II. Pseudo-hermaphrodisme \ 1° Masculin

(glaudes génitales d'un seul sexe) . . . ( 2° Féminin.

Suivant que l'anomalie porte sur les organes externes, sur les internes (segment moyen), ou sur les deux à la fois, le pseudo-hermaphrodisme dans chaque sexe est subdivisé en pseudo-hermophrodisme externe, interne ou complet.

AhlfelJ [Missbildungen des Menschen, Leipzig, 1882) met en doute l'existence de l'hermaphrodisme vrai ; il trouve le système de Klebs trop compHqué et n'est pas éloigné de vouloirVayer le terme hermaphrodisme du langage tératologique. 11 décrit les pseudo-hermaphrodismes de Klebs en chapitres séparés : Utérus mâle. Fissures génitales externes (Epispadias et Hypospadias), Hypertrophie du clitoris.

Fœrster avait du reste déjà procédé d'une façon à peu près analogue [Missbildungen, 1865).

Sans méconnaître ce qu'ont d'artificiel toutes ces classifications, forcément compliquées, puisqu'il s'agit de décrire des anomalies Irès-complexes et variées, nous ne croyons pas que l'on doive supprimer la dénomination hermaphrodisme et dissocier en quelque sorte le groupe d'anomalies désigné sous ce nom en trois ou quatre malformations simples des organes génitaux. C'est en se fondant sur les données de l'embryogénie et de l'anatomie comparées que la tératologie descriptive est arrivée à prendre rang parmi les sciences biologiques. Or, si nous continuons d'appliquer cette règle et d'étudier le développement anormal en le comparant au développement normal, il nous suffira de quelques considérations très-simples pourvoir que la conception de l'hermaphrodisme tératologique n'a nullement perdu son droit de cité. C'est elle seule qui nous permet d'embrasser dans une vue d'ensemble et de relier entre eux des vices de développement multiples, très-variés quant à leur morpliologie. Loin de la restreindre ou de l'infirmer, les acquisitions récentes de l'embryologie nous paraissent au contraire devoir donner plus d'extension à son domaine en y rattachant des malformations de moindre importance qu'on avait l'habitude de décrire séparément jusqu'à ce jour.

En nous reportant à l'esquisse embryogénique donnée plus haut nous constatons facilement que le dimorphisme sexuel s'établit par deux procédés bien distincts, suivant que l'on envisage les organes génitaux internes (segment profond et segment moyen) ou les organes externes (segment externe). L'ébauche interne est double; elle acquiert son caractère unisexuel grâce à ce fait que l'une de ses parties composantes (soit le testicule avec le canal de \\Wf, soit l'ovaire avec le conduit de Mûller) se développe seule, tandis que l'autre reste à l'état rudimentaire. L'ébauche externe au contraire est unique, et évolue vers le type mâle ou vers le type femelle.

La connaissance de ces faits nous permet de voir nettement la limite des malformations possibles dans la catégorie qui nous occupe. Si l'on entend par hermaphrodisme vrai la réunion chez le même individu des deux appareils sexuels complets et capables de fonctionner, la production d'une pareille anomalie ne saurait en effet se concevoir, et l'on retombe dans les monstruosités imaginaires des auteurs du seizième siècle.

Mais rien ne s'oppose à priori à ce que l'ébauche embryonnaire des deux

iiEUMAPHRODlSME (téhxtologie). 615

sef^ments profond et moyan se développe entièrement, donnant ainsi naissance à des glandes et à des conduits des deux sexes. Quant aux organes externes, ils pourront conserver plus ou moins la forme primitive que nous voyons chez le jeune embryon et chez les ovipares. Celte forme, qui n'aurait rien d'absolument extraordinaire ni de surnaturel, n'a jamais été constatée jusqu'ici, il est vrai, mais on connaît des cas qui s'en rapprochent sensiblement, même dans l'espèce humaine (voy. plus loin le cas de Ueppner). Eu tous cas elle nous représente théoriquement le type d'hermaphrodisme vrai le plus complet que l'on puisse concevoir chez les animaux supérieurs ; la suite de cette étude nous montrera dans quelle mesure il s'est trouvé réalisé jusqu'à ce jour, et comment il peut être pris comme point de départ pour arriver à l'interprétation des formes moins complexes.

Il y a donc lieu de distinguer : 1» les hermaphrodismes bisexiiels, herraaphrodismes vrais de Klebs, et parfaitement désignés par I. -Geoffroy Saint-Hilaire sous le nom d' Hermaphrodismes bisexuels imparfaits ; 2° les hermaphrodismes unisexuels, hermaphrodismes apparents, pseudo-hermaphrodismes. Ces derniers nous présentent des formes en quelque sorte intermédiaires entre les deux types sexuels ; on pourrait les diviser, suivant l'état des deux segments internes, en mascidiris, féminins et neutres. Mais il suffira de mentionner la dernière variété qui résulte de l'avortement des glandes génitales ; il en sera de même des hermaphrodismes transverses (Eschricht) ou superposés {Geoi^voy Sainl-Milaire).

Nous étudierons successivement l'hermaphrodisme dans les trois segments de l'appareil de la génération, et nous suivions, pour notre description, une marche analogue à celle qui est indiquée dans l'ouvrage déjà cité de Klebs.

I. Conformation bisexitelle du segment profond {coexistence de l'ovaire et du testicide chez un même individu). Hermaphrodisme vrai, hermaphrodisme bisexuel imparfait. C'est la forme qui se rapproche le plus de l'hermaphrodisme normal. Suivant le nombre et la disposition des glandes génitales, l'hermaphrodisme du segment profond se subdivise en : I'^ hermaphrodisme vrai bilatéral (un testicule et un ovaire de chaque côté) ; 2» hei'maphrodisme vrai unilatéral (un testicule et un ovaire d'un seul côté, le côté opposé ne présentant qu'une glande génitale ou en étant complètement dépourvu) ; 5" hermaphrodisme vrai latéral ou alterne (un testicule d'un côté, un ovaire de l'autre).

i" et 2» Hermaphrodismes vrais bilatéral et unilatéral. Les malformations appartenant à cette catégorie sont bien plus rares que celles du troisième groupe, et d'autre part il reste un point obscur dans les données embryogéniques que nous devons invoquer pour en comprendre la genèse. En effet, nous ne trouvons normalement qu'une glande génitale primitive de chaque côté de la colonne vertébrale, et cette forme d'hermaphrodisme est caractérisée par la présence simultanée d'un ovaire et d'un testicule, soit d'un seul côté (hermaphrodisme unilatéral), soit des deux côtés (hermaphrodisme bilatéral) de l'abdomen. Pour s'expliquer l'origine de cette dispositiou anormale il est nécessaire de se reporter aux phénomènes histologiques qui président aux premiers développements des glandes génitales. L'éminence génitale primitive est constituée au moment de son apparition par un simple amas de tissu conjonctif embryonnaire à la surface duquel l'épilhélium du péritoine s'épaissit pour former V épithélium germinatif de Waldeyer. De bonne heure on aperçoit parmi les cellules prismatiques de cet épithélium des éléments sphériques plus volumineux, les ovides primordiaux, et bientôt il se produit des involutions épilhéliales qui pénètrent dans le stroma mésodermique-

616 HERMAPHRODISME (tératolog te ).

de la glande génitale, entraînant avec elles les ovules primordiaux. Pour les Vertébrés inférieurs {Plagiostomes, Semper, Balfour; Ba/rac/e«s, Gœtte; liepliles, Braun) on admet généralement que les ovules femelles et les spermatogonies {ovules mâles) proviennent également des cellules génitales primitives incluses dans l'éi ithélium germinatif. Mais celte homologie complète entre les éléments reproducteurs des deux sexes, telle que l'a formulée Cli. Uobin, est loin d'être démontrée en ce qui concerne les Vertébrés supérieurs. Alors que tous les observateurs s'accordent pour considérer les ovules femelles comme des descendants directs des ovules primordiaux, on a émis au contraire les vues les plus divergentes au sujet de l'origine des éléments testiculaires. Waldeyer, notamment, ainsi que Schenk et Willich, fait provenir ces derniers d'mi bourgeonnement des canalicules du corps de WoUf. Mais, que l'on se rallie à la théorie de l'homologie parfaite (comme le font Bornliaupt, Egli, Janosik et Kdlliker) ou qu'on regarde les spermutogonies, les cellules mères de spermatozoïdes, comme représentant une formation woll'fienne absolument distincte des ovules primordiaux de l'épitbélium germinatif, dans l'un et l'autre cas il est également difficile de considérer ces glandes génitales primitives comme des organes indifférents, et neutres en quelque sorte. Suivant la remarque de Reuter cité plus bas, le testicule et l'ovaire sont des organes trop différents pour qu'on puisse se résoudre facilement à les faire dériver d'une ébauclie primitive unique, alors qu'on ne répugne nullement à admettre semblable communauté d'origine pour les organes génitaux externes dont toutes les parties sont équivalentes d'un sexe à l'autre au point de vue morphologique. Si l'on aào|)tc la manière de voir de Waldeyer, la glande génitale embryonnaire possède tout à la fois les rudiments de l'ovaire et du testicule; normalement l'un des deux seulement se développe et l'autre s'atrophie; mais on peut supposer que la formation wolfiienne (mâle) et la formation germinative (femelle) se sont développées simultanément, et se sont séparées plus tard l'une de l'autre, de façon à donner naissance à un testicule et à un ovaire situés du même côté. Suivant que cette anomalie se sera produite à droite et à gauche, ou d'un seul côté, l'hermaphrodisme sera bilatéral ou unilatéral. De son côté, l'anatomie comparée nous fournit un point d'appui solide en faveur de la bisexualité primitive de la glande génitale de l'embryon. Parmi les Vertébrés inférieurs, où les ovules tant nicàles que femelles prennent également naissance dans l'épi thélium germinatif, il existe des exemples d'hermaphrodisme normal chez quelques Téléostéens : tels sont les genres Ghrysophrys et Serranus (où Aristote déjà l'avait indiqué). Dans le testicule des Plagiostomes il n'est pas rare de trouver quehpies ovules femelles (Balbiani, Génération des Vertébrés. — Swaen et Masquelin, Arch. de biol. belges, 1883). On sait que dans le genre Bufo il se développe à côté du testicule un ovaire rudimentaire. L'hermaphrodisme vrai peut se montrer exceptionnellement sur la carpe et sur le hareng (Garl Vogt, Sur un hareng hermaphrodite. — V . k. %m\i\., Description d'un hareng hermaphrodite. In Arch debiol. belges, 1882). Voici comment s'exprime Smitt : « A son origine, l'épilhélium germinatif est indifférent, et la différenciation des sexes est un processus secondaire qui, chez les Poissons, peut se produire très-lentement. Chez beaucoup de Poissons, tels que les Serrans, la différenciation se fait en partie double ; une partie des cellules de cet épithélium se transforme en éléments mâles, l'autre partie se transforme en ovules femelles. » Pour les Vertébrés supérieurs, Waldeyer [Eierstock u. Ei., 1870) a signalé la présence d'ovules primordiaux dans l'épilhélium recouvrant la surface du testicule, et depuis lors des faits analogues ont été con-

HERMAPHRODISME (tératologie). 617

statés pai' divers observateurs. Laulanié notamment (Acad. des se, o août 1885. — Soc. de Biol., 1887) a décrit des formations biscxuelles aussi bien sur l'ovaire que sur le testicule chez les Oiseaux et les Mammifères.

11 est donc possible que l'iiiterprétatioa proposée par Smitt s'applique également à la bisexualité anormale des glandes génitales chez les Vertébrés supérieurs. Tous ces faits tendent à faire admettre, ainsi i|u'il a été dit plus haut, que l'ébauche embryonnaire de l'appareil reproducteur est biscxuelle aussi bien pour le segment profond que pour le segment moyeu. D'une façon générale, cet hermaphrodisme est moins nettement marqué pour le premier de ces segaients; il semble même qu'à l'état adulte il n'en reste aucune trace normalement chez les Vertébrés vivipares. Mais, chez ces derniers et jusque chez l'homme on rencontre des anomalies qu"on peut considérer comme des manife>lations lointaines de la bisexualité originelle. 11 faut remarquer cependant qu'on n'a jamais trouvé jusqu'ici chez l'hommede glande hermaphrodite contenant simultanément des canalicules spermatiquos et des follicules de de Graaf. Mais celle objection perd beaucoup de sa valeur si l'on considère combien est minime le nombre des cas qui ont été soumis à un examen microscopique un peu appiofondi.

Nous relatons ci-après les principales observations actuellement connues se rapportant à ce dédoublement des glandes génitales dans l'espèce humaine.

Hermaphrodisme rrai bilatéral. Constaté à plusieurs reprises chez les animaux, ce type, qui est le plus complet de la série, n'est représenté chez l'homme que par un petit nombre de cas méritant quelque créance.

Sclirell [Med. chir. Pract. v. Schenlc. I, i8U-i. — Anal, in Geoffroy Saint-llilaire. Tératologie, II, p. 165) parle d'un enfant de neuf mois qui présentait, outre un véritable pénis en rapport avec des organes génitaux mâles complets, une petite vulve, avec grandes et petites lèvres, conduisant, par l'intermédiaire d'un vagin, à un utérus rudimentaire pourvu de trompes; les deux ovaires étaient imparfaitement développés.

Vrolik {Tabiilae ad illnstr. embryogeii., tab. 94 et 95. Lipsiœ, 1854) décrit les organes d'un hypospade mort à cinquante-huit ans. Conduit utéro-vaginal surmonté de deux trompes terminées en caecums; à gauche, un ovaire et un testicule rudimentaires demeurés dans l'abdomen; à dioile les deux glandes se trouvent placées dans une hernie inguinale. Le testicule ne présente point de cauiilicules, mais seulement des kystes remplis d'un liquide dont l'aspect rappelle celui du sperme; l'ovaire ne montre que du tissu conjonclif, sans trace de follicules.

H. Millier [ïnCannstatts JahresbM. IV., p. r2,185-i)résume, d'après un dessin, une observation de Blachmann (1855) relative à uncryptorchide de trente-six ans: vagin et utérus avec des trompes perméables, deux ovaiies et dt^ux testicules; prostate normale. Cet individu aurait piéseiitédes hémorrhagics mensuelles par le pénis et aurait toujours manifesté de la lépiilsion pour les femmes.

Arthur Durham (Gui/ s liosp. Reports, o" s., t. VI, p. 454, 1860) a examiné les organes d'un hypospade de vingt-cinq ans. Ilabitus général féminin. Le scrotum est court et renferme de chaque côté un testicule normal avec épididyme et cordon spermatique. Au-dessus de chaque testicule se trouve un corps lobule, de forme conique, composé de tissu conjonctif avec des cellules adipeuses. Durham considère ces corps comme des ovaires ayant subi la dégénéretcence graisseuse.

Heppner [Reichert's Arch. fiir Anat., 1870, p. 702) décrit un hypospade de deux mois dont les parties génitales externes se rapprochent du type masculin.

618 HERMAPHUODISME (tératologie).

Le sinus uro-génital s'ouvre au-dessous d'un pénis imperforé; il se continue directement avec Turèthre et sur sa face postérieure vient déboucher, par un orifice en forme de fente, un vagin long de 2 centimètres. La prostate entoure l'urèthre et le vagin. L'utérus, à forme infantile, possède deux trompes perméables avec pavillons ; de chaque côté se trouvent un ovaire et un testicule situé au-dessous et un peu en dehors de celui-ci; entre eux se voit le parovarium. Au microscope l'ovaire présente des follicules dedeGraaf et des ovules, le testicule des conduits se réunissant vers le hile de l'organe et remplis de cellules et de noyaux.

Ce cas a une importance considérable, bien que l'on doive s'associer dans une certaine mesure aux réserves formulées par Ahlfeld [loc. cil., p. 249) au sujet de l'examen histologique un peu trop sommaire des testicules. La description anatomique est faite avec beaucoup de soin, contrairement aux quatre observations qui précèdent, et les figures données par Ileppner ne laissent guère subsister de doutes sur la bisexualilé réelle de cet hermaphrodite.

Heniiapinudisme vrai unilatéral. On trouve dans Lilienfeld (Beitr. zur Morphologie II. Entwickelungsqe^ch. der Geschlechtsorgane. Inaug. Diss. Marburg, i 856j la relation de l'autopsie d'une femme de vingt-deux ans morte à Vienne le 17 novembre 1850. Près de l'orifice du canal inguinal gauche on voyait un testicule bien développé, avec épididyme et canal déférent; la trompe ulérinedu même côté semblait normale; le ligament large contenait un organe de Rosenmûller et un renflement correspondant à l'ovaire, mais dans lequel ou n'a pas pu constater d'ovules. Les organes génitaux internes du côté droit faisaient défaut (la description a été faite d'après un dessin, et ce cas doit être considéré comme fort douteux).

Le seul exemple probant a été rapporté par P. Gast [Beitrag zur Lehre von der Bauch Blasen-Genitalspalte u. vondem Hermaphroditismus verus. Inaug. Dissert. Berlin-Greifswald, 1884). 11 se rapporte à un fœtus monstrueux mortné, venu à peu près à terme, et affecté d'éventration, d'exstrophie vésicale complète avec anus contre nature, d'atrésie anale et de spina biûda. Les organes génitaux externes se composaient d'un pénis avec un canal uréthral; le scrotum était indiqué par deux replis. Dans l'abdomen existait un utérus double dans toute sa longueur (utérus didelphe). L'utérus gauche présentait une trompe courte terminée par un pavillon ; près de ce dernier se trouvait un ovaire, et, à peu de distance, un testicule avec son gubernaculum. L'utérus droit, inséré sur un vagin, avait une trompe très-longue avec ligament large, sans trace de glande génitale. L'examen microscopique de l'ovaire montra des follicules de de Graaf et des ovules en abondance, celui du testicule des canalicules avec un épithélium mal conservé,

5° Hermaphrodisme alterne (Péris) ou opposé {hermaphrodisme latéral des auteurs). 11 existe un testicule d'un côté, un ovaire de l'autre, l'une des glandes embryonnaires ayant évolué vers le type mâle, l'autre vers le type femelle. C'est la forme d'hermaphrodisme vrai dont on possède le plus grand nombre d'observations; nous mentionnerons les suivantes choisies parmi les mieux connues et les plus authentiques.

Sue et Morand (1746) ont trouvé à l'autopsie d'un hypospade avec fissure scrotale âgé de quatorze ans : un vagin et un utérus; à droite une trompe munie d'un pavillon, un ovaire et un ligament rond; à gauche, dans le canal inguinal, un testicule coiffé de son épididyme d'où partaient deux conduits (canaux défé-

IIEKMAPIIRODISME (tkkatologie). 619

rents?) allant s'insérer sur l'utérus (Morand, De hemiaphrodilis. Th. de Paris, 1749. — Arnaud, Stir les hermaphrodites. In Mém. de chirurgie, I. 1768).

Yarocler (1754) fit à l'Hôtel-Dieu l'autopsie d'un hypospade âgé de dix-huit ans présentant un développement notable des mamelles. La moitié droite du scrotum renfermait un testicule dont le canal déférent aboutissait à une vésicule séminale communiquant avec l'urètlire et d'autre part avec une petite matrice dépourvue de col. Celle-ci se prolongeait à gàuche en une trompe normale avec pavillon surmontant un ovaire et un ligament rond (Pincl, Mém. de la Soc. viéd. d'émulation, t. IV, p. 542, Paris, 1801).

Maret [Mém. de VAcad. de Dijon, t. II, p. 157, 1767) a donné une description anatomique très-complète de sorganes génitaux d'un hypospade de dixsept ans mort à l'hôpital de Dijon. Les mamelles étaient développées et l'habitus général offrait des caractères de féminisme assez prononcés ; au-dessous du pénis imperforé s'ouvrait la fente vulvaire, présentant à sa partie supérieure l'orifice de l'urèthre, et plus bas l'ouverture d'un conduit vaginal rétréci par un hymen. La lèvre vulvaire gauche contenait un testicule bien conformé dont le canal déférent débouchait dans une vésicule séminale renfermant du sperme; à droite existait une matrice rudimentaire avec une trompe dont le pavillon allait embrasser un ovaire d'apparence normale.

Rudolphi [Abh. der k. Ahad. d. Wissensch. zu Berlin, 1825) a examiné un enfant hypospade âgé de deux à trois mois. Fissure sci'otale donnant accès dans le sinus uvo-génital. Utérus avec trompe et pavillon à gauche; le ligament large du même côté enveloppe un ovaire, un corps de Rosenmûller et un ligament rond. Dans la moitié droite du scrotum un testicule avec épididyme et canal déférent, sans vésicule séminale ; ce canal chemine dans l'épaisseur de la paroi droite du conduit utéro-vaginal et vient s'ouvrir dans le sinus uro-génital. Prostate rudimentaire.

Berthold en 1834 {Abh. der k. Gesellsch. d. Wisseyisch. zu Gôttingen, Bd. Il, p. 104. 1845) a trouvé les dispositions suivantes sur le corps d'un enfant mort peu de joui's après la naissance. Petit pénis imperforé surmontant une fissure uro-génitale. Pas de' petites lèvres. Vagin débouchant dans le sinus uro-génital. L'térus unicorne ; à gauche trompe, pavillon , ovaire et ligament rond. Dans la grande lèvredroite un testicule avec épididyme et canal déférent se comportant comme dans le cas précédent. Ni vésicules séminales, ni prostate. Le testicule avait la structure histologique normale. L'ovaire, « en forme de rate, était formé d'une masse grenue, avec quelques corpuscules épars qui ne présentaient pas fort nettement le caractère d'ovules ».

Marie Doroth. Derrier, Dôrge, Dûrrge, etc., appelé plus tard Charles D..., hypospade né à Potsdam en 1780, fut examiné de son vivant par une série de médecins -. Hufeland, Mursinna, Feiler, Slark. Ce dernier, qui le vit à l'âge de vingttrois ans, lui trouva un habitus masculin, quoique délicat. Le scrotum, divisé, était vide; l'individu présentait les penchants sexuels d'un homme, des érections et des pollutions. Mayer, qui fit l'autopsie deD... à Bonn, en 1835, constata qu'au-dessus du vagin terminé en cul-de-sac se trouvait un utérus plein avec deux trompes; à l'extrémité de la trompe droite se trouvait un testicule avec des canalicules spermatiques évidents; à gauche, au contraire, se voyait une glande ressemblant à un ovaire, complètement tapissée par le péritoine et composée de petits corpuscules agglomérés; la prostate existait également (Mayer, Casper'$ Wochenschr., 1855, n" 50. — Heppner, Reichert's Arch. 1870, p. 687).

620 HERMAPHRODISME (tlk atologie).

Barkow {Anat. Abh. Breslau, 1851, p. 60) a trouvé chez un liypospade mort à l'ùgc de cinquante-quatre ans la prostate perforée par le vagin. Les organes génitaux internes, entièrement contenus dans une hernie inguinale droite, comprenaient : un utérus, un testicule renfermant de longs canalicules déliés, et un ovaire composé de tissu conjonctif avec de la graisse et des vaisseaux, rattaché par un ligament à la matrice.

Banon (Dublin Journal, t. XIV, p. 73, 1852): Autopsie d'un hypospade â<ré de vingt-six ans qui avait présenté pendant ia vie l'iiabitus, la voix et les penchants sexuels du mâle, bien que le développement des seins et la forme du bassin fussent plutôt ceux d'une femme. Pénis imperforé, grandes et petites lèvres, vagin avec hymen. Utérus petit avec une trompe gauche seulement, terminée par un pavillon surmontant un ovaire; à droite un testicule muni de sor épididynie et d'un canal déférent qui perforait à sa terminaison la paroi du coi utérin. La prostate fait entièrement défaut, de même que les vésicules séminales et les glandes de Cooper. A l'examen histologique l'ovaire ne montre qu'un stroma fibreux sans follicules de de Graaf, le testicule présente des canalicules bien conformés, mais sans trace de spermatozoïdes.

Lacas suivant a été rapporté successivement par Cramer (EuiFallvonHermaphroditixmus lateralix. Zuricli, 1857), Meyer (Virch. Arch., Bd. XI, p. 450, 1857) et Klebs [llandb. d. patliol. Anat. IV, Lief. Geschlechtsorgane], p. 728, 1873). Il s'agit d'un nouveau-né affecté d'hypospadias; le sinus uro-génital qui se continue avec l'urclhre est entouré par la prostate et présente à ce niveau un verumontanum sur lequel débouclie le vagin. L'utérus normalement conformé est muni de deux trompes; à gauche un testicule descendu dans la moitié correspondante du scrotum; à djoite un ovaire. Le corps de Ilosenmùller existe des deux côtés. L'examen microscopique n'a fourni que des résultats peu concluants.

Gruber [Mém. de l'Acad. impériale des se. de Saint-Pétersbourg, 1859) signale chez un hypospade mort à vingt-deux ans d'un cancer abdominal la présence d'une prostate, d'un vagin long de 8 centimètres et d'une matrice peu développée, à gaucho d'une trompe avec organe de Hosenmiiller et ovaire entièrement Iransfoimé en une masse carcinomateuse, à droite d'un testicule (contenant des canalicules spermatiques) avec épididyme et canal déférent finissant en culde-sac.

Klotz [Cenlralbl.fûr. Chir., 1880) rapporte l'histoire d'un hypospade opéré à la clinique de Billroth d'un kyste situé dans la moitié droite du scrotum. Comme ce kyste était en rapport avec une trompe aboutissant à un utérus unicorne, il fut considéré comme étant de nature ovarique. Le scrotum gauche renfermait un testicule avec épididyme et canal délércnt allant s'insérer sur la partie cervicale de l'utéius.

Parmi les cas qui viennent d'être énumérés il s'en trouve cà la vérité un certain nombre qui ont été l'objet d'une description anatomique très-consciencieuse, mais il n'en est aucun où la nature des glandes génitales en tant qu'ovaires ou testicules ait été contrôlée par une analyse histologique rigoureuse. Or ce contrôle est absolument indispensable et, si l'on voulait s'en tenir strictement à ce qui été observé jusqu'ici chez l'homme, l'hermaphrodisme vrai alterne devrait être considéré comme douteux dans l'espèce humaine.

Mais la tératologie comparée nous offre des exemples bien constatés de cette forme d'hermaphrodisme chez les Mammifères domestiques. Sans nous étendre sur les observations plus anciennes, nous rapporterons seulement la suivante,

HERMAPHRODISME (tératologie). 621

récemment faite sur le porc, et ne laissant rien à désirer au point de vue de la netteté dans la description.

J. Reuter {Ein Beitrag zur Lehre vom Hermaphrodisrmis. In Verhand. d. phys. med. Gesellsch. zu Wrnzburg, 1885) a eu Toccasioa d'examiner trois jeunes porcs affectés d'hypospadias avec malformation des organes génitaux internes, et provenant tous trois de la même mère. Chez l'un deux, âgé de deux mois, on voit un conduit utéro-v;iginal recliligne s'abouclier dans le sinus uro-génital largement ouvert à l'extérieur au-dessous d'un pénis rudimentaire. La partie supérieure de l'utérus donne insertion à deux cornes sinueuses bien développées se terminant par des trompes. La trompe gauche préscnle un orifice abdominal bien distinct près duquel se trouve fixé par un repli péritonéal un petit corps réniforme, l'ovaire. Du hile de ce dei'uier part un canalicule qui se perd dans l'épaisseur du ligament large après un trajet fort irrégulier, le parovarium. Du côté droit on trouve dans le ligament large un testicule bien conformé avec son épididyme; la trompe droite rudimentaire parcourt de haut en bas le sillon existant au niveau de la jonction de ces deux organes et se termine par un petit renflement piriforme vers la queue de l'épididyme. La tète de celui-ci donne naissance à un canal déférent qui traverse le ligament large parallèlement au bord inférieur de la corne utérine dont il suit les ilexuosités, s'accole ensuite à la paroi du conduit utéro-vaginal et vient déboucher à la partie supérieure du sinus uro-géuital. 11 n'y a ni prostate, ni vésicules séminales, et rien n'indique lu division des voies femelles en vagin et en utérus. Un examen microscopique complet se trouve relaté à la fin de l'observation : la structure du testicule est identique à celle que présente cet organe chez un individu normal du même âge, sauf quelques différences portant sur l'épithélium de revêtement des canalicules; l'ovaire renferme de nombreux follicules de deGraaf à divers stades d'évolution; enfin, un corps placé au-dessous de l'organe de RosenmûUer, non loin de l'ovaire, a été reconnu comme étant un ganglion lymphatique. Ce dernier fait montre suffisamment avec quelle réserve il convient d'accueillir les indications concernant des ovaires ou des testicules rudimentaires déterminés comme tels d'après la simple inspection à l'œil nu.

Il est à peine nécessaire de faire resortir l'analogie très-grande des dispositions anatomiques décrites par Reuter avec celles qu'oa a trouvées chez l'homme, A défaut d'une observation bien complète faite sur celui-ci, les animaux nous offrent des exemples indiscutables d'hermaphrodisme alterne. Il est donc fort probable que la lacune qui existe encore à cet égard en tératologie humaine ne tardera pas à être comblée.

Nous ferons remarquer, en terminant ce paragraphe, que l'hermaphrodisme du segment profond s'accompagne régulièrement d'anomalies dans le développement du segment moyen ou du segment externe, et souvent des deux à la fois. Ce n'est donc que d'une manière tout artificielle et pour la clarté de^notre exposé que nous l'avons étudié séparément.

II. Conformation bisexiielle du segment moyen {conduits génitaux); pseudohermaphrodisme interne de Klebs. Ce vice de développement est beaucoup plus fréquent que le précédent et l'on peut utiliser, pour en faire l'histoire, les observations anciennes, car l'examen histologique est ici moins indispensable que lorsqu'il s'agit de déterminer si l'on a affaire à un ovaire ou à un testicule, dans des cas douteux.

Ainsi qu'il a été dit plus haut, l'hermaphrodisrae des voies génitales est com-

622 HERMAPHRODISME (tératologie).

plet chez l'embryon et Ton en trouve toujours des vestiges parfaitement reconnaissables chez l'adulte. Le développement simultané des conduits de Mûller et du corps de Wolff avec son canal {leut se rencontrer à tous les degrés, de sorte que les anomalies dont nous avons à traiter ici se relient par une gradation insensible à l'état normal, ce dernier représentant lui-même un hermaphrodisme rudimentaire. Suivant qu'il s'agit d'un individu mâle avec persistance des conduits de Mùller, ou d'un individu femelle avec persistance des canaux de Wolff, Klebs distingue un pseudo-hermaphrodisme masculin et un pseudohermaphrodisme féminin. De même que pour le segment profond on peut distinguer pour le segment moyen des hermaphrodismes bilatéraux, unilatéraux, alternes, etc. Mais ces divisions théoriques n'offrent ici aucun intérêt immédiat.

i" Développement anormal des conduits de Muller chez le mâle. a. Sans anomalie notable des organes génitaux externes. Les degrés les moins prononcés de cette anomalie se rencontrent fréquemment ; iis consistent en un simple agrandissement de la vésicule prostatique, en place de laquelle on trouve une poche plus ou moins spacieuse débouchant sur le verumonlanum. Cette poche est formée par les extrémités inférieures fusionnées des conduits de Mùller et représente, comme l'utricule prostatique lui-même, un vagin rudimentaire. E.-H. Weber [Ziisiltze zur Lehre vont Datte u. den Verricht. d. Geschlechtsorgane. Leipzig, 1846) a reconnu le premier la nature féminine de ces formations, grâce à ses recherches d'anatomie comparée ; pourtant son interprétation n'était pas tout à fait exacte, puisqu'il a donné à la vésicule le nom A'utérns mâle. Il considérait alors le vagin, conformément aux vues de Ralhke [Beilr. z. Geschichte der Thienvelt, 1827. — Ahhandl. z. Bildungs. u. Ëntw. Gesch., 1, 1852), comme formé aux dépens d'undiverticule du sinus uro-génital, et cette manière de voir a encore cours dans quelques travaux modernes. Malacarne {Mem. délia Soc. ital., IX, 1802) et Sleglehner {de Hennaphroditorum natura. Lips., 1817) ont fait ressortir la ressemblance qu'offrait dans certains cas la vésicule prostatique agrandie avec un vagin. Le développement de tout le conduit utéro-vaginal aux dépens des conduits de Mùller fusionnés a été mis en évidence par Mockel {Reil's Arch., II, 1802), Leukart [Illuslr. med. Zeit., 1, 1852), Thiersch {ibid.) et Dohrn(Gese//. zur Befôrd. d. Naturw. Marburg., IX). Pourtant la dénomination d'utérus màle continue d'être employée couramment en anatomie.

Lorsque l'anomalie est plus accentuée, \a poche vaginale peut présenter des rides transversales rappelant celles du vagin; au lieu de se terminer en culde-sac, elle peut être surmontée d'un utérus, tantôt rudimentaire, tantôt nettement divisé en corps et en col. Ce dernier est relativement allongé, comme chez le foetus, et il possède une paroi musculeuse plus épaisse que le reste du conduit utéro-vaginal. Le corps est souvent bifide à son extrémité.

Enfin, chez certains sujets, on trouve une ou deux trompes pouvant s'ouvrir dans le péritoine par des pavillons frangés; le ligament large et les diverses annexes de l'utérus présentent alors une conformation qui se rapproche plus ou moins complètement des dispositions normales du sexe féminin, et en même temps la muqueuse du col montre les plis caractéristiques de l'arbre de vie.

On peut citer comme représentant ce genre d'anomalies les cas suivants :

Vagin mâle sans utérus. Leukart {loc. cit.). Un enfant nouveau-né, du sexe masculin, présentait une verge petite, un scrotum indiqué seulement par deux replis cutanés. Les testicules retenus dans l'aine étaient normaux, ainsi que les

HERMAPURODISME (tératologie), 625

épididymes, les canaux déférents et les vésicules séminales. La prostate était rudimentaire et sur le verumontanum s'ouvrait par un orifice plus large que de coutume une grande vésicule dont la muqueuse offrait des rides transversales; les conduits éjaculateurs se voyaient sur la face antérieure de la vésicule.

Vagin et utérus miicorne. Betz {MiiUers Archiv, 1850) a trouvé chez un enfant mort-né du sexe masculin, à organes génitaux externes bien conformés : un utérirs mâle s'ouvrant par un vagin sur le verumontanum et se terminant du côté droit par une corne avec un rudiment de trompe. Absence de vésicules séminales; le canal déférent droit est perméable et chemine dans la paroi de l'utérus, le gauche se comporte de même, mais se trouve réduit à son extrémité antérieure à un cordon solide. Le testicule gauche seul est descendu. Eppinger (Prager Vierteljahresschrlft, B. CXXV) a décrit un cas de ce genre chez l'adulte.

Vagin avec utérus double bicorne. Petit (de Namur) communiqua en 1720 à l'Académie des sciences l'observation d'un soldat mort des suites d'une blessure à l'âge de vingt-deux ans. Les parties externes offraient des caractères masculins bien accusés, mais le scrotum était vide. Les testicules petits, mous et occupant la position des ovaires, étaient munis d'épididymes et de canaux déférents qui ne permettaient pas de les méconnaître. La prostate et les vésicules séminales existaient également. Celles-ci allaient s'ouvrir, comme à l'ordinaire, dans l'urèthre, qui recevait en outre dans sa portion prostatique l'orifice d'une matrice attachée au col de la vessie. De cette matrice naissaient à droite et à gauche deux trompes se portant aux épididymes et dépourvues de pavillons.

Mayer [Icônes selectse. Bonn, 1851). Fœtus de quatre mois; parties génitales externes normales, ainsi que les testicules, les voies spermatiques et la prostate. Utérus mâle nettement bicorne ; les deux conduits utérins sont complètement séparés par une cloison médiane jusqu'à leur extrémité inférieure. En ce point ils se terminent en cul-de-sac et font saillie dans l'intérieur du vagin. Ce dernier s'ouvre, non sur le verumontanum, mais dans la vessie.

Hyrll {(Esterr. med. Wochenschr., 1851). Conduit utéro-vaginal à deux cornes développées se fusionnant en un canal unique qui débouche sur le verumonlanum; la muqueuse est plissée transversalement. La prostate existe; les vésicules séminales font défaut ; testicules et épididymes normaux descendus dans les bourses ; les canaux déférents s'ouvTent dans l'utricule.

Vagin avec utérus développé et trompes. Franqué {Scanzoni's Beitràge, IV, 1859). Homme adulte, cryptorchide; les testicules retenus dans le canal inguinal ; épididymes et canaux déférents, le gauche oblitéré. Absence de conduits éjaculateurs. Prostate petite; deux vésicules séminales. Le vagin mâle est fermé par un repli au niveau du verumontanum. 11 se continue avec un utérus bien conformé, divisé en col et en corps, et surmonté de deux trompes, la gauche complète, la droite en grande partie oblitérée.

Tels sont les rares exemples oii les organes génitaux externes ont conservé un type mâle à peu près normal. Le pseudo-hermaphrodisme mâle limité au segment moyen est, en effet, une grande exception, à moins qu'on ne veuille faire rentrer dans cette catégorie tous les sujets sur lesquels on trouve une vésicule prostatique un peu plus volumineuse que d'habitude, sans aucune apparence rappelant le vagin ou l'utérus.

11 faut remarquer qu'un développement notable de l'utérus mâle se rencontre normalement chez certains ruminants (bœuf du Cambodge, antilopes), ainsi que

624 IIERMAPIIHODISME (tératologie).

chez les rongeurs: l'utricule de ces derniers présente deux cornes flexueuses et constitue ce qu'on appelle l'organe de Weber.

p. Avec mal for ma Lion concomitante des organes génitaux externes [pseudohermaphrodisme masculin complet de Klebs). Dans la presque totalité des cas où le conduit génital femelle persiste sur une certaine étendue, on observe en même temps à divers degrés l'hypospadias, la fissure scrotale avec cryptorcliidie, etc., ce qui constitue le pseudo-hermaphrodisme complet (c'est-à-dire portant à la fois sur le segment moyen et sur le segment externe).

Suivant la remarque d'Alilfeld, le développement des organes génitaux externes est en proportion à ])eu près inverse de celui des conduits de Mùller. Pour peu qu'il existe un vagin avec utérus mâle, le tubercule génital et les l'eplis qui le bordent se trouvent arrêtés dans leur évolution. Le vagin vient déboucher dans un sinus uro-génital persistant ouvert à l'extérieur par une tissure scrotale que surmonte un pénis court et hypospade. Souvent les testicules sont retenus dans l'abdomen.

C'est donc dans ce groupe des pseudo-hermaphrodismes mâles complets de Klebs que nous trouvons les cas les plus prononcés de développement des conduits de MiJlltr chez l'homme.

Ackerniann [Infantis androgijni Instoria et iconographia. lena, 1805) a décrit un enfant de six semaines, hypospade, à fissure scrotale ayant l'aspect d'une vulve avec grandes et petites lèvres; le vagin était surmonté d'un utérus dilaté en forme de kyste. Les testicules, placés devant I anneau inguinal de chaque côté, étaient normaux, ainsi que les voies spermatiques.

Giinlher [Comm. de Ilermaphr. Lipsia-, 1846) a examiné le corps d'un homme de trente-quatre ans, qui n'avait jamais manifesté de penchants sexuels d'aucune sorte. Le pénis et le scrotum avaient le même aspect que dans le cas précédent. Le vagin aboutissait à un utérus tiès-petit se prolongeant eu trois cornes : une médiane se perdant sur la vessie, et deux latérales se continuant avec les canaux déférents réduits à deux cordons pleins. Les testicules étaient descendus dans le scrotum.

