, même à la pression. On peut alors avoir affaire à une hernie anciennement irréductible, à un sac herniaire déshabité, à un lipome herniaire, enfin à une épiplocèle irréductible. Dans les cas de hernie irréductible les renseignements fournis par le malade que sa tumeur est ancienne, que depuis longtemps elle ne rentre plus, qu'elle n'est plus ou n'a jamais été soumise à aucun bandage, ont une grande valeur. Un des points les plus importants à établir, en effet, est que l'irréductibilité est ancienne et qu'elle n'a point coïncidé avec le début des accidents. Mais, en même temps, après avoir constaté, dans ces différents cas, que la tumeur est munie d'un pédicule qui pénètre à travers un anneau, dans l'intérieur de l'abdomen, ce qui suffit à établir son origine herniaire, il faudra en étudier avec soin les caractères physiques. On devra rechercher s'il existe à son niveau des douleurs spontanées, et surtout une sensibilité à la pression plus marquée souvent au voisinage de son pédicule. Il faut, Je plus, voir si elle est tendue, rénitente, et si elle ne présente aucune impulsion pendant l'effort ou pendant la toux. Si tous ces signes font défaut, il est bien évident que la tumeur ne sera pour rien dans les signes fonctionnels qui en auront motivé l'examen. D'ailleurs, s'il restait quelques doutes, il faudrait rechercher si l'on ne peut trouver une autre cause à la péritonite ou à l'occlusion intestinale, et on analysera avec soin le début, les caractères, la marche et la durée de chaque symptôme; d'habitude, un examen aussi détaillé permettra d'éditer toute erreur. Cependant, il faut savoir que celle-ci a été commise. Chapsal, dans sa thèse {De V étranglement dans les hernies, Paris, 1848), rapporte deux cas, dont l'un appartient à Robert, et l'autre a été publié dans la Gazette médicale (1829), dans lesquels la coïncidence d'une hernie irréductible avec un étranglement interne fit croire à une hernie étranglée. Dans le cas de

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Robert, la kélotomie fut pratiquée. Ghapsal attribue le diagnostic erroné à ce que le chirurgien n'avait pas fait assez d'attention à la manière dont la douleur était survenue dans la tumeur. En effet, ou bien elle n'était pas douloureuse, ou elle ne l'était devenue qu'après le développement des accidents généraux.

Cependant il peut exister des cas où la tumeur irréductible n'est nullement d'origine herniaire, où elle est douloureuse, et où il est plus difficile de distinguer ce qui peut lui appartenir parmi les phénomènes que l'on observe. Souvent aussi, dans ces cas, surtout quand il s'agit de tuméfactions inflammatoires d'organes ou de produits pathologiques bridés par les plans fibreux des parois de l'abdomen, on voit survenir sous l'influence de cette lésion locale des phénomènes qui peuvent faire croire à un étranglement. C'est presque toujours au niveau de la région inguinale que l'on constate ces causes d'erreur. Une orchite siégeant dans un testicule en ectopie inguinale, certains kystes enflammés du cordon spermatique, certaines formes de funiculite, une adénite développée dans un ganglion profond de l'aine, ont pu en imposer aux chirurgiens. Ces diagnostics mériteront d'être étudiés en détail, quand nous nous occuperons des hernies inguinales et crurales, mais nous pouvons dès à présent en citer quelques exemples.

Ainsi Maisonneuve, en 1841, observa chez un malade atteint d'un phlegmon suppuré du cordon, reconnu seulement à l'opération, tous les signes de l'étranglement herniaire. Des observations de testicule enflammé et retenu à l'anneau, et donnant lieu aux symptômes de l'incarcération, ont été publiées par Delasiauve (mars 1840) et par Rendu (Soc. anat., 1841).

D'autres fois ce sont de véritables néoplasmes des mêmes régions qui peuvent être en cause. Ainsi Bryant a publié dans le Médical Times and Gazette (1878) un fait dans lequel l'altération casécuse du canal déférent simulait une hernie étranglée : le malade mourut de tuberculose généralisée, et il fut facile de constater à l'autopsie qu'il n'y avait pas de hernie. Nous trouvons encore dans la Revue des sciences médicales de 1874 une observation de Majewski, présentée à la Société médicale de Yilna, où l'erreur était encore plus explicable. Le malade portait dans l'aine une tumeur anciennement réductible, devenue peu à peu irréductible. Bientôt apparurent des douleurs, de la constipation. On crut à un étranglement, et la kélotomie démontra qu'il s'agissait d'un kyste plein de pus ichoreux développé dans un cancer du cordon. L'examen nécroscopique démontra l'absence complète de hernie.

Dans la plupart de ces cas, d'ailleurs, on peut, avec l'examen des signes communicatifs, des antécédents, des lésions concomitantes, et surtout par une analyse détaillée des symptômes du côté delà tumeur, rejeter l'idée d'un étranglement. Souvent, en effet, les phénomènes locaux offrent un caractère inflammatoire plus marqué dès le début. « Du côté du ventre, dit Duplay, manquent le plus souvent une partie des symptômes de l'étranglement herniaire, et ceux qui existent se font remarquer par une moindre intensité, ou bien encore c'est une péritonite qui se développe presque d'emblée à une époque où l'étranglement ne peut pas avoir encore déterminé cette complication. » C'est donc par suite d'une sorte de défaut d'harmonie entre les divers symptômes et l'ordre de l'évolution, et aussi à cause de l'absence presque complète parfois de certains signes importants, que l'on arrivera à la vérité. Cependant, dans certains faits exceptionnels, les phénomènes morbides sont tellement complexes qu'il est bien difficile de ne pas commettre d'erreur. Comme exemple de difficultés véritablement

considérables, nous pouvons citer l'observation publiée par le professeur Verneuil dans la France médicale (juillet 1874). Il s'agit d'un malade porteur d'une hernie inguinale congénitale et qui avait en même temps un kyste du cordon enflammé et une obstruction intestinale. Les symptômes locaux et généraux étaient absolument ceux de l'étranglement, et cependant la hernie n'était le siège d'aucun accident. Dans les cas douteux il est permis de donner un purgatif destiné à éclairer le chirurgien sur la perméabilité du tube intestinal.

Du reste, quel que soit l'embarras que le chirurgien puisse éprouver, il faut toujours se souvenir qu'il y a bien moins d'inconvénient à croire à un étranglement qui n'existe pas qu'à le méconnaître quand il existe. La conséquence de la première interprétation est de faire pratiquer quelquefois une kélotomie inutile : mais, surtout depuis l'emploi de la méthode antiseptique, cette opération a tellement purdu par elle-même de son ancienne gravité, qu'elle constitue une lésion sans importance en comparaison de l'état grave dans lequel se trouve le patient.

On peut quelquefois ne pas reconnaître que l'on a affaire à un étranglement,. et celle erreur peut se conimeltre de deux façons. Le chirurgien, après avoir constaté et reconnu la présence d'un certain nombre désignes de l'étranglement, méconnaît chez son malade la présence d'une hernie et attribue alors les symptômes observés à une antre cause, à une entérite, une indigestion, une obstruction intestinale, etc. D'autres fois, au contraire, il a établi la corrélation qui existe entre les symptômes généraux et fonctionnels et une hernie-irréductible, mais il croit avoir affaire à autre chose qu'à un étranglement. Examinons successivement ces deux cas.

Dans le premier groupe de faits, l'erreur, qui peut paraître considérable, peut tenir à un examen trop superficiel et incomplet. Cependant, lorsque l'on est appelé auprès d'un malade dans les premières heures d'un étranglement, c'està-dire moins de vingt-quatre ou de trente-six heures après le début des accidents, alors souvent que les symptômes sont incomplets et mal caractérisés, cette faute est facile à comprendre. 11 existe, en effet, des malades qui possèdent des hernies sans le savoir, et qui, par conséquent, non-seulement n'en parlent pas, mais encore répondent négativement, de bonne foi, aux questions posées à ce sujet. Ce sont ordinairement des femmes atteintes de hernies crurales peu volumineuses, dissimulées souvent sous un embonpoint plus ou moins considérable. Mais il peut arriver aussi qu'on se trouve en présence de certaines variétés rares de Iiernie siégeant dans des régions où le malade ignore la possibilité de cette affection, et qui n'ont, par suite, jamais attiré son attention. Nous voulons parler ici des hernies, telles que les obturatrices ou ischiatiques, dont l'existence ne peut souvent être révélée que par un examen médical des plus minutieux, et qui échappent même parfois à toute recherche.

Nous pouvons à ce sujet citer de souvenir un cas qu'il nous a été donné d'observer en 1878 à l'Hôtel-Dieu dans le service de Fauvel. Une femme entra dans les salles avec tous les signes d'une obstruction intestinale. Malgré des examens plusieurs fois renouvelés, nous n'avions pu constater la présence d'aucune tumeur herniaire; elle succomba, et à l'autopsie nous avons trouvé un étranglement herniaire produit par un pincement latéral de l'iléon au niveau du trou sous-pubien.

Il est d'autres malades qui savent bien qu'ils portent une petite tumeur irréductible dans une région herniaire, et surtout dans l'aine, mais qui ignorent

que c'est une hernie. Elles en ont été si peu incommodées, qu'elles n'en parlent pas et même, si on les interroge, ne donnent aucun renseignement à ce sujet et n'attirent pas l'attention de ce côté. 11 s'agit ici, le plus souvent, de petites hernies crurales, ou de hernies de la ligne blanche. Il en est d'autres encore, et ce sont, ainsi que dans le cas précédent, surtout des femmes, qui savent bien qu'elles portent une hernie, mais qui, ne lui attribuant aucune part dans les accidents dont elles souffrent, n'en parlent pas, à moins que des questions pressantes ne les obligent à rendre compte de toutes les particularités de leur état. Enfin Gosselin parle encore de certaines femmes qui, « retenues par une fausse honte et ne voulant se soumettre à aucune exploration, non-seulement ne déclarent pas spontanément l'existence de la tumeur, mais répondent négativement aux questions qui leur sont faites à ce sujet. »

D'autres fois la hernie peut être méconnue parce que l'irrégularité des symptômes fonctionnels, leur marche insolite, ou les erreurs d'appréciation résultant de renseignements incomplets ou erronés, détournent l'attention du chirurgien. Ainsi les vomissements se présentent, surtout dans les premiers jours, avec une irrégularité si grande que l'on peut se tromper. Chez certains malades, les nausées et les vomissements apparaissent très-vite, puis ils disparaissent pendant quelques heures, quelquefois mên)c pendant plusieurs jours. Si le chirurgien arrive avant leur retour, comme ce sont le plus souvent des matières alimentaires ou bilieuses qui ont été rejetées, il peut croire à une simple indigestion. Dans certains cas douteux, c'est l'apparition seule des vomissements fécaloïdes qui a mis le médecin sur la trace d'un étranglement, alors que jusque-là la nature des matières expulsées avait pu faire penser à une péritonite.

D'ordinaire, le rejet de liquides fécaloïdes est considéré comme pathognoraonique, mais c'est là une opinion peut-être un peu exagérée, et en outre, dans certains cas rares, ces vomissements se montrent si tard qu'il est utile d'avoir avant leur apparition reconnu la nature des accidents. Il en est de même de la constipation. C'est souvent un symptôme difficile à constater, et cela pour plusieurs raisons. Il faut se souvenir, en premier lieu, que ce signe n'acquiert toute sa valeur qu'au bout de deux ou trois jours. Il y a en effet bon nombre de malades, et le fait s'observe encore surtout chez les femmes, qui sont habituellement très-constipés et ne vont à la selle que tous les trois ou quatre jours. Chez ces malades, la constipation ne prend une certaine valeur que lorsque la durée a dépassé le délai normal. Daniel Mollière a insisté il y a quelques années sur ce point et a indiqué combien il était important pour le chirurgien d'être bien renseigné à ce sujet sur les habitudes du malade. D'un autre côté, celui-ci peut de bonne foi vous fournir des renseignements erronés : il peut avoir pris un ou plusieurs lavements, considéré comme des garde-robes le résultat de leur expulsion et, sans les mentionner, affirmer qu'il y a eu une ou plusieurs selles depuis le début des accidents. D'autres fois il avoue qu'il a pris des lavements, et il faut toujours faire porter exactement son interrogatoire sur ce point, mais, trompé par la couleur et l'odeur des substances rendues, il croit avoir évacué des matières fécales, alors qu'il n'a fait que rendre le liquide du lavement. 11 est absolument nécessaire, dans ce cas, que le chirurgien, s'il conserve le moindre doute, examine lui-même le résultat des évacuations.

Enfin, en l'absence de tout remède, d'autres erreurs peuvent être commises. Nous savons, en effet, que souvent le début de l'étranglement est suivi d'une ou plusieurs garde-robes qui sont uniquement constituées par l'évacuation au bout

inférieur de l'intestin. Or, si celles-ci surviennent à un moment déjà éloigné de celui où s'est produite la constriction de l'intestin, le chirurgien peut croire à une véritable garde-robe et à la continuation de la perméabilité du tube intestinal. L'erreur est facile à commettre : il faut se souvenir cependant qu'il est très-rare de voir l'évacuation du bout inférieur se faire au delà des premières douze heures.

Enfin il ne faut pas oublier que, dans certains cas, avec un étranglement parfaitement constitué, on a observé une véritable diarrhée, causée par une hypersécrétion muqueuse du bout inférieur. D'ordinaire ce symptôme coïncide avec de l'algidité, de la cyanose, des crampes, et fait partie de cette variété clinique connue sous le nom de choléra herniaire. La ressemblance peut être si parfaite entre cet aspect et le véritable choléra, qu'en temps d'épidémie, en vertu de la préoccupation qui domine tous les esprits, on a vu la confusion entre ces deux affections se produire, et cela parce que la hernie, cause de tous les accidents, avait échappé à l'examen.

Pour éviter toutes les erreurs que nous venons de passer en revue, il est absolument nécessaire, lorsqu'un malade présente des symptômes fonctionnels ou un état général qui rappelle l'étranglement, c'est-à-dire des nausées, des vomissements, des coliques sans diarrhée évidente, etc., d'explorer minutieusement toutes les régions herniaires et de se rendre bien compte par soi-même si les symptômes observés ne coïncident pas avec la présence d'une tumeur irréductible capable de faire penser à une hernie étranglée.

Lorsque cette tumeur aura été constatée, il faut interroger le malade pour savoir si elle a toujours été irréductible; dans le cas contraire, savoir bien exactement à quel moment elle l'est devenue, et si elle rentrait facilement. 11 est utile aussi de s'enquérir si elle a jamais été maintenue par un bandage. Ce dernier renseignement est ordinairement facile à obtenir. De plus, si l'irréductibilité constatée est déjà ancienne, il faut s'informer si, depuis quelque temps, la tumeur n'a pas pris brusquement un volume plus considérable que celui qu'elle avait avant; si elle n'est pas plus dure, plus tendue, ou même douloureuse. Enfin, si le malade, ce qui n'arrive pas toujours, est assez observateur de lui-même pour pouvoir répondre à ces dernièies questions, il serait avantageux de savoir encore si les changements constatés dans sa tumeur ont à peu près co'incidé avec le début des accidents.

Lorsque l'on a pu, à l'aide de tous ces renseignements, lever tous doutes, l'examen de la tumeur doit montrer si on peut établir un corrélation entre elle et les symptômes observés. Quand une hernie dont l'irréductibilité a été constatée est le siège d'accidents, elle présente localement une série de signes qu'il est bon de rechercher. Elle est ordinairement dure, tendue, plus ou moins élastique, douloureuse spontanément et au toucher, et cette sensibilité, dans la majorité des cas, est plus marquée au niveau du pédicule. Mais, en outre, l'étude attentive de ses caractères physiques doit permettre au chirurgien de se rendre compte de son contenu.

11 faut, en effet, chercher à reconnaître si l'on se trouve en présence d'une entérocèle, d'une entéro-épiplocèle ou d'une épiplocèle pure. La connaissance exacte de ce contenu peut avoir une certaine importance pour le diagnostic des accidents. Cependant cette notion est quelquefois malaisée à acquérir.

La sonorité, les gargouillements à la pression, indiquent sûrement la présence de l'intestin; de plus, d'après Duplay, la résistance et la tension, le petit volume

de la tumeur, peuvent supple'er à l'existence de ces signes. Mais les deux premiers sont souvent difficiles à percevoir : la sonorité peut être masquée par l'abondance du liquide dans le sac, ou bien parce que l'anse étranglée ne contient pas de gaz. Enfin, certains sacs très-épais, graisseux, la présence d'un lipome herniaire ou d'un kyste pré-herniaire, peuvent empêcher le chirurgien de la constater.

Quand l'épiploon fait partie de la hernie, on se trouve ordinairement en présence d'une tumeur plus volumineuse que dans le cas précédent, et son aspect irrégulier, sa consistance lobulée, permettent d'en reconnaître la nature. La présence de la corde épiploïque de Velpeau est aussi un bon signe diagnostique. Dans les épiplocèles pures, ces symptômes sont ordinairement assez facilement perçus, bien que le diagnostic soit très-difficile entre l'épiplocèle simple et le lipome herniaire. Cependant, si la tumeur est très-serrée, le pédicule de l'épiplocèle sera plus dur que celui du lipome, et dans certains cas la présence de la corde épiploïque lèvera tous les doutes.

Dans les cas d'entéro-épiplocèle, la disproportion parfois considérable entre la quantité d'épiploon et l'anse contenue rend souvent le diagnostic de cette dernière presque impossible par l'examen physique seul, surtout si elle est cachée derrière la masse épiploïque.

Il faut alors examiner les symptômes fonctionnels pour élucider la question. Si ceux-ci sont groupés en nombre assez considérable pour que le tableau de l'étranglement soit à peu près complet, il n'y a aucun doute possible. Dans le cas contraire, et surtout lorsque les accidents sont assez récents pour que certains signes, tels que les vomissements fécaloïdes, n'aient pas encore eu le temps de se montrer, il est difficile d'affirmer l'incarcération intestinale.

C'est surtout dans les cas d'étranglement peu serrés, alors que le ballonnement du ventre est peu marqué, qu'il n'y a que peu ou pas de symptômes généraux, que le malade n'a pas le faciès abdominal caractéristique, et que tous les phénomènes se bornent presque à de la constipation, des vomissements et de la douleur, que le chirurgien a le droit d'hésiter. Dans ces cas douteux, Malgaigne conseillait la tempox'isation jusqu'à l'apparition de signes nouveaux capables de confirmer l'étranglement intestinal. Aujourd'hui, au contraire, en présence de la bénignité relative de la kélotomie pratiquée suivant les règles de la méthode antiseptique, surtout lorsque les lésions intestinales ne sont pas encore trèsavancées, la ligne de conduite adoptée est toute différente. Il est de règle, en effet, malgré l'absence de certitude complète de la présence de l'intestin dans la hernie, de se conduire comme dans l'hypothèse la plus grave, et d'agir comme si l'on était certain de l'existence d'un étranglement confirmé. Duplay accorde cependant que, dans ces cas, surtout si les accidents sont de date récente, c'est-à-dire ne remontent pas à plus de vingt-quatre heures, il sera permis de faire usage d'un purgatif d'exploration avant d'en arriver à une décision définitive. L'insuccès du purgatif sera alors la preuve de l'occlusion intestinale.

Certains auteurs ont cru pouvoir inférer, de ce que certains signes manquaient, que l'on avait affaire à un pincement herniaire au lieu d'un étranglement complet. On a pensé que, dans ces hernies partielles, l'occlusion du tube intestinal ne devait pas être absolue, et qu'il restait une certaine perméabilité de l'intestin se traduisant, soit par la persistance du cours des matières, soit par la possibilité du passage des gaz par l'anus. Berger, dans une intéressante leçon clinique publiée dans la Semaine médicale (11 octobre 1883), conclut d'un cas qu'il

rapporte que la persistance des matières est un signe patliognomonique du pincement. Nous voulons bien croire que la persistance du cours des matières et des gaz a une réelle valeur pour ce diagnostic, mais il y a de nombreux cas d'occlusion intestinale complète dans les hernies latérales. Ferrier, dans sa thèse déjà citée (Bordeaux, 1884) sur les 30 observations qu'il a pu rassembler, n'a constaté que 6 fois l'existence de ce symptôme. Cette rareté en diminue certainement la valeur et nous montre qu'il est presque impossible d'établir siirement les signes diagnostiques du pincement latéral.

Nous arrivons maintenant à un point particulier du diagnostic des accidents herniaires. Le chirurgien sait qu'il a affaire à une hernie irréductible, douloureuse, et qui a donné naissance à des accidents. 11 reste à déterminer leur nature. Se trouve-t-on en présence d'une hernie étranglée ou d'une inflammation herniaire? Le diagnostic des hernies enflammées a aujourd'hui beaucoup perdu de son importance, tant au pomt de vue dogmatique qu'au point de vue pratique. Nous avons déjà vu, dans le cours de cet article, que le pseudo-étranglement de Malgaigne n'existait pas; que les accidents à forme lente et incomplète, qu'il avait vus quelquefois se terminer par laguérison, devaient être cozisidérés comme des cas d'étranglement souvent peu serrés. Gosselin a démontré que le diagnostic entre l'inflammation, telle que Malgaigne la comprenait, et l'étranglement, était théoriquement et pratiquement impossible, et que se laisser prendre à la bénignité apparente des symptômes dans certains cas pouvait conduire à des désastres. Boiftîn a fait voir à son tour que, même dans les hernies volumineuses et adhérentes, il falluit penser à la constriction mécanique de l'intestin, et que le signe invoque par Malgaigne, la possibilité d'introduire le doigt entre l'anneau et le pédicule de la hernie, au lieu d'écarter toute idée d'étranglement, devait amener le chirurgien à songer à une autre forme d'obstacle et à un étranglement dans le sac. Aussi nous ne nous attarderons pas davantage à cette question, qui a fait l'objet de tant de controverses.

Cependant il faut diagnostiquer certaines formes d'inflammations herniaires d'origine traumatique, et surtout les épiploites enflammées, qui peuvent souvent en imposer pour un étranglement intestinal.

L'inflammation herniaire due à la contusion et au froissement de la tumeur herniaire, ou bien à l'arrêt d'un corps étranger dans l'anse herniée, est ordinairement facile à distinguer. Outre les ananinestiques qui pourront mettre sur la voie, l'aspect clinique est le plus souvent bien différent de celui de l'étranglement. « Sans revenir sur la description des accidents qu'elle entrame, dit S.Duplay, il suffira de rappeler que, si la hernie n'est pas toujours réductible, quoique enflammée, elle ne présente ni tension ni résistance; que les phénomènes locaux, de même que la réaction générale qui les accompagne, sont plutôt ceux d'une inflammation que ceux de l'étranglement. » Enfin, dans les cas où cette inflammation aboutit à la formation d'un phlegmon stercoral, tous les signes locaux de cette terminaison seront facilement reconnaissables.

Le diagnostic entre l'épiploïte enflammée et l'étranglement est plus malaisé dans certains cas. Le plus souvent cependant l'épiplocèle enflammée se reconnaîtra aux caractères suivants : les phénomènes abdominaux et l'état général sont moins accentués que dans l'étranglement; la constipation est moins absolue, et presque toujours, quand elle existe, l'évacuation des gaz reste possible, les vomissements sont plus rares et ne présentent jamais l'aspect caractéristique des matières fécalo'ides. De plus, la marche et la terminaison sont différentes, car

tous ces phénomènes persistent deux ou trois jours, puis, peu à peu, les vomissements et les autres signes disparaissent et les garde-robes se montrent de nouveau. D'ailleurs, les signes locaux ont aussi leur importance : la douleur locale est peut-être plus accusée et plus vive que dans l'étranglement, mais, au lieu d'être comme celle-ci limitée au pédicule, elle s'étend sur toute la tumeur. Cette dernière n'est ni tendue, ni rénitente comme dans une hernie étranglée, mais plus chaude et plus manifestement enflammée. Enfin le plus souvent on peut reconnaître la consistance épiploïque, la hernie est mate et on n'y constate jamais de gargouillement.

Cependant, malgré tous les signes que nous venons de passer en revue, on peut rester hésit;mt, surtout quand la tumeur est volumineuse, sur la possibilité de l'existence d'une anse intestinale cachée derrière l'épiploon. Dans certains cas, en effet, les épiploïtes enflammées peuvent revêtir tous les signes d'un étranglement vrai et même provoquer des vomissements fécaloïdes. Aussi, dasis les cas douteux, il faudra, ici aussi, adopter l'hypothèse la plus grave et agir comme s'il s'agissait d'un étranglement confirmé.

On a, de plus, indiqué comme moyen de diagnostic, quand les symptômes des accidents herniaires ne sont pas suffisamment manifestes, un taxis court et modéré. Alors, si, sous l'influence de cette tentative, la hernie venait à se réduire, on admet que l'on n'avait pas affaire à un véritable étranglement. Cette conclusion est erronée; le taxis couronné de succès mettra, dins ces cas, fin aux accidents, s'il est pratiqué avant que l'intestin soit atteint d'une façon irrémédiable, mais il n'indiquera nullement quelle était la cause de l'irréductibilité.

L'étranglement reconnu, la tâche du chirurgien n'est point terminée : il devra s'efforcer de diagnostiquer quel est l'état de l'intestin liernié, s'il est sain, ou gangrené et perforé. Il sera, en outre, nécessaire de cherchfr s'il n'y a pas de complications graves du côté du péritoine et du côté des autres viscères, notamment dans les poumons et les reins.

La gangrène intestinale peut facilement être reconnue, quand on rencontre, dans une hernie étranglée, la sonorité tympanique de la tumeur; la présence de gaz dans le sac, donnant lieu à la pression, à un bruit hydro-aérique manifeste; la rougeur diffuse, livide, l'empâtement des téguments, et enfin surtout l'amincissement de la peau, sa mortification limitée avec tous les signes d'un phlegmon stercoral. Mais souvent on est appelé auprès du malade avant que les lésions aient atteint un degré aussi avancé. De plus, les ecchymoses, la rougeur, l'œdème inflammatoire des téguments, peuvent être dus, d'après Duplay, à des tentatives de taxis, à des malaxations, à l'application de cataplasmes chauds ou de

la glace.

Souvent ces signes font défaut, et le diagnostic ne repose que sur des probabilités : tels que la durée de l'étranglement, le degré supposé de constriction, la présence ou l'absence d'épiploon, l'âge du sujet et enfin la variété de la

hernie.

On sait, du reste, que dans les entérocèles la gangrène se produit bien plus rapidement que dans les épiplocèles, qu'elle est plus rapide aussi dans les hernies petites et les pincements latéraux que dans les hernies volumineuses. Dans les entéro-épiplocèles volumineuses, il est rare, dit Gosselin, que les perforations se produisent avant la fin du troisième jour. Dans les petites entérocèles on l'a vu survenir, au contraire, avant quarante-huit et même trente-six heures.

Enfin elle serait aussi plutôt à redouter dans les hernies crurales que dans les

inguinales ordinaires, et dans les omphalocèles que dans ces dernières. Ce côté de la question sera étudié en détail aux articles concernant chaque variété {voy. Herîjier crurales, inguinales, ombilicales, etc.).

En résumé, ce sont là des présomptions, et, dans la plupart des cas, le chirurgien sera obligé de se contenter de ces notions peu précises : ropératioii seule lui permettra de se rendre un compte exact de l'état de l'intestin.

Il sera nécessaire d'explorer avec le plus grand soin le ventre du malade atteint d'étranglement herniaire, pour savoir s'il n'existe pas des comphcations graves du côté du péritoine. Le ballonnement peut être quelquefois produit par une péritonite : cette lésion, quand elle existe, se révèle par ses signes ordinaires, (jue nous n'avons pas besoin de rappeler ici. Si Ion constate sa présence, il l'audra tâcher d'en reconnaître la variété, et savoir si l'on se trouve en face d'une péritonite par perforation ou par propagation : car le mode de développement de cet accident peut entraîner une conduite différente au point de vue de l'intervention chirurgicale.

