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IIERPÈS. Nom latin tiré du grec ip-rç : étymologie spnet^, qui veut dire ramper; le mot herpès a passé dans le langage médical de tous les pays.

Rarement dénomination médicale subit un sort plus aventureux que le mot herpès, qui est arrivé à signifier maintenant tout le contraire de ce qu'il servit à désigner autrefois. Sans insister davantage sur l'emploi que firent de ce mot les auteurs grecs et latins dont les descriptions dermatologiques sont toujours, comme on sait, fort vagues, nous dirons seulement que le nom d'herpès fut donné alors à des affections de la peau, le plus souvent ulcéreuses, à marche lente et extensive. Seul cependant le zona paraît avoir été assez hien distingué par Cclse et par Pline. Conservée avec sa signification ancienne par les Arabes, la dénomination d'herpès passa dans le langage médical de la Renaissance : Dicitur autem herpès à serpendo, qnoil nimirmn angiiium modo serpere videliir, et qiiod, una parte senescente, viorbus in proxima serpit (Sennert). Au mot herpès se rattache donc l'idée d'une maladie cutanée à marche chronique, rampant pour ainsi dire à la surface de la peau. Les auteurs qui abandonnèrent le langage latin pour l'usage de la langue nationale traduisirent le mot herpès par le mot dartre, qui devint son synonyme courant ; mais bientôt l'expression de dartre fut étendue à la presque totalité des affections cutanées chroniques, et l'on sait l'abusif et déplorable usage qu'on en fit.

Lorry, à qui nous sommes redevables du premier traité important sur les maladies de la peau (1777), consacre pour ainsi dire celte erreur en faisant rentrer dans sa description des herpès les affections les plus diverses. Il décrit un herpès erodens, un herpès farinosus, un herpès phagœdenicus, etc.

Willan,qui, après Plenk, tenta déclasser les maladies de la peau, en prenant pour base de sa classification leurs lésions élémentaires, donna alors au terme herpès une signification précise, celle d'une maladie vésiculeuse à caractères particuliers.

Willan laissa son œuvre incomplète, mais Bateman, son élève, se fit le vulga- DICT. ENC. 4° s. XIV. i

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risateur de ses idées et dans un livre, petit de volume, mais d'une conception remarquable, essaya de codifier la dermatologie naissante. Dans la classification de Willan-Buteman, Vherpès forme le troisième genre de Tordre des vésicules : c'est « une éruption qui suit ordinairement une marche régulière dans son accroissement, sa maturité et son déclin, et qui se termine dans dix, douze ou quatorze jours ». i\ous sommes loin, comme on voit, de l'ancienne signilication du mot herpès : à l'idée d'une dermatose chronique, rampante, se substitue celle d'une affection légère de la peau, presque fugitive. Bateman distingue 6 espèces d'herpès : herpès phlyctenoides, herpès zoster, herpès circinatiis, herpès Inbialis, herpès prœputialis, herpès iris. Les descriptions qu'il donne de V herpès phi yctenoïdes et de ï herpès labialis sont remarquables de précision. On nous permettra de citer ce qui a trait à Vherpes labialis : aussi bien verrat-on que la manifestation de l'herjiès sur les muqueuses, sur la gorge, n'avait pas échappé à ce judicieux observateur : « L'éruption d'herpès labialis est quelquefois produite par l'impression vive du froid, par la fatigue, etc., et elle est précédée, pendant trois jours, d'un état fébrile, de frissons, de céphalalgie, de douleurs dans les membres, l'estomac, de nausées, d'une grande lassitude, et d'un étal de langueur. Un mal de gorge herpétique est quelquefois lié à cette maladie; une éruption de vésicules semblables a lieu sur les amygdales et la luette, rend la déglutition difficile et douloureuse. Les vésicules situées sur ces parties forment, à cause de l'humidité qui les entoure, des ulcérations légères, lorsqu'elles se rompent, mais leur guérison s'opère dans huit ou dix jours, dès que les croiitcs des vésicules extérieures se dessèchent. L'herpès labialis est ordinairement une affection symptomatique et elle est souvent critique, puisque l'apparition de cette éruption diminue les symptômes des maladies des viscères. Elle se manifeste ordinairement dans les fièvres bilieuses, le choléra morbus, la dysenterie, la péritonite, la péripneumonie et les catarrhes violents. Elle se développe assez souvent dans les fièvres malignes continues et même dans les fièvres intermittentes ».

Importées en France par Biett, médecin de l'hôpital Saint-Louis, professées par lui dans ses leçons et développées dans les ouvrages de ses élèves Cazenavc et St-hedel, les théories de Willan furent bientôt, au moins en ce qui regarde le genre herpès, adoptées du plus grand nombre. Alibert tenta cependant de rendre au mot herpès sa vieille et complexe signification. On sait comment, après avoir dans ses premiers travaux {Précis des maladies de la peau, 1810- 1818), divisé, à l'instar des vieux auteurs, les maladies cutanées en maladies de la tète ou teignes, el maladies du corps ou dartres, il tenta plus tard [Monographie des dermatoses, 185'2) d'appliquer aux maladies de la peau ce qu'il appelait une classification naturelle, à l'exemple de celles dont se servaient les botanistes pour étudier les plantes. Dans cette classification, pour le moins bizarre dans ses appellations, le mot herpès est employé par Alibert dans le sens de dartre. Alibert se recommande en ce cas de l'autorité de Lorry et accuse Willan d'avoir détourné le mot herpès de son véritable sens (p. 549). Dans la classification d'Alibcrt, le véritable herpès porte le nom à'olophlyctide [olophlyctis ou holophlyctis signifie vésicule chaude); il forme le genre VIll de la classe des dermatoses eczémateuses. D y a 5 espèces d'olophlyctide : 1» olophlyclide miliaire, qui correspond au véritable herpès phlyctenoides ; 2» olophlyctide volatile, c'est ainsi qu'il nomme les feux de dents; 3" olophlyctide prolabiale, c'est Vherpes labialis considéré comme phénomène critique; 4" olo-

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phlyctide progéniale, herpès génital ; 5° olophhjclide hydroïrjiie, ce sont les sudamina. Le genre comprenait par conséquent des affections qui en sont aujourd'hui distraites. Le zoster formait à lui seul le genre IV des mêmes dermatoses eczémateuses.

La classification d'Alibert ne fut pas acceptée, même en France, et, pour Rayer, Cibert, Cazenave, Chausit, Devergie, V herpès resta ce que l'avait formulé Willan, c'est-à-dire « une affection cutanée, assez souvent aiguë, caractérisée par l'éruption de petites vésicules réunies en groupes, qui grossissent successivement, deviennent opaques, et se terminent par des croiites plus ou moins légères, ou se sèchent même, sans former de squames notables, dans un «space de temps qui varie de dix à quinze on vingt jours » (Gibert, Traité des maladies de la peau, 3° édit., t. 1, p. 200). C'est ainsi que cette dermatose ■était comprise en Allemagne, où Hebra édifiait à la dermatologie un remarquable monument, et en Angleterre, où les dermatologistes suivaient les doctrines que leur avait laissées leur compatriote Willan

Âujourd'liui donc il ne devrait y avoir aucune confusion sur ce que l'on doit •entendre en dermatologie sous le nom d'herpès. Et de fait l'accord est complet ■en ce qui concerne les types principaux de la maladie, mais, lorsqu'on s'arrête aux variétés du genre, on s'aperçoit que quelques-unes de ces variétés admises parles divers auteurs n'ont plus leur place légitime dans le groupe, ou méritent d'être simplifiées et réduites.

Willan, on l'a vu, avait admis 6 espèces d'herpès : Iierpes phi i/cteno ides, herpès zoster, herpès circinalus, herpès lahialis, herpès prœpulialis, herpei iris. De ces variétés, copiées d'après lui et admises par la plupart des dermatologistes, l'Ecole française retranche maintenant d'une façon absolue Vherpèx ■circiné et Vherpès iris. Le mot herpès circiné a été fort malheureusement appliqué à une maladie cutanée qu'on ne peut considérer proprement comme vésiculeuse, et que les beaux travaux de Bazin et de de Bteiensprung ont montrée -être parasitaire. L'herpès circiné, ainsi compris, est la manifestation sur la peau du champignon trichophyton qui produit au cuir chevelu ce que l'on a appelé, encore bien plus à tort, herpès tonsurant. Ces dénominations, passées dans le langage courant, ne servent qu'à entretenir la confusion et à dérouter ceux (|ui commencent l'étude de la dermatologie. Elles doivent être absolument et déiinitivement mises de côté et n'ont plus qu'un intérêt historique. Les éruptions de la peau et du cuir chevelu provoquées par le trichophyton ont été heureusement groupées par M. le professeur Hardy sous le nom commun de trichophytie, trichophytie du cuir chevelu, trichophytie de la barbe, trichophytie de la peau. Que si, par la force de l'habitude et dans le langage courant, l'expression herpès c/rcme échappe encore quelquefois au médecin, il doit bien rester convenu qu'elle n'a aucun lien commun avec la maladie vésiculeuse nommée herpès et signifie trichophytie de la peau. C'est donc aux articles Teig.nes et Trichoi'hytie que nous renvoyons le lecteur pour l'élude de l'herpès circiné cl de l'herpès tonsurant. L'herpès iris, tel que le décrivit Bateman, doit être lui aussi retranché de la classe des herpès. C'est une maladie qui, pour les uns, •doit être rattachée aux érythèmes, pour d'autres constitue une dermatose séparée. Bazin l'a décrite comme entité morbide sous le nom d'hydroa vèsicideux, et ce nom, qui ne préjuge rien, doit être pour le moment conservé, car il correspond à un type clinique de maladie cutanée : du moins saura-t-on ainsi •de quelle maladie on veut parler [voy. Hydroa).

Quant à Vherpes zoster ou zona, déjà distingué de l'herpès par Alibert, nous croyons qu'il y a avantage à en faire un type distinct dont la pathogénie est maintenant bien connue et qui, bien qu'appartenant objectivement à la variété anatomique herpèx, doit être mis à part et décrit sous son nom courant et consacré de zona [voy. ce mot).

Ainsi se réduit singulièrement pour nous le groupe des herpès : y a-t-il moyen de le simplifier encore davantage? Nous en sommes convaincu et nous dirons comment tout à l'heure, après avoir montré de quelle manière les principaux dermatologistcs contemporains ont compris l'étude de l'Iierpès.

Nous avons dit que la classification de Willan-Bateman avait été admise presque partout et servit de type aux descriptions des auteurs qui suivirent. Hébra distingue 4 variétés d'herpès : 1° herpès labialis, qu'il prélère a[ipeler herpès facialis ; 2° herpès prœputialis ou mieux herpès progenitalis ; 5" herpès zoster; ¥ herpès iris et circiiiatus. Ce sont à peu près les variétés admises par Willan. Il réunit seulement en une classe l'herpès iris et l'herpès circinatus-, pour lui, l'herpès circinatus n'est pas synonyme de l'herpès circinatus dont nous avons parlé tout à l'heure : il n'y a de commun que le nom entre l'herpès circiné, maladie parasitaire, avons-nous dit, et l'herpès circinalus de Hébra. C'est là un de ces exemples de conlusion de mots malheureusement si fréquents en dermatologie. Pour Hébra, l'herpès circinatus est une variété et une conséquence de l'herpès iris; il rapproche d'ailleurs ces deux espèces des variétés àérythèmes iris et annulaire. Ces maladies pour lui se correspondent d'une manière si parfaite dans leur marche, leur forme, aussi bien que dans leur mode de développement et leur siège, qu'il est sur le point de les considérer u comme des modifications du même genre pathologique ». Hébra tend, comme on le voit, à séparer avec raison du groupe herpès la variété herpès iris : pour lui, elle doit être plutôt rapprochée des érythèmes.

Neumann et Kaposi suivent exactement la doctrine du maître et admettent les mêmes variétés que Hébra.

Seulement Kaposi achève l'identification commencée par Hébra entre l'herpès iris et les érythèmes et le rattache franchement à Vérythènie multiforme : mais, comme pour embrouiller à plaisir la question, il tombe dans la faute de langage contre laquelle nous nous sommes élevé tout à l'heure et admet un herpès circiné de nature pai'asitaire.

En Angleterre, Erasmus Wilson [On Diseuses of the Skin, Q" édit., 1887) décrit des herpès aigus : zoster, phlyctenoïdes, labialis, prœputialis, palpebralis^ nasalis, auricularis, pudendalis, et des herpès chroniques circinatus et iris. Il classe les herpès en deux groupes : le groupe phlycténoïde, dont le type est l'herpès phlycténoïde, le groupe nerveux, dont le type est le zoster. Plus tard [Lectures on Dermalology), il développe davantage cette idée de l'origine nerveuse de l'herpès.

Tilbury Fox [Skin Diseases, 3"= édit., 1873) décrit comme variété d'herpès les herpès labialis, prœputialis, zoster, iris, circinatus, dont il admet la nature parasitaire. Il cite Vherpès généralisé fébrile, récemment décrit en France, et mentionne une variété décrite par Hébra sous le nom d'herpès impetiginiformis, variété, disons-le tout de suite, que nous ne considérons pas comme un herpès véritable.

Duhring, en Amérique, décrit à la suite sans en faire les variétés d'un seul genre : Vherpès, affection inflammatoire, c'est l'herpès vulgaire ; Vherpès zoster

ou zona ; Vkerpès hydroïque ou hijdroa. Il fait mention d'une variété que nous ne saurions considérer comme un herpès, Vherpes gestationis.

En France nous avons vu que, malgré les eltorts d'Alibert, les théories de Willan avaient pris cours immédiatement. Cazenave et Schedel dans la rédaction des Leçons de Biett adoptent exactement les variétés d'herpès décrites par Bateman.

Devergie, revenant au sens étymologique du mot herpès, appelle ainsi « toute maladie vésiculcuse de sa nature qui s'étend en surface par sa circonférence au moyen d'un cercle ou bourrelet morbide, soit que le centre se guérisse, soit qu'il continue à rester malade ». Il veut retranciier du genre herpès le zona, Vherpèn phhjclénoïde et Vherpès iris : la cLissification qu'il propose est la confusion même. 11 dislingue : 1" des « herpès à védcules exlrèmemcnl tenues : les uns, à forme simple, sont Vherpès c irai né donl il reconnaît la nature parasitaire (1857), Vherpès du bout du nez et de la pulpe des doigts, maladie qu'il a observée une fois et qui n'a d'ailleurs aucun rapport avec l'herpès ; Vherpès crétacé, qui n'est pas davantage un herpès et semble être le lupus acnéique: Vherpès tonsurant, trichophylie du cuir chevelu. Les autres, dits composés, sont les herpès eczémateux, lichénoide, pemphigo'ide, psoriasifurnie, rupifonne, lupiforme : ils n'ont jamais li^^n eu de commun avec l'herpès, mais doivent être entendus comme des «czémas, des lichens, des lupus revêtant une marche herjiétiforme, envahissante du centre à la circonférence » (Bazin) ; 2" les herpès à vésicules très-apparentes sont pour Devergie le zona, Vherpès phlycténoide, Vherpès labial, préputial, iris, en traînée : cette dernière variété ne mérite pas une description particulière.

Gibert dislingue les variétés herpès labialis, prœputialis, phlijctendides et zoster, et Vherpès circiné comme maladie parasitaire. Cependant il serait disposé à admettre une variété d'herpès circiné non parasitaire, variété de laquelle il rapproche Vherpès iris.

Peu à peu nous avons vu se détacher du groupe herpès les variétés herpès circiné et herpès iris. C'est Bazin qui a le grand mérite de démontrer complètement la nature parasitaire de l'herpès circiné (1835); c'est encore lui qui décrivit à part l'herpès iris ou hydroa. La classilicalion des heipès donnée par Bazin repose sur l'étiologie. 11 admet : 1° des herpès de cause externe; les uns parasitairei (nous avons vu qu'il fallait absolument retrancher du langage dermatologique l'expression d'herpès parasitaires); les autres artificiels, h. labialis, prœputialis, vulvaris, dus à l'action de substances irritantes; !2° des herpès de cause interne, qui sont « les herpès zoster et ]>hUjctœnode, pseudo-exanthèmes qui constituent tantôt des manifestations arthritiques, tantôt des manifestations dartreuses, et d'autres fois sont idiopathiques... Les herpès labialis, prœputialis, vulvaris, doivent être regardés comme des affections pseudo-cxanthématiques, quand ils offrent une marche aiguë et sont précédés ou accompagnés de phénomènes -généraux, et, au contraire, comme le reflet d'une maladie constitutionnelle, quand ils jirésentenl des récidives, oftrcnt une longue durée, etc. ».

M. Guibout (Leçons cliniques sur les maladies de la peau, 1876) admet : 1° un herpès de came externe, c'est l'herpès irritalif ; 2" un herpès de cause interne, herpès idiopathique, fièvre herpétique, herpès pseudo-exanthématique, dans lequel il fait rentrer le zona, Vherpès phlycténoide disséminé, Vherpès circiné non parasitaire ; 5° un herpès critique, herpès symptomatique des lièvres; 4*" un herpès symptomatique des dialhèses, syphilitique et herpétique, herpès successif et chronique, syphilide herpétiforme ; 5° un herpès

parasitaire : classification un peu complexe, erronée en tout cas en ce qui concerne l'herpès parasitaire et la syphilide herpéliforme, qui ne peut être un herpès.

Hillairet et Gaucher admettent i variétés d'herpès : « 1° Vherpès phlycténoïde ou herpès essentiel ; cette espèce, qui est le type du genre, peut être désignée aussi sous la dénomination de fièvre herpétique; 2" le zona ou herpès zoster; 3" Vherpès symptomatiqne qui survient comme épiphénomène; 4" Vherpès de came externe provoqué par les irritations extérieures, mais favorisé aussi, dans son développement, comme toutes les dermatoses artificielles, |)ar la constitution spéciale de l'individu ».

Enfin M. Hardy, fidèle dans son dernier Traité des maladies de la peau (1886) aux idées qu'il avait déjà formulées autrefois (1859), ne décrit qu'une variété d'herpès, Vherpès fébrile : les autres variétés n'existent pas, l'herpès génital n'est le plus souvent qu'une éruption eczémateuse; le zona est une affection distincte; quant à l'herpès circiné et à l'iiydroa, ce sont deux maladies tout à fait à part. Pour M. Hardy, le genre herpès devrait être rayé du cadre nosologique en donnant d'autres noms aux maladies qui existent réellement et qu'on a placées dans ce genre.

A notre tour, nous i-onnnos fort embarrassé pour proposer une classification de l'herpès, ne pouvant nous rattacher absolument à l'ute de celles que nous venons d'énuméier; aucune ne nous satisfait complètement. Nous mettons de côté, nous l'avons déjà dit, le zona et Vhydroa. Devons-nous admettre une classification basée sur le siège de l'herpès et distinguer des variétés d'herpès facialis,ge?iitalis, ou encore avec Rayer auricularis, palpebralis, elc. }\dhVhevçèSr qu'il siège à la face ou sur le corps, est toujours le même herpès; il n'y a aucune raison de faire de chacun des sièges multiples qu'il peut avoir une variété séparée. Doit-on mettre à part Vherpès labialis, en le considérant comme un phénomène critique ordinaire? mais, comme on le verra plus loin, l'herpès dit critique peut se présenter ailleurs qu'à la lèvre, on l'observe aux oreilles, sur le tronc et même à l'anus : la variété herpès labialis, considérée comme herpès critique, n'est pas légitime. Admettrons-nous nnherpès phlycténoïde, décrit par Willan, admis depuis par tous et considéré par Hillairet et Gaucher comme herpès essentiel : mais l'expression nous semble d'abord défectueuse. Que veut dire le mot phlycténoïde? v qui ressemble à une phlyctène », répond Littré. Des lors, s'il reste bien entendu pour tous que le mot herpès n'a plus d'autre signification que celle d'une maladie essentiellement vésiculeuse, que signifie une vésicule qui ressemble à une phlyctène'? ce n'est qu'un redoublement de mots ; à ce sens tous les herpès sont pblycténoïdes. Le mot herpès suffit seul à désigner la maladie et il n'y a aucun avantage à le faire suivre dune épithète soit indiquant le siège, soit la forme de l'éruption : tout au plus le mot phlycténoïde pourrait-il servir à désigner des herpès à vésicules de gros volume ressemblant à des phyctènes.