Dans CCS deux observations, suivant la remarque de Klebs, la matrice était fort rudimentaire, si tant est qu'elle ait réellement existé.

Godard {Rech. tératol. sur V appareil séminal de l'homme. Paris, 1860) a trouvé sur un hypospade adulte un utérus de forme et de dimensions normales. De chacun des angles supérieurs partait un tractus solide se rendant dans le canal inguinal du côté correspondant ; à gauche feulement existait un testicule avec épididyme rudimentaire cl canal déférent oblitéré. Les deux cordons paraissent répondre aux ligaments ronds plutôt qu'aux trompes de Fallope.

G. Mayer (/cônes seleclœ, 1851). Enfant de six mois avec hypospodias et tissure scrotale; organes externes d'aspect féminin, sauf l'absence des petites lèvres. Les testicules avec leur épididyme placés devant l'anneau inguinal externe; les conduits déférents s'accolent latéralement à la paroi de l'utérus, présentent chacun un renllement ampullaire (vésicules sémiales?) et débouchent dans le vagin. Chaque testicule est hxé en outre par un ligament à l'extrémité de la corue utérine correspondante. L'utérus bicorne se termine par deux trompes perméables dilatées en kystes à leur extrémité et descendues dans les aines avec les testicules. Le col utérin présente des plis très-apparents ; son orifice montre les deux lèvres du museau de tanche.

FoUin {Gaz, des hôp., 1851) a rapporté un cas intéressant, rangé à tort par

HERMAPHRODISME (tératologie). 625

plusieurs auteurs parmi les liermaplirotlismes vrais alternes. Chez un hypospadc avec fissure scrotale, à vagin et utérus développés, la trompe utérine gauche se trouvait dans le scrotum avec un testicule (déterminé histologiquement par Robin). Adroite, on voyait partir de l'utérus, outre la trompe, un cordon qui se rendait à la région inguinale où il se terminait par un kyste séreux (considéré, sans raison suffisante comme représentant un ovaire). Un autre cordon aboutissait à un groupe de canalicules flexueux (canal et organe de Rosenmùller).

Hesselbach {Beitràge zur Natiir u. Heilkunde, von Friedreich w. Hesselbach. Wùrzburg, 1825) signale aussi chez un hermaphrodite mâle adulte la présence de deux troiapes de Fallope bien perméables et terminées par des pavillons frangés.

hmger (Zeitschr. d. k. Gesellsch. d. JErztezu Wien, 1855) et Arânyi [Vngar. Zeitschr., 1853) ont relaté l'observation d'un hypospade avec fissure scrotale, mort à soixante-trois ans. Le testicule gauche seul était descendu; les vésicules séminales manquaient et les canaux déférents se jetaient, l'un dans l'urèthre, l'autre dans la vésicule prostatique agrandie (vagin mâle) se terminant en culde-sac. Au-dessus de ce vagin imperforé on voyait un utérus bicorne bien développé avec deux trompes de Fallope très- allongées.

Reuter [loc. cit.) décrit un cas typique observe chez le porc. 2" Développement anormal des conduits de Wolff chez la femelle, a. Sans anomalie des organes génitaux externes. La persistance anormale des corps et des conduits de Wolff chez la femme est beaucoup plus rare et beaucoup moins importante au point de vue tératologique que celle des conduits de Mùller chez l'homme. Habituellement les vestiges des formations wolftîennes de l'embryon ne sont représentés chez l'adulte que par l'hydatide pédiculée, les grains du parovarium {paroophore, Waldeyer), les canalicules de l'organe de Rosenmiiller {époophore, Waldeyer) correspondant à l'épididyme du mâle, et le canal de Rosenmùller répondant à l'origine du canal déférent. Chez plusieurs espèces de Mammifères la portion terminale du conduit de Wolff persiste également; déjà signalés chez la vache par Malpighi (1631), ces canaux ont été décrits en 1822 par Gartner, qui leur a laissé son nom. Par des injections au mercure cet observateur put les suivre dans le ligament large jusqu'auprès de l'ovaire (conduits de lîosenmùller), et les vit se perdre par leur extrémité inférieure dans le tissu musculaire du col utérin. Chez la truie il constata qu'ils se prolongeaient dans l'épaisseur de la paroi du vagin pour venir déboucher à l'extérieur de part et d'autre de l'urèthre. Des observations analogues furent faites par Jacobson (1830). Kobelt montra ces canaux chez la chèvre et le chevreuil (1847) et von Preuschen (1877) chez le chat.

En ce qui concerne l'espèce humaine, la manière dont se comportent les restes du canal de Wolff n'est pas encore fort bien élucidée. D'après Kobelt et Follin, la portion terminale disparaîtrait sans laisser de traces. Beigel [Centralhl. med., 1878) dit au contraire qu'on peut la poursuivre depuis le fond de la matrice jusque dans le col et même dans la paroi du vagin ; Freund et Kochs ont même cru retrouver les embouchures des canaux de Gartner sur les côtés de l'orifice urélhral. Ces données sont contestées par Dohrn, qui dit que dès la seconde moitié de la vie intra-utérine on ne trouve plus qu'exceptionnellement les canaux mâles ; ils pénètrent alors dans la musculeuse utérine au niveau de l'isthme et se prolongent à une petite distance dans la paroi supérieure du vagin. Le conduit gauche s'atrophie plus rapidement que le droit (ce qui tient peut- DICT. ESC. 4* s. XIII. 40

62G HERMAPHRODISME (tératologie).

être à la compression exercée par l'intestin). Rieder [Virch. Arch., Bd. 96, 1884) exprime une opinion à peu près semblable; il a retrouvé des vestio-es des canaux de Gartner chez un tiers environ des femmes examinées [votj. Wolfp [Corps de]).

Le premier cas de persistance anormale de ces conduits chez la femme est indiqué par Realdus Golumbus {De re anatomica, 1559), qui a vu deux canalicules partant des ovaires traverser le ligament large parallèlement aux trompes et s'étendre jusqu'à la racine du clitoris très-volumineux ; il les considère à juste titre comme représentant les canaux déférents de l'homme. Veit {Handb. d. iveihl. Geschlechtsorg., 1867), Freund [Ber. d. Natiirforscherversammlung zu Kassel, 1 878), de Graaf {Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gynak., 1 882), Kochs {Arch. f. Gynàk., 1883) et Bôhm {ibid.), décrivent des kystes de la paroi du vagin et des enfoncements pci'i-uréthraux qu'ils considèrent comme des vestiges des canaux de AYoiff. Mais il est probable que, pour une partie de ces cas, il y a eu confusion avec les glandules et les sinus muqueux qui débouchent dans le vestibule au pourtour de l'urèthre et qui doivent être considérés comme des prostates rudimentaires (Virchow, Arch. f. path. Anat., V. — Voy. Tourneux, article SiiNUS uiio-gémtal).

KôLerlé a trouvé, dans un cas d'utérus cloisonné, avec prolongement de la cloison dans la partie supérieure du vagin, un canalicule situé dans l'épaisseur de la paroi de droite des voies génitales et se recourbant au niveau du bord libre de la cloison pour remontei' jusqu'au col utérin.

p. Avec anomalie concomitante des organes génitaux externes. Le développement plus ou moins notable des voies séminales mâles, coïncidant avec une conformation masculine des organes génitaux externes chez la femme, est également une forme peu décrite. On ne peut guère citer conme exemple que le cas bien connu de Luigi de Crecchio {Sopra un cazo di appareff^ virili in wia donna. In il Morgagni, 1865). Giuseppe Marzo, né en 1820, fut baptisé comme fille, puis considéré comme mâle cryptorchide par un chirurgien qui le vit à l'âge de quatre ans. Élevé comme garçon, il en manifesta les penchants lors de la puberté, bien qu'il n'eût jamais d'excrétions spermatiques ; les menstrues faisaient également défaut. Il vécut toujours comme homme, eut une série (l'aventures galantes et contracta même des blennorrhagies à deux reprises. L'habitus général était nettement masculin : épaules larges, barbe assez abondante, seins non développés ; pourtant les extrémités étaient fines et le bassin un peu large. Mort à l'âge de quarante-cinq ans, G... fut l'objet d'un examen anatomique détaillé qui montra à l'évidence qu'il s'agissait d'une femme : pénis long de 6 centimètres, à gland volumineux, urèthre s'ouvrant à côté du frein; pénil proéminent et velu, scrotum représenté par des plis longitudinaux dont les plus internes, dégarnis de poils (petites lèvres), forment une sorte de collerette autour du membre. Un repli cutané médian maintient ce dernier incurvé inférieurement. Sur le verumontanum vient s'ouvrir un vagin avec utérus bien conformé, les trompes de Fallope sont complètes, à chaque pavillon répond un ovaire. Absence de ligaments ronds et de ligaments utéro-sacrés. Le va^dn traverse dans sa partie inférieure une prostate bien développée haute de 55 millimètres. De chaque côté de l'orifice vaginal débouchent sur le mnimontanum les canaux éjaculateurs, le gauche finit en caecum après un trajet de 12 millimètres, le droit très-court va s'ouvrir dans le vagin dont il représente une sorte de bifurcation. Sur la face interne du vagin, un peu au-dessous du

HERMAPHRODISME (tératologie). 627

col de l'utérus, s'abouche une sorte de kyste qui paraît répondre à la vésicule séminale; du côte droit, mais plus bas, se trouve un petit corps qui a peut-être une signification analogue. Les ovaires, examinés au microscope par Schrôn, ne présentèrent que de rares follicules de de Graaf en voie d'atrophie (Klebs, loc. cit., p. 746).

Klebs place encore ici le cas de Manec et Bouillaud [Journal unlv. de méd. et de chir. prat. Paris, 1835), relatii' a. un chapelier mort du choléra à l'àoe de soixante-deux ans. Pénis hypospade, urèthre s'ouvrant à la base du oknd, scrotum représenté par des sortes de bourrelets cutanés assez lâches. Organes génitaux internes entièrement femelles ; vagin s'ouvrant dans la portion membraneuse de l'urèthre. Prostate développée. Mais la simple présence d'une prostate n'a rien à voir avec une conformation masculine du segment moyen. On sait en effet que cet organe se forme dans les deux sexes aux dépens de bouroeons épithéliaux issus du sinus uro-génital. Il s'agit simplement d'un développement exagéré, suivant le type masculin, des glandules prostatiques rudimentaires de la femme. C'est un cas de pseudo-hermaphrodisme féminin {voy. p. 628).

Dans la constitution bisexuelle du segment moyen chez les deux sexes, il y a quelques particularités à relever. Alors que la persistance des canaux de Gartner ne semble guère influer sur la conformation de l'utérus ni du vao-in chez la femme, il n'en est phis de même chez le mâle où le développement exa<^éré des voies femelles, beaucoup plus volumineuses que les voies spermatiques, entrave presque toujours l'évolution de ces dernières et de leurs annexes. Fréquemment les vésicules séminales sont rudimentaires ou font même complètement défaut, les canaux déférents n'existent que sur une partie de leur trajet, etc. La portion terminale de ces canaux s'accole généralement au tube utéro-vaginal et se trouve même souvent incluse dans l'épaisseur de la paroi de ce conduit, rappelant ainsi les connexions étroites qu'affectent entre eux les canaux de Wolff et de Mùller dans le cordon génital de l'embryon. C'est également par la fusion intime des quatre conduits sexuels à leur terminaison qu'on peut expliquer l'abouchement anormal des voies spermatiques dans le vagin ou l'utérus mâle. Suivant une remarque de Lilienfeld et de Reuter, dans les cas d'hermaphrodisme alterne des glandes ou des voies génitales, les organes femelles sont placés de préférence à gauche.

m. Anomalies de développement du segment externe. Hermaphrodisme apparent, pseudo-hermaphrodisme externe. En vertu de la définition donnée plus haut nous ne devrions avoir à décrire ici que des anomalies des orcranes génitaux externes. Pourtant, dans un grand nombre de cas, le segment moyen participe encore à la déviation du développement normal. Mais il n'est plus intéressé que dans une faible mesure et l'anomalie est surtout prononcée dans le segment externe. En réalité, le groupe des pseudo-hermaphrodismes externes comprend des formes qui confinent à celles qui viennent d'être décrites, et on arrive par une gradation insensible à des malformations si peu accusées qu'on a l'habitude de ne pas les étudier avec les hermaphrodismes et de les décrire séparément. Comme nous accordons ici à l'état des organes génitaux externes une importance prédominante et que ces organes sont représentés par une ébauche embryonnaire unique (partie inférieure du sinus uro-génital, tubercule génital et plis génitaux), il s'ensuit que tous les hermaphrodismes de cette catégorie sont forcément unisexués). Nous décrirons donc l'hermaphrodisme apparent successivement chez le mâle et chez la femelle.

628 HERMAPHRODISME (tératologie).

1" Hermaphrodisme apparent chez le mâle. Une des formes les plus fréquentes est celle oîi l'hypospadias se complique seulement d'un développement anormal de la portion inférieure (vaginale) des conduits de MûUer, en même temps qu'il se forme un sinus uro-génital très-court. On voit alors déboucher dons la fissure scrotale un vagin mâle parfois assez spacieux, terminé en culde-sac sans trace d'utérus et bordé de replis qui peuvent simuler à s'y méprendre les nymphes de la femme. Ce sont ces cas surtout qui ont donné lieu à des erreurs sur le sexe.

Steglehner {De hermaphrodit. natura. Bamberp; u. Leipzig, 1817): Jeune fille de vingt-trois ans, organes géiuLaux externes entièrement féminins ainsi que i'iiabitus du corps, sauf cependant le timbre de la voix et une saillie assez prononcée du larynx. A l'autopsie on constata qu'il n'y avait ni utérus, ni trompes, ni ovaires; le vagin était fort étroit. Dans la région de l'aîne, des testicules avec voies séminales complètes; les deux conduits éjaculateurs s'ouvraient dans le fond du vagin.

Schneider, Sômmerring [Kopp's Jahrb. f. Staatsarzneik., X. — Leuckart, llluxtr. med. Zeit., I, 1817), ont trouvé la même disposition sur une paysanne morte à soixante-quatorze ans et qui avait dû divorcer peu après son mariage. Seulement ici le conduit vaginal, uni également par deux canaux aux vésicules séminales, était très-court et ne réprésentait guère qu'un rudiment de vagin.

Les observations de Gùnther {Comm. de hermaphroditimio. Leipzig, 1846) et Pech {Auswahl einiger seltener u. lehrreicher Fàllc. Dresden, 1858), et de Otto {ISeue seltene Beobacht., 1824), appartiennent à la même catégorie.

Dans les cas rapportés par Giraud [Recueil périodique de la Soc. de méd. de Paris, II. — Todd's Cyclop., 11), Ricco {Cenno storico di un neutro-uomo. — Todd's Cyclop.), les individus avaient été mariés comme femmes durant de longues années. Des erreurs de ce genre se présentent également de nos jours : témoin le sujet présenté ta la Société d'anthropologie par M. Magitot en 1881, et celui dont parle Martini (Vierteljahresschr. fiir gerichtl. Med., Bd. XIX). Il s'agit d'une sage-femme traduite en justice sur la plainte d'une de ses clientes, à laquelle elle avait tenté de faire violence. L'examen médico-légal montra qu'on avait simplement affaire à un hypospade, avec pénis court et imperforé.

Une observation type est celle qui se rapporte à Alexina B..., élevée comme fille jusqu'à l'âge de vingt-deux ans, déclarée homme ensuite par un jugement du tribunal de La Boclielle et qui fut l'objet, après son suicide, d'un examen anatomique complet delà part de E. Goujon. Au-dessous d'un pénis dont le volume n'excédait pas celui d'un gros clitoris s'ouvrait l'urèthre, comme chez la femme, et un peu plus loin se voyait un orifice vaginal bordé de replis cutanés simulant parfaitement les grandes et les petites lèvres. Le vagin terminé en cul-de-sac avait 6 centimètres 1/2 de profondeur. Le lobe droit du scrotum divisé, plus volumineux que le gauche, renfermait un testicule bien reconnaissable à la palpation. Le vagin finissait en cul-de-sac sans trace d'utérus ni d'ovaires. Le testicule gauche, engagé dans l'anneau, paraît être en dégénérescence graisseuse, mais, sauf cette particularité, l'appareil génital mâle est complet ; les conduits éjaculateurs rampant sous la muqueuse vaginale débouchent sur la vulve un reu au-dessus des glandes vulvo-vaginales normalement conformées et situées. Les vésicules séminales étaient distendues par du sperme ayant la couleur et la consistance normales, mais dépourvu de spermatozoïdes. Goujon signale encore au voisinage du col de la vessie une petite glande qu'il considère comme une

HERMAPHRODISME (TÉr.ATOLor.iE). 629

prostate rudimentaire (Goujon, Étude d'un cas d'hermaphrodisme bisexuel imparfait chezVhomme. In Jouni. de Vanat., 1869).

Les cas de ce genre consistant essentiellement en un hypopadias avec fissure scrotale simulant une vulve et un vagin mâle plus ou moins développé, se trouvent relatés en assez grand nombre. J. Arnold [Virch. Arch., 1869; en a réuni 27. Parmi les observations plus récentes, nous citerons encore celles de Avery (Philadelph. med. ami surg. rep. XIV); de Wood {Trans. of Anat. amlPathoL, 1872); de Czarda {Wiener med. Wocheuschr., 1876); de Dohrn {Arch. fur Gi/mekoL, 1877); de Marchand {Virch. Arch. Bd. XGII) et Zinsser {Diss. Giessen, 1883); de Schœneberg {Berl. klin. Wochenschr., 1875) ; de.Léopold (irc/i. filr Gijnàk., 1873 et 1877); de Sippel [ibid., 1879); de Gérin-Roze [Gaz. des hôp., 1884); de Pozzi (Soc. de biol., 1884 et 1885 [deux cas]); de Wermann [Pseudo-hermaphr. masculinus compleius. In Virch. Arch., 1886); de Max Simon {Inaug. Diss. Erlangen, 1886).

Un fait assez singulier se trouve consigné dans le Med. Times, 1885. G. Buchanan trouva chez un enfant de neuf ans, à organes génitaux externes femelles et bien conformés, les grandes lèvres tuméfiées par suite de la ]:résence de deux corps que l'on reconnut être des testicules. Pour des raisons difficiles à comprendre on extirpa les deux glandes, ce qui permit de vérifier le diagnostic. De chaque côté de l'entrée du vagin terminé en cul-de-sac on voyait un petit orifice en forme de fente répondant probablement aux conduits éjaculateurs.

On comprend que dans des cas lemblables la détermination du sexe faite sur le vivant puisse offrir parfois de sérieuses difficultés. Il est vrai que le pénis se distinguera presque toujours du clitoris, si développé que puisse être ce dernier, par le volume du gland et la saillie de la couronne, par sa situation plus élevée au devant du pubis ; le pénil est moins saillant que chez la i'emme et les replis bordant la fissure du scrotum ne simulent qu'imparfaitement la vulve (Geoflroy Saint-Hilaire). Klebs considère comme caractéristiques pour le sexe féminin les petits replis cutanés qui parlent de l'orifice uréthral rudimentaire et se prolongent en bas et en arrière de chaque côté du pénis, affectant un trajet extrêmement sinueux à leur terminaison. Mais aucun de ces signes n'a une valeur absolue.

L'excrétion de sperme contenant des spermatozoïdes lève naturellement tous les doutes; il n'en est pas de même de l'écoulement menstruel, car non-seule ment on peut observer des hémorrhagies i)ériodiques chez le mâle, mais il faut songer toujours à la possibilité d'une simulation.

Nous rappellerons à ce sujet l'histoire de Catherine Ilohmann, née à Mell richstadt en 1824, et qui a été l'objet d'une série d'examens minutieux (B. Schultze, Virchoivs Arch., Bd. XLIII, 1868. — 0. von Kranqué, Scanzoni's Beitràge, 1868. — Bokitansky, Wiener med. Wochenschr., 1868. — Friedreich, Virchow's Arch., Bd. XLV, 1869).

Cet individu présentait l'habitus général masculin, sauf les cheveux et le développement notable des seins. Il possédait un pénis bien développé avec hypospadias simple, l'urèthre venant déboucher à la face inférieure du membre, à quelques millimètres en avant de la racine. La moitié droite du scrotum existait seule et renfermait un testicule. A gauche, on pouvait sentir en arrière du pubis un corps arrondi, relié par un cordon à un petit organe situé derrière l'urèthre. Schultze croit à l'existence d'un utérus rudimentaire avec trompe et ovaire. Il y avait des pollutions bien constatées avec spermatozoïdes et des

6S0 HERMAPHRODISME (tératologie).

liémorrhagies menstruelles admises par von Franqiié et par Friedreich, mais niées par Ahlfeld [loc. cit.), qui prétend que ces règles étaient purement simulées et que le sang provenait en réalité d'épistaxis périodiques dont Catherine était affectée. Quoi qu'il en soit, l'écoulement menstruel ne put plus être constaté à partir de l'année 1869. Catherine mourut dans sa ville natale, sous le nom de Charles, en 1881, sans que l'autopsie, dont on pouvait attendre des éclaircissements du plus haut intérêt, eijt été faite (Reuter, loc. cit., p. 40). On ne peut donc savoir s'il s'agissait simplement d'hypospadias avec rétention du testicule gauche et état rudimentaire de la moitié correspondante du scrotum, ou s'il existait un hermaphrodisme vrai alterne.

11 ne serait pas possible de rappeler ici toutes les causes d'erreur sur la sexualité qui résultent des diverses formes d'hermaphrodisme masculin. C'est à cette catégorie qu'appartiennent les cas oîi une fille, à l'occasion d"uu effort (en sautant un fossé, par exemple) devient garçon par suite de la descente des testicules jusque-là retenus dans l'aîne, etc.

Ce qui est remarquable,, c'est le retentissement qu'exercent sur l'ensemble de l'économie du mâle non-seulement les hermaphrodismes proprement dits, mais même la cryptorchidie simple. C'est une influence fort analogue à celle qu'entraîne l'ablation des testicules et se traduisant par un habitus extérieur qu'on caractérise ordinairement par la dénomination de féminisme. « En même temps que les organes sexuels prennent une ressemblance plus ou moins marquée avec ceux de la femme, l'organisation tout entière se modifie dans le même sens et s'empreint véritablement d'un caractère féminin. Ainsi le larynx est peu saillant et la voix peu grave. La barbe est rare et quelquefois manque presque entièrement. Une peau douce, délicate, portant à peine quelques poils et soutenue par un tissu adipeux bien développé, recouvre des muscles peu saillants. La poitrine étroite, le bassin élargi, les membres petits, rappellent par leurs proportions ceux de la femme. Entin, des n:amelles arrondies, plus ou moins volumineuses, pourvues de mamelons bien prononcés, viennent compléter une ressemblance qui souvent s'étend jusqu'au moral « (Geoffroy Saint-llilaire). ^'ous aurons à revenir plus loin sur ces curieuses modifications des caractères sexuels secondaires.

2" Hermaphrodisme apparent chez la femelle. Ici viendraient se placer en première ligue les cag à' hermaphrodisme féminin transverse, dont l'observation précédente, au développement de la prostate près, constituerait un exemple approchant. Suivant la remarque de Geoffroy Saint-Hilaire, les modifications évolutives qui tendent à donner aux organes génitaux externes de la femme un aspect qui rappelle celui des organes mâles représentent une sorte à'excès de développement; c'est un phénomène exactement inverse de celui qui se passe dans l'hermaphrodisme apparent du mâle, où les parties sexuelles extérieures subissent au contraire dans leur développement un arrêt qui les amène à ressembler à celles de la femme. Que chez un individu nettement femelle par la constitution des segments profond et moyen de l'appareil générateur les bords du sillon génital viennent à se souder de manière à former un canal urétliral étendu à la partie inférieure d'un clitoris présentant de son côté des proportions inusitées ; que la réunion des plis génitaux sur la ligne médiane vienne donner aux grandes lèvres l'aspect d'un sac scrotal, le vagin venant déboucher profondément dans l'urèthre (sinus uro-génital), on aura de la sorte toutes les apparences extérieures des organes mâles, surtout si les ovaires logés dans des diverticules

HERMAPHRODISME (tératologie). 631

péritoiiéaux intra-vulvaircs (canaux de Nuck) anormalement développés complètent l'illusion en simulant les testicules descendus dans le scrotum.

Mais dans aucun des exemples actuellement connus on ne trouve une réunion aussi complète des caractères extérieurs des organes mâles. L'hermaphrodisme féminin transverse à proprement parler n'exisle guère qu'en théorie et, dans les observations que nous allousj'apporter, quelques-unes seulement des conditions précitées se trouvent réalisées. GeolTroy-Saint-Hilaire a distingué dans cet ordre d'hermaphrodisme quatre genres, qui ne sont à vrai dire que des degrés différents de la même anomalie ; on arrive ainsi par une gradation descendante insensible aux simples vices de conformation dus à l'atrésie vulvaire et à l'hypertrophie du clitoris. Il est d'autant plus impossible d'établir une ligne de démarcation bien tranchée entre ces deux catégories de malformations qu'il faut faire aussi entrer en ligne de compte les modifications que peuvent présenter l'habitus général du corps et les penchants moraux. Ainsi chez des individus ayant des goûts virils et l'aspect extérieur dit de virago on a vu la simple hypertrophie du clitoris donner lieu à des méprises et à des anomalies dans les rapports sexuels. Les exemples qui suivent donnent une idée des formes variées que peut revêtir l'hermaphrodisme apparent de la femme à ses divers degrés.

Béclard {Bull, de la Faculté, 1815) examina Marie Lefort, alors âgée de seize ans; cette femme, qui était réglée depuis l'âge de huit ans, présentait un clitoris long de 27 millimètres, dont le gland imperforé était recouvert, dans les trois quarts de sa circonférence, d'un prépuce mobile. A la face inférieure du membre s'étendait un canal uréthral peu saillant communiquant au dehors par cinq petits trous régulièrement placés sur la ligue médiane. Au-dessous se trouvait une fente vulvaire garnie de deux lèvres étroites et courtes garnies de poils qui s'étendaient depuis le clitoris jusqu'au delà de l'anus. Vers la partie supérieure de la fente, à la racine du clitoris, était un orilîce arrondi admettant facilement une sonde d'un calibre moyen. L'émission de l'urine et l'écoulement du sang menstruel se faisaient par l'ouverture principale ainsi que par les pertuis dont l'urèthre était criblé. Marie Lefort éprouvait des penchants féminins et les mamelles étaient bien développées, mais l'habitus général du corps était celui d'un adolescent de même âge : larynx saillant, voix forte, barbe naissante, peau des membres velue.

Geolfroy Saint-Hilaire, qui la revit quinze ans plus tard, confirme la description de Béclard; la barbe était alors très-fournie; les menstrues continuaient à se montrer régulièrement. L'autopsie faite à l'Hôtel-Dieu par Dacarogna en 1864 montra que cette femme ne présentait d'autre anomalie qu'un développement exagéré du clitoris et une atrésie du vagin. Celle-ci était due à la présence d'une cloison peu épaisse qu'il aurait suffi d'inciser (comme l'avait proposé Béclard) pour rendre le sujet à son sexe.

Schneider [Jahrb. d. 8taatsarz7ieik. von Kopp, 1809) parle d'un enfant dont la vulve était presque imperforée, et dont le vagin et l'urèthre se réunissaient en un étroit canal (sinus uro-génital) débouchant à la racine d'un clitoris assez gros et muni d'un prépuce.

Virchow {Wûrzburger Verhandl., III. — Ges. Abh. p. 770) décrit une disposition semblable chez une femme de soixante-dix-sept ans, mariée, mais sans enfants. Cette personne n'avait été menstruée que très-incomplétement.

A cette même catégorie appartiennent, avec quelques variantes, les cas d'Eschricht(i¥M//er'sircAiî;, 1836), Burdach(inaL [/wiers., Leipzig, 1814), Hofmanu

652 HERMAPURODISME (tératologie).

{Med. Jahrb.von Slricker, 1877), Schauta (PFzraer med. Wochenschr., 1877), Stcimann {Deutsche med. Wochenschr if t, 1881), Litten et Virchow [Virch. Arch.,h\\\).

L'intervention chirurgicale dont Béclard avait eu l'idée au sujet de Marie Lefort a été tentée avec succès depuis par lluguier sur une jeune fille de vingt ans qui présentait, outre l'atrosie de la vulve et la longueur anormale du clitoris, une hernie inguinale de l'ovaire gauche simulant un testicule descendu (m Le Fort, Vices de conformation de Vutérus et du vagin. Th. d'agrég., 1863). Un cas du même genre a été opéré par Sonnenburg à l'hôpital Israélite de Berlin sur une jeune fille de vingt-deux ans en 188i (R. Jacoby, Zwei Fàlle von Hermaphroditenbildung. Diss. Berlin, 1885).

Nous ne nous arrêterons pas à relater ici les observations relatives à l'hypertrophie simple du clitoris (c'est une anomalie assez fréquente, elle est même de règle chez certains peuples où l'excision du clitoris est d'un usage courant, en Abyssinie, par exemple), ou encore à des descentes de matrice où la saillie du museau de tanche avait fait croire à l'existence d'un pénis. Ce sont des faits qui n'ont que des rapports fort éloignés avec l'hermaphrodisme considéré au point de vue tératologi(pie.

L'iiermapliroilisnie chez la femme peut s'accompagner également de modifications de riiabilus extérieur, qui se rapproche de celui du mâle et donne aux sujets qui en sont affectés l'aspect dit de virago. Mais cette influence est ici moins constante et moins prononcée que dans l'hermaphrodisme masculin.

Dans la description qui précède nous avons cité des exemples de la plupart des formes d'hermaphrodisme actuellement connues. C'est une élude surtout morphologique qui n'embrasse qu'une partie déterminée des troubles vaiiés pouvant survenir dans la sphère de la différenciation des sexes. Pourtant la question de l'hermaphrodisme offre également un intérêt de premier ordre au point de vue de la physiologie.

D'une façon générale, il faut remarquer d'abord que ces malformations tendent toutes à entraver les fonctions reproductrices, et que les hermaphrodites, loin de jouir d'une double puissance génératrice, sont en général inféconds. Dans les cas qui se rapprochent le plus de l'hermaphrodisme normal, ceux où il existe à la fois des ovaires et des testicules, on a toujours trouvé l'une au moins des deux sortes de glandes atrophiée ou altérée. Fréquemment on observe en même temps d'autres vices de développement qui font que les individus ne sont pas viables. Lors même qu'il existerait des glandes normalement constituées, les malformations des voies génitales internes et externes s'opposeraient plus ou moins complètement à l'acte de la fécondation. Il n'y a donc jusqu'ici aucune observation authentique d'un hermaphrodite humain au sujet duquel on doive se poser la question de la possibilité d'une autofécondation, bien que la chose ne soit pas absolument impossible à priori.

Au point de vue de leur genèse les hermaplirodismes nous présentent deux processus bien distincts : d'une part le développement anormal de toute l'ébauche embryonnaire des organes génitaux internes, phénomène qui représente une sorte de retour vers la bisexualité primitive. D'autre part, un arrêt dans l'évolution des organes génitaux externes, qui se maintiennent dans un état rappelant les premiers stades embryonnaires et trouvant son analogie dans le cloaque des Vertébrés ovipares.

Tous les cas qui rentrent dans cette catégorie forment en réalité une série

HERMAPHRODISME (tératologie). 633

continue, et les divisions que l'on peut établir pour la facilité de l'étude sont tout artificielles et n'ont qu'une valeur de convention. C'est ainsi que les hermaphrodites à segment profond bisexuel se relient insensiblement ù ceux dont la bisexualité ne se manifeste que dans le segment moyen par des intermédiaires à glandes mal développées pour lesquels il est parfois impossible de dire si l'on est en présence d'un mâle ou d'une femelle et auxquels s'applique de plein droit la dénomination d'hermaphrodites neutres de Geoffroy Saint-Hihiire. Nous avons pu passer ensuite par une transition graduelle des hermaphrodismes du premier groupe, hermaphrodismes bisexiiels, à ceux qui n'intéressent'plus que les organes génitaux externes. Cette relation intime avait déjà frappé les anciens tératologistes; Geoffroy Saint-Hilaire notamment y revient plusieurs fois, et s'attache en toute circonstance à signaler les types de passage qui unissent entre eux les dilféients groupes. S'il a sacrifié aux tendances de son époque et aux nécessités réelles de la science d'alors en établissant une classification systématique des anomalies d'après la méthode usitée en zoologie et en botanique, son esprit philosophique ne s'est pas mépris un instant sur la véritable portée de cette division en classes, ordres, genres, etc.

Plus récemment nous trouvons l'idée uniciste énoncée de la manière la plus catégorique par Rindfleisch : « Une petite fissure prolongeant en arrière le méat urinaire nous donne la première indication de l'hermaphrodisme. Puis le méat se trouve reculé jusqu'à la racine du pénis qui s'incurve à la façon d'un clitoris, en même temps que le prépuce se perd de chaque côté du membre en une sorte de pli longitudinal. Ces deux replis prennent progressivement l'aspect de[ietitcs lèvres, à mesure que l'aspect du pénis atrophié se rapproche davantage de celui d'un véritable clitoris. Plus profondément l'utricule prostatique s'est développé et forme uu sac allongé dont le fond dépasse de beaucoup la prostate demeurée rudimentaire; on aperçoit les ligaments larges logeant les glandes génitales. En place d'un scrotum unique se voient deux replis séparés ayant l'apparence de grandes lèvres ; en général ils sont vides, mais il y a aussi des cas où l'un des testicules au moins est descendu; d'ailleurs il arrive fréquemment que l'hermaphrodisme acquiert uu degré plus prononcé d'un côté que de l'autre... » {Éle'm. de Pathologie, p. 555. 1885).

Bien que formulée d'une m;inière un peu schématique, l'opinion de Rindfleisch répond, en somme, à la réalité des faits : les différentes parties de l'appareil reproducteur, quelle que soit leur diversité d'origine (épithélium germinatif, sinus uro-génital, tégument externe), sont unis, par des liens de solidarité organique de façon à constituer un tout bien caractérisé ; à travers les anomalies les plus disparates en apparence il est presque toujours possible de retrouver le plan qui préside à leur évolution. A cet égard la théorie nous permet même, dans certains cas, de prévoir en quelque sorte des formes non encore décrites; nous n'en voulons citer comme exemple i[[\eV hermaphrodisme vrai unilatéral, rejeté par Ahlfeld malgré les données de la tératologie comparée, et dont l'existence a été démontrée définitivement par le cas de P. Gast.

Il est à noter que l'hérédité paraît influer sur la production des hermaphrodismes : il existe plusieurs exemples de frères ou de sœurs affectés d'un même vice de développement des organes génitaux, et l'on a vu un père hypospade transmettre son infirmité à ses descendants mâles.

L'embryologie nous fournit donc ici une base solide lorsqu'il s'agit d'apprécier les hermaphrodismes depuis les cas les plus compliqués jusqu'aux simples

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malformations des organes copulateurs. Par l'arrêt ou l'excès de développement on arrive à se rendre compte de toutes les anomalies des caractères sexuels principaux portant sur les organes génitaux eux-mêmes.

Mais, lorsque de simples vices de conformation, tels que l'hypospadias {voy. ce mot), la fissure scrotale, la crvptorchidie {voy. ce mot), etc., existent seuls, on n'a pas l'habitude de les considérer comme des hermaphrodismes. On ne doit leur appliquer ce nom, suivant Klcbs, que lorsqu'ils se compliquent de modifications dans l'habitus général du corps telles que le type sexuel s'en trouve altéré d'une façon notable. Or nous entrons ici sur un terraiu qui nous est beaucoup moins connu que le précédent, et nous manquons encore absolument de tout critérium lorsqu'il s'agit d'apprécier les modifications de ce qu'on appelle ]es caraclères sexuels secondaires, ^ous avons vu que l'hermaphrodisme consiste pouries organes génitaux internes en un mélange de parties les unes mâles, les autres femelles, pour les organes externes en des formations intermédiaires entre les deux types (on ne conçoit pas plus, par exemple, la possibilité d'un conduit tenant le milieu entre l'oviducte et le canal déférent, que celle de la coexistence d'un pénis et d'un clitoris. Mais, du moment qu'on s'adresse aux caractères secondaires, on trouve un tel mélange des qualités des deux sexes, une telle variété dans les formes, (]ue toutes les théories que l'on a essayé d'édifier jusqu'ici se trouvent en défaut à chaque instant. C'est ainsi qu'on voit des auteurs, après avoir posé en principe que c'est l'ovaire ou le testicule qui détermine essentiellement le sexe, admettre ensuite que l'habitus général du corps dépend ordinairement do la coidbimation des organes externes de la génération beaucoup plus que de la nature des glandes génératrices. Ou rencontre des individus mâles par la barbe, la voix, l'ossature du tronc et des membres supérieurs, etc., femelles par le développement des seins, la conformation du bassin et des membres inférieurs, hermaphrodites pour les organes génitaux. Et combien sommes-nous plus embarrassés encore, si nous tentons une analyse des caractères sexuels psychiques avec leurs perversions d'autant plus étranges quelles peuvent se développer chez des sujets qui ne sont affectés d'aucune anomalie anatomiqueraeut constatable.

Les faits de cet ordre sortent complètement du domaine de l'embryologie proprement dite, vu que ces caractères ne se montrent pour la plupart que vers la puberté. Par contre on peut attendre ici quelque lumière de l'expérimentation physiologique. On a signalé depuis longtemps l'analogie que présente l'organisme des castrats avec celui des cryptorchides et de beaucoup d'hermaphrodites, êtres dépourvus en réalité de sexe et auxijuels le nom de neutres convient mieux que tout autre. On sait que chez les mâles privés de leurs testicules les caractères masculins ne se développent pas, de sorte qu'ils ressemblent plus ou moins aux femelles : les chapons n'acquièrent ni le plumage, ni le chant du coq ; ou en a vu prendre des instincts féminins, imiter le gloussement de la poule et prendre soin de la couvée. Le même phénomène peut se produire chez les hybrides mâles stériles de deux espèces voisines, et même, chez le mâle bien conformé, à la suite d'un emprisonnement prolongé. Chez les Cervidés soumis à la castration les bois restent atrophiés et ne subissent plus la mue périodique. Ce genre de modifications est trop connu pour qu'jl y ait lieu de multiplier davantage les exemples. 3]ais ce qui est plus surprenant, c'est que par un phénomène inverse on voit des femelles prendre, après l'ablation des ovaires ou la cessation de l'ovulation, des caractères masculins parfaitement accusés : la vieille

HERMAPHRODISME (médecine légale). 655

poule présenter un plumage brillant, des ergots développés, jusqu'aux instincts belliqueux et sexuels du coq, les biches et les chèvres très-àgt'es acquérir des bois pareils h ceux du cerf ou du brocard. Quelques traits d'une pareille transformation masculine se voient fréquemment chez la femme après la ménopauses

Darwin explique ces faits par ce qu'il appelle les caractères sexuels latents, lesquels existeraient indistinctement chez le mâle comme chez la femelle, et se montreraient après ta cessation des fonctions sexuelles qui en entravent le développement. On trouvera sur cette question des observations curieuses et des considérations générales du plus haut intérêt dans un récent mémoire de M. Giard &ur la castration parasitaire et son influence sur les caractères extérieurs du sexe mâle chez les Crustacés décapodes {Bulletin scientifique du Nord, 1887).

