J>'J4 HYDROCARBURES
posant que ces deux affinités viennent à se satisfaire entre elles, le carbure G^H*^ est saturé et offre des propriétés différentes; c'est un exemple d'isomérie. Si au contraire le corps C^H'*" non saturé est mis en présence du chlore, il peut s'y combiner et donner C^H'Cl^ composé saturé.
On peut concevoir ainsi, par dérivations successives, la formation de tous les hydrocarbures de ces deux premières séries homologues, ainsi que des suivantes qui répondentaux formules générales : C"H-"--, C"H'"-'% eH-"-", C"H-"-% etc., renfermant tous les hydrocarbures non saturés ou diversement saturés.
Ces hydrocarbures engendrent par oxydation des aldéhydes, des alcools, des éthers, des acides, etc.
En se plaçant à un autre point de vue, on peut considérer les composés organiques comme ayant pour point de départ l'acétylène, CHV, premier terme de la série C"1P"~-. En effet, Berthelot a obtenu ce corps par syntlièse ; par action de l'hydrogène naissant sur l'acétylène on obtient aussi synthéliquement l'éthylène, C^IP -h IP =: C-Il' ; par action de l'oxygène, les acides formique, acétique, oxalique; par action de l'azote, le cyanogène; par action de l'étincelle électrique, la benzine, 5G-Il- = Cil", etc., etc. En outre, l'action de la chaleur sur l'acétylène libre engendre directement, par synthèse, la plupart des hydrocarbmes et de leurs dérivés. On se rend compte ainsi de la possibilité d'obtenir, par synthèse, tous les corps de la chimie organique.
On peut concevoir l'existence d'un grand nombre d'hydrocarbures répondant à une même formule, les atomes de carbone s'y trouvant placés diversement et unis, selon les cas, à 2, 5 ou 4 autres atomes de carbone; le nombre des modifications isomériques possibles croît nécessairement avec le nombre des atomes de carbone : ainsi ce nombre est 2 pour C*W, par exemple, 5 pour C*H*^ 5 pour CH'S 9 pour C'll'^ etc., il est 799 pour C'Hl-\ etc.
Donc, abstraction faite de la classification en séries homologues, telle qu'elle a été présentée ci-dessus, on peut diviser, avec Fehling, les hydrocarbures en trois classes, basées sur les positions relatives des liaisons des atomes de carbone:
1" Les hydrocarbures normaux, c'est-à-dire ceux dont chaque atome de carbone est uni avec deux autres atomes au plus;
2" Les hydrocarbures dont un ou plusieurs atomes de carbone sont unis avec trois autres atomes de carbone;
3° Les hydrocarbures dont un ou plusieurs atomes de carbone sont liés à quatre atomes de carbone.
Quoique cette classification ne repose en quelque sorte que sur une similitude de la composition empirique des hydrocarbures, elle ne répond pas moins à une analogie réelle des propriétés des hydrocarbures rangés dans ces trois groupes. Ainsi ceux de la première classe ont, sans exception, le point d'ébullition le plus élevé, ceux de la troisième classe le plus bas; en revanche, les hydrocarbures de la troisième classe ont la plus grande tendance à se solidifier. Un grand nombre de carbures de cette série entrent dans la composition du pétrole {voy. ce mot) et se trouvent parmi les produits de la distillation des bitumes, de la tourbe et de plusieurs espèces de houilles (cannel-coal, bogliead, etc.). Malheureusement il n'est pas facile de retirer de ces huiles des produits purs.
Quant à la préparation des hydrocarbures, on les obtient le plus facilement en faisant agir l'hydrogène à l'état naissant sur leurs dérivés de substitution chlorés, bromes ou iodés, ou en traitant ces mêmes produits de substitution par le sodium ou d'autres métaux. Dans cette réaction, l'élément halogène est
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éliminé et deux résidus s'unissent pour former une molécule plus complexe. C'est ainsi qu'on obtient, avec le gaz des marais, de l'hydrnre d'étylcne, avec ce dernier de l'hydrure de butyle, etc. Lorsqu'un métal agit sur les produits de substilulion de deux carbures différents, il y a réunion de deux résidus différents pour former la molécule complexe.
On peut encore préparer les hydrocarbures en faisant agir sur les produits de substitution de ces hydrocarbures les composés zinciiiues des radicaux alcooliques, ou bien en chauffant avec des bases puissantes des acides saturés monoou dibasiques, enfin en soumettant à l'électrolyse les sels alcalins des acides monobasiques, etc.
Le tableau précédent renferme l'indication des principaux hydrocarbures connus ; pour ne pas le surcharger, on n'y a mentionné, parmi les isomères correspondant à une même formule, que les plus importants. L. Hn.
HYDROCAROTTIXE. C'^H^'O. Se trouve à côté de la carottine, C'*H**0, dans les cellules de la carotte jaune. Ses propriétés sont peu connues. L. Hm.
HYDROCELE. Ce mot, qui, littéralement, se traduit par tumeur aqueuse, signifie, lorsqu'on l'emploie sans autre qualificatif, épancliement séreux dans la cavité vaginale. C'est ainsi, d'ailleurs, que nous l'entendons, et nous n'étudierons ici ni Vhydrocèle par infiltration, simple œdème des enveloppes scrotales, ni Vhydrocèle enkystée de Vépididyme, mieux nommée kyste spermatique, ni Vhydrocèle enkystée du cordon, toutes affections déjà décrites au cours de ce Dictionnaire.
Pour être compris et accepté de tous, le terme d'hydrocèle n'en est pas moins mauvais, et il serait temps que nos traités recourussent à une nomenclature plus scientifique. L'épanchement séreux traduit un mode particulier de l'inflammation de la vaginale : il n'est par conséquent qu'une des variétés de la vaginalite dont le groupe considérable comprend les vaginalites aiguës et les vaginalites chroniques. Les premières se divisent elles-mêmes en vaginalites aiguës, séreuses ou suppurées, et en vaginalites aiguës plastiques; les secondes sont de trois sortes : les vaginalites chroniques plastiques, simples adhérences des deux feuillets de la séreuse, les pachyvaginalites ou anciennes hématocèles, enfin les vaginalites chroniques par épancliement, nos vieilles hydrocèles que nous allons détacher seules de leur groupe naturel pour en donner ici une description aussi complète gue possible.
L'-HiSToiRE de l'hydrocèle est contenue à peu près tout entière dans l'histoire de son traitement. L'épanchement séreux de la vaginale est connu depuis qu'il existe une médecine écrite, et après Hippocrate on savait distinguer, sans de trop fréquentes erreurs, ces tumeurs du scrotum rénitentes et transparentes, mais leurs causes, leurs symptômes, leur mode de développement, les lésions qui les caractérisent, étaient d'une science vraiment pauvre. De Celse aux Arabes, d'Ambroise Paré à l'Académie royale de chirurgie, nous ne trouvons aucunes recherches originales, et il faut en arriver à Astley Cooper, à Velpeau et à Curling, pour rencontrer enfin une étude sérieuse de l'hydrocèle. On en décrit alors les vaiiétés, on la sépare nettement des collections liquides de l'épididyrae et du cordon; avec les publications de Gosselin. de Panas, de Lanneiongue et de Kochcr, on en pénètre mieux l'anatoniie pathologique et l'étiologie; entra temps, la connaissance plus précise des tumeurs de la glande spermatique
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montre l'importance des hydrocèles secondaires et l'on s'nperçoit que l'cpanchement traduit presque toujours une altération préalable du testicule ou de l'épididyme. Nous irons plus loin et au cours de cet article nous essaierons de prouver que l'ancienne hydrocèle idiopalhique doit être définitivement rayée de nos nosographies.
On le voit, des origines de la chirurgie jusqu'au vingt premières années de ce siècle l'histoire pathologique de l'hydrocèle est des plus obscures, et l'on ne trouve guère, dans les savants auteurs de l'Académie royale, plus que n'en disait Ambroise Paré, pour qui « la hargne aqueuse nommée hydrocèle est une tumeur au scrotum laite à raison de l'eau qui s'y amasse peu à peu » ; on la reconnaît « en mettant une chandelle allumée d'un côté de la tumeur que l'on voit claire et lucide ». Mais, par contre, il est vraiment curieux de voir combien la thérapeutique était déjà abondante et hardie et l'agitation que l'on mène autour de celte innocente distension de la vaginale! Chaque cliirurgien a sa méthode, son procédé qu'il cache avec soin pour en retirer profit ou qu'il divulgue à son honneur et gloire par de longs mémoires et la publication de certiticats authentiques. Les uns veulent des remèdes résolutifs, dessiccatifs, et discussifs, tandis que les autres ne craignent pas de traverser le scrotum par des sétons, de passer des tentes dans la vaginale, ou même de la fendre et d'en réséquer les feuillets. Les recherches incessantes, les discussions sans trêves, la revendication ardente que provoque, à la fin du dernier siècle, le traitement de l'hydrocèle, nous prouvent sur quelles misères se concentrait l'activité des chirurgiens, arrêtés dans leur vellciti^' d'une médecine opératoire plus ambitieuse par des complications toujours imminentes, l'érysipèle, le tétanos, la pourriture d'hôpital, l'infection purulente et toutes les septicémies.
Etiologie. Les hydrocèles sympt07natiques ne nous occuperont pas; elles ne sont qu'un épiphénomène dans l'évolution d'afiéctions plus ou moins graves de la glande spermatique, un épisode qu'on étudie en son lieu et place, mais dont l'intérêt disparaît devant l'importance de l'altération du testicule et de l'épididyme ; parfois l'épanchement a quelque valeur pour le diagnostic, mais le plus souvent il voile les parties et l'évacuation de la poche permet seule de mieux en explorer les contours. Ces points ont été examinés à loisir à propos de la tuberculose, de l'orchite syphilitique, des divers cancers. Nous dirons seulement que, d'après nos rec/ierches, cancer, syphilis et tuberculose provoquent toujours une vaginalite, vaginalite surtout plastique dans le cancer, l'orchite gommeuse, et dans les deux tiers des cas de tuberculose; vaginalite séreuse ou hydrocèle dans le troisième tiers, ainsi que dans les orchites scléreuses de la syphihs.
Les épanchements indépendants d'une affection reconnue de la glande spermatique i-entrent seuls dans notre cadre. On les appelle idiopathiques, et on en considère la fréquence comme très-grande, puisque, dans chacun de nos services hospitaliers, on en soigne une trentaine par an, et c'est la proportion qu'indiquait déjà Velpeau pour ses salles de la Charité en 1857. Mais, pour n'être pas provoquée par une altération classe'e dans le cadre nosologique avec une étiquette spéciale, l'hypersécrétion du liquide séreux n'en est pas moins toujours déterminée par une lésion du testicule ou, pour être plus précis, de l'épididyme. Cette opinion, enti^evue déjà par nombre d'auteurs, a été surtout défendue pas Panas, puis reprise et développée par son élève Vétault : pour lui, comme pour nous, l'hydrocèle n'est jamais essentielle et n'est pas une maladie
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propre de la séreuse elle-même ; son point de dépari est dans l'épididymje, dont les tares se traduisent du côté de la vaginale soit par une inflammation adliésive, soit par une accumulation de sérosité.
Les observations de Panas et do Vétault nous montrent en effet que, dans un très-grand nombre d'hydrocèles considérées comme essentielles, on trouve des lésions localisées surtout dans la queue de l'épididyme; il s'agit d'une inflammation chronique d'emblée ou qui, plus souvent, succède à un état aigu; « elle est habituellement produite par un foyer d'irritation siégeant dans le canal, aux environs de la région prostatique. )) Ces vieilles uréthriles ne sont pas rares, et nous devons admettre qu'elles ont sous leur dépendance nombre d'épanchcments. A ces altérations déjà bien définies il faut en ajouter d'autres moins importantes, les kystes lenticulaires et les corps étrangers adhérents ou flottants presque de règle sur les é[)iditlymes des individus qui ont dépassé la cinquantaine. Encore dirons-nous que kystes et corps étrangers ne sont que la manifestation des inflammations chroniques scléreuses si bien étudiées par Arthaud et Monod. Elles se propagent à la séreuse; elles provoquent l'hypersécrétion et l'hydrocèlc distend bientôt la vaginale.
L'inflammation, aiguë ou chronique, patente ou latente, telle est en effet l'unique cause de l'hydrocèle qui n'est qu'une vaginalito, et foutes les conditions invoquées dans les paragraphes précédents : tumeurs du testicule, engorgements de l'épididyme, corps étrangers, kystes lenticulaires, n'ont d'influence sur l'épanchement que comme metteurs en oeuvre de l'inflammation ; au même titre, les hernies inguinales jouent un rôle important; il en est do même pour les traumatismes, et dans plus d'un tiers des observations on rapporte la distension du scrotum par le liquide à un froissement de la glande, à un coup de pied, à un heurt, à une marche prolongée, une course à cheval, une chute à califourchon. Mais, dans tous ces cas, la violence extérieure n'agit sur la vaginale que par l'intermédiaire de la glande : une orchite se déclare qui va provoquer l'hypersécrétion ; une palpation attentive permet de reconnaître le gonflement de l'épididyme, si les contours n'en sont pas trop voilés par le volume de l'hydrocèle.
Nous venons d'observer un fait oii quelques heures ont suffi pour qu'une grosse hydrocèle se développe : un vieillard est renversé par une voiture et le sabot du cheval heurte la région pubienne; moins de douze heures après nous examinons le blessé, qui nous dit avoir éprouvé, lors de l'accident, une souffrance aiguë au testicule droit jusqu'alors semblable au testicule gauche ; — maintenant le scrotum, sain et sans ecchymoses, est distendu par une tumeur liquide et transparente du volume d'un œuf de dinde. La douleur est nulle et, n'était le traumatisme récent, on croirait à une hydrocèle banale développée de vieille date. Nous la ponctionnons et, après évacuation de 200 grammes de liquide citrin, nous constatons que le testicule proprement dit est normal, mais l'épididyme est sensible à la pression et un peu tuméfié. Les faits sont rares d'une vaginalite aussi abondante développée aussi rapidement, avec un appareil inflammatoire aussi léger.
L'origine inflammatoire de l'hydrocèle est un dogme nouveau dans la pathologie, mais la vieille théorie de Vhydropisie essentielle due à une exhalation plus abondante que la résorption ne pouvait tenir longtemps devant l'observation clinique; déjà les épancheraents dans les plèvres et dans le péritoine, dans le péricarde et dans l'arachnoïde, dans les bourses séreuses et dans les syno-
viales articulaires, étaient déclarés de nature inflammatoire ; à cette heure, mêmes conclusions pour la vaginale. On n'admet pas plus l'hydrocèle que l'hydarthrose; la première est remplacée par la vaginalite chronique, comme l'arthrite chronique a détrôné la seconde. Les preuves n'en sont plus à donner et lorsque nous étudierons l'anatomie pathologique, nous verrons les liens étroits qui unissent la vaginalite séreuse à la vaginalite plastique, ou mieux leur origine commune : la même cause irritative produit l'une ou l'autre ; souvent même elles se succèdent ou se combinent.
L'hydrocèle est donc d'origine inflammatoire, et cette inilammation n'est pas primitive; elle ne frappe pas tout d'abord la vaginale; de la glande sperniatique, la première atteinte, elle se communique à la séreuse. Encore faut-il distinguer et des deux parties essentielles du viscère, le testicule et l'épididyme, nous pensons que le premier, isolé pour ainsi dire par sa carapace albuginée, ne retentit que faiblement sur son feuillet viscéral, tandis que le second, uni à la séreuse par d'abondants léseaux lymphatiques, réagit immédiatement et énergiquement, comme nous l'avons établi dans ce Dictionnaire à propos de la pachyvaginalite. Aussi résumerons-nous tous les développements étiologiques qui précèdent par cette conclusion rapide : l'hydrocèle est une inflammation secondaire de la vaginale, que provoque une inflammation primitive de l'épididyme.
L'hydrocèle rhumatismale elle-même n'échapperait pas à cette loi : on a publié un certain nombre de faits où l'influence de cette diathèse ne peut être contestée. Després en cite des cas recueillis dans le service de Velpeau ; Bouisson nous parle « d'un hydropéricarde chez un rhumatisant guéri par le développement d'une hydrocèle; l'hydrocèle est traitée par l'injection iodée, l'hydropéricarde se reproduit et le malade meurt. » Notta donne le récit d'un épanchement qui apparaissait dans la vaginale avec les manifestations articulaii'es du rhumatisme et disparaissait avec elles. Mais dans tous ces cas l'hypersécrétion séreuse est précédée par une tuméfaction glandulaire ,et dans noire thèse de doctoral nous avons rapporté un fait où l'inllammation primitive de l'organe spermalique était absolument incontestable.
11 est certaines variétés bizarres et dont la patliogénie nous semble d'une explication bien difficile : on a parlé d'hydrocèle à x'épétition; elles apparaissent et disparaissent sans laisser de traces dans la vaginale ; dans un cas de ce genre, nous avons retrouvé une tare syphilitique, cause évidente de l'épanchement qu'a guéri un traitement mixte persévérant. Berbès a publié l'observation d'un tabétique, âgé de trente-trois ans, qui fut pris de névralgie iléoscrotale et d'une hydrocèle volumineuse. N'est-il pas probable que, dans ce cas, une fluxion se fait vers l'épididyme et retentit sur la vaginale par une abondante hypersécrétion? Et, en définitive, nous en arrivons à invoquer toujours la congestion des vaisseaux rouges et blancs, une inflammation plus ou moins intense.
Nous ne saurions dire pourquoi Thydrocèle, déjà très-fréquente chez nous, l'est plus encore sous certaines latitudes; elle abonde dans les pays humides et chauds -.en Egypte, aux Barbades, aux Indes. Le baron de Saboïa nous dit, dans une note manuscrite, que « au Brésil cette affection est très-commune dans la région comprise entre les grands fleuves de Saint-François au nord et de l'Uruguay au sud, c'est-à-dire dans la partie où la chaleur, qui du reste ne dépasse pas 34 degrés dans l'été, se trouve accompagnée d'un certain degré
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d'humidité ». Est-ce « aux fréqueuts changements de température subis par les bourses » qu'il faut attribuer l'apparition de l'épanchement? Dirons-nous que le scrotum flasque, pendant, plus accessible aux heurts, aux froissements, aux traumatisnies et aux violences de toute sorte, s'enflamme avec plus de facilité? Nous n'en savons rien, mais le fait demeure, et les chirurgiens de ces contrées peuvent nous fournir des statistiques personnelles d'hydrocèles qui portent sur plusieurs milliers de cas.
Une classe importante échappe à notre pathogénie : les hydrocèles congénitales que nous n'avons pas signalées encore et qui méritent une place distincte; elles diffèrent en effet des affections séreuses acquises par leur mode de formation, par leur aspect, par leur pronostic et par leur traitement. Elles apparaissent le plus souvent dans la première enfance, et sont dues à une malformation relativement fréquente, la persistance de ce que Chassaignac a nommé le canal péritonéo-vaginal, canal dont nous allons donner une rapide description d'après les recherches faitesen 1885 par Ramonède qui, sur 215 sujets de quinze à quatrevingt ans, a trouvé 32 fois une perméabilité totale ou partielle de ce conduit péritonéo-vaginal. On sait, nous dit-il, que la séreuse enveloppant le testicule n"est. à l'origine, qu'un cul-de-sac de la séreuse abdominale, et ce cul-de-sac, simple diverticule prolongé dans les bourses, communique d'abord librement avec la grande cavité du ventre. D'ordinaire, ce conduit s'oblitère et disparaît dans les premiers jours de la vie. mais il peut persister dans l'âge le plus avancé, voie ouverte pour recevoir le liquide sécrété par le péritoine; la déclivité ne suffit-elle pas pour en assurer l'accumulation dans cette espèce de citerne scrotale? et l'hydrocèle congénitale est alors constituée.
Le canal péritonéo-vaginal s'ouvre dans le péritoine par une dilatation en infundibulum ; à la dilatation succède un rétrécissement au niveau du point où le canal s'infléchit sur l'artère épigastrique pour pénétrer dans le trajet inguinal; là, nouvelle dilatation sphérique, ovoïde ou fusiforme, suivie d'un rétrécissement nouveau à la sortie du trajet, puis dilatation nouvelle plus allongée que la précédente; il se termine par un troisième rétrécissement qui établit la limite entre la partie funiculaire et la partie scrotale, la plus volumineuse : c'est la cavité vaginale. On conçoit que l'oblitération des divers collets ou points rétrécis rende possible l'apparition d'une hydrocèle enkystée du cordon ; pour qu'il y ait hydrocèle congénitale au sens propre du mot, la perméabilité du conduit péritonéo-vaginal doit exister dans toute son étendue.
C'est dire que nous n'étudierons pas ici toutes les formes que décrit Duval dans une bonne thèse de 1856; l'hydrocèle congénitale qu'il définit fort bien : « tout épanchement séreux développé dans la vaginale communiquant encore avec le conduit péritonéo-vaginal imparfuitement oblitéré, quelle que soit d'ailleurs l'époque de la vie où la tumeur apparaisse », l'hydrocèle congénitale comprendrait quatre variétés : l'hydrocèle de la vaginale et du conduit péritonéal ou hydrocèle congénitale proprement dite; l'hydrocèle où le conduit péritonéo-vaginal seul, sans participation de la séreuse testiculaire, communique avec le péritoine ; l'hydrocèle où la partie supérieure du conduit s'ouvre seule dans la cavité abdominale ; enfin l'hydrocèle de la partie moyenne du conduit péritonéo-vaginal oblitéré aussi bien du côté de la vaginale que du côté du péritoine. — Ne voit-on pas que, d'après la définition même de Duval, il n'y a que la première variété pour mériter le nom d'hydrocèle?
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AiNATOMiE PATHOLOGIQUE. Les lésions qui acconipngnent ou provoquent Tliydrocèle porteut sur la glande elle-même, sur la tunique vaginale et sur son contenu. Nous ne saurions étudier ici les premières et nous savons déjà que toutes les maladies de l'organe spermatique, toutes ses dégénérescences, toutes ses tumeurs et toutes ses inflammations, peuvent avoir pour conséquence une vaginalite séreuse. C'est là l'hydrocèle symptomatique dont l'histoire se rattaclie à celle de chacune des affections qui l'engendrent.
Nous n'admettons pas l'hydrocèle idiopathique, essentielle, répanchement dû à une modification particulière de la séreuse elle-même, mais, pour nous, une altération visible et tangible de l'épididyme n'est pas toujours nécessaire et nous pensons que des (luxions de courte durée, des contusions répétées et légères, des congestions, peuvent à chaque coup laisser un stigmate sur la séreuse, qui s'altère d'une manière sournoise. Certaines irritations habituelles, non perçues, tant elles sont faibles, se répercutent sur la vaginale, qui réagit par un épanchement ou la production d'une néomembrane. C'est ainsi que s'interprètent les hydrocèles consécutives aux efforts, aux travaux musculaires pénibles, à ce que l'on appelle en Allemagne ]a presse abdominale. Le sang refoulé et stagnant dans le riche réseau capillaire sous-séreux provoque une itiflammation si légère parfois que le malade l'ignore ; pourtant s'amasse dans la vaginale une hydrocèle que l'on croit spontanée parce que les troubles primitifs n'ont pas laissé de traces dans l'épididyme. Notre anatomie pathologique devrait donc comprendre, outre la description des lésions de l'épididyme, celle des vieilles affections de l'urèthre, les rétrécissements, les catarrhes chroniques, puisqu'ils ont comme conséquence une irritation faible, mais continue, qui suit le canal déférent et arrive jusqu'au tissu conjonctif interstitiel : celui-ci se sclérose à peine, tandis que la vaginale, plus atteinte, quoique de seconde main et par voisinage, se laisse distendre par une quantité souvent fort grande de liquide.