Enlin l'examen attentif des phénomènes généraux graves de l'étranglement, l'exploration minutieuse des grands appareils et surtout des poumons, s'imposent absolument: nous savons en effet aujourd'hui toute l'importance de ces lésions sur le pronostic de l'élranglement. Quelquefois, si ces complications nerveuses ou pulmonaires sont très-accentuées, elles pourront retenir la main du chirurgien et empêcher ane opération vouée d'avance à un insuccès certain.

Traitement des accidents herniaires. Lorsqu'un chirurgien se trouve en présence d'une hernie irréductible, deux cas peuvent se présenter : ou bien cette irréductibilité est ancienne et ne cause, au moment de l'examen, aucun autre accident ; ou bien, au contraire, elle s'accompagne de symptômes locaux et généraux donnant l'idée d'un étranglement. Dans les deux cas la conduite à tenir est différente.

En présence d'une irréductibilité simple, surtout quand celle-ci est due à des adhérences anciennes, on peut espérer en triompher par un traitement approprié. Pour y arriver il faut, à l'exemple du professeur Trélal, mettre en œuvre le traitement suivant, qu'il a vu pratiquer par Malgaigne. Le malade est soumis à un séjour prolongé au lit; il prendra des purgatifs répétés tous les quatre ou cinq jours, il se nourrira d'une façon modérée. Enfm on fera des tentatives quotidiennes de réduction par compression, avec une bande maintenue en place continuellement, ou bien avec la bande élastique de Maisonneuve, sans trop serrer et pendant trois heures tous les jours seulement. A cette méthode le professeur Trélat ajoute, tous les quatre, six, ou huit jours, une forte tentative de réduction, quelquefois même avec chloroforme.

Ce traitement doit être continué longtemps, sans que le malade ni le chirurgien perdent patience. Ainsi M. Trélat, comme nous l'avons déjà vu, rapporte des guérisons par ces moyens au bout de vingt-neuf jours dans un cas, au bout de deux mois dans un autre. Thiry (de Bruxelles) aurait obtenu la guérison au bout de quatre mois. Si, malgré ce traitement pratiqué avec soin et pendant un temps assez long, la hernie demeure irréductible, on sera autorisé à pratiquer la cure radicale par les méthodes directes. Nous avons vu, en effet, quand nous avons parlé de cette opération, que l'irréductibilité était regardée par tous ses partisans comme une indication suffisante et universellement acceptée de ce mode d'intervention. Nous n'y reviendrons pas ici : seulement il y

aura souvent avantage 'de ne la pratiquer, s'il n'y a pas d'autres indications, qu'après l'échec du traitement indiqué ci-dessus.

Quand, au contraire, on se trouve en présence d'une tumeur dont l'irréductibilité récente paraît due à un étranglement, c'est-à-dire s'accompagne d'accidents graves à marche rapide, la seule indication à laquelle doive obéir le traitement à instituer, c'est la nécessité absolue d'une réduction totale, à moins cependant que l'on soupçonne dans l'intestin des lésions trop avancées pour que celle-ci puisse se pratiquer sans danger. Cette réduction ne peut s'obtenir que de deux façons : par le taxis, que celui-ci soit simple ou facilité par une série de moyens adjuvants que nous aurons à examiner, ou bien par la kélotomie.

La temporisation ne sera permise que dans un seul cas, c'est lorsque le chirurgien aura diagnostiqué l'existence d'une épiplocèle enflammée. Alors seulement on sera autorisé à traiter la tumeur herniaire par des bains, le repos au lit et des cataplasmes, et, sous l'influence de ce traitement, on verra les accidents diminuer et disparaître au bout de quelques jours. Cependant souvent aussi la tumeur reste irréductible, car l'inflammation que l'on vient de combattre aura donné lieu à des adhérences plus ou moins étendues, mais suffisantes pour empêcher la réduction totale. 11 sera nécessaire alors d'employer, pour cette hernie, le traitement indiqué ci-dessus pour l'irréductibilité simple.

Do TAXIS. On désigne sous le nom de taxis cette opération manuelle qui a pour but de refouler la hernie et de la faire rentrer dans le ventre (Gosselin). La pratique du taxis paraît fort ancienne, mais cette manœuvre, appliquée indistinctement à toutes les hernies étranglées, et à tous les moments de l'étran- "lement, a dû faire autrefois de nombreuses victimes. Comme toutes les méthodes, elle s'est perfectionnée peu à peu et, à mesure que les accidents à combattre ont été mieux connus, on s'est efforcé d'en mieux préciser l'emploi et d'en fixer les règles.

C'est à peine si l'on trouve dans les auteurs anciens quelques mots qui indiquent qu'ils connaissaient le taxis. Ainsi, d'après Broca, cette opération est sio^nalée dans Praxagoras (de Cos) en ces termes : Manïbus premens intestina magna qvassatione vexavit. Il faut arriver jusqu'à la Renaissance pour voir décrire le taxis comme une manœuvre raisonnée. Ambroise Paré indique en détail la position à donner au malade. Ce n'est guère qu'au dix-huitième siècle que les chirurgiens, qui le pratiquent couramment, en reconnaissent les inconvénients et les dangers. J.-L. Petit s'élève contre le taxis violent et forcé et blâme les gens qui veulent réduire toutes (les hernies étranglées), mêine celles qxd résistent à une force modérée. Saviard, Pott, Sabatier, Desault, signalent à leur tour les dangers de la violence et de la force. Richter, tout en recommandant un taxis quelquefois très-prolongé, déclare cependant qu'il réussit rarement et qu'il n'a pas grande confiance dans ce moyen. Scarpa croyait que son exagération était souvent la cause de la gangrène des hernies étranglées. Astley Cooper, à son tour, était l'adversaire du taxis forcé et a conseillé de le continuer seulement pendant un quart d'heure ou une demi-heure, sans violence Enfin Boyer se prononce à son tour contre l'exagération du taxis et en signale

les périls.

A ce moment s'ouvre une nouvelle période dans l'histoire de cette opération. Âmussat, contrairement à tous les auteurs qui précèdent, se déclare le partisan du taxis forcé et prolongé {Gaz. médicale, 1851, n° 52). II le pratiquait hardiment résolument, quelle que fût l'ancienneté de l'étranglement, à moins qu'il n'y

DICT. ENC. 4° s. XIII. ^5

eût sphacèle évident de la hernie. Outre certains moyens adjuvants ayant pour but d'utiliser plus complètement la pression des mains, Amussat se fait assister de plusieurs aides desquels il réclame des forces inteUigenles . Lisfranc, à peu près à la même époque, se déclare lui aussi partisan du taxis forcé. En 1843, Amussat préconisait de nouveau la méthode dans un mémoire à l'Académie des sciences. Quelques années auparavant, en 1838, M. Nivet avait publié plusieurs cas de succès dus à des taxis de trois quarts d'heure à une heure, faits successivement par plusieurs personnes. En outre, en 1848 M. le docteur Yignolo, élève d'Amussat, publia sur cette question un nouveau travail dans la Revue médicale, et il insiste sur les détails de ce taxis forcé dans lequel intervient la force combinée de plusieurs aides. Cette méthode, d'ailleurs, donnant lieu à de nombreux accidents, ne se vulgarisa pas rapidement.

Aussi, quand Gosselin, dans sa thèse de 1844, et dans un mémoire publié en 1859 {Du taxis forcé et prolongé dans l'étranglement herniaire), se déclara à son tour partisan de ce mode de traitement, il ne le fit qu'avec des réserves. A mesure, du reste, que ce maître avançait dans sa carrière, il devenait moins partisan du taxis forcé. Dans ses Leçons sur les hernies abdominales, il en limite encore l'emploi, en essayant d'en préciser les indications et les contre-indications; de plus, il insiste sur l'importance des moyens adjuvants, au premier rang desquels il faut placer l'anesthésie. D'ailleurs, à la même époque, en 1861, Streubel, en Allemagne, s'était, lui aussi, déclaré partisan du taxis prolongé avec anestliésie. Si Gosselin a eu le mérite de préciser mieux que ses devanciers les indications du taxis ancsthésique, il n'en est pas l'inventeur. Mayor (de Lausanne) avait publié, dans la Gazette médicale du 20 février 1847, une observation de hernie étranglée réduite sous l'influence de l'éthérisation. La thèse de M. Lach (Paris, 1817) Sur les inhalations éthérées renkrme dix observations de hernies étranglées réduites à l'aide de l'anesthésie par l'éther. Enfin Gnyton (de Nuits) avait fait paraître, dans les Archives générales de médecine (1848), un travail dans lequel il avait cherché à tracer les indications et les contre-indications à l'emploi des anesthésiques dans le taxis.

La doctrine de Gosselin, qui a pendant longtemps régné en France presque sans conteste, à part quelques rares protestations dans les sociétés savantes sur les accidents dus à des tentatives trop énergiques de réduction, ne saurait plus être absolument admise aujourd'hui. D'ailleurs, quelques chirurgiens lui ont toujours été opposés et nous nous borncions à citer l'opinion de Philippe Coyer, qui était réputé pour ses succès dans la kélotomie à une époque où les statistiques de cette opération était désastreuses. Ce chirurgien n'admettait qu'un taxis extrêmement léger, suivi, en cas d'insuccès, d'une opération immédiate. JVélaton, suivant en cela la pratique de Dupuytren, se déclare partisan d'un taxis énergique, mais peu prolongé, ne dépassant pas une dizaine de minutes, tandis que les partisans du taxis forcé, et Amussat en particulier, le prolongeaient trois quarts d'heure, une heure et même deux. En 1867, M. Comoz, sous l'inspiration du professeur Jarjavay, écrivait sa thèse sur les Inconvénients du taxis forcé. D'ailleurs, le taxis prolongé et forcé a perdu peu à peu du terrain, et Gosselin lui-même, tout en restant justement partisan du taxis anesthésique, ne le prolongeait plus au déclin de sa carrière autant qu'autrefois, malgré l'appui que lui avaient apporté Schede en 1874 {Centralhlatt fur Chirurgie), qui préconisait hautement un taxis prolongé et très-énergique, A. Thirifahy qui, dans le Bulletin de l'Académie chirurgicale de Belgique (1877), a insisté tout

particulièrement sur la nécessité d'un taxis doux, continu, persévérant et progressif. Le chirurgien de la Charité redoutait de plus en plus les lésions traumatiques intestinales et les autres accidents qui pouvaient résulter des pressions trop considérables et trop prolongées.

Aussi, dans les Cliniques delà Charité {vol. III, p. 443) il a écrit sur ce sujet les lignes suivantes : « Mais, à cette époque, nous n'avions pas la ressource du chloroforme, et j'ai reconnu, une fois que cet adjuvant a été à ma disposition, qu'il ne fallait pas tant de temps pour réduire une hernie inguinale quand elle peut l'être. Après dix à douze minutes pour les petites ou vingt pour les grosses la question est jugée. Si la réduction n'a pas été obtenue, c'est qu'elle est impossible, et il faut procéder le plus promptement possible au débridement. »

C'est donc vers un taxis énergique et court que tend aujourd'hui la doctrine chirurgicale, bien qu'il y ait encore des chirurgiens, comme Sonrier {Gaz. des hôpitaux, 21 mai 1835) et Paris {ib., 2 juin 1885), qui publient des succès dus au taxis progressif et prolongé. D'ailleurs, la généralisation de la méthode antiseptique, en rendant les chirurgiens plus confiants et les opérations beaucoup moins dangereuses, a amené un commencement de réaction en faveur de la kélotomie. Le champ de ses indications s'est agrandi, et une des conditions de succès les plus certaines, c'est d'agir rapidement, sur un intestin relativement sain. Aussi, en dehors des lésions dues à l'étranglement, le chirurgien a avantage à ne pas pratiquer, avant son opération, des manœuvres de taxis qui pourraient être assez énergiques pour contondre et meurtrir une anse intestinale déjà au moins œdémateuse, mais qui souvent risqueraient de ne pas être assez efficaces pour en obtenir la réduction.

Certains chirurgiens vont même trop loin peut-être dans ce sens et sont disposés à repousser presque complètement le taxis. Ainsi Balestrié, dans sa thèse de doctorat {Contribution à l'étude du taxis et de la kélotomie. Montpellier, 1882], faite à l'instigation du professeur Tédenat, se déclare partisan presque exclusif de la kélotomie. Tout au plus, et presque à titre de concession, il accorde qu'il sera permis de faire, dans les dix premières heures de l'étrangkment, une légère tentative de taxis avant de recourir au couteau. Il y a là croyons -nous, une certaine exagération, car c'est surtout en présence d'un étranglement récent, à lésions encore peu accentuées, qu'un taxis bien fait a des chances d'être couronné de succès. Si l'on se souvient que Gosselin a publié, dans sa Clinique de la Charité, une statistique personnelle de 1 1 3 cas de hernies étranglées dans lesquelles il a pu 67 fois obtenir la réduction par le taxis, avec 5 morts seulements et 64 guérisons, nul n'hésitera à user d'une méthode qui a donné de si beaux résultats. Il faudra néanmoins pour l'employer obéir absolument aux indications exactes et la pratiquer avec toutes les précautions adoptées aujourd'hui.

Indication et contre-indication du taxis. Avant de décrire le manuel opératoire, il nous paraît utile de préciser les indications de l'opération. iNous avons vu qu'Amussat pratiquait toujours le taxis, sauf dans les cas où il y avait un sphacèle évident de la hernie. Lisfranc, frappé des accidents de la méthode, essaya de la réoler : il rejette le taxis dans les hernies à collet très-étroit qui ont un pédicule mince, et dans lesquelles la tumeur est très-dure. De plus, il ne voulait pas qu'on le tentât après le quatrième jour, alors même que les symptômes locaux et généraux de la gangrène ne se seraient point encore montrés.

Le taxis est naturellement défendu lorsque l'on a des raisons pour croire

l'intestin perforé, et surtout lorsque l'on constate les signes d'un phlegmon stercoral. « 11 est encore contre-indiqué, dit Gosselin, lorsque les signes précédents manquent; l'âge de l'étranglement et le petit volume de la hernie autorisent à craindre une perforation commencée ou confirmée. Dans le chapitre du diagtiostlcje n'ai pas dissimulé les desiderata qui existaient à ce sujet. »

Quant aux indications, elles peuvent, d'après le même chirurgien, être ainsi résumées : Le taxis est indiqué pour les hernies dans les vingt-quatre premières heures de l'étranglement. Jusqu'à quarante-huit heures, à moins que l'on ne constate quelqu'une des contre-indications formulées ci-dessus, il est encore indiqué pour les grosses, les moyennes et quelques-unes des petites hernies. Après trente-six heures, il faut cependant s'ahstenir dans les cas d'entérocèle pures de petit volume. Jusqu'à soixante-douze heures, il est applicable pour les grosses et les moyennes hernies. A partir du quatrième jour, à moins que la hernie ne soit très-volumineuse, ou que l'opération soit impraticable par suite de circonstances particulières ou du refus du malade, il ne faut pas tenter le taxis. Ainsi, cette opération est d'autant plus indiquée que l'on est plus rapproché du début des accidents. Les règles de Gosselin, adoptées dans l'ensemble, ont été cependant légèrement modifiées par les auteurs qui ont suivi.

Ainsi, pour Le Dentu, les délais varient suivant les variétés et le volume des hernies. 11 admet que, pour les très-petites, le taxis est dangereux dès le premier jour. De plus, pour les hernies inguinales, souvent plus volumineuses que les crurales, le taxis est permis plus longtemps.

S. Duplay, dans son Traité de Pathologie externe, est plus affirmatif et plus précis. Pour lui, le taxis est de règle pour toutes les hernies dans les premières vingt-quatre heures de l'étranglement. Après trente-six heures, pour les hernies petites, il sera sage de s'en tenir seulement à quelques tentatives de taxis avant d'en venir à l'opération. Après quarante-huit heures, pour ces mêmes cas, il sera prudent, dans la crainte de rentrer un intestin perforé ou gangrené, de pratiquer immédiatement l'opération, sans taxis préalable.

Dans les hernies moyennes, Duplay accorde encore la possibilité des taxis, si les accidents ne remontent pas à plus de quarante-huit heures : mais, dans ce cas « on peut, dit-il, avoir recours au purgatif d'exploration, à la condition expresse de surveiller de près ses effets et de recourir au taxis, puis à l'opération, si au bout de cinq à six heures au plus le purgatif n'a amené aucun effet. » Enfin, pour les grosses hernies, considérant le résultat souvent fatal de l'opération, il conseille de revenir plusieurs fois à un taxis modéré aidé des moyens adjuvants de toutes sortes.

En résumé, nous le voyons, les règles établies par Gosselin ont été modifiées surtout dans le sens de la diminution des délais, dans le respect plus considéi-able de l'intestin au point de vue des malaxations. Le champ de la kélotomie a été beaucoup augmenté, et les récents travaux sur les hernies volumineuses et adhérentes rétendent encore, au détriment du taxis, et surtout du taxis violent et forcé, aujourd'hui à peu près universellement repoussé.

Manuel opératoire du taxis. Le taxis se pratique avec ou sans anesthésie. Toutes les fois qu'il le pourra, le cliirurgien devra préférer le taxis anesthésique, qui est le seul véritablement efficace. Gosselin a, en effet, démontré que les chances de succès sont notablement augmentées par l'emploi de l'anesthésie. « Je vois encore, a-t-il écrit dans les Cliniques de la Charité, bien des cas dans lesquels on le fait sans anesthésie; quand on réussit, tant mieux! mais, quand on ne

réussit pas, rien n'est fait. On doit recommencer avec l'anesthésie, et alors on a perdu du temps et l'on a soumis, sans profit, Jes viscères hernies à la contusion qui est l'effet de la compression prolongée. »

L'emploi du chloroforme pour le taxis a plusieurs avantages. En premier lieu, la suppression de la douleur permet au chirurgien de pousser la pression plus loin qu'il ne le ferait, si la souffrance du malade devenait intolérable. En outre, le malade ne remue pas, ce qui fait que toute la force déployée est mieux et plus complètement utilisée. Enfin le relâchement de la paroi abdominale, qui est la conséquence naturelle de l'anesthésie, facilite la réduction, d'après Guyton et Gosselin. Nul doute, en effet, dit ce dernier, que ce soit un avantage « do n'avoir plus à lutter contre celte contraction qui a pour résultat, en diminuant la capacité de l'abdomen, de s'opposer à la rentrée des viscères. »

Pour pratiquer le taxis, le malade doit être placé dans le décubitiis dorsal, l'anesthésie étant poussée jusqu'à la production, non-seulement de l'insensibilité, mais encore de la résolution musculaire. De plus, pour obtenir le relâchement des parois abdominales, la tête sera légèrement fléchie sur la poitrine et soulevée par un oreiller; les cuisses seront légèrement fléchies, ainsi que les jambes. Quant à la direction exacte à leur donner, il est d'usage de les placer dans une légère abduction. Malgaigne, à propos de la hernie crurale, dit bien que celte position, en tendant les adducteurs et par conséquent le fascia cribriformis, peut avoir certains désavantages, et que l'adduction serait préférable. Mais l'incommodité qui en résulterait pour le chirurgien fait que d'ordinaire on préfère l'abduction. Le vrai précepte est de mettre le malade dans la position qui facilite le plus les manœuvres pour le cas parliculier.

Le chirurgien se place ensuite à côté du malade et de préférence du côté droit, du moins si la hernie est à droite ou à peu près médiane. Mais là encore il n'y a pas de règle absolue.

« Alors, la tumeur herniaire et ses environs ayant été préalablement rasés, dit S. Duplay, puis essuyés avec soin, le chirurgien, que nous supposons placé à droite, saisit entre le pouce et les premiers doigts de la main gauche le pédicule de la hernie, de manière à l'entourer le plus complètement possible, à l'effiler eu quelque sorte, et à l'éloigner légèrement de l'anneau, comme s'il voulait faire sortir davantage la hernie; puis il saisit de la main droite, à pleine main, le corps de la hernie, sans presser sur le fond du sac, et, avec les doigts qui embrassent la tumeur, principalement avec le pouce et l'indicateur de la main droite, il cherche à saisir le contenu de la hernie, à l'entraîner vers l'anneau et à l'y faire pénétrer par une pression méthodique. Cependant les doigts de la main gauche, entourant le pédicule, s'opposent à ce que le corps du sac ou les viscères que refoule la main droite viennent s'étaler et s'aplatir en quelque sorte autour de l'orifice herniaire, en maintenant par la pression qu'ils exercent la forme pédiculée de la hernie. On commence par exercer une pression assez modérée, puis on l'angmente progressivement en ayant toujours soin de déplorer une force moindre au moyen des doigts qui étreignent le pédicule de la hernie qu'avec ceux (jui l'embrassent et cherchent à le refouler vers l'orifice herniaire. On doit également se garder de presser sur le fond du sac, mais il faut varier avec la position des doigts la direction des pressions, afin de chercher si les efforts, infructueux lorsqu'ils sont dirigés dans un sens déterminé, ne seraient pas couronnés de succès lorsqu'on les fait porter sur un autre point. » Quant au temps que doivent durer les séances de taxis et au degré de force

qu'il convient de déployer, l'historique que nous avons fait précédemment du taxis nous permettra d'être bref à ce sujet. Nous avons vu que tout le monde aujourd'hui est d'avis de repousser ce taxis forcé d'Amussat et de Lisfranc, qui était en même temps un taxis prolongé. Gosselin a indiqué, et nous y reviendrons, que le temps des séances devait varier suivant la variété de chaque hernie et l'âge de l'étranglement. D'ordinaire, le taxis ne doit pas être prolongé, surtout lorsi|u'il est fait avec l'aide du chloroforme, au delà de quinze à vingt minutes pour les petites hernies, et au delà d'une demi-heure pour les grosses hernies. Souvent même, si, au bout de dix minutes, une petite hernie ne rentre pas, il faudra recourir au bistouri. Le taxis sans anesthésie pourra être prolongé quelques minutes de plus. Le chirurgien doit se souvenir qu'il est nécessaire que ses manœuvres ne portent aucune atteinte à la vitalité d'un intestin déjà altéré par les lésions ducs à l'étranglement, et que, si le taxis doit échouer et l'opération être pratiquée, celle-ci aura d'autant plus de chances de réussir que l'anse herniée sera plus saine et moins contuse.

Quoi qu'il en soit, le taxis, quand on le tente, doit être suffisant, c'est-à-dire remplir toutes les conditions qui permettent de faire rentrer la hernie ou d'affirmer, en cas d'échec, que l'opération seule est capable d'y arriver. De plus, il doit être continu et non intermittent, c'est-à-dire, une fois qu'il est reconnu nécessaire, il faut autant que possible le pousser jusqu'au bout, et bien se convaincre du premier coup que l'irréductibilité est invincible, si on n'a pas le bonheur d'obtenir la réduction. En effet, les séances successives, quand une première tentative bien faite a échoué, ont ordinairement le même résultat, et constituent une perte de temps regrettable au point de vue de la kélotomie.

Enfin, au point de vue de la force déployée, Gosselin a conseillé de faire un taxis progressif, c'est-à-dire de débuter par une pression toujours modérée, pui> de l'augmenter peu à peu, selon la résistance que l'on rencontre et suivant le temps qui s'est écoulé. En d'autres termes, le taxis doit être d'autant plus forcé qu'il est plus }irolongé. Quant aux limites dans lesquelles doit être maintenue cette force, il est difficile de les indiquer d'une façon précise. Si la pression est pratiquée d'une manière véritablement continue, sans secousses ni efforts, brusques, comme cela doit se faire, on pourra aller, ainsi que le recommande Gosselin, jusqu'à la fatigue des mains du chirurgien. Quelquefois même, et surtout s'il s'agit d'une hernie volumineuse, difficilement embrassée par les doigts de l'opérateur, celui-ci se fatigue vite; il pourra alors se l'aire aider par un ou deux aides qui viennent successivement le remplacer. Mais tout le monde s'accorde aujourd'hui pour ne plus admettre le taxis que Gosselin a appelé le taxis à quatre ou six mains, c'est-à-dire celui dans lequel les pressions exercées par un aide ou deux, venaient s'ajouter à l'effort produit par l'opérateur et pendant qu'il pratiquait lui-même le taxis. C'était là ce qu'Amassât appelait réclamer les forces intelligentes de ses aides. En résumé, et tout en restant dans de prudentes limites, la pression doit être toujours progressive et soutenue, s'exercer sur une surface large, ne jamais porter sur le fond du sac et être toujours plus énergique de la part de la main qui refoule la hernie que de celle qui étreint le pédicule (S. Uuplay).

Le manuel opératoire que nous venons de décrire n'a pas toujours été adopté dans toutes ses parties. 11 a été modifié par certains auteurs. Ainsi Richter prescrivait de placer un ou deux doigts très-près de l'anneau, à côté du pédicule herniaire, et de pousser cette portion d'abord avec douceur, puis progressive-

ment avoc beaucoup de force dans l'orifice. Streubel eu 1861, Max Schede {Centralblatt fur Chirurgie, 1874), ont repris ce procédé en le transformant en un véritable taxis forcé. « Ce dernier, dit S. Duplay, conseille de placer les deux ponces de part et d'autre du pédicule de la hernie, et d'appuyer alternativement de l'un et de l'autre avec toute la force de l'opérateur, comme si l'on voulait fourrer dans le trajet herniaire les parties qui sont placées immédiatement au-dessous de lui. » Il aurait ainsi obtenu un grand nombre de succès. Cependant, dans un cas, il fit une réduction en masse, et, dans quatre autres cas, la réduction fut suivie^le phénomènes de péritonite, peu intenses, il est vrai. De plus, quand les tentatives ont été infructueuses et la kélotomie pratiquée, il y a eu 5 décès sur 10 opérations. Dans un cas suivi de mort, il existait une gangrène étendue de l'épiploon. Quant aux 5 cas de succès, le chirurgien constata dans trois d'entre eux une gangrène de l'intestin ou de l'épiploon. Ces résultats nous paraissent suffisants pour montrer tout le danger de ce procédé d'une énergie aveugle et par trop violente.

Lossen a décrit, à son tour, un nouveau procédé, basé sur sa théorie de l'étranglement. On se souvient, en effet, que, pour cet auteur, l'occlusion de l'intestin serait uniquement due à la compression exercée par le bout supérieur de l'intestin sur l'inférieur dans l'anneau herniaire. Aussi, il croit qu'il faut chercher d'abord à dégager ce bout inférieur. Pour arriver à ce but, il conseille d'exercer sur le pédicule de la hernie des pressions latérales, « qui doivent, dit S. Duplay, à un moment donné, attirer le bout supérieur contre l'orifice herniaire et dégager le bout inférieur; celui-ci, n'étant plus aplati par la pression du bout supérieur, peut dès lors s'ouvrir et donner passage aux matières contenues dans l'anse herniée. » Cette pratique des pressions latérales dans le taxis, qui a été décrite en Allemagne sous le nom de méthode de Lossen, n'est pas nouvelle. Gosselin y avait aussi recours dans quelques cas, surtout dans les hernies assez volumineuses et proéminentes. Il ajoute, en effet, à la pression ordinaire « des mouvements en masse de latéralité ou d'avant en arrière. 11 m'a iicmblé, dit-il, que ces mouvements avaient été utiles en amenant dans les portions herniées des changements de position qui pouvaient faciliter la réduction. »

D'ailleurs, si le moyen employé par Lossen est souvent avantageux, son mécanisme n'est pas admis par tous les chirurgiens. Ainsi, pour Busch, qui croit que l'étranglement est dû à la brusque coudure de l'intestin, les pressions latérales n'agissent qu'en redressant simplement cette coudure, et en plaçant l'un des deux bouts de l'anse dans le prolongement du bout intestinal avec lequel il se continue : de là la réduction plus facile.