Nous croyons que les distinctions que l'on peut établir quand il s'agit de l'herpès doivent être basées sur l'étiologie ou mieux sur la palhogéuie de cette éruption. C'est que pour nous, en effet, on ne doit pas comprendre l'herpès comme une maladie de la peau proprement dite, comme un genre à part, et nous avons pour nous l'autorité de M. Hardy; l'herpès doit être regardé comme une simple lésion cutanée, comme un épiphénomène, si l'on veut, symptoniatique ou bien d'un trouble général de la santé, ou bien d'un trouble local :

ainsi pris clans un sens aussi entendu, nous n'aurons plus aucune ditTiculté pour comprendre quel lien unit des choses en apparence aussi disparates que le vulgaire bouton de fièvre de la lèvre et l'herpès génital récidivant, que la fièvre herpétique au cortège bruyant et l'herpès discret accompagnant une blennorrhagie.

Donc, en nous plaçant au point de vue de l'étiologie générale, nous diviserons simplement les herpès en herpès de cause générale et en herpès de cause locale.

Avant de passer en revue les types cliniques divers sous lesquels se présente l'herpès, nous étudierons l'éruption herpétique proprement dite dans sa forme, sa structure, son siège, afin que, le type une fois bien posé, nous puissions plus tard, sans nous exposer à de fastidieuses redites, considérer sous quelle physionomie générale et dans quelles conditions elle se présente.

Morphologie et évoi-ution de l'éruption herpétique. L'herpès se développe tantôt sur la peau, tantôt sur les muqueuses : de là deux aspects un peu dilférenls de l'éruption. L'herpès cutané à une évolution qui peut se diviser naturellement en quatre stades chronologiques (Foiirnier). 1° Congestion. Sur un point circonscrit du tégument apparaît une tache rosée ou rongeàtre témoignant d'un travail inflammatoire local. Elle est ordinairement arrondie ou ovalaire et de dimensions restreintes: elle est franchement congestive et légèrement saillante. 2° Vésiculalion. Sur celle taclie érylhémateuse se dessinent ça et là de légers reliofs opalins; l'épiderme est soulevé et séparé du derme par une exhalation séreuse; il se forme bientôt autant de petites ampoules distendues par de la sérosité : ce sont les vésicules. L'enveloppe de celte vésicule est formée par la pellicule épidermique : si l'on pique avec une épingle cette enveloppe, il s'écoule de la vésicule une gouttelette transparente d'un liquide aqueux, en même temps que la pellicule s'affaisse en se recroquevillant sur elle-même à la façon d'un ballon crevé (Fournier). La forme de ces vésicules est comparable à une petite demi-sphère. Leur couleur est ordinairement opaline, grisâtre, demi-transparente, ce qui tient à la limpidité parfaite du liquide qu'elles contiennent tout d'abord : mais bientôt elle devient opaque, blanc-jaunàtre, à mesure que le liquide de la vésicule se trouble et devient louche. Leur volume est comparable à celui d'un tète d'épingle, quelquefois d'un grain de mil ou de chènevis, parfois même d'un petit pois; enfin elles peuvent se fusionner plusieurs ensemble et former une véritable petite phlyclène. Leur nombre est variable : on en trouve ordinairement de six à dix sur une plaque érylhémateuse, quelquefois moins, quelquefois au contraire davantage. Tantôt on observe un seul groupe, tantôt plusieurs, soit rapprochés les uns des autres, soit éloignés et disséminés en divers points du corps. Mais, détail important à relever, la disposition de ces groupes herpétiques n'affecte pas de forme régulière, bien différente en cela de celle que l'on observe dans la variété d'éruption vésiculeuse du zona.

L'hislologie pathologique de la vésicule herpétique a été étudiée par Biesadecki, Neumann, Renaul, Leloir. Le processus pathologique se rapproche beaucoup de celui de l'eczéma. Il se l'ail au début une congestion des vaisseaux superficiels du derme et des vais.-eaux des papilles : cette hyperémie explique la rougeur de la peau. Les papilles sont infiltrées d'éléments embryonnaires. La congestion vasculaire des vaisseaux papilhiires s'accompagne d'exsudation. Le liquide exsudé traverse la partie profonde du corps muqueux et vient s'accumuler au niveau de la couche granuleuse, là où l'union des cellules présente une moindre résistance (Hillairet et Gaucher).

8 IIERI'ES.

Les cellules repoussées, tassées par la pression du liquide, forment des cloisons qui limitent latéralement les vésicules, tandis que leur fond repose sur la couche des cellules dentelées du corps muqueux et que la couclie cornée de l'épiderme encore intact oppose une barrière à l'issue de ce liquide. Les cellules migialrices que contient le liquide augmentent en nombre, et l'épanchement d'un plus grand nombre de cellules lymphatiques rend trouble le contenu de la vésicule. Ces cellules subissent alors la transformation graisseuse : bientôt elles s'éliminent avec la couche cornée qui s'est ramollie à son tour et désagrégée. Il se forme alors une croûte : c'est le troisième stade de l'évolution. 7)° Dessiccation croûteuse. Les vésicules se flétrissent, s'affaissent et se recouvrent à leur surface de petites croùtelles. Ces croùtelles sont de couleur jaune brun, quelquefois foncées quand il y a eu un peu d'exsudaliou sanguine ou que lu vésicule a été excoriée; elles sont minces, fortement adhérentes. Elles corjcspondent ordinairement au nombre préexistant de vésicules, mais il n'est pas rare de les voir réunies plusieurs ensemble et former une large croûte. 4" Macidature terminale. Après quelques jours de durée la croiite perd son adhérence, se détache par ses bords et tombe spontanément eu découvrant une surface demi-rouge brun qui desquame légèrement pendant quelques jours. C'est ce que l'on ajipelle la macule terminale; à son tour cette macule perd peu à peu sa coloration et la peau reprend sa couleur normale. La vésicule herpétique, comme pouvait le faire pressentir l'anatomie pathologique, ne laisse pas de cicatrice. Il faut excepter les cas où l'éruption a été irritée, où la croûte a été plusieurs fois arrachée, et qui sont suivis parfois alors d'une petite cicatrice en tout cas fort superUcielle.

L'éruption herpétique présente, comme on le voit, une évolution cyclique bien déterminée, essentiellement extemporam'îe. Lu durée du premier stade ou stade de congestion est courte ; on peut l'évaluer à douze ou dix-huit heures; le stade de vésiculalion dure de quatre à six jours; la dessiccation se prolonge encore cinq à dix jours, ce qui doni.e comme durée moyenne de l'éruption neuf à quinze jours environ.

L'herpès des muqueuses a une évolution un peu différente de celle de l'herpès cutané. C'est la même lésion, mais modifiée par la nature même des tissus sur lesquels elle se présente. C'est ainsi que la vésiculation est fugace, éphémère, et que la cioùte n'existe pas, La vésiculation est fugace, parce que l'épithélium de la muqueuse, moins résistant que l'épiderme cutané, continuellement baigné par les sécrétions et dans un état habituel d'humidité, s'affaisse, forme une pellicule blanchâtre, puis se désagrège rapidement. Et, quand cet épithéliura a été enlevé, ces mêmes sécrétions et cette même liumidilé s'opposent à la formation d'une croûte; il reste sur la muqueuse une érosion : de là deux aspects un peu particuliers de l'herpès des muqueuses. Lorsque la vésicule se crève, le revêtement épithélial s'affjisse et pendant quelque temps se présente sous l'aspect d'une pellicule opaline, blanc grisâtre, devenant bientôt blanche par macération de l'épithélium; autour existe une aréole rouge, vestige de la tache érythémateuse originelle. Dans quelques cas, surtout quand plusieurs vésicules se sont fondues ensemble, la petite lésion a l'aspect pseudo-membraneux, et, quand il y a confluence des vésicules, l'aspect couenneux. Nulle part mieux qu'à la gorge, sur les amygdales particulièrement, on n'observe celte variété particulière d'herpès : on l'a nommée de ce lait angine couenneuse commune, et l'on sait combien dans quelques cas il est difficile par l'aspect seul de la diffé

rencier de l'angine couenneuse diphtliéritique. Cet aspect pseudo-membraneux ^e rencontre souvent aussi, comme nous le verrons plus loin, dans l'éruption herpétique de la vulve. Le second aspect sous lecpiel ou observe l'herpès des muqueuses, l'érosion, n'est pas moins intéressant à étudier. Quand la pellicule • épithéliale est tombée, elle laisse voir une érosion de la muqueuse, érosion sur laquelle se remarquent encore quelques lambeaux épidermiques incomplètement détachés, mais qui bientôt se présente à l'état d'érosion pure. Celte érosion ou mieux ces érosions, puisqu'elles correspondent le plus souvent à plusieurs vésicules herpétiques, sont très-superficielles, rarement exulcérées, ordinairement arrondies et de dimensions répondant à celles des vésicules. Tantôt elles sont disséminées, tantôt réunies en groupes et cependant séparées les unes des autres, tantôt enfin fondues ensemble et donnant lieu alors à la |)roduction d'une érosion plus ou moins large, plus ou moins régulière. Mais que, dans ces cas, parfois fort diftioiles en clini(pie, on regarde de près cette érosion et surtout la <lisposition de ses bords, on verra que sa périphérie n'est point formée d'une ligne régulièrement arrondie, mais qu'elle est constituée par une série de petits arcs de cercle correspondant en efletaux vésicules arrondies qui se sont réunies les unes aux autres sans perdre leur forme caractéristique : l'éro.-ion présente, en un mot, un contour ])ol!jcijclifjue et microcijclique, ce qui la différencie des syphilides agminées, qui peuvent être polycijcliques de contours, mais qui offrent <les segments cerclés dérivant de plus grandes circonférences. C'est là un signe particulier de grande valeur, sur lequel M. le professeur Fournier a attiré l'attention et dont nous retrouverons la grande utilité en clinique au point de vue du diagnostic. A la période d'érosion succède une période de réparation de la muqueuse qui elle aussi, comme la |ieau, levient à son état normal sans conserver aucune trace de l'éruption dont elle fut le siège.

Variétés de l'éruption heupétioue. Ces variétés portent sur le nombre des éléments éruptifs, sur leur configuration et leur volume, leur contenu et leurs sièges différents.

Nombre des vésicules. Il est excessivement variable : tantôt on observe trois ou quatre vésicules seulement, comme cela s'observe souvent à la lèvre; tantôt l'éruption comporte plusieurs groupes vésiculeux composés eux-mêmes de plusieurs vésicules; tantôt l'éruption est composée de nombreuses vésicules miliaires 4\m restent isolées les unes des autres ou deviennent confluentes, comme cela s'observe quelquefois à la vulve; enfin l'éruption peut être disséminée à toute la surface du corps à la façon des fièvres éruplives, ou mieux de la varicelle Exceptionnellement on rencontre une seule vésicule, et c'est dans la variété génitale que le fait peut s'observer.

Confiyuralion et volume. Les vésicules herpétiques se montrent toujours sous la iorme arrondie, circulaires à leur base, hémisphériques de relief. Le plus souvent elles peuvent être comparées comme dimensions à des têtes d'épingle; elles sont souvent plus grosses, comme des grains de millet, de tliènevis ; parfois enfin elles sont assez volumineuses, de la dimension de petits pois. La dimension des vésicules avait servi, nous l'avons dit, à Devergie pour essayer une classification d'ailleurs erronée des variétés d'herpès. Quand les vésicules ^ont un peu grosses, elles ressemblent à de petites phlyctènes, d'où le nom d'herpès phlycténoïde qui fut donné à l'origine à cette forme : mais, cette épilhète étant actuellement employée comme synonyme d'herpès essentiel, il n'y a aucune utilité à conserver cette qualification. D'ailleurs il n'y a aucun intérêt

réel à attacher à la dimension des vésicules d'herpès : sur la même éruption on trouve en effet des vésicules de diverses grandeurs, les plus grosses provenant le plus ordinairement de la fusion en une seule de vésicules plus petites et confluentes.

Contenu et couleur. C'est ordinairement de la sérosité citrine qui subit la transformation purulente et donne à la vésicule un aspect grisâtre. Dan* quelques cas très-rares on a signalé la coloration noire des vésicules [herpès noir, herpès hémorrhagique). Cette coloration due à la présence d'exsudat sanguin dans les vésicules a été trouvée dans des herpès accompagnant des états très-graves et s'étant même terminés par la mort (Lagout, Hallopeau et Tuffier).

Vakiétés de siège et symptômes locaux de l'éruption herpétique. Nou& avons dit tout à l'heure que l'herpès siégeait tantôt sur la peau, herpès cutané, tantôt sur les muqueuses, herpès mwfueux. Souvent il siège à l'union de 1» muqueuse avec la peau herpès, para-muqueux ; enfin l'éruption d'herpès peut se faire à la fois sur la peau et sur les nmqueuses, herpès culanéo-muqueux.

11 est plus intéressant d'étudier quelles sont les régions du corps où se montre de préférence l'éruption herpétique.

La face est certainement le siège de prédilection de l'herpès : aussi quelques auteurs ont-ils fait une véritable variété qu'ils nomment herpès facialis. Dansla face l'éruption affecte encore plus principalement la région des lèvres. L'herpès labialis est à lui seul beaucoup plus fréquent que les autres variélés d'herpès réunies. On l'observe aussi bien à la lèvi'e supérieure qu'à la lèvre inférieure; très-souvent il est para-muqueux ou cutanéo-muqueux . Les vésicules herpétiques siègent en effet le plus habituellement à l'union de la muqueuse avec la peau (les lèvres. Ces vésicules sont ordinairement en petit nombre, il n'est pas nire qu'elles se fusionnent entre elles et forment ainsi un élément éruptif de plus i;ros volume, ce que l'on appelle vulgairement boulon de fièvre. L'herpès de l» lèvre supérieure s'accompagne très-souvent d'un herpès de l'aile du nez et du pourtour des narines; celui de la lèvre inférieure d'un herpès menlonnier.

D'une façon générale on peut dire que toutes les régions de la face peuvent être le siège de l'herpès : le nez, les joues, le front, variétés qui n'ont rien de particulier que leur siège. Il est au contraire deux autres variétés d'herpès facialis qui méritent de nous arrêter un peu, eu égard à leurs symptômes et à leur marche un peu spéciaux, et parce qu'elles sont moins bien connues : ce sont les herpès de l'œil et de Voreille.

L'herpès de l'œil peut se montrer sur la paupière, herpès palpehral; sur la conjonctive, herpès conjonctival; enfin sur la cornée, herpès cornéen. Les trois variélés peuvent coexister en même temps ou se montrer chacune séparément r des trois, l'herpès cornéen est celui que l'on rencontre le plus souvent à l'état isolé. De Vherpès palpébral il y a peu de chose à dire, il rentre dans la grande classe des herpès cutanés et son mode éruptif ne présente aucune particularité : on l'observe fréquemment au niveau des commissures palpébrales. Vherpès conjonctival a élé assimilé par quelques auteurs à la conjonctivite phycténulaire (Pilz, de Hasner, Âbadie). Il doit cependant en être différencié et mérite une place à part dans la pathologie oculaire : les vésicules qui siègent sur la conjonctive palpébrale subissent l'évolution connue de l'herpès muqueux : les vésicules qui occupent la conjonctive bulbaire se rapprochent des vésicules qui existent dans l'herpès cornéen et coexistent le plus souvent avec celui-ci.

HERPES. \i

L'herpès de la cornée est certainement la vaiiété d'herpès oculaire la plus intéressante : son étude est de date récente. Parmi les travaux dont il a été l'objet nous citerons ceux de Uorner, Alf. de Graefe, Galezowski, Wecker et Landolt, Godo, etc. Il consiste anatomiquement dans un soulèvement de la couche épithéliale cornéenne sous forme de petites vésicules renfermant un liquide transparent. Les vésicules sont ordinairement disposées par groupes et siègent vers la périphérie : souvent elles sont en rangées linéaires sur le trajet d'un des rayons eoruéens. L'éruption s'accompagne d'une vive injection de la conjonctive oculaire, de larmoiement, de photophobio, et de vives douleurs à caractère névralgique: toutefois Horner a signalé l'anesthésie de la cornée; mais ce fait n'aurait rien de constant (Wecker et Landolt). L'herpès cornéen coïncide fréquemment avec l'herpès labial": il occupe ordinairement un seul cùlé et procède parfois par poussées successives. L'éruption se termine par une élimination dela couche épithéliale soulevée et formation d'une petite porte de substance. L'excavation se répare peu à peu. Les vésicules peuvent n)ème, dans quelques cas, se résorber sans qu'il y ait rupture de l'épilhélium. La petite ulcération cornéenne qui résulte de la rupluie guérit complètement, ou laisse une laie, ou, ce qui est plus grave, peut devenir le point de départ de graves complications. Ces accidents sur lesquels nous n'avons pas à insister sont ceux qui peuvent se présenter dans le cours de tout ulcère de la cornée; abcès, inliltration purulenle de la cornée, Iiypopion, perforation de la cornée avec ses conséquences. Les herpès de l'œil s'accon)pagncnt très-souvent d'engorgement du ganglion lymphatique préauriculaire (Galezovvski).

Llierpès de l'oreille [herpès auricularis), signalé pour la première fois par Rayer, a été bien étudié par M. Ladreit de Lacharrière. L'éruption siège tantôt sur le pavillon de 1 oreille, tantôt dans le conduit auditif externe. L'herpès du pavillon de l'oreille est ordiudirement tiès-bénin : il occupe plus particulièrement la face antérieure du lobule, ou bien la partie supérieure du pavillon, le rebord de la conque et la face postérieure ; plus rarement il reste limité à l'intérieur de la conque. Son évolution ressemble à celle de tous les herpès cutanés. Quand, au contraire, l'éruption d'herpès se fait dans le conduit auditif, elle donne lieu à une symptonialologie un peu spéciale. Le développenient de léruption est très-rapide; sans cause ajjpréciable, à la suite d'un simple refroidissement, les malades qui se sont endormis sans la moindre douleur se réveillelit avec un mal d'oreille violent. C'est une douleur continue, avec exacerbations comme celle de la névralgie dentaire. Chose importante à signaler, on trouve, comme dans l'herpès de l'œil, le ganglion lymphatique préauriculaire gonflé et douloureux. On a pu observer aussi quelquefois du gonllement des ganglions sous-maxillaires : la mastication est douloureuse. Le malade se plaint d'un certain degré de surdité : en elfet, on constate que le conduit auditif est bouché par la tuméfaction de ses parois. Il s'écoule une sécrétion muqueuse abondante et d'une odeur forte. « Si cependant, dit M. Ladreit de Lacharrière, on cherche à introduire un spéculum de petite dimension, on reconnaît à la surface du conduit une foule de petites vésicules d'un blanc grisâtre, par la macéi'ation du liquide qui les baigne. Le moindre contact des instruments est douloureux, surtout s'ils sont froids : il faut donc prendre la précaution de les réchauffer avant de s'en servir. Si l'on parvient à pénétrer dans le conduit, on reconnaît que l'éruption siège le plus souvent sur son tiers externe, dans la région glandulaire; je l'ai observée jusque sur le tympan. Les malades ressentent alors des

bourdonnements et éprouvent un malaise beaucoup plus grand, » L'Iierpès de i'oreille s'observe le plus souvent cbez l'adulte : il appartient presque toujours à la catégorie des herpès fébriles et s'accompagne des symptômes généraux, habituels que nous décrirons plus tard.