La solution de ces problèmes, qui aboutissent en dernier ressort à rechercher le mécanisme et la cause même de la différenciation sexuelle, nous paraît ressortir essentiellement de la physiologie comparée, et particulièrement de celle des Invertébrés, oii l'accomplissement des fonctions reproductrices s'effectue par des procédés variés à l'infini et qui présentent à l'expérimentation un terrain propice, quoique encore bien peu exploré (rappelons simplement ici ce qui se passe pour les abeilles dont les larves deviennent ouvrières ou femelles suivant le régime d'alimentation auquel elles se trouvent soumises, etc.). I\ous estimons en effet que, si l'on ne doit recourir qu'aux animaux supérieurs lorsqu'il s'agit de trouver l'analogue de telle ou telle disposition anatomique se produisant comme anomalie chez l'homme, il en est tout autrement lorsqu'on aborde les questions générales en biologie : celles-ci doivent toujours être envisagées au point de vue delà série organique tout entière, animaux et végétaux, et, s'il est une étude pour laquelle cette façon de procéder s'impose à première vue, c'est celle qui a pour objet les manifestations variées de la sexualité chez les êtres vivants. G. Herrmanx.

§ II. médecine légale. Réunion des deux sexes sur le même individu, vice de conformation qui donne à un sexe l'apparence de l'autre. L'hermaphrodisme, sous ces deux points de vue, a une grande importance en médecine légale. C'est une question grave pour l'individu de déterminer à quelle catégorie sociale il appartient, et cette question se pose au moment de sa naissance, devant influer sur toute la direction de la vie, sur la nature des rapports de famille, sur les droits et les devoirs sociaux. L'erreur initiale a ici les plus fatales conséquences, elle détermine l'éducation, les habitudes, le milieu où l'enfant sera élevé. Le médecin intervient pour empêcher cette erreur, pour la redresser ensuite, souvent trop tard, quand elle a produit ses tristes effets. L'influence de ces vices de conformation sur la puissance génitale est aussi à apprécier, et la médecine légale est en présence des problèmes les plus graves qui se rajiportent à la génération; ces problèmes sont introduits ici d'une manière qui frappe l'imagination, ils ont donné lieu à des procès retentissants. On ne s'étonnera pas du nombre des travaux et des observations qui se rapportent à ce sujet, un de ceux qui ont le plus exercé la sagacité des médecins.

La question de l'hermaphrodisme, au point de vue médico-légal, sera examinée dans les divisions suivantes : I Définition et historique. — II. Questions médico-légales, identité, puissance génitale, problèmes accessoires. — 111. Diagnostic, caractères et variétés'. — IV. Visite, rapport, conclusions.

656 HERMAPHRODISME (médecine légale).

I. Définition. L'étymologie grecque de l'hermaphrodisme indique son origine : 'Ep/^t/jç, 'AypoJtT/j, d'oîi 'Epu.oc'f poSiroç, et, comme terme spécifiant la réunion des deux sexes, àvSpoyvvnç, yùyavJpo;. Ces mots passent dans les autres langues. Hermaphrodisia, hermaphrodismus, hermaphroditus, androçjynus, androgyne, hermaphrodisme, liermaphroditisme, hermaphrodite, androgynie, androgvne, gynandrie, gynandre; ermafrodkmo, ermaphrodito (italien); hermaphrodmno, hermaphrodito (espagnol) ; hermaphrodite (anglais) ; en allemand, Zwitterbildung, Zwitter.

La définition de l'hermaphrodisme n'est pas la même en histoire naturelle, en tératologie, en médecine légale. En histoire naturelle, c'est la réunion des deux sexes sur le même individu, état normal dans une partie du règne végétal et chez certains animaux des classes inférieures. En tératologie, c'est la réunion apparente ou réelle des deux sexes sur le même individu : chez l'homme, elle est le plus souvent apparente; quand elle est réelle, elle est incomplète. Geoffroy-Saint-Ililaire caractérise ainsi l'hermaphrodisme anormal : réunion apparente ou réelle, complète ou incomplète, des deux sexes sur le même individu. L'Académie (édit. de 1878) précise ainsi ces définitions : hermaphrodisme, « réunion de certains caractères des deux sexes dans un seul individu )*. 11 se dit de la reunion des deux sexes chez certains animaux des classes inférieures « dans certaines plantes ». D'après Littré, terme de tératologie: « réunion de quelquesuns des caractères des deux sexes sur un même individu. »

Au point de vue de la médecine légale, on comprend sous le nom d'hermaphrodisme tous les vices de conformation des organes génitaux qui peuvent occasionner une erreur sur le sexe, ceux qui donnent à un sexe l'apparence de l'autre, ou qui font croire à la réunion des deux sexes sur le même individu, les cas enfin où le mélange d'organes appartenant aux deux sexes existe en réalité, Zacchias donnait à cet égard une définition pratique qui mérite d'être rapportée : « Dicuntur hermaphroditi qui sexu sunt indistincti, nempe qui neutrura vel « utrumque habere videntur, et hoc nomine comprehendi volo quoscumque qui « aliquomodoinsexusqualitatedubiumexcitarepossunt))(lib. VII, tit. i,quaest.7). Il ajoute ailleurs (lib. III, et quœst. 18): Dici eos hermaphroditos qui partim hahent memhra viri, partim mulieris. C'était loin' de la définition absolue d'un canoniste : l'hermaphrodite est celui qui peut, tanquam mas, generare ex alio, et, tanquam fœmina, generare ex se ipso.

Les éléments de la définition sont complexes; elle correspond à deux faits principaux, aux vices de conformation qui altèrent l'apparence du sexe et qui donnent lieu à des erreurs, au mélange réel d'organes appartenant aux deux sexes et qui rendent le diagnostic plus difficile, parfois même impossible. Ces dilférences sont exprimées par les mots d'hermaphrodisme vrai ou faux, masculin ou féminin, neutre ou mixte, simple ou complexe, avec ou sans excès, qui correspondent aux diverses formes sous lesquelles se présentent ces vices de conformation et aux divers degrés d'influence qu'ils exercent sur les fonctions génitales et sur l'ensemble de l'organisme.

II. Historique. La connaissance de l'hermaphrodisme remonte à la plus haute antiquité; cet état a ému l'imagination des poètes avant d'appeler l'attention des savants. Son historique présente quatre périodes : l'antiquité et ses fables, le droit romain avec quelques applications juridiques, le moyen âge, qui soulève diverses questions religieuses, les recherches modernes, qui^déterminent la question au point de vue scientifique et légal.

HERMAPHRODISME (médecine légale). 637

Il est difficile de ne pas rappeler les fables qui constatent l'ancienneté connue de ce vice de conformation, l'intérêt qu'il excitait au point de vue poétique, licencieux même, comme exprimant dans l'amour l'union la plus intime. Cette union allait jusqu'à la fusion des deux êtres en un seul qui gardait la nature de l'un et de l'autre. En Egypte, on considérait la déesse de la lune, Astarté, comme étant à la fois màleet femelle. Ovide {Metcunorph., Vih. IV et II), Ausone {Épigr. Lîtix, c et ci), fournissent à cet égard les indications les plus complètes; Hésiode, Lucrèce, Virgile, Horace, Martial, Prudence, présentent aussi quelques passages qui se rapportent à cette histoire. HermaphrodiLus, comme son nom l'exprime, était fds d'Hermès (Mercure) et d'Aphrodite (Vénus), offrant déjà quelques traits de l'un et de l'autre : Cujiis eral faciès in qua paterqne materque cognosci possint, noynen Iraxit ah illis (Ausone, c. de llermaphr.). La nymphe Salmacis demande à s'unir à lui d'une manière indissoluble : Nidladies a me nec mediducat ab illo (Ovide). Les vœux sont exaucés; ils ne forment plus qu'un seul être : Vota suos habuere Deos, nam mixla duorum corpora jungunliir, faciesque inducitur illis. Le bonheur de cette union est constaté : Salmacis oplato cunjuncta est nympha marilo; felix virgo sibi, si scit inesse viriim. II est le mê.'ne pour l'homme : Et tu, fonnoscejiwenis pennixle puellce, bis felix, nnum si licet esse duos (Ausone). Mais comment caractériser ces êtres? Nec duo sunt, sed forma duplex, nec fœmina dici nec puer ut possinl, neutrumque et utrumque videntur; ces deux vers d'Ovide expriment encore aujourd'hui les difficultés du diagnostic. On conteste même à l'hermaphrodite cette prérogative si enviée d'une double puissance génitale. Ausone, qui était, dit-on, médecin, arte medicus, le caractérise ainsi : Concretus sexu, sednonperfectus utroque, amhiguœ Veneris, neutro potiundus amore. Lucrèce [de Naturâ rerum, V) avait déjà fait remarquer cette impuissance de l'hermaphrodite : Androgxjnum neutrum, inter utrumque ab utroque remotum. On s'était aussi occupé du mariage des hermaphrodites : Vidit nuhentem Plinius androggnum (Ausone).

Le changement et l'alternance des sexes avaient été signalés; c'est le symbole des erreurs qu'entraîne encore aujourd'hui ce vice de conformation. Tiresias avait marché sur des serpents accouplés ; il tue la femelle et il devient femme. Sept ans après, à la suite d'une même rencontre, il tue le mâle et il redevient homme. Hésiode, Ovide, rapportent son histoire : Venus huic erat utraque nota [Metam., lib. XI). Pris pour juge, dans une contestation entre Jupiter et Junon sur les avantages respectifs des deux sexes dont il avait eu la jouissance, il se prononce pour le sexe masculin, tout en avouant que les femmes sont plus sensibles. Ovide cite un autre changement : Quid loquar, ut quondam naturœ jure remoto, ambiguus modo vir fuerit, modo fœmina Schython {Met. IV, v. 280). La même, alternance de sexe est indiquée par Virgile {jEn.\ï, 640) : Et juvenis quondam nunc fœmina Cœneus,rursus et in veterem fato revoluta figuram. Ausone dans VÉpigramme lxix, Quœ sexum mutarint, exprime des faits semblables, c'est un oiseau mâle qui devient tout à coup femelle : Pavaque de pava constitit ante oculos. Il cite un fait qui se passa en Campanie : Unus epheborum virgo repente fait, mais sa conviction médicale ne semble pas absolue : Nova res, dit-il, et vix credenda poetis.

La naissance d'un hermaphrodite était considérée comme un mauvais présage qu'on faisait retomber sur ceux qui présentaient ce vice de conformation; à Athènes, ils étaient, dit-on, précipités dans la mer ; à Rome, dans le Tibre. D'après l'avis des aruspices, un hermaphrodite est mis à mort, en Ombrie, sous le con-

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sulat de Messalus et Licinius ; un autre à Lune, en Étrurie, Metellus et Fabius Maximus étant consuls. Le fait est constaté par un passage de TiteLive qui se rapporte aussi aux autres monstruosités. Une dialion de Cicéron {De Divinatione, lib. I) témoigne des opinions qui régnaient à cet égard. Après avoir énuméréles divers prodiges qu'il considère comme ayant annoncé des calamités publiques, il ajoute : Quid ortits androgyni, nonne fatale quoddam monstrum fuit ? Ces naissances sont placées avec les pluies de pierres et de sang parmi les signes de malheur. Lucrèce a signalé les mêmes prodiges : Multaque tune tellus etian jmrtenia creare conata est; parmi eux se trouvait l'apparition d'un andro^yne.

Quelques notions scientifiques avaient été fournies par l'histoire naturelle. Aristote avait remarqué que l'hermaphrodisme était fréquent chez les chèvres [De générât, anim., lib. IV, c. 4), mais, ayant établi comme définition que ce qui manque ou est en excès est monstrueux, il a contribué à faire prévaloir la théorie que les hermaphrodites sont des monstres, et même pendant le moyen âge il a ainsi influé sur leur soir Strabon dans sa Géographie (lib. IV) constate l'existence d'hermaphrodites. Pline {Histor.mundi, lib. VII, c. 5) fournit à cet égard plus de renseignements. 11 admet l'existence des hermaphrodites : Gignuntur et utriusque sexus quos hermaphrodites vocamus, olini androgynos vocatos, et in prodigiis habitas, nunc veroin deliciis. 11 admet les changements de sexe; il en a lui-même été témoin : Ex fœminis mutari in mares non est fabulosiim. Invenimus in annalibus, Licinio Crasso et C. Cassio Lopino consulibus, Casini puerum factum ex virgine; par l'ordre des aruspices il fut déporté dans une île déserte. Pline rapporte qu'un hermaphrodite, à Argos, marié comme femme, eut ensuite de la barbe et tous les signes de la virihté, qu'il prit alors une épouse. Un cas semblable se présente à Smyrne, puis vient le fait dont Pline à été le témoin : Ipse in Africa vidi mutatam in marem nuptiarum die L. Cossicium, civem thyrdritamim; c'est le jour de son mariage que cette transformation s'opéra.

L'hermaphrodisme a été considéré comme une allégorie correspondant aux deux grands vices des sociétés antiques, l'usage contre nature des deux sexes. N'étaitce pas, dit Laugier, un emblème divinisant sous les formes les plus séduisantes les deux vices honteux que nous ont légués les civilisations antiques, la pédérastie et l'amour lesbien, qui dans une double perversion du sens génésique font jouer à l'homme et à la femme un rôle contre nature? On n'a pas à compter les passages dans lesquels les poètes anciens font allusion à des rapports de ce genre. Ils se rencontrent dans Virgile {Égl. ii), comme dans Horace, l'allusion à mascula Sapho [Épist. XIX, lib. I) ; l'indécision du sexe [Ode v, lib. II). Martial s'adresse ad Bassam trihadem [Épigr. xci, lib. I) ; il la dépeint au milieu de personnes de son sexe : Omne vel officium circa te semper obibal turha lui sexus, non adente viro; et api'ès des vers dont le texte latin ne peut même être cité, il exprime cette formule caractéristique de l'hermaphrodisme féminin : Mentiturque virum prodigiosa Venus. Le mot de Pline : Androgynos mine in deliciis habitas est à noter. Ostentahat JSera hermaphroditas submixtas equas. Ces vices sont réprouvés dès les premiers temps du christianisme. Fodéré fait remarquer que TertuUien a écrit contre les hermaphrodites. Saint Paul [Épître aux Romains, ch. i, v. 26 et 27) signale ces vices contre nature : Feminœ eorum immutaveriint naturalem usum in eum usum qui est contra naturani. Masculi, relicto naturali usu fœmince, exarserunt in desideriis suis in invicem, masculi in masculos turpitudinem opérantes. On cite encore un passage

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de saint Augustin, dans la Cité de Dieu, où il est question des androgynes.

Le droit romain présente quelques applications intéressantes en ce qui concerne l'hermaphrodisme. Ce mot se retrouve trois fois dans le Digesle. Un premier passage, liber I, titre v,i)esfaf?</iominî<m(lib. X, Ulpianus, lib. I, AdSabinum), pose la règle générale : Qiiaeritur hermaphroditum cui comparamus ? et magis puto ejus sexvs aestimandinn qui in eo praevalet. Cette doctrine, suivant la remarque d'Hoffmann, est encore celle que nous appliquons aujourd'hui; tant que l'individu est vivant nous le rapportons au sexe qui prévaut en lui. Le second passage se trouve dans le titre ii, liber XXVIII, de Liberis posthumis institnendis et exhœrandis. La loi 6, § "2, s'applique à la matière d'institution d'héritier. L'homme seul a la puissance paternelle et le droit d'instituer ou d'exhéréder le posthume : ce droit appartient-il à l'hermaphrodite, est-il capable de la puissance paternelle? Ulpien admet l'affirmative, si les organes masculins prévalent: Uermaphroditus plane, si in eo virilia prœvalehunl, posthumum hœredem instituere poterit. Le troisième passage est au titre v de Testibus. La capacité d'être témoin d'un testament n'appartient qu'au mâle : ce droit peut-il être accordé à l'hermaphrodite? La question se résout encore par la considération du sexe qui prédomine (Paulus, lib. YI, 15, Sententiarum) : hermaphroditusanad testamentum adhiberi possit qualitas sexus incalescentis ostendit. On ne trouve pas ici les traces du préjugé qui condamnait les êtres ambigus.

Pendant la période du moyen âge, l'idée de la sexualité double prédomine, et des questions religieuses et civiles, intimement mêlées, se rattachent aux devoirs et aux droits des hermaphrodites avec une sévérité excessive dans les applications pénales.

Une hérésie a eu cours au sujet de l'hermaphrodisme : s'appuyant sur le verset 26 du chapitre i^'' de la Genèse : Faciamus hominem ad similitudinem nostram, on en avait conclu qu'Adam avait été d'abord créé sans sexe : Neque deiim, feminam aut mareni esse. Mais une opinion plus répandue s'était établie d'après le verset 27 : Masculum et feminam creavit eos, Adam était donc hermaphrodite. Des théologiens ont réfuté cette hérésie : Omnino falsum, imo ridicidum esse, assever are Adamum fuisse androgynum, mas simid et femina, utinseseet ex se generare posset. Menochius, dans son commentaire sur la Bible, ajoute: Mascidum et feminam creavit eos, non simul,sed successive mon ergo Adam hermaphroditus, quod quidam hœreticus ausus est dicere. Voltaire, dans le Dictionnaire philosophique (art. Adam, sect. 2) a relevé cette opinion : Une pieuse dame, dit-il, « était sûre qu'Adam avait été hermaphrodite, comme les premiers hommes du divin Platon. » Geoffroy Saint-Hilaire, à l'occasion de ces discussions, s'exprime ainsi : « On pourrait sans doute trouver dans ce verset, à plusieurs égards remarquables, un emblème de l'état primitivement indécis ou, si l'on veut, hermaphrodite, de l'appareil sexuel. »

Les hermaphrodites sont-ils des monstres? Cette question était agitée. et la solution pouvait être fatale à l'individu qui en était l'objet. Bauhin avait dit à la tin du seizième siècle : « Quant à l'être qui, moitié homme et moitié femme, fait injure à la nature, il doit être mis à mort. » 11 est vrai que le même auteur, en 1614, a déclaré qu'il ne croyait pas aux hermaphrodites. Teichmeyer reconnaît qu'on les avait fait périr : Tamquam prodigii et sinistri ominis aliquid significantes. Il cite à cet égard Schenckins, Zaunschleifer [De jure monstrorum) , Mollerius [de Hermaphroditis) . On attribuait l'origine de cette sévérité à des lois anciennes, notamment à un édit de l'empereur Constantin qui aurait ordonné

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(le faire périr ce troisième genre d'homme : Hoc tertium hominis geniis e vita tolli elauferri constituii. Licetus ne les considère pas tous comme des monstresil n'attribue ce caractère qu'à ceux chez lesquels on ne découvre aucun sexe. Zacchias termine ces discussions du moyen âge par une négation : Hermaphroditi monstra non suni, nec pro monstris a legibiis habentur, sed in midierum aut virorwn sentit reputaniur , a quibus non habent peciiliare.

Les hermaphrodites sont-ils irrégulieis? Cette question concernait leurs droits religieux et civils. Zacchias, tout en constatant qu'en principe cette difformité n'entraîne pas plus l'irrégularité que toute autre, quand l'un des deux sexes est prédominant et actif, l'autre indécis et borné à quelques apparences, admet qu'à cause de la nature de cette imperfection les hermaphrodites sont souvent irréguliers, 11 en est ainsi quand ils ont les deux sexes : Ob scandalum irregulares esse manifestum est. Peuvent-ils se marier, être admis dans les ordres, entrer dans un couvent, déposer comme témoins, hériter d'un fief? Ces questions, discutées par les théologiens et les jurisconsultes, sont presque toujours résolues négativement. Anmuneribus publicis, civilibiis, ecclesiasticis, fungi queat, an succédât in fendis? (Teichmeyr). Ce serait un scandale, s'il jouissait des prérogatives, s'il héritait dos fiefs qui exigent le sexe masculin. Si le sexe était absolument douteux, rhermaphiodite n'avait que les droits de la femme. On peut baptiser un hermaphrodile parce qu'il n'est pas un monstre, mais, si l'on s'est trompé sur le sexe, si l'homme a été pris pour une femme, faut-il réitérer le baplème? Baptismus non reiteratur,sed nonien tantiun mutatur. Mollerus conseille, dans le cas de sexe douteux, de donner un nom d'homme, parce que la nature, dit-il, incline toujours vers ce qu'il y a de meilleur et de plus parfait: Quoniani nalura semper ad meliora et perfectiora inclinât. Bauhin passe en revue les différentes positions de la vie sociale, discutant gravement si elles peuvent être occupées par des hermaphrodites : An potest esse medicus, advocatus, rector universitatis? La conclusion est presque toujours négative et la sanction aux infractions est sévère, bien que Zacchias ait dit : eorum miseratio habenda est.

L'hermaphrodisme a surtout été discuté au point de vue du mariage et de l'abus des fonctions génitales. Si aucun sexe n'était distinct, le mariage n'était pas permis; si l'un des sexes prévalait, le mariage avait lieu suivant ce sexe. Dans le doute, on laissait le choix du sexe à l'hermaphrodite, mais en lui faisant jurer de s'en tenir au sexe choisi (Baldi). Dans le cas, admis alors, d'organes parfaits des deux sexes, il n'avait pas le droit de se servir de l'un et de l'autre; le choix devait être fait et la peine capitale atteignait celui qui transgressait cette loi. « Et à ceux-ci, dit A. Paré, qui ont les deux sexes bien formés et s'en peuvent aider et servir pour la génération, les lois anciennes et modernes ont fait et font encore élire de quel sexe ils veulent user, avec défense, sous peine de perdre la vie, de ne se servir que de celui duquel ils auront fait élection. » 11 ajoute : « Et aucuns en ont abusé de telle sorte que par un usage mutuel et réciproque paillardaient de l'un et de l'autre sexe, tantôt d'homme, tantôt de femme, à cause qu'ils avaient nature d'homme et de femme proportionnée à tel acte. » Des organes même imparfaits peuvent servir à cet usage alternatif, les cas de ce genre ne sont pas rares. Les erreurs sur le sexe donnaient lieu à ces redoutables accusations de rapports contre nature. Zacchias relate des faits de ce genre : « Habes historias nonnuUas hermaphroditorum qui et pro viris habe- « bantur et uxorem duxerunt, vel monasticam vitam cura monachis, tanquam

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« vin vivebant, qui tamcn in feminas post modum abierunt, filios pepererunt et « in posterum pro feminis habiti sunt. » Montaigne parle dans le premier volume de ses Mémoires d'une femme des environs de Plombières, mariée comme telle et qui, son véritable sexe ayant été reconnu, fut pendue parce qu'elle avait fait un mauvais usage de ses organes. Le même rapporte l'histoire du moine d'Issoire qui accoucha dans son couvent.

Les mutations subites du sexe étaient autrefois admises; A. Paré en a réuni les histoires mémorables; il cite le fait d'Amatus Lusitanus (59* hist., 2* centurie) : à l'époque des fleurs, il sortit à une fille le membre viril, lequel était caché auparavant, et ainsi de femelle devint mâle. Au Logis du Cygne, à Reims, chez une jeune fille de quatorze ans qui couchait avec une chambrière, des parties génitales d'homme vinrent tout à coup à se développer. Ces transformations parfois étaient subites; Paré rapporte avec détails l'histoire de Germain, à Vitiy-le-François, tenu pour tille jusqu'à quinze ans. « Or ayant atteint cet âge, comme il étoit au champ, traverse un fossé, le voulut affranchir, et l'ayant sauté, à l'instant viennent à lui développer les génitoires et la verge virile, et s'en retourna larmoyant à la maison, disant que les tripes lui étoient sorties du ventre. » Les médecins et chirurgiens virent alors qu'il était homme et non fille, et par l'autorité ecclésiastique il reçut un nom d'homme. Paré remarque que « nous ne trouvons jamais, en histoire véritable, que (^.'horarae aucun soit devenu femme, parce que la nature tend toujours à ce qu'il y a de plus parfait. »

Parmi les procès qui sont restés dans l'histoire de l'hermaphrodisme, on peut citer celui de Marin le Marcis, dont Duval, en 1612, a donné à Rouen la relation détaillée. L'hermaphrodite qui s'était marié fut condamné à mort pour avoir abusé de son sexe; il devait être brûlé et ses cendres dispersées au vent. Des chirurgiens, des sages-femmes, avaient constaté l'abus du sexe. Duval, assisté d'autres experts, fit revenir sur ce jugement; un changement de religion, effectué à propos, contribua à sauver l'hermaphrodite. L'attention a aussi été appelée sur le fait de Marguerite Makure. Cette hermaphrodite arrive à Paris, en 1695, portant des habits d'homme; elle avait, disait-elle, les parties naturelles des deux sexes, et elle pouvait se servir des unes et des autres. Elle se produisit dans diverses réunions pour être examinée, et des médecins de renom attestèrent son double sexe. Saviard, incrédule, fit instantanément cesser le prodige en réduisant une descente de matrice dont le col qui faisait saillie avait été pris pour le membre viril. L'hermaphrodite guérie présenta sa requête au Roi pour reprendre les habits de femme, malgré la sentence des Capitouls de Toulouse qui lui enjoignait de porter l'habit d'homme.

Le dernier procès de ce genre où la question pénale se mêlait au droit civil et religieux est celui d'Anne Grandjean, prétendue hermaphrodite, dont le mariage fut annulé en 1765 parle Parlement de Paris, après une longue détention. Baptisée comme fille à Grenoble en 1742, elle éprouva plus tard des instincts qui n'appartenaient pas au sexe qui lui avait été donné ; elle se maria comme garçon à Chambéry en 1761. Ce fait étant dénoncé, les magistrats de Lyon décrétèrent de prise de corps la prétendue hermaphrodite : « On la mit dans un cachot, les fers aux pieds, et on finit par la condamner à être attachée au carcan, avec un écriteau portant ces mots : « Profanateur du sacrement du mariage, » à être ensuite fouettée par l'exécuteur de la haute justice, et à un bannissement perpétuel. » Sur l'appel de la sentence, Anne Grandjean fut transférée à Paris. Ses organes furent examinés ; « Mentule qui sortait des grandes DICT, BNC. 4* s. XIII. 41

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lèvres, au-dessus du méat urinaire, gland imperfore', deux espèces de testicules vers l'orifice, point de barbe. L'organe distinctif du sexe féminin était mêlé avec plusieurs signes trompeurs de la virilité. » Le Parlement, considérant l'état de l'accusé et sa bonne foi, n'aperçut en lui qu'un individu que la nature ellemême avait trompé, et par arrêt du 10 janvier 1765 la sentence de la sénéchaussée de Lyon fut infirmée, quant aux peines prononcées contre Grandjean ; le mariage fut déclaré nul et abusif, et il lui fut enjoint de reprendre l'habit de femme.

Le mouvement scientifique se produit, en même temps que se discutent ces questions théologiques et légales. A. Paré pose les bases d'une division rationnelle, qui s'ouvre à tous les cas observés. Les médecins et chirurgiens, bien experts et avisés, dit-il, déterm.inent ceux qui « sont plus aptes à tenir et à user de l'un que de l'autre sexe, ou des deux, ou du tout rien. » II est peu de déviations organiques qui dans les temps modernes aient plus appelé l'attenlion que celle des organes génitaux; les travaux qui les concernent sont nombreux, et les noms de médecins illustres se rattachent à cette histoire. Une longue liste de ces noms a été dressée : A. P.ué, Zacchlas, Bauhin, Duval, Riolan, Saviard, Âlberti, Teichmeyer, Licetus, Méry, Morand, Ferrein, Vallisnieri, Petit (de Namur), J.-L. Petit, Parson, Arnoud deRonsil, Lepéchin, Reyerus, Mathieu, Hoin, Mœller, Woljart, Burckard, Bodinelli, llunter, Ilaller, Maret, Ruysch, Gentili, Everard Home, Ackermann, Seiler, Wrisberg, Pinel, llufeland, Moreau, Mursina, Rudolphi, Mcckel, Blumenbach, Chevreul, Desgenetles, Renauldin, Wrisberg, Meckel, Marc, Hento, Béclard, Worbe, Pierquin, Dugès, Castel, Bouillaud, Larrey, Tourtual, Martini, Follin, Ricci, Simpson, Homes, Luigi de Crccchio, Laugier, Ambroise Tardieu, qui a ajouté une page si intéressante à l'histoire de l'hermaphrodisme. D'autres noms, ceux des auteurs d'observations plus récentes, seront indiqués dans le détail des espèces et à l'article Bibliographie. Une mention spéciale doit être faite des travaux d'Isidore Geoffroy- Saint-llilaire, qui a ajouté ses propres recherches aux travaux anciens ; il a établi la théorie de l'hermaphrodisme sur des bases rationnelles, en constatant l'analogie dans les deux sexes des six segments parallèles qui constituent les organes de la génération, et dans une certaine mesure Pindépendance de leur développement.

Les faits se multiplient, une statistique concluante détermine la fréquence relative des diverses formes de cette anomalie, dont la plus commune est l'hermaphrodisme masculin. Des indications précises sont données pour le diagnostic et permettent d'arriver dans la plupart des cas à la constatation du sexe. La théorie explique comment, pour certains faits exceptionnels, la solution reste indécise par suite de l'imperfection des organes ou de la direction sexuelle différente d'un certain nombre de segments. L'embryologie, l'anatomie comparée, ont renouvelé l'histoire physiologique de l'hermaphrodisme ; ce vice de conformation devient une des parties importantes de la tératologie; l'histologie ajoute de précieuses ressources au diagnostic, en permettant de préciser la nature des or^^anes. Les applications médico-légales sont approfondies et mises en rapport avec le droit moderne. L'indication de ces progrès se trouve dans l'étude spéciale des diverses parties dont se compose l'histoire de l'hermaphrodisme.

III. Questions médico-légales. Ces questions sont de deux ordres : elles se rapportent les unes à la constatation du sexe, les autres à la puissance génitale. L'hermaphrodisme peut rendre douteux le sexe lui-même ou l'aptitude à en

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remplir les fonctions. La différence des sexes e'taljlit dans toute société deux catégories de personnes ayant une situation, des droits et des devoirs différents, à cet égard, point d'intermédiaire ; nos lois n'en admettent pas l'existence, n'en prévoient pas la possibilité. Le sexe détermine l'état civil et la direction de la vie tout entière.

L'hermaphrodisme est une occasion d'erreur fatale à celui qui en est l'objet, et qui peut aussi préjudicier aux intérêts des tiers. L'homme réputé femme subit une diminution notable dans ses droits, qui peut encore être exprimée comme dans le droit romain : In miiltis jiiris noslri articulis deterior est conditio feminarumquammasculorum {Digeste, lib. 1, tit, v, Papinianus). Une jeune fille est appelée au service militaire par suite d'une erreur commise au moment de la déclaration de la naissance. On conteste les droits électoraux d'un hermaphrodite. Un testament est fait en faveur d'un mâle que l'on découvre ensuite appartenir au sexe féminin. Le mariage réunit deux individus da même sexe, il est annulé pour erreur dans la personne, il est contesté pour absence de sexe. La question d'impuissance se pose à l'occasion d'une imputation de viol, d'une reconnaissance d'enfant naturel. Des attentats à la pudeur sont commis par une personne qui porte les habits d'un sexe qui n'est pas le sien. L'hermaphrodisme est simulé. Une rectification de l'acte de l'état civil est demandée pour des motifs divers. L'intérêt de ces questions est manifeste et la médecine légale intervient pour les résoudre.

Les occasions des expertises se présentent dans les cas suivants : déclaration Je naissance, rectification des actes de l'élat civil, recrutement, droits réservés au sexe masculin, hérédité des litres, majorais, droits électoraux, testaments avec condition de sexe, question d'identité, simulation, le choix (hi sexe dans les cas douteux, mariage, impuissance, fécondation artificielle, opérations chirurgicales , attentats au mœurs, imputation injurieuse, suicide, hermaphrodisme après la mort. Ces questions ne peuvent être résolues qu'au moyen d'une expertise que les tribunaux n'hésitent pas à ordonner. Ces expertises se rapportent à la détermination du sexe et à l'appréciation de la puissance génitale; si le plus souvent elles aboutissent à des conclusions positives, elles présentent parfois de grandes difficultés et peuvent même laisser dans le doute. La vraisemblance est alors donnée au lieu de la vérité absolue, et l'arbitraire dans le choix du sexe est encore soumis à quelques règles qu'il est utile de préciser.

1° Déclaration de naissance. L'article 55 du Code civil exige que la déclaration de naissance soit faite dans les ^rois jours à l'officier de l'état civil du lieu et que Venfant lui soit présenté. La naissance de l'enfant, d'après l'article 56, est déclarée par le père ou, à son défaut, par les docteurs en médecine ou en chirurgie, sages-femmes, officiers de santé, ou autres personnes qui auront assisté à l'accouchement. « L'acte de naissance sera rédigé de suite, en présence de deux témoins. » Cet acte de naissance, conformément à l'article 57, énoncera le jour, l'heure de la naissance, le sexe de l'enfant et les prénoms qui lui seront donnés. La détermination du sexe doit donc être immédiate, c'est dans les trois jours que la question est décidée et, suivant l'expression de Geoffroy Saint-Hilaire : « La destinée de chaque enfant nouveau-né, du moment où son sexe est connu ou déclaré connu, se trouve donc réglée à l'avance pour les principales circonstances de sa vie; il est rangé dans l'une ou l'autre de ces deux grandes classes à laquelle appartiennent des fonctions, non-seulement différentes, mais presque inverses, dans la famille aussi bien que dans la société, y-

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Dans ce délai de trois jours quelles sont les garanties d'une détermination exacte? L'enfant est présenté à l'officier de l'état civil, qui est appelé ainsi à constater le sexe. La déclaration de naissance peut être faite par un docteur en médecine, un ofiicier de santé ou une sage-femme, mais elle appartient aussi au père ou aux autres personnes qui ont assisté à l'accouchement. L'acte de naissance, qui indique le sexe de l'enfant, est rédigé en présence de deux témoins qui attestent le sexe aussi bien que les autres faits mentionnés dans l'acte. La détermination du sexe peut donc être abandonnée à des personnes étrangères aux connaissances médicales, dans les cas où le médecin n'intervient pas comme déclarant ou comme témoin. Sans doute l'erreur n'est possible que dans les cas bien exceptionnels de difformité des organes de la génération, mais ces cas se présentent et alors l'erreur est facile; elle a été plus fréquente qu'on ne le supposait. M. Garnier, dans les Amiales d'hygiène (1885), donne quelques détails statististiques sur le nombre de ces erreurs. 11 a réuni à cet égard vingt observations anciennes, auxquelles s'ajoutent dix autres faits récemment recueillis. L'état civil de certains individus, dit Tardieu, faussé dès sa naissance, a maintenu les uns pendant de longues années dans une situation étrangère à leur sexe, jusqu'au jour où, l'erreur étant connue, ils ont repris les habits et le genre de vie qui leur appartenaient. Ces malheureux sont placés hors de leur sphère, condamnés à une éducation et à des habitudes contraires à leur nature, mais celle-ci reprend le dessus et les abus les plus graves en résultent. Faut-il rappeler ici l'anecdote du moine d'Issoire, qui accouche dans sa cellule {mas, millier, monachus, mundi mirabile monstrum, Bauhin) ; celle du soldat hongrois dont la maternité se déclare au milieu d'un camp? Chez beaucoup une occasion fait connaître l'erreur, chez d'autres elle se prolonge, elle peut même n'être démontrée qu'à l'autopsie. M. Garnier fait remarquer que la durée des erreurs est en général plus longue chez les filles déclarées garçons que dans le cas inverse; elles hésitent, elles ignorent, la pudeur les retient ; elles restent filles toute leur vie sous leurs habits d'hommes. Ainsi, dans le cas de Bouillaud et Manec, Valmont, marié comme homme , ne fut reconnu femme qu a l'autopsie, à l'âge de soixante-deux ans. L'individu observé par Luidgi Crecchio portait encore à cinquante ans les habits d'homme, bien que le sexe féminin ne fût l'objet d'aucun doute. C'est dans les cas où les instincts génitaux sont peu développés que l'on voit se prolonger ces erreurs. Elevés, instruits, habitués à travailler, à agir, à passer leur vie, sous les habits d'un sexe qui n'est pas le leur, ces individus sont dans l'ignorance de la vérité, ou hésitent à la faire connaître, lorsque surtout chez eux l'imperfection notable des organes s'ajoute à une faible impulsion sexuelle.

Les conséquences de ces erreurs sont trop souvent la démoralisation et le malheur des individus qui en sont l'objet; elles nuisent aux autres, et l'erreur est surtout fâcheuse lorsque l'homme est pris pour une femme, ce qui est le cas le plus fréquent. Le jeune garçon est introduit dans un pensionnat de jeunes filles, dans un couvent, il a des relations habituelles et intimes avec des jeunes filles de son âge. Le mariage vient soulever les questions les plus graves et empoisonner deux existences. Des rapports contre nature résultent de ces méprises et le scandale s'ajoute aux malheurs privés.

Plusieurs mesures ont été proposées pour empêcher de semblables erreurs : la vérification du sexe par un médecin au moment de la déclaration de naissance, la nomination d'experts pour les cas douteux, et, pour les cas où une solu-

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lion immédiate serait impossible, la mention de ce fait, en marge de l'acte, en réservant la détermination du sexe à une époque ultérieure.

La loi exige (Code civil 55), que l'enfant iiouveau-né soit présenté à l'officier de l'état civil, c'est l'occasion de la constatation du sexe. L'officier de l'état civil, comme pour la vérification des décès, délègue sa mission à un homme compétent et le sexe est inscrit sous cette garantie. Sans doute cette déterminntion du sexe n'offre aucune difficulté pour l'immence majorité des cas, mais l'exception peut se rencontrer. « Aujourd'hui, dit Tardieu, où le service de la constatation des naissances est exclusivement confié à des médecins, quelques-uns se contentent de la déclaration des parents, sans vérifier et constater par eux-mêmes » ; c'est là sans doute l'origine d'erreurs qu'une première constatation faite régulièrement rendrait impossible.

Si le cas présente des difficultés, et il en est souvent ainsi pour les difformités de ce genre, l'officier de l'état civil ou le tribunal nommerait des experts chargés de résoudre la question avec le soin et la maturité convenables, et le sexe serait ensuite inscrit dans l'acte conformément à l'avis de ces experts.

Mais la question peut être actuellement insoluble; les experts déclarent qu'ils n'ont point les éléments suffisants d'une conviction ; le sexe est actuellement douteux ; le développement des organes permettra peut-être de le déterminer plus tard. On a proposé de mentionner ce doute dans l'acte de naissance, et de réserver cette détermination du sexe à une exploration ultérieure. C'est une mesure à peu près analogue à ce qui d'après Mahon se passait dans l'ancien régime. S'il y a un doute sur le sexe, au moment du baptême, le médecin en fait part au prêtre, qui dans l'acte de baptême indique cette circonstance, afin que plus tard, au moment du mariage, une contre-expertise puisse être faite au point de vue du sexe et de la puissance génitale. Sans doute une mention de ce genre, ajoutée à l'acte de l'état civil, porterait un préjudice sérieux à l'individu qui en serait l'objet, mais le préjudice ne serail-ii pas bien plus considérable, si une décision précipitée entraînait une erreur dans le sexe. Le sursis accordé pour la détermination du sexe rendrait l'expertise plus fucile et plus sûre.

Les caractères indécis que présente le nouveau-né s'accentuent par le développement des organes, les fonctions s'éveillent, les testicules paraissent, la menstruation s'établit. Dans les nombreuses observations d'hermaphrodisme oîi le sexe était d'abord incertain, on voit souvent cette évolution génitale, qui peu à peu lève tous les doutes. L'influence de la puberté peut être décisive, et même avant cette époque le développement des organes rend la question bien plus facile à résoudre qu'au moment de la n ii>sance.