Enfin certains auteurs, entre autres Streubel, Linhart, Ileller, ont remis en honneur une manœuvre déjà indiquée par Richter, et suivie par plusieurs chirurgiens français. Elle consiste à exercer une traction sur le pédicule de la hernie, comme si l'on voulait amener au dehors une plus grande quantité de viscères. Pour se rendre compte de l'efficacité de ce moyen, il faut se souvenir que c'est au niveau du point serré que l'intestin offre le maximum de ses altérations. « Sillon d'étranglement dépoli, adhérences, dit Berger, tout s'oppose à ce qu'un des deux bouts de l'anse herniée glisse sur le bout opposé, qui présente des lésions analogues aux siennes. Attirez au dehors une portion saine du tube intestinal, la surface polie permettra le glissement plus facile de l'anse étranglée ; celte traction aura détruit les adhérences récentes, les obstacles seront diminués

d'autant. » Berger croit en outre que par cette traction, on dégage aussi le coin mésentérique, auquel il fait jouer un rôle si considérable dans les phénomènes de l'étranglement, ce qui facilite d'autant la réduction.

On a essayé aussi, dans certains cas, de dégager l'anse heniiée en pratiquant des tractions de dedans en dehors au lieu de pressions de dehors en dedans. L'idée théorique est juste, et on sait combien il est facile, dans une autopsie de hernie étranglée, de réduire l'étranglement en tirant sur un des deux bouts de l'anse herniée. Le difficile était d'arriver sur le vivant à pratiquer cette traction. Simon (de Heidelberg) avait bien proposé d'introduire la main dans le rectum, d'aller à la recherche de l'anse herniée et de la dégager directement; les dangers inévitables de ces tentatives, et la difficulté presque insurmontable de réussir à trouver un des bouts de l'anse herniée, ont empêché jusqu'à présent de tenter la réduction par ce moyen. Il en est de même, du reste, des injections forcées d'eau dans le rectum pour distendre tout le bout inférieur et amener, par cette distension, une traction intérieure de cette extrémité. On voit toutes les difficultés et les dangers de ces procédés que nous ne citons ici que pour mémoire et que nous repoussons complètement.

Enfin quelquefois les chirurgiens ont pensé à faciliter la réduction paicertaines positions données au malade; nous voulons parler de l'inversion, préconisée en 1842, par un chirurgien américain, D. Leasure, qui lui a dû un certain nombre de succès et qui croit que cette méthode, anciennement connue, mérite d'être tirée de l'oubli. Morand, Sharp et lleuermann, auraient, d'après Richter, réussi à faire rentrer des hernies par ce procédé, et Louis cite un cas de réduction spontanée d'une hernie qu'on était sur le point d'opérer en pratiquant le renversement du malade. Voici comment Leasure a décrit ce procédé qu'il a appelé Méthode tractive de réduction de hernie étranglée [The American of Journal Science, 1874. Analyse in Revue des sciences médicales de Haijem, t. IV, p. 588). Le malade est d'abord mis en travers sur le bord du lit, puis un aide lui tournant le dos se place entre ses jambes de manière que les jarrets du malade reposent sur les épaules de l'aide qui les y maintient avec ses mains. Puis celui-ci, se relevant peu à peu, soulève le malade jusqu'à ce qu'il ne repose plus sur le lit que par la tête et le haut des épaules.

Le chirurgien saisit alors la hernie, pratique un taxis léger, presque toujours suivi d'un succès rapide, la masse intestinale entraînant par son poids les parties herniées vers la cavité abdominale. Dans cette position, ainsi que le fait remarquer Ch, Périer, qui a publié un succès remarquable obtenu par ce moyen {Gaz. hebd., p. 356, 1875), l'abdomen devient concave, et ses parois sont relâchées par suite de la forte flexion imposée à la colonne vertébrale. Ce procédé a, d'ailleurs, subi aussi quelques modifications n'altérant du reste en rien son principe, qui est de faciliter la réduction de la hernie à l'aide de la traction exercée sur l'anse herniée par le déplacement de la masse intestinale. Thornton a publié dans the Lancet, de 1875, un cas de réduction d'une hernie étranglée par le moyen suivant : Le malade couché dans le décubitus dorsal, le pied du lit est élevé de manière à former un angle de 45 degrés avec l'horizon. Au bout de vingt-cinq minutes, réduction spontanée. Enfin Karl Nicolaus a inséré dans le Centralblatt fiir Chirurgie, 1886 (numéro 6), un travail sur une nouvelle méthode de réduction des hernies. Il préconise, lui aussi, la réduction par traction, au lieu du taxis par pression. Il rappelle que Covillard

avait proposé au seizième siècle de suspendre le patient par les jambes, que Renéaulme de Lagaranne le faisait mettre à quatre pattes sur les genoux et les coudes. Nicolaus propose, lui, la position à quatre pattes sur les genoux et les épaules. Il admet encore le décubitus latéral avec élévation du bassin. Il affirme que, dans cette position, l'abaissement delà pression abdominale est le plus considérable, surtout si l'on prend soin d'élever les genoux sur un coussin et de vider l'estomac, la vessie et le rectum. Dans plusieurs cas où le taxis ordinaire avait été infructueux, l'auteur a pu, par ce moyen, obtenir une rentrée spontanée de hernies étranglées. La position a été gardée par les. malades de vingt minutes à trois quarts d'heure. Quelquefois on a fait deux séances de trois quarts d'heure.

Dans tous ces procédés le mécanisme est le même. Les muscles du ventre sont relâchés, les viscères tombent sur la paroi abdominale antéro-supérieure et sur le diaphragme. L'intestin, attiré par son propre poids, n'est plus suspendu, dit Duplay, que par la partie étranglée sur laquelle il exerce une traction douce et continue qui suffit à le dégager et à assurer sa réduction; si celle-ci tarde à se produire, on n"a qu'à saisir le pédicule et à le soulever comme pour attirer les portions saines de l'intestin dans le sac; la réduction suit bientôt ces manœuvres, si l'intestin n'est pas encore trop altéré. Il faut, en effet, ne se servir de cette méthode que lorsque l'intégrité de l'intestin est certaine; témoin le cas souvent rapporté, et raconté- par Leasure, de ce charlatan qui, voulant appliquer le procédé de l'inversion, dans un cas où l'étranglement datait de plusieurs jours, plaça sur ses épaules les jambes du malade et le traîna dans la chambre en le secouant si fortement, que l'anse herniée se détacha au niveau du collet, et que le malade mourut dans la journée.

Je ne citerai ensuite qu'en passant le procédé inauguré par Richter et rapporté par Duplay, qui consiste à renverser le corps du malade en arrière et à le faire plier du côté opposé à la hernie pour pratiquer le taxis. Les muscles du ventre tendus écarteraient ainsi les piliers de l'anneau et faciliteraient la réduction.

Enfin, avant de terminer l'histoire des divers procédés du taxis, il nous reste à parler de deux modifications ayant pour but de faire rentrer la hernie en substituant une force mécanique à la pression de la main : ce sont la bande élastique de Maisonneuve et le sac de plomh de Lannelongue. C'est en 1863, à l'Académie des sciences, que Maisonneuve publia son travail sur la réduction des hernies irréductibles et étranglées par la puissance élastique des bandes de caoutchouc. Il avait inventé deux procédés, un enroulement de la hernie par une bande de caoutchouc, lorsqu'elle est volumineuse, facile à .saisir et bien* pédiculisée, et dans les cas de hernies petites et peu saisissables il exerçait la pression à l'aide d'une pelote à compression, maintenue et appliquée à l'aide de bandes élastiques. Le premier de ces procédés est seul resté dans la pratique. Voici comment Maisonneuve le décrit : « Le chirurgien s'étant muni d'une bande de caoutchouc, longue de 4 à 5 mètres, large de 7 centimètres, commence par former un pédicule à la tumeur en appliquant à son collet trois à quatre tours de bande, roulés en corde et fortement serrés, puis, rendant à la bande toute sa largeur, il embrasse dans ses doloires la superficie entière de la tumeur, de manière à exercer sur elle une pression régulière et puissante. » La constriction énergique de la bande autour du collet aurait, entre autres avantages, celui de préparer les organes hernies à franchir l'anneau en les

forçant à passer préalablement par cette sorte d'orifice élastique où ils commencent à s'effiler et à s'amoindrir. Souvent, à mesure que l'on termine le placement de l'appareil, on voit brusquement la hernie diminuer de volume et la réduction s'opérer. Mais, dans les cas où cette réduction se tait attendre, et où la bande reste en place une heure ou deux sans produire le résultat cherché, on peut, pendant qu'elle est appliquée, pratiquer le taxis manuel. Cette manière de faire est recommandée par Gosselin. Delaunay, dans sa thèse {Du taxis. Paris, 1877), rapporte un cas de succès, dû à ce double moyen, tiré de la pratique de Benj. Anger. Ordinairement le z'ésultat est plus rapidement obtenu, ainsi que le démontrent des observations contenues dans les thèses de Moynac (Traiiement des hernies par le caoutchouc. Tlièse de Paris, 1875) et de Morel (De la hernie étranglée. Diagnostic et traitement. Paris, 1859).

Ce procédé est avantageux et d'une application facile pour les hernies volumineuses inguino-scrotales, et certaines ombilicales énormes qui peuvent être bien entourées par la bande et comprimées circulairement. 11 est difficile à utiliser, d'après Gossolin, pour la plupart des hernies inguinales interslilielles, crurales, ombilicales. Enfin cet auteur recommande aussi de ne pas l'appliquer dans les cas de tumeurs très-douloureuses, car la constriction opérée par la bande est difficile à supporter sans anesthésie. Ajoutons enfin que, de même que tous les procédés de taxis, et plus que les autres peut-être, il ne doit être usité que dans les cas où le chirurgien se -croit assuré de l'intégrité complète de l'anse herniée, car sa force considérable et aveugle le rend particulièrement dangereux dans les cas de lésions graves de l'intestin. On peut l'employer aussi bien avec le chloroforme que sans anesthésie.

Enfin rappelons ici que ce procédé est très-avantageux pour les grosses hernies simplement irréductibles et adhérentes. Des séances renouvelées, mais prudemment surveillées, pourront être très-utiles pour obtenir des réductions souvent inespérées.

M. Lannelongue a imaginé d'exercer, au niveau du pédicule de la hernie, une compression continue à l'aide d'w« sac de plomb. Ce procédé a été présenté par lui à la Société de chirurgie en 1870, appuyé sur deux observations où il avait permis de réduire des hernies étranglées qui avaient résisté au taxis. Pour l'appliquer, on prend un sac de cuir en forme d'entonnoir, dont la petite extrémité est fermée et n'a pas plus de o centimètres de diamètre. On met dedans environ 2500 à 5000 grammes de grenaille de plomb. On attache ce sac à un cerceau, de façon que sa petite extrémité repose sur la paroi abdominale audessus du pédicule de la hernie et y pèse de tout son poids. Dans la première observation de M. Lannelongue le sac resta en place trois quarts d'heure ; dans la seconde, au bout de cinq minutes, on put faire rentrer la hernie à l'aide d'un taxis léger. D'habitude, l'application doit durer une quinzaine de minutes. Plusieurs chirurgiens ont employé cette méthode avec succès, entre autres MM. Colson père et Bourgeois (de Beauvais); seulement, ils ont laissé le sac de plomb beaucoup plus longtemps que ne l'avait recommandé M. Lannelongue. Il est probable, d'après son inventeur, que son mode d'action est le suivant : il fatigue la paroi abdominale au point d'amener le relâchement musculaire, et probablement aussi il exerce un tiraillement en sens inverse sur l'intestin engagé. Berger croit, en outre, que la pression du sac de plomb peut refouler les liquides et affaisser le bout supérieur dont l'évacuation laisse plus de liberté au bout inférieur.

Ce procédé du sac de plomb a été étendu aussi aux hernies irréductibles, et ce mode d'emploi a été étudié par Dupin dans sa thèse {De la compression par le sac de plomb dans les hernies irréductibles simples. Paris, 1879). Ce traitement serait plus rapide que celui de Trélat, car, dans les observations citées par l'auteur, les hernies auraient été réduites après une application du sac, pendant deux, sept et onze jours, La réduction ainsi obtenue, la hernie doit €tre maintenue par un bandage ; si elle est incoercible, il faudra recourir à la cure radicale. La pression continuée est ordinairement bien supportée et n'a pas causé d'accidents. Dupin a réuni dans sa thèse 7 observations, dans lesquelles le succès a été constamment obtenu.

Quel que soit le mode de taxis adopté, le chirurgien sera averti du succès de «es efforts par les phénomènes suivants. Au moment de la réduction de la hernie, il éprouvera la sensation brusque d'une résistance vaincue; en même temps, la tumeur diminue très-rapidement entre les doigts, et souvent même disparaît, en produisant presque toujours un gargouillement très-appréciable au doigt et à l'oreille. Le malade éprouve très-rapidement une sorte de détente, un soulagement très-manifeste. Les douleurs disparaissent très-vite et, dans la plupart des cas, on constate, au bout de quelques heures, une évacuation alvine plus ou moins abondante. Quelquefois les selles se font attendre pendant plusieurs heures, quoique la réduction soit complète, mais il sort par l'anus des gaz en abondance variable qui sulfisent pour indiquer que l'étranglement est levé et le cours des matières rétabli.

Dans quelques cas cependant les phénomènes de réduction ne sont pas aussi faciles à constater que nous venons de le dire et le chirurgien peut méconnaître le succès de ses tentatives.

Quand il existe, dans une petite hernie, un sac graisseux très-épais, la tumeur extérieure reste assez volumineuse pour que le chirurgien puisse croire à une réduction incomplète alors que tout l'intestin est rentré. Cependant, si l'on a constaté une diminution brusque de sou volume, accompagnée de gargouillement, on peut croire à une réduction intestinale, et le rétablissement des fonctions donne quelques heures après la preuve de la réduction.

Lorsqu'on essaye de réduire une entéro-épiplocèle volumineuse, que l'intestin •seul est réductible et l'épiploon depuis longtemps adhérent, l'anse, parfois petite, rentre sans que la diminution de volume soit appréciable, sans produire ni gargouillement, ni sensation de résistance vaincue. Alors on peut reconnaître la réduction au changement de consistance de la tumeur, qui est moins tendue, plus pâteuse, plus molle; souvent on trouve aussi que le doigt peut pénétrer plus facilement dans l'anneau. Dans certains cas, cependant, ces signes peuvent faire défaut et le chirurgien reste dans le doute, jusqu'à ce que les résultats de l'observation ultérieure viennent démontrer la fin des accidents. On sera alors en droit, d'après Gosselin, de donner un purgatif d'exploration, pour être fixé sur le rétablissement du cours des matières.

Enfin quelquefois l'opérateur ne perçoit ni gargouillement, ni sensation de résistance vaincue, mais il semble que la tumeur sans avoir notablement diminué est un peu moins consistante. Si l'on continue alors le taxis on voit la hernie s'amoindrir peu à peu sous la pression et rentrer progressivement par le moindre effort. Ces phénomènes se produisent dans les entéro-épiplocèles volumineuses, et il est probabloque le taxis a réduit d'abord les gaz contenus dans l'intestin, puis l'anse elle-même, et finalement la masse épiploïque.

Dans certains cas, au contraire, le cliirurgien peut, en dehors de tout accident, croire à une réduction qui n'existe pas, car il peut arriver que celle-ci n'est qu'apparente, ce qui tient au refoulement simultané de la tumeur et des plans musculaires sur lesquels elle repose.

Enfin cette opération peut donner lieu à de nombreux accidents, dont les plus graves sont les fausses réductions.

AcciDE.NTS DU TAXIS. Ces accideuts peuvent être divisés en deux catégories. La première comprend ceux qui succèdent à un taxis complet et couronné de succès ; ils sont consécutifs à la réduction. La seconde, au contraire, comprend tous les cas de fausse réduction dans lesquels les phénomènes de l'étranglement persistent après la rentrée de la tumeur.

1" Accidents consécutifs à la réduction vraie. Un des premiers inconvénients du taxis est la contusion des parties contenues dans la hernie. Il n'est pas rare d'observer, chez un malade qui vient de le supporter, de la rougeur de la peau, do l'œdème et môme des ecchymoses des téguments. On a noté quelquefois des infiltrations sanguines dans l'épaisseur des enveloppes. Tous ces accideuts sont souvent le résultat de violences exagérées.

Les mêmes lésions peuvent se retrouver aussi sur les parties contenues, l'épiploon et l'intestin, dans les cas où la force déployée a été exagérée. Nous ne nous arrêterons pas à l'objection, faite par Scarpa au taxis, de produire souvent la gangrène de l'intestin. 11 est aujourd'hui reconnu que, quand le taxis a été fait avec la modération convenable et surtout à un moment où les lésions intestinales ne sont pas encore avancées, il est incapable d'exagérur les lésions et de diminuer la vitalité des tissus. Cependant quand l'intestin est fortement congestionné, que dans ses vaisseaux et ceux de l'épiploon, la stase sanguine est à peu près complète, il peut y avoir, par suite des pressions, des ruptures vasculaires qui expliquent la coloration rougeàtre du liquide du sac et les ecchymoses que l'on peut observer sur tous ces organes. C'est de la même façon, à notre avis, qu'il faut interpréter les hémorrhagies intestinales qui peuvent succéder aux tentatives de réduction. Ces faits sont rares, mais nous en connaissons quelques exenq}lcs : ainsi, dans une observation de Piedvache, communiquée en 1861 à la Société anatomique de Paris, deux tentatives de taxis et des manœuvres pratiquées par le malade furent suivies d'une hémorrhagie intestinale assez considérable pour avoir été l'une des causes principales de la mort. De même dans l'observation d'Eustache, lue à la Société de chirurgie en 1879, une courte séance de sept minutes sous le chloroforme, aidée de l'inversion, a été suivie le lendemain de deux selles sanglantes, de la quantité de 1/2 htre à peu près. Il est vrai que, dans ce dernier cas, il y avait une gangrène précoce de l'anse herniée. Mais cet accident ne se présente pas toujours avec la même gravité. En effet, Barthélémy a publié, dans la France médicale, une observation d'héraorrhagie intestinale consécutive au taxis, et dans^laquelle la guérison survint sans autre accident. Nous avons été témoin d'un fait analogue, dans le service du professeur Démons (de Bordeaux), en 1881. Dans ce cas, l'hémorrhagie fut peu abondante, consécutive à la réduction, et la guérison se produisit très-aisément.

Enfin, si le taxis, mal appliqué, réduit dans l'abdomen un intestin fortement compromis et menacé de perforations, on peut voir survenir une péritonite par perforation qui emporte le malade en quelques heures. La déchirure peut se produire au moment même de la réduction, et les accidents sont alors immé-

(liais : la rentrée de l'intestin, nu lieu d'être suivie de la sensation de soulagement habituelle, provoque, au contraire, de suite, les douleurs rapidement atroces de la péritonite suraigiië. D'autres fois la perforation est relativement tardive; elle ne survient qu'au bout de quelques heures et même de quelques jours. Nous en avons signalé plusieurs exemples en parlant de la gangrène dans l'étranglement.

2° Persistance des phénomènes de l'étranglement après la réduction. Dans un certain nombre de cas, le taxis a fait disparaître la tumeur herniaire, et cependant les accidents d'étranglement au lieu de prendre fin, persistent avec la même intensité, la constipation est aussi absolue, les douleurs sont tout aussi violentes qu'auparavant, et les vomissements se montrent encore avec tous leurs caractères spéciaux.

Ces faits, qui sont heureusement peu fréquents, mais qu'il faut bien connaître à cause de leur gravité tout exceptionnelle, avaient déjà été observés par les chirurgiens du siècle dernier. Saviard, Ledran, Arnaud, Lafaye, en avaient signalé plusieurs exemples que l'on trouve relatés dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, et nous avons déjà indiqué les discussions auxquelles ils avaient donné lieu, puisque Louis se refusait à en admettre la réalité, en contestant la possibilité de la réduction en masse.

Richter avait divisé en 6 classes les causes de la persistance des accidents d'étranglement après la réduction apparente : sa description n'a pas été conservée et la question a fait l'objet d'un certain nombre de travaux que nous allons énumérer rapidement. Un des plus importants est le mémoire d'un chirurgien anglais, Lucke, publié en 1844 dans le Journal de chirurgie de Malgaigne; puis vient le travail de Parise, communiqué en 1851 à la Société de chirurgie et suivi d'un rapport très-savant de Gosselin. Ensuite nous devons signaler une communication de Streubel à la Société médicale de Leipzig en 1864. Depuis, de nouveaux faits ont été l'occasion de mémoires fort intéressants sur ce sujet : ce sont ceux de Bourguet (d'Aix), publié en 1876 dans les Archives générales de médecine, et de Kronlein (de Berlin), inséré dans les Archiv fur klinische Chirurgie. Enfin, pendant ces dernières années, ce sujet a été traité plus ou moins complètement dans un certain nombre de thèses inaugurales, parmi lesquelles nous citerons celles : de Coutagne {Persistance de l'étranglement ou des symptômes de l'étranglement dans les hernies après leur réduction. Paris, 1855), de Plantié {Des causes qui maintiennent ou simulent V étranglement après la réduction des hernies. Paris, 1879), de J. Perret {Contribution à l'étude des accidents consécutifs à la réduction de l'entérocèle étranglée et en particulier des vomissements fécaloïdes et de l'entérite. Paris, 1879) et de J. Osorio {Considération sur la réduction en masse de la hernie étranglée.

Paris, 1879).

A l'exemple de S. Duyplav {Traité élémentaire de pathologie externe), nous

diviserons tous ces faits en quatre groupes :

A. Dans une première catégorie nous placerons les fausses réductions, c'està-dire les cas où, malgré les apparences, le taxis n'a pas réussi à faire rentrer l'intestin dans la cavité péritonéale. Ces fausses réductions peuvent tenir: 1" à mie réduction incomplète; 2" à une réduction en masse; 5» à la réduction de l'intestin dans un sac préexistant ; 4» à la réduction dans le tissu cellulaire sous-péritonéal à travers une déchirure du sac.

B. Une seconde classe comprendra les cas où l'anse étranglée a bien été

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réduite, mais où elle a entraîné avec elle l'agent de l'étranglement, substituant un étrani'lemcnt interne à un étranglement externe.

G. Dans un troisième groupe nous rangerons les cas où la hernie a bien été réduite, mais où il existait à côté une autre hernie véritablement étranglée, cause de tous les accidents et méconnue.

D. Enfin la réduction a i éussi, mais des lésions intestinales persistantes peuvent produire la permanence des ;iccidcnts.

A. Persistance des acciâenls due h une fausse réduction. On désigne sous le nom de fausse réduction les cas dans lestjuels le Iaxis a réussi à faire disparaître la (umeur herniaire sans dégager l'intestin de l'agent de l'étranglemeat et sans le replacer convenablement dans la cavité [érilonéale. Il peut y avoir plusieurs variétés.

1» Réductions incomplètes. La réduction incomplète ne s'observe guère (ju'à l'armeau inguinal et à cause de la longueur du trajet interstitiel. Elle peut se produire de deux manières. Dans certaines hernies obliques externes, dans les(juelles le sac possède un double collet, la réduction peut simplement faire rentrer l'intestin en dedans de l'anneau externe, mais sans lui faire franchir l'anneau interne où siège le véritable agent de l'étranglement. Celui-ci continue alors malgré la disparition de la tumeur extérieure. Dans d'autres cas, au contraire, la réduction incomplète peut tenir à ce (jue le chirurgien n'a pas poussé assez loin les manoeuvres et que l'intestin, au lieu d'être complètement retourné dans le ventre, reste en partie engagé au niveau de l'anneau constricteur. Cette dernière variété est très-rare, car d'ordinaire, nous le savons, l'intestin rentre d'un seul coup, presque brusquement, en produisant le gargouillement caractéristique.

Ces deux accidents sont d'ailleurs faciles à éviter, si le chirurgien prend la précaution, qu'il faut toujours observer, d'explorer avec le doigt le trajet herniaire une fois la hernie rentrée. Si la réduction était incomplète, cette simple ii spection suftlrait à l'avertir de la nécessité de continuer ses manœuvres.

B. De la réduction en masse. On désigne sous le nom de réduction en masse la rentrée en bloc, dans la cavité abdominale, de l'intestin et du sac qui lui sert d'enveloppe, l'étranglement étant uniijuement causé par le collet du sac.

C'est la plus fréquente des fausses réductions et elle est connue déjà depuis longtemps. La première observation publiée est due à Saviard, en 1695, et se trouve dans son Nouveau recueil d'observations chirurgicales (Paris, 170!2), obs. XIX). En 1727, Ledran en fit connaître une seconde. Un homme était porteur d'une hernie crurale étranglée ; le chirurgien qui la réduisit remarqua qu'il n'v avait pas eu de gargouillement et que les parties avaient passé sous le ligament en bloc, comme aurait pu le faire une balle de paume. Sept jours après il mourut, sans que les accidents eussent cessé. A l'autopsie, on trouva dans le ventre le sac, qui avait 8 centimètres de haut sur o centimètres de circonférence, et dans ce sac était encore une portion considérable du jéjunum. II fallut inciser le collet avec des ciseaux pour pouvoir dégager l'intestin. Arnaud a rapporté à son tour, en 1749, dans son Traité des hernies, plusieurs cas de réduction en masse. En 1765, Lafaye en relata deux nouveaux faits. Dans l'un d'eux, les acci .^eEts persistant après la réduction, le malade se leva, toussa, la tumeur reparut, on opéra et le malade guérit. Ces cas nouveaux, qui furent considérés d'abord comme la preuve de la possibilité de l'étranglement par le collet du sac, n'ont pas été admis sans conteste, Louis, à l'Académie de chi-

rurgie, se refusa à les accepter et s'éleva avec force contre la possibilité physique de la réduction du sac. Cependant la réalité de la réduction en masse fut bientôt mise hors de doute par les travaux de Uichter, puis par ceux de Descamps, de Scarpa. Enfin, dans sa thèse de 1819, J. Cloquet vient démontrer d'une fa'çon définitive la possibilité de l'accident, en s'appuyant sur des faits cliniques et sur des expériences cadavériques. Dupuytren, à son tour, étudia la question dans ses leçons orales. En Angleterre, la première observation publiée appartient à Bel (1828), puis bientôt surviennent les travaux de Banner, James Luke, Teale. En 1846, ce dernier publia la première statistique comprenant 26 réductions en masse; Scribe, dans sa thèse de Giessen (1855), Dieulafoy, à Toulouse (1858), en font connaître de nouveaux cas, et Streubel (de Leipzig) a pu, dans son mémoire de 1864, en réunir 76 observations. Elles se sont multipliées depuis, et, sans vouloir ici les énumérer, ce qui nous entraînerait trop loin, rappelons que Gosselm a parlé de cet accident dans ses Leçons sur les hernies abdominales (1865), et que plusieurs thèses de la Faculté de Paris ont été publiées sur ce sujet, depuis celle de Perrichon {Contribution à Vétude de la réduction en masse dans la hernie étranglée, Paris, 1873) jusqu'à celles plus récentes et déjà citées de Perret, Plantié et Osorio, en 1879. Cette dernière comprend un tableau de 102 observations. 11 ne fimt pas prendre ce chiffre pour le total exact des cas connus, puisque M. Bourguet (d'Aix), dans un excellent mémoire publié en 1876 dans les Archives générales de médecine, avait pu en réunir 112 cas.