Comparés aux herpès de la iace, les herpès cutanés du tronc ou des membres sont beaucoup plus lares : le plus souvent ils coïncident avec d'autres herpès, de la face ou des muqueuses, et appartiennent aux variétés d'herpès généralisés. On a signalé cependant (Rayer, Jawowsky et Schwing) des herpès isolés de la main. Les régions du corps où s'observe le plus fréquemment l'herpès, après la l'ace, sont les parties génitales, verge, prépuce ; chez la femme, la région pubienne, la face externe des grandes lèvres, le pli génilo-crural et le périnée. Ces éruptions accompagnant presque toujours des éruptions semblables qui se font sur les muqueuses des mêmes régions, nous les décrirons tout à l'heure en parlant des herpès muqueux génitaux.

L'herpès des miujtieuses affecte comme région de prédilection les muqueuses <les premières voies digeslives et les muqueuses génitales. L'herpès buccal s'observe sur la face interne des lèvres, les gencives, la face interne des joues, ])lus rarement sur la voûte palatine et le plancher de la bouche : il est fréquent sur la langue et particulièrement sur les bords de cet organe. Tantôt les vésicules se monlreul disséminées et en jielit nombre et donnent lieu à de petites exulcérations que quelques auteurs ont confondues avec les aphtbes ; tantôt, g[roupées entre elles, elles peuvent former un petit ulcère buccal de la grandeur (l'une pièce de 1 franc environ, qui, surtout loisqu'il est encore recouvert de sa ])ellicule grisâtre, est parfois assez difticile à diasgnostiqucr.

L'isthme du gosier, le voile du pahiis, les piliers et les amyq^dales, sont un siège de préférence bien connu pour l'éruption d'herpès. Les vésicules se montrent parfois isolées et discrètes, mais plus souvent confluentes et en grand nombre, elles forment par leur agglomération de véritables fausses membranes Cette variété commune d'herpès a été décrite parles auteurs tantôt sous le nom à^angine couenneuse commune (Bretonnean, Trousseau), d'herpès guttural (Gubler, Bertholle), d'angine herpétique (Féron, Lasègue, Desnos, Peler). Sa physionomie particulière, l'ensemble symplomatique bien net qui l'accompagne, lui ont mérité une place à part parmi les inflammations de la gorge, et pour son étude nous renvoyons le lecteur à l'article Avngixe. L'herpès du pharynx, variété plus rare, coïncide le plus souvent avec l'herpès guttural.

L'herpès ne s'arrête pas à la muqueuse pharyngée : on l'a observé dans le larynx. La laryngite herpétique, admise d'abord théoriquement et par assimilation avec l'angine de même espèce, a été démontrée par l'examen laryngoscopique. Celte constatation a été faite par Fernet, Meyer, Chapmann, L)avy. Le miroir décèle la présence de petites vésicules blanchâtres, opalines, le plus souvent grosses comme une tèle d'épingle, entourées d'une auréole inflammatoire assez considérable. Ces vésicules sont plus ou moins nombreuses et se montrent surtout sur la face laryngée de l'épiglolte et sur la muqueuse arytéjioïdienne. Elles se transforment ra|)idement : aussi faut-il pratiquer hâtivement l'examen laryngoscopique pour découvrir l'herpès à l'état vésiculeux (l)avy). Au bout de vingt-quatre ou trente-six heures environ ces vésicules pâlissent et disparaissent sans laisser de tiaces, ou bien sont remplacées par de petites ulcérations cupuliformes. Le plus souvent, par suite de la confluence des vésicules, ce que l'on trouve, c'est une sorte de fausse membrane ayant quelque ressem-

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blance avec la fausse membiane diphlhe'iilique. Eu somme, la laryngite herpétique serapproclie beaucoup de l'angiue de même espèce. Les symptômes locaux sont ceux des laryngites; les symptômes géue'raux se rapprochent de ceux qui accompagnent riierpès guttural. L'éruption du larynx se montre en même temps qu'une éruption des lèvres ou de la face, ou une angine herpétique, ou bien à l'état isolé ; dans ce dernier cas son diagnostic peut être de quelque dillicultc : sa durée est courte. L'existence bien démontrée à présent de l'herpès du larynx renforce l'hypothèse qu'ont émise quelques auteurs que certains croups bénins pourraient être dus au développement d'herpès dans le larynx.

Herpès (/énitnn.v. L'herpès génit;d constitue certainement après l'herpès labial la variété la plus fréquente d'éruption herpétique, La plupart des auteurs en ont fait une classe à piirt, herpès progenitalis, herpès prœputialis, herpès l'uharis, elc, suivant les unes ou les autres de ses localisations.

On a décrit plusieurs types suivant l'aspect morphologique de l'éruption, suivant la marche (herpès génital récidivant), suivant les symptômes dont elle s'accompagne (herpès névralgique). Nous n'envisagerons ici que les moialités éruptives des herpès génitaux. Disons tout de suite que Vherpès névralgique des organes génitaux décrit plus particulièrement par M. Mauriac nous paraît être une variété de zona et par consé<|uent doit être étudié avec celte maladie.

Les éruptions herpétiques qui se font sur les nuKjueuses génitales s'accompagnent assez fréquemment d'éruption semblable sur la peau des régions voisines : ainsi voit-on l'herpès de la verge coexister avec un herpès du gland et (lu prépuce; un herpès du pli génito-crural, du périnée, du pourtour de l'anus et du pubis, accompagner l'herpès vulvaire.

Chez Vhomme, l'herpès génital se montre ordinairement sous la forme discrète; son siège habituel est le prépuce, le sillon balano-prépulial, plus rarement le gland et la peau de la verge. L'éruption est précédée d'une sensation particulière de cuisson, de prurit. Les prodromes dans quelques cas sont à peine appréciables ou manquent tout à fait. Ce point dure deux ou trois jours au bout tlesquels l'éruption apparaît, et le prurit cesse. Cette éruption est constituée par des groupes vésiculeux reposant sur une base inllammatoire et reproduisant tous les aspects que nous avons indiqués en étudiant l'évolution de l'éruption herpétique; très-souvent il n'y a qu'un seul groupe vésiculeux, rarement il y en a plus de deux. L'éruption, suivant (ju'elle siège sur la peau ou la muqueuse, suivra la marche habituelle îx l'herpès cutané ou à l'herpès muqueux. Sur la peau, la vésicule peut se rompre ou s'effacer sans se rompre, se dessécher sur place et .«e terminer par exfoliation ; sur la muqueuse, la vésicule, par suite des frottements du prépuce sur le gland et de l'humidité continuelle de la région, est rapidement détruite et laisse à sa place une érosion. Il est rare que le médecin puisse constater l'herpès à sa période vésiculeuse; c'est à la période exulcéralive qu'il est appelé à l'examiner, et l'on verra de quelles difficultés s'entoure parfois ce diagnostic.

Chez la femme, l'herpès occupe les organes génitaux externes et les organes génitaux internes.

L'herpès vulvaire se montre tantôt sous la forme discrète (Legendre, Labouré), tantôt sous la forme continente (Bruneau).

L'herpès vulvaire discret, le plus fréquent, apparaît sous la forme de quelques vésicules disséminées ou groupées en petit nombre qui siègent sur les grandes lèvres, à la face interne de celles-ci, sur les petites lèvres et à la région clitori-

dienne, ou sur le vestibule et les caroncules myrtiformes. On peut mêinc n'observer qu'un seul groupe, herpèa solitaire. L'éruption ne se pre'sente ordinairement à l'observateur qu'à l'état d'érosion. Quand elle siège aux environs du méat urinaire, elle détermine des mictions fiéquentes.

L'herpès vulvaire confluent, plus rare que le précédent, mérite cependant ime mention spéciale. Il a été bien étudié par Bruneau. Après un jour ou deux des symptômes généraux qui accompagnent les éruptions herpétiques l'éruption apparaît. Si elle est confluente d'emblée, il existe une hyperémie générale des organes génitaux externes et des parties avoisinantes. « La peau des grandes lèvres devient rouge, se tuméfie, quelquefois à un point que ces organes doublent de volume. Il semble même d.ms quelques cas que cette liyperémie dépasse les couches superficielles du derme et gagne le tissu cellulaire sous-cutané. La face interne des grandes lèvres, où la peau devient plus fine et tend à revêtir ]es caractères d'une muqueuse, accuse surtout une rougeur intense, tandis, au <iontraire, qu'à la face externe la rougeur est souvent masquée par h teinte bizarre de lu peau. La même remarque peut s'appliquer à la face externe des petites lèvres. L'hyperémie cutanée se présente avec tous ses caractères dans les plis génito-cruraux, à la face interne des cuisses et dans la rainure interfessière. II est rare que la rougeur monte jusqu'au-dessus des grandes lèvres et atteigne le pubis. C'est dans les cas où elle est confluente, diffuse, que les malades éprouvent à son maximum cette sensation de feu, de brûlure caractéristique de l'herpès. La tuméfaction qui accompagne nécessairement Ihyperémie atteint quelquefois aux petites lèvres un degré remarquable. Ces organes, triplés ou ■quadruples de volume, émergent à la façon d'un bourrelet saillant qui dépasse de beaucoup les grandes lèvres. » Dans quelques cas, au lieu de se faire d'emblée, l'hyperémie et le gonflement des lèvres se font seulement par plaques, qui apparaissent alors rouges, saillantes, et dont la dimension moyenne est celle d'une pièce de 1 franc. A la surface des plaques rouges se montrent bientôt les vésicules, qui, même dans les cas où la rougeur est diffuse, ont tendance à se grouper. Les groupes sont composés de quatre à huit vésicules; en se développant leurs bords se touchent et les groupes fusionnés forment de petites ampoules. Dans les cas intenses la disposition par groupes fait place à un semis général de vésicules sur les organes génitaux externes et même la peau des cuisses, sans que l'éruption descende ordinairement à plus de trois travers de doigt au-dessous du pli génito-crural : la région du pubis au contraire est le plus souvent respectée. Les vésicules occupent les faces externe et interne des grandes et des petites lèvres ; la moitié inférieure des grandes lèvres paraît plus souvent atteinte que la moitié supérieure. Dans la rainure interfessière et au pourtour de l'anus les vésicules, plus petites que sur les lèvres, -affectent une disposition rayonnée ; enfin l'éruption peut s'observer encore dans l'intérieur de l'anus. La ruptiu-e des vésicules donne lieu à un phénomène particulier quand les vésicules et les plaques huileuses sont très-capprochées les unes des autres, elles aboutissent fatalement à la transformation pseudo-membraneuse. Alors on voit les grandes lèvres, la rainure interfessière, les plis génito-cruraux couverts de plaques d'exsudat blanchâtre ou blanc grisâtre. « La surface de ces plaques est irrégulière ; elles sont comme plissées et chiffonnées et englobent dans leur masse les poils de la région. Le contour en est sinueux, festonné, et rappelle l'origine multivésiculaire de la plaque, qui semble formée par une transformation spéciale des coques vides des vésicules. Sur les grandes lèvres.

les pseudo membranes affectent de préférence la forme d'une ellipse allongée dans le sens de l'axe de la région, et de plus elles sont entourées par un tracé de peau d'un rouge carmin; elle sont peu adhérentes et laissent à nu, lorsqu'on les détache, une surface ulcérée d'un rouge vif, extrêmement cuisante et saignant facilement. Les pseudo-membranes qui se produisent vers l'anus ou à la face interne des grandes lèvres se détachent plus difficilement que celles qui naissent en d'autres régions. Quelques-unes même présentent une adbéience remarquable, mais ce fait doit être considéré comme une exception » (Bruneau) {voy. les pièces du musée de l'hôpital Saint-Louis, n» 103 coll. Fournier et 518). Le siège ordinaire de ces pseudo-memluancs s'observe à la face externe des grandes lèvres. On a pu enlever des plaques pseudn-membraneuses mesurant de 4 à 5 centimètres de long sur 1 centimètre de large. En résumé, on voit qu'il se passe alors sur les organes génitaux externes quelque chose d'analogue à ce que l'on observe dans l'herpès guttural, et cela explique le rapprochement qu'on a voulu faire de cette vulvite conenneuse avec l'angine herpétique. Celle éruption d'herpès confluent s'accompagne d'un prurit violent, parfois d'unécou lement muco-purulent et d'une odeur excessivement forte. Les pseudo-membranes persistent trois à quatre jours, rarement plus. La plaque peut se détacher tout d'une pièce, mais souvent les bords plus adhérents persistent alors que la partie centrale a disparu. Les ulcérations qui succèdent à une sembl.ible érupliou peuvent être rapportées à trois types (Bnmeau). Les unes régiilièrernenl circulaires, à bords nets, de petites dimensions, à fond plat et d'un rouge vif, correspondent à la rupture des vésicules isolées. Les autres résultent de la fusion des petits groupes vésiculeux; leurs bords sont sinueux, festonnés, reproduisant la disposition des vésicules qui leur ont donné naissance. Elles présentent surtout le contour palycyclique sur lequel M. le professeur Fournier a si bien insisté. Leur fond est rouge vif, parfois semé de taches jaunâtres; la peau environnanie est légèrement tuméfiée et rosée. Dans la troisième catégorie se rangent les ulcérations qui succèdent aux grandes ampoules; les bords ont perdu leur régularité, ou présentent seulement en quelques parties l'aspect festonné; le fond est rouge vif et présente encore çà et là des restes de pseudo-membranes. Elles ont généralement une forme ovalaire allongée. La douleur qui les accompagne est vive. Ces lésions, on le conçoit, ne sont pas sans retentir sur le système lymphatique de la région, et c'est dans ces variétés d'herpès confluents qu'on observe parfois des adénites inflammatoires dans la région inguinale. La période de réparation présente quelques particularités à signaler. Quand la cicatrisation tend à se faire, on voit les ulcérations s'encadrer d'un petit liséré de couleur carmin, régulier, large de 1/2 à 1 centimètre environ. Ce signe frappe d'autant mieux l'observateur que les ulcérations, d'un rouge vif après la chute de la couenne qui les recouvrait, se voilent de nouveau d'une très-légère pellicule d'un blanc jaunâtre qui précède immédiatement la réparation épithéliale après la cicatrisation complète ; la place des ulcérations reste longtemps marquée par des taches viobcées ou rosées qui peuvent persister deux et même trois mois après la maladie. D'après Legendre, qui a signalé le fait le premier, et Bruneau, qui l'a vérifié, il arrive très-souvent que la peau dans le point ulcéré se cicatrise en subissant une sorte d'hypertrophie, de façon à former une véritable plaque saillante qui ressemble à s'y méprendre à la plaque nmqueuse syphilitique; « quand l'ulcération herpétique subit cette phase hypertrophique, le fond se déterge, se couvre d'épithélium, tout en conservant une teinte violacée, puis il

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s'élève et bombe en quelque sorte de façon à former des plaques saillantes de 1 et même 2 millimètres et ayant l'élendue d'une pièce de 50 centimes et de

I franc. Les bords de ces plaques n'ont plus, dans la majorité des cas l'aspect polycyclique, si précieux pour le diagnostic des ulcérations, le liséré carmin luimême a disparu. Toutel'ois, ces plaques cicatricielles abandonnées à elles mèmes^ n'atteignent jamais le volume des plaques syphilitiques; après une certaine évolution, elles rétrogradent spontanément; de plus, leur surface est sèche ctne sécièle pas de liquide sanieux et fétide des plaques muqueuses. L'aspect mamelonné qu'elles donnent parfois aux grandes lèvres n'est pas aussi prononcé que lorsqu'il s'agit d'accident syphilitique. Après cinq à dix jours de durée, elles s'effacent, et à la saillie primitive succède une légère dépression ridée qui conserve longtemps îa teinte bistrée ou violacée » (Bruneau). Comme on le voit, cet herpès confluent de la vulve est intéressant à divers litres el méritait bien pour cela une mention un peu complète.

L'herpès des org.mes génitaux internes est beaucoup moins fréquent. Chose à remarquer, le vagin est presque toujours épargné par l'herpès, et dans les quelques rares observations qui ont été rapportées d'herpès vaginal les vésicules, qui accompagnaient du reste un herpès utérin, siégeaient dans les culs-de-sac, près du col. Vherpès du col ittérin serait au contraire, à croire certains auteurs,^ d'une fié(iuence assez marquée. Sous le nom d'herpétisme utérin, M. Guéneau de Mussy, employant le terme herpélisme suivant sa signilication ancienne el maintenant répudiée de synonyme de dartre, a décrit toutes les manifestations éruptives se faisant à la surface du col utérin et qu'il pensait pouvoir rattacher à la dialhèse herpétique. Signalé par Aran comme une origine possible de quelques ulcérations du col, l'herpès utérin proprement dit a été bien décrit par Courty. 11 est constitué « par un amas de petites vésicules, toutes confluentes ou dont quelques-unes sont discrètes, se groupant d'une manière irrégulière, formant une surface toute couverte de petites éminences creuses, remplies de^ sérosité transparente, citiine, blanchâtre ou légèrement purulente. Il est limité par des bords sinueux ou déchiquetés, d'un rouge un peu plus vif que les parties voisines, mais se fondant peu à peu avec la couleur naturelle du reste du col.

II siège sur l'une ou l'autre lèvre, à la partie moyenne la plus convexe ou près de l'orifice, plus souvent que sur le bord externe. Il ressemble beaucoup à l'éruption herpétique du gland ou du prépuce, et, s'il devient quelquefois le point de départ d'un ulcère, souvent aussi il guérit naturellement et disparaît au bout de quelques jours, cause indubitable qu'on n'a pu l'observer fréquemment » (Courty). L'herpès du col coïncide le plus souvent avec une éruption d'herpès à la vulve (obs. Dreyfous). Bruneau a rapporté un cas d'herpès confluent du col {loc. cit., obs. II); le col dans ce cas présentait l'aspect de la pulpe d'une orangeou d'un citron.

A côté des herpès génitaux proprement dits il faut citer ïherpès pe'rine'al et Y herpès périanal, que nous avons vus accompagner le plus souvent l'herpès vulvaire ; enfin, variété assez rare, mais dont Dreyfous et Bruneau ont observé quelques cas, Vherpès intra-anal. Thomas a vu ïherpès anal survenir dans i& cours d'un pneumonie.

Nous avons épuisé, croyons-nous, toutes les variétés de siège que peut présenter l'éruption herpétique. Nous n'avons encore étudié l'herpès que comme phénomène purement local : il nous faut mamtenant passer en revue les divers états cliniques au cours desquels s'observe l'herpès. C'est donc tout à la fois une

étude des symptômes généraux qui peuvent accompagner l'herpès et une étude des différentes causes qui peuvent le produire.

Étioi.ogie. Modalités cliniques de L'iiERPiis. L'éruption d'herpès tantôt est sous la dépendance d'une cause générale (exemple : l'herpès des fièvres) ; tantôt sous la dépendance d'une cause locale (herpès satellite du chancre, herpès de la blennorrhagic, herpès irritatifs) ; enfin une troisième catégorie nous semble devoir être établie pour comprendre certains herpès qui paraissent dépendre d'une cause générale diathésique, mais qui ont peut-être besoin d'être provoqués par une cause locale irrilative : le type de cette classe est l'herpès génital récidivant. Nous nous en exph(iuerons tout à l'heure.