Nous laissons donc de côté ces altérations sans nombre de tout l'appareil génital, cause première de l'hydrocèle, pour nous occuper seulement de la vaginale et de son contenu. La vaginale, dans la forme classique, est régulièrement distendue ; son épaisseur est à peu près normale, sa surface est lisse, peu vas- I ulaire, blanche et comme lavée; le testicule, coiffé de son épididyme, fait saillie dans la cavité dont il occupe la partie postérieure et moyenne. Mais il est bien rare que la tumeur se présente avec tous ces caractères et il n'est aucun des traits du tableau qui ne soit souvent et profondément modifié.
D'ordinaire la tumeur est ovoïde, à grand axe vertical, souvent un peu déprimée en avant et en dehors, vers sa partie moyenne, par un étranglement, sorte de hile qui lui donne la forme d'un rein, d'une aubergine : c'est l'hydrocèle en calebasse, dont on connaît l'extrême fréquence. Béraud,'qui en a fait une étude spéciale, a démontre que la séreuse est doublée de tissu fibreux ; le segment supérieur et le segment inférieur, de texture peu résistante, sont séparés par une épaisse bandelette circulaire de 7 à 8 millimètres de largeur et de i millimètre d'épaisseur ; celle-ci se laisse moins distendre par le liquide qui reflue en haut et en bas : l'hydrocèle prend alors cet aspect de haricot. Au niveau de ces deux dilatations principales, une minceur particulière, voire un éraillement de la tunique, permet parfois l'extensibilité plus grande d'une portion limitée de la séreuse, et la tumeur désormais irrégulière et bosselée perd encore de sa régularité première.
11 se peut même qu'une cavité nouvelle se surajoute à la cavité primitive, et
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Béraiid en a publie une observation partout reproduite : la tunique vaginale est souple, lisse, libre d'adhérences, et d'apparence normale, mais, en avant et en haut, s'ouvre un orifice régulièrement arrondi qui donne entrée dans une loge assez grande pour contenir un œuf de poule et distendue par 80 grammes de liquide; on la prit, au premier abord, pour la véritable séreuse. Celte cavité était due, non à une érailliire de la tunique fibreuse, mais à la distension d'un des diverticulcs normaux de la vaginale. Dans un cas de Velpeau, il existait deux kystes contenant chacun deux cuillerées de liquide. Mais ici, comme dans un autre fait du même auteur, opéré à la Pitié en 1854 et où la vaginale était transformée en une quantité de locules semblables, dans les hydrocèles vésiculeuses ou hydatiques de Larrey, dans les épanchemenls multiloculaires signalés par Brodie, les cavités multiples ont une pathogénie Itien différente.
Il ne s'agirait plus en effet des diverticules en doigt de gant injectés et décrits par Béraud, mais le plus souvent d'a.dhérences et de cloisonnements, et nous touchons ici à l'une des preuves les plus évidentes de l'origine inflammatoire de l'hydrocèle. Les lésions épididymaires retentissent sur la séreuse, avons-nous déjà dit, et provoquent une vaginalite ou plastique ou séreuse, mais cette séparation est loin d'être tranchée et, dans nombre de cas, la vaginalite est à la fois séreuse et plastique. Des recherches récentes, faites à Bicêtre sur 244 glandes spermatiques, nous ont montré que chez nos sujets, d'un âge moyen de soixantesept ans, environ un tiers avait une hydrocèle petite ou grosse, petite le plus souvent, et dans tous les cas on ti'ouvait en même temps des adhérences plus ou moins étendues ; les néo-membranes siègent presque toujours, comme l'avait dit Gosselin, au niveau du bord libre de l'épididyme et vers le tiers inférieur de la vaginale qu'elles oblitèrent, mais elles peuvent s'avancer plus haut, et la moitié, les deux tiers de la séreuse ont disparu par fusion du feuillet pariétal et du feuillet viscéral. Il n'est pas rare d'avoir une vaginalite presque complètement séreuse d'un côté, tandis que la glande opposée est enserrée par une véritable symphyse.
Rien d'ailleurs n'est plus vai'iablo que la forme et l'aspect des adhérences; le plus souvent la néo-membrane s'avance des bords de l'épididyme, surtout de son extrémité inférieure, en une lame souple que parcourent des vaisseaux ténus, déliés, friables, parallèles et anastomosés par de rares ramuscules latéraux ; parfois la lame rencontre sous des angles divers d'autres lames semblables qui divisent la cavité primitive en loges indépendantes ou communiquant par des cloisons incomplètes ; parfois, au lieu de lames, ce sont des brides, des tractus durs, rigides, semblables aux cordages tendineux du cœur et qui, largement implantés sur le feuillet pariétal, vont prendre une attache solide, mais étroite, sur l'albuginée. Curling nous donne la figure d'une pièce de ce genre conservée au Musée de Hunter ; — nous en avons recueilli 4 semblables sur nos 1244 glandes. Parfois enfin on n'a ni lames, ni hrides, mais des plaques épaisses, fibreuses, d'aspect cartilagineux, qui, par leur face profonde, semblent faire corps avec l'albuginée; des amas calcaires peuvent les infiltrer; du sang peut s'épancher entre leurs strates : mais n'avons-nous pas affaire alors à de véritables pachyvaginalites?
Ces adhérences partielles ont, pour conséquence, la formation d'hydrocèles multiloculaires; lorsque du bord inférieur de l'épididyme part une lame qui ferme, en dehors, le cul-de-sac sous-epididymaire, on a une cavité désormais indépendante de la séreuse proprement dite et que distend l'hypersécrétion du
liquide; celte cavité secondaire est elle-même souvent subdivisée en des cavités tertiaires, car on sait combien sont nombi-eux les diverticules, les cryptes de cette portion de la séreuse, même dans les vaginales les plus saines. Les hydrocèles sous-épididymaires, bien vues par Velpeau, peuvent, par leur développement excessif, refouler en haut et en dehors l'épididyme, qui, fixé au testicule au niveau de sa tête et de sa queue, s'étale sur la séreuse distendue et prend la forme d'un ruban saillant à peine sur la membrane d'enveloppe. Ce déroulement particulier est surtout marqué dans les hydrocèles vieilles et volumineuses, connue l'ont montré Lannelongue et son élève Marimon. Aussi, au cours des opérations que nécessite la cure de l'épanchement, l'a-t-on parfois divisé d'un coup de ciseau ou de bistouri. Mon élève M. Festal et moi avons publié plusieurs cas où l'épididyme aplati, rubané, étalé sur la paroi externe de la poche séreuse, mesurait un arc de cercle considérable.
Les cloisonnemenls complets ou incomplets n'expliquent peut-être pas toutes les hydrocèles multiloculaires et parfois les kystes ])araissent, jusqu'à un certain point, indépendants de ia vaginale. Kraske a vu, dans un cas, la séreuse distendue par un épanchement modéré : or, en avant de la séreuse, attenant à e'ie et sous l'enveloppe scrotnle, se pressaient une trentaine de poches juxtaposées; une sérosité translucide les remplissait; lésions semblables du côté de la bourse gauche, mais ici les cavités kystiques étaient de moindre volume. Cramer, Lesser, Stcinthal, ont observe des cas à peu près semblables. On ne saurait guère faire intervenir, dans leur pathogénie, le mécanisme des adhérences. Ajoutons que parfois les néo-membranes enserrent la glande tout entière, ne laissant qu'un point inoblitéré, mais qu'à ce niveau une hypersécrétion se fasse, la cavité minuscule se distendra, une poclie du volume d'une noisette, d'une noix, d'un œuf, se formera, dont les connexions particulières avec le testicule pourront tromper le clinicien, et ces hydrocèles particulières, ces sortes de kystes, ont été souvent pris soit pour la glande elle-même, soit pour un abcès, soit pour une tumeur spermatique.
L'hydrocèle congénitale n'a été que peu étudiée au point de vue anatomopathologique; on sait d'ailleurs que la vaginale s'ouvre en haut dans le conduit inguino-péritonéal et communique avec la grande séreuse de l'abdomen. Mais il se peut que la portion inguinale du conduit s'oblitère seule; l'épanchement remplit alors la vaginale proprement dite et le segment funiculaire du conduit encore perméable ; la l'orme de l'hydrocèle, qu'on pourrait confondre avec une hydrocèle acquise, en est profondément modifiée, et certaines tumeurs à étranglements et à bosselures appartiennent parfois à cette variété. La sommaire description que nous avons donnée du conduit péritonéo-vaginal, de ses dilatations et de ses rétrécissements normaux, expliquera fort bien l'aspect irrégulier que revêt l'hydrocèle. Les exemples en sont peu nombreux : on conserve cependant, au musée de Wurtzbourg, une pièce où vers le sommet de la vaginale distendue on voit un orifice étroit qui s'ouvre dans une cavité allongée, sorte de canal développé autour du cordon; un autre diverticule de moindre importance se détache de la séreuse du cul-de-sac sous-épididymaire et remonte en arrière, derrière le premier prolongement.
C'est à l'oblitération incomplète du conduit péritonéo-vaginal qu'il faut attribuer la fameuse hydrocèle en bissac, communicante ou hilociilaire, décrite d'abord par Dupuytren et dont Pierre Bazy vient de nous donner une étude
nouvelle. Une poche occupe le scrotum comme dans l'hydrocèle ordinaire, une seconde s'étule dans la fosse iliaque, et ces deux cavités, parfois assez volumineuses pour contenir 5 litres de liquides, communiquent entre elles par un goulot rétréci qui parcourt le trajet inguinal. Duplay, Chelius, Bazy, dans son récent mémoire, admettent que l'épanchement s'est accumulé « dans le conduit péritonéo-vaginal oblitéré seulement au niveau de l'orifice inguinal profond ». Les recherches anatomiques de Bazy expliquent à la fois et la possibilité de cette oblitération partielle et sa rareté. « Sur 154 vaginales examinées à cette intention, l'auteur a vu qu'un certain nombre ont leur cul-de-sac à 1 centimètre, 1 centimètre 1/2, 2 centimètres au-dessus du teslicule; 4 fois le culde-sac remontait jusqu'à 5 centimètres 1/2; enfin 2 fois la vaginale allait jusqu'au niveau de l'orifice inguinal profond. C'est la variété qui permet la formation de riiydrocèle en bissac. Pour peu que, dans ces conditions, une vaginale soit distendue par du liquide, elle se développe dans l'abdomen, où elle trouvera de l'espace ». La tumeur se coiffe du péritoine, remplit la fosse iliaque, soulève en avant la paroi antérieure du ventre et refoule plus ou moins toute la masse intestinale.
Le liquide de l'hydrocèle n'est pas toujours identique à lui-même et son abondance, sa couleur, sa composition, varient dans de fort grandes proportions. La sérosité qui distend la vaginale ou les vaginales — l'épanchement est bilatéral dans un cinquième, un quart ou même un tiers des cas selon les statistiques — peut dépasser à peine quelques grammes; souvent, dans nos autopsies, nous avons trouvé seulement 5 ou 4 centimètres cubes de liquide dans des cavités libres de toute adhérence, et nous observons deux malades qui, depuis plusieurs années, ont un épanchement si léger qu'il est assez difficile d'en déceler la présence. 11 ne diminue ni ne s'accroît. D'autre part, on cite partout des cas d'hydrocèle à développement prodigieux : A. Cooper raconte que Cline relira 6 pintes de liquide dune tumeur scrotale que portait l'historien Gibbon. Dans un fait de Maisonneuve, nous dit Véry, la séreuse contenait 21 litres ; un opéré de Buisson en fournit 16 litres lors d'une première ponction et 26 lors d'une seconde, pratiquée dix mois après : « le malade avait l'air d'avoir un second abdomen accolé au premier ». Enfin, dans une observation de Socin et Chavannes, la tumeur affleurait le sol, lorsque le porteur était debout; elle était distendue par 21 litres de liquide et de matières fibrineuses, mais l'autopsie démontre qu'il s'agissait d'un kyste extra-vaginal. Ces faits d'ailleurs sont exceptionnels, à ce titre que sur 1000 cas observés dans un hôpital de Calcutta, l'épanchement ne mesura jamais plus de 4 litres ; les hydrocèles de 1 litre sont déjà rares et la moyenne oscille entre 80 et 500 grammes.
Le liquide n'est jamais incolore; il est jaune citrin, jaune ambré, jaune paille; il prend tous les tons, toutes les nuances des bières les plus légères aux bières les plus fortes; on l'a comparé encore aux trois t\pes de la chartreuse, aux huiles d'olive purifiées ou vierges. Les épanchements sanguins peuvent le moditîer profondément et il passe au rose, au rouge, au brun, au marc de café ; les matières colorantes se précipitent et se déposent sur la vaginale en cristaux bruns qui rappellent des taches de rouille : la sérosité alors redevient limpide. Dans l'ictère, on l'a vu se charger des matières colorantes de la bile; il était vert porracé dans une observation de Yelpeau, Le plus souvent, la fluidité en est remarquable, mais parfois la consistance en est légèrement sirupeuse; les cas
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ne sont pas rares où surnagent des paillettes de cholestérine plus ou moins abondantes, et je viens, chez un vieillard de soixante-quinze ans, de retirer 50 grammes d'un liquide épais dont l'aspect e'tait celui d'un bouillon gras déjà relï'oidi.
Le liquide peut être blanc : de là le nom d'hydrocèle graisseuse, laiteuse, chyleuse, de galactocèle, donné à ces épanchements fort rares, signalés pour la première fois par Vidal (de Cassis), et dont la patbogénie est loin d'être encore élucidée: ils se développent chez des individus de la zone intertropicale et ceux qu'on a observés en France viennent souvent du Brésil, des Antilles, de la Réunion, des Indes, de l'Australie, de la Chine méridionale. Les bourses, d'une transparence douteuse, sont distendues par une substance opaline, blanche, chyloïde et laiteuse, où l'analyse chimique a montré des quantités considérables de graisse émulsionnée, de l'albumine et de la fibrine coagulée dont les mailles retiennent des hématies et des leucocytes en grand nombre. Les deux vaginales sont souvent atteintes. La palhogénie de cet épanchement bizarre n'est pas encore établie d'une façon absolue, mais les recherches de Manson, de Lewis, de Le Dentu, pour ne parler que de ceux-là, ont prouvé que cette affection n'était qu'un « cas particulier », une des manifestations nombreuses de la présence dans l'organisme d'un parasite, un ver nématoïde, la filaire du sang, découvert en 18(50 par Wucherer dans un cas de chylurie. En effet, ce ver encombrerait de ses œufs ou de ses embryons les vaisseaux et les ganglions lymphatiques, et cette oblitération aurait pour conséquence l'hydrocèle graisseuse, lorsque la vaginale serait envahie, la chyluris, les hémato-chylurie, l'ascite, la pleurésie laiteuse, la lymphorrhagie, les varices lymphatiques, le lympho-scrotum, le craw-craw et l'éléphantiasis des Arabes, lorsque les vaisseaux blancs du rein, du péritoine, des plèvres, des membres inférieurs, du pli de l'aine et du bassin, charrieraient les filaires, leurs œufs ou leurs embryons.
L'hydrocèle graisseuse serait donc le résultat d'une sorte de lymphorrhagie filarienne dans la cavité vaginale. Cette théorie, émise pour la première fois par Manson, est la plus probable, mais Le Dentu, qui l'a exposée et discutée dans un intéressant mémoire lu devant la Société de chirurgie en 1884, nous fait remarquer que celte pathogénie parasitaire ne saurait s'appliquer à tous les cas; des altérations particulières du sang, des ruptures ou la compression sur un point quelconque du système lymphatique, l'oblitération partielle ou totale, complète ou incomplète, du canal ihoracique ou de ses principaux affluents, peuvent provoquer tout aussi bien que la filaire et ses embryons une stase dans les réseaux blancs, une transsudation de la lymphe à travers les parois des vaisseaux et son accumulation dans les séreuses ou dans les espaces lacunaii'es du tissu conjonctif. « Il est même, ajoute Le Dentu, un certain nombre de faits pour lesquels une exphcation est encore à trouver; ceux-là ne peuvent être rangés dans aucune des catégories précédentes. » Et voilà comment des galactocèles, des hydrocèles laiteuses, ont été observées en France, chez des individus qui n'avaient pas quitté nos climats, où l'on ne rencontre point la filaire du sang.
Ces hydrocèles chyleuses ont été confondues longtemps avec les kystes spermatiques et nous avons parlé à l'article Épididyme d'une discussion fort vive où Yidal (de Cassis) et Grassi furent accusés d'avoir pris des zoospermes pour des globules de graisse. A cette heure on ne saurait se méprendre, mais il ne faut pas ignorer qu'on a parfois rencontré des animalcules dans un épanchement de
la vaginale, et nous avons déjà signalé ailleurs une observation de Curling où chez un homme « mort à l'hôpital de Londres d'une maladie de reins, survenue à la suite d'un coup dans la région lombaire, une des tuniques vaginales contenait 75 grammes d'un liquide opalin où nageaient quelques spermatozoïdes. Trois petits kystes étaient accolés à l'épididyme et, en ce poinl, on voyait un quatrième kyste déchiré probablement lors du traumatisme subi pendant la vie : c'est de cette cavité que s'étaient échappés les animalcules. « Reverdin a incisé une vaginale distendue par un liquide louche où fourmillaient les zoospermes. J'ai encore cité les faits de Liischka et de Kranse et je ne saurais y revenir ici. La palliogénie en serait toujours la même : rupture, dans un cpanchement séreux, d'un kyste épididymaire ou de l'hydatide sessile, dont la communication avec le canal de l'épididyme persiste souvent.
Une autre variété d'hydrocèle, plus exceptionnelle encore, est d'une pathogénie très-obscure. Chaumet ponctionne une hydrocèle qui lui paraît classique; rien ne s'écoule par la canule, il incise et trouve la vaginale distendue par une masse solide, transparente, tremblotante et semblable à de la gelée au kirsch ; Lisfranc, d'après Véry, a observé deux cas analogues, l'un sur un malade de la Pitié, l'autre sur un client de la ville; ici encore l'orifice du trocart ne donne passage au moindre atome de sérosité, mais la section large des enveloppes scrotales permet de constater l'existence des mêmes masses gélatiniformes ; enfin, dans un autre fait, la tumeur transparente et fluctuante contenait une substance épaisse et onctueuse « qui se convertissait en une véritable gelée, à mesure qu'elle tombait dans le bassin destiné à la recevoir. » 11 ne s'agit pas ici d'une coagulation après évacuation de liquide; nous savons en effet, et Méhu insiste sur ce point, que « parfois, dans un petit nombre d'hydrocèles, 2 fois sur 46 analyses, la sérosité contient un plasma tout formé, qui prend peu après son extraction la consistance d'une gelée plus ou moins ferme. » Non, c'est dans la vaginale elle-même que l'on trouve la masse colloïde semblable à celle des kystes de Tovaire. Faut-il admettre que, par suite d'un long séjour du liquide dans la séreuse, il s'y est formé de la paralbumine qui en rende possible la coagulation?
Nous devons à Méhu une bonne étude des liquides de l'hydrocèle. « Ils ont, nous dit-il, la plus grande ressemblance avec le plasma du sang, au point que, dans beaucoup de cas, on ne saurait distinguer l'un de l'autre. Les épanchements de la pleurésie aiguë, de l'ascite, certaines collections du tissu cellulaire sous-cutané, à la suite des contusions, l'hydarthrose du genou, l'hygroma », appartiennent au même groupe, et leur composition diffère à peine de celle de l'hydrocèle. Bien que ses éléments soient exactement ceux du sérum sanguin, le poids des éléments solides dissous dépasse, dans la moitié des cas environ, le poids qu'aurait donné un volume égal de sérum. On rencontre donc de la serine et de la fibrine dissoutes, la richesse en matières solides desséchées peut varier du simple au double d'une hydrocèle à l'autre et osciller de moins de 50 à 100 grammes pour 1000, mais, dans les 4/5" des cas, la proportion est de 50 à 80, et ni l'âge du malade ni l'âge de la tumeur ne paraissent exercer une influence appréciable sur la composition de la sérosité.
Mon interne en pharmacie, M. Bréville, a bien voulu examiner le liquide de 10 hydrocèles ponctionnées pendant une suppléance à l'Hôtel-Dieu. Ses analyses sont de tous points concordantes avec celles de Méhu; la réaction est alcaline,
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la densité la plus basse a été de 1017, et la plus haute de 1025; 1022 est le chiffre le plus fréquemment observé. Le résidu sec a été au plus haut de 82 pour 1000 et au plus bas de 38 ; 65 a été la proportion la plus habituelle ; le chlorure de sodium et l'acide phosphorique oscillent entre 5 et 10, les matières albumineuses entre 56 et 72 ; 2 fois la quantité de fibrine a été un peu supérieure à 0,20; enlin, dans o cas, on a trouvé de l^^SO à 2 grammes de cholestérine. Ici encore, comme dans les analyses de Méhu, nous n'avons pu saisir la cause de ces importantes variations : que l'hydrocèle fût petite ou volumineuse, récente ou ancienne, chez un sujet jeune ou vieux, apparue spontanément ou à la suite d'un traumatisme, densité, résidu sec et résidu fixe, matières albumineuses et fibrine, augmentent ou diminuent sans règles appréciables.
Symptômes. Il est d'ordinaire facile de reconnaître une hydrocèle : le tableau clinique est, en effet, des plus nets, et les cas sont bien rares où un premier et rapide examen ne suffit pas pour permettre d'affirmer la présence du liquide dans la vaginale. D'abord le scrotum est soulevé tantôt d'un seul côté, et tantôt des deux à la fois; la tumeur, qui le plus souvent remonte jusqu'à l'anneau inguinal, est toujours ovoïde, mais elle n'en affecte pas moins des formes très-diverses et il n'y a pas de comparaison que l'on ne donne; elle ressemble, nous disent les observateurs, à une poire, à un citron, à un œuf, à une pomme de terre, voire à un melon, à un haricot, à une aubergine, mais surtout à une calebasse, c'est là le mot classique, celui qu'on retrouve le plus fréquemment au cours des descriptions. D'ailleurs les téguments des bourses n'ont subi* aucune altération; ils ne sontni chauds, ni rouges, ni tuméfiés; à peine seraientils étirés et distendus et parcourus parfois par des veinosités plus abondantes; si leur aspect n'est pas normal, c'est qu'il existe une complication et que l'iiydrocèle est symptomatique d'une affection quelconque de la glande, ou que la peau est atteinte d'une maladie indépendante.
La tumeur est régulière, à surface lisse; le doigt glisse sur elle sans rencontrer de dépressions ou de saillies, mais, pour être générale, cette règle n'est point sans exceptions ; parfois, sur la bourse distendue, se dessinent des bosselures de volume différent, les unes grosses comme des noisettes, les autres comme des pois et souvent séparées par des brides épaisses et dures; je viens d'observer une hydrocèle dont le segment antérieur était soulevé par trois renflements de volume inégal et dont la résistance était beaucoup moindre que celle des tissus voisins. L'anatomie pathologique d'ailleurs nous permettait de prévoir les irrégularités de quelques épanchements ; n'avons-nous pas vu que dans certains cas les parois en étaient raboteuses, doublées de néo-membranes gaufrées, de tractus, de plaques fibreuses, que des brides et des cloisons s'y inséraient qui divisent la cavité primitive en loges secondaires plus ou moins distendues par l'hyperséci-étion séreuse? Il n'en est pas moins établi que, d'ordinaire, l'hydrocèle est régulièrement ovoïde; elle ne présente qu'une dépression moyenne, qu'un bile, sur lequel nous avons insisté ailleurs et qui lui donne l'aspect caractéristique d'une calebasse.