Ce court exposé historique suffit à faire comprendre l'importance de cet accident et la nécessité de son étude.

Bourguet (d'Aix) a indiqué, pour cet accident, les causes déterminantes suivantes : 1" l'étranglement par le collet du sac ; 2" la variété inguinale oblique externe; 3° le petit volnme de la hernie; 4" la largeur considérable des orifices herniaires ; 5° enfin la laxité des adhérences unissant le sac et son collet aux parties voisines, lia soin de faire remarquer qu'il n'est pas nécessaire que toutes ces circonstances se trouvent réunies chez un même sujet. De plus, la localisation expresse de la réduction en masse à la variété inguinale oblique externe est à coup sur exagérée, puisque sur les 112 observations réunies par Bourguet il v a 9 crurales et que, dans les tableaux de J. Osorio, il y a quelques hernies obliques internes et 10 crurales.

A propos des causes déterminantes, on a noté avant Bourguet, et c'était l'opinion de Gosselin, que les réductions en masse étaient surtout le résultat du taxis opéié par le malade. C'est là une erreur, car, sur les 112 cas cités, 50 fois la réduction en masse a été faite par le chirurgien, 51 fois par le malade,. 5 fois par le malade et le chirurgien, 2 fois elle s'est faite spontanément.; enfin 23 cas manquent de renseignements à ce sujet. D'ailleurs, il faut bien savoir que cet accident s'est produit entre les mains les plus exercées et que des chirurgiens tels que Ledran, Arnaud, Lafaye, Sabalier, Roux, Dupuytren, Richet, Gosselin, etc., ont eu ce malheur à déplorer.

Pour l'éviter, il faut avoir bien soin d'obéir au précepte, établi par Gosselin à ce sujet, de ne pas exercer, pendant le taxis, des pressions sur le fond du sac, mais d'agir au contraire sur les parties voisines du collet. Bourguet ajoute les recommandations suivantes : ne pas déployer trop de force, agir sans brusquerie, sans précipitation, procéder avec lenteur et ménagement, en un mot, ne pas escamoter une réduction de hernie étranglée.

Quant aux lésions qui accompagnent la réduction en masse, Bourguet fait remarquer, avec raison, qu'elles changent avec chaque variété. Cependant, d'une manière générale, le péritoine pariétal est décollé et soulevé, au pourtour de l'orifice herniaire, par le sac qui le refoule pour se placer entre lui et la face profonde de la paroi abdominale. Le sac fait une saillie; il est distendu par l'anse herniée et les deux bouts, supérieur et inférieur, de l'intestin-y pénètrent par un orifice qui n'est autre que le collet. Celui-ci, qui a perdu toutes ses adhérences avec les parties qui l'entcurent, présente une mobilité extrême et peut se déplacer dans tous les sens. De plus, il est forcément très-remonté, puisque la réduction en masse a eu pour résultat de faire subir au sac un déplacement d'ensemble, qui lui a permis d'aller se loger dans la cavité abdominale (fosse iliaque, paroi abdominale, intérieur du bassin, etc.).

Les symptômes qui annoncent la réduction en masse peuvent être ainsi résumés. La réduction s'est produite sans être accompagnée du bruit de gargouillement ordinaire : de plus, elle n'est pas suivie de la disparition des phénomènes de l'étranglement; on observe, au contraire, la persistance des douleurs abdominales, des coliques, des vomissements, et Tabsence de ce sentiment de bien-être et de soulagement qui suit ordinairement la réduction de la hernie étranglée. En même temps, l'exploration permet de reconnaître une dilatation extrême des anneaux, et, le plus souvent, la présence d'une tumeur circonscrite, rénitente, douloureuse à la pression, située dans la partie inférieure de l'abdomen, au voisinage de l'orifice herniaire. De plus, le doigt, introduit dans le trajet de la hernie, pourra ordinairement, surtout si l'on fait tousser le malade (Dupuytren), sentir une saillie cylindroïde ou ovoïde présentant les mêmes caractères. Ce signe n'est pas toujours perceptible, à cause de l'embonpoint du sujet, du ballonnement extrême de l'abdomen, de l'absence du liquide dans le sac, ou même de la tuméfaction produite par le bout supérieur de l'intestin rempli de matières fécales. Ce dernier symptôme a été indiqué, pour la première fois, par Bourguet; il peut être, pour le chirurgien, une cause d'erreurs dans le diagnostic de la nouvelle position du sac et le porter, comme dans l'observation qu'il raconte, à diriger à son niveau le bistouri, espérant trouver, en ce point, le sac anormalement déplacé.

Du reste, tous ces signes de la réduction en masse peuvent faire défaut et en rendre souvent le diagnostic fort difficile : cependant la persistance de la constipation, des vomissements fécaloïdes, l'exagération du ballonnement et l'aggravation de l'état général, permettront de reconnaître que l'étranglement n'est pas levé.

D'ordinaire, la réduction en masse, si elle persiste, est suivie de mort. Cependant, dans quelques observations, le résultat a été plus heureux, mais elles sont en fort petit nombre. Nous avons rapporté le cas de Lafaye oii, sous l'influence de la toux, la hernie ressortit et put être guérie par la kélotomie. Dans le cas, jusqu'ici unique, observé par Bourguet, l'intestin retenu dans le sac resté à l'intérieur se dégagea sous l'influence de moyens médicaux (bains, purgatifs, belladone), et le malade guérit. Dans un cas de Dupuytren, une hernie crurale réduite en masse donna lieu, au bout de quinze jours, à un abcès stercoral suivi d'un anus contre nature. Ce sont là des faits exceptionnels, car, si l'on n'intervient pas, la mort est la règle. Enfin, parmi les phénomènes insoHtes de la réduction, notons, dans le cas de Bourguet, une telle mobilité du sac que la réduction en masse s'était produite spontanément. La gravité exception-

nelle (le l'accident justifie, pour le combattre, les tentatives les plus hardies, soit la kélotomie faite au niveau de la tumeur constatée, ou bien même la laparotomie pour aller à la recherche du sac réduit et avec l'étranglement. Nous aurons l'occasion d'y revenir.

1° Réduction de l'intestin dans un sac intérieur préexistant. Cette variété avait été signalée par Gruveilhier, puis étudiée dans le mémoire de Paris. Nous avons déjà mentionné cette disposition en faisant, à l'étude des anomalies du sac herniaire, l'histoire des hernies propéritonéales. C'est, en effet, de cette variété de hernies très-complètement décrite dans le mémoire de Kronlein, que nous avons cité, qu'il s'agit ici.

Dans ces cas, nous le savons, la hernie comprend deux parties : un sac extérieur, qui communique avec un sac intérieur situé en arrière de la paroi abdominale, entre cette paroi et le péritoine pariétal. Un étranglement survient: le chirurgien pratique le taxis avec plus ou moins d'efforts, la hernie rentre, quelquefois même le malade la fait rentrer lui-même ; mais les accidents persistent. On croit à une réduction en masse, on opère, le chirurgien ouvre le sac herniaire qu'il trouve vide, le doigt pénètre, à travers le collet, dans une cavité séreuse qui semble être l'intérieur même de l'abdomen, mais les phénomènes s'aggravent et le malade meurt, si le chirurgien n'a pas l'idée de la possibilité d'un sac propéritonéal et ne s'en assure pas, en prolongeant son incision et en allant chercher le collet profond qui est ordinairement le siège et l'agent véritable de l'étranglement. Presque toujours cette disposition n'est reconnue qu'à l'autopsie. Cependant, depuis que ce genre de hernies est mieux étudié, il y a eu quelques cas de guérisons dus à des interventions chirurgicales. Nous reviendrons sur ce sujet en étudiant la kélotomie.

Mais le sac intérieur préexistant n'est pas toujours un sac propéritonéal. Quelquefois il peut être inclus dans l'épaisseur de la paroi abdominale, entrv le muscle petit oblique et le transverse, entre le transversc et le fascia transversalis. « Dans ces deux derniers cas, dit S. Duplay, il s'agit de hernies intrapariétales, congénitales le plus souvent, et qui doivent être étudiées avec les hernies inguinales dont elles constituent une variété. Quand le diverticule profond est situé entre le péritoine et les plans fibreux sous-péritonéaux, on le trouve le plus souvent en dehors vers la fosse iliaque, quelquefois il s'incline en dedans vers la vessie, ou même il vient se cacher dans la cavité du petit bassin en arrière de la branche horizontale du pubis. »

D'ailleurs, comme nous le verrons, ces dispositions coexistent souvent avec une ectopie testiculaire inguinale {voy. Herme inguinale).

Bien que ces sacs propéritonéaux aient été déjà diagnostiqués, notamment par BôUing, les cas où ils ont été reconnus sont si peu nombreux que l'on ne peut encore formuler aucune règle pour ce diagnostic, du moins en dehors de la

kélotomie.

2° Réduction de ïinlestin dans le tissu cellulaire sous-péntonéal à travers une solution de continuité du sac herniaire. Cet accident peut se produire, quand il se fait, sous l'influence des efforts, une déchirure du sac herniaire. Celle-ci a lieu, ordinairement, vers sa partie postérieure, dans un point où il est moins résistant. Le fait arrive rarement dans le taxis. Cependant Girou en a publié un cas à la Société anatomique en 1879. Il a été observé surtout après la kélotomie, à la suite d'un débridement ayant porté sur le collet du sac. M. Farabeuf a communiqué deux cas de ce genre à la Société de chirurgie. DICT. EI^C, 4« s. Xllf. ^^

850 HERISIIlS.

B. Persistance des accidents due à la réduction d'une hernie étranglée avec Vagenl de V étranglement. C'est une variété de réduction en masse, puisque l'intestin rentre dans l'abdomen sans que l'étranglement soit levé, emportant avec lui l'agent même de l'occlusion intestinale. Cependant ces cas méritent d'être séparés de la réduction en masse par ce fait que le sac lui-même n'est pas entièrement réduit avec l'intestin.

Dans le plus grand nombre des faits de cette catégorie, il s'agit d'étranglements qui se sont produits en dehors du collet et des anneaux. Les deux premières observations connues sont celles de La Peyronie et de Louis. Le premier, ayant réduit une hernie étranglée, vit persister les accidents, malgré l'état de liberté de l'anneau, et sans qu'aucun symptôme piit lui indiquer la cause de cette persistance. Le malade mourut, et, à l'autopsie, on trouva l'épiploon adhérent derrière l'anneau et formant une anse qui étranglait l'intestin. Louis, dans un cas semblable, trouva le mésentère adhérent à la partie supérieure du sac herniaire, et l'intestin enveloppé et étranglé par ces adhérences.

Eu outre, dans d'autres cas, où l'agent de l'étranglement est intra-sacculaire, c'est-à-dire formé par une perforation épiploïquc ou mésentérique, par un sac épiploïque, ou encore par des torsions de l'anse et des coudures maintenues par des adhérences, il est très-possible que le taxis réduise dans le ventre l'anse herniée, sans détruire ou déplacer l'obstacle, qui accompagne alors l'intestin dans l'abdomen. Enfin il peut exister une autre disposition qui paraît reproduite dans l'observation de Lapeyronie citée ci-dessus. « 11 peut se faire, dit S. Duplay.que, lors de la réduction d'une anse intestinale étranglée, s'il existe de l'épiploon irréductible, l'intestin en rentrant dans le ventre prenne, par rapport à la corde épiploïque, une position telle que celle-ci comprime son caHbre et y intercepte le cours des matières : on a substitué de la sorte un étranglement interne à un étranglement externe, »

Enfin, il existe dans la science deux exemples de variétés très-rares de réductions avec l'agent de l'étranglement, et nous devons faire connaître ces deux faits exceptionnels. Le premier est an à Laugier, et a été publié dans le Bulletin chirurgical. 11 s'agit d'une hernie congénitale dans laquelle le tiixis avait produit la réduction en provoquant la déchirure circulaire de la portion du péritoine qui étranglait l'intestin. Cette embouchure péritonéale du sac avait la forme d'une valvule circulaire large d'environ 4 millimètres; elle avait été déchirée du péritoine adjacent qui présentait une lésion de continuité récente. Malgré sa minceur, elle avait suffi pour entretenir l'étranglement et amener la mort. Le second fait, qui ressemble à celui-ci, appartient au professeur Piichel et a été communiqué par lui à la Société de chirurgie en 1862. Il s'agissait d'une hernie inguinale étranglée, qui fut réduite, sans trop de peine, à l'aide d'un taxis aneslhésique. Les accidents d'étranglement persistèrent, le professeur Richet, croyant à une réduction en masse, pratiqua la kélotomie au niveau de la partie supérieure du canal inguinal. L'anse était gangrenée, et, malgré l'établissement d'un anus contre nature, le malade mourut. A l'autopsie, on découvrit que le contour fibreux de l'anneau inguinal profond s'était détaché en même temps que le collet du sac, et avait été réduit avec l'anse qu'il étranglait.

Au point de vue des symptômes, tous ces faits se rapprochent beaucoup de la réduction en masse, et il serait bien difficile, cliniquement, de les en distinguer. Cependant, d'après Duplay, il manquerait dans ces cas certains symptômes qui

IlERNIi'S. 851

caractérisent la réduction totale, entre autres l'absence de sac herniaire et la flaccidité particulière des parties où siégeait la tumeur lorsqu'on les examine après la réduction. Nous doutons néanmoins que ces seules différences suffisent à permettre un diagnostic.

C. Continuation des accidents due à la persistance des lésions intestinales après la réduction. Les lésions intestinales qui peuvent, après le taxis, persister et permettre la continuation des phénomènes d'étranglement, sont de plusieurs ordres. Elles peuvent tenir, soit à la continuation d'une inflexion anormale dans l'anse réduite, soit à un rétrécissement cicatriciel, soit à une paralysie de l'intestin, l'immobilisant et empêchant le rétablissement du cours des matières.

Dans le premier cas, il peut arriver qu'en rentrant dans l'abdomen l'intestin subisse une torsion ou une involution qui le place dans une position défavorable, ■et alors c'est pour ainsi dire un volvulus qui succède à l'étranglement herniaire. Mais, le plus souvent, la position défectueuse de l'anse réduite est maintenue par des adhérences anciennes ou récentes qui avaient pu déjà jouer le rôle principal dans la production des accidents avant la réduction. Ce sont les coudures brusques, les rétrécissements par adhérences, etc., dont nous avons décrit déjà les dispositions en étudiant les hernies adhérentes. On a donc simplement réduit la hei'nie avec l'agent de l'étranglement. D'autres fois, au contraire, il peut exister un rétrécissement réel du calibre de l'intestin, qui peut être poussé assez loin pour ne plus permettre le passage des matières. 11 faut reconnaître que ■d'ordinaire ces rétrécissements permanents de l'intestin, à la suite des lésions de l'étranglement, ne s'établissent que peu à peu et sont, au moment de la réduction, trop peu marqués pour produire la continuation des phénomènes de l'étranglement. Ainsi, l'élimination d'une eschare superficielle des tuniques internes et la cicatrisation d'une perforation masquée par des adhérences demandent un temps souvent assez long pour arriver à causer des phénomènes d'occlusion intestinale. Cependant, dans certains cas, les accidents prennent une autre marche. Nous avons cité déjà les divers rétrécissements causés par l'étranglement ; nous nous bornerons ici à rapporter l'observation célèbre de Ritsch. Après trois jours d'étranglement, cet auteur réduisit, par la kélotomie, une hernie inguinale droite : les accidents cessent d'abord, puis reparaissent, et le malade meurt douze heures après l'opéi'ation. A l'autopsie, on trouva l'iléon aussi rétréci, dans les deux points où avait porté la constriction, que si on l'eût fortement serré avec une ficelle. Il y avait comme une adhérence des parois internes de l'intestin; aucune communication n'était possible et le passage des matières était interrompu. Enfin Richter admet, sans en donner de preuves, que dans les anciennes hernies la portion d'intestin placée depuis longtemps dans i'anneau peut se rétrécir à la longue, et si, à la suite d'un étranglement, cet intestin est réduit, le passage des matières peut éprouver une telle difficulté que les accidents d'iléus persistent. Mais ces faits, comme les précédents, demanderaient à être établis sur des preuves plus sérieuses.

Enfin nous arrivons à ces phénomènes que l'on a attribués à de la paralysie intestinale consécutive à l'étranglement. Nous savons, depuis longtemps, que le sillon d'étranglement, quand il est produit par à une constriction énergique et longtemps prolongée, peut quelquefois persister plusieurs jours après la réduction. C'est peut-être à cette disposition qu'est dià le retard souvent observé dans le rétablissement des cours des matières alors que tous les autres phénomènes

ont déjà disparu. Nous n'avons nulle ])art trouvé d'observations certaines de prolongation de l'étranglement due à cette seule cause.

Quand, après la réduction bien faite, les phénomènes persistent jusqu'à causer la mort du malade, et qu'on trouve à l'autopsie un certain degré de péritonite et des fausses membranes récentes immobilisant les anses intestinales il est permis d'attribuer à cette lésion la terminaison fatale et la continuation des phénomènes d'obstruction. Mais, quand on ne constate pas de péritonite, ni avant ni après le taxis, et que l'autopsie ne révèle aucune lésion suffisante pour justifier la terminaison fatale, comment peut-on expliquer la mort? Dans ces cas, rares, à la vérité, on est tenté, de nos jours, de croire à une paralysie intestinale. L'idée n'est pas nouvelle : elle a été anciennement émise par Teissier, et Coutagne dans sa thèse (De la persistance de V étranglement dans les hernies après leur réduction. Paris, 1855) la reproduit et l'adopte. Mais cette doctrine (les pseudo-étranglements paralytiques a surtout été développée dans une importante thèse de Ilenrot {Des pseudo-étranglements que Von peut rapporter à la paralysie de l'intestin. Paris, 1865). Ils sont caractérisés par la persistance des accidents d'étranglement et provoqués par une distension paralytique de l'intestin. Ce pseudo-étranglement serait d'origine réllexe et succéderait à la constriction exercée sur l'anse herniée par l'agent de l'étranglement. Il y aurait seulement parésie de quelques heiu'es dans les cas légers, et paralysie complète dans les cas graves. Ces faits, quoique généralement admis, ne reposent sur aucune preuve certaine. La théorie d'IIcnrot n'est qu'une hypothèse pour expliquer cette persistance plus ou moins prolongée des accidents, lorsque l'examen microscopique ne démontre aucune lésion suffisante, mécanique ou autre, soit du côté de l'intestin, soit du côté du péritoine.

D. Persistance des accidents due à l'existence concomittante d'une autre hernie étranglée ou d'un étranglement interne méconnus II s'agit ici plutôt d'une eneur de diagnostic, quelquefois due à un examen incomplet du malade, que d'un véritable accident du taxis. Quoi qu'il en soit, toutes les fois que les phénomènes d'étranglement persistent après la réduction d'une hernie à laquelle on a cru devoir les attribuer, il est absolument du devoir du chirurgien, avant de songer aux autres accidents que nous avons précédemment passés en revue, de s'assurer, par un examen des plus minutieux, qu'il n'existe nulle part, à aucun orifice, même au niveau de ceux où les hernies sont le plus rares, une seconde tumeur capable d'expliquer les phénomènes observés. II sera tout aussi indiqué de rechercher avec le plus grand soin s'il n'existe aucune cause d'étranglement interne chez le malade atteint des accidents : nous avons, il nous semble, suffisamment insisté sur ces points au chapitre du Diagnostic.

Des autres traitements employés en même temps que le taxis. Concurremment avec le taxis, et même indépendamment de lui, on a autrefois préconisé contre l'étranglement une série de moyens que nous devons rappeler, bien que la plupart d'entre eux soient aujourd'hui tombés en désuétude. Ils se divisent en médicaments externes et intei'nes dont l'ensemble constituait ce que l'on a appelé le traitement médical de l'étranglement, et en certaines manœuvres destinées à faciliter le taxis.

Le traitement médical de la hernie est aujourd'hui justement rejeté. Inefficace dans la plupart des cas, souvent dangereux, il comprend une série de moyens longuement discutés dans les autaurs anciens et qu'il nous paraît nécessaire de rejeter. Ainsi les vomitifs, la strychnine, le café, la belladone, les lavements

(le tabac et surtout les émissions sanguines générales, doivent être, à notre avis, complètement proscrits. Leur emploi a souvent été absolument nuisible pour le malade, et, dans les cas où il a été simplement inutile, il a eu le tort considérable d'occasionner une perte de temps parfois énorme, et le chirurgien a laissé, grâce à eux, évoluer des lésions que l'on aurait peut-être pu enrayer par un taxis bien fait au début des accidents.

Deux d'entre eux cependant méritent encore d'être étudiés : nous voulons parler de l'opium et des purgatifs.

L'opium, qui est souvent extrêmement utile après la réduction et surtout après la kélotomie, ainsi que nous aurons l'occasion de le voir, est inutile auparavant. Il ne peut servir qu'à calmer les douleurs, mais il n'empêche pas l'évolution des lésions, et ne favorise nullement la réduction. Son usage doit donc être rejeté.

Il en està^peu près de même des purgatifs, qui, répétés trop souvent, peuvent présenter certains dangers. Ils ont, en premier lieu, l'inconvénient de demander pour agir un temps très-long et pendant lequel les lésions s'accentuent et les phénomènes s'exagèrent : de plus, leur efficacité n'a jamais été absolument démontrée, tandis que, dans certains cas, ils ont pu augmenter la gravité des accidents. Inutiles et souvent nuisibles, en face d'un étranglement confirmé, ils doivent être rejetés. Leur emploi n'est légitime que pour vérifier l'occlusion de l'intestin dans les cas douteux d'étranglement et seulement pendant les premières heures des accidents. En résumé, le purgatif est, dans ces cas, plutôt un moyen de diagnostic qu'un véritable agent thérapeutique. Nous avons, chemin faisant, et surtout à propos du diagnostic des accidents herniaires, indiqué les circonstances oii l'on pouvait avoir i-ecours au purgatif d'exploration, c'est à ces cas seulement que leur emploi paraît devoir être limité.

Quant aux topiques appliqués à la surface de la tumeur herniaire, on ne doit encore les accepter qu'à titre d'adjuvants du taxis, et encore leur efficacité a été souvent contestée. Tous ces moyens ne doivent jamais avoir qu'un but : c'est de permettre au chirurgien de hâter le moment de la rentrée de l'intestin dans le ventre. Ils ne doivent jamais faire perdre de temps, car, en admettant que le taxis, même avec leur aide, soit destiné à échouer et que l'opération devienne nécessaire, agir vite est urgent pour opérer avant que l'intestin soit altéré : la rapidité est ici la meilleure condition de succès. Ainsi, les cataplasmes émollients, les pommades belladonées, opiacées, etc., qui agissent en calmant la douleur locale, ne doivent être employés que pour permettre un taxis plus efficace et fait plus énergiquernent. Cependant on peut ranger dans ce groupe deux ordres de moyens qui, à titre d'adjuvant du taxis, ont souvent une réelle importance. Je veux parler des bains prolongés et des applications réfrigérantes.

Les bains prolongés ont souvent été employés. Le malade éprouve dans le bain un soulagement manifeste, et la sensibilité s'y émousse assez pour que la pression nécessaire au taxis devienne plus facile à supporter. Il exerce aussi un certain degré de relâchement musculaire qui facilite la réduction.

Dans un certain nombre de cas, le taxis pratiqué dans le bain ou immédiatement après a réussi alors qu'il avait échoué auparavant : c'est donc un adjuvant réel, mais seulement quand le chirurgien n'a pas de chloroforme à sa disposition, ou bien ne peut pas l'employer à cause de lésions préexistantes qui le contre-indiquent.

En nous occupant des réfrigérants, nous ne parlerons pas de la douche froide

qui, au dire de J.-L. Petit, aurait causé une réduction spontanée. L'application ordinaire de ce moyen se fait à l'aide de glace pilée, enfermée dans une vessie et maintenue sur la tumeur. Peut-être la glace n'agit-elle qu'en produisant une anesthésie locale qui favorise le taxis ? En tous cas, ce n'est et ce ne peut être qu'un adjuvant de cette méthode; mais son application ne doit pas être maintenue longtemps, car, outre les dangers résultant de la temporisation exagérée,^ il faut se souvenir que son emploi n'a pas été toujours exempt d'accidents. Boyer et Gosselin redoutent la réaction et la gangrène consécutives, et Astler Cooper a cité un fait où la peau s'était couverte d'eschares à la suite de l'appli- < ation de la glace. On pourrait rapprocher de la glace un moyen préconisé en Allemagne dans ces derniers temps, je veux parler des affusions d'éther. Finkelstein a puhlié eu 1882 dans le Berliner Idinische Wochenschrift un travail dans lequel il préconise l'emploi de l'élher vaporisé. Voici son procédé^: le malade est placé dans le décuhitus dorsal, les jamhes relevées. En un quart d'heure, le chirurgien verse, goutte à goutte, sur la hernie, la valeur de trois à quatre cuillerées d'éther, puis il la recouvre avec une serviette ployée en plusieurs douhles. L'anse herniée devient mobile et se réduit d'ordinaire d'ellemême, sinon il suffit de manipulations insignifiantes. En onze ans l'auteur » soigné 63 hernies étranglées : 5 ont été réduites par le taxis ; pour les 58 autres l'éthérisation locale a réussi 54 fois. Il explique l'action topique de l'éther par sa double propriété d'antispasmodique et de réfrigérant. Il amènerait la condensation des gaz et l'excitation des mouvements péristaltiques. Enfin Krassowski a rapporté, dans le Vratsch, 1883, n" 29, deux cas de succès par les affusions d'éther. Ces deux dernières observations paraissent peu concluantes; quant au procédé de Finkelslein, nous ne verrions nul inconvénient à l'essayer, après l'échec du taxis simple, anesthésique, avant de recourir à l'opération, à condition d'être prêt à agir immédiatement après. On pourrait même le tenter pendant l'aneslhésie.

A côté des topiques se rangent les manœuvres qui doivent favoriser le taxis et l'aider : nous ne nous arrêterons ni aux injeclions forcées, ni à \ introduction d'une canule dans le rectum préconisée par 0. Beirn. Mais nous devons insister sur trois moyens récents; ce sont les injections de morphine, l'électricité et la ponction aspiratrice de l'anse herniée.

L'usage des injections sous-cutanées de morphine pour aider à la réduction des hernies étranglées n'est pas absolument nouveau. Elles paraissent avoir été employées pour la première fois par un médecin anglais, Donnan,en 1851. En Allemagne, Kœstner (deBordesholm) , publie en 1875, dans le Deutsche Klinik, un cas de succès par ce moyen. En France, le docteur Philippe (de Saint Mandé), sans connaître les travaux précédents, eut l'idée de s'en servir comme adjuvant du taxis en 1877 [Gazette des hôpitaux). Depuis, elles ont été plusieurs fois essayées, et nous pouvons citer les observations de MM. Pujos, Dupont et Fleury publiées dans la Gazette des hôpitaux de 1885, et dans lesquelles la réduction est attribuée à ce moyen. Certains de ces faits paraissent discutables. M. Eoussenot a choisi ce point particulier pour sujet de sa thèse inaugurale [Traitement des hernies irréductibles par les injections som-cutanées de morphine. Paris, 1881). Il croit que les injections de morphine agissent en faisant cesser la contraction musculaire et le spasme intestinal qui s'opposent à la réduction des hernies. 11 est à remarquer que tous les cas de succès cités par M. Boussenot sont des étranglements ne datant que de quelques heures. Aussi

M. Le Dentu, dans un rapport fait sur celle question à la Société de chirurgie, accepte les injections de morphine comme un moyen de la première heure. Pour Picqué, elles peuvent rendre des services en insensibilisant la région herniaire, quand la chloroformisation est impossible.