Herpès de cause générale. Les herpès ap[)artenant à la première catégorie sont les herpès types; ils surviennent à l'occasion d'un trouble général dans l'organisme, le plus souvent d'une maladie fébrile. Tantôt la maladie au cours de laquelle apparaît l'herpès a sa physionomie propre, bien définie, et l'herpès ne joue le rôle que d'un épiphénomène : par exemple, la pneumonie, la fièvre intermittente; l'herpès est alors francliement symptomaûque. Tantôt au contraire l'herpès paraît jouer le rôle principal : c'est un état morhido, une fièvre qui ne semhie avoir d'autre manifestation apparente que l'herpès, à laquelle en tout cas, du fait de celte manifestation éruptive, il a paru légitime de faire une place à part dans la nosologie : c'est la fièvre herpétique . De là deux grandes classes dans les herpès de cause générale : 1° les herpès symptomatiques proprement dits; 2" la fièvre herpétique.

Herpès symptomatiques prophement dits. Pneumonie. L'herpès dans la pneumonie est un phénomène extrêmement commun, banal, dont la fréquence est telle qu'il fait pour ainsi dire partie des symptômes de celte maladie. Cependant il faut distinguer et dire que c'est à la forme de la pneumonie dite pneumonie franche qu'il appartient en prnpre. Le siège qu'il affecte ordinairement est la région des lèvres, plus particulièrement la lèvre supérieure où il s'accompagne souvent d'herpès de la narine correspondante. Il peut néanmoins siéger ailleurs, affecter l'une quelconque des localisations que nous avons indiquées soit isolément, soit concurremment avec un herpès labial. Thomas a vu dans le cours d'une pneumonie un herpès anal ; llorner a relaté plusieurs cas d'herpès cornéen dans le cours de la pneumonie; tout dernièrement nous avons nousmême observé un malade qui présentait dans une pneumonie un herpès nasolabial gauche et un herpès du pavillon de l'oreille droite; enfin Fernet n'a-t-il pas rapporté l'observation d'une malade pneumonique qui présenta un herpès nasal, un herpès thoracique, un herpès génital et un herpès occupant la dernière phalange du doigt médius de la main gauche? On pourrait ainsi multiplier les exemples. Tous les auteurs qui ont écrit sur la pneumonie n'ont pas manqué de noter la fréquence de cet épiphénomène et ont essayé d'en tirer quelque valeur pronostique. On se refuse généralement maintenant à regarder l'herpès dans la pneumonie comme un phénomène critique; l'Jierpès naso-labial paraît en effet du deuxième au quatrième jour de la maladie, précédant de beaucoup la crise par conséquent (Parrot, Roche, Fernet). Mais certains auteurs lui conservent une signification favorable pour l'évolution ultérieure de la maladie (Grisolle, Trousseau, Jaccoud). D'après G. Sée, sur 182 cas de pneumonie chez des adultes et des enfants on en a compté 145 avec herpès. Ces 145 ont donné 120 guérisons, soit 83 pour 100, et les guérisonsont été définitives le 5*^ ou le 7* jour. En général les pneumoniques chez lesquels on observe l'herpès ne meu-

BICT. ENC, 4' S. XIV. 2

leiit que dans la proportion de 9 pour 100, tandis que ceux chez qui ne se montre pas cette éruption succombent dans la proportion de 20 pour 100. « Chez les vieillards l'herpès est plus rare : 75 pour 100 de ceux qui offrent ce phénomène guérissent, et 25 pour 100 seulement de ceux qui ne l'offrent pas. Dans les âges favorables, c'est-à-dire dans la jeunesse, on peut considérer l'herpès comme un signe presque certain d'une prompte guérison » (G. Sée). Les auteurs allemands se montrent beaucoup moins partisans de celte manière de voir et considèrent, à vrai dire, l'herpès comme un phénomène indifférent. Bleuler sur 216 cas de pneumonie a observé l'herpès 83 fois; sur les 216 malades 172 guérirent parmi lesquels 74 eurent de l'herpès; sur les 44 qui moururent l'herpès avait eu lieu 14 fois. Geissler sur 421 cas de pneumonie trouve 182 fois l'herpès, soit une proportion de 45 pour 100. Sur les 421 malades 87 moururent, qui se répartissent ainsi : sur les 182 cas avec herpès, 17 morts; sur les 239 cas restants, 70 morts. L'herpès semble donc dans ces cas avoir été de bon augure, mais, si l'on entre dans le détail des choses, on voit que c'est justement chez les sujets de 15 à 50 ans, c'est-à-dire ceux chez lesquels le pronostic de la pneumonie est presque toujours favorable, que l'herpès s'est montré. Il faut donc d'après ces auteurs le considérer comme un phénomène indifférent (Drasche, Juergensen in Ziemssen).

Que l'herpès soit un phénomène favorable, qu'il soit seulement indifférent,^ ce qu'il faut retenir, c'est sa grande fréquence dans la pneumonie, du moins dans une forme particulière de la pneumonie, la pneumonie franche. Nous verrons plus loin quelles conséquences on a voulu tirer de cette fréquente coïncidence.

Méningite cérébro-spinale. Presque tous les auteurs qui ont étudié la méningite cérébro-spinale se sont rencontrés pour signaler l'extrême fréquence de l'herpès dans cette maladie. Forget et Tourdes, qui observèrent l'épidémie de méningite qui sévit à Strasbourg en 1840-1841, ont particulièrement appelé l'attention sur ce symptôme. D'après Tourdes, l'herpès se manifesta dans les deux tiers des cas ; ce fut le plus ordinairement un herpès labial ou naso-labial ; chez deux malades cependant il y eut de nombreuses plaques d'herpès sur la poitrine. Ce symptôme apparaissait au début de la maladie; sur 51 cas il s'est manifesté 6 fois le 2® et le 5^' jour; 24 fois du Â" au 7"=; 1 ibis seulement le 8" et jamais plus tard. Les jours où se montra le plus ordinairement l'herpès furent le 4* jour (9 fois) et le 7'' (7 fois). L'éruption a toujours eu une évolution rapide. Sur les 51 cas dans lesquels l'herpès a été noté, 15 se terminèrent par la mort : mais, comme ce chilfre est à peu de chose près celui de la mortalité moyenne de l'épidémie tout entière, il semble que l'herpès doive être tout d'abord considéré comme un phénomène indifféreiit. Cependant, si l'on entre dans les détails des faits, on trouve que l'éruption suivant l'époque où elle s'est produite et suivant son abondance peut être regardée comme ayant une importance pronostique.

L'éruption qui parut du troisième au septième jour fut généralement suivie, même dans les cas qui se terminèrent par la mort, d'une réaiission marquée. Les éruptions les plus étendues ont été observées dans les cas heureux : trois malades chez lesquels l'éruption occupait à la fois les lèvres, les joues, les paupières et le thorax, guérirent. Dans beaucoup de cas mortels au contraire l'éruption se montrait à peine ou se bornait à quelques vésicules au coin des

IIEKI'ES. ly

lèvres. En résumé, l'éruption d'herpès a agi comme crise heureuse lorsque les vésicules étaient abondantes et occupaient une large surl'ace et lorsqu'elles paraissaient du quatrième au sixième jour. Mais le cours de la maladie n'était point brusquement interrompu par celle crise : on observait seulement une rémission plus ou moins tranchée. Michel Lévy, qui observa une épidémie de méningite au Val-de-Gràce en 184S-1849, ne partage pas l'opinion de lourdes. Sur 8 cas de méningite avec herpès, 6 furent mortels. Le seul cas où l'éruption parut le ¥ jour (jour indiqué comme critique) eut une terminaison funeste. Les deux guérisons se rapportent à un herpès survenu vers la lin de la maladie, et à un autre herpès qui a coïncidé avec des sueurs profiises : il pense donc ne devoir atlacher à celte éruption aucune signification précise.

L'herpès dans la méningite cérébro-spinale a été observé un peu ]»artout en Afrique, à Douera en 1844 par Magail; à Alger en 1847 par Barberet; à New- York en 1875 par Rodenstein. En Grèce, M. Typaldos, pendant une épidémie <!e méningite cérébro-spinale qui eut lieu en 1880-1881, observa l'herpès labial dans presque tous les cas : une fois même il constata un herpès du membre supérieur droit. Le même médecin en 1 868-1 8G9 ne Lavait n-ncontré que rarement. Dans un cas de méningite cérébro-sjjinale sporadùjue, M. Corlieu observa une éruption d'herpès à la lèvre du côté gauche, à la région parotidienne gauche, au bras droit et à la cuisse gauche.

Fièvre intermittente. L'herpès est également très-fréquent dans le cours de la fièvre intermittente. C'est là un l'ait de remarque ancienne, llippocrate n'a-t il pas dit en effet: Febres in quitus ulcerantur lahia fortassis intermittentes':' Griesinger, sur 590 cas, a constaté l'herpès 117 fois, soit une proportion de 50 pour 100 des cas. La variété labiale est certainement la plus fréquente, mais on a observé assez souvent l'herpès de la cornée et chez les enfants des herpès généralisés. Tous les âges pourraient être également atteints (Griesinger). Hertz croit qu'on le trouve plus souvent au printemps qu'en automne. Il n'y a aucune légularité dans son apparition : il paraît prouvé néanmoins que l'éruption ne se montre qu'après un ou deux accès. Nepple croit que l'éruption coïncide avec une délente générale, laquelle délente qui s'annonce par des sueurs copieuses se produirait ordinairement après le cinquième accès. On a vu l'éruption apparaître pendant l'un quelconque des trois stades de frisson, de chaleur et de sueur; on l'a vue après l'accès fébrile et même après que l'accès avait été coupé par le sulfate de quinine. D'après Ornstein, qui a observé en Grèce pendant une période de onze ans près de 4000 cas de fièvres paludéennes, on pourrait trouver dans les caractères objectifs des croûtes qui succèdent à l'éruption vésiculeuse des indications pronostiques pour l'évolution de la lièvre elle-même. Les croûtes d'un blanc jaunâtre ou d'un jaune ambré indiqueraient une terminaison favorable; les croûtes de couleur brune seraient d'un pronostic moins bon; la teinte noirâtre de l'éruption serait le signe caractéristique d'un accès pernicieux. 3IM. Verneuil et Merkien, qui ont repris dans une étude d'ensemble l'histoire de l'herpès paludique, arrivent aux conclusions suivantes que l'herpès paludiquc, symptôme très-commun dans la fièvre intermittente, ne présente aucune régularité dans son apparition, et qu'on ne peut établir de corrélation entre l'herpès et la fièvre. Ils admettent volontiers avec Moursou, qui a étudié les troubles d'innervation et particulièrement les troubles vaso-moteurs que l'on rencontre dans l'impaludisme le rôle prépondérant du système nerveux dans la production des éruptions herpétiques de la fièvre intermittente. C'est là

un point sur lequel nous reviendrons plus loin en étudiant la pathogénie de l'herpès.

Fièvre typhoïde. Dans la fièvre typhoïde l'herpès est considéré comme un phénomène rare, exceptionnel. Quelques auteurs même ont nié qu'on en vît apparaître jamais et ont voulu tirer de là un signe de valeur diagnostique entre la fièvre typhoïde, où n'apparaîtrait pas l'herpès, et les embarras gastriques, synoques, febricules, où l'herpès au contraire se montre fréquenmient (Murchison, Hardy). On ne saurait être aussi exclusif: l'herpès dans la fièvre typhoïde est rare, il est vrai, mais on le rencontre encore quelquefois. Sur 1 i20 typhiques observés à l'hôpital de Bàle, Betke a rencontré l'herpès 56 fois, soit dans la proportion de 4 pour 100. Dans un petit nombre seulement de cas l'herpès se montra dans la convalescence : des 56 cas relatés 1 1 furent légers, 55 graves, 10 mortels. Dernièrement M. Spillmann a observé le même fait dans de moindres proportions, mais dans des conditions telles qu'il résulte que l'herpès n'est pas rare dans la tièvre typhoïde, mais qu'il ne comporte aucune valeur pronostique. L'herpès a encore éié constaté dans le tijpliiis exanlhématiqiie (Barallier, Griesinger) ; dans la grippe, où d'ailleurs il coïncidai! le plus souvent avec les manifestations pulmonaires de la maladie (Pcacock) ; assez rarement dans la fièvre jaune (Griesinger). Enfin l'herpès a été signalé dans le choléra. Dans la dernière épidémie, observée à Paris on 188i, M. Dullocq, sur les malades qu'il a étudiés à l'hôpital Saint-Antoine, a noté l'herpès 6 fois et chez des femmes. Dans 2 cas d'intensité moyenne l'éruption apparut \ fois après un jour de réaction simple, 1 autre fois au moment où commençait la convalescence; elle était localisée aux lèvres. Les 4 autres malades eurent dos cas graves, et l'herpès est apparu dans le cours de la réaction typhique, il accompagnait les autres manifestations cutanées; 1 seule de ces malades a guéri. L'herpès ne s'est donc montré avec son caractère de phénomène critique que dans les !2 cas de moyenne intensité. Nous venons de passer en revue les principales maladies au cours desquelles apparaît l'éruption d'herpès. Comme on le voit, elles appartiennent toutes au type des maladies dites infectieuses; vraisemblablement l'herpès pourrait encore être rencontré dans les autres types de cette grande famille pathologique : ainsi l'a-t-on observé au cours de ces indispositions qui surviennent quelquefois chez les médecins à la suite de la pratique de dissection ou d'autopsies (Féron). Mais à côté des maladies infectieuses proprement dites il y a un certain nombre d'états amenant une perturbation plus ou moins profonde de l'économie au cours desquels on peut observer l'herpès. Au premier rang nous citerons le traumatisme.

Sous le nom d'herpès Iraumatique plusieurs auteurs et particulièrement M. Yerneuil ont décrit des éiuptions vésiculeuses survenant à la suite de traumatisme dans les conditions suivantes : 1" le nerf étant blessé dans sa continuité, l'éruption apparaît sur le trajet périphérique du nerf entre le point blessé et les expansions terminales ; 2° un nerf est divisé complètement en travers, mais le bout périphérique et les expansions terminales sont supprimées comme dans une amputation. Les lambeaux sont innervés par les rameaux nés à un niveau plus ou moins élevé au-dessus de la section, et les terminaisons nerveuses sont intactes. C'est cependant sur ces lambeaux, c'est-à-dire sur le territoire de ces terminaisons respectées que se montre l'herpès; 5° la blessure porte sur des terminaisons nerveuses ou sur les rameaux de petit volume : l'éruption apparaît sur des régions n'ayant avec la région blessée que des relations

IIKRPES. 21

nerveuses éloignées. Les deux premières variétés d'Iierpès traumatique : herpès périphérique et herpès de voisinage, appartiennent à la catégorie des éruptions zonifonjies ou zostéri formes; la lésion du système nerveux est patente, ce sont des éruptions vésiculeuses consécutives à des névrites traumaliques ; l'inflammation du nerf se fait par continuité ou contiguïté de tissu Mais la troisième variété, herpès à distance, ne peut s'expliquer aussi simplement; il s'agit bien là d'un herpès provoqué par un trouble général de l'économie : seulement le point de départ de cette perturbation est local, périphérique, c'est la lésion traumatique. « Lorsqu'à la suite d'une lésion traumatique, lésion essentiellement locale, on voit apparaître une manifestation morbide dans un point de l'économie distant du point lésé et n'ayant avec lui aucune relation anatomique directe, la manifestation susdite ne peut se produire que ])ar l'intermédiaire du système nerveux ou du >ystème vasculaire, le système nerveux agissant par action réllexe, le système vasculaire intervenant par une altération du sang antérieure ou postérieure à la blessure ou même contemporaine de cette blessure » (Verneuil, Mém. de chirurgie, t. IV, et Annales de dermatologie, 1885, p. 575). Ainsi il y aurait un herpès traumatique réllexe et un herpès traumatique symptomatique d'un état général. Disons tout de suite que dans l'esprit de JI. le professeur Verneuil cet état général relève des dialhèses, il admet pour la production de cet herpès traumatique à distance une prédisposition du sujet, état névropathique, et aussi constitution arthritique. La blessure dans le cas actuel joue le rôle de c;iuse occasionnelle : « C'est d'elle que partirait l'impression excitatrice d'une action nerveuse anormale se rencontrant au loin; c'est d'elle que partirait l'altération du sang capable d'engendrer des manifestations morbides généralisées. C'est encore elle qui réveillerait dans l'économie des diathèses latentes au moment de l'accident » (Verneuil, ibid,). Nous accueillons avec empressement les idées émises par M. Verneuil et nous verrons tout à l'heure en discutant la nature et la pathogénie de l'herpès combien elles viennent concorder avec les explications que nous nous efforçons de donner. Contentons-nous de retenir pour le moment que le traumatisme est une des causes déterminantes de l'herpès et non pas seulement d'une éruption locale, zoniforme, aux environs de la blessure, par irritation du nerf atteint directement, mais d'une éruption à distance qui ne s'explique que par un retentissement général sur l'économie, d'une influence locale.

Une simple fonction physiologique, la menstruation, par le trouble qu'elle apporte périodiquement dans l'organisme, est la cause fréquente d'éruptions herpétiques. C'est là un fait d'observation banal (Danlos). M. Bertholle a plus particulièrement étudié les rapports qui unissent l'herpès guttural aux fonctions menstruelles; tantôt l'herpès apparaît comme une sorte de phénomène critiqui; et annonce l'éruption prochaine du s.ing; plus communément on le trouve quand l'écoulement menstruel est enrayé dans son cours par une cause quelconque. Dans le premier cas on observe du malaise, l'herpès guttural, puis les règles; dans le second, les règles débutent, s'arrêtent sous une influence quelconque, le refroidissement ordinairement, la fièvre s'allume, l'herpès guttural apparaît. Ce n'est pas seulement à la gorge qu'on observe l'herpès menstruel : on l'a observé sur la cornée (Lerat, Despagnet, Godo), on l'a vu sur les mains (Ja'Wo^Ysky et Schwing).

L'herpès a encore été noté après l'accouchement, soit au moment où s'établit ja sécrétion du lait {herpès de la lactation), soit qu'il accompagne une fièvre

2'i HERPÈS.

puerpérale commençante; enfin, on a accusé certaines émotions vives de suffire à Ja production de l'herpès, herpès émotif.

En résumé, on peut dire que toute cause capable de produire dans l'économie une perturbation brusque peut provoquer une éruption d'herpès; au premier rang de ces causes doivent être comptées la plupart des maladies dites infectieuses.

Jusque-là nous avons étudié l'herpès comme phénomène symptomatique au cours d'étals morbides définis; il nous reste à parler de l'herpès survenant au milieu d'un cortège plus ou moins bruyant d'accidents fébriles et constituant pour ainsi dire la seule manifestation de cet état.