L'hydrocèle est fluctuante et transparente, et nous touchons ici aux caractères essentiels : la fluctuation proprement dite, la sensation de flot, existe rarement, et il est peu fréquent de rencontrer un scrotum flasque où le liquide soulève, sans la distendre, la vaginale trop spacieuse pour lui. C'est alors seulement
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qu'on voit et qu'on sent le flot fuir en ondulations rapides, sous le doigt qui le refoule. D'ordinaire la poche est dure, elle résiste, et ce que l'on éprouve, c'est de la rénitence ; les parois réagissent et repoussent le doigt qui les a déprimées. Ce n'est pas tout : lorsqu'on prend les bourses à deux mains et qu'une main active comprime la tumeur, la pression est immédiatement et intégralement perçue par la main passive. Cette constatation si simple, si facile, si rapide, est d'une si grande sûreté, qu'après l'avoir faite on peut déjà regarder comme certaine l'existence d'une collection liquide dans l'intérieur des bourses, et il ne manque plus que peu de chose au clinicien pour qu'il puisse affirmer la réalité de l'hydrocèle. Certaines conditions, il est vrai, peuvcni rendre la lluctuation obscure : la tension extrême de la poche et surtout l'épaisseur considérable de ses parois; mais devons-nous nous préoccuper ici de ces cas et ne rentrent-ils pas tous dans l'étude de la pachyvaginalite?
La transparence est en général des plus faciles à percevoir; parfois, surtout chez les enfants et chez les lymphatiques à peau fine, il suffit de soulever les bourses pour que les rayons lumineux qui les traversent leur donuent une coloration rosée caractéristique. Mais le plus souvent il faut cherclier cette transparence en énucléant pour ainsi dire le scrotum, étreint en haut vers son insertion au pubis. La tumeur, interposée alors entre l'œil du chirurgien et un foyer de lumière artificielle ou naturelle, en laisse passer les rayons; le stéthoscope rend des services pour cette exploration, mais la manœuvre est usuelle et nous n'insisterons pas. L'hydrocèle peut exister toutefois sans qu'on trouve la transparence; tantôt elle fait défaut parce que le liquide, peu abondant, est recouvert par une vaginale et un scrotum épais, qui suffisent à intercepter la lumière, comme il arrive dans les vieux épauchements lorsque la séreuse est incrustée de sels calcaires ou doublée de plaques fibreuses; tantôt le liquide est trouble, floconneux, mêlé à une plus ou moins grande quantité de sang épanché; tantôt enfin la tumeur est multiloculaire et les loges sont trop petites et leurs parois trop épaisses pour que la lumière passe au travers. Dans ces cas fort rares où manquent la fluctuation et la transparence, Chaumet a proposé de percer la tumeur avec une aiguille à acupressure; la ponction et l'aspiration avec la seringue de Pravaz sont plus simples et plus utiles.
On pourrait croire que la recherche de la transparence donne des renseignements précis sur le point du scrotum occupé par le testicule; sa masse doit arrêter les rayons lumineux et dessiner un segment noir dans la cavité translucide; il ne faudrait pas trop compter sur ce signe, indiqué cependant par nombre d'auteurs, Curling entre autres. Mais Boyer avait déjà vu que « l'étendue de la partie opaque n'est pas proportionnée au volume de l'organe, » et une glande très-volumineuse provoque une ligne ombrée à peine perceptible. C'est par un autre moyen qu'on découvrira le siège exact du testicule, si nécessaire à connaître pour en éviter la blessure lors de l'intervention chirurgicale; le doi<^t du chirurgien explore avec soin la bourse et en général, en arrière et en dedans, il sent une sorte de tractus, de côte dure, sans rénitence; une pression énei-gique y éveille une douleur accablante analogue à celle que détermine la pression du testicule sain. Lorsque la glande est inversée, c'est en avant ou en dehors que la pression du doigt la décèle.
Ces caractères physiques tirés de la forme, de la fluctuation, de la transparence de la tumeur et de la position occupée par le testicule, ne seraient pas les seuls. On a parlé d'une légèreté particulière de l'hydrocèle, et Boyer, Curling, DICT. ENC. 4° s. XIV. 57
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Velpeau, Després, ont beaucoup discuté ce signe infidèle et sans aucune valeur; le silence s'est fait sur lui après les recherches de Nélaton, pour qui la légèreté « est un de ces signes qui ont été inventés dans le cabinet et qui ne se sont jamais transmis jusqu'à nous que parce que personne n'avait songé à en vérifier l'exactitude. » On a noté dans quelques cas une sorte de frottement, une sensation d'amidon froissé; Mazoyer dit que chez un malade de Yelpeau, dans une hydrocèle double, Tune des deux tumeurs « donnait une crépitation remarquable, bien que la ponction ne permît de révéler rien qui pût indiquer la cause de cette crépitation. » Nous avons observé le même phénomène sur un étudiant arménien. Parfois cette crépitation s'explique par le peu de volume de l'épanchemont; le liquide refoulé par la pression du doigt permet au feuillet pariétal, irrégulier et grenu, d'aller frotter le feuillet viscéral de la séreuse.
Les symptômes fonctionnels sont de médiocre importance, les hydrocèles ne sont point douloureuses, elles sont gênantes seulement par leur volume et par leur poids et, lorsque leurs dimensions sont énormes, on les a vues provoquer des tiraillements dans les lombes et dans les aines. La tumeur, du reste, se développe aux dépens des téguments qui l'environnent : aussi n'est-il pas rare, dans les épanchcmcnts doubles, ou lorsque la vaginale est distendue par une trop grande quantité de liquide, de voir la verge s'enfoncer progressivement jusqu'à être enfouie sous la masse scrotale, et la miction se fait alors par une fente, une sorte d'ombilic, dont les lèvres, surtout dans les régions déclives, sont excoriées par l'action irritante de l'urine. La fonction du pénis lui-même peut en être entravée et il est des cas où la copulation est devenue impossible. Mais ces divers troubles du coït et de la miction, la gêne, la pesanteur, sont vraiment exceptionnels; les quelques malades qui nous ont dit souffrir de leur épanchement étaient des hypochondriaques qu'inquiétait leur tumeur scrotale.
La marche de l'hydrocèle est essentiellement chronique; à la suite d'un coup, sous l'influence d'un effort violent, au cours d'une inflammation de l'urèthre, on a bien vu la vaginale se distendre en quelques heures, mais il s'agit alors d'une vaginalite aiguë qu'une épididymite a provoquée. D'ordinaire, des semaines, des mois, sont nécessaires avant que l'épanchement ait dépassé 100 grammes; mais il n'y a pas de règles fixes, et nous pourrions citer des observations de sujets, fort bien portants d'ailleurs, et qui ont depuis plusieurs années dans leur scrotum quelques grammes de sérosité qui n'a aucune tendance à s'accroître ; dans d'auti'es cas la tumeur reste stationnaire lorsqu'elle a atteint la grosseur du poing; d'autres fois enfin son développement paraît indéfini, et nous avons signalé des cas où les bourses affleuraient le sol pendant la station verticale. On ne connaît pas les causes qui activent ou qui arrêtent l'hypersécrétion de la séreuse; on sait toutefois qu'une hydrocèle, fixe depuis longtemps, peut grossir tout à coup après un traumatisme ou une ponction qui provoque une poussée aiguë.
Ces inflammations de l'hydrocèle sont" très-fréquentes à la suite des ponctions ; le scrotum devient rouge, chaud, douloureux, tuméfié; la fièvre s'allume et l'affection phlegmoneuse peut devenir grave, si une large incision des bourses ne donne issue à la sérosité déjà floconneuse, louche et striée de pus. On a encore observé ces poussées aiguës dans des cas plus rares, où on ne peut
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mvocjuer aucun traumatisme accidentel ou opératoire : Gosselin et Nélaton en ont ci lé des exemples. Disons d'ailleurs que, même sans intervention chirurgicale, l'inflammation s'apaise parfois et le malade en est quitte pour voir ses bourses plus distendues qu'avant cet épisode, mais, d'autre part, l'effet contraire a été signalé et la guérison en a été aussi la conséquence heureuse. A côté de ces poussées inflammatoires, il en est d'autres pour lesquelles il n'est aucune explication; certaines hydrocèles augmentent pendant la journée et s'affaissent un peu le soir et la nuit, pendant le décubitus horizontal. On parle enfin de quelques guérisons spontanées : Pott en rapporte deux observations : dans l'une, la disparition complète était obtenue après six semaines de repos au lit, nécessité par un accès de goutte ; chez un enfant de sept ans, la tumeur, qui avait le volume d'un œuf de poule et datait de quinze mois, se résorba en vingt jours; malheureusement l'épanchement reparut; enfin on cite partout le cas de cet individu qui vit son hydrocèle se dissiper spontanément la nuit qui précéda le jour indiqué pour l'opération.
Mais ici il y eut rupture de la vaginale distendue et cet accident mérite qu'on s'y arrête; les cas n'en sont pas excessivement rares, et Bejtrandi, Pott, J.-L. Petit, Dupuytren, Boyer, en ont cité des exemples; depuis, cet accident a été étudié par Velpeau, par Reverdin et surtout par Saint-Martin, qui nous en donne, dans sa thèse de 1885, une excellente monographie. La déchirure de la séreuse est parfois spontanée, on ne note aucune violence pour l'expliquer; c'est ainsi qu'il en fut pour le malade dont nous avons parlé et que Velpeau devait ponctionner. Un couvreur, soigné par Reverdin, était tranquillement assis sur une chaise, lorsqu'il sentit une piqûre dans le scrotum qui s'affaissa, puis gonfla et devint bleuâtre; un vieillard, observé par Mayor, se couclie avec une volumineuse hydrocèle et se réveille le matin avec les bourses ecchymosées, œdémateuses et molles. Parfois on trouve bien une cause, mais elle est insisnifiante : c'est ainsi que Petit cite un éclatement de la vaginale, provoqué par un simple examen de la tumeur, qui, chez un malade de Rertrandi, se rompit on ne sait trop comment, après un excès de boisson; chez d'autres, c'est pendant la défécation, une quinte de toux, comme l'a vu Sabatier, un accès de colère, comme le dit Lallemand, l'action de rouler un tonneau, comme dans un fait de Pelletan, ou de monter dans son lit comme l'a observé Peyrot. Puis viennent les violences extérieures bien nettes, un coup de pied dans les bourses, ainsi que J.-L. Petit, Béraud, Brodie, Cooper et Velpeau, nous en donnent des exemples; enfin le traumatisme peut être voulu, et Serre (de Montpellier) racontait à sa clinique l'histoire d'un individu qui, par une compression énergique des bourses, en provoquait l'éclalemeut; il eut fort souvent recours à cette cure palliative.
La déchirure se ferait à la partie antérieure et supérieure de la séreuse, ainsi qu'en témoignent les rares cas où l'incision a permis de reconnaître la fissure ; les expériences de Saint-iMartin prouvent d'ailleurs que, en ce point, la résistance de la séreuse est moindre. Cette rupture se traduit par des phénornènes trèsnets : douleur d'intensité variable, changement immédiat dans la forme de la tumeur; le scrotum gonfle, il devient mollasse, œdémateux, et, au bout de quelques instants ou de quelques heures, il est rouge, violet, ecchymotique ; la suffusion sanguine envahit le pénis, les aines, le bas- ventre; parfois il s'agit non d'une simple infiltration, mais d'un véritable épanchement, et une cavité remplie de caillots cruoriques se creuse entre les tuniques dissociées des enve-
loppes du testicule. Ajoutons que l'hydiocèle préexistante a disparu; elle s'est affaissée dans les mailles du tissu cellulaire, mais il ne faut point s'attendre à une guérison; dans presque tous les faits la déchirure se cicatrise et la séreuse, de nouveau close de toutes parts, est bientôt distendue par un épancliement aussi volumineux que le premier. Cependant le foyer sanguin peut s'échauffer, un phlegmon scrotal se développe, et cet accident ainsi que les manœuvres thérapeutiques qu'il nécessite ont d'ordinaire pour conséquence l'inflammation de la séreuse et son oblitération. Le traitement de ces ruptures est en général des plus simples; l'abstention a été longtemps préconisée, et les résultats qu'elle a donnés sont bons; plusieurs préfèrent, comme Reverdin, inciser les bourses et la séreuse, enlever les caillots et pratiquer l'opération de la cure radicale de Thydrocèle : chacun obéira à son tempéi'anient chirurgical.
Ces signes, cette marche, ces complications, appartiennent à l'hydrocèle banale des adultes, et nous avons systématiquement laissé de côté les autres variétés d'épanchement; les hydrocèles miiltiloculaires, à surface irrégulière, à fluctuation et à transparence moins marquée; l'hydrocèle en bissac, dont la poche scrotale et la poche abdominale sont reliées l'une à l'autre par un goulot funiculaire et que caractérise une fluctuation transmise d'un côté à l'autre ; l'hydrocèle chyleuse, fort rare, presque exclusive aux pays chauds et le i)lus souvent opaque, comme les hématocèles. Nous ne pouvons insister sur ces vaiiétés étiologiques ou anatomo-pathologiques, car leur histoire symptomatique ne présente que des particularités de peu d'importance. Nous ferons une exception pour la seule hydrocèle congénitale, qui diffère de celle des adultes par sa réductibilité et par sa tendance à la guérison spontanée.
L'hydrocèle congénitale, décrite pour la première fois par Yiguerie (de Toulouse) dans un mémoire adressé à l'Académie royale de chirurgie, s'observe dans la première enfance; sa transparence est en général remarquable, grâce à la minceur extrême des téguments ; la fluctuation est très-nette et l'exploration permet de trouver le testicule à sa place ordinaire, sauf les cas où la migration de la glande n'est pas encore accomplie. Lorsqu'on presse sur l'épanchement, le liquide peut fuir sous le doigt et pénétrer dans l'abdomen, vite ou lentement, suivant l'étroilesse plus ou moins grande et les sinuosités du canal péritonéovaginal inoblitéré. Dans xm cas de Guersant, la compression ne diminuait pas la tumeur, qui se réduisait pourtant pendant la nuit ; « sans doute le conduit péritonéo-vaginal était étroit et tortueux ; la compression appliquait l'une contre l'autre les sinuosités de ce conduit et le liquide se fermait le passage à luimême, tandis que dans le décubitus horizontal, grâce à la déclivité, la sérosité passsait peu à peu dans le ventre. » Dans l'immense majorité des cas, ces hydrocèles guérissent spontanément; Tarnier nous disait n'avoir jamais eu recours contre elles à une intervention chirurgicale et nous pourrions en affirmer autant.
Diagnostic La fluctuation, la transparence, la position du testicule dans la tumeur, voilà les trois éléments du diagnostic; la fluctuation indique que la tumeur est liquide; la transparence, que ce liquide est séreux; enfin, la position du testicule permet de distinguer cette collection liquide du kyste spermatique, seule affection scrotale qui puisse être vraiment confondue avec l'hydrocèle. En effet, tandis que dans cette dernière la glande est, sauf le cas d'inversion en arrière, à la partie moyenne et un peu en dedans, position qu'on détermine
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par la douleur accablante que la pression réveille en ce point, dans les kystes spermatiques le testicule est en bas et un pou on arrière, non dans la tumeur, mais indépendant de la tumeur, et l'organe reconnaissable à sa forme, aux sensations que la palpation provoque chez le malade, est pour ainsi dire surajouté au kyste, de telle sorte que la bourse correspondante a bien l'aspect d'une brioche renversée, selon la comparaison classique.
H est des cas cependant où la confusion est possible; la tunique vaginale peut s'oblitérer en partie, le quart, le tiers, la moitié, les deux tiers supérieurs de la séreuse, se fusionnent par adhérence de ses deux feuillets; de la cavité primitive, la partie supérieure seule reste libre ; qu'une hypersécrétion survienne, le liquide distend cette sorte de poche qui coiffe le testicule, un véritable kyste surmonte ce dernier et, s'il prend un grand développement, on a en haut une masse volumineuse fluctuante et transparente, et en bas la glande accolée à la tumeur, mais paraissant indépendante, et la forme de brioche renversée se trouve réalisée comme dans les kystes à zoospermes. On peut bien parfois, grâce à une analyse attentive, flairer la cause d'erreur, mais pour l'éviter tout à fait et pour asseoir son diagnostic d'une manière positive une ponction exploratrice est nécessaire. Si avec la seringue de Pravaz ou retire une sérosité citrine, il s'agit d'une hydrocèle; d'un kyste spermatiijue, si le liquide est limpide, opalin, savonneux ou semblable à une émulsion graisseuse. La démonstration ne serait pourtant pas absolue dans les pays où l'on observe l'hydrocèle chyleuse, mais l'examen au microscope lèverait tous les doutes, car rien n'est plus facile que de distinguer nn spermatozoïde d'une gouttelette de graisse.
Certaines hydrocèles, nous dit-on, ne peuvent être que difficilement reconnues, à cause de l'extrême épaisseur de leurs parois qui s'oppose au passage des rayons lumineux, d'autant que parfois du sang s'est épanché dans la vaginale et ajoute une cause nouvelle d'opacité. Mais n'avons-nous pas affaire alors à une autre affection, et l'hydrocèle, notre vaginalite chronique séreuse, ne tourne-t-elle pas à l'hématocèle notre pachyvaginalite? Ce n'est donc point le lieu de parler de ce diagnostic qui a été fait ailleurs et qui nous entiaînerait à passer en revue toutes les tumeurs liquides et solides des bourses, de la glande spermatique et du cordon. Aussi, pour résumer le court chapitre de diagnostic, dirons-nous que, dans l'immense majorité des cas, l'hydrocèle franche des adultes est facile à reconnaître et que, même dans les cas d'inversion, même lorsqu'il existe des adhérences incomplètes de la séreuse, un petit artifice sans danger maintenant, la ponction exploratrice et le microscope, permettront d'établir immédiatement la nature et le siège précis de la collection transparente.
Le diagnostic devient particulièrement épineux, lorsque la tumeur est complexe : une hydrocèle de la vaginale existe que vient compliquer la présence d'un sac herniaire déshabité, mais distendu par du liquide; — ou bien à la collection de la séreuse se juxtapose un kyste spermatique, ou un kyste du cordon, ou bien ces deux affections réunies. Lorsque la tension de toutes ces poches est grande et qu'elles sont accolées, comme les deux châtaignes jumelles dans leur enveloppe, on croit le plus souvent à une simple hydrocèle, et la ponction, qui ne vide qu'une des cavités, montre seule l'erreur qu'on avait commise. 11 est des cas cependant où le diagnostic a pu être fait, et, cette année, à la clinique de l'Hôtel-Dieu, j'ai montré aux élèves un malade chez lequel, dans le scrotum du côté gauche, existaient conjointement un varicocèle, une hydrocèle vaginale, un petit kyste spermatique et un kyste volumineux du
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cordon; la ponction successive des trois tumeurs liquides a prouvé l'exactitude de ce diagnostic. Chavanne (de Lausanne) et son maître Socin (de Bùle) ont cité quelques faits de ce genre, sur lesquels Duplay avait insisté dans sa thèse de 1865.
Les liydrocèles rares et bizarres, l'hydrocèle de Béraud, l'hydrocèle multiloculaire, l'hydrocèle en bissac, l'hydrocèle graisseuse, ont des caractères particuliers dont nous avons parlé lors de notre description anatomique et qui, le plus souvent, permettent de les reconnaître. Il en est de même de l'hydrocèle congénitale : sou apparition peu après la naissance, et surtout sa réductibilité, feront tous les frais du diagnostic, mais il sera important de déterminer alors la position exacte du testicule : sa migration est-elle complète et l'organe est-il dans les bourses, à IVutrée du canal inguinal, ou dans le canal lui-même; est-il encore enfermé dans le ventre; enfin, le canal péritonéo- vaginal inoblitéré laisse-t-il passer, en même temps que la sérosité de l'abdomen, une ou plusieurs anses intestinales; une hernie complique-t-elle l'épanchement scrotal? Or il est nécessaire de pouvoir répondre à ces diverses questions, car le traitement diffère beaucoup, selon ces diverses conjonctures.
Enfin, lorsque l'hydrocèle est reconnue, il faut déterminer si elle est essentielle ou symptomatiquc. Nous nous sommes déjà expliqués sur la valeur de ces mots, et pour nous tout épanchement de la vaginale traduit un élat morbide de l'épididynie, patent ou latent, permanent ou passager. 11 n'en est pas moins vrai que, dans certains cas, l'hydrocèle devient le phénomène prépondérant, tant est légère sa cause productrice, poussée congestive à la suite d'un traumatisme ou d'une inflammation propagée de l'urèthre, sclérose, kystes lenticulaires de l'épididyme. Dans d'autres cas, au contraire, l'épanchement n'est qu'un épisode dans l'évolution d'une affection sérieuse de la glande : orchites de tout ordre, tuberculose, syphilis, tumeurs de toute nature; il est rare qu'alors l'hydrocèle soit assez abondante pour voiler la glande au point d'en dissimuler les altérations, et ce sont elles qui permettent d'arriver au diagnostic; disons toutefois que les observations sont assez nombreuses où le chirurgien croyait à un épanchement essentiel; on ponctione, et, le liquide évacué, surgissent sous les doigts les bosselures, les irrégularités, tous les signes d'une affection caractérisée de la glande.
Pronostic. L'hydrocèle n'a aucune gravité, mais elle gêne par son poids et par son volume; elle est fort difficile à dissimuler sous nos vêtements étroits et la saillie qu'elle forme sous le pantalon n'est pas sans être désobligeante; elle peut enfin, lorsque ses dimensions deviennent exceptionnelles, gêner la fonction du pénis, enfoui sous les masses débordantes de la tumeur; le jet n'est plus dirigé pendant la miction; l'urine coule en bavant sur les bourses excoriées, enfin le coït est parfois rendu impossible. C'est là tout, et, pour fort désagréables que soient la plupart de ces inconvénients, on voit qu'ils ne compromettent en rien les jours ou même la santé du malade.
DUplay le père, puis Lannelongue et son élève Marimon, ont recherché si un épanchement abondant ne pouvait pas, à la longue, provoquer un trouble de la spermatogenèse : de ses examens nombreux, pi'atiqués à Bicètre, Lannelongue conclut que dans les vieilles et grosses hydrocèles les zoospermes font souvent défaut ; souvent aussi on en rencontre encore, mais profondément altérés ; leur vitalité est moindre, puis ils subissent la dégénérescence granuleuse et ne sont plus représentés que par des amas de granulations. Ce trouble dans la sécrétion
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de la glande est surtout observé lorsque l'épididyine a subi, par suite de l'excessive accumulation du liquide dans la cavité, ce déroulement particulier, cette sorte de déplissement, à la suite duquel l'organe, aplati comme un ruban, s'étale à la surface de la séreuse, donne à son corps la forme d'un arc-en-ciel dont les deux extrémités, la tête et la queue, adhèrent encore au testicule. Les adhérences de la queue sont toujours très-intimes; celles de la tête sont moins étroites, et il n'est rien moins que rare de voir les cônes étirés, en partie rompus : la voie d'excrétion des zoospermes est alors irrémédiablement coupée.
Le pronostic s'aggrave encore de ce fait que l'hydrocèle peut se transformer en pachyvaginalite. Les néomembranes, qui naissent sur le pourtour de l'épididyme, s'étendent au loin sur le feuillet pariétal qui s'épaissit et ajoute incessamment des strates nouvelles aux strates anciennes; les vaisseaux fragiles de ces tissus embryonnaires se rompent et des suffusions sanguines plus ou moins abondantes se font entre les diverses couches de la paroi et surtout dans la tunique vaginale distendue. Un traumatisme accidentel ou opératoire, une ponction intempestive, une injection irritante mal faite, peuvent avoir cette conséquence, et à l'article Hématocèle nous avons déjà étudié les causes qui peuvent faire d'une vaginalite chronique séreuse une véritable pachyvaginalite. Ajoutons, pour terminer ce paragraphe, que, parmi les diverses variétés d'hydrocèles, l'hydrocèle en bissac est plus grave, car elle nécessite une intervention chirurgicale plus compliquée; quant à l'hydrocèle congénitale, elle guérit spontanément; mais, si une opération devient indispensable, elle est plus délicate à cause de la communication de la vaginale avec le péritoine. C'est, d'une part, cette tendance à la guérison spontanée, et, d'autre part, cette communication avec le péritoine, qui faisaient dire à Vel peau : « L'hydrocèle congénitale est à la fois moins grave et plus grave ».