On a proposé d'introduire dans la loi des dispositions qui permettraient de suspendre la déclaration du sexe, dans les cas douteux, et qui n'appliqueraient plus à ces cas exceptionnels l'obligation de constater le sexe dans les trois jours. M. Debierre, dans sa monographie sur l'hermaphrodisme, indique la modification suivante qui pourrait être introduite dans l'article 57 du Code civil : « Tout nouveau-né sera soumis à l'examen médical- l'acte de naissance énoncera le sexe, mais seulement quand il sera de toute évidence. » Un article additionnel ainsi conçu s'appliquerait aux cas douteux ; « dans le cas de doute sur le sexe, il sera sursis jusqu'à la puberté, quinze à dix-huit ans, époque à laquelle le sujet sera soumis à une commission médico-judiciaire qui statuera sur son sexe et sur son inscription comme homme, femme ou neutre; sur les registres de l'état civil, mais en attendant, l'acte de naissance portera en marge : sexe dou-

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teux », Joerg, d'après Siebold, avait aussi proposé, pour les cas où le sexe ne peut être déterminé avec précision, de mentiouoer le fait sur le registre, afin que, si plus tard un certificat e^t demandé, celte mention conduise à une vérification nouvelle qui éviterait bien des difficultés. Oifila formule à cet égard les conclusions suivantes : Lorsqu'il y a le moindre doute sur le véritable sexe, il est convenable d'en avertir l'autorité, et d'employer, s'il le faut, des années à observer le développement progressif du physique et du moral, plutôt que de hasarder sur le sexe un jui^ement que des phénomènes subséquents pourront démentir. Si le médecin a un doute, il devra l'exprimer, et il serait utile que i'officier de l'état civil, en présence de ce doute, put subvenir à l'indication du sexe sur les registres de l'état civil, au lieu d'être obligé à rédiger dans les trois jours l'acte qui constate ce sexe. M. Laciissagne exprime ainsi ces réserves : « Tout nouveau-né sera soumis à un examen médical; s'il y a doute sur le sexe, il sera suisis à sa détermination jusqu'à l'époque de la puberté; à ce moment, après l'avis d'expert, le tribunal ordonnerait l'inscription comme homme, femme ou neutre, sur les registres de l'état civil. »

A la mesure de l'expertise différée, qui peut rendre d'incontestables services, on propose d'ajouter une disposition légale qui admettrait une troisième division de l'espèce humaine, formant la classe des neutres, à côté de celle des hommes et des femmes. Il y a des cas où le diagnostic n'est absolument certain qu'à l'autopsie; on en a même rencontré où l'examen anatomique laissait dans le doute, lorsqu'il portait sur des organes non caractérisés ou présentant le mélange de parties appartenant aux deux sexes. Mais les cas de ce genre sont de hien rares exceptions qui ne justifient pas l'admission étrange d'une troisième catégories d'être humains, avec toutes les conséquences qu'il faudrait en déduire pour le droit civil. Lorsqu'un cas de ce genre se pré>ente, il est résolu individuellement d'après les conditions du fait et la plus grande somme de vraisemblance. Si le sexe est absolument impossible à déterminer, cette conclusion négative a déjà son importance légale. C'est à ces cas douteux que se rattache la question du choix du sexe, qui est d'un si grand intérêt d'abord pour 1 éducation de l'enfant et qui doit être ici l'objet de quelques remarques.

2° Choix du sexe. Ce choix, pour les cas douteux, avait déjà préoccupé dans l'ancienne jurisprudence. Pour le baptême, dit Mahon, dans le cas d'égalité de sexe, on exigea que l'hermaphrodite fût toujours supposé apjiartenir au sexe le plus noble, à moins qu'il ne parût par l'examen qu'un sexe prévalût sensiblement sur l'autre. C'était aux parents d'abord, puis à l'individu qui avait atteint l'âge de raison, qu'il appartenait de choisir le sexe. On établit pour le mariage, ajoute Mahon, que, dans les cas de parfaite égalité des deux sexes, l'hermaphrodite stjrait lui-même son maître de choisir entre le rôle d'homme et celui de femme, son appétit particulier devait en décider, et les lois lui imposèrent par serment l'obligation de se borner à celui qu'il aurait choisi. A. Paré témoigne de cette latitude, en rappelant que sous peine de mort on devait se borner à l'usage du sexe dont on avait fait élection. Zacchias constate la même latitude sous la réserve de peines : Si quando proprise selectioni non steterint. Teichmeyer indiquait les mêmes conditions de ne se servir dans le mariage que du sexe que l'on avait choisi.

La loi civile allemande s'occupe de l'hermaphrodisme, au point de vue surtout de la transmission des biens et des titres qui appartiennent aux mâles. Le choix du sexe est assujetti à des règles précises [Allgem. Landrechl Theil, \,

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tit. II). Quand un hermaphrodite vient ù naître, les parents déterminent le sexe dans lequel il doit être élevé, mais, lorsqu'il a atteint l'âge de dix-huit ans, l'hermaphrodite a le droit de choisir le sexe auquel il veut appartenir (§§ 19 et 20) ; c'est d'après ce choix que ses droits seront réglés à l'avenir (§ 21), mais, si les droits d'un tiers dépendent du sexe de l'hermaphrodite présumé, ce tiers peut demander l'examen du sujet par des experts. La constatation des experts décide la question, même contre le choix de l'hermaphi odite et de ses parents (§§ 22 et 2S). Cette disposition, dit Hoffmann, suppose que les experts sont toujours capables de reconnaître le sexe de l'Iierraaphrodite ; certes il en est le plus souvent ainsi, et l'expertise est le seul moyen de résoudre de pareilles questions; si le sexe mâle n'est pas démontré, on n'accordera pas au sujet les prérogatives qui appartiennent à ce sexe; l'expert d'ailleurs a le droit d'indiquer la plus grande somme de vraisemblance.

En France, ce sont les personnes chargées de déclarer la naissance ou les témoins de l'acte (§§ 55 et 57) qui font connaître le sexe de l'enfant, qui d'ailleurs doit être présenté à l'officier de l'état civil (55). Dans une circulaire de 1816, à l'occasion d'une erreur sur le sexe, le garde des sceaux déclare que « les erreurs de la nature, rares heureusement, ne doivent pas être trop approfondies lorsqu'elles se présentent, et que c'est aux individus qui les présentent ou à leurs parents à choisir le sexe qui paraît leur convenir ;) (Lagardière, Guide de ïofficier de Vétat civil, etBriand et Chaude, p. 179). Ce sont les parents et les témoins qui déclarent le sexe, mais l'oflicier de l'état civil à qui l'enfant est présenté peut y ajouter la garantie d'un examen médical. L'expertise d'ailleurs sera de droit plus tard, si une vérification de l'acte de naissance est demandée.

Pour les hermaphrodites masculins et féminins, chez lesquels les organes mâles ou femelles présentent seulement un vice de conformation plus ou moins notable, la question est résolue d'une manière positive, mais dans les cas d'hermaphrodisme mixte et complexe, lorsqu'il se rencontre à la fois des parties mâles et femelles, le sexe, suivant l'expression de Geoffroy Saint-IIilaire, n'est plus déterminé que par approximation; on recherchera quelles sont les parties qui prédominent et une détermination vraisemblable pourra être établie, car « de tels êtres, s'ils ne sont complètement mâles, ni complètement femelles, tendent avec une prédominance marquée vers l'un ou l'autre sexe, au point qu'ils peuvent même dans quelques cas en remplir les fonctions. » Mais, si la complexité des organes dont aucun ne ])rédomine j)lace l'individu jiour ainsi dire « au milieu de l'intervalle qui sépare les deux sexes, sans que l'on puisse trouver aucune raison de le rapporter à l'un plutôt qu'à l'autre », si l'imperfection des organes est telle qu'elle constitue ce qu'on appelle l'hermaphrodisme neutre, la détermination positive du sexe devient impossible, et la solution n'est plus qu'approximative. 11 faut cependant savoir si l'enfant sera élevé sous les habits d'une fille ou sous ceux d'un garçon, et l'acte de naissance doit être établi dans son intégrité.

Le choix du sexe devient ici arbitraire, fondé sur des vraisemblances et sur des considérations générales d'une réelle valeur. Cet être indécis sera-t-il déclaré fille ou garçon? De ce qu'un individu n'est pas femme, dit Tardieu, on doit inférer qu'il appartient au sexe masculin. L'erreur la plus commune porte sur des hommes réputés femmes ; les cas judiciaires, pour la plupart, appartiennent à cette catégorie. La statistique nous montre que les hermaphrodismes masculins sont beaucoup plus nombreux que les féminins. On risque moins de se

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tromper en déclarant l'enfant du sexe mâle. Marc conseillait de déclarer homme les hermaphrodites neutres, parce qu'il n'existait en eux aucune trace de parties féminines. « Dans les cas d'hermaphrodisme neutre avec absence de sexe, les individus doivent être regardés comme étant du sexe masc\ilin , puisqu'on n'observe pas chez eux de parties génitales féminines et que l'absence des caractères de la virilité ne dépend alors que de l'absence ou de l'atrophie des testicules » (Briand et Chaude). Le plus souvent, dans les cas douteux, il s'agit d'hommes mal conformés, atteints d'hypospadias et de cryptorchidie, avec une apparence générale féminine. C'est cette apparence qui a conduit quelques auteurs à ranger plutôt parmi les femmes les hermaphrodites chez lesquels on ne découvre aucun caractère sexuel déterminé. Le genre de vie et les occupations de la femme semblent mieux convenir à ces êtres chez lesquels on n'a découvert aucune trace de virilité, et être plus conformes à leurs goûts; mais les inconvénients de ce choix sont manifeste, si vers l'époque de la puberté des instincts de virilité s'éveillent chez ces individus qui vivent dans un commerce habituel avec les femmes. Un chirurgien américain a poussé la logiiiue jusqu'à des conséquences étranges, pour prévenir des inconvénients de ce genre. Considérant que les testicules étaient inutiles quand la verge manquait, il enleva ces deux organes placés dans les grandes lèvres sur les bords d'un pseudo-vagin, chez un enfant de trois ans élevé comme fille, afin de mieux garantir l'avenir et le bonh(3ur de cet enfant, en développant chez lui la sexualité féminine, dont il portait les caractères extérieurs. 11 est inutile de discuter celte sanction hardie donnée au choix du sexe, l'opéralcur s'arrogeant le droit de supprimer, pour une idée spéculative, l'organe essentiel de la virilité. Un procédé plus innocent, conseillé par quelques auteurs, consiste à donner deux noms, l'un masculin, l'autre féminin, à l'enfant dont le sexe est indécis au moment de la déclaration de naissance.

Il est évident que, s'il se rencontre un indice delà prédominance d'un sexe, c'est de ce côté que sera portée la décision ; cette conclusion est celle du droit romain : Ejus sexus aestimandum qui in eo prœvalet, mais dans les cas où la solution est actuellement impossible, choisir le sexe masculin est encore le parti le plus sîir, celui qui olfre le moins de chances d'erreur et d'inconvénient. C'est aussi l'avantage du sujet d'être classé dans le sexe masculin; on a vu les suites Limenlables des erreurs commises dans l'autre sens. Le préjudice causé aux autres est moins grave en ce qui concerne, par exemple, les jeunes filles au milieu desquelles l'hermaphrodite serait élevé. Arrivé à l'âge adulte, l'individu adopte souvent le sexe masculin : il en fut ainsi dans le cas de Marie Derrier, où le mélange des caractères des deux sexes se trouvait dans une telle proportion que le diagnostic resté douteux pendant la vie le fut encore après la mort. La considération qui résulte d'inconvénients moindres, et d'une probabilité plus grande dans le diagnostic, a conduit la plupart des auteurs à préférer pour les cas douteux le choix du sexe masculin.

3° Rectification des actes de Vétat civil. Toute personne intéressée peut demander la rectification d'un acie de l'état civil, les parents d'abord, lorsqu'ils s'aperçoivent de l'erreur, l'hei'maphrodite lui-même, lorsqu'il a l'âge de paraître en justice, ou avec les autorisations nécessaires. Une personne qui a intérêt à faire rectifier le sexe, comme dans le cas de demande en nullité de mariage fondé sur l'erreur dans la personne, ou pour faire annuler un testament sous condition de mascuHnité, peut intenter une action ù cet égard. « Celui qui

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voudra faire ordonner la rectification d'un acte de l'état civil pre'sentera sa requête au tribunal de première instance » (Code de procédure civile, 855). Lorsque la rectification sera demandée, il y sera statué, sauf appel, par le tribunal compétent, et les parties intéressées sont appelées, s'il y a lieu (Code civil, 99). Les jugements de rectification ne peuvent être opposés aux parties intéressées qui ne les auraient point requis, ou qui n'y auraient point été appelées (100). Il y a donc ici matière à expertises et à visites qui peuvent être ordonnées par le tribunal pour constater la réalité des faits sur lesquels se fonde la demande en rectification.

L'occasion la plus fréquente de ces demandes en rectification est l'appel au service militaire. On a des exemples de jeunes filles appelées tout à coup au tirage au sort, ou le cas inverse de jeunes gtns dont le sexe douteux devient une occasion d'exemption ou de réforme. Fodéré cite un cas de ce genre : en 1799, à l'hôpital militaire de Toulon, un soldat âgé de vingt ans fut reconnu comme hermaphrodite et réformé ; c'étaient les lésions ordinaires, le scrotum fendu, le pénis imparfait, les deux testicules dans les replis latéraux du cul-de-sac qui simulait le vagin. L'hermaphrodisme apparent, quand même le sexe peut être reconnu, est un cas d'exemption du service militaire dont les motifs sont faciles à comprendre. L'instruction du 7 gei minai an VU classait déjà parmi les états qui donnent lieu à l'invalidité la rétraction permanente d'nn testicule, son engagement dans l'anneau. L'instiuction du 27 février 1877, sur les maladies, infirmités ou vices de conformation qui rendent impropre au service militaire, classe parmi ces états (n° 284) l'hermaphrodisme et l'absence du pénis.

Certains droits qui ne peuvent tomber en quenouille, les titres nobiliaires, les majorats, les substitutions, l'héritage de terres en ligne masculine, en Allemagne, en Angleterre surtout, ont été l'occasion de discussions relatives à l'hermaphrodisme. Si le sexe féminin est exclu de ces transmissions, n'en seral-il pas de même de ceux dont le sexe est douteux ou qui n'ont aucun sexe ? Si l'hermaphrodite est masculin, la solution en sa faveur ne sera pas douteuse, et cependant on s'est demandé si la portion d'organes sexuels femelles que renferme MU hermapiirodile masculin complexe n'était pas de nature à affaiblir ou à annuler son droit. Taylor a posé cette question : Deux jumeaux naissent, l'aîné hermaphrodite mâle, le second mâle sans mélange : à qui appartiendra l'héritage qui se transmet en vertu du droit d'aînesse? Ces questions subtiles n'ont plus d'intérêt eu Fiance. Le sexe d'un hermaphrodite pourrait encore être recherclié à l'occasion d'une donation ou d'un testament sous condition de sexe masculin.

D'autres droits encore sont réservés au sexe mâle, notamment les droits politiques. L'n hermaphrodite peut-il être électeur, peut-il être investi d'un mandat électif? Sans aucun doute, s'il est démontré qu'il appartient au sexe mâle, et à la condition qu'il aura fait préalablement rectifier son acte de naissance, quand par cet acte il a été déclaré fille. JNous ne croyons pas que la question ait été soulevée en France, mais en Amérique elle a été mêlée à une violente lutte élector.'le. En mars 1843, dans le Conneclicut, à Salisbury, une élection est contestée parce que le parti whig avait introduit une femme parmi les électeurs. Le docteur Bary est chargé de l'examen, il dit que le pénis est imperforé, mais qu'il a trouvé un testicule : c'est un homme, avec tous les droits de son sexe. Le lendemain, au moment où l'électeur s'approche de l'urne, le docteur Triknor s'oppose au vote en affirmant que c'est une femme. Les deux docteurs sont invités à une

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consultation immédiate; le premier montre le testicule au second; celui-ci se désiste, le vote est déposO. Quelques jours après on apprend que cet individu est marié à un liomme, qu'il a les goûts féminins ; on constate des règles, le docteur Bary finit par trouver l'utérus, et le testicule n'est plus qu'un ovaire hernie: c'est un hermaphrodite féminin qui a indûment usé du droit de suffrage.

¥ Mariage. C'est à l'occasion du mariage que la question de l'hermaphrodisme a été le plus souvent discutée. Les faits constatent les tristes conséquences de ces alliances entre des individus dont le sexe a été méconnu, et leurs efforts souvent inutiles pour se dégager d'une union contre nature. Le droit canon s'était occupé du mariage des hermaphrodites : il est valable dans le sens du sexe qui prédomine ; si les deux sexes sont égaux, l'ojjtion est accordée, mais à la condition de s'y tenir. Dans le droit actuel, les questions relatives à l'hermaphrodisme, en ce qui concerne le mariage, se rapportent aux quatre points suivants : l'identité de sexe, l'absence de sexe, le mélange des deux sexes, l'impuissance.

C'est la question à' identité du sexe qui se présente le plus habituellement. L'erreur est surtout commise à l'occasion d'hommes réputés femme par suite d'un vice de conformation. La condition essentielle du mariage est que les deux individus soient de sexe diflérent ; l'union entre deux personnes du même sexe ne constitue pas un mariage, dans ce cas, il y a plus qu'une nullité, c'est une non-existence du mariage. L'individu est-il homme ou femme, telle est la question posée à l'expert. Si les deux individus sont du même sexe, c'est un cas d'erreur dans la [)ersonne qui rentre dans ceux qu'a prévus l'article 180 du Code civil et qui entraînent la nullité du mariage. La jurisprudence a été établie à cet égard par un jugement du tribunal de la Seine du 18 avril 1854 : la demoiselle L..., épouse Beaumonl, après quelques années d'ignorance, invoquait la nullité de son mariage, non pour cause d'impuissance, mais par le motif qu'il y avait eu erreur de sexe et que son mari n'était pas un homme. Le tribunal, « attendu qu'il ne peut y avoir de mariage valable aux yeux de la loi entre deux personnes du même sexe; que la demanderesse prétend que la personne qui a contracté mariage avec elle sous le nom de Beaumont aj)partient au sexe féminin ; qu'elle allègue que, loin d'avoir aucun des signes qui constituent la virilité, il n'y a au contraire que les signes qui constatent le sexe féminin, que ce sexe est révélé notamment par un écoulement auquel les femmes seules sont sujettes; avant de faire droit, ordonne la preuve des faits par elle articulés, et ce tant par litres que par témoins, et s'il y a lieu par la visite de Beaumont, laquelle visite sera faite par M. Dubois, doyen de la Faculté de Paris. » La visite fut faite par le célèbre accoucheur : il constata que le mari défendeur était du sexe masculin, mais que d'ailleurs chez lui l'impuissance était absolue et irrémédiable. Le tribunal, par jugement du 2 décembre 1854, refusa d'annuler le mariage, par le motif que l'individu était un homme [Gazette des tribunaux, 26 avril et 19 décembre 1854).

Tourlual rapporte l'exemple d'un mariage, annulé en 1856 par une cour ecclésiastique, par le motif d'une erreur de sexe. Un homme, veuf, père de quatre enfants, se marie avec une fille âgée de trente-sept ans : le coït est impossible, bientôt après il croit reconnaître des organes du sexe masculin. Trois ans plus tard, il demande le divorce, des experts sont appelés, les premiers restent dans le doute; c'est un androgyne, il y a un vagin et des grandes lèvres. Tourtual constate la présence des testicules. Le sexe mfde est reconnu, avec

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une impuissance absolne. Le mariage est déclaré nul, autorisation est donnée au demandeur de se remarier. D'autres fois l'erreur n'a été reconnue qu'après la mort, comme dans le cas d'Adélaïde Préville. Dans l'observation d'Ernestine Quériot, citée par M. Garnier, cette [)rétendue lille, mariée à dix-sept ans, a des maîtresses pendant son mariage, devient veuve, et c'est alors seulement qu'elle demande la constatation de son sexe. Sous le titre d'un hermaphrodite marié, Dolir, en 1885, rapporte le fait d'une prétendue femme, mariée depuis dix ans, et qui présentait un scrotum fendu et deux testicules dans les grandes lèvres avec un pénis imparfait; avertie de ces indices masculins, elle se refusa à contester son mariage et voulut rester femme. Dans le fait de Worbe, en 1815, une fille de vingt-deux ans, après deux propositions de mariage, est rendue au sexe masculin, lorsque les testicules apparaissent. El vers, en 1876, rapporte qu'une fille, déjà fiancée, se reconnaît du sexe masculin et demande une visite pour changer son état civil. En août 1886, M. Terrillon publie le fait d'une pensionnaire, inscrite comme femme à la Salpètrière, mariée comme telle depuis onze ans, et qui présentait un testicule jilacé dans chacune des grandes lèvres formées par la fissure du scrotum. Un médecin de province, dit le même observateur, a lies doutes sur le sexe de sa fille, demandée en mariage à l'âge de vingt ans ; les deux testicules atrophiés sont reconnus, le sexe est certain, le mariage n'a pas lieu, mais l'apparence féminine était trop caractérisée pour que l'on crût utile de faire constater légalement le sexe masculin. L'erreur inverse, celle de femmes mariées comme hommes, est un fait absolument exceptionnel. Bouillaud et Manet en citent un exemple : le nommé Valmont avait été marié comme homme; en 1882, il meurt à l'hôpital de la Pitié, à l'âge de soixantedeux ans; l'autopsie fait reconnaître, avec un clitoris semblable à une verge, un utérus bien conformé, deux ovaires et une trompe.

L'absence de sexe, ou l'hermaphrodisme neutre, a été considéré comme une cause d'erreur dans la personne, entraînant la nullité du mariage. C'est un progrès récent dans la jurisprudence, et auquel se rattache une importante application médico-légale. Le mariage est l'union de l'homme et de la femme, mais, si l'un des conjoints n'a aucun sexe, il n'est ni homme ni femme : est-il apte à contracter cette union? Il ne s'agit pas ici de la puissance génitale, mais de la réalité même du sexe. On a cru épouser un homme ou une femme, l'individu n'a point de sexe. Cette situation vicie l'essence même du contrat. Telle est la conclusion qui résulte du jugement rendu par le tribunal d'Alais, le 28 janvier 1875, et qui a donné lieu à des discussions scientifiques d'un grand intérêt. L'absence de sexe est ainsi placée parmi les causes de nullité du mariage.

Mélange des deux sexes. L'hermaphrodisme mixte ou complexe est-il une cause de nullité? La question était résolue par le droit canon, qui admettait la validité du mariage, si l'un des deux sexes prédominait et était doué de la puissance génitale : Valide contrahunt liermaphroditi, quia vere sunt patentes ad iisum matrimonii, et quidem, si aller sexus emineat, ad illum tantutn valebit (Liguorio, Theologia moralis). La question d'impuissance se liait donc à celle de la coexistence des deux sexes. La condition du mariage est la différence des sexes et, dans les cas de ce genre, il y aura toujours identité de sexe, partielle au moins, entre les deux époux ; c'est un homme ou une femme que l'on a voulu épouser, et non un demi-homme et une demi-femme en même temps. Tardieu disait que l'individu qui a les attributs des deux sexes « est en tout cas incapable de se marier valablement, puisque, quel que soit le sexe de la

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personne à laquelle il serait uni,, il y aurait toujours entre les deux identité de sexe. » La même remarque est faite par M. Bronardel (Annotât. d'Hoffmann) : « Si l'un des conjoints a les attributs des deux sexes, le mariage est nul, car c'est un cas d'identité de sexe entre les deux époux. » L'identité n'est que partielle, et il importe de déterminer la proportion dans laquelle les organes des deux sexes sont mélangés. Si l'un des deux domine d'une manière évidente, s'il est apte à fonctionner, pourquoi l'exclure du mariage dont il peut atteindre le, but? Un appareil sexuel peut remplir ses fonctions malgré la pre'sence de quelques organes de l'autre sexe. Dans ces cas douteux, ex mixtione sexus, l'expert caractérise les organes qui appartiennent à l'un et à l'autre sexe, il en mesure l'importance et le degré de développement; c'est le tribunal, juge du fait, qui détermine si le mélange d'organes plus ou moins imparfaits altère la condition essentielle du mariage, la différence des sexes entre les contractants.

On peut encore se demander si le fait d'avoir caché à son conjoint l'existence d'une difformité de ce genre, contraire au but même du mariage, n'est pas une injure grave constituant un cas de divorce.

5° La (jiieUion d'impuissance s'ajoute souvent à celle de la détermination du sexe. Les organes indécis et mélangés sont trop imparfaits pour que dans l'un ou dans l'autre sens les fonctions génitales soient possibles, et cette considération est un argument de plus en faveur de la nullité du mariage, mais seule elle ne suffit pas pour l'établir. La jnris|)rudence s'était d'abord prononcée dans ce sens, qu'un vice congénital, empêchant d'une manière absolue et irrémédiable les rapports sexuels, pouvait être une cause d'erreur dans la personne. Le jugement du tribunal de Trêves, du 1" juillet 1808, annulant un mariage, s'appuyait sur ce fait que le vagin et le rectum ne formaient qu'une seule cavité, sans qu'on prit arriver au col de la matrice, et que ce vice congénital, antérieur au mariage, était irrémédiable et rendait impossible d'atteindre le but de la nature, (^ettc jurisprudence n'a pas prévalu; l'impuissance seule, congénitale ou acquise, n'est point admise comme cause de nullité. Cet argument a cependant reparu d'une manière accessoire, mais avec une juste influence, dans les procès soulevés à l'occasion de l'hermaphrodisme. Si, dans un arrêt de la cour de Caen en 1882, l'absence de vagin n'a pas été considérée comme constituant une cause de nullité, à la même époque, dans l'affaire Martinez de Campo, le tribunal de la Seine a admis l'enquête ayant pour but de rechercher si le défendeur était pourvu des organes nécessaires au mariage. La Société de médecine légale, dans sa séance du 8 juin 1885, a émis le vœu que la loi sur les causes de nullité du mariage, actuellement en préparation au Sénat, plaçât parmi ces causes les vices congénitaux qui s'opposent d'une manière absolue au but du mariage. MM. Lacassagne et Debierre proposent d'ajouter à l'article 180 du Code civil une disposition qui classerait parmi les cas d'erreur dans la personne les vices de conformation qui s'opposent mauifestemcnl à l'accomplissement fructueux de l'acte sexuel. Ces dispositions s'appliqueraient, après expertise, aux différentes formes de l'hermaphrodisme.

L'impuissance peut encore être invoquée comme moyen d'opposition à la reconnaissance d'un enfant n^iturel par un hermaphrodite. Un individu, atteint de ce vice de conformation, a intérêt à connaître sou degi'é d'impuissance ou de stérilité, à l'occasion d'un projet de mariage. L'impuissance se détermine, comme dans les cas ordinaires, par les conditions de structure des organes extérieurs. L'impuissance est ici le cas le plus ordinaire : Impotentia coeundi seii pariendi

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in his ex sexus exilitale facile internoscituv (Zaccliias). Pour les liommes, c'est la question de stérilité des cryptorchides et des hypospades, les deux faits caractéristiques dans l'hermaprodismc masculin. Si les recherches de Godard, les observations de Curling, Follin, Gosselin, attestent la stérilité habituelle des cryptorchides, d'autres laits ont constaté la présence des spernialozoaires dans des cas de ce genre. On connaît l'observation d'un cryptorcliide condamné pour viol. La présence du sperme a été reconnue à l'aulopsie d'Alexina, longtemps cryptorchide et qui avait été considéré comme femme une partie de sa vie. Beigel rapporte l'exemple d'un cryptorchide double, âgé de vingt-deux ans, dont l'éjaculation présenta de nombreux zoospermes. L'hypospadias, autre caractère de l'hermaphrodisme masculin, peut aussi rendre la fécondation impossible, suivant qu'il est périnéal, scrotal ou pénicn, complet ou incomplet. Lorsque le sperme peut être projeté dans le vagin, la fécondation est possible. On possède des observations authentiques de la propngation héréditaire de ce vice de conformation {voy. article Patermté). Nous avons recueilli l'observation d'un père hypospade dont les deux fils présentaient le même vice de conformation. Mais, si le sperme ne sort qu'en bavant, humectant l'entrée du pseudo-vagin, entre les deux petites lèvres, il est possible de recueillir ce sperme, et la fécondation artiticiellc donnera le bénéfice de la paternité à l'hermaphrodite hypospade. Le fait de Huuter, le premier exemple bien avéré de fécondation artificielle, se rapporte à un cas d'hypospadias sous le gland. A l'occasion de l'hermaphrodite Joséphine Badré, observée par Dugès et Toussaint, et qui présentait une fente périnéale par laquelle s'échappait le sperme, Geoffroy Sainl-Hilaire rapporte « qu'un savant de Strasbourg, M. Fodéié, à qui on avait présenté Joséphine Badré, pensait que par le moyen d'un appareil mécanique on pourrait sujipléer à celle imperfection. » Le fait d'une éjaculalion par l'orifice sous-pénien étant reconnu, c'est dans des cas de ce genre, dit M. Terrillon, que la fécondation artificielle offre le plus de chances de succès. « Il y a six ans, dit-il, j'ai obtenu avec le sperme d'un individu affecté d'hypospadias pénien un magnifique enfant » [le Praticien, p. 391, août 1886). En ce qui concerne l'hermaphrodisme féminin, les preuves de la stérilité se déduisent de l'absence des règles et de l'imperméabilité des voies génitales.

6" Des opérations chirurgicales ont été pratiquées sur des hermaphrodites pour remédier aux inconvénients que présentent ces vices de conformation; elles ont eu pour but soit de retrancher des parties exubérantes, soit de rendre leur perméabilité aux voies génitales ou de rectifier la direction des conduits. Duval rapporte qu'un mari, se plaignant de l'existence d'une verge chez sa femme, demanda qu'on retranchât cet organe ou que la nullité du mariage fût prononcée. La femme s'y refusa et, du consentement des deux parties, le mariage avait été déclaré nul. Mahon cite la résection du clitoris comme une opération dont la religion faisait un précepte aux habitants de l'Egypte et de l'Abyssinie. Columbo rapporte l'observation d'une bohémienne qui lui demanda de couper cet organe trop grand, puis d'élargir le conduit de la pudeur, afin qu'elle piit recevoir les embrassements d'un homme qu'elle aimait. On a cité une opération semblable, pratiquée à Londres sur une hermaphrodite nègre d'Angola. La chirurgie est encore intervenue pour remédier à des imperforations vaginales. Des opérations ont aussi été faites pour rétablir la partie supérieure du canal dans les cas d'épispadias qui entraînent une impuissance absolue.

On a cherché à rendre l'hypospade fécond en rétablissant à un point plus

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élevé de la verge le méat urinaire placé à sa base. La sonde introduite par cette ouverture a pu pénétrer jusqu'au gland et y reporter la sortie normale du sperme et de l'urine. Dans le cas de Sentex {Annales, août 1886), hermaphrodisme masculin, avec cryptorchidie et absence de méat urinaire, l'ouverture devait être rétablie pour sauver la vie du nouveau-né. L'hypospadias élait-il balanique, pénien ou scrotal? Des ponctions successives à la base du gland et à l'extrémité du raphé au niveau de la fissure scrotale démontrèrent l'imperméabilité du canal jusqu'à l'extrémité antérieure du raphé, oii se présentèrent les gouttelettes d'urine. La viabilité de l'hermaphrodite dépendait de ce vict de conformation auquel l'art a lemédié.

Des opérations chirurgicales sont intervenues, par suite d'erreur, chez des hermaphrodites. On a pris pour des abcès, pour des hernies, les tumeurs formées ]iar la descente tardive des testicules. Dans le cas de Marie Marguerite, relaté par Worbe, deux tumeurs successives à l'aine furent jtrises pour des hernies, un bandage double fut appliqué, causant de vives douleurs; c'est à l'âge de vingttrois ans que le sexe fut l'econnu, les deux testicules étaient descendus dans les replis de la fissure scrotale, et le méat urinaire se trouvait à la racine d'une vergo imparfaite, avec un gland imperibré. Faut-il citer parmi les opérations chirurgicales auxquelles l'hermaphrodisme a donné lieu le cas du docteur américain qui, en 1849, juatiqua l'extirpation des testicules sur un enfant de trois ans, privé de verge, avec un clitoris derrière lequel s'ouvrait le méat urinaire, à l'entrée d'une fente scrotale? Le médecin ajoute que trois ans après l'opération l'enfant avait perdu tous les goûts masculins et se développait comme fille avec les inclinations de ce sexe; l'auteur se félicitait d'avoir détruit un instinct que l'état d'imperfection des organes n'aurait jamais permis de satisfaire. Cette excentricité téméraire doit être signalée dans l'histoire, d'ailleurs si dramatique, de l'hermaphrodisme.

1° Des attentats aux mœurs, de diverse nature, sont commis par des individus atteints de ce vice de conformation; ils peuvent aussi en être victimes. L'instinct génital persiste et parfois se développe avec violence ; malgré l'imperfection des organes extéi ieurs, les testicules ont conservé toute leur activité. Les occasions de commettre ces actes sont d'ailleurs faciles ; l'hermaphrodite masculin, par suite de l'erreur sur son sexe, vil avec des jeunes filles, parfois il partage leur couche ; il est élevé comme Alexina dans une pension de jeunes filles. Tardieu parle d'individus conduits dans des prisons de femmes pour des actes de prostitution, ot dont la visite constata le sexe masculin. Nous avons recueilli, en 1867, avec le docteur E. Levy, l'observation suivante : Deux prétendues sœurs, à Geispolsheim (Bas-Rhin), l'une âgée de quarante-six ans, l'autre de soixante, étaient depuis longtemps connues par leur lubricité et leurs rapports avec des femmes ; nous avons constaté chez l'une et chez l'autre le sexe masculin démontré par la présence des testicules dans la fissure scrotale ; le méat s'ouvrait à la base d'un pénis imparfait. Dans le cas cité par Gerhard, en 4877, l'hermaphrodite, âgé de quarante-six ans, accusé d'attentats à la pudeur sur une jeune fille, avait un pénis long de 6 centimètres, avec le méat à sa base et deux testicules, dont l'un atrophié, dans les grandes lèvres. Martini rapporte qu'une sage-femme qui depuis longtemps exerçait ce métier avait attenté à la pudeur d'un grand nombre d'accouchées et d'autres femmes, jusqu'au moment où il fut reconnu que c'était un homme, hermaphrodite masculin bien caractérisé. H était hypospade, avec une petite ouverture à la base d'un pénis peu développé ;

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l'apparence générale était féminine, mais dans chacune des grandes lèvres, formées par la fente du scrotum, se trouvait un testicule avec l'épididyme. On a i-emarqué que le penchant génital se révèle plus vite et plus énergiquement chez les herma|ihrodites masculins habillés en fille et vivant avec elles ; cette lascivité précoce n'existerait pas au même degré chez les hermaphrodites féminins.

L'hermaphrodisme peut être le point de départ d'actes contre nature : c'est une femme qui abuse d'un clitoris développé, comme les tribades, pour avoir des rapports avec d'autres femmes. La fissure scrotale devient un vagin qui se prête au coït, les exemples de ce genre ne sont pas rares ; le penchant génital est altéré et perverti comme l'organisation physique. Dans certains cas. la preuve d'un sexe déterminé est nécessaire pour caractériser le délit. Ainsi le Code pénal allemand (§ 175) punit les actes contre nature. Il faut démontrer le sexe mâle, chez l'auteur de l'acte comme sur la victime, pour avoir la preuve de la pédérastie. L'identité de sexe est la condition des délits de ce genre et l'expert doit la démontrer.

L'imputation d'hermaphrodisme peut-elle être considérée comme une injure grave, donnant lieu à une réparation civile? Taylor cite un cas dans lequel cette question a été soulevée et résolue négativement. Un maître à danser intenta un procès à un individu qui l'avait appelé hermaphrodite. On jugea que le procès n'était pas soutenable par deux motifs : parce qu'il n'existe pas d'hermaphrodite et que, l'assertion étant sans base ne pouvait porter préjudice; parce qu'en admettant même qu'il en existât le plaignant serait aussi bon maître à danser et même meilleur que s'il n'avait qu'un sexe, et qu'ainsi on ne lui faisait pas tort dans sa profession. Les hermaphrodites étaient autrefois considérés comme des êtres méprisables et privés de certains droits; cette imputation peut aussi soulever des doutes au point de vue de la moralité, en faisant allusion à des rapports contre nature.

8° La simulation de l'hermaphrodisme a eu lieu pour exploiter la crédulité publique. Le cas le plus connu de ce genre est celui de Marguerite Malaure, si facilement dévoilé par Saviard; le col de l'utérus faisant saillie hors du vagin avait été pris pour un pénis. Les erreurs de ce genre ont été signalées par Zacchias : In (pnbïisdam penem mdhnn apparere, sed uterm potins prohipswn fieri. Home cite un cas de ce genre. Une femme à Londres était regardée comme un phénomène extraordinaire et se montrait en public ; elle présentait, à la sortie du vagin, un corps long de plusieurs pouces, formé par le col de UutéruS dont la surface par suite de l'action de l'air avait perdu sa coloration naturelle et pris celle des téguments du pénis. Le journal de Hufeland cite un cas où ce prolapsus irréductible n'empêcha pas la fécondation. On voit parfois des hommes avec fissures scrotale et pénis imparfait se présenter au public, affirmant leur hermaphrodisme et leurs doubles impulsions sexuelles ; nous avons recueilli le moule en plâtre de l'un d'eux, mettant en évidence le vice de conformation. Dodeuil et Blache rapportent l'observation d'un marchand de fleurs âgé de soixante-six ans, qui s'était marié comme homme et dont l'autopsie'constata le sexe féminin, qui avait aussi été considéré comme hermaphrodite. L'exstrophie de la vessie a donné lieu à une erreur de ce genre. Orfila cite un cas, d'après les mémoires de l'Académie de Pétersbourg, en 1818, où une portion d'intestin grêle, sortant de la ca^^té pelvienne, au-dessus du pubis, simulait le pénis. On a tiré parti de diverses dilTormités pour faire croire à l'hermaphrodisme ; la fraude ou l'erreur sont faciles à reconnaître. Il faut noter ici l'aliénation men-

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taie, qui a parfois donné à certains individus la conviction qu'ils étaient hermaphrodites.

9° Le suicide a été la conséquence des tristes déceptions et du désordre moral qu'entraînent l'altération des organes et des fonctions de la génération. L'observation d'Alexina, retracée par Chesnet et Tardieu, montre d'une manière émouvante par quelle série de doutes, de combats, d'impressions douloureuses, cet être indécis a passé pour arriver au suicide, atteint par la misère, déclassé par le fait même de cette situation étrange ou se mêlaient les souvenirs et les habitudes des deux sexes. Un autre cas de suicide a été rapporté par Goujon en 1869. Un individu avait été élevé comme femme; des doutes surgissent, une visite fait reconnaître les caractères d'un hermaphrodisme bisexuel imparfait, maiis avec la prédominance du sexe masculin ; ce malheureux quitte les habits (le femme, et quelques années après il se tue par chagrin de ce changement d'état.