Enfin l'électricité a été diversement employée pour combattre l'étranglement. Leroy d'Etiolles avait, en 1855, proposé rélectro-])uncture,qui a été abandonnée depuis. On a, dans ces dernières années, préconisé l'usage des courants faradiques. Nous trouvons dans la Revue des sciences médicales des observations de succès par l'électrisation, dues à MM. Lew, Vololsckewitsch et Koltschewski et extraites du Vratsch pour 1883. Ces auteurs ont obtenu la réduction de hernies étranglées par un léger taxis, après une laradisation variant de cinq minutes à un quart d'heure, une électrode étant jippliquée sur la tumeur, l'autre sur l'anneau herniaire. « Ces exemples prouvent, dit M. Berger après avoir analysé ces observations, que la faradisation peut donner quelques réussites dans la réduction d'étranglements peut-être assez serrés, mais, dans tous les cas, récents, et à une époque où l'on peut être assuré de réussir par le taxis avec le chloroforme. »

La ponction de l'anse herniée n'est pas une opération récente. Étant donné l'accumulation fréquente des gaz dans l'anse herniée, il était tout naturel de cherchera favoriser la réduction par la soustraction de ces gaz. Aussi, bien des chirurgiens, déjà depuis longtemps, avaient pensé à ponctionner les hernies étranglées. Pigray avait, en 1612, parlé de la possibilité de la ponction intestinale. Roussel, contemporain d'Ambroise Paré, nous apprend que l'acupuncture a été employée. Au dire de Mérat {Dict. des se. médicales, 1819), Ambroise Paré aurait lui-même plusieurs lois piqué les intestins avec des aiguilles. Pierre Low, Garengeot, Scharp, van Swieten, conseillaient aussi l'acupuncture, à condition qu'on la fasse avec une aiguille ronde et non une aiguille coupante, pour ménager les fibres musculaires. Dans tous ces cas, d'ailleurs, la ponction était pratiquée à nu sur l'intestin. Ce fut en 1854 que, pour la première fois, Long (de Toulon), suivant les conseils de Mérat et de Levrat (1825), substitua un trocart fin à l'aiguille simple. Cette pratique fut suivie par Lenoir et préconisée, dans certains cas, par d'autres chirurgiens, parmi lesquels Nélaton, Gosselin et de Roubaix. Mais ce n'est qu'après la découverte de l'aspirateur Dieiilafoy (1869) que la ponction aspiratrice fut employée dans les hernies étranglées. Duplouy (de Rochefort) et Dolbeau la mirent Jes premiers en pratique pour évacuer les gaz et les liquides contenus dans l'anse herniée. En 1871, cette manière de procéder fit l'objet d'une discussion à la Société de chirurgie, et depuis elle a été étudiée dans un certain nombre de thèses parmi lesquelles nous citerons celles de MM. Autun (1871), Brun Buisson (1872) et Bouisson (1874). Enfin Motte, dans son mémoire, en réunit un certain nombre de cas dont quejques-uns proviennent de l'étranger. Les observations publiées s'élèvent à une trentaine.

Cette ponction aspiratrice a été diversement appliquée. Les chirurgiens se sont quelquefois bornés à évacuer le liquide du sac (10 fois sur 26) ; dans les autres cas, au nombre de 16, c'est l'anse herniée elle-même qui a été ponctionnée. Plusieurs fois les ponctions ont été réitérées, soit dans la même séance, soit à plusieurs heures d'intervalle.

Cette méthode est basée sur l'innocuité des simples piqûres faites à travers une paroi intestinale. Cependant les auteurs ne partagent pas tous celte opinion. Ainsi Schuh, dans un travail publié à Vienne en 1869, croit que les piqûres

peuvent favoriser le passage des matières dans la cavité péritonéale. Bouisson, dans sa thèse, publiée sous l'inspiration de Verneuil, relate un cas de mort survenu vingt-quatre heures après la ponction : il croit, avec son maître, que cette manœuvre, absolument innocente sur un intestin sain, peut être, au contraire, dangereuse sur une paroi altérée. Vogt, dans un travail publié en 1881, arrive à peu près aux mêmes conclusions. Enfin le professeur Le Fort considère la ponction aspiratrice comme une méthode dangereuse et croit « qu'il ne peut être que périlleux de faire à l'intestin sur lequel on devra exercer le taxis une plaie, quelque petite qu'elle foit. » Cependant, dans la grande majorité des cas, il n'y a pas d'accidents, et lajrace de la piqûre est difficilement retrouvée sur l'intestin qui l'a subie : l'occlusion de l'orifice se fait d'après un mécanisme variable suivant les auteurs. Pour Bouisson, elle serait produite par la muqueuse qui, en se déplaçant, détruirait le parallélisme des bords, et s'interposerait entre les lèvres de la plaie en formant une sorte de hernie. Il attribue, en outre, l'innocuité de la ponction à l'action permanente de la couche musculaire interne. Cette opinion, appuyée sur certaines expériences, est contraire à celle de Nussbaum, qui admet que la tunique musculaire agrandit l'ouverture en se contractant, et fait jouer, au contraire, le rôle prépondérant à la'muqueuse.

Quel ipic suit, du reste, ce mécanisme encore controversé, les résultats de la méthode ont été ainsi appréciés par S. Duplay : « La ponction, dans la plupart des cas, ne fut pratiquée qu'après des efforts infructueux de taxis, et, sauf dans un cas, on dut coiiqiléler la réduction par le taxis; dans cette observation unique l'intestin rentra spontanément aussitôt après l'évacuation de son contenu. La réduction elle-même, facile dans quelques cas rares, fut parfois difficile et nécessita des efforts prolongés. Dans dix cas au moins l'intestin fut rebelle au taxis malgré la ponction, les accidents persistèrent et il fallut avoir recours à l'opération. Enfin, malgré la réduction, dans plusieurs cas il se déclara une péritonite qui se termina par la mort. »

Ces résultats doivent inspirer une certaine réserve, et cependant, malgré les dangers réels de cette petite plaie intestinale, la ponction nous paraît devoir, dans certains cas particuliers d'étranglement récent et pour des grosses hernies, constituer un adjuvant utile au taxis. Elle peut donc être quelquefois employée.

Avant d'aborder l'étude de la kélotomie, pour résumer notre opinion sur les différents moyens thérapeutiques que nous venons de passer en revue, nous croyons qu'ils peuvent être tous indiqués, dans certains cas particuliers, mais à condition qu'on ne les considère que comme des moyens adjuvants du taxis, et qu'on ne les emploie que dans les limites précises où cette manœnvre est indiquée et légitime. Ils ne doivent jamais être continués assez longtemps pour constituer une perte de temps dans le traitement de la hernie étranglée, ni dans aucun cas retarder une opération nécessaire, puisque, ainsi que nous l'avons déjà plusieurs fois répété, la rapidité de l'intervention opératoire est une des principales conditions de son succès.

De la kélotomie. L'opération du débridement de la hernie, ou kélotomie, consiste à mettre à nu l'anneau, quel qu'il soit, qui opère l'étranglement, et à le diviser pour taire rentrer ensuite la hernie.

Cette opération est indiquée lorsque l'on aura reconnu, après l'emploi méthodique du taxis avec chloroforme, aidé ou non des moyens adjuvants, que la hernie ne peut pas rentrer, ou bien lorsqu'il s'est écoulé depuis le début des

accidents trop de temps pour que le taxis soit légitimement employé. En un mot, l'opération s'impose toutes les fois que le taxis est contre-indiqué; ses indications sont toutes les contre-indications du taxis. Du reste, il faut, tout en obéissant aux règles que nous avons rappelées, avoir toujours présent à l'esprit le précepte donné en 1876 par le professeur Trélat dans son cours de pathologie externe, et qui domine toutes les indications. « Tout intestin sorti de l'abdomen doit y rentrer; le chirurgien en présence d'un étranglement herniaire ne doit point quitter le malade avant que les parties qui forment la hernie n'aient repris leur place par n'importe quel moyen. »

Nous avons, chemin faisant, essayé de faire comprendre tous les dangers d'une temporisation exagérée, et cherché à préciser les limites des périodes dans lesquelles le taxis est permis. Au point de vue opératoire, il est extrêmement avantageux d'agir sur un intestin aussi sain que possible. Nous n'hésitons donc pas à préconiser, d'une manière toute particulière, la kélotomie hâtive, persuadés que cette rapidité d'exécution, aidée des bienfaits de la méthode antiseptique, doit assurer de nombreux succès et faire de la kélotomie, si redoutée et si dangereuse il y a encore peu d'années, une opération moins périlleuse et qui doit être suivie de guérison dans le plus grand nombre de cas. Cette nécessité d'agir vite a, du reste, déjà été indiquée par beaucoup de chirurgiens et en particulier par Gosselin. a Elle doit-ètre exécutée, dit-il en parlant de la kélotomie, aussitôt que l'indication existe, et, différente en cela de bien d'autres opérations, elle ne peut pas être ajournée sans préjudice pour le malade. » Et il ajoute un peu plus loin : « Agir de suite est un devoir impérieux, et je voudrais que tous les praticiens fussent assez préparés à la herniotomie pour être en mesure de la faire, même sans l'aide d'un confrère, en tout temps et en tous lieux. ))

Enfin aucune forme clinique, même les plus graves, ne peut être considérée comme une contre-indication. Certains chirurgiens ont cru que l'opération ne devait pas être pratiquée dans les cas de choléra herniaire, ou en préjence de symptômes généraux graves et de lésions pulmonaires étendues. Il est bien évident que ces cas sont peu favorables, et que la gravité de l'état général assombrit le pronostic opératoire. Cependant il y a même alors des guérisons, souvent inespérées; et, à moins que le malade soit tellement affaibli que la mort soit imminente, nous croyons que, dans tous les étranglements, le chirurgien est autorisé à tenter le débridement, et qu'il ne doit pas refuser au malade les chances d'une opération, aussi minimes qu'elles soient.

Quant aux contre-indications que l'on a tirées de la présence de certaines variétés de hernies, elles seront examinées à propos des hernies en particulier (voy. Hernies ingidnales, crurales, ombilicales, etc.).

Manuel opératoire. L'opération de la kélotomie est souvent longue et difficile. D'après la plupart des auteurs, elle serait peu douloureuse et ne nécessiterait pas l'emploi du chloroforme. Nous estimons, au contraire, que, toutes les fois que le chloroforme n'est pas empêché par les contre-indications générales de l'emploi des anesthésiques, telles que l'existence d'affections antérieures graves du cœur ou des poumons, une débilité exagérée du sujet, etc., il est indiqué d'y avoir recours. Duplay concède que, « quand le malade vient d'être endormi pour subir le taxis, il y a avantage à prolonger quelques instants l'anesthésie. » Nous n'hésitons pas à endormir le malade toutes les fois que cela nous est possible.

Les instruments nécessaires pour la kélotoniie sont les suivants : un bistouri droit, un bistouri boutonné ou mieux un ténotome mousse, ou plutôt encore le bistouri herniaire d'Astley Cooper, une sonde cannelée, des ciseaux mousses droits et courbes, un tenaculum, des pinces hémostatiques, une pince à disséquer, des fils à ligature et de préférence du catgut, ce qu'il faut pour faire des sutures, un drain, une sonde de femme ou de grosses sondes en gomme.

Premier temps. Incisions de la peau et des couches sous-cutanées. Le malade est placé dans le dccubitus dorsal, le bassin légèrement élevé sur un coussin. Le lit ou la table d'opération doivent être situés de façon que le champ opératoire soit aussi fortement éclairé que possible. La région, étant au préalable rasée avec soin, c>t lavée tout entière avec une solution antiseptique forte (solution phéniquée, ou sublimée, etc.). Toute l'opération doit être faite, d'ailleurs, avec toutes les précautions antiseptiques les plus minutieuses.

La peau est incisée en un seul temps. La direction de l'incision est variable suivant le siège et la forme de la hernie : cependant, dans la plupart des cas, elle est dirigée suivant le grand axe de la tumeur, verticale ou oblique, et elle doit être faite de telle façon qu'elle atteigne par en bas l'extrémité inférieure de la hernie, et qu'elle dépasse par en haut le point ou siège l'étranglement. L'étendue de l'incision an-dessus de l'anneau constricteur devrait être pour certains chirurgiens do 5 centimètres (Malgaigne), mais il n'y a rien d'absolu à ce sujet.

Cette section de la peau doit se faire soit avec un bistouri droit, soit avec une lame convexe. Une lame courte donne, d'après Le Dentu, plus de sécurité à l'opérateur. On peut la prati(picr de deux façons : on incise directement, en dédulant, avec le tranchant de rinslrument tenu comme un archet de violon; on peut aussi faire à la peau un pli perpendiculaire à la direction que l'on devra donner à lincision. Un aide lient une extrémité de ce pli, tandis que le chirurgien, saisissant l'autre avec la main gauche, en sectionne la partie moyenne jusqu'à sa base. L'ouverture est ensuite agrandie autant qu'il est nécessaire. Quel que soit le procédé choisi, on ne doit jamais agir par ponction : car, dans les hernies volumineuses oii les couches extérieures sont très-amincies, et dans certaines variétés comme les hernies ombilicales, oii le sac, ordinairement très-mince, est directement en contact avec des téguments amincis eux aussi, on risquerait de pénétrer du premier coup jusque sur l'intestin et de le perforer.

La peau sectionnée, on divisera le tissu cellulaire, couche par couche, lamelle par lamelle, sans se presser, tantôt directement, tantôt à l'aide de la sonde cannelée, en ayant soin de saisir immédiatement, avec des pinces à forcipressure, les deux extrémités de chaque vaisseau divisé. En agissant ainsi, ce qui est plus prudent, on arrive souvent sur un amas de tissu graisseux, qu'il faut diviser tout doucement et avec la plus grande attention, car on est à peu près certain de trouver le sac herniaire immédiatement derrière lui. Le plus souvent, que cette disposition existe ou non, le chirurgien rencontre sous son bistouri des feuillets lamelleux et fibreux en très-grand nombre. 11 devra les inciser un à un, et dans toute leur étendue, en les chargeant successivement sur la sonde cannelée, en se souvenant que presque toujours leur nombre est beaucoup plus considérable que l'anatomie normale ne l'enseigne pour la région.

Deuxième temps. Becherche et ouverture du sac. A mesure que l'on approche du sac, il faut redoubler de précautions pour ne pas l'ouvrir sans

s'en apercevoir et s'exposer à blesser l'intestin. D'ordinaire on reconnaît que l'on arrive à la face externe du sac quand on se trouve en présence d'une membrane fibreuse dépourvue de graisse et présentant une coloration foncée, grise, vineuse ou noirâtre. Cependant, quand on hésite, on peut pincer entre les doigts le feuillet lanielleux que l'on a sous les yeux et, si ce n'est pas le sac, on sent qu'il y a, plus profondément, une couche résistante et tendue, une tumeur globulaire, et l'on peut continuer ainsi à inciser, doucement, couche par couche, et chaque feuillet, sur la sonde cannelée, jusqu'à ce que le pincement laisse audessous des doigts une sensation de vide.

Lorsque l'on est arrivé an niveau du sac, on le saisit avec une pince à disséquer, ou avec un tenaculum. On y fait au bistouri, avec beaucoup de précaucautjons et en dédolant, une petite incision par laquelle on glisse une sonde cannelée, et on l'incise dans toute sa longueur. Quelquefois, dans les sacs épais et lanielleux, il faut plusieurs fois répéter cette manœuvre pour pénétrer dans la cavité. Si, au contraire, le sac est très-mince, on peut l'ouvrir sans l'avoir reconnu auparavant. Le chirurgien sera ordinairement averti de l'ouverture du sac herniaire par l'écoulement d'un flot de liquide séreux citrin, parfois aussi brunâtre foncé, ou l'ougeâtre, et quelquefois dégageant une odeur fétide rappelant celle des matières intestinales. On peut alors introduire hardiment la sonde cannelée par l'ouverture qui livre passage à ce liquide, on est certain d'être dans le sac. En même temps le doigt pénètre dans une cavité dont la face interne présente un aspect lisse caractéristique, ou bien qui est revêtue par places de fausses membranes récentes, molles, qui se déchirent sous la moindre pression.

On reconnaît alors à la vue le contenu de la hernie, qui, dans la plupart des cas, est constitué par de l'épiploon et de l'intestin. L'intestin se montre sous la forme d'une anse plus ou moins volumineuse, arrondie, tendue, élastique, d'une coloration ordinairement foncée, rouge ou rouge brun, quelquefois noirâtre, à surface lisse, qui tantôt occupe la plus grande partie du sac, tantôt, au contraire, est ramassée au voisinage du pédicule, et plus ou moins masquée par l'épiploon. Celui-ci est quelquefois absolument normal ; d'autres fois il est plus ou moins enflammé, rougeâtre, tuméfié et infiltré de sang et de produits plastiques. Dans certains cas d'intérocèle pure, oii le liquide est particulièrement abondant, on peut être véritablement surpris par la petitesse de l'anse hei-niée, par rapport au volume du sac rempli de liquide.

Troisième temps. Recherche de l'agent d'étranglement et débridemenl. Le sac incisé et les organes qu'il renferme reconnus, le chirurgien doit rechercher quel est l'agent d'étranglement. Il siège, nous le savons, dans l'immense majorité des cas, au niveau du collet.

Une fois le sac ouvert, le chirurgien saisit les deux lèvres de l'incision avec des pinces à forcipressure qu'il confie à deux aides, et leur fait exercer une traction assez forte pour tendre le sac, essayer d'attirer, le plus possible, l'obstacle à l'extérieur, afin de le rendre plus perceptible, et aussi pour empêcher qu'il soit refoulé vers l'abdomen à la simple pression. On introduit alors le doigt dans le sac, en refoulant l'intestin et en glissant entre celui-ci et la paroi interne du sac, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par un obstacle rigide fibreux qui se présente sous la forme d'un anneau enserrant les viscères.

On désigne sous le nom de débridement l'opération qui a pour but d'inciser cet obstacle, en introduisant un instrument tranchant entre son contour et les parties qui forment le pédicule herniaire.

La constriction exercée par l'agent d'étranglement est quelquefois si étroite et si serrée, que l'introduction d'une lame de bistouri devient très-difficile et risque d'être fort dangereuse. Aussi, pour agir avec sécurité, on a inventé une série d'instruments destinés à éviter les lésions intestinales, tout en facilitant la section de l'anneau constricteur.

On a essayé souvent d'introduire sous cet anneau une sonde cannelée ordinaire : mais cet instrument est fort étroit ; la paroi intestinale, déprimée au niveau de son passage, se relève par-dessus chacun de ses bords et risque de se présenter au bistouri. Aussi certains chirurgiens ont-ils modifié de plusieurs manières cet instrument, pour éviter cet inconvénient : de là la sonde ailée de Méry, la sonde en bateau de Huguier, beaucoup plus large et plus profonde que celle de nos trousses, la spatule de Vidal, creusée dans sa partie évasée d'une rainure médiane. Tous ces instruments sont peu à peu tombés en désuétude, car ils sont presque tous trop volumineux pour être utiles, quand l'étranglement est très-serré et que, de plus, on n'est pas toujours sûr de leur action. On peut craindre, avec Gosselin, que la sonde ne pénètre pas assez profondément ou qu'elle aille trop loin. « Si elle ne va pas assez profondément, dit-il, elle ne protège pas l'intestin; si elle va trop loin, elle peut l'accrocher, le tirailler du côté du ventre, augmenter ainsi une perforation commencée, favoriser un épanchement de matières intestinales dans le péritoine. » Presque

toujours, au contraire, le doigt, introduit avec les précautions que nous indiquerons plus loin, suffit comme conducteur.

L'instrument tranchant employé pour le débridement a, lui aussi, été le sujet de modifications nombreuses. La plupart de ces couteaux spéciaux ne sont plus usités de nos jours, et nous ne citerons que pour mémoire : le bistouri de J.-L. Petit à tranchant usé à la lime; les bistouris à lame cachée de Bienaise, de Blandin, de Cljaumas, celui de Thompson, etc. Pott avait inventé un bistouri courbe, coupant par sa concavité. A. Cooper modifia l'instrument de Pott en réduisant le tranchant

Fig, a.

Fis. 13.

à 2 centimètres. Cette partie tranchante ne commence qu'à 5 millimètres environ de l'extrémité de la lame; celle-ci est mousse, arrondie et aplatie sur ses faces (fig. 14). Bien que cet instrument soit très-généralement employé, cependant quelques chirurgiens se servent du bistouri boutonné ordinaire; la lame qui convient le mieux, d'après Le Dentu, doit être courte et étroite. Enfin, on peut aussi se servir d'un ténotome mousse, dont la lame petite et mince glisse facilement sous le collet.

Pour pratiquer le débridement, on porte l'index gauche au niveau de l'obstacle, le plus haut possible ; on refoule l'anse intestinale avec la pulpe du doigt, en cherchant à engager l'ongle sous l'anneau. Après quelques efforts et un peu de patience, il est rare que l'on n'y parvienne pas, et dans cette manœuvre l'intestin se trouve suffisamment protégé pour que l'on puisse agir avec sécurité. On insinue ensuite sur le doigt et avec la plus grande précaution la lame du bistouri, conduite à plat. On la fait pénétrer peu à peu et, dès que la portion coupante se trouve au niveau de l'anneau constricteur, on retourne la lame de façon à présenter le tranchant à l'extérieur, et on sectionne l'obstacle à l'aide de petits mouvements de va-et-vient (fig. 15). Dans certains cas, surtout si l'étranglement est très-serré, une simple pression de la lame contre l'anneau suffit à opérer le débridement, et l'on est certain de son action par la perception d'un craquement fibreux caractéristique.

Nous n'insisterons pas ici pour savoir au juste sur quel point doit porter le couteau pour éviter la blessure des troncs vasculaires importants voisins des anneaux fibreux. Autrefois, en effet, les chirurgiens n'hésitaient pas à pratiquer des incisions de 1 ou 2 centimètres, et il était absolument nécessaire d'agir sur certains points déterminés où la blessure des vaisseaux n'était pas à redouter. Aujourd'hui que les débridements sont beaucoup plus limités, ces accidents sont moins à craindre, mais nous ne discuterons pas ici cette question des lieux d'élection, variables pour chaque orifice; c'est un point de pratique qui se trouvera mieux à sa place à l'histoire de chaque hernie en particulier.

D'une façon générale, nous dirons seulement que tous les chirurgiens de notre époque sont d'accord pour proscrire les grands débridements. Une incision de quelques millimètres (4 ou 5) est toujours suffisante et permet presque toujours d'introduire le doigt à travers l'anneau. Si cette profondeur ne suffisait pas, on pourrait, à la rigueur, repasser la lame du bistouri, toujours avec les mêmes précautions, et l'approfondir légèrement. Cependant, à notre avis, i'i est préférable d'avoir recours à la méthode des débridements multiples, préconisée par Vidal de Cassis. « Elle se fonde sur ce fait, dit S. Duplay, que plusieurs petites incisions risquent moins d'aller blesser les vaisseaux importants situés au voisinage du pédicule de la hernie qu'un seul débridement lorsqu'on lui donne certaine étendue ». Elle consiste, comme son nom l'indique, à faire deux ou trois petites incisions sur le pourtour de l'anneau, au lieu de se borner à une seule, et on peut alors les faire très-peu profondes. Enfin on pourra trèsavantageusement imiter la pratique du professeur Le Fort, qui, après avoir fait une toute petite incision unique, introduit sous l'anneau un instrument mousse, spatule, ciseaux courbes fermés, etc., et, en exerçant sur son pourtour une traction plus ou moins énergique, élargit l'anneau par déchirure ou par éraillement. 11 obtient ainsi une dilatation beaucoup plus considérable et suffisante dans la plupart des cas.

Quatrième temps. Examen de l'intestin. Réduction. Une fois l'étranglement levé, il reste, pour terminer l'opération, à réduire l'intestin. Mais, avant de le faire rentrer, il faut examiner avec soin s'il est sain, s'il ne présente aucune lésion grave, afin de ne pas causer, par la réduction d'une anse trop compromise, une péritonite par épanchement.

La plupart des chirurgiens sont d'avis, pour explorer en détail l'intestin, d'attirer légèrement au dehors l'anse herniée, afin de mettre sous les yeux le sillon d'étranglement et de voir s'il n'y a pas à ce niveau de lésions plus avan-

<;ées que sur le corps même de l'anse. Certains auteurs ont déconseillé cette manœuvre, craignant que les tractions n'aient pour résultat d'agrandir une perforation très-petite ou même d'en produire une. 11 est certain que ces tractions doivent être faites très-doucement, aveclcs plus grands ménagements et seulement après le débridement, et non pas avant, comme quelques chirurgiens les ont pratiquées. Mais, dans ces conditions, c'est une excellente précaution que nous ne saurions trop recommander. Il vaut mieux risquer d'agrandir une petite perforation déjà existante que de la méconnaître, et de réduire un intestin perforé qui certainement occasionnerait immédiatement une péritonite. Il faut donc examiner avec soin le contour de la portion serrée, sa coloration, sa consistance et son odeur.

Quant à l'anse elle-même, elle doit être lisse, tendue, rouge plus ou moins foncé, d'une consistance égale sur tous points, et présenter une colorification normale. Nous avons déjà indiqué, en étudiant l'étranglement, les caractères qui montrent que l'intestin est le siège des lésions graves. Ce n'est pas seulement l'existence de la gangrène confirmée et les jierforations grandes ou petites qui suffisent à contre-indiqner la réduction de l'anse herniée. « Non-seulement, en effet, dit S. Duplay, l'existence d'une perforation avec présence de gaz et de matière intestinale dans la cavité du sac lierniaire, non-seulement l'afUtissement, la coloration livide de l'intestin, contre-indiquent absolument les réductions, mais encore les taches rougeâtres ou grises, qui révèlent une infiltration plastique ou purulente de la paroi intestinale , et même l'existence de phlyctènes remplies de sérosité sanguinolente ou la présence de perforations en apparence superficielles, sont des raisons suffisantes pour différer la réduction et pour recourir à une pratique que nous aurons à discuter tout à l'heure. » La coloration foncée et noire de l'anse intestinale ne doit pas empêcher de la réduire, si elle est tendue, lisse, chaude, et surtout si, à l'aide de lavages à l'eau chaude, on produit sur ces parties foncées des mouvements péristaltiques.

Lorsque le chirurgien se sera assuré, par un examen approfondi, que l'intestin est assez sain pour être réduit sans danger, il devra, avant de procéder à la réduction, faire minutieusement la toilette de l'anse herniée. Celle-ci, débarrassée du sang qui peut la souiller, sera lavée, ainsi que le sac, avec une solution antiseptique chaude (acide phénique au 1/20, sublimé au 2/1000, acide borique, etc.). Puis le chirurgien devra se nettoyer soigneusement les mains avec la même solution, avant de refouler l'intestin dans l'abdomen, afin de ne pas le salir de nouveau.

Pour opérer la réduction, on fait relâcher légèrement les parois de l'abdomen, puis on saisit l'anse herniée, on la comprime doucement, afin de réduire d'abord son contenu, gaz et liquides, puis on la fait rentrer en commençant indistinctement par le bout supérieur ou l'inférieur. Il faut avoir soin de refouler doucement, et peu à peu, les parties les plus voisines de l'anneau les premières. Si l'on se trouve en présence d'une anse volumineuse, la réduction devra se faire avec les deux mains, en plusieurs fois, en maintenant à chaque reprise le refoulement obtenu avec les doigts de la main gauche. Ordinairement, quel que soit le volume de l'anse herniée, le début de la rentrée s'effectue très-lentement, avec une certaine difficulté, car la pénétration d'une portion d'intestin provoque souvent la sortie d'une portion voisine, puis, à mesure que la réduction s'avance, elle devient plus aisée, plus rapide, et, à un certain moment, l'intestin, qui jusque-là avait résisté aux pressions, s'échappe brusquement, file sous les doigts.