Traitement. Peu d'affections ont, plus que l'hydrocèle, exercé l'imagination des opérateurs, et le traitement de l'ongle incarné peut seul fournir autant de méthodes, de procédés et de sous-procédés; ils sont innombrables, et nous ne nous attarderons ni à les décrire, ni même à en transcrire les noms ou celui de leur inventeur, nous contentant de discuter les meilleurs modes d'intervention. Encore laisserons-nous de côté le traitement pa/Zm/i/; les ponctions successives, car elles ne sont pas sans danger; en ouvrant la séreuse, on peut l'inoculer, et nous avons parlé de phlegmons des bourses qui ont été provoqués par un coup de trocart dans une hydrocèle. Et puis la poche s'épaissit parfois sous l'influence de ces traumatismes répétés et la vaginalite séreuse se transforme en pachyvaginalite; enfin il faut revenir trop souvent à l'évacuation de la poche. Vigo préconisait de la vider deux fois l'an, mais le prélat de van Swieten dut y recourir tous les trois mois et pendant vingt ans. Nous ne croyons guère à l'histoire d'un malade guéri définitivement par une seule ponction et qui put se marier trois jours après.
Le traitement curatif^ç,\xi consister en applications irritantes sur les bourses, sans incision ou ponction de la tunique vaginale : la teinture d'iode, l'ammoniaque, l'alcool, surtout les vésicatoires, ont été préconisés, et l'on trouverait dans les auteurs quelques succès à l'actif de chacun de ces topiques, mais ils sont douloureux, longs, et surtout trop infidèles pour ne pas être définitivement rayés de la thérapeutique. Nous en dirons autant de la compression, qu'on la fasse avec, le coUodion ou qu'on emploie la ouate et un bandage énergique. Il ne reste plus que la ponction, suivie de l'introduction dans la
séreuse d'une substance irritante, et l'incision de la poche. Nous allons étudier chacune de ces deux méthodes en prenant pour chacune d'elles le procédé qui nous paraît le meilleur, car, nous l'avons dit, ces procédés sont en nombre presque infini.
La ponction se fait avec un trocart, après avoir saisi de la main gauche le scrotum à son insertion au pubis et énucléé, pour ainsi dire, la tumeur, puis, lorsqu'on l'a soulevée et bien mise en lumière, on saisit le trocart de la main droite et on l'enfonce d'un coup sec à la partie antérieure et externe, point opposé à celui où se trouve d'ordinaire le testicule. D'ailleurs, on aura déterminé à l'avance le point exact où est la glande, afin d'éviter de la blesser, accident encore assez fréqueni. Nous n'insisterons pas sur toutes ces manœuvres fort simples, de pratique courante, et décrites dans tous les manuels de petite chirurgie. On retire le trocart, et la canule, restée à demeure, donne passage à la sérosité; la cavité est vide; il faut maintenant irriter la vaginale; cette inflammation légère ou intense provoquera la guérison, soit en oblitérant la séreuse par des adhérences entre ses deux feuillets, soit en modifiant les conditions de sécrétion par un mécanisme à peu près inconnu.
On a, jadis, introduit des corps solides, tentes, sétons, sondes en gomme. Larrey promenait dans la vaginale la canule du trocart. Le procédé de Defer (de Metz) est encore employé et compte d'ardents défenseurs : par la canule du trocart on fait pénétrer un stylet qui, à son extrémité, porte une petite cuvette où Ion a coulé quelques gouttes de nitrate d'argent fondu; on promène ce caustique à la surface du testicule, et cette manœuvre suffit le plus souvent; la guérison est la règle. Mais d'ordinaire on injecte des liquides; il n'en est guère qu'on n'ait proposés : eau alumineuse, eau salée, alcool plus ou moins étendu, chlorure de zinc, chloral, huile ou éther iodoformé, solutions à l'acide phénique ou au sublimé, vin chaud et teinture d'iode. Jusqu'en 1854, le vin chaud était presque exclusivement employé par les chirurgiens français, mais, lorsque l'on connut les succès qu'obtenait depuis 1852 Martin (de Calcutta^ qui, à l'hôpital des Natifs, opérait plus de huit cents hydrocèles par an en injectant dans la vaginale de la teinture d'iode, on eut recours, sous la vive impulsion de Velpeau, à celte méthode qui reste à cette heure encore la meilleure et la plus emplovée. C'est par centaine de raille que se chiffrerait maintenant le nombre d'épanchements séreux qu'elle a guéris. Aussi la prendrons-nous comme type de la méthode des injections irritantes,
' Lorsque la sérosité de la vaginale est bien évacuée, on adapte à la canule par où s'est échappé le liquide une seringue contenant de la teinture d'iode; celle-ci est tantôt pure, tantôt en solution iodo-iodurée au tiers, au quart ou à la moitié. Nous ne nous servons que de teinture d'iode pure, fraîchement préparée, pour que son énergie soit plus grande. On la pousse dans la séreuse jusqu'à ce que celle-ci soit modérément distendue; on malaxe doucement le scrotum, et, au bout de trois à cinq minutes, on enlève le doigt qui oblitérait la canule et s'opposait à l'écoulement du liquide à l'extérieur : en efîet, dès que l'orifice est ouvert, le liquide est chassé, par la rétraction progressive du dartos, et la vaginale se vide complètement; on peut, pour provoquer une irritation plus durable et plus intense, laisser quelques gouttes d'iode dans la séreuse, puis cil retire la canule et l'opéra'tion est terminée.
On en connaît les suites : le scrotum gonfle et rougit, s'échauffe et devient douloureux ; une véritable orchi-vaginalite se déclare et les bourses reprennent
le volume qu'elles avaient avant l'évacuatiou du liquide ; cet état dui-e six à sept jours, mais, en général, à la fin de la première semaine les phénomènes s'apaisent, et en quinze jours ou trois semaines la guérison est obtenue; en douze jours, nous dit Velpeau; en vingt-cinq, nous dit Martin (de Calcutta); nous prendrions volontiers une moyenne entre ces deux auteurs; d'ailleurs, il faudrait s'entendre sur le mot de guérison, et nous ne pensons pas que Yelpeau prétendît qu'en douze jours les bourses et la glande spermatique aient repris leur volume normal et leur souplesse primitive. Mais il est certain que, si on pratique une compression ouatée méthodique et énergique, la guérison en est hâtée, comme Wickham vient de le démontrer dans un intéressant mémoire. Nous ne saurions trop recommander cette manœuvre à laquelle nous recourons toujours.
L'injection iodée est-elle toujours innocente et toujours efficace? Innocente, elle ne l'est pas toujours, et, dans la véritable croisade que l'on vient de prêcher contre elle, on lui impute bien des dangers. Elle est, dit-on, trèsdouloureuse; nous souscrivons à ce reproche, et, si dans nombre de cas des malades non endormis ont supporté l'injection sans trop vive souffrance, nous avons vu trois fois la syncope en être la conséquence; Gimelle et Baudens ont provoqué des convulsions, et récemment un jeune homme, déjà ponctionné une première fois en province, exigeait de nous le chloroforme pour une deuxième intervention. Mais avec la cocaïne cet inconvénient disparaît; depuis les expériences de Périer et le mémoire de Barraud, nous faisons pénétrer dans la séreuse, après l'évacuation du liquide, quelques grammes d'une solution de cocaïne à 5 pour 100; au bout de trois minutes, la teinture d'iode peut être injectée impunément; l'opéré éprouve à peine une légère sensation de chaleur, et tout au plus, une ou deux heures après, ressent-il quelques cuissons désagréables.
La ponction, ajoutent ses détracteurs, est aveugle, et l'on peut piquer ou même traverser la glande spermatique; dans un cas de Velpeau « le Irocart pénétra si profondément dans la glande, que l'injection seule put le détacher ». On trouve deux faits analogues dans Boyer, un autre dans Dupuytren, un autre dans le mémoire de Chaumet, et il n'est guère de chirurgien qui n'en ait à son passif. Cette blessure peut, d'après Scarpa, Boyer et Velpeau, ouvrir une artère ou une grosse veine et provoquer une hématocèle traumatique. 3Iais, en vérité, cet accident est trop rare et en général trop peu grave, pour mériter plus longue description, et quelque attention suffira pour l'éviter : nous en dirons autant de la réaction trop vive qu'a provoquée parfois la teinture d'iode dans la séreuse. Gerdy a vu une vaginalite suppurée; Sharp, une orchite suivie d'abcès du testicule, et Velpeau, une destruction totale des enveloppes; Blandin a observé une phlébite du cordon, qui détermina l'infection purulente et la aort; enfin, Pelletan signale un cas de tétanos, mais ne serait-il pas surprenant qu'une opération, pratiquée des milliers et des milliers de fois, n'ait jamais provoqué au moins un exemple de toutes les complications possibles des plaies?
II est un reproche de plus de poids: trop souvent, pendant l'évacuation de la sérosité, la canule se dérange, quitte la vaginale, et son orifice interne se trouve dans l'épaissenr des tuniques scrotales : on pousse alors la teinture d'iode, qui, au lieu de pénétrer dans la séreuse, s'infiltre' dans les lames celluleusès des bourses où elle provoque un phlegmon : les exemples en sont fréquents. Astley Cooper, Giraldès, Velpeau, Boyer, Broea, ont vu des inflammations diffuses gan-
gréneuses mortifier le scrotum, remonter jusqu'à l'abdomen et trop souvent provoquer la mort. Mais disons tout de suite que cette complication grave est exceptionnelle, et nous récusons le relevé de Wendling, qui, dans une thèse récente, prétend que 16 fois sur 100 on aurait observé « une suppuration abondante et 5 fois le phlegmon des bourses ». Nous nous sommes expliqué ailleurs sur la valeur douteuse de cette statistique. Du reste, on évitera cet accident, si, au lieu de pousser l'injection avec une seringue, on verse la teinture d'iode dans un entonnoir : la pression est alors tiès-faible, comme l'a montré Guyon, et, si la canule est dans l'épaisseur des tuniques, le liquide n'a pas la force suffisante pour écarter les mailles du tissu cellulaire et s'infiltrer au loin dans le scrotum.
Aussi, malgré ces accidents et ces complications possibles, l'avenir de l'injection iodée ne nous semble pas compromis; du moins, elle est efficace et amène la guérison de l'Iiydrocèle. Mais ici encore on présente des objections : la récidive serait très-fréquente et, d'après Wendling, sur 100 cas d'hydrocèles injectées oO seulement ont été revues : or, pour 10 d'entre elles, l'épanchement s'était reproduit. Nous n'acceptons pas ces chiffres, et la statistique personnelle de M. Gosselin nous donne une idée exacte de la proportion des récidives, car elle émane d'un chirurgien consciencieux et habile. Eh bien, sur 141 malades traités par l'injection iodée, iQ ont vu la sérosité reparaître : la récidive est donc de plus de 10 pour 100. Sur 54 cas de Després et Velpeau, il y aurait eu 5 récidives, proportion à peu près analogue à celle de Gosselin; elle serait moindre pour Waitz, qui n'en signale que 2 sur 56 cas, et pour Fatburnoux, qui donne une proportion de 4 pour 100.
C'est au profit de l'incisio7i des bourses, méthode vieille comme l'hydrocèle, mais renouvelée sous le couvert de l'antisepsie par Yolkmann, Juilliard, Bergmann, d'autres encore, qu'a été menée la campagne contre l'injection irritante. Et voici l'opération qu'on propose sans tenir compte des modifications sans importance apportées par plusieurs chirurgiens : l'incision du scrotum, lavé et désinfecté, s'étend de l'anneau inguinal à la partie la plus déclive de la tumeur; les tuniques superficielles divisées se rétractent et mettent à nu la vaginale que l'on ponctionne avec le bistouri; on introduit des ciseaux par cet orifice, et d'un coup on sectionne la séreuse en haut et en bas, de façon que l'incision de la vaginale soit aussi étendue que celle des bourses; la glande est largement découverte; on l'inspecte de l'œil, on voit si elle est saine, si des kystes saillent à sa surface, si des corps étrangers l'irritent; on lave modérément la cavité avec un liquide antiseptique peu irritant, puis on résèque une partie des feuillets distendus et trop amples de la vaginale, n'en gardant que juste ce qu'il faut pour envelopper à nouveau le testicule.
On adosse alors ce qui reste des deux feuillets réséqués, et leurs lèvres mises au contact sont maintenues en place par quelques points de catgut, coupés au ras du nœud et assez fins pour être facilement et sûrement résorbés; la séreuse est ainsi reconstituée; restent les tuniques scrotales que l'on adosse et que l'on suture au fil de soie ou au crin de Florence; plusieurs chirurgiens mettent un drain entre la vaginale et la peau, ou même dans la vaginale. Pour ma part, je le supprime, si je suis sûr de mon hémostase et de mon antisepsie. Mais j'ai grand soin de pratiquer une exacte compression par un pansement approprié ; sur les sutures, vaseline boriquée et iodoformée, bourses entourées d'ouate
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qu'enserre un caleçon de bain troué au niveau de la verge, pour permettre la mixtion, puis sur le caleçon, qui égalise la pression, on établit un double spica de laine étroitement et méthodiquement serré. Au 5" ou au T*" jour, lorsqu'on enlève ce premier pansement, la réunion primitive est obtenue et la guérison est à peu près complète.
J'ai eu recours onze fois à cette incision antiseptique, nommée encore cure radicale, et en voici les résultats : comme légers inconvénients, j'ai à noter : quatre fois une rétention d'urine qui céda au premier cathétcrisme ; deux fois, au septième jour, l'apparition dans la séreuse d'un léger épanchement résorbé au douzième jour; cinq fois, une épididymite et une funiculite, moindres d'ailleurs que celles que l'on observe après des injections irritantes, et deux fois, enfin, un abcès insignifiant autour d'un point de suture superficiel; encore s'agissait-il, dans ces deux cas, d'une opération très-complexe; une fois, l'incision de la vaginale n'était qu'un épisode au cours d'une cure radicale de hernie incoercible; une autre fois, il s'agissait d'une véritable pachyvaginalite. La guérison dans nos 11 cas a été obtenue du cinquième au douzième jour; elle a été de cinq jours dans nos trois derniers cas, où nous n'avons pas mis de drain et où la compression ouatée a été mieux faite et plus rigoureuse.
Les partisans de la cure radicale invoquent en faveur de cette opération d'abord la guérison plus rapide : 5 à 12 jours, au lieu de 12 à 25. Celte objection est de peu de poids, car vers la fin de la première semaine, avec l'une ou l'autre méthode, l'opéré peut se lever et reprendre une certaine activité. Deux arguments sont plus graves : la récidive est moins fréquente et les chances opératoires sont meilleures dans cette intervention à ciel ouvert, vraiment chirurgicale, où l'on avance pas à pas, où l'on voit ce que l'on fait, où l'on ne risque pas de transpercer la glande avec un trocart, et de pousser le liquide irritant non dans la vaginale, mais dans l'épaisseur des bourses, dont il détermine l'inflammation et la gangrène. Il nous paraît certain qu'après l'incision antiseptique les récidives sont plus rares, et les observations d'Augagneur, de Volkmann, de Juilliard, le tableau annexé aux thèses de Wendling et de Nimier, prouvent qu'elle est à peine de 1 pour 100. On ne trouve, en effet, que quatre distensions nouvelles de la vaginale, sur quatre cents cinquante-sept séreuses incisées.
Tout cela est exact, mais je ferais deux réserves sur ces récidives : d'abord, l'injection irritante est souvent bien mal faite ; on la pratique parfois avec des solutions iodo-iodurées au quart ou au tiers et souvent altérées par une longue exposition à la lumière. Nous nous imaginons qu'avec de la teinture pure et de confection récente les échecs seront moins nombreux, surtout lorsqu'après l'injection on pratiquera une compiession méthodique. J'ai traité [trois malades chez qui, après une injection mal faite, je crois, par des confrères inexpérimentés, j'ai eu recours de nouveau à la teinture d'iode, et avec un succès définitif. Ensuite dans nombre d'observations — et c'est ma seconde réserve — les parois de l'hydrocèle étaient fort épaissies, il s'agissait d'une véritable pachyvaginalite, où l'échec doit être de règle; le liquide se reproduit, et j'attribue à cette cause le nombre des insuccès dont est chargée la statistique de Gosselin. La récidive sera beaucoup moins fréquente et ne se rencontrera plus dans une dizaine de cas, lorsqu'on fera un départ soigneux entre l'hydrocèle simple et l'hématocèle au premier degré.
Le dernier argument, la gravité moindre, est un pur paradoxe ; on peut piquer,
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il est vrai, le testicule avec la pointe du trocart, et nous avons cité des cas d'inflammation, de suppurations étendues, d'iiémorrhagies, l'atropine de la glande, tandis que l'incision antiseptique serait toujours innocente : ainsi, sur 437 observations recueillies par Ninier, il n'y aurait pas d'accidents imputables à l'opération : il n'y aurait qu'un plilegmon des bourses, publié par Gross. Mais ici deux remarques sont nécessaires : d'abord il existe >des faits malbeureux qui n'ont pas été publiés par les chirurgiens, sans doute mal à l'aise, pour avoir préféré à l'innocente opération iodée l'incision large des bourses, opération délicate que le succès seul justifie dans les cas d'hydrocèle simple. M. Wendling trouverait à cette heure plus d'une suppuration étendue sur 457 cas. Et puis l'incision antiseptique n'a jamais été pratiquée que par des chirurgiens compétents et habiles, tandis que la ponction est vraiment dans le domaine public. Lorsque la cure radicale se sera démocratisée, qu'elle sera tombée dans les mains de médecins téméraires, ignorants et mal outillés, nous demanderons à voir les statistiques que l'on dressera. Nous n'acceptons donc pas le réquisitoire des partisans (le l'opération nouvelle et, malgré nos succès personnels remarquables, nous croyons l'incision plus délicate et certainement plus dangereuse.
Aussi nous concluons que, dans les hydrocèles simples, la méthode de choix est l'injection irritante par la teinture d'iode, car elle est efficace, innocente, facile, et ne réclame qu'un outillage très-primitif. Et puis, dit-on encore, elle aurait un autre avantage : les injections provoquent souvent la guérison sans qu'il y ait pour cela oblitération de la cavité vaginale; les vieilles recherches de llutin, souvent confirmées par des observations nouvelles, entre autres celles de Jobertde Lamballe et de Yérey, ont montré que sur 16 opérés par injection de teinture d'iode, dans la moitié des cas seulement, les deux feuillets étaient fusionnés; dans 4 cas, les adhérences n'étaient que partielles, et dans les 4 derniers la séreuse était libre. D'antre part, l'oblitération est de règle après la cure radicale : or, d'après les anciens travaux de Gosselin, les néomembranes qui enserrent la glande nuisent à ses fonctions et, pour me servir d'une expression de Rroca, « découragent la spermatogenèse ». A ce point de vue, l'injection iodée serait donc moins dangereuse que l'incision antiseptique. Mais je dois dire que des recherches récentes m'ont prouvé que les adhérences totales des feuillets de la séreuse n'ont pas l'inconvénient que leur attribuait Gosselin, et dans 10 cas de fusion complète, de symphyse de la vaginale chez des vieillards de soixante, soixante et un, soixante-dix et soixante-dix^neuf ans, les zoospermes ont été trouvés dans l'épididyme de 7 d'entre eux.
Mais, pour ne pas être la méthode de choix, l'incision antiseptique n'en a pas moins un certain nombre d'indications précises, et nous y avons recours dans les cas suivants : et d'abord, dans les hydrocèles congénitales, lorsqu'elles ne guérissent pas spontanément et qu'une intervention devient nécessaire ; il y aurait danger à pousser dans la vaginale une injection qui refluerait dans le péritoine ; Cloquet parle d'un malade qui reçut ainsi, dans sa séreuse abdominale, 60 grammes de vin chaud; une péritonite très-grave éclata, qui heureusement ne fut pas mortelle; Sabatier cite plusieurs cas semblables. L'incision antiseptique permettra non-seulement d'oblitérer la vaginale, mais d'oblitérer le canal funiculaire jusque dans le trajet inguinal. L'incision est encore indiquée dans les hydrocèles à cavités multiples; on pourrait bien évacuer le liquide que contiennent les divers alvéoles, mais, lorsqu'ils sont vides et affaissés, comment injecter la teinture d'iode? Il en sera de même dans les vaginalites que complique
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la présence d'un corps étranger libre ou adhérent, qu'on enlèvera au cours de l'opération, ou bien lorsque l'épanchement voile une glande que l'on soupçonne altérée. Le testicule, sous les yeux et sous les doigts du chirurgien, pourra être facilement exploré, et parfois l'incision ne sera que le premier temps d'une opération plus complète : castration, ablation de kystes, évidement même de foyers caséeux.
L'incision est indiquée lorsque l'injection iodée n'a pas réussi, j'entends l'injection bien faite; c'est seulement pour ces récidives que j'ai eu recours à l'incision; je propose d'emblée l'incision pour les hydrocèles vieilles, volumineuses, à parois indurées et épaissies. C'est dans ces cas de pachyvaginalites au premier degré que l'injection échoue presque toujours ; ce sont ceux qui chargent les statistiques d'un si grand nombre d'insuccès. Encore ferai-je une réserve : si après l'incision de la vaginale doublée de néomenibranes les vaisseaux friables, à parois béantes, donnent une quantité notable de sang que l'adossement et la suture des deux feuillets ne suffisent pas à tarir, je laisserai la plaie ouverte et je remplirai la vaginale de ouate hydrophile salicylée ou boriquée, préférant une guérison par bourgeonnement aux chances sérieuses d'une hémorrhagie sous nos sutures. J'ai observé un cas de ce genre qui s'est heureusement bien terminé, mais deux de mes collègues m'ont signalé des faits où une suppuration abondante et des fusées purulentes remplirent le foyer sanguin. Enfin plusieurs ont recours à l'incision quand l'hydrocèle est double; dans une note manuscrite, le baron de Saboia nous dit avoir, dans des cas pareils, pratiqué d'un côté la cure radicale et de l'autre la ponction simple : le succès a été constant.
On a le tort d'opposer ces deux méthodes l'une à l'autre; il faut les accepter toutes les deux et les appliquer suivant les circonstances. On peut d'ailleurs résumer les développements qui précèdent en trois rapides, conclusions : l" la ponction suivie d'injection iodée est une opération excellente et qui doit rester le procédé de choix ; on y aura recours constamment dans les hydrocèles simples ; 2" l'incision antiseptique des bourses, procédé plus délicat et qui nécessite une éducation chirurgicale supérieure, ne sera préférée que dans des cas spéciaux ; 5° on l'adoptera pour les hydrocèles congénitales et multiloculaires, lorsque l'épanchement se complique de corps étrangers et surtout lorsque l'hydrocèle a récidivé ou que les parois de la vaginale sont indurées et épaissies.
Paul Reclus.
nïDROCEi.LLXOSE. (G-^H"0)°. Produit de la transformation de la •cellulose sous l'influence des acides eu présence de l'eau. Elle est insoluble dans l'eau, soluble à chaud dans les lessives alcalines diluées. Elle s'oxyde trèsfacilement et s'altère rapidement sous l'influence de la chaleur. L. ih.
HïDROCÉPHAHE. Sous le nom d'hydrocéphalie, dliydrencéphaUe, c'està-dire d'eau dans la lête, on a désigné l'état morbide caractérisé par l'accumulation, dans la cavité crcànienne, sans distinction de siège, d'une quantité plus ou moins abondante de sérosité.
Toutes les parties du centre encéphalique, baignées, à l'état normal, par une exsudation séreuse, ont été considérées comme pouvant être le siège d'une hydropisie, et l'on a confondu sous la même dénomination les épanchements formés dans les ventricules, dans l'arachnoïde, à la surface de la pie-mère. Les pre-
miers constituaient V hydrocéphalie interne ou ventricidaire, les seconds Y hydrocéphalie externe ou arachno'idienne. A ces faits on ajoutait ceux où la pulpe cérébrale elle-même peut être infiltrée.