10° L'hermaphrodisme, constaté après la mort, peut aussi donner lieu à des questions médico-légales. Dans les cas, dit Hoffmann, où des droits importants dépendent du sexe d'un hermaphrodite, on peut ordonner de constater ce sexe par une autopsie, qui sera concluante quand il s'agit de reconnaître des testicules, fussent-ils atrophiés. L'existence de l'ovaire pourra aussi bien être caractérisée. Dans la pièce conservée d'un hermaphrodite féminin, nous avons constaté la présence des vésicules de deGraaf et des ovules. Si l'on reconnaît à l'autopsie l'identité de sexe du décédé et du conjoint survivant, le mariage ne doit-il pas être considéré comme n'ayant pas existé, et par suite les dispositions du contrat ne sont-elles pas frappées de nullité? Taylor cite un cas de ce genre qui a eu lieu en Angleterre en 1868 : un homme réclame les biens de sa femme décédée sans testament; les héritiers aftirment que le mariage était nul pour cause d'incapacité physique, n'ayant jamais été consommé ; le juge rejette cette demande, en déclarant que les procès en nullité étant des procès de personne et que celui-ci n'ayant pas été intenté pendant la vie de la femme, la validité du mariage ne pouvait plus être contestée. On peut supposer le cas où. la mort étant survenue pendant une action de ce genre, l'autopsie fournirait un utile complément de preuves. L'hermaphrodisme constaté après la mort pourrait servir de moyen de contester une reconnaissance d'enfant naturel.

IV. Diagnostic médico-légal. Ce diagnostic comprend les règles de la visite, les caractères du sexe, l'indication des variétés de l'hermaphrodisme.

1" La visite peut être accidentelle, spontanée, officieuse ou requise. C'est un hasard qui, dans une exploration pour un autre motif, a fait découvrir un sexe incertain ou différent de celui qui était attribué à la personne. Ici se présente la question du secret médical, qui est résolue suivant les circonstances d'âge et de situation de la personne. D'autres fois c'e^-t à la demande de la personne intéressée, qui elle-même a conçu un doute, que le médecin procédé à l'examen; pour les nouveau-nés, il remplit son devoir de préposé à la vérification des naissances. Viennent ensuite les cas judiciaires, où la visite est faite en vertu d'une réquisition. On a demandé que cette mission ne fût confiée qu'à des docteurs en médecine; Joerg et Siebold excluaient les sages-femmes des vérifications de ce genre.

Le consentement de la personne est nécessaire pour que le médecin puisse procéder à cette visite ; si le refus est absolu, le médecin ne passera pas outre. Sans doute, il doit employer tous les moyens de persuasion nécessaires pour faire

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fléchir la résistance, mais il ne procédera pas à une visite do vive force, quelque précis que soient les termes de la réquisition. Les jurisconsultes ont discuté celte question. Demolombe, dans son Traite du mariage et de la séparation de corps, ne repousse pas absolument la doctrine de cette visite forcée, notamment en matière criminelle. « Il ne s'agit pas, dit-il, d'un fait actif à l'égard duquel la contrainte n'est pas possible : il s'agit d'un acte passif, d'un acte de soumission, de résignation. Est-ce qu'en matière criminelle ces sortes de visites no sont pas quelquefois ordonnées, par exemple, contre des individus accusés de viol, dont il est nécessaire de reconnaître l'état, parce qu'une maladie a été communiquée à la victime? Est-ce que ces visites n'ont pas lieu forcément pour l'exécution des lois sur le recrutement de l'armée ou sur les douanes? Pourquoi en serait-il autrement dans notre hypothèse ? En vertu de quel privilège le défendeur pourrait-il arrêter l'exécution d'un ordre de la justice et rendre l'instruction d'un procès et par suite l'administration de la justice impossibles? » Ce moyen est d'ailleurs repoussé par nos mœurs et le médecin ne s'y prêterait pas. Taylor traite aussi celte question du refus de se laisser visiter et déclare qu'un tel examen doit être volontaire de la part de l'homme et de la femme : mais, s'il y a refus obstiné, il admet que cette circonstance doit être interprétée contre celui qui n'a pas voulu se soumettre à une visite légalement ordonnée. Il cite un cas où la nullité du mariage fut prononcée en faveur du mari qui, bien conformé, alléguait l'impossibilité du coït, la femme s'étant refusée à laisser vérifier son état. Dans l'affaire d'Alais, en 1873, on a vu que le refus de se laisser visiter a été interprété comme donnant une nouvelle force aux probabilités qui résultaient des autres faits de la cause, parce que « le refus ne semblait avoir été calculé qu'afin d'éviter de fournir de nouvelles armes contre son adversaire. » Le devoir du médecin est de ne pas passer outre; l'exploration serait d'ailleurs difficile dans le cas de résistance : on n'accepte pas le conseil qui a été donné de recourir à l'emploi forcé du chloroforme. Renonçant à l'examen local, l'expert réunira tous les indices qui résultent de l'examen extérieur, de l'enquête, de l'interrogatoire, des divers témoignages, constatant dans son rapport l'impossibilité d'examiner l'état local, et le fait de la résistance qui combiné à d'autres preuves peut parfois être considéré comme un aveu.

L'individu est examiné couché, puis debout, les parties génitales découvertes ; l'inspection sera méthodique et complète : les mensurations, la palpatiou abdominale, l'emploi de la sonde, le toucher vaginal et rectal, l'examen des liquides, du sang, du sperme, constatent l'état local. A ces signes s'ajoutent les caractères généraux fournis par l'observation et par l'enquête. Une seule visite peut suffire; d'autres fois l'exploration doit être répétée, ajournée à un moment plus favorable, dans les cas, par exemple, oii l'on soupçonne une évacuation sanguine périodique, dont il faut constater l'existence et l'origine. L'observation prolongée permet aussi de mieux apprécier le caractère et les tendances des individus.

2° Les signes locaux, génitaux externes, sont d'abord fournis par Vexamen du pénis et du clitorù. Est-ce un pénis atrophié ou un clitoris hypertrophié? Mentida déficiente, deest virilitas. On mesure l'organe, 8 à 10 centimètres laissent peu de doute sur le caractère viril ; quelques centimètres comptent comme signe certain de virilité (Gallard). Un pénis imparfait est habituellement plus volumineux qu'un clitoris même hypertrophié; on a vu l'organe féminin atteindre 4 à 6 centimètres; Roemer a observé un clitoris long de 5 centimètres DicT. ENC. A' s. Xin. 4 1

658 HERMAPHRODISME (médeciae légale).

sur une jeune fille de sept ans ; Home de 2 pouces sur une négresse de vingtquatre ans; Arnaud, en 1777, à Strasbourg, note un clitoris de 3 pouces perforé au sommet du gland. On prend en même temps les dimensions de Torgane en largeur et sa circonférence à divers points de sa hauteur. L'examen porte sur Je gland, sur le prépuce et le frein, sur le corps caverneux. Parfois pendant la visite l'érection s'est produite; l'expert remarque sous quelle influence, masculine ou féminine, elle a eu lieu. Le doute existe, si la mentule est trèspetite, 0 ou 4 centimètres, recourbée avec un frein volumineux et un »land atrophié. L'organe peut consister en un tubercule encapuchonné d'un prépuce. Le point important est de lechercher si l'organe contient un canal et si le gland est perforé. On recherche le méat urinaire, son siège, le degré de l'hypospadias, pénien ou scrolal ; c'est dans ce dernier cas que le diagnostic offre le plus de difficultés : « En présence d'un clitoris, d'un orifice vulvaire et d'un anus, dit M. Terrillon, recherchez toujours l'orifice de l'urèthre : s'il est en devant de vous, c'est une fille; s'il est en biseau, méfiez-vous! » La forme, comme le siège du méat, est à prendre en considération. On détermine les rapports de cet orifice avec la fente vulvaire ou «crotale. Le méat peut consister en deux ou trois ouvertures distinctes. On sonde le méat pour reconnaître la direction du canal et s'il aboutit à la vessie ; on constate la nature du liquide qui en sort. Si les dimensions de l'organe, sa situation plus élevée à l'entrée du faux vagin, et un hypospadias borné au gland, laissent en général peu de doute sur le sexe, il est des cas oîi l'atrophie, l'imperforation totale, l'irrégularité du méat à l'entrée de la fente, ne permettent pas un diagnostic certain. La bifurcation de la verge n'a été indiquée que dans deux cas peu authentiques; elle paraît correspondre à l'exstrophie de la vessie accompagnée de la séparation des deux corps caverneux, avec réduction de l'urèthre à un court canal. Les deux bourgeons du corps caverneux ne se sont pas réunis à leur partie dorsale.

La distinction de la fhïte scrotale et du vagin repose sur les caractères suivants : la fente scrotale présente sur les côtés deux replis qui simulent les grandes lèvres, mais dans lesquelles on rencontre fréquemment une ou deux tumeurs formées par les testicules. Les petites lèvres manquent ou sont à peine développées. On a considéré l'existence des nymphes, bien accusées, comme un des meilleurs indices du sexe féminin; un hymen plus ou moins formé augmente la valeur de ce caractère. Les grandes lèvres du repli scrotal sont sépaijées par une dépression qui simule un vagin et qui a parfois été dilatée et renmae plus profonde par les efforts répétés du coït. Le vagin se distinguera par une profondeur peu notable, 8 ou 10 centimètres et moins, par ses replis et sa dilatabilité. S'il est atrésié, réduit à un faible canal, la distinction devient difficile. C'est ici que l'on fait usage du toucher, de la sonde et des injections, pour déterminer l'étendue et les communications de cette cavité. Zacchias avait déjà indiqué l'utilité de la sonde et des injections : Pevvhts erat meatus valde exilis... per siplionem vino midso aiit quovis alio liquore conspicuus fîebat.

Les signes fournis par la sphère moyenne des organes génitaux sont la présence de l'utérus ou celle de la prostate. Par la palpalion abdominale, par le toucher vaginal seul ou combiné avec le toucher anal et la sonde vésicale, on est arrivé à reconnaître l'existence de l'utérus ou à constater qu'aucun organe de ce genre ne se trouvait entre le rectum et la vessie. Dans un cas cité par M. Garnier, le toucher rectal permit de reconnaître la prostate chez un individu élevé comme fille et qui présentait d'autres signes évidents de masculinité.

HERMAPHRODISME (médecine légale), 650

Pour les expertises délicates, difficiles et parfois douloureuses, on a proposé l'emploi du chloroforme, accepté d'ailleurs par la personne que l'on visite, et qui permet d'arriver à un diagnostic plus précis.

S** La présence des testicules ou des ovaires fournit les signes caractéristiques. Dans des cas nombreux d'hermaphrodisme masculin, l'existence des testicules ne peut être l'objet d'aucun doute; on les retrouve dans les replis de la fissure scrotale. L'épididyme, le cordon spermatique, faciles à reconnaître, démontrent la nature de la tumeur. On assiste parfois îi leur apparition successive dans chacune des prétendues grandes lèvres. Les accidents qui ont été occasionnés par la descente tardive des testicules, les méprises auxquelles elle a donné lieu, ont attiré l'attention. Dans d'autres cas, la cryptorchidie est permanente et, si le toucher ne découvre pas les oryanes dans le canal inguinal ou près de son origine interne, c'est à des signes fonctionnels qu'il faut recourir pour en présumer l'existence.

La cryptorchidie accompagne fréquemment l'hermaphrodisme masculin, simple ou double, temporaire ou permanent. La descente des testicules peut être subite ou graduelle. On les a vus paraître tout à coup après un violent effort. Ainsi, dans le cas d'Ambroise Paré, chez une prétendue fille, la virilité se manifesta tout à coup, après qu'elle eut sauté i^n fossé. Dans un fait cité par Landouzy, les testicules paraissent à la suite des rapports que l'hermaphrodite a eus avec un homme. D'autres fois c'est avec lenteur que ces organes descendent ; la palpation inguinale, abdominale, suspubienne, le toucher rectal, fournissent des indices. La tumeur peut être méconnue dans sa nature; elle a été prise, comme dans le cas de W'orbe, pour une tumeur herniaire, et l'erreur s'est répétée à la descente de chaque testicule. L'étranglement à l'anneau, la pression sur ces organes, développent une sensation particulière. L'erreur a été jusqu'à ouvrir l'abcès prétendu et à opérer la tumeur; dans le cas d'Avery le testicule a été mis à nu et l'on a reconnu des zoospermes. L'organe ainsi retardé dans son évolution est le plus souvent flétri, atrophié et graisseux. Home a vu sur un enfant de treize ans les deux testicules ayant le volume de ceux d'un fœtus. La sécrétion spermatique manque, les observations de Curling, Godard et d'autres observateurs établissent la stérilité habituelle des cryptorchides, mais il est des cas avérés oîi une éjaculation spermatique bien caractérisée a révélé la présence et l'activité de ces testicules intra-abdominaux. Dans le fait de Beigel, cryptorchidie double chez un individu de vingt-deux ans, l'éjaculation contenait une quantité notable de zoospermes. Scliultze trouve des zoospermes dans le mucus adhérent à une sonde qui avait servi à explorer l'urètbre d'un hermaphrodite. Quand on découvre du sperme chez un hermaphrodite, il faut bien constater que ce n'est pas le coït récent avec un autre homme qui en est l'origine et que la liqueur spermatique a été réellement fournie par le sujet. On a cité des exemples de monorchidie héréditaire, ce qui confirme la possibilité de la puissance génitale, compatible avec ce vice de conformation. Vallisnieri rapporte qu'un individu devint père, malgré l'absence apparente de testicules. Quand le sperme est reconnu par l'examen microscopique, on ne peut guère attacher d'importance à la coexistence d'autres parties appartenant au sexe féminin ; le sexe mâle est démontré. Mais l'existence du testicule ne prouve pas la sécrétion et encore moins l'excrétion possible du sperme. Le canal déférent peut manquer, être oblitéré, se terminer en cul-de-sac. Le testicule lui-même, chargé de graisse et de tissu counectif, peut ne présenter qu'une faible proportion de tubes séminifères.

6G0 IIERMAI'IIRObISME (médecine légale).

La présence de l'ovaire ne peut guère être reconnue directement que dans les cas bien exceptionnels de hernie ovarique ; on a signalé dans les grandes lèvres la présence d'une tumeur sans épididyme, constituée par cet organe. C'est par la menstruation que l'on a la preuve de l'existence de l'ovaire; mais ici la démonstration n'est pas aussi absolue qu'elle l'est pour l'homme, quand on a reconnu les zoospermes. Les règles ne sont pas toujours liées à l'ovulation, on les a vues se reproduire après une ovariotomie double. L'absence d'écoulement périodique n'indique pas le défaut d'ovaires, l'ovulation peut se produire sans hémorrhagie. L'absence ou l'imperforation de l'utérus, malgré la présence de l'ovaire, empêchent cet écoulement. On déterminera le point par où le san"^ s'échappe, et une observation répétée devra établir la périodicité de l'hémorrhagie. L'examen histologique du sang servira à caractériser par les formes de l'épithélium la région qui le fournit. Ce signe a sa valeur décisive, quand il s'y ajoute la preuve directe de l'existence de l'utérus. Le vagin peut s'ouvrir dans la partie inférieure de l'urèthre, qui donne alors passage au sang et à l'urine. Des hémorrhagies périodiques ont coexisté avec certains caractères du sexe masculin. Dans le cas de Schauta, publié en 1877, l'individu, âgé de vingt-quatre ans, qui avait eu des règles et chez qui on avait reconnu l'utérus, aurait aussi présenté des spermatozoïdes. La menstruation a coïncidé avec l'existence des testicules dans le cas de Cecherelli ; les règles avaient duré jusqu'à trente-huit ans, Virchow constata l'existence du sperme. Dans le cas de la sage-femme reconnue homme par Tortual, dans celui de Schultze, dans l'observation de Rosina Gottlieb, dont le sexe masculin fut constaté à l'autopsie, il y avait eu des éruptions menstruelles. L'expert doit tenir compte de la possibilité d'une simulation. La coïncidence de testicules et d'ovaires, avec ou sans menstruation, a été indiquée dans trois ou quatre cas d'hermaphrodisme mixte ou complexe, sans que la preuve absolue en ait été donnée pour tous. On n'a jamais vu la double fécondité se produire. On peut conclure de ces faits que les spermatozoïdes d'une part, la menstruation avec la présence d'un utérus de l'autre, sont les signes décisifs du sexe qu'on doit attribuer à l'individu, malgré la présence de quelques organes accessoires de l'autre sexe. La grossesse et l'accouchement dans certains cas ont complété la démonstration.

L'autopsie lève tous les doutes en permettant de reconnaître la nature et les caractères des organes profonds. L'histologie doit ici intervenir avec une étude minutieuse, qui fait défaut dans quelques observations; la détermination de l'ovaire et du testicule n'y est pas suffisamment justifiée. 11 existe cependant des cas où l'examen anatomique a constaté un état mixte, un mélange d'organes qui rend les conclusions difficiles; elles se fondent alors sur la proportion et l'importance relative des organes réunis. D'anciens auteurs ont prétendu que c'était aux parties situées à droite qu'appartenait la prédominance. On recherche la présence de la prostate, des vésicules séminales, du canal déférent, comme celle de l'utérus, des trompes et de leur pavillon. Pour expliquer les menstruations coïncidant avec des organes mâles, on a supposé qu'un ovaire s'ajoutait à un testicule, ou que la glande contenait à la fois des vésicules de de Graaf et des tubes séminifères, et qu'ainsi la même glande donnait lieu à des impulsions sexuelles diverses.

4° Les signes généraux sont physiques et physiologiques. Parmi les premiers, l'aspect général est à prendre en considération, sans conduire à des conclusions certaines. L'arrêt de développement a pour conséquence d'affaiblir chez

HtRMAPllRODISME (médecine légale). 661

l'homme les caractères de la virilité ; l'inverse s'est produit chez la femme devenue virago. Les modiûcations qui résultent de l'altération des testicules et des ovaires sont manifestes, mais un examen attentif décèle bientôt quelquesuns des caractères du sexe. L'homme ^a conservé sa structure générale plus solide, ses formes plus accentuées, sa voix plus màie, sa poitrine large, le svstème pileux qui lui appartient. La femme a ses apparences spéciales, déjà décrites par Zaccl)ias : « Ilabitus corporis muliebris mollis et delicatus ; vox « exilis, aniraus demissus et passionibus muliere dignis implicitus ; pili in « mento, inano, in perinaeo nuUi, mammiE tumidaî et pectus carnosum, capilli « capitis promixti, tenues, molles. » Dans l'homme efféminé, dans la femme trop virile, l'attention se portera sur certains signes caractéristiques.

La structure est plus soHde, le corps plus grand, plus musclé chez l'homme, la tête plus forte et plus ronde, on en prendra les diverses mesures. Le bassin de l'homme l'emporte par des diamètres verticaux, celui de la femme par des dimensions horizontales. La pelvimétrie sera employée pour mettre en évidence les caractères, ainsi que la conformation du pubis et du sacrum. Dans les cas indécis, l'état du bassin a été variable. Les hermoplu'odiles féminins de Creccliio et d'Hoffmann avaient un bassin d'homme; l'hermaphrodite 'mâle de Leopold avait un bassin de femme. L'attention se porte sur les dimensions du thorax, sur sa forme, sur celle des clavicules et des côtes, sur l'épaisseur du sternum, sur la largeur des hanches comparée à celles des épaules et plus considérable chez la femme, sur la forme des cuisses, la direction des genoux, la marche et l'altitude. Les dimensions du larynx, la saillie du cartilage thyroïde, le timbre et la force de la voix, fournissent des indices auxquels s'ajoutent l'état des mamelles, leur volume et notamment la petitesse du mamelon chez l'iiomme, sans oublier les exemples de développement inverse de ces parties dans les deux sexes.

Le système pileux a été l'objet d'une attention particulière : la barbe, attribut du sexe masculin, est un signe d'une grande valeur, mais elle peut manquer dans les cas d'atrophie de testicules, et par contre se développer chez la femme par suite de l'atrophie des ovaires ; ces cas se sont rencontrés dans l'hermaphrodisme féminin, et même sans altération des organes sexuels ; Chowne rapporte qu'au moment d'un mariage un doute survint sur le sexe de la femme parce qu'elle portait au menton une barbe épaisse. La visite constata la réalité du sexe féminin ; on apprit que depuis l'âge de huit ans celle barbe s'était développée, sans s'étendre à la lèvre supérieure. L'abondance et la longueur de la chevelure ne donnent qu'un signe douteux, mais une importance plus grande a été attribuée aux poils du pubis et de l'anus. Les poils du pubis, dit Casper, forment un cercle nettement circonscrit chez la femme, tandis que chez l'homme ils se prolongent jusqu'au nombril, Schullze signale des exceptions à cette règle. Sur 100 jeunes femmes, il en a vu 5 dont les poils s'étendaient jusqu'à l'ombilic et il a constaté sur 140 hommes de dix-neuf à vingt-deux ans que les poils dans 54 cas formaient un cercle qui se bornait au pubis. Hoffmann, sur une femme très-brune, a vu les poils remonter jusque entre les seins. Ruggicri cite un cas où l'abondance des poils sur le ventre motiva une demande de séparation. La poitrine velue appartient au sexe mâle, mais avec des exceptions. La présence de poils autour de l'anus est plus caractéristique du sexe mâle, sans que le signe soit absolu ; chez l'hermaphrodite Mazzo, reconnu femme à l'autopsie l'orifice de l'anus était entouré de poils touffus.

6G2 HERMAPHRODISME (médecine légale).

Nous avons vu dans un cas d'hermaphrodisme féminin les poils touffus remonter jusqu'à l'ombilic et quelques poils aussi autour de l'anus. L'âge influe sur le développement de tous ces signes, et ils deviennent moins caractéristiques. Les femmes, en vieillissant, prennent l'aspect masculin, les seins disparaissent, la barbe pousse, la voix devient rauque, et au lit, suivant Casper, on peut facilement les prendre pour des hommes; l'erreur inverse est aussi possible.

Les signes physiologiques et moraux n'ont pas une moindre importance, , Divers renseignements sont à prendre en considération. L'hérédité peut fournir un signe ; la même famille présente plusieurs exemples de ces difformités, dans un sens analogue. Naegele a observé deux jumeaux hermaphrodites. Deux frères atteints de ce vice de conformation et en même temps sextidigitaires, observés par Home, ont été classés par Geoffroy- Saint-Hilaire dans son premier genre d'hermaphrodisme masculin. Lepechin a aussi constaté l'hermaphrodisme masculin sur deux frères ; nous avons vu deux sœurs hermaphrodites, l'une de quarante-six ans, l'autre de soixante, considérées comme filles, mais qui en réalité appartenaient à l'iiermaphrodisme masculin, avec une conformation identique, la lésion du scrotum formant un pseudo-vagin, le pénis hvpos|)ade et arrêté dans son développement, les testicules dans les grandes lèvres. Xous avons également rencontré deux frères hypospades et deux sœurs hermaphrodites.

L'enquête porte sur les antécédents, l'âge, l'éducation, le genre de vie, les goûts, les habitudes, les relations, les penchants, les maladies, les accidents, leur périodicité, les modifications qui se sont produites aux différentes époques de la vie, notamment à la puberté. On tire parti avec réserve des déclarations de l'hermaphrodite, de ses confidences, des témoignages de ses parents, des personnes qui ont eu des rapports avec lui, en tenant compte des motifs d'intérêt qui ont pu inspirer ces déclarations. Les habitudes dépendent trop du genre de vie que l'erreur a imposé pour qu'on puisse en tirer des conclusions bien positives. « Elevé comme une bile, l'hermaphrodite mâle en a pris et conservé la vaine apparence, la timidité, la douceur, le caractère : l'habitude ne devient-elle pas presque une seconde nature? » (Legrand du Saule.) On cherchera à distinguer les penchants innés de ceux qui résultent de la position sociale et du genre de vie.

Les facultés, les affections, les dispositions morales, subissent l'influence du genre de vie : « 11 est juste de faire une large part, dit Tardieu, à l'influence des habitudes et des occupations qu'impose à ces individus l'erreur commise sur leur sexe réel. Élevés dès l'origine, vêtus, placés, parfois même mariés, comme des femmes, ils conservent les pensées, les habitudes, les manières d'agir féminines, et ce n'est ni sans difficulté, ni sans troubles, ni sans péril, qu'ils ren trent dans leur sexe véritable, quand leur état civil vient à être vérifié. » Le penchant vers les hommes ou vers les femmes, le goût pour les occupations masculines ou féminines, sont à prendre en considération, sans oublier les modifications qu'y apportent les progrès de l'âge et les habitudes de la vie.

L'instinct sexuel fournit des signes importants, bien qu'il soit souvent alle'ré et indécis comme le sont les organes eux-mêmes. L'inclination vers un sexe peut révéler le sexe différent. Cet instinct existe, malgré l'atrophie des testicules ou des ovaires, de même qu'il peut précéder chez les enfants le développement de ces glandes. Chez des individus réputés filles, la fréquentation habituelle des personnes de ce sexe, le fait de coucher dans le même lit, réveillent

IIERMBSTADT. 665

prématurément l'instinct mâle et lui donne toute son activité, à l'âge de la puberté surtout et parfois au moment où la cryptorclndie cesse. L'instinct n'indique pas toujours le sexe, surtout si les glandes génitales sont peu développées; un état indifférent peut exister, aussi peu caractérisé que les organes, et des circonstances particulières le dirigent dans un sens ou dans un autre. Les conversations, la manière d'agir, des rêves erotiques, des pollutions nocturnes, les érections du clitoris ou de la verge, déterminées par la présence d'individus de tel ou tel sexe, fournissent des indices. Mais la nature masculine ou féminine ne se révèle pas toujours par un penchant spécial. Certains hermaphrodites se sont livrés avec entraînement aux deux genres de coït, ayant alternativement eu le rôle d'homme ou de femme ; plusieurs ont accepté des relations contraires à leur sexe réel. Rosine Gœttlich, dont l'autopsie a caractérisé le sexe masculin, déclarait « qu'elle avait exercé le coït comme homme et comme femme, mais qu'elle préférait la dernière façon à la première. » On a des exemples de ce bonheur sexuel contraire à la nature; des hermaplirodites, mariés avec des individus de leur sexe, ont été cependant heureux en ménage. L'idée d'une sexualité différente a suffi pour exciter l'instinct génital : « non-seulement la nature vraie de la femme, mais la supposition de cet état, peut attirer et exciter l'homme. » Maria Arsano, décédé à quatre-vingt-quatre ans, et reconnu homme à l'autopsie, avait été marié comme femme. Clara Meyer, hypospade et homme bien caractérisé, avait tenu le rôle de femme et ne se soumettait qu'avec une pudeur effarouchée à la visite qui dévoila son véritable sexe. Sophie D..., élevée comme femme, avait subi et exercé le coït dans les deux sens. Marzo, dans l'observation de Crecchio, avait toutes les habitudes du sexe masculin, son goût le poussait vers les femmes; il avait contracté deux blennorrhagies dans ses rapports avec des personnes de ce se.^e, et cependant ses organes internes ont démontré qu'il appartenait au sexe féminin. Une jalousie sexuelle peut exister malgré l'identité de sexe : dans le cas cité par Torlual, la femme prétendue, dont le mariage fut cassé parce qu'en réalité elle était un homme, était jalouse de son mari parce qu'il recherchait les autres lemmes. Bien des tendances féminines subsistent chez les hermaphrodites masculins, lien était ainsi dans le fait d'Alexina, élevée comme fille; elle ne changea de sexe qu'avec peine et ne put se soutenir comme homme. Souvent l'individu ne sait s'il est homme ou femme, il veut un sexe et il pense et agit en conséquence; l'amour-propie peut le conduire à affirmer le sexe masculin. L'état moral est altéré chez ces individus; quelques-uns sont devenus pédérastes, incubes et succubes; l'homme dégénéré et la virago prennent des rôles inverses. Dans les recherches sur la secte des Scoptzys, en Russie, on a noté les excès effrénés de ces hommes mutilés. La perversion de l'instinct génital devient comme un symptôme psychico-pathologique; le sens moral manque, et, suivant la remarque d'Hoffmann, il faut tenir compte de cet état, lorsqu'un individu de ce genre commet un attentat contre les mœurs : la responsabilité peut en être atténuée. G. Tourdes.

HERMBSTÂDT (Sigismund-Friedrich). Médecin et chimiste allemand, né à Erfurt en 1760, mort à Berlin le 22 octobre 1855. Il fut professeur de chimie au Collège médico-chirurgical de Berlin, à l'Université de cette ville, à l'Ecole militaire, à l'Académie médico-chirurgicale, etc., membre de la Commission supérieure des affaires médicales, conseiller intime du roi (1820) et conseiller supérieur de médecine. Les ouvrages de Hermbstàdt sont très-nombreux. L. Hn.

664 IIERMODACTES.

HERMIlVf:. L'Hermine de Buffon est une espèce de Putois {voy. ce mot) qui porte dans les catalogues zoologiques le nom latin de Putorius erminea et qui se trouve dans diverses contrées de l'Europe et même dans notre pays. C'est un animal de petite taille, mesurant environ 55 centimètres de long et portant en été une livrée d'un beau marron clair avec le bout de la queue noir et en hiver une livrée d'un blanc pur avec le bout de la queue toujours coloré comme dans la belle saison. Sous ce dernier pelage les Hermines sont particulièrement recherchées, surtout dans le nord de la Russie, en Suède et en Norvège, et leurs dépouilles sont l'objet d'un commerce important. Ces fourrures, juxtaposées de manière à Tornier des bandes sur lesquelles on pique régulièrement des bouts de queue d'Heimine, servaient naguère encore à doubler des manteaux ou à orner des robes de professeurs et des magistrats; depuis quelques années elles sont devenues très-rares, et l'on y substitue des fourrures plus communes, et notamment des dépouilles de lapins blancs et noirs. E. Olstalet.

nERmioXE. Les eaux minérales d'Hermione, en Argolide (Péloponnèse), très-efficaces contre la gravelle, s'emploient aussi comme remède purgatif. Elles suintent des parois d'un puits situé à 50 mètres au-dessus du niveau de la mer, et à la porte de l'église Saint-Anargyros, près d'Hermione (Coytri); ce puits, d'une profondeur de 8 mètres, est creusé dans le calcaire et dans les serpentines qui renferment des gîtes irréguliers de magnésite. Comme, d'après le témoignage de Pausanias, le temple d'Esculape d'Haliké, s'élevait près de cette source minérale à l'est de Masita (actuellement Cranidi), on suppose que l'église actuelle est construite sur l'emplacement même de ce temple.

Ainsi, il y a 2000 ans cette eau faisait partie des moyens thérapeutiques d'Esculape ; de même plus tard leurs propriétés thérapeutiques contribuèrent aux guérisons miraculeuses opérées par les saints Anargyres ; dans l'église, il y a, en effet, un ancien tableau qui représente des malades puisant de l'eau du puits, et au-dessus les deux saints faisant des miracles. De plusieurs parties de la Grèce les particuliers et les établissements publics se procurent de cette eau pour l'usage interne.

ASALYSE DE LANDERER

Carbonate de .«onde 2,544

— cli.iux I,9ô5

Clitorure de sodium 17,577

Carbonate de magnésium 3,385

Sulfate de soude -4,166

Gaz acide carbonique 5T6",75

Stephanos.

IIERMODACTES. Sous le nom d'IIermodactex les Anciens employaient beaucoup comme médicament les tubercules d'une plante qui est restée inconnue jusqu'à présent. Ces tubercules étaient importés du Levant. Ils avaient, paraîtil, la forme et la grosseur des châtaignes. On les recommandait surtout comme purgatifs dans le traitement de la goutte et des douleurs articulaires. En Egypte, au dire de Prosper Alpin, les femmes les mangent au nombre de quinze à seize par jour pour acquérir de l'embonpoint et sans en être incommodées, ce qui semblerait indiquer que l'action de ces tubercules si vantée par les Anciens n'était due qu'aux purgatifs qu'ils avaient la coutume de leur associer.

M. J.-E. Planchon a attribué la production des Hermodactes des Anciens au

HERNANDEZ (Les). 665

ColcUcum vanegalum L.,qui croît dans la région méditerranéenne, notamment dans les îles de la Grèce (Chio, Cos, la Crête). Mais D. Hanbury considère cette opinion comme inadmissible. Quoi qu'il en soit, il existe encore aujourd'hui dans les bazars de l'Inde une sorte d'Her)nodacte, qui est apporté du Kashmir, mais on ne connaît pas la plante qui la fournit.

Dans le midi de la France, on appelle vulgairement Faiix-Hennodacte le rhizome de Vlris tuherosa L., espèce du sud de l'Europe, pour laquelle Adanson [Famille des pL, II, 60) a créé le gemu Uermodaclylus, adopte encore par beaucoup d'auteurs. Ed. Lef.

Bibliographie. — Plawchon (J.-E.). Des Iiermodactes au point de vue botanique et pharmaceutique. Thèse de Paris, 1856. — Hanbury (D.). Pharmacogr., 638. — Bâillon. Traité de botanique médicale, 1884, p. 1405. Ed. Lef.

llER>io\DAVlLLE. Placé par suite d'une erreur typographique à Her-

HOXDAviLLE {voy. cc mot).

HERiV'Al>iDEZ (Les).

Hernandez (Francesco). Médecin naturaliste espagnol du dix-septième siècle. 11 l'ut médecin du roi Philippe 11 et envoyé par lui aux Indes Occidentales pour y étudier la flore, la faune et la minéralogie du pays. La Bibliothèque de l'Escurial, à Madrid, possède le manuscrit du travail d'Hernandez, et ce manuscrit forme, paraît-il, dix-sept volumes in-folio avec dessins. Ilparuten 1615 à Mexico un abrégé en espagnol du manuscrit de Heranndez, abrégé dû au P. Francesco Ximenez, qui sans doute avait eu l'original entre les mains. Cette édition a pour titre : Quatro libros de la natiira leza y virtudes de las arboles, plantas y animales de la nueva Espaîia, en especial de la provincia de Mexico, que se aprovecha la medicina. Mexico, 1615, in-4". Le manuscrit original ayant été acheté par F. Cesi, fondateur de l'Académie des Lyncei de Rome, fut publié par ses soins de 1648 à 1651, 2 volumes in-folio, avec figures. Une autre édition, augmentée de pièces inédites, a été publiée par J.-B. Munoz Casimire Ortega sous le titre : Opéra cum édita, tum inedita. Madrid, 1790, 5 vol. in-fol. Cet ouvrage fit connaître pour la première fois les plantes peu connues du Nouveau Monde. A. D.

Hernandez (Francesco-Mateo-Baxaxa.no). Médecin naturaliste espagnol, né à Parenxia, province de i'Estramadure, vivait dans le milieu du dix-septième siècle. On lui attribue : La noticia intuiliva de todas las actes y Ciencias. Placencia, 1625. — Desputationes medicse et philosophiez, Grenade, 1619, in-4°.

Hernandez (Jeax-Frakçois). Médecin français, né le 26 mai 1769 à Toulon. 11 prit de bonne heure du service dans le corps de santé de la marine, parvint au grade de médecin en chef et fut professeur de physiologie médicale et de clinique interne, tant à Piochefort qu'à Toulon. Il avait été reçu docteur en médecine à Montpellier en 1814, et mourutretraité à Toulon le 12 juillet 1835. La plupart de ses ouvrages ont eu, dans leur temps, un certain succès. Nous citerons les principaux :

I. Mémoire sur l'apoplexie. In Annales de la Soc. de me'd. prat. de Montpellier, 1811, t. XXIV, p. 395. — II. Essai analytique &ur la non-identité des virus gonorrhéique et

COG HERNIAIRE.

syphiUiirjuc. Ouvrafre couronné Je 3 juillet 1.S10 par la Soc de méd. de Besançon. Toulon, 1812, in-8°. — III. Doutes contre l'opinion qui attribue à la compression du cerveau la cause prochaine de V apoplexie. Montpellier, 1814, thèse in-4''. — IV. Essai sur le typhus ousur les fièvres malignes et putrides, bilieuses, muqueuses, jaunes, la peste. Paris, 1816, in-8°. A. D.

IIERI\A.]\DIA (Plum.). Genre de plantes, rapporté à plusieurs familles différentes et qui a donné son nom ù un groupe des Hernandiacées, mais que nous avons signalé en 1864 comme représentant un type amoindri, dicline, des ///igera, c'est-à-dire des Lauracces. Les fleurs sont monoïques, à double périantlie. Les mâles ont 5, 4 élamines, et les femelles un ovaire infère à un seul ovule descendant. Le fruit, sec, entouré du réceptacle ligneux, renferme une grosse graine à cotylédons ruminés. Les Uernandia sont des arbres de l'Amérique, de l'Asie et de l'Océanie tropicales, à feuilles alternes, coriaces, à fleurs eu grappes terminales, composées et cymigères, involucrées et involuccllées. Aublet a fait connaître, en 1775, que VH. guianensis a des embryons purgatifs qui s'administrent en émulsion. L'H. sonora L. doit son nom au bruit que fait le vent en glissant contre l'enveloppe coriace de ses fruits. On le cultive dans nos serres. Ses graines sont purgatives, non-seulement en Amérique, mais à Java où l'arbie a été introduit. Les fruits ont, comme tant d'autres, reçu le nom de Myrobalans. Aux Antilles on prépare avec leur cbair sapide et d'odeur suave, dit-on, une liqueur nommée Mirobalanti. VH. ovigera L. a les mêmes propriétés. H. B\.

BiBLioGnAPiiiE. — Plum., Gen., 6, t. 40. — L., Gen., n. 925. — Lamk, lll., t. 755. — Ekdl.' Gen., n. 2108. — Meissn., in DC- Prodr., XV, p. I, 262. — Descoubt., FI. mrdic. AntilL, II, 309. — Méb. et DE L., Dict. Mat. méd., III, 487. — Uosesth., Syn. pi. diaphor., 245. — II. Bn, in Adansouia, V, 188; Hist. des pi., H, 449, 458, 486, lig. 273-278. H. B.s.

HERNIAIRE [Herniaria T.). Genre de Caryophyllacées-Paronychiées, qui ne devrait peut-être pas être distingué des Paronychia, dont il a la fleur. Le calice, à peu près nu, est formé de 5 folioles mutiques. L'androcée périgyne est formé de 3-5 étamines dans les intervalles desquelles se voient tout autant de petites baguettes, parfois nulles. L'ovaire uniloculaire et uniovulé est surmonté d'un style court, dont le sommet est 2-fide ou 2-partite. L'ovule est supporté par un court funicule basilaire. Les Herniaires sont des herbes annuelles ou vivaces, très-rameuses et couchées sur le sol. Leurs feuilles sont opposée?^ alternes ou fasciculées, de petite taille. Leurs stipules sont variables de forme, scarieuses. Les fleurs, petites et verdàlres, sont axillaires, en gloraérules, avec des bractées généralement minimes. 11 y a 7, 8 Herniaires, dans l'Europe moyenne et méridionale, d;ins l'Asie centrale et occidentale, dans l'Afrique tropicale et australe.

La plus connue est la TurqueUe ou Herniole {Herniaria glahra L., Spec, 517) , petite herbe commune dans les champs arides de toute la France et à laquelle on substitue aussi VH. hirsuta L., presque aussi comtnun. C'était un médicament très-réputé contre les maladies des reins, de la vessie, la pierre, les catarrhes vésicaux et uréthraux. Matthiole croyait encore qu'appliquée sur les hernies elle les faisait disparaître. On la prescrivait aussi dans le même but en poudre et en infusion. Il y a des médecins qui ordonnent encore la tisane d'Herniaire dans tous les cas d'affections des voies urinaires. C'est peut-être cependant une plante presque totalement inerte, et ce dernier avis est celui de Bergius, .Spieiraann, Murray, Peyrilhe, etc. llerpin est d'un avis tout contraire : pour lui, c'est un médicament précieux, un diurétique sûr et puissant, dont les

IIER.MES. 667

effets se manifestent au bout de trente à soixante minutes, sans inconvénient. Cazin en vante aussi les effets merveilleux « à la dose de 50 grammes pour une pinte d'eau » ; il la recommande comme hydrayogue dans les cas d'ascite, d'anasarque. C'est une plante que, d'après lui, « les modernes ont trop légèrement exclue » {Tr. prat. pi. médic. indig., éd. 3, 509). Au Chili, d'après .Molina {Chil., ^20), VUerniaria Piiyes Mol. s'emploie comme stomachique et antipleurétique. H. Bn.