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est pour ainsi dire avalé par l'orifice, comme s'il était attiré dans l'abdomen par quelque force cachée.

Quand cette réduction a été facile et que l'intestin a cédé à de légers efforts, rapidement et presque spontanément, le chirurgien peut être certain que la rentrée de l'intestin est complète et il n'a plus qu'à terminer l'opération. Si, au contraire, le l'etour de l'anse dans l'abdomen a été laborieux et lent jusqu'à la fin, comme l'intestin peut être pincé par un orifice profond, ou réduit dans un second sac, comme dans les cas de hernies propéritonéales, par exemple, il sera prudent d'introduire un doigt, préalablement lavé de nouveau dans une solution antiseptique, dans l'intérieur du trajet herniaire, pour s'assurer que l'intestin €st bien réellement rentré dans la cavité abdominale. 11 suffira, pour en être convaincu, que le doigt explorateur trouve le trajet herniaire libre dans toute son étendue.

Nous avons supposé jusqu'à présent que nous n'avions trouvé dans le sac que de l'intestin : cependant, dans le plus grand nombre de cas, le chirurgien rencontrera eu outre une masse épiploïque plus ou moins volumineuse. Si Vépiploon est en proportion très-minime et absolument sain, on pourra le réduire eu même temps que l'intestin. Mais, dans tous les autres cas, tous les chirurgiens sont aujourd'hui d'accord pour ne point le réduire. En effet, Malgaigne a démontré que, lorsque cet épiploon est altéré, et même dans certains cas où il était absolument sain, sa réduction présentait des dangers nombreux, au premier rang desquels il faut placer la production d'une péritonite. Ces faits sont aujourd'hui admis par tout le monde.

Mais, si l'épiploon ne doit pas être réduit, que faut-il en faire?

Il y a quelques années encore, ce traitement de l'épiploon dans la kélotomie était des plus controversés. Pour beaucoup de chirurgiens, il convenait purement et simplement de le laisser au dehors sans s'en inquiéter. Alors, tantôt on le voyait se flétrir, se dessécher et se détacher complètement, ou bien il s'enflammait, bourgeonnait, suppurait, puis arrivait peu à peu à se rétracter et à se réduire de plus en plus. Ce traitement ne s'appliquait, du reste, que lorsque la portion d'épiploon était peu volumineuse. Mais, sitôt que la portion herniée était plus considérable et plus susceptible de retarder notablement la guérison ou de causer des accidents inflammatoires, on se décidait à la supprimer. Ici plusieurs procédés étaient en présence. Tantôt on en faisait la ligature en masse sur place, procédé ancien attaqué avec force par Louis et Pipelet à l'Académie de chirurgie, et qui cependant aurait donné à Velpeau un certain nombre de succès; tantôt on le détruisait par des caustiques, et cette cautérisation a été surtout préconisée par les chirurgiens lyonnais. Bonnet et Philippeaux recouvraient avec de la pâte de Canquoin toute la surface de l'épiploon hernie, tandis que Valette et Desgranges saisissaient le pédicule épiploïque avec leur pince caustique dont la branche femelle était chargée de chlorure de zinc. D'autres encore détruisaient l'épiploon avec le cautère actuel, ou le sectionnaient à l'aide de l'écraseur linéaire. Enfin quelques chirurgiens en pratiquaient l'excision, soit sans ligature préalable, en liant isolément chacune des artères qui pouvaient être coupées pendant la section, soit en faisant au-dessus du point où le pédicule devait être tranché une ou plusieurs ligatures en masse.

C'est cette pratique qui seule doit survivre, depuis que les opérations doivent être laites en suivant les préceptes de la méthode antiseptique. 11 faut toujours réséquer l'épiploon, après avoir, suivant le volume du pédicule de la portion

herniéc, fait une ou plusieurs ligatures énergiquement serrées avec un catgut fort. Puis on sectionne l'épiploon au-dessus des ligatures et on réduit le pédicule, afin de pouvoir fermer complètement la plaie après l'opération. C'est la pratique universellement adoptée aujourd'hui, quel que soit l'état de cet épiploon, qu'il soit sain ou enflammé, et les résultats obtenus par cette méthode sont de beaucoup supérieurs aux anciens.

Enfin, une fois que l'intestin et le pédicule épiploïque ont été réduits, on voit quslquef ois s'écouler de la cavité péritonéale une notable quantité de liquide. S'il est clair, transparent, séreux, c'est un signe qui peut être considéré comme favorable à la guérison ; en tous cas, il n'en résulte jamais aucun inconvénient. Arrivée à ce point, c'est-à-dire l'étranglement levé et la hernie réduite, l'opération peut être considérée comme terminée, au moins dans ses parties essentielles. Cependant une question se pose actuellement, celle de savoir s'il n'est pas indiqué de finir la kélotomie en pratiquant la cure radicale.

CiiNQUiÈME TEMPS. De la cure radicale après la kélotomie. Ce n'est pas uniquement de nos jours que les chirurgiens ont pensé à profiter de la kélotomie pour tenter la cuve radicale. Ainsi, Ambroise Paré, qui faisait cette opération à la suite de Franco, rétrécissait le sac et le collet au moyen de la suture royale. Tlievenin, le siècle suivant, imitait cette conduite et pratiquait sur les deux lèvres du sac une suture en surjet, afin que la voie fût rétrécie d'autant.

Au dix-huitième siècle, au dire de Segond, les essais de cure radicale furent multiples. J.-L. Petit et Garengeot réduisaient le sac ou le pelotonnaient à l'ouverture du canal inguinal; Gauthier et Maget cautérisaient l'anneau et le collet pour en amener l'oblitération ; Lacharrière et Mauchart poursuivaient le même but, à l'aide de scarification de l'anneau. Leblanc, en 1765, préconise la dilatation de l'orifice herniaire, à l'aide de son dilatatoire; Freytng et Schniiicker ont proposé la dissection du sac herniaire, son extirpation et la ligature du collet. J.-L. Petit a combattu cette opération, sous prétexte que la ligature du collet est une cause fréquente de péritonite, et Richter regarde la dissection du sac comme une manœvre difficile et périlleuse. Avec le dix-neuvième siècle naît une période de réaction contre ces tentatives, Boyer et A. Cooper repoussent toutes les manœuvres dirigées contre le sac et contre l'anneau ; ils craignent qu'elles ne produisent plutôt la récidive que la guérison. Aussi, jusqu'à ces dernières années, la cure radicale après la kélotomie était complètement délaissée, on pansait la hernie à plat; quelques-uns seulement cherchaient la réunion immédiate tout en assurant par le drainage l'écoulement facile des liquides. Mais, depuis que, grâce à l'antisepsie, la cure radicale est revenue en faveur, les chirurgiens ont essayé en grand nombre, surtout à l'étranger, de la pratiquer après la kélotomie. Cependant cette méthode ne s'est pas, tout d'abord, généralisée. Ainsi Segond, dans sa thèse, en 1885, n'est pas partisan sans réserves de cette terminaison de l'opération ; après avoir publié les résultats obtenus jusqu'à lui par ces méthodes nouvelles, dans les hernies inguinales, crurales et ombilicales, il conclut ainsi : « Rationnelles dans l'opération de la hernie cru-, raie, nettement indiquées dans celles de la hernie ombilicale, elles ne doivent pas être risquées lorsqu'on opère une hernie inguinale. »

Chatard, dans sa thèse, est beaucoup plus net en faveur de la cure radicale. Après avoir examiné et analysé les résultats fournis par Segond, il arrive à des conclusions très-affirmatives. « L'impression qui nous est restée, dit-il, de la lecture des auteurs, est que l'opération de la cure radicale après la kélotomie

doit toujours être tentée. » Il n'y a pas là, pour lui, de complications delà kélotomie, et il croit seulement qu'il faut s'abstenir de toute tentative en ce sens chez les malades atteints de coUapsus. D'ailleurs, son opinion s'appuie sur 45 observations qui se de'coraposent comme suit : la cure radicale après la kélotomie a été faite dans vingt-six hernies inguinales, les malades ont tous guéri ; dans 12 hernies crurales avec 5 décès ; dans 5 ombilicales avec 1 seul cas de mort; et encore la terminaison fatale n'a jamais été due aux tentatives de cure radicale.

Lucas Ghampionnière s'en déclare hautement le partisan {Cure radicale des hernies, 1887). a II y a longtemps, dit-il, que systématiquement j'ai fait la cure radicale dans tous les cas de hernie étranglée. » Il n'en excepte guère que les cas oîi la dépression résultant de la maladie ou de l'âge sont tels que les malade? paraissent hors d'état de supporter cette manœuvre, qui allonge e complique l'opération.

C'est là, croyons-nous, à peu près exactement la ligne de conduite qui doit être adoptée, car, ainsi que le dit Lucas Ghampionnière, il n'a pas vu d'accidents imputables à cette cure radicale, et, dans bien des cas, il a constaté des résultats favorables. Quant à nous, nous n'avons jamais hésité, depuis plusieurs années, toutes les fois que nous avons pratiqué la kélotomie, à essayer la dissection complète du sac, et sa résection après ligature du collet, et nous n'avons jamais constaté d'accidents dus à cette pratique.

Nous ne reviendrons pas ici sur les procédés opératoires que nous avons assez longuement exposés précédemment. Nous devons simplement indiquer que, dans certains cas de débridement multiple, on peut, suivant Ghampionnière, être exposé à faire incomplètement l'extirpation du sac séreux sectionné au niveau du collet. « La paroi du sac, ajoute-t-il, est plus friable que dans les opérations faites sans étranglement, il faut donc redoubler de surveillance pour n'en point laisser échapper les débris. Le fait de la congestion périherniaire rend aussi la chose un peu plus difficile, les vaisseaux sont très-saignants, et, tandis que la kélotomie simple se fait souvent à blanc, la ké.'otomie avec cure radicale nécessite souvent l'application de pinces hémostatiques. »

Nous pensons donc qu'il faut conseiller d'une façon générale la cure radicale, comme terminaison de la kélotomie, mais il ne nous paraît pas utile d'insister ici sur les résultats de ces tentatives, au point de vue des récidives, car leurs différences, suivant qu'il s'agit de telle ou telle variété de hernie, nous font penser que la discussion de ce point particulier sera mieux placée aux articles traitant de chaque variété (voy. Hernie inguinale, crurale, etc.).

Il ne restera plus maintenant, pour terminer l'opération, qu'à panser la plaie ainsi produite. Lue fois donc les manœuvres que nous venons de décrire terminées, la plaie sera soigneusement lavée avec une solution antiseptique, l'hémostase faite aussi parfaitement que possible, puis, après avoir placé dans sa partie profonde un drain destiné à assurer l'écoulement des liquides, les lèvres de la plaie seront suturées dans toute leur étendue, sauf au niveau du passage du drain.

Gela fait, on appliquera sur la plaie et sur toute la région opératoire un pansement antiseptique fait suivant les règles. Nous insistons particulièrement sur la minutie des précautions antiseptiques et sur l'étendue du pansement, parce que ces deux conditions facilitent la réunion par première intention qui doit être recherchée et qui sera doublement avantageuse. En premier lieu, elle soustrait plus rapidement le malade aux compHcations possibles de l'opération,

DICT. ESC. 4' s. XIII. 55

et ensuite la cicatrice ainsi obtenue est plus solide et diminue les chances de la récidive. Ce pansement est maintenu en place par un bandage, variable suivant la région, et dans l'aine de préférence un spica, mais qui sera, quel qu'il soit, toujours légèrement compressif. Il sera i)référable aussi, s'iL n'y a aucune indication contraire, de faire des pansements rares.

Nous avons jusqu'à présent décrit la kélotomie comme elle se jtrésente dans les cas simples ; c'est en quelque sorte un type que nous avons cherché à étabhr, mais il n'en est pas toujours ainsi, et on peut, à chaque temps de l'opération,, voir surgir des difficultés spéciales qu'il nous reste maintenant à examiner.

Difficultés inhérentes à l'opération de la hernie étranglée. Le premier temps de l'oijération peut présenter plusieurs points délicats.

1" En incisant les couches sous-cutanées, le chirurgien peut arriver sur une masse de tissu graisseux lobule, un véritable lipome herniaire. On peut, dans certains cas, croire que l'on est en face d'une hernie épiploïque et se figurer que l'on a incisé le sac sans l'avoir reconnu. Ou évitera cette erreur, si l'on se souvient que l'on n'a incisé aucun ftuillet membraneux qui ait les caractères du sac herniaire, et qu'à aucun moment de l'opération on n'a constaté un écoulement de liquide comparable à celui qui sort ordinairement de ce sac. Si les doutes periistent, on explore avec soin le li|iome que l'on a sous les yeux; il diffère le plus souvent de l'épiploon par sa forme, sa consistance moins ferme, son peu de vascularité et son adhérence plus intime à tous les tissus qui l'entourent. Enfin, dans les cas douteux, on r2marquera, dit S. Duplay, que la tumeur n'a rien perdu de sa résistance et qu'elle est encore fluctuante, si elle l'était auparavant. Tous les doutes levés, on prendra soin d'inciser celte masse graisseuse couche par couche et avec beaucoup de précautions, car le plus souvent, après l'avoir traversée, on tombera immédiatement sur le sac.

2" D'autres fois, en incisant les couches lamclleuses qui séparent les téguments de la tumeur herniaire proprement dite, le bistouri pénètre dans une cavité d'où s'écoule une certaine quantité de liquide et que le chirurgien pourrait prendre pour le sac. Ce sont les cavités kystiques (hygromas, kystes sacculaires, kystes du cordon, etc.), que l'on Irouv» souvent au devant des hernies. 11 sera facile de reconnaître que l'on avait bien affaire à une de ces cavités closes aux signes suivants : le doigt introduit dans cette poche constate facilement qu'elle est fermée de tous côtés et qu'elle se termine en cul-de-sac, aussi bien du côté de l'anneau herniaire que dans d'autres directions ; de plus, le liquide qui s'en écoule est ordinairement ambré, citrin, rarement sanguinolent; sa cavité est lu plus souvent aplatie ; enfin, signe indiqué par S. Duplay, sa paroi profonde est bombée, résistante, soulevée par une tumeur qui est le sac herniaire distendu par le liquide et les viscères qu'il renferme. 11 faudra largement inciser cette poche dans toute son étendue en évitant les vaisseaux qui rampent souvent sur sa face profonde, et aller très-doucement au delà, car le sac est habituellement tout à fait voisin.

La recherche du sac herniaire, ou second temps de l'opération, peut aussi offrir un certain nombre de difficultés. La première peut résulter de son absence ; il existe, en effet, nous l'avons vu, un certain nombre de cas où la hernie est partiellement ou complètement dépourvue du sac. On a coutume de citer à ce sujet l'observation célèbre du professeur Richet, dans laquelle, la peau à peine incisée, le chirurgien se trouva en présence du cœcum déjà perforé par le bistouri. C'est, du reste, ordinairement dans les hernies de cet organe et dans celles de la

vessie, que l'on est le plus exposé à rencontrer cette absence de sac. II est, pour iiinsi dire, impossible de prévoir des faits aussi insolites, mais leur existence suffit à engager le chirurgien à ne jamais avancer qu'avec les plus grandes précautions, et à toujours reconnaître la nature des parties soumises à son bistouri. Parfois on peut arriver jusque dans l'intérieur de la cavité du sac sans s'en être aperçu, et on est alors exposé à blesser l'intestin, si on ne cherche pas à reconnaître très-exactement les tissus a mesure qu'ils se présentent sous le bistouri. Cette erreur ne peut se rencontrer que dans les hernies sèches, disposition si rare qu'on peut la regarder comme exceptionnelle. Dans ces cas, presque toujours l'épiploon ou l'intestin sont adhérents à la face interne du sac, et cette adhérence, jilus ou moins intime, empêche la présence du liquide. Si c'est l'épi - [iloon qui est uni au sac, on le reconnaîtra ordinairement à ses caractères propres, et souvent, en l'écartant, on fait écouler une certaine quantité de sérosité. Si c'est, au contraire, l'intestin qui adhère au sac, souvent ses adhérences sont récentes et molles et se déchirent facilement. Si elles sont plus anciennes, il faudra plus d'attention encore pour reconnaître la démarcation qui sépare la face interne du sac de la surface de l'intestin. Celui-ci sera plus injecté et présentera une arborisation vasculairc plus riche que celle du sac. Enfin, dans les cas de doute, une incision superficielle y détermine une hémorrhagie en nappe, tandis que l'incision du sac sera à peu près complètement sèche.

D'ailleurs, toutes les fois que l'on a des doutes sur la nature de l'organe que l'on a sous les yeux, on peut être sîir qu'il ne s'agit pas de l'intestin, ce qui revient à dire que celui-ci a un aspect caractéristique.

Le débridement ne présente que des difficultés d'exécution que l'on |)ourra éviter avec un peu d'attention et beaucoup de patience. Elles tiennent le plus souvent au siège profond de l'agent d'étranglement et à son étroitesse,

La réduction peut offrir des embarras plus sérieux, surtout à cause des lésions dont l'intestin est le siège et qui peuvent arrêter le chirurgien. Ce sont tantôt des adhérences de l'intestin, soit avec l'épiploon, soit avec le sac; tantôt des altérations profondes de la paroi intestinale.

A. Des adhérences. Les adhérences de l'intestin sont tantôt récentes, tantôt anciennes. Les premières, molles et glutineuses, se laissent facilement déchirer et détruire, et il faut avoir bien soin de libérer complètement tous les points de l'anse herniée, afin d'éviter la rentrée d'une anse dont les bouts supérieurs et inférieurs seraient accollés en forme d'U, de manière à constituer, au sommet de la courbe, un éperon qui établirait un obstacle invincible au cours des matières.

Dans les cas d'adhérences anciennes et serrées, la conduite à tenir est quelquefois difficile à préciser, et doit varier suivant les cas : ces adhérences peuvent être la source des plus grosses difficultés susceptibles de se présenter dans la kélotomie. D'ailleurs, la doctrine a varié à ce sujet suivant les époques.

Scarpa, qui a si bien étudié les adhérences, conseillait de lever l'étranglement et d'abandonner ensuite l'intestin au dehors sans réduction. Ârnauld, J.-L. Petit, Astley Cooper, Taunton, se bornèrent, dans des cas analogues, à suivre la même conduite. Aélaton, dans son livre, donne des indications^ plus complètes, il insiste sur la dissection des adhérences, quand elle est possible et facile. Si elles sont solides, il regarde cette dissection comme dangereuse, car on s'expose à blesser l'intestin. 11 se range alors à la méthode préconisée par Scarpa : lever l'étranglement et laisser l'intestin au dehors. En 1871, le professeur Trélat présenta à la Société de chirurgie deux observations très-importantes dans

lesquelles il avait pratiqué une dissection minutieuse des adhérences et réduit l'anse incarcérée dans l'abdomen. Duplay se borne à rapporter les observations de Trélat, en insistant sur l'écoulement sanguin assez considérable qui accompagne cette dissection, et sur les dangers d'un épanchement de sang intra-périlonéal après la réduction. En 1880, la question fut de nouveau portée à la Société de chirurgie par Bourguet (d'Aix), et cet auteur se montra disposé à abandonner aux efforts de la nature les anses herniaires maintenues par des adhérences trôs-consistantes. Le professeur Yerneuil appuya cette pratique, tandis que M. Terrier se montrait partisan de la dissection suivie de réduction, comme dans les cas de Trélat. Celui-ci, du reste, publia, en 1882, une nouvelle observation, et sa dissection ayant amené une déchirure de la paroi intestinale, il fit la suture de cette perforation et réduisit l'anse suturée. Le succès couronna celte tentative. Barette a étudié très-complctement, en 1883, dans sa thèse déjà citée, ce point de pratique : il a pu réunir 27 observations de hernies avec adhérences et il conclut de la manière suivante.

Il conseille de toujours enlever les adhérences molles, gélatineuses, et de nettoyer complètement la surface intestinale avant de réduire. Si les adhérences constituent des brides allongées, minces et vasculaires, il ne faudra jamais réduire l'intestin sans avoir divisé ces longs tractus qui l'attireraient de nouveau au dehors, s'ils n'étaient détruits. On les coupe entre deux ligatures pour éviter toute hémorrhagie.

Dans les cas d'adhérences plus solides et plus serrées, il faut toujours en pratiquer la dissection minutieuse et réduire l'anse libérée, à moins que l'état général du malade soit trop mauvais pour permettre une longue opération. Dans ce cas, on se bornera à lever l'étranglement et à laisser l'intestin au dehors, quitte à remettre îi un moment ultérieur et plus favorable le second temps de l'opération. Si la dissection des adhérences donne lieu à un écoulement sanguin abondant, il faudra l'arrêter par la compression douce de l'intestin avec des éponges antiseptiques sèches. Lorsque ce moyen ne suffit pas, on pourra, imitant la conduite du professeur Trélat, toucher un à un les points qui saignent, avec un stylet rougi ou bien trempé dans une solution de perchlorure de fer à 50 degrés. On pourra aussi se servir utilement du thermocautère (Boifûn). Si, dans la dissection, l'intestin se déchire, Barette conseille d'éviter l'anus contre nature, et de pratiquer la suture de la paroi perforée par une série de points placés d'après la méthode de Lembert. Cependant, quand la déchirure est assez étendue pour que la réparation de substance fasse craindre la possibilité d'un rétrécissement capable de gêner la circulation des matières intestinales, il n'hésite point à préconiser la l'ésection complète de la partie malade avec entérorrhaphie circulaire.

Enfin, dans les cas de hernies en paquet où les anses intestinales sont tellement enchevêtrées et serrées que la dissociation en est presque impossible, il conseille encore la résection intestinale et la suture circulaire. C'est aussi à cette pratique qu'il faudrait avoir recours dans les cas d'adhérences en U, car elle constitue le seul moyen de détruire l'éperon qui met obstacle au cours des matières.

Boiffin, dans sa thèse (1887) dont nous avons déjà parlé, adopte à peu près complètement la ligne de conduite tracée ci-dessus. Il ne s'en écarte que sur certains points de détail. U admet la création de l'anus contre nature dans les cas complexes où, après avoir incisé le sac, le chirurgien n'a pu découvrir sûrement la cause de l'occlusion intestinale, ou bien lorsqu'après avoir cru lever

l'obstacle on voit les accidents persister. 11 le repousse dans tous les autres cas et conclut, comme Baretle, à la nécessité de la resection avec suture intestinale, dans toutes les circonstances où celui-ci l'avait déjà admise. Nous reviendrons sur cette opération à propos des hernies gangrenées.

Enfin, lorsqu'on se trouvera en face des adhérences par glissement, il sera nécessaire, si le repli péritonéal qui la forme est trop court pour permettre la réduction directe, de décoller complètement, par une dissection minutieuse, l'intestin et le sac des parties voisines : une fois cette manœuvre achevée jusqu'à l'orifice herniaire, on peut rentrer la hernie et traiter ce qui reste du sac au dehors comme d'ordinaire.

B. Lésions de l'intestin. Les lésions de la paroi intestinale i[ui peuvent empêcher le chirurgien de pratiquer la réduction immédiate de l'anse sont les suivantes : une gangrène plus ou moins étendue de l'intestin avec ou sans perforation; une petite perforation, un état tel des tuniques intestinales que l'on puisse craindre une perforation et une gangrène ultérieures. Dans les trois cas, la conduite à tenir est différente :

\° Lorsque le chirurgien se trouve en présence d'un intestin noirâtre, encore tendu, mais qui ne paraît pas avoir sa résistance et son élasticité ordinaires, comment reconnaître si l'on n'est pas en présence d'un sphacèle au début? Nous avons, en étudiant la gangrène dans l'étranglement, indiqué les moyens conseillés pour apprécier le degré de vitalité de l'anse herniée, et nous avons dit que nous préférions les lavages avec un liquide antiseptique très-chaud. Sous leur influence, si l'intestin peut être rentré, on verra se produire une certaine décoloration de la paroi intestinale et quelques mouvements vermiculaires.

La même hésitation peut aussi se produire en présence de certaines lésions localisées, telles qu'une érosion superficielle, la présence de phlyctènes remplies de sérosité sanguinolente, l'existence, surtout au niveau du collet, de plaques grisâtres indiquant une infiltration purulente de la paroi. Nous avons vu que, dans tous ces cas, la réduction a pu être quelquefois suivie, à des intervalles plus ou moins éloignés, d'une perforation et d'une péritonite rapidement mortelle.

Duplay, à la suite de Yelpeau, conseille la réduction, dans l'espérance que, si la perforation se produit, elle sera tardive et qu'elle aura donné à des adhérences prolectrices le temps de se former. Seulement, il ajoute que la réduction doit être faite avec toutes les précautions possibles, de manière à laisser l'anse réduite au niveau de l'ouverture interne du trajet, afin que, si la rupture arrive, les liquides intestinaux trouvent immédiatement une issue à l'extérieur. Nous serions plus disposés à adopter, sur ce point, la pratique de Gosselin, qui préfère laisser l'hitestin au dehors, après avoir débridé. Si la perforation a lieu, elle se fera au dehors, et sans danger d'épanchement ; et, d'un autre côté, si l'anse herniée n'est point atteinte trop profondément, on la verra se réduire peu à peu et rentrer lentement dans l'abdomen.

2° Lorsque l'intestin porte une toute petite eschare ou une petite perforation, quelle conduite doit-on tenir? La question mérite d'être discutée. Disons tout d'abord que par petites perforations nous entendons désigner, avec Malgaigne, celles qui ont moins de 1 centimètre de diamètre. Cette interprétation a été adoptée par M. Pissot [De la suture de l'intestin gangrené dans les hernies étranglées. Thèse de Paris, 1870) et plus récemment par M. Larivière {De l'emploi de la liqature et de la suture de l'intestin dam les petites perforations des hernies ^étranglées. Thèse de Paris, 1876). Au point de vue des causes qui

S'iO HERMES.

leur donnent naissance, elles ont ctû divisées par Iluguier en trois classes : perforations pathologiques, accidentelles ou mixtes.

Les premières siègent, tantôt au niveau du sillon d'étranglement, et ce sont les plus communes, tantôt au niveau de la convexité de l'anse. Elles sont linéaires, ou arrondies, et nous avons suffisamment indique, précédemment, leurs différents mécanismes. Les perforations mixtes sont dues à l'action, sur un intestin déjà malade, d'un traumatisme qui eût été inoffensif sur une paroi saine. Elles peuvent être causées par un corps étranger contenu dans l'anse, par des tractions exercées sur l'intestin, soit pour l'attirer au dehors, soit pour, la réduire, et surviennent aussi dans la dissection des adhérences serrées. Enfin, les perforations accidentelles sont celles qui se produisent sous le bistouri de l'opérateur, soit pendant l'incision des couches superficielles et du sac, quand on arrive sur l'intestin sans s'en apercevoir, soit pendant les manœuvres du débridement. Ouol que soit le mécanisme de ces lésions, elles peuvent toutes être réunies en un seul groupe au point de vue thérapeutique.

Leur traitement a été variable suivant les époques, et les différents moyens qui leur ont été appliqués ont été rappelés et tour à tour soutenus dans une discussion restée célèbre, à la Société de chirurgie, en 1801. Les méthodes proposées jieuvent se réduire à quatre. Ce sont : la réduction simple, Vétablissemeiit d'un anus contre nature, la kélotomie sans réduction et l'oblitération suivie (le réduction.