Mais, outre que l'on tenait peu de compte, en procédant ainsi, du siège de l'épanchement, on se préoccupait médiocrement de !a nature de celui-ci. En effet, le liquide qui s'amasse dans les cavités encéphaliques est variable quant à sa composition. S'il est fait, le plus souvent, de sérosité pure, il peut avoir une constitution toute différente. Tantôt, par exemple, il est fortement albumineux, soit qu'il reste parfaitement transparent, soit que des leucocytes, des débris pseudo-membraneux, lui donnent un aspect louche. Tantôt il est séreux d'apparence, ciliin, très-albumincux, pins souvent trouble, mêlé de particules sanguines altérées maintenues en suspension, ou bien il baigne des caillots plus ou moins anciens et dégénérés.
Dans le premier cas, le liquide est d'origine inflammatoire et résulte d'une irritation de l'épendyme ou des autres membranes encéphaliques. Cette forme d'hydrocéphalie ne saurait être isolée de la phlegmasie qui la produit et doit être éliminée de l'hydrocéphalie proprement dite pour figurer dans la description de ces phlegmasics elles-mêmes [voy. Mémngite simple et Méningite
TUUERCULEUsE).
Dans le second cas, le liquide épanché provient de la dissociation d'un ancien hématome, et se trouve être la conséquence d'une pachyraéningite. Il n'est donc pas du ressort de l'hydrocéphalie proprement dite, mais de celui de l'inflammation de la dure-mère et des hémorrhagies qui se font à la surface des méninges {voy. Hémorrhagies .méningées).
Que si maintenant on rapproche les variétés de siège du liquide de ses variétés de composition, il est permis de tirer les conclusions suivantes :
1" Le liquide renfermé dans la cavité arachnoïdienne est, en l'état actuel de la science, ainsi que l'ont établi MM. Barlhez et Sanné, le reliquat d'anciennes hémorrhagies, et l'on doit attribuer cette origine aux hydropisies arachnoïdiennes décrites par les auteurs. Quand il est purement séreux, il coïncide avec la production d'un épanchement de même nature dans les ventricules.
2" Le liquide contenu dans les ventricules peut être un produit de l'inflammation de l'épendyme ou bien un simple exsudât séreux. C'est ce dernier qui seul constitue l'hydrocéphalie. La même remarque est applicable au liquide qui infiltre la pie-mère.
En somme, l'hydrocéphalie est essentiellement constituée par l'épanchement d'un liquide non inflammatoire dans les ventricules cérébraux, et accessoirement dans la cavité arachnoïdienne. L'infiltration de la pie-mère et celle du tissu cérébral lui-même peuvent compléter l'hydropisie des cavités.
Avant d'aller plus loin, il convient de préciser un autre côté non moins important de la question, à savoir, la quantité de liquide nécessaire pour constituer l'hydrocéjjhalie. Comme, à l'état normal, il existe toujours une certaine quantité de sérosité dans les cavités crâniennes, le problème se trouve lamené au suivant : établir une ligne de démarcation bien nette entre l'état normal et l'état pathologique.
Les renseignements donnés pendant la vie par l'absence, la présence ou l'intensité des symptômes cérébraux, n'est que d'un faible secours dans l'espèce, attendu qu'il n'existe pas toujours une corrélation très-étroite entre les deux termes de la question. Les faits ne manquent pas dans lesquels à des phénomènes céré-
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braux violents correspond la présence d'une fuible quantité de liquide dans les diverses parties de l'eucéphale. Par contre, on voit des épaucheraenls abondants se produire dans ces régions sans exciter le moindre trouble fonctionnel.
Mieux vaut prendre pour étalon l'état physiologique. De sa comparaison avec les différents faits cliniques surgira la notion de l'état pathologique.
Voici comment se passent les choses dans les conditions normales :
Les ventricules sont baignés par le liquide céphalo-rachidien, qui s'y trouve en médiocre quantité, surtout chez l'enfant. La quantité de liquide constituant l'état naturel est difficile à apprécier d'une manière exacte; il semble cependant qu'on lui puisse attribuer ce caractère toutes les fois qu'elle n'est pas assez grande pour distendre les venU-icules. L'élargissement de ces cavités suffit à caractériser la situation lors même qu'on n'y trouverait pas une grande quantité de liquide; c'est que, dans ce dernier cas, la pénurie de l'épanchement n'est qu'apparente et tient à ce que celui-ci s'est infiltré après la mort dans le tissu cérébral dont il produit l'oedème; c'est là, soit dit en passant, l'une des causes les plus communes de l'œdème cérébral.
La cavité arachnoïdienne, à l'état physiologique, necontient pas de liquide collecté; la surface de la séreuse est simplement humide, lubrifiée, comme le sont les membranes de ce genre. Il y a donc hydropisie toutes les fois que Ton peut recueillir une quantité quelconque de liquide, ne dépassât- elle pas 15 ou 50 grammes.
La pie-mère, elle aussi, est seulement humectée, à l'état ordinaire. Dès qu'elle s'infiltre, elle cesse d'être mince et finement réticulée, pour devenir large, épaisse, par suite de l'écartement que fait subir aux mailles de son tissu le liquide épanché. Il en résulte que l'arachnoïde est soulevée, distendue, caractères qu'elle perd immédiatement quand une solution de continuité pratiquée dans une partie déclive vient donner issue à la sérosité qui rendait turgescentes les parties supérieures.
C'est à la surface convexe du cerveau et à la base de cet organe que l'infiltration de la pie-mère prend les plus grandes proportions; elle est beaucoup moins marquée aux parties latérales.
Sur la convexité elle peut être assez abondante pour écarter les circonvolutions ; quel([uefois elle soulève l'arachnoïde en formant une ampoule volumineuse (Cheyne), ou bien elle convertit cette membrane en une vaste poche qui vient s'étaler sur la face lorsqu'on enlève la calotte crânienne (Matthey).
A la base, la sérosité s'accumule sous les ponts que jette l'arachnoïde d'un hémisphère à l'autre, c'est-à-dire dans les espaces sous-arachnoïdiens.
D'une manière générale, l'infiltration est plus copieuse chez les sujets dont les fontanelles ne sont pas ossifiées; passé ce moment, elle est plus faible. Cependant elle présente, à tout âge, de grandes variations.
On connaît maintenant, par ce qui précède, le siège de l'hydrocéphalie et ses caractères anatomiques les plus saillants. Il est une autre considération tirée de la marche de la maladie, considération d'une importance capitale quand il s'agit de tracer le tableau clinique de l'hydropisie céphalique. Des différences d'aspect très-caractérisées séparent, en effet,laforrae aiguë de la forme chronique; ces différences sont assez tranchées pour que l'on ait pu voir dans ces deux formes deux maladies distinctes. La description que je vais donner de Y hydrocéphalie aiguë et de V hydrocéphalie c/ironigue justifiera cette manière de voir.
592 HYDROCEPHALIE.
Hydrocéphalie aîguë. Les progrès (le ranatomie pathologique ont restreint notablement le rôle de l'hydrocéplialie aiguë; on sait, grâce à eux, que beaucoup des faits pathologiques compris sous ce vocable depuis les travaux de Robert Wliitt, se relient à la méningite lul3erculeuse. L'cpanchement qui se produit en pareille circonstance, étant de nature inflammatoire, s'écarte des hydropisies proprement dites et ne saurait, ainsi qu'il a été dit plus haut, avoir place dans ce chapitre. Mais, pour diminué que soit le champ de l'hydrocéphalie aiguë, cette maladie présente un réel intérêt.
Anatomie pathologique. Il y a hydrocéphalie aiguë toutes les fois qu'il se produit dans les cavités encéphaliques ou dans la substance cérébrale un épanchement rapide de liquide séreux, non inflammatoire; c'est l'apoplexie séreuse des anciens. Il faut, de pins, que l'Iiydropisie soit essentielle, c'est-à-dire, indépendante d'une lésion cérébrale préexistante.
L'hydrocéphalie aiguë est rarement de grande abondance. Les ventricules latéraux contiennent ordinairement de 60 à 120 grammes d'une séiosité limpide, citrine, quelquefois rougeàtre; leurs parois sont dilatées par le liquide. Le troisième ventricule ne participe à l'hydropisie que moins souvent et à un moindre degré. La cavité arachnoidienne est, en même temps, le siège d'un épanchement de même nature et de même abondance. Quelquefois le liquide s'infiltre dans les mailles delà pie-mère; il peut même prédominer à cette place ou l'occuper exclusivement : telle est l'apoplexie séreuse proprement dite, l'hydrocéphalie par infdtration de Guersant et Blache. On a vu, disais-je tout à l'heure, l'imbibition de la pie-mère se montrer tellement considérable, que les membranes cérébrales formaient une vaste poche qui, après l'ablation de la calotte crânienne, venait se rabattie sur la face.
L'arachnoïde, la pie-mère, l'épendyme, ont conservé leur coloration naturelle ou sont injectés à un degré parfois assez vif; dans quelques cas, ils sont pâlis. L'injection dont nous parlons ne dépasse jamais la simple hyperémie; elle caractérise les faits qui tiennent le milieu entre l'hydropisie simple, froide, selcn le vieux langage, et celle qui est d'origine inflammatoire.
La pulpe cérébrale est souvent normale d'aspect et de consistance; quelquefois elle est aflectée d'une hyperémie plus ou moins intense, qui se présente sous la forme d'un piqueté; elle peut prendre part aussi à l'hydropisie. L'œdème du cerveau qui se produit alors, s'il est parfois réel et dû aux mêmes causes que celui des méninges, est plus souvent encore le résultat ds l'imbibition cadavérique ; il occupe les parois des ventricules, la voûte à trois piliers, qui sont alors ramollies, déliquescentes. Guersant et Blache (art. Hydrocéphale du Dictionnaire demédecine), estimant que cet œdème est habituellement actif, c'està-dire formé en vertu d'un processus antérieur à l'hydropisie des cavités, considèrent comme reliées à une lésion cérébrale les hydropisies qui s'accompagnent de ramollissement des parois cavitaires. Ces auteurs n'avaient pas songé, en émettant cette proposition, à la facilité avec laquelle la substance cérébrale s'imprègne des liquides qui viennent à son contact.
Avec l'hydrocéphalie aiguë coïncident souvent des hydropisies installées dans d'autres cavités séreuses ou dans le tissu cellulaire périphérique, et souvent aussi des lésions rénales : néphrite parenchyraateuse aiguë ou chronique, néphrite interstitielle.
Symptômes. L'hydrocéphalie aiguë se traduit, habituellement et d'une façon •générale par des phénomènes d'excitation ou de compression cérébrales, mais
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ces états ne donnant pas toujours lieu à des symptômes bien nets, elle passe quelquefois inaperçue. Il y a donc une forme latente que nous devons placer en regard de la forme apparente.
Hydrocéphalie latente. Soit que l'épanchement ne jauge qu'un faible volume, soit qu'il se produise dans les derniers instants de la vie, il peut échapper à l'observation et ne se révéler qu'à l'autopsie. Cette particularité se montre assez commune, surtout dans le bas âge, ou chez les enfants qui succombent dans la cachexie familière aux maladies de longue durée. L'hydrocéphalie n'est plus ^lors qu'un épiphénomène.
Il est permis d'en préjuger l'invasion quand, chez un enfant réunissant les conditions sus-énoncées, on voit survenir de la céphalalgie, de l'agitation, du délire, de l'insomnie, des cris ou des plaintes incessantes, de la photophobic, puis, aux approches de la mort, du coma, de l'insensibilité générale, de la résolution des membres, de la fixité du regard et de la dilatation pupillaire.
Hydrocéphalie apparente. Nous n'avons plus à considérer maintenant un état morbide plus ou moins déterminé constituant l'un des accidents suprêmes d'une maladie grave, mais bien une affection aiguë primitive ou secondaire qui possède sa personnalité pathologique et qui, par son aspect comme par sa gravité, se rapproche étroitement de la méningite.
La maladie débute presque toujours, chez les enfants, par de violentes convulsions survenant brus(|uement et accompagnées de perte de connaissance; toutefois ces convulsions peuvent être précédées de fièvre, de vomissements, d'agitation ou d'assoupissement, plus rarement de résolution. Une fois mises en train, elles se répètent, séparées par des intervalles d'assoupissement ou de coma, par des soubresauts dans les membres, voire même par le retour à la connaissance. Mais l'amélioration dont il s'agit n'est que momentanée; elle fait place bientôt à de nouvelles convulsions, à du coma, à du délire, qui emportent le malade en quelques heures ou en quelques jours.
Chez les adultes et chez les vieillards, le phénomène initial consiste plutôt dans une résolution générale des membres. On a prétendu que répanchement borné à l'un des ventricules latéraux pouvait faire naître une hémiplégie : c'est là, je crois, une vue toute théorique, et l'observation de Morgagni produite à l'appui n'a rien de concluant. A la résolution se mêlent souvent des contractures ou des soubresauts dans les membres, puis la respiration s'embarrasse, les sphincters se relâchent, et la mort arrive dans le collupsus. Il est fréquent aussi d'observer chez l'adulte un délire agité, avec hallucinations de la vue et de l'ouïe, quelquefois entremêlé de contractures et de convulsions générales ou partielles. Comme chez l'enfant, il peut advenir des rémissions, plus caractérisées peut-être que dans le jeune âge, et remarquables par la cessation partielle de la stupeur non moins que par un léger réveil de la connaissance. Mais ces accalmies, susceptibles de se reproduire plusieurs fois, sont de courte durée; les accidents graves reparaissent et l'issue funeste devient rapidement inévitable. Il semble que ces améliorations temporaires se manifestent lorsque le cerveau, après avoir réagi tout d'abord contre l'exsudat ou après s'être laissé comprimer par lui, finit par arriver à la tolérance et par reprendre son activité. Mais qu'une nouvelle quantité de liquide soit déversée dans les ventricules, et les phénomènes d'intolérance se représentent.
La terminaison mortelle n'est cependant pas inévitable. Ainsi, chez les trèsjeunes enfants, on voit quelquefois l'hydrocéphalie aiguë demeurer stationnaire DicT. ENc. 4" s. XIV. 38
et servir de point de départ à l'hydrocéphulie chronique. Les faits de ce genre se caractérisent par un début moins bruvant. Au lieu d'attaques éclamptiques générales et violentes, le malade n'éprouve que des mouvements convulsifs partiels portant sur les muscles moteurs de l'œil ou sur les membres supérieurs, et se trahissant par du strabisme, de la fixité du l'egard, de la raideur des extrémités; en outre, on voit se produire des alternatives de rougeur et de pâleur de la face, des bâillements, des soupirs, un assoupissement quelquefois entre-coupé de cris aigus, des vomissements, mais pas de constipation. Au bout de quelques jours, ces phénomènes se dissipent en partie; les mouvements convulsifs s'en vont, mais la guérison demeure incomplète, l'intelligence ne retrouve pas son intégrité première, et l'on s'aperçoit enfin que la tète augmente de volume : alors l'hydrocéphalie chronique est faite.
La description qui précède justifie ce que je disais en commençant ce paragraphe sur l'identité apparente de l'hydrocéphalie aiguë et de la méningite tuberculeuse. Guersantet Blache, Barthcz et Rilliet, avaient déjà fait cette remarque et avaient émis des doutes sur la nature des faits produits par Matthey, Cheyne et autres auteurs, en tant qu'exemples d'hydrocéphalie aii^r.ë. Il me paraît hors de doute qu'un certain nombre de ces faits se rattachent étroitement à la méningite, et je suis d'autant plus disposé à le croire que les recherches urologiques y font défaut. Celte lacune est fort regrettable, en ce sens que la néphrite aiguë ou chronique est la cause par excellence de l'hydrocéphalie aiguë. Ainsi M. L. Monod a constaté [De V encéphalopathie albuminiirique aiguë et des cm^actères qu'elle présente en particulier chez les enfants. Thèse de Paris, 1868) que sur d6 enfants atteints d'éclampsie albuminurique 9 étaient porteurs d'épanchements ventriculaii'es ou sous-arachnoïdiens. Je traduirais mal ma pensée, si je donnais à croire par ces réflexions que l'hydrocéphalie aiguë ne saurait exister sans lésion rénale. J'ai eu, en effet, l'occasion d'établir dans un autre travail que l'hydrocéphalie aiguë pouvait dépendre de l'anasarque essentielle de l'enfance. Il n'en est pas moins vrai que l'examen des urines constitue, dans la circonstance , un document précieux. Nous eu dirons autant de la présence simultanée d'autres hydropisies sur différents points du corps : anasarque. ascite, hydrothorax, etc., et de la coexistence d'une scarlatine à sa période de desquamation.
Diagnostic. Le caractère diffus des symptômes de l'hydrocéphalie aiguë ne permet pas de la confondre avec les maladies à foyer. Ce sont seulement les affections ayant pour essence l'excitation et la compression du cerveau qui peuvent être l'occasion de méprises. La méningite franche, la méningite tuberculeuse, la pachyméningite, sont du nombre.
Méningite franche. La ressemblance que l'hydrocéphalie aiguë prend, dans beaucoup de cas, avec la méningite franche, rend quelquefois difficile de distinguer l'une de l'autre ces deux maladies. Néanmoins dans les formes brusques de l'hydrocéphalie l'existence d'hydropisies dans d'autres régions est 'd'une grande valeur, l'albuminurie de même. Mais, en ce qui concerne cette dernière, la certitude n'est pas absolue, attendu que l'inflammation des reins provoque assez facilement la congestion et l'hémorrhagie cérébrales. De plus, les accidents cérébraux qui coïncident avec l'albuminurie peuvent être imputés à l'urémie ; il faut donc, pour éliminer cette nouvelle difficulté, tenir pour avérée l'absence des signes précurseurs de l'intoxication urémique, qui sont : la diminution de la quantité totale d'urine excrétée, l'abaissement du poids spécifique
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de ce liquide et la présence dans le sédiment qu'il laisse déposer de cylindres granulo-graisseux provenant des tubes contournés, et de cylindres colloïdes. Donc l'albuminurie, si elle fait naître des présomptions en faveur d'une bydropisie cérébrale, ne donne pas la certitude, du moment qu'elle peut faire naître, elle aussi, des états cérébraux importants : congestion, urémie, — sans parler de l'iiémorrhagie que sa qualité d'affection à foyer écarte de notre sujet, — états cérébraux fournissant des symptômes analogues à ceux de l'hydrocéphalie. La méningite tuberculeuse se comporte tout différemment; ses allures sont beaucoup plus lentes; elle donne lieu, avant la venue des convulsions, à des phénomènes caractéristiques : céphalalgie violente, alternatives de rougeur et de pâleur à la face, ralentissement et irrégularité du pouls.
La pachijméninglte hémorrhagique, chez les sujets dont les fontanelles sont ossifiées, les seuls qui nous inléressent pour le moment, s'accuse par des convulsions que sépare la contracture des extrémités, généralisée ou partielle, fait qui contraste avec la résolution habituelle de l'hydrocéphalie aiguë; ensuite surviennent des paralysies localisées, de la mydriase, etc. Les antécédents du malade ont aussi leur importance : l'alcoolisme, l'aliénation mentale plaideront en faveur de la pachyméningite.
hliémorrhagie soiis-arachnoidienne , maladie beaucoup plus rare au demeurant, est beaucoup plus facile à confondre avec l'hydrocéphalie aiguë. Comme elle, son début se marque, surtout chez l'enfant, par des convulsions entrecoupées de résolution des membres. Chez l'adulte, le début plus commun par le coma rend la distinction plus facile, mais on voit que, chez l'enfant, elle est fort malaisée. En ce cas, la recherche scrupuleuse des antécédents pourra donner quelques présomptions. Une scarlatine, des hydropisies, l'albuminurie, déposeront dans le sens de l'hydrocéphalie. Outre cela, comme l'hémorrhagie sousarachnoïdienne succède souvent à la rupture d'une poche anévrysmale, on devra voir s'il ne s'est pas produit antérieurement des accidents imputables à la présence d'une tumeur cérébrale, c'est-à-dire, à la compression que cette dernière exerce sur les organes encéphaliques, accidents qui varient selon le siège et le volume de la tumeur, et dont les principaux sont : la céphalalgie, les vertiges, les vomissements, et certains li'oubles moteurs tels que strabisme, ptosis, fonctionnement incomplet des muscles de la langue et de la face, etc.
Étiologie. Celte forme d'hydrocéphalie s'observe de préférence chez les enfants, et cela d'autant plus fréquemment qu'ils sont plus jeunes. On la rencontre cependant aussi à une période plus avancée de la vie, même chez les vieillards, dont elle tranche brusquement les jours; c'est là surtout qu'elle a mérité le nom d'apoplexie séreuse. Magendie en avait relevé un grand nombre de cas à la Salpêtrière; Louis, Martin Solon, en ont cité plusieurs observations.
L'hydrocéphalie aiguë apparente est, le plus souvent, secondaire, et d'origine dyscrasique. Elle survient principalement à la suite du mal de Bright aigu ou chronique, et des fièvres éruptives, surtout après la scarlatine compliquée ou non d'albuminurie. On la voit aussi dans les cachexies cancéreuse, tuberculeuse, même lorsque le cerveau est indemne de tubercules, et dans le cours de la cirrhose; elle est aussi la conséquence de Vinanition et se voit chez les sujets excédés de misère. Elle peut aussi être primitive : alors elle constitue l'une des localisations de l'auasarque essentielle aiguë de l'enfance.
Dans sa forme latente, elle s'en prend surtout aux enfants débilités par de longues maladies chroniques ou par les causes susénoncées; e'est aussi pour
cause de débilité qu'elle frappe les vieillards et qu'elle se manifeste au cours des agonies prolongées.
Quant au mécanisme de sa production, c'est surtout à la dyscrasie qu'on doit le demander. Le sang altéré et altérant en même temps les parois des capillaires laisse transsuder une partie de son sérum. Ce travail ne peut qu'être favorisé par un certain degré d'hyperémie.
Je ne parlerai que pour mémoire de la théorie d'après laquelle, chez certains sujets atteints d'anasarque ou d'ascite, une partie de la sérosité se résorbant brusquement se portait, par une sorte de métastase, vers le cerveau.
Pronostic. L'hydrocéphalie aiguë est d'une grande gravité, on vient de voir qu'elle est assez souvent, dans sa forme latente, le phénomène ultime de certaines maladies des très-jeunes enfants et des vieillards. Dans sa forme apparente pro[)rement dite, elle conserve ce cachet de sévérité, mais il ne faudrait pas la mettre au même niveau que la méningite générale et la considérer comme à peu près irrévocablement mortelle. Elle guérit, au contraire, plus souvent qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord; et cette proposition ne paraîtra pas trop liasardée, si l'on considère la terminaison si souvent favorable des accidents cérébraux suraigus qui compliquent l'anasarque scarlatineuse. Peut-être certains cas de méningite présentés comme guéris n'étaient-ils, à vrai dire, que des exemples d'hydrocéphalie aiguë.
Traitement. L'analogie qui unit entre elles l'hydrocéphalie aiguë et la méningite, d'une part, ses rapports de causalité avec la néphrite liée ou non à la scarlatine, d'autre part, ont ce résultat que le traitement de ces différentes maladies offre de nombreux points communs, ou, en d'autres termes, que celui de l'hydrocéphalie aiguë est presque identique avec celui de la méningite et de j'encéphalopalhie scarlatineuse. Ayant abordé cette question dans une autre partie de ce recueil {voy. Scarlatine), il ne me reste plus qu'à en retracer les grandes lignes. De même, l'article Méningite fournira d'utiles renseignements.