2" Fièvre herpktique. La création de ce type morbide, bien séparé et distingué des autres maladies avec lesquelles il élait confondu, est de date récente, et c'est à Parrot que revient plus particulièrement le mérite de l'avoir établi (187J), mais, comme pour l)icn des choses en médecine, l'idée n'était pas absolument neuve. Plus d'un siècle et demi aujiaravant, Richard Morton, dans son Tractalus de fehrihis inflammatoriis iiniversalibus (\"^ édit., 1G94), avait décrit à la suite des fièvres varioleuse et érysipélateuse une espèce fébrile caractérisée par l'éruptidn de vésicules que bien avant Willan il qualifie d'Aerpes. Si l'on veut bien prendre la peine de lire la description de Morton, ou verra qu'il a très-bien observé la lièvre lier}iéli(|uo, dans sa manifestation cutanée, dans ses symptômes généraux et dans sa marche. « Quod ad herpetem attinet, « venenum, istius morbi author, cutini veram simul ac cuticulam sicut in (( erynpelate petit, et utramque inflammat, inibique tuberculos seinen milii a referentes, hincinde conglomeratos, et ad exulccrandum ajitos, eilicit, ardore « et pruritu polius quam lancinante et spasmodico dolore molestos; ut non i( procul a partibus herpele affectis, ante et post eruptionem, dolor erodens, a « spasmodicà fibrarum constriclione orta, fere semper sentiatur, donec veneno i( morbifico delefo spiritus non amplius lacessanlur, et, a spasmodico flatu libei( rati, ultro quiescant. Hoc facto, dolor, una cum ardore, pruritu ca'terisque i( inflammationis prœsentis indiciis, evanescit. Febris banc inflammalioaeni (( concomitans est, prseler omnes alias quotquot sunl, mitis et benigna, atquc (( ex urina, pulsu, lingua vel temperie aegre adraodum perceptibilis (unde de « eâ apud authoies altuni est silentium) rarissime pra>teiea funesia est. Tem- ■( pore vero decubitus exacerbari solet et vigiliis, jactatione inquiéta, caloie « aucto et siti, sese aliquatenus proderi. In singulis hisce exacerbationibus « inOammatio sensim in partes vicinas serpit, vel alias distantes occuparc « incipit, indeque nomine herpelis sortita est. » Comme on le voit, c'est bien de la fièvre herpétique proprement dite que Morton veut parler, espèce qu'd reconnaît mal connue des auteurs, sans doute à cause de sa bénignité. Enfin le mot febris herpetica se trouve dans le Synopsis febrium du même auteur. Mais l'individualité de la fièvre herpétique, telle que l'avait indiquée Morton, ne fut pas maintenue; elle fut vraisemblablement confondue avec les fièvres légères que les anciens auteurs désignaient sous le nom de fièvre syyioque, éphémère, angioténiqueMmchison en parle sous le nom de fébricule. C'est Parrot qui, comme nous l'avons dit, reprenant et élargissant la conception de Morton, redonna définitivement à la fièvre herpétique son individualité nosologique. 11 comprend sons ce nom des étals fébriles se manifestant par des poussées éruptives d'herpès soit à la peau, soit sur les muqueuses, ou sur les deux ensemble, et ayant une symptomatologie générale particulière. Déjà Gintrac, sous le nom

élierpès diffus, avait entrevu celte généralisation de l'Iierpès fébrile; Mottet, en 1858, avait publié l'observation d'un cas type de fièvre berpélique, avec éruption généialisée sur la peau et sur les muqueuses, observée dans le service de M. Hardy à l'hôpital Saint-Louis; puis Boucaud (1865), Reuillet (1868), avaient relaté des faits analogues. D'autre part, Gubler avait individualisé l'herpès guttural ou angine couenneuse commune (1857-1858), suivi par Feron (1858),Berlholle (1866), Lasègue (1868). C'est en rapprochnnt ces laits les uns des aulres, en les réunissant comme des variétés d'une même espèce, que Parrot constituait sa fièvre herpétique. Depuis, les faits se sont multipliés; la notion est entrée dans le domaine courant et personne ne songe plus à contester la réalité du type. Seulement, les façons de le comprendre et les explications qu'on en a voulu donner ont varié.

Mais M. Parrot a été plus loin; faisant remarquer l'extrême iVéquence de l'herpès dans la forme de pneumonie dite pneumonie franche aiguë, la marche régulière, cyclique, de cette maladie, les circonstances qui président à son développement et qui se rapprochent de celles de la fièvre herpétique, il voulut rassembler en nosologie la fièvre herpétique et la pneumonie aiguë loliaire. D'autre part, considérant que le zona, qui n'est ajircs tout qu'une variété d'herpès, a une origine bien certainement nerveuse, que bien des phénomènes que l'on observe dans la fièvre herpétique dépendent également du système nerveux, il fut amené à formuler la conclusion que voici : « Que la fièvre herpétique se relie d'une paît aux diverses éruptions herpétiques, le zona y compris, et d'un autre côté à la pneumonie aiguë lobaire que l'on pourrait appeler pneumonie herpétique, que le système nerveux est le lien qui réunit ces affections en une même famille. » Pienchérissant encore sur Parrot, M. Fernet a pu considérer la pneumonie lobaire aiguë comme un herpès du poumon, herpès qu'il a rattaché à une origine nerveuse analogue à celle du zona; la pneumonie serait un herpès du poumon dû à une névrite du pneumogastrique. Pour M. Lagout (d'Aigueperse), auteur de plusieurs travaux intéressants sur l'herpès labialis, la pneumonie aiguë lobaire n'est plus également qu'une manifestation pulmonaire de l'herpès; seulement il assimile l'herpès à une véritable fièvre éruptive qui élimine son produit sur les amygdales (angine herpétique), sur le poumon (pneumonie berpélique). Nous ne citons ces diverses manières de voir que pour .montrer comment a été comprise par certains auteurs la fièvre herpétique, nous réservant d'en discuter plus loin la nature et la pathogénie. Mais déjà nous ne saurions considérer la fièvre herpétique comme une maladie éruptive, pas .plus que nous ne croyons à la nature herpétique de la pneumonie franche ; les découvertes bactériologiques du microbe de la pneumonie nous ont d'ailleurs édifié sur ce point. Sans nous expliquer davantage maintenant sur sa nature, nous décrirons sous le nom de fièvre herpétique un état fébrile caractérisé par des éruptions spontanées d'iierpès sur la peau, ou sur les muqueuses ou sur les deux ensemble, et qui peuvent, soit se localiser en un point du corps, soit se généraliser à tout le tégument. On peut observer tous les degrés d'intensité, depuis le simple petit mouvement fébrile à peine remarqué du malade et qui ne se traduit pour lui que par l'éruption labiale appelée communément de ce fait bouton de fièvre, jusqu'à ces fièvres herpétiques à grand fracas, à symptômes généraux des plus marqués, qui se présentent tout d'abord avec l'apparat des maladies infectieuses les plus graves, et tromperaient aisément le diagnostic <le médecins non prévenus. Ordinairement, c'est à la suite d'un brusque refroi-

dissement, de ce que l'on appelle vulgairement et expressivement un coup de froid, que la maladie se déclare, « Le malade, dit Lasègue, dont nous ne saurions mieux faire que de reproduire la description imagée, est saisi presque subitement d'un malaise énorme. Le frisson initial, pour n'avoir pas la solennité de celui de la pneumonie, n'en est pas moins inquiétant. La sensation de courbature est extrême, la langue se salit vite, la bouche se sèche, le pouls est plein, fréquent, résistant, la face est ardente, les yeux sont injectés. » Ces premiers phénomènes se produisent dans un court espace de temps, quelques heures, une demi -journée, une nuit. La température atteint rapidement un chiffre très-élevé, le thermomètre indique 59 degrés et parfois plus. Peu de maladies présentent un début aussi brusquement violent, il y a comme une sorte de prostration, d'anéantissement des forces, et l'état de souffiance du système nerveux se traduit encore et surtout par le mal de tète intense, pénible, que connaissent bien ceux-là qui ont élé atteints de fièvre herpétique. « La céphalalgie, dit encore excellemment Lasègue, est de tous les symptômes le plus incommode, et je ne sache, y compris la méningite aiguë, aucune autre maladie oii le mal de tète prenne une égale intensité. Les douleurs sont gravatives, elles occupent de préférence la région frontale, mais s'étendent à tout le crâne. D'autres fois elles sont surtout occipitales et d'une intolérable violence. La tête est pesante, difficile à mouvoir. 11 existe des signes, non-seulement de souffrance, mais de congestion encéphalique. La lumière est mal supportée, le bruit redouble la douleur, le mouvement la réveille. Le malade est somnolent, absorbé, mais moins passif qu'il ne semble. 11 rêve, ses idées se succèdent, involontaires, tumultueuses, confuses, avec un demi-déliie qui lui laisse assez d'empire sur lui-même pour qu'il n'accepte comme réelles, ni n'exprime les conceptions délirantes. » Toutefois ces symptômes ne sont pas de longue durée : vingt-quatre heures, trente-six heures après le début des accidents la fièvre tombe ordinairement et la température reprend son type normal ; il n'est pas rare cependant de voir la fièvre persister trois ou quatre jours. En même temps s'est faite, soit du côté des muqueuses, soit sur la peau, l'éruption typique des vésicules d'herpès. L'éruption revêt alors l'une quelconque des localisations que nous avons précédemment indiquées. Du côté des muqueuses, c'est Vherpèa guttural ou angine herpétique que l'on observe le plus, puis l'herpès génital, particulièrement ïherpès vulvaire : du côté de la peau, Vherpès labial, nasolabial, Vherpès de l'œil, de Voreille, des parties génitales, du tronc. Ces diverses manifestations existent à l'état isolé, ou se combinent deux, trois ou plusieurs ensemble sur le même malade. Enfin, dans une forme particulière l'éruption se montre à la fois disséminée sur les différentes parties du corps et sur les muqueuses, c'est Vherpès à foyers multiples. A'ous ne disons pas avec intention herpès généralisé fébrile, afin d'éviter toute confusion. Plusieurs des faits décrits sous cette étiquette sont en effet de vrais herpès à manifestations multiples, cependant quelques-uns ne sont pas de véritables herpès, mais des variétés de pemphigus : il faut donc qu'il n'j ait aucune équivoque. Toutes ces éruptions relèvent toutes de la même origine et, tout en conservant les mots établis par l'usage d'angine herpétique, d'herpès labial fébrile, nous entendons dire et nous voudrions que l'on dît plus correctement fièvre herpétique à localisation pharyngée, laryngée, labiale, vulvaire, etc.

La fièvre herpétique présente quelques variétés dans la marche de la fièvre et de l'éruption.

La fièvre, avons-nous dit, dure rarement plus de deux à trois jours, elle peut durer beaucoup moins, une journée, quelques heures, passer même parfois inaperçue ; elle peut durer davantage. Il n'est pas rare en effet qu'une deuxième pousse'e d'herpès succède à la première. D'autres poussées peuvent avoir lieu et la maladie se prolonger ainsi quelque peu. Ce qui est à noter, c'est qu'elle procède par poussées et que chacune d'elles évolue avec le caractère d'acuité remarquable dans cette maladie. L'éruption se fait plus hâtivement sur les muqueuses que sur la peau : ainsi, quand l'herpès labial accompagne l'herpès guttural, celui-ci devance l'herpès labial de deux ou trois jours. On ne saurait établir une relation entre l'intensité des phénomènes généraux et l'intensité de l'éruption. Une éruption de quelques petites vésicules peut s'accompagner des symptômes généraux les plus accusés. On a noté dans quelques cas de fièvre lierpétique des signes de congestion du côté du poumon. Tout en reconnaissant que cette maladie peut bien avoir son retentissement sur l'appareil pulmonaire, nous nous demandons si dans ces cas on ne se trouvait pas plutôt en présence d'affections pulmonaires priuiitives, au cours desquelles survenait l'herpès comme épi|ihénomène. M. Bouchard a trouvé quelquefois de l'albumine dans les urines des malades atteints de Oèvie herpétique. La durée de la lièvre herpétique est ordinairement très-courte en temps que fièvre, mais il reste l'éruption dont l'évolution peut mettre quelquefois un certain temps à se faire et qui constitue alors une véritable affection locale : telle l'éruplion de la gorge, du larynx, de la vulve, nécessitant un traitement spécial. La fièvre herpétique se termine toujours d'une façon favorable, et ce n'est pas un spectacle peu intéressant que de voir une maladie à début parfois effrayant s'arrêter rapidement et disparaître. Mais fréquemment, c'est là un point important à noter, elle laisse à sa suite une fatigue réelle et nécessite une véritable convalescence autant que des maladies beaucoup plus graves et plus longues. Enfin, il est non moins fréquent de l'observer plusieurs fois chez le même individu ; certaines personnes semblent même avoir une prédisposition marquée pour ces accidents.

On a cité quelques observations d'herpès fébrile à forme grave s'étant terminées par la mort (Lagout, J. Simon). Peut-être s'est-on trouvé dans ces cas en présence non de réelles fièvres herpétiques, mais d'états généraux graves avec herpès, le typhus, par exemple, comme dans le cas observé par M. J. Simon.

Herpès de cause locale. Les herpès que nous venons d'étudier, herpès syraptomatiques proprement dits, fièvre herpétique, reconnaissent pour condition de production un trouble général de l'économie : aussi avons-nous cru légitimement pouvoir les classer sous le titre d'herpès de cause générale. A côté de ces herpès il en existe d'autres qui semblent relever seulement d'une cause locale et n'ont de commun avec les premiers que la forme vésiculeuse de l'élément d'éruption. M. Hardy, avons-nous vu, a proposé de supprimer complètement de lu nosologie cutanée le genre herpès; il n'arlmet que l'herpès fébrile et range les éruptions herpétiques d'une autre nature parmi les dermatoses eczémateuses. Quelle que soit l'opinion que l'on adopte à ce sujet, nou5 devons décrire ici ces éruptions auxquelles l'usage a accolé jusqu'à présent le qualificatif d'herpès et qui présentent d'ailleurs la physionomie extérieure de l'herpès. Elles ont été presque toujours différenciées des herpès fébriles par les auteurs qui sentaient bien la distance qui existe entre ces variétés érnplives; on les a décrites sous le nom àlierpès de cause externe (Bazin), d'herpès artificiels, d'herpès irntatifs. Il est certain que le contact de substances irritantes sur une

muqueuse particulièrement, provoque parfois une éruption morpliologiquemenl semblable à l'herpès et sur les qualités extérieures tle laquelle nous nous dispenserons de revenir. L'éruption seulement dans ces cas présente ordinairement le type discret. Elle peut siéger sur la muqueuse buccale, plus particulièrement peut-être sur la muqueuse linguale, sur les bords de la langue, et succède à l'ingestion de metsépicés, de liquides irritants, en un mot, de toute cause d'irritation locale. Plus rarement l'herpès irritatif est un herpès labial. Mais c'est aux organes génitaux que celte forme existe le plus souvent. Chez rhomnie, l'herpès accompagne souvent la blcnnorrhagie, peut succéder aux excès de coït, à la balanite, à l'accumulation de matière sébacée sur le gland; c'est un herpès muqueux. Chez la femme, il apparaît an cours d'écoulements blennorrhagiques, leucorrhéiquea, on l'a observé dans les vulvites consécutives aux tentatives de viol (Legendre, Fournicr); l'écoulement menstruel serait capable de le produire directemi'ut. Et il s'agit ici d'une action directe irritante du sang des règles et non plus, comme nous l'avons vu précédemment, de l'herpès menstruel causé par le trouble général de l'économie. Enfin, dans l'un et l'autre sexe, l'herpès génital peut être le satellite d'un chancre syphilitique. Certaines" variétés de chancre [irésentent à leur début les apparences bénignes de l'herpès, à ce point qu'on a créé une variété de chancres dits lierpéliformes. En dehors de l'erreur directe qui peut être commise et sur laquelle nous reviendrons au diagnostic, il peut arriver que le malade présente en même temps de l'herpès véritable et un ou plusieurs chancres naissants. Le danger alors est dans ce fait que le médecin non prévenu, reconnaissant à des signes non douteux (la persistance de quelques vésicules, par exemple) Téruplion d'herpès, ne s'occupe que de la lésion la plus évidente, qualifie d'herpès l'éruption dans sa totalité et rassure complètement et à tort son malade, qui lui revient quelque temps après avec un chancre bien caractérisé. Il faut donc être bien instruit de cette coïncidence, afin de pouvoir formuler les réserves que comporte dans quelques circonstances une éruption qui a toutes les apparences de l'herpès, mais au milieu de laquelle peut exister une lésion syphilitique à son début. Chez la femme, d'après Fournier, Mauriac, le chancre du col utérin s'accompagne pour la moitié des cas d'une éruption d'herpès vulvaire. D'où la nécessité absolue en présence d'un herpès vulvaire d'appliquer le spéculum pour examiner le col.

Herpès de cacse générale et locale. Aous arrivons maintenant à une autre catégorie d'éruptions herpétiques non des moins curieuses. Ce sont des herpès qui ont pour caractère principal de se reproduire, de récidiver en dehors de la cause qui les a produits la première fois, qui présentent dans ce cas de grandes analogies avec de véritables dermatoses, herpès chroniques, herpès successifs de quelques auteurs; on les a encore nommés herpès constitutionnels, pour bien indiquer qu'ils se développent dans des conditions de terrain particulières. Le type de ces éruptions herpétiques est l'herpès récidivant génital.

L'herpès récidivant génital a été bien décrit pour la première fois par Doyon (1868), et tout récemment encore le même auteur est revenu sur cette étude dans un travail en collaboration avec M. Diday (1886). Le mode d'éruption de l'herpès récidivant génital ne diffère pas de celui que nous connaissons déjà pour l'herpès génital discret commun ; c'est chez l'homme que cette maladie s'observe ordinairement.

Après quelques jours de phénomènes prémonitoires caractérisés par des cuissons, du prurit, parfois de la véritable névralgie, l'éruption apparaît et les

phénomènes subjectifs disparaissent. L'éruption par elle-même n'a rien de particulier; elle présente les caractères et la marche habituels de l'iierpès muqueux, c'est surtout sur le prépuce et le gland qu'elle s'observe. Ce qui caractérise cette variété d'herpès, c'est la série d'éruptions qui succède ordinairement à la première et les circonstances qui président à son origine.

D'après Doyon, « l'antécédent obligé de Therpès récidivant est une lésion vénérienne primitive. » Le fait a été confirmé par Grcenough et constaté bien souvent par Fournier. Les trois maladies vénériennes qui peuvent être le point de départ de l'herpès sont le chancre syphilitique, le chancre mou ou cliancrelle, la blennorrhagie; la cliancrelle est de beaucoup la plus fréquente.

C'est ordinairement quelques semaines après la guéiison de l'acciilent véncrien qu'éclate la première poussée d'berpès et, quand elle succède à un chancre mou, c'est ordinairement au voisinage de la lésion disparue que se montre l'herpès. Les symptômes généraux sont nuls, ce qui différencie complètement cet herpès de l'herpès fébrile.

Les éruptions qui succèdent à la première lui ressemblent en tout point; l'intervalle ordinaire entre les accès est de deux mois environ. Mais il ne saurait, y avoir de règle absolue sur ce point, les accès pouvant être hâtés ou retardes par des causes multiples. Ce qui est certain, c'est que les ai ces tendent à s'espacer de plus en plus à mesure qu'on s'éloigne du début de la maladie.

lue fois la maladie constituée, la susceptibilité locale acquise, les causes occasionnelles les plus diverses peuvent provoquer l'herpès : tantôt un simple excès de table, un aliment particulier, une veille, une fatigue, un changement d'habitude et par-dessus tout le coït. Nous ajouterons plus parliculièremcnt le coït avec des femmes différentes; le coït avec la même femme semble avoir une heureuse inlluence sur l'herpès, tandis que les sujets prédisposés à l'herpcs ne peuvent pour ainsi dire avoir de rap[iorls avec une femme nouvelle sans s'exposer à voir apparaître une nouvelle poussée d'herpès. Il est entendu que dans ces cas la femme, inciiniinée souvent d'ailleurs par le malheureux herpétique, n'a aucune part dans la production de l'éruption et qu'on la trouve absolument saine. D'ailleurs l'herpès peut se produire même en dehors du coït, avec la continence la plus parfaite, et M. Fournier nous a apporté l'exemple d'un malade qui pendant quinze mois s'astreignit à la vie la plus réglée, à la continence la plus absolue, sans modifier aucunement ses poussées d'herpès.