Bibliographie. — T., Insl., 507, t. 288. — L., Gen., n. 308. — Lamk, Illustr., t. 180. — DC.,.W/K. Paronych., t. ô; Prodr., III, 367. — Endl., Gen., n. 5198. —Pater, Leç. Fam. nat., 16. — Benth. et Hook. f., Gen., III, 16. — MÉn. et ne L., Dkl. Mat. viéd., III, 488. — RosENTH., Syn. plant, diaphor., 696. — H. B.n, Tr. Bot. méd. phanér., 1177; Hist, des pi., IX, 95, 106, 121. H. Dm.

HERI\IES EX G£.\ÉRAL. Sï.xoxYMiE. Vieux auteurs français : descentes, rompures, grevures, hergnes, hargnes, ruptures, efforts (vulgaire) ; italien, ernia; espagnol, hernia; anglais, Rupture ou Hernia; allemand, Bruche.

Dfkmtio.\. En prenant le mot hernie dans son acception la plus large, on peut dire avec J. Cruveilhier qu' « une hernie est le déplacement d'un organe à travers une membrane (pdlui sert d' enveloppe ou de moyen de contention.

Cette définition, dans des termes aussi généraux, comprend tout aussi bien l'issue des intestins hors de la cavité abdominale que la hernie du cerveau ou de la moelle hors de leurs cavités osseuses, la hernie du cœur ou du poumon hors de la cage thoracique, celles des muscles à travers leurs aponévroses d'enveloppe. Elle peut désigner aussi toute une série de déplacements que Cruveilhier a rangés parmi les hernies sous le nom de hernies tuniquaires, c'est-à-dire le déplacement d'une membrane ou tunique à travers une autre tunique qui la recouvre. Ce sont les hernies tuniquaires de la vessie, du tube digestif, des séreuses et des synoviales, celles des veines, des membranes de l'œil (hernies de l'iris, de la choroïde).

Comme on le voit, en s'en tenant à la caractéristique anatomique, on réunirait dans une description commune toute une série de lésions essentiellement différentes par leur nature, leur mécanisme et leurs symptômes, et qui n'ont entre elles qu'un seul lien commun : le déplacement à travers une membrane limitante. Aussi est-il de beaucoup préférable de renvoyer le lecteur aux différents articles ayant trait à la description des maladies particulières à chaque organe, nous réservant de traiter seulement ici les hernies abdominales.

lien sera, du reste, de même pour un autre groupe d'affections dont Cruveilhier a fait la seconde classe de hernies : je veux parler des hernies aqueuses, tumeurs formées par une poche séreuse ou sac herniaire appendice d'une cavité splanchnique, laquelle poche est remplie d'eau au lieu de Vêtre par un viscère déplacé. Ce sont : l'hydrocèle crânienne, le spina bifida simple, les hernies aqueuses abdominales et l'hydrocèle congénitale. Quant aux hernies abdominales, qui, ainsi que nous venons de le dire précédemment, forment uniquement l'objet de notre étude, elles doivent être définies de la manière suivante.

On donne le nomde/ier?u'esn&f/o?Jima/es aux tumeurs que forment les viscères contenus dans l'abdomen en s'échappant au travers des parois de cette cavité.

Cette définition que nous empruntons au professeur Duplay {Traité de pathologie) est encore trop compréhensive, car elle désigne aussi bien les hernies traumatiques que les autres : or il est un grand nombre de ces dernières que

nous devons distraire de notre travail : ce sont celles qui se font à travers une plaie récente des parois abdominales. Dans ce cas la hernie n'est que la complication la plus importante de la plaie qui lui a donné naissance, et non une affection spéciale : aussi est-il naturel de renvoyer le lecteur à l'article Plaies de l'abdomen oii ce sujet est plus spécialement traité.

Pour bien limiter le terrain qui doit nous appartenir en propre, il nous resterait encore à savoir si nous devons ranger les évenlrations. parmi les hernies.

La définition même de l'évenlration montre la nature différente de cette lésion. Cruveilhier la définit ainsi : les déplacements qui résultent du relâchement ou de la dilatation avec amincissement des parois abdominales. Il n'y a donc pas véritablement hernie, c'est-à-dire issue des viscères hors de la cavité qui les contient normalement, à travers un orifice accidentel ou naturel. C'est la paroi elle-même qui s'amincit, qui cède et se laisse déprimer sur une certaine étendue; le viscère est toujours contenu dans sa cavité ordinaire, c'est celte cavité seule qui change de forme, il n'y a ni anneau ni issue. Cette seule définition suffirait à trancher la difficulté, si Cruveilhier lui-même ne rangeait parmi les éventrations congénitales un certain nombre de hernies de l'ombilic décrites par les autres auteurs comme de véritables hernies. Quoi qu'il en soit, et en faisant peut-être une réserve à propos de certaines hernies congénitales, nous devons d'une façon générale séparer les hernies des éventrations.

Nous nous bornerons donc ici à étudier seulement les hernies abdominales, si nombreuses et si diverses d'aspect, mais qui cependant méritent d'être réunies dans une étude générale, tant leur mécanisme, l'ensemble de leurs symptômes, la nature et la maiche de leurs accidents, ont des points communs. Cette étude des hernies en général ne fera du reste que préparer le lecteur à la lecture des articles spéciaux consacrés à chaque hernie en particulier.

Classification des heiîmes. 11 existe un grand nombre de hernies abdominales différentes, je dirais même de classification des hernies. Elles sont variables suivant leur contenu, suivant leur cause, suivant leur siège. C'est surtout cette dernière classification qui est universellement adoptée, et avec juste raison, car c'est d'elle que peuvent se déduire, pour le chirurgien, une description méthodique et des indications thérapeutiques spéciales.

Toutes les hernies en effet ont un contenu à peu près analogue : le plus souvent elles renferment de l'intestin et'de l'épiploon, quelquefois de l'intestin seul, quelquefois au contraire seulement de l'épiploon. Les premières sont désignées sous le nom à" entéro-épiplocèles, les secondes d'enlérocèles, les dernières à'épiplocèles pures ou hernies épiploiques. Dans d'autres cas, la hernie peut contenir un organe, dont l'issue est pour ainsi dire exceptionnelle : delà, les hernies de Vest077iac, de la vessie, du csecum, de la rate, de V ovaire, etc.

Quant à la division étiologique des hernies, elle comprend trois grands groupes dont nous aurons à parler, qui diffèrent par le mécanisme de leur cause première : ce sont les hernies traumatiques, les hernies congénitales et les hernies spontanées o\i ordinaires. Cependant, comme nous l'avons dit plus haut nous devons rejeter de notre description une partie des hernies traumatiques, celles qui sont constituées par l'issue d'un organe viscéral à travers une plaie récente.

La division des hernies suivant leur siège nous montre, par leur nombre même, que l'issue des viscères à travers les parois de l'abdomen peut se faire par un nombre relativement considérable de points différents. Comme ces parois

abdominales présentent un certain nombre d'orifices naturels ou de points faibles, il est tout naturel que ce soit par ces orifices pre'existants que les viscères cherchent surtout à s'échapper de la cavité destinée à les contenir : de là les hernies inguinales, crurales, ombilicales, obturatrices, pour celles qui ont lieu à travers la paroi antérieure de l'abdomen. La paroi postérieure, plus résistante, ne présente qu'un seul point faible, le triangle décrit par J.-L. Petit, entre le grand dorsal, le carré des lombes : il donne naissance à la hernie lombaire ou hernie de J.-L. Petit. La paroi supérieure, formée par un seul muscle, le diaphragme, peut par certains points laisser passer les viscères, ce seront les hernies diaphragmatiques. Enfin la paroi inférieure de la grande cavité abdomino-pelvienne, formée par une sorte de plancher musculaire, le périnée, qui est traversé par la fin du tube digestif et les organes génitaux, permet aussi la formation de quelques hernies : la hernie périnéale, qui passe chez l'homme entre le rectum et la vessie, chez la femme entre le rectum et l'utérus ; la hernie vaginale qui vient faire saillie chez la femme dans l'intérieur du vagin, et enfin la hernie ischiaiique lorsque les viscères s'échappant du bassin à travers l'échancrure sciatique, en suivant le trajet même du grand nerf sciatique, viennent apparaître au niveau de la fesse.

A côté de ces variétés il en est un certain nombre d'autres qui se produisent surtout à travers des orifice* accidentels. Ceux-ci sont d'abord des trajets vasculaires trop petits à l'état normal pour laisser les viscères s'engager dans leur intérieur, comme dans les hernies épigastriqiies, les hernies de la ligne blanche ou les hernies latérales, dénommées encore hernies de la ligne semi-lunaire d'Astley Cooper, hernies ventrales, laparocèles. Cette dernière variété désigne l'issue des intestins au niveau de la ligne courbe, formée par l'insertion antérieure des fibres du muscle transverse sur son aponévrose. Il faut encore, et à plus juste titre, ranger parmi les orifices accidentels ceux qui, succédant à des traumatismes, sont dus à l'éraillement des cicatrices plus ou moins anciennes. Ils peuvent alors siéger sur n'importe quel point des parois abdominales. Ce sont les hernies traumatiques. Quelquefois même ces orifices peuvent se trouver en dehors des limites de l'abdomen. Telles sont les hernies intercostales abdominales de Cruveilhier, dont il n'existe que quelques rares observations.

Enfin il peut y avoir aussi des hernies internes, c'est-à-dire des hernies qui se forment par l'issue de l'intestin en dehors de la grande cavité séreuse péritonéale, tout en restant contenues à l'intérieur de l'abdomen. Telles sont : la hernie mésente'rique d'Astley Cooper, dont nous ne connaissons que deux observations, et qui désigne le passage des viscères entre les deux feuillets péritonéaux du mésentère, et la hernie mésocolique, dont le même auteur a rapporté une observation dans laquelle l'intestin grêle était contenu en entier dans une poche formée par la séparation des deux feuillets du mésocôlon. Telle est encore la hernie intr a-iliaque, dans laquelle les viscères s'engagent au-dessous du fascia iliaca dans l'intérieur de la fosse iliaque interne.

Mais ce sont là de véritables curiosités pathologiques dont on ne connaît qu'un très-petit nombre d'exemples, des trouvailles d'autopsie dont il faut connaître l'existence, mais qui ne doivent pas autrement nous arrêter. D'ailleurs, de toutes ces variétés de hernies trois seulement sont fréquentes et constituent les hernies communes : ce sont les ombilicales, les crurales et les inguinales. Ce sont surtout celles que nous aurons en vue en décrivant les hernies en général. Les autres, telles que les hernies diaphragmatiques, les hernies obturatrices, les

hernies ventrales, etc., constituent des espèces rares dont on trouvera surtout la description aux articles qui leur sont destinés (voy. Hernies diaphragmatiques. Hernies obturatrices. Hernies ventrales) et dont nous aurons peu à nous occuper ici.

Êtiologie. a. Causes prédisposantes. Les hernies constituent une des affections les plus communes et les plus re'pandues, et leur production tient à un certain nombre de circonstances prédisposantes qui méritent d'être étudiées avec quelque détail.

Fréquence. Leur fréquence est telle que l'on a cherché à plusieurs reprises à établir quel était le rapport des sujets hernieux avec la population. Les premières recherches sur ce sujet remontent au siècle dernier. Elles sont dues à <i. Arnaud qui, examinant 1000 soldats de l'armée anglaise de seize à quarante ans, en trouva 90 affectés de hernies. En prenant ce chiffre pour base de ses calculs, il crut pouvoir affirmer que le i/8 de la population était atteint. En France, l'Académie de chirurgie trouva ce chiffre trop élevé et mit ce sujet à l'étude. Deux de ses membres, Bordenave et Louis, entreprirent des recherches sur ce point. Bordenave établit qu'il n'existait guère que 1 hernie sur 100 habitants. Louis trouva à peu près la même proportion sur les pensionnaires de Bicêlre, de la Salpètrière, les hivalides et les enfants qui étaient alors à l'hôpital de la Pilié. Si la proportion établie par Arnaud était trop forte, les chiffres de Louis et de Bordenave paraissent trop faibles : d'ailleurs, leurs recherches ne portant que sur des âges extrêmes étaient, par cela même, entachées d'erreur. De Juville quelques années plus tard adopte de nouveaux chiffres. Pour lui la proportion varie suivant les différents pays. En Allemagne et dans le nord de l'Europe les sujets porteurs de hernie formeraient le d/50 de la population, le 1/15 en Italie et en Espagne, le 1/20 en France et en Angleterre. Turnbull •et Scheldrake en Angleterre adoptent les chiffres de 1/15 et l/IO, et l'ancieune Société des bandages de Londres déclare à la même époque que le 1/15 de la population environ est atteint de hernie. Les recherches de Malgaigne lui permettent d'affirmer que ces chiffres sont exagérés : pour lui, en France, il y aurait un rapport de 1/20,5. Enfin, les derniers chiffres que nous ayons à citer, à cet égard, sont ceux de Boudin, qui sont fournis par les statistiques du recrutement militaire. 11 a fait le relevé des exemptions pour hernie, depuis 1851 jusqu'en 1855. Sur 100 000 examinés chaque année il a trouvé une moyenne de 2104 hernieux par an. Mais ce chiffre n'est qu'une moyenne, et il peut y avoir des écarts très-considérables entre les différentes années, puisqu'on en constate 2527 en 1855 et 1616 en 1852.

Ces recherches d'ensemble, portant tantôt sur une seule classe de la population, tantôt sur des sujets d'un âge déterminé, et d'un seul sexe, ne peuvent donner que des résultats erronés, car toutes les conditions de sexe, d'âge, d'état social, etc., sont autant de causes prédisposantes dont il faut examiner la valeur, l'importance et la signification.

Sexe. Les deux sexes ne sont pas également disposés aux hernies. Celles-ci sont beaucoup plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, mais les auteurs ne sont pas tous d'accord sur la proportion qui existe entre les deux sexes.

Louis avait établi qu'il y a deux hommes hernieux pour une femme. Pour Monnikeff (d'Amsterdam), la proportion serait de 3 hommes pour 1 femme, et pour Mathey (d'Anvers), de 4 hommes pour une femme. Jules Cloquet, qui pendant ses fonctions de prosecteur à l'École pratique a disséqué 457 hernies, en a

trouvé 507 chez des hommes et 150 chez des femmes, ce qui donnerait à peu près la proportion de deux hommes pour une femme. Malgaigne, qui avait examiné environ 500 hernieux, conclut à une prédominance plus marquée du sexe masculin. II croit qu'il y a environ 4 hommes pour 1 femme. La statistique la plus étendue est celle qui a été publiée par la Société des bandages de Londres en 1865. Sur 96,886 bandages que cette société a distribués 78,591 ont été donnés à des hommes, 18,492 à des femmes. Ces chiffres indiqueraient une proportion de 5 hommes pour 1 femme. Pour Kingdon, ils ne sont pas aussi rigoureusement exacts qu'ils le semblent à première vue. Il croit que les hommes, exposés par leurs travaux à user davantage et à casser leurs bandages, peuvent se représenter plus souvent devant la Société, tandis que les femmes au contraire ont moins de tendance à revenir changer le leur : aussi la statistique établie seulement sur le chiffre des bandages distribués ne correspond pas exactement au nombre vrai des hernies. II serait porté à croire que la proportion de 2 hommes pour I femme, établie par Louis et par Cloquet, se rapproche davantage de la vérité. Du reste, ainsi que le fait remarquer le professeur Gosselin, ce ne sont pas les statistiques des hernies étranglées qui peuvent donner des renseignements bien précis, car l'étranglement s'observe à peu près aussi souvent chez les femmes que chez les hommes. Seules les recherches sur les hernies réductibles peuvent donner des résultats satisfaisants.

Age. Les hernies peuvent se montrer à toutes les époques de l'existence, cependant leur fréquence est variable aux divers âges, à cause des conditions liées précisément à la période de vie où elles paraissent. L'influence de l'âge sur la production des hernies a été surtout bien étudiée par Malgaigne.

C'est surtout au voisinage de la naissance, pendant la première année, que les hernies se montrent le plus souvent. Chez beaucoup d'enfants la lésion existe au moment de la naissance, chez d'autres elle se produit pendant les premiers mois. D'après Malgaigne, il y aurait chez les enfants au-dessous d'un an une proportion de 1 hernie sur 52 enfants. Cette fréquence considérable s'explique par ce fait que, chez beaucoup de ces petils sujets, la hernie est hée à une sorte de vice congénital, de retard dans l'achèvement des parois abdominales. Les anneaux ne sont pas encore suffisamment développés ni comme dimension, ni comme résistance, aussi les premiers efforts, les premiers cris, provoquent la sortie des viscères, et cela surtout chez les enfants nés avant terme. J'ajouterai que dans cette première période la proportion est beaucoup plus considérable chez les garçons que chez les filles. D'après Malgaigne il y aurait chez les premiers 1/58 d'enfants atteints, et seulement 1/62 pour les secondes. Cette prédominance si marquée du sexe mâle est incontestablement duc aux phénomènes qui accompagnent la migration du testicule, puisque souvent la glande génitale ne descend dans les bourses qu'après la naissance, et l'oblitération du conduit péritonéo-vaginal ne se produit qu'au bout de quelques mois.

Du reste, à mesure que l'on s'éloigne du début de la vie, la proportion décroît assez rapidement. Elle diminue déjà entre un et deux ans, elle baisse bien plus rapidement encore entre deux et cinq ans. Cette diminution des hernies à mesure que l'enfant augmente en Tige s'accentue progressivement jusque vers la treizième année. C'est vers cette période que se trouve la proportion minima des hernies de toute la vie. C'est l'époque comprise entre huit et neuf ans qui, au dire de Malgaigne, fournit le moindre nombre des hernies; pour Gosselin, au contraire, c'est l'espace compris entre dix et treize ans. En effet, en ce moment

les hernies du premier âge semblent no plus pouYoir se produire, car le développement des parois abdominales est terminé, et l'enfant ne se livre pas encore aux jeux qui s'accompagnent d'efforts violents et qui, par cela même, peuvent engendrer de nouvelles hernies. 11 faut en outre savoir que ces hernies du premier âge guérissent facilement par la simple application d'un bandage et que d'autre part la mortalité, liée à d'autres causes et si considérable dans les premières années, concorde encore à diminuer le nombre des petits malades.

A partir de ce moment la proportion se relève, et les hernies deviennent plus fréquentes à mesure que le nombre des années augmente. Aux environs de la vingtième année, la proportion varie suivant les sexes, la prédominance devient plus marquée chez la femme, ce qui peut tenir aux modifications dues à la puberté, au travail de la grossesse et de l'accouchement, qui créent des conditions propices à la sortie des viscères.

L'âge adulte est plus disposé à voir survenir les hernies que la seconde enfance et l'adolescence, et la proportion semble plus forte en faveur des hommes que des femmes dans cette période. Le nombre augmente et s'accroît proportionnellement à l'âge ; ce qui s'explique par l'existence des travaux de force, des métiers pénibles exigeant des efforts considérables et répétés. La marche de cette proportion semble indiquée d'une façon assez précise par la statistique suivante que nous empruntons à Malgaigne. Sur 300 malades atteints de hernie, examinés aux différentes périodes de la vie, il en a rencontré :

De 10 à 20 ans 24

20 à 30 ans io

50 à 40 ans 66

40 à 80 ans 163

On voit donc que le nombre des hernies augmente à mesure que les sujets avancent en âge. Cet accroissement tient à plusieurs causes. D'abord, comme la hernie survenue dans l'âge adulte est difficile à guérir, beaucoup de vieillards atteints de l'affection la portent depuis un grand nombre d'années ; ensuite l'âge mùr et trop souvent le début de la vieillesse sont soumis aux mêmes rudes travaux, aux mêmes métiers de force que l'âge adulte, partant aux mêmes causes. Mais elles deviennent plus efficaces encore, car leur action est facilitée par l'amaigrissement, le relâchement, l'affaiblissement des parois abdominales, qui sont les apanages de la vieillesse. Enfui les vieillards sont, plus que les autres hommes, sujets à certaines affections de la poitrine, comme la bronchite chronique, par exemple, ou à certaines maladies des voies urinaires, comme l'hypertrophie delà prostate, qui provoquent des efforts constants et répétés, soit de toux, soit de miction, facilitant encore l'issue des viscères hors de la cavité abdominale.

D'ailleurs la proportion des hernies chez les vieillards est encore plus considérable que ne l'indiquent les chiffres que nous avons cités précédemment. Si l'on réfléchit, en elfet, que, à mesure que l'on avance en âge, la mortalité progresse d'une manière très-rapide, le nombre des hernieux; par rapport à l'effectif de la population à chaque âge augmente considérablement. Aussi, tandis que de cinq à treize ans la proportion des hernieux était de 1/17 de la population, elle devient entre soixante-dix et soixante-quinze ans de 1/3 environ pour la population mâle, suivant les recherches de Malgaigne. Kingdon, qui a contrôlé, d'après les rapports de la Société des bandages de Londres, les chiffres précédents, conteste certains résultats : il soutient que le plus grand nombre des hernies existe avant l'âge de trente-cinq ans, mais il établit, lui aussi, que le

HERNIES. 6Td

rapport des hernies avec l'effectif de la population augmente d'autant plus que l'on s'avance davantage dans la vieillesse.

Conditions sociales. Pauvreté. Misère. La condition sociale du sujet paraît avoir une certaine influence sur la production de la liernie. 11 est prouvé que, dans l'âge adulte, elles sont plus fréquentes dans les classes pauvres que parmi les gens riclies. C'est encore à Malgaigne que nous devons cette notion. Pour éclaircir ce fait, il a recherché les relevés du recrutement à Paris de 1816 à 1829. lia pu voir ainsi que dans les arrondissements habités par la population riche il y avait environ 1 hernie sur 38 conscrits, tandis qu'au contraire, dans les arrondissements pauvres, la proportion est de 1 sur 28. Du reste, cette fréquence plus grande des hernies dans les populations ouvrières n'est pas spéciale à Paris et aux grandes villes. Le même auteur a fait les mêmes recherches sur les habitants de la campagne, sur les paysans des environs de Paris, et il a trouvé chez eux 1 hernie sur 50 conscrits, proportion à peu près semblable.

Pour expliquer celte prédominance des hernies parmi les gens pauvres, le docteur Amen, dans sa thèse parue en 1856, invoque surtout la nourriture presque absolument végétale qu'ils ont l'habitude de prendre. Il croit que l'usage à peu près exclusif des légumes et la privation habituelle de la viande peut produire, chez ceux qui suivent ce régime, une ampliation du tube intestinal et principalement de l'intestin grêle analogue à celle qui existe normalement chez les animaux herbivores. Par suite cet intestin, plus long que de coutume, aurait une plus grande tendance à sortir de l'abdomen à travers les oriflces naturels. Ce n'est là qu'une hypothèse, ingénieuse, à la vérité, mais qui ne s'appuie sur aucun fait précis, qui n'est vérifiée par aucun examen anatomique. Nous ne l'avons rapportée que par curiosité.

L'influence de la misère et des privations sur la production des hernies doit s'expliquer autrement. Elle paraît due à la débilité des muscles des parois abdominales, à la maigreur de ces parois et par suite à l'absence de graisse entre les trousseaux fibreux de leurs plans aponévrotiques. Il est probable enfin que l'exagération des travaux corporels pénibles, surtout dévolus aux gens peu fortunés, est une des principales causes de la production des hernies chez les pauvres.

Professions. Aussi, c'est par l'étude de l'influence des professions que doivent naturellement se compléter les notions que nous venons d'acquérir. Il est depuis longtemps reconnu que les professions pénibles, les métiers qui exigent des efforts constants et répétés, ont une influence considérable sur la formation des hernies. Nous verrons plus loin quel rôle considérable joue l'effort dans le mécanisme de la hernie; il est donc tout naturel que l'exercice d'une profession nécessitant des efforts fréquents constitue une des plus importantes parmi les causes [irédisposantes. Malgaigne avait conclu de ses recherches que c'étaient surtout les professions que l'on pratique dans la station debout qui disposaient aux hernies. On devait donc principalement les rencontrer chez les journaliers, les portefaix, les maçons, etc. Mais il est difficile de déterminera ce sujet des chiffres exacts, car ils devraient être complétés par une statistique complète du nombre des membres de chaque profession pour avoir une véritable signification. Or nous ne possédons pas cette sorte de recensement professionnel. Le travail le plus complet qui existe sur ce point particulier est celui de Kingdon, qui a relevé sur les registres de la Société des bandages de Londres pour les BICT. E«c. 4* s. XIU. 45

années 1859, 1860, 18C1, la profession de tous les malades auxquels la Société a délivré des appareils. Ces recherches sont résumées dans le tableau suivant :

TABLEAU DE KINGDON (tRUSS SOCIETY) Ordre DD RECENSEMENT DE 1851. 1859. 18$0. 1861.

Garçons de ferme > 171 175

Fermiers 776 553 754

Cordonniers et bottiers 38 53 12

Charpentiers et menuisiers 173 178 99

Tailleurs 20 33 28

Domestiques (hommes) 101 176 151

Ouvriers en soie 63 71 58

Forf;crons 48 51 63

Maçons et paveurs » 18 >

Commissionnaires 178 410 351

•lardlniers 65 119 114

liriquetiers » » 49

noudiers.. . 53 52 52

Peintres et plombiers 33 45 50

Coulansers 33 69 52

Cliarreliers 75 87 82

Courtiers de commerce. ... ... 29 30 65

Employés de bureau » 1 4

Bateliers • 44 35

Scieurs-de-long 35 34 29

Colporteurs 53 57 37

Charrons 10 » 1

Ingénieurs 56 51 42

Tonneliers., 20 32 23

En examinant ce tableau, on volt que les catégories les plus chargées sont, par ordre décroissant, les fermiers (ou travailleurs de la campagne), les commissionnaires, les charpentiers et menuisiers, les domestiques mâles, les jardiniers, les charretiers, les forgerons, les ouvriers en soie, les bouchers, les colporteurs, les scieurs-de-long, etc. Il en résulte donc que la plupart de ces professions, à part peut-être celle des ouvriers en soie, demandent un développement de force musculaire considérable. On pourrait aller plus loin dans ces recherches et examiner l'influence de l'attitude pendant le travail; cette question a été surtout débattue à propos des hernies inguinales. D'après Malgaigne, les déplacements de viscères seraient surtout facilités par les efforts faits dans une position telle que les membres inférieurs soient dans l'abduction, les cuisses étant à demi fléchies par rapport au bassin. D'après Thompson et Richet, ce serait surtout l'adduction qui relâcherait l'anneau externe, et aucune position, suivant Richet, n'aurait d'influence sur les dimensions de l'anneau inguinal profond. « S'il eu est ainsi réellement, ajoute M. Ledentu, l'influence des attitudes sur la production des hernies serait nulle ; elles n'agiraient que sur les hernies ayant déjà dépassé cet orifice profond et déjà engagées dans le canal. »

Climats et pays. On a prétendu que les hernies se rencontraient plus nombreuses dans certains climats que dans d'autres. Elles seraient plus fréquentes dans les pays chauds. L'Egypte, Malte et surtout le cap de Bonne-Espérance, sont cités parmi les pays oià l'on observe le plus souvent cette maladie. D'après le chirurgien anglais Knox, les hernies se produisent si fréquemment parmi les habitants du Cap que l'on est obligé de ne pas considérer cette affection comme une cause d'exemption du service militaire pour ne pas rendre le recrutement trop difficile. Cependant cette action particulière des pays chauds n'est pas aussi absolument prouvée qu'il le semble au premier abord : ainsi les hernies sont plus nombreuses en Hollande et en Angleterre qu'en France ; elles sont très-

fréquentes aussi en Suisse. Du reste, sans sortir de notre propre pays, elles paraissent inégalement distribuées sur tous les points du territoire. D'après Malgaigne, qui s'appuie surtout sur les "résultats du recrutement militaire, on rencontrerait le plus grand nombre de conscrits atteints de bernie dans les départements du centre ; au contraire, elles seraient plus rares dans les départements qui avoisinent la frontière et dans ceux du littoral ; c'est en Bretagne qu'existe le minimum observé. Les mêmes recherches faites par Boudin en 1857 ont donné des résultats un peu différents de ceux de Malgaigne. Gomme lui, Boudin avait observé la rareté des hernies chez les Bretons, mais à l'encontre de Malgaigne il a trouvé qu'elles sont presque aussi rares parmi les habitants du plateau central. Au contraire, il y aurait le long du littoral de l'Océun deux zones où se trouvent les maxima des conscrits hernieux, l'une qui peut être placée entre la Dordogne et la Loire, et la seconde au nord de la Loire, entre ce dernier fleuve et la Seine.

On a essayé d'expliquer cette inégale distribution des hernies suivant les pays; on a tour à tour invoqué les différences de configuration du sol, suivant qu'il est plat ou montagneux, et les habitudes des habitants. 11 n'y a là rien de bien précis. Pour les uns, les pays de montagnes verraient se produire un plus grand nombre de hernies : c'est jiourquoi celles-ci s'observeraient surtout en Ecosse et dans le pays de Galles pour l'Angleterre, et dans les cantons alpins de la Suisse, d'après Richter et Blumenbach. D'un autre côté, Malgaigne affirmait que cette affection se montrait davantage dans les pays plats, dans les plaines du centre de la France, dans celles de l'Artois et des Flandres. Il attribue du reste plus d'influence aux habitudes, à l'alimentation, à la manière de vivre. Ainsi, pour les Flamands, l'absence d'exercice, la nourriture forte et l'usage de la bière amenant un embonpoint exagéré et des chairs molles, devraient être plus incriminés que les conditions du climat ou la disposition du sol.

Race. Ce serait surtout par les différences de races que devrait, au diz*e de Malgaigne, s'expliquer cette inégale répartition des hernies suivant les pavs. Ainsi, pour ce qui regarde seulement la France, ce serait surtout la race celtique qui «erait sujette aux hernies; les races normande, kymrique, ibère, et surtout la race bretonne, y seraient beaucoup moins prédisposées. Il est difficile de vérifier ces affirmations. En effet, il faudrait pour cela savoir si ces races diverses présentaient des difterences dans la configuration de leur parois abdominales, le degré d'ouverture de leurs anneaux ou la résistance de leurs muscles, et nous n'avons aucune donnée à ce sujet. De plus, si primitivement les races énumérées ci-dessus ont habité des parties différentes de notre pays, il v a eu, depuis cette époque, un tel mélange et de si nombreux croisements, qu'on ne saurait rencontrer nulle part chez nous les descendants d'une race pure, puisque ces croisements ont fait disparaître, si elle a jamais existé, l'influence prédisposante de telle ou telle origine.

Cette question de race ne pourrait être utilement étudiée qu'à propos de la fréquence comparée des hernies chez les nègres et chez les blancs. Mais nous manquons à ce sujet de documents précis, et les auteurs qui se sont occupés de la question sont divisés. Ainsi, d'après Knox, les hernies seraient moins fréquentes dans la race nègre que dans la blanche; pour Marshall, ce serait le contraire. Cependant nous savons que la fréquence des exomphales chez les enfants nègres paraît aujourd'hui prouvée par les travaux de Marshall et par •ceux de Fortineau (de la Louisiane) et de Lesniei- (de File Bourbon).

Avant d'arriver à étudier les causes prédisposantes individuelles et sans sortir de réliologie générale, nous devons rechercher si toutes les variétés de hernie sont également fréquentes, et quel est le côté du corps qui est le siège préféré de cette lésion.

Fréquence suivant les variétés. Les hernies ne sont pas toutes également fréquentes. Dans l'énumération que nous avons faite précédemment, nous avons vu que certaines d'entre elles constituaient de véritables raretés pathologiques, comme la hernie mésocolique, la hernie mésentérique et même la hernie périnéale, et les ischiatiques ; que d'autres, tout en en étant mieux connues, étaient cependant assez rares, comme, par exemple, les hernies lombaires, diaphragmatiques et obturatrices ; et qu'enfin, on désignait seulement sous le nom de hernies communes celles qui se font par l'anneau ombilical, le trajet inguinal ou le canal crural. Même parmi ces trois espèces on trouve d'assez grandes difierences.

La hernie ombilicale est celle qui se rencontre le moins souvent des trois, elle paraît un peu plus fréquente chez la femme adulte que chez l'homme, mais on l'observe beaucoup moins que les hernies crurales ou inguinales. C'est à propos de ces deux dernières variétés que des recherches comparatives ont été faites. La statistique la plus complète est celle qui a été publiée en Angleterre en 1(S55 par Bryant, et qui a été rapportée par Le Dentu dans son excellent article Hernie du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

Sur 95 355 cas formant l'ensemble de cette statistique on en trouve 46 551 inguinales simples ou unilatérales pour 7452 crurales, soit 1 crurale pour 624 inguinales. Sur 50 575 hernies doubles, il y en a 28 505 d'inguioales et 1992 de crurales, ce qui donne le rapport de 1 cas de hernie crurale double pour 1425 d'inguinales doubles. L'addition des deux groupes de chiffres donne 75 054 inguinales simples ou doubles pour 10 425 crurales doubles ou simples, le rapport est de 1 cas de hernie crurale simple ou double pour 7,19 d'inguinales.

« Nous n'oserions donner ces chiffres comme absolus, dit Le Dentu, mais les

résultats d'une statistique de 93 555 cas doivent être bien prés de la vérité. »

D'ailleurs, il est plus intéressant de pousser plus loin cette étude et de

recliercher quelle est la fréquence de chaque variété pour l'un et l'autre sexe.

Alors les proportions deviennent fort différentes.

Ainsi, d'après les relevés de la Société des bandages de Londres en 1855, il y aurait chez l'homme 1 hernie crurale pour 75 inguinales, et chez la femme au contraire 1 inguinale pour 46 crurales. Ces chiffres, qu'il ne faudrait pas prendre comme des résultats absolus, puisque la proportion peut être, comme nous allons le voir, modifiée beaucoup pour une autre période d'une année, ne sont pas d'accord avec les affirmations de tous les auteurs. Il est certain que chez l'homme la hernie crurale est rare par rapport à la hernie inguinale ; il est tout aussi prouvé que chez la femme la hernie inguinale est beaucoup moms fréquente que la crurale. Malgaigne seul est de l'avis contraire, au moins pour ce qui concerne la femme; il croit que dans le sexe féminin les hernies inguinales seraient encore plus nombreuses que les crurales, tout eu étant néanmoins beaucoup moins fréquentes que chez l'homme. Cependaut on peut opposer a cettte affirmation non-seulement les chiffres cités plus haut, mais encore ceux qui sont donnés par Kingdon, dont ^on connaît la compétence et les qualités

d'observation. Voici les résultats basés sur les relevés de la Truss Society (1865). Chez les hommes, il a trouvé 4950 inguinales pour 150 crurales, soit 1 crurale pour ô2 inguinales.

Chez les femmes, 401 inguinales pour 416 crurales, soit à peu près autant des deux variétés. Ce serait là, au dire de Le Dentu, la proportion qui paraît la plus vraisemblable, bien qu'il soit difficile d'accepter ces résultats comme rigoureusement exacts.

Côté atteint. Depuis longtemps, tous les auteurs ont admis que les hernies étaient beaucoup plus souvent observées du côté droit que du côté gauche. 11 est bien entendu que les recherches à ce sujet ne portent que sur les hernies inguinales et crurales. Par leur siège même les hernies ombilicales se trouvent en dehors de cette discussion. Les hernies droites sont plus fréquentes que les autres dans la proportion de 7 à 4 ou 5.

La cause de celte prédilection pour le côté droit est diversement expliquée. Pour Schenkius, elle tiendrait à la présence du foie à droite; pour Martin, à l'inclinaison vers ce même côté de l'insertion du mésentère. J. Cloquet a donné de celte prédilection pour le côté droit une théorie fort originale, et qui est basée sur la prédominance des droitiers sur les gauchers. L'homme qui fait un effort avec le bras droit incline son corps à gauche : alors le diaphragme en se contractant, au lieu de pousser la masse intestinale, sur laquelle il s'appuie, en bas et en avant, la rejette en bas, en avant et latéralement à droite. De là la tendance des viscères à sortir par les anneaux du côté droit. Celte théorie si ingénieuse a été renversée par les recherches de Malgaigne, qui a découvert que bon nombre de hernies se forment à gauche chez des droitiers. De plus le nombre relativement élevé des hernies doubles vient encore combattre l'explication de Cloquet. Ainsi, d'après Malgaigne, sur 515 hernies inguinales observées 40 étaient doubles; sur les 275 restantes il yen avait 171 à droite et 102 à gauche. Il faudrait donc supposer, d'après Cloquet, que le nombre de gauchers était Irès-coiisidérable. Or, sur 185 sujets chez lesquels l'examen a été pratiqué, il y avait 1 seul gaucher sur 11 droitiers. Donc, si la théorie de Cloquet est vraie pour un certain nombre de cas, elle ne peut pas être généralisée.

Les causes }«rédisposantes qu'il nous reste à examiner pourraient être dites individuelles, car elles constituent des conditions inhérentes à l'individu examiné : ce sont l'hérédité, certaines dispositions anatomiques, quelques états pathologiques.

Hérédité. Le rôle que joue l'hérédité dans l'éliologie des hernies a depuis longtemps été rais en lumière ; il ne consiste pas seulement dans les transmission à l'enfant de hernies au moment de la naissance, mais encore et surtout dans la transmission de certaines dispositions anatomiques, de certaines anomalies de développement qui amènent la formation des hernies.

Dès le siècle dernier l'influence de cette cause était connue. Mauchart cite, au dire de Richter, un père hernieux qui eut trois enfants atteints de hernie. Bâillon, Frédéric Hoffmann, Fabrice de Hilden, Freytag, Halles, avaient déjà publié de nombreuses observations de hernies héréditaires. Cependant Sanson semble croire que l'hérédité consiste surtout ici dans la transmission de certaines habitudes capables de faciliter la production des hernies. L'existence des hernies héréditaires se montrant dès la naissance, ou survenant dans les premiers mois de l'existence, suffit à prouver le contraire. Malgaigne avait étudié ce point avec beaucoup de soin, et sur 516 hernies il a rencontré 86 cas

où rhérédité pouvait se retrouver, soit 1 cas sur 3 1/2. D'après lui, celte influence se manifesterait surtout sur de jeunes sujets. Les recherches plus re'centes de Kingdon confirment pleinement, et avec plus de détails encore, les résultats de Malgaigne. Sur 5976 hernieux examinés, en 1863, par la Truss Society de Londres, il y en avait 1851 qui pouvaient mentionner des lésions semblables chez leurs ascendants, descendants ou collatéraux: soit 1 sur 5,86. Ce chilfre se rapproche tout à fitit de celui de Malgaigne.

M. Le Dentu, analysant et détaillant les résultats fournis par Kingdon, est allé plus loin que ses devanciers. 11 a voulu savoir si, dans cette question d'hérédité, l'inlluence d'un des deux ascendants était prédominante. « Le chiffre de 1851 hernieux héréditaires cité par Kingdon se décompose ainsi, dit-d, au point de vue des sexes: 1558 hommes et 275 femmes; la transmission venait du père pour 892 hommes et 141 femmes; de la mère pour 220 hommes et 60 femmes; du père et de la mère pour 35 hommes et 12 femmes. Enfin, pour 562 hommes et 46 femmes, il existait des hernies chez les collatéraux ; pour 49 hommes et 14 femmes cliez leurs enfants, »

En étudiant avec soin ces chiffres on voit, avec Le Dentu, d'abord que l'hérédité s'exerce un peu plus chez l'homme. Le rapport des cas d'hérédité paternelles (1053) à ceux d'hérédité maternelle (280) est de 5,6. Mais, comme le nombre des hernies chez la femme est bien moins considérable que celui que l'on constate cliez les hommes, il s'ensuit, si on calcule aussi exactement que possible la proportion, que l'hérédité se transmet à peu près également par l'homme et par la femme.