A des attaques convulsives survenant brusquement on opposera, si le malade est vigoureux, des émissions sanguines générales, et, s'il est trop affaibli, l'application de sangsues au niveau des apophyses mastoides. A défaut de ce moyen, Trousseau recommandait, tantôt une large et prompte déplétion séreuse obtenue par de grands vésicatoires posés sur les membres inférieurs, tantôt la diminution de l'hyperémie cérébrale par la compression des carotides. Le bromure de potassium à la dose de 1 à 6 grammes, le chloral à celle de 1 à 2 grammes suivant l'âge, ou bien encore la belladone associée au musc, viendront en aide aux moyens précédents. Les dérivatifs intestinaux feront de même.
S'il s'agit d'un vieillard ou d'un enfant profondément débilité, les émissions sanguines et les calmants devront céder la place aux révulsifs cutanés, aux dérivatifs intestinaux.
La médication dirigée contre la lésion cérébrale n'est pas la seule qu'il faille mettre en œuvre : on doit aussi avoir en vue les états morbides dont il est la résultante; dans ce but, le lecteur consultera avec fruit les ai'ticles Anasarque, Rein.
Hydrocéphalie chronique- Dcux variétés d'hydrocéphalic ont été étudiées par les auteurs, à savoir : 1° une hydrocéphalie dite congénitale liée à un vice de conformation du cerveau et apparaissant durant la vie intra-utérine ; 2° une hydrocéphalie acquise dont la formation a lieu pendant les premiers temps ou
les premières années qni suivent la naissance. Cette division me paraît d'une médiocre utilité au point de vue clinique, car il est fort malaisé, d'un côlé, de savoir, dans beaucoup de cas, si l'épanchement est réellement postérieur à la naissance, ou s'il existait antérieurement, mais en trop petite quantité pour être apparent; d'un autre côlé, les lésions anatomiques et les caractères symptomatiques diffèrent fort peu dans les deux cas. Il s'ensuit que, s'il y a lieu de tenir compte de l'époque du début, il n'y a pas lieu d'attribuer à l'hydrocéphalie congénitale un chapitre spécial ; autant vaudrait répartir dans des classes distinctes l'hydrocéphalie antérieure à l'ossification des fontanelles et celle qui se produit ensuite.
Étiologie. L'hydrocéphalie chronique se manifeste à des âges très-différents : chez l'enfant, — pendant la vie intra-utérine comme après la naissance, — puis chez l'adulte et le vieillard. Maladie de longue durée, elle peut être léguée par l'enfance à un âge plus avancé.
Les causes qui amènent l'hydrocéphalie congénitale sont peu connues. Consanguinité, vieillesse ou déchéance physique des parents, alcoolisme (Gœlis), ébriété du père au moment de la conception, syphilis chez le père (Fournier) ; excès de coït, contusions et compression du ventre pendant la grossesse, constriction de la tête pendant l'accouchement, etc., sont des causes invoquées tour à tour par les auteurs, mais dont l'efficacité est fort problématique. Il paraît prouvé, néanmoins, que le crétinisme alterne volontiers avec l'hydrocéphalie dans une même famille, et qu'une femme qui a donné le jour à un hydrocéphale peut en procréer successivement plusieurs autres. Gœlis parle d'une femme qui engendra toute une lignée de six hydrocéphales.
L'arrêt de développement de certaines parties du cerveau, — corps calleux. Toute à trois piliers, — qui se produit pendant la vie intra-utérine, comme plus tard chez des enfants cachexies par certaines maladies chroniques ou par des affections très-diverses, peut avoir l'hydrocéphalie pour conséquence. Par suite de l'amoindrissement de la masse encéphalique, les vaisseaux n'étant plus soutenus se laissent distendre par le sang, et cet excès de tension intra-vasculaire aboutit à la transsudation séreuse, autrement dit à l'hydrocéphalie. C'est Y hydrocéphalie ex vacuo. Quand l'atrophie cérébrale s'accompagne de sclérose, ce qui est l'habitude, l'épanchement peut être attribué à la compression que produit sur les vaisseaux la substance cérébrale indurée et ratatinée (Barthez et Sanné). Les mêmes auteurs ont vu chez un enfant de neuf ans l'hydrocéphalie dépendre d'une sclérose partielle du cervelet.
L'inflammation chronique de l'épendyme datant de la vie intra-utérine peut être encore l'origine de l'hydropisie ventriculaire. West, Rokilansky, Yrolik, Henoch, ont soutenu cette opinion, légitimée d'ailleurs par le caractère granuleux, hyperplasique, que prend quelquefois l'épendyme, au point même de se laisser enlever de la paroi ventriculaire par lambeaux épais.
Les causes mécaniques qui viennent d'être énoncées, — atrophie cérébrale, épendymite chronique, — président aussi au développement de l'hydrocéphalie postérieure à la naissance ou même à l'ossification des fontanelles.
A ces causes viennent s'ajouter toutes les lésions qui, directement ou indirectement, contrarient la circulation veineuse de l'encéphale.
Ces lésions se tiennent à l'intérieur ou à l'extérieur de la cavité crânienne. Parmi les premières, les plus communes sont les tumeurs formées aux dépens de la substance cérébrale, des méninges ou des parois crâniennes, et qui, de là.
compriment des troncs veineux importants ou des sinus de la dure-mère. Ce sont surtout des tubercules, puis des cancers, des anévrysmes, etc.
Le mécanisme qui attribue la production de l'hydrocéphalie à l'embarras de la circulation dans les veines ccrébiales a été nettement signale par Robert Whylt {Observations on the Dropsy of the Brain. Edinb., 1768) dans le passage suivant : « Un engorgement squiri lieux développe dans la glande pituitaire ou dans d'aulres parties contiguës aux ventricules du cerveau peut, en comprimant les troncs voisins des veines absorbantes, s'opposer au mécanisme de l'absorption des liquides que les petites artères exhalent constamment, et occasionnent rhydropi sic du cerveau. C'est absolument de la môme manière que l'étal squirrheux du foie, de la rate, du pancréas, produit souvent l'ascite. » Plus loin, le même auteur décrit une tumeur trouvée par lui dans l'épaisseur de la couche optique, tumeur de la grosseur d'un œuf de poule, et dont la consistance ferme et la couleur jaune à l'intérieur accusent la nature tuberculeuse.
Celte explication longtemps oubliée, et rappelée par Barrier, a le mérite de rattacher l'hydrocéphalie aux autres liydro[)isies. Nous voyons aussi rpie la relation ctiologiquc de ces tumeurs avec la tuberculose était indiquée dès celle époque. C'est que, en effet, ce sont principalement des tubercules qui remplissent cet office; les cancers, les anéviysmes et nutres tumeurs, sont infiniment plus rares. Mais, pour que les tubercules engendrent l'hythocophalie, ils doivent réunir certaines conditions, c'est-à-dire clie assez volumineux, se loger dans les environs de la base du crâne et mieux encore dans les lobes du cervelet, — aussi bien cet endroit est-il leur lieu d'élection, — puis viennent la couche optique, les environs de la glande pituitaire, le bourrelet du corps calleux, le vemiis superior.
Ces tumeurs, — tubercules ou autres, — une fois constituées et arrivées à un volume suffisant, exercent autour d'elles une compression qui porte sur les vaisseaux de la région. Mais les vaisseaux encéphalit|ues ne se prêtent pas tous également à la production de l'bydropisie vcntriculaire. 11 faut pour cela que le vaisseau comprimé soit de large calibre, de telle sorte que son obstruction apporte une gêne notable à la circulation en retour. De plus, les vaisseaux volumineux ne se laissent pas tous comprimer au degré voulu. Ainsi, les sinus de la dure-mère doublés de lames fibreuses Irôs-résiitantes et toujours tendues supportent parfaitement le poids d'une tiniieur sans s'affaisser. Toujours on en trouve la cavité largement perméable. D'ailleurs, il arrive souvent que leurs parois ne sont en rapport avec aucune tumeur. Mais ce qui est vrai pour le plus grand nombre des sinus ne l'est pas pour tous. Barrier a fait voir, par des faits irrécusables, que le sinus droit pouvait être comprimé et l'était parfois. Mais, réserve faite des cas peu nombreux où les choses se passent de la sorte, il est certain que, le plus souvent, la compression pèse tout entière sur les veines proprement dites, au niveau de leur embouchure dims les sinus ; à l'inverse de ces derniers, avec leurs parois molles, flexibles, elles donnent prise aisément à la compression, lorsqu'elles se trouvent resserrées entre une tumeur compacte el le plan rigide de la dure-mère. Plus elles sont volumineuses, plus entravée se trouve la circulation veineuse, et plus grandes sont les chances d'hydropisie. Que si alors les troncs veineux comprimés sont les veines de Galien, c'est-à-dire celles qui desservent spécialement les ventricules latéraux, il est clair que ks conditions mécaniques de l'bydropisie vcntricubùre se trouvent pleinement réalisées.
Mais, si les sinus, en raison de leur incompressibilité presque générale, échappent à peu près aux causes d'obstruction venant du dehors, ils sont à la merci de celles qui naissent dans leur propre cavité. La phlébite, la thrombose engendrent ces obstacles, et il est bien démontré, depuis les travaux de Tonnelé, que des épanchements séreux peuvent survenir à la suite de l'occlusion de ces conduits. Peut-être même, en y regardant de plus près, eût-on pu mettre sur le compte de ces lésions un certain nombre d'hydropisies dites essentielles.
L'obstacle à la circulation veineuse de l'encéphale peut être ])lacé en dehors de la boîte crânienne. C'est ainsi que les tumeurs du cou, formées le plus souvent, chez les enfants, par des ganglions tuberculeux, et les tumeurs du médiastin, peuvent, en comprimant les veines jugulaires, les troncs brachio-céphaliques veineux et la veine cave supérieure, devenir des causes d'hydrocéphalie. Lamotte {Chirurgie, t. 11, p. 186) parle même d'une petite hlle de huit ans qui, ayant succombé dans le coma, présenta à l'autopsie, outre une hydrocéphalie et un épanchement pleural, deux abcès et deux tumeurs dures, chacune du volume d'un œuf de pigeon, qui avaient comprimé la veine cave descendante.
On a donné comme susceptibles des mêmes effets les lésions du cœur droit, la pneumonie avec prolifération du tissu interstitiel, l'emphysème pulmonaire, la cirrhose.
Si aux causes précédemment énumérées on joint le passage à l'état chronique de l'hydrocéphalie aiguë, fait rarement observé, mais dont Rilliet entre autres a cité deux exemples (in Archives de médecine, 1847), on aura devant soi l'ensemble des causes qui procréent l'hydrocéphalie chronique acquise. C'est dire que l'hydrocéphalie chronique acquise et primitive, admise par les anciens auteurs, est tout à fait exceptionnelle. Toutefois M.M. Rilliet et Barthez ont cité, dans leur première édition, l'extrait de deux observations tirées des journaux anglais, et dans lesquelles la maladie semble être primitive.
Anatomie pathologique. L'épanchenient qui se fait dans les ventricules consiste habituellement en un liquide clair et limpide faiblement albumineux, c'est-à-dire, dans la proportion de 2 pour 1000 ; en outre, il renferme des chlorures de sodium et de .potassium, ainsi que du phosphate de soude. Sa réaction est alcaline. Quelquefois il est trouble et tient en suspension des débris de substance cérébrale ou des cellules épithéliales. Cette constitution du liquide, et, en particulier, sa pauvreté en albumine, le différencient absolument de celui qui succède à la transformation d'un épanchement sanguin.
Son abondance est très- variable, elle oscille entre 150 grammes et plusieurs litres. MM. Barthez et Rilliet citent le fait d'un enfant qui mourut à l'âge de trois ans, dans un tel état d'ampliation crânienne, qu'il fallut 8 litres d'eau pour remplir la boîte osseuse. Dans le fait de Cruishkauk, le poids de l'épanchement fut évalué à 15 kilogrammes 1/2. C'est dans l'hydrocéphalie congénitale, et dans celle qui commence avant l'ossification des fontanelles, que s'accumulent ces énormes épanchements qu'on a vus dépasser 10 litres. Toutefois, ce sont là des exceptions; il est plus commun que la masse du liquide se tienne aux environs de 1 litre; plus souvent elle peut être évaluée à 250 ou 500 grammes.
De semblables quantités de sérosité ne sauraient s'amasser dans les ventricules cérébraux sans distendre, sans refouler, à un haut degré, les tissus qui les enveloppent, et sans modifier par conséquent, d'une manière sensible, la configuration non moins que la texture du cerveau et du crâne.
La cavité normale des ventricules est considérablement augmentée, surtout
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celle des ventricules latéraux ; le troisième et le quatrième ventricule, le troisième notamment, s'élargissent moins. Les conduits ou orilices qui mettent en communication les ventricules entre eux s'agrandissent. L'aqueduc de Sylvius et les trous de Monro se dilatent; Steiner a vu ces derniers arriver au volume d'un œuf de poule. Le septinn lucidnm est refoulé et déclaré en plusieurs endroits,
La substance cérébrale est tassée et d'une fermeté inusitée. Les hémisphères s'amenuisent et semblent se déplisser; ils finissent même par se réduire à une lame dont j'ai vu l'ép.iisseur descendre à 2 à 5 centimètres, voire à 6 millimètres. Les couches optiques et les corps striés sont aplatis; les pédoncules cérébraux sont séparés l'un de l'autre. Ces désordres peuvent être poussés jusqu'à la résorption presque complète du tissu cérébral. C'est ce qui arrive quand, l'hydrocéphalie débutant après l'occlusion des fontanelles, la pulpe cérébrale se trouve comprimée entre l'épanchement et le crâne. Dans un cas cité par Henoch, les hémisphères avaient presque totalement disparu. Sous la dure-mère demeurée intacte on rencontrait, seulement par places, des bordures, des traînées, des lames minces comme du papier avec un revêtement rappelant la piemère, seuls vestiges des hémisphères disparus et remplacés par un liquide aqueux, limpide, remplissant tout le crâne. A la hase du crâne se trouvait une masse informe, allongée et constituée par le demeurant des ganglions cérébraux auxquels se reliaient d'une façon régulière le cervelet et la moelle.
La condensation de la matière cérébrale peut être poussée à un haut degré ; elle peut affecter jusqu'à la protubérance et la moelle allongée. Cette consistance a été comparée par M.U. Barthez etRilliet à celle delà pâte de guimauve ferme; elle peut être lardacée.
D'autres fois la pulpe est œdématiée ; de sa surface de section s'écoule un liquide séreux. Elle est blanche, crémeuse, imbibée, ramollie, soit superficiellement, soit dans une profondeur de 1 centimètre par delà des parois ventriculaires. Ce ramollissement peut être la conséquence de l'œdème du tissu cérébral ; souvent aussi il n'y faut voir qu'un simple phénomène d'imbibition.
La substance cérébrale peut encore prendre une coloration uniforme dans laquelle se confondent la substance grise et la substance blanche.
Règle générale, la substance cérébrale est pâle et anémiée. L'examen microscopique y fait reconnaître des éléments nerveux altérés, des vaisseaux rares et déformés du tissu conjonctif, et des corps amyloïdes en grand nombre.
L'épendyme est peu adhérent, épaissi, granuleux et parsemé de saillies extrêmement petites, très-dures, grises, transparentes, et formées de tissu conjonctif hyperplasié.
A l'extérieur, la convexité du cerveau présente un aspect tout particulier. Les circonvolutions sont aplaties, serrées les unes contre les autres; les sillons sont presque effacés, ou réduits à des lignes étroites et sinueuses. La masse du cerveau est tremblotante comme une gelée; une fluctuation très-sensible se perçoit au travers des tissus.
L'arachnoïde contient quelques gouttes de sérosité.
La pie-mère, mince, pâle, où serpentent à peine quelques vaisseaux rouges, est fortement appliquée contre les circonvolutions; elle s'en détache, néanmoins, avec facilité. Dans quelques cas, on trouve une infiltration ou une injection peu étendue et médiocrement intense do cette membrane. L'injection occupe surtout le fond des circonvolutions, et l'mfiltration les parties anté-
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Heures et postérieures des hémisphères. Plus rarement on rencontre des traces d'inflammation aiguë des méninges, ou des granulations tuberculeuses; mais ce sont là des complications sur lesquelles j'aurai lieu de revenir.
La dure-mère, fortement appliquée sur la convexité du cerveau, n'offre rien d'anormal, hormis quelquefois une injection plus ou moins vive. Les sinus se comportent très-différemment selon le cas. Tantôt vides, tantôt gorgés de sang, tantôt contenant quelques caillots décolorés, c'est à la base que la fréquence et l'intensité de leurs altérations se montrent à leur plus haut degré; il est rare que la proposition soit renversée. A l'exception du sinus droit, et pour les raisons indiquées plus haut, ils ne subissent presque jamais de compression de dehors en dedans.
Il n'est pas rare de trouver dans l'encéphale, avec l'hydrocéphalie congénitale, des vestiges de lésions plus ou moins importantes et remontant à la période fœtale. Ce sont des kystes ocreux ou celluleux, des plaques de sclérose provenant d'anciens foyers inflammatoires ou hémorrhagiques.
La^boîte crânienne, sous l'effort de la pression excentrique qu'elle subit de la part du cerveau distendu, éprouve des modifications qui varient avec l'âge du malade, c'est-à-dire, avec le degré d'ossification des fontanelles. Tant que les fontanelles sont encore ouvertes, le crâne est susceptible d'une amplialion considérable; passé cette époque, il résiste et conserve plus ou moins son volume et son apparence habituels. Cependant la compression que supportent les os peut, en diminuant leur consistance et leur résistance, laisser à la boîte crânienne la faculté de se développer malgré l'occlusion des fontanelles. Plusieurs faits de ce genre existent dans la science, un entre autres mentionné par MM. Rilliet et Barthez (in Archives générales de Médecine , jarwier 1842).
La dilatation s'opère dans tous les sens, sauf du côté de la base, mais principalement du côté du front et des bosses pariétales; les fontanelles restent ouvertes; les sutures, la sagittale surtout, tardent à s'articuler; celte dernière reste quelquefois amplement écartée jusqu'à l'âge de deux, de cinq et même de douze ans, ayant à ses deux extrémités les fontanelles antérieure et postérieure largement béantes. Lorsque l'ossification est très-tardive, on voit parfois se former, dans les espaces membraneux qui séparent les os, des points d'ossification donnant naissance à des os supplémentaires qui se soudent entre eux ou avec les os du crâne. Ces os wormiens, décrits par Breschet, se rencontrent surtout sur la suture lambdoïde et vers l'angle supérieur de l'occipital, puis entre l'angle antéro-inférieur du pariétal et l'extrémité supérieure de la grande aile du sphénoïde. Il est des cas enfin où, l'ossification se faisant à une époque plus éloignée encore, les malades conservent des espaces membraneux au niveau des sutures et des fontanelles.
Les os sont minces, secs, cassants, transparents, et paraissent n'être pas arrivés au terme de leur développement.
De ces anomalies du travail ossificateur résultent parfois l'asymétrie et la déformation du crâne.
Lorsque l'hydrocéphalie débute à un âge où l'ossification est achevée, l'enveloppe crânienne subit des modifications qui, pour n'être pas aussi apparentes, méritent d'être notées.
Repoussées de dedans en dehors par une force qui les prend en quelque sorte au dépourvu, la nature les ayant disposées en vue de résister aux influences du dehors, les parois crâniennes sont d'autant plus exposées à céder que la
poussée centrifuge se produit à une époque plus voisine du moment où les sutures se sont réunies, et où elles n'ont pas encore, par conséquent, la solidité qu'elles prendront plus tard : aussi arrive-t-il que les sutures se disjoignent et que leurs bords sont séparés par des espaces membraneux, sorte de ligaments qui se prêtent facilement à la distension. Des faits de ce genre ont été cités par les auteurs; je me bornerai à en rappeler un dont MM. l'iilliet et Bartliez ont emprunté le résumé à un recueil anglais [Loudon Médical Journal, 1790, premier cahier, page 56). H s'agit d'un enfant de neuf ans qui, onze mois avant sa mort, fut pris d'accidents cérébraux à marche lente; neuf mois et demi après le début de ces accidents, les sutures, principalement la coronale, commencèrent à s'ouvrir et laissèrent bientôt se produire entre les os du crâne un écartement qui mesurait un demi-pouce au niveau de la suture coronale; au point de rencontre de la suture lanibdoïde et de la suture sairittale se trouvait un espace découvert assez étendu, en sorte que l'occipital était complètement isolé. Les ventricules contenaient en tout 560 grammes de liquide non albumineux, quantité relativement peu considérable quand on considère les épanchements que fournit l'hydrocéphalie congénitale.
Contrairement à ce que l'on admettait autrefois, les os de la base eux-mêmes seraient, d'après la remarque de Virchow (Enhvlckelung des Scliàdelgrundes. Berlin, 1867), sujets à déplacement. Ainsi, le sphénoïde peut subir un mouvement de bascule qui a pour effet de diminuer le diamètre antéro-postérieur de la base du crâne.
Quand la force d'expansion du liquide n'arrive pas à faire éclater les articulations crâniennes, elle cause, comme ci-dessus, dans la nutrition du tissu osseux, des troubles qui en amènent l'atrophie; le diploé disparaît ; les os s'amincissent au point de se réduire à des lamelles translucides et cassantes de tissu compact. Dans un cas relaté par Henoeh, l'amenuisement et la tranparence étaient tels, qu'on pouvait parfaitement voir à travers les os la couleur de la dure-mère et ses vaisseaux.
Ils peuvent aller jusqu'à la perforation. Chez un hydrocéphale de deux ans et trois mois, observé par Baxter (in Med. Times and Gaz.. , mars 1882) et chez lequel on avait reconnu, pendant la vie, l'existence d'une tumem' molle, élastique, fluctuante, sur le côté droit du front, l'autopsie fit voir sur la moitié droite du frontal une perforation de forme ovalaire mesurant 10 centimètres de long sur 5 de large, et se continuant, en arrière, avec la dure-mère. La paroi externe de la tumeur était formée par le périoste externe.
Il arrive aussi que les os acquièrent une épaisseur insolite qui leur donne une force de résistance suffisante. Cet épaississement est plus commun dans l'hydrocéphalie congénitale ; il s'accompagne d'une soudure prématurée des os du crâne, qui sont alors plus petits qu'à l'état normal et donnent lieu à la conformation vicieuse connue sous le nom de microcéphalie. On ne confondra pas cet état des os avec l'état semblable qui résulte du rachitisme. Cette maladie, en effet, accompagne parfois l'hydrocéphalie, mais alors les os, au lieu d'être durs, compacts, secs, cassants ou simplement résistants, sont mous, rouges, infiltrés, et se laissent facilement couper par le scalpel.
L'hydrocéphalie, quand elle est congénitale, coïncide souvent avec d'autres vices de conformation parmi lesquels je mentionnerai le spina-hifida, le bec-de-lièvre, l'atrophie avec ou sans sclérose de certaines parties plus ou moins étendues du cerveau, — voûte des ventricules et circonvolutions supérieures, ou base ducer-
HYDROCEPHALIE. 605
veau, — l'atrophie d'un ou de plusieurs membres, etc. Un enfant de huit jours né avec une hydrocéphalie de volume moyen, les fontanelles et les sutures étant restées ouvertes, présentait, au dire de Dancan (in London Obst. Tranact., vol. XXll, p. 258, 1881), une atrophie remarquable des deux membres supérieurs, lesquels constituaient de véritables moignons mesurant, le droit, 1 pouce 5/4, le gauche 2 pouces 5/4. Les fémurs étaient courts; l'extrémité inférieure droite se terminait par un pied-bot équiii varus ; celle de gauche par un pied-bot talus valgus porté à un degré extrême.