On conçoit que cette odieuse petite maladie, si tenace et si incessante, retentisse fâcheusement sur le moral de ceux qui en sont atteints. Au début, c'est l.i crainte renouvelée du chancre, plus tard c'est le désespoir d'un mal qui s'obstine à ne pas guérir, qui leur interdit dans une certaine mesure les rapports vénériens, et qui dans l'exagération qu'ils s'en font leur apparaît comme un obstacle au mariage, comme le témoignage d'un vice humoral capable de se transmettre aux enfants, etc. Si l'on ajoute à cela que les sujets qui sont atteints de l'herpès récidivant génital appartiennent justement, comme nous allons le voir, à la catégorie des arthritiques, gens facilement enclins à l'inquiétude et aux troubles nerveux, on comprendra dans quel découragement et dans quelle tristesse ce petit accident peut plonger certains malades. Us assiègent le cabinet du médecin, courent de consultation en consultation, essaient de cent remèdes, deviennent la proie facile du charlatanisme; d'autres, plus malheureux et de moindre résistance, tombent dans l'hypochondrie, se croient atteints de syphilis, s'ané-

mienl par la tristesse et les traitements qu'ils s'infligent et finissent par devenir de véritables mélancoliques.

C'est qu'en effet, malheureusement, la durée des poussées d'herpès génital peut être indéfinie. Cependant l'herpès a une fin. « Née à l'occasion d'une maladie des organes génitaux et circonscrite à la sphère génitale, naturellement cette fluxion doit être influencée par le plus ou moins d'activité que subissent à un moment donné les fonctions Je cet appareil » (Doyon). Aussi l'âge, en même temps qu'il amène l'abolition de l'instinct et de la puissance reproductrice, amène aussi l'atténuation et finalement la disparition de l'herpès.

Nous avons dit que dans la majorité des cas, M. Doyon dit dans la totalité des cas, l'herpès récidivant génital succède à un accident vénérien antérieur. C'est là la cause locale, l'excitation nécessaire à la production de la maladie, mais il faut de plus que celle excitation rencontre un terrain spécial, préparé, pour que la maladie s'établisse. Cette prédisposition spéciale de l'organisme, c'est l'arthritisme. « La diathèse arthritique, ou pour mieux dire le trouble spécial qui constitue ce qu'on appelle l'artliriti^me, réalise l'appropriation du milieu alimentaire nécessaire pour que l'herpès y puisse naître et prospérer » (Doyon). Ce qu'il faut également retenir, c'est que la plupart de ces malades sont des névropathes et que le système nerveux paraît jouer un rôle important dans la pathogénie de l'herpès génital.

Existe-t-il chez la femme un herpès récidivant génital analogue à celui que l'on observe chez l'homme? Oui, cet herpès existe, comme il ressort des observations de Doyon et d'Unna, et contrairement aux assertions de Greenough. Seulement ce mode d'herpès paraît beaucoup plus rare : pour Doyon il serait confondu le plus souvent avec l'herpès menstruel simple.

L'herpès successif chronique paraît ne pas se montrer seulement qu'aux parties génitales. D'après Bazin, on observerait quelquefois un herpès labial de même nature.

Enfin de très-rares observations paraissent établir la possibilité d'un herpès cutané successif chronique. M. Bertholle a rapporté l'observation d'un médecin nettement arthritique, migraineux, qui, sous l'influence de causes diverses, froid, influence morale, etc., voyait survenir dans la région fessière une érnplion d'herpès s'accompagnant de névralgie.

Tout dernièrement nous avons eu l'occasion d'observer dans le service de M. le docteur Besnicr, à l'hôpital Saint-Louis, une femme atteinte d'un groupe d'herpès situé à la partie antérieuie de la cuisse gauche, et chez qui, d'après le dire de la malade, cette éruption revenait surplace quatre ou cinq fois par année : chose bizarre à noter, cette femme avait été atteinte autrefois de chancres mous génitaux

Chez les syphilitiques, M. Fournier a décrit un herpès récidivant buccal. Certains syphilitiques après les trois ou quatre piemières années de leur maladie deviennent s-ujels à des éruptions herpétiques qui se produisent en divers points de la bouche, notamment sur les côtés de la langue, et qui se répètent à intervalles variés. Il est important de savoir reconnaître ces éruptions pour ne pas les confondre avec des syphilides érosives et éviter d'instituer un traitement anlisyphilitique inutile.

Il y a, comme le fait remarquer M. le professeur Fournier (leçon orale inédite), une certaine analogie entre l'herpès génital récidivant, qui trouve sa cause dans l'irritation des organes génitaux par une affection vénérienne, et cet herpès buccal dont la cause réside également dans l'irritation de la muqueuse buccale

HERl'ÈS. 29

par les syphiliiles muqueuses, le mercure du traitement et le plus souvent le labac. L'importance de cette variété est très-grande en pratique : car, outre l'inconvénient d'un traitement spécifique inutile, il peut, quand il est méconnu L't confondu avec des lésions spécifiijues, faire croire à la récidivité perpétuelle de lésions syphilitiques, récidivité qui entraîne nécessairement son pronostic, imminence de la diathèse, empêchement au mariage, etc.

Diagnostic de l'herpès. D'une façon générale, on peut dire que le diagnostic de l'herpès est ordinairement facile ; une seule \ariété présente un véritable intérêt à ce point de vue : c'est l'herpès génital. Mais, avant d'indiquer les principaux éléments de diagnostic relatifs à l'herpès génital, il convient de rappeler rapidement les confusions très-rares qui pourraient être faites au sujet des autres variétés d'éruption herpétique.

Vherpès cutané, quand il est localisé, nous paraît bien difficile à confondre avec une autre dermatose. La forme vésiculeuse de l'éruption, son siège, qui est plus particulièrement à la face, la disposition en petits groupes de l'éruption, les circonstances étiologiques (appareil fébrile, malaise général ou encore maladie préexistante bien définie), la feront facilement reconnaître. On a l'habitude dans les livres de la différencier de Veczéma, mais Y eczéma est une éruption vésiculeuse à très-petites, mais très-nombreuses vésicules; ces vésicules ont une durée éphémère, et c'est à la période de suintement et de desquamation qu'on l'observe le plus souvent; il est fort rare que l'eczéma se rencontre à ce point localisé sur une partie du corps sa marche et sa durée diffèrent complètement de celles de l'herpès.

Deux variétés d'herpès localisé de la face peuvent prêter à la confusion, d'autant que leur rareté relative fait qu'on n'y pense pas toujours : ce sont Vherpès de l'oreille et Vherpès de l'œil.

Vherpès de l'oreille, ou mieux du conduit auditif, sera facilement reconnu, si le malade est examiné dès le début et si l'on trouve encore des vésicules.

Plus tard, la maladie pourra être confondue avec les otites. L'otite simple, dit M. Ladreit de Lacharrière, est toujours accidentelle, et les phénomènes généraux qui l'accompagnent parfois ne sont que consécutifs; elle est très-fréquente chez les nouveau-nés et beaucoup plus rare à l'âge oiî on observe ordinairement l'herpès du conduit auditif.

Votite furonculeuse occupe un point limité du conduit auditif et malgré le gonflement qui en rapproche les parois il sera possible de déterminer le point saillant et particulièrement douloureux.

Les otites impétigineuses et eczémateuses, quand elles sont intenses, peuvent amener l'obstruction du conduit auditif; elles ne pourraient en imposer pour de l'herpès que dans leurs formes aiguës, encore leur développement ne se i'ait-il pas avec la même rapidité que celui de Téruption herpétique. »

L'herpès de l'œil dans la variété cornéenne pourrait être confondu avec la kératite phlijcténulaire et la kératite huileuse.

Tandis que l'herpès cornéen est le plus souvent unilatéral, la kératite phlycténulaire s'observe ordinairement double; elle ne s'accompagne pas des phénomènes généraux fébriles qui précèdent l'éruption d'herpès. Les vésicules à contenu cellulaire solide siègent de préférence sur le limbe scléro-cornéen, ne sont pas groupées régulièrement, n'ont pas de tendance à s'ulcérer. On n'observe pas les douleurs névralgiques ou l'anesthésie cornéenne que l'on trouve quelquefois dans l'herpès.

La kératite huileuse présente ordinairement une ve'sicule unique ; cette vésicule est volumineuse. Parfois on observe une ve'sicule Irès-larj^e et à côté une ou deux petites vésicules. La kératite huileuse se développe sur une cornée déjà malade, déjà atteinte de kératite difïuse.

A la période ulcéralive, l'herpès se confond avec les ulcères de la cornée et relève, de ce fait, de la pathologie spéciale de l'œil, à laquelle nous renvoyons le lecteur.

L'herpès proprement dit doit encore être différencié du zona. Le zona a toutes les apparences objectives de l'herpès dont pour la plupart des auteurs il n'est qu'une variété. L'élément éruplif, son évolution et sa durée, sont semblables : deux choses le distinguent, la disposition même de l'éruption, les phénomènes qui l'accompagnent. Sans entrer dans de grands détails qui seront mieux placés avec l'étude du zona et de ses sièges différents, nous rappellerons seulement que, sauf exception, ce zona évolue le plus souvent sans appareil fébrile, sans grand retentissement général, mais s'accompagne ordinairement de douleurs névralgiques intenses, de troubles nerveux divers dans la sphère du nerf sur le trajet I uquel se développe l'éruption. L'éruption de zona, en effet, a lieu sur le trajet d'un tronc nerveux ou de ses branches. Les groupes vésiculeux sont disposés suivant la direction des filets nerveux de la région; quand il siège au tronc, il occupe sous forme d'une sorte de bande un des côtés de la poitrine, d'oii le zona. L'herpès n'est pas soumis à celte discipline éruptive, les groupes, ordinairement moins nombreux que ceux du zona, sont disposés sans ordre.

L'herpès cutané quand il est généralisé peut être confondu avec la varicelle et le pemphigus aigu à petites bulles. La ressemblance qui existe en effet entre tes maladies et l'herpès généralisé fébrile a pu faire croire à certains dermatolo- ;:istes (Ilorand) qu'ils étuienl autorisés à faire des trois éruptions un seul et même genre nosologique.

La varicelle présente une généralisation à peu près uniforme de l'éruption : les éléments éruptifs sont isolés les uns des autres; ces vésicules sont plus volumineuses que celles de l'herpès, elles ont une forme acuminée. Les vésicules de i herpès ressemblent au contraire à de petites perles (Hillairet et Gaucher); elles sont arrondies et, chose importante à retenir, elles sont groupées le plus souvent plusieurs ensemble. L'herpès généralisé fébrile se présente plutôt sous la forme (le groupes éruptifs disséminés sans régularité à la surface de la peau; presque I ujours il s'accompagne de manifestations sur les muqueuses et en particulier

c angme.

Le pemphigus aigu fébrile a plus d'un point d'analogie avec l'herpès géné- I ;disé fébrile, le mode de formation des éléments éruptifs, leur extension possible aux muqueuses. Mais, même dans les variétés dites depemphigus à petites bulles, les éléments éruptifs, bulleux, sont plus volumineux que ceux de l'herpès. Il r.iudrait plusieurs vésicules d'herpès, conlluentes, pour représenter le volume d une bulle de pemphigus. Les bulles sont toujours plus distinctes; elles sont isolées les unes des autres avec une légère auréole rouge à leur base. Cette a aréole peut même ne pas exister. Les vésicules herpétiques présentent leur < aractère spécial de groupement et reposent sur une surface rouge, érythémateuse.

L'herpès des muqueuses mérite de nous arrêter plus longtemps. Nous laisserons de côté, on le comprendra, le diagnostic de l'herpès de la gorge que l'on trouvera formulé avec celui des angines ; nous rappellerons que l'herpès du larynx

ne peut êlre révélé que par l'examen laryngoscopique, et nous nous occuperons spécialement de l'herpès génital.

Ce ne sont généralement pas les her[iès confluents des organes génitaux qui risquent de ne pas être exactement reconnus, mais les dil'tîcnltés de diagnostic se posent pour l'herpès génital discret survenant sur les muqueuses génitales de l'homme ou de la femme et pouvant simuler des lésions vénériennes. C'est làun diagnostic qui se présente journellement et qui offre un très-liaut intérêt, si l'on songe au pronostic différent qu'il comporte pour le malade dans le cas de lésion vénérienne.

Il ne saurait èlre question, bienen tendu, des cas types de chacune des espèces ; il y a entre eux une différence énorme. Mais il y a des variétés d'herpès qui ressemblent à des chancres et réciproquement des chancres qui simulent l'herpès : d'où les dénominations courantes de chancre herpétiforme et d'herpès chancriforme.

1° Diagnostic de l'herpès avec le chancre syphilitique. « L'herpès susceptible d'être confondu avec le chancre, dit M. le professeur Fournier {Leçons clin, sur la syphilis chez la femme, 2* édit., 1881, p. 195), ce n'est ni l'herpès vésicuieux ni l'herpès à petites érosions miliaires consécutives à la rupture de vésicules isolées : c'est l'herpès plus ou moins confluent, formant des groupes, des bouquets d'érosions contiguës, lesquelles à un moment donné se réunissent, se fusionnent et aboutissent ainsi à constituer une érosion large ; c'est aussi l'herpès creux, qui va au delà de l'épiderme, qui attaque superficiellement le derme, comme fait le chancre; c'est l'herpès à longue durée, exigeant plusieurs semaines pour son évolution complète; c'est encore l'heriiès solitaire, forme assez rare, mais très-réelle, constituée par une érosion unique, souvent assez étendue. » Quels sont donc les caractères différentiels les plus importants? \ 'herpès s'accompagne le plus souvent soit avant son apparition, soit avant son début, d'une ardeur locale, de prurit : le chancre est une lésion sans prurit. L'herpès (il n'est question ici que de l'herpès discret) n'a pas de leteutissement ganglionnaire appréciable; le c/iancre s'accompagne d'une adénopalhie indolente, dure, habituellement polyganglionnaire, en un mot, la pléiade. L'herpès a une base souple ; le chancre présente une induration presque constante. Enfin un signe très-important doit êlre tiré de l'aspect circonférentiel de la lésion. L'ulcération herpétique, pour peu qu'elle soit formée par la confluence de quelques vésicules, présente, nous l'avons déjà dit, un contour polycyclique et microcyclique absolument pathognonioniq\ie (Fournier). Il n'en est pas de même du chancre, dont l'ulcération présente presque toujours une circonférence plus ou moins régulière. Ces signes sont ceux qui peuvent s'appliquer à l'une et à l'autre des lésions constituées, mais au début, quand le malade inquiet consulte souvent au moment où apparaît la lésion? S'il reste une vésicule d'herpès, le diagnostic s'impose, mais l'on sait combien sur ces nmqueuses elles sont fugitives. Comment alors qualifier cette ulcération naissante? Le chancre apparaît toujours à la suite d'une inoculation, d'un coït infectant, après un temps d'incubation variable, mais nécessaire.

L'herpès au contraire se produit, quand le coït a été la cause occasionnelle, ti ès-peu de temps après le coït ; il peut même se produire sans qu'il y ait eu cuït. Cette dernière notion trouve son application dans le cas où il n'y aurait pas eu de rapport depuis longtemps. Si le diagnostic reste indécis, il faut savoir faire attendre le malade; quelques jours auront avancé l'évolution de la lésion et permettront vraisemblablement de se prononcer. L'herpès guérira rapidement; le

chancre persistera, s'agrandira, s'inilurera, etc. Mais ce dont il faut bien se souvenir, c'est de la coexistence possible, pas si rare qu'on le pense, d'un herpès et d'un chancre au même siège, dans le même temps. Le danger dans ce cas est de rattacher toutes les lésions à la maladie la plus bénigne et de rassurer trop tôt un malade qui revient bientôt trouver le médecin avec une lésion syphilitique indéniable.

Dans les cas d'herpès solitaire où le diagnostic se pose dans toute sa difficulté, puisque là le contour polycyclique fait défaut, M. le professeur Leioir a proposé récemment un moyen de diagnostic basé sur l'étude hislologiqwe du chancre et de l'herpès. Voici quel est ce signe : si l'on presse entre les doigts un chancre, on ne fera pas sourdre à sa surface plus de liquide qu'il n'en existe ordinairement; c'est à peine si cette surface sera vernissée par une mince couche de liquide. Si, au contraire, on presse un herpès solitaire, on verra sourdre à sa surface une goutte de sérosité. Si l'on essuie cette gouttelette et qu'on recommence à presser, une nouvelle goutte apparaîtra. M. Lcloir a proposé de donner à ce moyen de diagnostic le nom de signe de l'exprimation du suc. Voici l'explication qu'il en donne : « Dans l'herpès, par suite de l'hyperémie névro-paralytique, il y a œdème hyperémique localisé et plus ou moins accentué du derme, parfois de l'hypoderme, et dilatation vasculaire. Dans le chancre, rien de semblable; nous sommes en présence d'un syphilome, d'un néophisme dur, accompagné parfois de sclérose du tissu conjonctif et de sclérose vasculaire. Donc, dans l'herpès, en comprimant la base de la lésion élémentaire, on fjit sourdre à la surface de l'érosion le liquide de l'œdème localisé du tégument, le suc de la lésion, si j'ose m'exprimer ainsi. Dans le chancre, au contraire, il n'y a pas de liquide d'œdème, il n'y a pas de suc que l'on puisse exprimer à la surface de la lésion, il n'y a qu'un néoplasme, dur, résistant, incompressible. » Voici maintenant, résumés d'après M. le professeur Fournier, les signes différenliels principaux de l'herpès et du chancre syphilitique :

nEKPÊS. CHANCRE.

, .. r> , ... . ..M" Adénopalhie constante (indolente,

( 1° Pas de retenUssement canglion- , ... • . , .

" " I dure, persistante, généralement

„ . . ,., l naire \ ,.' . , "

Trots signes dif-\ a. t> i ■ i . 1 ganglionnairei.

^ .• , ' )2° Base souple, sans induration. . .Jo. n • i -

. férentiels i)res- s ~. r . i ;■ j w s" Base indurée.

'V , \o° Coniom- pohicy clique àeVerosioo].^ ^ . - . .• -,

que constants, i „„„,,:, .:„j ^ , a I^ Contour ne présentant jamais les

^ 1 constiluepardcs4e<7me«<s?'^ou-f . ■ ,■ j •

I ,. j.-. • r- 1 segments réguliers de petite eir-

1 tiers de petites circonférences. \ [■ , ,,,

^ ' \ conlorence propres a 1 herpès.

j, . j 1° Limitation rapide ( 1° Limitation moins rapide.

tvolution. . . .jg. Cicatrisation hâtive 12° Cicatrisation plus lenteen général.

Il 1° Lésion ahsolument indolente, 1° Lésion prurigineuse (ardeur, feuj aprurigineuse.

local au début) 12" Lésion souvent unique, ou mul- 2° Érosionshabituellement multiples. \ tiple à un degré moindre que

3° Érosions d'étendue minime, sou-< l'iierpès.

vent miliasire ]z° Lésion en général plus étendue ■4° Erosions généralement plus su-/ que l'herpès,

perficielles que le chancre.. . 1 i,° Lésion en général moins superû-

\ cielle que l'herpès.

Cause d'erreur à éviter ; Coïncidence possible de l'herpès et du chancre.

DiAGKOSTic DE l'herpjès AVEC LE CHA.NCRE MOU. Distinguer l'hcrpès du cliancrc mou ou chancrelle est chose parfois plus difficile encore. Il manque pour se guider l'induration de la base de la lésion et la pléiade ganglionnaire. Mais la marche du chancre mou, plus rapide que celle du chancre syphihtique, ^permettra d'at

tendre un moins long temps pour formuler un diagnoslic. En peu de jours, on effet, la lésion change ordinairement d'aspect. Le chimcre mou a une marche envahissante, en profondeur; ses bords sont à pic, déchupietés, décolh's; le fond est pultacé, la suppuration assez abondante, l/herpcs est une lésion superficielle à bords réguliers, le plus souvent pohjcijcliques. Quand il y a plusieurs chancres mous, ils sont ordinairement assez distants les uns des autres, disséminés au hasard, de dimensions différentes, les uns étant plus anciens, les autres plus jeunes, étant nés des premiers par inoculation. Les ulcérations herpétiques sont au contraire groupées, forment bouquet. Euliu, à une période un peu plus avancée, le chancre s'accompagne souvent du bubon. 11 y a cependant des cas, surtout quand on a affaire à des licrpcs creux, oiî le diagnostic reste indécis : alors il faut savoir attendre ou recourir légitimement à l'inoculation du suintement de l'ulcération au bras du malade.