Il resterait encore un point à rechercher, c'est l'hérédité de la variété, c'està-dire, si des parents atteints de hernies inguinales engendraient des enfants atteints à leur tour de la même hernie, ou bien si la prédisposition herniaire seule se transmet sans localisation identique. Nous avouons que les documents nous manquent pour éclaircir suffisamment cette question. De quelques observations particulières et inédites que nous possédons il semble ressortir que, si dans certains cas l'enfant reproduit la même variété de hernie que ses parents, il arrive souvent le contraire : ainsi, par exemple, une mère atteinte de hernie ombilicale peut voir chez ses enfants une hernie inguinale, et réciproquement.

Dispositions anatomiques. Certaines dispositions anatomiques ont une inlluence manifeste sur la production des hernies.

Ainsi, une taille élevée favoriserait l'issue des viscères; les hommes de grande taille y seraient plus particulièrement sujets que les hommes petits, et cela surtout dans la vieillesse.

La forme du ventre paraît avoir aussi une certaine influence. On constate, il est vrai, des hernies sur les gens de toute taille et de toute forme ; cependant on les trouve surtout chez des individus à ventre plat et chez ceux qui présentent cette forme particulière que Malgaigne a décrite sous le nom de ventre à ii'iple saillie.

Celui-ci, qui d'ailleurs peut être plat ou bosselé, est caractérisé par une saillie moyenne répondant à la ligne blanche et aux muscles droits de l'abdomen et par deux saillies latérales répondant aux muscles larges. Ceux-ci semblent avoir fléchi, s'être relâchés de manière à former près des crêtes iliaques une sorte de cul-de-sac ou poche que reçoit la masse intestinale.

L'amaigrissement rapide, par la flaccidité des parois abdominales qu'il engendre, et par la dispaiition plus ou moins complète des pelotons adipeux

HERNIES. 67tJ

qui pouvaient occuper les anneaux naturels, après les avoir distendus, facilite aussi la sortie des viscères hors de l'abdomen.

Dispositions pathologiques. Certaines maladies, surtout celles qui sif'gent dans la région abdominale, peuvent avoir aussi quelque rapport avec la survenance des hernies.

En première ligne il faut placer les affections qui amènent une distension considérable de l'abdomen. Tantôt les hernies se montrent pendant la période où le ventre augmente de volume, et cela probablement par suite de l'exagération de pression dans la cavité; tantôt, au contraire, une fois que cette distension diminue, parce que les parois, ayant subi une tension qui surmonte leur degré de résistance, restent affaiblies et par suite les orifices fibreux demeurent élargis. Parmi les affections agissant ainsi il faut citer toutes les tumeurs abdominales, les corps fibreux de l'utérus et les kystes de l'ovaire en première ligne, puis les épanchemenls liquides tels que l'ascite. La grossesse paraît agir de la même façon. A côté de ce premier groupe se placent les maladies qui amènent un affaiblissement des parois abdominales, soit en produisant un amaigrissement rapide comme certaines maladies générales, ou bien encore en causant une débilité marquée de toute l'économie. Enfin, quelques circonstances, comme les plaies larges ou les suppurations locaUsées, peuvent laisser après elles un affaiblissement partiel et limité de la paroi du ventre et faciliter la hernie. C'est la cause incriminée par M. Hahn de Langeriveti en 1873 {Allgemeine Medicin. Central-Zeilung] pour un cas de hernie ayant succédé à la suppuration prolongée d'un bubon. L'auteur pense que celte suppuration aurait amené un affaiblissement de la paroi en ce point, et par suite une diminution de résistance à la pression des viscères.

D'un autre côté, on considère encore comme exposés davantage à voir survenir des hernies les malades en possession des affections i|ui provoquent des efforts violents et répétés. Ce sont les maladies chroniques des voies respiratoires amenant une toux incessante, dont les accès répétés impriment des secousses considérables aux parois de l'abdomen, chez des gens vieux et déjà faibles : de là la fréquence de la hernie chez les vieux tousseurs. Ce sont encore certaines affections des voies urinaires, comme le rétrécissement de l'urèthre et l'hypertrophie prostatique où la miction nécessite à chaque instant des efforts exagérés. On a rapproché de ce groupe, et en se plaçant uniquement au point de vue de l'effort répété, le phimosis congénital. Certains auteurs anglais, M. Arthur Kempe [Lancet, 1878) et M. Samuel Osborn, cité par Warren dans la 2' édition de son Traité des hernies (Londres, 1884, p. 17), ont principalement insisté sur ce point. Arthur Kempe a été frappé de la fréquence de la coexistence de ces deux affections chez les nouveau-nés. 11 a examiné 50 enfants atteints de phimosis congénital, et il en a trouvé 51 affectés de hernie; dans 5 de ces cas le petit sujet était porteur d'une hernie inguinale double. Dans quelques cas il y avait une hernie inguinale et une hernie ombilicale. 11 voit dans les efforts nécessités par la miction chez ces enfants une cause prédisposante des hernies, alors surtout que les parois abdominales n'ont pas encore acquis une résistance suffisante, par suite de leur développement incomplet. C'est aussi la conclusion de M. Osborn.

EnGn il faudrait, pour être complet, ajouter, d'après Warren, les affections de l'anus et du rectum, qui entraînent une constipation opiniâtre et obligent les malades à des efforts de défécation considérables.

680 UERNIES.

B. Cmises efficientes. Les paragraphes qui précèdent nous font comprendre que les causes efficientes principales des hernies sont toutes les actions qui nécessitent le déploiement d'une grande quantité de force, ou plutôt d'efforts violents.

Ainsi, l'action de soulever des fardeaux, de transporter ou de pousser des charges pesantes, la lutte, l'escrime, l'équitation, etc., peuvent donner naissance à des hernies. Mais ces efforts produisent leur effet de deux façons : tantôt parce qu'il sont fréquents, répétés, habituels, comme ceux qui sont, par exemple, nécessités par un grand nombre de professions pénibles ; tantôt, au contraire, le malade fait un effort extrêmement considérable, dépassant, dit Duplay, la limite qu'impose la physiologie au fonctionnement des organes. La résistance normale des parois abdominales est alors brusquement dépassée ; elles cèdent et les viscères font irruption à travers les points que leur faiblesse naturelle a particulièrement désignés.

C'est ce qui se passe dans certains actes soudainement exagérés, comme les violentes quintes de toux, les efforts exagérés de la miction ou de la défécation, ou ceux presque involontaires de l'accouchement.

Quant aux autres causes qui exagèrent passivement la pression de l'intestin contre les parois abdominales, comme les coups, les chutes, les compressions brusques ou prolongées sur le ventre, elles entraînent quelquefois la sortie des viscères, mais beaucoup moins souvent que les efforts musculaires.

MtCA.MSME ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES HERNIES. Ouand OU réfléchit

au mécanisme qui préside à la formation des hernies intestinales, deux conditions paraissent absolument indispensables pour leur production. Il faut, d'une part, qu'une force quelconque vienne exagérer la pression des viscères contre les parois de la cavité, à l'intérieur de laquelle ils sont contenus; d'autre part, il semble aussi nécessaire que la résistance normale de ces parois soit suffisamment affaiblie pour livrer passage aux viscères sur un point quelconque.

Ces deux conditions se rencontrent-elles dans toutes les hernies? Quel est le degré d'importance de chacune d'elles? Une seule d'entre elles peut-elle être suffisante? Voilà tout autant de questions que nous devons examiner.

L'exagération de pression de l'intestin sur les parois se rencontre surtout dans Veffort, et il est tout naturel de rechercher l'influence de cet acte, lorsque nous avons vu, dans l'étude des causes, combien son action avait été souvent invoquée par tous les observateurs.

Que se passe-t-il en effet dans l'effort? Au moment de l'immobilisation du thorax et de la contraction à peu près simultanée des principaux muscles, les dimensions de la cavité abdominale sont brusquement modifiées. Le diaphragme se contracte, il s'abaisse ; les muscles larges des parois antérieures et latérales se contractent en même temps ; tous les diamètres de la cavité abdominale sont diminués à la fois, et les viscères refoulés de tous les côtés, mais principalement en bas et en avant, sont soumis à une pression beaucoup plus con-idérable : aussi la tendance qu'ils ont à s'échapper de leur cavité naturelle est-elle accrue au maximum pendant le phénomène de l'effort. Si cette pression exercée à la face intérieure des parois abdominales vient à surmonter le degré de résistance de ces dernières, la hernie se produit. On peut objecter à cette théorie que tout le monde répète souvent ce mécanisme de l'effort, que tous les hommes toussent, crient, défèquent, etc., que tous les ouvriers exécutent journellement des efforts violents, répétés, souvent même exagérés, et que,

si vraiment l'acte en lui-même était suffisant pour surmonter la résistance des parois abdominales, les hernies devraient être absolument constantes ou à peu près dans l'âge adulte. C'est qu'en effet ordinairement l'effort n'est pas suffisant pour vaincre la résistance normale des parois de l'abdomen, et il est presque toujours nécessaire que celles-ci aient subi, soit sur un point particulier, soit d'une façon générale, un certain degré d'affaiblissement qui les rend moins solides. C'est donc la diminution de résistance qui constitue la seconde condition nécessaire à la production des heinies.

Ces considérations générales étaient indispensables avant d'aller plus loin et d'étudier ce qui se passe dans les différentes classes des hernies. Le mécanisme est en effet légèrement variable suivant qu'il s'agit des hernies congénitales, traumadques ou acquises, dites encore spontanées.

Hernies co.ngékitales. On désigne sous le nom de hernies congénitales celles qui sont dues à un vice de conformation des parois abdominales et par suite à l'existence d'une ouverture anormale, ou bien normale, mais ayant un développement exagéré. Cette variété peut comprendre des cas tout à fait dissemblables. Ces hernies peuvent se montrer tantôt au moment même de la naissance, tantôt au contraire à une période plus ou moins avancée de l'existence.

Quand pour une raison quelconque les parois abdominales antérieures ne se sont pas complètement formées, et qu'à la place de l'anneau ombilical il existe une vaste ouverture laissant passer la plupart des viscères intestinaux recouverts d'une enveloppe transparente, ou se trouve en présence d'une éventration ombilicale qui peut être considérée comme le type des hernies congénitales du premier genre. C'est ce que l'on rencontre encore dans une catégorie de hernies diapliragmatiques, dans lesquelles, par suite de l'absence d'une portion plus ou moins considérable du diaphragme, une certaine quantité des viscères abdominaux est passée dans la poitrine. Souvent ces lésions sont incouipatibles avec l'existence, les enfants meurent après quelques inspirations, quehjuefois même ils sont mort-nés. Il n'y a donc pas de doute possible sur la présence de la lésion au moment de la naissance. D'un autre côté, comme dans les deux cas les enfants n'ont pas respiré, on ne peut invoquer le mécanisme de l'effort pour expliquer la production de la hernie; elle est entièrement due au défaut de résistance ou à l'absence des parois abdominales au niveau du passage des viscères. Il est vrai que pour ce qui touche à l'omphalocèle congénitale plusieurs théories se sont fait jour et que quelques auteurs, à l'exemple de Gruveilhier, invoquant même pour ce cas des causes mécaniques, ont attribué la lésion à la compression du ventre du fœtus. Au contraire, la plupart des modernes l'expliquent simplement par l'arrêt de développement des parois abdominales et la permanence d'un état embryonnaire ordinairement transitoire.

La seconde variété des hernies congénitales est constituée par celles qui se montrent après la naissance, soit dans les premiers temps de l'existence, comme les hernies ombilicales et inguinales des nouveau-nés et des enfants du premier âge, soit même plus tard, comme dans les hernies inguinales congénitales des adultes. Ici le mécanisme est quelque peu différent. En première ligne il faut placer, comme précédemment, un retard de développement, ou une anomalie qui fait persister trop longtemps une disposition fœtale, comme, par exemple, la permanence du conduit péritonéo-vaginal pour la hernie inguinale des enfants. En effet, l'anatomie pathologique nous a démontré que c'est par ce canal resté anormalement ouvert que l'intestin se glisse alois en dehors. Mais il est encore

682 ^IlERNlESj

nécessaire, pour que cette issue ait lieu, qu'il intervienne un certain degré d'effort pour précipiter l'intestin dans un passage ainsi préparé. Le même mécanisme existe aussi pour les hernies ombilicales de l'enfant [voy. Heunie ombilicale, Hernie inguinale).

Quant aux hernies d'origine congénitale qui se montrent à un moment plus avancé de l'existence, à la fin de l'adolescence ou dans l'àgc adulte, elles ont exactement la même pathogénie.

En effet, chez certains sujets, le conduit péritonéo-vaginal peut rester ouvert d'une façon définitive, et cette disposition peut être reliée à quelque anomalie de la migration testiculaire, tantôt au contraire elle existe seule. Ces faits seront étudiés avec le soin ([u'ils méritent à propos de la hernie inguinale, mais nous pouvons ici rappeler seulement que, en dehors des hernies vaginales d'Astley Cooper et de Malgaigne, Uamoiièdo a démontré récemment, dans sa thèse, que chez un nombre relativement assez grand de sujets le canal péritonéo-vaginal, au lieu de disparaître complètement, pouvait rester ouvert soit en totalité, soit en partie. Dans ce dernier cas, il persiste soit un canal péritonéo-funiculaire, c'est-à-dire un canal séreux occupant exactement tout le canal inguinal, soit un simple diverticule en doigt de gant pénétrant dans l'anneau inguinal profond. On comprend donc que bon nombre de hernies inguinales puissent être alors d'origine congénitale. Mais ici, encore plus que chez les enfants, l'effort, et souvent l'effort répété, est nécessaire pour engager l'intestin dans ce trajet irrégulièrement développé.

II résulte donc de ces quelques remarques que toutes les hernies d'origine congénitale qui surviennent après la naissance nécessitent l'intervention de l'effort, et cela tout aussi bien pour celles qui paraissent au moment des premiers cris, de la première respiration, que pour celles qui se produisent plus tard.

Hermès traumatiql'es. Les hernies Iraumatiques, appelées encore par Cruveilhier hernies par solution de continuité, se montrent dans deux circonstances différentes : au moment de la production de la plaie ou de la déchirure, ou bien tardivement par suite de l'éraïUeraent de la cicatrice qui a fermé l'ouverture.

Dans le premier cas, l'issue des viscères est, pour ainsi dire, la conséquence obligée de toutes les blessures qui traversent l'épaisseur entière des parois, à moins toutefois que l'ouverture soit trop étroite. C'est ainsi que se forment toutes les hernies qui se font au moment de la production des plaies de l'abdomen, et dont nous avons déjà renvoyé l'étude à l'article Plaies de l'aedomen. C'est encore à cette classe qu'appartiennent toutes les hernies qui succèdent à une rupture ou à une plaie ayant intéressé le diaphragme; et les hernies diaphragmatiques traumatiques constituent un groupe important parmi celles qui se montrent chez l'adulte [voy. Hernie diaphragmatique).

La rupture d'une éventration ombilicale fait de l'omphalocèle congénitale une hernie traumatique. De même dans toute opération de kélotomie on transforme une hernie ordinaire avec sac herniaire en une hernie traumatique.

Dans ces cas le mécanisme est bien simple; il n'y a pour ainsi dire pas d'effort à invoquer, l'ouverture de la paroi abdominale existant, la pression positive que subissent les viscères dans la cavité abdominale et ses variations pendant les divers temps de la respiration suffisent à rendre compte de leur sortie.

Cruveilhier range encore parmi les hernies traumatiques « les déplacements qui sont la suite d'une contusion qui a notablement affaibli la force de résistance des parois abdominales ou d'une cicatrice. » Il fait rentrer dans cette catégorie

IIER.MES. 685

la hernie lombaire de J.-L. Petit, et aussi celte variété particulière qu'il a désignée sous le nom de intercostale abdominale et dont il a publié une observation. Dans celle-ci la hernie avait été causée par un coup d'épée qui avait pénétré dans la cavité abdominale à travers le 8*= espace intercostal. Il y avait un véritable sac herniaire, ne contenant que de l'épiploon, mais qui était parl'aitement constitué. Nous ne connaissons que deux autres observations semblables, une due à J. Cloquet et qui a été rapportée dans son Mémoire sur l'effort, l'autre plus récente, due à 0. hiesel, et publiée en 1875 dans le Deutsche Zeitschrift fiir Chirurgie. Dans ce dernier cas, la hernie était causée par un coup de couteau dans le 7'^ espace intercostal en dehors delà ligne mammaire. Elle paraissait contenir une anse intestinale, puisque la réduction, très-facile du reste, s'accompagnait de gargouillement.

A cette catégorie s'ajoutent les hernies qui se font à travers une cicatrice des parois abdominales. « Lorsque ces cicatrices ont une certaine largeur dit Cruveilhier, leur résistance passive est bientôt surmontée par la résistance active des couches musculaires qui les avoisinent, de telle sorte qu'elles ne tardent pas à subir des éraillements à travers lesquels se produisent des hernies. » Comme on le voit, la cicatrice ne fait que préparer ou pcimettie la production d'un anneau accideulel, et le mécanisme de l'issue des viscères se rapproche alors beaucoup de celui des hernies spontanées qu'il nous reste à examiner.

Hermès spoma^ées. On désigne sous ce nom toutes les hernies qui ne sont dues ni à un vice congénital, ni à un traumatisme. Le mot de spontané est mauvais, et elles seraient mieux dénommées acquises, puisqu'elles surviennent en vertu de causes parfois multiples, mais qui peuvent exercer leur action de façon différente.

Ces hernies ne se forment pas toutes de la même manière, et suivant leur mode d'apparition elles ont été divisées en deux grandes classes par Astley Cooper, et après lui par Malgaigne, sous le nom de hernies de faiblesse et de hernies de force.

Les premières comprennent toutes celles qui se forment lentement et successivement, par degrés, pour ainsi dire, les efforts fréquents et répétés surmontant peu à peu la résistance des parois abdominales déjà affaiblies et relâchées. On comprend sous ce nom les hernies qui se montrent chez les vieillards, chez les sujets porteurs, par exemple, du ventre à triple saillie, chez les femmes qui ont déjà eu de nombreux enfants, chez les misérables, les vieux alcooliques, chez tous ceux, en un mot, qui présentent une telle diminution de résistance et d'énergie des couches musculaires, que c'est la faiblesse de ces parois qui semble être la cause principale de la maladie. Les hernies de force au contraire sont celles qui surviennent brusquement chez des sujets ordinairement jeunes et robustes, dont la paroi abdominale semble absolument saine et résistante. Elles se produisent ou du moins s'accroissent si rapidement qu'on peut croire à une apparition rapide sous l'influence d'un effort violent et exagéré.

Il est bien évident qu'il y a entre ces deux lésions, à marche si opposée, une différence dans le mécanisme même de la sortie des viscères. Or, dans le premier cas, il est facile de comprendre comment la débilité préexistante de la paroi abdominale a pu constituer du côté des anneaux une faiblesse et une laxité telles que des efforts ordinaires, pour peu qu'ils soient répétés ou qu'ils dépassent légèrement un certain degré d'énergie, engageront peu à peu les viscères qui dilateront à leur tour la voie qu'ils doivent parcourir. Cela existe aussi bien

684 HERNIKS.

pour la hernie inguinale que pour la hernie crurale, peut-être même aussi à la région ombilicale chez les vieillards, sans vouloir admettre avec M. Richard (Dm mode de formation des hernies ombilicales. Tlièse de Paris, 1856) que toutes les hernies ombilicales des vieillards doivent être considérées comme des éventralions véritables. Mais il n'est pas aussi facile de se rendre compte du mécanisme des hernies de force, et de comprendre pourquoi, à tel moment, l'effort qui a toujours, jusque-là, pu s'exercer sans difficulté, physiologiquement, pour ainsi dire, surmontera brusquement la résistance des parois abdominales absolument saines. Diverses théories ont été imaginées pour expliquer ce fait.

Les Anciens avaient bien remarqué les deux modes de développement que nous venons d'indiquer, et ils croyaient généralement que les hernies brusques ne pouvaient se montrer que grâce à une déchirure de la séreuse pariétale : ils pensaient donc qu'il n'y avait pas de sac herniaire dans cette variété. De là le nom de riipture donné autrefois communément aux hernies. Mais, quand Méry eut démontré, au début du siècle dernier, que la présence du sac était constante dans toutes les variétés de hernie, il fallut chercher une explication nouvelle. C'est alors que naquit la théorie mécanique qui domine toute l'histoire des hernies. Le premier qui l'a formulée est un chirurgien français, Reneaulme de Lagaranne, qui, dans un Essai de trailé des hernies paru en 1721, soutint que les viscères poussés par la contraction des muscles de l'abdomen passaient à travers les points faibles de la paroi abdominale en refoulant devant eux la séreuse péritonéale. Quelques années plus tard Garengeot, en 1751, dans son Traité des opérations, reprit cette théorie. 11 étudia plus en détail l'action de l'effort, l'exagération de la pression intra-abdominale sous son iniluence, il démontra que c'était surtout au niveau des orifices naturels capables de livrer passage aux intestins que se concentrait cette poussée des viscères. Cette théorie fut encore formulée et défendue par Scarpa qui, dans son Traité des hernies, 1810, la soutint de sa grande autorité. Boyer et Malgaigne s'en déclarèrent les partisans, et c'est à elle que se rattachent le plus grand nombre des auteurs les plus récents : Gosselin, Ledeiitu, dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques; Simon Duplay, dans son Traité élémentaire de pathologie externe; Picque, dans V Encyclopédie internationale de chirurgie, et enfin "Wherner en Allemagne en 1875.

Cependant elle n'avait pas été acceptée par tous les chirurgiens même au moment où elle avait été émise. Dès l'année 1750, en effet, nous voyons un chirurgien allemand, Rust, donner de la formation des hernies une tout autre explication. Pour lui, la pression des viscères contre les points faibles de la paroi sous l'inlluence des efforts n'est jamais suffisante pour permeltre à l'intestin de franchir les anneaux naturels en refoulant le péritoine, si cet intestin n'est pas rendu plus mobile par une sorte de relâchement de ses attaches naturelles; ce relâchement est produit par l'allongement pathologique du mésentère. Cette théorie de Vallongement mésentériqiie est soutenue par Brendel, Rostius, Riedlin, Denevoli Antonio, 1797, et enfin par Richter. Mais le plus illustre de ses adhérents fut Morgagni, qui ne l'accepta, cependant, qu'avec certaines réserves.

Celte théorie était basée sur l'observiilion de certains faits. Il est exact que, lorsqu'on dissèque des hernies anciennes, on constate dans nombre de cas un certain degré d'allongement du mésentère. Reste à savoir si cette élongation est primitive ou si elle est secondaire, c'est-à-dire si elle ne serait pas simplement

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le résultat des tiraillements produits par un intestin déplacé depuis longtemps. Morgagni, tout en acceptant le fait comme réel, s'était en effet demandé si, dans quelques cas, il ne pouvait pas avoir suivi et non précédé la hernie.

Quoi qu'il en soit, cette théorie fut combattue et renversée par Scarpa. Pour lui, si cet allongement existe, il se produit en même temps que le déplacement de l'intestin, et les deux phénomènes dépendent d'une même cause. Mal^ai^ne à son tour démontra l'inutilité de l'allongement du mésentère. « Il n'est aucun de vous, dit-il, qui, ayant fait une autopsie, n'ait renversé endehois les intestins et qui n'ait constaté que le mésentère leur permet très-bien de dépasser les limites des parois abdominales. J'ai d'ailleurs vérifié le fait par des expériences directes, en sorte que les hernies peuvent se faire sans aucun allongement du mésentère. » Il semblait prouvé aujourd'hui que cette théorie était inexacte, et elle était à peu près complètement oubliée quand elle a été reprise et quelque peu modifiée il y a quelques années par M. Kingdon [Medico Chirurgical Transactions, 1864). « Pour ce chirurgien, dit S. Ôuplay, la production des hernies spontanées dépend toujours d'une maladie véritable résidant à la fois dans le mésentère et dans la séreuse pariétale. Tandis que le premier s'allonge, les connexions de la seconde avec les plans qui la supportent se relâchent et facilitent sa locomotion, o Cette explication a surtout pour but de rendre compte de la formation du sac, et de donner la raison de la fréquence des hernies multiples chez un même sujet. Mai? ce relâchement du péritoine sur les parois abdominales invoqué par Kingdon n'est nullement prouvé et ce n'est qu'une simple hypothèse.

D'ailleurs, il existe une troisième théorie, qui a pris naissance en France, et qu'il nous reste maintenant à exposer, c'est celle de la préformation du sac. Elle a été entrevue à la fin du siècle dernier par Pelletan, mais formulée surtout par Jules Cloquet. Voici en quoi elle consiste. Pour que la hernie puisse se former et que le péritoine cède à la pression des viscères, dans quelques circonstances à la force de pression ou d'impulsion des viscères se joignent d'autres causes qui, agissant dans la même direction, concourent aussi à la formation du sac herniaire. Le péritoine poussé d'ordinaire par la face profonde peut au contraire être attiré par sa face externe. Parmi ces causes capables d'attirer le péritoine à travers les anneaux J. Cloquet place les appendices graisseux que l'on trouve développés à l'extérieur du péritoine. Ces petits lipomes « peuvent, dit-il, s'engager par des ouvertures naturelles ou accidentelles des parois abdominales, prendre un accroissement souvent considérable et entraîner le péritoine pour en former un véritable sac prêt à recevoir les viscères. » On trouve même, dans les planches qui accompagnent son travail, un lipome herniaire de la grosseur d'un œuf, qui avait attiré dans le canal crural une poche péritonéale capable de contenir le petit doigt.

Ce mécanisme n'était pas absolument nouveau, car c'était ainsi que Scarpa avait expliqué une partie des hernies par éraillement de la ligne blanche. Cloquet avait attribué ce mode de formation à un certain nombre de hernies crurales ; Yelpeau à son tour montra qu'on pouvait le rencontrer aussi dans quelques cas de hernies inguinales directes. Cependant la présence des lipomes herniaires avait été difiéremment interprétée. Ambroise Paré, qui en avait constaté l'existence, regardait leur présence au contraire comme un mode de guérison. Cette théorie a été reprise par Bernutz, qui considère la cavité séreuse à laquelle est appcndue la petite masse graisseuse comme un sac déshabité, et les restes d'une hernie en voie de guérison. Malgré cette interprétation

opposée, la lliéorie de Cloquet paraissait exacte pour un certain nombre de cas, assez limités, lorsqu'elle a été reprise en Allemagne par Uoser et absolument généralisée. Ce chirurgien voulut expliquer toutes les hernies par la préformation du sac. D'après lui, les hernies crurales seraient toujours développées à la suite d'une attraction du péritoine au dehors. Quant aux hernies inguinales, pour lesquelles l'existence du lipome herniaire est à coup sijr très-rare, il attribua la préformation du sac à l'existence constante du conduit péritonéovaginal. Les hernies inguinales seraient donc toutes congénitales. Les recherches de Ramonède, dont nous avons déjà parlé précédemment, ont bien démontré que cette disposition était beaucoup plus fréquente qu'on ne l'avait cru jusqu'à lui, mais il s'en faut de beaucoup que les conclusions de Roser soient justifiées. Du reste, Roser alla encore plus loin et il admit avec Kerby, pour expliquer l'agrandissement graduel du sac, que celui-ci subissait une sorte d'hypertrophie excentrique indépendante de la pression intestinale qui, pour tous les auteurs, produit son agrandissement par la distension.

La généralisation de la théorie de la préformation du sac fut acceptée en Allemagne par Linhart, Scherpenhuysen et Zuin, mais, d'un autre côté, elle fut combattue dans le même pays par Streubel, Emmert, Dantzell, Ilorn et E. Richter, et en France par tous les aiUeurs qui se sont occupés de la question.

Avant de quitter celte théorie, nous devons ajouter que certains auteurs l'ont adoptée en l'expliquant d'une façon différente. Pour eux, le sac se produirait dans des diverticules péritonéaux dont on a, à plusieurs reprises, constaté l'existence au voisinage des orifices herniaires. Linhart, Rokitansky, Hartung, Baer, auraient, d'après S. Duplay, décrit ces prolongements séreux et cherché dans leur existence l'explication de la formation du sac. « Quelque séduisant, ajoute Duplay, qu'il puisse paraître de chercher dans cette disposition l'explication du mécanisme et de l'évolution des hernies, ces faits ne restent qu'à l'état <le rares exceptions, et leur petit nombre fait contraste avec la fréquence extrême ûes hernies et notamment des hernies inguinales. »

Que devons-nous conclure en face de ces diverses théories? Tout d'abord la théorie de l'allongement du mésentère nous semble, malgré les efforts de Kingdon, devoir être complètement rejetée. Les lésions mésentériques sont loin d'être constantes et, quand elles existent, elles paraissent beaucoup plus sûrement consécutives que primitives.

La théorie de la préformation du sac semble au contraire plus certaine, mais à condition que l'on repousse la généralisation de Roser et qu'on la limite à quelques cas. Elle peut expliquer, par la persistance d'un état fœtal, certains faits de hernie congénitale. L'existence des diverticules péritonéaux peut aussi rendre compte de certains cas exceptionnels. Enfin la formation du sac par le lipome herniaire s'applique à quelques faits de hernie crurale, de hernie de la ligne blanche, et à quelques inguinales directes. Mais, même limitée à quelques rares cas, elle ne satisfait pas complètement l'esprit, car elle ne fait que reculer la difficulté, puisque, ainsi que le dit iM. Duplay, il resterait à déterminer quelle est la force qui produit la migration de la graisse sous-péritonéale à travers les anneaux.

Aussi pour le plus grand nombre des hernies nous sommes obligés de revenir à la théorie mécanique et de conclure avec Reneaulme de Lagaranne, Scarpa, Malgaigne, S. Duplay, que la hernie est la conséquence des pressions exagérées ou répétées des viscères contre les points faibles de la paroi abdominale, tout

en admellant que dans un grand nombre de cas la résistance de celte paroi peut avoir été préalablement affaiblie.

Cependant, même avec cette explication, un certain nombre de points restent obscurs : par exemple, la brusque formation d'un sac. Gosselin pense en effet que, dans bien des cas, la bernie ne s'est pas produite aussi brusquement que le croit le malade, et qu'il existait une légère pointe de bernie passée totalement inaperçue et qu'un effort violent aura soudainement développée.

Enfin aucune des tbéories ne rend compte de la formation des bernies multiples. En effet, Hesselbach le premier, puis après lui Malgaigne, ont attiré l'attention sur ce fait, que les malades atteints d'une bernie sont par cela même plus exposés à en voir se produire une seconde et même une troisième. Sur 274 bernieux examinés par Malgaigne, H4, soit près de la moitié, portaient des bernies multiples. On a prononcé le mot de diathèse berniaire. Malgaigne a dit « une bernie en appelle une autre. » Mais nous ne trouvons nulle part une explication suffisante ni même sérieuse de ces bernies multiples.

Anatomie PATHOLOGIQ0E. Maintenant que nous connaissons le mécanisme et le mode de formation des hernies, nous devons entreprendre la description de la tumeur berniaire constituée et des lésions qu'elle entraîne.

Nous avons successivement à examiner le trajet herniaire, puis la bernie ellemême, qui comprend deux parties essentielles, les enveloppes et le contenu.

A. Trajet herniaire. On désigne sous ce nom le chemin parcouru par les viscères dans l'épaisseur des parois abdominales, pour venir faire saillie au dehors. Nous n'avons pas la prétention de faire en détail la description anatomique de chacun des orifices capables de livrer passage aux viscères; c'est une étude qui sera mieux placée en tête de l'histoire de chaque bernie en particulier. Chacune présente, en effet, des caractères spéciaux et des dispositions qui contribuent à donner à chaque variété sa physionomie propre. Mais, en debors de ces faits, il est un certain nombre de caractères généraux communs à tous les trajets herniaires qui doivent trouver leur place ici.

11 est tout d'abord à remarquer que la plupart des bernies sortent de l'abdomen à travers des ouvertures qui sont normalement des orifices vasculaires, c'est-à-dire des trajets fournis par les parois du ventre aux vaisseaux ou aux organes qui les traversent pour aller se porter en d'autres régions. C'est la nature de tous les orifices dits anneaux naturels et principalement des anneaux ombilicaux, cruraux et inguinaux. Ce sont les vaisseaux du cordon qui traversent l'anneau ombilical ; l'anneau crural est le passage normal des vaisseaux cruraux du bassin vers la cuisse, et le canal inguinal contient les éléments du cordon spermatique chez l'homme et du ligament rond chez la femme. Ce sont aussi des orifices vasculaires que traversent les bernies par éraillement, dont les hernies épigastriques et celles de la ligne blanche peuvent être considérées comme des types. Seulement ici les canaux vasculaires, appropriés seulement aux vaisseaux qui traversent la paroi pour s'épuiser dans les couches superficielles, sont insuffisants, à l'état normal, pour permettre l'engagement des viscères, et doivent être, au préalable, dilatés et agrandis, soit par le tissu graisseux, soit par toute autre cause.

D'autres fois la hernie s'engage par un interstice musculaire qui constitue un point faible susceptible de se laisser déprimer et dilater, comme le triangle xle J.-L. Petit, par exemple, et certaines bernies diaphragmatiques. Enfin il peut y avoir une simple dilatation, ou l'érailleraent d'un point faible naturel,

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comme cela se passe dans le laparocèle, soit d'un point de la paroi affaibli par une circonstance accidentelle, ainsi que cela se rencontre au niveau des cicatrices minces et larges, dans les hernies traumatiques par cicatrice.

Du reste, ce trajet herniaire n'est, même pour les orifices naturels, un véritable canal, que lorsqu'il est rempli et dilaté par les viscères déplacés. On peut dire à ce sujet, avec tous les auteurs classiques, que la hernie, par sa présence, transforme un trajet virtuel en un canal réel. Il n'y a, en effet, jamais de véritable canal préformé avec une cavité réelle existant avant le passage de la hernie.

Quelle que soit d'ailleurs la nature de ce trajet, il présente à étudier deux orifices séparés par un canal intermédiaire. L'orifice interne ou profond est celui que l'on constate sur la face interne de la paroi abdominale : il est recouvert par le péritoine pariétal. L'orifice externe ou superficiel se voit, au contraire, à la portion extérieure ou sous-cutanée. Ce sont là les portes d'entrée et de sortie que sépare un trajet intermédiaire plus ou moins long, creusé dans l'épaisseur même de la paroi. La hernie inguinale oblique externe est le type des hernies ayant un canal ainsi constitué. Il est à remarquer que la partie intermédiaire du trajet, qui se trouve en contact avec le tissu cellulaire lâche de la paroi, se laisse plus facilement distendre et acquiert des dimensions plus considérables que les deux orifices. Ceux-ci, en effet, formés surtout par des anneaux fibreux, sont plus rigides, moins extensibles, et constituent ordinairement, et surtout dans les hernies récentes, des points rétrécis.

Mais il n'est pas toujours possible de retrouver sur chaque trajet herniaire tous ces éléments nettement distincts : dans un certain nombre de cas ils semblent pour ainsi dire fusionnés, et le trajet tout entier se réduit alors à un orifice unique, à un simple anneau de passage. Cette disposition se rencontre, d'après le professeur Gosselin, dans les circonstances suivantes : « 1» lorque la hernie s'échappe à travers un point faible de la paroi oîi il ne se trouve pas de canal, comme l'ombilic chez la plupart des sujets; 2" lorsqu'elle s'échappe à travers un canal si court que les deux orifices se confondent en un seul, par suite de l'effacement du moins résistant des deux ou du rapprochement que les efforts ont déterminé entre eux; 3" lorsque deux orifices se sont, avec le temps, progressivement approchés et confondus sous cette même influence des efforts successifs signalée tout à l'heure. » Les grosses et anciennes hernies inguinales obliques réalisent, par suite des altérations de leur trajet primitif, cette dernière circonstance.

Ces variétés dans la disposition du trajet herniaire ont fait diviser les hernies en deux grandes classes au point de vue de leur trajet : elles sont directes ou obliques. Les hernies directes sont celles qui traversent direetement ou perpendiculairement la paroi, et dans lesquelles le trajet est réduit à son minimum; elles parviennent directement au dehors. Les hernies obliques, au contraire, sont celles qui jouissent d'un trajet herniaire complet avec ses deux orifices, et elles sont ainsi nommées parce que la constitution d'un tel trajet nécessite toujours un parcours plus ou moins oblique à travers les parois de l'abdomen et constitué de telle façon que l'orifice interne et l'orifice externe ne sont pas en face l'un de l'autre.

Au point de vue du trajet parcouru par les viscères, les hernies peuvent encore être dites complètes ou incomplètes. On désigne sous le nom de hernies complètes celles qui ont complètement traversé toute l'épaisseur de la paroi et sont devenues sous-cutanées. On appelle, au contraire, hernies incomplètes.

celles qui sont contenues dans l'épaisseur de cette paroi, et qui n'ont pas encore franchi l'orifice externe du trajet. Il résulte de ces définitions que toute hernie directe est forcément complète, tandis que les hernies obliques peuvent être complètes ou incomplètes, suivant qu'elles ont, ou non, parcouru tout leur trajet. Les hernies incomplètes peuvent être, à leur tour, divisées en deux classes, suivant le degré de leur engagement. Si la hernie a à peine franchi l'anneau interne et tout juste pénétré dans le trajet, on la désigne sous le nom de pointe de hernie. Si, au contraire, elle remplit tout le trajet herniaire et s'arrête seulement au niveau de l'orifice externe qu'elle n'a pas traversé, on a affaire à une liernie interstitielle ou intra-pariétale. On trouve un exemple de cette position dans la variété décrite par Goyrand (d'Aixj sous le nom de hernie inguino-interslilicUe.

Il ne faut pas croire que les anneaux naturels ou autres supportent pendant longtemps la présence d'une hernie sans subir des modifications plus ou moins importantes. Celles-ci ne se rencontrent que dans les cas oij les viscères sont habituellement sortis et ne sont maintenus réduits par aucun appareil. Dans les hernies contenues, l'anneau qui a pu, à un moment donné, livrer passage aux viscères, mais qui, ceux-ci rentrés, revient à son état normal, garde sa configuration et sa constitution ordinaire. Il n'en est pas de même dans les cas où la hernie est mal contenue et reste au dehors. Mais les altérations sont sensiblement différentes, suivant qu'on les étudie dans les anneaux naturels et au niveau des orifices accidentels.