Signes physiques. Aspect de la tête. Dans la grande majorité des cas, quand l'hydrocéphalie se forme avant l'occlusion des fontanelles, le volume de la tète s'accroît dans des proportions considérables. Cette augmentation prend un caractère monstrueux, quand on la compare au développement des autres parties du corps. Aussi bien elle est très-variable. MM. Uilliet et Barlhez parlent d'un enfant de quatorze mois dont le crâne avait 58 centimètres de circonférence, 58 dans son diamètre antéro-postérieur, 55 dans son diamètre transverse. Ce fait peut compter parmi les exemples de développement moyen. Dans les différents cas que j'ai pu examiner, je n'ai pas vu la circonférence descendre au-dessous de AA centimètres ; le maximum a oscillé entre 72 et 81 centimètres. Je ne parle que pour mémoire du cas fameux d'Esquirol oîi la circonférence atteignait 92 centimètres, le diamètre antéro-postérieur 59 centimètres, le diamètre transverse 79 centimètres, et le liquide épanché 56 livres, et du fait plus extraordinaire encore rapporté par J. Frank, qui vit dans le musée de Cruikshank le crâne d'un hydrocéphale mort à seize mois, lequel crâne mesurait 1",49 détour.
Le tableau suivant donne une vue d'ensemble de 52 observations dont quelques-unes ont été recueillies par rsoi, les antres provenant de différents recueils.
Le développement du crâne se fait lentement, progressivement; il est même quelquefois méconnu, au début, habitué que l'on est au volume prédominant de la tèle chez les très-jeunes enfants. Cependant, à mesure que répancheraent augmente, les os du crâne cèdent devant lui, notamment le frontal, les pariétaux, la partie supérieure de l'occipital, et la portion écailleuse des temporaux. Les os de la face restent étrangers à ce mouvement de disjonction; ils conservent leur forme et leur place naturelles.
Le crâne s'élargit, en général, dans tous les sens, et d'une manière symétrique; les diamètres antéro-postérieur et transverse s'allongent, le premier surtout; les sutures s'écartent et laissent entre elles des intervalles plus ou moins larges, recouverts d'une membrane mince, lluctuante, quelquefois saillante; le toucher permet, dans certains cas, de reconnaître la faible résistance des os.
La pression exercée sur ces parties découvertes peut produire momentanément de la somnolence, du coma ou des convulsions.
L'ampliation du crâne a ce résultat que le front s'élève, s'avance, en s'inclinant en bas, sur les yeux et sur le visage, qui en paraît plus étroit et plus court. Par suite de ce renversement du frontal, les yeux se trouvent portés en bas, et, suivant la remarque de Boyer, cachés jusqu'au centre de la pupille par la paupière inférieure. De plus, les pariétaux forment une saillie latérale très-accusée et qui le paraît plus encore ^quaud le crâne est vu d'en haut. Cet énorme grossissement de la tête semble s'être opéré aux dépens du visage ; celui-ci écrasé par les parties supérieures paraît s'être insuffisamment développé. Maigre, osseux, pâle, pointu par en bas, il donne à la tête la forme d'une
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pyramide renversée. J'ajoute que cette conformation est le partage de l'hydrocéphalie congénitale. Chez les enfants atteints un certain temps après la naissance, alors que la face a pris plus de croissance, la disproportion est beaucoup moins marquée ; on voit même parfois la face grandir normalement ou même marcher de pair avec le crâne.
Si les déformations crâniennes ont accoutumé d'être symétriques, il se peut aussi qu'elles soient asymétriques. Ces inégalités se combinent de différentes sortes : tantôt les bosses frontales ou pariétales sont inégalement saillantes ; tantôt l'une des bosses frontales proémine en même temps que la bosse pariétale du côté opposé, de telle sorte qu'on les dirait tiraillées en sens inverse; ailleurs, l'occipital est aplati. Des irrégularités dans l'ossification du crâne et dans l'occlusion des sutures, sans oublier le rachitisme, ont élé rendues responsables de ces disparités ; il faut tenir compte aussi, suivant Steiner, de la pression exercée sur l'un des côtés de la tête dans le cas de décubitus prolongé.
Les veines sous-cutanées du crâne éprouvent une certaine dilatation et se dessinent sous la peau en rubans bleuâtres.
Certains auteurs assurent que la tète examinée à la lumière artificielle peut devenir transparente et biisser distinguer les plans osseux, les plans membraneux, les vaisseaux et spécialement le sinus longitudinal supérieur (Vidal de Cassis, Henoch). Ce curieux phénomène ne serait appréciable que chez les très-jeunes enfants, lorsque l'hydropisie est congénitale et considérable.
Ainsi que je le disais à propos de l'anatomie pathologique, la maladie, lorsqu'elle arrive après l'ossification et surtout après la consolidation complète des fontanelles, ne donne lieu qu'à des déformations moins accusées ; l'élargissement de la tête est beaucoup moindre; cependant MM. Riliiet et Barthez publient l'observation d'un enfant de neuf ans chez lequel l'hydrocéphalie, advenue à l'âge de huit ans, avait considérablement augmenté le volume de la tête.
La forme d'hydrocéphalie dont il vient d'être question est sans contredit la plus commune. Il en est une autre où le crâne, au lieu de s'élargir, reste petit et même plus petit que nature, les sutures étant ossifiées et les fontanelles fermées au moment de la naissance. Les malades de ce genre, connus sous le nom de microcéphales, ont la tête pointue au sommet, par suite de l'aplatissement des parties antérieures et latérales. La peau du crâne est garnie de cheveux épais.
Signes foiictionnels . L'étude de ces phénomènes est complexe. Trois ordres de symptômes peuvent surgir chez les sujets atteints d'hydrocéphalie. Les uns dépendent de la lésion qui a produit l'épanchement : atrophie ou sclérose du cerveau ou du cervelet, tubercules, cancer, anévrysmes, etc. Ce qui relève directement de ce chef ne saurait trouver place dans cet article, mais dans ceux qui traitent spécialement de la pathologie du cerveau [voy. Cerveau). D'autres se rapportent directement au volume et au poids de la tète alourdie par l'épanchement. D'autres enfin se relient à la compression et à l'anémie cérébrales dues à la présence de l'épanchement.
Habitude extérieure. Le poids de la tête, lorsqu'il est considérable, impose aux malades une attitude spéciale. S'ils sont assis, ou debout, ils se tiennent droit, roides, pour se conserver la tête en équilibre faute de quoi les muscles, impuissants à la maintenir, la laissent tomber décote. S'ils marchent, ils se soutiennent la tète de la main, de peur qu'elle ne les entraîne. Leur démarche est lente et incertaine ; le moindre obstacle les arrête et détermine leur chute : aussi
sont-ils paresseux et préfèrent-ils rester immobiles dans le décubitus dorsal. Gœlis avait déjà remarqué cette propension des hydrocépliales et leur tendance à rester la tète cachée dans les oreillers. En outre, ils prennent dans leur lit des attitudes très-variées et souvent singulières. Un enfant de quatre ans dont j'ai recueilli l'observation portait la tète tournée de gauche à droite, tandis que le tronc se portait de droite à gauche. 11 était résulté de cette position habituelle une déformation consistant en une dépression de la paroi latérale gauche du corps et en une saillie considérable du rebord des fausses côtes droites.
Un autre, observé par Duncan et dont j'ai parlé plus haut, avait les deux fémurs placés dans la flexion, la rotation en dehors et l'abduction, en sorte que les deux genoux se trouvaient à un demi-pouce des épines iliaques antérieures et supérieures.
Les contractures dont il sera question plus loin modifient à l'inOni les attitudes des malades.
hileUigence. En général, on est frappé du retard qu'éprouvent les facultés intellectuelles dans leur éclosion. Les enfants hydrocéphales sont tranquilles, tristes, souvent graves, impassibles, indifférents. Souvent ils ont l'œil saillant et fixe, l'air stupide, hébété ou étonné. Quelques-uns sont grognons, maussades, jettent par moment des cris aigus. MM. Rilliet et Barlhez ont observé que l'intelligence de ces malades peut rester intacte, même jusque dans les derniers temps; ils reconnaissent ceux qui les entourent, et parlent avec une certaine facilité. D'autres, au contraire, ont l'entendement lent, obtus, la parole difficile; ils hésitent avant de répondre, comme s'ils oubliaient de le faire, ou plutôt, suivant MM. Rilliet et Barthez, comme s'il se passait un certain temps entre le moment oh la réponse arrive à leur esprit et celui où ils peuvent l'exprimer par la parole.
En somme, ils peuvent présenter tons les degrés de la déchéance intellectuelle depuis le simple affaiblissement jusqu'à 1 idiotisme le plus profond.
Ces troubles psychiques sont très-variables dans leur intensité. Mais, quoiqu'il en soit, lorsque les malades survivent, l'épanchement ayant acquis une certaine abondance, ils retrouvent dans l'épanouissement de leurs facultés les mêmes obstacles qui en avaient entravé les premières manifestations. C'est avec difficulté qu'ils apprennent à parler, et ils n'y arrivent guère que d'une façon incorrecte; leur voix est aigre, désagréable. Il leur est encore beaucoup plus pénible d'apprendre à lire et à écrire, vu la difficulté qu'ils éprouvent à fixer leur attention, ce à quoi ils ne réussissent d'ailleurs que pour peu d'instants. Quelques-uns, malgré l'obnubilation de leurs facultés, sont capables de quelques sentiments affectifs, sourient à leurs parents et se montrent sensibles à leurs caresses ; d'autres, au contraire, vivent dans une indifférence profonde, dans une stupeur dont rien ne les tire. Spectacle que complète encore le tremblement de la tète, un mâchonnement continu et l'écoulement incessant de la salive; ils vivent, somme toute, d'une vie purement végétative.
Plus accentués encore sont les désordres intellectuels chez les enfants qui naissent avec les os crâniens articulés de toute part : chez eux, en effet, l'idiotisme est absolu.
Organes des sens. La vue est fréquemment altérée; elle s'affaiblit d'abord, puis l'amblyopie augmente jusqu'à la cécité complète. Quelques hydrocéphales cependant conservent tout le temps de leur vie l'intégrité de leur vision. Chez quelques-uns, la pupille est dilatée, mais contractile. Parfois les yeux sopt très-
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saillants et les paupières ne suffisent pas à les couvrir; on a signalé aussi du larmoiement, de la myopie, de la fixité du regard, un vacillement constant des globes oculaires, du strabisme convergent ou divergent. Dans certains cas, les yeux sont tirés en bas, de telle façon que, l'iris étant caché sous la paupière inférieure, on n'aperçoive plus que le blanc de l'œil, d'oii résulte une physionomie des plus bizarres.
Les troubles visuels de l'hydrocéphalie se produisent lentement et sont causés par une atrophie papillaire qui les précède pendant un certain temps et qu'il est facile de constater avec l'oplithalraoscope. Dans un cas observé par Swanzy, l'examen ophthalmoscopique et l'autopsie firent reconnaître une atrophie des nerfs optiques et une choroïdite exsudative; cette lésion, exceptionnelle dans l'hydrocéphalie, ne serait-elle pas le fait d'une syphilis congénitale dont elle aurait constitué, d'ailleurs, l'unique symptôme?
L'ouïe est habituellement conservée.
L'odorat et le goût sont-ils modifiés? L'âge et l'état intellectuel des malades rendent difficile la réponse à cette question. MM. Barthez et Rilliet ont, pour s'assurer de l'état des choses, fait respirer de l'ammoniaque à des malades qui en ont paru désagréablement affectés, mais, ainsi que le font remarquer ces observateurs, cette impression pouvait dépendre de la sensibilité tactile aussi bien que de l'olfaction. D'autre part, la voracité bien connue des hydrocéphales ne prouve pas qu'ils perçoivent la saveur des aliments.
Sensibilité. On constate souvent une aneslhésie, toujours partielle, limitée aux membres inférieurs ou supérieurs, au côté droit ou au côté gauche, aux extrémités des doigts et des orteils.
Par contre, les malades peuvent souffrir de douleurs dans la tète et dans les membres. La plus commune est la céphalalgie qui parfois est violente, paroxystique, et qui semble dépendre soit de la résistance qu'opposent les parois crâniennes à l'élargissement de la tête, soit du travail d'ossification des fontanelles.
Mobilité. L'akynésie est plus fréquente que l'anesthésie, elle est rarement complète, c'est plutôt une parésie qui se limite à certains membres ou envahit la totalité du système musculaire. Les enfants ont beaucoup de peine à marcher, quelquefois même à se tenir debout, ce qui ne les empêche pas de faire exécuter quelques mouvements à leurs membres.
La paralysie s'accompagne souvent de contracture, surtout chez les trèsjeunes enfants. A une époque très-rapprochée du début apparaît ime raideur plus ou moins marquée des extrémités ou du tronc. Elle commence par les doigts, puis gagne rapidement les avant-bras pour passer aux extrémités inférieures. Tantôt elle porte sur les fléchisseurs, tantôt elle atteint les extenseurs, en affectant quelquefois une disposition croisée, c'est-à-dire qu'elle prend les premiers dans une région, les seconds dans une autre, et que les doigts, par exemple, se placent dans la flexion pendant que les orteils sont entraînés dans l'extension. Elle s'attaque très-fréquemment aux muscles moteurs de l'œil, d'où les différentes variétés de strabisme dont il a été question.
Les convulsions sont fort communes aussi ; elles éclatent quelquefois au début de la maladie, et très-souvent à sa dernière période. Elles sont générales ou partielles.
Fonctions digestives. Les hydrocéphales sont doués, généralement, d'un appétit vorace; chez eux, la digestion s'opère régulièrement; les garde-robes sont normales; quelquefois cependant ils souffrent d'une constipation habi-
tuelle, voire même opiniâtre. A moins que ces malades ne soient sous l'empire d'une cachexie tuberculeuse avancée ou d'un catarrhe intestinal chronique, ils sont gras, bien nourris, et présentent quelquefois une surabondance adipeuse vraisemblablement d'origine morbide, qui contraste avec la maigreur du visage. A une période avancée de la maladie, ils maigrissent, certains, malirrc la conservation de l'appétit, certains, à la suite de sa diminution ou de sa disparition. Ils peuvent être sujets aussi à des selles involontaires.
Parfois les malades sont pris d'une salivation abondante; Gœlis considère ce phénomène comme pathognomonique.
Nutrition générale. Les tissus paraissent s'entretenir souvent d'une façon assez régulière, hormis la prédominance adipeuse que je signalais. Mais chez nombre de malades le développement du corps se fait d'une façon incomplète; les membres, grêles, exigus, sont le siège des troubles moteurs énoncés plus haut. D'autre part, la nutrition intime des tissus peut souffrir aussi; la peau s'ulcère facilement surtout aux points qui supportent le poids du corps lorsque le malade reste couché. Un enfant de quatre ans observé par moi portait à la partie postérieure du cuir chevelu une large ulcération entretenue par la pression de l'oreiller.
Circulation. A en croire Fisher (de Boston), l'oreille appliquée sur la tête d'un hydrocé[)halc et surtout sur la fontanelle antérieure perçoit un bruit de souille évident. Les recherches de MM. Barthez et Rilliet, celles de MM. Barth et Roger, et les miennes, n'ont pas donné raison à cette allégation. Ce bruit, on l'entend chez les rachitiques; c'est tout simplement un souffle anémique qui s'accuse à la tête comme au cou chez les anémiques, rachitiques ou autres, pourvu que la fontanelle antérieure ne soit pas ossifiée. Se basant sur ces résultats, Rilliet considérait ce phénomène comme très-important au point de vue du diagnostic ; sa présence était un indice presque certain de rachitisme ; son absence témoignait en faveur de l'hydrocéphalie.
Marche. A moins que l'hydrocéphalie ne soit très-accusée déjà au moment de la naissance, son début est assez difficile à saisir. Le plus souvent elle se produit insensiblement, et l'on s'aperçoit que la tête grossit par la nécessité où l'on se trouve d'élargir les bonnets plus tôt et plus fréquemment que de raison, et par la disproportion que prend l'accroissement de la tête par l'apport à celui du reste du corps. Quelquefois le début est marqué par des convulsions, des vomissements, de la fièvre.
C'est ordinairement dans les six premiers mois de la vie que se fait cette constatation. Une fois déclarée, l'hydrocéphalie suit une marche régulièrement croissante ; quelquefois cependant elle semble procéder par soubresauts séparés par des rémissions plus ou moins longues et marqués par le retour de certains accidents tels que somnolence ou coma, céphalalgie, convulsions, vomissements, agitation, délire, etc. La mort peut survenir dans l'un de ces paroxysmes; elle peut être causée aussi par une maladie intercurrente : fièvre éruptive, pneumonie, catarrhe intestinal, etc. Si le malade ne succombe pas dans l'une de ces attaques, la maladie en demeure presque toujours aggravée ; le volume de la tête augmente, ainsi que les accidents subordonnés à la compression cérébrale : affaiblissement de la motihté, déchéance intellectuelle, etc. C'est ainsi que la mort peut arriver dans les premiers mois ou dans les premières années de la vie. On voit néanmoins, dans quelques circonstances, la maladie demeurer stationnaire après avoir essuyé un ou plusieurs de ces assauts, et la
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vie se prolonger jusqu'à l'adolescence, l'âge mûr, la vieillesse même. On cite des malades ayant vécu jusqu'à quarante, cinquante, et même soixante et onze ans, au témoignage de Gœlis.
Les parois du crâne sont habituellement assez résistantes pour contenir l'épanchement malgré sa pi'opension à l'accroissement. On relate cependant des cas oîi la tension du liquide a fini par triompher de tous les obstacles : alors l'épanchement fuse sous la peau du crâne ou de la face, ou bien s'écoule à l'extérieur, soit par la peau, soit par les fosses nasales, soit par l'oreille. Au rapport de Médin (in IhjLjiea, 1878, p. 'J90), un enfant de huit ans fut pris d'une céphalalgie avec vertiges qui augmenta peu à peu et s'accompagna d'accès épileptiformes qui finirent par se répéter toutes les nuits; en même temps, et depuis le début, le malade souffrait de vives douleurs dans l'oreille gauche, la nuit comme le jour. Sur ces entrefaites, on vit sortir de l'oreille gauche, à la suite d'un accès, une grande quantité de sérosité claire et transparente; l'écoulement cessa au bout de trois jours, après quoi la douleur aurale, la céphalalgie et les accès épileptoïdes cessèrent pour reparaître, très-atténués, au bout de six jours. Un second écoulement se produisit quatre jours après ce dernier accès, et fut suivi d'une nouvelle amélioration qui dura deux mois. A ce moment survint un troisième flux encore suivi d'une tranquillité parfaite qui subsistait encore un an après, au moment où l'observation fut publiée. La perforation du tympan et la diminution de l'ouïe furent constatées du côté où s'était fait jour cet écoulement.
Chez les sujets nés avec les fontanelles ossifiées les choses se passent différemment. Ces microcéphales, s'ils ne meurent pas dans les convulsions au bout de quelques heures ou de quelques jours, ne durent guère plus de quelques semaines, de quelques mois, ou d'une année au maximum. Ils vivent dans l'idiotisme, dans une abolition complète des sens et des facultés intellectuelles. Doués d'une grande voracité, ils accomplissent défectueusement l'acte de la déglutition et en éprouvent quelquefois des accès de suffocation ; l'assimilation se fait mal, ils restent décharnés; leur voix est faible et enrouée; leurs pieds sont croisés l'un sur l'autre, leurs cuisses fléchies sur l'abdomen, leurs extrémités fréquemment contracturées ; certains balancent incessamment leur tète dans un mouvement de flexion et d'extension ou de rotation. Une secousse un peu brusque de leur tête les fait tomber, suivant Breschet, dans nne sorte de coma avec cyanose, embarras de la l'espiration, turgescence des veines du cou, refroidissement des extrémités.
Complications. Les maladies qui peuvent compliquer l'hydrocéphalie viennent de l'intérieur ou de l'extérieur de la boîte crânienne.
Abstraction faite des lésions cérébrales qui précèdent l'hydrocéphalie, c'est-àdire des tumeurs, des scléroses, des atrophies, les complications encéphaliques de l'hydrocéphalie sont, en première ligne, la méningite aiguë et quelquefois Vhémorrhagie arachnoïdienne. La première est une des causes de mort les plus communes dans la circonstance.
Quant aux complications à siège éloigné, ce sont, pour parler plus exactement, des maladies intercurrentes: pneumonies, entéro-colites, fièvres éruptives; ces maladies présentent alors les caractères des affections secondaires et modifient médiocrement l'aspect de la maladie principale.
Diagnostic L'ampliation parfois excessive de la tête et sa forme particulière semblent, au premier abord, défier toute erreur de diagnostic. Cependant l'er- WCT. ENC. 4° s. XIV. 59
reur est possible, et mémo plus difficile à éviter, dans certains cas, qu'il ne paraîtrait de prime abord.
On peut avoir à rechercher l'existence de l'hydrocéphalie dans deux circonstances opposées : au cas où la tête est amplifiée et au cas où elle a conservé ses dimensions normales. Dans le premier cas, on peut encore se demander si l'élargissement de la tète est bien le fait d'un épanchement intra-crànien, et de plus, cela étant établi, si l'épanchement est logé dans les ventricules.
Examinons d'abord le cas où la tête est augmentée de volume.
II arrive parfois que la face, très-petite et très-amaigrie, contraste assez vivement avec un crâne très-développé, pour que l'on puisse penser à une hydrocéphalie. MM. Barthcz et Rilliet rapportent le fait très-curieux d'un enfant de deux ans dont la face était triangulaire, petite, pâle et maigre, pendant que le front et les bosses pariétales étaient très-saillants; de plus l'auscultation du crâne faisait entendre un bruit de souffle distinct. L'enfant était tranquille, triste, se tenait à peine sur ses jambes et mangeait avec voracité. L'hydrocéphalie, pour toutes ces raisons, ne semblait pas douteuse : or l'autopsie démontra l'intégrité absolue du cerveau.
A côté de cette cause d'erreur, assez rare après tout, il s'en trouve une autre avec laquelle il faut compter plus souvent; je veux parler du rachitisme des parois du crâne. Cette niahidie a pour caractère d'augmenter assez notablement l'épaisseur des os crâniens et par suite de leur imprimer des déformations assez remarquables. Les bosses frontales et pariétales sont le plus communément atteintes; en même temp?, les fontanelles restent ouvertes, les sutures ne s'ossifient pas. Il en résulte, dans l'ensemble de la tète, un développement régulier ou irrégulier qui donne à celle-ci une grande ressemblance avec l'hydrocéphalie. MM. Rilliet et Barthez font l'emarquer à ce sujet que le développement rachitique du crâne n'est pas uniforme comme celui qui découle de l'hydrocéphalie; on dirait que des bosses aplaties ont été appliquées à la surface des os, et le doigt promené sur le crâne sent assez facilement l'endroit où l'os s'est épaissi. De p'us, le rachitisme des autres parties du corps est aussi un indice précieux, mais non pas infaillible. Si l'inspection de la tète ne suffisait pas à dissiper les doutes, on pourrait utiliser encore, à ce point de vue, le bruit de souffle qui se perçoit au niveau des fontanelles et dont la présence peut donner quelques présomptions en faveur du rachitisme.
La cause d'erreur peut résider dans l'augmentation de volume que prend le cerveau lui-même lorsque son tissu devient le siège d'une hypertrophie générale. L'analogie qui existe entre cet état pathologique du cerveau et l'hydrocéphalie est quelquefois assez frappante pour que le diagnostic soit rendu fort délicat. Néanmoins on peut faire observer, tout d'abord, que la rareté de l'hypertrophie est, dans les cas douteux, une raison de soupçonner l'hydrocéphalie. De plus, dans l'hypertrophie, le développement de la tête se fait avec plus de lenteur, et arrive rarement aussi loin que dans l'hydrocéphalie. La forme de la tête n'est pas non plus la même dans les deux cas. Dans l'hydrocéphalie', elle est plus régulièrement arrondie et, quand il se fait une saillie, c'est surtout dans la région frontale ; en outre, les yeux sont souvent saillants, les fontanelles tendues et bombées. Dans l'hypertrophie, la déformation crânienne s'accuse davantage au niveau des régions occipitale et pariétales; alors même que la région frontale devient proéminente, l'œil reste toujours enfoncé dans l'orbite ; les fontanelles et les sutures sont plutôt déprimées que saillantes. En
-outre, rintelligence veste plus souvent et plus longtemps intacte dans l'hypertrophie cérébrale; les phénomènes de compression apparaissent plus tardivement, revêtent surtout la forme éclamptique et entraînent la mort au bout d'un temps variable.