La réduction simple a été autrefois préconisée par Lawrence, et pratiquée par Velpeau dans un certain nombre de cas. Quelques succès ont été suivis de tels désastres que cette pratii|ue a été universellement repoussée et condamnée. L'anus contre nature a été, en 1861, défendu par M. Verneuil, et accepté, avec quelques réserves, par Broca. Cette méthode qui, dans certains cas, a pu rendre quehpies se/'vices, a l'inconvénient de créer une infirmité dégoûtante et dont l:i cure radicale fait courir à l'opéré des dangers sérieux. Aussi, de nos jours, elle est presque complètement rejetée.

L'absence de réduction de l'anse perforée avait été mise en pratique au siècle dernier, par La Peyronie. Palfyn et Iluguier ont imité cette conduite en ayant la précaution de fixer l'anse au dehors, pour éviter sa réduction spontanée, par un fil traversant le mésentère, ou les appendices épiploïques quand il y en a. Gosselin préconise l'abandon pur et simple dans la plaie, en laissant s'établir une fistule stercorale. Laugier garde, lui aussi, l'intestin au dehors, mais il suture la perforation.

Enfin la suture et la réduction de l'anse perforée, qui avaient été quelquefois tentées par les chirurgiens du siècle dernier, ne trouvèrent qu'un seul partisan dans la discussion de 1861, et ce défenseur fut Giraldès. Mais depuis, grâce aux heureux résultats de tentatives nouvelles, elle a été successivement adoptée par MM. Pissot et Larivière dans leurs thèses déjà citées, par Malgaigne et Le Fort dans leur Traité de médecine opératoire, par Duplay et principalement par Barette. Celte suture intestinale peut se pratiquer de deux façons : soit par adossement des séreuses (procédés de Jobert, de Lembertet deGely), soit par la ligature latérale. Dans les deux méthodes, la réunion se fait par les séreuses qui s'unissent, grâce à la production d'une péritonite adhésive localisée, et le fil disparaît par résorption ou bien en tombant dans la cavité intestinale. Barette a pu réunir 18 observations dans lesquelles on a fait la suture intestinale, on y compte 16 guérisons. Il a rapporté 6 cas de ligature latérale, dont un seul fut suivi de

mort. Nous pouvons ajouter une observation personnelle de guérison d'une déchirure traumatique par la suture intestinale et la réduction. Avec les sécurités que donne la méthode antiseptique, cette pratique doit être considérée aujourd'hui comme la règle à suivre.

o" Lorsqu'à l'ouverture du sac le chirurgien se trouve en présence d'une large perforation, ou d'un sphaoèle plus ou moins étendu de l'anse herniée, il ne peut évidemment songer à en pratiquer la réduction. D'un autre c^é, il risque, en débridant, de détruire des adhérences protectrices et d'exposer le malade à un épanchenient intra-abdominal des matières intestinales.

Il n'y a dans ces conjonctures que deux manières de procéder : favoriser l'établissement d'un anus contre nature, ou faire la résection des parties malades de l'intestin suivie de l'entérorrhaphie. Ces deux procédés méritent d'être successivement examinés.

L'anus contre nature a été déjà préconisé au siècle dernier. C'est Littre qui. Je premier, en 1700, posa le précepte de la résection des portions d'intestin gangrenées et de l'établissement de l'anus contre nature. Méry, en 1700, publia une observation d'anus contre nature après élimination de 4 à 5 pieds d'intestin grêle chez une jeune fille atteinte de hernie crurale étranglée. La Peyronie, en 1732, perfectionna le procédé : il fixa, après avoir réséqué la j arlie altérée, un demi-pied environ, les deux bouts de l'intestin dans la plaie à l'aide d'un double fil passé dans le mésentère. 11 obtint ainsi un anus contre nature qui guérit spontanément. Mais le défenseur le plus célèbre de la méthode fut Louis qui, dans •son Mémoire sur la cure des hernies étranglées, lu à l'Académie de chirurgie ■en llhl, le préconisa d'une manière absolue, s'efforçant même de démontrer qu'il est jilus avantageux que le rétablissement de la route naturelle des matières. 11 admet cepeudant la possibilité d'une suture secondaire pour le guérir. Scarpa, Dupuytren, s'en déclarent les partisans, ainsi que Murât, eu 182 i, dans \e Dictionnaire en 18 2'o/?/?nes. C'est la thérapeutique uinversellement adoptée par tous les chirurgiens français de la première moitié de ce siècle, y compris Gosselin. C'est aussi celle qui est seule indiquée par S. Duplay. Voici la pratique de Gosselin. 11 conseille, dans ces cas, d'ouvrir largement l'anse gangrenée. Si, alors, le chirurgien voit immédiatement s'écouler en abondance les matières contenues dans le bout supérieur, on n'a plus qu'à attendre l'élimination des eschares, et la formation d'un anus contre nature qu'il faudra le plus souvent tiaiter plus tard. Si, au contraire, l'écoulement des matières est insuffisant, Gosselin conseille d'introduire le doigt dans l'intestin jusqu'au delà de l'anneau herniaire, puis de glisser, à la faveur de cette sorte de dilatation du collet, une sonde en gomme n° 18 ou 20 de la filière Charrière. « Si les matières intestinales, dit Duplay, font aussitôt issue, la sonde est bien placée dans la cavité du bout supérieur; si, au contraire, après s'être assuré, par le moyen d'une injection poussée dans la sonde, qu'elle n'est pas obstruée par des matières concrètes, celle-ci ne donne pas passage au contenu de l'intestin, il est probable qu'elle a été introduite par le bout inférieur : il faut alors la retirer avec précaution, chercher avec le doigt le bout opposé et, quand on l'a trouvé, répéter la même manœuvre et y faire pénétrer la sonde qu'on laisse à demeure » .

Dans certains cas, lorsque Leschare est à moitié détachée et la perforation établie, il suffira de laisser les choses en l'état; l'anus contre nature est déjà, pour ainsi dire, établi, l'ouverture du sac aura terminé l'opération.

Cependant les inconvénients, les dangers, les difficultés que l'on éprouve dans

certains cas à obtenir la guérison de l'anus contre nature, ont poussé beaucoup de cbirurgiens ù faire mieux, et ùcbercher la guérison immédiate du malade par une opération souvent difficile et compliquée : je veux parler de rentéreetomie avec entérorrhaphie. Néanmoins, bien souvent, il faudra se contenter de l'anus contre nature. Barette n'hésite pas à conclure que, « dans tous les cas, cette pratique est et restera encore longtemps la seule intervention utile entre les mains d'un médecin dépourvu d'assistance et d'outillage suffisants pour donner quelques chances de succès». Mais, quand on se trouve dans les conditions opposées, les opérations complémentaires peuvent être absolument autorisées et on peut admettre comme vrai le précepte suivant du professeur Trélat rappelé par Barette : « Il ne faut admettre l'anus contre nature que lorsqu'il s'est établi lui-même ».

Nous venons de voir que quelques-uns des partisans de l'anus contre nature n'avaient pas hésité à pratiquer la résection des parties mortifiées. C'est dire que l'entérectomie n'est pas une chose nouvelle. Bouillv, dans un mémoire publié dans la Renie de chirurgie pour 1881, p. 55, a fait l'historique de cette opération. Nous n'avons ici l'intention que de rapporter ce qui a trait à la cure des hernies gangrenées, et, à ce sujet, il ne faut pas remonter plus haut que le début du dix-huitième siècle. Nous avons déjà rapporté les observations de Littre, 1700, Méry, 1701. Karcy, en H'iô, pratiqua, lui aussi, la résection intestinale, et on peut voir dans la méthode de La Peyronie que nous avons rappelée la première tentative de rapprochement, après la résection, des deux bouts de l'intestin. Le premier essai sérieux de réunion de l'intestin appartient à Ramdohr et date de 1727. Son observation est rapportée dans la thèse de Mœbius. Après avoir réséqué environ deux pieds d'intestin sphacélé, avec la portion de mésentère qui lui appartenait, ce chirurgien mit les deux bouts de l'intestin l'un dans l'autre et les fixa dans cette position par un point de suture. Le malade guérit assez rapidement. En 1757, Puverger fit une seconde tentative qui fut aussi couronnée de succès, mais dans laquelle il revint cà la pratique des Quatre Maîtres, qui au quatorzième siècle suturaient l'intestin sur une portion de trachée-artère, pour en conserver le calibre. Après avoir réséqué l'intestin gangrené, il réunit par une suture ses deux bouts sur une trachée de veau et réduisit le tout dans le ventre. Le malade guérit. La troisième opération que nous pouvons citer appartient à un chirurgien anglais nommé Nayler, et a été rapportée par Cheston de Glocester, en 1794. Il tenta, lui aussi, la suture intestinale après résection de quatre pouces d'intestin gangrené. Malheureusement, la suture échoua, et le malade eut un anus contre nature.

Avec le dix-neuvième siècle commença, pour cette opération, une période expérimentale et de physiologie pathologique à laquelle se rattachent les noms de Travers, Thompson, A. Cooper, Jobert, Reybard. Nous n'avons pas la prétention de faire ici complètement l'histoire de l'entérorrhaphie. Mais au point de vue qui nous occupe nous citerons encore l'opération de Lavielle fils, de Mirabaste (Landes), qui, en 1811, publia, à la Société de médecine de Paris, un cas de guérison d'une hernie étranglée par le procédé de Ramdhor. Le malade guérit -, mais la conduite du chirurgien fut sévèrement jugée par Devilliers, son rapporteur. Nous nous bornerons, avant d'arriver à la période contemporaine, à rappeler deux succès d'entérorraphie, dont l'un appartient à Reybard en 1827, l'autre à Dieffenbach en 1859.

A partir de 1875, la suture intestinale, délaissée complètement pour l'anu

contre nature, reparut de nouveau avec la me'thode antiseptique, et ces premières opération:; appartiennent à Lucke, 1873, à Kronlein, 1876, à Kocher. 1878, puisàLudwick, Ilagedorn, Wahl, Dittel, Billroth, Czerny, Madelung, Cari Jaffé, Rydingier, etc., à l'étranger.

En France, citons une observation du professeur Guyon, publiée en 1880, dans la thèse de Pcyrot, et les faits de Bouilly. Ce dernier chirurgien fit paraître en 1885 dans la Revue de chirurgie, avec la coloration d'Assaky, un second mémoire sur la question, et il put réunir 36 observations modernes d'entérectomie suivie d'entérorrhaphie. Après les avoir discutées et analysées, avecle plus grand soin, il arrive aux conclusions suivantes : a L'entércctomie et la suture sont autorisées et indiquées dans des circonstances déterminées et peuvent être tentées :

1» Toutes les fois que l'état général de l'opéré ne sera pas assez mauvais pour faire redouter la durée plus grande de l'opération et l'administration prolongée du chloroforme, et faire prévoir une terminaison rapidement mortelle, soit par syncope, refroidissement, abondance des vomissements, congestion pulmonaire.

2" Que l'examen minutieux de la variété de hernie, de la nature actuelle des accidents; permettra de rejeter l'existence d'une péritonite localisée ou d'une grave complication d'ordre quelconque;

3*> Que l'on pourra constater, au moment de l'opération, qu'il n'y a point de matières fécales épanchées dans le péritoine ;

4° Que l'on croira pouvoir facilement attirer à l'extérieur toute la portion intestinale et mésentérique gangrenées, et réséquer dans les portions saines, tant de l'intestin que du mésentère;

50 Que l'on pourra rétablir, d'une manière solide et efficace, la continuité de l'intestin, sans être gêné par une trop grande différence de calibre des bouts réséqués ».

La question de l'entérectomie fut reprise, pour la cure de l'anus contre nature, par Pûllosson dans sa thèse d'agrégation (1883). La même année, au Congrès allemand de chirurgie, Riedel (d'Aix-la-Chapelle) publie un travail sur la question et se montre partisan de la résection et de la suture hâtive dans les hernies étranglées.

D'ailleurs, le moment où. doit se faire cette opération est variable suivant les auteurs ; les uns préfèrent l'opération immédiate, les autres une intervention plus retardée. Barette a pu réunir dans sa thèse 49 observations de résection avec suture précoce, qui ont donné les résultats suivants : 26 guérisons, et 23 morts; 2 malades ont conservé un anus contre nature. Il y aurait donc une mortalité de 47 pour 100 environ, en chiffres bruts. Mais, si nous pouvions faire ici l'histoire détaillée de ces observations, nous verrions que, dans certains cas, il faudrait, avec Bouilly et Barette, tenir compte « de plusieurs circonstances qui auraient pu peser sur les déterminations des opérateurs et qui étaient à leurs yeux des contre-indications formelles de l'opération. »

La gravité des résultats que nous venons de citer a engagé plusieurs chirurgiens à faire l'opération en deux temps, et à retarder par conséquent, plus ou moins longtemps, la suture intestinale. On a ainsi l'avantage de laisser s'évacuer l'abcès fécal, s'éliminer les eschares, ou, si l'on pratique la résection immédiate, de permettre au malade de revenir de l'état général grave causé par l'étranglement, et aux adhérences protectrices de s'établir. « II sera donc prudent, si l'on

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a résolu d'iiitei'venir secondairement (dit Barette), de le faire avant que l'inflammalion adliésive ait commencé à se produire, ou Lien après que tous les symptômes inflammatoires auront complètement disparu. » Parmi les partisans de l'opération secondaire nous pouvons citer Graefe, assistant de Thiersch (1881), Rydygier, JuUiard (de Genève), Bouilly. Et encore, suivant le moment de l'intervention, il existe deux méthodes : rentérorrhaphie secondaire précoce, et l'enlérorrhapliie secondaire tardive ou reculée. Pour le premier procédé, Barette n'a pu trouver que 5 opérations, qui ont fourni 2 guérisons et 5 morts, et. parmi ces derniers, un opéré de Lucke, qui avait déjà une péritonite au moment de l'intervention, ce qui eijt dû la conire-indiquer. On peut donc admettre une mortalilii de ÔO pour 100. L'opération tardive a été plus fréquemment exécutée, puisque nous trouvons, dans le même auteur, 29 opérations par ce procédé qui se décomposent ainsi : 17 guérisons, 15 morts. II y aurait donc une mortalité moyenne de 45 pour 100.

La gravité de ces résultats a inspiré à Bouilly la création d'un procédé mixte. En présence des dangers de ces opérations et aussi des périls considérables que fait courir l'anus contre nature, frappé surtout de ce que les nombreux cas de suture intestinale ont été suivis, même chez des malades qui ont guéri, de h formation d'une fistule stcrcorale, ce chirurgien a cru devoir inventer le procédé suivant. En face d'une hernie étranglée et gangrenée, il fait la kélotomie, résèque l'anse mortifiée en totalité, en ayant soin de tailler dans les parties franchement saines, puis il pratique la suture immédiate, mais en prenant la précaution de laisser, sur la partie convexe de l'anse intestinale, une baie, un orifice qui permette l'issue des gaz et des matières du bout supérieur. Ensuite il fixe à la peau, par une suture, cette petite plaie intestinale. La fistule stercorale ainsi établie se guérira plus tard spontanément, ou nécessitera une enlérorrhaphie latérale, opération presque sans danger. Cette pratique n'a été, d'après Barette, suivie que deux fois, une fois par Bouilly, une fois par AValter Pye. Les deux malades sont morts, mais, bien que nous n'ayons pas trouvé d'autres essais de ce procédé, depuis la thèse de Barette, il ne nous semble pas possible de juger une méthode avec si peu de faits.

Nous ne pouvons ici décrire en détail le manuel opératoire de la résection intestinale et de la suture ; nous allons en rappeler les points principaux. Insistons tout d'abord sur la nécessité absolue d'une antisepsie parfaitement rigoureuse, et surl'obligation de soins minutieux anté-opératoires. Les premiers temps de l'opération sont ceux de la kélotomie. Arrivé à la résection, le chirurgien doit se préoccuper d'empêcher l'effusion des matières. Les procédés pour y arriver sont nombreux. Billrotha employé la compression digitale, Schede, Jaffé, Bouilly, une ligature provisoire modérément serrée, Rydygier de longues pinces hémostatiques dont les mors sont garnis de caoutchouc pour éviter de blesser l'intestin. Barette penche pour la ligature. Il laudra réséquer et lier un coin mésentérique dont l'étendue sera directement en rapport avec celle de l'anse intestinale que l'on désii-e supprimer. Quant à l'intestin, on le résèque, soit circulairement, si les deux bouts ont sensiblement le même calibre, soit plus ou moins obliquement dans le cas contraire. Puis, avant de faire la suture, il faut laisser évacuer le bout supérieur et laver avec soin les deux extrémités de l'intestin, intus et extra, avec une solution tiède d'acide borique de 2 à 4 pour 100.

Avant d'arriver à la suture, nous devons parler de la quantité d'intestin qu'il est permis de supprimer. Barette dit à ce sujet que, dans les 40 observa-

lions qu'il a pu trouver où ce point ait été indiqué, la longueur réséquée varie de 2 à 65 centimètres ; et le pronostic ne paraît pas varier notablement avec la longueur de la partie enlevée. Cependant « on comprend facilement, ajoute-t-il, que plus celle-ci est considérable, plus les difficultés de la réunion sont nombreuses, et cela surtout à cause de la brèche faite au mésentère. » Les dimensions indiquées ci-dcssus ont été quelquefois dépassées, et nous pouvons citer une observation de Kocber {Corresp. Bl. fur Schioeh. Mrzte, février et mars 1886) dans laquelle une résection de 1"',60 d'instestin grêle avec sutuie primitive fut suivie de guérison, chez un homme de cinquante sept ans. Dans un autre cas, Baum [Fortschritte der Medic, n° 24, 1884) réséqua, chez une femme de quarante ans, à la suite de tistides stercorales consécutives à une kélotomie, l"',o7 d'intestin grêle. La malade guérit, mais bientôt après elle perdit l'appétit, ses forces diminuèrent, elle s'amaigrit rapidement et finit par succomber quatre mois après sou opération. L'autopsie ne révéla aucune lésion capable d'expliquer la mort, et l'auteur croit qu'il faut TMltribuer au raccourcissement exagéré des dimensions de l'intestin et, par suite, à la nutrition incomplète. 11 semble donc, d'après celte observation, que la résection intestinale peut entraîner certains dangers, même après la guérison opératoire, quand elle supprime une trop grande quantité de l'organe de la digestion.

Nous ne désirons pas insister sur les divers procédés de suture intestinale : ils ont tous été employés, et dérivent de ceux de Jobert et de Lembert, même la suture à double rang de Czerny (1880) et sa modification, peu avantageuse du reste, par Gussembauer (de Prague) en 1881.

En résumé, la résection suivie de la suture intestinale, faite avec les précautions que nous venons de passer en revue, nous parait être une opération appelée à rendre de réels services, lorsqu'elle sera pratiquée en obéissant aux indications qui ont été formulées par Bouilly, et que nous avons indiquées plus haut. On peut cependant dire à ce sujet, avec Barette : « La suture sera toujours une opération délicate, minutieuse, et appartenant seulement à ceux qui seront rompus à toutes les manœuvres opératoires. »

Enfin, bien que nous n'ayons pas ici à traiter de l'anus contre nature, nous devons indiquer que la suture intestinale a pu être utilement employée pour sa guérison. A ce sujet, nous pouvons le considérer comme une cure tardive des hernies avec gangrène. Bouilly lui a, dans ce cas, assigné les indications suivantes :

1° Dans les cas où des tentatives antérieures : compression, application de l'entérotome, suture, autoplaslie, ont été suivis d'insuccès;

2° Quand l'examen, fait méthodiquement, fait reconnaître la difficulté de se rendre un compte exact de l'état des parties, il vaut mieux faire une intervention large et franche qu'une incomplète, qui fait courir les mêmes dangers sans offrir les mêmes chances de succès ;

ô° Quand on aura reconnu une disposition anormale des deux bouts; superposition, croisement, éloignement ou différence notable de calibre, ou plusieurs perforations sur le même point;

4° Quand il existe un renversement irréductible de l'un des deux bouts de l'intestin, et à plus forte raison des deux;

5° Quand il y a complication d'un prolapsus étendu de la muqueuse avec ou sans invagination de la portion intestinale sous-jacente;

6" Quand on reconnaîtra un anus contre nature sans éperon, constitué par

une de ces larges pertes de substance qu'une suture des bouts de rorifice ne saurait combler.

Accidents pouvant survenir pendant la kélotomie. En dehors des complications précédentes de l'opération, et qui sont presque toutes la source d'indications et d'interventions nouvelles, il peut survenir, dans le cours d'une kélotomie simple, un certain nombre d'accidents opératoires que nous devons faire connaître. Ce sont : Vhémorrhagie, la blessure de l'intestin, une fausse réduction avec persistance des phénomènes d'étranglement, et la réduction d' un intestin perforé.

1° L'hémorrhagie, qui tient presque toujours à la section d'une des artères importantes qui existent au voisinage de tous les orifices herniaires, était beaucoup plus fréquente autrefois qu'aujourd'hui. Dans les. observations anciennes, ou peut trouver un certain nombre de cas de mort dus a cet accident, par suite d'une hémorrhagie intra-abdominalc. Aussi, c'est pour l'éviter que les chirurgiens de nos jours, après avoir mieux précisé, pour chaque anneau, les points d'élection où l'on pouvait porter le bistouri sans danger, ont repoussé les grands débridemenls, pour leur préférer les petites incisions, les débridements multiples, et la dilatation des anneaux avec un instrument mousse. Si, malgré toutes ces précautions, on avait le malheur de couper une artère importante, ce que l'on peut reconnaître par l'écoulement d'une notable quantité de sang par la plaie, et par les signes généraux d'une hémorrhagie grave, il faudrait, si le point qui donne du sang est élevé, et qu'on ne puisse faire la ligature dans la plaie, ne pas hésiter à agrandir les incisions externes pour arriver jusqu'au vaisseau divisé, le saisir et le lier.

2" La blessure de V intestin rentre dans les perforations traumatiques déjà étudiées précédemment. Si la blessure est petite, il faut faire la suture latérale; si elle est plus grande, on se conduira comme s'il s'agissait d'une grande perforation spontanée.

5" La réduction en maise pendant l'opération sera étudiée à propos de la persistance des accidents après la kélotomie.

4" La réduction d'un intestin perforé se révèle par l'apparition très-rapide d'une péritonite suraiguë. Si la perforation, cependant, est située au voisinage de l'anneau, il pourra quelquefois se produire un anus contre nature ou une fistule stercorale. C'est là une terminaison favorable assez exceptionnelle dont Duplay cite deux exemples personnels. En tous cas, c'est une complication que le chirurgien pourra presque toujours éviter, s'il a soin de ne réduire qu'après un examen minutieux de l'anse herniée.

Phénomènes et soins consécutifs à V opération de la kélotomie. D'ordinaire, aussitôt après l'opération, on voit cesser tous les accidents de l'étranglement, les phénomènes généraux disparaissent, l'état du malade s'amende rapidement, les selles reparaissent au bout de quelques heures, et tout rentre dans l'ordre. Là plaie de la kélotomie est une plaie peu grave qui guérit assez rapidement.

Mais cette marche, absolument favorable et sans incident, n'est pas toujours constante, et, d'un autre côté, il est nécessaire desavoir comment il faut soigner l'opéré pour favoriser le rétablissement des fonctions et le retour rapide à la guérison.

Cette question du traitement du blessé après la kélotomie a soulevé des discussions nombreuses. Les chirurgiens anciens, persuadés que le but principal de l'opération était de permettre au plus tôt la circulation des matières intesti-

nales, étaient d'avis de s'assurer, immédiatement après l'opération, de la perméabilité de rinlestin. Pour cela, ils prescrivaient immédiatement un purgatif, qu'ils réitéraient même sans hésiter, si le premier n'était pas suivi d'effet.

Cependant on a bientôt reconnu que ce mode de traitement pouvait avoir des dangers, et on y a peu à peu renoncé. « Ce moyen, dit Gosselin, m'a paru avoir deux inconvénients : celui de fatiguer par des évacuations abondantes un organisme déjà épuisé par l'étranglement, et celui de favoriser, s'il existe quelque perforation larvée, un épanchement dans le péritoine. »

On a donc pensé qu'il pourrait être préférable, au contraire, d'agir en sens mverse et de diminuer les contractions intestinales en donnant de l'opium. Cette pratique a été recommandée par le professeur Gosselin, dans ses Leçons sur les hernies abdominales, en 1865, et la même année, dans une discussion à ce sujet qui eut lieu devant la Société de chirurgie (4 et 11 janvier), elle avait été soutenue par MM. Monod, Demarquay et Le Fort. Outre l'immobilisation de l'intestin, l'opium aurait encore l'avantage, suivant ce dernier chirurgien, de calmer les phénomènes généraux et de diminuer les accidents nerveux réflexes causés par la constriction de l'intestin.

Aujourd'hui l'emploi de l'opium après la kélotomie est presque universellement adopté, et on l'administre, en général, à la dose de 10 centigrammes en 5 fois, pendant les trois premiers jours. Cependant on peut encore rester les premiers jours dans l'expectative en attendant les évacuations naturelles. Duplay, dans son livre, conseille cette méthode, en restreignant l'emploi de l'opium aux cas où ii y aurait de la douleur du ventre, de l'éréthisme nerveux, ou des symptômes de péritonite commençante. l\ serait, au contraire, contre-indiqué, s'il existait du ballonnement du ventre, de l'inertie de l'intestin et surtout de la gêne respiratoire et de l'anxiété.

Quoi qu'il en soit, il arrive souvent que les premières évacuations intestinales tardent un peu à se produire. Aussi, dans les cas où, au bout de trois ou quatre jours après l'opération, le malade n'aurait pas eu de selles, on sera autorise à avoir recours à un purgatif, administré soit par la bouche, soit en lavement.

Enfin, dans certains cas, au bout de quelques jours le ventre devient douloureux, une véritable diarrhée succède à la constipation absolue de l'étranglement. Ces phénomènes se montrent surtout à la suite des étranglements graves et peuvent être d'un pronostic fâcheux ; on devra, pour les combattre, avoir encore recours à l'opium donné à doses fractionnées, mais en quantité assez grande (10 à 15 centigrammes par jour).

Le ré'ime alimentaire des opérés doit être aussi très-surveillé. Il ne faut pas mettre à la diète les malades déjà affaiblis par les phénomènes généraux graves de rétran"lement ; it faudra très-rapidement chercher à relever leurs forces. Certains malades, en effet, ont succombé à l'épuisement que paraît avoir déterminé l'étranoleraent lui-même. II est donc absolument indiqué de nourrir les opérés de suite, mais peu à peu, et tout en suivant les progrès de leur rétablissement.

Enfin, quand le malade est guéri, il sera absolument nécessaire de lui faire porter un banda^^e herniaire au moins pendant plusieurs mois. En effet, la kélotomie, même avec la cure radicale, ne met pas toujours à l'abri de la récidive. Celle-ci était presque constante après les kélotomies simples. « Gosselin affirme, dit Duplay, que tous ceux de ses opérés qu'il a pu revoir plus ou moins long-

temps après l'opération présentaient une nouvelle hernie. Celle-ci peut même s'étrangler, ainsi que Gossclin et Berger en ont rapporté chacun un exemple. » Aujourd'hui que la kélotomie est complétée par la cure radicale, celte récidive est assurément moins fréquente, mais, pour l'éviter, il sera tout aussi nécessaire qu'auparavant d'assujettir la cicatrice à l'aide d'un bandage bien fait, au moins pendant les premiers mois.

La guérison ne se produit pas toujours aussi facilement après l'opération. Nous n'avons parlé jusqu'ici que de la marche normale, dans les cas simples, mais cette terminaison favorable peut être empêchée ou retardée par certaines complications générales ou locales, et quelques-uns de ces accidents sont susceptibles d'entraîner la mort.