Récemment ou a donné des signes diagnostiques fondés sur l'histologie différente du chancre mou et de l'herpès. M. le professeur Leloir, dans ses Leçons sur la suphilis (in Progrès médical, 1885, p. 500-503), indique sommairement qu'on trouve dans le chancre mou « des débris dissociés de tissu conjonclif du derme, mais pas de fausse membrane, pas de reticuhim é|»ilhélial. )) M. le docteur Balzer, qui de son côté a entrepris des recherches sur l'anatomie du chancre mou, a donné pour distinguer l'herpès du chancre mou le moyen suivant Ibndé sur la constitution différente des deux ulcérations (Soc. de biol., 1886) : « L'herpès vésicule inlra-dermique laisse après sa rupture uiie exulcération à bords festonnés, dont le fond est constitué par les couches profondes du corps de Malpighi. Si l'on examine le pus recueilli à sa surface, on ne trouve au microscope que quelques cellules épithéliales et des globules de pus. » Dans le chancre induré, lésion superficielle, elle aussi, on ne trouve pas dans le liquide recueilli à la surface de l'ulcération d'éléments du derme, mais, dans le chancre mou, lésion qui creuse, qui entame le derme, on trouve dans le liquide de l'ulcération mélangée aux globules de pus et aux cellules épithéliales de nombreuses fibres élastiques. Voici comment procède M. Balzer : (( A l'aide d'une petite curette de Yolkmann il recueille le pus amassé à la surface de l'ulcération et le porte sur une lame de verre. On traite ce pus par la solution de potasse à 48 pour 100, après avoir préalablement coloré avec de l'éosine à l'alcool pendant quelques instants. Ce procédé met en évidence les plus fines fibrilles élastiques contenues dans le pus. » M. Balzer a vérifié la réalité du fait dans 14 cas. Nous avons vu nous-mêrae ce moyen de diagnostic employé avec succès dans le service de M. le docteur Besnier, à l'hôpital Saint-Louis. M. Thiéry a soumis ces résultats au contrôle de nouvelles expériences et a étudié de nouveau les signes distinctifs différentiels de l'herpès et des chancres. Ayant à envisager ici ce qui a trait seulement au diagnoslic de l'herpès avec le chancre mou, nous dirons que ses recherches ont confirmé pleinement sur ce point celles de M. Balzer. Dans le cas d'hésitation entre un chancre simple et un herpès, si le liquide de la surface ulcérée renferme des fibres élastiques, on peut affirmer que l'on n'a pas affaire à un herpès.

Tels sont les principaux points du diagnostic objectif à faire entre l'herpès et le chancre. On pourra de plus, dans certains cas, s'éclairer des antécédents du malade, des poussées précédentes d'herpès, si l'on est en présence d'un herpès génital récidivant, de l'existence passée d'un chancre mou, si l'on assiste à la naissance de cet herpès.

DICT. ENC. 4" s. XIV. 5

Nous signalerons encore [lour mémoire et comme pouvant dans quelques cas faire he'siler un peu le diagnosiic les gerçures mécaniques de la muqueuse préputiale, plus parliciilicrement du filel, qui se distingueront par leur début brusque, accompagné d'une douleur vive, ctà l'occasion ordinairement du coït; les ulcérations de la balanoposthile, ulcérations superficielles, mais le plus souvent à bords découpés irrégulièrement, dont l'étiologie est généralement assez nette, malpropreté, accumulation de matière sébacée ou de pus blennorrhagique; les sijphilides ulcéreuses, dont les ulcérations régulièrement arrondies sont plus profondes et surtout beaucoup plus grantles que celles de l'herpès, qui ont d'ailleurs la marche lente, les symptômes et antécédents concomitants de toute lésion spécifique ; enfin le zo)ia génital, qui se présente avec ses caractères habituels de siège le long des trajets nerveux, de douleur antécédente ou coexistante, etc. Chex la femme il faut ajouter la ruivite érosive : le diagnostic d'herpès du col ne pourra être fait (jue très-rarement, l'exameu au spéculum arrivant trop tard. Pronostic. L'herpès ne comporte pas de pronostic général à cause des variétés nombreuses que nous avons passées eu revue; chacune d'elles emporte avec elle son pronostic particulier.

Les herpès sipnplomnliques jouent seulement le rôle d'épiphénomènes et disparaissent dans révolution générale de l'état morbide au cours duquel ils te montrent. L'éruption herpétique guérit toujours d'elle-même. En dehors du pronostic qui lui est propre, l'herpès comporte-t-il une valeur pronostique vis-à-vis de la maladie existante? iNous avons, chemin faisant, indiqué les opinions qui avaient été émises à ce sujet ; nous nous résumerons en disant que dans la plupart des cas, la présence de l'herpès semble pouvoir être considérée comme un signe de bon augure.

Uherpès idiopathique , la fièvre herpétique, est une maladie à pronostic bénin. Déjà Morton l'avait indiqué : Fehris herpetem comitam omnium mitissiiyia et semper henigna. Et en effet, malgré le cortège bruyant qui l'accompagne, ujalgré l'intensité au début des phénomènes généraux, cette forme d'herpès fébrile se termine toujours par la guérison. Les cas de mort qu'on a rapportés peuvent être rattachés à des états infectieux où l'herpès jouait seulement un rôle symptomatique. Seulement il y a lieu d'insister sur les récidives fréquentes qui suivent une première apparition de la maladie; cette prédisposition est particulièrement remarquable pour l'angine.

Cette tendance de l'herpès à la récidive n'est nulle part plus marquée, ou vient de le voir, que dans la variété génitale. Le pronostic dans ce cas, tout en conservant sa bénignité en tant qu'éruption devient moins favorable par le fait des récidives parfois si fréquentes de la maladie et de la désespérante ténacité qui finit par assombrir le moral des malades et qui peut être pour eux une porte ouverte à la contagion syphilitique.

Traitement. Le traitement de l'éruption d'herpès est des plus simples. h'herpès cutané, dans la plupart des cas, doit être abandonné à lui-même, il guérit seul. Il y a même avantage à respecter les vésicules, puis les croûtes de l'éruption, qui guérit ainsi plus rapidement et, n'étant pas irritée, guérit sans laisser de trace.

Vherpès de VoreiUe, du conduit auditif, réclame quelques injections avec la décoction chaude de tète de pavot ; et dans l'intervalle on place dans le conduit un morceau de coton imbibé d'huile d'amandes douces contenant un peu de chlorhydrate de morphine.

Vherpès de la cornée mérite un traitement particulier. II est bon d'ouvrir les vésicules en les excisant avec les pinces-ciseaux de de Wecker ; on peut ensuite saupoudrer les ulcérations avec l'acide borique en poudre ou la poudre d'iodoforme ; ou bien l'on lait les fomentations chaudes à l'eau horiquée à 4 pour 100; on peut instiller à plusieurs reprises quelques gouttes d"unc solution d'osérine à 0,05 centigrammes pour 10 grammes. Quelques auteurs ont recommandé la compression de l'œil. Si des complications menaçaient et que les ulcérations eussent tendance à s'agrandir, il faudra faire des fomentations chaudes antiseptiques, assurer rigoureusement l'antisepsie de l'œil, ce qui est le meilleur moyen d'empêcher les abcès et l'hypopyon.

Nous passons sur le traitement de l'herpès de la bouche et du pharynx, qui comporte les indications habituelles des stomatites et des angines, pour nous arrêter un instant au traitement de Vherpès génital.

L'herpès confluent vulvaire nécessite le séjour au lit, l'emploi de bains lièdes généraux ou de bains de siège, l'applicalion de fomentations émollientes, l'emploi de poudres isolantes telle que la poudre d'amidon, la poudre d'oxyde de zinc, les cataplasmes de fécule froide, etc., moyens qui doivent être tentés pour ainsi dire pour chaque malade, la tolérance à ces divers moyens différant absolument suivant les malades.

L'herpès génital discret réclame seulement quelques soins d'hygiène. On fera des lotions avec l'eau blanche très-affaiblie, l'eau étendue de vinai"-re, le vin aromatique. On saupoudrera les petites ulcérations avec de la poudre de bismulh, de talc, d'amidon. Si les ulcérations tendent à persister, on pourra recourir à la cautérisation; celle-ci peut être faite avec le nitrate d'argent, mais avec ménagement. On ne se servira pas du crayon, qui provoque par son action une ulcération aussi longue à guérir que le serait celle de l'herpès lui-même. On se servira d'une solution liquide très-faible. Diday et Doyon recommandent 4 à 8 décigrammes de nitrate d'argent soit dissous dans 20 grammes d'eau, soit incorporé dans 20 grammes de vaseline. On imbibe d'un peu de la solution un petit bourdonnet de charpie qu'on applique sur l'ulcération.

Contre les récidives de l'herpès génital on s'efforcera de donner à la muqueuse génitale une résistance plus grande, de la rendre moins sensible aux irritations, en appliquant sur le gland, entre le gland et le prépuce, de la charpie sèche ou imbibée de substances toniques et astringentes.

Jusqu'ici nous n'avons parlé que du traitement local de l'herpès : v a-t-il un traitement général à faire? Dans la plupart des cas, celui-ci disparaît derrière le traitement de la maladie dont l'herpès n'est que l'épiphénomène. Mais quand on se trouve en présence de cas d'herpès idiopathiques, il y a quelque chose à faire. Nous avons vu que dans ces cas il y a ordinairement un état de malaise général, de trouble digestif assez marqué. On aura donc recours à l'emploi des vomitifs ou d'un éméto-cathartiquo. Cette médication est absolument indiquée et soulage particulièrement les malades dans le cas d'angine herpétique. C'est pour ainsi dire à cette action sur le tube digestif que doit se borner, sauf indications, l'action thérapeutique.

Mais l'utilité d'un traitement général n'existe pas moins dans les herpès chroniques, constitutionnels, dans l'herpès récidivant génital en particulier. Une première partie purement hygiénique comprend le régime que doivent suivre les malades. Ils doivent s'abstenir dans la mesure du possible de tout ce qui peut provoquer chez eux une poussée d'herpès. L'alimenlation ne doit

lllJ 11 l 1j o.

pas être excitante; l'alcool doit être proscrit; les fatigues, les veilles, doivent être évitées. Le coït est certainement une des causes les plus efficaces de l'herpès : on ne peut songer à obtenir des malades la continence absolue (elle n'empêcherait d'ailleurs pas le retour de l'éruption), mais ce qu'on doit leur conseillei-, c'est la constance dans les rapports. La fidélité conjugale paraît être un excellent préservatif de l'herpès récidivant. En même temps, le traitement doit s'adresser à l'état constitutionnel du sujet, tonique, alcalin, etc., suivant le sujet.

Mais c'est surtout aux eaux minérales sulfnieuses et en particulier à celles d'Uriage que l'on doit le plus de succès. Le traitement par ces eaux a montré dans de niulti|)les occasions son efficacité (Doynn, Fournier).

Il y a malhenrcusenient des cas rebelles qui résistent à tout traitement; pour ceux-là, il faut beaucoup espérer du temps qui semble user à la longue la vivacité de riierpès. Enfin, il y a un traitement moral à faire vis-à-vis des malades trop souvent effrayés, démoralisés et désespérés par cette petite éruption. 11 conviendra de les rassurer sur la nature de la maladie dont ils sont nltcinls, d'écarlcr de leur esprit la crainte d'une maladie sypliililicpie et de combattre, s'il est possible, les tendances à l'hypochondrie qu'engendre parfois l'herpès génital récidivant.

Natuee et pathogénie de i/heiu'ès. Après avoir passé en revue l'évolution générale de l'éruption herpétique, nous airivons au point le plus intéi'cssant et, à coup sur, le plus difficile de celte étude, à savoir la nature et la pathogénie de l'herpès.

Et d'abord, l'herpès est-il contagieux? La question doit être résolue par la négative : les faits observés chaque jour en clinique le démontrent. Pour l'herpès génital, variété qui se prêterait le mieux à une supposition de ce genre, jamais la (onfronlation des malades avec les sujets susceiitibles de leur avoir communiqué la maladie n'a donné de résultat; ces derniers ont toujours été trouvés sains. D'ailleurs, l'herpès génital, avons-nous dit, se développe en l'absence de tout rapport sexuel, au cours de la continence la plus absolue.

L'herpès est-il inoculable? Si, après les expériences de Vidal et de Douaud, on ne peut pas dire que l'herpès soit réfractaire à toute inoculation, du moins peut-on affirmer qu'il est très-difficilement inoculable. M. E. Vidal, en essayant d'inoculer Vherpes labialis et Vherpes prœputialis, n'a réussi que deux fois sur une vingtaine d'expériences (communication au Congrès de Genève, 1877); Encore n'a-t-il jamais pu réussir à obtenir une seconde génération. Douaud a été plus heureux, et serait parvenu à s'inoculer l'herpès à quatre reprises : une fois même il aurait obtenu par l'auto-inoculation une seconde génération. Toutefois, ces expériences, fréquemment répétées, n'ont donné le plus souvent que dos résultats négatifs. On peut donc en conclure, avec M. ^idal lui-même, que l'herpès est très-rarement, très- exceptionnellement inoculable.

L'herpès est-il une entité morbide et mérite-t-il sa place dans la nosologie cutanée, comme l'eczéma ou le psoriasis, par exemple? Nous pensons que de la lecture de tout ce que nous venons d'écrire résultera l'opiiiion contraire.

On a vu l'herpès se manifester au cours de tant d'états morbides différents, relever de causes si diverses, qu'il appai'aît évidemment, croyons-nous, non comme une maladie spéciale, véritable prêtée, mais comme un simple phénomène, disons le mot, comme un symptôme. « C'est un symptôme traduisant

l'état de souffrance d'un système organique « (Fournier). Et quel est le système organique en cause? C'est le système nerveux.

En effet, il est certain que des lésions de cordons nerveux et même des centres nerveux sont susceptibles de déterminer des éruptions de nature vésiculeuse (Leloir).

Cette pathogénie nerveuse paraît universellcmenl admise en ce (|ui concerne le zona : or les analogies sont telles entre le zona et l'herpès que pour la plujiart des auleurs le zona n'est qu'une variété de l'herpès. A vrai dire, la manifestation éru[)tive des deux afieclions est la même. On conroit donc (]ue Ion ait été tenté de chercher pour l'herpès une ctiologie comparable à celle du zona, et de lui reconnaître une origine nerveuse. Ainsi Gerhardt a essayé d'exitliquer de la manière suivante l'origine de Vherpes facialls : les artérioles qui accompagnent les branches du trijumeau dans les canaux osseux se contractent au conmiencement de l'accès fébrile, puis elles se dilatent dans le stade de chaleur, soumettent ainsi les ramuscules nerveux à une compression et à une irritation qui déterminent la dermatite vésiculeuse (Neumann). Nous avons déjà dit qu'Érasmus ^Yilson admettait l'oiigine nerveuse de toutes les variétés d'herpès Celte Intluenee manil'este du système nerveux semble se retrouver bien évidente au moins dans quel({ues-unes des causes occasionnelles de l'herpès. N'avons-nous ])as vu dans la méningite cérébro-spinale, maladie qui atteint si profondément le système nerveux, l'herpès se montrer Iri^s-fréquemment? M. Laveran (article MÉ.MiSGnE cÉRÉnRO-spi.NALE de ce Dictionnaire) fait remarquer que (( dans plus de la moitié des cas c'est l'herpès groupé qui apparaît aux lèvres, au menton, aux oreilles, aux joues et plus rarement aux extrémités. La disposition (pielquefois symétrique des vésicules suggère la pensée qu'elles jtourraient provenir de l'irritation des nerfs trophiques de la peau comme dans le zona. » Dans la fièvre intermittente, Moursou a fait remarquer que l'herpès se manifestait toujours dans des régions où le malade accuse soit des frissons localisés, soit des bouffées de chaleur. « En général, dit-il, ces éruptions se montrent à la face ou ailleurs dans les parties les plus richement innervées aux points dits névralgiques, et plus spécialement dans les pinceaux nerveux superficiels émanant de la cinquième paire, le nerf le plus souvent atteint de névralgie paludéenne. C'est dire combien peu nous sommes éloigné de considérer toutes ces éruptions comme le fait d'une névralgie congestive ou d'une névrite des nerfs dues aux localisations du poison pneumonique ou du poison paludéen. » D'ailleurs, comme le font remarquer MM. Yerneuil et Merklen, celte théorie cadre bien avec ce que nous savons des manifestations anormales et insolites de l'impaludisme, qui consistent le plus souvent en troubles nerveux vaso-moteurs, sensitifs moteurs et plus particulièrement en névralgies. Ne savons-nous pas aussi qu'une émotion vive suffit à provoquer une éruption d'herpès, et que l'herpès émotif mérite de prendre place à côté des autres variétés d'herpès? L'action évidente du système nerveux éclate dans l'Iierpès traumatique; pour l'herpès si fréquent de la menstruation, ne sait-on pas qu'à cette époque il y a souvent un éiat de souffrance générale du système nerveux qui se traduit par des troubles divers, tels que névralgies, irritabilité nerveuse, etc.? Enfin, dans la fièvre herpétique elle-même, la céphiilalgie du début si caractéristique, si intense, les douleurs vagues généralisées, l'abattement souvent énorme et nullement en rapport avec une affection aussi bénigne, témoignent de la part que prend dans cet état morbide le système nerveux. Parrot, du reste.

raltacliait au système nerveux la pathogénie de la fièvre herpétique, nous allons voir comment.

Après avoir créé le type morbide qu'il a appelé fièvre herpétique, Parrot, reprenant une idée déjà émise par Gubler à propos de l'herpès guttural, rattachait la nouvelle maladie à un groupe de maladies dites à frigore à cause de leur étiologie la plus commune, et en tête desquelles se place la pneumonie. « C'est, dit-il, par le fait d'im changement brusque de température qui s'abaisse rapidement après s'être élevée d'une manière anormale, que l'organisme subit une perturbation à la faveur de laquelle s'élaborent les germes herpétiques. » Cette dernière partie de la plirase nous semble singulièrement significative; le froid, ou plutôt le refroidissement, agit sur la production de l'herpès, mais par le moyen de la perturbation générale qu'il apporte dans l'économie. Qu'à la place du refroidissement, ou mieux, qu'à côté du refroidissement, on admette toutes les autres causes perturbatrices capables d'une semblable influence, émotions, menstruation, et au premier rang maladies infectieuses, et l'on expliquera la pathogénie multiple de l'herpès.