Lorsque la preuve est faite que le développement de la tête est dû à un épanchement intra-crânien, il reste à s'assurer si cet épanchement siège au dedans ou au dehors des ventricules.
Les hémorrhagies méningées étant la cause par excellence des épanchements «xtra-ventriculaires, ce sont elles que l'on devra s'appliquer à distinguer de l'hydrocéphalie.
Les points de ressemblance qui existent entre l'hydrocéphalie ventriculaire et rhématome un peu vohimineux de la dure-mère sont assez nom'breux. De là même était résulté le nom d'hydrocéphalie externe donné à certains foyers sanguins de la dure-mère, après résorption de l'hémoglobine, par opposition à celle d'hydrocéphalie interne que l'on réservait à l'épanchement ventriculaire.
Malgré cette analogie, la distinction n'est pas toujours facile. Que si, par exemple, le crâne commence à se développer après l'apparition de phénomènes d'excitation cérébrale, on sera fondé à croire qu'il s'est formé un hématome volumineux consécutif à une pachyméningite.
Par contre, lorsque la maladie est devenue chronique, le choix n'est pas toujours facile. Hématome ou hydrocéphalie, elle peut s'accompagner d'accidents convulsifs. Mais, dans le premier cas, ces derniers éclatent avant l'ampliation du crànc; dans le second, lorsqu'elle est déjà constituée. Cependant il ne faut pas perdre de vue que l'hydrocéphalie est souvent le résultat de la compression des veines de Galien par des tubercules cérébraux volumineux. Or la formation de tumeurs tuberculeuses dans le tissu cérébral provoque aisément l'explosion d'accidents éclamptiques qui précèdent alors l'élargissement de la tête. Fort délicate est donc la question, et la notion de l'âge du malade permet seule de la résoudre. En effet, les tubercules cérébraux, d'une ])art, ne se forment guère avant l'âge de deux ans : alors donc, suivant la remarque de MM. Barthez et Rilliet, tout épanchement crânien précédé de convulsions qui se manifestera avant cet âge sera vraisemblablement d'origine hématique. D'autre part, l'iiéraatome n'est jamais congénital. A supposer que tous les éclaircissements nécessaires ne fussent pas encore obtenus, la ponction exploratrice pourrait offrir une 'dernière ressource. Que l'instrument, par exemple, laisse passer du liquide immédiatement après avoir traversé la dure-mère, il y aura de fortes présomptions en faveur d'une hydrocéphalie externe, à la condition de se rappeler, toutefois, que dans l'hydrocéphalie ventriculaire le plafond des ventricules peut être amenuisé au point de ne fournir à la dure-mère qu'une doublure imperceptible pour ainsi dire. Plus instructive est la nature du liquide que fournit le trocart ; qu'il soit constitué par du sang, de la sérosité sanguinolente ou simplement albumineuse, il n'y aura plus à hésiter sur l'espèce d'épanchement dont il s'agit.
Lorsque l'hydrocé^jhalie est postérieure à l'occlusion des fontanelles et des sutures et qu'elle n'accroît pas le volume de la tête, il devient fort difficile de reconnaître l'épanchement ventriculaire. Les symptômes de compression auxquels il donne lieu se rencontrent, en effet, dans une foule de circonstances. Tout au plus pourrait-on arriver indirectement à des probabilités, si quelques phénonomènes spéciaux venaient révéler la présence de tubercules ou d'autres tumeurs
encéphaliques, ou] bien encore si le début avait été marqué par des symptôme de méningite ventriculaire, ou enfin s'il existait des troubles fonctionnels permanents du côté de certains appareils, tels que cécité, paralysies, contractures, etc.
Chez les microcéphales, les caractères spéciaux de la tète. — forme en pointe avec aplatissement latéral et frontal, — les signes de l'idiotisme, lorsque l'enfant survit, établissent assez exactement la nature de la maladie.
Peut-on enfin diagnostiquer l'hydrocéphalie du fœtus avant ou au moment de la naissance? Pour peu que son volume prenne de l'importance, elle devient une cause de dystocie dont il faut tenir compte, mais dont la description trouvera sa place dans la partie de ce recueil consacrée aux anomalies de l'accouchement {voij. Dystocie).
Pronostic. L'hydrocéphalie est une maladie fort grave. Ce n'est pas que les cas de guérison fassent défaut dans la littérature médicale. Plusieurs auteurs, au contraire, ont annoncé des succès répétés, dus à leur mode de traitement. Mais ce qui vient d'être dit de la difficulté du diagnostic en certaines circonstances oblige à tenir pour suspects les faits qni composent ces séries heureuses. Un exposé de symptômes, détaillé, raisonné, est indispensable, à défaut d'une ponction suivie d'effet, c'est-à-dire à défaut de la preuve matérielle de l'hydrocéphalie, pour écarter des soupçons trop fondés de confusion avec les maladies mentionnées plus haut, et surtout avec le rachitisme crânien.
Tout compte fait, l'hydrocéphalie est mortelle dans le plus grand nombre des cas, ou plutôt elle n'est pas curable, car elle permet parfois aux. malades de vivre jusqu'à un âge assez avancé. Ces exemples de longévité ont eux-mêmes besoin d'interprétation. Si l'on se rappelle que l'hydrocéphalie ventriculaire est imputable le plus souvent à la compression des veines de Galien par une tumeur dénature communément tuberculeuse, cancéreuse ou anévrysmale; que ces tumeurs, peu sujettes à rétrograder, opposent à la circulation ventriculaire un obstacle immuable engendrant une hydropisie immuable elle-même ; que ces tumeurs, indépendamment de leur action mécanique, tirent pour la plupart une gravité spéciale de leur mauvaise nature et de leur tendance à pulluler dans l'économie, on est en droit de se demander si les faits en question ne se rapportent pas à des hydrocéphalies arachnoïdiennes, c'est-à-dire à d'anciens hématomes de la dure-mère, à moins qu'on ne les considère comme des cas d'hydrocéphalie aiguë passée à l'état chronique ou qu'on ne les rattache à l'épendymite chronique.
Ce n'est pas tout. Un autre empêchement non ujoins grave à la guérison de l'hydrocéphalie, c'est que le crâne, après l'ossification des fontanelles, est impuissant à revenir sur lui-même pour s'appliquer sur le cerveau. Antoine Andral soutenait que cette inaptitude à combler par son élasticité le vide laissé par la résorption graduelle de l'épanchement, la boîte crânienne la compensait par un épaississement considérable de sa table interne. A l'appui de sa théorie, il citait ces crânes épais qui appartiennent à de soi-disant hydrocéphales morts à un âge relativement avancé. Or ces prétendus hydrocéphales ne sont, suivant toute probabilité, que des rachitiques dont le crâne volumineux et déformé simule, à s'y méprendre, l'hydrocéphalie.
L'incurabilité habituelle de l'hydrocéphahe étant bien établie, il me reste à spécifier que la plupart des malades succombent, dans des délais variables, aux complications que j'ai mentionnées, les unes se reliant à la lésion céré-
brale principale ou à la cachexie que la nature de ladite lésion rend presque inévitable, les autres purement épisodiques. On voit les malades perdre l'appétit, maigrir, être pris de diarrhée, se couvrir d'eschares cutanées, et succomber dans le marasme, la ponctioa eùt-elle amélioré tant soit peu l'état local.
Cependant, toute règle comportant des exceptions, l'hydrocéphalie peut être curable. On trouve dans la science des observations de guérison à la suite de la ponction, la tète ayant néanmoins conservé un volume considérable (Conquest. Résultats de la ponction de dix-neuf cas d'hydrocéphalie. In ihe Lancet, 17 mars 1858), ou sans intervention de l'art, et avec retour de la tète à l'état normal malgré son énorme développement antérieur (in Journal de Siehold. Voy. Analecten, Bd VIll, S. 150).
On a cité aussi des exemples de puérison après évacuation spontanée ou artificielle du liquide par les fontanelles, par l'ouverture résultant d'une fracture des os du crâne, par les fosses nasales (Sedwick), par l'oreille (Medin).
Traitement. Les réllexions que m'ont inspirées l'étiologie et le pronostic de l'hydrocéphalie sont médiocrement encourageantes à rappeler au moment d'aborder l'étude du traitement. On vient de voir, eu effet, que deux circonstances fâcheuses pèsent lourdement sur le pronostic de rhydrocé(ihalie : d'abord la cause même du mal, — c'est le plus souvent dans une tumeur incurable et de mauvaise nature, — puis l'inhabileté coutumière des parois du foyer à revenir sur elles-mêmes.
L'indication essentielle consiste daus la suppression de la cause, la seconde doit viser la résorption ou l'évacuation du liquule.
L'agent de compression étant, communément, d'origine tuberculeuse, on lui opposera, si le diagnostic a pu être établi, un régime alimentaire réparateur et une médication tonique : huile de foie de morue, glycérine, iodure de fer, sirop iodo-tannique, iodure de potassium, quinquina, etc.
La seconde indication, la seule que connussent les anciens auteurs, a excité à un haut degré leur ingéniosité. A tour de rôle on a préconisé les diurétiques, les surlorifiques, les purgatifs, les altérants, — etparmi euxlecalomel, dont on a fait une sorte de spécifique, — puis les topiques, les frictions sur le cuir chevelu avec l'essence de térébenthine ou l'onguent mercuriel, les vésicatoires sur la tête; il n'est pas jusqu'au moxa qu'on n'ait appelé en aide. Inutile d'insister sur l'inanité et le danger d'une semblable pratique.
Viennent ensuite les moyens qui agissent directement sur l'épanchement; ce sont : la compression du crâne et la ponction.
Conseillée d'abord par Lazare Rivière et, en 1856, par Bernard (de Bath), qui affirmaient en avoir retiré les meilleurs résultats, la compression du crâne a été préconisée surtout par Engelmann de Kreuznach (in Media. Annalen, 1858, BdIV, Heft I, ei Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1845, p. 121). Cet auteur employait, à cet effet, des bandelettes agglutinatives entrecroisées. 11 proclamait l'innocuité de ce moyen, et annonçait avoir obtenu, par son secours, une diminution de la circonférence du crâne en même temps qu'une atténuation des symptômes fonctionnels, atténuation caractérisée par un sommeil plus calme et par la cessation des réveils subits. Moins heureux, MM. Barthez et Rilliet ont mis en œuvre ce moyen sans le moindre succès. Aussi bien il est évident qu'il ne saurait être employé après l'occlusion des fontanelles. En outre, n'est-il pas à craindre que la compression générale du crâne ne suscite, en faisant supporter au cerveau tout le poids de l'épanchement, des accidents ana-
Ci4 HYDROCÉPHALIE.
logues à ceux que détermine l'hydrocéplialie produite après l'ossificalion des sutures et des fontanelles?
La ponction du crâne a été préconisée à l'étranger, surtout en Angleterre- En France, elle n'a fourni qu'une carrière peu brillante ; elle a échoué entre les mains de Dupuytreii, de Brescliet, de Malgaigne et des rares chirurgiens qui l'ont tentée depuis.
Le lieu d'élection a varié selon les opérations. Pendant que les uns choisissaient la suture frontale, d'autres préféraient la fontanelle antérieure, d'autres enfln la suture fronto-pariétale. Conquest conseille d'enfoncer l'irislrumcnt de 5 centimètres environ. Depuis, le trocart ordinaire a été abandonné pour le trocart capillaire, secondé ou non par l'aspiration. La quantité de liquide retirée chaque fois a beaucoup varié aussi, et l'on est arrivé, comme le veut Giraldès, à ne pas dépasser 50 à 100 grammes.
Le travail déjà cité de Conquest donne le résultat de 19 opérations : 9 eurent une issue funeste; parmi les autres, 5 furent suivies deguérison; le demeurant aurait été suivi pour le moins d'un soulagement notable et d'une prolongation manifeste de la vie.
Battersby a colligé quelques exemples de guérison, qui lui donnent une proportion de 7 pour 100.
\Vest, dans un mémoire publié en 1842, a rassemblé les observations de 50 malades traites par les ponctions capillaires; sur ce nombre 16 auraient guéri. Mais, comme le fait judicieusement observer le médecin anglais, parmi ces faits de prétendue puérison beaucoup manquent, lorsqu'on les soumet à une analyse rigoureuse, de détails probatoires; en outre, le temps écoulé depuis l'opération est souvent trop court pour que la cure puisse en être considérée comme définitive. Ainsi, en examinant de près la susdite statistique, les 16 succès se réduisent à 4, dont 1 peut être considéré comme suspect. De plus, un des malades cité comme guéri succomba quelque temps après. Le même auteur s'élève fort justement contre la tendance de certains praticiens à faire trop bon marché du péril immédiat qui se rattache à l'opération.
Un fait cité par MJI. d'Espine et Picot met en relief la réalité de ce danger. Malgré l'emploi de la méthode aspiratrice et des trocarts capillaires, malgré des ponctions successives qui n'enlevaient chaque fois qu'une petite quantité de liquide, l'enfant fut emporté par des accidents inflammatoires quelques semainesaprès le début du traitement.
Tout bien pesé, la ponction ne serait applicable qu'à la variété d'hydrocéphalie qui succède à l'hydropisie aiguë ou à l'inflammation de l'épendyme.
Au fond, la ponction du crâne dans l'hydrocéphalio équivaut, comme résultat, suivant la comparaison de ^Yest, à celle de l'abdomen dans l'ascite. Tout au plus pourrait-elle influencer à titre palliatif certains phénomènes de compression, tels que dyspnée, dysphagie, œsophagisme, laryngisme, etc.
On comprend aisément, après l'exposé qui vient d'être fait, que cette opération soit tombée en désuétude.
Les médications actives, dites curalives, n'ont donc donné que des résultats peu favorables, et, comme leur inefficacité est loin d'être compensée par leur innocuité, j'estime qu'il y a tout lieu de s'en abstenir.
Des indications secondaires peuvent se présenter toutefois. La tendance à la congestion cérébrale avec constipation sera combattue par de légers purgatifs. Si l'atonie et la débililation dominent, on aura recours aux toniques, etc.
HYDROCÉPHALIE (biuliogr aphie). 615
Le bromure de potassium recommandé par Brunton (ia the Glasgow Med. Joum., 1872), en raison de la propriété qu'il a de produire l'ischémie cérébrale, peut être employé, surtout contre les accidents convulsifs si communs dans l'hydrocophalie. A. Sanné.
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Consultez en outre les traités généraux de pathologie de Grisolle, Jaccoud, Niemeyer, et ceux particulièrement consacrés aux maladies de l'enfance, Vogel, ^Vest, d'Espine et Picot, Henoch, Descroizilles, etc. A. S.
H¥DROC^LORA^'ILlQlIE (Acide). €^01^(011)*. Se forme par action de l'hydrogène naissant sur l'acide clilorliytlrique. Il est en aiguilles incolores, peu solubles dans l'eau froide, solubles dans l'eau chaude, l'alcool et l'éther.
II¥DR0CHL0R0\'ITRIQ€E (Acide). Ce n'est pas autre chose que Veau régale. L. Ha.
HYDROCHRYSAMIDE. C'»Hi2Àz*0^ = C'*H'(AzH^)^(OH)'0-. L'hydrochrysamide ou tétramidoclirysazine résulte de l'action des agents réducteurs sur l'acide chrysammique. Elle est en aiguilles bleu indigo d'un éclat cuivreux, insolubles dans l'eau, solubles en bleu dans les alcalis, partiellement sublitnables à une douce chaleur. L. Us.
HTDROCINXHOMXE. C^°lP^\z'0. Produit d'oxydation de la cinchonine, dont elle ne diffère que par H' en plus. Cette base a été' découverte par Caventou et Willm; elle a reçu de Skraup le nom de cinchotine. Elle se présente en petites aiguilles brillantes, fusibles à 268 degrés, insolubles dans l'eau froide, peu solubles dans l'eau chaude et l'alcool ; elle est fortement dextrogyre et forme des sels bien cristallisés. L. Hn.
HYDROCIl^IiVAMlQUE (Acide) . CH'^O'. Ainsi appelé parce qu'on l'obtient par action de l'hydrogène naissant sur l'acide cinnamique. On lui donne encore le nom d'acide phénylpropionique {voy. ce mot). L. Hs.
618 IIYDROCOTYLE (botanique).
nïDROCIlViVAMYLE. CÎPO. C'est Vhijdvure de cinnamijle ou aldéhyde cinnamique, qu'on retire de l'essence de cannelle. Il est analogue à l'hydrure de benzoyle. L. Hx.
HYDROCOitiÉiViQiiiî (âcide). CtFO^. Se forme par l'action de l'amalgame de sodium sur l'acide coménique délayé dans l'eau. C'est un corps amorphe, déliquescent, peu soluble dans l'alcool. L. Hn.
HTDROCOTAR%'1A'E. C'^H'^^AzO'^-f- I/^IPO. Se trouve en petite quantité dans l'opium. Hesse l'a extraite des eaux mères de la morphine. Elle cristallise en prismes volumineux incolores, fusibles à oO degrés, volaliiisables à partir de 100 degrés avec décomposition partielle, solubles dans l'alcool, l'éther, la benzine et le chloroforme. C'est une base monoacide.
L'hydrocotarnine serait, d'après Mathiessen et Wright, un produit de dédoublement par hydratation de la narcotine. La ootarniiie traitée par le zinc et l'acide chlorhydrique se convertit en hydrocotarnine; par oxydation celle-ci repasse à l'état de cotarnine. L'hydrocotarnine paraît plus toxique que la cotarnine. L. Hn.
HinROCOTïLE [IJydrocotjjIe Tourn.). § I. Botanique. Genre d'Ombellifères. qui a donné son nom au groupe des Hydrocotylées, composé d'herbes à feuilles simples ou composées, à fruit dicarpellé, ou plus rarement à un seul carpelle fertile, dépourvu d'épines et d'écaillés, à bandelettes nulles ou non situées dans les vallécules.
Les Ilydrocotyles sont des herbes annuelles ou vivaces, vivant dans les marais et les lieux humides. On en connaît environ 70 espèces répandues dans les régions chaudes ou tempérées du globe.
L'espèce type, H. vuJgari?. L,, appelée vulgairement ^^cîfe/Ze d'eaw, est trèscommune en Europe dans les marais tourbeux, les prairies spongieuses, sur le bord des étangs. Sa souche vivace, grêle, stonoliforme, de largeur variable, émet au niveau des entre-nœuds des racines adventives et des feuilles glabres, longuement péliolées, suborbiculaires-peltées, largement crénelées sur les bords. Les Heurs, très-petites, sont disposées, par vcrticilles de 4 à 6, à l'extrémité d'un pédoncule peu allongé, naissant également au niveau des entre-nœuds de la tige.
L'H. vidgaris L. figurait autrefois dans les officines sous la dénomination à'Herba cotyledonis aqiialicœ. Il était réputé résolutif et détersif.
Mais l'espèce la plus importante au point de vue médical est YH. asialica L., qui croît dans les lieux ombragés et humides, dans l'Asie tropicale, l'Afrique australe, au Chili, à la Nouvelle-Zélande. C'est le Pancaga des Malais, le Codagam ou VaUarai des Hindous. Ses feuilles desséchées et pulvérisées sont employées, à l'intérieur, comme toniques et diurétiques, à l'extérieur, comme stimulantes contre la lèpre et les affections chroniques de la peau.
(]itons encore comme employées en médecine dans leurs pays d'origine VH. honariensis Lamk, espèce de l'Amérique du Sud, usitée dans le traitement des affections cutanées, de même que VH. ximhellata L. au Brésil, et \H. bupleurifolia Rich., qui passe, au cap de Bonne-Espérance, pour astringent et anlidiarrhéique. Ed. Lef.
HYDROCOTYLE (emploi médical). 619
§ 11. Emploi médical. Une seule parmi les espèces de ce genre, l'hydrocolyle asiatique, a fait l'objet, il y a quelques années, d'essais thérapeutiques suivis. Néanmoins il en est d'autres qui possèdent la réputation, sinon la valeur de remèdes efficaces. Ainsi, au nombre des variétés indigènes, l'hydrocotye écuelle d'eau, Hiidrocotyle vulgaris, passe dans quelques campagnes pour une plante acre, apéritive et détersive, et parmi les hydrocotyles exotiques, on peut encore citer l'hydrocotyle gummifère et l'hydrocotyle en ombelle.
L'iiydrocotyle gummifère {llyilrocotijle gummifera), des îles Moluques, sécrète une matière gommcuse, rougeàlre et presque transparente, dont on a fait usage à litre de siccatif. L'hydrocotyle en ombelle {Hjidrocotijleumbellata), originaire de l'Amérique tropicale, du Pérou, du Brésil et des Antilles, posséderait des propriétés plus actives encore. Martius la considère comme un émétique quand elle est ingérée à hautes doses et comme un laxatif à doses moins élevées. Ainsi s'expliquerait sa réputation contre les affections hépatiques. Enfin la décoction de ses racines serait, d'après A:iblet, un diurétique et un vulnéraire. Nonobstant ces recommandations, ces espèces sont mal connues ou inutilisées, et l'hydrocotyle asiatique a seule fait l'objet de tentatives thérapeutiques multipliées, sinon plus heureuses.
Hydrocotyle asiatique. Cette plante, qui, par la forme de ses feuilles et son habitat dans les marais, rappelle l'écuellc d'eau de nos pays, a reçu le nom de Pancaya des Malais, d'apiès Pdiumphius, de Codoyen, des habitants de l'Inde, et, au témoignage de P)oileau, celui de Bevilacqiia.
L'hydrocotyle asiatique (//yf/coco/fy/e asiatica) a été l'objet de quelques traveux chimiques, tliérapeutiqucs et cliniques, de la part de Lépine, pharmacien à Lyon, de Boileau, Hunter et Leroux, aux Indes, d'Eugène Fouinier, Devergie, J. Lecocq, Cazenave, Duchesne-Duparcq et autres, en France. Plus récemment certains médecins anglais et américains ont fait des efforts infructueux pour en réhabiliter l'emploi et la tirer de l'oubli dans lequel les thérapeutistes l'ont laissée tomber depuis ces essais, anciens d'ailleurs de quelques années.
Matière médicale. Composition chimique. Les feuilles fraîches sont plus actives que les feuilles sèches. La racine est plus riche en principes particuliers.
Au témoignage de M. Eug. Fournier, les principes seraient les suivants : la vellarine, substance propre isolée par Lépine; deux résines, l'une verte, l'autre brune, de l'amidon, de la gomme, des sels, de l'iode, enfin des matières colorantes et extractives.
La Vellarine, — ainsi nommée du mot Yellarai, qui désigne celte plante dans la langue Tamoul, — est une huile, de couleur jaune pâle, d'odeur acre et de saveur à la fois amère et piquante. Peu volatil à la température ordinaire, ce liquide se volatilise en partie vers 100 degrés, et s'altère rapidement à l'air sous l'influence combinée de l'Iuimidité et de la chaleur. 11 est soluble dans l'alcool.
AcTiox physiologique. Aux Indes, l'hydrocotyle passe pour provoquer des phénomènes d'ébriélé à doses toxiques. Après sou ingestion, il se produit des éblouissements, des étourdissements et des vertiges. La marche devient vacillante ; on observe de la céphalalgie, de la somnolence et un sentiment d'anéantissement général. Cette action est donc comparable à celle des poisons narcoticoâcres, des espèces voisines de la famille des Ombellifères.
A doses moins élevées, l'hydrocotyle provoque des troubles gastriques, de l'anorexie, de l'épigastralgie, des coliques et un llux diarrliéique, mais ces phé-