Les anneaux naturels, quand ils sont le siège de hernies mal maintenues et anciennes, offrent des altérations dans leur forme et dans leur structure. Ces anneaux, qui sont de nature fibreuse, subissent d'abord une déformation notable : ils changent quelquefois de forme, suivant que les organes hernies exercent une pression plus marquée sur tel ou tel point de leur pourtour, mais ils se laissent surtout notablement agrandir et dilater. Cependant cette tendance à l'élargissement est variable pour chacun d'entre eux. Cette dilatabilité des anneaux est surtout portée à son maximum au niveau de la région ombilicale. Cruveilhier rapporte dans son Traité d'anatomie pathologique un cas de hernie ombilicale dans laquelle l'anneau était assez dilaté pour admettre la main. L'anneau inguinal externe est celui qui vient ensuite et peut, dans les cas de hernies volumineuses, prendre des dimensions très-considérables. L'anneau crural, au contraire, semble plus résistant : du reste, il est beaucoup plus rare de trouver au niveau de cet orifice des tumeurs volumineuses. La hernie crurale est ordinairement petite, quelquefois moyenne, rarement grosse. En même temps, les orifices changent de forme, les angles s'élargissent, ils s'arrondissent; les arêtes fibreuses tranchantes s'émoussent, le contour semble se ramollir, car cette déformation des anneaux s'accompagne toujours d'une diminution très-marquée de leur résistance, et cet affaiblissement progressif peut aller jusqu'à l'atropbie. Sous l'influence de ces altérations les hernies obliques ont de la tendance à devenir directes. C'est ce que l'on observe dans les vieilles hernies inguinales volumineuses; les anneaux inguinaux externes et internes se laissant dilater, le trajet inguinal devient de plus en plus court, et il arrive un moment oiî, les deux orifices se trouvant presque l'un à côté de l'autre, le canal inguinal, oblique primitivement, a à peu près complètement disparu.

Lorsque les lésions en sont arrivées à ce point, on n'est plus en droit de compter, même avec une contention exacte de la hernie, sur une guérison com- DicT. ESC. i' s. XIII. 4i

plètc. La restitution intégrale des anneaux n'est plus possible; la hernie est devenue incurable. Il n'en est pas de même lorsque les anneaux n'ont subi qu'une dilatation et une déformation peu accentuées. La guérison peut encore survenir. « Lorsque, dit Cruveilhier, la dilatation de l'anneau ne dépasse pas une certaine mesure, lorsque l'élasticité du tissu fibreux n'a pas été vaincue, on peut espérer que la contention des parties déplacées, en supprimant toute cause de dilatation, permettra à l'anneau de revenir sur lui-même, de recouvrer sa résistance et, par conséquent, de suflire à la contention. »

Ce qui explique ces différences d'évolution suivant la dilatation, c'est que les changements notables dans la forme des anneaux s'accompagnent ordinairement d'altérations importantes de leur structure. Ces altérations sont variables au niveau des anneaux naturels fibreux, ou bien au niveau des orifices celluleux.

Les anneaux fibreux offrent, en même temps que l'émoussement de leurs arêtes, que nous avons déjà signalé, une perte de résistance accentuée. Leur rigidité, leur inextensibilité, ont, pour ainsi dire, complètement disparu. En résumé, le tissu fibreux qui les compose a perdu tous ses caractères physiques, tout en ayant gardé cependant sa structure anatomique. Les Hdsceaux qui les forment sont toujours des faisceaux fibreux, le tissu en lui-même est conservé, mais il semble qu'il a subi un certain degré d'atrophie. Cruveilhier avait parfaitement indiqué celte altération, sur laquelle Gosselin insiste à son tour, et ils font remarquer, tous les deux, que cette modification des anneaux fibreux les rend impropres à devenir des agents d'étranglement, conséquence trèsimportante et dont il faut se souvenir.

Quant aux orifices, constitués au contraire, en totalité ou pour la plus grande partie, par du tissu conjonctif, comme l'anneau interne du trajet inguinal, ou les orifices du fascia cribriformis, par lesquels se produisent les hernies crurales, ils présentent des modifications différentes. Dans certains cas ils conservent tous leurs caractères, c'est-à-dire leur souplesse et leur extensibilité. D'autres fois, cédant sous la pression constante des viscères, ils se laissent progressivement élargir, d'une manière presque indéfinie, et disparaissent presque, en tant qu'orifices constitués; on trouve simplement autour de la hernie un tissu souple et extensible qui n'a plus l'aspect d'un anneau. Mais, le plus souvent, ils su»l)issent une transformation beaucoup plus remarquable. Sous l'influence de l'irritation que peuvent produire à leur niveau les mouvements incessants des viscères, le tissu cellulaire se transforme peu à peu en tissu fibreux et perd ses caractères primitifs. L'orifice, d'abord souple, se transforme en un anneau dur, rigide, inextensible, sa dilatabilité disparaît, il devient résistant et peut, si la hernie continue à se développer, jouer un rôle actif dans les phénomènes de l'étranglement. « Nous verrons, dit Gosselin, qui insiste sur ce point, que c'est là tout le secret non dévoilé, jusqu'à présent, de l'anneau fibreux de la hernie crurale qui a tant embarrassé les anatomistes. »

Tumeur herniaire. La tumeur herniaire comprend deux parties importantes qui demandent à être étudiées séparément : ce sont les enveloppes et le contenu de la hernie.

Les enveloppes sont formées par une série de couches superposées qui sont, en allant de la superficie vers la profondeur, la peau, le tissu cellulaire souscutané, des fascia lamelleux et aponévrotiques en nombre variable, suivant le siège et la variété de la hernie, et enfin le sac herniaire ou enveloppe péritonéale. Pour ne pas nous répéter inutilement, nous allons décrire d'aboi'd le sac, qui

conslitue la plus intéressante et la plus utile à connaître de toutes ces enveloppes, et l'élude des rapports de sa face externe nous amènera à nous occuper plus utilement de toutes les couches qui lui sont extérieures.

Sac heimiaire. L'existence du sac herniaire est constante, à part quelque: très-rares exceptions que nous examinerons plus loin. La connaissance de cettt disposition n'est pas très ancienne : l'existence du sac n'a pas été toujours admise, ni surtout acceptée pour toutes les hernies. Les Anciens croyaient eu effet que, dans la plupart des hernies et surtout dans celles qui se produisent brusquement, l'issue des viscères ne pouvait se produire qu'au prix de la rupture du feuillet pariétal du péritoine. Du temps de Celse, on pensait que le péritoine était toujours rompu. Ce n'est que quehiues siècles plus lard que l.éonidès d'Alexandrie établit pour la première fois l'existence de deux sortes de hernies : les unes brusques, par rupture du péritoine, les autres plus lentes, par relâchement de cette membrane. Tout le inoyen âge et même le commencement de la Renaissance acceptèrent cette division que l'on retrouve dans les œuvres de Franco et d'Ambroise Paré. Ce n'est qu'au dix-huitième siècle que la présence du sac herniaire fut démontrée et acceptée. Ce serait, au dire deDroca, Verduc, à la fin du dix-septième siècle, dans sa Pathologie de chirurgie, parue à Paris en 1694, qui aurait le premier décrit le sac herniaire, indiqué son origine et son trajet. Quelques années plus tard, en 1701, Méry, auquel ou a attribué cette première description, communiqua à l'Académie des sciences ses recherches sur les hernies. Il y décrivait, avec une plus grande précision que ses devanciers, h sac et les autres enveloppes herniaires. A partir de ce moment, l'existence du sac devint de plus en plus incontestée, et cela surtout grâce aux travaux des chirurgiens du dix-huitième siècle, et principalement de J.-L. Petit, Pott, Hichter, Arnaud, Ledran. Puis, bientôt après, Scarpa et Dupuytren ont mis hors de conteste la disposition qu'a le péritoine à se laisser eniraîner par les viscères pour leur former une enveloppe immédiate. Cependant, si le sac était mieux connu et mieux étudié, son existenv:e ne fut pas encore admise pour toutes les hernies. La plupart des chirurgiens que nous venons de citer niaient sa présence dans la hernie ombilicale. Méry, Ruysh, Dionis (1714), de la Faye (1714), Garengeot, J.-L. Petit lui-même (1783), croyaient que la hernie ombilicale était toujours dépourvue de sac. Il a fallu les travaux plus récents de Richter, 1788, Sabatier, 1800, Sœmmerring, Scarpa, Boyer, Astley Cooper, 1827, pour arriver à démontrer que la hernie ombilicale était, aussi bien que les autres, munie d'une enveloppe séreuse.

Cependant il existe quelques rares exceptions sur lesquelles nous aurons à revenir, concernant des hernies traumatiques et congénitales dans lesquelles le sac fait défaut; dans d'autres cas enfin il peut être incomplet.

Quoi qu'il en soit, dans l'immense majorité des faits, le sac se présente sous la forme d'une membrane assez résistante, mince, sur laquelle on arrive bientôt lorsque l'on incise, peu à peu et couche par couche, la peau, le tissu souscutané et les feuillets celluleux et aponévrotiques qui recouvrent la hernie. Cette membrane est ordinairement assez lâchement adhérente aux couches extérieures. Sa forme et son volume reproduisent ceux de la tumeur herniaire. En suivant le sac vers les parties profondes, on arrive bientôt à une portion plus ou moins rétrécie qui semble s'enfoncer dans l'orifice qui livre passage aux viscères. Son épaisseur est variable suivant les cas, ainsi que l'on peut s'en rendre compte quand on l'incise. Une fois qu'il est ouvert, le doigt qui pénètre dans son

intérieur s'introduit dans une cavité fermée dont la face interne est ordinairemant très-lisse et polie, qui contient une petite quantité de térosité et présente tous les caractères d'une surface séreuse. Si, après avoir refoulé les organes qu'il peut contenir, le doigt remonte vers la portion rétrécie que nous avons déjà vue s'engager dans l'orifice herniaire, il pénètre dans une sorte de goulot plus ou moins étroit et allongé. Là, continuant sa route, le doigt franchit alors ce point rétréci qui constitue un véritable orifice et pénètre dans la cavité abdominale, et l'on peut alors se convaincre que la face interne du sac se continue directement avec la cavité péritonéale. Cet orifice établit une communication entre l'abdomen et le sac herniaire, dont cet organe n'est bien manifestement qu'un diverticule.

Pour mieux étudier les détails de la disposition du sac herniaire, on l'a divisé en trois portions : le collet, le corps et le fond. On désigne sous le nom de collet toute la portion rétrécie qui fait comnmniquer sa cavité avec l'abdomen, c'est-à-dire la partie du sac qui correspond à l'orifice par lequel se sont engagés les viscères. Le corps du sac est la partie de cette poche qui s'épanouit à l'extérieur (les anneaux et qui se trouve en l'apport avec les couches extérieures. Enfin le fond est, ainsi que son nom l'indique, la portion terminale de la poche séreuses elle est ordjnairement tournée vers la peau et forme dans un très-grand Jiombre de cas la partie du sac la plus superficielle.

Les sacs herniaires n'ont pas tous la même forme, ainsi qu'il est facile de s'en apercevoir lorsque l'on voit les dimensions et les formes diverses des ".ernies. Cette configuration est extrêmement variable : il y a presque une configuration spéciale à chaque cas. J. Cloquet, dans sa thèse de concours, Sur les causes et Vanaiomie des hernies abdominales (1819), est l'auteur qui a certainement le mieux étudié le sac herniaire, et aux recherches duquel on a bien peu ajouté depuis ; il a décrit un certain nombre de types réguliers primitifs. Ceux-ci combinés les uns avec les autres de différentes manières peuvent donner naissance aux nombreuses variétés secondaires qu'on rencontre. Ces types sont :

1" Le sac cylindroide (fig. 1), qui représente une sorte de cylindre creux dont

Fig. 2. Fig. 5. fis- i-

l'axe varie de longueur, mais dont le diamètre transversal est sensiblement le même au niveau du corps, du fond et du col ;

2" Le sac sphe'roïdal (fig. 2), qui a une forme globuleuse, marronnée, dont tous les diamètres sont sensiblement égaux, avec un collet ordinairement trèscourt et très-étroit;

5" Le sac conoïde (fig, 5), qui a la forme d'un cône creux dont la base large répond à l'abdomen et dont le sommet plus ou moins obtus cozistitue le fond;

4° Le sac conoïde renversé ou piriforme (fig. 4). 11 présente un collet ordi-

nairement long et étroit, et, à mesure qu'il s'éloigne de l'anneau, il s'élargit insensiblement et se termine par un fond hémisphérique. Ce dernier type pourrait d'ailleurs, suivant J. Cloquet, être, jusqu'à un certain point, considéré comme secondaire : il paraît provenir, soit d'un sac cylindrique dont le fond se serait dilaté, soit d'un sac sphéroïdal dont le col se serait très-allongé.

Ces variétés dans la forme du sac herniaire ne sont pas des dispositions fortuites et de hasard. Elles sont dues à certaines conditions et déjiendent de la forme et de la constitution des anneaux herniaires qui règlent la configuration du collet, de la résistance inégale des couches extérieures qui permettent tel ou tel développement du corps et du fond. C'est dire par là que le sac affecte telle ou telle forme suivant la région herniaire. C'est ainsi que le sac cylindroïde se rencontre souvent dans les hernies inguinales, très-rarement dans les autres espèces. Le sac globuleux s'observe dans les hernies ombilicales, crurales, obturatrices, dans celles de la ligne blanche, et enfin dans les hernies inguinales obliques internes. Les sacs conoïdes se trouvent dans une espèce particulière de hernie oblique interne et certaines variétés crurales. Enfin, les sacs piriformes sont plus spécialement réservés aux hernies inguinales volumineuses, obliques externes, et même obliques internes, et à quelques cas de hernie crurale.

Quelle que soit, du reste, la configuration du sac herniaire, elle n'a aucune espèce d'influence sur le mécanisme de sa production.

Voici comment on peut comprendre la formation du sac. Lorsque, au niveau d'un orifice herniaire, le péritoine est lâchement adhérent aux couches sousjacentes; lorsqu'il existe, au-dessous de lui, un fascia propria lamelleux, peu serré, la pression des viscères sur la portion du péritoine qui recouvre l'orifice refoule, dans le trajet, une portion plus ou moins étendue de la séreuse qui, glissant sur les plans profonds, se laisse déplacer, entraîner, repousser par les viscères. Il se forme alors une dépression plus ou moins profonde, communiquant par un orifice rétréci, le collet, avec la cavité du ventre. Ce mode de formation est désigné sous le nom de sac par glissement ou par locomotion du péritoine.

Tout autre est le mécanisme, si le péritoine est relié à l'anneau ou aux parties voisines par des adhérences assez serrées, inextensibles, et ne permettant pas le glissement de cette membrane. Il est bien encore déprimé et refoulé par la pression des viscères, mais retenu par des adhérences, au lieu d'être entraîné, il n'est que distendu, et le développement du sac est alors limité par le degré d'extensibilité de la séreuse. Le sac se produit alors par distension. Djns ce cas la séreuse est naturellement étendue, amincie, et à un degré tel que le sac a pu passer quelquefois inaperçu. Ce mécanisme est constant dans les hernies ombilicales où le péritoine adhère intimement à l'anneau. Aussi le sac herniaire ombilical, pour peu que la tumeur soit développée, atteint une minceur extrême, ce qui explique pourquoi, pendant si longtemps, les chirurgiens ont pu en méconnaître l'existence dans cette variété.

Du reste, ces deux mécanismes de la formation du sac ne sont pas toujours aussi nettement séparés qu'il le semble à première vue. Les auteurs modernes pensent qu'ils sont associés à des degrés divers dans les hernies volumineuses et anciennes. En effet, à mesure que les viscères hernies s'engagent de plus en plus dans le sac et forment une saillie plus considérable, la limite de la locomotion est bientôt atteinte, les adhérences normales du péritoine empêchent

une portion plus considérable de la séreuse d'être entraînée au dehors, et le sac ne peut plus s'accroître que par la distension de la portion déjà sortie. C'est ce qui explique pourquoi l'on rencontre souvent un amincissement marqué du fond de certains sacs et des parties qui l'avoisinent. On peut quelquefois y observer, ainsi que l'a fait remarquer J. Cloquet, quelques petites éraillures partielles qui sont la preuve de la distension subie.

Le sac, ainsi formé, mérite d'être étudié dans ses différentes parties, qui peuvent être le siège de modifications importantes. 11 faut successivement examiner son orifice, son collet et son corps.

L'orifice de communication du sac ne doit pas être confondu avec le collet. Celui-ci n'existe que dans les hernies assez anciennes pour que leur sac ait subi à ce niveau des transformations dont le résultat est de constituer véritablement une sorte d'élément nouveau qui est le collet herniaire.

L'orifice du sac a une forme extrêmement variable, et qui est souvent en rapport avec la forme de l'ouverture de la paroi abdominale qui est le siège de la hernie. 11 est souvent arrondi, quelquefois allongé en forme de fente plus ou moins oblongue. Il se présente, dans quelques cas, sous l'aspect d'un trou triangulaire, comme dans certaines hernies crurales. Enfin, au lieu de se trouver exactement situé sur le plan même du feuillet pariétal du péritoine, l'orifice du sac est quelquefois au centre d'une dépression plus ou moins marquée, et même à\m véritable entonnoir membraneux, comme dans les hernies inguinales obliques internes, au fond de la fossette vésico-pubienne.

Les dimensions de cet orifice sont aussi variables que le degré de dilatabilité des anneaux, qui peuvent aller depuis le calibre d'un tuyau de plume d'oie jusqu'à dépasser le diamètre du poing et même davantage.

Mais, quelle que soit sa largeur, il présente presque toujours la même direction, et son axe est ordinairement dirigé vers le centre de l'abdomen. Cependant, dans quelques cas, et dans les hernies à direction très-obliques, comme dans certaines inguinales obliques externes récentes, il peut être même en partie masqué par une sorte de repli valvulaire.

Collet du sac. Lorsqu'une hernie est récente, et que pour la former une portion plus ou moins grande du péritoine s'engage dans un orifice relativement étroit, la séreuse est obligée de se froncer, de se plisser comme l'orifice d'une bourse dont on aurait serré les cordons. Plus elle s'engage, plus les plis se multiplient. On peut donc dire, avec Le Dentu, que « les plis doivent manquer quand le sac se forme par distension, qu'ils doivent être au contraire d'autant plus nombreux qu'il s'engage par glissement une portion plus étendue de la séreuse. »

Ces plis sont d'abord simplement en contact les uns avec les autres.

Bientôt, si la hernie est ancienne, si rien ne vient distendre l'orifice et permettre le déplissement et l'effacement de ces plis, on voit survenir des modifications importantes signalées d'abord par Arnaud et Scarpa, bien étudiées depuis par J. Cloquet, Deraeaux (1842) etRoustan (1843).

En effet, à une époque plus avancée, les plis d'abord simplement juxtaposés arrivent à contracter entre eux des adhérences, par le contact prolongé des surfaces séreuses, le collet est alors constitué. Les plis primitifs se trouvent remplacés par une série de lignes et de plaques blanchâtres disposées ordinairement, comme les plis, de manière à former une sorte d'étoile à plis rayonnants. Ces lignes sont tantôt à peine visibles, tantôt forment des petites crêtes saillantes,

HERNIES. C9j

parfois de véritables colonnes fibreuses séparées par des sillons et des dépressions peu profondes.

Ce sont toutes ces dispositions que J. Cloquet a désignées sous le nom de stigmates du sac herniaire, « parce qu'elles offrent, dit-il, beaucoup de ressemblance avec les vraies cicatrices du péritoine et des autres membranes séreuses. » En même temps, on trouve d'autres modifications du côté de la surface externe du collet, modifications étudiées pour la première fois par Demeaux [Recherches sur révolution du sac herniaire, 1842). 11 paraît plus adhérent aux organes voisins. De plus, le tissu cellulo-adipeux qui le tapisse se transforme en une touche nouvelle qui renferme une grande quantité de vaisseaux sanguins. Cette vascularisation converge de toutes parts vers le collet et s'irradie ensuite sur la partie supérieure du sac pour se perdre dans la couche cellulaire avec laquelle •elle se continue.

A ce moment le collet forme une sorte d'anneau fibroïde, ordinairement plus épais que le reste du sac, et qui est dur, rigide, inextensible. Demeaux croyait que toute cette vascularisation extérieure, avec formation d'un tissu épais et rougeâtre, aboutissait à la création d'un véritable tissu dartoique : lîoustan a démontré l'erreur de Demeaux sur ce point, et Gosselin et Malgaigne après lui ont fait voir, à leur tour, qu'il se faisait là tout simplement un tissu conjonctif de nouvelle formation qui aboutit, en suivant les lois d'évolution ordinaire des cicatrices, à la constitution d'un anneau fibreux cicatriciel. C'est la rétraction propre à ce tissu nouveau qui explique la tendance ordinaire de ce collet à se former, à se rétrécir, à se rétracter, et même à s'oblitérer dès que les organes cessent d'agir sur lui. C'est là, d'après Demeaux, la période de resserrement, qui €st le mécanisme réel de la guérison spontanée des liernies.

D'ailleurs, Demeaux et Cloquet avaient parfaitement compris, malgré l'erreur de détail de Demeaux sur l'existence du tissu dartoique, que la formation et l'évolution du collet herniaire sont le résultat d'un travail de phlegmasie chronique. Du côté de la séreuse, ce travail se traduit par une sorte de péritonite plastique et adhésive qui entraîne l'adhésion des plis péritonéaux et la formation de produits exsudatifs qui forment plus tard les stigmates. A la partie externe, « l'inflammation lente entraîne, dit Duplay, la transformation fibreuse, l'épaississement, la vascularisation et la rétraction du tissu cellulo-adipeux. »

Parmi les causes auxquelles il faut attribuer ce travail d'organisation du collet du sac, Gosselin place en première ligne l'irritation créée par la présence constante du bandage dans les hernies bien contenues et principalement dans les petites hernies. Cependant cette étiologie n'est pas absolue, puisqu'on rencontre des collets bien constitués dans les hernies mal contenues, et même quelquefois dans certaines grosses hernies. 11 faudrait joindre à cette cause, d'après S. Duplay, « l'influence si manifeste que le déplacement pathologique d'un organe exerce sur la transformation du tissu celluleux en tissu fibieux, et dont on trouve des preuves dans l'histoire des luxations traumatiques ou spontanées des fractures avec déplacenient, des anévrysmes, des tumeurs et d'autres lésions pathologiques des plus variées. »

Le collet, d'ailleurs, ne se présente pas toujours avec le même aspect. Quand il est bien constitué, qu'on l'examine sur une hernie petite, ancienne et habituellement bien contenue, il a la forme d'un anneau plus ou moins serré, mais rigide, dur, complélement fibreux et formant un cercle ferme, souvent assez étroit : c'est le collet complet. Si, au contraire, la hernie est mal

maintenue ou que, pour une raison quelconque son volume s'accroisse brusquement et à plusieurs reprises, l'organisalion du collet reste incomplète. Tantôt alors, le collet ne forme que Ja moitié ou les deux tiers d'un anneau, le reste de l'ouverture étant llexible et dilatable. D'autres fois, il est spiroïde, par suite de son déplacement partiel au moment de son évolution. 11 peut encore former un cercle complet, mais ce cercle est large, peu épais, peu résistant. Enfin, dans certaines consistances et principalement dans les hernies très-volumineuses passant à travers un anneau dilaté outre mesure, le collet peut manquer entièrement. Il existe quelquefois sous la forme d'un simple anneau trèspeu épais, presque tranchant, et constitue aussi un véritable canal ayant plusieurs centimètres de longueur. Demeaux cite même, comme absolument exceptionnelle, une hernie congénitale qui possédait un collet long de 40 centimètres.

Ce collet, qui se forme toujours au niveau des orifices de passage, se trouve en rapport avec leur contour fibreux ou fibro-celluleux. Il est ordinairement relié à ces anneaux par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire plus ou moins abondant, et qui crée entre ces deux organes des adhérences plus ou moins serrées. On croyait, au siècle dernier, qu'il y avait toujours entre le collet et l'anneau des adhérences absolument intimes : aussi, lorsque Ledran publia le premier fait de réduction en masse d'une hernie étranglée par le collet, arrivé entre les mains de G. Arnaud, Louis, à l'Académie de chirurgie, se refusa à admettre que le fait fût exact. Arnaud est donc le premier qui ait soutenu que les adhérences étaient moins intimes qu'on ne l'avait cru. Les recherches des auteurs qui ont suivi, et en particulier celles de Demeaux, ont démontré que souvent il n'y a entre le collet et les anneaux fibreux que des adhérences assez, lâches formées par un tissu cellulaire lamelleux. L'adhérence étroite entre ces deux organes peut donc exister, mais non pas d'une manière constante.

Du reste, comme les anneaux naturels livrent tous passage à des vaisseaux assez importants, il resterait ù étudier quels sont les rapports du collet du sac avec les gros vaisseaux, car il faut savoir exactement où sont situés ces troncs vasculaires, dont il importe d'éviter la blessure dans les opérations de kélolomie. Seulement, comme ces rapports varient à chaque orifice, il est plus utile, à notre avis, de les étudier en détail en faisant l'histoire particulière de chaque hernie.

Quant au sac lui-même, en dehors du collet il subit beaucoup moins de modifications, et celles-ci sont d'ailleurs bien moins importantes. Dans la plupart des hernies simples, surtout lorsqu'elles sont petites et moyennes, le feuillet péritonéal ne subit aucune altération et garde ses caractères normaux d'épaisseur et de consistance. Dans d'autres cas, au contraire, le sac peut être tantôt aminci, tantôt épaissi.

L'ammcissement du sac ne se rencontre guère que dans les hernies volumineuses, et presque toujours il es! le résultat de la distension du feuillet séreux. Dans ce cas, c'est surtout au niveau du fond que l'on observe une portion amincie, quelquefois même l'amincissement peut aller jusqu'à la production de très-légères éraillures, de petites verget\ires signalées surtout par J. Gloquet. D'autres fois, au contraire, c'est une portion isolée du sac qui cède plus que les autres à la distension et amène la formation de bosselures plus ou moins accentuées, capables parfois d'en modifier la forme primitive. De plus, dans certains cas, d'après J. Gloquet, le péritoine paraît avoir subi un certain

travail d'absorption, une sorte d'atrophie qui réduit le sac à une toile transparente excessivement mince.

L'épaississement du sac herniaire peut être, lui aussi, soit géne'ral, soit partiel. 11 peut tenir à plusieurs causes. Il est quelquefois du à une sorte d'augmentation de densité de ses lames les plus extérieures qui deviennent blanchâtres et fibreuses. D'autres fois il se fait dans son épaisseur un dépôt de tissu graisseux, qui va jusqu'à le transformer en une tunique presque aussi épaisse que la paroi intestinale. On peut aussi constater, dans son intérieur, une sorte de dépôt de lymphe plastique, qui est toujours le résultat d'un travail inllammatoire et aboutit à la formation de néomembranes plus ou moins organisées et souvent absolument adhérentes à sa surface interne. Ajoutons enfm qu'il peut être le sujet d'altérations aboutissant à des dépôts partiels de substance calcaire, à aspect ostéoïde, signalés par tous les auteurs et dont Demeaux a publié un exemple remarquable dans une observation présentée en 18-42 à la Société anatomique de Paris.

Enveloppes extérieures du sac. En dehors du sac herniaire, on trouve des lamelles aponévroliques en nombre variable, du tissu cellulaire et la peau. Ces parties ne présentent quelques modifications que dans les hernies anciennes.

En effet, dans les hernies récentes il n'y a pas encore de modifications importantes, le sac n'a contracté que des rapports de voisinage avec les parties environnantes. D'ailleurs, la peau n'est pour ainsi dire jamais modifiée, elle est plus ou moins distendue au niveau de la tumeur herniaire suivant le volume de cette dernière. A part quelques érythèmes et quelques excoriations qui sont toujours le résultat de la pression du bandage, elle est ordinairement saine.

Les rapports du sac avec les couclics sous-cutanées sont plus intéressants à connaître. Conimenousle disions précédemment, dans les hernies récentes le sac n'a que des rapports de contact avec le tissu cellulaire voisin, il le refoule suffisamment pour se faire sa place. Mais, à mesure que la hernie est plus ancienne, sous l'inlluence des mouvements et des frottements, il s'établit entre la face extérieure de la séreuse et le tissu cellulaire environnant des adhérences qui, d'abord molles, glulineuses et assez lâches, s'organisent peu à peu et deviennent progressivement plus intimes et plus solides. L'étude de ces adhérences est importante pour établir nettement ce que devient le sac herniaire dans le taxis, et pour savoir s'il est possible de réduire le sac en mèuie temps que l'on fait rentrer son contenu. D'ordinaire le taxis n'opère que la réduction du contenu de la hernie, et le sac reste en dehors. Scarpa prétendait que dans les hernies récentes, et alors qu'un sac est peu volumineux, il est facile de le réduire. Cloquet admet aussi cette possibilité, dans les cas où le collet n'est pas encore fibreux et résistant. Demeaux, au contraire, adopte une opinion complètement opposée, et dans les nombreuses expériences qu'il a tentées sur le cadavre pour opérer la réduction de sacs des hernies peu anciennes il n'a jamais pu y parvenir complètement. Nous serions disposés à nous ranger à l'avis de Demeaux, et à croire avec lui que les adhérences que contracte si facilement et si rapidement le sac avec le tissu conjonctif environnant doivent être la principale raison de cette irréductibilité du sac.

D'ailleurs, en outre des adhérences, ces enveloppes extérieures du sac subissent une série de transformations assez notables. Quelquefois, et surtout à cause de l'établissement des adhA-ences, ce tissu cellulaire s'épaissit et s'indure. Mais, le plus souvent, les couches cellulaires s'amincissent, se multiplient, les lames

cclluleuses et aponévrotiques se décomposent en un nombre souvent assez considérable de feuillets secondaires concentriques au sac herniaire et reliés entre eux par des adhérences lâches. Aussi, lorsque l'on dissèque une hernie, trouvet-on ordinairement, entre la peau et le sac herniaire un nombre de lames cellulo-fibreuses beaucoup plus grand que l'anatomie normale n'en montre dans la même région, à l'état sain.

En outre, souvent ces tissus s'inlillrent de graisse. Le dépôt du tissu graisseux se fait souvent entre les différentes couches du tissu conjonclif, quelquefois môme entre les différentes couches des parois du sac. D'autres fois, au contraire, le tissu graisseux se produit en masse, adhère au fond ou à la partie externe du sac herniaire, formant un véritable lipome dont, nous l'avons déjà vu, la signification a été diversement interprétée, et qui a été regardé d'une ,part comme une des causes de la formation du sac, et d'autre part comme un des mécanismes de la guérison spontanée de la hernie. Il se présente alors sous la forme d'une masse adipeuse, plus ou moins lobulée, ou de petits pelotons graisseux séparés, mais toujours adhérents à la face externe de la séreuse.

Enfin on rencontre quelquefois, entre le sac herniaire et la peau, au sein du tissu conjonclif, des petites cavités séreuses plus ou moins complètes dont la <ionnaissance est importante pour le chirurgien, afin d'en empêcher la confusion avec la cavité même du sac pendant la kélotomie.

En tête de ces poches séreuses se placent les kystes et pseudo-kystes sacculaires bien étudiés par S. Duplay dans sa thèse de doctorat {Collections séreuses et hydatiques de l'aine. Paris, 1865). Dans les deux cas il s'agit de sacs herniaires déshabités dans l'intérieur desquels se serait fait une exhalation de liquide séreux et qui, suivant qu'ils communiquent ou non avecle péritoine, forment des pseudo kystes ou des kystes sacculaires.

Voici comment Duplay lui-même, dans son Traité de pathologie, résume le mécanisme de leur formation : « Lorsque la hernie est habituellement contenue, le collet du sac, obéissant à un travail de rétraction fibreuse comparable au processus cicatriciel, se rétrécit et perd sou extensibilité. On conçoit que ce travail puisse aller jusqu'à ne laisser substituer, au niveau du collet, qu'un canal tout à fait insuffisant pour permettre le passage de l'intestin ou même presque l'oblitération complète du collet. La hernie serait alors guérie, si les portions du péritoine situées au-dessus du pédicule de la hernie, cédant à leur tour à la pression des viscères, ne s'introduisaient dans le trajet herniaire constituant ainsi un nouveau sac derrière le premier qu'elles refoulent en avant. » Dans les pseudo-kystes sacculaires, l'orifice de communication est très- variable; tantôt assez large, il est souvent assez réduit pour admettre à peine l'introduction d'une sonde cannelée (observations de Sanson, Chassaignac et Nivet). L'épaisseur des parois de ces pseudo-kystes est variable et présente autant de variétés que le sac lui-même. Lu surface interne, ordinairement lisse et polie, montre parfois des traces d'inflammation plus ou moins violente. Le liquide est tantôt séreux et citrin, tantôt sombre, tantôt rougeàlre.

Les kystes sacculaires présentent à peu près les mêmes caractères, avec cette différence que la communication avec la cavité du sac n'existe plus. Le kyste peut être refoulé par le nouveau sac qui s'en coiffe, pai'lbis il est déplacé, écarté sur l'un des côtés de la nouvelle tumeur herniaire. Mais, d'après Cloquet, qui le premier a bien étudié ces faits, repris plus tard par Kuhn (de Niederbronn, 1859) et par S. Duplay, dans l'un et l'autre cas il serait possible de retrouver

HERNJES. liO?

sur l'une des parois du nouveau sac des stigmates, indices de l'ancien collet.

On peut aussi rencontrer au pourtour des hernies d'autres cavités séreuses qui ont des origines purement accidentelles, qui n'ont aucune relation avec le sac et qui ne peuvent être rattachées à d'anciens sacs oblitérés. Ce sont de véritables hygromas développés dans le tissu cellulaire lamelleux. Pour Bérard, ils seraient dus à un taxis prolongé et pratiiiué avec trop de violence. Cette explication, d'après S. Diiplay, ne pourrait convenir qu'à quelques hématomes, à des épanchements de sérosité sanguinolente. Pour Bioca, au contraire, ces kystes herniaires ont leur siège dans de véritables bourses séreuses accidentelles, produites par raction prolongée d'un brayer sur les couches sous-cutanées. Le fait est souvent exact, mais on peut trouver de ces liygromas chez des malades dont la hernie n'a jamais été contenue, ce qui démontre qu'il peut se former autour des hernies comme de toutes les autres tumeurs des bourses séreuses accidentelles. « La condition la plus favorable de leur formation, dit Duplay, c'est qu'il existe une saillie anormale ou pathologique qui soulève la peau de dedans en dehors et l'expose ainsi à des frottements répétés »

Du reste, quel que soit Je mode de formation du kyste herniaire, il se présente sous deux formes principales. Tantôt, semblable à une bourse sous cutanée, il est situé en avant de la hernie entre la peau et la face antérieure du sac, il est alors anti-herniaire ou pré-herniaire; tantôt il entoure et coiffe plus ou moins complètement le sac de tous les côtés, remontant plus ou moins haut vers son collet : on le dit alors péri-herniaire.

Avant de terminer l'étude anatomique des enveloppes de la hernie, il nous reste à décrire un certain nombre de variétés intéressantes du sac, mais assez rares, que nous réunirons sous le nom d'anomalies du sac herniaire.

Anomalies du sac. Ce sont des dispositions irrégulières, des variétés exceptionnelles du sac, tenant soit à sa forme, soit à sa disposition.

i" Sacs absents ou incomplets. «. Exceptionnellement ce sac herniaire peut faire complètement défaut. On ne rencontre guère cette disposition que dans certaines hernies congénitales ou traumatiques. Dans les hernies congénitales, et ce sont surtout des hernies ombilicales et des hernies diapliragmati(jues, le sac manque par suite d'un arrêt de développement du péritoine pariétal qui ne s'est pas encore formé quand la hernie se produit. Dans les hernies traumatiques, le péritoine ayant été déchiré en même temps que le reste des parois, les viscères passent au travers de la déchirure (hernies viscérales à travers une plaie récente, hernies diapliragmatiques traumatiques). Il en est de même dans les hernies traumatiques par cicatrice.

Enfin le sac peut exceptionnellement faire défaut quand la hernie renferme seulement un organe qui est à l'état normal incomplètement revêtu par la séreuse péritonéale. Le fait a été observé surtout dans les hernies du caecum. Le professeur Dichet en rapporte dans son Anatomie chirurgicale une observation demeurée célèbre. Cette disposition, que l'on ne peut reconnaître qu'au cours d'une kélotomic sur le vivant, est importante à prévoir, afin d'éviter la blessure de l'intestin. De plus, à côté du fait de Richet, on pourrait, d'après Picqué, «iter les faits analogues de Malherbe, Cabaret (de Saint-Malo), Heulard, Sleiger, Sernix, etc.

p. Cependant, le plus souvent, dans les hernies du cœcum et dans celles de la vessie, le sac n'est pas complètement absent, il est ordinairement incomplet. Alors en effet, comme l'organe hernie ne possède pas un revêtement péritonéal

complet, la portion qui en est dépourvue peut glisser entre le péritoine parie'tal et la paroi abdominale jusqu'au niveau d'un orifice herniaire dans lequel elle s'engage, entraînant seulement une portion de séreuse qui les recouvre incomplètement. Le péritoine, au lieu d'être refoulé par le viscère, est attire à leur suite; il se place soit en arrière, soit sur les parties latérales, formant pour ainsi dire une sorte de poche séreuse collatérale partiellement indépendante. C'est une sorte de sac préformé dans lequel peut s'engager secondairement une anse intestinale plus ou moins grande. Cette disposition du sac herniaire se rencontre quelquefois dans les hernies du cœcum et plus souvent encore dans les hernies de la vessie où elle est pour ainsi dire ordinaire. Mérigot de Tregny cite dans sa thèse (1887) un certain nombre de hernies du caecum et de l'S iliaque avec sacs incomplets.

2" Sacs à résistance inégale. Ce sont des sacs qui ont un aspect bosselé avec un seul et unique collet. Cette forme anormale tient ordinairement, soit à l'épaisseur variable des parois suivant les différents points, soit aux rapports du sac, avec quelque bride fibreuse ou quelque lamelle aponévrotique qui aura limité son dévclo[)pement dans tel ou tel sens. La distension du sac arrive alors à dilater seulement les parties amincies et isolées, et ces dilatations partielles se montrent sous la forme de bosselures plus ou moins accentuées constituant une série de petites cavités secondaires surajoutées à la cavité principale. Le sac est bi, tri ou multilobé {voy. fig. 5).

3" Des sacs à collets multiples. Le sac à collet mul- 5 pj„ tiple peut se présenter sous des aspects divers et être

dû à des mécanismes très-différents.

En premier lieu, la hernie peut traverser un trajet plus ou moins long, pourvu de deux anneaux fibreux qui résistent à la dilatation. En ces deux points rétrécis du trajet il peut se faire deux collets complets séparés par un espace plus ou moins dilaté qui correspond à la portion interstitielle du trajet. On rencontre cette disposition dans certains cas de hernie oblique externe complète. Le sac comprend alors une portion extérieure à l'anneau superficiel descendant plus ou moins complètement dans les bourses, un premier collet au niveau de l'anneau externe, une portion interstitielle assez dilatée et enfin un second collet au niveau de l'orifice inguinal profond. Souvent alors le collet profond est celui qui est le plus serré, et c'est à son niveau qu'il faut aller chercher l'obstacle en présence de phénomènes d'étranglement.

Souvent au contraire on trouve dans un même sac herniaire une série de collets superposés les uns au-dessus des autres et séparés par autant de petites cavités dont chacune constitue un sac véritable. On les a désignés sous le nom de sacs superjjosés ou sacs en chapelet. Chaque renflement présente tous les caractères du sac véritable, et chaque rétrécissement est manifestement un collet, plus ou moins complet, fibreux, épais, dur, sur les deux faces duquel on rencontre ordinairement des stigmates qui eu révèlent la nature. Ordinairement, lorsqu'il y a deux ou trois renflements successifs, le dernier, c'est-à-dire celui qui est le plus éloigné de l'anneau, est vide, ou bien il contient soit une petite portion d'épiploon, ordinairement adhérent, soit un peu de sérosité. On rencontre surtout ces sacs en chapelet dans les hernies inguinales. Scarpa