Coiiijilications coméculives à la kélotomie. Les complications qui se montrent à la suite de la kélotomie peuvent, pour la commodité de la description, èlre divisées en locales, abdominales ou éloignées.

a. Complications locales. Au premier rang nous devons signaler la possibilité des complications ordinaires des plaies, telles que l'inflammation phlegraoneuse de la plaie et de ses environs, les fusées purulentes, l'angioleucite, l'érysipcle, qui ne prennent de la gravité que par lem intensité ou leur étendue. D'ordinaire, il sera facile de les éviter eu observant tous les préceptes de la méthode antiseptique. Les phénomènes inflammatoires locaux ne sont véritablement à redouter <iue s'ils gagnent en profondeur; car ils peuvent alors se propager par le trajet herniaire et entraîner à leur suite une péritonite généralisée qui le plus souvent emportera le malade. Cependant, fréquemment, la suppulalion n'a|)portera qu'un retard de quelques jours à la guérison, en reculant la cicatrisation d'une plaie qui aurait dû se fermer par première intention.

Néanmoins ilpeut quelquefois survenir des gangrènes localisées qui ont une gravité réelle et qui ne sont, du reste, que l'expi ession d'un état général mauvais. Amsi, Duplay a vu plusieurs fois survenir un sphacèie du sac laissé dans la plaie : les malades ont pourtant guéri. De plus, dans un cas, publié par Fleury (de Clermont [Bull, de la Soc. de chiv., 1869, p. 202]), unhornme de quarante-deux ans, opéré pour une herniecrurale volumineuse étranglée depuis trois jours, vit, six jonrs après l'opération et sans cause appréciable, alors que le malade paraissait en voie de guérison, se produire une gangrène des parois abdominales, qui s'étendit très-rapidement à tout le côté droit du ventre. Le malade mourut en deux jours. Dans une autre observation, publiée par Pamard, à la Société de chirurgie, un opéré de hernie crurale fut très-rapidement emporté par un phlegmon gangreneux diffus. L'opérateur avait constaté, pendant l'opération, sur la face interne du sac, quelques phlyctènes remplies de sérosité noirâtre. Bien évidemment, dans ces deux cas, quoique les manifestations morbides aient été localisées, les chirurgiens ont eu affaire à une septicémie à marche rapide.

p. Complications abdominales. Les complications qui se montrent du côté de l'abdomen sont de beaucoup les plus fréquentes. Elles peuvent tenir à des causes variable et sont de gravité très-inégale.

Nous avons déjà parlé du retard apporté quelquefois, même dans les cas favorables, au rétablissement des fonctions intestinales. Dans ces circonstances, il n'y a guère qu'un peu d'inertie intestinale. Cependant les accidents semblent persister ajirès le débridement : le ballonnement du ventre ne'diminue pas, les vomissements se reproduisent tout en restant seulement bilieux ou alimentaires,

et, au Ijoul de quelques jours, soit spoutancment, soit après radministratiou d'un purgatif, tout rentre dans l'ordre.

Mais souvent cette terminaison favorable ne se montre pas : les accidents durent, s'aggravent même, et l'on voit survenir la mort malgré le débridément et la réduction. Ces pliénomènes peuvent tenir à plusieurs circonstances.

Le pseudo-étranglement paralytique, qui a été invoqué pour expliquer certains de ces faits et dont nous avons déjà parlé à propos du taxis, ne paraît pas. à lui seul, suffisant pour amener la terminaison fatale. Ordinairement la paralysie Hitestinale n'est que le résultat d'une péritonite. Dans d'autres cas, « à ce pseudo-étranglement paralytique il faut associer, dit Duplay, l'influence de l'épuisement nerveux, d'une congestion pulmonaire généralisée ou d'autres accidents jiroduits par l'élrangloment. »

D'autres fois on a pensé que la persistance des accidents était due à un rétrécissement de l'intestin. La permanence du sillon d'étranglement après la réduction, qui peut durer quelques jours, est capable, en effet, quelquefois, de créer un obstacle suffisant pour arrêter le cours des matières. 11 est rare, cependant, que cette sténose ne cède pas au bout de peu de jours. On pourrait aussi se trouver en présence d'un rétrécissement spasmodique. Nous ne connaissons comme exemple de cet accident que le cas rapporté par Berger et cité par Duplay : « Le professeur Verneuil, à l'ouverture d'une liernie inguinale congénitale cliez un jeune enfant, put constater l'existence d'un rétrécissement à l'une des extrémités de l'anse intestinale lierniée. Des pressions directes, exercées par le cliirurgien, eurent quelque peine à faire francbir aux matières intestinales le point rétréci. » Enfin il existe des cas assez nombreux de rétrécissement permanent de l'intestin ii la suite de l'étranglement. Nous avons déjà parlé plusieurs fois du cas célèbre de Uitscli et de la coarctalion cicatricielle ou inflammatoire, étudiée dans la thèse de Guignard. Duplay cite une observation de Maisonneuve, qui se rapporte à cette sorte de rétrécissement et qui démontre qu'il est susceptible de causer la persistance des phénomènes de l'étranglement, avec tous ses dangers.

Dans un autre groupe de faits, les accidents sont dus à une fausse réduction pratiquée pendant la kélotomie. Nous avons déjà indiqué et étudié ces faits à pi'opos du taxis, nous n'y reviendrons ici que brièvement. L'intestin peut être partiellement réduit et retenu par un orifice profond : il est donc nécessaire que le chirurgien s'assure, en introduisant le doigt dans le trajet herniaire, qu'il n'a pas pratiqué une réduction incomplète. D'autres fois l'opérateur, ayant négligé de fixer solidement le sac quand il fait pénétrer le doigt dans l'anneau pour guider le bistouri de Cooper, voit la hernie fder sous la pression, et une réduction en masse se produire sous ses yeux. 11 ne faudrait pas hésilei', dans ces cas, à agrandir l'ouverture et à aller à la recherche du sac, pour délivrer l'intestin encore saisi. Enfin nous avons vu aussi que l'intestin peut être, pendant la réduction, refoulé, à travers l'incision du débridement, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et s'y étrangler. Streubel a rassemblé quelques exemples de cet accident qui a fait l'objet d'un travail de Farabeuf à la Société de chirurgie (1877). Si l'on soupçonnait cette complication, il faudrait immédiatement agrandir l'ouverture pour dégager l'anse saisie et pratiquer un nouveau débridement suivi d'une nouvelle réduction,

La continuation des phénomènes de l'étranglement après l'opération peut aussi tenir à ce que le chirurgien ne s'est pas adressé à la véritable cause des

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accidents. Je me contenterai de rappeler la possibilité de la kélotomie faite sur une hernie irréductible coïncidant avec un étranglement interne, et la présence de deux hernies dont l'une seule est étranglée, alors que le chirurgien a opéré l'autre. Ce sont plutôt là des erreurs de diagnostic dont il existe des exemples, mais qu'un examen attentif doit faire éviter.

C'est dans celte catégorie de faits que doivent rentrer les opérations portant sur des hernies propéritonéales ignorées. Leur sac superficiel est ouvert, le premier collet est débridé et le chirurgien réduit le contenu de ce premier sac dans le second, croyant avoir levé l'obstacle, alors que l'agent véritable de l'étranglement siège au niveau de l'orifice abdominal du second sac. D'ordinaire cet accident a été méconnu ; cependant, dans 5 ou 4 cas que nous avons cités déjà [voy. Anatomie pathologique des hernies réductibles), les chirurgiens 'ont pu faire à temps le diagnostic de cette disposition exceptionnelle, inciser largement la paroi abdominale et aller débrider le véritable étranglement. Les signes capables de le faire reconnaître seraient la présence d'une hernie inguinale congénitale avec ectopie testiculaire et la nécessité de pressions soutenues pour réduire une anse néanmoins peu serrée. De plus, l'exploration attentive de la partie profonde du trajet herniaire pourrait permettre de découvrir le sac profond.

Mais, de toutes les complications abdominales, la plus grave et en même temps la plus fré([uente, celle qui cause le plus souvent la mort c'est, sans contredit, la péritonite. Elle peut survenir de trois manières. Elle est d'abord consécutive à une perforation intestinale, précoce ou tardive, après la réduction de l'anse herniée. Elle est alors suraiguë et emporte très-rapidement le malade. En second lieu, il peut y avoir une péritonite par propagation, l'inflammation développée au niveau de la plaie ayant gagné la profondeur et envahi la séreuse abdominale. Dans ce cas, elle a une marche plus lente que précédemment et s'annonce par de la douleur, du ballonnement du ventre, des vomissements. Très-souvent, enfin, il peut y avoir un début sourd; les évacuations intestinales ne se sont pas produites, les vomissements ont persisté en devenant bilieux, le ventre est douloureux dans toute son étendue, le pouls est petit et fréquent, l'état général s'altère rapidement et le malade ne tarde pas à mourir.

Cette dernière forme paraît se rapprocher de cette variété particulière de péritonite qui a été décrite, dans ces dernières années, sous le nom de septicémie périlonéale, et dont nous avons déjà parlé à propos de la rnort dans l'étranglement.

Voici, d'après la thèse de Momon (1882), quel en est l'aspect clinique. L'opération paraît avoir réussi; tous les phénomènes ont disparu, le malade est trèsbien pendant un jour ou deux; puis, peu à peu, la température s'élève légèrement, la langue devient sèche, la peau chaude, il y a quelques nausées, puis rapidement les accidents graves éclatent. Le faciès prend, en quelques heures, l'aspect grippé, abdominal, il y a de l'angoisse respiratoire, la température monte rapidement à 40 degrés et au delà. En même temps le ventre reste souple, il n'est ni ballonné, ni douloureux, les selles sont normales et la plaie marche régulièrement vers la guérison. Mais l'évolution de la maladie est rapide, le malade s'abat de plus en plus, la température s'élève et les phénomènes s'accentuent jusqu'à la mort qui survient rapidement, quelquefois au milieu d'un délire assez bruyant.

Si le chirurgien diagnostique [cette terrible complication, il n'y a qu'un

trailcnieiit à tenter, c'est celui qui a été essayé avec succès par Peyrot dans une observation citée par M. Momon. Il faut ouvrir le péritoine, même si la réunion est faite, pour permettre l'écoulenient du liquide, faire la toilette abdominale, faire pénétrer nn drain ou une sonde jusque dans la cavité péritoncale et y faire passer plusieurs litres d'une solution antiseptique, jusqu'à ce que l'eau ressorte claire et limpide. La malade de Peyrot fut sauvée par ce moyen, mais, tout en l'essayant, il faut Ijieu se souvenir de la gravité exceplionnelle de cette complication et des chances minimes de succès que l'on peut avoir.

Complications éloic/nées. Certains malades succombent enfin quelquefois, sans que l'on puisse découvrir les causes de leur mort. Nous avons vu que les comjdications pulmonaires et rénales de l'étranglement sont susceptibles, même après la kélotomie, d'emporter les malades. Quelquefois on ne trouve absolument aucune lésion : l'opéré meurt de sun étranglement. Dans ce cas, le cours des matières ne se rétablit pas franchement, il survient une diarrhée abondante, le malade s'affaiblit rapidement et succombe. On ne peut invoquer, pour expliquer cette lin, que « le retentissement fâcheux de l'étranglement sur toute l'économie et la perturbation profonde qu'ont amenée dans les conditions de l'existence la douleur prolongée, les troubles étendus de la circulation et la suspension des fonctions qui sont peut-être le plus intimement liées à la nutrition générale de l'organisme humain. »

Enfin il peut exister, après la kélotomie, des complications plus ou moins graves, mais encore peu expliquées, dont nous devons nous boi-ner à citer quelques exemples. Nous rappellerons une observation de Cossy (Société anatomique, 4875), dans laquelle il survint, à la suite du débridement d'une hernie crurale étranglée, une phlébite occupant les veines fémorale et iliaque externe. Le malade mourut d'une embolie pulmonaire ; un caillot considérable oblitérait les deux divisions de l'artère pulmonaire. Citons encore le cas de Gazin [Bull, de la Soc. de cliir., 1874), dans lefjuel une kélotomie fut jnatiquée pour une hernie crurale dont l'étranglement très-grave avait revêtu l'aspect du véritable choléra herniaire. Cinq jours après l'opération, le malade ressentit une sensation particulière de fourmillement dans les doigts des deux mains et des pieds. Deux jours après, la pulpe augmentait de volume et l'épidermc était soulevé, par un épanchement de liquide, jusqu'à la seconde phalange. Les jours suivants, l'épiderme se rompit, l'eau s'écoula et les doigts desquamèrent comme dans la scarlatine. Faut-il rapporter ces accidents à la kélotomie, ou plutôt croire que ce sont là des complications tardives de l'étranglement? Dans le premier cas, la phlébite peut bien être due au bistouri, mais, dans le cas de Cazin, il s'agit probablement d'un accident de l'étranglement.

De quelques modifications apportées au mode opératoire de la kélotomie. Les mauvais résultats que donnait autrefois la kélotomie ont, de tout temps, poussé certains chirurgiens à en modifier le manuel opératoire ; les uns cherchaient à ne pas ouvrir le péritoine, pour éviter la péritonite; les autres a limiter autant que possible cette ouverture; d'autres enfin ont imaginé certaines modifications de détail que nous allons rapidement passer en revue.

X" Kélotomie sans ouverture du sac. Cette méthode, qui a surtout pour but, en laissant le péritoine intact, d'éviter la péritonite, a été inventée par J.-L. Petit, en 1718, au dire de Garengeot. Ce chirurgien avait môme essayé de préciser les cas dans lesquels ce procédé pouvait être employé. Il fut combattu par Mauchart, en 1722, qui lui reprochait, à juste titre, de ne pas permettre de se rendre DICT. ENC. A" s. Xllf. ^^

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compte de l'état de l'iiilesliii, ce qui pouvait amener la véduclion d'une anse yaiîgrence ou ilu moins profondément altérée, llcister, Scliarp, en 1741, avaient eux. aussi, et pour les mômes raisons que Mauchart, repoussé ce nouveau procédé opératoire. Il fut cependant remis en honneur en 1750 par Ravaton, qui s'en croyait l'inventeur. Mais bientôt, en France, la plupart des autours arrivèrent à le rejeter, surtout après que, à la suite de Dupuytren et de son élève Maunoury, on admit que le plus souvent l'étranglement était produit par le collet du sac et non par les anneaux. Cependant, on Angleterre, la méthode conservait des partisans. Astley Cooper la défendit et après lui Ashton Key et Lucke. En Allemagne, lUchler avait paru l'accepter dans quelques cas. Hesselbach et Dielfenbacli l'avaient à leur tour préconisée, mais il faut reconnaître que, de même qu'en France, elle n'avait pas été généralement admise. Le mémoire de Malgaigne, qui tenta de repousser complètement l'étranglement par les anneaux et de prouver que le collet du sac était toujours la cause de cet accident, devait amener un abandon encore plus grand de la méthode do J.-L. Petit.

Elle fut cependant reprise on 18(i5 parColson (de Boauvnis), qui publia dans les ArcJtives de médecine un mémoire im|)Oitant à ce sujet, appuyé sur des observations favorables. Gossolin, Alphonse Ciuérin, Le Fort, l'employèrent à leur tour dans (piolquos cas. Elle fut encore l'objet de travaux intéressants de la part de Huutrelepont {Arcliiv von LanyenbecI,-, 1867-1868), de Chauvet {De la liélolomie sans om^erlure du sac. Th. de Bei'ne, 1872), de Ravoth [Berliner IdUmche Wochenchrift, 1 866), de Freber [Wien. medic. Wochenachr., 1807), en Alloniagne. Ce procédé fut aussi étudié en France dans ces dernières années dans deux thèses inaugurales : celle d'Aug. Colson {De rope'ration de la hernie clranylée sans ouverture du sac. Paris, 1874) et celle d'Affre {De l'opération de la hernie étranglée sans ouverture du sac. Paris, 1876). Ces auteurs ont appuyé leurs conclusions sur des statistiques avantageuses. Ainsi, nous trouvons, dans la thèse d'Affre, un tableau comprenant 852 cas d'opérations sans ouverture du sac, se décomposant en 2')',.) crurales, 85 inguinales, 10 ombilicales, 1 ventrale, 17 inconnues. Il y aurait eu 267 guérisons : 180 crurales, 66 inguinales, 8 ombilicales, 1 ventrale et 12 inconnues; et 85 morts, soit 59 crurales, 10 inguinales, 2 ombilicales et 5 inconnues.

Malgré ces l'osultats relativement avantageux, et quoique Collin, Chauvel et Affre, aient essayé de limiter son emploi à des cas parfaitement précisés, cependant son usage n'a pas prévalu, à cause de certains désavantages réels sur lesquels nous reviendrons tout à l'heure. Le procédé opératoire est par lui-même des plus simples. Agissant au début comme dans la kolotomie ordinaire, on arrive sur le sac sans l'inciser : on cherche alors à isoler le collet des anneaux qui le serrent; on débride l'annoau à l'aide d'un bistouri droit ghssé entre le collet et l'orifice fibreux, en obéissant aux indications ordinaires du débridement, puis, par des manœvres de taxis exercées sur la face externe du sac, on cherche à réduire son contenu dans le venti'e. On est averti que le débridement externe est suffisant quand, après l'incision de Panneau, on voit se produire un élargissement manifeste du collet. « Si, au contraire, dit Duplay, le contenu du sac résiste aux pressions, si le eollet a l'air de ne pas vouloir se laisser dilater, Lucke et après lui B. Colson ont conseillé de l'attirer légèrement au dehors et de chercher à l'amincir par des tractions que l'on exerce sur lui, ou en le déchirant superficiellement avec un instrument mousse sans intéresser toute son épaisseur. »

Malgré cette siniplicilé opératoire, il existe un certain nombre d'inconvénients graves, dont le plus sérieux est celui (jui avait déjà été indiqué par Maucliart, dès 1722 : la possibilité de réduire un intestin perforé ou gangrené, faute d'avoir pu constater l'état de l'anse herniée par l'examen direct. Nous savons, en effet, qu'eu dehors des cas de gangrène confirmée avec épanclieraent gazeux, et même d'un abcès stercoral, nous n'avons aucun signe positif, autre que la vue de l'anse herniée, pour reconnaître le degré de l'étendue des altérations intestinales. De plus, ce procédé est inapplicable aux nombreux cas où l'étranglement est produit par le collet du sac. Enfin, on comprenait davantage soi; emploi à l'époque oiî l'ouverture du péritoine était toujours considérée comme une opération grave. Mais, aujourd'hui que, grâce à la méthode antiseplicjue, la chirurgie abdominale et les opérations intra-péritonéales ont perdu beaucouj) de leur gravité, on ne comprend plus la nécessité de courir un risque aussi grand que celui que nous venons de signaler. De nos jours, en effet, le cadre de la kélotomie s'est notablement agrandi, et, ainsi que le fait remarque)' Picqué, cette opération est aussi bien un moyen de contrôle qu'un procédé de débridement. Or, comme ce contrôle ne peut exister que lorsque le sac est ouvert, et que rien, en dehors de l'examen attentif, ne peut sîirement nous faire connaître l'état exact de lanse herniée, le procédé ordinaire nous paraît préférable à celui de J.-L. Petit.

C'est, du reste, pour la même raison que nous croyons devoir rejeter le procédé de débridement sous-cutané de Jules Guérin, universellement abandonné de nos jours, et celui de Malgaigne, qui conseillait de diviser les enveloppes de la hernie dans une étendue juste suffisante pour arriver au collet du sac et pour inciser celui-ci, de dehors en dedans, par petits coups. Enfin, nous repoussons également la kélotomie sans réduction, préconisée comme méthode générale, par Marc Girard, qui d'ailleurs n'a été acceptée à ce titre par aucun chirurgien. Tout au plus doit-on, en présence de certaines lésions douteuses, débrider sans réduire, et nous avons essayé déjik d'indiquer dans quels cas. Citons encore, et pour la rejeter aussi, l'opération de Pioiisset dans laquelle on ouvre le ventre au voisinage de l'anneau herniaire, pour chercher les bouts de l'intestin qui s'y engagent et les réduire par des tractions exercées de dedans en dehors. Ce procédé a été aussi préconisé par Annandale. en 1873, avec cette différence que, après avoir atteint l'anneau en traversant la paroi abdominale au-dessus de lui, il le débride avec un bistouri de Cooper, comme dans la kélotomie ordinaire. Ghavasse, en 1882 [the Lancet, 27 mai), aurait obtenu un succès par ce procédé qui nous semble constituer une opération beaucoup plus grave que la kélotomie complète ordinaire que nous avons décrite, et qui, pour cette raison, ne nous paraît pas devoir lui être préféré.

Celle-ci paraît, en effet, devoir être uniquement adoptée dans tous les cas. Nous n'y reconnaissons guère qu'une exception : ce sont les cas de fausse réduction, alors que la tumeur herniaire ne se retrouve plus au voisinage de l'anneau et a djspavu dans l'abdomen. Dans ce cas, on pourrait ouvrir largement le ventre, pratiquer la laparotomie, pour aller à la recherche de l'obstacle. D'ailleurs un étranglement interne est substitué à l'étranglement externe, et ce sont do nouvelles indications qui doivent guider l'action du chirurgien. Dans tous les autres cas, la kélotomie faite à ciel ouvert, en ouvrant le sac, et avec toutes les précautions antiseptiques, est la méthode de choix à la({uelle il faut s'arrêter.

S8l HERNIES.

Résu/tals (le la kéloLomie. Pour juger exactement les résultats de l'opération de la hernie élranii;léc, il ne faut pas seulement se borner à rapporter les chiffres bruts de telle ou telle statistique, car on risquerait de se tromper considérablement sur leur signification, si l'on ne cherchait à les interpréter convenablement.

r4ertcs, il faut l'avouer, la kélotoniie reste une opération toujours grave, et dont la gravité paraît tenir beaucoup plus à l'état particulièrement mauvais dans lequel on opère, dans bon nombre de cas, qu'au traumatisme opératoire luimême. Beaucoup de résultats mauvais sont dus aussi à ce que l'opération a été trop longtemps rej^ardée comme la ressource suprême et tentée in extremis, alors que faite plus tôt elle eût donné lieu à des succès presque certains. Aussi, nous sommes loin aujourd'hui des résultats déplorables fournis par les statistiques anciennes et surtout par celles de Malgaigne. Ce chirurgien, qui avait relevé les opérations de kélolomie faites dans les hôpitaux de Paris pendant quatre années, de 1856 à 1841, est arrivé aux chiffres suivants : Sur 220 opérés \7\7) morts et 87 guérisons seulement, soit une mortalité de 60 pour 100 environ. Déjà, à l'époque de Gosselin, les proportions étaient modifiées. Dans ses Leçons sur les heimiea, ce chirurgien ne rapporte que ses opérations personiiolles, au nombre de G6, qui comprennent 55 guérisons et 51 morts, soit une létlialitc de 40 pour 100 seulement. Du reste, à mesure que les indications sont mieux connues, que l'opération est faite plus tôt et dans de meilleures conditions, les résultats s'améliorent. Les chiffres que nous pouvons citer reposent, malheureusement, sur des observations trop peu nombreuses pour avoir une signification absolument indiscutable. Ils poitent cependant eu eux leur enseignement. De plus, il sera facile de voir que l'apparition et la généralisation de la méthode antiseptique a encore abaissé la proportion des revers.

Ainsi M. Desprès, ([ui est encore un des rares adversaires de cette méthode, jiubliait en 1881 (Gaz. des hôpitaux, 15 janvier) la statistique des hernies opérées par lui depuis neuf ans. Les opérations, au nombre de 46, fournissaient un chiffre de 24 morts pour 22 guérison seulement.

Au contraire Swcnson, publiant, en 1880, les résultats des kélotomies faites pendant l'année, à l'hôpital de Sabbastberg (Suède), trouve 4 morts seulement sur 14 opérations, c'est-i\-diie une mortalité de 28 pour 100. Seeger, dans sa thèse inaugurale, publiée à Berlin en 1885 (Recherches sur la casuistique de la hemiotomie), a rassemblé tous les cas de hernies étranglées observés à l'Université royale de Berlin de 1877 à 1881. Ils sont au nombre de 81, dont 75 furent opérés. Ces kélotomies ont été faites 41 fois sur des femmes. 52 fois chez des hommes. Sur les 41 femmes, 11 morts seulement, soit 27 pour 100; sur les 42 liommes,.4 morts aussi, soit 52 pour 100. Enfin Beuno-Schmidt a présenté au douzième Congrès des chirurgiens allemands (1885) un mémoire sur les résultats de la kélotomie depuis l'emploi des antiseptiques. Il a pu réunir 508 opérations dont 115 morts, soit 50,9 pour 100 de mortalité. II fait observer, en outre qu'avant les pansements de Lister la léthalité pouvait être fixée à 4o pour 100 environ. La nouvelle méthode aurait donc fait gagner 9 pour 100 environ, sans compter qu'un certain nombre de décès sont dus à des affections intercurrentes. Déplus, si on divise les cas par catégories, ils deviennent encore plus significatifs. Benno-Schmidt les partage en quatre groupes qui donnent les chiffres suivants :

1" Herniotomie avec réduction du contenu : mortalité 'il , A pour 100;

'2" Herniotoniie avec résection de l'épiploon et réduction du contenu : Wior- <rt/«7e 22,2 pour 100;

5" Ilerniotomie avec résection intestinale suivie de la réduction d'un intestin suturé : mortalité 1& pour 100;

4» Herniotomie avec établissement d'anus contre nature : mortalité 80,5 pour 100.

Nous aurions voulu pouvoir placer à côté de ces statistiques étrangères les résultats de la pratique chirurgicale française depuis ces dernières années, et correspondant aux opérations faites avec l'observation des règles de la méthode antiseptique. Malheureusement, nous manquons de documents suffisants pour le faire. Nous savons néanmoins que chez nous, comme chez nos voisins, la statistique delà kélotomie s'est notablement améliorée depuis quelques années.

Cependant il ne serait pas absolument équitable d'attribuer uniquement ces résultats favorables à l'emploi de la méthode antiseptique ; la kélotomie était déjà beaucoup moins meurtrière avant son apparition. Cela tient à ce que les chirurgiens avaient pu déjà bien mieux se rendre compte des indications de 'opération : ils avaient compris tous les dangers d'un taxis trop prolongé, et compris aussi, suivant l'expression de Du[)lay, que « les malades meurent bien plus de l'évolution pathologique qui a débuté avec l'étranglement, des lésions intestinales et de leurs conséquences (troubles circulatoires, nerveux, etc.), que du traumatisme opératoire. »

Aussi, pour nous résumer, nous pouvons dire (|ue la kélotomie sera d'autant plus suivie de succès que l'on |)0urra la pratiquer plus tôt, avant que les lésions sérieuses et souvent irrémédiables de l'intestin se soient produites et que le malade soit en proie a un état général grave ; qu'elle ne devra jamais céder le pas à un taxis fait en dehors des limites strictes que nous avons tracées. Nous sommes même disposé à aller plus loin et à conseiller, dans les cas douteux, où le chirurgien hésite à affirmer un étianglement, une opération qui risque d'être inutile, persuadé qu'il y a beaucoup moins de périls à faire la kélotomie quand il n'en est pas besoin qu'à laisser évoluer un étranglement méconnu. Donc nous sommes absolument partisan de la kélotomie hâtive et rigoureusement antiseptique.

En face des accidents herniaires il faudra toujours se souvenir du précepte si souvent formulé :1e chirurgien appelé auprès d'un malade atteint d'étranglement herniaire, ne doit quitter le malade qu'après avoir levé l'étranglement, soit parle taxis, soit par la kélotomie. Akdré Boursifr.