On sait quels rapports étroits Parrot avait établis entre la fièvre herpétique et la pneumonie franche. « Dans toutes les affections, fièvre herpétique, pneumonie, zona, le système nerveux joue un rôle prépondérant. N'est-ce pas lui qui, par l'intermédiaire de la peau, membrane essentiellement nerveuse, est atteint le premier, et peut-être le seul, par la perturbation calorifique qui de toutes leurs causes est la plus fréquente et la plus incontestée? Et ces premiers cris que pousse l'organisme malade, frissons, dermalgie, élancements, éclairs de douleurs, ne sont-ce pas des phénomènes essentiellement nerveux? C'est par le système nerveux que pénètre la maladie et c'est lui qui, réagissant le premier, affirme qu'elle a pris possession du corps. C'est donc par le système nerveux que sont leliés entre eux ces états morbides, en apparence fort dissemblables, et c'est par lui qu'ils appartiennent à une même famille. »

Nous avons dit comment quelques auteurs, en particulier M. Fernet, ont essayé d'assimiler complètement la pneumonie franche à la fièvre herpétique, de faire de la pneumonie franche un véritable herpès du poumon, et, conséquents avec la théorie de la pathogénie nerveuse, de mettre en cause le nerf pneumogastrique : la pneumonie franche aiguë ne serait plus qu'un herpès du poumon an à une névrite du pneumogastrique. La fréquence, la presque constance de l'herpès dans la pneumonie qui a pu servir à légitimer cette manière de voir, peut, croyons-nous, s'expliquer autrement que par une identité de lésion : la spécificité infectieuse de la pneumonie franche aiguë, qui nous paraît maintenant bien établie, nous permet de concevoir autrement la nature de la pneumonie. Nous avons dit aussi comment M. Lagout (d'Aigueperse), tout en conservant dans leur ensemble les idées émises par Parrot, et en admettant, après Fernet, la nature herpétique de la pneumonie, tend à considérer la fièvre herpétique comme une sorte de fièvre éruptive capable d'éliminer son produit sur les amygdales ou sur le poumon. Cette assimilation de la fièvre herpétique avec les fièvres éruptives, tentée aussi à l'occasion de l'herpès généralisé fébrile par Horand, ne saurait être admise. Parrot lui-même s'était chargé par avance de réfuter ceux qui seraient tentés de la faire. « Si par quelques traits, dit-il, la fièvre lierpétique se rapproche des fièvres éruptives, son mode de développement, sa non-transmiss ibilité et la fréquence de ses récidives, l'éloignent considérablement du cadre où l'on range d'ordinaire la variole, la scarlatine, la

rougeole, etc., maladies engendrées par un conlage essentiellement transmissible, et, pour la plupart du moins, ne se reproduisant que très-exceptionnellement chez le même individu. »

Non, la fièvre herpétique n'est pas une fièvre éruptive : l'herpès ne joue d'ailleurs pour nous dans celte affection qu'un rôle secondaire ; c'est la manifestation cutanée d'un état général morbide. Cet état général nous échappe encore dans sa véritable nature et, faute d'en connaître précisément l'essence, nous nous voyons contraints de conserver à la maladie ce nom de fièvre herpétique, qui n'a d'autre mérite que de comprendre les deux grands symptômes capitaux, la fièvre et l'éruption d'herpès. L'herpès, dans ce cas, n'est donc plus, comme dans les autres variétés que nous avons étudiées, qu'un phénomène symptomatique : et ainsi pourra se trouver complétée l'unité d'origine de l'Iierpès que nous avons essayé de ûiire prévaloir au cours de celte élude, c'e^t-à-du-e la nature toujours symptomatique de cette éruption. Comme l'a dit fort justement M. le professeur Hardy, on ne saurait admellrc deux variétés d'Iierpès, une forme banale coïncidant avec toutes les maladies graves, et une id:opatliii|ue spécifique pouvant exister à l'état isolé. « Je ne vois rien, dit-il, qui justifie une pareille division et, puisque nous voyons si souvent l'herpès apparaître comme la conséquence d'une maladie générale plus ou moins grave, je pense qu'il en est toujours ainsi, et, si l'herpès ne reconnaît pas constamment pour cause une fièvre intermittente, une méningite cérébro-spinale ou quelque autre des grands processus infectieux, il est du moins imputable à une affection plus bénigne. 11 existe, en effet, à côté de ces affections graves, un grand nombre de maladies éphémères encore mal caractérisées, et ce sont liabituellement ces fièvres que Ton rencontre avant l'apparition de l'herpès. Je ne saurais donc considérer l'herpès comme une maladie primitive, c'est un épipliénomène banal qui peut survenir chaque fois que l'économie est troublée par un principe infectieux quelconque ïi (De l'herpès fébrile, 1885, toc. cit.). Cela est parfaitement exact, mais, en ce qui concerne la lièvre herpétique proprement dite, est-il absolument besoin d'admettre la nature infectieuse de cette entité morbide? 11 est possible que la fièvre herpétique soit une infection; nous n'en connaissons pas encore, il est vrai, l'agent pathogène, ma's il en est ainsi pour bien d'autres maladies que l'on peut cependant considérer déjà comme certainement infectieuses. Il est non moins possible que la fièvre herpétique soit la conséquence d'un trouble humoral, d'une viciation probablement autochthone. Les récidives particulièrement fréquentes de la maladie s'accordent mal avec ce que nous connaissons des habitudes des maladies infectieuses.

Tout récemment M. Delétang (thèse de Paris, 1886), en cherchant à donner une explication de l'herpès phlycténoïde, concluait à une double pathogénie et admettait dès lors un herpès pblycténoïde d'origine microbienne et un herpès phlycténoïde de cause interne provoqué par auto-intoxication. L'herpès microbien serait produit par des agents infectieux « venus de l'extérieur qui ont pénétré dans l'organisme tout entier et s'éliminent par la peau en déterminant à leur point de sortie la lésion phlycténoïde. » Il se passerait dans ce cas quelque chose d'analogue à ce qui existe dans la variole. Nous avons déjà repoussé toute espèce d'assimilation des éruptions herpétiques avec les fièvres éruptives : des vésicules contenant ainsi des agents infectieux devraient être flicilement inoculables et reproduire la maladie : or nous avons vu que l'herpès est très-difficilement, pour ne pas dire exceptionnellement, inoculable. D'ailleurs, l'examen

microbiologique des vésicules d'Iierpès n'a jamais fait constater, croyons-nous, que la présence de microbes indilférents, d'essence banale. Pour les lierpès de cause interne, ils seraient produits par certaines substances irritantes l'abriquées par l'individu cl « s'éliminant par la peau à un endroit où leur accumulation détermine la brûlure ou vésiculation de dedans en dehors ». Dans ce cas, nous assisterions à un processus analogue à celui qui existe dans les éruptions bromiques ou iodiques, éruptions déterminées par une irritation directe des éléments cutanés par le médicament porté dans la circulation générale. « Ces substances chimi([ues sont de la nature des alcaloïdes animaux, ou zoamines, ou ptomaïnes de Gautier, et d'une façon plus générale de toutes les substances irritantes, alcaloïdiques ou non, ayant comme propriété commune de pouvoir déterminer des exsudats séro-fibrineux » (Delétang). De là deux classes d'herpès : Vlierpè>^ microbien et l'herpès ptomaïnique: dans les deux cas la lésion culanée est la même.

Outre que la vraisemblance ou l'identité de lésion dans deux processus aussi différents puisse être contestable, il se pose immédiatement une difficulté d'inter- ])rctatinn. Les microbes, en effet, provoquent dans l'organisme certaines réactions d'où résulte le dégagement do produits toxiques (Bouchard, Leçons sur les aulo-intoxicationSf 1887, p. ITi). Les microbes eux-mêmes donneut naissance à des ptomaïnes. On peut alors se demander si l'éruption herpétique est la conséquence des ptomaïnes fabriquées par l'individu, ou des ptomaïnes fabriquées [)ar les microbes, de sorte que, d'après M.Delétang lui-même, « la plupart des herpès, sinon tous, seraient des lésions ptomaïniques ou chimiques, que les ptomaïnes soient fabriquées par le microbe ou qu'elles soient produites par l'individu lui-même. »

De semblables théories demanderaient de sérieuses démonstrations : pour notre ])art, nous n'avons aucune répugnance à admettre que les auto-intoxications dont il vient d'être parlé, jouent un rôle dans la pathogénie des éruptions herpétiques, et nous sommes tout à fait disposé à faire intervenir dans la production de c rtains herpès des troubles de la nutrition. .Mais nous ne voyons pas pourquoi l'on admettrait ainsi, sans plus de preuves, l'éliminalion directe à la peau de ces ptomaïnes vésicautes. Pourquoi ne pas conserver au système nerveux rinihience généralement admise et reconnue qu'il a sur la production de ces éruptions vésiculeuses? c'est lui qui joue le rôle d'intermédiaire entre la cause provocatrice et l'éruption, et, si les troubles de nutrition exercent quelque influence pathogénique dans ces cas, c'est vraisemblablement en se servant de lui.

On sait quelle importance dans la pathogénie des maladies M. le professeur Bouchard a donnée nu système nerveux : les réactions nerveuses seraient, d'après lui, un des quatre grands processus pathogéniques dont les trois autres sont les (lystrophies élémentaires primitives, les troubles préalables de la nutrition, Vinfection. Ces réactions nerveuses, ces réflexes, amènent des troubles de la santé, des malaises passagers plus ou moins longs, suffisant à réaliser la prédisposition ou l'opportunité morbide. « Ces influences pathogéniques sont périphériques ou centrales; c'est en agissant sur les extrémités nerveuses cutanées que le froid et l'humidité interviennent comme cause de maladie ; c'est par leur action directe sur les centres nerveux que les désordres affectifs, les changements d'humeur, le surmenage intellectuel et tant d'autres perturbations psychiques, arrivent souvent aussi à détériorer la santé. Ce n'est, en général, qu'une con-

dition accessoire ou prédisposante dans le développement de la maladie, c'est rarement la cause provocatrice prochaine ou exclusive » (Boucliard). Mais ces processus patliogéniques sont rarement isolés; le plus souvent ils s'associent et se combinent : ainsi la réaction nerveuse prépare l'infection, lui ouvre la porte « en amoindrissant les défenses que l'organisme sain oppose naturellement aux microbes, en modifiant la nutrition au point de constituer un milieu chimique favorable à la culture des organismes végétaux. )) Cette excitation nerveuse, nous la trouvons réalisée dans quelques-unes des causes occasionnelles de l'herpès, c'est la menstruation, le traumatisme, le choc moral, l'émotion, et par-dessus tout le froid. Presque toujours l'accès de fièvre herpétique succède à un couji de froid : ce mécanisme avait été vu par Parrot qui, il y a seize années déjà, écrivait que le refroidissement fait subir à l'organisme « une perturbation à la faveur de laquelle s élaborent les germes herpétiques. » Cest la même idée que vient affirmer, à son tour, M. Bouchard en disant : « La réaction nerveuse amène le trouble passager de la nutrition; celui-ci, à son tour, ouvre la porte à l'infection toujours imminente, à des germes toujours présents, qui ont sans doute à remplir dans la nature un autre rôle, mais qui, destinés à détruire la matière morte, sont capables aussi de détériorer la matière vivante quand ils la trouvent préparée. C'est peut-être là l'histoire pathogénique de l'angine, de la pneumonie, du rhumatisme », et peut-être^ aussi, pouvons-nous ajouter, de la fièvre herpétique, qui a tant d'analogies avec la pneumonie. Nous serions alors en présence d'un de ces cas de microbisme latent, analogue à ce (|ue l'on a pu décrire dans certaines pneumonies. Peut-être, comme dans les pneumonies dont il s'agit, les microbes existaient-ils préalablement chez les individus; cantonnés dans la salive, ils étaient innocents; « la pertuibation organique résultant du refroidissement les a rendus diffusibles et nuisibles» [iAcconA, Leçon d" ouverture du cours de clinique médicale, 9 novembre 1886). Ce sont des faits sur lesquels M. le professeur Jaccoud a attiré particulièrement l'attention; ce serait là un mode d'infection qu'il a nommé auto-infection, ou mieux « infection intrinsèque, par affaiblissement de la résistance normale de l'organisme aux microbes qu'il porte en lui. »

Cet affaiblissement de la résistance normale de l'organisme, rien ne contribue plus à le préparer qu'un trouble delà nutrition, ce trouble pouvant être momentanément provoqué par la réaction nerveuse.

Mais, si l'on admet l'importance pathogénique d'un pareil trouble passager de la nutrition, ne devra-ton pas à fortiori accorder une grande influence à ces troubles permanents, durables, de la nutrition, qu'on appelle les dialhèses? Chez le sujet en puissance de diathèse, c'est-à-dire préalablement troublé dans sa nutrition, la réaction nerveuse peut à son tour ouvrir directement la porte à l'infection. Or, que voyons-nous dans nombre de cas pour l'herpès? Quelle que soit la conception que l'on se fasse du trouble nutritif diathésiquc que l'on est convenu d'appeler arihritisme, il est hors de doute que les sujets le plus ordinairement atteints d'herpès sont entachés de cette diathèse. Cela est d'expérience commune pour la fièvre herpétique; ce serait la règle absolue, avons-nous vu, en ce qui concerne l'herpès génital.

Nous voilà donc ramenés à une conception parfaitement acceptable de la pallîogénie de la fièvre herpétique, conception qui, tout en faisant la part aux idées nouvelles que nous acquérons sur la nature des maladies, ne répudie en rien ce que l'on connaissait anciennement de l'aptitude particulière des sujets

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chez lesquels elle se développe particulièrement. Chez les sujets atteints de troul)les nutritifs permanents qui créent la diatlièse, c'est-à-dire l'arthrilisme, la réaction nervense provoquée par le froid, ou mieux le refroidissement, amène une perturbation de l'économie et ouvre la porte à une infection d'ordre particulier qui provoque \me éruption d'herpès. Cette infection paraît elle-même porter son action sur le système nerveux; ce serait une neuropathie infectieuse.

Tout ce que nous venons de dire s'applique à Thypotlièse non encore démontrée, croyons-nous, de la nature infectieuse de la maladie dite fièvre herpétique. Mais, ce processus pathogénétique peut aussi bien s'appliquer à l'hypothèse d'une intoxication autochthonc.

Les troubles nutritifs acquis ou passagers n'ouvrent pas seulement la porte à l'infection, ils préparent encore le chemin aux intoxications. Les agents toxiques prennent naissance dans l'économie même et surtout au milieu des phénomènes de la digestion. A l'état physiologique, ces substances dangereuses, plomaïnes, leucomaïnes, sont éliminées par les émonctoires naturels, par l'urine, les selles, la sueur, etc. Mais, si la maladie entrave cette élimination, ou bien favorise, augmente la production de ces substances organiques, de ces alcaloïdes, une intoxication peut en être la conséquence. Or nous savons que c'est chez les sujets à nulrilion troublée que se produisent plus particulièrement ces alcaloïdes, c'est chez les sujets présentant l'ensemble des manifeslations de l'arthritisme que s'élaborent plus facilement les ]n-odnits toxiques. Nous voilà donc dans la même situation pathogénique que tout à l'heure; seulement à l'idée d'infection se substitue celle d'intoxication; le terrain sur lequel se développe la maladie reste le même, il y a la même chose, trouble nutritif; la cause occasionnelle est semblable, c'est la réaction nerveuse; le mode d'action ne diffère point, c'est le système nerveux qui est louché, non plus par les microbes, mais par les substances toxiques.

Cette seconde façon d'envisager la pathogénie de l'herpès rend peut-être mieux compte des formes légères de l'affection. 11 est plus facile d'expliquer par une auto-intoxication passagère, légère, le bouton d'herpès survenu le lendemain d'un écart de régime ou après un surmenage momentané, que d'admettre pour ces cas bénins une infection toujours prête à fondre sur l'individu. Peut-être aussi expliquerons-nous mieux ainsi les récidives si fréquentes de rherjiès, et qui s'accordent mal, disions-nous, avec ce que nous savons de l'habitude des maladies infectieuses. M. Landouzy, qui a émis l'idée très-acceptable de la nature infectieuse du zona, s'est justement appuyé sur le caractère bien connu de nonrccidivité de ctdui-ci pour en faire une entité morbide bien distincte. « H se peut, dit-il, il est même vraisemblable que le procédé instrumental mis en œuvre par la maladie générale qui a nom lièvre herpétique soit le même que le procédé instrumental neuropathique mis en œuvre par la maladie générale infectieuse zoster, mais, quelques emprunts que puissent se faire ces deux maladies, mais, quelque analogie symptomatique plus ou moins grossière qu'il puisse y avoir entre elles, elles diffèrent trop, et dans leur cause et dans leur évolution, pour qu'elles ne soient pas d'essence absolument différente. Ce sont deux maladies absolument distinctes : la cause du zoster est l'infection; celle de la fièvre herpétique est dans une viciation humorale aiguë vraisemblablement autoclithone, et elles constituent deux espèces différentes, puisque la lièvre zostérienne confère l'immunité, tandis que la fièvre herpétique est, de toutes les manières de maladies, celle qui récidive le plus. »

Voilà pour noire première classe d'herpès, les herpès de cause générale. Pour les herpès de catise locale, nous pourrions simplifier ce que nous avons à en dire en niant, à l'exemple de M. le j^rolessour Hardy, leur réalité, et en les rattachant à l'eczéma/Nous ne nous croyons pas autorisé, dans l'état actuel des choses, à adopter une telle interprétation. Les herpès de cause locale siègent le plus souvent aux parties génitales et accompagnent les maladies vénériennes, chancres mou ou induré; on les voit encore quelquefois au niveau des lèvres et de la muqueuse linguale. Dans les deux cas il s'agit de régions richement innervées, particulièrement sensihles et soumises à de nomhreuses causes d'irritation. Volontiers donc nous supposerons que ces irritations agissent sur les extrémités nerveuses périphériques qui réagissent sous l'influence de ces causes el ces réactions provoquent l'éruption d'herpès.

Dans le chancre, ce n'est pas seulement une irritation de surface qui a lieu, mais il y a ulcération et pénétration dans 1 épaisseur du tissu, cutané ou muqueux, d'agents infectieux qui peuvent agir sur le système nerveux de voisinage.

Cette pénétration des germes infectieux s'effectue plus particulièrement dans le chancre mou qui ulcère assez prol'ondcmcnt les tissus. C'est ordinairement à la suite de ces inoculations de chancrelle que se développe, nous l'avons vu, l'herpès génital récidivant qui fait partie de notre troisième classe d'herpès, herpès de cause générale et locale.

La pathogénic de l'herpès récidivant génital est loin d'être parlailement élucidée, et nous allons exposer quelles sont sur ce point les théories de M. Doyon, l'auteur qui a très-complètement étudié cette curieuse affection {roy. Diday et Doyon, Les herpès génitaux, ouvr. cité). M. Doyon attrihue à l'Iierpès génital récidivant une origine microbienne. Seulement le parasite qu'il suppose pathogène de cette éruption est pour lui « un parasite dérivé de ceux qui représentent le principe générateur des maladies vénéiiennes » {loc. cit., p. 272). M. Doyon admet en effet que « l'être morbide vénérien, en tant qu'individu, a une durée nécessairement limitée », parce que l'homme s'attache à le détruire et parce que peu à peu « les vivres qu'il utilise finissent par lui manquer, et que corrélativement, par le fait même de la stérilisjttion graduelle de son milieu d'alimentation, la vitalité de l'être ahmenté, du microbe, se trouve graduellement éteinte » [loc. cit., p. 277). Seulement, avant de succomber, ce germe, obéissant aux lois générales de la reproduction des êtres, « accomplissant sa mission de perpétuafeur de l'espèce », se reproduit, et alors « les produits issus d'un être à son déclin et condamnés à vivre sur un sol largement mis à contribution diffèrent de leur générateur par une infériorité de forme, de dimension, de durée, d'aptitude assimilatrice, infériorité en rapport tant avec leur origine (enfants nés de vieillards) qu'avec leur destinée (enfants abandonnés sur une terre déserte) » [loc. cit., p. 278). Ainsi le microbe herpétique succède au mici'obe vénérien, mais il faut encore pour cela qu'il trouve un terrain particulier qui favorise son éclosion; ce terrain, c'est l'arthritisme; enfin la région génitale, en raison de sa sensibilité toute particulière, des excitations dont elle est le siège, des suintements capables de produire une fermentation qui favorise le développement des parasites (exemple : le microsporon de l'érythrasma), est un milieu favorable pour la culture du parasite de l'herpès.

Cette pathogénie bien compliquée ne nous paraît pas complètement acceptable; nous ne croyons pas surtout que l'on puisse admettre cette transformation sur